KARTA ZGOSZENIA UCZESTNIKA ZAJ

LETNICH
W wietlicy rodowiskowej ,, ANANASY''
od 30.06.2014 do 11.07.2014 w godz. od 9:00 do 14:00
ZGODA RODZICW (OPIEKUNW) NA PRZYJCIE DZIECKA NA ZAJCIA
LETNIE:
1. Imi i nazwisko dziecka
..................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia
.................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania
...................................................................................................................................................
4. PESEL dziecka .....
5. Telefon kontaktowy:
Mama.
Tata.............................................................................
6. Zobowizujemy si do tego, e - bdziemy osobicie przyprowadzali i odbierali dziecko *
- dziecko bdzie samo przychodzio na zajcia i wracao do domu *
- dziecko bdzie przyprowadzaa i odbieraa upowaniona osoba: *

(imi i nazwisko upowanionej osoby, numer dowodu osobistego)

7. Dziecko bdzie przebywao na pkoloniach w dniach:

..
i w godzinach:
.
8. Informacja rodzicw (opiekunw) o stanie zdrowia dziecka:
..
..
.
* waciwe podkreli

Stwierdzamy, e podalimy wszystkie znane nam informacje o dziecku, ktre mog pomc
w zapewnieniu waciwej opieki w czasie pobytu dziecka na pkoloniach. Zgadzamy si na
uczestnictwo dziecka w wyjciach i wycieczkach organizowanych w ramach pkolonii.
..................................................................................................................................................
(czytelne podpisy rodzicw lub opiekunw)

WARUNKI UCZESTNICTWA W PKOLONIACH:

1. Uczestnik pkolonii zobowizany jest czynnie uczestniczy w zajciach organizowanych
przez opiekunw i instruktorw, stosowa si do regulaminw pkolonii oraz do polece
opiekunw, przyjanie odnosi si do innych uczestnikw oraz wsptworzy pozytywn
atmosfer podczas pkolonii.
2. Uczestnik powinien by wyposaony w ubranie odpowiednie do uprawiania sportw oraz
stosowne do pogody.
3. Uczestnik (rodzice lub opiekunowie) ponosi materialn odpowiedzialno za szkody
wyrzdzone podczas pobytu na pkoloniach.
4. W przypadku zamania regulaminu bezpieczestwa, w tym: samodzielnego opuszczenia
terenu placwki, stworzenia zagroenia dla innych uczestnikw pkolonii uczestnik
zostanie skrelony z listy pkolonii a rodzic (opiekun) zobowizuj si do odebrania dziecka
w trybie natychmiastowym.

Miejscowo, data

podpis rodzica (opiekuna):

.
..
podpis dziecka:
..

* waciwe podkreli