UNIVERSIDAD CATOLICA SANTA MARA

TEMA: CARACTERSTICAS BIOQUMICAS DE LAS GLNDULAS SALIVARES CURSO: BIOQUIJMICA AULA: O-308 SECCIN: A

INTEGRANTES:

JUAN JOSE FIGUEROA PALOMINO ENRIQUE MIKE DEL CARPIO SALAS GUSTAVO SANCHEZ ZEVALLOS DIEGO CASAPIA PRADO GIANCARLO JOSE HAAMAN CUELLAR MARCO ANTONIO ARIAS GUERRA JOHANN GUERRA DELGADO SEBASTIEN WARNER GOMEZ LUCIANA MEJIA LAZARTE LUCIANA JIMENEZ ARANZAENS PINEDA MEDINA KAROL

JENNIFER LUPINTA PAREDES ALEXIS ALMENDRA POLAR CONCHA RIVEROS HUAMAN CARLOS ROJAS LOAYZA LUCERO ALARCON CHIRINOS XIMENA SOTELO FIERRO MEDINA FABIANA

CARACTERSTICAS BIOQUMICAS DE LAS GLNDULAS SALIVARES

LA SALIVA Es el producto de la secrecin de las glndulas salivares; es un jugo digestivo que durante la masticacin se mezcla con los alimentos para formar el bolo alimenticio. Igualmente sirve de medio de cultivo para los micoorganismos bucales. Baa la mucosa bucal, los dientes y las encas, y ejerce cierta influencia sobre la salud y el metabolismo de estos tejidos. Comer, hablar y deglutir estn perturbados sin la accin lubricante de la saliva. La saliva ayuda en el proceso de la digestin. Antes de que los alimentos lleguen a tu estmago, la saliva empieza a descomponerlos mientras an estn en tu boca. Esto lo hace con la ayuda de las enzimas, unas sustancias qumicas que se encuentran en la saliva. Descomponer de esta forma los alimentos le facilita un poquito el trabajo a la lengua -as puede empujar ms fcilmente hacia la garganta los alimentos masticados. La saliva limpia tambin el interior de la boca y enjuaga los dientes para mantenerlos limpios. (Pero recuerda que la saliva no es suficiente para

mantener tus dientes en perfecta forma; an necesitas cepillrtelos y pasarles hilo dental!). Las enzimas de la saliva tambin ayudan a combatir las infecciones de la boca. La mayora de nios en edad escolar tienen justo la cantidad adecuada de saliva. A veces una persona puede no tener suficiente saliva, pero esto es normalmente resultado de ciertos medicamentos o tratamientos, algunas clases de enfermedades, o la edad avanzada. Segn su procedencia se distinguen dos tipos de saliva: - Saliva total o mixta, resultante de la mezcla de la secrecin de todas las glndulas salivares. - Saliva parcial, que es la obtenida por cateterismo de los respectivos conductos excretores de cada una de las glndulas. COMPOSICIN SALIVAR. Liquido incoloro, opaco, cuyo pH oscila entre 6,2 a 7,4 y esta compuesta en un 94% de agua y en un 0,5% de slidos orgnicos e inorgnicos. Igualmente en su composicin se encuentra elementos formes representados por cc epiteliales de descamacin, bacterias de la boca y corpsculos salivares que son pequeas cc de contenido crneo identificadas por numerosos autores como leucocitos degenerados. Las concentraciones de los componentes de la saliva son muy variadas, aun dentro de la normalidad. Son diferentes para la misma glndula, y ms an entre las diferentes glndulas salivares. Por todo ello es muy difcil cifrar los valores estndar del anlisis bioqumico de la saliva. Los principales componentes orgnicos son glucoprotenas. Tambin posee otras protenas como seroalbmina, gammaglobulinas de tipo IgA y menos de IgG, urea y cido rico, creatinina, aminocidos diversos y carbohidratos. Los principales componentes inorgnicos son calcio, fsforo, sodio, potasio y magnesio, aunque tambin se encuentran hierro, zinc y en ocasiones cobre. Posee

igualmente enzimas salivares, factores antibacterianos, factores de la coagulacin (VII,IX, X, PTA), factor Hageman, as como vitaminas (tiamina, riboflavina, niacina, piridoxina, cido pantotnico, biotina, cido flico y B12). Hay un factor de crecimiento epitelial de naturaleza peptdica, que estimula el crecimiento y la diferenciacin de diversos tejidos a travs de un estmulo en la sntesis de DNA. Igualmente posee un efecto gastroprotector y preventivo de ulceraciones provocadas por AINes. Este factor es segregado en todas las glndulas, aunque en mayor proporcin en la partida, y est marcadamente disminuido en fumadores, inflamaciones bucales o en tumores de cabeza y cuello. Igualmente se ha detectado un factor de crecimiento neural. Normalmente hay muchas enzimas en la saliva. Algunas como la ptialina (alfa amilasa), ayudan a la digestin; otras como la hialuronidasa, lipasa, beta-glucoronidasa, condroitinsulfatasa, decarboxilasas de aminocidos, catasala, peroxidasa, colagenasa y neuraminidasa, se hallan en cantidades aumentadas en caso enfermedad periodontal. La presencia de lisozima en la saliva y su efecto ltico sobre bacterias exgenas es importante. Se ha de sealar que la flora bacteriana normal de la boca es resistente a la concentracin normal de lisozima, pero la mayor parte de las bacterias exgenas son susceptibles. En adicin a las enzimas digestivas, se ha detectado la presencia de pptidos salivares de variada actividad biolgica, as como diversas hormonas esteroideas, insulina y otras cuyo origen ha sido muy debatido, ya que algunos autores pretendan identificar una sntesis local que no esta clara. La reaccin de la saliva depende principalmente de las concentraciones relativas de CO2 libre y combinado, esto es, de la relacin CO3H2/CO3HNa. La concentracin de hidrogeniones de la saliva vara en relacin directa del CO2 de la sangre. Cuando la saliva se deja expuesta al aire se precipita el

carbonato de clcico por la prdida de CO2 y esto va a constituir uno de los elementos esenciales del sarro dentario. La secrecin parotdea, por el carcter de sus cc, es de naturaleza fluida y acuosa, apenas contiene mucina y su riqueza en ptialina es cuatro veces superior a la saliva segregada por las glndulas mucosas. Estas y las mixtas, serosas y mucosas, segregan una saliva ms viscosa por la presencia de gran cantidad de mucina. No obstante, existe gran cantidad de variaciones individuales en la composicin salivar, por lo que las determinaciones cualitativas carecen de utilidad clnica.

SECRECIN SALIVAR. Estas glndulas segregan continuamente la llamada saliva de reposo, cuya cantidad oscila alrededor de los 15 cc/hora. Mediante estmulos adecuados puede aumentar dicha secrecin de manera extraordinaria y rpida, variando el volumen y el carcter de la saliva segregada con la naturaleza y la intensidad del estmulo aplicado. En 24 h. suelen fluir entre 600 y 1500 cc. (1000cc/da es la media). La saliva se forma por la secrecin en los acinis glandulares y de las propias cc de los conductos excretores. La secrecin en los acini consiste en el transporte activo de electrolitos con un arrastre secundario de agua y en la sntesis de enzimas, protenas, mucina y dems componentes orgnicos de la saliva, que finalmente se excretan. Las cc de los conductos modifican el producto surgido de los acini mediante la reabsorcin activa de determinados componentes que se suman a la secrecin activa, Hay en ellos un mayor transporte pasivo por ultrafiltracin de agua y electrolitos. El organismo dispone de dos mtodos para regular la secrecin salivar. Las cc glandulares pueden ser excitadas por impulsos nerviosos, o bien qumicamente por la accin de hormonas. Cuando se quiere una respuesta rpida acta la regulacin nerviosa; cuando no urge la respuesta, entran en funcionamiento el mecanismo hormonal. La mayora de las glndulas presentan ambos tipos de regulacin, de modo que los estmulos nerviosos inician la secrecin y las hormonas lo mantienen. La secrecin salivar esta dirigida por impulsos nerviosos que se originan de diversas formas: - Por mecanismo reflejo tras estimulacin mecnica o qumica de la mucosa oral o de la olfatoria. - Por mecanismos psquicos que implican reflejos condicionados o bien formas innatas de comportamiento propias de la especie.

- Por mecanismo asociado, a travs de la inervacin de la musculatura masticatoria. Los nervios secretores de las glndulas salivares son parasimpticos colinrgicos, cuyo origen ya comentamos en el apartado de la anatoma y cuyo estmulo se transmite a travs de los receptores muscarnicos ya mencionados. Igualmente reciben fibras simpticas adrenrgicas acompaando a los vasos sanguneos. De estudios experimentales se deduce que cada cc de los acini recibe fibras simpticas y parasimpticas, mientras que las cc de los conductos slo parecen estar inervadas por fibras parasimpticas. La secrecin salivar desencadenada por la estimulacin de los receptores gustativos o tctiles de la cavidad oral o la suscitada por un reflejo condicionado, es debida a la accin de los centros salivatorios parasimpticos y constituye una repuesta localizada frente a estmulos fisiolgicos y mentales normales. En contraste, las respuestas emocionales durante el miedo, reacciones frente a agresin u otras, se acompaan de una descarga simptica masiva, expresin de una respuesta generalizada frente a situaciones anormales de stress, que actan sobre la salivacin inhibindola. Resumiendo, los centros salivatorios son estimulados reflejamente desde la periferia y a su vez estn controlados por los centros corticales, hipotlamicos y amigdalinos en la ejecucin de un patrn normal preestablecido de respuestas motoras para la alimentacin. La composicin de la saliva segregada por un mecanismo reflejo depende del tipo de estmulo empleado, as por ejemplo la excitacin parasimptica determina la secrecin de abundante saliva acuosa y pobre en componentes slidos, adems de provocar una vasodilatacin. La estimulacin de fibras parasimpticas, en cambio, no determina secrecin de alguna o solo un pequeo flujo rico en protenas, aunque el examen microscpico permite ver una disminucin de los grnulos zimgenos de las cc. Igualmente provoca una vasoconstriccin.

En condiciones normales parece existir un refuerzo recproco de la accin de ambos grupos de nervios, pues la excitacin previa del simptico aumenta el efecto secretor de la excitacin de las fibras parasimpticas y viceversa. Por tanto, la saliva no es una filtracin de los lquidos plasmticos a travs de la pared capilar y de las propias cc glandulares, sino que las cc secretoras realizan un trabajo osmtico y mecnico con consumo de energa como respuesta frente a la liberacin de mediadores qumicos en las terminaciones nerviosas que las inervan. A este trabajo se une, sin duda, un proceso de filtracin pasiva a nivel de los capilares y de los epitelios de revestimiento en las porciones intercalares y conductos secretores. Algunas drogas y frmacos pueden influir sobre la secrecin salivar, actuando a diversos niveles y por mecanismos diversos; sobre receptores perifricos, sobre los centros salivares, sobre los diferentes segmentos del sistema autnomo, sobre las cc mioepiteliales y sobre el flujo sanguneo vascular. Estimulan la secrecin salivar por uno u otro mecanismo: cidos, lcalis, drogas mercuriales, tabaco, irritantes de la mucosa nasal, cocana, reserpina, mrficos, digital, quinidina, drogas parasimpaticomimticas (pilocarpina, acetilcolina), histamina, potasio, etc. Del mismo modo la inhiben: antihistamnicos clsicos, antiemticos, gangliopljicos, parasimpaticolticos (atropina, escopolamina), barbitricos y drogas simpaticomimticas (adrenalina, efedrina, anfetamina). REGULACIN DEL PH SALIVAL En los organismos vivos se estn produciendo continuamente cidos orgnicos que son productos finales de reacciones metablicas; esto modifica la concentracin de protones del medio.

El pH de los medios biolgicos es una constante fundamental para el mantenimiento de los procesos vitales. La saliva es efectiva en el mantenimiento relativo del pH neutral de la cavidad oral, en la placa bacteriana y en la deglucin en el esfago. Tanto en la cavidad oral como en el esfago la mayor regulacin del pH es durante la ingesta de alimentos slidos y lquidos. El responsable es el bicarbonato salival, cuya concentracin vara directamente con la velocidad de flujo salival. En reposo el contenido de bicarbonato es bajo (tabla 1), entonces los pptidos ricos en histidina y los fosfatos, contribuyen a la accin buffer de la saliva. En la placa bacteriana la produccin de cidos es la secuela natural del catabolismo de carbohidratos por las bacterias. El bicarbonato, el fosfato, y los pptidos ricos en histidina actan directamente como buffers y ellos difunden dentro de la placa. La capacidad "buffer" de la saliva es debida fundamentalmente a 2 parejas inicas: CO3H2 /CO3H- y H2PO4 - / HPO42- , en orden de importancia. En la saliva estimulada se incrementa la composicin relativa de las bases de ambos sistemas buffer (CO3H- y HPO42-). PERFIL DE LA SECRECIN SALIVAL DIARIA PERFIL DE LA

SECRECIN SALIVAL DIARIA Secrecin Secrecin Sueo Sueo Reposo Reposo Estimulada Estimulada Horas Horas 8 8 14 14 23 23 Tasa de Secrecin Tasa de Secrecin ml/min ml/min 0 0 0.4 0.4 2 2 Total Saliva Saliva Saliva Total Saliva ml/da Parot. Subman. Parot. Subman. ml/da 0 0 328 328 240 360 240 360 25% 25% 34% 34% 71% 71% 63% 63% Total 568 688 ml/ da Total :: 568 688 ml/ da Flujos Salivales ml / min

Hiposialia De Reposo Estimulado 0.1 0.7 Bajo 0.1 0.25 0.7 1 Normal 0.25 0.4 1-3 Factores que afectan la Tasa de Secrecin de Saliva en Reposo Principales - Grado de Hidratacin - Posicin postural -Exposicin a la luz Ritmo circadiano - Ritmo Circanual - Drogas (tabaquismo) Accesorios - Sexo - Edad - Peso Corporal - Tamao Glandular - Efectos Psquicos FUNCIONES DE LA SALIVA. Adems de las funciones ya mencionadas de humidificacin, lubricacin, iniciacin de la digestin, etc., hay que aadir otras igualmente importantes: - Accin tampn, que tiene a neutralizar, debido a la composicin salivar, la penetracin en boca de cidos o lcalis. - Accin sobre el gusto, ya que las sustancias spidas solo pueden excitar receptores gustativos si estn en solucin. - Accin atemperadora, tendente a atenuar las temperaturas fras o calientes de los alimentos ingeridos. - Funcin excretora: manifestada porque algunas sustancias son excretadas por la saliva. - Mantener el pH a 6,5. - Da proteccin al esmalte: Funcionando como defensa, lubricante y regulando el pH. - Como reparadora: favoreciendo la mineralizacin. - Digestiva: Por el efecto de las enzimas antes mencionadas. Al mezclarse con el alimento se transforma en bolo alimenticio. - Importante en la expresin oral.

- Mantiene el equilibrio hdrico. - Capacidad tamponadora del medio: Neutraliza el medio cido producido tras las comidas. Si se produce un pH cido se provoca la desmineralizacin del esmalte, mientras que si se produce un pH bsico, se acumula sarro. Las funciones de la saliva no son vitales , pues la ausencia de glndulas salivares o su anulacin funcional no provoca alteraciones digestivas graves. Desde antiguo se atribuye a cada una de las glndulas salivares un papel especial: la secrecin submaxilar es excitada principalmente por el sabor de los alimentos y es la saliva del gusto; la saliva parotdea sirve para humedecer la boca y diluir los alimentos, facilitando la masticacin, y la saliva sublingual lubrica los alimentos para su deglucin. Aunque no puede mantenerse rigurosamente este esquema, sigue siendo en general vlido. GLNDULAS SALIVARES Las glndulas salivares desempean varias funciones: mantener constante la humedad en el epitelio de la boca, facilitar el paso de alimento mediante la lubricacin con moco y realizar una digestin inicial del alimento que se ingiere. En los peces, la primera de estas funciones no es necesaria mientras que la lubricacin se realiza a travs de clulas calciformes situadas en el epitelio. En los animales terrestres encontraremos glndulas sencillas de tipo acinar. Las glndulas salivares estn muy diversificadas y varan de una especie a otra. Las glndulas digestivas en el hombre. En el hombre existen numerosas glndulas de pequeo tamao dispersas por toda la mucosa bucal, en labios, lengua,... Estas glndulas estn asociadas al tejido conjuntivo para captar los nutrientes que necesitan de los vasos sanguineos, presentan tambin conexiones con el propio sistema nervioso. Distinguiremos en el hombre tres pares de glndulas salivares: las partidas situadas bajo el oido, las glndulas submaxilares que se localizan en la mandbula inferior y las

glndulas sublinguales bajo la lengua. Estas glndulas se encargan de producir saliva en determinados momentos respondiendo a una diferente gama de estmulos sensoriales: estmulos gustativos, olfativos e incluso estmulos psquicos. Segn el estado del individuo la composicin de la saliva ser variable. La saliva. En un estado fisiolgico normal la saliva es un lquido incoloro, acuoso o mucoso. Compuesta basicamente por agua, contiene adems diversas protenas, enzimas, glucoprotenas, glcidos y electrolitos. La enzima mayoritaria es la ptialina que interviene degradando inicialmente los glcidos. La ptialina degrada el almidn y el glucgeno a maltosa. La mucina o mucus es otro elemento importante de la saliva. En la saliva tambin encontramos clulas plasmticas como los linfocitos B al igual que clulas desprendidas del propio epitelio. Durante la predigestin se disuelven en la saliva sustancias que estimulan los receptores gustativos. ESTRUCTURA DE LAS GLNDULAS SALIVARES Se diferencian dos tipos de clulas, las clulas serosas y las clulas mucosas. Si realizamos un corte a un alveolo se observan clulas en forma prismtica con un ncleo basal muy fino. En el polo apical se aprecia un acmulo de mucus de color blanco. Los acinos serosos presentan clulas con nucleos redondos y acumulaciones citoplasmticas oscuras. Las clulas mucosales segregan mucus, mientras que las clulas serosas segregan agua, ptialina y otras enzimas y protenas. Las glndulas pueden ser mixtas, tienen al mismo tiempo clulas serosas y mucosas. Tambin se observan unidades secretoras que presentan los dos tipos celulares. En estos casos las clulas serosas se situan adosadas a la superficie basal de las clulas mucosas formando las medias lunas de Gianuzzi. La secrecin se conduce por las ramificaciones de la glndula para ser expulsadas al exterior. El epitelio de los conductos es de tipo monoestratficado cbico en las zonas ms ramificadas. En las zonas donde ser recoge una mayor cantidad de secrecin el epitelio es pseudoestratificado y en algunos casos pluriestratificado. Envolviendo la glndula hay una cpsula de tejido

conjuntivo denso. En el interior de la glndula se observan tabiques de conjuntivo que dividen que dividen al rgano en lobulillos. En este tejido aparecen vasos sanguineos, vasos linfticos y nervios. Aparece una zona determinada de la entrada y salida de los vasos al interior del rgano, es el hilio. Los vasos circulan por los tabiques hasta encontrarse con los lobulillos. Las glndulas sublinguales son ms pequeas y no tienen cpsula de tejido conjuntivo. Las partidas y submaxilares si poseen cpsula. Las glndulas submaxilares son seromucosas, aunque las clulas serosas predominan sobre las mucosas. Las sublinguales son mucoserosas y las parotidas serosas. Existe un tercer tipo de clula que se localiza rodenado los acinos mixtos. Son clulas de aspecto epitelial presentando una gran cantidad de microfilamento, son celulas mioepiteliales. Estos microfilamentos le confieren cierta capacidad contractil, de forma que estas clulas pueden movilizar las secreciones de las glndulas. COMPOSICIN DE LA SALIVA La composicin es similar a la del plasma. Est compuesta por: Agua: Representa un 99% de su volumen, en la que se disuelven el

1% restante formado por sales minerales como iones de sodio, potasio, cloruro, bicarbonato y fosfatos. El agua permite que los alimentos se disuelvan y se perciba su sabor en el sentido del gusto. Iones cloruro: Activan la amilasa salival o ptialina. Bicarbonato y fosfato: Neutralizan el pH de los alimentos cidos y

de la corrosin bacteriana. Moco: Lubrica el bolo alimenticio para facilitar la deglucin y que

pueda avanzar a lo largo del tubo digestivo, sin daarlo. Lisozima: Es una sustancia antimicrobiana que destruye las bacterias

contenidas en los alimentos, protegiendo en parte los dientes de la caries y de las infecciones.

Enzimas: Como la ptialina, que es una amilasa que hidroliza el

almidn parcialmente en la boca, comenzando la digestin de los hidratos de carbono. Estaterina: Con un extremo amino terminal muy cido, que inhibe la

precipitacin de fosfato clcico al unirse a los cristales de hidroxiapatita. Adems, tambin tiene funcin antibacteriana y antifngica. Otras sustancias: Como inmunoglobulinas especficas, transferrina,

lactoferrina.Tiene una composicin viscosa y lubrica el estmago y la faringe para cuando llega el alimento. Calcio: Ayuda a digerir el alimento. Es inodora como el agua (sin

olor). CURIOSIDADES Para verificar cuntas sales minerales y otros slidos contiene la saliva, se puede escupir en cualquier superficie que no sea absorbente. Al cabo de varias horas, gran parte del agua que contena la saliva se habr evaporado, y esto dejar como remanente las sales minerales. Existen algunas enfermedades llamadas enfermedades biobucales, que al ser la saliva de tipo B, y otra de tipo 0 o de 2b, se crea una incompatibilidad bucal. A esto se lo llama "Enfermedad de Lucos". SECRECIN DE LA SALIVA Glndulas salivales; caractersticas de la saliva. Las principales glndulas salivales son las partidas, las submandibulares y las sublinguales; adems, hay muchas glndulas bucales pequeas. La secrecin diaria de la saliva oscila entre 800 y 1500 mililitros, con un promedio de 1000 mililitros. La saliva contiene dos tipos principales de secrecin proteca: una secrecin serosarica en amilasa que es una enzima para digerir los almidones, una

secrecin mucosa que contiene mucina, que cumple funciones de lubricacin y proteccin de la superficie. Las glndulas partidas secretan exclusivamente saliva serosa, mientras que las submandibulares y las sublinguales secretan ambos tipos. Las glndulas bucales slo secretan moco. El pH de la saliva es de 6.0 a 7.0, lmites favorables para la accin digestiva de la ptialina. REGULACIN NERVIOSA DE LA SECRECIN SALIVAL Las glndulas salivales estn controladas fundamentalmente por seales nerviosas parasimpticas y son excitadas tanto por los estmulos tactiles procedentes de la lengua y otras zonas de la boca y la faringe. Muchos estmulos gustativos especialmente los amargos (causados por los cidos), desencadenan una copiosa secrecin de saliva, la presencia de objetos lisos en la boca, provoca una salivacin notable, objetos rugosos la estimulan muy poco e incluso inhibe la secrecin de la saliva. Las seales nerviosas tambin pueden estimular o inhibir la salivacin. Por ejemplo cuando una persona, huele o come alimentos que le disgustan. La salivacin tambin puede producirse como respuesta a los reflejos que se originan en el estmago y en la parte alta del intestino, sobre todo cuando se degluten alimentos irritantes, o cuando la persona siente nauseas debido a alguna alteracin gastrointestinal. Es probable que la saliva deglutida ayude a eliminar el factor irritativo del jugo digestivo, diluyendo o neutralizando las sustancias irritantes. La salivacin produce, por si misma, una dilatacin vascular, facilitando as el aporte nutritivo necesario para las clulas secretoras. HISTOLOGIA SALIVARES Son glndulas de secrecin exocrina y estn formadas por dos porciones: la porcin DE LAS GLANDULAS

secretora o productora de la saliva y la porcin excretora formada por tubos confluentes por los que sale la saliva a la boca. Las glndulas salivares mayores estn formadas en su porcin secretora por numerosos lbulos y lobulillos. La unidad funcional de los lobulillos es el acini mucoso, formado por un estroma conectivo vsculo-nervioso que rodea a las cc secretoras que a travs de un sistema canalicular transporta sus productos de secrecin a la cavidad bucal. Su estructura est en funcin de su misin principal que es la elaboracin de sus productos secretorios: saliva, iones y glucoprotenas. Existen diversos tipos de acinis. En general, se puede esquematizar y decir, que la morfologa de stos es esencialmente tubular en los de tipo mucoso y de forma esfrica en los de tipo seroso, existiendo formas mixtas. As la partida esta constituida fundamentalmente por acinis serosos, la submaxilar es mixta, aunque de predominio seroso, y la sublingual es esencialmente mucosa. No obstante, se pueden encontrar formas mixtas en todas las glndulas, as la partida del recin nacido y del anciano contiene con frecuencia acinis mucosos. Incluso hay autores que hablan de cc seromucosas como un tipo celular ms que puede encontrarse en los acinis, aunque este aspecto no es universalmente aceptado. Los acinis estn circunscritos en su periferia por una membrana basal que sustenta las cc, pudiendo distinguir diversos tipos celulares: Clulas serosas: son cc secretoras muy activas, su ncleo es

redondo y en situacin basal, ricas en ergoplasma situado tambin basalperinuclear y en su parte apical acumula numerosos grnulos secretorios que se denominan grnulos de zimgeno. Como todas las cc secretoras poseen microvellosidades apicales, un aparto de Golgi bien desarrollado y estn unidas entre ellas por desmosomas. Clulas seromucosas. Aparecen de forma aislada o en

grupos. El ncleo, de contorno irregular, se sita basalmente. Su carcter

ms llamativo es la presencia simultnea de granulaciones serosas y mucosas en su citoplasma. Ultraestructuralmente las primeras son de forma redondeada y se mantienen individualizadas, mientras que las mucosas contienen un material granuloso, tendiendo a la fusin y a ocupar de manera masiva el citoplasma. Clulas mucosas. Son de aspecto algo ms rectangular que

las serosas. Su ncleo es aplanado en la porcin basal celular. A ambos lados, o inferior a l, aparecen lagunas organelas poco desarrolladas. Su aparto de Golgi, situado por encima del ncleo, esta en cambio muy desarrollado, dando origen a abundante grnulos de secrecin de rico contenido en mucospolisacridos, lo que provoca que estas cc se tian poco con hematoxilin-eosina. El polo superior se dispone en forma de micovellosidades y tanto el aspecto de ste como el del conjunto celular es variable segn el estado funcional en que sta se encuentre, pues tras la emisin de secrecin a la luz acinar por exocitosis o por rotura de la membrana citoplsmica, el aspecto celular es diferente al descrito con anterioridad. Clulas mioepiteliales. Estn situadas entre la membrana

basa y la porcin basal de las cc acinares y tubulares. Son muy importantes desde el punto de vista funcional y patolgico, ya que son el origen histolgico de algunos tumores. Constituyen un elemento contrctil, poco visible en los cortes histolgicos con los mtodos habituales. Compuestas de un ncleo aplanado y un citoplasma estirado. Con el M/E se observa que poseen numerosos microfilamentos de actinomiosina glucgeno en micropicnocitosis y y depsitos su de citoplasma, desmosomas.

Recubren casi toda la superficie externa del acino por dentro de la membrana basal mediante unas prolongaciones digitiformes, de aqu

el nombre de cc en cesto. Las localizadas en los conductos adoptan morfologa alargada sin digitaciones. Tienen una gran actividad enzimtica fosfatasa alcalina y su funcin es, mediante su contraccin, facilitar la excrecin de saliva fuera del acini y su progresin en los conductos. El sistema canalicular, naciendo en los acini, va confluyendo en conductos cada vez ms gruesos, hasta finalizar en un conducto excretor principal. En la parte distal, a la salida del acino, los primeros conductos son los denominados intercanales y estriados. Los conductos intercanales son estrechos, recubiertos por cc cbicas que se van haciendo ms cilndricas y estratificadas a medida que se alejan de los acinos, poseen algunas microvellosidades y estn recubiertas de cc mioepiteliales. En estos canales tiene lugar un importante intercambio inico. Tienen una renovacin epitelial muy activa y la mayor parte de los tumores epiteliales parotdeos tienen su origen en estos canales distales. Los conductos estriados estn constituidos por un epitelio de cc cilndricas monoestratificadas con un citoplasma muy rico en mitocondrias. El polo basal celular posee numerosas digitaciones perfectamente entrelazadas y ocupadas por abundantes mitocondrias. La porcin central perinuclear posee el resto de organelas y en el polo apical luminar destaca la existencia de numerosas digitaciones libres e irregulares que se dirigen hacia la luz. Junto a ellas parecen abundantes granulaciones densas que corresponden a lisosomas primarios. Rara vez poseen cc mioepiteliales recubrindolos y, ocasionalmente, se observan cc basales. Estas cc intervienen en la elaboracin de la saliva, mediante concentracin y modificaciones de la composicin salivar por adicin de sustancias. Los conductos excretores constituyen la transicin entre los conductos estriados principal. y la cavidad bucal. Segn su disposicin por pueden un ser intralobulillares, interlobulillares, secundarios o lobulares y conducto Histolgicamente estn constituidos epitelio pseudoestratificado compuesto por cc columnares, pequeas cc basales y

cc caliciformes. Las cc basales en la glndula madura poseen un origen similar a las cc mioepiteliales, pero carecen de las caractersticas de aquellas. Su papel es incierto. En la proximidad del orificio de drenaje el epitelio se torna escamoso estratificado. Las glndulas salivares poseen un tejido de sostn formado por tejido conjuntivo con fibroblastos, fibras colgenas, vasos y nervios. Las terminaciones nerviosas parasimpticas y simpticas se encuentren en conexin con las cc acinosas y con las cc mioepiteliales. Este tejido conjuntivo alberga plasmocitos elaboradores de Ig, sobre todo IgA y en menor proporcin IgG y IgM; estas Ig se combinan con protena producidas por las cc epiteliales acinosas, la combinacin Ig+protena forma la IgA secretora que da a la saliva un poder defensivo inmunolgico. Es importante conocer la presencia de tejido linfoide en la glndula que es muy abundante y en contacto directo con ella, existen formaciones linfoides glanglionares o menos organizadas intraglandularmente y junto a la glndula. La relacin glndula-tejido linfoide es tan estrecha que algunos ganglios linfticos pueden contener tejido glandular parotdeo. Estas glndulas pueden contener tambin glndulas sebceas anexadas al sistema ductal. Tambin se pueden detectar receptores estrognicos y de progesterona, observados en el citoplasma de las cc de los conductos excretores. Receptores de progesterona se han observados en el ncleo de estas cc. Estos receptores se hacen ms ostensibles en algunos procesos tumorales como en el cilindroma. Antgenos de los grupos sanguneos ABH, pueden parecer localizados en el aparato vesicular de las cc mucosas. Receptores muscarnicos que modulan las respuestas a los diferentes estmulos.

LAS MUCINAS SALIVALES Y SUS IMPLICACIONES EN LA REOLOGA DE LA SALIVA HUMANA Y LOS SUSTITUTOS SALIVALES La produccin de fluidos dentro del cuerpo humano es infinitamente compleja, ya que ellos estn destinados a revestir una gran cantidad de rganos y tejidos y a ejercer adems, una amplia gama de roles funcionales en las zonas corporales a los cuales son vertidos. Dentro de este contexto, la cavidad bucal no es la excepcin, pues en ella se encuentra la saliva, fluido esencial para la vida humana. Es una mezcla de componentes que lubrica todas las superficies duras y blandas de la mucosa bucal; la lubricacin salival conlleva a que la persona tenga la boca hmeda permanentemente. La saliva es formada por rganos que en su conjunto se conocen como glndulas salivales. A su vez, dichas glndulas se clasifican en mayores y menores. Las glndulas salivales mayores son aquellas que poseen conductos excretores bien definidos que en nmero de 3 se localizan bilateralmente en zonas definidas dentro de la cavidad bucal; la glndula Partida, la Submaxilar o Submandibular y la Sublingual, estas tres en su conjunto son responsables del 93% de la secrecin total. As mismo, numerosas glndulas salivales menores repartidas a lo largo de toda la mucosa de la boca, secretan el 7% restante. En realidad, lo que se conoce como fluido salival es un conjunto intrincado de elementos orgnicos e inorgnicos que coalescen de los cuales el agua es el constituyente mayoritario. Entre los componentes orgnicos e inorgnicos presentes en la saliva, las protenas, el calcio y el fosfato se han encontrado en cantidades importantes. La saliva despliega un gran nmero de funciones dependientes de iones especficos y macromolculas de naturaleza proteica que luego de un proceso de maduracin adecuado, son transportadas mediante exocitosis desde la clula secretora hacia el lumen glandular para finalmente ser secretada hacia la cavidad bucal, coadyuvando a mantener la boca lubricada.

LA SALIVA Y SUS PROPIEDADES REOLGICAS. La saliva humana posee diversas propiedades reolgicas (fsico-qumicas), entre las que se encuentran alta viscosidad, elasticidad y adhesividad, debidas a las caractersticas nicas qumicas y estructurales de las mucinas. La accin lubricante de la saliva es fundamental para la salud bucal. Facilita los movimientos de la lengua y de los labios al tragar y comer y es importante para articular las palabras con claridad. La eficacia de la saliva como lubricante depender de su viscosidad. Numerosos investigadores han evaluado las propiedades reolgicas de la saliva humana. Van der Reijden y col. estudiaron las propiedades reolgicas de la saliva total humana no estimulada y la saliva glandular humana (parotdea, submandibular, sublingual y palatina), en individuos sanos, encontrndose una mayor viscosidad y elasticidad en la saliva de origen sublingual, valores intermedios de viscosidad y elasticidad en la saliva humana total y submaxilar y finalmente la saliva parotdea result ser menos viscosa y elstica. La eficacia de la saliva como lubricante depende de su viscosidad y el cambio de la viscosidad con la tasa de desplazamiento. Abundando en lo expuesto, Gans y col. recalcan que la viscosidad de la saliva submandibular y sublingual es 50-100% mayor que la de las secreciones parotdeas. Estos autores sealan que cuando el fluido salival es continuo (por ejemplo ante la estimulacin gustativa y masticatoria), hay que tener en cuenta la vida media de la saliva en la boca, y que la lubricacin tiene poca relacin con la viscosidad. Por otra parte, autores como Waterman y col. an demostrado in vitro que la elasticidad en la interfase saliva-aire aumenta con el tiempo, sin embargo, an no se sabe si el tiempo mnimo requerido para este efecto (5-10 min) es relevante in vivo, donde se produce una constante renovacin de los componentes salivales. Todas estas consideraciones demuestran que el estado actual de los conocimientos en relacin con la viscosidad salival dista mucho de ser completo.

Resulta muy interesante el hecho de que la viscosidad de la saliva no estimulada vara significativamente en muestras de saliva recolectadas a partir de una misma persona en diferentes horas del da y bajo condiciones estandarizadas. La posible explicacin a esta variacin, ms all de la influencia de la tasa de flujo salival, sera la fluctuacin de la composicin salival en las diferentes muestras. Se ha asumido que la viscosidad como propiedad reolgica de la saliva humana est determinada por las glicoprotenas salivales, principalmente las glicoprotenas tipo mucinas de alto peso molecular (MG1), las cuales son secretadas por las glndulas sublinguales, submaxilares y palatinas. Las diferencias de viscoelasticidad entre la saliva sublingual y submandibular, obedecen a las especies de mucina presentes en cada secrecin y no a las diferencias en su concentracin. Pareciera que las mucinas sublinguales poseen mayor elasticidad que las submaxilares y palatinas. La variacin observada en la viscosidad de la saliva no estimulada en el referido trabajo, podra ser un indicador de cambios en la secrecin de glicoprotenas salivales. Por el contrario, fue muy llamativo que la saliva estimulada permaneciese viscosimtricamente estable a lo largo de todo un da. La explicacin para esto podra ser el incremento de la secrecin parotdea durante la estimulacin masticatoria. Por otra parte, las mucinas salivales, que se piensa poseen propiedades de lubricacin, son secretadas principalmente por las glndulas palatinas, submaxilares y sublinguales. Esto le da mayor apoyo a la teora que asocia las glicoprotenas salivales a la viscosidad salival. Dado que MUC5B es el componente de alto peso molecular encontrado en mayor proporcin en la saliva, cabra esperar que ella por s sola reproduzca las caractersticas de la red encontrada en un gel mucoso. Sin embargo, las evidencias muestran que las propiedades fsicas de la saliva no son reproducidas en una solucin de MUC5B purificada. En la saliva fresca, los iones, lpidos, mucina MUC7 y otras protenas pueden formar entrecruzamientos dentro de la red de MUC5B y/o pueden participar en la

formacin de ensamblados de mayor extensin que aquellos que se forman despus de la purificacin de MUC5B. Sin embargo, se requieren ms estudios para dilucidar estas interacciones. Adems de las propiedades reolgicas, la saliva exhibe propiedades tribolgicas. La tribologa est asociada a la friccin, humectacin y lubricacin de superficies interactuantes en movimiento relativo. Una funcin importante de la saliva es servir como lubricante entre los tejidos blandos (mucosos) y duros (esmalte dental). La presencia de la saliva puede ayudar a disminuir el desgaste dentario, reduciendo la friccin de la mucosa oral y las superficies linguales contra las estructuras dentales. Berg y col. idieron por primera vez fuerzas normales y laterales entre pelculas salivales adsorbidas mediante microscopa de fuerza atmica de sondas coloidales. La presencia de pelculas salivales entre dos superficies duras, a travs de su propiedad lubricante, reduce el coeficiente de friccin por un factor de 20. Esta reduccin en la friccin fue consistente con la naturaleza repulsiva de las fuerzas normales que actan entre las pelculas salivales. La reduccin en el coeficiente de friccin tambin fue investigada urante la oclusin mandibular clnica donde se generan fuerzas normales (Fig. 2) y se concluy que en estas condiciones, tambin se mantienen las propiedades lubricantes. Dado que las glicoprotenas salivales juegan un papel en la lubricacin, es factible postular que estas entidades glicoproteicas funcionan en las superficies masticatorias manteniendo capas estables de molculas de agua que separan a las superficies dentales en movimiento. La caracterizacin in vitro de la lubricacin de la saliva humana por medio de la comparacin estadstica de los valores promedio de viscosidad de saliva submandibular-sublingual y saliva parotdea demostraron una viscosidad estadsticamente mayor de la saliva submandibular-sublingual.(24) Por otra parte, Gohara y col.(12) demostraron una correlacin significativa entre la viscosidad y la capacidad de la saliva humana de formar hilos (spinnbarkeit).

Fuerzas que se generan durante la oclusin mandibular clnica

DISFUNCIONES EN CAVIDAD BUCAL Y SU INFLUENCIA EN EL CONTENIDO DE MUCINA Los pacientes afectados por cncer de cabeza y cuello; al ser sometidos a ciclos de quimioterapia y radioterapia presentan como efecto secundario al tratamiento, el empobrecimiento de la secrecin salival a consecuencia de la hipofuncin de las glndulas salivales, por cuanto uno de los efectos de las radiaciones que se emplean para combatir neoplasias malignas es la muerte de clulas de las glndulas salivales, lo que trae como consecuencia, hipofuncin salival, con la consecuente hiposecrecin, disminucin del contenido de mucina salival y sensacin de boca seca. Cuando la secrecin salival no puede ser estimulada, es considerado el uso de agentes humectantes o sustitutos salivales. Por el contrario, mientras ms viscosa sea la saliva de un sujeto, es ms probable que ste sufra de halitosis, lo cual se explica por la presencia de mayor cantidad de mucina en la saliva. Las diferencias en las propiedades reolgicas de la saliva son causadas principalmente por las propiedades estructurales intrnsecas de la mucina y no por su concentracin, sin embargo, un aumento de la concentracin de mucina favorece el acmulo de materia orgnica y de microorganismos de la boca y la orofaringe, predisponiendo a la formacin de una biopelcula ms densa y de placa dental. La anaerobiosis puede ocurrir en una biopelcula de tan solo 0.2 mm

de espesor, razn por la cual, una viscosidad aumentada puede favorecer la produccin de compuestos sulfurados voltiles por parte de bacterias anaerobias proteolticas. SUSTITUTOS SALIVALES Un sustituto salival reolgicamente adecuado debe ajustarse a una viscosidad promedio entre 1,5 y 3,0 mPa.s, una elasticidad entre 0,1 y 1,0 mPa.s y una frecuencia de 1,5 s-1; tales valores estn dentro del rango de viscoelasticidad de la saliva humana total. Van der Reijden y col. evaluaron, que polisacridos tales como hidroxietilcelulosa, cido algnico, entre otros, utilizados para el desarrollo de sustitutos salivales, no cumplieron con los criterios antes descritos ya que no desplegaron comportamiento elstico a una baja viscosidad; sin embargo, la carboximetilcelulosa (CMC) exhibi un comportamiento reolgico intermedio. Por otra parte, la mucina gstrica porcina no demostr elasticidad en ninguna de las concentraciones evaluadas para un sustituto salival. Es deseable que las propiedades viscoelsticas de un sustituto salival sean independientes de cambios en el pH; idealmente, los nuevos sustitutos salivales deberan poseer adems de excelentes propiedades reolgicas, buena adhesividad a los tejidos blandos bucales, la cual podra optimizarse mediante la adicin de polmeros de naturaleza glucdica que garantizaran su retencin al medio bucal, tal unin es esencial en el mejoramiento de la lubricacin y proteccin de la mucosa bucal. De todos los polisacridos estudiados el escleroglucano puede adecuarse a las exigencias requeridas en un sustituto salival. Por otra parte, el anlisis de soluciones de mucina gstrica porcina, mucina submaxilar bovina, albmina srica bovina, combinaciones de ellas, as como su comparacin con sustitutos salivales, llev a conclur que de todos los sustitutos salivales comerciales y soluciones glicoproteicas estudiadas, las soluciones basadas en una combinacin de albmina srica bovina y mucina submaxilar de bovino comparten propiedades similares a la saliva humana desde el punto de vista reolgico.

A pesar de que los sustitutos salivales a base de mucina son los que han aliviado en mayor grado las complicaciones derivadas del tratamiento de neoplasias malignas comparados con sustitutos salivales a base de carboximetilcelulosa (CMC), estos productos no son aceptados por algunos pacientes debido a la presencia de mucina proveniente de tejidos animales en su composicin. Cabe destacar, que al tratar estas patologas, no solo estn implicados factores relativos a la eficacia de los sustitutos salivales, pues tambin existen factores emotivos inherentes al paciente que pueden complicar el tratamiento. Kelly y col. encontraron que la incorporacin ptima de aceite vegetal en la formulacin de un sustituto salival podra causar una disminucin deseable en la friccin observada del producto. Li y Zhou realizaron un estudio de desgaste dentario in vitro en el que demostraron que la saliva artificial puede tener efectos lubricantes y de enfriamiento durante el proceso de desgaste dental y que el riesgo de quemadura de los tejidos duros puede ser ampliamente reducido en presencia de saliva artificial en comparacin con una condicin de sequedad. La bsqueda de sustitutos salivales ha conducido a otros autores, como Hatton y col., a establecer aseveraciones algo distintas, ms orientadas a la proteccin de tejidos dentarios: a) La capacidad de lubricacin de la saliva se ha correlacionado intuitivamente con la viscosidad de la secrecin salival. b) Bajo este supuesto, un sustituto salival debera ser clnicamente eficaz para prevenir el desgaste, si reproduce fielmente los parmetros reolgicos de la saliva. c) Aun cuando este concepto podra ser teleolgicamente satisfactorio, pocas investigaciones se han encaminado a la cuantificacin de la lubricacin salival: si la superficie del diente estuviera lubricada slamente por mecanismos hidrodinmicos, la friccin en el sistema se podra representar por la raz cuadrada de la viscosidad. d) Los resultados de estos autores demuestran que existe una correlacin positiva muy pequea entre la viscosidad aparente de la solucin y su capacidad relativa de lubricacin. Por ello, la lubricacin de la saliva ha de basarse, al menos

en parte, en otros mecanismos, como la lubricacin de lmites (como en el caso de la lubricacin del cartlago hialino), que implica la unin de molculas lubricantes con una interfase; gran parte de las molculas lubricantes son capaces de interactuar con el medio y atrapar agua en forma de gel o interactuar con otras molculas que lubriquen una interfase opuesta. e) Las glicoprotenas salivales seran candidatas ideales a desempear este papel, ya que pueden unirse selectivamente e interactuar en la superficie dentaria; la lubricacin de las interfases dentarias dependera de interacciones especficas entre estas entidades moleculares y no de la viscosidad del lquido per se. f) Uno de los principales constituyentes de la saliva parotdea humana, una glucoprotena rica en prolina (PRG), es capaz de lubricar la interfase diente-vidrio, siendo esta capacidad potenciada por la albmina srica; estos hallazgos sugieren que las secreciones parotdeas pueden desempear mayor papel en la lubricacin del que se pensaba. Son apreciables los esfuerzos que se han realizado en la Facultad de Odontologa de la U.C.V a fin de obtener sustitutos salivales que permitan brindar bienestar a pacientes con xerostoma debida a diversas causas; entre las que se pueden citar el Sndrome de Sjgren, la radioterapia y enfermedades autoinmunes. Basados en estudios previos se inici un Proyecto, a objeto de estudiar la obtencin de un extracto mucoide a partir de glndulas submandibulares de bovino y analizar si un preparado en base a este componente ejerca algn efecto teraputico sobre pacientes con xerostoma. Los resultados indicaron una mejora en la sensacin de resequedad bucal, sin embargo este efecto fue de muy corta duracin.(41) Subsecuentemente, se realizaron estudios in vitro para evaluar las propiedades de un extracto a base de mucina de glndulas submandibulares de bovino que incluyeron anlisis de la viscosidad del sustituto, su dependencia del pH , la temperatura y la concentracin de protena. Se observ que la viscosidad del sustituto y su dependencia del pH y temperatura se ajustaba a parmetros aceptables, sin embargo, se registr una disminucin en la concentracin de protenas, conservndose las protenas ligadas a la viscosidad. En un estudio reciente, siguiendo con la

lnea de trabajos anteriores, se evalu un mtodo de obtencin de glicoprotenas a partir de glndulas submaxilares de bovino para obtener un extracto mucnico destinado a la elaboracin de un sustituto salival, con el fin de conocer el tipo y cantidad de protenas presentes y su asociacin con la viscosidad. Se evidenci que a pesar de que el rendimiento proteico se empobrece a medida que se avanza en el proceso de purificacin, la viscosidad aparente del extracto de glndulas submandibulares de bovino aumenta, lo cual sugiere permanencia de las glicoprotenas que confieren viscosidad durante todas las fases de procesamiento del extracto glandular.

INTRODUCCIN La saliva es una secrecin compleja proveniente de las glndulas salivales mayores en el 93% de su volumen y de las menores en el 7% restante, las cuales se extienden por todas las regiones de la boca excepto en la enca y en la porcin anterior del paladar duro. Es estril cuando sale de las glndulas salivales, pero deja de serlo inmediatamente cuando se mezcla con el fluido crevicular, restos de alimentos, microorganismos, clulas descamadas de la mucosa oral, etc (1). Las glndulas salivales estn formadas por clulas acinares y ductales, las clulas acinares de la partida producen una secrecin esencialmente serosa y en ella se sintetiza mayoritariamente la alfa amilasa, esta glndula produce menos calcio que la submandibular, las mucinas proceden sobre todo de las glndulas submandibular y sublingual y las protenas ricas en prolina e histatina de la partida y de la submandibular. Las glndulas salivales menores son esencialmente mucosas. La secrecin diaria oscila entre 500 y 700 ml, con un volumen medio en la boca de 1,1 ml. Su produccin est controlada por el sistema nervioso autnomo. En reposo, la secrecin oscila entre 0,25 y 0,35 ml/mn y procede sobre todo de las glndulas submandibulares y sublinguales. Ante estmulos sensitivos, elctricos o mecnicos, el volumen puede llegar hasta 1,5 ml/mn. El mayor volumen salival se produce antes, durante y despus de las comidas, alcanza su pico mximo alrededor de las 12 del medioda y disminuye de forma muy considerable por la noche, durante el sueo (2). El 99% de la saliva es agua mientras que el 1% restante est constituido por molculas orgnicas e inorgnicas. La saliva es un buen indicador de los niveles plasmticos de diversas sustancias tales como hormonas y drogas, por lo que puede utilizarse como mtodo no invasivo para monitorizar las concentraciones plasmticas de medicamentos u otras sustancias (3).

FACTORES QUE AFECTAN LA SECRECIN DE LA SALIVA El 99% de la saliva es agua, mientras que el 1% restante est constituido por molculas orgnicas e inorgnicas. Si bien la cantidad de saliva es importante, tambin lo es la calidad de la misma. Las variaciones en el flujo salival pueden verse afectadas por mltiples factores fisiolgicos y patolgicos, de forma reversible o irreversible. La saliva juega un papel fundamental en el mantenimiento de la integridad de las estructuras bucales, en la digestin y en el control de infecciones orales. Actualmente se sabe que las glndulas salivales contienen menor cantidad de clulas acinares (sintetizadoras de protenas) con el paso de los aos, sustituyndolas por tejido graso. Sin embargo, no queda del todo claro cmo afecta este defecto estructural de las glndulas a la cantidad de saliva resultante. Uno de los factores desencadenantes es que la mayora de pacientes geritricos estn mdicamente comprometidos. La mayora de trabajos publicados parecen dejar claro cmo la cantidad de saliva producida por las glndulas salivales permanece igual con los aos. Por tanto, se supone que la frecuente presencia de boca seca en muchas personas mayores se debera principalmente a la medicacin potencialmente xerostmica, ms que al propio proceso de envejecimiento. Esta alta incidencia de xerostoma en edades avanzadas se debe en el 99% de las ocasiones a patologas sistmicas y de medicacin. Las principales causas de la inadecuada produccin de saliva son: - Deshidratacin: falta de ingesta hdrica, prdida de agua a travs de la piel, hemorragias, vmitos, diarrea, prdida va renal. - Desnutricin proteico-calrica. - Lesin de las glndulas salivales: radioterapia de cabeza y cuello, enfermedades autoinmunes, HIV, envejecimiento.

- Interferencia de la transferencia neuronal: medicamentos, disfuncin del sistema nervioso autnomo, enfermedades del sistema nervioso central, alteraciones psicgenas, traumatismos, disminucin de la funcin masticatoria, etc. La velocidad de flujo salival est influenciada por numerosos factores, y tiene un marcado efecto sobre la composicin. Aumenta no solo por estimulacin directa de los receptores del gusto y el olfato sino tambin por otras formas de estimulacin oral, tales como la masticacin y el tratamiento odontolgico. Tambin depende del grado de hidratacin, la posicin corporal, la exposicin a la luz, la estimulacin previa. El mayor flujo salival se produce durante las comidas. La salivacin iniciada por sensores gestatorios, visuales, olfatorios, orofarngeos o esofgicos, mecnicos o trmicos, produce la llamada saliva estimulada. El flujo salival presenta un ritmo circadiano (24 hs) de secrecin, as durante el sueo el flujo es mnimo o ausente. Existen otros factores que afectan tambin la velocidad de flujo: las nuseas (asociada al vmito) causan incremento de la salivacin, mientras que el miedo, la deshidratacin y la anestesia general provocan sequedad bucal. Pavlov observ trabajando con perros que la composicin de saliva variaba segn la naturaleza del estmulo, as la comida seca y la arena provocaron una secrecin profusa y acuosa; la carne induce una secrecin espesa y rica en substancias mucosas. Dietas de alto contenido en hidratos de carbono, elevan el contenido de alfa-amilasa en saliva mixta. Es probable que diferentes estmulos puedan alterar la composicin de la saliva de una glndula en particular sin afectar la velocidad de flujo.

Importancia clnica de la cantidad y calidad de la saliva en el mantenimiento de la salud oral Si bien la cantidad de saliva es importante, tambin lo es la calidad de la misma, ya que cada uno de sus componentes desempea una serie de funciones especficas que podemos ver resumidas en la tabla 1.

La cantidad normal de saliva puede verse disminuida, se habla entonces de hiposalivacin, esta disminucin afecta de manera muy significativa a la calidad de vida de un individuo as como a su salud bucal, los principales sntomas y signos asociados a la hipofuncin salival son: sensacin de boca seca o xerostoma, sed frecuente, dificultad para tragar, dificultad para hablar, dificultad para comer alimentos secos, necesidad de beber agua frecuentemente, dificultad para llevar prtesis, dolor e irritacin de las mucosas, sensacin de quemazn en la lengua y disgeusia. Los signos ms frecuentemente encontrados son: prdida del brillo de la mucosa oral,

sequedad de las mucosas que se vuelven finas y friables, fisuras en el dorso de la lengua, queilitis angular, saliva espesa, aumento de la frecuencia de infecciones orales, especialmente porCandida spp, presencia de caries en lugares atpicos y aumento de tamao de las glndulas salivales mayores . El diagnstico de la hipofuncin de las glndulas salivales se basa en datos derivados de la sintomatologa que refiere el paciente, de la exploracin clnica, mediante la constatacin de los signos clnicos expuestos y de la medicin del flujo salival o sialometra cuantitativa. La determinacin etiolgica de dicha hipofuncin requiere, en ocasiones, de exploraciones complementarias de diagnstico por imagen, hoy por hoy bsicamente la resonancia magntica (RM) o de la realizacin de un estudio histolgico precedido por una biopsia. Aunque con menor frecuencia, la secrecin salival puede verse aumentada, a esta situacin se le denomina hipersialia, sialorrea o ptialismo y pude ser fisiolgica o patolgica. El diagnstico se realiza por la sintomatologa que refiere el paciente, el cual experimenta la incomodidad de tener que deglutir constantemente la saliva o bien en los paralticos cerebrales o pacientes que presentan otros trastornos neurolgicos graves se produce un babeo constante que ocasiona frecuentes lesiones erosivas en los labios, y en la piel de la cara y del cuello, que pueden sobreinfectarse. La sialometra cuantitativa mostrar un incremento del flujo salival no estimulado. Principales causas de hipo e hipersalivacin Existen una serie de situaciones fisiolgicas que reducen la secrecin salival como son la edad, el nmero de dientes presentes en la boca, el sexo, el peso corporal o el momento del da. Con respecto a la edad, hay que sealar que, si bien la secrecin de las glndulas submaxilares y sublingual puede estar ligeramente disminuida, no ocurre as con las partidas en las personas de edad avanzada, se puede apreciar una reduccin de la saliva total no estimulada pero una buena respuesta a la estimulacin, a pesar de la confluencia de otros factores tales como la polimedicacin o de algunas

enfermedades como diabetes, deshidratacin, hipertensin, etc, que pueden agravar la sintomatologa clnica. Junta a stas, se dan otras situaciones patolgicas que alteran el flujo salival, es importante destacar que hay ms de 400 medicamentos, muchos de ellos muy utilizados, que inducen hipofuncin de las glndulas salivales; en la tabla 2 se presentan los grupos de frmacos ms directamente relacionados con la hiposecrecin salival (4). La radioterapia de cabeza y cuello, provoca hiposalivacin irreversible derivada de la destruccin del parnquima glandular, los efectos adversos se inician a partir de los 4000 rads, siendo la reduccin del flujo salival dependiente de la dosis (9). Algunas enfermedades sistmicas producen destruccin progresiva de las glndulas salivales, as ocurre en algunas enfermedades autoinmunes como en el Sndrome de Sjgren (10); otras provocan alteraciones vasculares o neurolgicas cuyas consecuencias con respecto a la produccin de saliva son transitorias y reversibles, como ocurre en la hipertensin, depresin, desnutricin, deshidratacin, diabetes, etc.

Fisiolgicamente se produce una mayor secrecin salival durante el periodo de la erupcin dentaria, que se relaciona con una hiperestimulacin de los receptores perifricos de la mucosa oral, tambin durante la primera mitad del embarazo y durante la menstruacin, as como con los estmulos olfativos, mecnicos, como la masticacin y gustativos como los cidos o los dulces, se produce una hiperestimulacin de la secrecin salival. Entre las causas patolgicas de sialorrea encontramos las de origen bucal, tales como la colocacin de prtesis en sus fases iniciales, el dolor dental, o cualquier proceso inflamatorio o irritativo en el territorio oro-farngeo o digestivo, especialmente del tracto alto. Algunas enfermedades neurolgicas como la enfermedad de Parkinson, la epilepsia, la encefalitis o algunos tumores pueden ser causa de sialorrea, as como las intoxicaciones exgenas por plomo, bismuto, mercurio, plata, oro o arsnico y las endgenas como la uremia, el uso de determinados medicamentos como la pilocarpina, los inhibidores de la colinesterasa, los agonistas colinrgicos, el litio, los yoduros, los mercuriales o la L-dopa, el hiperparatirioidismo, algunas fases de procesos infecciosos graves o la asociada al sndrome de Riley-Day. Responsabilidad de la saliva en la proteccin frente a la caries El papel de la saliva en la proteccin frente a la caries se puede concretar en cuatro aspectos: dilucin y eliminacin de los azcares y otros componentes, capacidad tampn, equilibrio desmineralizacin/remineralizacin y accin antimicrobiana. - Dilucin y eliminacin de los azcares y otros componentes Una de las funciones ms importantes de la saliva es el eliminacin de los microorganismos y de los componentes de la dieta de la boca. Existen estudios que establecen que tras la ingesta de carbohidratos la concentracin de azcares en la saliva aumenta exponencialmente, primero de una forma muy rpida y luego ms lentamente. Dawes (11) estableci un modelo de eliminacin de los azcares basado en el conocimiento de dos factores: el flujo salival no estimulado y el volumen de saliva antes y despus

de tragar el alimento. Segn estudios basados en ese modelo, el eliminacin era ms rpido cuando ambos volmenes salivales eran bajos y el flujo no estimulado era elevado. En la boca tras la ingesta de azcares hay un pequeo volumen de saliva, unos 0,8 ml, el azcar se diluye en este pequeo volumen de saliva, alcanzando una alta concentracin, ello estimula la respuesta secretora de las glndulas salivales ocasionando un incremento del flujo, que puede alcanzar 1,1 ml, el alimento se traga y queda en la boca algo de azcar que va siendo diluido progresivamente gracias a la saliva que se va secretando, as mismo, el volumen de saliva en la boca, va volviendo a sus niveles normales. Por tanto, un alto volumen de saliva en reposo aumentar la velocidad de eliminacin de los azcares, lo que explica el incremento del riesgo de caries en los pacientes que tienen un flujo salival no estimulado bajo. La capacidad de eliminacin de los azcares se mantiene constante en el tiempo, mientras se mantienen los niveles de flujo salival no estimulados, pero se reduce drsticamente cuando estos disminuyen. De otra parte, la eliminacin no es igual en todas las zonas de la boca, siendo ms rpido en aquellas zonas ms prximas al lugar de drenaje de los conductos de las glndulas salivales, ya que la saliva circula a mayor velocidad en esas zonas que en zonas donde se estanca, as mismo la velocidad de arrastre en las mucosas y en los dientes vara considerablemente (0,8 a 8 mm/mn), incluso en los dientes, aquellas superficies ms retentivas y de ms difcil acceso al contacto con la saliva tienen un eliminacin ms lenta. Los azcares de la saliva difunden fcilmente a la placa bacteriana de forma que a los pocos minutos de la ingesta de azcar la placa ya se encuentra sobresaturada con concentraciones mayores de las que hay en la saliva, existiendo una correlacin entre los cambios de pH de la placa y la eliminacin de azcares de la saliva. Estos cambios de pH y su capacidad de recuperacin se expresan mediante la curva de Stephan, la recuperacin del pH no es la misma en todas las superficies dentales, siendo ms dificultosa en las zonas medias de las superficies interproximales por la difcil

accesibilidad a ellas de la saliva y la consecuentemente menor dilucin y el efecto tampn de los cidos de la placa. - Capacidad tampn A pesar de que la saliva juega un papel en la reduccin de los cidos de la placa, existen mecanismos tampn especficos como son los sistemas del bicarbonato, el fosfato y algunas protenas, los cuales adems de ste efecto, proporcionan las condiciones idneas para autoeliminar ciertos componentes bacterianos que necesitan un pH muy bajo para sobrevivir. El tampn cido carbnico/bicarbonato ejerce su accin sobre todo cuando aumenta el flujo salival estimulado. El tampn fosfato, juega un papel fundamental en situaciones de flujo salival bajo, por encima de un pH de 6 la saliva est sobresaturada de fosfato con respecto a la hidroxiapatita (HA), cuando el pH se reduce por debajo del pH crtico (5,5), la HA comienza a disolverse, y los fosfatos liberados tratan de restablecer el equilibrio perdido, lo que depender en ltimo trmino del contenido de iones de fosfato y calcio del medio circundante. Algunas protenas como las histatinas o la sialina, as como algunos productos alcalinos generados por la actividad metablica de las bacterias sobre los aminocidos, pptidos, protenas y urea tambin son importantes en el control del pH salival (2). Al igual que ocurra con la eliminacin de azcares, los mecanismos tampn tampoco afectan por igual a todas las superficies de los dientes, en las superficies libres, cubiertas por una pequea capa de placa bacteriana, el efecto de los mecanismos tampn es mayor que en las superficies interproximales. Con frecuencia la boca est expuesta a alimentos que tienen un pH mucho ms bajo que el de la saliva y que son capaces de provocar una disolucin qumica del esmalte (erosin), bajo estas condiciones, los mecanismos tampn tambin se ponen en marcha para normalizar el pH lo antes posible.

- Equilibrio entre la desmineralizacin y la remineralizacin La lesin de caries se caracteriza por una desmineralizacin subsuperficial del esmalte, cubierta por una capa bastante bien mineralizada, a diferencia de la erosin dentaria de origen qumico en la que la superficie externa del esmalte est desmineralizada, no existiendo lesin subsuperficial. Los factores que regulan el equilibrio de la hidroxiapatita (HA) son el pH y la concentracin de iones libres de calcio, fosfato y flor. La saliva, y tambin la placa, especialmente la placa extracelular que se encuentra en ntimo contacto con el diente, se encuentra sobresaturada de iones calcio, fosfato e hidroxilo con respecto a la HA. Adems en las personas que hacen un aporte adecuado de fluoruros, sobre todo mediante el uso de dentfricos fluorados, tanto la saliva como la placa, contienen abundante cantidad de este ion. Por otro lado, algunas protenas tienen la capacidad de unirse a la HA inhibiendo la precipitacin de calcio y fosfato de forma espontnea y manteniendo as la integridad del cristal, se comportan de este modo las protenas ricas en prolina, las estaterinas, las histatinas y las cistatinas, la accin de algunas proteasas bacterianas y de la calicrena salival, alteran este proceso de regulacin. El proceso de la caries se inicia por la fermentacin de los carbohidratos que realizan las bacterias y la consiguiente produccin de cidos orgnicos que reducen el pH de la saliva y de la placa. En el equilibrio dinmico del proceso de la caries la sobresaturacin de la saliva proporciona una barrera a la desmineralizacin y un equilibrio de la balanza hacia la remineralizacin, dicho equilibrio se ve favorecido por la presencia del flor. El calcio se encuentra en mayor proporcin en la saliva no estimulada que en la estimulada, ya que procede, sobre todo, de la secrecin de las glndulas submaxilar y sublingual y cuando se produce una estimulacin el mayor volumen secretado se obtienen de la glndula partida. La concentracin de fosfato de la saliva procedente de las glndulas submaxilares es aproximadamente 1/3 de la concentracin de la saliva

parotidea, pero es seis veces superior a la que posee la saliva de las glndulas salivales menores . - Accin antimicrobiana La saliva juega un importante papel en el mantenimiento del equilibrio de los ecosistemas orales, lo cual es fundamental en el control de la caries dental. La funcin de mantenimiento del balance de la microbiota oral que ejerce la saliva, se debe a la presencia de algunas protenas, las cuales son constituyentes esenciales de la pelcula adquirida, favorecen la agregacin bacteriana, son fuente de nutrientes para algunas bacterias y ejercen un efecto antimicrobiano gracias a la capacidad de algunas de ellas de modificar el metabolismo bacteriano y la capacidad de adhesin bacteriana a la superficie del diente. Las protenas ms importantes implicadas en el mantenimiento de los ecosistemas orales son: las protenas ricas en prolina, lisocima, lactoferrina, peroxidasas, aglutininas, e histidina, as como la inmunoglobulina A secretora y las inmunoglubulinas G y M . Papel de la saliva en la formacin de la placa bacteriana La placa bacteriana es una biopelcula que recubre todas las estructuras orales, posee un componente celular, fundamentalmente bacteriano y otro acelular de un triple origen bacteriano, salival y de la dieta. Aparece como un depsito blanco amarillento fuertemente adherido que no se desprende por la masticacin o por el chorro de aire o agua a presin, esto lo diferencia de la materia alba constituida por restos de alimentos, clulas descamadas, leucocitos y bacterias no adheridas que pueden ser arrastradas por un chorro de agua. La primera fase en la formacin de la placa bacteriana es la formacin de la pelcula adquirida, que ocurre a los pocos minutos de haber realizado un correcto cepillado dental y que se define como una capa acelular formada por protenas salivales y otras macromolculas, cuyo espesor vara entre 2 y

10

constituye

la

base

para

una

primera

colonizacin

de

microorganismos, la cual bajo determinadas condiciones se transformar en placa dental. La pelcula adquirida constituye una importante proteccin frente a la atricin y abrasin dental y sirve como barrera de difusin, su carga es electronegativa. La colonizacin bacteriana primaria ocurre mediante la adhesin irreversible y especfica entre los receptores de la pelcula adquirida y las molculas bacterianas conocidas como adhesinas, se debe de hacer especial mencin a las protenas ricas en prolina que se unen por su segmento amino-terminal al diente, dejando libre la porcin carboxi-terminal para unirse a las bacterias, esta etapa dura entre 4 y 24 horas y en ella predominan las bacterias de metabolismo aerobio. La colonizacin secundaria puede durar entre 1 y 14 das, a partir de este momento, predomina la multiplicacin activa de bacterias por agregacin y coagregacin, aunque tambin pueden haber bacterias que se unan por adhesin. La placa aumenta de espesor y en las zonas ms profundas comienzan a predominar los microorganismos anaerobios, se establecen fenmenos de competencia bacteriana y los nutrientes se obtienen a partir de la degradacin de la matriz acelular y gracias a la excrecin de determinados metabolitos bacterianos que pueden servir de nutrientes a otras especies. Transcurridas dos semanas aproximadamente se forma la placa madura, en cuyas zonas ms profundas escasean el oxgeno y los nutrientes y aumenta el acmulo de productos de desecho, ponindose en riesgo el nmero de clulas viables, pero aun as la placa conserva una cierta estabilidad en su composicin. La placa madura puede mineralizarse y formar el clculo, cuya composicin microbiana es similar a la de sta, aunque tal vez con menor nmero de clulas viables. La formacin del clculo tiene como prerrequisito que la placa tenga un pH ms alcalino que la saliva o el fluido crevicular circundante, lo cual puede deberse a una elevada actividad proteoltica. La actividad de las proteasas en la saliva est ntimamente relacionada con los ndices de clculo, as mismo la alta concentracin de urea en la placa favorece la deposicin de calcio y fsforo en la misma. Sobre esta placa

calcificada pueden volver a iniciarse procesos como los anteriormente descritos, lo que ir incrementando su espesor. Aplicaciones de la saliva en el diagnstico Existen diversos caminos por los que algunos elementos que no son constituyentes habituales de la saliva pueden llegar a ella, a travs de rutas intra y extracelulares. Las vas intracelulares ms habituales son la difusin pasiva y el transporte activo, mientras que la ultrafiltracin a travs de las estrechas uniones celulares, es el mecanismo extracelular ms conocido. Algunas molculas pueden llegar a la saliva desde el suero atravesando las barreras de los capilares, los espacios intersticiales, y las membranas de las clulas acinares y ductales hasta llegar a la luz de los tbulos excretores, as mismo los componentes del suero tambin pueden llegar a la saliva a travs del fluido crevicular, gracias a esta posibilidad, se abre una perspectiva para su aplicacin en el diagnstico de determinadas patologas. Su aplicacin en el diagnstico del riesgo de padecer caries es bien conocida, y especialmente en la monitorizacin de los tratamientos de control qumico de la enfermedad, gracias a la posibilidad de detectar la presencia de S. mutans y Lactobacillus spp, tambin la posibilidad de determinar la presencia de cido lctico, causante de la desmineralizacin subsuperficial que da origen al inicio de la lesin de caries. Otras enfermedades infecciosas que afectan a la cavidad oral como las candidiasis pueden diagnosticarse por la presencia de Candida spp en la saliva. Tambin la presencia de bacterias periodontopatgenas puede diagnosticarse por este medio, esto es importante, no solo por la posibilidad de identificar la microflora ms especficamente periodontopatgena, sino tambin por el papel potencial que juegan algunas de estas bacterias en el incremento del riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, nacimientos pretrmino y nios de bajo peso al nacer. Algunas enfermedades hereditarias como la fibrosis qustica, considerada como una exocrinopata caracterizada por una alteracin en el transporte de

electrolitos en las clulas epiteliales y la secrecin de un moco viscoso por parte de las glndulas y los epitelios, asocia una elevacin en el contenido de sodio, cloro, calcio, fosfato, lpidos y protenas en la saliva de las glndulas submaxilares, as mismo se encuentra en la saliva de estos pacientes la presencia de un factor de crecimiento epidrmico con actividad biolgica pobre, con respecto al de las personas sanas y una elevacin de la prostaglandina E2. Para el diagnstico de la enfermedad celiaca, la deteccin en saliva de IgA y anticuerpos antigliadina muestra una alta especificidad y una baja sensibilidad, al contrario de lo que sucede con las determinaciones en suero que son altamente sensibles y menos especficas . En la deficiencia de 21-hidroxilasa se ha encontrado una alta correlacin en los niveles salivales de 17-hidroxiprogesterona con los del suero. En el sndrome de Sjgren, se acepta como procedimiento diagnstico la biopsia de las glndulas salivales menores, en la que se encuentra un infiltrado inflamatorio predominante de linfocitos CD4, junto a una reduccin del flujo en reposo y estimulado, cuantitativamente se encuentra un aumento de la concentracin de sodio, cloro, Ig A, Ig G, lactoferrina, albmina, 2 microglobulina, cistatina C y S, lpidos y mediadores de la inflamacin como la prostaglandina E2, el tromboxano B2 y la interleucina-6; tambin pueden detectarse en la saliva autoanticuerpos frente a IgA, Ig G e IgM . En algunas enfermedades malignas, existen marcadores que pueden ser detectados en la saliva como la presencia de anticuerpos frente a la protena p53 en pacientes con carcinoma oral de clulas escamosas, o niveles elevados de defensina-1 positivamente correlacionados con los niveles en el suero. La presencia del marcador tumoral c-erbB-2 en la saliva y el suero de mujeres con cncer de mama, frente a su ausencia en mujeres sanas es un elemento prometedor para el diagnstico precoz de esta enfermedad. En el cncer de ovario tambin puede detectarse en la saliva el marcador CA 125

con una mayor especificidad y menor sensibilidad que sus valores en el suero. La presencia de Helicobacter pylori en la saliva evidenciada mediante PCR, presenta una alta sensibilidad, los estudios demuestran que la va de transmisin oral-oral de esta bacteria puede ser muy importante en los pases desarrollados. La presencia de anticuerpos frente a otros agentes infecciosos como la Borrelia burdogferi, Shigella o Tenia Solium pueden ser detectados a travs de la saliva. Con respecto a algunas enfermedades vricas, hay que sealar que la deteccin en la saliva del antgeno de la hepatitis A y del antgeno de superficie de la hepatitis B, se ha utilizado en estudios epidemiolgicos, as como la presencia de anticuerpos del tipo Ig M e Ig G frente a ambos tipos de hepatitis. Existen medios comercializados para la determinacin de anticuerpos frente al virus de la hepatitis B y C con una sensibilidad y especificidad del 100%. La saliva tambin ha sido utilizada para la deteccin de anticuerpos frente al virus de la rubola, parotiditis y sarampin. En los recin nacidos la presencia de IgA es un excelente marcador frente a la infeccin por rotavirus. Algunas investigaciones sugieren que la reactivacin de las infecciones por virus del herpes tipo-1, est relacionada con la patogenia de la parlisis de Bell y que la deteccin mediante PCR del virus en saliva sera un mtodo adecuado para la deteccin precoz de las reactivaciones de esta enfermedad. La presencia de anticuerpos frente al VIH, es tan precisa en la saliva como en el suero y aplicable tanto en estudios clnicos como epidemiolgicos, la presencia de anticuerpos frente al virus, y de componentes virales en la saliva pueden ayudar en el diagnstico de la infeccin aguda, de la infeccin congnita y de las reactivaciones de la infeccin. La determinacin de algunas drogas en saliva va a depender de su concentracin en sangre, de su capacidad de difusin, liposolubilidad y tamao de molcula. Se ha utilizado la saliva para monitorizar los niveles de litio, carbamacepina, barbitricos, benzodiacepinas, fenitona, teofilina y

ciclosporina. As mismo, la concentracin de etanol en la saliva guarda una alta correlacin con los niveles en suero. La presencia de tiocianato en la saliva es un excelente indicador de la condicin de fumador activo o pasivo. Otras drogas como la cocana o los opices tambin pueden detectarse en la saliva. La presencia de algunas hormonas como el cortisol, la aldosterona, la testosterona, el estradiol o la insulina, pueden detectarse en la saliva con una alta correlacin con sus concentraciones en suero, en general las hormonas de menor peso molecular y liposolubles son las que se van a poderse detectar en la saliva con mayor fiabilidad, las cuales van a llegar por ultrafiltracin o por difusin pasiva, mientras que las unidas a protenas no van a poder encontrarse ya que el transporte activo hacia la saliva no existe. As pues, el uso de la saliva como alternativa para el diagnstico o como elemento para monitorizar la evolucin de determinadas enfermedades o la dosificacin de determinados medicamentes es una va prometedora, incrementndose su atractivo para el diagnstico mediante la comercializacin de test de uso sencillo, por otro lado la accesibilidad y la ausencia de mtodos cruentos para obtener la muestra son otras de las ventajas que ofrece la saliva como instrumento diagnstico.

BIBLIOGRAFA

http://bioquimicayconocimiento.blogspot.com/2009/02/anatomia-delas-glandulas-salivales.html http://es.scribd.com/doc/53296213/BIOQUIMICA-DEL-MEDIOBUCODENTAL-1 Depto. Cs. Fsica y Qumicas. rea de Bioqumica. 3er piso, Edificio Dr. Colin. Av. Sergio Livingstone 943, Independencia. Santiago. Chile. http://www.bqybm.ehu.es/s0042con/es/contenidos/informacion/00042_investigacion/es_00042_in/00042_ investigacion.html