SEMIOLOGIA EN PEDIATRIA

DR. LUIS VILLALTA MDICO PEDIATRA

INTRODUCCION:

Sntomas (subjetivo) Signos (objetivo)

Disciplina que permite buscar e indicar ndices de laboratorio para decir si una persona (nio) esta enferma o sana y si esta enferma que sntoma o enfermedad lo afecta. La semiologa es el mejor mtodo de Dx, es indispensable tener internalizado un esquema y una tcnica de anamnesis y examen fsico y de este modo averiguar el estado de salud en forma fluida y fcil

La nica forma de lograr esto es la repeticin incansable y escrito por aos. Primero observar, practicar bajo la observacin de un experto y luego hacerlo solo. Poner nfasis tanto en semiologa normal y patolgica, con esto de logra un Dx y despus una terapia correcta. En caso de dudas acudir a exmenes de laboratorio. El Dx no debera considerarse completo sin consultar a libros, revistas o internet.

Problemas Generales: - Urgencia de la atencin medica - Aspectos socioculturales y administrativos. - Jerarquizacin de exmenes de laboratorio y complementarios. Caractersticas de la Semiologa Peditrica: - Participacin de los padres - Variabilidad - Aspectos ticos y afectivos: (afecto, respeto, paciencia, tranquilidad y cooperacin) Dx en Semiologa: - Dx de crecimiento - Dx de estado nutricional - Dx de nutricin - Dx del desarrollo psicomotor

ANAMNESIS:
Generalidades: Reviste extraordinaria importancia y difiere del adulto. cuando examinamos a un recin nacido, lactante o nio muy pequeo no podemos esperar referencia o sntomas subjetivos (los datos son muy sugestivos). Algunos dicen la informacin o sntomas subjetivos es el mayor problema. Por la anamnesis recolectamos datos: antecedentes (fisiolgicos, patolgicos, familiares, de crecimiento y desarrollo), enfermedad actual.

Cooperacin e inteligencia del informante

Normas, pero debe ser flexible de acuerdo al paciente.

Una buena anamnesis depende de:

Cualidad del medico: Tacto , habi lidad paciencia y grandes conocimientos.

Practica continua y cotidiana en pacientes sanos y enfermos

Establecimiento de una norma de orientacin de la anamnesis: 1- Nombre, edad, sexo, residencia (filiacin):

Sexo:
Femeni no:

Masculino:

-Estenosis congnita de piloro -Megacolon aganglionico -Infeccin de vas urinarias -Hemofilia A y B -Agamaglobulinemia congnita Tipo Bruton

-Tirotoxicosis (enf Graves Basedow) -Tiroiditis autoinmune (enf. de Heshimoto) -Hipotiroidismo.

Edad:
- Enuresis nocturna (miccin involuntaria) >3 aos - Diarrea - Vmitos :15 das a 3 meses (estenosis congnita de piloro) Raza: - Anemia de clulas falciformes ( grupo tnico negro) - Enf. De Tay Sashs - Enf. De Niemonn Pick Residencia: Facilita el diagnostico de enfermedades endmicas, malaria, lismania,bocio endmico, esquistosomiasis)

2- Edad y salud de los padres:

Los padres jvenes representan garanta de buena constitucin y resistencia del nio Ejm: Trisomia 21 (edad materna > 45 aos) Varias enfermedades se trasmiten hereditariamente (neurolgicas, neuromusculares, hemopatas, metablicas, malformaciones congnitas, alergias) Diabetes en los primeros das esta sujeto a sufrir; hipoglicemia, dificultad respiratoria, malformaciones congnitas, el recin nacido de madre diabtica orienta para la atencin del recin nacido. Desvi del crecimiento y desarrollo (retraso de palabra, peso deficiente, talla deficiente, pubertad precoz) Enfermedades genticas.

3- Numero, edad y salud de los hermanos: Molestias de enfermedades (genticas, alrgicas,sifiliticas) Anemia hemoltica (factor rh, grupo A,B,O) Las enfermedades contagiosas se propagan con facilidad 4- Madre con antecedente de abortos: El aborto se debe a mltiples causas ( aberraciones cromosomicas, deficiencia alimentaria, desequilibrio hormonal, perturbaciones emocionales, defectos de implantacin del huevo, habito de fumar) El aborto repetido (sfilis condenita, eritroblastosis fetal)

5- Como transcurri la gestacin, parto y puerperio: Tiene mayor importancia cuando mas pequeo es el nio (RN) Interesa conocer acontecimientos de la gestacin : - Salud emocional. - Higiene, ejercicios, trabajo - CPN, anormalidades encontradas, hipertensin arterial, hiperglicemia, proteinuria, aumento de peso deficiente o excesivo, edema, convulsiones. - Enfermedades infecciosas (rubola, torch) - Medicamentos ingeridos. - Accidentes traumticos. - Hemorragias de I, II, III trimestre. - Indicaciones de Rx.

Practica de reacciones serolgicas: VDRL, RPR, ELISA, grupo sanguneo y factor rh Otras patologas: - Prpura trobositopnica - Hipertiroidismo de recin nacido por madre hipertiroideo. - Miastenia grave materna. - Hiperparatiroidismo. - Toxemia dravdica - Polihidramnios: de 1% a 2% puede cursar con malformaciones congnitas (anencefalia,, anencefalia, meningocele, encefalocele, atresia esofgica) - Oligohidramnios (hipoplasia o aplasia renal, actitudes anormales de miembros e hipoplasia pulmonar)

Donde se produce el parto: Institucin, domicilio y quien lo atendi. Como se produce la ruptura de membranas (espontneo o artificial), cantidad de liquido olor y color, RPM >24 horas. Parto vaginal o quirrgico (uso de oxitcicos, analgsicos o anestsicos) Parto rpido o lento (favorecen asfixia, hemorragias) Presentacin de nalgas favorece la presencia de meconio. Uso de Vacu o Frceps es de alto riesgo para el RN Peso, tamao y caractersticas de la placenta Infeccin materna.

6- Anormalidades al nacer o los primeros das: RN llora o respira espontneamente. Fueron escasos estimulantes respiratorios o cardiacos. Fue necesario maniobras de reanimacin, apgar al 1, 5,10,15, dos de ellos por encima de puntuacin 7. Si presento disnea, exceso de moco, ictericia, erupciones, dificultad de succin, hemorragias, convulsiones, parlisis. Malformaciones congnitas Tiempo de cada del cordn umbilical.

7- Naci a termino, peso al nacer: A termino entre las 38 y 42 semanas - Prematuro o pretermito <37 semanas - Post termino >42 semanas El peso normal es de 2500gr a 4000gr - RN macrosomico >4000 - RNBP <a 2500 - RNMBP <1500 - RNEBP <1000 - Microprematuro 700gr Relacin peso /edad gestacional

8- Aumento regular de peso por indicadores nutricionales: P/E= PESO X100

peso ideal en p50

- normal >a 90% - desnutricin global I 90% y 70% - desnutricin global II 70% y 60% - desnutricin global III <60%

T/E =

talla act. X 100 talla ideal en p50

- normal >95% - desnutricin crnica I 95% -90% - desnutricin crnica II 90%-85% - desnutricin crnica III <85% P/T = peso actx100 peso ideal para la talla en p50

- normal >90% - desnutricin aguda 90%-70% - desnutricin aguda moderada 80%70% - desnutricin aguda severa <70%

9- A que edad tuvo su primer diente 6-7 meses, si comenz a caminar y hablar al primer ao. - Evaluar desarrollo psicomotor:
rea motor grueso

rea motor fino

rea personal social

rea lenguaje

10- Alimentacin del nacimiento hasta el momento de consulta. RN 4-6 meses LME Ablactacion: I 6-8 meses II 8-10 meses III 10-12 meses Mayores de 1 ao (5 comidas al da)
11- Inmunizaciones y revacunaciones 12- Antecedentes personales patolgicos Enfermedades anteriores y edad en que presento (benigna, grave, complicada) - Tratamiento seguido - medicamentos usados - Utilizacin de suero animal, antitetanico, antidifterico, va de administracin, dosis. Enfermedades infecciosas comunes (sarampin, rubola, escarlatina, exantema sbito)

Enfermedades reumticas, artritis. Reacciones alrgicas (eczemas, urticaria, asma, rinitis). Infecciones digestivas: Edad, frecuencia, intensidad, complicaciones, hospitalizacin. Infecciones respiratorias: Frecuencia, intensidad, hospitalizacin. Intervenciones quirrgicas. Accidentes sufridos (quemaduras, fracturas, intoxicaciones) 13- Estuvo en contacto con alguna persona enferma. Estado de salud de los padres y hermanos. Otras personas que viven en la casa (parientes, empleados, compaeros de clases)

14- Condicin socio econmica de la familia. Grado de instruccin de los padres, profesin. Relacin con parientes, amigos. Actividades sociales. Cuantas personas viven en casa, grado de parentesco, edad, sexo. Ingreso familiar, alimentacin, vivienda. Preguntar si vive en un centro urbano o rural, industrial, endmica.

15- Factores Emocionales. Comportamiento del nio en casa: - Actividad fsica (satisfactoria, deficiente, exagerado) - Carcter (natural, tmido, agresivo) - Relaciones (cordiales, indiferentes, fluctuantes, hostiles) Conducta escolar. Relaciones con amigos, edad y sexo Ocurrencia pasado de desrdenes psicolgicos (chuparse dedos, dificultad de hablar, roerse las uas ) Averiguar ambiente emocional (tacto y habilidad) Organizacin interna de familia (perfil psicolgico de padres)
-

Satisfaccin con su profesin Condiciones actuales de vida Relaciones entre si Tiempo en q acostumbran pasar fuera de casa. Papel de madre, padre u otras personas. Cuidado de nios (cordialidad, afecto, cario, rigor u hostilidad)

16. Programa Diario

EXAMEN REGIONAL O SEGMENTARIO ORIENTACIN AL EXAMEN OBJETIVO

Es fundamento de la tica mdica que los nios y sus padres sean tratados con amabilidad, comprensin, respeto y cario, con esto se infunde tranquilidad y bienestar, creando la confianza y simpata del pequeo paciente para lograr una cooperacin exitosa. El examen entre 6 meses a 2 -3 aos de edad es un verdadero arte, requiere condiciones de naturaleza personal y conocimiento de psicologa infantil.

Se debe tener una norma pero no tener reglas fijas.

Algunos consejos:
-No levantar la voz para que el paciente no se asuste. -No subirlos bruscamente en la camilla y desvestirlos sin antes explicarles los procedimientos a realizar. -No examinarlos con las manos fras. -Los procedimientos como: desvestir al paciente sern realizados por la madre o el familiar. -El mdico jams debe perder la paciencia. -Ofrecer al paciente juegos de distraccin. -No mirar al paciente fijamente, ni realizar pruebas de solicitud exagerada.

-El examen puede realizarse: echado, sentado o en los brazos de la madre.

-La mesa de examen debe tener una altura adecuada. -Los exmenes desagradables deben ser dejados al final. -Ambiente adecuado y buena iluminacin.

Iniciar por la inspeccin general: Mantenerse a cierta distancia, teniendo una visin en conjunto, en forma rpida y detallada. La Inspeccin general da ideas sintticas del organismo:
Expresin fisonmica Proporciones del cuerpo, postura y marcha. Situacin nutricional. Estado mental. Caractersticas de respiracin: ruidos respiratorios (estridor, sibilancias, llanto) Aspectos auditivos. Ocasionalmente olores caractersticos.

Con ellos adquirimos elementos valiosos para juzgar la salud: fsica, psicolgica, ver el estado de gravedad y reconocer malformaciones congnitas. Orientar el diagnstico de enfermedades: SNC, digestivo, pulmonares, quirrgicas, endocrinopatas, etc. El estado de la facie es importante para la apreciacin global, muestra si el paciente est conciente, inconciente, calmado, aprensivo, da una medida aproximada de la inteligencia y del temperamento de la persona. Posteriormente se realiza el examen objetivo por minorizado

EXAMEN OBJETIVO REGIONAL

Datos antropomtricos:
Peso:

Primeros dos aos 1er ao primer trimestre 700g/mes segundo trimestre 600g/mes tercer trimestre 500g/mes cuarto trimestre 400g/mes

2do ao primer semestre 200g/mes segundo trimestre 180g/mes Despus de los 2 aos E x2+9

Altura Permetro ceflico Permetro torxico Permetro abdominal Tomar T

Facies:

Rpida inspeccin de cara en su conjunto, proporciona elementos de gran valor para el diagnstico. Muestra al nio su veracidad, euforia, caractersticas de salud, conciente, inconciente, obnuvilado o alerta desorientado, postrado o comatoso, agitado. 6 semanas sonre Tenemos algunos ejemplos de importancia de facies:

Asimetra facial

cara

mal posicin uterina actitudes viciosas hemi hipertrofia congnita hemi atrofia o hipoplasia unilateral de

- parlisis facial del recin nacido - parlisis facial perifrica - hidrocefalia - sndrome de alcoholismo fetal - sndrome de Down - hipotiroidismo - hipertiroidismo - deshidratacin aguda - desnutricin severa (marasmo. kwashiokor) - facie adenoidea - ttanos - sarampin - coqueluche

Actitud:

Recin nacido Cardiopata congnita

CUELLO

SEMIOLOGA DE CABEZA Y

CABEZA (CRNEO) Tamao

a.Macrocefalia:
- Hidirocefalia - Expansiones Intracranealas (tumores, abscesos, hemorragias, hematomas, higroma) - Hidranencefalia - Megalencefalia - Anencefalia

b. Microcefalia
cerebro

Atrofia de masa cerebral:

- agenesia del - lesiones - infecciosas - traumtica - anoxia - turricefalia - braquicefalia - dolicocefalia - escafocefalia - acrocefalia

- Primaria

- Secundaria intracraneales.

- Craneoxinostosis

Forma (asimetra):
Cefalohematoma Caput secundario Encefalocele Encefalo meningocele Exostosis

Consistencia:
Palpacin sistemtica:
Crneo tabes fisiolgica Crneo tabe adquirida: raquitismo Crneo locunar Dixostosis cleido craneano Osteognesis imperfecta Ausencia congnita de huesos

Palpacin de fontanela:
Anterior bregmtica Posterior lamboidea Laterales Cierre prematuro Atraso de cierre

Palpacin de suturas:
Cabalgamiento: grados I,II y III Sutura sagital (interparietal) Sutura frontal (metpica) Sutura coronal (fronto parietal) Sutura lamboidea (parieto occipital)

Palpacin de fontalela anterior:

alterado: tenso, saliente. MEC Deprimido: deshidratacin, desnutricin Osificacin de fontanela Tensin de fontanela Opresin de fontanela (fontanela normal 10 +/- 1 mmHg.)

Percusin digital:
Donde se unen las suturas:
Frontal occipital o Frontal parietal Sagital : olla rajada (Signo de Mac Ewen)

Auscultacin con diafragma:

En vrtice, regin temporal y occipital. Se puede encontrar soplo de fstula anterior venosa de encfalo.(menos de 4 meses)

SEMIOLOGA DE CABEZA Y CUELLO

OJOS:
.
A la ausencia de ojos se denomina

POSICIN:

Hipertelorismo (distancia entre los ojos)

anoftalmia

Sndrome de Down. Acondroplasia Hipercalcemia idioptica Cardiopatas congnitas (estenosis pulmonar y artica) A veces acompaada de atrasos mentales

ndice cantal = distancia cantal interno

distancia cantal externo

x 100 = 38mm

TAMAO:

Microftalmia :

Macroftalmia

Unilateral, bilateral, asociado a defectos de crnea, cristalino, vitreo, coroide y retina Infecciones IUT: rubola, toxosplasmosis Pueden ser de origen gentico, adquirido o fibroplasia retrolenticular.

NIVEL:

Exoftalmos (proptosis) por presin retrobulbar (tumor, edema, trombosis del seno cavernoso, hipertiroidismo, glaucoma congnito) Enoftalmia : en deshidratacin, sndrome de Horner

MOVIMIENTOS:
Estrabismo

Estrabismo

Paraltico o funcional :por el desarrollo anormal, fibrosis, insercin anormal No paraltico: los msculos no trabajan coordinadamente (convergente, divergente y vertical) Espurio o falso Permanente : congnito o adquirido Transitorio : meningitis ,especialmente TBC, encefalitis, tumores de protuberancia. Latente Movimiento de ojos espontneo e incoordinado, involuntario de uno o ambos ojos Puede ser vertical, horizontal o rotatorio

Nistagmo:

Causas Afecciones congnitas : (N. ocular) Lesiones del nervio ptico, retinitis, cataratas, coroiditis, queratitis Lesiones del SNC (nistagmo central): hemisferios cerebelares, ncleos vestibulares Lesiones del aparato vestibular perifrico (N. auricular) nervio auricular, vestibular y laberinto.

Hay una forma congnita que se acompaa de movimientos de cabeza y es persistente durante toda la vida Otra forma en que se manifiesta despus de nacer a los 4 12 meses de edad, unilateral y se corrige a los 3 aos (espasmo mutans)

PRPADOS:
Direccin de hendidura palpebral Epicanto: pliegue cutneo semilunar, en ngulo interno de ojo Blefarofimosis: disminucin de abertura palpebral Anquiloblefaria: fusin de bordes palpebrales Coloboma de prpados: fisura de prpados, aislado o con otros defectos congnitos. Ptosis palpebral: congnito adquirido (compromete el tercer par) Lagoftalmia: incapacidad de cerrar los prpados Blefaroespasmo: pestaeo frecuente Fotofobia: rechazo a la luz (albinismo, queratitis, iritis aguda) Prpados formados por conjuntivo muy laxo, se edematiza con facilidad. Edema inflamatorio: puede ser a consecuencia de celulitis orbitaria o tromboflebitis del seno cavernoso Blefaritis: inflamacin de prpados caracterizado por eritema, escamas, costras, ulceraciones. Orzuelo: inflamacin de la glndula sebcea Calazia: inflamacin de la glndula de Meibomius.

CONJUNTIVAS:
Palpebral Bulbar Conjuntivas plidas en anemia Congestin de conjuntivas :conjuntivitis alrgica, cardiopatas congnitas Conjuntivitis catarral: por infeccin de vas respiratorias Conjuntivitis purulenta: causado por estafilococo, gonococo, estreptococo, neumococo Conjuntivitis qumica Conjuntivitis alrgica Conjuntivitis primaveral Hemorragia conjuntival: discreta en recin nacido, aparece como consecuencia de un traumatismo local, coqueluche, prpura trombocitopnica, fractura de base de crneo. Avitaminosis A

ESCLERTICA:
Ver color y aspecto Ver su tamao: micro crnea o macro crnea Brillo: opacidad total o parcial Transparencia Cuerpos extraos Flictemas, vascularizacin o cicatrices Ver irritacin de crnea

CRNEA:

IRIS:

Conjuntivitis flictenular: reaccin de hipersensibilidad o infeccin tuberculosa Avitaminosis, xeroftalmia Panoftalmia: inflamacin de los tejidos del ojo En la crnea tambin puede presentarse querato conjuntivitis herpetica Verificar color y aspecto Aniridia: ausencia congnita de iris. Forma Igualdad o desigualdad Reaccin a la luz: se produce despus del nacimiento, pero es dbil durante el primer ao. Dilatacin por el dolor: se inicia a la cuarta semana Reaccin de acomodacin: comienza a los 3 meses Falta de reaccin y acomodacin: rigidez pupilar Reflejo pupilar directo y consensual Tamao:

PUPILAS:

Midriasis

Por aumento de presin intracraneana, con lesin del tercer par Intoxicacin por medicamentos Atropina A la 3ra semana las pupilas toman el tamao normal.

CRISTALINO:
Ectopia del cristalino: por subluxacin o luxacin congnita. Catarata congnita: total o parcial

APARATO LAGRIMAL:
Dacrioadenitis aguda: inflamacin de la glndula lagrimal Dacrioadenitis crnica: asociada a parotiditis, sndrome de Mikulicz Quiste dermoide Dacriosistitis aguda: inflamacin del saco lagrimal Dacriosistitis crnica: fenmeno inflamatorio mitigados. (leucemia) Tensin de globo ocular: aumentado en un glaucoma.

FONDO DE OJO: AGUDEZA VISUAL

OREJAS:

Se aprecia Posicin Forma Color Posicin: altura de implantacin Forma: se pueden encontrar anomalas,

Color Presin del trago Presin regin mastoidea Examen del CAE: otoscopa

ausencia (anotia), pequeo (microtia), grande (macrotia) Proyeccin para el frente: oreja en bano Fusin de hlix con antihlix : oreja de Mozart Procesos digitiformes (apndice pre auricular), a veces acompaada de fstulas congnitas, adenitis preauricular.

Audiometra:

Se observa: mango del martillo, tringulo luminoso, apfisis corta, el color de membrana timpnica es blanco nacarado. Ver alteraciones Sordera por percepcin: afectacin del nervio vestbulo coclear o ncleos centrales Sordera de conduccin

NARZ:
Forma: normal piramidal, puede ser de base ancha y corta en trisoma 21. Permeabilidad: podemos hallar:

Encefalocele Quiste dermoide Plipos Obstruccin de fosas nasales En punta de piel de nariz (millum nasal)

Rinoscopa: observar fosas nasales: ver septo, concha y cornetes Rinitis catarral aguda Rinitis alrgica Rinitis crnica Secrecin sero sanquinolento o moco sanguinolento Licuorrea, rinorrea de LCR Ozena Rinitis crnica atrfica Epistaxis

BOCA Y FARINGE:
Inspeccin de boca y faringe incmoda puede realizarse al final. Buenas condiciones de iluminacin y posicin adecuada. Al abrir la boca se observa: labios, mucosa bucal, llevando la cabeza hacia atrs se aprecia bveda palatina, lengua y haciendo pronunciar la letra A faringe (garganta). Tener en cuenta los siguientes cuidados:

Manejar con delicadeza, no intimidar Mantener lengua dentro de la boca Calzar bajalenguas sin profundizar mucho.

Los nios ms pequeos ponen resistencia que se vencen con paciencia y habilidad. Ocasionalmente emplear contencin Ejecutar maniobras con rapidez.

LABIOS:

En reposo deben estar adaptados. En nios que respiran por la boca trae efectos nocivos

Pueden causar obstruccin nasal: vegetaciones adenoideas, rinitis alrgica, sinusitis, rara vez atresia de coanas. Respiracin bucal : a veces es un mal hbito A veces la respiracin es normal, pero se tiene la boca abierta constantemente en los siguientes casos

Deformacin de la arcada dentaria Infecciones respiratorias frecuentes

Contraccin enrgica de labios en trismus Acumulo de moco y secrecin serosa pueden darse en atresia esofgica. Produccin de saliva (ptialismo) y eliminacin (sialorrea) Boca seca en deshidratacin y uso de atropina Alteraciones:

Mala oclusin dentaria Falta de tono de musculatura oral Atraso del desarrollo mental

Labio leporino Tubrculos y placas de succin Edema angioneurtico Queilitis Queilosis Estomatitis angular o boquera.

MUCOSA BUCAL
En lactantes es lisa, brillante, rosada y hmeda. Podemos observar:

Candidiasis oral Estomatitis eritematosa o catarral Gingivo estomatitis herptica Estomatitis aftosa recurrente Aftas Estomatitis ulcerosa de Vincent Estomatitis gangrenosa Manchas de Koplik Varicela

BVEDA PALATINA
Bveda palatina ogival Fisura palatina; fisura submucosa Perlas epiteliales de Epstein o ndulos de Bohn Aftas de Bednar Enantemas eritematosas Petequias en prpura trombocitopnica. Herpangina (virus coxsaquie a) Parlisis del velo del paladar

LENGUA:
Lengua grande en relacin a cavidad oral Salida acentuada de lengua (sndrome de Down) Aumento de tamao (macroglosia) Lengua pequea (microglosia) Ausencia de lengua (aglosia) Lengua fisurada Lengua geogrfica: glositis migratoria benigna Lengua seca Lengua presenta 3 tipos de papilas

Papilas filiformes Papilas fungiformes Papilas caliciformes De 8 a 10 en unin de los 2/3 anteriores y 1/3 posterior.

Lengua de fresa en escarlatina Candidiasis Lengua lisa en disautonoma familiar Arribo Flavinosis (ausencia de B2): lengua edematizada y roja, con presencia de fisuras y lceras Glositis pelagrosa en carencia de niacina, por atrofia de papilas filiformes y fungiformes, la lengua est seca, lisa, muy sensible. Frenillo lingual: diferenciar de anquiloglosia congnita o frenillo fibroso En base de lengua a cada lado se ve pequea elevacin en vrtice (canal excretor de Wharton) Ranula: formacin qustica sublingual debe diferenciarse de quiste dermoide

ENCAS
Frenillo: pliegue mucoso que va del labio superior o superficie labial de enca. Cuando se introduce en incisivos centrales superiores se llama frenillo alveolar. Perlas epiteliales de Bohn Reaccin inflamatoria Gingivitis hipertrfica

DIENTES
Falta de dientes anodontia Primera denticin se compone de 20 dientes se inicia entre los 6-7 aos de edad.
Primera denticin 2 incisivos centrales inferiores 6 meses 2 incisivos centrales superiores 8 meses 2 incisivos laterales superiores 10 meses 2 incisivos laterales inferiores 12 meses 4 primeros molares 16 meses 4 caninos 20 meses 4 segundos molares 24 meses

Segunda denticin
4 4 4 4 4 4 4 4 primeros molares incisivos centrales incisivos laterales incisivos premolares caninos segundos premolares segundos molares terceros molares 6 - 7 aos 7 - 8 aos 8 - 9 aos 9 -11 aos 10-12 aos 11-12 aos 12-14 aos 15-25 aos

Dientes precoces Prdida precoz, puede ser debida a: osteitis, granuloma eosiniflico. Dientes sper numerarios Hipoplasia del esmalte: congnito adquirido Excesivo flor: fluonosis Ingestin de tetraciclinas Dientes de Hutchinson Caries dentarias

GLNDULAS SALIVALES
Partida: al proceso de su inflamacin se denomina parotiditis, clculos del canal de Stennon.

Tipos de parotiditis:
Epidmica Purulenta Recurrente

Sub maxilar Sub lingual

CUELLO
Forma

Corto en el recin nacido, en comparacin con otras edades Corto acentuado en : hipotiroidismo, pterygium colli, enfermedad de Morquio, Klipell Feil
Movimientos: antes de los 3 meses el nio no sostiene la cabeza despus de ello empieza a sostenerla. La parlisis imposibilita mantener erguida la cabeza La tortcolis es la inclinacin permanente e involuntaria de la cabeza, puede ser congnita o adquirida. Pterigium colli: o pescuezo de ave (porcin cutnea que se extiende desde detrs de las orejas hasta la porcin externa de la clavcula)

Motilidad

MAXILAR INFERIOR
Al mover la mandbula pequea, slo a los 6 meses adquiere mayor desarrollo. Hipoplasia: micrognatia, se ve en: trisomas, Sndrome de Pierre Robin Prognatismo: prominencia de maxilar inferior. Trismo Angina de Ludwig: celulitis de regin submaxilar.

FARINGE
Se inspecciona: pared posterior, lateral, pilar del velo del paladar y amgdalas (color, aspecto, tamao, presencia de exudados, ulceraciones) Las amgdalas atrofiadas se pueden presentar en: inmunopatas (agamaglobulinemia tipo Bruton) Si las amgdalas han sido extradas, examinar fosas amigdalinas Faringitis granulosa Diferenciar faringitis : bacteriana, viral, mononucleosis infecciosa.

CUELLO

Forma variable de acuerdo a la edad, en RN corto y cilndrico. Cuello corto acentuado en hipotiroidismo, Pterygium colli, afecciones seas congnitas (Morquio) Movilidad:

Cuello tiene movilidad Hacia los 3 meses el nio sostiene la cabeza Tortcolis: inclinacin permanente e involuntaria de la cabeza (congnito, adquirido)

Congnita: acortamiento del esternocleidomastoideo, desarrollo de vrtebras cervicales Adquirido: sobreviene de afecciones de vrtebras cervicales, artritis reumatoidea, fracturas, osteomielitis, espasmos musculares relacionados con procesos inflamatorios de linfticos de regin. Descartar tortcolis ocular

Pterygium colli: cuello de ave

Tumores: centrales y laterales

Pliegue cutneo que se extiende desde detrs de las orejas a tercio externo de clavcula.

El cuello es asiento de numerosas formaciones tumorales cuyo diagnstico es de inters.

Centrales:

Glndula tiroides: a partir de edad escolar, examen sistemtico y ver movimientos de glndula durante la deglucin. El aumento de tamao tiene amplias variaciones dentro de lo fisiolgico: hipertrofia fisiolgica, aumento anormal de tiroides (bocio), conviene verificar si est ligado a alteraciones de hormona tiroidea (hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio endmico, tiroiditis aguda) Tumores benignos (adenoma), malignos (carcinoma) Entre otros: quiste tirogloso Tumores paratiroideos: adenomas y carcinomas

Laterales:
Adenopatas Higroma qustico Quistes bronquiales Tumores del cuerpo carotdeo

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Nivel de conciencia: Estados de excitacin, irritabilidad o delirios. Estado depresivo: abatimiento, estupor, letargia o coma. Nervios craneanos: De gran valor en muchas eventualidades. Sin embargo es difcil o a veces incompletamente durante la fase neonatal y el primer ao. No todas las pruebas se realizan sistemticamente; algunas se reservan cuando existen sospechas de anormalidades neurolgicas.

I.

Par olfatorio: No usar sustancias irritantes: amoniaco, acido actico, estimulan las terminaciones nerviosas del trigmino. Usar: olores triviales (caf, menta, en nariz). II. Par ptico: Despus de evaluar medios medios transparentes de ojo. Se examina reflejo papilar e inspeccin de fondo de ojo.

III, IV,VI Par: Regulan la motilidad ocular y realizan innervacin parasimptico a las pupilas. Se examinan observando movimiento de ojo y estado de reaccin de pupilas.

VI. Trigmino: motora y sensitiva Motora: - Se pide al nio que presione

-

fuertemente los dientes. Que aprete fuertemente los labios. En parlisis bilateral permanece con la boca abierta. En parlisis unilateral palpando los msculos mastero y temporales. En compromiso del Pterigoideo, la boca se desva para el lado paralizado. Si hay debilidad muscular y la maniobra deja dudas , pedirle al nio que mueva el maxilar para un lado y otro con la boca abierta.

Sensitivo: Con algodn ver su sensibilidad superficies de la cara. VII. Facial: Asimetra de la cara durante el llanto o pedirle que cierre los ojos (ramo superior) o silva (ramo inferior).

VIII. Par: Vestibulo coclear: Coclear: - Se comienza examinando los tmpanos. - RN, neonato, ver reflejo de Moro o ruido. - Cambiar de posicin de cabeza o sonrisa al or la voz de sus padres fuera de su alcance. Laberinto: - Movimientos de brazos 3 a 4 veces en torno del eje del cuerpo , respuesta mistagmos. - En nios mayores instilando con jeringas de 5 a 10cc de agua fra en CAE, respuesta, mistagmo lento y leve, despus de 40

 IX. Par: Glosofaringeo y X. Vago

Se examina viendo garganta y pidiendo al nio que pronuncie la letra A E, y viendo el velo del paladar, simtrico en normal y desvo para el lado opuesto a lesin. Ver reflejo nauseoso con paleta lingual. O ingestin de lquidos. Parlisis de cuerdas vocales produce ronquido caracterstico y se observa por laringoscopio.

Espinal: inerva la porcin

superior de trapecio y esternocleidomastoideo

Trapecio: por la capacidad de elevar los hombros y por la fuerza que realiza ese movimiento de oposicin del examinador.
En parlisis el hombro est cado y omplato se desva hacia abajo

Esternocleidomastoideo:

XII. Par: Hipogloso

Se pide al nio que voltee la cara hacia los lados y posteriormente el examinador con una de las manos sostiene el mentn y con la otra palpa ECLM en contraccin, evaluando masa y consistencia. En parlisis cae la cabeza hacia atrs con el desvo del mentn para el lado comprometido.

Confiere inervacin motora a la lengua. Se pide movimiento de lengua con la boca abierta. En parlisis bilateral la lengua no sale de la boca, y en unilateral se desva para el lado afectado.

MOTILIDAD:

Importante apreciar los movimientos espontneos que puede ser: normal, excesivo o restriccin mas o menos acentuados de modo simtrico o asimtrico. En nios de tierna edad, observar movimientos espontneos en DD o DV, tratando de Provocar movimientos: Maniobras:
Ofreciendo objetos Estimulando con estilete mano o pie. Propulsin en RN Rechazo en paciente en DD

Si nios tiene ms edad, examen mas sistematizado:

1. Cerrar o abrir ojos Cerrar o abrir la boca, morder los dientes 2. Flexionar la cabeza, extender, inclinar y rotarla 3. Inclinar tronco para adelante, atrs y lados Ejecutar movimientos respiratorios amplios Retraer o expandir abdomen Test para msculos vertebrales; durante su ejecucin el ombligo se dirige para arriba y abajo o a los lados Test para los msculos erectores de la columna vertebral En DV que levante hombros y cabeza De pie, que recoja cosas del suelo 4. Elevar los hombros: abajo, adelante, atrs, rotacin 5. Brazos: abduccin, aduccin y rotacin interna y externa. 6. Antebrazos: flexin, extensin, pronacin y supinacin

7. Manos: flexin, extensin inclinacin radial y cubital, flexin, extensin, abduccin, aduccin de dedos y oposicin del pulgar. 8. Muslos: flexin, extensin, abduccin y aduccin, rotacin interna y externa. 9. Piernas: flexin y extensin en DV, verificando la fuerza con que es vencida la resistencia u oposicin. 10. Pies: flexin, extensin, pronacin, supinacin, flexin en pronacin y flexin en supinacin. La debilidad de msculos extensores, torna imposible la marcha con la punta de los pies. La parlisis de flexores en los pies, quedan con la punta cada, y es imposible la marcha con el taln. 11. Dedos de los pies: flexin, extensin, abduccin y aduccin.

Resumen:

Abolicin funcional de un msculo o grupo : parlisis

Conforme se acompae de:

Completa Parcial: paresia, debilidad muscular Hipotona - flcida Hipertona espstica

Parlisis debida a

Parlisis de un miembro : monoplegia Falta de movimientos de grupos musculares por fenmenos dolorosos locales: fractura, lesiones osteoarticulares pseudoparlisis

Neurona motora superior (parlisis cerebral) inicio flcido despus espstica Neurona motora inferior (parlisis medular) o de nervios perifricos flcidas

Fuerza Muscular:
Energa con que se produce la contraccin muscular. Dos recursos simples da una idea de fuerza muscular:

Resistencia que el examinador precisa para impedir la realizacin de movimientos. Ejm: contraccin de miembro superior Obstculo que encuentra para intentar volver a su posicin, contra la voluntad del paciente.

Maniobras para detectar alguna insuficiencia (paresias), especialmente hemiparesia (comparando los 2 lados).

Maniobra de Mingazzini para miembros inferiores: paciente en DD, muslos en ngulo recto en relacin a abdomen y pierna en ngulo recto en relacin a muslo, puede permanecer 2. Maniobra de Barr: paciente en DV, en 2 posiciones
ngulo recto pierna sobre muslo ngulo agudo pierna sobre muslo

Tono Muscular:
Estado de tensin que el msculo conserva cuando est en reposo. Hay varios mtodos para apreciarlo:

Paciente echado con msculos relajados y realizar movimientos pasivos de flexin y extensin de miembro superior. Maniobra de Tobler. Levantar a nios de regiones axilares Hipotona (flacidez) en: debilidad profunda, desnutricin, raquitismo, mongolismo, hipotiroidismo, hipopotasemia Hipertona muscular: en lactantes desnutridos, irritacin menngea, deshidratacin hipertnica grave, intoxicacin por estrignina, sndrome piramidal y extrapiramidal

Podemos encontrar:

Reflejos tendinos profundos:

La realizacin exige relajamiento de regin respectiva, tenemos:

Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo

bicipital tricipital patelar aquiliano

REFLEJOS CUTANEOS

REFLEJOS CUTaneos

HISTORIA CLNICA
DR. LUIS ALBERTO VILLALTA ROJAS

Hospital: HRMNB-Puno ______ Servicio: Pediatra ANAMNESIS:

I.

Cama:

I.

FILIACIN:

Apellidos y nombres : Sexo : Edad : Raza : Fecha de nacimiento : Lugar de nacimiento : Lugar de procedencia : Residencia actual : Fecha de ingreso al hospital : Fecha de elaboracin de HCL : Fuente informante : Persona que elabora la HCL :

__________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

MOTIVO DE HOSPITALIZACIN O DE CONSULTA: _______________________________________ _______ _______________________________________ _______ _______________________________________ _______

Enfermedad actual:

Desde cuando Inicio: agudo o insidioso Evolucin: aguda, sub aguda o crnica Como es el comportamiento durante la enfermedad de los diferentes aparatos y sistemas Evolucin del peso, temperatura, actividad, sueo, visin, audicin, respiracin bucal, disnea, tos seca o con expectoracin, apetito, sed, vmitos, diarrea, estreimiento, flujo vaginal, cefalea, convulsiones segn sea el caso. Apetito : ________ Sed : ________ Orina : ________ Heces : ________ Sueo : ________

II.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Fisiolgicos (no patolgicos)
Prenatales: Salud y estado emocional de la madre Talla de la madre Peso de la madre antes del embarazo Estado nutricional de la madre antes del embarazo Higiene, reposo, ejercicios. Nmero de embarazos Trabajo de la madre y que actividad realiza

 La madre tuvo reposo adecuado durante el embarazo La madre acudi a psicoprofilaxis y ejercicios El rgimen alimenticio de la madre (carencias alimenticias) Nmero de controles durante la gestacin Molestias, infecciones Control adecuado de presin arterial, glicemia, proteinuria, ganancia excesiva de peso, edema y convulsiones. Altura uterina que presento fue de: ___ Ganancia adecuada de peso aproximadamente en la gestacin: ____ La madre recibi suplementos vitamnicos (hierro y cido flico) Medicamentos recibidos o ingeridos Frecuencia con que acude a consultorio Accidentes traumticos Hemorragias Exposicin a Rx Recibi vacuna antitetnica. Reaccin serolgica para Lues y Rh, SIDA.

Natales: parto Parto realizado en domicilio o en institucin de salud. Atendido por profesional de salud u otra. Duracin del trabajo de parto periodo de dilatacin y expulsivo. Parto realizado por va vaginal o cesrea y presentacin del feto. Lquido amnitico. Uso de analgsicos, anestsicos u oxitcicos. Peso de placenta y aspecto.

Post natales: Llanto del recin nacido: inmediato, mediato. Refiere maniobras de reanimacin al RN: tctil, VPP, con bolsa y mscara, intubacin ET, masaje cardiaco, uso de drogas. Coloracin de la piel: erupciones cutneas, ictericia u otras. APGAR: al 1, 5,10 (anotar 2 consecutivos mayor a 7) Present meconio en las uas, cara, cordn. Present convulsiones. Frecuencia cardiaca, FR, disea, exceso de secrecin. Dificultad de succin: reflejo de succin, bsqueda. Presenta malformaciones congnitas. Hemorragia. Edad gestacional: a trmino, prematuro, post maduro. Peso: 2500 gramos o menos, 1500 gr.., 1000 gr. Relacin peso/ edad gestacional. Talla del recin nacido. PC, PT, PA.

HISTORIA DE LA ALIMENTACIN:

Recin nacido lactante: LME hasta que tiempo El nmero de veces que le da de lactar en 24 horas, da y noche. Uso de leches maternizadas y otros: forma de presentacin, nmero en 24 horas, usa bibern. Ablactacin: a los cuantos meses, como, forma de preparacin, uso de bibern o cuchara.

Preescolar y escolar: Come el nio, cuantas veces por da. Que comi ayer: maana, medio da, y noche. Que usa para dar de comer: plato, bibern. Aade aceite o grasa a la comida del nio. Durante la enfermedad hubo cambio en la alimentacin del nio, si hubo cual fue el cambio. Uso de suplementos alimenticios. Uso de hierro o estimulantes de apetito. Vacunas o inmunizaciones: Revacunaciones. Reaccin a la vacunacin: Pruebas de tuberculina, Shick, serologa u otros. Condiciones socio econmicas: Constitucin de la familia. Grado de instruccin de los padres. Profesin de los padres. Estado civil: casado, que tiempo; convivientes. Ingreso familiar. Relacin con parientes, amigos, vecinos, actividad social. Vivienda: rural, urbano. Cuantas personas viven en la casa, grado de parentesco, si tiene habitacin propia. Condiciones higinicas del ambiente: servicios de agua, luz, desage, ventilacin, jardn. Factores emocionales: comportamiento del nio en casa: Actividad fsica Carcter Relaciones con parientes, amigos, empleados

Escolar: compaeros de clase, conducta social Ambiente emocional familiar: organizacin ntima de familia Perfil psicolgico de los padres: contentos con su profesin, relacin entre ellos, quien cuida al nio (madre, padre u otras personas) Programa diario : horas de acostarse, hora de alimentos, hora de dormir, reposo, hbitos higinicos, estudios, actividad recreativa (paseos aceptados o no por el nio o adolescente.)

Crecimiento y desarrollo: puede ser en la primero o siguientes consultas Crecimiento fsico: ver y apreciar aumento de peso, talla (curvas) en carn de C y D

P/E= peso actual x 100 peso ideal en el P 50

T/E= Talla actual x 100 talla ideal en el P 50

P/T= Peso actual x 100 peso ideal para la talla en el P 50

Erupcin dentaria: edad de inicio * Primera denticin

* Segunda denticin Desarrollo psicomotor: Motor grueso Motor fino Personal social Lenguaje

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: ENFERMEDADES ANTERIORES

Edad que se presentaron, fue benigno, grave, complicaciones, tratamiento seguido (medicamentos usados, efectos teraputicos y colaterales) Enfermedades infectocontagiosas: complicaciones y secuelas, edad en que ocurrieron. Enfermedades alrgicas: eczema, urticaria, rinitis espasmdica, asma. Intervenciones quirrgicas: razones para realizarlas, reaccin del nio, edad. Accidentes: quemaduras, fracturas, intoxicaciones, naturaleza, gravedad, secuelas. Hospitalizaciones: por causas anteriores o slo de tratamiento ambulatorio.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: Edad de los padres Salud de los padres: enfermedades, malformaciones congnitas. C y D. Fsico del padre: retraso de denticin, del lenguaje, peso y talla, pubertad precoz. Consanguinidad del padres. Hermanos: nmero, edad y estado de salud. Otros: abuelos, primos

II. EXAMEN FSICO GENERAL:

Signos vitales: Frecuencia respiratoria Presin arterial Pulso Temperatura: oral, axilar, rectal, segn edad del nio

Inspeccin general:
Facie: proporcin del cuerpo, manchas, situacin nutritiva, estado mental, carcter de respiracin, tipo auditivo, estridor, sibilancias, modalidad del llanto, quejidos. Posicin y actitud. Piel: color, presencia de dermatosis circulacin colateral, humedad, elasticidad, reaccin vasomotora. Faneras: Cabellos (cantidad, consistencia, distribucin, color); Uas (desarrollo y forma) Turgor de tejidos blandos: distribucin del tejido adiposo. Tejido subcutneo: edema, eczema, escleredema, enfisema, adiponecrosis, ndulos reumticos. Linfticos superficiales: localizacin, volumen, consistencia, movilidad, sensibilidad.

III. EXAMEN FISICO REGIONAL:

1- Cabeza: - Crneo: - Tamao; permetro ceflico. - forma y simetra. - Consistencia; osificacin por palpacin de suturas y fontanelas: Bregmtica, lamboidea. - Tensin de las fontanelas; - Percusin del crneo. - Auscultacin del crneo, presencia de soplos. - Distribucin del cabello.

Cara: Proporcin crneo facial. Ojos: * Distancia por ndice cantal. * Tamao: grandes, pequeos. * Nivel de los ojos: salientes, profundos. * Movimientos : Estrabismo, mistagmos. - Parpados: Aspecto, pestaas, direccin de fisura palpebral, movimientos, ptosis, edema, procesos inflamatorios, tumores. - Conjuntiva bulbar y tarsal. - Esclertica: color. - Cornea: Tamao aproximadamente. - Iris. - Pupilas: Forma, color, igualdad o desigualdad comparando ambos ojos, reaccin a la luz. - Cristalino: transparente. - Tensin ocular - Fondo de ojo. - Aparato lagrimal. - Agudeza visual.

Nariz: Forma, permeabilidad, movimientos respiratorios de alas, mucosa (rinoscopia). Odos: - Orejas: Posicin, forma y color. - CAE (varia la tcnica segn la edad ) ver: pared, luz, membrana timpnica. - Maniobra del trago. Boca: Empleando o no baja lenguas, Labios carrillo bveda palatina, encas, dientes, lengua, maxilar inferior: micrognatia (hipoplasia), prognatismo, aumento de volumen, mal aliento. Faringe (examen de garganta: velo del paladar, pilares del velo, amigadalas palatinas (tonsilas) farngea, linguales, faringe posterior. Glandulas salivales. Partida.

2- Cuello: - Forma - Movilidad. - Formaciones tumorales: centrales, laterales. - Tumores: benignos, malignos. 3- Trax: Mantener trax en posicin correcta - Glndulas mamarias. - Caja torcica: forma, simetra, deformaciones, movilidad, retracciones inspiratorias. * Observar respiracin: tipo, ritmo, amplitud, frecuencia. * Ruidos respiratorios audibles: estridor E y I, roncus sibilantes, quejido espiratorio.

- reas Pulmonares:
pulmonares.

* Inspeccin: movimientos en campos

* Palpacin: fremito vocal y sus modificaciones. * Percusin: sonoridad normal y sus modificaciones * Auscultacin: MV normal y sus modificaciones: Resonancia vocal (normal, disminuida, broncofonia, pectoriloquia, afona, egofona) - Ruidos agregados: soplo bronquial, tubario, estertores: sub crepitantes, crepitantes, roncus, sibilantes,ruidos pleurales. - Sistema Cardiovascular: * Inspeccin : localizacin, ictus cordis( choque de punta) varia de acuerdo al grupo etreo y sus modificaciones. * Palpacin: Lugar, extensin, fuerza de choque de punta (ictus cardis) * Auscultacin: - Ruidos I y II, frecuencia, ritmo, intensidad y cualidad - Soplos: tiempo carcter, intensidad y propagacin. - Ruidos pericrdicos. * Percusin: Se desprecia por resultados positivos escasos.

4- Abdomen: Forma, movilidad

- Inspeccin: abultamiento, saliencias localizadas, depresin, retraccin, movimientos respiratorios, ondas peristlticas, circulacin colateral. RN : examen de ombligo (inflamacin, granuloma, ombligo amnitico, cutneo, onfalocele congnita, hernia umbilical). - Palpacin: superficial y profundo, verificar posible dolor difuso o localizado, presencia de ascitis, tumores, tensin o resistencia, hepatomegalia, esplenomegalia, borborismos, defensa muscular. - Percusin: Normalmente timpnico, aumento y variaciones, tumores, matidez. - Auscultacin: Especialmente sospecha de leo.

5- Genitales:
- Masculinos: * Pene: forma, tamao, malformaciones (hipospadia, epispadia), fimosis, parafimosis, balano prostitis. * Testculos: Tamao, forma, criptorquidia, hidrocele, tumores de testculo. - Femenino: * Malformaciones: soldadura de labios menores * Vulvovaginitis * Tumores * Himen imperforado

6- Regin perineal.

7- Regin anal: Malformaciones congnitas, fstulas, fisuras, condilomas, prolapso rectal, plipos rectales, hemorroides. 8- Regin inguinal: Adenoiditis, hernia, hidrocele de cordn espermtico. 9- Examen de columna vertebral: Regin sacro coxigea: seno pilonidal, meningocele - Forma. - Curvatura fisiolgica y sus variaciones. - Movilidad 10. Regin sacro coxgea: seno pilonidal, meningocele 11- Miembros superiores e inferiores: - Desarrollo muscular. - Desarrollo seo (forma, exostosis). - Articulaciones (conformacin, movilidad y dolor a movimientos)
Focomelia, amelia, polidactilea, sindactilea. Dedos en palillo de tambor. Sub luxacion congnita de cadera. Genu varu Pie equino, pie varo. Pie plano, pie cavo. Tumores.

12- Neurolgico:

Nivel de conciencia. Pares craneales. Fuerza muscular Tono muscular. Reflejos osteotendinosos o profundos: Bicipital, tricipital, palitar o aquileano. Reflejos cutneos: abdominal, cutneo plantar, o Babinsky Reflejos transitorios: Moro, bsquedas, succin, prensin palmar, plantar, reflejo cutneo del cuello, reflejo de Landaun y reflejo del paracaidista. Signos de irritacin menngea: Fontanela Rigidez cervical Rigidez de columna vertebral (Kernig y Brudzinski) Esttica Motora

13. Coordinacin:

14. Movimientos anormales: temblores, corea, atetosis, mioclonias, espasmos, convulsiones 15. Sensibilidad:

Superficial y profunda Trmica Dolorosa

16. Desarrollo intelectual 17. IMPRESIN DIAGNSTICA: Presuntiva o definitiva

Diagnstico de crecimiento fsico (nutricional) Diagnstico de desarrollo psicomotor