UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA

Caso Clnico Colecistitis Aguda

INTEGRANTES

AGUILAR MOZCOSO LUCERO AGUIRRE RODRIGUEZ EMERSON ALAYO HUATAY GLEMDOM ALAYO JURADO ELVIS ALFARO SOTOMAYOR JOHANN APONTE CACHAY DANY DOCENTE:
TRUJILLO PER 2012

Caso Clnico

Anamnesis
Paciente varn 45 aos Divorciado 2 veces Secundaria incompleta Pintor de casas Ingreso mensual S/.750 Actividad fsica frecuente, intensa Tabaco: 1 cajetilla/sem desde hace 3 aos Alcohol: 1 vez / semana desde hace 10 aos Dieta: 2322 Kcal/dia Sueo: 8 horas

Dia Rutinario
Se despierta a las 8.00am y y toma el desayuno. A las 9am sale a visitar a sus amigos o nada en la playa. A las 10am retorna a su casa donde duerme hasta la 1pm, hora a la que almuerza. Conversa con su familia y ve televisin hasta las 4pm, hora a la que sale a la playa a conversar con sus amigos. Retorna a las 7pm para cenar. A las 8pm sale a jugar vley, fumar, o beber con sus amigos. Se acuesta generalmente a las 12am.

Enfermedad Actual
MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor en hipocondrio derecho

ENFERMEDAD ACTUAL: T.E.: 2 das F.I.: Insidioso Curso: Progresivo

2 das antes del Ingreso

Paciente presenta dolor tipo clico en hipocondrio derecho de intensidad leve 3/10, secundario a una ingesta grasa excesiva, que se alivia con el reposo y se agrava con la caminata o al realizar respiraciones profundas.

2 das antes del Ingreso

Siete horas despus, paciente refiere aumento de intensidad de dolor 8/10 pero sin cambios en otras caractersticas, por lo que acude al servicio de emergencia del HRDT, donde se le aplic un inyectable IM, del cual no refiere nombre y fue dado de alta con persistencia del dolor pero en menor intensidad 3/10.

1 da antes del Ingreso

Paciente presenta al despertar, dolor abdominal de con intensidad 9/10 con similares caractersticas al da anterior, el cual le impide hacer sus actividades diarias con normalidad, por lo que acude a emergencia del HRDT donde se le aplica nuevamente un inyectable y se le da de alta.

1 da antes del Ingreso

El dolor persiste al medioda con intensidad de 5/10, pero paciente ya puede desplazarse sin dificultad. Por la noche, acude a farmacutico para aplicarse un medicamento va IM para aliviar dolor, disminuyendo la intensidad a 2/10.

El da del Ingreso
Paciente presenta dolor abdominal de intensidad 9/10 que se agrava al deambular. Acude en ayunas a la emergencia del HBT donde le aplican nuevamente un inyectable IM, similar al da anterior pero no alivian dolor. Luego le aplican 1 ampolla de Petidina IM que le alivi el dolor a 2/10.

El da del Ingreso
Por la noche se le aplica una segunda dosis de Petidina, por lo que el Dolor permanece con intensidad 2/10, con frecuencia espordica y solo se agrava con movimientos bruscos. Se decide su internamiento en el servicio de Ciruga A del HRDT.

Funciones Biolgicas
Apetito: Disminuido hace 3 dias Sed: Aumentada. Orina: Conservadas en frecuencia, color amarillo, sin mal olor, sin espuma ni sangre, sin dolor. Deposiciones: Disminuidas en frecuencia desde hace 2 das Sueo: Conservado. Peso: Sin variaciones.

Antecedentes Patolgicos
Diagnstico de TBC hace 1 ao en Posta de San Borja Lima. Tratamiento completo bajo Esquema 1 de TBC.

Examen Fsico
SIGNOS VITALES: T : 38.2 C (Axilar derecha) Pulso : 100 lat/min. Pulso radial izquierdo P.A. : 110/60 mmHg. Brazo derecho. Decbito dorsal con cabecera a 45. F.R. : 24 resp./min.

Examen Fsico
APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE Paciente en buen estado de hidratacin e higiene. Tranquilo lcido y ventilando espontneamente . Se encuentra en decbito dorsal preferencial con via parenteral venosa en brazo izquierdo

Examen Fsico - Abdomen

Inspeccin: Plano. No movimientos peristlticos ni palpitaciones visibles. Cicatriz umbilical invertida, centrada en lnea media del cuerpo. No se observa retracciones, masas, tumoraciones o herniaciones. No se observa circulacin colateral. Auscultacin: Ruidos hidroareos de 5 ruidos/min, de tono disminuido. No soplos arteriales. No soplos venosos.

 Percusin: Timpanismo en los 4 cuadrantes abdominales. rea de matidez heptica no fue posible su identificacin por ligero dolor. Palpacin: Superficial: Abdomen plano, duro, no depresible, con notable resistencia de pared muscular. Dolor en hipocondrio derecho. Profunda: Dolor a nivel de hipocondrio derecho . Signo de Murphy positivo.

Indicaciones - 03/06/12 - 14:50

Reposo a 30. NPO CFV BHE Dextrosa 5% AD 600cc Hipersodio 01 ampolla 45 gotas/min Kalium 14.9% 01 ampolla Petidina 100mg 1/3 ampolla EV dividido en 10cc pasar lento PRN dolor intenso Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h SS Hmg, Hto, Glicemia, Creatinina, ECO Abdominal

Indicaciones - 03/06/12 21:00

Reposo a 30. NPO CFV BHE Dextrosa 5% AD 600cc Hipersodio 01 ampolla 45 gotas/min Kalium 14.9% 01 ampolla Petidina 100mg 1/3 ampolla EV dividido en 10cc pasar lento PRN dolor intenso Gentamicina 100mg c/24h Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

EXMENES AUXILIARES
Glucosa Creatinina Amilasa Hematocrito : : : : 86 mg/dL 1 mg/dL 88 U/L 41 %

Leucocitos: 13.000/mL

Ab: 2

Seg: 85

Eo: 0

B: 0

M: 0

L: 13

ECO ABDOMINAL Vescula biliar edematosa con refuerzo parietal y elementos lineales densos que atraviesan la pared. Hallazgos sugerentes de colecistitis aguda.

Intervencin Quirrgica

Dx. Preoperatorio: Colecistitis aguda alitisica

HOJA DE ANESTESIA
Tcnica anestsica: General Balanceada Agente principal: Sevoflurano Agente secundario: Fentanilo + Pentothal. Otros agentes: Vecuronio. Intubacion: OT Tubo N: 7.5 Cuff: Si. INDUCCIN: Fentanilo 200ug Pentothal 300mg Vecuronio 8mg MANTENIMIENTO Sevoflurano (SEVORANE) 3 %

PROCEDIMIENTO QUIRRGICO: Colecistectoma convencional

Incisin Subcostal

HALLAZGOS

Perforacin de pared vesicular

de salida con cuerpo extrao Pared vesicular engrosada, edematosa con fibrina en regular cantidad.

Dx. Preoperatorio:
Dx. Postperatorio:

Colecistitis aguda alitisica

Colecistitis aguda perforada por cuerpo extrao (espina),complicada con una peritonitis localizada aguda.

INDICACIONES
04/06/12
Reposo NPO CFV c/6 horas NaCl 9/1000 x 1000cc 40 gotas/ min Clindamicina 60mg EV c/24 horas Gentamicina 160mg EV c/24 horas Tramadol 100mg EV c/8 horas Ondansetron 4mg EV c/8 horas Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h

01.40 horas

04/06/12
Deambulacin NPO CFV c/6 horas NaCl 9/1000 x 1000cc 40 gotas/ min Clindamicina 60mg EV c/24 horas Gentamicina 160mg EV c/24 horas Tramadol 100mg EV c/8 horas Ondansetron 4mg EV c/8 horas Ranitidina 50mg 01 ampolla EV c/6 h Metroclopramida EV c/8 horas

07.00 horas

EVOLUCIONES
04/06/12 10.24 horas

Varn de 45 a, con dolor tipo clico en HD desde hace 3 das, con Dx preoperatorio de Colecistitis aguda alitisica, a quien se le practic Colecistectoma convencional + CGOP (1h 45 min) y con Dx postoperatorio de Perforacin vesicular por cuerpo extrao (espina). S: Presenta dolor tipo hincada en herida operatoria con intensidad de 5/10 sobre todo cuando deambula o realiza movimientos bruscos. No expulsa gases. Refiere tener mucha sed. Refiere miccionar con dificultad debido a dolor abdominal. No ha recibido medicamentos (Gentamicina, Ranitidina, Tramal). O: T: 36.5C, Pulso: 74/min, FR: 20/min, PA: 100/60 mmHg. En decbito dorsal preferencial, con va parenteral en mano izquierda,ventila espontneamente. En mal estado de hidratacin.Lcido y colaborador. Mucosa yugal seca. Con herida subcostal derecha de 10 cm, cubierta por gasa y esparadrapo limpios. No secrecin ni drenajes. Persiste rigidez abdominal, dolor a la palpacin en herida operatoria. Timpanismo en 4 cuadrantes. RHA 9/min. A: Paciente en su 1er da de postoperatorio, con dolor moderado en herida operatoria y zona manipulada debido a no haber recibido medicacin P: Aplicar medicamentos y seguir con las indicaciones.

05/06/12

09.15 horas

Varn de 45 a, con dolor tipo clico en HD desde hace 3 das, con Dx preoperatorio de Colecistitis aguda alitisica, a quien se le practic Colecistectoma convencional + CGOP (1h 45 min) y con Dx postoperatorio de Perforacin vesicular por cuerpo extrao (espina). S: Presenta dolor tipo hincada en herida operatoria con intensidad de 2/10 sobre todo cuando realiza movimientos bruscos. Refiere miccionar sin problemas. Ha recibido medicamentos (Clindamicina,Gentamicina, Ranitidina, Tramal).

O: T: 37.4C, Pulso: 75/min, FR: 21/min, PA: 110/60 mmHg. En decbito dorsal preferencial, con va parenteral en mano izquierda, ventila espontneamente. En buen estado de hidratacin. Lcido y colaborador. Con herida subcostal derecha de 10 cm, cubierta por gasa y esparadrapo limpios. No secrecin ni drenajes. Persiste rigidez abdominal, dolor a la palpacin en herida operatoria. Timpanismo en 4 cuadrantes. RHA 12/min. A: Paciente en su 2do da de postoperatorio, con dolor leve en herida operatoria. Se encuentra recibiendo medicacin. Evolucin favorable. P: Alta con indicaciones.

INDICACIONES
05/06/12 09.30 horas

Dieta completa Clindamicina 30mg VO c/8 horas x 5 das Ciprofloxacino 50mg VO c/12 horas x 5 das Mosaprida 5 mg VO c/8 horas x 4 das Tramadol 50mg VO c/12 horas x 4 das Control por consultorios externos (7 das)

Colecistitis Aguda

DEFINICIN
Es una Inflamacin aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de ms de 24 horas de duracin y que se asocia con defensa abdominal y fiebre de ms de 37,5C.

Cuello Cuerpo

Fondo
7 10 cm

Volumen: 30ml Mod. Distensin: 50- 60ml

Obs. Aguda: 200 - 300ml

INCIDENCIA

3 a 10% de px con dolor abdominal. <50 aos=6.3% >50 aos=20.9% + en

ETIOLOGA
Litisica (90%)
Obstruccin de cstico + sobreinfeccin de bilis vesicular

E. coli, Klebsiella y anaerobios (Bacteroides fragilis y Clostridium) Multifactorial: pacientes crticos como quemados, politraumatizados o con Nutricin Parenteral prolongada

Alitisica (10%)

El 50 % son colecistitis gangrenosas Son ms graves que las litisicas.

FACTORES DE RIESGO:

SIDA como factor de riesgo Hgado >tamao y/o anormalidades, funcin heptica: 2/3 Px SIDA (tracto biliar) Dos mecanismos en pacientes con SIDA: Va colangiopata SIDA va colecistitis acalculosa;

FACTORES DE RIESGO:

Va colangiopata SIDA > frecuente Varones >1o de enf (152.2 meses y 37 aos) Dolor abdominal Ultrasonido: conductos biliares intra y extra hepticos dilatados Tests de bioqumica: incremento fosfatasa alcalina.

FACTORES DE RIESGO:

SIDA como factor de riesgo La colecistitis acalculosa en pacientes con SIDA es caracterizado por: 1. Ser ms jvenes que en pacientes no SIDA. 2. Problemas con ingestin oral. 3. Dolor abdominal en cuadrante superior derecho. 4. Un incremento fosfatasa alcalina y un incremento leve en los niveles sricos de bilirrubina. 5. Asociacin con infecciones por citomegalovirus o criptococosis.

De acuerdo a una revisin de ciruga abdominal en pacientes con SIDA, la colecisistitis aguda es la razn ms frecuente de ciruga abierta en pacientes con SIDA.

Drogas como agentes etiolgicas

FACTORES DE RIESGO:

Ascaris como factor etiolgico: Las complicaciones en el tracto biliar incluyen: 1. Colelitiasis con el ascaris como un nido de formacin de clculos. 2. Colecistitis acalculosa. 3. Colangitis aguda. 4. Pancreatitis aguda. 5. Absceso heptico.

FACTORES DE RIESGO:

Rol del embarazo: > inicio de la adolescencia <inicio de la menopausia. Niveles de estrgenos y progesterona: formacin de clculos. Colecisititis: 2 causa abdomen agudo (apendicitis) en mujeres gestantes. Desconoce, gestacin: > riego, colecistitis.

FISIOPATOLOGA
INFLAMACIN

Puede desencadenarse por 3 factores

de presin intraluminal y distensin ISQUEMIA DE MUCOSA Y PARED VESICULAR. Liberacin de Lisolecitina (debida a la accin de fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y otros factores hsticos locales. Microorganismo ms frecuentes: E. Coli, Klebsiella, Streptococcus, Clostridium

INFLAMACIN MECNICA INFLAMACIN QUMICA INFLAMACIN BACTERIANA

50 85 %

FACTORES DESENCADENANTES:
OBSTRUCCION DEL CONDUCTO CISTICO: 90% por litiasis

SIN OBSTRUCCION: por estasis biliar(ayuno prolongado)

ACIDOS BILIARES: accin deletrea sobre membrana. Indice isolecitina /lecitina aumenta.

PROSTAGLANDINAS:PGE1.
BACTERIAS: 50% cultivos positivos (Gram - intestinales).Bajo 1 48hs.,aumenta hasta el 5-7d. ISQUEMIA: relacionada con la distensin de la pared vesicular con disminucin del flujo sanguneo, siendo la mucosa la ms sensible sobre todo en el fondo vesicular.

FISIOPATOLOGA
Factores que afectan la composicin de la bilis:
Estasis Contenido de colesterol y saturacin Proporcin de la formacin de bilis Proporcin de la absorcin de agua y electrolitos Infeccin bacteriana Nucleacin de la fgormacin de clculos Produccin de PG y mucina Estrgenos Agrupamiento alterado de la sal biliar

FORMACIN DE CLCULOS

Factores que afectan la motilidad vesicular:

Disminucin de la relajacin del esfinter de Oddi. Disminucin de la contraccin de la pared muscular de la vescula biliar Hormonas ( aumento de somatostatina, estrogeno, disminucin de CCK) Control neural (Tono vagal)

90 % de los casos

CLASIFICACION PATOLOGICA:

Colecistitis edematosa: Primer estadio (2-4 das) La vescula presenta fluido intersticial con capilares y linfticos dilatados, edema de pared vesicular. Colecistitis Necrotizante: Segundo estado (35 da) La vescula tiene cambios edematosos con reas de hemorragia y necrosis. pared vesicular-cambios una presin intraluminal elevada, el flujo sanguneo es obstruido, con evidencia histolgica de oclusin y trombosis vascular.

CLASIFICACION PATOLOGICA:

Colecistitis supurativa: Tercer estadio (7-10 das) pared vesicular -leucocitos, con reas de necrosis y supuracin. La actividad del proceso de reparacin inflamatorio es evidente. La vescula se contrae y la pared se engrosa debido a la proliferacin fibrosa. Abscesos intramurales- absceso perivesicular. Colecistitis Crnica: Ocurre despus de la reparacin posterior a una colecistitis aguda leve, y esta caracterizada por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular.

1.Colecistitis acalculosa.
FORMAS ESPECIFICAS DE COLECISTITIS AGUDA:

2.Colecistitis xantogranulamatoso: engrosamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular y elevada presin intravesicular. ruptura de los senos de Rokitansky Achoff. Esta ruptura causa fuga y la bilis entra dentro de la pared vesicular.

FORMAS ESPECIFICAS DE COLECISTITIS AGUDA:

1. 2. 3.Colecistitis enfisematosa: aire anaerobios formadores de gas, incluyendo Clostridium perfringens. Esta forma puede progresar a sepsis y colecistitis gangrenosa.

4.Torsin vesicular: causas congnitas, adquiridas u otras causas fsicas. Una causa congnita es la vescula pndula, el cual es muy mvil.

CLNICA

Antecedente de clico heptico o biliar Presenta dolor tipo clico en HD/Epigastrio

irradiado a escpula derecha, que no cede fcilmente con analgsicos. Se puede acompaar de nuseas o vmitos.

Febril (38-38.5 C) Puede haber Ictericia (10%) por coledocolitiasis

asociada o compresin de la va biliar (Sd. de Mirizzi). En el abdomen se encuentra dolor a la palpacin en HD con defensa Peritonismo localizado con Signo de Murphy positivo. En el 30 % de los casos se puede palpar la vescula distendida.

EXPLORACIN

Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en ancianos y diabticos

DIAGNOSTICO CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA COLECISTITIS AGUDA A. Signos locales de inflamacin: 1.Signo de Murphy. 2.Masa/dolor/irritacin en el CSD. B. Signos sistmicos de inflamacin: 1.Fiebre. 2. PCR elevado. 3. Conteo elevado de leucocitos. C. Hallazgos de inflamacin: Imgenes caractersticas de colecistitis. Diagnstico definitivo: 1. Un item en A y otro en B son positivos. 2. C confirma el diagnstico cuando la CA es sospechado. NOTA: La hepatitis aguda, otras enfermedades agudas abdominales y la colecistitis crnica deben ser excluidas.

HALLAZGOS ULTRASONOGRFICOS DE COLECISTITIS AGUDA sensibilidad 98% y una especificidad de 80 a 90% HALLAZGOS Murphy sonogrfico Engrosamiento de la pared vesicular (> 4 mm). Agrandamiento de la vescula (dimetro axial longitudinal >8 cm, dimetro axial corto > 4 cm). Clculo Fluido perivesicular. Imagen doble riel Sombras acsticas

Ecografa abdominal que revela una vescula biliar dilatada aumentada de volumen (8,5 x 5,0 x 5,0 cm) de paredes finas con barro biliar en su interior (flechas).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma Bioqumica con amilasa E. Coagulacin Rx trax y abdomen. Analtica:

-Leucocitosis 12.000- 15.000 con desviacin izquierda. - Bilirrubina total hasta 4 mg/dl (10%), GOT y GPT (10%), y de forma inconstante tambin Fosfatasa Alcalina y Amilasa >1000 U/dL - Rx trax: enfermedad cardiopulmonar y lcus pptico perforado. - Rx de Abdomen: colelitiasis (10%), calcificaciones pancreticas; y signos como gas perivesicular en la colecistitis enfisematosa o aerobilia en las fstulas colecisto entricas. - Ecografa: analtica y radiografa, con un cuadro clnico compatible.
El diagnstico de colecistitis aguda es clnico (fiebre, dolor en HD y antecedente de clico heptico) en ms del 50% de los enfermos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Gammagrafa biliar sensibilidad del 97%, se solicita cuando la clnica y la ecografa no fueron concluyentes. La tomografa axial computarizada reporta: Engrosamiento de la pared vesicular Colecciones liquidas perivesiculares Alargamiento vesicular reas de alta densidad en el tejido graso perivesicular.

La resonancia magntica reporta: Signos de pericolecistitis con imgenes de alta densidad. Alargamiento vesicular Engrosamiento de la pared vesicular

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Patologa biliar: clico biliar, colangitis, ictericia obstructiva de

causa no litisica. Patologa heptica: hepatitis aguda, abceso heptico. Patologa Gastrointestinal: gastritis, ulcus pptico sintomtico o perforado, obstruccin Intestinal. Pancreatitis Aguda Otros: IAM, neumona de LID, etc.
Ulcera pptica perforada
Apendicitis aguda Obstruccin intestinal Pancreatitis aguda Colico renal biliar Colangitis aguda bacteriana

Hepatitis aguda
Hgado congestivo Angina congestivo Angina de pecho Infarto miocardio Rotura de aneurisma artico

Pielonefritis

Tumores o abscesos hepticos

Una vez que se establece el diagnstico de CA, es importante establecer la severidad o gravedad de la enfermedad para as orientar el tratamiento inicial, el tiempo oportuno y la tcnica quirrgica adecuada.

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA COLECISTITS AGUDA (CA) CA leve (Grado I): CA en un paciente saludable sin disfuncin de rganos y solamente cambios inflamatorios leves en la vescula, haciendo de la colecistetoma y procedimiento quirrgico seguro y de bajo riesgo. CA moderado (Grado II): La CA esta acompaada 1.Elevado conteo de leucocitos (>18 000 mm3). 2.Masa palpable dolorosa en el CSD. 3.Duracin del dolor > 72 horas. 4.Marcada inflamacin local (Peritonitis biliar, absceso pericolecisto, absceso heptico, colecistitis gangrenosa, colecistitis enfisematosa).

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA COLECISTITS AGUDA (CA) CA severo (Grado III): Esta acompaado por disfuncin en alguno de los siguientes rganos/sistemas. 1. Disfuncin cardiovascular (hipotensin que requiere tratamiento con dopamina 5 g/Kg/min o alguna dosis de dobutamina). 2. Disfuncin neurolgica (disminucin del nivel de conciencia). 3. Disfuncin respiratoria (PaO2/FiO2 promedio < 300). 4. Disfuncin renal (oliguria, creatinina > 2 mg/dl). 5. Disfuncin Heptica (TP-INR > 1.5). 6. Disfuncin hematolgica (plaquetas < 100 000/mm3).

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INICIAL: periodo de estabilizacin

Hospitalizacin Hidratacin parenteral y sonda nasogstrica Correccin electroltica. NPO Analgsicos: Proteccin gstrica: Ranitidina 50 mg. iv/8h

Las complicaciones posoperatorias (infeccin de herida, formacin de abscesos o sepsis se reducen en pacientes tratado con ATB

Piperacilina o mezlocilina Ampicilina sulbactam CIPROFLOXACINA, moxifloxacina. Cefalosporina de 3 generacin

ABIERTA

CIRUGA
El momento ptimo depende de la estabilizacin del paciente

LAPAROSCPICA

Colecistectoma precoz = tratamiento de eleccin en mayora de pacientes con colecistitis aguda. Intervencin tarda si: 1.La situacin clnica global del paciente implica un riesgo inaceptable en caso de ciruga precoz. 2. Pacientes con Dx de colecistitis aguda an dudoso

COLECISTECTOMA ABIERTA

COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA

COMPLICACIONES POSCOLECISTECTOMIA
Inmediatas:
Atelectasia pulmonar Formacin abscesos Hemorragias internas Fstulas Ictericia Sndrome de mun de cond. Cstico Espasmo esfnter Oddi Diarrea y gastritis por sales biliares

GRACIAS