MONITORIZACION

ANESTESIOLOGIA

DEFINICION:
Es

el proceso de reconocimiento y evaluacin peridica de potenciales problemas fisiolgicos e implica observar y vigilar al paciente, utilizar una instrumentacin adecuada a cada caso y capacidad para interpretar de manera correcta los datos.

El primero y ms importante monitor es el observador humano Dispositivos de vigilancia Hemodinmica Respiratorio Sistema nervioso Temperatura Gasto urinario Existen dos tipos de monitorizacin: Invasiva: implica una puncin o solucin de continuidad

No invasiva: los sensores se ponen en la piel o a travs de orificios naturales

La monitorizacin estndar para la anestesia regional incluye : ECG presin arterial saturacin de oxgeno.

Electrocardiograma

Se utiliza para la deteccin de arritmias, isquemia miocrdica, desequilibrios electrolticos y funcin del marcapaso Los electrodos deben estar impregnados de un gel adecuado y aplicarse en piel seca y limpia. La derivacin II es la ms utilizada, ya que la onda P se observa ms fcilmente. La derivacin V5 modificada se usa para detectar isquemia miocrdica. Algunos artefactos alteran la vigilancia como el temblor. Electrodos mal colocados, movimientos, aparatos en sala, contacto con personal de sala.

Presin arterial

Mtodos no invasivos

Auscultacin de ruidos Palpacin del pulso arterial Sondas de flujo ultrasnico doppler Dispositivos automticos

Mtodos invasivos Canulacion arterial Determinacin de la PVC Cateterismo de la arteria pulmonar(Swan-Ganz)

Monitorizacin de la ventilacin
Estetoscopios precordiales o esofgicos

Oximetra de pulso
Capnometra

MONITORIZACION PERIOPERATORIA DEL OXIGENO Y DEL DIOXIDO DE CARBONO

 Las

tcnicas de monitorizacin representan un gran progreso en el manejo del riesgo anestsico. El termino monitorizacin se emplea para designar el control instrumental continuo de un parmetro fsico o fisiolgico. Las funciones vinculadas en la monitorizacin son habitualmente tres:

automatizacin alarma memorizacin

 Las tcnicas de monitorizacin actualmente

disponibles en la prctica clnica son:

monitorizacin de la FiO capnometria (EtCO) oximetra de pulso (saturacin arterial de oxigeno determinada por oximetra de pulso [SpO]). El anlisis continuo de gases en sangre arterial Monitorizacin transcutanea del O (PtcO) y del CO (PtcCO ) Monitorizacin de la saturacin de oxgeno en sangre venosa mezclada (SvO) (monito de otro fascculo)

Monitorizacin de la fraccin inspiratoria de oxigeno

La medicin de la concentracin de oxgeno en el circuito respiratorio permite verificar que los gases que inspiran los pacientes contiene oxigeno de cantidad suficiente. La monitorizacin del FiO es indispensable en anestesiologa para reducir el riesgo de administrar al paciente una mezcla hipoxica.

Existen 3 tipos de analizadores de gas que permiten medir la FiO en el circuito inspiratorio del paciente: Sensores paramagnticos Analizadores electroqumicos Sensores galvanomtricos Sensores polarograficos Analizadores elctricos

Monitorizacin del CO en la mezcla respiratoria: capnometria

La capnometria consiste en medir la concentracin de CO en los gases inspirados y espirados. Es el trazado grafico de esa concentracin durante el ciclo respiratorio. La medicin continua del CO espirado proporciona informacin muy valiosa acerca del estado respiratorio del paciente y el buen desarrollo de la ventilacin.

Existen dos tipos de capnometros:

Capnometro aspirativo

La celda de anlisis esta ubicada a distancia del sitio de obtencin de la muestra. Esta aspira con una bomba de vacio, a razn de un flujo de 17 a 300 ml/min por un tubo capilar impermeable al CO El dimetro del tubo debe ser de 1 a 2 mm y no debe exceder de 1.80 m de longitud.

Capnometro no aspirativo

La celda de anlisis est situada entre la sonda de intubacin y el enlace en Y del circuito del ventilador. El tiempo de respuesta es ms corto y el capnografo es ms preciso en caso de frecuencia respiratoria elevada. La calibracin es a menudo prolongada y sensible a la condensacin del vapor de agua en el mdulo ptico.

Bases fisiolgicas de la Capnografa

Los capnometros miden la concentracin de CO de la mezcla gaseosa respiratoria. Esta concentracin se expresa en porcentaje o en presin parcial (mmHg o kPa). Representa el trazado grafico de la evolucin de la concentracin de CO durante un ciclo respiratorio completo. Este se puede describir en cuatro fases y dos ngulos caractersticos:

Fase l: corresponde al comiendo de la espiracin y se refiere a los gases contenidos en el espacio muerto, lo cual explica la falta de CO Fase ll: corresponde a la mezcla de los gases contenidos en el espacio muerto y en los alveolos, lo que explica el enriquecimiento progresivo de la muestra en CO Fase lll: corresponde a la espiracin de los gases alveolares. Fase lV: corresponde al comienzo de la inspiracin

Se denomina el Angulo entre la fase ll y lll y su valor normal es de 100 a 110 grados. Se denomina el ngulo entre las fases lll y lV y su valor normal es de alrededor de 90 grados.

Aplicaciones clnicas de la capnometria

Anestesia

general:

Modifica la distribucin de la ventilacin y de la perfusin en todos los territorios. El espacio muerto fisiolgico (VD/VT) es de 30% en la persona despierta, sube al 35% durante una anestesia con ventilacin espontanea, al 38% cuando el paciente es sometido a ventilacin controlada sin PEP y hasta 44% en ventilacin mecnica con PEP. El incremento del espacio muerto alveolar durante la anestesia general explica el aumento del gradiente PaCOPetCO.

Oximetra de pulso

La saturacin arterial de oxigeno se define como la relacin entre la concentracin del oxigeno unido a la hemoglobina y la capacidad total de fijacin de la hemoglobina. Normalmente la capacidad de fijacin de la Hb es igual a la concentracin de la Hb multiplicada por 1.34 lo cual representa el poder oxiforico de la Hb.

 La

oximetra de pulso mide la saturacin de oxgeno y se basa en dos tcnicas:

La espectrometra de absorcin La fotopletismografia

La

oximetra es esencial en la monitorizacin de la oxigenacin ya que se convirti en una contribucin fundamental para el control de pacientes hipoxemicos.

 En

anestesiologa, la oximetra permite detectar precozmente las hipoxemias durante la induccin, durante la intervencin quirrgica y en el momento de despertar de la anestesia. el adulto, el uso de oximetros de pulso hizo disminuir los estados de hipotensin e hipovolemia. titulacin de FiO en ventilacin espontanea o en ventilacin mecnica se puede efectuar con oximetra de pulso.

En

La

Anlisis continuo de los gases en sangre arterial

Monitores que permiten determinar, de modo continuo y en tiempo real:

PH: 6.80 A 7.80 PaO: 20 a 600 mmhg PaCO: 10 a 100 mmHg

En comparacin con el anlisis in vitro de los gases en sangre, la precisin de las medidas es mayor para el PH que para la PaO y la PaCO.

Monitorizacin transcutanea de los gases en sangre

Es otra forma de calcular, de manera indirecta y no invasiva, los gases en sangre arterial. El principio se basa en el hecho de que, igual que los dems gases, el oxigeno y el dixido de carbono difunden a travs del revestimiento cutneo.

La correlacion entre la PtCO y la PaCO determinada a partir de muestras sanguneas, es excelente en recin nacidos y mucho mas aventurados en adultos.

La PCO medida en la superficie es mayor que la PaCO por las siguientes razones:

Aumento de la produccin local de CO por el calentamiento de la piel Modificaciones de la PaCO de acuerdo con la temperatura Diferencia arteriolar de CO Intercambios en sentido inverso de O y de CO a la altura de los bucles capilares drmicos Efecto del enfriamiento en el electrodo de pH

MONITORIZACIN CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE OPERADO (EN LA CIRUGA NO CARDIACA)

Desde el principio hasta el final de la intervencin, la vigilancia del paciente se basa en la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin, as como en la intensidad de la anestesia o de la sedacin. (SFAR)

La vigilancia de la circulacin se basa en los latidos cardiacos, la frecuencia cardiaca, la presin arterial, la circulacin perifrica, el capnograma y el EcG. Los latidos cardiacos se vigilan de forma continua mediante algunos de estos mtodos: palpacin del pulso arterial, auscultacin cardiaca, medicin contina de la presin arterial, pulsioximetria o alguna tcnica equivalente. Las frecuencias cardiacas y la presin arterial se anotan con intervalos inferiores a 5 min. La vigilancia del EcG ha de comenzar entes de la induccin.

Monitorizacin obligatoria segn la normativa francesa:

Control continuo de ritmo cardiaco y del trazo electrocardioscopico Medicin de la presin arterial Control de la concentracin de oxgeno en la mezcla gaseosa inhalada Saturacin de oxgeno en sangre Concentracin de gas carbnico espirado en los pacientes ventilados Presiones y flujos ventilados

Vigilancia del electrocardiograma peroperatorio

Es obligatoria la monitorizacin del ECG durante la anestesia. Permite asegurar la presencia de activad elctrica en el corazn, vigilar el ritmo y la frecuencia cardiaca y Dx. Precozmente la aparicin de alteraciones de la despolarizacin. La monitorizacin del ECG esntandar consta de dos derivaciones: D2, para analizar las alteraciones del ritmo y para detectar isquemia en el territorio posterior V5, para descartar isquemia en el territorio anterolateral.

Esta monitorizacin requiere el empleo de un cable con cinco electrodos, lo que permite registrar las seis derivaciones estndar (D1, Dll, Dlll, aVR, aVL, aVF) Y una derivacin precordial unipolar. Normalmente se coloca el electrodo unipolar en V5, en el quinto espacio intercostal, sobre la lnea axilar anterior. Si se dispone de un cable con tres electrodos, puede vigilarse de froma alternativa D2 y una derivacin equivalente a V5.

 El

diagnostico de isquemia miocrdica solo se puede establecer si las sig. Ateraciones del segmento ST persisten durante al menos 1 min.

Infradesnivelacion horizontal de ms de 1 mm Infradesnivelacion descendente si el punto J presenta un desnivel de ms de 1 mm con respecto a la lnea de base Infradesnivelacion ascendente del segmento ST si el punto J2 (J+60 A 80 mseg.) presenta un desnivel de ms de 2 mm con respecto a la lnea de base.

La V5 es la mas sensible para detectar los accidentes isqumicos peroperatorios. Si se emplean dos derivaciones (D2,V5) la sensibilidad se detecta en 80% y 90% si son tres derivaciones (D2,V4 Y V5).

En ciruga no cardiaca en pacientes no coronarios, el anlisis automatizado del segmento ST es menos rentable al ser menos frecuentes los fenmenos buscados (alteraciones de la repolarizacion).

Medida

vigilancia

de

la

presin

arterial

La PA es unos de los elementos fundamentales en la vigilancia cardiovascular del paciente durante la anestesia. La SFAR recomienda mediar al menos cada 5 min. La PA media determina la perfusin del organismo, permite las funciones de difusin y de filtracin en los rganos y aporta datos sobre el trabajo cardiaco.

Mtodos de medida no invasivos

Mtodos intermitentes

Mtodos manuales

Mtodos automticos

Consiste en analizar la reparacin del pulso al desinflarse un maguito oclusivo. La ASA recomienda que la longitud del maguito se aproxime al 40% de la circulacin del brazo. Desinflar muy rpidamente el maguito puede conducir a una infraestimacin de la presin arterial. Los aparatos de medicin automticos utilizan la tcnica oscilometrica. El aparato infla el maguito de presin hasta un valor predeterminado o hasta un nivel justo por encima de la ltima medicin de la presin arterial sistlica realizada.

Mediciones continuas

El principio de la pletismografia se basa en el equilibrio en las paredes arteriales entre la presin externa aplicada con la ayuda de un maguito inflable sobre el dedo y la presin arterial. Este maguito est dotado de diodos infrarrojos que iluminan la piel y miden la densidad ptica del dedo.

PRESIN ARTERIAL INVASIVA

La colocacin de un catter arterial permite medir la presin arterial de forma continua y proceder a la extraccin de sangre de forma reiterada. El equipo necesario para realizar una medicin invasiva de la presin arterial consta de dos elementos: Catter propiamente dicho, insertado en la luz arterial, unido a un detector de presin por medio de una columna liquida. Diferentes instrumentos electrnicos que permiten transformar la presin trasmitida a la columna de agua en una seal elctrica (transductor, sistema de control del cero, cardioscopio)

Es obligatoria la realizacin de la puncion arterial con asepsia quirrgica. Es preferible la punsion directa de la arteria antes que la transfixin de la misma. La arteria radial es el lugar preferido, ya que es superficial, suele tener fcil acceso durante la intervesion y tiene red colateral.

Una de las complicaciones mas frecuentes del catetrismo arterial es el hematoma en el lugar de la puncion. Parace que favorece la aparicin de una trombosis arterial o de una infeccin del catter.

Monitorizacin de la presin venosa central

Se ha recordado la tcnica de colocacin de catteres venosos centrales para medir la presin venosa central (PVC). Se debe insistir en la importancia de la correcta colocacin del detector de presin, se ha de localizarse a la altura de la aurcula derecha. Las mediciones se suelen hacer con un catter colocado en el territorio de la vena cava superior. Tambin se pueden hacer mediante un catter femoral.

La colocacin de un catter en el sistema de la cava superior permite medir la presin en la aurcula derecha, al no existir ninguna vlvula entre ambas. Si se mide con un detector de presin colocado sobre el trayecto venoso, la presin venosa llamada central esta formada por tres picos (a, c y v) y dos valles (x e y), que muestran el flujo y el reflujo de sangre en la aurcula derecha. Un valor de PAD (PVC) bajo (<6mmHg) no indica obligatoriamente una expresin de la volemia si los otros parmetros clnicos y hemodinmicos son normales. Una PAD (PVC) elevada (>12-15 mmHg) no contraindica obligatoriamente la expansin de volumen.

Las complicaciones de este tipo de monitorizacin son las comunes a todos los cateterismos venosos centrales, como las punciones arteriales (hematomas, seudoaneurismas, fistula arteriovenosa), los incidentes en la colocacin del catter (alteraciones del ritmo cardiaco, perforacin), las punciones de estructuras anatmicas vecinas, las trombosis y las infecciones. Se ha de reducir al mximo el riesgo de embolia gaseosa durante la insercin o durante el retiro del catter.

No existen situaciones en las que la medicin de la PVC sea obligatoria o recomendada de forma unnime.
No obstante se puede subrayar el hecho de que conectar un sistema de medicin de presiones sobre una va venosa central ya colocada es simple, fcil y potencialmente muy til.

Cateterismo cardiaco (catter de Swan-Ganz)

Permite la medicin de las presiones venosas centrales y pulmonares. El anlisis del perfil hemodinmico incluye la medicin de los valores de la presin intracardiaca y vascular, as como la medicin de los parmetros de trabajo cardiaco (gasto cardiaco, saturacin de oxgeno en la sangre venosa mixta).

La medicin al final de la espiracin permite evitar los cambios de presin provocados por las variaciones de presin intratoracica, en espacial las provocadas por la ventilacin o por la aplicacin de una presin positiva al final de la espiracin (PEP).

Monitorizacin no invasiva del gasto cardiaco mediante doppler

La medicin del gasto cardiaco es uno de los parmetros de vigilancia cardiovascular ms importantes, en especial se puede realizar esta medicin de forma continua. El mtodo clnico ms empleado sigue siendo la medicin por termodilucion, que requiere la colocacin de un catter arterial pulmonar, con los riesgos inherentes a este procedimiento invasivo.

La medicin se puede hacer en varias localizaciones, por va supraesternal externa, con una ETE o por via esofgica gracias a sondas adaptadas de pequeo tamao que solo miden el flujo artico descendente, una fraccin del gasto cardiaco total.

Esta es la va ms utilizada en anestesia y en reanimacin para la monitorizacin no invasiva del gasto cardiaco.

Los sistemas de monitorizacin no invasivos del gasto cardiaco por efecto doppler son muy prometedores. El doppler esofgico permite medir el flujo artico descendente y su vigilancia continua. Sin embargo, la fiabilidad de esto sistemas an queda por demostrarse en los casos de gasto cardiaco muy bajo. La capnografia es un sistema de vigilancia cardiovascular especialmente valioso en caso de paro circulatorio y/o de embolia gaseosa.

 MONITORIZACIN

DE LA CURARIZACIN

Principios de la estimulacin nerviosa

Estimulacin

Los curares actan bloqueando la transmisin a travs de la unin neuromuscular. La monitorizacin de la curarizacion se basa en el principio de la estimulacin nerviosa antes de dicha unin y en la medicin de la respuesta despus de la misma, en el propio musculo.

Diferentes tipos de estimulacin

estimulacin nica
Es

la forma de estimulacin ms simple. Normalmente se emplea una frecuencia de 0.1 Hz (un estmulo cada 10 seg). Esta forma de estimulacin es relativamente indolora pero no se puede utilizar rutinariamente ya que se necesita un valor control antes de administrar el curare. Carece de sensibilidad y se puede obtener una respuesta normal a una estimulacin nica a pesar de una curarizacion residual. Razn por la cual se desaconseja se emple al trmino de la ciruga.

Tres de cuatro (TDC)

Consiste en cuatro estmulos supramaximos separados entre si por medio segundo. Este mtodo se basa en la observacin de que el aumento de la frecuencia de los estmulos provoca una fatiga muscular secundaria a una disminucin de la liberacin de acetilcolina con cada impulso en caso desbloqueo no despolarizante.

 Cuenta postetnica (CPT)

Consiste en una estimulacin a una frecuencia elevada (normalmente de 50 Hz) durante 5 seg. En caso de bloqueo no despolarizante no se puede mantener la contraccin muscular.

Estimulacin tetnica doble (ETD)

Sirve para detectar una eventual curarizacion residual. Consiste en dos series de estimulaciones muy breves a 50 Hz separadas por un intervalo de 0.75 seg. Actualmente cada serie consta de tres impulsos.

Caractersticas del bloqueo neuromuscular

Bloqueo no despolarizante

si se utiliza un curare no despolarizante, la respuesta muscular no se mantiene durante la estimulacin tetnica o el TDC, mientras que un paciente no curarizado la respuesta se mantiene hasta frecuencias de 50 Hz e incluso superiores si no se han administrado ningn anestsico halogenado.

Bloqueo por despolarizacin

En caso de bloqueo despolarizante (succunilcolina) no se observa agotamiento ni facilitacin postetanica. Sin embargo, en caso de administracin prolongada de succinilcolina se modifica el bloqueo neuromuscular y aparecen progresivamente fatiga y facilitacin postetanica; es lo que se conoce como bloqueo de fase ll.

Monitorizacin de la circulacin en la prctica

La monitorizacin de la curaizacion tiene los siguientes obejetivos: Valorar la velocidad de instauracin y la profundidad de la curarizacion Mantener el grado deseado de curarizacion peroperatoria Determinar el momento ms apropiado para una eventual antagonizacion del bloqueo neuromuscular Diagnosticar una posible curarizacion residual en la sala de recuperacin

Instauracin de la curarizacion

Durante muchos aos solo se utiliz el aductor del pulgar como musculo para controlar la instauracin de la curarizacion y determinar el momento ms adecuado para la intubacin, pero puede existir discordancia entre las intensidades de la curarizacion del pulgar y las condiciones de intubacin.

Como conclusin podemos decir que la monitorizacin de la curarizacion, simple y de costo reducido, se debe emplear en todo paciente. Gracias al desarrollo de nuevas modalidades y zonas de estimulacion, es posible identificar el momento idneo para la intubacin y adems efectuar un ajuste peroperatorio muy preciso de la posologa en funcin del grado de curarizacion que desee.

La monitorizacin de la curarizacion al trmino de una intervencin permite determinar el momento ms adecuado para antagonizar la curarizacionm en donde la combinacin de la DBS con pruebas clnicas sencillas permite diagnosticar una posible curarizacion residual.

Bibliografa:

ENCICLOPEDIA MEDICO QUIRURGICA 36-390-A-10, 36-383-A-10, 36- -A-10 http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Monitori zacion.html http://www.slideshare.net/walsan4/monitorizacion-delpaciente