PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Dewiacyjne tendencje seksualne

Dewiacyjne tendencje seksualne polegaj na tym, e w treci marzeo sennych, w marzeniach na jawie, w wyobrani towarzyszcej masturbacji, podczas ogldania wydawnictw pornograficznych wystpuj niekiedy wyobraenia siebie samego w zachowaniach typu dewiacyjnego, odczuwanie potrzeby takiego zachowania poczone z podnieceniem seksualnym, a nawet z osigniciem orgazmu. Inn form dewiacyjnych tendencji seksualnych s epizodyczne, sporadyczne dowiadczenia praktyczne tego typu, najczciej zaistniae przypadkowo, z ciekawoci. Dla oceny, czy mamy do czynienia z dewiacyjnymi tendencjami seksualnymi, konieczne jest zastosowanie zarwno kryterium ilociowego, jak i jakociowego. Na podstawie kryterium ilociowego stwierdzamy, czy potrzeby, fantazje bd zachowania dewiacyjne s sporadyczne, jednostkowe w heteroseksualnej, normalnej biografii danej osoby, czy te wystpuj czciej. Kryterium jakociowe natomiast suy ustaleniu, czy orientacja seksualna jest wyranie i dominujce heteroseksualna (co potwierdza analiza biografii seksualnej"danej osoby oraz wszystkie inne zastosowane metody diagnostyczne, szczeglnie projekcyjne), przy czym tendencje dewiacyjne nie s akceptowane, wzbudzaj lk i poczucie zagroenia.

Dewiacyjne tendencje seksualne s zjawiskiem powszechnym, wiele osb tumi je w sobie natychmiast lub odczuwa z tego powodu lk. Jest to zatem prawidowod psychoseksualna wynikajca z samej natury seksualnoci, z uwarunkowao wiata psychicznego, wyobraeo, zakodowanych obrazw. Moe si jednak zdarzyd, i tendencje dewiacyjne s rzeczywistym objawem zwiastunowym rozwijajcej si dewiacji bd zaburzenia psychicznego. W praktyce seksuologicznej najczciej jednak spotyka si te typowe, prawidowe tendencje, ktre skaniaj zaniepokojon osob do zgoszenia si z wizyt u lekarza. Nie wymagaj one leczenia.

Dewiacje seksualne automonoseksualizm - ogldanie w lustrze wasnej osoby przebranej w strj kobiecy; postad widziana w lustrze jest traktowana jako druga osoba, biczowanie - chostanie ciaa, ciswestytyzm - ubieranie si w odzie wasnej pci, ale typow dla innego wieku biologicznego lub innej warstwy spoecznej, eksaudyryzm - podsuchiwanie przebiegu stosunku, wspycia innych, ekskrementofilia - kontakt z wydalinami ciaa (kaem), fetyszyzm - kontakt z czci ubioru, rzecz, przedmiotem nalecym do obiektu seksualnego, a take ukierunkowanie na czd ciaa obiektu, flagellantyzm - biczowanie partnera (odmiana sadyzmu), gerontofilia - kontakt z partnerem w wieku starczym, heterochromofilia - fetyszem jest inny kolor skry partnera (postad fetyszyzmu), homeowestytyzm - nakadanie na siebie ubrania nalecego do innej osoby tej samej pci, kaudalezizm - pokazywanie wasnej, darzonej uczuciem, nagiej partnerki

innym mczyznom, klismafilia - przyjemnod, orgazm prowokowane wlewami doodbytniczymi, wkadaniem hegarw, masochizm - przyjemnod w wyniku odczuwania cierpienia, blu, upokorzenia, nakuwanie - nakuwanie kobiet przez mczyzn rnymi przedmiotami, narcyzm - odmiana fetyszyzmu, w ktrej fetyszem jest wasne ciao, nekrofilia - kontakt z martwym ciaem, nimfofilia - kontakt mczyzny z niedojrza dziewczyn (odmiana pedofilii), ocieractwo - dotykanie czonkiem kobiet w sytuacji toku, cienienia, ogldactwo (voyeryzm) - podgldanie budowy i czynnoci pciowych innej osoby, ozolagnia - satysfakcja z kontaktu z zapachem drugiej osoby, partenofilia - satysfakcja jedynie w kontaktach z dziewic, pedofilia - kontakty z dziedmi, pigmalionizm - reakcja seksualna na widok np. rzeb, obrazw, zdjd, pirolagnia - satysfakcja seksualna na widok ognia, poaru, piromania - satysfakcja seksualna w trakcie podpalania pluralizm - seks grupowy, retifizm - odmiana fetyszyzmu (fetyszem s wyroby ze skry), sadyzm - satysfakcja seksualna w wyniku zadawania cierpieo, blu, saliromania - satysfakcja seksualna w wyniku zabrudzenia innej osoby, sodomia (zoofilia, bestiofilia) - kontakty ze zwierztami, tanatofilia - satysfakcja seksualna w trakcie marzeo o wasnej mierci, przebiegu pogrzebu, transwestytyzm - satysfakcja w wyniku przebierania si w odzie drugiej pci, triolizm - ukad 2 kobiet z l mczyzn lub 2 mczyzn z l kobiet,

urolagnia - kontakt z moczem drugiej osoby, wampiryzm - kontakt z krwi partnera w formie wypijania Jej, zoosadyzm - satysfakcja seksualna z drczenia zwierzt.

Apotemnofilia Polega ona na pragnieniu dokonania amputacji na wasnej osobie lub wspycia seksualnego z osob, ktra ma amputowan kooczyn. Bodcem seksualnym w tej dewiacji moe byd kikut. Dewiacja ta czsto wspistnieje z fetyszyzmem, transwestytyzmem, transseksualizmem.

Masochizm Podobnie jak sadyzm, masochizm jest definiowany wziej lub szerzej na zasadzie odwrotnoci do sadyzmu. Jest on bardziej typowy i czciej spotykany wrd kobiet. Pogld ten zrodzi si w czasach, gdy powstawaa psychoanaliza i mia swoje uzasadnienie kulturowe. Ze wzgldu na fakt, i dewiacja ta stwarza mae zagroenie spoeczne lub nie stwarza go wcale, masochizm nie jest spotykany w seksuologii sdowej. Zdarzaj si natomiast przypadki szczeglnej postaci masochizmu - osigania satysfakcji seksualnej poprzez zaptlanie szyi lub podranianie siebie prdem elektrycznym. Staj si one przedmiotem zainteresowania medycyny sdowej, gdy w wyniku tych praktyk nastpi zgon. Jedynymi skutecznymi metodami leczenia w przypadku sadyzmu seksualnego okazuj si metody farmakologiczne, kastracyjne (antyandrogeny) oraz psychochirurgia. Metody te jednak budz powszechny sprzeciw zarwno w wiecie medycznym, jak i opinii publicznej; stosowanie ich zatem ograniczono, a w wielu krabach zaniechano.

Nekrofilia Nekrofilia naley do najrzadziej spotykanych dewiacji. Jest ona szczegln postaci fetyszyzmu, w ktrej rol fetysza odgrywa martwe ciao czowieka.

Sadyzm Wystpuj dwie czsto stosowane definicje pojcia sadyzmu - wsza i szersza. Wsza okrela sadyzm jako osiganie satysfakcji seksualnej w wyniku zadawania blu, ran i poniania innych, a szersza - jako odczuwanie satysfakcji seksualnej w sytuacji zwizanej z dominacj i bezwzgldnym zdominowaniem, podporzdkowaniem partnera. Sadyzm w tym szerszym znaczeniu jest wystpujcym powszechnie fenomenem egzystencji czowieka. Jest wielorako uwarunkowany, a zapewne i to biologiczne nie jest tu bez znaczenia. Kultura, cywilizacja, pedagogika, narzucajc okrelone modele i wzorce zachowao, kanalizuj tendencje sadystyczne w okrelone, spoecznie aprobowane ramy (np. boks, corrida, wycigi, literatura i kinematografia o tematyce wojennej, egzekucje publiczne itp.). Mwic o sadyzmie w szerokim znaczeniu naley go czyd z agresywnoci, a obie te postawy s znane w zasadzie kadej jednostce ludzkiej. Sadyzm w wszym znaczeniu, bdcy przedmiotem zainteresowania tej pracy, wbrew pozorom spotykany jest dod rzadko. W wikszoci przypadkw sadyzm seksualny jest realizowany w zwizku z partnerem o osobowoci masochistycznej, osobowoci partnerw zatem dopeniaj si, a ich zwizek moe byd bardzo trway i wysoce satysfakcjonujcy. W wielu innych wypadkach sadyzm seksualny realizowany bywa w fantazjach i marzeniach seksualnych, hamowany i tumiony jest natomiast w rzeczywistym wspyciu seksualnym. Wspomniane hamowanie i tumienie wynikad moe z obawy przed

odrzuceniem przez partnera, kar itp. Jedynie w czci przypadkw sadyzm seksualny znajduje wyraz w dziaalnoci przestpczej, ale dotyczy to najczciej osb, u ktrych sadyzm seksualny nakada si ha psychopatologi (osobowoci nieprawidowe, chorzy psychicznie).

PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Nietypowe zachowania seksualne

Nietypowe zachowania seksualne to typy aktywnoci seksualnej dominujcej u danej osoby, bdcej gwn drog osigania satysfakcji seksualnej, w populacji natomiast wystpujce w statystycznej mniejszoci. W przeszoci byy one przez medycyn Zachodu traktowane jako dewiacyjne, obecnie w wikszoci nowych klasyfikacji zaburzeo seksualnych zostay wyodrbnione w oddzieln grup. W porwnaniu z zaburzeniami potrzeb, przebiegu wspycia czy orgazmu s one rzadziej spotykane, ale w porwnaniu z dewiacjami seksualnymi wystpuj o wiele czciej. W seksuologii oceniane s kontrowersyjnie (poza gwatem i kazirodztwem jako nalecymi do zachowao przestpczych). Zauwaa si stopniowy wzrost ich upowszechnienia.

Analizm Analizm polega na osiganiu orgazmu, satysfakcji seksualnej przez kontakty doodbytnicze. Naley rnicowad go z pobudzaniem analnym, np. w przypadku kobiet z bardzo lun, szerok pochw partner palcem drani pochw od strony odbytu w trakcie stosunku seksualnego. Analizm najczciej polega na doodbytniczych kontaktach seksualnych w zwizkach hetero- i homoseksualnych, rzadziej natomiast jest spotykany

jako forma masturbacji. Porwnujc dane raportw socjoseksuologicznych od czasu ukazania si synnego raportu Kinseya, mona zauwayd systematyczny wzrost popularnoci tej metody wspycia. Kontakty analne wystpuj u 50% homoseksualistw, a blisko 50% kobiet miao tego typu dowiadczenie w swoim yciu seksualnym (w tym 30% w formie stosunku doodbytniczego, a 30% w formie dranienia palcem przez partnera). W badaniach kontakty analne ujawnio: 3,6% pacjentw uzalenionych od alkoholu i 20,9% ich on, okoo 20% narkomanw i 33% ich partnerek oraz 5% partnerw z grupy kontrolnej. W badaniach tych pojcie analizmu byo ograniczone do stosunkw doodbytniczych. Kontakty analne najczciej s prowokowane przez nastpujce przyczyny: fiksacja analna (uwarunkowania psychiczne z wczesnego dzieciostwa), tendencje homo- i biseksualne, potrzeba eskalacji bodcw seksualnych w celu osignicia podniecenia, zastpcza forma realizacji potrzeb seksualnych, uzupenienie form wspycia w przypadku nieprzystosowania seksualnego, konformizm i naladownictwo okrelonej mody, metoda zapobiegania ciy. Analizm jako podstawowa forma osigania orgazmu i satysfakcji seksualnej czciej wystpuje w zwizkach homoseksualnych. W badanych przeze mnie populacjach kontakty analne byy pod wzgldem ilociowym w mniejszoci wobec typowych form wspycia, a w grupie kontrolnej najczciej wizay si z czynnikiem mody, ciekawoci i byy traktowane jako jedna z prawidowych form wspycia seksualnego. Rozpowszechnienie analizmu na Zachodzie obecnie ujawnia tendencje spadkowe, albowiem w wyniku ujawnienia gronej choroby AIDS oraz wielu infekcji wywoywanych przez szczepy bakteryjne z okolic odbytu na narzdach pciowych mczyzn zainteresowanie t form wspycia zmalao.

Autoerotyzm patologiczny Autoerotyzm jest to pobudzanie seksualne, bez uczestnictwa drugiej osoby, prowadzce do satysfakcji seksualnej. W tym znaczeniu byby on zatem synonimem masturbacji (samogwatu, ipsacji, onanizmu). Autoerotyzm patologiczny jest jednak kategori jakociowo inn; jest to dominujca droga osigania orgazmu przez dan osob, wyzwalajca uzalenienie od bodca (np. wody, narzdzia) i przymus okrelonej czstotliwoci (natrctwo). Autoerotyzm anankastyczny polega na nawykowym, przymusowym samopobudzaniu seksualnym, czsto bez wystpienia potrzeby seksualnej. Jest jednym z objaww nerwicy natrctw, rzadziej jest objawem chorb psychicznych bd niedorozwoju umysowego. W skrajnych przypadkach samopobudzanie w cigu doby moe byd wielokrotne i trwa przez miesice, a nawet lata. Mechanizm nerwicowy polega na rozadowywaniu wewntrznego napicia przez zachowania seksualne, zatem orgazm jest jakby "lekiem" o dziaaniu uspokajajcym. Zesp Havelock - Ellisa polega na osiganiu orgazmu przez kobiety w wyniku dziaania strumienia wody (np. prysznic). Jest to stosunkowo czsto spotykana u kobiet forma masturbacji, ale prowadzi do uwarunkowao na okrelony typ bodca, jakim jest strumieo wody, co wie si pniej z trudnociami w osiganiu orgazmu przy pobudzaniu przez partnera. Autoerotyzm trwale zastpczy polega na tym, i orgazm mona osignd jedynie przez samopobudzanie i ta forma aktywnoci seksualnej jest bardziej skuteczna w osiganiu satysfakcji seksualnej ni kontakt z partnerem. Czsto taka osoba nie ma kontaktw z partnerami lub s one sporadyczne. Autoerotyzm ten najczciej rozwija si w wyniku uwarunkowania na czsto powtarzane samopobudzanie, w ktrym s stosowane

okrelone bodce, np. narzdzia, lustra, pornografia, rytuay itp. Zatem zarwno ilociowa, jak i jakociowa forma samopobudzania stay si dominujcymi czynnikami warunkujcymi, o znacznie silniej pobudzajcym seksualnie charakterze ni wspycie z partnerem. Wystpuje rwnie autoerotyzm patologiczny zagraajcy yciu. W pimiennictwie okrela si go jako the sexual asphyxia syndrome. Polega on na osiganiu satysfakcji przez podwieszanie si. W USA ta forma samopobudzania jest przyczyn okoo 250 zgonw rocznie. Czsto ten autoerotyzm w przypadku zgonu bywa kojarzony z samobjstwem. Traktuje si to zachowanie jako przejaw masochizmu.

Homoseksualizm Homoseksualizm polega na osiganiu satysfakcji seksualnej przez kontakt z partnerem tej samej pci. Wyrnia si rne postacie homoseksualizmu: pederasti (kontakty doodbytnicze), efebofili (starszy mczyzna i chopiec), korofili (starsza kobieta i dziewczyna), miod lesbijsk (kobieta z kobiet). Homoseksualizm, zdaniem wikszoci badaczy, obejmuje l- 5% populacji. Dotyka on 6% mczyzn i 3% kobiet. Wiksze natomiast s rozbienoci w ocenie dowiadczenia kontaktu homoseksualnego. Szacuje si, e takie dowiadczenie miao 7-37% populacji. W badaniach dowiadczenia homoseksualne stwierdzono u 1,6% pacjentw uzalenionych od alkoholu, 13,0% narkomanw, 10% ich partnerek, 5% badanej grupy kontrolnej. Pimiennictwo dotyczce homoseksualizmu obejmuje kilkaset pozycji, w tym wiele monografii. W Polsce bogate informacje na ten temat podaje Imielioski (1963, 1968, 1974, 1982), a take monografie z zakresu seksuologii (Giese 1972).

Spord wysuwanych hipotez dotyczcych rozwoju orientacji homoseksuatnej do najczciej spotykanych nale hipotezy o: uwarunkowaniach prenatalnych (ukierunkowanie zachowao seksualnych w okresie rozwoju podowego), predyspozycjach biologicznych (hormonalnych, konstytucjonalnych), uwarunkowaniach rodzinnych, np. matki nadmiernie opiekuocze i uwodzicielskie lub te nadmiernie karzce i odrzucajce, ojcowie wzbudzajcy lk i poczucie zagroenia, negatywne dowiadczenia w kontaktach z bradmi, a pozytywne w kontaktach z siostrami, oswojenie si w domu z nagoci kobiec przy braku oswojenia z nagoci msk, uwarunkowaniach osobowociowych, np. lk kastracyjny, lk przed wasn rol seksualn, alienacja wizi interpersonalnych, narcyzm, zaburzenia identyfikacji seksualnej, uwarunkowaniach sytuacyjnych, np. uwiedzenie, wzajemna masturbacja w grupie rwienikw, czuoci okazywane sobie przez koleanki, przypadkowy kontakt pod wpywem alkoholu, uwarunkowaniach fantazyjnych, np. wynikajcych z ogldania pornografii, z marzeo towarzyszcych masturbowaniu si, uwarunkowaniach rodowiskowych, np. wychowanie w krgu cyganerii, artystw o tendencjach homoseksualnych, uwarunkowaniach zastpczych, np. kontakty homoseksualne traktowane jako zastpcza forma zaspokajania potrzeb seksualnych w wizieniach, internatach, klasztorach, mechanizmie ucieczki, np. po niepowodzeniach w kontaktach seksualnych z drug pci. Genez homoseksualizmu mona rozpatrywad wieloczynnikowo i podkrela si diagnostyczne znaczenie potrzeb homoseksualnych wyraanych w snach, fantazjach, w impulsywnych pobudzeniach, wreszcie w akcie

wspycia. Wedug niektrych homoseksualizm jest postaci nerwicy. W 67% badanych 76 kultur homoseksualizm jest traktowany jako zjawisko normalne i by spoecznie akceptowany. W 28 kulturach nie by spotykany, akceptowany lub wystpowa sporadycznie. Podobno miliony mczyzn w USA maj marzenia i fantazje homoseksualne, a ponad 2,5 miliona mczyzn uprawia kontakty homoseksualne. Okoo 19% kobiet ma dowiadczenia tego typu. Potrzeby i zachowania homoseksualne s czciej spotykane wrd kobiet ni wrd mczyzn. Homoseksualizm kobiet wie si z nierozwizanym kompleksem Elektry. Czasem wynika on z podwiadomych tendencji kazirodczych wobec ojca lub brata i jest zastpcz form realizacji potrzeb kazirodczych. Rozwj homoseksualizmu mona wizad z uczeniem si zachowao w rodowisku rodzinnym. Na przykad crki majce cechy agresywne, skonne do dominacji i majce dominujce matki maj predyspozycje do homoseksualizmu. Sdzi si , i orientacja homoseksualna jest efektem zaburzonych zwizkw rodzinnych, powodujcych lk przed heteroseksualizmem, ktry jest omijany w zwizkach homoseksualnych. Emocje homoseksualistw wobec partnera s ambiwalentne, a zwizki te nosz silnie uwydatniajce si cechy masochistyczno-sadystyczne. Partner jest podwiadomie utosamiany z jednym z rodzicw. Niektrzy homoseksualici powielaj relacje rodzice-dzieci, inni natomiast identyfikuj si z partnerem, jakby kontynuujc nie zakooczon identyfikacj z ojcem lub matk. Homoseksualizm moe byd rwnie obron przed przeyciami wystpujcymi u dziecka, gdy dostrzee ono rnice w budowie biologicznej, midzy matk a ojcem. Typow reakcj chopca jest lk kastracyjny, niechd i pogarda dla kobiet. Niektrzy psychoanalitycy traktuj homoseksualizm jako nieprawidowe rozwizanie kompleksu Edypa.

Biegy seksuolog z zagadnieniem homoseksualizmu najczciej spotyka si w nastpujcych sytuacjach: sprawy rozwodowe, w ktrych partner oceniany jest jako homoseksualista lub te sam przyznaje, e powstay u niego potrzeby homoseksualne, oskarenia o gwat, kiedy oskarony tumaczy si, i jest homoseksualist i dlatego nie mg popenid przypisywanego mu czynu, oskarenia o kontakty pedofilne o charakterze homoseksualnym, zabjstwa partnera homoseksualnego. W praktyce terapeutycznej zagadnienie homoseksualizmu jest coraz rzadziej spotykane, wzrosa bowiem w Polsce tolerancja wobec tej innoci psychoseksualnej, a wielu homoseksualistw akceptuje swoj orientacj.

Oralizm Zaburzenie to polega na osiganiu orgazmu, satysfakcji seksualnej w wyniku dranienia narzdw pciowych wargami lub jzykiem przez partnera. Naley go rnicowad z pieszczotami oralno-genitalnymi (zwanymi "mioci francusk"), ktre s jednym z bodcw seksualnych, rodzajem pieszczot wstpnych. Oralizm w cisym tego sowa znaczeniu oznacza uwarunkowanie na osiganie orgazmu jedynie przez pobudzanie oralno-genitalne. Oralizm jest zatem drugim biegunem kontinuum zaczynajcego si od pieszczot oralno-genitalnych. W wielu zwizkach odpowiada on wzajemnym potrzebom partnerw i nie stwarza problemw. Zdarza si jednak, e postawy partnerw s rozbiene i rodz konflikty. Seksuolog z oralizmem jako problemem styka si w nastpujcych przypadkach: oralizm jako rdo konfliktw i napid midzy partnerami, rdo zespou nieprzystosowania seksualnego,

oralizm jako rdo zachowao dewiacyjnych, np. szukanie moliwoci jego realizacji w kontaktach pedofilnych, zoofilnych, oralizm jako rdo zachowao homoseksualnych. Zdarza si, i niezaspokojenie potrzeby kontaktw oralnych skania dan osob do szukania ich w zwizkach homoseksualnych. W tym przypadku moe to byd ujawnienie si istniejcych ju uprzednio tendencji homoseksualnych, zastpcza forma realizacji potrzeb, a rzadziej rdo rozwoju orientacji homoseksualnej. W badaniach pieszczoty oralno-genitalne spotyka si w 35% badanych maeostw z grupy kontrolnej, w 67% zwizkw narkomanw i 49% zwizkw pacjentw uzalenionych od alkoholu. Oralizm natomiast wystpuje w niecaym 0,5% maeostw z grupy kontrolnej, w 9% maeostw pacjentw uzalenionych od alkoholu i w 18% zwizkw narkomanw. We wszystkich tych populacjach oralizm jest potrzeb o wiele czciej ujawnian przez mczyzn ni przez kobiety.

PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Zaburzenia ycia uczuciowego

Draliwod Draliwod towarzyszy rozmaitym stanom jako objaw. Moe ona byd cech psychopatycznej osobowoci, ale moe byd cech charakterologiczn nabyt przez wpyw czynnikw etiologicznych rnego pochodzenia. W neurastenii pierwotnej lub wtrnej osobnik dotd spokojny i opanowany popada w stan, w ktrym nawet bahe bodce doprowadzaj go do rozdranienia, niepokoju i wybuchw afektywnych. Zarwno w sprawach organicznych, jak i czynnociowych moe dojd do takiego niedowadu hamulcw, e byle podnieta wywouje wybuch gniewu lub wciekoci. Zdarza si to w histerii, schizofrenii, zespole maniakalnym, padaczce, w charakteropatiach pourazowych i w niemal wszystkich sprawach organicznych mzgu. Gniew w warunkach prawidowych jest biologicznie zrozumiaym odczynem na groce niebezpieczeostwo. U czowieka odczyny te pozostaj pod kontrol wyszych hamulcw rozumowo-uczuciowych. W niedorozwoju umysowym hamulce rozumowe nie dziaaj, tote osobnik w zetkniciu z przeciwnociami, ktrych nie rozumie, reaguje na nie bezmyln zoci i wyadowaniem popdw niszczycielskich. W psychozach hamulce rozumowe bywaj spaczone wskutek urojeo. Popdy niszczycielskie mog si zwracad w chorobliwych przypadkach niekoniecznie przeciwko otoczeniu, ale i przeciw samemu sobie. Chorzy, niezalenie od

tego, czy rzucaj si na otoczenie i czy niszcz przedmioty dookoa siebie, mog ca wciekod skierowad ku sobie, drapic si, bijc piciami po gowie lub gow o cian, drc na sobie odzie, zadajc sobie okaleczenia lub robic zamachy samobjcze. Szczeglnie niebezpieczna bywa draliwod epileptykw. Take w stanach charakteropatii po przebytym zapaleniu mzgu draliwod bywa ogromna. Zaznacza si tu zwaszcza skonnod do czynw popdowych (impulsivitas), posiadajca due znaczenie sdowo-psychiatryczne. W cikich przypadkach nieopanowanie afektw moe byd tak daleko posunite, e mwimy o nietrzymaniu afektw (incontinentia affectiva), uywajc tu porwnania z nietrzymaniem moczu lub stolca (incontinentia vesicae et alvi). Wszelkie hamulce s tu zniesione.

Obnienie i zanik ycia uczuciowego Zaburzenie to bywa rnego pochodzenia i rnie si moe przejawiad. Odwrotnoci czynnociowego wzmoenia ycia afektywnego i draliwoci bywaj stany hipopatii lub apatii. Jak w przypadku wzmoenia, tak i tutaj chodzid moe zawsze o dwojakie moliwoci: albo o spotgowan produkcj, wzgldnie niedobr samego afektu, albo o zanik hamulcw trzymajcych afekty na uwizi, wzgldnie ich nadmierne dziaanie. Jak wynika z codziennych spostrzeeo klinicznych, tego rodzaju czynnociowa pierwotna apatia w znaczeniu wyganicia lub niedoczynnoci produkcji afektu zdaje si naleed raczej do rzadkoci. Nawet w najciszych psychozach ycie afektywne nigdy nie ganie doszcztnie. Zawsze obecnod pewnych uczud, chodby w spaczonej i szcztkowej postaci da si wykryd. W histerii skargi na doszcztne wyganicie uczud bywaj nieszczere. W melancholii skargi na apati wynikaj std, e przygnbienie gruje nad

wszystkimi innymi uczuciami, przy czym chodzi tu przede wszystkim o przewag procesu hamowania wewntrznego nad procesem pobudzenia. U neurastenikw w I stadium (Iwanow-Smoleoski) widuje si wzmoon draliwod wskutek niedowadu procesu hamowania, dopiero w II stadium, gdy i proces pobudzenia sabnie, chorzy skar si na apati. Dopiero wic w tym ostatnim przypadku mielibymy prawo mwid o pierwotnej apatii lub hipopatii. Chorzy tacy skar si na zobojtnienie uczuciowe, zanik energii, uczucie, e przestao ich obchodzid to, co dawniej ywo ich zaprztao. Pierwotny zanik ycia uczuciowego w caoci, tj. poczwszy od uczuciowoci wyszej, a skooczywszy na yciu popdowym, stwierdza si w procesach organicznych mzgu. Mwimy w takich przypadkach o stpieniu uczuciowym (dementia affectiva), afekt za taki nazywamy tpym. Jest to pojcie ilociowe, przy czym rne dziedziny ycia uczuciowego mog w rnym stopniu ulegad zanikowi. Rozpoznanie stpienia afektywnego, gdy objaw ten nie jest wybitnie wyraony i gdy brak jest wsptowarzyszcych objaww zespou. psychoorganicznego, stanowi bardzo trudn umiejtnod, zwaszcza gdy chodzi o rnicowanie. Szczeglnie trudno jest rnicowad midzy stpieniem afektywnym a zmianami afektu schizofrenicznymi. W tym ostatnim przypadku, obok podobnych zmian zanikowych, a wic ilociowych, dochodzi do swoistych zmian jakociowych, polegajcych gwnie na utracie zdolnoci do modulowania afektu stosownie do siy i jakoci bodcw: W wyniku tych zmian swoistych afekt staje si sztywny i niedostosowany (rigiditas et inadaequatio affectus). Jakiekolwiek bodce dziaaj na chorego, przykre czy przyjemne, silne czy sabe, afekt nie zmienia si lub zmienia si niedostatecznie w stosunku do bodcw. Zatraca si rwnolegod midzy treci mylenia i wyobraeo z jednej strony a

przeyciem afektywnym z drugiej strony (parathymia). Rnego rodzaju afekty mog doznad usztywnienia. W przypadkach gdy zesztywnieniu uleg nastrj obojtny, stan taki, chocia innego pochodzenia, moe do zudzenia przypominad tpy afekt organiczny. Przy rnicowaniu zwracamy uwag na sposb reagowania na bodce zewntrzne: organicy zachowuj nawet w cikich przypadkach bardzo dobry kontakt uczuciowy z 'otoczeniem, przy upoledzonym kontakcie intelektualnym, podczas gdy schizofrenicy zatracaj w mniejszym lub wikszym stopniu cznod afektywn z otoczeniem, chocia cznod intelektualna, przynajmniej formalnie, bywa czasem niele utrzymana. W ostrych psychozach schizofrenicznych opisane zmiany afektu mog byd w duej mierze natury czynnociowej i z biegiem czasu lub w miar poprawy stanu psychicznego mog ulegad poprawie, co w zespoach psychoorganicznych moliwe jest tylko w bardzo ograniczonym zakresie lub w ogle niemoliwe. Do tych praktycznie bardzo wanych zagadnieo powrcimy jeszcze przy omawianiu poszczeglnych jednostek chorobowych. Okrelenia apatia" uywa si czasem zbyt pochopnie, oznacza ono bowiem dosownie zanik rwnomierny i cakowity wszelkiego ycia afektywnego. Nawet w najciszych przypadkach rnych cierpieo psychicznych stwierdza si jednak zazwyczaj growanie przykrych afektw, ktre nie dopuszczaj do gosu prawidowych poruszeo uczuciowych. Zupenego zaniku ycia uczuciowego niewidzi si nawet w schizofrenii, gdzie wybitne zaburzenia afektywne stanowi jeden z osiowych objaww tego cierpienia. Jeeli w chorobie tej dochodzi do stopniowego zaniku ycia afektywnego, to dzieje si to raczej w tym znaczeniu, e niektre uczucia ulegaj zanikowi, podczas gdy inne mog istnied nadal, i to nawet w stopniu wybujaym. Zachodzi tu nawet pewna kolejnod zaniku uczud: najwraliwsze na

uszkodzenie okazuj si uczucia wysze, natomiast najtrwalsze s przejawy ycia popdowego. W wielu innych dziedzinach biologii mona zaobserwowad to samo prawo: najstarsze filogenetycznie dynamizmy wykazuj znacznie wiksz wytrzymaod w zetkniciu ze szkodliwociami ni dynamizmy filogenetycznie wiesze, jak np. uczuciowod wysza. W prawidowych warunkach uczuciowod wysza dostarcza najpotniejszych hamulcw korowych, ktre trzymaj w ryzach przejawy ycia popdowego i uczucia nisze. Gdy hamulce te ulegn osabieniu, nawet stosunkowo bardzo sabe popdy mog wychodzid na jaw. Zjawisko to okrelamy nazw incontinentia affectiva. Stan taki moe w praktyce naladowad wzmoenie ycia popdowego. Tak np. przedmiotem orzecznictwa sdowo-psychiatrycznego bywaj wybryki pciowe u starcw cierpicych na niemoc pciow znacznego stopnia. W przypadkach takich niekiedy niesusznie mwi si o chorobliwym wzmoeniu popdu pciowego, a przynajmniej libido, gdy sam popd pciowy jest tu niky, lecz przy osabieniu hamulcw korowych ten saby popd ujawnia si.

Obnienie lub zanik uczuciowoci wyszej Zaburzenie to posiada te szczeglne znaczenie kliniczne i sdowo-psychiatryczne. Objaw ten wchodzi w zakres wielu zespow. Przede wszystkim te zespoy organiczne, ktre pojawiaj si wrd grujcego w obrazie klinicznym zaniku patw czoowych, znamionuj si czasem wczenie obnieniem lub zanikiem uczuciowoci wyszej. To samo stwierdza si w schizofrenii, gdzie czasem jednym z pierwszych i najistotniejszych objaww w przewlekle rozwijajcym si procesie (schizophrenia simplex) s wanie zaburzenia tego typu. Ludzie dotychczas uczciwi, wraliwi na pikno, peni ambicji i

przejawiajcy uczucia rodzinne, spoeczne, oglnoludzkie, staj si w miar rozwoju psychozy nieuczciwi, bezwstydni, brudni, zaniedbani, nieczuli na podniety estetyczne, obojtni wobec swoich obowizkw rodzinnych, spoecznych, patriotycznych. Przemiana osobowoci dotyczy w tych przypadkach przede wszystkim owych naprawd czowieczych uczud i deo. W yciorysie tych chorych mona zauwayd wyrane zaamanie si ich linii yciowych. Przychodzi do degradacji yciowej i do zdeklasowania spoecznego. Takie same zjawiska stwierdzono w nastpstwie niektrych zabiegw psychochirurgicznych, np. leukotomii przedczoowej. Obnienie lub zanik uczuciowoci wyszej oznacza nieuchronnie wypadnicie hamulcw uczuciowych, wskutek czego afekty nisze i popdy zwykle dochodz do gosu w sposb niepohamowany. Poraenie uczuciowoci wyszej, nawet przy zachowanych czynnociach intelektualnych, prowadzi z koniecznoci do cikich zaburzeo w sferze woli, deo i dziaania. Wskutek tego dochodzi do rozprzenia caej struktury ycia psychicznego.

Zmiany czasu trwania afektw Zaburzenia te bywaj dwojakiego rodzaju. Moe chodzid o przeduenie czasu trwania (tenacitas protracta), gdy jaki afekt zalega zbyt dugo, nie przemijajc tak atwo i szybko jak w warunkach prawidowych. Dzieje si to z zasady w padaczce, gdzie gniew, nienawid, pragnienie zemsty, ale take i uczucia dodatnie trwaj zbyt dugo, jak gdyby chory nie mg si od nich odlepid. Std waciwod t nazwano 1epkoci afektywn (viscositas). Nadaje ona szczeglne pitno zachowaniu si, wypowiedziom i dziaaniom epileptykw. Owadnitego jakim afektem epileptyka niezwykle trudno, a

nawet w ogle nie mona uspokoid przez odcignicie jego uwagi w innym kierunku, przez przekonywanie go lub schodzenie mu z drogi. Podobnie dugo mog si utrzymywad afekty u niedorozwinitych umysowo typu podnieceniowego (eretycznego). Jaka drobna przykrod moe ich wprawid na wiele dni w stan rozdranienia i pobudzad do mciwoci. Do tej grupy zaburzeo naleaoby zaliczyd rwnie nadmiernie dugie trwanie afektw przewlekych u psychopatw z fanatycznymi rysami charakteru. Odwrotnoci tych zaburzeo jest wspomniana ju powyej chwiejnod afektywna (labilitas), gdzie trwanie afektu jest uderzajco krtkie i gdzie moe on z niezwyk szybkoci, pod wpywem czy to odwrcenia uwagi, czy perswazji, przejd w odwrotny, np. smutek w wesood, gniew w nastrj paczliwy itd. Chwiejnod afektywn - zjawisko fizjologiczne u maych dzieci - mona zauwayd rwnie w stanie maniakalnym. Badamy chwiejnod afektywn w ten sposb, i staramy si rozrzewnid chorego lub zasmucid jak przykr wiadomoci. Gdy doprowadzimy go do nastroju paczliwego, nagie zaczynamy opowiadad mu co wesoego. Stwierdzamy, e chry szybko zapomina o smutku i wpada w rozweselenie. Z kolei staramy si go rozgniewad odpowiednio przykrymi podnietami. Gdy si nam to uda, rozczulamy go znowu inn wiadomoci itd.

Wspistnienie sprzecznych uczud Zaburzenie to posiada swj prawidowy pierwowzr w przypadkach, gdy przeywamy rwnoczenie np. przykrod swdzenia z przyjemn ulg w czasie drapania. Wyszego rzdu ambiwalencja zachodzi, gdy jednoczenie odczuwamy miod lub bojao i nienawid, albo gdy czego pragniemy i zarazem tego samego nie chcemy.

Wielu przykadw ambiwalencji dostarcza ycie pciowe, gdzie obrzydzenie i podanie mog id w parze. W psychozach zjawiska te urastaj do rozmiarw patologicznych objaww. Zwaszcza w schizofrenii dochodzi do przedziwnych przejaww ambiwalencji, np. chory zadaje sobie najwymylniejsze okaleczenia, a bl ten sprawia mu rozkosz. W dziedzinie uczud wyszych ambiwalencja moe przybierad wprost niezrozumia postad, tak i miod i nienawid, radod i rozpacz, gniew i wesood, smutek i zadowolenie zatracaj swoj przeciwstawnod. Sprzecznoci tych chory jakby nie odczuwa. Jest to wyrazem rozpadu osobowoci. Jeeli dwoistod ta dotyczy sfery deo, mwimy o ambitendencji, a jeli dotyczy treci sdw, mwimy o ambisentencji. U podstaw wymienionych zaburzeo ley oczywicie zawsze ambiwalencja uczuciowa. Zjawiska ambiwalencji mog zachodzid w obrbie tego samego pitra rozwojowego, albo te pomidzy rnymi pitrami. To ostatnie zjawisko jest dla normalnych ludzi o tyle zrozumialsze, e ley ono na dnie ludzkich postanowieo, np. gdy popdy poskramiamy przeciwstawiajc im uczucia wysze. Mniej zrozumiaa jest natomiast ambiwalencja tam, gdzie chodzi o uczucia tego samego poziomu, np. obrzydzenie i podanie, bl i rozkosz, miod a nienawid. Zjawiska te ju nawet w psychonerwicach bywaj rdem niepokoju dla chorego. W psychozach za ambiwalencja moe przybierad takie rozmiary a tak rnorakod, e wprost brak jest analogii z prawidowymi czynnociami psychicznymi.

PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

Zaburzenia osobowoci

Osobowod czowieka nie jest struktur sta i niezmienn. Podlega ona nieustannemu rozwojowi w cigu ycia i przemienia si niekiedy skokami pod wpywem wstrzsajcych oddziaywao rodowiska. Urazy psychiczne wpywaj na zmian trybu ycia, na kierunek deo, na sposb reagowania na wpywy zewntrzne, na pogldy. Szczeglnie choroba psychiczna, nawet jeli dotyczy tylko pewnego wycinka czynnoci psychicznych, wywiera wpyw na osobowod chorego, z czego wcale nie wynika, aby musiaa ulec naruszeniu struktura osobowoci jako taka. Stan maniakalny zmienia caod osobowoci czowieka. Znajomi chorego okrelaj t przemian sowami: nie poznaj go, to nie ten sam czowiek. Sta on si bowiem lekkomylny, przesadnie czynny, zaczepny, pretensjonalny, w pracy powierzchowny i niesumienny - to nie ten sam czowiek. Tak samo zmienia si osobowod pod wpywem urojeo przeladowczych. Chory straci zainteresowania oglne, przesta dbad o sprawy wasne i swoich najbliszych, sta si podejrzliwy, nieufny, dziwnie ostrony, sta si odludkiem, a zarazem czowiekiem napastliwym, zakcajcym porzdek publiczny. Znowu powiemy: to nie ten sam czowiek. Proces organiczny mzgu wywouje daleko posunite otpienie. Chory dotd bystry, dowcipny, towarzyski, przedsibiorczy, spoecznie wartociowy, uczciwy, sta si pod wpywem choroby uczuciowo i umysowo tpy, w swoich

pogldach ciasny, zainteresowania jego zwziy si do maych spraw osobistych (egotyzm), ambicje yciowe zaniky, chory zatraci uczuciowod wysz. Przykady te obrazuj przemian osobowoci. W ostatnim przykadzie widad zuboenie jej struktury, w pierwszym przykadzie raczej jej wzmoenie. W przykadzie psychozy przebiegajcej z urojeniami pewna czd struktury osobowoci jakby przerastaa inne. Wszystko to jednak nie narusza wewntrznej struktury osobowoci. Mona by przemiany te okrelid jako przewanie ilociowe, bez wzgldu na to, czy chodzi tu o zmiany odwracalne, czy nieodwracalne. S jednak moliwe i takie patologiczne przemiany osobowoci, e mamy prawo mwid o uszkodzeniu jakociowym.

Zaburzenia osobowoci podzielid mona na trzy wielkie grupy: 1. Zmiana osobowoci bez naruszenia jej podstawowej struktury (transformatio personalitatis sine destructuratione). 2. Rozszczepienie osobowoci naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowoci (personalitas duplex alternans). 3. Rozszczepienie osobowoci jednoczesne, czyli rozpad struktury osobowoci (personalitatis duplex aut multiplex simultanea sive destructuratio personalitntis).

1. W przytoczonych na wstpie przykadach chodzi o zmiany osobowoci nie naruszajce jej podstawowej struktury. Mimo e w strukturze osobowoci stwierdzid mona pewne ilociowe zmiany, ubytki, naddatki, oglne wzmoenie lub zuboenie, to jednak oglna struktura osobowoci zachowaa swoj jednolitod i zwartod. Jest ona pod wpywem choroby psychicznej nie podobna do dawnej, jednake nie w znaczeniu wewntrznego rozpadu. Nie ma tu ani rozdwojenia osobowoci, ani rozszczepienia jej struktury.

Omawiana zmiana moe powstad ostro lub dokonad si na drodze procesu przewlekego. Jej odwracalnod lub nieuleczalnod zaley od natury procesu chorobowego. W pierwszym przypadku po przeminiciu psychozy struktura osobowoci powraca do dawnego stanu, w drugim przypadku pozostaj trwae ubytki osobowoci (defectus), ktre w omawianej grupie zaburzeo maj charakter zasadniczo ilociowy. Chodzid moe np. o trwae zuboenie osobowoci w przypadku procesu otpiennego. Na og biorc w praktyce mwi si o zaburzeniach struktury osobowoci lub w ogle o zaburzeniach osobowoci tylko w nastpnych dwch grupach, gdzie stwierdza si istotnie zmian jakoci strukturalnej. W ostatnich latach okazao si, e cikie zaburzenia osobowoci da si wywoad dowiadczalnie. Zachodzi to mianowicie po tzw. operacjach psychochirurgicznych, gwnie po leukotomii przedczoowej, polegajcej na obustronnym przeciciu istoty biaej midzy czci przedczoow kory mzgowej i reszt mzgowia. W mniejszym stopniu zaburzenia tego rodzaju stwierdza si po tzw. topektomii przedczoowej, polegajcej na operacyjnym usuniciu skrawkw kory okolicy przedczoowej. Poniewa zabiegi te podejmowano u ludzi umysowo zdrowych, nienaruszon osobowoci, np. w nerwicy natrctw, przeto porwnanie stanu przedoperacyjnego z pooperacyjnym daje nam wgld w skutki psychiczne zabiegu. Osobowod czowieka zmienia si w nastpstwie zabiegu czasem w sposb uderzajcy. Bywao, e matka przestajc z crk zmuszona bya stwierdzid: to nie jest ten sam czowiek. Chorzy ci zatracaj swoje osobnicze cechy charakterologiczne, przestaj si od siebie odrniad, staj si wszyscy jednakowi, zanika u nich napd psychoruchowy, obnia si uczuciowod wysza, cierpi te wysze czynnoci intelektualne, zwaszcza mylenie abstrakcyjne i przyczynowo-logiczne.

Nierzadko uczuciowod wysza upoledzona jest do tego stopnia, e u chorych zanika wszelka ambicja yciowa, przepadaj zainteresowania estetyczne i oglnoludzkie, gin uczucia rodzinne, spoeczne, etyczne na rzecz upodobao trywialnych. Spustoszenia te, zawsze zaznaczone, ale czasem doprowadzajce czowieka do stoczenia si na najniszy poziom, skoniy wiat naukowy do ostronoci w stosowaniu leukotomii. Niemniej zebrano pewne dowiadczenia, ktre rzucaj wiato na patogenez zaburzeo osobowoci.

2. Rozszczepienie osobowoci naprzemienne, czyli rozdwojenie osobowoci (personalitas duplex alternans) wystpuje klasycznie w stanach pomrocznych, najczciej padaczkowego pochodzenia. Analogiczne zjawiska histeryczne zdaj si byd raczej wytworem chorobliwej fantazji. Odpowiednikiem fizjologicznym tych zaburzeo jest stan zmienionej osobowoci w przeyciach marzenia sennego. Wspominajc je, nie poznajemy samych siebie, kieruj nami inne zasady moralne i inne przesanki logiczne, i charakter, i temperament nasz jest zmieniony. Osobowod marzenia sennego pierzcha z chwil przestawienia si jakociowo zmienionej wiadomoci na stan wiadomoci na jawie. Osobowod na jawi i osobowod w marzeniu sennym - to jakby dwie odrbne osobowoci luzujce si na przemian. Studia nad psychologi marzenia sennego pozwalaj nam na wniknicie w istot zaburzeo okrelanych nazw naprzemiennego rozszczepienia osobowoci. Tak jak z chwil obudzenia si nawizujemy do naszej osobowoci na jawie, tak samo rwnie chory, u ktrego przemin stan zamroczenia, nawizuje do przeyd z okresu przedchorobowego, odczuwajc ich pamiciow cigod mimo zamroczeniowej przerwy.

Podobna cigod pamiciowa zachodzi czasem midzy przeyciami osobowoci rozszczepiennej poszczeglnych okresw zamroczeniowych. Osobowod zdrowa, podstawowa, nie przypomina sobie przewanie nic z okresu zamroczenia. Niepamid ta bywa przewanie cakowita. Czasem tylko pozostaj z tego okresu niejasne, zamazane, mgliste wspomnienia lub oderwane wyspy pamiciowe. Podmiotowa cznod tych wspomnieo z wasn jani nie podlega wtpliwoci, a wic chory wie, e to on wanie mia te mgliste przeycia. I na odwrt, wypowiedzi chorego w okresie zamroczenia nawizuj do okresu zdrowej osobowoci, chocia czuje si on zmieniony, inny, nie ten sam. W Klinice Chorb Psychicznych Akademii Medycznej w Gdaosku obserwowalimy przypadek gruliczego zapalenia opon mzgowych, w przebiegu ktrego, po ustpieniu cikiego zespou amentywnego, pozosta jasny stan zamroczenia (obnubilatio lucida). Chory ten w tym stanie pamita pocztek i przebieg swojej zasadniczej choroby, wiedzia, co mu byo i e stan jego by coraz gorszy, i twierdzi, e wreszcie umar. Byo dla niego zagadk, e w tej chwili yje, nie umia sobie wytumaczyd, kim jest, bo przecie tamten on" umar; ze zdumieniem przyglda si swojemu ciau. Po ustpieniu zamroczenia przeycia te pokryte byy cakowit niepamici. Osobowod rozszczepienna nie zawsze bywa cakowicie wyksztacona. Zaley to od stopnia jakociowych zaburzeo wiadomoci i od dezorientacji, ktra dotyczy z zasady wszystkich kierunkw. Niekiedy jednak rozszczepienna osobowod przybiera tak postad, e nie znajcy chorego ludzie mog w nim nie zauwayd nic uderzajcego. Zachowanie chorego bywa skoordynowane, wykonuje on cae szeregi celowych czynnoci, rozmawia z otoczeniem, wypowiada pewne pogldy, ujawnia swoje uczucia, zdradza pewien poziom intelektualny. Na podstawie poczynionych na chorym spostrzeeo otoczenie wyrabia sobie obraz jego psychiki, jego struktury osobowociowej.

Osobowod podstawowa i rozszczepienna mog si od siebie rnid bardzo zasadniczo. W okresie zamroczenia uczciwy osobnik moe byd zdolny do popenienia przestpstw, do ujawnienia zboczeo pciowych, do dokonania czynw sprzecznych z jego rzeczywistymi pogldami i zasadami. Nie dotyczy to naprzemiennych rozszczepieo osobowoci w histerii ani takiche zjawisk uzyskanych drog hipnozy, gdzie waciwoci charakterologiczne, .nawyki, zasady moralne i inne cechy podstawowej osobowoci rozstrzygaj o postpowaniu jednostki take w stanach zamroczenia. Dzisiaj zjawiska te, zalene w wysokim stopniu od sugestii hipnotyzera i fantazji osoby histerycznej nale do wielkich rzadkoci. W dawnym pimiennictwie psychiatrycznym znaled mona opisy niezwykych przypadkw histerycznego rozszczepienia osobowoci naprzemiennego, gdzie liczba sztucznych osobowoci dochodzia do dwunastu, kada z osobnym rzdem cigoci pamiciowej.

3. Rozszczepienie osobowoci jednoczesne, czyli rozpad struktury osobowoci (personalitas duplex simultanea sive destructuratlo personalitatis). Cikie te zaburzenia zachodz wycznie w psychozach krgu schizofrenicznego. Dla psychoz tego typu rozpad czynnoci psychicznych jest tak znamienny, e Bleuler uy pojcia schizein = rozszczepiad do oznaczenia caej tej grupy psychoz. Okrelenia rozpad struktury osobowoci" uywa si jednak najczciej na oznaczenie zmian rozszczepiennych, dajcych si stwierdzid w mniejszym lub wikszym stopniu w strukturze osobowoci kadego schizofrenika. Te zjawiska rozpadu widad np. w zakresie mylenia pod postaci rozkojarzenia lub ambisentencji, w zakresie ycia uczuciowego pod postaci ambiwalencji, w zakresie sfery deo pod postaci ambitendencji. Rozpad widad rwnie we wzajemnym

stosunku poszczeglnych czynnoci psychicznych, np. midzy yciem uczuciowym a czynnociami intelektualnymi - jako paratymi, lub midzy wewntrzn treci przeyd psychicznych a ich wyrazem mimicznym - jako paramimi. Wreszcie o rozpadzie mwimy rwnie stwierdzajc rozam midzy osobowoci a rodowiskiem pod postaci takich zjawisk, jak autyzm i dereizm. S rne stopnie i przejcia zjawisk rozszczepiennych. Ich najklasyczniejszym wyrazem jest pojawienie si wyranie przez chorego nazwanych nowych osobowoci, wytworw najdalej posunitego rozpadu strukturalnego. Rozpad struktury osobowoci w tym znaczeniu, e chory wyranie podaje si za tak czy inn osobowod lub przybiera sobie nawet kilka osobowoci rwnoczenie, wystpuje waciwie tylko w schizofrenii paranoidalnej, czasem w zespole paranoicznym na tle schizofrenii. Wszdzie indziej mwimy o rozpadzie struktury osobowoci w znaczeniu zestawionych powyej zmian rozszczepiennych. Gdy pojawi si mnogie osobowoci, to chory zachowuje wprawdzie mniej wicej nie uszkodzon dawn swoj osobowod, obok niej jednak pojawia si osobowod drug, chorobliwa. Chory czuje si Hitlerem i przybiera stosowne do tego urojenia maniery, rwnoczenie jednak, nie odczuwajc sprzecznoci, podaje prawidowo swoje personalia i zachowuje si jak zwyky czowiek, jeli chodzi o ycie codzienne. Czasem zdarza si, e chory zapiera si swojej waciwej osobowoci, chocia daleki tu jest od konsekwencji. Chorzy ci zachowuj si czsto podobnie jak aktorzy, ktrzy wczuwaj si w odgrywan osobowod, ale wyjtkowo tylko a do tego stopnia, by zapomnied o swojej osobowoci prawdziwej. Szczegy zwizane z osobowoci rozszczepienn poparte s urojeniow si przekonania. O ile rozszczepienie naprzemienne zawsze idzie w parze z zaburzeniami wiadomoci, o tyle omawiany typ rozszczepienia ma miejsce przy nie naruszonym sensorium.

Czasem w schizofrenii z dawnej osobowoci niemal nic nie pozostaje, tak i chory yje w duym stopniu swoj osobowoci now. Czci wasnej osobowoci mog byd zreszt rzutowane na zewntrz, tj. przypisywane osobom drugim. Jest to tzw. transytywizm. Chory uwaa si np. za zdrowego psychicznie, a chorob psychiczn przypisuje osobom z otoczenia, albo swoje wasne przeycia, np. bl, przerzuca na drugie osoby, proszc dla nich np. o operacj. Chorzy tacy twierdz te czasem, e ich wasne myli s naprawd mylami drugich ludzi. Z drugiej strony bywa i tak, e chorzy utosamiaj si z osobami drugimi. Pewna chora twierdzia, e niedoszy jej kochanek wlaz w ni i przez jej gardo krzyczy jako diabe. Rzecz prosta, krzyk ten by jej wasnym krzykiem, czemu jednak chora stanowczo przeczya. Takie wchanianie obcych osobowoci okrela si nazw appersonisatio. W ten sposb moe si w chorym wytworzyd kilka osobowoci, z ktrych adna nie posiada trwaej, logicznie konsekwentnej i przez chorego cakowicie uznawanej struktury. Wnosi si std, e struktura osobowoci chorego ulega rozpadowi, co te w schizofrenii jest zjawiskiem bardzo czstym. Nie zaley to tylko od treci omamw i urojeo. Na przykad w parafrenii omamy i urojenia s liczne, a jednak osobowodnie ulega rozpadowi, lecz pozostaje nie naruszona. Rozumie si przez to, e dotychczasowe cechy. charakterologiczne i zasadnicze znamiona sfery woli, deo i dziaania nie ulegaj pod wpywem psychozy waciwie adnej zmianie. Rozpad osobowoci w schizofrenii bywa natomiast bardzo gboki. Chory dy do celw sprzecznych w sobie i wykonuje czyny nie zamierzone albo godne jego pogardy. Takie rozbiene dnoci, gdy chory nie spostrzega sprzecznoci midzy nimi, okrela. si nazw ambitendencji, analogicznie do wspistnienia sprzecznoci w

dziedzinie czynnoci mylowych (ambisentencja) i uczuciowych (ambiwalencja). W cikich przypadkach rozpadu osobowoci moe si w ogle zatrzed granica midzy wasn osobowoci i wiatem otaczajcym, tak daleko posuwaj si zjawiska transytywizmu i apersonizacji. Dochodzi wreszcie do tego, e samopas chodz niskie dnoci popdowe, szlachetne impulsy uczuciowe wysze, dziaania o typie paragnomenw lub odczyny umotywowane urojeniami. Powstaje w ten sposb obraz rozpadu cakowitego, gdzie doszcztnie rozbita jest wszelka struktura osobowoci ludzkiej. Zamy, e w skad osobowoci wchodz trzy struktury psychiczne, pozostajce ze sob w cisym zwizku czynnociowym i tworzce razem jedn caod, mianowicie: intelekt, uczucia i wola. Ukad i wzajemny stosunek tych trzech skadowych tworzcych caod nazywamy struktur osobowoci. Zarwno ramy poszczeglnych skadowych, jak i caej osobowoci s dla kadego osobnika indywidualne. Od ich osobniczych waciwoci zale reakcje na bodce, pynce ze rodowiska zewntrznego i wewntrznego. Do czasu osignicia dojrzaoci psychicznej cechy te ulegaj przeksztaceniom, a nastpnie w warunkach fizjologicznych w istocie swej pozostaj stae. Majc na uwadze powysze, moemy sobie wyobrazid schematycznie prost zmian osobowoci jako zjawisko polegajce jedynie na zachwianiu pierwotnego stosunku ilociowego midzy intelektem, uczuciami i wol, bez uszkodzenia ich struktury. Prowadzi to do zmian jakociowych w reakcjach osobnika na bodce rodowiska zewntrznego i wewntrznego. Widzimy to np. w przebiegu procesw otpieniowych, gdzie doszo do zuboenia w sferze intelektu i uczud. Rozszczepienie naprzemienne osobowoci, ktre czy si zwykle z

jakociowymi i ilociowymi zaburzeniami wiadomoci, przedstawid mona jako nieco znieksztacony cieo poprzedniej osobowoci, ktr na czas choroby sama ustpia. Cieo ten ley jakby w innej paszczynie; wiersz znieksztacenia s tak due, e z trudem daje si w nim wyrnid kontury waciwej osobowoci, w innych przypadkach znieksztacenia s minimalne, jak np. w zamroczeniu, jasnym. Po ustpieniu czynnika chorobowego cieo ten nagle znika i pojawia si waciwa osobowod. Najwiksze trudnoci nastrcza zrozumienie jednoczesnego rozszczepienia osobowoci. Pomocne mog tu byd nastpujce schematy, ilustrujce jednoczenie niektre objawy rozszczepienne jak: ambiwalencj czyli wspistnienie sprzecznych uczud, ambisentencj czyli wspistnienie sprzecznych myli, ambitendencj czyli wspistnienie sprzecznych deo, paratymi czyli rozszczepienie midzy uczuciami a intelektem itp. Jeeli przyjmiemy, e reakcje intelektualne mog te wystpowad i naprzemiennie, wzgldnie niektre z nich tylko chory wypowiada, to atwiejsze stanie si zrozumienie rozkojarzenia. Zjawiska rozszczepienne stwierdzamy nie tylko w obrbie poszczeglnych jej skadowych, ale tak samo i midzy nimi, co widzimy np. przy paratymii, czyli rozszczepieniu midzy intelektem i uczuciami. Oczywicie jak kady schemat, tak i ten umoliwia jedynie w pewnym stopniu wyobraenie sobie zjawisk psychicznych, ktre dla osb nie majcych przygotowania psychologicznego bywa czsto bardzo trudne.

PSYCHOLOGIA I PSYCHIATRIA

W rozdziale o psychopatologii oglnej zapoznalimy si z cechami nastrojw maniakalnego i depresyjnego. Kady z nich stanowi trzon zespou psychotycznego odpowiedniej nazwy. Zesp maniakalny i depresyjny zaliczamy do krgu cyklofrenicznego. Obydwa te zespoy skadaj si mianowicie na psychoz maniakalno-depresyjn (psychosis maniaco-depressiva), czyli cyklofreni, cierpienie polegajce na okresowym wystpowaniu albo tylko zespou maniakalnego, albo tylko depresyjnego, albo te jednego i drugiego w rnej kolejnoci, czasem naprzemiennie. Ju dawno jednak zauwaono, e zespoy te wystpowad mog niezalenie od swoistego podoa cyklofrenicznego, ktrego natura nie zostaa zreszt dotd wywietlona. Podoe tych zespow moe wic byd nieswoiste, a wic pojawid si one mog w przebiegu cierpieo rnorakiej etiologii, tych samych, ktre wyliczylimy na wstpie niniejszego rozdziau. Fakt ten nie przesdza w negatywnym znaczeniu sprawy powinowactwa midzy mani i depresj na tle cyklofrenii z jednej strony, a takimi samymi zespoami, nawarstwionymi epigenetycznie na nieswoistym podou innych czynnikw etiologicznych z drugiej strony.

Zesp maniakalny Obraz kliniczny i przebieg. Z przyczyn wewntrzustrojowych swoistych albo w przebiegu jakiego podstawowego schorzenia somatycznego rozwija si zesp psychotyczny, osnuty dokoa trzech osiowych objaww: wzmoone samopoczucie, przyspieszony a do gonitwy myli tok czynnoci umysowych oraz spotgowany napd psychoruchowy. Psychoza rozwija si czasem z dnia na dzieo, kiedy indzie j objawy stopniowo narastaj a do peni obrazu klinicznego. Chorzy czuj si zadowoleni, szczliwi, peni optymizmu i przesadnej wiary w swoje siy. Zachowanie ich wobec otoczenia cechuje brak dystansu, czyli nietrzymanie si umiaru, zasad taktu i uszanowania wobec starszych wiekiem lub urzdem. Lekcewace odnoszenie si do otoczenia powoduje zatargi, w ktrych wasnej winy chory nic odczuwa. Wszelki opr wywouje w chorym gniew lub wybuch wciekoci. VVskutek wewntrznego niepokoju i ogromnej przerzutnoci uwagi dobra zasadniczo spostrzegawczod chorych bywa czasem znacznie obniona. np. zmniejszona bywa ich wraliwod na bl przy zachowanym czuciu. Przyspieszenie toku myli doprowadza do bezadu w sowach i czynnociach umysowych. Szybkie i atwe przerzucanie si uwagi z jednego wyobraenia na drugie daje chorym mie poczucie wzmoonych zdolnoci, przy czym nie dostrzegaj oni powierzchownoci swoich procesw mylowych. Nawet przy duej gonitwie myli, nawet przy sowotoku, przy ogromnej przerzutnoci uwagi i wzmoonej sugestywnoci na przypadkowe zewntrzne bodce wypowiedzi chorego nie przybieraj oznak rozerwania zwizkw mylowych (inkoherencji), tak i zawsze mona si dopatrzed pewnego wtku mylowego lub zrozumied afektywn motywacj wynurzeo chorego. Chorzy inteligentni tryskaj dowcipem, chorzy otpiali pozwalaj sobie na pytkie przechwaki lub niewybredne kaway. Badanie inteligencji chorych moe czasem w stanie

podniecenia wykazad duo pomyek, ktre pooyd trzeba na karb nieuwagi, niemonoci skupienia si, powierzchownoci mylenia i lekcewacego odnoszenia si do zadao. U chorych wystpuj urojenia siy, wasnego znaczenia i zdrowia. Myli przedzierzgaj si z niezwyk atwoci i szybkoci postanowieo w dziaania. W lejszych stanach przedsibiorczod chorych i pd do dziaania mog nawet podnied ich zwyk wydajnod pracy. Pniej dziaania ich staj si bezadne i nie s niczym wicej jak trwonieniem si i czasu. Cikie stany podniecenia maniakalnego okrela si nazw szau furia, sive furor. Chorzy rzucaj si na otoczenie, obraaj je, bij, niszcz wszystko dookoa. Na pograniczu stanu maniakalnego i hipomaniakalnego chorzy odczuwaj popdy twrcze, ktre u zdolnych ludzi mog dad cenne wyniki na polu sztuki, literatury, nauki, techniki, dziaalnoci spoecznej, natomiast u ludzi przecitnych lub tpych nie s w stanie dad nic jak tylko grafomaoskie bazgroy, kicze, niedorzecznoci, a w yciu publicznym zamieszanie. Zanikaj te hamulce przeciw wybrykom in Baccho et in Yenere, przeciw marnotrawstwu, nieuczciwociom i przestpstwom. Chory dziaania swoje umie logicznie uzasadniad, tak i podmiotowo zawsze ma susznod. Na oddziale chorzy tacy yj w ustawicznych zatargach z otoczeniem, czasem zdradzaj skonnoci pieniacze. Ich syntoniczny afekt sprawia, e bywaj czasem lubiani i e nawet grube wybryki uchodz im na sucho. Robi oni wraenie niegrzecznych, rozbrykanych dzieci. W przeciwieostwie do hebefrenikw, mona motywacj chorych maniakalnych zrozumied. Dopiero w stanie szau staj si oni nieznoni: haasuj w nocy, s zaczepni, napastliwi, ordynarni, piewaj, baznuj, kln, przezywaj, dr, niszcz, skacz, taocz, s gadatliwi a do sowotoku i gonitwy myli. Nawet przy najwikszym wyywaniu si ruchowym, bezsennoci i gadaniu a do chrypki

chorzy nie okazuj zmczenia. Przy wzmoonym samopoczuciu wypowiadaj przechwaki, ktre brzmied mog jak urojenia wielkociowe, jednake konfabulacjom tym brak jest trwalszej siy przekonania. Jednake u chorych otpiaych przechwaki te nabieraj czasem wyranych cech urojeniowych, tak i jakby mocno wierzyli w wytwory swoich konfabulacji i nie daj sobie ich wyperswadowad. Takie idee przeladowcze, wypowiadane przez chorych w zwizku z cigymi zatargami z otoczeniem, raczej rzadko s prawdziwymi urojeniami, tj. faszywymi sdami, ktrym towarzyszy przekonanie o ich susznoci i opornod na wszelkie perswazje. Idee przeladowcze i pieniacze chorych maniakalnych wypywaj raczej z uczud zemsty w stosunku do wrogw. Czasem jednak widuje si i prawdziwe urojenia przeladowcze, chocia nie miewaj one cech trwaoci. Zwaszcza kobiety bywaj nadmiernie pobudzone pciowo i uderzaj swoim wyzywajcym, pretensjonalnym, bezwstydnym zachowaniem, rwnie gdy zesp maniakalny wystpi w przebiegu zmian starczych mzgu. Czas trwania psychozy bywa rozmaicie dugi, od kilku dni do wielu lat. Mimo e podstawowe cierpienie somatyczne trwa nadal, zesp maniakalny nawarstwiony moe samorzutnie albo pod wpywem leczenia kadej chwili ustpid, kiedy indziej za moe przetrwad spraw podstawow. Koniec bywa krytyczny lub lityczny. Zesp maniakalny cyklofreniczny moe bezporednio z dnia na dzieo przejd w zesp depresyjny. Rozpoznanie w czystych przypadkach nie przedstawia trudnoci, natomiast rnicowanie bywa trudnym zagadnieniem. Wystpuje to zwaszcza wtedy, gdy chodzi o odrnienie manii od hebefrenii. Przy tej ostatniej jednostce omwimy bardziej szczegowo momenty uchwytu rozpoznania rnicowego. Trudnoci nastrczad moe rwnie odrnienie manii od histerii, od pewnych psychoz sytuacyjnych, np. zespou Gansera, a take od objaww

miosnych (moria), zdarzajcych si w przebiegu chorb organicznych mzgu, zwaszcza guzw czoowych, Podstawy rozpoznania rnicowego omwimy przy opisie tych jednostek. Zesp maniakalny wika si nader czsto z innymi psychozami, co sprawiad moe due trudnoci rozpoznawcze. W ogle od dawna zwraca si uwag na fakt, e obecnie czysta mania wystpuje bez porwnania rzadziej ni dawniej. Bornsztajn np. wprost mwi o schizofrenizacji stanu maniakalnego. Zjawisko to trzeba wytumaczyd udoskonaleniem sprawdzianw rozpoznawczych. Istotnie opisy manii w dawnym pimiennictwie nie pozostawiaj wtpliwoci, e pod t nazw opisywano niejednokrotnie zupenie inne psychozy, albo najczciej psychozy mieszane. Ale niezalenie od tego trzeba stwierdzid, e czyste manie stay si dzisiaj rzadkoci, gdy w cikich stanach maniakalnych niejednokrotnie uderza wybitna nawet domieszka pierwiastkw schizofrenicznych. Waciwie tylko hipomanie widuje si w czystej, klasycznej, ksikowej" postaci.

Zesp depresyjny Obraz kliniczny i przebieg. Zesp depresyjny, szczeglnie czsty i std niesychanie wany, jest odwrotnoci stanu maniakalnego. Osnuty jest dokoa trzech osiowych objaww: przygnbienia, zahamowania i zwolnienia procesw mylowych oraz zmniejszenia napdu psychoruchowego. Do objaww tych docza si w melancholii, zwaszcza powstaej na podou cyklofrenii, doniosy objaw lku. Lk ten umiejscawiaj chorzy w okolicy serca (panor praecordialis). Czasem psychoza zaczyna si od nieokrelonego niepokoju, lku, ktry ma dnod do do szukania sobie przedmiotu ex post. Wwczas matka uprzytamnia sobie, e boi si o zdrowie dzieci, inni chorzy wi lk z mylami hipochondrycznymi, religijni chorzy trapi si o swoje zbawienie. Myli takie miewaj cechy natrtnych. Sny ponurej treci

odbieraj chorym rwnie dobre samopoczucie, zwaszcza sny z lkiem. Rzecz znamienna, e w cyklofrenii zwiastuny takie mog zapowiadad niekoniecznie faz depresyjn, czasem te i faz maniakaln. Czasem stopniowo poprzez bezsennod, brak aknienia, coraz gorsze samopoczucie i niepokj, a czasem nagle rozwija si peny obraz melancholii. W cyklofrenii stan maniakalny moe si w cigu doby przeistoczyd w melancholi i na odwrt. Robi to niezapomniane wraenie: rozstajemy si jednego dnia z chorym maniakalnym, mamy jeszcze przed oczyma jego zarowion twarz, yw gr mimiki, roziskrzone oczy, wesoy wyraz twarzy, ywe, energiczne ruchy, a nastpnego dnia zastajemy go przygarbionego, zahamowanego, o zgnbionym, trwoliwym wyrazie twarzy; chory pacze bez ez, jest blady, ma gsi skrk", milczy albo odpowiada powoli, ptonem, czasem szlocha, wypowiada liczne skargi, uala si na bezsennod, zaparcie stolca, lk, gniot". Czasem rozszerzone szpary powiekowe zdradzaj lk, czasem szpary powiekowe s zwone lub chorzy maj oczy spuszczone. W duym odsetku przypadkw cikiej melancholii stwierdza si fad Veragutha. Zwolniony tok mylenia chorych obraca si dokoa wasnego nieszczcia. Zahamowaniu ulegaj wszystkie czynnoci psychiczne. Przy badaniu inteligencji popeniaj melancholicy mniej bdw ni chorzy maniakalni, lecz praca umysowa posuwa si bardzo wolno naprzd. Zdolnod przypominania jest czynnociowo upoledzona, orientacja zachowana, uwaga wskutek monoideizmu z trudem da si oderwad od smutnych tematw osobistych. Zdolnod powzicia postanowienia obnia si czasem do niemonoci wykonania najprostszej czynnoci. Gwnie przeszkadzaj choremu refleksje na temat wszystkich moliwych zych skutkw powzitej decyzji. Obok bradyfrenii stwierdza si bradykinez wysokiego stopnia. Zaburzenia spostrzegania maj charakter omamw rzekomych (pseudflhalucynacji).

Urojenia maj za jedyn tred ruin wasn pod wzgldem zdrowia cielesnego, moralnego i w znaczeniu materialnym. W cikich przypadkach obejmuje ca rodzin. Urojenia w zespoach organicznych z otpieniem i bezkrytycyzmem nabieraj treci fantastycznej : chorzy czuj si za ycia potpieni, przestali w ogle istnied i trwad, s najstraszliwszymi zbrodniarzami, wszystkie nieszczcia wiata powstay z ich winy, czuj ju, jak si ich smay w piekle, jak si im trzewia rozrywa. Urojenia grzesznoci wi si u melancholikw z zasady z pragnieniem kary, tak i urojenia przeladowcze nie s wyrazem lku, lecz pragnienia zadoduczynienia i pokuty. Wybitne popdy samobjcze, ktrych obecnod naley podejrzewad nawet u najlej chorych, popychaj ich niekiedy do wypowiadania urojeo sarnooskarajcych, ktre maj na celu zmusid wadze do skazania ich na mierd. Dla wykonania zamiaru samobjczego chorzy potrafi z nieprawdopodobn przebiegoci i wytrwaoci dysymulowad, aby zmyliwszy czujnod otoczenia wykonad zamach samobjczy. Zamachy samobjcze melancholikw wykonywane bywaj czasem z bezwzgldnym okrucieostwem. Jest rzecz przedziwn, e chorzy niezdolni do powzicia najbahszej decyzji, jeeli chodzi o wykonanie zamiaru samobjstwa potrafi wydobyd z siebie siln wol i wytrwaod wprost zadziwiajc. Niejednokrotnie wyjaniaj e najokropniejszym uczuciem, tym wanie, ktre ich popycha do samobjstwa, jest lk. Nie jest niedorzecznoci gdy chory owiadcza, e lk przed mierci skania go do samobjstwa. Do obrazu klinicznego melancholii mog naleed rwnie natrctwa mylowe, np. natrtne obawy, aby nie zabid kogo najbliszego, rwnie natrctwa treci witokradczej, koprolalnej itd. W poronnych przypadkach nie tylko zwiastuny, lecz i sam zesp psychotyczny moe przebiegad pod postaci neurastenii. Chorzy pki mog, usiuj

zwalczyd narastajc depresj prac, ju jednak w rednio cikich przypadkach staj si niezdolni do wszelkich wysikw, tak i czas spdzaj bezczynnie, gryzc si swoimi mylami. Stany zahamowania mog si wzmagad a do osupienia. Z takiego stanu wyrywa czasem chorych nage podniecenie psychoruchowe (raptus melancholicus). Trzeba si jednak upewnid, czy nie chodzi tu o katatoni. Natomiast stany podniecenia psychoruchowego z gonymi oznakami rozpaczy (melancholia agnata seu activa) s rozpoznawczo pewniejsze. Zdarzaj si one najczciej w zespoach depresyjnych inwolucyjnych. Lk jest podstawowym objawem cikiej melancholii, zwaszcza endogennej. Bez stwierdzenia tego objawu nie powinno si rozpoznawad cyklofrenii. Objaw ten moe byd zaznaczony przynajmniej w postaci niepokoju. Jeeli lku brak, to chodzi raczej o zesp depresyjny psychonerwicowego pochodzenia, wywoany czynnikami reaktywnymi. W obrazie klinicznym gruje wwczas przygnbienie z apati lub hipopati, ze skargami hipochondrycznymi i neurastenicznymi, przesytem yciowym, czynnociowymi zaburzeniami zdolnoci przypominania, zanikiem zapau do pracy, zmczeniem po najlejszych wysikach zarwno fizycznych, jak i umysowych. Chorzy ci skar si czsto na poczucie wasnej obcoci (depersonalisatio). Jak w endogennej depresji, tak i tutaj, jednake nie w tym samym stopniu radod ycia zanika, uczucia wysze mog ulec przytpieniu, spostrzeenia mog zatracid swoj intensywnod, barwnod i ywod. Przy domieszce histerycznej opis przeyd wewntrznych chorego bywa przesadny, przekoloryzowany; wyranie obliczony na efekt. Schafer w r. 1880 wyosobni spord endogennych depresji postad przebiegajc ze zjawiskami depersonalizacji. Nazwa j melancholia anaesthetica. Opisy w pimiennictwie sigaj czasw Esquirola. Do znamiennych objaww

klinicznych nale: przebieg przewleky, brak ywoci uczud przy dobrze zachowanej zdolnoci ich uzewntrzniania i modulowania, poczucie choroby psychicznej, dobra sprawnod umysowa, przewaga pci eoskiej. U chorych tych brak czstokrod zasadniczych cech zespou depresyjnego. W materiale Petrilowitscha (1956) najczstszym objawem towarzyszcym tej depresji depersonalizacyjnej" byy dolegliwoci hipochondryczne. Przygnbienie bywao raczej pytkie, dziki czemu chorym atwiej byo oddawad si refleksjom nad swoim zmienionym stanem psychicznym. Chorzy skar si na zanik ycia uczuciowego, chocia w istocie nie przestaj uczud przeywad. Pewna chora wyrazia ten stan w sowach: nie mog kochad czowieka, ktrego kocham". W Klinice Chorb Psychicznych AMG widzielimy kilka przypadkw odpowiadajcych powyszemu opisowi. Okazay si one szczeglnie oporne na wszelkie prby leczenia. Gdyby nie ywa, syntoniczna cznod z otoczeniem, mona by w przypadkach tych podejrzewad proces schizofreniczny, a to z uwagi na nik dynamik yciow tych chorych, przewleky przebieg i zacieranie si z biegiem czasu okresowoci. Jednostka ta wymaga dokadniejszego opracowania klinicznego i odpowiedniego zaklasyfikowania. Rozpoznanie. Nie zawsze jest atwo uzyskad pewnod, e ma si do czynienia z chorobliwym zespoem depresyjnym, a nie z prawidowym odczynem przygnbienia. Jeeli nie znamy ycia chorego, nie wiemy, jakie zmartwienia i ciosy na niego spady, co go gryzie i czego si lka, moemy atwo uznad za chorego czowieka, ktry w prawidowy sposb reaguje na przeciwnoci losu. Dla wywietlenia tej yciowo wanej zagadki trzeba zebrad jak najdokadniejszy

wywiad, trzeba pozyskad sobie zaufanie chorego i ocenid czy odczyn depresyjny jest odpowiedni do urazu psychicznego. Zarwno chorzy, jak i rodzina skonni s bardzo czsto przypisywad zbyt du rol dziaaniu urazw psychicznych. Stwierdzona przez nas dysproporcja midzy urazem a gbokoci i dugotrwaoci odczynu depresyjnego przemawia za chorobliwoci sprawy. Kada zbyt dugo utrzymujca si depresja, nawet jeli nie znamy ycia chorego, jest podejrzana o chorobliwod, poniewa prawidowy odczyn przygnbienia ma zawsze dnod do wygasania w miar upywu czasu - niewielkie s od tej zasady wyjtki. Rozpoznanie w przypadkach dobrze rozwinitego obrazu klinicznego melancholii nie jest trudne. Trudnoci mog nastrczad przypadki poronne. Tutaj momentem nadzwyczaj pomocnym jest obecnod lku. Depresja moe wikad wiele innych zespow psychotycznych. Kada choroba moe jako taka przygnbiad chorego. Zachodzi jednak zasadnicza rnica midzy przygnbieniem jako odczynem na chorob psychiczn lub na tred nasuwanych przez ni przeyd a zespoem psychotycznym depresyjnym. Paranoik, ktry czuje si przeladowany i osaczony przez wrogw, bywa przygnbiony, z czego jednak bynajmniej nie wynika, aby wolno nam byo w tym przypadku rozpoznawad mieszany zesp paranoiczno-depresyjny. Zesp depresyjny jest to bowiem pojcie znacznie obszerniejsze ni przygnbienie, jest bowiem nie mianem opisowym, lecz nazw zespou, a wic nowej jakoci patologicznej. Jeeli natomiast zesp depresyjny nawarstwi si na przewleky proces schizofreniczny, w ktrym - w przeciwieostwie do depresji - chory nie ma poczucia choroby, to bdziemy mieli prawo rozpoznad sprzenie epigenetyczne zespou depresyjnego ze schizofreni. Tutaj bdziemy mogli docenid znaczenie objawu poczucie choroby psychicznej". Schizofrenik nigdy tego poczucia nie ma, uwaa si za zdrowego psychicznie, natomiast

melancholik ma wybitne poczucie choroby. Jeeli stwierdzimy wic u schizofrenika przygnbienie nieuzasadnione obiektywnie, z lkiem, przy silnym poczuciu choroby, to objawy te, nietypowe dla schizofrenii, ujmiemy jako zesp depresyjny, wikajcy podstawowy proces schizofreniczny. Jeeli za pomoc wstrzsw elektrycznych, ktre nie mog wpynd leczniczo na przewleky proces schizofreniczny - uwaany dzisiaj powszechnie za somatoz organicznego typu - usuniemy zesp depresyjny, to bdzie to dalszy i ostateczny dowd, e chodzio tu o nawarstwienie ostrego zespou psychotycznego czynnociowego, a nie o usunicie czci objaww schizofrenicznych.