Analisis de Las Muestras de Orina

El Laboratorio Clnico 3
ANLISIS DE LAS MUESTRAS DE ORINA

Coordinadores:
D a n i e l P i n e d a T e n o r n g e l e s C a b e z a s M a r t n e z G u a d a l u p e R u i z M a r t n
Editado por LABCAM (Asociacin Castellano-Manchega de Anlisis Clnicos)
ISBN: 978-84-615-5915-2 Ttulo: El Laboratorio Clnico 3: Anlisis de las Muestras de orina. Editor: LABCAM (Asociacin Castellano-Manchega de Anlisis Clnicos) Distribuye: LABCAM, AEBM, AEFA y SEQC. Copyright 2011
Los editores se reservan todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin autorizacin por escrito de los editores.
Coordinadores
Daniel Pineda Tenor ngeles Cabezas Martnez Guadalupe Ruiz Martn
Autores
Virginia Adamoli Vidal Carolina Andrs Fernndez Andrea Agarrado Roldan Miriam Alonso Dieiro David Antn Martnez Alicia Beteta Lpez Sonia Bocharan Ocaa Elena Buces Gonzlez ngeles Cabezas Martnez Julin Carretero Gmez Eva Casado Valentinetti Beln Colino Galin Beatriz Del Ro Merchn Mara del Sagrario Daz Merino Maria Esteso Perona Ainoha Garca Claver Carmen Garca del Castillo Silvia Garca Segovia Mara Teresa Gil Ruiz Simn Gmez-Biedma Gutirrez Montserrat Guerri Cebollada Gracia Hernndez Poveda Oscar Herrez Carrera Herminio Lpez-Escribano Pilar Mega Galiano Mara del Monte Jarabo Bueno Juan ngel Jimnez Garca Emilio Jos Laserna Mendieta Gabriel Lpez de la Osa

Soledad Martnez Huedo Vanesa Martnez Madrid Mara Jess Maza Castillo Laura Moreno Parrado M Consuelo Olmeda Herreros Rocio Palma Fernndez Daniel Pineda Tenor Jos Antonio Piqueras Argello Aurelio Pons Castillo Raquel Ramos Corral Juan Antonio Recio Montealegre Laura Rincn de Pablo Laura Rodelgo Jimnez Guadalupe Ruiz Martn Miriam Sagredo Del Ro Alberto Snchez Solla Alfonso Santa Mara Snchez Irene Sanz Lobo Sandra Serrano Martnez Esther Simarro Rueda Francisco Javier Simn Lucas Jess Timn Zapata Laura Trapero Mendoza Noelia Trapiella Pereiro Lorena Vega Prado Fidel Velasco Pea Ana Mara Velasco Romero Joaqun Vera Hernndez
El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina
Prologo y Agradecimientos
Como presidenta de LABCAM, una vez ms me siento enormemente orgullosa de prologar un extraordinario nuevo trabajo del Grupo de Trabajo Aclaramiento de LABCAM. Se trata de una magna obra realizada por ms de 50 profesionales del Laboratorio Clnico de Castilla La Mancha, todos ellos compaeros de los laboratorios pblicos de los hospitales del SESCAM. La idea del trabajo surgi hace varios aos y el objetivo era hacer un compendio con todos los abordajes posibles del anlisis de la orina, en distintos especmenes (de una miccin o de 24 horas), diferentes tcnicas analticas (tira de orina, HPLC, Gases-Masas), variado inters clnico (diagnstico, pronstico...etc), etc. Y en todas sus fases: preanaltica, analtica y postanaltica. Lo que pareca inabordable por su gran magnitud y dificultad para coordinar tantos autores, afortunadamente ha visto la luz gracias al inmenso y magnfico trabajo de edicin de los doctores Daniel Pineda y ngeles Cabezas, cuya brillantez es justo reconocer en este prlogo. Y lo ms importante, ha sido una autntica sinfona multidisciplinar a la que han contribuido especialistas de los Laboratorios Clnicos de los hospitales de Albacete, Almansa, Villarrobledo, Helln, Ciudad Real, Mancha Centro, Tomelloso, Manzanares, Valdepeas, Cuenca, Guadalajara, Toledo, Hospital Nacional de Parapljicos y el de Talavera. Todo un recital de conocimiento y rigor cientfico. Considero un privilegio haber contribuido en la coordinacin de este trabajo y un inmenso honor que me hayan pedido prologar un nuevo trabajo realizado en el seno de LABCAM, pero sin duda, lo que ms valoro, es contar con su amistad, la de todos los autores.
Una vez ms, de todo corazn, enhorabuena y gracias.
Guadalupe Ruiz Martn Presidenta de LABCAM
Toledo, octubre de 2011
ndice
1.- Histologa del tracto urinario. Formacin de la orina. Regulacin de la fisiologa renal 5
David Antn Martnez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrs Fernndez, Laura Moreno Parrado.
2.- Preanaltica de las muestras de orina . 39

Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martn, Sandra Serrano Martnez.
3.- Anlisis fsico-qumico de la orina de una miccin 55

Joaqun Vera Hernndez, Simn Gmez-Biedma Gutirrez, M Consuelo Olmeda Herreros.
4.- Estudio de los elementos formes de la orina . 90

Juan ngel Jimnez Garca, Francisco Javier Simn Lucas, Guadalupe Ruiz Martn.
5.- Estudio diferencial de la proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones 119

Jos Antonio Piqueras Argello, Beln Colino Galin, Mara Jess Maza Castillo.
6.- Litiasis Renal. Estudio metablico. Tcnicas de anlisis de clculos urinarios.. 129
Sandra Serrano Martnez, Vanesa Martnez Madrid.
7.- Determinaciones urgentes en orina. Txicos en orina. Implicaciones legales 159

Beatriz Del Ro Merchn, Silvia Garca Segovia, Oscar Herrez Carrera, Mara del Monte Jarabo Bueno, Miriam Sagredo Del Ro.
8.- Funcin renal. Aclaramiento de creatinina y frmulas de estimacin del filtrado glomerular... 189
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaa, Elena Buces Gonzlez, Laura Rincn de Pablo.
9.- Deteccin urinaria de enfermedades metablicas hereditarias. 203

ngeles Cabezas Martnez, Julin Carretero Gmez, Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor.
10.- Porfirias. 226

Daniel Pineda Tenor, ngeles Cabezas Martnez, Julin Carretero Gmez, Emilio Jos Laserna Mendieta, Jess Timn Zapata.
11.- Marcadores tumorales en orina: cido 5-hidroxiindolactico, catecolaminas y sus metabolitos... 239
Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernndez Poveda, Maria Esteso Perona, Esther Simarro.
12.- Equilibrio hidroelctrico y trastornos osmticos. 259

Alberto Snchez Solla, Mara del Sagrario Daz Merino.
13.- Metabolismo de los hidratos de carbono 273

Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco Pea, Carmen Garca del Castillo, Pilar Mega Galiano.
14.- Elementos traza en orina... 286

Laura Rodelgo Jimnez, Ainoha Garca Claver, Juan Antonio Recio Montealegre.
15.- Determinaciones hormonales en orina: cortisol, hidroxi y cetoesteroides y -HCG ... 313
Emilio Jos Laserna Mendieta, Roco Palma Fernndez, Jess Timn Zapata, Daniel Pineda Tenor.
16.- Marcadores de remodelado seo. 330

Ana Mara Velasco Romero, Herminio Lpez-Escribano, Noelia Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Dieiro, Irene Sanz Lobo.
17.- Determinaciones microbiolgicas en orina. 341

Lorena Vega Prado, Alicia Beteta Lpez, Soledad Martnez Huedo, Mara Teresa Gil Ruiz.
18.- Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas. 349

Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa Mara Snchez, Gabriel Lpez de la Osa.
Tema 1
Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal.
David Antn Martnez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrs Fernndez, Laura Moreno Parrado. 1.- Histologa del tracto urinario 1.1.- Introduccin
La mayor parte de las sustancias de desecho que producen las clulas se vierten en la sangre y se eliminan en la orina. La orina se produce en los riones, a travs de 1 a 2 millones de pequeas estructuras llamadas tbulos urinferos. A medida que se produce sigue su trayecto por las vas excretoras del rin, que son los clices menores, clices mayores y pelvis renal. Ambos riones, derecho e izquierdo, a travs de sus respectivos urteres, drenan la orina en la vejiga (Figura 1). Aqu la orina se acumula, hasta que por el reflejo de miccin sale al exterior por la uretra. La uretra femenina es ms corta que la uretra masculina, razn por la cual una infeccin del tracto urinario inferior, en el hombre produce uretritis o cistitis y en la mujer produce directamente cistitis.
Figura 1.- Sistema Urinario.
1.2.- Rin
El rin es un rgano con forma de habichuela (Figura 2). Tiene unas dimensiones de 10 x 5 x 3 cm y est rodeado exteriormente por una cpsula. Se localiza en el retroperitoneo con su concavidad orientada hacia la columna lumbar. En un corte sagital se observa que el parnquima renal se divide en corteza y mdula. En la corteza, que mide aproximadamente 1 cm de grosor, se encuentran los corpsculos renales, unas estructuras milimtricas
Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
vasculares que se observan macroscpicamente como puntos rosados. Estos vasos forman parte de la nefrona, unidad funcional del rin, que a su vez corresponde a parte del tbulo urinfero, unidad histolgica. En la mdula se observan las pirmides renales o pirmides de Malpighi, cuyas bases se orientan hacia la corteza y los vrtices hacia el hilio renal. Las pirmides se hallan separadas por las columnas de Bertin y desde las bases de las pirmides se proyectan hacia la corteza una serie de delgadas estriaciones, los rayos medulares. Cada pirmide con las columnas que la rodean conforma un lbulo renal, que a su vez esta constituido por lobulillos: un rayo con la corteza que lo rodea y la porcin de mdula que subyace al rayo.
Figura 2.- Estructura del rin.
1.3.- Histologa de las vas urinarias

Las vas urinarias estn constituidas por los tbulos urinferos que a su vez se componen de la nefrona y el tubo colector. Desde el tubo colector la orina drena a travs de una papila a los clices menores, siguiendo su recorrido por los clices mayores, pelvis renal, urter, vejiga y uretra.
1.3.1.- Nefrona
Es un tubo de 32 a 50 mm de longitud plegado en gran parte, que en un extremo est asociado a un glomrulo vascular de capilares sanguneos y en el otro extremo est unido al tubo colector. Los vasos capilares del glomrulo se encuentran rodeados ntimamente por la cpsula de Bowman que se compone de dos hojas; hoja visceral, en contacto con los capilares y hoja parietal. Entre ellas se encuentra el espacio urinario de Bowman, donde drena el primer producto de la formacin de la orina, el ultrafiltrado (Figura 3).
Figura 3.- Estructura del Corpsculo de Malpighi, constituido por el glomrulo y la cpsula de Bowman. Los vasos poseen un endotelio fenestrado. Entre el endotelio y la hoja visceral de la cpsula de Bowman se halla la lmina basal glomerular, compuesta por la lmina basal del endotelio, una zona densa rica en colgeno IV y glicosaminoglicanos, y la lmina basal de la hoja visceral. Ambas lminas basales son muy ricas en fibronectina y laminina, mediante las cuales se unen a la zona densa. La hoja visceral es una capa simple de clulas epiteliales planas llamadas podocitos que tienen un cuerpo en donde alojan el ncleo y mltiples prolongaciones de varios rdenes, los pedicelos. Estos pedicelos se hallan separados entre s por hendiduras de filtracin muy estrechas (Figura 4). En la cara interna de la membrana de los pedicelos, la protena nefrina, en relacin con una protena CD2AP de transmembrana, hacen de diafragma entre los pedicelos disminuyendo el espacio de las hendiduras de filtracin. En conjunto, este diafragma est controlado por el citoesqueleto de los pedicelos de los podocitos (Figura 5).
Hendidura de filtracin Pedicelo Podocito
Endotelio fenestrado
Lmina basal glomerular
Figura 4.- Estructura de los vasos sanguneos glomerulares.
CD2AP Nefrina
Lmina basal glomerular
Figura 5.- Barrera de filtracin del glomrulo renal. Los podocitos producen y renuevan su lmina basal, de la misma forma que las clulas endoteliales lo hacen con la suya. Ambas lminas basales forman una unidad repleta de molculas polianinicas que determinan la permeabilidad en el ultrafiltrado del plasma. La hoja parietal de la cpsula de Bowman tambin est constituida por una capa de epitelio plano simple. La cpsula de Bowman se contina con el tbulo contorneado proximal, de manera que el espacio urinario se comunica hacia la luz de dicho tubo. El tbulo contorneado proximal esta formado por epitelio cbico simple de clulas cuyos bordes apicales presentan numerosas microvellosidades (ribete en cepillo). Adems, las caras laterales de las clulas presentan pliegues interdigitados de sus membranas citoplasmticas. El tbulo contorneado proximal se localiza en la zona cortical del rin desde donde establece un trayecto recto hacia la zona de las pirmides medulares. Este segmento se denomina parte recta. A continuacin el tubo realiza una vuelta en asa que est localizada a nivel de los vrtices de las pirmides y que se denomina asa de Henle. El asa de Henle tiene una porcin delgada descendente, en la vuelta y en la porcin ascendente que vara de longitud entre las nefronas cortas y largas (tambin llamadas nefronas corticales y yuxtamedulares respectivamente). Adems el asa de Henle tiene una porcin gruesa en su parte final ascendente. El tramo delgado del asa de Henle tiene un epitelio plano simple mientras que la parte gruesa tiene un epitelio cbico simple. Su trayecto se dirige a travs de la pirmide renal a la zona cortical donde comienza un nuevo segmento, el tbulo contorneado distal, que posee un epitelio cbico simple. Este segmento del tbulo urinfero se localiza en los alrededores de los glomrulos. Como se ha descrito, la histologa difiere en cada segmento del tbulo urinfero (Figura 6).
Figura 6.- Tipos celulares de los distintos segmentos del tbulo urinfero. El tbulo contorneado distal tiene un pequeo segmento que se relaciona con el polo vascular del glomrulo donde entran y salen las arteriolas aferente y eferente del glomrulo. Este segmento constituye la mcula densa, en ntimo contacto con las clulas yuxtaglomerulares de la pared media de los vasos arteriolares. Este complejo, denominado complejo o aparato yuxtaglomerular (Figura 7), relaciona la mcula densa con las clulas yuxtaglomerulares y el mesangio extraglomerular en un mecanismo de regulacin de la presin arterial conocido como sistema renina-angiotensina-aldosterona. El epitelio del tbulo contorneado distal que se corresponde con la mcula densa es cilndrico simple. En el tbulo contorneado distal, finaliza la nefrona, as como tambin los derivados del blastema metanfrico, esbozo embrionario del mesodermo intermedio que da origen al rin.
Figura 7.- Complejo yuxtaglomerular.
1.3.2.- Tubo colector

El tbulo contorneado distal se ensambla con la otra parte del tbulo urinfero, el tubo colector. El tubo colector tiene un epitelio cbico simple, con clulas claras (principales) y clulas oscuras (intercalares). Los lmites laterales de las clulas se ven ntidos. Las clulas principales poseen un cilio central en su borde apical y las intercalares poseen vesculas en su cara apical. El dimetro del tubo va aumentando conforme se acerca en su trayecto a los vrtices de las pirmides, para drenar la orina en los clices menores como conductos de Bellini.
1.3.3.- Sistema de excrecin y tracto urinario inferior

Los conductos colectores de Bellini que llegan a cada vrtice de las pirmides desembocan a travs de una papila en los clices menores. La cara calicial de estas desembocaduras se denomina por su aspecto, rea cribosa (Figura 8).
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Figura 8.- rea cribosa vista al microscopio electrnico y ptico. Los clices menores, as como los clices mayores, pelvis renal, urteres, vejiga y la uretra (con excepcin de su porcin terminal, el meato), estn revestidos por urotelio. El urotelio es una forma especial de epitelio que en la pelvis tiene de dos a tres capas de clulas, en los urteres tiene de tres a cinco capas y en la vejiga tiene de tres a siete capas de grosor. El urotelio se une a la lmina propia por medio de una membrana basal bien desarrollada. Las clulas de la capa ms profunda o basal son pequeas y su forma es cilndrica cuando el rgano est contrado y aplanada cuando ste se estira. El urotelio est cubierto en la superficie por las clulas en sombrilla que contienen placas en la membrana apical de protenas especficas, las uroplaquinas (Figura 9).
Figura 9.- Estructura del urotelio. En condiciones normales, se descaman espontneamente en la orina grupos de clulas uroteliales que mantienen sus caractersticas y polaridad nuclear, y entre las que se pueden distinguir por su mayor tamao y su forma irregular, las clulas en sombrilla.
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El rea posterior y basal de la vejiga, delimitada por la desembocadura de ambos urteres y el inicio de la uretra se denomina trgono vesical. En las mujeres, el trgono est tapizado por epitelio plano estratificado (escamoso) rico en glucgeno. Este epitelio tiene gran parecido con el de la vagina y el crvix. En la orina se descaman gran cantidad de clulas escamosas cuya procedencia es indistinguible. Su nmero vara con el estmulo estrognico, y la presencia de glucgeno citoplasmtico depende del estmulo progestacional. Finalmente, el meato urinario est tapizado por epitelio plano estratificado no queratinizado.
1.4.- Circulacin sangunea renal

La arteria renal se divide en las arterias interlobulares, las que a su vez dan origen a las arterias arciformes. stas recorren la unin cortico-medular dando nacimiento a varias arterias interlobulillares a lo largo de su recorrido por las bases de las pirmides. Las arterias interlobulillares atraviesan el grosor de la corteza, algunas terminan en la cpsula del rin, donde originan un plexo. Pero las ramas ms importantes de las arterias interlobulillares son las arteriolas aferentes que ingresan al corpsculo renal y emiten los capilares fenestrados del glomrulo renal. Estos capilares se asocian con la hoja visceral de la cpsula de Bowman y confluyen en la arteriola eferente, que sale del corpsculo renal y genera una segunda red de capilares sanguneos que irrigan el sistema tubular de las nefronas y los tubos colectores. La pared, la distribucin y el dimetro de los capilares que nacen de las arteriolas eferentes varan con la ubicacin de los corpsculos renales. As, los capilares que nacen de las arteriolas eferentes de los corpsculos renales corticales (nefronas cortas) son fenestrados, de dimetro pequeo, e irrigan a los componentes de las nefronas cortas y largas que residen en la corteza renal. En cambio los capilares que nacen de la arteriola eferente de los corpsculos renales yuxtamedulares (nefronas largas) son continuos, de dimetro algo mayor que los capilares normales, y atraviesan la mdula en lnea recta hacia el hilio, por lo cual se llaman vasos rectos descendentes. A diferentes alturas de la mdula, estos vasos se doblan en U, su endotelio se hace fenestrado, aumentan de dimetro y corren en lnea recta hacia la corteza renal, por lo cual adquieren el nombre de vasos rectos ascendentes. Estos vasos forman horquillas que transcurren al lado de las asas de Henle y de los tubos colectores. Este trayecto permite que participen en la reabsorcin tubular que es su funcin principal en el mecanismo de formacin de orina (Figura 10). Los vasos rectos ascendentes desembocan en las venas interlobulillares, las cuales son tributarias de las venas arciformes. A stas les suceden venas cada vez ms grandes, hasta que se forma a nivel del hilio la vena renal que desemboca en la vena cava inferior (Figura 11).
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Figura 10.- Disposicin de los vasos sanguneos alrededor del tbulo urinfero.
Figura 11.- Circulacin sangunea renal.
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2.- Fisiologa renal 2.1.- Introduccin

Las funciones fundamentales de los riones son el mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico y cido-bsico, adems de la eliminacin de productos de desecho del cuerpo. Todo esto se consigue en la nefrona mediante dos procesos consecutivos, la filtracin glomerular y el transporte tubular (reabsorcin y secrecin) con la formacin de la orina. El rin tambin tiene funciones endocrinas, como son la sntesis de renina, eritropoyetina, quininas, prostaglandinas y del metabolito activo de la vitamina D.
2.2.- Flujo sanguneo renal

Los riones son rganos muy vascularizados. En condiciones normales, reciben alrededor del 20% del gasto cardaco, lo que representa para un adulto 1000-1200 mL/min. La distribucin intrarrenal del flujo sanguneo no es uniforme; el flujo cortical representa el 75-90% del flujo sanguneo, el flujo medular slo el 25-10% y la papila renal es una zona escasamente irrigada recibiendo nicamente el 1%. El rin posee la capacidad de mantener el flujo sanguneo renal (FSR) frente a variaciones de la presin arterial media (PAM) mediante fenmenos de autorregulacin, propiedad intrnseca de los vasos renales independiente de mecanismos neurgenos o humorales. Esta capacidad de mantenimiento del FSR es indispensable para que se produzca una filtracin glomerular adecuada. El FSR viene definido por la siguiente ecuacin: FSR=p/R Donde p es la diferencia de presin entre arterias y venas renales, y R es la resistencia de los vasos renales. Por lo tanto el ajuste del FSR se consigue modificando la resistencia de las arteriolas aferentes, eferentes o ambas.
2.3. Filtracin glomerular

Es el proceso que se produce en el glomrulo renal por el que se obtiene un filtrado libre de macromolculas denominado ultrafiltrado. El plasma pasa de los capilares glomerulares al espacio de Bowman a travs de tres capas que actan como filtros selectivos. La primera barrera de filtracin son los capilares fenestrados, sus poros permiten el paso de cualquier molcula plasmtica, pero impiden pasar a los elementos celulares (hemates, leucocitos o plaquetas). La segunda barrera la constituye la lmina basal glomerular, capa de glucoproteinas situada inmediatamente por el exterior del endotelio capilar que posee abundantes cargas negativas. El filtrado pasa posteriormente a travs de la hoja visceral de la cpsula glomerular, encontrndose la tercera barrera de filtracin, el diafragma de rendija, situado entre los pedicelos de la capa de podocitos que envuelven a los capilares glomerulares. Todos los solutos plasmticos disueltos pasan fcilmente las tres barreras, sin embargo la mayora de las protenas plasmticas son excluidas del filtrado debido a su gran tamao y sus cargas netas negativas. Hasta hace poco se crea que la membrana basal glomerular era el filtro primario que exclua a las protenas del filtrado, sin embargo actualmente se considera que el diafragma de rendija es la barrera principal para el paso de las protenas plasmticas al filtrado, pues mutaciones en las protenas del diafragma producen proteinuria.
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La concentracin total de solutos del filtrado es prcticamente la misma que la del plasma, por lo que el ultrafiltrado es isosmtico con el plasma. Normalmente en el filtrado entra una pequea cantidad de albmina, aunque la mayora se reabsorbe en el tbulo proximal, eliminndose menos del 1% de la cantidad filtrada. La filtracin glomerular (FG) se produce por la interaccin de fuerzas fsicas, denominadas Fuerzas de Starling. El volumen de filtrado glomerular viene determinado por la diferencia entre la presin hidrosttica y coloidosmtica transcapilares y por el coeficiente de ultrafiltracin. La presin hidrosttica transcapilar (P) es la diferencia entre la presin hidrosttica en el interior del capilar glomerular (PCG) y la del espacio de Bowman (PEB), que favorece la FG. La presin coloidosmtica transcapilar () es la diferencia entre la presin coloidosmtica dentro del capilar glomerular (CG) y la del espacio de Bowman (EB), que se opone a la FG. Como el lquido tubular no contiene apenas protenas se considera que no existe presin coloidosmtica en el espacio de Bowman y por lo tanto EB = 0. La diferencia de presiones transcapilares o presin neta de ultrafiltracin (PUF) es la fuerza fsica neta que produce el transporte de agua y de solutos a travs de la membrana glomerular. Viene definida por la ecuacin: PUF = (PCG PEB) CG Se obtiene una presin neta de ultrafiltracin de slo 10-15 mmHg en el extremo aferente. A lo largo del capilar glomerular, PCG se mantiene constante, y CG va aumentando por la falta de filtracin de protenas y el aumento del lquido filtrado. PUF disminuye y cesa cuando PCG = PEB + CG (PUF = 0 mmHg en el extremo eferente). La FG tambin depende del coeficiente de ultrafiltracin glomerular (Kf), cuyo valor depende del rea capilar total disponible para la filtracin y de la permeabilidad hdrica de dicho rea, siendo esta ltima muy elevada. Es un valor constante y se expresa en mL/min.mmHg, siendo en condiciones normales 12,5 mL/min.mmHg. Estas caractersticas de los capilares (superficie y permeabilidad) le permiten un elevado volumen de filtrado a pesar de la poca presin neta de filtracin. As, la FG es el resultado de la PUF ejercida sobre una superficie que posee unas caractersticas intrnsecas definidas por el coeficiente Kf: FG = PUF x Kf La FG es el volumen de filtrado que producen ambos riones por minuto. En el hombre, en condiciones normales, el filtrado glomerular es de 120 mL/min/1,73m2 de superficie corporal y representa el 20% del flujo plasmtico renal (FPR).
2.4.- Mecanismos de transporte en los tbulos renales

La reabsorcin y secrecin de agua y solutos por los diferentes segmentos del tbulo renal, se produce por mecanismos de transporte entre la luz tubular y los capilares peritubulares. Los tbulos renales estn constituidos por epitelios muy diferenciados cuya morfologa y funciones varan a lo largo de la nefrona. Estn formados por monocapas celulares conectadas entre sus membranas laterales por una
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regin especializada, unin hermtica u ocluyente, que forma una barrera oclusiva que separa el interior del tbulo de los espacios intersticiales y divide la membrana celular en 2 dominios: Membrana apical o luminal: orientada hacia la luz del tbulo Membrana basolateral: situada en la parte posterior celular en contacto con el intersticio.
La distribucin asimtrica de protenas de membrana que intervienen en el transporte entre ambas membranas permite el desplazamiento direccional de lquido y solutos por parte de la nefrona.
2.4.1.- Transporte de solutos por epitelios

Se conocen dos tipos de transporte epitelial: Transporte celular: desplazamiento de lquido y solutos de forma seriada a travs de la membranas apical y basolateral mediado por transportadores, conductos o bombas. Transporte paracelular: desplazamiento de lquido y solutos entre uniones ocluyentes (no siempre hermticas). Se denomina epitelio permeable a las capas de clulas epiteliales que permiten este transporte y epitelios ocluyentes o impermeables a los epitelios que poseen uniones hermticas eficaces. Los epitelios permeables estn diseados para la reabsorcin de gran cantidad de lquido, mientras que los ocluyentes permiten un control y regulacin del transporte ms estrecho.
2.4.2.- Transporte por membrana

Para el desplazamiento de agua y de solutos hidrosolubles se necesitan protenas integrales de membrana que incluyen conductos (canales, bombas y transportadores), pues las membranas celulares contienen lpidos que los repelen. Segn el tipo celular poseen distintas combinaciones de protenas para sus funciones de transporte. Transporte activo: se efecta contra gradiente de concentraciones o de potenciales elctricos (gradiente electroqumico), y necesita energa metablica generada por la hidrlisis de ATP. Las protenas que intervienen son bombas ATPasas. Este transporte es electrgeno, crea una distribucin asimtrica de cargas electrostticas a ambos lados de la membrana, generando un potencial de membrana. En el transporte activo primario, la energa se utiliza directamente para el transporte acumulativo de un in (Na+, Ca2+ o H+) fuera de la clula (bombas ATPasa Na+-K+, ATPasa Ca2+ y ATPasa H+). No se han descrito bombas transportadoras de aniones. En el transporte activo secundario, la energa potencial almacenada en el gradiente de concentracin de un in es usado para facilitar el transporte de otros solutos (por ejemplo, cotransporte Na+/glucosa) o el intercambio de un soluto por otro (contratransporte, como el intercambiador renal Na+-H+). Excepto para el Na+, el Ca2+ y el H+, los dems transportes son siempre activos secundarios. Transporte pasivo: es cuando se produce a favor de un gradiente electroqumico y sin consumo energtico, como el transporte de solutos a travs de conductos formados por protenas de membrana (canales) por difusin simple. De este tipo son los conductos de agua (acuaporinas), los de potasio, sodio epiteliales y cloro. Otro tipo de transporte pasivo es la difusin facilitada (transportadores), como los transportadores de hexosas GLUT (Figura 12).
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Liquido Intersticial
Na+
Luz Tubular ATP

K+
Glucosa
GLUT 2
Clula tubular proximal inicial
SGLT 2
Glucosa Na+
Liquido Intersticial
Na+
Luz Tubular ATP

K+
Glucosa
GLUT 1
Clula tubular proximal terminal
SGLT 1
Glucosa 2 Na+
Figura 12.- Transporte de glucosa por difusin facilitada en el tbulo proximal.
2.5.- Fisiologa tubular

Cada regin tubular posee caractersticas diferentes y funciones especializadas que permiten el transporte selectivo de solutos y agua. El ultrafiltrado glomerular, mediante procesos de reabsorcin y secrecin a lo largo de la nefrona, se modifica hasta formar la orina. Es importante conocer los principales mecanismos tubulares de transporte de agua y solutos para entender la regulacin hormonal de los riones. El transporte de agua se realiza siempre de forma pasiva por smosis, por lo que se debe generar un gradiente de concentracin entre el lquido tubular y la sangre. La reabsorcin es el regreso de las molculas filtradas desde los tbulos a la sangre. Para algunas sustancias cuyo transporte se realiza a travs de protenas transportadoras o para aquellas cuyo transporte depende de un gradiente, la capacidad de reabsorcin es limitada. Cada protena transportadora tiene una capacidad mxima de reabsorcin tubular o Tm (se expresa en mg/min), mientras que las sustancias que se transportan debido a un gradiente presentan un lmite tiempo-gradiente y dependen del gradiente mximo que puede establecerse a travs de la pared tubular. La glucosa, los aminocidos y el bicarbonato, en condiciones fisiolgicas son reabsorbidos casi en su totalidad. El agua y la mayor parte de los iones presentes en el ultrafiltrado glomerular (sodio, cloro, potasio, calcio, fsforo y magnesio), tambin se reabsorben en su mayor parte, para mantener constante el volumen y la composicin del medio extracelular. Otras sustancias como la urea se reabsorben parcialmente y aparecen en la orina en cantidades variables. La secrecin tubular es la eliminacin de sustancias desde los capilares hacia el interior de la luz tubular, como sucede con diversos cidos y bases orgnicos. Adems, es una va de eliminacin eficaz para las sustancias extraas al organismo.
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La excrecin es la eliminacin de sustancias por la orina, siendo solamente un pequeo porcentaje de la cantidad filtrada lo que se elimina por la orina. Indica el resultado neto de las tasas respectivas de reabsorcin y secrecin tubulares de una sustancia. En el rin se producen alrededor de 180 litros de ultrafiltrado glomerular al da, pero los riones excretan normalmente 1 o 2 litros de orina cada 24 horas, es decir, el 99% del filtrado regresa al sistema vascular para mantener el volumen y la presin sanguneos y el 1% restante se excreta por la orina. La prdida de agua obligatoria es de 400 mL, que es el volumen de orina mnimo necesario al da para eliminar los desechos metablicos producidos por el cuerpo.
2.5.1.- Tbulo contorneado proximal

La membrana apical de las clulas del epitelio cbico que lo revisten tiene numerosas microvellosidades que aumentan el rea de superficie de reabsorcin. Es un epitelio permeable que utiliza transportes celulares y paracelulares. El tbulo proximal reabsorbe alrededor del 60% del ultrafiltrado glomerular, aunque de modo no uniforme. Se encarga de la reabsorcin del 65 % del cloruro de sodio y agua filtrados; y del 90% del bicarbonato y otros nutrientes crticos filtrados como la glucosa y los aminocidos (Figuras 13 y 14).
Na+ Glucosa
Na+
ATP
K+ Glucosa
Na+ Aminocido Aminocidos Fosfato, lactato o citrato
Na+ Fosfato, lactato o citrato Na+ H+
HCO3
Figura 13.- Clula de la porcin inicial del tbulo proximal.
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K+
Na+
ATP
Na+ K+ H
+
K+
Cl-
Cl-
FormatoNa+ Cl-
Cl-
Figura 14.- Clulas de la porcin terminal del tbulo proximal. Los cambios ms importantes en la composicin del lquido tubular se producen en el primer segmento del tbulo proximal. En el interior de la clula epitelial del tbulo la concentracin de sodio es ms baja que en el plasma y el lquido tubular (que son iguales), esto es debido a la baja permeabilidad de la membrana al sodio y a su transporte activo hacia el exterior de la clula por las bombas ATPasa Na+-K+ situadas en la membrana basolateral. Su funcionamiento crea un gradiente de concentracin que favorece la entrada de sodio al interior de la clula a travs de la membrana apical por difusin simple (acoplada generalmente al transporte de otros solutos) desde el lquido tubular. La salida continua de sodio hacia el lquido intersticial produce una diferencia de potencial a travs de la pared del tbulo, siendo la luz el polo negativo. Este gradiente elctrico favorece la difusin de cloruro hacia el lquido intersticial. La acumulacin de NaCl aumenta la osmolalidad y la presin osmtica del lquido intersticial que rodea a las clulas epiteliales, crendose un gradiente osmtico entre el lquido tubular y el lquido intersticial. Debido a que el epitelio del tbulo proximal es permeable, el agua se mueve por smosis desde el lquido tubular hasta el espacio intercelular lateral. Adems, como en los capilares peritubulares la presin hidrosttica es baja y la coloidosmtica elevada tras la filtracin glomerular, el agua y el cloruro de sodio reabsorbido en el espacio intercelular se desplazan pasivamente al interior de los capilares peritubulares, regresando as a la sangre. Tambin se reabsorbe agua por la va celular, a travs de acuaporinas que se encuentran en las membranas apical y basolateral. El transporte celular de muchos solutos en esta regin est acoplado al gradiente de concentracin de sodio generado por la bomba basolateral ATPasa Na+-K+, manteniendo bajas las concentraciones intracelulares de sodio. Es un transporte activo secundario. En el tbulo proximal se recupera el bicarbonato por un mecanismo que depende de las anhidrasas carbnicas (Figura 15). El bicarbonato filtrado es primero ajustado por protones del lquido tubular, generando cido carbnico, que es metabolizado por la anhidrasa carbnica de la membrana apical, hasta agua y CO2. El dixido de carbono disuelto es hidratado por una anhidrasa carbnica citoplasmtica generando acido carbnico que se disocia en protones libres y aniones bicarbonato. El bicarbonato sale de la clula por el cotransportador
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basolateral Na/HCO3-. Este proceso es saturable, por lo que cuando se exceden los lmites fisiolgicos de bicarbonato, ste se puede excretar.
Na+ HCO3-
Sangre
Na+
HCO3-
AC
Na+ H+ H2CO3 H2O + CO2
AC
Na
+
H2O + CO2
Lumen
HCO3+ H+ H2CO3
Figura 15.- Mecanismo de recuperacin de bicarbonato en el tbulo proximal. El cloruro casi no se reabsorbe en el primer segmento del tbulo proximal, su incremento se opone y equilibra la eliminacin del anin bicarbonato desde el lquido tubular. Ms adelante, cuando se eleva su concentracin intratubular se inicia la reabsorcin de cloruro. La salida del Cl al espacio peritubular se efecta por simple difusin pasiva o acoplada a la del potasio (cotransporte Cl-K+ en la membrana basolateral). En el tbulo contorneado proximal se reabsorbe tambin el 60- 70% del K+ filtrado. La reabsorcin de glucosa es casi completa en el extremo del tbulo proximal. El transporte celular est mediado por el cotransporte de Na+/glucosa apical acoplado a difusin basolateral facilitada por parte del transportador de glucosa (GLUT). Dicho proceso es saturable. Los aminocidos son tambin reabsorbidos de forma activa secundaria en el tbulo proximal por mecanismos de transporte tubular con diferente especificidad (cotransporte Na+-aminocido). En esta porcin de tbulo urinfero tambin existen transportadores especficos que secretan diversos cidos orgnicos y bases. Los aniones orgnicos incluyen urato, aniones cetocidos y algunos frmacos. Los cationes orgnicos secretados comprenden diversos neurotransmisores amnicos bigenos y creatinina. El volumen del lquido tubular se reduce a lo largo de este segmento, pero sigue siendo isosmtico con la sangre, ya que se absorben cantidades proporcionales de NaCl y agua.
2.5.2.- Asa de Henle

El asa de Henle es una estructura en forma de horquilla que penetra profundamente en la mdula. Est compuesta por tres segmentos importantes; una rama delgada descendente, una rama delgada ascendente y una rama gruesa ascendente de longitudes variables segn el tipo de nefrona. En condiciones fisiolgicas, en el asa de Henle se reabsorbe alrededor del 25% del NaCl filtrado (principalmente en la rama ascendente gruesa) y un 15% del agua (en la rama delgada descendente). Participa en el mecanismo
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de concentracin de la orina al establecer un intersticio medular hipertnico, que estimula la reabsorcin de agua por un segmento distal del tubo colector de la nefrona y permite mantener el balance acuoso del organismo.
2.5.2.1.- Sistema multiplicador a contracorriente

El desarrollo de la hipertonicidad intersticial es posible gracias al sistema multiplicador a contracorriente, un complejo mecanismo que aprovecha la disposicin en paralelo y la proximidad de las ramas del asa de Henle de las nefronas yuxtamedulares (cuya asa es larga y profundiza en la mdula casi hasta alcanzar la papila renal), el tubo colector y los vasos rectos medulares, adems de las diferencias funcionales entre las ramas descendente y ascendente del asa de Henle. Este mecanismo incluye dos procesos bsicos: Multiplicacin a contracorriente (asa de Henle)
Se basa en las diferencias funcionales existentes entre las ramas del asa de Henle. La rama descendente es muy permeable al agua, por la presencia de canales de acuaporina, poco permeable a la urea e impermeable al Na+. Por el contrario, la rama ascendente es impermeable al agua, moderadamente permeable a la urea y muy permeable al Na+ en su parte gruesa. En sta hay transporte salino de tipo secundario, que es funcin del cotransportador Na+/K+/2Cl- en la membrana apical, conductos cloruro basolaterales y la ATPasa Na+-K+. Adems, la rama gruesa reabsorbe Ca++, Mg++ y NH4+ (Figura 16).
Luz Diurticos del Asa

2 ClNa+ K+ K+
Sangre
Na+
ATP
K+
K+
ClCl-
Ca2+, Mg2+
Figura 16.- Clulas del segmento grueso del asa de Henle. El lquido tubular que llega al asa es isosmtico con el plasma y progresivamente, a lo largo de la rama descendente, se hace hipertnico debido a la continua salida de agua hacia el intersticio renal. Sin embargo, el lquido tubular pierde su hipertonicidad a medida que fluye por la rama ascendente del asa debido a la salida de Na+ intraluminal hacia el intersticio. El Na+ bombeado activamente fuera de la rama ascendente provoca que la osmolaridad del intersticio medular aumente de manera progresiva. Esto hace que el agua fluya pasivamente por smosis desde la rama descendente del asa hacia el intersticio y desde ste hacia los vasos rectos ascendentes. La proximidad anatmica entre ambas ramas permite la interaccin de las mismas, ya que cuanto ms NaCl expulse la rama ascendente ms concentrado estar el lquido intersticial y mayor salida de agua se producir en la rama descendente concentrando a su vez el lquido tubular, por lo que se crea un mecanismo de retroalimentacin. Esta
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progresin contina hasta que se alcanza la mxima osmolalidad medular, la cual viene determinada por la capacidad mxima de transporte activo de las bombas que actan a lo largo de la rama gruesa ascendente. El resultado es la creacin de un fuerte gradiente osmtico entre la regin cortical y la medular (de 300 mOsm en la corteza hasta 1400 mOsm en la mdula) tanto en el interior del tbulo renal como en el intersticio. La gran hipertonicidad de la mdula renal permite la reabsorcin de agua en los conductos colectores por accin de la vasopresina. Otras molculas diferentes al NaCl, principalmente la urea, tambin contribuyen a la hipertonicidad del lquido intersticial. La rama ascendente del asa de Henle y la porcin terminal del tubo colector poseen transportadores especficos de urea en la parte interna medular. La urea difunde desde el tubo colector al intersticio medular y de ste al interior de la rama ascendente, quedando una parte atrapada en el intersticio que contribuye a la hiperosmolaridad medular (Figura 17).
Corteza
300 mOsm
325
NaCl H2O
Porcin externa de la mdula
NaCl NaCl NaCl

475 775
NaCl NaCl
425 725 450 750
H2O
H2O
H2O
Porcin interna de la mdula
H2O H2O Urea Urea

1400
H2O
H2O
1400
Vaso recto ascendente
Asa de Henle
Tubo colector
Figura 17.- Esquema de la multiplicacin a contracorriente que se produce en el asa de Henle. Intercambio a contracorriente (vasos rectos medulares)
Es el proceso que permite que el sistema multiplicador a contracorriente sea eficaz. Se basa en la disposicin anatmica de los vasos rectos medulares, vasos largos de pared fina que se distribuyen de forma paralela al asa de Henle de las nefronas yuxtamedulares.
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Los vasos rectos descendentes estn constituidos por un endotelio continuo rodeado de msculo liso y poseen transportadores de urea y acuaporinas, sin embargo los vasos rectos ascendentes son capilares con un endotelio perforado que permite rpidas velocidades de difusin. El NaCl y otros solutos disueltos (principalmente urea) que se encuentran en elevadas concentraciones en el lquido intersticial difunden hacia los vasos rectos descendentes, volviendo posteriormente al lquido intersticial mediante difusion pasiva desde los vasos rectos ascendentes, completando el intercambio a contracorriente. Este intercambio se realiza porque en la mdula la concentracin de solutos es ms elevada en el intersticio que en los vasos descendentes, y ms elevada en los vasos ascendentes que en el lquido intersticial, as los solutos recirculan y se acumulan en el interior de la mdula. Las paredes de los vasos rectos son permeables al agua, NaCl y urea disueltos, pero no a las protenas plasmticas, por lo que la presin coloidosmtica en el interior de los vasos rectos ascendentes es ms elevada que en lquido intersticial. Esto provoca el movimiento del agua desde el lquido intersticial al interior de los vasos rectos ascendentes, eliminndose de la mdula renal. La sangre que circula por el interior de los vasos rectos medulares se equilibra en todo momento con la osmolaridad intersticial. La disposicin en paralelo de los vasos rectos medulares y el intercambio de solutos evita que la circulacin renal disipe el esfuerzo del asa de Henle en crear una fuerte hipertonicidad medular (Figura 18).
Corteza
300
H2O NaCl
350 Porcin externa de la mdula 425 475
H2O NaCl
625
575
H2O NaCl H2O NaCl H2O NaCl
775
Porcin interna de la mdula
725
925
875
1075
H2O
1400
Vaso recto
Figura 18.- Mecanismo de mantenimiento de la hiperosmolalidad medular por los vasos rectos.
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2.5.3.- Tbulo contorneado distal

El tbulo contorneado distal reabsorbe alrededor del 9% del NaCl filtrado. La va principal de transporte de NaCl es un cotransportador Na+-Cl- electroneutro situado en la membrana apical en serie con bombas ATPasas Na+-K+ y conductos de cloruro basolaterales (Figura 19).
Luz ATP
Sangre
Na+
K+
Na+ ClCl-
Diurticos tiacdicos
Figura 19.- Clula del tbulo distal. En este tramo del tbulo urinfero tambin se reabsorbe calcio por conductos apicales selectivos e intercambio basolateral Na+-Ca2+. Adems el tbulo distal secreta iones H+ de forma activa debido a la existencia de una bomba de protones en la membrana celular luminal. Existen varios factores que favorecen dicha secrecin, como son el aporte elevado de Na+ al tbulo distal y la acidemia. La secrecin de K+ es pasiva y se debe al elevado contenido intracelular de K+ que genera la bomba ATPasa Na+-K+. En este segmento, al igual que en el tubo colector cortical, la secrecin de K+ esta relacionada con la reabsorcin de Na+ debido a la accin de la aldosterona. El tbulo contorneado distal esta constituido por un epitelio ocluyente con poca permeabilidad al agua y slo en su porcin ms terminal es sensible a la accin de la hormona antidiurtica (ADH). El lquido tubular es hipotnico y la urea es el principal soluto osmticamente activo.
2.5.4.- Tubo colector

El tubo colector comienza en la corteza y transcurre hacia la mdula por los rayos medulares. Se compone de dos segmentos, el tubo colector cortical y el tubo colector medular. Reabsorbe el 5% del sodio filtrado y regula la composicin final de la orina siendo de gran importancia en la regulacin del equilibrio hidrosalino. El tubo colector contiene un epitelio impermeable donde la mayor parte del transporte es mediado por va celular. Las clulas principales se encargan de reabsorber el sodio, mediante transporte pasivo apical y salida basolateral por la bomba ATPasa Na+-K+ (Figura 20). Esta bomba genera un gradiente favorable para que se secrete potasio al lquido tubular por medio de un conducto apical. Adems, al reabsorberse el sodio sin ningn anin, el interior
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del tubo adquiere carga negativa respecto el interior celular, establecindose un gradiente elctrico favorable para la secrecin de cationes al lumen tubular. Las clulas principales del conducto colector medular son las encargadas de la reabsorcin de agua modulada por la vasopresina. El tubo colector separa la reabsorcin de cloruro de sodio de la del agua, permitiendo as adaptar la osmolaridad de la orina, y por tanto, la excrecin de agua a las necesidades del organismo, manteniendo constante el balance acuoso.
Luz ATP
Sangre
Na+ Na+
K+
Diurticos conservadores de K+
K+
Figura 20.- Clula principal del tubo colector.
Las otras clulas presentes en el tubo colector, las clulas intercaladas, median la secrecin cido base. Son de 2 tipos, y . Las clulas intercaladas median la secrecin de cido y reabsorcin de bicarbonato (Figura 21a), y las regulan la secrecin de bicarbonato y la reabsorcin de cido (Figura 21b). Estas clulas utilizan 2 tipos de transporte: el activo de hidrogeniones mediado por ATPasa de H+ y el intercambiador Cl-/HCO3-. Disponen de los dos mecanismos de transporte en membranas contrarias para permitir la secrecin de cidos o bases. La adaptacin mencionada es regulada por una protena extracelular llamada hensina. Adems, como se coment en un apartado anterior, el tubo colector medular tambin contribuye a la hipertonicidad medular al ser permeable a la urea.
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Cl-
HCO3-
Cl-
Sangre
Cl-
HCO3-
Cl-
AC
H2CO3 H2O + CO2
K+
H+
H+
ATP
ATP
AC
H2O + CO2
Lumen
HCO3+ H+ H2CO3
Figura 21a.- Clula intercalada del tubo colector.
ClATP ClH
+
Sangre
AC
H2CO3 H2O + CO2
Cl-
HCO3-
Cl-
HCO3-
Lumen
Figura 21b.- Clula intercalada del tubo colector.
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3.- Regulacin de la fisiologa renal 3.1.- Regulacin de la filtracin glomerular

En el glomrulo se produce una filtracin selectiva segn tamao molecular, carga elctrica, unin a protenas, configuracin y rigidez. Las molculas de peso molecular inferior a 5KDa se filtran a travs del glomerulo sin restriccin mientras que las molculas de peso molecular mayor se filtran en menor grado, no filtrndose las de tamao superior a 70 KDa. La presencia de abundantes polianiones, como heparansulfato en la membrana basal glomerular (MBG) y cido silico en los podocitos hace que las molculas grandes con carga negativa sean filtradas en menor grado que las cargadas positivamente o con carga neutra. Debido a que las protenas sricas tienen carga negativa a pH fisiolgico, stas tienden a ser rechazadas por las fuerzas electrostticas cuando intentan atravesar la barrera de filtracin glomerular, incluso con independencia de su peso molecular. Tampoco son filtradas las molculas unidas a protenas, debido al tamao molecular y a la carga. Para molculas relativamente esfricas, la filtracin es muy limitada cuando el radio molecular es superior a 2 nm, y casi nula si es mayor de 4,2 nm. Esto es debido a la ordenada disposicin de las fibrillas de colgeno tipo IV de la matriz glicoproteica de la MBG. Adems, cuanto ms rgida es la molcula ms difcil es su filtracin. Por lo tanto el filtrado glomerular est libre de protenas y contiene cristaloides (sodio, cloro, creatinina, urea, cido rico y fosfato) en la misma concentracin que el plasma.
3.1.1.- Hemodinmica renal

Para que se produzca una filtracin adecuada es esencial un flujo sanguneo renal (FSR) rpido y a una presin constante. Hay muchos factores que pueden modificar el FSR y por tanto el filtrado glomerular, por ello mltiples factores estn actuando y contractuando para mantener una tasa de filtracin glomerular (TFG) normal a pesar de los cambios en el FSR. Adems de por el flujo plasmtico renal (FPR), la TFG puede aumentar o disminuir por cambios en presiones hidrostticas y osmticas, la superficie de filtracin disponible y la permeabilidad de la membrana glomerular. Por ello, existen factores, tanto intrnsecos como extrnsecos a los riones, que actan simultneamente para minimizar los efectos de esos cambios y mantener constante el FSR y la TFG. Factores intrnsecos a) Autorregulacin Mantiene un FSR constante a pesar de las fluctuaciones de la presin arterial media (MAP) de 80 180 mmHg, pero no es funcional si la MAP est fuera de este rango. Hay 2 teoras que explican este sistema de autorregulacin: la miognica y la de feedback tbuloglomerular. Teoria miognica Esta basada en la funcin de barorreceptores (receptores de estiramiento) en las arteriolas aferentes. Cuando la MAP aumenta, estos receptores responden al aumento de la tensin de la pared vascular y producen la constriccin de la arteriola aferente. Esta constriccin previene la transmisin de la elevada presin arterial al glomrulo, manteniendo as una presin hidrosttica capilar glomerular y TFG normal. Por el contrario si la MAP
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cae, la arteriola aferente se dilata para aumentar el flujo sanguneo y mantener una presin hidrosttica capilar glomerular y TFG normal. Teora feedback tbuloglomerular Esta teora est relacionada con la funcin de la mcula densa y las clulas yuxtaglomerulares. Cuando aumenta el FSR y por tanto el TFG hay un aumento de la captacin de NaCl en las clulas de la mcula densa en la nefrona distal. Cuando estas clulas detectan el aumento de la carga de NaCl provocan la constriccin de la arteriola aferente, disminuyendo el flujo sanguneo glomerular, la presin hidrosttica capilar glomerular y volviendo de nuevo a la TFG normal. Por el contrario, si las clulas de la mcula densa detectan una disminucin de NaCl se produce una vasodilatacin de la arteriola aferente, aumentando el flujo sanguneo glomerular, la presin hidrosttica capilar glomerular y volviendo de nuevo a la TFG normal. Ninguna de estas 2 teoras explica completamente por si sola el mecanismo de autorregulacin, y con toda probabilidad muchos factores contribuyen a este fenmeno. b) Sistema renina-angiotensina Cuando disminuye el FSR debido a una hipovolemia, disminucin de la contractilidad cardiaca, estenosis arterial u otras causas, el rin produce la enzima proteoltica renina. Las clulas encargadas de la sntesis y liberacin de renina son las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular. La liberacin de renina est regulada por 2 mecanismos intrarrenales: los barorreceptores de la arteriola aferente y las clulas de la mcula densa; y por un mecanismo extrarrenal: el sistema nervioso simptico (SNS) La liberacin de renina se produce en respuesta a una hipovolemia detectada por los barorreceptores de la arteriola aferente o por las clulas de la mcula densa (detectan una disminucion de NaCl). La renina convierte el angiotensingeno en angiotensina I (AI), la cual es transformada en angiotensina II (AII) en los pulmones y riones por la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II produce vasoconstriccin tanto en la arteriola aferente como eferente, aunque lo hace sobre sta ltima en mayor grado. Tambin produce la contraccin de las clulas mesangiales diminuyendo as la superficie de filtracin efectiva. La angiotensina II produce una disminucin del FSR, sin embargo, la constriccin de la arteriola eferente crea una resistencia que mantiene la presin hidrosttica glomerular, y por tanto, un TFG normal a pesar de la disminucin del FSR. Un objetivo de este sistema es mantener la perfusin de los rganos vitales (corazn y cerebro) ante una hipovolemia, un efecto mediado por una constriccin perifrica y renal. c) Eicosanoides Son sustancias vasoactivas producidas localmente en el rin por el endotelio glomerular y vascular. Incluyen prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y productos de la monooxigenasa. Algunas prostaglandinas como PGE, PGE2 y PGI2 (prostaciclinas) son vasodilatadores mientras que tromboxanos, leucotrienos y productos de la monooxigenasa son vasoconstrictores. Las prostaglandinas vasodilatadoras se producen en respuesta a unos niveles aumentados de angiotensina II y norepinefrina atenuando sus efectos vasoconstrictores. Las prostaglandinas vasodilatadores actan principalmente sobre la arteriola aferente, contrarrestando los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II y de
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la estimulacin del SNS, manteniendo el FSR. Tambin compensan la constriccin mesangial producida por la angiotensina II preservando una adecuada superficie de filtracin. As, las prostaglandinas vasodilatadoras realizan una funcin protectora de los riones previniendo la excesiva vasocontriccin en respuesta a la angiotensina II o norepinefrina. Sin embargo, estas sustancias tienen poco efecto sistmico debido a su rpido metabolismo en la circulacin pulmonar. Las prostaglandinas vasodilatadoras juegan un papel importante en el mantenimiento del FSR en individuos con una funcin renal alterada, por ello los inhibidores de la ciclooxigenasa, como son la aspirina, indometacina, ibuprofeno y otros AINEs no deben ser administrados a individuos con insuficiencia renal. d) Kalicrena kinina Las kininas son mediadores de inflamacin producidos localmente en el rin. Las clulas de la nefrona distal secretan la enzima kalicrena que inicia el proceso para la formacin de bradiquinina, que posee accin vasodilatadora. Aunque la bradiquinina contrarresta los efectos de la angiotensina II sobre el FSR, es inefectiva para aumentar el TFG debido a la disminucin del rea de superficie de filtracin producida por la AII. Factores extrnsecos a) Sistema nervioso simptico El SNS detecta cambios del volumen sistmico por medio de los barorreceptores cardacos y arteriales y puede aumentar o disminuir la secrecin de renina y los niveles de catecolaminas circulantes en la misma medida. En estados hipovolmicos la disminucin del volumen detectada por los receptores de estiramiento de la arteriola aferente conduce a la estimulacin simptica directa del aparato yuxtaglomerular y la liberacin de renina a la circulacin sistmica, provocando la produccin extrarrenal de AII. Las catecolaminas secretadas por estimulacin simptica actan sobre los receptores -adrenrgicos de las arteriolas produciendo vasoconstriccin, y sobre los receptores -adrenrgicos produciendo directamente la liberacin de renina. Las terminaciones nerviosas simpticas inervan las clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes y eferentes. La estimulacin directa de los receptores adrenrgicos localizados en las mismas produce una vasoconstriccin arteriolar aferente y eferente. Esto conduce a la disminucin del FSR, pero la concurrente vasoconstriccin arteriolar eferente ayuda a mantener la presin hidrosttica glomerular y por tanto a mantener la TFG. b) Angiotensina II Adems de lo descrito anteriormente la AII media la vasoconstriccin perifrica y tambin estimula la liberacin de aldosterona que permite la reabsorcin renal de sodio y agua, aumentando el volumen circulante. Estos 2 efectos permiten el mantenimiento de la presin sistmica y perfusin de los rganos crticos. c) ADH Produce vasoconstriccin renal al igual que contraccin de las clulas mesangiales. Por lo tanto en presencia de ADH el FSR y TFG disminuye. Adems, la ADH tambin estimula la produccin de prostaglandinas, las cuales atenan su propio efecto vasoconstrictor.
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La ADH se produce en estados hipovolmicos y su produccin disminuye cuando la osmolalidad srica y/o el volumen extracelular vuelve a la normalidad. d) Dopamina Los receptores dopaminrgicos de la vasculatura renal responden a bajas dosis de dopamina aumentando el FPR y el TFG. e) Histamina Es un vasodilatador que produce un aumento del FSR y el TFG por dilatacin tanto de a arteriola aferente como eferente. La histamina provoca la produccin local de AII, por lo que su efecto sobre el TFG es mnimo, ya que a pesar de disminuir la resistencia arteriolar, la accin de la AII disminuye la superficie de filtracin. f) Endotelina
Es sintetizada por las clulas endoteliales renales, los pulmones, el cerebelo y las principales arterias. Es un potente vasoconstrictor producido en respuesta a un aumento de la tensin de las paredes vasculares. Acta localmente dentro de los rganos y vasos en los cuales se produce. En el rin produce un aumento de la resistencia vascular tanto de la arteriola aferente como eferente, disminuyendo el FSR y el GRF. g) Factor relajante derivado del endotelio (EDRF) Es liberado por el endotelio vascular, produce la relajacin del msculo liso vascular y posiblemente inhibe la produccin de renina. Se cree que acta en conjunto con otra serie de sustancias vasoactivas para mantener el tono basal en los vasos glomerulares. El EDRF es liberado en respuesta a muchos vasodilatadores, incluyendo histamina, bradiquinina y acetilcolina. h) Pptido natriurtico atrial (ANP) Es secretado por cardiocitos especializados granulares principalmente en la aurcula derecha en respuesta a la distensin atrial derecha y aumento de la presin atrial derecha. El ANP produce vasodilatacin de la arteriola aferente y vasoconstriccin de la eferente provocando un aumento de TFG. La natriuresis y diuresis estn aumentadas por el aumento del TFG. El ANP tambin bloquea la liberacin de ADH e interfiere en la liberacin de aldosterona por las glndulas suprarrenales. Tambin interfiere indirectamente en la liberacin de aldosterona por bloqueo del sistema reninaangiotensina. Aumentando la natriuresis y diuresis tambin por estos mecanismos. Sus efectos globales son entonces el reducir la vasoconstriccin renal y perifrica y disminuir la volemia.
3.2.- Regulacin de la acidificacin renal

El sistema renal regula la excrecin de protones, y por consiguiente la reposicin de los sistemas tampn encargados de mantener el pH sanguneo dentro del rango normal (7.30-7.45), en una escala de tiempo de horas a das. Durante el metabolismo diario normal se producen cidos que deben ser tamponados para mantener el pH normal. Los principales sistemas tampn son: bicarbonato, fosfato, sulfato, amonio y protenas.
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La homeostasis cido-base no solo esta definida por el pH, sino tambin por el equilibrio entre el cido y la base de cada sistema tampn, por lo que adems de mantenerse el pH deben regenerarse los sistemas tampn. El rin tiene 2 responsabilidades principales en el mantenimiento del balance cido-base. Primero, debe reabsorber el bicarbonato que es filtrado en el glomrulo y devolverlo al plasma y segundo, regenerar bicarbonato consumido en tamponar protones en el plasma. La reabsorcin de bicarbonato se produce principalmente en el tbulo proximal mientras la regeneracin de bicarbonato ocurre predominantemente en el tubo colector. Este segundo proceso une la sntesis de bicarbonato en las clulas tubulares con la eliminacin de protones, que se excretan al lumen tubular donde se unen a una base, principalmente de los sistemas tampn amonio o fosfato, y de esta manera se eliminan en la orina (Figura 22). El fosfato pasa a la orina por filtracin mientras que el amonio se produce en las clulas tubulares por desaminacin de la glutamina.
HCO3-
Na+
ATP HCO3-
K+
AC
Na+ H+ H2CO3 H2O + CO2
Clulas tubulares
Na+
H+
AC
Na+
H2O + CO2 Na+ H+ pKa 9.2
Lumen
NH3 NH4+
HCO3- +
H+
H2CO3
HPO42-
H+ pKa 6.8
H2PO4-
Figura 22.- Sistemas tampn. Debido a los efectos del pH del fluido tubular sobre la capacidad de los segmentos de la nefrona para secretar protones, no se puede producir secrecin neta de protones cuando el pH del fluido tubular es aproximadamente 4.5, puesto que a este valor la tasa de secrecin de protones dentro del lumen esta equilibrada con la tasa de absorcin de los mismos, de manera que el movimiento neto de protones es nulo. Por ello, el utilizar los sistemas tampn en el lumen tubular permite eliminar una mayor cantidad de protones. Debido a que la pKa del amonio es 9.2, y que el pH del filtrado glomerular es aproximadamente 7.3, el equilibrio tiende a desplazarse hacia la derecha, por lo que este sistema est especialmente indicado para captar los protones secretados al lumen tubular.
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La capacidad renal de responder a la necesidad de excretar diferentes cantidades de cido, reside principalmente en la capacidad que tengan los riones de producir distintas cantidades de amonio segn sea la necesidad. El amonio se produce en las clulas del tbulo proximal y su sntesis est regulada por enzimas cuya actividad depende del pH del medio. As, cuando hay una sobrecarga de cido, se produce ms amonio que se libera al lumen tubular y por lo tanto ms protones son captados. Adems mayor cantidad de bicarbonato es regenerado para reponer el que se ha consumido en el mantenimiento del pH plasmtico. Si hay una sobrecarga alcalina ocurre lo contrario. La acidosis tambin afecta a la concentracin sangunea de potasio, puesto que se favorece la secrecin de protones en vez de potasio en el tbulo distal y colector, provocando una hiperkaliemia secundaria a la misma. O por el contrario, una hiperkaliemia puede conducir a una acidosis pues se favorece la eliminacin de potasio disminuyendo la eliminacin de protones. En alcalosis ocurre lo contrario.
3.3.- Regulacin de la concentracin y dilucin urinaria

La capacidad de los riones para concentrar y diluir la orina depende de 2 factores: presencia de un intersticio medular hipertnico y presencia de ADH.
3.3.1.- Generacin y mantenimiento del intersticio medular hipertnico

En la generacin y mantenimiento de la hipertonicidad del intersticio medular nicamente intervienen las nefronas yuxtamedulares. Esta hipertonicidad se debe a la adicin de NaCl y urea al intersticio aunque la contribucin de cada soluto difiere entre la zona ms cortical y la parte medular ms interna. En la mdula cortical se debe principalmente al NaCl mientras que en la mdula interna se debe tanto al NaCl como a la urea. El mecanismo por el cual se produce es el denominado mecanismo de multiplicacin contracorriente, en el cual el asa de Henle es el multiplicador contracorriente. El mantenimiento se lleva a cabo por la vasa recta, pues son vasos rectos que no forman una red, con alta permeabilidad tanto a solutos como al agua y en los que la velocidad de flujo sanguneo es baja, permitiendo que rpidamente se alcance el equilibrio osmtico y por lo cual el exceso de solutos no es recuperado a la circulacin sistmica.
3.3.2.- Hormona antidiurtica (ADH)

Controla la permeabilidad al agua en la parte final del tbulo distal y en el tbulo colector. Se produce en el hipotlamo y se libera en la neurohipfisis en respuesta a los barorreceptores sistmicos, osmorreceptores hipotalmicos y angiotensina II. En presencia de ADH el tubo colector se vuelve permeable al agua por la insercin de canales de agua (acuaporinas) en la membrana apical de sus clulas, producindose la reabsorcin de la misma debido al gradiente osmtico entre el lumen tubular y el intersticio circundante (300mOsm en el intersticio cortical y 1400 mOsm en el intersticio medular). Por lo tanto, la regulacin de la absorcin de agua se realiza regulando la permeabilidad al agua de la membrana apical de la clula. El agua difunde por la membrana basolateral al intersticio y es captada por la vasa recta para retornar a la circulacin sistmica. Cuando la liberacin de ADH es mxima se alcanza el equilibrio osmtico entre el filtrado tubular y el intersticio, producindose una orina concentrada al mximo (1400mOsm). Cuando los niveles de ADH son bajos se absorbe
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poca cantidad de agua por lo que la osmolalidad del filtrado aumenta poco a lo largo del tbulo colector y se excreta una orina muy diluida (50mOsm). La ADH adems regula la reabsorcin de NaCl en la rama gruesa ascendente del asa de Henle y la reabsorcin de urea en el tubo colector medular. En presencia de ADH se aumenta la reabsorcin de ambos solutos, que contribuyen al mantenimiento de la hipertonicidad del intersticio medular.
3.4.- Regulacin de la absorcin de glucosa y aminocidos

Al realizarse su reabsorcin en cotransporte con Na+ por un transportador especfico, la capacidad de reabsorcin depende de la capacidad mxima de absorcin del transportador y del gradiente electroqumico generado por la bomba de Na-K.
3.5.- Regulacin renal de agua y sal

La regulacin renal de agua y electrolitos se produce principalmente en la nefrona distal (tbulo distal y tubo colector). Los factores que intervienen se describen a continuacin.
3.5.1.- Balance Glomerulotubular

El tbulo proximal responde a un aumento de la filtracin glomerular con un aumento proporcional de la tasa absoluta de absorcin de manera que la absorcin relativa permanece constante. El primer factor que lo modula es el volumen circulante efectivo, que segn aumente o disminuya afecta a la tasa absoluta de absorcin. La presin onctica de los capilares peritubulares es otro de los factores que regulan la tasa de absorcin de agua y sal en el tbulo proximal.
3.5.2.- ADH
Como se dijo anteriormente, se libera por la neurohipfisis en respuesta a un aumento de la osmolalidad o disminucin de la volemia detectada por los osmorreceptores hipotalmicos y los barorreceptores sistmicos (receptores de estiramiento) respectivamente. En el tubo colector aumenta la permeabilidad al agua por insercin de canales acuaporina en las membranas apicales favoreciendo su reabsorcin debido al gradiente osmtico. Tambin estimula la absorcin de Na+ por aumento de la conductancia del canal de sodio (ENaC).
3.5.3.- Aldosterona
Se sintetiza en la corteza suprarrenal, y se libera de forma directa en respuesta a una concentracin srica aumentada de potasio y de forma indirecta a una concentracin baja de sodio, la cual conlleva la sntesis de aldosterona por el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estimula la absorcin de Na+ por activacin de canales de sodio en la membrana apical de las clulas del tubo colector cortical y la eliminacin de K+.
3.5.4.- Pptido natriurtico atrial (ANP)

Se sintetiza por las clulas de la aurcula derecha en respuesta a un aumento del volumen sanguneo detectado por los receptores de estiramiento de la aurcula. Favorece la natriuresis y diuresis disminuyendo de esta manera la volemia.
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3.5.5.- Catecolaminas y agonistas adrenrgicos

Estimulan la absorcin de agua y sal en el tbulo proximal.
3.5.6.- Angiotensina II
Estimula la absorcin de sal en el tbulo proximal a bajas concentraciones y la inhibe a altas concentraciones.
3.6.- Regulacin renal de calcio

Lo riones controlan la calcemia mediante filtracin y reabsorcin. El calcio no se secreta en los tbulos. El calcio que se excreta en la orina corresponde al calcio que se ha filtrado y no se ha reabsorbido. Solo el 60% del calcio total es filtrado (calcio inico, Ca2+, y el calcio que forma complejos con aniones como cloro, citrato y fosfato). El calcio unido a protenas no puede ser filtrado y permanece en el plasma. La cantidad de calcio filtrado depende de su concentracin srica y de la TFG. Normalmente se reabsorbe el 9799% del calcio filtrado, principalmente en el tbulo proximal aunque tambin en la rama gruesa ascendente de asa de Henle y en el tbulo distal.
3.6.1.- Regulacin de la excrecin renal de calcio

En general, aquellas acciones que alteran el transporte de sodio en el tbulo proximal o el transporte de cloro en la rama gruesa ascendente del asa de Henle provocan alteraciones paralelas en el transporte de calcio por interferencia en las fuerzas que intervienen en su transporte pasivo (gradiente de concentracin en tbulo proximal y voltaje positivo del lumen en la rama gruesa ascendente de asa de Henle).
3.6.1.1.- Volemia
El aumento de la volemia inhibe la reabsorcin de sal y agua, produciendo una disminucin de la reabsorcin proximal de calcio.
3.6.1.2.- PTH y 1,25 dihidroxi-vitamina D3

La reabsorcin de calcio en el tbulo distal y colector es selectiva y depende de la PTH, que disminuye la excrecin de calcio mientras que aumenta la natriuresis. La sntesis de PTH se produce la glndula paratiroides, y se secreta en respuesta a los niveles disminuidos de calcio. La PTH acta a nivel renal aumentando la absorcin de calcio principalmente en el tbulo distal, aunque tambin lo hace en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle y en el tbulo colector. Esta hormona estimula adems la activacin de la vitamina D por hidroxilacin del carbono 1, sintetizandose 1, 25 dihidroxivitamina D3 en el rin, la cual tambin aumenta la reabsorcin renal de calcio a nivel del tbulo distal.
3.6.1.3.- Calcitonina
Se sintetiza y se libera por las clulas parafoliculares del tiroides en respuesta a la hipercalcemia, favoreciendo la eliminacin renal de calcio.
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3.6.1.4.- Fosfatemia
La concentracin de fosfato en sangre tambin afecta a la excrecin de calcio. Cuando sus niveles son altos se disminuye la excrecin de calcio, mientras que cuando sus niveles son bajos se aumenta la eliminacin urinaria de calcio.
3.7.- Regulacin renal de fsforo

El 90-95% del fsforo plasmtico no est unido a protenas y por tanto se filtra por el rin, siendo la mayor parte reabsorbido en el tbulo proximal en forma divalente (NaHPO42). El fosfato no se secreta al lumen tubular. Por tanto, la excrecin de fosfato puede ser alterada modificando la filtracin o la reabsorcin.
3.7.1.- Regulacin de la absorcin de fosfato

Los riones tienen una capacidad mxima de absorcin de fosfato (fosfato bivalente NaHPO42), ya que esta se produce principalmente en el tbulo proximal por transporte activo en cotransporte con sodio. La reabsorcin del fosfato monovalente (NaH2PO4-) se realiza a favor de gradiente elctrico. Por lo tanto, cuando hay un exceso de fosfato, ste es eliminado por la orina. La absorcin depende pues, del nmero de transportadores de fosfato y de la intensidad del gradiente de sodio. La excrecin puede estar modulada por la ingesta de fosfato, ya que no hay un control de la absorcin de fosfato intestinal y por lo cual al aumentar la ingesta de fosfato el rin respondera disminuyendo el nmero de transportadores y facilitando as su eliminacin urinaria y viceversa. La PTH tambin interviene en la regulacin del fosfato, ya que inhibe su reabsorcin renal y por tanto facilita su excrecin. Este hecho es un mecanismo adaptativo ya que la PTH en estados de hipocalcemia estimula la resorcin sea de calcio y fsforo y adems estimula la activacin de la vitamina D, la cual favorece la absorcin intestinal de calcio y fsforo al igual que su resorcin sea, todo lo cual conducira a un aumento de la fosfatemia. Otras hormonas como la vitamina D y la TSH aumentan la reabsorcin renal de fosfato, probablemente por insercin de nuevos transportadres en la membrana luminal. Tambin aumenta la reabsorcin de fosfato la GH, insulina y norepinefrina. La acidosis metablica, hipercapnia y aumento del volumen extracelular disminuyen la reabsorcin y por tanto aumentan la excrecin de fosfato.
3.8.- Regulacin renal de magnesio

El 80 % del magnesio se filtra a travs del glomrulo y es reabsorbido principalmente en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle por el voltaje positivo del lumen. La excrecin de magnesio varia dependiendo de varios factores como volumen extracelular y concentraciones de calcio y magnesio. Tambin la PTH y la Calcitonina intervienen en la regulacin aumentando la reabsorcin renal. Todos estos factores afectan a la absorcin en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle. El transporte de magnesio depende del transporte de NaCl y del potencial elctrico por lo que todos los factores que afecten a esto tambin afectarn a la reabsorcin de magnesio (por ejemplo, las tiazidas).
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La reabsorcin renal tambin depende de la ingestin de magnesio en la dieta, ya que una mayor ingestin provoca una disminucin de la absorcin renal. La hipercalcemia aumenta la excrecin de magnesio por reduccin tanto de la absorcin de calcio como de magnesio en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle.
3.9.- Frmacos diurticos

Son frmacos que estimulan la excrecin renal de agua y electrlitos, como consecuencia de su accin perturbadora sobre el transporte inico a lo largo de la nefrona.Los frmacos diurticos estn indicados en anuria, hipertensin o edema. Se pueden clasificar segn la potencia diurtica (elevada: eliminan ms del 15% de Na+ fitrado; moderada: eliminan entre 5-10% de Na+; baja: eliminan menos del 5% de Na+), el lugar de accin o segn su mecanismo de accin. A continuacin se describen los principales frmacos diurticos clasificados segn su mecanismo de accin.
3.9.1. Inhibidores de la reabsorcin de sodio 3.9.1.1.- Diurticos tiazdicos

Son la hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida y la bendroflumetiazida. Poseen una potencia diurtica moderada. Inhiben el cotransporte Na+Cl- en la porcin cortical de la rama ascendente gruesa de Henle y en el tbulo contorneado distal. Esto provoca mayor cantidad de Na+ llegue al tubo colector, produciendo una mayor excrecin de K+ y H+. Las tiazidas tambin aumentan la reabsorcin de Ca2+. Su uso esta indicado en la hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), edema heptico y renal, y en la hipercalciuria. Los principales efectos adversos son alcalosis metablica, hipopotasemia, hipercalcemia, hiperuricemia e hiperglucemia
3.9.1.2.- Diurticos de alta eficacia o del Asa

Son la furosemida, bumetanida, torasemida, cido etacrnico y piretanida. Poseen gran potencia diurtica. Inhiben al cotransportador Na+K+2Cl- en la rama ascendente gruesa de Henle (medular y cortical) por lo que llega mayor cantidad de Na+ al tubo colector, lo cual provoca que se excrete ms K+ y H+, pudiendo provocar alcalosis metablica. Estos diurticos tambin inhiben la reabsorcin de calcio y de magnesio. Su uso esta indicado en hipertensin arterial, edema pulmonar agudo en la ICC, insuficiencia renal y edema heptico y renal. Los principales efectos adversos son la hipopotasemia, hipotensin, hipovolemia e hiperuricemia.
3.9.1.3.- Diurticos ahorradores de potasio

Son la espironolactona, amilorida y triamtereno. Poseen una potencia diurtica baja. Actan a nivel terminal del tbulo distal y en la primera porcin del tubo colector. Tienen 2 mecanismos de accin diferentes; la espironolactona es un antagonista competitivo de la aldosterona en el tbulo distal y tubo colector, mientras que el amilorida y el triamtereno bloquean los canales de Na+ en la membrana luminal del tbulo distal y tubo colector. Estos diurticos se utilizan en asociacin con otros (tiazdicos o de asa) para impedir la prdida de K+. Estn indicados en hipertensin e ICC; la espironolactona tambin en el tratamiento del hiperaldosteronismo secundario. Los principales efectos secundarios son la hiperpotasemia, hiponatremia y la acidosis metablica.
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3.9.2.- Diurticos osmticos

Se utilizan como tales el manitol, isosorbida y la urea administrados por via intravenosa. Son sustancias que se filtran a traves del glomrulo pero no se reabsorben. Tienen una potencia diurtica elevada y actan a nivel del tbulo proximal, rama descendente del asa de Henle y tubo colector. Aumentan la presin osmtica del tbulo disminuyendo por tanto la reabsorcin de agua. Su uso teraputico esta indicado en el edema cerebral y la insuficiencia renal aguda. Su uso est contraindicado en ICC y edema pulmonar.
3.9.3.- Diurticos inhibidores de la anhidrasa carbnica

Son la Acetazolamida y la Metazolamida. Tienen una potencia diurtica dbil. Inhiben la anhidrasa carbnica de las clulas del tbulo contorneado proximal. Esto provoca una menor reabsorcin de HCO3- y Na+. Sin embargo, el Na+ se absorbe posteriormente en el asa de Henle, tbulo distal y tubo colector, por eso tiene una eficacia diurtica dbil. El HCO3- filtrado a travs del glomrulo no se reabsorbe y se genera acidosis metablica. Otro efecto adverso de estos diurticos es la produccin de una hipopotasemia intensa
4.- Bibliografa
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Tema 2
Preanaltica de las Muestras de Orina.
Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martn, Sandra Serrano Martnez. 1.- Introduccin
El anlisis de orina fue el primer test de laboratorio realizado en Medicina y ha sido utilizado durante ms de 6000 aos por las distintas civilizaciones. En la actualidad sigue constituyendo una herramienta muy til para el diagnstico y el seguimiento de gran cantidad de enfermedades (renales, del tracto urinario, metablicas, sistmicas, etc)1. Sin embargo, los errores ms frecuentes en el anlisis de orina se originan en la fase preanaltica, en gran medida debido a que en la recogida de la orina es necesaria la participacin del paciente, tales como especmenes no recogidos y por tanto no entregados, mal recogidos, deteriorados o demasiado viejos; contaminados o no homogenizados adecuadamente antes de alicuotar las muestras, entre otros2. Por ello, es responsabilidad del Laboratorio Clnico ofrecer instrucciones claras y precisas sobre las condiciones ptimas de recogida as como formar, informar y concenciar tanto al paciente como al personal sanitario o no sanitario involucrado en la entrega de recipientes, de la repercusin que puede tener el procesamiento de muestras de mala calidad3,4. En ocasiones, el Laboratorio puede delegar el proceso de entrega de recipientes junto con las instrucciones de recogida y la gestin de citas en el personal de enfermera, auxiliar de clnica o incluso administrativos, previamente formado para tal fin, de las Consultas de Atencin Primaria o Especializada, los puntos de citacin o de los Puntos de Obtencin y Recepcin de Especmenes4. Existen documentos sobre preanaltica de orinas de referencia internacionales y nacionales que abordan estos aspectos fundamentales de las orinas como el GP16-a2 de la NCCLS5 (actualmente denominada Clinical and Laboratory Standards Institute), el European Urinalysis Guidelines del European Urinalysis Group6, o el del Grupo de Trabajo Aclaramiento de la Asociacin Castellano-manchega de Anlisis Clnicos (LABCAM)4.
2.- Fase preanaltica en el anlisis de orina

La fase preanaltica en el anlisis de la orina comprende todos aquellos procesos que tienen lugar desde que el mdico solicita una peticin al laboratorio hasta que la muestra est preparada para ser analizada. Aunque hasta hace unos pocos aos era una fase totalmente manual, la tendencia actual es la de su automatizacin y robotizacin. Se puede dividir en seis etapas7: 1. Solicitud de la prueba a realizar. 2. Recogida de la muestra. 3. Transporte del espcimen al laboratorio. 4. Recepcin del espcimen en el laboratorio. 5. Preparacin de la muestra. 6. Transporte de la muestra a la seccin del laboratorio donde se va a realizar la determinacin.
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Tema 2. Preanaltica de la muestras de orina
Cada una de estas etapas contiene entre cuatro y seis pasos. Por tanto, el flujo de trabajo de la preanaltica de las muestras de orina conlleva al menos 22 pasos. Algunos de stos, como la recogida de la muestra pueden subdividirse en distintas actividades que pueden complicar el proceso preanaltico previo al anlisis. (Figura 1)
Figura 1.- Flujo de trabajo de la fase preanaltica7.
2.1.- Solicitud de la prueba a realizar

La peticin es el comienzo de la fase preanaltica y ofrece al laboratorio la informacin necesaria para llevar a cabo el proceso analtico. Es imprescindible que se cumplimenten adecuadamente varios datos como filiacin del paciente (nombre, apellidos, nmero de historia clnica, etc), datos clnicos y demogrficos (fecha de nacimiento, sexo, diagnstico, etc), datos administrativos (mdico, procedencia.) y las pruebas o estudios solicitados. La solicitud por parte del mdico en volantes de peticin de papel o grafitados resulta aparentemente ms sencilla para el clnico pero necesita de su transcripcin al Sistema Informtico de Laboratorio (SIL) producindose, en numerosas ocasiones, errores de transcripcin. Adems en la mayora de las ocasiones, el mdico peticionario o la enfermera extractora desconoce los requerimientos preanalticos necesarios para ciertas determinaciones en orina. En la actualidad, los programas de peticin electrnica representan una herramienta muy til que permiten al mdico realizar la peticin desde su puesto de trabajo y concienciarle de la importancia de recoger el espcimen correctamente, en el recipiente idneo y con el conservante adecuado4,8.
2.2.- Recogida de la muestra 2.2.1 Orina de una miccin u orina de tiempo controlado?
A pesar de que existen una gran cantidad de parmetros susceptibles de analizarse en orina, las tcnicas en orina que representan en la actualidad el mayor volumen de trabajo en los Laboratorios Clnicos son el sistemtico de orina mediante tira multi-reactiva junto con el anlisis del sedimento urinario y los urocultivos.
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Algunos parmetros se realizan especficamente en orina de una miccin, preferiblemente la primera de la maana, como son el sistemtico de orina, la determinacin de albmina en orina, el cultivo microbiolgico o la deteccin de antgenos bacterianos, mientras que otros pueden, o incluso es la muestra de eleccin, determinarse en las segunda orina de la maana como son los analitos implicados en el metabolismo seo. Por otro lado, la mayora de las determinaciones cuantitativas bioqumicas en orina suelen recomendarse sobre especmenes de tiempo controlado, en concreto 24 horas. Debido a que la recogida correcta de este tipo de espcimen presenta multitud de problemas preanalticos y molestias para el paciente, en la actualidad, se est evaluando la posibilidad de sustituir ciertas determinaciones realizadas clsicamente en orina de 24 horas por orina de una miccin o incluso por frmulas matemticas complejas obtenidas a partir de determinaciones en suero junto con variables demogrficas y/o antropomtricas4.
2.2.2 Orina de una miccin

Generalmente, se recomienda recoger la primera orina de la maana, salvo en circunstancias especiales como anlisis urgentes o determinadas patologas en las que sea recomendable el estudio microscpico detenido de elementos formes como morfologa de eritrocitos, cilindros, etc. Esto es debido a que la primera orina de la maana tiene una serie de ventajas. En primer lugar, presenta una mayor osmolalidad lo cual refleja la capacidad del rin para concentrar la orina. Al ser la ms concentrada en elementos qumicos como nitritos y/o formes como leucocitos, cilindros, bacterias, etc., se optimiza el rendimiento diagnstico de las pruebas de Laboratorio, tanto bioqumicas como microbiolgicas. Por otro lado, est sometida en menor medida a desviaciones debidas a la dieta, posturales y actividad fsica2,4. Con respecto a la recogida del espcimen, tanto para sistemtico como urocultivo, siempre se recoger la porcin media de la miccin tras lavado de genitales externos con jabn y aclarado posterior con abundante agua para evitar que la orina se contamine con restos de jabn, que afectara a determinados parmetros bioqumicos como pH, o microbiolgicos inhibiendo el crecimiento de ciertas bacterias. (Figura 2) En el caso de pacientes peditricos o recin nacidos, se deben utilizar bolsas colectoras con adhesivos hipoalergnicos. stas se colocan en la zona genital, previo lavado de la zona pbica y perineal con agua y jabn, y se cambiarn cada 20 minutos para evitar contaminaciones. En la tabla 1 se recoge de forma resumida el volumen mnimo de orina recomendado para algunas determinaciones: Determinacin Sistemtico de Orina y Sedimento Cultivo bacteriano (aerobio y/o anaerobio) Micobacterias Hongos Virus Volumen 8-12 ml 0,5-1 ml 20-50 ml 20-50 ml 20-50 ml
Tabla 1.- Recomendaciones sobre el volumen mnimo de orina para algunas determinaciones8.
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Figura 2.- Instrucciones de recogida de orina de una miccin.
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Excepcionalmente, para realizar el anlisis bioqumico ms el microscpico pueden procesarse volmenes inferiores en el caso de especmenes de nios o pacientes con oligo-anuria. En estas situaciones, si fuera necesario realizar el sedimento habra que tener en cuenta el volumen del que se parte y al que se llega tras decantacin para valorar el factor de concentracin4. Para mantener la estabilidad de la mayora de los parmetros urinarios la refrigeracin de la muestra entre 2-8C ser suficiente y solo en determinadas situaciones se requerir el empleo de conservantes qumicos o su congelacin. Las Guas Clnicas europeas y americanas recomiendan que para el sistemtico y el estudio de los elementos formes de la orina las muestras deben de ser analizadas dentro de las dos horas siguientes a su recogida si se encuentran a temperatura ambiente. Esto es debido a que es aceptado que transcurrido este tiempo la composicin de la orina cambia y los elementos formes comienzan a deteriorarse. La bilirrubina y el urobilingeno son inestables y las bacterias pueden metabolizar la glucosa y transformar el pH lo que puede favorecer la precipitacin de cristales. La estabilidad de los hemates y leucocitos en la orina depende del pH y de la osmolalidad de la misma. De tal forma que en una orina con un pH por encima de 7,5 y una osmolalidad inferior de 300 mOsm/Kg se va a producir la degradacin de estas clulas rpidamente. En aquellas situaciones en que se solicite cultivo microbiolgico o cuando se va a retrasar el anlisis bioqumico, por ejemplo las muestras que proceden de puntos de extraccin perifricos que en ocasiones se encuentran alejados del laboratorio central, se pueden procesar dentro de las cuatro horas siguientes a su recogida si se mantienen refrigeradas. Sin embargo, la refrigeracin presenta como desventaja que puede ocurrir la precipitacin de uratos amorfos o fosfatos que oscurecen el campo del microscopio dificultando su visualizacin4. El uso de conservantes qumicos como el cido brico son tiles para los cultivos microbiolgicos porque previenen el sobrecrecimiento bacteriano en la orina y pueden ser utilizados en aquellos casos en que se va a retrasar el procesamiento de la orina y no es posible su refrigeracin. Pero invalida la muesta para la determinacin del sistemtico porque provoca falsos negativos en leucocitos, protenas y cuerpos cetnicos medidos mediante tira multi-reactiva. Becton Dickinson ha desarrollado un tubo con una combinacin de conservantes (Clorhexidina, Etilparaben y Propionato de Sodio) en el que los resultados del sistemtico permanecen estables durante 6-24h, excepto para los nitritos y la glucosa9, probablemente debido a que hayan podido ser metabolizados por las bacterias presentes en la orina.
2.2.3 Orina de tiempo controlado

Debido a la elevada variabilidad, tanto preanaltica como la relacionada con la estabilidad de los analitos, que presentan las determinaciones de orina de 24 horas solo se recomienda su recogida en las siguiente situaciones: para aquellos metabolitos cuya excrecin en orina no sea constante a lo largo del da, cuando no exista otra prueba alternativa ms fiable que la sustituya y si se est seguro de que el paciente va a colaborar. Algunos componentes de la orina son inestables y para evitar su deterioro en la recoleccin de la orina requieren de la presencia antes de iniciar la recogida de la orina de un conservante qumico que debe aadirse al contenedor. En la tabla 2 se resumen las condiciones ptimas de recogida y conservacin de las orinas de 24 horas en funcin de los analitos y algunas particularidades como el pH ptimo, necesidad de hacer dieta y/o suspender ciertos tratamientos farmacolgicos4,1
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A pesar de que la recogida de orina de 24 horas es un procedimiento de fcil realizacin y nada cruento presenta el inconveniente de ser engorroso ya que supone estar durante un da entero pendiente de un envase. En el procedimiento tradicional la recogida del espcimen se inicia al levantarse por la maana el da anterior a la cita en el Laboratorio. Esa primera orina se descartar en el WC y a partir de ese momento, durante las 24 horas siguientes, el paciente deber ir recogiendo toda la orina emitida en el contenedor, incluyendo toda la orina de la primera hora de la maana del da de la cita en el centro sanitario para su entrega. Para la recogida, puede ayudarse de un orinal de plstico que facilite el trasvase al contenedor. Este orinal se aclarar nicamente con abundante agua, no se emplear jabn ni leja, tras cada miccin. El contenedor con la orina se mantendr en un lugar fresco, preferiblemente la nevera, durante todo el periodo que dure la recogida del espcimen. Este procedimiento, es incompatible en aquellas situaciones en las que el mdico peticionario solicita determinaciones en orina de 24 horas junto con anlisis en orina de una miccin como sistemtico y/o urocultivo o en el caso de la cuantificacin de componentes que requieren condiciones de recogida incompatibles debido a la necesidad de utilizar distintos conservantes. En estas circunstancias se deber establecer un sistema de desdoblamiento de citas (Figura 3)
Figura 3.- Esquema simplificado de desdoblamiento de citas4. El procedimiento alternativo permite compatibilizar, en la misma cita, la entrega de ambos especmenes (24 horas y primera orina de la maana) y consiste en iniciar la recogida de la orina de 24 horas en cualquier momento dos das antes de la fecha de la cita. Por ejemplo, antes de irse a la cama, el paciente orinar directamente en el WC y anotar la hora exacta en el recipiente o en la hoja de instrucciones. A partir de ese momento iniciar la recogida completa de la orina durante 24 horas. Al da siguiente al acostarse, exactamente a la misma hora en que se inici la recogida el da anterior, el paciente orinar por ltima vez incluyendo toda esta porcin sobre el contenedor de 24 horas. Es muy importante que la orina se mantenga refrigerada durante todo el periodo de tiempo. A la maana siguiente, es decir, el da de la cita para la entrega de los especmenes, al levantarse de la cama, el paciente deber recoger la orina de una miccin siguiendo el procedimiento habitual de chorro medio previo lavado de genitales externos4.
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ANALITO Ac. -Aminolevulnico (ALA)
CONSERVANTES 15 mL c. Actico Glacial (P) 5g Carbonato sdico (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P)
PARTICULARIDADES Recogida en recipiente opaco. pH ptimo conservacin: < 5,5. Congelar la muestra hasta su anlisis. pH ptimo conservacin: 2-3. Requiere dieta y suspender ciertos frmacos los 3 o 4 das previos al inicio de la recogida del espcimen2. pH ptimo conservacin: <3.
ESTABILIDAD1 Una vez congelada la muestra es estable durante 10 das.
c. 5-Hidroxiindolactico
10g de c. Brico (A) Refrigerado sin conservante (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P) 15 mL c. Actico Glacial (A)
2 semanas a 4C y si es por ms tiempo se debe congelar hasta su anlisis.
c. Homovanlico
A 4C hasta 24 horas y si es por ms tiempo se debe congelar hasta su anlisis.
c. rico
5g Carbonato sdico (P) Refrigerado sin conservante (A)
pH ptimo conservacin: >8. Precipita a pH<7. pH ptimo conservacin: <3.
A temperatura ambiente hasta 4 das. No es recomendable congelar la muestra.
10 mL c. Clorhdrico 6N (P) c. Vanilmandlico 10g de c. Brico (A) 15 mL c. Actico Glacial (A)
Por su elevada inestabilidad debe refrigerarse durante la recoleccin. Si el mtodo de anlisis es HPLC no requiere dieta pero pueden aparecer interferencias farmacolgicas3. Se deben evitar ciertas situaciones en las que se modifica la concentracin de albmina4 y es conveniente la refrigeracin de la muestra durante la recogida.
Albmina (Microalbuminuria)
Refrigerado sin conservante (P) 10g de c. Brico (A) 15 mL c. Actico Glacial (A)
7 das a temperatura ambiente, a 4C durante 2 semanas y a -20C durante al menos 5 meses.
Calcio
10 mL c. Clorhdrico 6N (P) Refrigerado sin conservante (A)
2 das a temperatura ambiente, 4 das pH ptimo conservacin: 1-2. refrigerada entre 4-8C y ms de 3 semanas congelada.
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Catecolaminas
10 mL c. Clorhdrico 6N (P) 15 mL c. Actico Glacial (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P)
pH ptimo conservacin: <3. Refrigeracin de la orina durante la recoleccin y suspensin de tratamiento con antihipertensivos .
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1 da a temperatura ambiente y 4 semanas pH ptimo conservacin: 1-2. congelada.
Citrato
Refrigerado sin conservante (A) 10g de c. Brico (A)
Cobre y metales pesados (Arsnico, Plomo, Mercurio) Refrigerado sin conservante (P) Cortisol 10 mL c. Clorhdrico 6N (A) 10g de c. Brico (A) 15 mL c. Actico Glacial (A) Refrigerado sin conservante (P) Creatinina 10 mL c. Clorhdrico 6N (A) 10g de c. Brico (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P) Refrigerado sin conservante (A) Refrigerado sin conservante (P)
Recogida en condiciones que impidan contaminacin con metales. Recipiente de plstico debe ser lavado previamente con cido Ntrico o Sulfrico diluidos. 2 das a temperatura ambiente, y una pH ptimo conservacin: <7,5. semana refrigerada a 4C o congelada a -20. 2 das a temperatura ambiente, a 4C durante 6 das y a -20C durante 6 meses. 3 das a temperatura ambiente, a 4C durante 7 das y a -20C 1 ao.
Su concentracin vara con la edad, sexo y masa muscular. Aumenta tras realizar ejercicio fsico y tras ingerir una dieta rica en carne. pH ptimo conservacin: 1-2. Precipita a pH alcalino.
Fsforo
2 das a temperatura ambiente y durante 6 meses refrigerada entre 4-8C. Muestras sin conservante a temperatura ambiente deben ser analizadas antes de que transcurran dos horas mientras que congeladas son estables durante 2 das.
10g de c Brico (P) Glucosa Refrigerado sin conservante (A)
Iones (Sodio, Potasio, Cloro)
Refrigerado sin conservante (P) 10g de c. Brico (A)
45 das a temperatura ambiente, 2 meses refrigerada y durante 1 ao congelada a -20C.
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Magnesio
10 mL c. Clorhdrico 6N (P) Refrigerado sin conservante (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P) 15 mL c. Actico Glacial (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P) Refrigerado sin conservante (A) 5g Carbonato sdico (P) 5g Carbonato sdico (P) 15 mL c. Actico Glacial (A) Refrigerado sin conservante (P) 10g de c. Brico (A) Refrigerado sin conservante (P) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P)
24 horas a temperatura ambiente, a 4C pH ptimo conservacin: 1-2. durante 3 das y a -20C durante al menos 1 ao. pH ptimo conservacin: <3. pH ptimo conservacin: 1-2. Requiere dieta6. Refrigeracin y recogida en recipiente opaco. pH ptimo conservacin: 8-9. Refrigeracin y recogida en recipiente opaco. pH ptimo conservacin: 8-9. 4 das a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes. 4 das a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes. 1 da a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes. 2 das a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes. Semanas a 4-8C y varios meses a -20C.
Metanefrinas
Oxalato
Porfirinas
Porfobilingeno Protenas e Inmunofijacin Urea
pH ptimo conservacin: <4.
Tabla 2.- Condiciones ptimas de recogida y conservacin de orinas de 24h. (P: Preferido; A: Aceptado. 1 La estabilidad viene referida a las condiciones del pH ptimo de conservacin. 2 Deben evitarse alimentos como pltanos, berenjenas, pias, ciruelas y nueces que son ricos en Serotonina y frmacos como Reserpina, que favorecen su liberacin, provocando resultados falsamente elevados. 3 Entre las interferencias farmacolgicas in vivo se incluyen frmacos como Iproniazida o Pergilina que inhiben la monoaminooxidasa y reducen la excrecin de AVM o bien la L-Dopa empleada en el Parkinson que aumenta la excrecin de AVM dando resultados falsamente elevados. 4 Tras ejercicio fsico intenso; si existe una Infeccin del Tracto Urinario (ITU) o infeccin aguda; inmediatamente despus de una ciruga y tras ingestin de grandes cantidades de lquido. 5 Dos das antes y durante la recoleccin se debe suspender el tratamiento con frmacos antihipertensivos porque disminuyen la concentracin de Catecolaminas. 6 Los alimentos ricos en oxalato como el cacao, fresas o esprragos aumentan las concentraciones en orina).
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2.2.4 Contenedores e Instrucciones para la recogida de orina

En el sistema pblico de salud, los recipientes y sustancias conservantes adecuados y necesarios para recoger los especmenes de orina normalmente son suministrados a los pacientes de manera gratuita. Los recipientes deben reunir las condiciones de esterilidad, capacidad y opacidad que requieran las determinaciones solicitadas por el mdico. Se recomienda que los contenedores incorporen dispositivos de transferencia de la orina a tubos de recogida por sistema de vaco porque presentan numerosas ventajas relacionadas con la seguridad del paciente y por la facilidad de manejo ya que facilitan la identificacin positiva de la muestra reduciendo los errores de etiquetado y permiten el llenado de tantas alcuotas como sean necesarios de forma fcil, rpida e higinica; evitando riesgos de derramamiento, contaminacin, olores, exposiciones accidentales a la orina con el peligro de contagios, etc. En el caso de los envases de 24 horas, adems deben presentar los siguientes requisitos: boca ancha para facilitar el trasvase de la orina desde el orinal; tapa de rosca con cierre de seguridad que evite su derramamiento durante el transporte y en el caso de presentar como conservante algn reactivo txico o corrosivo se debe reflejar en una etiqueta con los smbolos pertinentes. (Figura 4)
Figura 4.- Smbolos de peligrosidad internacionalmente reconocidos4. Los contenedores debern ir acompaados de una hoja de instrucciones muy grfica, con ilustraciones y fcilmente comprensible (incluso para personas con bajo nivel cultural o intelectual) para concienciar al paciente de la importancia que tiene para el resultado final la correcta recogida de la orina. (Ver Figura 2) El personal encargado de entregar los envases deber estar perfectamente instruido acerca del manejo de las tablas de compatibilidad de conservantes y las dietas especiales que requieran determinados parmetros y deber asumir la responsabilidad de dedicar el tiempo necesario para que el paciente comprenda perfectamente las instrucciones de recogida4.
2.3.- Transporte del espcimen al laboratorio

El transporte de las muestras de orina al laboratorio se deber realizar en el menor tiempo posible y en sistemas refrigerados o neveras con control de temperatura cumpliendo los requerimientos especficos europeos en cuanto al embalaje y transporte de muestras clnicas. Los reglamentos a los cuales est sometido el transporte de muestras de diagnstico estn basados en la Normativa de las Naciones Unidas, de la que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es consultora. Los procedimientos son aplicables a todas las modalidades de transporte, y se publican en las Recomendaciones Relativas al Transporte de Mercancas Peligrosas (Libro Naranja).
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Estas recomendaciones estn incluidas en las regulaciones desarrolladas por la Unin Postal Universal (UPU), la Organizacin Internacional de Aviacin (OIAC), la Asociacin Internacional de Transporte Areo (IATA), el Comit de Transportes Interiores (CTI) de la CEE y la Oficina Central para el Transporte Internacional por Ferrocarril (OCTI), entre otras. Por ejemplo, el CTI adopta las recomendaciones de la ONU en el Acuerdo Europeo sobre el transporte internacional de mercancas peligrosas por carretera (ADR). sta se renueva cada dos aos y la que est en vigencia actualmente es la ADR 20114,11. 2.3.1 ADR 201112. Segn esta normativa se define muestras tomadas de pacientes a los materiales recogidos directamente de pacientes humanos o animales, incluyendo, aunque sin limitarse a ellos, excrementos, secreciones, sangre y sus componentes, tejidos, y lquidos titulares y los rganos transportados con fines de investigacin, diagnstico, estudio, tratamiento o prevencin. Divide a las materias infecciosa en dos categoras: A y B. Categora A: materia infecciosa que se transporta en una forma que, al exponerse a ella, es capaz de causar una incapacidad permanente o una enfermedad mortal o potencialmente mortal para otros seres humanos o animales sanos. Las sustancias infecciosas que cumpliendo estos criterios causan enfermedades en seres humanos o tanto en ellos como en animales se asignarn al N ONU 2814 SUSTANCIA INFECCIOSA QUE AFECTA A LOS SERES HUMANOS mientras que las que slo causan enfermedades a animales se asignarn al N ONU 2900 SUSTANCIA INFECCIOSA QUE AFECTA A LOS ANIMALES nicamente. La adscripcin a dichos nmeros se basar en los antecedentes mdicos y sntomas conocidos del paciente o del animal del cual procede la sustancia, las condiciones endmicas locales, los sntomas del paciente o del asesoramiento de un especialista sobre el estado individual del paciente o del animal. Adems, una sustancia sobre la que haya dudas acerca de si cumple o no los criterios, se incluir por defecto en la categora A. Categora B: materia infecciosa que no cumple los criterios para su inclusin en la categora A. En este caso se le asignar el N ONU 3373 MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B. Las muestras de orina pertenecen a este grupo. La ADR, siguiendo las recomendaciones de la OMS, clasifica las sustancias infecciosas de categora A en los grupos 2814, 2900 y las de categora B en el grupo 3373. Las muestras de orina pertenecen al grupo 3373 y para su transporte por todos los medios por superficie, debern cumplir con la instruccin de embalaje P650. Segn sta las caractersticas bsicas que deben cumplir los sistemas de transportes son: 1. El embalaje deber ser de buena calidad y suficientemente robusto como para resistir las incidencias propias del transporte. Debern estar fabricados con un sistema de cierre adecuado de forma que se evite cualquier fuga de su contenido en las condiciones normales de transporte por vibracin o debido a cambios de temperatura, de humedad o de presin. 2. El embalaje deber comprender al menos tres componentes: un recipiente primario, un embalaje secundario y un embalaje exterior o terciario. De los que, o bien el compartimento secundario o el exterior deber ser rgido. 3. Los recipientes primarios se embalarn en los secundarios de forma tal que, en las condiciones normales de transporte, se evite que puedan romperse, perforarse o permitir la fuga de contenido al secundario. Los
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embalajes secundarios se asegurarn en embalajes exteriores con un material amortiguador adecuado. Cualquier fuga de contenido no comprometer la integridad de las propiedades protectoras del material de relleno o del embalaje exterior. 4. El embalaje exterior deber llevar una marca que consistir en un cuadrado rotado un ngulo de 45 (forma de diamante) con unas dimensiones mnimas de 50 mm x 50 mm. El grosor de las lneas deber ser al menos de 2 mm. En su interior contendr la inscripcin UN3373 que ser fcil de ver y de leer. Adems llevar una leyenda junto al cuadrado que diga: MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B. La altura de las letras y las cifras deber ser de al menos 6 mm. (Figura 5)
MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B
Figura 5.- Marca que debe aparecer en la parte exterior del embalaje P650. 5. Al menos una de las superficies del contenedor exterior deber tener unas dimensiones de 100 mm x 100 mm. 6. El bulto completo deber estar homologado y superar ensayos frente a cadas desde 1,2 m. 7. Cuando varios embalajes se renan en un sobreembalaje, las marcas y leyendas se debern reproducir en el exterior del sobreembalaje de forma que sean claramente visibles. 8. En el caso de las orinas al ser materias lquidas, a. Los recipientes primarios y los secundarios debern ser estancos. b. Si se colocan varios recipientes primarios frgiles en el mismo embalaje secundario, los recipientes primarios irn envueltos individualmente o separados de manera que se evite todo contacto entre ellos. c. Se colocar material absorbente entre los recipientes primarios y el embalaje secundario. Dicho material absorbente ir en cantidad suficiente para que pueda absorber la totalidad del contenido de los recipientes primarios. d. El recipiente primario o el secundario debern resistir sin derrames una presin interna de 95 kPa (0.95 bar).
2.4.- Recepcin del espcimen en el laboratorio

Una vez que el espcimen recogido por el paciente llega al Laboratorio, se acepta para su procesamiento siempre y cuando cumpla con una serie de requisitos bsicos: que est correctamente identificado, que el tipo de muestra sea el apropiado para el anlisis solicitado y que las condiciones de recogida, transporte, preparacin y conservacin de la muestra sean las adecuadas. En el caso de no cumplirse estos requerimientos mnimos deber quedar registrada la incidencia, en papel y/o en el sistema informtico de laboratorio y/o programa gestor de incidencias especfico, indicndose el nmero de identificacin de la muestra, la persona que lo recepciona, el tipo
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de incidencia, la persona con la que se contacta del servicio solicitante o del centro extractor y la resolucin de la incidencia: si la muestra no se analiza o si finalmente se decide su procesamiento y en qu condiciones, etc. Adems el personal encargado de recepcionarlo deber obtener e identificar correctamente las alcuotas necesarias de cada orina en funcin de las determinaciones solicitadas y de la organizacin del servicio. El personal responsable debe estar concienciado en la importancia y la obligatoriedad de homogenizar la muestra de orina original antes de proceder a su alicuotado. Actualmente, en los laboratorios con un elevado nmero de muestras se tiende a automatizar el alicuotado a travs de sistemas preanalticos robotizados que permiten aumentar la capacidad de trabajo y disminuir los errores4.
2.5.- Preparacin de la muestra

Cuando las determinaciones solicitadas exigen que el espcimen se recoja en unas determinadas condiciones de pH previas al inicio de la recogida para evitar el deterioro de los analitos, por ejemplo Catecolaminas, y no se han cumplido, se solicitar una nueva muestra explicando el motivo de rechazo. Para ciertos analitos, los especmenes de orina podrn ser acondicionadas despus de su recogida; a posteriori, ajustando el pH una vez han llegado al laboratorio y homogenizando suficientemente antes de obtener las alcuotas que sern analizadas. Un ejemplo se da cuando el objetivo es redisolver cristales ya precipitados, pero en estos casos, en ocasiones, no basta con ajustar el pH sino que se puede requerir el calentamiento de todo el espcimen antes de alicuotar4.
2.6.- Transporte de la muestra a la seccin del laboratorio donde se va a realizar la determinacin

Una vez que la alcuota de orina, adecuadamente preparada, llega al rea del laboratorio donde se va a llevar a cabo el anlisis es recomendable que los analizadores dispongan de conexin bidireccional al SIL o host-query de tal forma que solo se realizarn las pruebas que se hayan solicitado en la peticin. En el caso de no disponer de esta conexin o para las pruebas manuales, por ejemplo test de embarazo, se puede emitir listas de trabajo donde se indiquen las pruebas a realizar8.
3.- Oportunidades de mejora en la fase preanaltica

Para reducir errores y mejorar la calidad en la fase preanaltica es imprescindible la direccin por parte de un Facultativo Especialista de rea responsable de la misma que se encargue de solucionar las dudas y problemas que se planteen y que estar en contacto permanente con los responsables de las extracciones de los puntos de extraccin, tanto hospitalarios como perifricos para evitar que se repitan las mismas incidencias en el futuro4. Adems, recientemente se ha propuesto el uso de metodologas de mejora de procesos como Lean y Seis Sigma. Los fundamentos del mtodo Lean se basan en la reduccin de actividades innecesarias y sin valor aadido con el objetivo de disminuir el tiempo total de produccin mientras que la metodologa Seis Sigma est orientado a la disminucin de la variabilidad (por ejemplo reduciendo el nmero de errores en un proceso). De tal forma que el uso combinado de ambas permite monitorizar y mejorar la calidad basndose en la eliminacin de errores cuando sea posible y la reduccin o gestin de los mismos en las partes del proceso que no puedan ser eliminados. Una herramienta muy efectiva del mtodo Lean para llevar a cabo lo expuesto anteriormente en la fase preanaltica es la realizacin del mapa de proceso, que se construye ordenando todos los pasos en un solo
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proceso. Esto permite ilustrar de una forma grfica el estado actual (as is) y hacer un inventario crtico de las actividades que se estn llevando a cabo en un laboratorio. Con el conocimiento de lo que est pasando, representado mediante el mapa de procesos, el laboratorio est mejor preparado para identificar como debera ser el proceso (To be) para obtener mejores resultados y ms productivos. En la Figura 6 se representa de una forma simplificada un ejemplo del flujo de trabajo del estado actual de la fase preanaltica de un laboratorio antes de su implementacin con el mtodo Lean y Seis Sigma propuesto por Stankovic et al7.
Figura 6.- Ejemplo de un mapa de procesos de la fase preanaltica. Modificado de Stankovic AK, DiLauri E. Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen Workflow. Clin Lab Med. 2008;28:33950.
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En la Figura 7 se ilustra un ejemplo del impacto de la aplicacin de los principios de Lean y Seis Sigma en la fase preanaltica, lo que se denomina el estado To be. Como se puede observar, los pasos que los autores consideraban que carecen de valor aadido y/o los que son susceptibles de errores, si no han podido ser eliminados, se ha tratado de controlar resultando un proceso ms eficiente y estandarizado7.
Figura 7.- Ejemplo de un mapa de procesos de la fase preanaltica implementado con el Mtodo Lean. Modificado de Stankovic AK, DiLauri E. Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen Workflow. Clin Lab Med. 2008;28:33950
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4.- Bibliografa
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Tema 3
Anlisis Fsico-Qumico de la Orina de una Miccin.
Joaqun Vera Hernndez , Simn Gmez-Biedma Gutirrez, M Consuelo Olmeda Herreros. 1.- Antecedentes histricos
La orina ha sido histricamente el primer fluido biolgico que utilizaron las antiguas civilizaciones, motivadas por la necesidad y el arte de sanar, para fines diagnsticos. La orina, como muestra humana, es una importante fuente de informacin clnica, potenciada por el hecho de que, al ser medio de excrecin, su composicin refleja de forma fidedigna numerosas alteraciones fisiolgicas. Presenta una ventaja muy importante frente a otras muestras: se emite de forma espontnea por lo que, en su obtencin, salvo excepciones, no se emplea un mtodo invasivo para el paciente3,8. A lo largo de la historia de la Medicina se han descrito caractersticas macroscpicas y organolpticas de la orina relacionadas, con mayor o menor acierto, con determinadas entidades patolgicas. As, en el mbito sanitario van surgiendo los que podran denominarse, primeros especialistas de la orina. A falta todava del actual desarrollo tecnolgico y cientfico, utilizaban sus sentidos (vista, olfato y sabor) para diferenciar ciertos signos diagnsticos en la orina que les permitieran, junto con sntomas y anamnesis del paciente, emitir un juicio clnico. El mtodo conocido ms antiguo de estudio de fluidos corporales, se remonta al antiguo Egipto, donde poliuria y hematuria ya se citaban en papiros mdicos como estados patolgicos. As, del ao 1550 anterior a nuestra era, un papiro de 108 hojas describe alteraciones en la emisin de la orina y sus remedios11. Ya en la Grecia clsica destac Hipcrates (460-377 a. C.), descendiente de Esculapio, siendo el primer mdico que escribi sobre la importancia del examen de orina o uroscopia. En la recopilacin Las sentencias cnidianas Hipcrates defina 12 enfermedades de vejiga, 4 de rin y 4 estrangurias, y se pronunciaba acerca del aspecto y caractersticas de la orina para emitir diagnsticos. As escribi: cuando un enfermo orina sangre y grumos, tiene estranguria y dolor que invade el hipogastrio y el perin, tiene alguna afeccin de la vejiga; la orina que contiene sangre, pus y cogulos y un olor ftido indica ulceracin de la vejiga. Hipcrates diferenci tambin el estado de normalidad de la orina frente a otros aspectos anormales, sealando incluso diferencias entre sexos y edades: La mejor orina es la que tiene el sedimento blanco, uniforme y consistente durante toda la enfermedad. Cuando la orina es rojiza y el sedimento consistente y uniforme, la afeccin es ms dilatada, aunque no fatal. Las peores orinas son las ftidas, acuosas, negras y espesas; en los hombres y las mujeres adultos, las peores son las negra y en los nios las acuosas14. Tambin, se tiene constancia de escritos del mdico hind Caraka (aprox. 100 d. C.) donde describi diez tipos de orina patolgica, nombrando incluso el contenido en azcar y bacterias. En Roma, Celso (ao 1 de nuestra era) fue un gran recopilador y difusor de Hipcrates. Sin embargo, ninguna enseanza mdica del pasado fue tan importante ni tuvo una influencia tan duradera como la de Claudio Galenus de Prgamo (Galeno, 128 d.C.) quien, en el siglo II, unific la medicina de su tiempo, tomando como base la
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Tema 3. Anlisis Fsico-Qumico de la Orina de una Miccin
doctrina Hipocrtica pero combatiendo teoras y procedimientos obsoletos y arcaicos que se utilizaban por distintas corrientes mdicas de la poca. Galeno cre un sistema principal de diagnstico con su doctrina de la patologa humoral: No son los rganos slidos el foco de las enfermedades, sino los cuatro fluidos o humores corporales: sangre, clera, flema y melancola. La enfermedad se produce por el desequilibrio de estos fluidos y la naturaleza y localizacin de la misma puede establecerse de la composicin y apariencia de los humores. Por lo tanto, una enfermedad tambin se manifestaba en la orina. Esta doctrina domin el pensamiento mdico hasta el siglo XVI. Idealizaciones de la teora del humorismo de Galeno, como el esquema de humores desarrollado en el siglo X por el mdico rabe Isaac Judaeus, al que dot de infalibilidad diagnstica, condujeron al desarrollo de la denominada uromancia. Esta careca de toda base cientfica y se acercaba ms a las ciencias ocultas que se practicaban durante la Edad Media. Destaca tambin la escuela de Salerno, fundada en el siglo XI por Ponto (griego), Abada (rabe), Elino (judo) y Salerno (latino). Esta escuela multicultural, referente de la prctica medica medieval y muy influenciada por la medicina rabe, desde donde llegaron escritos y doctrinas de Galeno, difundi en Europa el uso de la uroscopia. Bernard de Gordon (1285-1318) indic que la ciencia de juzgar la orina es tan fcil que todo aquel que lo desee puede aprenderla. La originalidad de Gordon fue escribir en verso las canciones del juicio urinario Carmina de Urinarum Indiciis, con el fin de difundir ests prcticas y hacerlas fcilmente memorizables5. En el siglo XIII, con Juan Actuario, mdico de la corte bizantina, se alcanz la culminacin del anlisis visual de la orina como mtodo diagnstico en la prctica medica. J. Actuario escribi Liber de urinis, tratado-compendio de veinte volmenes de los escritos greco-arbigos hasta la fecha editados, lo que permiti a la nueva ciencia Uroscopia perdurar durante siglos induciendo el nacimiento de los primeros especialistas en la observacin de la orina, los uroscopistas. A J. Actuario se atribuye el diseo de un frasco de vidrio graduado de forma especial denominado mtula, donde se aada la orina para examinar su aspecto macroscpico y poder deducir la patologa asociada. Destacan en estos escritos, observaciones hoy en da consideradas preanaltica, como las referencias a interferencias en el anlisis de la orina que pueden provocar la composicin de los materiales empleados y las condiciones de conservacin5. La mtula alcanz gran difusin y entr a formar parte principal del equipo mdico durante siglos. El examen organolptico de la orina comprenda la inspeccin del color, la consistencia, contenta, materia en suspensin, el olor y el depsito. Ms tarde, surgira la figura del cataorinas al considerar tambin el sabor. Se debe indicar tambin que, a pesar de los avances en las doctrinas mdicas relacionadas con el estudio de la orina, las teoras resultaban a menudo insuficientes para aumentar la eficacia de la prctica mdica, apareciendo falsos mdicos y curanderos que hacan de la prctica de la medicina poco ms que un ejercicio de adivinacin sin base cientfica. Un punto de inflexin en el anlisis urinario supuso el nacimiento del microscopio. En el siglo XVII el comerciante holands Anthony van Leeuwenhoek construy el precursor del microscopio. Posteriormente, haca 1880, Ernst Abbe, con el apoyo econmico de Carl Zeiss, construy un microscopio, que desarrollado sobre bases de leyes pticas, sirvi de base para su construccin en serie14.
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La aplicacin al urino-anlisis fue inmediata, aunque por motivos econmicos y de posturas de minusvaloracin sin fundamento, la extensin en su aplicacin fue lenta. Surgen escritos en los que se defiende el examen de la orina sin necesidad del uso de este instrumento. As, por ejemplo, en la triloga de H. Sal, editado a principios de siglo XX, se poda leer: los sedimentos y enturbiamientos de la orina pueden reconocerse y caracterizarse a menudo, y sin necesidad de examen microscpico alguno, por su aspecto fsico y por sus reacciones qumicas. Desarrollo de las determinaciones qumicas en orina: Otro punto de inflexin del avance en el urianlisis fue la introduccin continua, a partir de finales del siglo XVIII, de anlisis qumicos de protenas, glucosa y acetona en la orina. Durante la primera mitad del siglo XX se desarrollan un amplio repertorio de test de laboratorio para mediciones cuantitativas. Por su fcil disponibilidad, numerosos mtodos analticos se desarrollaron en orina modificndose a posteriori para adaptarse a su medida en sangre y otros lquidos biolgicos. Destaca Otto Folin, profesor de qumica biolgica en Harvard que entre 1904 y 1922 desarrolla mtodos analticos que cuantifican diversos analitos en orina: urea, amonio, creatinina, acido rico, fsforo, cloro, acidez, publicando adems valores normales de concentracin de estas sustancias. Folin desarroll el mtodo del picrato alcalino para la determinacin de la creatinina que sigue emplendose hoy en da. Somogyi (1938) desarroll mtodos para la medicin de actividad amilasa en orina y sangre14. El cambio de la qumica lquida a la qumica seca, simplific la metodologa para la determinacin de los parmetros anormales en la orina, generalizndose y universalizndose su uso en la prctica rutinaria de los Laboratorios Clnicos. Aunque ya en 1850 el qumico francs Jules Maumen desarroll las primeras tiras reactivas impregnando una tira de lana con protocloruro de estao, la tcnica no fue ampliamente aceptada hasta unos 70 aos ms tarde, cuando el qumico Fritz Feigl (1891-1971) public su tcnica de anlisis inmediato. La facilidad del uso dispara la tecnologa, fabricndose tiras reactivas de orina a escala industrial a partir de la pasada dcada de los 5014. En 1956 el Clinistix de Ames representa un reactivo de Glucosa que se sumerge en la orina, se deja actuar un minuto y se lee. El desarrollo es imparable: Protenas y cuerpos cetnicos 1957; pH 1959; Sangre oculta 1961; Bilirrubina y urobilingeno 1969; Nitritos 1972; Densidad 1981; Leucocitos 1984. En 1984 aparece el Multistix 10 SG un panel mltiple con 10 zonas de reaccin en una nica tira reactiva.
2.- Condiciones de aceptabilidad del espcimen

En el anlisis fsico-qumico de la orina hay que tener en cuenta las condiciones preanalticas que se deben cumplir y que se desarrollan en otro captulo. Damos unas pinceladas en cuanto a aspectos fundamentales del correcto proceder, en cada una de las etapas del anlisis (obtencin de la orina, recepcin por el Laboratorio, transporte, conservacin y anlisis)1,2, 3.
2.1.- Obtencin de las muestras

Para la obtencin de la orina y su envo se usarn recipientes desechables limpios, de boca ancha, con tapn de rosca de doble cierre de seguridad y estriles, fabricados normalmente en plstico 21 La muestra debe estar unvocamente identificada y relacionada con la misma identificacin al volante de peticin analtica1, 2.
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Se distinguen varios tipos de muestras de orina en funcin de la hora y forma de obtencin: Orina espontnea, Orina de primera hora de la maana (despus del descanso nocturno), Segunda orina de la maana (obtenida antes del medio da), Orina minutada o de tiempo controlado (generalmente orina de 24 h), Orina de chorro medio y Orina obtenida por puncin suprapbica de la vejiga. Es la orina de primera hora de la maana la ms empleada para la mayora de las pruebas. Se debe facilitar la obtencin correcta de las muestras mediante folletos con una descripcin detallada del procedimiento para los pacientes y el personal mdico. Adicionalmente el personal sanitario que entrega esta documentacin debe dar oralmente las instrucciones precisas, confirmando que el paciente las ha entendido1. El sistema pblico de salud, debe garantizar el suministro a los pacientes de los recipientes con las sustancias conservantes adecuadas para recoger los especimenes de orina. Los recipientes deben reunir las condiciones de esterilidad, capacidad y opacidad que requieran las determinaciones solicitadas por el mdico. Se recomienda que los contenedores incorporen dispositivos de transferencia de la orina a tubos de recogida por sistema de vaco1.
2.2.- Recepcin por el Laboratorio o Centro de Salud

El responsable de recepcionar la orina, deber obtener e identificar correctamente todas las alcuotas de orina necesarias, atendiendo a las indicaciones del Laboratorio Matriz 1. Se debe trasvasar el espcimen de orina, previa homogeneizacin, a los recipientes definitivos para su procesamiento a fin de obtener las muestras de anlisis. Estas dependern de las determinaciones solicitadas en el formulario de peticin. Debern identificar todas las muestras que se generen del espcimen original con la misma identificacin. El laboratorio debe determinar, una vez recibida la muestra en el laboratorio, si sta cumple con los requisitos mnimos imprescindibles para ser procesada1,2.
2.3.- Transporte
El transporte de las muestras se realizar en el menor tiempo posible y, aplicando la normativa vigente en Espaa (ADR 20116). Se recomienda el transporte en sistemas hermticos y refrigerados con dispositivos de control de tiempo y temperatura24, Idealmente, tanto para el Sistemtico como para el Sedimento y el Urocultivo, la muestra debe procesarse en las dos horas posteriores a la recogida para evitar el deterioro de elementos qumicos o formes as como la aparicin de artefactos tales como cristales o la multiplicacin de bacterias. Cuando no sea posible cumplir los tiempos, se recomienda refrigerar la muestra y atemperarla antes de proceder a su anlisis1.
2.4.- Conservacin
En general, para la determinacin de parmetros qumicos en orina de una miccin, no se recomienda el empleo de conservantes qumicos. En las orinas destinadas a cultivo bacteriano puede valorarse el uso de conservantes, en cuyo caso no hara falta refrigerar las muestras durante el transporte y manipulacin previa a la siembra5,1, 3.
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Los tiempos superiores a dos horas para el procesamiento de la orina pueden dar lugar a falsos resultados debido a las siguientes influencias: Destruccin (lisis) de los leucocitos y eritrocitos, Proliferacin de bacterias, Degradacin bacteriana de la glucosa, Aumento del pH debido a la formacin de amonaco por la degradacin bacteriana de la urea, degradacin oxidativa de la bilirrubina y del urobilingeno, acelerada por la exposicin a la luz solar1, 2, 3. Estas alteraciones de la muestra pueden retrasarse si se conserva en un recipiente hermticamente cerrado y refrigerado entre 2 8 C. Esta conservacin en nevera de la orina para realizar el sistemtico de orina no debe prolongarse ms all de las 8 horas. Pasado este tiempo esta justificado el rechazo de la muestra para su anlisis1.
2.5.- Anlisis de la muestra de orina

El Laboratorio Matriz deber establecer sus propios criterios de rechazo de especimenes de orina con un registro de incidencias de las muestras. Regularmente deber analizar dichas incidencias para implantar medidas que las corrijan y prevengan1. Los criterios para realizar anlisis adicionales o test reflejos se establecern en cada Laboratorio de forma consensuada con los servicios peticionarios adaptndose a las caractersticas de la poblacin en estudio. Ejemplo, control de microalbuminuria en pacientes diabticos. Con el objeto de minimizar el informe de resultados falsos, tanto positivos como negativos1.
3.- Anlisis macroscpico-fsico de la orina 3.1.- Volumen

El volumen de la orina excretada compensa el desequilibrio entre la ingesta de lquidos y las prdidas extrarrenales de agua a partir de los pulmones (respiracin), el sudor (transpiracin) y el intestino. As, aumenta con la mayor ingesta de lquidos y con la temperatura fra y disminuye con la mayor sudoracin. Se adapta pues para mantener la homeostasis del agua. Los valores normales diarios segn la edad y peso se citan en la Tabla 1.
Edad Primera semana Un mes Un ao 10 aos Adultos
Volumen diario 30 a 50 ml 200 a 400 ml 600 a 700 ml 900 a 1100 ml 1200 a 1500 ml
Por Kg de peso y da 5 a 10 ml 70 a 80 ml 65 a 70 ml 40 a 50 ml 20 a 25 ml
Tabla 1.- Volumen de orina diario (Tabla tomada del Manual Normon. Pruebas de Laboratorio y Funcionales 8 edicin7.
Hablamos de aumento de orina verdadero (poliuria) cuando el mismo no dependa de condiciones climticas o alimenticias. La poliuria se produce en las siguientes patologas7:
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Diabetes Mellitus no controlada. Disminucin del nmero de nefronas en la insuficiencia renal crnica. Fase polirica de la insuficiencia renal aguda. Diabetes inspida e hipofisaria. En esta patologa de forma muy marcada llegando a excretar hasta 20 litros. A diferencia de la Diabetes Mellitus, con una poliuria de densidad elevada por presencia de glucosa, en la Diabetes Inspida, la densidad es muy baja, incluso cercana a la del agua. Diabetes nefrognica. Tubulopatas renales. Hipercalcemias. Prdida de potasio. Polidipsia primaria. Grandes derrames y enfermedades nerviosas. La disminucin de orina u oliguria se presenta con nefropatas agudas, insuficiencia cardaca, diarreas graves y otras causas de deshidratacin. Se alcanza la ausencia de formacin de orina o anuria, en la uremia verdadera y en insuficiencia renal terminal.
3.2.- Aspecto
La orina normal recin emitida es lmpida o muy ligeramente turbia de color amarillento. Por reposo puede depositarse una pequea nube de mucus, leucocitos, clulas y cristales3. Orinas originariamente lmpidas, durante su enfriamiento o refrigeracin, pueden enturbiarse por disminucin de la solubilidad y precipitacin de cristales amorfos como fosfatos (solubles en medio cido), oxalatos (solubles en cidos minerales como el HCl diluido) o uratos (solubles por calentamiento en medio alcalino). La aparicin de turbidez en la orina puede ser debida a numerosas causas y este hallazgo debe investigarse. Son causa de turbidez: los medios de contraste radiolgicos, las lociones, cremas y talcos de uso externo, la presencia de clulas epiteliales, moco, espermatozoides, lquido prosttico, materia fecal o la menstruacin. Tambin se puede enturbiar durante la refrigeracin, por disminucin de solubilidad de sales con la menor temperatura (Ejemplo. Precipitacin rosada de uratos amorfos o blanquecina de fosfatos). Causas patolgicas de turbidez son la piuria, la bacteriuria, la presencia de hongos y la presencia de lpidos en la orina (lipiduria). La poco frecuente lipiduria puede presentarse en el sndrome nefrtico o en casos de proteinuria masiva2, 7. Cuando al emitir la orina o sacudir la muestra en un recipiente, se forma una espuma abundante y persistente se debe sospechar de la presencia de protenas, sales biliares, u otras sustancias que modifiquen la tensin superficial. El color de la espuma es significativo en el caso de la presencia de bilirrubina, que tie la espuma a amarillo verdosa o parda, siendo de color ligeramente amarillo en ausencia de bilirrubina2. La neumaturia o presencia de finas burbujas de gas en determinados casos, puede ser sntoma de la presencia de la poco frecuente fstula entre el tracto urinario y el intestino. En este caso, suele ir acompaada de materia fecal en la orina (fecaluria)5.
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3.3.- Olor
La orina fresca normal es prcticamente inodora con su caracterstica aromaticidad dbil por la presencia de cidos orgnicos voltiles. Enumeramos distintos casos de alteraciones en su olor 2,7, 3, 8: Olor amoniacal ftido: ciertas cistitis con microorganismos que degradan la urea y liberan amoniaco o debido a una retencin prolongada de la orina. Alcohol en intoxicacin por etanol. Fecaloide en fstulas vesico-intestinales Olor a sulfuro de hidrgeno en infecciones del tracto urinario con proteinuria que provocan degradacin bacteriana de aminocidos azufrados a mercaptanos (compuestos orgnicos de azufre). Un olor afrutado (fruta fresca o acetona) en presencia de cetonuria por cetosis metablica debida a ayuno prolongado, diabetes mellitus no controlada u otras alteraciones metablicas. Hedor heptico: olor a rancio de la orina y el aliento en presencia de encefalopatas hepticas. Sulfrico: descomposicin de cistatina. En muchos errores innatos del metabolismo, como fenilcetonuria, enfermedad de jarabe de arce, acidemia isovalrica se eliminan sustancias que dan a la orina un olor caracterstico, aunque se debe de destacar que el olor contiene tambin una variabilidad segn el sujeto (ver Tabla 2). Olor Sudor de pies Jarabe de Arce (caramelo quemado) Col, Lpulo Ratn, establo o moho Pescado podrido Rancio Enfermedad metablica Acidemia Isovalrica y Acidemia Glutrica (Exceso de cido butrico o hexanoico) Enfermedad urinaria del Jarabe de Arce Malabsorcin de Metionina Fenilcetonuria Trimetilaminuria Hipermetioninemia, tiroxinemia
Tabla 2.- Olores de orina caractersticos de ciertas enfermedades metablicas.
3.4.- Color
El color amarillo mbar caracterstico es debido a pigmentos urocromos derivados principalmente de la urobilina como producto final de la degradacin de la hemoglobina. La intensidad del color suele ser inversamente proporcional a la cuanta de orina as, es plida cuando se produce en gran cantidad y de color amarillo intenso cuando es escasa, por concentracin de dichos pigmentos y otros compuestos como la riboflavina2,7, 8 El color de la orina puede ser anormal debido a la excrecin de pigmentos endgenos, frmacos y sus metabolitos. Enumeramos coloraciones caractersticas de orinas patolgicas (ver Tablas 3 y 4): Orinas rojas o rosadas: Oligurias febriles por infecciones del tracto urinario. Hematurias: siendo adems traslcida o ms o menos turbia. Las orinas de pacientes con tratamientos con anticoagulantes orales o heparina pueden ser ligeramente rosadas por hematuria.
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Hemoglobinurias: orina roja y transparente. Porfirinurias: orina de color rojo oporto cuando se observa recin emitida pero oscurece con el tiempo.
Color amarillo intenso: en orinas de alta densidad, por oliguria de causa extrarrenal. Tambin por ictericia, con ejercicios intensos, por fiebre y con dieta restringida en lquidos.
Orinas negruzcas: melanosarcomas y otros tumores melnicos (en el que el melangeno precursor se oxida en el aire a melanina).
Orinas blanquecinas o lechosas: en las quilurias y piurias severas y en la hiperoxaluria. Orinas verdosas o azuladas: ciertos colorantes y medicamentos confieren a la orina un color desde azulado a verdoso por fusin del color azul con el amarillo de la orina: azul de metileno, triamtereno, amitriptilina, indometacina. La enfermedad gentica recesiva del sndrome del paal azul con una deficiencia de un transportador de triptfano a nivel intestinal puede conferir a la orina un caracterstico color azulado.
Color negro-castao: en los enfermos de alcaptonuria se observa un progresivo ennegrecimiento de la orina recin emitida por oxidacin del cido homogentsico excretado. Factores endogenos Bilirrubina conjugada Hemoglobina y mioglobina Hemates intactos Precursores porfirnicos Melangenos Acido homogentsico Indicn Quiluria y piuria Factores exogenos Antocianinas (remolacha) Antraquinonas (laxantes) Rifampicina y fenazopiridina Azul de metileno L-dopa Color de la orina Amarilla intensa Roja-parduzca Rojo-turbia Roja Marrn-negra Marrn-negra Verde-azul Blanquecina Color de la orina Roja Naranja Naranja Verde Parda
Tabla 3.- Cambios de color de la orina segn distintos factores7.
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Color
Aspecto turbio
Causas patolgicas
cido rico, bacterias, clculos (arenilla), carbonatos, contaminacin con matria fecal, eritrocitos, espermatzodies, fosfaturia, grumus, hiperoxaluria, leucocitos, levaduras, lquido prosttico, medio de contraste radiopaco, mucina (moco), pus, tejidos, urato Cremas vaginales, grasas, lipuria, piuria
Causas medicamentosas y alimentarias

Dieta alta en alimentos ricos en purinas (hiperuricosuria)
Aspecto lechoso Caf
Pigmentos biliares, mioglobina
Leguminosas, levodopa, metronidazol, nitrofurantoina, algunos agentes antimalricos Alfa-metildopa, compuestos de hierro (especialmente ntravenosos), levodopa, metronidazol, nitrofurantona, quinina, resorcinol Acriflavina, amitriptilina, azul de Evans, azul de metileno, cimetidina intravenosa, complejo de vitamina B, fenilsalicilato, ndigo carmn, prometazina intravenosa, timol, triamtereno Acriflavina, azogastrina, colorantes de alimentos, fenazopiridina, fenotiazinas, nitrofurantona, orina concentrada, Pyridium, quinacrina, riboflavina, ruibarbo, serotonina, sulfasalazina, zanahoria Fenoltaleina, remolacha, rifampicina, ruibarbo, zarzamora
Pardusco (castao) a negro
cido homogentsico, cido parahidroxifenilpirvico, fenol, melanina, metahemoglobina, mioglobina, pigmentos biliares (bilirrubina), porfirinas
Verde o azul
Biliverdina, infeccin del tracto urinario por Pseudomona
Amarillo fuerte a naranja
Pigmentos biliares (bilirrubina), urobilina
Rojo o castao a prpura Rosado o rojo
Porfirinas, porfobilingeno, uroporfirinas
Hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinas, profobilina
Amiodarona, antipiramina, bromosulftalena, colorantes de alimentos, difenilhidantona, fenacetina, fenotiazina, metildopa, Pyridum, remolacha Fosfatos
Blanco
Pus, quilo
Tabla 4.- Correlacin entre el color, causa patolgica y causa medicamentosa o alimentaria.
3.5.- Turbidez
Una orina puede ser turbia por presencia de abundantes elementos formes (clulas epiteliales, hemates, leucocitos, levaduras y hongos, moco o filamentos hialinos, bacterias, etc.) o por la precipitacin de sales disueltas en la orina en funcin de la temperatura y del pH. As, en orinas alcalinas, pueden precipitar fosfatos y carbonatos amorfos y en orinas cidas son frecuentes las precipitaciones de uratos amorfos. El color, como se indica en el apartado 3.4 puede orientar el origen de dicha turbidez 2, 7, 8.
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3.6.- Densidad
Se han acuado distintos sinnimos para denominar este parmetro fsico-qumico de la orina: densidad relativa, peso especfico, gravedad especfica, masa volumtrica relativa. El trmino masa volumtrica relativa es actualmente recomendado debido a su ms estrecha relacin con la Osmolalidad y la mejor correlacin entre su resultado y la interpretacin clnica7, 8. La Vigsimo Segunda Edicin de la Real Academia Espaola define la densidad como la magnitud que expresa la relacin entre la masa y el volumen de un cuerpo. Su unidad en el Sistema Internacional (kg/m3) es apenas usada, se suele emplear la unidad de gramos por ml (g/mL) a una determinada presin y temperatura. La masa volumtrica relativa se puede definir como la relacin entre el peso de 1 mL de orina en gramos y el peso de 1 mL de agua en condiciones normales por lo que es una definicin ms funcional y por ello ms recomendada para su interpretacin clnica. La densidad de un lquido depende de su naturaleza, en el caso de la orina es acuosa y de la concentracin de slidos totales disueltos que como toda concentracin es funcin de su cantidad y del volumen urinario. La densidad por lo tanto marca la capacidad concentradora del rin. Los solutos disueltos son fundamentalmente electrolitos (NaCl), glucosa, fosfatos y carbonatos. Los valores de densidad fluctan entre 1,003 y 1,030 y varan dependiendo del momento del da en que se toma la orina, de la cantidad de alimentos y lquidos consumidos, as como de la cantidad de ejercicio realizado recientemente. Los valores ms bajos se dan en orinas plidas formadas durante mxima diuresis acuosa y los ms altos en las orinas concentradas en respuesta a deshidratacin. En condiciones extremas la orina puede ser concentrada hasta una densidad de 1,0402. Las sustancias que ms contribuyen sobre la elevacin de la densidad son: Urea, principal componente de excrecin del nitrgeno orgnico. Creatinina. Cationes como el sodio y el potasio. Aniones como el cloruro y los fosfatos. En condiciones patolgicas, la glucosa y la proteinuria aumentan la densidad.
Destacamos alteraciones de densidad que se dan en determinados trastornos o patologas. Densidad >1,025: En estados de deshidratacin, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia adrenal. Densidad <1,010: En pacientes con hipotermia y en los que usan diurticos. Tienen significacin analtica por cuanto en dicha orina, los hemates y leucocitos se lisan rpidamente. Densidad fija=1,010: En pacientes con enfermedad renal grave.
Histricamente para determinar la densidad se usaron hidrmetros de vidrio (urinmetros), muy precisos pero que requeran grandes volmenes de orina. Otro mtodo clsico era el uso de refractmetros, que slo necesitan una
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gota de orina, pero que cayeron en desuso por la dificultad tcnica de su empleo que imposibilitaba medir el creciente aumento de peticiones analticas2. Actualmente el mtodo empleado es el mtodo de tiras reactivas que cambian de color segn la densidad, cuya automatizacin permite el anlisis y cribado diario de numerosos pacientes por le laboratorio clnico2,3,9. El anlisis de densidad es especialmente til en el seguimiento del tratamiento de pacientes con riesgo de litiasis en las vas urinarias, porque permite monitorizar la ingesta de lquidos. Tambin se tiene en cuenta al analizar la orina como indicador de su posible manipulacin, por ejemplo en la persecucin del dopaje en atletas o el control de drogodependencia, ya que puede ser indicativa de manipulacin de la muestra.
3.7.- Conductividad
Su empleo est en auge en los laboratorios clnicos y en analtica en el punto del paciente (point of care testing POCT) por la sencillez de su medida y su fcil automatizacin. Es un parmetro que mide el contenido en sales de la orina y por lo tanto est claramente relacionado con la Osmolalidad ya que sta depende en gran medida de la concentracin de sales en la orina. Sin embargo, el papel clnico de esta medida precisa de una mayor experiencia en su manejo e interpretacin clnica. La conductimetra mide el flujo de corriente entre dos electrodos sumergidos en el fluido cuya conductividad se quiere medir. La conductividad se relaciona con el contenido inico o fuerza inica de la orina que es funcin tanto de la cantidad de sales excretadas como de la excrecin de agua. La conductividad por lo tanto, depende del contenido salino de la dieta y de la ingestin de lquidos tanto en individuos sanos como en pacientes23.
3.8.- Osmolalidad/Osmolaridad
La osmolalidad se define como la cantidad de sustancia osmticamente activa, expresada generalmente en milimoles (y que se suele denominar miliosmoles) por Kg de disolvente (el agua). Para soluciones diluidas como es el caso de la orina dicho parmetro es muy similar a la osmolaridad que puede definirse como la cantidad de soluto disuelto en agua expresado en milimoles por litro de disolucin. El concepto y trmino de osmolaridad es ms empleado por la mayor facilidad de medir el volumen de disolucin que el peso de disolvente. La Osmolaridad tiene relacin lineal directa con la densidad de modo que, una densidad de 1,032, corresponde a una osmolalidad de 1.200 mOsm/kg. En adultos jvenes vara entre 50 a 1300 mOsm/kg, aunque los valores normales son de 300 a 1200 mOsm/kg para adultos y 200 a 220 mOsm/kg para lactantes. Tambin hay una relacin lineal con la conductividad aunque de forma menos clara porque en la orina pueden estar presentes sustancias osmticamente activas como la glucosa y la urea pero que no contribuyen a la fuerza inica al no presentar carga inica22,2,3. La osmolaridad se evala en pacientes con alteraciones de la hidratacin y en el diagnstico diferencial de oligurias. Enumeramos procesos en los que se altera la osmolaridad en orina 2: Aumenta en el sndrome nefrtico, insuficiencia cardiaca y en el sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica. Disminuye en pacientes tratados con diurticos y en aqullos con insuficiencia renal. Aunque para determinar la osmolaridad en suero hay frmulas tiles a partir de la concentracin de las principales sustancias osmticamente activas (iones, glucosa, urea, protenas), en la orina, al ser un fluido de composicin ms variable, estas frmulas tericas carecen de fiabilidad por lo que la osmolaridad debe ser medida por un
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osmmetro. Estos instrumentos se basan el la medida en una disolucin de una propiedad coligativa, como el descenso del punto de congelacin que presenta una relacin lineal con la osmolalidad. Las propiedades coligativas varan de modo lineal con el nmero de molculas totales disueltas con respecto al nmero de molculas de agua contenida en el plasma o en la orina y, para disoluciones diluidas, no dependen de la naturaleza de las sustancias en solucin, solo de su suma total 2, 3, 23. Los osmmetros permiten pues la medida de la osmolalidad. Osmolaridad y osmolalidad son trminos equivalentes para soluciones muy diluidas. Este no es el caso del plasma (protenas y lpidos ocupan el 7% del volumen plasmtico) por lo que en su caso sera necesaria una correccin: Osmolaridad plasmtica= Osmolalidad medida x 0.93 (por los 930 mL de agua que contiene 1 litro de plasma)
4.- Sistemtico de orina (Anormales en orina) 4.1.- Aplicacin de la Qumica seca al anlisis de orina
Las tiras reactivas de orina estn clasificadas por el European Urinalysis Group (auspiciado por la European Confederation of Laboratory Medicine ECLM) como mtodo de Nivel 1 para el anlisis qumico de la orina. En este nivel estaran incluidos todos los mtodos rpidos capaces de aportar al usuario una rpida y fiable respuesta de la situacin fisiopatolgica de un paciente, usando instrumental de fcil manejo y cuyo equipo podra estar disponible en cualquier laboratorio de atencin primaria al ciudadano e incluso en puntos descentralizados de atencin en la cabecera del paciente (Point of care Testings). Sus resultados podran ser expresados sobre una escala de numeracin o cuantificacin ordinal. As, el resultado obtenido mediante lectura, ya sea manual o automatizada, de la tira reactiva, es semicuantitativo9. Las tiras reactivas de orina suelen disearse para detectar en la muestra de orina un gran nmero de parmetros como leucocitos, eritrocitos, protenas, cuerpos cetnicos, etc6, 7, 8, 10,11, 13 En la actualidad hay dos vas de investigacin para optimizar su utilidad clnica: Estudios para evaluacin de la utilidad en el uso de estas tiras reactivas en diagnsticos en el punto de cuidado del paciente (POCT)9. Estudios de mtodos analticos que aporten mayor calidad a las mediciones y estudios de nuevas herramientas de evaluacin que superen las frecuentes interferencias que se dan en la lectura de las tiras reactivas de orina, por ejemplo por presencia de frmacos, drogas o sus metabolitos en orina14.
4.2.- Tiras reactivas de orina

Su estructura14, del exterior al interior, consta generalmente de: Malla de Nylon: Fina malla porosa de nylon que protege a la almohadilla reactiva de la contaminacin y la fija firmemente a la lmina de soporte. Tambin favorece el desarrollo uniforme y limitado del color. Papel o Almohadilla reactiva: Contiene los sustratos qumicos que reaccionan con la orina formando productos responsables del cambio de color de dicho papel. Esta capa contiene tintas de impresin especiales, satinadas, que no se decoloran y que permiten la evaluacin fcil y fiable de los resultados semicuantitativos segn la intensidad del color producido. Papel absorbente: Empapa el exceso de orina, evitando el corrimiento de los colores fuera del rea de test.
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Lmina de soporte: Slida y flexible lmina de soporte, de material plstico que aporta una estructura fija, nica, slida y manejable al conjunto el cual est firmemente sujeta a ella.
4.3.- Indicaciones de su uso

Es preciso sealar que no se suelen establecer diagnsticos directos tomando slo como base los resultados de la deteccin sistemtica mediante estas tiras reactivas. Los hallazgos obtenidos sirven de punto de partida para posteriores estudios al microscopio, bacteriolgicos o clnico-qumicos de la orina. An conociendo estas limitaciones, cabe sealar que satisfacen los requisitos de una deteccin sistemtica efectiva como son: Rpida obtencin de los resultados. Ensayo fcil y econmico. Alta sensibilidad diagnstica aunque con moderada especificidad.
Las indicaciones de uso ms frecuentes son: Deteccin sistemtica dentro de los exmenes de rutina. Seguimiento del tratamiento. Autocontrol por los pacientes. Medicina general preventiva.
Adems, son tiles para el reconocimiento de los sntomas iniciales de las siguientes patologas que se agrupan en las tres categoras siguientes: Enfermedades renales y del tracto urogenital (a partir de la informacin obtenida del rea reactiva para protenas, sangre, leucocitos, nitritos, densidad y pH) Enfermedades metablicas (rea reactiva para glucosa, cetonas y pH). Enfermedades hepticas y trastornos hemolticos (rea reactiva para bilirrubina y urobilingeno).
4.4.- Conservacin, factores influyentes e interferencias

En la siguiente tabla (Tabla 5) se describe la estabilidad de los parmetros medibles por la tira reactiva en orina conservada a 4-8C y a 20-25C, as como los factores que influyen en su resultado, factores que interfieren en su medida y observaciones a tener en cuenta14.
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Parmetro medido
Peso especfico (densidad) pH Leucocitos
Estabilidad 4-8C
Estabilidad 20-25C
Factores influyentes
Ingestin de lquidos, diurticos
Factores de interferencia
pH>7
Observaciones
La precipitacin cambia el peso especfico Aumenta al formarse amoniaco
Inestable 1-4h
Inestable 1-4h
Dieta (carne , vegetariana ) Secrecin vaginal Fuerte color de la orina Valores altos de glucosa y protena Ciertos antibiticos
Lisis rpida con un peso especfico <1.010 y pH>7. Mezclar bien muestra de orina la
Nitrito
8h
4h
Recuento bacteriano
Fuerte color de la orina cido ascrbico Fenazopiridina
Los antibiticos inhiben la formacin de nitrito
Protena (albmina) Glucosa Cetonas
7 das
1 das
Actividad fsica. embarazo
Eyaculado Conservantes
8h 6h
2h 2h
Embarazo, fiebre, vejez Hambruna, ayuna, fiebre
Bacterias Fenilcetonas Ftalenas Compuestos SH El test es ms sensible al cido acetoactico que a la acetona
Urobilingeno
2h
Luz Fuerte color de la orina
Bilirrubina
2h
Luz , Fuerte color de la orina , Fenazopiridina Menstruacin, fuerte actividad fsica Productos de limpieza oxidantes
Oxidacin al aire
Sangre (eritrocitos)
1-4h
1-4h
Lisis rpida con un peso especfico <1.010 y pH>7 Mezclar bien muestra de orina la
En el sedimento: Bacterias Cilindros Clulas epiteliales Leucocitos Cultivo urinario 24h 1 - 4h 1 - 4h 1 - 4h pH bajo, antibitico, infecciones fuera de la vejiga (clculos renales, prstata), microorganismos relacionados Catter insertado, tcnica de obtencin (nios, ancianos): retraso en el desarrollo Resultados ms bajos o falsos negativos Inestables 1-4h pH de la orina pH y la osmolaridad Una osmolaridad<300 mmol/L reduce la estabilidad de la conservacin
Resultados ms altos o falsos positivos
Tabla 5.- Estabilidad de los parmetros medibles por la tira reactiva en orina14.
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5.- Anlisis qumico de la orina mediante tira reactiva

Una tira multiparamtrica o multirreactiva consiste, en esencia, en una banda de plstico que tiene adheridos una serie de pequeos cuadrados de material poroso. Cada uno de estos cuadrados (rea reactiva) est impregnado de los reactivos, tampones y dems componentes de la reaccin a que est destinado, todo ello desecado y con una coloracin previa, diferente en cada rea reactiva, que cambia al producirse la reaccin (ver apartado 4.2). Mientras la tira reactiva se conserva dentro de su envase con un desecante en su tapn para evitar la humedad, los reactivos permanecen, hasta ms all de la fecha de caducidad, inalterados impregnando el rea reactiva. Al humedecer la tira reactiva con la orina, se originan una serie de reacciones en cada rea reactiva, de forma simultnea o sucesiva, que se traducen en cambios en las coloraciones de las mismas. La extensin y velocidad con que ocurren dichas reacciones, iniciadas por el mojado de la tira reactiva con la orina, dependen de la concentracin de las distintas sustancias para cuya deteccin est diseada adems de las caractersticas de la orina, principalmente su pH, fuerza inica, osmolalidad, temperatura, presencia de inhibidores y activadores, frmacos y/o drogas, etc. Los cambios de color que ocurren tras el contacto de la tira reactiva con la orina pueden visualizarse o ser medidos fotomtricamente siempre dentro de los perodos de tiempo especificados en cada caso. El manejo, tiempo de reaccin, condiciones de lectura, conservacin y caractersticas de las tiras reactivas deben ser explicadas de forma detallada por el fabricante en las instrucciones de uso que acompaan a cada caja de tiras y siempre tienen que ser tenidos en cuenta para obtener resultados exactos y fiables. En la siguiente tabla (Tabla 6) se compara la sensibilidad analtica entre las tiras reactivas de dos casas comerciales14.
Parmetro pH Protenas Glucosa C. cetnicos Bilirrubina Urobilingeno Nitritos Hemates Hemoglobina Leucocitos
Ames Co. 1 unidad 50 - 200 mg/L 800 mg/L 50 -100 mg/L 4 mg/L 1 mg/L 0'6 mg/L 5-20/ul 15-62ug/dL 5-15/uL
Roche 0'5 unidades 60 mg/L 400 mg/L 50 -100 mg/L 5 mg/L 4 mg/L 075 mg/L 5/uL 30 ng/dL 10/uL
Tabla 6.- Tiras reactivas. Sensibilidad analtica. Comparacin de dos casas comerciales.
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Los actuales instrumentos para la lectura automtica de tiras reactivas se basan en una medida colorimtrica mediante la metodologa de fotometra de reflectancia, lo que ha supuesto un avance importante no slo para evitar los errores de subjetividad, iluminacin, tiempos de lectura, etc., consustanciales al procedimiento de comparacin visual de la tira humedecida con una escala de color, sino por haber permitido realizar la lectura de las tiras reactivas de forma secuencial y automtica, con rapidez, fiabilidad, objetividad y reproducibilidad de los resultados, manteniendo los tiempos de lectura de cada reaccin. Otro aspecto a resaltar, junto a las ventajas metodolgicas mencionadas, es que la lectura automtica permite el registro automtico de datos y la posibilidad de disponer de un resultado impreso. La posibilidad de conectar on line los lectores de tiras a los sistemas informticos de laboratorio ha permitido el manejo de los resultados, la emisin de informes, el control estadstico y otras ventajas inherentes a la introduccin de la informtica aplicada en la gestin del laboratorio.
5.1.- Densidad relativa (Peso especfico)

Principio de la prueba La prueba, mediante reaccin con un formador de complejos y deteccin de los protones liberados, mide las concentraciones inicas en orina. Como resultado de las reacciones se producen cambios cromticos, que el analista mediante una tabla de comparacin puede leer o el lector de tiras detectar. Dependiendo de la marca de tiras utilizadas, se determina o no los componentes no inicos de la orina, tales como la glucosa o la urea15 Interpretacin de la prueba Valores de referencia: 1.016 a 1.022. A diferencia de la osmolaridad, que depende slo del nmero de partculas en la orina, la gravedad especfica depende tanto del peso como del nmero de ellas. Es as como sustancias de alto peso molecular pueden aumentar significativamente la gravedad especfica sin mayor modificacin de la osmolaridad. Desde el punto de vista de los valores de la gravedad especfica de la orina, hay trminos que se definen con ella: isostenuria cuando constantemente est en 1.010 e hipostenuria cuando est por debajo de este valor; en tanto que el trmino de hiperstenuria no se utiliza. En estado normal, la gravedad especfica de la orina puede oscilar entre 1.003 y 1.030, pero en la prctica, un valor menor de 1.010 indica una relativa hidratacin y un valor mayor de 1.020 sugiere una relativa deshidratacin10, 11. Utilidad clnica de la prueba Como parmetro de laboratorio, la gravedad especfica ofrece al mdico informacin importante sobre el estado de hidratacin y de la capacidad de concentracin de los riones de un paciente. La gravedad especfica de la orina se aumenta en presencia de glucosuria, en el sndrome de secrecin inapropiada de la hormona antidiurtica y puede estar disminuida por el uso de diurticos, en la diabetes inspida, en el hiperaldosteronismo, en la insuficiencia suprarrenal y cuando hay dao de la funcin renal. En la mayora de los pacientes con enfermedad renal parenquimatosa, el margen de variacin de la gravedad especfica se estrecha con el tiempo, hasta que finalmente el filtrado glomerular no se altera en su paso por la nefrona en donde se fija en 1.010 o menos. En el paciente con oliguria, la densidad especfica puede ayudar a distinguir entre insuficiencia renal aguda, en la que hay isostenuria y la oliguria por deshidratacin, en la cual se encuentra elevada. Ejemplos de hipostenuria persistente son la diabetes inspida, la ingestin compulsiva de agua, la hipopotasemia grave, la hipercalcemia, enfermedades renales parenquimatosas fundamentalmente del tipo de tbulo intersticial, la insuficiencia renal aguda y los defectos tubulares renales. Adems, la gravedad especifica puede ser de utilidad para evaluar la
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calidad de la muestra en estudios antidopaje y consumo de drogas de abuso ya que cuando est por debajo de 1.005 es altamente sospechosa de estar diluida12, 14. Resultados falsos positivos o negativos La gravedad especfica tiende a estar falsamente elevada en orinas con pH por debajo de 6 y falsamente disminuida en orinas con pH por encima de 7. Cuando en la orina hay pequeas cantidades de protenas (100 a 500 mg/da) o cetonuria, la gravedad especfica usualmente arroja valores un poco ms altos que los reales. Limitaciones de la prueba La gravedad especfica de la orina depende del estado de hidratacin, la cual puede estar modificada, intencional o accidentalmente, la transpiracin, la temperatura medioambiental y el uso de diurticos, incluido el caf. Cuando la densidad especifica est por debajo de1.010 tiene significacin analtica por cuanto en dicha orina, cuando hay eritrocitos y/o leucocitos, stos se destruyen rpidamente dando como resultado un sedimento urinario negativo (falso negativo) mientras que la reaccin para eritrocitos y leucocitos es positiva en la tira (verdadero positivo). Interferencia con medicamentos Los medicamentos, y cualquier otro tipo de sustancias, que modifican la diuresis pueden dar resultados falsamente bajos o altos, con valores que pueden oscilar entre 1.000 y1.040, incluso en personas sanas 11, 14.
5.2.- pH urinario
Principio de la prueba La prueba se basa en la combinacin de tres indicadores: el rojo de metilo, el azul de bromotimol y la fenolftalena, que reaccionan con los iones de hidrgeno, presentes en la muestra de orina. Las reacciones producen cambios cromticos, que van del naranja al verde amarillo y al azul. Antes de interpretar el pH de la orina vale la pena recordar que los riones normales producen orina con pH de 4,6 a 8,0, usualmente ste se encuentra alrededor de 5,5 a 6,5. La orina se torna ms alcalina despus de las comidas; debido a la secrecin de cido por la mucosa gstrica su pH es mas bajo en estados de ayuno. Las protenas causan disminucin del pH y los ctricos lo aumentan. Adems, en los nios usualmente es alcalina, relacionado con el consumo de leche. En la Figura 1 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
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Figura 1.- Principio de la prueba de pH en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Interpretacin de la prueba Valores de referencia: 4,8 a 7,4 a lo largo del da y 5,5 a 6,5 en la orina de la primera muestra de la maana. Una de las principales funciones del rin es mantener el equilibrio cido-base del organismo, de tal manera que el pH sanguneo se mantenga estable. En trminos generales, a excepcin de los pacientes con acidosis tubular renal, el pH de la orina refleja el pH srico. La incapacidad para acidificar la orina a un pH menor de 5.5, a pesar de un ayuno prolongado y de la administracin de una carga de cido, es considerado como el sello caracterstico de la acidosis tubular renal. En la acidosis tubular renal tipo I (distal), el pH srico es cido pero la orina es alcalina, esto es secundario a la incapacidad de secretar los protones en la orina. La acidosis tubular renal tipo II (proximal) se caracteriza por una incapacidad en la absorcin del bicarbonato. Esta situacin produce la orina alcalina inicialmente, pero como la carga de filtracin de bicarbonato disminuye, la orina se torna ms cida10, 11. Utilidad clnica El pH de la orina es til en la evaluacin del estado cido-bsico de un determinado paciente, por ejemplo: Pacientes pH < 7 debido a una acidosis metablica por ayuno prolongado, acidosis diabtica, insuficiencia renal, acidosis tubular renal, algunas sustancias qumicas y medicamentos (salicilatos, etilenglicol, alcohol, biguanidas, anfotericina, espironolactona, AINES) o a una acidosis respiratoria por retencin de CO2, como puede ocurrir en pacientes con enfisema. Pacientes con pH > 7 debido a alcalosis metablica por deficiencia grave de potasio, ingestin excesiva de lcalis, diurticos y vmito o a alcalosis respiratoria por hiperventilacin. El pH de la orina tambin es de utilidad en el diagnstico y manejo de las infecciones y clculos del tracto urinario. La orina alcalina en un paciente con infeccin del tracto urinario sugiere la presencia de un organismo que degrada la urea, la cual puede estar asociada con cristales de fosfato de amonio y magnesio que pueden formar clculos coraliformes. Los
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valores de pH reiteradamente alcalinos evidencian una infeccin del tracto urogenital, a pesar de la disminucin de la vida de los leucocitos. Los clculos de cido rico estn asociados con la acidificacin de la orina. Resultados falsos positivos o negativos Si la muestra no se procesa en el tiempo adecuado, la orina puede tornarse alcalina como consecuencia de la descomposicin bacteriana de la urea y en este caso la determinacin del pH carecera de valor diagnstico. Limitaciones de la prueba El pH urinario puede modificarse segn los hbitos nutricionales del individuo: las protenas animales y las frutas cidas acidifican la orina y las dietas vegetarianas y ricas en citrato la alcalizan. Cuando el pH urinario se encuentra en extremos, alto o bajo, puede haber destruccin prematura de leucocitos y eritrocitos, lo que explica la combinacin de resultados negativos en el sedimento con una reaccin positiva para alguna de estas clulas en la tira14.
5.3.- Leucocitos
Principio de la prueba La tira tiene una zona que contiene un ster de indoxilo que es disociado por la esterasa leucocitaria. El indoxilo libre reacciona con una sal de diazonio para formar una tincin violeta, que el lector de tiras detecta. En la Figura 2 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 2.- Principio de la prueba de leucocitos en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14. Interpretacin de la prueba Valores de referencia: negativo (menos de10 leucocitos por mL). Los leucocitos excretados en la orina son casi exclusivamente granulocitos (polimorfonucleares neutrfilos y eosinfilos) y la tira reactiva detecta su presencia mediante la actividad de la esterasa que poseen. La prueba de esterasa detecta la presencia de leucocitos a niveles tan bajos como 5 clulas por campo de alta resolucin, tanto ntegras como lisadas, situacin que explica porqu un resultado positivo en la tira puede ser negativo para leucocitos en el sedimento14. Utilidad clnica La leucocituria puede deberse a causas infecciosas y/o inflamatorias como clculos, tumores, enfermedades sistmicas, malformaciones, medicamentos y trastornos irritativos adyacentes 5,16
73
La presencia de eosinfilos en orina es caracterstico de nefritis intersticial alrgica y puede aparecer en otras patologas como alguna glomerulonefritis, pielonefritis crnica, embolismo renal graso o parasitosis del aparato urinario5. La prueba es muy buena cuando hay infecciones urinarias con recuentos mayores de105 UFC/mL y cuando se combina con la prueba de nitrito, con una sensibilidad del 84%, especificidad del 98,3%, valor predictivo positivo del 84% y negativo del 98,3%. La prueba de estearasa leucocitaria cuando se compara con el microscopio tiene una sensibilidad y especificidad de 80% y 70% respectivamente. Los microorganismos como Chlamydia y Ureaplasma urealyticum se deben considerar en pacientes con piuria y con cultivos negativos. Dentro de las causas de piuria estril se incluyen la balanitis, la uretritis, la tuberculosis, los tumores de vejiga, las infecciones virales, la nefrolitiasis, los cuerpos extraos, el ejercicio, la glomerulonefritis y el uso de corticoesteroides y de ciclofosfamida10, 11. Con respecto a la prueba de estearasa leucocitaria es importante dejar claro que: a) Como prueba tamiz es inadecuada a no ser que se utilice combinada con la prueba de nitritos. b) A pesar de lo anterior puede reemplazar el estudio bacteriolgico directo, Gram y cultivo en el diagnstico de la infeccin urinaria. Resultados falsos positivos Se pueden presentar por contaminacin de la muestra con secreciones vaginales o uretrales. Resultados falsos negativos Cuando en la muestra de orina hay grandes cantidades de albmina, cido ascrbico y glucosa, as como cuando la gravedad especfica est muy elevada. Tambin puede presentarse en pacientes con neutropenia. Interferencia con medicamentos Se pueden dar resultados falsos negativos en pacientes que consumen cefalexina, cefalotina, nitrofurantoina, gentamicina, tetraciclinas y cido oxlico (especialmente en tomadores de t helado). Medicamentos como imipenem, meropenem y cido clavulnico pueden inducir resultados falsos positivos. Las bacterias, las trichomonas o los eritrocitos presentes en la orina no afectan la reaccin de forma significativa 12, 14. Limitaciones de la prueba An con piuria al microscopio, la esterasa leucocitaria es un mal predictor de urocultivo positivo.
5.4.- Nitritos
Principio de la prueba La prueba se basa en el principio del ensayo de Griess y es especfica para el nitrito. La reaccin revela la presencia de nitrito y por lo tanto, indirectamente, la existencia de bacterias formadoras del mismo en la orina, coloreando el tampn de la prueba de color rosa rojizo, que el analista mediante una tabla de comparacin puede leer o el lector de tiras detectar para determinar la presencia de nitritos en la orina. En la Figura 3 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
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Figura 3.- Principio de la prueba de nitritos en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
Interpretacin de la prueba Valores de referencia: negativo. Los nitritos normalmente no se encuentran en la orina, se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. La mayora de los organismos Gram negativos y algunos Gram positivos son capaces de realizar esta conversin, por lo que un resultado positivo indica que estos microorganismos estn presentes en una cantidad considerable (ms de 10.000 por mL)14. Utilidad clnica de la prueba La prueba es muy especfica pero poco sensible, por lo que un resultado positivo es til, pero un resultado negativo no descarta una infeccin del tracto urinario. La deteccin de nitrito es especfica de la presencia de bacteriuria y en todos los casos debe ser confirmada por un cultivo. Un resultado de nitrito negativo no excluye una infeccin del tracto urinario porque el recuento bacteriano y el contenido de nitratos pueden variar ampliamente, o la bacteria presente en la orina puede no contener la enzima reductasa, que convierte el nitrato a nitrito16. Resultados falsos negativos La prueba puede dar un resultado falso negativo por una de las siguientes circunstancias: (1) Presencia de microorganismos que no reducen los nitratos, como puede ocurrir con Streptococcus faecalis y otros cocos Gram negativos, Neisseria gonorrhoeae y Mycobacterium tuberculosis. (2) Bajo nivel de nitrato en la orina como resultado de una dieta baja en nitratos. (3) Inadecuada retencin de orina en la vejiga. Se necesita que la orina permanezca por ms de 4 horas para que el nitrato se convierta en nitrito, motivo ms para preferir la primera orina de la maana. (4) Almacenamiento prolongado de la muestra a temperatura ambiente en el laboratorio clnico, situacin que puede llevar a degradar los nitritos presentes originalmente en la muestra de orina. (5) Cuando hay aumento de la diuresis con evacuacin frecuente de orina de tal manera que no se da tiempo para que se produzca la reaccin, cuando la dieta es pobre en vegetales, cuando se est en ayunas y el estudio se hace en una muestra diferente a la primera de la maana o cuando se est recibiendo alimentacin parenteral10, 11,
12
(6) La presencia de altos niveles de cido ascrbico en la orina que puedan inhibir la conversin de nitratos en nitritos.
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(7) Cuando se est recibiendo tratamiento con antibiticos que pueden reducir significativamente la carga de bacterias hasta niveles no detectables. Resultados falsos positivos Los nitritos pueden tener resultados falsos positivos cuando hay contaminacin bacteriana, si se realiza varias horas despus de tomada la muestra o el paciente recibe tratamiento con medicamentos que contienen fenazopiridina. Limitaciones de la prueba El reactivo para nitritos es sensible al contacto con el aire, por lo que los recipientes se deben cerrar inmediatamente se retire una tira de uroanlisis. Despus de una semana de exposicin, una tercera parte de las tiras pueden dar resultados falsos positivos y despus de dos semanas, las tres cuartas partes, circunstancia que frecuentemente pasa inadvertida en laboratorios clnicos con baja carga de trabajo11, 14.
5.5
Protenas
Principio de la prueba La prueba se basa en el denominado error de protena de los indicadores de pH. En la zona de reaccin de la tira hay una mezcla tampn y un indicador que cambia de color amarillo a verde en presencia de protenas en la orina, aunque el pH se mantenga constante. Estos cambios cromticos pueden ser detectados por el lector de tiras para determinar la presencia de protenas en la orina. La reaccin es particularmente sensible a la albmina, siendo positiva a partir de concentraciones de albmina mayores de 6 mg/dL. En la Figura 4 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 4.- Principio de la prueba de protenas en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14. Interpretacin de la prueba Valores de referencia: negativo (< 10 mg/dL). En personas sanas, la pared capilar glomerular es permeable slo a sustancias con un peso molecular menor de 20.000 daltons. Una vez filtradas, las protenas de bajo peso molecular son hidrolizadas, reabsorbidas y metabolizadas por las clulas tubulares proximales. Entre las protenas urinarias normales se incluyen la albmina, las globulinas sricas y las protenas secretadas por los tbulos renales. El uroanlisis por tira presenta una sensibilidad y especificidad mayor del 99% para
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detectar la albuminuria
20
. La proteinuria, uno de los aspectos ms caractersticos de la enfermedad renal, es
definida como la excrecin urinaria de protenas mayor de 150 mg por da. La microalbuminuria se define como la excrecin de 30 a 150 mg de protena por da y es un signo de enfermedad renal temprana, particularmente en los pacientes diabticos. En todos los casos en donde la tira es positiva para protenas se debe realizar proteinuria de 24 horas. Desde el punto de vista prctico, la proteinuria detectada por la tira reactiva cualitativamente, en cruces, se correlaciona cuantitativamente en la siguiente escala: 1+ (una cruz) corresponde aproximadamente a 30 mg/dL de protena, ++ corresponden a 100 mg/dL,+++ a 300 mg/dL y ++++ a 1.000 mg/dL14.
Proteinuria normal
Albmina 35mg/24 horas Protena de Tamm-Horsfall 50mg/24 horas
Proteinuria Prerrenal
Insuficiencia cardiaca congestiva Transitoria, asociada con estados febriles, ciruga, anemia, hipertiroidismo, evento
cerebrovascular, ejercicio convulsiones Proteinuria de Bence Jones asociada con mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrm, amiloidosis (proteinuria de cadenas ligeras) Proteinuria ortosttica Lisozima asociada con leucemia mieloctica Proteinuria renal Hipertensin renovascular Hipertensin maligna de cualquier causa Proteinuria glomerular >3,5 g/24 horas usualmente refleja una lesin glomerular (en nios >1g/m2/da) Nefropata membranosa y glomerulonefritis proliferativa
Pielonefritis crnica, Poliquistosis renal , Nefropata diabtica Amiloidosis, Lupus eritematoso, Sndrome de Goodpasture Trombosis de las venas renales, Nefropata de cambios Mnimos, Glomeruloesclerosis focal segmentaria, Nefropata por VIH, Sndrome de Alport, Preeclampsia, Proteinuria de alto peso molecular
Tubular, usualmente <1g/24 horas
Sndrome de Fanconi, Enfermedad de Wilson, Acidosis tubular renal, Intoxicacin por metales pesados, Galactosemia, Proteinuria de bajo peso molecular, Beta2microglobulinemia
Intersticial
Pielonefritis bacteriana, Depsitos de cido rico, uratos o calcio, Reaccin idiosincrsica a drogas, Enfermedad defectos intersticial (manifestada generalmente como
tubulares o enfermedad tubular mixta) Proteinuria Posrrenal Tumores de la vejiga o la pelvis renal < 1g/24 horas, excrecin de IgM, la cantidad de la proteinuria se relaciona con el tamao y la extensin del tumor Cistitis severa
Tabla 7. Causas ms frecuentes de proteinuria
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Utilidad clnica Es importante aclarar que la presencia de protenas en orina no constituye una prueba de nefropata, ni su ausencia la excluye. En todos los casos en que se encuentre en la orina, o se sospeche clnicamente, se debern realizar los estudios complementarios y establecer un diagnstico diferencial adecuado, considerando las siguientes posibilidades: proteinuria benigna, proteinuria extrarrenal, proteinuria renal y proteinuria posrenal, como se analizar a continuacin, Tabla 7. Proteinuria transitoria La proteinuria transitoria, mal llamada benigna, constituyen el 90% de las proteinurias detectadas en personas menores de 30 aos. Las proteinurias benignas se manifiestan de forma intermitente. Mientras que en la orina matinal la excrecin de protena es normal (tira negativa), pueden observarse valores que alcanzan los 500 mg/dL a lo largo del da. Basndose en esta caracterstica, la proteinuria benigna se distingue fcilmente de la forma patolgica repitiendo el anlisis de la orina de la primera hora de la maana. Si la proteinuria es benigna, los resultados de otros anlisis de la orina para detectar nitritos, sangre y leucocitos en la orina, y la medicin de la presin sangunea, sern normales. Sin embargo, si se diagnostica una proteinuria benigna, es prudente establecer un control peridico a fin de detectar a tiempo el posible desarrollo de una neuropata8, 11. Proteinuria renal El aumento de la permeabilidad de los capilares glomerulares debido a procesos patolgicos provoca proteinuria renal. Por lo general, las proteinurias de origen renal son persistentes y se observan tanto en la orina nocturna como en la diurna y, en general, el nivel supera los 25 mg/dL. Las proteinurias ms pronunciadas se detectan en pacientes con sndrome nefrtico. En la glomerulonefritis, la excrecin de protena suele ser de 200 a 300 mg/dL, pero puede haber valores inferiores en el caso de glomerulonefritis asociada con pocos sntomas. La proteinuria tubular puede estar relacionada con lesiones de las clulas tubulares y/o a trastornos de la absorcin tubular de las protenas del filtrado glomerular8, 11. Proteinuria posrenal La proteinuria posrenal puede manifestarse como consecuencia de una inflamacin de la vejiga o de la prstata y en hemorragias en el tracto urinario. Limitaciones de la prueba Resultados falsos positivos La prueba de tira an frente a pequeas cantidades de protenas puede dar resultados falsos positivos con concentraciones tan bajas como 5 10 mg/dL (ms bajo que el umbral lmite para la proteinuria clnicamente significativa). Adems, puede haber un resultado falso positivo tras la infusin de polivinilpirrolidona (sustituto de la sangre), ciertos antibiticos como quinolonas y derivados de quinina muestra. Resultados falsos negativos Los reactivos de la mayora de las pruebas de tira son sensibles a la albmina pero no detectan bajas concentraciones de gammaglobulinas ni de protena de Bence-Jones.
17,18
y en presencia de desinfectantes que
contengan grupos de amonio cuaternario o clorhexidina, en los recipientes utilizados para tomar o manejar la
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Interferencia con medicamentos La fenazopiridina puede dar un resultado falso positivo. La quinina, la quinidina, la cloroquina, la tolbutamida, las sulfonamidas y la penicilina pueden afectar ligeramente la reaccin y falsearla dando origen a resultados falsos positivos o falsos negativos 17.
5.6.- Glucosa
Principio de la prueba La deteccin de la glucosa se basa en una reaccin especfica de la glucosa oxidasa/peroxidasa (mtodo GOD/POD), en la cual la D-glucosa se oxida enzimticamente por el oxgeno del aire y se convierte en Dgluconolactona. El perxido de hidrgeno resultante oxida, bajo la catlisis de la peroxidasa, al indicador (TMB: tetra-metil-bencidina) para dar una coloracin azul-verdosa sobre el papel amarillo reactivo de la tira. La reaccin es especfica para glucosa y no depende del pH ni de la gravedad especfica de la orina, ni se ve afectado significativamente por la presencia de cuerpos cetnicos. En la Figura 5 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 5. Principio de la prueba de glucosa en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14. Interpretacin de la prueba Valores de referencia: negativa (< 30 mg/dL). Normalmente la glucosa es filtrada por el glomrulo, pero sta es reabsorbida casi completamente en el tbulo proximal. La glucosuria ocurre cuando la carga de glucosa filtrada excede la capacidad de reabsorcin del tbulo, es decir 180 mg/dL 11, 14. Utilidad clnica Entre las diferentes causas de glucosuria estn la diabetes mellitus, el sndrome de Cushing, la enfermedad pancretica, las enfermedades hepticas y el sndrome de Fanconi. La ausencia de glucosuria no excluye un trastorno del metabolismo de la glucosa y sobretodo, no excluye el diagnstico de diabetes mellitus. Glucosuria renal Si el umbral renal se ha reducido notablemente debido a una disminucin de la reabsorcin de glucosa a nivel de los tbulos renales, se observar un aumento de la excrecin de glucosa por la orina, aunque la glucosa en
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sangre sea normal. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el embarazo (en el 5% a 10% de los casos) tambin se debe, por lo general, a una reduccin del umbral renal. Este tipo de glucosuria desaparece tras el parto. La glucosuria renal sintomtica se produce cuando la funcin renal se reduce a un 30% o menos. Este tipo de diabetes mellitus se observa tambin en la insuficiencia renal aguda. Glucosuria alimentaria Puede ocurrir por una ingestin excesiva de hidratos de carbono, en ausencia de diabetes mellitus o de algn tipo de dao renal. Limitaciones de la prueba La medicin de rutina de la glucosuria con las tiras convencionales puede ser mejorada con el uso de tiras especialmente diseadas para controlar la glucosa en la orina de pacientes diabticos (Diabur-test 5000 y KetoDiabur-test 5000), con intervalos de medicin del campo de la glucosa ms amplio si se le compara con el de las tiras convencionales, permitiendo una exacta diferenciacin del contenido mnimo de glucosa en la orina29. Resultados falsos positivos La presencia de restos de detergentes que contengan perxido de hidrgeno u otros oxidantes fuertes en los recipientes utilizados para tomar o manejar la muestra, puede inducir resultados falsos positivos. Resultados falsos negativos Las primeras tiras daban resultados falsos negativos por interferencia con vitamina C (cido ascrbico) en la orina, situacin que en las tiras reactivas disponibles en la actualidad est completamente controlada19 Interferencia con medicamentos La prueba puede ser influenciada, aunque levemente, por productos de degradacin de los salicilatos11,14.
5.7.- Cuerpos cetnicos

Principio de la prueba La prueba se basa en el principio de la prueba de Legal. El cido acetoactico y la acetona reaccionan con nitroprusiato sdico y glicina en un medio alcalino para formar un complejo color violeta, que el lector de tiras detecta para determinar la presencia de cetonas en la orina. La reaccin es especfica para el cido acetoactico y la acetona. No es interferida por el cido betahidroxibutrico ni por la presencia de glucosa, protenas y cido ascrbico en la muestra. En la Figura 6 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba14. Interpretacin de la prueba Valores de referencia: negativo (< 5 mg/dL). Las cetonas (cido acetoactico, beta-hidroxibutrico y acetona) aparecen en la orina cuando en el organismo se produce un aumento de la degradacin de las grasas por un aporte energtico insuficiente de hidratos de carbono. El predominio de la liplisis sobre la lipognesis produce un aumento de los niveles de cidos grasos libres en el suero y, por su descomposicin en el hgado, se forma ms acetilcoenzima A, que puede ser utilizada por otros procesos metablicos como el ciclo del cido tricarboxlico. Este exceso se convierte en cido acetoactico, que a su vez se transforma parcialmente en cido betahidroxibutrico y acetona.
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Figura 6.- Principio de la prueba de cetonas en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14. Utilidad clnica Desde el punto de vista clnico, la deteccin de cetonuria, sin ser exclusiva, es particularmente til en los pacientes con diabetes mellitus. La cetonuria se encuentra muy asociada a la diabetes descompensada, pero tambin puede ocurrir durante el embarazo, debido a dietas libres de carbohidratos, a deshidratacin, ayuno, inflamacin intestinal e hipermesis. Cetonuria en la diabetes mellitus La deteccin de las cetonas en la orina (cido acetoactico y acetona) es especialmente importante en la diabetes mellitus para comprobar la descompensacin metablica. Los estados precomatosos y comatosos en la diabetes, a excepcin del coma hiperosmolar, casi siempre van acompaados de cetoacidosis. La carencia relativa o total de insulina reduce el consumo de glucosa de las clulas grasas y musculares, provocando un aumento de la liplisis. Las cetonas resultantes, en combinacin con otros cambios fisiopatolgicos de la descompensacin metablica (como la deshidratacin y el desplazamiento de electrlitos), pueden contribuir al coma diabtico. El coma diabtico es un estado de riesgo para la vida y la cetonuria es un signo precoz del desequilibrio metablico. Los diabticos deben estar en capacidad de comprobar los cuerpos cetnicos de su orina de forma regular. En la diabetes insulinodependiente y en la juvenil, en las que el coma puede manifestarse en pocas horas, la comprobacin de los cuerpos cetnicos en la orina debera formar parte del autocontrol, por el paciente, junto con la comprobacin de la glucosuria8, 11, 12. Cetonuria de origen no diabtico La presencia de cetonas en la orina no es exclusivo de la diabetes mellitus. Tambin se puede encontrar en los siguientes casos: (1) Estados de carencia de alimentos (ayuno prolongado), en dietas de adelgazamiento bajas en hidratos de carbono o por una alimentacin rica en protenas. (2) Pacientes que llevan dietas de ayuno total. Sin embargo el equilibrio cido/base sigue totalmente compensado si se garantiza una buena funcin renal con suficiente ingestin de lquidos. En estos casos, la comprobacin de las cetonas tambin sirve para controlar el cumplimiento de la dieta. (3) Nios pequeos con vmitos acetonmicos. (4) Pacientes con fiebre, especialmente en presencia de enfermedades infecciosas.
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(5) Pacientes con vmitos incoercibles del embarazo (hipermesis gravdica). (6) Pacientes con algunas alteraciones metablicas congnitas (sndrome de Fanconi). Interferencia con medicamentos. El captopril, la mesna (sal sdica del cido 2-mercaptoetanosulfnico) y otras sustancias con grupos sulfhidrilo pueden producir resultados falsos positivos 11, 14.
5.8.- Urobilingeno
Principio de la prueba Una sal de diazonio estable, p-metoxibenceno diazoniofluoborato presente en la tira reactiva, reacciona casi inmediatamente con el urobilingeno, dando lugar a la formacin de un colorante azoico rojo. En la Figura 7 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 7.- Principio de la prueba de urobilingeno en la tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14. Interpretacin de la prueba Valores de referencia: negativo (<1 mg/dL). Normalmente la orina contiene slo pequeas cantidades de urobilingeno, producto final de la bilirrubina conjugada luego de haber sido excretada por los conductos biliares y metabolizada en el intestino por la accin de las bacterias all presentes. El urobilingeno es reabsorbido a la circulacin portal y eventualmente una pequea cantidad es filtrada por el glomrulo. La prueba de tira es especfica para el urobilingeno y no se afecta por los factores interferentes como ocurre en la prueba de Ehrlich14. Utilidad clnica El urobilingeno se encuentra aumentado en la orina de pacientes con enfermedades hepatocelulares y en las anemias hemolticas. La presencia de urobilingeno en orina es un indicador temprano de dao del parnquima heptico, usualmente antes de que se presenten manifestaciones clnicas. Es importante reconocer que la excrecin del urobilingeno tiene variacin diurna, una razn ms para estandarizar la muestra a la primera de la maana11, 14. Resultados falsos negativos Se pueden presentar resultados falsos negativos cuando el paciente recibe antibiticos por va oral, debido a que stos disminuyen significativamente el nmero de bacterias que degradaran la bilirrubina en la luz intestinal, cuando hay suspensin de la colepoyesis (estimulacin de la produccin de bilis) en el hgado por ejemplo en
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hepatitis viral severa y lesiones hepatotxicas graves o cuando hay una obstruccin de los conductos biliares, debido a que en este caso la bilirrubina no pasara al tracto digestivo. Tambin se presentan resultados falsos negativos cuando la muestra se procesa ms all del tiempo ptimo, debido a la oxidacin del urobilingeno expuesto a la luz y cuando la orina es conservada con formaldehdo a una concentracin mayor de 200 mg/dL12. Resultados falsos positivos El pH alcalino de la orina aumenta la depuracin del urobilingeno y aumenta la cantidad del urocromo en la orina. Interferencia con medicamentos La presencia en orina de sulfonamidas, PABA (cido para-amino benzoco) y/o cido para-aminosaliclico puede dar resultados falsos positivos para urobilingeno. Otros frmacos como la fenazopiridina, por interferencia colorimtrica por teir la orina de color rojo o ser de color rojo en el medio cido donde se desarrolla la prueba, pueden dar resultados falsos positivos11, 14.
5.9.- Bilirrubina
Principio de la prueba La prueba se basa en la unin de la bilirrubina con una sal de diazonio estable ( el 2,6-diclorobencenodiazoniofluoborato) en medio cido del papel reactivo. La ms leve coloracin rosada indica un resultado positivo, que el analista mediante una tabla de comparacin puede leer o el lector de tiras detectar. En la Figura 8 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 8.- Principio de la prueba de bilirrubina en tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14. Interpretacin de la prueba y utilidad clnica Valores de referencia: negativo (< 0,2 mg/dL). Las reacciones que se presentan en la tira son muy sensibles y pueden detectar cantidades tan pequeas como 0,05 mg/dL de bilirrubina en la orina. La bilirrubina conjugada es soluble en agua y en consecuencia puede encontrarse en la orina de pacientes con ictericia obstructiva, dao heptico y cncer de pncreas o de conductos biliares, en tanto que la bilirrubina no conjugada, la que resulta de procesos hemolticos, es insoluble en agua y no pasa a travs del glomrulo y por lo tanto no aparece en la orina. Por consiguiente, en ictericias hereditarias, como en la enfermedad de Dubin-Johnson y en el sndrome de Rotor es positiva y es negativa en el sndrome de Gilbert y en la enfermedad de Crigler-Najjar. Adems de lo anterior, al momento de interpretar una prueba de bilirrubina en la orina es importante tener en cuenta que la prueba, como tamizaje, tiene una especificidad del 79% al 89% y un valor predictivo positivo del 89%, en pacientes con falla
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renal grave la excrecin renal de la bilirrubina aumenta y en todos los casos en donde la bilirrubina en orina sea detectada por las tiras reactivas sta debe confirmarse con medicin en suero14. Resultados falsos negativos Se pueden presentar frente a grandes cantidades de cido ascrbico y nitritos en la orina. Tambin por la inestabilidad del analito, cuando la orina se procesa despus de varias horas de exposicin a la luz en las mesas del laboratorio. Resultados falsos positivos En caso de que la orina se contamine con materia fecal puede obtenerse un resultado falso positivo. Adems, por medicamentos que tien la orina o que se tornan rojos en contacto con un medio cido, como la fenazopiridina10,11,12. Interferencia con medicamentos Algunos medicamentos como el cido mefamnico, la clorpromacina, la rifampicina y el etodolaco reaccionan con los sustratos de la prueba y otros como la fenazopiridina (Pyridium), el hidrocloruro de etoxasene y algunos metabolitos de anestsicos locales cambian el color de la orina, dando origen a resultados falsos positivos para la bilirrubina11, 14.
5.10.- Sangre
Principio de la prueba La prueba detecta sangre completa (eritrocitos), sangre lisada (hemoglobina) y mioglobina. Para lograr el objetivo, la prueba se basa en la accin peroxidativa de la hemoglobina o la mioglobina (actividad pseudoperoxidasa) que cataliza la oxidacin del indicador cromtico (TMB: tetra-metil-bencidina) mediante un hidroperxido orgnico, el 2,5-dimetilhexano-2,5-dihidroperxido, para producir un color azul verdoso sobre el papel amarillo de la tira, que el lector de tiras detecta para determinar la presencia de hemoglobina (en forma de eritrocitos o hemoglobina libre) o mioglobina en la orina. En las zonas de reaccin, de acuerdo al patrn de coloracin es posible distinguir eritrocitos intactos de hemolizados. Los eritrocitos intactos se hemolizan sobre el papel reactivo y la hemoglobina liberada inicia la reaccin de color, formando puntos verdes visibles y por el contrario, la hemoglobina disuelta en la orina (eritrocitos lisados), o la mioglobina, origina un color verde uniforme. En la Figura 9 se esquematiza el principio sobre el cual se basa la prueba:
Figura 9.- Principio de la prueba de sangre en tira reactiva de orina (Roche Diagnostics)14.
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Esta actividad desaparece en pocos das y es sensible a varios conservantes. La sensibilidad de la prueba (70-80%) se consigue mejorar aadiendo un activador al reactivo. En algunas de las marcas disponibles comercialmente, se ha eliminado el riesgo de interferencia con cido ascrbico mediante una malla impregnada con yodato que cubre el papel reactivo oxidado por el cido ascrbico presente en la muestra. Otras tiras que no tienen este recurso, usualmente incorporan un compartimiento adicional que reacciona con el cido ascrbico. Interpretacin de la prueba Valores de referencia: negativo (0 a 3 eritrocitos por mL). La prueba de la tira detecta la actividad peroxidasa de los eritrocitos. Sin embargo, la mioglobina y la hemoglobina tambin pueden catalizar esta reaccin, por lo que un resultado positivo de la prueba puede indicar hematuria, hemoglobinuria o mioglobinuria14. Utilidad clnica De acuerdo con la Asociacin Americana de Urologa, se acepta como definicin de hematuria la presencia de tres o ms eritrocitos por campo de alto poder en dos o tres muestras de orina. La visualizacin de eritrocitos intactos en el examen microscpico del sedimento urinario puede diferenciar la hematuria de otras condiciones. El examen microscpico tambin puede detectar cilindros eritrocitarios o eritrocitos dismrficos5. De acuerdo con el origen, la hematuria se subdivide en glomerular, renal o no glomerular y de etiologa urolgica. Desde el punto de vista clnico, la hematuria puede presentarse por una de estas tres situaciones: por dao glomerular (hematuria glomerular), por dao renal no glomerular (hematuria renal) o por sangrado en otras zonas del tracto urinario diferentes al rin (hematuria urolgica) o en condiciones fisiolgicas como la menstruacin o el ejercicio extenuante5. En la siguiente tabla (Tabla 8) se apuntan, las diferentes causas de hematuria y cmo el uroanlisis permite sospechar su origen. Causas de hematuria Dao glomerular La hematuria glomerular tpicamente est asociada con proteinuria significativa, cilindros eritrocitarios y eritrocitos dismrficos. Sin embargo, hasta el 20% de los pacientes con glomerulonefritis Diagnosticsada por biopsia se presentan slo con hematuria. Dao renal no glomerular La hematuria no glomerular es secundaria a trastornos tubulointersticiales, renovasculares o metablicos. Similar a la hematuria glomerular, sta frecuentemente se encuentra asociada con proteinuria significativa; sin embargo, no est asociada con eritrocitos dismrficos o cilindros eritrocitarios. Esta indicada la evaluacin ms amplia de los pacientes con hematuria glomerular y no glomerular determinando la proteinuria en orina de 24 horas o la relacin de albmina y creatinina.
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Causas glomerulares Causas familiares Enfermedad de Fabry Nefritis hereditaria (sndrome de Alport) Sndrome patela-ua Enfermedad de la membrana basal Glomeruloneritis primaria Glomerulonefritis focal segmentaria Enfermedad de Goopasture Prpura de Henoch-Schlein
Causas renales Malformacin arteriovenosa Hipercalciuria Hiperuricosuria Sndrome hematuria lumbalgia Hipertensin maligna Rin medular esponjoso Causas metablicas Necrosis papilar Enfermedad poliqustica renal
Causas urolgicas Hiperplasia prosttica benigna Cncer (rin, ureteral, vejiga, prstata y uretra) Cistitis/pielonefritis Nefrolitiasis Prostitis Infeccin por Schistosoma Haematobium Tuberculosis Otras causas Drogas (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos, heparina, warfarina, ciclofosfamida) Trauma (por ejemplo, deportes de contacto, carreras y catter de Foley)
Nefropata Berger)
por
IgA
(enfermedad
de
Embolismo de arteria renal
Glomerulonefritis mesangioproliferativa Glomerulonefritis postinfecciosa
Trombosis de la vena renal Anemia de falciformeso el rasgo clulas
Glomerulonefritis rpidamente progresiva Glomerulonefritis secundaria Sndrome hemoltico urmico Nefritis lpica Prpura trombocitopnica trombtica Vasculitis Causas tubulointersticiales Causas vasculares
Tabla2.Causas de hematuria14.
Urolgica Las causas urolgicas de hematuria incluyen los tumores, los clculos y las infecciones. La hematuria urolgica se diferencia de otras hematurias por la ausencia de proteinuria significativa, eritrocitos dismrficos y cilindros eritrocitarios. An en hematurias significativas, la concentracin de protenas se elevar solo hasta 2 3 cruces en la prueba de la tira. Hasta el 20% de los pacientes con hematuria franca tienen malignidad del tracto urinario, por lo que esta indicado en estos pacientes el solicitar cistoscopia y prueba de imagen del tracto urinario superior. Entre los pacientes con hematuria microscpica asintomtica (sin proteinuria o piuria), del 5% al 22% tendrn una enfermedad urolgica seria y del 0,5% al 5% tendrn una enfermedad maligna del tracto genitourinario. La hematuria inducida por el ejercicio es relativamente comn, esta es una condicin benigna que frecuentemente est asociada con ejercicios de largas distancias. Los resultados de uroanlisis repetidos 48 a 72 horas despus de los iniciales, deben ser negativos en los pacientes con esta condicin8, 12, 14.
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Hemoglobinuria Como se ha expresado, adems de los eritrocitos la prueba detecta hemoglobina libre (hemoglobinuria) y mioglobina (mioglobinuria) en la orina. Cuando hay hemoglobinuria la tira es reactiva, usualmente con una coloracin verde uniforme, y en el sedimento no se observan eritrocitos. Las tiras reactivas detectan la presencia de hemoglobina libre en la orina a partir de 100 mg/dL y de mioglobina a partir de 15 a 20 mg/dL. La hemoglobinuria o mioglobinuria se presentan en anemia hemoltica severa, intoxicaciones graves, enfermedades infecciosas graves, quemaduras extensas, ejercicio fsico intenso, lesiones musculares y enfermedades musculares progresivas. Tambin se puede presentar mioglobinuria en pacientes con rabdomiolisis (por medicamentos como las estatinas, alcohol, abuso de cocana en el sndrome neurolptico maligno), necrosis muscular (sndrome de Crush) hemoglobinuria con polimiositis. En la tabla 9 se resumen las principales causas de :
12, Error! No se encuentra el origen de la referencia.
Asociada con hemlisis Anticuerpos Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Drogas (acetanilidina) Microorganismos (Bartonella) Qumicos Trauma: hemoglobinuria por marcha Hemoglobinas inestables Reacciones transfusionales Sangre incompatible Quemaduras de grandes extensiones Intoxicaciones Mordedura de serpientes o araas Hemoglobinuria paroxstica nocturna Hemoglobinuria paroxstica al fro Mioglobinuria (puede ser falsamente detectada como hemoglobinuria)
Tabla3.Causas de hemoglobinuria.
Resultados falsos positivos Cuando en la orina hay restos de detergentes procedentes de los recipientes utilizados para la recoleccin de la muestra.
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Tema 4
Estudio de los Elementos Formes de la Orina.
Juan ngel Jimnez Garca, Francisco Javier Simn Lucas, Guadalupe Ruiz Martn. 1.- Introduccin
El estudio del sedimento urinario es una de las pruebas ms frecuentemente solicitadas al Laboratorio Clnico y, como consecuencia de ello la sobrecarga de trabajo es muy grande para el laboratorio moderno, pero no por ello su estudio debe dejar de ser un estudio concienzudo y serio ya que la informacin que puede y debe dar al clnico es mucha y muy importante. En la actualidad, nuestro entorno de trabajo est basado en gran parte en la automatizacin (sera imposible sin ella atender la gran demanda en cantidad y calidad de pruebas analticas de nuestras carteras de servicios), pero el sedimento urinario sigue permaneciendo como una determinacin manual y casi artesana dentro del laboratorio clnico. En los ltimos aos han ido apareciendo sistemas automatizados para el estudio del sedimento o mejor denominarlos sistemas automatizados de estudio de elementos formes de la orina, los cuales reducen el volumen de trabajo con resultados aceptables pero el estudio del sedimento al microscopio sigue considerndose la tcnica de referencia. Aunque los estudios de la orina con fines mdicos se vienen realizando desde muy antiguo, y muchas veces con una interpretacin ms cercana a la fantasa y a la alquimia que a la ciencia, no es hasta la edad moderna, cuando el estudio qumico y microscpico de la orina, convirti el arte en ciencia1. A principios del siglo XIX, la observacin de la orina al microscopio es utilizada por primera vez con fines diagnsticos en la prctica clnica por F. Rayer y E. N. Vigla en Francia. Durante todo el siglo XIX hubo un gran desarrollo y marcado inters por el estudio microscpico de la orina, llegando a su culminacin con los estudios de T. Addis en el primer cuarto del siglo XX2. A partir de entonces el estudio del sedimento microscpico de la orina ha presentado altibajos, llegando a convertirse en una prueba rutinaria y sin un destacado inters dentro del Laboratorio Clnico, pero en las dos ltimas dcadas del siglo XX y continuando actualmente, el estudio del sedimento ha visto una especie de renacer, gracias, sobre todo a una serie de lneas slidas de investigacin, como el estudio de las dismorfias eritrocitarias y su importancia en el diagnstico de la hematuria glomerular; el estudio molecular y la gnesis de los cilindros, el nuevo enfoque del estudio de las cristalurias para el diagnstico de alteraciones metablicas y riesgo litognico y los nuevos conceptos en bacteriuria significativa3.
2.- Estudio del sedimento urinario

Como su nombre indica, el sedimento urinario es la muestra obtenida tras centrifugacin de la orina y decantacin del sobrenadante, en l se examinan todos los elementos formes que se encuentran en suspensin en la orina (clulas epiteliales, clulas hematopoyticas, cilindros, microorganismos, cristales, etc.). En determinadas circunstancias es recomendable utilizar muestras de orina sin centrifugar,tal y como es emitida, como en estudios de cristalurias 4, o con el fin de establecer valores de referencia 5.
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Tema 4. Estudio de los Elementos Formes de la Orina
El urianlisis, tambin conocido como sistemtico de orina, es el examen bsico de la orina y comprende un estudio fsico-qumico de la muestra mediante qumica seca y el estudio microscpico del sedimento urinario si procede. Para un buen estudio del sedimento es imprescindible conocer los resultados del examen fsico-qumico. Se puede decir que es una prueba barata y sencilla, pero muchas veces solicitada sin rigor, sin estar indicada, lo que conlleva la citada sobrecarga de trabajo, repeticin de pruebas, sobrediagnsticos, desencadenamiento de cascadas diagnsticas innecesarias. El urianlisis se solicita en funcin en de una gran variedad de indicaciones, que incluyen: - Ayuda en el diagnstico de enfermedades. - Seguimiento del progreso de enfermedades. - Seguimiento del tratamiento de estas enfermedades. - En cribados poblacionales a pacientes con enfermedades congnitas o hereditarias. - Deteccin de enfermedades adquiridas en trabajadores industriales asintomticos6,7. El estudio poblacional no es recomendable en general, excepto para grupos muy seleccionados y cuando econmicamente sea justificable (mujeres embarazadas, nios en edad preescolar)5,8. La importancia de llevar a cabo un buen examen del sedimento es muy grande, pues a partir de las conclusiones que de l se extraigan el mdico podr tomar decisiones, en ocasiones de gran trascendencia. Para lograr un estudio del sedimento clnicamente til es necesario atender a una serie de requerimientos muy importantes: - Uso de un mtodo correcto para la preparacin del paciente y para la recoleccin y manejo de la muestra; - capacidad de identificar las partculas ms importantes del sedimento urinario; - conocimiento del significado clnico de estas partculas; y - capacidad de interpretar los hallazgos observados en el sedimento urinario en un contexto clnico8,9. Son muchas y susceptibles de error todas y cada una de las etapas que se suceden desde la prescripcin por parte del mdico del anlisis de orina, hasta que los resultados de dicho anlisis llegan a su conocimiento; precisamente, tres etapas de la fase preanaltica son consideradas de suma importancia en todo el proceso: la preparacin del paciente (nunca se insistir lo suficiente en la importancia de una buena recogida de la muestra), la demora en la realizacin del anlisis (cualquier prdida de tiempo es muy significativa) y el procedimiento de preparacin del espcimen en s. Como todo el proceso es una cascada de acontecimientos, cualquier error producido durante una o varias de las etapas falsear el resultado del informe final, pudiendo dar lugar a un diagnstico errneo o a la instauracin de un tratamiento innecesario. Teniendo en cuenta que las metodologas de apoyo diagnstico del laboratorio requieren estar acordes a estndares internacionales para responder a las necesidades de la prctica clnica universal10, con el fin de minimizar los posibles errores en cuanto al procedimiento y con el fin de conseguir una mayor reproducibilidad de los resultados obtenidos en los distintos laboratorios14, desde hace algunos aos, Sociedades Cientficas y diversos Grupos de trabajo vienen elaborando Guas de Estandarizacin del anlisis de orina5,7. Por supuesto, la estandarizacin del Sedimento Urinario tambin est contemplada en estas guas.
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3.- Estandarizacin del sedimento urinario

Normalmente se recomienda realizar el examen del sedimento en determinados casos: cuando es solicitado expresamente por el mdico; cuando se trata de una poblacin determinada (enfermos nefrolgicos, inmunosuprimidos, diabticos, embarazadas); en pacientes a los que se solicite la prueba con carcter urgente; cuando se trata de muestras con color o turbidez manifiestas; y cuando las muestra de orina cumplen los requisitos de cribado establecidos por el laboratorio en el sistemtico de orina (numerosos autores coinciden en cuestionar la realizacin de un sedimento urinario cuando las pruebas con tira reactiva son negativas, sobre todo desde la introduccin en las mismas de la deteccin de esterasas leucocitarias y deteccin de nitritos)6,7.
3.1.- Ejemplo de estandarizacin para el Sedimento Urinario

Tipo de muestra: La muestra ms recomendable es la primera orina de la maana (mas concentrada), obtenida por la tcnica de recogida de la porcin media del chorro (algunos autores discrepan y prefieren la segunda orina de la maana ya que consideran que al encontrarse toda la noche la orina en la vejiga se pueden producir alteraciones y lisis de algunos elementos (leucocitos, eritrocitos y cilindros)9. Muestras obtenidas por otros mtodos tambin pueden emplearse en casos especiales: recoleccin en bolsas adhesivas para nios que no controlan la miccin, puncin suprapbica, orina de catter, sondaje, pacientes con vejigas de sustitucin11. Volumen de muestra a analizar: 10-12 mL de muestra bien homogeneizada y atemperada. En pacientes peditricos, oligoanricos o insuficientes renales el volumen de muestra puede ser menor; en tal caso, a la hora de elaborar el informe se har constar el volumen de orina de partida. En el caso de pacientes con insuficiencia renal terminal, donde la diuresis est muy disminuida se debe tener en cuenta que la orina estar ms concentrada y los valores de normalidad cambiarn de acuerdo a la diuresis. Estos valores de normalidad se establecern comparndola con una diuresis estndar (1500 mL)11. Demora en la realizacin del anlisis: La orina es un lquido biolgico complejo y muy inestable, que sufre alteraciones desde el mismo momento que es emitida; stas alteraciones pueden conducir tanto a la aparicin de estructuras que no existan antes (precipitacin de sales, proliferacin bacteriana si la muestra se ha contaminado con alguna bacteria durante su recoleccin, cambios de pH, aparicin de clulas degeneradas) como a la desaparicin de estructuras presentes en la orina nativa (leucocitos, hemates, cilindros, sobre todo en orinas alcalinas y de baja densidad), as como a alteraciones morfolgicas (Figura 1) o en las magnitudes bioqumicas como la glucosa y la bilirrubina, si estuvieran presentes. Por todo ello, si la orina no puede analizarse recin emitida (lo ms habitual por la gran dispersin en la poblacin atendida por la mayora de los laboratorios), o al menos dentro de las 2 horas posteriores a su recoleccin, es recomendable conservarla, bien aadiendo conservadores qumicos (vlidos para el estudio bacteriolgico, pero no recomendables para el estudio sistemtico porque pueden interferir con algunos parmetros qumicos), o refrigerando la muestra a 4-8C que es el mtodo de conservacin ms recomendado, aunque la refrigeracin puede dar lugar a la
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precipitacin de sales amorfas, por lo que se recomienda llevar la muestra a temperatura ambiente antes de su anlisis. Tubos de centrfuga: De un solo uso y con capacidad para algo ms de 10-12 mL, que es el volumen adecuado de muestra, de plstico inerte y transparente (los tubos de vidrio casi no se utilizan: son ms caros, se rompen ms fcilmente y producen menos rendimiento ya que algunas estructuras pueden quedar adheridas a sus paredes como ocurre con los cilindros)2; preferiblemente graduados, para facilitar el enrasado al llenarlos y para facilitar la decantacin del sobrenadante hasta un volumen fijo y, a ser posible dotados de tapones para evitar vertidos y formacin de aerosoles durante el proceso de centrifugado7. En cuanto a la forma del tubo, son aceptables los de fondo cnico (ms fcil ver la separacin entre el sedimento y el sobrenadante) o fondo cncavo (ms fcil la resuspensin del sedimento tras decantacin del sobrenadante). Centrifugacin: Recomendable la utilizacin de centrfugas estancas mientras est girando el rotor (algunos autores recomiendan centrfugas refrigeradas)5; tiempo de centrifugado: 3-5 minutos; velocidad de centrifugado 1500 r.p.m. (en realidad se recomienda una fuerza centrfuga relativa (FCR) de 400 g.). Las centrfugas modernas permiten seleccionar tanto r.p.m. como FCR. Utilizar ms velocidad o mayor tiempo de centrifugado conduce al deterioro y la prdida de elementos formes (Figura 2). Factor de concentracin del sedimento: 1/10 o 1/20, lo que corresponde a 1 mL o 0.5 mL si hemos partido de un volumen inicial de 10 mL. Existen en el mercado dispositivos comerciales que permiten con una simple manipulacin dejar un volumen fijo de sedimento.
Figura 1.- Cristales de cistina ligeramente degradados por demora del anlisis.
Figura 2.- Macla de cido rico rota por centrifugacin excesiva.
Decantado del sobrenadante: Siempre por vaco con pipetas de un solo uso u otros dispositivos adecuados. El decantado por inversin del tubo conduce a prdidas de parte del sedimento.
Resuspensin del sedimento: Siempre suavemente para evitar agitaciones fuertes, con una pipeta, con suaves golpes de los dedos o con un agitador, pero a baja velocidad.
Volumen de sedimento a examinar al microscopio: Depende del soporte que vayamos a utilizar en el microscopio; el examen del sedimento entre porta y cubre no es un mtodo estandarizado ya que existen cubreobjetos en distintos formatos y vara segn la cantidad de sedimento que coloquemos en el porta. Cada laboratorio debera hacer su estandarizacin propia en caso de observar la preparacin entre porta y cubre.
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Para estandarizar el examen entre porta y cubre se puede recurrir a calcular el volumen de lquido por campo microscpico. En caso de emplear portas y cubres, estos han de ser de la mejor calidad, perfectamente limpios y de un solo uso. Para el examen cuantitativo del sedimento es preferible la utilizacin de algn tipo de dispositivo estandarizado de los que hay en el mercado. Son cmaras construidas en material plstico perfectamente transparente y suelen ser dispositivos que admiten hasta diez sedimentos en compartimentos aislados de una altura fija y que se llenan por capilaridad, de tal manera que el volumen en todos los compartimentos es siempre el mismo. Entre estas cmaras comerciales, algunas llevan grabadas en cada compartimento retculas que permiten cuantificar el nmero de partculas por volumen fijo. La altura de lquido en estas cmaras viene a ser el doble que la altura entre porta y cubre por lo que si se expresan los resultados por campo, hay que tener en cuenta que los valores de normalidad sern diferentes en uno y otro caso. Examen microscpico del sedimento: Examinar la preparacin a 10x (da una idea general de las estructuras presentes y se cuentan aquellos elementos ms escasos como son los cilindros y las clulas de epitelio tubular renal) y a 40x (se cuentan leucocitos, eritrocitos, cristales y clulas si es preciso). Est admitido en general, que un recuento en 10 campos a 40x es suficiente y representativo de todo el sedimento. Es conveniente examinar el sedimento en contraste de fases y, si es necesario con microscopa de polarizacin o tinciones. Elementos formes a identificar en el sedimento: Eritrocitos y su morfologa: valoracin de dismorfias. Leucocitos: diferenciando polimorfonucleares neutrfilos y eosinfilos, linfocitos y macrfagos. Clulas epiteliales: epitelio cbico, intersticiales, escamosas, intestinales, de espermiognesis y atpicas. Cilindros: hialinos, eritrocitarios, leucocitarios, epiteliales, granulosos, lipdicos, creos, bacterianos, cristalinos, de hemoglobina, mioglobina y bilirrubina. Bacterias. Levaduras. Espermatozoides. Parsitos: Tricomonas, huevos y otros. Artefactos: pelos, fibras naturales y sintticas, filamentos de mucina, etc. Lpidos: aislados o agregados, en clulas o en cilindros. Cristales: cido rico y uratos, oxalato clcico mono y dihidratado, fosfato clcico y otros fosfatos, cistina, leucina, tirosina, xantina, 2,8-dihidroxi-adenina, frmacos (indinavir, sulfamidas, etc.). La terminologa empleada en el informe del sedimento urinario debera ser ms estandarizada, con criterios claros para definir cada una de las estructuras observadas.
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Expresin de los resultados: Mejor expresarlos como promedio que como rangos (mayoritariamente utilizado), y mejor por unidad de volumen que por campo microscpico. Hoy en da, est casi unnimemente aceptado expresar los resultados por campo microscpico (a 40x para leucocitos, eritrocitos y clulas epiteliales y a 10x para cilindros, ya que son ms escasos), pero no se debe olvidar que la tendencia es a expresar los resultados por unidad de volumen (si los valores son muy altos para expresarlos por litro, se puede utilizar el trmino por L) y sobre todo para trabajos cientficos y publicaciones5,7. Los trminos "escasos", "algunos", "abundantes"... se siguen utilizando para clulas escamosas y cristales, aunque como veremos posteriormente el caso del informe de las cristalurias est cambiando mucho actualmente. Control de calidad: La obtencin de un resultado de Laboratorio digno de confianza requiere de la aceptacin estricta de todo un juego de principios bsicos que aseguren la eficiencia del proceso en sus fases: preanaltica, analtica y postanaltica12; se trata de la premisa bsica del conjunto llamado Poltica de Calidad establecido en cada centro y perfectamente definido en el Manual de Calidad. Todo el proceso de preparacin y examen del sedimento tiene que estar perfectamente documentado paso a paso en un procedimiento normalizado de trabajo (PNT), al igual que todo lo relacionado con su fase preanaltica, desde la solicitud del examen hasta la realizacin del anlisis. El PNT estar disponible para su uso y consulta en el puesto de trabajo. De la misma manera se registrar cualquier incidencia que suceda fuera de la normalidad (muestras no aptas o rechazadas para su anlisis, demora en la recepcin o procesado de las muestras, los pacientes y sus resultados, los mantenimientos y averas del aparataje utilizado y sus manuales de instrucciones, as como los resultados de los controles de calidad utilizados). Las muestras control sern analizadas siguiendo el mismo procedimiento que cualquier muestra de un paciente. Control de calidad interno: para el anlisis qumico es recomendable el empleo de dos valores, positivo y negativo (disponibles comercialmente) y la frecuencia de su realizacin ser determinada por cada laboratorio segn su carga de trabajo; para el control del anlisis microscpico, los controles comerciales disponibles son escasos y slo para algunos elementos (leucocitos y eritrocitos principalmente), en este caso se podra recurrir al examen pareado por dos observadores de una o varias muestras y comparar la concordancia de los resultados. Tambin debe formar parte del control interno de calidad la formacin continuada del personal, tanto facultativo como personal tcnico y auxiliar (asistencia a cursos y programas de formacin continuada, publicaciones, programas tutoriales de enseanza y perfeccionamiento, as como la disponibilidad en el puesto de trabajo de manuales, atlas fotogrficos de sedimento y psters)13. Control de calidad externo: las principales sociedades cientficas suelen disponer de programas de calidad externos y enviar una muestra control a los centros suscriptores del programa con una periodicidad determinada para su anlisis como muestra desconocida. En la Tabla 1 se recoge resumido este ejemplo de estandarizacin.
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Accin Tipo de muestra Retraso
Mtodo estndar 1 orina de la maana Investigar antes de 2 h. a 2025C, o antes de 4h. a +4C
Mtodo de chequeo Registro/Supervisin Registro de los tiempos de recoleccin Lnea marcada en el tubo Proveedor Calibracin del volumen final
Volumen de orina de partida Centrifugacin Eliminacin del sobrenadante
10-12 mL 3-5 min. a 400.g Aspiracin hasta el factor de concentracin final
Mtodo de microscopa
Campo brillante, contraste de fases y polarizacin o tincin a 40x y 10x
Proveedor
Volumen investigado bajo el campo microscpico. Lista de elementos informados
Definido y calculado.
Portaobjetos
con
escala
mtrica para recuento Definida en el formato de informe Ya descrito
Expresin del recuento.
Partculas/L o L; por campo 40x
Calcular la equivalencia
Reproductibilidad del proceso.
Procedimiento escrito (PNT)
Entrenamiento del personal, revisin pareada de muestras desconocidas
Control de calidad interno
Cursos
de
entrenamiento
Dos muestra
investigadores
locales. Doble chequeo de muestras semanalmente. Control de calidad externo. Participacin en programas externos de calidad.
independientes para la misma
Disponibilidad de resultados
Tabla 1.- Ejemplo de estandarizacin del sedimento urinario (Extraido de El laboratorio clnico 2: estudio de los elementos formes de la orina. Estandarizacin del sedimento urinario).
4.- Examen microscpico del sedimento urinario

No debemos olvidar que el examen microscpico es un trabajo arduo y difcil. El observador llega a encontrarse incmodo, incluso exhausto con un microscopio de mala calidad o mal ajustado, y trabajar horas en condiciones inadecuadas tiene influencia en la calidad de los resultados. Es necesario por tanto, un puesto de trabajo cmodo y con un instrumento adecuado y en perfecto estado de funcionamiento, adems de todo lo necesario para el examen (pipetas, portas, cmaras, colorantes y todo el material bibliogrfico e iconogrfico), que debe encontrarse fcilmente accesible.
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Emplearemos un microscopio moderno con un ajuste de iluminacin segn Khler perfectamente realizado y a ser posible, dotado de sistema de contraste de fases (casi imprescindible para la identificacin de determinadas estructuras como los cilindros, es difcil de hacer y sorprende la cantidad de los mismos que no se informan sin esta herramienta) y sistema de polarizacin (aunque nos aporte menos informacin si que nos puede ayudar en la tipificacin de algunos cristales y grnulos lipdicos que contengan steres de colesterol). Tambin recurriremos cuando se precise al examen del sedimento teido, que resulta de gran utilidad en la identificacin de eosinfilos, partculas de grasa, clulas atpicas y bacterias; as como en la diferenciacin de ciertos elementos que, en ocasiones, pueden prestarse a confusin, distinguir levaduras de eritrocitos o cristales de wewelita, sales amorfas de bacterias, grnulos amilceos, etc. Figuras 3 y 4. En la Tabla 2 se recogen algunos de los colorantes ms utilizados.
Grnulos lipdicos y cuerpos ovales grasos
Sudn III Oil Red
Bacterias, levaduras.
Gram
Clulas epiteliales y leucocitos
Azul Alcian-Pironina Azul de toluidina Azul de metileno
Eosinfilos
Hansel
Hemosiderina Clulas sospechosas de malignidad
Azul de Prusia Papanicolau Azul de toluidina
Almidn y grnulos amilceos
Lugol
Tabla 2.- Ejemplos de colorantes para estudio del sedimento teido.
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Figura 3.- Forma L de bacteria Gram (+). Tincin de Gram.
Figura 4.- Cilindros epiteliales. Tincin con Azul de toluidina.
5.- Sedimento automatizado

La automatizacin del estudio del sedimento urinario (ms correcto sera decir estudio automatizado de los elementos formes de la orina) supone un gran avance para el laboratorio moderno. Los sistemas automticos presentan una serie de ventajas sobre la microscopa manual, pero tambin adolecen de una serie de inconvenientes. Entre sus ventajas: Ahorro de tiempo en el anlisis (aunque a veces, dicho ahorro no es real, porque algunos estudios necesitan una confirmacin por el mtodo manual y el consumo de tiempo puede ser incluso mayor). Evitar la fatiga del observador, que puede ser causante de estudios defectuosos. Mayor reproducibilidad de los resultados ya que se evitan discrepancias entre posibles observadores. Utilizacin de orina completa con lo cual, se evitan los posibles errores debidos a centrifugacin, decantado y resuspensin del sedimento. Las muestras de orina pueden ser identificadas con cdigos de barras que son identificados por el sistema informtico de estos instrumentos y, si estn conectados con el sistema informtico del laboratorio, los resultados se incorporan directamente al mismo, evitndose as posibles errores de transcripcin de los resultados. Mejor cuantificacin de los elementos formes (mtodo estandarizado) que contando en cmara y, sobre todo, entre porta y cubre. Se pueden emplear como sistemas de cribado para estudios manuales del sedimento. Entre otras ventajas, unas generales y otras particulares de las distintas lneas tecnolgicas tambin podran citarse: almacenaje de imgenes, cribados de bacteriuria para cultivo microbiolgico, acoplamiento a sistemas automticos de lectura de tiras reactivas informando el conjunto de anormales y sedimento a la vez, mayor rendimiento pues el nmero de sedimentos a analizar manualmente despus del cribado es mucho menor que por el sistema de la tira reactiva nicamente12, pueden emplearse para el anlisis de otros lquidos biolgicos (LCR, asctico, pleural, articular).
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Pero, como se ha dicho anteriormente, tambin presentan inconvenientes, entre los cuales se deben citar: La clasificacin errnea de artefactos como elementos formes. Deficiente identificacin de algunos elementos (sales amorfas identificadas como bacterias). Elevado coste econmico, lo que los hace casi exclusivos para los laboratorios de los grandes centros. El ahorro de tiempo no es tan real como podra presuponerse, algunos sedimentos tienen que confirmarse o completarse por microscopa manual. Actualmente existen en el mercado tres tecnologas disponibles: Citometra de flujo, representada por los analizadores UF de la empresa Sysmex Corporation. Microscopa automtica sobre muestra de orina nativa, representada por los analizadores Iris de Iris Diagnstica. Microscopa automtica sobre orina centrifugada, representada por los analizadores SediMAX de Menarini Diagnostics. Aunque el examen microscpico manual siga siendo considerado como el mtodo de referencia, sobre todo si se realiza por un mtodo estandarizado, supone muchos pasos (centrifugacin, decantado, resuspensin) en los cuales se pueden producir prdidas y deterioro de elementos y dar lugar a imprecisin e inexactitud en los resultados. La automatizacin puede ayudar a solventar estos problemas y mejorar la calidad de los resultados. Muchos estudios han comparado el anlisis de orina tradicional con los mtodos automticos y han llegado a la conclusin de que dichos mtodos automticos mejoran la precisin y exactitud de los resultados adems de demostrar su viabilidad como excelentes mtodos de cribado rutinarios. Los mtodos automticos abren nuevas oportunidades de mejora en la estandarizacin del anlisis de orina y confieren sustanciales ventajas sobre el mtodo tradicional en cuanto al recuento de elementos formes de la orina. Pueden ser empleados directamente como mtodos estndar o al menos como importantes herramientas de estandarizacin
14.15.16.17.18.19,20
6.- Estudio de los elementos formes de la orina 6.1.- Clulas epiteliales

En la orina podemos encontrar gran variedad de clulas epiteliales, que provienen del recambio fisiolgico natural de los epitelios o por lesiones que afecten a dichos epitelios (infecciones, inflamaciones, tumores, etc.). Adems de las clulas de aquellos epitelios que recubren el aparato urinario, a veces se pueden observar otro tipo de clulas epiteliales, como son las clulas prostticas, las intestinales, etc. Las clulas epiteliales son susceptibles de degenerar si se demora el anlisis del sedimento: pueden ocurrir roturas de orgnulos y membranas, granulaciones del citoplasma y vacuolizacin. Todos estos cambios pueden hacer inidentificable la clula lo que puede conllevar por una parte la no informacin de clulas presentes pero degeneradas (las clulas de epitelio cbico son las que ms rpidamente se alteran) y por otra parte la confusin de clulas degeneradas con otro tipo de clulas (histiocitos, clulas tumorales).
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Identificar la gran variedad de clulas que aparecen en la orina puede resultar una labor difcil, tanto ms cuanto que, como se ha dicho, las clulas pueden estar artefactadas, pero se debe hacer el esfuerzo de identificar el mayor nmero posible de clulas diferentes y, al menos las que tienen un significado patolgico, para ello conviene ayudarse de todas las tcnicas microscpicas ms usuales (contraste de fases, polarizacin) y tinciones si es necesario
5,8,9,11
6.1.1.- Clulas de epitelio cbico o columnar

Son las clulas que conforman el epitelio monoestratificado que tapiza los tbulos renales. Dependiendo de la porcin tubular de la que procedan las clulas, puede haber variaciones en tamao y forma entre unas y otras (poligonales, cbicas, columnares), pero, en la orina, suelen presentar forma redondeada o algo ovalada, debido principalmente a los cambios osmticos del medio y a la manipulacin de la muestra durante la preparacin del sedimento, principalmente durante la centrifugacin. Las clulas de la porcin contorneada del tbulo proximal presentan un borde en cepillo en la zona luminal que, a veces, se puede intuir al observarlas al microscopio; este borde en cepillo, en realidad, se debe a prolongaciones de la membrana con el objeto de aumentar la superficie de intercambio entre el filtrado glomerular y la clula. Son algo mayores que un leucocito (11-15 m de dimetro), su citoplasma suele contener granulaciones finas y presentan un nico ncleo que ocupa 2/3 partes de la clula, centrado o algo desplazado hacia uno de los polos y con un halo perinuclear cuando se observan teidas o en contraste de fases; tambin se pueden observar nucleolos. A veces, pueden aparecer con partculas lipdicas adheridas a su superficie en forma de grnulos o corpsculos que presentan una birrefringencia en contraste de fases y que pueden teirse con Sudan III tomando un color rojizo; se suele presentar este fenmeno con proteinuria y suele acompaar a una fase ms severa de la enfermedad tubular. La presencia de ms de 1 clula/campo 40X suele significar dao tubular. Las causas de descamacin del epitelio tubular renal pueden ser infecciosas (tuberculosis, pielonefritis); y otras que afectan tanto a los glomrulos como a los tbulos (glomerulopatas de cualquier naturaleza, nefropata tubular txica, metablica, medicamentosa, necrosis tubular aguda, nefritis intersticial, rechazo alognico de trasplante). Son clulas que en principio pueden presentar problemas de identificacin (confusin con leucocitos e incluso con pequeas clulas uroteliales) pero, como entrenamiento, si se observan detenidamente las clulas incluidas en los cilindros epiteliales que son clulas de epitelio cbico, se puede aprender a distinguirlas.
6.1.2.- Clulas de epitelio de transicin o urotelio

Es el tipo de epitelio ms ampliamente distribuido en el aparato urinario, tapiza desde los clices renales hasta la vejiga y la uretra anterior, incluyendo los urteres. Se trata de un epitelio seudoestratificado ya que presenta varias capas superpuestas, pero todas las clulas sean de la capa que sean se encuentran fijadas a la lmina propia por prolongaciones delgadas o pedculos que suelen desaparecer tras la descamacin y por el centrifugado de la muestra. El nmero de capas vara dependiendo de la zona: 7 capas en la vejiga, 4-5 capas en la uretra, 2-3 capas en la pelvis renal. Suelen presentar bastante pleomorfismo, dependiendo de la porcin del aparato urinario de la que procedan y de la profundidad de la capa de origen. Las de capas ms profundas suelen presentar bastante uniformidad de tamao (13-20 m) y de forma, que suele ser redondeada; presentan un ncleo visible y centrado que ocupa casi la mitad del citoplasma que suele ser ligeramente granuloso. La presencia de abundantes clulas de capas profundas puede estar relacionada con procesos malignos, hidronefrosis y clculos de los urteres. Las clulas transicionales de capas superficiales pueden presentar una gran variedad en cuanto a su forma: redondeadas, en forma de corazn, piriformes, en forma de raqueta (ya se elimin hace tiempo la creencia
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que estas clulas eran tpicas de la pelvis renal, cuando se demostr que tambin se encontraban en los urteres), en forma de huso o al menos con uno de sus extremos apuntados como en las clulas uretrales y con un tamao ms pequeo que el resto que suelen medir entre 20 y 40 m de dimetro. Presentan uno o dos ncleos, dependiendo de la zona anatmica. La presencia de 1 clula/campo 40x, puede considerarse normal; en nios y ancianos la tasa de recambio del urotelio es mayor y por eso se las suele ver ms frecuentemente. Cuando se presentan en mayores cantidades suele ser acompaando a procesos infecciosos. A veces, en el sedimento se pueden observar verdaderos fragmentos de urotelio que se distinguen de los agregados celulares porque estos se disgregan o no se desplazan conjuntamente cuando se hace una presin sobre el cubreobjetos; estos fragmentos de tejido pueden estar relacionados con maniobras irritativas de la va urinaria (sondaje, irrigacin) por lo que resulta importante consultar por estas maniobras si se sospecha que pudieran haberse llevado a cabo, pero no debemos olvidar que tambin pueden estar relacionados con un proceso degenerativo o tumoral (carcinoma urotelial).
6.1.3.- Clulas de epitelio escamoso

Son las clulas epiteliales halladas con ms frecuencia en el sedimento y, en un gran nmero de casos debido a contaminacin vaginal o perineal de la muestra (ms de 5 clulas por campo 40X son sospechosas de contaminacin). El epitelio escamoso est muy poco representado en el aparato urinario: solamente en la uretra distal y en el trgono que es una superficie en forma de tringulo situada entre los orificios ureterales y el cuello vesical en la cara posterior de la vejiga. El trgono en el varn es muy reducido en tamao. Las clulas escamosas son grandes (45-65 m), de forma poligonal y aplanada, con bordes algo replegados sobre si mismos y un ncleo pequeo ms o menos centrado, el citoplasma no suele presentar granulaciones. Son inconfundibles al microscopio. Como se dijo anteriormente, su presencia suele indicar contaminacin vaginal, sobre todo cuando se acompaan de bacterias incorporadas en su superficie y leucocitos, pero en casos de uretritis tambin pueden presentarse y en un raro proceso patolgico que es la cervicotrigonitis; se trata de un cuadro inflamatorio de la zona trigonal y que suele acompaarse de unos signos clnicos semejantes a los de una cistitis.
6.1.4.- Otras clulas epiteliales

Clulas de epitelio prosttico11: Son clulas redondeadas y de 2 a 3 veces mayores que los leucocitos y que contienen pequeas vacuolas redondeadas intracitoplasmticas que le dan un aspecto parecido a las clulas tubulares recubiertas de grnulos lipdicos, solo que no son birrefringentes ni se tien con Sudan III. Se pueden encontrar en orina en procesos inflamatorios prostticos (prostatitis) y despus de algunas maniobras (masaje prosttico, tacto rectal).
Clulas de epitelio intestinal21: Clulas redondeadas de un tamao unas tres veces el de un leucocito y con un citoplasma vacuolado. Son clulas que se pueden confundir fcilmente con otras. Para su correcta identificacin es imprescindible conocer la historia clnica del paciente, ya que estas clulas se presentan nica y exclusivamente en pacientes a los que se les ha sometido a una ciruga de recambio de alguna parte del aparato urinario por segmentos intestinales. No tienen ningn significado patolgico y, a veces se acompaan de filamentos de mucina ms o menos abundantes que tambin corresponden a secreciones intestinales.
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Clulas malignas. En algunos sedimentos se pueden observar algunos tipos celulares que nunca pasan desapercibidos (gran pleomorfismo, tamao variable, aumento de la relacin ncleo/citoplasma, alteraciones en la distribucin de la cromatina del ncleo que puede variar en tamao y forma, presencia de mitosis, mltiples nucleolos, presentacin en racimos o manojos, presencia de verdaderos trozos de tejido) y que hacen sospechar malignidad; la mayora de las veces acompaando una hematuria de grado variable. Las caractersticas diferenciales de las clulas malignas se observan mejor en sedimentos teidos (azul de toluidina, verde brillante, tincin de Papanicolau). La identificacin definitiva debe hacerla un citopatlogo.
6.2.- Eritrocitos
El eritrocito es una clula ajena a la orina, su presencia indica un sangrado a nivel del rin o de vas urinarias, o una contaminacin vaginal. Se trata de clulas sin ncleo de forma bicncava y de un tamao que oscila entre 4 y 7 m. Dependiendo de la composicin de la orina en donde se encuentre, el hemate puede sufrir cambios morfolgicos y de tamao: en orinas hipotnicas se hincha dando lugar a formas muy grandes, que incluso pueden estallar; en un medio hipertnico se arrugar y dar lugar a formas estrelladas y de pequeo tamao. Para observar e identificar los hemates al microscopio es casi imprescindible emplear el contraste de fases, con el cual la forma del hemate se ve brillante sobre el fondo ms oscuro. A veces, el eritrocito puede confundirse con otras estructuras como levaduras (podremos recurrir a la tincin de Gram, ya que las levaduras son Gram positivas, mientras que el eritrocito es Gram negativo y se presentar como discos rosados o rojos); e incluso confundirse con cristales de oxalato clcico monohidratado (en contraste de fases se pueden diferenciar). La presencia de eritrocitos en orina puede ser un signo primario e incluso muy alarmante de enfermedad (orinas rojas por hematurias intensas), pero en ocasiones es un hallazgo casual tras un examen rutinario de orina. La presencia de ms de 2-3 eritrocitos/campo 40X en hombres o ms de 5 eritrocitos/campo 40X en mujeres se considera un descubrimiento patolgico y puede estar relacionado con un nutrido grupo de enfermedades, algunas de ellas tan importantes como las que afectan a los glomrulos u otras cuyo rpido diagnstico es clave como en el caso de procesos neoplsicos 22,23. La presencia de sangre en la orina puede deberse a un sangrado glomerular o a un sangrado postglomerular que es el caso ms frecuente. Aqu, el laboratorio juega un papel primordial y fundamental en el diagnstico diferencial del origen del sangrado y con ello ayuda en la estrategia diagnstica a continuar con el paciente, evitando la realizacin de pruebas y estudios innecesarios (por ejemplo, si se consigue demostrar que el sangrado es de origen glomerular, no es necesario que al paciente se le estudie para otros orgenes del sangrado mediante arteriografas, cistoscopias, pruebas de imagen, etc.) y acelerando el proceso diagnstico. La hematuria de origen glomerular viene caracterizada por la presencia de eritrocitos dismrficos. Se trata de eritrocitos que no presentan su forma normal como disco bicncavo, porque provienen de la sangre que circula por el glomrulo y hasta llegar a la orina ha sufrido muchas agresiones mecnicas, fsicas y qumicas: en primer lugar atraviesa la barrera de filtracin glomerular si esta se encuentra daada y que en conjunto forma una especie de estrecho tamiz que en condiciones normales no deja pasar elementos formes ni molculas de un determinado tamao molecular. El eritrocito ya bastante deteriorado, sufre ahora tensiones internas debido a los cambios de tonicidad de la orina en los tbulos, por cambios de pH, por la destruccin de clulas del epitelio tubular que
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causan degradacin de las protenas de superficie, acumulacin de calcio intracelular, prdida de las protenas del esqueleto de la membrana y hemlisis. Tambin se ha comprobado que la hemoglobina contenida en el eritrocito dismrfico es menor que la contenida en el isomrfico (de origen no glomerular). El eritrocito dismrfico observado al microscopio puede presentar excrecencias en su membrana con aspecto de gemaciones, son los eritrocitos multilobulados; presentar forma de anillo; estar vacos porque han perdido parte de su membrana y han la hemoglobina; o espiculados, con finas prolongaciones de su membrana; o combinaciones de los anteriores11,23,24,25,26 (Figuras 5 y 6). Cualquier otra forma de eritrocito no debe considerarse como dismrfico ya que en determinadas condiciones (a veces relacionadas con el preanlisis) pueden originarse artificialmente. Los valores de normalidad de porcentaje eritrocitos dismrficos en la muestra de orina no estn perfectamente definidos, tanto ms cuanto que hay que tener en cuenta que una nefropata incipiente no presenta el mismo grado de alteracin glomerular que otra ya instaurada11. Cuando empiezan a daarse los glomrulos, si no hay otra causa de sangrado, todos los hemates que aparecern en la orina, sern dismrficos, ya que provienen solamente del glomrulo; cuando avanza la enfermedad, pueden verse afectados tbulos y otras estructuras renales y puede haber hematuria dismrfica del rin e isomrfica de los tbulos; y, en tercer lugar, cuando los glomrulos se encuentren muy afectados y totalmente esclerosados, la barrera filtrante ser inexistente y los hemates pasarn directamente desde el lecho vascular al espacio glomerular sin alteracin ninguna y todos los hemates sern isomrficos. Conviene destacar, que puede coexistir una patologa glomerular (nefropata lpica) con una patologa de vas urinarias (carcinoma urotelial) que producirn sangrados simultneos de signo diferente.
MultilobuladoAnilloVacoorotoEspiculado FORMASMIXTAS Anillo+MultilobuladoVaco+Multilobulado (AcantocitooclulaG) Figura 5.Tipos de eritrocitos dismrficos. Figura 6.- Eritrocitos dismrficos visualizados en microscopa de contraste de fases.
Valores de normalidad de eritrocitos dismrficos propuestos por una gran mayora de autores11,24,25,26: 80 % dismrficos, hematuria glomerular. 20 % dismrficos , hematuria no glomerular.
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>20 % y <80 % dismrficos, dudoso. 4-5 % acantocitos, hematuria glomerular. La observacin de distintos tipos de dismorfias en la misma muestra aumenta la sensibilidad diagnstica del mtodo para clasificar el origen de los hemates.
6.3.-Leucocitos
Se trata de clulas redondeadas de un tamao algo mayor que los hemates (8-15 m) y con un ncleo que puede variar en tamao y forma dependiendo del tipo de leucocito del que se trate. Se distinguen bastante bien en microscopa de campo brillante y contraste de fases, pero para diferenciar unos de otros se debe recurrir al empleo de tinciones. Son clulas sanguneas que llegan a la orina normalmente por diapdesis. Los leucocitos ms abundantes en la orina son los polimorfonucleares neutrfilos. La leucocituria puede deberse a causas infecciosas y/o inflamatorias como clculos, tumores, enfermedades sistmicas, malformaciones, medicamentos y trastornos irritativos abdominales adyacentes. Tambin pueden presentarse leucocitos en la orina por contaminacin vaginal de la misma, sobre todo en caso de vaginitis. Se entiende por leucocitaria significativa la presencia de >2 leucocitos/campo 40x en varones y >5 leucocitos/campo 40x en mujeres. Los leucocitos pueden deformarse e incluso romperse, sobre todo en orinas hipotnicas y a pH alcalino. Cuando fagocitan bacterias dan lugar a piocitos caracterizados por una gran vacuola fagocitaria que desplaza y comprime al resto del leucocito contra la membrana citoplasmtica. Los eosinfilos, que puede distinguirse con tinciones generales o especficas (Hansel) aparecen en procesos como algunas glomerulonefritis, pielonefritis crnica, embolismo renal graso, parasitosis del aparato urinario. Los linfocitos y monocitos, que son leucocitos mononucleados que necesitan del uso de tinciones para su identificacin, aparecen en algunas glomerulonefritis y nefritis intersticial alrgica
5,9,8,11,27
6.4.-Histiocitos
Tambin llamados macrfagos. Se trata de clulas redondeadas de un tamao variable (12-30 m e incluso ms), ncleo redondeado o algo ovalado y citoplasma granuloso (numerosos lisosomas) que puede contener una o varias vacuolas con elementos fagocitados, como hemates, gotas de grasa (en este caso se los denomina cuerpos ovales grasos). Son lbiles, por lo que son difciles de encontrar en el sedimento. Su presencia se asocia normalmente con infecciones e inflamacin, como los leucocitos, a los que suelen acompaar
5,9,8,11,27
6.5.-Espermatozoides
Su estructura es caracterstica formada por una larga y delgada cola, y una cabeza de tamao algo menor a un hemate y que se confunde muchas veces con levaduras. Se diferencian perfectamente en microscopa de campo brillante y en contraste de fases no admiten ninguna duda. La presencia de espermatozoides en la orina en la gran mayora de los casos supone una contaminacin vaginal en la mujer o uretral en el hombre tras actividad sexual. Se recomienda siempre una abstinencia sexual de al menos 72 h. antes de recoger la muestra de orina para anlisis microscpico.
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En el varn su presencia puede ser un hallazgo casual (contaminacin uretral) o, en raros casos, patolgico, como en varones que no pueden retener los espermatozoides en las ampollas deferentes por hipotona de los conductos eyaculadores (tratamiento con miorelajantes, pacientes siquitricos, drogas de abuso). Tambin su presencia puede ayudar al hacer un diagnstico diferencial entre una eyaculacin retrgrada (el eyaculado se vierte hacia la vejiga, se trata de una disfuncin neurgena como en diabticos insulinodependientes o tras una ciruga transuretral) de una aneyaculacin verdadera, en la que no se produce eyaculado y suele tener una etiologa psicolgica. En ambos casos, tras coito o masturbacin se recoge la orina y, si se trata de una eyaculacin retrograda aparecern espermatozoides en el sedimento, mientras que no aparecern en caso de aneyaculacin. En varones, siempre es conveniente informar la presencia de espermatozoides en el sedimento, an sabiendo que pueden ser contaminacin y, adems, indicando que su presencia puede alterar algunas pruebas qumicas en la orina, como dar positividad en la medida de protenas por la tira reactiva. En la mujer nunca se deben informar, excepto cuando se sospeche un abuso sexual (nias, jvenes), en cuyo caso se informar confidencialmente al medico solicitante11.
6.6.- Cilindros urinarios

Como su nombre indica, se trata de estructuras cilndricas que en ocasiones aparecen en la orina, sobre todo, acompaando a la proteinuria. Se trata de cogulos de protenas filtradas en el glomrulo, producidos en los tbulos de la nefrona (de ah su forma cilndrica). La coagulacin se produce cuando se alcanza el punto isoelctrico de la protena y durante la coagulacin puede suceder que algn otro elemento circule en ese mismo momento por el tbulo, quedando englobado en el cogulo, o bien que durante el trayecto del cilindro ya formado a travs de los distintos tbulos hasta llegar a la pelvis pueda adherir a su superficie otros elementos. Por ello unos cilindros se diferencian de otros, adems de por su tamao y grosor, por su composicin, clasificndose los cilindros en varias clases: hialinos, granulosos, eritrocitarios, leucocitarios, epiteliales, bacterianos, cristalinos, etc. En cuanto a su composicin qumico-molecular, el origen de los cilindros no est totalmente aclarado y existen teoras variadas. Lo que est claro es que la matriz primitiva de todos los cilindros est constituida por la protena de Tamm-Horsfall, llamada as en honor a sus descubridores. Se trata de una glicoprotena de un PM de aproximadamente 105 KDalton que es producida en las clulas tubulares de la parte ascendente post-asa de Henle del tbulo distal de todos los mamferos placentarios. Es, en condiciones normales, la protena ms abundante en la orina. La funcin biolgica de la protena de Tamm-Horsfall no est completamente definida; se ha propuesto que presenta efectos protectores frente a infecciones del tracto urinario y una funcin preventiva frente a la formacin de clculos de oxalato clcico, as como un papel importante en el mantenimiento del balance hidroelectroltico en la rama ascendente del asa de Henle y el tbulo distal. La protena de Tamm-Horsfall se polimeriza dando lugar a filamentos que se entrecruzan entre s, formando en conjunto una matriz tridimensional porosa y de aspecto de gel; este gel est distribuido por todo el aparato urinario protegiendo los epitelios escamoso y transicional. Cuando el glomrulo est alterado, pueden aparecer en el espacio glomerular protenas procedentes del plasma, que pueden coagulase conjuntamente con la de Tamm-Horsfall, formando un cilindro. Durante la formacin del cilindro pueden quedar atrapados elementos formes de la orina, dando lugar a los distintos tipos de cilindros. Todos ellos tienen como componente base la protena de Tamm-Horsfall, de hecho hay cilindros compuestos en casi un 100% por esta protena, pero el resto de protenas que lo conforman pueden tener un origen glomerular o tubular.
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Los cilindros pueden resultar difciles de identificar con microscopa de campo brillante, especialmente los cilindros hialinos, pues son casi transparentes . Por ello se recomienda siempre el empleo de un microscopio de contraste de fases para su caracterizacin (Figuras 7 y 8). Las tinciones tambin son de gran ayuda para identificar algunos de los tipos celulares que pueden presentar. En general, y sobre todo ante una proteinuria, el examen del sedimento ha de ser ms exhaustivo5,3,11,28,29.
Figura 7.- Cilindro cereo acompaado de levaduras en pseudomicelio.
Figura 8.- Cilindros hialinos observados en contraste de fases (en campo claro apenas se insinuaban). Ntese que se emplea una cmara de volumen calibrado.
En condiciones normales, no deben aparecer cilindros en orina, aunque en casos de deshidratacin pueden aparecer algunos cilindros hialinos en orina, e incluso alguno granuloso que no indican patologa nefrolgica. La presencia de cilindros sin proteinuria no suele consignarse, ya que se trata de cilindros hialinos de protena de Tamm-Horsfall exclusivamente.
6.6.1.- Tipos de cilindros

Cilindros hialinos: son cilindros que no presentan inclusiones ni adherencias superficiales de otros elementos o partculas, generalmente asociados a proteinurias bajas (<0.5 g/L), donde no suelen tener significado patolgico. Cuando la proteinuria es mayor, los cilindros hialinos pueden tener relevancia clnica y se han encontrado en todo tipo de patologas nefrolgicas, incluso en las de origen infeccioso.
Cilindros granulosos: Como su nombre indica se trata de cilindros que presentan inclusiones y adherencias granulares de tamao grosero y de origen diverso: mineral (fosfatos), celular (lisosomas y otros orgnulos provenientes de la rotura de leucocitos o clulas tubulares renales), etc. Se observan con facilidad en campo brillante. Su presencia est asociada normalmente con la de cilindros hialinos y hialinogranulosos, que vienen a ser intermedios entre ambos, y su significado patolgico es parecido al de los cilindros hialinos, apareciendo en enfermedades nefrolgicas de todo tipo e incluso en sujetos sanos.
Cilindros leucocitarios: Se trata de cilindros que incluyen neutrfilos en su matriz o en su superficie. Se pueden identificar en campo brillante y en contraste de fases, pero a veces es difcil diferenciarlos de los cilindros epiteliales, ya que las clulas tubulares renales son de tamao parecido. A veces un mismo cilindro puede ser mixto y presentar leucocitos y clulas epiteliales, otras veces el nmero de leucocitos por cilindro puede ser muy escaso. Como en el sedimento con cierta frecuencia pueden aparecer acmulos leucocitarios en una disposicin
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parecida a un cilindro, se puede recurrir a presionar sobre el cubreobjetos y observar si se disgrega el acmulo o se trata de un verdadero cilindro; si adems no hay proteinuria, no se tratar de un verdadero cilindro leucocitario. Su presencia en el sedimento indica infeccin bacteriana, sobre todo si se acompaan de cilindros bacterianos y/o inflamacin. Otros cilindros leucocitarios con eosinfilos, linfocitos o monocitos son muy raros y podran presentarse en casos de nefritis intersticial aguda y casos de glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Cilindros bacterianos: Su origen puede ser doble: por un lado, tratarse de un cilindro con verdadera matriz de protena de Tamm-Horsfall y que en el momento de su formacin incorpora bacterias que se encuentran en el tbulo y que adems suelen ir acompaadas de leucocitos; o bien, tratarse de un fenmeno de produccin de una matriz microglobulnica, como consecuencia de una agresin bacteriana que desencadena la liberacin de molculas proinflamatorias, las cuales producen un deterioro y rotura de las clulas circundantes con liberacin de diverso contenido. Adems de bacterias, tambin puede contener leucocitos que hayan acudido al sitio de la lesin primaria. Estos cilindros tambin pueden confundirse con acmulos bacterianos y para su diferenciacin se puede recurrir a presionar el cubreobjetos; tambin pueden confundirse con cilindros granulosos de granulacin fina por lo que se puede recurrir a la tincin de Gram (suele tratarse de bacterias Gram negativas), aunque al teirse suele perderse la matriz. Son cilindros que se presentan con ms frecuencia de la que se describen y, hay que sospecharlos, ya que an con cultivos bacterianos negativos son indicativos de pielonefritis.
Cilindros eritrocitarios. Presentan hemates en su superficie, bien dismrficos, que suele ser lo normal aunque no se identifican, o isomrficos. Estos cilindros son muy lbiles y pueden deteriorarse o romperse en la centrifugacin. Al microscopio de campo brillante se pueden reconocer fcilmente, pero al microscopio de contraste de fases en caso de estar fragmentados debido a su labilidad, se observan fcilmente sus bordes refringentes. Suelen presentar un color marrn rojizo debido a la hemoglobina, lo que permite tambin diferenciarlos de algunos cilindros cristalinos o incluso grnulo-lipdicos. Su presencia indica glomerulonefritis y, en general de tipo proliferativo. Su presencia junto a dismorfias eritrocitarias es indicativa de hemorragia glomerular con una especificidad del 100%.
Cilindros epiteliales: Son cilindros hialinos con clulas de epitelio cbico adheridas a su superficie y que normalmente se forman en el tubo colector. Pueden confundirse con cilindros leucocitarios, sobre todo cuando las clulas tubulares estn muy deterioradas y, en este caso quizs la nomenclatura ms correcta sera hablar de cilindros celulares. Normalmente se asocian a proteinuria importante, pero, como en casos de rechazo de trasplante renal en sus primeras fases, pueden presentarse con niveles discretos de proteinuria. Siempre indican un dao renal agudo y se suelen encontrar principalmente en casos de necrosis tubular aguda y en algunas glomerulopatas de origen variado.
Cilindros lipdicos: Tambin llamados grnulo-lipdicos ya que engloban o adhieren superficialmente partculas lipdicas redondeadas de mayor o menor tamao y mayor o menor abundancia y que siempre estn relacionadas con enfermedad renal y proteinurias elevadas. Se pueden diferenciar de los cilindros granulosos por la forma de las partculas (perfectamente redondeados en los lipdicos) y por su refringencia ligera en contraste de fases; tambin se puede recurrir a la tincin con Sudan III ya que las partculas lipdicas se tien de color rojo. Estn asociados a daos severos de la nefrona y a proteinurias elevadas (nefropata diabtica, dislipemia, gota, hipertensin severa, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis focal segmentaria, lupus, amiloidosis, sndrome nefrtico).
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Cilindros creos: Se trata de los cilindros ms extraos que pueden encontrarse en la orina en cuanto a su origen y a su composicin. Son, en general, cilindros largos y gruesos, a veces muy gruesos (los de origen en los tubos colectores), que presentan bordes quebrados y angulosos, de aspecto mate y frgil, de color amarillento y con ejes de fractura perpendiculares a los bordes. Su superficie puede ser lisa o algo rugosa, lo que hace pensar a algunos que su origen puede ser por degeneracin de otros cilindros. Se suelen identificar bien en campo brillante, aunque en contraste de fases muestran una birrefringencia intensa y caracterstica en los bordes. Los cilindros creos indican un dao renal grave y crnico, y pronostico severo. Se presentan en enfermedades muy variadas como las citadas en el caso de los cilindros lipdicos y suelen acompaar a estos y a los hialinos, granulosos y epiteliales en el sedimento.
Otros cilindros: Suelen presentarse ms raramente y los hay muy variados: cilindros de hemoglobina, de mioglobina, de bilirrubina, con levaduras, cristalinos... Cilindroides: Son estructuras parecidas a los cilindros hialinos y a veces con estructuras cristalinas superficiales, pero su composicin es completamente diferente, ya que se trata de mucopolisacridos o glucosaminoglicanos polimerizados formando una especie de geles. Su composicin proteica es mnima cuando la tienen y no suelen presentar un grosor uniforme como los cilindros y, al menos uno de sus extremos es apuntado y no redondeado. Como la misin de estos mucopolisacridos es la de proteger el urotelio de agresiones, en ciertos casos como en un sondaje, se pueden producir grandes cantidades y aparecer en la orina.
6.7.-Microorganismos 6.7.1.-Virus
En el laboratorio clnico es imposible visualizar los virus en la orina, pero con experiencia, se puede sospechar su presencia por las anomalas que producen en las clulas infectadas visibles en contraste de fases y tinciones (inclusiones eosinoflicas, aspecto de ojo de pjaro o de fondo de vasode clulas de epitelio cbico afectadas). Los virus que suelen producir infecciones renales son Herpes simples, Citomegalovirus, compromiso del injerto2,21,30. Poliomavirus BK, Epstein-Barr, Papovavirus, Adenovirus. Todos pueden producir infecciones en trasplantados renales, con
6.7.2.-Bacterias
Al microscopio, se observan como pequeas partculas alargadas (bacilos) o puntiformes (cocos, aislados o en distintas agrupaciones) no siempre distinguibles en campo brillante, pero en contraste de fases se observan oscuras sobre fondo claro; se observan mucho mejor con la tincin de Gram que adems de diferenciarnos unas de otras por su capacidad de captar los colorantes, permite diferenciarlas de otras partculas con las que se podran confundir como son las sales amorfas. La infeccin urinaria es la anomala ms frecuente observada en los estudios de orina y se manifiesta al microscopio por la presencia de bacterias y leucocitos y confirmada por cultivo bacteriano. No obstante, la presencia de bacterias y leucocitos en la orina no siempre es indicativa de infeccin: si la orina no est bien recogida, puede haber contaminacin de la misma con bacterias uretrales en el hombre y vaginales junto con leucocitos en la mujer; si adems la orina no se examina inmediatamente, unas pocas bacterias contaminantes se pueden multiplicar (cada 30-40 minutos se duplican), y al estudiar el sedimento puede impresionar de bacteriuria.
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No se debe olvidar que hay infecciones que cursan con leucocituria, pero sin bacteriuria en la orina, como sucede en la tuberculosis y en algunas pielonefritis. No se debera obviar nunca la presencia de un tipo morfologa bacteriana muy llamativa al microscopio y fcilmente confundible con otras estructuras; se trata de las formas L bacterianas31,32. Se trata de bacterias que presentan alteraciones en su pared celular: alargamientos exagerados, abultamientos, deformaciones y roturas. Esta morfologa hace que a veces se confundan, sobre todo por personal poco entrenado, con estructuras micelianas o levaduriformes y que en orinas teidas con Gram tambin sean difciles de diferenciar a no ser que las formas L provengan de especies G(-) ya que las levaduras son G(+). Necesitan medios osmticamente protegidos para su cultivo en el laboratorio. Ante la observacin de formas L en el sedimento es necesario informarlas, ya que al tener su pared celular defectuosa, un tratamiento antibitico dirigido contra la misma puede ser ineficaz.
6.7.3.-Hongos
Las levaduras suelen observarse al microscopio como elementos aislados o en gemacin de forma ovoide y del tamao de un hemate; pueden desarrollar seudohifas y formar un verdadero seudomicelio; pueden confundirse con hemates y cabezas de espermatozoides y las formas seudomiceliares pueden confundirse con formas L Los hongos ms habitualmente observados en la orina son los de tipo levaduriforme, concretamente los gneros Candida y Torulopsis. En la mayora de los casos su presencia en la orina suele ser por contaminacin vaginal de mujeres con vaginitis por hongos, pero no hay que olvidar que en pacientes inmunocomprometidos (VIH, procesos hematolgicos, en tratamiento quimioterpico o radioterpico) y diabticos puede tratarse de verdaderas infecciones urinarias. Aunque ms raros, otros como Aspergyllus niger y A. fumigatus pueden producir infecciones renales, sobre todo desde la aparicin del SIDA en aquellos pacientes afectados por el virus.
6.7.4.-Protozoos
Los ms habitualmente observados en orina pertenecen al gnero Trichomonas, y concretamente T. vaginalis. Su presencia indica contaminacin uretral o vaginal. Presentan forma piriforme y de tamao algo mayor al del leucocito (20 m), y presentan normalmente un movimiento ms o menos activo gracias a sus flagelos polares. Cuando no se mueven es difcil diferenciarlas de otras estructuras y se debe recurrir a tinciones especiales o cultivos. Otros contaminantes fecales que pueden observarse, aunque muy raramente, son los quistes de Entamoeba o Giardia lamblia y trofozoitos de Giardia o Chilomastix.
6.7.5.-Parsitos
Son clsicos los huevos de Schystosoma haematobium (110-170 m de eje mayor), con su espoln polar; ms tpica esta infestacin de zonas del mediterrneo, Oriente Medio y Egipto, pero que con las migraciones actuales no hay que descartar. Otros huevos de helmintos que a veces se observan como contaminacin anal son los de Enterobius vermicularis (50-60 m de eje mayor), con doble capa y un costado aplanado. Tambin se han descrito en orina alguna vez larvas de helmintos (Ancylostoma, filarias) e incluso caros (Tyrofagus putrescens)33.
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6.8.- Cristales
Se trata de estructuras, la mayora de las veces de composicin inorgnica, que aparecen en la orina bajo formas geomtricas caractersticas y definidas. Todos los cristales presentan propiedades anisotrpicas, y por tanto son birrefringentes bajo luz polarizada, con excepcin de los pertenecientes al sistema cbico de cristalizacin. Figuras 9 y 10.
Figura 9. Cristales de cido rico observados en microscopa de polarizacin.
Figura 10. Cristales de oxalato monohidrato y dihidrato.
Desde el punto de vista descriptivo, podemos clasificarlos segn el pH de la orina en la que se presentan4,5,11,34,35:
6.8.1.- Cristales predominantes en orinas cidas

Oxalato clcico monohidratado o wewellita (pH 5.2-6.4): se presenta como discos bicncavos alargados y con una depresin central poco visible o con aspecto de reloj de arena. Observados detenidamente se comprueba que presentan una estructura estriada. Incoloros. La morfologa vara en casos de hiperoxaluria por ingestin de etilenglicol, donde adoptan formas como baldosas hexagonales alargadas. La wewellita se asocia con hiperoxaluria y riesgo litognico. Oxalato clcico dihidratado o weddellita (pH 5.2-6.7): su forma tpica es la de una bipirmide tetragonal, o dodecadrica (prisma tetragonal apuntado en las dos bases) cuando crecen los cristales desarrollando planos entre las aristas de las bases piramidales, en este caso si se observa el dodecaedro tumbado sobre una de las caras del prisma puede verse como una forma hexagonal. Figura 11. Se asocian con hipercalciuria, intensa en caso de la forma dodecadrica y a veces con riesgo litognico. cido rico (pH 4.5-5.5): todas las formas de cido rico son pH dependientes; por encima de un pH de 6, todo el cido rico se presenta como uratos. Se presenta bajo dos formas: anhidra o dihidratada, y es bastante pleomrfico: formas prismticas rmbicas, a veces de gran grosor, y que suelen presentarse macladas en forma de rosetas; bipiramidal, rectangular, hexagonal (no confundir con la cistina, el cido rico desaparece por calentamiento). Color amarillento. Se asocia con hiperuricemia si pH >5.3 y con riesgo de litiasis rica si pH 5.3.
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Facies 1
Facies 2
Facies 3
Facies 4
Figura 11.- Distintas facies cristalina del oxalato clcico dihidratado (Wewellita). cido rico (pH 4.5-5.5): todas las formas de cido rico son pH dependientes, por encima de un pH de 6, todo el cido rico se presenta como uratos. Se presenta bajo dos formas: anhidra o dihidratada, y es bastante pleomrfico: formas prismticas rmbicas, a veces de gran grosor, y que suelen presentarse macladas en forma de rosetas; bipiramidal, rectangular, hexagonal (no confundir con la cistina, el cido rico desaparece por calentamiento). Color amarillento. Se asocia con hiperuricemia si pH >5.3 y con riesgo de litiasis rica si pH 5.3. Uratos (pH 5.5-6): se trata de las sales sdicas, potsicas, clcicas, magnsicas y amnicas del cido rico. Los uratos amnicos cristalizan a pH alcalino. Se presentan bajo formas amorfas de color pardo al microscopio y que a simple vista se presentan como un precipitado de color rosado debido a un pigmento de la orina, la uroeritrina, que adhieren en su superficie, La precipitacin de uratos se favorece con el descenso de la temperatura. Su presencia indica hiperuricosuria, tanto ms intensa cuanto ms se eleve el pH. Otros cristales menos frecuentes, pero no menos importantes. 2,8-dihidroxiadenina (pH 5-9): se presenta como pequeas esferas amorfas con estructura radial. Su presencia indica una deficiencia de adenosina fosforribosil transferasa, enfermedad gentica del metabolismo de las purinas. La 2,8-dihidroxidadenina puede precipitar y formar clculos. Xantina: se presenta como placas incoloras. Su presencia indica un dficit de la enzima xantin oxidasa o un tratamiento de la hiperuricemia con alopurinol, que inhibe la xantin oxidasa. Forma clculos de pequeo tamao. Tirosina y leucina: se trata de aminocidos cristalizables que se acumulan en procesos hepticos graves o en errores congnitos de su metabolismo. La tirosina se presenta como prismas aciculares en rosetas o estrellas, y la leucina en forma polidrica parecida a la del colesterol, o en pequeas esferas. No forman clculos. Medicamentos: se suelen presentar bajo formas aciculares o como prismas muy alargados y laminillas agregadas de grandes dimensiones. Antibiticos, Sulfamidas, Triamterene, Aciclovir, Indinavir. Todos ellos presentan riesgos de litiasis e insuficiencia renal.
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6.8.2.- Cristales predominantes en orinas alcalinas

Hidroxiapatita y carboxiapatita (pH >7): toman la forma de precipitados amorfos, de color blanco grisceo a simple vista. No presentan birrefringencia bajo la luz polarizada. No tienen significacin clnica especial, aunque pueden formar parte de clculos urinarios. Fosfato octoclcico: se presenta como lminas irregulares, a veces de gran tamao y que pueden confundirse con clulas de epitelio escamoso (estas ltimas tienen ncleo y no se disuelven con cidos). Son cristales raros y sin significacin clnica. Fosfato cido de calcio o brushita (pH 6.5): se suele presentar como prismas monoclnicos delgados, a veces en rosetas y gavilla, otras veces apuntados tomando el aspecto de lpices. Se asocia a hipercalciuria + hiperfosfaturia hipofosfaturia, y a riesgo litognico, sobre todo asociado a weddellita y carboxiapatita. Fosfato clcico-magnsico o whitlockita. (pH 6.5 8): se presenta en formas cbicas y su significado clnico es semejante al de la brushita. Fosfato amnico-magnsico o estruvita (pH 7-9): antes mal llamado fosfato triple. Bastante pleomorfo, aunque la forma cristalina tpica es en tapa de atad. Cuando precipita demasiado rpido da lugar a formas incompletas como trapezoides, prismas, formas en aspa, etc. Siempre indica infeccin por grmenes ureolticos, es decir, bacterias que producen ureasa que desdobla la urea y genera amonio. Las infecciones pueden cronificarse y generar la formacin de clculos coraliformes. Entre los grmenes ureolticos se encuentran los pertenecientes al gnero Proteus y Morganella, pero sin olvidar al gnero Ureplasma o al Corynebacterium urealyticum. Biurato amnico. Se puede presentar bajo tres formas: esferas de color marrn verdoso con estriaciones radiales (pH < 7) asociado a hiperuricosuria, diarreas crnicas y perdidas de fosfato, con bajo riesgo litognico; esferas con algunas o muchas prolongaciones espiculadas de color parecido al anterior (pH > 7) y asociado a hiperuricemia e infeccin por grmenes ureolticos, y con riesgo litognico alto; o como bastoncillos de extremos redondeados (aspecto de cacahuete, pH >8). Otros cristales ms raros. Carbonato clcico (6.8 7.7), que se presenta como romboedros parecidos al cido rico y con poca significacin clnica.
6.8.3.- Compuestos anfteros

Se presentan en orinas que presentan un pH entre 6 y 8. Cistina (pH 6-7.5): se presenta como prismas hexagonales perfectos y transparentes, a veces con maclas. Aparecen en la orina de pacientes cistinricos, tratndose la cistinuria de una enfermedad congnita que se caracteriza por una deficiente reabsorcin tubular de los aminocidos dibsicos: arginina, leucina y cistina. Supone un alto riesgo de litiasis, por eso es uno de los cristales mejor estudiados en cuanto a su capacidad litognica y forma de control de la misma. Si el volumen cristalino de una orina para la cistina, VCys > 3000 m3/mm2 el riesgo de litiasis es muy alto.
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Colesterol. Se presenta como placas prismticas trasparentes y birrefringentes que presentan unas irisaciones inconfundibles con luz polarizada. Su presencia suele indicar patologa de los conductos linfticos que puede deberse a obstruccin (tumores, adenopatas) o a rotura (ciruga, traumatismo).
A valores de pH variados tambin pueden aparecer en la orina sustancias medicamentosas con formas variables aunque predominan las formas aciculares y en prismas alargados a veces de gran tamao y que hay que valorar por el riesgo que suponen algunos de ellos al precipitar en los tbulos conduciendo a insuficiencia renal aguda. Entre los medicamentos que pueden producir cristalurias se encuentran antibiticos, sulfamidas, triamtereno, aciclovir e indinavir a pH cido; fluoquinolonas a pH alcalino y cido acetilsaliclico, fenacetina, paracetamol y contraste iodado (muy raro) a pH 6-8. El ltimo grupo no representa prcticamente ninguna significacin patolgica. Para que el estudio de las cristalurias conduzca a unos resultados diagnsticos fiables es necesario partir de muestras adecuadas. Habitualmente se prefiere la primera orina de la maana, siendo lo ideal que la muestra se conserve a 37C; al ser un objetivo de difcil consecucin, se acepta mantenerla a temperatura ambiente siempre que no descienda por debajo de 20C y que el examen de la muestra tenga lugar en las dos horas 2 horas siguientes a su emisin. La refrigeracin aumenta el nmero de cristales y su tamao, tanto en pacientes litisicos como en individuos sanos. A todas las muestras se les determinar el pH y la densidad para valorar que la hidratacin se efecta correctamente (orinas de la primera hora de la maana deben presentar densidades inferiores a 1,015 mg/mL). Se homogeniza la muestra por inversin en tubo y se observa al microscopio sin centrifugar (en la centrifugacin se pierden agregados, entre otras cosas) en cmara de recuento calibrada y con luz polarizada. Se debe incluir en el informe la presencia y cantidad de eritrocitos, leucocitos, clulas tubulares renales, presencia y tipo de cilindros, presencia de mucina, bacterias, hongos. La interpretacin clnica de la cristaluria observada en el laboratorio debe integrar diferentes criterios que a veces, solo pueden aplicarse a ciertas especies cristalinas. Son los siguientes4:
Naturaleza qumica de los cristales. Algunos cristales son significativos simplemente por el hecho de su presencia: cistina, dihidroxiadenina, sales de cido ortico, xantina, leucina, tirosina, estruvita (la simple presencia de estruvita y pH alcalino indica una infeccin por un germen ureoltico, con implicacin en litiasis urinaria y en el desarrollo de pielonefritis que pueden conducir a insuficiencia renal), urato amnico, medicamentos.
Naturaleza cristalina. Este criterio debe ser considerado para aquellas especies qumicas que pueden cristalizar usualmente en la orina como distintos compuestos: cido rico (anhidro o dihidratado), fosfato clcico (apatita, brushita, etc.) y oxalato clcico (mono y dihidratado).
Facies cristalina. Es la forma bajo la cual se presenta la especie cristalina. La wewellita cristaliza de distinta forma en la intoxicacin por etiln-glicol que en condiciones normales; la weddellita lo hace como dodecaedro cuando aumenta la calciuria.
Abundancia de la cristaluria. Muy importante, porque refleja el potencial cristalognico de una orina y el riesgo litognico a que puede dar lugar. Algunos estudios han demostrado que el nmero de cristales en pacientes litisicos es 2-5 veces mayor que en sujetos normales. Mejor medida que la cantidad de cristales es el Volumen
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Cristalino Global (VCG) que expresa el volumen de cristales por unidad de volumen de orina. El VCG es fcil de calcular con contadores automticos, pero al microscopio puede ser complicado y hay que partir de las medidas medias de los cristales, su nmero y la forma polidrica de cada cristal.
Talla de los cristales. Presenta inters para el oxalato clcico, en particular para la weddellita ya que en personas normales presenta unos cristales de 7-8 m, mientras que en pacientes con litiasis presenta una distribucin bimodal con formas de 7-8 m y otras mucho ms grandes de 27-30 m. La presencia de cristales de Weddellita de tamaos mayores a 35 m indica litognesis activa; la mayor parte de los pacientes que tienen estas tallas han recidivado unos meses ms tarde. Tambin es importante la talla de los cristales de Wewellita, Acido rico y Brushita.
Tasa de agregacin. Se trata de uno de los principales factores de la litognesis, ya que, en litisicos la tasa de agregacin cristalina es 2-3 veces mayor que en sujetos normales y los agregados son ms voluminosos. Parece estar relacionada con la deficiencia de citrato. Importante en oxalatos, acido rico, indinavir y cistina. Figura 12.
Tasa de maclacin. A mayor cantidad de cristales maclados y mayor nmero de maclas por cristal, mayor riesgo litognico. Importante en oxalato clcico, brushita, cido rico y cistina. Frecuencia de cristaluria. La presencia de cristalurias en orinas seriadas del mismo paciente estudiadas cada cierto tiempo es importante ya que se ha demostrado en enfermos de litiasis que la frecuencia de cristaluria es 2/3 (2 sedimentos con cristaluria sobre 3), frente a 1/3 en sujetos normales. El hecho de presentar cristaluria en ms de una orina de la maana por cada dos muestras, multiplica por 9.3 el riesgo de formar un clculo en los prximos meses, segn estudios realizados.
Figura 12.- Es importante aportar informacin sobre la naturaleza, el tipo de presentacin de la cristaluria y su abundancia, as como de la talla de los cristales y de si se encuentran agregados y/o maclados. En la imagen, un agregado de oxalato clcico monohidrato (riesgo litognico importante).
El estudio descrito es un estudio completo y perfectamente estructurado, pero que difcilmente se puede llevar a cabo en el laboratorio actual (orina sin centrifugar, contadores automticos para calcular el volumen cristalino), pero se puede adaptar a nuestras necesidades empleando la misma orina centrifugada que para el resto del estudio microscpico y evaluando los siguientes cinco parmetros: Recuento de unidades cristalinas, Tamao, Espesor, Tasa de maclacin y Tasa de agregacin. Estos parmetros pueden ser reducidos a uno solo, el clculo del Volumen cristalino global (VCG) que engloba a los mismos.
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El enfoque actual del estudio de las cristalurias como indicadoras de dismetabolias, riesgo de insuficiencia renal aguda en medicamentos y riesgo litognico, hace que el informe del sedimento urinario contemple una exhaustiva descripcin de las mismas y, a ser posible con el valor del Volumen Cristalino Global (VCG) para aquellos cristales que lo tienen definido (wewelita, wedelita, cistina, cido rico y brushita). El clculo del VCG (Tabla 3) es laborioso, ya que es necesario medir los tamaos de cristales adems de cuantificar con exactitud la abundancia de los mismos. El VCG se expresa en 3/mm3.
Estructuras Oxalato clcico monohidratado
Presentacon VCG = N x L3 x 0.19 Facies 1: VCG = N x D3 x 0,1
Oxalato clcico dihidratado VN < 3.000 3/mm3
Facies 2: VCG = N x D3 x 0,17 Facies 3: VCG = N x D3 x 0,25 Facies 4: VCG = N x D3 x 0,50
Cistina VN < 3.000 3/mm3 Brushita VN < 20.000 3/mm3 cido rico VN < 5.000 3/mm3
Cristales laminares: VCG = N x D2 x 0.65 Cristales ms gruesos: VCG = N x D2 x e x 0.65 Cristales aislados: VCG = N x L x A x e Maclacin en roseta: VCG = N x r3 x 2,1 Cristales laminares: VCG = N x S2 x 0,1 Cristales gruesos: VCG = N x S2 x e x 0,1
36,37
Tabla 3.- Clculo del Volumen Cristalino Global
. N: N de cristales/mm3, D: diagonal
mayor del cristal en m, e: espesor del cristal en m , L: longitud del cristal en m, A: anchura media en m, r: radio medio de la roseta en m, S: longitud de un lado del rombo en m. Por ltimo, queda una parte importante que es encontrar la va de estandarizar el estudio de la cristaluria en conjunto con los servicios de Urologa/Nefrologa, as como el formato del informe, y todo ello, teniendo siempre presente la siguiente conclusin extrada de un artculo publicado por un eminente investigador del campo de las cristalurias: El estudio de la cristaluria espontnea representa una fuente esencial de informacin para el diagnstico etiolgico y la toma de medidas clnicas en los pacientes que sufren litiasis urinaria o patologas cristalinas susceptibles de tener consecuencias deletreas para la funcin renal. Ello debera pues, poder ser puesto en prctica en todos los laboratorios con el fin de permitir una mejor deteccin de los factores de riesgo y un seguimiento ms eficaz de los pacientes afectados de litiasis urinaria4.
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Tema 5
Estudio Diferencial de la Proteinuria. Microalbuminuria Proteinogramas. Inmunofijaciones.
Jos Antonio Piqueras Argello, Beln Colino Galin, Mara Jess Maza Castillo.
1.- Introduccin
Normalmente se excretan diariamente en la orina hasta 150 mg de protenas, con un promedio entre 2 y 10 mg/dl, dependiendo del volumen de orina. Existen ms de 200 protenas urinarias, derivadas tanto del plasma como del tracto urinario. A pesar de su elevado nmero, la albmina supone por s sola un tercio de las mismas, pudiendo clasificarse las restantes protenas urinarias como pequeas globulinas. Esto es debido a que las protenas plasmticas con peso molecular inferior a 50.000 daltons, pasan a travs de la membrana basal glomerular y son reabsorbidas por las clulas tubulares proximales. La albmina, con un peso molecular de 69.000 daltons, y pese a ser la protena mayoritaria del plasma, nicamente se filtra en pequeas cantidades. En cambio, otras protenas ms pequeas, como la protena de unin al retinol, la beta2-microglobulina, las cadenas ligeras de las Inmunoglobulinas y la lisozima s son libremente filtradas, y tras ser reabsorbidas en el tbulo renal, se excretan en pequeas cantidades. Estas, junto con la glucoprotena de Tamm-Horsfall o uromucoide, secretada por el tbulo distal y parte del asa de Henle, suponen aproximadamente un tercio de las protenas que encontramos en la orina. Por ltimo, tambin podemos detectar inmunoglobulina A (IgA) procedente de las secreciones del tracto urinario, y las enzimas y protenas de las clulas descamativas. La deteccin de cantidades anormalmente elevadas de protenas en la orina es un importante indicador de enfermedad renal. Ello es debido, a una baja reabsorcin tubular de las mismas o a que el aumento de su tasa de filtracin sature los mecanismos de reabsorcin. Por tanto, podemos hablar de proteinuria cuando hay una excrecin de protenas mayor de 150 mg/da en adultos, o de 100 mg/da en nios menores de 10 aos, siendo la misma clnicamente significativa cuando supera los 300 mg/da.
2.- Tcnicas analticas de las protenas urinarias

Anlisis cualitativo: en la prctica habitual el mtodo de cribado ms utilizado es la tira reactiva, la cual es ms
sensible para detectar la albmina que las globulinas, las protenas de Bences Jones o las mucoprotenas. Tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad (30 mg/dl), no siendo eficaz para detectar algunas de las enfermedades renales en estadios precoces. Excepcionalmente, muestras de orina alcalinas y/o altamente tamponadas pueden dar resultados falsos positivos en ausencia de una proteinuria significativa (pacientes con medicacin alcalina o contaminacin bacteriana) o falsos negativos con proteinurias en las que predominan las protenas de baja masa molecular.
Anlisis cuantitativo: La muestra de eleccin es la orina de 24 h sobre otras muestras minutadas o aisladas, ya que
adems permite calcular la excrecin proteica en mg/min. No obstante, existen mltiples inconvenientes con la recogida de 24 horas, como errores en la recogida de la muestra, y los debidos a la actividad fsica o a la
119
Tema 5. Estudio Diferencial de da Proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones
bipedestacin, condiciones en las que se produce una sobreestimacin de la proteinuria. Adems, el volumen de orina es muy susceptible al grado de hidratacin del individuo. Un mtodo alternativo es el cociente protena/creatinina en muestra aislada, que estima de forma bastante precisa la excrecin urinaria de protenas en orina de 24 horas, al referir el resultado a la concentracin de creatinina urinaria. De esta forma, expresndose los resultados en mg de protenas por gramo de creatinina (valor de referencia inferior a 100 mg de protenas por gramo de creatinina urinaria), se corrige la variacin diaria en la excrecin de protenas y no se afecta por el grado de hidratacin, ya que tanto las protenas como la creatinina son solubles en agua.
Determinacin de protenas especficas: Se realiza en pacientes con riesgo de nefropata, o cuando la eliminacin
de protenas es superior a 150 mg/ 24h.Para su determinacin se suele utilizar orina de 24 horas, mediante un mtodo inmunomtrico; bien inmunoturbidimetra o inmunonefelometra. Su determinacin puede servir para clasificar las proteinurias en funcin de la parte de la nefrona afectada: el glomrulo, el tbulo renal, o ambos1. ALBMINA: es la protena urinaria ms frecuentemente analizada, ya que es la ms abundante. Su elevacin suele ser til para identificar fases iniciales de implicacin renal en pacientes diabticos o hipertensos. INMUNOGLOBULINA G: es una protena de gran tamao, razn por la cual su aparicin en orina siempre implica una lesin glomerular, constituyendo un indicador de prdida de selectividad por tamao. ALFA-1-MICROGLOBULINA: es una protena de bajo peso molecular, que se filtra por el glomrulo, y se reabsorbe por el tbulo renal. Por ello, su aparicin en orina es un indicador de alteracin tubular renal.
3.- clasificacin de las proteinurias

Proteinuria funcional: suele ser inferior a 0.150 g/da y se puede observar en situaciones de deshidratacin, en la
que un menor aporte hdrico origina una falsa proteinuria. Por otra parte, con el ejercicio intenso aparece en la orina una mezcla de protenas de alto y bajo peso molecular, pudiendo acompaarse de cilindros, tanto hialinos como granulosos. En otros casos, la proteinuria funcional puede originarse por fallo cardiaco congestivo, exposicin al fro, y fiebre. En cualquier caso, la proteinuria funcional se resuelve en dos o tres das con el tratamiento adecuado y reposo.
Proteinuria transitoria: tiene carcter intermitente, y se puede observar ocasionalmente en pacientes sin
antecedentes previos de alteraciones renales. Excepto por el hallazgo de la proteinuria ocasional, los anlisis de orina son tambin normales. Generalmente se hace seguimiento de estos pacientes controlando cada seis meses la hipertensin u otras anormalidades, y el pronstico suele ser benigno. Tambin se puede producir una proteinuria transitoria durante el embarazo, en cuyo caso debe investigarse la causa.
Proteinuria ortosttica o postural: se produce entre el 3% y 5% de los adultos jvenes aparentemente sanos. En
estas situaciones se observa proteinuria diurna, estando ausente durante la noche. No obstante, estos pacientes pueden desarrollar una proteinuria persistente y en algunos casos se han observado anormalidades en los glomrulos en biopsias renales. Puede deberse a congestin renal o isquemia, aunque la excrecin renal total de protenas rara vez supera 1 gramo, y en la mayora de los casos no se desarrolla ningn tipo de enfermedad renal.
Proteinuria persistente: Cuando la proteinuria se mantiene a lo largo del tiempo. Segn la cantidad de protena
excretada podemos establecer la siguiente clasificacin:
Proteinuria mnima: cuando se excretan menos de 0.5 g de protena al da. Se puede observar proteinuria mnima
en la pielonefritis crnica, en cuyo caso puede ser intermitente, y en fases relativamente inactivas de las enfermedades glomerulares. Tambin se ha observado en la nefrosclerosis, en la nefritis intersticial crnica y en las
120
enfermedades congnitas como la enfermedad poliqusitica y la enfermedad qusitca medular y en las enfermedades tubulares renales.
Proteinuria moderada: se excretan entre 0.5 y 4 g de protena al da. Se encuentra en la mayora de las
enfermedades renales, as como en la nefrosclerosis, el mieloma mltiple y las nefropatas txicas. Tambin se incluyen las alteraciones degenerativas malignas e inflamacin del tracto urinario inferior, incluyendo las alteraciones irritativas, como la presencia de clculos.
Proteinuria severa: la proteinuria es superior a 4 g al da. La prdida severa de protenas se observa en el sndrome
nefrtico. Habitualmente acompaan a este trastorno un nivel bajo de albmina en suero, edema generalizado, y un aumento de los lpidos sanguneos, como las lipoprotenas LDL y VLDL. Las HDL, sin embargo, se eliminan por la orina debido a su menor tamao. Se ha sugerido que la prdida de lipoproten lipasa contribuye al aumento de los niveles de lpidos en suero. La fraccin gamma-globulina tambin se pierde por la orina, lo que puede contribuir a la susceptibilidad a infecciones bacterianas, frecuentemente descritas en pacientes nefrticos. Por otro lado, al perderse lpidos por la orina, es frecuente hallar en los sedimentos urinarios cilindros granulosos, grasos y cuerpos grasos ovales. Incluso, en algunos casos se han descrito gotas de steres de colesterol. El sndrome nefrtico est asociado principalmente al dao o disfuncin glomerular debido a: Enfermedades renales primarias, (glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulopata membranosa, enfermedad de cambios mnimos, glomerulosclerosis focal segmentaria, amiloidosis e idiopticas), Enfermedades secundarias: infecciones postestreptoccica, y por hepatitis B, endocarditis bacteriana, paludismo, mononucleosis infecciosa, pileonefritis, Vasculares: trombosis de la vena cava inferior o de la vena renal, estenosis de la arteria renal. Frmacos y drogas: antiimflamatorios no esteroideos, captopril, penicilamina. Autoinmunitarias: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, dermatomiositis, poliarteritis, sndrome de Goodpasture, colitis ulcerosa, prpura de Henoch-Schnlein. Neoplasias Hereditarias y metablicas: poliquistosis renal, diabetes mellitus, enfermedad de Fabry, sndrome de Alport.
Por otra parte, tambin se pueden clasificar las proteinurias dependiendo de su origen en el tracto urinario:
Proteinurias pre-renales: Presencia de protenas de Bence-Jones (cadenas ligeras libres) mioglobina o lisozima.
Estas proteinurias no son de causa renal, pero si son persistentes pueden representar una causa de alteracin renal, ya que la proteinuria es nefrotxica.
Proteinurias renales: En este caso es conveniente clasificarlas como tubulares, glomerulares o mixtas. Patrn glomerular: la concentracin de albmina es mayor de 30 mg/ 24 horas y de alfa-1-microglobulina menor de
17mg/ 24horas1. A su vez puede ser de dos tipos, selectiva o no selectiva:
Selectiva: Ocurre cuando se produce la prdida o reduccin de la carga negativa constante de la membrana
glomerular basal, permitiendo a la albmina pasar hacia el espacio de Bowman en grandes cantidades, mayores de las que pueden ser reabsorbidas por las clulas tubulares proximales. Debido a que la funcin tubular sigue siendo normal, muchas protenas del plasma son reabsorbidas en gran medida, y por ello, las protenas pequeas no estn
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presentes en la orina. Se da en lesin renal leve debida a diabetes mellitus, enfermedad por inmunocomplejos y enfermedad de cambios mnimos.
No selectiva: En estos casos el glomrulo pierde selectividad tanto de carga como de tamao, permitiendo el paso
de protenas de mayor peso molecular, lo que indica un mayor dao glomerular. El patrn electrofortico se parece al del suero. Se produce tanto en glomerulonefritis primarias como secundarias, debido a diabetes mellitus, amiloidosis, colagenopatas, disglobulinemmia y sndrome urmico hemoltico.
Patrn tubular: est asociado con la prdida de una pequea cantidad de protenas urinarias, que no son
reabsorbidas por el tbulo renal. Se trata normalmente de protenas de bajo peso molecular (alfa-1 microglobulina, beta-globulinas, cadenas ligeras de las inmunoglobulinas y lisozima). La concentracin de albmina es menor de 30 mg/24h y de alfa-1-microglobulina mayor de 17 mg/24h1.Con frecuencia, este tipo de proteinurias evolucionan ms rpidamente a enfermedad renal crnica, dando lugar a proteinurias mixtas. Se encuentra un patrn tubular de proteinuria en el sndrome de Fanconi, la cistinosis, la enfermedad de Wilson y la pielonefritis; y en el rechazo del trasplante renal. El grado de proteinuria es menor que el que se observa en las enfermedades glomerulares, variando desde 1 a 2 g de protena al da. La proteinuria tubular puede no ser detectada por las tiras reactivas, ya que estas reaccionan principalmente con la albmina que suele estar ausente o en cantidades muy pequeas en esta patologa. En cambio, si puede detectarse por el mtodo de precipitacin cida.
Patrn mixto: se da en la enfermedad renal avanzada que afecta a toda la nefrona, como ocurre en la insuficiencia
renal crnica y en la pielonefritis crnica.
Proteinurias post-renales: Se origina por lesiones en las vas urinarias. En estos casos es frecuente la aparicin de
macro o microhematuria.
4.- Microalbuminuria
La excrecin de albmina en la orina es altamente variable, desde cantidades indetectables hasta miligramos o incluso gramos de albmina. La microalbuminuria se define como una excrecin urinaria de albmina mayor de 30 mg/dL. El trmino es confuso porque parece hacer referencia al tamao de la molcula, una albmina pequea, ms que a la excrecin de una cantidad por encima de lo normal. La variabilidad de la excrecin de la microalbmina parece asociarse con el desarrollo de enfermedad cardiovascular, actuando de forma independiente de otros factores de riesgo, no slo en pacientes hipertensos y/o diabticos donde la microalbuminuria elevada es ms prevalente, sino tambin en personas sanas. Muchos autores estn de acuerdo en que el aumento de la microalbuminuria refleja una disfuncin generalizada del endotelio, aunque esta hiptesis no ha sido directamente confirmada2. Entre los factores que pueden modificar la microalbuminuria encontramos: el ejercicio fsico, la infeccin urinaria, la insuficiencia cardiaca, algunos procesos patolgcos urolgicos, tumorales, o litisicos; descompensaciones hiperglucmicas, algunas patologas agudas, la menstruacin, y frmacos como los AINES (antiinflamatorios no esteroideos), o la gentamicina.
122
4.1.- Mtodos de deteccin de microalbuminuria

Puesto que la excrecin patolgica de albmina precede a la aparicin de hipertensin y de diabetes, y dado que es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, sera de utilidad realizar un cribado de la poblacin general mediante un mtodo sencillo para detectar precozmente la enfermedad vascular3. Tradicionalmente se utilizaba la tira reactiva de orina para detectar la presencia de protenas, pero esta prueba es semicuantitativa, y poco sensible, especialmente cuando las concentraciones de albmina son inferiores a 300 mg/dL. Posteriormente se han desarrollado mtodos cuantitativos como la inmunoturbidimetra, inmunonefelometra, RIA y ELISA. Algunos estudios evidenciaron que estos inmunoensayos convencionales infraestimaban la micoralbuminuria, especialmente en los pacientes diabticos, puesto que estos eliminan albmina no inmuno-reactiva4. Recientemente se ha introducido la HPLC (high performance liquid chromatogrhaphy), para la determinacin de la microalbmina en la orina. Esta tcnica es ms sensible, ya que es capaz de medir tanto la albmina inmuno-reactiva como la no inmuno-reactiva5. No se conoce muy bien cual es la naturaleza de esta albmina no inmuno-reactiva, pero se ha sugerido como hiptesis que podra deberse a cambios conformacionales en la albmina producidos durante su paso por el rin, que hacen que sta no sea reconocida por los anticuerpos antialbmina nativa. Con HPLC se detectan ms pacientes con excrecin patolgica de albmina. Sin embargo, todava est por determinar si en estos pacientes existe el mismo riesgo de desarrollar dao renal o enfermedad cardiovascular, que en aquellos en los que la microalbuminuria ha sido detectada por mtodos basados en anticuerpos o inmunoensayos6. Tambin puede determinarse la microalbuminuria mediante tiras reactivas especficas, que detectan concentraciones de 3 a 4 mg/dL. Segn las guas de la National Kidney Fundation, la evaluacin mediante tiras reactivas para protenas o albmina es suficiente para el cribado poblacional. Si se obtienen dos resultados positivos en una semana, con uno cualquiera de los dos mtodos, se debe cuantificar la albuminuria. Para ello la muestra de eleccin es una orina aislada, y la albmina se debe referir a la excrecin de cretinina mediante el cociente albmina/creatinina. Actualmente, los mtodos de inmunoensayo y la determinacin del cociente albmina /creatinina son frecuentemente demandados desde centros de Atencin Primaria.
4.2.- Tipos de muestra para la deteccin de microalbuminuria

Orina de 24 horas: es el gold estndar puesto que minimiza el error de medida que se puede producir debido a la variacin diurna en la excrecin de albmina. Es un mtodo incmodo y con gran imprecisin a la hora de recoger la orina. Orina nocturna minutada: tambin requiere la recoleccin de la orina durante un cierto periodo de tiempo, lo que es igualmente dificultoso. Primera orina de la maana: su recogida es ms fcil y la concentracin de albmina est menos influenciada por el grado de hidratacin y la actividad fsica del paciente, disminuyendo la variabilidad que producen estos factores. En algunos estudios controlados que comparan muestras de orina matutina con otras obtenidas al azar, se han observado mnimas diferencias entre ambos, que en cualquier caso se encuentran dentro de los lmites fisiolgicos. Desde un punto de vista prctico, este hecho permite la recogida de orina al azar, aunque parece preferible la primera orina de la maana. En los casos en los que se detecta por primera vez microalbuminuria elevada, se recomienda confirmarla en 2 o 3 muestras posteriores, recogidas en un periodo de 3 a 6 meses antes de considerarla como patolgica. En cambio, si
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en la primera determinacin la microalbuminuria se encuentra en rango normal, no es necesario repetir la prueba. Durante el seguimiento del paciente se recomienda que el anlisis se haga siempre en las mismas condiciones de recogida, tipo de muestra, mtodo de ensayo, laboratorio, etc2. Preferiblemente, la excrecin de albmina por unidad de tiempo debe expresarse como excrecin de albmina en mg /24 horas o g/minuto, en caso de orina minutada. Para las muestras que no son recogidas durante un periodo de tiempo determinado, se debe utilizar el cociente albmina/creatinina, al presentar su correlacin con la albuminuria de 24 horas una elevada sensibilidad y especificidad7, como se muestra en la Tabla 1. Muestra aislada albmina/creatinina (mg/g ug/mg) < 30 30-299 300
Tipo de muestra Normal Microalbuminuria Proteinuria
Orina 24 horas (mg) < 30 30-299 300
Orina minutada (ug/min) < 20 20-199 200
Muestra aislada (mg/L ug/ml) < 20 20-199 200
Tabla 1.- Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) segn la excrecin urinaria de albmina. Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador es la creatinina es la variacin en su produccin segn la masa muscular de cada individuo. As, se ha demostrado que el uso de un valor fijo para determinar el nivel de microalbuminuria puede infraestimar su presencia en sujetos con ms masa muscular (varones, afro-americanos) y sobrestimarla en los de menos masa (mujeres, ancianos, caucsicos), estando en estudio ajustes en los valores de diagnstico de microalbuminuria segn las caractersticas de los pacientes7. As, por ejemplo, en la Tabla 2 se corrige el cociente albmina/creatinina en funcin del sexo, aunque la recomendacin para su uso no es unnime en todas las guas.
Cociente albmina/creatinina Gnero M F mg/mmol < 2,5 < 3,5 mg/g < 20 < 30
Tabla 2.- Correccin del cociente Albmina/Creatinina por el sexo.
4.3.- Cribado para la deteccin de microalbuminuria

Estudios iniciales han demostrado que la microalbuminuria es una de las primeras manifestaciones clnicas de nefropata diabtica en diabticos tipo 1, apareciendo habitualmente sta a los cinco aos despus del diagnstico. En comparacin, la microalbuminuria en la diabetes tipo 2 normalmente ya est presente en el momento del diagnstico, y refleja enfermedad cardiovascular antes que nefropata diabtica. La sociedad Americana de Diabetes recomienda determinar anualmente la excrecin de albmina en todos aquellos pacientes con diabetes tipo 1 de ms de 5 aos de duracin, y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 en el momento del diagnstico, como indicador pronstico de riesgo cardiovascular
3,8
. El diagnstico de nefropata
diabtica debe realizarse siempre mediante la cuantificacin de la excrecin de albmina: en orina de 24 h superior a 30 mg; en orina minutada mayor de 20 g/min; o en orina matinal mayor de 20 mg de albmina/g de creatinina. Debe
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confirmarse en 2 de 3 determinaciones en un perodo entre 3 y 6 meses. En situaciones de hiperglucemia aguda, ejercicio intenso, infeccin urinaria, hipertensin grave, insuficiencia cardaca o enfermedades febriles no debe realizarse el diagnstico ya que puede haber elevaciones transitorias de la excrecin de albmina. La determinacin del cociente albmina/creatinina en orina matinal es til tanto para el cribado como para el diagnstico. Si el paciente presenta nefropata diabtica se deber determinar semestralmente la excrecin urinaria de albmina (en 24 horas, minutada o cociente albmina/creatinina en orina matinal) y la funcin renal9. La gua de la National Kidney Foundation recomienda el cribado en todos los pacientes con riesgo de enfermedad renal, incluyendo los diabticos, hipertensos, con historia familiar de enfermedad crnica renal, mayores de 60 aos y en minoras raciales y tnicas. En la gua del 2007 para el manejo de la hipertensin arterial se recomienda buscar la presencia de microalbuminuria en todos los pacientes hipertensos (diabticos y no diabticos) puesto que incluso por debajo de los valores considerados umbral, permite predecir los eventos cardiovasculares10. Como la progresin de la microalbuminuria es ms lenta en los individuos sin diabetes que en los diabticos, parece aceptable medir la microalbuminuria en pacientes con hipertensin u otros signos de riesgo cada 3 aos6. No obstante, en la poblacin general sin riesgo de enfermedad renal crnica no est indicado el cribado peridico de la orina para detectar albuminuria o proteinuria, puesto que existe una mala relacin coste-eficacia2.
5.- Proteinogramas: proteinuria de Bence-Jones

Podemos entender la proteinuria de Bence-Jones como la excrecin urinaria de cadenas ligeras de inmunoglobulinas. Esto acontece, bien por produccin exclusiva de una nica cadena ligera, o bien por un desequilibrio en la sntesis de cadenas pesadas y ligeras, resultando un exceso de stas ltimas. De esta forma, las cadenas ligeras o libres se excretan solas, o como parte de una inmunoglobulina completa con el mismo tipo de cadena ligera. Las cadenas ligeras libres son protenas de bajo peso molecular que difunden a cualquier espacio extracelular. En el rin son filtradas libremente por el glomrulo, reabsorbidas en el tbulo proximal en un proceso de endocitosis mediado por receptores especficos, y degradadas intracelularmente por proteasas lisosomales. Por tanto, para que las cadenas ligeras aparezcan en la orina, es necesario que esta capacidad degradativa de las nefronas sea superada, bien por exceso de cadenas ligeras, bien por defectos en los procesos de excrecin, o bien, por ambas causas. Pueden detectarse cadenas ligeras libres en orina por precipitacin con cido sulfosaliclico, pero no mediante tiras reactivas. En la migracin electrofortica se sitan en la zona alfa 2, pero la identificacin del tipo de cadena ligera requiere tcnicas ms especficas, como son la inmunoelectroforesis o la inmunofijacin, siendo necesaria una concentracin previa de la orina, dada su escasa cantidad respecto al volumen de orina11.
5.1.- Significado clnico de la proteinuria de Bence-Jones

Salvo raras excepciones, la deteccin de proteinuria de Bence-Jones implica un proceso maligno. Entre ellos, el mieloma mltiple es la condicin predominante, presentando proteinuria de Bence-Jones el 20 % de los pacientes al inicio de la enfermedad, mientras que se eleva al 60-80 % durante el curso de la misma. De hecho, el mieloma mltiple puede presentar una forma agresiva, o seguir una evolucin ms insidiosa. No obstante, en el diagnstico diferencial deben considerarse otras posibles patologas referentes a los linfocitos B, como amiloidosis, macroglobulinemia de Waldestrom, o leucemia linfoctica crnica12. En cualquier caso, la presencia de proteinuria de Bence-Jones, aun sin una manifestacin clnica clara, implica que en el transcurso de un mximo de 20 aos, numerosos pacientes desarrollarn un proceso maligno.
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Aunque la excrecin de protenas de Bence-Jones es extremadamente variable, su determinacin mensual es suficiente para detectar una progresin de procesos asintomticos. En cambio, en procesos sintomticos, los incrementos de proteinuria de Bence-Jones representan formas ms agresivas o recidivas de la enfermedad, mientras que sus descensos indican una buena respuesta a la quimioterapia. No obstante, debe considerarse la coexistencia de insuficiencia renal, en cuyo caso las variaciones en la concentracin de proteinuria de Bence-Jones sern mayores, sin que ello se traduzca en una significacin clnica. Una vez detectada la proteinuria, debe hacerse hincapi en su cuantificacin, para lo que las tcnicas electroforticas carecen de utilidad. Sin embargo, si ejercen un papel en el seguimiento, para observar alteraciones glomerulares debidas a amiloidosis o enfermedades de depsito de inmunoglobulinas, como sucede en el tipo Randall11. Hay una extensa variedad de acontecimientos patolgicos que ocurren cuando las cadenas ligeras monoclonales se presentan en exceso. Sus depsitos en el rin originan fibrillas de cadenas ligeras en la amiloidosis, precipitados en la enfermedad por depsito de cadenas ligeras, cristales en la enfermedad de Fanconi, y cilindros tubulares en el mieloma o en la nefropata por cilindros. La deteccin de cadenas ligeras monoclonales es un requisito para el diagnstico de rin de mieloma13. Sin embargo, permanecen desconocidos los aspectos estructurales que diferencian los procesos patolgicos de los no patolgicos. En este sentido, cada tipo de cadena ligera parece tener su propia nefrotoxicidad, como parecen sugerir algunos casos, en los que excretando grandes cantidades de cadenas ligeras no se observa toxicidad. Se ha propuesto que el punto isoelctrico de la protena y el isotipo de cadena ligera constituyen factores de riesgo para la formacin de cilindros14. Por otro lado, ha quedado patente, que las caractersticas fisicoqumicas del dominio variable de las cadenas ligeras determina su potencial nefritognico. Esta hiptesis queda avalada por la recurrencia de las lesiones tras un transplante renal, y el desarrollo de lesiones renales en animales de experimentacin similares a las humanas tras inyectarles protenas de Bence-Jones. En estos casos, la inyeccin de cadenas ligeras monoclonales nefritognicas origina unas lesiones sorprendentemente similares a las observadas en riones de mieloma humanos. Por el contrario, inyectando protenas humanas no nefritognicas, raramente se reproduce la enfermedad. La lesin nefroptica de mieloma caracterstica consiste en cilindros intratubulares, localizados tanto en el tbulo distal como en los tbulos colectores, que en ambos casos se encuentran rodeados por una reaccin macrofgica. La atrofia tubular, la fibrosis y las calcificaciones intersticiales, son hallazgos frecuentes en estos casos. Sin embrago, en raras ocasiones se pueden asociar la precipitacin de cadenas ligeras y los depsitos cristalinos en el tbulo proximal. Los cilindros constan esencialmente de protenas de Bence-Jones que coagregan con protenas de Tamm-Hosrfall. Estas ltimas, nicamente se sintetizan en la rama ascendente gruesa del asa de Henle, y se liberan desde la bicapa lipdica de la membrana apical a la luz de la nefrona distal. El papel que juegan las cadenas de monosacridos de la molcula, con 8 lugares de glucosilacin no es conocido por el momento, ya que su unin a otras protenas se efecta por su cadena polipeptdica, sin participacin de las cadenas de monosacridos15. Algunos modelos experimentales han arrojado luz sobre los factores ambientales que favorecen la formacin de cilindros en la nefrona distal. La agregacin proteica se ve favorecida por una alta concentracin de cloruro sdico o clcico, deplecin de volumen extracelular, o por la accin de la furosemida. En cambio, la colchicina evita la formacin de cilindros por disminucin de la liberacin de la protena de Tamm-Horsfall y por provocar alteraciones en su estructura carbohidratada. En cualquier caso, tanto la autoagregacin de la protena de Tamm-Horsfall, como la de la protena de Bence-Jones para dar lugar a agregados polimricos, ha sido demostrada in vitro en condiciones similares a las encontradas en el rin. Adems, hay algunas circunstancias acordes con la experiencia clnica, como por ejemplo, que el descenso en la tasa de filtracin glomerular causado por deshidratacin por uso de AINEs
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(antiinflamatorios no esteroideos), estimula la obstruccin de la nefrona por los cilindros de mieloma. Tambin, la hipercalcemia, tanto por s misma como por deshidratacin, favorece el fallo renal agudo. En cambio, el empeoramiento de la disfuncin renal en la nefropata de mieloma no ha quedado todava esclarecido. Por otro lado, an no se ha dilucidado la conexin entre la formacin de cilindros y la lesin tbulointersticial. Se ha propuesto como hiptesis la resistencia de los cilindros a la accin de las proteasas, quedando sin resolver la incgnita de qu funcin desempean las clulas multinucleadas gigantes que rodean los cilindros. Adems, la ruptura de la membrana basal tubular por los cilindros, podra permitir el paso de la protena de Tamm-Horsfall al espacio intersticial. En este sentido, es interesante destacar el hallazgo de que esta protena es capaz de activar tanto a clulas mononucleares, como a neutrfilos in vitro.
5.2.- Tratamiento de la proteinuria de Bence-Jones

Los objetivos del tratamiento en esta disfuncin, son evitar la precipitacin intratubular de cadenas ligeras, lo que constituye el tratamiento sintomtico, y disminuir su produccin, lo que orienta el tratamiento especfico. Este ltimo est siempre indicado en pacientes con proteinuria de Bence-Jones. Deben evitarse los tratamientos con frmacos nefrotxicos, como son los aminoglucsidos, y los AINEs. La infusin de contrastes est igualmente contraindicada, debido a su elevada osmolalidad. La hipercalcemia, y posiblemente la hiperuricemia favorecen la coagregacin de protenas de Bence-Jones con protenas de Tamm-Horsfall, lo que requiere terapia especfica. La observacin de lesiones renales en animales de experimentacin sugieren que la alcalinizacin de la orina, y la baja concentracin de cloruro sdico en la nefrona distal son medidas de utilidad para prevenir la formacin de cilindros. Como conclusin, aunque no hay datos en humanos, parece una sugerencia razonable regular la ingestin de sal, e ingerir agua suficiente para producir de dos a tres litros de orina alcalina por da, evitando los diurticos de asa. Se han propuesto dos estrategias teraputicas ms: 1) el uso diario de colchicina o de un agente reductor capaz de evitar la unin de las cadenas ligeras a la protena de Tamm-Horsfall, aunque no se ha demostrado su eficacia, y 2) hemodilisis en la fase aguda del fallo renal, para disminuir la protena monoclonal circulante hasta que se establezca la quimioterapia. En este sentido, la experiencia es limitada, pero en un estudio con pacientes con mieloma, se mejor tanto la funcin renal como la tasa de supervivencia dializando al paciente. En pacientes con rin de mieloma y fallo renal crnico, se observ un significativo descenso de la creatinina srica en el primer mes de tratamiento, quizs debido en mayor medida al tratamiento sintomtico que al quimioterpico. En los casos de fallo renal crnico terminal, la dilisis est indicada hasta que se consiga una respuesta a la quimioterapia. La recidiva al fallo renal severo es rara, pero puede ocurrir hasta un ao despus. Cuando el fallo renal ya es irreversible, la dilisis debe continuarse mientras que los sntomas extrarrenales no sean limitantes. En general, podemos considerar que cualquier proteinuria nefrotxica de Bence-Jones precisa tratamiento, independientemente del estadio del mieloma mltiple. Desde que Alexanian introdujo la combinacin melfalnprednisona, ste sigue siendo el tratamiento de eleccin, consiguindose una remisin del 50 % de los pacientes, y un aumento de la mediana de supervivencia.
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Tema 6
Litiasis Renal: Estudio Metablico. Tcnicas de Anlisis de Clculos Urinarios.
Sandra Serrano Martnez, Vanesa Martnez Madrid. 1.- Introduccin
La litiasis renal es una patologa caracterizada por la presencia de clculos en el tracto urinario. La formacin del clculo se produce por la precipitacin de sustancias cristalinas que normalmente estn disueltas en la orina. Afecta entre el 1 y el 14% de la poblacin dependiendo de la zona geogrfica y de las condiciones socioeconmicas1. La mayor tasa de incidencia se encuentra entre la tercera y quinta dcada de la vida, siendo mayor en el sexo masculino que en el femenino, excepto en caso de litiasis secundarias a infecciones. La incidencia de litiasis en la poblacin occidental est aumentando debido al estilo de vida acelerado, a la alimentacin poco saludable y al aumento de prevalencia de sobrepeso/obesidad2 .As, son factores de riesgo involucrados: no tener hbito de beber suficiente agua, tomar una dieta hipercalrica y con alto contenido en sodio y bajo en fibra y la falta de ejercicio. Estos dos ltimos factores conducen al sobrepeso y diabetes, ambos reconocidos recientemente como factores predisponentes de urolitiasis. El orden de frecuencia de aparicin de los clculos en la poblacin general es el siguiente: En el 80% de los casos los clculos son de oxalato clcico y fosfato clcico, el 10% de estruvita, el 9% de cido rico, el 1% restante de urato amnico, cistina o frmacos (como indinavir).
El orden de frecuencia de recidivas es el siguiente: cistina, clculos producidos por infecciones, fosfatos, uratos, oxalato clcico dihidrato y oxalato clcico monohidrato. La probabilidad de recidivas en el adulto es alta (aproximadamente del 50%), lo que convierte esta patologa en una afeccin de alto inters socio-sanitario y econmico por el alto gasto sanitario que conlleva. Aunque la etiologa de la urolitiasis no est clara, se conoce que es un proceso complejo en que confluyen numerosos factores, siendo el fenmeno principal la sobresaturacin/cristalizacin de ciertos solutos en la orina, junto con la ausencia de inhibidores de la precipitacin cristalina (citrato, magnesio, fosfato, etc.), fenmenos de epitaxia e induccin y factores anatmicos3. La urolitiasis es la principal causa de obstruccin uretral aguda pudiendo llegar a producir daos renales e incluso fallo renal si la localizacin es bilateral. Produce un dolor clico severo acompaado frecuentemente de hematuria, aunque en algunos casos no se evidencian sntomas. En ocasiones se pueden complicar con una infeccin recurrente que origina pielonefritis o abscesos, lo cual debe ser rpidamente reconocido por el peligro de dao renal y as, poder evitarlo llevando a cabo un tratamiento quirrgico lo ms precozmente posible.
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Tema 6. Litiasis Renal: Estudio Metablico. Tcnicas de Anlisis de Clculos Urinarios.
Cuando el tamao del clculo es inferior a 5 mm de dimetro pasa libremente por el tracto urinario y se elimina espontneamente o con espasmolticos. Si est entre 5 y 7 mm, la probabilidad de eliminarlo de forma espontnea es aproximadamente del 50% y en aquellos de ms de 7 mm normalmente se requiere operacin urolgica.
1.1.- Factores predisponentes de urolitiasis

Existen distintos factores epidemiolgicos, tanto intrnsecos como extrnsecos, que favorecen la formacin de los clculos, como: a) Edad: La mayora de los clculos urinarios se desarrollan entre los 20-49 aos. El primer caso despus de los 50 aos es poco habitual, aunque puede variar en funcin del tipo de clculo de que se trate; por ejemplo, en la mujer la mayor frecuencia de aparicin de los clculos de oxalato clcico dihidratado coincide con la menopausia y los de fosfato amnico magnsico con el comienzo de las relaciones sexuales por la mayor predisposicin a adquirir infecciones genitourinarias. En los nios son menos frecuentes con respecto a los adultos. b) Sexo: En lneas generales, en la edad adulta hay ms prevalencia en hombres que en mujeres (3:1 aproximadamente) especialmente en los clculos mixtos de oxalato clcico mono y dihidratado, los puros de oxalato clcico dihidratado y los de cido rico. Sin embargo son ms frecuentes en la mujer los clculos infectivos, de fosfatos y mixtos de oxalato clcico monohidratado/fosfato clcico. Aquellos producidos por alguna alteracin metablica (cistinuria, hiperparatiroidismo, etc.) aparecen en ambos sexos con similar frecuencia En los nios se dan por igual en ambos sexos debido a la naturaleza de la urolitiasis que suele ser por alteraciones genticas que afectan a una determinada va metablica. En un reciente estudio se evalu la variacin de los clculos renales en funcin de la edad y el sexo4. Los de oxalato clcico dihidratado decrecen con la edad pero solo en hombres. Estos clculos fueron tambin predominantes en hombres. Los clculos de hidroxiapatita decrecieron con la edad en ambos sexos siendo predominantes en mujeres y los de cido rico aumentaron con la edad en ambos sexos siendo predominantes en hombres. Los de oxalato clcico monohidratado libres aumentaron con la edad en ambos sexos. c) Factores genticos: Adems de la existencia de diferentes enfermedades congnitas que suelen cursar con urolitiasis (hiperoxaluria, cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de Lesch-Nyhan, etc.) varios hechos constatan que existe una predisposicin gentica para desarrollar un clculo. As, hasta el 60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene antecedentes familiares de urolitiasis; adems, la prevalencia de urolitiasis es mayor en raza blanca con respecto a raza negra. d) Factores ambientales: Los hbitos dietticos inapropiados, sobrepeso y ciertos estilos de vida son importantes factores de riesgo para la formacin de clculos. En los pacientes se debe corregir el perfil metablico de riesgo con un tratamiento diettico adecuado as como con modificaciones en el estilo de vida como realizar ejercicio, disminuir de peso y beber ms lquido.
130
d.1.- Clima: El clima en que se encuentre un sujeto influye debido a la diferente sudoracin y por tanto prdida de agua que conlleva una mayor concentracin de los metabolitos en orina; as es ms frecuente el desarrollo de clculos en clima mediterrneo y desrtico que en clima tropical. d.2.- Dieta: La dieta influye debido a la cantidad y clase de metabolitos que se van a producir y a eliminar por orina; de hecho, hay mayor incidencia de clculos en dietas ricas en protenas, as como en dietas con alto contenido de sal. La ingestin excesiva de fuentes de purina, oxalatos, fosfatos clcicos y otros elementos aumentan la excrecin de estos en orina originando una mayor probabilidad de creacin de clculos. La ingestin de agua tambin es un factor fundamental para obtener orinas ms diluidas y por tanto con menor riesgo de producir litiasis; as la urolitiasis es menos frecuente en personas que beben ms de 3 litros de agua al da, al igual que esto hace que decrezca el riesgo de recurrencia de nefrolitiasis. Tambin influye la dureza del agua: en las zonas con aguas de mayor dureza es ms frecuente la generacin de urolitiasis. Investigaciones en personas sanas han demostrado que beber agua mineral con bicarbonato tiene un efecto positivo en orinas sobresaturadas con oxalato clcico y el riesgo de precipitacin de cido rico tambin decrece significativamente; sin embargo, aumenta el riesgo de formacin de clculos de fosfato clcico. Adems el agua bicarbonatada aumenta la actividad de factores inhibidores de la cristalizacin como citrato y magnesio, por lo que se recomienda para prevenir clculos de oxalato clcico y cido rico5. Los suplementos de zinc producen un aumento de las complicaciones genitourinarias y en concreto de la litiasis renal, fundamentalmente en hombres, por lo que parece que el zinc en exceso tiene efecto negativo en aspectos de la fisiologa urinaria6. d.3.- Actividad fsica: Por la inmovilizacin se activan los osteoclastos del tejido seo produciendo movilizacin del calcio del hueso y por tanto una mayor predisposicin a desarrollar clculos. e) Malformaciones del tracto genitourinario: Las malformaciones del tracto genitourinario predisponen al desarrollo de litiasis. Se ha descrito recientemente hipercalciuria en nios con obstruccin en la unin ureteroplvica, pero la etiologa de esta anormalidad metablica permanece sin esclarecer. La urolitiasis se asocia a la hipercalciuria en estos nios. Adems la prevalencia de urolitiasis en sus familiares de primer grado tambin es mayor que en la poblacin general, y parece que la hipercalciuria es heredada de forma autosmica dominante7. f) Obesidad:
La epidemia existente de obesidad en los pases industrializados va en concordancia con el aumento de prevalencia de litiasis renal ya que el riesgo de urolitiasis aumenta con el incremento del ndice de masa corporal, lo que puede ocurrir por diferentes rutas: - Exceso nutricional de sustancias litognicas como calcio, oxalato y cido rico. - El sndrome metablico altera el metabolismo renal cido generando un descenso en el pH de la orina aumentando el riesgo de litiasis rica. El descenso del pH de la orina es debido al dficit de produccin de amonio, lo que parece relacionado con la resistencia a la insulina. El aumento en prevalencia que se est produciendo en los pases desarrollados de sobrepeso, obesidad, diabetes tipo 2 y sndrome metablico, coincide con un aumento en la prevalencia de litiasis. Al igual que la litiasis, el sndrome metablico es multifactorial y se est estudiando la posible relacin entre ambos. Durante el sndrome
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metablico se produce dficit de amoniognesis renal y aumento de resistencia a la insulina por parte de las clulas renales lo que conduce a un exceso de acidez de la orina que produce la cristalizacin del cido rico responsable de la formacin tanto de cristales de cido rico puros como mixtos de rico y oxalato8. g) Enfermedades metablicas: Los clculos de calcio son los ms frecuentes (85%) ya que dentro de las alteraciones metablicas en que se pueden generar clculos las que producen stos son las ms frecuentes. Algunas enfermedades metablicas asociadas a una mayor predisposicin de desarrollar urolitiasis son: Hipercalciuria idioptica, Hiperparatiroidismo, Sarcoidosis, Acidosis tubular renal, Cistinuria, etc. de las que se hablar ms adelante. h) Otras enfermedades y medicamentos: Hay varias causas que aumentan la movilidad del calcio de los huesos como el aumento de esteroides en sangre, bien por tratamientos inmunosupresores o por patologas como el sndrome de Cushing. Otras son exceso de vitamina D, mieloma mltiple y otras neoplasias. En la gota y la lisis celular producida por tratamientos de quimioterapia aumenta la probabilidad de generar clculos de cido rico. i) Infecciones:
Los microorganismos ureolticos como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, al desdoblar la urea alcalinizan la orina generando una mayor predisposicin a desarrollar clculos de estruvita. En resumen, existen diversos factores que convergen para que exista una mayor predisposicin al desarrollo de urolitiasis. En un estudio realizado para comparar las caractersticas de los pacientes formadores de clculos de cido rico puro con los pacientes formadores de clculos de oxalato clcico puro se concluy que el sobrepeso/obesidad y mayor edad asociados a un pH de orina bajo fue la principal caracterstica de los formadores de clculos de rico, as como la incapacidad de excrecin de rico asociada con el incremento srico del mismo en pacientes con gota primaria. Los formadores de clculos de oxalato clcico eran ms jvenes, con menor prevalencia de obesidad y mayor excrecin urinaria de calcio9.
2.- Formacin, clasificacin y estructura de los clculos urinarios 2.1. Proceso de formacin de los clculos urinarios
Como anteriormente se ha comentado, para que se produzca la formacin de un clculo deben confluir diversos factores: el factor principal es la sobresaturacin de ciertas sustancias en la orina. Esto implica una tendencia natural a la formacin de partculas slidas por superarse la capacidad para disolver los solutos presentes en la orina. Esta capacidad de disolucin est influenciada por la concentracin y clases de soluto, pH y temperatura, ausencia de inhibidores de la cristalizacin, presencia de sustancias promotoras de sta y por factores relacionados con la morfoanatoma renal. El proceso de formacin de los clculos no est totalmente claro pero al parecer en principio se forman ncleos de cristales en un proceso llamado nucleacin heterognea. Los ncleos de cristales se forman sobre elementos formes llamados focos de nucleacin como clulas epiteliales, protenas precipitadas, hemates y otros cristales. Estos ncleos tienen estructura en red y no se disuelven en la orina de forma que chocan unos con otros y por fuerzas qumicas y elctricas se unen entre s en un proceso denominado agregacin cristalina. Una vez que los
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cristales se agregan entre s, deben adquirir la capacidad de crecer y para ello necesitan unirse a las clulas epiteliales del tracto urinario tras lo cual van creciendo hasta llegar a formar un clculo urinario, muchos de los cuales tienen una estructura estratificada lo que indica que se han ido formando de forma intermitente en diferentes periodos de tiempo, probablemente durante periodos de sobresaturacin de la orina por deshidratacin del paciente, cambios de dieta, infecciones del tracto urinario, etc. . En este proceso de formacin de clculos tambin intervienen diversas sustancias que se encuentran en orina en condiciones normales y que actan como inhibidores o como promotores de litiasis10: Inhibidores de la litiasis: actan a concentraciones muy bajas y parece que se adsorben en los lugares
activos de crecimiento de los cristales, bloqueando la agregacin y crecimiento posterior del clculo. As encontramos inhibidores del oxalato e inhibidores de los fosfatos. En condiciones normales, el oxalato clcico en orina se encuentra en una concentracin 4 veces superior a su solubilidad y la precipitacin se produce cuando la concentracin aumenta hasta 10 veces ms de la solubilidad. Esta capacidad para poder sobrepasar el lmite de solubilidad sin precipitar se debe a la presencia de sustancias modificadoras de la cristalizacin. As, muchos individuos eliminan por orina ms calcio y oxalato de lo normal y sin embargo no generan clculos ya que se mantiene un equilibrio entre la saturacin y los inhibidores. Son inhibidores de la formacin de clculos de oxalato: Los fragmentos de RNA: aumentan la formacin de ncleos pero disminuyen la agregacin y el crecimiento de los mismos. Los glicosaminoglicanos como el condroitin sulfato, disminuyen la agregacin cristalina pero son menos eficaces frente al crecimiento de los cristales. La nefrocalcina y la protena de Tamm-Horsfall son glicoprotenas urinarias que actan como fuertes inhibidores de la agregacin de cristales de oxalato clcico monohidratado. La nefrocalcina, que se sintetiza en la rama ascendente del asa de Henle es un inhibidor potente del crecimiento de cristales de oxalato clcico monohidratado en soluciones simples. En los pacientes que frecuentemente forman clculos de oxalato clcico monohidratado, la nefrocalcina carece de cido gamma-carboxiglutmico por lo que no puede realizar su efecto correctamente dando lugar a mayor crecimiento de este tipo de cristales. La uropontina es una protena rica en asprtico, potente inhibidor del crecimiento de los cristales de oxalato clcico. El citrato y el pirofosfato tambin inhiben la formacin de clculos de oxalato clcico (11-12-13). Como inhibidores de la formacin de cristales de fosfato en orina encontramos: el magnesio, pirofosfato, citrato y la nefrocalcina. Promotores de la litiasis: actan como nucleantes heterogneos y forman el dispositivo estructural sobre
el que se depositan sustancias cristalinas insolubles que conforman la mayor parte del clculo renal. En orina pueden aparecer promotores que actan como tales en determinadas etapas de la formacin del clculo y como inhibidores en otras. As, los glucosaminoglicanos estimulan la formacin del ncleo de los cristales pero inhiben su agregacin y crecimiento. La protena de Tamm-Horsfall, segn su estado de agregacin puede actuar como promotor o como inhibidor de la formacin de cristales.
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Adems de los inhibidores y promotores, en la orina se encuentran otras sustancias denominadas complejadores cuya funcin es formar complejos solubles con otras sales disminuyendo la saturacin de las mismas (el citrato con el calcio y el magnesio con el oxalato).
2.2.- Clasificacin de los clculos renales

Los clculos renales independientemente de su composicin qumica, se pueden clasificar en dos grandes grupos: los clculos formados sobre la pared renal (especialmente la papila) llamados clculos papilares, y los clculos desarrollados en la cavidad renal, denominados clculos de cavidad. Todos los clculos papilares presentan un punto de unin a la pared renal claramente distinguible, contrariamente a lo que ocurre con los clculos de cavidad. Si atendemos a su composicin qumica se pueden clasificar, segn el tipo en: Clculos simples: las caractersticas de su composicin son constantes. Estn formados por un solo
compuesto, por ello, muchas veces son representativos de una patologa determinada como por ejemplo ocurre en la cistinuria. Clculos mixtos: Estn formados por distintos componentes. Suelen presentarse en estratos de diferente
composicin diferencindose ncleo y corteza lo que indica que se han ido formando en diferentes procesos (infecciones urinarias, cambios dietticos, tratamientos, etc). Se da diferenciacin de ncleo y corteza. Segn el grupo, se pueden clasificar en (composicin referida a la composicin del ncleo): clculos de oxalato, de cido rico y uratos, de fosfato, de fosfato amnico magnsico o urato amnico y otros (donde se engloban composiciones de cistina, clculos ficticios y de materia orgnica). Segn el subgrupo: se clasifican teniendo en cuenta la composicin completa del clculo y segn la ubicacin de los diferentes compuestos, sea en el ncleo, capas intermedias o corteza. As teniendo en cuenta el tipo, grupo y subgrupo, podemos clasificar los clculos de la siguiente forma (15): GRUPO 1: Oxalato clcico monohidrato papilar 1a: Core de oxalato clcico monohidrato y/o materia orgnica o o 1aI: Core de materia orgnica 1aII: Core de oxalato clcico monohidrato y materia orgnica
1b: Core de hidroxiapatita y/o materia orgnica o o 1bI: Core de hidroxiapatita 1bII: Core de hidroxiapatita y materia orgnica
GRUPO 2: Oxalato clcico monohidrato cavitario 2a: Core de oxalato clcico monohidrato y materia orgnica 2b: Core de hidroxiapatita y materia orgnica 2c: Core de cido rico
GRUPO 3: Oxalato clcico dihidratado 3a:Puro
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o o -
3aI: Sin transformacin a oxalato clcico monohidratado 3aII: Con transformacin a oxalato clcico monohidratado
3b: Hidroxiapatita como componente minoritario o o o 3bI: Core de hidroxiapatita 3bII: Hidroxiapatita entre cristales de oxalato clcico monohidratado 3bIII: Hidroxiapatita y materia orgnica
3c: Oxalato clcico dihidrato papilar
GRUPO 4: Mixto de oxalato clcico dihidrato e hidroxiapatita GRUPO 5: Hidroxiapatita o fosfato clcico 5a: Puro 5b: Oxalato clcico dihidrato como componente minoritario
GRUPO 6: Infeccioso, estruvita o fosfato amnico magnsico GRUPO 7: Brushita o fosfato clcico cido GRUPO 8: rico 8a: cido rico anhidro o o o 8aI: Estructura compacta radial 8aII: Estructura en capas, no radial 8aIII: Estructura desordenada
8b: cido rico anhidro y cido rico dihidrato o o 8bI: Estructura en capas, no radial 8bII: Estructura desordenada
8c: Uratos
GRUPO 9: Mixto de cido rico y oxalato clcico GRUPO 10: Cistina GRUPO 11: Clculos poco frecuentes 11a: Materia orgnica y necrosis papilar o o 11aI: Materia orgnica 11aII: Necrosis papilar
11b: Medicamentoso 11c: Artefactos: piedras geolgicas, semillas y otros 11d: Desarrollados sobre restos post litotricia extracorprea
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11e: Carbonato clcico
2.3.- Estructura de los clculos renales ms frecuentes

En general, los clculos urinarios estn formados por dos componentes principales: una matriz orgnica y una fase cristalina. La fase cristalina supone aproximadamente un 95% del peso del clculo y la matriz orgnica un 5%, aumentando hasta un 10% en clculos infectivos. La naturaleza de la matriz orgnica es mucoproteica, siendo las principales fuentes protenas urinarias, productos de degradacin de orgnulos de las clulas epiteliales descamadas y hemates. La incorporacin de las protenas a la fase cristalina depende de la naturaleza de los cristales y genera un armazn orgnico que se puede estudiar por microscopa electrnica tras decalcificar el clculo con EDTA. Es importante conocer la descripcin externa del clculo (aspecto de la superficie, color y peso) para constatar de qu tipo de clculo se trata tras realizar el anlisis de su composicin. Los clculos duros estn formados por cristales densamente agrupados lo que indica que su crecimiento ha sido lento; por el contrario aquellos que se desmenuzan con facilidad estn formados por cristales unidos entre s por material amorfo lo que indica que su crecimiento ha sido rpido. Existen 7 compuestos que aparecen formando parte de los clculos con una frecuencia superior al 1% (Ver Tabla 1)17. La mayora de los clculos se producen por dos minerales (44%) el 34% tienen un solo componente, el 22% tres y solo el 0,7% cuatro, cinco o seis componentes.
Componente Oxalato de calcio monohidrato Oxalato de calcio dihidrato Apatita cido rico Struvita cido rico dihidrato Brushita Urato amnico Cistina Fosfato octoclcico Frmacos Orgnico Artefactos
Frecuencia (%) 77,5 42,8 32,5 10,0 5,9 5,5 1,1 0,9 0,3 0,2 >0,1 0,6 2,3
Tabla 1.- Frecuencia de los componentes de losclculos
A continuacin se describen los distintos de tipos de clculos renales ms frecuentes
2.3.1.- Oxalato de calcio monohidratado o Whewellita (Ca-Ca2O4.H2O)

Su superficie externa suele ser lisa, aunque a veces aparece cubierta de procesos mamilares o espculas. Son de color pardo o pardo-amarillento, de consistencia muy dura y cristaliza en el sistema monoclnico. Los cristales
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pueden estar poco adheridos dando lugar a una estructura granular irregular o bien empaquetarse en forma de empalizada. A veces se generan microcavidades. En la seccin aparece un ncleo central de apariencia homognea rodeado de lminas concntricas alternas claras y oscuras (fase orgnica y mineral) de 50 60 micras de espesor. La fase orgnica ofrece dbil resistencia exfolindose rpidamente. Tambin puede haber fibras radiales de matriz orgnica que cruzan entre las capas del clculo. Las litiasis de oxalato clcico monohidratado se dividen en dos grupos en funcin de la estructura morfolgica y cristalina: papilar (anclada en un punto de una lesin de la papila renal) y cavitaria (formada en una cavidad con baja capacidad urodinmica). Las diferencias mnimas en la bioqumica de orina de estos pacientes con respecto a la poblacin normal sugieren que influyen otros factores en la litognesis como la actividad profesional, dieta, hbitos y enfermedades sistmicas. Los papilares se asocian con un dficit de inhibidores de la cristalizacin (fitatos) y desrdenes en el epitelio que recubre la papila renal (exposicin a agentes citotxicos, lcera pptica). Los cavitarios se asocian con un dficit de inhibidores de la cristalizacin (fitatos) y una mayor cantidad de agentes nucleantes heterogneos (materia orgnica inducida por alteraciones como hipertensin, hiperuricemia, hiperglicemia e hipercolesterolemia) (18).
2.3.2.- Oxalato de calcio dihidratado o Wheddellita (Ca-Ca2O4.2H2O)

Su superficie externa es espiculada, de color miel y consistencia frgil. Suele encontrarse en la superficie de los clculos de oxalato clcico monohidrato. Cristaliza en forma de bipirmides tetragonales de aproximadamente 50 micras de longitud entre los dos vrtices. En cuanto a la seccin, tiene menos laminaciones que el oxalato de calcio monohidrato, se distribuye irregularmente y presenta una superficie fibrosa. Tambin contiene fibras en disposicin radial que le dan aspecto espiculado.
2.3.3.- cido rico (C5H4N4O3)

Su superficie externa puede ser lisa o rugosa, de color amarillo, amarillo anaranjado o gris terroso (segn el envejecimiento del clculo). Su dureza es media. Puede presentar dos formas de cristalizacin: monoclnica si es anhidro y ortorrmbica cuando aparece dihidratado. El cido rico monohidratado se presenta raramente. Como estructura microscpica se puede ver de forma granuloporosa, concntrica o en empalizada. En la seccin del cido rico anhidro se observan lminas concntricas en que se alternan capas claras y oscuras. Los cristales son prismas monoclnicos de tamao muy variable (de 1 a 30 micras) y pueden aparecer ms o menos empaquetados. Existe una alta afinidad de los cristales por la matriz orgnica lo que hace que esta no se separe. Los clculos de cido rico dihidratado son de pequeo tamao y de color anaranjado-rojizo y a la fractura presentan una masa de estructura indefinida
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2.3.4.- Urato sdico monohidrato

Son clculos de color blanco que pueden confundirse con los clculos de fosfato porque se desmenuzan fcilmente. Forma cristales largos, finos y curvilneos dando lugar a estructuras radiales.
2.3.5.- Urato amnico cido

Aparece en forma de agujas desordenadas entre los cristales de fosfato amnico magnsico en clculos infecciosos. En orinas aspticas los cristales son aciculares y aparecen en forma de esferas. Otros uratos y derivados de purinas como xantina e hidroxiadenina son muy raros.
2.3.6.- Clculos de fosfatos

Son compuestos capaces de cristalizar de forma variable. Son de pequeo tamao, color blanquecino y consistencia blanda (excepto la brushita que es el clculo ms duro). Entre ellos se encuentran:
2.3.6.1.- Apatitas
Son complejos fosfocarbonatados que suelen formar clculos de grano fino y blando con estructura laminar compacta que es ms amorfa cuanto mayor sea la cantidad de carbonato. Hidroxiapatita: Los cristales se organizan en lminas apiladas con contorno hexagonal generando una estructura poliestratificada o con fisuras que son ocupadas normalmente por la carboapatita que tambin se encuentra frecuentemente en la superficie. Carboapatita: Forma cristales hexagonales y tiene aspecto esferoltico Fosfato clcico: Puede estructurarse de forma continua amorfa o aparecer con oxalato clcico dihidratado rellenando los espacios entre las bipirmides o con oxalato clcico monohidratado en el centro de ste o entre sus capas concntricas. Fosfato octoclcico: Se estructura en forma de finas agujas desordenadas de 1 a 5 micras de longitud. Fosfato clcico trihidratado o Brushita es el fosfato ms cido. Forma cristales grandes en disposicin radial formando un abanico o como grandes bloques. La superficie es lisa, el color blanco-marfil, es extremadamente duro y cristaliza en el sistema monoclnico. La matriz es similar a la del oxalato clcico monohidratado.
2.3.6.2.- Fosfocarbonato clcico

Su superficie es rugosa, de color blanquecino y de consistencia blanda. Cristaliza de forma hexagonal.
2.3.6.3.- Fosfato amnico magnsico hexahidrato o Estruvita

Es el componente ms frecuente en los clculos cuando existe infeccin del tracto urinario. Aparece en aproximadamente el 6% de los clculos y con frecuencia forma grandes clculos en combinacin con la apatita. Los grandes cristales ortorrmbicos en forma de tapa de atad se organizan como formas prismticas. Los clculos de estruvita son grandes, colariformes, de color grisceo externo y ms blanco en el interior hasta tonos marrn indicativos de hemorragia con consistencia blanda, desmenuzable pulverulenta y abundante materia orgnica. A veces la estruvita se descompone en ortofosfato trimagnsico que cristaliza en finas lminas como agujas agrupadas en haces o dispuestas sobre un eje largo.
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2.3.7.- Cistina
La superficie puede ser lisa o rugosa, de color amarillo sucio y de aspecto creo. Su consistencia es compacta. Puede cristalizar de dos formas: R (rugosa) y S (lisa). La forma R est formada por prismas hexagonales muy unidos y suele estar mezclado con pequeas cantidades de apatita y de forma S. La forma S es la ms frecuente y es similar a la forma R, con pequeos cristales irregulares en su periferia.
3.- Mtodos de anlisis de los clculos urinarios

El propsito del anlisis de los clculos es la diferenciacin cualitativa de sus componentes, especialmente de las distintas formas de hidratacin as como la determinacin cuantitativa de todos los componentes existentes en las mezclas16. Un problema es el esfuerzo que conlleva analizar las distintas fases del clculo en caso de que no exista homogeneidad en la composicin. El anlisis del clculo es importante para establecer el tratamiento y metafilaxis de clculos residuales y recurrentes19. La composicin y la estructura refiere la eleccin de la terapia y el anlisis exacto es bsico para realizar una metafilaxis efectiva. Antes de comenzar el anlisis se debe realizar el estudio macroscpico del clculo con una lupa binocular ya que es imprescindible tener la descripcin del clculo para contrastarla con el resultado del anlisis de su composicin. En la descripcin externa se anotarn los siguientes datos: Aspecto de la superficie: lisa, rugosa, redondeada, con espculas, aspecto uniforme o no, etc. Color: el color que adquieren los clculos se debe a la pigmentacin de las vas urinarias y cuanto ms
intenso sea indica que ms tiempo ha tardado en cristalizar. Peso Dureza y consistencia: se fractura con un golpe seco. Cuando el clculo es duro se ha formado ms
lentamente y por tanto los cristales estn ms agrupados. Si se fragmenta en varios trozos indica baja consistencia y por tanto crecimiento rpido. Estudio petrogrfico: se realiza en clculos coraliformes e iatrognicos por su estructura compleja y
especial. Se somete al clculo a desbastado, lijado y pulido para observar las zonas internas de la muestra y despus se van realizando pequeos cortes. Tras realizar la descripcin externa del clculo este se fractura para ver la estructura interna: si existe o no ncleo visible, la disposicin de los componentes, etc. En el ncleo se puede ver material mucoproteico, drogas, metabolitos, placas clcicas, etc y en la envoltura pueden aparecer distintos patrones: multifsico, amorfo, microcristalino, laminar, radial, etc. Una vez realizada la observacin se proceder al anlisis de los componentes del clculo. Los mtodos ms usados para el anlisis de los componentes son17: MICROSCOPIA DE POLARIZACIN EN PREPARACIONES EN GRANO ESPECTROSCOPIA INFRARROJA DIFRACCIN DE RAYOS X MTODOS QUMICOS
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3.1.- Microscopa de polarizacin

Se basa en la interaccin de la luz polarizada con los cristales de los clculos. Son parmetros de identificacin de minerales: el color, la refraccin de la luz y la refraccin doble. Se observan cortes finos petrogrficos o lminas delgadas. Las siguientes caractersticas permiten la identificacin tras compararlo con un patrn: Sistema cristalogrfico: hexagonal, monoclnico, etc. Isotropa: signo ptico positivo o negativo. ndice de refraccin. ngulo de extincin. Birrefringencia.
Ventajas: Coste eficiente Es posible realizar un rpido examen y anlisis de muestras muy pequeas. Es el anlisis final para clculos simples como oxalato clcico monohidratado o dihidratado. Se pueden detectar componentes en muy baja concentracin.
Inconvenientes: Alta subjetividad: es necesaria mucha experiencia. Es difcil distinguir algunos componentes como cido rico y derivados de purina y fosfatos clcicos. Es complicado el anlisis cuantitativo en las mezclas.
3.2.- Espectroscopa Infrarroja (IR)

Se basa en la interaccin de la luz IR con los enlaces de las molculas de los componentes del clculo. La radiacin electromagntica produce vibracin atmica con una energa de absorcin que genera bandas especficas en el espectro IR a una determinada longitud de onda para cada tipo de enlace20. La espectroscopia IR de reflectancia total atenuada con transformada de Fourier (ATR-FT-IR) es una nueva espectroscopia IR con luz atenuada en la que es ms fcil preparar la muestra y adems se puede usar en muestras muy escasas. Aumenta su potencial utilizando el mtodo de la derivada segunda del espectro IR que permite distinguir por ejemplo los distintos oxalatos presentes as como mejorar el diagnstico clnico21. Ventajas: Coste moderado. Examen muy rpido con FTIR. Se pueden examinar muestras pequeas. Preparacin muy fcil en ATR. Se puede semiautomatizar.
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Se detectan sustancias no cristalinas como protenas o grasas
Inconvenientes: En FTIR la preparacin consume mucho tiempo aplicando la tcnica usual. En algunos casos la diferenciacin y el anlisis cualitativo es complicado como en cido rico, purinas y fosfatos clcicos. En algunos casos es difcil detectar pequeas cantidades de componentes como oxalato clcico, que se diferencia mal entre monohidratado y dihidratado, o entre uratos y cido rico dihidratado con cido rico.
3.3.- Difraccin de rayos X

Es el mejor mtodo para el anlisis correcto22. Se basa en la difraccin de un haz monocromtico de RX al atravesar la estructura del cristal. El difractograma obtenido es caracterstico de cada especie cristalina y ello permite la diferenciacin entre ellas. Las condiciones que producen una difraccin mxima corresponden a la ecuacin de Bragg. Ventajas: Preparacin fcil Medida automtica. Evaluacin semiautomtica del difractograma. Anlisis cuantitativo. Diferenciacin exacta de todos los componentes cristalinos.
Inconvenientes: Alto coste No detecta sustancias no cristalinas. Tiempo para cada medida superior a 30 minutos.
3.4.- Anlisis qumico cualitativo

Se basa en la deteccin, mediante reactivos especficos, de aniones, cationes y molculas que forman parte del clculo. Ventajas: Bajo coste Rapidez
Inconvenientes: Requiere la destruccin del clculo. Se necesita alta cantidad de muestra.
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Se generan muchos falsos positivos y negativos. No informa de la fase cristalina ni de la estructura. Es poco til para cuantificar. No diferencia oxalato clcico monohidratado del dihidratado. Tiene baja sensibilidad para detectar acido rico, urato amnico y urato sdico.
En un estudio del control de calidad externo remitido por 100 laboratorios desde 1980 a 2001, se vio que inicialmente el 80% utilizaban mtodos qumicos y en el 2001 solo un 13%, en contraste con el aumento de la espectroscopia IR hasta un 79%. La difraccin de RX solo se utilizaba en un 5-9% por el elevado coste. Con los mtodos qumicos se detectaron una alta cantidad de errores (6,5-94%) tanto para los clculos puros como para las mezclas binarias, mientras que en IR y RX solo se dieron errores puntuales. Por ello, la mayora de los laboratorios dejaron de utilizar mtodos qumicos que ya se consideran obsoletos. An as, en las mezclas se dan aproximadamente un 10% de errores con el IR y RX por lo que se hace imprescindible la participacin en un control de calidad externo23.
3.5.- Otros mtodos de anlisis menos frecuentes 3.5.1.- Termografa

Al someter al clculo a calor se producen prdidas de peso especficas de cada mineral a una temperatura determinada lo que permite obtener un diagrama termogravimtrico que permite la caracterizacin cualitativa y cuantitativa16. Inconvenientes: Tcnica lenta y laboriosa Alto coste Dificultad en el anlisis de clculos mixtos
3.5.2.- Cromatografa
Se han utilizado HPLC, Gases, Capa fina etc. Se basa en la separacin de los componentes del clculo entre una fase mvil y una estacionaria. Es til para detectar componentes orgnicos as como drogas.
3.5.3.- Espectroscopa de absorcin atmica

Tambin se ha utilizado para determinar la composicin de clculos pero es muy laboriosa.
3.5.4.- Microscopa electrnica de barrido

Se observa una imagen en tres dimensiones de la superficie de la muestra. Es til en el campo de la investigacin para conocer los diferentes patrones de cristalizacin de cada composicin. Tiene como inconvenientes que es de elevado coste, alta complejidad y que identifica solo la morfologa. Se puede combinar con la medicin de energa dispersa de rayos X lo que permite cuantificar aquellos elementos con un nmero cuntico superior al del oxgeno y as se puede estudiar el clculo capa a capa.
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4.- Sintomatologa y cuadro clnico de la urolitiasis

El dolor caracterstico es el clico nefrtico que se caracteriza por un dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, unilateral, de tipo clico con exacerbaciones y remisiones, que irradia a genitales y generalmente, se acompaa de agitacin e inquietud, nuseas, vmitos y sudoracin, y en ocasiones, de polaquiuria, tenesmo y disuria. Este dolor es producido por la obstruccin de la va urinaria debido al aumento de la presin intraluminal. En la exploracin fsica los pacientes, adems de la sintomatologa descrita, pueden presentar taquicardia, taquipnea e incluso hipertensin arterial debida al dolor. Salvo que exista infeccin secundaria, normalmente no aparece fiebre. Tambin puede aparecer un dolor no clico por distensin de la cpsula renal. En principio el dolor aparece varias horas despus de la obstruccin completa del urter por la vasodilatacin y aumento del flujo renal y algunas horas despus el dolor cede espontneamente ya que se da vasoconstriccin que desciende el flujo renal con lo que disminuye la filtracin y el reflujo pielovenoso al disminuir la presin dentro del sistema. Cuando se acompaa de infeccin normalmente sta es asintomtica, pero asociada a la obstruccin ureteral puede originar pielonefrosis y sepsis grave con sntomas de infeccin como fiebre, taquicardia, vasodilatacin e hipotensin16. En los nios, las manifestaciones clnicas son variadas y muchas veces inespecficas y a menores edades la localizacin es renal con ms frecuencia y despus ms ureteral. La presentacin tpica del clico ureteral con dolor lumbar se presenta en menos de la mitad de los casos, siendo ste el cuadro clnico que aparece durante la adolescencia. Los signos ms frecuentes en la niez son la hematuria macro o microscpica que aparece del 50 al 90% de los casos, la coexistencia de infeccin urinaria que se da en el 11% de los casos y la existencia de antecedentes familiares en al menos la tercera parte de los pacientes. Adems, en edades ms tempranas, el dolor abdominal indefinido de la urolitiasis puede confundirse con un clico del lactante. En nios con dolor abdominal existe bajo riesgo de que sea debido a urolitiasis si presentan fiebre, no hay historia familiar de primer grado y si no presentan hematuria macroscpica25. Normalmente los clculos se forman en el rin y avanzan distalmente hasta el urter. Durante el trayecto, pueden cursar asintomticos o producir un dolor clico de intensidad variable que pueda llegar a ser muy elevada y se denomina clico nefrtico. En pacientes con nefrolitiasis en que aparece el dolor clico recurrente se observa un descenso sustancial en su calidad de vida tanto en la funcin fsica como emocional, funcin social y salud mental. En funcin de la localizacin del clculo en el sistema urinario la sintomatologa es diferente: CLICES RENALES: No suelen producir sntomas, aunque si llegan a obstruir un infundbulo tambin pueden producir dolor lumbar, infeccin recurrente e incluso hematuria persistente. PELVIS RENAL: Son con frecuencia asintomticos y si impactan en la unin ureteroplvica producen dolor en el ngulo costovertebral. URETER SUPERIOR: El clico es generalmente severo y puede irradiarse lateralmente hacia la ingle y el testculo ipsilateral en el hombre o labios mayores en la mujer y con frecuencia produce hematuria. URETER MEDIO: El dolor se irradia al flanco y regin abdominal. Si se da en la unin ureterovesical puede causar sntomas de irritacin vesical como polaquiuria, urgencia para la miccin y tenesmo vesical.
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VEJIGA: Si la litiasis se localiza en vejiga, lo cual es ms frecuente en los nios con desnutricin y en hombres mayores de 50 aos con uropata obstructiva secundaria a infeccin del tracto urinario (ITU) por hiperplasia de prstata, estenosis de cuello vesical o de uretra, disfuncin neuroptica de vejiga o divertculo en vejiga, los sntomas son los propios de la patologa predisponerte y/o de la ITU; generalmente disuria dolorosa, miccin interrumpida y hematuria. El tratamiento va dirigido a aliviar el dolor (analgsicos, espasmolticos o antiinflamatorios), facilitar la expulsin del clculo, conservando la funcin renal, y a evitar la aparicin de recidivas.
5.- Estudio metablico del paciente con urolitiasis

En ms del 90% de los casos de litiasis se diagnostican cambios metablicos26 por lo que es necesario realizar un estudio metablico y seguimiento en pacientes con litiasis recurrente para disminuir el ratio de recurrencias mediante tratamientos especficos, modificacin de la alimentacin y de hbitos de vida (metafilaxis). En un alto porcentaje de pacientes con urolitiasis se presentan alteraciones del metabolismo mineral (hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperfosfaturia, hipomagnesuria, hiperoxaluria, hipocitraturia). En la orina se encuentran disueltas sustancias promotoras de la cristalizacin (oxalato, calcio, fosfato) e inhibidoras (citrato). El encontrar estas sustancias en mayor o menor cantidad en orina est relacionado con diversos factores como actividad profesional, enfermedades sistmicas asociadas, hbitos alimentarios, estado nutricional/nivel econmico, aspectos genticos, etc. El estudio metablico del paciente con urolitiasis debe realizarse de forma rutinaria ya que los criterios para identificar a los pacientes con riesgo de litiasis varan de una poblacin a otra27. Ante un paciente con clico nefrtico se debe realizar un estudio que conste al menos de: Estudio radiolgico Anlisis morfolgico y qumico del clculo Cultivo del clculo Urocultivo Anlisis de orina reciente y sedimento Estudio metablico
En el presente capitulo nos centraremos en las alteraciones metablicas que aumentan el riesgo de urolitiasis y en el estudio que debe llevar a cabo el Laboratorio para detectarlas. A la hora de estudiar el metabolismo del paciente con urolitiasis es ms sencillo distinguir la presencia de urolitiasis clcica de otros tipos de urolitiasis16.
5.1.- Urolitiasis clcica

La litiasis clcica representa aproximadamente el 80% de los clculos. Puede ser secundaria a hipercalciuria, hiperuricosuria, hipocitraturia o hiperoxaluria. Hipercalciuria: La ingesta diaria de calcio es de aproximadamente 1 gramo del cual se absorbe solo un
tercio, perdindose el resto por el tubo digestivo. La excrecin urinaria normal de calcio es de 4 mg/Kg de peso al da (cerca de 250 mg en mujeres y 300 mg en hombres). Cuando esta cantidad aumenta se produce hipercalciuria. Ante un exceso de calcio en orina, lo primero que ha de averiguarse es si est asociado o no a un
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exceso de calcio en sangre (hipercalcemia). Cuando el nivel de calcio en sangre es normal, nos encontramos ante una hipercalciuria idioptica, que es el tipo ms frecuente de hipercalciuria y se trasmite con carcter autosmico dominante. Dentro de las hipercalciurias idiopticas encontramos la hipercalciuria absortiva (de tipo I, II y III) e hiercalciuria renal. Etiologa de la hipercalciuria La Hipercalciuria absortiva se debe a un incremento en la absorcin intestinal del calcio. Existen tres tipos de hipercalciuria absortiva: o Tipo I: Se observa en el 15% de pacientes con urolitiasis. Se da mayor absorcin intestinal de calcio independientemente de la dieta y no disminuye al restringir el calcio de la misma. Se evita la absorcin de calcio intestinal administrando fosfato de celulosa oral intercalado en el tiempo con tiazidas que favorecen la reabsorcin tubular de calcio. o Tipo II: Se observa en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del calcio oral por lo que su tratamiento es la restriccin del calcio de la dieta. o Tipo III: Se observa en un 5% de pacientes con urolitiasis y es secundaria a la prdida renal de fosfato que estimula la sntesis de calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D3) que aumenta la absorcin intestinal de calcio, provocando hipercalciuria con calcemia y PTH normales. El tratamiento con ortofosfato oral aumenta la disponibilidad del fosfato eliminando la activacin de la vitamina D. El diagnstico de hipercalciuria idioptica requiere la exclusin de hipercalcemia, exceso de vitamina D, hiperparatiroidismo, neoplasia maligna y sarcoidosis. Existe asociacin entre la hipercalciuria y la baja densidad mineral sea con mayor riesgo de fracturas. En un reciente estudio se evalu el significado clnico de la microlitiasis renal caliceal en nios con hipercalciuria idioptica ya que se considera como un estadio previo a la urolitiasis, y por encima del 85% de los nios con hipercalciuria idioptica presentaron en el seguimiento microlitiasis renal caliceal vista por ecografa que puede aparecer y desaparecer en diferentes puntos sin indicar un incremento en el riesgo de urolitiasis28. La Hipercalciuria renal se debe a una reabsocin del calcio defectuosa en el tbulo proximal, lo que provoca una disminucin en la concentracin del calcio srico y un aumento de PTH y de 1,25-dihidroxivitamina D3. Esto hace que aumente la absorcin intestinal de calcio para intentar mantener el equilibrio de los niveles sricos, por consiguiente existe hipercalciuria incluso en ayunas (hiperparatiroidismo secundario). Una forma de diferenciar si el origen de la hipercalciuria es de tipo absortivo o renal es su determinacin tras pautar al paciente una dieta hipocalcmica (<400 mg/dia de calcio); si se corrige, se trata de tipo absortivo, y si persiste es de tipo renal (Tabla 2).
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Suero Ca Hipercalciuria absortiva tipo I Hipercalciuria absortiva tipo II Hipercalciuria absortiva tipo III Hipercalciuria renal N N N N PTH N N N Ca N N
Orina 24 h Ca tras dieta hipocalcmica
Tabla 2. Principales hallazgos de laboratorio para la distincin de hipercalciuria absortiva de hipercalciuria renal. Otras causas de hipercalciuria pueden ser: Hipercalciuria secundaria a hiperparatiroidismo: se produce cuando existe un exceso de actividad de las glndulas paratiroideas segregando PTH, cuya funcin es aumentar el calcio en sangre a partir del calcio absorbido durante la alimentacin o de los depsitos de los huesos. Si se produce un exceso de produccin de dicha hormona, observaremos una concentracin de calcio elevada tanto en sangre como en orina. Por esto, se debera descartar esta enfermedad siempre que exista hipercalciuria e hipercalcemia conjuntamente. Lo primero que hay que realizar es la determinacin de los niveles de PTH en sangre y si estn elevados confirmar el hiperparatiroidismo por mtodos radiolgicos29. La clnica tpica indica prdida sea, lcera gstrica y urolitiasis. Hipercalciuria secundaria al incremento de resorcin sea o metstasis seas. Hipercalciuria secundaria al exceso de sodio en la dieta. Hipercalciuria secundaria a excesiva carga proteica: Se produce hiperfosfaturia, pH de orina continuamente cido e hipocitraturia. Hipercalciuria secundaria a excesiva carga cida: Se produce pH de orina continuamente cido e hipocitraturia. Desrdenes monognicos que causan con hipercalciuria y clculos: Enfermedad de Dent (mutaciones CLCN5 asociadas a cromosoma X): tubulopata en que se produce hipercalciuria, fosfaturia, proteinuria de bajo peso molecular y fallo renal crnico. Sndrome de Bartter tipo I (autosmica recesiva con mutacin SLC12A1): tubulopata con alcalosis hipocalmica y nefrocalcinosis. Sndrome de Bartter tipo II (autosmica recesiva con mutacin KCNJ1): tubulopata con alcalosis hipocalmica y nefrocalcinosis. Sndrome de Bartter tipo III: autosmica recesiva con mutacin CLCNKB con alcalosis hipocalmica y nefrocalcinosis. Sndrome de Bartter tipo V (autosmica dominante con mutacin CASR): se produce fallo renal crnico, hipocalcemia, hiperfosfatemia y descenso de PTH.
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Hipocalcemia hipercalciuria autosmica dominante (mutacin en gen CASR): fallo renal crnico, hipocalcemia (con posible tetania), hiperfosfatemia y bajo nivel de PTH.
Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis, mutacin autosmica recesiva renal, hipocalcemia.
en gen
PCLN: hipercalciuria, hipomagnesemia, hipermagnesuria, fallo renal crnico, poliuria, acidosis tubular
Acidosis tubular renal: es una causa muy comn de formacin de clculos de fosfato clcico. Se debe a un mal funcionamiento de una de las zonas del rin llamada tbulo renal y produce acidosis metablica, hipocalcemia, orina alcalina (con pH constantemente superior a 5.8), hipocitraturia e hipercalciuria. Puede ser de dos tipos: o tipo I o distal. Aproximadamente en el 70% de pacientes con esta alteracin se produce nefrocalcinosis o urolitiasis ya que debido a la incapacidad de acidificar la orina se genera orina alcalina, hipercalciuria e hiperfosfaturia o tipo II o proximal: al aumentar la prdida de bicarbonato, los clculos se generan con mayor facilidad. Para el diagnstico del tipo I o distal se utiliza el test de cloruro amnico (0,1 g por Kg. de peso): Si pH de orina < 5.4: excluye la acidosis tubular renal (ATR). Si pH de orina > 5.4: determinar en gasometra o en suero la concentracin de bicarbonato; o o Si bicarbonato normal: ATR incompleta. Si bicarbonato bajo: ATR completa
La ATR puede ser hereditaria o adquirida. En la hereditaria se han descrito 4 variaciones genticas diferentes: 1. Autosmica dominante: mutacin en gen SLC4A1. Se suele dar osteomalacia y nefrocalcinosis. Se diagnostica en adultos. 2. Autosmica recesiva: mutacin en gen ATP6V1B1. Se asocia a prdida de odo, poco crecimiento y raquitismo. Se diagnostica en la infancia. 3. Autosmica recesiva: mutacin en gen ATP6V0A4. Se asocia a poco crecimiento y raquitismo. Se diagnostica en la infancia. 4. Autosmica recesiva: dficit de anhidrasa carbnica II. Se asocia a osteoporosis y calcificacin cerebral y no a nefrocalcinosis y generacin de clculos. Las formas adquiridas de ATR con formacin de clculos se asocian habitualmente a sndrome de Sjgren y al uso de acetazolamida que inhibe la anhidrasa carbnica. Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis: es una patologa rara que finalmente
desemboca en fallo renal. No tiene tratamiento especfico y los pacientes presentan alteraciones oculares. Se da por un por defecto en la reabsorcin de calcio y magnesio en el asa de Henle ascendente por la mutacin en el gen PCLN-1 que codifica la protena paracellina 1, que interviene en la reabsorcin de ambos cationes30. Existen otras muchas patologas en que se puede producir hipercalciuria bien resortiva (por aumento de
resorcin sea) o bien renal (por incapacidad renal de eliminar el calcio) como son: enfermedad de Addison,
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sarcoidosis, enfermedad de Paget, hipertiroidismo, intoxicacin con vitamina D, sndrome de leche y alcalinos, neoplasias (mieloma mltiple, linfoma, leucemia) etc. Hiperuricosuria
Se produce cuando la concentracin de cido rico en orina es mayor de 800 mg/da en varones y 750 mg/dia en mujeres, ya sea por mayor ingestin o por aumento en la sntesis de purinas. Parece ser que los cristales de cido rico actan como ncleo central alrededor del cual se va depositando el calcio, lo que conlleva la formacin de piedras clcicas. Adems, el cido rico puede disminuir la actividad de los inhibidores de la cristalizacin. Cuando se da la litiasis clcica por hiperuricosuria el pH de la orina es mayor a 5,5, lo que los diferencia de los de cido rico puro. El tratamiento se realiza con restriccin diettica de purinas y con alopurinol. Etiologa de la hiperuricosuria Secundaria al exceso de ingesta de purinas: se asocia a hiperuricemia. Secundaria a sndromes mieloproliferativos o lisis de tumores. Secundaria a defectos enzimticos (xantino oxidasa) Secundaria a uso de uricosricos (probenecid) Secundaria a gota. Suele asociarse a monoartritis recurrente. Secundaria a estatus catablico. Hiperuricosuria hipouricemia idioptica. Sndrome de Lesch-Nyhan Enfermedades con prdidas de fluidos: enteritis, sndrome de intestino corto, diarrea crnica y otras enfermedades inflamatorias intestinales, en las que la deshidratacin y la prdida de bicarbonato por heces, hacen que se reduzca la diuresis,incremente la excrecin cida neta y disminuya el pH de la orina. Hipocitraturia
Consiste en una disminucin de los niveles de citrato en orina (excrecin urinaria inferior a 350 mg/24h). El citrato es una sustancia que dificulta la formacin de litiasis clcicas, por lo que si hay un dficit del mismo aumentar el riego de formacin de clculos. El tratamiento se realiza con aporte de citrato potsico va oral. Etiologa de hipocitraturia ATR. Secundaria a una excesiva carga proteica: se produce hiperfosfaturia, pH de orina constantemente cido e hipercalciuria. Secundaria a un exceso de carga cida o acidosis metablica sin anin gap: diarrea crnica, uso de tiazidas, hipoaldosteronismo (se encuentra el pH de orina constantemente cido e hipercalciuria). Hipocitraturia idioptica. Infecciones del tracto urinario frecuentes por consumo bacteriano
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Hiperoxaluria
Se define as al exceso de oxalato en orina (excrecin urinaria superior a 45 mg/24h). El cido oxlico es un metabolito de desecho que se excreta principalmente por orina. Su excrecin aumenta con la mayor absorcin entrica o con el aumento de su sntesis endgena. El tratamiento se realiza a travs de hidratacin y con aporte oral de calcio. Etiologa de hiperoxaluria Hiperoxaluria secundaria a la dieta: algunos alimentos como nueces, t, judas blancas, espinacas, col y otras verduras, pueden provocar unos niveles ms altos de oxalato en orina (40-60 mg/24 h). Hiperoxaluria debida a causas digestivas: se producen en aquellos pacientes con problemas de absorcin en el intestino delgado (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celiaca, etc.), que por diversos mecanismos acaban provocando un aumento de la absorcin del oxalato a nivel del colon. Esto hace que haya una mayor excrecin urinaria de oxalato (60-80 mg/24 h) asociado a deshidratacin, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen a la litognesis. El tratamiento para estos pacientes se basar en hidratacin y aporte oral de calcio. Hiperoxaluria primaria: se trata de un exceso de eliminacin de oxalato en orina que no es debido a la coexistencia de ninguna otra enfermedad, sino que por la deficiencia de una enzima hay una masiva produccin de oxalato durante los procesos metablicos (Oxaluria >= 200 mg/24h). Puede ser Tipo I con mutaciones en el gen AGXT que codifica la alanita-glioxilato aminotransferasa localizada en hgado o Tipo II (menos frecuente) con mutaciones en el gen GRHPR que codifica la glioxilato reductasa/ hidroxipiruvato reductasa localizada en hgado. Las hiperoxalurias primarias (Tipo I y II) son enfermedades genticas poco frecuentes que producen de forma temprana nefrolitiasis, nefrocalcinosis e incluso fallo renal. Se debe a desrdenes enzimticos de transmisin bsicamente autosmica recesiva. Hiperoxaluria idioptica: oxaluria de 80-100 mg/24 h
5.2.- Urolitiasis no clcica 5.2.1.- Litiasis de fosfato amnico magnsico o coraliforme

La causa principal de la formacin de este tipo de piedras es la existencia de una orina alcalina debido a infecciones del tracto urinario (ITUs) por bacterias ureasa positivas como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y Enterococos. La ureasa produce la formacin de amonio y bicarbonato como consecuencia de la hidrlisis de la urea, lo que a su vez provoca un aumento importante del pH urinario. En un pH alcalino, el bicarbonato se convierte en carbonato y el amonio se une a los iones de fosfato y magnesio, formando los clculos de estruvita alrededor de los microorganismos mencionados, los cuales pasan a formar parte del clculo. Este tipo de clculos es ms frecuente en individuos con mayor probabilidad de ITUs (mujeres, pacientes con catteres, derivaciones urinarias, etc.) y se da una alta frecuencia de recidivas que se evitan previniendo las ITUs. No debe olvidarse que los grmenes no productores de ureasas (como E. Coli) tambin son litognicos, aunque en menor grado.
5.2.2.- Litiasis rica

Es ms frecuente en hombres que en mujeres y se da en orinas con pH inferior a 5,5 en las que el cido rico se mantiene no disociado disminuyendo su solubilidad y precipitando. Muchos pacientes no tienen uricosuria. Constituyen menos del 5% de las urolitiasis. El tratamiento preventivo consiste en alcalinizar la orina con
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bicarbonato, citrato de potasio e hidratacin para aumentar la diuresis a ms de 2000 mL/da. A veces se adiciona restriccin diettica de purinas y tratamiento con alopurinol. Las causas ms frecuentes de aparicin de litiasis ricas son: Dieta con alto contenido en purinas: dietas ricas en protenas animales o tambin por la toma de marisco, levadura y salsa. Tambin se asocia a obesidad. Hiperuricemia: se produce cuando los niveles de cido rico estn elevados en sangre. Aparte de causas dietticas, puede deberse a la existencia de otras enfermedades, como la gota, sndromes mieloproliferativos o anemia hemoltica. Otras enfermedades ms raras son algunas enfermedades metablicas como el Sndrome de Lesch-Nyhan y el dficit de 6-glucosa-fosfatasa. Adems existen algunos medicamentos que tambin pueden provocar un aumento de cido rico en orina como, diurticos tiazdicos, salicilatos y probenecid. Escaso volumen urinario: bien por la insuficiente ingesta de lquidos o por una gran prdida de los mismos (por sudor, diarreas o enfermedades intestinales malabsortivas). pH urinario bajo: cuando el pH de la orina es bajo, la probabilidad de litiasis rica es mayor. Se produce con frecuencia en dietas de alto contenido proteico animal y en episodios de diarrea.
5.2.3.- Litiasis de cistina

Son debidas a una enfermedad hereditaria llamada cistinuria que se produce por un defecto congnito autosmico recesivo en la absorcin intestinal y renal tubular de aminocidos dibsicos incluyendo cistina, ornitina, lisina y arginina. Esto hace que la cistina no pueda metabolizarse por lo que acaba acumulndose en la orina y provocando la formacin del clculo. La alcalinizacin de la orina y el aumento de hidratacin previene las recurrencias. En el estado heterocigoto existen tres patrones de excrecin urinaria de estos aminocidos: El tipo I no presenta alteracin en la excrecin de estos aminocidos; en los tipos II y III la excrecin urinaria de cistina y lisina es moderadamente elevada y no se asocia a la formacin de litiasis (32).
5.2.4.- Litiasis de fosfato clcico

Los clculos de fofato de calcio puro sugieren una acidificacin deficiente de la orina dando lugar a una orina alcalina. Las causas ms comunes son la acidosis tubular renal, la ingestin de alcalinos absorbibles y el hiperparatiroidismo primario.
5.2.5.- Litiasis menos frecuentes

Suelen producirse por ingestin de medicamentos (litiasis iatrognicas) y otros productos que bien directamente los mismos o sus metabolitos poco solubles se eliminan por orina.
5.2.5.1.- Urato cido de amonio

Aparece aproximadamente en un 0,2% de los casos de litiasis y se asocia a infecciones por grmenes ureoliticos. Se trata ingiriendo poca cantidad de agua para prevenir la hipofosfaturia y tratando la infeccin. Por ello se previenen reestableciendo el metabolismo del fosfato.
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5.2.5.2.- Xantina
La xantinuria es un raro trastorno autosmico recesivo producido por el dficit de la enzima xantina oxidasa involucrada en el paso final del metabolismo de las purinas y la formacin de cido rico. Por esta deficiencia se produce un aumento de excrecin en orina de xantina e hipoxantina con aumento en la excrecin de rico y descenso del nivel srico del mismo. La causa ms frecuente de xantinuria es el tratamiento previo con alopurinol que inhibe la xantina oxidasa generando hipouricemia e hipouricosuria. La hipouricemia tambin puede darse en el sndrome de Fanconi y en la enfermedad de Wilson por la reducida reabsorcin tubular de cido rico. Tambin se da en el sndrome de Lesh-Nyhan o en sndromes mieloproliferativos tratados con quimioterapia. El tratamiento se realiza con alcalinizacin de la orina e hidratacin, y descenso de ingesta de purinas
5.2.5.3.- 2,8-Hidroxiadenina
Se da por dficit congnito de la enzima adeninafosforribosiltransferasa por lo que la adenina no se recupera y se oxida generando este metabolito que es muy insoluble. Se debe hacer diagnstico temprano para evitar la insuficiencia renal; en los lactantes aparecen manchas rojizas-marrones en los paales y en el sedimento se observan cristales con forma esfrica y configuracin radial. Son de color marrn-rojizo con forma de cruz de malta a microscopio de luz polarizada y los clculos son radiotransparentes. El tratamiento consiste en ingestin elevada de lquidos, una dieta pobre en purinas y alopurinol que inhibe la xantino oxidasa que oxida la adenina.
5.2.5.4.- cido ortico

Se produce en la oroticoaciduria hereditaria.
5.2.5.5.- Triamterene
Diurtico ahorrador de potasio que en tratamientos prolongados puede generar clculos.
5.2.5.6.- Sulfonamidas
La sulfonamidas, ya escasamente usadas tienen baja solubilidad en orina.
5.2.5.7.- Inhibidores de proteasas

Se han descrito casos de clculos en el 4-20% de pacientes con estos tratamientos, producidos fundamentalmente por sulfato de indinavir. Son clculos blandos, de color amarillento y con alta afinidad por la pared ureteral por lo que con frecuencia obstruye los urteres. Son radiotransparentes. Se previenen aumentando la ingesta de lquidos y acidificando la orina
5.2.5.8.- Slice
Se da por ingestin durante mucho tiempo de anticidos como trisilato de magnesio. Se previenen alcalinizando la orina. . El tratamiento es quirrgico adems de suprimir la droga que lo predispone.
5.2.5.9.- Otros medicamentos

Se han descrito muchos casos de litiasis producidas por otros medicamentos y sustancias qumicas como fenozipiridina, niitrofurantona, cido oxolnico, etc.
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5.2.5.10.- Melamina
La melamina (C3H6N6) es un trmero de cianamida que forma un heterociclo aromtico, siendo poco soluble en agua. Este compuesto ha sido utilizado fraudulentamente para adulterar alimentos para mascotas y para humanos por su alto contenido en nitrgeno, simulando un mayor contenido proteico del producto pero haciendo a ste txico. Recientemente se han dado cuatro casos en China de nios fallecidos por el consumo de leche contaminada con melamina, as como un dramtico aumento de fallo renal en gatos y perros debido a la contaminacin de melamina con cido cianrico en su comida. Se ha postulado que la melamina por si sola no es txica pero que cuando reacciona con cido cianrico produce insuficiencia renal terminal debido a la formacin de clculos insolubles de cianurato de melamina. Sin embargo, esto no est del todo claro ya que recientemente se ha publicado un caso clnico de una nia de 11 meses que en el orfanato tomaba leche contaminada con melamina por lo que la llevaron a Urgencias. La funcin renal, bioqumica y coagulacin fue normal, pero se observ microcitosis aguda. Por ultrasonografa se observ litiasis vesical y el clculo extrado mecnicamente por citoscopia se estudi por espectroscopia de IR con transformacin de Fourier (FTIR) y microscopa electrnica de barrido acoplada a rayos X. Comparando los resultados con espectros de patrones de soluciones de melamina, cido cianrico y cido rico se observ que en el clculo solo aparecan cristales de melamina y cido rico. El pH de la orina era menor de 5 por lo que parece que a este pH se forma un clculo insoluble similar al formado entre melamina y cido cianrico. Sin embargo, a pH mayor a 5,5 no se forman cristales, por lo que para prevenir la formacin del clculo se puede alcalinizar la orina a pH mayor a 6. (33)
6.- Estudio bioqumico y metafilaxis del paciente litiasico

El 50% de los pacientes con urolitiasis tienen riesgo de recada de un 14% en el primer ao, 35% en 5 aos y 52% en 10 aos; en el 75% de los casos se pueden evitar llevando a cabo cambios en el estilo de vida (metafilaxis general), necesitando el 25% restante un tratamiento mdico adicional (metafilaxis especfica)34. Una vez que el paciente ha eliminado el clculo, se debe llevar a cabo: 1. Anlisis del calculo 2. Evaluacin bsica del paciente El anlisis del clculo se suele realizar por mtodos fisicoqumicos, tales como difraccin de rayos X, microscopa de polarizacin o espectroscopia con IR, siendo esta ltima tcnica la ms utilizada por su coste, facilidad y rapidez. La evaluacin bsica del paciente se basa en: Historia mdica: Conocer historia familiar de clicos renales, antecedentes de clicos en el paciente, factores medio-ambientales, hbitos dietticos, patologas asociadas como nefrocalcinosis, hiperparatiroidismo, gota, enfermedades gastrointestinales o genticas, uso de frmacos como indinavir. Exploracin fsica: Puntos de dolor ureteral, ndice de masa corporal (ya que si es elevado se asocia a mayor incidencia de clculos de oxalato clcico y cido rico). Estudio radiolgico: el estudio inicial consiste en una radiografa simple de abdomen y una ecografa urolgica. La radiografa detecta la presencia de clculos a lo largo de la va urinara, siempre que sean mayores de 2 mm y contengan calcio, ya que los clculos de cido rico y de cistina son radiotransparentes y no se ven en la radiografa simple. En la ecografa abdominal se puede valorar una eventual hidronefrosis y el grosor del
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parnquima renal. En ocasiones tambin puede ser necesario realizar una pielografa endovenosa ante la sospecha de nefrocalcinosis (depsitos de cristales de calcio en corteza y mdula renal), como posible complicacin de hiperparatiroidismo, oxaluria primaria, acidosis tubular renal, hipercalciuria idioptica, hipocitraturia o sndromes genticos (de Dent o de Batter). Pruebas de laboratorio: estudio bioqumico en sangre y orina. Se recogern cuando sea posible dos muestras de orina de 24 h y tras cada una de ellas una miccin aislada, prolongando el ayuno de la noche. La extraccin de sangre tambin se realizar en ayunas. Para realizar el examen bioqumico deber esperarse a que el paciente permanezca asintomtico y fuera de la fase aguda del cuadro clnico que motiv el diagnstico. Tanto en sangre como en la orina de 24 h se determinar: creatinina, urea, cido rico, iones, calcio total, fsforo y magnesio. En sangre se determinar la hormona paratiroidea intacta cuando exista hipercalciuria o hipofosfatemia. En orina se determinar tambin: diuresis, pH, oxalato, citrato, amonio y sulfato. En la orina de miccin aislada se determinar: sistemtico de orina, pH, test de Brand para la deteccin de la cistinuria y urocultivo para detectar infecciones bacterianas. Por ltimo siempre que se pueda se har un perfil de pH urinario durante 3-4 das, determinando el pH con tira reactiva, antes del desayuno, antes de la comida y antes de la cena. El perfil de pH nos aportar datos importantes en cuanto al diagnstico etiolgico de la litiasis. Tras realizar estas pruebas se puede establecer si el paciente tiene riesgo elevado o no de recurrencias. Los pacientes con alto riesgo de recurrencias son aquellos que cumplan alguna de las siguientes caractersticas: Nios y adolescentes. Recurrencias anteriores: 3 o ms en 3 aos. Rin solitario. Hiperparatiroidismo. Alteraciones gastrointestinales: sndrome de Crohn, sndrome de malabsorcin. Alteraciones genticas que inducen clculos: cistinuria, hiperoxaluria primaria, acidosis tubular renal, dficit de 2,8-dihidroxiadenina, dficit de xantino oxidasa, fibrosis qustica. Nefrocalcinosis. Historia familiar de urolitiasis. Litiasis grande bilateral. Clculos de cido rico y uratos (gota). Clculos infecciosos o de brushita. Residuos de fragmentos de clculos 3 meses despus del tratamiento.
Si el paciente no es de alto riesgo de recurrencias se llevar cabo una metafilaxis general que consiste en: Beber de 2,5 a 3 litros de agua o bebidas sin alcohol o gas al da para conseguir una diuresis de 2-2,5 litros/da con un pesos especfico mayor de 1010.
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Dieta que incluya comidas ricas en fibras y vegetales evitando alimentos ricos en oxalato, purinas y exceso de vitaminas C y D. Se debe limitar el consumo de sal (4-5g/da), protenas animales (0,8-1 g/Kg/da) y calcio (1000-1200 mg).
Reducir el estrs y realizar ejercicio fsico manteniendo un ndice de masa corporal entre 18 y 25 Kg/m2.
Si el paciente es de alto riesgo de recurrencias se llevar a cabo una metafilaxis especfica, evaluando el perfil metablico del paciente de forma ms selectiva en funcin del tipo de clculo expulsado, dndose una serie de pautas (dietticas, frmacos, cambios de estilo de vida, etc.) para evitar posteriores formaciones de clculos. Es fundamental realizar una historia mdica adecuada; por ejemplo, en los formadores de clculos de cido rico se debe conocer si existe una dieta excesiva en purinas, sobreproduccin endgena (defectos enzimticos como de xantino oxidasa), sndromes mieloproliferativos, lisis tumorales, tratamientos (probenecid) o gota. En los formadores de clculos de urato amnico se debe consultar defectos de malabsorcin o malnutricin. Tambin es esencial conocer trastornos genticos como cistinuria, defecto de adenina fosforribosiltransferasa para formadores de clculos de 2.8 dihidroxiadenina o defecto de xantina oxidasa para los formadores de clculos de xantina que se diagnostican por alta concentracin en orina de estos metabolitos. En el estudio metablico, los parmetros ms importantes a controlar en los diferentes casos de litiasis urinaria son: pH de orina reciente: o El pH alcalino favorece la precipitacin de fosfato clcico y fosfato amnico magnsico, y nos har pensar en una litiasis infectiva o en procesos que cursan con clculos de fosfato clcico como la acidosis tubular distal o el hiperparatiroidismo primario. Por el contrario, el cido rico precipita ms fcilmente en las orinas cidas, por lo que ante un pH < 5,5, se deber pensar en una alteracin del metabolismo de las purinas. La cistina tambin precipita mucho ms fcilmente en una orina cida. La solubilidad del oxalato clcico no est influenciada de forma importante por el pH urinario. Orina de 24 horas o Calcio. Hipercalciuria: 200-300 mg/da. Si 300 mg/da severa. La severa hipercalciuria es promotora de la cristalizacin de brushita. o o Fsforo inorgnico. La hiperfosfaturia promueve la cristalizacin de brushita. Oxalato. Hiperoxaluria. Moderada (suele ser idioptica): 80-100 mg/da. Secundaria a malabsorcin o exceso en dieta: 100-200 mg/da. Severa (primaria) > 200 mg/da. La hiperoxaluria promueve la cristalizacin de apatitas. o o o o cido rico: Hiperuricosuria Citrato: Hipocitraturia Magnesio: Hipomagnesuria Sodio: Hipernatruria
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Cistina: puede que exista cistinuria y que no aparezca cistina en orina de 24 horas. Si se encuentra un nivel > 250 mg/24 horas es diagnstico de esta enfermedad. El anlisis rutinario de cistina no es apropiado para monitorizar el tratamiento.
Tambin es importante observar en el sedimento de orina la cristaluria ya que es un marcador de sobresaturacin de sta, aunque est presente tanto en condiciones sanas como patolgicas. Su estudio tiene inters para detectar y seguir desrdenes biolgicos involucrados en patologas renales. Se debe examinar el sedimento de la orina de primera hora de la maana y no ms tarde de 2 horas tras su recogida e interpretar de acuerdo con varios criterios como son: Cristales anormales como estruvita, urato amnico, cistina, dihidroxiadenina, xantina o drogas. Fase cristalina de especies qumicas comunes como oxalatos clcicos, fosfatos clcicos y cido rico. Morfologa del cristal. (oxalato clcico) Tamao. (oxalato clcico) Abundancia (oxalatos clcicos, fosfatos clcicos , cido rico, cistina) Agregacin cristalina (oxalato clcico). Frecuencia de cristaluria en orinas de primera hora durante largo tiempo.
Por ejemplo, un n de cristales de oxalato clcico mayor a 200/mm3 es altamente sugestivo de hiperoxaluria de origen absortito o gentico. La cristaluria de weddellita indica con ms frecuencia una hipercalciuria. El aspecto dodecadrico de los cristales es marcador de severa hipercalciuria, mientras que un aumento en el tamao del cristal (mayor a 35 micras) indica que existen simultneamente Hipercalciuria e hiperoxaluria. El clculo del volumen del cristal, fundamentalmente si es de oxalato clcico o de cistina es clnicamente til para monitorizar a pacientes con hiperoxaluria y cistinuria respectivamente. La presencia de cristaluria en ms del 50% de una serie de orinas de primera orina de la maana es un marcador sensible para detectar riesgo de recurrencias en pacientes con litiasis. Por tanto, el examen de cristales es esencial para detectar y realizar seguimiento de condiciones patolgicas que puedan inducir clculos renales u otra alteracin de la funcin renal debida a cristales en orina24. Bioqumica de sangre o o Calcio: Hipercalcemia cido rico: Hiperuricemia. En caso de formadores de clculos de cido rico suele darse, pero no tiene por qu. o Glucosa: Los clculos de oxalato clcico son comunes en pacientes con intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2. Tambin son comunes clculos de cido rico en pacientes con intolerancia a la glucosa y en diabetes tipo 2. o PTH y Vitamina D para estudio del metabolismo fosfoclcico.
Gasometra: para ver si ATR Cultivo de orina: para clculos infecciosos. La infeccin del tracto urinario es una causa muy comn de formacin de clculos de urato amnico.
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Otras pruebas opcionales: PTH intacta (si existe hipercalcemia), Test de las tiazidas (para distinguir la hipercalciuria renal de hiperparatiroidismo normocalcmico), sobrecarga con cloruro amnico (si el pH de la orina > 5,8 para el diagnstico de ATR tipo I incompleta), etc.
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Tema 7 zxc
Determinaciones Urgentes en Orina. Txicos en Orina. Implicaciones Legales.
Beatriz Del Ro Merchn, Silvia Garca Segovia, Oscar Herrez Carrera, Mara del Monte Jarabo Bueno, Miriam Sagredo Del Ro. 1.- Introduccin
La orina es una muestra relativamente sencilla de obtener, cuyo anlisis nos proporciona informacin acerca del estado de salud del paciente, siempre y cuando la recogida de la muestra y su posterior anlisis se lleven a cabo de forma correcta. Las tcnicas para los anlisis de orina ms frecuentes estn basados en mtodos ampliamente implantados en los laboratorios, suficientemente rpidos y sencillos como para dar respuesta a las demandas propias del laboratorio de urgencias, orientando el diagnstico bien hacia enfermedades relacionadas con el rin o el tracto urinario, o bien hacia enfermedades metablicas.
2.- Determinaciones urgentes en orina

En general el anlisis de orina en el laboratorio de urgencias incluye las siguientes etapas: Anlisis fsico-qumico de la orina Centrifugacin de la orina Anlisis del sedimento Anlisis bioqumico del sobrenadante
2.1.- Anlisis fsico-qumico de la orina

Debido a la actual forma de trabajar de los laboratorios, principalmente del laboratorio de urgencias, el anlisis macroscpico de la orina se est perdiendo; sin embargo aspectos fsicos como el color, la turbidez y el olor pueden ser tiles para una orientacin diagnstica rpida. S est ampliamente implantado el anlisis de orina mediante el uso de tira reactiva. Mediante esta tira reactiva se evalan los principales parmetros qumico-fsicos de la orina: densidad, pH, bilirrubina, urobilingeno, nitritos, cetonas, glucosa, protenas, hemates (hemoglobina) y leucocitos. El mtodo de medida es en todos los casos el de reaccin qumica con produccin de compuesto coloreado. La medida de la intensidad de color generado indica de manera semicuantitativa la cantidad de analito presente en la muestra. Esta medida puede hacerse de manera manual por comparacin con el cdigo de colores que, generalmente, aparece en el producto suministrado por el fabricante; si bien los mtodos de medida automatizados estn muy implantados en los laboratorios de urgencias, permitiendo medidas ms exactas y menos subjetivas.
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Tema 7. Determinaciones Urgentes en Orina. Txicos en Orina. Implicaciones Legales
Densidad/Osmolalidad Los valores normales de densidad especfica en orina son de 1,003-1.030. Una densidad especifica disminuida indica una incapacidad de concentracin renal de la orina, lo que ocurre en la diabetes inspida, glomerulonefritis y pielonefritis. La densidad urinaria se encuentra aumentada en diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, insuficiencia cardiaca, hepatopatas, diarreas y vmitos1 La densidad es, junto con la osmolalidad, un parmetro de medida de concentracin urinaria de solutos. La diferencia entre ambas estriba en que la densidad depende del nmero y de la masa de las partculas en disolucin, mientras que la osmolalidad nicamente depende del nmero de estas. La osmolalidad en orina (al igual que en suero) puede determinarse mediante la medida de la alteracin de las propiedades coligativas de la muestra, utilizndose generalmente el descenso del punto de congelacin. Los valores normales de osmolalidad urinaria oscilan entre los 500-850 mosm/kg agua. Atendiendo a los solutos que en orina representan el mayor nmero de partculas disueltas, puede hallarse una osmolalidad calculada aplicando la siguiente frmula:
En la osmolalidad calculada no se tienen en cuenta otras partculas que tambin se encuentran en disolucin en la orina, por lo que su valor ser siempre inferior a la osmolalidad medida. Es til la medida de la diferencia entre ambas osmolalidades, ya que permite la evaluacin de la concentracin de esos otros solutos disueltos. Se define as el Gap osmolar urinario como la diferencia entre la osmolalidad medida y la osmolalidad calculada, cuyos valores de referencia se encuentran entre 10 y 14. La medida de la osmolaridad es sumamente til en estudios de concentracin y dilucin mximas de la orina. En dichos estudios tambin es necesaria la medida de la osmolalidad plasmtica de forma que se considera una capacidad de concentracin normal cuando:
>3
La densidad y osmolalidad en orina se encuentran elevadas en patologas como la diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, insuficiencia cardiaca, hepatopatas y en caso de prdida de lquidos por vmitos o diarreas. Se encuentran aumentadas en la diabetes inspida, pielonefritis y tubulopatas2. PH de la orina El rango normal de valores del pH urinario se encuentra entre 4,6 y 8,0. El rin, junto con el sistema respiratorio son los reguladores del pH sanguneo. Como resultado de esta regulacin, mediante la interaccin de los dos sistemas, renal y respiratorio, en la orina se excreta una determinada cantidad de cidos y bases responsables del pH final de la orina. Los valores suelen ser ms bajos despus del ayuno nocturno y ms altos despus de las comidas. El pH urinario es inferior a 4,6 en las acidosis (excepto en la acidosis tubular renal), en procesos diarreicos y en dietas con un contenido elevado en protenas crnicas. El pH es superior a 8,0 en las alcalosis y en la acidosis tubular renal. Tambin se encuentran orinas alcalinas en infecciones urinarias productoras de ureasa (proteus mirabilis) y en dietas vegetarianas estrictas.
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Para alcalinizar la orina y reducir el riesgo de litiasis en los pacientes con cistinuria o hiperuricemia, se administra bicarbonato y citrato sdico. En estos pacientes, la medida del pH sirve para ver el cumplimiento del tratamiento y ajustar la dosis. Glucosuria En condiciones normales la glucosa no es excretada por la orina, ya que toda la glucosa filtrada en el glomrulo es reabsorbida por los tbulos. Sin embargo, cuando la concentracin srica de glucosa es tal que la carga de filtracin supera la tasa de reabsorcin tubular, se detecta glucosa en la orina. Esto ocurre cuando la glucosa srica excede los 180 mg/dL. Las tiras reactivas, basadas en la glucosa oxidasa permiten la deteccin de glucosa en orina cuando su concentracin supera los 100 mg/dL. La principal causa de glucosuria es la diabetes mellitus. La determinacin de glucosa en orina en estos pacientes es til en aquellos insulino-dependientes en los cuales no es necesario el reajuste de la dosis de insulina. Sin embargo no es una prueba til en el diagnstico ni en el seguimiento de estos pacientes debido a la gran variabilidad que existe en el umbral renal de la glucosa en los diabticos. As pues, la presencia de glucosuria ha de llevar siempre a determinar los niveles de glucosa en sangre. La glucosuria tambin es frecuente en otras patologas endocrinas como la acromegalia, el sndrome de Cushing y el hipertiroidismo. Tambin es frecuente en enfermedades pancreticas (fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatitis crnica y carcinoma pancretico), en enfermedades con alteraciones del sistema nervioso central (tumores, hemorragias, enfermedad hipotalmica, asfixia), y en alteraciones metablicas graves. Algunos frmacos estn relacionados tambin con la presencia de glucosa en orina: corticoides, ACTH, tiazidas y anticonceptivos orales. El aumento del ndice de filtracin glomerular que se produce durante el embarazo puede provocar que no toda la glucosa filtrada sea reabsorbida por los tbulos, apareciendo glucosa en orina incluso a niveles normales de glucosa en sangre. Cetonas en orina La cetonuria es secundaria al incremento de los niveles sanguneos de los cuerpos cetnicos: cido acetoactico, acetona y 3- hidroxibutirato, y este incremento se produce tras el aumento del metabolismo de los lpidos. Los cuerpos cetnicos se filtran libremente en el glomrulo renal. La acetona es excretada en gran parte por el pulmn, por lo cual la orina contiene principalmente 3-hidroxibutirato (78 %) y acetoacetato (20 %). La diabetes es la enfermedad ms importante en la que aparece cetonuria. Con el dficit de insulina se produce una degradacin continuada de las grasas, con elevacin de los cidos grasos libres circulantes e hiperproduccin de cuerpos cetnicos. Esto da lugar a una acidosis metablica que puede ser letal si no se trata. Tambin aparecen niveles elevados de cuerpos cetnicos en situaciones de inanicin como ayuno prolongado, dietas extremas, anorexia, procesos digestivos que cursan con vmitos, hiperemesis gravdica, enfermedades febriles. Ocurre de forma muy rpida en nios en ayunas debido a sus limitados depsitos de glucgeno. La determinacin se basa en la propiedad del nitroprusiato de formar un color prpura con la acetona y el cido acetoactico, en presencia de un lcali. No detecta el 3-hidroxibutirato.
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Proteinuria La simple presencia de protenas en orina no es indicativo del desarrollo de estados patolgicos, ya que en funcin de la carga elctrica y de su tamao algunas protenas pueden atravesar en condiciones normales el filtro glomerular y aparecer en orina. Las protenas de bajo peso molecular como las cadenas ligeras, inulina y la albmina atraviesan esta membrana, pero son posteriormente reabsorbidas en el tbulo proximal. Otras protenas no atraviesan el glomrulo, sino que son producidas por las clulas del epitelio tubular, apareciendo igualmente en la orina. Sin embargo, un aumento de la concentracin normal de protenas en orina s que puede ser indicativo de alguna patologa. En la orina se excretan entre 100 y 150 mg/dL de protenas en condiciones normales, cuyo origen comprende aquellas filtradas en el glomrulo y otras protenas excretadas por las clulas tubulares tanto proximales como distales (IgA, enzimas y Tamm-Horsfall entre otras). La tasa de reabsorcin tubular de protenas es baja, por lo que una pequea alteracin en la membrana de filtracin glomerular provoca un aumento de protenas en la orina. La proteinuria es, por tanto, un indicador de patologa renal bastante sensible, si bien se prefiere la orina de 24 horas para su estimacin. Es de inters clnico la clasificacin de la proteinuria en dos grupos: proteinuria glomerular y proteinuria tubular, si bien dicha clasificacin requiere de determinaciones que generalmente escapan al alcance del laboratorio de urgencias. Bilirrubina La bilirrubina directa en condiciones normales se excreta al duodeno en la bilis, y no aparece en la orina sino a concentraciones muy bajas. Sin embargo, debido a que puede atravesar la membrana glomerular, en patologas que provocan el aumento srico de la bilirrubina directa, sta es excretada en la orina. Las patologas asociadas a la bilirrubinuria son aquellas relacionadas con la obstruccin del flujo de bilis al duodeno (litiasis, neoplasia, etc.) o enfermedades hepatocelulares que tienen como consecuencia la incapacidad de excrecin de la bilirrubina conjugada a la bilis (cirrosis avanzada o hepatitis agudas). Urobilingeno El urobilingeno es producido por las bacterias del tracto intestinal tras la degradacin de la bilirrubina. Una pequea parte es reabsorbido por la mucosa entrica y mediante la circulacin portal llega al hgado, que vuelve a eliminarlo mediante la bilis. En patologas que produzcan una aumento de la bilirrubina o que impidan la eliminacin heptica del urobilingeno, ste ser detectado en la orina. Se observa un aumento de urobilingeno y es posible la deteccin en orina en la anemia hemoltica, anemia perniciosa y malaria. Tambin en hepatitis infecciosa, hepatitis txica, cirrosis portal, fallo cardiaco congestivo y mononucleosis. Las determinaciones de urobilingeno son tiles para detectar y diferenciar las enfermedades hepticas y las enfermedades hemolticas de las obstrucciones biliares. El urobilingeno urinario disminuye o no est presente cuando no se excretan cantidades normales de bilirrubina al tracto intestinal. Esto indica obstruccin de los conductos biliares como puede ocurrir en colelitiasis, enfermedades inflamatorias graves o neoplasias. Con antibiticos, la supresin de la flora intestinal normal puede impedir la formacin de urobilingeno.
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La determinacin se basa en que una sal de diazonio estable reacciona con el urobilingeno en el medio cido del papel reactivo formando un colorante azoico rojo. El lmite superior en orina normal es 1 mg/dl. Hemoglobina y mioglobina En las tiras reactivas se realiza la determinacin de hemoglobina basndose en la actividad peroxidasa del grupo hemo. Este grupo hemo est presente en la hemoglobina que puede ser originada en la circulacin sangunea por destruccin de los hemates, pero tambin de la lisis de los eritrocitos intactos presentes en la orina, que se lisan en la tira. Tambin puede provenir de otras protenas como la mioglobina, que contienen el grupo hemo en su estructura. Por lo tanto la determinacin del grupo hemo en las tiras reactivas ser positiva en casos de hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria. Para la diferenciacin de estas tres causas posibles son necesarias otras determinaciones, entre las cuales destaca el anlisis del sedimento urinario. La hematuria es la principal causa de la positividad de la tira para el grupo hemo. Aparece en afecciones renales, afecciones del tracto genitourinario, infecciones, clculos urinarios, glomerulonefritis, pielonefritis, traumatismos y otras. La hemoglobinuria es infrecuente. Est producida principalmente por la hemlisis intravascular (ya que la hemlisis renal o la urinaria son sumamente infrecuentes). Aparecen niveles elevados en las anemias y talasemias. En estos casos la tira reactiva ser positiva para el grupo hemo, pero no se apreciarn hemates en el sedimento. La mioglobinuria es rara, y tiene origen en la destruccin aguda de las clulas musculares (rabdomiolisis). La gran cantidad de mioglobina liberada es rpidamente filtrada de la sangre en forma de un pigmento parduzco, txico para el rin, que a su paso por el glomrulo puede producir lesin renal. En este caso tampoco se aprecian hemates en el sedimento, siendo la diferenciacin entre mioglobinuria y hematuria difcil mediante el simple anlisis de orina. Nitritos La prueba para detectar nitritos es un mtodo rpido e indirecto para el diagnstico temprano de bacteriuria significativa y asintomtica. Los microorganismos comunes que causan infeccin como E.coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella y Proteus contienen enzimas que reducen el nitrato de la orina a nitrito. Para que esto ocurra, la orina debe permanecer en la vejiga durante un mnimo de 4 horas. Por lo tanto, la primera orina de la maana es la muestra de eleccin. La prueba debe hacerse inmediatamente despus de ser emitida la orina, porque si se deja la muestra a temperatura ambiente durante varias horas pueden desarrollarse microorganismos contaminantes que producen nitritos. Un resultado negativo nunca puede interpretarse como ausencia de infeccin por varias razones: Pueden existir patgenos que no formen nitritos. La orina no ha estado suficiente tiempo en la vejiga. Casos en que la orina no contiene nitrato. El nitrito formado se puede transformar en nitrgeno.
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Esta prueba no puede reemplazar a otros estudios bacteriolgicos.
La prueba se basa en que en el medio cido de la tira reactiva el nitrito reacciona con el cido p-arsanilico formando un compuesto de diazonio. Este compuesto se une a la 1,2,3,4-tetrahidrobenzoquinolina-3-ol produciendo un color rosado. Leucocitos La presencia de leucocitos en la orina se determina mediante la tira reactiva utilizando la actividad esterasa leucocitaria presente en los neutrfilos, por lo que es capaz de detectar incluso leucocitos lisados. Esta prueba se complementa con el posterior examen del sedimento urinario, y fuera del laboratorio de urgencias propiamente dicho con el cultivo de la orina y la tincin de Gram, para el diagnostico de infeccin urinaria.
2.2.- Anlisis del sedimento

En la actualidad existen analizadores que permiten el estudio del sedimento de forma automatizada, con lo que se disminuye en parte la subjetividad y la necesidad de un observador experimentado que realice el estudio del sedimento a todas las orinas que lo precisen. Estos analizadores no son capaces de identificar todos los elementos que pueden estar presentes en el sedimento y algunos de ellos precisan del anlisis microscpico. Sin embargo, en lneas generales, en los laboratorios de urgencias el anlisis del sedimento se realiza mediante microscopa. Para realizar el estudio del sedimento urinario la orina se centrifuga a 1500 rpm durante 5 minutos (si bien existen discrepancias entre los diversos autores). El sobrenadante se desecha (o bien se retira para la realizacin de otros estudios bioqumicos), y el sedimento se resuspende en 1mL del sobrenadante. Una gota de la suspensin se coloca en un porta y se deposita el cubreobjetos. La observacin se realiza generalmente con el objetivo de 40x, si bien es aconsejable observar tambin con el de 10x con el fin de identificar elementos que se encuentren en pocos campos. Se deben observar unos 10-15 campos3. En el sedimento se pueden observar: Elementos celulares: hemates, leucocitos, clulas epiteliales Cilindros, precipitados mucosos. Cristales Bacterias, levaduras, hongos, parsitos Espermatozoides Glbulos de grasa Artefactos y materias extraas
Hemates En condiciones normales no se encuentran hemates en la orina, si bien la presencia de uno o dos por campo de 40X no se considera patolgica.
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Los hemates en la orina pueden presentar diferentes formas en funcin de la densidad de la misma, de manera que pueden adoptar formas crenadas, dentadas, o fantasmas. La hematuria tiene lugar con: pielonefritis, tuberculosis genitourinaria, cistitis, prostatitis, clculos renales, tumores renales, traumatismo renal y enfermedades hemorrgicas como la hemofilia. Leucocitos Los leucocitos que se encuentran en la orina son principalmente neutrfilos. Se considera normal la presencia de hasta 2 leucocitos por campo. La presencia de leucocitos en la orina es indicativa de procesos inflamatorios, especialmente de infeccin aguda (pielonefritis, cistitis o uretritis), en cuyo caso es frecuente encontrar tambin en la orina al agente patgeno. Sin embargo tambin es frecuente en otras patologas no infecciosas como la glomerulonefritis aguda y la nefritis lpica4. Clulas epiteliales Pueden provenir de cualquier parte del tracto urinario o de la vagina. Se encuentran algunas como consecuencia del desprendimiento normal de clulas viejas. Un incremento marcado indica inflamacin de la porcin del tracto urinario de donde proceden. Las clulas epiteliales pueden proceder el epitelio tubular (rin, urter), del epitelio de transicin (vejiga) o del epitelio escamoso (vejiga, uretra). Cilindros Se forman en la luz de los tbulos del rin por precipitacin o gelificacin de la mucoprotena de Tamm.Horsfall, por agrupamiento de clulas o de otros materiales dentro de una matriz proteica. Los factores que intervienen en la formacin de los cilindros son: stasis urinaria, aumento de la acidez, elevada concentracin de solutos y presencia de constituyentes anormales inicos o proteicos. El ancho del cilindro indica el dimetro del tbulo responsable de su formacin. Tienen siempre origen renal y constituyen importantes indicadores de enfermedad renal intrnseca. Se clasifican sobre la base de su aspecto y sus componentes celulares: - Cilindros hialinos: estn formados por protena de Tamm-Horsfall gelificada. Son incoloros, homogneos y transparentes. Se observan hasta en la enfermedad renal ms leve y no se asocian a ninguna enfermedad en particular. Tambin aumentan despus de ejercicio fsico y en los casos de deshidratacin5. - Cilindros eritrocitarios: significan hematuria de origen renal. Por lo general son diagnsticos de enfermedad glomerular; se encuentran en glomerulonefritis aguda, nefritis lpica, sndrome de Goodpasture, endocarditis bacteriana subaguda, traumatismo renal, infarto renal, pielonefritis grave. Si se produce degeneracin de los eritrocitos pasa a ser un cilindro granuloso de color castao-rojizo (cilindro hemtico). - Cilindros leucocitarios: se observan en la infeccin renal y en procesos inflamatorios de causa no infecciosa. Aparecen en la pielonefritis aguda, nefritis intersticial, nefritis lpica y en la enfermedad glomerular. - Cilindros granulosos: pueden formarse por la degeneracin de cilindros celulares, o bien por la agregacin directa de protenas sricas en una matriz de mucoprotena de Tamm-Horsfall. Inicialmente, los grnulos son de
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gran tamao y su aspecto es tosco, pero si la orina permanece en reposo durante un tiempo se destruyen y se forman grnulos de aspecto ms delicado. Casi siempre implican enfermedad renal significativa. - Cilindros de clulas epiteliales: se forman como consecuencia del stasis urinario y de descamacin de clulas del epitelio tubular. Pueden aparecer despus de la exposicin a agentes o virus nefrotxicos que provocan degeneracin y necrosis tubular. Tambin en enfermedad renal crnica grave y en rechazo de aloinjerto de rin. - Cilindros creos: estn compuestos de un material amarillento homogneo. Son relativamente grandes, con ndice de refraccin elevado. Con frecuencia aparecen como cilindros anchos y cortos de extremos romos y a menudo sus bordes son cortados. Se observan en pacientes con insuficiencia renal crnica grave, hipertensin maligna, amiloidosis renal y nefropata diabtica. - Cilindros grasos: son aquellos que incorporan gotitas de grasa o bien cuerpos grasos ovales. Tienen gran poder de refraccin. Se ven cuando existe degeneracin grasa del epitelio tubular, sndrome nefrtico, glomeruloesclerosis diabtica, nefrosis lipoidea, glomerulonefritis crnica. Filamentos de moco Son estructuras de forma acintada, largas y delgadas. Pueden ser muy abundantes en caso de inflamacin o irritacin del tracto urinario. Cristales Por lo general no se encuentran en orinas recin emitidas pero aparecen al reposar durante algn tiempo. En algunos casos la precipitacin tiene lugar en el rin o en el tracto urinario y puede dar lugar a la formacin de clculos urinarios. La mayora tiene escasa significacin clnica, excepto en los casos de trastornos metablicos, de formacin de clculos y en aquellos en que sea necesario regular la medicacin. Entre los cristales de mayor importancia se encuentran la cistina, tirosina, leucina, colesterol y sulfamidas. Los cristales se distinguen por su aspecto y si fuera necesario por sus caractersticas de solubilidad6. La formacin de cristales depende del pH, por esto es til conocer el pH al hacer el examen microscpico. Elementos patgenos Las bacterias se pueden deber a infeccin urinaria o a contaminacin de la muestra. La presencia de gran nmero de leucocitos sugiere infeccin. Los bacilos son ms fciles de reconocer que los cocos, ya que estos se pueden confundir con cristales amorfos. Las levaduras son de forma ovoide, incoloras y con frecuencia muestran gemacin. A veces pueden confundirse con glbulos rojos, pero a diferencia de estos no se rompen con cido. Es posible encontrarlas en infecciones urinarias sobre todo en pacientes diabticos. Tambin puede ser contaminacin cutnea o vaginal. La ms frecuente es Candida albicans. Entre los parsitos la deteccin de Trichomonas vaginalis es la ms frecuente. Es un organismo unicelular con un flagelo anterior y una membrana ondulante. Se reconoce por su movilidad. Espermatozoides Puede encontrarse en la orina masculina despus de convulsiones epilpticas, enfermedades de los rganos genitales y en la espermatorrea. Tambin en la orina de ambos sexos despus del coito.
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Gotas de grasa Pueden aparecer como consecuencia de degeneracin grasa de los tbulos. Esto se observa en sndrome nefrtico, diabetes mellitus, eclampsia, intoxicacin renal, nefrosis lipoidea, embolia grasa.
2.3.- Anlisis bioqumico del sobrenadante

Podemos tener en cuenta abundantes parmetros bioqumicos urinarios que se pueden realizar en un laboratorio de Urgencias, y realmente cada laboratorio establece aquellas determinaciones que considera adecuadas. Pocos de ellos son realmente urgentes o tiles para orientar criterios diagnsticos en la puerta de urgencias de un hospital. Seguidamente detallamos aquellas determinaciones bioqumicas en orina a realizar en un laboratorio de urgencias: Sodio en orina La determinacin de este in en orina reciente es til para realizar un diagnstico diferencial en una sospecha de insuficiencia renal aguda como se recoge en la Tabla 1. Las causas de la insuficiencia renal aguda (IRA) se clasifican en prerrenal o funcional, renal o parenquimatosa y posrenal u obstructiva. Dentro de las causas renales podemos encontrar lesiones glomerulares, tbulo intersticiales, de grandes vasos y la necrosis tubular aguda. Especialmente til son los niveles de exceccin de sodio para diferenciar entre IRA prerrenal e IRA parenquimatosa.
IRA prerrenal Sodio (mEq/l) <20
IRA renal >20
IRA posrenal Variable
Tabla 1.- Diagnstico diferencial en sospecha de Insuficiencia Renal Aguda.
Est descrito un ndice de capacidad renal para conservar sodio, el cual representa el porcentaje de sodio filtrado que alcanza la orina. Excreccin fraccional de sodio (FENa ) (sodio urinario/sodio plasmtico) = 100 x --------------------------------------------------------------(creatinina urinaria/creatinina plasmtica)
Este ndice, FENa,
es til sobretodo en los pacientes oligricos para diferenciar la azoemia prerrenal de una
necrosis tubular aguda. Sin embargo, no es til para descartar una obstruccin en casos de insuficiencia renal aguda. En IRA de origen prerrenal, el ndice ser <1 y en casos de de IRA renal de origen glomerular ser >1. Si se trata de una necrosis tubular aguda, el ndice ser >2. No es necesario recoger orina de 12 o 24 horas, ya que en la insuficiencia renal aguda el sodio o la osmolalidad urinaria no van a variar de una hora a otra. Es suficiente con una muestra al azar.
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Amilasuria La determinacin de amilasa en orina es otro de los parmetros urinarios ms utilizados en el laboratorio de urgencias. Su aumento refleja los cambios sricos con un intervalo de tiempo de 6-10 horas, aunque los valores urinarios a veces estn ms elevados que en suero. Es til en el caso de sospecha de pancreatitis aguda, aunque existan parmetros sricos ms tiles para el diagnstico, como la amilasa y la lipasa sricas. Adems puede utilizarse en casos de hiperlipidemia, en los que la amilasemia es normal, pero la amilasuria est elevada. Sin embargo se trata de un parmetro muy poco especfico, ya que puede aumentar en casos de quemaduras graves, cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica, mieloma mltiple y perforacin duodenal aguda. Por lo tanto, en muchas revisiones, ya no se incluye medir la amilasuria para diagnstico de pancreatitis. Acaso podra ser til en el seguimiento de la enfermedad, y por supuesto, no como solicitud urgente.
2.4.- Gonadotropina corinica humana

Durante el embarazo las clulas trofoblsticas, y posteriormente la placenta, segregan esta hormona, utilizada ampliamente como prueba de embarazo por su alta sensibilidad y precocidad. Puede ser detectada en la orina de mujeres embarazadas en pocos das posteriores a la primera falta de la menstruacin. Esta hormona est formada por dos cadenas polipeptdicas, denominadas y , las cuales necesitan estar unidas para que la hormona presente actividad. De las dos subunidades, la es idntica a la que forma otras hormonas (FSH, LH, TSH), por lo que generalmente para la deteccin de la gonadotropina corinica humana (HGC) se utiliza la cuantificacin de la subunidad . Tanto las subunidades como la hormona completa pueden ser eliminadas por va renal, por lo que aparecen en la orina. En el laboratorio de urgencias la determinacin de la -HCG en orina se realiza principalmente como ensayo cualitativo (test de embarazo). Este ensayo est indicado ante cualquier sospecha de posibilidad de embarazo (ausencia del periodo menstrual, galactorrea, sangrado vaginal anormal) y tambin ante la prescripcin de algunos medicamentos (anticonceptivos orales, algunos antibiticos) y tratamientos (quimioterapia, radioterapia) o estudios radiolgicos7.
2.5.- Deteccin de antgenos urinarios en neumonas adquiridas

La neumona es un proceso importante dentro del campo asistencial, ya que sigue siendo una de las principales causas de consulta tanto en hospitales como en centros de Salud. Dentro de su etiologa, el neumococo sigue siendo el principal agente responsable; la legionella lo es bastante menos (1-5 % de los casos), an cuando el hecho de aparecer en forma de brotes y la elevada alarma social que representa hacen que sea necesaria la realizacin de un diagnstico adecuado. En cualquiera de los casos, el principal problema de las neumonas sigue siendo el alto porcentaje de casos en que no es posible un diagnstico etiolgico adecuado. Dentro del diagnstico general de las neumonas, podemos destacar dos tipos de mtodos: clsicos (tinciones, hemocultivos, cultivos, otros mtodos directos como inmunofluorescencia o incluso de tipo serolgico) y modernos (tcnicas de biologa molecular y la determinacin de antgenos, que puede ser a partir del producto patolgico o de la orina).
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Evidentemente este ltimo tipo de mtodos tiene algunas ventajas, como ser ms rpidos, no necesitar tcnicas invasivas (sobre todo si se utiliza orina), permitir un tratamiento casi inmediato y, en general, tiene buenas sensibilidad y especificidad. En este captulo vamos a estudiar la utilidad clnica de la deteccin de antgenos urinarios en el diagnstico de las neumonas, concretamente la deteccin de Legionella y Pneumococo. Deteccin de antgeno urinario de Legionella Se estima que Legionella pneumophila puede ser causante del 80-90% de las infecciones por Legionella, de las cuales el serogrupo tipo 1 es el responsable en el 80% de los casos. En 1979, Berdal demostr la presencia de un antgeno soluble en orina de pacientes con L. Pneumophila cuya deteccin ha supuesto un avance importante en el diagnstico de esta infeccin. La utilizacin de test comerciales para deteccin de antgenos urinarios ha facilitado el diagnstico de la Enfermedad del Legionario diminuyendo la mortalidad gracias a un diagnstico ms precoz8. Aunque la mayor parte de antgenos aparecen en la orina, un antgeno puede ser excluido de su paso a travs de las paredes de los capilares glomerulares por su peso molecular o por su carga, y por tanto no estar presentes en la orina. La antigenuria aparece dentro de los tres primeros das desde el comienzo de los sntomas y se piensa que se mantiene desde 15 hasta 60 das despus de su aparicin, incluso hasta un ao en el 19% de los casos. Por tanto, la persistencia de antgenos en orina es muy variable, y esto es importante puesto que una excrecin prolongada de antgeno en orina podra dar falsos positivos en el diagnstico de una infeccin aguda. Segn algunos autores el tratamiento antibitico afecta poco para la deteccin del antgeno. La deteccin del antgeno urinario por EIA (enzimoinmunoensayo) es un mtodo rpido, sensible y especfico9,10. Se piensa que el antgeno detectado por los enzimoinmunoensayos es un lipopolisacrido (LPS). Basndose en estos hallazgos se ha desarrollado un kit comercial de EIA para la deteccin de los antgenos lipopolisacridos de todos los serogrupos de L. pneumophila, con un relativamente amplio espectro de reactividad cruzada con otras especies de Legionella. Sin embargo el EIA ha sido desplazado por la deteccin de antgeno urinario mediante inmunocromatografa(ICT: (Binax-now legionella urinary antigen test ). Es un mtodo menos complejo y requiere menos equipacin que la EIA, por lo que su expansin ha sido mayor en los laboratorios11. La sensibilidad oscila entre el 70%- 90% y la especificidad es mayor del 95% segn diversos autores. Para la deteccin del antgeno es necesario recoger una muestra de orina de 10 mL en un recipiente estril. La muestra se puede conservar 24 horas a T ambiente o en nevera (2 C- 8C) durante 14 das. Si es necesario transportar la orina, se realiza en envases hermticos a 2 C- 8C o congelada. Si el resultado de la prueba es Positivo, sugiere infeccin reciente o en curso por L. pneumophilla serogrupo1. Si es negativo, no es posible descartar otras infecciones por Legionella producidas por otros serotipos diferentes al serogrupo 1. Tambin puede ser negativo por estar en un estadio demasiado precoz, o que el antgeno est por debajo del umbral de deteccin. En conclusin, la deteccin de antgeno de Legionella en orina es un mtodo rpido y sensible para el diagnstico de neumona. Sin embargo, los hallazgos clnicos, junto con los cultivos de esputo y serologa, nos darn un
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diagnstico preciso. El cultivo de esputo debe realizarse siempre que sea posible y es necesario para diagnosticar los procesos producidos por otros serogrupos de Legionella. Deteccin de antgeno urinario de Pneumococo El Streptococcus pneumoniae sigue siendo la causa ms comn de neumona adquirida en comunidad12, NAC. En el diagnstico de infeccin por pneumococo, los hemocultivos son positivos en uno de cada cuatro casos, y el tratamiento antibitico antes del diagnstico reduce el nmero de hemocultivos positivos. En cuanto a las tcnicas ms empleadas para la deteccin de antgeno hay diversas: 1. Contrainmunoelectroforesis (CIE), bastante precisa pero muy engorrosa. 2. Coaglutinacin (la sensibilidad y la especificidad son bajas, sobre todo en orina, y no distingue una colonizacin de una infeccin en el esputo). 3. Aglutinacin con partculas de ltex (LA), que ha sido una de las ms utilizadas, aunque actualmente no se utiliza. 4. Radioinmunoensayo (RIA) 5. Inmunofluorescencia directa (FDA) 6. Enzimoinmunoensayo (EIA) 7. Inmunocromatografa (ICT) Para aumentar el diagnstico, se incluy un test de inmunocromatografa, para detectar el polisacrido C en orina13-15, comn a 90 serotipos diferentes de neumococo. Este sistema comercial, llamado Binax-now, es una inmunocromatografa de membrana ( ICT ), un test rpido, sensible y especfico para el diagnstico de neumona neumoccica en adultos, capaz de detectar el mencionado antgeno del neumococo, que es soluble en orina. La eliminacin urinaria de estos antgenos ocurre desde el inicio de los sntomas, por lo que su deteccin permite un diagnstico precoz. La muestra adecuada es una pequea cantidad de orina (20-25 ml) obtenida en el momento en que se desee hacer el diagnstico. Se puede concentrar la orina (unas 25 veces) antes de realizar el test, y desactivar antgenos termosensibles, que puedan causar falsos positivos, cuando sea necesario (en caso de baja concentracin de antgeno). Bsicamente consiste en un inmunoensayo cromatogrfico sobre una membrana de nitrocelulosa que presenta un anticuerpo anti-S. pneumoniae de conejo. Es una tcnica sencilla, rpida y permite detectar el mencionado antgeno desde el primer da de la infeccin por S. pneumoniae hasta unos 15 das despus. La excrecin del antgeno puede continuar tras recibir tratamiento antibitico especfico. Se puede detectar antgeno en orina hasta 49 das tras el diagnstico16. Adems en pacientes con tratamiento antibitico, pueden presentar cultivos negativos, mientras que la deteccin de antgeno urinario se mantiene positivo17. La muestra se puede conservar 24 horas a T ambiente o en nevera (2-8) durante 14 das. La sensibilidad del test es aproximadamente del 80% y la especificidad del 95%. Cuando el paciente haya sido vacunado de neumococo, la antigenuria puede aparecer positiva en las 48 horas siguientes, por lo que se recomienda no realizarla en los 5 das posteriores.
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Es un test menos til en nios por la alta tasa de falsos positivos, debido a la colonizacin nasofarngea e infecciones frecuentes por Streptococcus pneumoniae. Adems de la deteccin de los antgenos ya descritos, se puede proceder a la deteccin de antgenos de microorganismos atpicos, al igual que el cultivo, pero es una tcnica que est al alcance de muy pocos laboratorios. Adems, estos grmenes, fundamentalmente Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, pueden producir infecciones de vas altas sin afectacin del parnquima pulmonar, y por tanto sin neumona, y en consecuencia darnos otros falsos positivos. Existen tests comerciales para la deteccin de estos antgenos virales pero son menos sensibles, por lo que no se ha extendido su utilizacin en los laboratorios de manera rutinaria.
3. - Txicos en orina
La drogadiccin es un problema social y econmico creciente tanto en pases desarrollados como subdesarrollados que est alcanzando niveles de epidemia a nivel global. Supone un gran nmero de pacientes que ingresan en las unidades de urgencias y de cuidados intensivos, cuya mortalidad sigue siendo significativa y que ocasionan un importante gasto sociosanitario. Las muertes atribuidas al consumo de drogas en el ao 2004 fueron del 0.2% lo que supone un nmero aproximado de 91 millones de muertes en el mundo. Se ha calculado que el abuso de drogas o su dependencia tiene unos costes de ms de 200 billones de dlares18. Este es un fenmeno que puede y debe ser prevenido. Es por ello que la identificacin y determinacin de los niveles de la sustancia causante de la intoxicacin es considerada una magnitud de carcter urgente ya que de su resultado depender una u otra accin mdica19, puesto que la drogadiccin es una enfermedad y como tal debe ser tratada. Adems el problema de la drogadiccin supone una forma de expansin de otras epidemias como el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hepatitis y tuberculosis20. Asimismo est relacionada con elevados ndices de delincuencia. Existen sustancias legales e ilegales que pueden crear adiccin. Dentro de las primeras podemos encontrar frmacos como las benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, barbitricos y opiceos; mientras que entre las drogas de uso ilegal estn la cocana, tetrahidrocannabinol (THC), anfetaminas y fenciclidina (PCP). Los opiceos se consideran dentro de ambas categoras, ya que algunos de ellos se utilizan como medicamentos como por ejemplo antitusgenos con codena, mientras que otros derivados son de uso ilegal21. Desde la antigedad se conocen sustancias capaces de alterar las funciones del sistema nervioso central, como productos derivados de la amapola (opio y morfina) y del camo (hachs y marihuana). Con el descubrimiento del nuevo mundo se incorporaron otras sustancias, como la cocana. En la antigedad, estas sustancias eran utilizadas principalmente en ritos de carcter religioso. Sustancias que originalmente se utilizaron con fines teraputicos, pasaron a convertirse en drogas de abuso a partir de los siglos XIX y XX. La primera constancia del consumo de estimulantes del sistema nervioso se remonta al Neoltico; hacia el 8000 a.c se utilizaba una decoccin de la Amanita muscaria. Derivados de esta misma seta se utilizaban en ritos del dios Dionisio y en otros ritos tambin de tipo religioso en la India. Del opio y de la morfina como principal sustancia psicotrpica que se extrae de la Papaveretum somniferum se tiene conocimiento desde hace 6000 aos donde ya aparece mencionada en tablas de origen Sumerio; era utilizada por Helena de Troya para entretener a invitados desagradables y fue usada por Galeno como una
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especie de panacea. Otra sustancia psicoactiva igual de antigua son los preparados del camo indio Cannabis sativa. El uso del hachs como preparado se conoce en China y en Asia central desde hace 5000 aos. Su uso en Europa comenz tras las guerras Napolenicas ya que soldados de la campaa de Egipto importaron esta sustancia al regreso de la guerra. Del nuevo mundo se incorpor la cocana como alcaloide presente en las hojas de Erythroylon coca, que era usada en la poca precolombina por montaeses andinos de la zona de Per, Bolivia y Ecuador. Su uso no se extendi por Europa y Estados Unidos hasta la segunda mitad del siglo XIX cuando se convirti en la droga de moda entre clases elevadas. Se trataba del ingrediente activo de multitud de elixires milagrosos anunciados en aquella poca y era parte de la frmula de la Coca-Cola de la que se retir una vez conocidos los peligros de su consumo. Del nuevo mundo tambin provienen las semillas de Rivea corymbosa o Ipomea tricoclor cuyo principio psicoactivo es la etildiamida del cido lisrgico (LSD). A partir el siglo XIX, con el desarrollo de la qumica, se obtuvieron sustancias psicoactivas mediante sntesis, que comenzaron siendo de uso teraputico para posteriormente convertirse en drogas de abuso debido a sus propiedades adictivas. As, los barbitricos utilizados como sedantes y antiepilpticos, se convirtieron posteriormente, debido a su potencial de adiccin, en la droga ms comnmente utilizada en intentos autolticos. Las benzodiacepinas han desplazado a los barbitricos ya que tienen un ndice teraputico mayor y un grado de adiccin menor, aunque el gran uso que se hace hoy en da de este tipo de sustancias aumenta las posibilidades de intoxicacin. La anfetamina, droga de gran potencial adictivo fue inicialmente utilizada como remedio para el asma. Como se ha visto, los principios activos de muchas de las drogas de abuso son conocidos desde antiguo. Se usaban como productos medicinales o para evocar experiencias religiosas y ahora se utilizan como entretenimiento y sin control por parte de ningn tipo de organizacin. Tambin se han producido cambios en la concentracin, purificacin, posibles modificaciones qumicas, incluso en la forma de ingestin que los han convertido en sustancias con un potencial adictivo mucho mayor. Se pueden agrupar las principales drogas de abuso en funcin del tipo de accin que ejercen en el organismo, tal y como se muestra en la Tabla 220.
Clsicas Cocana
Estimulantes Anfetamina
Tranquilizantes Gammahidroxibutirato (GHB)
Alucingenos Fenciclidina (PCP)
Herona
Metanfetamina
Ketamina
Etildiamina del cido lisrgico (LSD)
Marihuana 3,4metilendioximetanfetamina (MDMA)
Benzodiacepinas
Tabla 2.- Clasificacin de las principales drogas de abuso en funcin de su accin sobre el organismo.
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Mientras que el consumo de herona en Espaa ha disminuido, el consumo de cocana en nuestro pas est tan extendido como en EE.UU. y el Reino Unido, con una prevalencia en el ao 2003 de 4.8% para edades comprendidas entre 15 y 34 aos. Esta prevalencia disminuye al 2.7% si se amplia el rango de edad de15a 64 aos. Con los datos publicados por el gobierno en el 2005 se puede estimar que en Espaa hay ms de 100.000 consumidores semanales de esta droga22. Las sustancias que se miden en los tests incluyen la sustancia principal y una serie de metabolitos ya que, por ejemplo, en el caso de la cocana la vida media de eliminacin es tan slo de una hora, mientras que la de uno de sus metabolitos, la benzoilecginina, es de hasta seis horas23. En la Tabla 3 se muestran algunas de las sustancias y metabolitos o bien derivados que se pueden detectar en los tests de cribaje21. Paracetamol (Acetaminofeno) Analgsico de uso comn y que aunque no se trata de una droga de abuso su uso tan extendido y la gravedad de su sobredosis, que produce graves alteraciones hepticas, hacen que su monitorizacin sea imprescindible en los laboratorios de urgencias19. En el Reino Unido hasta el 40% de los ingresos hospitalarios por intentos autolticos estn relacionados con el paracetamol24. Por ello esta sustancia se ha incluido en los mtodos de cribaje de deteccin de txicos en orina, aunque su monitorizacin sea en suero. Anfetaminas Son simpaticomimticos indirectos de accin predominantemente dopaminrgica y noradrenrgica25. Su uso en tratamientos adelgazantes, en preparacin para el deporte o para mejorar el rendimiento en el estudio son las causas de su abuso. Entre los principales cuadros de intoxicacin aguda destacan las reacciones indeseables de tipo psiquitrico y las sobredosis. En estos casos puede estar indicado el tratamiento con tranquilizantes del tipo benzodiacepinas. Metanfetaminas Se trata de drogas estimulantes con una gran capacidad adictiva. Los efectos adversos de este tipo de sustancias incluyen alteracin del ritmo cardaco, aumento de la presin sangunea y una variedad de problemas psicolgicos26. Su accin est mediada por mecanismos dopaminergicos y serotoninergicos. Su accin en los mecanismos noradrenergicos contribuye a alteraciones en la termorregulacin27. La principal metanfetamina, conocida como xtasis, es la 3,4 metilendioximetanfetamina (MDMA)28, pero otras sustancias derivadas de distintas sustituciones en el anillo de anfetamina pueden estar presente o incluso constituir la parte mayoritaria en las pastillas que se identifican como xtasis. Una de estas sustancias mayoritarias es la 3,4 metiendioxietilanfetamina (MDEA). Ambas sustancias presentan acciones neuroqumicas similares a las de la 3,4 metilendioxianfetamina (MDA), derivada a su vez de la anfetamina27. Entre sus acciones se incluyen el estmulo del sistema simpaticomimtico, aumento de la libido, euforia, nauseas
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Paracetamol/ Paracetamol Acetaminofeno Anfetamina Metanfetamina Barbitricos Benzo-diacepina Cocana Metadona Opiceos PCP d-anfetamina d-metanfetamina Fenobarbital Estazolam Benzoilecgonina l-metadona Codena PCP 11-nor-9 THC 11-nor-9 carboxi delta 9 THC carboxi delta 9 THCglucurnido Antidepresivos tricclicos Fenotiazina Amotriptilina Imipramina Delta 8 THC Delta 9 THC l-anfetamina lmetanfetamina Pentobarbital Lorazepam Ecgonina d-metadona Morfina Oxicodona Diazepam Cocaetileno Bromazepam MDA MDMA MDEA
Tabla 3.- Sustancias y metabolitos o derivados detectados en los test de cribaje. Barbitricos y benzodiacepinas Las intoxicaciones por barbitricos han disminuido considerablemente debido a que son sustancias de uso hospitalario a excepcin del fenobarbital. Las intoxicaciones por benzodiacepinas son ms comunes aunque de carcter ms leve. En cualquier caso y ante un posible donante de rganos hay que descartar la presencia de ests sustancias a la hora de evaluar la validez de un electroencefalograma plano19. Cocana Alcaloide muy potente que es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica y por tanto modificar el funcionamiento del cerebro y con un gran potencial adictivo26. Las admisiones en los servicios de urgencias por intoxicaciones por cocana son mucho menores que las debidas a herona. Su sobredosis puede provocar el fallo cardiorrespiratorio. La cocana puede producir lesiones pulmonares, infarto de miocardio, arritmias, miocarditis y otras lesiones miocrdicas, as como accidentes vasculares cerebrales25. Metadona La metadona presenta un potencial de adiccin similar al de la morfina y el uso extendido como tratamiento de desintoxicacin en heroinmanos hace que deba ser incluido en la lista de cribaje de sustancias que pueden provocar una intoxicacin que desencadene una emergencia mdica.
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Herona (Opiceos) La herona es un opiceo derivado de la sustancia natural de la semilla de amapola. El mecanismo fisiopatolgico letal de la intoxicacin por opiceos radica en su efecto directo sobre el centro respiratorio, pudindose desarrollar una depresin respiratoria. Su uso regular puede llegar a producir tolerancia a ella26. Su intoxicacin aguda es una entidad clnica cada vez ms frecuente debido a la expansin de su consumo. El tratamiento es la naloxona, antagonista especfico de los opiceos25. Marihuana (Cannabis) La marihuana es una mezcla de hojas y semillas de la planta de camo. El principio activo ms importante es el delta-9-tetrahidrocannabinol. Su abuso causa problemas de memoria, aprendizaje y alteraciones del comportamiento social. Su uso esta aumentando especialmente entre adolescentes26. A pesar de la elevada prevalencia del consumo, las reacciones txicas son muy raras y en general no es necesario ningn tratamiento especfico25. Antidepresivos tricclicos Se trata de un grupo de sustancias usadas en trastornos del estado del nimo aunque inicialmente se utilizaban como antihistamnicos. La intoxicacin o sobredosis produce importantes efectos cardiovasculares y neurolgicos como respiracin lenta, visin borrosa, arritmias, vmitos. Drogas recreativas En este grupo se incluyen un amplio grupo de sustancias que se usan con fines ldicos entre los que se
encuentran metanfetaminas (MDMA), gammahidroxibutirato (GHB), ketamina, rohypnol, LSD26. Las reacciones adversas de este tipo de sustancias alucingenas consisten en crisis de pnico con tratamiento dirigido a frenar la escala de ansiedad. Es obvio que el anlisis de drogas de abuso constituye un campo en constante evolucin debido a los mltiples cambios que se dan, tanto en el conocimiento de nuevas sustancias primarias o metabolitos de sustancias ya conocidas como en el necesario perfeccionamiento de las tcnicas de deteccin de forma que sean lo ms rpidas, fiables, asequibles y de disponibilidad en los laboratorios de urgencias.
3.1.- Muestras biolgicas empleadas para la deteccin de drogas de abuso

El tipo de muestra empleado depende en parte del objetivo del anlisis. La orina es la muestra de preferencia para la deteccin de drogas de abuso por ser la va de excrecin ms importante para las drogas y sus metabolitos, siendo sus concentraciones ms altas y permaneciendo ms tiempo que en otros especmenes biolgicos. El procedimiento de recogida es sencillo y no invasivo, pudiendo obtenerse grandes volmenes de muestra. La disponibilidad de reactivos comerciales para el anlisis de orina es mayor que para otros especmenes. Sin embargo, contiene muchas sustancias potencialmente interferentes, puede ser fcilmente adulterada y existen diferencias individuales en su flujo, ph y metabolismo. Como consecuencia de todo lo anterior, los resultados en orina slo indican la presencia o ausencia de la sustancia medida, por encima o por debajo del cut-off o punto de decisin. No pueden hacerse interpretaciones fidedignas o exactas de la dosis administrada o el tiempo transcurrido desde que se consumi29. El suero es til para determinar el consumo reciente de drogas. Se utiliza con frecuencia en los anlisis toxicolgicos forenses y post-morten30.
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La saliva slo permite detectar el consumo reciente de la droga. Se recoge de forma no invasiva. Los niveles de drogas en ella estn ms correlacionados con los de suero. Requiere tcnicas analticas ms sensibles por su menor concentracin. El meconio, residuo slido que almacena el feto durante la gestacin, puede llegar a ser ms sensible que la orina. Se emplea para reflejar el consumo materno de drogas durante el tercer trimestre del embarazo30. El cabello permite detectar especialmente la cocana, aunque se haya consumido en meses anteriores, a diferencia de la orina, que slo permite detectar el consumo realizado entre las veinticuatro y las setenta y dos horas antes de la toma de muestras30. Otros especmenes utilizados son los extractos tisulares, el sudor y el contenido gstrico.
3.2.- Metodologa del anlisis de txicos en orina

En el anlisis de las drogas de abuso o txicos en orina se distinguen dos etapas o niveles: las pruebas iniciales de despistaje o screening y las pruebas de confirmacin. El objetivo de las pruebas de screening es analizar un gran nmero de muestras para as descartar los especmenes negativos y evitar recurrir a tcnicas de anlisis ms especficas y costosas tanto en tiempo como en dinero. Estas pruebas permiten una ejecucin rpida del anlisis para un panel completo de drogas de abuso, pero slo ofrecen un resultado preliminar. Todos los resultados de deteccin de drogas deben someterse a consideraciones clnicas y al juicio profesional, sobre todo al evaluar un resultado presuntamente positivo, ya que para obtener un resultado analtico confirmado es necesario un mtodo qumico alternativo ms especfico. No obstante, en el Laboratorio clnico de urgencias, estos resultados preliminares pueden ser de gran ayuda para los Servicios de Urgencias o para la UCI, sin tener que esperar a los anlisis confirmatorios, ms tardos y no siempre disponibles con carcter de urgencia29. Las pruebas de confirmacin sirven para asegurar que no hay resultados falsos positivos debidos a la inespecificidad de las pruebas de screening. Por tanto, las pruebas de confirmacin deben ser ms especficas y al menos tan sensibles como las de despistaje. A dems, deben basarse en un principio fsico o qumico diferente del procedimiento de despistaje29. Cualquiera de los mtodos disponibles en el mercado debe tener en cuenta las siguientes caractersticas: Sensibilidad analtica: menor concentracin de la droga o de su metabolito que produce una respuesta distinguible del blanco, o lmite mnimo de deteccin. Especificidad analtica: capacidad del mtodo de determinar exclusivamente una droga, el metabolito de la droga y la reaccin cruzada con otras drogas. Punto de corte: lmite que distingue una prueba presuntiva positiva de una negativa, estableciendo qu concentracin de la droga debe estar presente antes de que la muestra sea considerada como positiva. Interferencias con otros compuestos. Precisin: capacidad de la prueba para producir el mismo valor durante mediciones repetidas. Comparacin con mtodos de referencia como cromatografa de gas/espectrometra de masas.
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3.2.1.- Metodos de Screening para la deteccin de drogas de abuso

Inmunoensayos Estos mtodos son los preferidos para las pruebas iniciales de despistaje o screening de drogas en orina por su rapidez y sensibilidad. Adems, algunos de ellos presentan la ventaja de poder automatizarse fcilmente. Se basan en el uso de complejos de antgeno (Ag) y anticuerpo (Ac) como medio para generar un resultado perceptible. Un Ag marcado compite con otro no marcado (droga) por el sitio de unin de un Ac especfico. La principal diferencia entre los diversos inmunoensayos radica en el material marcado que puede ser radiactivo en Radioinmunoensayo (RIA), enzimtico en enzimoinmunoensayo (EIA y EMIT) y fluorescente en inmunoensayo de polarizacin fluorescente (FPIA). Su baja especificidad en la deteccin de drogas de abuso tiene algunas caractersticas deseables, la reaccin cruzada entre miembros del mismo grupo de drogas es esencial para las pruebas de screening, sin embargo las reacciones cruzadas con otros grupos de drogas pueden causar problemas de especificidad31. As en inmunoensayos, el metronidazol presenta reaccin cruzada con miembros de varios tipos de drogas. La doxilamina, la rifampicina y la amitriptilina interfieren con opiceos; la ranitidina y el clobenzorex interfieren con anfetaminas; la efedrina, pseudoefedrina y selegilina con la metanfetamina. La cuantificacin de metadona interfiere con la difenhidramina, doxilamina, verapamilo y sertralina32. De tal manera que dependiendo del analito, del mtodo y de los reactivos empleados se pueden encontrar falsos positivo y falsos negativos. EMIT y FPIA dan falsos positivos entre 0.2 a 2.5% y falsos negativos entre 2.4 a 40.8%; el porcentaje ms alto de falsos negativos se ha encontrado en la medicin de tetrahidrocannabinol (THC). En radioinmunoensayo (RIA) se detecta entre 0.1 a 4.1% de falsos positivos, correspondiendo el porcentaje ms alto a la medicin de cocana. Los falsos negativos para RIA estn en el orden de 5.8 a 37.1%, correspondiendo los ms altos a la medicin de THC33. En un principio el National Institute on Drug Abuse (NIDA) de EE.UU. recomend una serie de puntos de decisin o puntos de corte para los procedimientos de screening y confirmatorios. Los puntos de corte iniciales en inmunoensayos fueron de 300g/L para metabolitos de opiceos, 100 g/L para metabolitos de cannabinoides (THC), 300 g/L para metabolitos de cocana (BEG), 1000 g/L para anfetaminas, 25 g/L para fenciclidina (PCP), y para benzodiacepinas 100 g/L34. Ms tarde el valor de corte de cannabinoides baj a 50 g/L35, y el de opiceos aument 2000 g/L36. Con los mtodos cualitativos, a la mayora de los individuos que consumen dosis bajas, no se les puede detectar en orina, por lo que se requieren mtodos ms sensibles. Actualmente se han propuesto nuevos puntos de corte por debajo de los establecidos por Substance Abuse and Mental Health Service Administration (SAMHSA) con objeto de mejorar la deteccin de drogas. Para FPIA se ha propuesto 250 g/L en anfetaminas, 14 g/L en THC, 72 g/L en BEG, 76 g/L en opiceos y 10 g/L en PCP. Para EMIT 700 g/L en anfetaminas, 35 g/L en THC, 60 g/L en BEG, 76 g/L para opiceos y 5 g/L para PCP. Para EIA 250 g/L en anfetaminas, 14 g/L en THC, 36 g/L en BEG, 76 g/L en opiceos y 5 g/L en PCP37. La sensibilidad y especificidad en la deteccin de opiceos, cocana, anfetaminas o barbitricos vara en funcin del mtodo, metabolito, tipo de anticuerpos monoclonales o policlonales empleados, mtodo de purificacin de los mismos, y si se hace amplificacin con doble anticuerpo; del mismo modo, el punto de corte puede variar de tal
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manera que puede disminuir a 5 g/L en la morfina, 50 g/L para la cocana y sus metabolitos, 25 g/L para anfetaminas y sus metabolitos y 50 g/L para barbitricos38. Anfetaminas: La mayora de los anticuerpos empleados en los inmunoensayos van dirigidos contra la d-anfetamina. Pueden detectarse por reaccin cruzada l-anfetamina, d-l anfetamina, d-metanfetamina, 4-cloro-anfetamina y algunos otros compuestos con estructuras similares. La anfetamina puede detectarse en orina durante un perodo de 1 a 4 das. Si el consumo es crnico se puede detectar durante varias semanas. Tambin se han desarrollado anticuerpos monoclonales para detectar metanfetaminas33. Cocana y metabolitos: Para su deteccin los inmunoensayos emplean en su mayora anticuerpos de tipo policlonal, que van dirigidos a benzoilecgonina y detectan por reaccin cruzada cocana y ecgonina. Dependiendo del consumo y del mtodo, stos detectan benzoilecgonina entre 2 o 3 das. Tras su administracin parenteral se pueden detectar entre 3 a 6 horas postdosis. Para el diagnstico se han empleado poco los anticuerpos monoclonales33. Opiceos: Los anticuerpos empleados en inmunoensayos van dirigidos contra la morfina y detectan morfina, codena,
nalorfina e hidromorfona. Los opiceos pueden detectarse de 2 a 4 das despus de su consumo. Se han empleado inmunoensayos de inhibicin competitiva con fragmentos Fab de anticuerpos monoclonales con especificidad a morfina, con objeto de aumentar la sensibilidad y estudiar el metabolismo de esta droga. Se ha obtenido una sensibilidad analtica de 100 pg/ml en mtodos diagnsticos cuando se emplean anticuerpos monoclonales33. Fenciclidina: Los anticuerpos empleados van dirigidos a fenciclidina y detectan por reaccin cruzada a 4-OHfenciclidina, ciclazocina, dextrometorfano y prolintano. Se puede determinar hasta 1 2 semanas despus de su consumo33. Cannabinoides: Los anticuerpos van dirigidos contra el cido 11-nor-delta-9-THC-9-carboxlico, y detectan por reaccin cruzada cido 11-nor-delta-8-THC-9 carboxlico, 11-OH-delta-9-THC y cannabinol. En orina se detectan de 1 a 4 das, si el consumo es espordico y de 4 a 6 semanas si el consumo es habitual. La inhalacin pasiva da resultados negativos33. Una vez descritas las caractersticas principales de los inmunoensayos, entre los ms utilizados se encuentran: Radioinmunoensayo (Abuscreen, Roche): es una tcnica muy sensible que requiere bajos volmenes de muestra. Presenta una serie de inconvenientes: se trata de un anlisis heterogneo, por lo que la separacin obligatoria de las fracciones ligada y libre dificulta su automatizacin, as como el uso de isotopos radiactivos implica cumplir las especiales regulaciones legales para personal, reactivos, equipos y residuos. Enzimoinmunoensayo (EMIT, syva): es una tcnica espectrofotomtrica homognea, que no requiere separacin de las fracciones ligada y libre. El tiempo de anlisis es corto y la adaptabilidad a los analizadores es simple.
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Inmunoanlisis de polarizacin de fluorescencia (FPIA, Abbott): estos ensayos se realizan en el analizador TDX y no requieren separacin de fracciones. Sin embargo, la capacidad limitada del TDX para analizar muchos especmenes no le hace adecuado para laboratorios con gran volumen de muestras. Inhibicin de la aglutinacin de partculas de ltex (ONTRAK, Roche): es adecuado para laboratorios pequeos o con pequeo volumen de muestras al no requerir curva de calibracin previa y realizar los anlisis de forma individualizada. Sin embargo es un mtodo laborioso, se realiza en placas en las que se aade reactivos y muestras. Inmunoanlisis con partculas de ltex (ONLINE, Roche): es un anlisis homogneo, requiere calibracin previa y fcilmente automatizable en diversos analizadores. Multianlisis de aglutinacin ( Advisor, Abbott): es un inmunoanlisis de aglutinacin que detecta simultneamente 5 clases diferentes de drogas de abuso en orina. Las muestras se procesan de forma individualizada y se comparan con los controles internos. Es un procedimiento adecuado para laboratorios con bajos volmenes de muestras. Multienzimoinmunoanlisis con anticuerpos inmovilizados (Triage, Merck): se basa en la deteccin simultanea de 7 clases de drogas de abuso en orina. Los especmenes se procesan de forma individual. No requiere calibracin previa y es fcil su interpretacin. Es un sistema muy adecuado para laboratorios de urgencias. Fluoroinmunoanlisis competitivos (Triage TOX Drug screen, Biosite): permite la deteccin de hasta 10 clases distintas de drogas de abuso en orina. Las muestras tambin se procesan de manera individual. Utiliza lectores Triage Meter que leen la fluorescencia ligada a la zona de deteccin y arrojan un resultado positivo o negativo. Se ajusta perfectamente a las necesidades de un laboratorio de urgencias, donde se requieren procedimientos de despistaje de diferentes drogas en cada muestra. Inmunocromatografa Es un mtodo de screening cualitativo y rpido, se obtienen resultados en minutos. Se basa en la unin competitiva a anticuerpos especficos, entre la droga presente en la muestra y la existente en la placa. De tal manera que, si en la orina hay droga se forman complejos Antgeno Anticuerpo que migran cromatogrficamente por capilaridad, sin dar ocasin a que el anticuerpo se una al antgeno marcado, observndose la ausencia de una lnea roja en la zona correspondiente a la droga en estudio (positivo). Si no hay droga en la orina el anticuerpo migra por capilaridad y se une al antgeno marcado producindose una lnea roja (negativo). Es un mtodo muy til para situaciones que requieren resultados inmediatos como servicios de urgencia y monitorizacin de pacientes en rehabilitacin. Pueden ser interpretados visualmente, no requieren instrumental, calibracin o mantenimiento, no precisan gran entrenamiento, se conservan a temperatura ambiente por un largo perodo de tiempo y no se requiere una cadena de custodia. Su interpretacin debe darse con precaucin debido a que los laboratorios que las fabrican atribuyen alta sensibilidad y especificidad; sin embargo en estudios controlados, algunos investigadores han encontrado numerosas inexactitudes en anfetaminas, opiceos, cannabinoides y cocana33.
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Cromatografa en capa fina (TLC) Se trata de un mtodo cualitativo de sensibilidad inferior a los mtodos inmunolgicos. La muestra se coloca en una lmina de plstico o vidrio cubierta por material absorbente como celulosa o gel de silicona. Esta lmina se pone en contacto con un solvente acuoso que sube por capilaridad y separa las molculas de la muestra. Se aplica luz UV o fluorescente para observar las marcas de las drogas y sus metabolitos. Las sustancias se identifican segn el color y la ubicacin. Ofrece las ventajas de usar equipos de bajo coste y determinar simultneamente mltiples sustancias. Sin embargo, como inconveniente, es una tcnica laboriosa, requiere el tratamiento previo de las muestras y exige cierta experiencia en el reconocimiento de patrones de las diferentes drogas y metabolitos. En algunos laboratorios se usa la TLC para confirmar resultados positivos de inmunoanlisis, aunque tiene el inconveniente de su baja sensibilidad y la dificultad de conservacin para su verificacin por otro investigador29.
3.2.2.- Mtodos de confirmacin para la deteccin de drogas de abuso

Cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC) Este mtodo se utiliza para la confirmacin de drogas de abuso, aunque no se usa tan frecuentemente como la cromatografa de gases. Mide compuestos polares que no son adecuados para cromatografa de gases sin derivatizacin, siendo muy til en el anlisis de benzodiacepinas, benzoilecgonina y opiceos. Se ha incrementado el poder discriminatorio de esta tcnica gracias a la incorporacin de detectores, que proporcionan un barrido espectral de los compuestos eludos de la columna. Existen procedimientos comerciales de HPLC para drogas de abuso que permiten detectar hasta 300 drogas y metabolitos. Una identificacin ms definitiva de los eludos, aunque de mayor coste, se obtiene con el uso de espectrmetros de masas como detectores29. Recientemente, algunos autores han demostrado que la HPLC con espectrometra de masas puede reemplazar a las tcnicas tradicionales de inmunoensayo usadas en el screening de drogas de abuso. Este grupo indica que se trata de un mtodo fiable, rpido y simple, que permite procesar una gran cantidad de muestras y presenta mayor especificidad que los inmunoensayos39. Cromatografa de gases/espectrometra de masas (GC/MS). Esta tcnica es considerada de referencia para la confirmacin de drogas de abuso. Algunos organismos la han designado como la nica tcnica aceptable de confirmacin de drogas de abuso ya que conjuga la capacidad resolutiva de la cromatografa de gases con la sensibilidad y la especificidad de la espectrometra de masas. Presenta algunas desventajas como el anlisis de muestras de una en una, la necesidad de derivatizar las sustancias no voltiles, requerir personal experto en el mantenimiento y reparacin del instrumental y personal entrenado para la interpretacin de los resultados y el montaje de la tcnica. Pueden emplearse otros detectores como los de captura electrnica o los de nitrgeno-fsforo, pero para una identificacin inequvoca de los compuestos se requiere un espectrmetro de masas acoplado (GS-MS).
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Existen dos modos de trabajo: 1. Modo full scan, en el que todos los iones producidos por unidad de tiempo se miden en funcin del tiempo de elucin. El espectro completo de masas del analito a cada tiempo de elucin se compara con los espectros de la biblioteca. 2. Modo selected ion monitoring, slo las corrientes de iones de unos pocos fragmentos caractersticos del analito son monitorizados. Presenta mayor sensibilidad a expensas de prdida de especificidad. Se utilizan como estndares internos preferentemente anlogos deuterados del analito, ya que tienen un comportamiento casi idntico al compuesto natural en los procesos de extraccin, preparacin de la muestra y cromatogrfico. Tambin se emplean estndares internos no isotpicos, aunque su comportamiento qumico ante el pretratamiento es distinto y se obtienen diferencias en los espectros masa/carga y en los tiempos de elucin. El mtodo de ionizacin ms empleado es la ionizacin por impacto electrnico, el cual proporciona un espectro ms completo aunque presenta una sensibilidad menor que la ionizacin qumica. El quadrupolo es el analizador de masas ms extendido, resuelve iones con un Dalton de diferencia, permite barridos rpidos y es relativamente barato. Aunque los equipos y su mantenimiento son de elevado coste.
4.- Implicaciones legales

En la investigacin de drogas de abuso, encontramos una serie de situaciones mdico-legales a las que es necesario dar respuesta desde el laboratorio40. Con el fin de garantizar en todo momento la fiabilidad del resultado analtico, hay que tomar una serie de precauciones en cada una de las fases en las que interviene el laboratorio, en la fase preanaltica, analtica y postanaltica.
4.1.- Fase Preanaltica

En esta fase esta incluido todo el proceso comprendido entre la solicitud de las pruebas hasta el momento del procesamiento de las muestras en el laboratorio. Una vez establecido el motivo por el cual van a ser realizados los anlisis, es necesario considerar los aspectos relativos a la actuacin sanitaria que pueden verse inmersos en cuestiones legales: 1. Consentimiento del paciente: representa una condicin bsica en virtud de lo establecido por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y por la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. El laboratorio o institucin sanitaria correspondiente debern elaborar el documento de consentimiento, el cual debe considerar los siguientes aspectos: filiacin del paciente, datos del mdico responsable, descripcin de riesgos tpicos y personales de cada paciente, consideraciones seguras de la actuacin sanitaria y su finalidad, adems de la constancia de que el paciente ha sido informado adecuadamente. 2. Toma de muestra biolgica: este proceso debe realizarse de acuerdo con unos protocolos que garanticen en todo momento la integridad de las muestras y puedan asegurar la validez de los resultados posteriores, tanto en lo relativo a los elementos de cadena de custodia como en el procesamiento de las muestras. Siguiendo recomendaciones de la Unin Europea a travs del proyecto Drugs of Abuse Testing, la toma de muestra debe contemplar los siguientes aspectos:
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A. Intimidad del individuo: el proceso de toma de muestra debe garantizar en todo momento la intimidad del individuo, salvo en aquellos casos en que se precise la presencia de testigos. Tambin es aconsejable que los datos del individuo no figuren en el recipiente que contiene la muestra, sustituyndolo por un sistema de identificacin codificable. B. La correcta verificacin de la identidad del individuo y de las muestras obtenidas siguiendo la recomendacin del apartado anterior. C. La integridad de las muestras:
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la validez de las pruebas para la identificacin de drogas de abuso
depende de la integridad de la orina, es decir, que no se le adicione ningn adulterante o se modifique la muestra mediante algn procedimiento fsico-qumico. Algunos de los mecanismos de interferencia a la hora de detectar drogas de abuso son: ingestin de drogas teraputicas como neurolpticos y anorexgenos, dilucin (ingesta de abundantes lquidos y empleo de diurticos, o dilucin externa de la orina), ingesta de productos con principios qumicos similares a las drogas de abuso (productos de herbolarios o vitaminas), empleo de orina artificial u orina de otros sujetos o adicin de sustancias a los tubos de pruebas. Existen numerosas sustancias que tratan de inactivar, bloquear o reducir la sensibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio. Entre los adulterantes ms comunes estn el glutaraldehdo, blanqueadores (leja), cromatos/clorocromato de piridinio, yoduros y perxido/peroxidasas. Todos se pueden detectar en orina mediante pruebas de tamizado o mediante cromatografa. El mtodo ms comn de adulterar las muestras es por dilucin. Entre las pruebas que se efectan para comprobar si la orina esta adulterada estn: la medicin de creatinina urinaria, nitritos, pH urinario, densidad relativa. D. La autenticidad de las muestras mediante el mantenimiento de una adecuada cadena de custodia: implica a todo el personal sanitario y no sanitario que trabaje en los servicios de atencin continuada (urgencias hospitalarias, urgencias del centro de salud, unidades mviles) en el momento en que un individuo llega a estos servicios y se encuentre involucrado en un caso mdico-legal que nos obliga a tener un procedimiento claro y ordenado de los pasos que se sucedieron desde su llegada al centro42. Debe constituirse en el momento en el que se toma la muestra e incluye las etapas de preparacin de sta y el transporte. Mediante una adecuada cadena de custodia se pueden detectar algunos mtodos de manipulacin como el intercambio de orinas y la dilucin externa de la orina. El objetivo de la cadena de custodia es evitar los errores que no estn relacionados con el mtodo analtico43. Todo lo que le ocurre a una muestra, desde que entra en el laboratorio antes, durante y despus de su anlisis, debe estar perfectamente documentado. No existe un procedimiento exacto que se deba seguir por todas las instituciones, por ello se seguirn algunos procedimientos generales, los cuales deben quedar en un protocolo escrito que todo profesional pueda consultar y conocer con claridad. Ver anexo I del documento de cadena de custodia, al final del captulo. 3. Conservacin de las muestras para un posible contraanlisis: es preferible que las muestras obtenidas se dividan en dos alcuotas, reservando una de ellas para posibles contraanlisis posteriores. Esta alcuota debe conservarse centrifugada, congelada y perfectamente etiquetada.
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4.2.- Fase Analtica.

En la deteccin de drogas de abuso se distinguen dos niveles de anlisis: el de screening o tcnicas presuntivas, generalmente inmunoensayos, y el de confirmacin45. El criterio utilizado para decidir si la muestra biolgica analizada es positiva o negativa para una determinada droga o sus metabolitos, mediante tcnicas de screening, depende de las denominadas concentraciones de corte o cut off, por encima de las cuales consideramos que la muestra es positiva. Este hecho es importante por la posible repercusin legal, social y tica pues podemos encontrarnos con las siguientes situaciones: - El individuo que se somete a las pruebas precisa conocer estas concentraciones de corte, pues podra tener resultados contradictorios en distintos laboratorios que utilizan niveles de decisin distintos. Por ello, deben estar indicados en el informe. - Las concentraciones de corte que un laboratorio decide estn normalmente determinadas por la sensibilidad analtica del mtodo y por el lmite de deteccin del equipo, aunque en algunos casos debe tenerse en cuenta el valor clnico o toxicolgico del anlisis. No es lo mismo investigar drogas de abuso en un paciente drogodependiente incluido en un programa de rehabilitacin que en un trabajador que precisa el manejo de armas en su actividad laboral. Las tcnicas de confirmacin deben ser de cromatografa asociadas a espectrometra de masas. La cromatografa de gases conjuntamente con espectrometra de masas (GS-MS) es la tcnica considerada ms adecuada y fiable en la actualidad. Resulta aconsejable, aunque no es muy frecuente, que los laboratorios que realizan este tipo de anlisis dispongan de mtodos analticos capaces de realizar tanto tcnicas presuntivas como de confirmacin.
4.3.- Fase Postanaltica.

Una vez obtenido el resultado de los anlisis y elaborado el informe correspondiente, pueden surgir algunas cuestiones con repercusiones mdico-legales. 1. Interpretacin de los resultados obtenidos: Debido a que la va de excrecin ms importante para las drogas y sus metabolitos es la renal, la orina presenta concentraciones mayores de estas sustancias y en ella pueden ser detectadas durante ms tiempo que en sangre, adems la orina puede recogerse de forma sencilla y no invasiva46. Por otra parte, la orina contiene muchas sustancias que pueden interferir y, en la fase de recogida, puede ser fcilmente adulterada. Adems la concentracin urinaria de una determinada sustancia est muy influenciada por el volumen urinario, que depende a su vez de la cantidad de agua ingerida, de la actividad fsica desarrollada y de las condiciones climticas. Esto explica que sea tan difcil para el laboratorio evaluar el tiempo transcurrido entre la ltima administracin y la dosis consumida por el sujeto. Por todo ello, de una determinacin positiva en una muestra de orina, slo podemos decir que el individuo se ha expuesto a una o varias sustancias, siendo difcil establecer una relacin causal con efectos clnicos, alteraciones del comportamiento, percepcin. La valoracin de los resultados requiere que se est familiarizado con la farmacologa de las drogas y las posibles interferencias por las condiciones de la muestra, el mtodo analtico y la medicacin que recibe el individuo.
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La interpretacin correcta de los resultados analticos obtenidos ser de gran importancia en el informe pericial que sobre un accidente de trfico, trabajo o lesiones de un delito se est realizando. Establecer una posible relacin de causalidad entre los hechos ocurridos y el consumo de drogas resulta de gran importancia en la investigacin judicial. 2. Uso indebido de los resultados: la informatizacin permite intercambio de resultados, implementacin de pruebas e incluso acceso a los datos, con finalidades distintas para las cuales el interesado dio su consentimiento. Deben contemplarse los aspectos relativos a la proteccin de datos analticos en virtud de la aplicacin de la Ley orgnica 15/99 de proteccin de datos de carcter personal. 3. Seguridad del resultado e informe emitido: la competencia para la realizacin de una actividad especfica, en el caso del laboratorio clnico, se demuestra cumpliendo los requisitos tcnicos y de gestin especificados en la norma internacional UNE-EN ISO 15189: 2003 Laboratorios clnicos. Requisitos particulares relativos a la calidad y a la competencia47. As pues, la acreditacin por la norma ISO 15189: 2003 adems de cumplir los requisitos de gestin de la calidad pretende asegurar la competencia tcnica del laboratorio y garantizar la fiabilidad de sus resultados. Tambin es importante documentar la participacin del laboratorio en algn programa de evaluacin externa de la calidad, ajustada al tipo de anlisis que realizan, adems de pasar controles internos diariamente mediante controles comerciales o un pool de muestras positivo. Es importante tener en cuenta que el informe toxicolgico emitido debe contener bsicamente: Identificacin de la muestra. Informe cuantitativo, valores numricos y criterios de corte utilizados, o informe cualitativo en su defecto. Mtodos analticos utilizados. Interpretacin toxicolgica de los resultados. Firma del facultativo responsable.
Para finalizar, hay que destacar que en funcin de las causas que motivan la investigacin de drogas de abuso, es posible considerar las siguientes tres situaciones ms importantes. - De carcter diagnstico-teraputico: diagnstico de una posible intoxicacin, realizar el seguimiento y control de drogodependientes sometidos a programas de deshabituacin, situaciones derivadas de accidentes de trfico - De carcter mdico-laboral: reconocimientos laborales de nuevo ingreso, peridicos, investigacin postaccidente laboral o tras la sospecha de exposicin a drogas - De carcter judicial-forense: Segn el artculo 379 de La ley de Trfico puede ser obligado investigar las causas de un accidente de circulacin. bajo la influencia de drogas txicas, estupefacientes, sustancias psicotrpicas o de bebidas alcohlicas
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ANEXO I
CADENA DE CUSTODIA
La toma de muestra se ha practicado en el da de.... a la hora ..
Las muestras han sido extradas y etiquetadas por DUE .
Las muestras han sido envasadas y almacenadas por SUPERVISORA ..
Etiqueta identificativa..
Ruego a Uds. Que una vez concluido el anlisis sea remitido a los Servicios Jurdicos del Hospital Carlos de Madrid.
Clnico San
... a .. de ..200
El mdico
Nombre del firmante ILMO. Sr. Director del Departamento de Toxicologa del Instituto Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses. Anexo I.- Ejemplo del documento de Cadena de custodia segn las recomendaciones del Ministerio de Justicia, modificado por el grupo de trabajo multidisciplinar del Hospital Clnico San Carlos44.
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Tema 8
Funcin renal. Aclaramiento de Creatinina y Frmulas de Estimacin del Filtrado Glomerular.
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaa, Elena Buces Gonzlez, Laura Rincn de Pablo. 1.- Introduccin
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) representa un importante problema de salud pblica, tanto por su elevada incidencia y prevalencia, como por su importante morbi-mortalidad y coste socioeconmico. Diversos estudios de poblacin han demostrado una elevada prevalencia de ERC en la poblacin general en sus diferentes estadios, que se estima en torno a un 16.8 % de la poblacin adulta segn datos de la National Health and Nutrition Examination Survey ((NHANES 1999-2004)1. En Espaa, segn los datos preliminares del estudio EPIRCE (Epidemiologa de la Insuficiencia Renal Crnica en Espaa), aproximadamente el 11% de la poblacin adulta presenta algn grado de ERC2. Por todo ello la deteccin precoz de los pacientes con ERC oculta es uno de los objetivos de la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) en la lucha contra la anunciada epidemia de insuficiencia renal3. Cuanto ms precoz sea la intervencin teraputica, menor ser el riesgo de progresin de la enfermedad renal y la morbilidad cardiovascular asociada. La SEN recomienda detectar la presencia de ERC en todas las personas mayores de 60 aos o con hipertensin arterial, diabetes, o enfermedad cardiovascular (Fuerza de Recomendacin B)4. El cribado consiste en evaluar el FG y la albuminuria al menos una vez al ao5.
2.- Objeto y campo de aplicacin

En la prctica clnica la ERC es fcil de detectar mediante la estimacin del filtrado glomerular (FG), la albuminuria y el sedimento urinario (Fuerza de Recomendacin B) y el objeto de este documento es proporcionar una serie de recomendaciones sobre la utilizacin de las ecuaciones que estiman el FG en adultos.
3.- Metodologa utilizada en la realizacin del documento

Las recomendaciones que se presentan en este documento son el resultado de la bsqueda, evaluacin crtica y sntesis de la evidencia cientfica existente sobre la ERC y su estimacin mediante el FG. Siempre que ha sido posible, se ha incluido el nivel de evidencia cientfica y la fuerza que sustenta cada una de las recomendaciones siguiendo los criterios de la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) y que son los Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) modificados para la ERC. En el Anexo I se muestra el significado de los niveles de evidencia y de la fuerza de las recomendaciones utilizadas en este documento6.
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Tema 8. Funcin Renal. Aclaramiento de Creatinina y Frmulas de Estimacin del FG
4.- Criterios actuales de diagnstico y clasificacin de la enfermedad renal crnica

La presencia de ERC se establece segn el dao y el nivel de funcin renal. En el ao 2002 la National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) elabor unas guas para evaluar, clasificar y estratificar a los pacientes con ERC segn el valor de FG y de la presencia de lesin renal. De acuerdo a estas guas la ERC se define como la disminucin de la funcin renal, expresada por un FG < 60 mL/min/1,73 m2 o como la presencia de dao renal de forma persistente durante al menos 3 meses. Por tanto incluye: Dao renal diagnosticado por alteraciones histolgicas en biopsia renal, o de forma indirecta por marcadores como la albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen. Alteracin del FG < 60 mL/min/1,73 m2. De acuerdo al FG calculado o estimado con las distintas frmulas y a la presencia de dao renal, la ERC se clasifica en los cinco estadios que se recogen en la Tabla 17.
FG (60 mL/min/1,73 m2) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 o dilisis
Estadio* 1 2 3 4 5
Descripcin Dao renal con FG normal Ligero descenso del FG Descenso moderado del FG Descenso grave del FG Predilisis/dilisis
Tabla 1.- Clasificacin de los estadios de la enfermedad renal crnica (ERC) segn las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation. * Estas alteraciones deben confirmarse durante al menos 3 meses. Hay que destacar que todos los individuos con un FG menor de 60 mL/min/1,73 m2, durante un mnimo de 3 meses, son clasificados de ERC independientemente de que presenten o no dao renal. La razn de incluir a estos pacientes, es que presentan una funcin renal menor de la mitad de los niveles normales de FG de un adulto, lo cual est asociado a un gran nmero de complicaciones8. Por otro lado, todos los individuos con dao renal, independientemente del valor de FG, tambin son diagnosticados de ERC ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de prdida de funcin renal y de desarrollo de enfermedad cardiovascular9. En el estadio 2 la ausencia de otros marcadores de dao renal har que se catalogue como descenso del FG y no de ERC. Los estadios 3-4 constituyen lo que se conoce habitualmente como insuficiencia renal crnica (IRC) y el estadio 5, con valores de FG inferiores a 15 mL/min/1,73 m2, de Insuficiencia renal crnica terminal (IRCT). En el momento actual, la clasificacin de la enfermedad renal crnica sigue la publicacin de la NKF, sin embargo, esta definicin est siendo motivo de intentos de modificacin que definan ms claramente la progresin de la enfermedad renal entre los diferentes estadios o la diversidad de los mismos. Por ejemplo, los pacientes en hemodilisis, en dilisis peritoneal o con un trasplante renal deberan estar en distintas categoras dentro del estadio 5 de la ERC10.
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5.- Evaluacin de la funcin renal

La medicin del filtrado glomeular (FG) se ha considerado como el mejor ndice de funcin renal durante mucho tiempo. Se mide a travs del aclaramiento de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que sta es totalmente eliminada por el rin por unidad de tiempo. Es til para detectar ERC, monitorizar su progresin, prevenir complicaciones y realizar ajustes de dosis de frmacos de eliminacin renal. El valor del FG vara en relacin a la edad, sexo, y masa corporal situndose alrededor de 140 mL/min/1,73 m en individuos adultos jvenes sanos. La medicin del FG es difcil de realizar y no puede estimarse de forma directa. Se precisa una sustancia (exgena o endgena), de concentracin estable en plasma, libremente filtrada a nivel glomerular y no sometida a procesos de secrecin, reabsorcin ni metabolizacin a nivel renal. Entre las exgenas tenemos la inulina, considerada como el estndar oro, distintas molculas marcadas con istopos radioactivos (99Tm-DTPA, 51CrEDTA, 125-I-iotalamato) as como no isotpicas (iohexol, iotalamato), todas de difcil implementacin en la prctica habitual debido a su laboriosidad, elevado coste econmico y necesidad de metodologa no disponible, habitualmente, en la mayora de los laboratorios clnicos. Entre las endgenas, la concentracin srica de creatinina es la prueba ms ampliamente utilizada. Tambin se han estudiado distintas protenas de baja masa molecular, como cistatina C, -traza protena y 2-microglobulina con resultados no concluyentes11 pero si prometedores en el caso de cistatina C.
5.1.- Concentracin srica de creatinina

La concentracin srica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar la funcin renal, sin embargo presenta variaciones importantes en funcin de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta (es mayor en personas jvenes, en varones y en la raza negra). Adems, la relacin entre la concentracin srica de creatinina y el FG no es lineal, se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentracin srica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia. Los problemas que nos encontramos al determinar creatinina srica son los siguientes: La creatinina presente en el plasma se filtra libremente por el glomrulo, pero tambin es secretada en el
tbulo proximal, por tanto, el aclaramiento de creatinina sistemticamente sobreestima el filtrado glomerular del orden del 10 al 40% en individuos normales y an ms en individuos con ERC. Por ello, en los estadios iniciales de la ERC la concentracin de creatinina srica puede ser normal a pesar de la reduccin del filtrado glomerular. La eliminacin extrarrenal de creatinina est incrementada en pacientes con ERC. En stos, la excrecin
renal de creatinina es menor de lo esperado para su edad, sexo y peso. No se debe a una disminucin de la formacin de creatinina sino a que sta se elimina por va gastrointestinal. Los mtodos de medicin de la concentracin srica de creatinina son sensibles a mltiples
interferencias12. Slo el mtodo Jaff cintico y en especial los mtodos enzimticos parecen aproximar sus valores a los reales, no obstante ya existe un material de referencia del NIST (National Institute of Standards and Technology) denominado SRM 967 para la calibracin y evaluacin de los mtodos clnicos. Por todo ello, la evidencia cientfica disponible actualmente coincide en sealar que la determinacin de creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la funcin renal.
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5.2.- Aclaramiento de creatinina

La medicin del aclaramiento de creatinina se realiza en un perodo de 24 horas. La creatinina se produce a ritmo constante y se filtra libremente por el glomrulo, por lo que conociendo la concentracin de creatinina en suero, en orina y el volumen de diuresis podemos calcular el aclaramiento de creatinina y as estimar el FG.
CrCl (mL/min) = UCr (mg/dl) x V (ml) / PCr (mg/dl) x T (min)
CrCl: Aclaramiento de creatinina; UCr: Creatinina en orina; V: Volumen de orina; PCr: Creatinina en plasma; T: Tiempo de recogida. Con esta frmula resolvemos el problema interindividual dependiente de la masa muscular que produce la medicin aislada de la concentracin de creatinina en plasma. Sin embargo, implica otros inconvenientes como son los errores en la recogida de orina, los problemas derivados de la homogenizacin y medida de volumen, la variacin en la secrecin tubular, as como el inconveniente que supone para el paciente recoger la orina de 24 horas. Todo ello nos puede llevar a una infra o sobreestimacin del FG. Es por ello que en la prctica clnica habitual la cuantificacin de creatinina en suero no debe utilizarse de forma aislada para evaluar la funcin renal, debiendo acompaarse la valoracin de la edad, el sexo, la raza, y la masa corporal. Del mismo modo, el aclaramiento de creatinina no es un buen mtodo para valorar la progresin de la ERC ya que la evidencia cientfica existente indica que el aclaramiento de creatinina sobreestima el verdadero valor del FG, no proporcionando, en general, mejor estimacin del mismo respecto al obtenido mediante el uso de ecuaciones que tengan en cuenta las variables de confusin que afectan la relacin entre la concentracin srica de creatinina y el valor del FG. Del mismo modo, las ecuaciones que han utilizado el aclaramiento de creatinina como estndar oro en su proceso de desarrollo y validacin tienden a sobreestimar el verdadero FG. Esta recomendacin hace referencia nicamente a la utilizacin de orina de 24 horas para medir el aclaramiento de creatinina y no a su uso en otras circunstancias (evaluacin del estado nutricional, estudios metablicos de litiasis, etc) 13
5.3.- Concentracin srica de urea

La determinacin de urea en suero para estimar la FG es de menor utilidad que la determinacin de creatinina ya que su concentracin plasmtica est influenciada principalmente por la ingesta y catabolismo de protenas, por tanto, hay mltiples factores que influyen en su concentracin tanto para aumentarla (aumento de la ingesta, hemorragias, traumatismos, deshidratacin) como para disminuirla (disminucin de la ingesta, insuficiencia heptica).
5.4.- Evaluacin de la proteinuria

La presencia de protenas en orina es un marcador de riesgo precoz de progresin o aparicin de insuficiencia renal, eventos cardiovasculares e incluso muerte. Por ello uno de los principales objetivos en la ERC es la reduccin de la proteinuria ya que reduce la progresin de de la enfermedad.
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5.5.- Calculo del cociente Protena/Creatinina o Albmina/Creatinina

La medida de este cociente en una muestra aislada de orina ofrece una estimacin precisa de la excrecin urinaria de protenas o albmina, no siendo necesario en la mayora de los casos recoger orina de 24 horas para cuantificar la excrecin. La American Diabetes Association (ADA) y la Nacional Kidney Foundation (NKF) recomiendan valorar la
presencia de proteinuria o de albuminuria para detectar la ERC. El mtodo ideal para su cuantificacin es la recogida de orina de 24 horas pero como hemos comentado anteriormente, al estar sometida a varias fuentes de error e incomodidades, el mtodo alternativo es medir el cociente protena/creatinina o albmina/creatinina en una muestra aislada de orina. La ventaja es que corrige las alteraciones en la concentracin urinaria derivadas de los cambios de hidratacin al afectar por igual al numerador que al denominador y por otro lado la comodidad de recoger una muestra aislada de orina. La relacin protena/creatinina en una muestra aislada de orina presenta buena correlacin con la proteinuria de 24 horas independientemente de la enfermedad causante, del sexo, de la edad del paciente, de la cuanta de la proteinuria o del grado de funcin renal. Adems, predice la presencia de proteinuria de rango nefrtico con una buena sensibilidad y especificidad. Del mismo modo, el cociente albmina/creatinina en orina se correlaciona adecuadamente con la albuminuria de 24 horas, con buena sensibilidad y especificidad para detectar micro o macroalbuminuria y sus variaciones a lo largo del tiempo. Uno de los problemas de los cocientes cuyo denominador es la creatinina es la variacin en su produccin segn la masa muscular de cada paciente, estando en estudio ajustes en los valores de diagnstico de microalbuminuria segn las caractersticas de los pacientes (Tabla 2).
Tipo de muestra (unidades)
Orina 24 h (mg) Orina minutada Cociente o ndice albmina/creatinina (g/min) Muestra aislada ajustada a la creatinina Cociente o ndice albmina/creatinina (mg/l o g/mg) < 30 30-299 300 Muestra aislada no ajustada a la creatinina (mg/l o g/mg)
Normal MicroAlb Proteinuria
< 30 30-299 300
< 20 20-199 200
< 20 20-199 200
Tabla 2.- Definiciones de microalbuminuria y macroalbuminuria (proteinuria) segn la excrecin urinaria de albmina. Fuente: Rodrigo Calabia, E. Medida de la funcin renal. Nefrologa 2004; 24: 35-46. En cuanto a la recogida de la muestra aislada de orina, es preferible la de primera hora de la maana por haber mostrado mayor correlacin con la excrecin de 24 horas, pero igualmente se considera vlida una muestra de orina al azar pues las diferencias son mnimas. En poblacin general no es til detectar de forma rutinaria la presencia de microalbuminuria, sin embargo, en pacientes en riesgo (diabticos, hipertensos y familiares de primer grado de diabticos o nefrpatas) hay que
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detectar peridicamente microalbuminuria, mediante tira reactiva o medida del cociente albumina/creatinina siendo la determinacin de albuminuria un marcador de dao renal ms precoz que la medida de proteinuria. La utilizacin de tcnicas de inmunoensayo permite determinar la excrecin de albmina con precisin, en rangos ms bajos que los de proteinuria, permitiendo la deteccin de nefropata de forma ms precoz. Aunque el coste y la dificultad tcnica de la determinacin de albmina es mayor que la de proteinuria, las guas de la NFK recomiendan su utilizacin salvo si la excrecin de albmina es muy elevada (cociente albmina/creatinina > 500mg/g). En la prctica clnica los mtodos de screening ms frecuentes son las tiras reactivas para protenas o albmina (segn las guas de la NFK, la evaluacin mediante tiras de proteinuria o albuminuria es suficiente para el screening). Las de protenas tienen una alta especificidad pero son relativamente poco sensibles, no detectando fases iniciales del dao renal. Las de albmina son ms sensibles y pueden detectar microalbuminuria de 3-4 mg/dl pero son ms caras y precisan posteriormente cuantificacin. En los pacientes con riesgo de nefropata est indicado el despistaje peridico de proteinuria mediante tiras reactivas o de microalbuminuria mediante el cociente albmina/creatinina al menos en pacientes con diabetes mellitus. Por el contrario, en individuos sin factores de riesgo de ERC, esto no est indicado. Adems de la proteinuria, otros marcadores de dao renal son las alteraciones del sedimento urinario, principalmente hematuria, y las alteraciones morfolgicas renales detectadas principalmente por ecografa.13
5.6.- Cistatina C
La cistatina C es una protena de 13 KDa de peso molecular, no glicosilada, producida por todas las clulas nucleadas. Su bajo peso molecular y un alto punto isoelctrico le permiten ser filtrada libremente y reabsorbida en el tbulo renal. Adems su sntesis es ms o menos constante e independiente de la masa muscular, dieta o edad, por lo que se puede considerar un buen indicador de evaluacin del FG, sobre todo en la deteccin de fallo renal precoz 14. No obstante, su estudio an est en desarrollo y es por ello que no est implantado su uso generalizado.
6.- Ecuaciones de estimacin del filtrado glomerular

Por todo lo comentado anteriormente, tanto la dificultad tcnica y elevado coste del uso de sustancias exgenas (Inulina, Iohexol) para medir FG, como la imprecisin de la medida del aclaramiento de creatinina derivada de la incorrecta recoleccin de orina de 24 horas, entre otras causas, se proponen diferentes ecuaciones basadas en la medida de la creatinina en suero y variables antropomtricas, evitando la recoleccin de la orina de 24 horas. Las ecuaciones se basan en la idea de que la excrecin de creatinina est en equilibrio con su produccin, que a su vez es proporcional a la masa muscular, la cual se puede estimar a partir de las variables antropomtricas del individuo. La estimacin del FG mediante ecuaciones requiere que la concentracin de creatinina en suero sea estable por lo que no puede utilizarse para valorar la funcin renal en diversas situaciones clnicas (Tabla 3). La aplicacin a estos grupos de pacientes puede llevar a errores en la estimacin del FG. En estos casos se utilizar el aclaramiento de creatinina a partir de la recogida de orina de 24 horas 11.
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Limitaciones en la utilizacin de las ecuaciones para la estimacin del filtrado glomerular: Una de las principales limitaciones en la aplicacin de todas las ecuaciones predictivas que se basan en la medida de la creatinina en suero proviene de la falta de estandarizacin de los mtodos de medida y de los diferentes grados de inexactitud, imprecisin y susceptibilidad a interferencias de los mismos. Todo ello es responsable de una importante variabilidad interlaboratorio en los resultados de la concentracin de creatinina, que se traduce en la obtencin de diferencias significativas en la estimacin del FG a partir de las ecuaciones, con los datos de creatinina aportados por diferentes laboratorios 15.
Individuos con dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatina o creatinina). Individuos con alteraciones importantes de la masa muscular (amputaciones, enfermedades musculares, parlisis, prdida de masa muscular).
2 Individuos con un ndice de masa muscular inferior a 19 Kg/m o superior a 2 35 Kg/m .
Situaciones extremas de estado nutricional. Pacientes con normofuncin renal o hiperfiltracin (diabticos). Fracaso renal agudo. Presencia de hepatopata grave, edema generalizado o ascitis. Embarazo. Trasplantados renales. Estudio de potenciales donantes de rin. Ajuste de dosis de frmacos con elevada toxicidad y de eliminacin por va renal.
Tabla 3.- Situaciones clnicas en las que la estimacin del filtrado glomerular mediante frmulas resulta inadecuada El mtodo de medida de la creatinina ms empleado (Jaff cintico) sobreestima ligeramente la concentracin de la creatinina en suero debido a la presencia en ste de ciertos cromgenos (glucosa, protenas, cido ascrbico, fructosa, piruvato, acetoacetato) que tambin reaccionan con el picrato alcalino, interfieren en la medida de la creatinina y originan un error positivo de 20 30mmol/L en comparacin con la medida de creatinina por HPLC. Este tipo de error afecta slo al suero debido a que la concentracin de estas sustancias en la orina es muy baja. Por tanto, cuando se utilizan estos mtodos para medir la creatinina, se obtienen resultados superiores a los obtenidos con otros mtodos y valores de aclaramiento de creatinina o de FG estimado inferiores 16. Algunas firmas comerciales han introducido una modificacin en la calibracin del mtodo cintico de Jaff de forma que los resultados obtenidos sean ms concordantes con los obtenidos por HPLC15 micromoles/L menores que los obtenidos por el mtodo de Jaff cintico sin compensar 17. (Jaff cintico compensado). En la prctica clnica con este mtodo se obtienen valores de creatinina en suero de unos 20 a 30
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La calibracin del mtodo de creatinina tambin introduce diferencias en cuanto a los resultados obtenidos; as, los ensayos de creatinina no calibrados de acuerdo con el mtodo usado en el laboratorio de referencia para desarrollar y validar una ecuacin especfica, introducen una fuente adicional de error en las estimaciones del filtrado glomerular. El sesgo de la calibracin introduce una mayor incertidumbre en valores de creatinina ms bajos, es decir, en el rango de concentracin asociado a una funcin renal normal
15
, por lo que la estimacin del FG utilizando las
diferentes ecuaciones es mucho menos precisa para valores de creatinina cercanos a la normalidad. Por eso se recomienda informar la estimacin del FG >60 mL/min y no como un valor numrico. Posibles soluciones a la falta de estandarizacin seran la utilizacin de materiales de calibracin con trazabilidad respecto al mtodo de referencia y la utilizacin de materiales conmutables en programas de control de calidad que permitan conocer el grado de desviacin de los diferentes mtodos comerciales con respecto al valor verdadero 11. Existen ms de 40 ecuaciones para estimar el FG publicadas hasta la fecha, pero los algoritmos ms difundidos para estimar el FG en adultos son el de Cockroft-Gault y el del MDRD (Modificacin of Diet in Renal Disease) 11.
En la actualidad la mayora de las sociedades cientficas incluyendo la Sociedad Espaola de nefrologa ( S.E.N.) y la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa molecular ( SEQC ) a travs de un Documento de Consenso sobre estimacin del FG , recomiendan el uso de la ecuacin del estudio MDRD para estimar el FG en adultos, en la versin clsica MDRD-4 o en la versin MDRD-4-IDMS, en funcin de si el mtodo analtico usado en la determinacin de la creatinina presenta o no trazabilidad con la espectrometra de masas con dilucin isotpica ( IDMS).
6.1.- Cockcroft-Gault
La ecuacin estima el aclaramiento de creatinina y no el FG. La ecuacin de Cockcroft- Gault es el resultado de un anlisis de regresin en el que intervienen como variables la concentracin srica de creatinina, la edad, el sexo y el peso. El estudio se realiz en una poblacin de 236 individuos con edades comprendidas entre 18 92 aos con un valor medio del filtrado glomerular de 72.7 ml/min. Esta ecuacin tiende a sobreestimar la funcin renal cuando existe ERC y sobre todo cuando existe un aumento de peso que no se acompaa de un aumento proporcional de masa muscular (obesidad, retencin de lquidos).
6.2.- MDRD
Es el resultado de un anlisis retrospectivo del estudio Modification of Diet in Renal Disease . El objetivo era encontrar una ecuacin que estimase el FG y no el aclaramiento de creatinina. Se desarroll a partir de una poblacin de 1070 individuos adultos afectos de ERC. Se us como medida del FG el aclaramiento con
2. 125
I-
Iotalamato que present un valor medio de 40 mL/min/1.73 m Como en el estudio MDRD se utilizaron individuos afectos de ERC, se ha cuestionado mucho la aplicacin en individuos con funcin renal normal. Las ecuaciones del estudio MDRD normalizan el filtrado glomerular a una superficie corporal de 1,73 m2, por lo que no se necesita el peso magro y aunque emplean una frmula muy compleja de calcular manualmente, es sencilla de automatizar para que la calcule el SIL del laboratorio, ya que todos los datos necesarios suelen estar recogidos en los demogrficos del paciente.
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En la primera ecuacin, MDRD-6, intervinieron 6 variables (creatinina, albmina y urea sricas, edad, sexo y etnia). Un ao despus se public una versin abreviada de la ecuacin, MDRD-4, que eliminaba de los clculos la urea y la albmina sricas manteniendo la misma eficacia pero facilitando su aplicacin diagnstica. Finalmente, tras procesar diferentes materiales conmutables (CAP 2003 C-02, CAP 2004 LN-24) valorados por IDMS y demostrar la existencia de una desviacin de + 4,56 % al reprocesar 253 muestras congeladas de pacientes incluidos en la obtencin de la ecuacin MDRD-4, surge MDRD-4-IDMS, la ecuacin recomendada para laboratorios que utilicen para determinar la creatinina mtodos trazables a la espectrometra de masas de dilucin isotpica18.
MDRD-4 FG estimado = 186 x (creatinina/88,4) -1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD-4 IDMS FG estimado = 175 x (creatinina/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD-6 FG estimado = 170 x (creatinina/88,4)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 2,8)0,170 x (albmina/10)0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra) Cockcroft-Gault Aclaramiento de creatinina estimado= (140-edad) x peso / 72 x(creatinina/88,4)x (0,85 si mujer)
Tabla 4a.- Ecuaciones de estimacin del FG (unidades internacionales). Abreviaturas y unidades: FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2). Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (aos). Peso (kg). Creatinina: concentracin srica de creatinina (mol/L). Urea: concentracin srica de urea (mmol/L). Albmina: concentracin srica de albmina (g/L).
MDRD-4 FG estimado = 186 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD-4 IDMS FG estimado = 175 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra) MDRD-6 FG estimado = 170 x (creatinina)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 0,467)0,170 x (albmina) 0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra) Cockcroft-Gault Aclaramiento de creatinina estimado = (140-edad) x peso / 72 x (creatinina)x (0,85 si mujer)
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Tabla 4b.- Ecuaciones de estimacin del FG (unidades convencionales). Abreviaturas y unidades: FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2). Aclaramiento de creatinina (mL/min). Edad (aos).Peso (kg). Creatinina: concentracin srica de creatinina (mg/dL). Urea: concentracin srica de urea (mg/dL). Albmina: concentracin srica de albmina (g/dL).
6.3.- Nuevas ecuaciones para estimar FG

El CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ha publicado recientemente una nueva ecuacin denominada CKD-EPI desarrollada a partir de una poblacin de 8.254 participantes en 10 estudios clnicos que incluyen a pacientes con diferentes caractersticas clnicas, con y sin enfermedad renal y con un amplio rango de valores de FG 19 (a diferencia de MDRD). La ecuacin incluye como variables la creatinina srica, la edad, el sexo y la raza19 y va a presentar diferentes versiones en funcin de la etnia, el sexo y el valor de creatinina. (Tabla 5).
Etnia negra: Mujeres:

Creatinina 62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)
-0,329 -1,209
x 0,993
edad edad
Creatinina >62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)
x 0,993
Hombres:
-0,411 -1,209
x 0,993
edad edad
x 0,993
Etnia blanca y otras: Mujeres:

-0,329 -1,209
x 0,993
edad edad
x 0,993
Hombres:
-0,411 -1,209
x 0,993
edad edad
x 0,993
Tabla 5.- Ecuacin de estimacin del FG CKD-EPI. FG (filtrado glomerular): unidades mL/min/1,73 m2. Creatinina: unidades mol/L. Edad en aos. Segn diferentes estudios, la ecuacin CKD-EPI mejora los resultados obtenidos con MDRD-IDMS, en especial para valores de FG > 60 ml/min/1,73 m2, donde la ecuacin MDRD-IDMS infraestima los valores del filtrado glomerular, ocasionando que un nmero elevado de pacientes sean considerados candidatos a derivacin al nefrlogo con las importantes repercusiones sociosanitarias que ello conlleva y mantiene la misma exactitud que MDRD-IDMS para los valores de FG inferiores a 60 ml/min/1,73m2, motivo por el cual CKD-EPI debera sustituir a MDRD-IDMS en la prctica clnica habitual20. Las ecuaciones anteriores nos permiten estimar el FG en adultos, pero no deben utilizarse en nios y ni menores de 18 aos. La ecuacin ms extendida para estimar el FG en nios y adolescentes es la ecuacin de Schwartz y col. (Tabla 6) que se basa en la concentracin srica de creatinina y en la talla del paciente.
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FG (mL/min/1,73m2)= K x Talla(cm) / Creatininasuero ( mg/dL ) El valor de la constante K vara con la edad del nio, siendo: 0,33 para RN y lactantes prematuros 0,45 para RN a trmino y lactantes durante el primer ao de vida 0,55 para nios mayores de un ao de edad 0,7 0,57 para adolescentes varones o mujeres.
Tabla 6.- Ecuacin de Schwartz. Finalmente hay que recordar que aunque el aclaramiento de Cistatina C y las diferentes ecuaciones de estimacin del FG basadas en Cistatina se han propuesto como alternativa a las ecuaciones de estimacin del FG anteriores y al aclaramiento de creatinina, en la actualidad, independientemente de las expectativas que la Cistatina genera como mejor marcador de FG, ninguna gua de prctica clnica incluye su uso como parmetro de cribado de la ERC.
7.- Recomendaciones y conclusiones La determinacin de la creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la funcin renal. La estimacin del FG mediante ecuaciones es el mejor ndice disponible en la actualidad en la prctica clnica para evaluar la funcin renal. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias anteriormente mencionadas, la estimacin del FG obtenido a partir de las ecuaciones. (Fuerza de recomendacin: A). En la actualidad la mayora de sociedades cientficas, incluyendo la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) y la Sociedad Espaola de Bioqumica clnica y Patologa molecular (SEQC), a travs del Documento de Consenso sobre estimacin del Filtrado Glomerular, aconsejan el uso de la ecuacin del estudio MDRD para la estimacin del FG cuando los laboratorios utilicen mtodos sin trazabilidad respecto al mtodo de referencia en la determinacin de la creatinina, o la versin preferible MDRD-IDMS si los laboratorios utilizan mtodos con trazabilidad respecto a IDMS en la determinacin de la creatinina. Los resultados obtenidos por los diferentes estudios varan en funcin de las caractersticas de la poblacin estudiada, del estndar oro utilizado para valorar el FG y sobre todo del mtodo de determinacin de creatinina, dificultando todo ello la comparacin de los resultados obtenidos21 (nivel de evidencia R,C). La frmula de Cockcroft-Gault es ms difcil de implementar en los laboratorios clnicos. Como ya se ha dicho, se necesita conocer el peso (y la estatura para ajustar segn el rea de superficie corporal), que generalmente no se registra entre los datos solicitados por el laboratorio. Adems, no se conoce con exactitud la calibracin ptima de la creatinina srica para esta frmula 22. Hay que tener en cuenta y valorar que el comportamiento de las ecuaciones es distinto segn el valor del FG que tenga el paciente11: Se sobreestima el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1.73 m2 (especialmente en la ecuacin de Cockcroft-Gault).
199
Presentan mayor exactitud diagnstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1.73 m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4, mencionados ya anteriormente (especialmente la ecuacin MDRD).
Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1.73 m2 el comportamiento de las ecuaciones es variable en funcin del tipo de poblacin estudiada y del mtodo de creatinina utilizado.
Tanto la frmula del estudio MDRD como la de Cockcroft-Gault son imprecisas a valores altos de FG. Esto puede provocar errores de clasificacin en ciertos grupos, incluidas las personas normales, los nios, las mujeres embarazadas y pacientes con enfermedades que se asocian a hiperfiltracin
Para cualquier valor de FG, la ecuacin MDRD es mas precisa que Cockcroft-Gault
Otros inconvenientes de la ecuacin MDRD son la poblacin de origen para los clculos (ya que son pacientes con cierto grado de ERC) y como ya se ha dicho, problemas en la estandarizacin de la medida de creatinina srica, lo que supone un problema en su aplicabilidad, no recomendndose que se informe con el valor numrico exacto aquellos resultados de FG > a 60 o 90 mL/min/1,73 m2. Por esta misma razn, se ha preconizado la necesidad de buscar nuevos marcadores de funcin renal o nuevas ecuaciones de estimacin del FG que mejoren los resultados de MDRD, especialmente para FG superiores a 60 mL/min/1,73 m2
20
Recientemente, como ya se ha comentado, el grupo CKD-EPI ha validado una nueva ecuacin. La comparacin de esta nueva ecuacin frente a MDRD-IDMS pone de manifiesto que CKD-EPI mejora los resultados, en especial para valores de FG altos manteniendo la misma exactitud que MDRD-IDMS para los valores de FG < 60 mL/min/1,73 m2, con menor desviacin (mediana de las diferencias entre FG medido y estimado de 2,5 frente a 5,5 mL/min/1,73 m2), mejor imprecisin (rango interquartil de las diferencias 16,6 frente a 18,3 mL/min/1,73 m2) y mayor exactitud (porcentaje de estimaciones del FG dentro del 30 % del FG medido, 84,1 % frente a 80,6 %). Por otro lado, la reclasificacin de los pacientes por CKD-EPI increment la prevalencia de ERC en estadio 1 a expensas de una reduccin de la prevalencia de ERC estadios 2 y 3 20.
Una estimacin nica no es suficiente para establecer la cronicidad de una insuficiencia renal. Hay que tener en cuenta otros factores importantes ajenos a las ecuaciones, como la presencia de diabetes, proteinuria, hipertensin arterial, o tabaquismo.
La excrecin urinaria de protenas debe valorarse de modo preferente como el cociente albmina/creatinina en una muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g), preferiblemente en la primera orina de la maana. Este cociente representa una buena estimacin de la proteinuria y evita que se utilice la orina de 24 horas, ya que su recogida es muy engorrosa y sujeta a numerosos errores preanalticos. (Fuerza de recomendacin: A).
Las guas de prctica clnica recientemente consensuadas por la Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN) y la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y comunitaria (semFYC)
23
, incluyen como criterio de
derivacin al nefrlogo pacientes de edad inferior a 70 aos y con valor de FG <45 mL/min/1,73 m2
200
8.- Anexo I Niveles de evidencia: Evidencia alta: Es poco probable que investigaciones posteriores cambien la confianza en la estimacin del efecto. Evidencia moderada: Puede que investigaciones posteriores tengan un impacto en la estimacin del efecto y puede cambiar esta estimacin. Evidencia baja o muy baja: Es muy probable que investigaciones posteriores tengan un efecto importante en la estimacin del efecto.
Fuerzas de las recomendaciones recogidas en el documento: Fuerza de Recomendacin A: Recomendacin fuerte. La calidad de la evidencia disponible es alta, lo que hace que junto con otras consideraciones se recomiende de forma encarecida que se siga esta recomendacin. Se espera que la recomendacin se siga y puede servir de base para un indicador de calidad. Fuerza de Recomendacin B: Recomendacin dbil. La calidad de la evidencia disponible es alta o moderada, lo que hace que junto con otras consideraciones se sugiera seguir la recomendacin. Se espera que se siga por la mayora de los clnicos. Fuerza de Recomendacin C: Opinin. La calidad de la evidencia disponible es baja o muy baja. Se trata de una recomendacin basada en la opinin de expertos.
9.- Bibliografa
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Tema 9
Deteccin Urinaria de Enfermedades Metablicas Hereditarias.
ngeles Cabezas Martnez, Julin Carretero Gmez, Raquel Ramos Corral, Daniel Pineda Tenor. 1.- Acidemias orgnicas y aminoacidopatas 1.1.- Introduccin
En 1908, Garrod acu la expresin error congnito del metabolismo (ECM) para describir un grupo de enfermedades (alcaptonuria, pentosuria benigna, albinismo y cistinuria) causadas aparentemente por un defecto puntual en el metabolismo de sustancias simples como aminocidos o monosacridos. Observ que estas enfermedades se transmitan siguiendo las leyes de Mendel con un patrn de herencia autosmica recesiva y que eran relativamente benignas. El descubrimiento en 1934 de la fenilcetonuria supuso un cambio en el concepto de ECM. La fenilcetonuria est causada por un defecto en la conversin de fenilalanina a tirosina en el hgado, su herencia es autosmica recesiva, pero la enfermedad dista mucho de ser benigna, y est asociada a una forma severa de retraso mental. Actualmente, el nmero de desrdenes atribuidos a un defecto puntual, hereditario, del metabolismo, excede los 500. Aunque individualmente su prevalencia es muy baja, en conjunto suponen un porcentaje significativo de enfermedades, sobre todo en nios1. Los ECM son el resultado de mutaciones en la secuencia de bases del DNA que codifica la secuencia especfica de aminocidos de una protena enzimtica. El defecto en la enzima que deriva del gen alterado, se refleja en la disminucin o ausencia de su actividad biolgica, lo que bloquea la ruta metablica del sustrato enzimtico, que bien se acumula, o se metaboliza por rutas alternativas. Como consecuencia los productos de la va principal no se forman o lo hacen en cantidades inferiores mientras que los de las vas alternativas estn presentes en cantidades mayores de lo habitual. Las acidemias orgnicas son un grupo heterogneo de ECM caracterizados bioqumicamente por el acmulo de cidos orgnicos en orina y, en menor medida, en otros fluidos corporales. Su origen est en la produccin en cantidades excesivas o la no degradacin adecuada de dichos cidos, que secundariamente ocasionan desajustes en los procesos bioqumicos intracelulares. La incidencia global de estas enfermedades vara desde 1 por cada 10000 recin nacidos a 1 por cada 300002. Hay otros ECM en los que tambin se acumulan y excretan en orina cidos orgnicos, como son los defectos en la oxidacin de los cidos grasos, las alteraciones en el metabolismo de los aminocidos o las acidemias lcticas. Las alteraciones en el metabolismo de los aminocidos y cidos orgnicos son, con escasas excepciones, enfermedades congnitas que se heredan con carcter autonmico recesivo: en un individuo homocigoto, la protena crtica con la secuencia correcta de aminocidos, no ser producida; en un heterocigoto, la actividad enzimtica estar disminuida, y el bloqueo en la va metablica ser slo parcial. La patogenia depender de la actividad enzimtica residual.
203
Tema 9. Deteccin Urinaria de Enfermedades Metablicas Hereditarias
1.2.- Manifestaciones clnicas

En condiciones normales, los cidos orgnicos se metabolizan a productos no cidos y se excretan por la orina. La patogenia de estas alteraciones est relacionada tanto con el exceso en la produccin de metabolitos txicos como con la disminucin en la produccin y utilizacin de los sustratos energticos, que conlleva el acmulo de cidos orgnicos. Los sntomas de las acidemias orgnicas son relativamente inespecficos. La agrupacin sintomtica de manifestaciones digestivas (rechazo del alimento, vmitos) y neurolgicas (hipotona, convulsiones, alteracin del nivel de consciencia) en ausencia de otra explicacin clnica evidente, debe sugerir una acidemia orgnica3. En algunas entidades se encuentra un olor caracterstico y evolutivamente, retraso ponderal. La severidad y edad de presentacin vara en relacin a la naturaleza del dficit enzimtico. Existen tres formas clnicas de presentacin: Neonatal severa, la ms frecuente. Crnica intermitente de comienzo tardo. Crnica lentamente progresiva.
1.2.1- Acidosis metablica

En la mayora de las condiciones que producen acidosis metablica se observa un anin GAP elevado. Una acidosis metablica con anin GAP normal, se reduce prcticamente a diarrea o acidosis tubular renal. Entre los ECM, los que se asocian principalmente a acidosis metablica son las acidemias orgnicas. Adems de los cidos orgnicos especficos en cada caso, el lactato aparece con frecuencia elevado como resultado de la interferencia con el metabolismo de la coenzima A (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo para la evaluacin de la acidosis metablica en nios.
204
1.2.2- Encefalopata aguda

Las acidemias orgnicas, defectos del ciclo de la urea y algunas alteraciones del metabolismo de los aminocidos, debutan con sntomas de encefalopata aguda. Estos sntomas son el resultado de los efectos txicos de los metabolitos que se acumulan en el sistema nervioso central, que durante la gestacin son eliminados a travs de la placenta. El intervalo desde el nacimiento hasta la aparicin de los sntomas clnicos vara de horas a meses. Los hallazgos iniciales suelen ser letargia y anorexia. Si no se trata, la letargia puede progresar a coma. Pueden aparecer convulsiones y disminucin del tono muscular. A veces, el primer sntoma observado es apnea o distress respiratorio.
1.2.3- Hiperamoniemia
Se deben determinar niveles de amonio en plasma a todo nio con vmitos sin causa evidente, letargia u otras evidencias de encefalopata. Se observa hiperamoniemia en un nmero limitado de condiciones, entre ellas, los ECM, incluyendo los defectos del ciclo de la urea y la mayora de las acidemias orgnicas. El grado de dao neurolgico y retraso del crecimiento observado en los nios afectos depende de la duracin del coma hiperamonimico neonatal. (Figura 2)
Figura 2. Diagnstico diferencial de las distintas condiciones asociadas con hiperamoniemia neonatal. OTC: ornitina transcarbamilass; CPS: carbamoil fosfato sintetasa.
205
1.2.4- Hipoglucemia
Los defectos en la oxidacin de los cidos grasos se pueden presentar como hipoglucemia. Los nios afectados tienen disminuida la capacidad de usar la grasa almacenada como energa durante periodos de ayuno. Adems de desarrollar hipoglucemia, tambin est alterada la produccin transaminasas. de acetil-CoA y cuerpos cetnicos. La hipoglucemia puede aparecer sola o acompaada de hiperamoniemia, acidosis metablica y aumento de las
1.3.- Entidades clnicas

Son numerosas las enfermedades congnitas del metabolismo que cursan con aciduria orgnica4 (Tabla 1). Patologas asociadas al metabolismo de los aminocidos Hiperfenilalaninemia/Fenilcetonuria Defecto de la sntesis del cofactor Tetrahidrobiopterina Defecto de la regeneracin del cofactor Tetrahidrobiopterina Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce Tirosinemia Aciduria arginosuccnica Citrulinemia Homocistinuria Patologas asociadas al metabolismo de los cidos orgnicos Acidemia glutrica tipo I Acidemia isovalrica Aciduria 3-OH-3-metilglutrica Deficiencia de -cetotiolasa Acidemia metilmalnica Acidemia propinica Aciduria metilglutacnica Deficiencia de isobutiril-CoA deshidrogenasa Metilcrotonilglicinuria Metilbutirilglicinuria Patologas asociadas a la -oxidacin de los cidos grasos Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media Deficiencia primaria de carnitina Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa Aciduria glutrica tipo II Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena corta Tabla 1.- Patologas que cursan con aciduria orgnica. Modificada del Programa de Cribado Neonatal en Espaa4. Entre ellas las ms frecuentes son las que se describen a continuacin:
1.3.1- Acidemia Propinica (OMIM #606054)

Deficiencia en la actividad de la propionil-CoA carboxilasa (Figura 3), enzima mitocondrial que cataliza el paso de propionil-CoA a metilmalonil-CoA. Este enzima requiere biotina como cofactor5. Existen dos formas clnicas: Sensible a biotina, ligada a defectos en la biosntesis de este cofactor, que conlleva asociados dficit de otras carboxilasas. Resistente a biotina. Dficit aislado de propionil-CoA carboxilasa.
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Alteraciones bioqumicas: aumento de las concentraciones en sangre y orina de cido propinico libre y de los metabolitos producidos en su oxidacin alternativa: 3-OH-propinico, propionilcarnitina y metilcitrato.
1.3.2- Acidemia Metilmalnica. (OMIM #251000)

Deficiencia en la actividad de la metilmalonil-CoA mutasa (Figura 3), enzima que cataliza el paso de metilmalonil-CoA a succinil-CoA, que es el paso final de la va propinico-metilmalnico5. La enzima requiere adenosilcobalamina (B12) como cofactor. Alteraciones bioqumicas: acmulo intracelular de metilmalonil-CoA y presencia en plasma y orina de cido metilmalnico. Por la inhibicin secundaria de la piruvato carboxilasa, se acumulan propionil-CoA y sus metabolitos: cido propinico, 3-OH-propinico, propionilcarnitina y metilcitrato.
Figura 3.- Metabolismo de los aminocidos ramificados. (1: Deshidrogenasa de los -cetocidos ramificados. 2: Isovaleril-CoA-deshidrogenasa. 3: -metilcrotonil-CoA-carboxilasa. 4: 3-metilglutaconil-CoA-hidratasa. 5: Hidroximetilglutaril-CoA-liasa. 6: 3-cetoliasa. 7: 3-hidroxiisobutiril-CoA-desacilasa. 8: Metilmalonil-semialdehidodeshidrogenasa. 9: Propionil-CoA-carboxilasa. 10: Metilmalonil-CoA-mutasa.)
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1.3.3- Dficit mltiple de carboxilasas. (OMIM # 253260)

La biotina acta como grupo prosttico en varias carboxilasas (acetil-CoA carboxilasa, propionil-CoA carboxilasa, piruvato carboxilasa, metilcrotonil-CoA carboxilasa), convirtindolas en formas activas (holoenzimas). Deficiencias en la actividad enzimtica de la holocarboxilasa sintetasa y la biotinidasa, ambas implicadas en el metabolismo de la biotina, ocasionan secundariamente un dficit de estas enzimas5. Alteraciones bioqumicas: el metabolito ms caracterstico en orina es el 3-OH-isovalrico. Tambin aparecen propinico, 3-OH-propinico, 3-metil-crotonilglicina y metilcitrato.
1.3.4- Acidemia Isovalrica (OMIM #243500)

Se debe a una deficiencia en la actividad de la isovaleril-CoA deshidrogenasa (Figura 3) enzima que cataliza el paso de isovaleril-CoA a metilcrotonil- CoA en la va de la descarboxilacin oxidativa de la leucina5. Alteraciones bioqumicas: acmulo intracelular de isovaleril-CoA con aparicin en lquidos biolgicos de cido isovalrico (caracterstico olor a pies sudados de la orina) y sus metabolitos, producidos en vas alternativas: isovalerilglicina, isovalerilcarnitina y 3-OH-valrico.
1.3.5- Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce (OMIM #248600)

Se debe a una deficiencia en la actividad del complejo multienzimtico deshidrogenasa de los -cetocidos ramificados (Figura 3), producidos por transaminacin en el paso inicial del catabolismo de leucina, isoleucina y valina. Su nombre se debe a que la orina de estos pacientes tiene un olor caracterstico a jarabe de arce o azcar quemado5. Alteraciones bioqumicas: aumento en todos los fluidos corporales (plasma, orina y LCR) de los aminocidos ramificados precursores, en especial leucina y aloisoleucina (patognomnico de la enfermedad), y los correspondientes -cetocidos: -cetoisocaproico, -ceto--metil-valrico y -cetoisovalrico (responsable del olor dulce de la orina de estos pacientes).
1.3.6- Deficiencias en la -oxidacin mitocondrial de los cidos grasos (OMIM #201450)

Los cidos grasos de cadena larga estn implicados en una amplia variedad de procesos celulares, como la sntesis de fosfolpidos, sealizacin celular o permeabilidad de la membrana. Pero la funcin ms crtica es el mantenimiento de la produccin de energa durante el ayuno o en periodos de mayor demanda energtica, va oxidacin mitocondrial6. Una vez movilizados desde el tejido adiposo, los cidos grasos son captados por el hgado y las clulas musculares a travs de un sistema de transporte activo. Tras la activacin a sus respectivos steres son transportados al interior de la mitocondria, dnde una serie de enzimas convierten temporalmente los acil-CoA en acilcarnitinas. Los cidos grasos de cadena media y corta entran en la mitocondria de manera independiente al "ciclo de la carnitina". Los cidos grasos son oxidados hasta su producto final, acetil-CoA, en un ciclo de reacciones secuenciales mediadas por enzimas homlogos que se caracterizan por su afinidad por sustratos de longitud de cadena diferente: muy larga, larga, media y corta. Cada ciclo del recorrido produce una molcula de acetil-CoA y un cido graso con dos tomos menos de carbono. En el msculo, el acetil-CoA es directamente utilizado como sustrato
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energtico, mientras que en el hgado se utiliza para la sntesis de cuerpos cetnicos, que sirven para proporcionar energa a otros tejidos cuando se agotan las reservas de glucosa. Los defectos hereditarios en la oxidacin de los cidos grasos pueden aparecer a cualquier edad, desde el nacimiento a la edad adulta, llevando a una descompensacin metablica despus de un periodo de inadecuada ingesta calrica o tras una enfermedad. La deficiencia de la acil-CoA deshidrogenasa de cadena media es la alteracin ms frecuente. Su principal caracterstica clnica es la hipoglucemia no cetsica relacionada con el ayuno. La primera aproximacin diagnstica consiste en el estudio de los cidos orgnicos en orina, cidos grasos libres y carnitina plasmtica. Las pruebas de laboratorio pueden no ser concluyentes si las muestras de sangre y orina no se recogen durante el periodo de descompensacin aguda. Una vez establecido el diagnstico, el pronstico suele ser excelente: basta con instaurar una dieta rica en hidratos de carbono y evitar el ayuno.
1.4.- Tratamiento
Ante un cuadro de deterioro metablico con sospecha de error congnito del metabolismo, an sin diagnstico establecido, es necesario iniciar un protocolo de tratamiento de emergencia7. El objetivo es reducir en lo posible las secuelas neurolgicas de estos desrdenes: Hidratacin. Correccin lenta de la acidosis con bicarbonato. Suspender el aporte proteico para evitar la produccin de sustratos patolgicos. Mantener un aporte calrico suficiente para evitar el catabolismo. Eliminar los metabolitos txicos que se acumulan: diuresis forzada, exanguinotransfusin, hemofiltracin o dilisis. Una vez que se ha establecido el diagnstico: Aporte proteico modificado para evitar en lo posible el acmulo de metabolitos txicos. Mantener un aporte calrico suficiente para favorecer el anabolismo permitiendo un desarrollo y crecimiento normales. Ingesta proteica limitada con restriccin de aminocidos precursores.
Los controles bioqumicos deben perseguir dos objetivos: Valoracin del estado nutricional. Valoracin de la estabilidad metablica de la enfermedad: equilibrio cido-base, glucemia y cuerpos cetnicos en orina.
1.5.- Diagnstico de laboratorio

El diagnstico depende tanto del reconocimiento de los signos y sntomas clnicos de la enfermedad como de la caracterizacin de la naturaleza qumica de estos desrdenes8. Debe establecerse rpidamente, antes de que el dao causado sea permanente. Sin embargo, estas enfermedades son poco comunes y algunos factores dificultan este diagnstico: Signos y sntomas inespecficos.
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Presentacin como casos aislados. Baja prevalencia. Previamente se descartan otras condiciones ms frecuentes. Escaso conocimiento de signos o sntomas que pueden ser clave para su reconocimiento. Algunos trastornos slo producen anomalas intermitentes y las muestras de sangre y orina pueden ser irrelevantes si no se han tomado en la fase aguda de la enfermedad.
Inicialmente, el sntoma ms relevante es la tendencia a acidosis metablica con anin GAP aumentado. El color y olor de la orina ofrecen con frecuencia pistas importantes: a azcar quemado en la enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce o a pies sudados en la acidemia isovalrica. El diagnstico especfico se realizar al identificar los metabolitos anormales en plasma y orina; las muestras deben recogerse en la fase aguda y antes de comenzar cualquier tratamiento. El diagnstico definitivo se basa en el estudio enzimtico y molecular. 1Primer nivel de diagnstico: analtica bsica de orientacin. Hallazgos ms frecuentes: a. Acidosis metablica con anin GAP superior a 20 meq/L orienta a una acidemia orgnica. b. Hiperamoniemia, especialmente en acidemia propinica, metilmalnica e isovalrica. c. cido lctico moderadamente elevado. Si est muy elevado, orienta hacia acidosis lctica. d. Presencia de cetonas y sustancias reductoras en orina. 2Segundo nivel de diagnstico: determinacin de metabolitos patolgicos. a. Perfil de cidos orgnicos en orina, especfico de cada entidad. b. Aminocidos en plasma y orina. c. Cuerpos cetnicos en plasma. d. Carnitina libre en plasma (disminuye al ser consumida como detoxificante). e. Perfil de acilcarnitinas en orina (aumentan). 3Tercer nivel: diagnstico enzimtico y anlisis molecular.
1.5.1.- cidos orgnicos en orina

En 1966, el Dr. Tanaka abri el camino para caracterizar las bases clnicas, bioqumicas y moleculares de un trastorno en el metabolismo de la leucina causado por un dficit en el enzima isovaleril-CoA deshidrogenasa. Reconoci la importancia diagnstica del perfil de aminocidos en orina y desarrollo una de las primeras aplicaciones de la espectrometra de masas al estudio de los errores congnitos del metabolismo2,6. La orina humana contiene numerosos cidos orgnicos y otros metabolitos en concentraciones muy variadas. En la orina de un paciente con deficiencia de una enzima o un cofactor enzimtico, el sustrato de ese enzima o los metabolitos formados debido a la activacin de vas metablicas secundarias, se incrementa de forma muy acusada. Los ECM pueden diagnosticarse en muchos casos gracias a la presencia de estos metabolitos en la orina, tales como cidos orgnicos, aminocidos, acilglicinas o acilcarnitinas. Muchas enfermedades metablicas muestran
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una presentacin clnica similar, por lo que el diagnstico definitivo slo puede realizarse mediante el anlisis de fluidos biolgicos. Los cidos orgnicos son compuestos solubles en agua que contienen uno o ms grupos carboxilo y otros grupos funcionales (no amino). Se forman en el metabolismo intermedio de la mayora de los componentes orgnicos celulares: aminocidos, lpidos, carbohidratos, cidos nucleicos y esteroides. Debido a su relativamente bajo peso molecular, su solubilidad y otras caractersticas fsicas, la mayora de los cidos orgnicos se excretan en la orina, siendo ste el espcimen de eleccin para su determinacin, mientras que la metodologa universalmente aceptada es la cromatografa de gases acoplada a espectrometra de masas (GC/MS), que une el elevado poder de resolucin de la cromatografa con la sensibilidad y capacidad analtica de la espectrometra de masas. En menos del 5% de las enfermedades metablicas hereditarias la deteccin se basa en programas de cribado poblacional en el periodo neonatal4,8. Los criterios de la OMS para que una enfermedad entre en un programa de cribado neonatal son: Severa morbilidad y mortalidad si la enfermedad no se diagnostica en el periodo neonatal. La intervencin mdica a tiempo reduce significativamente la morbilidad, mortalidad y discapacidades asociadas. Prevalencia mayor a 1 caso por 10000 recin nacidos. Existe un ensayo analtico sensible, especfico y de coste apropiado.
Las muestras de orina impregnada en papel de filtro resultan muy tiles para los programas de screening poblacional. Para la correcta interpretacin de los resultados del screening, es importante reconocer la variacin normal del patrn de aminocidos en orina en funcin de la edad, dieta y medicacin. Por ejemplo, los nios menores de 6 meses excretan grandes cantidades de prolina, hidroxiprolina y glicina, patrn anormal en individuos mayores. Los neonatos excretan mayor cantidad de etilmalonato, -cetoglutarato y compuestos intermedios del ciclo del cido ctrico que los nios mayores9. La espectrometra de masas en tndem (MS/MS), se est utilizando con xito en los programas de cribado neonatal, debido a la rapidez del anlisis y la facilidad en la preparacin de la muestra. Sin embargo, el anlisis de cidos orgnicos por GC/MSD es un procedimiento lento y costoso, que slo se utiliza para el cribado selectivo en pacientes previamente sintomticos o para confirmar un resultado positivo en el screening. El espcimen de eleccin es orina de una miccin recogida sin conservantes. El paciente no requiere preparacin especial. Las muestras deben tomarse en la fase aguda de la sintomatologa; en caso contrario pueden no revelar anormalidades diagnsticas. Es recomendable solicitar una serie de informacin adjunta: edad, fecha y hora de la recogida, motivo de la solicitud, situacin clnica del paciente. Los cidos orgnicos deben ser extrados de la orina mediante una extraccin lquido/lquido despus de aadir a la muestra un estndar interno y una pequea cantidad de cido (HCL) para conseguir un pH inferior a 2. Se aade un solvente orgnico (acetato de etilo, ter) y se mezcla vigorosamente. Los cidos orgnicos, protonados a pH cido, pasarn a la fase orgnica de la mezcla. La fase crtica del proceso es la extraccin, por lo
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que se debe repetir 3 4 veces para aumentar el rendimiento. La mezcla de fases orgnicas, convenientemente homogeneizada, se deseca con sulfato sdico anhidro y se evapora en un bao en corriente de nitrgeno10, 11. La mayora de los cidos que se encuentran en los fluidos biolgicos no son voltiles, por lo que tras la evaporacin debemos transformarlos en derivados voltiles a la temperatura del inyector, para que puedan entrar en la columna y ser separados sin prdidas importantes. Este proceso es la derivatizacin y se suele emplear BSTFA (N,O-bis(trimethylsilyl) trifluoroacetamide) obteniendo as trimetilsilil derivados. Tras la separacin cromatogrfica, la deteccin se realiza en un espectrmetro de masas, comparando el espectro con una librera almacenada de espectros conocidos. El anlisis de cidos orgnicos ha sido facilitado por el enorme desarrollo del software acoplado a los analizadores: la mayora de espectrmetros de masas incorporan libreras de espectros de cidos orgnicos y herramientas para la cuantificacin automtica de cientos de componentes. Es posible la cuantificacin, comparando con una curva de calibracin de compuestos puros.
1.5.2.- Aminocidos en orina

Durante casi 100 aos, la deteccin de aminocidos en fluidos biolgicos se bas en su reaccin con la ninhidrina: el producto formado puede visualizarse en papel de filtro o medir su absorbancia entre 400 y 600 nm. Actualmente, la tcnica ms empleada es la cromatografa. Los aminocidos son, por definicin, cidos mono o dicarboxlicos de bajo peso molecular, con uno o dos grupos amino. El grupo carboxilo pierde un protn con facilidad, quedando cargado negativamente. Por otro lado, el grupo amino, con un par de electrones libres en el tomo de nitrgeno, tiende a unir un protn, quedando cargado positivamente. El resultado neto es una sustancia neutra, bipolar, extremadamente hidrfila. Los aminocidos con dos grupos carboxilo o dos grupos amino, se comportan de manera diferente; no son neutros, pueden ser cidos o bsicos. Todos los aminocidos tienen un punto isoelctrico diferente. Estas diferencias en la polaridad constituyen la base de su separacin cromatogrfica: los aminocidos neutros aparecen en la parte media del cromatograma y los aminocidos bsicos eluyen ms tarde. Tambin influye en la polaridad la longitud de la cadena aliftica de la molcula; a medida que aumenta sta, disminuye la polaridad, retrasndose la elucin6,12. El espcimen de eleccin para el estudio de los desrdenes del metabolismo de los aminocidos es una muestra de plasma en ayunas y una muestra de orina de 24 horas, que debe ser recogida con una sustancia bacteriosttica (cloroformo, tolueno) para preservar los aminocidos. La metodologa empleada por su rapidez, reproducibilidad y sensibilidad es la cromatografa: HPLC con una columna de fase reversa y un detector de fluorescencia (longitud de onda de excitacin = 330 nm; emisin = 450 nm.) Se alcanza una buena separacin a 21 C. Otras tcnicas utilizadas para la cuantificacin de aminocidos son la cromatografa de intercambio inico y la de gases. Los aminocidos son componentes preciosos para el organismo humano, por lo que las prdidas urinarias son mnimas, debido a un eficiente sistema de reabsorcin tubular renal. Los valores de referencia de los aminocidos en orina muestran una disminucin bastante marcada desde el periodo neonatal a la madurez, debido fundamentalmente a la maduracin del sistema de reabsorcin tubular, pero tambin al aumento de la masa muscular con la edad, lo que conduce a un aumento de la creatinina. Debemos tener en cuenta las grandes variaciones en la composicin de la orina, debidas a la dieta y a frmacos.
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1.5.2.- Perfil de acilcarnitinas

El perfil de acilcarnitinas juega un papel muy importante tanto en el diagnstico prenatal como en el screening neonatal de errores congnitos del metabolismo. La carnitina y sus steres estn presentes en condiciones fisiolgicas en todos los fluidos biolgicos. Se analizaron por primera vez con fines diagnsticos en la orina, aunque actualmente el espcimen de eleccin es plasma o suero para el diagnstico y sangre u orina impregnada en papel para los programas de screening poblacional. La carnitina juega un papel muy importante en el transporte de los cidos grasos a travs de la membrana y hacia el interior de la mitocondria donde se produce la -oxidacin. Las alteraciones en las distintas etapas de este metabolismo, por ejemplo el dficit de alguna enzima implicada, producir la acumulacin de compuestos Acil CoA. stos son transformados por la carnitn palmitoil transferasa en acilcarnitinas que son transportadas fuera de la mitocondria provocando el aumento de estos metabolitos en sangre o bien excretndose a traves de la orina13. La determinacin de la concentracin de acilcarnitinas se realiza por espectrometra de masas en tndem con ionizacin por electrospray (ESI-MS/MS), la cual permite detectar compuestos especficos en muestras complejas, evitando en muchos casos la necesidad de una separacin cromatogrfica previa. La aplicacin de esta tcnica al anlisis de muestras de orina impregnada en papel permite completar y ampliar la informacin obtenida mediante el anlisis de acilcarnitinas en sangre14.
2.- Mucopolisacaridosis 2.1- Introduccin

Las mucopolisacaridosis (MPS) son un grupo de trastornos de la degradacin lisosomal de los glucosaminoglicanos (GAGs) y se caracterizan por la deficiencia/ausencia de alguno de los enzimas implicados en la degradacin de estos compuestos. Estas deficiencias enzimticas conducen al depsito intralisosomal progresivo de GAGs en diferentes tejidos, lo que explica el carcter multisistmico de estas patologas, y la excrecin de altas cantidades en orina de dichos compuestos. Las MPS, se presentan con una frecuencia aproximada de 1 caso en 10000 a 1800015 recin nacidos vivos y son de herencia autosmica recesiva, salvo la MPS II o enfermedad de Hunter, que se hereda ligada al cromosoma X. Las caractersticas clnicas ms frecuentes son la presencia de rasgos faciales toscos, macrocefalia, opacidades cornales, disostosis mltiple, talla baja, valvulopata mitro artica, hepatoesplenomegalia, hernias umbilicales e inguinales, con o sin retraso del desarrollo psicomotor y con un deterioro neurolgico progresivo. Salvo para las formas menos severas de MPS I, hasta ahora no hay un tratamiento efectivo para estas patologas, por lo que el dao sistmico progresivo produce la muerte entre los fines de la primera y de la cuarta dcada de la vida.
2.2- GAGs y tipos de MPS

Los GAGs (anteriormente denominados mucopolisacridos), son heteropolisacridos ubicuos polianinicos, estructuralmente complejos, que se componen de unidades de disacridos formados por una hexosamina y un cido hexurnico. Estos compuestos se encuentran unidos covalentemente a un ncleo proteico formando los proteoglucanos16 y se distribuyen en diferentes tejidos (hueso, cartlago, crnea,) y fluidos biolgicos (lquido sinovial, humor vtreo) con una funcin tanto estructural como protectora. Aunque todos los GAGs se componen de unidades de disacridos que se repiten, hay variaciones estructurales dentro de estas subunidades, ya que durante su proceso de biosntesis pueden sufrir reacciones de sulfatacin, epimerizacin y acetilacin. La ruptura
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inicial de los proteoglucanos rinde los GAGs, que son degradados en los lisosomas a partir del extremo no reductor de la molcula mediante la accin secuencial de glucosidasas, desacetilasas y sulfatasas. La mayora de los componentes de los proteoglucanos son reciclados, pero pequeas cantidades de los GAGs parcialmente degradados son excretados en la orina. La deficiencia de alguna de las enzimas anteriormente comentadas conduce a la acumulacin de los GAGs en los lisosomas y a la excrecin de altas cantidades en orina, dando lugar a una disfuncin celular, tisular y orgnica. El debut de los sntomas, la extensin y la severidad de la enfermedad, vara ampliamente entre los once defectos enzimticos que conducen a los distintos tipos de MPS (Tabla 2). El diagnstico de este tipo de trastornos puede ser problemtico ya que sus fenotipos pueden solaparse entre las distintas MPS y con otras enfermedades de almacenamiento, como la mucolipidosis I, II y III, manosidosis, fucosidosis y la deficiencia mltiple de sulfatasas17,18. Adems, diversas condiciones caracterizadas por organomegalia y/o macrocefalia junto con retraso en el desarrollo pueden confundirse con las MPS.
Tipo MPS I II III A III B III C III D IV A IV B VI VII IX
Epnimo Hurler/Scheie Hunter Sanfilippo A Sanfilippo B Sanfilippo C Sanfilippo C Morquio A Morquio B Maroteaux-Lamy Sly Natowicz
Deficiencia -L-iduronidasa Iduronato-2-sulfatasa Heparn-N-sulfatasa (sulfamidasa) -N-acetil-glusosaminidasa -glucosaminida-N-acetiltransferasa N-acetilglucosamina-6-sulfatasa N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa -galactosidasa N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa -glucuronidasa Hialuronidasa
Material de almacenamiento DS, HS DS, HS HS HS HS HS KS, condroitn 6sulfato KS DS, condroitn 4sulfato DS, HS, condroitn 4-, 6-sulfato HA
Tabla 2. Tipos de Mucopolisacaridosis. (DS: dermatn sulfato. HS: heparn sulfato. KS: queratn sulfato. HA: cido hialurnico). Los principales GAGs son el condroitn sulfato, dermatn sulfato, heparn sulfato, queratn sulfato y la heparina. Cuantitativamente, el ms importante es el condroitn sulfato, el cual, se encuentra en los huesos, cartlagos y vlvulas cardacas. Se compone de unidades alternantes de cido glucurnico y N-acetilgalactosamina. La Nacetilgalactosamina puede estar sulfatada en la posicin 4 (condroitn sulfato tipo A) o en la 6 (condroitn sulfato tipo C) (Figura 4).
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MPS VI N-Acetilgalactosamina-4-sulfatasa
MPS IVA N-Acetilgalactosamina -6-sulfatasa
O3SO OH
2OC
OHOSO3 O
2OC
HO HO
O O OH
O NHAc HO
O O OH
O O NHAc
-D-Glucuronidasa MPS VII cido glucurnico N-Acetilgalactosamina cido glucurnico N-Acetilgalactosamina
Figura 4. Estructura del Condroitn sulfato. Dficits enzimticos implicados en las distintas MPS. En el dermatn sulfato el disacrido bsico est formado por cido-L-idurnico y N-acetilgalactosamina-4-sulfato, aunque tambin se puede encontrar N-acetilgalactosamina-6-sulfato (Figura 5); adems pueden existir cantidades variables de cido glucurnico por epimerizacin del cido idurnico en el carbono 5, el cul puede estar sulfatado en el carbono 2; se encuentra en la piel, en el cartlago de las articulaciones, los vasos sanguneos y vlvulas del corazn. El queratn sulfato suele estar presente en tejidos avasculares de difcil oxigenacin como la crnea o discos intervertebrales y el disacrido bsico es la D-galactosa y la N-acetilglucosamina-6-sulfato (Figura 6).
MPS VI N-Acetilgalactosamina-4-sulfatasa
3OSO
OH O3SO OH O
2OC
HO HO CO2
O O SO3
O NHAc HO
O O OH
O O NHAc
Iduronato-2-sulfatasa MPS II cido idurnico
-L-Iduronidasa MPS I
-D-Glucuronidasa MPS VII cido glucurnico N-Acetilgalactosamina
N-Acetilgalactosamina
Figura 5. Estructura del Dermatn sulfato. Dficits enzimticos implicados en las distintas MPS.
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MPS IVA N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa
OHOSO3 O HO OH O HO NHAc OSO3 O O OH OHOH O O HO NHAc OSO3 O O
-galactosidasa MPS IVB Galactosa N-acetilglucosamina Galactosa
N-acetilglucosamina
Figura 6. Estructura del Queratn sulfato. Dficits enzimticos implicados en las distintas MPS. En cuanto al heparn sulfato, ste se halla compuesto por un cido urnico que bien puede ser glucurnico o idurnico, con frecuencia sulfatado en la posicin 2 y una glucosamina que puede estar sulfatada en posicin 3 o 6 y adems, puede estar sulfatada, acetilada o sin sustituir en la posicin N (Figura 7). Se encuentra sobre todo en la matriz extracelular y en la superficie celular. Hay que destacar que cuando el grupo amino de la glucosamina se halla sulfatado y es degradado por su correspondiente enzima, rinde el grupo amino libre, el cual, an no puede ser escindido y debe ser acetilado por una acetiltransferasa para que pueda ser degradado.
MPS IIID N-acetilglucosamina-6-sulfatasa MPS IIIB N-acetilglucosaminidasa
O HO NHSO3 O
2OC
HO HO CO2
O O OSO3
OSO3
MPS VII -glucuronidasa

OH O O
O L-iduronidasa HO HO MPS I OH Iduronato-2-sulfatasa 1-Heparn sulfamidasa MPS IIIA M PS II 2--glucosaminida N-acetiltransferasa MPS IIIC
NHAc O
cido idurnico
N-sulfo-D-glucosamina
cido glucurnico
N-acetilglucosamina
Figura 7. Estructura del Heparn sulfato. Dficits enzimticos implicados en las distintas MPS. Las MPS se clasifican como tipos del I a IX ya que la MPS V (anteriormente sndrome de Scheie, es genticamente idntica a la MPS I, a pesar de su diferente fenotipo) y la MPS VIII ya no son reconocidas.
2.2.1.- MPS I
La mucopolisacaridosis tipo I (OMIM #252800) es un trastorno autosmico recesivo causado por la deficiencia de la hidrolasa lisosomal -L-iduronidasa, la cual es necesaria para la degradacin del dermatn y heparn sulfato (Figura 5 y 7). En la forma severa (sndrome de Hurler, MPS IH) los principales sntomas son las deformidades esquelticas y el retraso en el desarrollo motor y mental. El examen radiolgico esqueltico revela un patrn caracterstico denominado disostosis mltiple. Los pacientes con la forma adulta (sndrome Scheie, MPS IS) son de altura casi normal y no sufren retraso mental. Los sntomas tpicos son contracturas articulares, opacidades cornales, sndrome del tnel carpiano y leves cambios esquelticos. En la mayora de los casos, el corazn se ve tambin afectado por el depsito. Algunos pacientes con un dficit de -L-iduronidasa muestran sntomas
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intermedios entre los sndromes de Hurler y Scheie (sndrome de Hurler-Scheie MPS IH-S). Adems del tratamiento paliativo, es posible el transplante de mdula sea y la terapia de reemplazo enzimtico (Laronidasa, Aldurazyme), que en ensayos clnicos se ha visto que induce una mejora de la funcin pulmonar y de la movilidad articular; sta ltima opcin est indicada en pacientes sin manifestaciones neurolgicas19.
2.2.2.-MPS II
La mucopolisacaridosis tipo II (OMIM #309900), tambin conocida como sndrome de Hunter, es causada por la deficiencia de la iduronato-2-sulfatasa, la cual da lugar al almacenamiento de heparn y dermatn sulfato (Figura 5 y 7). De herencia ligada al cromosoma X, tambin se ha observado en pacientes de sexo femenino20. Puede presentarse tanto en formas leves como en severas. Las severas comparten caractersticas con el sndrome de Hurler como facies toscas, hepatoesplenomegalia, trastornos cardiovasculares, disostosis con enanismo y sordera. Sin embargo, el sndrome de Hunter se diferencia por su debut ms tardo, un curso clnico ms lento y la ausencia de opacidad corneal21. La forma grave suele ponerse de manifiesto en los dos primeros aos de la vida y siempre conlleva un retraso mental moderado-grave, junto con un deterioro progresivo que da lugar al fallecimiento del paciente en la segunda dcada de la vida. En la forma leve no existe deficiencia mental, o sta es mnima, y el pronstico de vida alcanza la edad adulta, por lo que en algunos casos se hacen ms evidentes los problemas seos, cardacos o respiratorios22. En cuanto al tratamiento adems de las medidas paliativas y el transplante de mdula, tambin est disponible el tratamiento enzimtico sustitutivo (Idursulfasa, Elaprasa) 21.
2.2.3.-MPS III
La mucopolisacaridosis tipo III o enfermedad de Sanfilippo, se caracteriza porque presenta cuatro variantes causadas por diferentes deficiencias enzimticas pero con similares caractersticas clnicas, que dan lugar a la acumulacin de heparn sulfato (Figura 7). Los responsables de los distintos subtipos de MPS III son: la heparn sulfamidasa en la MPS IIIA (OMIM #252900), la -N-acetilglucosaminidasa para la MPS IIIB (OMIM #252920), la acetil CoA: -glucosaminida N-acetiltransferasa, para la MPS IIIC (OMIM #252930), y la N-acetilglucosamina-6sulfato sulfatasa para la MPS IIID (OMIM #252940). La MPS III se caracteriza principalmente por afectacin del sistema nervioso central, pudiendo estar presentes las caractersticas clnicas de las MPS aunque en menor extensin que en otras formas. Los primeros sntomas aparecen entre los 2 y los 6 aos de edad, con un deterioro mental y alteraciones del comportamiento (hiperquinesia, agresividad)
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y un dimorfismo muy leve. Se han
descrito algunos casos de formas atenuadas. Los trastornos del sueo son tambin comunes. El nico tratamiento disponible es sintomtico, y el trasplante de mdula sea est contraindicado ya que no retrasa el deterioro mental incluso en pacientes trasplantados presintomticamente. Las posibilidades de terapia de sustitucin enzimtica estn bajo investigacin en modelos animales.
2.2.4.-MPS IV
Tambin conocida como sndrome de Morquio presenta 2 formas: la MPS IVA (OMIM #253000) debida a un dficit de N-acetilgalactosamina-6-sulfatasa y la MPS IVB (OMIM #253010) debida a un dficit de -galactosidasa. La deficiencia en cualquiera de las dos enzimas conduce a un acmulo del queratn sulfato (Figura 4 y 6) y a anomalas de los huesos de la cabeza, trax, manos, rodillas y columna dorsal; en general los pacientes no suelen presentar discapacidad intelectual. Las anomalas esquelticas en la forma IVB son generalmente ms leves que en la IVA. Adems en la MPS IVA tambin puede existir acmulo de condroitn-6-sulfato (Figura 4). En el sndrome de Morquio tambin puede presentarse una opacidad corneal leve, hepatoesplenomegalia y afectacin
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de las vlvulas cardacas; algunos pacientes desarrollan una sordera progresiva y puede observarse hipoplasia dental en MPS IVA aunque no en la MPS IVB. Ambos tipos de MPS IV pueden presentar formas suaves o severas dependiendo de la actividad enzimtica residual. En las severas el crecimiento es mnimo tras los 6-7 aos de edad, y la muerte suele tener lugar en la tercera o cuarta dcada de la vida24. Los pacientes con formas leves pueden alcanzar hasta la sptima dcada.
2.2.5.-MPS VI
Tambin denominada sndrome de Maroteaux Lamy (OMIM #253200) se caracteriza por una deficiencia en la enzima arilsulfatasa B, tambin llamada N-acetilgalactosamina-4-sulfatasa, que conduce a un acmulo de dermatn sulfato y condroitn 4-sulfato (Figura 4 y 5). En general, el retraso del crecimiento ocurre a partir de los dos a tres aos de la edad, con tosquedad de los rasgos faciales y anomalas en los huesos de manos y de columna dorsal. Tambin puede existir rigidez articular; la inteligencia no suele afectarse. Este sndrome puede presentarse en una forma leve, intermedia o severa. La forma severa suele presentarse entre los 1-6 aos de edad con facies toscas, trastornos esquelticos severos, problemas articulares, enfermedad respiratoria y anormalidades cardacas. Aunque la inteligencia usualmente es normal, pueden existir trastornos visuales y auditivos o hidrocefalia, que pueden conducir a un retraso en el desarrollo. La muerte suele producirse en la tercera dcada de la vida24. La forma leve es similar al sndrome de Scheie, excepto que los pacientes con MPS VI presentan talla baja. Actualmente est disponible un tratamiento basado en terapia enzimtica sustitutiva (Galsulfasa, Naglazyme) 25, por lo que es importante un diagnstico temprano.
2.2.6.-MPS VII
Denominada sndrome de Sly (OMIM #253220), est causado por la deficiencia de -D-glucuronidasa que da lugar a la acumulacin de heparn, dermatn y condroitn sulfato (Figuras 4, 5 y 7). Su presentacin clnica suele ser muy variable, aunque las caractersticas y complicaciones clnicas pueden ser similares a la MPS I. Existen formas prenatales con hidropsis fetalis no inmune26, formas neonatales severas con dimorfismo, hernias, hepatoesplenomegalia, disostosis, hipotona severa y alteraciones neurolgicas que en ltima instancia conducen a retraso mental profundo y estatura baja en caso de supervivencia. Finalmente, existen tambin formas muy leves que se descubren durante la adolescencia o la edad adulta. Aparte del tratamiento sintomtico, los tratamientos especficos (transplante de mdula sea alognico, terapia de reemplazo enzimtico, y terapia gnica) slo se han probado en modelos animales.
2.2.7.-MPS IX
Es un trastorno extremadamente raro (OMIM #601492) producido por la deficiencia de hialuronidasa (sndrome de Natowicz) que conduce al acmulo de cido hialurnico. Las manifestaciones clnicas son comunes a las otras MPS e incluyen estatura corta, dismorfias craneofaciales leves y algunas alteraciones especficas como son la presencia de masas rodeando los tejidos blandos que limitan el movimiento de las articulaciones. Hasta ahora slo un paciente ha sido caracterizado clnicamente27.
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2.3- Diagnstico y pruebas de laboratorio.

La diagnosis de las MPS debera basarse en unos firmes hallazgos clnicos antes de iniciar las pruebas bioqumicas, ya que existen diversas patologas que podran conducir a cambios en la excrecin de GAGs como: cncer28, cistitis intersticial29, litiasis renal30, diabetes mellitus31, glomerulonefritis crnica32, e insuficiencia renal crnica33. Ante una sospecha de MPS, en primer lugar se lleva a cabo un test de screening cualitativo o cuantitativo para la deteccin de una excrecin aumentada de GAGs en orina. A continuacin, si el test resulta positivo, hay que conocer el patrn de GAGs excretados, bien por una electroforesis, bien por una cromatografa en capa fina (TLC). Conocido el patrn de excrecin de GAGs, ya se podra sugerir el tipo de MPS; en base a este patrn, hay que confirmar la deficiencia enzimtica34, bien en leucocitos de sangre perifrica, bien en cultivo de fibroblastos. En este punto, en base a unos hallazgos clnicos y a una deficiencia enzimtica confirmada, ya se puede realizar el diagnstico de MPS; actualmente tambin se puede realizar la deteccin de mutaciones que provoquen dicha deficiencia. En la bibliografa se pueden encontrar diversos test de screening para la determinacin de GAGs en orina, como son, la precipitacin con cloruro de cetilpiridinio, en donde los mucopolisacaridos se precipitan en presencia de una sal de amonio cuaternario y posteriormente se determinan por turbidimetra35; el test de azul Alcin36, en donde los GAGs forman un complejo insoluble con el colorante, dicho complejo se separa, posteriormente se disocia , y entonces los GAGs son cuantificados espectrofotomtricamente; el test de cido urnico-carbazol37, el cul mide el contenido en cido urnico en presencia de carbazol de los GAGs que previamente han sido hidrolizados en presencia de un cido (este test puede producir resultados falsos negativos para la MPS IV, ya que el queratn sulfato no posee cidos urnicos en su estructura, Figura 6); el test de Berry38, quizs hasta hace poco, el ms utilizado debido a su sencillez; por ltimo, el test de azul de dimetilmetileno39,40, probablemente el ms usado en la actualidad.
2.3.1.-Test de Berry
Tambin denominado como test de puntos o manchas (Berry spot) proporciona una rpida evaluacin cualitativa de GAGs en orina. Bsicamente, los GAGs reaccionan con azul de toluidina (colorante catinico) (Figura 8) para dar lugar a un compuesto de color rosa. La orina es aplicada sobre papel de filtro, se deja secar y el papel es introducido en la solucin de colorante durante 2 minutos. Despus que el papel se ha secado, ste es lavado con cido actico y agua desionizada y el resultado es interpretado. El espcimen que se recoge es orina de una miccin de primera hora de la maana, ya que est relativamente concentrada; las orinas diluidas pueden dar falsos negativos especialmente en trastornos con una menor excrecin de GAGs, tales como la MPS III y IV. Entre las desventajas de este mtodo se encuentra el hecho de que proporciona resultados cualitativos y que no se corrigen con el contenido de creatinina. Este hecho puede dar lugar a resultados falsos positivos y negativos. Por ejemplo, las muestras neonatales pueden dar falsos positivos debido a una excrecin elevada de GAGs que es normal durante este periodo. En individuos normales las concentraciones de GAGs en orina son ms altas al nacimiento, caen sustancialmente durante los primeros meses de edad y declinan progresivamente durante la niez y adolescencia. Este inconveniente se ve superado por los mtodos de screening cuantitativos que utilizan intervalos de referencia establecidos por edad. Adems, las MPS con moderada excrecin de GAGs como la III y IV pueden proporcionar resultados falsos negativos41. Por tanto, algunos autores no recomiendan el screening de GAGs con mtodos tipo Berry o spot tests42
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CH3 N
CH3 H3C CH3 H2N CH3 S N CH3 N Cl
H3C CH3
S Cl
CH3
Azul de dimetilmetileno
Azul de toluidina
Figura 8. Colorantes catinicos usados en la determinacin de GAGs
2.3.2.-Test de azul de dimetilmetileno (DMB)

Actualmente es el test de screening ms utilizado debido a su alta sensibilidad43,44. En l, los GAGs presentes en la orina forman un complejo con el DMB (Figura 8), que puede ser ledo espectrofotomtricamente a 520 nm. Hay que tener en cuenta que la absorbancia del complejo GAGs-DMB no es estable en el tiempo, por lo que las condiciones de ensayo deben ser fuertemente estandarizadas45. Los resultados se expresan corregidos por la concentracin de creatinina (mg/gramo creatinina o mg/mmol creatinina). El espcimen de eleccin es orina de una miccin de primera hora de la maana, permaneciendo los GAGs estables a temperatura ambiente durante diez das46. Existen distintas modificaciones de este test para intentar evitar la interferencia de otros polianiones47 y protenas48,49, sin embargo, los actuales ensayos no consideran la interferencia de otros componentes como los diversos pigmentos urinarios y distintas sales como, fosfatos, sulfatos, pirofosfatos y citratos. Para evitar este tipo de interferencias se pueden usar procedimientos como el desalado mediante dilisis y/o someter el espcimen a una cromatografa de intercambio inico50, aunque no se suelen realizar debido a su alto consumo de tiempo. Es muy importante establecer intervalos de referencia dependientes de la edad segn la versin del mtodo que se utilice, ya que durante las primeras semanas/meses de vida, existen importantes variaciones en la excrecin de GAGs. Existen autores que informan que el test de DMB no es fiable51, o no es apropiado como mtodo de screening, ya que muestras de individuos normales proporcionaron resultados falsos positivos y orinas de individuos afectos de MPS dieron falsos negativos. En este caso particular el test de DMB fue adaptado a un analizador automtico Cobas Fara. Por contra, Mabe et al43 alcanza una sensibilidad del 100% con el test de DMB y del 93.6% con el test de Berry; para la especificidad consigue un 74.5% con el DMB y un 53.9% con el de Berry. Pacientes con una excesiva destruccin del tejido conectivo (lupus eritematoso, artritis reumatoide, sndrome de Marfn) pueden dar resultados positivos en este tipo de test. De igual modo, los falsos negativos tambin son inevitables, especialmente en casos de MPS III y IV, por lo que ante un DMB negativo y una fuerte sospecha de MPS se debera llevar a cabo una TLC o una electroforesis para conocer el patrn de secrecin de GAGs.
2.3.3.-Cromatografa en capa fina (TLC)

El fraccionamiento de los GAGs por cromatografa o electroforesis debe realizarse en caso de un screening positivo, o cuando los sntomas y/o signos clnicos sean sugestivos de MPS a pesar de una excrecin normal de los GAGs. En la TLC, el espcimen de eleccin es orina de una miccin de primera hora de la maana y la cromatografa se suele desarrollar en una placa de celulosa. Los GAGs se precipitan en presencia de cloruro de cetilpiridinio y a continuacin el precipitado se resuspende en una solucin acuosa de LiCl y se mezcla con etanol. A partir de esta disolucin se aplican las muestras sobre una placa de celulosa, y se corren en presencia de
220
distintos disolventes con cantidades decrecientes de etanol (hasta seis disoluciones que van desde etanol al 70% hasta el 10%). Los GAGs se separan gracias a la diferente solubilidad de sus sales clcicas en las distintas concentraciones de etanol. Terminada la cromatografa, los GAGs se tien en presencia de azul Alcin. En la MPS I y II, se observa una excrecin aumentada de dermatn y heparn sulfato; en la MPS III es el heparn sulfato el que se incrementa, mientras que en la MPS IV se observa una fuerte banda correspondiente al queratn sulfato. La MPS VI muestra un ligero incremento en la excrecin de dermatn sulfato que tambin puede observarse en la variante Scheie de la MPS I52.
2.3.4.-Electroforesis
Los GAGs son separados por electroforesis (EF) proporcionando distintos patrones para las diferentes MPS. Como en los anteriores tests el espcimen de eleccin es una orina de una miccin de primera hora de la maana. En general, la EF se lleva a cabo sobre un soporte de acetato de celulosa y en presencia de un buffer de acetato de bario. Con este buffer, la EF depende en mayor medida de la estructura de los GAGs, mientras que el grado de sulfatacin es de menor importancia. Normalmente se lleva a cabo una EF unidimensional, ya que aunque es de menor resolucin que la bidimensional, sta es ms fcil de evaluar y permite la valoracin de varios pacientes en un solo run. La EF bidimensional puede llevarse a cabo para confirmar resultados anormales y para ayudar en la diagnosis de la MPS IV (sndrome de Morquio) y de la MPS VII (sndrome de Sly), las cuales pueden ser difciles de detectar mediante la EF unidimensional51. La precipitacin de los GAGs puede llevarse a cabo como en la TLC con cloruro de cetilpiridinio, pero tambin puede realizarse con azul alcin; a continuacin, el precipitado se redisuelve en agua desionizada y las muestras se aplican sobre la membrana de acetato de celulosa y son sometidas a EF. Terminada la EF, la membrana es teida con azul alcin y desteida con cido actico, pudiendo ser evaluada mediante densitometra. Los patrones de bandas que se originan durante la EF se evalan respecto a una mezcla estndar. El dermatn sulfato por ejemplo proporciona dos bandas una de las cuales puede solaparse con el cido hialurnico. La presencia anormal de dermatn y heparn sulfato es indicativa de MPS I MPS II, mientras que una prominente banda de heparn sulfato nos indicara MPS III. Una elevada excrecin de queratn sulfato sera sugestiva de MPS IV. En cualquier caso, el patrn de GAGs proporcionado bien por TLC, bien por EF, permite la eleccin adecuada de los correspondientes anlisis enzimticos que confirmaran la MPS52.
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225
Tema 10
Porfirias.
Daniel Pineda Tenor, ngeles Cabezas Martnez, Julin Carretero Gmez, Emilio Jos Laserna Mendieta, Jess Timn Zapata. 1.- Introduccin
Las porfirias constituyen un conjunto heterogneo de enfermedades metablicas que tienen su origen en deficiencias genticas o adquiridas en las enzimas implicadas en la ruta biosinttica del grupo hemo1. La integridad de esta va es fundamental desde un punto de vista biolgico, dado que el hemo es un componente esencial de las protenas transportadoras de oxgeno hemoglobina y mioglobina, el citocromo P450, diversos transportadores electrnicos que forman parte de la cadena respiratoria y ciertas enzimas detoxificadoras con efectos antioxidantes, entre las que se incluyen la catalasa y la peroxidasa2. Las alteraciones en la va de sntesis del hemo tienen como resultado una sobreproduccin de sus intermediarios, las porfirinas, y sus precursores, los porfobilingenos, cuya acumulacin excesiva se asocia a entidades clnicas caractersticas3.
2.- Biosntesis del grupo hemo

La va de sntesis del grupo hemo implica un total de ocho reacciones qumicas que tienen lugar en dos compartimentos celulares diferentes, mitocondria y citosol, catalizadas por ocho enzimas distintas y en las que se requieren respectivamente glicina y succinato como donadores de la totalidad de los nitrgenos y carbonos que conforman la molcula del hemo4 (Figura 1). El primer intermediario de la ruta es el cido -aminolevulnico (ALA), sintetizado en la matriz mitocondrial mediante una reaccin de condensacin entre una glicina y un succinil CoA catalizada por la ALA sintasa. Este paso constituye el principal punto de regulacin de la va, ya que el grupo hemo inhibe la actuacin de la enzima mediante un sistema de retroalimentacin negativa que incluye por una parte la limitacin de sntesis a nivel de ARNm y por otra la regulacin de la translocacin mitocondrial2,4-6. Una vez sintetizado el cido -aminolevulnico es transportado al citosol, donde la ALA deshidratasa, tambin conocida como porfobilingeno (PBG) sintasa, induce la condensacin de dos de estas molculas originando el porfobilingeno, dotado de un anillo pirrlico. Esta enzima contiene zinc (II) y es inhibida por plomo, por lo que los excesos de este elemento se traducen en una acumulacin de ALA, el cual posee similitud estructural con el neurotransmisor GABA y media en algunos de los efectos neurolgicos de la intoxicacin por plomo6. Posteriormente, la hidroximetibilano (HMB) sintasa, tambin denominada porfobilingeno desaminasa, media en la condensacin de cuatro molculas de porfobilingeno para dar lugar al tetrapirrol lineal hidroximetibilano, utilizando como cofactor el dipirrometano6.
226
Tema 10. Porfirias
Figura 1. Ruta de biosntesis del grupo hemo.
227
El HMB se cicla dando lugar a un tetrapirrol asimtrico, el uroporfiringeno III, por la mediacin de la enzima uroporfiringeno III sintasa (llamada tambin cosintasa). Esta ciclacin ocurre a travs de la formacin de un intermediario spiro a nivel de la enzima, un compuesto bicclico con un carbono comn a ambos anillos. En ausencia de uroporfiringeno III sintasa el HMB cicla espontneamente a uroporfiringeno I, el cual deriva a coproporfiringeno I. Ambas molculas poseen un carcter simtrico y carecen de funcin biolgica conocida, induciendo una interrupcin de la ruta. En cambio, en presencia de la enzima, una descarboxilacin de los grupos acetilos a metilos en el uroporfiringeno III da lugar al coproporfiringeno III, catalizando esta reaccin la uroporfiringeno descarboxilasa6. El coproporfiringeno III generado en el citosol es de nuevo transportado al interior de la mitocondria, donde la coproporfiringeno oxidasa lo transforma en el protoporfiringeno IX mediante una descarboxilacin oxidativa de dos propionatos de cadenas laterales a grupos vinilos6. La oxidacin de los metilenos que unen diferentes pirroles a metenilos por parte de la enzima protoporfiringeno oxidasa transforman el protoporfiringeno IX a protoporfirina IX. Esta reaccin requiere oxgeno molecular y resulta en la prdida de 6 protones y 6 electrones, lo cual produce un sistema de anillo completamente conjugado responsable del color rojo caracterstico del hemo2,6. Finalmente, una molcula de hierro (II) es insertada en al sistema de anillo por accin de la ferroquelatasa, dando lugar al grupo hemo6. Cualquier alteracin en la actividad de estas enzimas tiene como consecuencia una disminucin en la tasa de formacin del grupo hemo, y condiciona la aparicin de una determinada forma de porfiria. El bloqueo total o parcial de la va de sntesis determina la acumulacin de los metabolitos que se forma corriente arriba del punto daado. Si bien estos metabolitos se retienen inicialmente bilis1-7. en el rgano responsable de su formacin, son posteriormente diseminados al resto del organismo por va sangunea, excretndose finalmente con la orina y/o la
3.- Clasificacin de las porfirias

Si bien cualquier clula del organismo con una dotacin mitocondrial normal es potencialmente capaz de llevar a cabo la sntesis del grupo hemo, los principales responsables de su sntesis son el hgado, con un 15 al 20% de la produccin, y la mdula sea, que aporta del 75 al 80% del total1,2,6 . Este hecho supuso que las porfirias fuesen originariamente agrupadas en funcin del tejido responsable de la acumulacin y/o excrecin excesiva de las porfirinas intermediarias de la ruta, denominndose porfirias hepticas y porfirias eritropoyticas respectivamente, siendo las porfirias eritrohepticas aquellas con alteraciones en ambos tejidos. Existe en actualidad otra clasificacin muy extendida basada sin embargo en aspectos relacionados con el diagnstico clnico y el tratamiento. De esta forma, los pacientes que padecen las denominadas porfirias agudas presentan dolor abdominal agudo, junto a una disfuncin del sistema nervioso autnomo y en ciertas ocasiones daos neurolgicos, que tienen su base en la acumulacin txica de precursores como el cido -aminolevulnico o el porfobilingeno. Por otra parte, las porfirias conocidas como no agudas se caracterizan por incluir daos cutneos debidos a la fototoxicidad causada por un acumulo de porfirinas en la piel, las cuales poseen propiedades fluorescentes que inducen la formacin de especies reactivas de oxgeno cuando son excitadas en la banda de 400 nm (Banda de Soret). Las hormonas esteroideas, frmacos y nutricin influyen en la sntesis de las porfirinas y sus precursores, lo cual precipita o aumenta la gravedad de algunas porfirias. Finalmente, las porfirias pueden
228
Tema 10. Porfirias
ser clasificadas en funcin de la naturaleza congnita o adquirida del defecto enzimtico, perteneciendo al grupo de las adquiridas nicamente la porfiria cutnea tarda1-3,7,8. En cualquier caso, en funcin de cul sea la enzima disfuncional en la ruta biosinttica del grupo hemo, existen siete variedades diferentes de porfirias (Tabla 1), las cuales sern descritas a continuacin: Gentica Deficiencia Crm Mut Enfermedad Porfiria de Doss (AR) Porfria Aguda Intermitente (AD) Clnica Tejido Aumento de ALA y Coproporfiringeno III en orina Clasificacin Porfiria Pruebas de Laboratorio
ALA Deshidratasa
3q34
Aguda
Heptica
HMB Sintasa
11q24.124.2
227
Aguda
Heptica
Aumento de ALA, PBG y porfirinas en orina
Uroporfiringeno III Sintasa
10q25.226.3
35
Porfria Eritropoytica (AR)
Cutne a
Eritropoytica
ALA y PBG urinarios normales. Aumento de porfirinas en orina y heces. Aumento de protoporfirinas eritrocitarias ALA y PBG urinarios normales. Aumento de porfirinas en orina y heces. Aumento de ALA y PBG en orina. Aumento de Coproporfiringeno III en orina y heces Fluorescencia plasmtica caracterstica. Aumento de porfirinas en heces y de ALA y PBG en orina durante las crisis agudas Aumento de protoporfirinas en eritrocitos y heces
Uroporfiringeno Descarboxilasa
1p34
60
Porfiria Cutanea Tarda (AD) Coproporfiria Hereditaria (AD)
Cutne a
Heptica
Coproporfiringeno Oxidasa
Cutnea Aguda Heptica
3q12
36
Protoporfiringeno Oxidasa
1q21-23
121
Porfiria Variegata (AD)
Cutnea Aguda Heptica
Ferroquelatasa
18q21.3
74
Protoporfiria Eritropoytica (AD)
Cutane a
Eritropoytica
Tabla 1. Tipos de Porfiria y sus caractersticas principales. Crm: Cromosoma. Mut: Nmero de mutaciones descritas. AR: Herencia Autosmica Dominante. AD: Herencia Autosmica Recesiva.
229
3.1.- Porfiria de Doss

Porfiria heptica extremadamente rara, con un total de siete casos descritos a nivel mundial, producida por la deficiencia autosmica recesiva de la segunda enzima de la va, la ALA deshidratasa. Las manifestaciones clnicas son agudas, siendo el cuadro muy similar en algunos casos a la porfiria aguda intermitente y en otros expresndose en forma de polineuropata motora1-3,5,6-9. Los daos en esta enzima pueden estar causados adems por otros factores, tales como intoxicacin por plomo o la tiroxinemia, los cuales debern ser descartadas durante la realizacin del diagnstico. A nivel bioqumico se detectan elevadas concentraciones de cido aminolevulnico en orina2,6,8,11-13.
3.2.- Porfiria Aguda Intermitente (PAI)

Enfermedad heptica que tiene su origen en la deficiencia de la tercera enzima de la va, la hidroximetibilano sintasa. Se transmite de forma autosmica dominante con penetrancia variable, habiendo sido descritas ms de 200 mutaciones en el gen1,5-7. Clnicamente se caracteriza por dar lugar a crisis agudas intermitentes con sntomas abdominales y neuropsquicos2. Su prevalencia es de un caso cada 10.000 habitantes, incidiendo fundamentalmente en la poblacin europea y caucsica de los Estados Unidos6. El diagnstico bioqumico se basa en la deteccin de niveles elevados de cido -aminolevulnico y porfobiringeno en orina6,8,11-13.
3.3- Porfiria Eritropoytica Congnita (PEC)

Tambin llamada porfiria Eritropoytica hereditaria o enfermedad de Gnther. Es un trastorno eritropoytico poco frecuente, con 150 casos descritos a nivel mundial. Su herencia es autosmica recesiva, originada por una reducida actividad de la cuarta enzima de la ruta, la uroporfiringeno III sintasa1. Los pacientes afectados se caracterizan por mostrar una intensa fotosensibilidad en la piel, hemlisis intravascular y esplenomegalia, y un notable aumento de uro y coproporfirinas en mdula, eritrocitos, orina y heces, as como un incremento de protoporfirinas eritrocitarias2,6-8,11-13.
3.4.- Porfiria Cutanea Tarda (PCT)

Constituye la forma ms comn de todas las porfirias, con una prevalencia de un caso cada 5.000 habitantes en Europa y cada 25.000 en Estados Unidos, siendo ms frecuente en varones. Se origina debido a una baja actividad en la quinta enzima de la va, la uroporfobiringeno descarboxilasa. Se han descrito tres tipos de PCT, la Tipo I o espordica, la Tipo II o familiar y la Tipo III, poco frecuente1-3. La PCT Tipo I representa del 70 al 80% de todos los casos. Su aparicin es tarda, sin antecedentes familiares y con un dficit de actividad enzimtico exclusivo del hgado. Se ha descrito que la siderosis, la toma de estrgenos, el alcohol, el tabaco, la herencia de mutaciones especficas de la hemocromatosis (C282Y y H63D), la hemodilisis en pacientes con insuficiencia renal crnica, el contacto con productos qumicos tales como el hexaclorobenceno y la infeccin con el virus de la hepatitis C o con el virus de la inmunodeficiencia humana son factores precipitantes o predisponentes de la enfermedad. En las raras ocasiones en las que varios miembros de una misma familia presentan los rasgos tpicos de PCT se supone un defecto hereditario, cuya naturaleza es an desconocida. En estos casos la PCT se considera de Tipo III1-3,6. La PCT Tipo II representa del 20 al 30% de todos los casos. La herencia es autosmica dominante, afectndose como norma general varios miembros de una misma familia. La deficiencia enzimtica se traduce en una reduccin al 50% de la actividad de la uroporfiringeno descarboxilasa, afectando tanto al hgado como al resto
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Tema 10. Porfirias
de los tejidos, incluyendo los eritrocitos. Pese a todo, la penetrancia de la enfermedad es baja, por lo que su expresin clnica ocurre solo en el 10% de los casos1-3,6. La enfermedad origina lesiones cutneas caractersticas (ampollas), hallndose el pico mximo de fluorescencia de emisin del plasma a 619 nm. Los pacientes que padecen esta enfermedad suelen mostrar adems dao heptico, representado desde elevacin de las transaminasas hasta cirrosis, que puede derivar a hepatoma. La siderosis es tpica en estos pacientes, siendo habitual adems una elevacin en la concentracin de ferritina. El estudio de las porfirinas en orina de 24 horas demuestra niveles incrementados de uro y coproporfirinas, siendo caracterstica de la PCT Tipo II la reduccin de la actividad enzimtica en eritrocitos1-3,6,8,11-13.
3.5.- Coproporfiria Hereditaria (CPH)

Porfiria poco frecuente, de herencia autosmica dominante, definida por un dficit en la actividad de la sexta enzima de la va, la coproporfiringeno oxidasa mitocondrial. Clnicamente da lugar a cuadros agudos similares a los presentes en la PAI, pudiendo observarse adems lesiones cutneas similares a las de la PCT1,2,8,14. El rasgo bioqumico ms caracterstico es una marcada elevacin de las coproporfirinas I y III en heces, orina y bilis, habindose descrito adems elevaciones de cido -aminolevulnico y porfobilingeno durante las crisis agudas8,11-14.
3.6.- Porfiria Variegata (PV)

Enfermedad autosmica dominante, frecuente en la poblacin caucsica de Sudfrica y en el norte de Europa. Tiene su origen en un descenso de la actividad de la sptima enzima de la va, la protoporfiringeno oxidasa. Clnicamente se expresa en forma de fotosensibilidad cutnea (en el 40% de los pacientes), con picos mximos de fluorescencia de emisin en la franja de 626-628 nm, as como crisis agudas neuroviscerales similares a los presentes en la PCT y PAI respectivamente1,2,8. Es tpica la elevacin en heces de coproporfirinas I y III y de uroporfiringenos I y III, habindose observado adems marcados incrementos de ALA y PBG en orina durante las crisis agudas8,11-14.
3.7.- Protoporfiria Eritropoytica (PPE)

Enfermedad congnita de transmisin autosmica dominante que presenta una prevalencia de un caso entre cada 5.000 10.000 habitantes. La deficiencia se produce por una deficiencia incompleta, del 10 al 50%, en la ltima enzima de la va, la ferroquelatasa. Consecuencia de esta deficiencia es la acumulacin de protoporfirina IX en eritroblastos, eritrocitos y clulas hepticas, la cual es posteriormente eliminada en heces y bilis. Desde un punto de vista clnico, los pacientes afectados muestran una fotosensibilidad leve desde la infancia, con un pico mximo de absorcin a 634 nm. Se ha descrito adems la presencia en algunos casos de dao heptico grave, que puede derivar en cirrosis, insuficiencia heptica y muerte1,2,8. El diagnstico bioqumico se fundamenta en un masivo incremento de protoporfirina III en eritrocitos, siendo frecuente adems una elevacin en los niveles de esta molcula en heces y bilis8,11-14.
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4.- Determinacin de las porfirias en orina en el laboratorio clnico

Con la nica excepcin de la protoporfiria eritropoytica, las porfirias muestran niveles elevados de porfirinas y/o sus precursores en orina de 24 horas, dependiendo los patrones de excrecin del error enzimtico subyacente. El estudio de los rasgos sintomatolgicos caractersticos del paciente junto a la cuantificacin de estas molculas permiten la realizacin por parte del clnico de un diagnstico adecuado del tipo de porfiria8,11-14. En el presente texto se describe la actuacin del laboratorio en la determinacin de ALA, PBG, uroporfirinas y coproporfirinas en orina de 24 horas.
4.1.- Fase preanaltica

La recogida de la orina de 24 horas suele ser realizada como norma general por parte del propio paciente, por lo que se hace necesario informar de forma precisa y concisa del adecuado proceso de recoleccin15. Las normas bsicas son las siguientes: A las 7 de la maana del da previo a la entrega en el laboratorio, orinar en la taza del bao. Esta orina no debe ser recogida. A partir de este momento, la orina debe ser recogida en un recipiente especial proporcionado por el laboratorio. Las manos y los genitales han de ser lavados convenientemente, y se debe tener precaucin ante las posibles salpicaduras, ya que el recipiente posee conservantes. El recipiente ha de ser conservado cerrado, refrigerado en la nevera (no en el congelador). A las 7 de la maana del da siguiente, se debe orinar por ltima vez en el recipiente y proceder a su entrega al laboratorio. Si el paciente es un bebe, la orina ser recogida en una bolsa. En este caso el rea alrededor de la uretra debe ser lavada convenientemente. En los nios el pene debe ser colocado dentro de la bolsa, fijando esta a la piel circundante, mientras que en las nias la bolsa debe colocarse sobre los labios mayores. El paal puede ser colocado de la forma habitual, sobre la bolsa de recoleccin15. La muestra ha de ser protegida de la luz desde el momento en el que se inicie la recogida, por lo que se recomienda el uso de recipientes opacos y de color topacio. El conservante utilizado depender del pH a la que el metabolito es estable: cido -aminolevulnico: Presenta su mxima estabilidad a pH inferior a 5.5, por lo que el uso de 15 mL de cido actico glacial como conservante es adecuado. Sin embargo, en la prctica clnica habitual suele solicitarse para descartar porfinopatias junto con PBG y porfirinas, las cuales son inestables a pH cido. En estos casos, se recomienda el empleo de 5 g de carbonato sdico como conservante. Una vez congelada, la muestra es estable durante 10 das, pudiendo ser recuperado hasta el 90% del metabolito a los 13 das. Porfobilingeno: Su pH ptimo se encuentra en el intervalo de 8 a 9, por lo que el conservante preferido es 5 g de carbonato sdico. Este analito puede tolerar sin embargo pHs ligeramente cidos por lo que el empleo de 15 ml de cido actico glacial es tambin aceptable, sobre todo si la determinacin se solicita simultneamente a ALA. En este contexto, ha sido descrito que a pH 5.5 se recupera el 90% del metabolito en 3 das, y el 80% en 6 das.
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Tema 10. Porfirias
Porfirinas: Al igual que el PBG, presenta su mxima estabilidad y solubilidad a un pH comprendido entre 8 y 9, siendo el mnimo aceptable de 3 a 5. Se recomienda por tanto alcalinizar la orina con 5 g de carbonato sdico. Las sales de fosfato no son adecuadas como conservante ya que quelan las porfirias al precipitar. A pH ptimo, el metabolito es estable durante 4 das a temperatura ambiente, 7 das a 4C y al menos 1 mes a -20C.
4.2.- Fase analtica

Existen diferentes mtodos para la deteccin (screening) y cuantificacin de los precursores ALA y PBG, y de las porfirinas URO y COPRO en orina de pacientes con sospecha de Porfiria.
4.2.1.- Determinacin cualitativa de PBG

La mayora de los mtodos para la deteccin del PBG se basan en la reaccin del reactivo de Ehrlichs (2 g de 4dimetilaminobenzaldehido en 100 mL de HCl 6 M). Existe una prueba cualitativa de deteccin de PBG muy rpida y sencilla de realizar, especialmente adecuada para la realizacin del cribado en las urgencias hospitalarias. Esta prueba consiste en la adicin de 1 o 2 gotas de orina recin emitida a 1 mL de la solucin reactiva. Tras la agitacin, en presencia de concentraciones elevadas de PBG, la muestra toma una coloracin rosada muy caracterstica. La sensibilidad de esta prueba no es elevada, por lo que se hace necesaria la posterior confirmacin mediante cuantificacin en columnas de intercambio inico en orina de 24 horas16.
4.2.2.- Determinacin cuantitativa ALA y PBG

El anlisis cuantitativo de ALA y PBG se basa en la utilizacin de columnas de intercambio inico, hoy en da disponibles en forma de kits comerciales (Por ejemplo, el Test kit ALA/PGB by column test. BioRad). Previamente a la realizacin del anlisis, el pH de la orina de 24 horas recibida por el laboratorio debe ser en ajustado a un valor de entre 8 y 10. El procedimiento debe ser realizado tal y como describe el fabricante, exponindose aqu la tcnica segn el kit de BioRad. En este caso disponemos de dos columnas, una de intercambio catinico, que retiene el ALA, y otra de intercambio aninico, que absorbe el PBG. Tras el lavado de las columnas con agua destilada, se deposita en ellas 0,5 mL de orina. Las interferencias, especialmente por urea, son eliminadas mediante sucesivos lavados de la columna con 3x10 mL de agua destilada. ALA y PBG son eluidos de las columnas mediante la adicin de una solucin de acetato sdico y cido actico 1 M respectivamente. Antes de proceder a la medicin, las muestras eluidas de ALA requieren ser calentadas en un bao con agua en ebullicin a 100C durante 10 minutos, con lo que se logra obtener un derivado pirrlico del mismo. Las preparaciones con el derivado pirrlico del ALA y el PBG son tratadas con reactivo de Ehrlichs modificado (2 g de 4-dimetilaminobenzaldehido solubilizado en 64 ml de cido actico concentrado y 16 mL de cido perclrico), dando como resultado una coloracin rosada caracterstica. El clculo de la concentracin de los metabolitos se realiza a travs de la medicin de la absorbancia a 553 nm y aplicando los factores de conversin proporcionados por el fabricante. Estos factores tienen en cuenta tanto el efecto dilucin como el porcentaje de recuperacin tras la extraccin y derivatizacin, siendo de 60 para la conversin del ALA a mg/L y de 88 para la conversin del PBG a mg/L4,16.
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4.2.3.- Determinacin cualitativa de porfirinas

Los mtodos para realizacin del fraccionamiento de las porfirias son complejos, consumen gran cantidad de tiempo y no estn disponibles en todos los laboratorios. Por este motivo, es posible utilizar un mtodo simple de cribado que permita descartar las muestras negativas que no requieran de estudios posteriores. La presencia de porfirinas en una muestra de orina se pone de manifiesto por la emisin de fluorescencia rosa cuando la muestra es expuesta a radiacin de longitud de onda ultravioleta, en torno a los 400 nm (banda de Soret). La baja sensibilidad de este mtodo hace recomendable sin embargo la realizacin de al menos pruebas semicuantitativas de determinacin66.
4.2.4.- Determinacin semicuantitativa de porfirinas

Es posible determinar las porfirinas totales en orina de 24 horas acidificada mediante la utilizacin de un espectrofotmetro que permita realizar mediciones en la banda de Soret. La acidificacin de la orina intensifica la absorbancia, facilitando la conversin de los porfobiringenos a porfirinas, y disociando las porfirinas queladas por metales. Para la realizacin de la determinacin, se adiciona 1 mL de cido clorhdrico concentrado a 4 mL de orina, tras lo cual se procede a su centrifugacin y posterior medicin del sobrenadante en un espectrofotmetro, entre los 350 450 nm. Si existe un pico de absorcin en la regin de los 400 nm la concentracin de porfirinas totales resulta de multiplicar la absorbancia obtenida por 2500, obtenindose el resultado en nmol/L67.
4.2.5.- Determinacin cuantitativa de porfirinas

Las diferentes fracciones de las porfirinas libres, incluyendo sus ismeros, pueden ser separadas y medidas mediante el uso de un sistema de HPLC en fase reversa capaz de generar un gradiente binario con flujo de 1mL/min, acoplado a un sistema de deteccin de fluorescencia (excitacin a 404 nm y emisin a 618 nm). Se requiere la utilizacin de columnas SAS-HypersilR (Thermo-Hypersil. Bellefonte, Pa) y de los siguientes reactivos: Solucin de acetato amnico 1 M. Disolver 154 g de acetato amnico en 1.5 L de agua destilada. Ajustar el pH a 5.16 mediante la adicin de cido actico glacial (aproximadamente 45 mL). Enrasar hasta 2 L. Fase mvil A. Acetonitrilo al 10% en acetato amnico 1M pH 5.16. Fase mvil B. Acetonitrilo al 10% en metanol. Stock de uroporfirina III (360 mol/L). Aadir 3 mL de cido clorhdrico al 25% a 1 mg de uroporfirina III (Sigma Chemical Co. St Louis). Almacenar en oscuridad a temperatura ambiente durante 4 das para que tenga lugar la hidrlisis. Stock de Coproporfirina III (500 mol/L). Proceder como en el caso anterior. Stock de deuteroporfirina IX (310 mol/L). Proceder como en el caso anterior. Mezcla de Calibracin. Aadir 5 mL de cido clorhdrico 0.27 mol/L a un vial de Porphyrin Marker Kit (Frontier Scientific, Ltd.,Logan, Utah). Mezclar hasta la disolucin y transferir a un matraz volumtrico de 25 mL. Aadir 30 L del stock de uroporfirina, 20 L del stock de coproporfirina y 50 L del stock de deuteroporfirina. Enrasar con cido clorhdrico 0.27 mol/L y homogeneizar. Almacenar en alcuotas de 1 mL a -20C, que son estables durante 1 ao.
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Tema 10. Porfirias
Las muestras para el anlisis han de ser preparadas el mismo da, adicionando 100 L cido clorhdrico concentrado a 1 mL de orina. Las partculas insolubles han de ser eliminadas de la muestra mediante centrifugacin. El protocolo de actuacin para llevar a cabo la determinacin es el siguiente: 1. Disponer las columnas y fases mviles A y B en el HPLC tal y como recomiende el fabricante. 2. Correr la fase mvil A con un flujo de 1 mL/min y el detector fluoromtrico ajustado a una longitud de onda de excitacin de 404 nm y de emisin de 628 nm hasta obtener la lnea base. 3. Inyectar 100 L de muestra en la columna. Cada serie analtica ha de consistir en calibrador, control de calidad y muestras de pacientes. 4. Eluir con gradiente lineal desde 0% B a tiempo zero hasta 70% B a 30 minutos. Eluir con 70% B al menos durante 10 minutos. Grabar el Cromatograma utilizando el programa de almacenaje en un PC. 5. Correr la fase mvil A durante 10 minutos para restablecer las condiciones iniciales, y proceder a inyectar la siguiente muestra. 6. Al finalizar, lavar la columna con un gradiente desde 80% B inicial hasta 0% B a los 10 minutos, con agua destilada durante 15 minutos y con etanol durante 15 minutos. En este punto el aparato puede ser desconectado. El clculo de la concentracin de la uroporfirina III en la muestra requiere el uso del cromatograma obtenido para determinar en primer lugar la concentracin de este metabolito en el calibrador, asumiendo que el pico de uroporfirina I se corresponde a 400 nmol/L. De esta forma, la Concentracin de uroporfirina III (nmol/L) = (Pico del rea de Uroporfirina III X 400) / Pico del rea de uroporfirina I. De igual forma, el clculo de la concentracin de coproporfirina III ha de ser referido a los niveles de coproporfirina I. A partir de aqu, la concentracin de los metabolitos de la muestra del paciente pueden obtenerse de la siguiente frmula: Concentracin metabolito del paciente (nmol/L) = (Pico del rea del metabolito X Concentracin del metabolito en el calibrador X 1.1) / Pico del rea del metabolito en el calibrador. El factor de multiplicacin 1.1 viene dado por la dilucin de 1 mL de orina con 0.1 mL de cido clordrico concentrado. En ejemplo del cromatograma obtenido a partir de un individuo sano y un paciente afectado de porfiria cutnea tarda puede ser observado en la Figura 216-18.
4.3.- Fase postanaltica

En condiciones normales es posible encontrar en orina pequeas cantidades de porfirinas y de sus precursores, por lo que para la correcta interpretacin de los resultados se hace necesaria la definicin de valores de referencia que permitan discriminar entre las concentraciones patolgicas y no patolgicas de estos analitos. Estos valores dependen de la poblacin de estudio y de las tcnicas empleadas para su determinacin, por lo que cada laboratorio debe establecer los suyos ajustndose a sus caractersticas particulares. En cualquier caso, y a modo orientativo, se considera como valor de referencia en orina de 24 horas para la poblacin adulta valores de ALA comprendidos entre 0.01 y 4.5 mg/L, concentraciones de PBG inferiores a 0.2 mg/dL, niveles de uroporfirinas por debajo de 35 g/24h y medidas de coproporfirinas por debajo de los 160-180 g/24h. El diagnstico por parte del clnico del tipo de porfiria requiere adems del estudio en orinas de 24 un anlisis de la sintomatologa del paciente, discriminando entre sntomas agudos o cutneos, as como en determinadas ocasiones de la determinacin de los niveles de intermediarios de la ruta de biosntesis del hemo en heces y eritrocitos11-14,17. Un posible algoritmo diagnstico es representado en la Figura 3.
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Figura 2. Cromatograma de una orina perteneciente a un individuo sano (superior) y a un paciente con Porfiria cutnea tarda (inferior).
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Tema 10. Porfirias
Figura 3. Algoritmo diagnstico de las Porfirias. PAI: Porfiria Aguda Intermitente. CPH: Coproporfiria Hereditaria. PV: Porfiria Variegata. PPE: Protoporfiria Eritropoytica. PEC: Porfiria Eritropoytica Congnita.
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Tema 11
Marcadores Tumorales en Orina: cido 5Hidroxiindolactico, Catecolaminas y sus Metabolitos. Feocromocitoma, Neuroblastoma y Tumor Carcinoide.
1.- Introduccin Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernndez Poveda, Maria Esteso Perona y Esther Simarro.
La determinacin de catecolaminas y sus metabolitos tiene utilidad en el diagnstico de tumores secretores de catecolaminas: feocromocitomas, paragangliomas y neuroblastomas. La determinacin de cido 5hidroxiindolactico, metabolito de la serotonina, es de inters en el diagnstico del sndrome carcinoide. Las catecolaminas se componen de un grupo funcional amino unido a un anillo de benceno con dos grupos hidroxilo. Epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina) y dopamina son los principales compuestos de sntesis endgena de este grupo, que comparten propiedades qumicas de fenol, alcohol y amina. Las catecolaminas, se transportan en sangre en forma libre, sin unin a protenas y tienen una vida media muy corta (2 minutos). Una vez ejercida su funcin, son rpidamente inactivadas por reabsorcin, conversin en metabolitos o excrecin como aminas libres o conjugadas. La metabolizacin de epinefrina y norepinefrina se produce mediante metilacin del C-3 del grupo catecol dando lugar respectivamente a metanefrina (3metoxiadrenalina) y normetanefrina (3-metoxinoradrenalina). Una pequea parte de estos metabolitos es excretada en forma libre o conjugada como sulfato o gluconato, pero la mayor parte continua su metabolizacin a cido vanilmandlico (AVM) mediante un proceso de desaminacin oxidativa o en menor medida se metaboliza a 3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol (MHFG) mediante desaminacin y reduccin. Estos productos son excretados en la orina como tales, constituyendo el cido vanilmandlico el principal producto del metabolismo de epinefrina y norepinefrina. La dopamina tambin se metaboliza mediante desaminacin oxidativa y metilacin en C-3, dando como metabolito final el cido homovanlico (AHV)1.
2.- Feocromocitoma 2.1.- Introduccin

El feocromocitoma es un tumor que se caracteriza por producir, almacenar y liberar una cantidad excesiva de catecolaminas y sus metabolitos. Histolgicamente, el 90% proceden del tejido cromafn de la mdula suprarrenal (siendo aproximadamente el 80% unilaterales y 10% bilaterales); el 10% restante procede de ganglios simpticos y residuos embrionarios cromafines extra-adrenales, y se denominan paragangliomas. Las manifestaciones clnicas se deben principalmente a la liberacin de catecolaminas y en menor grado a la secrecin de otras sustancias, siendo el signo ms frecuente la hipertensin arterial. Su prevalencia es inferior al 1% en la poblacin hipertensa y de 1/200000 personas en la poblacin general. A pesar de su rareza, es una de las causas de hipertensin arterial susceptible de curacin, siempre que el tumor se diagnostique y se trate de modo correcto; de no ser as, podran ocurrir complicaciones letales. El feocromocitoma puede ser espordico o familiar. El feocromocitoma espordico representa el 90% de los casos, siendo lo ms frecuente que se presente como expresin clnica nica. El feocromocitoma familiar, que
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Tema 11. Marcadores Tumorales en Orina: cido 5-Hidroxiindolactico, Catecolaminas y sus Metabolitos
supone un 10% de los casos, se puede asociar a mutaciones especficas que afectan a la lnea germinal, presentando una herencia autosmica dominante. Aparece slo o asociado a neoplasias endocrinas mltiples tipo MEN 2, caracterizado por carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitoma, o MEN 2B en el que se presentan carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y neuromas fibrosos mltiples, o bien en asociacin con tumores de clulas de pncreas y desordenes neuroectodrmicos como neurofibromatosis y enfermedad de Von Hipple-Lindau2,3. Las mutaciones causantes de la neoplasia endocrina mltiple, MEN 2A y MEN 2B se localizan en el protooncogn RET, situado en el brazo corto del cromosoma 104.
2.2.- Sntesis, almacenamiento y liberacin de Catecolaminas

Los feocromocitomas sintetizan y almacenan catecolaminas mediante un proceso similar al que se produce normalmente en la mdula suprarrenal. Estos tumores no estn inervados, por lo cual la liberacin de las catecolaminas no es consecuencia de estmulos nerviosos. Se sabe poco del mecanismo de liberacin pero algunos casos se deben a variaciones del flujo sanguneo y a necrosis intratumorales. Adems de las catecolaminas, los feocromocitomas almacenan y secretan varios pptidos: opiceos endgenos, adrenomedulina, endotelina, eritropoyetina, protena relacionada con la hormona paratiroidea, cromogranina A y neuropptido Y. Casi todos los feocromocitomas contienen y secretan noradrenalina y adrenalina, siendo el porcentaje de noradrenalina mayor que el secretado en la suprarrenal normal. En raras ocasiones se produce nicamente adrenalina, en especial si estn relacionados con una neoplasia endocrina mltiple (MEN). La dopamina y el cido homovanlico raramente se encuentran elevados en los feocromocitomas benignos, a diferencia de lo que ocurre en el caso de los tumores malignos3,5.
2.3.- Manifestaciones Clnicas

Los feocromocitomas aparecen a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en los jvenes y adultos de mediana edad. La mayora de los pacientes acuden a la consulta por crisis hipertensiva, sntomas paroxsticos, crisis de ansiedad, o a causa de hipertensin arterial que no mejora con el tratamiento convencional. En la mayora de los casos la hipertensin se acompaa de cefalea, sudoracin y taquicardia, ya sea como sntomas nicos o en combinacin.Tambin, aunque con menor frecuencia, se sospecha como consecuencia de un cuadro de hipotensin3,6. Hipertensin: Es la manifestacin ms frecuente. En el 60% de los casos aparece hipertensin sostenida, permanente. En el 40% restante, la presin arterial solo se eleva durante el ataque. Suele ser grave, pudiendo ser rebelde al tratamiento con los hipotensores habituales. Paroxismos o crisis hipertensivas: Las crisis hipertensivas aparecen en ms de la mitad de los pacientes. Las crisis pueden ser frecuentes o espordicas pudiendo ser los intervalos de semanas a meses; suelen comenzar bruscamente y pueden durar desde minutos a horas. Los paroxismos pueden aumentar en frecuencia, duracin e intensidad con el tiempo. Manifestaciones cardiacas: Se ha descrito la aparicin de taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraventriculares y extrasstoles ventriculares. Puede ocurrir angina e infarto de miocardio agudo, incluso en
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ausencia de coronariopata. Estos fenmenos isqumicos pueden estar condicionados por un mayor consumo de oxigeno por el miocardio y quiz, por un espasmo coronario, inducido todo ello por las catecolaminas. Intolerancia a los carbohidratos: Debida a la inhibicin de la secrecin de insulina y estimulacin de la liberacin de glucosa por el hgado. Es poco frecuente que se requiera el uso de insulina7. Hematocrito: Existe elevacin del hematocrito secundaria a la reduccin del volumen plasmtico. La produccin de eritropoyetina por el tumor es poco frecuente que produzca una verdadera eritrocitosis. Otros: - La hipercalcemia ha sido atribuida a la secrecin ectpica de la protena afn a la hormona paratiroidea. - Fiebre y aumento de la VSG asociados a la produccin de IL-6. El aumento de temperatura casi siempre es consecuencia de un aumento del metabolismo basal inducido por las catecolaminas, y de la menor prdida de calor secundaria a la vasoconstriccin. - En algunos pacientes la hipotensin es propiciada por la secrecin de adrenomedulina, un pptido hipotensor. - La poliuria es un hallazgo ocasional3.
2.4.- Diagnstico
La glndula adrenal presenta gran cantidad de Catecol-O-metiltransferasa (COMT) ligada a la membrana celular, presentando sta mucha ms afinidad por la adrenalina que la misma enzima presente en otros tejidos. Igualmente, la noradrenalina es mejor sustrato que la adrenalina para la monoaminooxidasa (MAO), contribuyendo a una mejor disponibilidad de adrenalina que noradrenalina para la COMT; por tanto, la glndula adrenal es una gran fuente de metanefrinas, contribuyendo en ms del 90% del total, indicando que las metanefrinas son producidas dentro del tumor por l mismo. Esta conclusin est respaldada por la elevada concentracin de metanefrinas presentes en el tejido tumoral. As encontramos una gran asociacin entre el tamao del tumor y la produccin de metanefrinas, pero no con la liberacin de catecolaminas. Los feocromocitomas cuando son quiescentes no liberan catecolaminas, pero se incrementa su actividad metabolizante de catecolaminas a metanefrinas, siendo esa la magnitud bioqumica que ms se altera. El conocimiento de que la glndula adrenal es la mayor fuente de metanefrinas circulantes, tiene implicaciones en el uso de estos metabolitos en el diagnostico del feocromocitoma. La mayor sensibilidad diagnostica de las metanefrinas sobre otras magnitudes en el diagnstico del feocromocitoma se explica no solo por la preferente ruta extraneuronal del metabolismo de las catecolaminas circulantes, sino tambin por la produccin primaria de metanefrinas en el tejido cromafn8. Como las manifestaciones del feocromocitoma son polimorfas, el diagnstico se debe plantear y excluir en muchos pacientes que presentan manifestaciones clnicas sospechosas. En pacientes con hipertensin esencial y signos hiperadrenrgicos como taquicardia, sudores, aumento del gasto cardiaco, as como en los pacientes con crisis de ansiedad relacionada con la elevacin de la presin arterial, se debe realizar un diagnstico bioqumico, para realizar posteriormente un diagnostico de localizacin:
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2.4.1.- Diagnstico bioqumico

En el diagnstico del feocromocitoma, la mayora de los laboratorios realizan la determinacin de catecolaminas libres, metanefrina, normetanefrina y AVM urinarios. Algunos centros realizan tambin la determinacin de catecolaminas plasmticas y recientemente est siendo incorporado el anlisis de metanefrinas plasmticas1. La determinacin de metanefrinas urinarias fraccionadas (metanefrina y normetanefrina) mediante cromatografa lquida de alta resolucin est considerada la mejor prueba de cribado para el feocromocitoma por su elevada sensibilidad diagnstica, cercana al 100%. Sin embargo pueden encontrarse falsos positivos, especialmente cuando las elevaciones en los niveles son ligeras, en casos de estrs severo, tratamiento con antidepresivos tricclicos, fenoxibenzamina o inhibidores de la enzima monoaminooxidasa1,2. Tradicionalmente la determinacin de metanefrinas urinarias ha sido combinada con la de catecolaminas libres y AVM para incrementar la sensibilidad y especificidad diagnsticas, aunque recientes estudios sugieren que la determinacin de AVM urinario tiene una sensibilidad diagnstica limitada (55-71%) en el cribado inicial del feocromocitoma1,9. Existe controversia para establecer cul es la mejor aproximacin al diagnstico bioqumico del feocromocitoma. Deben considerarse factores como la eficacia diagnstica de las pruebas, la realizacin de una o varias pruebas y el coste que conllevan, las ventajas e inconvenientes del tipo de muestra (plasma u orina) o las caractersticas de la poblacin a estudio10. Aunque diversos autores defienden que la determinacin de metanefrinas libres plasmticas es la mejor eleccin para excluir o confirmar el diagnstico del feocromocitoma dado que constituye una prueba ligeramente ms sensible que las metanefrinas y catecolaminas urinarias combinadas9, otros autores defienden que su especificidad es inferior y en base a esto sugieren que una estrategia de cribado basada en la determinacin de metanefrinas libres plasmticas puede ser adecuada en poblaciones de alto riesgo (neoplasia endocrina mltiple 2A o 2B, sndrome von Hippel-Lindau, Neurofibromatosis tipo 1, paraganglioma familiar e historia personal o familiar de feocromocitoma) mientras que en poblacin de menor riesgo puede resultar ms adecuada la determinacin de metanefrinas y catecolaminas urinarias, por su alta sensibilidad en combinacin con una especificidad aceptable11. En el caso de enfermos con varios resultados de orina dentro de los lmites de referencia o slo ligeramente elevados y alta sospecha clnica de feocromocitoma, pacientes con insuficiencia renal o cuando no es posible retirar la medicacin susceptible de interferir en los mtodos de medida de catecolaminas y sus metabolitos en orina, es recomendable realizar la determinacin plasmtica de catecolaminas y metanefrinas libres1,9 que puede permitir descartar falsos positivos o confirmar el diagnstico. Si los resultados no permiten establecer o excluir el diagnstico de feocromocitoma de forma concluyente pueden emplearse pruebas funcionales de supresin como el test de supresin con clorhidrato de clonidina, un activador de los receptores 2-adrenrgicos del cerebro y las terminaciones nerviosas simpticas, que inhibe la liberacin de norepinefrina por los nervios simpticos pero que no afecta a la liberacin de catecolaminas por el tumor. Esta prueba provoca la disminucin de los niveles plasmticos de catecolaminas a la normalidad en pacientes sanos o hipertensos, pero no lo consigue en pacientes con produccin autnoma de catecolaminas por el tumor ya que ste las libera sin la intervencin de los mecanismos de almacenamiento y liberacin fisiolgicos. En esta prueba se recomienda determinar los niveles plasmticos de catecolaminas y normetanefrina. La supresin con Clonidina, aunque peligrosa por el riesgo de hipotensin severa, es ms segura que los test de estimulacin con glucagn, histamina, tiramina, metoclopramida o naloxona1,2,12.
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2.4.2.- Diagnstico de localizacin

- La radiografa de abdomen puede mostrar una masa calcificada. - La Tomografa axial computerizada (TAC) constituye el test de imagen estndar para la localizacin del tumor, que puede ser visualizado en la gran mayora de los casos (>90% de las ocasiones), cuando el tumor supera 1cm de tamao. Con la nueva generacin de escaners, todava se consigue mayor sensibilidad. Una dificultad estriba en la localizacin de los feocromocitomas extra-adrenales, aunque la mayora de ellos se encuentran en sitios predecibles. Otra desventaja es la incapacidad de distinguir el feocromocitoma de otras masas suprarrenales, como los adenomas. - La ecografa tambin se ha empleado con buenos resultados en la localizacin del tumor, y puede constituir una alternativa aceptable en las pacientes embarazadas. - Resonancia Magntica Nuclear: Tiene una gran rentabilidad en la deteccin de los tumores, y tiene la ventaja de que permite obtener imagen longitudinal y permite identificar mejor los tumores extra-adrenales. La mayora de los feocromocitomas presentan alta intensidad de seal en T2. - Angiografa: Puede ser til cuando el tumor no se localiza con el TAC ni la Resonancia Magntica Nuclear, aunque nunca es una tcnica de primera eleccin. Es til en las masas intra-adrenales y extra-adrenales que derivan su aporte sanguneo de la aorta. En ocasiones se ha utilizado la cateterizacin de la vena cava para obtener determinaciones plasmticas de catecolaminas. La angiografa puede ser potencialmente peligrosa y desencadenar una crisis, por lo que nunca se debe realizar hasta que el bloqueo alfa est completo. - Escintigrafa con metiliodobenzilguanidina marcada con I131 o I123 (MIBG): Es una tcnica muy til y en uso creciente constituyendo un proceso simple y no invasivo. Este anlogo de guanetidina radiomarcada se concentra en los feocromocitomas y otros tumores de la cresta neural, con lo que nos suministra localizacin e informacin diagnstica. Aproximadamente el 86% de pacientes con feocromocitoma tienen un resultado positivo. Adems de la baja tasa de falsos positivos tiene otras ventajas, ya que permite estudiar al paciente al completo, lo cual es til para los feocromocitomas extra-adrenales y las metstasis. Se concentra activamente en los almacenes de grnulos de catecolaminas, compartiendo la misma captacin y almacenamiento que la noradrenalina en la mdula suprarrenal y el sistema simptico. En realidad lo que hace es localizar reas de funcin adrenrgica anormal, ms que configuraciones anatmicas, por lo que es ideal para la deteccin de lesiones muy pequeas. Es muy til tambin para valorar el dao cardaco y pulmonar que se produce en el feocromocitoma, y detecta el dao endotelial, ya que el endotelio afectado presenta una disminucin de la capacidad de extraer noradrenalina .Adems la MIBG muestra una competicin con la noradrenalina en la extraccin pulmonar. En el caso de cardiopata avanzada se produce una disminucin de la captacin de MIBG, debido a la disminucin de terminaciones nerviosas, deterioro de la funcin neuronal de captacin y disminucin de la densidad de nervios simpticos por la dilatacin ventricular, disminucin de la sntesis de catecolaminas y el rpido recambio de ellas en las neuronas13.
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2.5.- Tratamiento
Lo mejor es efectuar el tratamiento quirrgico de los feocromocitomas por laparoscopia. Durante la intervencin deben monitorizarse con registro continuo la presin arterial, la presin venosa central y el electrocardiograma; si existe cardiopata o si aparece insuficiencia cardiaca congestiva tambin debe vigilarse la presin de enclavamiento capilar pulmonar. La hipertensin y las arritmias tienen ms probabilidad de ocurrir durante la induccin de la anestesia, la intubacin y la manipulacin del tumor. En caso de tumores con invasin local o que han producido metstasis, o cuando se trata de pacientes con enfermedades intercurrentes que contraindican la ciruga, se necesita tratamiento farmacolgico a largo plazo con betabloqueantes. Si no se contrarrestan las manifestaciones del tumor, puede ser necesario administrar simultneamente metirosina, que inhibe a la hidroxilasa de tirosina disminuyendo la produccin de catecolaminas. Con frecuencia los tumores malignos recidivan en el retroperitoneo, y las metstasis aparecen sobre todo en hueso y pulmn. Aunque estos tumores malignos son radiorresistentes, en ocasiones la quimioterapia de combinacin tiene algn beneficio. Tambin es poca la eficacia de la radiofrmaco es escasa14.
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I-MIBG, debido a que la captacin de
3.- Neuroblastoma 3.1.- Introduccin

El neuroblastoma es un tumor que deriva de las clulas de la cresta neural que emigran en el embrin para formar los ganglios simpticos y la mdula suprarrenal. Se trata de la neoplasia en la que ms regresiones espontneas y diferenciaciones a tumor benigno se han demostrado. En el otro extremo, presenta un comportamiento extremadamente agresivo, sobre todo en nios mayores de un ao con metstasis. La clasificacin en grupos pronsticos ha permitido adaptar la intensidad del tratamiento al riesgo.
3.2.- Epidemiologia
Es el tumor ms frecuente en menores de un ao. La incidencia oscila entre 8-10 casos por milln de nios y ao. Es el tumor slido extracraneal ms frecuente en la infancia y supone ms del 50% de los cnceres del lactante15. En los casos familiares descritos (raros) la herencia es autosmica dominante con penetrancia incompleta16. Su etiologa es desconocida.
3.3.- Presentacin clnica

Puede originarse a lo largo de toda la cadena simptica, por lo que la localizacin anatmica es muy variable, la ms frecuente en el abdomen (69%), seguida del mediastino (21%). La sintomatologa depende de la localizacin del tumor primitivo y de la compresin e infiltracin de los rganos afectados. Es frecuente el sndrome de malestar maligno caracterizado por palidez, astenia, dolor de extremidades y febrcula, aunque no es raro el descubrimiento casual de una masa abdominal o torcica asintomtica en un examen rutinario.
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Las metstasis se producen por vas hematolgica y linftica y estn presentes en el 45% de los nios al diagnstico, sobre todo en mayores de un ao. Las metstasis ms frecuentes se encuentran en mdula sea, hueso, hgado y piel.
3.4- Criterios diagnsticos

El diagnstico del neuroblastoma requiere la participacin de patlogos que estn familiarizados con tumores infantiles. Algunos neuroblastomas no pueden diferenciarse por microscopa de luz convencional de otros tumores de clulas azules redondas y pequeas de la infancia como linfomas, tumores neuroectodrmicos primitivos y rabdomiosarcomas. La prueba para efectuar la diferenciacin neuronal simptica debe demostrarse por inmunohistoqumica, microscopa electrnica o concentraciones elevadas en orina de AVM y AHV, con una sensibilidad diagnstica del 90%. Otros marcadores bioqumicos adicionalmente empleados son norepinefrina y dopamina1. Se lleg a un acuerdo entre representantes de la mayor parte de los grupos oncolgicos peditricos en cuanto a requerimientos mnimos para establecer un diagnstico17: - Diagnstico anatomopatolgico del tejido tumoral (clulas pequeas, redondas, de tamao uniforme, ncleo denso hipercromtico y escaso citoplasma) con o sin inmunohistoqumica, microscopia electrnica o aumento de catecolaminas urinarias. - Infiltracin de la mdula sea (aspirado o biopsia) por clulas tumorales y aumento de la excrecin urinaria de catecolaminas. Segn los criterios internacionales de estadiaje (INSS) los neuroblastomas se dividen en los siguientes grupos: Estadio 1, 2A, 2B, 3, 4 y 4S. Este sistema clinicopatolgico de estadificacin comprende la evaluacin de especmenes de tumores obtenidos antes de la terapia en cuanto al grado de desarrollo estromtico y de maduracin neuroblstica y al ndice de mitosis-cariorrexis de las clulas neuroblsticas18. Estos parmetros histolgicos y la edad del paciente se usan para definir pronsticos favorables y desfavorables. Varios estudios han confirmado la importancia predictiva de este sistema de clasificacin. El hecho de que ms del 90% de los neuroblastomas excreten metabolitos de las catecolaminas en orina y de que la edad sea un factor pronstico muy importante (mejor pronstico en menores de un ao), hicieron pensar en la posibilidad de realizar programas de despistaje de la enfermedad. En 1973 se inici el primer programa de screening de metabolitos urinarios de catecolaminas con el fin de diagnosticar los neuroblastomas a los 6 meses19. A partir de 1985 se cambi el mtodo de deteccin de catecolaminas de un anlisis cualitativo a uno cuantitativo usando HPLC20. Los pacientes diagnosticados por screening estaban habitualmente es estadios iniciales, sin amplificacin de N-myc y tenan muy buen pronstico. Algunos que fueron negativos en el screening se les diagnostic ms tarde un neuroblastoma y solan presentar estadios avanzados y con marcadores de biologa molecular desfavorables19,20,21. Es decir, los programas de screening aumentan la incidencia de neuroblastomas favorables, mientras que fallan en reducir la incidencia de enfermedad avanzada desfavorable en grupos de mayor edad, y tampoco disminuyen la mortalidad. Estos datos dividen el neuroblastoma en dos tipos, uno con factores biolgicos favorables y gran capacidad de regresin espontnea que desapareceran sin teraputica y otro que afectara a nios mayores, con factores biolgicos desfavorables. El screening detecta a los primeros, que recibiran ms tratamiento del necesario ya que
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una parte importante de ellos hubiera sufrido regresin espontnea19,20,21. Para intentar detectar precozmente los segundos se ha retrasado el screening a los 12-18 meses. El aumento de la excrecin urinaria de catecolaminas es muy til para el diagnstico diferencial. Se deben estudiar al menos dos metabolitos de las catecolaminas, como el cido homovanlico (HVA) o el vanilmandlico (VMA), o la dopamina (DA). Las cifras deben ser mayores de 3 desviaciones estndar sobre la media para cada edad. La normalizacin de los valores urinarios de HVA y VMA por mg de creatinina evita la necesidad de recoger orina de 24 horas, facilitando el procedimiento. Las tcnicas de imagen que se emplean son la ecografa, el TAC, RMN y gammagrafa con MIBG que sigue las mismas rutas metablicas que las catecolaminas y es captada especficamente por el tumor y sus metstasis en el 86% de los neuroblastomas. En los casos en que no existe captacin en el tumor primitivo, se recomienda hacer una gammagrafa con Tc-99 para excluir metstasis seas. Se conocen tres tipos de alteraciones del material gentico: amplificacin de oncogenes, ganancia de bajo nivel y ganancia cromosmica segmentaria. La amplificacin del gen N-myc se da en el 20% de los neuroblastomas, sobre todo en formas avanzadas y va asociada con un mal pronstico, por rpida progresin tumoral22. Esta amplificacin est relacionada con la eliminacin del cromosoma 1p y la ganancia del brazo largo del cromosoma 17 (17q); ste ltimo, independientemente, indica un pronstico desfavorable23. En tumores no amplificados, puede existir una duplicacin del gen en 2p24, como se ha demostrado por FISH. La diferenciacin fisiolgica de las clulas que forman los ganglios simpticos y mdula suprarrenal depende de la accin de neurotrofinas (NGF, BDNGF, neurotrofinas 4/5 y 3) que actan sobre receptores con actividad tirosinkinasa (TRKA, TRKB y TRKC), de forma que su expresin equilibrada conduce a la diferenciacin en neuronas muy especializadas o a la muerte celular por apoptosis. Una elevada expresin de TRKA es un marcador de neuroblastoma favorable asociado con alta tasa de supervivencia. Por el contrario, los neuroblastomas de comportamiento agresivo suelen expresar TRKB y poco TRKA22,24. Otros parmetros analticos que parecen tener relevancia son niveles elevados en suero de ferritina, enolasa neuroespecfica (NSE) y lactato deshidrogenasa (LDH)25.
3.5- Consideraciones analticas

El mtodo empleado para la determinacin de cido homovanlico (HVA), el vanilmandlico (VMA) o la dopamina (DA) es cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC). Se debe sospechar de neuroblastoma cuando tenemos valores superiores al triple de la normalidad. La sensibilidad del VMA es del 80.7%, la del HVA del 71.9% y la de la DA 61.3%. Si se combinan los tres parmetros aumenta hasta el 91.2%26. Niveles elevados de VMA se relacionan con factores de pronstico favorable (edad inferior a 1 ao, N-myc no amplificado, no deleccin 1p). En los casos ms graves, el deterioro reduce la produccin y secrecin de VMA y se detectan altos niveles de DA. Los pacientes con niveles normales de HVA muestran mejor pronstico. Valores elevados del cociente DA/VMA son desfavorables y por el contrario, niveles altos de VMA/HVA se asocian a factores de buen pronstico26.
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En neuroblastomas diseminados el cociente DA/VMA es de gran ayuda para diferenciar los estadios 4 y 4s, siendo mayor para el 426.
3.6- Tratamiento
Las modalidades de tratamiento usadas en el neuroblastoma son ciruga, quimioterapia y radioterapia, ms modificadores de la respuesta biolgica y/o inmunoterapia aadidos recientemente. La utilizacin de uno u otro y su intensidad va a depender de la localizacin del tumor, grado de diseminacin, edad y grupo de riesgo asignado al paciente. Un mejor conocimiento de la biologa del neuroblastoma ha permitido aumentar las tasas de curacin y disminuir los efectos secundarios. Se puede clasificar a los pacientes en tres grupos de riesgo: - Bajo riesgo (40%): estadios 1, 2 o 4S sin amplificacin del gen N-myc. Tratamiento mnimo, generalmente slo ciruga. En un futuro una parte de ellos sern solamente observados, en espera de la regresin espontnea, o ayudados en su maduracin con factores neurotrficos. La determinacin de catecolaminas y sus metabolitos en orina puede ser una herramienta adicional para decidir estos casos. - Riesgo intermedio (15%): estadios 3 y 4 sin amplificacin de N-myc. Excelentes resultados con ciruga y quimioterapia de intensidad moderada. - Alto riesgo (45%): estadio 4 mayores de 1 ao y estadios 2,3 y 4 con amplificacin de N-myc. El tratamiento es complejo con quimioterapia de induccin, ciruga, trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos, etc.
4.- Tumor carcinoide de clulas renales. Sndrome carcinoide 4.1.- Introduccin

El tumor carcinoide de clulas renales (carcinoma de clulas renales o adenocarcinoma de rin), es la forma ms comn de tumor de rin (90 % de todos los cnceres de rin) y se origina en la proliferacin de clulas epiteliales de los tbulos renales. Es ms comn en hombres que en mujeres y ocurre con mayor frecuencia en el rango poblacional de 50 a 70 aos de edad. El carcinoma de clulas renales se extiende a la porcin medular del rin, a la vena renal y, algunas veces, a la vena cava. Las metstasis ms comunes son en pulmones, huesos, cerebro e hgado. Aproximadamente 85% de los cnceres de clulas renales son adenocarcinomas, en su mayora de origen tubular proximal. Del resto la mayora son carcinomas de clulas de transicin de la pelvis renal. Los adenocarcinomas pueden dividirse en carcinomas de clulas claras y carcinomas de clulas granulares, aunque ambos tipos de estirpes celulares pueden concurrir juntos en algunos tumores. . La distincin entre adenocarcinomas renales bien diferenciados y adenomas renales puede ser difcil. Usualmente se manifiestan por dolor en el abdomen o flanco, prdida de peso, hematuria o deteccin de una masa abdominal. Cuando hay afectacin sistmica se producen los sntomas del sndrome carcinoide; esto ocurre en menos del 10% de los casos3,27-29.
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4.2.- Fisiopatologa del sndrome carcinoide

La produccin excesiva de serotonina junto con otras aminas por parte del tumor carcinoide son las causantes del sndrome. Los niveles sanguneos de serotonina se elevan de 0.5 a 3 microgramos por mililitro (valores normales de 0.1-0.3 microgramos por mililitro). La secrecin urinaria del neurotransmisor est muy elevada (de 50 a 600 mg en 24 horas frente a 2-10 mg en personas sanas). Una elevacin sobre 15 mg en 24 horas es diagnstica del sndrome. El triptfano procedente de la dieta es derivado a la formacin de serotonina por parte del tumor, por lo que queda muy poco triptfano para la produccin de otras aminas como la niacina (lo que explica la aparicin de pelagra) y de otras protenas (con la consiguiente aparicin de edemas y los trastornos nutricionales). Cuando se cuantifican los niveles de serotonina en sangre, stos estarn altos; adems se encontrar que la cromogranina est alta y el triptfano se encuentra por debajo de lo normal. Es posible encontrar en la mayora de los pacientes niveles altos de 5-HIAA en orina lo que quiere decir que el enfermo est produciendo de 25 a 30 mg de 5-HIAA diariamente. Tambin es posible provocar el sndrome con fines diagnsticos aplicando a los pacientes 5 mg de adrenalina por va intravenosa, lo que dar como resultado, si es positivo, el enrojecimiento cutneo y cierto grado de disnea a los pocos minutos. Adems de la serotonina tambin participan en el sndrome otras sustancias como 5-hidroxitriptfano, calicrena y ACTH.
4.3.- Causas y factores de riesgo

No se conoce con exactitud su causa. Los factores de riesgo para el carcinoma de clulas renales son: - Edad: Hay un aumento significativo en el riesgo para las personas mayores 60 aos o ms. - Sexo: La relacin entre hombres y mujeres es 1.5 a 1. - Obesidad. - Fumar: Este riesgo empieza a disminuir tan pronto como la persona deja de fumar. - Hipertensin Se estiman que el tabaquismo, la obesidad y la hipertensin representan aproximadamente el 50% de los factores de riesgo para el desarrollo de los carcinomas de clulas renales. - Qumicos en el trabajo: Los trabajadores que estn expuestos a sustancias qumicas especficas, como el amianto, tricloroetileno y cadmio son ms propensos a desarrollar carcinoma de clulas renales que otras personas. - Insuficiencia renal crnica en tratamiento renal sustitutivo: Los pacientes en dilisis que permanecen largo tiempo en dicho tratamiento son ms propensas a desarrollar carcinoma de clulas renales. - Receptores de un trasplante de rin: Los pacientes trasplantados que tiene que tomar medicamentos inmunosupresores tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de clulas renales.
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- Presencia de enfermedades genticas como la enfermedad de Von Hippel-Lindau o el carcinoma papilar de clulas renales: Enfermedades genticas que elevan el riesgo de los pacientes de desarrollar varios tipos de tumores, incluyendo el carcinoma de clulas renales o tumores papilares27,30.
4.4.- Sintomatologa
Debemos sealar la diferente sintomatologa entre los casos con afectacin sistmica, que presentan un SINDROME CARCINOIDE y los casos sin afectacin sistmica29,31.
4.4.1.- Tumor carcinoide

Los sntomas que pueden aparecer son dolor abdominal, dolor de espalda, hematuria, varicocele, dolor de costado, inflamacin del abdomen o prdida de peso. Estos sntomas se deben a la aparicin de la masa tumoral.
4.4.2.- Sndrome carcinoide

Los sntomas constitutivos de este sndrome pueden estar presentes durante varios aos, coexistentes con el escaso crecimiento del tumor carcinoide primario. - Trastornos vasomotores: en los pacientes que presentan este sndrome se observa enrojecimiento de cara y cuello (con intensos cambios de color), edema facial y periorbitario, hipotensin arterial y taquicardia. Tras varios aos pueden aparecer telangiectasias. - Trastornos gastrointestinales: incomodidad abdominal, diarrea, hepatomegalia masiva con funcin heptica preservada; las metstasis hepticas sufren necrosis con dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. - Trastornos cardiopulmonares: suelen ser tardos y ocurren en casos crnicos; se observan lesiones en la vlvula pulmonar y tricspide. - Trastornos nutricionales: la hipoalbuminemia es un hallazgo frecuente. En varios casos se han encontrado manifestaciones de pelagra.
4.5.- Diagnstico
- Radiografas: Rin, urteres y vejiga. - Ecografa: Primera opcin por la facilidad, bajo coste e inocuidad de la tcnica. - Tomografa computada y Resonancia magntica: Brindan mayor informacin sobre la extensin del tumor, si es slido o qustico, si ha comprometido zonas adyacentes o vasos sanguneos. En caso de tratarse de quistes, pueden extraerse por puncin el lquido que contienen para su estudio citolgico. - Angiografa: De la arteria renal es muy til para determinar con precisin la irrigacin del tumor29,31-33.
4.6.- Tratamiento
El tratamiento de eleccin para los casos de adenocarcinoma de rin localizado es la extirpacin quirrgica, aunque puede desaconsejarse si la enfermedad se ha diseminado. La hemorragia, el dolor y la fiebre causados por el crecimiento del tumor pueden ser controlados mediante el bloqueo de la arteria renal, que impide la irrigacin de sangre al rin. Se recomienda la extirpacin quirrgica mediante nefrectoma total o parcial del rin afecto. Esto puede incluir cistectoma, tejidos circundantes o los ganglios linfticos, segn grado de afectacin. En
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algunos pacientes, puede ser necesaria la extirpacin de las metstasis de forma quirrgica como tratamiento coadyuvante. La radioterapia generalmente no funciona para el carcinoma de clulas renales, de manera que no se emplea con frecuencia. En algunos casos, los tratamientos hormonales pueden reducir el crecimiento del tumor. La quimioterapia generalmente no es efectiva para tratar el carcinoma de clulas renales. El frmaco Interleucina 2 (IL-2), que funciona ayudando al sistema inmunitario del propio cuerpo a destruir las clulas cancerosas, puede servir para un pequeo nmero de pacientes, pero es muy txico. Se han utilizado otros frmacos quimioterpicos, pero su efectividad no se conoce con exactitud ya que la supervivencia de los pacientes es reducida una vez que la enfermedad se ha diseminado fuera del rin. Los frmacos antiangiognicos, los inhibidores de mTOR y los inhibidores del factor de crecimiento epidrmico son frmacos que se encuentran en estudio32,34-37.
4.6.1.- Tratamiento del sndrome carcinoide 4.6.1.1.- Medidas generales

Se recomienda una dieta hipercalrica, rica en grasas, protenas y vitaminas. Es importante administrar suplementos de niacina a dosis de 50 mg/12 h para evitar la aparicin de pelagra. Se debe evitar el ejercicio fsico y los alimentos como queso, chocolate, caf y alcohol, ya que pueden desencadenar crisis carcinoides. Para el control sintomtico de los pacientes se han empleado diversos frmacos con accin antiserotoninrgica. La metisergida, ketanserina y paraclorofenilalanina controlan de forma variable la diarrea y la rubefaccin cutnea, pero sus efectos secundarios desaconsejan su empleo. La ciproheptadina es eficaz en el control de la diarrea en el 50 % de los pacientes, aunque no descienden las concentraciones de cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) y rara vez se alivia la rubefaccin. Aunque tambin puede producir trastornos psiquitricos, sus efectos secundarios ms frecuentes (sequedad de boca, inestabilidad, nuseas, vmitos, sedacin) son tolerables. Otros frmacos empleados para el tratamiento de la diarrea son la loperamida y el difenoxilato, y ms recientemente los antagonistas 5-HT3 especficos como el ondansetrn o el tropisetrn. Los anlogos de la somatostatina son los frmacos de eleccin en el tratamiento del sndrome carcinoide, y entre ellos el octetrido es el ms utilizado. Ms recientemente se ha empleado lanretido, anlogo de la somatostatina de liberacin prolongada, que se administra a dosis de 30 mg/7-14 das por va intramuscular. La eficacia y los efectos secundarios son bastante similares al octetrido. En pacientes que no han respondido al octetrido puede emplearse interfern alfa, slo o en combinacin con octetrido. En los estudios realizados se ha observado un descenso de las concentraciones de 5-HIAA en el 25-60 % de los pacientes y una regresin tumoral en el 11-20 %, con una respuesta sintomtica en el 70 % que se mantiene una media de 7 semanas. Los efectos secundarios ms frecuentes son generalmente leves (sndrome seudogripal, alopecia, astenia, hiperglucemia e hipertrigliceridemia, entre otros), pero puede provocar cuadros ms graves como hiper e hipotiroidismo, depresin y otros trastornos psiquitricos, supresin de mdula sea y aumento del riesgo de infecciones31,32,36,36.
4.6.1.2- Tratamiento quirrgico

La reseccin de las metstasis hepticas (cuando ya se ha resecado el tumor primario) puede ser curativa en algunos pacientes, aunque habitualmente se realiza como tratamiento paliativo del sndrome carcinoide.
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Disminuye las concentraciones de 5-HIAA, consigue un alivio sintomtico y aumenta los intervalos libres de enfermedad y la supervivencia media. Esta opcin se puede plantear en caso de metstasis hepticas aisladas y accesibles o cuando las metstasis se localizan en un slo segmento o lbulo. Sin embargo, la mayora de los pacientes tienen extensas o mltiples metstasis bilobares, lo que dificulta una ciruga de reseccin completa
4.6.1.3.- Embolizacin angiogrfica

La embolizacin angiogrfica de la arteria heptica produce la necrosis de las metstasis hepticas, con lo que se consigue una reduccin de la concentracin de 5-HIAA en torno al 65 % de los casos, con un alivio sintomtico en el 50 % durante una media de 6,5 meses.
4.6.1.4.- Quimioterapia
Se han empleado distintos frmacos citotxicos, slos o en combinacin. La combinacin de 5-fluorouracilo (5-FU) y estreptozocina consigue una regresin tumoral del 33 % durante una media de 7 meses, algo inferior a la combinacin de estreptozocina y doxorrubicina (regresin tumoral del 40 %). Debido a los importantes efectos secundarios, la quimioterapia sistmica est indicada nicamente en pacientes con sntomas incapacitantes o que presenten signos pronsticos desfavorables, como deterioro de la funcin heptica, evidencia clnica de enfermedad cardaca o concentraciones urinarias de 5-HIAA superiores a 150 mg/da.
4.6.1.5.- Radioterapia
La radiacin externa puede resultar eficaz en la paliacin de los sntomas por metstasis seas o en el sistema nervioso central.
4.6.1.6.- Tratamientos combinados

El tratamiento combinado mediante quimioterapia y embolizacin angiogrfica de la arteria heptica puede conseguir una regresin tumoral en el 80 % de los casos con una duracin media de la respuesta de 14-18 meses segn el rgimen empleado, con lo que se alarga la supervivencia media.
5.- Determinacin en el laboratorio de catecolaminas y sus metabolitos 5.1.- Introduccin

La determinacin de catecolaminas y sus metabolitos se realiza habitualmente en orina recogida durante un periodo de 24 horas. Este tipo de muestra a veces implica dificultades en su recoleccin (pacientes peditricos) o en la interpretacin de los resultados (insuficiencia renal, recogida incompleta, influencia de la dieta, ejercicio o cambios posturales). Por ello, algunos autores defienden que las muestras de orina recogida durante la noche o muestras aleatorias pueden ser adecuadas si los resultados se normalizan respecto a la concentracin urinaria de creatinina en la muestra, aunque esta normalizacin estar influenciada por aquellos factores que afectan a la excrecin urinaria de creatinina (ingesta proteica, masa muscular, actividad fsica, hora del da)1,38. La determinacin de catecolaminas y metanefrinas en muestras de orina recogidas durante las 2-4 horas siguientes a una crisis hipertensiva, normalizada respecto a la concentracin de creatinina, puede ser de gran utilidad en el diagnstico del feocromocitoma2. Las condiciones preanalticas en la obtencin de la muestra son muy importantes para la fiabilidad y correcta interpretacin de los resultados. Diversos aspectos fisiolgicos y preanalticos afectan a los niveles plasmticos de catecolaminas y sus metabolitos as como a su excrecin urinaria. Entre los factores que afectan a los niveles
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plasmticos encontramos la baja vida media de las catecolaminas en plasma, la rpida variacin en su concentracin inducida por estrs, postura, ejercicio, hipoglucemia, hipovolemia, fro, hipoxia, hipercapnia, ansiedad y la variacin circadiana en su concentracin. Adems numerosos frmacos y compuestos procedentes de la dieta pueden constituir interferentes analticos en los ensayos o afectar a los procesos fisiolgicos. Entre los frmacos que afectan a los niveles de catecolaminas y sus metabolitos encontramos los antidepresivos tricclicos, que aumentan los niveles de norepinefrina y normetanefrina, los inhibidores de monoaminooxidasa que aumentan los niveles de metanefrina y normetanefrina, y -bloqueantes, antagonistas de canales de calcio, efedrina, pseudoefedrina, albuterol, cafena, teofilina, nicotina, cocana y anfetaminas, as como levodopa y carbidopa que adems son metabolizados a productos interferentes segn el ensayo empleado. Esto obliga a obtener la muestra bajo unas condiciones perfectamente estandarizadas, especialmente en cuanto a restricciones dietticas y farmacolgicas en la recoleccin de orina, y con respecto a la postura y condiciones del paciente durante la extraccin sangunea1,2,38.
5.2.- Recogida y conservacin de la muestra para la determinacin de catecolaminas, metanefrinas y cidos vanilmandlico, homovanlico y 5-hidroxi-indolactico
La muestra de orina de 24 horas se recoge en un contenedor con 10 mL de cido clorhdrico 6 M como conservante y se mantiene refrigerada durante la recoleccin. Una vez finalizada la recogida, se anota el volumen total (diuresis), se homogeneiza bien y se toma una alcuota, verificando que el pH es inferior a 3. En condiciones de refrigeracin las catecolaminas y metanefrinas son estables durante al menos dos semanas. Para periodos ms prolongados la muestra puede ser congelada. Las muestras de orina recogida durante la noche o aleatorias pueden ser adecuadas si los resultados se expresan por gramo de creatinina, siendo especialmente tiles las muestras de orina recogidas durante las 2-4 horas siguientes a una crisis hipertensiva, Para la determinacin de catecolaminas urinarias se recomienda que toda la medicacin antihipertensiva sea retirada al menos dos das antes y durante la recoleccin de la muestra. Si esto no fuera posible, deber ser tenido en cuenta en la interpretacin de los resultados1. Para la determinacin de AVM y AHV se recomienda tambin el empleo de orina de 24 horas, debido a las enormes variaciones que se pueden encontrar en su concentracin en muestras de orina aleatorias. No obstante, las muestras de orina recogidas durante periodos ms cortos pueden ser adecuadas si los resultados se expresan por gramo de creatinina. Para el anlisis de AVM y AHV debe evitarse entre 3 y 5 das previos a la recogida de la muestra y durante la misma el consumo de chocolate, caf, pltano, ctricos, alimentos que contengan vainilla y el uso de medicamentos como cido acetilsaliclico y antihipertensivos (-metildopa) ya que pueden proporcionar resultados falsamente aumentados de AVM urinario, segn el mtodo de determinacin empleado. Estos niveles tambin se ven afectados por antidepresivos tricclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa y fenotiazinas1,38,39. Durante la recoleccin y conservacin de la muestra para la deteminacin de cido 5-hidroxi-indolactico, sta debe ser protegida de la luz. Debe evitarse entre 3 y 4 das antes de la recogida y durante la misma, el consumo de alimentos ricos en serotonina e hidroxiindoles (pia, pltano, kiwi, aguacate, nueces, ciruelas rojas, tomate y chocolate) y medicamentos que puedan provocar aumentos aparentes en los niveles de este metabolito (acetaminofeno, reserpina, guaifenesina, glicerol, guayacolato y mefenesina) o disminuciones (fenotiazinas, levodopa, cido acetilsaliclico y cido homogentsico)1,38.
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5.3.- Determinacin de catecolaminas urinarias

Las catecolaminas urinarias son excretadas como aminas libres o en forma conjugada como sulfatos y glucurnidos. La determinacin de catecolaminas totales (libres ms conjugadas) incluye un paso de hidrlisis previo al anlisis, pero la mayora de los mtodos omiten este paso y determinan slo la fraccin libre, ya que sta correlaciona mejor con la carga tumoral y se ve menos afectada por factores preanalticos dietticos1,38 . La determinacin de catecolaminas urinarias, independientemente del mtodo empleado, requiere un paso previo de extraccin y purificacin. Los procedimientos ms usados son cromatografa de intercambio inico, cromatografa de adsorcin o combinaciones de ambas, destacando el empleo de columnas de intercambio catinico, de adsorcin con almina y los geles de afinidad de cido brico1. Los mtodos fluorimtricos ms antiguos, aunque continan emplendose, han sido desplazados en gran medida por la cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC), que permite la cuantificacin individualizada de las catecolaminas libres fraccionadas (epinefrina, norepinefrina y dopamina) con mayor sensibilidad diagnstica (95% frente al 60-90% del mtodo fluorimtrico) y mayor capacidad para detectar interferentes analticos farmacolgicos y dietticos. La tcnica ms empleada es HPLC de fase reversa con pares inicos acoplada a deteccin amperomtrica. Tambin se aplica HPLC de intercambio inico con deteccin electroqumica. La cromatografa de gases/espectrometra de masas presenta una sensibilidad diagnstica del 100%, si bien sus requerimientos tcnicos e instrumentales hacen que quede fuera del alcance del laboratorio clnico1,38. Entre los mtodos fluorimtricos, el ms empleado es el del trihidroxiindol. En un primer paso las catecolaminas son purificadas mediante columnas pretratamiento y una vez eludas son oxidadas con ferrocianuro en presencia de zinc, formando a pH alcalino los correspondientes derivados de trihidroxiindol. Se aade cido ascrbico para eliminar el exceso de oxidante y aumentar la estabilidad de los productos formados y se mide la fluorescencia emitida a 495 nm empleando como longitud de onda de excitacin 405 nm. Este mtodo se emplea para determinar conjuntamente epinefrina y norepinefrina. Existe una modificacin que emplea yoduro como agente oxidante y que permite su aplicacin para el anlisis de dopamina38. Se han descrito interferencias por frmacos con fluorescencia en estas condiciones (-metildopa, isoproterenol, labetalol, antidepresivos tricclicos) o por sustancias presentes en la orina por efecto quenching38. En la determinacin por HPLC, las resinas de intercambio catinico dbil son las ms utilizadas para el pretratamiento de la muestra, que puede realizarse manualmente o mediante sistemas de extraccin automtica. Para monitorizar la recuperacin y ajustar la cuantificacin se utiliza en muestras, controles y calibradores un patrn interno (dihidroxibencilamina). El paso siguiente consiste en la separacin de las catecolaminas mediante HPLC de fase reversa de pares inicos, en el que se emplea una fase estacionaria apolar y una fase mvil polar que contiene un in (sulfato o sulfonato de alquilo) de carga opuesta a las catecolaminas, con las que forma un par inico sin carga aumentando la retencin por la fase estacionaria apolar. Para la deteccin puede emplearse la propia fluorescencia de las catecolaminas con una sensibilidad aceptable, pero la metodologa ms empleada es la deteccin electroqumica mediante amperometra y en menor medida culombimetra. El desarrollo de detectores electroqumicos con multielectrodos ha permitido reducir interferencias mediante la aplicacin en una celda de potenciales especficos para reducir/oxidar los compuestos interferentes y a continuacin aplicar en otra potenciales especficos del analito o analitos de inters permitiendo de este modo la
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discriminacin de los compuestos que coeluyen por su caractersticas electroqumicas9. Adems, a partir del cromatograma es relativamente fcil detectar e identificar interferentes procedentes de la dieta o de frmacos, habindose descrito interferencias por acetaminofeno, -metildopa, labetalol y captopril1,38.
5.4- Determinacin de metanefrinas urinarias

Las metanefrinas se encuentran en orina en forma libre y conjugada como sulfatos o gluconatos. A diferencia de las catecolaminas, la excrecin total de metanefrinas (libres y conjugadas) no se ve significativamente afectada por la dieta, por lo que su determinacin se realiza habitualmente tras una etapa inicial de hidrlisis cida. A continuacin es necesario un paso de purificacin para aislar las metanefrinas de la matriz de la muestra, lo que habitualmente se realiza mediante cromatografa de intercambio inico1,39. El mtodo ms utilizado para la cuantificacin de metanefrinas es HPLC con deteccin electroqumica, que permite la determinacin fraccionada de metanefrina y normetanefrina con una elevada sensibilidad diagnstica. Tras hidrlisis cida se realiza de forma manual o automatizada la extraccin de las metanefrinas por cromatografa de intercambio catinico dbil o extraccin en fase slida, se separan mediante HPLC en fase reversa con pares inicos y se detectan electroqumicamente mediante amperometra. Como patrn interno, para monitorizar la recuperacin y ajustar la cuantificacin se emplea 3-metoxi-4-hidroxi-bencilamina. Este mtodo permite separar las metanefrinas en pocos minutos con pocas interferencias: acetaminofeno y viloxazina en la determinacin de normetanefrina y labetalol y buspirona en el anlisis de metanefrina. El tratamiento con -metildopa provoca la aparicin de picos adicionales. Tambin han sido desarrolladas condiciones cromatogrficas que permiten la codeterminacin de catecolaminas, metanefrinas urinarias y AVM1,39. El mtodo colorimtrico, descrito por Pisano a finales de los aos 50, ha sido ampliamente utilizado en el laboratorio clnico para el cribado del feocromocitoma. Tras hidrlisis cida, las metanefrinas son adsorbidas en resinas de intercambio catinico, eludas con hidrxido amnico y oxidadas con periodato a vainillina, detectada espectrofotomtricamente a 360 nm. Este mtodo cuantifica metanefrinas totales (metanefrina y normetanefrina conjuntamente) y est sujeto a interferencias por contrastes radiolgicos, propanolol, cido nalidxico, clofibrato y clorpromazina2,28,29. Existen kits comerciales que permiten determinar catecolaminas y metanefrinas totales urinarias mediante fluorimetra y colorimetra respectivamente10. Otros mtodos aplicados en el anlisis de metanefrinas urinarias son fluorimetra, radioinmunoanlisis, enzimoinmunoensayo y cromatografa de gases. El mtodo fluorimtrico, basado en la oxidacin de las metanefrinas a derivados del trihidroxiindol, es ms sensible y especfico que el colorimtrico, aunque actualmente sus aplicaciones en el laboratorio clnico son limitadas. Mediante radioinmunoanlisis se cuantifican metanefrina y normetanefrina con buena sensibilidad y especificidad analticas, reduciendo el pretratamiento de la muestra gracias al empleo de anticuerpos especficos con baja reactividad cruzada hacia catecolaminas y sus metabolitos, pero requiere instalaciones adaptadas al uso de radioistopos2,38. Tambin han sido desarrollados kits que permiten la cuantificacin de metanefrinas fraccionadas mediante enzimoinmunoanlisis40. Aunque la cromatografa de gases con deteccin por ionizacin en llama, captura electrnica o espectrometra de masas representa una tcnica sensible y especfica para cuantificar metanefrinas urinarias totales, los requerimientos instrumentales y tcnicos limitan su aplicacin en el mbito del laboratorio clnico2,38.
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5.5.- Determinacin de cido vanilmandlico

El cido vanilmandlico es el metabolito principal de las catecolaminas y representa el 60% de los productos de excrecin derivados de epinefrina y norepinefrina. En orina se encuentra principalmente en forma libre, por lo que el anlisis se realiza sin hidrlisis previa. Su determinacin urinaria combinada con la del cido homovanlico es de gran utilidad en la identificacin y seguimiento de pacientes con neuroblastoma, alcanzando una sensibilidad clnica prxima al 100%. En el estudio de pacientes con sospecha de feocromocitoma el AVM presenta una sensibilidad diagnstica lmitada (55-71%), aunque por su alta especificidad clnica (95%) puede resultar til para descartar el proceso en personas sanas1,9. El mtodo ms empleado es HPLC con deteccin electroqumica, por las ventajas que presenta en cuanto a sensibilidad, precisin, reproducibilidad y rapidez. Los mtodos espectrofotomtricos proporcionan una sensibilidad y especificidad aceptables, pero presentan mayor nmero de interferencias analticas. Los antiguos mtodos cromatogrficos y electroforticos basados en la reaccin de cidos fenlicos con p-nitroanilina ya no se aplican en la prctica. Los mtodos de cromatografa de gases con deteccin por ionizacin de llama o espectrometra de masas, aunque sensibles y altamente especficos quedan fuera del alcance de los laboratorios de rutina1,39. Otro mtodo desarrollado es el inmunoensayo de polarizacin de fluorescencia41. El mtodo espectrofotomtrico ms empleado se basa en la oxidacin con peryodato a vainillina. Un mtodo alternativo consiste en la formacin de un complejo coloreado entre vainillina e indol. Independientemente del mtodo empleado, el proceso requiere una etapa inicial de purificacin de la matriz y extraccin del AVM, que puede ser realizada mediante extraccin con disolventes o cromatografa de intercambio aninico. Esta ltima presenta ventajas en cuanto a reduccin de interferentes analticos en la muestra. Entre las numerosas interferencias analticas que presentan estos mtodos cabe destacar la vainillina y fenoles aromticos procedentes de la dieta y frmacos como -metildopa, labetalol, clofibratos y cido nalidxico1,2,39. La mayora de los mtodos de HPLC emplean cromatografa de fase reversa e incluyen un paso previo de purificacin y aislamiento del AVM de la matriz mediante extraccin lquida o ms frecuentemente cromatografa de intercambio inico. De entre los mtodos de deteccin disponibles: ultravioleta, fluorimetra, electroqumico y derivatizacin post-columna, el ms empleado es el electroqumico mediante amperometra. Como patrn interno se emplea cido iso-vanilmandlico. Los mtodos de HPLC permiten la adaptacin de los ensayos para la determinacin simultnea de otros metabolitos de las catecolaminas como cido homovanlico, metanefrinas, 3metoxi-4-hidroxifenilglicol y metabolitos de la serotonina como el cido 5-hidroxiindolactico1,38.
5.6.- Determinacin de cido homovanlico

Es el principal metabolito urinario de L-dopa y dopamina, de utilidad en el diagnstico y seguimiento del neuroblastoma. Su determinacin se realiza mediante mtodos espectrofotomtricos y cromatogrficos. La mayora de los mtodos espectrofotomtricos se basan en la reaccin del nitrosonaftol con aminas biognicas, que presenta numerosas interferencias por lo que en gran medida han sido reemplazadas por HPLC. Tras una etapa inicial de purificacin y aislamiento mediante cromatografa de intercambio inico, se realiza la separacin mediante HPLC de fase reversa con deteccin amperomtrica, que proporciona una buena sensibilidad sin apenas interferencias por cidos orgnicos y permite adems la determinacin simultnea de otros metabolitos1.
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5.7.- Determinacin de cido 5-hidroxi-indolactico

El cido 5-hidroxiindolactico es un metabolito de la serotonina, cuya determinacin tiene inters en el diagnstico del sndrome carcinoide. En algunos casos los tumores carcinoides pueden coexistir con otros tumores endocrinos productores de catecolaminas, gastrina, insulina y hormona adrenocorticotropa. Existen dos mtodos espectrofotomtricos que tradicionalmente han sido empleados en el cribado cualitativo. El mtodo del cido nitroso/1-nitroso-2-naftol, ms especfico que el mtodo del dimetilaminobenzaldehido (reactivo de Ehrlich), se basa en el desarrollo de color violeta en presencia de 5-hidroxiindoles, tras una etapa inicial de extraccin con dietilter o dicloroetano para reducir la presencia de cromgenos interferentes en la muestra. La adicin posterior de mercaptoetanol transforma el cromforo violeta obtenido en otro azul, que es extrado con acetato de etilo. De este modo se reduce a su vez la interferencia en el color por fenoles y cido indolactico. Sin embargo, la baja sensibilidad diagnstica y la susceptibilidad a interferencias que presentan este tipo de pruebas de cribado, hace que su empleo ya no sea recomendable1. Para la cuantificacin del cido 5-hidroxi-indolactico la tcnica ms empleada es HPLC con deteccin amperomtrica, que por su capacidad para medir de forma especfica cantidades muy pequeas de cido 5-hidroxiindolactico es de especial utilidad en el diagnstico de tumores pequeos sin metstasis. Otras tcnicas disponibles para la determinacin cuantitativa son colorimetra, fluorimetra, radioinmunoanlisis, inmunoensayos de polarizacin de fluorescencia y cromatografa de gases1,38.
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Tema 12
Equilibrio Hidroelectroltico y Trastornos Osmticos.
Alberto Snchez Solla, Mara del Sagrario Daz Merino.
1.- Composicin de los lquidos corporales

El agua es el elemento ms abundante del organismo, constituyendo alrededor del 50 % del peso corporal en mujeres y el 60 % en varones, segn el porcentaje de tejido adiposo de ambos1. El agua corporal est distribuida en dos grandes compartimentos: Del 55 al 75 % es Lquido intracelular Del 25 al 45 % es Lquido extracelular. Este a su vez en una proporcin de 1:3 se divide en: o o Espacio intravascular (agua del plasma) Espacio extravascular (intersticial).
La concentracin de solutos o partculas que contiene un lquido se denomina osmolalidad y se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua (mosmol/kg). La presin osmtica (presin hidrosttica que se opone al movimiento del agua) determina la distribucin del agua entre los espacios extracelular e intracelular. Los principales solutos del lquido extracelular son el sodio y sus aniones de cloro y bicarbonato, mientras que el potasio y los steres de fosfatos orgnicos (ATP, fosfolpidos) son los predominantes en el intracelular. Sodio y potasio actan reteniendo agua en los espacios donde son predominantes, restringindose a sus respectivos compartimentos gracias a la bomba Na+ - K+- ATPasa, comportndose como osmoles eficaces. Para alcanzar el equilibrio osmtico entre el lquido intracelular y extracelular el agua atraviesa las membranas celulares, y los volmenes de ambos se van a determinar por la cantidad presente de agua y por la relacin de sodio respecto al potasio. As, un aumento de la cantidad de sodio en el espacio extracelular producir un aumento de la osmolalidad del lquido extracelular, y causar la salida de agua de las clulas para disminuir el gradiente osmtico. La regulacin del volumen intracelular, esencial para una funcin celular normal, se consigue en parte por la regulacin de la osmolalidad del plasma a travs de cambios en el balance hdrico. Por el contrario, el mantenimiento del volumen plasmtico, esencial para la perfusin tisular, se relaciona con la regulacin de la homeostasis del sodio.
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Tema 12. Equilibrio Hidroelectroltico y Trastornos Osmticos
2.- Balance hdrico y osmorregulacin

La osmorregulacin es fundamental para los desplazamientos de agua entre los lquidos extracelular e intracelular. La osmolalidad plasmtica est determinada por la relacin de solutos (sodio principalmente) y el agua corporal, mientras que el LEC lo es por la cantidad absoluta de sodio y agua. Los mecanismos que determinan la osmolalidad plasmtica son distintos a los que regulan el volumen, si bien existe una relacin estrecha entre ambos. Para calcular la osmolalidad los laboratorios clnicos utilizan osmmetros de descenso crioscpico (punto de congelacin) al tener una alta precisin, respuesta lineal para valores bajos de osmolalidad y, especialmente, es capaz de analizar solutos voltiles como alcoholes, etilenglicol y gases14 La osmolalidad plasmtica tambin puede ser calculada mediante la frmula: Osmolalidad plasmtica = 2 ( Na plasmtico en mEq/l ) + BUN ( mg/dl ) / 2.8 + glucosa ( mg/dl ) / 18 La osmolalidad normal del plasma es de 275 a 290 mosmol/kg. Para mantener el estado de equilibrio se debe ingerir y eliminar la misma cantidad de agua, ya que una media de 2 litros a 2,5 litros de agua son perdidos del organismo. El principal estmulo para la ingestin de agua es la sed, sensacin que surge cuando aumenta la osmolalidad eficaz (determinada en su mayora por el sodio, ya que no atraviesa libremente la membrana celular), o cuando disminuye el lquido extracelular o la presin arterial. Esto produce un estmulo de los osmorreceptores situados en el hipotlamo al superar el umbral osmtico de la sed, que es por trmino medio de 295 mosmol/kg, segn el individuo. La eliminacin del agua se produce principalmente por el rin (500 mL diarios), regulada fundamentalmente por la Vasopresina de arginina (AVP, llamada tambin hormona antidiurtica o ADH). Est sintetizada en el hipotlamo y es liberada por el lbulo posterior de la hipfisis1. Los osmorreceptores hipotalmicos son sensibles a cualquier aumento o disminucin de la tonicidad (alrededor del 1%), siendo ste el estmulo ms importante para el incremento o inhibicin de la secrecin de AVP. En el rin, el agua y los solutos pasan desde el torrente sanguneo hasta el interior del tbulo proximal a travs del glomrulo. El agua es reabsorbida durante su trnsito por el tbulo proximal, el asa descendente de Henle, el tbulo contorneado distal y el tbulo colector a travs de las acuaporinas, las cuales son protenas transmembrana que pertenecen a una familia de protenas encargadas de transportar agua a travs de compartimentos celulares. La Acuaporina 1 (AQP1), situada en el tbulo proximal y la rama descendente del asa de Henle, es la responsable de alrededor del 90% de la reabsorcin y transporta el agua a travs del epitelio, devolviendo el agua al torrente sanguneo. En la superficie apical de las clulas epiteliales del tbulo colector est la AQP2, mientras que la AQP3 y AQP4 se encuentran en la superficie basolateral, transportando el agua a travs del epitelio. La permeabilidad del epitelio es regulada por la AVP, al activar la fosforilacin y la posterior translocacin de la AQP2 desde las vesculas intracelulares hasta la membrana plasmtica(9,10). Como consecuencia la retencin de agua incrementa la osmolalidad urinaria. El umbral osmtico para la liberacin de AVP es de 280 290 mosmol/kg, y el mecanismo tiene sensibilidad para que la osmolalidad no vare ms de un 1 2 %. Existen otros factores no osmticos que influyen en la secrecin de AVP como la disminucin del volumen circulante eficaz, la nusea, el dolor, el estrs, la hipoglucemia, el embarazo, frmacos. La respuesta
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hemodinmica que generan estos estmulos se produce a travs de barorreceptores del seno carotdeo, cuya sensibilidad es menor que la de los osmorreceptores. Tambin se pierde agua por las heces (< 200 mL diarios), por el sudor (controlado tambin por la AVP) y por la respiracin.
3.- Regulacin del Volumen circulante eficaz

El volumen circulante eficaz (VCE) es la parte del lquido extracelular que se encuentra en el sistema arterial (700 mL en un hombre de 70 Kg), que generalmente vara con el Lquido Extracelular, y que es fundamental para una perfusin eficaz de los tejidos. VCE y LEC son proporcionales a los depsitos de sodio, ya que ste es el responsable de mantener el agua en el LEC. As un aumento del sodio producir una expansin del volumen, y una prdida de sodio una deplecin. El VCE tiene como sensores barorreceptores arteriales del seno carotdeo y de las arteriolas aferentes, que detectan cambios en la presin (no cambios en el volumen o alteraciones del flujo) y cuya regulacin se produce fundamentalmente a travs de cambios en la excrecin de sodio a nivel renal. Hay ocasiones en que el VCE puede ser independiente del LCE, del volumen plasmtico o incluso del gasto cardaco como en la insuficiencia cardaca o la cirrosis heptica1. En condiciones normales el rin es el principal regulador del equilibrio del sodio y del volumen, adecuando la excrecin urinaria de sodio a las alteraciones del volumen (tras sobrecarga de sodio y posterior aumento del volumen el rin aumenta la excrecin de sodio en un intento de disminuir el volumen). Los barorreceptores situados a nivel renal (arteriolas aferentes) influyen en el equilibrio del volumen mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el xido ntrico. Por el contrario, los barorreceptores extrarrenales (aurcula y seno carotdeo) gobiernan la actividad del sistema nervioso simptico y el Pptido Natriurtico Atrial (PNA). Ningn receptor parece tener mayor importancia sobre los otros. Sistema Nervioso Simptico: Una deplecin del VCE va a reducir el gasto cardaco, y la presin sangunea, lo cual estimular los barorreceptores que aumentar el tono simptico y secretar catecolaminas (epinefrina y norepinefrina), provocando una serie de eventos para restaurar la perfusin tisular o Vasoconstriccin venosa o Aumento de la contractibilidad miocrdica o Vasoconstriccin arteriolar o Secrecin de renina o Aumento de la reabsorcin tubular de sodio Todas las alteraciones cardiovasculares que provoca se abortan con la expansin de volumen. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona2 (Figura 1): La hipovolemia estimula la secrecin de renina, enzima que se forma y almacena en las clulas yuxtaglomerulares de las arteriolas aferentes de glomrulos renales. La renina acta sobre el angiotensingeno elaborado en el hgado para formar angiotensina I, un decapptido. Seguidamente sta se somete a la accin de la
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Enzima Convertidota de Angiotensina (ECA) localizada en muchos tejidos (sobre todo en vasos pulmonares) y se transforma en angiotensina II, un octapptido, al perder aminocidos Cterminales. Esta angiotensina II tiene dos acciones principales: o Aumentar la presin sangunea mediante vasoconstriccin arterial para mantener constante la filtracin glomerular. Lo puede realizar directamente o a travs de la liberacin de norepinefrina (en respuesta a la bipedestacin). o Aumentar la retencin de sodio de forma directa o a travs de la secrecin de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. En la liberacin de renina tambin intervienen otros factores: o Las clulas de la mcula densa al detectar un aumento del sodio filtrado funcionan como quimiorreceptores y envan una seal a las clulas yuxtaglomerulares para que disminuyan la liberacin de renina o Hay factores circulantes, como el aumento en la ingestin de potasio que hacen disminuir la liberacin de renina, y lo contrario al disminuir la ingesta de potasio
Regulacin diaria: En sujetos sanos las variaciones en el aporte de sodio requieren pocas modificaciones en la excrecin del mismo para mantener el equilibrio. Renina y aldosterona varan de forma inversa a mnimas alteraciones del aporte de sodio; por el contrario el PNA aumenta su liberacin con aportes pequeos de sodio. Como Aldosterona y PNA afectan a la reabsorcin de sodio en tbulos colectores, este segmento parece ser importante en la regulacin del volumen en humanos. Sin embargo, alteraciones en la secrecin de ambas no suelen asociarse con disturbios en el balance de sodio ya que existen otros factores que lo compensan.
Natriuresis presiva3. Es un sistema regulador del volumen que compensa pequeas elevaciones de la presin arterial aumentando la excrecin urinaria de sodio y agua. Aunque su mecanismo no se conoce en su totalidad parece ser que el aumento de la presin sangunea se transmite hasta el intersticio medular de la nefrona, alterando el transporte de ClNa. Prostaglandinas y sobre todo el oxido ntrico pueden contribuir al fenmeno de natriuresis presiva.
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ECA Angiotensingeno Angiotensina I
Aumento de Norepinefrina Sed
Aumento de la tensin arterial
Angiotensina II Renina
AVP
Aumento de la retencin de sodio y agua
Aldosterona

Sodio Filtrado HIPOVOLEMIA Ingesta de Potasio Clulas del aparato yuxtaglomerular Zona glomerular de corteza suprarrenal
Figura 1.- Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.
4.- Bioqumica Urinaria 4.1.- Sodio urinario

El sodio es excretado por el rin para la regulacin del volumen circulante efectivo, y est mediada por diversos factores como el sistema renina-angiotensina, el pptido natriurtico atrial y otros. La concentracin urinaria de sodio se puede utilizar para estimar el estado de hidratacin de un paciente. Una concentracin de sodio en orina menor de 20 meq/L es indicativa de hipovolemia, til en el diagnstico diferencial de la hiponatremia (por deplecin de volumen efectivo o por Secrecin Inadecuada de ADH) y del fracaso renal agudo (deplecin de volumen o necrosis tubular aguda). Este uso tiene limitaciones al existir estados donde no indica el estado de volemia como en el defecto en la reabsorcin de sodio (eleva sodio en orina) o en la isquemia renal6 o glomerular (sodio bajo en paciente normovolmico) Es til su medida en orina de 24 horas para evaluar el cumplimiento de una dieta pobre en sodio en pacientes con hipertensin esencial4 y para valorar la excrecin de calcio y cido rico en pacientes formadores de clculos5
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4.2.- Cloro en orina

El cloro tiene una tasa de excrecin parecida a la del sodio y la determinacin de su concentracin aade poca informacin a la ofrecida por el sodio urinario, ya que suelen excretarse juntos. Sin embargo en pacientes hipovolmicos puede existir una cierta diferencia entre ambos, bien porque el cloro se excrete con otro catin (NH4+ en el caso de la acidosis metablica), bien porque el sodio lo haga junto a otro anin. Es el caso de la alcalosis metablica donde el exceso de bicarbonato es excretado junto al sodio, aumentando ste en orina, mientras que el cloro permanece bajo.
4.3.- Potasio en orina

La excrecin de potasio vara con la ingesta, y est mediada por la aldosterona y por un efecto directo del potasio plasmtico. Es til su determinacin en orina de 24 h en casos de hipopotasemia7. Se define la hipopotasemia como la presencia de una concentracin de K+ en plasma inferior a 3,5 mEq/l o 3,5 mmol/l. Las causas pueden ser las mostradas en la Tabla 1. DISMINUCION DE LA INGESTA Inanicin, anorexia nerviosa, geofagia REDISTRIBUCION pH (Alcalosis Metablica), Frmacos (insulina, adrenrgicos, estmulo adrenrgico estados de anabolismo, pseudohipopotasemia, hipotermia, parlisis peridica hipopotasmica, sales de bario.. AUMENTO DE LAS PERDIDAS No renales Digestivas (diarreas, vmitos) Cutneas (sudoracin excesiva) Renales Aumento del flujo distal: diurticos, diuresis osmtica, nefropatas pierde sal, tbulointersticiales, sndrome de Barter, sndrome de Gitelman, hipomagnesemia Aumento de secrecin de K+ por exceso de mineralcorticoides (aldosteronismo primario y secundario, Sndrome de Cushing...), liberacin en nefrona distal de aniones no reabsorbibles (vmitos, acidosis tubular, cetoacidosis diabtica), sndrome de Liddle, cisplatino o por Anfotericina B
Tabla 1.- Causas de hipopotasemia. Para diagnosticar una hipopotasemia seguiremos el algoritmo diagnstico de la Figura 2. Ante una hipopotasemia se debe confirmar que la ingesta de K en la dieta es adecuada, y descartar que no se estn consumiendo frmacos que puedan estar causando este dficit. Una vez confirmada la hipopotasemia y descartadas causas como el dficit en la ingesta o frmacos, se debe evaluar cmo funciona el rin, para ello se determina la concentracin de K en orina ([K]u): [K]u < 25 meq/L: indica buen funcionamiento, ya que es capaz de ahorrar el K. [K]u > 25meq/L: indica patologa renal al ser incapaz de ahorrar K.
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Hipopotasemia
Historia Clnica
Tensin Arterial
NORMAL
HTA
Determinar K+ en orina de 24 horas
Hipoaldosteronismo
Exceso de glucocorticoides
> 25 meq/L pH
< 25 meq/L pH
Acidosis metablica (<7,35)
Alcalosis metablica (>7,45)
Acidosis metablica (<7,35)
Alcalosis metablica (>7,45)
-Aporte -Diarreas
-Uso de diurticos
-Acidosis tubular distal -Cetoacidosis diabtica
-Vmitos -Diurticos -Sndrome de Barter
Figura 2.- Algoritmo diagnstico de hipopotasemia16.
En la hiperpotasemia es menos til su determinacin y slo en hiperpotasemias crnicas suele asociarse a un defecto en la excrecin urinaria de potasio1.
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4.4.- Osmolalidad de la orina

La osmolalidad urinaria tiene un papel importante en la regulacin de la osmolalidad plasmtica y en la concentracin de sodio, siendo til su determinacin para el diagnstico diferencial en hiponatremia e hipernatremia. Hiponatremia: Podemos encontrarnos 2 casos o Con hipoosmolalidad urinaria (< 100 mosm/kg), al inhibirse la liberacin de AVP. Ocurre debido a un exceso de aporte de agua (polidipsia primaria) o Con hiperosmolalidad urinaria. Es ms frecuente y es debido a que el rin no es capaz de excretar agua (SIADH) Hipernatremia: En este estado se estimula la liberacin de AVP y la osmolalidad urinaria debe ser elevada. Si la hipernatremia contina o o Y la osmolalidad en orina es alta habra que pensar en prdidas extrarrenales de agua Y la osmolalidad en orina es inferior a la plasmtica indicara una prdida renal de agua por ausencia o resistencia a la AVP. La osmolalidad urinaria tambin puede ser til en situaciones de insuficiencia renal aguda para distinguir si la causa es una deplecin de volumen, donde encontraramos una osmolalidad urinaria > 500 mosm/kg, de una necrosis tubular aguda donde est afectada la respuesta a la AVP y la osmolalidad es inferior a 400 mOsm/kg8.
4.5.- Densidad especfica urinaria

La densidad urinaria se define como el peso de la solucin en comparacin con el de un volumen similar de agua destilada, y es proporcional al peso, as como al nmero de las partculas en la solucin. Vara de una forma predecible con la osmolalidad, ya que la orina contiene solutos de pequeo tamao. Sin embargo existir un aumento desproporcionado de la densidad en relacin a la osmolalidad si hay molculas de mayor tamao como glucosa o medios de contraste radiolgico.
5.- Trastornos de la Osmolalidad 5.1.- Trastornos que cursan con hipoosmolalidad e hiponatremia
La hiponatremia con hipoosmolalidad se produce por la retencin de agua libre de solutos. Por lo tanto las enfermedades que lo generaran sern aquellas que limitan la excrecin de agua. (Tabla 2)
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PATOLOGIAS EN LAS QUE SE ALTERA LA EXCRECIN RENAL DE AGUA Deplecin del volumen circulante eficaz Prdidas gastrointestinales: vmitos, diarreas, hemorragias Prdidas renales: diurticos, hipoaldosteronismo Prdidas cutneas: quemaduras, fibrosis qustica, exceso de sudoracin Estados edematosos: insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico Deplecin de potasio Insuficiencia Renal Situaciones no hipovolmicas con exceso de AVP SIADH Hipocortisolismo Hipotiroidismo Descenso del aporte de solutos Prdida cerebral de sal PATOLOGIAS EN LAS QUE LA EXCRECION RENAL DE AGUA ES NORMAL Polidipsia primaria Reajuste del osmostato: embarazo, cuadriplejia, malnutricin
Tabla 2.- Resumen de las patologas que cursan con hipoosmolalidad e hiponatremia en las que la excrecin renal de agua est normal o alterada. Los sntomas neurolgicos debidos a la hipoosmolalidad reflejan el estado de hiponatremia del paciente, debido al desplazamiento al interior de las clulas cerebrales de agua. Estos sntomas comienzan con nuseas y malestar general al disminuir la concentracin de sodio por debajo de 125 meq/L. Por debajo de 120 mEq/l aparecen otros sntomas como cefalea, letargia y obnubilacin, llegando a convulsiones y coma cuando la concentracin de sodio es inferior a 115 mEq/L. Secrecin inadecuada de ADH: Se caracteriza por la liberacin no fisiolgica de Vasopresina, lo que produce un aumento en la retencin de agua, disminuyendo la osmolalidad plasmtica y la concentracin de sodio; la excrecin de sodio no se ve afectada, por tanto la osmolalidad en orina aumenta. Las causas del exceso en la liberacin son variadas, y a menudo son infradiagnosticadas11. Las principales causas de SIADH son: Patologas neuropsiquitricas causadas por infecciones, neoplasias con capacidad para secretar AVP en lugares distintos al de sntesis habitual, psicosis, enfermedades vasculares Enfermedades pulmonares no malignas como neumonas, tuberculosis Frmacos como opiceos, nicotina, antidepresivos tricclicos Produccin ectpica de Vasopresina debido a neoplasias. Traumatismos craneoenceflicos
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Insuficiencia suprarrenal: La hiponatremia puede ser producida por un dficit de cortisol, relacionndose significativamente con el aumento de liberacin de ADH, debido a una reduccin de gasto cardaco, presin sangunea y flujo renal que producen una deplecin de volumen. Hipotiroidismo: La hiponatremia es una complicacin inusual en el hipotiroidismo, debido quiz al descenso del gasto cardaco y de la filtracin glomerular renal, que causan la liberacin de AVP. Polidipsia primaria: Se caracteriza por un aumento de la ingestin de agua (hasta 10-15 litros/da) y por presentar poliuria o sed excesiva. Es muy prevalente en estados psicticos y puede aparecer en pacientes con esquizofrenia y con enfermedades hipotalmicas donde se altera el mecanismo a nivel central de la sed. En ocasiones puede provocarse una hiponatremia fatal al superarse la capacidad excretora renal de agua, o si esta capacidad excretora tiene algn problema. Prdida cerebral de sal: Pacientes con enfermedades cerebrales que desarrollan hiponatremia, cuya etiologa se desconoce, aunque parece estar implicado el pptido natriurtico cerebral (BNP) que se eleva en dichas situaciones y que podra provocar la salida de sal y uratos12. Pseudohiponatremia: Se produce cuando sucede una disminucin de la concentracin de sodio plasmtico con una osmolalidad plasmtica normal o elevada. Se pueden dar en ambos casos: Hiponatremia con Osmolalidad normal: 1 litro de plasma contiene aproximadamente 930 mL de agua y el resto, 70 mL, son protenas y lpidos. En situaciones como la hiperlipidemia y la hiperproteinemia el porcentaje de lpidos y protenas aumenta en el plasma. La osmolalidad no se ve afectada porque el osmmetro mide la osmolalidad del agua plasmtica (no cuenta la fase lipdica), mientras que el sodio se ve disminuido porque se mide por litro de plasma, el cual tiene menor porcentaje de fase acuosa. Hiponatremia con Osmolalidad elevada, que ocurre en situaciones en las que solutos no permeables a las membranas celulares estn presentes en el plasma como glucosa, contrastes yodados, manitol, sorbitol, glicerol, maltosa o glicina.
5.2.- Trastornos que cursan con hiperosmolalidad e hipernatremia

Generacin de hipernatremia. La hipernatremia genera hiperosmolalidad, creando un gradiente osmtico que desplaza el agua desde el interior celular al lquido extracelular. Cuando la deshidratacin celular afecta a las clulas cerebrales aparecen sntomas neurolgicos. Dos situaciones pueden producir hipernatremia como son la prdida de agua y/o la retencin de sodio: El agua libre se pierde bien a travs de la piel, del tracto respiratorio o por la orina (diabetes inspida). La prdida de agua a travs del tracto gastrointestinal va a depender del tipo de diarrea que lo produzca, ya que en unos casos ser isoosmtica respecto al plasma, como en el caso del clera (no afecta a la concentracin de sodio) y otras con concentraciones de sodio y potasio bajas (malabsorcin), con lo cual se perder agua y aumentar el sodio plasmtico. La AVP y el mecanismo de la sed son los que devuelven la concentracin de sodio a la normalidad. En personas sin disfuncin en la secrecin de AVP es frecuente que la hipernatremia por prdida de agua se d en adultos con alteraciones mentales y en lactantes con incapacidad de demandar agua.
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Las principales causas de hipernatremia son las siguientes: - Prdidas de agua insensible o gastrointestinal: En condiciones normales las prdidas de agua a travs de la piel y del tracto respiratorio en adultos, son de aproximadamente 800-1000 mL/da. Hay situaciones que pueden incrementar esta prdida como fiebre, infecciones respiratorias, quemaduras, y desarrollan hipernatremia. En lactantes es importante tambin la prdida de agua gastrointestinal. - Diabetes inspida: Se produce por la falta de secrecin total o parcial de AVP, o de la respuesta renal a la misma, no reabsorbindose agua a nivel renal, obtenindose una diuresis aumentada de orina diluida. La disminucin de la osmolalidad urinaria ser mxima en las formas completas de diabetes inspida. Como el mecanismo de la sed no se altera y recupera la concentracin en plasma de sodio, el paciente tiene como sintomatologa poliuria y polidipsia. Recientemente se ha propuesto la copeptina, fragmento C-terminal de la AVP, como til en el diagnstico de diabetes inspida, as como en otros desrdenes hiponatrmicos13. Hay que distinguir dos tipos de diabetes inspida o Diabetes inspida central: Alteracin de la secrecin de AVP en su lugar de sntesis (ncleos hipotalmicos y tracto suprapticohipofisario) o de los osmorreceptores. La etiologa en la mayora de los casos suele ser idioptico (de probable origen autoinmune o hereditario), neurociruga, traumatismos, neoplasias (histiocitosis) o Diabetes inspida nefrognica: Alteracin congnita o adquirida donde hay una disminucin en la respuesta renal a la AVP. Esto produce un descenso de la permeabilidad al agua en tbulos colectores, no crendose el balance osmtico de la orina en stos respecto al intersticio medular. Puede tener un carcter hereditario (ligada al cromosoma X de forma recesiva), y consisten en mutaciones en el gen receptor V2, causando disminucin de unin de la hormona, alteracin del transporte Otra forma hereditaria de forma autosmica afecta a los canales de acuaporina 2. Las adquiridas tienen como principales causas: Toxicidad por litio: Se acumula en tbulos colectores e interfiere con la AVP para aumentar la permeabilidad al agua Hipercalcemia e hipopotasemia: Parece ser que cuando la concentracin de calcio superaba los 11 mg/dL altera la regulacin de la acuaporina y los receptores calcio-sensibles situados en el asa de Henle inhibiendo la reabsorcin de potasio, y no generndose el gradiente osmtico medular necesario para la concentracin de la orina Diuresis osmtica: La administracin de diurticos osmticos potencian la prdida de agua al no reabsorberse el soluto en la luz tubular. La diabetes mellitus no controlada es la causa ms frecuente. Otras formas de diabetes inspida nefrognica son la insuficiencia renal aguda y crnica, la anemia de clulas falciformes y el embarazo. formas
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- Poliuria: Es un fenmeno clnico frecuente. Ocurre cuando el volumen urinario es superior a 3 litros por da. Podemos diferenciar su diagnstico entre pacientes ambulatorios y hospitalizados (donde suele deberse a una diuresis osmtica). En pacientes ambulatorios hay que distinguir entre prdidas inapropiadas de agua (debido a diabetes inspida) y prdidas apropiadas (aumento del aporte de agua por polidipsia primaria). Una revisin de su historial mdico y datos clnicos pueden orientar el diagnstico definitivo. Otro mtodo consiste en la prueba de restriccin de agua tras la que se genera una hiperosmolalidad y posteriormente se administra ADH exgena (desmopresina) - Disfuncin hipotalmica: Puede ocurrir que exista una alteracin del mecanismo de la sed (con o sin diabetes inspida central) donde el aporte de agua corrige la concentracin de sodio. Sin embargo hay pacientes en los que no ocurre as debido a una lesin selectiva de los osmorreceptores que inducen una hipernatremia esencial, presentando amplias variaciones de la concentracin plasmtica de sodio (entre 150 180 mEq/L)
6.- Poliuria
Se define como la existencia de una diuresis superior a 3 litros al da en adultos o de 2 litros/m2 de superficie corporal en nios. Se debe a una alteracin en el mecanismo de concentracin urinaria con incapacidad de excretar una orina concentrada, pudiendo deberse a: Diuresis acuosa. Relacionada con una ingesta excesiva de agua o un dficit o alteracin de la funcin de la AVP a nivel renal Diuresis osmtica. El aumento de solutos osmticamente activos en la orina produce secundariamente un aumento de agua. El incremento de la diuresis se debe a un aumento del flujo tubular renal con disminucin de la hipertonicidad medular. La evaluacin inicial de la poliuria debe hacerse con determinaciones en suero de glucosa, creatinina, urea, iones, calcio y osmolalidad y en orina de 24 horas de glucosa, iones, creatinina, urea, osmolalidad, pH y volumen. La osmolalidad de la orina permite diferenciar las poliurias de origen acuoso (<150 mOsm/Kg) de las de origen osmtico (>150 mOsm/Kg). Si se trata de una poliuria de origen acuoso las posibilidades a considerar son una polidipsia primaria o ingesta excesiva de agua (psicgena y orgnica) y una diabetes inspida central o nefrognica. Para su diagnstico lo ms til es la prueba de deshidratacin con vasopresina. Consiste en evitar la ingesta hdrica que aumentar la osmolalidad plasmtica y permitir valorar la capacidad de concentracin de la orina en condiciones basales y tras la administracin de vasopresina. Se determinarn cada hora la presin arterial, el pulso, la diuresis y la osmolalidad urinaria y cada dos horas la osmolalidad en plasma y si es posible la ADH (AVP). Es importante vigilar que la prdida de peso no sea superior al 3-5% del inicial para evitar la deplecin de volumen. Cuando la osmolalidad plasmtica llegue a 295 mOsm/Kg o la osmolalidad urinaria se estabilice (en 2-3 determinaciones a pesar de coexistir con un aumento de la osmolalidad plasmtica) se administrarn 10 microgramos de desmopresina intranasal o 5 U de vasopresina acuosa subcutnea y se medir la osmolalidad urinaria cada 30 minutos en las 2 horas siguientes. Respuesta:
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1. En sujetos sanos el de la osmolalidad plasmtica tras la deshidratacin provoca un de ADH y de la osmolalidad urinaria. La desmopresina no tiene efecto adicional 2. En la diabetes inspida central la osmolalidad urinaria apenas aumenta en la primera fase con un aumento significativo de la misma tras la administracin de desmopresina 3. En la diabetes inspida nefrognica se producen pequeos aumentos de la osmolalidad urinaria tras la deshidratacin que no se modifican con la desmopresina. 4. En la polidipsia primaria se produce un aumento de osmolalidad urinaria en la primera fase que no alcanza cifras mximas (por el efecto del lavado medular renal inducido previamente por la poliuria). La adiccin de desmopresina no modifica la osmolalidad urinaria Si se trata de una poliuria de origen osmtico la determinacin del doble producto de la concentracin de sodio y potasio urinario es muy til, 2 [(Na) + (K)]: Si es menor que la osmolalidad medida en orina, se deben buscar otras molculas que aumenten la osmolalidad como glucosa, urea o manitol. La existencia de una glucosuria, indicar que estamos ante una diabetes mellitus, una glucosuria renal o una ingesta elevada de glucosa. Si por el contrario, la glucosuria es negativa la determinacin de urea en la orina con resultado <100 mmol/l es raro y puede deberse a una administracin de manitol. Una urea en orina > 250mmol/l indicar una elevada ingesta proteica o un hipercatabolismo Si es similar a la osmolalidad medida en orina (diuresis de agua y sal), ser de utilidad la determinacin de cloro en orina. Cuando [(Na) + (K)] > [Cl] un pH en la orina de 8.0 indicar una prdida de bicarbonato, mientras que un pH <7.0 puede deberse a excrecin de betahidroxibutirato con Na y/o K o excrecin de aniones relacionados con frmacos. Cuando [(Na) + (K)] < [Cl] puede deberse a diurticos, sobrecarga de cloruro sdico o enfermedad renal15.
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Tema 13
Metabolismo de los Hidratos de Carbono.
Eva Casado Valentinetti, Montserrat Guerri Cebollada, Fidel Velasco Pea, Carmen Garca del Castillo, Pilar Mega Galiano.
1.- Introduccin
Los hidratos de carbono estn ampliamente distribuidos en animales y plantas. Tienen mltiples funciones como por ejemplo componentes estructurales en RNA y DNA (ribosa y desoxirribosa) o como fuente de energa (glucosa)1. La glucosa deriva de los carbohidratos de la dieta o de los depsitos de almacenamiento de carbohidratos (glucgeno). Tambin puede provenir de la sntesis endgena a partir de protenas, glicerol o triglicridos. Cuando la ingesta supera el gasto energtico, el exceso de glucosa se convierte en grasa en el tejido adiposo y glucgeno en el hgado y msculo. Cuando sucede el caso contrario, se forma glucosa endgena del desdoblamiento del glucgeno y por sntesis a partir de aminocidos, lactato y glicerol. La insulina, el glucagn y la adrenalina mantienen la glucosa en un estrecho intervalo an bajo condiciones como ayuno, ingesta o ejercicio intenso. El desorden ms comn en el metabolismo de los carbohidratos es la diabetes mellitus donde se encuentran unos elevados niveles sanguneos de glucosa. La incidencia de hipoglucemia es sustancialmente menor2.
2.- Qumica de los hidratos de carbono

Los carbohidratos son aldehdos o cetonas derivados de polihidroxialcoholes.
2.1.- Monosacridos
Un monosacrido es un azcar simple que consiste en un polihidroxialdehido o cetona que no puede ser hidrolizado a una forma ms sencilla. Segn los tomos de carbono que contenga el esqueleto de la molcula, hablamos de triosas (3 carbonos), tetrosas (4 carbonos), pentosas (5 carbonos), hexosas (6 carbonos) y heptosas (7 carbonos). Uno de los tomos de carbono forma un doble enlace con un tomo de oxgeno formando un grupo carbonilo; si se trata de aldehdo el azcar se llama aldosa y si se trata de cetona, se llama cetosa 1.
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Tema 13. Metabolismo de los Hidratos de Carbono
glucosafructosagalactosa
Figura 1. Estructura de monosacridos El grupo carbonilo est en equilibrio con una especie de vida muy corta llamada enol. En medio alcalino este equilibrio se desplaza a la forma enlica.
aldehdo enolaninenol
Figura 2. Equilibrio ceto-enlico La presencia de doble enlace y una carga negativa en el anin enol convierte al azcar en una especie reductora que puede ser oxidada por agentes oxidantes como el Cu+2 que se reduce a Cu+1. Los azcares que reducen los iones cpricos a pH alcalino se denominan azcares reductores.
2.2.- Disacridos
Dos monosacridos se unen covalentemente con prdida de una molcula de agua para formar un disacrido. Los disacridos ms comunes son: Maltosa: glucosa + glucosa Lactosa: glucosa + galactosa Sacarosa: glucosa + fructosa Si el enlace entre 2 monosacridos se produce entre un grupo aldehdo o cetona de uno y un grupo hidroxilo de otro (como ocurre en la maltosa y la lactosa), en este ltimo monosacrido permanece un grupo carbonilo con lo que el disacrido resultante posee carcter de azcar reductor. Por el contrario, si el enlace se produce entre los grupos aldehdo o cetona de ambas molculas (como en la sacarosa), el disacrido no posee capacidad reductora.
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2.3.- Polisacridos
La unin de mltiples monosacridos trae consigo la formacin de polisacridos. En animales el glucgeno es el principal polisacrido con una funcin de almacenamiento.
3.- Alteraciones de los hidratos de carbono en la orina 3.1.- Glucosuria

El examen de glucosa en orina puede ayudar al diagnstico de la diabetes mellitus. Su bsqueda est indicada de modo particular en personas con las siguientes afecciones que la acompaan con frecuencia: Obesidad Hiperlipoproteinemia Hiperuricemia, gota Hipertensin Trastornos de la perfusin coronaria, cerebral o perifrica Enfermedades hepato-biliares Infecciones crnicas de las vas urinarias y respiratorias Afecciones crnicas de la piel
Son adems especialmente sospechosas de diabetes las personas mayores de 40 aos, las personas con antecedentes familiares de diabetes, madres de nios con alto peso al nacer (superior a 4500 g), con malformaciones, abortos repetidos o partos de nios muertos. El signo conocido desde hace ms tiempo, y todava hoy el que primeramente se objetiva en una diabetes mellitus, es la excrecin de glucosa en orina. Hay que tener presente que la glucosuria por s sola no resulta demostrativa, sino que puede tener tambin otras causas: Glucosuria renal Adems del nivel glucmico, es decisivo para la presencia aumentada de glucosa en orina, el nivel del umbral renal. Su valor normal est situado entre 160-180 mg/dL de glucosa en sangre; a partir de ese valor se detecta en orina. Si el valor umbral renal se halla significativamente disminuido, aumenta la cantidad de glucosa excretada en la orina, incluso ante concentraciones normales, no diabticas, de glucosa sangunea. Asimismo, la glucosuria observada con frecuencia en el embarazo, est condicionada en la mayora de los casos renalmente. Alrededor de 10-15% de las gestantes muestran glucosuria en ayunas; en las muestras urinarias postprandiales, el porcentaje se halla situado a un nivel an ms alto.
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Glucosuria alimentaria Las comidas ricas en carbohidratos o los tests de tolerancia a la glucosa pueden tener como consecuencia, tambin en individuos de metabolismo sano con umbral renal normal, la llamada glucosuria alimentaria, en la que la concentracin glucmica aumenta intensamente a corto plazo. Aproximadamente una de cada tres personas con glucosuria tras sobrecarga con carbohidratos, presentar una diabetes mellitus. Glucosuria en lesiones renales Con una funcin renal disminuida al 30% o menos del rendimiento total, se presenta una glucosuria renal sintomtica. Anlisis de glucosa en orina La concentracn de glucosa disminuye rpidamente por la accin de las bacterias (hasta un 40% despus de 24 horas a temperatura ambiente) por lo que su anlisis no se puede demorar. Para orina de 24 horas se recomienda la recogida de orina con cido brico, aunque puede ser aceptable la orina recogida sin conservantes y refrigerada. Si se congela la muestra, la glucosa en orina es estable durante 2 das. Mtodos de anlisis Los ms utilizados son: Hexoquinasa La glucosa es fosforilada por el ATP en presencia de hexoquinasa y Mg+2. La glucosa 6-fosfato formada es oxidada por la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa a 6 fosfogluconato en presencia de NADP+. La cantidad de NADPH producida es directamente proporcional a la glucosa de la muestra, medida a travs de la absorbancia a 340 nm.
HK Glu cos a + ATP G6 P + ADP
G 6 P + NAD G 6 PDH 6 Phosfogluconato + NADH + H +

Glucosa oxidasa La glucosa oxidasa cataliza la oxidacin de glucosa a cido glucurnico y perxido de hidrgeno. La adicin de peroxidasa a un reactivo cromognico receptor de oxgeno da como resultado la formacin de un compuesto coloreado. 1.- Glucosa + 02 + H2O 2.- H2O2 + HBA + 4-AAP Glucosa oxidasa Peroxidasa Acido Glucurnico + H2O2 Tinte de quinonimina + H2O
HBA = Acido 4 hidroxibenzoico 4-AAP = 4 aminoantipirina
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3.2.- Galactosuria
Al hablar de galactosuria hay que hablar de galactosemia. La galactosemia es una enfermedad hereditaria3, de herencia autosmica recesiva, en la que se carece de la enzima necesaria para metabolizar la galactosa. Se trata de una incapacidad para la degradacin del azcar simple galactosa, que al acumularse produce daos graves en el hgado, cerebro, riones y ojos principalmente. El hgado es el principal rgano que convierte la galactosa en glucosa. Metabolismo de la galactosa El hgado convierte la galactosa en glucosa mediante tres reacciones enzimticas consecutivas (llamada va Leloir), controladas por diferentes enzimas, y el dficit de cada una de ellas da lugar a diferentes enfermedades hereditarias.
Figura 3. Metabolismo de la galactosa. 1.- Galactoquinasa, 2.- Galactosa-1-P-Uridil-Transferasa, 3.- UDPGalactosa-4-Epimerasa. Si la galactosa no es metabolizada por la va Leloir puede metabolizarse por dos vas alternativas: En la primera va alternativa, la galactosa es reducida por una aldosa reductasa a galactitol, mientras que en la segunda la galactosa es oxidada por una galactosa deshidrogenasa a galactonato. Cuando est alterada alguna de las enzimas que cataboliza la conversin de galactosa en glucosa, la galactosa est aumentada tanto en sangre como en orina, causando la galactosemia y la galactosuria respectivamente. Alteraciones en el metabolismo Tres defectos enzimticos han sido hallados: -Deficiencia de galactosa 1-fosfato uridiltransferasa. -Deficiencia de galatoquinasa -Deficiencia de UDPgalactosa epimerasa
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Deficiencia de Galactosa-1-fosfato uridiltransferasa (gen GALT) Es el dficit ms comn, tambin llamado galactosemia clsica. Se trata de una enzima polimrfica, codificada por el gen GALT, situado en el locus 9p13, mostrando esta enfermedad una gran heterogeneidad allica. En esta variedad de galactosemia se acumularn galactosa y galactosa-1-fosfato. Se conocen un gran nmero de mutaciones, con diferentes repercusiones clnicas que van desde la casi normalidad en la llamada galactosemia Duarte, a las galactosemias de Indiana o de Rennes, que son ms graves. Las mutaciones ms frecuentes son las Q188R (sustitucin de un residuo de arginina por glutamina en 188) y la K285N (sustitucin de lisina por glicina en 285), que suponen el 60-70 % de todas las mutaciones. La incidencia total de galactosemia es de 1/ 40000-60000 nacidos vivos de raza blanca, aunque vara en funcin de las poblaciones. Se transmite de forma autosmica recesiva. Deficiencia de Galactoquinasa (gen GALK) En este tipo de galactosemia la galactosa no puede ser fosforilada a galactosa 1-fosfato, por lo que se acumula en los tejidos y se metaboliza por las vas alternativas citadas anteriormente. Los genes mutados que codifican el enzima GALK se encuentran en los cromosomas 15 y 17. Su frecuencia estimada es de 1/150.000-1.000.000 de nacimientos. Deficiencia de UDP-galactosa 4-epimerasa (gen GALE) La reaccin que transforma la UDP-galactosa en UDP-glucosa y viceversa no se realiza. El gen mutado que codifica el enzima GALE se encuentra en el cromosoma 1. Sntomas Al tratarse de un error congnito, se suele manifestar en el periodo neonatal, siendo los sntomas ms frecuentes los vmitos y la hipoglucemia. La sintomatologa y su intensidad estn determinadas por el tipo de deficiencia enzimtica que se presente. En la Deficiencia de Galactosa 1-fosfato uridiltransferasa (GALT) se presenta letargo, rechazo al alimento y manifestaciones txicas generales, incluyendo vmitos y diarreas, prdida de peso, ictericia, hepatomegalia, ascitis y formacin de cataratas debido a la acumulacin de galactosa, galactitol y galactosa 1-fosfato en los tejidos. Aumento de galactosa y galactitol en plasma, galactosuria e hiperaminoaciduria En la deficiencia de Galactoquinasa (GALK) nicamente se presenta la formacin de cataratas debido a la acumulacin de galactitol en el cristalino. No hay afectacin de hgado, riones o cerebro. Aumento de galactosa y galactitol en plasma y galactosuria. En la deficiencia de UDP-galactosa-epimerasa (GALE) pueden no aparecer sntomas o presentar sntomas parecidos a los de la galactosemia clsica. En ambos casos se produce una acumulacin de UDP-Galactosa y Galactosa 1-fosfato.
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Complicaciones Si a un beb con galactosemia se le da leche, los derivados de galactosa se acumularn causando dao en los siguientes rganos: hgado, cerebro, riones y ojos, de forma que los derivados lcteos pueden causar dao heptico, retardo mental, formacin de cataratas e insuficiencia renal. Una alimentacin continua a base de leche podr originarle cirrosis heptica, cataratas hasta ceguera parcial y retardo mental, as como retraso en el crecimiento y en el desarrollo del lenguaje. Tambin son frecuentes las infecciones por Escherichia Coli (E. coli) y la disfuncin ovrica en el caso de mujeres. Diagnstico Cuantificacin de galactosa y galactitol en plasma. Cuantificacin de galactosa 1-fosfato, galactitol, galactonato. Actividad enzimtica GALK, GALE y GALT en glbulos rojos. La tcnica analtica para la deteccin de galactosa en orina es la cromatografa, despus de seguir una dieta rica en galactosa. Sin embargo, el test para confirmar el diagnstico es la demostracin del dficit enzimtico (mediante la determinacin de la actividad enzimtica GALK,GALE o GALT eritrocitaria). Es posible el diagnstico prenatal, mediante determinacin de la actividad enzimtica en cultivo de fibroblastos o mediante la deteccin de niveles elevados de galactitol en lquido amnitico. En algunos pases el screening de galactosuria se hace conjuntamente con el de fenilcetonuria a todos los nios recin nacidos, medida cuya eficacia no est demostrada puesto que el anlisis es lento y el diagnstico se basa en la presentacin clnica fatal. En Espaa, el nmero de enfermedades includas en el programa de cribado neonatal depende de cada Comunidad Autnoma. Slo el hipotiroidismo congnito y la fenilcetonuria se incluyene en los programas de cribado de todas las Comunidades Autnomas. Por parte de distintas Sociedades Mdicas se est intentando ampliar este screening neonatal y llegar a un consenso en todas las Comunidades, siendo objeto de inclusin, entre otras, la deteccin de galactosemia. Otras determinaciones tiles para el diagnstico son: -Aminocidos en plasma y /o orina -Niveles de glucemia (hipoglucemia) -Cetonas en orina -Presencia de sustancias reductoras en la orina -Hemocultivo para sepsis bacteriana (E. coli)
Es frecuente adems la presencia de ascitis y hepatomegalia. El tratamiento se basa en conseguir una dieta libre de galactosa, con la que se normalizan los sntomas agudos.
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3.3.- Fructosuria
La fructosemia es una intolerancia hereditaria de la fructosa, una incapacidad gentica, que se transmite como un rasgo autosmico recesivo. Metabolismo de la fructosa
Figura 4. Metabolismo de la Fructosa. 1.- Fructoquinasa, 2.- Aldolasa B (fructosa 1,6-difosfato aldolasa), 3.Fructosa 1-6-difosfatasa. Alteraciones en el metabolismo Las alteraciones en el metabolismo de la fructosa se producen por 3 defectos enzimticos. 1.- Por deficiencia de fructoquinasa, tambin denominada fructosuria benigna o esencial, no genera ningn sntoma clnico y por tanto no requiere tratamiento. 2.- La deficiencia de la aldolasa B, que ocasiona la Intolerancia Hereditaria a la Fructosa5. El cuadro clnico se manifiesta cuando se introduce azcar en la dieta, apareciendo nuseas, vmitos, palidez, sudoracin, temblor, letargia, convulsiones, hipoglicemia, dao heptico, ictericia, edema y ascitis. El tratamiento consiste en eliminar la fructosa de la dieta, como sacarosa (glucosa y fructosa), fructosa libre, sorbitol. El tratamiento precoz tiene excelentes resultados, desaparecen los vmitos y se normaliza la disfuncin renal. 3.- La deficiencia de fructosa 1-6-difosfatasa, que transforma la glucosa a partir de todos los sustratos neoglucognicos, lactato, glicerol y alanina y tambin la fructosa de la dieta, se caracteriza por presentar acidosis lctica, hipoglicemia, disnea, taquicardia, apnea, irritabilidad, letargia, coma, convulsiones. El tratamiento consiste en prevenir las hipoglicemias y la neoglucognesis, evitando el ayuno prolongado y proporcionando una dieta fraccionada. Deficiencia de fructoquinasa o Fructosuria Benigna Es la deficiencia de la enzima fructoquinasa. Desacelera la transformacin de la fructosa a fructosa-6-fosfato, accin que tambin es ejecutada por la enzima hexoquinasa en el msculo y el tejido adiposo, lo que no produce ninguna sintomatologa y slo se detecta al encontrar sustancias reductoras en la orina. Se han encontrado 2 mutaciones que alteran la fosfofructoquinasa: G40R y A43T.
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No requiere ningn tratamiento diettico y el pronstico es excelente. Es una enfermedad que no tiene consecuencias para el paciente, y la mayora de las veces es descubierta por accidente al detectar fructosa en orina4. Intolerancia Hereditaria a la Fructosa Se produce por la deficiencia o ausencia de la enzima aldolasa B (fructosa 1,6-difosfato aldolasa). Este defecto enzimtico impide la transformacin de fructosa-1-fosfato en fructosa 1,6 difosfato, dihidroxiacetona fosfato y gliceraldehdo, inhibindose la sntesis de glucosa, lo que ocasiona hipoglicemia. La disminucin en la produccin de glucosa se genera porque la fructosa-1-fosfato inhibe la glicogenlisis a partir de la fosforilasa que libera glucosa de glicgeno y se inhibe la neoglucognesis a partir de fructosa 1,6 difosfato. Junto con ello hay disminucin de adenosintrifosfato (ATP), debido a que el fosfato es utilizado en la formacin de grandes cantidades de fructosa-1-fosfato. Recientemente se ha encontrado que la acumulacin de fructosa-1-fosfato produce tambin un defecto de glicosilacin de la transferrina srica al inhibir la enzima fosfomanomutasa, que es la responsable del dficit congnito de glicosilacin tipo 1a. Su herencia es autosmica recesiva y se estima una incidencia de 1: 20.000 recin nacidos vivos. El gen est localizado en el cromosoma 9q13-q32. Se han reportado 21 mutaciones en el gen de la aldolasa B, de las cuales 3 de ellas (A149P, A174D, y N334K) explican el 95% de los alelos afectados en Europa. Los pacientes con esta enfermedad no presentan sntomas mientras reciben lactancia materna. Una vez que se introducen frmulas con azcar, medicamentos con azcar o frutas, aparecen nuseas, vmitos, palidez, sudoracin, temblor, letargia e incluso convulsiones provocados por la hipoglicemia. Si no se sospecha y no se suspende la fructosa, los pacientes dejan de crecer, aparece hepatomegalia con aumento de bilirrubina y de transaminasas, ictericia, hemorragias, edema y ascitis. Si se mantiene el consumo de fructosa presentarn insuficiencia heptica y alteracin de la funcin tubular proximal renal con proteinuria e hiperaminoaciduria. Se ha observado que los lactantes, de forma espontnea no toleran alimentos con azcar y las madres lo excluyen de la dieta. En nios mayores se puede producir una aversin por alimentos con fructosa, aunque esto puede ser interpretado como rasgos psicticos. Diagnstico El diagnstico se sospecha al encontrar fructosa en la orina6 y se confirma midiendo la actividad enzimtica en el hgado. En Europa el diagnstico se realiza por estudio molecular ya que tienen mutaciones ms prevalentes y con ello se evita la biopsia heptica. No se recomienda hacer una prueba de tolerancia de fructosa endovenosa, porque produce intensa hipoglucemia. Tratamiento El tratamiento consiste en eliminar de la dieta toda fuente de fructosa como: la sacarosa (glucosa y fructosa), fructosa, sorbitol6.
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Deficiencia de fructosa 1-6-difosfatasa El dficit de fructosa 1-6-difosfatasa impide la formacin de glucosa a partir de todos los sustratos
neoglucognicos, lactato, glicerol, alanina y tambin la fructosa de la dieta. Que se mantenga la normoglicemia depende slo de la ingesta de glucosa, galactosa y de la degradacin de glicgeno. Estos pacientes toleran una mayor cantidad de fructosa que los individuos con intolerancia a la fructosa, porque en este caso la fructosa puede ser transformada a lactato y por ello hay una menor cantidad de fructosa-1-fosfato. El gen ha sido clonado en el cromosoma 9q22.2-q22.3. En la mitad de los pacientes se presenta una grave acidosis lctica e hipoglicemia. Se produce hiperventilacin, disnea, taquicardia, apnea junto a irritabilidad o somnolencia, letargia y puede conducir al coma y convulsiones. Con frecuencia se observa debilidad muscular y hepatomegalia. Estas alteraciones pueden ocurrir despus de ingerir fructosa o sacarosa. El otro 50% de los casos puede no presentar crisis en meses o aos y cuando ocurren estn relacionadas con cuadros infecciosos. Es importante sealar que la hipoglicemia por si sola puede dejar como secuela un retardo mental. A pesar de que los primeros episodios pueden ser fatales, la mayora de los que sobreviven a las crisis tienen crecimiento y desarrollo intelectual normal. Diagnstico El diagnstico se sospecha al encontrar hipoglicemia, hiperlactatemia, acidosis metablica con pH inferior a 7.0, acompaado del aumento de: piruvato, alanina, cuerpos cetnicos, cido rico y lpidos. La relacin lctico/pirvico generalmente est aumentada (hasta 30). Recientemente se ha observado que algunos de estos pacientes no responden a la hipoglicemia aumentando la sntesis de cuerpos cetnicos, lo que podra ser ocasionado por la acumulacin de piruvato que se dirige hacia la sntesis de oxaloacetato y acetil-CoA, induciendo una mayor sntesis de malonil-CoA. Este aumento de malonilCoA inhibe la enzima carnitina-palmitoil transferasa 1, impidiendo la entrada de cidos grasos a la mitocondria y reduciendo la cetognesis. Produce tambin acumulacin de cidos grasos en el hgado, con una biopsia heptica que muestra fibrosis leve e infiltracin grasa. La sobrecarga de fructosa produce hipoglicemia, pero se requieren dosis mayores que en el dficit de aldolasa B. La confirmacin diagnstica se realiza a travs de la medicin de la actividad de la enzima en hgado, intestino y rin. No es til la determinacin de la actividad enzimtica en cultivo de fibroblastos ni en clulas amniticas o vellosidades coriales. El bloqueo metablico altera la va de formacin de glucosa a travs de la neoglucognesis incluyendo el glicerol, lactato y alanina. En un recin nacido o un individuo despus de un ayuno prolongado aumenta la necesidad de obtencin de energa y al estar bloqueada la neoglucognesis se produce hipoglicemia, que normalmente est acompaada de hiperlactatemia, aumento del cido pirvico y cuerpos cetnicos. El objetivo principal del tratamiento es prevenir hipoglicemias y evitar la neoglucognesis.
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3.4.- Pentosuria
Eliminacin por la orina de pentosa. Su nico inters estriba en evitar su confusin con una glucosuria y considerar como diabtico al enfermo. Puede presentarse: 1.- En la "pentosuria esencial" o pentosuria crnica, enfermedad de excepcional rareza, que no tiene, por tanto, inters clnico prctico. Es congnita y de tipo familiar, hereditario. La pentosa excretada en la orina es 1 xilocetosa. 2.- Como pentosuria alimenticia en individuos normales tras la ingestin copiosa de ciertas (cerezas, uvas, ciruelas, etc.). En la orina aparece xilosa o arabinosa. 3.- En algunos casos de diabetes mellitus. 4.- A veces en la distrofia muscular progresiva y otras miopatas. En estos casos se elimina d-ribosa.
3.5.- Lactosuria
Presencia de lactosa en la orina. Puede ocurrir: 1.- Normalmente durante la lactancia en la mayora de las mujeres. A veces incluso das antes del parto (no confundirla con glucosuria!).Tambin en la fase de destete. 2.- Excepcionalmente en nios, por absorcin de gran cantidad de lactosa. 3.- En la falta de lactosa y en la intolerancia a la lactosa (rara vez se absorbe: diarrea osmtica).
3.6.- Sacarosa en orina (sucrosuria)

Siempre se trata de una contaminacin en la orina, ya sea de manera involuntaria o con fines de simulacin.
4.- Diagnstico diferencial en las alteraciones de los hidratos de carbono
En el caso de sospecha de galactosemia (normalmente en el caso de un lactante) se solicita una prueba de azcares reductores en orina (Prueba de Benedict).Si sta es positiva, se puede tratar de glucosa, fructosa, pentosa o galactosa. La glucosuria se puede descartar mediante la tira reactiva, la fructosa mediante la prueba de Selivanoff, y las pentosurias son generalmente asintomticas. Si los resultados de las pruebas anteriores conducen a una galactosemia, se retiran de la dieta los productos lcteos, y se repite la prueba de Benedict, en cuyo caso sta se negativizar. Los recin nacidos pueden presentar durante la primera semana galactosurias de hasta 60 mg/dl. Los nios con bajo peso al nacer, tambin pueden presentarla, as pues el resultado de galactosuria como prueba nica sin sntomas no debe ser considerado en ningn caso como un diagnstico fiable de galactosuria. Como screening,
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se realizar la determinacin analtica de galactosa en orina mediante cromatografa en capa fina y si se demuestra su existencia, se deber proceder a estudiar el dficit enzimtico oportuno7.
4.1.- Prueba de Benedict

Algunos azcares tienen la propiedad de oxidarse en presencia de agentes oxidantes suaves como el Ion Fe3+ o Cu2+.Esta caracterstica radica en la presencia de un grupo carbonilo libre, el cual es oxidado y genera un grupo carboxilo2. Por lo tanto, aquellos azcares con un grupo carbonilo libre son llamados azcares reductores y aquellos en los que el grupo carbonilo se encuentra combinado en unin glicosdica se conocen como azcares no reductores. Existen varias reacciones qumicas que permiten determinar si se est en presencia de un azcar reductor o no. La prueba de Benedict es una de ellas y se basa precisamente en la reaccin o no de un azcar con el Ion Cu2+. El reactivo de Benedict contiene soluciones de carbonato de sodio, sulfato de cobre, y citrato de sodio. El Na2CO3 confiere a la solucin un pH alcalino necesario para que la reaccin pueda llevarse a cabo. El citrato de sodio mantiene al Ion Cu2+ en solucin ya que tiene la propiedad de formar complejos coloreados poco ionizados con algunos de los metales pesados. Con el cobre produce un complejo de color azul. Si se le agrega al reactivo una solucin de azcar reductor y se calienta hasta llevar la mezcla a ebullicin, el azcar en solucin alcalina a elevadas temperaturas se convertir en D-gluconato y su ene-diol, rompindose luego en dos fragmentos altamente reductores, los cuales con sus electrones expuestos, reaccionarn con el Cu++. Se obtiene entonces un azcar oxidado y dos iones Cu+. Posteriormente el Cu+ producido reacciona con los iones OH- presentes en la solucin para formar el hidrxido de cobre: Cu + + OH - Cu (OH) (precipitado amarillo) El hidrxido pierde agua 2Cu (OH) Cu2O (precipitado rojo ladrillo) + H2O La aparicin de un precipitado amarillo, anaranjado, o rojo ladrillo evidencia la presencia de un azcar reductor.
4.2.- Ensayo de Seliwanoff

Es una prueba especfica de hexosas cuyo objetivo es la deteccin de cetosas (fructosa por ejemplo). Las cetosas en medio cido se deshidratan ms rpidamente que las aldosas, por lo que ambos grupos pueden diferenciarse en funcin del tiempo que tarda en aparecer el producto coloreado. Esta prueba depende de la formacin del 4-hidroximetil-furfural y de su reaccin posterior con el 1,3dihidroxibenceno (resorcinol), de la que resulta un compuesto de color rojo cereza. En general, la prueba es especfica para cetosas; sin embargo, grandes cantidades de glucosa u otros azcares pueden interferir produciendo compuestos de color similar. El reactivo de Seliwanoff contiene resorcinol disuelto en cido clorhdrico. Un color rojo cereza es indicativo de la presencia de cetosas.
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5.- Bibliografa
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Tema 14
Elementos Traza en Orina.
Laura Rodelgo Jimnez, Ainoha Garca Claver, Juan Antonio Recio Montealegre. 1.- Introduccin
Los elementos traza (ET) son molculas inorgnicas esenciales para la vida que contribuyen menos del 0.01% al peso corporal y que precisan un aporte diettico diario inferior a 100 mg1. Tambin, segn define la IUPAC, elemento traza es aquel cuya concentracin en suero o plasma no supera las 100 ppm (100g/g) y elemento ultratraza es el que no supera 0.001 ppm (1g/kg)2. En humanos, 23 elementos de la tabla peridica tienen actividades biolgicas conocidas, pero slo, la suma de cuatro de ellos (carbono, oxgeno, nitrgeno e hidrgeno) supone el 96% de la materia. El resto se clasificara en tres grupos segn los requerimientos necesarios en la dieta: macronutrientes, micronutrientes y elementos de esencialidad discutida3 (Figura 1).
H Li Na K Rb Cs Fr Be Mg Ca Sr Ba Ra Sc Y La Ac Ti Zr Hf V Nb Ta Cr Mo W Mn Tc Re Fe Ru Os Co Rh Ir Ni Pd Pt Cu Ag Au Zn Cd Hg B Al Ga In Tl C Si Ge Sn Pb N P As Sb Bi O S Se Te Po F Cl Br I At
He Ne Ar Kr Xe Rn
Macronutriente
Micronutriente
Esencialidad discutida
Figura 1.- Macronutrientes y micronutrientes con funciones biolgicas.
Un elemento traza se considera esencial si un dficit en su ingesta ocasiona trastornos en la salud, que slo se solucionan volviendo a los valores fisiolgicos. Su papel clave como grupo prosttico de enzimas y metaloprotenas les hace necesarios para muchas funciones metablicas, estructurales y reproductivas en mamferos. En consecuencia, un aporte insuficiente conduce a la aparicin de sntomas especficos para cada elemento traza4. Por otro lado, un exceso en el aporte de ET puede ser txico para el organismo. Hoy en da, debido a la gran cantidad de materiales industriales que se emplean en la vida cotidiana o incluso por una ingesta inadecuada de suplementos nutricionales, es posible superar los niveles fisiolgicos de ciertos elementos. Las clulas ms sensibles a la toxicidad son aquellas que participan en su transporte, las clulas gastrointestinales, las hepticas y las renales5. Los ET pueden ejercer toxicidad debido a varias causas1:
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Tema 14. Elementos Traza en Orina
Por modificacin de la membrana y el citoesqueleto celular. Alteracin del metabolismo celular. Interaccin e inactivacin de los grupos prostticos de las enzimas. Alteracin de las bombas de transporte de iones. Alteracin de procesos inmunitarios, ocasionando inmunosupresin o hipersensibilidad. Interaccin con el DNA, lo que les confiere propiedades cancergenas.
1.1.- Inters de la determinacin de los Elementos Traza en orina

El avance tecnolgico para la determinacin de ET en fluidos biolgicos ha ido habitualmente por delante de su interpretacin clnica. Este anlisis refleja la absorcin global de un determinado elemento desde todas las fuentes: dieta, exposicin laboral, hobbies, medicamentos, tabaco y medio ambiente. El principal inters que tiene este tipo de anlisis es conocer la cantidad de un determinado ET en el organismo para relacionarlo con un estado patolgico, bien por dficit o por sobrecarga. Esta ltima aplicacin es importante a la hora de estudiar toxicidades por exposicin laboral o ambiental a un determinado contaminante6. La orina se analiza para determinar la excrecin de un determinado metal, siendo preferible el anlisis de orina de 24 horas que muestras al azar, ya que la excrecin del analito va a estar influenciada por diversos factores como la hidratacin, la ingesta de alimentos, la funcin renal, la exposicin temporal al metal y el flujo sanguneo renal. Ver tabla 1.
Tipo de muestra Orina de 24 horas Primera orina de la maana
Motivo de eleccin Reflejo de la carga corporal del metal Mayor concentracin y menos posibilidad de contaminacin para estudios de valores de referencia en poblacin general
Tabla 1.- Tipos de especmenes para la determinacin de elementos traza.
1.2.- Qu elementos traza se suelen determinar en orina?

Los elementos que se suelen determinar en orina son: Zn, Cu, Se, As, Al, Cr, Cd, Be, Tl, Bi, Mn, Pb, V y Sb. En este captulo, se va a hablar con mayor profundidad de los primeros siete elementos. En la Tabla 2 se recogen los rangos de referencia para orina de 24 horas utilizados en el Laboratorio de Elementos Traza y Toxicologa medioambiental de la Universidad de Alberta (EEUU), que ha sido pionero en este tipo de anlisis.
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Elemento Traza Aluminio (Al) Arsnico (As) Bario (Ba) Berilio (Be) Cobre (Cu) Plomo (Pb) Selenio (Se) Zinc (Zn)
mol/24 h 0.00-1.18 0.00-1.35 0.02-0.05 0.00-0.22 0.1-0.8 0.00-0.40 0.00-1.00 2.0-12.0
Elemento Traza Antimonio (Sb) Bismuto (Bi) Cadmio (Cd) Manganeso (Mn) Mercurio (Hg) Talio (Tl) Vanadio (V)
nmol/24 h 0-10 0-96 0-10 0-20 0-50 0-49 0-160
Tabla 2.- Rangos de referencia de ET para orina de 24 horas (adaptado de Guidotti et al)6.
1.3.- Aspectos preanalticos en la determinacin de ET

El principal problema en la determinacin de ET es la contaminacin externa. Generalmente, los elementos analizados son metales que en el organismo estn presentes en bajas concentraciones, mientras que en la corteza terrestre se encuentran en grandes cantidades.
1.4.- Recomendaciones generales para la recogida de ET en orina

Es necesario un especial cuidado en la obtencin y la manipulacin de las muestras. Se utilizarn recipientes de polietileno con tapa, que previamente hayan sido lavados con una disolucin cida para evitar cualquier contaminacin externa. El conservante utilizado debe ser un cido ultrapuro como HCl o HNO3 (1% V/V). La recogida, si es posible, se debe realizar lejos del lugar de exposicin al contaminante, teniendo cuidado de no contaminar el interior del recipiente con polvo, ropa o la piel. Almacenamiento: La orina se almacenar a 4C hasta su transporte al laboratorio, conservndose a esta temperatura si la determinacin se va a realizar en los 5 das posteriores a su recogida; si el anlisis se demora ms de 5 das se puede conservar a -20C durante un mes. Antes del anlisis se recomienda centrifugar la alcuota a 2000 rpm durante 10 min .
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1.5.- Aspectos metodolgicos

La tcnica comnmente utilizada en los laboratorios clnicos para el anlisis de elementos traza desde principios del siglo XX es la espectroscopia de absorcin atmica (EAA)1,8. Esta tcnica, de manera simplificada, mide la cantidad de energa que es capaz de absorber un tomo libre cuando es excitado a una longitud de onda determinada.
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Cada elemento absorbe una determinada energa, definida por una longitud de onda caracterstica de cada metal, lo que hace que esta tcnica sea muy especfica. Para la excitacin de los tomos de la muestra generalmente se usan las fuentes de emisin de tipo lmpara de descarga de ctodo de hueco. Esta lmpara est constituida por un nodo de wolframio y un ctodo del propio metal a medir, para as seleccionar la longitud de onda de excitacin apropiada. Para obtener los tomos libres se debe someter la muestra a un proceso de atomizacin, que se puede llevar a cabo en un atomizador de llama o por atomizacin electrotrmica. En el caso de la atomizacin de llama se utilizan llamas fras, que generan tomos libres pero sin producir en lo posible, tomos excitados. Para este tipo de llama se utilizan mezclas de aire-acetileno, para la mayora de los elementos, o de xido nitroso-acetileno, para aquellos elementos que generan compuestos refractarios. Por otro lado, la atomizacin electrotrmica utiliza un horno de grafito calentado elctricamente para someter la muestra a altas temperaturas. Este mtodo de atomizacin proporciona mayor sensibilidad ya que toda la muestra se atomiza en un periodo de tiempo ms breve y con mayor eficacia. Las interferencias en la medicin de estos elementos, producidas por la matriz de la muestra han llevado a utilizar distintas tcnicas de digestin previas al anlisis, hasta que apareci la correccin de fondo por efecto Zeeman, que permiti el anlisis directo. Esta correccin mide y elimina la absorbancia debida a componentes de la muestra que no son el analito y que pueden dar lugar a falsos resultados. Hacia los aos 70 y 80 aparecieron nuevas tcnicas para la determinacin de ET basadas en el plasma acoplado inductivamente (ICP). Esta tcnica es una espectroscopia de emisin atmica (EEA), que a diferencia de la EAA, mide la cantidad de energa emitida por un tomo excitado al volver al estado fundamental. En este caso se utiliza como fuente de excitacin la energa desprendida por el plasma, que es un gas fuertemente ionizado, elctricamente neutro y capaz de conducir la corriente. El plasma se puede obtener introduciendo un gas ionizable (suele utilizarse el Argn) a baja presin dentro de un tubo, al que se aplica una descarga elctrica mediante dos electrodos. As el gas estar formado por electrones, iones positivos y tomos, que desprender grandes cantidades de energa9. Otra variante, que utiliza tambin ICP, pero con un detector de espectrometra de masas (ICP-MS) permite detectar metales a niveles de ng/l. Estas tcnicas en la actualidad se utilizan en centros de investigacin y de referencia. La eleccin de una u otra tcnica depender del tipo de anlisis que se desee realizar. Para el anlisis de pocos ET, es suficiente con la EAA de llama. Si se necesitan detectar niveles muy bajos de un metal, como Cd o Pb, para hallar contaminaciones, el horno de grafito proporcionar mayor sensibilidad. En el caso de necesitar un anlisis multielemental, el mtodo de eleccin sera el ICP-MS, que proporciona un perfil de la dosis de ET de una muestra10. En la Figura 2 se muestra un esquema de las distintas metodologas para la determinacin de ET.
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Lmpara de excitacin
Muestra
Monocromador (selector de )
Procesado
(dilucin, digestin, preconcentracin)
Absorcin
(EEA)
Emisin
(ICP-EEA)
Espectrometra de masas
(ICP-MS)
Monocromador (selector de )
Detector
Integrador de la seal
Figura 2.- Esquema de las distintas metodologas para la determinacin de ET (adaptado de Bolann et al)10.
2.- ZINC
El Zinc (Zn) es un elemento qumico de la familia IIb de la tabla peridica con nmero atmico 30 y masa atmica 65.39. Es el segundo elemento traza ms abundante en el ser humano y su importancia radica en las funciones estructurales y bioqumicas en las que participa (vase Tabla 3). El aporte alimentario recomendado de Zn es de 11 mg/da en los hombres y 8 mg/da en las mujeres, siendo recomendable aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (12 mg/da)11. Componente de: Interviene en: Metabolismo de ADN y ARN. Ms de 300 metaloenzimas. Dedos de zinc Sntesis de protenas. Expresin gnica. Crecimiento celular. y diferenciacin
Inmunidad celular. Tabla 3.- Funciones estructurales y bioqumicas del Zinc.
La fuente ms rica de Zn son los alimentos de origen animal como la carne roja y el pescado. Por el contrario, las dietas pobres en protenas de origen animal y ricas en fibras y fitatos disminuyen su biodisponibilidad, lo cual ser importante en vegetarianos, ancianos y situaciones que aumenten la demanda de Zn como el crecimiento, el embarazo o la lactancia12.
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El Zn se absorbe en el intestino delgado tanto por transporte activo como por difusin pasiva, circula en plasma unido mayoritariamente a albmina (80%), transferrina y 2-macroglobulina y se elimina por heces y orina (alrededor de 10-15 mg/da y 0,5 mg/da respectivamente)13. Al no existir una forma de almacenamiento de rpida movilizacin en situaciones de dficit, la homeostasis es altamente eficaz a nivel de absorcin y eliminacin14. El contenido total de Zn en el organismo es de 2-2.5 g. Es de localizacin intracelular, encontrndose principalmente en msculo esqueltico (57%) y en hueso (30%) pero tambin en otros tejidos como la piel, la prstata, la retina y los eritrocitos15.
2.1.- Toxicidad del Zn

La considerable tolerancia a ingestas elevadas de Zn hace la intoxicacin por este elemento poco frecuente. Puede aparecer en el mbito industrial tras la inhalacin de vapores de xido de zinc, lo que puede provocar neumona qumica e inflamacin pulmonar severa que se conoce como fiebre por humo de Zinc. Los sntomas incluyen fiebre, vmitos, nauseas, diarrea, dolor abdominal y gusto metlico16.
2.2.- Dficit de Zn
Debido a que el Zn es necesario para realizar mltiples funciones en el organismo, la clnica asociada a su deficiencia es muy variable. Los signos y sntomas clnicos incluyen retraso del crecimiento, aumento de la susceptibilidad a infecciones por alteraciones del sistema inmune, dermatitis, anorexia, hipogonadismo con deterioro de la capacidad reproductiva, alteraciones de la funcin mental y aumento de la incidencia de malformaciones congnitas en recin nacidos17. La expresin clnica de los estados de deficiencia de Zn se pueden observar en la acrodermatitis enteroptica, que es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva donde est alterado el transporte de Zn a nivel gastrointestinal18. Es importante tener en cuenta que el dficit de Zn asociado a diferentes patologas puede ocasionar una complicacin adicional al proceso patolgico en s, como ocurre con el alcoholismo, la insuficiencia renal crnica, las neoplasias, las infecciones agudas, la nutricin parenteral prolongada y la ciruga, entre otras19. Un estudio realizado en la poblacin europea para valorar los indicadores ms tiles del estatus de Zn concluye que la carencia severa de Zn es muy rara en Europa, pero que la prevalencia de estadios carenciales ms leves es mayor. Sin embargo, la falta de un marcador fiable, sensible y muy especfico de zinc en el organismo hace difcil el diagnstico de una deficiencia leve20.
2.3.- Marcadores del estado/depsitos de zinc

La informacin real del estado de Zn en el organismo slo se podra obtener por medida directa en los tejidos, ya que la mayora de Zn corporal es intracelular1. En la prctica clnica se utilizan otros marcadores para valorar los depsitos de Zn menos invasivos, entre los que se incluye la determinacin de Zn en plasma y suero, orina, pelo, uas y en componentes celulares sanguneos como los leucocitos polimorfonucleares. El espcimen ms utilizado es el suero a pesar de no ser un reflejo real del estado nutricional del individuo y estar influenciado por factores preanalticos.
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En estudios aleatorios controlados de suplementos de Zn en la dieta para establecer el grado de deficiencia nutricional de Zn se ha visto que, a pesar de que la determinacin de Zn en orina de 24 horas se puede ver influenciada por diferentes patologas, y por ello no es una prueba de alta utilidad para valorar el estado del Zn, permite en muchos casos orientar sobre una posible deficiencia. Varios estudios confirman que la excrecin urinaria responde a los cambios en las cantidades de Zn ingeridas y se puede considerar su medida como un marcador efectivo en la administracin de suplementos orales de Zn15. La alta probabilidad de contaminacin de la muestra durante la recoleccin hace que la determinacin de Zn en orina tenga escaso valor prctico, excepto en situaciones en las que la fraccin ultrafiltrable aumenta de forma significativa, por aumento de las prdidas en pacientes con cuadros de intensa destruccin celular o con cuadros de intoxicacin.
2.4.- Determinacin, recogida y almacenamiento de la muestra

La tcnica ms utilizada en el laboratorio para su determinacin es la espectrometra de absorcin atmica con llama de aire-acetileno. Esta tcnica posee una elevada sensibilidad y especificidad, requiere poco volumen de muestra y, a su vez, es sencilla y rpida, lo que minimiza los riesgos de contaminacin. Para la determinacin de Zn en orina de 24 horas se requieren contenedores de plstico con un conservante cido como el cido ntrico ultrapuro. Esto es necesario para evitar el intercambio de iones metlicos con la pared del contenedor, ya que la matriz urinaria es pobre en compuestos quelantes del metal19.
2.5.- Valores de referencia

Como se recoge en la Tabla 2 en la orina de un adulto sano la cantidad eliminada de Zn es pequea, 2.0-12.0 mol/da (0.13-0.8 mg/da)6.
3.- Cobre
El cobre (Cu) es el primer elemento del subgrupo Ib de la tabla peridica, junto a la plata y el oro, con nmero atmico 29 y masa atmica 63.54. Es el tercer oligoelemento ms abundante en el cuerpo humano y es necesario para numerosos procesos biolgicos debido a su participacin en varios sistemas enzimticos. Participa en los procesos biolgicos en sus dos estados de oxidacin (Cu+ y Cu2+), lo que le confiere importantes propiedades redox, pudiendo reaccionar con el oxgeno molecular en reacciones de oxido-reduccin. Esta propiedad es utilizada por las metaloenzimas a las que est asociado pero en determinadas ocasiones, puede dar lugar a la aparicin de especies reactivas de oxgeno.
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Componente de: Amino-oxidasas. Ferrooxidasasceruloplasmina Citocromo-oxidasa Superxido-dismutasa Dopamina hidroxilasa Factores de transcripcin.
Interviene en:
Metabolismo del hierro y en la sntesis de melanina. Funcin del SNC. Sntesis y formacin de enlaces cruzados de elastina y colgeno.
Tabla 4.- Funciones biolgicas del cobre. Existe controversia con el aporte alimentario recomendado de Cu, ya que segn el Institute of Medicine (IOM) of The National Academies (Washington DC, USA) es de 900 g/da en hombres y mujeres, aunque se recomienda aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (1000-1300 g/da)11, pero en otras publicaciones la ingesta diaria recomendada es mucho mayor alcanzando incluso los 3 mg/da21. Los alimentos ms abundantes en Cu son las semillas, los crustceos y moluscos, el hgado y las leguminosas. La biodisponibilidad del Cu en la dieta es muy alta (65-70%), aunque existen factores que modifican su absorcin como la presencia de Zn, Fe y molibdato22. Se absorbe en el intestino delgado por un mecanismo pH-dependiente y se transporta al hgado unido a la albmina donde se incorpora a los hepatocitos en forma de cuproprotenas. El hgado es el rgano encargado de la homeostasis del Cu manteniendo el equilibrio entre la captacin, distribucin, utilizacin y almacenamiento del mismo a travs de protenas transportadoras ATPasas tipo P (ATP7A de localizacin ubicua y ATP7B que es especfica del hgado). Se encarga de depurar el Cu que se absorbe en el intestino y de su excrecin a travs del conducto biliar, as como de distribuir el Cu unido a la ceruloplasmina a los dems tejidos23. El contenido total de cobre en el organismo es de 70-100 mg, de los cuales 2/3 partes estn localizadas en huesos y msculo. La mayor parte del cobre contenido en el plasma est unido a la ceruloplasmina. La excrecin de cobre se lleva a cabo principalmente por va biliar (0.5-2.0 mg/da), excretndose <3% del cobre absorbido en orina (<60 g/da)24.
3.1.- Toxicidad
Puede deberse a una exposicin medioambiental (ingestin de fungicidas que contengan sulfato de cobre o exposicin a fuentes industriales), un exceso del aporte o a la alteracin de las vas implicadas en la homeostasis, como ocurre en la enfermedad de Wilson23. Las concentraciones txicas de cobre se producen tras la ingesta de slo 1 g de cobre y se ha establecido como la cantidad mxima permitida de cobre en el agua para consumo de 1-3 mg/l (Tabla 5).
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Sntomas digestivos Sntomas renales Sntomas sistmicos
Nuseas, vmitos, necrosis heptica.
diarreas,
melenas
Lesin de los tbulos renales acompaada de oliguria o anuria. Letargia, coma, rabdomiolisis e hipotensin.
Tabla 5.- Manifestaciones clnicas de la toxicidad aguda por Cobre. La enfermedad de Wilson (EW) es un trastorno gentico autosmico recesivo, en el que existe una incapacidad para excretar el cobre a la va biliar. En particular, este defecto se debe a una mutacin en el gen que codifica para ATP7B, cuya principal funcin es la de regular la excrecin biliar de cobre. Entre varias de las mutaciones que se han identificado para este gen (ms de 200), la ms estudiada es la sustitucin del aminocido histidina por glutamina en la posicin 106925, que hace que el metal se acumule inicialmente en el hgado. Los lisosomas desempean un importante papel en el metabolismo del cobre en el hgado, ya que el exceso de cobre es secuestrado dentro de los lisosomas hepticos donde se forma un complejo con metalotionena. Sin embargo, este mecanismo de proteccin es saturable y las lesiones del hgado pueden desarrollarse cuando se supera el lmite de saturacin. El mecanismo por el cual el cobre se acumula en el ncleo y los mecanismos por los que se provoca la lesin an no son claras, aunque se ha sugerido que pueda deberse al dao oxidativo ocasionado principalmente por peroxidacin lipdica26. La concentracin de ceruloplasmina en estos pacientes est disminuida y con ello la concentracin de cobre plasmtico. Al aumentar la concentracin de cobre no unido a ceruloplasmina se permite que una pequea fraccin se excrete por va renal, a la vez que se produce la deposicin de cobre en tejidos extrahepticos como la crnea (anillos de Kayser-Fleischer), el cerebro, el rin y las articulaciones. Ver Tabla 6. Disminucin de ceruloplasmina srica:< 20 mg/dl. Aumento de la excrecin urinaria cobre: > 100 g. Aumento del cobre en biopsia heptica:> 250 g/g peso seco. Tabla 6.- Datos de laboratorio en la enfermedad de Wilson. Las medidas teraputicas para este trastorno se basan en el tratamiento con quelantes como la penicilamina.
3.2.- Dficit
El dficit de Cu es muy raro en la poblacin general. Puede ser de causa primaria debido a una ingesta inadecuada, o secundaria, cuando se produce una disminucin en su absorcin, principalmente ocasionado por el consumo de suplementos de Zn27. Los sntomas clnicos de la deficiencia de Cu son: anemia, osteopenia, despigmentacin de la piel o el pelo y retraso psicomotor. El dficit de Cu puede aparecer tambin asociado a otras patologas como la fibrosis qustica, la enfermedad celaca o el esprue tropical porque disminuyen la absorcin, o debido al aumento de las prdidas intestinales como ocurre en la enteropata pierde protenas o el sndrome nefrtico.
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Existe deficiencia sistmica de Cu muy grave conocida como enfermedad de Menkes. Es una enfermedad gentica ligada al cromosoma X, cuya prevalencia es de 1/50.000 a 1/100.000 nacidos vivos. Est causada por la mutacin en el gen que codifica para la protena ATP7A lo que bloquea el paso del Cu desde los enterocitos provocando un dficit en la absorcin intestinal de Cu, un aumento de las prdidas y un transporte defectuoso a clulas, tejidos y rganos. En esta patologa tanto los niveles sricos de cobre como de ceruloplasmina estn disminuidos. Los sntomas se atribuyen a una actividad deficiente de los enzimas dependientes de cobre. Signos y sntomas clnicos: deformidades esquelticas, grave retraso mental, deterioro neurolgico, queratinizacin y pigmentacin del pelo defectuosa y mortalidad precoz en la infancia. La administracin de Cu por va oral no es efectiva, pero si por va IV pudiendo estimular la formacin de ceruloplasmina. Asimismo, la inmediata instauracin del tratamiento previene en gran medida la aparicin de lesiones neurolgicas irreversibles.

La excrecin de Cu en orina disminuye ligeramente en los casos de deficiencia, por lo que su uso para valorar los estados de dficit de cobre es muy limitado. La principal aplicacin de la medida del Cu en orina es el seguimiento del tratamiento en los pacientes con la enfermedad de Wilson. La determinacin de cobre en orina se puede realizar por espectrometra de llama, pero el mtodo de eleccin es la espectrometra de absorcin atmica con atomizacin electrotrmica y correccin de fondo por efecto Zeeman28.

Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia del Cu en orina es 0.1-0.8 mol/24 horas (6.3 51 g/24 horas).
4.- Selenio
El selenio es un elemento qumico perteneciente al grupo VI de la tabla peridica, de nmero atmico 34 y peso atmico 78.96. Es un elemento esencial al ser un componente de las selenoprotenas, que son enzimas que realizan funciones importantes en el organismo entre las que se incluyen la proteccin contra la peroxidacin de lpidos, el metabolismo de la hormona tiroidea, la modulacin de la respuesta inflamatoria y la inmunidad de clulas T29 (Vase Tabla 7).
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Selenoprotena
Funcin Antioxidante: elimina el perxido de hidrgeno y lipoperxidos.
Glutationperoxidasa
Mantiene la integridad de la membrana celular. Inhibe la produccin de prostaciclina y reduce el dao oxidativo sobre otras biomolculas como lpidos, lipoprotenas y DNA.
1,5iodotiroina desionidasa Tioredoxinreductasa
Realiza la conversin de tiroxina (T4) a la hormona tiroidea activa (T3). Funciones NADPH. reductoras dependientes de
Reduccin de nucletidos. Mantenimiento del equilibrio redox intracelular. Protena de transporte del selenio en plasma. Antioxidante. Necesaria para la funcin muscular.
Selenoprotena-P Selenoprotena W
Tabla 7.-Principales Selenoprotenas con funciones biolgicas (adaptada de Rayman M.P.30). Los alimentos ricos en Se son las carnes, los pescados, los mariscos, las nueces y los huevos. Los compuestos orgnicos (selenoaminocidos) son las formas ms biodisponibles, como la selenometionina, selenocistena y selenocistina aunque, tambin hay compuestos inorgnicos, como el selenato y el selenito. Debido a que la cantidad de Se presente en los alimentos est directamente relacionada con la concentracin y disponibilidad biolgica del Se en el suelo, el aporte mnimo recomendado vara en las diferentes regiones del mundo. Segn el IOM11 el aporte alimentario de Se es de 55 g/da en hombres y mujeres, aunque se recomienda aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia a 60 y 70 g/da, respectivamente. Aproximadamente el 50 % del Se contenido en los alimentos se absorbe a nivel duodenal y en el leon anterior. Las formas inorgnicas de Se se incorporan rpidamente a la glutation peroxidasa y otras selenoprotenas, aunque gran parte del selenato es eliminado rpidamente por orina31. Una vez absorbido, circula en plasma unido en su mayora a la selenoprotena P (50-60 %) y a la glutation peroxidasa, que representa el 10-30% de selenio en sangre32. La excrecin del Se se realiza en forma de seleniuro, que por metilacin da compuestos del tipo trimetilselenonio (Se(CH3)+) y dimetilseleniuro (Se(CH3)2). El trimetilselenonio es muy soluble y se elimina por orina y heces, mientras que el dimetilseleniuro, al ser muy voltil, se elimina por los pulmones. La cantidad total de Se en el organismo es de 15 mg, alcanzando la mxima concentracin en rin e hgado, donde se almacena en las selenocisteinas. La homeostasis del Se se realiza a nivel de la excrecin urinaria, por ello la metilacin del Se ejerce un papel importante en la desintoxicacin. Diversos estudios han encontrado que existe una buena correlacin entre el Se ingerido y la excrecin total de Se por orina, por lo que la determinacin del Se en orina refleja el consumo diario. Su eliminacin es muy variable pudiendo excretarse desde 20 hasta 1000 g/l, dependiendo del origen geogrfico de los alimentos, aunque en la mayora de las regiones de Europa la eliminacin es inferior a 30-40 g/l33.
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4.1.- Toxicidad
Se ha establecido el lmite mximo de ingesta diaria de Se en 400 g/da en adultos33, aunque estudios ms recientes aumentan la concentracin hasta 900 g/da34. Mientras que la intoxicacin aguda no es muy frecuente, s lo es la crnica por intoxicaciones profesionales (industria electrnica, vidrio, pigmentos y acero), por agua de bebida o por medicamentos. Hay determinadas reas de China y Estados Unidos con una elevada cantidad de selenio en el suelo, lo que se traduce en un exceso de Se en los alimentos13. Sntomas clnicos de la selenosis: prdida del pelo y las uas, lesiones cutneas, caries dental, anormalidades del sistema nervioso y el olor a ajos.
4.2.- Dficit
Las consecuencias negativas de la deficiencia de selenio en la salud humana son atribuibles a la disminucin de las actividades realizadas por las selenoprotenas en el organismo. Los sntomas aparecen cuando las concentraciones de Se son inferiores a 30 g/da34. Ver Tabla 8.
Ingesta deficiente de forma continuada. Consecuencia de un proceso patolgico: fibrosis qustica, enfermedad celaca, enfermedad de Crohn, neonatos y nios hospitalizados35. Nutricin parenteral deficiente en Se. Tabla 8.- Causas de dficit de Selenio. Las formas severas del dficit de Se son el Sndrome de Keshan, que es una cardiopata endmica que afecta fundamentalmente a nios y mujeres en edad de procrear en ciertas reas de China, y la enfermedad de KashinBeck que es una osteoartropata que afecta a nios. Alteraciones en la funcin tiroidea. Alteraciones de la funcin inmune. Desordenes reproductivos. Inflamacin. Tabla 9.- Signos y sntomas de la deficiencia parcial de Selenio. La relacin del Se en la prevencin del cncer est muy bien documentada. Diversos estudios epidemiolgicos han establecido que los pacientes con cncer presentan valores inferiores de Se que los pacientes control. Se ha estudiado la deficiencia de Se en el cncer de prstata, pulmn, colorrectal, estmago, etc. Estas propiedades anti-carcinognicas han hecho que se realicen numerosos estudios de aporte de Se en pacientes con cncer. De los resultados se puede concluir que el aporte de Se puede reducir el riesgo de cncer mediante la inhibicin de la invasin y migracin celular de los tumores y del ciclo celular, as como la estimulacin de la apoptosis36.
Trastornos en el estado de nimo. Enfermedad cardiovascular. Aumento de la infecciones virales. virulencia de
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La determinacin de Se en orina es muy til para estudiar el exceso de Se en la dieta33. Adems, en los estados deficitarios de Se el mecanismo de homeostasis hace que la eliminacin por orina se vea muy disminuida, por lo que se puede utilizar su medida como indicador de su estatus en el organismo1. La metodologa recomendada para la determinacin de Se en orina es la espectrometra de absorcin atmica electrotrmica con correccin de fondo Zeeman. Es importante tener en cuenta que en la alcuota de orina de 24 horas no debe existir hematuria.

Como se muestra en la Tabla 2 el valor de referencia de Se en orina es <1 mol/24 h, observndose en los casos de toxicidad una concentracin de Se en orina > 5.08 mol/L. En un meta-anlisis34 realizado sobre cuatro estudios se obtiene una media de Se en orina de 1.20 mol/24 h (0.88-1.51 mol/24 h) en dos de ellos con un total de 31 participantes, y una media de 0.21 mol/g de creatinina en los otros dos estudios de 36 participantes. A pesar de la utilidad del Se en orina como marcador del estatus de este metal en el organismo, son necesarios ms estudios para establecer la causa de la heterogeneidad de los estudios anteriores.
5.- Arsnico
El arsnico (As) es un metaloide del grupo del nitrgeno, con nmero atmico 33 y masa atmica de 74.92. El As se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza como mineral de cobalto, aunque suele encontrarse en superficies de rocas combinado con Mn, Fe, Co, Ni, Ag o Sn. Sin embargo, es ms frecuente encontrarlo en forma de compuestos orgnicos e inorgnicos en la naturaleza. Entre los arsnicos inorgnicos encontramos el trixido de arsnico (arsenical), siendo el ms conocido, txico y usado histricamente como sustancia homicida. Otros compuestos inorgnicos de As son de uso domstico e industrial para control de plagas en agricultura, como colorantes y cmo gases txicos en las guerras. Tambin se han usado histricamente compuestos de As con fines teraputicos para sfilis, anorexia, neuralgia, malaria, etc. Hoy en da, sigue estando en uso el melarsoprol como tratamiento de la tripanosomiasis37. La concentracin de As en el suelo es generalmente baja a excepcin de las zonas tratadas con pesticidas y herbicidas, siendo sta la principal causa de intoxicacin laboral. En nuestro pas, su uso y comercializacin se encuentra regulado por RD 1406/1989 y OM 4/02/1994. El agua de bebida contiene cantidades variables de As segn zonas, siendo un problema de salud en diferentes pases (Alemania, Canad, Argentina, Chile, Japn, India). La mayor fuente de As en los alimentos se encuentra en el pescado, especialmente en marisco. Las funciones del As en el ser humano no han sido definidas, sin embargo, el dficit de As en animales produce disminucin del crecimiento, aumento de la mortalidad perinatal, disminucin de la fertilidad, anomalas en el metabolismo lipdico, disminucin del hematocrito y daos miocrdicos.
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Metilacin de biomolculas Sntesis de derivados espermidina, espermina) de la metionina (putrescina,
Cofactor de metaloprotenas Cofactor para las enzimas del ciclo de la urea Tabla 10.- Funciones propuestas para el As1.
5.1.- Toxicologa
La dosis txica de As inorgnico en el adulto es de 0,5 mg/Kg y la potencialmente mortal de 2-3 mg/Kg. La intoxicacin por As puede ser aguda o crnica. Intoxicacin aguda Ingesta o inhalacin (100-300 mg As): Afectacin gastrointestinal (diarrea, vmitos, dolor). Fiebre e insomnio, anemia, hepatomegalia. Dificultad para tragar. Alteraciones cardacas y neurolgicas. Olor a ajo. Tabla 11.- Signos y sntomas de la intoxicacin por As38. Hay dos mecanismos de toxicidad conocidos para el As: Reemplaza al fsforo (P) en los compuestos de alta energa (ATP), ocasionando prdida de energa y alteracin de la funcin celular. Interfiere en la actividad de gran nmero de enzimas que presentan grupos tioles en su centro activo ya que tiene gran afinidad por ellos. Adems, la arsenamina, un compuesto orgnico del As tiene efecto hemoltico porque inhibe las catalasas eritrocitarias37. El tratamiento de eleccin para la intoxicacin aguda por As es el BAL (dimercaprol), que libera el As de la unin a los grupos tioles, permitiendo que las enzimas recuperen su actividad biolgica. Adems, solubiliza el metal favoreciendo su eliminacin. En el caso de intoxicacin crnica se utiliza Cupripen (penicilamina) que atrapa, solubiliza y favorece la eliminacin de As38. Intoxicacin crnica Exposicin durante aos, efectos multisistmicos: Fatiga, gastroenteritis. Anemia y leucopenia. Elevacin de transaminasas. Neuropata perifrica. Insuficiencia vascular. Cncer (piel, pulmn).

Debido a la gran afinidad del As por los grupos SH, ste es rpidamente retirado de la sangre por las protenas tisulares por lo que la sangre no es un espcimen apropiado excepto cuando se han ingerido altas dosis de As. La orina de 24 horas es la muestra ms adecuada para evaluar exposiciones recientes. Hasta el 80% de As se elimina en orina entre 7 y 10 das despus de la exposicin.
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Debido a las altas concentraciones de As en el marisco, hay que evitar la ingesta durante los dos o tres das previos a la recogida de la orina. Tambin es posible cuantificar orinas al azar o de primera hora de la maana, que son ms sencillas de recoger y se exponen a menos contaminacin externa, ya que se ha observado que no hay gran variacin en el As en orina, ni gran variabilidad intraindividual39. Para la exposicin crnica es ms til evaluar el As en pelo y uas, aunque son muestras ms difciles de manejar. Como mtodos de determinacin de As se utiliza mayoritariamente la EAA debido a su precisin y sensibilidad. No obstante este mtodo no es capaz de discernir entre las distintas especies y mide el As total. Con la utilizacin del generador de hidruros se mide el As mineral y sus metabolitos directamente en orina, alcanzando lmites de deteccin entre 0.5 y 2 ng. Adems, si se quieren analizar distintos metabolitos se pueden utilizar otras tcnicas, por ejemplo, la cromatografa de gases con detector de ionizacin de llama para determinar metilarsina, dimetilarsina y trimetilarsina. El anlisis de estos ltimos compuestos est cobrando cierta importancia debido a la identificacin de stos en orina, a su considerable toxicidad y al carcter carcinognico del As. Los avances en este campo estn dirigidos hacia estudios de especiacin que permitan distinguir y cuantificar los distintos metabolitos del As40,41.

Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia de As en orina en adultos no expuestos es <1.35 mol/24 horas, o lo que es lo mismo 1 mg/24 horas6. Otras fuentes indican un rango de 5-50 g/L, elevndose a >700 g/L si hay contaminacin en el agua de bebida. El nivel mximo que debera tener un trabajador expuesto indicado por la Conferencia Americana de Higienistas Industriales es de 35 g/L. Otro estudio realizado en orina de primera hora de la maana con 72 nios no expuestos, obtiene como valor medio 10 g/g de creatinina42.
6.- Aluminio
El aluminio (Al) es un metal del grupo del boro, con nmero atmico 13 y peso atmico 26.97. Es el tercer elemento ms frecuente de la corteza terrestre y constituye el 8% de la misma. Sin embargo, en la materia viva se encuentra en bajsimas proporciones, del orden de g/L43. El contenido estimado de Al en un adulto es de alrededor de 30 mg44. Slo se absorbe una pequea parte del Al ingerido (0.2%) y en la sangre se transporta unido a protenas, sobre todo a transferrina (80%), o aniones, como citratos, fosfatos o hidrxidos. Una pequea proporcin de Al se excreta por va biliar, siendo la principal va de eliminacin la renal44.
6.1.- Toxicologa
No se conocen funciones biolgicas del Al, pero si ha sido ampliamente estudiada su toxicidad. El Al afecta principalmente a tres sistemas orgnicos: el seo, el hematopoytico y el sistema nervioso central (SNC). Ver Tabla 12.
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Sistema afectado
Efectos txicos Inhibicin de osteoblastos y osteoclastos. Defectos en la mineralizacin. Disminucin de la tasa de recambio seo. Inhibicin de la secrecin de PTH. Desplazamiento del Fe (comparte sistema de absorcin y transporte). Anemia microctica. Depsito en el hipocampo. Trastornos del lenguaje. Disartria, mioclonas, convulsiones. Demencia, obnubilacin y coma. Tabla 12.- Toxicologa del Al 45.
seo
Hematopoytico
Sistema Nervioso Central
Los efectos del Al sobre el SNC fueron observados en enfermos renales sometidos a dilisis por lo que se denomin encefalopata dialtica. Estos sntomas semejantes a los de la enfermedad de Alzheimer hicieron pensar en una posible relacin entre esta patologa y la intoxicacin por Al, aunque por el momento, no hay resultados concluyentes ms que la evidencia de acumulacin de Al en el cerebro46. A pesar de que la cantidad de Al que aporta la dieta es baja, alrededor de 2-10 mg/da, se pueden encontrar intoxicaciones debidas al amplio uso de este metal en productos industriales, como floculantes para clarificar el agua, materiales de envasado o aditivos alimentarios, que pueden aumentar la ingesta de Al hasta 20-50 mg/da. Existen grupos de poblacin, como los nios y los ancianos, que presentan una mayor exposicin a este metal. Por un lado, porque su sistema digestivo es ms permeable y permite mayor paso de Al y por otro, por la inmadurez o disfuncin del rin, que disminuye su eliminacin en orina. Se debe tener especial cuidado con los alimentos infantiles, la leche maternizada y el agua de bebida. En cuanto a los pacientes con nutricin parenteral tambin existe una amplia regulacin en cuanto a su contenido en Al porque ste pasar directamente a la sangre, sin limitacin de la barrera intestinal. Otro grupo que puede sufrir intoxicacin por Al es el de enfermos renales sometidos a dilisis, siendo dos las causas principales: el lquido de dilisis y el tratamiento con anticidos. El agua del lquido de dilisis puede contener cantidades considerables de Al, que con un tratamiento crnico, como es al que se someten este tipo de pacientes, pueden llegar a ser txicas. Con las nuevas normativas de la Unin Europea (UNE 111 (1-3)), que indican un mximo de 30 g/L de Al en el lquido de dilisis, estos problemas estn controlados y las intoxicaciones por estas causas slo ocurren en pases menos desarrollados. Por otra parte, la hiperfosfatemia de los pacientes con enfermedad renal se trata frecuentemente con anticidos, que son hidrxidos, carbonatos, o silicatos de Al, Ca y Mg. Estos compuestos adems de utilizarse para combatir la acidez gstrica, se utilizan para secuestrar fosfatos a nivel digestivo y as evitar la hiperfosfatemia en enfermos renales crnicos.
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El inters clnico de la determinacin de Al est en la monitorizacin de pacientes dializados, en terapia con hidrxidos de aluminio y en el control del lquido de dilisis. El mtodo recomendado para su determinacin es la EAA electrotrmica con horno de grafito, con correccin de fondo por efecto Zeeman43. Se recoge orina de 24 horas, de forma normal o con sonda si se trata de pacientes transplantados recientemente. El recipiente de recogida ser de polipropileno, nunca de vidrio porque podra incrementar la cantidad del metal en la muestra, previamente lavado por solucin cida y como conservante se utilizar cido ntrico ultrapuro6. Se almacena preferiblemente a +4C.

Como se indica en la Tabla 2, el valor de referencia del Al en orina es <1.18 mol/24 horas, es decir, 31.8 g/da6. Existen otras publicaciones de valores de referencia en otras poblaciones, por ejemplo, en un estudio sobre 100 personas no expuestas en Viena, mediante la tcnica ICP-MS, dando un valor de 9.01 g/g creatinina (0.0165.7)47. Un estudio sobre trabajadores expuestos a Al en Egipto evidenci valores superiores de Al en suero y orina, frente a trabajadores no expuestos. Los valores de Al en orina fueron 68.89 21.11 g/l para trabajadores expuestos, frente a 8.99 4.81 g/l del grupo control. Adems este estudio demostr que las personas expuestas, presentaban valores inferiores para Cu, Zn, Fe y Ca, que sus respectivos controles. Todas las determinaciones se realizaron mediante EAA con horno de grafito48.
7.- Cadmio
El cadmio (Cd) es un metal pesado txico del subgrupo IIb de la tabla peridica con nmero atmico 48 y masa atmica 112.41. En el medio ambiente, slo existe en un estado de oxidacin (+2) y casi todo el Cd que se produce es obtenido como subproducto de la fundicin y refinamiento de los minerales de Zn. En la actualidad, el Cd se utiliza principalmente en las bateras recargables, pigmentos y para la produccin de plstico como el cloruro de polivinilo. Una fuente comn de exposicin crnica es el uso de pinturas en aerosol de base orgnica sin el uso de mascarillas protectoras. Hoy en da, las emisiones en el medio ambiente han disminuido notablemente en la mayora de los pases industrializados. A su vez, el Cd es un componente natural del agua de mar con niveles promedio entre menos de 5 y 110 ng/L49, con niveles ms altos cerca de las zonas costeras y marinas. La importancia de la toxicidad del cadmio radica en su fuerte unin a la materia orgnica donde estar, en su mayor parte, inmovilizado durante dcadas. El Cd produce toxicidad tanto por inhalacin como por ingestin, pudiendo provocar intoxicaciones agudas y crnicas. El consumo de alimentos contaminados con Cd provoca su acumulacin irreversible en el cuerpo humano, especialmente en riones que pueden contener hasta el 50% del total del Cd en el organismo; esto, acompaado de su larga vida media lo convierte en un metal muy txico que puede interrumpir una serie de procesos biolgicos, por lo general a dosis mucho ms bajas que la mayora de los metales txicos.
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Las fuentes de exposicin de Cd para la poblacin general son los alimentos como las vsceras, mejillones y ostras provenientes de mares contaminados y el humo del tabaco. La absorcin por va oral oscila alrededor del 5% pero se puede aumentar hasta un 15 % en pacientes con bajas reservas de hierro. Por va inhalatoria, se estima que entre el 10 y el 50 % del Cd es absorbido y, alrededor del 10% en el caso del humo del tabaco50. Tras su absorcin se acumula en hgado y riones debido a la capacidad de estos tejidos para sintetizar metalotionena, una protena Cadmio-inducible que protege a la clula por su unin con los iones Cd2+. La estimulacin de la metalotionena por el Zn probablemente explica el efecto protector de este elemento esencial hacia la toxicidad del Cd51. Debido a su pequeo tamao, la metalotionena se elimina rpidamente del plasma por filtracin glomerular para ser posteriormente reabsorbida en el tbulo proximal. Dentro de las clulas tubulares, la metalotionena es degradada por los lisosomas y el Cd es liberado, lo que hace que se estimule la sntesis endgena de metalotionena por las clulas tubulares para volver a quelar el Cd. Sin embargo, cuando el contenido total de Cd en la corteza renal alcanza entre 50 y 300 mg/g de peso hmedo (150-200 ppm) unido a metalotionena es suficientemente alta como para causar dao tubular. El Cd no atraviesa fcilmente la placenta o la barrera hemato-enceflica, explicando su baja toxicidad para el feto y el sistema nervioso central, en comparacin con otros metales pesados. Se elimina principalmente por la orina, aunque la cantidad excretada al da es muy baja, inferior a 3 g/da. Esta baja fraccin de excrecin se debe a su larga semivida biolgica (> 20 aos).
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, la cantidad de cadmio no
7.1.- Toxicidad
La concentracin normal de Cd en sangre es < 5 ng/ml, aunque en pacientes fumadores la concentracin puede alcanzar entre 3 y 7 ng/ml. Los sntomas en la intoxicacin aguda por Cd aparecen cuando las concentraciones son > 50 ng/ml. La exposicin crnica a este metal produce lesiones renales, seas y pulmonares. A nivel renal, la primera manifestacin es el aumento de la excrecin urinaria de protenas de masa molecular relativamente pequea como la 2-microglobulina y la 1-microglobulina. El aumento de estas protenas en la orina es un reflejo de la prdida de la capacidad de reabsorcin tubular. Esto puede ser reversible cuando se elimina la fuente de exposicin a Cd si no, el dao tubular se har irreversible, lo que puede agravarse con la edad debido a la disminucin en la tasa de filtracin glomerular. El dao renal, a su vez, ocasiona trastornos en el metabolismo del calcio y del fosforo, lo que se traduce en defectos en la mineralizacin sea y por tanto, en el aumento del riesgo de fracturas. Diversos estudios han asociado una mayor susceptibilidad a la accin nefrotxica del Cd en pacientes diabticos53. Los efectos txicos del Cd a nivel seo se pusieron de manifiesto con el brote de la enfermedad Itai-Itai en una zona contaminada con Cd de Toyama (Japn), despus de la Segunda Guerra Mundial. Estos pacientes presentaban osteomalacia severa acompaada de mltiples fracturas seas y disfuncin renal54. En la actualidad, se est estudiando la posible asociacin entre los niveles de Cd en orina y los resultados en la densitometra sea en la poblacin general para estimar el riesgo de fracturas, objetivndose un aumento del mismo en pacientes con elevadas concentraciones de Cd en orina55.
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El Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) de EEUU ha determinado que el Cd y sus derivados son carcinognicos para los seres humanos. La exposicin txica al Cd y el aumento de riesgo de cncer de pulmn est ampliamente estudiada56. Por el contrario, a pesar de los estudios realizados no existe an una clara asociacin entre la exposicin a este metal y el cncer de prstata o renal57. Tratamiento: Retirar al paciente de la fuente de exposicin al Cd es la nica intervencin posible, ya que hoy en da no existe un tratamiento eficaz.

La medicin del cociente de la concentracin de cadmio y creatinina en orina tiene gran utilidad para el diagnstico de la intoxicacin por este metal. Cuando la exposicin es baja y an no se han saturado los lugares de unin al Cd, la concentracin de Cd en orina refleja la cantidad almacenada, particularmente en rin. La excrecin urinaria de Cd aumenta progresivamente con la edad hasta los 50-60 aos1. El espcimen recomendado para la determinacin de Cd es la primera orina de la maana. Los mtodos de determinacin ms utilizados son la espectrometra de absorcin atmica con correccin de fondo de deuterio y el ICP-MS13,42.

El cociente de la concentracin de cadmio en orina respecto a la de creatinina se establece como normal cuando es <2 g/g de creatinina58. Como resultado de un estudio realizado en EEUU a los trabajadores del rea industrial en los aos 80, se estableci como lmite 10 g/g de creatinina para el desarrollo del dao tubular y resultados > 15 g/g de creatinina como indicadores de exposicin grave59.
8.- Cromo
El Cromo (Cr) es un metal de transicin de nmero atmico 24 y masa atmica 51.99. Es un elemento comn de la corteza terrestre y del agua de mar y se presenta en el medio ambiente en varios estados de oxidacin, principalmente en forma metlica (Cr0), trivalente (Cr+3), y hexavalente (Cr+6). Los compuestos de Cr son ampliamente utilizados en el medio laboral (industria procesadora de cromita, aceros inoxidables, industrias galvnicas, curtidos, textil y en diversos pigmentos); tambin se encuentra como impureza del cemento. La forma hexavalente es altamente txica y es en gran parte producida por la oxidacin de la forma trivalente. Desde el punto de vista biolgico, la forma trivalente se encuentra en la mayora de los alimentos y los suplementos alimentarios y se considera un nutriente esencial con muy baja toxicidad. El Cr potencia la accin de la insulina y, por lo tanto es un elemento esencial para el metabolismo de la glucosa y de los lpidos60. A pesar de que el mecanismo de accin de la forma biolgicamente activa del Cr an no est esclarecido, se ha propuesto la cromodulina como la molcula que facilita la interaccin de la insulina con su receptor celular, por lo que tambin se le denomina factor de tolerancia a la glucosa (GTF). Es un oligopptido compuesto de cuatro iones Cr, cido nicotnico y determinados aminocidos61. Las situaciones de estrs como la hiperglucemia, el ejercicio intenso y los traumas fsicos dan lugar a la prdida de Cr en orina. Los factores que alteran el metabolismo de la glucosa a menudo tambin alteran el metabolismo
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de cromo. Una vez que el Cr se moviliza en respuesta al aumento de metabolismo de la glucosa y/o elevacin de la respuesta a insulina, no se reabsorbe y se pierde en orina. Por consiguiente, el aumento de las prdidas de cromo urinario indica movilizacin y la utilizacin de cromo62. Las recomendaciones diarias de Cr son de 35 g/da para los hombres y 25 g/da para las mujeres, y se recomienda aumentar la ingesta durante el embarazo y la lactancia (30 g/da y 45 g/da respectivamente)11. Las fuentes ms importantes de Cr son las carnes procesadas, el hgado, los granos enteros, los frijoles, el brcoli, las setas y las especias. Alrededor del 0.4-2.5% del Cr ingerido se absorbe en el yeyuno y el leon superior, es transportado por la transferrina y almacenado en los huesos, el bazo, el hgado, los msculos esquelticos y el tejido adiposo. Se elimina de forma rpida de la sangre y a un ritmo ms lento desde los tejidos donde se almacena. El tejido adiposo y muscular almacena el Cr alrededor de 2 semanas, mientras que el hgado y el bazo pueden almacenar Cr durante 12 meses63. Al menos el 80% del Cr es excretado en la orina (0.2-0.3 g/da). El resto es eliminado en las heces, el pelo, el sudor y la bilis.
8.1.- Toxicidad
La poblacin general est expuesta al Cr por la inhalacin de aire ambiente, la ingestin de alimentos o por el agua con altas cantidades de este metal. La exposicin drmica se produce a travs del contacto con determinados productos de consumo o de los suelos que contienen Cr. La principal va de exposicin no ocupacional, sin embargo, es la ingestin de alimentos. Los compuestos hexavalentes son cancergenos y se han asociado con una mayor incidencia de cncer de pulmn64. Las intoxicaciones agudas por ingesta o inhalacin de Cr son infrecuentes, mientras que la intoxicacin crnica es mucho ms frecuente y se debe a causas ocupacionales. Tabla 13. Intoxicacin aguda Ingesta o inhalacin: Vmitos, dolores abdominales, diarreas y hemorragias intestinales. Intoxicacin crnica Va cutnea: Ulceras, dermatitis de contacto, bronquitis y asma.
Tabla 13.- Signos y sntomas de la intoxicacin por Cromo.
La dosis letal 50% (DL50) se define en toxicologa como la dosis de una sustancia o radiacin que resulta mortal para la mitad de un conjunto de animales de prueba. Para un cromato soluble la DL50 en el hombre es de unos 50 mg/Kg. A partir de 1-2 mg de Cr6+/Kg se puede ocasionar una insuficiencia renal aguda, considerndose concentraciones txicas en suero valores de Cr >40 mg/L. El tratamiento en las intoxicaciones agudas por sales hexavalentes de cromo es el cido ascrbico (1-3 g/IV/hora, durante 5 a 10 horas).
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8.2.- Dficit
Que el Cr3+ deba considerarse un elemento esencial sigue siendo un tema controvertido. Hay muy pocos casos descritos en la literatura de deficiencia de Cr y no hay enfermedad reconocida que se atribuya a esta deficiencia13. Los signos clnicos del dficit de Cr en humanos fueron por primera vez descritos en pacientes que recibieron nutricin parenteral durante largos periodos de tiempo. Los informes mostraron en todos los pacientes resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, prdida de peso y en algunos casos neuropata perifrica. La administracin de insulina en estos pacientes no mejor la tolerancia a la glucosa, siendo la administracin de 250 g/da de Cr3+ lo que revirti los sntomas. As, la evidencia directa de la deficiencia de Cr3+ en el ser humano es insuficiente. En los estudios realizados en animales con deficiencia de Cr inducida aparecan estos sntomas, los cuales revertan con la administracin de compuestos inorgnicos de Cr61. Un metaanlisis realizado en 2007 sobre los efectos de los suplementos de Cr en el metabolismo de la glucosa y los lpidos concluye que en pacientes con diabetes previa, los suplementos de Cr tenan efectos beneficiosos sobre la glucemia y la dislipidemia. Por el contrario, no hubo ningn efecto beneficioso de los suplementos de Cr sobre la glucemia o los lpidos en los pacientes sin diabetes65.

Uno de los mayores problemas en la determinacin de Cr son sus bajas concentraciones en el organismo, lo que dificulta tanto la medida como el estudio del dficit de este metal. La determinacin del Cr en orina es uno de los mejores indicadores biolgicos de exposicin al metal. A su vez, puede ser til la monitorizacin en orina en los estudios con aporte de Cr, tanto para confirmar el cumplimiento como para detectar posibles casos de toxicidad. La recogida de orina debe realizarse en ptimas condiciones segn lo explicado en las recomendaciones generales. Adems, en el caso del Cr, la determinacin se puede realizar en orina de 24 horas o dos micciones en un mismo da, para calcular la diferencia de Cr antes y despus de la jornada laboral. Para ambas determinaciones se recomienda que la recogida se realice en el cuarto da de trabajo consecutivo66. El mtodo recomendado es la espectrofotometra de absorcin atmica con horno de grafito67,68.

La concentracin de Cr en orina de personas no expuestas al metal debe ser inferior 2 g/L13. De acuerdo con la Unin Europea, en el caso de la determinacin por exposicin ocupacional, las concentraciones de Cr en orina despus de la jornada laboral deben ser inferiores de 15 g/g creatinina y la diferencia del Cr entre antes y despus de la jornada laboral debe de ser inferior a los 5 g/g de creatinina.
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9.- Otros elementos traza 9.1.- Manganeso

Es un elemento esencial porque forma parte de metaloenzimas como la arginasa, la piruvato carboxilasa y superxido dismutasa (SOD). La concentracin de Mn en orina es muy baja y la aplicabilidad de la determinacin en orina queda reducida a los casos de exposicin. Las manifestaciones txicas engloban sntomas neurolgicos y alteraciones del metabolismo de carbohidratos, glicosaminoglicanos y colesterol. El mtodo recomendado para la determinacin de Mn en orina es la espectroscopia de absorcin atmica con atomizacin electrotrmica1.
9.2.- Vanadio
Hoy en da, an existe controversia sobre la esencialidad del V debido a la ausencia de sntomas en los estados de deficiencia69. An no est claro el mecanismo de accin de este elemento en numerosos fenmenos biolgicos, lo que hace necesario ms estudios para otorgarle un beneficio potencial en humanos. Sin embargo, la toxicidad s est ampliamente estudiada. Los trabajadores expuestos a pentxido de V tienen riesgo de padecer alteraciones del tracto respiratorio, desrdenes neurolgicos, enfermedades cardiovasculares, disfuncin del tiroides y del metabolismo de lpidos y glucosa. Un dato caracterstico que hace sospechar de intoxicacin por V es la coloracin verdosa de la lengua. La determinacin en orina se utiliza en el estudio de la exposicin a altas cantidades de V. El mtodo recomendado para la determinacin de V en orina es la espectroscopia de absorcin atmica con atomizacin electrotrmica1.
9.3.- Otros elementos: Be, Tl, Bi, Pb y Sb

La determinacin de Be, Tl, Bi, Pb y Sb en orina es importante en estudios de exposicin ocupacional y por tanto, su aplicacin est limitada a los laboratorios de toxicologa.
10.- Control de calidad en la determinacin de Elementos Traza en orina

La gran ubicuidad de los ET y la baja concentracin en la que estn presentes en las muestras a analizar hacen muy necesario un estrecho control del proceso analtico. Es necesario trabajar con gran pulcritud, mantener limpias las distintas partes del equipo, realizar las determinaciones en un espacio fsico aislado del resto del laboratorio y trabajar con reactivos ultrapuros. El control de calidad interno permite comprobar que se est trabajando sin fuentes de contaminacin al menos en el manejo del laboratorio. Adems los controles de calidad externo permiten comparar los resultados de un laboratorio con otros que realicen la misma tcnica, permitiendo detectar y solucionar posibles errores. En las tablas siguientes se muestran materiales de control de calidad y programas de control externo de calidad para determinacin de elementos traza en orina.
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Material de Control Lyphocheck Urine Metal Control (Bio-Rad).
ET cuantificados Al, Sb, As, Cd, Cr, Co, Cu, Pb, Mg, Hg, Ni, Se, Tl, Zn. (Adems de los anteriores) Ba, Be, Bi, Ce, Cs, Co, Au, Hf, La, Li, Mo, Pt, Re, Rb, Ag, Sr, Ta, Te, Th, Ti, V, Zr. Pb, As, Cd, Hg, Be, Co, Cr, Ni, Se.
Seronorm Trace Elements (Nycomed; Inverness Medical).
Britlander GBMH (Germany).
Tabla 14.- Materiales para el control interno de calidad de ET en orina70,71,72.
Nombre del programa (Pas) Le Centre de Toxicologie de Qubec (Canad) QCT Biological Trace Element Quality Assurance Programs (Australia) METOS (Italia) Foundation for Quality Assessment in Clinical Laboratories (Pases Bajos) Guildford Trace Elements External Quality Assessment Scheme TEQAS (Reino Unido)
ET cuantificados As, Cd, Mg, Cr, Cu, Pb, Se Cu, Cd, As Pb, Hg, Cr, Tl, Co, Sb, Pt, Al, Se, Ni, Mn Cr, Ni Tl, Cd, Co, Hg, Pb, Mg, Cu, Zn, As Hg, Cd
Tabla 15.- Programas de Control Externo de Calidad internacionales para de ET en orina73.
Se puede encontrar ms informacin sobre elementos traza, toxicologa y normativa, junto con extensas monografas sobre metales y otros contaminantes en la pgina web de la Agencia sobre Sustancias Txicas y Registro de Enfermedades del departamento de salud de EEUU. http://www.atsdr.cdc.gov/
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312
Tema 15
Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y -HCG.
Emilio Jos Laserna Mendieta, Roco Palma Fernndez, Jess Timn Zapata, Daniel Pineda Tenor. 1.- Introduccin
Las hormonas constituyen un grupo de molculas de naturaleza diversa (peptdicas o lipdicas) reguladoras de un gran nmero de procesos fisiolgicos en el ser humano que se caracterizan por ser producidas por clulas especializadas y ejercer su funcin a nivel de otras clulas. Son consideradas como mensajeros qumicos cuyas dianas pueden ser la propia clula productora (accin autocrina), otras clulas contiguas (accin paracrina) y ms frecuentemente clulas de otros tejidos u rganos (accin endocrina). Al tratarse de molculas que normalmente ejercen su funcin en un tejido diferente al que las sintetiza, son transportadas a travs del torrente sanguneo unidas o no a protenas plasmticas. Las patologas que afectan al sistema endocrino son relativamente frecuentes en la poblacin, de ah que la determinacin de los niveles hormonales en el laboratorio clnico sea un elemento clave en el estudio y diagnstico de estas enfermedades. Dado que la mayora de las hormonas se encuentran en la circulacin sangunea, su concentracin plasmtica suele ser la opcin elegida para la valoracin de muchas patologas endocrinas. Sin embargo, algunas de ellas tambin se pueden determinar en orina, presentando en ciertas situaciones clnicas ventajas respecto a su cuantificacin en suero.
2.- Cortisol
El cortisol es la hormona secretada por la zona fascicular o capa intermedia de la corteza suprarrenal. Se sintetiza a partir del colesterol mediante varias reacciones enzimticas que comprenden diversos intermediarios esteroideos, todos ellos con 21 tomos de carbono. Es el glucocorticoide ms abundante y ms potente, ya que explica el 95% de la actividad glucocorticoide total1. En el plasma circula mayoritariamente (80%) unido a la transcortina o globulina fijadora del cortisol (CBG) y tambin a la albmina (10%), mientras que algo menos del 10% se encuentra libre en el plasma, siendo sta la forma fisiolgicamente activa. El cortisol es transformado en cortisona, su metabolito inactivo, por la enzima 11-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (Figura 1). En torno al 50% del cortisol secretado aparece en la orina en forma de tetrahidrocortisol y tetrahidrocortisona. Adems, el cortisol libre puede filtrarse por el glomrulo de la nefrona renal aunque una parte se recupera por reabsorcin tubular pasiva2.
313
Tema 15. Determinaciones Hormonales en Orina: Cortisol, Hidroxi y Cetoesteroides y -HCG
Cortisol
Cortisona
Figura 1.- Conversin del cortisol en cortisona.
2.1.- Regulacin de la secrecin de cortisol

La secrecin de cortisol es controlada mediante la liberacin por parte del lbulo anterior de la hipfisis de la adrenocorticotropina (ACTH). Dicha hormona se une a receptores de membrana presentes en la corteza suprarrenal para estimular la sntesis y liberacin del cortisol que ocurre as tan solo unos minutos despus del incremento de la concentracin de ACTH en plasma. La regulacin de la secrecin de ACTH tiene lugar a varios niveles
1,2
Secrecin de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), modulada por neurotransmisores hipotalmicos y por factores fsicos y emocionales, principalmente el estrs (la concentracin de cortisol puede aumentar unas 10 veces en casos de estrs severo) y la hipoglucemia, aunque tambin pueden influir el ejercicio fsico, exposicin al fro o radiaciones, quemaduras, intervenciones quirrgicas, hemorragias, infecciones, etc.
Ciclo sueo-vigilia, ya que el cortisol presenta un ritmo circadiano, siendo su secrecin mxima durante las primeras horas de la maana y mnima durante la noche alcanzando valores cercanos a cero en torno a la medianoche. As, cambios permanentes en los hbitos de sueo pueden producir una alteracin gradual del patrn diurno de secrecin de cortisol.
Concentracin de cortisol libre en plasma, que ejerce un efecto regulador negativo de tipo feedback en el eje hipotlamo-hipofisiario. La administracin continuada de altas dosis de corticoides exgenos puede causar una inhibicin ms o menos permanente de la hipfisis, y una atrofia de las glndulas suprarrenales por la ausencia de ACTH.
Otros factores menos relevantes son: hormona antidiurtica (ADH) y catecolaminas.
2.2.- Fisiologa
Las acciones biolgicas del cortisol y otros glucocorticoides se dividen clsicamente en efectos metablicos y sistmicos (Tabla 1)
1,2
314
Metablicos Inhibe la liberacin de la insulina, disminuyendo la utilizacin de glucosa y favoreciendo la gluconeognesis Activa la liplisis y la redistribucin de los lpidos, incrementando el depsito de grasa en la mitad superior del cuerpo Activa el catabolismo de protenas y la movilizacin de aminocidos Disminuye la absorcin de calcio y aumenta su excrecin por el rin
Sistmicos Posee efectos antiinflamatorios e inmunodepresores a nivel del sistema inmunolgico Mantenimiento de la volemia regulando la distribucin de agua y favoreciendo la retencin de sodio y la prdida de potasio Disminucin en la secrecin de la hormona del crecimiento Inhibe la formacin del hueso y estimula a los osteoclastos Su exceso produce euforia y su dficit apata y depresin en el sistema nervioso central Inhibicin de fibroblastos y prdida de colgeno en el tejido conjuntivo
Tabla 1.- Resumen de las principales acciones biolgicas del cortisol dividas en metablicas y sistmicas.
2.3.- Fisiopatologa
Las alteraciones de la corteza suprarrenal son poco frecuentes pero muy graves, y la sintomatologa asociada a la hiper o hipoproduccin no es especfica debido a que los glucocorticoides ejercen su accin sobre una gran variedad de tejidos. El hipercortisolismo produce un cuadro clnico conocido como sndrome de Cushing. Su incidencia es de 1,2-2,4 casos/milln de habitantes/ao, siendo ms frecuente en mujeres que en hombres (incidencia aproximada 4:1) y apareciendo habitualmente entre los 30 y 40 aos de edad. La causa ms comn es la iatrognica debido a la administracin exgena de corticoides para el tratamiento de algn trastorno, aunque muchos de estos casos no se informan y estn infradiagnosticados. Entre las causas endgenas, se diferencian aquellas que son ACTH dependientes (adenoma corticotropo, secrecin ectpica de ACTH por tumores no endocrinos) responsables del 80% de los casos, de las ACTH independientes (hiperplasia micro o macronodular, adenoma o carcinoma suprarrenal) causantes del 20% restante. Respecto a las manifestaciones clnicas (Tabla 2), stas son poco especficas y muchas de ellas estn presentes en pacientes sin hiperfuncin adrenal, lo que hace necesario una evaluacin ms exhaustiva mediante pruebas bioqumicas y tcnicas de imagen (resonancia magntica y tomografa axial computarizada).
315
Manifestacin clnica Obesidad (cara de luna llena) Hipertensin Hiperglucemia e intolerancia a glucosa Desrdenes menstruales y sexuales Hirsutismo y acn Estras en trax y abdomen Miopata de miembros inferiores Osteoporosis Hematomas Desrdenes psiquitricos Edema
% 50-94 74-87 39-90 55-80 26-81 51-71 29-90 40-50 23-84 31-86 28-60
Tabla 2.- Manifestaciones clnicas principales presentes en el sndrome de Cushing4. La insuficiencia suprarrenal primaria, conocida como enfermedad de Addison, se produce por la destruccin progresiva de las glndulas suprarrenales y se manifiesta cuando el dao alcanza el 90% de la glndula. La etiologa ms frecuente es la adrenalitis autoinmune (70-90% de los casos) y aproximadamente la mitad de los pacientes presentan otra enfermedad endocrina como parte de un sndrome poliglandular autoinmunitario. Es una enfermedad que afecta a ambos sexos por igual y es ms comn entre personas de 30 a 50 aos. La prevalencia en pases desarrollados es de 9,3-14 casos/100.000 habitantes y su incidencia ha ido aumentando en las ltimas dcadas hasta 4,7-6,2 casos/milln de habitantes/ao. Es una enfermedad con morbilidad y mortalidad importantes, pero una vez diagnosticada el tratamiento es sencillo con terapia hormonal sustitutiva y el pronstico favorable. Los pacientes manifiestan caractersticamente una pigmentacin bronceada de la piel y de la membrana de las mucosas, junto con una importante prdida de peso y debilidad (Tabla 3). En el hemograma pueden presentar linfocitosis y eosinofilia junto con una anemia normocrmica y normoctica, mientras que en la bioqumica las alteraciones clsicas son hiponatremia e hiperpotasemia
2-4
. % 100 100 100 94 92 88 88 64
Manifestacin clnica Cansancio, fatiga Anorexia Prdida de peso Hiperpigmentacin Sntomas gastrointestinales Hipotensin Hiponatremia Hiperpotasemia
Tabla 3.- Manifestaciones clnicas presentes en la enfermedad de Addison5.
316
Tambin, la insuficiencia suprarrenal puede ser secundaria, siendo las causas ms habituales un panhipopituitarismo, la inhibicin del eje hipotlamo-hipfisis tras la interrupcin de los glucocorticoides despus de un uso prolongado y una elevacin de esteroides exgenos o endgenos. La sintomatologa es similar pero sin la presencia de hiperpigmentacin ni hiperpotasemia.
2.4.- Determinacin del cortisol en orina

El cortisol urinario resulta de la filtracin por el glomrulo renal del cortisol libre no unido a protenas. En una persona sana, el cortisol filtrado es alrededor del 1% del cortisol producido, pero en un paciente con hipercortisolismo se alcanzan valores superiores a 25 g/da a partir de los cuales la protena transportadora del cortisol se satura, aumentando as la cantidad de cortisol libre en suero y consecuentemente tambin sus niveles en orina. La medicin de la concentracin de cortisol en orina de 24 horas es considerada actualmente como una prueba de especial utilidad para la evaluacin de la hiperproduccin de cortisol. De hecho, est aceptado como el mejor mtodo para el cribado en el estudio del sndrome de Cushing por su alto rendimiento diagnstico (sensibilidad 95100% y especificidad 94-98%). Sin embargo, no tiene utilidad para el diagnstico de la enfermedad de Addison, ya que las concentraciones bajas se superponen ampliamente con los valores en individuos sanos, y son las determinaciones de ACTH y cortisol en suero las que poseen mayor sensibilidad. La principal ventaja de la determinacin del cortisol urinario frente al plasmtico es la eliminacin de la posible influencia del ritmo circadiano de liberacin de la hormona al mismo tiempo que se evita una falsa elevacin debida al estrs producido en el momento de la extraccin. Respecto a sus inconvenientes, hay que destacar que es muy importante asegurarse de que el paciente ha recogido correctamente la orina, junto con los posibles falsos positivos si la ingesta de lquidos es mayor de 5 L/da y los falsos negativos en pacientes con insufiencia renal moderada o severa (aclaramiento de creatinina < 60 mL/da o < 20 mL/da, respectivamente)
2,6
2.4.1.- Fase preanaltica

La medicin del cortisol urinario se realiza sobre orina de 24 horas. Se debe facilitar una informacin precisa al paciente para que la muestra no presente sesgos debido a una recogida incorrecta. Las normas generales deben incluir como mnimo: utilizar un recipiente adecuado (normalmente proporcionado desde el laboratorio), descartar la primera orina de la maana del da que se comienza la recogida, guardar siempre la orina cerrada y refrigerada a 4C y finalizar con la primera orina de la maana del da siguiente. Una opcin que permite comprobar si la recogida de la orina de 24 horas ha sido correcta es la medida de la excrecin de creatinina, que se mantiene relativamente constante para cada individuo. En adultos hasta 50 aos, los valores normales de excrecin diaria de creatinina son 20-25 mg/kg de peso en hombres y 15-20 mg/kg de peso en mujeres. A partir de los 50 aos, se produce un descenso progresivo de hasta un 50% como consecuencia de la prdida de masa muscular. Por tanto, dicho valor debe ser similar en todas las muestras de un mismo paciente y, adems, presenta la ventaja adicional de que no se ve afectada por la ingesta diaria de lquidos. Para la recogida de la orina no es necesario utilizar ningn conservante. Sin embargo, se acepta el uso de cidos como estabilizadores ya que el pH ptimo de conservacin es inferior a 7,5. El ms utilizado es el cido brico, aunque tambin se pueden emplear cido actico glacial y cido clorhdrico. La muestra es estable durante dos das a temperatura ambiente, una semana si est refrigerada a 4-8C y un mes si se congela a -20C
6,7
317
2.4.2.- Fase analtica

Inicialmente, la medida del cortisol se realiz mediante mtodos inmunoradiomtricos (RIA), que posteriormente fueron siendo sustituidos por distintos inmunoensayos especficos luminiscentes. Estos ensayos son los ms empleados en los laboratorios clnicos en la actualidad. A pesar de su fcil disponibilidad para la automatizacin y su amplio uso en los laboratorios de rutina, los inmunoensayos son susceptibles de presentar interferencias con otros compuestos de estructura similar al cortisol que estn igualmente presentes en la orina: cortisona, conjugados glucurnicos, metabolitos esteroideos (11desoxicortisol, 5--tetrahidrocortisol) o glucocorticoides exgenos, como la prednisolona (el metabolito biolgicamente activo de la prednisona)9. Estos compuestos producen una interferencia positiva que causa una sobreestimacin en los niveles de cortisol y diferencias entre las concentraciones informadas por distintos kits comerciales. Aunque se ha producido una mejora de los inmunoensayos mediante anti-sueros de alta afinidad que reaccionan especficamente con el anillo D del cortisol y que han minimizado las interferencias, no pueden garantizar la exactitud en la medida del cortisol urinario . La cromatografa lquida de alta resolucin combinada con un detector ultravioleta (HPLC-UV) fue considerada como mtodo de referencia durante mucho tiempo, con unos valores de normalidad entre un 40-60% inferiores a los establecidos para los inmunoensayos. Sin embargo, los largos tiempos de elucin del cromatograma para poder diferenciar el cortisol de otros compuestos similares y la presencia de interferentes, especialmente la carbamacepina y sus hidroxi-metabolitos (Figura 2) y tambin en pacientes tratados con fenofibratos, han favorecido el desarrollo e implementacin de nuevos mtodos basados en la cromatografa lquida acoplada a un espectrmetro de masas en tndem (LC-MS/MS)10. Dichos mtodos requieren un primer paso para limpiar la orina mediante una extraccin lquido-lquido o en fase slida, aunque tambin se han descrito mtodos con inyeccin directa de la muestra. La LC suele realizarse empleando columnas de fase reversa (C18). Su principal desventaja es el alto coste econmico del equipo LCMS/MS, aunque una vez que se dispone de l la determinacin del cortisol tiene un coste mucho menor al del inmunoensayo. Otras ventajas relevantes que ofrece es su mayor sensibilidad (capaz de detectar concentraciones de hasta 0,2 g/24h), su elevada precisin (coeficientes de variacin inter-ensayo inferiores al 10%), su gran capacidad para discriminar entre compuestos similares (diferencia entre el cortisol y cortisona endgenos y entre los distintos glucocorticoides sintticos), su alta resolucin y el menor tiempo de duracin del cromatograma10,11.
8
318
MC Cortisol+MC
Carbamacepina Cortisona
Intensidadrelativa
d4Cortisol(IS) Cortisona Cortisol
Tiempo(min)
Figura 2.- Comparacin del cromatograma obtenido por HPLC-UV (A) y por LC-MS/MS (B) en la determinacin del cortisol urinario en una misma muestra. Se observa la interferencia producida por los metabolitos de carbamacepina (MC) y el solapamiento con la cortisona a pesar del largo tiempo de elucin en HPLC, mientras que no existen problemas de interferencias y el pico de cortisona se diferencia claramente del de cortisol para LCMS/MS en tan solo 3 minutos de elucin (el estndar interno d4-cortisol co-eluye con el cortisol libre)10.
2.4.3- Fase postanaltica

Los valores de referencia para la mayora de inmunoensayos son entre 20 y 90 g/24h (55-250 nmol/24h), mientras que para HPLC son algo inferiores (10-42 g/24h). Clsicamente, se considera que empleando un inmunoensayo los valores inferiores a 100 g/24h descartan el sndrome de Cushing, entre 100 y 300 g/24h es recomendable realizar otras pruebas bioqumicas en suero (test de supresin con dexametasona) y niveles por encima de 300 g/24h son confirmatorias del sndrome . Por otro lado, algunos trabajos han propuesto diferentes rangos de referencia segn el sexo, dado que la concentracin de cortisol en orina es mayor en hombres que en mujeres (en torno a 1,4 veces), mientras que la edad y el ndice de masa corporal no influiran en los valores de normalidad. Adems, la diferenciacin entre sexos fue demostrada para diferentes mtodos: RIA, electroquimioluminiscencia y GS/MS13. Aparte de los falsos positivos por una ingesta elevada de lquidos, diversas situaciones fisiolgicas pueden producir valores aumentados de cortisol urinario aunque nunca superiores a 300 g/24h: depresin, alcoholismo crnico, desrdenes alimenticios (ayuno), tratamiento con diversos frmacos (carbamacepina, fenitona, fenorbarbital, primidona, ya que algunas interfieren en el inmunoensayo) y enfermedades agudas y crnicas. En aquellos casos en que los valores de cortisol en orina no resultan discriminantes, la prueba ms frecuente consiste en la administracin oral de dexametasona (un esteroide con una potencia 25 veces superior a la del cortisol) por la noche y la determinacin del cortisol srico a la maana siguiente. La no supresin el eje CRHACTH-cortisol, con valores normales o incluso elevados de cortisol, es sugestiva del sndrome de Cushing. Finalmente, se determina el origen de la enfermedad realizando las pruebas correspondientes, ya que el tratamiento final depender de si es ACTH dependiente o no y de la localizacin del posible tumor (Figura 3).
12
319
Sospechaclnicade Sd. deCushing
Cortisollibreenorinade 24horas
Elevado >300g/24h
Intermedio 90300g/24h
Normal <90g/24h
Anormal Sd. deCushing
Dexametasona 1mgy/o variacindiurnacortisol Normal Sd. deCushing dudoso,seguimiento yrepetir pruebas en 6meses
Repetiry/o dexametasona 1mg Normal Sd. deCushing improbable
Pruebasparaestablecer si ACTHdependiente ono
Figura 3.- Algoritmo diagnstico para el sndrome de Cushing empleando en primer lugar como prueba de cribado la determinacin de cortisol libre urinario3.
3.- 17-Hidroxiesteroides
Los 17-hidroxiesteroides son metabolitos de las hormonas esteroideas con 21 tomos de carbono que contienen un grupo hidroxi (-OH) en la posicin 17 (Figura 4). Derivan, fundamentalmente, de aquellas hormonas con accin glucocorticoide y mineralocorticoide. En una orina normal, la mayora de los 17-hidroxiesteroides son tetrahidrometabolitos del cortisol y cortisona (THF y THE). Ambos, constituyen una tercera parte del total de metabolitos urinarios del cortisol. Tambin podemos encontrar, aunque en menor proporcin, tetrahidrometabolitos del 11-desoxicortisol (THS).
Figura 4.- Ncleo esteroide (ciclopentanoperhidrofenantreno). Clsicamente, la determinacin de 17-hidroxiesteroides en orina se ha utilizado para el diagnstico de insuficiencia o hiperfuncin suprarrenal. En la actualidad, dicha determinacin est en desuso debido a la aparicin de la cuantificacin de cortisol plasmtico y cortisol libre urinario. No obstante, se sigue realizando la determinacin de 17-hidroxiesteroides, aunque cada vez con menos frecuencia, en el test de estimulacin con metirapona, para
320
diferenciar as entre un Cushing hipofisiario o ectpico, y en combinacin con el test de supresin con dexametasona, dando lugar a una informacin diagnstica ms definitiva.
3.1.- Determinacin en orina

Para la cuantificacin de estos compuestos se utiliza el mtodo cromatogrfico- espectrofotomtrico (Porter-Silver) o el mtodo Norimbersky modificado, sobre una muestra de orina de 24 h. El mtodo descrito por Porter y Silber14 (1950) fue uno de los primeros mtodos utilizados para la cuantificacin de glucocorticoides en orina. Al aadir fenilhidracina y cido sulfrico a la orina, los esteroides que contienen 21 carbonos y una cadena lateral dihidroxiacetona caracterstica producen un compuesto amarillo con un pico de absorcin a 410 nm; son los llamados cromgenos de Porter-Silber (Figura 5). Los progresos metodolgicos, tal y como la extraccin con determinados disolventes orgnicos, la purificacin de extractos de orina mediante cromatografa y la correccin para un amplio intervalo (correcciones de Allen) han mejorado la precisin de esta tcnica. Antes de la medicin, se ha de realizar una hidrlisis con -glucuronidasa, puesto que la mayora de los glucocorticoides urinarios se eliminan en forma de conjugados. Posteriormente se realiza una extraccin con cloroformo, un lavado con lcali para eliminar as los estrgenos, cidos biliares y otros cromgenos que puedan interferir. Finalmente tiene lugar la reaccin de color con fenilhidracina. Los glucocorticoides medidos con esta tcnica incluyen el 11-desoxicortisol, el cortisol y la cortisona, adems de otros metabolitos del cortisol y la cortisona en los que el anillo A del ncleo esteroide est saturado (tetrahidroderivados).
Figura 5.- Determinacin de 17-hidroxiesteroides por el mtodo de Porter-Silber. Este mtodo se ha utilizado para estimar los 17-hidroxiesteroides urinarios, no obstante, en ciertos estados patolgicos, no mide todos los 17-hidroxiesteroides excretados, tal es el caso del pregnanetriol (metabolito de la 17-hidroxiprogesterona) y algunos compuestos 20-OH, que al carecer de la cadena lateral dihidroxiacetona caracterstica no participan en la reaccin de color. El mtodo de Porter-Silber no se utiliza para la determinacin de glucocorticoides sricos por su falta de especificidad, porque requiere un gran volumen de muestra y por la necesidad de una extraccin previa15.
3.2.- Interferencias
La espironolactona, diurtico antagonista del receptor de la aldosterona, junto con algunos tranquilizantes como el clordiazepxido, hidroxicina y metacualona, adems de la reserpina, la clopromacina y el meprobamato, entre otros, interfieren en la determinacin de 17-hidroxiesteroides. Normalmente, estos frmacos se pueden eliminar con el uso de determinados solventes o mediante cromatografa.
321
Por otro lado, la carbamacepina provoca un aumento de los 17-hidroxiesteroides, debido a la formacin de un metabolito que interfiere con el ensayo. Existen otros frmacos, como el mitotano, fenobarbital, fenitona, primidona y rifampicina, inductores del citocromo P450, que aumentan el metabolismo del cortisol, formando en su mayora derivados de 6-hidroxicortisol y 6hidroxicortisona. Dichos compuestos no pueden formar cromgenos, por lo que no se pueden cuantificar con el mtodo cromatogrfico Porter-Silver. Siempre que sea posible, es recomendable retirar estos frmacos durante al menos una semana antes de la recogida del espcimen de orina. En recin nacidos con hiperplasia suprarrenal congnita, la determinacin de 17-hidroxiesteroides en orina es poco fiable, debido a las interferencias que producen algunos esteroides y sus metabolitos, que habitualmente no estn presentes en orina, pero en este tipo de pacientes se excretan en grandes cantidades.
3.3.- Interpretacin de resultados

En adultos sanos, los valores de excrecin de 17-hidroxiesteroides en orina oscilan entre 5-15 mg/24 h en hombres, y 5-13 mg/24h en mujeres15. Tambin se pueden expresar en funcin de la excrecin de creatinina. En este caso los valores normales varan entre los 2-6,5 mg por gramo de creatinina16. De esta forma, existe una mejor discriminacin entre la poblacin sana y los pacientes con sndrome de Cushing. Adems se corrigen los efectos causados por la masa corporal17. No obstante, hay que decir que los valores de referencia de los 17-hidroxiesteroides, al igual que ocurre con muchos otros metabolitos, dependen del mtodo empleado para su determinacin. La excrecin urinaria de 17-hidroxiesteroides est aumentada en pacientes con todas las formas de sndrome de Cushing y disminuye en aquellos pacientes con insuficiencia adrenal primaria o secundaria. Adems: Existe una excrecin normal de 17-hidroxiesteroides en pacientes con ambas formas de deficiencia en la aldosterona sintasa (tipo I y tipo II), tambin conocida como corticosterona metiloxidasa (CMO), en los que existe una disminucin selectiva en la sntesis de aldosterona, y en pacientes con deficiencia leve o moderada de la 21-hidroxilasa (P450c21). En la mayora de los casos, los pacientes con otras formas de hiperplasia suprarrenal congnita presentan una excrecin de 17-hidroxiesteroides que va de normal o baja a indetectable, dependiendo, del grado de deficiencia enzimtica, a excepcin de la deficiencia en la enzima 11--hidroxilasa (P450c11), en la que dicha excrecin aparece incrementada. En este caso, se produce un acumulo de 11-desoxicortisol y su tetrahidrometabolito (THS), al igual que ocurre tras el test de estimulacin con metirapona, en el que se produce un bloqueo de esta enzima. Se debe tener en cuenta que existen ciertos factores que pueden alterar la excrecin urinaria de 17hidroxiesteroides. Se produce un aumento de dicha excrecin durante la pubertad, el embarazo, el ejercicio, el estrs, la obesidad, la hipertensin y la malnutricin, entre otros. En cambio, existe una marcada disminucin de la excrecin de 17-hidroxiesteroides con la edad, en la enfermedad de Addison, as como en el panhipopituitarismo18.
322
4.- 17-Cetosteroides
Los 17-cetosteroides son un grupo de compuestos esteroideos con 19 tomos de carbono en su estructura y con un grupo cetona en la posicin 17 del ncleo esteroide. Derivan, fundamentalmente, de las hormonas andrognicas y se forman en la glndula suprarrenal y en las gnadas. En la mujer, el 90% de estos compuestos proceden de la glndula suprarrenal, mientras que en el hombre la glndula suprarrenal es responsable del 6070% y el testculo del resto15,19. La determinacin de 17-cetosteroides fue importante por sus propiedades andrognicas. No obstante, el desarrollo de inmunoensayos especficos para el cortisol, testosterona y dehidroepiandrosterona entre otros, tienen mayor sensibilidad y especificidad que esta determinacin, por lo que junto con la determinacin de 17-hidroxiesteroides en orina, es una tcnica en desuso. Actualmente, el sulfato de dehidroepiandrosterona srico (DHEA-S), medido directamente mediante inmunoensayo, es el marcador ms apropiado para evaluar la produccin adrenal de andrgenos y se utiliza como sustituto de los 17-cetosteroides urinarios20.
4.1.- Determinacin en orina

Para la cuantificacin de 17-cetosteroides en orina es necesaria una oxidacin selectiva y una reduccin de los esteroides. Previamente, se realiza una lisis con cido, ya que la mayor parte de los 17-cetosteroides se excretan como sulfatos o conjugados con glucurnidos y posteriormente, se hacen reaccionar con m-dinitrobenceno y un lcali alcohlico, formando as un compuesto rojo prpura con un pico de absorcin a 520 nm (reaccin de Zimmermann) (Figura 6). Si el grupo ceto est en otro carbono distinto al carbono 17, tal es el caso del grupo 3ceto de la progesterona o el cortisol, se produce un color menos intenso con un pico de absorcin diferente al de la reaccin de Zimmermann.
Figura 6.- Reaccin de Zimmermann. Cabe destacar que los 17-cetosteroides no miden especficamente los andrgenos ms potentes, como son la testosterona y la dihidrotestosterona. Por el contrario, molculas carentes de efectos andrognicos, como la etiocolanolona, si son detectadas. Los andrgenos androsterona y dehidroepiandrosterona si se miden como 17cetosteroides.Si bien los estrgenos pueden ser medidos tericamente mediante este mtodo, su degradacin durante la extraccin impide que se realice de forma prctica.
323
4.2.- Interferencias
Existen algunos cromgenos que interfieren en la determinacin de 17-cetosteroides. Para eliminar esta interferencia, se realizan diferentes extracciones, junto con las correcciones de Allen. No obstante, varios frmacos dan lugar a resultados falsamente aumentados o disminuidos, como la carbamacepina, cefalotina y el cido tiaprofnico21.
4.3.- Interpretacin de resultados

En adultos sanos, los valores de excrecin de 17-cetosteroides en orina varan entre 10-25 mg/24 h en hombres, y 6-14 mg/24 h en mujeres22. Estos compuestos alcanzan sus valores mximos en los adultos jvenes y disminuyen, gradualmente, con la edad. La excrecin urinaria de 17-cetosteroides est incrementada en algunos tumores suprarrenales, testiculares (tumor de clulas intersticiales, corioepitelioma) y ovricos, en el sndrome de Cushing, en algunas formas de hiperplasia suprarrenal congnita, en algunas mujeres con hirsutismo y durante el embarazo. Se produce una disminucin en la excrecin de este tipo de compuestos en la enfermedad de Addison, en el hipogonadismo primario (sndrome de Klinefelter, castracin) o secundario (panhipopituitarismo), en el sndrome nefrtico y en el hipotiroidismo14,20.
5.- Excrecin de otros esteroides

Se pueden medir una gran variedad de precursores del cortisol y metabolitos de ste (Figura 7): Tetrahidrometabolito del 11-desoxicortisol (THS). Se separa mediante cromatografa previa extraccin con un solvente orgnico, y posteriormente se mide como 17-hidroxiesteroide o mediante radioinmunoensayo especfico. Normalmente, constituye menos del 5% del total de la excrecin urinaria de 17hidroxiesteroides, pero su excrecin est aumentada en pacientes con dficit de 11--hidroxilasa (P450c11), en algunos pacientes con carcinomas adrenales y tras la administracin de metirapona20. Pregnanetriol. Se mide despus del tratamiento con -glucuronidasa, extraccin con solvente orgnico, purificacin en columna mediante test colorimtrico de su cromgeno de cido sulfrico23 o por cromatografa de gases24. Su excrecin es, normalmente, <2 mg/24 h en adultos y <0,5 mg/24h en nios y se eleva en la hiperplasia suprarrenal congnita debida al dficit de 11--hidroxilasa (P450c11) y 21hidroxilasa (P450c21). Cortisona. Se puede medir en orina por HPLC o mediante espectrometra de masas en tndem25,10. Su excrecin diaria est aumentada en pacientes con sndrome de Cushing. Los resultados de este test pueden combinarse con el cortisol urinario para ayudar al diagnstico de sndrome de Cushing producido por la ingestin de hidrocortisona. En este tipo de pacientes, la excrecin urinaria de cortisol est aumentada, mientras que la excrecin urinaria de cortisona est disminuida. Esteroides sintticos exgenos. La excrecin urinaria de esteroides sintticos exgenos puede medirse utilizando cromatografa lquida/espectrometra
26,27
de
masas
en
tndem
cromatografa
de
gases/espectrometra de masas
. Puede resultar muy til en aquellos pacientes en los que se sospeche
supresin adrenal o exceso de glucocorticoides de base iatrognica28.
324
MINERALOCORTICOIDE 1 3 4 5 6
Colesterol 2
Pregnenolona 11,3,18,21Trihidroxiprogesterona Aldosterona
Progesterona 17Hidroxipregnenolona 2 4 11Desoxicortisol 3
GLUCOCORTICOIDE
ANDRGENOS
17Hidroxirogesterona 7
ESTRGENOS
Cortisol
Androstenodiona 8
10
Estrona
9 Dihidrotestosterona Testosterona
10 Estradiol
1. 20,22 Desmolasa 2. 17 - Hidroxilasa 3. 21 -Hidroxilasa 4. 11 -Hidroxilasa 5. 18-Hidroxilasa 6. Deshidrogenasa 7. 17,20 Liasa 8. Reductasa 9. 5 Reductasa 10. Aromatasa
Figura 7.- Vas metablicas simplificadas de la sntesis de las hormonas de la corteza suprarrenal29.
5.- Godanotropina corinica humana (HCG) 5.1.- Fisiologa

Se trata de una glicoprotena de 36-40 KDa sintetizada por las clulas del sincitiotrofoblasto una vez producida la implantacin uterina del vulo fecundado. La produccin se inicia de manera muy temprana y puede ser detectada en el suero a las 24 horas de la implantacin. La HCG est constituida por dos subunidades, y , unidas no covalentemente, compartiendo esta organizacin con la hormona folculo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH) y hormona tirotropa (TSH). La subunidad (codificado por un gen del cromosoma 6) es idntica en todas estas hormonas. Sin embargo, la subunidad es especfica de cada hormona y en el caso de la HCG est codificado por un grupo de genes situados en el cromosoma 19. La HCG estimula el cuerpo lteo para iniciar la produccin de progesterona durante las primeras 6-8 semanas del embarazo, hasta que la placenta es capaz de producir cantidades suficientes de esteroides (Figura 8). Sus niveles se duplican cada 2-3 das durante las primeras semanas de embarazo. No existe un receptor especfico de HCG y la hormona se une a los receptores de LH del cuerpo lteo. Est unin provoca el aumento de AMP cclico que estimula la produccin de progesterona, que se encargar de impedir la menstruacin, facilitando as el embarazo
30-33
325
Figura 8.- Niveles de HCG durante las primeras semanas del embarazo.
5.2- Utilidad de la HCG en el laboratorio clnico

La temprana elevacin de la HCG hace que sea muy til su determinacin ante la sospecha de embarazo. Tambin puede encontrarse elevado en el suero de pacientes con tumores trofoblsticos, coriocarcinomas y en tumores germinales. As mismo, las determinaciones de HCG pueden ser tiles en el diagnstico y seguimiento de embarazos ectpicos y molas hidatiformes, donde los niveles de HCG no siguen la misma dinmica que en los embarazos normales. Adems, se usa en el cribado prenatal de anomalas cromosmicas en el primer y segundo trimestre. Por otro lado, la HCG se emplea para estimular la ovulacin en mujeres sometidas a tratamientos de fertilidad. En el caso de los hombres, el uso de HCG estimula la produccin de testosterona por las clulas de Leydig pudindose aplicar en casos de hipogonadismo o en tratamientos de fertilidad. Algunos atletas emplean la HCG tras sesiones de anabolizantes para recuperar la produccin endgena de testosterona y el tamao testicular
1,12,30-33
5.3.- Determinacin de la HCG en orina

La posibilidad de detectar en la orina la HCG hace que dicho test de embarazo sea una prueba fiable y muy empleada como primer cribado, tanto a nivel domstico como de laboratorio. La HCG se puede encontrar en diversas formas en el suero (dmero, formas libre, fragmentos parcialmente degradados). En orina, la forma ms importante es la originada a partir de un fragmento del extremo C-terminal de la subunidad -HCG. En las tcnicas actuales, se emplean anticuerpos monoclonales especficos dirigidos contra un eptopo nico de la -HCG, evitndose de esta manera posibles reacciones cruzadas, entre otras con la LH (cuya subunidad es muy similar a la de la HCG). Las pruebas de embarazo en orina son test cualitativos que emplean mayoritariamente ensayos inumocromatogrficos y llevan incorporado un sistema de control positivo (Figura 9). Los niveles de deteccin oscilan entre las 20-50 UI/L y la duracin de la prueba vara entre 1-5 minutos, segn las casas comerciales. La muestra de eleccin es la orina de primera hora de la maana, ya que se encuentra ms concentrada y presenta niveles ms elevados de HCG. Los test ms sensibles son capaces de detectar la existencia de embarazo tras 612 das de la implantacin, si bien resultados negativos de esta prueba durante las primeras semanas no excluyen la gestacin, debido a la mayor variabilidad de los niveles de HCG
1,12,30,31
Se pueden dar casos de falsos positivos (<1%) debido a la presencia en la orina de sustancias interferentes como protenas, frmacos, hemates o leucocitos. Las orinas hemorrgicas tambin pueden interferir con el test debido a
326
que la coloracin de fondo que ofrecen puede dificultar la lectura del test. Adems, podemos encontrarnos orinas con un alto contenido en moco urinario, lo que dificulta la difusin de la orina en el test. En estos casos, puede optarse por centrifugar la orina y repetir de nuevo la prueba.
Control
Control
Figura 9.- Test de embarazo Positivo y negativo. Algunos test de embarazo son capaces de medir de manera cualitativa tanto formas procesadas o libres de la HCG como la forma intacta que se encuentra en la orina. Se ha visto que en aquellos casos en que la relacin entre ambos componentes est reducida hay una alta probabilidad de embarazo anmalo (embarazo ectpico o aborto espontneo). Sin embargo, son necesarios ms estudios para poder establecer esta prueba en los laboratorios de rutina34.
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Tema 16
Marcadores de Remodelado seo.
Ana Mara Velasco Romero, Herminio Lpez-Escribano, Noelia Trapiella Pereiro, Miriam Alonso Dieiro, Irene Sanz Lobo.
En los ltimos aos el estudio del metabolismo seo est siendo objeto de gran inters como consecuencia de la alta prevalencia de la osteoporosis y sus complicaciones, las fracturas. Adems, la osteoporosis es la enfermedad metablica sea ms frecuente en la edad adulta. Los avances tecnolgicos recientes han permitido desarrollar nuevos marcadores bioqumicos de remodelado seo, que presentan una mayor sensibilidad y especificidad diagnstica que los clsicos.
1.- Remodelado seo

El hueso es un tejido dinmico en constante formacin y reabsorcin, que permite el mantenimiento del volumen seo, la reparacin del dao tisular y la homeostasis del metabolismo fosfoclcico. Las clulas encargadas del proceso de remodelacin son: Osteoblastos: Son las clulas que sintetizan la matriz proteica del hueso, y posteriormente regulan la mineralizacin primaria. Es la principal clula formadora de hueso. Osteoclastos: Son las clulas encargadas de realizar la resorcin sea, proceso en el que se disuelve la fase mineral y se digiere la fase orgnica del hueso. Osteocitos: son los osteoblastos que quedan atrapados en el hueso cortical durante el proceso de remodelamiento. El balance entre la reabsorcin y la formacin seas est influido por una serie de factores interrelacionados entre s, como son factores genticos, mecnicos, vasculares, nutricionales, hormonales y locales1.
2.- Patologa metablica sea: osteoporosis

Por medio de la remodelacin sea, el organismo sustituye el hueso envejecido o lesionado por tejido nuevo y al mismo tiempo contribuye al mantenimiento de la homeostasis mineral. Estos fenmenos son importantes en la reparacin de microfracturas y modificaciones seas que pueden ocurrir por el estrs o fuerzas mecnicas. En condiciones normales la formacin sea esta acoplada a la destruccin y la masa sea no cambia. Las alteraciones patolgicas pueden deberse a excesiva resorcin o a excesiva formacin. La mayor parte de las enfermedades seas se producen cuando los procesos del remodelado no estn acoplados. La osteoporosis es una enfermedad metablica del hueso caracterizada por baja masa sea y deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad sea y un aumento del riesgo de fracturas, principalmente en cadera, columna y mueca.
330
Tema 16. Marcadores de Remodelado seo
La osteoporosis se puede dividir en: a) Primaria: Osteoporosis post-menopusica en las mujeres y osteoporosis senil en los hombres. b) Secundaria: Asociada a enfermedades hereditarias o adquiridas o a una alteracin fisiolgica (Tabla 1).
Alteracionesendocrinolgicas Alteracionesdigestivas Alteracionesnutricionales
Diabetes,hiperparatiroidismo,hipertiroidismo, dficitdehormonadecrecimiento,Cushing, hipogonadismo. Sndromedemalabsorcin,enfermedades hepaticascrnicas,cirugabaritrica.
Anorexianerviosa,malnutricin,nutricin parenteral,dietashiperproteicas,dficitdecalcio yvitaminaD. Artritisreumatoide,espondilitisanquilosante, lupuseritematososistmico,polimilgia reumtica. Mielomamltiple,mastocitosissistmica, linfomas,anemiashemolticas. Corticoides,anlogoshormonales,litio, anticoagulantes,quimioterpicos()
Enfermedadesreumatolgicas Alteracioneshematolgicas Frmacos
Tabla 1.- Causas frecuentes de osteoporosis secundaria. La prevalencia de la osteoporosis densitomtrica es alta y aumenta con la edad. En nuestro pas la prevalencia global de osteoporosis en columna lumbar en mujeres es del 11.13%, siendo la prevalencia en mujeres mayores de 50 aos del 22.8%. La prevalencia global de osteoporosis en cuello de fmur es del 4.29% siendo del 9.1% en mujeres mayores de 50 aos. Un 12.73% de la poblacin femenina espaola tiene osteoporosis, ya sea en columna lumbar ya en el cuello de fmur, y un 2.68% tiene osteoporosis en ambas localizaciones. La prevalencia de osteoporosis entre los hombres es de 11.2 %. El diagnstico de osteoporosis debe hacerse precozmente, antes de que se produzca la fractura sea por fragilidad. Entre los factores que determinan una disminucin de la resistencia sea est la cantidad de hueso, traducida en masa o densidad mineral sea (DMO). La disminucin de la DMO no presenta sntomas especficos que ocasionen una alarma al paciente como para llevarlo a realizar una consulta mdica. Solamente una historia clnica completa con un interrogatorio dirigido a buscar factores de riesgo que influyan sobre la masa sea permite seleccionar a la poblacin que merece ser estudiada para descartar osteopenia y/o osteoporosis. Los factores de riesgo a considerar para la indicacin de densitometra son:
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- Historia personal de fracturas - Antecedentes de fractura en familiares de 1er grado - Enfermedades asociadas (Tabla 1) - Menopausia precoz (< 40 aos) o quirrgica (< 45 aos) - Carencia de estrgenos en la premenopausia - Delgadez (IMC < 20) o trastornos en la conducta alimentaria - Ingesta de corticoides u otras drogas - Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios) - Trasplante de rganos - Amenorrea primaria o secundaria - Inmovilizacin prolongada - Bajo consumo de calcio
Los mtodos diagnsticos para valorar la masa sea de que disponemos son las radiografas y la densitometra: Radiografas: Las radiografas de columna dorsal y lumbar, en frente y en perfil, son indispensables para diagnosticar aplastamientos vertebrales y otras patologas. Adems sirven para ubicar posibles factores de error en los informes densitomtricos (espondilosis, ateromatosis artica). Densitometra: La densitometra central (tambin llamada axial) brinda informacin sobre el estado de la densidad sea del sujeto en estudio. Las reas seas a investigar son la columna lumbar (en posicin nteroposterior) y el fmur proximal. Hay que descartar la medicin de la columna lumbar en los casos de escoliosis y osteoartrosis severas, piezas metlicas, mltiples aplastamientos vertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medicin. En estos casos se recomienda la evaluacin de ambas caderas. Laboratorio: el completo interrogatorio y examen fsico realizado al paciente orientar al profesional a solicitar estudios de laboratorio general y otros especficos para efectuar el diagnstico diferencial entre diversas enfermedades sistmicas que pueden afectar al hueso. - Laboratorio de metabolismo mineral: comprende las siguientes determinaciones mediante las cuales se descartarn enfermedades especficas del hueso (p. ej.: hiperparatiroidismo, osteomalacia, etc.): calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorcin tubular de fsforo, magnesemia, calciuria, magnesuria. La determinacin de PTH y de 25-hidroxivitamina D se solicita en base a los datos bioqumicos iniciales y a la situacin especfica del paciente. - Laboratorio de remodelamiento seo: indica la dinmica del recambio seo. Como marcador de formacin sea se puede solicitar la fosfatasa alcalina o su isoenzima sea, la osteocalcina y el propptido amino-terminal del colgeno tipo 1 (P1NP). Como marcadores de resorcin sea, la desoxipiridinolina urinaria o los telopptidos del colgeno tipo 1: el C-terminal (CTX) o el N-terminal (NTX), sricos o urinarios, son los marcadores ms utilizados2.
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3.- Marcadores Bioquimicos del Remodelado seo

El remodelado seo es el resultado de dos actividades: la produccin de hueso nuevo, que es mediado por osteoblastos y la prdida de hueso viejo que es realizada por los osteoclastos. La cantidad de masa sea depende del balance entre estas dos actividades, es decir del ritmo del recambio seo. Puede valorarse de forma indirecta mediante la determinacin de una serie de constituyentes de la sangre y la orina, denominados marcadores bioqumicos del remodelado seo. Se trata de determinaciones analticas que miden enzimas u otras protenas sintetizadas por los osteoblastos o los osteoclastos, o bien sustancias producidas durante la formacin o la degradacin del colgeno tipo I (principal protena que forma parte de la matriz sea), y que se liberan a la circulacin durante el remodelado seo. Estas protenas son liberadas al torrente sanguneo durante los procesos de formacin y/o resorcin sea, pudiendo ser determinadas posteriormente en sangre y/o orina, lo que permite un anlisis dinmico y global del esqueleto, que complementa el anlisis esttico de la medicin de la masa sea e identifica cambios del recambio seo en intervalos cortos de tiempo. Aunque inicialmente la mayora de ellos se determinaban en orina, hoy en da es posible determinarlos en suero3. Tienen la ventaja, adems, de ser pruebas no invasivas y de bajo coste. Un marcador ideal sera aquel que reuniera las siguientes caractersticas: - Ser especfico del tejido seo. - Que no se modifique tras su paso por la circulacin. - Permita diferenciar cada una de las fases del remodelado. - Su metabolismo no sea alterado por la enfermedad metablica sea ni por otra enfermedad sistmica concurrente. - Discrimine a los sujetos sanos de los que tienen alteraciones del metabolismo seo. Los primeros marcadores que se utilizaron para la valoracin del metabolismo seo fueron la determinacin de la actividad de la fosfatasa alcalina en suero y el ndice calcio/creatinina y la hidroxiprolina en orina. Estos marcadores presentaban una baja eficiencia diagnstica motivada principalmente por los mtodos de determinacin, las caractersticas de las tcnicas (falta de sensibilidad analtica) y la especificidad biolgica del marcador (efecto de la dieta sobre el mismo, metabolismo heptico o renal). Las principales caractersticas de estos marcadores clsicos son las siguientes: Calcio urinario: Histricamente fue la primera prueba utilizada para evaluar la resorcin sea. Se encuentra influida por diversos factores, como la ingesta clcica, la absorcin intestinal y el umbral renal de calcio. A pesar de ser de los marcadores ms baratos, su sensibilidad es baja y slo es til en la clnica en casos de resorcin sea marcada7. Hidroxiprolina urinaria: La determinacin de hidroxiprolina fue durante muchos aos el marcador convencional de resorcin sea. Su excrecin urinaria refleja la degradacin del colgeno seo, pero tambin est influida por otros tejidos (cartlago, piel) y por la absorcin de productos ricos en colgeno, como carne o gelatinas. La hidroxiprolina urinaria representa alrededor del 13% del contenido de aminocidos de la molcula de colgeno.
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A pesar de sus limitaciones se considera que la excrecin de hidroxiprolina es un marcador de resorcin sea debido a que la mitad del colgeno corporal es seo y a que el compartimento esqueltico tiene un recambio ms rpido que el de otras localizaciones. Al ser liberada durante la degradacin del colgeno, la hidroxiprolina no vuelve a ser aprovechada en nueva sntesis, siendo mayoritariamente catabolizada. As, la excrecin urinaria representa solo el 10% del total de colgeno degradado. Su excrecin urinaria adems est fuertemente influenciada por el aporte diettico de hidroxiprolina exgena; as la recoleccin urinaria requiere un rgimen previo con ausencia del aminocido. Como consecuencia de su origen tisular y su patrn de metabolizacin, la hidroxiprolina tiene baja correlacin con la resorcin sea. En la actualidad no tiene aplicacin clnica8. Los avances tecnolgicos de los ltimos aos han permitido desarrollar nuevos marcadores bioqumicos de remodelado seo, que presentan una mayor sensibilidad y especificidad diagnstica que los marcadores clsicos. As mismo la automatizacin en la determinacin de la mayora de estos marcadores, ha aportado una mayor accesibilidad y una menor variabilidad en sus determinaciones. Destacan los marcadores relacionados con la sntesis de la molcula de colgeno como el propptido
aminoterminal del procolageno tipo I ( P1NP), y los relacionados con la degradacin de colgeno , como las formas libres de las piridinolinas (Pir) y deoxipiridinolinas (DPir) y los telopeptidos carboxi y aminoterminal de procolgeno tipo I (CTX y NTX) y aquellos relacionados con las fosfatasas especficas contenidas en las clulas seas, tanto en el osteoblasto, la fosfatasa alcalina sea, como en el osteoclasto, la fosfatasa cida resistente a tartrato. Otros marcadores como la sialoprotena sea o la galactosil hidroxilisina todava no estn completamente desarrollados para su uso en la prctica clnica habitual4.
4.- Marcadores bioqumicos de remodelado seo ms utilizados en la prctica clnica 4.1.- Marcadores de formacin
Aunque los marcadores de formacin se determinen en suero, es importante nombralos ya que ms adelante se comentarn como parte de la monitorizacin del tratamiento antirresortivo en la osteoporosis. Fosfatasa alcalina sea (FAO) Gracias al desarrollo de mtodos inmunolgicos, se ha permitido la medicin de la isoenzima sea con una baja reactividad cruzada con la isoenzima heptica. Es el marcador de formacin de eleccin para el estudio del remodelado seo en pacientes con insuficiencia renal, al no eliminarse por rin debido a su elevado peso molecular, aunque nunca se debe utilizar en pacientes con enfermedad heptica ya que muestra una reactividad cruzada con la isoenzima heptica de aproximadamente un 15%6. Su determinacin se realiza en suero y es uno de los marcadores de formacin de eleccin para la monitorizacin del tratamiento antirresortivo a corto plazo. Propptido aminoterminal del procolgeno I (PINP) Fragmento correspondiente al extremo N-terminal del procolgeno liberado durante la formacin del colgeno tipo I. Debido a sus caractersticas qumicas, no se elimina por orina, por lo que al igual que la FAO, es un marcador de formacin de eleccin en pacientes con insuficiencia renal para evaluar un tratamiento antirresortivo.
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Osteocalcina Esta protena es sintetizada por los osteoblastos. Su vida media es de 5 minutos aproximadamente. La molcula inatacta es muy inestable en suero y se degrada rpidamente. Las muestras deben congelarse inmediatamente tras la extraccin y almacenarse congeladas por su escasa estabilidad. Se puede determinar en suero o plasma, pero no todos los mtodos detectan los mismos fragmentos, recomendndose la utilizacin de mtodos que detecten la molcula completa y los framnetos N-terminales. Adems no existe estandarizacin por lo que los valores pueden variar entre los diferentes mtodos comerciales6. Debido a las caractersticas preanalticas y a la falta de estandarizacin, como marcadores de formacin suelen utilizarse la FAO y PINP.
4.2.- Marcadores de resorcin

Estos marcadores son representativos de la resorcin sea y se secretan durante la actividad osteoclstica9, 10. Piridinolina (Pir) y Deoxipiridinolina (Dpir) La formacin de puentes de Piridolina (Pir) y Deoxipiridolina (Dpir) es esencial en la estabilizacin de las formas maduras de colgeno y elastina. Ambos tipos de puentes estn presentes en las fibras de colgeno del hueso. Dpir es ms especfica de hueso debido a la existencia de puentes de Pir en el cartlago articular y en distintos tejidos blandos, de ah que la determinacin de Pir est en desuso. Sus valores son ms elevados en la adolescencia y su eliminacin urinaria est elevada en la osteomalacia y en la enfermedad de Paget11. Una de sus mayores utilidades reside en la valoracin de la prdida de la masa sea justo despus de la menopausia y en pacientes tratados con corticoides12. La medida de las concentraciones urinarias de Dpir se puede realizar en orina de 24 h en la segunda orina de la maana recogida antes de las 10 h. Se pueden determinar por inmunoensayos automatizados o HPLC pero la determinacin no est del todo estandarizada y los resultados pueden diferir entre los distintos laboratorios. Telopptido aminoterminal del colgeno tipo I (NTX) Los NTXs son especficos de la degradacin de tejido seo porque otros tejidos compuestos por colgeno tipo I (por ejemplo la piel) no son metabolizados por los osteoclastos y por tanto, se forman distintos fragmentos durante su degradacin13. En la mayora de los estudios este marcador ha mostrado una de las mejores eficiencias diagnsticas, valor predictivo y sensibilidad. Se puede determinar en suero y orina, siendo el seguimiento del tratamiento ms efectivo cuando el marcador se analiza en orina. Se acumula en sangre en pacientes con insuficiencia renal, por tanto, nunca hay que utilizarlo en estos pacientes. Es un marcador muy til para la monitorizacin del tratamiento antirresortivo en mujeres postmenopusicas, y para detectar al grupo de no respondedoras a corto plazo. Telopptido carboxiterminal de la cadena alfa-1 del colgeno tipo 1 o crosslaps (CTX) Proviene de la regin telopeptdica carboxiterminal del colgeno tipo 1. Presenta una de las mejores eficiencias diagnsticas en la menopausia, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo.
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Puede determinarse en orina y en suero (inmunoensayos que detectan la forma beta-CTX) presentando el especmen de suero una menor variabilidad biolgica que el de orina. Es muy til para la monitorizacin de tratamientos y para la prediccin del riesgo de fracturas.
5.- Consideraciones analticas 5.1.- Variabilidad analtica y biolgica de los marcadores

Hasta hace unos aos, la mayora de los marcadores de resorcin sea slo se determinaban en orina presentando una gran variabilidad analtica y biolgica, lo cul cuestionaba su utilidad. La variabilidad analtica est en funcin de la reproducibilidad y exactitud de las tcnicas de determinacin y las posibles interferencias en las mediciones. Con estos nuevos marcadores se ha logrado mejorar la especificidad diagnstica en la valoracin de las enfermedades metablicas seas, debido a una mejora en los mtodos de purificacin de los antgenos (los fragmentos de colgeno) y en la produccin de anticuerpos monoclonales frente a ellos. Asimismo, se ha demostrado que algunos de estos antgenos se encuentran en la orina con la misma estructura con la que se hallan en el tejido seo, sin haber sufrido una transformacin posterior en el organismo5. La variabilidad biolgica es secundaria a muchas causas como la accin de las hormonas, factores locales, alimentacin, estilo de vida, y que de forma resumida podramos decir que representan las variaciones del metabolismo y excrecin del marcador en el organismo. Estas causas se clasifican en dos categoras: Factores no controlables: edad, sexo, estado menopusico, enfermedad o una fractura reciente, deben tenerse en cuenta para los intervalos de referencia correspondientes Factores controlables: los ritmos biolgicos como el circadiano, ciclo menstrual en la mujer o el ejercicio. No se ha podido confirmar si las variaciones estacinales tienen alguna influencia sobre los niveles de los marcadores seos, aunque se han descrito variaciones de los marcadores de hasta un 12%. Podemos minimizar el efecto de los factores controlables a travs de la protocolizacin de los procesos que se afectan, es decir, para minimizar el efecto del ritmo circadiano del marcador estandarizaremos el momento de obtencin de la muestra, o para minimizar el efecto del ejercicio en los valores de un marcador definiremos un protocolo en el que se describirn las condiciones de preparacin del sujeto antes de la toma de muestras. Los factores no controlables hay que tenerlos en cuenta cuando realicemos la interpretacin de resultados. Hoy en da es posible la determinacin de la mayora de los marcadores en suero y adems de forma automatizada con lo que su variabilidad analtica se ha reducido notablemente6. La variabilidad intraindividual en los marcadores sricos es menor que en orina por lo que se recomienda suero cuando sea posible.
5.2.- Obtencin de las muestras biolgicas

Con respecto a la obtencin de la muestra , debido a la variacin circadiana, se ha de tener perfectamente establecido el horario de obtencin de las mismas. La mayora de los laboratorios utilizan muestras de suero extradas entre las 8 y 10 de la maana, tras un ayuno de 12 horas. Los marcadores urinarios pueden determinarse en orina de 24 horas y referir los resultados como excrecin en 24 horas o en relacin con la concentracin de creatinina o bien podemos utilizar orinas de tiempos fijados (primera o segunda orina de la maana), expresando los resultados respecto a la creatinina para minimizar el efecto del volumen6.
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Los valores de referencia que se utilicen deben de ser adecuados para saber si los resultados son normales o patolgicos, para lo que se recomienda establecerlos en sujetos en las mismas condiciones que los pacientes (preparacin, hora de obtencin y mtodo analtico). Para valorar la osteoporosis, los resultados se deben comparar frente a los de mujeres sanas premenopasicas y hombres sin enfermedad. Por lo tanto los valores de referencia varan entre los mtodos disponibles y entre laboratorios. Se recomienda indicar en el informe el mtodo utilizado. Debido a que la principal utilidad clnica de los marcadores es la monitorizacin de los tratamientos en osteoporosis, hay que conocer el cambio clnicamente significativo o diferencia crtica entre dos resultados consecutivos (pre y post-tratamiento). Esta diferencia crtica se calcula a partir de la variacin biolgica y de la variacin analtica en el laboratorio6. En trminos generales, el mnimo cambio significativo de los marcadores en suero es de un 20-30% y en orina de un 40-70% (estos ltimos tienen una variacin biolgica y analtica mayor).
6.- Conclusiones
En el ao 2008 se han actualizado las Guas de Prctica Clnica sobre Osteoporosis de la Sociedad Espaola de Investigacin y del Metabolismo Mineral (SEIOMM), con el fin de incorporar la evidencia disponible referida a los mtodos de diagnstico y particularmente de los principios activos utilizados en las intervenciones farmacolgicas. El objetivo de estas Guas actualizadas, al homogeneizar los criterios de actuacin, es ofrecer un marco de recomendaciones para el desarrollo de protocolos y, junto a la experiencia clnica, facilitar la prctica asistencial en el mbito de la osteoporosis. En relacin a los marcadores de remodelado seo, establecen que estos marcadores proporcionan informacin adicional y complementaria al estudio de la DMO sobre la dinmica del recambio seo. As, entre los marcadores de formacin sea destacan la osteocalcina, la fosfatasa alcalina sea (FAO) y el propptido aminoterminal del procolgeno tipo I (PINP) y entre los de resorcin, la piridinolina (Pir), la deoxipiridinolina (Dpir) y los telopptidos carboxi y aminoterminal del colgeno tipo I (CTX y NTX). Estos marcadores superan claramente en sensibilidad y especificidad a los marcadores clsicos como la fosfatasa alcalina total e hidroxiprolina14. En la revisin de la SEIOMM, concluyen que los marcadores seos no son tiles para el diagnstico y teniendo en cuenta la evidencia disponible actualmente no se recomienda su determinacin sistemtica en la evaluacin del paciente con osteoporosis. Sin embargo, su medicin puede ser til para identificar, junto a otros factores de riesgo, los pacientes con un mayor riesgo de fractura (nivel de evidencia 2b), y especialmente para valorar de forma precoz (3-6 meses) la respuesta al tratamiento, tanto antirresortivo como osteoformador (evidencia 2b), ya que para evaluar la respuesta al tratamiento mediante DMO, es necesario un control a ms largo plazo para observar aumento de masa sea (al menos 1 ao desde el inicio del tratamiento). Esta valoracin a corto plazo, permite identificar a pacientes no respondedores o con respuesta inadecuada al tratamiento14. Un tema controvertido es el cambio ptimo que debe experimentar un marcador tras instaurar un tratamiento antirresortivo; ste debera ser superior al valor de la diferencia crtica del marcador utilizado. En lneas generales, el tratamiento antirresortivo eficaz va acompaado de una disminucin de los marcadores de resorcin en pocas semanas llegando a una meseta a los 3-6 meses. Los marcadores de formacin responden ms lentamente alcanzando la meseta a los 6-12 meses. Las guas clnicas ms recientes recomiendan la medida de NTX en orina (con una disminucin mayor de un 45-50%), Dpir en orina (con una disminucin de al menos el
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30%) o de CTX en suero (con una disminucin de al menos el 30%). Con esta diferencia crtica, se obtiene informacin sobre el cumplimiento teraputico y su eficacia. En el caso de que se utilicen marcadores de formacin para evaluar el tratamiento antirresortivo, los ms utilizados son la osteocalcina, la FAO y el PINP, todos determinados en suero. La evaluacin de la respuesta al tratamiento debe realizarse a los 6-9 meses, y la disminucin de estos marcadores de formacin ante una buena respuesta debe ser de al menos el 20-40% segn marcador y mtodo. En los pacientes en tratamiento anablico, los marcadres seos presentan un patrn diferente. Los marcadores de formacin sea aumentan considerablemente a los 6-9 meses del inicio del tratamiento (ms de un 40% con respecto al valor basal), mientras que los marcadores de resorcin presentan un incremento retardado, por lo que para evaluar el tratamiento anablico suele utilizarse un marcador de formacin (por ejemplo el PINP en suero) Otro tema controvertido es el de cuantos marcadores y qu marcadores se deben determinar para evaluar la respuesta al tratamiento. Pueden utilizarse indistintamente marcadores de formacin o resorcin sea para la monitorizacin, teniendo en cuenta en qu momento hay que valorarlos (3-6 meses para marcadores de resorcin y 6-9 meses si se utiliza uno de formacin). Adems, debe recordarse que los ensayos realizados en orina tienen una mayor variabilidad biolgica que los realizados en suero. As, la seleccin de un marcador para la monitorizacin de un tratamiento antirresortivo depender de varios factores, que incluyen: la conveniencia del tipo de muestra (sangre/orina), variabilidad del marcador, y el tiempo en el que se desea valorar el remodelado sea tras instaurar el tratamiento. La asociacin de un marcador de formacin y uno de reabsorcin para la monitorizacin del tratamiento no parece ofrecer ventajas aparentes sobre la utilizacin de un solo marcador6. Actualmente los marcadores ms autilizados para la monitorizacin del tratamiento con antirresortivos son: NTX (orina), Dpir (orina) CTX (suero) entre los marcadores de resorcin y FAO (suero), osteocalcina (suero) y el PINP (suero) entre los marcadores de formacin. Por tanto, como resumen, podramos concluir que para monitorizar un tratamiento antirresortivo, lo primero es decidir que marcador vamos a utilizar: un marcador de resorcin (NTX, CTX, Dpir) o un marcador de formacin (FAO, osteocalcina, PINP), siempre teniendo en cuenta la disponibilidad en nuestro laboratorio, la variabilidad del marcador y el tiempo de la primera valoracin. Una vez se decide cual es marcador mas ptimo, es importante tener un valor basal (antes del inicio del tratamiento) para luego valorar la diferencia crtica al medirlo a los 3-6 69 meses segn el marcador utilizado. Si la disminucin del marcador ha sido clnicamnete significativa, los marcadores nos indican el cumplimiento teraputico y su eficacia mucho antes que la DMO (Figura 1). En el caso de que no se consiga el objetivo marcado, identificaramos a pacientes no respondedores o con respuesta inadecuada a corto plazo, y se podra evaluar un cambio en el tratamiento mucho antes de la valoracin por DMO.
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Figura 1.- Algoritmo de monitorizacin de tratamiento con antirresortivos.
7.- Bibliografa
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Tema 17
Determinaciones Microbiolgicas en Orina.
Lorena Vega Prado, Alicia Beteta Lpez, Soledad Martnez Huedo, Mara Teresa Gil Ruiz. 1.- Deteccin de bacteriuria
Bacteriuria es un trmino que seala la presencia de bacterias en la orina, aunque no necesariamente indica la existencia de un proceso patolgico infeccioso1. Puede ser producto de la contaminacin de la orina al ser emitida, de una recogida incorrecta (recipientes no estriles), o la consecuencia de una multiplicacin posterior de un bajo nmero de bacterias existentes en la orina debido a la demora del anlisis. Se denomina bacteriuria significativa a la presencia en orina de un nmero de bacterias que indica infeccin urinaria y no contaminacin. Este nmero de bacterias difiere segn el sexo y edad del paciente, la tcnica de recogida (miccin limpia, sondaje, puncin suprapbica, etc.) y el microorganismo aislado2. Se conoce como bacteriuria asintomtica a una bacteriuria significativa no asociada a sntomas clnicos, que nicamente se trata en situaciones especiales, como en gestantes o en pacientes peditricos3.
1.1.- Cultivo
El cultivo de orina es una prueba imprescindible para establecer el diagnstico de certeza de infeccin del tracto urinario (ITU), identificar el agente causal, efectuar el estudio de susceptibilidad antibitica, as como, para confirmar la curacin bacteriolgica4. El espcimen urinario debe cultivarse en aquellos pacientes con sntomas de ITU y en pacientes asintomticos con alto riesgo de infeccin. El diagnstico de ITU implica la demostracin de bacteriuria en la primera orina matinal o, en su defecto, en una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga durante 2-4 horas para permitir el crecimiento bacteriano1,4. Las tcnicas de recogida de la muestra de orina, salvo la puncin suprapbica, no permiten excluir totalmente la contaminacin con bacterias de la flora periuretral y vaginal, y es necesario informar adecuadamente al paciente del procedimiento para obtener una muestra de calidad que asegure resultados microbiolgicos valorables2,4. La orina debe procesarse en las 2 horas siguientes a su obtencin y, si se refrigera a 4C, puede cultivarse en las primeras 24 horas. Si las muestras no pueden ser conservadas en nevera y el transporte al laboratorio se retrasa ms de 2 horas se deben utilizar tubos de transporte con conservante3-5, como por ejemplo cido brico con glicerol o cido brico sdico liofilizado, aunque su uso puede inhibir algunos uropatgenos, por lo cual su empleo es discutible2,5,6. Tradicionalmente, para el cultivo de la muestra de orina, se emplean dos medios, un medio de enriquecimiento, como el agar sangre, para el aislamiento de cocos gram positivos y levaduras (Figura 1); y un medio selectivo y diferencial, que puede ser el agar eosina azul de metileno (EMB) o el agar McConkey, para la seleccin y recuperacin de las enterobacterias y de bacilos gram negativos entricos relacionados2. Estas dos placas pueden sustituirse por una nica con medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente), medio diferencial no selectivo en el que crecen la mayora de los uropatgenos e inhibe el fenmeno de "swarming" de Proteus spp2,4,5 (Figura 2).
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Tema 17. Determinaciones Microbiolgicas en Orina
En los ltimos aos diversos medios de cultivo cromognicos han mostrado su utilidad en el diagnstico microbiolgico de la ITU2. Incorporan sustratos cromognicos, que al ser hidrolizados por enzimas microbianas especficas producen compuestos coloreados que quedan absorbidos en el interior de las clulas bacterianas originando un cambio de color en la colonia. Al combinar varios de estos sustratos es posible detectar de forma simultnea diversas actividades enzimticas y llegar directamente a una identificacin presuntiva de las colonias bacterianas sin necesidad de subcultivar y realizar pruebas bioqumicas adicionales, con el consiguiente beneficio clnico y econmico7-9 (Figura 3).
Figura 1.- Colonias de Enterococcus faecalis en agar sangre (A y B).
Figura 2.- Medio CLED: Colonias de Proteus mirabilis (A y B) y colonias de Escherichia coli (C y D).
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Figura 3.- Medio cromognico ChromIDTM CPS: colonias de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae (A y B); colonias de K. pneumoniae y Enterococcus faecalis (C y D); y colonias de E. coli y E. faecalis (E y F).
El cultivo de orina proporciona, adems de una valoracin cualitativa al detectar el germen responsable de ITU, una valoracin cuantitativa al establecer el nmero de bacterias presentes por mililitro, que se expresa como unidades formadoras de colonia por mililitro (UFC/ml)2. La tcnica de cultivo cuantitativo ms utilizada es la siembra con asa calibrada. El procedimiento consiste en introducir verticalmente un asa calibrada estril de 0.01 ml (10 l) o de 0.001 ml (1 l) justamente por debajo de la superficie de la muestra de orina bien homogenizada y sin centrifugar, se inocula por estra sobre toda la superficie del medio de cultivo, y se incuba de 18-20 horas a 35,5C. Tras el perodo de incubacin, se determina el nmero de UFC/ml multiplicando el nmero de colonias observadas en la superficie del medio por el factor de dilucin, que ser de 102 para un inoculo de 0.01 ml y de 103 para un inoculo de 0,001 ml10. La interpretacin del cultivo de orina debe realizarse segn la clnica, edad y sexo del paciente, la tcnica de recogida empleada (miccin media, sondaje vesical, aspiracin suprapbica, etc) y el microorganismo aislado, y
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no puede, aplicarse un criterio numrico rgido por igual a todas las muestras2,11. De esta forma, la cifra de microorganismos presentes en la orina que indica la existencia de una ITU, ha evolucionado desde los criterios de Kass, que la situ en 105 UFC/ml, a criterios ms modernos. As, recuentos 102 UFC/ml deben considerarse significativos en mujeres con sntomas de cistitis o pielonefritis y en muestras de orina obtenidas a travs de catter vesical2,3,11. En varones sintomticos se consideran significativos recuentos 103 UFC/ml. Para muestras de orina obtenidas por puncin suprapbica cualquier recuento es indicativo de infeccin1-4. Por ltimo, se mantienen los recuentos de 105 UFC/ml como cifra mnima para considerar significativa una bacteriuria asintomtica en la mujer cuando se confirma con un segundo urocultivo3.
1.2.- Otras pruebas de deteccin de bacteriuria

La deteccin de bacteriuria es una de las solicitudes ms frecuentes en los laboratorios de microbiologa, y esto ha llevado a desarrollar diversos mtodos rpidos de cribado, automatizados y no automatizados, para determinar si una muestra de orina contiene bacterias en cantidades significativas, que permitan reducir el tiempo de respuesta y de trabajo. Algunas de las pruebas disponibles son:
1.2.1.- Examen microscpico tras tincin de Gram

Mediante este mtodo se puede detectar tanto la presencia de bacterias como de leucocitos en muestras de orina. Consiste en teir 10 l de una mezcla de orina reciente y no centrifugada y observar con objetivo de inmersin a 1000x (Figura 4). La presencia de uno o ms microorganismos por campo de inmersin se correlaciona con un contaje de colonias mayor o igual a 105 UFC/ml10. La sensibilidad es alta (94-97%), pero disminuye con recuentos bacterianos inferiores4,6.
Figura 4. Tincin de Gram de muestra de orina: se observan bacilos gram negativos y clula epitelial.
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1.2.2.- Mtodos enzimticos

Entre las pruebas enzimticas utilizadas ms frecuentemente para descartar una infeccin urinaria, se incluye el test de deteccin de nitritos y la prueba de la esteresa leucocitaria, que se pueden interpretar individualmente o en conjunto4,5,12:
A. Test de deteccin de nitritos

Conocido como test de Greiss, es una prueba enzimtica basada en la capacidad de algunos microorganismos para reducir los nitratos presentes en la orina a nitritos, de forma que un resultado positivo sugiere la presencia de bacteriuria13. Es un mtodo rpido, barato, muy especfico (96-99%) aunque poco sensible (44-64%)12. Un resultado negativo no descarta ITU, debido a que la mayor parte de las bacterias Gram positivas, algunas especies de Pseudomonas y las levaduras, entre otros, no positivizan la prueba, y adems, porque no todas las orinas contienen una cantidad suficiente de nitratos reducibles2,13. Se pueden dar resultados falsos positivos debido a la presencia de flora contaminante. Ante una prueba de nitritos positiva y, siempre que la muestra haya sido recogida y conservada de forma adecuada, es aconsejable realizar un cultivo de la orina.
B. Esterasa leucocitaria
El test se basa en la deteccin de la actividad enzimtica esterasa presente en los leucocitos6. Los resultados positivos se correlacionan con nmeros significativos de neutrfilos, ya estn intactos o lisados, y con un punto de corte en el recuento en cmara de 10 neutrfilos/l de orina fresca. La leucocituria es, por lo general, un signo claro de inflamacin a nivel renal y/o de las vas urinarias y sugiere la existencia de una ITU13. La sensibilidad del test mejora la prueba de los nitritos (61-84%) aunque a expensas de una prdida de especificidad (74-90%)12. Se puede encontrar leucocituria no bacteriana en infecciones urinarias en fase curativa, nefropatas originadas por analgsicos, glomerulopatas o infecciones provocadas por grmenes que no crecen en los medios de cultivo habituales (Trichomonas, gonococos, micoplasmas, micobacterias, virus o micosis)5.
1.2.3.- Mtodos automticos

Entre estos equipos se encuentran: El UtiScreen (Coral Biomedical), que por bioluminiscencia mide la presencia de ATP liberado por la clula bacteriana5,6,14; el Uroquick (Becton Dickinson), un sistema nefelomtrico que detecta el aumento de turbidez producido por el crecimiento de las bacterias presentes en la orina14; el iQ200 (Iris Diagnstica), que emplea un sistema de captura de imgenes digitales y posterior reconocimiento y recuento automtico mediante un software basado en redes neuronales; y el Sysmex UF1000, que utiliza la citometra de flujo para clasificar y realizar el recuento de partculas presentes en la orina previa tincin4. La sensibilidad y especificidad de cada sistema, aunque variables, resultan generalmente aceptables, y permiten descartar un gran nmero de muestras negativas2.
OTRAS DETERMINACIONES MICROBIOLGICAS EN ORINA SON: 2.- Deteccin de antgeno de neumococo en orina
El Streptococcus pneumoniae est considerado como el microorganismo responsable de la mayora de las neumonas adquiridas en la comunidad tanto en nios como en adultos15. El diagnstico de la neumona neumoccica se basa generalmente en el examen de esputo o cultivos convencionales como hemocultivos, secreciones bronquiales o lquido pleural, pero la rentabilidad de estas tcnicas es variable, el tiempo hasta que se obtienen los resultados es de, al menos, 48 horas desde que se inicia la siembra, y en muchos episodios no se
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llega a un diagnstico microbiolgico. En un esfuerzo para mejorar el rendimiento diagnstico en los pacientes con sntomas de neumona, se han desarrollado tcnicas alternativas, como la deteccin de antgeno, que permiten una orientacin teraputica adecuada y precoz de las infecciones del tracto respiratorio inferior16. En la actualidad, hay disponible un mtodo rpido de deteccin de antgeno de neumococo en orina, basado en un ensayo inmunocromatogrfico de membrana (Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen test), que detecta el polisacrido C capsular comn a todos los serotipos de S. pneumoniae y a patgenos como S. mitis y S. oralis15. Este antgeno, derivado de los cidos teicoicos, es concentrado por los riones en grandes cantidades, y se positiviza en orina aproximadamente a los cuatro das desde el comienzo de los sntomas y puede mantenerse positivo durante semanas-meses (Figura 5). La sensibilidad oscila entre el 70-80% y la especificidad es mayor del 90% para el diagnstico de neumona neumoccica en adultos17. Su utilidad es limitada en nios, por ser con frecuencia portadores del germen, sobre todo en aquellos con enfermedad broncopulmonar previa, y por el creciente nmero de vacunados15,17,18.
Figura 5.- Deteccin de antgeno de Streptococcus pneumoniae en orina.
3.- Deteccin de antgeno de Legionella en orina

La enfermedad del legionario es una causa comn de neumona comunitaria grave. Predomina en reas urbanas y se presenta habitualmente en forma de casos aislados, aunque se registran brotes epidmicos tanto en el mbito comunitario como nosocomial19. El diagnstico definitivo se realiza mediante la identificacin del microorganismo en muestras respiratorias, evidencia de seroconversin o deteccin de antgeno en orina. Durante un episodio neumnico causado por Legionella pneumophila se libera un componente soluble del lipopolisacrido de la pared celular de Legionella que puede ser detectado en la orina mediante un test inmunocromatogrfico de deteccin rpida, permitiendo un diagnstico precoz y el inicio inmediato de la antibioterapia adecuada20,21. El antgeno aparece en orina entre 1 y 3
346
das a partir del comienzo de los sntomas, se mantiene durante aproximadamente 2 meses, e incluso hasta un ao en un 10% de los casos, y no se ve afectado por la administracin previa de antibitico. De manera que un resultado positivo se considera confirmatorio de enfermedad reciente o pasada20. La mayor parte de los tests estn diseados para detectar antgenos del serogrupo 1, que es la causa de la mayor parte de los casos de neumona. especificidad mayor del 90% centrifugacin20-22.
21
Estos mtodos muestran una sensibilidad por encima del 70% y una
(Figura 6). Para aumentar la sensibilidad del test se recomienda concentrar el
antgeno presente en la orina con un sistema de ultrafiltracin selectiva o por ultrafiltracin mediante
Figura 6.- Deteccin de antgeno de Legionella pneumophila en orina.
4.- Bibliografa
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348
Tema 18
Determinaciones en Orina de Uso Limitado y Pruebas Obsoletas.
Laura Trapero Mendoza, Alfonso Santa Mara Snchez, Gabriel Lpez de la Osa. 1.- Introduccin
La principal ventaja que presenta la orina como muestra es la facilidad para obtenerla por lo poco cruento del proceso de recogida del espcimen. Sin embargo, la elevada incidencia de los problemas preanalticos en este tipo de muestras la hace poco recomendable, tendindose a sustituir por determinaciones en sangre, siempre que sea posible. Con el gran desarrollo experimentado en la ltima dcada en los procedimiento diagnsticos y la aparicin de tcnicas analticas ms sensibles, especficas, reproducibles y con mayor eficacia diagnstica en sangre, numerosos parmetros realizados tradicionalmente en orina se han visto cuestionados y en muchos casos se han eliminado de las Carteras de Servicios de multitud de Laboratorios Clnicos o al menos se ha limitado su uso a situaciones excepcionales, previa consulta con el responsable de laboratorio. Algunas de estas determinaciones que han visto relegado su uso a situaciones especiales se detallan a continuacin.
2.- Determinaciones Bioqumicas 2.1.- Acidez Titulable

La acidez titulable de la orina es una prueba que se realizaba para valorar la funcin secretora de hidrogeniones por el tbulo contorneado distal. La acidez de la orina aumenta (pH menor) en acidosis metablica y desciende (pH mayor) en alcalosis metablica y en Acidosis Tubular Renal (ATR) distal (tipo I). En la ATR tipo I el paciente es incapaz de acidificar la orina a pH inferior a 5,5 an en situacin de acidosis metablica provocada por una sobrecarga oral de Cloruro Amnico. La ATR se sospecha cuando existe acidosis metablica hiperclormica con anin GAP plasmtico normal y anin GAP urinario positivo (cloro<sodio+potasio). En estos casos, para realizar el diagnstico diferencial, se determinar la concentracin de potasio en plasma: Si la concentracin plasmtica de potasio es normal o baja y el pH de la orina es > 5,5 se tratar seguramente de una ATR. Si la concentracin plasmtica de potasio est aumentada y el pH de la orina es < 5,5 se tratar seguramente de un Hipoaldosteronismo. Se seguira el algoritmo descrito en la Figura 1.
349
Tema 18. Determinaciones en Orina de uso limitado y Pruebas Obsoletas
Figura 1. Algoritmo acidez titulable. Por el riesgo que conlleva esta prueba ha quedado obsoleta y existen medios para el diagnstico de una ATR mucho ms fiables y seguros.
2.2.- Recuento de Addis

Esta prueba consiste en el recuento en cmara de los elementos formes contenidos en una orina recogida un tiempo programado. Puesto que la determinacin en orina de una miccin es mucho ms sencilla y correlaciona bien con la cuantificacin en orina de tiempo controlado, que adems tiene mayor carga de error preanaltico por la dificultad en su recogida y analtico por la saturacin del observador as como la destruccin de las clulas ms inestables, este tipo de recuento queda obsoleto y se puede sustituir perfectamente por la informacin obtenida de la visualizacin del sedimento de orina de una miccin, preferentemente de la primera hora de la maana.
2.3.- Bicarbonato en Orina

La acidosis tubular proximal (tipo II) se debe a una alteracin en la reabsorcin del bicarbonato por el tbulo contorneado proximal, con prdida de ste por la orina que se alcaliniza a pH > 5,5 hasta que las reservas de bicarbonato son menores, momento en el cual se acidifica a pH < 5,5. Normalmente se produce de forma asociada al Sndrome de Fanconi en el que tambin se ve alterada la reabsorcin de otras sustancias producindose hipocaliemia, aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia y uricosuria.
350
Para determinar esta patologa en los nios se llevaba a cabo una prueba para estudiar la funcionalidad reabsortiva del tbulo contorneado proximal que consista en la administracin de bicarbonato sdico por perfusin intravenosa hasta conseguir un pH de la orina > 6,2 (momento en el cual aparecern, en condiciones normales, ms de 0,02 mEq/dL de filtrado). En este momento, la excrecin urinaria de bicarbonato debe ser de 18-26 mEq/L. Si la excrecin es menor se debe a una alteracin de la reabsorcin.
2.4.- Eosinfilos en Orina

La eosinofiluria se define como la presencia de eosinfilos en orina en una cantidad superior al 1% de los leucocitos totales. Se llevaba a cabo realizando una tincin del sedimento con tincin de Wright o bien con tincin de Hansel que es 5 veces ms sensible. La eosinofiluria aparece en diversas patologas como cistitis, prostatitis y cncer de vejiga entre otras, si bien su presencia es muy sugestiva de una nefritis tbulo-intersticial aguda producida por compuestos nefrotxicos, generalmente frmacos (aparece aproximadamente en un 60% de los casos). Clnicamente, la nefritis tbulo-intersticial aguda se presenta como un deterioro agudo de la funcin renal acompaado de fiebre, dolor lumbar y eritema cutneo. Puede presentarse oliguria y otras manifestaciones de hipersensibilidad como hepatitis, linfadenopata y hepatoesplenomegalia. Adems de la eosinofiluria otros hallazgos que orientan a este diagnstico son: piuria asptica, proteinuria no nefrtica y alta excrecin de sodio en orina, pero el gold-estndar para el diagnstico de esta patologa es la biopsia renal, que en la mayora de las ocasiones no se realiza porque tras la retirada del frmaco se produce la remisin de la enfermedad. Puesto que la eosinofiluria slo constituye un dato ms para el diagnstico de esta patologa y por su escasa especificidad, no se recomienda que se realice de manera sistemtica.
2.5.- Etanol en Orina

Para determinar el grado de alcoholemia se debe cuantificar el etanol en sangre ya que se ha documentado que no existe correlacin significativa entre la cantidad de etanol liberada por orina y la intoxicacin debida a este compuesto. Adems, las condiciones preanalticas para determinar etanol en orina son complicadas, ya que sera necesario utilizar un recipiente con cierre hermtico, para evitar la volatilizacin del compuesto, y sin cmara de aire, ya que el oxgeno lo oxidara dando lugar a falsos negativos.
2.6.- Glucosuria Fraccionada

Se utilizaba para realizar el seguimiento del estado catablico del paciente diabtico. Consista en determinar la glucosuria del desayuno a la comida, de comida a cena y de cena a desayuno en lugar de la glucosuria del total de 24 horas. De este modo se establecera un control de la hiperglucemia postpandrial as como del efecto Somogy producido por altas dosis de insulina o del llamado fenmeno del alba que se produce en algunos diabticos, modificando en funcin de los resultados el tratamiento diettico y/o farmacolgico. Ya que con la determinacin de glucosuria no se detectan hiperglucemias moderadas (140-200 mg/dL) y existe una gran variacin interindividual, no es aconsejable su realizacin a no ser que la extraccin sangunea sea imposible de realizar. Adems actualmente, el propio enfermo diabtico es el que mejor controla su estado metablico mediante la toma de glucemia capilar, con lo cual no parece que sea una prueba interesante.
351
2.7.- Hemosiderina en Orina

Cuando se produce una hemlisis intravascular intensa, la hemoglobina liberada del interior de los hemates es captada por la haptoglobina hasta que se supera su poder de captacin, momento en el cual la hemoglobina libre circulante se filtra libremente por el glomrulo renal y se reabsorbe en el tbulo contorneado proximal donde se cataboliza y el hierro pasa a formar parte de las protenas de depsito: Ferritina y Hemosiderina. Si se supera la capacidad de reabsorcin del tbulo contorneado proximal aparece hemoglobinuria y tres-cuatro das despus comienza a aparecer la hemosiderinuria que persiste durante varias semanas despus del cese de la hemoglobinuria. La presencia de Hemosiderina en orina se pone de manifiesto tiendo el sedimento con Azul de Prusia. Puesto que existen signos mucho ms prematuros de la presencia de hemlisis como son anemia, estudio del frotis, aumento de Bilirrubina indirecta, descenso de Haptoglobina, aumento de LDH, esplenomegalia, reticulocitosis, ferropenia, estudios enzimticos...etc., consideramos que esta prueba no aporta informacin adicional alguna y por tanto no es necesaria su realizacin.
2.8.- 17 Hidroxi-Esteroides
Con la aparicin de la cuantificacin de Cortisol en plasma y Cortisol libre en orina de 24 horas, la determinacin de 17-OH esteroides est actualmente en desuso. S se deben determinar junto con el 11Deoxicortisol en el test de estimulacin con Metirapona que se utiliza, aunque cada vez menos, para diferenciar entre un Cushing hipofisario y ectpico.
2.9.- 2 Microglobulina en Orina

La beta-2 microglobulina es una protena de bajo peso molecular que se filtra libremente por los glomrulos renales y luego se reabsorbe totalmente en los tbulos contorneados proximales, por lo que su deteccin en orina es indicativa de una alteracin renal a nivel de este tbulo. Presenta el inconveniente de que se degrada fcilmente a pH cido, que es precisamente el pH al cual se encuentra la orina ya formada y retenida en la vejiga hasta el momento de su miccin, con lo cual, su determinacin puede dar lugar a falsos negativos en el diagnstico de una tubulopata proximal. Su determinacin se est sustituyendo por la cuantificacin de alfa 1Microglobulina, protena de bajo peso molecular que tambin se filtra libremente por los glomrulos y se reabsorbe totalmente por los tbulos contorneados proximales, aportando la ventaja de ser ms estable y no alterarse a pH cido.
2.10.- Mioglobinuria
La Mioglobina es una protena muscular de reserva de oxgeno que se encuentra en el msculo esqueltico y cardiaco y se libera al torrente sanguneo ante cualquier dao muscular: hipertermia maligna, distrofias musculares, dao cardiaco, rabdomilisis, sobredosis de estimulantes, necrosis muscular, convulsiones, insolacin, traumatismos... etc. La Mioglobina se filtra libremente por los glomrulos apareciendo una orina de color rojo-caf, pero si se sobrepasa la capacidad de filtracin, por un exceso de liberacin debido a un dao muscular agudo, se producen metabolitos nefrotxicos que pueden conducir a una insuficiencia renal. La deteccin cualitativa en orina de la Mioglobina se realiza por su reaccin positiva con ortotoluidina (hematest) en ausencia de glbulos rojos en el sedimento.
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Puesto que su deteccin no es especfica de ninguna alteracin y existen otras determinaciones como la CPK, LDH, GOT, Potasio, Aldolasa, Creatinina... en sangre consideramos que es innecesaria su determinacin en orina.
2.11.- Resorcin Tubular de Fosfatos.

Este parmetro mide el porcentaje de fosfato filtrado que se reabsorbe. El valor normal es superior al 85 % y se calcula por la siguiente ecuacin: Resorcin tubular de fosfatos => RTP ( % ) = 100 [ 1- ( ( Po* Crs ) / ( Ps* Cro ) ) ] Po=Fosforo orina; Ps=Fosforo srico; Crs= Creatinina suero; Cro=Creatinina orina Su utilidad actual es la ayuda en el diagnostico de las hipercalciurias , en el contexto del estudio de la litiasia renal. Segn la clasificacin de Pak hay 3 tipos de hipercalciurias : Tipo I Hipercalciuria con dieta pobre en calcio o hipercalciuria resortiva Tipo II Hipercalciuria con dieta normal en calcio Tipo III Hipercalciuria asociada con hipofosfatemia y baja RTP por prdida renal de fosfatos o hipercalciuria excretora1 El tipo III es una entidad poco frecuente cuya ltima causa se desconoce. No se presenta en la poblacin sana y tiene una relacin directa con la actividad litgena 2.
2.12.- Sulfunilureas en Orina

Durante el ayuno, en un individuo sano el hgado se encarga de mantener la concentracin plasmtica de glucosa constante, bien aumentando la glucogenolisis o la gluconeognesis. Si durante el ayuno se produce hipoglucemia puede deberse a un descenso en la sntesis de glucosa por el hgado debido a multitud de causas posibles como ingesta de alcohol, cirrosis, dficit de cortisol, trastornos tiroideos o de la hormona del crecimiento, dficit de glucosa 6-fosfatasa o a un aumento de las necesidades de sta por hiperinsulinismo que se puede producir por insulinoma, diversos tumores, administracin de insulina o sulfonilureas de forma exgena. Tambin se puede dar una hipoglucemia autoinmune en presencia de anticuerpos anti-insulina o anticuerpos anti-receptor de insulina. Para diferenciar un hiperinsulinismo endgeno de uno exgeno se realiza una prueba de ayuno para provocar la hipoglucemia tras la cual se determinan proinsulina, insulina y pptido C en sangre. Si aumenta la insulina, pptido C y la cantidad de proinsulina es mayor al 22% de la insulina total inmunorreactiva se tratar de un hiperinsulinismo endgeno. Si aumenta la insulina, pptido C y la cantidad de proinsulina es menor al 22% de la insulina total inmunorreactiva se tratar de un hiperinsulinismo producido por ingesta de sulfonilureas que se debe confirmar determinando la cantidad de sulfonilureas en sangre u orina. Si aumenta la concentracin de insulina y desciende la de pptido C y proinsulina se trata de una hipoglucemia inducida por administracin exgena de insulina.
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La determinacin de sulfonilureas en orina se realizara por tanto para la confirmacin de hipoglucemia por su administracin. Consideramos que para realizar este diagnstico, con el estudio de la historia del paciente el clnico podra discernir si la toma de frmacos es inadecuada sin necesidad de realizar una prueba de ayuno con los riesgos que conlleva. Adems, si la vida media del frmaco es corta, se deberan realizar determinaciones seriadas para su deteccin en orina y no siempre se conseguira su deteccin. En caso necesario sera ms apropiada su determinacin en sangre ya que la variabilidad es mucho menor que en orina.
2.13.- Sustancias Reductoras en Orina

Esta prueba se lleva a cabo para detectar la presencia en orina de azcares reductores como la glucosa o la galactosa por reaccin de estos compuestos con sulfato de cobre dando lugar, por la reduccin del cobre, a una coloracin azul (tabletas Clinitest). Esta determinacin tiene poca fiabilidad debido a las diversas interferencias tanto por alimentos como por frmacos como el cido acetil saliclico, cido ascrbico, cefalotina, estreptomicina, nitrofurantona ... (falsos positivos) o L-Dopa, fenotiazinas... (falsos negativos). Sabemos que la glucosa en orina aparece en diabetes descompensadas, sean del tipo que sean, y actualmente existen mtodos enzimticos mucho ms especficos para determinar su concentracin. La galactosa en orina aparece en la galactosemia que al ser una metabolopata congnita comienza en la vida neonatal. Con el inicio de la lactancia se producen en el neonato vmitos, ictericia, anorexia, bajo peso, letargo, irritabilidad, convulsiones, hepatomegalia, hipoglucemia y cataratas. Actualmente, para el diagnstico de esta patologa existen mtodos de diagnstico gentico prenatal o estudios enzimticos en el neonato con estos sntomas que son mucho ms especficos.
2.14.- Examen de tolerancia a la D-Xilosa

La prueba de tolerancia a la D-xilosa consiste en: Administrar al paciente 25 gramos de D-xilosa en 240 mL de agua. Recolectar la orina emitida durante 5 horas Valores en orina inferiores al 16% de la cantidad ingerida son sugestivos de malabsorcin. Existen multitud de agentes externos que pueden alterar los resultados de esta prueba por lo que presenta una gran variabilidad y no resulta fiable. Para la realizacin correcta de la prueba, el paciente debe restringir la actividad fsica el da anterior a la misma y adems no puede consumir alimentos o frmacos durantes las 8-12 horas precedentes ya que existen numerosos interferentes: atropina, cido acetilsaliclico, indometacina, cualquier astringente o promotor de la motilidad intestinal, derivados de opio, entre otros. Esta prueba se realizaba para estudiar la capacidad intestinal de absorcin de la D-xilosa y por lo tanto para el estudio de la malabsorcin en patologas como la enfermedad de Crohn, giardiasis, enfermedad celiaca u otras enteropatas. Actualmente, existen mtodos mucho ms eficaces para el diagnstico de estas patologas como el diagnstico por imagen o la presencia de autoanticuerpos.
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3.- Determinaciones Microbiolgicas 3.1.- Stamey-Meares (procedimiento para prostatitis crnicas)

El diagnstico de la prostatitis bacteriana crnica se confirma con cultivos cuantitativos y de localizacin fragmentaria por la prueba de los cuatro vasos de Stamey-Meares3. Esta tcnica, lejos de considerar un nmero absoluto de UFC/mL en orina, busca la demostracin de un incremento significativo de UFC/mL en la muestra de orina de la fraccin prosttica o en las secreciones prostticas obtenidas tras masaje, con respecto a las muestras de orina uretral y vesical. El cultivo fraccionado es el mtodo ms fidedigno en el diagnstico de las prostatitis. No obstante, ante las dificultades para realizar correctamente la recogida de las cuatro muestras en el mtodo de Stamey-Meares, se aconseja emplear al menos, el mtodo simplificado de Nickel con cultivo cuantitativo y examen del sedimento urinario antes y despus de un masaje prosttico vigoroso. Por otro lado, el cultivo de semen se considera poco adecuado para el diagnstico de prostatitis ya que es una mezcla de secreciones poco representativas de la secrecin prosttica, contiene normalmente leucocitos y est sistemticamente contaminado por flora uretral. Sin embargo, su empleo est contemplado con frecuencia en la prctica urolgica, en cuyo caso debe ir acompaado de especmenes de orina representativos de la uretra (primera porcin de orina de una miccin) y de la vejiga (orina de la miccin media) recogidas justo antes de realizar la masturbacin para obtener la muestra de semen.
4.- Bibliografa
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355

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El Laboratorio Clnico 3

ANLISIS DE LAS MUESTRAS DE ORINA

Editado por LABCAM (Asociacin Castellano-Manchega de Anlisis Clnicos)

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina

Una vez ms, de todo corazn, enhorabuena y gracias.

Guadalupe Ruiz Martn Presidenta de LABCAM

Toledo, octubre de 2011

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina

2.- Preanaltica de las muestras de orina . 39

3.- Anlisis fsico-qumico de la orina de una miccin 55

4.- Estudio de los elementos formes de la orina . 90

5.- Estudio diferencial de la proteinuria. Microalbuminuria. Proteinogramas. Inmunofijaciones 119

7.- Determinaciones urgentes en orina. Txicos en orina. Implicaciones legales 159

9.- Deteccin urinaria de enfermedades metablicas hereditarias. 203

10.- Porfirias. 226

12.- Equilibrio hidroelctrico y trastornos osmticos. 259

13.- Metabolismo de los hidratos de carbono 273

14.- Elementos traza en orina... 286

16.- Marcadores de remodelado seo. 330

17.- Determinaciones microbiolgicas en orina. 341

18.- Determinaciones en orina de uso limitado y pruebas obsoletas. 349

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina

Figura 1.- Sistema Urinario.

Figura 2.- Estructura del rin.

1.3.- Histologa de las vas urinarias

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina

Hendidura de filtracin Pedicelo Podocito

Lmina basal glomerular

Figura 4.- Estructura de los vasos sanguneos glomerulares.

Lmina basal glomerular

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina

Figura 7.- Complejo yuxtaglomerular.

1.3.2.- Tubo colector

1.3.3.- Sistema de excrecin y tracto urinario inferior

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina

1.4.- Circulacin sangunea renal

El Laboratorio Clnico III: Anlisis de las Muestras de Orina

Figura 11.- Circulacin sangunea renal.

2.- Fisiologa renal 2.1.- Introduccin

2.2.- Flujo sanguneo renal

2.3. Filtracin glomerular

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2.4.- Mecanismos de transporte en los tbulos renales

2.4.1.- Transporte de solutos por epitelios

2.4.2.- Transporte por membrana

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Luz Tubular ATP

Luz Tubular ATP

Figura 12.- Transporte de glucosa por difusin facilitada en el tbulo proximal.

2.5.- Fisiologa tubular

2.5.1.- Tbulo contorneado proximal

Na+ Aminocido Aminocidos Fosfato, lactato o citrato

Na+ Fosfato, lactato o citrato Na+ H+

Figura 13.- Clula de la porcin inicial del tbulo proximal.

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2.5.2.- Asa de Henle

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2.5.2.1.- Sistema multiplicador a contracorriente

Luz Diurticos del Asa

NaCl NaCl NaCl

Porcin interna de la mdula

H2O H2O Urea Urea

Vaso recto ascendente

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