P. 1
Leczenie Ran 2012-9(3)-113-139

Leczenie Ran 2012-9(3)-113-139

|Views: 2,769|Likes:
Streszczenia IV Kongresu Naukowo-Szkoleniowego PTLR
Streszczenia IV Kongresu Naukowo-Szkoleniowego PTLR

More info:

Published by: Evereth Publishing Sp. z o.o. on Sep 25, 2012
Prawo autorskie:Traditional Copyright: All rights reserved

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF or read online from Scribd
See more
See less

01/21/2013

pdf

Streszczenia IV Kongresu Naukowo-Szkoleniowego PTLR

Leczenie Ran 2012;9(3):113–138
© Evereth Publishing, 2012

IV Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran „Twórzmy szanse i możliwości gojenia ran przewlekłych”
4–6 października 2012, Bydgoszcz
Streszczenia zgłoszone do 15 września 2012 roku*
* Streszczenia ułożone w porządku alfabetycznym według nazwisk Autorów

wystąpienia ustne Problem odleżyn w Polsce i Wielkiej Brytanii
Chmaro A, Chmaro S
Park House Healthcare Ltd

Problematyce odleżyn poświęca się obecnie coraz więcej uwagi. Wydłużenie wieku geriatrycznego, jak również rozwój przewlekłych chorób sprawiły, że pomimo postępu medycyny, problem odleżyn jest nadal powszechny. Na powstanie odleżyn narażeni są głównie pacjenci przewlekle unieruchomieni, w związku z tym w grupie największego ryzyka będą pacjenci oddziałów onkologicznych, rehabilitacyjnych, geriatrycznych, neurologicznych, jak również pensjonariusze instytucji opiekuńczych. Odleżyny mogą powstawać właściwie w każdym miejscu i w krótkim czasie, ale niestety bardzo trudno się goją, stąd określane są często terminem rany przewlekłej. Stanowią niewątpliwie poważny problem. Z jednej strony przykry i bolesny dla pacjenta, z drugiej z kolei bardzo kosztowny dla służby zdrowia. Szacuje się, że problem odleżyn w Wielkiej Brytanii kosztuje rząd brytyjski około 2,64 miliardów funtów szterlingów (GBP) rocznie. Ponadto należy pamiętać, że Wielka Brytania jest krajem, gdzie procesy sądowe z udziałem służby zdrowia są powszechnym zjawiskiem. Oszacowano, że w latach 2002–2004 koszty obsługi prawnej i odszkodowania związane z powstaniem ran odleżynowych u pacjentów wyniosły średnio od 37295 GBP do 375000 GBP na osobę. W Polsce profilaktyce i leczeniu odleżyn dopiero od niedawna poświęca się więcej uwagi. Pomimo rozwoju wiedzy w tej dziedzinie i napływu informacji z zagranicy, problem ten nie zawsze jest odpowiednio dostrzegany. Profilaktyka przeciwodleżynowa często kończy sie jedynie na wytycznych, a ich realizacja często jest pomijana. W większości przypadków opieka przeciwodleżynowa ogranicza się do opieki doraźnej i tylko w niektórych klinikach w Polsce i specjalistycznych oddziałach opieki paliatywnej stosuje się już nowoczesne metody i sprzęt przeciwodleżynowy. W Wielkiej Brytanii sytuacja jest lepsza, ale i tu można zauważyć pewne braki. Po pierwsze, państwowa służba zdrowia w Wielkiej Brytanii (National Health Service – NHS) w większości przypadków całkowicie refunduje sprzęt przeciwodleżynowy. Powołany został również specjalny organ: Care Quality Commission (CQC), którego zadaniem jest ewaluacja obecnej sytuacji i usług świadczonych w placówkach zdrowia, w tym opieki nad odleżynami. Bardziej restrykcyjnie podchodzi sie tu również do zaleceń i wymogów stosowanych w opiece przeciwodleżynowej. Z najnowszych badań polskich i  angielskich wynika, że  odpowiednia profilaktyka i  opieka medyczna pozwoliłyby w  dużej mierze ograniczyć powstawanie odleżyn. Analizy przeprowadzone w Polsce dowiodły, że wdrożenie odpowiedniego standardu profilaktyki pozwala w około 91–94% uchronić pacjentów przed tym przykrym zjawiskiem. Wielka Brytania podchodzi do tego jeszcze optymistyczniej, ponieważ aktualnie mówi się tu o tzw. zerowej tolerancji dla odleżyn. Odleżyny są problemem poważnym i przykrym dla pacjenta, a dodatkowo pociągającym wiele nakładów finansowych. Profilaktyka wymaga nie tylko opracowania zaleceń w kwestii postępowania, ale również wdrożenia i jej egzekwowania w placówkach opieki zdrowotnej. Pozwoliłoby to  na  ograniczenie nakładów finansowych, ale przede wszystkim umożliwiłoby pacjentom uniknięcie tej przykrej i bolesnej dolegliwości.

Leczenie Ran 2012;9(3)

Zastosowanie deksametazonu w leczeniu chorych z owrzodzeniami podudzi na tle przewlekłej choroby żylnej
Chorążka E1, Dorobisz AT2, Tukiendorf A3
1 Prywatny Gabinet Chirurgiczny – Edward Chorążka w Opolu 2 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu 3 Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach

Wstęp W patologii owrzodzeń goleni powstałych w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych kluczową rolę odgrywa proces zapalny będący konsekwencją nadciśnienia żylnego. Na ogół towarzyszą mu reakcje uczuleniowe (wyprysk żylakowaty), niekiedy bardzo nasilone. Leki steroidowe mają silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, zmniejszają obrzęk i objawy uczuleniowe. Te przesłanki skłoniły do ogólnego zastosowania steroidu w terapii chorych z owrzodzeniami żylnymi. Cel pracy Celem pracy jest ocena wpływu ogólnie zastosowanego betametazonu na gojenie się owrzodzeń goleni pochodzenia żylnego oraz na obrzęk goleni. Materiał i metody Analizie poddano grupę 138 chorych (210 epizodów owrzodzeń) leczonych w gabinecie lekarskim od marca 1997 do marca 2008 roku. W 140 przypadkach w terapii zastosowano betametazon (pulsacyjnie), 70 przypadków stanowiła grupa kontrolna (bez ogólnej steroidoterapii). Analizie statystycznej poddano dane pochodzące z  dokumentacji lekarskiej, z  ankiet wysłanych do  leczonych chorych, pomiary powierzchni owrzodzeń i  obwodów goleni. Wyniki 1. Ogólne, pulsacyjne zastosowanie betametazonu u  chorych z  żylnymi owrzodzeniami goleni istotnie przyspiesza gojenie się ran. 2. W trakcie leczenia występuje redukcja obrzęku goleni z owrzodzeniami. Zmniejszenie obrzęku następuje znamiennie szybciej w przypadku leczenia steroidowego. 3. Podeszły wiek chorego w momencie pojawienia się owrzodzenia oraz czas, jaki upłynął od początku choroby żylnej do powstania rany, zmniejszają szansę jej wcześniejszego zagojenia. 4. W gojeniu owrzodzeń żylnych goleni można wyróżnić dwie fazy: pierwszą – dynamiczną, w trakcie której powierzchnia rany szybko się zmniejsza, oraz drugą − statyczną, o wolniejszym tempie jej zmniejszania. Leczenie betametazonem wpływa statystycznie istotnie na przyspieszenie gojenia w obu tych okresach.

Nowa technika rekonstrukcyjna w ubytkach czaszki i skalpu sięgających 1/3 powierzchni głowy
Chrapusta A
Małopolskie Centrum Oparzeniowo-Plastyczne Specjalistycznego Szpitala im. L. Rydygiera w Krakowie

Wstęp Rekonstrukcje ubytku skalpu stanowią duże wyzwanie dla chirurga. Liczne zabiegi wykorzystywane w zamykaniu rozległych ran głowy skupiają się na odtworzeniu ciągłości tkanek. Powstały ubytek skóry owłosionej stanowi istotny problem estetyczny, w którego wtórnym rozwiązaniu pomocnym narzędziem są ekspandery tkankowe. Autorem największego osiągnięcia w  pierwotnej rekonstrukcji pourazowych ubytków skalpu jest Orticochea. Opracował on technikę „banana peel”, umożliwiającą zamknięcie ubytku niemal 1/3 całkowitej powierzchni owłosionej głowy. Deficyt skóry uzupełniał przeszczepem skóry z okolicy czołowej, a przy uszkodzeniu czaszki, płaty skórno-czepcowe pokrywały oponę twardą. Materiał i metody W bieżącym roku do Małopolskiego Centrum Oparzeniowo-Plastycznego w Krakowie został przyjęty 22-letni mężczyzna z dwoma rozległymi ranami okolicy ciemieniowo-skroniowo-potylicznej, doznanymi w wyniku oparzenia prądem elektrycznym ze  słupa wysokiego napięcia. W  wyniku oparzenia doszło do  zniszczenia pełnej grubości czaszki nad zatoką strzałkową w okolicy ciemieniowo-potylicznej, ze zniszczeniem tkanek miękkich na obszarze o średnicy około 120  cm2. Drugi ubytek, w  okolicy skroniowo-ciemieniowej, obejmował około 50 cm2. Po  oczyszczeniu ran z  martwicy, za  pomocą terapii podciśnieniowej, zastosowano własną technikę operacyjną. Odtworzono pokrywę kostną nad zatoką strzałkową z użyciem przeszczepu czaszki pośredniej grubości oraz pokrycie głowy, opracowanymi według własnego schematu płatami skórno-czepcowymi, pokrywając obydwa ubytki wraz z przeszczepioną kością. Dołożono jedynie niewielki przeszczep skóry w okolicy zausznej. Wyniki i Wnioski W 9. dobie po zabiegu pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. Przedstawiona technika operacyjna pozwoliła zamknąć ranę i odtworzyć ciągłość skóry głowy. Metoda ta umożliwia uzupełnienie ubytku czaszki w przypadku przeciwwskazania do zastosowania implantów kości. Wielkość ran przekraczała 1/3 całkowitego obszaru owłosionej skóry głowy.

114

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

Rekomendacja wytycznych zespołu ekspertów przy PTLR − profilaktyka i leczenie odleżyn
Cierzniakowska K
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu

Celem pracy jest popularyzowanie „Zaleceń profilaktyki i leczenia odleżyn” opracowanych przez polską Grupę Roboczą na podstawie badań naukowych, dostępnego piśmiennictwa i przepisów prawnych. Zalecenia zawierają kolejno: 1. Ocenę stanu biopsychospołecznego chorego i ustalenie indywidualnego planu opieki pielęgniarskiej adekwatnie do poziomu ryzyka lub fazy rozwoju odleżyny. 2. Ocenę ryzyka rozwoju odleżyn w oparciu o standaryzowane narzędzia predykcyjne (skale punktowe oceny ryzyka rozwoju odleżyn). 3. Ocenę czynników ryzyka rozwoju odleżyn. 4. Wdrożenie wielokierunkowej profilaktyki przeciwodleżynowej. 5. Ocenę rany odleżynowej i postępowanie według strategii TIME. 6. Analizę czynników miejscowych wpływających na proces gojenia rany. 7. Opatrunki nowej generacji. 8. Kryteria doboru opatrunków w zależności od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odleżynowych. 9. Edukację rodziny w zakresie stosowania profilaktyki przeciwodleżynowej. 10. Zasady refundacji sprzętu rehabilitacyjnego w oparciu o NFZ. 11. Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odleżyn u chorych hospitalizowanych. Implementacja Zaleceń do praktyki pielęgniarskiej może w znacznym stopniu przyczynić się do redukcji występowania nowych odleżyn oraz do poprawy jakości życia chorych, u których odleżyny występują. Pomimo tego, że obecna wiedza na temat odleżyn i czynników wpływających na ich rozwój jest bardzo obszerna, wciąż konieczne są dalsze poszukiwania i prowadzenie badań w tym zakresie, do czego zachęcają autorzy Zaleceń.

Pomiar doznań bólowych u chorych z owrzodzeniem kończyn dolnych o etiologii naczyniowej
Cwajda-Białasik J1, Szewczyk MT1,2, Jawień A2, Mościcka P1,2, Hancke E2
1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu 2 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Zakład Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet im. M. Kopernika w Toruniu

Ból w obrębie kończyn dolnych u chorych z owrzodzeniem o etiologii naczyniowej może występować stale lub okresowo, np. podczas codziennych aktywności lub czynności pielęgnacyjnych. Jest jednym z najczęstszych objawów zgłaszanych przez chorych z  owrzodzeniem kończyny dolnej. Celem pracy było przygotowanie narzędzia dotyczącego pomiaru dolegliwości bólowych. Następnie w badaniu oceniano rzetelność i trafność diagnostyczną skonstruowanego narzędzia, arkusza służącego do pomiaru również konsekwencji psychospołecznych bólu. Narzędzie tworzono etapowo. Po sformułowaniu 30 twierdzeń dotyczących konsekwencji bólu w przebiegu owrzodzeń, przeprowadzono badanie pilotażowe na grupie 25 losowo wybranych chorych z owrzodzeniem kończyn dolnych. Następnie wyeliminowano wszystkie twierdzenia o niskiej mocy dyskryminacyjnej, tj. słabo (<0,30) korelujące z wynikiem ogólnym. Po ustaleniu ostatecznej wersji i liczby twierdzeń oraz sposobu udzielania odpowiedzi na pytania, przeprowadzono badanie u chorych z owrzodzeniem o etiologii żylnej, tętniczej i tętniczo-żylnej. Zastosowane narzędzie charakteryzowało się dobrymi właściwościami psychometrycznymi. Zgodność wewnętrzna oceniana w oparciu o wartość współczynnika Alfa-Cronbacha wynosiła 0,89 dla całej skali. Trafność diagnostyczna ustalona na podstawie korelacji narzędzia z kwestionariuszem akcepcji choroby (AIS) była znamienna statystycznie i wynosiła r=-0,434. Niniejsze narzędzie może być stosowane do oceny uciążliwości bólu u chorych z owrzodzeniem o etiologii naczyniowej.

Epidemiologia metycylino-opornego Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis u pacjentów z owrzodzeniem cukrzycowym stopy − różnice pomiędzy typem niedokrwiennym a neuropatycznym Epidemiology and prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis in patients with diabetic foot ulcers: focus on the differences between species isolated from individuals with ischemic versus neuropathic foot ulcers
Gałkowska H1, Podbielska-Kubera A1, Olszewski WL1,4, Stelmach E1,2, Łuczak M2, Rosiński G3, Karnafel W3
1 2 3 4 Katedra Chirurgii i Transplantologii, Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie Katedra i Zakład Mikrobiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

Mechanizm kolonizacji owrzodzeń cukrzycowych stopy (ang. Diabetic Foot Ulcer − DFU) oraz selektywność gatunków bakterii i nabywania oporności na antybiotyki pozostają niewyjaśnione. Autorzy starali się ustalić, czy stopa niedokrwienna
© Evereth Publishing, 2012

115

Leczenie Ran 2012;9(3)

i neuropatyczna stwarzają różne warunki miejscowe dla doboru gatunków gronkowców. Cel pracy Ocena częstości występowania MRSA i MRSE wśród szczepów z DFU i ich oporności wielolekowej. Materiał i metody Chorzy z DFU i zapaleniem kości i szpiku (klasa 3 w klasyfikacji Wagnera) zostali podzieleni na grupę niedokrwienną (ang. Ischemic Foot Ulcer − IFU, n=21) i neuropatyczną (ang. Neuropathic Foot Ulcer − NFU, n=29). Analizie poddano neuropatię czuciową i ukrwienie tętnicze. Wyniki Staphylococcus epidermidis izolowano częściej u chorych z IFU w porównaniu do chorych z NFU (55% vs. 17,9%) i zdrowych ochotników (HV, n=20) (17,6%, p<0,05). Częstotliwość S. epidermidis z materiału wyłyżeczkowanego była również wyższa w porównaniu z NFU (p<0,05). MRSE były oporne na antybiotyki w 88,8%. Ponadto większość szczepów MRSA wykazywała oporność wielolekową (70,3%). MSSA z DFU wykazywały wyższy odsetek oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w porównaniu z MSSA zdrowych osobników. Jest to pierwsze doniesienie wskazujące, że chorzy z cukrzycą z grupy IFU wykazują większą częstość zakażenia S. epidermidis w porównaniu z NFU. The mechanism of microbial colonization of Diabetic Foot Ulcer (DFU), selectivity of bacterial species and acquiring resistance to antibiotics remains unclear. Aim We sought to determine whether foot ischemia or neuropathy promote selection of staphylococci species, to evaluate frequency of MRSA and MRSE among strains yielded from patients with DFU and to assess multidrug resistant isolates. Material and methods Patients with DFU and clinically suspected osteomyelitis (foot lesions of grade 3 on the Wagner classification system) were divided into Ischemic Foot Ulcer (IFU, n=21) and Neuropathic Foot Ulcer (NFU, n=29) group according to peripheral sensory neuropathy and arterial perfusion assessment. Microbiological samples were collected and staphylococci species were assessed using microbiological and molecular methods. Results Staphylococcus epidermidis was isolated more frequently from the toe web surface of patients with IFU compared with NFU (55% vs. 17.9%, respectively) and healthy volunteers (HV, n=20) (17.6%, p<0.05). Frequency of S. epidermidis yielded from curettage of IFU was also higher compared with NFU (p<0.05). These mostly MRSE strains differed in their susceptibility to antimicrobials and were multidrug resistant (88,8%). Also, most of MRSA isolates were multidrug resistant (70.3%). Higher percentage of MSSA from DFU revealed resistance to antimicrobials compared with MSSA from HV. The PVL virulence genes were detected in 11.1% of studied MRSA strains. This is the first report indicating that diabetic patients with IFU differ in higher frequency of S. epidermidis infection of ulcer and skin colonization compared with NFU patients. We suggest that IFU should be defined as separate disease state of DFU and S. epidermidis should be appreciated as nosocomial pathogen.

Wyniki wieloetapowego leczenia ran przewlekłych klatki piersiowej z zapaleniem tkanek miękkich śródpiersia i kości mostka u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych
Glik J1, Kawecki M1,2, Knefel G1, Bernad-Wiśniewska T1, Sopolski P1, Nowak M1
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Infekcje ran po sternotomii to jedno z głównych powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych. Mogą występować w formie powierzchownej lub prowadzić do rozejścia się rany, zapalenia kości mostka i szpiku, a w najcięższych przypadkach − do rozlanej infekcji śródpiersia. Materiał Materiał badania stanowiło 28 chorych po zabiegach kardiochirurgicznych leczonych w latach 2008−2012 w Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich z powodu niegojącej się rany klatki piersiowej i mostka − 17 kobiet i 11 mężczyzn w przedziale wiekowym 57−79 lat. Wieloetapowe leczenie polegało na zastosowaniu hiperbarii tlenowej, racjonalnej antybiotykoterapii, miejscowej terapii podciśnieniem, drenażu i płukaniu rany oraz na plastyce chirurgicznej ostatecznie zamykającej ranę. U 13 chorych rany zagojono definitywnie, częściowe oczyszczenie ran osiągnięto u 9 chorych, 6 pozostałych chorych zrezygnowało z leczenia lub ustalono dyskwalifikacje do kontynuacji hiperbarii tlenowej z powodów kardiologicznych. Jeden chory zmarł w oddziale macierzystym, w pojedynczym przypadku u chorego doszło do progresu zapalenia śródpiersia. Wniosek Konsekwentne, wieloetapowe leczenie chorych z ranami przewlekłymi klatki piersiowej po zabiegach kardiochirurgicznych, polegające na skojarzeniu hiperbarii tlenowej, miejscowej terapii podciśnieniem, racjonalnej antybiotykoterapii i chirurgii rekonstrukcyjnej pozwala na skuteczne zamknięcie ubytku i powrót do zdrowia.

116

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

Profilaktyka i edukacja w Zespole Stopy Cukrzycowej
Jarmuszczak M
Poradnia Stopy Cukrzycowej przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Gabinet Podologiczny − Specjalistyczna Pielęgnacja Stóp w Ostrowie Wielkopolskim

Serie kosmetyków specjalnie stworzone przez specjalistów z dziedziny dermatologii, podologii oraz diabetologii przeznaczone do pielęgnacji stóp rozwiązują problem specjalistycznej pielęgnacji stóp. Wiodącymi produktami są preparaty z mocznikiem o różnej procentowości, które doskonale nawilżają i pielęgnują zbyt wysuszoną skórę. Produkty z tej serii − kremy w piance do stóp, to profesjonalne kosmetyki przeznaczone dla pacjentów diabetologicznych wymagających specjalnej pielęgnacji i oczyszczania skóry: wrażliwej i zmęczonej, suchej i szorstkiej, bardzo suchej i łuszczącej, zrogowaciałej i popękanej, ze skłonnościami do pocenia, ze skłonnościami do grzybic. Specjalistyczne kremy w piance doskonale nawilżają, pozwalają skórze oddychać oraz zawierają różną zawartość mocznika – od podstawowej (5%) do intensywnej (10%−18%) pielęgnacji skóry suchej i bardzo suchej. Szeroki asortyment kremów w postaci pianek i z oznakowaną zawartością mocznika pozwala na odpowiedni dobór preparatu w pielęgnacji stopy niedokrwiennej i stopy neuropatycznej. Nieusuwanie pojawiających się modzeli oraz nadmiernych zrogowaceń powstających w miejscach dużego obciążenia na stopie prowadzi do: niszczenia tkanek głębiej położonych, powstania krwiaka i stanu zapalnego, zakażenia toczącego się w przestrzeni zamkniętej, rozwoju ropowicy i Zespołu Stopy Cukrzycowej (ZSC). W pielęgnacji ZSC po wyleczeniu ran problem stanowią modzele, które należy usuwać przy użyciu specjalistycznych produktów i skalpela. Tutaj stosujemy preparat z mocznikiem 18% + alantolina, które skutecznie zmiękczają zrogowacenia i modzele. Preparaty zawierające mocznik intensywnie nawilżają skórę, redukują zrogowacenia i poprawiają strukturę skóry. Opieka na chorym z raną przewlekłą wymaga dużej znajomości zasad leczniczych, pielęgnacyjnych oraz produktów przeznaczonych do pielęgnacji. U chorych z raną przewlekłą należy, na każdym etapie leczenia ran, zwracać uwagę na pielęgnację skóry zdrowej całej kończyny i dostosować odpowiedni kosmetyk. Niewiedza, powielanie błędów starszych kolegów, stosowanie przestarzałych, a niesprawdzonych metod prowadzi do powstania kolejnych powikłań i wydłużonego czasu leczenia. Tylko kremy w piance przeznaczone do pielęgnacji stóp zapewniają komfort, poczucie lekkości i elastyczności skóry, wpływają na gojenie pęknięć w przestrzeniach międzypalcowych i zranień.

Zn-Hyaluronate: a versatile and effective player in chronic and acute wound healing
Juhász I
MD PhD CSc University of Debrecen, Medical and Health Science Center, Department of Dermatology, Burn and Dermatosurgery Unit in Debrecen

Hyaluronan is a major component of the extracellular matrix, a viscoelastic mass that exists between the tissues wrapping around the cells of our body. If conjugated with Zinc, a gel is formed that has novel antimicrobial properties with markedly enhanced antioxidant and anti-inflammatory effect. It has been proved suitable for substitution therapy in wound healing. Zinc-Hyaluronate meets most criteria of an ideal wound dressing: 1. Providing moist environment. 2. Facilitating physiological wound-healing. 3. Controlling wound infection. 4. Protecting the regenerating tissues. 5. Offering effective pain management. This wound healing material is available in many regions throughout the world for various clinical applications. Numerous international clinical studies have proven its outstanding healing potential. The presentation gives an insight to the clinical experiences gained with the substance so far. A controlled randomized open label trial in 2001 in Bulgaria with 71 diabetic foot ulcers showed significantly shorter healing time with Zinc-Hyaluronate vs. control (74 vs. 92 days), and more complete healing (93% vs. 82%). An open-label, randomized, group-controlled study involving 50 pts. was conducted in Mexico in 2004 that resulted in significantly shorter healing time in the Zinc-Hyaluronate group (av. 7.8 ± 3.49 vs. >12 weeks), complete healing in 96% of the patients vs. 8%, and a decrease of ulcer size >98% vs. 65,3%. A Hungarian phase IV clinical study in 2000, enrolling 296 venous leg ulcer points compared Zinc-Hyaluronate vs. impregnated paraffin gauze sheet, and resulted in accelerated healing with the drug. Zinc-Hyaluronate was superior in time to complete healing, healing rate, reduction of ulcer size and all global inflammatory evaluation parameters. A post marketing study in Spain in 2007 involved venous leg and pressure ulcers (n=49) revealed a 84,6% reduction of wound area in 8 weeks and 63,2% complete healing. A multi-centric pilot study was carried out in 2009 in Hungary to establish treatment protocols for the treatment of partial thickness burns. Sixty patients were enrolled and the gel was used both under a bandage and as an open treatment. 50% epithelization was seen at day 5 and average healing time was 10.5 days. Zinc-Hyaluronate also facilitates secondary healing, epithelization and scarring in minor bruises and surgical interventions. Zinc-bound hyaluronic-acid containing wound treatment proves to be a useful tool for the treatment of chronic and acute wounds.
© Evereth Publishing, 2012

117

Leczenie Ran 2012;9(3)

Owrzodzenia podudzi − przyczyny powstawania
Karaś Z
Oddział Dermatologiczny Specjalistycznego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinowskiego w Poznaniu

Patomechanizm owrzodzeń podudzi ciągle nie jest całkowicie poznany. Jedną z przyczyn i okoliczności powstania tych owrzodzeń jest wiek powyżej 40. roku życia (czy wpływ hormonów); często występują także u kobiet w ciąży i związanym z nią wpływem na odcinek lędźwiowo-krzyżowy kręgosłupa; cechują się dużą nawrotowością powstawania, która związana jest ze sprawnością ruchową i psychiczną; powodowane są występowaniem symetrycznych owrzodzeń na obu podudziach z obecnością przebarwień dookoła i zmian zwyrodnieniowych o charakterystycznym układzie (badania dopplerowskie oraz angiograficzne ze zmianami nie potwierdzają u wszystkich występowania owrzodzeń); połączenia tętniczo-żylne i stosowanie leków nasercowych w niewydolności wieńcowej powoduje wystąpienie rumienia skóry na znacznej powierzchni, w tym na  kończynach dolnych; utrata krwi oraz inne sprzyjające czynniki w  organizmie powodują obkurczanie naczyń obwodowych (lepsze unaczynienie mózgu); wpływ na powstawanie owrzodzeń podudzi mają także wtórne infekcje bakteryjne (te same bakterie, ale zmiana we wrażliwości bakterii po zastosowaniu celowanych antybiotyków ogólnie i zewnętrznie) czy, związane z wrażliwością lub unaczynieniem, stosowanie opatrunków żelowych, które może prowadzić do zniszczenia flory tlenowej. Za wystąpienie powyższych objawów może być odpowiedzialny układ neurowegetatywny, który odpowiada za stan naczyń krwionośnych, utrzymujących prawidłowe ukrwienie skóry. Powyżej 40. roku życia często obserwuje się tworzące się zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. W tym umiejscowieniu zlokalizowane są włókna układu neurowegetatywnego. Zaburzenia jego czynności wywołują zmianę turgoru naczyń. Zaburzenia wydolności układu nerwowegetatywnego mogą być wywołane między innymi: uciskiem, dźwiganiem ciężarów, układem napięciowym związanym ze stresem, pracą serca. Najsłabsze ukrwienie znajduje się w  1/3 dolnej części podudzia, co  przy jego zaburzeniu nie pozostaje bez wpływu na powstawanie owrzodzenia, w obrębie którego rozwijają się bakterie.

Skojarzone leczenie piorunujących infekcji tkanek miękkich w materiale Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich
Kawecki M1,2, Glik J1, Maj M1, Mikuś K1, Knefel G1, Podlewski B1, Gierek M1, Nowak M1
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Praca opiera się na materiale 65 chorych hospitalizowanych w Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich, u których przeprowadzono skojarzone, wieloetapowe leczenie z powodu piorunujących infekcji tkanek miękkich. Podano schemat doraźnej i definitywnej diagnostyki mikrobiologicznej oraz przedstawiono protokół leczenia polegający na skojarzonym udziale chirurgii (z zabiegami hydrochirurgicznymi włącznie), antybiotykoterapii, terapii tlenem hiperbarycznym i miejscowej terapii podciśnieniem oraz zasady pielęgnacji rany. W trakcie leczenia zmarło trzech chorych, u trzech innych wykonano zabieg amputacji kończyny. Wniosek Leczenie piorunujących infekcji tkanek miękkich opiera się na efektywnej diagnostyce mikrobiologicznej, polega na konsekwentnym udziale procedur chirurgicznych, antybiotykoterapii, hiperbarii tlenowej i miejscowej terapii podciśnieniem.

Rola wybranych pierwiastków w procesie gojenia ran
Kucharzewski M, Wilemska-Kucharzewska K, Kózka M
Katedra i Zakład Anatomii Opisowej i Topograficznej w Zabrzu-Rokitnicy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Metale i jony metali są nieodłączną cechą środowiska ludzkiego. Co najmniej piętnaście z nich odgrywa specyficzną rolę w morfogenezie i funkcjonowaniu skóry. W pracy przedstawiono rolę cynku, miedzi, wapnia, magnezu i żelaza w procesie gojenia ran. Zwrócono także uwagę na fakt, że każdy z tych pierwiastków może też wywierać efekt szkodliwy, czy to w przypadku jego braku, czy nadmiaru lub sytuacji braku bilansu jonów.

118

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

Ambulatoryjna opieka nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej
Liszkowski P, Węgrzynowski A, Soska J
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Przykliniczna Poradnia Stopy Cukrzycowej Szpitala im. F. Raszei w Poznaniu

Nawet niewielkie owrzodzenie na stopie u chorego z cukrzycą, niezależnie od jej typu, sprawia zazwyczaj znaczne kłopoty w  uzyskaniu wygojenia. Z  pozoru banalne schorzenie okazuje się być zespołem o  złożonej etiologii, różnorodnym specyficznie sposobie postępowania w zależności od charakteru owrzodzenia, często powikłanym trudną do opanowania infekcją, czasem kończącym się wysoką amputacją. Stopa cukrzycowa jest schorzeniem, w  leczeniu którego problemem staje się uzyskanie odpowiedniego „compliance” ze  strony chorego. Ponadto zaangażowanie wielu specjalistów w  leczenie sprawia, że staje się ono trudnym logistycznie przedsięwzięciem zarówno dla samej służby zdrowia, jak i systemu jej finansowania. Czy możliwe jest wobec tego skuteczne, kompleksowe ambulatoryjne leczenie chorych z  zespołem stopy cukrzycowej w Polsce? Czy istnieją perspektywy poprawy i rozwoju leczenia chorych z zespołem stopy cukrzycowej? Praca przedstawia spojrzenie diabetologów na ten problem z pozycji 8-letniego doświadczenia tworzenia i prowadzenia Poradni Stopy Cukrzycowej.

Naturalna macierz pozakomórkowa w leczeniu oparzeń
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Łabuś W1, Klama-Baryła A1, Hoff-Lenczewska D1, Glik J1, Kawecki M1,2, Nowak M1

Wstęp Skóra jest tkanką obfitującą w kolagen i stanowi bogate źródło biomateriałów wykorzystywanych w inżynierii tkankowej. Uzyskana w czasie pobrań wielonarządowych skóra ludzka, po odpowiednim przygotowaniu i sterylizacji radiacyjnej, stanowi znaczną rezerwę allogenicznych, biostatycznych przeszczepów magazynowanych w Banku Tkanek Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich. Zastosowanie metod inżynierii tkankowej w celu eliminacji komponentów komórkowych z allogenicznych przeszczepów tkankowych w zdecydowany sposób wpływa na poprawę właściwości biologicznych biomateriałów tego typu. W wyniku procesu usuwania komórek z allogenicznej skóry właściwej otrzymuje się kolagenową, pozbawioną komórek, nieimmunogenną matrycę. Uzyskana w ten sposób bioproteza, składająca się z elementów macierzy pozakomórkowej, może zostać zasiedlona de novo autologicznymi komórkami pacjenta. Przeprowadzono próbę usunięcia komórek z allogenicznej skóry właściwej. Materiał i metody Materiał badany został wysterylizowany radiacyjnie dawką promieniowania jonizującego o mocy 35kGy. W dalszym etapie próbki poddano działaniu enzymów proteolicznych i/lub detergentu w celu usunięcia komórek. Ocenę wyników przeprowadzonych doświadczeń badano przy użyciu mikroskopu sił atomowych. Następnie na powierzchni otrzymanych bioprotez prowadzono hodowlę fibroblastów w warunkach in vitro. Wyniki tego doświadczenia zostały zbadane histopatologicznie, a następnie zobrazowano je w obrazach histopatologicznych. Wnioski Pozbawiony komórek przeszczep skóry allogenicznej jest obiecującym materiałem biomedycznym, który może służyć jako matryca dla hodowanych in vitro fibroblastów autologicznych.

Rola pielęgniarki w diagnostyce: pomiar wskaźnika kostka/ramię
Mościcka P1,2, Szewczyk MT1,2
1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu 2 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Zakład Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu

Pomiar wskaźnika kostka/ramię (WK/R) jest podstawowym i obiektywnym badaniem we wstępnej ocenie owrzodzenia kończyn dolnych (zarówno w ostrym/przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych, jak również w przewlekłej niewydolności żylnej). Pomiary ciśnień i obliczenie WK/R to liczbowy obraz stopnia niedokrwienia kończyny, bardzo istotny dla śledzenia rozwoju choroby w czasie bądź dla oceny zabiegu rekonstrukcyjnego tętnic. Poprawnie wykonany pomiar zwiększa bezpieczeństwo stosowania kompresjoterapii, pozwala wyodrębnić grupę chorych wymagających stosowania niskich wartości kompresji (WK/R 0,9–0,6) lub tych, u których jest ona przeciwwskazana (WK/R poniżej 0,6). Wyspecjalizowana pielęgniarka odgrywa dużą rolę zarówno w procesie diagnostyki, jak również w terapii leczniczej oraz w profilaktyce. Sto© Evereth Publishing, 2012

119

Leczenie Ran 2012;9(3)

sowane przez nią ukierunkowane działania specjalistyczne w zespole interdyscyplinarnym nie powodują powikłań, a wręcz przeciwnie − wpływają na możliwość zastosowania uwarunkowanych wynikiem pomiaru WK/R ciśnień międzypowierzchniowych wpływających czas gojenia rany.

Warsztaty Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran – doskonalenie umiejętności: pomiar wskaźnika kostka/ramię
Mościcka P1,2, Szewczyk MT1,2, Hancke E2, Woda Ł2
1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu 2 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Zakład Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu

Wskaźnik kostka/ramię jest podstawowym badaniem przesiewowym w  rozpoznawaniu niedokrwienia kończyn dolnych, a także w ocenie zaawansowania zmian niedokrwiennych. Pomiar wskaźnika kostka/ramię może być także pomocny w różnicowaniu bólów kończyn dolnych. Jest to również silny, niezależny czynnik rokowniczy zdarzeń sercowo-naczyniowych. Nieprawidłowo wykonany pomiar WK/R może być przyczyną opóźnienia postawienia prawidłowej diagnozy, a nawet wdrożenia niewłaściwej terapii. Dlatego Polskie Towarzystwo Leczenia Ran rekomenduje jego wykonywanie u wszystkich chorych z  owrzodzeniem kończyn dolnych. Wśród błędów wpływających na  nieprawidłowy wynik jest  m.in. brak doświadczenia, a także zła technika pomiaru. W badaniach wykazano, że pomiary wykonywane przez niedoświadczone osoby w 30% są nieprawidłowe, a wystarczy przeprowadzenie cyklu szkoleń specjalistycznych, by odsetek ten zmniejszył się do 15%. Istnieje zatem uzasadniona konieczność prowadzania szkoleń, uczenia i doskonalenia umiejętności z tego zakresu, a warsztaty PTLR stanowią ku temu doskonałą okazję.

Rany tkanek miękkich wywołują odpowiedź układu limfatycznego Soft tissue wounds evoke reaction of the lymphatic system – does it correlate with?
Olszewski WL1,3, Ćwikła J2, Cąkała-Jakimowicz M1
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Oddział Medycyny Nuklearnej i Transplantologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie 3 Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

Wstęp Uważano dotychczas, że rany i złamania lokalne są procesami tkankowymi. Postępy w wizualizacji sieci limfatycznej i węzłów wykazały, że są to procesy układowe. Każdy rodzaj uszkodzenia tkanek znajduje odzwierciedlenie w zmienionej funkcji i obrazie naczyń chłonnych drenujących miejsce urazu oraz w węzłach chłonnych. Co ciekawe, reakcja układu chłonnego ma miejsce nie tylko na obce antygeny, jak mikroorganizmy, ale również na własne antygeny uwalniane z uszkodzonych komórek. Obserwacje te sugerują, że gojenie się ran i zmiany w komórkach śródbłonka naczyń limfatycznych oraz aktywacja komórek dendrytycznych węzłów, a także limfocytów to proces zintegrowany. Chociaż komórkowe wydarzenia w węzłach inicjowane przez obce i tkankowe antygeny zostały częściowo wyjaśnione, to jednak nic nie wiadomo o zwrotnym wpływie węzłów na gojenie się ran. Cel pracy Pierwszy etap naszych badań poświęcono limfoscyntygraficznej ocenie zmian w naczyniach limfatycznych i węzłach w zewnętrznych i wewnętrznych ranach kończyn dolnych. Materiał i metody Limfoscyntygrafie kończyn dolnych przeprowadzono w dwóch grupach: 1. Zamknięte złamania. 2. Rany urazowe i owrzodzenia tkanek miękkich. Technika limfoscyntygrafii: 99mTc Nannocol (3mCi) podawano podskórnie w pierwszą przestrzeń międzypalcową. Skany wykonano 30, 90 i 150 minut po wstrzyknięciu. Obrazy analizowano densytometrycznie za pomocą systemu Olympus Microimage wersja 3.0. Oceniano trzy obszary: 1. Węzły chłonne pachwinowe. 2. Naczynia chłonne ud. 3. Naczynia chłonne podudzi. Wartości wyrażano jako wskaźnik kończyna ze zmianą/kontrolna. Oceniano zmiany u 80 chorych. Czas trwania zmian 133±123 miesięcy. Grupa 1. charakteryzowała się powiększeniem węzłów i rozszerzeniem naczyń chłonnych. Współczynnik zmian węzłów wynosił 1,569, ud i podudzi – 1,42 oraz 2,2. Grupa 2. charakteryzowała się powiększeniem węzłów na poziomie 1,18, naczyń uda i podudzia – 2,84 oraz 1,9. Wnioski Urazy kończyn dolnych tkanek i kości wymagają obrazowania do oceny stopnia odpowiedzi układu chłonnego. Wizualizacja układu limfatycznego kończyny w tkankach miękkich i urazów kostnych dostarcza wskazówek na temat zaawansowania procesu gojenia i kontynuacji lub zaprzestania leczenia farmakologicznego.

120

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

Introduction Wounds and fractures seemed until recently to be local tissue processes. Advances in visualizing the lymphatic network and nodes have shown that it is a systemic event as each type of tissue damage is reflected in lymphatics draining the site of injury and the organized lymphoid tissue. Interestingly, lymphoid reaction is evoked by both foreign antigens as microorganisms as well as own antigens released from damaged cells. These observations suggest that healing of wounds and changes of lymphatic endothelial cells and node dendritic cells and lymphocytes are an integrated process. Although the cellular events in nodes initiated by foreign and tissue antigens have been partly elucidated nothing is known about the feed-back influence of nodes on wound healing. The first phase of our studies has been devoted to lymphoscintigraphic evaluation of changes in lymphatics and nodes in external and internal wounds of lower limbs. Material and methods Lymphoscintigraphy of lower limbs was performed in two groups: 1. Closed fractures. 2. Traumatic wounds and ulcers of soft tissues. Technique of lymphoscintigraphy: The 99mTc Nannocol (3mCi) was injected intradermally into the first toeweb. Scans were performed 30, 90 and 150 minutes after injection. The patients were allowed to walk freely the same distance between the two scanning procedures. The lymphoscintigrams were analyzed densitometrically using the Olympus Microimage version 3.0. Three areas were evaluated: 1. Inguinal (lymph nodes). 2. Thigh (lymphatics) 3. Calf (lymphatics). The sum of surface area of lymphatics and nodes was calculated. The values were expressed as an index of edema/control limbs. Color Doppler inestigation helped to exclude cases with venous thrombosis. Results There were 30 males and 50 females. Duration of edema was 133±123 months. Group 1 was characterized by enlarged nodes and dilated lymphatics. The node ratio values were 1.569, of thigh 1.42 and calf 2.2. Group 2 was characterized by enlarged nodes with ratio 1.18, thigh 2.84 and calf 1.9. Generally, with longer duration of edema more advances destructive changes were seen in inguinal nodes and subsequently dilatation of peripheral lymphatics. Conclusions Injury of lower limb tissues and bones requires lymphoscintigraphic imaging to evaluate the degree of response of the lymphatic system. Following enlargement of nodes and vessels the process of decreasing their size, most likely fibrosis, may be observed. Visualizing the lymphatic system of the limb in soft tissues and bone injuries provides hints on the advancement of the healing process and continuation or discontinuation of pharmacological treatment.

Skłonność do posocznicy, ostre zakażenia tkanek i opóźnione gojenie ran zakażonych mogą być zależne od polimorfizmu w TNF-α G308A i TNF-β G252A i CCR2 G190A, CD14 C159T i TLR2 G2259A i C2029T, TLR4 A1036G i T1336C i G25C TGF-β Predilection to sepsis, acute tissue infections and delayed infected wound healing may depend on the same genetic polymorphisms at TNF-α G308A, TNF-β G252A, CCR2 G190A, CD14 C159T, TLR2 G2259A and C2029T, TLR4 A1036G and T1336C, and TGF-β G25C
Olszewski WL1,2, Durlik M1,2, Rutkowska J1
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

Większość opublikowanych badań dotyczących zakażeń i polimorfizmów genetycznych dotyczy sepsy. Tylko nieliczne analizy genetyczne są  ukierunkowane na  ostre procesy zapalne lub opóźnione gojenie dużych ran. Założono, iż istnieje tylko różnica ilościowa między wymienionymi trzema stanami patologicznymi w reakcji odpornościowej, a tym samym podstawy genetyczne powinny być wspólne. Cel i metody Zbadano polimorfizm alleli wybranych cytokin i TLR w 9 genach w losowo wybranych grupach chorych wykazujących objawy posocznicy, ostrego zakażenia tkanek i długotrwałego ropienia rany. Wyniki 1. W całej grupie pacjentów z systemowymi i lokalnymi zakażeniami stwierdzono wyższą częstotliwość w TNF-α G308A GG, TNF-β G525A zmutowanej homozygoty AA i CCR2 G190A zmutowanej homozygoty AA niż w grupie kontrolnej (p<0,0001). W TGF-β G25C stwierdzana była niska ekspresja GG w porównaniu z kontrolą (p<0,001). 2. Porównanie podgrup sepsy, ostrego zakażenia tkanek i opóźnionego gojenia zainfekowanych ran ujawniło więcej CD14 C-159T CT, TLR1, 2 C2259A GA i C2029T CT w posocznicy niż w innych zakażeniach, ale różnice nie były istotne. 3. Poziom TNF-α w surowicy był wyższy u wszystkich pacjentów w porównaniu z grupą kontrolną. Najwyższe wartości TNF zaobserwowano w G308A genotypów GA. Wnioski Polimorfizm TNF-α i TNF-β, CD14, TLR2, 1, CCR2 i TGF-β może być czynnikiem predysponującym do zakażeń chirurgicznych. Nie stwierdzono istotnych różnic badanych polimorfizmów między posocznicą, ostrym zakażeniem miejscowym oraz opóźnionym gojeniem zakażonych ran. Świadczy to, iż podłoże genetyczne jest takie samo, natomiast proces kliniczny zależy od dodatkowych czynników epigenetycznych. Most published studies on infections and patients’ genetic polymorphisms are dealing with sepsis. Only few analyze the genetic predilection to less fulminant inflammatory processes as acute circumscribed organ or tissue infections and infec© Evereth Publishing, 2012

121

Leczenie Ran 2012;9(3)

tions causing delayed healing of large wounds. There is only a quantitative difference between these three conditions in the host immune reaction regulated by the same mechanism, thus, the genetic basis should be common. We decided to study the polymorphisms of selected allele of cytokines and TLRs at 9 polymorphic sites in randomly selected groups of patients displaying symptoms of sepsis, acute tissue infections and prolonged wound suppuration. Our study provided the following observations: 1. In the entire group of patients presenting systemic and local infections, we found higher frequency of TNF-α G308A GG, TNF-β G525A mutated homozygote AA, and CCR2 G190A mutated homozygote AA than in controls (all p<0.0001). At the TGF-β G25C site there was a low expression of GG compared with the controls (p<0.001). 2. Comparison of subgroups of sepsis, acute tissue infections and delayed infected wound revealed more of CD14 C-159T CT, TLR1, 2 C2259A GA and C2029T CT in sepsis than other infections but the differences were not significant. There was lack of differences in the subgroups in expression of TNF-α G308A GG, TNF-β G525A heterozygote GA, CCR2 G190A AA, TLR4 1 A1036G AA and TLR4 2 C1336T CC. 3. TNF-α serum levels were higher in all patients compared to controls. The highest values of TNF-α were seen in G308A GA genotypes. They were high in cases with sepsis and acute infections. The TGF-β serum level was not higher in the whole group of patients with infection than in controls, however, in subgroups of sepsis and acute infections increased values were found in T941C CC genotype. Taken together, polymorphism of TNF-α and β, CD14, TLR2,1, CCR2 and TGF-β genes at certain mutation points may be predisposing to surgical type of infections. No significant differences in investigated polymorphisms were found between sepsis, acute local tissue infections and delayed infected wound healing.

Poszukiwanie komórek macierzystych keratynocytów Searching for keratinocyte stem cells
Olszewski WL1,2, Domaszewska-Szostek A1, Szymańska B1, Zaleska M1
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

Wykazano uprzednio, iż ludzka skóra przechowywana przez miesiące w  bezwodnym sproszkowanym chlorku sodu i  przeszczepiona myszom SCID przyjmuje się. Przeszczepy charakteryzowały się nadmierną proliferacją keratynocytów (KC). Klinicznie widoczne było nadmierne rogowacenie. Odwodnienie w roztworze chlorku sodu zatrzymało więc proliferację, a odsolenie i przeszczepienie przywróciło podziały komórkowe. Powstało pytanie, które KC przeżyły odwodnienie i wykazały zdolności proliferacyjne po przeszczepieniu. Czy mogą one należeć do tzw. macierzystych komórek zarodnikowych? Materiał i metody Fragmenty normalnej ludzkiej skóry kończyn pobieranych podczas planowych zabiegów naczyniowych były przechowywane w bezwodnym sproszkowanym chlorku sodu. Po 7–30 dniach preparaty były nawadniane, naskórek oddzielany, a KC izolowane. Następnie KC były hodowane przez 7 i 21 dni. Żywotność hodowanych KC sprawdzano w teście syntezy enzymów. Do medium dodawano BrdU wbudowywujące się do DNA. Wyniki Kształt KC pozostał bez zmian. Komórki z wszystkich pięciu warstw naskórka zostały zidentyfikowane. Wśród całej populacji dominowały pojedyncze duże komórki przypominające kształtem te z warstwy spinosum i granulosum. Wykazywały one pełną aktywność enzymatyczną. Komórki te wbudowywały w pewnym stopniu BrdU, podczas gdy inne KC nie wykazywały takich właściwości. Wnioski Przechowywanie KC w bezwodnym sproszkowanym chlorku sodu nie zatrzymuje aktywności enzymatycznej niektórych KC. Ta metoda może pomóc w identyfikacji KC o najwyższej zdolności proliferacyjnej należących do tzw. zarodnikowych komórek macierzystych. The last paper documented that human skin preserved in anhydrous pulverized sodium chloride for months and transplanted to  skin mice and humans is taken by  the recipient. The grafts were characterized by  aggressive proliferation of keratinocytes (KC) seen on immunohistochemical section stained for BrdU. Clinically there was evident hyperkeratosis. Dehydration in sodium chloride stopped proliferation and transplantation brought about restarting of mitoses. This model allowed to identify cells that first undergo mitosis after contact with the recipient. Would these cells be the spore-like stem cells? Materials and methods Fragments of normal human leg skin harvested during elective vascular surgery were preserved in anhydrous pulverized sodium chloride. After 7 to 30 days they were rehydrated, the epidermis was separated and KC were isolated. They were cultured for 7 and 21 days. Viability of cultured KC was tested in CVT assay (Boituum). BrdU was added to culture medium. Results The morphological shape of KC was totally preserved. Cells from all 5 epidermal layers could be identified. Among the whole population single large cells resembling by shape those from stratum spinosum and granulosum revealed full enzymatic activity. Since in culture KC change their shape it was not possible to objectively
122
© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

identify their site of origin. These cells slightly incorporated BrdU whereas other KCs did not. Further identification of this population is needed. Conclusions Preservation of KC in anhydrous pulverized sodium chloride does not stop some single cells’ to display enzymatic activity upon setting in culture. This method may help to identify KC of highest proliferative capacity probably belonging to the so called spore-like stem cells.

Niegojące się owrzodzenia żylne – keratynocyty, skóra właściwa, ziarnina – co stanowi przyczynę Non-healing venous ulcers – keratinocytes, dermis, granulation tissue – which are defective
Olszewski WL1,2, Gałkowska H1
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

Pozostaje otwartą kwestią, w których warstwach skóry należy szukać przyczyny braku pokrycia powierzchni owrzodzenia przez naskórek w owrzodzeniach żylnych: w samym naskórku (keratynocyty – KC), komórkach dermis (D) czy ziarninie (Z). Cel pracy Cel pracy stanowiło zbadanie procesu gojenia w naskórku, skórze właściwej i ziarninie. Materiał i metody Pobierano wycinki z brzegu owrzodzenia obejmujące naskórek i skórę właściwą, ziarninę ze środkowej części owrzodzenia, naskórkowe wyspy spontanicznie rosnące na  ziarninie. Biopsje wykonano u  20 chorych. Wyniki Brzegi owrzodzenia: KC wykazywały ekspresję HLA DR i antygenu PCNA, p63 (komórki macierzyste) i CD29 (komórki przejściowe) oraz keratyn 10, 16 i 17. Nie stwierdzano obecności komórek Langerhansa na pograniczu KC i D. Skóra właściwa: D wykazywała normalną strukturę z nielicznymi naciekami. Widoczne były pojedyncze makrofagi (MF) i granulocyty (PMN), brak było limfocytów (L), obecne były tylko nieliczne fibroblasty i włókna kolagenowe. Ziarnina: Ziarnina była pozbawiona w dolnej warstwie limfocytów i fibroblastów oraz kapilarów. Górna warstwa zawierała głównie PMN i MF, fibroblasty i naczynia kapilarne. Wyspy naskórkowe: Od 6 do 10 warstw KC, gęsta infiltracja MF, brak PMN, liczne naczynia włosowate. Wnioski Brak powstawania struktury skóry w ziarninie wydaje się być czynnikiem odpowiedzialnym za brak pokrycia owrzodzeń przez KC. An open question is which skin layers should be naturally reconstructed first in venous ulcers in order to cover the surface by epidermis. Aim To study the healing process in epidermis, dermis and granulation tissue of venous ulcers. Material and methods Tissue specimens of ulcer edge with epidermis and dermis, granulation tissue from mid portion of ulcer, epidermal islands spontaneously growing on granulation tissue, tissue from the site of ulcer edge biopsy were obtained from 20 patients. Results Ulcer edge: KC expressed HLA DR and proliferating cell nuclear antigen, p63 (stem cell), CD29 (transient cell) and keratin 10, 16 and 17. There were no Langerhans cells between border-line KC. Dermis: Dermis at the ulcer edge showed normal structure with few infiltrates. Macrophages (mf) and few granulocytes (PMN), no lymphocytes (L), only few fibroblasts and collagen fibers were seen. Granulation tissue: Granulation tissue was in the bottom layers deprived of lymphocytes and fibroblasts and showed few vessels. Upper layer contained mostly PMNs, lower layer few MFs, fibroblasts and blood capillaries. Epidermal islands: Six to ten KC layers, densely infiltrating mfs, no PMNs, multiple blood capillaries were seen. Edge biopsy site: Seven days after biopsy of ulcer edge KC proliferated vigorously and migrated upon granulation tissue. There were dense mf and PMN infiltrates. Skin defects after biopsy were healed up within 10 days. Conclusions Lack of formation of dermal structure in the granulation tissue seems to be the factor responsible for lack of covering of ulcer by KC.

Bakteriologia żylaków i owrzodzenia podudzi – ich przypuszczalna rola w patogenezie zmian skórnych Bacteriology of varicose veins and leg ulcers – their presumptive role in pathogenesis of skin changes
Olszewski WL1,2, Mościcka-Wesołowska M2, Swoboda E3, Zaleska M1, Andziak P2
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie 3 Katedra i Zakład Mikrobiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Jedna z hipotez żylnej etiologii owrzodzenia podudzia zakłada, że infekcja bakteryjna żył, pochodząca ze skóry kończyny, jest głównym czynnikiem odpowiedzialnym za zmiany w skórze prowadzące do powstania owrzodzenia. Bakterie przenika© Evereth Publishing, 2012

123

Leczenie Ran 2012;9(3)

jące skórę stóp wnikają do krążenia żylnego przez ściany naczyń włosowatych, ulegają adherencji do komórek śródbłonka lub są fagocytowane przez granulocyty zmarginalizowane na ścianie żył układu powierzchownego. Aktywacja granulocytów prowadzi do uszkodzenia śródbłonków i nacieków w tkance okołonaczyniowej. Powstałe owrzodzenia są wtórnie kolonizowane przez bakterie ze skóry i okolic krocza. Cel pracy Identyfikacja komórek bakteryjnych i ich DNA w ścianie żylaków (C2 CEAP) oraz owrzodzeniach żylnych kończyn dolnych (C5–6) w odniesieniu do częstości występowania fenotypów i ich podobieństwa genetycznego w żyłach i owrzodzeniach. Metody Badania przeprowadzono u stu losowo wybranych pacjentów z żylakami (C2) i 50 pacjentów z owrzodzeniami podudzi (C5–6). Fragmenty żyły odpiszczelowej były pobierane podczas planowych operacji, a kontrolne od dawców narządów. Pobierano także fragmenty dna owrzodzenia. Bakteriologia (hodowla, 16sRNA i podobieństwo genetyczne w teście RAPD): wykonano barwienia immunohistochemiczne fragmentów żył. Wyniki Bakteryjne szczepy zostały zidentyfikowane w żylakach w 40% preparatów, a 16sRNA (DNA) w 52%. W żyłach kontrolnych bakterie stwierdzono w 4%. Skóra w miejscu nacięcia po odkażeniu wykazała obecność żywych bakterii w 4%. Owrzodzenia żylne były zakażone w 100%. Żylaki i ziarnina z owrzodzenia były skolonizowane głównie przez Staphylococci aureus i stafilokoki koagulazo-ujemne, zaś owrzodzenia również przez pałeczki Gram-ujemne. Stafilokoki żylaków i owrzodzenia wykazywały podobieństwo genetyczne w około 90%. W 52% badanych ścian żylaków stwierdzono nacieki granulocytarne i makrofagalne. Wnioski Zakażenia własnymi bakteriami skóry mogą być czynnikiem w patomechanizmie uszkodzenia żył układu powierzchownego (żylaki) i przypuszczalnie tworzenia owrzodzeń żylnych. One of the hypotheses of leg venous ulcer etiology is that primary bacterial infection of veins, originating from foot skin, is the primary factor responsible for skin changes. Bacteria penetrating foot skin enter venous circulation through capillary wall and adhere to endothelial cells or are taken up by granulocytes which adhere to venous wall. Damage of the vein causes secondary changes in adjacent skin with necrosis in some cases. Eventually, ulcer is formed. Secondarily, ulcers are colonized by bacteria from skin and perineal area. Aim To identify bacterial cells and their DNA in varicous veins (C2 CEAP classification) and leg venous ulcer (C5–6) with respect to the frequency of phenotypes and their similarities in veins and ulcers. Methods Studies were carried out in 100 randomly selected patients with various veins (C2) and 50 patients with leg ulcers (C5–6). Saphenous vein specimens were harvested during elective operations and controls from organ donors. Ulcer tissue biopsies were made. Bacteriology (culture, 16sRNA and genetic similarity in pulse electrophoresis) and immunohistochemical staining were done. Results Bacterial isolates were identified in varicous veins in 40% of specimens and bacterial 16sRNA (DNA) in 52%. Control veins were positive in 4%. Skin at the disinfected incision site for vein harvesting contained proliferating bacteria in 4%. Venous ulcers were infected in 100%. Veins and ulcer granulation tissue were colonized mainly by Staphylococci aureus and coagulase-negative, however, ulcers also revealed presence of Gram-negative bacilli. Fifty-two percent of varicoes vein specimens were inflitrated by granulocytes and macrophages. Conclusions Bacterial infections may be a factor in the pathomechanism of damage of lower limb superficial veins (varices) and presumably formation of venous ulcers.

Wybrane czynniki ryzyka rozwoju odleżyn u chorych operowanych – wstępne wyniki badań
Popow A1,Szewczyk MT1
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu

Odleżyny są jednym z głównych problemów chorych hospitalizowanych znajdujących się w złym stanie ogólnym, szczególnie leżących po zabiegu operacyjnym, dotkniętych różnymi ogólnoustrojowymi schorzeniami. W opiece nad chorym bardzo ważne jest holistyczne podejście i systematyczne podejmowanie kompleksowych działań profilaktycznych ograniczających wpływ czynników ryzyka rozwoju odleżyn. Celem badań, m.in. na podstawie programu Decubitus, zastosowania skali oceny ryzyka rozwoju odleżyn i innych ran, było określenie czynników predykcyjnych i ich wpływu na zagrożenie i powstanie odleżyny. Badania prowadzono wśród wszystkich chorych hospitalizowanych w okresie jednego roku w czterech wybranych oddziałach szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy. Wyniki Wśród chorych z odleżynami, których stan zdrowia określano jako ciężki było istotnie więcej osób z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, miażdżycą, POChP, astmą, ograniczoną sprawnością ruchową, stanem podgorączkowym i obrzękami. Pacjentów, u których w trakcie pobytu w szpitalu doszło do rozwoju odleżyn, częściej (na pograniczu istotności statystycznej) hospitalizowano też w trybie nagłym. Chorzy

124

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

z nabytymi w szpitalu odleżynami cechowali się znamiennie dłuższym okresem hospitalizacji oraz istotnie starszym wiekiem. Ponadto w grupie tej stwierdzono istotnie niższy minimalny i maksymalny poziom białka w trakcie hospitalizacji, istotnie niższy poziom hemoglobiny w momencie przyjęcia oraz minimalny poziom hemoglobiny w trakcie hospitalizacji.

Ocena skuteczności i przydatności kompleksowej terapii w leczeniu ran przewlekłych – aspekty kliniczne i mikrobiologiczne
Sopata M
Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Wstęp Wszystkie rany przewlekłe mają bardzo skomplikowaną i złożoną etiologię. Różnice w patogenezie pozwoliły podzielić je na: odleżyny, owrzodzenia żylne podudzi, stopę cukrzycową czy owrzodzenia tętnicze. Szczególny typ rany przewlekłej stanowi też owrzodzenie nowotworowe. Każdy rodzaj rany wymaga osobnego postępowania i leczenia w oparciu o bieżącą, aktualną wiedzę. Często pomimo prowadzenia prawidłowego leczenia, niektóre z ran się nie goją lub leczą się bardzo powoli. Cel pracy Celem pracy była m.in. ocena skuteczności i przydatności monitorowanego kompleksowego leczenia trzech rodzajów ran przewlekłych przy zastosowaniu opatrunków zapewniających wilgotne środowisko i antyseptyku. Oceniano wpływ stosowanego leczenia na zmiany stanu klinicznego ran, skuteczność i szybkość ich gojenia. Badano skład flory bakteriologicznej trzech rodzajów ran, ze szczególnym uwzględnieniem patogenów alarmowych, jej zmiany, wpływu na skuteczność, czas i szybkość ich gojenia. Ocenie poddano ryzyko wystąpienia powikłań miejscowych i ogólnych w trakcie leczenia. Zastosowane sposoby leczenia są skuteczne i przydatne w uzyskaniu poprawy klinicznej, polegającej na redukcji tkanki martwiczej, zmniejszaniu się ilości wysięku, bólu we wszystkich grupach chorych oraz dodatkowo zmniejszaniu się odoru u chorych z owrzodzeniami nowotworowymi, a także przyspieszeniu ziarninowania i naskórkowania u chorych z odleżynami i owrzodzeniami goleni, u których w skład 3–4-tygodniowej kompleksowej terapii włączony był dichlorowodorek oktenidyny.

Wykorzystanie kinezyterapii i fizykoterapii w usprawnianiu chorego zagrożonego rozwojem odleżyn
Spannbauer A1,2, Mika P3, Jaworek J1, Berwecki A2
1 Wydział Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie 2 Szpital zakonu Bonifratów św. Jana Grandego w Krakowie 3 Zakład Rehabilitacji w Reumatologii i Geriatrii Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie

Leżenie w łóżku jest podstawową, zwyczajowo stosowaną metodą leczenia ciężko chorych. Z medycznego punktu widzenia w pewnych sytuacjach terapia spoczynkowa jest uzasadniona, jednak niedobór ruchu prowadzi do zaburzenia funkcji poszczególnych układów, a nawet powikłań groźnych dla życia. Należą do nich między innymi: zakrzepica żył głębokich, zapalenie płuc, odleżyny, niewydolność układu krążenia, niewydolność oddechowa oraz zaburzenia funkcji układu moczowego czy zaburzenia psychiczne o charakterze depresji. Zasadniczą rolę w zapobieganiu następstwom unieruchomienia oraz w ich leczeniu odgrywają ćwiczenia fizyczne. Rodzaj schorzenia, jego zaawansowanie i czas trwania niepełnosprawności determinują typ ćwiczeń i intensywność prowadzonej rehabilitacji leczniczej. Zakres ćwiczeń, jak i ich dawkowanie zawsze powinny być dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta. W leczeniu usprawniającym chorych leżących wykorzystuje się też fizykoterapię. Nie jest to izolowana forma leczenia, ale element kompleksowego postępowania terapeutycznego o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym czy sprzyjającym regeneracji uszkodzonych tkanek. Zabiegi fizykoterapeutyczne stanowią także przygotowanie do kinezyterapii mięśni i stawów, powodując rozluźnienie tkanek. Rehabilitacja lecznicza wyzwala u osób niepełnosprawnych wiele mechanizmów kompensacyjnych, które prowadzą do poprawy sprawności fizycznej i psychicznej oraz umożliwiają lepszą adaptację do zmienionych przez chorobę warunków życia. Strategia postępowania z chorym leżącym opiera się na działaniu całego zespołu opieki zdrowotnej, w którym przewidziany jest udział pielęgniarek, lekarzy, fizjoterapeutów, dietetyków oraz psychologów. Te równorzędne działania różnych profesjonalistów wzajemnie się uzupełniają i wspierają, dążąc do uzyskania przez chorego jak najwyższej możliwej jakości życia.

© Evereth Publishing, 2012

125

Leczenie Ran 2012;9(3)

Rola terapii miejscowej w leczeniu owrzodzeń żylnych
Szewczyk MT1,2
1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu 2 Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Zakład Leczenia Owrzodzeń Żylnych Goleni Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet M. Kopernika w Toruniu

O nowoczesnych specjalistycznych opatrunkach mówi się zazwyczaj, że są one przyjazne ranie, ponieważ właściwie dobrane w  zależności od  oceny łożyska rany wzmacniają proces gojenia. Wyróżnia się opatrunki zróżnicowane  m.in. pod względem: 1. Możliwości absorpcyjnych (chłonne, chłonne i zatrzymujące wodę, zatrzymujące wodę, nawadniające). 2. Poziomu okluzji (bez okluzji, półokluzyjne, z okluzją). 3. Formy (płytka samoprzylepna, płytka bez przylepca, włókna/sznury włókien, żele, pasty, granulki). 4. Kształtu (np. standardowa płytka prostokątna). 5. Dodatkowych właściwości, np. przeciwdrobnoustrojowych (zawartość jonów Ag, preparatów jodu), przeciwzapachowych (np. zawartość impregnatu węgla aktywowanego) lub pobudzających proliferacją komórek (np. zawartość kolagenu). Ważnym zadaniem przed zastosowaniem opatrunku jest ocena rany, ale i także ocena właściwości opatrunku, która powinna obejmować: aktualny stan opatrunku przed i po zdjęciu (np. przeciekanie, zabrudzenie bandaży lub odzieży); stopień przesiąknięcia opatrunku będącego w bezpośrednim kontakcie z raną; stopień przesiąknięcia opatrunku wtórnego (mającego za zadanie dodatkowe pochłanianie wilgoci i/lub umocowanie opatrunku pierwotnego); ocena ciężaru/wilgotności opatrunku, koloru, zapachu i konsystencji wysięku związanego opatrunkiem; przyleganie do rany i towarzyszący zmianie opatrunku ból/dyskomfort; ocena, czy wysięk nie powoduje maceracji i podrażnienia skóry. Opatrunek specjalistyczny powinien regulować parametry mikrośrodowiska łożyska rany.

Aspekty praktyczne i odrębności techniki NPWT w leczeniu najcięższych ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej
Tusiński M1, Borys S2, Kawa I1
1 Oddział Kliniczny Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endoskopowej i Naczyniowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie 2 Oddział Kliniczny Kliniki Chorób Metabolicznych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Technika NPWT ma obecnie ugruntowaną i niepodlegającą dyskusji pozycję w leczeniu ran. U podstaw metody leży dostarczenie kontrolowanego ujemnego ciśnienia do wnętrza rany. Jest ona szczególnie przydatna w leczeniu ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej (ZSC). Rany w przebiegu najcięższych klinicznie ZSC często mają charakter jamisty, drążący wzdłuż przestrzenie anatomicznych lub przeszywających stopę w miejscu ubytków kości. Technika NPWT z powodzeniem może być łączona z ciągłym drenażem przepływowym, unieruchomieniem kontaktowym lub stabilizacją zewnętrzną. Może również służyć zabezpieczeniu płatów skórnych i przeszczepów skóry pośredniej grubości. Celem pracy jest przedstawienie własnych doświadczeń praktycznych ze stosowania technik NPWT u 23 chorych z najcięższymi postaciami ZSC, omówienie miejsca NPWT w strategii postępowania w ZSC i możliwości łączenia z innymi technikami leczenia. U wszystkich 23 chorych zmiany były następstwem masywnej infekcji, penetrowały do kości lub wykazywały kliniczne i radiologiczne cechy zapalenia kości. Trzynastu chorych w toku leczenia lub przed nim było poddanych rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej. U 10 chorych zmiany były następstwem głównie neuropatii cukrzycowej. Z uwagi na rozległość ubytków i mnogość rodzajów zmian nie poddawano wyników leczenia opracowaniu ilościowemu i skupiono się na ich ocenie jakościowej. Z uwagi na kształt stopy, często uprzednio przebyte amputacje, rozległe opracowania chirurgiczne, występowanie jednoczesne kilku ran czy stosowanie drenażu przepływowego, aplikacja NPWT w przebiegu ZSC z uzyskaniem zadowalającej szczelności jest trudna technicznie, pracochłonna i kosztochłonna. Praca z praktycznego punktu widzenia prezentuje techniki ułatwiające aplikacje opatrunku w sytuacjach typowych, takich jak stan po klinowym wycięciu śródstopia, owrzodzenie pięty drążące wzdłuż podeszwy, zakażenie w przebiegu neuroartropatii Charcot obejmującej kości stępu z ciągłą instillacją. Prezentacja jest obficie wzbogacona dokumentacją fotograficzną i filmową. NPWT w łączności z drenażem przepływowym znajduje miejsce w toku leczenia ZSC, po uprzednim opracowaniu chirurgicznym. Jest dobrym narzędziem wspomagającym leczenie masywnej infekcji i korekcję chirurgiczną w trakcie leczenia ZSC, przyczyniającym się do poprawy wyników i skrócenia czasu leczenia.

126

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

prezentacje plakatowe Cytokiny i czynniki wzrostu płynu tkankowego/limfy skóry regulują proliferację i dojrzewanie keratynocytów Regulation of tissue fluid/lymph cytokines and growth factors of human keratinocyte proliferation and differentiation
Domaszewska-Szostek A1, Zaleska M1, Olszewski WL1,2,3
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie 3 The Norwegian Radiumhospital − Rikshospitalet, Oslo

Wstęp W poprzednich badaniach własnych wykazano obecność szeregu czynników wzrostu i cytokin w płynie tkankowym/limfie (TF/L) skóry w stężeniach wyższych niż w surowicy. W konsekwencji uzyskanych wyników podjęto próbę przeanalizowania, czy TF/L może mieć wpływ na regulację wzrostu i dojrzewania keratynocytów (KC). Cel pracy Zbadanie wpływu TF/L na proliferację i różnicowanie KC, ich markerów oraz komórek macierzystych. Materiał i metody KC były izolowane ze skóry kończyn dolnych i hodowane przez 1 do 7 dni w TF/L. Fenotypy zostały zidentyfikowane przy użyciu przeciwciał przeciwko p63, CD29, Ki-67 i PCNA. Blokowanie cytokin przeciwciałami pomogło ocenić, które czynniki pobudzały proliferację i różnicowanie KC. Wyniki KC hodowane w TF/L wykazały wyższy procent figur podziału komórek warstwy podstawnej i komórek siostrzanych (ang. daughter cells), a także niższy odsetek zróżnicowanych komórek z warstw wyższych. Obserwowano również wyższy odsetek komórek p63 i CD29. Neutralizacja IL-1b, IL-6, TNF-α, KGF powodowała zmniejszenie odsetka komórek mitotycznych. Neutralizacja KGF obniżała odsetek komórek p63 i CD29. Wnioski Cytokiny i czynniki wzrostu TF/L mają pobudzający wpływ na proliferację podstawnej warstwy KC, ale nie na ich różnicowanie. KGF okazał się najsilniejszym stymulatorem proliferacji. Introduction Our previous studies revealed presence of a number of growth factors and cytokines in human skin tissue fluid/lymph (TF/L) at levels higher than in serum. This prompted us to study whether TF/L may have a regulatory effect on keratinocyte (KC) growth. Aim To study the effect of TF/L on proliferation and differentiation of KC and their stem cell markers expression. Material and methods KC were isolated from lower limb skin and were cultured for 1 to 7 days in TF/L. Phenotypes were identified using antibodies against p63, CD29, Ki-67 and PCNA. Blocking of cytokines with antibodies helped to estimate which cytokine stimulated KC proliferation and differentiation. Results KC cultured in TF/L showed higher than in controls percentage of dividing and elongated cells from basal layer as well as lower percentage of differentiated cells from upper layers. Higher percentage of p63 and CD29 positive cells was also observed. Neutralization of IL-1β, IL-6, TNF-α, KGF caused decrease in percentage of mitotic cells. Neutralization of KGF decreased percentage of p63 and CD29 positive cells. Conclusion TF/L cytokines have a stimulating effect on proliferation of basal KC but not on their differentiation. KGF turned to be a strong stimulator.

Leczenie infekcji grzybiczych u chorych z ranami przewlekłymi po oparzeniach
Glik J1, Kawecki M1,2, Klama-Baryła A1, Maj M1, Nowak M1
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Wstęp Coraz częściej rozpoznawanym powikłaniem leczenia rozległych ran przewlekłych, w tym także oparzeniowych, jest infekcja grzybicza miejscowa i uogólniona. Późno rozpoznana i niewłaściwie leczona może doprowadzić do poważnych następstw, ze zgonem włącznie. Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie problemu infekcji grzybiczych oraz efektów ich leczenia u chorych z ranami przewlekłymi po oparzeniu w praktyce klinicznej Centrum Leczenia Oparzeń (CLO) w Siemianowicach Śląskich. Materiał i metody W pracy poddano analizie retrospektywnej dokumentację chorych oparzonych hospitalizowanych w latach 2007−2012 w CLO, u których potwierdzono lub podejrzewano występowanie zakażeń grzybiczych rany i/lub zakażeń uogólnionych. Analiza obejmowała ocenę skali problemu występowania zakażeń grzybiczych w porównaniu z innymi infekcjami u chorych oparzonych, określenie sytuacji klinicznych najczęściej predysponujących do występowania grzybic oraz wpływu antybiotykoterapii empirycznej oraz celowanej w przypadku podejrzenia lub potwierdzenia infekcji grzybiczych na rokowanie przeżycia pacjentów z urazem oparzeniowym. Wnioski 1. Zakażenia grzybicze istotnie
© Evereth Publishing, 2012

127

Leczenie Ran 2012;9(3)

wikłają przebieg leczenia ran przewlekłych oparzonych pacjentów, a nieodpowiednio wcześnie wdrożone leczenie antymykotyczne w krótkim czasie może stać się przyczyną zgonu.

Kompleksowe postępowanie z raną kończyn dolnych Comprehensive treatment of the wound in the leg
Głuszczak A
Przychodnia leczenia ran i pielęgnacji stóp „Centrum Stopy”, Łódź, Warszawa

Wprowadzenie Rana od początku jej powstania pozostaje skolonizowana przez drobnoustroje. Gojenie rany jest uzależnione od wielu czynników, m.in. od rodzaju rany, środowiska i miejsca lokalizacji, a przede wszystkim od metod i środków leczenia. Miejscem trudnym i wymagającym długotrwałego leczenia powstałych ran na kończynach dolnych są wały przypaznokciowe, szczeliny, odleżyny, pęknięcia pięt, owrzodzenia goleni. Na ogół silnie skolonizowane bakteriami rany leczone są tylko za pomocą antybiotyków doustnych i aplikowanych miejscowo, gdzie najczęstszą metodą zabiegową jest ingerencja chirurgiczna, która w znacznym stopniu kończy się częściową lub całkowitą amputacją kończyny. Niestety bardzo rzadko stosuje się pobieranie materiału do badania laboratoryjnego, który tak naprawdę jest pierwszym krokiem do leczenia przewlekłych ran. Również diagnostyka pomiarowa, jak w przypadku owrzodzeń żylnych − pomiar ciśnienia żylnego, USG Doppler, tomograf, jest badaniem niestandardowym. Zapomina się lub całkowicie omija aspekt oczyszczenia rany − przemywania, doboru odpowiednich środków i materiałów, opatrunków adekwatnych do fazy rany. W Polsce praktycznie w ogóle nie stosuje się żadnych udogodnień w postaci odciążenia, amortyzacji poprzez zastosowanie ortez, wkładek czy butów podciśnieniowych. Rany przewlekłe, które wymagają szerokiej kompleksowej opieki, pozostają bez odpowiedniego postępowania. Mała liczba specjalistycznych placówek zajmujących się kompleksowo leczeniem i  pielęgnowaniem rany, a przede wszystkim brak profilaktyki doprowadza do wzrostu ilości ran przewlekłych, a w konsekwencji inwalidztwa. Cel pracy Celem pracy jest przedstawienie przypadków pacjentów z ranami w obrębie kończyn dolnych z prezentacją przebiegu leczenia i sposobu pielęgnacji. Materiał Materiał stanowią rany o różnej etiologii z zaprezentowanymi metodami i środkami postępowania. Pielęgnowane za pomocą specjalistycznych opatrunków, jak również metod fitoterapii i apitoterapii oraz użycia urządzenia do opracowania skóry stóp – frezarki. Wyniki Połączenie tradycyjnych metod leczenia z nowoczesną pielęgnacją w  oparciu o  podologię i  podiatrię, jako możliwości zabiegowych, przynosi doskonale rezultaty pozwalające przyczynić się do znacznie szybszego gojenia ran i usprawnienia pacjenta. Wnioski Ogólna świadomość lekarzy i pielęgniarek, jak również edukacja pacjenta o możliwości leczenia ran pozwoli na zmniejszenie liczby powikłań. Szybkie reagowanie i odpowiednie postępowanie pozwala na skrócenie czasu leczenia, a co najważniejsze na zmniejszenie ilości amputacji. Introduction The wound from the very beginning is colonized by microorganisms. The wound healing is dependent on many factors such as: type wounds, environment and location, and above all of the methods and means of treatment. Place a difficult and demanding long-term treatment of wounds resulting in lower limbs, are toe nail, slots, pressure sores, cracking heels, leg ulcers. In general, heavily colonized with bacteria wounds are treated only with oral antibiotics and topical of applied. Where the most common methods of treatment is surgical intervention, which largely ends with a partial or complete amputation of the limb. Unfortunately, very rarely used collection of material for laboratory examination, which is really the first step in treating chronic wounds. Also, standardized tests are not diagnostic measurement as in the case of venous ulcers, venous pressure measurements, Doppler ultrasound, CT. It is often forgotten or overlooked aspect completely, clean the wound − washing, selection of appropriate resources and materials relevant to the phase of dressing wounds. In Poland, almost did not apply any form of relief facilities, depreciation through the use of braces, shoe inserts or vacuum. Chronic wounds, which require extensive comprehensive care, are left without appropriate management. A small number of specialized institutions dealing with complex wound treatment and caring, and above all the lack of prevention leads to a number of chronic wounds and increased disability. The presentation is to show the cases of patients with wounds in the area of the lower limbs, where it will be presented to the treatment and care. Material The wounds of various etiologies with the presented methods and means of conduct. Care using specialized dressings, as well as phytotherapy and apitherapy methods and equipment used to develop a skin of the feet − milling. Results The combination of traditional and modern methods of treatment based care podiatry as a possible treatment, it brings excellent results allow to contribute to a much faster healing of wounds and restore the efficiency of patient. Conclusions General awareness of doctors and nurses as well as patient education on methods and treatment of wounds, will reduce the number of complications. Quick response and appropriate treatment, can reduce time of treatment, and what is the most importantly to reduce the number of amputations.
128
© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

Otwarte, jednoośrodkowe badanie porównawcze oceniające bezpieczeństwo i skuteczność alginożelu Flaminal® Forte w leczeniu przewlekłych owrzodzeń żylnych
Grzela T1,2, Sollie P3
1 Pracownia Biologii Molekularnej, Zakład Histologii i Embriologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie 2 Centrum Flebologii, Klinika Zdrowych Nóg w Warszawie 3 FlenPharma, Kontich

Wstęp Głównym celem leczenia ran przewlekłych jest, zgodnie z koncepcją TIME, zapewnienie optymalnego środowiska rany oraz skuteczna kontrola drobnoustrojów kolonizujących tę ranę. Taki złożony mechanizm działania zapewnia Flaminal® Forte − żel alginianowy z kompleksem enzymatycznym GLG. Chociaż dotychczasowe obserwacje kliniczne potwierdziły skuteczność Flaminalu® w  leczeniu ran przewlekłych, jego wpływ na  ranę, szczególnie na  poziomie molekularnym, pozostaje niejasny. Cel pracy Ocena klinicznych i biochemicznych efektów działania alginożelu Flaminal® Forte w porównaniu do leczenia przy użyciu opatrunku hydrokoloidowego u pacjentów z owrzodzeniami żylnymi goleni. Materiały i metody Ośmiu pacjentów, spełniających kryteria włączenia/wyłączenia, każdy z dwiema ranami o etiologii żylnej, potwierdzonej badaniem Duplex-Doppler; obie rany podobnej wielkości; losowo kwalifikowane do leczenia − jedna opatrunkiem hydrokoloidowym, druga – żelem Flaminal® Forte oraz opatrunkiem hydrokoloidowym. Leczenie trwało 28 dni, opatrunki zmieniano zależnie od ilości wysięku, co 3−7 dni. Poza kliniczną oceną rany, w dniach 0, 14. i 28. dodatkowo pobierano próbki wysięku (do oznaczania aktywności MMP) oraz biopsje z dna rany (do badań molekularnych). Wyniki i Wnioski W czasie 4-tygodniowej obserwacji nie wykazano statystycznie znamiennych różnic w gojeniu ran leczonych Flaminalem® wraz z opatrunkiem hydrokoloidowym, w stosunku do ran leczonych samym hydrokoloidem. Chociaż stwierdzono, że rany leczone Flaminalem® cechowała większa średnia zawartość ziarniny w stosunku do tych leczonych tylko opatrunkiem hydrokoloidowym, jednak różnica ta nie była istotna statystycznie. Badania z użyciem mikromacierzy wykazały natomiast, że rany leczone Flaminalem® charakteryzuje znaczący wzrost średniej ekspresji wybranych czynników regulujących angiogenezę (m.in. serpiny E1, TIMP-1, IL-8, TGF-β1 oraz ANG), szczególnie wyraźnie widoczny w 14. dniu leczenia. Pomimo małej grupy badanej, w ziarninie ran leczonych Flaminalem® wykazano statystycznie znamienny wzrost ekspresji ANG oraz, na granicy istotności, wzrost ekspresji serpiny E1. Analiza zymograficzna wysięków wykazała, że próbki pobrane z ran leczonych Flaminalem® Forte charakteryzowała niższa aktywność żelatynolityczna niż wysięki z ran leczonych samym opatrunkiem hydrokoloidowym. W teście in vitro, stosując metodę zymografii fluorescencyjnej stwierdzono, że Flaminal® Forte wykazywał bezpośredni, zależny od stężenia, hamujący wpływ na aktywność metaloproteinaz – MMP-2 i MMP-9. Podsumowanie Pomimo małej grupy badanej i krótkiego czasu obserwacji Flaminal® Forte powoduje statystycznie znamienny wzrost ekspresji ANG oraz wykazuje bezpośredni wpływ hamujący na aktywność metaloproteinaz MMP-2 i MMP-9. Weryfikacja statystycznej istotności pozostałych wyników wymaga jednak dalszych badań, przeprowadzonych w większej grupie pacjentów.

Miejsce opatrunku z pianki poliuretanowej nasączonej siarczanem srebra w leczeniu infekcji ran przewlekłych
Kawecki M1,2, Glik J1, Sopolski P1, Maj M1, Nowak M1
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Praca jest relacją z zastosowania opatrunku z pianki poliuretanowej nasączonej siarczanem srebra w leczeniu infekcji ran przewlekłych. Z uwagi na system absorpcji i przylegania do rany, opatrunek charakteryzuje się korzystnymi własnościami fizycznymi. W Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich opatrunek zastosowano w leczeniu 15 chorych z ranami przewlekłymi różnego pochodzenia. Zwrócono szczególną uwagę na łatwość zastosowania produktu, bezbolesne usuwanie i aplikację, dobre działanie przeciwbakteryjne i absorpcyjne wydzieliny z rany. Wnioski Opatrunki z pianki poliuretanowej nasączonej siarczanem srebra dobrze pełnią funkcję bakteriobójczą i absorpcyjną w ranie, redukują ból towarzyszący procedurom pielęgnacyjnym, są przydatne w leczeniu ran przewlekłych różnego pochodzenia.

© Evereth Publishing, 2012

129

Leczenie Ran 2012;9(3)

Schemat wielospecjalistycznego leczenia chorych ze stopą cukrzycową w doświadczeniu Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich
Kawecki M1,2, Glik J1, Sopolski P1, Podlewski B1, Grabowski M1, Maj M1, Knefel G1, Nowak M1
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Zespół stopy cukrzycowej to obecność infekcji, owrzodzenia, destrukcji tkanek głębokich z neuropatią i mikroangiopatią. Rokowanie pogarsza współistnienie miażdżycy tętnic kończyny. Z uwagi na duże zagrożenie amputacją kończyny i częstość występowania tego powikłania w cukrzycy, właściwe leczenie chorych ze stopą cukrzycową staje się istotnym problemem społecznym. Praca opiera się na materiale 210 chorych ze stopą cukrzycowa leczonych w Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich w latach 2006−2012, w wieku 33−76 lat, średnia wieku − 42 lata, 61 kobiet i 149 mężczyzn. Program interdyscyplinarnego leczenia chorych ze stopą cukrzycową polegał na konsekwentnym udziale następujących elementów: wyrównanie metaboliczne cukrzycy i leczenie chorób towarzyszących, leczenie chirurgiczne (nacięcia, drenaże, amputacje, przeszczepy skóry) wraz z procedurami hydrochirurgicznymi, zabiegi rewaskularyzacyjne, antybiotykoterapia, hiperbaria tlenowa, miejscowa terapia podciśnieniem, miejscowe leczenie rany (opatrunki specjalistyczne) oraz odciążanie kończyny, fizykoterapia i usprawnienie ruchowe, edukacja chorych i wsparcie psychologiczne. Wyniki U 58 (27,6%) chorych stwierdzono całkowite zagojenie się ran bez jakichkolwiek amputacji. U 84 (40%) chorych obserwowano znaczną poprawę stanu miejscowego (oczyszczenie się ran z tkanek martwiczych, dekontaminacja rany), ostateczne wyleczenie rany po zastosowaniu wolnego przeszczepu skóry pośredniej grubości. U 26 (12,3%) pacjentów wykonano w trakcie leczenia amputacje w zakresie palców stopy i kości śródstopia oraz podudzia. Dwudziestu dwóch (10,4%) pacjentów zrezygnowało w trakcie leczenia z kontynuowania hiperbarii tlenowej po wykonaniu od 1 do 19 ekspozycji ze względu na pogorszenie się stanu zdrowia (powikłania laryngologiczne − 10 chorych, nasilenie objawów przewlekłej niewydolności krążenia − 7 chorych, klaustrofobia – 3 chorych, niewyrównana cukrzyca – 2 chorych). Jedenastu (5,2%) pacjentów zrezygnowało samowolnie, bez podawania przyczyny. Na podstawie wykonanej oksymetrii przezskórnej zdyskwalifikowano z leczenia tlenem hiperbarycznym 9 chorych, u których nie zaobserwowano prawidłowej odpowiedzi na podaż 100% tlenu podczas badania; poziom pO2 nie przekroczył 20 mmHg. Zabiegi rewaskularyzacyjne wykonano u 9 chorych. Wniosek Konsekwentne leczenie wielospecjalistyczne chorych ze stopą cukrzycowa, polegające na udziale diabetologa, chirurga ogólnego i naczyniowego, hiperbarii tlenowej, miejscowej terapii podciśnieniem, racjonalnej antybiotykoterapii, nowoczesnych procedur pielęgnacyjnych rany, fizykoterapii i edukacji pozwala na odroczenie oraz redukcję odsetka amputacji kończyny.

Zastosowanie terapii komórkowej w leczeniu ran przewlekłych w materiale Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach
Kawecki M1,2, Klama-Baryła A1, Łabuś W1, Hoff-Lenczewska D1, Glik J1, Nowak M1
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Wstęp W Pracowni Hodowli Komórek i Tkanek in vitro z Bankiem Tkanek Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich (CLO) prowadzone są nowoczesne procedury hodowli i izolacji komórek, pozwalające na wykorzystanie w praktyce klinicznej przeszczepów komórkowych. U chorych, u których brakuje pól dawczych do pobrania wolnego przeszczepu skóry pośredniej grubości (WPSPG), będącego podstawową metodą leczenia, istnieje wskazanie do zastosowania alternatywnych metod leczenia z wykorzystaniem terapii komórkowej. Wymagają one kilkutygodniowej hodowli dającej w efekcie odpowiednią liczbę keratynocytów lub/i fibroblastów, przeszczepianej na odpowiednio przygotowane pole biorcze z wykorzystaniem koncentratu bogato leukocytarno-płytkowego (PLRG) zawierającego czynniki wzrostu. Działalność naukowa Ośrodka doprowadziła do wprowadzenia do praktyki klinicznej przeszczepu komórek macierzystych uzyskanych z  tkanki tłuszczowej. Tkanka ta  jest bardzo dobrym źródłem somatycznych komórek macierzystych dorosłego człowieka. Podobnie jak szpik kostny, jest ona pochodzenia mezodermalnego i zawiera heterogenną populację komórek zrębu, a także stanowi alternatywne źródło tego typu komórek. Komórki macierzyste tkanki tłuszczowej mogą wykazywać właściwości immunosupresyjne w reakcji przeszczep przeciwko gospodarzowi, przemawia to za ich przydatnością kliniczną,

130

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

co potwierdziły wyniki naszych pilotażowych badań. Materiał i metody W roku 2008 wprowadzono do praktyki klinicznej w CLO przeszczepy hodowlanych komórek skóry zawieszonych w koncentracie bogato leukocytarno płytkowym. Do dnia dzisiejszego zastosowano je u 52 chorych, wykonując 69 procedur: 61 razy przeszczepiono autologiczne keratynocyty, 8 razy − autologiczne fibroblasty. Dwunastokrotnie zastosowano przeszczep allogenicznych keratynocytów w PLRG oraz 4 razy użyto wyłącznie sam koncentrat bogato leukocytarno płytkowy w celu wspomagania leczenia autologicznego przeszczepu skóry pośredniej grubości (WPSPG). Wykorzystanie jako nośnika dla komórek PLRG, zawierającego czynniki wzrostu, pozwala na odpowiednie ułożenie komórek na powierzchni rany, pobudzenie ich wzrostu, a także działa antybakteryjne. W minionym roku wprowadzono do praktyki klinicznej CLO nowoczesną procedurę przeszczepu komórek macierzystych izolowanych z tkanki tłuszczowej. Przeprowadzono 6 przeszczepów autologicznych komórek macierzystych pozyskanych podczas zabiegu liposukcji. Wykorzystano je  w  leczeniu oparzeń i  owrzodzeń oraz urazów mechanicznych, a  także następstw oparzeń. Wnioski 1. Hodowane in vitro autologiczne komórki skóry przeszczepione w zagęszczonej masie leukocytarno płytkowej przyspieszają naskórkowanie rany oparzeniowej. 2. Wysianie keratynocytów i fibroblastów zawieszonych w PLRG na siateczkowy przeszczep skóry autologicznej skutecznie wspomaga zamknięcie rany oparzeniowej III°. 3. Procedura przeszczepu komórek macierzystych z tkanki tłuszczowej na rany oparzeniowe i przewlekłe wspomaga ich gojenie, pobudza naskórkowanie, ziarninowanie i angiogenezę w skórze.

Zastosowanie zamkniętego systemu do kontrolowanej zbiórki stolca* w profilaktyce i leczeniu ran. Praca poglądowa w oparciu o doświadczenia własne oraz dostępną literaturę opisującą problematykę biegunek w OIT
Konrady Z
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala im. F. Raszei w Poznaniu

Wstęp Biegunka stanowi częsty problem komplikujący leczenie pacjentów w warunkach Oddziałów Intensywnej Terapii (OIT). Może przyczynić się do pogorszenia ostatecznego wyniku leczenia. Około 79% pacjentów oddaje płynny lub półpłynny stolec i u tych osób 11-krotnie częściej miało miejsce nietrzymanie stolca niż u osób oddających stolec twardy albo miękki − uformowany. Nietrzymanie stolca stanowi ogólnie uznany czynnik ryzyka dla powstawania odleżyn oraz zakażenia ran w okolicy narażonej na kontakt ze stolcem. Biegunki przyczyniają się do wzrostu śmiertelności, chorobowości, wydłużenia czasu hospitalizacji i wzrostu kosztów leczenia. Stanowią też czynnik ryzyka dla przenoszenia zakażeń szpitalnych. Celem pracy była analiza literatury dotyczącej zastosowania systemu do kontrolowanej zbiórki stolca (Fecal Management System – FMS)* u pacjentów z biegunką i równoczesnym nietrzymaniem stolca oraz przedstawienie własnych doświadczeń w postepowaniu w takich przypadkach. Materiał i metody Praca przedstawia przegląd piśmiennictwa zajmującego się problematyką biegunek u pacjentów OIT, opisuje stosowanie systemu FMS u pacjentów z ranami lub w profilaktyce odleżyn oraz doświadczenia własne w postepowaniu w takich przypadkach. Wyniki W praktyce pielęgniarskiej zastosowano FMS, który ułatwiał personelowi medyczno-pielęgniarskiemu opiekę nad pacjentem, a jednocześnie stanowił zabezpieczenie przed zakażeniami krzyżowymi i pomoc przy dokładnym bilansie płynów, który u pacjentów leczonych w OIT ma kolosalne znaczenie. Stosowany był między innymi: u położnicy po cięciu cesarskim z zakażeniem paciorkowcowym, u 26-letniego pacjenta z kwasicą metaboliczną i rozpoznaną cukrzycą oraz niewydolnością oddechową, u pacjentki z ostrym zapaleniem trzustki (OZT). Zastosowanie systemu do kontrolowanej zbiórki stolca spełniło oczekiwania w zakresie zmniejszenia ryzyka powstania odparzeń i naruszenia ciągłości skóry w okolicy sakralnej i pachwin. Ograniczyło liczbę zakażeń wewnątrzoddziałowych i było elementem prowadzenia właściwego bilansu wodnego. Uzyskano eliminację nieprzyjemnych zapachów, a w konsekwencji poprawę komfortu i jakości życia pacjenta. Ograniczeniu uległo zużycie pościeli, podkładów, środków higienicznych, gazy itp. Pielęgnacja odleżyn i ran oraz profilaktyka ich wystąpienia przy założonym zestawie typu FMS była dużo łatwiejsza i bardziej efektywna dla pielęgniarek, przy mniejszym nakładzie ich pracy. Nie dochodziło do zanieczyszczenia odleżyn/ran i do ich zakażenia. Wnioski Używanie systemu do kontrolowanej zbiórki stolca powinno stać się standardem postępowania u pacjentów, u których występuje biegunka z równoczesnym nietrzymaniem stolca, jako osób z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia odleżyn. Powinno być traktowane jako jeden z elementów procedur i standardów zapobiegania powstawaniu odleżyn, leczenia ran w okolicy narażonej na kontakt z płynnym stolcem, a co najważniejsze zapobiegania zakażeniom szpitalnym.
*System do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal® FMS produkowany przez ConvaTec.

© Evereth Publishing, 2012

131

Leczenie Ran 2012;9(3)

Rola cytokin w procesie gojenia ran
Kucharzewski M, Wilemska-Kucharzewska K, Kózka M
Katedra i Zakład Anatomii Opisowej i Topograficznej w Zabrzu-Rokitnicy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Gojenie rany jest dynamicznym procesem prowadzącym do naprawy uszkodzonej tkanki. Obejmuje on trzy zachodzące na siebie etapy, do których zalicza się fazę zapalną, fazę proliferacji i fazę przebudowy. W ostatnich latach odkryto dużą liczbę miejscowo wydzielanych mediatorów peptydowych – cytokin i czynników wzrostu, które odgrywają ważną rolę podczas gojenia rany. W pracy autorzy omówią mechanizm działania wybranych cytokin i czynników wzrostu na proces gojenia ran.

Zastosowanie srebra w leczeniu ran

Kucharzewski M, Wilemska-Kucharzewska K, Kózka M
Katedra i Zakład Anatomii Opisowej i Topograficznej w Zabrzu-Rokitnicy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Srebro i jego związki od dawna były używane w leczeniu różnych chorób, ale ich działanie antybakteryjnie zostało rozpoznane dopiero w XIX stuleciu. Przed 1800 rokiem azotan srebra używany był do leczenia takich schorzeń jak epilepsja, choroby weneryczne czy trądzik. Maść zawierająca sulfadiazynę srebra, stworzona w latach 60. ubiegłego wieku, została powszechnie zaakceptowana jako środek w leczeniu ran oparzeniowych. Obecnie ogromne zainteresowanie budzi zastosowanie srebra w leczeniu ran i dlatego firmy farmaceutyczne tworzą nowe opatrunki zawierające ten metal. W pracy autorzy prezentują historię stosowania srebra w leczeniu ran, jego mechanizmy działania przeciwbakteryjnego oraz charakteryzują opatrunki ze srebrem.

Krasowski G1, Jawień A, Rybak Z, Kurzeja A, Rowiński ST, Wajda R, Kornacki W, Kalemba J, Glinka M, Kotysz K, Buchla J, Wasylenki B, Miodoński M, Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D, Olejniczak-Nowakowska M, Szelka W, Tukiendorf A
1 Oddział Chirurgii Ogólnej Krapkowickiego Centrum Zdrowia

Porównanie wpływu preparatów zawierających oktenidynę a srebro jonowe na leczenie ran przewlekłych goleni w przebiegu przewlekłej choroby żylnej

Wstęp Leczenie ran przewlekłych składa się z leczenia przyczynowego i miejscowego. Leczenie miejscowe oparte o zasady TIME wiąże się ze stosowaniem specjalistycznych opatrunków wpływających na procesy zachodzące w ranie. W ranach powstałych w przebiegu przewlekłej choroby żylnej (PCHŻ) istotne jest również stosowanie właściwie dobranej kompresji. Cel pracy Badania porównawcze oceniające wpływ opatrunków Octenilin® płyn, Octenisept® płyn, Octenilin® żel w połączeniu z neutralnym opatrunkiem Atrauman® a Atrauman® Ag (zawierającym srebro jonowe), następnie Atrauman® na leczenie ran przewlekłych powstałych w  przebiegu przewlekłej choroby żylnej. Materiał i  metody Autorzy po  uzyskaniu zgody komisji bioetycznej podjęli się przeprowadzenia badania porównawczego, prospektywnego, wieloośrodkowego, randomizowanego, otwartego, prowadzonego w grupach równoległych. Kryteria włączenia: W badaniu uczestniczyli pacjenci w wieku od 18 do 90 lat z raną goleni nie gojącą się od 6 tygodni, o rozmiarze od 2 do 200 cm2, z współczynnikiem ABI równym lub ponad 0,8, wyrażającmy zgodę na udział w badaniu oraz na zastosowanie kompresjoterapii w 2. klasie ucisku. W badaniu nie brali udziału pacjenci leczeni antybiotykami w okresie ostatnich tygodni przed włączeniem do badania, leczeni lekami immunosupresyjnymi, wysokimi dawkami hydrokortyzonu (poza substytucją) lub w trakcie leczenia onkologicznego (radioterapia, chemioterapia), pacjentki w ciąży lub w okresie karmienia piersią, po przebyciu w ciągu ostatnich 3 miesięcy głębokiej zakrzepicy żylnej lub operacji żylaków, z rozpoznaną alergią w kierunku któregokolwiek z preparatów stosowanych w badaniu, z rozpoznaną niewydolnością nerek (kreatynina powyżej 2,0 mg%) lub wątroby (bilirubina powyżej 2 mg%), deklarujący brak współpracy w trakcie badania, czynnie uzależnieni od nikotyny, alkoholu lub innych substancji odurzających. Pacjentów spełniających kryteria włączenia i niespełniających kryteria wyłączenia zrandomizowano do dwóch grup po 40 pacjentów. Badanie prowadzono przez 6 tygodni. Wszyscy chorzy w trakcie badania stosowali podkolanówki uciskowe Ulcer X. W trakcie badania kontrolowano florę bakteryjną owrzodzeń. Wyniki poddano analizie

132

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

statystycznej. Wyniki Bakteriami najczęściej izolowanymi z ran były: S. aureus, P. aeruginosa, P. mirabilis, E. cloacae, E. coli, S. epidermidis. Do  eradykacji mikrobiologicznej w  28. dobie doszło u  33% pacjentów grupy leczonej preparatami oktenidyny (zwanej dalej grupą badawczą) oraz u 6% pacjentów grupy leczonej z użyciem opatrunków ze srebrem jonowym (zwanej dalej grupą kontrolną), po 56. dobie odpowiednio u 72% i 35%. Autorzy obserwowali średnio o 0,7 cm2 na tydzień szybsze gojenie ran w grupie badawczej, a wśród pacjentów z ranami większymi niż 10 cm2 o 1,35 cm2 na tydzień. W grupie badawczej obserwowano o 1/3 szybszą redukcję bólu niż w grupie kontrolnej. Jedna zmiana opatrunku w grupie badawczej powodowała zmniejszenie rany średnio o 0,06 cm2 więcej niż w grupie kontrolnej, a wśród pacjentów z ranami większymi niż 10 cm2 o 0,29 cm2. Wnioski Uzyskane wyniki wskazują na korzystniejszy wpływ opatrunków Octenilin® żel, Octenisept® płyn w połączeniu z neutralnym opatrunkiem Atrauman® w stosunku do Atrauman® Ag, następnie Atrauman® w leczeniu ran przewlekłych powstałych w przebiegu przewlekłej choroby żylnej.

Zastosowanie hirudoterapii i larwoterapii w leczeniu ran pourazowych
Lenart K
Szpital Powiatowy im. Jana Pawła II w Kolbuszowej

Z dniem 1.07.2008 roku została zarejestrowana przez Ministerstwo Zdrowia w ICD-9 procedura pod nazwą „terapia pijawkowa” o nr 99.991 (wyceniona na 51 pkt.). Rany pourazowe niejednokrotnie stanowią duży problem leczniczy ze względu na towarzyszącą martwicę, infekcje, zaburzenia krążenia i powikłania zakrzepowe przyranne. Hirudoterapia i larwoterapia są stosowane coraz częściej w gojeniu trudnych i powikłanych ran, tym samym skracając okres leczenia do minimum. Cel pracy Celem pracy jest wykazanie możliwości wykorzystania pijawek lekarskich (Hirudo medicinalis) i  larw muchy plujki (Lucilia sericata) w leczeniu ran. Materiał i metody Materiał stanowiły przypadki ran pourazowych powikłanych martwicą, zaburzeniami krążenia i zakrzepicą przyranną. Hirudoterapia była zastosowana kilkakrotnie z częstotliwością zależną od danego przypadku. U pacjentów z ranami zagrożonymi amputacją pourazową części ciała stosowano terapię pijawkową 2–3 razy dziennie przez 10–15 dni od urazu lub później według określonego schematu. W przypadkach trudno gojących się ran z martwicą i zakrzepicą przyranną zastosowano hirudoterapię kilkakrotnie, co 7–8 dni. Larwoterapię zastosowano w  celu usunięcia tkanek martwiczych. We  wszystkich przypadkach zastosowano hirudoterapię miejscową. Wnioski Wykorzystanie pijawek lekarskich i larw muchy plujki w przypadkach ran pourazowych, powikłanych martwicą, zaburzeniami krążenia i zakrzepicą przyranną jest skuteczną terapią umożliwiającą szybki powrót do zdrowia i sprawności ruchowej. Kluczową rolę w procesie leczenia odgrywają związki lecznicze (hirudozwiązki) zawarte w wydzielinie gruczołów ślinowych pijawki lekarskiej i substancje wydzielnicze larw muchy plujki.

Rola ozonu w miejscowym leczeniu ran przewlekłych na materiale Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich
Mikuś K1, Kawecki M1,2, Dudzik M1, Nowak-Wróżyna A1, Białożyt J1, Lendor H1, Nowak-Mikuś M1, Nowak M1
1 Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich 2 Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej

Ozonoterapia może być alternatywą leczenia chorych z ranami przewlekłymi, u których zastosowanie hiperbarii tlenowej nie jest możliwe lub nie przynosi spodziewanych efektów terapeutycznych. Cel pracy Celem pracy jest ocena skuteczności miejscowego zastosowania ozonu: suchych kąpieli ozonowych podawanych w rękawie oraz płynów ozonowych w eradykacji wybranych ran przewlekłych. Materiał Materiał stanowi 32 chorych z ranami przewlekłymi różnego pochodzenia, poddanych miejscowej terapii ozonowej podczas leczenia w Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich w latach 2011–2012. Efekty badań dokumentowano w postaci zapisów obserwacji klinicznych, wyników testów mikrobiologicznych oraz fotograficznie. Wyniki Wyniki badań wykazały skuteczność ozonoterapii miejscowej podawanej w postaci przymoczek w leczeniu ran przewlekłych. Wnioski Ozonoterapia miejscowa polegająca na stosowaniu przymoczek ozonowych jest metodą prostą i tanią, skutecznie uzupełniającą leczenie przeciwbakteryjne, bez obawy o spowodowanie ozonooporności patogenów w ranie.

© Evereth Publishing, 2012

133

Leczenie Ran 2012;9(3)

Bakterie skóry kończyn mogą wywoływać stany zapalne i pogłębiać zmiany miażdżycowe tętnic kończyn dolnych Foot skin bacteria may aggravate inflammatory and occlusive changes in atherosclerotic arteries of lower limbs
Olszewski WL1,2, Andziak P2, Mościcka-Wesołowska M1, Zaleska M1, Swoboda E3, Stelmach E1,3
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Warszawie 3 Katedra Mikrobiologii Lekarskiej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Badania epidemiologiczne doprowadziły do hipotezy, że mikroorganizmy takie jak Chlamydia pneumoniae (CP), Helicobacter pylori (HP), wirus cytomegalii (CMV), wirus HCV typu 1 i 2 oraz bakterie przyzębia mogą być zaangażowane w procesie miażdżycowym. Jednak niewiele uwagi przywiązuje literatura do bakterii własnej skóry kończyn i głębokich tkanek, które mogłyby być aktywowane w niedokrwionych tkankach i nasilać zmiany zapalne i zakrzepowe w miażdżycy tętnic. Cel pracy Zbadanie czy pęczki naczyniowe kończyn dolnych zawierają kolonie bakteryjne, które mogłyby nasilać stany zapalne i zmiany miażdżycowe oraz działać jako wtórny czynnik destrukcyjny. Materiał i metody Pobierano pęczki naczyniowe podudzia i uda z amputowanych kończyn bez martwicy obwodowej od 50 chorych do identyfikacji bakterii i ich DNA przy użyciu PCR (konserwowanego regionu 16sRNA). Jako kontroli używano pęczków naczyniowych od  dawców narządów. Porównania dokonano także z blaszkami miażdżycowymi z tętnic szyjnych. Ponadto badania bakteriologiczne zostały skorelowane z obrazami immunohistochemicznymi ścian tętnic i tkanki okołonaczyniowej. Wyniki 1. Bakterie wyizolowano z pęczków naczyniowych podudzia w 56% i uda w 37%, podczas gdy w tętnicach dawców narządów oraz tętnicach szyjnych bakterie aorty były wykrywane sporadycznie. 2. Naczynia chłonne kończyn zawierały komórki bakteryjne w 76%, podczas gdy kontrolne w 10%. 3. Izolaty z tętnic kończyn i tętnic limfatycznych należały w większości do koagulazo-ujemnych gronkowców i S. aureus. 4. Immunohistopatologiczna ocena ścian tętnic kończyn wykazała gęste ogniskowe nacieki makrofagów i granulocytów, ale nie limfocytów. Wnioski Własne bakteryjne szczepy skóry stopy mogą kolonizować pęczki naczyniowe i być odpowiedzialne za nacieki z granulocytów obojętnochłonnych i makrofagów w zmianach miażdżycowych i tkance okołonaczyniowej, a tym samym pogłębiać zmiany niedokrwienne, np. przez aktywację krzepnięcia. The seroepidemiological studies have given rise to the hypothesis that microorganisms like Chlamydia pneumoniae (CP), Helicobacter pylori (HP), cytomegalovirus (CMV), HCV types 1 and 2, and dental bacteria are involved in the atherosclerotic process. However, not much attention has been attached to the patient’s own limb skin and deep tissues bacterial flora activated in ischemic tissues, which may enhance the inflammatory and thrombotic process in atherosclerotic arteries. Aim The question arises whether infection of lower limb arteries by foot and calf bacteria may aggravate inflammatory and occlusive atheromatous changes and act as a secondary destructive factor as well as be causative factor in development of infective complications after arterial grafting. Material and methods Atherosclerotic tibial, popliteal and femoral arterial walls were harvested from amputated limbs for identification of bacteria and their DNA using PCR, targeting conserved region 16sRNA and CP and HP. Arteries from organ donors were used as controls. Comparisons were made with thrombendarterectomized carotid plaques and punch fragments of thoracic aorta obtained during CABG operation. Moreover, bacteriological findings were correlated with immunohistochemical changes in arterial wall and periarterial tissue. Results 1. Specimens of atherosclerotic calf and femoral arteries contained bacterial isolates and/or their DNA, whereas, in normal cadaveric organ donors’ limb arteries or patients’ carotid arteries and aorta bacteria they were detected only sporadically. 2. Lower limb lymphatics contained bacterial cells in 76% of specimens, whereas controls in 10%. 3. Isolates from limb arteries and lymphatics belonged in majority to the coagulase-negative staphylococci and S. aureus, however, other highly pathogenic strains were also detected. 4. Immunohistopathological evaluation of limb arterial walls showed dense focal infiltrates of macrophages and granulocytes. Conclusions Own bacterial isolates can be responsible for dense neutrophil and macrophage inflitrates of atherosclerotic walls and periarterial tissue in lower limb and aggravate the ischemic changes.

Postępowanie z raną: od kolonizacji do zakażenia Proceedings of wounds: from colonization to infection
Prażak Z
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Andrzeja Mielęckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Stan zapalny stanowi element procesu gojenia, który nadmiernie nasilony lub zbyt długotrwały opóźnia gojenie rany i powoduje nadmierne bliznowacenie. Celem pracy było przygotowanie łożyska rany do właściwego gojenia. W wyniku
134
© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

uszkodzenia skóry dochodzi do  zachwiania w  jej obrębie równowagi mikrobiologicznej, gdzie flora fizjologiczna może stanowić źródło endogennego zakażenia, a środowisko szpitalne i personel mogą być źródłem mikroorganizmów egzogennych rany. Zakażenie rany to często konsekwencja nie przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki przy zmianie opatrunku. Rozwój i przebieg zakażenia zależy od rodzaju, ilości drobnoustrojów, stanu rany oraz stanu ogólnego pacjenta. Obciążenie bakteryjne stanowi o ekspresji objawów od zanieczyszczenia do zakażenia. Wartością graniczną, powyżej której fizjologiczny proces gojenia zostaje zahamowany, a w ranie rozwija się zakażenie to obecność >105 mikroorganizmów na gram tkanki. Eliminacja drobnoustrojów z rany polega na oczyszczeniu rany, miejscowym stosowaniu antyseptyków i opatrunków z dodatkiem substancji ograniczających liczbę bakterii. Niniejsze czynności mają na celu usunięcie tkanek martwiczych, stanowiących pożywkę dla rozwijających się drobnoustrojów. Preparatami wspomagającymi i stymulującymi proces gojenia się rany są preparaty określane jako lawaseptyki, antyseptyki oraz iryganty. Inflammation is part of the healing process, this process too severe or too long delayed, and it causes excessive scarring. Aim of the study was preparation of bearing wounds to proper healing. As a result of skin damage occurs to upset the microbial balance within it, where the normal flora may be a source of endogenous infection and the hospital envirommet and staff can be a source of exogenaus microorganisms wounds. Wound infection is often the cansequence of failure to comply with the rules of asepsis and antisepsis when changing the dressing. The development and course of the infection depends on the type, number of microorganisms, of wounds and general condition. Bacterial burden is on the expression of symptoms of contamination to infection. Limit, above which the physiological healing process is inhibited, and the wound developed an infection is the presence of >105 microorganisms per gram of tissue. Elimination of microorganisms from the wound involves clearing the wound, topical antiseptics and dressings with the addition of limiting the number of bacteria. These actions are intended to remove necrotic tissue forming medium for growing microorganisms. Preparations supporting and stimulating the process of wounds healing formulations are described, as lavaseptica, antisepsis and irrigators.

Bakterie w kostninie niegojących się zamkniętych złamań kości Bacteria in non-healing closed bone fracture callus
Szczęsny G1, Olszewski WL1,2, Swoboda E3
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie 3 Katedra Mikrobiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

W więcej niż 1% zamkniętych złamań kończyn dolnych i w 6% wszczepionych materiałów dochodzi do rozwoju zapalenia, mimo wszelkich starań, aby tego uniknąć. Powstaje pytanie, czy to powikłanie kliniczne nie jest spowodowane przez bakterie kolonizujące tkanki kończyny przed urazem. Materiał Preparaty skóry, podskórnej tkanki tłuszczowej, mięśni i  kostniny uzyskano od  155 dorosłych chorych operowanych z  powodu zamkniętego wieloodłamowego złamania kości piszczelowej i kości udowej, w tym u 75 z powodu braku wyrównania osi kości i u 80 z powodu opóźnionego gojenia. Metody Hodowla bakteryjna i wykrywanie 16sRNA (DNA) bakterii. Wyniki Bakterie tlenowe były izolowane w 12% z kostniny gojących się i 31% niegojących się złamań. W tkance podskórnej i tkance mięśni izolaty stwierdzano jedynie sporadycznie. Nie wykryto bakterii beztlenowych. Amplifikacja PCR 16S rRNA wykazała obecność bakteryjnego DNA w  40% preparatów kostniny, nawet gdy nie izolowano żywych komórek bakteryjnych. Stwierdzono 95% podobieństwa genetycznego wzorca niektórych szczepów z kostniny i skóry, badanego techniką RAPD. Kontaminacje zostały wykluczone brakiem izolatów w dezynfekowanych: skórze i tkance podskórnej, mięśniach i materiałach wykorzystywanych do pobierania próbek. Wnioski Niektóre szczepy bakterii mogą mieszkać w normalnych tkankach kończyn dolnych i mogą wywołać stan zapalny po stymulacji przez uraz. Ich źródłem może być płyn tkankowy, powierzchowne i głębokie naczynia chłonne transportujące chłonkę do regionalnych węzłów chłonnych oraz zawierające mikroorganizmy przenikające skórę stóp. More than 1% of closed fractures of lower limbs and 6% of implanted materials are complicated by inflammation despite all efforts to avoid infection. The question arises whether this clinical complication is not caused by bacteria dwelling in limb tissues. Material Skin, subcutaneous fat, muscle and fracture gap callus were obtained from 155 adult patients operated on due to closed comminuted fractures of tibia or femur, 75 because of non-alignment of bone axis and 80 due to delayed fracture healing. Methods Aerobic bacteria were isolated from gap callus of 12% healing and 31% non-healing fractures. Results In the subcutaneous tissue and muscles isolates were found only sporadically. No anaerobic bacteria were detected.
© Evereth Publishing, 2012

135

Leczenie Ran 2012;9(3)

PCR amplifications of 16s rRNA were found positive in 40% of callus specimens proving presence of bacterial DNA even when no isolates were found. The 95% similarity of the genetic pattern of some strains from foot skin and callus, estimated with RAPD technique, suggested their foot skin origin. Taken together, the colonizing bacterial cells and their DNA were detected in fracture callus but not other deep tissues. Contamination was precluded by lack of isolates in disinfected cutis, subcutis, muscles and materials used for sampling cultured after surgery. Conclusions We suggest that certain strains of bacteria dwell in normal tissues of lower limbs and may cause inflammation upon stimulation by trauma. Their source may be tissue fluid, superficial and deep lymphatics, and lymph serving the physiological transport to the regional lymph nodes of microorganisms penetrating foot skin during microinjuries.

Najnowsze płynne antyseptyki utleniające w leczeniu ran – podstawy fizykochemiczne i doświadczenia własne
Tusiński M
Oddział Kliniczny Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endoskopowej i Naczyniowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Jednymi z  nowszych i  coraz szerzej stosowanych w  USA i  Europie płynów antyseptycznych są  roztwory zawierające w swoim składzie aktywne związki chemiczne będące donorem elektronów w procesie utleniania. Głównym ich źródłem są podchloryn sodu (NaOCl) i kwas podchlorawy (HOCl) obecne w niewielkich stężeniach w roztworze o odczynie obojętnym lub zasadowym, będące źródłem czynnego anionorodnika. Podchloryn sodu znany jest od ponad 200 lat i obecny w medycynie od ponad 100 lat jako produkt odkażający. Wcześniej stosowany był w znacznie wyższych, toksycznych stężeniach, stąd jego użycie zostało zaniechane. Obecnie dzięki postępowi technicznemu możliwe jest otrzymywanie związków na drodze elektrolizy komorowej chlorku sodu w niskim stężeniu i utrzymanie ich stabilnej formy w roztworze. W pracy przedstawiono podstawy fizykochemiczne nowoczesnych antyseptyków utleniających oraz dostępne na chwilę obecną wyniki badań poświęconych tej grupie produktów dotyczące bezpieczeństwa, braku toksyczności, działania przeciwzapalnego i skuteczności klinicznej. Zaprezentowano również ponad dwuletnie doświadczenia własne z zastosowania preparatów Dermacyn, Microcyn® i Actimaris®.

Porówanie działania systemu VAC i opatrunków hydropolimerowych na stopień oczyszczenia owrzodzenia żylnego goleni – opis przypadku Comparison of negative pressure therapy system and hydropolymer dressing on venous ulcers cleansing rate – case report
Walczak DA, Jaguścik R, Kozaczek L, Trzeciak PW
Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Wojewódzkiego im. Jana Pawła II w Bełchatowie

Wstęp Owrzodzenia żylne goleni występują u około 1% dorosłej populacji, stanowiąc istotną przyczynę niesprawności, obniżonej jakości życia i znacznych kosztów opieki medycznej. Miejscowe leczenie, zgodnie z zaleceniami PTLR, należy prowadzić zgodnie ze strategią TIME, uwzględniając opracowanie tkanek, kontrolę zakażenia, utrzymanie właściwej wilgotności i stymulację naskórkowania. W przyspieszeniu gojenia szczególnie przydatne są specjalistyczne opatrunki, a w ostatnim czasie coraz większe uznanie zyskują systemy do terapii ujemnym ciśnieniem. Cel pracy Celem pracy było porównanie stopnia oczyszczenia owrzodzeń żylnych, wykorzystując dwie strategie miejscowego leczenia u jednego pacjenta. Materiał i metody Pacjentka, lat 58, przyjęta do oddziału z powodu obustronnych owrzodzeń goleni w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej. W momencie przyjęcia owrzodzenia pokrywały znaczne ilości włóknika oraz tkanki martwiczej. Celem oczyszczenia rany na jedną nogę zastosowano opatrunki hydropolimerowe, na drugą system do terapii podciśnieniowej. Owrzodzenia goleni były zbliżonych rozmiarów (420 i  450 cm2), skolonizowane przez tę  samą florę bakteryjną, a  także porównywalny był również stopień niewydolności krążenia żylnego w  przeprowadzonym badaniu usg. Dzięki znacznej eliminacji czynnika osobniczego uzyskane wyniki dodatkowo zyskują na wiarygodności. Wyniki Po czterech dniach terapii stopień oczyszczenia owrzodzeń goleni w  przypadku wykorzystania systemu VAC znacznie przewyższał efekt uzyskany przy zastosowaniu opatrunków hydropolimerowych. Co więcej, rana uległa wypłyceniu w związku z pobudzeniem ziarninowania. Kierując się dobrem chorego, obserwacje porównawczą przerwano i obustronnie zastosowano terapię ujemnym

136

© Evereth Publishing, 2012

Leczenie Ran 2012;9(3)

ciśnieniem. Wnioski System terapii podciśnieniowej VAC doskonale wpasowuje się w strategie TIME leczenia owrzodzeń żylnych. Sprzyja on oczyszczaniu rany, pobudza ziarninowanie, zmniejsza obrzęk, poprawia mikrokrążenie. Ponadto dzięki przyspieszeniu gojenia znacznie zmniejsza sumaryczne koszty terapii, a także czas powrotu pacjenta do pełnej aktywności. Introduction Venous ulcers occurs in 1% of adult population and is associated with chronic disability, diminished quality of life and high health care costs. Local treatment, according to PTLR, should follow TIME and take into consideration tissue debridement, infection control, moisture balance and epidermamization stimulation. Healing is accelerated with application of special dressing. Recently negative pressure therapy receive recognition. Aim The goal of this study was to compare two methods of local treatment in the same patient. Material and methods A 58 years old woman was admitted to our ward due to bilateral venous ulcers. At the moment of admittance ulcerations was covered by fibrin deposits and necrotic tissue. On the one leg hydropolymer dressing on the second negative pressure therapy system were used to cleanse wounds. Both venous ulcer were similar size (420 and 450 cm2), colonize be the same microflora and venous insufficiency was also comparable in sonographic examination. By individual factor elimination results gain reliability. Results After four days cleansing rate in case of VAC system scientifically surpass hydropolymer dressing. Moreower the wounds shallowed due to stimulation of granulation. Menage the patient’s benefit observation was stopped and negative pressure therapy system was used on both legs. Conclusions Negative pressure therapy system perfectly executes TIME. It conduces wound cleansing, stimulates granulation, reduces edema, improves microcirculation. Thanks to healing acceleration it reduces therapy outlay and hasten recovery.

Częstotliwość występowania odleżyn wśród pacjentów Szpitala Wojewódzkiego w Opolu
Wróblewska I, Kloc K
Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu

Wstęp Odleżyny są ciągłym problemem, który obok zakażeń szpitalnych stanowi drugą poważną grupę powikłań medycznych. Są też wyrazem zaniedbań pielęgnacyjnych, które mogą stanowić zagrożenie życia pacjenta. Ważne jest więc skuteczne zapobieganie powstawaniu zmian, a także intensywne leczenie w momencie ich wystąpienia. Odleżyna jako miejscowa śmierć komórek, tkanek lub narządu w ustroju żywym powstaje w wyniku niedokrwienia, wywołanego długotrwałym bądź powtarzającym się uciskiem, tarciem lub siłami ścinającymi. Miejsce niedokrwione jest również niedotlenione, stąd też dochodzi do obumierania komórek i powstania martwicy tkanek. Odleżyny zalicza się do ran przewlekłych, na które najbardziej narażeni są  pacjenci przewlekle hospitalizowani, niedożywieni, ciężko chorzy, otyli, starsi oraz długotrwale unieruchomieni, mający dodatkowo zaburzenia krążenia. Dokładne zbadanie tego zjawiska winno przyczynić się do poprawy komfortu życia pacjentów, a analiza problemów pielęgnacyjno-leczniczych oraz wiodącej roli pielęgniarki w profilaktyce i leczeniu ran przewlekłych, jakimi są odleżyny powinna skutkować poprawieniem jakości życia podopiecznych. Cel pracy Celem pracy było zbadanie częstotliwości występowania odleżyn ze szczególnym zwróceniem uwagi na płeć oraz wiek pacjentów hospitalizowanych w Szpitalu Wojewódzkim w Opolu. Materiał i metody Badanie zostało przeprowadzone od grudnia 2011 do marca 2012 roku wśród 45 pacjentów Szpitala Wojewódzkiego w Opolu na podstawie arkusza ankiety własnego autorstwa. Wyniki Wśród ankietowanych przeważały kobiety (69%) w wieku 76−86 lat (44%), o średniej budowie ciała (51%), u których wiodącymi jednostkami chorobowymi były niewydolność krążenia i niewydolność krążeniowo-oddechowa. Większość ankietowanych (53%) miała suchą skórę, ograniczoną zdolność ruchową (100%), została w związku z tym zakwalifikowana do III kategorii opieki według obowiązującej oceny zapotrzebowania na opiekę. Badani w większości mieli słaby apetyt (60%), a odleżyny występowały najczęściej w okolicy pośladków (35%) i okolicy lędźwiowo-krzyżowej (29%) – były to  głównie zmiany I  stopnia (51%). U  większości ankietowanych (56%), dzięki podjętym działaniom, zaobserwowano znaczące efekty gojenia się rany. Wnioski Odleżyny dotyczą znacznego odsetka osób hospitalizowanych. Występują najczęściej u przewlekle unieruchomionych pacjentów, mających dodatkowo niewydolność krążenia. Problem w znaczącej mierze dotyczy starszych kobiet. Ostrożne wykonywanie zabiegów pielęgnacyjnych, wprowadzenie udogodnień przeciwodleżynowych, częsta zmiana ułożenia ciała, stosowanie środków odżywiających skórę, zmniejszenie lub ograniczenie ucisku na nią znacząco eliminują możliwość powstania opisywanych zmian, a tym samym dają choremu komfort psychiczny i fizyczny. Postępowanie terapeutyczne polega na zastosowaniu wilgotnego leczenia rany poprzez użycie nowoczesnych opatrunków, co przynosi znaczące efekty lecznicze.

© Evereth Publishing, 2012

137

Leczenie Ran 2012;9(3)

Test przylegania in vitro leukocytów krwi do ziarniny wykazuje populacje uczestniczące w gojeniu rany In vitro blood immune cell adherence test to wound tissue reveals subsets participating in healing
Zaleska M1, Olszewski WL1,2
1 Centrum Badań Medycznych Polskiej Akademii Nauk w Warszawie 2 Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

Krążące leukocyty krwi są rekrutowane w ranie w procesie chemotaksji przez rozpuszczalne mediatory, powodujące ich przyleganie do śródbłonków i transmigrację. W późniejszym etapie pojawiają się limfocyty T odgrywające rolę modulacyjną, choć pełen zakres ich działania nie jest do końca poznany. Nie ma np. dowodów, aby limfocyty B odgrywały istotną rolę w procesie gojenia ran. Cel pracy Powstaje pytanie, kiedy i jakie komórki układu odpornościowego i ich subpopulacje gromadzą się w gojących i niegojących się ranach. Dotyczy to zwłaszcza niegojących się owrzodzeń kończyn dolnych. Metody W celu określenia, które komórki odpornościowe krwi wykazują powinowactwo do komórek ziarniny i podścieliska opracowaliśmy test przylegania in vitro. W skrócie, krioprezerwowane skrawki tkankowe były pokrywane zawiesiną leukocytów krwi w 4°C, inkubowane przez 30 minut, a nieprzylegające komórki były odpłukiwane. Ten test wykazywał: 1. adherencję do fibroblastów, keratynocytów, komórek śródbłonka i podścieliska, 2. fenotypy przylegających komórek barwionych przeciwciałami monoklonalnymi. Badano wycinki pobrane z brzegów owrzodzeń uzyskane od 15 pacjentów i fragmenty skóry 5 osób poddanych operacji żylaków. Wyniki Owrzodzenia: granulocyty gromadziły się wokół naczyń włosowatych i przylegały do komórek ziarniny, a znacznie mniej do podścieliska. Przyleganie do keratynocytow było ograniczone, aczkolwiek w niektórych przypadkach miała miejsce adherencja do podstawowej warstwy naskórka. Makrofagi CD68 + i elastazo + monocyty były równomiernie rozłożone blisko kapilarów. Nieliczne rozproszone limfocyty T CD3 przylegały do ziarniny, ale nie do naskórka. Skóra normalna: na preparatach normalnej skóry adherencja neutrofili, monocytów i limfocytów była niemal zerowa. Co ciekawe, wszystkie typy komórek silnie przylegały do szkła. Wnioski Przewaga neutrofilów i monocytów ponad limfocytami na ziarninie niegojących się owrzodzeń sugeruje obecność ciągłego sygnału dla ich akumulacji, tak jak w fazie oczyszczania się rany. Sygnałem tym są zapewne kolonizujące bakterie. Możliwy jest także mechanizm autoimmunologiczny reakcji na własne tkanki. Circulating polymorphonuclear leucocytes are recruited in the wound by  soluble mediators, causing cell adherence, transcapillary migration and chemotaxis. In a later stage T cells play a modulatory role in wound healing, although the full range of their effects is incompletely understood. There is no evidence that B lymphocytes play a significant role in wound healing. Aim The question arises which and when immune cells and their specific subsets accumulate in the fast and delayed healing wounds. This applies particularly to lower limb non-healing ulcers. Methods In order to define which blood immune cells reveal predilection for wound cells or matrix, an in vitro adherence test was worked out. Briefly, cryopreserved tissue sections were covered with blood leukocyte suspension at 4C, incubated for 30 min, the non-adherent cells were washed out. This test allowed to show: 1. adhesion to fibroblasts, keratinocytes, endothelial cells, matrix, 2. phenotypes of adhering cells stained with monoclonal antibodies. Venous ulcer edge biopsy specimens obtained from 15 patients and skin fragments of 5 healthy undergoing varicous vein surgery were studied. Results Ulcers: neutrophils adhered to granulation tissue around capillaries and to matrix, forming clusters. Few adhered to fibroblasts. They also stuck to epidermis. CD68 + and elastaseve + monocytes were evenly distributed close to capillary lumen. Few scattered irregularly distributed CD3 T cells were seen on granulation tissue but none on epidermis. On normal skin section adherence of neutrophils, monocytes and lymphocytes was almost nil. Interestingly, all cell types strongly adhered to glass. Conclusions Preponderance of neutrophils and monocytes over lymphocytes on granulation tissue sections suggests presence of a signal for their accumulation as in the scavenging phase of wound healing. The signal might be microbes and autoimmune tissue-antigen-specific cohorts of granulocytes and lymphocytes.

138

© Evereth Publishing, 2012

Indeks Autorów Streszczeń
Leczenie Ran 2012;9(3):139
© Evereth Publishing, 2012

A
Andziak P | 123, 134

B
Bartoszewicz M | 132 Bernad-Wiśniewska T | 116 Berwecki A | 125 Białożyt J | 133 Borys S | 126 Buchla J | 132

Jaworek J | 125 Juhász I | 117 Junka A | 132

O
Olejniczak-Nowakowska M | 132 Olszewski WL | 115, 120, 121, 122, 123, 127, 134, 135, 138

K
Kalemba J | 132 Karaś Z | 118 Karnafel W | 115 Kawa I | 126 Kawecki M | 116, 118, 119, 127, 129, 130, 133 Klama-Baryła A | 119, 127, 130 Kloc K | 137 Knefel G | 116, 118, 130 Konrady Z | 131 Kornacki W | 132 Kotysz K | 132 Kozaczek L | 136 Kózka M | 118, 132 Krasowski G | 132 Kucharzewski M | 118, 132 Kurzeja A | 132

P
Podbielska-Kubera A | 115 Podlewski B | 118, 130 Popow A | 124 Prażak Z | 134

C
Cąkała-Jakimowicz M | 120 Chmaro A | 113 Chmaro S | 113 Chorążka E | 114 Chrapusta A | 114 Cierzniakowska K | 115 Cwajda-Białasik J | 115

R
Rosiński G | 115 Rowiński ST | 132 Rutkowska J | 121 Rybak Z | 132

S
Smutnicka D | 132 Sollie P | 129 Sopata M | 125 Sopolski P | 116, 129, 130 Soska J | 119 Spannbauer A | 125 Stelmach E | 115, 134 Swoboda E | 123, 134, 135 Szczęsny G | 135 Szelka W | 132 Szewczyk MT | 115, 119, 120, 124, 126 Szymańska B | 122

Ć
Ćwikła J | 120

D
Domaszewska-Szostek A | 122, 127 Dorobisz AT | 114 Dudzik M | 133 Durlik M | 121

L
Lenart K | 133 Lendor H | 133 Liszkowski P | 119

G
Gałkowska H | 115, 123 Gierek M | 118 Glik J | 116, 118, 119, 127, 129, 130 Glik J1 | 130 Glinka M | 132 Głuszczak A | 128 Grabowski M | 130 Grzela T | 129

Ł
Łabuś W | 119, 130 Łuczak M | 115

M
Maj M | 118, 127, 129, 130 Mika P | 125 Mikuś K | 118, 133 Miodoński M | 132 Mościcka P | 115, 119, 120 Mościcka-Wesołowska M | 123, 134

T
Trzeciak PW | 136 Tukiendorf A | 114, 132 Tusiński M | 126, 136

W
Wajda R | 132 Walczak DA | 136 Wasylenki B | 132 Węgrzynowski A | 119 Wilemska-Kucharzewska K | 118, 132 Woda Ł | 120 Wróblewska I | 137

H
Hancke E | 115, 120 Hoff-Lenczewska D | 119, 130

N
Nowak M | 116, 118, 119, 127, 129, 130, 133 Nowak-Mikuś M | 133 Nowak-Wróżyna A | 133

J
Jaguścik R | 136 Jarmuszczak M | 117 Jawień A | 115, 132

Z
Zaleska M | 122, 123, 127, 134, 138

You're Reading a Free Preview

Pobierz
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->