Farmacologia para El Medico General y El Estudiante de Medicina

FARMACOLOGIA PARA EL MEDICO GENERAL Y EL ESTUDIANTE DE MEDICINA
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADMICA DE MEDICINA
FARMACOLOGA PARA EL MEDICO GENERAL Y EL ESTUDIANTE DE MEDICINA

DR. JOS ANTONIO REYES RAMREZ DR. ANGEL LEOPOLDO DAZ GARZN CHAVELAS
2010
DR. ANGEL LEOPOLDO DIAZ GARZON CHAVELAS DR.JOSE ANTONIO REYES RAMIREZ
ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO 1
UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADMICA DE MEDICINA
FARMACOLOGA PARA EL MEDICO GENERAL Y EL ESTUDIANTE DE MEDICINA
PRESENTACIN Debo en primer lugar agradecer a los autores esta deferencia, en segundo lugar quiero expresar mi reconocimiento al Dr. Jos Antonio Reyes Ramrez y al Dr. ngel Leopoldo Daz Garzn Chavelas por este esfuerzo que sin duda redundar en el nivel acadmico de los alumnos que cursan estas asignaturas. La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Los maestros dedicados experimentan con el currculo y la evaluacin del curso, buscando siempre corregir deficiencias, definir, actualizar y reducir el espacio entre lo que se piensa es el conocimiento actual y lo que realmente es. Por otro lado la tradicin acadmica frecuentemente es rgida, mantenida por una herencia de horas establecidas, de modo que los esfuerzos de cambio resultan formidables y la relevancia mdica puede pasar a segundo trmino. Lo que siempre requiere el arte de la medicina, sin importar el grado de manipulacin realizado, es un slido fundamento de ciclos bsicos y la farmacologa, junto con la anatoma, fisiologa, bioqumica y patologa son la piedra angular de la medicina. Los conocimientos de farmacologa estn cambiando constantemente. A medida de que se dispone de nueva informacin, es necesario modificar los tratamientos, las dosis y hasta el uso de los medicamentos. Es en este contexto que estas obras no son un tratado didctico sino son manuales que contienen los temas de manera concisa y estn dirigidas a los alumnos que cursan las asignaturas de Farmacologa I y II y que tienen necesidad de aprender. Por su sencillez permitir preparar a los alumnos para algn examen o temas especiales en donde necesitan recordar lo aprendido, sin recurrir a los tratados extensos, permitir tambin repasar en algunas semanas y hasta das las materias. Los manuales de Farmacologa I y II, contienen los conceptos principales y esta enriquecida con lminas que se muestran en el transcurso de la obra, de tal forma que se facilita el abordaje de los temas tratados. Los esquemas mostrados en la obra son muy didcticos son entendibles y estn colocados justo en donde se trata cada tema. No esta por dems decir que los temas tratados estn actualizados por lo que le proporciona al alumno conceptos actuales. Adems esta obra enlaza muy bien conceptos de fisiologa y bioqumica con los de farmacologa de tal forma que el concepto farmacolgico queda muy entendible Contienen adems algunos ejercicios de autoevaluacin, que permitirn al estudiante indagar el nivel de conocimientos que ha adquirido de estas asignaturas. Estos manuales tienen la ventaja de que son muy concisas, es decir tratan lo esencial de los temas de farmacologa de tal forma que no hay duda que ser una gua para el estudiante que cursa estas asignaturas. Este esfuerzo de los autores sin duda alguna es un ejemplo para que ms profesores elaboren tambin sus productos y proporcionen a sus alumnos las herramientas necesarias para que se auxilien en su aprendizaje y cursen sus asignaturas con xito.
Atentamente
Dr. Jos lvarez Chvez
Medico Cirujano Egresado: Facultad de Medicina. Universidad Autnoma de Guerrero. Generacin: 1988 1994. Especialidad: Anestesiologa. Hospital General Dr. Eduardo Vzquez Dr. Jos Antonio Reyes Ramrez. Navarro de la Secretaria de Salud. B.U.A.P. Puebla, Pue. Maestria en Ciencias con Especialidad en Farmacologa. E.S.M.I.P.N . Jefe de Hospitales de la Servicios Estatales de Salud en el Edo. De Guerrero. (2005-2006). Sinodal del Consejo Mexicano de Anestesiologa (2002 a la Fecha). Asesor Externo de la CEAM, Gro. Coordinador de Actividades Acadmicas y Cientficas del Colegio de Anestesilogos del Estado de Guerrero (2004-2007). Anestesilogo del Hospital Naval de Acapulco (20002006) Hospital Gral. Regional Vicente Guerrero del IMSS (2003-2007) Unidad de Medicina Familiar No. 29 con U.M.A.A. (2007 a La fecha). Coordinador de Ciclos Clnicos de la Unidad Acadmica Facultad de Medicina, UAG. (2006 2010). Profesor de Tiempo Completo C, UAG. DR. ANGEL LEOPOLDO DIAZ GARZON CHAVELAS DR.JOSE ANTONIO REYES RAMIREZ ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO 4
Medico Cirujano Egresado: Universidad Nacional Autnoma de Dr. ngel Leopoldo Daz Garzn Chavelaz Mxico. Generacin: 1970 1975. Especialidad: Anestesiologa. Hospital de Especialidades La Raza IMSS. Jefe de Anestesiologa del Hospital General Regional Vicente Guerrero IMSS. (Mas de 25 aos) Subcomisionado de la CEAM, Gro. Coordinador de Sinodales del Consejo Mexicano De Anestesiologa en el Edo. De Guerrero. (2002- a la Fecha) Profesor de Tiempo Completo de la Unidad Acadmica Facultad de Medicina de la UAG.
INDICE I. FARMACOLOGIA GENERAL 1.1. Conceptos generales: farmacologa, frmaco, droga, respuesta farmacolgica, origen de los frmacos, ramas de la farmacologa, farmacodinamia, farmacocintica, otras.
1.2. Vas de administracin: enteral, parenteral, local. Caractersticas topogrficas, presentaciones farmacuticas usadas en ellas, ventajas y desventajas
2. FARMACOCINETICA 2.1 Absorcin: Factores que modifican la velocidad de absorcin de los frmacos: biodisponibilidad, efecto del primer paso mecanismos de transferencia pasivos y especializados. 2.2. Distribucin: distribucin del agua corporal, clculo del volumen aparente de distribucin, unin a protenas plasmticas, distribucin selectiva, barreras especiales: placentaria y hematoenceflica.. 2.3. Biotransformacin: concepto, caractersticas de los metablitos, activacin, inactivacin, aumento de la toxicidad, principales reacciones qumicas de la biotransformacin, ejemplos caractersticos, rganos donde se realiza, induccin e inhibicin enzimtica.
2.4. Excrecin: diferentes vas de excrecin, aclaracin renal, vida media biolgica, constante de eliminacin, factores fisiolgicos, patolgicos y farmacolgicos que modifican la excrecin
3. FARMACODINAMIA 3.1. Concepto, 3.2. Receptor

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3.3 Interaccin frmaco-receptor 3.4 Tipos generales de accin farmacolgica 3.5 Conceptos de afinidad, actividad intrnseca, agonista y antagonista 3.6 Importancia de la estructura qumica 3.7 Protenas G. 3.8 Frmacos no mediados por receptores
4. FARMACOMETRIA 4.1. Relacin dosis respuesta 4.2. Potencia 4.3. Eficacia 4.4 Variabilidad biolgica
5.TOXICOLOGIA 5.1. Concepto 5.2. Dosis efectiva 50 5.3 Dosis txica 50 5.4. Dosis letal, mxima, umbral. 5.5. Margen de seguridad e ndice teraputico 5.6 reacciones adversas a frmacos: secundarias, txicas, de idiosincrasia, alrgicas, teratognicas.
6. FACTORES QUE MODIFICAN EL EFECTO FARMACOLOGICO 6.1. Interaccin de frmacos.

6.2. Factores fisiolgicos que condicionan la respuesta a los frmacos. Utilizacin de los frmacos en el embarazo, en el anciano 6.3. Ensayos clnicos, fases del desarrollo de un nuevo frmaco, farmacovigilancia, farmacoeconoma
FARMACOLOGIA ESPECIAL 7. FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: 7.1. Anatoma y fisiologa del SNA 7.2. Fibras aferentes viscerales y distribucin de los ganglios autonmicos. 7.3. Fibras nerviosas preganglionares y postganglionares. 7.4 Sinapsis, unin neuro-muscular 7.5. Efectos simpticos y parasimpticos 7.6. Neurotransmisores 7.7. Receptores colinrgicos y adrenrgicos.
8 FARMACOS ADRENERGICOS ( simpaticomimeticos) 8.1. Catecolaminas: adrenalina, noraderenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol. 8.2. Afines a la catecolaminas: saligeninas, salbutamol, fenoterol, salmeterol, otros. Derivados del resorcinol: terbutalina, orciprenalina, otros. 8.3. Aminas no cateclicas: fenolaminas, fenilaminas, aminas heterocclicas.
9. BLOQUEADORES ADRENRGICOS 9.1. Bloqueadores alfa no selectivos: fenoxibenzamina, fentolamina, alcaloides del cornezuelo de centeno.
9.2. Alfa 1 selectivos: prazocin, terazocn, tamsulosina 9.3. bloqueadores beta no selectivos: propanolol, timolol, pindolol, nadolol. 9.4 Beta 1 selectivos: metoprolol, atenolol, esmolol
10. FRMACOS COLINRGICOS (parasimpaticomimticos) 10.1 Sitios de accin 10.2 accin nicotnica y muscarnica 10.3 Colinrgicos de accin directa: steres de colina y alcaloides parasimpaticomimticos. 10.4 colinrgicos de accin indirecta (anticolinesterasicos) reversibles: neostigmina, fisostigmina, edrofonio, piridotigmina. Irreversibles: compuestos rganosfosforados: paratin, malation, sarin, DFP 10.5. Reactivador de la colinesteresa: pralidoxima. 10.6 Intoxicacin por insecticidas organofosforados
11. FRMACOS ANTICOLINRGICOS (parasimpaticolticos) 11.1 Alcaloides de las solanaceas: atropina y escopolamina. 11.2. Anticolinrgicos sintticos usados en enfermedades digestivas, urinarias, oculares, respiratorias.
12. AUTACOIDES: ANTIHISTAMINICOS 12.1 histamina: caractersticas, origen, efectos que produce en el organismo. 12.2. Antihistamnicos: antagonistas de los receptores H1: difenhidramina, hidroxicina, meclizina, dimenhidranato, clofenhidramina, loratidina, astemizol, terfenadina.
13. FARMACOLOGIA DE LA COAGULACION 13.1. Anticoagulantes orales 13.2. Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular, 13.3.fibrinolticos, 13.4. antiagregantes plaquetarios
14. ANALGSICOS NARCTICOS 14.1. Caractersticas generales 14.2 Alcaloides del opio: morfina, codena, herona. 14.3 Opioides sintticos: fentanil, meperidina, dextroproxifeno, buprenorfina, loperamida, difenoxilato, dextrometorfan, nalbufina. 14.4 Antagonistas de los opioides: naloxona
15. ANALGSICOS NO NARCTICOS 15.1 Aspectos sobresalientes. 15.2 Fiebre, dolor y papel de las prostaglandinas. 15.3 Acido acetil saliclico, diflunisal, salicilato de metilo. 15.4. Pirazolonas: fenilbutazona, oxifenbutazona, metamizol 15.5. Derivados del cido propinico: naproxen, ibuprofen, cetoprofen. 15.6 Oxicams: piroxicam, tenoxicam, 15.7 Fenamatos: cido mefenmico, etofenamato, 15.8 Derivados del acido heteroarilaceticos: diclofenaco, ketorolaco 15.9 Bloqueadores selectivos de la COX2
16. ANTIGOTOSOS 16.1. Metabolismo de las purinas 16.2 Inhibidores de las xantina oxidasa: alopurinol 16.3 Uricosricos: probenecid, sulfinpirazona, colchicina.
17. ANTIPSICTICOS 17.1 Fenotiazinas: cloropromazina, perfenazina, tioridazina, flufenazina 17.2 Butirofenonas: haloperidol, droperidol 17.3 Antimanacos: carbonato de litio 17.4 Atipicos: clozapina, olanzapina, risperidoma, sulpirida
18. SEDANTES-HIPNTICOS 18.1 Barbitricos: fenobarbital, secobarbital, pentobarbital, tiopental
19. ANSIOLITICOS 19.1 Ansiolticos:diazepan, midazolam, lorazepam, alprazolam, oxazepam, triazolam 19.2. Antagonistas de benzodiazepinas: flumazenil
20. ANTIDEPRESIVOS 20.1. Tricclicos: imipramina, desipramina, nortroptilina, doxepina, amitriptilina 20.2 tricclicos de la 2 generacin: fluoxetina, paroxetina, sertralina. 20.3 Inhibidores de la MAO: hidracnicos y no hidracnicos
21. ANTICONVULSIVANTES
21.1 Tipos de crisis convulsivas. 21.2. Ureidos: fenitona, fenobarbital, primidona, etosuximida. 21.3 No ureidos: carbamazepina, clonazepam, diazepam,valproato. 21.4 Nuevos Anticonvulsionantes. Gabapentina, lamotrigina, pregabalina,
22. ANTIPARKINSONIANOS 22.1 Parkinsonismo, fisiopatologa 22.2 Anticolinrgicos antiparkinsonianos sintticos: biperideno, trihexifenidilo. 22.3 Inhibidores de dopadescarboxilasa. 22.4 Inhibidores de la MAO de la isoforma B: seligelina, 22.5 Agonistas dopaminrgicos levodopan y otros
23. ANESTESICOS LOCALES 23.1. Del grupo ster: cocana, procana, tetracana, 23.2. Del grupo amida: lidocaina, mevicana, prolicana, bupivacana, ropivacana. 23.3. Caractersticas fisicoqumicas y farmacocintoicas 23.4. Reacciones adversas, usos y toxicidad.
I. ANTIMICROBIANOS 1.1. generalidades: 1.1.1. Definicin de antibiticos, bactericida, bacteriosttico. 1.1.2. Clasificacin, criterio por estructura qumica y mecanismos de accin. 1.1.3. Concepto de Espectro y Resistencia 1.1.4. Sinergismo y Antagonismo entre antimicrobianos.
1.1.5. Indicadores para su uso profilcticos y para asociarlos 1.1.6. Causas de fracaso al usar antimicrobianos. 1.1.7. Resistencia 1.1.8. Clasificacin de los antimicrobianos.
1.2. PENICILINAS 1.2.1. Clasificacin: Naturales (bencilpenicilinas), biosintticas (fenoximetilpenicilina) . 1.2.2. Semisintticas: Penicilinasa-resistentes: dicloxacilina, 1.2.3. Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina. 1.2.4. Caboxipenicilinas y ureidopenicilinas: carbencilina, ticarcilina. 1.2.5. Asociacin con inhibidores de la betalactamasa: cido clavulnico, sulbactam. 1.2.6. Otros antimicrobianos betalactmicos Imipenem, meropenem. 1.2.7. Reacciones secundarias. Alergia a la penicilina, otras.
1.3. CEFALOSPORINAS 1.3.1. De primera generacin: cefalotina, cefalexina, cefazolina, cefradina. 1.3.2. De segunda generacin: cefaclor, cefoxitina, cefuroxima. 1.3.3. De tercera generacin: cefotaxima, ceftazidima, cefoperazona, cefodizima, cefibuten, ceftizosima, ceftriazona. 1.3.4. De la cuarta generacin: Cefapime.
1.4. LINCOSAMIDAS 1.4.1. Clindamicina 1.4.2. Lincomicina

1.5. AMINOGLUCOSIDOS. 1.5.1. Antibiticos: Estreptomicina, neomicina, Kanamicina, tobramicina, gentamicina. 1.5.2. Semisintticos: Netilmicina, Amikacina. 1.5.3. Anlogos: (aminociclitoles) Espectinomicina. 1.5.4. Reacciones Adversas: oto y nefrotoxicidad. 1.5.5. Uso correcto en pacientes con insuficiencia renal.
1.6. MACROLIDOS. 1.6.1. Eritromicina 1.6.2. claritromicina 1.6.3. Azitromicina.
1.7. TETRACICLINAS 1.7.1. doxiciclina 1.7.2. oxitetraciclina 1.7.3. minociclina 1.7.4. clortetraciclina
1.8. CLORANFENICOL
1.9. SULFONAMIDAS 1.9.1. Criterio de clasificacin que considera su duracin de accin. 1.9.2. No absorbibles: Sulfasalazina.
1.9.3. De uso tpico: Sulfacetamina, sulfadiazina de plata. 1.9.4. De uso sistmico: Trimetroprim sulfametoxazol. 1.9.5. Reacciones adversas.
1.10. QUINOLONAS 1.10.1. Ciprofluxacina 1.10.2. Norfluoxacina 1.10.3. Iomefluoxacina 1.10.4 Levofluoxacina 1.10.5. Esparfluoxacina 1.10.6. Pefloxacina
1.11. ANTITUBERCULOSOS. 1.11.1. De primera eleccin: isoniazida, pirazinamida, rafimpicina 1.11.2. De segunda eleccin: etambutol, PAS, capreomicina, cicloserina, viomicina
1.12. ANTIMICOTICOS 1.12.1. Agentes para micosis profundas: anfotericina B 1.12.2. Para micosis superficiales: griseofulvina, itraconzaxol, fluconazol, clotrimazol, miconazol, ketoconazol.
1.13. ANTIAMIBIANOS 1.13.2. Metronizadol 1.13.2. Quinfamida

1.14. ANTIHELMINTICOS 1.14.1. Tiabeldazol 1.14.2. Mebendazol 1.14.3. Albendazol 1.14.4. Prazicuantel
1.15. Antibioticos glucopptidos. Oxazolidinonas. Estreptograminas
1.16. Antivirales no VIH anlogos de los nuclsidos, aminas tricclicas, anlogos de los pirofosfatos
1.17. Antirretrovirales, inhibidores de la transcriptasa inversa, anlogos no nuclesidos, inhibidores de la proteasa
FARMACOLOGA DEL SISTEMA ENDOCRINO.
2. GLANDULAS SUPRARRENALES 2.1. Mineralocorticoides naturales: aldosterona, DOCA. 2.2. Glucocorticoides sintticos de accin breve: cortison a, prednisona, prednisolona, metilprednisolona. 2.3. De accin intermedia: triamcinolona, parametasoa. 2.4. De accin prolongada: betametasona, dexametasona. 2.5 De uso por va inhalatoria: beclometasona,fluticasona, budesonida. 2.6. De uso tpico: fluocinolona
3, ANTIDIABETICOS:
3.1. Generalidades sobre la diabetes mellitus y sus complicaciones. 3.2. Insulina, indicaciones, tipos, carctersticas farmacocinticas, complicaciones con su uso. 3.3. Antidiabticos orales: sulfonilureas de primera y segunda generacin, biguanidas, tiazolidenadinonas, inhibidores de la alfaglucocidasa
4. DIURETICOS 4.1. Rin: papel del rin en el mantenimiento de la composicin y volumen de lquidos corporales. 4.2. Diurticos 4.2.1. Osmticos: manitol 4.2.2. Que favorecen excrecin de sodio: tiazidas (hidroclorotiazidas) 4.2.2. De asa: furosemide, cido etacrnico 4.2.3. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida. 4.2.4. Conservadores de potasio: 4.2.4.1. Antagonistas de aldosterona: espironolactona 4.2.4.2. No competitivos: triamtereno, amilorida. FARMACOLOGIA DEL APARATO DIGESTIVO 5.1 Antagonistas de receptores H2: cimetidina, ranitidina, Famotidina, nizatidina, 5.2. Bloqueadores de la bomba de potasio-hidrgeno: omeprazol, pantoprazol, lomeprazol. 5.3 Procinticos y anticinticos: Domperidona, cisaprida. 5.4 Farmacologa del vmito: neurotransmisores implicados en el vmito, antiemticos. 5.5. Farmacologa del estreimiento:
formadores de masa, suavizantes del contenido fecal, osmticos, estimulantes de la mucosa intestinal
6. FARMACOLOGIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR
6.1. Caractersticas del msculo cardaco 6.1.1. Actividad elctrica 6.1.2. Gasto cardaco 6.1.3. Circulacin coronaria.
6.2. GLUCOSIDOS CARDIACOS 6.2.1. Aspectos sobresalientes de la fisiopatologa de la insuficiencia cardiaca. 6.2.2. Glucsidos digitlicos 6.2.3. Intoxicacin digitlica: manifestaciones, manejo. 6.2.4. Inhibidores de la fosfodiesterasa: amrinona y milrinona.
6.3. ANTIANGINOSOS 6.3.1. Aspectos sobresalientes de la angina de pecho. 6.3.2. Clasificacin de loa agentes antianginosos. 5.3.3. Nitratos orgnicos: nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, pentaeritritol 5.3.4. Frmacos que bloquean la entrada de calcio: nifedipina, nicardipina, nimodipina, diltiazem, verapamilo.
6.4. HIPOLIPEMIANTES 6.4.1. Fisiopatologa de las hiperlipidemias 6.4.2. Caractersticas de los frmacos tiles en el tratamiento de las hiperlipidemias: colestiramina, resinas de intercambio: clofibrato, gemfibrozil. Estatinas: mevastatina, pravastatina, lovastatina, mevastatina, simvatatina, atorvastatina.
6.5. ANTIHIPERTENSIVOS 6.5.1. Definicin de hipertensin arterial y aspectos fisiopatolgicos. 6.5.2. Frmacos utilizados en el tratamiento de la hipertensin arterial: 6.5.2.1. Diurticos 6.5.2.2. Vasodilatadores 6.5.2.3. Bloqueadores de los canales del calcio 6.5.2.4. Antagonistas del sistema renina-angiotensina 6.5.2.5. Inhibidores de la ECA 6.5.2.6. Bloqueadores alfa 1 selectivos
7. FARMACOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO.
7. FRMACOS ANTITUSIVOS.Los que actan sobre el centro de la tos. Los que actan sobre la rama aferente, modificadores mucociliares.
CONCEPTOS GENERALES DE FARMACOLOGIA
FARMACOLOGIA: Es la ciencia mdica que estudia la interrelacin entre las sustancias qumicas llamadas frmacos con los sistemas biolgicos (organismos vivos). FARMACOLOGIA: Es la ciencia medica que se encarga de estudiar la historia, origen, propiedades fsicas y qumicas, efectos biolgicos y fisiolgicos que producen mecanismos de accin, dosificacin, biotransformacin, absorcin, distribucin, vas de administracin, excrecin, reacciones secundarias, usos teraputicos y todo lo relacionado a los frmacos. FARMACO: sustancia qumica capaz de prevenir, mitigar (aliviar), diagnosticar o curar alguna enfermedad, para producir esto, los frmacos nos van a modificar alguna o algunas funciones del organismo, es decir, los frmacos no dan origen a nuevas funciones lo que hacen es modificar las funciones que ya estn presentes , ya sea aumentndolas o disminuyndolas. Hay frmacos que aumentan la peristalsis intestinal, otros la disminuyen. Hay frmacos que aumentan la presin arterial, otros que la disminuyen.
Belladona
ORIGEN DE LOS FARMACOS: De acuerdo a su origen pueden ser: naturales, semisinteticos y sintticos. FARMACOS NATURALES: son aquellos que se obtienen de alguno de los reinos de la naturaleza y la mayora se obtiene de plantas, ejemplos: Atropina: que se obtiene de la planta belladona. Labidoxina: se obtiene de la planta digitalis. Morfina: se obtiene de la planta adormilera, cuyo nombre cientfico es papaver somnfero
Digitalis
Papaver somnfero
Frmacos De Origen Animal: Son inmunolgicos, ejemplos: Suero antialacrn (neutraliza el veneno de alacrn) Suero antiviperino (neutraliza los efectos del veneno de serpiente) Antes la insulina se obtena tambin del reino animal, insulina porcina (de cerdos), insulina bovina (de bueyes). Reino de Origen Mineral: Sales de ltio: antimaniacos Carbonato de ltio (LiCO3): antimaniaco. Sulfato de magnesio (MgSO4) se usa para tratar la preclampsia eclampsia (complicacin en embarazadas).
FARMACOS SEMISINTETICOS: son frmacos naturales a los cuales se les ha hecho una pequea modificacin en su estructura qumica para modificar sus caractersticas y sus propiedades, ejemplos: Diacetimorfina (herona): es un narctico semisintetico que se obtiene a partir de la morfina. Diacetiletilbestrol: estrgeno semisintetico que se obtiene a partir del estrgeno natural llamado estriadol. FARMACOS SINTETICOS: son frmacos que se obtienen en un laboratorio a partir de la unin de varios elementos qumicos sencillos, la mayora de los frmacos que se utilizan en la actualidad son sintticos (ms del 90%). DIVISION DE LA FARMACOLOGIA Se clasifican en dos grupos: *FARMACOLOGA GENERAL: estudia las leyes y conceptos que son aplicados a todos los frmacos. *FARMACOLOGA ESPECIAL: agrupa y clasifica a los frmacos dependiendo del aparato o sistema donde nos provoca sus efectos principales. RAMAS DE LA FARMACOLOGIA Farmacoguerasia: estudia el origen de las caractersticas y la identificacin de los frmacos. Farmacognosia: estudia la obtencin qumica de los frmacos. Farmacotecnia: estudia la preparacin industrial de los frmacos. Farmacologa Molecular: rama de la farmacologa que correlaciona la estructura qumica del frmaco con su actividad en el sistema biolgico en el organismo. Farmacologa Comparada: estudia los efectos de los frmacos en las diferentes especies animales. Farmacologa experimental: analiza los efectos de los frmacos sin tomar en cuenta sus acciones teraputicas o curativas. Farmacologa clnica: se analizan efectos de frmacos pero nicamente tomando en cuenta su efecto curativo o efecto teraputico. Farmacometria: rama de la farmacologa que correlaciona las dosis del frmaco con la magnitud de la respuesta y con la intensidad del efecto.
Inmunofarmacologia: estudia las vacunas los agentes inmunolgicos. Farmacogenetica: estudia los efectos de los frmacos sobre las caracteres hereditarios. Radiofarmacologa: estudia los efectos que nos producen las sustancias radioactivas como el yodo 131 (sustancia radioactiva que se utiliza en el tratamiento de hipertiroidismo y cncer de tiroides). Psicofarmacologa: estudia aquellos frmacos que al actuar sobre el SNC son capaces de modificar la actividad psquica de los individuos. Posologa: estudia la dosificacin de los frmacos. Toxicologa: estudia dos cosas: primero, los venenos (sustancias qumicas de bajas concentraciones que nos pueden causar efectos indeseables graves o la muerte de los individuos. Ejemplos: Arsnico y cianuro; y segundo tambin estudia los efectos que se presentan en un organismo cuando se administra un frmaco a una dosis elevada, o toxica. Las dos principales ramas de la farmacologa: *FARMACOCINETICA: estudia la influencia que tiene el organismo o sistema biolgico sobre el frmaco, lo que le hace el organismo al frmaco, el destino del frmaco dentro del organismo, por donde llega y que le pasa dentro del organismo y se ocupa de lo siguiente (LADME): Va de administracin: Es el sitio donde el frmaco es depositado en el organismo. Absorcin: desplazamiento del frmaco desde su sitio de administracin hasta la circulacin. Distribucin del frmaco: desplazamiento del frmaco desde la sangre hacia otros lquidos corporales y hacia tejidos. Biotransformacin del frmaco: cambios que se presentan en la estructura qumica del frmaco. Estos cambios son casi siempre en el hgado. Excrecin: desplazamiento del frmaco desde la sangre hacia conductos que desembocan fuera del organismo. FARMACODINAMIA Estudia la influencia que tiene el frmaco sobre el sistema biolgico, lo que le hace el frmaco al organismo. Estudia lo siguiente:
- Efectos fisiolgicos y biolgicos que nos producen los frmacos y tambin de qu manera se presentan esos efectos o mecanismos de accin.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,1-8. 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,1-4 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,1-6 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion,1-10 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,1-18
FARMACOCINETICA VIAS DE ADMINISTRACION DE FARMACOS Se conoce con el nombre de va de administracin de medicamentos al sitio del organismo donde el frmaco es colocado o es introducido para producir efectos locales, efectos en ese sitio o efectos sistmicos o generalizados en todo el organismo, el frmaco se tiene que absorber, tiene que llegar a la sangre, a la circulacin. Las principales vas de administracin son: -Enteral -Parenteral -Inhalatoria -Local o tpica -Transdermica
*VIA ENTERAL:
El frmaco va a ser introducido al organismo a travs de un sitio que forma parte del aparato digestivo. Los principales tipos de vas entrales son: -oral -sublingual -rectal Oral: El frmaco es introducido al organismo a travs de la boca, va a ser deglutido, se desplaza a travs del esfago llegando al estomago y de ah al intestino delgado, en cualquiera de estos dos sitios (estomago o intestino delgado) se va a absorber, va a pasar a la sangre y por ello casi siempre se utiliza un frmaco por va oral se presentan efectos sistmicos o generalizados. La mayora de veces se absorbe en el intestino delgado , esto es debido a que la superficie de absorcin en el intestino delgado encontramos las vlvulas conminentes, pliegues de cremclim, vellosidades intestinales, microvellosidades intestinales y eso aumenta mucho la superficie de absorcin, por ello se absorben en el intestino delgado. Al absorberse el frmaco en el tubo digestivo pasa a la circulacin portal, a la vena porta y de ah al hgado donde se puede iniciar de forma rpida su biotransformacin y debido a ello su inactivacin. Hay frmacos como la nitroglicerina, que si se usan por va oral va a llegar al hgado y ah puede metabolizar o biotransformarce en ms del un 95% y de esa manera la nitroglicerina se biotransforma e inactiva en un paso por el hgado, por esto este frmaco no se usa por va oral, si no por otras vas. Entre las presentaciones farmacolgicas que se utilizan por va oral, encontramos: Comprimidos Grageas Tabletas Capsula Pastillas Perlas Tambin se emplean lquidos o presentaciones liquidas que se prefieren usar en sujetos que tienen dificultad para deglutir las presentaciones solidas, como nios y ancianos, y se encuentran: Soluciones Jarabes Elixires Suspensiones Emulsiones
Ventajas de la va oral: 1.- Esta es la ms usada en pacientes que reciben frmacos fuera del hospital. (Extrahospitalario) 2.- Facilidad de administracin, el paciente se administra el frmaco. (Autoadministracin) 3.- Va de administracin indolora, cmoda. 4.-Va de administracin barata, no se requiere de equipo especializado para administrar el frmaco. Desventajas de la va oral: 1.-Inicio de accin tardo Se requiere tiempo para que el frmaco llegue al intestino delgado, se absorba y alcance el sitio de accin. El frmaco puede ser inactivado por el HCl del jugo gstrico y de esta manera el frmaco no se va a absorber. Por ejemplo, as sucede con la insulina, si se da por va oral va a ser inactivada por el HCl del jugo gstrico, por eso la insulina se administra por va parenteral, intravenosa o subcutnea. 2.- Los frmacos que se administran de esta manera pueden causar irritacin de la mucosa gstrica, gastritis medicamentosa. Entre los frmacos que nos producen gastritis, son los aines (antiinflamatorios no asteroideos). 3.- No es conveniente y no debe usarse esta va en sujetos que estn vomitando, ya que el frmaco va a ser expulsado con el vomito y no se va a presentar el efecto deseado. 4.- No se puede utilizar en sujetos que no puedan deglutir o tragar, como los inconscientes o en estado de coma, en un momento dado se pueden introducir frmacos por va digestiva en un sujeto en estado inconsciente, pero se debe colocar una sonda de Levin (sonda nasogstrica), se introduce por la nariz y la punta debe quedar en el estomago (epigastrio), se diluye la tableta en agua y de esta manera se puede introducir al aparato digestivo, un frmaco en un sujeto inconsciente a travs de la sonda nasogstrica. Va Sublingual El frmaco se coloca debajo de la lengua, disolvindose en la cavidad oral y absorbindose en el mismo sitio. El frmaco va a pasar a la sangre, a las venas sublingual y submaxilar, las cuales desembocan en la vena yugular que se encuentra en el cuello y de ah pasa hacia la circulacin generalizada o sistmica, con esta va se retrasa la biotransformacin y la inactivacin del frmaco. La nitroglicerina se administra por va sublingual. Ventajas de la va sublingual: 1.- Facilidad de administrar debajo de la lengua. 2.- Va de administracin indolora 3.- Va de administracin Barata
Desventajas de la va sublingual: 1.- Muy pocos frmacos se pueden utilizar por esta va, pocos tienen las caractersticas fisicoqumicas para disolver y absorber en la cavidad oral. 2.-Debe ser liposoluble y solubles en la membrana celulares muy potente (nitroglicerina e isosorbide) que son antianginosos. La nitroglicerina se utiliza para el tratamiento del infarto agudo al miocardio. Nefedipina: tratamiento de crisis hipertensivas. Buprenorfina: analgsico narctico Ketorolaco: analgsico no narctico Va Rectal El frmaco va a ser introducido a travs del ano, una vez que el frmaco se encuentra en la mpula rectal desencadena el reflejo de la defecacin o bien pasa a la sangre y produce efectos sistmicos, efectos generalizados. Si el frmaco se absorbe pasa a las venas hemorroidales media e inferior, las cuales desembocan en la vena cava inferior a partir de ah el frmaco llega al corazn derecho y claro est, a la circulacin sistmica generalizada. Con la va rectal no hay llegada rpida del frmaco al hgado, retrasndose tambin con esta va su biotransformacin e inactivacin. Se usan presentaciones farmacuticas slidas en forma de bala (supositorios) y tambin presentaciones farmacuticas liquidas casi siempre para inducir la defecacin (enemas).
Ventajas de la va rectal: 1.- Se evita llagada temprana del frmaco al hgado, retrasndose su biotransformacin e inactivacin. 2.- Se presenta un inicio de accin ms rpido, casi siempre en la comparacin con la va oral. 3.- Los frmacos no son inactivados por el HCL del jugo gstrico. 4.- Con esta va no se presenta gastritis medicamentosa, no se irrita la mucosa gstrica, cuando un aine, al ser utilizado por va oral nos produce gastritis, este frmaco puede ser utilizado por la va rectal. 5.- Se puede utilizar en sujetos inconscientes o que estn vomitando, en esos casos donde la va oral no puede utilizarse. Desventajas de la va rectal: 1.- La absorcin del frmaco cuando se da por va rectal puede ser deficiente y esto ocurre sobre todo cuando el recto se encuentra ocupado con materia fecal. 2.- Puede ser una va de administracin dolorosa, si el sujeto tiene una lesin ano rectal, hemorroides o una fistula ano rectal, lesin en ano y recto. 3.- No se puede utilizar esta va si la persona tiene diarrea, ya que el frmaco va a ser expulsado sin que el frmaco se logre absorber.
*VIA PARENTERAL: Un frmaco es introducido al organismo a travs de una aguja hueca que atraviesa la piel y los tejidos subyacentes (debajo de la piel).
Ventajas de la va parenteral: Intravenosa: 1.- El inicio de la accin del frmaco es rpido. Se deposita directamente en la circulacin y a partir de ah el frmaco llega rpido a sus receptores y por ello el efecto farmacolgico es inmediato. 2.- Es la de eleccin y por ello en situaciones de emergencia, urgencia, para un efecto rpido, como cuando individuos se encuentran en estado de choque o convulsionando. 3.-Cuando se utiliza esta va no se presenta irritacin de la mucosa gstrica (gastritis medicamentosa). El frmaco no es inactivado por el HCl del jugo gstrico, de hecho aquellos frmacos que son inactivados por el HCl del jugo gstrico, cuando se da por va oral, como por ejemplo: La insulina, se utiliza parenteral, si se da por va oral se inactiva por el HCl del jugo gstrico. 4.- Se puede utilizar en sujetos inconscientes con vomito y diarrea, en esas situaciones. Desventajas de la va parenteral: 1.- Va de administracin incomoda, dolorosa, ya que aqu el frmaco se va a administrar a travs de una aguja que atraviesa la piel y tejidos, lo que causa dolor al paciente. 2.- Va de mayor costo, ya que se requiere de equipo especial, estril y de otras personas para aplicar el frmaco. 3.- Se pueden transmitir enfermedades como la hepatitis tipo B y SIDA, si el equipo o material no est completamente estril. Actualmente las agujas y jeringas que se utilizan para aplicar los frmacos por esta va deben ser desechables. 4.- A travs de esta va se pueden presentar infecciones en el sitio de aplicacin, si no, se lleva a cabo la tcnica adecuada de asepsia y administracin del frmaco por lo que se puede presentar flebitis. 5.- En la va subcutnea e intramuscular se puede presentar un absceso (coleccin de pus en el sitio de aplicacin).
VIA INTRAVENOSA: Va adecuada en el caso de urgencias Inicio de accin rpido. Aqu el frmaco no se absorbe, no atraviesa membranas, ni barreras para llegar a la circulacin. El frmaco se deposita directamente en la circulacin. Es una va intravascular directa. Se deposita el frmaco en la luz de un vena, a partir de ah el frmaco llega rpidamente a su sitio de accin. Un frmaco se puede aplicar por la va intravenosa de 2 maneras: 1.-Directa o en bolo. 2.-A goteo o en infusin contina. En el primer caso se va a extraer con una jeringa, el frmaco de la ampolleta o del frasco mpula y se administra, todo directamente en la circulacin. Las concentraciones plasmticas del frmaco se va a elevar al mximo de forma inmediata, pero cuando pasa el tiempo al ser biotransformado o excretado esas concentraciones son de cero y el efecto es nulo. En el segundo caso, se extrae con la jeringa el farmaco de la ampolleta o del frasco ampula y se coloca en una solucion intravenosa, solucion glucosada al 5% o en aolucion fisiologica, de 250 o 500 ml. y esa solucion se empiesa a administrar al paciente. Aqui las concentraciones plasmaticas del farmaco no se elevan bruscamente, se elevan de forma progresiva pero una vez que se ha alcansado la concentracion plasmatica maxima, se mantiene elevada, el tiempo que necesite, mientras se mantenga el goteo. Para aplicar un antimicrobiano o insulina se aplican a goteo en un paciente en coma hiperosmolar. Existen un dispositivo especial, computarizado, electronico llamado bomba de infusion para utilizar los farmacos de via intravenosa a goteo o infusion. Cuando esta se utiliza se programa el goteo y la dosis que se le va aplicar al paciente. A pesar de que el paciente suba o mueva el brazo la bomba de infusion continua mandando el goteo y la dosis del farmaco de la manera como fue programada. VIA INTRAMUSCULAR El farmaco es introducido en el musculo esqueletico, que es muy vascualrizado, realizandose la punsion en el cuadrante superoexterno del gluteo, para evitar lesionar el nervio ciatico. Se usa una aguja de una longitud de 5 cm. y del num. 22. Cuando aplicamos un farmaco que se encuentre en solucion acuosa(que tenga como vehiculo al agua) por via intramuscular, el farmaco se absorbe rapidamente,va a tener inicio de accion rapido, existen preparado de deposito que tienen otro tipo de vehiculo como el etilenglicol y el aceite de cacahuate, esos preparados se utilizan por via intramuscular, pero se fijan en el musculo y a partir de ah se absorben
rapidamente, inicio de accion tardio, pero efectos prolongados. Entre esos preparados de deposito estan: Penicilina G benbenzatinica: su efecto dura 3-4 semanas. Haloperidol de canoas: antipsicotico, cuyos efectos tranquilizantes duran 3-4 semanas.
VIA SUBCUTANEA El farmaco va a ser colocado debajo de la piel, casi siempre la puncion se efectua en la (capa externa) cara interna del brazo o musculo, empleando una aguja corta de 2-3 cm., delgada del num. 24-25. Las heparinas se aplican por via subcutanea y tambien la insulina. Es una via de administracion donde la absorcion del farmaco es lenta y por ello se tiene inicio de accion tardio pero efectos prolongados. VIA INTRADERMICA Poco usada, donde el farmaco va a ser colocado en el corium cutaneo en la queratina de la piel, usando aguja delgada, del num. 25-26. Se aplican vacunas, pero mas comunmente antigenos alergenos para saber si un individuo es alergico. VIA INTRARTERIAL. Via intramuscular directa, pero aqu el farmaco es depositado en la circulacion arterial, se utilizan pocos farmacos como los antineoplasicos(farmaco para el tratamiento del cancer), tambien se emplean con mayor frecuancia medios de contraste radioogico como el yodo(I) llamado conray, el cual se utiliza para efectuar estudios especializados llamados arteriosgrafias, por ejemplo, arteriografia femoral, donde el farmaco se va a inyectar en la arteria femoral, este estudio es util para evaluar las condiciones de la circulacion, en una extramidad inferior(pierna), otro es la arteriografia carotidia donde se inyecta el con ray an la arteria carotida interna, ese estudio nos permite visualizar las condiciones de la circulacion cerebral, se pueden hacer varios diagnosticos, por ejemplo una malformacion cerebral vascular, aneurisma cerebral, un tumor en el cerebro. Via Peridural e Intratecal O Subaracnoidea En el primer caso, el farmaco se va a colocar en el espacio peridural que se encuentra en el ligamento amarillo y duramadre .. En el segundo caso el farmaco se coloca en el espacio subaracnoideo que se encuentra anterior a la duramadre y aracnoides, hay necesidad de puncionar estas meninges para llegar al espacio
aracnoideo,identificandose por que por la aguja sale el liquido cefaloraquideo. Para utilizar los farmacos por estas vias se tiene que efectuar una puncion casi siempre en la region lumbar(espacio interespinoso, entre dos apofisis espinosa de la region lumbar) usando una aguja larga de 12-15 cm. de longitud de num. 16-18 en la via peridural, num. 25-26 en el caso de la via subaracnoidea. En la via peridural se usan varios mililitros del farmaco (10-20 ml.) En la via subaracnoidea se usan pocos mililitros (1-3 ml. del farmaco) Por esas via se puede utilizar anestesicos locales para que se pierda la sensibilidad en la mitad inferior del cuerpo para intervenciones quirurgicas. Tambien analgesicos narcoticos para aliviar dolores cronicos(tambien antineoplasicos como el metrotexate para tratar anemia linfocitica, corticoesteroides(efectos inflamatorios) para aliviar dolores en la region lumbar. Tambien se usan antimicrobianos para tratar meningo encefalitis. VIA INTRAPERITONEAL El farmaco va a ser depositado en la cavidad abdominal, absorbiendo sustancias a tra ves del peritoneo, pocos farmacos se usan, entre ellos estan soluciones de dialisis que se utilizan en el tratamiento de la insuficiensia renal cronica, esta soluciones de dialisis se depositan en la cavidad abdominal atraves de un cateter que se llama cateter de tenkhoff. VIA INTRACARDIACA Ya no se recomienda,ni se emplea el farmaco que se uso por esta via en sujetos con paro cardiaco, o sea, en la RCP, fue la adrenalina, este farmaco se sigue utilizando en la RCP, pero ya no por via intracardiaca, , si no, por via intravenosa, cuando se usaba por via intracardiaca la puncion se hacia a ciegas provocando lesiones que causaban la muerte, lesiones en la arteria corionaria, en el sistema de conducion cardiaca, derrames pericardiacos, neumotorax, lesiones que causaban la muerte del paciente. VIA INTRAARTICULAR El farmaco va a ser colocado en una articulacion(rodilla, codo, cadera), los traumatologos y ortopedicos, utilizan esta via. Los corticoesteroides se utilizan por esta via. *VIA INHALATORIA Farmaco administrado a traves del aparato respiratorio para producir sus efectos en el arbol traqueobronquial, traquea o bronquios, o bien para producir efectos generalizados para que se presenten efectos sistemicos el farmaco se tiene que absorber en la circulacion pulmonar, entre los farmacos se encuentran los gases medicinales como el oxigeno, que se le aplican al paciente atraves de puntas nasales, cateteres nasales, mascarillas o de un tubo endotraqueal. El oxigeno se utiliza para tratar la hipoxia, tambien por esta via se utilizan los analgesicos, estos se absorber en la respiracion pulmunar y nos producen efectos generalizados, el mas importante lo produce en el cerebro, provocando perdida de consiencia, entre ellos estan: a) Sevoflurano b) Desflurano
c) Enflurano d) Isoflurano e) Halotano f) N2O Y tambien varios farmacos se utilizan en forma de aerosoles por forma inhalatoria. Un aerosol va a ser la disorscion de un liquido o solido en un gas y que se va a aplicar a traves del aparato respiratorio. Las particulas de estos farmacos en aerosoles para que puedan tener una penetracion adecuada en el area respiratoria deben tener un diametro de menos de 5 micras, ejemplos de farmacos que se usan en forma de aerosoles: a) Broncodilatadores como el salbutamol y el salmeterol. b) Corticoesteroides como la fluticasona. c) Vasoconstrictores como la oximetasolina. d) Anticolinergicos como el ipatropio. (o) e) Estabilizadores de la membrana de mastositos en el cromoglicato de sodio f) Mucoliticos(farmaco que hacen mas fluido el moco bronquial) como la acetilcisteina, tambien se usan anestesicos locales. Ventajas De La Via Inhalatoria 1.- Facilidad de administracion 2.- Los farmaco que se usan por esta via tienen inicio de accion rapido, la absorcion del farmaco es muy rapido ya que en los pulmones hay una gran superficie de 70 90 m2. Desventajas De La Via Inhalatoria 1.- Costo elavado, en muchas ocasiones se requiere de equipo especializado, voporizadores, humificadores, nebulizadores, ventiladores para aplicar el farmaco se requiere de terceras personas, enfermeras, inhaloterapeutas para aplicar el farmaco, todo esto origina el costo elavado. 2.- Fugacidad en el efecto, una ves que se deja de aplicar el farmaco, este en algunos casos puede ser excretado rapidamente del organismo a traves del aire exhalado, y por ello el efecto va a ser fugaz. 3.- Algunos farmacos pueden causar irritacion de la mucosa bronquial y debido a ellos efectos inspiratorios como un broncoespasmo reflejo o broncoconstriccion, asi sucede cuando se utiliza la acetilcisteina(se irrita la mucosa bronquial y el paciente puede tener un broncoespasmo, por ello es recomendable asociar junto con la acetilcisteina un broncodilatador como el salbutamol. *VIA LOCAL O TOPICA
El farmaco es colocado en la piel, mucosas(superficies externas), la absorcion del farmaco es minima, el farmaco actua principalmente en la superfice enferma. Ventajas de la va topica: La absorcion del farmaco es minima y por ello no se van a presentar los efectos indeseables de tipo sistemico que abitualmente nos producen los farmacos, por ejemplo, si se usan corticoesteroides por via orall o parenteral por tiempo prolongado(mas de dos semanas), se presentan efectos llamados sindrome de cushing. El paciente tiene hipernatremia (retiene liquidos), hicocalcemia, amenorrea, si se usan corticoesteroides por via local, por ejemplo, en gotas para los oidos, no se absorbe o se absor n forma minima y por ello no aparecen efectos indeaseables de tipo sistemico. Ventajas de la via local o topica: 1.- Facilidad de administracion. 2.- Via administrada de bajo costo. Desventajas de la via local o topica: 1.- La principal desvantaja es que muchas ocasiones la penetracion del farmaco va a ser inadecuada y el farmaco no va a llegar al sitio afectado, si ese sitio afectado se encuentra en un lugar inaccesible o profundo. Ejemplos: Si un sujeto tiene una otitits media y se le da un antimicrobiano por via otica, este antimicrobiano llegara al oido medio o sitio de infeccion, la via otica, solo se recomienda cuando la infeccion se encuentra en el oido externo, a qui la via local no sera de utilidad, se usara el antimicrobiano por via oral o parenteral. PRINCIPALES VIAS LOCALES: Via Cutanea: El farmaco colocado bajo la piel para producir efectos en ese sitio, via mas usada en dermatologia, se pueden usar presentaciones farmaceuticas solidas como cremas, pastas, pomadas, polvos y tambien en forma mas rara se usan presentaciones farmacologicas liquidas y linimentos. Via Otica: El farmaco va a ser colocado en el conducto auditivo externo para tratar otitis externas. por via otica para el tratamiento de otitis externa se usan antimicrobianos, corticoesteroides que tiene efectos antiinflamtorios y anestesicos locales. Via nasal: El farmaco es colocado a traves d elas fosas nasales para producir efectos en la fosa nasal, por esta via se emplean farmacos para tratar rinitis alergicas como un vasoconstrictor llamado fenilefrina, o un corticoesteroide como la mometasona.
Algunos farmacos que se usan ppor via nasal se pueden absorber y producir efectos generalizados como la cocaina que es un anestesico local, es un estimulante psiquico, tambien asi sucede con la desmonopresina, que es un farmaco que se usa por la via nasal para tratar la diabetes insipida, donde no hay secrecion de hormona antidiuretica. Via oftalmica: El farmaco va a se rcolocado en el saco conjuntival para producir efectos en las estrcuturas superiores del ojo, en la conjuntiva, la cornea, la pupila, el iris, el musculo ciliar del ojo. por esta via se emplean presentaciones farmaceuticas liquidas(colirios) y tambien presentaciones farmaceuticas solidas, unguentos. Estos ungentos se aplican en la noche, cuando el dujeto esta dormido y no puede aplicarse los colirios. Por via oftalmica se emplean antimicrobianos, corticoesteroides, vasoconstrcitores aculares, anestesicos locales que nos permiten realizar cirugia superior rn rl ojo como la recepcion pterigion, lo que los legos llaman carnosidad. Tambien por via oftalmica se usan mioticos(farmaco que constrien la pupila del ojo), cicloplejicos(farmaco que relaja el musculo ciliar del ojo) Via Vaginal: El farmaco va a ser introducido a traves de la vulva, para producir efectos en vagina, cervix o cuello uterino. Se usan presentaciones farmaceuticas clinicas que se les llama irrigaciones, tambien presentaciones solidas como las jaleas, espumas, lovlos, tabletas vaginales. Por esta via se emplean antisepticos, espermaticidas(para el control de la fertilidad), antiparasitarios para tratar la tricomoniasis vaginal, antimaniacos(para tratar infecciones por hongos). *VIA TRANSDERMICA Un farmaco se va a colocar entre la piel, no para producir efectos en ese sitio o superficie, en esta el farmaco se absorbe, pasa a la circulacion y produce efectos sistemicos. Al igual como sucede en la via sublingual, para que un farmaco se pueda utilizar por esta via debe ser muy liposoluble y potente(que con pequeas cantidades que tengamos del farmaco en la sangre o sitio de accion se presenta el efecto deseado). El farmaco se absorbe lentamente Inicio de accion tardio pero efectos de larga duracion(24 horas o mas) como en el caso de algunos farmacos de hasta 72 horas. Son pocos los farmacos que se usan en forma de parches cutaneos por via transdermica, entre llas la nitroglicerina, que se usa por via sublingual para quitar la angina de pecho.Por via transdermica se usa se usa para impedir que se presente un nuevo ataque de dolor toracico tipo opresivo por mala oxigenacion del miocardio.
Tambien se usa por esta via el fentanil(analgesico narcotico sintetico, quita el dolor) este farmaco que cuando se usa por esta via produce analgesia que dura(48-72 horas), el fentanil se emplea para tratar el dolor cronico, como el dolor oncologico(deido al cancer). Tambien se emplean por esta via estrogenos, que se usan para aliviar molestias en el climaterio, para quitar los bochornos, sensacion de calor en las menopausicas. Tambien por esta via se usa la escopolamina, esta se encuentra disponible en algunos pacies en parches que se colocan en la region retroarticular(detrs de la oreja) para tratar la cinestosis(mereos, nauseas, vomitos que presentan algunas personas en algun vehiculo en movimiento). TRANSFERENCIA DE FARMACOS Para que un farmaco que ya esta dentreo del organismo llegue a sus receptores tiene que desplazarse dentro del organismo atravesando diferentes barreras, diferentes membranas. A este desplazamiento se le llama transferencia. El farmaco va atravesar las siguientes barreras que estan dentro del cuerpo u organismo: El epitelio gastrointestinal El cutaneo El alveolar Celulas endoteliales de vasos sanguineos Membranas celulares La membrana celular va a estar formada por fosfolipidos y proteinas y tiene un espesor de 7-9 nanometros(70-100 anstrons). Esta membrana es semipermeable, tiene conductos, orificios, canales a traves de los cuales se pueden desplazar moleculas pequeas, esos conductos son poros, esos poros son proteinas integrales. Las membranas de las celulas endoteliales de los vasos sanguineos van a tener poros de mayor diametro que permiten el desplazamiento de sustancias que tienen un mayor diametro como es la albumina. Los mecanismos de transferencia de las sustancias endogenas y exogenas dentro del organismo pueden ser de dos tipos: pasivos y especializados. En el caso de los pasivos el desplazamiento se lleva a cabo siguiendo leyes fisicas y esos son dos: la filtracion y la difusion simple. Entre las especializados estan: difusion facilitada, transporte activo y endocitosis. Mecanismo de Transferencia Pasivos: 1.- Filtracion: mecanismo de transferencia pasivo que se lleva a cabo siguiendo leyes fisicas, es decir, energia cinetica(movimiento de las moleculas) la sustancia se desplaza de un sitio de mayor a otro de menor concentracion atravesando los poros que se encuentran en la membrana celular, que son proteinas integrales. El peso molecular de la sustancia debe ser bajo, tamao pequeo para poder atravesar los poros, se filtran en el organismo aniones(iones con carga negativa como el cloro),
cationes(iones con carga positiva como el Na, K, urea[sustancia que tiene una molecula pequea y resulta de la degradacion de las proteinas]). Tambien se filtra a traves de las membranas el agua que tiene una molecula pequea(osmosis). 2.- Difusion simple: una sustancia se desplaza a traves e una membrana de un sitio de mayor u otro de menor concentracion, siguiendo leyes fisicas y atravesando los fosfolipidos de la membrana celular. La difusion simple es el principal mecanismo de transferencia de los farmacos. La mayoria de veces los farmacos se desplazan a traves de las membranas del organismo por este mecanismo de transferencia, difusion simple.
CARACTERISTICAS FISICO-QUIMICAS QUE DEBE TENER UN FARMACO PARA PODER DESPLAZARSE POR DIFUSION SIMPLE Liposolubilidad: la mas importante, si un farmaco es liposoluble se va a desplazar sin ningun problema en la membrana celular (si es soluble) A quellos farmacos que son liposolubles se absorben rapidamente, se distribuyen a mayor velocidad, llegan rapido a su sitio de accion o receptor. Pueden atravesar barreras especiales que hay dentro del organismo. Por el contrario los farmaco que no son liposolbles(que son hidrosolubles[solubles en agua o polares]), tardan mas tiempo en absorberse, en llegar a su sitio de accion y tendrian dificultad para a travesar abrreras especiales que hay dentro del organismo. Se puede conocer liposolubilidad de cualquier sustancia, midiendole su coeficiente de particion aceite-agua. Coeficiente de particion= aceite/agua o octanol/agua Entre mayor sea el coeficiente de particion aceite-agua o octanol-agua, significa que es mas liposoluble y por ello se va a desplazar sin dificultad en el organismo por difusion simple. Entre menor sea este coeficiente, esta sustancia, va a ser mas hidrosoluble y no va a poder desplazarse a traves del organismo por difusion simple, requiere de un mecanismo de transporte especializado. No ionizacion: la molecula del farmaco siempre va a tener una porcion ionizada (con carga electrica) y una porcion no ionizada (sin carga electrica) solo la porcion no ionizada del farmaco es liposoluble y por ello solo esta porcion va a desplazarse a traves de las membranas por difusion simple.
pK (constante de disociacion): es el pH que debe tener una solucion para que el 50% de las particulas que estan ah dispersas esten en forma ionizada y el 50% se encuentren no ionizadas. Para que un farmaco pueda desplazarse a traves del organismo por difusion simple, debe tener un PK entre 2.9 - 8.1, aquellos farmacos que tienen un PK entre 2.9 7 son acidos debiles y los que tienen un PK entre 7 8.1 son bases debiles. En conclusion solo aquellos farmacos que son acidos o bases debiles van a poder desplazarse a traves de las membranas celulares por difusion simple. Los farmacos tienen un PK de menos de 2.9 son acidos fuertes y los que tienen un PK de mas de 8.1 son bases fuertes. Los acidos y las bases fuertes no se desplazan por difusion simple, requieren de un mecanismo de transporte especializado. Difusion facilitada: una sustancia se desplaza a traves de una membrana de un sitio de mas a menos concentracion, la sustacia con peso molecular alto no puede filtrarse es hidrosoluble, no puede atravesar los fosfolipidos de las membranas celulares y por ello para su desplazamiento la sustancia requiere mas proteina transportadora, no se requiere energia ya que la sustancia se desplaza de un sitio de mayor a otro de menor concentracion. Se conserva el gradiente de concentracion, asi se desplaza la glucosa(sustancia endogena de alto peso molecular, por ello no puede atravesar los fosfolipidos de la membrana celular), para que la glucosa llegue al interior de la celula necesita una proteina transportadora.
Transporte activo: Mecanismo de transferencia especial, donde una sustancia se desplaza en contra de un gradiente de concentracion de menor a mayor concentracion, requieriendo una proteina transportadora y de energia, la cual es proporcionada por el ATP (Adesin Trifosfato), esta al degradarse debido a la enzima ATPasa, libera la energia necesaria para que se presente el transporte activo. Ejemplos de transporte activo: La bomba de Ca, donde el Ca que se encuentra en la miofibrilla es bombeado y regresa al
interior de las cisternas del reticulo sarcoplasmico, otro ejemplo es, la bomba de yodo, donde el I que se encuentra en el liquido estracelular va a pasar al interior de los foliculos tiroideos para que sea utilizado en la sintesis de hormonas tiroideas, T4 y T3 (tirosina y tiroyodotetratina), la mas conocida es la bomba de Na y K, se bombea Na hacia fuera y K hacia adentro de la celula, requiriendo de una proteina transportadora y tambien de energia. Despues de la despolarizacion d ela membrana debido a la entrada de Na y en ocasiones tambien de Ca, el Na y el K regresan a su sitio original, para que nuevamente se tenga un potencial de membrana de -90 y aqu estos electrolitos se desplazan en contra de un gradiente de concentracion, el Na pasa del liquido intracelular donde se encuentra a 10 mEq/L al espacio extracelular donde se encuentra a 140 mEq/L. El K que fuera de la celula se encuntra se a una concentracion de 4 mEq/L, pasa al espacio intracelular donde se encuentra a 150 mEq/L, de mayor a menor concentracion. Los farmacos tambien se pueden desplazar a traves del organismo por transporte activo, principalmente los que son acidos y bases fuertes, en el epitelio tubular rena, plexos coroideos, membranas de las neuronas, membranas de los hepatocitos, en esos sitios los farmacos se vana a desplazar utilizando el transporte activo. Endocitosis: puede ser una fagocitosis si se desplazan celulas o particulas de los tejidos, o una pinicitosis si se trata de moleculas mas pequeas como son las proteinas. En la endocitosis la membrana celular engloba, capta, una particula que se encuentra en el espacio extracelular quedando ahora esa particula en el citoplasma de esa celula en forma de una vesicula, que puede ser fagocitica, si es grande y pinocitica si es pequea. Los farmacos no se desplazan en el organismo por endocitosis.
ABSORCION DE FARMACOS. El farmaco se va a desplazar desde su sitio de administacion hacia la circulacion, mas importante que la velocidad de absorcion de un farmaco va a ser su biodisponibilidad. La biodisponibilidad se refiere al porcentaje del farmaco que llega al sitio de accion o que llega a los liquidos corporales que se encuentran cerca de los receptores, hay farmacos que cuando se usan por via oral se absorben rapidamente, llegan de forma rapida, pero tienen baja biodisponibilidad, pocos alcanzan el sitio de accion, ya que se presenta el llamado efecto del primer paso, se abosrbe rapidamente en el intestino, pasan a la circulacion portal y a partir de ah al higado, donde un alto porcentaje del farmaco va a ser biotransformado, metabolizado e inactivado en ese sitio, lo que llega del farmaco al sitio de accion es minimo, tiene una baja biodisponibilidad a pesar que su accion es rapida, presentan el efecto del primer paso.
Asi sucede por ejemplo con el propanolol, es un bloqueador beta adrenergico que se biotransforma en un 95% en su primer paso por el higado y debido a ello su biodisponibilidad es baja. tambien el verapamil presenta el primer paso, es un bloqueador de los canales de Ca, que cuando se da por via oral, se absorbe rapidamente, pasa a la vena porta (higado) y de ah es metabolizado a un 97% su biodisponibilidad, esos farmacos si los usamos por via oral, las cantidades deben ser altas. Asi tenemos por ejemplo, que si usamos el verapamil por via intravenosa, sus efectos anhipertensivos (disminucion de la presion arterial) se van a presentar dando dosis de 2.5 mg., si queremos que se presenten esos efectos antihipertensivos se utilizan 80mg. FACTORES QUE DETERMINAN FARMACOS Son varios factores entre ellos : LA VELOCIDAD DE ABSORCION DE
1.- Las caracteristicas fisico-quimicas del farmaco: los farmacos que estan en forma no ionizada, que son acidos o bases debiles, se absorben rapidamente, por lo contrario los que son hidrosolubles que estan en forma ionizada que son acidos o bases fuerte se absorben lentamente. 2.-Concentracion del farmaco: a mayor concentracion del farmaco mayor sera la velocidad de absorcion, si un farmaco se encuentra a una concentracion de 0.5% se va a absorber mas rapidamente que si se encuentra a una concentracion de 0.25%. 3.-Presentacion farmaceutica: en relacion a esto se a encontrado los siguientes: Los farmacos que se encuentran en solucion acuosa se absorben mas rapido que otras presentaciones farmaceuticas, se absorben mas rapido que los que tienen como vehiculo al aceite y tambien que las presentaciones solidas y las suspenciones como tabletas, capsulas, comprimidos, etc. CARACTERISTICAS DEL SITIO DE ABSORCION Los farmacos que son acidos debiles como un analgesico antipiretico muy utilizado (acido acetilsalicilico) se absorbe mal en el medio gastrico pero se absorbe bien en el medio alcalino del duodeno. Por funcion en el sitio de absorcion a mayor circulacion, mas velocidad de absorcion, por ejemplo, si antes de aplicar un farmaco por via intramuscular, se le coloca al paciente unas compresas calientes o tibias en las nalgas, vamos a producir vasodilatacion en el sitio, una mayor circulacion y por ello el farmaco que se aplique se absorbe rapidamente. Por otro lado a menor circulacion menor velocidad de absorcion, el sujeto que se encuentran en estado de shoke, por ejemplo, debido a una hemorragia tendra vasoconstriccion
generalizada, si aplicamos un farmaco por via intramuscular o por via oral la absorcion del farmaco va a ser lenta e incompleta, el sujeto tiene vasoconstriccion y debido a ello disminucion de circulacion periferica, por ello no se utilizara un farmaco por esta via, en el sujeto con estado de choque, si no, la via intravenosa. LA SUPERFICIE O AREA DE ABSORCION A mas superficie de absorcion mas rapido se absorbera el farmaco. Cuando se da un farmaco por via inhalatoria se absorbe rapido, ya que la superficie pulmona es muy grande(70 -90 m2). Cuando damos un farmaco por via oral casi siempre se absorbe en el intestino delgado ya que la superficie de absorcion es mas que la del estomago por que en el intestino delgado encontramos los pliegues de kremclim (o valvulas comnivantes) vellosidades intestinales y microvellosidades. DISTRIBUCION DE FARMACOS Consiste en el desplazamiento de los farmacos desde la sangre hacie otros liquidos corporales y hacia las diferentes celulas del organismo, a los tejidos. Cuando aplicamos un farmaco por via intravenosa van a pasar primero a aquellos organos que estan muy irrigados, como el higado, corazon, los riones, el cerebro, posteriormente el farmaco se distribuye hacia tejido medianamente perfundido como los hueso, el musculo, los intestinos, las glandulas endocrinas como la tiroides y finalmente el farmaco se distribuye en tejido poco irrigado y que es la grasa, donde encontramos una circulacion de 2 ml/100g/minutos, circulacion baja en relacion con el cerebro(55 ml/100g/min.). el farmaco que se encuentra en la sangre, por que fue depositado ah, o por que se absorbio va a pasar a los diferentes liquidos corporales, al liquido intersticial y al agua intracelular de las diferentes celulas de los tejidos. En un adulto joven el 60% de su peso corporal es agua, en recien nacidos hay un 85 90%, en lactantes de un 80%, y en los ancianos hay una menor proporcion de agua(55%) Esa agua se encuentra distribuida en 40% dentro la de la celula(agua intracelular), 20% fuera de la celula(agua extracelular). El agua extracelular se divide en agua intersticial(agua entre dos celulas), que es el 15% y en agua intravascular que es el 5%(plasma). Si el sujeto pesa 70 kg tendra 45 litros de agua corporal. 28 litros de agua dentro de la celula y 14 fuera de las celulas, el agua intersticial es de 10.5 litros y 3.5 litros de agua intravascular.
VOLUMEN APARENTE DE DISTRIBUCION DE UN FARMACO(VD) Volumen de agua corporal total en el cual el farmaco se encuentra diluido en un tiempo determinado este volumen se puede calcular mediante una formula: Vd= dosis del farmaco(mg) concentracion plasmatica(mg/ml) Ejemplos:
Si se aplica al paciente un antimicrobiano por via intravenosa(ampicilina) a una dosis de 300 mg, se le extrae sangre al paciente minutos despues y en el laboratorio se mide la concentracion plasmatica de la ampicina y reportan que se encuentran en una concentracion de 0.1 mg/ml (10 microgramos/ml.) 300 mg = 30000 ml. (30 litros) 0.01 mg/ml La ampicilina fue aplicada en el espacio intramuscular, se le encuentra diluida en 14 L. del espacio extracelular y en 16 de agua intracelular. La ampicilina es muy difusible, entre mas sea el volumen de distribucion(vd) de un farmaco significa que es mas difusible, se distribuye mas rapido el agua corporal, y es mas liposoluble. UNION DE LOS FARMACOS A PROTEINAS PLASMATICAS Una ves que los farmacos se encuentran en la sangre se unen a las proteinas plasmaticas, algunos farmaco que se unen en un alto porcentaje a las proteinas unos se unen muy poco a las proteinas, eso depende de cada farmaco en particular, por ejemplo el ibuprofen se le une en un 99% a las proteinas y el naproxen solo lo hace en un 98%, estos dos farmacos son aines (antiinflamatorios no esteroideos) que se unen en alto porcentaje a la proteina plasmatica. Por el contrairo el atenolol que es un beta bloqueador y el carbonato de litio que es un antisicotico, antimaniaco, se une en un 1% o menor a las proteinas plasmaticas. Los farmacos que son acidos debiles se van a unir a la albumina (proteina plasmatica), en cambios los farmacos que son bases debiles se unen a otra proteina diferente llamada glucoproteina acida. El enlace fisicoquimico entre el acido y la proteina puede ser de los siguientes tipos: 1.- Enlace ionico 2.- Enlace covalente(fuerte) 3.- Enlaces fisicoquimicos debiles como los puentes de hidrogeno o las fuerzas de van del walls Independientemente del enlace quimico que exista entre el acido y la proteina, tendra una caracteristica y esto significa que el farmaco puede estar unido a la proteina pero en unas horas el farmaco se separara de la proteina. ASPECTOS IMPORTANTES EN RELACION DE LA UNION DEL FARMACO A PROTEINAS La porcion libre del farmaco tiene actividad farmacologico, la porcion libre del farmaco es la que no esta unida a proteina y en conclusion la porcion del farmaco que esta unida a proteinas es inactiva, mientras un farmaco esta unido a proteinas no va a producir ningun efecto farmacologico por que las proteinas tiene una molecula grande y tendran dificultad para atravesar la pared de los vasos, entonces el farmaco no se va a poder distribuir, no va a poder pasar al liquido intersticial e intracelular y no llegara a su sitio de accion.
Solo la porcion libre del farmaco se excreta y en consecuencia mientras un farmaco esta unido a proteinas no se va a poder excretar. La mayoria de los farmacos se excretan a traves de los riones, las proteinas normalmente no se filtran a traves del glomerulo, debido a ello, mientras el farmaco esta unido a proteinas no se podra excretar o eliminar. las proteinas van a constituir un reservorio para el farmaco (sitio donde se va estar depositando el farmaco). Algunos farmacos que son insolubles en el plasma adquieren solubilidad al unirse a proteinas. Asi sucede por ejemplo con un anticoagulante oral llamado dihidroxicumarina (es un cumarinico) este farmaco es insoluble en el plasma, se volvera soluble en el, al unirse a las proteinas plasmaticas. Algunos farmacos pueden desplazar a otros farmacos de su union a proteinas y tambien algunos farmacos pueden desplazar a sustancias endogenas de su union a proteinas. Ejemplo: la fenilbutazona es un antiinflamatorio que se une en un alto porcentaje a proteinas, mas del 95% de la fenilbutazona se une aproteinas y esta inclusive puede desplazar de su union a proteinas a otros farmacos como por ejemplo puede desplazar de su union a proteinas a un antidiabetico (hipoglucemiante oral) como la tolbutamida. La Fenilbutazona farmaco utilizado en el tratamiento de la artritis , esta se une a proteinas y la tolbutamida queda en forma libre (no unida a proteina), su efecto entonces sera mayor. si un paciente toma fenilbutazona y tolbutamida producira hipoglucemia. Los farmacos tambien pueden desplazar a sustancias endogenas(que se produce dentro del organismo), como las sulfonamidas que son antimicrobianos, en la circulacion fetal desplazan a la bilirrubina de sus union a proteinas y eso que hacen las sulfonamidas lo puede hacer el diazepam (tranquilizante que tambien puede desplazar a la bilirrubina de su union a proteinas). Mayor proporcion de bilirrubian en la forma libre, y debido a ello si la embarazada estuvo tomando sulfonamidas o diazepan durante el embarazo, el producto puede presentar ictericia. La union de los farmacos a proteinas, va a depender de las proteinas plasmaticas del paciente, si este tiene hipoproteinemia van a estar disminudos los sitios de fijacion del farmaco y por ello encontraremos mayor proporcion del farmaco en media forma libre. La concentracion normal de proteinas plasmaticas es de 6 8 g %. Si tilizamos un anestesico intravenoso llamado tiopental sodico en un paciente normoproteico(tieen proteinas normales), 70% del tiopental se une a proteinas y 30% va a permanecer en la forma libre, eso sucede en un sujeto normoproteico. Pero si un sujeto tiene hipoproteinemia, y tiene insuficiencia hepatica, o si tira proteinas en la orina de forma normal (hipoproteinuria o hipoproteinemia). En lugar de tener 6%, tiene 3%, entonces el 35% que da en forma libre, entonces el efecto sera mayor. El tiopental sodico como la mayoria de los anestesico intravenosos, dismnuye la presion arterial, la presion cardiaca, la respiracion, estos efectos indeseables de tipo cardiorespiratorios van a ser mayores en sujetos que tienen hipoproteinemia, la dosis debe ser menr para que tenga mayor efecto.
DISTRIBUCION SELECTIVA Varios farmacos tienen la capacidad de unirse y fijarse a diferentes organos, cuando un farmaco tiene esta caracteristica, decimos que tiene una distribucion selectiva en ese sitio o tejido. Los farmacos con esta propiedad tendran volumenes aparentes de distribucion, mayores que el agua corporal, es dercir, mas de 40. Los farmacos tienen esta propiedad, se fijan al organo donde nos producen efectos, hay otros farmacos que nos producen efectos adversos en el sitio del organo donde se distribuye y otros farmacos no nos producen nada en el tejido donde se distribuye, se une y se fija. Ejemplo de farmacos que tienen distribucion selectiva, son la: 1.- Cloropromazina(antisicotico que se distribuye en la retina) 2.- Mepacrina(antipalurico, para tratar el paludismo), se distribuye selectivamente en el higado. Las concentraciones de mepacrina en el higado son cientos de veces mayores que las concentraciones que encontramos en el plasma. 3.- Los barbituricos (sedantes hipnoticos, como el diazepan, que es un farmaco que se usa como tranquilizante) 4.-La fenoxibenzamina: bloqueador alfa adrenergico, se distribuyen en la grasa. 5.- La imipramina: antidepresion psiquica, se distribuyen selectivamente en los pulmones. 6.- Los digitalicos que son cardiotonicos(para tratar insufiencia cardiaca), se distribuyen selectivamente en el sitio donde producen sus efectos(corazon). 7.- Las tetraciclinas: antimicrobianos que se distribuyen selectivamente en dientes y huesos y ah pueden producir efectos indeseables sobre todo en nios, puede causar pigmentacion dental (color caf, marron)o transtorno en crecimiento de huesos. 8.- Dietilestilbestrol: estrogeno semisintetico que se distribuye selectivamente en el aparato genital femenino. 9.- Griseofulvina: antimicotico que se usa para tratar las tias que se distribuye selectivamente en la queratina de la piel. BARRERAS ESPECIALES DENTRO DEL ORGANISMO Son dos, la barrera hematoencefalica y la placentaria. La hematotesticular es menos relevante. Barrera Hematoencefalica: en el cerebro va a existir mayor dificultad para la distribucion del farmaco, para que el farmaco que esta en la sangre se desplaze al liquido cefalorraquideo y al interior de las neuronas, ya que a qui encontraremos una barrera, la hematoencefalica. Esa barrera va a estar representada de la siguiente manera: Las celulas endoteliales de las paredes de los vasos sanguineos cerebrales estan estrechamente unidas entre si, y a demas sus membranas no tienen poros, existiendo por ello mayor dificultad para la distribucion del farmaco. fuera de los vasos sanguineos en el cerebro, encontramos celulas de tejido conectivo (celulas gliales), que son los astrocitos, debido a que existe esta capa celular agrandada que esta fuera
de los vasos sanguineos cerebrales, vamos a encontrar aqu mayor dificultad para la distribucion del farmaco. Solo a quellos que son liposolubles, que estan en forma ionizada, que son acidos y bases debiles van ha poder atravesar la barrera hematoencefalica, van a poder llegar a las neuronas, a las celulas cerebrales para producir ah su efecto. Los farmacos que producen sus efectos en el Sistema Nervioso Central tienen las siguientes caracteristicas: Son liposolubles, forma no ionizada, acidos y bases debiles y a traviesan la barrera hematoencefalica por difusion simple. Barrera Placentaria La circlacion fetal estara separada de la materna por 3 capas celulares llamada barrera placentaria, estas capas celulares son el sincitio fibroblasto, vellosidades corionicas y celulas endoteliales de los vasos sanguineos. Aquellos farmacos que tienen las caracteristicas fisicoquimicas que mencionamos van a poder a travesar la barrera placentaria y asi llegar a la circulacion fetal, al organismo del producto. Es importante reconocer los farmacos que pueden atravezar la barrra placentaria, ya que algunos de ellos si se utilizan durante las primeras semanas o meses del embarazo pueden alterar la organogenisis y producir alteraciones geneticas en el producto y por otro lado algunos otros farmacos si se utilizan horas o dias antes del parto van a llegar a la circulacion fetal produciendo efectos indeseables posteriormente en el recien nacido. Ejemplo si se usan analgesicos narcoticos a dosis altas para aliviar el dolor del trabajo de parto, el recien nacido puede presentar depresion respiratoria (apnea). Si se le aplica a la madre anticoagulantes orales en los ultimos dias del embarazo, el recien nacido puede presentar hemorragias neonatales. BIOTRANSFORMACION Sinonimos: biodegradacion del farmaco, tranformacion metabolica o metabolismo. Los farmacos no van a permanecer indefinidamente dentro del organismo seran eliminados y la eliminacion puede ser de 2 maneras: Eliminacion quimica (biotransformacion del farmaco) Excrecion (desplazamiento del farmaco desde la sangre hacia conductos que desembocan fuera del organismo)
BIOTRANSFORMACION: es el proceso en el cual se modifica la estructura quimica del farmaco con los cuales casi siempre el farmaco se inactiva, pero el objetivo mas importante de la biotransformacion de un farmaco va a ser facilitar su excrecion. Al producto resultante de la biotransformacion de los farmacos se le va llamar metabolito. Farmaco(f) + oxigeno(O2)= FO2 (metabolito) Si el farmaco se oxida en el organismo, en el higado, el farmaco ya oxidado va a ser el metabolito. El principal objetivo de la biotransformacion de los farmacos es producir metabolitos hidrosolubles que esten en forma ionizada, que sean acidos o bases debiles fuertes para que teniendo estas caracteristicas, esos metabolitos pueden ser excretados. La mayoria de los farmacos se excreta por via renal junto con la orina. Si un metabolito es liposoluble se reabsorberia, atravieza el epitelio de los tubulos renales, pasaria a la sangre de los capilares peritubulares. No seguiria su camino a traves del sistema tubulo renal, no podria ser excretado por la orina. El objetivo es que no se reabsorban en los tubulos renales y que de esa manera sigan su ruta para finalmente ser excretados a traves de la orina. Casi siempre cuando los farmacos se metabolizan, se inactivan, algunas veces un aparente farmaco tiene que biotransformarse para producir efectos, asi sucede por ejemplo con el enalapril, que es un bloqueador de la enzima ECA ( enzima convartidora de la angiotensina). El enalapril se usa con antihipertensivo por si mismo el enalapril no produce estos efectos, ni bloquea a la ECA, ni disminuye la presion arterial. para producir esos efectos el enalapril se tiene que sulfurar en el higado, transformandose en un metabolito activo llamado enalaprilato(bloquea la ECA y disminuye la presion arterial). Enalapril (profarmaco) sulfuracion enalaprilato (metabolito activo) La trimetadiona por si misma no cita las crisis convulsivas, pero en el higado se va a desmetilar (va a perder un metilo) produciendo un metilo activo que quita las crisis convulsivas llamado dimetadiona que es el verdadero farmaco. Trimetadiona(profarmaco) ____-CH3______dimetadiona (metabolito activo)
Algunos farmacos cuando se metabolizan nos producen metabolitos toxicos(causan dao en el organismo), por ejemplo el antifimico llamado isoniazida para tratar la tuberculosis. La isoniazida se va a acetilar en el higado, produciendo un metabolito llamado acetilhidrazida que puede causar necrosis hepatocelular (metabolito hepatoxico), se presenta en forma rara, en sujetos ancianos. Isoniazida _______aceilacion_______ acetilhidrazida La gran mayoria de los farmacos cuando se metabolizan en el organismo se van a inactivar, seran metabolitos inactivos. REACCIONES QUIMICAS DE BIOTRANSFORMACION DE LOS FARMACOS 1.- No sinteticas 2.- Sinteticas Las no sinteticas pueden producir una bioinactivacion del farmaco, es decir, cuando se presenta una reaccion no sintetica los metabolitos resultantes pueden ser activos o inactivos, a esas reacciones no sinteticas tambien se les llama de fase I, entre ellas estan la oxidacion, la reduccion y la hidrlisis. Las reacciones sinteticas siempre van a originar una bioinactivacion del farmaco, siempre que se presente una reaccion sintetica, el metabolito resultante va a ser inactivo, tambien se les llama de fase II, y seran las reacciones de conjugacion. 1.- REACCIONES NO SINTETICAS Los metabolitos resultantes pueden ser activos o no activos, ejemplos: 1.- La oxidacion, donde se agrega Oxigeno (O2) o bien esta pierde hidrogeno (H). Varios tipos de oxidacion: a) La desalquilacion consiste en: un grupo alquilo(CH2)n de la estructura quimica del farmaco va a ser sustituido por oxigeno. Ejemplo de farmacos que se biotransforman de esta manera, que se desalquilan dentro del organismo. La indometacina: antiinflamatorio Imipramina: antidepresivo Eritromicina: antimicrobiano Tamoxifeno: antiestrogenico(se usa en el tratamiento del cancer de mama) b.- La hidroxilacion: el O2 que se agrego a la estructura quimica del farmaco se una a un hidrogeno para formar un hidroxilo, un (OH)- que tiene carga negativa, se hidroxila dentro del organismo, los siguientes farmacos: Ibuprofen: se usan como analgesico
Tolbutamida: antidiabetico, hipoglucemiante. Difenilhidantoinato: anticonvulsivante. c.- Desaminacion oxidativa: un grupo amino, NH2 de la estrutura quimica del farmaco va a ser sustituido por O2, se desamina dentro del organismo el diazapan que es una benzodiacepina, y tambien por este mecanismo se biotransforma un estimulante psiquico que es la anfetamina. d.-Desulfuracion: un atomo de azufre de la estructura quimica del farmaco es sustituido por O2, se desulfura dentro del organismo un anestesico intravenoso, el tiopental sodico. A las enzimas que intervienen en estas reaaciones de oxidacion se les llama oxigenasas, entre las mas importantes estan los citocromos, el citocromo P-450, estos citocromos son enzimas que se encuentran ene el higado y que intervienen en varias reaaciones de oxidacion de farmacos y tambien de sustancias endogenas. La sigla S, C y P identifica a un citocromo. El numero que se opone despues se refiere a la familia a la que pertenece el citocromo, por ejemplo 4, existen 17 familias de citocromos, la letra mayuscula que viene despues se refiere a la subfamilia del citocromo, por ejemplo D, existen 30 subfamilias de citocromos, y en el numero que viene despues pertenece a cada citocromo en particular CYP4D6 2.-LA REDUCCION: se agrega hidrogeno a la estructura quimica del farmaco o bien esta pierde O2. Se reducen dentro del organismo, las sulfonamidas o sulfas(antimicrobianos que se reducen en el higado A las enzimas que intervienen se les llama reductasas. 3.-HIDRLISIS: se va a fragmentar la estructura quimica del farmaco en presencia de agua y esto csasi siempre ocurre en el plasma sanguineo. Se hidrolizan en el organismo los analgesicos locales del grupo ester, como la tetracaina y procaina. Tambien se hidroliza en el organismo la succinil colina que es un buen bloqueador neurouscular. A las enzimas que intervienen en estas reacciones se les llama esteresa. Como la esterasa que hidroliza a la acetilcolina, la acetilcolinesteraza.
desalquilacion
hidroxilacion oxidacion desulfuracion
no sinteticas
reduccion
desaminacion oxidativa hidrolisis
2.- REACCIONES SINTETICAS O DE TIPO II: Siempre van a producir metabolitos inactivos. Estas van a ser las reacciones de conjugacion, en estas el farmaco se va a acoplar a un sustrato endogeno, este se produce dentro del organismo y puede ser un carbohidrato, aminoacidos, acido acetico, acido sulfurico. Y cuando se presenta esta conjugacion, el metabolito sera inactivo. Se presenta primero una reaccion de fase I, oxidacion, reduccion o hidrlisis del farmaco, ya que despues el metabolito activo o inactivo resultante se conjuga con un sustrato endogeno. El farmaco se puede conjugar con un carbohidrato, por ejmplo, el glucuronido que es una sustancia endogena que resulta de la oxidacion de la glucosa, se conjugan con glucuronido, la morfina que es un analgesico narcotico y tambien se conjuga con glucuronido, el cloranfenicol que es un antimicrobiano. El farmaco puede conjugar con un aminoacido, por ejemplo, la metionina, se conjuga con una catecolamina llamada dopamina. El farmaco se puede conjugar con otro aminoacido llamado glicina, por ejemplo, un analgesico antipiretico (que quita el dolor y la fiebre llamado acido acetilsalicilico. El farmaco se puede acoplar o conjugar con acido sulfurico, si eso sucede se produce una sulfuconjugacion. se conjuga con acido sulfurico los corticoesteroides y el acetaminofen o tambien llamado paracetamol(analgesico antipiretico). El farmaco se puede conjugar con acido acetico,si esto sucede, decimos que se acetila, como la Isoniazida, que se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis. Tambien se va acetilar en el organismo, la hidralazina que es un antihipertensivo, para tratar la hipertension arterial. A las enzimas que intervienen en las reacciones de conjugacion se les llama transferazas y se les da el nombre especifico de cada reaccion de conjugacion, por ejemplo, glucoronil transferasa, metionil transferasa, glicin tranferasa, sulfonil transferasa, acetil transferasa.
Algunos farmacos se van a metabolizar en otros sitios diferentes al higado, por ejemplo, pulmones, riones, intestino, plasma sanguineo, pero la mayoria se va a metebolizar en el higado. En el reticulo endoplasmico liso de los hepatocitos vamos a encontrar un gran numero de enzimas, principalmente oxigenasas y tansferasas que se encargan de la biotransformacion de la gran meyoria de los farmacos, a este conjunto de enzimas que se encuentran en el reticulo endoplasmico liso de los hepatocitos le vamos a llamar sistema enzimatico microsomal hepatico. Si un farmaco se metaboliza en el reticulo endoplasmico liso de los hepatocitos, decimos que tiene una biotransformacion microsomal, si se metaboliza en otro sitio, su biotransformacion va ser no microsomal, si se metaboliza en el plasma, en los riones, en el intestino, va ser no microsomal. Si se metaboliza en el citoplasma o mitocondrias de las celulas hepaticas sera no microsomal. INDUCCION E INHIBICION DEL SISTEMA ENZIMATICO MICROSOMAL HEPATICO Existen varios farmacos que si se usan por tiempo prolongado, varios meses o aos, nos van a aumentar la actividad de las enzimas microsomales hepaticas y debido a ello nos van a acelerar la biotransformacion de otros farmacos que se estan usando simultaneamente, cuando sucede eso decimos que se presenta una induccion del sistema enzimatico microsomal hepatico. Los farmacos que en forma mas frecuente producen estos son los barbituricos, especificamente uno de ellos que generalmente se usa por tiempo prolongado y se llama fenobarbital que se emplea en los epilepticos con anticonvulsivante, y por ello el fenobarbital se va a usar por tiempo prolongado. Cuando se usa de esa menera el fenobarbital nos va a aumentar la actividad de las enzimas microsomales hepaticas y debido a ello el fenobarbital nos acelera la biotransformacion de otros farmacos que este tambien tomando el paciente asi sucede con el metamizol que es un analgesico antipiretico. El efecto del metamizol sera de menor duracion por que ese metamizol va a ser metabolizado e inactivado mas rapido debido a que el fenobarbital causo induccion microsomal hepatica. A demas del fenobarbital, otros farmacos que tambien pueden producir induccion microsomal hepatica son los siguientes: a) Difenilhidantoinato: se utiliza como anticonvulsivante b) Isoniazida: se utiliza en el tratamiento de la tuberculosis c) Rifampicina: antibiotico,utilizado en el tratamiento de la tuberculosis.
d) Difenhidramina: antihistaminico utilizado en las alergias. e) Tolbutamida: farmaco utilizado en el tratamiento de la diabetes mellitus , como hipoglucemiante oral. f) Glutetimida: farmaco hipnotico que produce sueo. La exposicion prolongada al DDT (insecticida) y a la nicotina del tabaco pueden causar induccion microsomal hepatica, es conocido que los fumadores metabolizan mas rapidamente los farmaco y por ellos algunos farmacos como la teofilina que se usa como broncodilatador, tiene que utilizarse a dosis mayores en los fumadores. Hay algunos casos, como sucede con el fenobarbital, que si se usa por tiempo prolongado no unicamente va a aumentar la actividad de las enzimas microsomales que metabolizan a otros farmacos, tambien el fenobarbital aumentara la actividad de las enzimas encargadas de su propia biotransformacion, cuando sucede esto decimos que se presenta una autoinduccion microsomal hepatica, la dosis de fenobarbital seran altas por que se presentan los efectos deseados, se le llama tolerancia a eso. Existen farmacos que producen el efecto contratio a la induccion del sistema microsomal hepatico y esto va ser la inhibicion de dicho sistema cuando sucede esto decimos que se presenta una inhibicion del sistema microsomal hepatico, que es lo contrario a la induccion. Por ejemplo: La cimetidina, es un bloqueador de los receptores H2, que se utiliza en el tratamiento de la ulcera peptida (antiulceroso), si esta cimetidina se emplea por tiempo prolongado nos va a disminuir la actividad de la enzimas microsomales hepaticas y debido a ello nos dismunuira la velocidad de biotransformacion, otros farmaco que tambien este tomando el paciente por ejemplo puede disminuir la velocidad de un tranquilizante llamado diazepan, el efecto del diazepan va a ser de mayor intensidad y duracion por que la cimetidina causo inhibicion microsomal y disminuyo la velocidad de transformacion del diazepan que tarda mas tiempo en biotransformarse y excretarse. Otro que causa inhibicion es el ketoconazol que es un antimicotico (para tratar infeccio por hongos) que si se usa por tiempo prolongado tambien puede causar inhibicion microsomal hepatica y debido a ello hacer mas lenta la biotransformacion de otros farmacos, que tambien este usando el paciente, por ejemplo este inmunosupresor que es la ciclosparina que es un inmunosupresor, para evitar el rechazo de los organos transplantados. El efecto de la ciclosporina va a ser mayor uno de los efctos indeseables de la ciclosparina es la nefrotoxicidad. Algunos individuos metabolizan mal los farmacos, por ejemplo los que tiene insuficiencia en el organo de biotransformacion (insuficiencia hepatica), tambien los recien nacidos, (prematuros), esos nios tienen inmadures hepatica, todavia no tienen presente varias enzimas
que intervienen en la biotransformacion de los farmacos, otros son los ancianos, que van a tener disminucion del gasto cardiaco y debido a ello de la circulacion en el higado. Y por ello metabolizan mal los farmacos, en estos sujetos vamos a tener que dismunuir las dosis de los farmacos, usaremos dosis menores a las usuales o espaciar los tiempos de biotransformacion, ya que el farmaco va a ser mal eliminado por que es mas lentamente biotransformado. Por ejemplo, en los ancianos de mas de 65 aos se acostumbra dar 2/3 de las dosis usual de los farmacos. En los cirroticos va a depender del grado de insuficiencia hepatica. Podemos utilizar farmacos que se metabolizen en menos proporcion en el higado, o que no metabolizen ah. EXCRECION DE FARMACOS Es un desplazamiento desde la sangre hacia conducto que desembocan fuera del organismo, es importante conocer la via de excrecion de los farmacos, por lo siguiente: 1.- Los farmacos se pueden concentrar en forma importante en su organo de excrecion y esto puede ser aprovechado con fines terapeuticos, ejemplo, las sulfonamidas son antimicrobianos que se concentran de forma importante en los riones y vias urinarias, en su via de excrecion y eso se aprovecha terapeuticamente, debido a lo mencionado las sulfonamidas con frecuencia se usan en el tratamiento de vias urinarias. El sulfametoxazol se sulfonamida que se asocia a otro anmicrobiano llamado trimetropim y se usa en el tratamiento de infecciones urinarias. 2.- Hay algun farmaco que nos puede producir efectos indeseables en su organo de excrecion, por ejmplo, con los antibioticos (aminoglucosidos), que son farmacos que no se biotransforman en el organismo, se eliminan por excrecion renal, unicamente se acumulan en la corteza renal, podiendo llegar a causar necrosis de los tubulos proximales, dao renal, nefrotoxicidad. Si existe mal funcionamiento o insufiencia del organo de excrecion, el farmaco se va acumular en el organismo si se repiten las dosis puede producir toxicidad en ese organismo, por ejemplo, el cloruro de potasio(KCl), que es un farmaco que se excreta en su totalidad en un 100% a traves de la orina, por los riones, si el paciente que esta hospitalizado tiene poliuria o anuria, no va a poder eliminar el potasio y debido a ello va presentar hipercalemia o hiperpotasemia, cuando el KCl se eleva en la sangre a mas de 7 mEq/L se presentan bloqueos en la contraccion cardiaca, depresion de contraccion cardiaca y paro cardiaco en diastole, el ventriculo va a estar relajado. Ese KCl en los pacientes hospitalizados, se coloca en las soluciones intravenosas, antes de colocar el KCL en las soluciones verifican que el paciente este orinando (que tenga diuresis). La principal via de excrecion de los farmacos es la renal, la gran mayoria se excreta junto con la orina.
Y esto lo hacen de la siguiente manera: Filtrandose a traves del glomerulo o secretandose en los tubulos renales, o de las dos formas. 1.- FILTRACION GLOMERULAR Un farmaco se puede excretar junto con la orina atravesando la membrana glomerular, pero para que se presente esto se requiere de los siguiente: El matabolito del farmaco deben ser hidrosolubles que estar en forma ionizada o bien ser acidos y bases fuertes, el objetivo principal de la biotransformacion farmacologica es producir metabolitos con esta caracteristicas para que puedan ser excretados junto con la orina. El farmaco o metabolito del farmaco deben encontrarse en la forma libre, es decir, no estar unidos a proteinas, las proteinas no se filtran a traves del glomerulo, solo la no unida a proteinas lo puede hacer. El pH urinario es de 6.0, los farmacos que son acidos debiles, como el acido acetilsalicilico y fenobarbital se van a excretar mas rapidamente a traves de la orina, si se alcaliniza la orina, se puede alcalinizar la sangre, el filtrado glomerular y la orina, apicandole al paciente bicarbonato de Na por via intravenosa. En el hospital dializan al paciente para quitar el farmaco que esta produciendo la intoxicacion. Los farmacos que son bases debiles como por ejemplola anfetamina que es un estimulante psiquico o la quinidina que es un antipaludico como van a excretar mas rapidamente si se acidifica la orina, podemos acidificarla administrando al paciente un acidificante urinario, como el acido hipurico, acido mandelico, o acido ascorbico. Para determinar el grado de excrecion de los farmacos, podemos medirles la depuracion que tambien se le llama aclaramiento o clearance esta depuracion se refiere a los siguiente milimetros de plasma a los cuales se les quita el farmaco en la unidad de tiempo en 1 minuto. Milimetros de farmaco que pierde el farmaco en 1 minuto. Esta depuracion va a ser igual : a= U x V P U= concentracion urinaria del farmaco (mg/ml) orina V= volumen urinario por minuto(ml/min) P= concentracion plasmatica del farmaco(mg/100 mls.) plasma Ejemplo para calcular la depuracion. La concentracion urinaria es de 0.6 mg/ml, el paciente orino 720 ml/dia, y la concentracion plasmatica es de 6mg/100 ml. Dep= 0.6 mg/ml x 720 ml/dia 720 ml 24 hrs. 6 ml/100 ml. 30 ml 60 min. Dep= 0.6 mg/ml x 0.5 ml/min x 1 min 0.06 mg/ml = 0.5 ml
Dep= 0.30 = 5 ml x min. 0.06 Si la depuracion de otro farmaco fuera mayor, por ejemplo, de 8 ml./min., la excrecion seria mayor, por lo que lo contrario si la depuracion de otro farmaco fuera menor (2 ml/min.), se excretaria mas lentamente, es decir, a mayor depuracion, mayor velocidad de excrecion, a menor depuracion, menor velocidad de excrecion. Los farmacos se pueden excretar tambien junto con la orina, secretandose en los tubulos renales, a qui el farmaco se va a desplazar desde la circulacion de los capilares peritubulares hacia la luz de los tubulos renales. La excrecion urinaria de cualquier sustancia incluyendo un farmaco va a ser igual a lo filtrado mas lo secretado menos lo reabsorbido en los tubulos renales. Para elevar la funcion renal de cualquier paciente se puede efectuar un examen llamado depuracion de cretinina, si la depuracion de creatinina es de 80 ml/min, es normal la funcion renal y si la depuracion de x farmaco tiene un valor semejante al de la creatinina significa que todo el farmaco se filtro. Si la depuracion del farmaco tiene un valor mayor a 80, significa que el farmaco se filtro y se absorbio, y si la depuracion del farmaco tiene un valor menos al de la creatinina quiere decir que se filtro y se secreto. Hay algunos farmacos que se excretan junto con la orina, unicamente secretandose en los tubulos renales, utilizando un mecanismo de transferencia especializado que es el transporte activo. Los farmacos que se excretan por este tipo tenemos a las penicilinas que son antimicrobianos, la atropina que es un anticolinergico, el furosemide y la bumetanida que son diureticos. 2.- Via de Excresion por la Saliva: residuos de farmacos, se excretan por esta via, es decir, desde el punto de vista cuantitativos es poco importante, sin embargo llega a ser importante cuando esas pequeas cantidades de farmaco que se eliminan por la saliva producen efectos secundarios, por ejemplo, a si sucede con el difenilhidantoinado, que es un anticonvulsivante, que se excreta por la orina principalmente, sin embargo residuos de esta tambien se excretan junto con la saliva, y lo grave es que esas pequeas cantidades pueden producir una reaccion secundaria llamada gingivitis hiperplasica (inflamacion de encias, se ponen tumefactas y pueden sangrar, gingivorragia) y eso es causado por las pequeas cantidades que se excretan por la saliva, este farmaco tiene pH alcalino. Se recomienda al epileptico que esta tomando este farmaco que tenga higiene bucal, para eliminar los residuos que se quedan de este farmaco en la cavidad oral.
3.- Via de excresion por Sudor: via de excresion poco importante, se pueden excretar residuos de yoduros que son espectarantes y de sulfonamidas que son animicrobianos. Via de Excresion por Heces: via de excecion lenta, se requiere de aproximadamente 24 hrs. Para que el farmaco sea excretado junto con la heces, un farmaco o un metabolito del farmaco se va a excretar por las heces en los siguientes casos: Cuando el farmaco o el metabolito del farmaco lo damos por via oral y no se absorbe en el tubo digestivo, en este caso va a seguir su camino a traves del tubo digestivo y se va a eliminar por la sheches. Por ejemplo: La loperamida que es un antidiarreico Albendazol que es un antiparasitario. Son farmacos que producen sus efectos en la luz intestinal, no se absorben, se eliminan por las heces. Tambien se va a excretar por las heces un farmaco que se elimino por la saliva que fue deglutido por el paciente por que no se absorbio en el tubo digastivo y tambien a traves de las heces se va a excretar un farmaco que se elimino con la bilis y que no se absorbio en el intestino. Via de Excresion por la Bilis: despues de la excrecion renal de los farmacos, esta es la vis mas importante, varios farmacos se excretan con bilis, entre ellos varios antimicrobianos como la: Ampicilina Tetraciclinas Rifambicina Macrolidos Cefalosporina, llamada cefoperazona. Tambien se excretan los corticoesteroides y tambien los digitalicos, tambien metabolitos de farmacos como glucoronidos y sulfatos etereos. Un farmaco que se excreta junto con la bilis puede seguir las siguientes vias: Va a llegar al intestino delgado (duodeno) y una ves ah es posible que el farmaco no se absorba, si no se absorbe en el intestino delgado va a ser excretado con las heces. Pero si el farmaco se absorbe, si pasa a la circulacion, a partir de ah puede llegar a los riones y ser eliminado con la orina. O bien el farmaco puede pasar al higado y ser nuevamente excretado con la bilis.
Cuando sucee este ultimo, decimos que el farmaco tiene una circulacion enterohepatica, y los farmacos que tiene esta circulacion enterohepatica van a tener mayor duracion de accion. Via de Excresion por la respiracion: los farmacos tambien se excretan a traves del aire espirado, los farmacos que se administran por esta via, tambien se eliminan por la respiracion y esta excrecion sera rapida debido a la gran superficie pulmonar. Por ejemplo, cuando se deja de aplicar el anestesico general inhalado este se va a eliminar rapidamente a traves de la respiracion. Via de Excresion por la leche materna: la leche tiene un pH mas acido que la sangre y por ello se excretan por estas vias, los farmaco que son bases debiles. Desde el punto de vista cuantitativo es poco importante solo pequeas cantidades de ellos se van a excretar por esta via. Sin embargo esta via se vuelve importante cuando los farmacos producen algun efecto indeseable en el producto, en el lactante que se traga el farmaco con la leche materna. Ejemplo de farmaco que producen efectos adversos: metoclopramida: es un antiemetico, es un farmaco que previene y quita las nauseas y vomitos y que al eliminarse por la leche pude causar rigides muscular en el producto (hipertonia muscular). el diazepan tambien puede excretar por la leche y causa somnolencia y disminucion del reflejo de succion en el producto. propiltiouracilo: es un antitiroideo (disminuye la sintesis de hormonas tiroideas) que puede causar hipotiroidismo en el producto. antineoplasico: se usan en el tratamiento del cancer, como la ciclofostamida y la adriamicina pueden producir mielosupresion debido a ello puede producir pancitopenia(disminucion en la produccion de celulas sanguineas en el producto). VIDA MEDIA DE EXCRECION (t ) Se conoce con el nombre de vida media al tiempo que se requiere para que la concentracion plasmatica de un farmaco disminuya a la mitad de su valor anterior, tiempo que se requiere para que el 50% del farmaco sea excretado, permaneciendo la otra mitad a un dentro del organismo se abrevia asi, T ,y se calcula asi: constante de 0.693 x vd (volumen de distribucion aparente) depuracion Existe una relacion directa entre T (vida media) y VD (volumen de distribucion aparente), a mayor VD (volumen de distribucion aparente) mayor T (vida media) , a menor VD (volumen de distribucion aparente), menor T (vida media). Si queremos un farmaco que tenga VD (volumen de distribucion aparente) corto su volumen debe ser bajo, a mayor depuracion, menor vida media, a menor depuracion, mayor vida media.
En el ejemplo horizontal ponemos el tiempo en hora y en el ejemplo vertical la concentracion plasmatica del farmaco en microgramos/ microlitros. En el tiempo 0 la concentracion plasmatica fue alta con forme paso el tiempo, la concentracion plasmatica disminuyo. Cuando habia pasado 2 hrs, la concentracion plasmatica, disminuyo a 4 microlitros, cuando pasaron 4 hrs, disminuyo a 2 microlitros, cuando pasaron 2 horas disminuyo a 1, y a las 8 hrs disminuyo a 0.5 microgramos/microlitro. La vida de ese farmaco es de 2 hrs.
Para que mas del 96% del farmaco sea excratdo se requiere de 3-4 vidas medias, o sea, 6-8 hrs.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,.15-58 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,5-34 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,51-94 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion,11-30 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,19-30
FARMACODINAMIA
Es la rama de la farmacologa que estudia los efectos fisiolgicos y bioqumicos que producen los frmacos y tambin sus mecanismos de accin. MECANISMO DE ACCIN DE LOS FRMACOS.Para aliviar los sntomas que tiene un paciente en medicina se pueden utilizar 2 tipos de sustancias qumicas: los placebos y los verdaderos frmacos. Un placebo es una sustancia qumica inerte sin actividad farmacolgica pero que puede aliviar la sintomatologa de un paciente al actuar sobre el componente psicolgico de la enfermedad. Esto ocurre si la relacin mdico-paciente es adecuada. Un placebo sera una tableta de almidn, una ampolleta de solucin fisiolgica, una ampolleta de agua destilada. En la medicina actual los mdicos utilizan como placebos a las medicinas, con frecuencia los pacientes acuden para que les recete vitaminas, el mdico los prescribe no porque el paciente tenga una deficiencia vitamnica, sino solo los prescribe como placebos. Actan sobre enfermedades psicosomticas. En farmacologa experimental se utilizan los placebos para comprobar sus efectos con los verdaderos frmacos. Antes de que un frmaco nuevo se introduzca en la prctica medica, se comparan sus efectos con los de un placebo y si ese frmaco nuevo alivia el dolor de la misma manera que un placebo, ese frmaco ser psimo. Los verdaderos frmacos son aquellos capaces de prevenir, mitigar, curar o diagnosticar alguna enfermedad modificando una funcin del organismo. Los frmacos no crean funciones, solo las modifican, aumentndolas o disminuyndolas. ACCIN FARMACOLGICA: Es la modificacin de una funcin producida por un frmaco. EFECTO FARMACOLGICO: Es la manifestacin clnica de la accin farmacolgica, que podemos detectar con los rganos de los sentidos o mediante aparatos mdicos especiales, electromdicos, o instrumentos mdicos. Ejemplos: Accin: la dopamina es un frmaco que aumenta la actividad del sistema nervioso simptico. Efecto: es la evidencia clnica de esa accin farmacolgica. Antes de la dopamina el paciente tena 70 de pulso (70 lat. /min.), lo detectamos con el tacto al checar el pulso, y segundo lo detectamos con el odo, con un estetoscopio. Despus de la dopamina el paciente tiene 120 de pulso (120 lat. / min.), tiene taquicardia. Se detectan en el paciente los cambios en el organismo, ah se hace evidente el efecto farmacolgico.
Existen 4 tipos generales de acciones farmacolgicas: 1.- estimulacin: un frmaco aumenta la actividad de un rgano o de un grupo de clulas del organismo. Ejemplos: - la dopamina que aumenta la actividad del Sistema nervioso simptico - la cafena que aumenta la actividad de la corteza cerebral. 2.- la depresin: un frmaco disminuye la actividad de un rgano de un grupo de clulas del organismo. Ejemplos: - la morfina que disminuye la actividad del centro respiratorio que est localizado en el bulbo raqudeo. - la atropina que disminuye la actividad del sistema parasimptico. 3.- el reemplazo: un frmaco sustituye a una secrecin que est ausente en el organismo o que se est produciendo en menor cantidad dentro del organismo. Ejemplos: - la insulina en el tratamiento de Diabetes Mellitus tipo I. - los corticoesteroides en el tratamiento de la enfermedad de Addison - la levotiroxina en el tratamiento del hipotiroidismo. 4.- accin antimicrobiana: un frmaco inhibe el crecimiento o bien lesiona o destruye a un microorganismo patgeno que nos puede causar alguna enfermedad. Ejemplos: -La penicilina G que destruye al Treponema pallidum que nos puede causar sfilis. -El metronidazol que elimina la Entamoeba histolytica que causa la amibiasis. Lo que ha permitido el avance en farmacologa de farmacoterapia es el conocimiento de la accin de los frmacos a nivel molecular o celular. El conocimiento de la farmacologa molecular, que es la rama de la farmacologa que correlaciona la estructura qumica del frmaco con su actividad en el sistema biolgico, y en relacin a lo anterior se sabe que la mayora de los frmacos nos producen sus efectos unindose a macromolculas especificas para ellos que se llaman receptores. El frmaco se va a acoplar, su estructura qumica se acopla como si fuera una llave a una cerradura, ello producir una serie de cambios fisiolgicos o bioqumicos, que ser la respuesta farmacolgica. Para que se produzca la respuesta farmacolgica el frmaco se debe acoplar a la estructura de su receptor.
El receptor para el frmaco va a ser una macromolcula que casi siempre esta localizada en la membrana celular y que tiene sitios que reconocen la estructura qumica del frmaco (quimioreconocibles). Ese receptor puede ser un fosfolpido de la membrana celular. Por ejemplo: -El receptor opiceo (receptor de los narcticos), es un fosfolpido que se encuentra en la membrana celular. El receptor de los antineoplsicos es un cido nucleico pero casi siempre los receptores de los frmacos y tambin de las sustancias endgenas de las hormonas o de los mediadores qumicos van a ser protenas. Pueden ser protenas estructurales, por ejemplo: la colchicina, que es un antigotoso que tiene como receptor a una protena estructural llamada tubulina. El receptor para el frmaco puede ser otro tipo de protena, puede ser una enzima, por ejemplo: el receptor de los digitlicos que son frmacos que aumentan la contractilidad cardiaca, es una enzima llamada ATPasa (degrada el ATP), o por ejemplo el receptor de un frmaco colinrgico llamado Neostigmina, es una enzima llamada colinesterasa. La mayora de las sustancias endgenas (como la insulina, adrenalina), nos producen sus efectos unindose a macromolculas especficas para ellas que se llaman receptores. Segn Clark, la intensidad del efecto de un frmaco va a depender del nmero de receptores que estn ocupados por ese frmaco y la respuesta va a ser mxima cuando todos los receptores estn ocupados por el frmaco. En la prctica clnica podemos encontrar 2 tipos de frmacos: los agonistas y los antagonistas. LOS AGONISTAS: van a ser aquellos frmacos que son capaces por ellos mismos de alterar las propiedades funcionales de las clulas, en algunas ocasiones se comportan de manera semejante a sustancias endgenas. Esos agonistas tienen las siguientes caractersticas: 1.- tienen afinidad: capacidad de unirse al receptor. 2.- tienen eficacia y actividad intrnseca, eso significa que son capaces por ellos mismo de alterar las propiedades funcionales de la clula. Ejemplos: AGONISTAS ANTAGONISTAS Adrenalina Acetilcolina Histamina Morfina
Fentolamina, propanol. Atropina, vecuronio. Difenhidramina, Ranitidina. Naloxona

Serotonina Diazepam
Ondansetron Flumazenil
LOS ANTAGONISTAS: Son frmacos que no tienen la capacidad por ellos mismos de alterar las propiedades funcionales de las clulas, sin embargo pueden producir efectos farmacolgicos, pero para ellos deben desplazar a los agonistas de su receptor, tambin pueden producir efectos farmacolgicos desplazando a sustancias endgenas de su receptor. Tienen las siguientes caractersticas: 1. Tienen afinidad (capacidad de unin con receptor) 2.- Nos producen sus efectos desplazando al agonista de su receptor. 3.- No tienen actividad intrnseca, no tienen eficacia. 4.- No alteran por ellos mismos las propiedades funcionales de las clulas. Ejemplos: (los mencionados en el cuadro anterior) En algunos casos los frmacos nicamente se unen a un receptor, se pueden acoplar a varios tipos de receptores. Los frmacos tienen subtipos de receptores. As sucede por ejemplo con la adrenalina y todos los frmacos adrenrgicos, que tienen subtipos de receptores. Y son los siguientes: 1, 2, 1 y 2 tienen diferentes localizaciones: 1 En vasos sanguneos (esfnteres). 2 En la membrana presinaptica. 1En el corazn. 2En los vasos sanguneos y en el musculo liso visceral. La Fentolamina es un receptor de los receptores 1 y el Propanol de los receptores 2 La Acetilcolina y todos los frmacos con efectos similares a ella que son frmacos colinrgicos, tienen 2 subtipos de receptores: los M y N. M se refiere a Muscarnicos y N a Nicotnicos. Los M se localizan en las terminaciones postglanglionares del parasimptico y las N en la unin neuromuscular y la placa neuromuscular. La atropina es un antagonista de los receptores M, Vecuronio es antagonista de receptores N. La Histamina tiene 2 subtipos de receptores: H1 y H2. Los receptores H1 estn localizados en vasos sanguneos, musculo liso y piel. Los H2 se encuentran en las clulas parietales de las glndulas gstricas que secretan HCl (cido clorhdrico). La Difenhidramina es un antagonista de los receptores H1. A esos receptores se les llama antihistamnicos. La Ranitidina es bloqueador antagonista de los receptores H2 y debido a ellos disminuyen la secrecin de HCl, por ellos se usan en el tratamiento de gastritis o en la lcera pptica.
Morfina y frmacos que producen efectos similares tienen varios subtipos de receptores: (mu), (delta), (gama), (delta) y (psilon) Todos estn localizados en el Sistema nervioso central. *El antagonista universal es la Naloxona. La Serotonina tiene varios tipos de receptores tambin: 5HT1, 5HT2 (5 hidroxitriptamina), 5HT3 y 5HT4. Ondansetron es un antagonista solo de los receptores 5TH3. IMPORTANCIA DE LA ESTRUCTURA QUMICA.Los frmacos que pertenecen a un mismo grupo van a tener estructura qumica similar, de hecho los investigadores para producir frmacos de un mismo grupo toman una estructura qumica base que sirve como plantilla y a esa estructura le van haciendo pequeas modificaciones estructurales y de esa manera se van a ir obteniendo diferentes frmacos con mismo grupo que van a producir efectos cualitativos similares pero varan cuantitativamente de tipo farmacocintico. Ser un frmaco con mejores o con peores caractersticas. *la morfina es la madre de los narcticos, porque a partir de su estructura qumica se obtienen los dems frmacos. - anillo piperidinico - 2 hidroxilos en posicin 3 y 6 - puente de oxigeno que une las posiciones 4 y 5 - en las posicin 17 hay un nitrgeno y un metilo.
Si quitamos un OH y ponemos un metilo, se va a llamar codena, que es un narctico con eficacia 6 veces menos que la morfina. Si se quitan dos OH se obtiene la dimetilmorfina, que es un narctico conocido como Tebana, que nunca se ha usado en la clnica, porque produce crisis convulsivas. Si se quita el OH de la posicin 6 y se cambia por oxigeno se obtiene la oximorfona. Si se quitan los dos OH y se sustituyen por dos acetilos se llamar Diacetilmorfina (herona). La Naloxona que es un antagonista se parece a la morfina en su estructura qumica. Se cambia el metilo por un alilo. Los antagonistas se parecen a los agonistas porque se tienen afinidad.
FARMACOS QUE PRODUCEN SUS EFECTOS FARMACOLOGICOS SIN UNIRSE A RECEPTORES.-Etilenodiamino tetraacetano: no se une a una molcula dentro del organismo, sino se una a una molcula pequea que es el plomo, neutralizando de esa menara los efectos indeseables que produce el plomo. Este frmaco se emplea en el tratamiento del saturnismo (intoxicacin por plomo). Aqu el frmaco no se est uniendo a una macromolcula sino a un catin que es el plomo. -Gel de hidrxido de Aluminio (Al) y magnesio (Mg): es una sustancias muy alcalina que en el estomago va a neutralizar los efectos de un cido fuerte que es el HCl, aliviando de esa manera las molestias de la gastritis, aqu el frmaco tampoco se est uniendo a un receptor, sino que es un mecanismo de accin qumica donde una sustancia qumica neutraliza los efectos del HCl. Este gel se usa para tratar la dispepsia, gastritis, diarrea. Su nombre comercial es Melox. - Manitol: es otro frmaco que no se une a receptores para producir sus efectos, es un diurtico osmtico, este frmaco se usa solo por va intravenosa, es un frmaco que tiene osmolaridad muy alta, 4 veces mayor que la del plasma (280-300 mosm/l), sera de 120 mosm/l, debido a esa osmolaridad, cuando este Manitol se encuentra en el interior de los vasos, va a permitir que pase liquido desde el espacio intersticial al espacio intravascular, de esa manera el Manitol disminuir el agua intersticial y aumentar el agua intravascular. Debido a que disminuye el agua intersticial, se usa en el tratamiento del edema cerebral, sobre todo al edema causado por un traumatismo crneo enceflico (TCE). El Manitol se va a filtrar a travs del glomrulo y debido a su elevada osmolaridad, cuando se encuentra en los tbulos renales impide la reabsorcin de agua, mantiene un mayor volumen de agua en el tbulo renal y presenta de esa manera su efecto diurtico aumentando la excrecin de agua a travs de la orina. Su mecanismo de accin es fsico, solo cambia la distribucin del agua corporal.
BIBLIOGRAFIA:
1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,59-75 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,35-48 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,7-50 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion,31-46 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,19-30 DR. ANGEL LEOPOLDO DIAZ GARZON CHAVELAS ANESTESIOLOGO DR.JOSE ANTONIO REYES RAMIREZ ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO 61
POSOLOGIA -Posologa: Estudia la dosificacin de los frmacos. -Dosis: Cantidad de frmaco que produce un efecto determinado. -Dosis teraputica: Cantidad de frmaco que produce el efecto curativo deseado. Este trmino se usa en farmacologa clnica para referirnos al mismo, pero en farmacologa experimental usamos otro trmino que es dosis efectiva. -Dosis mnima (Dosis umbral): Es la cantidad menor del frmaco que produce el efecto teraputico deseado. -Dosis mxima: Es la mayor cantidad de frmaco que puede ser tolerada por un paciente sin que se presenten efectos indeseables. -Dosis usual: Cantidad de frmaco que produce el efecto teraputico en ms del 90% de la poblacin. -Dosis toxica: Cantidad de frmaco que produce efectos perjudiciales, que compromete la vida del paciente. -Dosis letal: Cantidad de frmaco que produce la muerte. -Dosis efectiva media (DE50): Cantidad de frmaco que produce el efecto teraputico deseado en la mitad de la poblacin. -Dosis letal media (DL50): Cantidad de frmaco que produce la muerte en el 50% de la poblacin. Para dosificar los frmacos se usan unidades de peso, casi siempre miligramos (mg), ocasionalmente para los ms potentes se usan los microgramos (g). Gramo = 1 Miligramo = 0.001 gr. 103 gr. Microgramo = 0.000001 gr. 106 gr. 0.02 r. = 20mg. 0.1 gr. = 100 mg. 0.08 mg. = 80 gr. 0.005 mg. = 5 g.
Casi siempre se toma en cuenta el peso corporal de la persona para dosificar. En aquellos donde se requiere una dosificacin ms precisa se toma en cuenta la superficie corporal, como con los neoplsicos. Si esos frmacos no se dosifican en forma precisa arrasan tambin con clulas benignas, por eso estos antineoplsicos se usan tomando en cuenta los metros cuadrados (m2) de la superficie corporal. Ejemplos: Ampicilina: es de amplio espectro y se va a utilizar en un nio de 6 aos que pesa 20. La dosis es de 50mg/Kg/da. Se le va a administrar 1000 grs 1 mg. Para que las concentraciones de este frmaco permanezcan elevadas en todo el da se debe repetir la dosis c/6hrs. Se van a dar 250 mg. Cada 6 hrs. 6hrs. ----- 250 mg 12hrs. ----- 250 mg 18hrs. ----- 250 mg 24hrs. ----- 250 mg Si se va a dar Tobramicina a un hombre que pesa 80 Kg, una dosis de 3mg/Kg/da, se va a aplicar 240 mg/da. Se va a aplicar cada 8hrs. 6hrs. ----- 80mg. 14hrs. ----- 80mg. 22hrs. ----- 80mg CURVA DOSIS-RESPUESTA La curva dosis-respuesta es un tema de FARMACOMETRA. En el eje vertical se va a graficar la magnitud de la respuesta o efecto, dependiendo de lo que midamos (mmHg) En el eje horizontal ponemos la dosis en mg. La curva dosis-respuesta tiene forma sigmoidea. En su parte ms alta hace una meseta y eso significa que una vez que se ha alcanzado el efecto mximo ya no puede alcanzar un efecto mayor aunque se aumente la dosis, porque todos los receptores del frmaco estn ocupados. En esta curva se estudian los siguientes parmetros: La potencia de los frmacos: la encontraremos en el eje horizontal de las abscisas. La eficacia del frmaco: se encuentra en la parte ms alta de la curva.
La variabilidad biolgica: se grafica con un corchete horizontal y uno vertical que se cruzan.
La potencia de un frmaco va a depender de su capacidad de unin con sus receptores, aquellos frmacos que se unen a travs de enlaces fisicoqumicos muy fuertes como el enlace covalente, son frmacos muy potentes. Decimos que un frmaco es muy potente cuando la cantidad requerida de l es muy pequea para lograr el efecto deseado. Decimos que un frmaco es poco potente cuando se requieren cantidades muy elevadas de l para que se presente el efecto deseado. Desde el punto de vista clnico, la potencia de un frmaco es poco importante. No porque un frmaco sea ms potente que otro es superior, o no porque un frmaco sea menos potente es inferior. Desde el punto de vista prctico lo importante es saber conocer la cantidad que se requiere de cada frmaco para lograr el efecto deseado. Los analgsicos narcticos son los frmacos ms eficaces que existen para aliviar el dolor, si se usan a dosis apropiadas producen alivio de cualquier tipo de dolor. Por ejemplo: dolores intensos como en el cncer, dolor del infarto agudo del miocardio, el de la pancreatitis, dolores intensos como una ciruga de abdomen con bistur. Hay muchos narcticos. Si estos se utilizan a dosis adecuadas se llega a la parte ms alta de la curva, como la Buprenorfina, que se debe dar 0.3 mg 300 microgramos (g). Tambin se puede usar Morfina, se dan 10mg. Si se usa Fentanil se da una dosis de 0.1 mg 100 microgramos. Si se usa Meperidina se dan 100 mg. El Fentanil es 100 veces ms potente que la Morfina, es el ms potente. Eso no significa que el Fentanil sea superior o la Meperidina inferior, todos ellos son tiles para aliviar el dolor, lo importante desde el punto de vista clnico es conocer la cantidad que se requiere de cada uno de ellos para que se presente el efecto deseado. EFICACIA DE LOS FRMACOS.Se encuentra en la parte ms alta de la curva.
La eficacia de los frmacos se refiere al efecto mximo que podemos encontrar al emplear un frmaco. Desde el punto de vista clnico va a ser importante reconocer qu frmacos van a ser ms eficaces que otros para producir un efecto determinado. Es importante saber que los analgsicos narcticos como la Morfina son ms eficaces que los no narcticos para aliviar el dolor. El completo alivio del dolor lo encontramos en la parte alta de la curva. Los no narcticos como el Paracetamol son menos eficaces como analgsicos. Si tenemos un dolor muy intenso no van a producir alivio completo del dolor. Si el paciente tiene un dolor muy intenso como el cncer, no se logra alivio completo del dolor. Estos no narcticos solo son tiles para aliviar dolores de moderada intensidad, como el dolor de cabeza (cefalea). Es importante reconocer que los diurticos de ASA como el Furosemide son ms eficaces que otros diurticos como las Tiazidas porque el Furosemide produce mayor excrecin por la orina. Si estamos en una vigencia mdica donde se requiera el efecto intenso o inmediato de un diurtico, como un edema agudo pulmonar, debemos usar un diurtico de ASA como el Furosemide y no Tiazidas. Las Tiazidas se usan para el tratamiento de padecimientos crnicos, por ejemplo: en el tratamiento de la hipertensin arterial. VARIABILIDAD BIOLGICA.Se representa como un corchete vertical y uno horizontal, que se cruzan. Se refiere a las diferentes magnitudes de respuesta que vamos a tener al usar un mismo frmaco por la misma va de administracin a la misma dosis en individuos con semejantes caractersticas.
En pocas palabras se refiere que a pesar que utilicemos un frmaco de la misma manera en individuos con semejantes caractersticas podemos obtener diferentes intensidades de efectos. Los organismos son distintos, por eso van a responder de manera diferente a los diferentes frmacos y tratamientos mdicos quirrgicos. Ejemplos: A 5 sujetos con las mismas caractersticas, mexicanos, sanos, entre 20-30 aos, se les aplica un frmaco llamado Atropina, a la misma dosis de 1mg por va intramuscular. La Atropina es un anticolinrgico y como tal eleva la frecuencia cardaca (taquicardia). Se va a evaluar en esos sujetos como cambia la frecuencia cardaca (latidos/min). SUJETOS FRECUENCIA CARDACA ATROPINA Primero 90 0.25 mg Segundo 100 0.5 mg Tercero 110 0.75 mg Cuarto 120 1 mg Quinto 130 1.25 mg El corchete vertical es porque una misma dosis de un frmaco produce diferentes intensidades de respuesta de la frecuencia cardiaca. La constante es la dosis, la variable es la intensidad de respuesta. El corchete horizontal es, diferentes dosis de un mismo frmaco van a producir la misma intensidad de respuesta. En este corchete horizontal la constante es la intensidad de respuesta y la variable es la dosis. Una vez que ya sabemos que existe esta variabilidad biolgica, podemos encontrar a dos individuos: los hiperactivos y los hiporreactivos. El hiperactivo es aquel en el cual se presenta el efecto esperado del frmaco utilizando una dosis baja de l. El hiporreactivo es aquel en el cual para que se presente el efecto usual de un frmaco debemos utilizar dosis muy altas de l, quiere decir que responde lento el individuo. Existen 2 tipos de hiporreactividad: 1.- La taquifilaxia 2.- La tolerancia TAQUIFILAXIA: Es una hiporreactividad que se desarrolla en corto tiempo despus que se han usado pocas dosis del frmaco, despus que el frmaco se us por horas o das. Ejemplo:
La Efedrina cuando se emplea en el tratamiento del broncoespasmo (crisis asmticas). Casi una dosis de Efedrina controla bien las crisis asmticas, pero despus durante 2-3 das ya no encontramos los mismos resultados farmacuticos, se ha desarrollado taquifilaxia. Por eso la Efedrina ya casi no se emplea como broncodilatador para tratar el broncoespasmo. TOLERANCIA: Es una hiporreactividad adquirida que se desarrolla pero a largo plazo, despus de estar utilizando un frmaco durante varios meses o aos. Los frmacos que producen adiccin como los barbitricos, los hipnticos, los narcticos, el alcohol; van a producir efectos durante varios meses o aos. Cada vez se requiere mayor cantidad de ellos. Ah se presenta la hiporreactividad de tolerancia. INDICE TERAPEUTICO O MARGEN DE SEGURIDAD.Ningn frmaco produce un solo efecto farmacolgico, todos los frmacos producen 2 o ms efectos farmacolgicos, ningn frmaco tiene efectos selectivos especficos, sino que producen varios efectos. Los frmacos se van a agrupar dependiendo su principal efecto teraputico, por ejemplo: la morfina se clasifica como analgsico, su principal efecto en medicina es analgsico (alivia el dolor). Pero no solo alivia el dolor, sino que tiene ms efectos farmacolgicos como: Analgesia (deseable) Depresin respiratoria (indeseable) Adiccin o farmacodependencia (indeseable) Sueo (deseable) Tos, es un antitusivo (deseable) Estreimiento (indeseable) Nauseas y vmitos (indeseable) Broncoespasmos (indeseable) Algunos efectos son deseables como la analgesia, sueo, y otros indeseables como la depresin respiratoria, nauseas, vmitos, Broncoespasmos, etc. INDICE TERAPEUTICO: Es la relacin entre las dosis de los frmacos que nos producen efectos deseables y las dosis que nos producen efectos indeseables. En farmacologa experimental el ndice teraputico se puede calcular mediante una formula: (se usa solo en animales) ndice teraputico = DL50 = 800 mg = 4
DE50
200mg
En laboratorio, el ndice del Tiopental sdico se va a utilizar en 10 ratas. A esas ratas se les va a ir aplicando dosis crecientes de este frmaco y despus de eso se encuentra lo siguiente: -al aplicar dosis de 800mg = 5 ratas =muerte -al aplicar dosis de 200mg = 5 ratas = hipnosis. Aquellos frmacos que tienen un ndice teraputico menor de 10 son frmacos poco seguros, la dosis efectiva se encuentra muy cercana a la dosis mxima y letal, si damos dosis mayores a las usuales se pueden presentar afectos perjudiciales para el paciente. Por ejemplo: Los analgsicos si se da ms anestesia, el paciente puede morir. Los antineoplsicos, los digitlicos son pocos seguros, tienen ndice teraputico bajo. Los que tienen ndice teraputico mayor de 10 son seguros. Quizs por ignorancia o accidente se llegan a utilizar dosis mayores a las recomendadas, pero es posible que el paciente no presente efectos indeseados. En esos frmacos la dosis efectiva estar alejada dela dosis toxica y la letal. Por ejemplo: La penicilina. En la poblacin que no es alrgica a este frmaco, si se llega a utilizar de manera aumentada, no se presentarn efectos indeseados. REACCIONES ADVERSAS A LOS FRMACOS.Son reacciones que se presentan en los pacientes y son distintas a las que el medico busca y pueden ser dainas para el paciente. Esas reacciones tienen diferentes caractersticas. Se pueden presentar al inicio del tratamiento o das despus de haberlo comenzado. Pueden ser frecuentes o raras. Pueden desaparecer al ajustar la dosis del frmaco o pueden persistir a pesar de estar utilizando dosis mnimas de l. Pueden presentarse utilizando dosis bajas del frmaco o cuando se usa a dosis elevadas. Pueden ser triviales, sin importancia, graves o mortales. Del 10-20% de sujetos hospitalizados que reciben frmacos presentan alguna reaccin adversa a ese medicamento.
3-6% de sujetos que estaban tomando frmacos en su domicilio tienen que ser llevados a un hospital debido a la aparicin de una reaccin adversa al frmaco. 0.6 % de sujetos pueden morir debido a la reaccin adversa causada por un frmaco. La reaccin adversa al frmaco va a ser o no trascendente dependiendo de las circunstancias en que se presente. No es lo mismo que se presente una aplasia medular y una pancitopenia cuando a un paciente se le prescribi un frmaco para tratarle un catarro. No es lo mismo que un frmaco, por ejemplo un antihistamnico nos cause somnolencia en un sujeto encamado a que ese mismo antihistamnico produzca somnolencia en un aviador o en un conductor. Hay varios tipos de reacciones adversas: 1.- Las reacciones secundarias 2.- Las reacciones toxicas 3.- La idiosincrasia 4.- Reacciones alrgicas 5.- Teratogenia REACCIONES SECUNDARIAS: Son reacciones que se presentan en un paciente y son distintas a las que el mdico quiere, aparecen con la dosis recomendada del frmaco o dosis usual y que corresponden a las caractersticas del frmaco. Ejemplo: Usar Butilhioscina a una dosis de 10mg c/8hrs en un adulto que tiene un dolor abdominal de tipo clico, este frmaco es un anticolinrgico (disminuye el tono y motilidad gastrointestinal) por ellos quita espasmos gastrointestinales, alivia dolores abdominales de tipo clico. Sin embargo al estar utilizando este frmaco el paciente presenta una reaccin distinta a la que el mdico quiere (resequedad en la boca). Los anticolinrgicos adems de producir los efectos mencionados en el tubo digestivo, disminuyen la secrecin de saliva, efecto propio de estos frmacos por eso provoca resequedad en la boca en pacientes. REACCIN COLATERAL: Las reacciones colaterales no forman parte de las caractersticas del frmaco y se presentan como consecuencia de su efecto farmacolgico. Ejemplo: La hipocalemia o hipopotasemia que pueden causar los diurticos de ASA como el Furosemide. Esos frmacos tiran agua por la orina, pero junto con el agua aumenta la excrecin de electrolitos como el potasio y como consecuencia de este efecto pueden generar hipocalemia. Esta reaccin es colateral.
REACCIN TXICA: Se presenta cuando un frmaco se utiliza a una dosis mayor a la usual o recomendada, a una dosis toxica. Ejemplo: Utilizar Butilhioscina a una dosis de 10 grajeas c/8hrs. En un paciente de 20Kg. Esta es la dosis elevada para ese nio. El paciente requiere solo 1/3 parte de la dosis que le est dando. Los anticolinrgicos como la Butilhioscina cuando se usan a dosis elevadas produce estimulacin del sistema nervioso central, pudiendo provocar crisis convulsivas en el paciente. IDIOSINCRASIA: Es una respuesta inslita, anormal, no esperada del frmaco que se presenta en un pequeo porcentaje de la poblacin, grupo de la poblacin que tienen un problema tipo gentico (deficiencia enzimtica). Es una reaccin adversa poco frecuente, el ejemplo ms comn es la hemolisis y la anemia consecutiva que presentan aquellos sujetos que tienen deficiencia de la enzima glucosa-6fosfato-deshidrogenasa. Se administra frmacos para esa enfermedad, esos frmacos no producen hemolisis en la poblacin normal, solo la producen en sujetos con deficiencia de esta enzima. La deficiencia de esta enzima origina que la membrana de los eritrocitos se vuelva frgil y por ella sea fcilmente lisada o destruida por los siguientes frmacos: Primaquina y cloroquina: son antipaldicos Salicilatos: son antimicrobianos Nitrofurantoina: es un antisptico urinario.
REACCIONES ALERGICAS: Respuesta inslita anormal que no corresponde a las caractersticas fsicas que se pueden presentar usando el frmaco en cualquier dosis en individuos genticamente susceptibles a esta alergia y aparece debido a la interaccin de un antgeno y un anticuerpo. El antgeno va a estar representado por el frmaco o por un hapteno que es una sustancia con un PM (peso molecular) de menos de 8000 unido a una protena plasmtica. El anticuerpo va a estar representado por una inmunoglobulina tipo G E. la interaccin antgeno-anticuerpo se va a presentar en la membrana de los mastocitos o clulas cebadas o en la membrana de los basfilos, lo cual va a originar la
liberacin de diferentes mediadores qumicos a partir de esas clulas, presentndose las manifestaciones clnicas de esta reaccin alrgica. Esas manifestaciones clnicas no se van a presentar en la primera exposicin al antgeno. La primera exposicin solo permite que haya una sensibilizacin, que se produzcan anticuerpos, que son inmunoglobulinas contra el frmaco, las manifestaciones clnicas aparecen en la segunda o tercera exposicin al frmaco. Entre los mediadores qumicos que se liberan se encuentran todos los siguientes: Histamina Bradicinina Prostaglandinas Factor quimiotactico de los eosinfilos. Sustancias de reaccin lenta anafilctica que es un leucotrenio que casi siempre produce broncoespasmo. Entre las manifestaciones clnicas de alergia tenemos: Fiebre Desvanecimiento Exantema maculopapuloso como el sarampin Urticaria (ronchas que dan comezn) Reacciones ms graves como un edema angioneurtico, donde el sujeto va a tener hinchazn en la cara, principalmente en prpados, labios y lengua. Si ese angioedema abarca el cuello, el sujeto puede tener edema de glotis (orificio superior de la laringe, ah estn las cuerdas vocales) el paciente va a tener asfixia e hipoxia. Se debe efectuar una traqueostoma de urgencia para que el paciente pueda respirar. Otra manifestacin clnica de alergia va a ser la broncoconstriccin, broncoespasmo y otro es el choque anafilctico donde el paciente tiene cada brusca de la presin arterial, se produce anoxia, hipoxia o muerte sbita del paciente en segundos. Frmacos que producen reacciones alrgicas: Penicilinas que son antimicrobianos AINES Sulfonamidas Antipsicticos como la cloropromazina. Anestsicos generales intravenosos como el Tiopental o Propofol. Anestsicos locales del grupo ster como la Tetracana, Procana. Tranquilizantes como el Diazepam.
Cualquier frmaco en pacientes genticamente susceptibles puede causar una reaccin alrgica, los que mencionamos con ms frecuencia producen reacciones alrgicas. TERATOGENIA: Son malformaciones congnitas que se presentan en un recin nacido por el uso de frmacos en la madre durante el embarazo. Una malformacin congnita va a ser un trastorno morfolgico que se encuentra en un recin nacido y se detecta a simple vista, muchas veces son mortales, producen muerte del producen muerte del producto, minutos despus de haber nacido, por ejemplo: en la encefalocele, donde no hay desarrollo del crneo y el cerebro est fuera debido a que no hay hueso. En ocasiones estas malformaciones congnitas requieren ciruga, ya que si no es as el paciente puede tambin presentar la muerte. Por ejemplo: una atresia en el esfago (falta de desarrollo del esfago), un meningocele donde la mdula espinal se encuentra por fuera del canal raqudeo y en otras ocasiones las malformaciones congnitas son desagradables estticamente y se pueden corregir semanas despus del nacimiento, por ejemplo: un labio leporino. La OMS ltimamente ha cambiado el concepto de Teratogenia como: los trastornos morfolgicos que se observan a simple vista, trastornos bioqumicos y en la conducta, en el crecimiento y desarrollo de un producto y que se pueden detectar estos ltimos, semanas o meses despus del nacimiento. El concepto de Teratogenia ha cambiado. Tambin se refiere a trastornos bioqumicos, conductuales, trastornos en el desarrollo en recin nacidos por varias causas, incluyendo el empleo de frmacos durante el embarazo. 15% de los embarazos diagnosticados terminan en un aborto espontneo, 2-4 % de recin nacidos presentan alguna malformacin congnita (trastorno anatmico detectable a simple vista, 7% de recin nacidos presentan Teratogenia. En el 90% de los casos esa teratogenia es debida a problemas genticos, de ese 90%: En el 5% se presentan trastornos cromosmicos, En el 15% el problema es causado por un solo gen, es monogenico y En el 65% el trastorno es polignico.
En varios genes, y en ese 65% tambin se incluye a aquellos recin nacidos que tienen problemas en genes y aparte tuvieron la influencia de un factor ambiental, la etiologa es mixta. En el 10% la causa es producida solo por un factor ambiental, dentro de ellos estn: Infecciones maternas en el 2% de los casos como la TORCH (toxoplasmosis, rubiola, magalovirus y Herpes). Enfermedades maternas como la diabetes, originan el 2% de la teratogenia. Exposicin a radiaciones el 1%. Frmacos intervienen en el 5%. Sustancias exgenas: tabaquismo, alcoholismo. El periodo ms peligroso para utilizar frmacos que causen malformaciones congnitas durante el embarazo es el periodo de diferenciacin celular (organognesis), abarca del da 1556 despus de la concepcin. Si se usa un frmaco teratognico en este periodo el producto presentar malformaciones congnitas. En ocasiones la mujer ignora que est embarazada y toma frmacos en este periodo. En algunas ocasiones frmacos causan malformaciones en el aparato genitourinario despus del da 56 de la concepcin, por ello lo ms seguro es evitar el empleo de frmacos los primeros 90 das del embarazo, para evitar ms riesgos, este periodo se extiende a los primeros 90 das de la concepcin y lo ms seguro es evitar el consumo de frmacos, ms aun si esos frmacos se sabe que son teratognicos, solamente que los beneficios superen a los riesgos se debe correr el riesgo de utilizar frmacos durante el primer trimestre del embarazo, en este caso se deben preferir a frmacos ms antiguos, con los que se tiene ms experiencia y que se sabe que no son teratognicos y evitar empleo de frmacos nuevos que todava no se han usado en forma extensiva en la poblacin y no han pasado la prueba de tiempo. El frmaco que en la historia de la medicina ha causado mayor nmero de malformaciones congnitas es la Talidomida, que fue introducido por un alemn en las dcadas de los 60`s. Primerio se us como hipntico, despus de introducirse a la practica medica se presentaron muchos casos de recin nacidos que presentaron malformaciones en brazos, en extremidades superiores (focomelia). Antes de la Talidomida, esta malformacin era rara y por ello pronto se pudo identificar que el que estaba causando estas malformaciones en recin nacidos era el frmaco nuevo, la Talidomida, y de esa manera se pudo identificar que la Talidomida era un frmaco teratognico. Actualmente la Talidomida se sigue usando pero solo la emplean los dermatlogos para tratar una complicacin de la lepra llamada reaccin lepromatosa.
Siempre antes de transcribir este frmaco se solicita a la paciente una prueba de embarazo, si la Talidomida hubiera causado una malformacin congnita ms comn como el labio leporino que es una malformacin muy comn, quizs se siguiera utilizando la Talidomida sin que se hubiera identificado como frmaco teratognico. Lo ms seguro es que haya frmacos nuevos que se estn utilizando en la practica mdica y que no se han identificado que son teratognicos porque la malformacin que produce es frecuente, de esa manera se enfatiza que se debe evitar el uso de frmacos durante el primer trimestre del embarazo, ms si ese frmaco es nuevo. Otros frmacos teratognicos en seres humanos son: - Los retinoides como la Isotritonena puede causar malformaciones en un 40% si se emplea durante el embarazo. Es un frmaco que se usa por via oral y es el ms eficaz para el tratamiento del acn - Si el Dietilestilbestrol se usa en el embarazo puede producir datos de feminizacin en los productos de sexo masculino. - Los anticoagulantes orales como la warfarina y acenocumarina pueden causar hiperplasia nasal en el producto si se emplea durante el embarazo. - Los inhibidores de la ECA son antihipertensivos que esta comprobado que son teratognicos. - El carbonato de Litio es un antimanaco que si se usa durante la gestacin nos puede producir malformaciones cardiacas en el producto. - Las tetraciclinas son antimicrobianos que nos producen pigmentacin dental, color marrn y caf. - Las Fluoroquinolonas son antimicrobianos que pueden causar deformaciones en las articulaciones del recin nacido. Est comprobado que son teratognicos en animales, pero no en seres humanos, pero deben evitarse durante el embarazo los siguientes frmacos: Metronidazol: antimicrobiano y antiparasitario. Mebendazol: antiparasitario. Albendazol: antiparasitario. Clororopromacina: antipsictico. cido nicotnico: antineurtico.
La ingesta de alcohol durante el embarazo va a producir retraso mental y malformaciones craneofaciales si se ingiere durante el embarazo en forma importante. Los hijos de madres borrachas pueden tambin tener alteraciones.
BIBLIOGRAFIA:
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FACTORES QUE MODIFICAN LOS EFECTOS Y/O LAS DOSIS DE LOS FRMACOS.1.- Peso corporal: Para dosificar frmacos se toma en cuenta la constitucin fsica del individuo, no es lo mismo utilizar un frmaco en un sujeto corpulento de 1.90 m de estatura de ms de 100 Kg donde el frmaco va a estar muy diluido en los lquidos corporales, a utilizar un frmaco en una mujer de 40-45 Kg de peso donde el frmaco va a estar muy concentrado en los lquidos corporales. 2.- Edad: Independientemente de la constitucin fsica del organismo hay edades que se encuentran en los extremos de la vida, donde los efectos de los frmacos pueden ser de mayor o menor intensidad, por eso la dosificacin debe ser distinta. Esas edades son: el recin nacido y el anciano. 3.- Sexo: Hay frmacos que tienen efectos ms intensos en algn determinado sexo, como los barbitricos que son frmacos que se distribuyen selectivamente en la grasa corporal, las mujeres tienen un mayor porcentaje de grasa y por ello los efectos sedantes e hipnticos de estos frmacos van a ser de mayor duracin en el sexo femenino.
4.- Insuficiencia de los rganos de eliminacin: Insuficiencia heptica o insuficiencia renal. Si existe insuficiencia heptica (mal funcionamiento del hgado), el frmaco no va a ser adecuadamente biotransformado. Si hay insuficiencia renal, el frmaco no va a ser adecuadamente excretado. Si un paciente tiene alguna de estas alteraciones, si se siguen repitiendo las dosis, el frmaco se puede acumular en el organismo del individuo produciendo toxicidad. En esos sujetos con insuficiencia renal o heptica se debe dar menos dosis de la usual o espaciar los tiempos de administracin, si no se hace eso y se repiten las dosis, el frmaco se va a acumular en el organismo produciendo intoxicacin, ya que el frmaco va a ser inadecuadamente eliminado. 5.- Vas de administracin: Si el frmaco se deposita directo en la sangre va a llegar directo y de inmediato a sus receptores y por ello sus efectos sern de mayor intensidad. Un frmaco por va intravenosa debe administrarse en forma lenta o a goteo o por infusin continua. Si el frmaco se aplica por una va donde su absorcin es lenta, por ejemplo la va intradrmica, sus efectos van a ser de menor intensidad. 6.- Tiempo o momento de administracin: No es lo mismo utilizar un hipntico (frmaco que produce sueo en la noche) cuando el organismo y el cerebro ya estn cansados, a utilizar ese frmaco por la maana cuando el sujeto se acaba de despertar, el efecto de ese frmaco va a ser de mayor intensidad en la noche. No es lo mismo utilizar un frmaco antes de los alimentos, cuando el estomago e intestinos estn vacos, a utilizarlo despus de los alimentos, en el primer caso el frmaco se va a absorber mas rpido y en forma ms completa que cuando el tubo digestivo ya tiene alimentos, en la practica en ocasiones los frmacos se usan despus de los alimentos, aunque su absorcin ser menor, se usa despus de comer para que no se presente gastritis medicamentosa. 7.- Variabilidad Biolgica: Hay individuos hiperactivos donde debemos dar dosis menores para que se presente el efecto deseado y por lo contrario existen individuos hiporreactivos donde vamos a utilizar dosis altas del frmaco para que se presente el efecto deseado. 8.- Interaccin de frmacos: Es la modificacin del efecto de algn frmaco por la administracin simultnea de otro u otros frmacos. Cuando se usan dos o ms frmacos en un individuo, en algunas ocasiones se pueden presentar 2 tipos de fenmenos: un sinergismo o un antagonismo. En el sinergismo al usar simultneamente 2 frmacos se presenta un efecto mayor a los efectos individuales.
En el antagonismo al usar simultneamente 2 frmacos se presenta un efecto menor a los efectos individuales. Hay varios tipos de sinergismo y antagonismo: 1.- Sumacin 2.- Adicin 3. Potenciacin 1.- Sumacin: es un sinergismo, pero aqu el mecanismo de accin de los frmacos que se estn usando juntos en un paciente va a ser diferente. Ejemplo: usar Dextroproxifeno + Paracetamol en un sujeto con dolor. Esta combinacin de frmacos se usa en prctica clnica, su nombre comercial es Darvon compuesto. Se tendr mejor analgesia si asociamos estos 2 frmacos a que si los usamos solos. El mecanismo de accin es de estos frmacos es distinto. El primero (Dextroproxifeno) es un narctico que produce sus efectos unindose a receptores especficos para que son receptores opiceos. El segundo (Paracetamol) es un analgsico no narctico que nos alivia el dolor por otro mecanismo, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas. 2.- Adicin: Es un sinergismo. El mecanismo de accin de los frmacos que est utilizando va a ser semejante. Por ejemplo: usar Naproxen + Paracetamol para aliviar el dolor, si los asociamos obtendremos mejor analgesia que si se usan solos. Su nombre comercial es Febrax. Los frmacos que estamos usando juntos tienen un mecanismo de accin semejante, ambos son analgsicos no narcticos, inhiben la sntesis de Prostaglandinas, por eso nos alivian el dolor. 3.- Potenciacin: Es un sinergismo. Al usar simultneamente dos frmacos se presenta un efecto mayor debido a que uno de los frmacos llamado sinergista, altera la farmacocintica de un frmaco, presentndose un efecto mayor de este segundo frmaco, si se altera la farmacocintica se alterar la absorcin, excrecin, distribucin, biotransformacin de un segundo frmaco. En algunos casos es benfico para el paciente, por ejemplo: al asociar Probenecid + Penicilina. El Probenecid es un antagonista, tiene la propiedad de disminuir la excrecin renal de la penicilina, por ello las concentraciones plasmticas de la penicilina son altas, presentndose un efecto mayor de sta. Esta asociacin farmacolgica se recomienda en el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual tomando 1gr de Probenecid media hora antes de aplicarse Penicilina. En el tratamiento de la Sfilis donde se requiere una concentracin plasmtica elevada de la Penicilina Benzatnica por tiempo prolongado, conviene antes de aplicar la Penicilina, darle al paciente una tableta de 1 gr de Probenecid.
Otro ejemplo es cuando la Fenilbutazona o Diclofenaco desplaza de su unin a protenas a un hipoglucemiante llamado Tolbutamida. La Fenilbutazona ahora se une a la protena y la Tolbutamida va a permanecer en la forma libre. El efecto de la Tolbutamida va a ser mayor. El paciente va a presentar hipoglucemia por esto. ANTAGONISMO.Al usar simultneamente 2 frmacos, se presenta un efecto menor que por separado. Hay varios tipos de antagonismo: 1.- Antagonismo farmacolgico: al usar simultneamente 2 frmacos se presenta un efecto menor debido a que uno de ellos llamado antagonista desplaza a otro llamado agonista de su receptor, presentndose un efecto menos o ningn efecto del agonista. Ejemplos: - Al antagonista naloxona que desplaza al agonista Morfina. - El antagonista Flumacenil que desplaza al agonista Diazepan. 2.- Antagonismo fisiolgico: al usar simultneamente 2 frmacos se presenta un efecto menor, pero los frmacos que se estn usando actan en distintos sitios, sobre distintos receptores, produciendo efectos fisiolgicos contrarios que se neutralizan. Ejemplo: - usar Atropina + Propanolol. La atropina si se usa sola va a actuar sobre unos receptores que son los M2, la atropina va a desplazar al transmisor qumico acetilcolina del receptor M 2 y al hacer eso nos produce aumento en la frecuencia cardiaca (taquicardia). El Propanolol es un frmaco que va a actuar sobre otro receptor en otro sitio, sobre el receptor B1, al desplazar a la Noradrenalina del receptor B1, cuando se usa Propanolol solo, va a producir disminucin de la frecuencia cardiaca (bradicardia). Esos pasa cuando se utilizan solos, si se usan juntos no se presentar ningn efecto sobre la frecuencia cardaca, o se modificar hacia arriba o hacia abajo pero muy poco en comparacin si se usan solos. 3.- Antagonismo bioqumico (farmacocintico): Es un antagonismo. Al usar simultneamente 2 frmacos se presenta un efecto menor debido a que uno de ellos altera la farmacocintica del otro frmaco. Ejemplo: - La induccin microsomal heptica. Si usamos Fenobarbital por tiempo prolongado aumenta la actividad de las enzimas hepticas y as se altera la biotransformacin de otros frmacos que se estn usando a la vez. Por ejemplo: se puede elevar la biotransformacin de un frmaco llamado Metamizol, siendo su efecto menor.
4.- Antagonismo qumico: La estructura qumica de 2 frmacos se acoplan, se unen en el plasma sanguneo formando un compuesto inerte, un compuesto sin actividad farmacolgica, ese antagonismo qumico se presenta en forma rara. El ejemplo ms claro es el uso de Sulfato de Protamina en sujetos que hayan recibido un anticoagulante parenteral llamado Heparina. La heparina es un anticoagulante que se usa por va parenteral, subcutnea o intravenosa. Si a un paciente se le da una sobredosis de heparina se va a presentar hemorragia. Podemos quitar el efecto del anticoagulante aplicando Sulfato de Protamina. Su estructura qumica se une a la de la heparina formndose un compuesto inerte y neutralizndose de esa manera los efectos de la heparina. 1 mg de Sulfato de Protamina es capaz de neutralizar los efectos de 100 unidades de heparina. Si se le aplicaron 5,000 unidades de heparina, se deben aplicar 50mg de Sulfato de Protamina para neutralizar su efecto. Esa interaccin de frmacos muchas veces es favorable, por el hecho de asociar 2 analgsicos se obtiene mejor alivio del dolor, el contar con un frmaco que quite los efectos de otros frmacos tambin es favorable. Sin embargo en ocasiones las interacciones farmacolgicas producen efectos indeseables graves que pueden causar muerte, principalmente las de ndole farmacocintico y el antagonismo bioqumico. FACTORES FISIOLGICOS QUE CONDICIONAN LAS RESPUESTAS DE LOS FARMACOS. Cambios fisiolgicos que ocurren en el embarazo Los cambios que se presentan en nios (recin nacidos) Los cambios que se presentan en ancianos. Estos pueden alterar la farmacocintica. 1) Cambios fisiolgicos que ocurren en el embarazo: -Los cambios fisiolgicos en la embarazada que afectan la absorcin de los frmacos: durante el embarazo se producen cantidades importantes de progesterona, hormona que relaja el musculo liso gastrointestinal por ello va a disminuir la motilidad gastrointestinal (movimientos gastrointestinales), permitiendo con ellos que los frmacos que damos por va oral permanezcan por ms tiempo en el tubo digestivo. Adems la embarazada tiene aumentado el gasto cardiaco y por ello tambin el flujo sanguneo intestinal, por eso la absorcin de ciertos frmacos. Ejemplo: la digoxina o la Cloropromazina, la absorcin de frmacos por va oral va a ser mayor en la embarazada.
Durante el embarazo aumenta el volumen minuto respiratorio, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria, la embarazada va a estar hiperventilando y adems debido a que va a tener aumentado el gasto cardaco va a tener aumentado el flujo sanguneo en la circulacin pulmonar, por ello cuando damos un frmaco por va oral en una embarazada se absorber mas rpido. Ejemplo: cuando damos el Salbutamol. -Los cambios fisiolgicos en la embarazada que afectan la distribucin de los frmacos: La embarazada es una paciente que tiene una volemia (aumento del volumen de sangre circulante), al final del embarazo la embarazada tiene en promedio ms de 8 lts de agua en comparacin de cuando nos e encontraba embarazada, el 60% de esa agua estar en tejidos fetales, placenta y en tero gestante y el 40% de esa agua la encontraremos en otros tejidos maternos, por ejemplo: las mamas. Debido al mayor volumen de agua corporal que tiene la embarazada, el volumen aparente de distribucin va a ser mayor y por ello los frmacos van a estar ms diluidos en estas pacientes. Las dosis iniciales o dosis de ataque o de impregnacin van a ser mayores, porque los frmacos van a estar ms diluidos. -Cambios fisiolgicos en la embarazada que afectan la excrecin de los frmacos: Durante el embarazo va a aumentar el gasto cardiaco entre un 30-50%, por eso va a aumentar el flujo sanguneo renal, el filtrado glomerular y la excrecin renal del frmaco, que son frmacos que se eliminan por la orina, se excretan ms rpido en las embarazadas. Entre esos frmacos estn las Penicilinas, Cefalosporinas, Aminoglucocidos, todos son antimicrobianos. Tambin la digoxina que es un cardiotnico, al Litio que es un antimanaco. Las dosis de estos frmacos que se excretan ms lentas deben ser menores. Las dosis de mantenimiento de estos frmacos en estas pacientes van a ser menores. Durante el embarazo hay un aumento en la produccin de estrgenos, hormonas que disminuyen el contenido de agua de la bilis, esto puede intervenir en la excrecin de frmacos que e eliminan junto con la bilis. Por ejemplo: un antifmico para el tratamiento de la tuberculosis, que es la Rifampicina. - Cambios fisiolgicos en la embarazada que afectan la biotransformacin de los frmacos: en la embarazada est aumentada la produccin de progesterona que puede causar esta hormona la induccin microsomal heptica, aumenta la cantidad de enzimas llamadas citocromos que intervienen en la biotransformacin de los frmacos, por lo que los frmacos van a ser oxidados ms rpido en el hgado de la embarazada. Resumiendo:
Las concentraciones de los frmacos en las embarazadas sern menores por lo siguiente: por el mayor volumen aparente de distribucin en las pacientes. Porque est aumentada la excrecin renal de los frmacos. Porque est aumentada la oxidacin de los frmacos en el hgado. Por el temor que tiene la paciente de tomar frmacos durante el embarazo por el temor de que se presente teratogenia. En algunas ocasiones los beneficios de los frmacos durante el embarazo son superiores, por eso deben emplearse en el embarazo, ejemplos: Empleo de acido flico para evitar defectos congnitos en columna vertebral y medula espinal. El uso de corticoesteroides en una paciente que tiene amenaza de parto prematuro, que tiene 36 semanas o menos de embarazada y tiene contracciones prematuras del feto, para producirse la maduracin pulmonar del feto, para que se produzca surfactante en los pulmones tambin es conveniente utilizar frmacos durante el embarazo, para tratar el polihidramios con Indometacina, ya que este frmaco disminuye la produccin de liquido amnitico, tambin para evitar que se presente hemorragia neonatal por empleo de anticonvulsivos como el fenobarbital. Estos anticonvulsivos que mencionamos producen la sntesis de Protrombina (factor II de la coagulacin), disminuyen la sntesis de este factor en el feto, por eso provocan hemorragias neonatales que se evitan aplicando vitamina K a la embarazada. 2) Los cambios fisiolgicos que se presentan en recin nacidos y que afectan el comportamiento de los frmacos: Tradicionalmente los nios desde el punto de vista farmacolgico, fisiolgico y psicolgico son considerados adultos pequeos, pero no los nios tienen cambios fisiolgicos importantes que pueden alterar los efectos o el comportamiento de los frmacos. En los ensayos clnicos que se le hacen a los frmacos antes de introducirse a la prctica mdica se utilizan solo adultos, pocas veces nios ya que son una poblacin muy protegida, por ello en muchas ocasiones se han presentado efectos indeseables histricamente con el empleo de frmacos en los nios. El algunas ocasiones han producido catstrofes como la aparicin del sndrome gris del recin nacido por uso de Cloranfenicol, o la aparicin de Kernicterus, y debido a ello de retraso mental en recin nacidos por empleo de Sulfonamidas, por ello algunos frmacos van a utilizarse en nios en ensayos mdicos.
CAMBIOS FISIOLGICOS EN NIOS QUE ALTERAN EL COMPORTAMIENTO DEL FRMACO EN RELACIN CON LA FARMACOCINTICA.Absorcin: En las dos primeras semanas de vida el flujo sanguneo muscular va a estar disminuido y por ello si un frmaco se aplica por va intramuscular se va a absorber mal y en forma incompleta, no es recomendable usar esta va en recin nacidos. Distribucin: Los nios tienen un mayor porcentaje de agua corporal que los adultos, en los prematuros el 90% de su peso es agua, en recin nacidos entre 0-30 das de vida, el 80-85% de sus peso es agua, en los lactantes menores que son los de 1-1 meses de edad el 75% de su peso es agua y en los adultos jvenes es el 60% de agua. Es por ello que el volumen aparente de distribucin de frmacos va a ser mayor en los nios, los frmacos van a estar ms diluidos en el mayor porcentaje de agua de los nios. Eso se ha comprobado sobre todo con las Penicilinas, el Paracetamol (analgsico antipirtico), los Aminoglucocidos (antibiticos), por ello las dosis de carga de los frmacos van a tener que ser mayores. La proporcin de grasa en los nios va a ser mayor que en los adultos, en los recin nacidos el 18%de su peso es grasa, en los lactantes menores es el 30% de grasa, en los adultos el 12%, es por ello que los frmacos que tienen distribucin selectiva en la grasa corporal como los Barbitricos, el Diazepan, van a producir efectos de mayor duracin en los nios. La concentracin de Albmina plasmtica va a estar disminuida en los recin nacidos y por ello la proporcin libre de ciertos frmacos que se unen a esa protena va a ser mayor en esos nios. Por ejemplo: Ampicilina Dicloxacilina
Las Sulfonamidas pueden desplazar a la bilirrubina (sustancia endgena) de su unin a protenas y si se usa en embarazo o en recin nacidos puede producir ictericia o inclusive Kernicterus (depsito de bilirrubina en ncleos basales del cerebro que origina retraso mental en el nio). Hay otros frmacos que tambin pueden producir lo mismo como: La Dicloxacilina y Flucloxacilina que son penicilinas (antimicrobianos). La Cefoperazona que es una Cefalosporina (antimicrobiano). Tambin los medios de contraste radiolgicos que tienen Iodo y tambin los Salicilatos que son analgsicos antipirticos.
La barrera hematoenceflica del prematuro y del recin nacido va a ser ms permeable para varios frmacos que deprimen el sistema nervioso central, como son: los anestsicos generales, los narcticos, los tranquilizantes, etc., es por ello que si se utilizan estos frmacos en recin nacidos o en prematuros, las dosis van a tener que ser menores. Excrecin: Los recin nacidos van a tener inmadurez renal, la filtracin glomerular se normaliza hasta que el paciente tiene 12 meses de vida, y la secrecin tubular tarda mucho ms tiempo en regularse, hasta los 15-18 meses de vida, por ellos los frmacos se van a excretar ms lentamente en los recin nacidos y en los lactantes menores. Las dosis de mantenimiento de frmacos van a ser menores, las de impregnacin van a ser altas. Se debe tener cuidado con el uso de frmacos que tienen un margen de seguridad bajo, por ejemplo: los Aminoglucsidos, la Vancomicina, los cuales son antimicrobianos; La Amantadina que es un antiviral, la Digoxina. Esos frmacos se excretan en forma importante por va renal y tienen un margen e seguridad bajo, deben usarse con precaucin en recin nacidos y lactantes. La biotransformacin: Los recin nacidos van a tener inmadurez heptica. La mayora de enzimas que intervienen en la biotransformacin de los frmacos an no se encuentran durante el nacimiento, la conjugacin con cido Sulfrico es semejante en un recin nacido y en un adulto, pero no sucede as con las otras reacciones qumicas de biotransformacin. Las reacciones de oxidacin tardan ms tiempo en normalizarse, entre 6 y 30 das despus del nacimiento, se desarrollan citocromos que intervienen en reacciones oxidativas. La conjugacin con cido actico (acetilacin), se normaliza hasta los 20 das de edad, hasta entonces est presente la enzima que participa en esto, la acetiltransferasa. La conjugacin con glucoronidos y glicina se desarrolla en 3 meses y las reacciones qumicas de biotransformacin tardan ms tiempo en regularizarse en la conjugacin con glucoronidos, entre 2-12 meses.
Hay otra enzima que se normaliza despus pero solo interviene en el metabolismo del alcohol. La enzima alcohol deshidrogenasa que interviene en el metabolismo del alcohol, tarda en normalizarse hasta que el nio tiene 5 aos. Cuando el hgado se encuentra maduro, despus de 12 meses de edad, el metabolismo ser ms rpido en nios que en adultos ya que el hgado del nio es de mayor tamao que el hgado del adulto. CAMBIOS FISIOLGICOS EN ANCIANO QUE ALTERAN EL COMPORTAMIENTO DE LOS FRMACOS.Con los avances tecnolgicos en medicina ha aumentado el promedio de vida en el mundo. En Mxico es aproximadamente 72 aos para los mexicanos y para las mexicanas de 74 aos. Hay pases donde la sobrevida es mayor, por ejemplo en Canad que es de 84 aos. Los ancianos es una poblacin que est aumentada en forma progresiva, los ancianos son los que tienen 65 o ms aos, en Mxico actualmente 7-8-% de la poblacin son ancianos pero se espera que en 20 aos un 20% de la poblacin sea de ancianos. Estos ancianos demandan muchos servicios de salud. Una tercera parte de los individuos que estn hospitalizados son ancianos, hasta un 70% de las consultas son para ancianos, un 30% de las recetas que se surten en las farmacias de las instituciones son de frmacos para ancianos, eso e debido a que el 85% de los ancianos toma uno o ms frmacos ya que esos sujetos tienen una o varias enfermedades: diabetes, hipertensin arterial, cardiopata isqumica, osteoartritis, osteoporosis, o para tratar su insomnio, ansiedad, depresin psquica, las mujeres para aliviar el climaterio, cncer de mama, los hombres la disfuncin erctil, su cncer de prstata. Los ancianos son sujetos susceptibles a presentar reacciones adversar a los frmacos. Un 20% de sujetos que se encuentran en un hospital y que tienen reacciones adversas a un frmaco son ancianos. Tambin muchos de esos sujetos acuden a emergencias por presentar reaccin adversa al frmaco. Los ancianos generalmente no se automedican, toman el frmaco que le recomend el medico pero presentan reacciones adversar del frmaco por mal cumplimiento mdico. Tambin se pueden presentar interacciones adversas por la polifarmacia. Tambin las reacciones adversar en ancianos son por cambios fisiolgicos en ellos que alteran las farmacocintica o farmacodinamia.
Absorcin: Los ancianos van a tener disminucin en el vaciamiento gstrico, se requiere de un mayor tiempo para que el contenido gstrico pase al intestino delgado. Existe tambin disminucin del gasto cardiaco y por ello una disminucin en la circulacin intestinal y por ello la absorcin de varios frmacos puede estar limitada en estos pacientes, esto se ha comprobado con las vitaminas, el hierro, la Digoxina, el Diazepan. Distribucin: Los ancianos van a tener una disminucin en la masa muscular y tambin en el agua corporal total, en lugar que el 60% de su peso corporal sea agua, en el anciano se tendr menos proporcin de agua, un 55% de su peso corporal y debido a ello su volumen aparente de distribucin va a estar disminuido y los frmacos van a estar ms concentrados. Las dosis iniciales de los frmacos tienen que ser menores en los ancianos. Estos individuos tendrn mayor porcentaje de grasa y por ello los frmacos que tienen distribucin selectiva en este tejido como el Diazepan, Barbitricos, etc., se fijan ms en el mayor porcentaje de grasa en los ancianos y sus efectos son de mayor duracin. Los ancianos tienen menor concentracin de albumina y por ello mayor proporcin en la forma libre de los frmacos que se unen a esta protena como la Warfarina que es anticoagulante y el Difenildaltoinato que es un antiepilptico. Excrecin: El gasto cardaco va a estar disminuido en los ancianos en comparacin con adultos jvenes y se va a tener una disminucin del flujo sanguneo renal y del filtrado glomerular y por ello de la excrecin renal de los frmacos, adems con frecuencia el anciano presenta problemas que agravan ms lo anterior, como infecciones renales, deshidratacin, insuficiencia cardiaca, etc., por ellos debemos tener cuidado al emplear frmacos que se excreten principalmente por esta va (riones) y que tienen un ndice teraputico muy bajo, por ejemplo: la Amantadina que es un antiviral, los Aminoglucocidos que son antibiticos, el Atenolol que es un -bloqueador, la Digoxina que es cardiotnico, el Litio que es un antimanaco, son frmacos que se eliminan por los riones y tienen margen de seguridad bajo, deben usarse con precaucin en ancianos. Biotransformacin: Debido a la disminucin de gasto cardiaco, el flujo sanguneo heptico va a estar disminuido en estos pacientes. Disminuye un 30% en comparacin con un adulto, la masa heptica tambin disminuye en los ancianos. Un sujeto de 80 aos va a tener una disminucin en la masa heptica de un 30% menos en comparacin con un adulto, por ello se ve afectada la biotransformacin de los frmacos, principalmente aquellos que se oxidan en el hgado. Las reacciones de oxidacin van a estar alteradas en los ancianos, se va a metabolizar ms lento en Paracetamol (analgsico antipirtico), la Lidocana (anestsico local), las benzodiacepinas como el Diazepan
(tranquilizante), el Celecoxib (AINE), todos estos frmacos que se oxidan en el hgado se van a metabolizar ms lento en ancianos, no se afectan las reacciones de conjugacin como la acetilacin, ni la conjugacin con el glucornido. CAMBIOS FARMACODINMICOS EN ANCIANOS.La concentracin de neurotransmisores cerebrales en ancianos va a estar disminuida y por ello los efectos de los frmacos que deprimen el SNC van a ser mas intensos en los ancianos. Los depresores del SNC se deben usar en menores dosis en estos pacientes, entre esos depresores del SNC estn: anestsicos generales, tranquilizantes y narcticos, frmacos que se usan en dosis menores en ancianos. Los efectos indeseables de algunos frmacos Antipsicticos como la Cloropromazina y el Haloperidol van a ser ms intensos y frecuentes en ancianos, estos Antipsicticos pueden causar discinesias (movimientos involuntarios ms frecuentes en ancianos o adultos mayores). Varios frmacos que utilizan los ancianos con mucha frecuencia pueden causar hipotensin arterial ortosttica, entre esos frmacos estn: el Cloropromazina, Haloperidol, Levodopa (para tratar enfermedad de Parkinson), antidepresivos tricclicos, diurticos y los antihipertensivos. Todos estos frmacos en cualquier paciente pueden producir esta reaccin indeseable, hipotensin arterial con los cambios bruscos de posicin, sta reaccin es ms frecuente en ancianos, ya que est disminuido el reflejo que evita esta hipotensin arterial y que es mediado por los barorreceptores (seno carotideo y seno artico), debido a ellos los ancianos van a ser ms susceptibles a presentar hipotensin arterial ortosttica cuando se utiliza en ellos algunos de los frmacos que mencionamos. Esto origina que el paciente despus de la comida presente mareos, se caiga y fracture la cadera, siendo necesario efectuar una ciruga para reducir la fractura de cadera, pudiendo morir despus de la ciruga por tromboembolia pulmonar. Los efectos de los anticoagulantes orales van a ser de mayor intensidad en los ancianos, tienen ms riesgo a presenta hemorragias cuando en ellos se usan esos frmacos. La concentracin de receptores -adrenrgicos en ancianos va a estar disminuida y por ello los efectos de los frmacos adrenrgicos en estos pacientes van a ser menores. Ejemplos de estos frmacos adrenrgicos son la adrenalina y la Dopamina. Los frmacos que tienen efectos anticolinrgicos como los antiespasmdicos, los antidepresivos tricclicos y los antihistamnicos de la primera generacin, los efectos anticolinrgicos nos pueden causar trastornos cognitivos en los ancianos; confusin mental, desorientacin, en los varones retencin urinaria porque ya los varones ancianos tienen
tendencia a presentar este problema por hipertrofia prosttica, la cual se agrava al usar estos frmacos con efectos anticolinrgicos. La hepatotoxicidad que nos puede causar la Isoniazida (frmaco para el tratamiento de la tuberculosis) es ms frecuente en los ancianos. Se presenta en 0.3% en individuos entre 20-35 aos de edad y 2.3% en sujetos de ms de 55 aos de edad. La hipercalemia o hiperpotasemia que producen los bloqueadores de la ECA, que son antihipertensivos que bloquean la enzima convertidora de la angiotensina como el Captopril, pueden causar la hipercalemia, esta es ms frecuente en ancianos. La nefrotoxicidad y la hipercalemia que producen varios AINES es ms frecuente en ancianos. La gastritis medicamentosa que producen los AINES es ms frecuente y grave en ancianos.
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ENSAYOS CLNICOS Son estudios prospectivos que se realizan a un nuevo medio teraputico o diagnstico, entre ellos a un nuevo frmaco. Antes de que un frmaco sea introducido a la prctica mdica se le hacen varios estudios llamados ensayos clnicos. El primer estudio no es realmente un ensayo clnico, es el llamado Fase 0 o preclnica ya que el frmaco se va a estudiar en animales (cuyos, ratas, conejos, cerdos, monos, etc.) Esos estudios de Fase 0 van a ser efectuados por farmaclogos clnicos y tienen una duracin de 2 aos y medio.
En esta fase 0 se determina la dosis toxica, la letal y su ndice teraputico (margen de seguridad). Se realizan en animales estudios de toxicologa, agudas, subagudas crnicas, valorando si el frmaco es o no teratognico, mutgeno u oncolgico. Tambin se realizan estudios bsicos de farmacocintica para evaluar con que frecuencia se tiene que administrar el frmaco. De 10.000 frmacos investigados en la Fase 0, solo uno llega a las fases clnicas precomercializacin y que son la Fase I, II y III. De estos que llegan a la Fase clnica de precomercializacin, solo el 20% pasa a la fase IV que es la Fase Clnica postcomercializacin La Fase I se realiza en voluntarios sanos sin antecedentes de tabaquismo y alcoholismo, en un nmero aproximado de 50 voluntarios sanos. En esa Fase I se analiza la dosis mxima tolerada por el paciente, las reacciones adversas ms frecuentes, la biodisponibilidad del frmaco, su vida media, su volumen aparente de distribucin (VD), la cintica de eliminacin, el tiempo que tardan en alcanzarse la concentracin plasmtica, todo ello analizado en la Fase I. Despus viene la Fase II que se realiza en sujetos enfermos para los cuales est destinado el frmaco. Si es antidiabtico se usa en diabticos, si es antihipertensivo se usa en paciente hipertensos. Aqu se analiza la eficacia del frmaco, su depuracin y la aparicin de reacciones adversas menos comunes. La muestra que se toma aqu es de 150-250 pacientes. A esta Fase II tambin se le llama Fase exploratoria. En la Fase I y II intervienen tambin farmaclogos clnicos. Fase III (confirmatoria): Se efecta en 1000 pacientes, se comprara la eficacia, la seguridad, la comodidad de administracin y el costo del frmaco nuevo con otros frmacos que ya se estn usando en la prctica clnica. Estas 3 fases van a tener una duracin promedio de 5 aos y medio. Algunos frmacos van a durar menos (2 aos), en otros frmacos va a durar ms.
En la fase III intervienen investigadores clnicos. En la fase I de los ensayos clnicos que se le hacen a un frmaco se van a estudiar a 50 pacientes voluntarios sanos. En la Fase II se estudian mximo 250 pacientes y en la Fase III 1000 pacientes, es decir en estas 3 etapas precomercializacin se van a estudiar entre 13001400 personas, numero que muchas veces es insuficiente para detectar reacciones adversas no muy comunes que producen los frmacos y por ello una vez que el frmaco ya se esta utilizando en la practica clnica, una vez que ya ha sido comercializado se debe vigilar su efecto en la Fase IV y es donde intervienen los mdicos. Se evala la eficacia del frmaco en diferentes hospitales de todo el mundo, se hacen estudios multicentricos para seguir valorando la eficacia y seguridad del frmaco. Adems en la gran mayora de los pases del mundo existen programas llamados de frmacovigilancia, donde los mdicos tienen la obligacin de notificar por escrito las reacciones adversas que producen los frmacos en los pacientes, reportes que son recopilados en Mxico por la secretaria de salud. Aqu no se encuentra muy arraigado, en otros pases si, gracias a ellos, frmacos que ya se estaban utilizando en la practica clnica en forma muy importante han sido retirados para su uso clnico en humanos, por ejemplo: el Rofecoxib que tienen como nombre comercial Vioxx, muy usado por traumatlogos hace aos, es un AINE muy caro. Por los programas de vigilancia se encontr que era un frmaco toxico para el corazn, esto se vio cuando estaba siendo utilizado en la practica mdica en la Fase IV x eso ya no se utiliza en la practica clnica, fue retirado por la FDA. El Valdecoxib cuyo nombre comercial es Valdure, es un analgsico muy eficaz, hasta hace algunos aos se estaba utilizando en la prctica clnica. Sin embargo con el tiempo se encontr que ste produca un sndrome muy grave (Sndrome de Stevens-Johnson), donde el paciente presenta lesiones en la piel, por eso fue retirado de la practica clnica por la FDA. Si un frmaco produce una reaccin adversa en 1 de cada 100 sujetos que lo toman, para detectar esta reaccin adversa el frmaco debe usarse por lo menos en 300 individuos, si la reaccin adversa es ms rara (en 1 de cada 200 individuos), ese frmaco se debe utilizar en 600 individuos para detectar esa reaccin adversa. Si la reaccin adversa es ms rara (en 1 de cada 1000 sujetos), ese frmaco se tiene que utilizar en 3000 individuos para identificarla y si la reaccin adversa es ms rara (en 1 de cada 2000 sujetos), se tiene que administrar en 6000 personas para detectarla. Por ellos deben estar vigentes y darla importancia a los programas de frmaco-vigilancia.
NOMENCLATURA FARMACOS.-
DE
LOS
Todos los frmacos tienen 3 nombres: 1.- Nombre qumico 2.- Nombre genrico 3.- nombre comercial
El nombre qumico: Describe la estructura del frmaco, es un nombre largo, complejo, difcil de recordar, de escribir y de pronunciar, y por ello nunca se utiliza en las recetas mdicas ni tampoco en la comunicacin entre mdicos, estudiantes de medicina o personal paramdico. Ejemplo: 2 dimetil 4 pirimidil para amino benceno sulfonamida. El nombre genrico: es el nombre que le otorgan al frmaco las organizaciones mundiales de la salud. Muchas veces es el nombre qumico abreviado, es el nombre mas importante de los frmacos ya que es universal, as se le conoce al frmaco en todo el mundo, va a ser el nombre de los frmacos ms importante para nuestras clases de farmacologa. Si estamos trabajando en una institucin de salud debemos emplear el nombre genrico de los frmacos. Si una receta va a ser surtida en una farmacia de genricos intercambiables se deben usar los nombres genricos de los frmacos y la secretaria de salud de nuestro pas quiere que en las recetas que se van a surtir en hospitales privados o en las farmacias privadas se pongan tambin los nombres genricos de los frmacos y entre parntesis 1, 2 3 nombres comerciales. Uno si es un frmaco nico, 2, 3, 4 nombres comerciales si el frmaco ya termin su patente y hay varias copias de l. Ejemplo: Sulfadimetoxina (Sulfonamida de accin prolongada que se administra c/24hrs.) Nombre comercial: Es corto, fcil de recordar, eufnico (de buen sonido), se hace esto con fines mercadotcnicos para que el medico recuerde rpido ese frmaco y el laboratorio fabricante tenga ms ganancias. Nombres comerciales puede haber muchos ya que varios laboratorios pueden producir un mismo producto. Por ejemplo: Ampicilina (penicilina semisinttica), unos le pusieron Pentrexyl, Omnipen, Binotal, Principen, etc. En la actualidad casi siempre cuando un frmaco va a ser surtido en un hospital privado o cuando un frmaco va a ser surtido en una farmacia no institucional, los mdicos ponen en las
recetas el nombre comercial del producto, aunque se debe poner el nombre genrico tambin. Ejemplo: Madribn. BIBLIOGRAFIA:
SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO Se estudiarn los siguientes grupos de frmacos: Frmacos adrenrgicos Bloqueadores adrenrgicos Frmacos Colinrgicos Anticolinrgicos El sistema nervioso que conduce impulsos aferentes y eferentes se clasifica en: 1.-Sistema nervioso somtico y 2.- Sistema nervioso autnomo o vegetativo. El sistema nervioso somtico inerva el musculo esqueltico, preside la actividad refleja y voluntaria del musculo esqueltico, que es un musculo que se contrae bajo el control de la voluntad. El sistema nervioso autnomo inerva a todo aquel tipo de tejido que funciona fuera del control consciente, por ejemplo: al miocardio, musculo liso visceral. En ambos sistemas nerviosos se presentan reflejos donde los estmulos pasan a travs de 3 tipos de neuronas: 1.- Una neurona aferente 2.- Una neurona conectora
3.- Una neurona eferente LOCALIZACIN DE ESTAS NEURONA EN EL ARCO REFLEJO VEGETATIVO.La neurona aferente en el arco vegetativo se encuentra en el ganglio de la raz dorsal. La neurona conectora se encuentra en los ncleos de pares craneales y en astas laterales de la mdula espinal. La neurona eferente se encuentra en el ganglio autonmico. La mayora de la veces, la neurona conectora va a estar localizada en las astas laterales de la mdula espinal. A partir de ah va a salir una fibra llamada fibra pre-ganglionar (est antes del ganglio), esa fibra sale de la neurona conectora y termina en el ganglio, va a ser una fibra del tipo B, es de color blanco, contiene mielina, conduce los impulsos rpidamente, a una velocidad de 15-50 m/seg. A partir del ganglio sale otra fibra nerviosa, la fibra postganglionar (despus del ganglio), sale del ganglio y termina en el rgano efector que puede ser musculo cardiaco, musculo liso visceral o una glndula, esta fibra postglanglionar es de tipo C, de color gris, no tiene mielina por ello conduce los impulsos lentamente a una velocidad de 0.5-2 m/seg.
Desde el punto de vista anatmico, fisiolgico y farmacolgico, el sistema nervioso autnomo se divide en: 1.- Simptico (toracolumbar o adrenrgico) 2. - Parasimptico (craneosacro o colinrgico) Disposicin anatmica: las neuronas conectoras del simptico estn en las astas laterales de la mdula torcica y de los dos primeros segmentos lumbares, a partir de ah van a salir fibras preganglionares que hacen relevo con los ganglios vertebrales llamados tambin de la cadena simptica y con los ganglios prevertebrales que son el celaco, mesentrico superior e inferior. A partir de este ganglio salen fibras postganglionares que van a inervar vsceras de la caja torcica y cavidad abdominal. Las neuronas conectoras del parasimptico van a estar en ciertos ncleos de pares craneales que son el III (oculomotor), VII (facial), IX (glosofarngeo) y X (vago o neumogstrico), a partir de ah salen fibras preganglionares que terminan en los ganglios ciliar, submaxilar y tico.
Otras neuronas conectoras del parasimptico tienen localizacin sacra, a partir de ah salen fibras preganglionares que se unen entre si para formar el nervio plvico que termina y hace relevo en el ganglio hipogstrico. A partir de este ganglio salen fibras postganglionares que inervan las vsceras del abdomen y pelvis (abdominopelvianas). Desde el punto de visa fisiolgico el sistema nervioso simptico y el parasimptico se conforman de manera antagnica, la funcin que es estimulada por uno vas a ser inhibida por el otro. Cuando se estimula el simptico se presenta taquicardia. Cuando se estimula el parasimptico aumenta la peristalsis intestinal. Cuando se estimula el simptico disminuye la peristalsis intestinal. El simptico se va a estimular en situaciones de estrs, huda, miedo, ansiedad, dolor, por ejemplo: cuando tiembla. Cuando se estimula el simptico, el sujeto va a tener midriasis, taquicardia, vasoconstriccin cutnea, palidez, sudoracin, piloereccin, hiperglucemia (aumento de glucosa en la sangre). El sistema parasimptico tiene funciones de conservacin, de restauracin. Por ejemplo: predomina la estimulacin parasimptica durante el sueo, presentndose miosis (constriccin de la pupila), bradicardia y disminucin moderada en la glucemia. CONDUCCIN DE IMPULSOS DEL SNA. En su porcin distal la fibra preganglionar se ensancha y pierde su mielina, originando una membrana llamada membrana presinaptica. La membrana postsinptica se encuentra a este nivel en el ganglio autonmico. Entre las dos membranas se encuentra un espacio llamado hendidura sinptica. En su porcin distal la fibra preganglionar tiene tambin unos grnulos que almacenen a una sustancia llamada transmisor qumico, esos grnulos se llaman vesculas sinpticas. La fibra postganglionar tambin en su porcin distal se ensancha, dando origen a una membrana llamada membrana presinaptica. Aqu tambin encontramos grnulos donde se almacena el transmisor qumico, a esos grnulos se les llama vesculas sinpticas. La membrana postsinptica se encuentra en el rgano efector, en ella encontramos unas macromolculas que se llaman receptores. Al espacio que hay entre las dos membranas tambin se le llama hendidura sinptica.
Los estmulos de la periferia llegan primero a la neurona aferente que se encuentra en el ganglio. De ah pasan a la neurona conectora, a partir de ah pasan a la fibra preganglionar. Cuando el impulso llega a la porcin distal de la fibra preganglionar se va a liberar hacia la hendidura sinptica el transmisor qumico almacenado en las vesculas sinpticas. La liberacin de este transmisor qumico permite que el estmulo pase al ganglio y a la fibra postganglionar. Cuando el estimulo llega a la porcin distal de la fibra postganglionar se va a liberar el transmisor qumico almacenado en las vesculas sinpticas hacia la hendidura sinptica. Este transmisor qumico se va unir a los receptores que estn en la membrana postsinptica del rgano efector, la cual origina la apertura de los canales de Na y Ca. Penetra Na y Ca a la parte interna de la membrana postsinptica. Se despolariza la membrana celular con lo cual se genera un potencial de accin que a su vez produce la respuesta de rgano efector. Esa respuesta puede ser segn de lo que se trate: relajacin o contraccin del musculo cardiaco, relajacin o contraccin del musculo liso visceral o secrecin de una glndula. Concluimos que los impulsos nerviosos son conducidos a travs del SNA debido a la liberacin de transmisores qumicos que estn almacenados en las vesculas sinpticas. Y tambin las respuestas en los rganos efectores van a ser causadas por estos transmisores qumicos que cuando son liberados se unen a las membranas postsinapticas de los rganos efectores. Los transmisores qumicos liberados en el simptico y parasimptico a nivel pre y post ganglionar son: A nivel preganglionar en el sistema simptico es la acetilcolina. A nivel preganglionar en el parasimptico es la acetilcolina. A los efectos que nos produce la acetilcolina a este nivel se le llaman efectos nicotnicos, debido a que el alcaloide de una planta llamada Nicotina tabacum produce lo mismo que la acetilcolina a este nivel. Alcaloide significa: principio activo A nivel postganglionar en el sistema parasimptico se libera la acetilcolina. Los efectos producidos a este nivel se les llama Muscarnicos, ya que el alcaloide de un hongo (Amanita muscarie) produce lo mismo que la acetilcolina a este nivel. Cuando la acetilcolina se libera ah, se va unir a los receptores Muscarnicos (M), presentndose las respuestas en los rganos efectores, por ello al parasimptico tambin se le llama sistema colinrgico.
La acetilcolina tambin es el transmisor qumico en otros sitios: En las fibras postganglionares simpticas pero solo de las glndulas sudorparas. Tambin fuera del SNA la acetilcolina es el transmisor qumico en la unin neuromuscular o placa neuromuscular. A los receptores de la acetilcolina en la unin neuromuscular se les llama receptores N (nicotnicos). En el sistema simptico a nivel postganglionar se libera Adrenalina y Noradrenalina. El principal transmisor qumico del simptico es la Noradrenalina. Se libera en un 85% Noradrenalina y Adrenalina en un 15%. A estos dos transmisores tambin se les llama catecolaminas, adems de liberarse y producirse en nivel postganglionar tambin se producen en la medula suprarrenal, solo que ah predomina la adrenalina, en un 95% y Noradrenalina en un 5%.
BIOSNTESIS Y BIOTRANSFORMACIN DE LOS TRANSMISORES QUIMICOS. La acetilcolina se va a sintetizar a partir de la unin del cido actico + un aminocido llamado colina, al unirse el cido actico con la colina se va a formar la acetilcolina. En la sntesis de la acetilcolina va a intervenir una enzima llamada colinesterasa. La acetilcolina se va a hidrolizar por la accin de la enzima acetilcolinesterasa, formndose 2 metabolitos que quedan disponibles en las terminaciones nerviosas para sintetizar de nuevo acetilcolina. Las catecolaminas se van a sintetizar a partir de un aminocido llamado Fenilalanina, esta se va a hidroxilar debido a la accin de la enzima hidroxilasa, transformndose en otro aminocido llamado tirosina. La tirosina a su vez se va a hidroxilar interviniendo la enzima tirosinhidroxilasa, formndose una sustancia llamada DOPA. La DOPA se va a descarboxilar (va a perder CO2), interviniendo la enzima dopadescarboxilasa, al descarboxilarse la dopa se va a formar la catecolamina Dopamina (sustancia endgena que e produce en el cerebro, es un neurotramisor, tambin se usa como frmaco).
La dopamina se va a oxidar, interviniendo la enzima dopamina B oxidasa, al oxidarse se va a producir la Noradrenalina. La dopamina es precursor de la Noradrenalina. La Noradrenalina se va a metilar, interviniendo la enzima N-Metil transferasa, al metilarse la Noradrenalina se produce la Adrenalina. (El prefijo nor significa sin un metilo), la Noradrenalina es adrenalina sin un metilo. Las catecolaminas sern metabolizadas por 2 enzimas: Una enzima se encuentra intraneuronal (dentro de las mitocondrias de las fibras nerviosas), se llama MAO (Mono Amino Oxidasa). La otra enzima tiene localizacin extraneuronal, se llama COMT (Catecol Orto Metil Transferasa). Cuando las catecolaminas se biotransforman se producen metabolitos; los principales son: la Metanefrina, Normetanefrina, cido Vanelico y el cido Vanilmandelico. Cuando las catecolaminas son biotransformadas por la MAO y COMT terminan su accin, sin embargo este no es el nico mecanismo por el cual las catecolaminas dejan de producir sus efectos, hay otros mecanismos que intervienen en ellos y son ms importantes: La recaptura por la fibra nerviosa: para que la Noradrenalina produzca sus efectos tiene que liberarse hacia la hendidura sinptica y estando ah se va a acoplar a sus receptores y producir un efecto sobre el rgano efector, se refiere a que la Noradrenalina que haba sido liberada a la hendidura sinptica regrese al interior de la fibra nerviosa. La Noradrenalina ya no estar en contacto con sus receptores por ellos dejar de producir sus efectos. Difusin de la Noradrenalina desde la hendidura sinptica hacia la sangre: Si sucede eso, la Noradrenalina ya no estar en contacto con sus receptores por ello ya no va a producir ningn efecto. En resumen son 3 los mecanismos por los cuales las catecolaminas terminan su accin, esos son los siguientes: El ms importante, es la recaptura por la fibra nerviosa. Biotransformacin enzimtica por la MAO y por la COMT. El menos importante, es la difusin hacia la sangre.
En el caso del sistema simptico vamos a encontrar 4 subtipos de receptores que son llamados receptores adrenrgicos, 3 de ellos tienen localizacin postsinptica, es decir estn localizados en la membrana postsinptica de los rganos receptores. Estos receptores de localizacin postsinptica son: 1, 1, 2. Cuando algn frmaco adrenrgico se une a esos receptores postsinapticos se presenta una respuesta en el rgano receptor. El otro receptor adrenrgico es el 2, tiene localizacin presinaptica, est localizado en la membrana presinaptica de la fibra simptica postganglionar. Este receptor 2 tiene una funcin especfica que consiste en controlar la liberacin del transmisor qumico Noradrenalina, es el polica que abre la puerta paraqu se libere la Noradrenalina o que la cierra para que no se libere. Hay algunos frmacos que son antagonistas del receptor 2, como la Clonidina que es un antihipertensivo agonistas 2. Cuando se estimula el receptor 2 disminuye la liberacin de Noradrenalina hacia la hendidura sinptica. Otros frmacos bloquean al receptor 2, como la Fentolamina. Cuando se bloquea el receptor 2 como lo hace la Fentolamina, aumenta la liberacin de Noradrenalina. En el caso del parasimptico encontramos 3 receptores postsinapticos que se encuentran en la membrana postsinptica de los rganos receptores y son: M1, M2, y M3. El M1 se encuentra en el cerebro (SNC) Los receptores M2 se encuentran en el corazn Los receptores M3 se encuentran en las glndulas y en el musculo liso visceral. EFECTOS EN DISTINTOS ORGANOS EFECTORES CUANDO SE ESTIMULAN LOS SISTEMAS SIMPTICO Y PARASIMPTICO. ORGANO EFECTOR OJO -Fibras radiales SIMPTICO 1 Contraccin (midriasis) 1 2 PARASIMPTICO
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----ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO
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-Fibras circulares Glndulas lagrimales Musculo ciliar del ojo Glndulas bronquiales Musculo liso bronquial
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--------Relajacin visin lejana -----
Contraccin: miosis Secrecin importante +++ = Contraccin = visin cercana Aumenta secrecin
Secrecin leve + --------Disminuye secrecin -------------
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Relajacin = Contraccin del broncodilatacin musculo liso bronquial = Broncoespasmos. ------------Disminucin Disminucin Disminucin
CORAZN -Frecuencia cardaca -Contractilidad -Velocidad de conduccin. VASOS -Cutneos -Pulmonares -Mesentricos -Renales -Del m. esqueltico
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Aumenta Aumenta Aumenta
Vasoconstriccin Vasoconstriccin Vasoconstriccin Vasoconstriccin Vasoconstriccin
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Vasodilatacin +++ Vasodilatacin +++ Vasodilatacin +++ Vasodilatacin +++ Vasodilatacin +++
Vasodilatacin leve +
ESTMAGO -Tono y motilidad -Secrecin -Esfnteres INTESTINO -Tono y motilidad -Secrecin -Esfnteres MUSCULO DE
-----Disminuye -Contraccin
-------------
Disminucin ---------
-Aumenta -Aumenta -Relajacin
-----Disminuye -Contraccin del esfnter ileocecal -----
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Disminucin --------Relajacin
ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO
-Aumenta -Aumenta -Relajacin de esfnter ileocecal. Contraccin del m.
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LA VESCULA BILIAR HIGADO ---------
liso de la vescula biliar. Aumento en la gluconeogenesis ----y la glucogenlisis.
PANCREAS -Acinos
-Disminuye ----secrecin -Clulas B de -Menor ----Langerhans secrecin de insulina URETEROS -Aumento del --------Tono y tono y motilidad motilidad de los ureteros -Vejiga urinaria -Esfnter -Musculo detrusor de la vejiga Aparato yuxtaglomerular APARATO GENITAL FEMENINO -Musculo uterino PIEL -Glndulas sudorparas musculo pilomotores -clulas adiposas -glndulas salivales HIPOFISI -contraccin ------------------------------------------
---------Mayor secrecin --------Aumento del tono y motilidad de los ureteros Relajacin Contraccin ----------
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Aumento de ---------la liberacin de renina
contraccin Secrecin localizada Contraccin
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Relajacin -----------
-------Secrecin generalizada
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Aumento de la ---------------------lipolisis Aumento de la ----------------------secrecin de agua y potasio ------------------- Aumento en la secrecin de hormonas
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antidiureticas Los frmacos adrenrgicos producen efectos similares al simptico. Los frmacos colinrgicos producen efectos similares al parasimptico. En el sistema simptico son 3 receptores adrenrgicos: 1, 1, 2.. En el parasimptico son: M1, M2 y M3. *Midriasis: dilatacin de la pupila del ojo. Los frmacos broncodilatadores estimulan a los receptores 2 Los frmacos colinrgicos que imitan al parasimptico estn limitados en los asmticos. El corazn es el sitio ms importante donde encontramos receptores 1, al estimularse estos receptores aumentan la frecuencia cardiaca y aumentan la velocidad de conduccin. Los vasos sanguneos tienen inervacin simptica. La estimulacin parasimptica produce tambin vasodilatacin pero leve en vasos sanguneos. Cuando se estimula el simptico se relaja el musculo liso del estomago, los receptores 2. Los esfnteres del estmago son el gastroesofgico y el pilrico. NOTA: Casi siempre cuando se estimula el simptico se relaja el musculo liso, respuesta mediada por receptores 2, se presenta vasodilatacin, casi siempre que se estimula el parasimptico se contrae el musculo liso, una excepcin son los esfnteres del aparato digestivo y el urinario, aqu la estimulacin simptica produce contraccin y la parasimptica relajacin. *Glucogenlisis: degradacin del glucgeno almacenado en el hgado. Por aumento de la glucogenlisis y la gluconeogenesis aumenta la glucemia. El jugo pancretico se produce en los Acinos pancreticos. Los frmacos colinrgicos aumentan el tono y la motilidad y el paciente va a tener dolor abdominal de tipo clico y diarrea.
APARATO URINARIO La estimulacin simptica y parasimptica produce aumento del tono y la motilidad de los ureteros. VEJIGA URINARIA El esfnter tiene estimulacin simptica la cual produce contraccin del esfnter vesical mediado por los B1 y la parasimptica produce relajacin. MUSCULO DETRUZOR Tiene estimulacin simpatica la cual produce relajacin mediada por los B2 y la parasimptica produce contraccin. APARATO YUXTAGLOMERULAR. Aqu se encuentran los receptores B2 los cuales producen aumento en la secrecin de la renina, no tiene inervacin parasimptica. APARATO GENITAL MASCULINO Aqu el simptico interviene en la eyaculacin mediado por los A1 y el parasimptico en la ereccin. MUSCULO LISO UTERINO Solo tiene estimulacin simpatica encontramos receptores A1 que cuando se estimulan producen contraccin y los B2 producen relajacin PIEL Las glndulas sudorparas tienen las dos inervaciones al estimularse los A1 producen secrecin localizada y al estimularse el parasimptico se produce secrecin generalizada. MUSCULOS PILOMOTORES Solo tienen inervacin simpatica que cuando se estimula se presenta contraccin de los msculos piloerectores.
CLULAS ADIPOSAS
Solo tiene estimulacin simpatica que al estimularse ocasiona aumento de la lipolisis mediado por el A1 y aumento de la degradacin de las grasas neutras y triglicridos que estn almacenados en el tejido adiposo GLNDULAS SALIVALES Tienen las dos inervaciones el simptico produce aumento de la secrecin de agua y de potasio leve mediado por el alfa uno y en el parasimptico hay aumento de la secrecin de agua y potasio a travs de la saliva pero en forma importante. HIPFISIS POSTERIOR O NEUROHIPOFISIS Solo tiene estimulacin simpatica, es uno de los tres sitios donde encontramos los beta uno y que al ser estimulados producen aumento de la secrecin de la hormona antidiuretica. BIBLIOGRAFIA:
FARMACOS ADRENERGICOS (SIMPTICO-MIMETICOS)
Son aquellos que al actuar en forma directa o indirecta sobre los rganos efectores producen efectos se presentan con la estimulacin de las fibras nerviosas simpticas a nivel postganglionar.
Pueden actuar de forma directa, lo que significa que el frmaco se acopla directamente al receptor: pueden actuar de forma indirecta, provocando la liberacin del transmisor qumico de la noradrenalina y produce los efectos al unirse al receptor.
Se clasifican en 3 grupos:
1.- CATECOLAMINAS Y AFINES: Estructura qumica; anillo aromtico, 2 carbonos, grupo amino y en el anillo aromtico hay 2 hidroxilos (3,4) anillo catecol (con hidroxilos en la posicin 3 y 4).
2 FENOLAMINAS: Anillo aromtico, 2 carbonos, grupo amino y en anillo aromtico hay solo un hidroxilo en la posicin 3 o en la 4.
3.- FENILAMINAS: Anillo aromtico (no hay hidroxilos), 2 carbonos, un amino. A las fenilaminas y fenilaminas se les llaman; AMINAS NO CATECOLICAS.
CATECOLAMINAS VERDADERAS
Tenemos las siguientes: - Adrenalina o Epinefrina - Noradrenalina (sustancia endgena) - Isoproterenol - Dopamina
- Dobutamina
CATECOLAMINAS AFINES Tienen una estructura qumica base parecida a la de las catecolaminas verdaderas, son 2 grupos:
1.- DERIVADOS DEL RESORCINOL: Su estructura solo cambia en que el hidroxilo esta en la posicin 5 y no en la 4. Entre estas tenemos las siguientes: - Metaproterenol u Orciprenalina: estimula receptores B2. - Terbutalina: estimula receptores B2 - Ritrodina: estimula receptores B2
2.- SALUGENINAS: Su estructura solo cambia en que en la posicin 4 esta un hidroximetilo. Son Broncodilatadores; - Salbutamol: estimula receptores B2 - Salmeterol: estimula receptores B2 - Formoterol: estimula receptores B2 - Clembuterol: estimula receptores B2 DIFERENCIAS ENTRE LAS CATECOLAMINAS VERDADERAS Y FARMACOS AFINES: 1.- Las catecolaminas verdaderas no se absorben en tubo digestivo, no se usan por va oral, se usan por va parenteral, casi siempre por va IV. 2.- Los frmacos afines se absorben en tubo digestivo y se pueden usar por va oral, adems tambin se pueden usar por va parenteral y por va inhalatoria.
3.- Las catecolaminas verdaderas son metabolizadas rpidamente por las enzimas la MAO y la COMT debido a ello su efecto dura poco tiempo, solo algunos minutos si se aplican por va IV directa, su efecto dura entre 3 y 5 minutos; se usan por va IV a goteo, excepto la adrenalina que se usa por va IV directa. 4.- Los frmacos afines no son metabolizados por la MAO y la COMT y sus efectos duran horas, entre 6-8 horas, y en algunos casos como en el Salmeterol y Formoterol, van a durar hasta 12 horas.
CATECOLAMINAS VERADERAS Y FARMACOS AFINES Y SUS RECEPTORES ADRENERGICOS QUE ESTIMULAN: - Adrenalina o Epinefrina: estimula los receptores A1, B1, B2 - Noradrenalina: estimula receptores A1, B1 - Isoproterenol: estimula receptores B1, B2 - Dopamina: estimula a dosis bajas: D1, dosis intermedias: D1 y B1,dosis altas: B1 y A1 - Dobutamina: estimula receptores B1 - Metaproterenol: estimula receptores B1, B2 - Los de ms frmacos (broncodilatadores) van a estimular a B2.
ADRENALINA (EPINEFRINA) A1, B1, B2
EFECTOS EN EL APARATO CARDIOVASCULAR

Si se administra una dosis de 10 mg por kg de peso, se presenta una vasoconstriccin generalizada (en piel, mucosas, musculo esqueltico, riones), presentndose debido a ello un aumento en la resistencia perifrica (en las arteriolas), donde existe una mayor oposicin a que circule la sangre, debido a ello se presenta un aumento de presin arterial, se presenta por la estimulacin de los receptores A1, si hay 120 la adrenalina la aumenta a 180. Al mismo tiempo estimula los receptores B1, produciendo cardioestimulacin, elevando la frecuencia cardiaca (Taquicardia), si es de 70 x la aumenta a 140 x (B1). Despus de algunos segundos persiste la vasoconstriccin y la elevacin de la presin arterial, luego se presenta una disminucin importante en la FC, en lugar de regresar a los valores normales, disminuye a valores menores de las cifras basales, por ejemplo: 65 x, esta bradicardia relativa, es una bradicardia refleja, debido a estimulacin de los baroreceptores, cuando detectan una gran elevacin en la presin envan estmulos nerviosos, a travs del nervio vago, hacia el centro cardioinhibidor al bulbo y se envan seales inhibidoras hacia el marcapaso, hacia el nodo SA, producindose una bradicardia refleja, producida por estas.
Si el paciente tuviera disminuida la presin arterial, la respuesta seria una taquicardia refleja. Despus de algunos minutos la Frecuencia Cardiaca regresa a su valor normal y tambin la presin sistlica, pero la diastlica en lugar de regresar a su nivel original, regresa a uno menor del basal, por que falta la estimulacin de B2, el cual produce vasodilatacin generalizada, debido a ello disminucin de la resistencia arteriolar, disminucin de la cifra diastlica de la presin arteriolar. Esos efectos que causa la adrenalina cuando se usa por va IV en bolo, dura entre 3-5 minutos, si se quiere que se dure, se tiene que aplicar otras dosis en 5 minutos, tambin se puede aplicar por va subcutnea, pero tiene inicio de accin tardo, pero los efectos duran mas de 3-4 minutos mas, cuando se usa por va subcutnea produce lo mismo pero de menor grado, de menor intensidad. La adrenalina estimula receptores B1 y produce cadioestimulacion, cuando un frmaco aumenta la presin arterial, como la adrenalina, se dice que tiene efectos cronotropicos positivos, pero la adrenalina aumenta la fuerza de contraccin del musculo cardiaco (contractilidad cardiaca), cuando un frmaco produce esto se dice que tiene efectos Inotrpicos positivos). Cuando un frmaco aumenta la conduccin auricoloventricular, se dice que tiene efectos dromotropicos positivos.
Tambin la adrenalina aumenta la excitabilidad cardiaca y se puede producir arritmias cardiacas, principalmente auriculoventricular, cuando un frmaco hace esto se dice que tiene efectos batmotropicos positivos. Todos los que estimulan B1 producen estos efectos.
NORADRENALINA: Al estimular A1 produce vasoconstriccin generalizada, aumento en la resistencia perifrica y arteriolar, aumentando la cifra sistlica y diastlica de la TA, al mismo tiempo estimula receptores B1, produciendo cardioestimulacin, como taquicardia, despus de esta taquicardia, se presenta bradicardia refleja por estimulacin de barorreceptores. Todos los frmacos que estimulan receptores A1, producen vasoconstriccin y todo lo dems, se les llaman: FARMACOS PRESORES O VASOPRESORES. Anteriormente se usaban en el tratamiento del choque, como el Hipovolemico, que pude presentarse en casos de hemorragia, diarreas, todos los pacientes en choque tienen la presin arterial disminuida, al darles un presor se eleva la presin arterial y aparentemente mejora, pero esos frmacos presores causan vasoconstriccin mesentrica y pueden causar isquemia y necrosis visceral, adems causan vasoconstriccin renal, isquemia y necrosis tubular aguda e Insuficiencia renal aguda. Por ello los frmacos vasopresores ya no se usan en le manejo del estado de choque, se usa un frmaco que eleva la presin arterial y al mismo tiempo produce vasodilatacin, mejora el flujo sanguneo renal, es la Dopamina.
ISOPROTERENOL (B1, B2), Y METAPROTERENOL U ORCIPRENALINA (B1, B2) Al estimular receptores B1 producen cardioestimulacin, aumento de la FC, el gasto cardiaco y por ello las cifras sistlica de la TA.
Estimulan receptores B2, produciendo vasodilatacin, disminucin de la resistencia perifrica y arteriolar, debido a ello disminucin de la cifra diastlica. La taquicardia que se produce es de menor grado en comparacin a la que causa la adrenalina. Tambin aumenta la velocidad de conduccin auricular, la excitabilidad cardiaca, produce arritmias. Terbutalina, Ritrodina, Salbutamol, Salmeterol, Formoterol y Clembuterol (Broncodilatador), estimulan B2. Al estimular B1 producen vasodilatacin generalizada, disminucin de la resistencia perifrica y arteriolar, disminucin de la cifra diastlica de la TA. Se produce una taquicardia refleja mediada por barorreceptores; enviando estmulos hacia el centro cardioacelerador (bulbo) y se envan seales hacia el nodo SA, aumentando la frecuencia cardiaca, produciendo estimulacin de los barorreceptores. La taquicardia es de menor grado, que la de los que estimulan B1, son ms seguros desde el punto de vista cardiaco.
EFECTOS EN APARATO RESPIRATORIO Todos los frmacos que estimulan B2 van a relajar el musculo liso bronquial, produciendo broncodilatacion, para tratar enfermedades respiratorias, donde se presenta broncoespasmos, como plasma bronquial, bronquitis crnica, bronquitis de etiologa viral, en ese broncoespasmo, hay disnea, tos con expectoracin escasa, sibilancia, falta de aire, cianosis por hipoxia (casos graves), el cual puede ser prevenido o aliviado con un broncodilatador, los frmacos mas utilizados son los que estimulan B2 (agonistas selectivos de B2).
EFECTOS SOBRE OJO La adrenalina y la noradrenalina producen constriccin de las fibras radiales del iris, as mismo midriasis, a pesar de ello la adrenalina y la noradrenalina no se utilizan como
midriticos. Los ms utilizados van a ser la Fenilefrina (adrenrgico del grupo de las fenilaminas) y los anticolinergicos como la Atropina. EFECTOS SOBRE EL UTERO Todos los frmacos que estimulan B2 van a relajar el musculo liso uterino y las contracciones uterinas, tienen efectos uteroinhibidores. Se usan en el tratamiento de la amenaza de parto prematuro o pretermino. Si tiene de 28-36 semanas de gestacin comienza a tener contracciones uterinas, para calmar esas contracciones se le debe indicar reposo absoluto y aplicar un uteroinhibidor ya que si continan las contracciones se pueden presentar al parto prematuro y el nio puede morir por inmadurez pulmonar, por defecto del factor surfactante. Los frmacos mas utilizados como uteroinhibidores son: Metaproterenol, Terbutalina, Ritrodina (solo se usa como uteroinhibidor) y Formoterol. EFECTOS SOBRE EL SNC Las catecolaminas verdaderas, pueden causar estimulacin del SNC, produciendo nerviosismo, irritabilidad, cefalea, insomnio; esos efectos desaparecen al disminuir la dosis de estos frmacos. En sujetos hipersensibles o cuando los agonistas de B2 se usan por tiempo prolongado pueden causar nerviosismo, inquietud, temblores musculares. EFECTOS SOBRE EL HGADO La adrenalina y el Isoproterenol al estimular receptores de B2 del hgado aumentan la gluconeogenesis y la glucogenolisis heptica y por lo tanto producen hiperglucemia. EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO BASAL Las catecolaminas verdaderas, pueden aumentar el metabolismo basal (aumento del consumo de oxigeno), hasta un 20%, tal vez esto se presenta porque aumentan el trabajo cardiaco. EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DE LAS GRASAS La adrenalina y la noradrenalina al estimular receptores A1 de las clulas adiposas aumentan la liplisis (degradacin de las grasas neutras, triglicridos, glicerol, acidos grasos, que estn
almacenados en el tejido adiposo), causando un aumento en la concentracin de los acidos grasos libres. REACCIONES ADVERSAS DE TIPO NEUROLOGICO: Las catecolaminas verdaderas pueden producir cefalea, irritabilidad, nerviosismo. Los broncodilatadores (agonistas selectivos de B2) en sujetos hipersensibles o cuando se usan por tiempo prolongado, pueden causar irritabilidad, nerviosismo, temblores musculares. REACCIONES ADVERSAS DE TIPO CARDIOVASCULAR; La adrenalina y la noradrenalina, pueden producir un aumento en la TA (hipertensin arterial). Los frmacos que estimulan B1, pueden causar taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas de tipo ventricular, como la extrasstole ventricular. En sujetos sensibles pueden producir dolor torcico precordial de tipo anginoso, es un dolor opresivo de trax que se puede irradiar al brazo izquierdo, al hemicuello, mandbula izquierda, producida por una mala oxigenacin del musculo cardiaco (hipoxia del miocardio). Los que estimulan B2 aumentan el trabajo cardiaco y aumentan la contractilidad cardiaca, as ese corazn consume mas oxigeno, si el aporte de oxigeno esta disminuido, por que las arterias estn tapadas por el colesterol, por la aterosclerosis, si a ese sujeto se le da un frmaco de estos, se produce un aumento en el consumo de oxigeno, pero no hay una entrega proporcional de oxigeno, porque tiene cardiopata isqumica, esto origina hipoxia del miocardio (mala oxigenacin) y debido a ello dolor torcico de tipo opresivo de angina de pecho.
CONTRAINDICACIONES La adrenalina y la noradrenalina contraindicados en sujetos hipertensos. son
Debido a que producen taquicardia, los frmacos que estimulan B 1, estn contraindicados en pacientes con antecedentes con cardiopata isqumica, en pacientes con hipertiroidismo, debido a que son frmacos
arritmogenicos es contraindicado su uso en pacientes con taquiarritmias cardiacas. USOS TERAPEUTICOS ADRENALINA: 1.- Uno de sus usos mas importantes es en el RCP.
Hay 3 formas de paro Cardiorespiratorio:
1.- Fibrilacin Ventricular: Los ventrculos solo estn temblando de forma irregular sin que impulsen la sangre. 2.- Actividad elctrica sin pulso: Los ventrculos se despolarizan, hay actividad elctrica pero no logra expulsar la sangre hacia los vasos sanguneos. 3.- Asistolia: No hay actividad elctrica, ni contraccin mecnica en el corazn. No es la primera medida teraputica, ni la principal en la RCP, se deben dar otras medidas antes de aplicar la adrenalina, lo primero es: a.- Permeabilizar la va area (extendiendo la cabeza del paciente, colocando una cnula, aspirando las secreciones que se encuentran en la cavidad oral). b.- Respiracin: Oxigenar y ventilar al paciente. c.- Compresin Torcica Externa, llamada: Masaje Cardiaco, 2 travesees de dedo por arriba del apndice xifoides; despus viene la aplicacin de los frmacos. 2.- CIRUGIA NASAL: Se usa como hemosttico en ciruga nasal, en la ciruga funcional de la nariz, en pacientes con obstruccin nasal (Septumplastia), en la ciruga esttica (Rinoplastia), antes de iniciar la ciruga el cirujano o el otorrinolaringlogo infiltra, inyecta en la mucosa nasal adrenalina para que produzca vasoconstriccin y exista un menor sangrado durante la ciruga de nariz, teniendo as un campo quirrgico limpio. 3.- ADRENALINA: Uso conjunto con anestsicos locales, el anestsico local mas utilizado es la Lidocana (Xilocaina), se puede utilizar sola o asociada a epinefrina (Lidocana con epinefrina), si este anestsico local se usa junto con epinefrina, su duracin ser mayor, debido a: Que la epinefrina produce vasoconstriccin en el sitio de accin y debido a eso la lidocana
se absorbe lentamente, por ello permanece mas tiempo en contacto con su sitio de accin, que son los nervios y por ello se hace mas larga su accin; si se usa sola la lidocana, dura 45 minutos, si se usa con epinefrina su efecto dura hasta 90 minutos. 4.- TRATAMIENTO EN (UTEROINHIBIDORES). LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Aquellas que presentan contracciones antes de tiempo, cuando el embarazo tiene menos de 37 SDG, requiere se reposo absoluto y de un uteroinhibidor, para que disminuya las contracciones uterinas, todos los frmacos que estimulan B2 son uteroinhibidores, pero los ms utilizados son: - Metaproterenol (Alupent), Ampolletas de 0.5 mg y tabletas de 20 mg. - Terbutalina (Bricanyl), Ampolletas de 0.25 mg y tabletas de 5 mg. - Fenoterol (Partusisten), Ampolletas de 0.5 mg. - Ritrodina (Ms utilizado) Todos los frmacos que son agonistas de B2, tienen efectos broncodilatadores y se utilizan en la prevencin y tratamiento del broncoespasmo, en enfermedades respiratorias como el asma bronquial, bronquitis crnica (en fumadores), bronquitis aguda de etiologa viral. La va de administracin mas utilizada para estos por la va inhalatoria, ya que el efecto se presenta de forma inmediata, en la actualidad se utilizan poco, los que estimulan B1, como la adrenalina y el isoproterenol, ya que causan mas efectos indeseables en el corazn, solo estaran indicados en asmticos jvenes que tienen broncoespasmos severos y tienen buen corazn, si se utilizan estos en un bronqutico crnico, el paciente puede morir por arritmia mortal, infarto agudo del miocardio, por ello se prefieren a los agonistas selectivos de B 2 y los mas utilizados son: - Terbutalina, tambin viene en jarabe, donde cada cucharadita va a dar 1.5 mg - Salbutamol (Ventolin), viene en tabletas de 2-4 mg, jarabe donde cada cucharadita de 2 mg, ampolletas de 0.5 mg, atomizador para aplicarse por va inhalatoria, aerosoles donde cada disparo da 100 mcg, solucin para ser usada en nebulizaciones, micronebulizaciones, humidificadores, ventiladores donde cada mililitro de esa solucin da 5 mg.
- Clembuterol (Novegan), tabletas de 20 mg y jarabe donde cada cucharadita da 10 mg. - Salmeterol (Secrevent), aerosol (25 mg), (Secretide) contiene salmeterol y un corticoesteroide llamado Fluticasona; los corticoesteroides son muy empleados junto con los broncodilatadores para tratar las crisis asmticas. - Formoterol (Foradil), aerosol (15 mg). - Formoterol y Salmeterol: Son broncodilatadores de larga duracin (12 horas), son los ms utilizados. El isoproterenol no se produce en Mxico, se ha usado como broncodilatador, sin embargo ya casi no se emplea por todo el mundo, por tener efectos indeseables de tipo cardiaco, se ha utilizado como cardioestimulante. DOPAMINA (DOPAMIN) Ampolletas de 200 mg y 5 ml. Es una sustancia endgena, es el precursor de la noradrenalina, se encuentra en las terminaciones simpticas postganglionares y en la medula suprarrenal, es un transmisor qumico en el cerebro (su deficiencia en el cerebro produce en los ancianos la enfermedad de Parkinson). Es un frmaco; caractersticas de polvo blanco, cristalino, soluble en agua, peso molecular de 184 D. Solo se usa por va intravenosa a goteo en infusin continua, se puede colocar en una solucin glucosada al 5% o en una solucin fisiolgica (NaCl 0.9%), se puede colocar en un frasco de 500 ml o en uno de 250 ml, si se coloca en uno de 500 ml lo importante es saber cuantos mililitros va a dar el frasco de dopamina:
500 ml--------200 mg 1ml -------x
500 ml--------200 mg 1 ml -------- 0.4 mg
c/ml=0.4 mg o 40 mcg
250 ml--------200 mg 1 ml -------x
250 ml--------200 mg 1 ml -------x
C/ml= 0.8 mg u 800 mg 1.- Si se utilizan dosis bajas de dopamina (0.5-1 mcg/kg/min), el frmaco va a estimular receptores D1 (dopaminergicos 1), esos son estimulados por la dopamina, van a estar localizados en los vasos sanguneos renales y mesentricos, al ser estimulados se presenta vasodilatacin mesentrica y renal y aumenta la circulacin en vsceras y en los riones, aumenta la diuresis. Al estimularse receptores D1, se bloquea la reabsorcin tubular de Na y agua, que contribuye a que aumente la diuresis, todo va a ser favorable en el paciente con estado de choque, con esas dosis se protegen los riones del paciente en choque, se evita que ese sujeto desarrolle una necrosis tubular y una Insuficiencia renal, evita necrosis renal y de las vsceras. 2.- Si se utilizan dosis ms altas de 2.5 mcg/kg/min, continua la estimulacin de D1 con todos los beneficios, tambin se encuentra estimulacin leve (moderada) de B1, presentndose un aumento de frecuencia cardiaca, en la contractilidad cardiaca, efectos cronotropicos positivos e inotrpicos positivos, aumento en el gasto cardiaco y aumenta la presin arterial. Favorable en el paciente en estado de choque, ya que la principal alteracin que se produce es la hipotensin. 3.- Si se utilizan de 6-20 mcg/kg/min, solo se encuentra estimulacin de B1 y el paciente tendr taquicardia y en el consumo de oxigeno del corazn, aumenta la presin arterial, arritmias cardiacas de tipo ventricular y con estas dosis ya no se tiene el efecto favorable para los riones; son dosis no recomendables en pacientes con estado de choque. Si se utilizan dosis de (+ 20 mcg/kg/min), se tendr estimulacin deB1, con todos los efectos indeseables, tambin se estimulan los receptores A1, presentndose vasoconstriccin mesentrica, pudiendo presentarse isquemia visceral, vasoconstriccin renal, isquemia renal. Esas dosis elevadas favorecen la necrosis tubular, Insuficiencia renal aguda, isquemia renal. Son dosis no recomendadas en pacientes con estado de choque. Las dosis recomendadas son, donde se estimulan los receptores D1.
Siempre que se utilice dopamina, requiere un microgotero. C/ml=60 microgotas. Si el paciente pesa 80 Kg y se da 5 mcg/kg/min. Se aplica 400 mcg /min, sern 30 microgotas por minuto, si se aplica en una solucin de 250 mcg. La dopamina se utiliza en estados de choque, como el choque hipovolemico, que se presenta por sangrado, deshidratados. - Choque sptico: En aquellos con infeccin generalizada. - Choque Neurogenico: En sujetos con traumatismos en la medula espinal. - Choque Anafilctico: Por reaccin alrgica. - Choque Endocrino: Por insuficiencia suprarrenal aguda. La principal medida teraputica en estado de choque, es mantener una volemia normal, usando soluciones cristaloides, las mas utilizadas son: La solucin Hartman o Ringer lactato y la solucin fisiologica. Si la perdida de lquidos ha sido importante se usan soluciones coloides como el Polimerizado de gelatina (Haemacel), el Hidroxietilalmidon (Hetestarch), Dextran ( Reemacrodex), Albumina al 20%.Si el sujeto ha perdido mucha sangre se puede reponer con concentrados de eritrocitos (Paquete globular) o con plasma.La dopamina se va a utilizar cuando a pesar de haber aplicado soluciones cristaloides, coloides o sangre, el paciente a pesar de haber respondido a la volemia, continua con datos de hipoperfusion tisular, que son: - Confusin mental - Desorientacin - Pobre llenado capilar - Palidez y sudoracin fra - Taquicardia - Hipotensin arterial
- Dato mas importante Oliguria o Anuria, si el volumen urinario es menor de 30 ml por hora, hay que aplicar Dopamina. Diuresis normal: 1ml/kg/hr Es el primer dato que se presenta en pacientes con alteraciones en los riones. Siempre que se utilice dopamina, se debe monitorizar la presin arterial y la frecuencia cardiaca, estado de conciencia, llenado capilar, electrocardiograma, diuresis, ya que de acuerdo a ello se dar la dosis del frmaco, las reacciones adversas de la dopamina van a estar relacionadas con la dosis o al interrumpir su administracin, entre la que estn; cefalea, irritabilidad, nerviosismo, nausea, y vomito, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas de tipo ventriculares, hipertensin arterial, en sujetos susceptibles (cardiopata isqumica) dolor torcico de tipo anginoso. DOBUTAMINA (DOBUTREX) Frasco mpula de 250 mg, se usa solo por va IV a goteo, las dosis recomendadas son de 2.5 mcg/kg/min. Solo estimula B1, a pesar de que solo estimula B1, si se usa a las dosis recomendadas caso nunca nos va a producir taquicardia, a pesar de que estimula receptores B1, no va a producir arritmias, aumento de la velocidad de conduccin auriculoventricular, solo si se usa a dosis mayores de las recomendadas. La funcin que va a ser estimulada por la dobutamina va a ser la contractilidad cardiaca, tiene efectos inotrpicos positivos, aumento en el volumen sistlico, aumenta el gasto cardiaco. Su principal indicacin es el manejo de la insuficiencia cardiaca, que se presenta en aquellos sujetos que presentan infarto agudo al miocardio, se combina con vasodilatadores como los bloqueadores de la ECA (Enalapril). FENOLAMINAS (AMINAS NO CATECOLICAS) No tienen el anillo catecol, la principal fenilamina es la Fenilefrina, otras de inters son la Metoxamina, Metaraminol, fenilefrina, que estimulan receptores A1, se usaron como vasopresores en sujetos con estado de choque, ya casi no se utilizan. Otra es la isoxsuprina estimula receptores B 2, se usa como uteroinhibidor, no se produce en Mxico.
Otra es la Nilhidrina, se usa como vasodilatador, estimula receptores B2. FENILEFRINA Estimula receptores A1 EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR; Al estimular B1, produce vasoconstriccin generalizada (piel, mucosas, visceras, riones, pulmones), aumenta la resistencia perifrica y debido a ello aumenta la cifra sistlica y diastlica de la presin arterial, esta vasoconstriccin va a ir acompaada de una bradicardia refleja mediada por barorreceptores. EFECTOS SOBRE OJO; Se puede usar por va oftlmica, lo que produce contraccin de las fibras radiales del iris, midriasis, en relacin con su farmacocintica, la fenilefrina se usa por va oral y frecuentemente por va oftlmica, nasal, local, no es metabolizado por la MAO ni la COMT, por ello sus efectos sern de larga duracin, entre 6-8 horas. REACCIONES ADVERSAS La mas importante es de tipo cardiovascular y es la Hipertensin, por la que no debe utilizarse en sujetos hipertensos. USOS TERAPEUTICOS DE LA FENILEFRINA Uno de los usos mas difundidos, es su uso como descongestivo nasal, o de vas respiratoria superiores; existen varios frmacos calificados como antigripales, que contienen en su formula la fenilefrina, es el nico descongestivo de vas respiratorias que se usa por va oral, ya que otros estn prohibidos en el actualidad en Mxico. Produce vasoconstriccin de la mucosa y debido a ello alivia la congestin, el edema que se presenta en las diferentes infecciones de vas respiratorias superiores, que son rinitis, catarro comn, faringoamigdalitis, laringitis, sinusitis, rinofaringitis, la mayora de las veces esas infecciones son producidas por virus, los antibiticos que tienen accin bacteriana no deben usarse cuando la infeccin es por virus, el 80-90% son producidas por virus, el tratamiento es
a base de reposo, lquidos abundantes para fluidificar el moco, analgsicos, antipirticos, antihistamnicos, descongestivos de vas respiratorias superiores, como la fenilefrina. Todos los antigripales usados por va oral tienen fenilefrina dentro de su formula, algunos productos comerciales serian: - Coricidin F; son tabletas que contienen clorfeniramina (antihistamnico) mas paracetamol (analgsico antipirtico) mas fenilefrina. - Bremagan EX: Jarabe que contiene paracetamol fenilefrina. mas guaifenesina (expectorante) mas
- LM6: Son tabletas que contienen pirilemina mas paracetamol mas fenilefrina. INDICACIONES La fenilefrina se usa por va nasal, como descongestivo nasal, tambin antes de una ciruga nasal con fines hemostticos para producir vasoconstriccin, disminuir el sangrado durante la ciruga, por va nasal, tiene como nombre comercial (Neo-sinefrina), solucin nasal al 0.5%. Se usa por va oftlmica como midritico para producir midriasis, cuyo nombre comercial es Neofrin-oftelno, solucin oftlmica al 10% se emplea como midritico, antes de realizar una oftalmoscopia, si la pupila esta dilatada, se van a observar con mayor nitidez los vasos de la retina y la papila ptica. Por oftalmoscopia para el diagnostico de hipertensin intracraneana. Se usa fenilefrina antes de extraer una catarata; se facilita si antes de iniciar la circulacin, se dilata la pupila del ojo, por lo cual se usa fenilefrina, u otros midriticos, como los anticolinergicos. FENILAMINAS En el anillo aromtico no hay OH, estn representados por 3 frmacos, uno de ellos es un frmaco natural que se obtiene de la efedra, que tiene 2 variedades; efedra equisetnea y efedra snica llamada efedrina, conocida como fenilpropanolamina, los otros 2 frmacos son sintticos, uno de ellos es un derivado de la efedrina llamado; pseudoefedrina, la otra es la anfetamina. La efedrina es un frmaco que estimula receptores A1, B1 y B2. La pseudoefedrina estimula receptores A1 y la Anfetamina receptores A1 y B1, adems de la estimulacin adrenrgica o simpticas tienen otras caractersticas, todas ellas producen estimulacin del Sistema Nervioso Central.
EFECTOS CARDIOVASCULARES EFEDRINA: Causa vasoconstriccin generalizada, aumento en la resistencia arteriolar y debido a ello aumento en las cifras diastlica y sistlica de la presin arterial, es un frmaco vasopresor. Al mismo tiempo estimula B1, produciendo cardioestimulacin, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la contractilidad del miocardio, aumento de la velocidad de conduccin y aumento en la excitabilidad cardiaca, por lo tanto tiene efectos, Cronotropicos positivos, Inotrpicos positivos, Dromotropicos positivos y Batmotropicos positivos. Los efectos cardiacos de la efedrina van a ser de menor grado de intensidad a los efectos cardiacos que nos causan las catecolaminas, que estimulan los receptores B1, la efedrina produce taquicardia de menor grado a la que causa la noradrenalina o la adrenalina, la cual nos pueden producir arritmias cardiacas, por sus efectos Batmotropicos positivos, pero en forma mas ocasional que la adrenalina. PSEUDOEFEDRINA: Estimula receptores A1, produciendo vasoconstriccin generalizada, aumento en la resistencia vascular perifrica por lo tanto aumento en la cifra diastlica y sistlica de la presin arterial, esto va acompaado de una bradicardia refleja debido a estimulacin sobre receptores. ANFETAMINA: Produce efectos en receptores A1, produciendo vasoconstriccin generalizada, aumento en la resistencia vascular perifrica por lo tanto aumento en la cifra diastlica y sistlica de la presin arterial, por lo tanto es un frmaco vasopresor, adems estimula receptores B1 produciendo cardioestimulacin y por lo tanto taquiarritmia. EFECTOS EN APARATO RESPIRATORIO EFEDRINA: Estimula receptores B2, relaja el musculo liso bronquial produciendo broncodilatacion a pesar de este efecto benfico en aparato pulmonar no es utilizado como broncodilatador en el tratamiento del asma bronquial o de la bronquitis crnica, no se usa por que con mucha frecuencia presenta taquifilaxia. EFECTOS EN APARATO URINARIO EFEDRINA: En sujetos susceptibles o que tienen problemas de obstruccin prosttica o hipertrofia prosttica pueden ocasionar retencin urinaria, para poder orinar se debe contraer
el musculo detrusor que se encuentra en la pared vesicular, se debe relajar y abrir el esfnter vesical. La efedrina produce la relajacin del musculo de la vejiga pero por su efecto de la estimulacin del receptor B2, pero por su efecto del receptor A1, hace que se contraiga y se cierre el esfnter vesical, por lo tanto producir retencin urinaria.
ANFETAMINA: Es un frmaco que tiene efectos anorxicos, por su mecanismo de accin central actuando sobre dos ncleos hipotalmicos que regulan el consumo de alimentos, que son el ncleo lateral en el cual se encuentra el centro de la alimentacin y el ncleo ventromedial en el cual se encuentra el centro de la saciedad. La anfetamina inhibe al ncleo lateral y estimula el ncleo ventromediano, debido a ello produce disminucin del apetito, disminucin en el consumo de alimentos y con ello disminucin en la ingesta de caloras, pudiendo bajar de peso a los pacientes obesos. Sin embargo no se utiliza anorexigenico porque es adictivo, ya que nos produce estimulacin psquica, cardioestimulacin, aumento de la presin arterial, la mayora de los obesos tiene cardiopata hipertensiva, por lo tanto el efecto de la anfetamina en este tipo de pacientes seria indeseable. Existen derivados de la anfetamina que producen menos estimulacin psquica, menos cardioestimulacin y se llegan a usar como adyuvantes en el tratamiento de la obesidad, estos frmacos requieren receta mdica, entre estos tenemos a: Fentermina, Clorfentermina, Mefenorex, Fenpreporex, Mazindol, Dietilpropiol y la sibutramina, esta ltima produce menos efectos adversos y es la ms utilizada. EFECTOS EN EL SNC Produce estimulacin psquica, la que produce mayor estimulacin psquica es la anfetamina, en segundo lugar la efedrina y en tercer lugar la pseudoefedrina, estos frmacos liberan adrenalina en el cerebro causando estimulacin psquica,
manifestndose aumento en la actividad motora, disminucin del sueo, mejora de la atencin, mejora en la capacidad de retencin y de ideas, locuacidad, aumento para hacer trabajos y sensacin de bienestar, estos efectos van acompaados por un estado de depresin psquica, el paciente tendr malestar general, astenia, letargia, somnolencia, sensacin de fatiga. Si se usan por tiempo prolongado se va a producir tolerancia a sus efectos siendo necesario usar mas dosis para que se produzca el efecto deseado desarrollando farmacodependencia, por lo tanto las anfetaminas ya no se usan con fines teraputicos.
La efedrina y la pseudoefedrina hasta hace dos aos eran usados como descongestivos nasales, haban un gran nmero de antigripales que tenan en su formula qumica a la efedrina, pero la ms utilizada es la pseudoefedrina: como Sadafed, Actifed, Dimetad y Cotilenol. Estos antigripales se siguen usando pero el descongestivo que solamente se usa es la fenilefrina. REACCIONES ADVERSAS DE TIPO NEUROLOGICO: Se presenta por la estimulacin del SNC, entre ellos estn irritabilidad, inquietud, nerviosismo, insomnio, temblores musculares, dosis elevadas de anfetaminas pueden causar desorientacin, confusin mental, agitacin psicomotriz, excitacin psquica y crisis convulsivas. DE TIPO CARDIOVASCULAR: Pueden ocasionar hipertensin arterial, la efedrina y la anfetamina pueden causar taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas de tipo ventricular, en pacientes susceptibles pueden producir dolor precordial tipo anginoso. DE TIPO URINARIO: La efedrina puede causar retencin urinaria.
CONTRAINDICACIONES:
En sujetos con hipertensin arterial ya que la efedrina y la anfetamina estimulan receptores B1 y por lo tanto esta contraindicado en sujetos con antecedentes de cardiopata isqumica, en sujetos hipotiroideos, en sujetos con taquiarritmias. La efedrina debido a que produce retencin urinaria esta contraindicado en pacientes con uropata obstructiva, y en obstruccin de vas urinarias. Debido a que produce estimulacin psquica esta contraindicado en pacientes que tengan psicopatologas. USOS TERAPUTICOS 1.- La efedrina por va IV, es la que mas se usa en Mxico, se usa en el tratamiento de la hipotensin arterial, debido a un bloqueo epidural o bloqueo subaracnoideo. El bloqueo epidural o bloqueo subaracnoideo: son las tcnicas mas utilizadas en Mxico, la mayora se operan con esa anestesia, donde se aplica un anestsico local, que casi siempre es lidocana, en la regin lumbar (espacio infraespinoso), se hace una puncin, se atraviesa piel, tejido subcutneo, ligamento supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo y se llega al espacio epidural, donde se inyecta la lidocana, se utilizan de 10 a 20 ml de lidocana. CONTRAINDICACIONES PARA EL BLOQUEO PERIDURAL Sangrados, obesos, trastornos en la coagulacin, deformaciones de la columna vertebral. Despus del espacio epidural se punciona la duramadre y el aracnoides y se llega al espacio subaracnoideo y se puede aplicar tambin la lidocana, debe ser de 1-3 ml. Con el bloqueo subaracnoideo se presenta un bloqueo de la cadena simpatica, de localizacin toracolumbar, presentndose vasodilatacin generalizada, disminucin de la resistencia perifrica, disminucin de la presin arterial, se pierden la sensibilidad en la mitad inferior del cuerpo pero va haber bloqueo de la cadena simpatica, provocando hipotensin arterial la cual se previene o se trata aplicando al paciente una solucin Hartman o una solucin fisiolgica, en forma rpida (1000 ml), si a pesar de esta medida el paciente continua con hipotensin arterial se utilizara sulfato de efedrina, frmaco que va a estimular a receptores A1, produciendo vasoconstriccin, B1 produciendo cardioestimulacin, la efedrina es la mas utilizada para el tratamiento de la hipotensin arterial secundario a bloqueo epidural o bloqueo subaracnoideo, utilizndose de 5-10 mgs por va intravenosa. 2.- Existen varios derivados de la anfetamina que tiene efectos anorexigenicos y se emplean en el tratamiento para la perdida de peso en pacientes con obesidad exgena, esta patologa se
trataron dieta hipocalrica de 1500-1800 caloras dependiendo de la edad, con ejercicio arobicos y cardiovasculares. El anorxico mas utilizado es la sibutramina que viene en tabletas de 10-15 mg. El Orlistat viene en tabletas de 120 mg, tambin se utiliza en el tratamiento de la obesidad exgena, este frmaco solo acta a nivel de tubo digestivo inhibiendo las lipasas intestinales, que son enzimas que digieren a los triglicridos transformndolos en glicerol y acidos grasos libres, por lo que las grasas no son digeridas, eliminndose por las heces. En los pacientes que tienen un IMC mayor de 40 tienen que realizarse la ciruga de la obesidad, conocida como Bypass donde se divide con una banda o incisin el estomago, donde se obtiene una porcin mayor del estomago y una menor que se conecta al intestino delgado, la porcin grande se utiliza para la secrecin del jugo gstrico. El mayor uso de la efedrina y la pseudoefedrina era como descongestivo nasal, estos fueron destituidos en la s presentaciones farmacuticas por otros como la fenilefrina.
AMINAS HETEROCICLICAS Estas son la Oximetazolina (Afrin) solucin oftlmica al 0.1%. Solucin nasal al 0.5% Tetrahidrozolina (Tetrasol) solucin oftlmica al 0.1% Nafazolina (Gotinal) solucin al 0.5 y al 1%, solucin oftlmica al 0.25 % Son frmacos adrenrgicos que solamente estimulan receptores A1, se usan nicamente por va local o tpica, se usan por va nasal como descongestivos de vas respiratorias superiores para aliviar las molestias de la rinitis, la rinofaringitis; se usan por va oftlmica como vasoconstrictores oculares para el alivio del lagrimeo, ardor enrojecimiento ocular, escozor que se presenta en la conjuntivitis, principalmente de tipo alergico, son frmacos que solo estimulan receptores A1 y producen vasoconstriccin en la mucosa nasal y conjuntival.
BIBLIOGRAFIA:
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BLOQUEADORES ADRENERGICOS O SIMPATICOLITICOS Son aquellos frmacos que inhiben las respuestas que se presentan con la estimulacin de las fibras nerviosas simpticas a nivel postgaglionar, estos pueden producir sus efectos desplazando a las catecolaminas endgenas, a la adrenalina y la noradrenalina de sus receptores. Hay 2 tipos de receptores: A (1,2) y B (1,2). Debido a que tenemos 2 tipos de receptores adrenrgicos vamos a encontrar 2 tipos de bloqueadores adrenrgicos, los A-adrenrgicos y los B-adrenrgicos.
BLOQUEADORES A-ADRENRGICOS
Existen varios grupos de frmacos que pueden producir bloqueo a-adrenrgico.
GRUPO QUIMICO 1.- Derivados de la Imidazolina 2.- Derivados de la Betahaloalquilamina 3.- Derivados de la Quinazolina 4.- Alcaloides del Cornezuelo de Centeno
FARMACOS Fentolamina, Dibenamida Fenoxibenzamina Prazocin, Terazocin, Doxazocin, Tamsulocina, Alfulosina Ergotamina (antimigraoso) produce vasoconstriccin cerebral y se usa junto con la cafena para quitar la cefalea, que se presenta en la migraa, que se acompaa de nauseas, vmitos, sudoracin y que casi siempre esta localizada en la mitad de la cabeza, la cefalea es producida por vasodilatacin cerebral.
2.- Ergonovina; (oxitocina) contrae el musculo del tero, se usa para prevenir y tratar el sangrado debido a una atona uterina, despus de un parto, cesrea, legrado, a la paciente se le indica oxitocina, para permitir que se contraiga el musculo uterino y se presente un sangrado vaginal. 3.- Ergotoxina (Bloqueadores A) 5.- Derivados de la Yohimbina Yohombina:Aumenta la libido debido a que produce bloqueo aadrenrgico, causa vasodilatacin de los cuerpos cavernosos del pene y se ha utilizado en el tratamiento de la disfuncin erctil, ha sido desplazada por otros frmacos, como lo inhibidores de la fosforoesterasa-3, como el; Sildenafil (viagra), tardenafil (sialis), Valdernafil (levitra). Fenotiazinas: Clorpromacina Butirofenonas: Haloperidol Los que se utilizan con fines teraputicos son la fentolamina y la fenoxibenzamina.
6.- Antipsicoticos
La fentolamina y la fenoxibenzamina son bloqueadores A no selectivos, bloquean A1 y A2. Derivados de la quinazolina: Son bloqueadores A1 selectivos.
BLOQUEADORES A NO SELECTIVOS
Bloquean receptores A1 y A2, estos no selectivos son; La Fentolamina y la Fenoxibenzamina.
EFECTOS EN APARATO CARDIOVASCULAR Si se usa en sujetos normales no se van a presentar cambios cardiovasculares importantes, no se modifica la frecuencia cardiaca, ni la presin arterial. Los efectos cardiovasculares se van hacer evidentes en aquellos sujetos que tienen Feocromocitoma (Es un tumor de las clulas cromafines de la medula suprarrenal y ese tumor es un sper excretor de catecolaminas, produce y libera gran cantidad de adrenalina y noradrenalina), por ello van a tener efectos exagerados de las catecolaminas, van a presentar vasoconstriccin importante, hipoxia tisular, aumento en la resistencia perifrica, aumento en la resistencia arteriolar y por ello gran elevacin en la presin arteriolar. Tienen tambin taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, sudoracin, palidez, piloereccion, efectos exagerados de catecolaminas.
La fentolamina y la fenoxibenzamina van a desplazar a las catecolaminas de sus receptores Aadrenrgicos, quitando los efectos adrenrgicos (sudoracin, piloereccion y produciendo vasodilatacin, disminucin de la resistencia perifrica, debido a ello disminucin en las cifras sistlicas y diastlicas de la presin arterial. Esos frmacos van a controlar la gran hipertensin arterial, la gran elevacin de la presin arterial que tienen estos sujetos con este tumor, la fentolamina y la fenoxibenzamina no controlan la taquicardia, las palpitaciones, arritmias en pacientes con feocromocitoma, controlan la TA, para quitar la cardioestimulacin en pacientes con feocromocitomas, se tiene que usar un bloqueador B-adrenrgico, esos frmacos desplazan a las catecolaminas del
receptor A-adrenrgico (A1), pero no la taquicardia, se tiene que utilizar un bloqueador Badrenrgico. El tratamiento de un feocromocitoma (tumor) es quirrgico, se quita el tumor mediante ciruga, se utiliza para lo siguiente: La fenoxibenzamina se va a emplear en la preparacin preoperatoria del sujeto con ese tumor, se comienza a administrar 3-6 das antes de la ciruga para que le paciente llegue lo mas normal posible de su hipertensin arterial, y lo mas importante para que el sujeto llegue con vasodilatacin y buena perfusin en los tejidos. Se le administra fenoxibenzamina con un B bloqueador, que seria propanolol. - Fentolamina: Se usa por va intravenosa a goteo durante la ciruga de feocromocitoma para controlar las elevaciones de la presin arterial que se pueden presentar durante la ciruga de este tumor, ya que la manipulacin quirrgica del tumor produce liberacin de catecolaminas hacia la circulacin y pueden producir vasoconstriccin importante y aumento de la TA durante la ciruga, esas grandes elevaciones se controlan con la fentolamina IV.
EFECTOS EN APARATO DIGESTIVO
- Fentolamina: A nivel de aparato digestivo la fentolamina tiene efectos histaminergicos y debido a ello puede producir aumento en la secrecin de acido clorhdrico y por ello dolor en el epigastrio, nauseas y vmitos, los podemos quitar con un bloqueador de los receptores H2 de la histamina, como la Ranitidina, a nivel de aparato digestivo la fentolamina tambin tiene efectos de tipo colinrgicos y debido a ello puede aumentar el tono de la pared
gastrointestinal, la peristalsis intestinal, causando clicos abdominales, diarreas, son efectos de tipo colinrgicos, que los podemos quitar dando un anticolinergico con accin antiespasmdica, como la Butilhiosina.
REACCIONES ADVERSAS
DE TIPO CARDIOVASCULAR Esos frmacos dilatan arteriolas y vnulas, por eso ultimo, debido a que dilatan vnulas disminuyen el retorno venoso pudiendo producirnos una disminucin del gasto cardiaco y de la presin arterial de tipo postural u ortostatica, pueden causar hipotensin arterial ortostatica (disminuyen la presin arterial cuando cambia de posicin).
Esos frmacos producen cardioestimulacin, taquicardia, palpitaciones, arritmias y en sujetos susceptibles debido al aumento del trabajo, dolor torcico de tipo anginoso, la cardioestimulacin que causan se va a presentar debido a que bloquean receptores A2, su bloqueo produce un aumento en la liberacin de Noradrenalina, al estimularse B1 se presenta taquicardia, palpitaciones, arritmias, esto se debe al bloqueo de A2, porque aumenta la liberacin de Noradrenalina, estas manifestaciones las podemos inhibir al utilizar bbloqueadores.
DE TIPO DIGESTIVO La fentolamina nos puede causar dolor en epigastrio, nauseas, vmitos, efectos que se presentan porque presentan hiperclorhidria, clicos abdominales y diarreas, efectos de tipo colinrgico.
USOS TERAPUTICOS - Diagnostico de un feocromocitoma con la prueba de la fentolamina, llega un sujeto con elevacin de la presin arterial de 180/120, pensando que se trata de un feocromocitoma se realiza la prueba de la fentolamina, que consiste en aplicar 5 mg intramuscular de este frmaco, una hora despus se le vuelve a tomar la presin, si la sistlica disminuye 35 mmHg o mas y la diastlica disminuye 25 mmHg, se considera como positiva, si es negativa, no disminuye la presin arterial o disminuye en menor grado, la hipertensin arterial de ese paciente tiene otra causa, adems de esta prueba para hacer el diagnostico del feocromocitoma, contamos con estudios de laboratorio, que consisten en medir la determinacin del acido vanilmandelico va a estar elevada en sujetos con feocromocitoma, tambin con ultrasonido, tomografa axial computarizada, mediante estos estudios de imagen se puede conocer la localizacin exacta del tumor, tamao, si esta infiltrando otros tejidos, si es nico o mltiples.
La fenoxibenzamina (Dibencilina tabletas de 5 mg) se usa por intravenosa para controlar las grandes elevaciones de la presin arterial. - Nitroprusiato de Na: Controla las crisis hipertensivas, es el ms recomendado en la actualidad para tratar las crisis hipertensivas en cirugas del tumor o por cualquier otro motivo.
BLOQUEADORES A1 SELECTIVOS
No bloquean A2, no producen taquicardia, arritmias Estos bloqueadores A1 son derivados de la quinazolina, entre los que se encuentran el Prazocin, Terazocin (Producen efectos principalmente en el aparato cardiovascular y se usan en el tratamiento de la hipertensin, de cualquier etiologa, la mas comn es la sistmica. - Doxazocin: Tiene efectos cardiovasculares y en el aparato urinario. - Tamsulozina y la Alfusozina, son frmacos que no tienen efectos cardiovasculares, nicamente en el aparato urinario, y son muy utilizados para aliviar las molestias que presentan aquellos individuos que tienen obstruccin urinaria por hipertrofia prosttica.
EFECTOS CARDIOVASCULARES Los que producen efectos cardiovasculares son el Prazocin, Terazocin y Doxazocin, estos frmacos van a desplazar a las catecolaminas endgenas de su receptor A1, produciendo vasodilatacin, disminucin de la resistencia perifrica, arteriolar y disminucin de las cifras
diastlicas y sistlicas de la presin arterial, es por ello que estos frmacos se usan para tratar la hipertensin arterial, hasta un 40% de sujetos adultos son hipertensos.
Estos frmacos pueden dilatar vnulas, pueden causar aunque en forma mas rara hipotensin arterial ortostatica, con menor frecuencia que otros frmacos, su efecto va a ser de menor intensidad en comparacin a los bloqueadores A no selectivos, no bloquean A2 no liberan noradrenalina, disminuyen la TA pero siempre que se presente cardioestimulacin, taquicardia, palpitaciones y arritmias.
EFECTOS EN APARATO URINARIO - Doxazocina, Tamsulozina y Alfasuzocina, producen relajacin del musculo liso de la uretra proximal, relajacin y apertura del esfnter vesical y debido ello van a aliviar la sintomatologa que se presentan en la uropata obstructiva, principalmente en la hipertrofia prosttica, alivian sus sntomas
La mayora de las veces esta enfermedad se trata con ciruga, quitndole la prstata al paciente (Prostatectomia) se hace la ciruga en el abdomen o una RTUP (Reseccin transuretral de prstata), donde no se realiza una incisin quirrgica, se introduce un tubo a travs del meato urinario, el tubo en su proporcin distal lleva una cmara, reseca el tejido prosttico que causa la obstruccin, el urlogo ve la prstata y la vejiga en un monitor, es la tcnica mas utilizada porque permite una recuperacin mas rpida del paciente, los que tienen esta enfermedad son adultos mayores, con enfermedades cardiacas, pulmonares y en la ciruga, en la anestesia se pueden presentar complicaciones que pueden originar la muerte del paciente, se puede evitar la muerte utilizando frmacos, como la Doxazocina, Tamsulocina, Alfasosina, que alivian los sntomas, en la actualidad se pueden asociar a otro frmaco llamado: Finasterida que disminuye el tamao de la prstata, impide que la testosterona se transforme en Dehidrotestosterona es un metabolito de la testosterona que provoca el crecimiento prosttico, la finasterida (tabletas de 5 mg) reduce el tamao de la prstata y puede evitar la ciruga, se asocia con los bloqueadores A1 selectivos que son los que van a aliviar la sintomatologa que tiene el paciente con crecimiento prosttico.
La Doxazocina tiene efectos antihipertensivos, si el paciente tiene aumento de la TA, y crecimiento prosttico, se administra Doxazocina.
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS Los bloqueadores A1 selectivos disminuyen el colesterol, los triglicridos, LDL (son aterogenicas), aumentando as las HDL, los efectos son moderados, sin embargo debido a esos efectos serian antihipertensivos favorables en sujetos que tienen hipertensin y dislipidemia.
REACCIONES ADVERSAS
Son frmacos que dilatan venas, pero en forma menor, rara vez producen hipotensin postural, solo se puede presentar con la primera o las primeras dosis, llamada Efecto de la primera dosis, cuando utilizan estos frmacos por primera vez pueden tener hipotensin arterial postural u ortostatica, van a tener mareos, vrtigos, lipotimia, se pueden caer, se puede prevenir de la siguiente manera:
1.- Utilizando inicialmente estos frmacos por la noche.
2.- Que las dosis inciales sean muy bajas (1 mg) durante 2 semanas, para evitar esta reaccin adversa que es el efecto dela primera dosis.
USOS TERAPUTICOS
Terazocin, Doxazocina, Prazocin, tratan la hipertensin, siendo adecuados en las que se presentan dislipidemias, se pueden utilizar como frmacos nicos para tratar la hipertensin leve (grado 1), es aquella donde la sistlica se encuentra entre 140-159 y/o la sistlica entre 90-99 mmHg. Tambin se pueden asociar a otros frmacos como diurticos u otros antihipertensivos, para tratar la hipertensin moderada (grado 2), la sistlica de 160-179 y/o la diastlica de 100-109 mmHg.
- Prazocin (minipres), tabletas de 1-2 mg, ese es el menos utilizado, fue el primero que se comenz a utilizar, debido a su vida corta, hay necesidad de repetir las dosis cada 8 horas, todos los dems frmacos tienen una vida media prolongada.
- Terazocin (Mytrin), tabletas de 2-5 mg
- Doxazocin (Cardura), tabletas de 2-4 mg.
Son los bloqueadores A1 selectivos usados como antihipertensivos.
- Alivio de las manifestaciones clnicas de la hipertrofia prosttica, en muchas ocasiones se asocia a finasterida, para evitar la ciruga de prstata, los que se utilizan para tal fin, son: Doxazocin, Tamsulosina (secotes), capsulas de 0.4 mg. - Alfusozina (astral), Tabletas de 10 mg.
BLOQUEADORES B-ADRENRGICOS
Son empleados en la cardiologa, aunque algunos tienen otros usos teraputicos, se clasifican en 2 grandes grupos: - No selectivos (bloquean B1 y B2) - Selectivos (bloquean B1), tambin se les llaman: Cardioselectivos.
NO SELECTIVOS
Propanolol Alprenolol Pindolol Oxprenolol Nadolol Mepindolol Timolol

CARDIOSELECTIVOS
Producen menos efectos indeseables, porque solo actan en el aparato cardiovascular, son:
Meprolol Atenolol Bisoprolol Esmolol EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR Los b-bloqueadores, disminuyen la FC (cronotropicos negativos), disminuyen la contractilidad cardiaca (Inotrpicos negativos). Gasto cardiaco= Frecuencia Cardiaca x Volumen sistlico Los b-bloqueadores disminuyen el gasto cardiaco, se usan en el tratamiento de varias cardiopatas, siempre y cuando este compensada, que no este afectada la contractilidad cardiaca, si esa cardiopata ya produjo una disminucin en la contractilidad, estaran contraindicados su uso en sujetos que tienen insuficiencia cardiaca, disnea al caminar mas cuadras, cardiomegalia, en los que al hacerles un ECG, se encuentra una fraccin de eyeccin de menos del 40% (A 40%),
La fraccin de eyeccin es el porcentaje de sangre que se expulsa en cada latido, a travs de las venas ingresa al corazn 125 ml y se expulsan 70 ml, a ese porcentaje se le llama fraccin de eyeccin, es el 60% (70 ml). Esos frmacos disminuyen la velocidad de conduccin auriculoventricular (Dromotropicos negativos), disminuyen la excitabilidad cardiaca (Batmotropicos negativos), tienen acciones antiarritmicas, que se usan como antiarritmicos, disminuyen el gasto cardiaco, disminuyen el consumo de oxigeno del miocardio. Se usan en el tratamiento de aquellos sujetos que tiene una obstruccin en las arterias coronarias, y debido a ello la entrega de oxigeno al miocardio esta disminuida.
Los b-bloqueadores son frmacos que previenen o quitan la angina de pecho, el dolor torcico debido a la mala oxigenacin del miocardio, en los que tienen cardiopata isqumica. Son frmacos que aumentan la tolerancia a la actividad fsica en sujetos con cardiopata isqumica.
El sujeto que tiene tapadas las arterias coronarias y al hacer ejercicio, tena hipertensin arterial, aumento en el consumo de oxigeno, dolor, se quita al tomar estos frmacos, van a ser frmacos que tienen efectos antihipertensivos, se usan en el tratamiento de la hipertensin sistmica, estos frmacos van a disminuir la presin arterial por 2 mecanismos: 1.- Porque disminuyen el gasto cardiaco. 2.- Porque bloquean los receptores B1, que se encuentran en el aparato yuxtaglomerular. EFECTOS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO
Los bloqueadores B- no selectivos, como el propanolol, pueden provocar broncoespasmos en sujetos susceptibles, como los asmticos y bronquticos crnicos, debido al efecto B2. Si se utilizan un B-bloqueador en un asmtico se tiene que elegir un cardioselectivo, que no tenga efecto B2.
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO Los B-bloqueadores no selectivos, nos producen un aumento del efecto de los hipoglucemiantes, ya que el bloqueo de receptores B2 en el hgado, va a disminuir la gluconeogenesis y la glucogenolisis heptica, si un diabtico que esta recibiendo insulina o algn hipoglucemiante, se la da un B-bloqueador no selectivo, puede causar hipoglucemia, se prefiere mejor un cardioselectivo.
EFECTOS SOBRE OJO El B-bloqueador que tiene efecto sobre ojo es el timolol (va oftlmica), disminuye la produccin del humor acuoso, disminuye la presin intraocular, por ello se usa en el tratamiento del Glaucoma
REACCIONES ADVERSAS
DE TIPO NEUROLOGICO: Somnolencia, fatiga y debilidad muscular, pesadillas nocturnas,
DE TIPO CARDIOVASCULAR Bradicardia, hipotensin arterial (cuando se usa por va Intravenosa), el Esmolol (va Intravenosa), a dosis elevadas pueden producir un bloqueo auriculoventricular de primer grado, ya que tienen efectos Dromotropicos negativos. Esta bloqueo se identifica en el electrocardiograma, por un intervalo PR=+0.20 seg.
EFECTOS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO

Los no selectivos como el propanolol, pueden producir broncoespasmos en sujetos susceptibles, reacciones secundarias de tipo metablico, hipoglucemia en sujetos que estn recibiendo insulina.
EFECTOS EN APARATO DIGESTIVO Ocasionalmente pueden producir resequedad de la boca y estreimiento.
CONTRAINDICACIONES
Debido a que disminuyen el gasto cardiaco, es contraindicado en sujetos con insuficiencia cardiaca, disnea con la actividad fsica, cardiomegalia, fraccin de eyeccin de 40%, debido a que retrasan la velocidad auriculoventricular, esta contraindicado su uso en sujetos con bloqueos cardiacos, debido a que pueden potenciar sus efectos de la insulina, esta contraindicado su uso en diabticos (tienen una arteriopatia diabtica, disminucin de la irrigacin de los tejidos, tienen gangrena requiriendo amputacin).
Los no selectivos producen vasoconstriccin, debido a ello pueden empeorar la circulacin de las extremidades en diabticos.
Los B-bloqueadores no selectivos, deben evitarse en asmticos y en bronquticos crnicos, se prefieren los cardioselectivos.
USOS TERAPUTICOS Los B-bloqueadores son frmacos antianginosos, se usan en el tratamiento de la cardiopata isqumica, donde hay aterosclerosis coronaria (causa de muerte en todo el mundo).
Otros frmacos utilizados como antianginosos, en el tratamiento de la cardiopata isqumica, van a ser los nitratos orgnicos, como la nitroglicerina.
Los B-bloqueadores se usan como antihipertensivos, el metoprolol, es uno de los mas utilizados en nuestro medio, se pueden utilizar como monoterapia o se pueden asociar a otros frmacos como diurticos o vasodilatadores.
Los B-bloqueadores van a ser frmacos que se usan como antiarritmicos, siendo sobre todo eficaces para quitar arritmias cardiacas supraventriculares (originan por arriba del haz de his), entre estas estn:
- Taquicardia Sinusal - Taquicardia Nodal - Taquicardia Paroxstica supraventricular - Aleteo Auricular - Fibrilacion Ventricular Tambien van a ser utiles para quitar las arritmias, provocadas por cualquier frmaco que estimule B1, quitandolo con un antagonista B1.
Los bloqueadores con mucha frecuencia si no estn contraindicados, se usan en pacientes con infarto agudo al miocardio, en las primeras 12 horas de evolucin de un infarto, pueden reducir el tamao del infarto, pueden evitar la aparicin de una arritmia cardiaca grave, que
causa siempre la muerte, que es la fibrilacin ventricular, de esta manera los B-bloqueadores disminuyen la mortalidad de sujetos infartados.
Los B-bloqueadores se utilizan en el tratamiento del feocromocitoma, para tratar la hipertensin en esos sujetos, se utiliza fentolamina y la fenoxibenzamina, para quitar la taquicardia, palpitaciones, arritmias, se usan B-bloqueadores.
Los B-bloqueadores como el propanolol, son frmacos que pueden aliviar varias de las manifestaciones clnicas que se presentan en el hipertiroidismo, alivian el nerviosismo, ansiedad, sudoracin, temblores en las manos, insomnio, taquicardia y palpitaciones en sujetos con hipertiroidismo. Solo alivian los sntomas pero no quitan el problema metablico de fondo, para ello se tiene que utilizar un antitiroideo (tiroxina, triyodotironina), entre los que disminuyen la sntesis de estas hormonas son:
- El Propiltiuracilo y el Metimazol: o se puede aplicar yodo radioactivo, despus de que el sujeto tenga una funcin tiroidea normal (eutiroideo), se le quita la glndula (Tiroidectoma).
El propanolol puede prevenir las crisis migraosas, previene la cefalea de la migraa, no quita la cefalea cuando esta presente, se tiene que utilizar otros frmacos, como la Ergotamina mas cafena, triptanos.
El propanolol no va a evitar que vuelva a presentarse el dolor de cabeza, solo previene las crisis migraosas.
El timolol se usa por va oftlmica en el tratamiento del Glaucoma.
BIBLIOGRAFIA:
FARMACOS COLINERGICOS O PARASIMPATICOMIMETICOS Son aquellos que al actuar de forma directa o indirecta van a producir efectos semejantes a los que se presentan con la estimulacin de las fibras nerviosas parasimpticas. La acetilcolina es el transmisor qumico a nivel preganglionar en el simptico y parasimptico, efecto que se le llama: Nicotnico. Tambin en transmisor qumico a nivel postganglionar del parasimptico, se les lama: efectos Muscarinicos. Tambin va a ser transmisor qumico a nivel de la placa neuromuscular, efectos llamados de tipo: Nicotnico.
Los frmacos nos pueden producir efectos en estos sitios, en la unin neuromuscular y por ende en el musculo esqueltico, sus principales usos teraputicos son en la unin neuromuscular, se clasifican en 3 grupos:
1.- Esteres de la colina 2.- Inhibidores de la colinesterasa (Anticolinesterasicos) 3.- Alcaloides parasimpaticomimetico Los 2 primeros grupos tienen efectos nicotnicos y muscarinicos; el tercer grupo tiene efectos Muscarinicos. 1.- Esteres de la colina: Acetilcolina: es muy importante como sustancia endgena, como frmaco es poco importante, ya que es hidrolizada rpidamente por la colinesterasa, su efecto dura poco tiempo. Se usa solo por va oftlmica, como miotico.
Metacolina: Tiene acciones de mayor duracin ya que no es hidrolizada por la colinesterasa, sin embargo, se utiliza muy poco en la actualidad, ya que produce sialorrea y reacciones cardiovasculares indeseables, como bradicardia.
Carbacol: Se uso hasta hace algunos aos, para disminuir la presin intraocular en sujetos con Glaucoma, sin embargo en la actualidad ya no se produce, el frmaco colinrgico que se usa para tratar el glaucoma es la Pilocarpina.
Betanecol: Tiene acciones selectivas en el aparato digestivo y urinario, produce contraccin del musculo liso de esos sitios, se ha usado en varios pases del mundo, pero en Mxico nunca se ha producido.
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA (ANTICOLINESTERASICOS)
Son los ms importantes Tienen accin indirecta, no van a producir sus efectos unindose a receptores, inhiben la colinesterasa, impidiendo la hidrlisis de la acetilcolina, permitiendo que se acumule la acetilcolina en las terminaciones nerviosas, presentndose efectos colinrgicos, esto ocurre a nivel nicotnico y muscarinico, en las terminaciones preganglionares parasimpticas y simpticas, en las fibras postganglionares parasimpticas y en la placa neuromuscular. De acuerdo a la unin que tienen con la colinesterasa se clasifican en 2 grandes grupos: 1.- Reversibles 2.- Irreversibles
REVERSIBLES Se llaman as porque tienen una unin inestable con la enzima, fcilmente se separan de ella, desde el punto de vista qumico, son CARBAMATOS hay 2 tipos de carbamatos: Los Terciarios y los Cuaternarios. Terciarios: En alguna parte de su estructura tienen un nitrgeno con 3 enlaces qumicos, son liposolubles, atraviesan la barrera hematoenceflica, van a estar representados por un frmaco natural que se obtiene de la planta Haba de calabar llamado: Fisostigmina o Eserina (poco usado actualmente).
Cuaternarios: Tienen en alguna parte de su estructura un nitrgeno con 4 enlaces qumicos, son sintticos, hidrosolubles, no atraviesan la barrera hematoenceflica, no actan en el cerebro, son importantes desde el punto de vista teraputico y son; La Neostigmina y la Piridostigmina.
IRREVERSIBLES Tienen unin muy estable con la enzima, enlace fuerte de tipo covalente, difcilmente se separan de ella, no se emplean con fines teraputicos, son importantes en medicina, porque se encuentran como componentes de insecticidas, que pueden causar intoxicaciones graves en los seres humanos, van a ser: Compuestos organofosforados, entre los que se encuentran el Disopropilflurofosfato, el Malation, Palation, Paraoxon. Uno que se usan como armas qumicas que son: Sulam y sarina. Con frecuencia pueden producir intoxicaciones son muy liposolubles, se absorben rpidamente a travs de la piel, atraviesan la barrera hematoenceflica, nos pueden producir efectos neurolgicos, un sujeto intoxicado por organofosforados va a tener nauseas, vmitos, sudoracin, salivacin, dolor abdominal de tipo clico, salida espontanea de la orina,
broncoespasmos, bradicardia, en casos graves se puede presentar trastornos en el estado de conciencia, confusin mental, poca respuesta a estmulos externos, coma, crisis convulsivas, parlisis de msculos respiratorios (apnea), perdida del estado de conciencia.
El antdoto es un frmaco anticolinergico, como la Atropina a dosis altas (1 mg intravenoso, que se repite cada 10 min hasta que se eleve la Frecuencia Cardiaca por lo menos 100 latidos por minuto). En situaciones graves se tiene que utilizar un reactivador de la colinesterasa, que active a la colinesterasa, llamado Pralidoxima, se usa 1 g intravenosa a goteo o infusin, para pasar en 30 minutos, pudiendo repetirse la dosis una hora despus si persisten las manifestaciones.
EFECTOS SOBRE OJO Se ha utilizado por va oftlmica es la Fisostigmina, va a producir miosis y contraccin del musculo ciliar del ojo, permitindose con ello la apertura de las vas de absorcin del humor acuoso, que son lo canales de Schlemn y los espacios trabeculares de Fontana, aumenta con ello la absorcin del humor acuoso, presentndose disminucin de la presin intraocular. La fisostigmina, como varios frmacos se ha usado en el tratamiento del glaucoma, se utiliza muy poco en la actualidad, porque produce irritacin ocular, el mas utilizado para tratar el glaucoma es la Pilocarpina.
EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR Producen disminucin de la FC, tienen efectos cronotropicos negativos, si esa bradicardia es importante puede ir acompaada de disminucin de la presin arterial.
EFECTOS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO Aumenta la secrecin de las glndulas bronquiales, contraen el musculo liso de los bronquios, pueden producir broncoespasmos en asmticos y bronquticos crnicos, debe evitarse el empleo en estos sujetos.
Los inhibidores de la colinesterasa producen aumento de las secreciones acidas y contraccin del musculo liso gastrointestinal aumentando el tono y contractilidad, as como tambin la peristalsis y debido a ello puede causar diarrea y dolor abdominal de tipo clico.
Produce contraccin del musculo de la vejiga facilitando la diuresis, aumenta las secreciones glandulares a 2 niveles, aumentando la secrecin bronquial y de jugo gstrico y tambin aumenta la secrecin de saliva produciendo sialorrea y la secrecin de sudor causando diaforesis y sudoracin. Todos estos efectos farmacolgicos son efectos de tipo muscarinicos, se pueden presentar debido que producen estimulacin de las fibras nerviosas a nivel postgaglionar, casi siempre son efectos indeseables, que los podemos quitar usando estos frmacos con un anticolinergico muscarinico, que es la Atropina. Los efectos indeseables casi siempre van a ser los efectos nicotnicos, los que producen en la placa neuromuscular, a ese nivel va a aumentar la concentracin de acetilcolina en la unin
neuromuscular, mejora la transmisin neuromuscular y debido a ello va a aumentar la contraccin del musculo esqueltico, principalmente la Neostigmina por va intravenosa, se van a usar para antagonizar los efectos de los Bloqueadores neuromusculares, estos bloqueadores neuromusculares van a ser frmacos que a nivel de la placa neuromuscular desplaza a la acetilcolina de su receptor y debido a ello interrumpen la transmisin neuromuscular, impiden la contraccin del musculo esqueltico, producen parlisis, flacidez, relajacin muscular; entre estos frmacos estn; el Pancuronio, Vecuronio, Atracurium (Tracrium), cisatracurio (Nimbex), Rocuronio (Esmeron).
Se van a utilizar durante la ciruga (anestesia), de abdomen y de trax principalmente, para facilitar las maniobras quirrgicas; si durante una colecistectoma no se usaran estos frmacos el cirujano tendra dificultad para realizar la ciruga, es paciente estara pujando, rgido, no lo ira a llevar acabo bien.
Estos frmacos relajan y producen parlisis de los msculos respiratorios, como el diafragma (principal inspiratorio), si se aplican estos frmacos no van a poder respirar por si mismo, siempre que se utilicen al paciente se le tiene que estar dando ventilacin y oxigenacin artificial, si ya termino la operacin y existen efectos residuales de los bloqueadores neuromusculares, el paciente no se va a poder mover y respirar por si mismo, podemos quitar el efecto aplicando al paciente Neostimina, impide la hidrlisis de la Acetilcolina, facilitando
su acumulacin en la placa neuromuscular, el msculo se va a contraer, el paciente va a recuperar la movilidad y va a poder respirar pos si mismo. La neostigmina se tiene que utilizar con un anticolinergico muscarinico que es la atropina, para que no se presenten efectos muscarinicos. Otro uso es que se van a usar en tratamiento de una enfermedad que se presentan en las mujeres, en la tercera edad, que es la Miastenia gravis (autoinmune), donde los Anticuerpos anormales bloquean los receptores de la acetilcolina, la transmisin neuromuscular y por ello los pacientes van a presentar fatiga, debilidad muscular y parlisis muscular progresiva, primero se paralizan los msculos extrnsecos del ojo y debido a ellos se presenta ptosis palpebral (cada de parpado), debilidad y parlisis de los msculos faciales, presentndose disartria (dificultad para pronunciar palabras), los msculos de la faringe y se presenta disfagia (dificultad para deglutir alimentos), se paralizan los msculos del cuello y el paciente tendr dificultad para sostener la cabeza, de las extremidades, va a tener dificultad para caminar, correr, ponerse de pie, se paralizan los msculos respiratorios, donde tendr dificultad para meter aire en los pulmones. El anticolinesterasico Neostigmina y la piridostigmina, aumentan la concentracin de Acetilcolina en la placa neuromuscular, mejoran la transmisin neuromuscular en miastenicas y debido a ello alivian la debilidad y parlisis muscular que se presente en la enfermedad.
Al paciente con miastenia, s eles dan frmacos inmunosupresores, como los corticoesteroides, se le pueden hacer plasmaferesis (recambio del plasma) se quita el plasma que tiene los Anticuerpos anormales y se le pone un nuevo. Muchos se alivian o se curan cuando se les extirpa una glndula llamada Timo.
CONTRADICACIONES Debido a que aumentan la hiperclorhidria de evitarse en sujetos con ulcera pptica ya que pueden producir broncoespasmo, deben usarse con precaucin o evitarse en asmticos y bronquticos crnicos.
USOS TERAPUTICOS
*Tratamiento de la miastenia gravis, el mas utilizado es la neostigmina (prostigmina) por va oral, tabletas de 15 mg; tambin se puede usar piridostigmina (Mestinon) tabletas de 60 mg.
*La neostigmina por va parenteral, se usa para antagonizar el efecto de los bloqueadores neuromusculares, viene en ampolletas de 0.5 mg. *Manejo de la Atona vesical y del leo (parlisis intestinal) que se presenta en el postoperatorio, despus de las cirugas, muchos pacientes no pueden orinar, tienen Atona vesical, muchos no pueden canalizar gases por recto, evacuar el intestino, su
abdomen se distiende presentan leo postoperatorio, donde intervienen varios factores que son la falta de motilidad, el uso de Atropina durante la ciruga, el uso de narcticos durante la ciruga, el uso de narcticos durante la ciruga, favorecen la aparicin de Atona e leo postoperatorio. Para quitar esos problemas se utiliza un anticolinesterasico, que el parasimptico producen contraccin del msculo detrusor de la vejiga de msculo intestinal, permitiendo que se presente el peristaltismo intestinal, se usa muy poco para esos fines.
Ya casi no se emplea: La fisostigmina es un frmaco que se so por va oftlmica en el tratamiento del glaucoma.
ALCALOIDES PRINCIPIO ACTIVO PARASIMPTICOMIMTICOS Son frmacos que solo tienen efectos muscarinicos solo producen efectos en las fibras posganglionar. *Muscarina: Sustancia natural que se obtiene a partir de un hongo, llamado Amarita Muscarie no se usa con fines teraputicos, pero es importante porque se utiliza su nombre para referirnos a los efectos que produce la ACH en las fibras nerviosas a nivel posganglionar, efectos llamados muscarinicos; en 2. lugar es importante porque puede
causar intoxicaciones en seres humanos que ingieren algn hongo de este tipo, Amanita phalloides; en la intoxicacin por muscarina va a presentar salvacin, sudoracin, vmitos, dolor abdominal de tipo clico, diarrea, bronco espasmo, bradicardia; el antdoto va a ser un anticolenrgico como la Atropina.
*Pilocarpina se obtiene de una planta llamada pide carpas Jaboranii, se usa solo por va oftlmica que produce miosis, contraccin del msculo ciliar del ojo, permitiendo con ello la apertura de las vas de absorcin del humor acuoso (que son los canales de Scheleem, y los espacios trabeculares de Fontana), y debido a ello y la presin intraocular, se usa en el tratamiento del glaucoma (se presenta en miopes), hipertensos, adultos mayores, donde esta elevada la presin intraocular, mayor de 21 mmHg.
*Hay 2 tipos de glaucoma, el de ngulo abierto y del ngulo cerrado, de acuerdo al ngulo iriocorneano; el de ngulo abierto muchas veces es asintomtico se diagnostica cuando se efecta un examen visual, cuando da manifestaciones clnicas, va a tener disminucin del campo visual, afectando el periferia, va atener dificultad para bajar escaleras, conducir, leer; Angulo cerrado siempre da sntomas, como enrojecimiento ocular, visin borrosa y el principal sntoma, que es de alarma el cual es el dolor ocular, debe tratarse inmediatamente, ya que se va a presentar degeneracin del Nervio ptico y perdida de la visin.
El de ngulo abierto es benigno y se trata con frmacos, entre los que estn los bloqueadores B-adrenrgicos, como el Timolol, diurticos, inhibidores de la anhidrasa carbnica como la Acetazolamida y la Dorzolamida, tambin se usan anlogos de la prostaglandinas y frmacos colinrgicos como la Pilocarpina.
El de ngulo cerrado lleva a la perdida de la visin, requiere tratamiento quirrgico, se puede efectuar un trabeculectomia, o una iridotoma (para permitir la absorcin del humor acuoso), antes de la ciruga se trata de normalizar la presin intraocular y por lo cual se aplica un diurtico osmtico, como el manitol, y tambin pilocarpina.
La pilocarpina se utiliza para quitar los efectos oculares que producen los frmacos anticolinergicos por va oftlmica, produce midriasis y relajacin del musculo ciliar, sus efectos pueden ser de larga duracin, si se usa atropina, pero se pueden quitar aplicando un frmaco colinrgico que produce lo contrario, como lo es la pilocarpina (pilofteno), solucin oftlmica al 1,2,4 y 5%.
BIBLIOGRAFIA:
ANTICOLINERGICOS O PARASIMPATICOLITICOS Se les conoce as a aquellos que van a inhibir las respuestas que se presentan con la estimulacin de las fibras nerviosas parasimpticas a nivel postganglionar, tienen efectos contrarios a la acetilcolina, son de tipo muscarinico. La acetilcolina va a ser un transmisor qumico a nivel preganglionar en el sistema nervioso central y en el Sistema Nervioso Parasimptico, cuyos antagonistas son los B-bloqueadores ganglionares, muy poco utilizados entre ellos estn el Hexametanio, Pentolinio y el Trimetofan. En la unin neuromuscular sus antagonistas son los bloqueadores neuromusculares, que son el Vecuronio, Rocuronio, Cisatracurio.
A nivel postganglionar en el parasimptico, los efectos son de tipo muscarinico, cuyos antagonistas son los Anticolinergicos. De acuerdo a su origen se van a clasificar en dos grandes grupos: - Los Anticolinergicos Naturales; que se obtienen de plantas llamadas Solanceas, llamados; Alcaloides de la Solancea, familia de plantas entre las que se encuentran el beleo, estramonio y la belladona, los frmacos de este tipo son la atropina, Escopolamina.
Esos frmacos producen efectos sistmicos, en la bsqueda de anticolinergicos con acciones ms selectivas en determinado aparato o sistema, se han sintetizado un gran nmero de frmacos que son los anticolinergicos sintticos. 2.- Anticolinergicos Sintticos: algunos solo se usan por va oftlmica, inhalatoria, otros tienen acciones mas selectivas en el aparato urinario, otros en el aparato digestivo (relajan el musculo liso gastrointestinal), la gran mayora se usa como antiespasmdico para quitar los espasmos gastrointestinales, para aliviar los dolores de tipo clico. Todos los anticolinergicos como los naturales y los sintticos van a tener una estructura comn, un radical cclico, enlazado a un grupo ester, enlazado a una cadena lifatica (CH2)n, su vez unida a una base cuaternaria.
- Alcaloides de los Solanceos: - Atropina; produce efectos sistmicos muchos son deseables e indeseables
EFECTOS SOBRE OJO Cuando se usa por va oftlmica, va a producir midriasis, debido a ello la luz va a penetrar de forma directa hacia la retina, debido a ello el sujeto puede tener fotofobia, intolerancia a la luz, cefalea. Tambin produce relajacin del musculo ciliar del ojo (diplopa), por ello el cristalino queda enfocado para la visin lejana, reflejndose visin borrosa a los objetos cercanos, esos efectos son de larga duracin (10-15 das), pueden ser muy molestos para el sujeto; pero se pueden suprimir utilizando un frmaco colinrgico, como la pilocarpina, debido a la midriasis y a la cicloplejia se van a cerrar los canales de absorcin del humor acuoso, no se absorbe el humor acuoso de forma adecuada, debido a ello se eleva la presin intraocular, pudiendo producirse ceguera. La atropina va a estar contraindicada en sujetos con glaucoma-
EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR
La atropina va a bloquear los impulsos vgales (parasimpticos, colinrgicos) que llegan al nodo SA, produciendo as taquicardia, va a ser de mayor intensidad en aquellos sujetos que tengan el impulso vagal elevado (vagotonicas), va a ser de menor intensidad en ancianos y lactantes.
EFECTOS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO
Produce relajacin del musculo liso bronquial, por ello broncodilatacion, a pesar de ello no se utiliza como broncodilatador, los mas utilizados son los agonistas B2, no se utiliza como broncodilatadores porque producen muchos efectos indeseables, solo se usaran si el broncoespasmo que en ese momento tiene el paciente es producido por un frmaco colinrgico, por un rgano fosfatado, como Neostigmina, o un hongo muscarinico..
Hay algunos que se usan por va inhalatoria para tratar la bronquitis crnica.
EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO
Produce disminucin de la secrecin de jugo gstrico y de acido clorhdrico y relaja el musculo liso gastrointestinal, quita los espasmos gastrointestinales y dolores abdominales de tipo clico, ya no se usa como antiespasmdico, pero si los anticolinergicos sintticos.
EFECTOS SOBRE LAS GLANDULAS
Disminuyen las secreciones glandulares a todos los niveles, la secrecin gstrica, bronquial, la secrecin de saliva, disminuyen la secrecin del sudor.
EFECTOS SOBRE EL APARATO URINARIO
Relajacin del musculo detrusor de la vejiga, dificultando el vaciamiento de la orina, en sujetos susceptibles, que tienen una uropata obstructiva, puede causar dificultad para orinar. Esta contraindicado su uso en sujetos con uropata obstructiva, con hipertrofia prostatica.
EFECTOS SOBRE PIEL
Sobre todo en nios cuando se usa a dosis elevadas puede causar vasodilatacin cutnea, enrojecimiento de la piel.
TEMPERATURA CORPORAL
En nios, a dosis elevadas puede producir fiebre, hasta de 40*C, se va a presentar por el efecto anhidrotico, a travs del sudor, se elimina calor, la atropina disminuye la secrecin del sudor, al no perderse calor se presenta elevacin de la temperatura corporal.
EFECTOS SOBRE SNC
La atropina se usa a la dosis recomendada, no produce efectos neurolgicos pero si se usa a dosis elevadas sobre todo en nios produce estimulacin del Sistema Nervioso Central, presentndose inquietud, agitacin, excitacin psquica, confusin mental, alucinaciones, crisis convulsivas.
Escopolamina a las dosis usuales, causa depresin del Sistema Nervioso Central, manifestada por sedacin, somnolencia, sueo, amnesia.
REACCIONES SECUNDARIAS
DE TIPO OROFARINGEO
Debido a que disminuye la secrecin de saliva, puede producir resequedad de boca, ardor farngeo, sed, disartria, disfagia.
DE TIPO CARDIOVASCULAR
Causa taquicardia y palpitaciones.
DE TIPO OCULAR
Fotofobia, visin borrosa, aumento de la presin intraocular.
DE TIPO DIGESTIVO
Estreimiento debido a que disminuye la peristalsis intestinal.
DE TIPO URINARIO
Retencin urinaria.
CONTRAINDICACIONES
Debido a que aumenta la presin intraocular esta contraindicado en pacientes con glaucoma. En sujetos con antecedentes de cardiopatas, principalmente isqumicas. Debido a que aumenta la Frecuencia cardiaca, esta contraindicado en sujetos hipertiroideos. Debido a que causan retencin urinaria, esta contraindicado en pacientes con uropata obstructiva.
INDICACIONES
Se usan por va oftlmica, como midriticos, la fenilefrina y los anticolinergicos son los ms usados como midriticos, la midriasis es necesaria antes de efectuar una oftalmoscopia, ciruga de cataratas, estudio de fondo de ojo.
Se usa por va oftlmica en el tratamiento de la queratitis y en el tratamiento de las ulceras cornales, en esos padecimientos en donde se contrae el musculo ciliar del ojo se presenta dolor ocular; es por ello que se usa un cicloplejico (que relaja el musculo ciliar), como lo es la atropina, solucin oftlmica al 1%.
PARENTERAL En le tratamiento de la intoxicacin por compuestos organofosforados, donde se requiere un anticolinergico como antdoto. Por intoxicacin por hongos que contengan muscarina, usando como antdoto atropina. La atropina se usa para tratar la bradicardia sinusal, el bloqueo auriculoventricular de primer grado, que puede tener distintas causas, como el empleo de frmacos que producen esto, como los B-bloqueadores, si un sujeto presenta esto, al emplear estos frmacos se puede tratar con atropina.
Tambin se usa para tratar la bradicardia que se presenta despus de un paro cardiocirculatorio, despus de una RCP, de un paro cardiorespiratorio, los pacientes tienen bradicardia que se puede corregir con atropina, tambin se usa para tratar la bradicardia en sujetos con infarto de cara inferior, donde se obstruye la arteria coronaria derecha, con frecuencia los pacientes con este infarto presentan bloqueo auriculoventricular por bradicardia, que se corrige con atropina.
Se usa para tratar los efectos vgales que se presentan durante la ciruga, la distensin de la cavidad abdominal en una laparoscopia, la manipulacin del intestino, la atraccin del peritoneo en ciruga intestinal, la atraccin de la pleura en ciruga de trax, la atraccin del ojo en ciruga de estrabismo, origina reflejos vgales y bradicardia importante, se corrige, previene y se trata con atropina.
Se usa en la medicacin preanestsica y por ello antes de una ciruga, habitualmente a los pacientes que van a ser anestesiados y operados se les aplica 2 tipos de frmacos, un sedante (Diacepam), como una benzodiacepina y un anticolinergico como la atropina, se usa por los siguientes motivos: - Para prevenir reflejos vgales y bradicardia, que se presenta por las maniobras quirrgicas. - Por los efectos antisialogogos, la presencia de secreciones en la va respiratoria puede comprometer la oxigenacin del paciente anestesiado y pueden originar reflejos indeseables de tipo inflamatorios, como broncoespasmo, laringoespasmos, por lo cual se usa atropina.
Escopolamina es muy poco utilizado en Mxico, en otros pases de primer mundo la escopolamina se usa por va intradrmica, parches cutneos que se colocan en la regin retroauricular, se usa por esta va en el tratamiento y prevencin de la cinestosis, en personas que se suben a un vehculo en movimiento.
ANTICOLINERGICOS SINTETICOS
Unos se usan por va oftlmica, produciendo midriasis y cicloplejia, tiene los mismos usos que la atropina oftlmica, (10-15 das), con la ventaja que los efectos son de menor duracin (horas) al igual que la atropina, se aumenta la presin intraocular, estn contraindicados en sujetos con glaucoma entre algunos se encuentran;
- Ciclopentolato, solucin oftlmica, al 0.5%.
La midriasis y ciclopejia duran entre 12-24 horas.
- Tropicamida; Solucin oftlmica al 0.5% y 1%.
Sus efectos duran entre 2-6 horas
- Homatropina; solucin oftlmica al 2% y 5%.
Sus efectos oculares duran entre 24-36 horas.
VA INHALATORIA Van a producir broncodilatacion su absorcin es mnima, y por ello no nos causan varios efectos sistmicos, como taquicardia, solo son tiles para tratar la bronquitis crnica, no son tiles para tratar el broncoespasmo del asma bronquial. El mas antiguo es el Ipatropio (aerosol) cada disparo libera 20 mcg.
El mas nuevo y eficaz es el Tiotropio (nebulizador) cada atomizacin libera 18 mcg.
EFECTOS SOBRE APARATO URINARIO
Fluoroglucinol, el metoxifluoroglucinol, se emplea como antiespasmdico para tratar el dolor de tipo clico intenso que causa la presencia de clculos en la va urinaria (viene en ampolletas de 40 y 80 mg).
Otros tienen accin mas selectiva en el musculo detrusor de la vejiga, se emplea para aliviar la disuria, tenesmo vesical, poliaquiuria, urgencia urinaria, uno de ellos es el Flavoxato (Bladuril) comprimidos de 200 mg.
Oxibutinina (Tavor), tabletas de 5 mg y solucin oral donde cada ml da 5 mg.
EFECTOS EN APARATO DIGESTIVO El mayor nmero de anticolinergicos sintticos tienen mas acciones selectivas en el aparato digestivo, relajan el musculo gastrointestinal, quitan el espasmo, alivian los dolores abdominales de tipo clico.
Se usan en el tratamiento de diversas enfermedades digestivas como la gastroenteritis, colitis neurognica (nerviosa), colitis parasitaria (metronidazol), amibiana, ulcerosa (sulfasalacina), tambin alivian el clico vesicular, el dolor tipo de clico por una colecistitis (casi siempre producida por la presencia de clculos), en la pancreatitis.
Son frmacos sintomticos, no curan la enfermedad solo alivian los sntomas del paciente, por ello adem s de dar algunos de estos frmacos, se da el tratamiento especifico para la enfermedad.
Tienen vida media corta y se tienen que estar administrando cada 6-8 horas.
Mevomerina (Alduy), tabletas de 200 mg. Diciclomina (Bentyl), cpsulas de 10 mg.
Pinaverio (Dicitel), tabletas de 50-100 mg Trimebutin (Debridat), (Libertrin), comprimidos de 100-200 mg, solucion oral, gotas cada ml=20 gotas da 50 mg, ampolletas de 50 mg.
Prifinio (Anespas), tabletas 15 mg, ampolletas de 7.5 mg. Pargeverina (Plidan), tabletas de 10 mg. Fenoverina (Spasmopril), comprimidos de 200 mg. Ladomidina (supra), comprimidos de 4 mg.
Butilhiosina (Buscapina), (Espacil), grageas de 10 mg, solucion oral cada ml=10 mg, ampolletas de 20 mg.
La buscapina compuesta o espacil, contiene Butilhiosina, mas un analgsico no narctico (Metamizol). BIBLIOGRAFIA:
HISTAMINA En su estructura qumica se encuentra un anillo de imidazol (N en posicin 1 y 3), en la posicin 5 hay un etilo unido a un radical amino (aminoetileno). En 1911 Henry Dale menciona que despus de un traumatismo o reaccin alrgica se libera una sustancia qumica.
Best en 1927 descubre que esa sustancia qumica se encuentra en los hepatocitos y parnquima del epitelio tubular, aos despus menciona que tambin se encuentran en varios tejidos, debido a ello le dan el nombre de Histamina. En esa misma dcada Lewis inyecta la Histamina por va subcutnea mencionando la triple respuesta de Lewis que consiste en una mancha de color rojizo que da lugar a una hiperemia, inflamacin de la piel de un dimetro de 1 cm y posteriormente se transforma en una roncha o una ppula. En la actualidad se sabe que la histamina se encuentra en las clulas cebadas, llamadas mastocitos se encuentra en mayor proporcin en el hgado y pulmon, tambin hay en los basofilos, se almacenan dos mediadores qumicos: la heparina y la histamina. Cuando se presenta una infeccin, un traumatismo, una agresin fsica o qumica hacia el organismo, se presenta una inflamacin en la que participa la histamina, que da lugar a la liberacin de otros mediadores qumicos como la bradicinina, leucotrienos, prostaglandinas, factor quimiotactico de los eosinofilos, cuando hay una reaccin inmunolgica se produce una respuesta inflamatoria, produce sus efectos al unirse a receptores H (H1, H2 y H3). H1 se encuentra en vasos sanguneos, msculo liso, en terminaciones nerviosas de la piel, cerebro, tejido de conduccin cardiaca.
H2 se encuentra en vasos sanguneos, musculo cardiaco, nodo SA, clulas parietales de las glndulas gstricas.
H3 se encuentra en las clulas cebadas (mastocitos) que regulan la liberacin de la histamina y de otros mediadores qumicos.
No se utilizan como frmacos, es un mediador qumico liberado en la inflamacin y en reacciones alrgicas, se encuentran en alimentos descompuestos (pescado en altas concentraciones), produce nauseas, vomito, sudoracin y cefalea. En vino tinto tiene altas concentraciones de histamina, hay personas que metabolizan mal la histamina presentando cefalea con la ingesta. La histamina produce los siguientes efectos dentro del organismo: Sistema Nervioso Central: Se encuentran receptores H1, en altas concentraciones en el hipotlamo, cuando se une a los receptores H1 cerebrales, el sujeto aumenta su atencin (alerta), interviene en la vigilia es por ello que los antihistamnicos causan habitualmente somnolencia, sueo. Al actuar sobre centros hipotalmicos que regulan la ingesta de alimentos al unirse a los receptores H1 producen disminucin del apetito, es por ello que algunos antihistamnicos pueden aumentar el apetito. Aparato Cardiovascular: los vasos sanguneos pequeos como arteriolas, metaarteriolas, vnulas postcapilares tienen receptores H1 y H2, al estimularse los 2 receptores se presenta vasodilatacin si es muy importante van a disminuir la resistencia perifrica, si la liberacin es masiva se puede presentar disminucin de la presin arterial, tanto la estimulacin de H1 y H2 producen eso. Cuando se estimula H1, la vasodilatacin es de inicio rpido, duracin corta, cuando se estimula H2 la vasodilatacin es de inicio tardo y duracin prolongada. Los antihistamnicos suprimen la vasodilatacin, al unirse a los receptores histaminergicos que se encuentran en las vnulas capilares, produce contraccin de las clulas endoteliales que estn en las paredes de estas clulas, permitiendo la salida de liquido hacia el espacio intersticial. En el musculo cardiaco y Nodo SA hay receptores H2 presentando cuando se une a estos receptores aumenta la frecuencia cardiaca y aumenta la contractilidad (inotrpico +)
En el tejido de conduccin cardiaco hay receptores H1 al ser estimulado produce disminucin de la conduccin auriculoventricular (dromotropico -), en corazn produce efectos cronotropicos +, inotrpicos +, y dromotropicos (-). Musculo Liso: produce efectos en el musculo liso bronquial produciendo broncoconstriccion, broncoespasmo porque hay receptores H1. En el musculo liso intestinal produce contraccin, respuesta mediada por los receptores H1 a pesar de que contrae el musculo uterino en animales, en el humano no produce ningn efecto. Estomago: las clulas parietales u oxinticas de las glndulas gstricas tienen receptores H2, al ser estimuladas producen un aumento en la secrecin de acido clorhdrico, sus antagonistas disminuyen esta secrecin y por ellos estos frmacos se usan en el tratamiento de la ulcera pptica. Piel: en las terminaciones nerviosas cutneas, vamos a encontrar receptores H1 que al ser estimuladas causan picor, ardor, prurito, comezn en la piel, las picaduras de insectos y de animales provocan la liberacin de histamina produciendo estas manifestaciones cutneas. ANTIHISTAMINICOS (H1) Los antihistamnicos se clasifican en 2 grupos tomando en cuenta su tiempo de aparicin que son: Antihistamnicos de la Primera Generacin: Clorfeniramina. Bromfeneramina. Tripolidina.
Difenhidramina. Dimenhidrinato. Clesmatina Cloropiramina. Hidroxicina. Ketotifeno Meclicina Ciproheptadina. Los antihistamnicos de la primera generacin atraviesan la barrera hematoencefalica, causan efectos en el cerebro, somnolencia, sueo, tienen efectos anticolinergicos, vida media corta, hay necesidad de repetir la dosis cada 6 u 8 horas. Antihistamnicos de Segunda Generacin. Loratadina. Desloratadina. Evastina. Fexofenadina Astemizol Terfenadina Levocavastatina: solo se usa por va local o tpica, por va nasal para tratar la rinitis alrgica o por va oftlmica para tratar la conjuntivitis alrgica. Los antihistamnicos de la segunda generacin no atraviesan la barrera hematoencefalica, no producen sueo, no producen depresin del Sistema Nervioso Central ,ni estimulacin del Sistema Nervioso Central, no tienen efectos anticolinergicos, tienen vida media prolongada, por ello se usan una sola vez al da, adems de que son hidrosolubles. Efectos Farmacolgicos: estos efectos se producen cuando desplaza a la histamina de sus receptores.
Efecto en el Aparato Cardiovascular: produce vasodilatacin, alteraciones en la permeabilidad, presentndose salida de liquido hacia el espacio intersticial, por ello hiperemia y congestin, van a ser suprimidos parcialmente por los antihistamnicos, no quitan la vasodilatacin ya que no es producida solo por los receptores H1, tambin intervienen los receptores H2, cuando los antihistamnicos se unen a los receptores H2 causan vasodilatacin de inicio tardo, pero de mayor duracin, es por ello que los antihistamnicos solo quitan parcialmente la vasodilatacin y congestin causada por histamina.
Efectos en Sistema Nervioso Central: Los que producen efectos en el SNC, son los de la primera Generacin, ya que son liposolubles, atraviesan la barrera hematoencefalica, en la gran mayora de los sujetos, sobre todo en adultos van a causar somnolencia, disminucin de los tiempos de atencin, sensacin de fatiga muscular, sueo, eso es desfavorable en aquellas personas activas ya que interfieren en sus actividades cotidianas. Estos efectos depresores sobre el SNC que producen los antihistamnicos de la primera generacin podran ser favorables si se usan por la noche ya que van a favorecer la conciliacin del sueo, la hidroxicina se utiliza como hipntico. En forma ocasional sobre todo en nios y cuando se usan a dosis toxicas, los de la primera generacin si se dan a sobredosis pueden causar efectos contrarios, la estimulacin del SNC manifestndose por inquietud, irritabilidad, excitacin psquica, agitacin, confusin mental y en nios intoxicados por estos, se puede presentar convulsiones. La histamina al actuar sobre los receptores H1 que estn localizados en ncleos hipotalmicos que regulan la ingesta de alimentos produce disminucin del apetito, hiporexia o anorexia. Hay un antihistamnico que alcanza estos ncleos hipotalmicos y puede desplazar a la histamina de sus receptores, el cual es la ciproheptadina es un orexigeno ya que aumenta el consumo de alimentos en pacientes peditricos. Efectos en Musculo Liso Bronquial: la histamina produce contraccin del musculo liso bronquial, el cual es suprimido con un antihistamnico a pesar de lo anterior, no se emplea en el tratamiento del asma bronquial, ya que el broncoespasmo que se presenta en esta
enfermedad, no es producido nicamente por la histamina, sino porque intervienen otros mediadores qumicos como los leucotrienos.
Los mejores frmacos para prevenir las crisis asmticas van a ser frmacos antileucotrienos, entre los que tenemos el Pranwkast, el Montelukast, es el mas utilizado, son mas eficaces para prevenir las crisis asmtica y producen sus efectos inactivando a los leucotrienos, si se sospecha que un asmtico presenta sus crisis por la liberacin de histamina, el antihistamnico mas eficaz y que estabiliza la membrana de los mastocitos, impidiendo la salida de la histamina es el Ketotifeno. Efectos en Piel: la histamina sobre todo por la picadura de insectos, causa picor, ardor y comezn, estos efectos pueden ser suprimidos por los antihistamnicos. Efectos en Sistema Nervioso Autonomo: Los que tienen efectos sobre el Sistema Nervioso Autonomo son los de la Primera Generacin, tienen efectos anticolinergicos como la atropina, debido a ello disminuye la secreciones bronquiales y de saliva, disminuye la peristalsis intestinal, aumenta la frecuencia cardiaca, relajan el musculo detrusor de la vejiga, por ello en sujetos susceptibles pueden causar retencin urinaria, son efectos anticolinergicos debido a estos algunos de ellos al igual que la escopolamina (alcaloide de la sonolaceas) van a quitar la cinestosis, se utiliza para aliviar las nauseas, mareos, vrtigos que tienen las personas cuando se suben a un vehculo en movimiento, los mas usados como anticinetocicos son el Dimenhidrinato, Difenhidramina y la Meclicina, no solo quitan las nauseas y los vmitos que se presentan en la cinestosis pueden tambin quitar los de otro origen, solo se usan como antiemticos. Los de la segunda generacin no tienen efectos sobre el Sistema Nervioso Autonomo, no producen resequedad en la boca, aumento de la frecuencia cardiaca, taquicardia, pero tambin no tienen efectos anticinetocicos.
Reacciones Secundarias: Tipo Neurolgico: Causan sensacin de fatiga, mareo, astenia, disminucin de la atencin, disminucin en la capacidad de concentracin, somnolencia, sueo.
Estos antihistamnicos se pueden potencializar si los antihistamnicos de la primera generacin se asocian a otros depresores del SNC como los tranquilizantes o con el alcohol. Ocasionalmente sobre todo en nios, van a producir irritabilidad, inquietud, excitacin psquica, agitacin, crisis convulsivas (casos graves), ninguno de estos efectos van a ser producido por los antihistamnicos de la segunda generacin. Aparato Digestivo: el mas importante va ser constipacin, estreimiento, los de la primera generacin debido a sus efectos anticolinergicos van a disminuir la peristalsis intestinal y debido a ello causan estreimiento. Aparato Cardiovascular: los de la Primera Generacin por sus efectos anticolinergicos aumentan la frecuencia cardiaca, algunos de la segunda generacin como el Astemizol y la Terfenadina, cuando se utilizan a dosis elevadas pueden prolongar el intervalo QT del electrocardiograma, lo que favorece la aparicin de una arritmia cardiaca muy grave llamada Taquicardia Ventricular Polimorfa, no se deben usar a dosis elevadas, a dosis toxicas porque pueden producir esa arritmia grave. Hay algunos frmacos como los antibiticos macrolidos como la eritromicina y claritromicina y unos antimicticos como el ketoconazol y el Itraconazol pueden inhibir las enzimas microsomales hepticas que metabolizan al Astemizol y la Terfenadina cuyas concentraciones estaran elevadas la cual puede producir prolongacin del intervalo QT y por ello Taquicardia Ventricular Polimorfa, se debe evitar usar esos macrolidos en sujetos que estn tomando Astemizol y Terefenadina, fue uno de los que primeramente se usaron, pero en la actualidad ya casi no se emplean, por esta reaccin.
Efectos en Aparato Urinario: los antihistamnicos de la Primera Generacin pueden causar retencin urinaria por sus efectos anticolinergicos, debe evitarse en pacientes con hipertrofia prosttica. Usos Teraputicos: El principal uso es el alivio de las manifestaciones clnicas que se presentan en la mayora de las enfermedades alrgicas, en estas no solo se libera histamina sino tambin otros y por ello en algunas ocasiones los antihistamnicos no actan o actan en forma parcial. Son tiles para tratar la conjuntivitis alrgica, alivian el ardor, picor y enrojecimiento que se presentan en la conjuntivitis alrgica, se puede usar por va sistmica u oftlmica. Tambin alivian las manifestaciones de la rinitis alrgica, alivian el picor nasal, farngeo, rinorrea, los estornudos, la congestin nasal, tambin se puede usar por va oral, por va sistmica o por va oftlmica. La Levocavastina se usa por va nasal y oftlmica para tratar la rinitis alrgica y la conjuntivitis, cuando persisten los sntomas se tienen que utilizar otros frmacos llamados corticoesteroides que tambin son tiles para tratar la dermatitis alrgica o dermatitis atpica. Esta dermatitis atpica es producida por los detergentes, en este caso los antihistamnicos quitan la comezn, el enrojecimiento de los dedos, picor, ardor, tambin son tiles para aliviar el ardor, picor, prurito que se presenta por la picadura de insectos, se usa tambin en el tratamiento del angioedema o edema angioneurotico no deben usarse solo, el antihistamnico mas usado que es la clorfeniraminamina se debe usar por va intravenosa o intramuscular, asociado con un corticoesteroide, si se presenta este edema en el cuello se va presentar edema de glotis, se debe de dar de tratamiento un corticoesteroide como la Hidrocortisona y una catecolamina como la adrenalina. Si el paciente se esta asfixiando se debe realizar una traqueostomia, en el estado de choque alrgico se debe de aplicar adrenalina. Con frecuencia se asocian descongestivos nasales, antitusivos,analgsicos antipirticos en productos comerciales para aliviar las manifestaciones que se presentan en las vas respiratorias superiores, se usan porque alivian parcialmente la congestin de las vas respiratorias superiores potencian el efecto de los descongestivos, disminuyen las secreciones salivales, nasales, bronquiales, algunos de estos antihistamnicos como la difenhidramina tienen efectos antitusivos. Antihistamnicos asociados a antipirticos, antitusivos y descongestivos nasales: Hidroxicina: se ha usado como hipntico para inducir el sueo en sujetos con insomnio.
Ketotifeno: debido a que disminuye la liberacin de la histamina se ha usado en la prevencin de las crisis asmticas, los frmacos mas eficaces son los antileucotrienos como el Montelukast. Meclicina: se usa como antiemtico para quitar las nauseas y los vmitos debido a una infeccin intestinal, las nauseas y vomito del embarazo, las causadas por otros frmacos como los narcticos y los antineoplsicos. Algunos antihistamnicos son tiles para tratar la cinetosis que presentan las personas al subirse en vehculo en movimientos, entre ellos tenemos a la meclicina, difenhidramina y el ms usado en Mxico es el Dimenhidranato. La ciproheptadina se usa para aumentar el apetito. BIBLIOGRAFIA:
FARMACOLOGIA DE LA COAGULACION SANGUINEA. Heparinas: se usan por va parenteral (subcutnea o Intravenosa).
Desde el punto de vista qumico los glucosaminoglucanos son derivados polisacridos de los proteoglicanos, se encuentran en varios componentes del tejido conjuntivo como son el acido hialuronico,queratan sulfato, heparan sulfato y el condroitin sulfato. La heparina mas conocida se obtiene a partir de los mastocitos de animales (anticoagulantes endgenos) y que esta en el interior de los mastocitos (mayor concentracin en el hgado y en los pulmones) tambin se encuentran en el interior de los basofilos (en las mismas clulas donde esta la histamina). A esta heparina se le conoce como Heparina no fraccionada tienen mas de 15000 D, de peso molecular, en los ltimos aos debido a las diferentes tcnicas de laboratorio, pueden fragmentarse obteniendo las otras heparinas mas utilizadas en la actualidad como son las Heparinas de bajo peso molecular (3000 a 9000 D). Las heparinas de bajo peso molecular tienen mayores ventajas que las heparinas no fraccionadas, entre estas heparinas tenemos a: enoxaparina, Nadroparina y Deltaparina.
Las heparinas tanto las endgenas como los frmacos se van a unir a una enzima que se encuentra dentro del organismo y van a fijar a la antitrombina III, cambiando su conformacin qumica, aumentando su actividad hasta 1000 veces ms. La antitrombina III es una enzima que degrada e inactiva a protenas coagulantes como la trombina, factor X activado, Factor IX activado, XI activado y XII activado en forma menor. La heparina no fraccionada indistintamente inactiva a todos estos factores procoagulantes, teniendo una mayor actividad, produciendo una mayor degradacin de las ya expuestas. Las heparinas de bajo peso molecular tienen acciones mas selectivas sobre el factor X activado produciendo inactivacin del mismo, son anti X activado y esto tiene varias ventajas, una de estas ventajas es que estas heparinas no alteran las Pruebas de Coagulacin sanguneas (TP y TPT). Cuando se utiliza heparina no fraccionada tendrn prolongacin del TPT (cifras normales de 25-35) tiene menos riesgo de producir sangrados, adems de estos efectos que tienen sobre la coagulacin, la heparina no fraccionada cuando se usa por tiempo prolongado inhibe la
hipertrofia del musculo liso sobre las paredes de las arterias, disminuye el riesgo de trombos en la circulacin y por lo tanto aterosclerosis.
Aspectos de Importancia en Relacin a su Farmacocintica. La heparina no fraccionada se puede usar por va Intravenosa, subcutnea es el nico anticoagulante que se usa por va Intravenosa, por ello es la indicada en situaciones de urgencias cuando un paciente tiene una trombosis arterial aguda, cuando se usa por va intravenosa su inicio de accin es rpido, llega rpidamente a su sitio de accin, cuando se usa por va subcutnea su biodisponibilidad es baja (20-40%), su inicio de accin es tardo, esa heparina cuando se encuentra circulando en la sangre se puede unir a diferentes tipos de protenas que estn en el plasma, unindose en alto porcentaje a la albumina, vitronectina,fibronectina, Factor de Willebrand, tambin se puede fijar a las clulas endoteliales que estn en las paredes de los vasos sanguneos, esa gran unin produce una gran variabilidad de respuestas, hay pacientes que con determinadas dosis tienen buen efecto anticoagulante, otros requieren dosis elevadas para lograr el efecto anticoagulante, otros sangran con esas dosis. La vida media de las heparinas no fraccionadas va ser muy variable (15 minutos a 4 horas), esa vida media va estar relacionada a la dosis que se utilice y al tiempo de administracin, a dosis mayores y a mayor tiempo de administracin, mayor ser su vida media y eso va influir en la gran variabilidad de respuestas (efectos indeseables), esto ocurre cuando la heparina no fraccionada se aplica en bolos intravenosos y se puede evitar cuando se usa en infusin o a goteo, para evitar la variabilidad de respuesta, si se va usar por tiempo prolongado por va intravenosa, lo recomendado es emplearla a goteo o en infusin continua. Las heparinas de bajo peso molecular se usan solo por va subcutnea y a diferencia de la no fraccionada, van a tener una biodisponibilidad alta (mayor del 90%), siendo su inicio de accin rpido, alcanzndose el efecto mximo 2 o mas horas despus de emplearse y su duracin es de hasta 24 horas. Los 2 tipos de heparina se excretan a travs de los riones, si un paciente con insuficiencia renal requiere de la aplicacin de heparina, deber reducirse su dosis a la mitad. No atraviesan la barrera placentaria (las dos tipos de heparina),no producen sangrado en el feto, las heparinas no producen sangrado en el feto, las heparinas son los anticoagulantes idneos en la pacientes embarazadas, si una paciente embarazada requiere anticoagulantes se eligen las heparinas.
Los anticoagulantes orales estn contraindicados en el embarazo, producen sangrado del feto y son teratogenicos.
Reacciones Secundarias de las Heparinas. Las dos heparinas sobre todo la no fraccionada produce hemorragias que dependen de varios factores como son: Dosis: a mayor dosis mayor riesgo de que se presente hemorragias. Tiempo de administracin: a mayor tiempo de administracin mayor es el riesgo de hemorragias. Va de Administracin: mayor riesgo cuando la no fraccionada se usa por via intravenosa que por va subcutnea. Antecedentes de hemorragias: si se usa en sujetos con antecedentes de hemorragia, hay mayor riesgo que se presente hemorragias. Uso asociado con otros frmacos que alteran la coagulacin: si se usan con antiplaquetarios o fibrinoliticos mayor es el riesgo de hemorragias. Estas hemorragias en caso de que ocurran con heparina no fraccionada se pueden aplicar Sulfato de Protamina, la protamina que tiene carga positiva se une a la heparina con carga negativa, formndose un compuesto inerte, sin actividad anticoagulante, el sulfato de protamina es el antdoto para quitar las hemorragias de la heparina no fraccionada. Cada mg de Protamina quita el efecto de 100 unidades de heparina fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular tienen menos riesgo de causar sangrado, pero si causan hemorragias estas no se quitan con Sulfato de Protamina (no sirve como antdoto para quitar hemorragias causadas por las heparinas de bajo peso molecular).
Reacciones Secundarias: La heparina no fraccionada puede causar trombocitopenia, la mayora de las veces es leve, moderada e irreversible, el numero de plaquetas se normaliza espontneamente en algunas ocasiones va ser grave, puede disminuir a menos de 100 000 seria una reaccin inmunolgica que aparece de 3 a 5 das despus de aplicar la heparina. Las heparinas de bajo peso molecular no causan trombocitopenia. La heparina no fraccionada cuando se usa por tiempo prolongado ms de tres meses puede causar osteoporosis, las heparinas de bajo peso molecular no causan esto.
Contraindicaciones: Presencia de hemorragias. Antecedentes de hemorragias en tubo digestivo, hemorragias cerebrales. Antecedentes de una ciruga mayor reciente (crneo, columna, ojo, aparato digestivo). Antecedentes de Pericarditis, ya que puede causar un derrame pericardico.
Antecedentes de una enfermedad de la Coagulacin sangunea, o de una congnita como la Hemofilia, adquirida (trastornos en la coagulacin sangunea en los cirrticos) Antecedentes de Trombocitopenia. Usos Teraputicos de las Heparinas: La trombosis venosa profunda (formacin de cogulos en las venas profundas) que a su vez pueden producir tromboembolia pulmonar que obstruye la sangre a travs de los vasos pulmonares provocando infarto pulmonar. La tromboembolia pulmonar es causa de muerte en sujetos hospitalizados hasta un 10% se muere por esto, el 70% de estos pacientes fallecen en la primera hora de haberse iniciado los sntomas de la tromboembolia pulmonar. El primer sntoma es la disnea, luego las expectoraciones sanguinolentas y la cianosis. Los anticoagulantes como las heparinas son eficaces para esto, pero no da tiempo de que actu ya que el paciente muere rpidamente es por ello que lo mas importante es la prevencin, debemos prevenir la trombosis y la tromboembolia pulmonar en pacientes hospitalizados con factores de riesgo de presentar este problema y esto se lleva a cabo con la aplicacin de heparina a dosis menores. Entre los factores de riesgos tenemos: Edad avanzada. Antecedentes de Tromboembolia pulmonar. Antecedentes de Trombosis Coronaria. Antecedentes de Infarto agudo al Miocardio. Antecedentes de Insuficiencia Venosa. Presencia de varices. Antecedentes de toma de anticonceptivos orales ya que producen hipercoagulabilidad. Neoplasias. Hipostatismo prolongado. El mas importante es el antecedente de ciruga ortopdica , 5000 unidades de heparina fraccionada por va subcutnea cada 12 horas o algunas de las de bajo peso molecular a dosis
bajas, por ejemplo la enoxaparina 20 mg diarios y en ciruga de ortopedia se utilizan 40 mg al da por va subcutnea. Si no se previno lo anterior, su uso seria en el tratamiento de estas enfermedades (trombosis y tromboembolia) utilizando heparina no fraccionada por va intravenosa, a goteo. Inicialmente se da una dosis de 70 Us/Kg por va intravenosa directa y posteriormente se dan 18 Us/kg/hora. Tambin para el tratamiento de esta patologa se puede usar heparina de bajo peso molecular en concentraciones mayores por ejemplo 6000 us diarias de Enoxaparina por va subcutnea. Las heparinas se usan en el tratamiento de estas enfermedades durante 5-10 das, pero el tratamiento anticoagulante debe continuar por ms tiempo, como por 3 meses, los das posteriores se dan anticoagulantes orales. Las heparinas se usa en el perioperatorio de una insuficiencia arterial aguda cuando un coagulo obstruye la circulacin arterial de una extremidad, esa es una verdadera urgencia medica, el paciente tiene dolor, requiere tratamiento quirrgico, un angilogo debe de hacer una trombotomia, utilizando un catter de Fogarty, en el perioperatorio se va aplicar heparina por va intravenosa. Para tratar las trombosis coronaria y el infarto agudo al miocardio se emplea los fibrinoliticos pero tambin se utilizan como frmacos coadyuvantes las heparinas, utilizndose sobre todo las de bajo peso molecular. Presentaciones Farmacuticas: Heparina no Fraccionada (Fco. mpula donde cada ml es igual a 1000 Us y donde cada ml es igual a 5000 Us). Heparinas de Bajo Peso Molecular: Enoxaparina: jeringas prellenadas de 2000, 4000,6000 y 8000 Us. Nadroparina: Jeringas Prellenadas de 3800, 4800,5600 y 7800 Us. Deltaparina: Jeringas prellenadas de 2500 y 5000 Us.
ANTICOAGULANTES ORALES (CUMARINICOS)

Fueron descubiertos en forma accidental cuando se observ en las reces que coman hojas de trbol, presentaban sangrado, posteriormente se encontr que ese trbol contena una sustancia llamada cumarina, la cual alteraba la coagulacin de la sangre y era la responsable de la hemorragia. Los anticoagulantes orales se clasifican desde el punto de vista qumico en dos grandes grupos: a) Derivados de la 1-4 hidroxicumarina: Acenocumarina y la Warfarina.
b) Derivados de la 1-3 indiona: indandiona. Esos frmacos disminuyen la coagulacin de la sangre, evitando la activacin de los factores de la coagulacin vitamina K dependientes (protrombina, Factor VII, IX, X) de esa manera alteran la coagulacin sangunea, prolongan el tiempo de protrombina (10-12 seg). Los factores de coagulacin deben ser descarboxilados, para ser activados donde interviene la -glutamilcarboxilasa; para que puedan activar debe estar como cofactor la vitamina K, esta para que pueda activar debe estar en su forma reducida que es Hidroquinona. La reduccin de esta vitamina K debe actuar la enzima quinona reductasa. Los cumarnicos van a producir sus efectos bloqueando a la quinona reductasa, por lo cual la vitamina K no va a estar en forma reducida y no va a poder actuar como cofactor de la descarboxilacin y activacin de los factores II, VII, IX y X. Los efectos de los anticoagulantes orales no se presentan inmediatamente, su efecto se inicia 12-24 hrs despus de la 1 dosis y el efecto mximo se va alcanzar de 36-48 hrs despus en el caso de la Acenocumarina. En el caso de la Warfarina de 36-72 hrs despus de haberse iniciado.
Hay algunas otras protenas dentro del organismo que para ser activadas necesitan ser descarboxiladas por la -glutamilcarboxilasa, actuando como cofactor la vitamina K reducida; la activacin de estas va a ser inhibida por los anticoagulantes orales. C52M protenas que se encuentran en piel y mucosas. Tambin inhiben la activacin de la osteocalcina (hueso). La inhibicin de la activacin de estas protenas nos origina reacciones adversas.
REACCIONES ADVERSAS Hemorragia, prolongan el tiempo de protrombina, por ello si se usan a dosis mayores de las requeridas, en sujetos susceptibles, juntos con otros frmacos que alteren la coagulacin de la sangre, si el pacientes tiene un traumatismo se va a presentar hemorragia. Si se presenta hemorragia se pueden quitar dando el antagonista de estos frmacos que es la vitamina K, activando as la activacin de los factores de la coagulacin vitamina K dependientes. Se da vitamina K por va I.M. dosis de 10-25 mg c/12 o 14 hrs; sus efectos se inician de 3 a 4 hrs despus de su aplicacin, alcanzndose su efecto mximo a las 8 hrs. Si la hemorragia es importante se le dan factores de la coagulacin que se encuentran en el plasma, trasfundiendo plasma fresco congelado. Ocasionalmente causan otras reacciones como: nauseas, diarrea, dolor abdominal y otras ms graves que son causados por la inactivacin de las protenas C52M y osteocalcina, que son necrosis intestinal, de la piel, alopecia y dolores articulares principalmente en las piernas. No deben usarse en el embarazo, si se usan durante el primer trimestre puede causar teratogenia en el 10% de los casos que consiste en: Falta de desarrollo nasal Obstruccin de las fosas nasales Calcificacin condral Trastorno en el desarrollo seo Retraso mental
Si se emplean en etapas avanzadas del embarazo pueden provocar hemorragias en el feto, por lo cual muerte fetal intrauterina, por lo cual estn contraindicadas en embarazadas; por lo cual se utilizaran heparinas que no atraviesan la barrera placentaria.
El tiempo de protrombina (10-12 seg) se altera cuando usamos cumarnicos; en la actualidad no se usa solo en TP para evaluar el efecto de los anticoagulantes, por lo cual se toma en cuenta el INR (proporcin internacional normal) es la relacin entre el TP de paciente y el TP de un plasma testigo. INR = TP del paciente = 0.8 a 1.1 TP del testigo Para que digamos que tienen buen efecto los cumarnicos, el INR debe duplicarse o triplicarse, si sobrepasa hay sangrado. USOS TERAPEUTICOS Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar. En la etapa crtica de estas enfermedades se va a usar heparinas, pero el tratamiento anticoagulante debe prolongarse durante 3 meses, despus de las heparinas el tratamiento se contina con anticoagulantes orales. Prevencin de mbolos en pacientes con valvulopatas. La que ms causa la formacin de mbolos que se desprenden del corazn y que pueden tapar una arteria cerebral es la vlvulopata mitral (estenosis de vlvula mitral, insuficiencia mitral) presentndose en las cardiopatas reumticas. 30% de los pacientes con valvulopatas mitral pueden desarrollar mbolos. Indicados en sujetos con valvulopatas deben recibir Acenocumarina o Warfarina. Si la enfermedad valvular fue tratada, al paciente se le debi haber aplicado una prtesis valvular (biolgica o mecnica), estos pacientes pueden formar mbolos y requieren estar tomando anticoagulantes orales. Los que tiene prtesis valvular biolgica toman estos frmacos para tener el INR 2 atrs veces mayor de lo normal. Los de prtesis mecnica de 2.5 a 3.5 de INR mayor de lo normal. La fibrilacin auricular es una arritmia cardiaca frecuente en ancianos, diabticos, e hipertensos; tambin se presenta en sujetos con cardiopatas reumticas. De 5-7 sujetos con fibrilacin auricular pueden desarrollar mbolos, por ello, es conveniente que ellos reciban anticoagulantes orales para evitar que tengan embolia pulmonar. En el sndrome Anti-fosfolpidico, la persona desarrolla Anticuerpos que destruye los fosfolpidos de las membranas celulares, es una enfermedad autoinmune; los pacientes con
esta enfermedad con frecuencia presentan trombosis en venas y arterias que pueden tapar la circulacin sangunea, por lo cual requieren estar tomando anticoagulantes orales. PRESENTACIONES FARMACEUTICAS Acenocumarina (Sintron) tabletas de 4 mg. Warfarina (Coumadin) tabletas de 1,2.5 y 5 mg. Siempre se empiezan a utilizar con dosis bajas. 1 mg de Warfarina; 2 mg de Acenocumarina, cada da se duplica la dosis efectiva que es la que duplica el INR.
FIBRINOLITICOS La fibrinlisis consiste en la degradacin del cogulo sanguneo. En el cogulo se agregan las plaquetas, la malla de fibrina y una vez que cumple su funcin, este es desintegrado mediante la fibrinlisis, en la cual est a cargo una protena llamada plasmina, est en su forma inactiva que es el plasmingeno (-globulina); para que ese plasmingeno sea activado y transformado en plasmina activa debe estar presente una sustancia llamada Activador del plasmingeno1 que proviene de las clulas endoteliales de las paredes de los vasos sanguneos. La plasmina activa disuelve la fibrina del cogulo sanguneo. Esa reaccin se lleva acabo de la siguiente manera: -El activador tisular del plasmingeno va a fragmentar la molcula del plasmingeno a nivel de las posiciones 560(valina) y 561(arginina), de esa manera el plasmingeno queda dividido en una cadena pesada y una ligera (donde est la porcin activa de la plasmina que puede disolver la fibrina del cogulo); este activador plasmingeno se puede obtener por la tcnica ADN-Recombinante, por ello se puede utilizar en la actualidad como frmaco. -Hay otras dos sustancias que actan igual que el activador y que se usan como fibrinolticos, los cuales son: la Estreptoquinasa2 (470000 Da) y la Tenecteplasa3.
Fibrinolticas
Activador del plasmingeno (alteplasa, se obtiene por ADN recombinante) Estreptoquinasa (se obtiene de estreptococos hemolticos) Tenecteplasa (se obtiene a partir del activador del plasminogeno) ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO 195
USO TERAPUTICO Se deben utilizar en sujetos que tienen un infarto agudo al miocardio, con desnivel positivo de ST, siempre que tenga menos de 12 horas de evolucin.
La mayora de los sujetos infartados mueren antes de llegar al hospital, si un paciente llega con dolor en la mandbula, dolor torcico, en brazo izquierdo, nausea, palidez, sudoracin, se le tiene que tomar un ECG, prueba de coagulacin para ver si es candidato a recibir un fibrinoltico. Si en el ECG se encuentra un desnivel ST (+) por arriba de la lnea isoelctrica, si no tiene trastornos en la coagulacin, si tiene menos de 75 aos, presin arterial no muy elevada, sera candidato a recibir un fibrinoltico, siempre y cuando tenga menos de 12 horas. El ms usado es la Estreptoquinasa, en una sola dosis, a goteo en infusin continua en un tiempo de una hora, con dosis de 1,500 000 Us; tambin se puede usar Alteplasa con dosis inicial de 15mg por IV, posteriormente 750 g = a 0.75mg/Kg para pasar a goteo IV en 30 min. Posteriormente una dosis de 500 g = 0.5mg/Kg de peso para pasar en 60 min. Si se usa Tenecteplasa se da una sola dosis de 0.5 -0.6 mg/Kg, va IV.
REACCIONES SECUNDARIAS Hemorragia debido a que degradan la fibrina y tambin los factores de la coagulacin lbiles (factor V y VIII) debido a que tienen efectos antiplaquetarios, antiadhesivos plaquetarios. Esas
hemorragias se pueden presentar inmediatamente de haberse aplicado, de 2 semanas de utilizarlos. Si la hemorragia e a nivel cerebral, podemos quitar el efecto dando un antifibrinoltico, entre los que se encuentran: - Acido psilon amino caproico y el Acido tranexamico CONTRAINDICACIONES Se debe evitar en sujetos con sangrado, traumatismos, ciruga reciente, con trastornos en la coagulacin, en pacientes con hipertensin arterial descontrolada, se tiene que normalizar la TA y despus se aplica el fibrinoltico. Tambin en pacientes con ms de 75 aos, ya que tienen riesgos de una hemorragia cerebral.
La Estreptoquinasa si se usa en forma repetida un laxo de menos de 5 aos; si se dan en dos ocasiones antes de 5 aos, puede causar reacciones alrgicas que pueden ser moderadas como urticaria y fiebre. Graves: Broncoespasmo, shock anafilctico, crisis asmticas. No se debe utilizar esta antes de 5 aos de su ltima aplicacin, se tiene que utilizar otra que no sea Estreptoquinasa. Si se aplica en forma rpida, en menos de una hora, puede causar la liberacin de bradicinina (vasodilatador) provocando hipotensin; siempre debe administrarse en una hora o ms. USOS TERAPUTICOS - Tratamiento del infarto agudo del miocardio con desnivel (+) ST y con menos de 12 horas de evolucin - Tratamiento de la tromboembolia pulmonar (en la que se utilizan ms los anticoagulantes orales) La Estreptoquinasa (streptase) frasco de 1, 500,000 Us. Activador del Plasminogeno (Actilyse) frasco d 50mg, Tenecteplasa (metilyse) frasco de 50mg. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS El ms utilizado es la Aspirina (Acido acetilsalicilico), si est contraindicado, si el paciente tiene recursos econmicos se pueden utilizar los derivados de la teicoplamina, entre los que
estn: Ticlopidina y Clopidogrel (mas importantes).Es superior el Clopidrogel, es el ms eficaz, es 40 veces ms eficaz que la Ticlopidina y sus efectos antiplaquetarios son de mayor duracin, su nico inconveniente es su mayor costo. Esos frmacos actan desplazando de sus receptores a nivel de las plaquetas al ADP (sustancia necesaria para la unin de las plaquetas y formen el tapn plaquetario), para que se presente la agregacin plaquetaria debe estar presente el ADP y el TXA2. Al desplazarse el ADP impiden que esta acte como pegamento para la unin de las plaquetas que se manifiesta con la prolongacin del tiempo de sangrado. -El efecto antiplaquetario mximo cuando se utiliza Ticlopidina se presenta de 3 a 4 das despus. -Si se usa clopidogrel el efecto mximo se alcanza 5 das despus de su toma -Los efectos de la Ticlopidina duran de 4 a 6 das despus de que fue suspendida, los de Clopidogrel 5 das despus de suspenderse.
REACCIONES ADVERSAS La Ticlopidina causa ms reacciones adversas de tipo digestivo como hiporexia, anorexia, vomito, dolor abdominal, diarrea. En forma ms rara puede causar reacciones secundarias de tipo hematolgico como neutropenia, anemia, en 2 % Prpura Trombocitopnica (disminuyen las plaquetas, debido a que hay Ac que destruyen las plaquetas). Clopidogrel, es mas tolerado, en forma rara puede causar molestias abdominales y diarrea, tambin ocasiona una prpura Trombocitopnica.
USOS TERAPUTICOS Prevencin de las trombosis, son ms eficaces en la trombosis coronaria y por ello en la prevencin del infarto agudo del miocardio, tambin en la trombosis cerebral y por ello en el infarto cerebral. En sujetos con riesgo de un infarto es conveniente la toma de un antiagregante plaquetario (se toman de por vida). FACTORES DE RIESGO Edad, hombres de ms de 45 aos, mujeres de ms de 55 aos (por que los estrgenos las protegen). Diabetes. Hipertensin arterial mal controlada. Dislipidemia (aumenta las LDL), debido a trasgresiones dietticas. Tabaquismo. Obesidad. Falta de actividad fsica. USO TERAPUTICO Se usan en el tratamiento de insuficiencia arterial crnica, los que tienen una arteriopata obstructiva, donde hay mala circulacin a travs de esa arteria, debido a trombosis perifrica, una arteriopata diabtica. -Ticlopidina (Ticlid) tabletas de 250mg. -clopidogrel (Plavix) tabletas de 75mg. BIBLIOGRAFIA:
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Analgsicos Los analgsicos son aquellos frmacos que nos producen alivio del dolor.
Dolor: El dolor es una sensacin molesta, desagradable, que constituye una seal, un aviso una alarma de que existe alguna alteracin en el organismo, el dolor avisa de que algo anda mal dentro del organismo, los estmulos que provocan dolor casi siempre daan los tejidos y por ello a estos estmulos se les llama nociceptivos, el dolor nunca se presenta solo siempre va acompaado de reacciones que pueden ser psquicas, somticas, y vegetativas o autonmicas. Las reacciones psquicas que acompaan al dolor son angustia, ansiedad, agitacin, nerviosismo, y muy frecuentemente miedo a la muerte. Entre las reacciones somticas se encuentran movimientos de lucha, huida, evasin, gritos, llanto, o bien en algunos casos de dolores muy intensos como el causado por la pancreatitis pueden producir en el paciente inmovilidad, quietud, el sujeto va a estar acostado en decbito lateral, flexionado y completamente quieto, inmvil.
Las reacciones autonmicas o vegetativas que acompaan al dolor tenemos principalmente reacciones que se refieren a un aumento en el sistema simptico el paciente con dolor libera catecolaminas y por ello va a tener vasoconstriccin cutnea, palidez , piloereccion, sudoracin, taquicardia, hipertensin arterial, hiperglucemia, sin embargo sujetos que tienen dolores muy intensos como los poli traumatizados, van a presentar cada brusca en la hipertensin arterial y debido a ello un estado de shock neurogenico, De acuerdo a su origen el dolor se clasifica de la siguiente manera:
Dolor somtico superficial se origina en la piel, es un dolor quemante, ardoroso, o punzante, que est muy bien delimitado, circunscrito y que puede ser causado por corte de la piel, estiramiento excesivo, calor o frio excesivo, inflamacin.
Dolor somtico profundo se origina en tejidos que estn por debajo de la piel como la aponeurosis, el musculo, articulaciones, tendones, periostio, va ha ser desencadenado por los mismos estmulos que el somtico superficial pero adems en el caso del musculo este dolor tambin va a ser causado por un espasmo muscular, ya que esto va a originar disminucin en la entrega de oxigeno al musculo provocando isquemia y por ello se presenta dolor.
Dolor visceral profundo se origina en las viseras en rganos internos, es un dolor vago no bien delimitado, y que puede tener irradiaciones, por ejemplo el dolor del infarto agudo del miocardio que se origina en el corazn se puede irradiar al brazo izquierdo, este dolor visceral profundo se presenta debido a distencin de las vsceras, torsin visceral, isquemia visceral, espasmo visceral que es contraccin sostenida del musculo liso visceral, inflamacin.
Va del dolor los estmulos dolorosos son captados de la periferia por las terminaciones nerviosas libres, las cuales tienen receptores llamados nociceptores que captan los estmulos dolorosos, para que los estmulos dolorosos sean captados por las fibras nerviosas libres se necesita liberar unos mediadores qumicos llamados prostaglandinas las cuales pasan a las fibras nerviosas.
Los estmulos de origen somtico se desplazan a travs de fibras nerviosas a delta que son fibras mielimizadas que conducen los impulsos rpidamente, por eso los anglosajones al dolor somtico les llaman dolor rpido. Los estmulos de origen visceral se desplazan a travs de fibras nerviosas de tipo c que son amielinicas, que conducen los impulsos lentamente, por eso a este dolor de tipo visceral se le llama dolor lento de esta manera los estmulos llegan al SNC a travs de las fibras nerviosas, especficamente a la medula espinal ingresando a travs de las races posteriores en este lugar van a ser relevo en las laminas 2 y 5 de rex donde se encuentra una sustancia muy relacionada con el dolor, que es la sustancia gelatinosa de rolando, a partir de aqu los estmulos dolorosos ascienden a travs de la llamada va del dolor, esta va del dolor es un haz nerviosos llamado haz espino talamico estos estmulos hacienden desde la
medula espinal y terminan en el tlamo atravesando el bulbo raqudeo, la protuberancia anular, el mesencfalo que es el encfalo medio, hipotlamo y finalmente llegan al tlamo en el tlamo los estmulos dolorosos hacen relevo en dos ncleos los estmulos de tipo somtico hacen relevo en el ncleo posteroventral del tlamo y los estmulos viscerales hacen relevo en el ncleo reticular del tlamo, a partir del tlamo los estmulos pasan al cerebro, corteza cerebral y cuando estos estmulos llegan al cerebro el dolor se vuelve consiente, estos estmulos terminan en la circunvolucin parietal ascendente que se encuentra en la zona somato sensorial nmero uno, y de esta manera se desplazan los estmulos dolorosos, para que los estmulos dolorosos ingresen a la medula espinal a travs de las races posteriores se debe liberar una sustancia llamada p que significa pain (dolor). Los analgsicos son frmacos que alivian el dolor al actuar en el sistema nervioso perifrico o central estos analgsicos se clasifican en dos grandes grupos que son: 1,- analgsicos narcticos 2.- analgsicos no narcticos
Los analgsicos narcticos son los ms eficaces para aliviar el dolor pueden aliviar si se usan a las dosis apropiadas cualquier tipo de dolor producen casi siempre narcosis que significa sueo, si se usan por tiempo prolongado ms de 10 a 15 das nos pueden causar farmacodependencia pues son analgsicos adictivos, si se usan a dosis elevadas nos pueden causar depresin respiratoria. los analgsicos no narcticos son analgsicos menos eficaces solamente son tiles para aliviar dolores somticos de moderada intensidad no producen narcosis, se pueden usar por tiempo prolongado y no causan farmacodependencia pues no son adictivos, no producen depresin respiratoria, adems de aliviar el dolor, tambin quitan la fiebre es decir tienen acciones antipirticas, y la mayora de ellos tambin quitan la inflamacin, tambin tienen acciones anti-inflamatorias es decir son analgsicos antipirticos-anti inflamatorios.
Analgsicos narcticos Estos analgsicos narcticos a su vez se dividen en: Narcticos naturales que se llaman alcaloides del opio (naturales) y a otro grupo que son producidos por sntesis que se llaman analgsicos narcticos sintticos.
Los alcaloides del opio se llaman as porque son narcticos naturales que se obtienen de una planta llamada adormilera cuyo nombre cientfico es papaver somnfero, del fruto de esta planta se extrae un jugo lechoso el cual se deja secar formndose una goma llamada opio de la cual se obtienen principios activos llamados alcaloides que de acuerdo a su estructura qumica se dividen en dos grupos, los alcaloides del opio de tipo fenantrenicos y los alcaloides del opio de tipo bencilizoquinoleinico, los alcaloides del tipo fenantetrenico se llaman as porque van a tener el radical cclico que tiene ese nombre llamado radical fenantrenicos que est formado por 3 anillos, entre estos alcaloides de tipo fenantrenicos tenemos, la morfina, codena, tebana, estos alcaloides de tipo fenantrenicos son los que tienen efectos analgsicos y otra caracterstica es que poseen y causan estimulacin del musculo liso visceral ya sea contraccin o relajacin entre los que tenemos a la morfina que es la madre de todos los narcticos ya que a partir de su estructura qumica se obtienen todos los dems narcticos. Otro alcaloide del opio de tipo fenantrenicos es la codena que es un frmaco que se usa en Mxico como analgsico y como antitusivo y otro es la tebana que es un alcaloide del opio que nunca se a usado con fines teraputicos ya que produce crisis convulsivas. Los otros se llaman alcaloide del opio de tipo bencilizoquinoleinico ya que tienen en su estructura un radical diferente al anterior y que es el radical simple bencilizoquinoleinico estos no tienen efectos analgsicos y de forma contraria al otro causan relajacin del musculo liso son frmacos poco usados en la actualidad, entre estos frmacos tenemos a la papaverina y la noscapina, la papaverina es un frmaco que se uso como vasodilatador y como antiespasmdico pero ya casi no se emplea ya que hay frmacos mas eficaces que producen estos efectos, la noscapina es un frmaco que se ha usado como antitusivo.
Efectos sobre el sistema nervioso central (efectos analgsicos) Si usamos una dosis usual de morfina que es de 10mg por va parenteral en un sujeto que tenga dolor se va a producir analgesia alivindole y desapareciendo el dolor y las reacciones psquicas , somticas y vegetativas que acompaan al dolor, el paciente tambin va ha presentar somnolencia que es disminucin del estado de alerta y si las condiciones son propicias si no hay mucho alboroto alrededor va a presentar sueo por lo que el sujeto se duerme , casi siempre el sujeto tiene euforia que es sensacin de bienestar sin embargo en un 5 a 10% de individuos sobre todo mujeres se puede presentar disforia que es inquietud , agitacin, excitacin psquica, nausea y vmitos. Pero lo habitual es que se presente euforia , dosis ms altas de morfina como seria el doble de la dosis 20mg por va parenteral producen sueo profundo, flacidez muscular, hiporreflexia que es disminucin de los reflejos osteotendinosos, bradicardia y muy importante bradipnea que son de 6 a 8 por minuto dosis mayores de 30 mg o mas de morfina por vida parenteral causa estado de coma, pupilas en punta de alfiler, pupilas muy pequeas llamadas puntiformes, bradicardia e hipotensin arterial, cianosis distal, y periodos de apnea momentos durante los cuales el sujeto deja de respirar si el problema no se corrige se puede presentar hipoxia, hipercapnia, paro cardiorespiratorio y la muerte. La depresin del sistema nervioso central que causa la morfina y en general todos los narcticos va a estar en relacin directa con la dosis, a mayor dosis ms depresin del sistema nervioso central. La morfina y todos los narcticos son los frmacos ms eficaces para aliviar el dolor si se usan a dosis apropiada pueden aliviar cualquier tipo de dolor sin embargo debido a que nos pueden causar varias reacciones secundarias habitualmente se emplean para aliviar dolores somticos o viscerales pero de gran intensidad que no son aliviados o calmados por otros frmacos analgsicos que son los no narcticos entre estos dolores donde va a ser necesario utilizar morfina o algn otro narctico.
El dolor que se presenta en los poli traumatizados, en los pos operados de una ciruga de abdomen o en trax, el dolor que se presenta en la pancreatitis, el del infarto agudo del miocardio, el dolor oncolgico producido por el cncer en etapas avanzadas, estos dolores en muchas ocasiones no son aliviados por los analgsicos no narcticos siendo necesario emplear un narctico los efectos analgsicos de estos frmacos narcticos se presentan debido a que estos frmacos se unen a receptores especficos que se llaman receptores opiceos que se encuentran en diferentes estructuras partes del SNC, por ejemplo hay una alta concentracin de estos receptores en la sustancia gelatinosa de rolando de la medula espinal, en la sustancia gris periacueductal, en el ncleo de rafe medio , en los ganglios basales del cerebro, en el sistema lmbico, en el hipotlamo, en la neurohipofisis que es la hipfisis posterior. La estructura qumica de la morfina o de cualquier otro narctico se acopla como si fuera una llave a una cerradura a la estructura qumica del receptor, presentndose todos los efectos farmacolgicos que causan estos frmacos narcticos. El nitrgeno del anillo piperidinico se une a la zona anionica del receptor, el anillo piperidinico se acopla a la superficie plana que se encuentra en el receptor y el anillo fenantrenicos lo hace a la cavidad del receptor. Producen efectos que pueden ser efectos estimulantes o depresores. Producen efectos en el cerebro medio donde estimula al ncleo del tercer par craneal tambin llamado ncleo de Edinger westphal y debido a ello produce miosis, en el mesencfalo deprimen la transmisin de impulsos nerviosos en la formacin reticular a nivel mesencefalico y al deprimir esto producen sueo. Tambin actan en el bulbo raqudeo causando efectos estimulantes y depresores, estimulan el ncleo del x par craneal que se encuentra localizado en el bulbo raqudeo y debido a ello producen bradicardia, estimulan el centro del vomito que se encuentra en el bulbo raqudeo y por ello los alcaloides del opio como la morfina pueden causar nauseas y vmitos de origen central por estimulacin del centro del vomito, en el caso de la morfina 10% de los sujetos que reciben este frmaco vomitan y el 30% de ellos presentan nauseas, en el bulbo raqudeo tambin tienen efectos depresores, deprimen el centro respiratorio que se encuentra en el bulbo y debido a ello causan depresin respiratoria, deprimen el centro de la tos que tambin se encuentra en el bulbo raqudeo y debido a ello quitan la tos por que tienen efectos antitusivo. En la medula espinal la codena si se usa a dosis toxica o elevadas, produce estimulacin espinal pudiendo causar en sujetos intoxicados por codena crisis convulsivas, la tebana a dosis bajas produce crisis convulsivas por estimulacin espinal por eso la tebana no se emplea con fines teraputicos Efectos en el aparato cardiovascular la morfina principalmente al estimular el ncleo del x par craneal produce bradicardia sin que afecte la contractilidad cardiaca sin que produzca disminucin del gasto cardiaco la morfina causa liberacin de histamina y debido a ello produce vasodilatacin la cual es leve en arteriolas la vasodilatacin que causa la histamina se va ha presentar principalmente en las vnulas la morfina va ha ser principalmente un vasodilatador de vnulas, y debido a ello disminuye el retorno venoso que llega al corazn a travs de las venas cavas del lado derecho y las pulmonares del lado izquierdo.
Efectos en el aparato respiratorio la morfina y la gran mayora de los narcticos deprimen el centro respiratorio que se encuentra en el bulbo raqudeo y por ello causan depresin respiratoria, alteran poco el volumen corriente lo que disminuyen principalmente es la frecuencia respiratoria causando bradipnea, una dosis usual de morfina en un adulto joven disminuye el volumen minuto respiratorio en un 13% y esto va ha ser intrascendente esto no va a tener repercusiones clnicas, el volumen minuto respiratorio es el volumen de aire que entra y sale en un minuto de tiempo y que es de 6 litros y esto pasa desapercibido, pero si aumentamos la dosis de morfina el volumen minuto respiratorio disminuye mas y la depresin respiratoria se agrava es decir hay una relacin directa entre la dosis de morfina o la dosis del narctico y la depresin respiratoria, a mayor dosis mayor es la depresin respiratoria, sin embargo hay sujetos ms susceptibles, a deprimirse de la respiracin cuando se les aplica un narctico estos sujetos presentan depresin respiratoria inclusive con dosis menores, ellos son recin nacidos, aquellos que tienen una enfermedad crnica, hipotiroidismo, hipertensin intracraneana por ejemplo producido por un tumor . La morfina causa liberacin de histamina y debido a ello produce en ocasiones broncoespasmo sobre todo en sujetos susceptibles como son los asmticos y los bronquticos crnicos, otro efecto en aparato respiratorio es que deprimen el centro de la tos tienen efectos antitusivo, a pesar de ello la morfina no se emplea como antitusivo ya que tienen mucho riesgo de causar farmacodependencia, la codena que es menos adictiva si se usa todava como antitusivo, adems existen dos derivados sintticos de los narcticos muy usados como antitusivo, son derivados dextrgiros su estructura qumica desva su luz hacia la derecha no poseen efectos analgsicos no causan sueo, no producen vmitos ni depresin respiratoria, no causan farmacodependencia, casi no tienen efectos secundarios indeseables, solo conservan el efecto antitusivo de los frmacos de los cuales derivan y que son los narcticos, son antitusivo de uso muy comn: *dextrometorfan y el benzonatato. Son derivados de los frmacos narcticos que solo se usan como antitusivo. Efectos en el aparato digestivo causan hipertona del musculo liso intestinal produciendo contraccin sostenida del musculo liso intestinal, van a desaparecer debido a ello los movimientos propulsivos, peristlticos disminuyendo de esta manera el desplazamiento del quimo, de las eses y del contenido. En segundo lugar producen contraccin de diferentes esfnteres del tubo digestivo como del esfnter gastroesofagico, esfnter pilrico, esfnter esofgico superior ileocecal, del esfnter anal, y debido a ello disminuyen la velocidad de desplazamiento del quimo, eses, y contenido.
En tercer lugar disminuyen las secreciones del tubo digestivo, la gstrica, biliar, pancretica, el contenido va a tener un menor volumen de agua, va a estar ms seco dificultndose su desplazamiento a travs del tubo digestivo y debido a todo esto estos frmacos producen constipacin, estreimiento, y por ello se han empleado como anti diarreicos, la pintura de opio y el opio se usaron como anti diarreicos. La morfina no se uso como anti diarreico por que causa con frecuencia farmacodependencia sin embargo existen dos derivados sintticos que frecuentemente se usan como anti diarreicos, estos frmacos no tienen efectos analgsicos a las dosis usuales no producen sueo, ni depresin respiratoria, ni adiccin de farmacodependencia, solo van a conservar el efecto constiparte de los frmacos de los cuales derivan y que son los narcticos, son anti diarreicos tambin de uso muy comn: Loperamina y difenoxilato son anti diarreicos derivados de los narcticos muy empleados. Efectos sobre el sistema biliar la morfina y la gran mayora de los narcticos producen contraccin o espasmo del esfnter de odi aumentando la presin dentro del coldoco y dificultndose el vaciamiento de la bilis disminuyen de esta manera la secrecin biliar, Efectos sobre los riones la morfina y la mayora de los narcticos aumentan la secrecin de hormona antidiuretica y por ello disminuye la produccin y la excrecin de orina sobre todo cuando se usan por tiempo prolongado, Efectos sobre la piel la morfina causa liberacin de histamina produciendo vasodilatacin cutnea y debida a ello enrojecimiento de la piel, eritema, acompaada de prurito. Efectos sobre el tero no afectan el tono y la motilidad uterina, no afectan las contracciones uterinas y por ello no interfieren en la evolucin del trabajo de parto a pesar de lo anterior no deben usarse por va sistmica o por va intravenosa, intramuscular, oral para aliviar el dolor obsttrico, el cual se presenta en las parturientas ya que son frmacos que atraviesan fcilmente la barrera placentaria pueden llegar en altas concentraciones al producto y producir depresin respiratoria en el neonato, al nacer el nio no va a respirar se pone inmediatamente morado. Se pueden usar para aliviar el dolor obsttrico que presentan las parturientas pero por va peridural o subaracnoidea en este caso asociados a anestsicos locales, si se usan por estas vas su absorcin es mnima, lo que va a llegar a la circulacin fetal es insignificante, por va peridural o subaracnoidea no causan depresin respiratoria en el producto. Tolerancia si se usan por tiempo prolongado se desarrolla tolerancia es decir hiporreactividad a la gran mayora de sus efectos cada vez se necesitan mayores dosis para que se presenten sus efectos se produce euforia que es una sensacin de bienestar, es por ello que los adictos narcticos deben aplicarse mas morfina o mas herona para sentirse bien, se desarrolla tolerancia al sueo, nauseas, vomito a la depresin respiratoria el adicto a los narcticos se emplea 5 veces las dosis que los no adictos y no le produce absolutamente nada porque ya a desarrollado tolerancia. Por otro lado no se desarrolla tolerancia a su efecto mitico, los sujetos que todos o casi todos los das se emplean estos frmacos miticos siempre van a tener las pupilas mioticas no se desarrolla tolerancia a su accin constiparte, los adictos a los narcticos siempre van andar estreidos. Intoxicacin aguda con estos frmaco la intoxicacin aguda que se presenta ya sea con fines suicidas o se presenta de forma accidental porque un medico aplica una sobredosis a un
paciente muy susceptible a deprimirse con estos frmacos o bien porque el adicto se aplica una dosis mayor a la que l puede tolerar. Un sujeto que tenga una intoxicacin aguda con estos frmacos va a estar inconsciente va a estar en estado de coma su piel va a estar fra, aprecindose cianosis distal sus pupilas puntiformes, flacidez muscular, hiporreflexia, bradicardia e hipotensin arterial, y lo ms notable bradipnea, respiraciones de menos de 8 por minuto e inclusive periodos de apnea, la principal causa de muerte en un sujeto que tenga una intoxicacin aguda con estos frmacos va a ser la depresin respiratoria. Que lleva a la hipoxemia, hipoxia, a la hipercapnia, a la acidosis respiratoria, y a la muerte y por ello la principal medida teraputica es en un sujeto que tenga una intoxicacin aguda por estos frmacos va a ser la oxigenacin y la ventilacin artificial con una mascarilla o con un ambu que consta de un baln, vlvula y una mascarilla, o bien si estamos en un hospital con recursos se le coloca al paciente un ventilador artificial que se introduzca y saque aire de sus pulmones. una vez que se ha cumplido con esta primera medida teraputica podemos quitar todos los efectos del narctico aplicando un antagonista de los narcticos llamado naloxona que tiene como nombre comercial narcanti esta naloxona desplaza a la morfina o a cualquier otro narctico de su receptor y de esta manera quita todos los efectos del narctico, a los tres minutos el sujeto recupera el estado de conciencia, motilidad, frecuencia cardiaca y la presin arterial se normalizan y la persona comienza a respirar normalmente recupera su automatismo respiratorio, este frmaco viene en ampolletas de 0.4 mg la dosis recomendada va a ser de tres mg /kg de peso dosis que podemos repetir si el paciente se vuelve a deprimir a los 20 minutos. La intoxicacin crnica con narcticos que se refiere a la adiccin o a la farmacodependencia, es aquel individuo que ya lleva semanas o meses aplicndose un narctico y que no puede dejar de hacer esto ya que se ha vuelto adicto a estos frmacos. Esta farmacodependencia a los narcticos es muy frecuente sobre todo en los pases de primer mundo, aqu en nuestro pas no tanto y hay otro tipo de adicciones ms frecuentes como a la mariguana, cocana, y alcohol, pero cada vez con mayor frecuencia aqu en Mxico encontramos un mayor nmero de adictos y farmacodependientes a los narcticos sobre todo entre la gente que tiene acceso a este tipo de frmacos y que son los mdicos, enfermeras, o el personal que trabaja en un hospital como los de intendencia, camilleros. En los pases orientales la farmacodependencia a los narcticos el ms comn es el opio como los chinos fumadores de opio en los pases occidentales la farmacodependencia a los narcticos ms comunes es la herona que es el narctico que produce ms euforia y por ello es el ms adictivo, en segundo lugar la morfina, pero un sujeto sobre todo los mdicos, enfermeras, camilleros se pueden volver adictos a cualquier narctico. La farmacodependencia a los narcticos es muy grave y muy difcil de tratar inicialmente el farmacodependiente si no se aplica el frmaco o narctico, va a presentar trastornos de tipo psquico, la farmacodependencia inicialmente va a ser de este tipo y cuando no se aplica el frmaco tiene efectos de tipo emocional teniendo inquietud, angustia, ansiedad pero conforme se
desarrolla la farmacodependencia, va ha ser posteriormente de tipo fsico aqu en la farmacodependencia de tipo fsico si el individuo por algn motivo no se aplica el narctico presenta ahora trastornos orgnicos somticos a los cuales en conjunto se les llama sndrome de abstinencia donde se presentan bostezos, el paciente se empieza a sentir muy mal, rinorrea, midriasis y debido a ello fotofobia, vmitos, sudoracin fra y piloereccion, insomnio, anorexia, taquicardia y palpitaciones, hipertensin arterial, temblores musculares, crisis convulsivas. Para tratar este sndrome de abstinencia a los narcticos se le aplica un narctico no necesariamente se tiene que aplicar el narctico que el sujeto acostumbra se puede aplicar cualquier narctico inclusive algunos sintticos, la naloxona es un antagonista narctico que se usa para tratar la intoxicacin aguda a los narcticos, pero la naloxona va a estar completamente contraindicada en sujetos que tengan antecedentes de farmacodependencia a los narcticos. Si aplicamos naloxona en un adicto a los narcticos se le quita el efecto del narctico y se le provoca un sndrome de abstinencia, la naloxona est completamente contraindicada en los sujetos adictos a los narcticos a no ser que este sujeto se haya aplicado una sobredosis y se est muriendo debido a ello y tenga una intoxicacin aguda con estos frmacos. el tratamiento de la farmacodependencia a los narcticos es un tratamiento prolongado a largo plazo, complejo, el sujeto tiene que ser internado en un centro de preferencia especializado para tratar este tipo de problema de los cuales ya se estn abriendo mucho en nuestro pas, ah al paciente se le va a dar psicoterapia, se le aplicaran tranquilizantes mayores, como son los anti psicticos, y en el tratamiento inicial de este tipo de adiccin al paciente se le aplica un narctico sinttico que tiene caractersticas especiales llamado metadona. Usos teraputicos de los alcaloides del opio de tipo fenantrenicos que son los narcticos naturales 1.- DOLOR Tanto la morfina como la codena se usan como analgsicos, la morfina se utiliza para tratar dolores de gran intensidad, dolor oncolgico, dolor despus de ciruga de abdomen y trax, el infarto agudo del miocardio, la morfina por este caso se puede usar por va oral o parenteral , subcutnea, intramuscular, o intravenosa todas estas vas parenterales, tambin se puede aplicar por va peridural y subaracnoidea o intratecal cuando se usa por estas dos ltimas vas sus efectos van a ser de larga duracin durando entre 12 y 18 horas, estos frmacos como la morfina y la gran mayora de los narcticos no deben usarse por ms de 15 das por el riesgo de adiccin, excepto cuando el paciente tiene un dolor crnico, por alguna enfermedad que se encuentre en etapa terminal como los pacientes que tienen un dolor debido a un cncer, que se encuentra en una etapa terminal se usan por ms de 15 das ya que no importa que el sujeto se vuelva adicto a estos frmacos pues aqu lo importante es que el sujeto muera dignamente sin dolor. en sujetos que tienen dolor debido a un cncer de etapa terminal se pueden usar los narcticos a discrecin sin importar el tiempo en que se usen siendo mayor a 10 o 15 das, aqu en Acapulco el hospital que ms utiliza morfina es el centro estatal de cancerologa, la morfina,
codena y varios de los narcticos sintticos, son frmacos considerados por la ley general de salud como del grupo uno y estos frmacos del grupo uno son los ms controlados por la secretaria de salud para su prescripcin se requiere de una receta especial que es la receta de estupefaciente y sicotrpicos se requiere que el mdico tenga un permiso especial que le otorga la secretaria de salud para prescribir estos frmacos, estas recetas llevan una etiqueta que tiene un cdigo de barras que identifica al mdico, el mdico est bien vigilado sobre cuntos narcticos esta prescribiendo diariamente y hay un lmite que el paciente puede utilizar diariamente. La codena a pesar de que es un narctico alcaloide del opio tiene menos eficacia analgsica tiene una eficacia 6 veces menor que la morfina, la codena a pesar de que es un narctico solo es til para aliviar dolores somticos de leve intensidad pero su eficacia analgsica es menor, en nuestro pas la codena se encuentra en presentaciones farmacuticas asociada a analgsicos no narcticos, con el fin de tener un mayor efecto analgsico. 2. DIARREA Los alcaloides del opio ya no se usan como antidiarreicos pero hay dos derivados sintticos opiceos de los narcticos que comnmente se emplean como antidiarreicos, estos son: Loperamina que tiene como nombre comercial imodium viene en tabletas de dos miligramos Difenoxilato que tiene como nombre comercial lomotil viene en tabletas de 2.5 mg
Son antidiarreicos de uso muy comn que se pueden usar en nios mayores y en adultos, pero que no deben emplearse en nios pequeos especficamente en nios menores de 2 aos de edad ya que estos nios son individuos ms sensibles, ms susceptibles a presentar depresin respiratoria al emplear estos frmacos. en segundo lugar lo ms comn y frecuente si estos antidiarreicos, se usan en nios menores de 2 aos de edad existe mucho riesgo y posibilidad de que se presente leo paralitico que es falta de motilidad y peristaltismo intestinal y debido a ello distencin abdominal, la principal medida teraputica para tratar la diarrea principalmente en nios pequeos va a ser la hidratacin del nio con suero va oral que contiene agua y electrolitos que se estn perdiendo a travs de las eses la cual casi siempre se lleva a cabo por va oral no necesariamente hospitalizado al nio y casi nunca en estos nios lactantes del mas del 95% es necesario utilizar frmacos .
3. TOS La codena que se emplea como antitusivo , un nombre comercial que contiene codena pero ahora empleada como antitusivo es el coderit es un jarabe que contiene codena mas pseudoefedrina adems hay dos derivados sintticos de los narcticos que se emplean nicamente como antitusivo estos derivados sintticos opiasios son:
El dextrometorfan su nombre comercial es el athos son capsulas de liberacin prolongada que contiene 30 mg de dextrometorfan otro nombre comercial es el bregmagan que es un jarabe que contiene nifedidramina mas dextrometorfan que es un antitusivo, otro nombre comercial es toa que es un jarabe que contiene pseudoefedrina que es un descongestivo nasal mas dextrometorfan. Benzonatato tiene como nombre comercial tesalon viene en perlas y supositorios de 100mg y tambin viene en supositorios infantiles de 50mg.
4.-la morfina solo este frmaco va a ser de utilidad en el tratamiento de una enfermedad muy grave que se llama edema agudo pulmonar, este es un sndrome que se puede presentar en cualquier cardiopata, aqu en el edema agudo pulmonar el ventrculo izquierdo no est cumpliendo con su funcin de bomba pues no puede expulsar en forma adecuada y satisfactoria la sangre que le llega de las venas pulmonares, existe una falla extrema en la contractilidad del ventrculo izquierdo, y por ello la sangre se va a ir acumulando y estancando hacia atrs en forma retrograda en la aurcula izquierda, en las venas pulmonares, en las vnulas pulmonares, en los capilares pulmonares, en los alveolos los pulmones del paciente, por lo que se congestionan se llenan de sangre y agua hay un edema pulmonar y por ello el paciente presenta hipoxia y debido a ello el sujeto tiene disnea sensacin de falta de aire, sensacin de muerte inminente, va a tener angustia, ansiedad, ortopnea la persona no puede tolerar estar en decbito se tiene que parar o sentar, cianosis distal, taquicardia y ritmo
de galope de tres tiempos, al auscultar los campos pulmonares encontramos estertores crepitantes en marea lo cual significa que asciende, Primero se ausculta en las bases pulmonares y posteriormente como los pulmones se llenan de agua se oyen en los vrtices los pacientes tambin van a tener un signo muy frecuente que es expectoracin hemoptoica purulenta espumosa, en el tratamiento del edema agudo pulmonar se usan varios frmacos de manera simultneamente uno de ellos es el: Oxigeno y se usa por que el sujeto tiene hipoxemia Cardiotnicos como la digoxina y son frmacos que aumentan la contractilidad cardiaca, Tambin se usan diurticos de asa que son los ms eficaces que son los que tiran ms agua a travs de la orina como el furosemide estos frmacos se usan para disminuir la volemia para disminuir el volumen sanguneo circulan te beneficioso lo anterior ya que precisamente lo que no puede hacer el corazn y el ventrculo izquierdo es bombear la sangre hacia la circulacin sistmica, entre menos sangre all mucho mejor. Tambin se usa un broncodilatador llamado aminofilina y tambin en el edema agudo pulmonar se emplea morfina todos ellos juntos para tratar el edema agudo pulmonar. La morfina se emplea en primer lugar porque le va a quitar la angustia, ansiedad, sensacin de muerte al sujeto que tiene edema agudo pulmonar, y se usa morfina tambin en segundo lugar por que produce venodilatacion que es dilatacin de las vnulas y de esta manera disminuye el retorno venoso y el volumen de sangre que llega al corazn a travs de las venas, favorable lo anterior para un corazn que precisamente no puede hacer es bombear esta sangre como es el corazn del paciente que tiene edema agudo pulmonar. Analgsicos narcticos sintticos En la bsqueda del analgsico ideal, se han sintetizado varios frmacos que van a representar al otro grupo de analgsicos narcticos y que son los analgsicos narcticos sintticos sin que hasta la fecha se haya encontrado, el analgsico ideal ese analgsico ideal va ha ser aquel que es capaz de aliviar cualquier tipo de dolor sin producir efectos indeseables importantes como seria la depresin respiratoria y la farmacodependencia. Los principales narcticos sintticos que se utilizan en nuestro pas son los siguientes: GRUPO NARCOTICO QUMICO Derivados de Representado por un la peridina frmaco llamado meperidina Derivados de Representado por un la frmaco llamado fentanil fenilpiperidina Derivados de Representados por un la metadona frmaco llamado metadona y por otro que se llama
dextropropoxifeno Derivados de Representado por un la oximorfona frmaco llamado nalbufina Derivados del Representado por un ciclohexano frmaco llamado tramadol Derivados de Representados por un la oriparina frmaco llamado buprenorfina
Meperidina, metadona y fentanil son agonistas puros al igual que la morfina que estimulan receptores w y receptores k (kapa) receptores opiasios. Buprenorfina es un agonista parcial ya que tiene afinidad por estos mismos receptores mu y kapa pero se puede separar fcilmente de estos dos subtipos de receptores y por ello la buprenorfina que es un agonista parcial tiene menor eficacia y menor actividad intrnseca que los que son agonistas puros. Nalbufina es un agonista antagonista que agoniza sea estimula kapa pero es antagonista sobre los mu, dextropropoxifeno y tramadol son analgsicos sintticos de accin dbil al igual que la codena tienen poca afinidad por los receptores opiasios y en el caso especifico del tramadol nos produce alivio del dolor por otro mecanismo de accin que es el siguiente, tramadol aumenta la concentracin de serotonina aumenta la biodisponibilidad de serotonina en la va del dolor al producir bloqueo en la recaptura por la fibra nerviosa de este transmisor qumico de la serotonina, la serotonina es un transmisor qumico que inhibe la transmisin de impulsos dolorosos en el has espinotalamico es decir en la va del dolor.
EFECTOS FARMACOLGICOS EN EL SNC La accin analgsica siempre los vamos a comparar con su madre que es la morfina, desde el punto de vista cualitativos produce efectos similares a la morfina, estos frmacos son frmacos analgsicos, pueden aliviar si se usan a dosis apropiadas no todos pero si la mayora de ellos cualquier tipo de dolor sin embargo estos frmacos debido a sus reacciones secundarias potencialidad toxica solamente se utilizan para aliviar dolores somticos o viscerales pero de gran intensidad.
Dolores que no son aliviados por los otros analgsicos que son los analgsicos no narcticos, actan de la misma manera que lo hace la morfina unindose a receptores especficos para ellos que son los receptores opiasios al igual que la morfina al unirse a los receptores opiasios se liberan unos mediadores qumicos llamados pptidos opioides. son pptidos por que estn formados por aminocidos y opioides por que producen efectos similares al opio, entre los pptidos opioides tenemos a las endorfinas, dinorfinas, encefalinas estas sustancias que son producidas dentro del organismo y que son liberadas cuando el narctico se acopla a su receptor, bloquean la liberacin de la sustancia p, la sustancia p es un mediador qumico que tiene que liberarse para que los impulsos dolorosos penetren a la medula espinal a travs de las races posteriores. meperidina es un agonista puro que es 10 veces menos potente que la morfina esto significa que si para aliviar el dolor tenemos que usar 10 miligramos de morfina si empleamos meperidina tendramos que usar 100 mg, se usa solo por va parenteral, va intravenosa o va intramuscular y sus efectos analgsicos van a durar entre 4 a 6 horas, fentanil tambin es un agonista puro 100 veces ms potente que la morfina se usa por va intravenosa en este caso sus efectos analgsicos duran de 45 a 60 min cuando se usa por va intravenosa para aliviar el dolor quirrgico, pero el fentanil tambin se presenta en forma de parches cutneos para ser usado por va transdermica. En el tratamiento de dolor crnico, como el dolor oncolgico, los efectos de los parches cutneos de fentanil, duran de 48 a 72 horas, metadona es un agonista puro equipotente con la morfina que se usa por va oral y por va parenteral los efectos analgsicos de metadona van a durar entre 4 a 6 horas metadona tiene un uso especifico que es el tratamiento inicial de la farmacodependencia a los narcticos nicamente por lo siguiente: En primer lugar porque se puede usar por va oral, el adicto no tiene que estarse inyectando el narctico estas inyecciones nos pueden causar sida entonces esta es una ventaja de usarse por va oral. La otra ventaja de la metadona es que se distribuye en los tejidos del organismo especficamente en las grasas donde puede permanecer almacenada durante horas o das cuando se aplican dosis repetidas , dosis subsecuentes y desde aqu puede redistribuirse a la sangre y al cerebro, evitando con ello que el farmacodependiente presente un sndrome de abstinencia y finalmente edemas la metadona tiene metabolitos activos, que pueden estar recirculando dentro del organismo durante varias horas evitando la aparicin de un sndrome de abstinencia, por ello la metadona se va a usar para tratar la farmacodependencia a los narcticos porque es un frmaco que tanto el cmo sus metabolitos se acumulan en el organismo si se emplean a dosis repetidas evitando la aparicin o presencia de un sndrome de abstinencia esta metadona cada vez se va a ir espaciando. Dextropropoxifeno es un narctico con accin dbil con una eficacia similar a la de la codena se usa solo por va oral, sus efectos analgsicos duran aproximadamente 6 horas con frecuencia se asocia a analgsicos no narcticos, con lo cual puede aumentar su eficacia analgsica, solamente es til para aliviar dolores somticos de moderada intensidad, buprenorfina es un agonista parcial, treinta veces ms potente que la morfina se usa por va parenteral, peridural, y sublingual, es uno de los narcticos que tiene mayor duracin de
accin sus efectos analgsicos pueden durar hasta 8 horas, tramadol es un narctico sinttico de accin dbil 10 veces menos potente que la morfina que se usa por va oral y parenteral, su accin analgsica dura entre 6 a 8 horas, Nalbufina es un agonista antagonista equipotente con la morfina que se usa solo por va parenteral sus efectos duran entre 4 a 6 horas. OTROS EFECTOS SOBRE EL SNC. Estos frmacos producen euforia de la misma manera que la morfina, debido a ello son frmacos controlados por la secretaria de salud ya que al causar euforia, nos pueden producir abuso y debido a ello farmacodependencia, los agonistas puros meperidina fentanil y metadona son los ms adictivos son considerados del grupo uno para su prescripcin requieren de un recetario especial requieren de una receta de estupefacientes y psicotrpicos todos los dems son del grupo dos para su prescripcin requieren una receta mdica cualquiera pero que nicamente se puede emplear una vez. por otro lado disminuye la transmisin de impulsos nerviosos a travs de la transmisin reticular mesencefalica y debido a ello producen sueo los efectos hipnticos sin embargo van a ser de menor grado en comparacin a la morfina por otro lado estimulan el ncleo del 3 par craneal tambien llamado de edinger westphal y debido a ello al igual que la morfina pueden causar miosis que es constriccin de la pupila del ojo, el fentanil es el que ms produce miosis, el fentanil nos produce papilas puntiformes , meperidina es el que afecta menos el tamao de la pupila y por lo tanto produce menos miosis por otro lado, estimulan el centro del vomito, que se encuentra en el bulbo raqudeo y por ello pueden causar nauseas y vomito de origen central por la estimulacin del centro del vomito este efecto sin embargo va a ser de menor intensidad en comparacin a la morfina. EFECTOS EN EL APARATO CARDIOVASCULAR Los agonistas puros meperidina, fentanil y metadona al igual que la morfina estimulan el ncleo del x par craneal y debido a ello me pueden causar bradicardia, meperidina produce esto si se aplica por va intramuscular los otros dos producen esto por cualquier va de administracin meperidina por va intravenosa puede causar taquicardia los dems si se utilizan a las dosis usuales, y recomendadas no nos producen alteraciones importantes en la funcin cardiovascular. EFECTOS EN EL APARATO RESPIRATORIO Los agonistas puros y el agonista parcial buprenorfina van a producir depresin del centro respiratorio que se encuentra en el bulbo raqudeo causando depresin respiratoria principalmente bradipnea, esta depresin respiratoria va a estar relacionada con la dosis a mayor dosis ms bradipnea y mayor va a ser la depresin respiratoria, son sujetos mas susceptibles a deprimirse los recin nacidos, ancianos, los que tienen hipertensin intracraneana, los que tienen alguna enfermedad pulmonar crnica estos inclusive con dosis bajas pueden presentar depresin respiratoria. dextropropoxifeno y tramadol a las dosis usuales casi nunca van a producir depresin respiratoria, solo a dosis elevadas o toxicas de estos frmacos causan depresin respiratoria, Nalbufina es un agonista antagonista que se comporta de manera diferente por este hecho por ser agonista de los capa y antagonista de los mu una dosis equipotente a la morfina de 10mg de Nalbufina va a causar la misma depresin respiratoria que produce la morfina 10 mg de
Nalbufina al igual que la morfina disminuyen el volumen minuto respiratorio en un 13% y esto se abrevia de esta manera: v= 13% Pero si se duplica la dosis de Nalbufina o si se triplica la dosis, si se dan 30 mg la depresin respiratoria no se exacerba no se agrava, el volumen minuto respiratorio continua disminuido en un 13% no sucede as con la morfina pues con esta al duplicar o triplicar la dosis se agrava y por ello el sujeto puede dejar de respirar pero con la Nalbufina es diferente con este frmaco la dosis se puede duplicar o triplicar sin alterar la depresin respiratoria sigue igual y su valor continua disminuido en un 13% esta es una ventaja que tiene la Nalbufina. Otra ventaja es que es ligeramente menos adictiva si se presenta adiccin y el sndrome de abstinencia por Nalbufina es de menor grado en la intensidad de sus manifestaciones clnicas en comparacin al sndrome de abstinencia de los agonistas puros. Por otro lado la principal desventaja que tiene la Nalbufina es que es un frmaco muy usado en Acapulco, es un analgsico ineficaz, su eficacia analgsica es menor en comparacin a los agonistas puros por otro lado estos frmacos no causan liberacin de histamina no producen broncoespasmo se pueden utilizar en asmticos y en bronquticos crnicos el nico narctico que causa boncoespasmo en sujetos susceptibles como son los asmticos va a ser la morfina, se usan solo como analgsicos.
EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVOS QUE TIENEN LOS FARMACOS La meperidina es un frmaco que tiene efectos de tipo anticolinergicos es decir tiene efectos similares a la atropina y debido a ello la meperidina cuando se usa por va intravenosa produce taquicardia y a nivel digestivo esta meperidina produce relajacin del musculo liso intestinal va a tener ciertos efectos espasmolticos o lo que es lo mismo antiespas1modicos por otro lado estos frmacos no tienen efectos constipantes no producen estreimiento y por ello no se usan como antidiarreicos. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA BILIAR los analgsicos narcticos sintticos sobre todo cuando se usan por va parenteral al igual que la morfina pueden producir contraccin del esfnter de odi con lo cual incrementa la presin dentro del coldoco dificultndose con ello el vaciamiento de la bilis, produce menos efectos a nivel del esfnter de odi la meperidina. Usos Teraputicos Y Justificaciones 1.- principal uso teraputico es en el dolor todos ellos son frmacos analgsicos, si nosotros pudiramos clasificar a los analgsicos de acuerdo a su eficacia el primer lugar seria para aquellos analgsicos narcticos que son agonistas puros como la meperidina, metadona, fentanil, y el alcaloide del opio que es la morfina, en segundo lugar tendramos a un frmaco narctico sinttico que es la buprenorfina y el tercer lugar lo ocupara el agonista antagonista que es la Nalbufina y en el cuarto lugar encontraramos a los analgsicos narcticos que tienen accin dbil y que en orden de eficacia serian el tramadol, la codena y el dextropropoxifeno, y en el quinto lugar se encontraran los analgsicos no narcticos que son los frmacos menos eficaces para tratar el dolor pero son los que menos
nos causan efectos secundarios graves o serios que en algunas ocasiones nos producen los narcticos. Si un paciente tiene cncer tiene una enfermedad ya incurable y el da de hoy acude al consultorio con dolor y se espera que ese dolor valla a persistir todo lo que le queda de vida entonces le voy a dar el menos eficaz por que el dolor apenas est empezando en este caso sera el que ocupa el quinto lugar, que es un analgsico no narctico al cual se le va a ir aumentando su dosis y cuando este no le funcione se sigue consecutivamente hasta llegar al agonista puro pero solo cuando el dolor no se quita con los analgsicos ya dados anteriormente. El fentanil es un analgsico narctico que se emplea por va intravenosa para aliviar el dolor quirrgico y por va transdermica el fentanil se usa para aliviar dolores crnicos como el dolor oncolgico, cuando este dolor ya no es aliviado por todos los dems frmacos que se encuentran clasificado de acuerdo a su eficacia. BIBLIOGRAFIA:
ANALGSICOS NO NARCOTICOS O TAMBIEN LLAMADOS ANALGESICOS ANTIPIRETICOS ANTIHINFLAMATORIOS Ya que la mayora de ellos tienen estos 3 efectos estos frmacos se clasifican en dos grandes grupos los salicilatos y los analgsicos no narcticos no saliclicos. SALICILATOS Los salicilatos son frmacos que se llaman as por que desde el punto de vista qumico derivan de un acido carboxlico llamado acido saliclico que tiene en su estructura un anillo aromtico un anillo bencnico de seis lados con un carboxilo en la posicin uno y un hidroxilo en la posicin dos este acido saliclico, no se usa por va sistmica no se usa por va oral ni parenteral ya que causa gran irritacin de los tejidos y produce gran irritacin tisular, el acido saliclico solo se usa por va tpica especficamente por va cutnea se emplea en dermatologa como queratolitico para disolver la queratina de la piel para quitar verrugas y callos pero por va sistmica no se emplea por que nos causa irritacin tisular en su lugar se emplea por va sistmica otro frmaco que se obtiene sustituyendo el hidroxilo de la
posicin dos por un acetilo este frmaco se va a llamar acido acetilsalicilico que irrita menos los tejidos , frmaco muy conocido y empleado en todo el mundo y que en los pases anglosajones se conoce con el nombre de aspirina aqu en Mxico la aspirina es su nombre comercial, el acido acetilsaliclico es producido por los laboratorios Bayer que es el primero que produjo la aspirina tienen un equipo de futbol el Bayer Mnich patrocinado por este laboratorio el acido acetilsaliclico en Mxico es el nombre genrico y aspirina es el nombre comercial otros salicilatos que se usan en nuestro pas y que tienen caractersticas similares al acido acetilsaliclico son: Salicinamida, Salicilato de metilo, Salicilato de sodio
Otro salicilato que es algo diferente al acido acetilsaliclico que es el diflunisal que tiene como nombre comercial dolobid, diflunisal tiene una vida mayor que el acido acetilsaliclico y por ello se usan menos veces al da, este frmaco no atraviesa la barrera hematoencefalica, no posee efectos antipirticos, diflunisal, solo tiene efectos analgsicos y antiinflamatorios pero no tiene efectos, acido acetilsaliclico tiene los tres efectos analgsico, antipirtico y antiinflamatorio. EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS SALICILATOS Primeramente nos vamos a referir a su efecto antipirtico El acido acetilsalicilico es un frmaco que disminuye la temperatura en sujetos febriles, no disminuye la temperatura en sujetos normotermicos (normales), no produce hipotermia, solo disminuye la temperatura en sujetos febriles. Sus efectos antipirticos se inician treinta minutos despus de su toma alcanzndose el efecto mximo de dos a tres horas despus de su ingesta desapareciendo la accin antipirtica a las cuatro a seis horas despus de que el frmaco fue tomado despus de ese tiempo la fiebre puede reaparecer y puede ser necesario dar nuevamente el frmaco los efectos antipirticos del acido acetilsaliclico se van a presentan por un mecanismo de accin central el frmaco va ha disminuir la temperatura en sujetos que tienen fiebre al actuar sobre el centro termorregulador que se encuentra localizado en el hipotlamo En el hipotlamo anterior que tambin se le llama rea pre ptica se controla la termlisis es decir la perdida de calor y en el hipotlamo posterior la termognesis sea la produccin de calor, el acido acetilsaliclico va a permitir que predomine la termlisis, la perdida de calor y debido a ello nos va a producir vasodilatacin cutnea exponindose entonces un gran
volumen de sangre caliente al medio ambiente con lo cual se va a perder calor a travs de la piel principalmente en forma de sudor .
La fiebre va a ser causada por diferentes factores la fiebre va ha ser producida por infecciones y de echo casi siempre que un sujeto tiene fiebre inicialmente pensamos que tiene una infeccin viral o bacteriana pero tambin la fiebre se puede presentar en enfermedades malignas como el cncer cuando dentro del organismo hay una reaccin inmunolgica, la fiebre tambin se presenta cuando hay una gran destruccin tisular o manipulacin de los tejidos por ejemplo cuando a un sujeto se le hizo una ciruga grande donde hubo una gran manipulacin de los tejidos horas despus puede tener fiebre no por que ya este infectado si no debido a la gran manipulacin tisular, las toxinas bacterianas que son las endotoxinas y los pirgenos endgenos que se producen dentro del organismo y que van a estar representados por las siguientes citosinas que son las interleucinas 1 y 6 , el factor necrtico tumoral y el interferon gamma van a actuar a nivel del hipotlamo posterior favoreciendo la termognesis, y de esta manera las endotoxinas y estas citocinas que se encuentran en el interior de los macrfagos al favorecer la termognesis producen fiebre pero para que produzcan sus efectos termogenicos se tienen que liberar unos mediadores qumicos llamados prostaglandinas principalmente las prostaglandinas prostaglandinas G1 y prostaglandinas G2 el acido acetil saliclico nos produce sus efectos antipirticos inhibiendo la sntesis de estas prostaglandinas especficamente bloqueando ala enzima Cox que interviene en la sntesis de esta prostaglandinas y que de cario se le llama Cox y el nombre completo de la enzima es la ciclooxigenasa, los salicilatos y todos los dems antipirticos nos quitan la fiebre bloqueando la Cox y de esta manera inhibiendo la sntesis de prostaglandinas. EFECTOS ANALGESICOS Los salicilatos son frmacos capas de aliviar el dolor tiene efectos analgsicos son tiles para aliviar dolores somticos de leve o moderada intensidad entre los cuales tenemos a las mialgias los dolores musculares, artralgias dolores articulares, las odontalgias dolores de dientes o muelas la cefalea dolor de cabeza el dolor que se presenta despus de las cirugas cuando la ciruga fue efectuada en tejidos blandos los efectos analgsicos aparecen debido a que inhiben la sntesis de prostaglandinas las prostaglandinas en este caso principalmente la prostaglandinas G2 son mediadores qumicos que se tienen que liberar para que los nociceptores o receptores de las terminaciones nerviosas libres capten , recojan, los estmulos dolorosos de la periferia, los salicilatos y todos los dems analgsicos no narcticos inhiben la sntesis de estas prostaglandinas al bloquear a la Cox.
EFECTOS EN EL APARATO CARDIOVASCULAR A las dosis usuales de analgsicos antipirticos y antiinflamatorios estos frmacos no producen alteraciones cardiovasculares pero por otro lado a dosis toxicas causan vasodilatacin (disminucin en la resistencia perifrica; disminucin en la presin arterial) los sujetos que tienen intoxicacin saliclica por salicilatos pueden presentar hipotensin arterial. EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS DE LOS SALICILATOS Los salicilatos como el acido acetilsalicilico quitan la inflamacin, son frmacos antiinflamatorios y se les llama aines. A los salicilatos y otros frmacos comnmente se les llama aines, estas abreviaturas que vienen en espaol significan antiinflamatorios no esteroideos para distinguirlos, de los otros antiinflamatorios que son los corticoestoroides que son antiinflamatorios ms eficaces pero tambin ms txicos causan mas reacciones secundaria estos aines como son los salicilatos son tiles para aliviar procesos inflamatorios de origen traumtico causados por traumatismos pero tambin son tiles para tratar las inflamaciones que se presentan en las enfermedades reumticas, las inflamaciones del tejido colgeno , conectivo que se presentan en las enfermedades reumticas como por ejemplo la artritis reumatoide, son tiles tambin en la osteoartritis donde vamos a encontrar una inflamacin de las articulaciones que soportan el peso del cuerpo como las rodillas, caderas son tiles tambin para quitar la inflamacin que se presenta en la espondilitis anquilosante donde estn inflamadas las vertebras las articulaciones intervertebrales, tambin son tiles para tratar la tendinitis que es inflamacin de los tendones, la sinovitis de la capsula sinovial, la bursitis que es inflamacin de las bolsas serosas, los efectos antiinflamatorios de los salicilatos y de otros aines se presentan debido a que inhiben la sntesis de prostaglandina, bloqueando a la enzima que interviene en esta sntesis que es la Cox (la ciclooxigenasa), la inflamacin puede ser causada por traumatismos por una infeccin, por radiaciones, agentes fsicos por agentes qumicos, por una inflamacin inmunolgica debida a una reaccin antgeno anticuerpo, en la inflamacin vamos a encontrar tres fases, la aguda, la subaguda, y la proliferativa, los salicilatos y los dems aines actan nicamente en las dos primeras fases en la aguda y en la subaguda, los corticoestoroides inhiben las tres etapas de la inflamacin tambin inhiben la fase proliferativa.
En la fase aguda se encuentra vasodilatacin, y alteraciones en la permeabilidad vascular y por ello el calor rubor, dolor y tumor el aumento en la temperatura, el enrojecimiento el dolor y el aumento en el volumen de la regin afectada que ocurre en esta fase , todos estos cambios vasculares son producidos por mediadores qumicos siendo los mas importantes o encontrndose entre los mas importantes a las prostaglandinas, las prostaglandinas causan vasodilatacin y alteracin en la permeabilidad vascular y adems tambin favorecen la liberacin de otros mediadores qumicos que producen semejantes cambios vasculares, los salicilatos como el acido salicilsalicilico y otros aines nos quitan estos cambios agudos de la inflamacin inhibiendo la sntesis de prostaglandinas al bloquear a la cox y tambin los salicilatos, van a inhibir la fase subaguda de la inflamacin caracterizada principalmente por la migracin leucocitaria principalmente polimorfonucleares a la regin afectada, los salicilatos inhiben este desplazamiento, inhiben la migracin leucocitaria impidiendo la marginacin, la diapdesis de estos leucocitos y tambin impidiendo su degranulacion, impidiendo que salgan de ellos enzimas lisosomales llamadas hidrolasas enzimas digestivas y tambin enzimas con accin bactericida enzimas capases de destruir bacterias.
EFECTOS EN EL SNC Los salicilatos a las dosis usuales no producen ningn efecto de tipo neurolgico en el Sistema Nervioso Central pero si se emplean en dosis toxicas inicialmente producen trastornos auditivos entre las primeras manifestaciones encontramos trastornos auditivos como sensacin de plenitud en los odos , acufeno que es zumbido de odo, hipoacusia que es disminucin de la agudeza auditiva, sordera, si la intoxicacin es grave el paciente tambin puede presentar inquietud, agitacin, confusin mental, delirio, alucinaciones, hiperventilacin, nauseas y vomito de origen central por estimulacin del centro del vomito. EFECTOS EN EL APARATO RESPIRATORIO Y EN EL EQUILIBRIO ACIDO BASE A las dosis usuales estos frmacos no producen ningn efecto en el aparato respiratorio ni en el equilibrio acido base pero por otro lado a dosis toxicas producen estimulacin del centro respiratorio localizado en el bulbo raqudeo y debido a ello aumento de la frecuencia y en la amplitud de las respiraciones en nios pequeos en lactantes en la intoxicacin saliclica se presenta acidosis de tipo metablico que se identifica por un pH disminuido de menos de 7.35 un bicarbonato disminuido de menos de 22 miliequivalentes por litro y una hipocapnia una
presin arterial de pco2 disminuida de menos de 32 mm g y por otro lado en nios mayores y en adultos intoxicados por salicilatos vamos a encontrar una alcalosis de tipo respiratorio que la identificamos por un pH elevado de mas de 7.45 y una hipocapnia una presin arterial de pCO2 por debajo de 38 mm hg EFECTOS EN EL APARATO DIGESTIVO Los salicilatos y la gran mayora de los aines son frmacos que cuando se usan por va oral pueden causar irritacion directa de la mucosa gstrica y debido a ello gastritis medicamentosa que se va a manifestar por ardor en epigastrio agruras, nauseas vomito e inclusive sangrado de tubo digestivo oral hematemesis, vomito con sangre, o melena sangre digerida en las eses, los aines son de los frmacos junto con los difosfanatos que con mayor frecuencia producen gastritis adems de irritar directamente la mucosa gstrica los salicilatos, me pueden causar gastritis medicamentosa debido a que inhiben la sntesis de prostaglandinas , las prostaglandinas que son mediadores qumicos principalmente la prostaglandina prostaglandina E2 y la prostaglandina GI2 tiene efectos protectores sobre la mucosa gstrica ya que estas prostaglandinas disminuyen la secrecin de acido clorhdrico y a dems aumenta la produccin de moco con alto contenido de bicarbonato alcalino de esta manera las prostaglandinas protegen la mucosa gstrica, los salicilatos y la gran mayora de los otros aines inhiben la sntesis de prostaglandinas al bloquear a la cox y de esta manera producen lo contrario aumentan la secrecin de acido clorhdrico y disminuyen la produccin de moco alcalino y de esta manera los salicilatos y la gran mayora de los aines causan gastritis e inclusive hemorragia de tubo digestivo.
EFECTOS SOBRE EL HIGADO Cuando los salicilatos se utilizan a dosis antiinflamatorias por ejemplo para tratar la artritis reumatoide puede causar lesin hepatocelular que se manifiesta por elevacin de las transaminasa sanguneas mas ocasionalmente estos frmacos pueden causar una hepatitis franca evidente produciendo adems febrcula , hiporexia o anorexia, nauseas, vmitos, dolor de tipo pesantes en hipocondrio derecho , ictericia, estas manifestaciones clnica de hepatitis se presenta de forma ocasional sobre todo cuando estos frmacos se utilizan a dosis elevadas pero de todas maneras debe evitarse su uso en sujetos que tengan antecedentes de enfermedades hepticas (hepatopatas) por otro lado si estos frmacos se emplean en nios que tengan una infeccin viral en nios por ejemplo que tengan gripe, parotiditis, rubeola, varicela, existe mucho riesgo de que se
presente un sndrome de Reye grave ya que este sndrome de Reye se caracteriza por una encefalopata, trastornos cerebrales, esteatosis heptica, es decir degeneracin grasa en el hgado y necrosis de las clulas hepticas contraindicado el empleo de acido acetilsalicilico o de cualquier otro salicilato en nios que tengan infecciones virales por el alto riesgo de que se presente un Sndrome de Reye se puede emplear cualquier otro analgsico antipirtico como el paracetamol pero no un salicilato. EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DEL ACIDO URICO Cuando los salicilatos se usan a dosis intermedias 4 a 6 g al da tienen efectos uricosuricos esto significa que aumentan la excrecin urinaria del acido rico y por ello tambin debido a sus efectos antiinflamatorios los salicilatos, son tiles en el tratamiento de la gota se han usado como coadyuvantes o auxiliares para tratar la gota, la gota es una enfermedad metablica grave mucho mas grave que la diarrea donde el paciente va ha tener hiperuricemia elevacin del acido rico en la sangre el paciente va a tener mas o por arriba del 6% mg de acido rico en la sangre los pacientes con gota tienen artritis, dolor intenso y gran inflamacin de las articulaciones de cualquier articulacin pero las mas frecuentemente afectadas son las rodillas y el primer ortejo del pie, tambin estos pacientes van a tener con frecuencia litiasis en vas urinarias que son clculos en las vas urinarias, estos clculos son de acido rico presentan tambin depsitos de sales de acido rico depsitos de uratos, en los cartlagos como seria el cartlago de las orejas y en las articulaciones , a estos depsitos de urato se les llama tofos tambin se encuentran en etapas avanzadas de la enfermedad una nefritis intersticial que nos lleva ala insuficiencia renal crnica del paciente con gota, en esta enfermedad es muy importante la dieta se deben de suprimir todos aquellos alimentos o bebidas que contengan purinas o xantinas como el caf, te, alcohol, las carnes rojas y debemos de dar antigotosos, en el ataque agudo de gota cuando el paciente tiene dolor intenso y agudo el farmaco a utilizar es la colchisina, en la gota tambin se emplean uricosuricos frmacos que aumentan la eliminacin de acido rico como el probenecid el farmaco mas usado para tratar esta enfermedad a largo plazo va ha ser un farmaco que bloquea a una enzima llamada xantina oxidasa y este farmaco se llama alopurinol es el farmaco mas empleado para tratar la gota a largo plazo la xantina oxidasa es la enzima que interviene en la sntesis de acido rico y el alopurinol bloquea a esta enzima y de esta manera disminuye la sntesis y formacin de acido rico y de esta manera el alopurinol disminuye el acido rico en la sangre, el acido acetilsalicilico por sus efectos antiinflamatorios y uricosuricos se usa como coadyuvante o auxiliar nicamente de estos antigotosos que son frmacos primarios para tratar esta enfermedad. EFECTOS HEMATOLOGICOS
El acido acetilsalicilico, es un farmaco que nos puede prolongar el tiempo de sangrado, una dosis de acido acetilsalicilico o una toma de este prolonga el tiempo de sangrado durante un lapso de 5 a 7 das, este efecto se presenta por que el acido acetilsalicilico tiene efectos antiagregantes plaquetarios , impidiendo que las plaquetas se unan entre si para formar el trombo plaquetario, y esto solo lo logra el acido acetilsalicilico inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, una prostaglandina que es el tromboxano A2 es necesaria para que las plaquetas se unan entre si , para que las plaquetas se agreguen y conformen el trombo plaquetario, el tromboxano A2 es el pegamento que permite la agregacin plaquetaria y formen el trombo y el acido salicilsalicilico inhiben la sntesis de prostaglandinas debido a sus efectos antiagregantes plaquetarios el acido acetilsalicilico esta contraindicado en aquellos sujetos que tienen trastornos en la coagulacin sangunea que son por ejemplo los cirrticos, hemoflicos, puede aumentar, potencializar y puede causar hemorragias si se asocia a otros frmacos que tambin interfieren en la coagulacin sangunea como las heparinas, muscarinicos y anticoagulantes orales, debe ser suspendido 7 das antes de cualquier ciruga mayor, si a un paciente se le va a ser una ciruga en crneo, trax columna, una laparotoma etc.
El acido acetilsalicilico debe ser suspendido 7 das antes de cualquier ciruga y si no se hace esto se puede presentar un sangrado, hemorragia durante la ciruga por que prolonga el tiempo de sangrado no debe usarse como antipirtico en sujetos que tengan dengue ya que puede ser dengue hemorrgico pues puede agravar la situacin de la enfermedad pero por otro lado debido a sus efectos hematolgicos, el acido acetilsalicilico es un farmaco til para prevenir y tratar las trombosis, por sus efectos antiplaquetarios, las trombosis cerebrales y mas usado aun para tratar y prevenir a las trombosis coronarias y por ello se usan para tratar y prevenir el infarto agudo del miocardio siendo este su mayor uso, todo aquel paciente que tenga factores
de riesgo para infartarse debe tomar todos los das y de por vida aspirina que es acido acetilsalicilico a dosis bajas siendo 100mg diarios de acido acetilsalicilico los factores de riesgo para el infarto agudo del miocardio son la edad, hombres de mas de 45 aos mujeres mas de 55 aos, la diabetes, la hipertensin arterial, la dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad central, la vida sedentaria que es la falta de actividad fsica, y tambin al inicio del tratamiento del infarto agudo del miocardio al paciente se le tiene que administrar acido acetilsalicilico . IAM (infarto agudo del miocardio) No se a comprobado que este farmaco sea teratogenico lo que si se sabe es que cuando se usa durante la gestacin la paciente puede tener productos de bajo peso de 2 y medio kilogramos. FARMACOSINETICA DE LOS SALICILATOS La principal va de administracin en nuestro pas de los salicilatos es la va oral en algunos otros pases el acido acetilsalicilico se encuentra disponible para ser usado tambin por va parenteral, cuando se usa por va oral se absorbe rpidamente en el duodeno alcanzndose la concentracin plasmtica mxima dos horas despus de su toma una vez que se encuentra en el plasma sanguneo este farmaco se va ha unir a protenas aproximadamente en un 65% a la concentracin plasmtica de salicilatos se le llama Salicinamida para que se presenten los efectos analgsicos, antipirticos y antiagregantes plaquetarios se va a requerir de una salicinemia de 1 a 10mg % para que se presenten sus efectos antiinflamatorios se requiere de una salicinemia de 11 a 30mg% lgicamente aqu estos frmacos se tienen que usar a dosis mayores si se requiere una mayor salicinemia, si la salicinemia por otro lado es de 30 a 40 mg% el paciente va a tener trastornos auditivos que va ha ser la primera manifestacin de intoxicacin saliclica Por otro lado si la salicinemia es mas de 40mg% el paciente tiene todos los datos de intoxicacin saliclica esta salicinemia la podemos disminuir si se alcaliniza la orina y eso se hace aplicndole al paciente bicarbonato intravenoso de esta manera podemos favorecer la eliminacin, excrecin del salicilato del farmaco que nos esta produciendo la intoxicacin Por otro lado estos frmacos se van a biotransformar en el hgado conjugndose con glicina y con glucuronidos claro los metabolitos resultantes siempre van a ser inactivos se excretan por va renal cuando se usan dosis analgsicas antipirticas la vida media del acido acetilsalicilico va a ser muy corta de 30 a 60 minutos cuando se usan dosis mayores dosis antiinflamatorias la vida media va a ser mayor aproximadamente 12 horas. CONTRAINDICACIONES DE LOS SALICILATOS Contraindicados en forma absoluta en sujetos que tengan antecedentes de alergia a los salicilatos, la alergia a estos frmacos es relativamente frecuente y se manifiesta por trastornos respiratorios, broncoespasmo, edema de glotis, reacciones graves, contraindicado su uso en sujetos cirrticos en aquellos que tengan trastornos en la coagulacin como los mismos cirrticos y los hemoflicos no deben usarse en sujetos con dengue, no deben usarse en nios con infecciones virales, deben ser suspendidos 7 das antes de cualquier ciruga mayor de preferencia no deben usarse en el embarazo deben evitarse en aquellos pacientes que estn recibiendo alguna heparina que es un anticoagulante o algn cumarinico.
USOS TERAPEUTICOS 1.-fiebre El acido acetilsalicilico es un antipirtico, la fiebre de preferencia debe tratar de controlarse con medios fsicos baando al paciente, colocndole bolsas de hielo o compresas fras en diferentes partes del cuerpo si a pesar de la aplicacin de los medios fsicos persiste la fiebre y esta es de mas de 38.5 C podemos emplear un antipirtico como lo es el acido acetilsalicilico, la dosis antipirtica en adultos es de 2 a 4 g al da , 500 mg cada 4 o cada 6 horas, la dosis en nios que tengan fiebre por ejemplo que tengan fiebre por una infeccin bacteriana es de 65 mg /kg por da.
2.-dolor Los salicilatos son frmacos analgsicos, siendo tiles en dolores somticos de moderada intensidad, la salicinemia para producir analgesia es la misma que para quitar la fiebre y por ello la dosis analgsica y antipirtica es la misma.
3.-inflamacion Los salicilatos son frmacos que nos van a quitar la inflamacin por algn traumatismo o la inflamacin que se presenta por alguna enfermedad reumtica, los aines como son los salicilatos son frmacos que se dan inicialmente para tratar las enfermedades reumticas como la artritis reumatoide y ya que los aines no dan buen resultado se emplean otros frmacos como sales de oro, corticoesteroides la dosis para quitar la inflamacin en adultos es de 4 a 6 g por da en nios la dosis es de 80mg/kg por da . 4.-los salicilatos como el acido acetilsalicilico se usan como coadyuvantes en el tratamiento de la gota se usan como coadyuvantes de los antigotosos primarios.
5.- el acido acetilsalicilico es un farmaco til para prevenir y tratar las trombosis principalmente las trombosis coronarias se usa para prevenir y tratar el infarto agudo del miocardio, en todos los sujetos que tienen los factores de riesgo para infartarse va a ser conveniente administrar de por vida acido acetilsalicilico para prevenir el infarto agudo del miocardio en este caso el farmaco se usa a dosis menores de 80 a 100 mg diarios pero de por vida Tambin es uno de los frmacos que se administra inicialmente para tratar el infarto agudo del miocardio, cuando llega un paciente a un hospital o cuando se encuentra en una ambulancia terrestre o area con un infarto agudo del miocardio siempre se le debe dar MONA, esta recibe al paciente infartado mona es la nemotemia que se le debe dar al paciente infartado La m es morfina que se le debe administrar para quitar el dolor 2 a 4 mg por va intravenosa de morfinaLa o es de oxigeno el cual se le debe de dar 4 litros por minuto La n es de nitroglicerina que se le debe dar va sublingual una tableta de 8 mg La a es de acido acetilsalicilico o aspirina de 100 mg A este paciente infartado posteriormente que se le haya administrado todo esto se le realiza un estudio de enzimas cardiacas, pruebas de coagulacin, un electrocardiograma, un interrogatorio dirigido, signos vitales una tele de trax y despus de hacer todo esto se dilucida si es candidato o no de recibir un fibrinolitico o trombolitico como estreptoquinasa o activador tisular del plasminogeno pero inicialmente utilizamos estos 4 frmacos, si el sujeto es alrgico al acido acetilsalicilico y queremos tratar o prevenir el infarto agudo al miocardio podemos usar otros antiagregantes plaquetarios como la ticlopidina o el clopidrogel estos frmacos tambin tienen efectos antiagregantes plaquetarios y se usan como sustitutos de la acido acetilsalicilico en la prevencin y tratamiento del infarto agudo del miocardio.
ANALGESICOS NO NARCOTICOS NO SALICILICOS LOS QUE NO SON SALICILATOS La mayora de estos frmacos tienen los tres efectos que son analgsico, antipirtico y antiinflamatorio sin embargo hay algunos que se prefieren usar como analgsicos otros como antipirticos y otros como antiinflamatorios esto depende de la mayor eficacia para alguna determinada accin y tambin depende de su toxicidad los que producen mas reacciones secundarias habitualmente no se emplean como analgsicos antipirticos se usan solamente como antiinflamatorios,
Grupo qumico Frmacos representantes Derivados de la Fenilbutazona pirazolona (butazolidina) Metamizol ( neomelubrina) Derivados del Acetaminofen o para paracetamol ( tempra, paraminofenol tylex ), (tylenol), (mejoral hace algunos aos era acido acetilsalicilico pero ahora contiene paracetamol) Derivados del Indometacina (malival) indol Sulindac (clinoril) Etodolac ( lodine) Derivados del Ibuprofeno ( adril) acido propionico Naproxen (flanax) Cetoprofen ( profenid) Flurbiprofen ( ansaid) Fenoprofen (nalfon) Acido tiaprofenico ( surgan ) Derivados del Diclofenaco sdico acido heteroaril (voltaren), (cataflan) actico Aceclofenaco ( bristoflam)
Ketorolaco ( supradol, dolac, findol) Tolmetina ( tolectin) Fenamatos Acido mefenamico(ponstan) Etofenamato ( bayro) Disulfonilamilidas Nimesulide ( esflam ) Oxicams Piroxicam (facicam, feldene) Tenoxicam (tilcotil) Meloxicam ( mobicox) Alcanonas Nabumetone ( relifex) Coxibs Celecoxib ( celebrex ) Etorocoxib (arcoxib) Se usan como antiinflamatorios Son frmacos que nicamente bloquean a la ciclooxigenasa 2 son especficos ( Cox 2) Parecoxib ( dynastat) Se usa principalmente como analgsico La mayora de los efectos de estos frmacos se presentan por el mismo mecanismo que tiene el acido acetilsalicilico es decir inhibiendo la sntesis de prostaglandinas bloqueando a la cox que es la ciclooxigenasa que es la enzima encargada de la sntesis de estas prostaglandinas hay dos tipos de cox que son la cox 1 la cual es una ciclooxigenasa constitutiva y la cox 2 es una ciclooxigenasa inducible. La cox 1 siempre la vamos a encontrar en el organismo se encuentra en el estomago en las plaquetas, en los riones, si se bloquea esta cox 1 el paciente puede presentar gastritis medicamentosa, al inhibirse a las prostaglandinas que protegen la mucosa gstrica , se puede presentar tambin el efecto antiagregante plaquetario y por ello prolongacin del tiempo de sangrado, si se bloquea la Cox 1 alguno de los frmacos bajo ciertas circunstancias causan nefrotoxicidad en los riones la Cox 2 es una enzima inducible que solo aparece en el organismo cuando existe algn estimulo nociceptivo algn estimulo que esta agrediendo al organismo y que por ello esta provocando dolor o inflamacin, si se bloquea selectivamente la cox 2 como lo hacen los coxibs se presenta el efecto analgsico o antiinflamatorio con menos riesgos con menos posibilidades de que el paciente tenga gastritis, prolongacin del tiempo de sangrado o nefrotoxicidad, entonces esta es una de sus ventajas de los coxibs, su principal desventaja es que son muy caros.
Frmacos no narcticos saliclicos Efectos antipirticos La mayora de estos frmacos nos disminuyen la temperatura , la mayora de ellos tienen efectos antipirticos por un mecanismo de accin semejante al de los salicilatos como el acido acetilsalicilico es decir van a inhibir la sntesis de prostaglandinas , mediadores qumicos que se tienen que liberar para que las citosinas especficamente las interleucinas 1 y 6 y el factor necrtico tumoral, tambin llamado catectina y las endotoxinas bacterianas al actuar en el hipotlamo posterior nos aumenta en la termognesis es decir nos aumenta en la produccin de calor y de esta manera aumenten la temperatura corporal, para mas detalles (ver apuntes anteriores sobre salicilatos) los que en la practica clnica se usan con mayor frecuencia como antipirticos son el Metamizol, el acetaminofen o paracetamol que son antipirticos muy usados tambin en la practica como antipirtico el naproxen y nimesulide estos son los mas usados como antipirticos, indometacina es un antipirtico muy eficaz sin embargo este farmaco es el que causa mas efectos secundarios por ello habitualmente la indometacina no se usa como antipirtico, la indometazina solo se usara como antipirtico cuando el paciente tiene fiebre muy importante que no puede ser controlada con medios fsicos ni con otros antipirticos, cuando la fiebre es de muy difcil control va a estar indicada la indometacina farmaco que habitualmente no se usa como antipirtico esta fiebre de muy difcil control la vamos a encontrar en ciertas enfermedades malignas como son el linfoma de Hodking y las leucemias agudas, linfoblasticas y mieloblasticas .
Efecto analgsico Todos estos frmacos tienen efectos analgsicos , todos ellos son capaces de aliviar el dolor, son tiles principalmente para aliviar dolores somticos de moderada intensidad como la cefalea, odontalgias, mialgias, artralgias, algunas neuralgias, el dolor posoperatorio, cuando la ciruga fue realizada en tejidos blandos varios de ellos tambin son tiles para quitar la dismenorrea es decir el dolor que se presenta durante la menstruacin sus efectos analgsicos se presentan debido a que inhibe la sntesis de prostaglandinas al bloquear a la cox 2 la ciclooxigenasa 2 las prostaglandinas son mediadores qumicos que se tienen que liberar para que las terminaciones nerviosas libres capten los estmulos dolorosos, los que en la practica se utilizan principalmente como analgsicos son el Metamizol que es una analgsico muy usado en Mxico y que se encuentra disponible para ser usado por va intravenosa y oral, el acetaminofen que es un analgsico antipirtico , ibuprofeno , diclofenaco, ketorolaco, dolac es un farmaco que solo se usa como analgsico y es quizs el analgsico no narctico mas eficaz
se puede usar por va parenteral , frecuentemente se emplea para aliviar el dolor posoperatorio tambin se usa por va oral sublingual, y tambin oftalmica, para aliviar dolores que se presentan despus de una ciruga ocular, tambin muy usado como analgsicos los fenamatos, acido mefenamico , etofenamato, nimesulide, parecoxib este es un bloqueador selectivo de la cox 2 que se usa nicamente como analgsico por va inyectable para aliviar el dolor posoperatorio, varios de estos frmacos se usan para aliviar la dismenorrea el dolor que se presenta durante la menstruacin donde estn involucradas las prostaglandinas mediadores qumicos que aqu producen contracciones uterinas, y el dolor, estos frmacos al bloquear las sntesis de prostaglandinas quitan el dolor de la dismenorrea, entre los mas eficaces para quitar la dismenorrea tenemos a los derivados del indol que serian sulindac, indometacina, etodolac derivados del acido propionico como cetoprofen, flurbiprofen, naproxen, fenoprofen, paracetamol, acido tiaprofenico y tambin los derivados del acido eteroarilacetico entre los que estn el diclofenaco, aceclofenaco, ketorolaco tolmetina, el acido mefenamico que es muy usado para el dolor de la dismenorrea tambin se usa para la dismenorrea el nimesulide.
Efectos antiinflamatorios Varios de estos frmacos quitan los procesos inflamatorios producidos por traumatismos por agentes qumicos, fsicos, por isquemia, los procesos inflamatorios que se presentan en el tejido conectivo los que se presentan en enfermedades reumticas a estos frmacos se les llama aines que son antiinflamatorios no esteroideos para distinguirlos de los corticoesteroides que tambin se utilizan para quitar la inflamacin estos aines son los frmacos que se dan de primera intencin para tratar las enfermedades reumticas como la artritis reumatoide, sus efectos antiinflamatorios se presentan debiendo a que inhibe la sntesis de prostaglandinas, bloqueando a la cox 2 a la ciclooxigenasa 2, y de esta manera quitan la fase aguda y la subaguda de la inflamacin, (ver apuntes anteriores de salicilatos) los que se emplean como antiinflamatorios son las fenilbutazona todos los derivados del indol, todos los derivados del acido propionico excepto el ibuprofeno, todos los derivados acido heteroarilacetico excepto el ketorolaco, que solamente se usa como analgsico, tambin se usan como antiinflamatorios el nimesulide, las oxicams que son piroxican, tenoxican, meloxican tambin se usa como antiinflamatorios el nabumetone que es una alcanona y dos coxibs bloqueadores de la cox 2 que son el celecoxib y el eterocoxib, tambin se usan como aines, por otro lado casi no poseen efectos antiinflamatorios, Metamizol , ibuprofeno, ketorolaco, fenamatos, parecocib, acetaminofen o paracetamol no tienen ningn efecto antiinflamatorio los efectos antiinflamatorios de acetaminofen o paracetamol son de cero este farmaco solo se usa como analgsico antipirtico pero no tiene efectos antiinflamatorios, sulindac produce sus efectos antiinflamatorios a travs de su metabolito activo sulfurado, sulindac realmente no es un farmaco si no que es un profarmaco sus efectos antiinflamatorios son producidos por su metabolito activo , la mayora de estos aines se presentan en forma de crema o gel para aplicacin local , tpica en el tratamiento de esguinces como los que se presentan en la practica deportiva, indometacina es de todos estos frmacos el que causa con mayor frecuencia reacciones secundarias pero esta indometacina es el aine mas eficaz, para tratar
una enfermedad inflamatorias de las vertebras que se llama espondilitis anquilosante, algunos de estos aines tienen una vida media prolongada y tienen la ventaja de que se pueden usar una o dos veces al da cada 12 o 24 horas, entre ellos tenemos a los siguientes, sulindac, naproxen, diclofenaco, aceclofenaco, nimesulide, estos frmacos se usan cada 12 horas dos veces al da, las oxicans el celecoxib y el eterocoxib se pueden usar una vez al da cada 24 horas.. Efectos en el aparato cardiovascular
Si el Metamizol se aplica por va intravenosa diluido en 20 ml de solucin o de agua destilada en un lapso de 5 a 10 minutos de forma lenta, de forma rpida produce, eritema que es enrojecimiento facial, nausea, inquietud, palpitaciones, vasodilatacin arteriolar, y cada brusca de la presin arterial, este farmaco nunca debe aplicarse por va intravenosa de forma rpida por que ocasiona hipotensin arterial, Efectos en el Sistema Nervioso Central: Varios de estos frmacos nos producen efectos indeseables de tipo neurolgico entre ellos tenemos a los derivados del acido propionico como el naproxen que me pueden causar en algunos pacientes somnolencia , sudoracin, mareos, trastornos auditivos que es zumbido de odos, la indometacina, que es el que casusa mas efectos indeseables me pueden causar en un 30 a 40 % de sujetos cefalea y tambin en forma mas rara produce inquietud nerviosismo, confusin mental, depresin psquica, alucinaciones, estas reacciones secundarias se presentan sobre todo cuando este farmaco se usa por tiempo prolongado. Efectos en el aparato digestivo Producen irritacion de la mucosa gstrica cuando se usan por va oral, y tambin inhiben la sntesis de prostaglandinas que protege esta mucosa gstrica y por lo anterior la mayora de estos frmacos me puede producir gastritis medicamentosa, que es mas frecuente en ancianos, sujetos de edad avanzada, en alcohlicos crnicos, o bien cuando estos frmacos se usan a dosis elevadas, entre con los que mayor frecuencia producen gastritis se encuentran los mas viejos indometacina fenilbutazona, acido mefenamico, 20 a 30 % de sujetos que utilizan estos frmacos pueden presentar gastritis, acido mefenamico adems puede producir diarrea explosiva, causan con menor frecuencia gastritis en un 10 a 15 % que los toman sulindac y etodolac los derivados del acido propionico, los derivados del heteroarilacetico, las oxicans, nabumetone son mucho mayor tolerados a nivel del estomago ya que produce gastritis en un 5% Metamizol, nimesulide, y los coxibs que son bloqueadores mas selectivos de la cox 2 y
debido a ello los coxibs tienen menos posibilidades de causar gastritis y por otro lado no produce gastritis medicamentosa el acetaminofen o paracetamol este farmaco a las dosis usuales y dosis recomendadas que son 500mg cada 6 horas o 750 mg cada 8 horas o 10 mg por quilogramo de peso en nios a las dosis recomendadas no produce gastritis. Efectos sobre los riones, En sujetos normales ninguno de estos frmacos os ocasiona nefrotoxicidad esta solo se presentan si estos frmacos se emplean en sujetos con insuficiencia cardiaca o en cirrticos, en sujetos con insuficiencia heptica, en ellos el filtrado glomerular se mantiene normal debido a los efectos vasodilatadores renales que tienen las prostaglandinas, cuando se inhibe la sntesis de esta prostaglandina dismininuye el filtrado glomerular de estos paciente s y e presenta necrosis tubular que es insuficiencia renal aguda de preferencia no deben usarse estos aines en estos sujetos, tambin pueden causar nefrotoxicidad en ancianos sobre todo cuando se asocian dos o mas frmacos de estos en ancianos y pueden empeorar un dao renal preexistente, si un sujeto ya tiene dao renal por ejemplo debido a una glomerulonefritis este dao renal, puede ser agravada al usar simultneamente un aine, si se requiere de algn aine en alguno de los individuos mencionados, se deben de preferir a los coxibs, a los que no bloquean la cox 1 que se encuentra en los riones, nicamente bloquean a la enzima inducible que es la cox 2, Efectos sobre hgado El acetaminofen es quizs de todos los frmacos menos txicos el que causa menos efectos secundarios si se utiliza a las dosis usuales y recomendadas pero si el acetaminofen se da a una sobredosis a una dosis toxica casi siempre con fines suicidas si el sujeto se toma de un jalon toda la caja de un solo jaln 10 a 12 g se puede presentar necrosis hepatocelular que puede evolucionar a una insuficiencia heptica fulminante y a la muerte Efectos hematolgicos
Varios de estos frmacos al igual que el acido acetilsalicilico tienen efectos antiagregantes plaquetarios y por ello prolongan el tiempo de sangrado a pesar de esto no se usan ni para prevenir ni tratar las trombosis, no se usan en la prevencin ni en el tratamiento del infarto agudo del miocardio solamente esta probado de este grupo de frmacos el acido acetilsalicilico, pero por otro lado debido a sus antiagregantes plaquetarios los frmacos que se van a mencionar no deben usarse en sujetos que tengan trastornos en la coagulacin, no deben
asociarse a anticoagulantes, no deben usarse en sujetos con dengue deben ser suspendidos 7 das antes de cualquier ciruga mayor, los siguientes frmacos que nos pueden prolongar el tiempo de sangrado los derivados del indol, derivados del acido propionico, derivados del acido heteroarilacetico, las oxicans, por otro lado los derivados de la pirazolona entre los cuales se encuentra el Metamizol pueden producir en forma rara o en forma ocasional, hipoplasia medular que es disminucin en la funcin de la medula sea y debido a ello disminucin en la produccin de las clulas sanguneas adems, en forma rara u ocasional Metamizol causa agranulositosis, uno de cada 30 000 a 40 000 sujetos que reciben metamizol pueden presentar disminucin de los granulocitos que es agranulocitosis, reaccin secundaria rara pero cuando se presenta muy rara y mortal ya que el paciente puede morir a causa de una septicemia que es una infeccin generalizada. BIBLIOGRAFIA:
PSICOFARMACOS.
La psicofarmacologa es la rama de la farmacologa que estudia a los psicofrmacos que tambin se les llama psicotrpicos estos psicofrmacos son aquellos que al actuar sobre el sistema nervioso central son capaces de modificar cambiar la actividad psquica de los individuos la conducta psquica. La mayora de los psicofrmacos se utilizan para tratar las enfermedades psiquitricas como la neurosis, psicosis, la depresin psquica y son frmacos muy consumidos en todo el mundo, ya que como nos podemos dar cuenta a nuestro alrededor con mayor frecuencia encontramos sujetos afectados con algn trastorn mental, estos psicofrmacos actan sobre aquellas estructuras que controlan y regulan las emociones , estas
son el miedo, la ira, tristeza y alegra, y las estructuras del Sistema Nervioso Central que regulan y que controlan las emociones son: el hipotlamo, y el sistema lmbico donde actan principalmente los psicofrmacos, el sistema lmbico a su ves esta formado por el hipocampo, cngulo, amgdala y los ncleos septales, de acuerdo a Dilay y Deniker los psicofrmacos se van a clasificar en 3 grandes grupos: 1.- psicolepticos
Son frmacos que disminuyen la actividad psquica de los individuos y entre estos frmacos tenemos a los hipnticos y sedantes que estn representados principalmente por un grupo de frmaco llamado barbitricos, otros psicolepticos son los tranquilizantes mayores que tambin se les llama antipsicoticos, y otro grupo de psicolepticos es los tranquilizantes menores o tambin llamados ansiolticos y que van a estar representadas por un grupo de frmacos muy usados y que son las benzodiacepinas2.-psicoanalepticos
Son frmacos que nos aumentan la actividad psquica de los individuos entre los cuales tenemos a los estimulantes psquicos y estos a su vez se dividen en aminas simpaticomimticos que causan estimulacin psquica, son las fenilaminas, anfetamina, efedrina y pseudoefedrina otros son las xantinas y finalmente otro grupo de estimulantes psquicos son los compuestos piperidinicos que estn representados por un frmaco llamado metilfenidato, y otro grupo de psicoanalepticos son los antidepresivos que se utilizan para tratar la depresin psquica que a su vez se dividen en triciclicos y los inhibidores de la MAO. 3.- psicodislepticos
Estos son sustancias qumicas que nos causan perturbacin psquica que se manifiesta por agitacin, confusin mental, delirio, alucinaciones, estas sustancias qumicas no se usan con fines teraputicos, no se usan para curar enfermedades ya que son frmacos de abuso y entre ellos tenemos al peyote, mezcalina, cocana, acido lisrgico.
Hipnticos y sedantes (barbitricos) Hay varios frmacos que producen hipnosis y sedacin pero los que se usan en la clnica para producir estado de coma farmacolgico son los barbitricos.
Los barbitricos son frmacos muy antiguos en el ao de 1856 von Bayer sintetiza el primer barbitrico al cual le llamo barbital, le llamo as por que el da que termino de sincretizarlo era el da de Santa Barbar a partir de entonces se han sintetizado decenas de barbitricos sin embargo actualmente son pocos los que se utilizan en la practica clnica, en la practica medica, todos los barbitricos que se han sintetizados a partir de una estructura qumica en comn que es la del acido barbitrico y este a su vez se forma a partir de la urea y el acido malonico que al unirse estos se sintetiza el acido barbitrico que tiene un anillo barbitrico y tiene dos molculas de agua. Los barbitricos que tienen oxigeno en el carbono 2 se les llama
oxibarbituricos los cuales se emplean como sedantes y como hipnticos por otro lado, los barbitricos que tienen azufre en lugar de oxigeno en el carbono2 se llaman tiobarbituricos y estos se usan como anestsicos generales, por otro lado si colocamos un fenilo en el carbono 5 ese barbitrico adquiere actividad anticonvulsivante, este es capaz de quitar las crisis convulsivas, los barbitricos se clasifican de acuerdo a su duracin de accin en los siguientes grupos: 1.-los de accin prolongada que producen efectos que tienen una duracin de ms de 6 horas entre ellos tenemos al sintetizado por von Bayer el barbital y a uno de los ms usados en la actualidad que es el fenobarbital. 2.- los de accin intermedia cuyos efectos duran entre 3 a 6 horas entre los cuales tenemos al amobarbital.
3.- los de accin corta cuyos efectos duran menos de 3 horas entre los cuales tenemos al secobarbital, pentobarbital, todos los barbitricos mencionados en estos ejemplos son oxibarbituricos y se emplean como hipnticos y sedantes el pentobarbital en animales se usa como anestsico, que es el anestesal que en animales se utiliza como anestsico pero en seres humanos el pentobarbital se usa como hipntico y sedante. 4.- barbitricos de accin ultracorta cuyos efectos duran entre 5 a 10 minutos entre ellos encontramos a un tiobarbituricos que se emplea como anestsico general llamado tiopental sdico, y se usa en humanos.
Efectos en el Sistema Nervioso Central: -efectos sedantes Cuando los oxibarbituricos se utilizan a dosis bajas producen sedacin, es decir quitan el nerviosismo la hiperexitabilidad nerviosa, angustia, la tensin emocional , ansiedad, estos efectos los causan en sujetos normales que en estos momentos estn pasando por un momento afectivo y tambin en neurtico, estos efectos sedantes se presentan pero pueden ir
acompaados de alteraciones, trastornos en las funciones mentales superiores es decir disminuyen la atencin la capacidad de concentracin , juicio, memoria, cada vez se utilizan menos como sedantes han sido remplazados para producir tal efecto por frmacos, mas seguros y algo menos adictivos que son las benzodiacepinas actualmente se utilizan mas que los barbitricos para producir sedacin Efectos hipnticos Cuando los oxibarbituricos se utilizan a dosis intermedias producen hipnosis, sueo, y por ello se a utilizado en el tratamiento del insomnio, siendo sobre todo tiles para trata el insomnio cuando este es causado por un problema afectivo u emocional, son menos eficaces como hipnticos cuando el insomnio es causado por un problema orgnico o somtico como por ejemplo dolor, tos, disnea, los barbitricos disminuyen el periodo de latencia del sueo permiten que el sujeto se duerma mas rpidamente , y adems tambin aumentan las horas del sueo y su duracin del sueo, son tiles en casi todos los tipos de insomnio hay algunos individuos que se acuestan y no logran conciliar el sueo entonces los barbitricos son tiles en estos casos y hay otro tipo de individuos como los ancianos que se duermen temprano pero se levantan temprano (madrugada) por lo aqu tambin se utilizan los barbitrico. Sus efectos se presentan debido a queen el sistema reticular ascendente tambin llamada formacin reticular que es la estructura del sistema nervioso central, que regula y controla el sueo y la vigilia que se refiere al estado de alerta, estos frmacos actualmente son menos usados como hipnticos para tal objetivo han sido substituidos por frmacos que tienen mejores caractersticas, mayor margen de seguridad, y menos riesgo de adiccin, estos frmacos son las benzodiacepinas las cuales se refieren actualmente como hipnticos. Efecto anticonvulsivante
Todos los barbitricos si se usan a dosis elevadas quitan las crisis convulsivas sin embargo estas dosis elevadas van acompaadas de efectos indeseables hay un barbitrico que a dosis menores suprime las crisis convulsivas y esto es por que tiene un fenilo en el carbono 5 este fenilo que le da su actividad anticonvulsivante, este barbitrico que se usa como anticonvulsivante es el fenobarbital que es un barbitrico de accin prolongada, el fenobarbital es uno de los frmacos mas usados, para tratar las crisis convulsivas de tipo Gran Mal tambin llamadas tonicoclonicas que son las crisis mas frecuentes.
Inicialmente el paciente presenta un aura un aviso de que ah viene la crisis y que puede consistir en un mareo, en acufenos, en fosfenos, despus la persona, presenta perdida brusca del estado de conciencia si el sujeto andaba caminando se puede caer y se inicia la fase clnica de la crisis que consiste en una hipertona en una rigidez muscular generalizada, se ponen rgidos todos los msculos inmediatamente despus se presenta la etapa clnica de la crisis en la cual se presentan contracciones musculares rtmicas amplias en diferentes masas musculares, durante la crisis la persona tiene contraccin sostenida de los msculos maceteros y por ello se puede morder la lengua puede ver desviacin de la mirada hacia arriba hacia los lados, sialorrea, relajacin de esfnteres y por ello, salida de orina o de heces, al termino de la crisis convulsiva, se presenta una flacidez muscular generalizada, y un sueo profundo, que se llama periodo postictal, cuando la persona despierta no recuerda nada de los sucedido tiene amnesia, entonces uno de los frmacos mas usados para prevenir y tratar las crisis de tipo gran mal o tonicoclonicas es el fenobarbital,Efectos anestsicos: El que tiene efectos analgsicos es un tiobarbituricos llamado tiopental sdico farmaco muy antiguo descubierto por Lundy en el ao de 1935 pero que todava se sigue utilizando como anestsico general intravenoso , general por que provoca el estado de conciencia, intravenoso por que siempre se administra en la vena, este farmaco se puede utilizar como anestsico nico en procedimientos quirrgicos de corta duracin que no van a durar mas de 10 minutos como por ejemplo un lavado mecnico o quirrgico, la reduccin cerrada de una fractura, un legrado uterino, procedimientos quirrgicos de
corta duracin pero tambin y este es su uso mas comn se emplea como inductor anestsico, inductor significa como un iniciador, en un procedimiento quirrgico de larga duracin la cual va a durar de 2 a 18 horas, aqu lo que se hace es lo siguiente, se inicia la anestesia aplicndole al paciente tiopental sdico y el sujeto pierde el conocimiento se duerme posteriormente se le aplica un bloqueador neuromuscular como, Vecuronio posteriormente se le coloca un tubo en la trquea, y a travs de ese tubo se le administra oxigeno, se le ventila y se le administra un anestsico general inhalatorio el tiempo que se requiera 2,4 6 o 20 horas, el anestsico general inhalado mas usado actualmente en nuestro medio se llama sevoflurano. Otro efecto en el Sistema Nervioso Central: Los barbitricos son frmacos que producen vasoconstriccin cerebral y debido a ello disminuyen el flujo sanguneo cerebral, que es de 750 ml por minuto o bien de forma mas
precisa 55 ml por 100 g de tejido celular por minuto adems los barbitricos disminuyen el metabolismo cerebral, el consumo de oxigeno cerebral, bajo los efectos de estos frmacos, las neuronas, las clulas cerebrales requieren menos oxigeno, disminuyen el metabolismo cerebral de un 20 a 25 % debido a ello estos frmacos se han utilizado como protectores cerebrales, como protectores de aquellas clulas que han sufrido un trauma , hipoxia o lesin en algunas ocasiones cuando un sujeto tiene una hemorragia cerebral cuando a sufrido un traumatismo craneoenceflico o bien cuando un sujeto por algn motivo a tenido hipoxia cerebral mala oxigenacin cerebral se le aplican intencionalmente barbitricos para disminuir los requerimientos de oxigeno, de estas neuronas, de estas clulas cerebrales que estn sufriendo por algn dao o por alguna lesin, al individuo se le coloca en un estado de inervacin llamado coma barbitrico. Efectos sobre el aparato cardiovascular Cuando los oxibarbituricos se utilizan a las dosis usuales y a las dosis hipnticas, y sedante, no producen efectos indeseables de tipo cardiovascular por otro lado si los oxibarbituricos, se emplean a dosis toxicas o si el tiopental sdico se usa a dosis anestsicas a las dosis usuales, se presenta depresin de la contractilidad cardiaca disminucin del gasto cardiaco, y disminucin de la presin arterial, estos efectos indeseables de tipo cardiovascular pasan depersibidos si el tiopental sdico se usan en sujetos jvenes o sanos la hipotensin arterial es momentnea, y rpidamente se normalizad pero si el tiopental sdico se usa en sujetos que tengan trastornos cardiovasculares,---- hemodinmicas importantes produce hipotensin arterial brusca colapso cardiovascular, y la muerte, no debe usarse este anestsico esta contraindicado, en aquellos sujetos que llegan al quirfano, con algn problema hemodinamico , cardiovascular importante , grave, como seria por ejemplo el que llega en choque hipovolemico, sptico, derrame pericardico, arritmias cardiacas graves o aquel que recientemente tubo un infarto de miocardio, este anestsico es muy usado en sujetos sanos pero no debe usarse en sujetos con problemas hemodinamicos, cardiovasculares importantes o graves.
Efectos de los barbitricos sobre la respiracin Cuando los oxibarbituricos se usan a las dosis sedantes hipnticas no producen ningn efecto ni ningn cambio sobre la respiracin pero si estos frmacos se emplean a dosis toxicas o bien si el tiopental sdico se usa a dosis anestsicas a las dosis usuales, se presenta una depresin del centro respiratorio localizado en el bulbo raqudeo disminuye la frecuencia y magnitud de las respiraciones se presenta depresin de la respiracin la principal causa de muerte en una intoxicacin barbitrica es la depresin respiratoria, y debido a ello la principal medida teraputica en un intoxicacin por barbitricos es la oxigenacin y la ventilacin artificial.
Efectos sobre hgado

Si los barbitricos lo usamos por tiempo prolongado nos aumentan la liberacin de la enzimas microsomales hepticas y debido a ello nos pueden acelerar la bioaceleracion de otros frmacos que se estn usando simultneamente y que pueden ser tranquilizantes analgsicos no narcticos, anticoagulantes orales cualquiera de estos frmacos estos frmacos que mencionamos se metabolizan mas rpidamente en aquellos sujetos que estn tomando barbitricos, si los barbitricos se usan por tiempo prolongado aumentan la velocidad de su propia biotransformacion es decir estos frmacos con el tiempo se metabolizan mas rpidamente y a esto se le llama autoinduccin microsomal heptica, por otro lado estos frmacos nos aumentan la actividad de una enzima heptica llamada la sintetasa, enzima encargada de la sntesis de porfirinas, de esta manera los barbitricos al aumentar la actividad de esta enzima aumenta la sntesis de porfirinas, las porfirinas son sustancias endgenas que se encuentran en la porcin hem de la hemoglobina, existe una enfermedad hereditaria llamada porfiria aguda intermitente en los sujetos que tienen porfiria hay un aumentos de la sntesis de porfirinas y por ello en los sujetos que tienen porfiria presentan entre otras cosas dolor abdominal de tipo clico polineuropatia, afectacin de varios nervios perifricos, y debido a ello trastornos en la sensibilidad y motilidad, los sujetos con porfiria tienen trastornos en la conducta de tipo neurtico o psicpata, tienen fotofobia, presentan tambin orina de color rojizo, ya que a travs de la orina excretan grandes cantidades de porfirinas, las porfirinas les dan el color rojo a la sangre y si se esta sintetizando en gran parte se eliminan por la orina, los barbitricos aumentan la sntesis de las porfirinas, al aumentar la actividad de la sintetasa y debido a ello los barbitricos nos pueden desencadenar las manifestaciones clnicas de la porfiria, estos frmacos estn contraindicados de forma absoluta en los sujetos con porfiria. Tolerancia y farmacodependencia si se usan por tiempo prolongado se desarrolla tolerancia es decir hiporreactividad, a su efectos sedante hipnticos, cada vez se requieren mayores dosis para que estos frmacos nos produzcan sedacin hipnosis no se presenta tolerancia al efecto anticonvulsivante del fenobarbital, por otro lado si se usan por tiempo prolongado nos pueden causar farmacodependencia adiccin que inicialmente es de tipo psquico pero que posteriormente puede transformarse en una adiccin de tipo fsica. Son frmacos del tipo II para su prescripcin requieren receta medica para que se pueden utilizar una sola vez. Usos teraputicos Los oxibarbituricos se utilizan como sedantes como tranquilizantes principalmente en aquellos individuos que tienen aprensin, tensin continua, como son los neurticos. 2.- los oxibarbituricos se emplean en el tratamiento del insomnio tienen efectos hipnticos y por ende se usan en el tratamiento del insomnio, con fines sedantes hipnticos han sido sustituidos de forma importante por frmacos que tienen mejores caractersticas y son las benzodiacepinas para producir sedacin y sueo se prefieren a las benzodiacepinas 3.- debido a sus efectos sobre el flujo sanguneo y metabolismo cerebral estos frmacos se han utilizados como protectores cerebrales cuando las neuronas estn sufriendo tal como sucede en sujetos con traumatismo craneoenceflico.
4.-el fenobarbital es un farmaco til para tratar las crisis de tipo Gran Mal, tambin llamadas, tonicoclonicas,
5.- el tiopental sdico es un farmaco que se usa como anestsico intravenoso casi siempre se utiliza como inductor--- una anestesia de larga duracin, otros anestsicos intravenosos a parte del tiopental son el propofol ( diprivan ), etomidato ( hypnomidato ), ketamina ( ketalar), propanidida (epontol), estos frmacos tambin son anestsicos generales intravenosos como el tiopental. Frmacos ms usados en la actualidad: Fenobarbital que es un farmaco que se utiliza como anticonvulsivante y un nombre comercial es alepsal y otro es fenabott son tabletas de 100mg que se dan una o dos veces al da cada 12 0 cada 24 horas, por va parenteral el fenobarbital tiene como nombre comercial sevenal, viene en ampolletas de 300mg, que se administra cada 8 horas. Tiopental muy usado en la actualidad que tiene como nombre comercial penthotal que viene en frascos mpulas de medio gramo y 1 g. BIBLIOGRAFIA:
Tranquilizantes mayores que tambin se les llama antipsicoticos o neurolpticos A estos frmacos se les llama antipsicoticos, ya que se usan en la enfermedad mental mas grave que existe y que es la psicosis, enfermedad psiquitrica donde el sujeto no reconoce su
realidad se encierra en si mismo se asla presenta y no reconoce su anormalidad el cree que anda muy bien pero realmente esta muy mal desde el punto de vista psiquitrico hay dos tipos de psicosis pero la mas comn es la esquizofrenia que es una enfermedad psiquitrica que se presenta mas frecuente en los jvenes y que tambin unos les llaman demencia juvenil en esta enfermedad se encuentran trastornos en la conducta de la persona en el pensamiento en la percepcin de los hechos y de las cosas y tambin trastornos cognitivos y esta esquizofrenia se caracteriza por 3 manifestaciones clnicas que son manifestaciones positivas , negativas y cognitivas, las manifestaciones positivas se llamas as por que se encuentran datos caractersticos de estimulacin central, entre estas manifestaciones positivas tenemos a las siguientes ideas delirantes, trastornos en el pensamiento, confusin mental, hostilidad, agresividad, alucinaciones, es decir falsas sensaciones sensoriales que pueden ser visuales la persona puede ver personas que no estn viendo, , alucinaciones visuales, alucinaciones tctiles, alucinaciones auditivas, presentan desintegracin en la personalidad y debido a ello trastornos en la conducta, tienen un lenguaje incoherente, sin sentido, y tambin presentan risa sin motivos, el mayor beneficio que ofrecen los antipsicoticos es el alivio de estas manifestaciones positivas, en los sujetos esquizofrnicos, donde predominan las manifestaciones positivas no se encuentran trastornos fisiolgicos ni anatmicos en el cerebro si a estos sujetos les tomamos una tomografa computarizada sale normal, por otro lado las manifestaciones negativas se llaman as por que hay manifestacin de depresin central son entre otras las siguientes, apata, indiferencia al medio, perdida de las cualidades afectivas , negativismo, el sujeto tambin tiene perdida de inters por aquellas situaciones que generalmente le causaban gusto, placer, podemos encontrar en ello crisis catatnicas momentos durante los cuales el sujeto permanece quieto inmvil estuporoso, sin respuesta, a ningn estimulo externo estas manifestaciones negativas son las mas refractarias al tratamiento medico son las que menos responden cuando usamos antipsicoticos, y en aquellos individuos donde predominan las manifestaciones negativas si encontramos agrandamiento de los ventrculos cerebrales, y finalmente tenemos las manifestaciones cognitiva que tambin se presentan en la esquizofrenia entre las cuales estn la perdida de la memoria sobre todo la reciente disminucin de la atencin, y de la capacidad de concentracin trastornos en el juicio y en la planeacin de las actividades. Otro tipo de psicosis el la psicosis paranoica o paranoia donde la persona tiene ideas fantsticas de grandeza que el considera como ciertas o verdaderas y en la paranoia se presenta delirio de persecucin, otra psicosis donde se usan estos frmacos es la psicosis maniaco- depresiva tambin llamada psicosis bipolar en esta se presentan fases de agitacin fsica de hiperactividad motora que se intercala con fases de depresin durante las cuales el sujeto tenga intentos de suicidio, en estas psicosis se utilizan frmacos. Farmaco Fenotiazinas se llaman as por que tienen en su estructura el radical cclico que tiene este nombre que es el radical fenotiazinico, 3
anillos aromticos con un puente de nitrgenos superior y uno de azufre inferior entre estas fenotiazinas tenemos al prototipo de fenotiacinas es la Cloropromazina (largac) que a sido mas utilizada. La perfenazina (leptopique). La trifluperazina (stelazine). Tioridazina ( melleril ) Levomepromazina ,(sinogan) La fluflenazina ( sigualine ) Pipotiazina (piportril ) Butaperazina ( butaperazina), Tietilperazina (torecan) estos ltimos no se usan como antipsicoticos se usan como antiemticos quitan las nauseas y vomito Estas son las fenotiazina Tioxantenos que tienen una estructura qumica parecida a la fenotiazinas tienen en su estructura 3 anillos unidos por un metilos en su unin superior y por un puente de azufre que esta en la parte inferior en lugar de un puente de nitrgeno tenemos a un metilo entre los tioxantenos tenemos al Zuclopentixol (clopixol) Flupentixol (fluanxol ) Butirofenonas en su estructura encontramos un anillo aromtico con un flor en la posicion 4 el cual esta unido a una cetona a su vez enlazada a 3 carbonos y a su vez unidos aun radical ciclico entre estos farmacos se encuentran Haloperidol ( haldol) Droperidol (dehidrobenzpeperidol) no se emplea como antipsicotico se usa como tranquilizante en anestesia Atipicos Se les llama asi por que no tienen una estructura quimica parecida entre ellos entre estos farmacos tenemos a la Clozapina (leponex) Olanzapina ( zyprexa)
Quetiapina (seroquen) Sulpirida ( pontiride) Risperidona (risperdal ) Alivian las manifestadiones negativa sde la esquizofrenia Ademas tenemos a un farmaco que se usa como antimaniaco que es el carbonato de litio que se usa para tratar la psicosis maniaco depresiva o psi cosis depresiva
Efectos farmacologicos antipsicoticos
de
los
Efectos en el Sistema Nervioso Central: 1os efecto antipsicotico en el psicopatas que se encuentran inquietos agitados agresivos y hostiles estos farmacos producen un estado de tranquilizacion de la persona, un estado de indiferencia al medio de quietud emocional, paz mental, el psicopata entonces se hace mas sociable mas facil de tratar mas facil de manejar de rehabilitar con lo cual se puede evitar su ingreso ,su internamiento a hospitales psiquiatricos que anteriormente se les llamaba manicomios con la llegada de estos farmacos los psicopatas se pueden manejar de forma extrahospitalaria en forma ambulatoria, con la llegada de estos farmacos se evita el internamiento de estos sujetos estos antipsicoticos alivian las manifestasiones positivas de la esquizofrenia teniendo menos efectos beneficos sobre las manifestaciones negativas y cognitivas de la esquizofrenia los antipsicoticos que producen mejor alivio de estas manifestaciones de las manifestaciones negativas y cognitivas son los atipicos que son los mas nuevos, por otro lado los efectos tranquilizantes de estos farmacos atipsicoticos se presentan sin que aparesca sueo, habitualmente sus efectos se presentan sin que aparesca sueo pero si el sujeto se duerme la persona puede ser despertar facilmente con cualquier estimulo externo, los antipsicoticos que tienen mayores efectos sedantes y por ello mas posibilidades de causar sueo son los siguientes: Cloropromazina, trifluperazina, levomepromazina, zuclopentixol y uno de los atipicos que es la clozapina, estos farmacos son los que producen mas sedacin y por ello mas sueos y por ello son preferidos en psicopatas que estan muy inquieros, agresivos, y con gran confusion mental por otro lado tienen menos efectos sedantes y por ello casi no causan sueo la iridazina, fluflemazina, tipotiazina, aloperidol y los atipicos excepto la clozapina, estos farmacos se prefieren usar en psicopatas anergicos que no quieren hacer nada que se aislan que estan retraidos, pocos sociables y poco expresivos, existen algunos antipsicoticos, que se encuentran disponibles para ser usados por via intramuscular en presentaciones de deposito estos farmacos se aplican por via intramuscular se depositan en el musculo y a partir de aqu se absoben lentamente, produciendo efectos tranquilizantes, de larga duracion que duran de 2 a 4 semanas, una dosis intramuscular de estos farmacos producen efectos antipsicoticos que duran de 2 a 4 semanas entre estos farmacos que son
Usados por via intramuscular en presentacion de depsito tenemos a la fluflemazina, pipotiazina, aloperidol, el aldol de canoas, es una presentacion de depsito del haloperidol. Mecanismo por el cual producen efectos tranquilizantes y antipsicoticos En la psicopatias congenitas como lo es la esquizofrenia, paranoya y tambien en las psicosis toxicas estas son provocadas por la misma persona que se aplica el mismo droga que se mete todo, vamos a encontrar en esta psicosis un aumento en la liberacion de dopamina y de serotonina en el SNC, especificamente en sitios que controlan y regulan las emociones como el hipotalamo y el sistema limbico el esquizofrenico y el paranoico tiene esta conducta por que tienen liberacion de dopamina y serotonina en sitios que regulan las emociones.
Los antipsicoticos generan su mecanisco bloqueando a los receptores de estos transmisores quimicos especificamente son antagonistas de los receptores D2 de la dopamina y tambien son antagonistas de los receptores 5HT2 hidroxitritamina que es igual a la serotonina , al desplazar a estos transmisores quimicos de sus receptores estos farmacos producen sus efectos antipsicoticos y tranquilizantes.
Efecto en el SNC Si nosotros utilizamos estos farmacos en sujetos que no sean psicopatas producen un sindrome llamado Neuroleptico caracterizado por quietud emocional, indiferencia al medio externo, apata, lentitud psicomotriz, bradipsiquia.
El Sindrome Neuroleptico debido a esto Droperidol, se usa como tranquilizante en anestesia asociado a un farmaco llamado Fentanil que es un analgesico narcotico, sintetico, 100 mcg intravenoso mas potente que la morfina, este se usa junto con el fentanil, en una tecnica anestesica intravenosa llamado Neuroleptoanalgesia esta tecnica se llama si por que estamos usando junto un neuroleptico que es el Droperidol junto con un analgesico narcotico sintetico que es el Fentanil.
Otro efecto en el snc es que la mayoria de estos farmacos si se usan por tiempo prolongado puede causar un Sindrome de Parquinson principalmente en sujetos suceptibles como son los ancianos.
Este Sindrome de Parquinson se manifiesta por rigides muscular hipertonia muscular generalizada acatisia que es incapasidad para permenecer sentado, inquietud, transtornos en la marcha, temblores musculares, esto se presenta en el Parquinson si se van a usar por tiempo prolongado estos farmacos conviene asociarlos a un anticolinergico antiparquinsoniano sintetico con el cual se evita que se presente el Parquinson.
Tienen menos riesgo de causar Parquinson la tioridazina y la levomepromazina, y los atipicos es una ventaja que tienen los atipicos que producen menos efectos secundarios entre ellos menos riesgo de causr Parquinson.
El Parquinsonismo que pueden causar los antipsicoticos se presentan debio a que bloquean a los receptores D2 en los ganglios basales del cerebro, los efectos deseables y la mayoria de los efectos indeseables que producen estos farmacos se presentan debido al bloqueo de los receptores D2 de la dopamina. Otro efecto en el SNC Estos farmacos pero principalmente las fenotiazinas desencadenan crisis convulsivas si se usan en epilepticos que no esten bajo tratamiento contraindicado su uso en estas personas.
Efectos en el SNA y en el Aparato cardiovascular Todos estos farmacos exceptos los atipicos producen bloqueo alfa adrenergicos, y debido a ello causan vasodilatacion, disminucion de la resistencia periferica, arteriolar y disminucion de la presion arterial que es hipotencion arteriar ortostarica y postural que va acompaada por una taquicardia mediada por barrorreceptores.
Este efecto que es un efecto indeseable se presenta sobre todo cuando estos se usan por via parenteral a este efecto afortunadamente se le desarrolla tolerancia el bloqueo alfra adrenergico tiende a desapareces con el uso continuo de estos frmacos. Efectos en el Aparato digestivo La mayoria de estos tienen efectos antiemeticos, por un mecanismo de accion central pueden evitar o quitar las nauseas o vomito.
Causados por los antineoplsicos, causados por radiaciones los que se presentan durante las crisis agudas de migraa las nauseas y vomito causado por los antineoplsicos tambien previenen y quitan las nauseas que se presentan en el posoperatorio hay algunos como la butaperazina, tietilperazina que se usan exclusivamente como antiemeticos, los efectos antiemeticos de estos farmacos se presentan debido a que bloquean a los receptores de la dopamina en la zona quimiorreceptora del vomito o zona quiller o zona de disparo del higado que se encuentra localizada en el bulbo raqudeo.
Efecto sobre el Hgado Las fenotiazinas principalmente la cloropromazina en menos de 2% que las personas puede producir ictericia debido a una colectasis biliar intrahepatica debido a un estancamiento de la bilis dentro del hgado, sta reaccin es de tipo alrgico que solo se encuetra en sujetos suceptibles y que aparece 3 a 4 dias despues de haber tomado este antipsicotico y que permite espontaneamente con solo suspender el antipsicoticos.
Otros efectos farmacolgicos. Efectos sobre el sistema endocrino todos estos farmacos excepto los atipicos disminuyen la secrecion de las hormonas luteinizante y del folculo y por ello causa oligomenorrea, y amenorrea.
Por otro lado va aumenta la secrecion de prolactina, me produce hiperprolactinemia y por ello causan injurgitacion mamaria, y estos efectos indeseables se presentan a que bloquean a los receptores de la dopamina en la adenohipofisis.
A diferencia de otros farmacos las fenotiazinas se pueden usar por tiempo prolongado y a pesar de esto no se presenta efecto tolerante ni tampoco causan farmacodependencia, no son farmacos adictivos. Reacciones secundaria: Primeramene reacciones secundarias de tipo neurologico entre las cuales estan sedacion, somnolensia, sueo, si se usan por tiempo prolongado la mayoria de los antipsicoticos pueden causar Parquinson que se previene asociando un anticolinergico antiparquinsoniano sintetico en ancianos que son mas suceptibles a esto debemos de preferir a los que tienen menor riesgo de causar lo anterior que son tioridazina levomepromazina y los atipicos si las tioridazina se usan en epilepticos que no esten bajo control nos pueden causar crisis convulsivas, si la tioridazina se utiliza a dosis elevada produce una retinitis pigmentaria que llega a la ceguera.
Reacciones de tipo cardiovascular Cuando se usan sobre todo por via parenteral, causan hipotension arteriar ortostatica y postural acompaada de taquicardia refleja mediada por barorreceptores.
Reaccionses secundarias de tipo digestivo En aparato digestivo estos farmacos tienen efectos de tipo anticolinergico y debido a ello pueden producir disminucion de las secreciones salivales y por ello resequedad en la boca, disminucion de la peristalsis intestinal, y por ello constipacion, estreimiento.
Reacciones secundaria en el higado La cloropromazina principalemtne este farmaco produce ictericia y en sujetos suceptibles tambin.
Genitourinario La tioridazina puede causar disuria, molestias para orinar, y transtornos en la eyaculacion.
Hematologico La clozapina produce agranulositosis
Piel Las fenotiazina y los tioxantenos producen fotosencibilidad si un sujeto que este tomando estos farmacos se expone a los rayos solares presenta un gran eritema que es enrojecimiento de la piel apareciendo vesiculas y ampollas.
Usos terapeuticos 1.-Principal uso terapeutico es el tratamiento de la psicosis que son las enfemedades psicoticas mas graves son utiles en el tratamiento de la esquizofrenia, en el tratamiento de la psicosis paranoica maniaco depresiva, y tambien de la psicosis toxica, de la psicosis causado por farmaco psicodislespticos comno el lidasido----o como las anfetaminas a dosis elevadas en la actualidad debido a que producen menos efectos indeseables y debido a que tienen un mejor control de las manifestaciones negativas y cognitivas que se presentan en la esquizofrenia en la actualidad se prefieren usar los atipicos, por que nos causan menos efectos indeseables y son mas eficases para tratar manifestasiones en la esquizofrenia.
2.- Prevencion y tratamiento de las nauseas y vomitos por todas las causas ya mensionadas, butaperazina y tietilperazina inclusive se usan solo como antiemeticos estos no se emplean como antipsicoticos, se usan solo como antiemeticos otro uso terapeutico el droperidol se usa junto con el fentanil en la neuroleptoanalgesia , aunque tambien se puede asociar a otros farmacos para producir tranquilizacion de los pacientes que estan siendo operados con anestesia local o regional, droperidol se usa como tranquilizante en la anestesia.
Unicamente tiene efectos antimaniacos y es el carbonato de litio (lico3).
El litio es un cation monovalente, es un ion que tiene carga positiva, una sola valencia al igual que el sodio y el potasio y este litio es una sal que para su uso clinico se puede asociar a carbonato o bien a citrato este farmaco desde las decadas de los cuarentas se usan como antimaniacos se emplean para tratar la psicosis bipolar o psicosis maniaco depresiva ya que este farmaco es capas de quitar la agitacion la hiperactividad motora, la exitacion psiquica que se presentan durante la fase maniaca de esta psicopatia ademas el litio tambien impide los cambios en el estado emocional que presentan comunmente estas personas el litio evita las alternancias ciclicas que se presentan en el estado emocional en el carcter que comunmente tienen las personas con psicosis bipolar y que presentan alternancias ciclicas de exitacion y de depresion estos cambios de tipo emocional continuos que aparecen en esta psicosis son suprimidos por el litio por el carbonato de litio o citrato de litio, no se conoce pero se cree que actua de la siguiente manera, en los pacientes que tienen estas psicopatias existe un aumento en la liberacion de catecolaminas principalmente de noradrenalina en el cerebro en el SNC, a nivel de las estructuras centrales que regulan las emociones, el litio disminuye la consentracion de noradrenalina en estos sitios aumentando su recaptura por la fibra nerviosa.
Reacciones secundarias
Dependen de sus consentraciones plasmaticas y estas a su vez dependen de la dosis utilizada de este farmaco y de la velocidad de eliminacion si la consentracion plasmatica de litio es de menos de un miliequivalente por litro no nos causa reacciones secundarias si estas consentraciones son entre uno a 1.5 miliequievalentes por litro se presentan reacciones secundarias de tipo digestivo como anorexia, resequedad en la boca, ardor en epigastrio, nauseas, vomitos, diarrea.
Si las consentraciones plasmaticas estan por arriva de 1.5 miliequivalentes por litro se presentan reacciones secundarias de tipo neurologico como somnolensia, mareos, contracciones musculares, temblor fino en los dedos de las manos, ataxia es decir incordinacion en los movimientos.
El litio tambien causa reacciones secundarias de tipo endocrino que pueden aparecer cuando se usa este farmaco por tiempo prolongado y entre ellas tenemos aumento en la captasion de yodo por la glandula tiroides, y debido a ello bosio, es decir crecimiento de la glandula tiroides, litio nos puede disminuir la hormona antidiuretica y causarnos debido a ello manifestaciones clinicas semejantes a las que se presentan en la diabetes insipida, como poliuria, debido a ello polidipsia, escresion de una orina muy diluida, en la diabetes causada por la disminucion de la hormona antidiuretica, el litio no produce Parquinson se puede usar por tiempo prolongado como si lo producen los demas antipsicoticos, su unico uso terapeutico es el tratamiento en la psicosis maniaco depresivas
Sus nombres comerciales son: Lithium Carbolit viene en tabletas de 300mg.
BIBLIOGRAFIA:
Tranquilizantes menores tambien llamados ansioliticos Estos farmacos se utilizan principalmente para tratar las enfermedades psiquiatricas ms frecuentes en todo el mundo y que son las neurosis, que en comparacion a la psicosis son enfermedades psiquiatricas benignas sobre todo por que en estas neurosis la persona reconoce su transtorno e inclusive se integra a clubs, a grupos de ayuda que se llaman neuroticos annimos.
Hay varios tipos de neurosis una de ellas es la histeria conversiva aqu la persona afectada que casi siempre es una mujer, las mujeres histericas son las afectadas y sustituyen o convierten en un transtorno emocional por un problema de tipo somatico u organico.
La persona realmente tiene un problema afectivo de tipo emocional pero lo manifiesta y de esta manera llega al hospital como si fuera un problema organico por ejemplo un dolor abdominal, la paralisis de alguna extremidad, la rigides muscular generalizada, los movimientos anormales, en un miembro en una extremidad, en la histeria conversiva pueden ser utiles los tranquilizantes menores, otra neurosis es la neurosis obsesivo-compulsiva, aqu la persona puede tener una fijacion a una determinada idea a esto se le llama obsecion y estas obseciones estan representadas principalmente por las fobias , la agorafobia que es la obsecion y miedo que tiene una persona cuando se encuentra en un lugar amplio como en el campo, un estadio o en una plaza comercial, la clustrofobia que es la obsecion a los lugares cerrados, la fobia social que es la fobia que tienen las personas para poder relacionarse con los demas la fobia a las alturas, a los libros o bien la persona puede tener una compulsion un deseo que no se puede para efectuar algo para realizar algun determinado acto entre estas tenemos a la bulimia que es el deseo de estar ingiriendo alimentos en cantidades importantes y posteriormente tiene un sentimiento de culpa despues de haberse comido todo y bien la provocacin del vomito.
Otra es la cleptomania que es el deseo de tomar las cosas ajenas y otra es el exhibisionismo que es el deseo de desnudarse ante los dems, estas neurosis obsesivo-compulsivo no responden de forma adecuada a los tranquilizantes menores, esta se trata con los farmacos llamados antidepresivos sin lugar a dudas el mayor beneficio que tienen los tranquilizantes menores es en la enfermedad psiquiatrica mas frecuente en todo el mundo que es la neurosis de ansiedad enfermedad muy frecuente en los habitantes de las grande ciudades, la ansiedad, puede ser una manifestacion normal o bien puede ser una manifestacion de una enfermedad psiquiatrica y esto depende del grado de ansiedad, que tiene esta persona y de la interferencia que tienen con sus actividades de la vida diaria.
La ansiedad facilita o favorece las funciones que el ser humano tiene , la ansiedad tambien permite que nos enfrentemos a los problemas de la vida diaria debido por ejemplo a que se tiene ansiedad cuando se tiene algun examen, pero cuando la ansiedad en lugar de favorecer las actividades cotidianas interfiere con ellas cuando la ansiedad se vuelve en el principal protagonista de la vida pues deja de ser normal la ansiedad y va a ser una anciedad anormal, patologica, una neurosis que seguramente requiere la toma de alguno de estos farmacos, cuando la ansiedad es patologica el sujeto tienen un preocupacion continua por cuestiones quisas irrelevantes, tiene una tencion continua e importante una espectacion tensa ante el futuro un miedo por lo que vaya a suceder, presenta irritabilidad continua, todo el tiempo anda enojado, irritado, todo le estorba todo le molesta y eso dificulta su atencion presenta crisis de angustia, panico que se acompaa en muchas ocasiones de manifestaciones organicas, somaticas y que puden ser palpitasiones, cefalea dolor toracico opresivo, diarrea o estreimiento, retencion urinaria esto se presenta en las crisis de pnico.
En las neurosis de ansiedad es donde se ofrece principalmente sus beneficios los tranquilizantes menores o ansioliticos que estan representados principalmente por un grupo de farmacos que son las benzodiacepinas.
Estos son farmacos que se llaman asi por que tienen en su estructura quimica un radical ciclico que lleva este nombre radical benzodiazepinico el cual a su vez esta formado por dos anillos un anillo de 6 lados unido a un anillo de 7 lados en las posiciones 1 y 4 del anillo de 7 lados encontramos nitrogenos en el carbono 2 oxigeno, en la posicion 5 un fenilo, y en la posicion 7 del anillo de 6 lados cloro, la primera benzodiazepina sintetizada a principio de la decada de los 60 fue el clorodiazepoxido farmaco que todavia se llega a utilizar despues se sintetizo la benzodiazepina prototipo la benzodiazepina que ha sido mas empleada en la historia de estos farmacos el prototipo de las benzodiazepinas de nombre diazepan que es una benzodiazepina que ademas de quitar la ansiedad tambien produce varios efectos farmacolgicos.
Otras benzodiazepinas que se usan como tranquilizantes como ansiliticos aqu en mexico son: Clorodiazepoxido (libriun) Diazepan (valium) Lorazepan (ativan) Bromazepan (lexotan) Oxazepan (bonare) Medazepan (nobrium) Clobazan (frisium) Cloracepato dipotasico (tranxene) Alprazolan (tafil)
Hay algunas benzodiazepinas que tienen mayores efectos sedantes y debido a ello producen sueo se les llama benzodiacepinas hipnoticas y se usan en el tratamiento del insomnio entre estas diacepinas tenemos: Flurazepan Fluritrazepan Estrazolan Brotizepan Triazolan
Hay unas benzodiacepina que se usa como relajantes musculares, hay una que se usa unicamente como relajante muscular y es:
Tetrazepan
(miolastan)
Hay algunas benzodiacepinas que tienen efectos anticonvulsivantes estas son: Clonazepan (rivotril) Diazepan intravenoso
Y finalmente hay una de estas que se usan unicamente como tranquilizante en anestesia que se llama: Midazolan (dormicum)
Usos farmacologicos SNC 1.-efectos tranquilizantes Si aplicaramos estos farmacos en algun animal que se encuentra agresiva por ejemplo por que se le aplicaron toque electricos en las ratas estos farmacos les producen un estado de tranquilizacion un estado de calma psiquica y esto mismo le produce en aquellos sujetos neuroticos que se encuentran irritables en ellos las benzodiazepinas producen tranquilizacion, calma psiquica suprime la aprension el nerviosismo, tension emocional, la ansiedad, de aqu el nombre de ansioliticos por que quitan la ansiedad estos neuroticos, presentan con frecuencia, tension muscular, la cual tambien es aliviada, con estos farmacos ya que tienen efectos relajantes, en los sujetos neuroticos jovenes y sanos, se presenta alivio de esta sintomatologia, sin que aparescan otras alteraciones pero si las usamos en ancianos en sujetos en mal estado general, o bien a dosis elevadas, nos causan somnolencia, sueo, mareos, amnesia es decir transtornos en la memoria, ataxia, incordinacion en los movimientos, disminucion de la atencion.
Mecanismo de accion Desde la decada de los 80 se sabe que existen receptores especificos para estos farmacos que estan localizados en el SNC y que se les llama receptores benzodiacepinicos, cuando la estructura quimica de las benzodiacepinas por ejemplo el diazepan se acopla a su receptor se libera un transmisor quimico que tiene efectos inibidores es decir se libera un neuroinhibidor que se llama GABA que es su abreviatura que significa acido gamma amino butirico y este acido abre los canales del cloro permitiendo que penetre cloro del espacio extracelular al interior de la membrana, el cloro tiene una carga electrica negativa y la carga de dentro de la membrana se vuelve muy negativa por lo que se dice que esta membrana es muy hiperpolarizada, (-120 milivoltios) si las membranas de las neuronas esta hiperpolarizada disminuye la actividad neuronal y si esto sucede en los sitios o estructuras que regulan las emociones, se presenta un estado de tranquilizacion, de calma psiquica , los efectos tranquilizantes que poseen las benzodiacepinas, al producir esto en el hipotalamo y en el sistema limbico que son los sitios que regulan las emociones producen sus efectos ansioliticos.
Efecto hipnotico Hay algunas benzodiazepinas que tienen mayores efectos sedantes y que por ello pueden causar sueo, son las benzodiazepinas hipnoticas que tienen por nombre Flurazepan, fluritrazepan, Estazolan, Brotizepan, Triazolan.
Y que se usan en el tratamiento del insomnio son preferidas a los barbituricos sobre todo por que son mas seguras por que tienen un margen de seguridad mayor, estas benzodiazepinas hipnoticas, los efectos hipnoticos de estas benzodiazepinas por que favorecen la liberacion del GABA neurohinibidor que permite la entrada del cloro y que hiperpolariza las membranas que conforman el sistema reticular acedendente, que es la estructura del SNC, que regulan y controlan el sueo y la vigilia.
Efectos anticonvulsivantes de las benzodiacepinas Las benzodiacepinas que se emplean como anticonvulsivantes es el diazepam intravenoso que es el farmaco de primera intension para tratar las crisis convulsibas tonico clonicas o de tipo gran mal en curso.
Cuando un sujeto empieza a convulsionar teniendo crisis convulsivas tonico clonicas en un hospital le aplican inmediatamente diazepan para quitar estas crisis, el diazepan intravenoso se utiliza y va a ser de primera intension en el tratamiento del estado epileptico, este es el sindrome muy grave donde el paciente va a estar convulsionando de forma cotinua de tipo gran mal o tonico clonicas de repeticion, sin que recupere el estado de conciencia entre una y otra crisis se dice que en el estado epileptico se presentan crisis subintrantes lo que significa que una nueva crisis se inicia cuando la anterior aun no a terminado, la otra benzodiazepina que se usa como anticonvulsivante es el clonazepan que es un farmaco util para tratar crisis de
pequeo mal que se presentan sobre todo en nios y que se presentan con una triada en primer lugar ausencias que es perdida momentanea en el estado de consiencia el nio se desconecta de la realidad durante algunos segundos otra manifestacion clinica son las mioclonias que son crontracciones musculares de distribucion irregular y la otra manifestacion son las crisis aquineticas donde el paciente presenta perdida del tono postural incapacidad para mantener la posicion de pie incapacidad para mantener el equilibrio y por ello caida, el clonazepan es un farmaco util para aliviar las crisis de tipo pequeo mal.
Efectos relajantes musculares de las benzodiazepinas Todos estos farmacos tienen efectos relajantes musculares pero las que mayor presentan esto son el diazepan y el tetrazepan este inclusive se usa solo como relajante muscular, debido a sus efectos relajantes musculares las benzodiacepinas se utilizan en el tratamiento de la espasticidad muscular cuando un paciente tiene contraccion muscular sostenida tal como se presenta en las cervicalsias, dorsalgias, lumbalgias, en los dolores de las columnas cervical, dorsal y lumbar respectivamente tambien debido a sus efectos relajantes musculares las benzodiacepinas se usan para tratar la torticolis que es la contraccion sostenida de espasticidad del esternocleidomastoideo que incapacita a la persona para hacer movimientos rotativos de la cabeza los efectos relajantes musculares de estos farmacos no se presentan por que actuen en la union neuromuscular su mecanismo de accion es en el SNC, las benzodiacepinas van a inhibir la transmision de impulsos nerviosos a traves de las fibras nerviosas gamma que lleva los estimulos desde las motoneuronas que se encuentran en las astas anteriores de la medula espinal hasta los usos musculares de esta manera las fibras nerviosas a gamma mantienen el tono muscular, las benzodiacepinas principalmente el diacepam y el tetrazepan, nos disminuyen la transmision de impulsos nerviosos a travez de estas fibras y de esta manera producen relajacion muscular sus efectos relajantes.
Efectos en el aparato cardiovascular y respiratorio A las dosis usuales inclusive por via intravenosa en sujetos sanos o jovenes las benzodiacepinas no alteran la funcion cardiovascular ni la respiratoria, pero si estos farmacos se utilizan a dosis altas sobre todo por via intravenosa, o bien si se emplean en ancianos o en sujetos en mal estado general sobre todo por via intravenosa causan depresion moderada en la contraccion cardiaca en el gasto cardiaco y depresion moderada en la presion arterial, en estas mismas condiciones tambien pueden causar depresion respiratoria disminucion de la frecuencia y amplitud de las respiraciones siempre que se usen por via intravenosa sobre todo en ancianos o en sujetos en mal estado general debe de vigilarse estrechamente la funcion respiratoria.
Tolerancia y farmacodependencia Si se usan por tiempo prolongado se puede presentar tolerancia a sus efectos sedantes e hipnoticos cada vez se va a requerir mayor dosis de estos farmacos para que se presente su efecto sedante e hipnotico, si se usa por mas de 4 semanas se ha visto que existe riesgo en un 35% de individuos que se presente farmacodependencia de tipo psiquico y de tipo fisico no deben usarse en forma continua es decir todos los dias por mas de 4 semanas si se requiere de su uso por tiempo prolongado deben emplearse en forma intermitente por ejemplo 5 dias si ,2 dias no o bien descanzando una semana de estos farmacos y reiniciarlas posteriormente, deben usarse tambien a las menores dosis posibles todo ello con el fin de que se presente tolerancia y farmacodependencia son considerados tal como se menciona en la ley federal de salud
farmacos del grupo 2 para su preescripcion requieren de receta medica la cual se puede utilizar una sola vez.
Su farmacocinetica La principal via de administracion de estos farmacos es la via oral, sin embargo hay algunas que tambien se encuentran disponibles para ser usadas por via parenteral ellas son: Clorodiazepoxido Clorazepato dipotasico Fluritrazepan Midazolan
Cuando se dan por via oral se absorben rapidamente en tubo digestivo, alcanzandose las concetraciones plasmaticas altas y su efecto maximo 2 horas despues de su toma, cuando el diazepam se usa por via intramuscular su absorcion es irregular e incompleta este farmaco se absorbe mejor y de forma mas rapida y completa cuando se usa por via oral, no tiene sentido emplear diazepam por via intramuscular por que por esta via su absorcion es mala es incompleta, el diazepan se debe usar por via oral o intravenosa pero no por via intramuscular, se unen a proteinas plasmaticas en un 70 a 90% se biotransforman en el higado, y esta biotransformacion es muy importante, ya que la mayoria de las benzo diazepinas, cuando se metabolizan en el higado originan metabolitos activos, metabolitos que puden estar recirculando en el organismo y que como son activos causan depresion psiquica tardia o sea varias horas despues de que estos farmacos fueron tomados, aquellos sujetos que no estan acostumbrados a tomar estos farmacos pueden presentar somnolencia, mareos, disminucion de la atencin, amnesia e inclusive ataxia varias horas despues de que recibieron alguno de estos farmacos y los metabolitos activos de estos farmacos son los responsables de esta depresion psiquica tardia.
Ejemplo: El medazepan es una benzodiacepina que se usa como ansiolitico su nombre comercial es nobrium. Parte del medazepan se desmetila produciendo un metabolito activo llamado dimetilmedazepan y otra parte del medazepan se oxida produciendo un metabolito muy activo llamado, diacepam este es un farmaco y es el prototipo de las benzodiacepinas pero tambien puede ser una sustancia endogena que se produce en el organismo puede ser un metabolito activo del medazepan, dimetilmedacepan se oxida y diazepan se demetila produciendo un metabolito activo llamado dimetildiacepam, diazepan tambien se oxida originando un metabolito activo llamado, 3 hidroxidiacepam metabolito tambien activo y este se desmetila y dimetildiacepam se oxida produciendo un metabolito muy activo llamado oxazepan este es un metabolito activo sustancia endogena que resulta de la biotransformacion del medazepan y diazepan pero este oxazepan tambien se utiliza como farmaco es un farmaco que se usa como tranquilizante y que tiene como nombre comercial (bonare), oxazepam se conjuga con glucoronido produciendo el glucoronido de oxazepam es inactivo, siempre que un farmaco se conjuga con algo los metabolitos resultantes son inactivos, las reacciones de conjugasion que son sinteticas siempre producen metabolitos inactivos el glucoronido de oxazepam es un metabolito final inactivo pero todos los demas metabolitos intermedios son metabolitos activos y son los responsables de la depresion psiquica tardia que nos pueden producir las benzodiacepinas, se excretan por via renal hay algunos que rapidamente y otros lentamente de acuerdo a su vida media de excrecion o vida media de eliminacion se clasifican en 3 grupos: 1.- los de accion corta entre las cuales esta el midazolan que solamente se usa en la anestesia y al triazolan que es un farmaco hipnotico estas benzodiazepinas de accion corta tienen una vida media de una hora imedia a 3 horas. 2.- las de accion prolongada que tienen una vida media de 20 a 60 horas entre las cuales tenemos al clobazam, el clorazepato dipotasico, el clonazepan, y el diazepam que es la benzodiacepina mas usada 3.- las de accion intermedia cuya vida media es de 5 a 20 horas y aqu tenemos todas las demas aun no mencionadas la mayoria de las benzo diacepinas son de accion intermedia
Reacciones secundarias que causan las benzodiacepinas: Reacciones de tipo neurologico Se presentan cuando se usan a dosis elevadas cuando se usan por via intravenosa o tambien son comunes cuando se usan en ancianos en estos casos es cuando se presentan reacciones de tipo neurologico entre ellas tenemos somnolencia, astenia, mareos , amnesia, ataxia, son farmacos que en muchas ocasiones, se utilizan a una sobredosis con fines suicidas, cuando se da una sobre dosis por benzodiacepinas el paciente presenta sopor, depresion en el estado de conciencia pero con respuesta a estimulos dolorosos pero si la intoxicacion es muy grave podemos encontrar estado de cma , depresion cardiorespiratoria podemos suprimir los efectos de las benzodiacepinas en forma rapida dando un antagonista de las benzodiazepinas, dando un farmaco que las desplaza de su receptor y que de esta manera quita todos sus efectos este farmaco permite que el sujeto recupere de forma inmediata el estado de conciencia, el antagonista de las benzodiacepinas es el flumazenil nombre comercial (lamexate viene en ampoyetas de 0.5 mg y 5 ml) la dosis inicial que se aplica es de 2 ml es decir de 0.2 mg si el sujeto no recupera el conocimiento lo cual es muy raro podemos aplicar dos dosis adicionales de 0.1mg es decir de 1ml.
Reacciones secundarias de tipo digestivo Ocasionalmente ocasionana resequedad en la boca , nauseas, constipacion, estreimiento . Reacciones secundarias de tipo hematologico
Muy ocasionalmente ocasionan agranulositosis. Contraindicaciones: Como todos los farmaco psicolepticos que son farmacos que deprimen el snc las benzodiacepinas no deben usarse en aquellos sujetos que ya se encuentran deprimidos los que estan inconsientes, en estado de coma, por que se deprimen mas, debido a sus efectos relajantes musculares las benzodiacepinas no deben usarse en aquellos sujetos que ya se encuentran relajados como los que tienen miastenia grave. Usos terapeuticos 1.-las benzodiacepinas son utiles para tratar las neurosis siendo sobre todo eficases en el tratamiento de la enfermedad psiquiatrica mas comun que es la neurosis de ansiedad, tambien pueden ser utiles en la histeria conversiva. 2.-con frecuencia se emplean como coadyuvantes de otros farmacos para tratar enfermedades somaticas, organicas que se agraban que se exacervan por el nerviosismo por la ansiedad y entre estas enfermedades tenemos por ejemplo a la ulcera peptica, colitis neurogenica o colitis nerviosa el asma bronquial, la cardiopatia isquemica y en la hipertencion arterial. 3.-las benzodiacepinas hipnoticas se utilizan para tratar el insomnio siendo sobre todo eficases cuando el insomnio es causado por un problema de tipo emocional 4.- el clorodiazepoxido y el diacepam intravenoso son utiles para aliviar los sintomas que presentan los sujetos con delirium tremens es el sindrome de abstinencia al alcohol, aquel individuo que ha estado tomando de forma continua y que repentinamente le quitan el alcohol presenta delirium tremens confusion mental, alucinaciones, temblores musculares, e inclusive presenta crisis convulsiva en este caso podemos administra clorodiazepoxido pero mas usualmente diazepam de 5 a 10 mg que equivalen de media a una ampolleta de diazepam cada cuatro o cada 6 horas por via intravenosa.
Otro uso terapeutico de las benzodiacepinas, el diazepam por via intravenosa es el farmaco de primera intension para tratar las crisis convulsivas tonico clonicas en curso es decir en el momento en que se estan presentando.
El diazepam por via intravenosa es el farmaco de primera eledcion para tratar el estado epileptico. El diazepam intravenoso es un farmaco que se emplea para tratar las crisis tonicas los espasmos musculares intensos, que presentan los pacientes con tetanos, aqu el diazepam intravenoso se utiliza a dosis muy altas hasta 10 ampolletas al dia de diazepam intravenoso. El clonazepan es un farmaco util para tratar las crisis de tipo pequeo mal. El diazepam y el tetrazepam que son las benzodiacepinas que tienen mayores efectos relajantes musculares se usan para quitar la espasticidad muscular que se presenta en las cervicalgias , dorsalgias, lumbalgias, torticolis, otros relajantes musculares muy empleados para tratar este tipo de molestias y enfermedades y que no son benzodiacepinas son el carisoprodol que es un farmaco que habitualmente se asocia al naproxen para tratar estas algias, su nombre comercial es (somalgesic), otro relajante muscular muy empleado es el metacarbamol que se emplea casi siempre con parasetamol el nombre comercial es el (robaxisal), y otro relajante muscular muy usado es la tizanidina su nombre comercial es el (sirdalud). El diazepam y el midazolan se usan comunmente en la medicacion preanestesica medicamentos que se dan antes de una cirugia y una anestesia para quitarle la angustia, miedo temor al paciente que va ha ser operado, otro farmaco que tambien se usa en la medicacion preanestesica es la atropina que se usa por sus efectos antisialogogos, para disminuir las secreciones salivales y bronquiales. El midazolan es un farmaco que se utiliza como tranquilizante sobre todo en aquellos pacientes que estan siendo operados con anestesia local o con anestesia regional, con un bloqueo, estos sujetos estan consientes unicamente tienen perdida de la sensibilidad en la region que se esta operando ya que aqu se aplico un anestesico local, estos pacientes por esto pueden tener angustia, miedo, el paciente se puede inquietar durante la cirugia, para quitarle esto se le puede aplicar midazolan, por via intravenosa.
BIBLIOGRAFIA:
Psicoanalepticos Los cuales se clasifican en dos grandes grupos que son:

Los estimulantes psiquicos y los antidepresivos Estimulantes psiquicos Entre estos farmacos se encuentran las fenilaminas que nos causan estimulasion psiquica y que son la efedrina, pseudoefedrina y anfetamina los estimulantes psiquicos a estudiar son los farmacos xantinas farmacos que no unicamente producen estimulacion psiquica si no tambien producen otros efectos farmacologicos alguno de ellos mucho mas importantes desde el punto de vista terapeutico, estas xantinas son farmacos naturales, que se obtienen de plantas y entre las cuales tenemos a la cafeina, el te, mate, la cola, el guarana, plantas que estan distribuidas sobre todo en asia y america del sur, desde el punto de vista clinico, derivan de la purina tienen en su estructura a la purina que a su vez esta conformada por dos anillos un anillo de 6 lados que tiene nitrogenos en las posiciones 1 y 3 este anillo con 6 lados y nitrogenos en posicion 1 y 3 es el anillo de pirimidina, el otro anillo es un anilo de 5 lados con nitrogenos en posiciones 7 y 9 este anillo de 5 lados es el anillo de imidazol , el anillo de pirimidina mas el anillo de imidazol dan origen a la purina si a esta purina se le pone oxigenos en las posiciones 2 y 4 ya no se llama purina ahora se llama dioxipurina y este es la xantina y este a su vez puede tener dos metilos enlazados a los nitrogenos y se trata de una dimetil xantina o bien se le puede poner 3 metilos enlazados a los nitrogenos y recibe el nombre de trimetilxantina, los farmacos representantes de este grupo de xantinas son: 1.-cafeina que es la unica que es trimetilxantina todas las demas son dimetil xantina 2.- teofilina es una dimetil xantina y es un farmaco que solo puede utilizarse por via oral es poco soluble en agua y por ello no puede emplearse por via inyectable, si nosotros queremos que esta teofilina sea soluble en agua y de esta manera poder aplicarla por via inyectable le tenemos que agregar una sustancia llamada etilenodiamina esta permite que la teofilina sea soluble en agua y de esta manera pueda usarse por via inyectable pero entonces al agregarle el etilenodiamina ya tenemos otra xantina que se va a llamar aminofilina esta constituida por teofilina en un 85% y de etilenodiamina en un 15% la etilenodiamina unicamente permite que la tiofilina sea soluble en agua 3.-teobromina es un derivado sintetico de la tiobromina se llama pentoxifilina que solo tiene efectos hematologicos.
Todas estas xantinas se usan en la practica medica excepto la teobromina sin embargo este derivado sintetico de la tiobromina llamado pentoxifilina si es un farmaco muy usado terapeuticamente y solo tiene efectos hematologicos.
Efectos farmacologicos Efectos en el snc La que tiene mayores efectos en el snc es la cafeina farmaco que produce estimulacion cortical, estimulacion de la corteza cerebral y debido a ello estimulacion psiquica que se manifiesta de la siguiente manera: Aumento en la actividad motora, aumento en la actividad psicomotris, mejoria en la atencion, consentracion, en la capacidad para asociar ideas, disminucion del sueo y de la fatiga, ciertas pruebas psicologicas como son realizar operaciones aritmeticas o escribir en computadora se realizan a una mayor velocidad en forma mas rapida, bajo los efectos de la cafeina, es por ello que es muy familiar comun, que antes de que las personas inicien sus actividades cotidianas, tomen una o varias tasas de caf con fines estimulantes para producirse estimulacion psiquica y en los paises asiaticos el te, en sudamericanos el mate sustancias que tienen efectos estimulantes, la estimulacion sin embargo que producen las xantinas son de menor grado, de menor intensidad, en comparacion a la estimulacion que causan las fenilaminas como la anfetamina y ademas muy importante la estimulacion que causan las xantinas no van acompaadas de una depresion psiquica posterior en cambio la estimulacion que causa la anfetamina si se acompaa de una depresion psiquica posterior por otro lado si un sujeto se administra dosis elevadas de una xantina toma varias tasas de caf por ejemplo puede presentar inquietud, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, temblores musculares, dosis toxicas de sobre todo en nios producen crisis convulsivas debido a estimulacion espinal (medula espinal).
Efectos que producen en otros centros nerviosos No unicamente producen estimulacion cortical si no tambien producen estimulacion en otros centros con localizados en el bulbo raquideo estimula el centro respiratorio que se encuentra en el bulbo raquideo y debido a ello produce hiperventilacion, estimulan el centro vasomotor que tambien se encuentra en el bulbo raquideo y debido a ello causa vasoconstriccion central, a dosis elevadas o toxicas estimulan el centro del vomito, que se encuentra tambien en el bulbo raquideo, y por ello a dosis toxicas pueden causar nauseas y vomitos de origen central.
Efectos en el aparato cardiovascular Corazon Las xantinas son farmacos que aumentan la contractilidad cardiaca que aumentan la fuerza de contraccion del miocardio es decir tiene efectos inotropicos positivo el cual es de corta duracion sin embargo se aprovecha terapeuticamente, la aminofilina por ello es uno de los farmacos que se emplea en el tratamiento del edema agudo pulmonar, las xantinas aumentan la frecuencia cardiaca producen taquicardia, por ello aumentan el trabajo cardiaco y el consumo de oxigeno del corazon deben emplearce con cuidado en sujetos con cardiopatias isquemicas.
Efectos vasculares Las xantinas son farmacos que producen vasodilatacion periferica, relajacion del musculo liso de los vasos sanguineos de las arteriolas y por ello la vasodilatacion sistemica y periferica, a pesar de esto las xantinas al final de cuentas no aumentan ,no disminuyen el tono de los vasos sanguineos ni tampoco disminuyen la presion arterial, por un mecanismo de accion central al estimular el centro vasomotor del bulbo raquideo, nos aumentan el tono de los vasos sanguineos ,producen vasoconstriccion, evitando con ello que disminuyan la presion arterial, el efecto central neutraliza o se opone al efecto periferico que nos causan estos
farmacos y al final no se producen en el tono muscular ni tampoco en la presion arterial, solo si la aminofilina se aplica por via intravenosa en forma rapida va a predominar el efecto vasodilatador periferico, y disminuye la presion arterial y se presenta un descenso brusco en la presion arterial, la aminofilina nunca debe aplicarse rapidamente por que produce hipotension arterial la aminofilina siempre debe aplicarse lentamente de preferencia a goteo en infusion continua.
Efectos sobre los vasos cerebrales La que tiene estos efectos es la cafeina a diferencia de lo que produce a nivel periferico a nivel central es decir en los vasos cerebrales la cafeina produce vasoconstriccion cerebral y debido a ello se usa junto con la ergotamina para aliviar la cefalea, que se presenta en la migraa, enfermedad donde el paciente tiene dolor de cabeza muy intenso casi siempre de un lado de la cabeza, provocado por una vasodilatacion cerebral, para quitar la cefalea muy intensa que se presenta en la migraa se emplean estos dos farmacos que producen lo contrario que constrien los vasos del cerebro produciendo vasocosntriccion cerebral, la cafeina mas ergotamina que es un alcaloide del cornesuelo de centeno.
Efectos en el aparato respiratorio

Las xantinas estimulan el centro respiratorio que se encuentra en el bulbo raquideo y debido a ello aumentan la frecuencia y amplitud de las respiraciones, por ello la teofilina se ha usado para tratar las anormalidades del ritmo respiratorio , para corregir los periodos de apnea que con mucha frecuencia tienen los nios prematuros, si estos periodos de apnea que presentan los prematuros son muy prolongados o son muy frecuentes pueden originar hipoxia y dao cerebral para evitar esto se usa un estimulante respiratorio como lo es la teofilina, por otro lado las xantinas relajan el musculo liso bronquial produciendo broncodilatacion la teofilina y la aminofilina se usan como broncodilatadores se usan para prevenir y tratar el broncoespasmo, sindrome comun y frecuente en la bronquitis cronica y en el asma bronquial en la prevencion del broncoespasmo se usa habitualmente teofilina oral y para quitar el broncoespasmo y crisis asmaticas se utiliza aminofilina intravenosa. Los broncodilatadores producen sus efectos debido a que aumenta la concentracion intracelular de 3,5 AMPc llamado tambien segundo mensajero el cual se sintetiza a partir del ATP, los broncodilatadores que son agonistas beta 2 como el salbutamol,salmeterol, producen sus efectos activando a una enzima adenilciclasa que es la enzima que permite que se sintetise el 3,5 AMPc y interviene en la sintesis de este mensajero, las xantinas producen sus efectos bloqueando a la fosfodiesterasa que es la enzima que interviene en la biotransformacion del 3,5AMPc de esta manera las xantinas al bloquear a la fosfodiesterasa impiden la degradacion , biotransformacion del 3,5 AMPc y por ello aumentan su concentracion intracelular, los dos grupos de broncodilatadores producen sus efectos al aumentar la consentracion de 3,5AMPc los agonistas beta dos activan a la adenilsiclasa, y por otro lado las xantinas producen esto impidiendo la biotransformacion del 3,5AMPc al bloquear a la fosfodiesterasa. Efectos que tienen las xantinas en el aparato digestivo: Cuando estos farmacos se usan por via oral ocasionan irritacion de la mucosa gastrica y debido a esto gastritis medicamentosa que se manifiesta por ardor en epigastrio, nauseas y vomito, Efectos sobre los riones: Las xantinas son farmacos que tienen efectos diureticos son farmacos que aumentan la produccion y excrecion de orina que es muy familiar que despues de la toma del caf la persona este orinando en el bao, los efectos diureticos de las xantinas se presentan debido a que producen vasodilatacion renal debido a que aumentan el flujo sanguineo renal y tambien sus efectos diureticos se presentan por que bloquean e impiden la reabsorcion tubular del sodio y de esta manera del agua.
Efectos hematolgicos: La unica xantina que tiene efectos hematologicos es la pentoxifilina farmaco que aumenta la flexibilidad de los eritrocitos , disminuye la concentracion de fibrinogeno, impide la agregacion plaquetaria y por todo esto la pentoxifilina disminuye la viscosidad sanguinea, debido a lo anterior la pentoxifilina es un farmaco muy empleado para tratar las enfermedades vasculares perifericas donde existe alguna alteracion de la circulacion de las extremidades y tambien se ha empleado para tratar las enfermedades vasculares cerebrales.
Farmacodependencia No son considerados farmacos adictivos, sin embargo los cafeinomanos, estan acostumbrados a tomar caf todos los dias si interrumpen la toma del caf pueden presentar un sindrome de abstinencia considerado como moderado consistente en malestar general, cefalea, mareos, sensacion de fatiga. Reacciones secundaria o adversa: Las cuales casi siempre se presentan por que estos farmacos se esten utilizando a dosis mayores requeridas estas reacciones secundarias muchas veces desaparecen disminuyendo la
dosis de la xantina o bien suspendiendo su administracion, causan reacciones secundarias de tipo neurologico como inquietud, irritabilidad, nerviosismo, exitacion psiquica, insomnio, hiperreflexia que es aumento de los reflejos osteotendinosos, temblores musculares, confusion mental, hiperventilacion, ya que estos farmacos estimulan el centro respratorio, tambien pueden causar nausea y vomito de origen central, ya que estimulan el centro del vomito que se encuentra en el bulbo raquideo, la aminofilina a dosis toxicas sobre todo en nios puede producir crisis convulsivas.
Efectos en el aparato cardiovascular: Entre estos tenemos taquicardia, palpitaciones, ocasionalmente producen arritmias cardiacas, extrasistoles ventriculares, y debido a que aumentan el trabajo del corazon en sujetos suceptibles causan dolor precordial dolor toracico de tipo anginoso, si la aminofilina se aplica por via intravenosa de la forma rapida puede causar caida brusca en la presion arterial. Reacciones secundarias de tipo digestivo Las xantinas cuando se usan por via oral causan gastritis medicamentosa
Contraindicaciones: Debe evitarse su uso por via oral en sujetos con ulcera peptica, debido a que aumentan el trabajo del corazon y el consumo de oxigeno del corazon deben evitarse o bien deben emplearse pero con precaucion en sujetos con cardiopatia isquemica. Usos terapeuticos 1.- la cafeina se emplea junto con la ergotamina para quitar la cefalea que se presenta en la migraa, la cafeina se usan junto con la ergotamina para aliviar el ataque agudo de migraa ambos farmacos producen vasoconstriccion cerebral y por ello son utiles en el tratamiento de la migraa un nombre comercial de estos farmacos combinados es la (cafergot) que son tabletas que contienen 100mg de cafeina y 1 mg de ergotamina para prevenir la crisis migraosa se usan los betabloqueadores como el propanolol y por otro lado tanto como para prevenir como para quitar la cefalea que se presenta en la migraa son utiles los agonistas de los receptores 5HT1 estos son los farmacos mas nuevos y eficases para tratar las migraas llamados de aminotriptanos entre los que tenemos al sumatriptan que tiene como nombre comercial (imigran), rizatriptan que tiene como nombre comercial (maxalt) , eletriptan que tiene como nombre comercial (rexpal), zolmitriptan que tiene como nombre comercial (zolmig), estos son los agonistas de los receptores 5HT1 farmacos que se emplean unicamente como antimigraosos . 2.- la teofilina es un farmaco que se a utilizado para tratar las irregularidades de tipo respiratorio para tratar los periodos de apnea que se presentan en los prematuros se usa la teofilina ya que este como todas las xantinas produce estimulacion del centro respiratorio bulbar
3.- la teofilina es un broncodilatador que se emplea para prevenir el broncoespasmo en asmaticos y en ms frecuentemente en bronquiticos cronicos, un nombre comercial de la teofilina es (elixofilina) que es un elixir donde cada cucharada da ciento cincuenta miligramos de teofilina. 4.-la aminofilina intravenosa se utiliza para tratar el broncoespasmo, para evitar las crisis asmaticas en la actualidad en el tratamiento del broncoespasmo se prefiere tratar inicialmente con agonistas beta 2 por via inhalatoria si no hay buena respuesta a estos farmacos, se pueden utilizar en su lugar o se pueden agregar al tratamiento la aminofilina intravenosa, el nombre comercial de la aminofilina es drafylin viene en ampolletas de 100 ml y 250mg para tratar el broncoespasmo ,se emplea de la siguiente manera: Primero se da una dosis de carga de 5 mg/kg aqu el farmaco se utiliza diluido en 100ml de solucion para pasar en 30 min posteriormente se da una dosis de mantenimiento, que es de 0.6 a 0.9 mg /kg /hora 5.-la pentoxifilina se usa en el tratamiento de las enfermedades vasculares perifericas debido a sus efectos sobre la sangre, es un farmaco util para tratar las enfermedades vasculares perifericas como la arteriopatia diabetica , la arteriopatia arteroesclerosa, tambien se llega a usar en la tromboangeitis obliterante o tambien llamada buerger o tambien se emplea para tratar las enfermedades cerebrales para prevenir o tratar la trombosis cerebral, el nombre comercial de la pentoxifilina es el trental que biene en tabletas de 400 y 600 mg y en ampoyetas de 300mg . 6.-la aminofilina es uno de los farmacos que se utiliza en el tratamiento del edema agudo pulmonar donde los pulmones se inundan, se llenan de agua debido a una falla extrema en la contractilidad del ventriculo izquierdo debido a una falla inportante en la contraccion del ventriculo isquierdo en el tratamiento del edema agudo pulmonar se usan varios farmacos cardiotonicos como la digoxina , diureticos como el furosemide, narcoticos como la morfina, oxigeno, y tambien amonofilina,la aminofilina se usa por lo siguiente en primer lugar por que frecuentemente los pacientes con edema agudo pulmonar tienen broncoespasmo el cual es aliviado por este broncodilatador que es la aminofilina, en segundo lugar por que la aminofilina tiene efectos inotropicos positivos que son fugases pero que pueden aumentar los efectos inotropicos positivos que tambien tiene la digoxina que se esta usando simultaneamente en tercer lugar se usa la aminofilina por que como buena xantina tiene efectos diureticos y de esta manera puede aumentar y potencializar el efecto diuretico del furosemide.
BIBLIOGRAFIA:
Antidepresivos Farmacos que como dice su nombre se utilizan para tratar una enfermedad cada vez mas frecuente que es la depresion psiquica, todas las personas durante su vida presentan pesimismo , desaliento, tristeza, cuando estas manifestaciones estan presentes por tiempo prolongado en forma persistente, e incapacitan a la persona para realizar sus actividades de la vida diaria esta depresion, tristeza y pesimismo se vuelve anormal y requiere del empleo de farmacos como son los antidepresivos, la depresion psiquica cada vez se encuentra con mayor frecuencia se considera que un 10 a 15% de los adultos mexicanos presentan depresion psiquica siendo esta enfermedad mas comun en mujeres, entre las manifestaciones clinicas que se presentan en la depresion tenemos perdida de interes por aquellas situaciones que antes le llamaban la atension a la persona, sensacion de fatiga continua, anergia que es disminucion de la actividad fisisca, sensacion de culpabilidad sentimientos de inutilidad, humor depresivo, retrazo mental, dificultad para la consentracion, disminucion del apetito, transtornos en el sueo, ansiedad, crisis de panico durante las cuales puede haber deseos de muerte e intentos de suicidio, estos sujetos tambien tienen somatizaciones que se refiere que el sujeto tienen un problema emocional como tristeza paro lo manifiesta como un problema somatico, hay varios tipos de depresion pero la mas comun es la depresion reactiva, aqu el sujeto reacciona ante una situacion adversa, que puede ser por ejemplo un problema amoroso, conyugal, la muerte de un familiar, problema economico, una enfermedad incurable, presentando un estado de tristeza melancolia, infelicidad, pesimismo, durante los cuales puede haber crisis de panico de ansiedad generalizada y debido a ello intentos de suicidio, la principal manifestacion de esta reaccion reactiva es la ansiedad y por ello comunmente se le llama depresion ansiosa otra de presion es la endogena aqu no se logra reconocer el motivo por el cual es sujeto esta deprimido, en la depresion endogena se encuentra con frecuencia retraso mental, retraimiento emocional, el sujeto se aisla y no quiere hacer nada y somatizaciones y finalmente otro tipo de depresion es la depresion retardada que se presenta con mayor frecuencia en los ancianos, y aqu las principales manifestaciones clinicas son sentimientos de culpabilidad de inutilidad, y humor depresivo, en estas depresiones se usan los antidepresivos tambien estos farmacos se usan en las psicosis bipolar, en la psicosis maniaco depresiva donde la persona presenta depresion intensa e intentos de suicidio tambien se emplean en otras psicopatias como para tratar las fobias y manias como la bulimia hay dos grandes grupos de antidepresivos los cuales son:
DR. ANGEL LEOPOLDO DIAZ GARZON CHAVELAS DR.JOSE ANTONIO REYES RAMIREZ ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO
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Los antidepresivos triciclicos Estos son los mas usados y se llaman asi por que tienen en su estructura quimica tres ciclos o sea tres anillos, dos laterales de 6 lados y 1 intermedio de 7 lados, estos antidepresivos triciclicos se dividen a su vez en dos grandes grupor que son: Los tradicionales que tambien se les llama no selectivos y se les llama asi por que bloquean la recaptura de la noradrenalina y de la serotonina, entre estos no selectivos tenemos a los siguientes: Imipramina tiene como nombre comercial (tropramil) Desipramina tiene como nombre comercial (norpramin) Clomipramina que tiene como nombre comercial (anafromil) Amitriptilina tiene como nombre comercial (anapsique) Nortriptilina tiene como nombre comercial (motival) Butriptilina tiene como nombre comercial (evadyne) Protriptilina tiene como nombre comercial (vivactil) Maprotilina tiene como nombre comercial (ludiomil) Doxepina tiene como nombre comercial (sinequan) Amoxapina tiene como nombre comercial (demolox) Los nuevos antidepresivos tricilicos son los bloqueadores selectivos de la recaptura de la serotonina y entre estos tenemos: Sertralina que tiene como nombre comercial (altruline) Paruxetina que tiene como nombre comercial (paxil) Fluoxetina que tiene como nombre comercial (corzar) Venlafaxina que tiene como nombre comercial (efexor)
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Mianserina que tiene como nombre comercial (tolvon)
Efectos en el snc: Accion antidepresiva Si utilizamos estos farmacos en sujetos normales las mayorias de las veces no producen ningun efecto farmacologico quisas algunos individuos presenten unicamente somnolencia ligera pero casi siempre no se presenta ningun efecto farmacologico la mayoria de las veces, en sujetos normales estos farmacos no producen euforia y por ello estos farmacos no tienen efectos adictivos ni causan farmacodependencia, sus efectos farmacologicos se presentan y manifiestan principalmente en aquellos individuos que tienen depresion psiquica, y aqu en los individuos deprimidos los triciclicos alivian las manifestaciones de esta depresion, el sujeto nuevamente buelve a tener interes por las cosas que le agradan mejora el estado de animo de la persona su carcter, humor, debido a que producen mejoria del humor a estos farmacos tambien se les conoce con el nombre de psicoanalepticos quitan el pesimismo la tristeza los sentimientos de culpabilidad, mejoran el apetito de la persona quitan los transtornos del sueo los sujetos deprimidos con frecuencia presentan transtornos del sueo pueden tener insomnio, o bien pueden tener hipersomnio esto es aliviado por los triciclicos y lo mas importante es que quitan los deseos de muerte que tiene el paciente y debido a ello las tendencias suicidas, estos efectos no se presentan de forma inmediata los triciclicos no quitan las manifestasiones de depresion de un dia para otro se requiere de la toma continua de estos farmacos durante 10 a 15 das para que se manifiesten los efectos antidepresivos, algunos sujetos que tienen depresion tienen como principal manifestasion clinica la ansiedad generalizada y las crisis de panico tal como ocurre sobre todo en aquellos sujetos que estan afectados por una depresion reactiva, en estos individuos que tienen como principal
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manifestacion clinica la ansiedad se prefieren aquellos triciclicos que tienen mayores efectos sedantes como son entre otros la amitriptilina, la amoxepina, la doxepina, y la miancerina , estos farmacos producen sedacion y son los idoneos en los sujetos deprimidos que presentan ansiedad, estos farmacos producen sedacion por que tienen efectos antihistaminicos a nivel central antagonizan a los receptores H1 en el cerebro y tambien producen sedacion importante por que bloquean a los receptores alfa 1 adrenergicos tambien a nivel central, por otro lado hay sujetos que presentan depresion y que tienen poca actividad fisica estan anergicos , retraidos, se aislan, y presentan hipersomnio en estos sujetos se prefieren triciclicos que tienen pocos efectos sedantes como son la floxetina, Venlafaxina, y protriptilina.
Mecanismo de accion Los sujetos que tienen depresion psiquica al igual que los esquizofrenicos tienen transtornos bioquimicos en el cerebro en este caso tienen una disminucion en la concentracion de noradrenalina y de serotonina en las areas del snc, que regulan las emociones y que son el hipotalamo y el sistema limbico, todos los antidepresivos producen sus efectos aumentando la concentracion , biodisponibilidad de estos transmisores quimicos, de noradrenalina y de serotonina en estas estructuras en las areas del snc que controlan las emociones, los triciclicos producen esto bloqueando la recaptura de estos transmisores quimicos de la noradrenalina y de la serotonina por la fibra nerviosa, los triciclicos impiden que la noradrenalina y la serotonina que fue liberada hacia la hendidura sinaptica regresen al interior de la fibra nerviosa de esta manera hay una mayor consentracion de estos dos transmisores quimicos fuera de la fibra nerviosa disponibles para interactuar con sus receptores, de esta manera se alivian las manifestaciones clinicas de la depresion ,el otro grupo son los inhibidores de la MAO estos tambien aumentan la concentracion de estos transmisosres quimicos inibiendo a la MAO que es la enzima que degrada y biotransforma a la noradrenalina y
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serotonina, no se degradan estos tranmisores quimicos y por ello aumenta su consentracion en el hipotalamo y en el sistema limbico aliviandose de esta manera las manifestasiones clinicas de la depresion.
Los triciclicos a dosis elevadas: Si los triciclicos se usan a dosis toxicas aumentan de forma importante la concentracion de noradrenalina y serotonina en el cerebro presentandose una gran estimulacion del snc, que se manifiesta por inquietud, nerviosismo, agitasion, exitasion psiquica, temblores musculares, consufion mental, delirio, alusinaciones, e inclusive crisis convulsivas una gran estimulacion central debido a esto mismo puede presentarse si se asocian los inhibidores de la mao irreversibles con los triciclicos de preferencia nunca debemos asociciar un triciclico con un inhibidor de la MAO irreversible ya que tambien en este caso puede aumenar la concentracion de adrenalina y noradrenalina en forma inportante en el cerebro apareciendo las manifestaciones clinicas ya mencionadas, si el paciente esta tomando un inhibidor de la MAO y este inhibidor de la MAO es sustituido por un triciclico se debe de suspender el inhibidor de la MAO esperar de 7 a 10 das para dar tiempo a que se elimine el farmaco del organismo y posteriormente iniciar el triciclico que va a ser el farmaco sustituto.
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Efecto analgesico en el snc: Hay alguno de estos farmacos que ademas de quitar la depresion psiquica tambien poseen efectos analgesicos y habitualmente se les asocia a analgesicos no narcoticos y tambien a narcoticos para aliviar dolores cronicos de larga duracion, se les usa por ejemplo en el dolor oncologico, y en el dolor neuropatico que es el que se presenta cuando se interrumpe la conduccion a travez de una fibra nerviosa ejemplo de dolores neuropaticos donde comunmente se usan los triciclicos tenemos a la neuritis postherpetica, inflamacion de los nervios sobre todo de los nervios intercostales, que se presentan despues de una infeccion por el virus del herpes, la neuritis postherpetica, tambien se usan para aliviar el dolor que frecuente mente se presenta en la neuropatia diabetica, tambien se usan en otro dolor neuropatico que se le llama el dolor del miembro fantasma el dolor que presentan aquellos sujetos que se les amputo alguna extremidad a pesar de que ya no tienen la pierna siguen refiriendo el dolor en la pierna amputada, los efectos analgesicos de los triciclicos se presentan por que bloquean la recaptura de serotonina en la via del dolor en el haz espinotalamico de esta manera estos farmacos aumentan la concentracion de serotonina en este sitio la serotonina es un transmisor quimico que disminuye e inhibe la tranmision de impulsos dolorosos a travez de la via del dolor, los que se han utilizado en el tratamiento del dolor cronico son: Amitriptilina Clomipramina Paroxepina Floxepina
Efectos en el aparato cardiovascular: Los triciclicos tradicionales es decir los no selectivos bloquean a los receptores alfa 1 en el cerebro y debido a ello estos farmacos los triciclicos tradiconales no selectivos pueden causar hipotension ortostatica, hipotension pustural esta reaccion indeseable que se va acompaa de taquicardia refleja,
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los nuevos triciclicos los bloqueadores selectivos de la serotonina no produce lo anterior .la hipotension arterial postural empieza a desapareces con el uso continuo de estos farmacos
Efectos en el sistema nervioso autonomo Los triciclicos tradicionales los no selectivos, tienen efectos anticolinergicos tienen efectos como la atropina los cuales son efectos indeceables y pueden causar disminucion de las secreciones salivales y por ello resequedad en la boca, midriasis y ciclopejia y por ello fotofobia y vision borrosa debido a estos efectos oculares no deben utilizarse en sujetos con glaucoma, taquicardia, y por ello aumento en el trabajo cardiaco aumento en el consumo de oxigeno en el corazon no deben usarse en sujetos con cardiopatia isquemica e hipertiroidismo tambien pueden causar disminucion de la peristaltis intestinal y por ello estreimiento, atonia vesical, relajacion del musculo detrusor de la vejiga y por ello pueden causar retension urinaria no deben usarse en sujetos con enfermedades urologicas obstructivas como la hipertrofia prostatica, tienen las mismas contraindicaciones que la atropina, los bloqueadores selectivos de la recaptura de la serotonina, no producen estos efectos anticolinergicos no tienen estos efectos indeseables, estos farmacos son considerados mas seguros causan mucho menos efectos indeseables, los efectos indeseables que producen etos nuevos son de tipo digestivo como nausea, vomitos, molestias abdominales y diarrea, pero no producen estos efectos anticolinergicos indeseables.
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Usos terapeuticos Su principal uso terapeutico es el tratar la depresion psiquica, son utiles para tratar todo tipo de depresion psiquica, la reactiva o ansiosa, la depresion endogena, la retardada tambien claro esta se usan en el tratamiento de la depresion que se presenta en la psicosis bipolar o psicosis maniaco depresiva, debido a su menor toxicidad en la actualidad se prefieren a los bloqueadores selectivos de la serotonina, y solamente si estos fracasan o producen alguna reaccion secundaria importante son sustituidos por los no selectivos . Los triciclicos son los farmacos de eleccion para tratar la neurosis que estan representadas principalmente por las fobias y las compulsiones, como la cleptomania, el exhibisionismo, la bulimia, anorexia nerviosa, algunas benzodiacepinas como el alprazolan y el clonazepan en algunas ocasiones son utiles en esta neurosis pero los mejores farmacos para tratar las obseciones y compulsiones son los triciclicos. Varios triciclicos se emplean asociados a analgesicos en el tratamiento del dolor cronico, sobre todo el dolor oncologico y el neuropatico. La imipramina es un farmaco que se a empleado con xito en el tratamiento de eneuresis es decir la incontinencia vesical que presentan algunos nios ya mayores y tambien algunos adultos, esta eneuresis tienen un componente psicologico tiene un componente de depresion debido a ello es util la imipramina por que tienen un componente de rechaso y psicologico y tambien la imipramina es de utilidad para tratar la eneuresis ,por que como buen triciclico no selectivo relaja el musculo detrusor de la vejiga produce atonia vesical.
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Inhibidores de la Mao Farmacos menos empleados por su mayor potencialidad toxica el primer farmaco de este grupo que comenzo a utilizar se fue una hidrazida llamada iproniazida esta se encuentra emparentada quimicamente con otra hidrazida que es la hidrazida del acido isonicotinico abreviado todo ello es hain tambien conocida con el nombre de isoniazida se utiliza para la tuberculosis, la iproniazida que es familia de la isoniazida al igual que a ella se le uso para tratar la tuberculosis y de forma accidental se descubrieron sus efectos antidepresivos se observo que este farmaco mejoraba el carcter el estado de animo de los tubercolosos y ya despues la isoniazida se utilizo como antidepresivo pero muy poco ya que tiene efectos hepatotoxicos posteriormente se sintetizaron otras hidrazidas que inhibian a la Maouna de ellas fue la finelzina que tiene como nombre comercial nardil y otro fue el isocarboxazida que tiene como nombre comercial marplan son utilizados como antidepresivos posterior a estos se sintetizo otro inhibidor de la mao que es derivado de la anfetamina que se usa unicamente como antidepresivo y que es la tranilcipromina que tiene como nombre comercial parnate, existen dos isoformas de la mao que es la a que biotransforma a la noradrenalina y serotonina y la otra que es la be que biotranforma a otro transmisosr quimico que es la dopamina, los farmacos mensionados son inhibidores de la isoforma A que impiden la biotransformacion de la dopamina y noradrenalina aumentando estos transmisores quimicos en el hipotalamo y en sistema limbico en las estructuras donde se regulan las emosiones y aliviando de sta
manera las manifestasiones de la depreion pero estos farmacos inhiben a la Mao de la isoforma A en forma irreversible tienen un enlace---y debido a esto producen mas efectos secundarios, mas efectos indeceables, el mas nuevo de los inhibidores de la Mao y que es el farmaco de este grupo que se emplea en la actualidad es un inhibidor de la isoforma A pero reversible por eso produce mucho menos efectos secundarios su nombre es Meclobemide nombre comercial aurorex viene en comprimidos de 100 y 150 mg por otro lado hay farmcos que inhiben a la isoforma B de la Mao como la seligelina que tam bien se le llama deprenilo es una isoforma B ,este farmaco no se usa como antidepresivo debido a que inhibe la biotransformasion de la dopamina aumenta la concentracin de este transmisor quimico en los ganglios basales del cerebro y se usan como antiparquinsoniano.
Los inhibidores de la Mao alivian las manifestasiones de la depresion de la misma manera que los triciclicos, aunque su mecanismo de accion es diferente, sus efectos no se presentan de manera inmediata, se requiere de su toma continua durante 15 dias para que se haga evidente su accion antidepresivas, si se usan a dosis elevadas al igual que los triciclicos aumentan de forma importante la concentracion de noradrenalina y serotonina en el cerebro produciendo una estimulacion del sistena nervioso central pudiendo presentarse crisis convulsivas, las reacciones secundarias de tipo neurologico que causan estos farmacos se presentan debido a ello, a su empleo a dosis muy elevadas, y son todas las reacciones secundarias de tipo neurologico que tambien causan los triciclicos, ademas de estas reacciones estos farmacos tambien pueden causar reacciones secundarias de tipo digestivo como nausea y vomitos reacciones secundarias de tipo urinario como disuria y transtornos en la eyaculacion, la isocarboxacida tambien nos puede producir en forma rara , ictericia debido a una hepatitis reactiva muy ocasionalmente estos farmacos causan reacciones secundarias de tipo hematologico como trombocitopenia y agranulositosis, pero sin lugar a duda las reacciones mas graves que causan los inhibidores de la mao son cuando
interactuan con otros farmacos, por ejemplo con los triciclicos, cuando se asocian a un triciclico se puede presentar una gran estimulacion del SNC e inclusive crisis convulsivas, si un inhibidor de la Mao va a ser sustituido por un triciclico se debe suspender el inhibidor de la Mao esperar 7 a10 dias y despues de este tiempo iniciar el triciclico para evitar que se presente estimulacion central, tambien pueden interactuar con las catecolaminas o con aquellos farmacos adrenergicos que producen su efecto favoreciendo la liberacion de noradrenalina como la efedrina y la pseudoefedrina las catecolaminas son metabolizadas, biotransformados por la monoamino oxidasa (MAO), estos farmacos inhiben esta enzima impidiendo la biotransformacion de las catecolaminas pudiendo aumentar la concentracion de estas en el organismo produciendose efectos indeseables que son principalmente de tipo cardiovascular siendo taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, y sobre todo crisis hipertensivas, si un sujeto esta tomando un inhibidor de la Mao y recibe alguna catecolamina se puede presentar lo ya mensionado inclusive crisis hipertensivas que pueden causar una hemorragia cerebral ,hemorragia subaracnoidea se debe evitar el empleo de catecolaminas en sujetos que esten recibiendo inhibidores de la Mao pero si las catecolaminas son indispensables en estos momentos se pueden usar pero a dosis mucho menores una decima parte de la dosis usual, si la dosis usual de adrenalina es de 1 mg la dosis a dar es 0.1 mg , hay algunos alimentos y bebidas que tienen una alta consentracion de catecolamina (tiramina) y por ello no deben ser tomadas ni comidas en aquellos sujetos que esten recibiendo algun inhibidor de la mao ya que si se toma alguna de estas bebidas o alimentos pueden presentarse, taquicardia, arritmias , crisis hipertensivas, entre los alimentos que tienen una alta consentracion de tiramina y que estan prohibidas en sujetos que estan tomando inhibidores de la Mao tenemos a los quesos aejos , el salmon, yogurths, higo, higado, entre las bebidas que tienen una alta concentracion de tiramina tenemos a los vinos de mesa, chocolates , jeres, caf , cerveza, por otro lado los antigripales, descongestivos nasales que tengan efedrina y pseudoefedrina tambien estan contraindicados en sujetos que esten tomando inhibidores de la mao.
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Usos terapeuticos Los inhibidores de la Mao son farmacos de segunda eleccion para tratar la depresion psquica, los de primera eleccion son los triciclicos principalmente los de la recaptura de la serotonina pero cuando los triciclicos no dan el resultado deseado o cuando hay alguna contraindicacion para su uso o causen algun efecto secundario importante se tiene que usar los inhibidores de la Mao principalmente el Meclobenide el cual puede causar las reacciones ya mencionadas pero sus efectos son revercibles el meclobenide es muchas veces mas eficaz que los triciclicos cuando la depresion casi siempre es reactiva se acompaa frecuentemente de crisis de panico tambien en muchas ocasiones da mejores resultados que los triciclicos cuando el paciente presenta una depresion atpica, la depresion atipica se caracteriza por cambios constantes en el estado emocional de la persona ,gran labilidad, transtornos en el apetito y sobre todo sensacion de rechaso.
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BIBLIOGRAFIA:
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Anticonvulsivantes Los anticonvulsivantes son farmacos capaces de prevenir o de tratar o quitar las crisis convulsivas, las crisis convulsivas son accesos bruscos motores de aparicion subita paroxistica que pueden acompaarse o no de transtornos en el estado de conciencia, estas crisis convulsivas tienen una etiologia multiple se puede presentar debido a problemas organicos en el cerebro si hay esto el sujeto puede convulsionar esto en la actualidad se diagnostica la gran mayoria por problemas organicos del cerbro a traves de una TAC (Tomografia Axial
Computarizada) o una RMC (Resonancia Magnetica de Crneo) el sujeto puede convulsionar si tienen un tumor, infarto, hemorragia, cisticerco cerebral tambien si a sufrido un traumatismo craneoncefalico que le a provocado una laceracion cerebral o un hematoma subdural (coagulo debajo de la duramadre), tambien se pueden presentar convulsiones si hay edema cerebral, las embarazadas que tienen eclampsia convulsionan debido a un edema cerebral tambien el sujeto puede convulsionar si tienen una infeccion en el cerebro como encefalitis o un tetanos, por otro lado en algunas otras situaciones no encontramos una causa organica en el cerebro el sujeto convulsiona mas que nada por un transtorno metabolico se pueden presentar convulsiones en nios pequeos que tienen una gran elevacion termica, en los que tienen uremia como los sujetos con insuficiencia renal, en aquellos que tienen hipoglucemia ,pacientes con sindrome de abstinencia a narcoticos o algo mas comun delirium tremens, y tambien el sujeto puede convulsionar si a recibido una sobredosis de los antidepresivos, cocaina, triciclicos , xantinas , anfetaminas, inhibidores de la Mao, la sobredosis de cualquiera de estos farmacos pueden causar crisis convulsivas pero hay otro grupo de individuos en algunas ocasiones el sujeto no tiene ningun problema organico ,ni fiebre y no a recibido ninguna sobredosis de los farmacos ya mensionados y a pesar de eso convulsiona cuando no encontramos ninguna de estas etiologias decimos que este sujeto es un epileptico el sujeto presenta crisis convulsivas de causa desconocida, ideopatica el origen de la epilepsia es obscuro no se sabe pero lo mas provable es que sea hereditaria y la causa mas frecuente de crisis convulsivas es la epilepsia. Por ello a los farmacos anticonvulsivantes tambien se les llama antiepilepticos, lo unico que encontramos anormal en un epileptico es su electroencefalograma, lo unico que tiene anormal es la actividad electrica del cerebro en un epileptico, decimos que un sujeto tiene epilepsia cuando convulsiona sin que exista ninguno de los factores mensionado y estas crisis convulsivas se presentan en un numero de 2 o mas con un lapso entre ellas de mas de 24 horas decimos que la enfermedad esta activa cuando el sujeto por lo menos a convulsionado en una ocasin en los ultimos 5 aos, en el 30% de los casos la epilepsia se autolimita osea se quita sola, se haya o no dado tratamiento medico en otro 30% las crisis se controlan con monoterapia osea con un solo farmco el cual de haberlo estado tomando en tiempo prolongado de 3 a 5 aos se puede llegar a suspender sin que las crisis convulsivas reaparescan por otro lado el 20% de epilepticos requiere de politerapia que es la utilizacion de 2 o mas convulsivantes los cuales no se pueden suspender ya que si se hace esto la crisis convulsiva reaparese, y por otro lado en otro 20% las crisis convulsivas no se pueden controlar a pesar de estar tomando farmacos ,a pesar de estar tomando dos o mas
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anticonvulsivantes es aqui donde estan contraindicados los anticonvulsivantes y tambien la cirugia de la epilepsia, por otro lado asi como para diagnosticar en forma presisa, las arritmias cerebrales se tiene que efectuar al paciente un electroencefalograma para hacer un diagnostico presiso de las crisis convulsivas que tiene determinado paciente y esto es debido a que hay varios tipos de convulsivas las cuales son: Crisis de gran mal o tambien llamadas tonicoclonicas y cuando estas se presentan de forma repetitiva sin que la persona recupere el estado de conciencia entre una y otra crisis decimos que este paciente tiene un estado epileptico.
Crisis de pequeo mal pero hay variedades del pequeo mal que son: Ausencias donde la persona afectada tiene perdida transitoria del estado de conciencia el sujeto se desconecta durante algunos segundos menos de 30 segundo interrumpe lo que estaba haciendo y tiene la mirada fija. Los espasmos infantiles donde el paciente tiene retraso mental y sacudidas musculares de distribucion irregular. Crisis atonicas donde se presenta perdida del tono postular incapacidad para mantener la posicion de pie y por ello caida del paciente. Crisis psicomotoras, tambien llamadas parciales complejas tambien llamadas temporales, todos estos son sinonimos, aqu la persona presenta perdida momentanea en el estado de conciencia que dura entre 30 segundos a 2 minutos, y durante la cual el sujeto tiene chasquidos de los labios, contracciones de los musculos de las manos ,fuga de la realidad, durante el cual el sujeto puede tener una conducta irracional pudiendose cometer delitos, estas crisis psicomotoras son las mas dificiles de tratar, son las mas refractarias al tratamiento farmacologico es donde principalmente se usan los nuevos anticonvulsivantes.
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Crisis parciales simples: tambien llamadas localizadas, tambien llamadas jacksonianas, aqu el sujeto tiene movimientos anormales en algun determinado tejido sin que exista perdida en el estado de consiensia si estas crisis no se tratan en estos momentos se pueden generalizar y manifestarse ahora como una crisis de tipo gran mal donde se encuentra perdida en el estado de conciencia
En todos estos tipos de crisis se encuentran un grupo de neuronas anormales, hiperactivas que estan enviando estimulos electricos de forma repetitiva hacia las celulas cerebrales sanas y a este grupo de celulas anormales que estan de tomandose continuamente se les llama el foco epileptogeno cuando los estimulos electricos que nacen en el foco epileptogeno o que salen de aqu y se propagan a todo el cerebro el sujeto convulsiona en las crisis de tipo gran mal el foco epileptogeno se encuentra casi siempre en el tallo cerebral, en las crisis de tipo pequeo mal se puede encontrar en el tallo cerebral y en el talamo, en las crisis psicomotoras lo encontramos en el lobulo temporal, por esto a estas crisis tambien se les llama temporales, y en las parciales simples o localizadas o jacksonianas el foco epileptogeno se encuentra en la corteza cerebral, la cirugia de la epilepsia consiste presisamente en quitar este foco epileptogeno en quitar este grupo de celulas hiperactivas cuando las crisis convulsivas tienen un origen organico o metabolico, el tratamiento para cada uno de los transtornos es por ejemplo si el sujeto esta convulcionando por que tenga un hematoma subdural o tumor cerebral. Pero si se trata de una epilepsia el tratamiento son los farmacos y como ltimo se requiere la cirugia. Los anticonvulsivantes son muy importantes ya que aproximadamente 1.5 de la poblacion convulsiona, hay varios criterios para clasificar estos farmacos uno de ellos es: El que toman encuenta su estructura quimica que los clasifican en ureidos y no ureidos .Los ureidos tienen en su estructura quimica a la urea y entre estos encontramos : Barbituricos y desoxibarbituricos en los que se encuentran al fenobarbital de los barbituricos ,imipridona de los desoxibarbituricos hidantoinas representados por el difenilhidantoinato, otro grupo las
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oxazolidonas que estan representadas por un farmaco llamado trimetadiona otro grupo las succinimidas entre las cuales tenemos a la etosuximida estos son los ureidos. Los no ureidos se llaman asi por que no tienen en su estructura quimica a la urea entre ellos tenemos a las: benzodiazepinas que se emplean principalmente como anticonvulsivante es el diacepam intravenoso y el clonacepan otro grupo son la dibenzazepinas representadas por un farmaco muy usado que es la carbamazepina, otro grupo es los acidos carboxilicos y sales , el acido carboxilico :es el acido valproico y su sal es el valproato de magnesio y otro grupo es el de los miscelaneo por que no tienen una estructura quimica fija en los que se encuentra: la gabapentina, pergabalina y la namotrigina. Succinimidas:
Las succinimidas estan representadas por un farmaco etosuximida que tiene en su estructura quimica un anillo de 5 lados que tiene nitrogeno en la posicion 1 oxigeno en posiciones 2 y 5 y en el carbono 3 un metilo y un etilo . La etosuximida es un farmaco que se utiliza solamente en las crisis de tipo mal y es el farmaco de primera eleccion para tratar las ausencias, solo esta variedad del pequeo mal. Mecanismo de accin: Este farmaco actua sobre el foco epileptogeno el cual en el pequeo mal se encuentra en el talamo este farmaco inhibe o destruye los estimulos electricos evitando la despolarizacion de las membranas, de las neuronas que componene el foco epileptogeno y por ello el farmaco bloquea los canales del calcio de esas neuronas inibe el numero de detonaciones que envia el foco epileptogeno evitando la despolarizacion de las membranas de las neuronas que componen el foco epileptogeno, y para ello este farmaco lo que hace es bloquear los canales del calcio, de estas neuronas de estas membranas neuronales que conforman el foco epileptogeno, es un farmaco
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muy bien tolerado rara vez produce reacciones secundarias causa reacciones secundarias de tipo digestivo como molestias abdominales nausea, vomitos, tambien en algunos pacientes causa reacciones secundarias de tipo neurologico como somnolensia, letargia, mareos, hipo, su unico uso terapeutico es el tratamiento de las ausencias de esta variedad del pequeo mal su nombre comercial mas conocido es el zarontin, viene en tabletas de 250 mg, jarabe donde cada cucharadita da 250 mg, la dosis usual en adultos una tableta cada 8 hras dosis en nios que es donde se usa mas 15mg/kg/dia.
No ureidos Tenemos a las benzodiazepinas que tienen actividad anticonvulsivante son el diazepan intravenoso quita las crisis convulsivas, y es el farmaco de primera eleccion para tratar las crisis convulsivas de tipo gran mal en curso, es decir en el momento que se esta presentando y tambien es de primera eleccion para tratar el estado epileptico cuando se usa este farmaco por via intravenosa debe de vigilarse estrechamente la funcion cardiovascular y sobre todo la respiratoria ya que en algunos pacientes sobre todo ancianos este farmaco disminuye la presion arterial, empleado por via intravenosa disminuye la presion arterial y tambien causa depresion respiratoria cuando se usa en ancianos o bien cuando al paciente se le ha aplicado algun otro farmaco depresor como por ejemplo fenobarbital, el mayor inconveniente que tiene el diazepam intravenoso usado como anticonvulsivante es su duracion de accion corta por lo cual la mayoria de las veces hay necesidad de estar repitiendo las dosis de este farmaco con frecuencia, su nombre comercial mas conocido es valium viene en ampoyetas de dos mililitros y 10 mg la dosis en adultos es de 5 a 10 mg por via intravenosa dosis que se pueden repetir cada 10 a 15
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minutos si reaparecen las crisis convulsivas sin sobrepasar la dosis de 20 mg en 2 hras, y sin dar mas de 10 ampoyetas en un dia si hay necesidad de dar mas dosis no se debe dar diazepam lo que se debe hacer es utilizar otro frmaco para como el difenilhidantoinato intravenoso o el fenobarbital intravenoso
La otra benzodiazepina que se usa como anticonvulsivante es el clonazepan que se usa para tratar las crisis de pequeo mal ,de primera eleccion en los espasmos infantiles y de segunda eleccion en las otras dos variedades del pequeo mal que son las ausencias y las crisis atonicas entre las reacciones secundarias que causa el clonazepan tenemos las mas comunes somnolensia y letargia , reacciones secundarias que se presentan en el inicio del tratamiento y que tienden a desaparecer con el uso continuo de este farmaco, ocasionalmente en nios puede causar aumento en la actividad motora hiperactividad , agitacion , inquietud, dificultad en la concentracion, disminucion de la atencion, reacciones secundarias que obligan a suspender el farmaco y sustituirlo por otro anticonvulsivante ocasionalmente puede ocasionar hipersecrecion salival y bronquial nombre comercial rivotril viene en tabletas de 2 mg y solucion oral donde cada ml da 2 mg dosis en adultos 2 mg /8 hrs , dosis en nios 10 a 30 mcg /kg/dia.
Dibenzazepinas El radical ciclico que tiene este nombre dibenzazepina esta constituido por 3 anillos dos laterales de 6 lados y un intermedio de 7 lados, en el cual vamos a encontrar un nitrogeno inferior si a este radical ciclico de la dibenzazepina se le coloca un grupo carbamilo al nitrogeno del anillo intermedio se obtiene al farmaco representante de este grupo que es la carbamazepina que es uno de los anticonvulsivantes mas usados en la actualidad, es un farmaco descubierto en la decada de los sesenta inicialmente se empleo como antineuralgico hasta 1974 se aprobo su uso como anticonvulsivante y se creia que producia con
frecuencia toxicidad hematologica (mielotoxicidad) actualmente se sabe que es un farmaco mielotoxico pero esta mielotoxicidad es muy rara , carbamazepina es un anticonvulsivante de amplio espectro que tiene el mismo espectro que el difenilhidantoinato es util en todos los tipos de crisis convulsivas excepto en el pequeo mal y en todos los casos la carbamazepina es de primera eleccion en las crisis de gran mal, tambien llamadas tonico clnicas, de primera eleccion tambien en las crisis parciales simples o focalizadas o jacksonianas, tambien de primera eleccion en las crisis psicomotoras tambien llamadas parciales complejas o temporales,(son las crisis mas dificiles de tratar el farmaco de primera eleccion en las crisis parciales complejas es la carbamazepina su mecanismo de accion anticonvulsionante es similar al mecanismo del difenilhidantoinato, es decir este farmaco no actua sobre el foco epileptogeno, actua sobre las neuronas sanas sobre las celulas que reciben los estimulos electricos enviados por el foco epileptogeno, lo que hace la carbamazepina es evitar la despolarizacion de la membrana de estas celulas bloqueando los canales del sodio, al igual que el difenilhidantoinato es un estabilizador de membrana, carbamazepina tambien tiene acciones antineuralgicas y es principalmente util para tratar la neuralgia del trigemino, neuralgia donde el paciente tiene dolor intenso, lacinante, en los sitios inervados por una o mas ramas del V par craneal (nervio trigmino) las ramas del nervio trigemino son la oftalmica, la maxilar superior, y la mandibular , es un dolor facial muy intenso pero de corta duracion, dura entre 30 segundos a 2 minutos se quita y reaparece y vuelve de nuevo a presentarse es decir tiene una presentacion intermitente la contraccion de los musculos faciales puede desencanar o agravar el dolor, si el sujeto mastica , habla, se rie, se lava los dientes se puee presentar o exaccervar el dolor de la neuralgia del trigemino casi siempre esta neuralgia aparece debido a que una vena tortuosa intracraneal esta causando compresion el nervio trigemino el farmaco de primera eleccion para tratar la neuralgia del trigemino es la carbamazepina de segunda el difenilhidantoinato y el Valproato si esta neuralgia no se quita con estos farmacos hay que ponerle al paciente un bloqueo de Ganglio de Gasser utilizando una solucion neurolitica que puede ser alcohol absoluto al 100% o fenol al 6% cualquiera de estas dos soluciones para bloqueal el Ganglio de Gasser en casos extremos a sido necesario hacer craneotomias para descomprimir el nervio.
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Aspectos importantes a la farmacocinetica de la carbamazepina Se usa solo por via oral se absorve rapidamente en el tubo digestivo, alcanzandose las consentraciones plasmaticas altas 4 horas despues de su ingesta, se une a proteinas plasmaticas en un 71% se metaboliza en el higado y tiene un metabolito activo que es un derivado llamado 10-11 epoxido metabolito activo que tiene actividad anticonvulsivante, se elimina lentamente a travez de los riones su vida media es de aproximadamente 20 hras.
Sus reacciones secundarias causa reacciones secundarias de tipo digestivo como anorexia, nausea, y vomitos, tambien reacciones secundarias de tipo neurologico como somnolensia, mareos, letargia, vision borrosa, visison doble, Diplopia, carbamazepina es un farmaco que retiene sodio y agua , aumenta la reabsorcion tubular de sodio y agua si se administra por tiempo prolongado produce edema esta contraindicada en sujetos, que ya de por si tienen edema y retension hidrosalina como son los que presentan insuficiencia cardiaca , insuficiencia renal, insuficiencia hepatica, si se usa en estos sujetos es conveniente, aumentar la dosis del diuretico, que seguramente ya esta tomando el paciente , aumentar la dosis del farmaco que aumenta la excrecion de sodio y agua, carbamazepina tambien causa reacciones secundarias de tipo hematologico que son las que retrazan su empleo como anticonvulsivante, la mas importante de ellas es la leucopenia, disminucion de los leucositos en la sangre, se presenta en 10% de sujetos pero es transitoria, los leucositos circulantes se normalizan en los primeros 4 meses de estar empleando este
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farmaco, solamente en un 2% de ellos la leucopenia puede ser persistente despues de los 4 meses cuando sucede esto es necesario suspender este farmaco si la carbamazepina se usa por tiempo prolongado debe de vigilarse periodicamente los leucositos circulantes, periodicamente al paciente se le debe estar tomando biometrias hematicas, por otro lado como la gran mayoria de los anticonvulsivantes si este farmacose usa durante el embarazo existe mas riesgo de que cause teratogenia las malformaciones congenitas que puede causar la carbamazepina si se usa durante el embarazo son defectos craneofaciales, hipoplasia de las uas y retrazo en el desarrollo psicomotor su nombre comercial mas conocido de este farmaco es el tegretol viene en tabletas de 200 y 400 mg suspensin para nios donde cada cucharadita da 100mg la dosis usual en adultos es una tableta de 200mg cad 8 hras la dosis en nios es de 20mg/kg/dia.
Acidos carboxilicos Los carboxilos estn representados por el acido valpoico descubierto en 1978 , el acido valproico que tiene una estructura muy diferente a los demas anticonvulsivantes, la estructura del acido valproico esta formada por dos propilos enlasados a un metilo a su vez entrelazado a un carboxilo posteriormente aparecio una sal de este acido que en la actualidad se utiliza
mas que el acido valproico el cual tiene por nombre valproato de magnesio sobre todo por que es mejor tolerado desde el punto de vista digestivo estos farmacos producen efectos similares se usan en los mismos tipos de crisis convulsivas y tienen las mismas indicaciones y causan las mismas consecuencias secundarias la unica diferencia es que el valproato es mejor tolerado desde el punto de vista digestivo en relacion a su actividad anticonvulsivantes es que son anticonvulsivantes de amplio espectro que tienen actividad contra todas las crisis convulsivas en algunos casos son de primera eleccion y en otros de segunda eleccion, es de primera eleccion al igual que la etosuccimida en las crisis de ausencia que es una variedad de pequeo mal de primera eleccion al igual que la carbamazepina para tratar las crisis psicomotoras tambien llamadas parciales complejas o temporales por otro lado son de segunda eleccion en las crisis de tipo gran mal o tonico clonicas de segunda eleccion en las crisis parciales simples o focalizadas o jacksonianas tambien de segunda eleccion en los espasmos infantiles y en las crisis atonicas.
Mecanismo de accion Estos farmacos producen sus efectos anticonvulsivantes al aumentar la concentracion en el cerebro de un neurohinibidor que es el gaba impidiendo su biotransformacion al bloquear a la enzima encargada de esto que es la amino transferasa de gama amino butirato y favoreciendo la sintesis de gaba al aumentar la actividad de la enzima que interviene en la sintesis de este
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neuroinhibidor que se llama acido gama butirato sintetasa al aumentar la sintesis y al impedir la biotransformacion del gaba su consentracion en el cerebro aumenta y este gaba abre los canales del cloro permitiendo la entrada del cloro al interior de la membrana celular se hiperpolariza la memebrana de las neuronas volviendose esta membrana mas refractaria mas resistente a activarse a despolarizarse por los estimulos epilepticos enviados por el foco epileptogeno no se propagan estos estimulos electricos y debido a esto el sujeto ya no convulsiona por otro lado estos farmacos tambien tienen efectos antimaniacos ya que quitan la fase de exitacion, agitacion, hiperactividad motora que se presenta en la psicosis bipolar, y en la maniaco depresiva y ademas tambien impiden que se presenten las alternancias ciclicas en el estado emocional caracteristicos de esta psicopatias, son tambien farmacos antimaniacos y utiles para tratar la psicosis bipolar o maniaco depresiva y en tercer lugar tambien tienen accion antineuralgica se usan en el tratamiento de la neuropatia diabetica pero principalmente en el trayamiento de la neuralgia del trigemino donde son famacos de segunda eleccion los farmacos de primera eleccion para tratarla neuralgia del trigemino es la carbamazepina, de segunda eleccion el difenilhidantoinato, el acido valproico y valproato.
Reacciones secundarias Las mas frecuentes son de tipo digestivo 16% de sujetos pueden presentar dispepsia , nausea, vomitos, molestias abdominales estas reacciones secundarias de tipo digestivo que se presentan menos frecuntemente y de menor intensidad cuando se usa el valproato tambien pueden causar reacciones secundarias de tipo neurologico como somnolencia, mareos ,
letargia, temblores musculares, esta ultima reaccion aparece cuando se asocia a uno de los nuevos anticonvulsivantes que se llama Labutrigina ocasionalmente puede ocasionar alopecia reversible al suspender estos farmacos, la reaccion secundaria mas grave que pueden causar estos farmacos es la esteatosis hepatica (degeneracion grasa en el hgado) que origina ictericia, insuficiencia hepatica sulminante y la muerte contraindicado su uso en sujetos con enfemedades hepaticas si se va administrar en tiempo prolongado por mas de 3 meses al paciente se le debe tomar transaminasas esta reaccion secundaria es rara es grave pero rara uno de cada 50 o00 individuos que toman este farmaco pueden tener esteatosis hepatica, finalmente como la mayoria de los anticonvulsivantes si se usa durante el embrazo se tiene mas riesgo de causar teratogenia, las malformaciones que causan es a nivel de la columna vertebral y medula espinal, espina vifida y mielomeningocele es decir la medula espinal no se encuentra en el conducto raquideo si no que esta por fuera los nios que tienene mielomeningosele presentan paraplegia, el acido valproico tiene como nombre comercial depakene viene en tabletas de 250 mg , jarabe donde cada cucharadita da 250 mg, la dosis en adultos de acido valproico es una tableta /8 hras , la dosis en nios es de 15 mg/kg/dia, el valproato tiene como nombre comercial atemperator viene en tabletas de 200, 400, y 600 mg tambien viene en suspensin donde cada cucharadita da 100 mg y solucion oral donde cada ml da 100 mg, la dosis usual en adultos es de 400 mg 2 veces al dia la dosis en nios es de 15 mg/kg/ dia.
Nuevos anticonvulsivantes Estos son la gabapentina que tiene como nombre comercial neurontin
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Lamotigina que tiene como nombre comercial lamictal Pregabalina que tiene como nombre comercial lyrica Son farmacos que no son manejados por medicos generales, solo los especialistas para crisis convulsivas como los neurologos ya que estos farmacos estan indicados cuando un paciente tiene crisis convulsivas que no ha sido controlado con anticonvulsivantes ya mencionados este es su principal indicacion tratamiento de las crisis convulsivas refractarias al manejo con los anticonvulsivantes que habitualmente se emplean lamotrigina tiene un aspectro anticonvulsivante muy amplio los otros dos solo tienen actividad con las crisis psicomotoras o parciales complejas o temporales ( son presisamente las mas refractarias al tratamiento) si un sujeto tiene este tipo de crisis y ya esta recibiendo carbamazepina y ademas quizas tambien valproato, y estas crisis no se controlan es necesario agragar al tratamiento alguno de estos farmacos, gabapentina, lamotrigina o pregabalina rara vez se usan como monoterapia casi siempre se emplean como monoterapia agregandose al tratamiento anticonvulsivante que ya esta tomando el paciente y que perse ( por el mismo )a fracasado estos farmacos ademas de usarse como anticonvulsivantes tambien son utiles en el tratamiento del dolor neurohepatico de aquel dolor que es desencadenado por una lesion en el sistema nervioso periferico o central en este caso el que se esta utilizando mas es la pregabalina la cual se usa en la neuritis posherpetica, en la neuropatia diabetica, neuropatia que presentan los pacientes con sida tambien se usan en el dolor del miembro fantasma.
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Antiparkinsonianos Se les llama asi por que son utiles para tratar las manifestaciones que se presentan en el parkinsonismo la causa mas frecuente de parkinsonismo y que es donde se utilizan estos farmacos es en la enfermedad de parkinson llamada asi por que fue descrita por Jane Parkinson quien tambien la llamo paralisis agitante es una enfermedad frecuente en sujetos de mas de 50 aos de edad y muy rara en individuos de menos de 40 aos de edad es una enfermedad propia de los adultos mayores un 1% de los adultos mayores presentan esta enfermedad degenerativa del cerebro que es la enfermedad el parkinson es una enfermedad que no se cura solo se controla farmacos, pero tambien estos farmacos tambien pueden ser utiles en otros parkinsonismos como el posencefalitico que se presenta despues de una encefalitis de origen viral transtorno muy raro en la actualidad, y tambien estos farmacos son utiles para aliviar o prevenir las manifestaciones clinicas que se presentan en el
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parkinsonismo iatrogenico que causan algunos farmacos como los antipsicoticos especificamente las fenotiazinas, y las butirofenonas como el aloperidol que si se usan por tiempo prolongado ocasiona parkinsonismo iatrogenico, en el parkinsonismo encontramos las siguientes manifestaciones clinicas una de las mas importantes es la rigides muscular, hipertonia muscular generalizada si queremos extender un brazo de uno de estos pacientes esta exencion es intermitente cuando sucede esto decimos que se presenta un signo de la rueda dentada , el sujeto esta rigido hipertonico adoptando una actitud de flexion como si estubiera congelado o agarrotado, devido a que los musculos faciales estan rigidos la persona tiene facies inexpresivas, que le llaman cara de mascara, por la rigides se presentan transtornos en el lenguaje dificultad para articular la palabra, en la escritura y en la marcha, la marcha se realiza a pasos cortos y hay tendencia continua a interrumpirla, otra manifestacion son los temblores musculares que son ambplios que se presentan sobre todo en las manos , dedos de las manos que aparecen en el reposo y tienden a desaparecer cuando la persona trata de hacer un moviemiento voluntario estos temblores musculares dan la apariencia que la persona esta haciendo bolitas o que estan contando dinero y otra manifestacion es la cinesia o bradicinesia segn el grado la dificultad para iniciar un movimiento, para cambiarlo o modificarlo si ya se ha iniciado ademas los sujetos con parkinson tambien tienen transtornos neurovegetativos como hipotencion ortostatica , hipotencion arterial postural, sudoracion, seborrea y algo muy comuy salivacion, en el parkinsonismo se presentan alteraciones en las estructuras del cerebro que regulan y controlan el tono muscular y la motilidad muscular estas estructuras del cerebro que regulan y controlan el tono y movimientos musculares son los ganglios vasales del cerebro que se llaman asi por que estan en la base del cerebro entre ellas tenemos a la sustancia negra, globus pallidus y al cuerpo estriado el cual a su vez esta formado por el nucleo caudado y el putamen. En estos ganglios basales del cerebro se liberan dos tipos de mediadores quimicos la dopamina que tiene efectos inhibidores en el tono y motilidad muscular y el otro tansmisor que es la acetilcolina que tiene efectos estimulantes en el tono y motilidad muscular, el parkinsonismo se presenta debido a que hay un desequilibrio entre el sistema dopaminergico y acetilcolinergico en el parkinson encontramos una disminucion en la produccion y liberacion de dopamina y por ello predomina el efecto estimulante de la acetilcolina en el tono y motilidad muscular el anciano que tiene parkinson tiene problemas degenerativos en los ganglios basales del cerebro y por ello tiene disminucion de dopamina, en el parkinsonismo iatrogenico las fenotiacinas estos farmacos lo que hacen es desplazar a la dopamina de sus receptores y de esta manera en ambos casos predomina el efecto estimulante de la acetilcolina sobre el tono y
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la motilidad muscular es por ello que para tratar el parkinson se pueden usar dos tipos de farmacos en primer lugar farmacos sustitutivos de la dopamina que esta deficiente y tambien se pueden usar farmacos antagonistas de la acetilcolina llamados anticolinergicos.
Para tratar el parkinsonismo se usan frmacos sustitutivos de la dopamina entre estos frmacos tenemos a la levodopa y selegilina y tambin se usan frmacos antagonistas de la acetilcolina que se llaman anticolinergicos que actan a nivel del SNC y que se les llama anticolinergicos Antiparkinsonianos sintticos. El farmaco mas importante para tratar el parkinsonismo es la levodopa el cual es un aminocido emparentado qumicamente con otro aminocido que es la fenilalanina que es el precursor de las catecolaminas, la levodopa tiene en su estructura un anillo aromtico, 2 carbonos en el ultimo de ellos se encuentra un grupo de amino, un carboxilo y en el anillo aromtico se tiene 2 oh en posiciones 3 y 4 a este anillo aromtico con estos dos hidroxilos se le llama anillo catecol el cual se encuentra en las catecolaminas. EFECTOS DE LA LEVODOPA EN EL SNC, EFECTOS ANTIPARKINSONIANOS la levodopa es el farmaco que existe para aliviar las manifestaciones clnicas de la enfermedad del Parkinson siendo tambin til para tratar el sndrome de Parkinson posencefalico, por otro lado la levodopa no es til para tratar el parkinsonismo causado por antipsicoticos,
en el parkinsonismo iatrognico se deben usar los anticolinergicos Antiparkinsonianos. Este farmaco alivia y quita la rigidez muscular, la brasinesia y la acinesia que tienen los sujetos con Parkinson mejorando con esto los transtornos en el lenguaje, marcha, escritura que se presenta en esta enfermedad. Los temblores musculares tambin son aliviados pero en forma menor, con la llegada de este farmaco mejoro la calidad de vida y sobrevida de los pacientes afectados con esta enfermedad.
Un 75% de los sujetos con Parkinson mejoran notablemente al darles levodopa, 20% de los sujetos que tengan esta enfermedad presentan buena mejora de las manifestaciones clnicas y por otro lado el 5% de ellos no tienen ninguna mejora al darles levodopa, hay necesidad de usar en estos adems de la levodopa otro farmaco Antiparkinsonianos sin embargo despus de estar usando este farmaco durante 5 aos en la mitad de los pacientes se encuentra una respuesta menor debido sobre todo a la aparicin de dos fenmenos llamados OFF-ON que significa durante algunos das no hay buen alivio de sintomatologa del paciente al darle levodopa y hay otros das donde se encuentra buen alivio de las manifestaciones clnicas es decir el fenmeno de off-on es la variabilidad de respuesta que se puedan encontrar en diferentes das al emplear estos farmaco. por otro lado Wearing Off significa esfumacin del efecto y esto se refiere a que el efecto de la levodopa cada vez tiene una menor duracin cuando se presentan estos dos fenmenos se tiene la necesidad de usar en estos sujetos politerapia aunque en el caso de wearing off se puede seguir utilizando solo levodopa pero con una administracin mas frecuente si por ejemplo yo estaba usando 250 mg de levodopa cada 8 horas en un determinado paciente y se presenta el fenmeno de wearing off puedo seguir usando la misma dosis al da pero mas veces se tendra que usar 125 mg cada 4 horas, si se estaba dando 250 mg cada 6 horas se tiene que dar 125 mg cada 4 horas.
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MECANISMOS DE ACCION DE LA LEVODOPA lo mas lgico si el paciente tiene deficiente dopamina en los ganglios basales del cerebro es darle dopamina sin embargo la dopamina no atraviesa la barrera hematoencefalica y no puede llegar a su receptor, si damos dopamina no se puede remplazar al qumico que esta deficiente se tiene que dar entonces la levodopa farmaco que si atraviesa la barrera hematoencefalica llegando a los ganglios basales del cerebro y aqu se descarboxila por medio de la enzima dopa-descar-boxilasa transformndose en dopamina, restablecindose el sistema entre el sistema dopaminergico y el colinrgico y de esta manera se alivian las manifestaciones clnicas.
Algo muy importante es que muy poca levodopa se convierte en dopamina en el cerebro solo el 5% de la levodopa se convierte en dopamina en el cerebro el 95% restante se transforma en dopamina pero fuera del cerebro a nivel perifrico y esta levodopa no sirve para nada y si la levodopa se transforma en dopamina fuera del cerebro se presenta efectos importantes de tipo cardiovasculares, como taquicardia, palpitaciones, arritmias, hipertensin arterial, y si la mayora de la levodopa se transforma en dopamina fuera del cerebro tienen que dar dosis altas de levodopa para que produzca su efecto debido a ello y en la actualidad la levodopa no se emplea sola siempre se tiene que usar junto con un inhibidor de la dopadescarboxilasa entre los cuales tenemos a la carbidopa, bencerasida, estos frmacos como dice su nombre inhiben la dopa-descarboxilasa pero nicamente a nivel perifrico ya que estos frmacos son sustancias hidrosolubles no atraviesan la barrera hematoencefalica y solo inhiben a la enzima que transforma a la levodopa en dopamina. De esta manera mayor cantidad de levodopa pasa al cerebro y estando aqu se transforma en dopamina y se sustituye al transmisor qumico que esta deficiente debido a que son hidrosolubles solo inhiben a la dopa descarDR. ANGEL LEOPOLDO DIAZ GARZON CHAVELAS DR.JOSE ANTONIO REYES RAMIREZ ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO
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boxilasa a nivel perifrico aumentando la biodisponibilidad de la levodopa a nivel central en lugar de que llegue el 5% ahora llega el 95%. EFECTOS SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR la levodopa aumenta la cantidad de dopamina en el centro motor que se encuentra en el bulbo raqudeo y debido a ello causa hipotensin arterial postural u ortostartica.
EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO aumenta la concentracin de dopamina en la zona qumico receptora del vomito que se encuentra en el bulbo raqudeo y debido a ello ocasiona nausea y vomito de origen central, a esta reaccin secundaria se desarrolla tolerancia, causan tambin hipotensin arterial postural.
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REACCIONES SECUNDARIAS QUE CAUSA LA LEVODOPA las ms importantes son de tipo neurolgico, ms del 40% de sujetos que toman levodopa pueden presentar disinecias es decir movimientos musculares involuntarios, estos movimientos musculares involuntarios casi siempre se presentan en la cara en la regin peribucal. Pero en algunos pacientes las disinecias se extienden al cuello, trax y extremidades superiores, en los primero meses o aos de estar usando levodopa las disinecias casi siempre desaparecen nicamente disminuyen la dosis del farmaco pero si el sujeto lleva varios aos tomando levodopa estas disinecias continuan a pesar de disminuir la dosis del farmaco. Por otro lado en algunos pacientes la levodopa puede causar transtornos psiquitricos como agitacin, pesadillas nocturnales, confusin mental alucinaciones, hipersexualidad aumento del alivido, desviaciones sexuales y en casos graves la levodopa produce depresin psquica, intentos de suicido, cuando los transtornos de conducta son graves sobre todo presenta depresin psquica se suspende el farmaco y se emplean otros Antiparkinsonianos.
REACCIONES SECUNDARIAS CARDIOVASCULARES al inicio del tratamiento produce hipotensin arterial ortostartica de lo cual se tiene que tener cuidado por que por lo general son adultos y se pueden caer y fracturar la cadera. REACCIONES SECUNDARIAS DIGESTIVAS hasta un 80% de sujetos que toman levodopa al inicio del tratamiento pueden presentar nauseas y vomito de origen central que tienden a desaparecen con el uso continuo de este farmaco. REACCIONES SECUNDARIAS CUTANEAS sudoracin, seborrea, palidez REACCIONES SECUNDARIAS DE TIPO GENITO URINARIO ocasionalmente producen disuria y transtornos en la eyaculacin. USOS TERAPEUTICOS el mas importante en que trata la enfermedad de Parkinson otro uso es para tratar el parkinsonismo posencefalitico, un nombre comercial de la levodopa es madopor el cual contiene levodopa y bencerasida viene en tabletas de 125 y 250 mg , otro nombre comercial es racovel que es levodopa mas carbidopa viene en tabletas de 250 mg.
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Nuevos Antiparquinsonianos: Hay otros antidepresivos que van a inhibir especficamente algunas de las dos isoformas de la MAO: la isoforma A se encarga de la biotranstformacion de la noradrenalina y de la serotonina los farmacos que inhiben a la isoforma A se emplean como antidepresivos se usan para tratar la depresion psiquica y los que inhiben a la isoforma B como la Seligenina o la Deprenilo se usan como parquinsonianos ya que la isoforma B de la Mao tiene a su cargo la biotransformacion de la dopamina la Seligenina al inibir la isoforma B de la Mao impide la biotransformacion de la adrenalina permitiendo que aumente la concentracion de la dopamina en los ganglios basales del cerebro con lo cual se alivian las manifestaciones clinicas del parkinson. Esta seligelina tiene dos indicaciones principales en primer lugar se recomienda emplearse en las fases precoses iniciales de la enfermedad del parkinson ya que con ello se retrasa el empleo de la levodopa en la mitad de los sujetos con enfermedad de parkinson la levodopa deja de producir sus efectos deseados cuando ya lleba cinco aos de estarse utilizando entre mas se retrace el empleo de la levodopa mejor y por ello cuado la enfermedad apenas inicia en las fases precoses e la enfermedad del parkinson es mejor emplear saligenina en lugar de levodopa, y en segundo lugar la seligelina se usa como farmaco coadyuvante como farmaco auxiliar de la levodopa para tratar parkinson avansado que tiene mas de 5 aos de evolucion y cuando en el paciente se presenta el fenomeno de wearin off es decir la esfumacion del efecto, cuando la levodopa ya tiene mas de 5 aos empleandose su efecto puede durar menos tiempo y a este fenomeno que se presenta en el 50% de los sujetos se le llama Wearin Off el cual se puede evitar agregando a la levodopa seligelina. rara vez produce reacciones secundarias hasta un 10% de sujetos que usan celigelina junto con levodopa puede presentar alguna manifestaciones indeceables de tipo adrenergico sobre todo a nivel cardiovascular manifestacines que se presentan por un aumento de la descarga adrenrgica entre ellas tenemos taquicardia, palpitaciones, aumento en la presion arterial, manifestaciones que se quitan disminuyendo la dosis de levodopa, dando una menor dosis de levodopa, nombre comercial de la Seligelina viene en tabletas de 5 mg que se dan dos veces al dia es un antiparkinsoniano B sustitutivo ya que inibe a la mao Anicolinergicos antiparkinsonianos sinteticos (antagonistas) los anticolinergicos como la atropina, escopolamina, tiotropio, y todos los que se usan como antiespasmodico son compuestos de amonio cuaternario ya que tienen en su estructura quimica un nitrogeno con 4 enlaces quimicos debido a
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ello son hidrosolubles no atraviesan la barrera hematoencefalica, no llegan a los ganglios basales del cerebro no sirven como antiparkinsonianos, los anticolinergicos que se usan como antiparkinsonianos, son compuestos de amonio terciario, tienen en su estructura quimica un nitrogeno con 3 enlaces quimicos y debido a ello son liposoluble atraviesa facilmente la barrera hematoencefalica llegan en cantidades importantes a los ganglios basales del cerebro y por ello poseen efectos antiparkinsonianos y se les llama asi anticolinesgicos antiparkinsonianos sinteticos y son dos farmacos los mas importantes que son: Trihexifenidilo su nombre comercial es hipokinon viene en tabletas de 5 mg Biperideno su nombre comercial es kinex viene en tabletas de 2 mg su principal indicacion es la prevension y tratamiento del parkinsonismo iatrogenico, el parkinsonismo causado por antipsicoticos como las fenotiacinas aloperidol que es una butirofenona en este parkinsonismo la levodopa no tiene nada que ofreces se trata y se previene unicamente con estos farmacos que son el trihexifenidilo y biperideno estos farmacos tambien son de utilidad como coadyuvantes de la levodopa para tratar la forma avanzada del parquinson , es decir cuando el paciente ya a estado tomando levodopa durante 5 aos y presenta menor eficacia al emplear este farmaco por aparicion de los fenomeno wearin oof o de off on, para mejorar la eficacia del tratamiento antiparkinsoniano podemos agregar a la levodopa alguno de estos farmacos .
Mecanismo de accion En los sujetos que tienen parkinson se presenta un desequilibrio entre los sistemas dopaminergicos y colinergicos predomnando el efecto colinergico el efecto estimulante sobre el tono y la motilidad muscular de la acetilcolina, ya que en la enfermedad del parkinson hay una menor produccion de dopamina
y en el parkinsonismo iatrogenico la dopamina es desplazada de sus receptores por los antipsicoticos predomina el efecto estimulante de la acetilcolina. Podemos reestablecer el equilibrio entre estos dos sistemas antagonizando los efectos de la acetilcolina usando alguno de estos farmacos usando un anticolinergico antiparkinsoniano.
Reacciones secundarias asi como producen efectos anticolinergicos a nivel central tambien producen efectos anticolinergicos perifericos y debido a ello producen efectos como la atropina efectos anticolinergicos que siempre son indeceables nos causan midriasis y siclopejia y por ello fotofobia, vision borrosam yelvacion de la presion intraocular, contraindicado su uso en sujetos con glaucoma, disminuyen las secreciones salivales y por ello pueden causar recequedad en la boca, disminuyen la peristaltis intestinal y por ello producen estreimiento, causan taquicardia y palpitaciones, no deben usarse en sujetos con cardiopatia isquemica o con hipertiroidismo, causan atonia vesical, y por ello no deben usarse en sujetos que tengan enfermedades urologicas obstructivas como la hipertrofia prostatica ya que pueden agrabar la retencion urinaria que tienen estos pacientes, por otro lado la principal reaccion secundaria que pueden producir estos farmacos es la confusion mental que va acompaada de amnesia a sucesos recientes de transtornos en la memoria cuado se presenta esta reaccion secundaria es conveniente suspender o retirar, el anticolinergico antiparkinsoniano.
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BIBLIOGRAFIA:
ANESTESICOS LOCALES los anestesicos locales son farmacos que nos originan una perdida de la sensibilidad , motilidad y de la funcion vegetativa o autonomica reversibles momentaneas, estos farmacos permiten que se pierda la sensibilidad al tacto, frio, calor, presion, y lo mas importante al dolor, y si se usan en altas concentraciones tambien permiten que se pierda la motilidad es decir los movimientos musculares pero todos estos efectos son rebercibles es decir una vez que pasa el efecto del anestesico local el sujeto recupera todas estas funciones, estos farmacos producen lo que se menciono en el sitio en el que se aplica por ejemplo en un ojo, nariz , uretra o en el sitio donde se infiltra, inyecta, en piel y tejidos blandos, producen efectos en este sitio de ah su nombre de anestesicos locales, pero tambien pueden producir la perdida de estas funciones en una region del organismo cuando se inyecta por ejemplo en un plexo como el plexo braquial se pierde la sensibilidad y motilidad en todo el brazo en toda la region del organismo o bien pueden hacer o pueden permitir que se pierdan todas estas funciones en la mitad inferior del cuerpo si se inyectan en la medula espinal, con un bloqueo peridural o subaracnoideo, bloqueo central, estos famacos producen estos efectos debido a que interrumpen la conduccion nerviosa bloqueando a los canales del sodio y de esta manera impidiendo la despolarizacion de las membranas neuronales, sus efectos se presentan debido a que bloquean los canales de sodio el primer anestesico local utilizado fue un anestesico local natural obtenido a partir de una planta llamada eritrocilon coca los indigenas sudamericanos que masticaban las hojas de eritrocilon coca notaron que se les dormia la lengua
y de esta manera en forma accidental se descubrieron los efectos anestesicos de esta planta y en el siglo XIX Sigmund Froigh aislo el principio activo el alcaloide de esta planta al cual le llamo cocaina que fue el primer anestesico utilizado y descubierto en el ao de 1864 Karl Koeller utiliza por primera vez la cocaina por via oftalmica en cirugia oftalmica la cocaina fue un anestesico local muy usado es el unico anestesico local que tiene efectos vasoconstrictores todos los demas producen vasodilatacion, excepto la cocaina que nos causa vasoconstriccion , por ello fue muy usada por ejemplo en las decadas de los 70 en Mexico en cirugia de nariz donde ademas de producir sus efectos anestesicos en la mucosa nasal al causar , vasoconstriccion disminuia el sangrado durante este tipo de cirugia es decir tenia efectos hemostaticos y fue un anestesico local muy empleado hasta que por sus efectos
estimulantes psiquicos se convirtio en un farmaco de abuso, un farmaco que causa farmacodependencia que dejo de usarse ya como anestesico local combirtiendose en un farmaco o droga de abuso por sus efectos estimulantes psiquicos y por su efecto de aumentar la livido. Es conveniente mencionar las manifestaciones clinicas que se presentan en un sujeto intoxicado por cocaina ya que desde el punto de vista medica nos interesa, por que frecuentemente sobre todo los fines de semana llegan a los servicios de urgencias de los hospitales directamente de las discotecas individuos intoxicados por cocaina presentando las siguientes manifestaciones clinicas , inquietud, agitacion, insomnio, sudoracion, palides, hipertermia, temblores musculares, taquicardia, palpitaciones, arritmias cardiacas, hipertencion arterial , crisis convulsivas como todos los estimulantes cuando se usan a grandes dosis ocasionan crisis convulsivas , la cocaina
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La procaina tiene como nombre comercial novocaina poco usada aqu en nuestro pais La 2 cloroprocaina tiene como nombre comercial nesacaina poco usada en Mexico
La tetracaina tiene como nombre comercial pantocaina que se usa aqu en Mexico pero principalmente por via oftalmica el nombre cmercial es ponti oftalmico. Estos anestesicos locales del grupo ester son metabolizados por una enzima que se encuentra en el plasma sanguineo y que se llama pseudocolinesterasa y son los anestesicos locales que con mayor frecuencia causan reacciones alergicas, hay otros anestesicos locales que en lugar de tener un grupo ester tiene un grupo amida y estos anestesicos locales son del grupo amida entre los cuales tenemos: La lidocaina tiene como nombre comercial xilocaina mas usado en la actualidad
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La mepivacaina tiene como nombre comercial carboc aina La etidocaina tiene como nombre comercial duramest La prilocaina tiene como nombre comercial citianest La bupivacaina mas usado en la actualidad tiene como nombre comercial marcaina La ropivacaina mas usado en la actualidad tiene como nombre comercial naropin. Estos anestesicos locales del grupo amida son metabolizados en el higado y muy rara vez ocasionan reacciones de tipo alergico , la potensia de los anestesicos locales depende de su liposolubilidad los que son mas liposolubles son mas potentes y por ello se usan a menores concentraciones menos mg, ellos son la bupivacaina y la ropivacaina 0.2 % para infiltracion y para producir analgesia se usan a una concentracion de 0.2% es decir 2 mg por cada ml y para producir anestesia quirurgica se usan a una concentracion del 0.5% es decir 5 mg por cada ml lidocaina es menos liposoluble y por ello menos potente se tiene que usar a mayores concentraciones 1% para infiltracion y analgesia que significa que 1 ml es igua a 10 mg y 2% para anestesia quirurgica que es igual a 20 mg por cada ml, 2 cloroprocaina es menos potente y se tiene que usar en una concentracion del 3% para anestesia quirurgica que es igual a 30 mg por cada ml entonces a mayor liposolubilidad mayor potensia. Por otro lado el inicio de accion de los anestesicos locales depende del pk es decir de su constante de disociacion, entre mas se aproxime el pk al ph fisiologico de la sangre que es de 7.4 mas rapido es el inicio de accion del anestesico local y asi por ejemplo la lidocaina tiene un pk de 7.7 y por ello tiene un inicio de accion rapido en cambio la bupivacaina pk de 8.1y la ropivacina tienen un pk de 8.2 y por ello el inicio de accion de estos anestesicos locales es lento tardio, se puede acortar el inicio de accion de estos farmaco agregandoles, medio centimetro cubico a un centimetro cubico de bicarbonato de sodio, por otro lado la duracion de accion de los anestesicos locales depende de su union a proteinas plasmaticas, de lo cual
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tambien depende su union a su receptor ya que los canales del sodio encontramos proteinas entre mas se una un anestesico local a proteinas plasmaticas y a su receptor que tembien es una proteina mayor es su duracion de accion por ejemplo la procaina y la 2 cloroprocaina que son anestesico locales del grupo ester ya poco empleado se unen a proteinas en un 5 a 20% respectivamente su duracion de accion es corta, por ejemplo cuando se usan por via peridural sus efectos duran 30 min, lidocaina que es el anestesico local mas empleado se une a proteinas en un 65% se le considera un anestesico local de duracion intermedia, sus efectos duran cuando se usan por via peridural 60 a 70 min, estos efectos se pueden prolongar si se usa junto con epinefrina o adrenalina es lo mismo, si la lidocaina se emplea con epinefrina su duracion se prolonga hasta un 50% ya que la epinefrina limita la absorcion del anestesico local es paso hacia la sangre del anestesico local y este permanece mas tiempo en contacto con los nervios, se puede usar la lidocaina con epinefrina en cualquier sitio del organismo excepto donde encontramos capilares terminales, ya que si se usa aqu epinefrina donde encontramos capilares terminales puede causar gran vasoconstriccion y necrosis no se debe usar la lidocaina con epinefrina en los dedos por que se puede presentar una necrosis de los dedos,si nosotros suturamos un dedo podemos utilizar lidocana sola,ni tampoco debemos usar lidocaina en el prepusio del pene por que se puede presentar necrosis si queremos hacer una circuncicion se puede usar lidocaina sola pero no con epinefrina, finalmente bupivacaina se una en un 92% a proteinas plasmaticas y la ropivacaina en un 95% y por ello estos dos anestesicos son de larga duracion sus efectos de la bupivacaina dura de 3 a 4 horas y los de la ropivacaina dura de 4 a 6 horas. Toxicidad a anestesicos locales:
La toxicidad a estos farmacos se presenta cuando se encuentran altas concentraciones de estos en la sangre y esto a su vez depende de lo siguiente
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en primer lugar del sitio de aplicacin del anestesico local si los aplicamos directamete en un vaso sanguineo su concentracion en sangre se eleva subitamente siempre que se utiliza un anestesico local se debe tener precausion jalando el embolo de la jeringa para ver si no sale sangre para ver si la punta de la aguja no esta colocada en un vaso si sale sangre se debe sacar la ajuga y volver a hacelo hasta que ya no salga sangre ya que si se aplica en un vaso se elevan las concentraciones plasmatica y puede convulcionar presentando toxicidad tambien depende del sitio de aplicacin ya que si el anestesico local se inyecta en un sitio muy irrigado , en uno muy vascularizado se absorve mas rapidamente y sus concentrsciones plasmaticas son mayores existiendo mas riesgo de toxicidad, los sitios muy irrigados son la cavidad oral , otro lugar muy irrigado es la traquea , los nervios intercostales, region intercostal, region paracervical, es decir al lado del cervix uterino en las embarazadas las venas peridurales estan dilatadas y por ello en las embarazadas la absorcion del anestesico local puede ser tambien mas rapida cuando se aplica por esta via o por via peridural En las embarazadas las venas peridurales estan dilatadas y por ello en las embarazadas la absorcion del anestesico local puede ser tambien mas rapido cuando se aplica por via peridural y la concentracion plasmatica del anestesico a concentracion plasmatica y mayor riesgo de toxicidad , dosis limite o dosis tope para los anestesicos locales son: Bupivacaina que es igual a 3 mg/kg su dosis tope. Ropivacaina es igual a 4 mg /kg su dosis tope La lidocaina con epinefrina es de 7 mg/kg su dosis tope. Lidocaina sola su dosis es de 5 mg por kilogramo de peso su dosis tope.
La toxicidad a los anestesicos locales se caracteriza por que el paciente va a referir adormecimiento en la region peribucal alrededor de la boca ,
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adormecimiento en la lengua y puede presentar inquietud, exitacion o agitacion, pero muchas veces no se presentan estos efectos estimulantes si no que la persona tiene tinitus sensacion de compresion en los oidos, vision borrosa, disartria dificultad para articular la palabra, desvanecimiento y en casos graves el paciente puede tener crisis convulsivas cuando las concentraciones en plasma de anestecia local el paciente muchas veces el sujeto comienza rapido a convulsionar, la toxicidad a la anestisico locales tambien se puecde manifestar a nivel cardiovascular y el anestesico local mas toxico para el aparato cardiovasculas es la bupivacaina y sobre todo transtornos vascularares , hipotension arterial, depresion en la contractilidad cardiaca, arritmias cardiacas, que equivalen a un paro circulatorio como fibrilacion ventricular, si el sujeto convulsiona, vamos a usar el diazeparn por via intravenosa en caso de que se presente una fibrilacion ventricular tardia se emplea RCP , incluyendo un electrochoque para tratar la fibrilacion ventricular la lidocaina ademas de usarse como anestesico local se usa tambien como antiarritmico y en este caso la lidocaina se usa por via intravenosa pero a dosis bajas de 1- 2 mg / kilogramo en promedio 1.5 mg por kilogramo y es uno de los antiarritmicos de eleccion para el tratamiento de arritmias cardiacas ventriculares. BIBLIOGRAFIA:
ANTIMICROBIANOS Son aquellos frmacos capaces de lesionar o destruir, o inhibir el crecimiento y desarrollo de los microorganismos patgenos sin producir alteraciones importantes en el husped, es decir, en la persona que se emplea estos
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frmacos, si un antimicrobiano lesiona y destruye a un microorganismo patgeno decimos que tiene accin bactericida, por otro lado si ese frmaco, solo inhibe el crecimiento y desarrollo del microorganismo decimos que tiene acciones bacteriostticos, y su eliminacin de microorganismos patgenos depende de las defensas del husped. EJEMPLOS: Bactericidas Penicilinas Aminoglucocidos bacteriostticos tetraciclinas sulfonamidas
De acuerdo a su origen los antimicrobianos pueden ser antibiticos o compuestos sintticos. Un antibitico es un antimicrobiano que se obtiene a partir de un microorganismo (como una bacteria, actinomiceto, un hongo) y que a su vez es capaz de lesionar y destruir a los microorganismos patgenos. Los antimicrobianos tambin se pueden obtener por sntesis (preparado por cualquier sustancia qumica o elemento qumico). EJEMPLOS: Antibiticos Aminoglucocidos compuestos sintticos sulfonamidas quinolonas
Penicilinas naturales (bencilpenicilina)
El primer antimicrobiano en la practica clnica fue descubierto por dogmack en 1936 fue la sulfanilamida.
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Encontr que esta sustancia usada como colorante inhiba el crecimiento del estreptococo. La poca de oro de los antimicrobianos se inicio en 1941 cuando Alexander Fleming descubre a la penicilina. Con el descubrimiento de la penicilina en los 40s a partir de entonces se han descubierto varios antimicrobianos que se usan para tratar varias enfermedades infecciosas, bacterianas, micoticas y virales.
Un 30 a 40% de sujetos hospitalizados estn recibiendo antimicrobianos. En contra parte tenemos a los microbianos que han sido de los frmacos ms indiscriminados, se usan con fines preventivos, sin haber necesidad de emplearlo de esa manera o para enfermedades virales donde tiene poco que ofrecer. Este uso indiscriminado ha originado la aparicin de un fenmeno que es resistencia bacteriana por el uso indiscriminado de esos frmacos, las bacterias que antes eran sensibles ante un determinado antimicrobiano. Antivirales = alteran las sntesis de nucletidos del ADN, de algunos virus, incorporando alguna base nitrogenada (purina o pirimidina) anormal. Vadavabina (para tratar hepatitis)
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Aciclovir (herpes) Ganciclovir (enfermedad por citomegalovirus) Zidovudina y salcitavina (para sida) CRITERIOS PARA CLASIFICAR A LOS ANTIMICROBIANOS. 1. De acuerdo a su origen los antimicrobianos se van a clasificar en dos grandes grupos: ANTIBIOTICOS Se obtienen a partir de microorganismos como pueden ser hongos, actinomicetos, inclusive bacterias y eso frmacos a su vez son capaces de destruir o inhibir el crecimiento de los Microorganismos patgenos. Ejemplos. Penicilinas Rifamicina Gran mayora de los aminoglucosidos.
COMPUESTOS SINTETICOS Frmacos que se obtienen por la unin de varios elementos qumicos y que destruyen o inhiben el crecimiento de los microorganismos patgenos.
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Quinolonas Sulfonamidas Trimetoprim
2. De acuerdo a su mecanismo de accin se van a clasificar en: Los que inhiben la sntesis de la pared celular. La pared celular es una capa mucopeptida que esta por fuera de la membrana celular con un espesor de 20 A y q es propia de algunas bacterias, inhibe la sntesis de la pared celular, las penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, bacitracina y varios antimicticos como el ketoconazol, itraconazol y fluconazol.
Aquellos que inhiben la sntesis de la membrana celular. La membrana celular tiene un espesor de 80-100 A compuesta por fosfolipidos. Si se inhibe la sntesis de la membrana celular de las bacterias se van a salir los organelos intracelulares presentndose
de esa manera la muerte del Microorganismos actan de esa manera las polimixinas y algunos frmacos antimicticos como la anfotericina B y la nistatina.
Aquellos frmacos que inhiben la sntesis de protenas de las bacterias bloqueando a la subunidad 30s ribosomal. Actan de esa manera los aminoglucosidos, gentamicina y amikacina. Antimicrobianos que inhiben la sntesis de protenas bloqueando a la subunidad 50s ribosomal. Actan de esa manera la clindamicina, macrolidos, tetraciclinas y cloranfenicos.
Aquellos frmacos que actan inhibiendo la sntesis de los cidos nucleicos como la rifamicina que inhibe la sntesis de los cidos nucleicos al bloquear a la enzima ADN polimerasa; las fluoroquinolonas y el metronidazol inhiben la sntesis de los cidos nucleicos al bloquear a otras enzimas como la ADN girasa o la topoisomerasa.
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Aquellos antimicrobianos que inhiben la sntesis de los folatos como el acido Flico y el acido Folidico de esa manera actan las sulfonamidas y el trimetoprim.
Aquellos frmacos que son anlogos de los cidos Nucleicos y que alteran la replicacin viral al incorporarse al ncleo y al ADN de los virus. Son de ellos pocos agentes antivirales de reconocida eficacia, entre ellos esta el aciclovir que se usa para tratamiento del herpes y que tambin tiene eficacia en la varicela. El ganciclovir que se utiliza para tratamiento de la enfermedad por citomegalovirus. La zidovudina que se utiliza en el tratamiento del SIDA.
3. De acuerdo a su estructura qumica. I. Betalactamicos = tiene un anillo de 4 lados.

Penicilinas, cefalosporinas II. Aminoglucocidos = tiene monosacridos enlazados por grupos aminos III. Azucares de molculas completas IV. Aminoclitoles V. Macrolidos = tienen un anillo lactamico de gran tamao VI. Glucopeptidos = vancomicina VII. Rifamicinas VIII. Tetraciclinas = tiene cuatro ciclos o anillos IX. Cloranfenicol y anlogos X. Polipeptidicos XI. Sulfonamidas XII. Quinolonas CRITERIOS QUE ANTIMICROBIANOS SE UTILIZAN PARA EMPLEAR
Cuando un individuo tiene una infeccin se debe usar un solo antimicrobiano que sea el ms eficaz. Otro aspecto es el bajo costo, los ms nuevos tienen costo elevado. Debemos elegir los pocos txicos.
Toxicidad, aqu se prefiere emplear antimicrobianos menos txicos, aquel que produzca menos efectos secundarios. ASPECTOS DEL HUESPED
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Edad = hay antimicrobianos que se excretan a travs del rin (aminoglucocidos) y tiene mayor riesgo de producir efectos secundarios en sujetos en los cuales la funcin renal esta disminuida como en los ancianos. Por otro lado hay antimicrobianos que si se utilizan en nios nos pueden producir efectos indeseables como son las tetraciclinas, que nos pueden causar pigmentacin dental de color caf y trastornos en el crecimiento de los huesos; el cloranfenicol en nios pequeos, recin nacidos, le puede causar el sndrome gris.
Otro factor del husped que debemos considerar son las enfermedades asociadas, por ejemplo, los aminoglucocidos y la vancomicina, son frmacos que nos pueden causar dao renal y por eso no es recomendable usarlos en sujetos que ya tengan dao renal.
Algunos macrolidos como la eritromicina pueden producir ictericia y por ello no deben usarse en sujetos que presenten insuficiencia heptica. Otro factor del husped que debemos considerar es el embarazo, ya que hay unos antimicrobianos que atraviesan fcilmente la barrera placentaria y
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producen teratogenia, como por ejemplo las quinolonas que pueden causar mal formaciones en las articulaciones, las sulfonamidas si se emplean durante el embarazo pueden causar ictericia neonatal.
Otro factor va ser el sistema inmunolgico, si el sistema inmunolgico del paciente esta deteriorado, que tenga por ejemplo sida o por que esta recibiendo al mismo tiempo un frmaco inmunosupresor, no vamos a usar frmacos que tengan actividad bacteriosttica, se van a preferir los frmacos que tengan actividad bactericida; si el sitio de infeccin es de difcil acceso para los macrfagos, para los leucocitos como por ejemplo: Una endocarditis bacteriana o una meningitis tambin debemos evitar el empleo de antimicrobianos con accin bacteriosttica, prefirindose los que tengan accin bactericida. INDICACIONES PARA ASOCIAR ANTIMICROBIANOS 1.- cuando el paciente tiene una infeccin mixta, una infeccin de varias epidemiologias causadas por diferentes bacterias, entre estas infecciones mixtas tenemos los accesos intraabdominales, cerebrales, pulmonares y tambin las infecciones del aparato genital femenino. 2.- cuando el paciente tiene una infeccin grave que esta poniendo en peligro su vida y no contamos con un cultivo y por ello no estamos seguros cual es la bacteria que nos esta causando esa infeccin. Penicilina = gram + Aminoglucosidos = gram Metronidazol = anaerobios
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3.- cuando queremos tener un sinergismo, cuando queremos aumentar la actividad y eficacia antimicrobiana; por ejemplo Asociar penicilina G + estreptomicina para tratar la endocarditis por estreptococo viridans. Asociar carbencilina + amikacina para tratar infecciones por pseudomona areuginosa. Asociar una tetraciclina + estreptomicina para tratar la brucelosis.
4.- cuando queremos evitar la aparicin de resistencia bacteriana, por ejemplo en el tratamiento de la tuberculosis, si un paciente tiene esta enfermedad no puede utilizar un solo frmaco, si hago eso en poco tiempo el bacilo de la tuberculosis se va volver resistente a ese frmaco, siempre en el tratamiento de esta enfermedad se deben dar varios antifimicos. INCONVENIENTES AL ASOCIAR ANTIMICROBIANOS 1.- mayor posibilidad de que se presenten efectos secundarios, entre ms frmacos se utilicen en un paciente mas posibilidades existen de que se presentes efectos secundarios. 2.- mayor costo del tratamiento
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3.- las posibilidades de que se presenten antagonismo, entre esos frmacos pueden presentarse un efecto menor del frmaco, se ha comprobado en in vitro pero en algunos pueden ser in vivo sobre todo cuando se asocia uno que tenga accin bactericida con uno que tenga accin bacteriosttica, debido a ello, si vamos a usar antimicrobianos debemos usar dos que tengan accin bactericida o dos que tengan accin bacteriosttica. CAUSAS DE LOS FRACASOS AL ASOCIAR ANTIMICROBIANOS 1.- su empleo en infecciones intratables, la mayora de los frmacos antimicrobianos tienen actividad antibacteriana, si empleamos uno de estos que tenga infeccin viral, lgicamente no vamos a encontrar los resultados deseados, el antimicrobiano al contrario puede eliminar la flora normal y dar origen a una infeccin mas grave, no debemos utilizarlos en las siguientes enfermedades: rubeola, paperas, sarampin, gripe.
2.- cuando se utilizan nicamente por que el paciente tiene fiebre, siempre que un individuo tiene fiebre inmediatamente se piensa en infeccin, pero hay varias enfermedades no infecciosas que pueden causar fiebre entre esas tenemos a la artritis reumatoide, las enfermedades de la colgeno como el lupus eritematoso, y las enfermedades malignas, las neoplasias como por ejemplo las linfomas. 3.- el utilizarlos a dosis incorrectas son frmacos curativos que se deben emplear a la dosis recomendable ya que si no podemos encontrar malos resultados, ya que por ignorancia si los utilizamos a dos menores de las recomendadas podemos encontrar malos resultados teraputicos.
4.- no contar con la informacin bacteriolgica de preferencia para conocer lo anterior debemos de contar con los resultados de un cultivo. 5.- no realizar un drenaje quirrgico o un lavado mecnico, el antimicrobiano muchas veces no lo hace todo, tambin tenemos que desinfectar la regin afectada, de quitar el tejido necrtico infectado o de sacar la pus de una cavidad. EMPLEO DE ANTIMICROBIANOS CON FINES PROFILACTICOS. Muchas veces en un 30-40% de los casos eso frmacos no se utilizan para tratar una infeccin, sino para prevenir, muchas veces estn bien indicados pero otras veces no. PREVIENE INFECCIONES. Penicilina G-benzatinica: infeccin venrea. sfilis cuando una persona a tenido relaciones sexuales de riesgo tomar en las primeras horas.
Trimetoprim/sulfametoxaxol: para infecciones urinarias en sujetos que tienen colocado una sonda vesical en forma continua. Penicilina G en individuos que tengan una prtesis valvular o lesin valvular para prevenir endocarditis bacteriana. El empleo de penicilina G sdica cristalina durante un solo da para prevenir infecciones en heridas provocadas por mordeduras de un perro, una rata o de otro ser humano, esas heridas por mordedura se pueden infectar principalmente por una bacteria llamada pasteurelo multicida; pero sin lugar a dudas el empleo mas utilizado de los antimicrobianos con fines preventivos su
empleo para evitar que se presenten infecciones debido a una ciruga, ya que no se emplea el antimicrobiano y de acuerdo, no se utilizan las dosis ni el tiempo recomendado.
Se pueden usar antimicrobianos con fines profilcticos pero no a las dosis y el tiempo como si el paciente ya estuviera infectado. Los antimicrobianos mas adecuados para prevenir infecciones van a ser las cefalosporinas de 1 generacin como la cefazolina, tambin se podra utilizar alguna cefalosporina de la 3 generacin, cefotaxima o ceftriazona, cuando se usan los antimicrobianos solo vamos a dar una sola dosis que se aplica 30 minutos antes de la ciruga, se puede repetir esta dosis 12 horas despus, la bacteria que con mayor frecuencia produce infecciones en heridas quirrgicas va ser estafilococos aureos, bacteria que es sensible a las cefalosporinas. ANTIVIRALES Actan inhibiendo la replicacin de los microorganismos (virus). Los virus se desarrollan en el interior del husped ya que requieren alimentos intracelulares para sobrevivir. Por ellos el tratamiento de enfermedades virales se dificulta ya que estos no solo lesionan o destruyen al virus, si no que pueden lesionar o destruir a la clula husped.
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Varias enfermedades virales son vnales (producen sntomas moderados), y por la toxicidad potencial de algunos frmacos es mayor el riesgo que el beneficio, por ellos en muchas enfermedades virales no vale la pena utilizar algn frmaco. Actan: 1.-interfiriendo en la activacin de una enzima necesaria para la replicacin viral (ADN polimerasa). 2.-efectuan la sntesis del ADN al incorporarse ala estructura del ADN como falsos nucletidos, como un falso trifosfato de timina, adenina o guanina.
3.-terminando prematuramente la sntesis del ADN de los virus I.- ANALOGOS DE LOS NUCLEOTIDOS 1.-aciclovir, valaciclovir, valganciclovir, zidofovir (tratamiento de infecciones por el virus del herpes) que causa el herpes simple (ay lesiones en la cavidad oral, labios, mucosa de la cavidad oral)
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Herpes genital (lesiones genitales) Herpes zoster (presenta vesculas en el trax) Varicela (no hay necesidad de frmacos) Enfermedad de epstein-Barr (no se recomiendan) Citogamelovirus
2.-ganciclovir: eficaz en el tratamiento de la enfermedad producida por citogamelovirus se caracteriza por una coreoretinitis, produce ceguera. En lactantes produce una meningoencefalitis. Siempre y cuando el paciente sea inmunocompetente ser eficaz en el tratamiento de citogamelovirus, ya que el ganciclovir es mielotoxico (toxico para medula sea), produciendo neutropenia y trombocitopenia.
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3.-rivabirina: se usa en el tratamiento de infecciones por herpes-virus, en el tratamiento de hepatitis aguda su principal indicacin en el tratamiento de las neumonas (lactantes) causando por el virus sencitial respiratorio.
II.-AMINAS TRICICLICAS 1.-amantadina, rimantidina. Tiene actividad contra la influenza de tipo A, su uso es limitado ya que es una enfermedad banal y autolimitada.
III.-ANALOGOS DE LOS PIROFOSFATOS 1.-foscarnet Uso limitado por su nefrotoxicidad, su indicacin principal es el tratamiento de la enfermedad por citogamelovirus en sujetos inmunodeprimidos
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IV.- INHIBIDORES DELA NEUROAMINOIDASAS La neuroaminoidasas es una enzima que tienen los virus de la influenza que permite la fragmentacin de las secreciones salivales y bronquial, permitiendo la entrada del virus estos impiden la penetracin del virus de la influenza del tipo A, B humana N1H1 son samamivir y oseltamivir son pocos txicos el sanamivir es por va inhalatoria aplicacin de 5mg/ cada 12hrs durante 5 das; oseltamivir va oral tabletas 75mg /cada 12hrs durante 5 das.
V.-INTERFERONES Son sustancias endgenas que pueden aumentar la actividad de enzimas proteolticas y que puedes destruir al virus, bacterias, clulas tumorales. Estos se utilizan como frmacos y se usan en el tratamiento de hepatitis b y c.
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Tambin en el tratamiento de la papilomatosis larngea, en enfermedades malignas relacionadas con virus como el cncer cervicouterino, leucemia de las clulas peludas, sarcoma de kaposi.
ANTIRETROVIRALES En 1987 se descubri la zidovudina (AZT) azidotimidina En 1991 se descubre la dinanosina Produce su efecto y inhibiendo transcriptasa inversa y proteasa. la replicacin del VIH, inhibiendo la
En tratamiento del SIDA no se debe utilizar dos, son tres o mas frmacos por ejemplo; 3 inhibidores de la transcriptasa inversa o dos y un inhibidos de la proteasa ay presentaciones donde hay dos o mas inhibidores de la transcriptasa
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inversa solo en la profilaxis se permite el empleo de un solo frmaco que es la zidovudina.
I.- INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA 1.-analogos de los nucletidos: alteran la sntesis del ADN viral
La zidovudina se agrega como si fuera un trifosfato de timina, puede producir anemia. Zidovudina (se usa como monoterapia para la prevencin del SIDA) Para evitar la infeccin en el recin nacido, se administra a partir de la semana 14 de gestacin 100mg, en el trabajo de parto por va intravenosa, 200mg-kgdia. El recin nacido debe recibir zidovudina durante las 6 semanas de vida 2mg/kg/da
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Didanosina, salsitavina, lamivudina, estavudina, avacavir. Zidovudina+lamivudina= combivir Zidovudina+lamivudina+avacavir=trifivir 2.- anlogos nos nucletidos: nevirapina, dalevirapina. II.- INHIBIDORES DE LA PROTEASA Saquinavir, ritonovir, indinavir, tripanivir, atazanavir, nelfanivir.
PENICILINAS Son antimicrobianos actualmente muy utilizados descubierta por Alexander Fleming en el ao de 1928 y comenzaron a utilizarse en forma muy amplia desde la dcada de los 40s, estos frmacos desde el punto de vista clnico pertenecen al grupo de los betalactanicos ya que tiene en su estructura un anillo tetralactamico, anillo de 4 lados. Todas las penicilinas tanto las naturales como las biosinteticas, semisinteticas, derivan desde el punto de vista clnico de un acido carboxlico llamada acido 6-amino penicilinanico; este acido a su vez va estar formado por dos anillos, un anillo tetragonal que es el anillo betalactamico mas un anillo pentagonal que es el anillo de tiazolidina tambin encontramos un carboxilo en la posicin 3, 2 metilos en la posicin 4, azufre en la posicin 5, una unin peptidica en la posicin 8 y oxigeno en el carbono 9
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Las penicilinas van a tener accin bactericida, van a destruir a los microorganismos patgenos sensibles, su mecanismo va consistir en inhibir la sntesis de la pared celular de las bacterias, especficamente vana a bloquear a la transpectidasa, esa enzima interviene en la sntesis de una sustancia llamada mureina tambin llamada peptidoglucano (le proporciona firmeza, consistencia a la pared de las bacterias) si se inhibe la enzima transpeptidasa no se va a sintetizar la mureina penetrando entonces al interior de las bacterias una gran cantidad de electrolitos, purinas, pirinidinas, aumenta la presin intracelular presentndose con ello su lisis y la muerte bacteriana.
Las primeras penicilinas que se descubrieron se obtienen a partir de hongos y por ello son antibiticos, esos hongos son penicillium notatum, penicillium glaucum y el penicillium chrisogenum (penicilinas naturales), posteriormente aparecieron otras penicilinas, que son penicilinas semisinteticas. CLASIFICACION DE LAS PENICILINAS DE ACUERDO A SU ORIGEN Son penicilinas muy antiguos, decuviertas por Alexander Flemmin en 1941 tienen accin bactericida y su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis de la pared celular de un componente que es la mureina.
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Las primeras penicilinas que se utilizaron fueron las penicilinas naturales que tienen un espectro reducido y tiene poca accin sobre cocos gram + y -. Y las recientes penicilinas llamadas penicilinas sinteticas son utiles para tx varias infecciones por bacilos gram -, tiene un mayor espectro. Las penicilinas naturales son antibiticos ya que se obtienen apartir de un hongo llamado penicillium notatum y chrisogenum, posteriormente aparecen las sinteticas. Pertenecen al grupo de las B-lactamicos porque tiene un anillo de 4 lados. Todas las penicilinas desde el punto de vista qumico se van a obtener de una estructura qumica comn que es el ac. 6 penicilinamico que a su vez esta formado por 2 anillos: 1 tetragonal ( B-lactamico) y otro de 5 lados (tiazolidina).
De acuerdo asu origen se van a clasificar en 3 grupo: I. II. NATURALES BIOSINTETICAS

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III.
SEMISINTETICAS
1.- PENICILINAS NATURALES: son las que se obtienen directamente de los cultivos del hongo penicillium se les llama penicilinas G o tambin bencilpenicilinas, esas penicilinas se pueden combinar con metales y con otras sustancias, pueden producir sales y estas sales a su vez pueden ser solubles o insolubles; entre las penicilinas que son sales solubles se encuentran la penicilina G sdica cristalinica, esta penicilina tiene un inicio de accin rpida y su duracin de accin es muy corta de 4 mximo de 6 hrs. Debido a su inicio de accin rpido es la preferida para tratar infecciones graves, que estn poniendo en riesgo la vida del paciente; se usan por va intramuscular, pero debido a su inicio corta generalmente se emplea por I.V.
Sales insolubles, penicilina G procainica y la penicilina G benzatinica, ambas se usan por V. intramuscular, tinen un inicio de accin tardo pero tienen una duracin de accin mas larga prolongada los efectos de la procainica duran 24 hrs, los efectos de la benzatinicas duran hasta 3 semanas (21 dias); la benzatinica va ser una penicilina de deposito, a partir del musculo se absorben lentamente estas penicilinas se van a presentar o dosificar en unidades. Una unidad es = a 0.6 microgramos
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Las penicilinas solo se usan por V. Parenteral no se pueden dar por V. oral, si se usa por va oral van a ser inactivadas por el acido clorhdrico del jugo gstrico. 2.- BIOSINTETICAS: se obtiene modificando el cultivo del hongo penicillium, al cultivo del hongo se le agrega una sustancia llamada acido fenoxiacetico. La penicilina representante de este grupo es la fenoximetil penicilina o penicilina V potsica, esta es una penicilina acido resistente, resistente a la accin del acido clorhdrico del jugo gstrico y por eso se usa por va oral.
3.- PENICILINAS SEMISINTETICAS: se van a clasificar en los siguientes grupos: a) penicilina penicilinasa (resitentes) diclozacilina y la fludozacilina. Cuando se descubri la penicilina una bacteria llamada staphilococos aureos era sensible a las pencicilinas, sin embargo con el tiempo esta bacteria llamada penicilinaza o b-lactamasa que era capaz de destruir el anillo betalactamico de
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la penicilina g; por ello la penicilina g no sirve para tratar infecciones por staphilococos, hubo necesidad de sintetizar nuevas penicilinas resistentes a la accin de penicilinasa y estas penicilinas se les llama as.
b) aminopenicilinas. Ampicilna, amoxicilina, bencapicilina se pueden usar por v. oral o por va parenteral. c) carboxipenicilinas = carvencillina d) ureidopenicilina = tecacilina o piperaxilina Estos dos ltimos no se absorben en tubos digestivos no se pueden usar por via oral, solo se puede usar por va parenteral, principalmente por V.I. estas penicilinas son penicilinas pero tienen actividad antipseudomona.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y USOS
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p.G. sdica cristalinica p.G. procainica p.G. benzatinica p.V potsica o fenoximetilpenicilina * Cocos gran + estreptococos B hemoltico, bacteria que puede causar sinusitis, o titis, enfermedad que afecta piel y mucosas que es la escarlatina; faringoamigdalitis, (casi siempre son de origen viral) pero cuando son causados por alguna bacteria la responsable de esas infecciones va ser el streptococos B hemoltico y para el tratamiento se puede usar cualquier penicilina pero es mejor la procainica.
Dosis Nios 400,000 unidades diarias por 7 a 10 dias Nios mayores de 6 aos y adultos-800,000 unidades diarias de 7 a 10 dias Tambin se puede usar la benzatinica Nios menores de 6 aos 600,000 unidades Dos dosis diarias y una dosis adicional a las tres semanasNios mayores de 6 aos y adultos 1,200,000 unidades diarias dos dosis diarias y una adicional a las tres semanas Tambin podemos usar penicilina V. potsica Dosis
Nios menores de 6 aos 200,000 unidades cada 6 horas por 10 dias Nios mayores de 6 aos o adultos 400,000 unidades cada 6 horas por 10 dias en todos los casos la penicilina es de primer eleccin Streptococos viridans produce endocarditis bacteriana, infeccin muy grave que se presenta sobre todo en individuos que tienen lesin valvular, prtesis valvular o una cardiopata congnita; la preferida es la sdica cristalinica, pero siempre se debe usar con un aminoglicocido (gentamicina o streptomicina). Al asociar esto am. Se obtiene un sinergismo.
Enterococo faecalis sensible a la penicilina G sdica cristalinica, bacteria que produce endocarditis bacteriana y peritonitis.
Diplococos pneumoniae o neumococo, bacteria que produce otitis, sinusitis, neumonas que se presentan sobre todo en escolares o adultos jvenes,
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tambin causan meningocefalitis sobre todo en escolares, en estas infecciones las penicilinas naturas y las biosinteticas van a ser de primera eleccin, si la sepa del neumococo es sensible a la penicilina.
En la actualidad un alto porcentaje de las sepas resistentes se deben usar aminoglucosidos, como por ejemplo: la vancomicina.
Cocos gram Neisseria meningititis, tambin llamada meningococo, la penicilina G, principalmente la sdica cristalina va ser de primer eleccin en las infecciones por meningococo, este me produce meningocefalitis y tambin causa con frecuencia septicemias y en este caso meningococcemias, la sdica cristalinicca se va usar a dosis muy altas, 12 a 20 millones de unidades diarias, durante 2 a 4 semanas para tratar las infecciones por meningococo.
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Bacilos gran + Clostridium tetani, bacteria que puede causar una enfermedad grave que afecta el Sistema Nervioso Central y que se puede prevenir aplicando una antitoxina tetnica y adems controlando las convulsiones que tiene el paciente con diazepam o inclusive con barbitricos.
La penicilina G se va usar nicamente para eliminar a las formas vegetativas de las bacterias. Otro bacilo gran + sensible a estas penicilinas es un bacilo gran + anaerobio al igual que clostridium tetani va ser clostridium perfringes, este bacilo anaerobio va causar una infeccin grave que se llama gangrena gaseosa, se trata esta con lavados mecnicos de la regin afectada con agua oxigenada y adems hay que quitar el tejido necrtico infectado y adems se debe emplear penicilina G sdica cristalinica o tambin otro am especifico para anaerobios que se llama metronidazol; la sdica cristalidica se va usar a dosis altas 12 millones de unidades diarias.
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Bacilos gran Pasteurella multocida, bacteria que causa infecciones en heridas provocadas por mordeduras de rata, perros o inclusive humanos, la penicilina G va a ser de la 1 eleccin para prevenir y tratar las infecciones por pasteurella; adems se deben hacer curaciones o lavados mecnicos de las heridas.
Espiroquetas que son sensibles a estas penicilinas, una de ellas es: Treponema pallidum; bacterias, una de ellas es una infeccin venrea, llamada sfilis; la penicilina G principalmente la benzatinica, va ser de 1 eleccin para tratar la sfilis.
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Cuando esta sfilis es reciente, cuando tiene menos de un ao de evolucin se van a usar 3 unidades semanales de 2,400,000 unidades de benzatinica, cuando la sfilis es tarda, cuando ya tiene mas de un ao de evolucin es conveniente usar 4 dosis semanales de 2,400,000 unidades de benzatinica. Otra espiroqueta sensible a esas penicilinas va a ser leptospira, bacteria que produce una zoonosis una infeccin que afecta a animales llamada.
Leptospirosis, esa enfermedad se presenta sobre todo en ratas o inclusive en animales domsticos como los perros, pero la enfermedad puede ser transmitida a los seres humanos a travs de la orina, presentndose en el paciente un sndrome febril, cefalea, escalofros, dolores musculares y conjuntivitis, hepato y esplenomegalia, si el paciente tiene ictericia, decimos que presenta un sndrome de weil, en esa enfermedad podemos usar sdica cristalinica o en casos no tan graves pencicilina G procainica.
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Actomicetos Las penicilinas G, son de 1 eleccin en el paciente de actinomyces israel, produce actinomicosis, esa enfermedad se va a caracterizar por la presencia de ndulos de color rojizo, localizados casi siempre en la regin cervical y tambin en la cara, estos modulos que son incoloros se pueden visualizar drenando un material de color grisoceo, la penicilina que se utiliza para tratar la actinomicosis va ser la sdica cristalinica, emplendose a 12,000,000 de unidades diarias emplendose de 4 a 6 semanas.
PRESENTACIONES FARMACEUTICAS Penicilina G sdica cristalinica: Viene en frascos mpulas de 1, 5 y 10 millones de unidades. Penicilina G procainica:
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Hidrocilina
Esos productos no nicamente contiene procaina, tambin contienen sdio cristalinico, vienen en frascos mpulas de 400,000 unidades y de 800,000 unidades. Los frascos de 400,000 unidades contiene 300,000 unidades de procainico y100,000 unidades de sdico cristalinica; y los frascos de 800,000 unidades contienen 600,000 unidades de procainica y 200,000 unidades de sdica cristalinica.
Penicilina G benzotilica NC benzetasil Viene en frascos mpulas de 600,000 unidades y de 1,200, 000 unidades. Penicilina V potsica o fenoximetilpenicilina Anapenil Pen-VI-K Viene en suspensin donde cada cucharadita te da 200,000 unidades y tambin viene en tabletas de 400,000 unidades.
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ESPECTRO ANTIMICROBIANO SEMISINTETICAS.
DE
LAS
PENICILINAS
PENICILINA PENICILINASA-RESISTENTES. Espectro antimicrobiano de dicloxacilina y flucoxacilina.
Son tiles para tratar infecciones por cocos gran + streptococos B hemoltica, aqu son de segunda eleccin ya que de primera eleccin son las penicilinas G. La principal indicacin de estos frmacos va ser el tratamiento de infecciones por un coco gran + staphilococos aureus y aqu son de 1 eleccin. Anteriormente se usaba para tratar infecciones y staphilococos penilina G, sin embargo esta bacteria desarrollo una enzima llamada penicilinasa o blactamasa; esta enzima destruye el anillo B-lactamico y de esta manera desactiva a la penicilina por ello a la penicilina G no sirve para tratar infecciones por stafilococos.
Hubo necesidad de sintetizar otras penicilinas semisinteticas resistentes a la penicilinasa y esa penicilina son las anteriores.
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Esta bacteria causa infecciones oculares como infecciones en parpados, conjuntivitis, otitis, infecciones digestivas (gastroenteritis), osteomelitis, infecciones en heridas quirrgicas, piel, celulitis y foliculitis, piodermitis, neumonas y septicemias. En las cepas de estas bacterias son sensibles a penicilinas semisinteticas.
Dicloxacilina (posipen) (brispen) Capsulas 250 y 500 mg Suspensin cada cucharadita 125 mg Suspensin c/cuchararadita 250 mg Frasco mpula 500 mg Dosis usual en adultos 500mg cada 6 hrs Dosis usuales en nios en infecciones leves: 50-100mg/kg/dia Dosis usual en nios en infecciones graves: 100-200mg/kg/dia Flucoxaciliina (floxapen) Capsulas y frasco mpula de 500 mg Suspensin c/cucharadita 250mg Dosis usual en adultos 500mg cada 8 hrs Dosis usual en nios 50 mg/kg/dia
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AMINOPENICILINAS AMPICILINA AMOXICILINA Tiene el mismo espectro antimicrobiano y semejantes usos teraputicos BECAMPICILINA
Las diferencias entre ellos son las siguientes. La amoxicilina tiene mayor biodisponibilidad que las las otras dos cuando se usa por via oral. La ampicilina tiene una vida medio corta, hay necesidad de repertir las dosis cada 6 hrs; las otras dos tienen vida medio mayor. La amoxicilina se utiliza cada 8 o 12 hrs, la becampicilina se utiliza cada 8 hrs. La ampicilina es til para tratar shigellosis, las otras dos no son tiles.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y USOS TERAPEUTICOS Son antimicrobianos de amplio espectro. Van a ser de primera eleccin en infecciones causada por: Moraxella catarralis (coco gran -) que causa otitis y sinusitis. Listeria monocytogenes: bacilo gran + q me produce meningo encefalitis.
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Escherichia coli: bacilo gran q me produce infecciones urinarias, intestinales, en aparato genital femenino, intraabdominal; en nios pequeos meningo encefalitis. Proteus (vulgaris, murabillis, morgagni), bacilo gran que causa infecciones urinarias,el tratamiento son las aminopenicilinas y aminoglicosidos Haemafilus influenzae, causa sinusitis, laringitis, bronquitis, osteomelitis, meningoencefalitis (aqu no son tiles y no deben emplearse las aminopenicilinas).
Esterococo fecalis: causa endocarditis, infecciones urinarias, se usa para su tratamiento las Aminopenicilinas siendo conveniente asociarlos a un aminoglucosido generalmente la gentamicina.
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De segunda eleccin para el tratamiento contra neissenia gonorrae (coco gran -), el antimicrobiano de primera eleccin es la ceftriaxona (cefalosporina de 3 generacin). Cuando las aminopenicilinas se utilizan en el tratamiento de esta enfermedad se utiliza una dosis muy elevada: 3g de amoxicilina, 3.5 g. de ampicilina.
Salmonella tiphy: bacilo gran que produce infeccin intestinal llamada salmonelosis o infeccin generalizada que se llama fiebre tifoidea. Los antimicrobianos de 1 eleccin son las floroquinolonas y cefalosporinas de 3 generacin. Shiguella: tambin es sensible a la ampicilina, shiguella (shyghuelli, flexheri y sonei) son causa de shiguelosis disentera, evacuaciones diarreicas con moco, sangre que se acompaa con sangre, dolor abdominal, clicos y ataques al estado general, de 1 eleccin son las floroquinolonas de segunda eleccin la ampicilina.
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PRESENTACIONES FARMACEUTICAS. Ampicilina (binotal) (pentrexil) Capsula de 250 y 500mg, 1y 2 g. Frasco mpula de 500mg, 1 y 2 g. Suspensin para nios, cada cucharadita =125mg Suspensin para nios, cada cucharadita =250mg Dosis usual en adultos 500 mg cada 6 hrs Dosis en nios 50-100mg/kg/dia Dosis en infecciones graves 200mg/kg/das Todos durante 10 dias.
Amoxicilina (amoxil) Capsula 500mg y 1 g. Frasco mpula 500mg Suspensin para nios cada cucharadita 150mg Suspensin para nios cada cucharadita 250mg. Dosis usual en adultos 500mg cada 8 hrs Dosis usual en adultos 1 cada 12 hrs Dosis usual en nios 25-40mg/kg/dia
Becampicilina (penglobe)
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Tabletas e 400mg Dosis en adultos 1tableta cada 12hrs Dosis en nios 20mg./kg/dia Cada vez las bacterias antes mencionadas se vuelven resistentes a estos antimicrobianos ya que al igual que el estafilococo han desarrollado una enzima llamada B-lactamasa y tambin porque han mutado esta enzima desactiva a estos frmacos. En la actualidad estas penicilinas se usan con frecuencia junto con los inhibidores de la B-lactamasa. Si asociamos ampicilina o amoxicilina con un inhibidor de la B-lactamasa existe menos posibilidad de que estas bacterias sean resistentes a estos antimicrobianos, los inhibidores de la B-lactamasa no tienen actividad antimicrobiana perse siempre se usan asociados a una penicilina para evitar resistencia bacteriana.
El primer inhibidor de la B-lactamasa se obtuvo de un hongo llamado estreptomyces clavuligerus ese inhibidor es el ac.clavulamico, hay otros inhibidores como el clavulanato de potasio. INHIBIDORES DE B-LACTAMASA Clavulanato de K+ Acido clavulamico Sulbactam Tazobactam No tienen actividad bacteriana y bactericida, se deben asociar a otros frmacos aminopenicilinas para que sean ms eficaces y destruyen e inactiven a la bacteria.
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Unacym= ampicilina +acido clavulamico Augmentin = amoxicilina + acido clavulamico o sulbactam
CARBOXIPENICILINAS UREIDOPENICILINAS Carbencilina Ureido penicilina: ticarcilina, piperacilina Son penicilinas de amplio espectro y tienen actividad contra bacterias gram pero a pesar de ello tienen solo un uso teraputico. Son antimicrobianos de 1 eleccin para tratar infecciones por pseudomonas aureginosa (bacilo gran -) bacilo oportunista que causa infecciones nosocomiales. Estas penicilinas son llamadas penicilinas antipseudomonas.
Nunca deben usarse solas siempre se deben combinar con algn otro antimicrobiano y que es un aminoglucosido casi siempre amikacina. Carbencilina (carbecin) Frasco mpula 1g. Dosis en nios y adultos 200-400mg/kg/dia Ticarcilina (timentin)
Clavulanato de K+ Frasco mpula 3g. Dosis usual adultos 1 frasco mpula cada 6hrs. U 8 hrs. Dosis nios 400-600mg/kg/dia
Piperacilina (tuzocin) Tuzoblactum Frasco mpula 4g. Dosis adulto 1 frasco cada 8 hrs. Dosis nios 400-600mg/kg/dia REACCIONES SECUNDARIAS QUE CAUSAN LAS PENICILINAS. Las penicilinas van a ser antimicrobianos seguros, en la mayora de la poblacin no produce reacciones secundarias, no son frmacos que produzcan teratogenia, se les va a considerar los antimicrobianos mas seguros para utilizarse en embarazadas.
Entre las reacciones secundarias que nos causan las penicilinas son las siguientes: Penicilina G benzatinica: nos puede causar dolor y ardor en el sitio de aplicacin, por otro lado la sdica cristalinica que es la principalmente utilizada de las penicilinas naturales, ocasionalmente puede ocasionar venitis (inflamacin de las paredes de las venas). Por otro lado las penicilinas se aplican por via Intraraquidia o subaracnoidea para tratar
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meningoencefalitis puede producir aracnoiditis (inflamacin de la aracnoides) y debido a ello convulsiones, alteraciones en la motilidad de los movimientos de las extremidades inferiores, es por ello que las penicilinas estn contraindicadas por via Intraraquidea, por otro lado las penicilinasas resistentes como la dicloxacilina puede causar aumento de las transaminasas sanguneas pero sin causar lesin heptica.
Por otro lado las aminopenicilinas que son de amplio espectro cuando se usan por via oral por tiempo prolongado pueden eliminar la flora bacteriana intestinal causndonos diarrea y susceptibilidad a que se presenten infecciones oportunistas por hongos principalmente por uno llamado candida albicans.
Si un sujeto alrgico a las penicilinas se le da una penicilina, entonces si se pueden presentar reacciones secundarias graves, incluso la muerte. Como en toda reaccin alrgica se va a presentar una interaccion entre un Antigeno y un Acuerpo, El Antigeno es un hapteno y un derivado qumico del acido penicilinoico que esta unido a una protena plasmtica y el Anticuerpo va estar representado por una Inmunoglobulina, casi siempre IgE o IgG.
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Se considera que entre 1 y 5% de la poblacin puede presentar una reaccin alrgica a la penicilina pero solo en el 0.2 de los casos esa reaccin es grave (anafilctica) ya que pone en riesgo la vida del paciente. La interaccin Antigeno Anticuerpo se va a presentar en la membrana de los mastocitos, lo que va originar la liberacin de mediadores qumicos como histamina, bradicina, leucotrienos, prostaglandinas y esos mediadores qumicos a su vez van a ocasionar las manifestaciones clnicas de la reaccin alrgica, las cuales de acuerdo a su tiempo de aparicin pueden ser: inmediatas, mediatas y tardias.
Las inmediatas: son las que aparecen de 2-30 min. Despus de haber aplicado la penicilina, casi siempre son las mas peligrosas entre ellas tenemos fiebre, urticaria, mareos, y desvanecimiento del paciente, lipotomias, disnea debido a broncoespasmos.
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Hay cada brusca de la tensin arterial, choque anafilctico y muerte sbita. La penicilina que con mayor frecuencia produce este tipo de reacciones inmediatas, es la penicilina G procanica. Las reacciones mediatas: son aquellas que se presentan entre 1 72 horas despus de haber aplicado la penicilina. Entre ellas tenemos: urticaria, edema angioneurtico (hinchazn de la cara, prpados, lengua, labios) puede presentarse edema de glotis, lo cual amerita una traqueotoma de urgencia. Las reacciones de aparicin tarda: son las que se presentan despus de las 72 horas de haber aplicado la penicilina. La reaccin de aparicin tarda ms comn es el exantema maculo-papuloso (erupcin cutnea semejante a la del sarampin), la penicilina que causa con mayor frecuencia esto es la ampicilina por via oral.
La contraindicacin absoluta para utilizarla, las penicilinas, va a ser los antecedentes de alergia a estos frmacos, si un sujeto tiene estos antecedentes
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no debe recibir nunca estas penicilinas sobre todo si fue una reaccin muy grave. CEFALOSPORINAS Pertenecen al grupo de los betalactmicos. Son antimicrobianos de amplio espectro, tienen actividad contra un amplio nmero de bacterias y van a tener acciones bactericidas. Su mecanismo de accin va a ser similar a la de las penicilinas.
Las cefalosporinas producen sus efectos inhibiendo la sntesis de los peptidoglucanos o murenas. Actan inhibiendo la sntesis de la pared celular. Van a ser antibiticos ya que se obtienen a partir de un hongo, en el ao de 1948 Gussepi Bratzu encontr en las aguas negras de cardea un hongo que tiene acciones bactericidas llamado Cephalosporium acromencis, y a partir de este se han obtenido las diferentes cefalosporinas. A partir del hongo descubierto por Bratzu se pueden obtener 3 cefalosporinas naturales que se designan con las letras P,N,C; la que tiene mayor actividad antimicrobiana es la C, a partir de esta se obtienen diferentes compuestos semisintticos, que van a ser las cefalosporinas que se usan en la prctica clnica. De acuerdo a su tiempo de aparicin se van a clasificar en los siguientes grupos: 1. Cefalosporinas de primera generacin. Se comenzaron a utilizar en la dcada de los 70s, tienen buena actividad contra bacilos Gram + y pobre actividad contra Gram -. 2. Cefalosporinas de segunda generacin. Aparecieron para ser utilizados en la clnica en la dcada de los 80s. tienen actividad contra Gram+, accin antiviral contra bacterias Gram-, hay una de estas cefalosporinas que tiene actividad contra anaerobios. 3. Cefalosporinas de tercera generacin. Aparecieron en la segunda mitad de la dcada de los 90s. son las ms usadas actualmente. Tienen
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excelente actividad contra Gram- y buena actividad contra Gram+, dos de ellas adems se usan para tratar infecciones por pseudnimas. 4. Cefalosporinas de cuarta generacin. Aparecieron en el siglo XXI, solamente se van a usar cuando al estar empleando una de la tercera generacin encontremos resistencia bacteriana.
1ra Generacin 2da Generacin Cefalotina (keflin) *Cefaclor (ceclor) *Cefalexina (keflex) Cefaloridina (deporan) *Cefadroxil (duracef) *Cefradina (velosef) Cefazolina (cefamezin) Cefonicid (monicidur) Cefuroxima (zinacef) *Acetilcefuroxima (ceftin) Cefoxitina (mefoxin)
3ra Generacin Cefotaxima (claforan) Ceftriaxona (rocephin) *Cefnidir (omnicef) *Ceftibuten (cedax) *Cefpodoxima (orelox) *Cefotamet (globocef) Cefoperazona (cefobid) Ceftizosima (ultracef) Ceftacidima (fortum)
4ta generacin Cefipime (maxpine) Cefpirona (cefron)
* Por va oral La primera va de administracin de las cefalosporinas y la mas usada fue la va parenteral, principalmente la va intravenosa, sin embargo varias de ellas se absorben bien en tubo digestivo, varias de ellas se pueden usar por va oral. La principal via de excresion es por via renal, pero hay una de ella que se elimina sobre todo a travs de la bilis, es la Cefoperazona (3ra generacin). Varias de ellas atraviesan muy bien la barrera hematoenceflica y por ellos son muy utiles para tratar la Meningoencefalitis por ejemplo: por neumococo y haemophylus influenzae, entre las preferidas que atraviesan muy bien la barrera hematoenceflica se encuentran el Cefonicid, cefuroxina, cefotaxima, ceftriaxona y ceftizosina.
Bacterias sensibles a estos frmacos y usos teraputicos. 2da eleccin para cocos G+, streptococcus hemoltico: el antimicrobiano de primera eleccin es la penicilina G, y de segunda eleccin estn las cefalosporinas, prefirindose a los de la 1ra generacin.
De 2da eleccin para Staphylococcus Aureus: los frmacos de primera eleccin son las penicilinas: penicilinasas resistentes y de 2da eleccin son las cefalosporinas de 1ra generacin.
De 2da eleccin para Diplococcus pneumoniae o neumococo. hay cepas de neumococo sensibles a penicilinas y los antimicrobianos de 1ra
eleccin es la penicilina G; las cefalosporinas de 1ra generacin van a ser de segunda eleccin para tratar las infecciones por neumococo sensibles a la penicilina. Por otro lado hay cepas de neumococo resistentes a la penicilina; aqu los antimicrobianos de 1ra eleccin son otros como la vancomicina, las cefalosporinas de la 1ra a la 3ra generacin son de segunda eleccin.
2da eleccin para cocos Gram - : Neisseria Gonorrae, gonococo, va a producir una enfermedad llamada gonorrea que se manifiesta por ardor al orinar, salida de pus atravs del meato urinario. En hombres cuando se complica puede causar una infeccin del epiddimo (epididimitis) o prostatitis. En mujeres cuando esta infeccin se complica puede causar una bartolinitis (inflamacin de las glndulas de Bartolini) o salpinguitis y debido a ello esterilidad. Los antimicrobianos de 1ra eleccin van a ser las cefalosporinas de la 3ra generacin y la ms usada de ellas es la ceftriaxona. Neisseria Meningitidis (meningococo). El antimicrobiano de 1ra eleccin para tratar infecciones por meningococo va a ser la penicilina G, de 2da eleccin las cefalosporinas de la 3ra generacin.
Moraxella Catarrallis. Los antimicrobianos de 1ra eleccin van a ser las aminopenicilinas y de 2da eleccin las cefalosporinas de la 3ra generacin.
Bacilos G-. Klebsiella pneumoniae. Causa infecciones intraabdominales y urinarias. Los antimicrobianos de 1ra eleccin son las cefalosporinas de la 3ra generacin y los aminoglucsidos. Salmonella typhi. Las cefalosporinas de 3ra generacin y las fluroquinolonas van a ser de 1ra eleccin y de 2da eleccin son las aminopenicilinas.
Varias bacterias oportunistas que producen infecciones nosocomiales tambin van a ser sensibles a cefalosporinas y tambin en este caso los de 3ra generacin van a ser de 1ra eleccin, estos oportunistas son providencia Stuart, Serratia marecens y yersenia enterocolitica. Tambin son de 1ra eleccin en las Meningoencefalitis causadas por haemophylus influenzae, las cefalosporinas de la 2da y 3ra generacin. De 2da eleccin para bacilos Gram -, Echerichia coli. Los antimicrobianos de 1ra generacin para tratar infecciones por este microorganismo son las aminopenicilinas y los aminoglucsidos, de 2da eleccin son las cefalosporinas de la 3ra generacin.
Las cefalosporinas de 3ra generacin son de 2da eleccin para tratar infecciones por Proteus de 1ra eleccin son las aminopenicilinas y los aminoglucsidos.
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Las cefalosporinas de 2da y 3ra generacin son de 2da eleccin para tratar otras infecciones por Haemophylus influenzae que no sea Meningoencefalitis, osteomielitis y de 1ra eleccin son las aminopenicilinas
. Para tratar infecciones por Pasteurella multicida causada por mordeduras, de 1ra eleccin es la penicilina G, de 2da eleccin son las cefalosporinas de 3ra generacin.
Dos cefalosporinas de la 3ra generacin van a tener tambin actividad contra Pseudomona, estas son de 2da eleccin la ceftazidina y la cefoperaxona. Los antimicrobianos de 1ra eleccin son las penicilinas antipseudomona, son las carboxipenicilinas y ureidopenicilinas asociadas siempre con un aminoglucsido. Hay una cefalosporina de la 2da generacin que es la cefoxitima que tiene actividad contra anaerobios, es de 2da eleccin. Los anaerobios que son sensibles a esta
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cefalosprina van a ser bacteroide Fragillis y Clostridium perfringes que es un anaerobio Gram +.
Bacteroides fragilis habita normalmente en la luz en el interior del colon, se encuentra en la materia fecal. Si existe alguna contaminacin de una herida por materia fecal se puede presentar una infeccin muy grave por bacteroides fragilis, si se perfora el colon por una apendicitis mal tratada o por una herida, por ejemplo un balazo, la materia fecal puede contaminar la cavidad ambominal presentndose peritonitis, (infeccin intraabdominal grave). Los antimicrobianos de 1ra eleccin para tratar infecciones por bacteroides fragillis van a ser la clindamicina y el metronidazol y de 2da eleccin la cefoxtina. Por otro lado clostridium perfringes causa la gangrena gaseosa, de 1ra eleccin para tratar la gangrena gaseosa es la penicilina G, de 2da eleccin es la cefoxitina, es la nica cefalosporina que tiene actividad contra anaerobios.
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Son frmacos poco txicos, rara vez producen reacciones secundarias, van a ser de tipo alrgico, pueden ser leves, moderados, como un exantema maculo papuloso, una urticaria, o pueden ser muy severos como un choque anafilctico o un broncoespasmo. Un 50% de sujetos alrgicos a las penicilinas puede ser tambin alrgicos a las cefalosporinas y eso es por la semejanza estructural; tanto las penicilinas como las cefalosporinas tienen en su estructura qumica el anillo -lactmico, aqu la conducta que se sigue es la siguiente: si el paciente tiene el antecedente de haber presentado alguna reaccin alrgica leve, o moderada a la penicilina, ej fiebre, urticaria, exantema, podemos correr el riesgo de usar una cefalosporina, pero si el paciente tiene el antecedente de haber presentado una reaccin alrgica grave a la penicilina como un choque anafilctico, un edema de glotis, un broncoespasmo, ya que puede presentar nuevamente una reaccin grave al usar la cefalosporina. Por otro lado hay dos cefalosporinas de la 1ra generacin que son potencialmente nefrotxicas, una de ellas es la Cefaloridina y la Cefalotina
La cefaloridina si se usa a dosis un poco mayores a los usuales 4 gramos o ms al da nos pueden causar necrosis tubular y dao tubular. Por otro lado la cefalotina si se usa a dosis altas sobre todo en ancianos si se emplea en sujetos que ya tengan dao renal o bien se asocia a otros antimicrobianos nefrotoxicos nos puede causar dao renal en el paciente solo estas 2 cefalosporinas de 1 generacin producen neurotoxicidad las dems no.
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Por otro lado la cefoperazona que es de tercera generacin se excreta a travez de la bilis y puede producir hipoprotrombinemia, disminuye en la sntesis de protombina y por ello trastornos en la coagulacin sangunea y la podemos corregir aplicando vitamina k.
CARBAPENEMS Es un pequeo grupo de antimicrobianos nuevos, el primero de ellos es un antibitico que se obtuvo de un hongo llamado estrectomyces catteya y se llama IMIPENEM, nunca se usa solo siempre se usa con otra sustancia llamada cilastatina (sustancia que inhibe unas enzimas llamadas dihidropeptidasas, estas son enzimas que se encuentran en los tbulos renales y que puede degradar e inactivar al imipenem en su primer paso a trevez de los riones, si el imipenem se usa solo su vida media ser muy corta, por ello siempre se asocia a la cilastatina).
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Al igual que las cefalosporinas y penicilinas tienen en su estructura qumica un anillo betalactamico son frmacos con accin bactericida y actuan igual que los otros betalactamicos, producen sus efectos inhibiendo la sntesis de la pared celular de las bacterias, uno de estos frmacos es un antibiotico ya que se obtiene de un hongo llamado estreptomyces cattleya y el frmaco es imipenen, el otro es un semisintetico llamado meropenen. Los otros 2 CARBAPENEMS son compuestos semisinteticos: MEROPENEM ERTADENEM IMIPENEN: frmaco que nunca se usa solo siempre se combina en partes iguales que otros frmacos que es la silastatina que no tienen actividad antimicrobiana lo nico que ase es inhibir a unas enzimas que estan en los tbulos renales y son las dipeptidazas que biotransforman al imipinen y por ello pueden acortar significativamente su vida media, si damos el imipinen junto con la cilastattina se puede prolongar su vida media aumenta su duracin y eficacia ya que la silastatina impide la salida del ipinen por las dipeptidazas.
MEROPENEN : no es degradado por estas enzimas no tiene que usarse con la cilastatina por otro lado esos frmacos no se absorben en el tubo digestivo, no se usa por via oral y se emplea por via parenteral prefiriendo la
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intravenosa, son antimicrobianos nuevos resistentes a la accin de la betalactamasa producida por varias bacterias,se usa en pacuientes hospitalizados por via intravenosa y preferentemente en infecciones graves que ponen en riesgo la vida del paciente como neumonas, peritonitis, infecciones plvicas del aparato genital femenino, meningoencefalitis, osteomelitis, septicemia. Son frmacos muy eficaces que producen pocos efectos indeseables pero que siempre se les va a considerar de 2 eleccin por su costo, se utilizan principalmente para tratar infecciones por enterobacterias, por bacterias que habitan en el intestino; aerobio y anaerobio que se encuentran en la materia fecal y se hallan en cualquier parte del organismo y son infecciones muy graves, entre las enterobacterias sensibles a las carbapenems tenemos a Escheria coli, Enterobacter auregus, Klebsiella, Pneumoniae, Proteus. Salmonella, Shigella, Paracolon y Pseudomonas aureguinosa, el 50% de las cepas de pseudomona son sensibles a estos frmaco, tambin bacterias que habitan el colon y que son anaerobias son sensibles a estos farmacos entre ellas tenemos a bacteroides fragillis, en las infecciones causadas por estas bacterias estos frmacos sern considerados de 2 eleccin por ser caras.
ENTRE LAS REACCIONES CARBAPENEMS:
QUE
PUEDEN
CAUSAR
LAS
1.- Cuando se aplica por I.V. en forma rpida entre uno a 20 % de sujetos puede presentar nausea y vomito, por otro lado la reaccin secundaria mas graves son las crisis convulsivas que se presentan en 3% de los casos y puede ocurrir por 2 motivos:
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1.- Por que el frmaco se da a uno sobredosis o por que sea mal eliminado y altas concentraciones en el organismo. Debemos tener cuidado en sujetos con insuficiencia renal.
2.- Por que se usa en sujetos epilpticos o una enfermedad neurolgica. Debe evitarse su uso. Imipinem mas cilastatina (tienam) viene en frascos mpulas de 500 mg de cada uno de los frmacos como de m1 grm dosis usual igual a un gramo c/8 hrs Meropenem (merrem) viene en frasco de 500 mg dosis usual 500 mg c/12 hrs AMINOGLUCOSIDOS: Se llaman asi por que tienen en su estructura qumica monosacaridos enlazados y radicales aminos tiene accin bactericida y bloquean la sub unidad 30s ribosomal con lo cual las bacterias sensibles a estos frmacos sintetizan protenas anormales que no le sirven para sobre vivir.
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La gran mayora de los aminoglucosidos tienen como principal uso el tratamiento de las infecciones por aerobios gram -, entre sus caractersticas principales tenemos que casi no se absorbe en tubo digestivo la mayora de ellos no se usan por via oral su via es la parenteral, la intravenosa o la debido a que son hidrosolubles tiene gran dificultad para atravesar la barrera hematoenceflica por ello en muchas ocaciones cuando se usan para tratar meningoencefalitis es necesario aplicarlos por via intratecal. No se metaboliza en el hgado su eliminacin se lleva cabo por via renal. Son potencialmente ototoxicas pueden lesionar el octavo par craneal y son potencialmente nefrotoxico, la mayora de los aminoglicosidos son antibiticos se obtienen partir de hongos y partir de un aminoglucosido llamado estreptomyces fradiae, se obtiene la neomicina del hongo estreptomyces kanamiceticus se obtiene la kanamicina y de estreptomyces grisens se obtiene la estreptomicina y del hongo estreptomyces teme brarios se obtien la togromicina y del hongo microspora purpurea la gentamicina.
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Hay 2 aminoglucosidos que no son antibioticos pero son compuestos semisinteticos y son los mas nuevos, amikacina y netilmicina. ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y USU TERAPEUTICO Estreptomicina descubierto en 1944, es de primera eleccin en los siguientes casos para tratar la endocarditis bacteriana causada por estreptococos viridans de primera eleccin y que siempre debe aplicarse con la penicilina g sodica cristalinica mas estreptomicina o en un momento dado se puede usar gentamicina.
De primera eleccin para tratar la infeccin por Brucelas en sus variedades es un coco bacilo gran negativo que produce enfermedad febril y que se adquiere por via digestiva, por ingesta de leche contaminada siempre se debe usar asociado para quitar la brusellas Estreptomicina ms tetraciclina.
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De 1 eleccin para tratar la infeccin causada por Yersinia pesty esta bacteria produce en Mxico una enfermedad llamada Peste.
De 1 eleccin para tratar la infeccin causada por Fransiseye tularensis, bacteria gran negativa que causa tularemia aparte de la estreptomicina y las tetraciclinas tambien son tiles en la peste y tularemia.
De 2 eleccion para tratar las infecciones causadas por Micobacterias tuberculosis que produce Tuberculosis, los frmacos de 1 eleccin para tratar la enfermedad son las Isoniasidas y las Rifampicinas.
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La estreptomicina va hacer de 2 elecciones a pesar que es muy eficaz para tratar la tuberculosis por que es un ototoxico en el 2 lugar por que se aplica por via intramuscular y los otros antifinicos se usan por via oral.
Estreptomicina nombre comercial Estreptomicina viene en frasco mpulas de 2 gramos dosis usual 1 g. al dia por via intramuscular. Dosis en nios 20 mg por kg por dia. KANAMICINA: Frmaco muy importante en la dcada de los 60 y 70^s fue el 2 aminoglicosido descubierto y el primero usado para tratar infecciones por bacilos aerobios gram negativo en la actualidad se emplea muy poco por lo siguiente:
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. Los bacilos gram negativos antes eran sensibles a la kanamicina y ahora ya no. El nico uso de esta en la actualidad es para la tuberculosis y es de 2 eleccin. Tobramicina, Gentamicina, Amikacina, Metilmicina usado principalmente para tratar bacilos gram negativos.
Primera eleccin: escherichia coli, los de primera eleccin son las aminopenicilinas y los aminoglicosidos y el tratamiento de 2 eleccin son las cefalosporinas de 3 generacin, para tratar infeccin por klebsiella pneumonie en las infecciones por este, son de primera eleccin las cefalsoporinas de 3 generacin.
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Para tratar la infeccin por proteus casi siempre urinarias tambin se usan de primera eleccin las aminopenicilinas.
Para tratar las infecciones por Serratra marecens por acitrobacter y por probidencia stuarty, todos ellos son microorganismos son oportunistas que producen infecciones nosocomiales tambin se usan de primer eleccin las cefalosporinas de 3 generacin.
De primera eleccion para tratar las infecciones por seudonoma aureginosa en las infecciones por esta se deben usar antimicrobianos de primera eleccion para tratar estas son las penicilinas antiseudomonas mas un aminoglicosido siendo la mejor la amikacina y la netilmicina.
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PRESENTACIONES FARMACEUTICAS Y DOSIS Gentamicina llamada Garamicina viene en frascos mpulas de 10 a 40 mg y tambin 2 ml y 160 mgs y de 3 ml y 240mgs, es decir cada mililitro nos da 80 mg suspensin oftlmica.
Tobramicina llamado Tobra viene en frascos mpulas de 40 y 80 mg por via oftlmica. Dosis en adultos 60 a 80 mg cda 8 hrs y en nios 3 mg por kg por dia.
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Amikacina llamado Amikin viene en ampolletas de 100, 250 y 500 mg. dosis en adultos 500 mg cada 12 hrs. Dosis en nios 15 mg por kg por dia.
Netilmicina llamado Netromicina viene en frascos mpulas de 50 , 150 , 200 y 300 mg. Dosis en adultos de 100 cada 12 hrs Dosis en nios de 4 a 6 mg por kg por dia.
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Dosis de nios va oral: de 30 a 60 mg por kl por da en va parenteral 10 mg por kg por da.
AMINOCICLITOLES. Representados por un frmaco que se obtiene de un hongo llamado estrectomyces espectabilis y llamado
ESPECTINOMICINA.
Es un antibitico que tiene un espectro reducido, es un bactericida, actua de la misma manera que los aminoglucosidos, inhibe la sntesis de las protenas bacterianas bloqueando la subunidad 30s ribosomal. Tiene un solo uso teraputico: Es un frmaco de 2 eleccin para tratar la infeccin por un coco gram llamado Neisseria gonorrae o gonococo, causa blenorragia o gonorrea. Enfermedad que causa una uretritis anterior si el paciente masculino ya tiene afectada otras estructuras como prostatitis o epididimitis, no va ser til la espectinomicina, igual pasa con la paciente femenina. Solo es til para tratar la gonorrea no complicada cuando el paciente solo tiene una uretritis anterior. Los frmacos de 1 eleccin son las cefalosporinas y de la 3 generacin prefiriendo la ceftriaxona. La espectinomicina se emplea cuando:
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El paciente sea alrgico a las cefalosporinas Cuando ya se uso una cefalosporina y no se obtuvo buenos resultados, cuando el gonococo es resistente a ella. Espectinomicina: produce pocas reaciones secundarias ,ocacionalmente causa dolor en el sitio de aplicacin, nauseas y mareos. ESPECTINOMICINA (Tubrian) Frascos mpula de 2gr Dosis: inyeccin IM de 2gr, dosis nica. AZUCARES DE MOLECULA OCMPLEJA Representados por un antibitico que se encuentra en el suelo apartir de un hongo llamado Estreptomyces lincollnensis, el farmaco se llama LINCOMICINA. El otro frmaco es un compuesto semisintetico, derivado clorado de la lincomicina llamada CLINDAMICINA. La lincomicina tiene un espectro reducido, la clindamicina tiene un espectro mayor. Son antimicrobianos con accin bactericida, producen sus efectos inhibiendo la sintesis de las protenas de las bacterias, bloqueando la subunidad 50s ribosomal. Lincomicina es considerado de 2 eleccin para tratar infecciones por cocos gram + principalmente. Estreptococos B hemolticos Diplocococos pneumonie o neumococo (sensible a la penicilina) Con frecuencia la lincomicina se usa por via oral para tratar faringoamigdalitis estreptoccicas cuando queremos evitar inyecciones, sobre todo en nios Los antimicrobianos de 1 eleccin para cocos gram + es la penicilina G, de 2 eleccin es la lincomicina.
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La clindamicina va a tener tambin actividad contra estos cocos gram +, va ser de 2 eleccin para tratar estas mismas infecciones, pero la clindamicina tiene otro uso teraputico por su espectro mayor. Va tener como principal uso teraputico es de 1 eleccin para tratar infecciones por anaerobios.
CLINDAMICINA. 1 eleccin Anaerobios La clindamicina y metronidazol son de 1 eleccin en los siguientes anaerobios: Reptococus Eubacterium Fusobacterium Bifenobacterium Dropionibacterium Estreptococo microaerofilico Clastridium perfringes Clostridium tetani Bacteroides fragilis (mas agresivos)
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REACCIONES SECUNDARIAS Las mas frecuentes son de tipo digestivo: dolor colico abdominal, diarrea, la reaccin mas grave que produce sobre todo la clindamicina cuando se usa por via oral por tiempo prolongado va ser de tipo digestivo y es la colitis seudomembranosa aqu el paciente presenta fiebre, dolor, colico abdominal y evecuaciones diarreicas acompaadas de moco y sangre, en estas reacciones secundarias se encuentran reacciones de forma de placas de color blanquesino y amarrillento. En la mucosa de colon esa reaccin secundaria no es causada principalmente por la clindamicina. Si no por el mecanismo siguiente, si se usa este antimicrobiano por tiempo prolongado vamos a eliminar a los anaerobios que habitualmente se encuentran en el intestino y que son sensibles a la clindamicina, sin embargo hay un anaerobio que prolifera exageradamente cuando los anaerobios sencibles son eliminados por el antimicrobiano, ese anaerobio resistente se llama clostridium difficile, este causa las lesiones en el colon y el cuadro que se presenta es la colitis pseudomembranosa esa reaccin se trata eliminando con un glucopeptido, vancomicina, o metronidazol Cuando la lincomicina o clindamicina se usa por via intravenosa puede causar flebitis, por eso se usa por via oral; si se administra en forma rpida puede provoacar disminucin de la presin arterial, si se usan por via intravenosa se debe de adminsitrar lentamente.
MACROLIDOS Se llaman asi porque tiene un anillos lactamico grande, cuando se encuentran en menor concentracin dentro del organismo estos frmacos tienen accin bacteriostticas y en mayor concentracin su accin es de tipo bactericida, produce sus efectos inhibiendo la sintesis de las protenas bacterianas y al bloquear la subunidad 50 s ribosomal. El primer macrolido prototipo es un antibitico que se obtiene a partir de un hongo que se encuentra en el
archipilago de filipinas, el hongo es estreptomices erithreus el frmaco es la eritromicina que en la practica medica se utiliza en forma de sales, como estolato, lactobionato, etilsuccinato de eritromicina los otros dos macrolidos son compuestos semisinteticos: Claritromicina Azitromicina Tienen un espectro antimicrobiano y sus usos teraputicos similares, la diferencia entre ellos es la siguiente: La eritromicina tiene una vida media mas corta que los otros dos. Esta se administra cada seis horas y la claritromicina cada 12 o 24 hrs y la azitromicina solo una vez al dia La eritromicina, en los tratamientos con esta se deben dar durante 10 dias y la claritromicina de 10 a 7 dias, y la azitromicina durante 3 dias La eritromicina es sujetos susceptibles causan ictericia, claritromicina y azitromicina no causa ictericia. ESPECTROS ANTIMICROBIANOS Y USOS 1 eleccin Mycoplasma pneumoniae: produce una infeccin respiratoria, una neumona atpica primaria. Bodetella pertusis bacilo gran - que causa una enfermedad rara en la actualidas que se presenta en escolares y que es tosferina, existe una vacuna para prevenir contra la difteria, tetanos, tosferina si los macrolidos se administran en etapas tempranas mejoran la sintomatologa de la enfermedad. Corynebacterium difteriaeae bacilo gran + que causa la difteria enfermedad poco vista actualmente que causa farongoamigdalitis donde el paciente presenta placas de fribrina en la faringe que causa obstruccion respiratoria y puede haber miocarditis
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Campylobacter jejuni bacilo gran que causa enteritis en nios que se caracteriza por diarrea acuosa acompaada de sangre Legionella pnuemophyla bacteria que causa la enfermedad de los legionarios donde hay una neumona.
2 eleccin Clamidias trocoma es una infeccin ocular donde hay una conjuntivitis, cicatrices en parpados conjuntiva, cornea que origina ceguera. Clamidias psitacosis, enfermedad caracterstica de algunas aves como pericos o cotorros, es transmitida a los seres humanos produciendo una bronconeumona. Miyigawarella linphogranulomatosis: linfogranuloma venreo. Chlamyda tracomatis y ureplasma ureoliticium: uretritis inespecfico o gonoccica hay salida de pus en el meato urinario, poliaquiuria, ardor al orinar Varias bacterias que son sencibles a la penicilina G por otros Blactamicos como cefalosporina nos van a hacer sensibles a los macrolidos. Sobre todo la eritromicina trata las infecciones por estos microorganismos que son sensibles a la penicilina y cefalosporina pero que son alrgicas a estos frmacos. Hay patologa que es producida por el estreptococo beta hemoltico: si el px tiene erisipela o escarlatina y es alergico a la penicilina g en su lugar se emplea un macrolido.
Treponema palidium: si es alrgico a la penicilina benzatinica en su lugar se usa un macrolido.

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Clostridium tetani: si es alrgico a la penicilina sdica cristalinica en su lugar se usa un macrolido. Neiserria gonorrae: si es alrgico a las cefalosporinas y no podemos usar ceftriaxona, en su lugar se usa un macrolido o espectinomitina Haemophylus influenzae si es alrgico a la penicilina (ampicilina o amoxicilina) en su lugar se usa un macrolido. Con frecuencia los macrolidos se usan para tratar otitis ya que con frecuencia se presenta en nios, y estos frmacos vienen: En presentaciones para ellos, y adems las bacterias que comnmente causan otitis, van a ser sensibles a los macrolidos. La Claritromicina se puedeb usar par tratar helicobacter pilory, bacilo que causa ulcera pptica,ese bacilo antes se trataba con anticidos sin embargo se ha visto que la mayora de las persona que se trataban con anticidos tienen toda via la bacteria y por ello en la actualidad para tratar esta enfermedad se emplean 3 antimicrobianos uno de ellos el metronidazol, sales de bismuto, y cloritromicina tambin se puede emplear amoxicilina el inconveniente de la claritromicina es que es mas cara. REACCIONES SECUNDARIAS Las mas frecuentes son de tipo digestivo, nauseas, vomitos, y dolor abdominales de tipo colico y diarrea. Estos dos ltimos se presenta debido a que los frmacos se unen a neurotrasmisores del intestino y que es la motilina con la cual van a aumentar las contracciones del musculo liso intestinal
Si los macrolidos se usa a dosis altas pueden causar ototoxicidad la reaccions secundaria mas grave que puede producir la eritromicina va ser la ictericia se presenta debido a que ese frmaco produce colestasis biliar esa reaccin se presenta despus de la eritromicina a sido tomada por varios das aproximadamente 10. El paciente va a tener dolor tipo pesante en el hipocondrio derecho, febrcula,leucocitosis, eosinofilia aumentando la transaminasas sanguneas, reaccin tipo alrgico que solo se presenta en sujetos suceptibles y que desaparecen nicamente retirando este frmaco, evitar este frmaco en sujetos con antecedentes de hepatopatas y con enfermedades de la vesicula biliar. Anteriormente se crea que solo se presentaba esta reaccin secundaria con el estolato de eritromicina sin embargo en la actualidad se debe que esto no es cierto si no que tambin la icteria se puede presentar en otras sales de eritromicina.
RIFAMICINAS
Van a tener una estructura qumica compleja macrolica formada por varios anillos. Tienen accin bacteriana y su mecanismo de accin va a consistir en inhibir la sntesis de los cidos nucleicos, bloqueando a la enzima ARN polimerasa. Son antibiticos ya que se obtienen a partir de un hongo llamado Estreptomyces mediterraniu, a partir de ese hongo se pueden obtener 4 rifamicinas naturales que se designan con las letras A, B, C, D.
A partir de la rifamicina natural mas activa B se obtiene dos compuestos semisinteticos que van a representar a las rifamicinas que se usan actualmente en la prctica clnica. RIFAMPICINA Y RIFAMICINA SV. La mas importante es la primera que solo se usa por va oral y la otra la rifamicina SV, anteriormente se usaba por va local (tpica). ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE RIFAMPICINA Y RIFAMICINA SV. De 1 eleccin - Mycobacterium tuberculosis, bacilo acido alcohol resistente que causa una enfermedad que presenta en sujetos que tiene malos hbitos higinicos dietticas, enfermedad que se presenta en sujetos actualmente inmunodeprimidos como son los que presentan SIDA. Esa enfermedad casi siempre afecta el parnquima pulmonar, el tejido linftico y pulmones pero puede afectar cualquier otra parte del organismo, se puede presentar una meningoencefalitis tuberculosa, tuberculosis renal, intestinal, del aparato genital femenino, tuberculosis sea. La rifampicina es el antifimico mas eficaz, prcticamente todos los esquemas del tratamiento de la tuberculosis incluyen a la rifampicina, pero nunca debe emplearse sola, ya que si se hace eso existe gran riesgo de que se presente resistencia bacteriana, siempre debe asociarse a los dems antifimicos primarios como la isoniazida, pirazinamida o tambin puede asociarse al etambutol.
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MYCOBACTERIUM LEPRAE Bacilo acido alcohol resistente que causa la lepra, enfermedad que afecta la piel y los nervios perifricos, donde el paciente va a tener lesiones cutneas, manchas hipocromicas, bien delimitadas donde hay hipoestesia, tambin va presentarse ndulos cutneo, el paciente va a tener cadas de las pestaas y de las cejas y unas facies de aspecto leonina. Para tratar esta enfermedad nunca se debe dar monoterapia, ya que se corre el riesgo de que se presente resistencia bacteriana. La rifampicina siempre debe darse asociada a otros antileprosos como dapsona y clofazimina. El tratamiento debe durar mnimo dos aos. La Rifampicina se utiliza para prevenir las infecciones por meningococo o neisseria meningitidis. Para tratar las infecciones por meningococo se usa penicilina G, para prevenir estas infecciones, para eliminar esta bacteria de la nasofaringe de sujetos infectados se va a usar rifampicina durante 4 das. DE 2 ELECCION Staphylococccus aureus sensible a la metilcilina y penicilinas penicilinazas resistentes, los antimicrobianos de 1 eleccin son las penicilinas penicilinazas resistentes como la dicloxacilina. De 2 eleccin las rifamicinas asociadas a trimetropin sulfametoxazol. La rifamicina SV se usa por va cutnea en forma de spray y uno de sus mayores usos es prevenir o tratar las infecciones en heridas de piel, heridas quirrgicas, infecciones producidas por esta bacteria staphylococcus.
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De 2 eleccin para tratar las infecciones por haemophilus influenzae: las cefalosporinas, cloranfenicol y riufamicinas, en las meningoencefalitis por haemophilus influenzae las cefalosporinas.
REACCIONES SECUNDARIAS Ocasionalmente esos frmacos pueden producir Reacciones Secundarias de tipo neurolgico como mareos, cefalea, sensacin de fatiga, parestesias, la Reaccion Secundaria mas importante que nos produce la rifampicina va a ser la ictericia debido a una hepatitis colestatica (estancamiento de la bilis dentro del hgado). Esta ictericia sin embargo, es rara se presenta en forma ocasional en 16 de cada 500000 pacientes que toman rifampicina pueden tener ictericia debido a una hepatitis colestatica la mayora de ellas tienen el antecedente de alcoholismo o de desnutricin. Debe evitarse el empleo de rifampicina en alcohlicos crnicos o en aquellos que ya tengan alguna enfermedad heptica, tambin esta reaccin se presenta con mayor frecuencia en nios y en aquellos que ya estn tomando tambin otro frmaco potencialmente hepatotoxico como isoniazida. No es una reaccin secundaria pero si un motivo de alarma en le paciente al estar siendo eliminada a travs de los riones, la rifampicina puede teir de un color rojo- anaranjado a la orina, esto le puede producir inquietud o alarma al paciente, ya que puede creer que se trata de hematuria. La rifampicina que es un frmaco que se usa por tiempo prolongado para tratar la tuberculosis, la lepra, nos puede causar induccin del sistema enzimtica microsomal heptico y debido a ello puede acelerar la biotransformacin de otros frmacos que se estn usando simultneamente como los anticonceptivos,
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hipoglucemiantes orales, anticoagulantes orales, corticosteroides como la prednisona, beta bloqueadores como el porpanolol, metaprolol, narcticos como la metadona e hipolipemiantes como el clofibrato, bloqueadores de los canales de Ca+ como el verapamil y digitalicos como la digoxina.
PRESENTACIONES FARMACOCINETICAS Rifampicina (Rifadin) Capsulas 300 mg. Suspensin donde c/cucharada me da 100 mg. Dosis adultos= 600 mg/dia Dosis nio= 10 mg /kg/dia La rifampicina tambin se presenta asociada a dos antifimicos, hay productos comerciales donde en una sola tableta podemos encontrar a la rifampicina asociada a la isoniazida y a la pirazinamida.
GLUCOPEPTIDOS Son antibiticos, una de ellas es un frmaco muy antiguo descubierto desde la dcada de los 70 s. En la actualidad este frmaco se obtiene del estreptomyces orientalis y se llama vancomicina. El mas reciente se obtiene de un hongo llamado actinplanes tecomicepticos y se llama teicoplanina. Su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis de peptidoglicanos, actan en un paso previo en donde actan las penicilinas. Se absorben mal en el tubo digestivo y por ello se usan por via parenteral
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Vancomicina se usa solo por via Intravenosa ya que si se aplica por via intramuscular puede producir irritacin importante en el sitio de aplicacin. Esto no es producido por la teicoplanina que se usa por via intramuscular e intravenosa. ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Membrana interna
Membrana externa
De 1 eleccin para tratar las infecciones por staphylococcus aureus resistente a metilcilina y por ellos resistente a la dicloxacilina. Neumococo (diplococcus pneumonie) resistente a penicilinas un alto porcentaje se ha vuelto resistentes a la penicilina G cuando sucede esto debemos utilizar un glucopeptido como la vancomicina. Enteroccus fecalis coco gram + que me produce infecciones urinarias, intrabdominales y endocarditis. Clostridium difficile para tratar la colitis pseudomembranosa, se observan sobretodo por el uso de un antimicrobiano que se usa por tiempo prolongado (clindamicina). Tambin va ser de 1 eleccin el metronidazol. De 2 eleccin para tratar las infecciones por: Listeria monocitogenes bacteria que me causa meningoencefalitis, de 1 eleccin son las aminopenicilinas.
septicemia
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REACCIONES SECUNDARIAS El frmaco que produce mas reacciones secundarias es la vancomicina si esta se aplica por via intravenosa en forma rpida me puede producir una gran liberacin de histamina y debido a ello, enrojecimiento de la cara, cuello y parte superior del trax, debido a una vasodilatacin cutnea En algunos casos se puede presentar hipotensin arterial y taquicardia y debido a ello la vancomicina nunca debe aplicarse en forma rpida siempre debe aplicarse lentamente en un tiempo no menor de 500 mg/hr La teicoplamina no nos produce liberacin de histamina a pesar de que se aplique por via intravenosa en forma rpida. Por otro lado si la vancomicina se usa por tiempo prolongado en sujetos susceptibles, como son los ancianos o en aquellos sujetos que eliminan mal los frmacos me pueden causar ototoxicidad afectando sobre todo la porcin coclear del nervio auditivo, produciendo zumbido de odos, disminucin de la agudez auditiva (hipoacusia) sobre todo los tonos altos. La teicoplamina en menor proporcin tambin va a ser potencialmente ototoxico, si se encuentra en mayor concentracin puede causar lesin del VIII nervio craneal. La vancomicina es un frmaco sobre todo cuando se asocia potencialmente nefrotoxico, causando lesin renal sobre todo cuando se asocia a otros frmacos como son 2 cefalosporinas de la 1 generacin, cefalotina y cefaloridina y 1 antimicotico llamado anfotericina B con un aminoglicosido, nos puede causar dao renal. En las infecciones a un aminoglicosido ya que con ello obtenemos mejores resultados teraputicos debemos estar
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atentos para detectar oportunamente el dao renal PRESENTACIONES FARMACEUTICAS Vancomicina (Vancocin) Viene en frascos mpulas de 500 mg y de 1 gr; dosis usual adultos: 2 gr al dia , 1gr c/12hrs Dosis en nios 30 mg/kg/dia Teicoplamina Viene en frascos mpula de 200 y 400 mg Dosis en adultos 200-400mg c/12hrs Dosis en nios 6mg/kg/dia Son frmacos que se usan nicamente por via parenteral en pacientes que tienen infecciones graves y que estn hospitalizados.
OXALIDINDONAS Frmacos que fueron sintetizados en la dcada de los 80`s y que fueron dejados de emplear ya que se encontr que eran potencialmente mielotoxicos. Sin embargo en aos mas recientes se sintetiza un frmaco de este grupo que afecta menos la medula sea y que es la oxalidindona que se emplea en la actualidad ese frmaco se llama linezolide. Su nombre comercial es zivoxan es un frmaco sinttico ,no es un antibitico que acta inhibiendo la sntesis de protenas al actuar sobre las subunidad 30s ribosomal Va ser de 1 eleccion para tratar las infecciones por: Staphylococcus aureus
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Neumococo resistente a la penicilina y glucopeptidos; es decir estas bacterias no solamente se han vueto resistentes a las penicilinas si no que tambin han desarrollado resistencia a los glucopeptidos cuando sucede esto ultimo, la alternativa final va ser usar un frmaco llamado linezolide. Por otro lado este frmaco va ser de 2 eleccin en las infecciones por: Staphylococcus aureus sensible a penicilina. El antimicrobiano de 1 eleccin es la dicloxacilina Enterococo fecalis. Los glucopeptidos son de 1 eleccin Staphylococos epidermis, tambin llamado staphylococos albus. Listeria manositogenesis De 1 eleccin en las infecciones por enterococos faesium, bacteria gran+ que causa infecciones intraabdominales y septicemia REACCIONES SECUNDARIAS Decoloracin de la lengua Foliculitis Nauseas Cefalea Linezolide no deja de ser un frmaco potencialmente mielotoxico, al igual al igual que los antecesores por ello si se va a usar por tiempo prolongado debe vigilarse semanal mente las clulas sanguneas solicitndole una biometra hematica completa, para detectar oportunamente la mielotoxicidad de glbulos rojos y blancos. Este frmaco es un inhibidor reversible de la Monoaminooxidasa y debido que inhibe la Monoaminooxidasa interacta con las catecolaminas ya que puede la biotransformacion de las catecolanimas, nunca debemos de darse con una catecolamina como la dopamina. Nunca debemos dar una catecolamina en un sujeto que este recibiendo linezolide, ya que puede presentar crisis hipertensivas taquicardias y arritmias.
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Si se requiere usar una catecolamina en un sujeto que este recibiendo linezolide, solo debemos dar una decima parte de la dosis usual. Tambin debemos evitar antigripales, que contenga efedrina y pseudofedrina y tambin debemos evitar alimentos que contengan tiamina en sujetos que estn usando linezolide (quesos aejos, salmn, yogurt)
LINEZOLIDA (ZYVOXAN) Tabletas de 600 mg y bolsas de 300 ml que se aplican en gen y que tambin contienen 600mg Dosis usual = 600mg c/12 hrs o 24 hrs Dosis nios = 10mg/kg por da.
ESTREPTOGRAMINAS Son antimicrobianos sinteticos, de espectro reducido con acciones bactericida, estn representadas por 2 formas que se usan juntos y que no hay en Mxico. Quinupristina sinergismos Dalfupristina
Quinupristina
No se absorbe en tbulos digestivos se utilizaran en vas intravenosa en sujetos hospitalizados y que tiene infeccin grave por via
Dalfupristina DR. ANGEL LEOPOLDO DIAZ GARZON CHAVELAS DR.JOSE ANTONIO REYES RAMIREZ ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO
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intravenosa se usan juntos en una proporcin de 30% de quinupristina y 70% de dalfupristina. Son compuestos sintticos que siempre se van a utilizar juntos ya que con ella tenemos un sinergismo. Su nombre comercial es Synercid usados solos son poco eficaces, rpidamente se desarrolla resistencia bacteriana no se usa por via oral. Actan en al subunidad 50s ribosomal inhibiendo la sintesis de protenas. Quinupristina impiden que se incorporen los aminocidos a las ribosomas para que se formen los polipeptidos Dalfupristina bloquea la peptodaza impidiendo que lo aminocidos acten entre si atreves de iones peptidicas. De esta manera al actuar en dos pasos distintos en la sntesis producen un sinergismo. Aspecto antimicrobiano (1 eleccin) Staphylococos aureo Neumococo resistente a glucopeptidos y penicilinas Enterococos faesium De 2 eleccin Staphylococos aureus sensible a meticilina Staphylococos epidermis Enterococos fecalis Listeria monocitogenes
REACCIONES SECUNDARIAS Flebitis, mialgias y artragias Frmaco mpula de (250 de c/una)
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Dosis en adulto 500mg/ diaria Nios 8 10 mg/ dia TETRACICLINAS Son antimicrobianos de amplio espectro con actividad contra un gran nmero de bacterias, poseen efectos bacteriostticos y su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis de protenas. Existen dos grupos de tetraciclinas, las primeras descubiertas son antibiticos ya que estas dos primeras se obtienen a partir de hongos (estreptomyces aureofaces); se obtuvo y se descubri en 1948 una tetraciclina llamada dimetilclorotetraciclina. A partir de otro hongo llamado estreptomyces rimazus, se descubri en 1950 otra tetraciclina llamada exitetraciclina. Posteriormente se obtuvieron tetraciclinas como el clorhidrato de tetraciclina (ledermicina), Doxiclicina (viloramicina), mirociclina (minocn). ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y USOS. A pesar de que son antimicrobianos de amplio espectro contra Gram + y Gram -, sus usos teraputicos son muy especficos, no deben emplearse para cualquier infeccin, no deben ser utilizados para tratar infecciones que puedan ser manejadas por otros antimicrobianos. 1ra eleccin para tratar infecciones por: Mycoplasma Pneumoniae. Microorganismo que causa neumona tpica primaria, tambin van a ser de primera eleccin los macrlidos. Ricketsias. (typhi, ricketsi, prowaseski), van a ser microorganismos pequelos que van a producir una enfermedad fenril que se acopaa de exantema (erupciones cutneas), es transmitida por insectos (pulgas, garrapatas, chinches, piojos) esta enfermedad llamada ricketsiosis o tifo, los antimicrobianos de primera eleccin son las tetraciclinas. Chlamydias. Tracoma (tracomatis), Psitacosis (psitassii), Linfogranuloma venreo, Uretritis inespecfica, (tracomatis y ureoplasma ureoliticum). De segunda eleccin son los macrlidos.
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Brucella. Bacilo G- que causa brucelosis (fiebre recurrente), se deben usar juntos tetraciclina + estreptomicina. Francisella tularensis, que produce la tularemia. Yersinia Pestis, de primera elccin van a ser la estreptomicina y la tetraciclina. Para tratar el clera, infeccin intestinal que es producida por un bacilo G- llamado Viblrio Cholerae, esta enfermedad se adquiere por la ingesta de agua y alimentos contaminados, el paciente tiene evacuaciones abundantes lquidas, de aspecto de agua de arroz que se acompaa de dolor abdominal y vmito. La principal medida teraputica para tratar el clera va a ser la reposicin de lquidos y para ello se usa una solucin intravenosa Hartman, las tetraciclinas se pueden usar en fases iniciales de la enfermedad, ya que eliminan las bacterias de las heces, evitan nuevos contagios y adems van a disminuir la duracin del cuadro clnico. La tetraciclina ms usada para tratar el clera es la Doxiciclina (vibramicina), se dan 3 capsulas en una sola toma, dosis nica. Otro uso va a ser en el tratamiento del acn, se usan a dosis bajas pero por tiempo prolongado de 4 a 6 meses, para quitar las paulas, pustulas, los comedones que se presentan en el acn, eso es debido a que la infeccin de los folculos pilosos y de las glndulas sebceas van a ser producidas por una bacteria que es sensible a las tetraciclinas, una de ellas es Staphylococcus aureus y la otra es Corynebacterium acnes. La tetraciclina que es mas usada en el tratamiento del acn a dosis bajas de 50 100mg diarios pero por tiempo prolongado de 4 a 6 meses es la Minociclina (Minocin). En el tratamiento de la Leptospira, es una espiroqueta que produce una zoonosis, p. ej. En perros que puede ser transmitida a los seres humanos atraves de la orina de los perros ya contagiados, el frmaco de primera eleccin para tratar esta enfermedad es la penicilina G y de segunda eleccin las tetraciclinas. REACCIONES SECUNDARIAS. En comparacin con otros antimicrobianos van a ser ms txicos. Entre ellas tenemos reacciones secundarias de tubo digestivo: gastritis medicamentosa, (ardor en epigastrio, nauseas, vmitos, agruras). Esta gastritis se puede aliviar si damos las tetraciclinas despus de los alimentos, no es recomendable dar leche, anticidos o bloqueadores H2 para aliviar las manifestaciones de la gastritis por tetraciclinas, ya que estos frmacos y tambin la leche nos puede
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precipitar las tetraciclinas en tubo digestivo impidiendo su absorcin. Por otro lado si estos frmacos se usan por via oral por tiempo prolongado nos pueden eliminar la flora bacteriana instestinal, eliminan las bacterias G- sensibles a las tetraciclinas, quedando un vaci que ahora van a ser ocupados por microorganismos oportunistas que van a proliferar y que nos van a producir superinfeccin; los oportunistas que proliferan en forma mas importante, es un hongo llamado Candida Albicans. Todos los antimicrobianos de amplio espectro cuando se usan por va oral por tiempo prolongado nos pueden eliminar la flora bacteriana intestinal, como el cloranfenicol, cefalosporinas, aminopenicilinas, sulfonamidas pero las ms importantes son las tetraciclinas, ya que estas permanecen mas tiempo en la luz intestinal. Reacciones secundaria a nivel renal. Las tetraciclinas asi como impiden la sntesis de protenas en las bacterias tambin pueden producir lo anterior pero en menor escala en el husped, va a impedir que los aminocidos se unan entre si para formar protenas y esto nos va a producir un balance nitrogenado negativo, un antianabolismo, que a si vez aumenta la sntesis de urea en el organismo y por ello las tetraciclinas pueden agravar la uremia, ya que de por si tienen los sujetos con insuficiencia renal crnica, por otro lado si se usan las tetraciclinas caducadas se puede presentar un sndrome llamado, sndrome de Fanconi, el paciente presenta poliuria, polidipsia, glucosuria, aminoaciduria, acidosis. Reacciones secundaria en el hgado. Las tetraciclinas sobre todo cuando se usan por va parenteral, sobre todo en embarazadas, pueden producir una esteatosis heptica, que origina ictericia e insuficiencia heptica fulminante y la muerte. Reacciones secundaria en dientes y huesos. Se distribuyen selectivamente en dientes y huesos, forman quelatos con ortofosfato de Ca+, que se encuentra en dientes y huesos y debido a ellos si se usan en nios pueden producir trastornos en el desarrollo, el crecimiento de los huesos, alteracin que puede ser reversible cuando
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se presenta la remodelacin del hueso; si se usan en nios o bien si se usan durante el embarazo, el nio o el producto pueden presentar pigmentacin dental de color amarillento, marrn, caf, trastorno que puede ser irreversible. Las tetraciclinas son frmacos que deben evitarse en nios menores de 8 aos de edad. Reacciones secundaria de tipo neurolgico. Si se usan tetraciclinas en recin nacidos pueden producir hipertensin intracraneana y debido a ello, irritabilidad, llanto continuo, vmitos en proyectil (vmitos que se arrojan a gran distancia), esta contraindicada en nios menores de 8 aos. Reacciones secundaria de tipo cutneo. La tetraciclina, pero principalmente la Dimetilclortetraciclina causa fotosensibilidad, si se expone a rayos solares el paciente va a tener un eritema, inclusive, vesculas y ampollas.
CLORANFENICOL Antimicrobiano muy antiguo que incialmente se obtubo de un hongo llamado Estreptomyces Venezuelae, pero que en la actualidad este frmaco se puede preparar por sntesis; es un antimicrobiano de amplio espectro que tiene acciones bacteriostticas al igual que las tetraciclinas su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis de protenas, desde el punto de vsta qumico es importante comentar que es uno de los pocos antimicrobianos nitrados ( tienen en su estructura qumica nitrgeno), encontramos en su estructura qumica un nitrobenceno. Es un antimicrobiano de amplio espectro, a pesar de ello y de su gran actividad contra Gram + y Gram- y debido a su gran penetracin tisular (liposolubilidad) siempre va a ser de segunda eleccin por su toxicidad. Es un frmaco muy eficaz, barato, pero siempre se le va a considerar de segunda
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eleccin debido a su gran mielotoxicidad. Es el antimicrobiano ms mielotxico. ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y USOS TERAPUTICOS: Los frmacos de primera eleccin para estas infecciones por Salmonella son las fluoroquinolonas, de segunda eleccin el trimetropn con sulfametoxazol, aminopenicilina y el cloranfenicol. Muy eficaz para estas infecciones, pero es de segunda eleccin por su toxicidad.
Tambien es de segunda eleccin en infecciones por anaerobios como bacteroides fragilis, los de primera eleccin en anaerobios son la clindamicina y el metronidazol, y tambin de 2da eleccin la cefotaxima, cloranfenicol tambin es de segunda eleccin para tratar infecciones del Sistema Nervioso Central : las Meningoencefalitis, abscesos cerebrales causados por Haemophylus Influenzae. El cloranfenicol es muy liposoluble, atravieza con facilidad la barrera hematoencefalica y por ello es muy til para tratar las Meningoencefalitis, de primera eleccin para tratar esta enfermedad son las cefalosporinas. De segunda eleccin para tratar la ricketsiosis, aqu las de primera elccin son las tetraciclinas, si estas estn contraindicadas en un nio, la embarazada puede usar cloranfenicol. De segunda eleccin para el tratamiento de la brucelosis, de primera eleccin son las tetraciclinas y la estreptomicina.
Adems el cloranfenicol es usado por via otica para tratar la otitis. Se usa por esta via para tratar estas infecciones por su amplio espectro y su gran penetracin tisular debido a su liposolubilidad. REACCIONES SECUNDARIAS. Como todos los antimicrobianos de amplio espectro, si se usan a dosis altas por via oral y por tiempo prolongado pueden eliminar la flora bacteriana intestinal,produciendo diarrea, dolor abdominal y tambin el riesgo de causar superinfecciones, infecciones oportunistas principalemente por hongos, ocasionalmente pueden ocsionar paresentesias (entumecimiento de los dedos de las manos) debido a una neuritis perifrica, ocasionalmente puede producir una neuritis tica, lesin del nervio ptico que va a provocar ceguera, perdida de la visin. Por otro lado si se emplean en nios recin nacidos, o en prematuros a las dosis usuales que usamos en nios mayores o en adultos, tiene el riesgo de causar el sndrome Gris del recin nacido. Este frmaco se elimina principalmente conjugndose con glucornico, metabolizndose de esa manera, interviniendo una enzima llamada glucoronil-transferasa. Los recin nacidos, mas aun los prematuros, tienen deficiencia de esta enzima, esta enzima se llega a normalizar la mayora de las veces hasta los 12 meses de vida, si usamos el cloranfenicol a las dosis usuales en recin nacidos, no va a ser adecuadamente eliminado, se va a acumular en el organismo produciendonos efectos txicos, el llamado sndrome Gris. La vida media del cloranfenicol en un nio de cualquier otra edad va a ser de 3 horas, en un recin nacido que elimina mal este frmaco es hasta 8 veces mayor, es hasta 24 horas. Si se utiliza a las dosis usuales en un recin nacido, produce el sndrome de Gris, que consiste en lo siguiente: vmitos, evacuaciones diarreicas color verdoso, distencin abdominal, respiracin irregular, acidosis, color grisceo de la piel, colapso cardiovascular, y muerte. Para evitar lo anterior se debe evitar usar cloranfenicol en recin nacidos, pero si por un motivo es indispensable su uso en un recin nacido debemos emplear la mitad de la dosis usual que empleemos en un nio de mayor edad.
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Dosis usual: 50mg/kg/dia. Si lo vamos a usar en un recin nacido debemos usar 25mg/kg/da.
TOXICIDAD HEMATOLGICA: es el antimicrobiano ms mielotoxico. Esta mielotoxocidad se puede presentar de dos maneras. 1. Una depresin medular reversible, es la ms frecuente sobre todo cuando este frmaco se usa a dosis elevadas o por tiempo prolongado, por ejemplo: Si se emplea a dosis elevadas de 4g. al da, esta depresin medular reversible aparece debido a que el frmaco disminuye la sntesis de protenas a nivel mitocondrial, debido a ello el paciente va a tener disminucin en la incorporacin del hierro a los eritrocitos, aumento del hierro plasmtico, disminucin de la sntesis de hemoglobina y por ello anemia, tambin a dems de esta anemia se presenta una disminucin de reticulocitos, disminucin de leucocitos y de plaquetas. Sin embargo este trastorno hematolgico se va a quitar al suspender el frmaco y debido a ello muchas veces es intracendente ya que el nmero de clulas se normaliza solo suspendiendo el cloranfenicol. 2. Aplasia medular irreversible. Se puede presentar en cualquier dosis de cloranfenicol, es independiente de la dosis, solo parece en sujetos genticamente susceptibles, y es un trastorno raro que se presenta en 1 de cada 20,000 a 1 de cada 40,000 individuos que reciben este antimicrobiano. Es un trastorno raro pero cuando ocurre puede ser mortal (La mdula deja de funcionar, deja de producir clulas sanguneas, es irreversible a pesar de que se suspenda el frmaco. Este trastorno es impredecible, no se sabe cual individuo va a ser genticamente susceptible a presentar esta alteracin; por eso el uso de este antimicrobiano es restringido, siempre va a ser de segunda eleccin. El sujeto puede morir por hipoxia debido a isquemia. Puede morir por una infeccin generalizada, debido a una leucopenia, o bien el sujeto puede morir por una hemorragia espontanea sin que que haya traumatismo o una trombocitopenia. Cloranfenicol (Cloromycetin), (Quemicetina) Cpsulas de 250-500mg
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Suspensin para nios de 150mg y 250mg Ampolletas: 1g. Dosis parenteral en nios y adultos: 50mg/kg/da. SULFONAMIDAS Fueron los antimicrobianos utilizados en el ao de 1934, Dogman descubre que un colorante llamado sulfanilamida era capaz de inhibir el crecimiento, desarroll el estreptococo, de esta manera se descubri la primera sulfonamida, y a partir de entonces se sintetizaron decenas de acidos benzenicos, donde vamos a encontrar un NH2 (radical animo) y en el otro extremo tenemos SO2 (dixido de azufre). Son antimicrobianos de amplio espectro que tienen acciones bacteriostticas, su mecanismo de accin va a ser la inhibicin de folatos del cido flico o del cido foldico o de cidos folinicos. No son antibiticos, no se obtienen a partir de hongos, son compuestos sintticos, el criterio ms usado para clasificarlos va tomar en cuenta su duracin de accin y de acuerdo a ese criterio se clasifican en: 1. Sulfonamidas de accin corta. Se eliminan rpidamente a travs de los riones, por ello su efecto va a durar 4 horas, entre estas sulfonamidas de accin corta estn: la sufametaxina, sulfatiazol, sulfadizina, sulfisoxazol. 2. Sulfonamidas de accin intermedia. Son sulfas que se eliminan ms lentamente por via renal, sus efectos van a durar 12 horas, entre estas tenemos a las sulfametoxazol, sulfonamida ms usada en la actualidad, por va sistmica o por via oral. 3. De accin tarda. Se excreta muy lentamente a travs de los riones, sus efectos duran 24 horas. Entre estas tenemos a la sulfametoxiperidazina, sulfazalazina, esta ltima no es absorbible, se va a dar por va oral pero no se va a absorber en el tubo digestivo, no produce efectos sistmicos, sus efectos los va a producir nicamente en el intestino, especficamente en la pared intestinal, esta sulfa se va a llamar Sulfadiazina de plata.
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Silvadene: se usa nicamente por via cutnea, es una pasta que se va a a colocar en las lesiones de los quemados y que se usa para evitar la colonizacin de bacterias a ese sitio y de esta manera para evitar que las lesiones de los quemados se infecten.
REACCIONES SECUNDARIAS. Se presenta en un 5% de la poblacin, las ms frecuentes van a ser de tipo digestivo, entre las cuales tenemos, nauseas, vomito, diarrea. Tambin van a causar reacciones secundarias de tipo cutneo en personas que son alrgicas a estos frmacos, se va a presentar un exantema maculo papuloso, eritema, dermatitis, y ocasionalmente sobre todo en nios puede presentar sndrome grave, un sndrome de Stevens-Johnson, va a consistir en un eritema multiforme, que va a ir acompaado de vesculas y principalmente se van a presentar ampollas y lceras , el paciente adems va a tener fiebre, ataque al estado general, inflamacin de las mucosas, conjuntivitis, glositis, estomatitis, uretritis. Este sndrome se va a tratar con corticosteroides.las sulfonamidas son los frmacos que con mayor frecuencia causan el sndrome de Stevens-Johnson. Tambin pueden causar reacciones secundarias de tipo hematolgico, agranulocitosis. Los sujetos que tienen una deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, si reciben sulfonamidas pueden presentar hemlisis y debido a ello anemia hemoltica, las sulfonamidas son de estos frmacos que nos pueden producir esta accin de la idiosincrasia en sujetos que tienen deficiencia de esta enzima. Reacciones secundaria de tipo neurolgico. Ocasionalmente sobre todo la sulfadiaxina puede causar mareos, cefalea, neuritis perifrica, que se va a manifestar con parestesias. Reacciones secundaria en hgado Muy ocasionalmente las sulfasonamidas pueden producir hepatitis reactiva, y necrosis, hepato-celular, por otro lado si se usan a finales del embarazo, estos frmacos nos pueden desplazar a la bilirrubina de su unin a protenas, esto sucede en la circulacin fetal, y
por ello las sulfas pueden causar ictericia neonatal e inclusive kernicterus, sobre todo en las ultimas semanas de gestacin.
Reacciones secundaria en riones Las sulfas, principalmente las mas antiguas, la sulfadiazina, sulfametoxazol, nos pueden causar cristaluria, se pueden formar cristales de sulfas en las vas urinarias, como si fueran piedras, causando clico renal. Esta cristaluria se encuentra con menor frecuencia con las sulfas de ms reciente introduccin, de cualquier manera, para evitar esta cristaluria siempre que se utilicen estos frmacos, se debe recomendar al paciente que ingiera muchos lquidos, preferentemente 3 litros de agua. TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL Sulfonamida de accin intermedia que por ello se usa con una frecuencia de cada 12 horas, esta sulfa en la actualidad nunca se emplea sola, ya que si se usa sola existe riesgo de que se presente resistencia bacteriana, este farmaco se combina con otro antimicrobiano llamado trimetroprim, es un antimicrobiano del grupo de las diaminopirimidina que se asocia a la sulfa, nos origina un sinergismo, mayor actividad antimicrobiana, al asociar estos frmacos existe menos riesgo de que se presente resistencia bacteriana. Trimetroprim-sulfametoxazol. Aqu en Mxico, nicamente se encuentra disponible para ser usado por via oral, la tableta tiene una proporcin de 1 5. Por cada mg de trimetroprim vamos a encontrar 5mg de sulfametoxazol. MECANISMO DE ACCION. Varias bacterias para poder sobrevivir, requieren de folatos, sustancias que muchas veces no pueden tomarlas del medio que los rodea, las bacterias tienen que sintetizar sus folatos, a partir de un sustrato llamado PABA (acido paraaminobenzoico), a partir del PABA las bacterias van a sintetizar un folato llamado cido flico o dihidrofolato, interviniendo en la sntesis del cido flico una enzima llamada sintetasa; a partir de cido flico las bacterias van a poder sintetizar otro folato
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llamado cido folnico o tetrahidrofolato, interfiriendo otra enzima llamada reductasa. Trimetroprim-sulfametoxazol inhibe o bloquea las dos vas metablicas por las cuales las bacterias van a sintetizar folatos, de la siguiente manera: El sulfametoxazol va a bloquear la sintetasa y el trimetroprim va a bloquear la reductasa, se bloquea las 2 vias que tiene la bacteria para sintetizar folatos, si solamente utilizamos un frmaco se puede desarrollar resistencia bacteriana, ya que la bacteria puede utilizar una de las vas metablicas para sintetizar folatos, pero si se asocian estos frmacos, se bloquean las 2 vias metablicas y existe muy poca probabilidad de que se presente resistencia bacteriana, debido a ello siempre se van a utilizar juntos. ESPECTRO ANTIMICROBIANO. De primera eleccin para tratar infecciones urinarias bajas (cistitis, prostatitis), estos frmacos se concentran en forma importante en la orina, en su rgano de excrecin, las bacterias que con mayor frecuencia nos producen estas infecciones van a ser sensibles al trimetroprim con sulfametoxazol, y por ello estos frmacos son de primera eleccin para tratar infecciones urinarias bajas, esas bacterias son principalemente E. coli, Proteus, Enterobacter. Es til para tratar infecciones urinarias agudas, en este caso, estos frmacos se van a emplear durante 10 a 15 das, y tambin son tiles para tratar infecciones urinarias crnicas, aqu se van a usar de 3 a 4 semanas, tambin se emplean para prevenir infecciones urinarias que se les hizo una instrumentacin armada en las vas urinarias, en aquellos que tienen una sonda vesical, aquellos que tienen una obstruccin en el flujo de la orina como son los que presentan hipertrofia prosttica. Otros antimicrobianos de primera eleccin para prevenir y tratar estas infecciones urinarias son las fluroquinolonas. De primera eleccin para tratar la infeccin intestinal causada por shigella, que causa la shigelosis, infeccin intestinal que generalmente se da en nios evacuaciones diarreicas acompaadas de moco y sangre y ataque al estado general. Los frmacos de primera eleccin para la shigelosis son las fluroquinolonas, y el Trimetroprim-sulfametoxazol. De segunda eleccin la ampicilina.
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De primera eleccin para tratar la Pneumocystis Carini, microorganismo oportunista que produce neumonas graves, se presenta en sujetos inmunocomprometidos; una de las principales muertes en pacientes con SIDA es por este microorganismo. Se puede usar Trimetroprim-sulfametoxazol y pentamidina, si usamos Trimetroprim-sulfametoxazol debemos emplear dosis 3 veces superiores a otro tipo de infeccin. Nocardia asteroides: causa nocardiosis, se puede manifestar como una neumona o infeccin en tejido blandos. Prevencin de bronquitis agudas en pacientes con EPOC. Los sujetos con EPOC en ciertas etapas del ao, donde hay lugares con cambios bruscos de temperatura, presentan bronquitis agudas. El esputo va a ser muy espeso, amarillo verdoso, ftido, el px va a tener fiebre, leucocitosis, y broncoespasmo producido casi siempre por neumococo; moraxella, Hienfluenzae. De segunda eleccin para: Salmonella typhi. Los frmacos de 1ra eleccin para tratar las infecciones por salmonella van a ser las cefalosporinas de 3ra generacin y las fluroquinolonas. De segunda eleccin se utilizan las aminopenicilinas y el Trimetroprimsulfametoxazol. Brucella. Los antimicrobianos de 1ra eleccin y que siempre se deben de dar juntos son estreptomicina + una tetraciclina de segunda eleccin Trimetroprimsulfametoxazol. Vibrio Cholerae. Si las tetraciclinas estn contraindicadas y el Paciente tiene clera, si se trata de un nio o una embarazada, el frmaco que vamos a usar para tratar esta enfermedad es Trimetroprimsulfametoxazol.
Trimetroprim es un frmaco muy seguro que casi no nos produce reacciones secundarias, las reacciones secundarias casi siempre las va a causar el sulfametoxazol.
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NC
trimetroprim
sulfametoxazol
bactrim.
Viene en tabletas que contienen 80mg de trimetroprim y 400mg de sulfametoxazol Presentaciones para nios: Suspensin donde cada cucharadita me va a dar 40mg de trimetroprim y 200mg de sulfametoxazol. BActrim F = Tabletas que contienen 160mg de trimetroprim y 800mg de sulfametoxazol. Si nosotros usamos bactrim solo, la dosis usual va a ser 2 tabletas cada 12Hrs. Dosis en nios= 7mg/kg/da. Si usamos bactrim F = 1 tableta cada 12 hrs., en adultos. Dosis en nios= Trimetroprim= 7 mg/kg/da. Sulfametoxazol= 35mg/kg/da.
QUINOLONAS Las quinolonas ms antiguas se sintetizan en la dcada de los 60s y todava se siguen empleando:
1generacion
Acido nalidixio (wintomylo) Acido pipemidico (uropipenio)
estas quinolonas se van a utilizar para tratar infecciones urinarias, sus concentraciones plasmticas son bajas y por ello no son tiles en otro tipo de infecciones se concentran principalmente en orina, por ello solo se van a usar para tratar infecciones urinarias ya que las concentraciones plasmticas son bajas y no sirven en el tratamiento de otras infecciones. Si agregamos un flor en la posicin 6 del primer radical cclico vamos a obtener la quinolonas mas usadas en la actualidad y se llaman fluroquinolonas.
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Antimicrobianos de los cuales si se alcanzan concentraciones plasmticas muy altas, cuando se usa por va oral y parenteral, por ello estas fluroquinolonas adems de ser tiles para tratar infecciones urinarias, tambin se van a emplear en el tratamiento de otro tipo de infecciones localizadas en otros sitios.
Entre estos tenemos: Ciprofloxacina (ciproxina) Ofloxacicina (floxil) Perfloxacina(perflaxina) Levoproxacina (elequin) Norfloxacina (oranar)
segunda generacin
Tercera generacin lomefloxacina Gatifloxacina
(maxiquin) (Tequin)
Cuarta generacin Gemifloxacina Maxifloxacina
(Factive) (avelox)
Casi todas de usan por va oral y parenteral, excepto las siguientes: Norfloxacina, gemifloxacina y Moxifloxacina; tienen una vida media larga, la
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mayora de ellas se usan 2 veces al da, pero hay algunas que tienen una vida media mayor y por ello se dan cada 34hrs; estas son las de la 3 y 4 generacin. No son antibiticos, son compuestos sintticos, tienen acciones bacterianas y su mecanismo de accin es el significante: Estos frmacos se van a desplazar a travs de la membrana celular por las porinas. Una vez dentro de las clulas son capaces de unirse a 2 enzimas, inhibiendo sus efectos: ADN girasa y topoisomerasa. Estas enzimas intervienen en sntesis del ADN de la bacteria, especficamente en el sper enrollamiento y desenrollamiento del ADN y tambin en la separacin de las 2 hebras de ADN para que se lleve a cabo la sntesis del ARN. Conclusin: Inhiben sntesis de cidos nucledos. ESPECTRO ANTIMICROBIANO Y USOS Son antimicrobianos de amplio espectro que tienen actividad contra un gran numero de bacterias, gram y gram +, son muy eficaces, poco txicos, pero a pesar de ello en muchas ocasiones se les va a considerar de 2 eleccin y tienen pocos usos teraputicos. Sus usos teraputicos estn limitados por que son frmacos muy caros. 1 eleccin para tratar infecciones urinarias bajas, cistitis, prostatitis, las quinolonas se concentran de forma importante en la orina, en las secreciones vaginales y secreciones prostticas, las bacterias que nos producen infecciones urinarias son sensibles a estos frmacos (E. coli, proteus, enterobacter,) debido a ello son de 1 eleccin para tratar estas infecciones y tambin es de 1 el Trimetroprim-Sulfametoxazol. De 1 eleccin para tratar la salmonella typhi bacilo Gram- que me causa la fiebre tifoidea y la salmonelosis, para tratarlas son las fluoroquinolonas y las cefalosporinas d ela 3 generacin. De 2 eleccin cloranfenicol, aminopenicilinas, trimetroprim-sulfametoxazol. De 1 eleccin para tratar la infeccin por shigelosis fluoroquinolonas y TrimetroprimSulfametoxazol.
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De 2 eleccin la ampicilina. De 1 eleccin para tratar el neumococo resistente a la penicilina. Cuando encontramos una infeccin por esta bacteria, la cepa es resistente a la penicilina; los frmacos de 1eleccion son las fluoroquinolonas de las 3 o de la 4 generacin, vancomicina, tencoplamida. De 1eleccion nimesulide y las estreptograminas. De 2 eleccin con las cefalosporinas de la 1 generacin son capaces de penetrar muy bien atraves del hueso por ello son muy tiles para tratar las osteomielitis, causadas por staphylococus y por haemophylus influenzae. De 2 eleccin para tratar las infecciones por Haemophylus influenzae, de 2 eleccin para tratar las otitis. De 2 eleccin para tratar las infecciones respiratorias por Moxarella catarralis, microorganismo gram - , que nos causa sinusitis y otitis. Los antimibrobianos de 1 eleccin van a ser las aminopenicilinas. De 2 eleccin van a ser las cefalosporinas de la 3 generacin y las fluoroquinolonas. H. Influenzae. Las fluoroquinolonas son tiles para tratar faringitis, bronquitis, otitis y osteomielitis por H. Influenzae. Los antimicrobianos de 1 eleccin son las aminopenicilinas. De 2eleccion las cefalosporinas de la 2 y 3 generacin.
REACCIONES SECUNDARIAS Se presentan en un 8-10% de sujetos, casi siempre son leves, moderadas, toleradas por el paciente. Las ms frecuentes son las de tipo digestivo y las de tipo neurolgico. Reacciones secundaria de tipo digestivo Nauseas, vomito, dispepsia, molestias abdominales. Reacciones secundaria de tipo neurolgico Cefalea, mareos, sensacin de fatiga, ansiedad, insomnio, ocasionalmente alucinaciones. Algunos de estos frmacos como la lomefloxacina me pueden
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eliminar las transaminasas pero sin causarnos lesin hepatocelular por otro lado la lomefloxacina puede producir fotosensibilidad (gran eritema de la piel) (inclusive vesculas y ampollas cuando la paciente se expone a rayos solares). Se concentran de forma importante en los tendones y articulaciones que nos pueden producir tendonitis, principalmente del tendn de Aquiles. Por otro lado si se usan en nios que se encuentran en etapa de crecimiento o bien si se usan en embarazadas me puede causar una artropata, de formacin de las articulaciones del nios y en el RN debe evitarse por ello su uso en nios es etapa de desarrollo y no emplearse en embarazadas. Finalmente las quinolonas pueden interactuar con algunos frmacos, el gel de hidrxido de aluminio y magnesio y un antiulceroso sucralfato pueden disminuir la absorcin de estos frmacos en tubo digestivo, deben evitarse estos frmacos, en los pacientes que estn recibiendo estos antimicrobianos. Por otro lado las quinolonas principalmente las de 2 generacin como la mas usada de ellas que es la ciprofloxacina si se usa por tiempo prolongado pueden inhibir a las enzimas microsomales que metabolizan a la teofilina que es un broncodilatador, y de esta manera pueden aumentar las concentraciones plasmticas de teofilina hasta de un 30% existiendo mayor riesgo de que se produzca toxicidad de la teofilina. En forma ocasional las fluoroquinolonas nos pueden prolongar el intervalo QT del electrocardiograma y cuando ocurre esto pueden presentarse arritmias cardiacas graves como la taquicardia ventricular polimorfa y este efecto indeseable de tipo cardiaco tambin me lo pueden producir los macrolidos. Metronidazol Descubierto por nakamura en el ao de 1956. Es un frmaco muy empleado todava en la actualidad, otros nitroimidazoles van a ser: ornidazol, secnidazol, timidazol, no ofrecen ninguna ventaja sobre el metronidazol. Acta inhibiendo la sntesis de los cidos nucleicos principalmente del ADN, no es un antibitico, no se obtiene a partir de
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hongos, es un compuesto sinttico que tiene efectos antibacterianos y tambin efectos antiparasitarios y en todos los casos es de 1 eleccin en el tratamiento de colitis amibiana que produce este cuadro clnico, el frmaco de 1 eleccin es metronidazol a una dosis en: Adultos: 1 comprimido (500mg C/8hrs) Nios 30-40mg/kg/dia ESPECTRO ANTIMICROBIANO 1 eleccin: entamoeba hystolitica que me causa una amibiasis, enfermedad que me va a producir disentera, donde el paciente va a tener ulceraciones en pared del colon producidas por la amiba y debido a ello evacuaciones diarreicas acompaados de moco, sangre y dolor abdominal. Para eliminar a los quistes de amiba no se emplea metronidazol cuando la amibiasis es asintomtico y solamente encontramos quistes de amiba el parasito no ha invadido la pared intestinal no se usa el metronidazol sino que aqu se va a emplear otro frmaco llamado quinfamida (amefin) viene en tabletas de 100mg y 300mg. La dosis que se va a usar es de tableta de 100mg cada 8 hrs un solo dia o bien se puede dar na tableta de 300mg una sola toma para tratar la amibiasis intraluminal, no invasiva, asintomtica. Otro frmaco que tambin se usa para esto es la Diyodohidroxiquinoleina. Los trofozoitos de entamoeba hystolitica, tambienpueden invadir otros sitios, originando una amibiasis extra intestinal, la enfermedad mas frecuente de este tipo va a ser el absceso heptico amibiano una coleccin de material de aspecto achocolatado en el hgado que nos va a producir en el paciente fiebre en agujas, ataque al estado general, dolor en hipocondrio derecho, que se exacerba por los movimientos respiratorios leucocitosis y el diagnostico de absceso heptico amibiano se realiza con un ultrasonido del hgado. Tambin puede haber otros tipos de amibiasis como la amibiasis cerebral, la cutnea, en el tratamiento de estas otras formas de amibiasis tambin se va usar metronnidazol a las mismas dosis mencionadas en el Tratamiento de la colitis amibiana. De 1 eleccin para tratar la infeccin causado por: Tricomona vaginalis parasito en forma de pora, que me va a producir, una enfermedad venrea que es la triconomiasis que en mujeres
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se va a presentar secrecin vaginal abundante de color amarillo verdoso, espumosa (leucorrea) que se acompaa de irritacin de los genitales, del perine inclusive de los msculos. El crvix va a tener un puntilleo hemorrgico. En hombres nos va a causar una uretritis salida de pus a travez del meato urinario de predominio matutino que se acompaade disuria y poliaquiuria, para tratar la tricomiasis podemos dar ala pareja la triconomiasis podemos dar a las pareja 2 gramos de metronidazol en una sola toma dosis que muchas veces no es tolerada por el paciente, lo habitual es dar un comprimido de 250mg cada 8hrs., durante 5 a 7 das. Giardia lambia Me va a producir una parasitosis llamada giardiasis, me va a causar una duodenitis, inflamacin del intestino delgado, enfermedad que casi siempre es asintomtico pero cuando da manifestaciones nos va a producir dolor en epigastrio, evacuaciones diarreicas, meteorismo y eruptos frecuentes, la dosis en adultos para tratar la giardiasis es la misma que la tricomiasis. Nios=15-20mg/kg/da. ACCION ANTIBACTERIANA De 1eleccion Para tratar las infecciones por anaerobios como Eubacterum propionibacterrium, fusobacterium, peptococcus, estreptococo microaerofilico bacteroides fragillis, clostridium difficicle. Los frmacos de 1 eleccin para tratar las infecciones por estos anaerobios son el metronidazol y otro frmaco que es til en todos ellos excepto en clostridium defifile es la clindamicina. En la infecciones por clostridium diffle va a ser til en el metronidazol y los glucopeptidos. DE 2eleccion en las infecciones por estos anaerobios cloranfenicol cefoxitina (2 generacin).
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Para tratar gardenella vaginallis que nos va a producir una enfermedad muy frecuente que produce vaginosis bacteriana muy frecuente , enfermedad que se presenta en mujeres que tienen varias parejas sexuales y en aquellas que tienen dispositivo intrauterino se va a manifestar por una leucorrea, secrecin vaginal anormal de color blanquecino ftida de mal olor, sobre todo durante el coito o la menstruacin tienen un olor a pescado y tambin en las vaginosis bacteriana se va a presentar picor y ardor en los genitales, vulvar. Helicobacter phylori bacteria que me causa la ulcera pptica, para erradicar esa bacteria y tratar correctamente este frmaco se utilizan 3 frmacos Amoxicilina, metronidazol y sales de bismuto cualquiera de esos 3 puede ser sustituido por la claritromicina. REACCIONES SECUNDARIAS La mas frecuentes que me pueden causar este frmaco van a ser cefalea, xerostoma, nausea, sabor metalico en l boca, en forma mas rara me puede causar reacciones de mayor severidad por las cuales hay muchas veces de suspender el frmaco y son vomito, dolor, abdominal y diarrea. Las reacciones secundarias mas graves que me pueden producir el metronidazol van a ser de tipo neurolgico mareos vrtigos parestesia y en forma mas rara me puede llegar a producir incordinacion en el movimiento, ataxia, trastornos en la marcha e inclusive crisis convulsivas casi siempre cuando se presenta alguna reaccin de tipo neurolgico va a ser necesario suspender el frmaco. Metronidazol esta contraindicado en aquellos sujetos que tengan alguna enfermedad neurolgica. Es un frmaco que puede bloquear a una enzima que interviene en el metabolismo del alcohol que se llama aldehdo deshidrogenasa y al bloquease esa enzima el metronidazol nos puede producir si el sujeto adquiere bebidas alcohlicas nos puede producir efectos semejantes a la que causa el disulfiran(antabuse), este es un frmaco que se a usado para tratar el alcoholismo crnico y ese se a usado para tratar el alcoholismo crnico y ese disulfiran lo que hace es bloquear a esta enzima y evita que el alcohol se metablica completamente
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acumulndose en el organismo un metabolito intermedio del alcohol llamado aceltadehido si a un sujeto se le da disulfiran e ingiere bebidas alcohlicas su organismo no va a metabolizar adecuadamente el alcohol, acumulandoce acetaldehdo, el sujeto se va a poner rojo,va tener vomito y puede desarrollar un cuadro psictico.
Metronidazol
(Flagyl) (Flagenase) (Vertisal)
Viene en comprimidos de 250y 500mg. Suspensin para nios donde cada cucharadita me da 125mg y otra donde cada cucharadita me va a dar 250mg. Tambin viene en frascos para uso intravenoso de 100ml y 500mg. Y tambin viene en vulos vaginales de 500mg que se usan en el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis, como complemento del tratamiento por va oral, esos vulos se van a aplicar 1 vez al da, un ovulo por la noche. Dosis por va IV adultos = 1 frasco de 500mg y 100ml cada 8 horas. Dosis por va IV nios= inicial= 15mg/kg/dosis. Dosis posteriores= 7.5mg/kg/dosis cada 8 hrs.
BENZIMIDAZOLES Son frmacos que se llaman as por que van a tener en su estructura qumica un anillo benzenico unido a un anillo de imidazol (5 lados), con N en posiciones 1 y 3. El benzimidazol mas antiguo fue el tiabendazol, frmaco que se absorbe en la luz intestinal, los otros benzimidazoles van a ser el mebendazol y el albendazol frmacos que se dan por va oral para producir efectos principalmente en la luz intestinal ya que su absorcin es muy pobre, nos producen efectos intraluminales, debido a su toxicidad, el primero de ellos ya
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no se usa, los benzimidazoles que se estn utilizando en la practica clnica van a ser el mebendazol y el albendazol, antiparasitarios de amplio espectro tienen actividad antihelmntica. Nematodos gusanos redondos no segmentados, de sexo separado y tambin platelmintos, gusanos planos segmentados casi siempre hermafroditas y que pueden ser cestodos o trematodos. Estos frmacos tienen varios mecanismos de accin como son los siguientes: Pueden interferir con la incorporacin de la Glucosa al interior del parasito, interfiriendo con ello con la produccin de energa necesaria para su supervivencia. Pueden aumentar la actividad de la acetilcolinesterasa y de esa manera aumentar la hidrlisis de la acetilcolina producindose con ello parlisis, inmovilidad del parasito. PRINCIPAL MECANISMO DE ACCIN Los benzimidazoles se van a fijar a una protena estructural llamada tubulina, evitando con ello que se formen los microtubulos, el citoesqueleto del parasito afectado. Mebendazol (vermox) tabletas de 100mg y suspensin donde cada cucharadita da 100mg y una presentacin nueva que se usa 1 vez al da que son tabletas de 200 y 400mg. Suspensin donde cada cucharita da 200mg. NEMATODOS E. vermicularis: oxiuriasis la mayora es asintomtica y cuando tiene sntomas es prurito anal. A. lumbricoides: ascariasis, lombrices (1/10cm. Se adquieren por la ingesta de huevecillos, los cuales van a erosionar el intestino liberando larvas y estas migran a los pulmones causando un Sndrome llamado sndrome de loeffer (tos, eosinofilia, mal estado general).
Las larvas pueden ser deglutidas por el paciente y pasar de nuevo al intestino donde se van a transformar en gusanos adultos, estos pueden
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desplazarse a sitios fuera del intestino, por ejemplo, los conductos biliares (vesicula) produciendo sntomas semejantes a una colecistitis, casi siempre esta parasitosis es asintomtica, muchas veces se diagnostica por que el paciente arroja las lombrices junto con las heces, por la nariz o por la boca. Pero en otras ocasiones la ascariasis produce sntomas sobre todo en nios, dolor abdominal, retorcijones, diarreas, sobre todo en nios preescolares multiparasitados, las lombrices pueden formar una pelota que nos causa obstruccin intestinal. Otro nematodos sensible va a ser trichuris trichura, que nos causa la tricocefalosis, esta parasitosis nos causa dolor abdominal, diarrea, disminucin del peso corporal y en ocasiones casos graves prolapso rectal, tambin van a ser sensibles a estos frmacos necatur americanus y ancylostoma duodenale esos son trematodos que me causan una parasitosis llamada uncinariasis, casi siempre esta parasitosis es asintomtica, cuando da sntomas me produce un eritema, acompaado de una ppula, vescula en la piel, en la regin y donde se introduce la uncinaria en el organismo. En la uncinariasis se va a presentar dolor abdominal y anemia. Las uncinarias succionan sangre, se nutren. En todas estas parasitosis los benzidimizoles,si usamos mebendazol, vamos a dar 1 tableta o 1 cucharadita de 100mg, dos veces al da cada 12 hrs durante 3 das y si usamos albendazol la dosis va a ser 2 tabletas o 2 cucharaditas de 200mg o 1 tableta de 400mg (dosis nica). Otro parasito sensible va a ser trichinella spirallis que causa la triquinosis, la cual se adquiere por la ingesta de carne de cerdo mal cocida, en esta parasitosis el paciente va a tener molestias digestivas, abdominales, diarrea y posteriormente presenta edema palpebral y mialgias. Tambin varios cestodos son sensibles a estos frmacos, entre estos tenemos a tenia saginata este cestodo se adquiere por la ingesta de carne de res insuficientemente cocida. Esta parasitosis casi siempre es asintomtica se identifica cuando el individuo arroja fragmentos de tenia junto con las heces. Va a ser tambin sensible tenia solium, que causa una parasitosis por la ingesta de carne de cerdo mal cocida, lechugas, fresas contaminadas.
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El individuo va a ingerir los huevecillos de tenia solium que inclusionan en el intestino y las larvas pueden migrar hacia diferentes sitios produciendo una enfermedad llamada neurocisticercosis. Las larvas vivas me producen una reaccin tisular leve pero cuando los cisticercos mueren me causan una reaccin inflamatoria intensa, que a nivel cerebral crisis convulsivas. En la cisticercosis solamente va a ser til el albendazol. Otro frmaco tambin til para tratar la cistecircosis va hacer el prazicuantel (xexol), viene en tabletas de 150mg, la dosis para tratar la neurocisticercosis va a ser 75mg/da que se dividen en tres tomas y estas se administran cada 12hrs, despus debemos aplicar un frasco mpula de un corticoesteroide llamado dexametazona. Otro cestodo sensible a estos frmacos va a ser stronggyloides stercolaris, que me va a producir una parasitosis llamada estrongilosis que se manifiesta por molestias digestivas y un exantema localizada en el abdomen inferior, en los msculos, en las manos tambin va a ser sensible. Epinococus granulosus que me produce una parasitosis llamada hidatidosis, la larva puede desplazarse al hgado y en forma mas rara a los pulmones, formndose los llamados quistes hidatdicos, tumoraciones que contienen en su interior un liquido seroso. En el tratamiento de estas parasitosis, estos frmacos se van a utilizar a dosis mayores. En el tratamiento de las teniasis el albendazol se va a usar a razn de 2 tbls. De 100 mg cada 12 hrs. Durante 3 dias y si usamos albendazol la dosis va a ser de 400 mgpero durante 3 dias. En el tratamiento de la neurocisticircosis y de la hidatidosis, solamente es til el albendazol, ya que este albendazol se absorbe mas en el tubo digestivo, su absorcin es 15 a 50 veces mayor en comparacin al albendazol; la dosis del albendazol va a ser de 400 mg cada 12 hrs. durante 28 das. En la neurocisticircosis tambin es til el pracicuantel. Ancylostoma brasilensis que causa una enfermedad llamada la larva migrans cutnea, esta enfermedad es transmitida a los seres humanos por animales
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domsticos, principalmente por perros, se presenta un eritema que migra y es producida por una larva que se desplaza a travs del cuerpo produciendo surcos y un gran eritema rectante (migratorio) y da mucha comezn. En el tratamiento de esta enfermedad solamente es til el albendazol, 400 mg dosis diarias durante 3 dias. Natostoma spiregirium que nos produce una parasitosis llamada natostomiasis se adquiere por la ingesta de pescado crudo llamado popoyote,nos puede producir una celulitis, que se acompae de edema y gran comezn aqu solo es til el albendazol que se va a dar una dosis de 400 mg cada 12 hrs. durante 28 das. En el tratamiento de la ascariasis, de la tricocefalosis y de uncinariosis tambin es til otro frmaco llamado pamoato de pirantel, solamente es til para tratar infecciones por estos nematodos. Vienen tabletas de 250 mg y la dosis va a ser de 10 mg por kg por dia en una sola toma. Los benaimidazoles se combinan en algunas presentaciones a la quinfamida (se utiliza para el tratamiento de la amibiasis asintomtica). Vermox plus Oxal Se absorbe poco el tubo digestivo lo que se llega absorber se metaboliza hasta un 80% en su primer paso por el hgado. ALBENDAZOL Se absorbe mas en tubo digestivo, tiene una absorcin de 15 a 50 veces mayor en comparacin con mebendazol. El albendazol cuando se biotransforma en el hgado va a producir metabolito activo y que tambin tiene actividad antihelmntica llamado sulfoxido de albendazol. La actividad antihelmntica del albendazol se debe a este metabolito activo. Estos frmacos debido a su poca reabsorcin, cada vez se produce reacciones indeseables, en sujetos multiparasitados estos frmacos nos pueden causar dolor abdominal como diarrea. El mebendazol sobre todo este frmaco al inmovilizar las formas adultas de las lombrices de scaris como origina la expulsin de las lombrices
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a travs de la nariz o a travs de la boca y por ello varios mdicos en lugar de mebendazol para tratar la ascariasis prefieren al albendazol y el pamoato de pirantel. Cuando el albendazol se utiliza a dosis altas o por tiempo prolongado por ejemplo en el tratamiento de la hidatidosis, neurocistisercosis, ganastostomiasis nos puede causar alopecia y neuropecia. Se ha visto estos frmacos que nos pueden causar teratogenia malformaciones congnitas en animales a pesar de ello debe evitarse su uso durante el embarazo. ANTIFIMICOS Primarios = isoniazida, pirazinamida y el etambutol, van a ser frmacos de primera eleccin para tratar la tuberculosis pulmonar. Son anfimicos de 2da. Eleccin la estreptomicina, kanamicina, cicloserina, capriomicina, el acido paraaminosalicilico, etionamida, parotiamida y tambin algunas floroquinolas que se usan son las ciprofloxacina y la ofloxacina. Antes de la rifampicina, los antifimicos se usaban durante un ao o ao y medio pero con este frmaco el tratamiento ha disminuido, si en el paciente hay cumplimiento adecuado la enfermedad va a durar 25 semanas y ese tratamiento se lleva acabo en los pacientes con 2 productos comerciales en donde una capsula contiene 2 o 3 antifimicos. RIFATER: Gagreas: -rifampicina 150 mg, - isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg. RIFINAH: Comprimidos: -isoniazida 200mg, -rifampicina 150 mg. Para tratar la tuberculosis en forma corta se va a dar 105 dosis de estos frmacos. Va a ser primeramente ms intensivo y posteriormente de sostn. Tratamiento intensivo= 60 dosis (10 semanas) Rifater + etambutol- 9 gragesa + 3 tabletas por la maana de lunes a sbado descansando los domingos. Tratamiento de sosten = 45 dosis.
Rifina = 4 capsulas lunes-miercoles-viernes. Tres das por semanas durante 15 semanas. Este tratamiento es ideal si el paciente cumple. En sujetos con tuberculosis millar (cuando el bacilo esta en sangre) o sujetos con meningoencefalitis tuberculosa o tuberculosis osea, el tratamiento va a durar un ao 10 semanas de tratamiento intensivo y el resto de tratamiento en sosten. Este tratamiento esta en la NOM-032 de la SSA.
ISONIAZIDA Antifimico activo descubierto por Chorine, en la dcada de los 40. Es una hidracida su nombre completo es Hidracide del Acido Isonicotico (HAIN) Es un frmaco de accin bactericida y bacteriosttica, tanto a nivel intra como extracelular, sobre aquellos bacilos en rpido crecimiento y tiene accin tuberculoestatica en bacilos en reposo. Esta isoniazida solo va a ser til para tratar las infecciones causadas por las micobacterias (micobacterias tuberculosis), pero tambin se pueden tratar otras micobacterias atpicas: M-marinum M-chelonae M-fortitum M-avium Este farmaco nos va aproducir sus efectos inhibiendo la sintesis de los acidos micolinicos, (compuesto importante de la pared cellular) lpidos en pared celular de micobacterias. Nunca se debe usar sola, siemrpe se debe de asociar a otros frmacos preferentemente antifimicos primarios, tal como se asocia a rifampicina, piracinamida y etambutol; ya que sino se asocian corre el riesgo de que se
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presente resistencia bacteiana, pero adems la isoniazida es el antifimico que se emplea para prevenir la tuberculosis pulmonar. Se usa en quimioprofilaxis sola durante 6 meses. Se va a usar en los siguientes casos: Prevenir en sujetos con pruebas cutneas negativa (mantoux -) pero ha estado en contacto con un tuberculoso. Para prevenir en sujetos con (mantoux +) pero esta asintomtico. Sus bacilos copias son negativas, su radiografia de torax es normal. REACCIONES SECUNDARIAS Se presenta rara vez la isoniazida se usa piridoxina (B6) puede causar reacciones de tipo neurolgico: Contracciones musculares, mareos, parestesias, crisis convulsivas, confusin mental y neuritis perifrica o neuritis otica. Estas reacciones secundarias se pueden evitar en el 98 99% de los casos si el frmaco se usa junto con piridoxina. En forma sistematica la isoniazida siempre se combina con piridoxina. Por otro lado la reaccin secundaria mas frecuente y mas grave va a ser la necrosis multilobulillar del hgado. La isoniazida al acetilarse dentro del organismo produce un metabolito llamado acetilhidracida y este es un metabolito hepatotoxico y debido a ello ictericia. Esta se presenta en individuos que metabolizan mal este frmaco y que son los llamados acetiladores lentos y tambin hay una reaccin directa con la edad, a mayor edad mayor riesgo de que se presente necrosis hepatocelular. El dao heptico no se presenta en individuos menores de 20 aos y se presenta en 0.3% entre 20 y 35 aos, 1-2% de sujetos entre 30 y 50 aos, 2.3% de mas de 50 aos. Entre la 4 y 8 semana se presentan estas. En el 10% de individuos que toman isoniazida, aumenta las transaminasas sericas pero se normalizan en la gran mayora de los individuos. Si las transaminasas no se normalizan la isoniazida debe de ser retirada.
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Por otro lado la isoniazida puede inhibir al sistema enzimtico-microsomal heptico que biotransforma al difenilhidantoinato, de esa manera, puede aumentar el difenilhidantoinato pudindose presentar toxicidad (principalmente en cerebelo) quizs debamos de disminuir el difenilhidantoinato en sujetos epilepticos tuberculosos. Isoniazida (nidrazid) Tabletas= 100mg Dosis usual= 1 tbl c/ 8 hrs. Nios= 5 mg por kg por dia.
PIRAZINAMIDA Se usa en manejo inicial de tuberculosis pulmonar, es una piracina. Tiene accin tuberculisida pero solo se manifiesta en medio acido. Solo tiene accin bactericida a nivel intracelular (cuando el bacilo esta adentro de los macrfagos) su mecanismo de accin es desconocido y solo tiene actividad con otras bacterias atpicas y micobacterias tuberculosos. REACCIONES SECUNDARIAS La ms grave es Necrosis Hepatocelular que origina ictericia e inclusive hepatitis y necrosis heptica fulminante. Pero solo se presentan (hasta 15% de sujetos) cuando la piracinamida se usa a dosis elevadas (3 g. o mas) si usamos dosis recomendada (no mas de 15 a 30 mg por kg por dia) el dao heptico se puede presentar de 1% de los sujetos. Contraindicado en sujetos cirrticos. La pirazinamida va a disminuir la excrecin urinaria de acido urico y por ello nos puede causar hiperuricemia, contraindicado en sujetos con gota. Pirazinamida (braccopiral) Tabletas de 500 mg.
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Dosis adulto = 4 tbls. Diarias Nios= 15-30mg por kg por dia. Etambutol Se usa en fase intensiva asociada a Rifater tiene accin tuberculoestatica. Solo inhibe el crecimiento y el desarrollo. Inhibe sntesis del ARN de las micobacterias. ANTIMICOTICOS Son aquellos que se utilizan para tratar infecciones por hongos, cada vez se presentan con mayor frecuencia debido a que encontramos en individuos inmunodeprimidos que debido a esto frecuentemente tienen infecciones por germenes oportunistas como los hongos. Entre estos individuos tenemos sujetos con SIDA, a los que tienen diabetes mellitus, aquellos a los que se les hizo un transplante de un rgano y por ello tienen que estar tomando frmacos inmunosupresores como los corticoesteroides. Tambin se observan con mayor frecuencia por el uso de antimicticos de amplio espectro ya que elimina la flora bacteriana del organismo dando lugar a infecciones por hongos. En pacientes graves con frecuencia se les coloca sondas o catteres, cuerpos extraos que favorecen la infeccin por oportunistas como son los hongos, los pacientes que se encuentran en unidad de cuidados intensivos presentan frecuentemente infecciones por hongos. Las micosis pueden ser de 2 tipos: Micosis superficiales: que afectan la piel, las mucosas, faneras, pelo, uas. -Tias= de la piel, cuerpo, de las ingles, la de los pies que comnmente se le llama pie de atleta, la tia de la cabeza, del pelo, de las uas estas van a ser producidas por hongos como microsporum, epidermofitos, trycophito. Otras micosis superficiales van a ser las causadas por candida, las candidiasis (candida licans, candida glabata, candida pseudotropicales), candida nos
puede afectar la piel, mucosas como la lengua y la boca, por ejemplo los genitales, los hombres pueden presentar una glandenitis (infeccin en el glande), en las mujeres se puede presentar una vulvovaginitis; aunque tambin candida puede invadir a travs de las mucosas y la piel estructuras profundas como el esfago y los pulmones. A las infestaciones por candida adems de llamrseles candidiasis tambin se les puede llamar moniliasis; estas micosis superficiales pueden ser manejadas casi siempre por antimicticos tpicos, aunque en casos rebeldes al tratamiento o en las infecciones producidas en las faneras, en las uas y en el pelo muchas veces se va a requerir emplear estos antimicticos por via oral y por tiempo prolongado. Micosis profundas y sistmicas = Entre ellas tenemos la candidiasis esofgica pulmonar pero tambin varias micosis profundas y sistmicas que casi siempre se adquieren a travs del aparato respiratorio y a partir de aqu pasan a la sangre y afectan diferentes estructuras como el hgado, el intestino, las meninges, la mayora de estas micosis profundas, como la histoplasmosis, se adquiere a travs del aparato respiratorio trae unas cuantas donde el hongo se introduce a travs de la piel y a partir de ah puede llegar a estructuras mas profundas, entre ellas tenemos a las esporotricosis, blastomicosis, paracoxidiomicosis. En el tratamiento de las micosis profundas o sistmicas, los antimicticos o antifungicos se tienen que usar por via sistmica: por via ral o por via intravenosa. la gran mayora de estas micosis se adquiere por via inhalatoria afectndose inicialmente el pulmon, pero posterior el hongo puede llegar a la circulaion y alcanzar cualquier otra parte del organismo como piel, hgado o inclusive el Sistema Nervioso Central. En algunos casos tal como sucede con la esporotricosis y cromomicosis el hongo se introduce alorganismo atraves de piel atraves de la via inhalatoria. Clasificacin
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I.- antimicticos antibiticos a)polienicos anfotericina B, nistatina b)no polienicos griseofulvina II.- AZOLES a)imidazoles ketoconazol, miconazol b)triazoles itraconazol, variconazol, fludonazol c)local tpica econazol, clotrimazol, terconazol, butoconazol III.- ALILAMINAS *terbinafina IV.- PIRIMIDINAS *flucitosina V.- EQUINOCANDINAS *caspafungina VI.- MISCELANEOS *acido undecilinico *tolnaftato
ANFOTERICINA B Es un farmaco muy antiguo descubierto por Gold en 1956 se obtiene apartir de un hongo llamado Estreptomyces nodosus. Es un antibitico polienico se le llama asi porque en su estructura qumica va a venir de 7 carbonos con doble enalce qumico hidroxilados. Es un frmaco que tiene accin fungiestaticas o fungicidas.
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Su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis del ergosterol que es uno de los principales componentes de las paredes celulares de los hongos. Es el antimictico ms eficaz para el tratamiento de infecciones sistmicas, causadas por hongos y que en la mayora es de 1 eleccin. 1 eleccin Aspergilus produce aspergilosis Blastomyces dematidis, produce criptococosis Criptococo neoformas, produce la coccidioidomicosis Coccidioido imitis, produce coccidioidomicosis Histoplasma capsulatum, causa histoplasmosis, enfermedades que se adquieren casi siempre por la inhalacin de esporas que se encuentran en las heces de las murcilagos Paracoccidioido brazilienzis, causa la paracoccidoidomicosis
2 eleccion Sporotryx sckein, causa esparotricosis Fonsecae pedrosol, causa cromomicosis Candidiasis sistmica causa el hongo oportunista llega a la sangre y se presenta una candidemia y ese hongo afecta a tejidos profundos como el ojo (endoftalmitis) hueso (osteomielitis) vas urinarias , esfago (esofagitis) pulmones (neumonitis). REACCIONES ADVERSAS La mas comn es una reaccin febril donde el paciente presenta escalofros, temblores musculares, cefalea, nauseas, vomito, fiebre, y en algunos casos disnea e
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hipertensin arterial, esta reaccin se va presentar por la liberacin de interlucinas a partir de macrfagos. La anfotericina es un frmaco potenicialmente nefrotoxico hasta un 80% de sujetos que reciben este frmaco pueden tener manifestaciones de nefrotoxicidad y va a estar relacionado con la dosis y su tiempo de admisnitracion tambin puede aumentar la urea en la sangre ya que disminuye el flujo sanguneo renal y el filtrado glomerular tambin ocasiona acidosis tubular renal y debido a ello una menor excresion urinaria de k y Mg. De esta manera se manifiesta la nefrotoxicidad. Esta se puede prevenir aplicando 1 lt de solucin fisiolgica de Cl Na al 0.19% antes de la aplicacin de la anfotericina
La mayor de estas veces esta nefrotoxicidad es reversible cuando se deja de aplicar la anfotericina B se normaliza la funcin renal, sin embargo si la anfotericina B se asocia a otros frmacos nefrotoxicos el dao renal, ser reversible.
La anfotericina B disminuye la liberacin de eritropoyetina por ello si se usa por tiempo prolongado un 27% de sujetos pueden producir anemia por disminucin de globulos rojos.
AZOLES Fue el primer azol descubierto y en la actualida se sigue ampliando. El ketoconazol al igual que todos los azoles vana aproducir sus efectos antimicticos blanqueando una enzima llamada 14 demetilesterosa, esta enzima permite que el anosterol se transforme en ergosterol este es uno de los principales componentes de la pared celular delos hongos de esta manera
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todos los azoles van a bloquear la sntesis de la pared celular delos hongos y al no sintetizarse la pared celular van a salir elementos intracelulares como electrolitos, pirimidinas, purinas, presentndose entonces los efectos fungicidas de estos antimicticos. El ketoconazol es til en la mayora d elas manifestaciones por hongos pero es el frmaco que produce mas reaccin secundaria y por ello es considerado de 2 eleccin.
2 eleccin Micosis profundas y sistmicas como: *plastomicosis *histoplasmosis *coccoidioidomicosis *paracoccosidioidomicosis *cryptococosis
Infecciones superficiales y algunas profundas por candida , puede ser til para tratar la candidiasis vaginal el frmaco se da por 5 dias, la candidiasis orofaringea (algodoncillo) aqu el frmaco se utiliza por 14 dias, tambin puede ser til para la esofagitis pro candida por donde se usa por 4 semanas, tambin es til para trata la tia del cuerpo ingle y barba donde se usa durante 2-4 semanas, tambin es til para tratar la tia de los pliegues interdigitales y la tia de la cabeza donde el frmaco se usa durante 4-6 semanas. Ketoconazol se usa habitualmente por via oral aunque tambin por via local o tpica cuando se usa por via oral se absorbe rpido por el tubo digestivo se requiere de un medio acido en el estomago y duodeno para que el frmaco se absorba , la presencia de alimentos no interfiere en al absorcin , se una las protenas en un 90-95% esa uni importante limita su distribucin en el
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liquido cefaloraquideo y en el cerebro por ello no es recomendable su uso en las formas menngeas de la micosis profundas de la coccidioidomicosis y cryptococosis se concentra este frmaco de forma importante en la saliva por lo que es muy til en la candiasis orofaringeo, en la queratina de la piel, lo cual es til en la micosis superficiales y en las secreciones vaginales por lo ques til en la candidiasis vaginal su eliminacin va depender de la biotransformacion heptica este frmaco va a ser oxidado por citosomas que se encuentran en el sistema enzimtico heptico se usa a dosis de 200 a 400 mg diarios si vida media es de 90 min. Y se emplea a dosis altas su vida media es de 4 a 6 hrs.
Puede interactuar con varios frmacos y asi se tiene que la rifampicina al cuasar induccin de sistema enzimtico microsomal heptico acelera la transformacin del ketoconazol, por el contrario ketoconzol puede inhibir a las enzimas microsomales hepticas que metabolizan a la ciclosporina (inmunosupresores) existiendo entonces mas riesgo que se presenta la nefrotoxicidad, tambin inhibe las enzimas microsomales hepticas que biotransforman a los anticoagulantes orales , pudiendo ocasionar unmenor efectos de ellas, tambin inhibe alas enzimas microsomales hepticas que biotransforman a dos antihistamnicos de 2 generacion y que son el astemizol y terfenamida
REACCIONES SECUNDARIAS Nauseas, vomitos y anorexia estas reacciones se pueden evitar tomando el ketoconazol por la noche, fraccionando la dosis total para un dia o usando junto con los alimentos.
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Este frmaco puede interferir en la sntesis de estrgenos a nivel suprarrenal, puede causar transtornos menstruales, disminuir la sntesis la sntesis de aldosterona y andrgenos suprarrenales por ello cuando se usa dosis altas mas de 800 mg diarios puede causar ginecomastia, disminucin del libido, disfuncin erctil, oligoespermia, puede desplazar a los corticoesteroides de sus receptores disminuir su efecto, cortisol y aldosterona por ellos el ketokonazol se a empleado en el tratamiento del hipercortisismo. Evitarse el empleo de este frmaco en sujetos que tengan antecedentes de enfermedades hepticas. No se recomienda su uso durante el embarazo.
TRIAZOLES
*itraconazol *fluconazol *voriconazol
ITRACONAZOL Es un antimictico de alto espectro y tiene actividas mayor contra los hongos se usa por via oral para tratar su micosis superficial y profunda. Va ser til para la candidiasis albicans, vaginal, y balanitis por candida (infeccin de glande del pene). Tambin es til para tratar la candida cutnea y orofaringea, la pitiriasis versicolo, til para trata las tias. En la tia de cuerpo, ingle y barba el itraconazol se va a utilizar a una dosis de una tableta diariamente durante 14 dias o bien dos tabletas diarias durante 7 dias. El la tia de pies el itraconazol se va dar una dosis de una tableta diaria de 100 mg durante 6 semanas en la ponicomicosis se va usar en la tia de manos, uas, dos tabletas diarias
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por 6 semanas y de las uas delos pies dos tabletas diarias por tres meses, tambin es de utilidad varias micosis profundas leves: *blastomicosis *esporotricosis (1 eleccin) *coccidioidomicosis *histoplasmosis El itraconazol se usara solo por via oral, su eliminacin depende principalmente de las biotransformacion heptica se elimina al metabolizarse en el hgado al metabolizarse produce un metabolito activo llamado hidroxitoconazol que posteriormente es conjugado con glucoronico perdiendo su actividad antifungica, la vida media es 30 hrs REACCIONES SECUNDARIAS Se utiliza a dosis entre 100 a 400 mg diarios puede causar reacciones secundarias, 10% de los sujetos presentaran nauseas y vomitos, 9% hipertrigliceridemia, 6% hipocolemia, 5% de aumento de las transaminasas sanguneas. Estas reacciones secundarias se producen porque el frmaco se usa por tiempo prolongado tal como sucede en las micosis profundas donde el itraconazol se usa a una dosis de 400 mg diarios durante 3-8 meses. INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Al igual que el ketoconazol este requiere de un medio acido en el estomago y duodeno para su adecuada absorcin si se usan anticidos bloqueadores se limita su absorcin. La rifampicina puede elevar la actividad de las enzimas microsomales hepticas que metabolizan al itraconazol, los tuberculosos que estn tomando rifampicina van a metabolizar ms rapidos este frmaco. El itraconazol inhibe a las enzimas microsomales que estn metabolizando al difenilhidantoinato , ciclosporina, digoxina,
antihistamnicos, terfenamida y astremizol, estos frmacos son metabolizados mas lentamente, el sujeto que este tomando itraconazol las dosis de estos frmacos deben de ser menor en sujetos que estn tomando itraconazol.
FLUCONAZOL Es un biotrozol actua de las misma manera que actan todos los triazoles, antimictico de alto espectro 1 eleccin para la candidiasis. En la candidiasis vaginal y valonitis se da una tableta de 150 mg en el tratamiento de la candidiasis cutnea y orofaringea se da una tableta de 100 mg por 7 dias, en la esofagitis por candida se da 100 mg diarios durante 4-6 semanas en infecciones profundas y sistmicas por candidas se usa por via parenteral 400 mg diarios durante 3-6 meses. El fluconazol es til para tratar las dermotofitosis, tambin para tratar la tina de barba, cuerpo, ingle y se utiliza una tableta de 150 mg semanal por 2-4 semanas, en la tia de cabeza y pies se usa la misma dosis por 4 a 6 semanas en la onicomicosis se usa la misma dosis durante varias semanas el funconazol es de utilidad para la micosis profunda es el frmaco de 1 eleccin para tratar cryptococosis que es la micosis mas profunda mas recurrente que presetan en sujetos con sida es tambin de 1 eleccin para trata la cromomicosis. 1 eleccin para coccidioidomicosis til para el tratamiento de esporotricosis. Las otra micosis profundas se tratan con anfotericina B estas se dan nicamente por algunos das de 5-7 posteriormente se reemplaza por fluconazol. FARMACOCINETICA
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A diferencia de otros azoles no se requiere de un medio acido para su absorcin en tubo digestivo se puede utilizar juntos con anticidos y con alimentos. REACCIONES SECUNDARIAS Este frmaco es poco toxico menos del 1,5% presenta reaccione secundarias entre ellas tenemos Nauseas Molestias abdominales Diarrea Cefalea Evelacion transaminasas INTERACIONES FARMACOLOGICAS La rifampicina eleva la actividad de las enzimas mirosomales y que metabolizan al fluconazol. Este puede inhibir a enzimas microsomales que metabolizan a: Anticoagulantes orales Hipoglucemiantes orales Difenilhidantoinato Ciclosporinas La dosis de estos frmacos tiene que ser meno en aquellos sujetos que ayan tomado por tiempo prolongado fluconazol. VORICONAZOL Es un traizol toxico que los otros dos triazoles cuasa reacciones secundarias mas frecuentes y graves en comparacin al itraconazol y fluconazol y por ellos su uso es mas limitado y no debe utilizarse para tratar infecciones por hongos que pueden ser manejadas por otros frmacos. Este solo esta indicado Tratamiento de infecciones por especies de candida resistentes a los otros triazoles,
estas especies van a ser candida kusei y glabraza. Tratamiento de aspergilosis cuando la anfotericina B no da bueno resultados o produce una reaccin secundaria que esta contraindicada se presenta sobre todo en pacientes inmnosupresores, corticoiteroides,
REACCIONES SECUNDARIAS La ms frecuente que hasta se presenta en el 30% de sujetos es de tipo ocular como visin con puntos brillantes con ondulaciones y visin borrosa. Tambin puede causar reacciones secundarias neurolgicas como cefalea, parestesia, mareos, confusucion mental. Puede producir nauseas, vomitos, molestias abdominales.
En hgado Se presenta ocasionalmente colestasis y una hepatitis reactiva. Ocasiona leucopenia y trompocitopenia y tambin puede causar una reaccin de tipo cutneo y que es la fotosensibilidad.
AZOLES POR VIA LOCAL
Para tratar infecciones de piel y mucosas Imidazol-miconazol
Triazoles Econazol (pevary)

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Isoconazol (icaden) Flutimazol (micetal) Oxiconazol (oxistat) Bifonazol (micospor) Clotrimazol (canesten)
Viene en crema para apliacacion cutnea, tabletas vaginales, gel, ovulos para tratamiento de candidiasis, shampoo tratar la tia de la cabeza.
EQUINOCANDIDAS (CASPOFUNGINA)
No se absorben en el tubo digestivo, no por via oral se emplea por via parenteral, (Intravenosa) Solamente para tratar infecciones profundas graves a nivel intrahospitalario. Produce sus efectos interviniendo en la sntesis de la pared celular de los hongos. Al inhibirse la sntesis de la pared celular, la presin en el citoplasma del hongo va ser mucho mayor que la presin en el exterior lo cual provoca la salida de organelos.
FARMACOCINETICA
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Solo se usa por IV se unen en un alto porcentaje a protenas asta un 90% se metaboliza en el hgado por n-metilacion e hidroxilacion, sus metabolitos son inactivos se excretan lentamente por heces y orina 20 dias despus de haberlo dejado, se pueden encontrar metabolitos dentro del organismo. REACCIONE SECUNDARIAS Casi siempre son locales Dolor y eritema Ocasionalmente flebitis en el sitio de aplicacin Molestias digestivas Aumento de transaminasas Contraindicado su uso en el embarazo ya que pueden producir transtornos en la dosificacin en el feto.
TERBINAFINA Es una alilamina se puede usar por via local ya que se presenta en forma de crema y aerosol para piel y mucosas, se usa por via oral A pesar de tener actividad contra candida terbinafina en la actualidad se va usar en el tratamiento de los dermatofitos (tia). Al igual que los azoles este frmaco actua inhibiendo la sntesis de la membrana celular de los hongos pero en un paso previo a los azoles, los azoles inhibiendo la sntesis del ergosterol que es una de los principales fosfolipidos de la membrana celular. Va actuar inhibiendo la sntesis del precursor del ergosterol. Y por ello la terbufina va a bloquear ala epoxidasa que es la que va permitir que se forme el epoxiescualeno precursor del ergosterol.
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Cuando se usa por via oral este frmaco se absorbe muy bien por el tubo digestivo, distribuyndose ala queratina de la piel, uas, pelo, es decir los sitios donde produce su accin antifungico, se escreta lentamente por via renaltiene una vida media de 10-11 hrs lo cual permite que se use por via oral una sola vez al dia En el tratamiento de la tia del cuerpo, ingle se va a usar durante 2-4 semanas En la tia de la barba, cabeza y pliegues interdigitales de los pies, se va a usar durante 4-6 semanas En la tia de las uas el tratamiento es durante 3-6 meses.
REACCION SECUNDARIA Muy rara ves produce reacciones secundarias por ello es el preferido para tratar las tias, muy seguro Molestias digestivas Malestar general Fatiga
VORICONZOL
Candida albicans y todas la especies habitan normalmente en el organismo cuando un sujeto presenta depresin del SI este hongo oportunista puede causar infecciones graves en seres humanos que anteriormente se vea en sujetos que tenan enfermedades malignas de tipo hematolgicos como los linfomas, pero en la
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actualidas las infestaciones por candida se observan en sujetos que estn en unidad cuidados intensivos, que estn recibiendo antimicrobianos de amplio espectro, presencia de catteres en el organismo, factores que favorecen infestaciones por candida. Ah algunas especies que son resistentes al fluconazol y otras como: Candida glalorata, kruseii, diferentes a candida albicans yson resistentes al fluconazol. Unos delos frmacos de utilidad en estes casos es el voriconazol. Tambin se utilizan y es de 1 eleccin en infecciones por aspergillus, enfermedad micotica que afecta a sujetos inmunodeprimidos, como sujetos con SIDA, en el tratamiento de aspergilosis se puede utilizar anfotericina B o voriconazol. Las reacciones adversas mas frecuentes son de tipo ocular como visualizacin de puntos brillantes de ondulaciones de manchas, visin borrosa que ocurre asta en un 30% de pacientes pero desaparecen con el uso continuo. Se presentan al inicio del tratamiento y desaparecen con el uso continuo. Pueden producir neuritos perifrica sensacin de fatiga muscular, vrtigo, y aumento de transaminasas. Voriconazol Tabletas y frascos mpula de 200mg Dosis inicial: 8mg /kg/dia. Dosis de mantenimiento: 6mg/kg/dia
GRISEOFULVINA Es un antibitico se obtiene del hongo penicillium griseofulvum, solo tiene efectos fungiestaticos (inhibie el crecimiento de los hongos).
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Interfiere la mitosis, tiene gran afinidad por la tubulian (protena estructural que se encuentra construyendo el hueso mittico), de esta manera impide la sntesis del huso mittico, va a impedir la divisin celular y de esa manera inhibe el crecimiento desarrollo de los hongos. Es un frmaco que solo se usa por via oral para tratar la dermatofitosis. FARMACOCINETICA Se absorbe en presencia de grasas y por ello siempre es recomendable tomarla junto con leche entera. La reaccin secundaria ms frecuente y que se presenta al inicio del tratamiento en la cefalea, que se presenta en un 15% y tiene a desaparecer con el uso contino del frmaco. Puede causar transtornos en el gusto, resequedad en la boca transtornos en la secrecin de los alimentos, nauseas y dolor abdominal. ANTIMICROBIANO: 1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,775-954 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,1159-1328 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,1081-1284 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
ANTIVIRALES: 1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. gg Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,.907-936 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,1329-1396
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3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,1217-1254 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
FARMACOLOGIA DEL SISTEMA ENDOCRINO 1.- CORTICOESTEROIDES 2.- ANTIDIABETICOS
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FARMACOLOGIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
Las glndulas suprarrenales van a estar formadas por 2 estructuras, la ms interna es la medula suprarrenal que va a producir catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina). Por otro lado la corteza suprarrenal va a producir corticoesteroides, va a tener 3 capas importantes, la mas externa es la capa glomerular que secreta principalmente una hormona llamada Aldosterona, que tiene efectos mineralocorticoides; la capa intermedia es la fascicular va a secretar cortisol, que tiene efectos glucocorticoides y es la capa mas importante en el organismo por que interviene en varias funciones, como las siguientes:
- Regulacin del metabolismo del agua y de los metabolitos, principalmente de la aldosterona.
- Regulacin en el metabolismo orgnico (carbohidratos, grasas y protenas), funcin que esta a cargo del cortisol.
- Protege al organismo de agresiones externas como por ejemplo: infecciones, traumatismo, cirugas, agentes fsicos, cuando un organismo sufre agresiones de este tipo, se libera cortisol, el cual produce varios cambios homeostticos, dentro del organismo, para que este pueda resistir a esta agresin externa.
- Regular la produccin de clulas sanguneas, de eritrocitos, plaquetas, linfocitos y eosinfilos.
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REGULACION DE LA SECRECION
El cortisol se va a secretar debido a la liberacin previa de una hormona de la adenohipofisis la llamada ACTH y la secrecin de esta hormona va a depender a su vez de una hormona hipotalmica que es el factor hipotalmico liberador de ACTH (Hormona adrenocorticotropa), o corticotropina. Cuando nuestro organismo esta sometido a una situacin de stress como hipoglucemia, ansiedad, fro, infecciones, traumatismos, se va a liberar el factor hipotalmico de ACTH, se origina la liberacin de ACTH, que a su vez produce cambios homeostticos dentro del organismo para tolerar esa situacin de stress.
Existe tambin un ritmo circadiano en la secrecin de cortisol (varia en diferentes horas del da), su secrecin es mxima en las primeras horas de la maana (6-8 am), ah vamos a encontrar concentraciones plasmticas de cortisol de 16 mcg/ml de plasma y disminuye en la tarde (7 pm) 8 mcg/ml.
La secrecin de la hormona representante de los mineralocorticoides (aldosterona) va a depender de los cambios hidroelectroliticos en las concentraciones de agua, Na y K.
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La hipovolemia , hiponatremia e hiperkalemia nos van a producir la secrecin a partir del aparato yuxtaglomerular, de una hormona llamada renina, la cual a su vez va a permitir que el angiotensinogeno se transforme en un decapeptido llamado Angiotensina 1 y este a su vez debido a la accin de la EKA (Enzima Convertidora de la Angiotensina) se va a transformar en Angiotensina II, que nos causa vasoconstriccin pero adems va a favorecer la secrecin de aldosterona, a su ves esta aumenta la reabsorcin tubular de Na y H2O y de esta manera corrige la hipovolemia, la hiponatremia y la hiperkalemia.
FISIOPATOLOGIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
Podemos encontrar 2 tipos de alteraciones:
1.- HIPOCORTICISMO O ENFERMEDAD DE ADISSON
2.- HIPERCORTICISMO O ENFERMEDAD DE CUSHING
La enfermedad de Addison se puede presentar por un a atrofia de causa desconocida de las glndulas suprarrenales o por extirpacin quirrgica de las glndulas suprarrenales (Adrenalectoma), ciruga que se realiza en pacientes con cncer de mama; pero la causa mas comn va a ser la tuberculosis suprarrenal.
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Si un sujeto tiene Addison va a presentar entre otras las siguientes manifestaciones clnicas: Apata, fatiga, debilidad muscular, melanodermia (pigmentacin de color caf en las regiones adelgazadas de la piel: cara y oreja), hipotensin arterial, hipoglucemia, hiponatremia, hiperkalemia, disminucin del organismo del sujeto con Addison para resistir el stress.
Por otro lado los sujetos con cushing, se pueden presentar las siguientes manifestaciones: debido a un tumor de la adenohipofisis, hipersecretor de ACTH, o a un tumor de las glndulas suprarrenales, hipersecretor de cortisol, pero la causa mas comn en la actualidad va a ser el uso prolongado de frmacos corticoesteroides, los cuales tienen que usar durante toda la vida, o por varios meses y va a presentar las siguientes manifestaciones:
- Trastorno en la distribucin de la grasa corporal - Hiperglucemia - Hipertensin arterial - Ulcera pptica - Debilidad muscular - Excitacin psquica, conducta de tipo neurtica o psicpata - Linfopenia - Eosinopenia
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- Estras cutneas - Osteoporosis - Impotencia, amenorrea, acne, hipernatremia e hipokalemia
CORTICOESTEROIDES
En la decada de los 30`s se conocio en forma precisa la estructura qumica del cortisol y de la aldosterona, se comenzaron a sintetizar un gran numero de frmacos que producen efectos similares al cortisol y que son los corticoesteroides. Estos van a tener en su estructura qumica base 4 anillos A, B, C, de 6 lados o hexagonales: y el D que es de 5 lados o pentagonal, a estos 4 anillos se llaman en conjunto Ciclopentano Perhidrofenantreno y forma parte de la estructura qumica base de los corticoesteroides y tambien de otras sustancias que se encuentran dentro del organismo como el colesterol, sales biliares, estrgenos, testosterona, androgenos. A partir del ciclopentano perhidrofenantreno se han sintetizado un gran numero de frmacos (Corticoesteroides), los cuales tienen como accin muy importante, su accin antiinflamatoria y su accin inmunosupresora (Inhibiendo la inmunidad celular).
Entre los principales corticoesteroides usados en la actualidad tenemos:
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- Hidrocortisona (Flebocortia) - Prednisona (Meticorten) - Metilprednisolona (Solumedrol) (Depomedrol) - Triamcinolona (Kenacort) - Dexametasona (decadron) (Alin) - Parametasona (Dilar) - Betametasona (Celestone) (Dipropan) - Deflazacort (Carlcort) - Fluacinolona (Synalar)
Hay algunos que se encuentran disponibles solo para ser usados por va parenteral (IV), como la Hidrocortisona, Metilprednisolona que tiene 2 Nombres Comerciales (Salumedrol, que es una presentacion para usarse por va IM e IV, y el Depomedrol, es el deposito que se usa habitualmente por va intraarticular o peridural para producir efectos antiinflamatorios, en este sitio.
Hay algunos de ellos que se usan nicamente por via oral, como la prednisolona (el mas usado por va oral) y el Deflazacort.
La fluacinolona solo se usa por via local o topica (cutanea, oftalmica, otica y nasal).
Los no mencionados se usan por va oral y por va parenteral.
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Hay algunos corticoesteroides que se usan por va inhalatoria para tratar el asma bronquial cuando el paciente continua presentando broncoespasmos, a pesar de que ya dimos un agonista B-2, es necesario agregar al tratamiento corticoesteroides como:
- Beclometasona (Becotide) - Fluticasona (Flixotide) - Budesonida (Pulmecort), tambienpor va nasal (Rhinocort) - Mometasona (Florent), va nasal (Rimelon)
Los usados por va nasal son utilizados para tratar la rinitis alergica.
Para producir sus efectos al igual que las hormonas corticosuprarrenales, se van a unir a receptores (macromoleculas especificas), estas estan localizadas en los ncleos de las clulas, al unirse los corticoesteroides a sus receptores nucleares no se va a llevar a cabo la trascripcin genica, alterando la funcin de varias enzimas y mediadores qumicos, presentandose de esa manera sus efectos farmacolgicos.
Hay 2 tipos de receptores para estos frmacos:
- GR (Glucocorticoide) - MR (Mineralocorticoide)
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Los GR estan localizados en todo el organismo incluyendo el cerebro, los MR tienen localizaciones especificas, como son los riones, colon y glandulas salivales.
Algunos autores, clasifican a estos frmacos de acuerdo a la duracin de sus efectos:
1.- Corticoesteroides de accin breve: Tiene vida media de entre 8-12 hrs, entre estos tenemos a la hormona cortisol y al farmaco hidrocortisona.
2.- Corticoesteroides de accin intermedia: Son aquellos que tienen una vida media entre 12-36 hrs, entre ellos tenemos; a la prednisona, prednisolona, metilprednisolona.
3.- Corticoesteroides de accin prolongada: Aquellos que tienen una vida media entre 36-62 hrs y son estos todos los dems.
EFECTOS FARMACOLGICOS
SOBRE EL METABOLISMO ORGANICO:
CARBOHIDRATOS:
Los corticoesteroides van a ser frmacos que tienen efectos antiinsulinicos, disminuyen la utilizacin de la glucosa por la celula, evitan que penetre la glucosa al interior, aumentan la gluconeogenesis (sntesis de glucosa a partir
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del glicerol y otros aminocidos), me producen por esto hiperglucemia, pueden descompensar a un sujeto latente, prediabetico, los sujetos con Cushing presentan hiperglucemia, termina siendo diabeticos, en el Adisson vamos a encontrar hipoglucemia.
LIPIDOS:
Farmacos que nos van alterar la distribucin de la grasa corporal, permite que esta se acumule en cara, cuello, dorso, por eso se dice que los sujetos con Cushing tienen cara de luna llena, cuello de toro y espalda de bufalo.
Por otro lado en esos sujetos va a disminuir la grasa en las extremidades, estas van a estar adelgazadas, no se sabe el por que estos frmacos alteran la distribucin de de la grasa corporal, esto probablemente se presenta debido a lo siguiente, estos frmacos nos producen hiperglucemia y si hay hiperglucemia, aumenta la secrecin de insulina, y la insulina es una hormona que favorece la acumulacin de las grasas, los adipositos de las zonas centrales (cara, cuello, espalda), van a ser sensibles a los efectos de la insulina, en cambio los adipositos de las extremidades son poco sensibles a los efectos de la insulina. PROTEINAS: Nos van a disminuir la sntesis de proteinas, van a producir un aumento en el catabolismo proteico y debido a ello, nos causan un balance nitrogenado
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negativo, en el organismo, bajo los efectos de los corticoesteroides, en lugar de que los aminocidos sean utilizados para sintetizar proteinas, van a ser empleados para sintetizar glucosa.
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO INORGANICO:
Van a ser los mineralocorticodes, entre los cuales esta la hormona llamada aldosterona y un farmaco que ya casi no se emplea y que en mexico no hay, es la Desoxicorticoesterona (DOCA).
Esos efectos van a consistir en lo siguiente:
Nos van a aumentar la reabsorcin tubular de Na y agua, al actuar sobre el tubulo distal de la neurona y ademas nos aumenta la secrecin tubular de K, y por ello la excresion urinaria deK.
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Debido a ello si no vigilamos el K en los pacientes que estan recibiendo estos frmacos, el paciente puede tener hipokalemia (hipopotasemia) y eso a su vez le puede conducir a una alcalosis de tipo metabolico, entre mas efectos mineralocorticoides tenga alguno de los frmacos corticoesteroides menos valiosos se van a considerar efectos indeseables.
Los frmacos que producen menos efectos de este tipo, menor retencion hidrosalina, menor riesgo de hipokalemia, son la Dexametasona, Betametasona, Deflazacort y la Metilprednisolona, por ello son los corticoesteroides mas usados.
EFECTOS EN EL APARATO CARDIOVASCULAR
Nos van a causar retencion de Na y agua y debido a ello hipervolemia e HTA, los sujetos con Cushing tienen aumentada la T/A y los sujetos con Adisson tienen disminuida la T/A.
La hormona cortisol y los corticoesteroides tienen efectos sobre las catecolaminas, adrenalina endogena, para que se presente el efecto
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vasoconstrictor de estas catecolaminas debe estar presente el cortisol. Esta vasoconstriccin es mayor si el paciente esta recibiendo corticoesteroides. Ademas los corticoesteroides tienen efectos inotropicos positivos, nos aumentan la contractilidad cardiaca, nos pueden mejorar el gasto cardiaco, efecto favorable en los pacientes con estado de choque.
EFECTOS EN EL APARATO DIGESTIVO
Aumenta la acidez del jugo gastrico, aumenta la secrecin del acido clorhidrico y ademas disminuye la regeneracion del epitelio, de la mucosa gastrica y por ello los sujetos con Cushing con frecuencia presentan ulcera peptica.
EFECTOS SOBRE EL MUSCULO ESQUELETICO
Para que la funcin del musculo esqueletico sea normal, no se presenten alteraciones, la secrecin del cortisol debe ser normal, tanto el Adisson, como el Cushing, tanto el hipercorticismo como el hipocorticismo, nos pueden causar transtornos en el musculo esqueletico, los sujetos con hipocorticismo presentan fatiga y debilidad muscular, se debe a la disminucin de la circulacin, a la hipoperfusion que tiene el musculo esqueletico. El uso prolongado de corticoesteroides que causan el Cushing nos pueden producir disminucin de la fuerza muscular, mialgias, dolores musculares llamada: Miopatia esteroidea, que va a ser producida por la disminucin de proteinas en el musculo esqueletico, ya que estos frmacos favorecen el catabolismo proteico, tambien por la disminucin de la utilizacin de la
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glucosa y parte del musculo esqueletico pr las fibras musculares y por la hipokalemia.
EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los sujetos con Cushing van a presentar euforia, sensacin de bienestar, hiperactividad psicomotriz, conducta de tipo neurotica y en casos graves conductas de tipo psicoticas, con frecuencia tienen irritabilidad, nerviosismo, insomnio.
Los sujetos con Adisson van a tener apatia, indiferencia la medio externo y en algunas ocasiones depresion psiquica.
EFECTOS EN SANGRE
Aumentan la produccin de eritrocitos debido a ello estos frmacos se han utilizado en tratamiento de anemias hemoliticas, donde hay destruccin de los glbulos rojos, los sujetos con Cushing pueden presentar policitemia, nos aumentan tambien la produccin de plaquetas, pueden causar trombocitosis, se han usado para tratar enfermedades hematologicas, donde hay una disminucin de las plaquetas, como es la purpura trombocitopenia idiopatica y por otro lado los corticoesteroides aumentan el secuestro de linfocitos y eosinfilos en ciertos tejidos principalmente en la medula osea, permite que estas clulas se distribuyan, se fijen en la medula osea, clnicamente se va a manifestar por una linfopenia y eosinopenia.
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EFECTOS SOBRE PIEL
Nos producen adelgazamiento de la piel y tambien fragilidad capilar y debido a ello nos pueden causar estrias cutaneas, moretones en la piel, equimosis, debido a que favorecen el catabolismo proteico y por ello disminuyen el tejido colageno en la piel y en las paredes de los vasos sanguineos hasta en un 80%.
EFECTOS SOBRE HUESO
Van a ser frmacos que nos pueden causar osteoporosis, huesos porosos, susceptibles a fracturarse, con frecuencia tienen fracturas patologicas. Esto se va a presentar sobre todo en los huesos membranosos, vertebras, esternon y costillas.
En la osteoporosis causada por estos frmacos intervienen varios factores:
1.- Disminucion en la actividad de los osteoblastos (clulas formadoras de hueso). 2.- Disminuyen la actividad intestinal de Ca y aumentan la excresion urinaria de Ca, por ello tienden a producir hipocalcemia, lo
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cual trata de compensar el organismo, con un aumento en la secrecin de la paratohormona, de la hormona paratoidea, esta nos va a aumentar la actividad de los osteoclastos (clulas que aumentan la reabsorcin osea).
Los corticoesteroides favorecen la apoptosis de los osteoblastos.
EFECTO ANTIINFLAMATORIO (EFECTO FARMACOLOGICO MAS IMPORTANTE)
Van a ser frmacos antiinflamatorios muy eficaces, se emplean en el tratamiento de diferentes enfermedades, se usan para tratar enfermedades reumaticas, como la artritis reumatoide, osteoartritis, la espondilitis anquilosante y tambien se usan por va intraarticular, para tratar estas mismas enfermedades, infiltrados para tratar la tendinitis, por va peridural para las lumbalgias, el farmaco mas utilizado de esta manera es la Metilprednisolona de deposito.
Tambien se usa por va inhalatoria en el tratamiento del asma bronquial, donde el paciente presenta un proceso inflamatorio intenso en la mucosa de lo bronquios, tambien se emplea en el edema cerebral, por va otica para tratar otitis externa, por va cutanea para tratar dermatitis, por va oftalmica para tratar procesos inflamatorios de la camara anterior del ojo, conjuntivitis, queratitis e iritis. Estos frmacos interfieren en todos los procesos de la infeccion, agudo, subagudo y en la fase proliferativa.
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Si algunos neutrofilos llegan a la region afectada, los corticoesteroides van a evitar que salgan las sustancias que destruyen a los agentes invasores, evitan la degranulacion de los neutrfilos, evitando la salida de peroxidasas, oxidasas y catalasas.
Los corticoesteroides van a impedir que los monocitos circulantes se conviertan en macrofagos, intervienen en la fase proliferativa, inhibiendo la sntesis de fibroblastos, inhibiendo la sntesis de fibrina, colageno, impidiendo que se forme tejido de granulacion y por ello se retrasa la cicatrizacion de las heridas. Ademas los corticoesteroides protegen las membranas lisosomales, evitando la salida de hidrolasas. Los corticoesteroides producen trascripcin de los genes al actuar a nivel nuclear, esto se va a manifestar por un aumento en la sntesis de mediadores qumicos que tienen efectos antiinflamatorios, IL 10, cinasa. Tambien aumenta la sntesis de sustancias endogenas proinflamatorias, IL-1, IL-6, Factor necrotico Tumoral.
EFECTOS INMUNOSUPRESORES
Suprime el sistema inmunitario, disminuye sobre todo la inmunidad celular, tambien puede afectar pero en forma menor la inmunidad humoral, estos frmacos no se deben usaren aquellos sujetos que tienen una infeccion y que no esten recibiendo antimicrobianos especificos para tratar esa infeccion.
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Los corticoesteroides favorecen la diseminacin de la enfermedad (infeccion).
Los corticoesteroides se utilizan para evitar el rechazo de los organos transplantados y tambien debido a sus efectos inmunosupresores se usan en el tratamiento de enfermedades inmunologicas, como por ejemplo: las enfermedades de la colagena.
Van a interferir en la inmunidad celular mediado por linfocitos T, favoreciendo la apoptosis de los linfocitos T inmaduros y de algunos linfocitos T activados, tambien interfieren en la produccin de linfocinas, que son mediadores qumicos que nos permiten que los linfocitos T se transmitan la informacion inmunologica, entre estas linfocinas, cuya produccin va a estar disminuida por estos frmacos (IL-2, IL-3 e IL-6 y el Interferon gamma).
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Tambien puenden interferir pero en forma mucho menor en la inmunidad humoral, en los linfocitos B que no han sido activados se puede favorecer su apoptosis.
EFECTOS SOBRE EL SISTEMA ENDOCRINO
Los corticoesteroides se van a metabolizar en el hgado, originando unos metabolitos que se llaman 17-Cetoesteroides, que tienen efectos feminizantes y masculinizantes, en mujeres, pudiendo causar en el sexo femenino, acne, voz ronca, amenorrea e hirsutismo, los pacientes con Cushing pueden presentar esas alteraciones debido a esos metabolitos los corticoesteroides son frmacos que si se usan en nios nos pueden producir retraso del crecimiento, esto debido a que estos frmacos disminuyen la secrecin de la hormona del crecimiento, debido a que inhiben a los condrocitos (clulas que forman el cartilago de crecimiento) debe evitarse el empleo de estos frmacos en nios, se van a utilizar solo cuando los beneficios sean mayores que los efectos indeseables.
Si nosotros le damos corticoesteroides a un inividuo, los niveles de corticoesteroides van a estar elevados en forma permanente y la secrecin del factor hipotalamico de ACTH va a estar disminuido por ello la secresion de la ACTH, va a estar disminuida, la ACTH no va a estimular la corteza suprarrenal y por ello se va a atrofiar, no va a secretar cortisol.
Cuando los corticoesteroides se administran en corto tiempo, menos de 10 das, esta corteza suprarrenal que dejo de funcionar puede recuperar rapidamente su funcin, pero si el sujeto estuvo recibiendo corticoesteroides
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por mas de 2 semanas, La atrofia de la corteza suprarrenal va a ser mas importante y va a tardar mucho mas tiempo en secretar aldosterona y cortisol, nunca debe suspender bruscamente la toma de los frmacos ya que su corteza suprarrenal no va a secretar cortisol y si lo suspende bruscamente, debido a una situacin de stress, si presenta un traumatismo, una infeccion, angustia, su corteza suprarrenal no va a secretar cortisol, porque esta atrofiada y va a tener una crisis Adissoniana, donde el paciente tiene hipoglucemia, hipovolemia, hiponatremia e hiperkalemia e hipotension arterial. Se deben ir retirando en forma progresiva para permitir que la corteza suprarrenal recupere se funcin y secrete nuevamente esteroides endogenos. Por ejemplo en el caso de la prednisona, vamos a disminuir la dosis a 2.5 mg cada 2 semanas. La dosis siempre que se utiliza para estos frmacos es la misma dosis teraputica, para cuando queramos suspenderlos, podamos retirarlos en el menor tiempo posible.
Estos frmacos pueden producir osteonecrosis, que casi siempre se presenta en la cabeza del fmur, los corticoesteroides van a disminuir la circulacin a los huesos largos como el fmur y por ello causan osteonecrosis, esta necrosis va a ser una necrosis aseptica, no va haber bacterias
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presentes en el individuo, que le produce dolor intenso al deambular, rigidez articular, incapacidad muscular, complicacion que va a requerir de la colocacin de una prtesis en la cabeza del fmur.
Por otro lado cuando se usan por tiempo prolongado y a dosis elevadas pueden aumentar la presion intraocular, pueden producir glaucoma (opacidad del cristalino). Por otro lado si se usan durante el primer trimestre del embarazo me pueden causar teratogenia, principalmente paladar hendido.
CONTRAINDICACIONES
Debido a que aumenta la secrecin de acido clorhidrico, debe evitarse su uso en sujetos, con ulcera peptica, debido a sus efectos sobre el Ca y a sus efectos catabolicos sobre el hueso, deben evitarse en sujetos con osteoporosis, ya que estos frmacos predisponen a que se presente la osteoporosis, principalmente en huesos membranosos.
Debido a que producen hiperglucemia deben evitarse o usarse con precaucion en diabeticos, quiza haya necesidad de aumentar el antidiabetico, a la dosis que ya esta tomando el paciente.
Deflazacort; eleva la glucemia en menor cantidad y por lo tanto tiene menor riesgo de causar osteoporosis.
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Debido a que producen retencion hidrosalina, debe evitarse en aquellos sujetos que tienen insuficiencia cardiaca, IR, e Hipertensin arterial.
Si se requiere usar en estos casos que mencionamos quiza haya necesidad de aumentar la dosis del diuretico.
Producen estimulacion psiquica en aquellos sujetos que ya esten hiperactivos, agitados y confusos, como son los que presentan psicosis, como la esquizofrenia y debido a que se eleva la presion intraocular, debe evitarse en sujetos con glaucoma. Son utiles para tratar diferentes procesos inflamatorios de la camara anterior del ojo, pero estan contraindicados en la queratitis herpetica, si se usan aqu pueden causar una ulcera corneal, inclusive perforacin de la cornea.
Deben evitarse en aquellos sujetos que tengan un traumatismo o perforacin ocular.
Debido a sus efectos inmunosupresores deben evitarse en aquellos individuos que tienen un proceso activo y que no estan impregnados de antimicrobianos.
USOS TERAPUTICOS
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1.- En el tratamiento del hipocorticismo, en el tratamiento del Adisson.
2.- Para tratar las crisis adissonianas, cuando en forma erronea, en un paciente que estaba tomando estos frmacos por tiempo prolongado, se suspendieron bruscamente, vamos a dar soluciones IV como la solucion mixta que contiene glucosa al 5% y NaCl al 0.9%, para corregir la hiponatremia, hipovolemia, la hipoglucemia y el estado de choque en el que se encuentre el paciente: probablemente necesitaremos un farmaco que produzca efectos inotropicos positivos como la dopamina y un cardiotonico como la dobutamina. Vamos a dar tambien un corticoesteroide por va IV como la hidrocortisona, 250-500 mg c/6 hrs.
Por sus efectos anti-inflamatorios e inmunosupresores van a ser utiles en elmtratamiento de varias enfermedades de la colagena, como la periarteritis nodosa, poliomiositis, arteritis de clulas gigantes, lupus eritematoso diseminado. En el lupus esos frmacos casi se deben usar de por vida. En estas enfermedades se presentan artritis y vasculitis lo cual puede ser aliviada con corticoesteroides (son enfermedades autoinmunes).
El corticoesteroide mas usado para tratar las enfermedades de la colagena es la prednisona, se va a dar a dosis de 0.5-1 mg/kg/da.
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Las enfermedades reumaticas siempre se deben manejar con AINES (acido acetilsaliclico, celecoxib, etc.), cuando estos frmacos ya no den buenos resultados en el paciente va a ser necesario usar otros frmacos que tienen inicio de accin tardia como: Metrotexate, penicilamina, sales de oro, etarnecep, ciclofosfamida), cuando vamos a cambiar el AINE por un antirreumtico podemos dar corticoesteroides que pueden aliviar las manifestaciones de la artritis reumatoide
Etarnecep (frmaco que antagoniza al TNF, tiene poderosos efectos antiinflamatorios).
En estas enfermedades tambin se usa corticoesteroides por va intraarticular (Metilprednisolona, aprovechamos sus efectos anti-inflamatorios).
Tratamiento de diferentes enfermedades alrgicas, debido a sus efectos inmunosupresores.
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Tratamiento de la dermatitis alrgica o dermatitis tpica (por uso de detergentes)
Tratamiento de la urticria. Tratamiento de la conjuntivitis alrgica Tratamiento de la rinitis alrgica, se emplean preferentemente por va nasal, mometasona, bludesonida. Tratamiento shock anafilctico, pero debido a su inicio de accin tarda antes debemos emplear adrenalina. Tratamiento del edema angioneurotico. Tratamiento del asma bronquial
El corticoesteroide mas usado en el choque anafilctico es la hidrocortisona a dosis de 4 mg/kg.
El asma bronquial debe ser controlado con agonistas de los B2, preferentemente por va inhalatoria (salbutamol, salmeterol), cuando estos frmacos ya no dan buen resultado tendremos que darcortocoesteroides.
En una crisis asmatica aguda podemos dar hidrocortisona a una dosis de 700 mg c/6hrs. para controlar la crisis se usa preferentemente por va inhalatoria beclometasona, blodesonida, mometasona.
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Los problemas que se pueden presentar son candidiasis oral, moviliaisis oral, que se trata con antimicoticos, y disforia cuando se usan por va inhalatoria por tiempo prolongado.
CORTICOESTEROIDES Los corticoesteroides son tiles para tratar algunas enfermedades de la piel (dermatolgicas). Se emplean para tratar la dermatitis alrgica o atpica que se presenta por el contacto de las manos con detergentes, peo tambin son tiles para el tratamiento de una enfermedad dermatolgica autoinmune que es la psoriasis, enfermedad donde el paciente va a tener placas escamosas de color plateado en la cabeza, nuca, regin retroauricular, regin lumbar, nalgas y muslos. Y tambin estos frmacos van a ser tiles para tratar el imptigo (enfermedad dermatolgica grave, donde el paciente va a tener ampollas en las mucosas y en la piel y va a existir laceraciones cutneas. En el imptigo la PREDNISONA se va a utilizar a dosis muy altas (hasta 120mg al da). Y tambin los corticoesteroides van a ser tiles para tratar el sndrome de Stevens-Johnson que es un sndrome graves que nos puede causa algunos frmacos, entre ellos unos am llamados sulfonamidas. Los corticoesteroides van a se tiles para tatar algunas enfermedades intestinales como la enteritis regional que tambin se llama enfermedad de Crohn y tambin estos frmacos van a se tiles para tratar la colitis ulcerosa crnica inespecfica, enfermedad autoinmune que inicialmente debe ser
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tratada con sulfasalazina, si no haya buena respuesta a este frmaco vamos a tener que emplear corticoesteroides.
Los corticoesteroides se han utilizado en el tratamiento de la necrosis heptica focal o localizada y tambin en la hepatitis alcohlica crnica y tambin se ha llegado a emplear en la cirrosis heptica no alcohlica. Su mayor valor teraputico es el tratamiento de la hepatitis alcohlica crnica. Los corticoesteroides son frmacos que se utilizan en el tratamiento del sndrome nefrtico que se presenta sobre todo en nios despus de una enfermedad renal casi siempre en una glomerulonefritis, en el sndrome nefrtico va ver proteinuria importante, orina de aspecto espumoso, hipoalbuminemia y debido a ello edema generalizado(anasarca). Los frmacos que pueden mejorar hasta en 80% de los casos la proteinuria y anasarca son los corticoesteroides que en este caso se van a usar a dosis de prednisona de 2mg/kg/da. Los corticoesteroides, frmacos tiles para tatar varias enfermedades hematolgicas, debido a que aumenta la produccin de eritrocitos, se emplean en el tratamiento de la anemia hemoltica autoinmune y debido a que aumenta la produccin de plaquetas son tiles para tatar la purpura trombocitopenica, en esas enfermedades se aprovechan tambin sus efectos inmunosupresores, ya que en esas enfermedades hematolgicas se van a producir linfocitos T. La DEXAMETASONA principalmente este frmaco va a ser, til para tratar el edema cerebral vasogenica, en este caso se va a emplear a dosis de 8mg c/6 h, siendo sobre
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todo eficaz para tatar el edema cerebral y las metstasis cerebrales de otras neoplasias por ejemplo el cncer de mama; tambin se emplea para tatar el edema cerebral debido a un T.C.E., donde su eficacia teraputica es dudosa, su mayor valor va a ser el edema producido por tumores cerebrales. Si la METILPREDNISONA se emplea en las 8 h de evolucin despus de que un sujeto a sufrido un traumatismo medular, puede mejora la evolucin de ese paciente que tiene trauma medula que muchas veces ocasiono paraplejia (parlisis en extremidades) o cuadriplejia (parlisis en todo el cuerpo), aqu la metilprednisona se debe usa a dosis muy mayores peo solo durante 24 h, se va a dar una dosis inicial de impregnacin de 30mg/kg, posteriormente a goteo a una dosis de 5.4mg/kg/h durante 23 h. - Los corticoesteroides son frmacos qu se emplean para tratar algunas enfermedades malignas sobe todo de tipo hematolgico, donde hay un aumento en la produccin de linfocitos inmaduros debido a que favorecen el secuestro de Ln sobre todo en la medula sea y debido a esto disminuye el nmero de linfocitos circulantes, se usan principalmente para tratar la leucemia linfocitica aguda.
- Los corticoesteroides principalmente la prednisona (uso de los ms importantes) son de los frmacos que se emplean para evitar el rechazo de los rganos trasplantados, aqu se van a usar por x va. - Los corticoesteroides principalmente la DEXAMETAZONA se va a utilizar a dosis muy altas pero por corto tiempo 16mg c/6h pero durante dos das para tratar la neumonitis por aspiracin llamada tambin sndrome de Mendelson y que se presenta en aquellos sujetos semiinconscientes, semianestesiados que regurgitan o vomitan pasando jugo gastico hacia los bronquios y pulmones. El HCL de ese contenido gastico va a provocar una verdadera quemadura en el parnquima pulmonar, una neumonitis por aspiracin o broncoaspiacion que puede llegar rpidamente al paciente a una insuficiencia respiratoria y a la muerte, para trata ese sndrome
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de Mendelson se ha usado la DEXAMETASONA y tambin el paciente se le tiene que dar apoyo mecnico de la ventilacin asistida o artificial. - Los corticoesteroides van a ser frmacos que se van a utilizar para tratar una enfermedad granulomatosa que afecta a los pulmones y el hgado que se llama sarcoidosis, enfermedad que se presenta en europeos (pases del norte de Europa, como Suecia y en negros afroamericanos. En toda paciente que presenta amenaza de parto prematuro se debe aplica un corticoesteroides siendo el ms usado la betametasona que se va usar a una dosis de 12mg/va parenteral (IM o IV) repitindose la dosis 24 h despus. La betametasona la utilizan los Ginecoobstetras para favorecer la maduracin de los pulmones del producto para aumenta la produccin del facto surfactante por si no se puede evitar el parto prematuro y el nio nace antes de tiempo, si se aplica la betametasona va a existir menor riesgo de que ese nio fallezca por inmadurez pulmonar. Los corticoesteroides principalmente metilprednisona adems de utilizase en el choque anafilctico, tambin se usa en el tratamiento del choque sptico siempre y cuando el paciente se encuentra impregnado de antimicrobianos se usa en el tratamiento del choque sptico debido a sus efectos inotrpicos +, debido a que pueden mejorar el G.C. y la oxigenacin de los tejidos, debido a que este sndrome puede provocar vasodilatacin renal, debido a que estabilizan las membranas de lisosomas evitando con ello la salida de hidrolasas (enzimas lisosomales que pueden causar destruccin de tejidos) y tambin se usan en el choque sptimo porque desvan la curva de disociacin de oxihemoglubina hacia la derecha con lo cual la hemoglubina va a liberar ms fcilmente el O2 hacia los tejidos , evitando con ello que ocurra hipoxia tisular; en este caso la Metilprednisona se va a usa a dosis de 30 mg/kg/da siempre y cuando el paciente este impregnado de antimicrobianos. La DEXAMETASONA asociada a otros antiemticos como la metoclopramida y ondansetron, se emplea para tratar de aliviar los vmitos muy intensos que se presentan en aquellos
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individuos que estn recibiendo quimioterapia (algn antineoplsico). ESTEROIDES CORTICALES:
ESTEROIDES CORTICALES: 1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,667-682 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,1667-1696 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,923-938 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
ANTIDIABETICOS Van a ser aquellos frmacos que se utilizan para controlar o aliviar las manifestaciones clnicas de una enfermedad llamada diabetes mellitus, muy frecuente en todo el mundo y que cada vez se incrementa ms debido a malos hbitos. Un 6 a 8% de la poblacin de Mxico es diabtica pero como muchas veces no da manifestaciones es silenciosa se considera que hay un mayor nmero de diabticos que no saben que padecen esta enfermedad.
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La diabetes es una enfermedad formada por varios sndromes que tienen como manifestaciones muy importante la hiperglucemia (mayor glucosa en sangre) esta hiperglucemia nos causa con el tiempo lesin del endotelio vascular y debido a ello las complicaciones crnicas de la diabetes que conducen a la muerte. Un diabtico va ser aquel individuo que despus de haber realizado por lo menos dos determinadores de glucosa en sangre tiene cifras de 126 o ms m/dl de glucemia. Son sujetos prediabticos o resistentes a la insulina y con mucha posibilidad de desarrollar esa enfermedad aquellos en los cuales encontramos una glucemia en ayunas por arriba de 110mg/dl pero menor a 126mg/dl. La mayora de las veces esa enfermedad es asintomtica aunque cuando la enfermedad ya est establecida nos produce una serie de manifestaciones clnicas como: poliuria, polidipsia, polifagia, tambin se va a presentar visin borrosa y prdida de peso. La diabetes se va a clasificar en diabetes tipo I y II habitualmente se presenta antes de los 30 aos, por eso se le llama juvenil, son sujetos delgados que no producen insulina. La de tipo I es una enfermedad autoinmune donde despus de que la persona sufri una infeccin viral
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desarrolla anticuerpos que destruyen a las clulas B de los islotes de Langerhans y por ello esos individuos no secretan insulina, para que puedan sobrevivir requieren aplicarse todos los das insulina, por ello a la diabetes tipo I se le llama tambin insulinodependiente; en la presentacin de esta diabetes tipo I interviene el factos hereditario y la principal complicacin aguda de esta enfermedad es la cetoacidosis diabtica donde los cidos grasos se oxidan en el hgado formndose cuerpos cetonicos como el acido acetoacetico y el acido hidroxibutirico y la combinacin de estos cuerpos cetonicos en el organismo de la persona nos produce una acidosis muy grave pon pH por debajo de 7.2 que nos puede originar la muerte.
DIABETES TIPO II: se presenta despus de los 30 aos por eso anteriormente se le conoca como diabetes mellitus del adulto. Los pacientes son obesos, secretan insulina, la secrecin va a ser normal o elevada, sin embargo esta no produce el efecto deseado, por ello se dice que estos individuos son resistentes a la insulina. No se sabe el motivo por el cual se genera resistencia a la insulina posiblemente esto se presenta por que existe disminucin en el nmero de receptores para esta hormona por que los receptores tienen deficiencia en las protenas transportadoras de glucosa al interior de la clula, como la disminucin GLUT4 o simplemente porque los requerimientos metablicos de estos obesos son en relacin a la insulina que estn produciendo o secretando.
En la diabetes tipo II existe un componente gentico importante, casi siempre hay antecedentes heredofamiliares. Esos sujetos al inicio de su enfermedad se controlan adecuadamente con
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dieta y antibiticos por va oral, los primeros 5 a 10 aos de la enfermedad se pueden controlar con dieta y frmacos por va oral, por eso se les llama diabticos no insulinodependientes, pero la diabetes tiene ms de 10 aos de evolucin en vario de ellos el control metablico van a ser difcil y van a requerir entonces tambin de insulina. La principal complicacin aguda de la diabetes tipo II va a ser el coma hiperosmolar no cetonico, cuando eso sujetos se descompensan porque deja de tomar sus frmacos, porque tienen alguna infeccin agregada, o que comen en forma exagerada, se emborrachan, aqu en este como se aumenta la glucemia de ms de 500 mg/dl de glucosa, pero no se forman cuerpos cetonicos, hay una gran diuresis osmtica, se presenta una deshidratacin severa, trastornos electrolticos (hipocalcemia , hipopotacemia), perdida del conocimientos la mayora de ,os diabticos son tipo II, se presenta con frecuencia el llamado sndrome metablico, predispone a que la persona tenga una enfermedad cardiovascular aguda. Este sndrome metablico va a tener como principales manifestaciones: resistencia a la insulina, Hipertension arterial, elevacin del acido rico, esteatosis heptico, trastornos en la fibrinlisis y la obesidad central. Adems de las complicaciones agudas esta enfermedad se debe de controlar lo mas adecuadamente, el paciente diabtico debe tener cifras de glucosa lo ms cercano a la normalidad por debajo de los 140mg/dl, hemoglobinas glicosiladas por debajo del 7%, para retardar la aparicin de las complicaciones de esta enfermedad nos va a llevar a la invalides de la persona, a la muerte. COMPLICACIONES CRONICAS Ateroesclerosis (elevacin del colesterol total, triglicridos, lipoprotenas de baja densidad) y debido a ello van a desarrollar la ateroesclerosis presentan infarto agudo al miocardio, infartos cerebrales, claudicacin aguda intermitente, alteraciones circulatorias, ulceraciones y esta mala circulacin perifrica nos va a producir infecciones en los pies del
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diabtico que va a ocasionar la amputacin de diferentes partes de las extremidades , disminucin de la sensibilidad de las extremidades inferiores, muchas veces no sienten traumatismos que ellos provocan en los pies. No sienten, se infectan terminan con una necrobiosis diabtica y terminan por amputarlos. Tambin van a presenta con mucha frecuencia trastornos oculares que los llevan a la ceguera, como la retinopatia diabtica, cataratas, tambin van a tener hemorragias retinianas, nefropata diabtica que la inicio es asintomtica, peo que despus evoluciona a un sndrome nefrtico, que van a requerir hemodilisis o dilisis peritoneal. Nefropata diabtica; se va afectar varios nervios perifricos de las extremidades que produce entumecimiento, adormecimiento, hormigueo y en algunas ocasiones dolor en la parte distal delas extremidades inferiores, (dolor en calcetn). Va a ver disminucin de los reflejos aquileos y en algunas ocasiones se presenta afeccin, alteracin en nervios craneales. Esos sujetos van a presentar una neuropata diabtica autoinmune, que afecta al S.N.A. y por ello van a tener hipotensin arterial ortostatica, trastornos en la circulacin, gastroparecia y debido a ello sensaciones de plenitud, despus de la ingesta de alimentos y de trastornos vesicales, van a presentar con frecuencia diarreas de dominio nocturno y disfuncin erctil. Desarrollan HTA, desarrollan en sndrome metablico, con frecuencia tienen infecciones miceticas (candidiasis vaginal), infecciones micoticas interdigitales, tias, infecciones bacterianas de vas respiratorias (neumonas) y de vas urinarias. Para retrasar las complicaciones crnicas es muy importante el control adecuado de esos pacientes y para ello se van a utilizar los antidiabticos. INSULINA
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En el ao de 1869, Paul Langerhans, descubri que el pncreas tena una secrecin exocrina y una endocrina. Exocrina se verte al intestino delgado especficamente al duodeno, es el jugo pancretico, solucin alcalina, con todo tipo de enzimas digestivas (tripsina, quimiotripcina). La secesin endocrina es aquella que se va a verter hacia la sangre hacia la circulacin, va a estar representada y tres hormonas llamadas: glucagon, esta es una hormona que nos disminuye la glucemia, las clulas delta van a secretar somatostatina, tambin se va a producir a nivel central en hipotlamo, esta regula la secrecin de insulina. En el ao de 1921 en Toronto Canad Frederick bonting y Charles Best que era un estudiante de medicina, asla la insulina y descubren sus propiedades, la insulina es una protena pequea que tiene un peso molecular de 518000 D, formada por dos cadenas de aminocidos, la cadena A que est constituida por 21 aminocidos y la cadena B que tiene 30 aminocidos, estas cadenas estn unidas por dos puentes de desulfuro adicional que une los aminocidos 6 y 11 de la cadena B, la insulina se va a formar a su vez de otra protena que se llama prepoinsulina, que tiene 105 aminocidos.
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La preproinsulina se transforma en proinsulina y la proinsulina a su vez se transforma en la hormona insulina, la gnesis de la diabetes tipo II es que secretan mayores cantidades de proinsulina y que menos cantidades de insulina. La insulina nos va a producir los efectos metablicos al unirse, al acoplase a receptores especficos para esta hormona y que estn localizados en las membranas celulares, hay algunas clulas como son los eritrocitos que tienen muy pocos receptores en su superficie para esta hormona solo 40%, pero hay otras clulas como los hepatocitos y los adipositos que van a tener un gran nmero de receptores para esta hormona hasta 300 000 receptores, cuando la insulina se une a su receptor se presentan los efectos de la hormona. La insulina es la hormona anablica por excelencia permite el almacenamiento de nutrientes (glucosa, grasa y protenas) esta insulina nos va a permitir que penetre el interior de glucosa a la clula, si hay secrecin de insulina el principal sustrato energtico que va a ser utilizado por nuestro organismo es la glucosa. Po otro lado la insulina nos va a estimular a la enzima que se encuentra en el hgado y en el organismo que se llama glucosa-sintetiza, favoreciendo que se almacene glucosa en estos sitios en forma de glucgeno. Po otro lado la glucosa va a inhibir a la lipasa, impidiendo que se degraden los triglicridos que estn almacenadas en el tejido adiposo, bajo los efectos de la insulina, estas grasas van a permanece en el tejido adiposo, no se va a producir glicerol (sustancia producto de la degradacin de las grasas neutras, que pueden ser utilizada para sintetizar glucosa), bajo los efectos de la insulina van a aumentar la sntesis de protenas, los aminocidos van a ser utilizados para sintetiza protenas sobe todo en el musculo esqueltico. Si no hay secrecin de insulina como
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sucede en la diabetes tipo I y si hay resistencia a la insulina (tipo II), entonces no penetra la glucosa al interior de las clulas, la glucosa no puede ser utilizada como sustrato energtico y peo aun los aminocidos y las protenas, y por eso el diabtico se adelgaza y por eso tiene cansancio (sensacin de fatiga), hay una hiperglucemia, se van a degradar las grasas libres en el diabtico tipo II, las cuales pueden ser transformados en cuerpos cetonicos, conduciendo a la cetoacidosis diabtica, se libera glicerol el cual va hacer utilizado para formar glucosa al igual que los aminocidos, tambin van a ser empleados para forma glucosa, contribuye a un mas a la elevacin de la glucosa en sangre, la insulina como frmaco inicialmente se obtuvo del pncreas de los cerdos ,bueyes (porcinos y bovinos), esa insulina animal es mu parecida a la humana, la insulina porcina nicamente tiene un aminocido distinto, en lugar de mas glicina vamos a encontrar alanina, la insulina bovina nicamente difiere de la humana en dos aminocidos peo a pesar de esas pequeas diferencias produca problemas importantes en los diabticos, se formaban anticuerpos anti-insulina y por ello con frecuencia presentaban reacciones alrgicas y tambin resistencias a la hormona, debido a ello desde hace unos aos esa insulina animal ya prcticamente no se emplea; la insulina que se utiliza como frmaco es exclusivamente la insulina hormona que se obtiene por la tcnica ADN recombinante esta se va a presenta en forma de unidades , unidad de insulina experimentalmente se ha visto que disminuye la glucosa en conejos 45mg/dl, si no hay un estado catablico importante los requerimiento s de insulina aumentan cada ml de insulina equivale a 100 unidades cada decima de ml va a equivaler a 100. Hay varios tipos de insulina, la que tiene un inicio de accin ms rpido pero una duracin de accin ms cota que es la insulina regular, otro que es la insulina intermedia, tambin llamada NPH (neutra, protamina, hagedorn), y finalmente hay una insulina que contiene zinc, se absorbe lentamente tiene un inicio de accin tardo pero una duracin accin mayo, esta insulina de accin lenta que contiene protomina, zinc. Hay algunas insulinas nuevas como la insulina Lis-pro se llama as porque se cambia el orden de dos aminocidos que son la prolina y la lisina, en la cadena B de la insulina humana, el aminocido 28 es prolina y el 29 lisina, tiene un inicio de accin ms rpido.
INICIO DE ACCION Y DURACION Todas la insulinas se van a usar por va subcutnea, excepto insulina regula, tambin llamada de accin corta, se usa por va subcutnea y tambin IV. Insulina Lis-Pro Inicio de accin=15-30 min, despus de la aplicacin, duracin de accin=5h Insulina regular Va intravenosa, inicio de accin: 15 minutos, duracin de accin: 6 h Va subcutnea, inicio de accin: 30 minutos, duracin de accin 8 h Insulina NPH Inicio de accin: 90 minutos, duracin de accin: 8 h Protamina zinc Inicio de accin: 120 minutos, duracin de accin: 24-36 h
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La hormona insulina se va a secretar en cantidades de aproximadamente 18
unidades al da, el 50% de la insulina va a corresponder de una secrecin basal y la otra mitad a una secrecin positiva pandrial. Esta secrecin corresponde a 0.2-0.5 u/kg/da, peo en los diabticos existe resistencia a los efectos de esta hormona, y va ser cada vez mayor conforme la diabetes mellitus tiene ms tiempo de evolucin, de tal manera que la dosis de insulina frmaco va a ser de 0.5-10 u/kg/da (en diabticos obesos). NC- Humolin Insulina regular o de accin corta Frascos de 10 ml Cartuchos de 3ml que contiene 300 u
Frasco de 10 ml donde c/ml tiene 70 u de insulina intermedio y 30 u de insulina regula llamada insulina 70-30
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Insulina Lis-pro SC (Humulog) Viene en frascos donde c/ml equivale a 1000
REACCIONES SECUNDARIAS Hipoglucemia: concentracin de glucosa en sangre de 50 o menos mg/dl, esa reaccin secundaria es lo ms grave, se va a presentar debido a lo siguiente: 1. Para que el sujeto se aplique una dosis mayor a lo requerido de esta hormona. 2. Por que se aplique la insulina y se retrasa la ingesta calrica (alimentos), siempre la insulina se debe aplicar 30-45 minutos antes de los alimentos, si se aplica la insulina y se retrasa la ingesta de alimentos se puede presentar hipoglucemia. 3. Disminucin de la ingesta calrica 4. Que el sujeto aumente exageradamente el ejercicio, en diabticos es recomendable es recomendado el ejercicio ya que con el aumento el ingreso de glucosa al interior del mm. Y con ello disminuye la glucemia, pero si el ejercicio es exagerado la penetracin de glucosa al interior del mm va ser mayo y por ello se puede presentar glucemia. 5. La presencia de otras enfermedades endocrinas que cursen con hipoglucemia (hipocortisismo), un diabtico con Adisson ms posibilidad de hipoglucemia. 6. Uso asociado de otros frmacos que tambin disminuyen la glucemia como por ejemplo los B-bloqueadores no selectivos, como el propanolol. El organismo tiene mecanismos de defensa contra la hipoglucemia, cuando la glucemia de un paciente disminuye a menos de 70 mg por ciento dentro del organismo, se secretan hormonas llamadas contrareguladoras que tratan de evita que disminuye mas la glucemia, entre esas hormonas contrareguladoras son: Hormonas del crecimiento,cortisol, glucagon y sobre todo las catecolaminas endgenas (adrenalina y noradrenalina).
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Pero si la secrecin de estas hormonas ya no es suficiente, el paciente va a tener una disminucin importante en la glucemia que le va a originar manifestaciones clnicas (sintomatologa), la insulina regular (de inicio de accin rpida), cuando causa hipoglucemia nos va a producir sobre todo autonmicas (vegetativas) debido a un aumento en la actividad del SNC adrenrgico, entre esas manifestaciones autonmicas tenemos: sudoracin, temblores musculares, ansiedad, taquicardia y palpitaciones, sensacin de hambre, piloereccin (piel de gallina) las insulinas de accin prolongada (de inicio de accin tarda) como la insulina intermedio y la insulina protamina zinc, me va a producir manifestaciones centrales cuando causan hipoglucemia, manifestaciones llamadas neuroglucopenicas entre ellas tenemos: cefalea, irritabilidad, trastornos en la conducta, confuncin mental, alucinaciones, afasia, hemiplejia, debido a ello la hipoglucemia muchas veces se confunde con un accidente vascular, cerebral y el sujeto puede tener, as la hipoglucemia es grave, crisis convulsivas y estados de coma, con una hipoglucemia que le puede originar la muerte cerebral.
Se le debe educar al diabtico sobre esas manifestaciones clnicas (sobre todo si acostumbra usar insulina) para que las identifique en forma inmediata y el mismo corrija la hipoglucemia, si el sujeto esta inconsciente y presenta hipoglucemia, esta se va a corregir dando glucosa por va oral (dulces), pero cuando la hipoglucemia est dando manifestaciones centrales (neuroglucopenicas), se va a corregir con glucosa por IV, glucosa hipertnica: dextrosa al 50% 30-50 ml de glucosa al 50% IV. Si no se cuenta con glucosa al 50% podemos infundir por VI solucin glucosada al 5% o al 10%, aunque las manifestaciones tardaron aliviarse.
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Otra reaccin es el edema a la insulina, al inicio del tratamiento, cuando se comienza un diabtico a aplicar insulina se puede presentar esta reaccin secundaria. -Lipodistrofia; disminucin en la grasa en los sitios donde se aplica la hormona a la cual se le llama lipoatrofia, a un aumento en el depsito de grasa en los sitios donde se aplica la hormona a lo cual se le llama lipohipertrofia, para abarcar a las dos se utiliza lipodistrofia. Esa lipodistrofia es desagradable desde el punto de vista esttico y se puede evitar cambiando frecuentemente los sitios de inyeccin de la insulina, es una reaccin secundaria cada vez menos vista, con los nuevos preparados de insulina. USOS TERAPEUTICOS Manejo de la diabetes tipo I o insulinodependiente, esos diabticos tipo I no secretan insulina y por ello para poder sobrevivir se tienen que aplica diario insulina. En el tratamiento de las complicacin es agudas de la diabetes (cetoacidosis diabtica) que es la principal complicacin de la diabetes tipo I y del coma hiperosmolar que es la complicacin aguda ms importante de la diabetes tipo II. Manejo o tratamiento de la diabetes gestacional (durante el embarazo). Manejo del diabetes tipo II, cuando este presenta una situacin de estrs, donde se liberan hormonas contrareguladoras (cortisol, glucagon, etc.) y esas hormonas nos aumentan la glucemia, por ello en esas situaciones de estrs al diabetes tipo II se debe maneja con insulina, esas manifestaciones de estrs son: Infeccin prediabetico, neumona, infeccin urinaria, infartado,
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traumatismo, que va a ser operado de una ciruga mayor. Otra indicacin va a ser el diabtico tipo II que ya no se controla con dieta, ejercicio y con los antidiabticos orales, cuando la diabetes tipo II tiene varios aos de evolucin (ms de 10-15 aos) el control metablico va a ser difcil con antidiabticos orales siendo necesario entonces inicia insulina.
ANTIDIABETICOS ORALES SULFONILUREAS Frmaco descubierto en la dcada de los 40s, Jarbon descubre que un compuesto qumico relacionado con las sulfonamidas llamado carbutamida era capaz de disminuir la glucemia, la carbutamida sin embargo pronto dejo se usarse como antidiabtico ya que produca depresin de la medula sea, sin embargo su descubrimiento fue el punto de partida para que se sintetizaran otros frmacos (sulfonilureas) para tratar la diabetes mellitus, esas sulfonilureas van a tener una estructura qumica en comn, un anillo aromtico el cual esta enlazado a un grupo amino, que va a estar unido a un grupo Ester a otro grupo amino y a un radical, de acuerdo a su tiempo de aparicin esos frmacos (sulfonilureas) se van a clasificar en dos grandes grupos las de la 1 generacin y las de la 2 generacin. 1 GENERACION Acetohexamida Tolazomida (frmaco que no se produce ni se utiliza en mexico) Tolbutamida Clorpropamida
2 GENERACION Glibenclamida Glimepirida Glipizida La tolbutamida va a tener un inicio de accin de una hora y sus efectos van a durar 12 h.
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La clorpropamida va a tener un inicio de accin de 2h y sus efectos van a durar 12h, va a tener un inicio de accin de 2 h y sus efectos van a durar entre 24-48h. Es el antidiabetico oral que tiene una vida media mayor, sus efectos pueden durar ms de 24 h, lo cual no es conveniente ya que entre mayor sea la vida un antidiabtico ms riesgo existe que cause hipoglucemia. Glibenclamida, glipizida tiene un inicio de accin de 30 minutos y sus efectos van a durar 24 h. Glimepirida tiene un inicio de accin de 2-3 h y sus efectos van a durar 24 h. MECANISMO DE ACCION Las sulfonilureas van a ser frmaco que van a aumentar la secrecin de insulina, son frmacos que actan estimulando a las celdas B de Langerhans, aumentan la secrecin de insulina y al aumentar la secrecin de insulina van a disminuir la glucemia en el diabtico especficamente lo que hace es bloquear los canales de K impidiendo la repolarizacin de las membranas de las clulas B de Langerhans, est a su vez favorece la apertura de los canales de Ca, penetra Ca al interior de la membrana provocando un aumento en la secrecin de insulina adems las sulfonilureas inhiben en cierta manera la biotransfomacin de la insulina provocando con ello un aumento en su vida media de la hormona, de esa manera concluimos que para que se presente los efectos de las sulfonilureas debe de haber secrecin de insulina, el diabtico debe aun secretar insulina, es por ello que esos frmacos no deben usarse en el diabtico tipo I que no secreta insulina.
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REACCIONES ADVERSAS
La principal y se puede presentar en un 4% es la hipoglucemia, que va a ser ms frecuente que aparezca en ancianos, tambin es comn en sujetos que tengan insuficiencia heptica o renal; si un diabtico tiene insuficiencia heptica o renal o va a eliminar adecuadamente la sulfonilureas, los efectos de este frmaco van a ser ms intensos y existe mas riesgo que presenta hipoglucemia. Debe evitarse el empleo de sulfonilureas en ancianos o en sujetos con insuficiencia heptica o renal. Hay varios frmacos que pueden aumentar los efectos de las sulfonilureas sobre todo desplazndolos de su unin a protenas plasma entre los frmacos que pueden desplaza a las sulfonilureas de su unin a protenas en el plasma, y que por ello pueden favorecer la aparicin de hipoglucemia, tenemos a las sulfonamidas (antimicrobianos), fenilbutazona (anti-inflamatorios), los anticoagulantes orales como la cuafarina, debe evitarse asociarse algunos de estos frmacos mencionados con una sulfonilureas , ya que si se hace existir ms riesgo de que se.
Las sulfonilureas de la 1 generacin sobre todo clorpropamida que tiene una vida media prolongada tienen ms riesgo de causa esa reaccin secundaria. La hiperglucemia se presenta con ms frecuencia con el uso de sulfonilureas de la 2 generacin. La clorpropamida solo este frmaco va a inhibir a una enzima es la alcoholdeshidrogenasa, enzima que interviene en el metabolismo del alcohol, debido a ello la clorpropamida va a permitir que se acumule un metabolismo es el acetaldehdo, ese metabolitos a su vez nos puede producir diversas manifestaciones clnicas en el sujeto que est tomando este antidiabtico y que toma bebidas alcohlicas, entre esas manifestaciones clnicas tenemos: nauseas, vmitos, dolor abdominal, enrojecimiento e inclusive edema facial,
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sudoracin, manifestaciones clnicas por una ms en la concentracin de acetaldehdo dentro del organismo, debido a ello si un sujeto est tomando clorpropamida no debe de ingerir bebidas alcohlicas , la clorpropamida produce efectos semejantes al bisulfran de la misma manera como acta el metronidazol.
La clorpropamida es un frmaco que nos puede aumentar la secrecin de ADH y por ello va a aumentar la absorcin de agua en le tbulo colector producindose hiponatremia.
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Ocasionalmente esos farmacos tambin pueden llegar a causar ictericia y agranulositosis, estas reacciones secundarias se presentan en forma rara.
ICTERICIA
AGRANULOSITOSIS
nico uso teraputico que tiene igual tratamiento de la diabetes mellitus tipo II.
El tratamiento del diabtico va a consiste bsicamente en dieta, hipocalrica y en ejercicio. Y el sujeto es disciplina, si sigue su dieta y tiene actividad fsica, muchas veces con eso es suficiente para controlar la glucemia, si no es as debe tomar un frmaco como sera una sulfonilureas prefirindose las de la 2 generacin y que estos tienen riesgo de causa hipoglucemia debido a que son frmacos secretagogos (favorecen la secrecin de la insulina) y la insulina es una hormona anablica, que favorece el depsito de grasa, con el uso prolongado de estos frmacos , el sujeto puede aumentar de peso y por ello las sulfonilureas de preferencia no deben utilizarse con diabticos tipo II obesos, ya que aumenta el peso corporal. En la actualidad la mayora de antidiabticos orales que se usan para tratar la diabetes tipo II no se usan solos siempre o si siempre es recomendado sobre todo cuando el control metablico se dificulta (la hipoglucemia difcil) asociarlos con otros antidiabticos que tienen diferentes mecanismos de accin
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Esas sulfonilureas por su mecanismo de accin estn contraindicadas en diabticos tipo I (no producen insulina) solo en diabetes tipo II.
La tolbutamida (DIOVAN) Tabletas 500 mg Clorpropamida (DIABINESE) Tabletas de 250 mg Obinese-clorpropamida + metformin Glibenclamida (EUGLUCON) Tabletas de 5 mg (bieuglucon) contiene glibenclamida 2.5 mg ms metformin (500 mg) Glimepiida Tabletas de 2 y 4 mg Glipizida (minodiab) Tabletas 3 y 10 mg
Todos estos excepto la tolbutamida casi siempre se van a utilizar una sola vez al da en una sola toma. La tolbutamida que tiene una vida media ms corta se va a da 2 o 3 veces al da.
Metaglinidas Repaglinidas Estas glinidas actan de manera parecida a la sulfonilureas, estimulan las celulas B de los islotes favoreciendo la secrecin de insulina, pero producen este principalmente despus de la ingesta de alimentos hay diabticos que presentan hiperglucemia postprandial debido a que la secrecin de insulina es insuficiente despus de la ingesta de alimentos, debido a esto aqu estara
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indicadas las metaglinidas pudindose tambin emplea y que son los inhibidores de la Glucosidasa. Disminuyen la resistencia de insulina: micoamidas, tiazolodinedionas.
BIGUANIDAS Se emplean desde la dcada de los 60s Fenformid este frmaco dejo pronto de emplearse ya que se encontr que causaba acidosis lctica, posteriormente se introdujo otro frmaco llamado metformin, frmaco que se est empleando de forma importante en la actualidad y que tambin en algunos casos nos puede ocasionar acidosis lctica; pero de forma mas rara, ocasional solamente en sujetos predispuestos metformin me puede causar lo anterior es uno de los antidiabticos orales mas empleado en la actualidad.
Metformin
Metformin no produce hipoglucemia, lo que hace es disminuir la hiperglucemia, cuando hay hiperglucemia el metformin aumenta el metabolismo de la glucosa y de esta manera permite que el sujeto que estaba hiperglucemico ahora se encuentre normoglucemico.
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Su mecanismo de accin es el siguiente, este frmaco favorece la entrada de glucosa al interior del musculo donde la glucosa va a ser metabolizada, principalmente a travs de la glucolisis anaerbica. Metformin adems en 2 lugar nos va a bloquear la gluconeognesis va a impedir de glicerol y a partir de aminocidos y en 3 lugar metformin disminuye la absorcin intestinal de glucosa. Sus efectos se van a iniciar oral a 3 h despus de su toma y esos efectos van a durar aproximadamente 17 h.
Metformin tiene otros efectos benficos en el paciente diabtico y que son los siguientes. - los diabticos con frecuencia presentan dislipidemias, trastornos en los lpidos en la sangre.
- nos disminuye los triglicridos y los lpidos (lipoprotenas de baja densidad) nos disminuye el CT y ocasionalmente nos puede amentar las HDL. - los diabticos con frecuencia quedan invlidos debido a un infarto agudo del miocardio o un infarto cerebral, debido a una trombosis.
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Metformin cuando se usa por tiempo prolongado aumenta el metabolismo de glucosa, nos puede disminuir el peso del diabtico tipo II.
Es el antidiabtico ms idneo en el diabtico tipo II obeso y adems metformin disminuye de forma moderada la T/A lo cual tambin es favorable ya que un alto porcentaje de diabticos adems son hipertensos.
En relacin a su farmacocintica es importante comentar lo siguiente Se usa por va oral, Se absorbe muy bien y en forma rpida en tubo digestivo, no se unes a protenas plasmticas, no se biotransforman en el hgado, su eliminacin va a depender completamente de la excrecin renal. Su vida media es corta de aproximadamente 4 h y por ello se tiene que repetir la dosis c/8 h, dos o tres veces al da. REACCIONES SECUNDARIAS
Las ms frecuentes son de tipo digestivo, representan sobre todo al inicio del tratamiento hasta en un 20% de los individuos, tienden a desaparecer con el uso continuo de ese frmaco y van a consistir en anorexia, nauseas, molestias abdominales, diarreas, si se usan en sujetos predispuestos a ellos.
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Nos puede causar acumulacin del acido lctico en el organismo y debido a ello una acidosis de tipo metablico, como son aquellos individuos que ya tienen de por si acidlisis metablica, los individuos con insuficiencia renal, los que tienen cetoacidosis diabtica y aquellos que tienen hipoxia, si hay hipoxia el organismo produce ATP a travs de la glicolisis anaerbica y un producto final de esta glicolisis anaerbica va a ser el acido lctico. El metformin tambin favorece esta glicolisis anaerbica, debe por ello evitarse en sujetos con hipoxia, como en pacientes con EPOC o en aquel que tiene insuficiencia cardiaca, por ello tambin mala oxigenacin de los tejidos.
USO TERAPEUTICO Tratamiento de la diabetes tipo II, donde es recomendable siempre asociarla a otro frmaco que tenga distinto mecanismo de accin, se puede asociar a una sulfonilureas, o se puede asociar a una tiazolidinediona. Es el frmaco ms idneo en el paciente diabtico obeso con dislipidemias propenso para presentar un infarto. Tambin se puede usar para tratar la diabetes tipo I asociada con insulina, cuando el control del la diabetes tipo I es difcil con el uso de insulina se puede agregar al tratamiento metformin (dimefor). Dimefor: tabletas de 850 mg se dan casi siempre junto con los alimentos 3 veces al da.
Tambin viene asociada a otros antidiabticos como el Euglucon que son tabletas que contienen 500 mg de metformin mas 2.5 m de glibenclamida.
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TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS) Representados por los siguientes frmacos: Troglitazona Rosiglitazona Pioglitazona Estos frmacos van a tener receptores nucleares y al unirse a los receptores nucleares van a producir una transcripcin gnica y debido a ello una mejor utilizacin de la glucosa por la clula sobre todo por las fibras musculares principalmente por lo siguiente: 1. Por que las glitazonas nos aumentan el nmero de receptores para la insulina en las fibras musculares, la hormona insulina va a tener mayo nmero de sitios de unin (aumento del nmero de receptores) y por ello sus efectos van a ser mayores. 2. Las glitazonas aumentan el nmero de protenas trasportadoras para la glucosa (protenas que transportan la glucosa al interior de la clula) GLUT 1 y GLUT 4, van a aumentar el trasporte de glucosa u debido a ello va a disminuir la glucemia. Estos frmacos van a aumenta del glucgeno sintetiza, permitiendo que se almacene mas glucosa en el hgado, en forma de glucgeno, lo cual tambin produce una disminucin de la glucemia. Estos frmacos inhiben la gluconeognesis heptica, disminuyendo la actividad de las enzimas que intervienen en esto, al disminuir la gluconeognesis va a tambin a disminuir la glucemia. En animales se a visto que las tiazolidinedionas inhiben la sntesis del factor necrtico tumoral, mediado que interviene en forma + para que aumente la secrecin de insulina. (Resistencia) La tiazolidinedionas van a modificar la distribucin de la grasa corporal, aumenta la concentracin de grasa a nivel perifrico y por otro lado disminuye la concentracin de grasa abdominal y perivisceral.
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La acumulacin de grasa en el abdomen y en las vsceras es un factor que interviene en la resistencia a la insulina y tambin en una mayor incidencia a que el diabtico tenga enfermedad cardiovascular.
REACCIONES SECUNDARIAS La principal va a ser edema, estos frmacos retienen liquido y por ello pueden causar edema; debe evitase su uso en a aquellos sujetos que ya de por si ya tiene edema como son los que se presentan insuficiencia heptica, renal o cardiaca.
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Las glitazonas nos disminuyen la secrecin eritropoyetica, posee disminucin de la secrecin de glbulos rojos, sobre todo si se usa a altas dosis por tiempo prolongado, nos puede causar anemia.
Nos aumentan las transaminasas sanguneas, pero la rosiglitazona y pioglitazona solamente producen este trastornos sin producir dao hepatocelular, en cambio la toglitazona, es un frmaco que nos puede causar lesin hepatocelular y debido a ello esa toglitazona,es, es que fue el primer frmaco de esta rama de la farmacologa que se utiliza en la prctica clnica. NC-regula ya no se emplea por su lesin hepatocelular.
USOS TERAPEUTICOS Tratamiento de la diabetes tipo II, que es donde se presenta resistencia a la insulina, estos frmacos por todo los mecanismos ya mencionados nos van a disminuir la resistencia. Se puede usar como monoterapia o se puede asocia a otros frmacos antidiabticos como la insulina, sulfonilureas y guanidas. El inicio de accin de las glitazonas va a ser a las 2 h despus de su toma. La duracin de la rosiglitazona va a s de 4 h y de la pioglitazona de 6 h. Rosiglitazona (avandia) viene en tabletas de 2,4 y 8 mg Pioglitazona (sactos) tabletas de 15,30, 45 mg
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INHIBIDORES DE LAS
GLUCOCIDASAS
Esos inhibidores vana a tener representados por dos frmacos, uno de ellos es un tetrasacarido que se obtiene de diferentes bacterias sobre todo de una que se llama Actynoplanes; este tetrasacarido va a ser un frmaco llamado acarbosa. El otro va a ser un frmaco sinttico llamado miglitol. Para que los carbohidratos se puedan absorbe en el intestino delgado deben ser transformados en monosacridos, y de esta manera se van a absorber en el intestino. Carbohidratos complejos como son los almidones o disacridos, tiene que ser transformados, digeridos en el intestino dando lugar a monosacridos principalmente a glucosa y de esa manea los carbohidratos se absorbe en el intestino delgado, la ingesta de esos carbohidratos va a est a cargo de unas enzimas que se encuentran en las vellosidades intestinales y que son las glucosidasas, entre las cuales tenemos a: Almidn glucosidasa Sacarosa Maltasa Isomaltosa
La acarbosa y el miglitol van a inhibir a estas enzimas de esa manera van a evitar que los almidones y disacridos se transformen en glucosa y de esa manea los carbohidratos se van a pode absorber en el intestino delgado, disminuye con ella la glucemia en el paciente diabtico, sobre todo la glucemia postprandial, esos frmacos la pueden disminuir hasta en un 20% y su principal indicacin va a ser el tratamiento de la diabetes tipo II caracterizada por una glucemia postprandial. Disminuyen los triglicridos en forma moderada, efecto favorables en le diabtico que con frecuencia presenta hipertigliceridemia.
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Esos frmacos permiten que lleguen una mayor cantidad de carbohidratos pueden ser transformados en cidos grasos libres, los efectos inhibidores de la glucosidasa se van a presentar principalmente en la luz intestinal, la acarbosa se absorbe muy poco en el intestino solo un 2% de ella. La acarbosa se excreta principalmente en la orina, lo poco de ella que se absorbe en el intestino se va a metabolizar en el intestino y los metabolitos que se producen se eliminan junto con la orina.
Miglitol se absorbe hasta en un 90% en el intestino delgado, despus de que ha producido sus efectos se absorbe en el intestino delgado, estando en sangre se une muy poco a protenas solo en un 9%, como tal en forma de sus metabolitos miglitol se va a excretar a travs de la orina.
REACCIONES SECUNDARIAS Son principalmente de tipo digestivo y se deben a la llegada de una aumento de concentracin de disacridos al colon, donde esos disacridos van a a ser fermentados por las bacterias intestinales produciendo meteorismo y debido a ello flatulencias, distencin abdominal, clicos, diarrea, gargagarismos; es recomendable entonces limita la ingesta de disacridos, predominando la ingesta de carbohidratos completos como serian los almidones para evitar, estas reacciones la dosis de estos frmacos debe de ser baja de 25 mg junto con las comidas y se debe ir incrementando la dosis si se requiere en el paciente.
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Sin embargo esas reacciones tienden a desaparecer con el uso continuo de esos frmacos aumentando las transaminasas sanguneas, pero casi nunca producen lesin hepatocelular, sin embargo deben evitarse en sujetos con insuficiencia heptica, los diabticos con insuficiencia heptica o renal, casi nunca vamos a usar antidiabticos orales, se deben de controlar la mayora de las veces con insulina.
USOS TERAPEUTICOS Tratamiento de la diabetes mellitus tipo II, donde generalmente se asocian a otros antidiabticos y se van a utiliza prefirindose en sujetos que tengan hiperglucemia postprandial. Acarosa (glucobay) tabletas de 50 y 100mg. Miglitol (diastabol) tabletas de 50 y 100mg. ANTIDIABETICOS: INSULINA E HIPOGLUCEMIANTES ORALES: 1.- Lorenzo P., Moreno A., Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,615-636 2.-Hardman J., Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,1697-1734 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion, 949-968 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia, Mendez Editores, 4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
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DIURETICOS Son aquellos frmacos que aumentan la secrecin de agua y de electrolitos, a travs de la orina y para ello estos frmacos pueden actuar en las diferentes porciones del sistema tubular renal, aunque si actan en las porciones inciales, por ejemplo si bloquean la reabsorcin tubular de Na, esta accin puede ser compensada y anulada. Esos frmacos producen un balance negativo de H2O, sin embargo nunca van a actuar alterando a la absorcin a la secrecin de H2O, actan principalmente por otros dos mecanismos diferentes que son los siguientes. Alterando la osmolalidad de lquido tubular y de esta manera estara representado en efecto de los diurticos. Osmticos como el manitol, o bien favoreciendo la excrecin de Na a travs de la orina, (produciendo efectos natriurtico) y este Na a su vez va a arrastrar H2O y tambin va a favorecer la salida de H2O a travs de la Orina.
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USOS TERAPEUTICOS Tratamiento de los edemas (acumulacin de H2O en el organismo) sobre todo en el espacio intersticial, debido a que producen un balance negativo de agua, son tiles para tratar lo edemas, pero tambin por este mecanismo de accin pueden alterar otras funciones del organismo y pueden tener otros usos teraputicos como son:
Tratamiento de la Hipertension arterial sistemica Tratamiento de la hipercalcemia Tratamiento del glucgeno

Tratamiento de las intoxicaciones
Hay varios grupos de diurticos: Diurticos de asa Tiazidas Diurticos osmticos Inhibidores de anhidrasa carbnica Ahorradores de K
DIURETICOS DE ASA Representados principalmente por frmacos que desde el punto de vista qumico son: sulfonoilbenzoatos= furosemide, bumetanida. Hay otro que ya en Mxico no se usa, es un acido fenoxiacetico= acidoetacrinico. Son lo diurticos mas eficaces que existen, producen una diuresis mas copiosa, pero su efecto es de corta duracin, van a actuar en el asa de Henle, especficamente en la porcin gruesa de la asa ascendente de la asa de Henle, ah van a bloquear a las protenas trasportadoras de Na, evitando con ello la reabsorcin tubular de Na , en este sitio , el Na no se va a observar por ello se va excreta junto con la orina (efecto natriurtico) no se crea un gradiente osmtico que permita la reabsorcin tubular por ello el H2O tambin va ser excretada junto con la orina. No se crea un gradiente que permita la reabsorcin del cloro, permitiendo se la excrecin; no se crea un gradiente osmtico que permita la reabsorcin de calcio y magnesio y por ello estos diurticos de Asa permiten tambin la eliminacin de Ca+ y Mg a travs de la orina.
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El 25% del Na filtrado se reabsorbe en la porcin gruesa de la rama ascendente de el asa de Henle y eso frmacos van a impedir la reabsorcin de este Na, permitiendo con ello que hasta a un 25% del Na, y del agua filtrada se eliminen a travs de la orina, su efecto diurtico y natriurtico es importante y muy intenso. Al impedir la reabsorcin de Na en la rama ascendente van a permitir que mayor cantidad de Na llegue al tbulo distal y estando ah ese Na se puede intercambiar por K a nivel del tabulo distal, al aumentar la secrecin tubular de K se van a eliminar mas K a traces de la orina, es decir este frmaco tienen efectos Kalureticos y pueden causar en el paciente hipocalcemia, hipopotacemia, sus efectos Kalureticos sin embargo son menores en comparacin a las Tiazidas.
Los diurticos de asa inhiben a la anhidrasa carbnica y pueden tirar bicarbonato a travs de la orina. Estos frmacos aumentan la liberacin de prostaglandinas a nivel renal y estas prostaglandinas a su vez nos producen vasodilatacin renal y aumento en el flujo sanguneo renal.
Son diurticos de eleccin en sujetos con insuficiencia renal, ya que estos frmacos mejoran la reabsorcin tubular y aumenta la filtracin glomerular en estos pacientes. Los diurticos de asa van a a producir vasodilatacin y debido a ello van a disminuir el retorno venosos, es decir, el volumen sanguneo que de esa manera estos frmacos van a disminuir el volumen de llenado diastlico ventricular es uno de los motivos por las cuales estos frmaco son tiles en el tratamiento de insuficiencia cardiaca por que disminuye el retorno venoso.
Estos frmacos disminuyen la secrecin tubular de acido rico y debido a ello va a poderlo hiperuricemia, si se van a usar en sujetos con gota, debemos aumenta la dosis del antigoteo que este formando en paciente (halopuinel)
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tambin van a disminuir la excrecin urinaria de glucosa en forma leve y debido a ello en algunas ocasiones pueden causar hiperglucemia, esto se debe tomar en cuenta cuando se usan en sujetos con hiperglucemia.
ASPECTOS IMPORTANTES EN RELACION A SU FARMACOCINETICA Tanto el furosamide como la bumetanida se usan por via oral y va parenteral, estos frmacos van a llega a su sitio de accin (asa de Henle) secretndose en los tbulos renales (principalmente tbulos contorneados proximal), es decir los diurtico se filtrar a travs del glomrulo, si no que llegan a su vez a su sitio de accin secretndose en el T.C.P. Cuando se usa por cualquier va su efecto inicia a los 5 minutos alcanzando el efecto diurtico mximo a los 30 minutos y durante la accin 2 h.
Cuando se usan por va oral su efecto inicia a los 30 minutos, alcanzndose su efecto mximo a las 2 h y durante su accin entre 4 a 6 h. si no se trata de una situacin de urgencias, tal como seria en el tratamiento del edema agudo pulmonar es conveniente usarlo por VI. Ya que el efecto cuando se usan por VI no es ms intenso ni tampoco el inicio de accin es mucho ms rpido que cuando se emplean por va oral y por VI.
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Estos frmacos tienen mayor riesgo, de causa ototoxicidad, lesin del nervio auditivo, hasta en un 95%, se va a eliminar principalmente a travs de los riones. Edema agudo pulmonar por VI. REACCIONES ADVERSAS Van a estar relacionadas a su accin diurtica y natriurtica, si se usa en pacientes hipovolemicos nos pueden causar mayor hipovolemia y deshidratacin del paciente ya que estos frmacos elimina H2O de forma importante a travs de la orina.
Siempre andes de emplearlos es conveniente verificar es estado de volemia e hidratacin del paciente. No debe de usar se en pacientes hipovolemicos, en sujetos deshidratados, por otro lado nos eliminan electrolitos a travs de la orina, nos puede causar trastornos electrolticos que son la hipomagnesemia, hipocalcemia y si estos trastornos son muy importantes en el paciente puede tener trastornos cardiacos, arritmias cardiacas.
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Existe ms riesgo que cause hipomagnesemia, hipocalcemia en los siguientes casos:
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Cuando se usan a dosis elevada o por tiempo prolongado Cuando se usa en sujetos ancianos. Cuando se emplean en aquellos individuos que tiene ayuno prolongado Cuando se emplean en aquellos individuos que tienen perdida de K o de Mg por otras vas, por otros sitios, como seria por ejemplo vmitos, sondas nasogastricas, fistulas. 5. Cuando se usan junto con otros frmacos que tambin disminuyen el K en sangre como son los corticoesteroides. Si se presenta hipocalcemia en individuos por debajo de 3.5 mEq/l, pero no de 2.5 mEq el sujeto va a tener fatiga y debilidad muscular y calambres musculares; pero si las cifras de K son menores de 2.5 mEq/l el sujeto va a tener confusin mental, desorientacin, delirio, hilio paralitico, falta de motilidad abdominal, arritmias cardiacas de tipo ventricular que pueden ser muy graves, pueden evolucionar a una fibrilacin ventricular que equivale a un paro cardiaco, estas arritmias cardiacas es ms probable que se presente en aquellos sujetos que estn recibiendo un diurtico de asa y adems un digitalico como es la digoxina, predispone de forma importante la aparicin de arritmias cardiacas y esto puede suceder con frecuencia ya que los 2 tipos de frmacos son comnmente utilizados para tratar la insuficiencia cardiaca.
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Por otro lado la hipocalcemia que me pueden causar estos diurticos nos pueden causar encefalopata heptica, que puede evolucionar a un coma heptico en los cirrticos, la hipocalcemia predispone a que los cirrticos presenten una encefalopata heptica, debe vigilarse estrechamente el K, si se van a usar estos diurticos en cirrticos.
Para evitar la hipocalcemia e hipomagnesemia podemos seguir las siguientes recomendaciones: 1. Utilizar la menor dosis posible de estos frmacos, la dosis mnima eficaz 2. Recomendarle al paciente que est tomando estos diurticos que ingieran alimentos ricos K o ricos en Mg por ejemplo las frutas secas, naranjas, pltanos, etc. 3. Dar suplemento de K si el paciente est hospitalizado agregar a las soluciones IV cloruro de K, si el sujeto no est hospitalizado dar K por va oral, tabletas solubles que tienen como NC- corpotasin Y lo ms factible para evitar la hipocalcemia si vamos a usar los diurticos de asa por tiempo prolongado, lo que podemos hacer es asociar estos frmacos juntos con los diurticos ahorradores de K. La hiperuricemia que me pueden producir estos frmacos y que hace necesario aumentar la dosis del antigetoso, si se van a utilizar en sujetos con gota.
Otras reacciones secundarias que me pueden causar va a ser la hiperglucemia, esta es moderada, sin embargo se deben de usar con precaucin en diabticos,
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otra reaccin adversa va a ser la otoxixidad que se va a manifestar por disminucin de la gudeza auditiva, mareos, vrtigos, y que es muy frecuente cuando se emplea el acido etacrinico, por ello el acido etacrinico es un frmaco ya poco utilizado, pero los diurticos de asa, actualmente usados, furosamide y bumetanida, tambin nos pueden causar ototoxicidad en los siguientes casos, cuando se usa por VI o bien cuando se asocian a otros frmacos que tambin son ototoxicos como son los aminoglucsidos, la vancomicina y la anfoterecina B.
USOS TERAPEUTICOS Son los ms eficaces y tienen usos teraputicos muy importantes uno de ellos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca cuyo corazn ya no funciona , la disnea se controla nicamente con un diurtico, este puede ser uno de asa o una tiazida, siendo ms eficaces para tratar la insuficiencia cardiaca los de asa el edema, la ascitis, los derrames pleurales que en frecuencia se presentan en insuficiencias cardiacas, tambin van a ser manejada con diurticos de asa, solo como monoterapia o bien si no hay control de la insuficiencia cardiaca va a ser necesario agregar al tratamiento digoxina, ms un vasodilatador como por ejemplo un bloqueador de la EKA.
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El furosamide es uno de los frmacos ms importantes que se emplean por VI en el manejo del edema agudo pulmonar, que es una urgencia mdica donde los pulmones se encuentran inundados de H2O por una falla extrema en la contractilidad del ventrculo izquierdo.
Se utilizan varios frmacos para tratar el edema agudo pulmonar, morfina, O2, digoxina, aminofilina y furosemide, es decir 3-5 ampolletas.
Otro uso teraputico debido a su gran eficacia y a que nos produce vasodilatacin renal, los diurticos de asa van a ser los diurticos preferidos, para tratar y para prevenir la insuficiencia renal, se usan en el tratamiento de la insuficiencia renal crnica, sndrome donde el paciente presenta retencin de lquidos, edema, al inicio se trata con estos frmacos cuando su enfermedad est muy avanzada va a ser necesario entonces hacer dilisis peritoneal o hemodilisis, tambin se emplean para prevenir una insuficiencia renal aguda cuando un sujeto casi siempre por un T.C.E presenta una gran prdida de liquido o bien cuando el sujeto tiene oliguria o bien una gran prdida de lquidos a travs de la evaporacin , como por ejemplo; en los quemados, van a tener oliguria y necrosis tubular.
Entre los diurticos que se usan tenemos los de asa y al manitos y tambin la dopamina.
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En estos pacientes vamos a usar furosemide a goteo para prevenir la insuficiencia renal agudo y la necrosis tubular, 250 mg a goteo para pasar en una hora y si no hay respuesta vamos a dar 500 mg para pasar en 2 h. Si el sujeto sigue oligurico vamos a da 1,000 mg para pasar en 4h.
Otro uso teraputico en el tratamiento del edema del cirrtico, en el cual se debe evitar la hipocalcemia ya que esta predispone a que el paciente presente coma heptico, encefalopata heptica, aqu se emplean los diurticos ahorradoes de K+ cuando estos frmacos ya no controlan el edema, la acitis va a ser necesario utilizar un diurtico de asa.
Debido a que estos farmacos eliminan Ca+ en forma importante a travs de la orina se le va a utilizar cuando el paciente presente hipercalcemia aguda y un hiperparatiroidismio bien por una aplicacin de Ca+ a dosis elevadas por VI.
FUROSEMIDE---- NC---- LASXI COMPRIMIDOS 20 y 40 mg AMPOLLETAS DE 20 mg BUMETANIDA --- tabletas de 1 m y ampolletas de 0.5 mg
TIAZIDAS
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Se utilizan sobre todo para tratar la Hipertension arterial. Clortalidena Hidroclorotiazida Esos frmacos nos van a producir sus efectos a nivel de la porcin inicial del Tubulo Contorneado Distal, aqu en este sitio las Tiazidas van a inhibir a las protenas transportadoras de Na y de Cl, evitando con ello la reabsorcin tubular, de NaCl y por ello de agua si no se reabsorbe el Na, no se crea un gradiente osmtico que favorezca la reabsorcin de agua, y de esa manera estos frmacos van a aumentar la excrecin de N a, a travs de la orina, nos van a producir sus efectos natriurtico , van a aumentar la excrecin urinaria de Na, Cl, a travs de la orina, nos van a producir sus efectos natriureticos y nos van a aumentar la excrecin de H2O a travs de la orina, todo ello por que inhiben a la protena que transporta Na y Cl a nivel de la porcin inicial del Tubulo Distal estos frmacos van a excretar un 5-10% de Na y Cl y del H2O filtrada , es decir su efecto natriurtico y diurtico es disminuir en comparacin a los de asa que tiran hasta un 25% del filtrado , las Tiazidas solo eliminan de un 3- 10% de lo filtrado.
Adems de los efectos que producen las Tiazidas, estos frmacos va a inhibir a la anhidrasa carbnica, al igual que los diurticos de asa y debido a ello van a aumentar en forma moderada a la eliminacin de HCO3, pero adems al inhibir la anhidrasa carbnica, disminuye la disponibilidad de iones de hidrogeno que se intercambian con el Na, las Tiazidas impiden la reabsorcin tubular de Na, al actuar en la porcin inicial del tbulo distal, de esa manera mayor cantidad de Na va a llegar al Tubulo Distal donde este Na se puede intercambiar por hidrogeno, pero la disponibilidad de hidrogeno esta disminuida por lo que el Na se intercambia por K, se absorbe Na, se secreta K esto va a aumentar la excrecin urinaria de K, por ello las Tiazidas tienen efectos Kaliureticos.
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Son diurticos que tiran K en forma importante a travs de la orina, despus de los inhibidores de la anhidrasa carbnica, los diurticos que tiran mas K a travs de la orina, son las Tiazidas y en 3 lugar los diurticos de asa, este efecto Kaliureticos es un efecto indispensable. Por otro lado a diferencia de los diurticos de asa las Tiazidas son frmacos que no tiran Ca a travs de la orina, las tiazonas aumenta la reabsorcin tubular de Ca.
ASPECTOS IMPORTANTES EN RELACION A SU FARMACOCINETICA
Se emplean solo por va oral, siendo su Biodisponibilidad alta de un 65 a un 85%, se unen en un alto % a protenas, hasta un 85%, se metabolizan en el hgado, sus metabolitos son inactivos, se excretan lentamente a travs de los riones, tienen una vida media prolongada entre 40 a 60 h, por ello se utilizan una vez al da.
REACCIONES SECUNDARIAS Hipokalemia que se presentan por efecto Kaliuretico importante que tienen estos frmacos, que se pueden prevenir. Las Tiazidas comnmente se asocian con diurticos ahorradores de K para evitar que se presente la Hipokalemia, las Tiazidas nos disminuyen la secrecin tubular de acido rico, al igual que los de asa, y debido a ello no pueden producir hiperuricemia, el aumento del acido rico en la sangre, si se usan en sujetos con gota vamos a tener que aumentar la dosis del Haloperidol.
Las Tiazidas nos disminuyen la secrecin de insulina y por ello nos pueden producir en mayor frecuencia y en mayor grado hiperglucemia.
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Son diurticos que deben evitarse en diabticos, nos elevan el colesterol total y las LDL y aunque en menor grado nos pueden elevar los triglicridos, son diurticos que deben evitarse en sujetos con dislipidemias.
No es conveniente asocia Tiazidas a frmacos como la anfotericina B y los corticoesteroides ya que esa asociacin aumenta el riesgo de que nos cause Hipokalemia siempre va a ir acompaada a una alcalosis de tipo metablico.
Finalmente las Tiazidas son frmacos que me pueden causar vasoconstriccin renal, disminucin del flujo sanguneo renal y disminucin del filtrado glomerular, contraindicado su uso en el tratamiento del edema de la nefropata.
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Las Tiazidas nos pueden causar mayor elevacin de la urea, si se utilizan en sujetos con insuficiencia renal crnica los diurticos indicados para tratar la insuficiencia renal crnica son los de asa.
USOS TERAPEUTICOS 1 en el tratamiento de la HTA sinttica si no hay una contraindicacin importante para su uso y el paciente tiene una HTA grado 1 leve (sistlica entre 140- 149, diastlica entre 90 a 99 mm Hg) el tratamiento de esta hipertensin leve se debe lleva a cabo con una tiazida, dieta hiposodica, ejercicio.
Las Tiazidas se pueden tambin asociar a otros frmacos, a otros antihipertensivos para tratar hipertensin arterial grado 2 o grado 3 los diurticos van a aumentaren forma importante los efectos de los antihipertensivos, mejorando el control de la HTA. Cuando las Tiazidas se unen para tratar esta enfermedad siempre se van a emplear a dosis mnimas 1/4, 1/2 tableta o mximo 1 tableta al da de clortalidona o de hidroclorotiazida. Si la T/A del paciente no se controla con estas dosis, no debemos aumentar la dosis de la tiazida, ya que no vamos a tener una mayor eficacia y si podemos incrementar el riesgo de que se presente efectos indeseables como la Hipokalemia, si la HTA no se controla
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con la dosis mxima de 1 tableta al da, lo que debemos hacer es agregar al tratamiento algn otro antihipertensivo pero aumenta la dosis de la tiazida.
Estos efectos antihipertensivos de las Tiazidas no se presentan de forma inmediata se requiere de su toma continua de 2 a 4 semanas para que se haga evidente su accin antihipertensiva.
Es recomendable asociados a diurticos ahorradores de K en el tratamiento de esta enfermedad, donde se van a usar por tiempo prolongado o de por vida para evitar adems causen Hipokalemia.
Las Tiazidas al igual que los diurticos de asa son frmacos tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca y en el tratamiento del edema y de la ascitis que frecuentemente se presenta en el sujeto con insuficiencia cardiaca, aqu las Tiazidas van a ser menos eficaces que los de asa, debido a ello en las formas mas graves de insuficiencia cardiaca se van a usar los de asa y en las formas moderadas de insuficiencia cardiaca las Tiazidas.
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La hipercalciuria, la presencia de Ca+ en oxalato de Ca+, en altas concentraciones en orina, favorecen la aparicin de litos en vas urinaria, esta hipercalciuria la podemos evitar utilizando frmacos que nos aumenten la reabsorcin tubular de Ca+ y que por ello nos disminuya la excrecin de Ca+ en orina. Clortalidona (higrotan); tabletas 50 mg Hidroclorofiazida (robuca) tabletas 25 mg
DIURETICOS OSMOTICOS Frmacos que tienen un P.M. bajo pero una elevada osmolaridad alrededor de 1,200 mOsm/l es decir 4 veces mayor a la del plasma y los lquidos corporales, nunca se han empleado en Mxico, como la urea, glicerol, sorbitol y manitol.
MANITOL Desde el punto de vista qumico es una hexosa polihidroxilado y que resulta de la reduccin de la manosa, tiene una absorcin muy irregular en el intestino por ello no se usa por va oral, este frmaco solo se usa por va parenteral. Debido a su elevada osmolaridad cuando se encuentra en el espacio intravascular va a permitir a que pase H2O que se encuentra en el espacio
intersticial hacia el intravascular debido a ello es un frmaco que expande el espacio intravascular. Por ello aumenta la volemia y debe de usase con precaucin en aquellos sujetos que tienen trastornos en la bomba cardiaca, tienen mala contractilidad cardiaca, en aquellos sujetos con insuficiencia cardiaca.
Por otro lado el manitol que se le aplica a un paciente se va a filtrar a travs del glomrulo y no se va a reabsorber. El manitol siempre va a permanecer en la luz del tbulo renal y por su elevada osmolaridad impide que el H2O se absorba el los tbulo renales.
Todo lo contrario estos frmacos permiten que el H2O permanezca adentro de lo tbulos renales, presentndose de esa manera su accin diurtica al permanecer mayor cantidad de H2O en el interior de los tbulos renales, el Na va a estar ms diluido no va a ve un gradiente osmtico que permita su reabsorcin, contribuye al efecto diurtico que tiene este frmaco.
Manitol tambin puede favorecer la excrecin urinaria de otros electrolitos como Ca, Mg, y K, sus efectos Kalureticos sin embargo van a ser leves, va a ser moderado en comparacin a los diurticos de asa a las Tiazidas.
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Es decir manitol tira menos K a travs de la orina esos efectos osmticos que tiene este frmaco se presentan en todo el sistema tubular renal, pero los efectos del manitol va a ser ms intensos en el asa de Henle, en toda el asa( rama ascendente y descendente).
La principal reaccin secundaria que nos puede causa este frmaco va a ser la expansin del espacio intravascular, que nos va a origina hipervolemia que a su vez nos puede origina una insuficiencia cardiaca, si ese frmaco se emplea en sujetos que tiene mal funcionamiento ventricular, una contractibilidad muscular muy deteriorada. Debe evitarse a su uso en sujetos que tengan mal contractibilidad ventricular. USOS TERAPEUTICOS Manitol es un frmaco que se emplea para evitar una necrosis tubular aguda y una insuficiencia renal aguda en aquellos sujetos que estn oliguricos, debido a una prdida de lquidos por un traumatismo, quemadura extensa, hemorragia importante.
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Si empleamos manitol vamos a dar una dosis de: 12.5 25 gr y esta dosis la podemos repetir 1 h despus si el sujeto contina oligurico u onrico, claro esta se le debe reponer los lquidos que haya perdido.
El manitol es un frmaco que se va a utilizar en el tratamiento de edema cerebral causado por un traumatismo crneoencefalico o por una intervencion neuroquiurgica en aquellos sujetos que tienen aumento de la presin intracraneal, debido a un edema cerebral o aun Traumatismo craneoencefalico debemos usar manitol para evitar una hemorragias del cerebro, que nos va a originar paro respiratorio, muerte sbito.
Dosis =1 a 2 gr/kg No es til para el tratamiento del edema cerebral debido a tumores cerebrales aqu es til la dexametazona (corticoesteroides). Habitualmente se emplea en le preoperatorio del glaucoma del Angulo cerrado agudo, antes de efectuar iridectoma o trabeculoctomia al paciente se le aplica manitol, para tratar disminucin de la presin intraocular, tambin se llega emplear la pilocarpina.
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Manitol al 20% hay 20 gr en 100 ml de solucin los frascos son de 250 ml c/frasco tiene 50 gr.
DIURETICOS AHORRADORES DE K+ Se van a clasificar en 2 grandes grupos. 1) Antagonistas de la aldosterona = espironolactona 2) Bloqueadores de los canales de Na= amilorida y triamtereno Estos frmacos nos van a producir sus efectos en el tbulo distal y en la parte inicial del tbulo colector este va a ser su sitio de accin su efecto diurtico es pobre. En el caso de la espironolactona el efecto diurtico es natriurtico no sobrepasa el 5% del filtrado, solo el 5% H2O y del Na que se filtra a travs del glomrulo se van a excretar atreves de la orina.
El efecto natriurtico es menor no sobrepasa el 2%, estos frmacos van a impedir la reabsorcin tubular de Na, en el sitio ya mencionado. No se va a reabsorbe Na este no se va a intercambia con el K , no se va a secreta K en los tbulos renales , no se tira K, a travs de la orina y por ello estos frmacos van a retener K. Son diurticos ahorradores de K+. La espironolactona es un frmaco antagonista de la aldosterona, es decir va a desplazar esta hormona de sus receptores y de esa manera ese diurtico va producir efectos opuesto a los que causa la aldosterona.
La aldosterona es una hormona que aumentar la reabsorcin de Na y H2O a nivel del tbulo distal y del tbulo colector, retiene Na y H2O al actuar a nivel del tbulo distal, colector.
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La espironolactona produce lo contrario impide que se reabsorba Na y H2O por ello favorece su excrecin a travs de la orina, la hormona aldosterona nos va aumentar la secrecin tubular de K y aumenta la excrecin urinaria de K, tira K a travs de la orina. Por eso es un diurtico ahorrado de K.
La espironolactona solo se usa por va oral, se absorbe muy bien en tubo digestivo, tiene una Biodisponibilidad alta hasta de un 90%, sin embargo su efecto tarda de 1 a 2 das en aparecer requiere de este tiempo para que este frmaco desplace completamente a la aldosterona de su receptor se une a protenas en un 90%, se metaboliza en el hgado; va a tener un metablito activo llamado CANREONATO, un 35 a 75% de la actividad de este diurtico va a ser determinada por este metabolito activo. La vida media es larga de 20 a 30 h los otros 2 frmacos ahorradores de K van a impedir que se desplace el Na+ a travs de las clulas epiteliales de los tbulos renales, bloqueando los canales de Na, evitando de esa manera que el Na se reabsorba en los tbulos renales.
El Na va a permanecer en la luz tubular no se va hacia un gradiente osmtico que permite tambin la reabsorcin de H2O esta va a permanecer en la luz de
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los tbulos renales presentndose entonces el efecto diurtico y natriurtico de estos frmacos que es mnimo. El K no se excreta a travs de la orina y por eso se dice que estos frmacos son diurticos ahorradores de K.
REACCIONES SECUNDARIAS Hiperkalemia (principal reaccin secundaria) se puede presentar principalmente en los siguientes casos: Cuando se utilizan en un sujeto que est recibiendo K por VI o VO Cuando se utilizan en aquellos que ya tienen Hiperkalemia, contraindicado su uso para tratar edema. Cuando se asocian a frmacos que aumenta el K como son los AINES y los bloqueadores de la ECA
Si el K en la sangre del paciente est muy elevado hay que tata la Hiperkalemia ya nos puede producir un bloqueo en la conduccin cardiaca, y si ya se est presentando eso ese efecto indeseable la que podemos quita aplicndole al paciente gluconatato de Ca+ tambin podemos utiliza bicarbonato de Na+, tambin podemos aplicarle al paciente insulina (junto con una solucin glucosada); si usamos insulina sola el paciente puede presentar hipoglucemia.
La insulina va a permitir que el K que se encuentra en le espacio extracelular penetre al interior de la clula, la insulina permite que entre a la clula el K.
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Amilorida ocasionalmente puede ocasionar cefalea y mareos.
Triamtereno si se usa por tiempo prolongado puede producir anemia megaloblastica ya que puede desplazar a la hemoglobina de su receptor.
USOS TERAPEUTICOS El principal uso que tien la espionolactona va a ser: tatamiento del edema el el paciente cirrotico, la Hipokalemia puede ocasionar un coma heptico es por ello que se va a preferir diurticos como la espironolactona cuando esta ya no da resultado deseado como monoterapia se agrega el tratamiento de furosemide.
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Tratamiento del edema en el paciente con insuficiencia cardiaca la espironolactona se puede usar junto con el furosemide para tratar el edema.
La espironolactona es til para lo siguiente: por que la retencin de liquidos en el sujeto con insuficiencia cardiaca casi siempre va a ser secundaio a un hiperaldosteronismo y la espironolactona es un antagoniata de la aldosterona Por que el paciente con insuficiencia cardiaca esta recibiendo digitalicos y si ese paciente tiene Hipokalemia provocada por los diurticos de asa, ese sujeto puede tener arritmias cardiacas graves los cuales podemos evitar impidiendo o que s epresente Hipokalemia, al usar el asa con espironolactona.
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Tratamiento de la HTA los bloqueadores de los canales de Na se unen a la tiazida en el tratamiento de la HTA las Tiazidas son diurticos que se usan para tratar la HTA pero las Tiazidas solas pueden causar Hipokalemia la cual la podemos evitar asocindola a un ahorro de K. Espironolactona (aldactona) Tabletas 25 y 100 mg, dosis -50-100 mg/dia Lasilac c/tabletas contiene 20mg de furosemide mas 50 mg de espironolactona. Amilorida (moduretic) tabletas que contienen 5 mg de Amilorida y 50 mg de hidroclortiazida. Triamtereno (dyazida) tabletas 50 mg triantereno, 25 mg hidroclortiazida
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA Son frmacos que se empezaron a utilizar como diurticos, pero ya casi no se emplean para producir diuresis tiene otro uso: el frmaco representante es acetazolamida frmaco muy antiguo La anhidrasa carbnica es una enzima que acelera una reaccin qumica que es la siguiente: En la luz tubular el H2O se va a unir al CO2 formando acido carbnico y aqu interviene la anhidrasa carbnica, va acelerar esta reaccin, ion hidrogeno y al HCO3 se une al Na y se forma NaHCO3 y se va a la sangre y el ion hidrogeno se elimina a travs de la orina. Eso sucede si la anhidrasa carbnica est presente peo si no es as, si damos un inhibidor de la anhidrasa carbnica, sucede todo lo contrario, no se reabsorbe el Na , este permanece en la luz tubular va arrastrar agua presentndose el efecto diurtico y natriurtico de la acetazolamida, no se reabsorbe bicarbonato, si se inhibe la anhidrasa carbnica como lo hace la acetazolamida, se va excretar, una orina alcalina y en lugar de que le hidrogeno se tire a travs de la orina, se reabsorbe en los
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tbulos y si se reabsorbe en los tbulos y si se reabsorbe se va presentar en le organismo acidosis.
La anhidrasa carbnica y estos frmacos se encuentran principalmente en el tbulo proximal los frmacos actual principalmente en este sitio el efecto diurtico y natriurtico es mnimo solo excretan el 50 -90% del Na que no se reabsorbi se puede reabsorbe en otro tbulo que es el distal por ello solamente eliminan ms del 5% del Na filtrado.
La cantidad de Na que llega al tbulo distal cuando se usan estos frmacos va a ser muy elevado en el tbulo distal este Na se va a intercambiar en forma muy importante con K a travs de la orina son los que tienen mayores efectos Kalureticos, son ,los que tiran mas K a travs de la orina esos frmacos impiden la reabsorcin de Ca en los tbulos renales y por ello tambin mucho Ca a travs de la orina y producir hipercalciuria y por ello estos frmacos pueden provocar litiasis urinaria puede forma clculos de Ca vas urinarias.
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La anhidrasa carbonica es una enzima que adems de poducir efectos en la nefrona tambin interviene enla produccin del humor acuoso.
La isomorfa II de esta enzima interviene en la formacin del humos acuoso por ello si se inhibe esta enzima disminuye la produccin del humor acuoso y por ello el uso principal de estos frmacos va a ser en el tratamiento de el glaucoma ya que al disminuir la produccin del humor acuoso va a disminuir tambin la presin intraocular, la acetazolamida se emplea en el tratamiento del glaucoma y adems hay otros dos inhibidores de la anhidrasa carbnica que se usa por va oftlmica para tratar el glaucoma = dorzolamida (truzopt)
Brinzolamida (ozopt) Solucin oftlmica para ser usados exclusivamente para disminuir la presin intraocular en sujetos con glaucoma.
La dorzolamida se asocia al timolot (B-bloqueador) Acetazolamida tambin se ah utilizado para tratar la alcalosis de tipo metablico donde hay un Ph y HCO3 en sangre.
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Durante algn tiempo la acetazolamida se uso como anticonvulsivantes, la acidosis tiende a suprimir las crisis convulsivas y la acetazolamida produce acidosis por ello se emplea como anticonvulsivantes.
Hay otros diurticos que tienen efectos sobre la anhidrasa carbnica, las Tiazidas y los de asa inhiben a esta enzima por ello estos frmaco tiran HCO3 a travs de la orina.
1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion, 413-426 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,765-798 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,835-850 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
FARMACOS DE LA SECRECION GASTRICA

1.- Farmacologa de la secrecin gstrica. 2.- Farmacologa de la motilidad intestinal. 3.- Antihemticos 4.- Farmacologa del estreimiento. Farmacologa de la secrecin gstrica. Aquellos frmacos que se usan en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el cido clorhidrico esas enfermedades son: esofgitis causadas por reflujo gastroesofgico; gastritis por AINES; ulcera pptica de localizacin gstrica o duodenal; sndrome de Zollinger ellison (presencia de gastrinomas
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hipersecretores de gastrina) que pueden estar localizados en distintos sitios del aparato digestivo en el pncreas.
Las dosis mas altas de los frmacos se utilizan en este sndrome; en estas enfermedades relacionadas con el cido hay un desequilibrio entre los agentes protectores. - Entre los agentes lesivos son: - Endgenos: AINES, chile, caf, alcohol * Agentes protectores: moco alcalino gastroduodenal con HCO-3 , Oxido nitrico (produce vasodilatacin en la submucosa gastroduodenal), las PG (PGE2, I2) que aumentan la produccin de moco alcalino y disminuye la secrecin de HCL.
Los frmacos que se utilizan en las enfermedades relacionadas con el cido son: I.- Frmacos que disminuyen la secrecin gstrica 1) bloqueadores H2 2) bloqueadores de la bomba K-H (o de protones) II.- Anticidos: neutralizan los efectos del HCl
III.- Protectores de la mucosa gstrica 1) sucralfato 2) Anlogos de PG (misoprostol)
I.- Frmacos que disminuyen la secrecin gstrica. * BLOQUEADORES H2 Tienen gran diferencia estructural, tienen:
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1) Compuesto imidazlico : CIMETIDINA 2) Compuesto furnico: RANITIDINA (mas usado) 3) Compuestos guanidintiazlicos : FARLOTIDINA Y NIZATIDINA EFECTOS SOBRE EL APARATO DIGESTIVO Cuando se dan por va oral se absorben y llegan al estmago; a las clulas parietales u oxnticas de las glndulas gstricas, donde hay RH2 en estos sitios; estos frmacos desplazan a la histamina de su RH2, produciendo con ello una disminucin de la secrecin de HCL. La histamina no nicamente aparece aumentando la secrecin de HCH si no que tambin acta para que la gastrina y la acetilcolina aumenten la secrecin de HCL cuando estos frmacos desplazan a la histamina de su receptor, tambin pueden disminuir la secrecin de HCL mediada por la gastrina, vago, simptico, por su transmisor qumico (acetilcolina). Pueden disminuir la secrecin de HCL por la sola presencia de alimentos, o por la distensin de las paredes gstricas. No afectan directamente la secrecin de pepsingeno, ni de pepsina, pero al disminuir el volumen de secrecin de pepsingeno y pepsina. Las clulas parietales interfieren en la produccin de factor intrnseco al desplazar a la histamina, pueden disminuir la secrecin de factor intrnseco. Sin producir alteraciones como anemia de tipo megaloblstico. La secrecin de Factor intrnseco no es tan importante para causar anemia de tipo megaloblastica. No producen efectos en el tono del esfnter esofgico, secrecin pancretica.
FARMACOCINTICA
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- Va oral, sin embargo algunos como la ranitidina se puede usar por IV o por IM sus efectos se inician 1-2 horas despus su biodisponibilidad no se altera por los alimentos en tubo digestivo pero puede disminuir su biodisponibilidad en un 10 30 % si se usan junto con anticidos, si se usan junto con protectores de la mucosa gstrica como el sucrafalto, junto con anticidos se unen en un 20-30% se unen a protenas, la eliminacin de la cimetidina y ranitidina es en el hgado. La eliminacin de la famotidina: excrecin heptica, renal. La nizatidina: excrecin renal por lo que no es conveniente en sujetos con Insuficiencia renal, hay que usar otros bloqueadores H2. REACCIONES ADVERSAS Son consideradas frmacos nicos, seguros, poco txicos, vida libre, se pueden adquirir sin receta mdica. Entre los efectos secundarios: Si se usan por tiempo prolongado se presenta tolerancia a su efecto, requiriendo cada vez mayores dosis para disminuir la secrecin de HCL. En algunos sujetos, si se usan durante 4-6 semanas, y se suspenden bruscamente, se puede presentar una mayor secrecin de HCL. Ocasionalmente cuando se usan por va parenteral en sujetos politraumatizados, puede haber trastornos neurolgicos, mareo, confusin mental, inquietud, alucinaciones.
Cimetidina: Causa ms efectos secundarios y actualmente ya no se usa. Fue el 1er utilizado cuando; se usa a dosis por 2-4 semanas puede aumentar la produccin del estradiol en hombres. Puede desplazar a la Dehidrotestoterona de sus receptores, causando: Ginecomastia, impotencia, disminucin de libido, trastornos en la eyaculacin, oligospermia, disfuncin erctil. Ocasionalmente puede causar aumento de las transaminasas si se van a usar por tiempo prolongado, conviene determinar, cuantificar las transaminasas peridicamente. Cuando la Ranitidina se aplica por I.V. en forma rpida nos puede producir bradicardia (disminucin de la frecuencia cardiaca), disminucin de la tensin arterial, la Ranitidina tiene que aplicarse lentamente en infusin continua por un tiempo no menor de 20 minutos.
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INTERACCIN DE LOS BLOQUEADORES H2 Cimetidina y Ranitidina con otros frmacos. Cimetidina y Ranitidina son frmacos que causan inhibicin del sistema enzimtico microsomal heptico, inhiben la actividad de enzimas microsomales hepticas y debido a ello disminuyen la biotransformacin de otros frmacos que se estn utilizando a la vez, como el Diazepam, Warfarina, Teofilina, Difenilhiadantoinato, estos se van a metabolizar ms lentamente en aquellos pacientes que estn tomando Cimetidina, Ranitidina. Famotidina y Nizatidina producen inhibicin microsomal heptico, la cimetidina puede inhibir o bloquear a una enzima que metaboliza al alcohol y se llama alcohol deshidrogenasa, los sujetos que estn tomando cimetidina pueden alcanzar niveles sricos ms elevados de alcohol, ya que la Cimetidina bloquea a esa enzima que metaboliza al alcohol.
USOS TERAPUTICOS Los bloqueadores H2 se usaron para tratar el reflujo gastroesofgicos, sin embargo a pesar de que se utilizan en forma continua durante 4-6 semanas, solo alivian las manifestaciones clnicas en un 35 a 60% de los casos y 1 ao de haber sido utilizado de esta manera se presenta residuos en el 60% de los casos de pacientes que recibieron estos frmacos para tratar la esofagitis por lo cual ya no se recomienda. Los mejores frmacos para tratar la esofagitis por reflujo gastroesofgico son los bloqueadores de la bomba de protones. Los bloqueadores H2 se emplean en el tratamiento de las ulceras ppticas de localizacin gstrica, si se emplea en forma continua durante 4 semanas logra la cicatrizacin de la ulcera pptica de origen gstrico en el 50-60% de los casos, si se usan en 8 semanas en el 70-80% de los casos. Tambin se usan para tratar la ulcera pptica de localizacin duodenal, si se usan durante 4 semanas produce cicatrizacin de esta ulcera en el 70-80% de los casos; y si se emplea durante 8 semanas en el 80-90% de los casos. Estos frmacos logran disminuir la secrecin de HCL basal, pero disminuye principalmente la secrecin de HCL nocturna, por ello son tiles en el tratamiento de la ulcera pptica, aun que tambin van a ser ms eficaces los bloqueadores de la bomba de protones.
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Los bloqueadores H2, principalmente la Famotidina, Nizatidina son tiles para aliviar las manifestaciones de las gastritis causadas por AINEs; 30-35% de pacientes que toman AINEs presentan lesiones, erosiones y ulceraciones en la mucosa gastroduodenal y debido a ello presentan manifestaciones de gastritis dolor en epigastrio, agruras, nauseas, sangrado de tubo digestivo alto; estos frmacos son tiles cuando las lesiones son de localizacin duodenal, es recomendable asociar un protector de la mucosa gstrica y duodenal. Aunque su eficacia es dudosa, estos sobretodo la Ranitidina por IV se ha usado en sujetos con hemorragia de tubo digestivo alto debido a una ulcera o gastritis erosiva. La Ranitidina se usa por IV para prevenir las ulceras de stress, angustia, ansiedad, que se presentan en sujetos hospitalizados sobre todo en Unidad de Cuidados Intensivos. Los sujetos que estn hospitalizados presentan con frecuencia dolor porque estn entubados, tienen sondas en diferentes sitios, porque tienen herida quirrgica con el abdomen abierto, porque estn politraumatizados, tienen catteres; presentan esos pacientes dolor, miedo, angustia, presentando ulceras de stress que sangran y el paciente puede morir. Por ello con frecuencia en estos sujetos se utiliza Ranitidina (1 frasco mpula c/12 hrs.) para prevenir que se presente un sangrado de tubo digestivo alto por ulcera de stress.
La Ranitidina se emplea junto con la Metoclopramida para prevenir una neumonitis por aspiracin debido a una broncoaspiracin de HCL; llamado sndrome Mendelson, esta puede presentarse en sujetos que tienen disminuido el reflejo respiratorio, reflejo de la deglucin. Eso sucede en pacientes comatosos, anestesiados o semianestesiados, si estos vomitan o rejurgitan, como sus reflejos estn disminuidos, pueden broncoaspirar, el contenido puede pasar hacia los bronquios, pulmones y el acido de ese contenido gstrico producir una quemadura grave. Para prevenir lo anterior, a los que se les va a dar anestesia general se aplica Metoclopramida (antiemtico que produce contracciones del esfnter gastroesofagico) + Ranitidina (eleva el pH del contenido gstrico, por lo que si se llega a broncoaspirar, la lesin pulmonar seria de menor gravedad).
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Cimetidina (Menos utilizado) (Tagamet) Tabletas 200, 300, 400 y 800 mg. Ranitidina (Azantac) (Ranisen) Tabletas 150 y 300 mg.
Frasco mpula de 50 mg. 2 presentaciones peditricas: Jarabe, cada cucharada de 150 mg. Solucin oral, gotitas, cada mililitro = 40 mg. Famotidina (Pepcidine) Tabletas 40 y 20 mg. Nizatidina (Axid) Tabletas 150 y 300 mg.
BLOQUEADORES DE LA BOMBA DE PROTONES Esta bomba est localizada en las glndulas gstricas, es una ATPasa que al degradar el ATP permite que se libere energa y es utilizada para el intercambio de K H. Se le llama tambin Bomba de H K ATPasa. Los frmacos que pertenecen a este grupo y son los ms utilizados son: Lanzoprazol, Omeoprazol, Raveprazol, Esomeprazol,
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Pantoprazol.
Carbonato de Calcio. (CaCo3) CaCO3 + 2HCl CaCl+ H2O + CO2 De esa manera neutraliza los efectos del cido clorhdrico, tiene inicio de accin rpido, es muy popular, sin embargo tiene el inconveniente de causar una respuesta de rebote; despus de neutralizar al cido clorhdrico produce hipersecrecin gstrica, esto debido a que el Ca se absorbe en el intestino, llega a las clulas G y las despolariza aumentando la secrecin de gastrina, que a su vez produce aumento de la secrecin gstrica y por ello de HCl. Al interactuar con el HCl libera tambin CO2 Hidrxido de Magnesio. Mg (OH)2 Mg (OH)2 + 2HCl MgCl2 + 2H2O Tiene inicio de accin mas lento que los otros, pero mas rpido que el aluminio. Es un anticido insoluble, casi no se absorbe en el intestino, por ello la absorcin de Mg es mnima, solo si se utilizara en una dosis muy elevada se podra absorber Mg en el intestino causando fatiga y debilidad muscular y arritmias cardiacas. El Mg(OH)2 produce contraccin del musculo liso intestinal, aumenta la peristalsis intestinal por lo cual se emplea como laxante. En sujetos susceptibles, como en ancianos puede causar diarrea y deshidratacin, debe usarse con cuidado. Hidrxido de Aluminio. Al(OH)3 Al(OH)3+ 3CHl AlCl3 + 3H2OAl(OH)3 De esa manera neutraliza el HCl. Tiene inicio de accin lento pero tiene una duracin sostenida, por ello hay algunas presentaciones farmacuticas donde la asocian a CaCo3 ya que se puede obtener un inicio de accin rpido y un efecto sostenido por el Al(OH)3, tambin se asocia a Mg(OH)2 ste Al(OH)3 es insoluble, por ello casi no se absorbe en el tubo digestivo, solo si se usara en una sobredosis en cantidades masivas podra llegar a causar efectos indeseables como desmineralizacin en el hueso, debido a ello osteomatosia, encefalopata, cantidades elevadas pueden precipitar un Alzheimer, si se usa en forma adecuada no produce esto. En la luz intestinal puede unirse al fosforo, puede causar precipitacin de los fosfatos, evitando su absorcin, por ello el Al(OH)3 se utiliza para tratar la hiperfosfatemia que presentan los sujetos con insuficiencia renal, el Al(OH)3 relaja el musculo liso del intestino, disminuye la peristalsis intestinal, tiende a producir estreimiento, por lo cual con frecuencia se asocia a Mg(OH)2. Estos frmacos nunca deben darse en ayunas, ya que si se emplean con el estmago vaco, sus efectos van a ser fugaces, van a ser vaciados en 30 min. no se presentara ningn efecto, siempre debe darse despus de los alimentos. La presencia de alimentos
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aumenta el PH gstrico a valores de 5, la aplicacin posterior de un anticido puede aumentar el PH gstrico a cifras por arriba de 7, efecto que puede durar entre 3 -4 horas. CaCo3 : Productos populares como pastillas tums. *Ditopax: suspensin de CaCo3 + Al(OH)3 Dimeticona: antiflatulento. Melox: Mg (OH)2 + Al(OH)3. Riopan: Mg (OH)2 + Al(OH)3 + Dimeticona. Tienen dos molculas de estos, por ello su efecto anticido se considera mas sostenido, puede durar hasta 4 horas.
PROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA Sucralfato: formado por Al(OH)3 + 8 molculas de sulfato de sacarosa. Es un otasulfato de sacarosa unido a Al(OH)3.Solo se usan por va oral. Se va a dar por va oral en forma de tableta y al ponerse en contacto con el medio cido gstrico se transforma en un gel o pasta viscosa de color blanquecina que se adhiere por que tiene una alta afinidad a las protenas de las ulceraciones que se encentran en la mucosa gstrica o duodenal, permaneciendo este gel pegado durante 5-6 horas, protegiendo de esa manera la mucosa gastroduodenal del HCl, de la pepsina, del pepsingeno.Ademas tiene otros efectos protectores que son los siguientes: produce quelacin de los cidos biliares, neutralizando su efecto. Aumenta la actividad de los factores de crecimiento. Aumenta la circulacin de la mucosa gastroduodenal. Favorece el desplazamiento de macrfagos para iniciar la formacin de los tejidos de granulacin, produce esto que va a promover la cicatrizacin de las lesiones que tenga la mucosa gstrica o duodenal.
Una vez que es tranformado en gel al ponerse en contacto con el PH gstrico se adhiere a las protenas encontradas en las lesiones, tambin se puede adherir a la mucosa no lesionada, pero su afinidad es 6 veces mayor por la mucosa lesionada; siempre se debe administrar cuando el PH est muy cido, ya que requiere un PH cido, siempre una hora antes de los alimentos. Nunca se debe usar junto con anticidos o con antisecretores, ya que pueden elevar el PH y no se va a transformar el gel; debe haber un lapso de por lo menos 2 horas para dar anticido o un antisecretor, pero nunca usarlo junto con el sucralfato.
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Su absorcin es mnima, solo se absorbe un 3-5% de frmaco, se va a excretar as en su totalidad, a travs de las heces, rara vez produce reacciones adversas, estas se presentan en menos del 4% de la poblacin. La mas comn va a ser el estreimiento por Al(OH)3. 1-2% de los sujetos pueden tener molestias abdominales y ocasionalmente puede causar nauseas o vmitos. La pasta que forma el sucralfato puede interferir en la absorcin del tubo digestivo de algunos frmacos como: Norfloxacina, Digoxina, Difenilhidantoinato, estos se van a absorber mal en la pared del tubo digestivo por que est presente esta pasta. Si se requiere usarlos en pacientes que estn tomando sucralfato debe de existir un intervalo de 2 horas entre la toma de stos. Usos teraputicos: Es coadyuvante de los antisecretores, bloqueandores de la bomba de protones en pacientes con ulcera pptica, gstrica, gastropduodenal. Los pacientes que tienen ulcera gstrica resistente puede responder si se agrega sucralfato. Se va a asociar a Ranitidina para prevenir o tratar las ulceras de estrs. Sucralfato(unival). Tabletas de 1 gramo. Dosis usual: 1 tableta 1hra antes de cada comida. Si es necesario 1 tableta al acostarse.
ANALOGOS DE LAS PG. Las PGE-1, PGE-2, y PG.I2 tienen efectos protectores sobre la mucosa gstrica, ya que disminuye secrecin de HCl, aumenta la secrecin de moco alcalino y tambin producen vasodilatacin y aumenta la circulacin de la mucosa gastrointestinal y tambin aumenta la proliferacin celular, favoreciendo la cicatrizacin de las lesiones o de las lceras.
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Los AINES bloquea a la COX, de esa manera va a disminuir la sntesis de estas PGs suprimindose todos estos efectos protectores, por eso los AINES hasta en un 30% de los px que lo toman puede causarles lesiones por ulceraciones en la mucosa gastroduodenal. Para tener alusivamente los efectos protectores, estas PGs se han aislado y utilizado como frmacos, pero su eficacia empleada de esa manera es mala, pobre, ya que su duracin de accin es corta; en su lugar se utiliza un anlogo de la PGE-1, llamado MISOPROSTOL que produce estos mismo efectos protectores sobre la mucosa gastroduodenal pero sus efectos son de mayor duracin. Se usa para prevenir o en el tx de las ulceraciones, gastritis causadas por AINES, habitualmente se le emplea como coadyuvante de los frmacos que se emplean en el tx de estos, se utiliza como coadyuvante de los bloqueadores de la bomba de protones. MISOPROSTOL Es un frmaco anlogo de las PGs, como tal produce contraccin del musculo liso uterino, por ello por va vaginal los gineclogos lo utilizan en ocasiones para inducir el trabajo de parto, reblandecer, dilatar el cuello uterino y de esa manera permitir que se inicie el trabajo de parto. Las dosis utilizadas son mnimas las tabs. De misoprosol estn hechas para darse por va oral, pero los gineclogos lo dan por va vaginal o tab por va vaginal, para que se inicie el trabajo de parto. REACCIONES ADVERSAS.
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MISOPROTOL. Al igual que las PGs causa contraccin del musculo liso intestinal, por ello puede producir dolor abdominal de tipo clico y diarrea hasta en un 30% de sujetos, se puede evitar si se toma despus de los alimentos. Debido a que causa contracciones uterinas debe evitarse en embarazadas ya que puede provocar aborto o amenaza de parto prematuro. Se a utilizado como ABORTIVO. MISOPROTOL (cytotec) tabs. 200mcg. Con fines profilcticos para evitar que se presente una gastritis medicamentosa se utiliza 400mcg. Diarios, cuando esta presente la gastritis la dosis es de 1 tab/c 6 hrs = 800 mcg diarios.
FARMACOLOGIA DE LA MOTILIDAD INTESTINAL.
PROCINETICOS. Aumentan el tono y motilidad intestinal y de esa manera permite la regulacin de los movimientos intestinales, algunos de estos frmacos producen contraccin del musculo liso gstrico, por ello se les emplea para aumentar el vaciamiento gstrico.
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No tienen uso teraputico definido, se utilizan para tratar diferentes enfermedades del aparato digestivo, sobre todo enfermedades funcionales como: Gastroparesia (falta de motilidad del estomago) casi siempre de origen diabtico RGE Trastornos funcionales digestivos ocasionados por la neuropata diabtica autonmica, los px con DM con frecuencia tienen diarrea o estreimiento y requieren el empleo de estos. Colitis neurogenica (colon irritable) px con estreimiento crnico de larga evolucin, porque tienen trastornos en la motilidad del colon.
LOS ANTICINETICOS Son frmacos que relajan el musculo liso intestinal y debido a ello disminuyen los movimientos intestinales, quitan los espasmos. Varios de los procineticos, desde el punto de vista qumico son a) BENZAMIDAS (anillo bencnico + amida) Benzamidas con actividad anti D2: Metoclopramida b) Sin actividad anti D2: CISAPRIDA y CINITAPRIDA c) BUTIROFENONA: DOMPERIDONA BENZAMIDAS METOCLOPROMIDA Tiene actividad anti D2, bloquea a estos receptores. Es un procinetico con actividad en el TD superior produciendo los siguientes efectos, produce contraccin del esfnter gastroesofagico, adems produce contraccin del musculo liso del estomago, aumenta la velocidad del vaciamiento gstrico, permite que el alimento que esta en el estomago pase mas rpidamente hacia el intestino delgado. Esto se presenta porque este frmaco estimula las fibras nerviosas parasimpticas colinrgicas del plexo mienterico o de averbach, pero tambin puede causar estimulacin ligera del receptor 5HT4, cuando se estimula este receptor aumenta la liberacin de Acetilcolina en las terminaciones parasimpticas del plexo mienterico de averbach que asu vez origina contraccin del musculo liso del estomago (antro). Los efectos de esta se presenta por lo anteriormente dicho.
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Metoclopramida es un antagonista del RD2 que se encuentra en la zona quimiorreceptora del vomito que esta localizada en el bulbo raqudeo y al igual que otros frmacos como las fenotiazianas y butirofenonas, esta es antagonista de los RD2 va a tener efectos antiemticos capaz de prevenir y quitar las nauseas y vomitos. Los RD1 vasos renales, mesentricos. La metoclopramida quita las nauseas por 2 mecanismos *antagonizando la zona gatillo del vomito *mecanismo de accin perifrico: aumentando el racimiento gstrico Tiene cierto efecto antagonista sobre la 5HT3 por lo que tambin tiene efecto antiemticos El antagonismo sobre los RD2 con las estructuras del SNC que controla las emociones que son el hipotlamo y el sistema lmbico es un minimo por ello metocloramida no tiene efectos antipsicoticos.
FARMACOCINETICA Se puede usar por via oral y por via parenteral concentracin serica se eleva en forma inmediata por via oral la concentracin plasmtica mxima se alcanza hrs 2hrs despus de su toma.cuando se usa por via oral su biodisponibilidad es de un 30-70% ya que cierto porcentaje es metabolizado en el hgado en su primer paso. Se concentra en forma importante en la leche materna y puede ser ingerido por el lactante pudiendo producir en el nio transtornos extrapiramidales debe evitarse en mujeres que estn amamantando. REACCIONES ADVERSAS Muchas de ellas son causadas por el efecto D2 en otras estructuras del cerebro. 10-20% sujetos pueden tener transtornos neurolgicos como son: leve ansiedad, depresin psquica, nervisismo en un pequeo porcentaje se puede presentar trasntornos mas graves como ansiedad severa, agitacin, confusin mental, alucionaciones. Debido a sus efectos antiD2 en los ganglios basales del cerebro sobre todo en nios puede causar transtornos extrapiramidales como rigidez muscular, acatasia, tortcolis. Tx de los transtornos en la motilidad intestinal que con frecuencia presentan los diabticos con neuropata autonomica y qu con frecuencia presentan estreimiento y diarrea de predominio nocturno. Manejo de la colitis neurogenica. Cisasprida (propulsid) tabs 5,10,20 mg
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Cinitaprida (pemix) comprimidos y sobre granulados de 1 mg Se utilizan antes de cada comida DOMPERIDONA: REACCIONES ADVERSAS: Se presentan las principales por su efecto anti DII si se usa por tiempo prolongado puede causar transtornos extrapiramidales (rigidez muscular) Transtornos menstruales, ingurtacion mamaria , galactorrea Ocacionalmente pueden causar cefaleas, mareos, sensacin de fatiga DOPERIDONA: (motilium) tabs 10 mg se usa tambin a dosis 1 tabs antes de cada comida
ANTAGONISTAS 5HT3 Se utilizan como antimimeticos , al igual que otros como histamina (difenhidramida) Fenotiazina (butaperazina), tietilperazina y perfenazina Butirofenonas (droperidol) Metoclopramida y domperidona se usan como antiemticos. Estos frmacos son: Ondasetron. Tropisetron. Grapisetron.
Los receptores 5HT3 estan localizados en varios sitios centrales y perifricos que tienen que ver copn el vomito entre estos sitios estn: Zona quimiorreceptora o gatillo del vomito Corteza cerebral Nucleo del hez solitario Terminaciones nerviosas parasimpticas de la mucosa gastro intestinal
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Cuando la serotonina se une a sus receptores localizados en estos sitios se presentan nauseas y vomitos intensos en situaciones clnicas como: Nauseas y vomitos causados por antineoplasias algunos como: clclofosfamida, cisplatino prodecen nauseas y vomitos intensos y de difcil control. Nauseas y vomitos del posoperatorio Hipermesis gravdica de embarazadas Nauseas y vomitos que se presentan en la uremia en px con insuficencia renal Nauseas y vomitos por TCE.
En estos casos al unirse la serotonina a su receptor causa nauseas y vomitos que pueden ser suprimidos por los antagonistas 5HT3 El mayor uso es en los 2 primeros casos anteriores. Prevenir y tratar nauseas y vomito por antineoplsicos Prevenir y tratar nauseas y vomitos del posoperatorio
FARMACOCINETICA: Se pueden usar por via oral y parenteral, cuando se usasn por via oral, su biodisponibilidad es del 60% se metabolizan en el hgado y se excretan por via renal T1/2 del ondansetron= 3-4 hrs por ello la dosis tienen que repetirse c/8hrs T1/2 gapisetron= 4-7 hrs se puede utilizar 2 veces al dia T1/2 tropisetron= 12 hrs se puede utilizar 1 ves al dia La reaccin adversa mas comunes cefalea que se presenta en un 15% sujetos que reciben estos frmacos, ocacionalmente pueden causar aturdimento, mareo, sensacin de fatiga Ondansetron: mas utilizado (zofran) tbs 4 mg ampolletas de 4-8 mg Tropisetron (navoban) tbs y ampolletas de 1mg Grapisetron (kitril) tbs 1mg ampolletas de 3 mg Los efectos de antimeticos pueden aumentarse si se asocian a un corticoesteroides que es la dexametasona cuando se usan para prevenir y tratar nauseas y vomitos parantineoplasicos con frecuencia se asocia a dexametasona.
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Las reaccion adversa mas comn es cefalea, que se presenta en un 15% en sujetos que reciben estos frmacos, ocasionalmente pueden causar aturdimiento, mareo, sensacin de fatiga. Ondansetrn es el mas utilizado (Zofrn) tabletas de 4mg y ampolletas de 4-8 mg. Tropisetrn (Navoban) tabletas y ampolletas de 1mg. Grapisetrn (Kitril). Tabletas 1mg y ampolletas de 3mg. Los efectos de estos antiemticos pueden aumentar si se asocian a un corticoesteroide que es la Dexametazona, cuando se usan para prevenir y tratar nauseas y vmitos por antineoplsicos. Con frecencia se a socian a Dexamentasona.
FARMACOLOGA DEL ESTREIMIENTO Laxantes y Catrticos Los hbitos defecatorios dependen de la dieta de los individuos y hbitos socioculturales, una persona sufre de estreimiento cuando en el curso de la semana tiene menos de 5 evacuacis escasas ( peso de menos de 35g por cada evacuacin); estos frmacos logran aliviar sintomticamente las manifestaciones, aumentando el numero y volumen de las evacuaciones, solo producen alivio sintomtico, se tiene que investigar la causa del estreimiento por ejemplo colitis neurognica, tambin puede ser por problemas graves: cncer de colon. El sujeto que tiene estreimiento crnico de large evolucin, se investiga la causa, mediante eestudios de gabinete, mediante una historia clnica. Estos frmacos facilitan la evacuacin intestinal provocando contracciones en masa del musculo liso intestinal que producen la expulsin de la materia fecal. Los laxantes producen su efecto en forma gradual y las evacuaciones expulsadas van a ser semipastosas, blandas, con consistencia. Los catrticos producen sus efectos en forma rpida, en cuestin de minutos y en forma intensa, causando
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evacuaciones de heces lquidas o semilquidas. Se usan para producir una limpieza intestinal. En todo sujeto con estreimiento crnico, antes de aplicar un frmaco se recomiendan diferentes medidas higienodietticas. Ingesta de grandes volmenes de lquidos Ingesta de alimentos con alto contenido de fibra Ingesta de productos lcteos, como yogurt, cremas. Si el colon est hipertnico, adems de laxantes es til usar un antiespasmdico. Butilhiosina, tal como sucede en la colitis neurognica. Si el colon est hipotnico como en el estreimiento de la embarazada es til el empleo de cinetaprida, estos estn idicados en los siguientes casos, algunos de los cuales las medidas dietticas han fracasado.
1. Sujetos con estreimiento por falta de motilidad intestinal debido a que estn postrados presentan leo que se corrige con laxantes. 2. Cuando el esfuerzo de la defecacin puede ser peligroso, ruptura de aneurisma cerebral o infarto agudo del miocardio. Cuando se desea que el paciente no haga esfuerzo durante la defecacin se le da un laxante. 3. Cuando la defecacin es dolorosa por lesin anorrectal, hemorroides, fstula anirectal, lumbalgia, se usa un laxante. 4. Cuando el paciente ha perdido la defecacin. 5. En ancianos que no toman lquidos, en sujeton con enfermedad mental, Alzheimer, presentan impacto fecal, heces secas, las heces se extraen mediante tacto rectal y laxantes
Catrticos 1. Limpiar el intestino, por que se le va a hacer colonoscopa, endoscopa, urografa, cuando se le va a hacer ciruga intestinal, parto por va vaginal. 2. Cuando haya estado tomando un frmaco que le caus hipomotilidad y por ello estreimiento crnico como: antohistaminicos con efectos anticolinrgico, antidepresivos tricclicos. 3. Cuando el paciente tenga una enfermedad que origine un intestino hipotnico y debido a ello falta de motilidad intestinal como diabetes mellitus, esclerosis multiple y parlisis cerebral. Hipotiroidismo, amiloidosis.. De acuerdo a su mecanismo de accin se clasifican en los siguiente sgrupos
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1. Formadores de masa. Absorben agua u debido a ello aumentan su masa y el contenido intestinal originando una mayor distencin de las paredes intestinales y aumentan el la perstasis, por lo cual se facilita la evacuacin del contenido Un formador de masa natural es la celulosa (fibra que se encuentra en las frutas, verduras, pan integral) Un frmaco formador de masa es el Psillium plantago. (metamucil) este produce sus efectos mximos, 24-48 horas despus de su toma, se da por va oral, se presenta en forma de polvo, se diluye en agua, leche y jugo. Metamucil. Sobres de 5.8 gramos y 7.2 gramos 2. Suavizantes. Son derivados de aceites vegetales y animales que producen sus efectos humidificando y reblandeciendo la materia fecal, se usa por va rectal produce sus efectos en forma rpida. 30-60 minutos despus Glicerinasupositorios de 1-2 gramos Lauril Sulfoacetato de Sodio- enema por va rectal 3.- laxantes osmticos Se dan por via oral, no se absorben el en tubo digestivo elevada osmolaridad por ellos atraen hacia la luz intestinal agua y electrolitos , aumentando con ellos el volumen del contenido intestinal provocandon mayor distensin de las paredes intestinales, aumenta el peristaltismo y mayor evacuaciones. La lactulosa(lactulax) jarabe 66g por cada 100 ml. Presentaciones de 150,250 y 500mg. Esta lactulosa esta formada por galactosa y fructuosa; cuando estos carbohidratos son degradados por la bacteria del al flora intestinal se producen acidos grasos, de cadena corta, iones H y CO2, pueden crear un medio acido en el intestino y que a su ves produce contracciones energicas del musculo liso intestinal, factor que contribuye ala evacuacin. Es un frmaco que disminuye la absorcin intestinal de amonio se usa para evitar que los cirrticos desarrollen enfalopatia heptica. Polietilenglicol (nulytely) contiene varias sales como : HCO3 +, sulfato de sodio, cloruro de potasio. Se da por via oral para producir evacuaciones rapidas e intensas, se ulitiza antes de un parto o endoscopia, colonoscopia. Se dan 4ltrs en una hora y 150 mg
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Los laxantes y los catarticos que se clasifican como irritantes son : Picosulfato de sodio Bisacodilo Tambin un catrtico llamado aceite de recina causan irritacin de la sterminaciones nerviosas del plexo mienterico o de averbach, y es estimulo irritante origina contraccin del musculo intestinal aumenta peristalsis y de esa manera evacuaciones del intestino ; otros impiden la absorcin intestinal de agua y electrolitos como N+Cl al bloquear la ATP que proporciona energa que permita la absorcin de estos electrolitos y por osmosis la absorcin de agua; todo lo contrario promueve la absorcin de agua y electrolitos hacia la luz intestinal, evitando la absorcin y evitacin la secrecion de estos, eleva el volumen del contenido intestinal provocando una mayor distensin de las paredes intestionales aumentando el peristaltismo y mayor evacuacin del intestino . Los efectos laxantes del picosulfato de sodio y el bisacodilo, se presentan 10 a 12 despues de su toma. Inicio de accin lento, progresivo, solo se usa por via oral para promover la evacuacin intestinal en pacientes con estreimiento crnico y hipotatismo prolongado, colitis neurogenica, enfermedad divertculosis. Picosulfato de sodio (laxoveron) tabletas 5 mg Jarabe cada cucharadita igual al 10 mg Solucin oral cada gotero igual a 7.5mg Bisocodilo(dulcolan) tableta 5 mg Solucin cda cucharada igual a 5mg Aceita de ricino es un frmaco que se obtiene de la planta llamada ricineus comunis; es un catrtico se da por via oral produce despus de la ingesta de 20 a 30 mg, 2 a 3 evacuaciones liquidas, abundantes de 1 a 6 por ellos nunca se debe utilizar tarde noche, se usa en la maana. Se usa para limpiar el intestino antes de una ciruga, estudio radiolgico, endoscpico.
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REACCIONES SECUNDARIAS Retortijones, dolor abdominal de tipo colico, borborismo, meteorismo, flatulencias, sobre todo en ancianos si las evacuaciosn que producen son abundantes producen desihidratacion y desequilibrio hidroelectrolitico. La mas compleja es la mania (dependencia a utilizarlos), ya que con su empleo se puede formar un circulo vicioso despus de ser utilizados se presenta hipotona del musculo liso intestinal, que favorece la nueva presentacin de estreimiento que produce que el paciente tome otra ves el laxante.
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CARDIOTONICOS
Son frmacos que se utilizan para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, caracterizado por una disminucin en el Gasto Cardiaco; el corazn no puede aportar el volumen de sangre que requieren los tejidos para cumplir con sus necesidades metablicas. Hay varios tipos de insuficiencia cardiaca
*Insuficiencia cardiaca 60% de los individuos con insuficiencia cardiaca es sistlica donde falla la funcin contrctil del ventrculo el musculo ventricular no es capaz se contraerse de forma adecuada y expulsar la sangre que le llega a las venas disminuye la eyeccin ventricular. *insuficiencia cardiaca diastlica Es menos frecuente la funcin contrctil del m. ventricular es anormal pero el musculo ventricular esta rgido no se distiende de forma adecuada y por ello el llenado ventricular.
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De acuerdo a su forma de presentacin en tiempo: Insuficiencia Aguda.- se desarrolla en minutos u hrs Insuficiencia Crnica.- se desarrolla despus de semanas o meses Tambin se puede clasificar Insuficiencia Cardiaca Izquierda Insuficiencia Cardiaca Derecha
En la izquierda se va a presentar en las siguientes cardiopatas Cardiopata isqumica Cardiopata hipertensiva Enfermedad valvular cardiaca (valvulopatia aortica, insuficiencia aortica)
La miocarditis (causada por chagas) cuando afecta el musculo ventricular izquierdo
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Manifestaciones clnicas
Fatiga y debilidad muscular debido a la disminucin del aporte de oxigeno al musculo esqueltico.
Disminucin a la tolerancia al ejercicio
Disnea debido a congestion pulmonar
Tos con expectoracin sanguinolenta
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Taquicardia Ritmo de galope En la Insuficiencia Cardiaca siempre va a ver mecanismos de compensacin en el organismo como: Crecimiento del corazn El musculo ventricular se hipertrofia para tratar de mejorar el Gasto Cardiaco. Hiperactividad simpatica con liberacin de catecolaminas presentndose vasoconstriccin para que se normalice la Presion Arterial. Taquicardia compensadora en el cual el organismo conserva Na+ y agua con el fin de aumentar la volemia y asi aumentar el Gasto Cardiaco. Las Insuficiencia Cardiaca derecha se va a presentar principalmente en sujetos que tienen una EPOC aqu se va a encontrar con el tiempo vasoconstriccin pulmonar y por ello el ventrculo derecho tiene que expulsar la sangre con una mayor resistencia hasta que desfallece presentndose Insuficiencia Cardiaca Derecha. A esas enfermerdades del corazn causada por EPOC se llama Cor pulmonale la otra es Estenosis mitral que se presenta en la cardiopata reumtica. La miocarditis cuando se presenta del lado derecho puede causar Insuficiencia Cardiaca Derecha. Manifestaciones clnicas:
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Taquicardia Ritmo de galope Cardiomegalia a expensas del ventrculo derecho Hepatomegalia debido a congestion heptico
Ascitis
Cianosis
Dedos en palillos de tambor
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Con el tiempo lo que inicia con Insuficiencia Cardiaca Izquierda puede causar Insuficiencia Cardiaca Derecha la cual se dice que se trata de una Insuficiencia Cardiaca Global.
Se presentan en sujetos 1% de 60 aos pero 10-20% en ms de 80 aos es la causa de muerte mas frecuentes en las cardiopatas que en algn momento se descompensa.
Los farmacos cardiotnicos aumenta la fuerza de contraccin del m. cardiaco sin producir taquicardia, la adrenalina no es un cardiotnico a pesar de que aumenta la contraccin del musculo cardiaco ya que produce aumento de taquicardia; se usan cuando hay una insuficiencia en la contraccin del miocardio como en la Insuficiencia Cardiaca sistolica
La Insuficiencia Cardiaca sistlica se trata con vasodilatadores y diurticos pero no con cardiotnicos
GLUCOSIDOS CARDIACOS
Tiene en su estructura qumica monosacridos. Son Farmacos naturales se obtienen de plantas. Estrophantus gratus La mayora de los cardiotnicos se obtienen de las flores de una planta Digitalis lamata Digitalis purpurea Con frecuencia se les llama digitalicos
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Ovaboind Lanatosido C Digitoxina Acetildigitoxina Digoxina En la estructura qumica de estos farmacos van a tener 2 porciones una llamada glicosido y la otra aglucano o genina o no glicosida y esta representado por un ciclo pentanohiperhidrofenantiena y un anillo lactanico. La porcin glicosida es inactiva pero le da al farmacos otras caractersticas como intervienen en la penetracin del farmaco o a los tejidos es su distribucin selectiva al musculo cardiaco y por ello esta porcin determina el inicio, duracin de accin y potencia del farmaco.
La diferencia entre esos frmacos son de tipo farmacocintica La digitoxina tiene un inicio de accin tardia pero una duracin de accin prolongada La digoxina tiene un inicio de accin y duracin intermedia
Efectos farmacolgicos
*corazn
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Contractibilidad cardiaca Aumenta la contraccin cardiaca Aumenta la fraccin de eyeccin ventricular Efectos inotrpicos (+) y debido a ello aumento sistlico en cada contraccin ventricular Aumento Gasto Cardiaco. Al mejorar el Gasto Cardiaco aumenta la fatiga muscular mejoran la tolerancia al ejercicio disminuye la estasis venosa el musculo ventricular va a expulsar un mayor volumen de sangre por ello el volumen de sangre estancada en las venas aumenta con ello la congestion pulmonar, disnea, tos, disminuye ingurgitacin yugular, hepatomegalia, ascitis
AUTOMATISMO CARDIACO
Los sujetos con Insuficiencia Cardiaca tienen taquicardia compensadora debido a la estimulacin del SNS al mejorar el sistema cardiaco desaparece la taquicardia los cardiotnicos tienen efectos cronotropicos (-).
CONDUCCION CARDIACA
Los cardiotnicos disminuyen la velocidad de conduccin auriculoventricular tienen efectos dromotropicos (+) y por ello se van a utilizar en el tratamiento de una arritmia muy frecuente llamada fibrilacin auricular se presenta sujetos con estenosis mitral debido a una cardiopata reumtica y en ancianos. Los digitalicos no quitan esta arritmia debido a que disminuye la media en los sujetos con fibrilacin auricular. La digoxina se usa en el tratamiento de la fibrilacin auricular es esta arritmia es un impulso no se genera en el nodo AV si no que en focas estopicas que estn en el m. auricular a partir de aqu se anulan estimulos hacia el nodo AV y otros no lo hacen. El musculo de las auricular no se contrae nicamente fascicula en forma irregular a una frecuencia muy elevada de + de 300 min no hay distole auricular.
La digoxina no quita la fibrilacin auricular solamente se podra quitar con un electrochoque y se hace cuando esta arritmia esta causando una disminucin Gasto Cardiaco . Esto sucede en forma muy ocasional lo mas comn es que solo se les de digoxina frmaco que no quita la arritmia solo una disminucin de la frecuencia ventricular media y asi se tendr un mejor llenado diastlico de los ventrculos y un mejor gasto cardiaco y una disminucin en el consumo de O2 del corazn .
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EXCITABILIDAD CARDIACA
A dosis usuales digitalicos no producen alteraciones en la excitacin cardiaca pero a dosis aumentadas vana a aumentar la excitabilidad pudiendo producir arritmias cardiacas en la intoxicacin digitalica se pueden presentar arritmias a dosis toxicas eleva excitabilidad cardiaca efectos batmotropicos (+).
ELECTROCARDIOGRAMA
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Digitalicos producen 3 efectos en el ECG
Por su efectos dromotropicos (-) van a prolongar el intervalo P-R del electro, si se usa a dosis alta pueden producir un bloqueo A-V de 1 grado que se manifiesta pro un intervalo, P-R de mas de 0.20 seg
Produce acortamiento de la sstole ventricular acortamiento del intervalo Q-.T de ECO.
y por ello produce
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Produce un desnivel (-) del segmento S-T se va a encontrar por debajo de la lnea isoelctrica y va a ir acompaado de un aplanamiento de la zona T (cubierta digitalica). Cualquier sujeto que tome digitalicos puede presentar este efecto. Pero esta cubierta digitalicas se presenta con menor frecuencia cuando los digitalicos estan en mayor frecuencia
MECANISMOS DE ACCION
La porcin activa de los digitalicos es al porcin aglucona o genina , esta porcin va a bloquear a la ATP pasando de nivel de las fibras mesocardias encima que intervienen en que el ATP se transforme en ADP, y fosforo , esa degradacin produce liberacin de energa y esta a su vez va a permitir que se lleve acabo el transporte de la bomba NA+ -k+ por que no hay energa , mayor entre Na+ intracelular lo cual permite la apertura de los canales de Ca+ , penetra el Ca+ al interior de las fibras miocardicas y a su vez se une a la troponina lo cual se quitan los efectos inhibidores que tiene sobre la sobre al contraccin de la troponina quedando expuestos la actina sobre los cuales acta la tropomiosina , presentndose en deslizamiento de los filamentos de actinia y misiona y ello una mayor contraccin del miocardio del Ca+ promueve la contraccin, todos eso se presento por que los Farmacos inhibieron la ATPasa.
RIONES.
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Los sujetos con Insuficiencia Cardiaca Congestiva retienen lquido y debido a ello con frecuencia presentan edema, esa retencin se presenta debido a varios factores, en la Insuficiencia Cardiaca existe menor flujo sanguneo renal, menor Filtrado Glomerular, menor diuresis, los sujetos con un hiperaldosteronismo, presentan un mecanismo de compensacin por el cual se presenta una retencin de sodio y oxigeno. Los digitalicos al normalizar la frecuencia del corazn, van a aumentar el flujo renal aumenta la diuresis y se suprime el hiperaldoteronismo y por ello estos factores va a quitar retencin del liquido y pueden aliviar un edema En la mayor proporcin de sujetos no es suficiente el efecto de los digitalicos para quitar la retencion de agua, es necesario tambin emplear diurticos.
PRESION VENOSA CENTRAL. La presin venosa central se puede medir introduciendo un catter largo a traves de una vena como la yugular interna o subclavicular, el extremo distal del catter debe estar ubicado en la clavcula derecha, la Presion Venosa Central va a tener un valor de 3-6 cm de agua, si existe la derecha el musculo del ventrculo derecho no va a poder expulsar la sangre en forma adecuada a la arteria pulmonar y la sangre se estacionara en la aurcula derecha, hgado , venas perifrica. Esta estasis venosa va a provocar una alta de presin venosa central, los sujetos con Insuficiencia Cardiaca Derecha tiene alta la presin venosa central.
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FARMACOCINETICA
DIGOXINA. Es un frmaco que se puede usar por via oral o parenteral. Cuando se usa por via oral si la pared del intestino no esta edematizada por la Insuficiencia Cardiaca su absorcin es satisfactoria, teniendo una biodisponibilidad de un 50-75%. La digoxina se une a la albumina en un 3040% tienen distribucin selectiva sobre el sitio de accin, se fija al miocardio de biotransformacion en el hgado es de un 30-40% pero su principal va de excrecin es renal, se excreta en los riones en un 70% el resto se puede excretar junto a la bilisy se puede reabsorber en el intestino . la vida media es de aproximadamente 36 horas .
INTOXICACION DIGITALICA.
Esto se va a presentar cuando estos factores estn en alta concentraciones en el organismo y estas alzas puede ocurrir por que se esta dando una dosis mayor que la requerida, pero la intoxicacin se puede presentar por que estos factores se estn eliminando mal, los sujetos con Insuficiencia Cardiaca tiene congestin heptica , no pueden transforma la digoxina, se retiene lquidos pueden excretar mal estos frmacos por la orina.
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El ndice teraputico de los digitalicos es muy bajo y por ello tambin puede manifestar, manifestaciones de toxicidad, los mas comunes se presentan hasta en un 70%, son las manifestaciones digestivas, la anorexia es la mas frecuente, tambin causan molestias abdominales diarreas, nauseas , otras manifestaciones son las neurolgicas, que se presentan hasta en un 20% de los sujetos con intoxicacin entre ellas estn:
Cefalea
Visin borrosa Astenia Mareos
Parestesia Neuralgia Visin coloreada de color amarillo o verdoso debido a que los digitalicos se acumulan en el nervio ptico.
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En casos mas graves causan confusin mental, alucinaciones.
Las manifestaciones graves y que pueden presentar hasta en un 30% de sujetos, son las cardiacas. Debido a sus efectos dromotroticos (-) que tienen estos Farmacos, los sujetos intoxicados pueden presentar bloqueo seno auricular, cuando sucede esto se debe administrar atropina y ni no hay buena respuesta a esta, alguna cetocolaminas como adrenalina o isoproterenol. En la intoxicacin se puede presentar arritmias cardiacas y estn predispuestos a los sujetos que estn tomando digitalicos y diurticos. Esto puede causa hipokalemia, hipomagnesemia que favorece la aparicin de arritmias en los sujetos que estn tomando digitalicos.
Las arritmias cardiacas se presentan sobre todo cuando el sujeto tiene hipokalemia, hipomagnesemia. Las arritmias cardiacas que se pueden presentar en la intoxicacin son las ventriculares que se pueden presentar en la intoxicacin, extrasstoles,
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ventriculares, y se pueden identificar en un ECG por complejos QRS completamente anormales, de mayor voltaje y mas ensanchados y que se acompaan de una onda T en sentido contraria donde se dirige la extrasstole , si los complejos QRS son diferentes la gravedad de la arritmia va a ser mucho mas grave .
Si estas extrasstoles ventriculares no se tratan puede evolucionar a otra arritmia mas grave que es la taquicardia ventricular .Esto inicialmente se presenta por que aumenta la eliminacin de agua a travs de la orina, disminuye la volemia, disminuye el gasto cardiaco y as disminuye la tensin arterial. Pero despus de estarlos usando durante mas tiempo producen disminucin de la tencin arterial por que disminuye la resistencia perifrica (arteriolar) por que disminuye la concentracin de sodio en el msculo liso de las arteriolas, lo que causa relajacin de este musculo liso arteriolar, vasodilatacin arteriolar, por ello disminuye la tensin arterial. El principal uso de las tiazidas es el manejo y tratamiento de la hipertensin arterial, se emplean como antihipertensivos.
Farmacocintica: Se usan solo por va oral, absorbindose en el intestino, su biodisponibilidad es de un 60 80%, se unen en un alto porcentaje a protenas plasmticas en un 80 95%, esos frmacos se biotransforman en el hgado, sus metabolitos son inactivos, llegan a la nefrona secretndose en los tbulos renales, su eliminacin por via renal es lenta, teniendo una vida media de 40 60 horas, por ello stos frmacos se emplean una vez al da por la maana,
Reacciones adversas. La principal es la hipokalemia y la hipomagnasemia.
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Las tiazidas incrementan la excrecin urinaria de estos electrolitos y debido a ello causan lo anterior, son sujetos susceptibles aquellos que reciben estos frmacos y estuvieron en ayuno prolongado, ancianos, pacientes que tonar frmacos que causan los mismo, como anfotericina B y corticosteroides. Para prevenir esto se tienen que tener las mismas medidas profilcticas que los de Asa, ya que la hipokalemia y la hipomagnasemia puede favorecer a la aparicin de una arritmia cardiaca, fatiga , debilidad muscular, e leo. Esas arritmias se presentan con frecuencia en sujetos que estn recibiendo un digitlico.
Otras reacciones son: pueden causar hiperglucemia, debe evitarse en sujetos con gota, pero si se usa, se debe aumentar la dosis de Alopurinol. Pueden aumentar el colesterol total u el LDL debido a ello deben evitarse que tengan dislipidemia.
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Usos teraputicos. Las tiazidas se pueden usar solas o asociadas a digitlicos (digoxina), a un vasodilatador con insuficiencia cardiaca leve o moderada, siempre previniendo que se presente una hipokalemia; se puede usar un diurtico de Asa o una Tiazida. Pero si el paciente tiene insuficiencia cardiaca grave, no se deben usar Tiazidas, se deben usar los mas eficaces, como son los diurticos de Asa. Se usan para el tratamiento de la hipertensin arterial (mas importante), se pueden usar como monoterapia para tratar la hipertensin arterial leve o de tipo 1: sistlica: 140/159 mmHg y/o diastlica: 90/99 mmHg.
Si no hay contraindicacin importante, muchos cardilogos usan de primera intencin como frmacos inciales para tratar la hipertensin arterial, a las tiazidas. Se pueden asociar a otros antihipertensivos cuando la hipertensin arterial es de mayor grado, (1, 2, 3, 4). Cuando se usan como antihipertensivos, se da una sola dosis por la maana: dosis baja: de tableta o tableta de la tiazida, que equivale a 12.5mg 25mg. Si la hipertensin arterial no se controla con una dosis mxima de 25mg, no se debe aumentar la dosis, por que hay riesgos de que se presenten ms efectos secundarios, sobre todo hipokalemia e hipomagnesemia, lo que se tiene que hacer es agregar otro frmaco. Los efectos antihipertensivos no se presentan de forma inmediata, se requiere de su toma continua de 2 a 4 semanas para que se haga evidente el efecto, si despus de 4 semanas no se logra restablecer se debe agregar otro
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antihipertensivo. Con frecuencia se asocia a un diurtico ahorrador de potasio para evitar la hipokalemia. Las tiazidas son frmacos que se emplean en el tratamiento de la hipercalciuria idioptica, algunos individuos pueden excretar calcio a travez de la orina, lo que puede favorecer la formacin de calcio en las vas urinarias, las tiazidas disminuyen la eliminacin de calcio a travs de la orina, por ello se emplea en el tratamiento de la hipercalciuria. Hidroclorotiazida (rofucal) tabletas de 25mg. Clortalidona tab de 50mg.
DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO Se dividen en dos grandes grupos: Antagonistas de la Aldosterona Bloqueadores de los canales de Na a nivel del tbulo distal y del tbulo colector. Por distintos mecanismo impiden la reabsorcin de Na en el tbulo distal y del tubulo colector evitando su intercambio con el potasio, evitando una mayor excresin urinaria y secrecin de potasio.
Antagonistas de la Aldosterona. Espironolactona que desplaza a la aldosterona de su receptor antagonizando sus efectos. La aldosterona actua en la proporcin final del tubulo distal y en la inicial del tubulo colector. La espironolactona al desplazar a esta hormona va a producir lo contrario, impide la reabsorcin tubular de sodio; el sodio estara en la luz del sistema tubular, no hay entonces reabsorcin de agua, se excreta mas sodio y agua por la orina.
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En forma contraria a la Aldosterona, esta impide la excrecin urinaria de potasio, este es retenido en el organismo. A este nivel en la porcin final del tubulo distal y la porcin final del tubulo colector. Se reabsorbe no mas del 5% de sodio y agua que se filtr en el glomrulo, tiene un efecto diurtico, ya que no sobrepasa el 5% del filtrado glomerular.
Farmacocintica. La Espironolactona solo se usa por via oral, se absorbe bien en el tubo digestivo, tiene una biodisponibilidad del 90%, tiene un inicio tardo, efecto natriurtico se inician 2-3 despus de haberse iniciado su ingesta, ya que se requiere de todo este tiempo para que al desplazar a la aldosterona de su receptor bloqueen las protenas que se encargan de transportar sodio. Sus efectos duran 3 das. Una vez que ha sido suspendida, podemos tener el efecto durante 3 das. Se une a protenas pasmticas en un 90%, se metaboliza en el hgado originando un metabolito activo llamado canreonato de potasio.
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Reacciones adversas. Principal reaccin: hiperkalemia, tienen mayor predisposicin los ancianos, sujetos que hayan tomado AINES por tiempo prolongado, aquellos que estn recibiendo suplementos alimenticios de potasio, como los bloqueadores de la ECA. Si el potasio se eleva de 6meq/l el paciente puede tener fatiga y debilidad muscular, leo, trastornos en la repolarizacin cardiaca, elevacin de la onda T, bloqueos cardiacos, paro cardiaco y la muerte.
La hiperkalemia se trata con insulina a goteo, en infusin junto con una solucin glucosada. Se puede tratar aplicndole al paciente bicarbonato de sodio (se produce alcalosis extracelular y sale hidrogeno y entra potasio). Si el paciente tiene trastornos cardiacos, bradicardia por que tiene hipokalemia, se puede administrar calcio.
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Tambin se puede recurrir a dilisis peritoneal o hemodilisis.
La Espironolactona puede desplazar a la Dehidrotestosterona de su receptor, y por ello se usa por tiempo prolongado, puede causar impotencia, disuncin erctil y ginecomastia.
Uso terapetico Se usa para tratar el edema del paciente con insuficiencia heptica, retencin de lquido debido a que tienen hiperaldosteronismo secundario, por ello al dar este frmaco se corrige el edema. El cirrtico si presenta hipokalemia puede presentar encefalopata, coma heptico, con espironolactona se evita esto. Cuando el edema del cirrtico no responde bien a este, es necesario agregar un diurtico de asa como el furosemide.
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BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE SODIO. Son frmacos que actan en la porcin final del tbulo distal y porcin inicial del tbulo colector, estos son: Amilorida y Triamtireno.
Impide que el sodio se desplaze a travs de sus canales que se encuentran en las membranas epiteliales de los tbulos distales y colector, impidiendo la reabsorcin tubular de sodio a ese nivel, el sodio permanece en la luz, en el interior del tbulo renal, por que no se forma un gradiente osmtico que produzca en forma paralela la reabsorcin de agua, presentndose los efectos natriurticos y diurticos.
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Al no reabsorberse sodio, no se intercambia sodio con potasio, no hay secrecin tubular de potasio, este es retenido por el engrosamiento, por ellos son diurticos ahorradores de potasio. Los efectos natriurticos y diurticos, son mnimos, tiene menos efectos diurticos y natriurticos, solo logran excretar un 2% o incluso menos del filtrado glomerular, por ello nunca se usan como monoterapia, se asocian otros diurticos como tiazidas.
Reacciones secundarias: La principal es la hiperkalemia, se presenta en ancianos, en sujetos que estn tomando suplementos de potasio, que estn tomando otros que predisponen a hiperkalemia como los AINES, o bloqueadores de la ECA. Estos frmacos ahorradores de potasio estn contraindicados para tratar el edema del sujeto con insuficiencia renal que se puede agravar con una ahorrador de potasio. Las Tiazidas estn contraindica en pacientes con insuficiencia renal, por que causan disminucin del filtrado glomerular.
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Los que se usan para tratar el edema del sujeto con enfermedad renal son los de ASA. El triamtrieno si se utiliza por tiempo prolongado puede disminuir la absorcin intestinal de cido flico pudiendo causar anemia megaloblstcia. Ocasionalmente stos pueden causar molestias abdominales, mareos, cefaleas.
Uso teraputico Se usan junto con las tiazinas para tratar la hipertensin arterial, stos pueden aumentar el efecto de las tiazidas. Al usarse con las tiazidas, nos pueden evitar que el paciente tenga hipokalemia provocada por las tiazidas. Existen presentaciones farmacuticas que no incluyen a la hidroclorotiazida asociada a estos como:
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BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
Estos frmacos impiden que penetre el Ca+ desde el espacio extracelular al intracelular, bloqueando los canales por donde se difunde y que son los canales lentos del Ca+.
El calcio es un elemento muy importante que interviene en: fecundacin del ovulo por el esperma desarrollo embrionario apoptosis liberacin de hormonas coagulacin sanguinea excitabilidad neuronal interviene en la contraccin del miocardio del msculo liso vascular contraccin del musculo esqueltico
En el caso del musculo cardiaco, el calcio va a intervenir en la fase 2 del potencial de accion del musculo ventricular. El potencial de membrana de reposo es de -90 mv cuando la fibra muscular cardiaca se estimulada el potencial se invierte, de ser negativa pasa a ser positiva, la parte interna de la membrana se vuelve (+) alcanzando un valor de +20mV presentndose la fase O del potencial de accin determinada por la entrada de Na+. Despus se presenta la fase 1 donde disminuye ligeramente el potencial de accin y esta determinada por la disminucin del ingreso de Na+. Despus viene la fase 2 que es una fase de meseta que permite que el potencial de accion siga siendo (+) durante 0.25 seg que prolonga la duracin del potencial de accin y esta determinada por la entrada de Ca+. Despus viene la fase 3 que es una fase de repolarizacin rapida representada por la salida de K+. La fase 4 el potencial de membrana regresa a su valor de reposo de -90 Mv determinada por la bomba de Na+ K+.
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Los bloqueadores de los canales de Ca+ impiden la entrada de Ca+ al interior de la membrana, intervienen en la fase 2, acortan la duracin del potencial de accion y de esa manera disminuye la contractilidad cardiaca tienen efectos inotrpicos (-). En el tejido cardiaco autoexitable esta representado por el nodo SA, AV y todo el sistema de conduccin cardiaco, el Ca+ al entrar a estas clulas van a provocar la despolarizacin de la membrana de estas clulas autoexitable por que es capaz de generar por si mismo sus impulsos aqu no interviene el Na+ el unico es el Ca+, del calcio depende completamente la despolarizacin de estos nodos. Estos frmacos al bloquear el ingreso de Ca+ van a disminuir la despolarizacion de la membrana de estas clulas y de esta manera van a disminuir la Frecuencia Cardiaca y la conduccin cardiaca impiden la contraccin de este msculo liso vascular produciendo vasodilatacin. La entrada del Ca+ dentro de las clulas es muy pequea de 10 a la 7 mol/l en comparacin del Ca+ extracelular 10 a la 3mol/l por ello el calcio tiende a desplazarse siempre al interior de la membrana celular produciendo todos los efectos anteriores. En 1962 Hass y Hatelfard sintetizan a un farmaco aparentado con la papaverina llamado verapamil encontraron que este tenia efectos dilatadores y disminuia la Frecuencia Cardiaca, 5 aos despus Flackenstein descubre que los efectos de este verapamil se presentaba por que bloqueaba el ingreso de calcio. Ya conociendo este mecanismo de accin se han sintetizado varios farmacos bloqueando los canales de calcio.
Desde el punto de vista quimico: Es una fenilalquilamina------------------------ VERAPAMIL (Dilacoran) Es una benzotiazepina-------------------------- DILTIAZEN (Angiotropin)
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La gran mayoria de estos farmacos y los que se utilizan en la actualidad son dehidropirinas:
NIFEDIPINA (Adalat) NICARDINA (ridene) NITRENDIPINA (Bay pres) AMLODIPINA ( norvas) FELODIPINA ( muvonal) ISRADIPINA (dynacir) LERCADIPINA (zamidip) LACIDIPINA (lacipil)
+taquicardia R + taquicardia R +taquicardia R - taquicardia R -taquicardia R
EFECTOS CARDIOVASCULARES Algunos de estos frmacos al disminuir el ingreso de calcio al interior del musculo ventricular, van a acortar la duracin del potencial de accin de este msculo y debido a ello van a disminuir la contractilidad cardiaca, tienen efectos inotrpicos (-) disminuyendo el volumen sistlico, Gasto Cardiaco y esos farmacos estan contraindicados en sujetos con insuficiencia cardiaca o mal funcionamiento ventricular. Los bloqueadores de los canales de calcio que tienen efectos inotrpicos (-) -VERAPAMIL (+++) -DILTIAZEN (+) -DEHIDROPIRINAS(-)
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algunos bloqueadores pueden disminuir el ingreso de calcio a las clulas que conforman los nodos y debido a ello pueden disminuir el automatismo cardiaco, disminuye la Frecuencia Cardiaca tienen efectos cronotrpicos (-), los que producen este efecto son: -VERAPAMIL (+++) -DILTIAZEN (+) -DEHIDROPIRINAS(-) algunas de ellas al causar vasodilatacin arteriolar pueden causar taquicardia refleja por estimulacion de baroreceptores.
Algunos de esos frmacos pueden disminuir la conduccin AV, tienen efectos dromotrpicos y debido a ello tienen acciones antiarritmicas, pero deben emplearse con precaucin en sujetos que tienen ya bloqueos cardiacos.
Todos estos frmacos reflejan el musculo liso de las arterias coronarias produciendo vasodilatacion coronaria tienen principal uso para tratar angina de pecho ya que logran quitar el vasoespasmo coronario que se presenta en esta angina.
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-VERAPAMIL (+++) -DILTIAZEN (+) -DEHIDROPIRINAS(-)
Nicardipina y felodipina tienen mayor actividad por ello son las preferidas para tratar vasoespasmo coronario. Todos estos farmacos impiden la entrada de calcio al interior de la fibra vascular y por ello producen relajacin vascular y por ello vasodilatacin especficamente en las arteriolas, no tienen efectos vasodilatadores en venulas. Van a diminuir la Presion Arterial, se usan como antihipertensivos esos efectos vasodilatadores pueden ir acompaados por una taquicardia refleja indeseable. Lo cual no se presenta con el verapamil y diltiacen.
Verapamil y diltiazen pueden producir bradicardia ,que disminuye al disminuir la dosis,este trastorno de conduccin AV puede evitarse en sujetos que tengan bloqueos en la conduccin cardiaca o usar farmacos como la digoxina o beta bloqueadores que tambien tienen efectos dromotrpicos -. Verapamil disminuye la contractilidad y el Gasto Cardiaco debe evitarse en sujetos que tengan mal funcionamiento ventricular. Las dehidropirinas debido a sus efectos vasodilatadores hasta un 10 % de sujetos pueden causar: Cefalea
Mareos
Enrojecimiento facial
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1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,363-376 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,911-942 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,637-652 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion, ANTIHIPERTENSIVOS
Son frmacos que se emplean en el tratamiento de la hipertensin arterial sistmica. La presion arterial normal debe tener 120/80 cundo un paciente tiene entre 130 a 139 de sistlica y entre 80 a 89 de diastlica se encuentra en cifras limtrofes y en algunos casos como sucede cuando el sujeto es diabtico o tiene cardiopatia isquemica con estas cifras ya es necesario dar tratamiento o dar medidas dietticas para evitar farmacos.
-ejercicio -disminuir peso corporal

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-disminuir la ingesta de Na+ -disminuir el consumo de alcohol
Cuando en 2-3 determinaciones distintas estando el sujeto en reposo por lo menos durante 5 minutos encontramos cifras sistolica de 140 o mayor y/o una diastolica de 90 o mayor, el sujeto se va a clasificar como hipertenso y debe recibir tratamiento de por vida ademas de cumplir con las medidas higienico dietticas. La Hipertension Arterial es una enfermedad muy frecuente se sabe que mas de un 30 % de la poblacin adulta padece de esta enfermedad pero como es silenciosa en los primeros meses y aos ,no dan sntomas en muchos sujetos. Si la enfermedad progresa y no se trata oportunamente pueden aparecer complicaciones; las agudas provocan la muerte entre ellas estan las hemorragias cerebrales, infarto Agudo al Miocardio
Debido a la gran vasoconstriccin arteriolar y aumento de la poscarga y aumento del consumo de O2, se pueden utilizar en el aneurisma disecante de la aorta, insuficiencia cardiaca aguda. Con el tiempo la Hipertension Arterial va a producir lesion del endotelio vascular y proliferacin de la capa intima de
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estos vasos van a causar las complicaciones cronicas estas van a ir dejando invalido al sujeto hasta la muerte entre estas estan:
-Retinopatia hipertensiva el cual se va caracterizar por exudados y hemorragias retininas y edema de la papila optica, desprendimiento de la retina que lleva la ceguera.
-Encefalopatia hipertensiva
-Cardiopatia hipertensiva que se caracteriza por una hipertrofia del ventrculo izquierdo que evoluciona a una Insuficiencia Cardiaca izquierda.
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- Nefropatia hipertensiva que va llevar al paciente a una Insuficiencia Renal Cronica.
Para evitar ambas complicaciones hay que hacer Diagnostico y dar Tratamiento oportuno. De acuerdo a su grado la Hipertension Arterial se clasifica en :
- leve o grado I ------------------------------- sistlica 140-159 y/o diastolica 90-99mmHg - moderada o grado 2-------------------------sistolica 160-179mmHg diastolica 100-109mmHg - grave o grado 3 -------------------------------sistolica 180-209mmHg diastlica 110-119mmHg - severa o grado 4------------------------------sistlica 210 o mayor mmHg
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diastlica 120 o mayor mmHg
La Presion Arterial va a ser igual al Gasto Cardiaco por la resistencia periferica A mayor Gasto Cardiaco y Resistencia Periferica = MAYOR Presion Arterial. Los antihipertensivos nos van a producir menor Presion Arterial disminuyendo el Gasto Cardiaco y disminuyendo las Resistencias Perifericas o ambos factores.
CLASIFICACIN I.- DIURTICOS TIAZIDAS -clortalidona -hidroclorotiazida los que tienen Hipertension Arterial leve al inicio del Tratamiento se controlan con un diurtico es recomendable asociarlos a bloqueadores de los canales de Na+ (amilorida y triamtireno) frmacos ahorradores de K+ y que no permiten la hipocalemia. Debido a que producen hiperglucemia no es recomendable en hipertensos. Debido a que aumenta el colesterol y aumenta la LDL , triglicridos no es recomendable su uso en hipertensos con dislipidemia.
Los de asa tambien se utilizan pero tienen como inconveniente que producen una diuresis mas intensa que pueden deshidratar al paciente y que tienen efecto antihipertensivo fugaz.
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II.- SIMPATICOLITICOS Farmacos que inhiben al simptico produciendo vasodilatacin arteriolar y disminucin de la Presion Arterial
-Accion central: (actuan en centro vasomotor en el lbulo R) CLONIDINA.-( catapresan) es una agonista alfa 2 de accion central y debido a ello produce disminucin de la liberacin de la noradrenalina en el centro vasomotor produciendo con ello vasodilatacion arterial y debido a ello disminuye Presion Arterial. Ya casi no se usa ya que produce sedacion importente cuando se suspende su administracion produce un efecto de rebote una crisis antihipertensiva.
Hay un agonista alfa 2 emparentado con este farmacos que disminuye la liberacin de noradrenalina en el cerebro este farmaco se llama dexmedetomidina se usa como analgesico sedante en individuos que estan en terapia intensiva. ALFAMETILDOPA (aldomet) tab 250 mg fue el antihipertensivo mas recetado en los 60s y 80s este farmaco al biotransformarse se transforma en un neurotransmisor falso que imita a la noradrenalina llamado Alfametilnoradrenalina, no produce vasoconstriccin, sino vasodilatacin y debido a ella disminicion de la Presion arterial , su us ha disminuido sobre todo por sus efectos secundarios entre los cuales son, sedacin, somnolencia, congestin nasal, resequedad en la boca, ocasionalmente produce una hepatitis
reactiva y debido a ello ictericia; una anemia hemoltica, en varones produce trastornos en la eyaculacion a pesar de ello se sigue utilizando se le emplea junto con la hidralazina para tratar la Hipertension Arterial de la embarazada y tambin para tratar la Hipertension Arterial de nefropata.
-BLOQUEADORES GLANDLIONARES Trimetafan Pentolinio Hexametano Desde hace ms de 30 aos ya no se emplean
-DISMINUYEN LA LIBERACION DE NORADRENALINA POR LAS TERMINACIONES NERVISOSAS A NIVEL PERIFIERICO Reserpina Guanetidina Se usaron en los 60s y 70s, ya casi no se usan por sus efectos secundarios La reserpina produce sedacion y somnolencia importante la Guaneticlia causa hipotensin arterial ortostotica, trastornos en la eyaculacion, diarrea explosiva
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-BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOS Prazoncin Terazocin Doxazocion
-BLOQUEADORES BETE ADRENERGICOS
o o o o
Metoprolol Propanolol Atenol Oxprenolol
Se prefieren usar en hipertensos y en los que tiene cardiopata isquemica. Son muy usados.
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-BLOQUEADORES MIXTOS
o Labetalol.- Bloquea receptores a y b de esa manera disminuyen la Presion Arterial. Aqu en mexico no se ha utilizado.
III VASODILATADORES -ARTERIOLARES
o Minoxidilo.- Inicialmente se uso como antihipertensivo pero pronto se encontr (Regaine) que produce hipertricosis aumenta la salida del cabello) por ello ya no se Usa como antihipertensivo: se usa solo por va tpica. Para tratar la calvicie: siendo eficaz para tratar la calvicie
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Posterior, es muy caro.
o Hidralazina.- Es el Farmaco mas importante para tratar la hipertensin arterial en la Embarazada.
o Diazoxido .Es un antihipertensivo que solo se usa por via Intravenoso es uno de los Farmacos que se emplean para tratar las crisis hipertensivas cuando tiene un aumento sbito de la Presion Arterial y que tiene sintomatologa. Nos puede producir algunos efectos indeseables como taquicardia refleja, hperglucemia, debe usarse con cuidado en diabticos, retensin de Na y agua es recomendable usarse junto con un diuretico (furosemide), sus
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efectos antihipertensivos se presentan en forma rpida 10-20 min. Despus de su aplicacin.
- Ampolletas de 300 Mg - Dosis u1al 1.5-3 Mg| Kg., dosis que se puede repetir si no se ha aumentado la presin arterial a los 30 minutos.
- ACCION MIXTA * Nitroprusiato de sodio Fco. mpula de 50 mg.- Dilata arteriolas y vnulas. Al dilatar vnulas disminuye el retorno venoso y por ello tiene ventaja sobre los arteriolas de que no causa taquicardia refleja, no disminuye el flujo sanguneo renal ni cerebral, se usa solo por una va IV, solo se va a utilizar para tratar los crisis hipertensiva, es el mas eficaz, logra disminuir la presin arterial en forma rpida y para que el paciente no le baje bruscamente la Presin Arterial y no tenga debido a ello isquemia cerebral, siempre que se use este frmaco debe de vigilarse en forma continua la presin arterial media que se mide canulando una arteria siendo casi siempre la radial que no debe ser -60 mmHg.
Se usa solo a goteo los frascos y equipo de venoclisis que tiene este frmaco debe ser cubierto con papel de estao por que el frmaco no pueda ser descompuesto por la luz.
- Dosis usual: 0.25 1.5 Mcgr/ Kg/min se puede aumentar la dosis, hasta 3 mcgr/kg/min pero si se da una dosis de 5 o mas pueden aparecer efectos indeseables de este frmaco. DR. ANGEL LEOPOLDO DIAZ GARZON CHAVELAS DR.JOSE ANTONIO REYES RAMIREZ ANESTESIOLOGO ANESTESIOLOGO-FARMACOLOGO
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En la estructura qumica de este frmaco va a haber cianuro, cuando se da una dosis de este frmaco puede haber intoxicacin de cianuro ocasionando hipoxia isotoxica (los tejidos no puede recibir el O2) que puede evolucionar a acidosis metablica. En el hgado el cianuro, debido a la enzima rodonosa el cianuro puede ser transformado en tiocianato que tambin puede producir efectos indeseables como mareos, cefalea, anorexia, conducta de tipo psictico. La intoxicacin por tiocianato se puede manejar dando al paciente un frmaco llamado tiosulfato de Na.
IV BLOQEUADORES DE LOS CANALES DEL CA+
- Dehidropirinas
V. BLOQUEADORES DE LA ECA
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VI ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II ( mas nuevos)
BLOQUEADORES DEL ECA
Enzima Convertidora de la Angiotensina ECA
La Renina que se libera a partir del aparato yuxtaglomerular permite que el angoiotensinogeno se transforme en angiotensina I y ese a su ves debido ala accin de la ECA se va a transformar en Angiotensina II y la angiotensina II es una de la sustancia endgenas que tiene uno de los mas efectos vasoconstrictores (constrie los arteriolas) y por lo tanto aumenta la Presin Arterial . Tambin permite que se libere aldosterona y esta a su vez va realizar reabsorcin tubular de Na+ y H2O y aumenta la secrecin y excrecin urinaria de K+ y aumenta la reabsorcin de Na+ y H2O la aldosterona aumentando la volemia y a su vez produce elevacin de Presin Arterial.
Los inhibidores de la ECA van a inhibir a esa enzima evitando que se forme angiotensina II a partir de angiotensina I evitando con ello que aumente la Presin Arterial no va a haber secrecin de aldosterona, ni volemia.
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La ECA adems de actuar permitiendo que la angiotensina I se transforme en la angiotensina II tambin interviene en la degradacin de la bradicinina, los frmacos que vamos a revisar bloquean a la ECA e impiden la biotransformacin de bradicinina por ello aumenta dentro del organismo, esa bradicinina produce vasodilatacin en las arteriales y de esa manera va a disminuir la Presin Arterial. Los bloqueadores de la ECA producen sus efectos antihipertensivos tambin por este mismo mecanismo aumenta de bradicinina. Los bloqueadores de la ECA ms usados en nuestro medio son:
CAPTOPRIL Enalapril Lisinopril Remipril Cilasapril Quinapril Moexipril Parindopril Fosinopril
(prototipo)
(capotena) (Renitec) (Priniyil) (Tritace) (Inhibace) (Acupril) (Renoprotect) (Conversyl) (Moxipril)
El captopril tiene azufre en su estructura qumica El fosinopril tiene fsforo en su estructura qumica Los dems tienen 2 carboxilos
Se excretan por el rin y algunos de ellos parcialmente por el hgado, excepto el fosinopril (excrecin de la bilis sobre la renal). La mayora de ellos tiene un vida meda prolongado y se puede usar 1 ves al da.
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Se biotransforma en el hgado y la gran mayora de ellos producen sus efectos debido a sus metabolitos activos, la mayora no producen sus efectos por si solo si no por sus metabolitos, es decir son profrmacos. Las nicas que no son profrmacos sino que aquellos mismos bloquean a la ECA, el captopril y el lisinopril.
EFECTOS CARDIOVASCULARES
Estos Frmacos producen vasodilatacin sistmica, siendo los efectos vasodilatadores en las venas, mnimos, predominando el efecto en las arteriolas de esa manera van a disminuir la Presin Arterial sistlica, diastlica, media, estando el sujeto de pie y en decbito; disminuye la resistencia de las arteriolas la poscarga (la tensin de la pared del ventrculo durante la pistola ventricular) presentndose con ello una elevacin de 60 mmHg.
Los bloqueadores de la ECA son muy utilizados en la insuficiencia cardiaca ya que por sus efectos vasodilatadores, la frecuencia cardiaca no se modifica, no se presenta taquicardia refleja, produce vasodilatacin renal y sus efectos antiherpertensivas van air acompaadas de flujo sanguneo renal disminuido o es posible que no se modifique. Sus efectos antiherpertensivos aparecen aunque cambie la circulacin cerebral y coronaria. Los sujetos con Hipertensin Arterial sisternica de larga evolucin presentan varios de ellos hipertrofia se presenta debido a que el ventricular tiene que expulsar la sangre contra resistencia.
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Los bloqueadores de la ECA son los Frmacos que logran normalizar el tamao del musculo ventricular, producen regresin de la hipertrofia ventricular izquierda (los mejores son los bloqueadores DE LA ECA, los antagonistas de la Angiotensina II y los bloqueadores de los canales de la Calcio).
Son los frmacos mas recomendados en diabticos , muchos no son recomendado como los bloqueadores Beta y las tacidas, Ya que estos frmacos no producen aumento de la glucemia ni del colesterol como lo hacen las tiacidas, en cambio los bloqueadores de la ECA, se ha visto que pueden retardar la aparicin de la nefropata diabtica. Si estos antihipertensivos se usan para tratar la hipertensin arterial del diabtico, se retarda la aparicin de la nefropata diabtica.
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Si se usan como monoterapia controlan la Hipertensin Arterial grado I y II, en mas del 50% de los casos, si se asocian a otros frmacos como diurticos, bloqueadores de los canales del Ca, bloqueadores beta su eficacia da mas del 90% de los casos.
REACIONES SECUNDARIAS Y CONTRAINDICACIONES
Tos seca y frecuente, que se presenta en un 20%de sujetos predominando en mujeres, las Tos aparecen a las 2 semanas o 6 meses de haber iniciado la toma, en algunos casos es muy molesto y hay necesidad de suspender el Frmaco y sustituirlo por otro antidepresivo.
La causa de la tos, es la acumulacin de brotinina en los pulmones.
En los sujetos que tienen estenosis de los Arterias renales debido a arterioesclerosis, el Flujo Glomerular se mantiene gracias a la angiotensina II. Esta, constrie a la arteriola eferente y de esa manera mantiene el Flujo Glomerular en forma normal en los sujetos con estenosis bilateral de las arterias renales. Estos Frmacos van a quitar este mecanismo de compensacin del Flujo Glomerular, en sujetos con
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estenosis renal bilateral pueden provocar en ello una Insuficiencia Renal Aguda. Contraindicado, el empleo de los bloqueadores de la ECA, en sujetos con estenosis renal bilateral. La angiotensina II, favorece la liberacin de aldosterona y esta a su ves excrecin urinaria de K, estos Frmacos evita la sntesis de angiotensina II, excrecin de aldosterona y debido a ella secrecin y excrecin de K, retienen K. Estos puede ser favorable si se asociacin a diurticos que excretan K, como las tiasidas o los de asa, para tratar la Hipertensin Arterial. Pero por otro lado no deben usarse en sujetos que tienen hipercalemia como son los sujetos de insuficiencia renal. (Contraindicados su uso en sujetos con Insuficiencia Renal o los que estn recibiendo K+, o las y el K+, como los aines, diurticos ahorradores de K+). El captopril debido a que tiene azufre puede causar disgeusia. Ocasionalmente en el del 1%, de los casos sobre todo cuando se usan por tiempo prolongado puede causar neutropenia. El 0.1-0.2% de sujetos que reciben estos Frmacos pueden presentar un angioedema sobre todo de parpados, labios, lengua, pudiendo involucrarse en cuello y glotis. Esta angioedema se presenta debido a que aumenta la bradicinina. Los bloqueadores de la ECA, son teratognicos, producen hipoplasia cerebral y pulmonar, retraso en el crecimiento seo, secrecin del liquido amnitico (oligohidronios), lo cual puede producir la muerte del feto. Contraindicado su uso en embarazos.
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ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II Son frmacos que tienen un mecanismo de accin similar a los de la ECA.
Van a desplazar a la angiotensina II de sus receptores, evitando que estos produzcan sus efectos vasoconstrictores, evitando que provoque la liberacin de aldosterona.
La angiotensina II, tiene dos subtipos de receptores, AT1 y AT2. La AT1, estn localizados en el aparato cardiovascular, corazn y riones.
La AT2, estn localizadas en la mdula suprarrenal, cerebro.

Los Frmacos, que vamos a revisar van a tener receptores AT1.
El primer antagonista del AT1, que se uso fue: Losartan (prototipo aun se sigue utilizando) (cozaar) Irbersartan (Avapro) Valsartan (Diovan) Candersartam (Atacand) Telmisartan (Micardis)
El AT1, estn en los vasos sanguneos, estos antagonistas desplazan a la angiotensina, no se van a presentar los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II, hay una vasodilatacin sistmica, principalmente en arteriolas con lo cual va a disminuir las cifras sistlicas y diastlicas de la presin arterial, esto ocurre sin que aparezca taquicardia refleja, disminuyendo la presin arterial, produce vasodilatacin, pero sin causar taquicardia refleja, no se altera de forma muy importante el funcionamiento renal, circulacin cerebral y coronaria.
Al evitar tambin que al angiotensina II, se una a sus receptores van a impedir la liberacin de aldosterona, de esa manera no se va a reabsorber Na y H2O, no aumenta la volemia, disminuye la presin arterial evitar la reabsorcin de aldosterona va a impedir la secrecin y excrecin que produce esta hormona, por ello Al igual que los bloqueadores de la ECA, estos frmacos van a tener
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K, no usarse en sujetos que tiene hipervolemia como en los sujetos que tiene Insuficiencia Renal Crnica, no usarse con diurticos ahorradores de K, como aines.
A diferencia de los bloqueadores de la ECA, los antagonistas de la angiotensina II, no producen ningn efecto sobre los antagonistas de la angiotensina II no producen ningn efecto sobre la bradicinina , su efecto vasodilatador no es causado por esta y por ello el efecto antihipertensivo de los antagonistas de la angiotensina II tarda mas tiempo en presentarse., el efecto antihipertensivo mximo aparece hasta las 2 semanas de que se inicio el tratamiento se usan solo por va oral, tienen una vida media prolongada ,se dan una ves al da. Su biodisponibilidad va ser de un 50 -60 %, todos ellos se metabolizan en el hgado y se excreta por la orina y parcialmente por las heces.
El losartan al biotransformase en el hgado va originar un metabolito activo, llamado losartam carboxilo, metabolito que desplaza a la angiotensina II de su receptor. Los dems no producen metabolitos activos.
Reacciones Secundarias
Son semejantes a las que producen los bloqueadores de la ECA Hipercalemia Neutropenia Teratogenia CONTRAINDICADO SU USO DURANTE EL EMBARAZO
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IRA en individuos que tienen estenosis renal bilateral.
No producen los siguientes (los bloqueadores de la ECA ) por que no liberan bradicinina Tos
Angiotensina Si un sujeto que tomaba bloqueador de la ECA y que presenta angiotensina, otros pueden suspender el bloqueador y suspenderlo y un frmaco que tiene un mecanismo parecido, como es un antagonista de la angiotensina II.
Se usan para tratar la hipertensin leve y moderada, como monoterapia que asociada a otros farmacos, frecuentemente a diurticos, al igual que los bloqueadores de la ECA pueden producir regresin, hipertrofia ventricular
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izquierda y retardarla. Aparicin de la nefropata diabtica. Son de utilidad en el diabtico hipertenso.
HIRADRALAZINA
Es una naftalazina que tiene un anillo aromtico con 2 aminos en la posicin l, y N en las posiciones 2 y 4.
Es un frmacos que produce vasodilatacin arteriolar, no dilata vnulas, no produce hipotensin arterial ortostatica, sus efectos vasodilatadores solo se varia a presentar en las arteriolas.
Posiblemente su mecanismo de accin sea: Hidralazina libera. No a partir de las clulas endoteliales de los vasos sanguneos. Y este a su vez va activar a la guanilociclasa, con ello la sntesis de 3-5 GMPc mediador qumico que relaja el musculo liso de las arteriolas presentndose con ello vasodilatacin. Los efectos vasodilatadores arteriolares que produce este frmacos siempre van a ir acompaados de una taquicardia refleja por estimulacin de barorreceptores, esta taquicardia es muy importante en sujetos con cardiopata isqumica, pero se puede quitar, asociando la hidratazina a un B bloqueador que tiene efectos cronotropicos (-).
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Lo mejor es evitar su uso en ancianos que tiene cardiopata isqumica, pero por si algn motivo se desea utilizar, en este caso esta taquicardia sabemos como suprimirla.
Si se usa por tiempo prolongado, puede provocar despus de varios meses o aos un alta en la secrecin de aldosterona, un hiperaldosteronismo, debido a ello retencin de Na+ y H2O, hipervolemia; que dificulta el control de la Hipertensin Arterial; por ello no se emplea por tiempo prolongado slo por algunas semanas o meses. Si se llegara a usar por tiempo prolongado, para evitar lo anterior, podemos usarla junto con un diurtico. El principal uso que tiene este Frmaco es: El Tratamiento de Hipertensin Arterial que se presenta durante el embarazo.
Las pacientes con preclamsia-eclamsia hay Hipertensin Arterial, edema, albuminuria.
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Si la sistlica est entre 140-159 y 10 La diastlica de 90-109 la preclamsia es leve, si las cifras son 7, la preclamsia es grave.
Si ha estas manifestaciones se les agrego crisis convulsivas entonces ya no se trata de una preclamsia, sino de una eclampsia. Otros FXS que tambin se usan en embarazadas son: Alfa metil dopa Sulfato de mg En nuestro medio tambin se usa Nifedipina por una va sublingual en la HA del embarazo. Hidralazina es til en la embarazada por que: Alto flujo sanguneo renal, la cual puede estar baja por la vasoconstriccin que se presenta en estas pacientes. Alto flujo sanguneo uteroplacentario y por ello puede mejorar la oxigenacin fetal. No produce cambios en la contractilidad uterina, no altera la evolucin del trabajo de parto. El dixido tiene efectos uteroinhibidores No produce efectos adversos en el producto como los B bloqueadores que producen bradicardia e hipoglucemia fetal. REACIONES SECUNDARIAS.
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Son producidas por sus efectos vasodilatadores: Cefalea Mareos Enrojecimiento facial Edema maleolar
Casi siempre se presentan por estar tomando una dosis alta y nicamente desaparecen al bajar la dosis, tambin pueden producir: Taquicardia Palpitaciones Si se usa una dosis alta o en individuos que metabolizan mal este Farmaco ( acetiladores lentos]), hidralazina puede producir manifestaciones semejantes a las que se presentan en el lupus eritematoso.
HIDRALAZINA comprimidos de 10 y 50 mg ampolletas 10 mg. FARMACOS VASODILATADORES:

(Apresolina)
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1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,427-442 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,853-880 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,653-664 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
FARMACOS ANTAGONISTAS DEL CALCIO: 1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,427-442 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,881-910 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,665-674 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: 1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,397-412 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,911-942 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,697-708 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
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HIPOLIPEMIANTES
Son frmacos que bajan los lpidos en la sangre, especficamente el colesterol, triglicridos los que producen efectos adversos en el organismo.
Son Frmacos que se utilizan en el tratamiento de las dislipidemias como son. Cardiopata isqumica que da como consecuencia un infarto agudo miocardio Arterioesclerosis cerebral que da como consecuencia infartos cerebrales, trombosis cerebral. Arteriopatias sistmicas producidas por las ateroesclerosis. Pancreatitis aguda cuando es producida por un alto nivel en los triglicridos.
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No son Farmacos que deben ser utilizados a fuerzas por un especialista, deben ser utilizados por los mdicos generales.
Las grasas que son insolubles en la sangre como triglicridos, colesterol y esteres del colesterol van a ser transportadas unidas a protenas, en el caso del colesterol libre y de los cidos grasos, unidos a la albmina, y de las otras grasas a lipoprotenas; formando lipoprotenas, estas tiene una porcin central que comnmente se le llama ncleo donde se encuentran concentrados los triglicridos y esteres del colesterol; y la porcin perifrica donde va a estar el colesterol libre, fosfolipidos y cidos grsos. Estas lipoprotenas son de varios tipos y se clasifican tomando en cuenta su densidad. Quilomicrones densidad -1, son de gran tamao en comparacin con otras lipoprotenas, contienen principalmente triglicridos 85%, los triglicridos estn formados por glicerol y 3 molculas de grasa, estas quilomicrones conducen las grasas al conducto torcicos. VLDL muy baja densidad, estas tienen tambin una alta concentracin de triglicridos un 50-65%, debido a accin de una lipasa en el hgado,
estas lipoprotenas pueden perder a los triglicridos, y sin triglicridos debido a la accin de una enzima llamada lecitina colesterol acetiltransferasa. Las lipoprotenas de muy baja densidad pueden ser transformadas en LDL04 LDL baja densidad se clasifican en LDL1 LDL2 IDL (densidad intermedia) Son las lipoprotenas que transportan principalmente colesterol, estn constituidas de este hasta en un 60%, producen cambios oxidativos que producen calcificaciones en las arterias. Son las lipoprotenas malas que causan ateroesclerosis, son aterognicas. Las lipoprotenas tratan de bajar las LDL Los LDL estn constituidos por apoproteinas, la apoproteina 100 es la que vamos a encontrar en ellas: HDL alta densidad, tiene a las apoproteinas A1 y A2 son las lipoprotenas buenas que protegen contra la ateroesclerosis, ya que barren el colesterol que estn en los VS, tejidos y la llevan para su degradacin al hgado, evitando de esa madera que se acumule en las arterias causando ateroesclerosis. Los hipolipemiantes suben las HDL.
Para diagnosticar dislipidermias debemos solicitar un perfil de lpidos, si solicitamos este examen, no se van a reportar: Colesterol total= -200mg% (OPTIMO) 200-220mg% (NORMAL) +220mg% (ELEVADO). Triglicridos sricos: -150mg% 150-249mg% 250-499mg% muy elevado 500 o mas mg%. Elevados de ellos pueden producir una pancreatitis aguda. LDL -100mg% 100-129mg%
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Moderado 130-159mg% Elevados 160-190mg% Muy elevados 190.
Las elevaciones de las LDL van a estar relacionadas a los factores de riesgo que tienen el paciente para ateroesclerosis.
HDH 45-60mg% >60mg (elevados (favorable) Habitualmente las mujeres tienen > HDL que los hombre por lo tanto viven mas aos.
Las dislipidemias pueden ser primarias y estas son ocasionadas por trastornos genticos (son las ms difciles de tratar) adems de las medidas dietticas estrictas se requiere de la toma e dosis elevadas de hipolipemiantes o del uso de 2 ms. Entre estas dislipidemias primarias: Hipertrigliceridema familiar Hipercolesterolemia familiar Hipercolesterolemia polignicos En la prctica clnica son ms frecuentes las dislipidemias secundarias que son producidas por Frmacos o por otras enfermedades. Se elevan de forma importante los triglicridos en:
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Obesos Diabetes Hipotiroidismo IRC Retinoides para Tratamiento del acn como la isoscitoneina Alcoholismo crnico Estrgenos
Los B bloqueadores, tiacidas, estrgenos tambin pueden elevar los triglicridos. Se van a elevar los LDL y colesterol total en: Hipotiroidismo IRC EPOC Ciclosporina
Los estrgenos bajan LDL, pero elevan triglicridos.
El principal factor que produce hipercolesterolemia y eleva LDL va a ser la ingesta de cantidad importante de colesterol con los alimentos, como el huevo, leche entera, mariscos, carnes rojas y frituras.
PRINCIPAL MEDIDA DESLIPIDEMIAS
TERAPEUTICA
EN
EL
TX
DE
LAS
Dieta de -300mg al da de colesterol. Una dieta donde 7% de las caloras totales sean grasas saturadas. En la dieta deben predominar, grasas Omega 3 y 6 monoinsaturados y poliinsaturados como en las nueces sardina, salmn, aguacate.
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Grasas saturadas no mas de un 7% de caloras totales. Una dieta donde el 50-60% sean dadas por carbohidratos y donde predomine la fibra que puede bajar la absorcin intestinal de colesterol. Modificar el estilo de vida del paciente baja peso: dejar de fumar, moderar toma de alcohol, dejar el sedentarismo, hacer ejercicio de tipo de aerbico por lo menos 4 das a la semana que dure entre 20-60min. Y que logre elevadas Frecuencia cardiaca mxima del paciente entre un 60-90%. Esta se puede calcular: F.C. mxima=220-edad=
Los factores de riesgo para que se presente una dislipidemia y como consecuencia una ateroesclerosis son: Edad., hombres 45 o ms, mujeres 55 mas (las mujeres a >edad estn protegidas por los estrgenos). Antecedentes familiares de cardiopata isqumica como Infarto Agudo al miocardio. Diabetes igual ateroesclerosis y cardiopata isqumica Hipertensin arterial Tabaquismo produce dislipidemia y ateroesclerosis en varios sitios Obesidad centrpeto cinturas en hombre de 7.100cm y en mujeres 7,90cm Falta de actividad fsica. Ovarios poliquisticos
Elevacin de la homocisteina Elevada protena C reactiva Elevada la concentracin de fibringeno
De acuerdo a estos factores de riesgo y de acuerdo a la concentracin en sangre de LDL vamos a decidir cuando al paciente nicamente se le va a dar MEV, o cuando adems de MEV va a requerir la toma de algn hipolipemiantes esa decisin se va llevar a cado de la siguiente manera: Si el paciente ya tiene cardiopata isqumica se va a dar tratamiento farmacolgico cuando los LDL estn por arriba de >130mg y l o que se va a tratar de hacer es bajar LDL al valor optimo de 100mg%. Si se trata de un sujeto de 2 o ms factores de riesgo se va a dar tratamiento cuando las LDL estn >160mg% y la meta es bajar LDL a cifras <130mg%. Si el sujeto no tiene factores de riesgo o selo tiene 1 (por ejemplo. Edad) solo se va a dar tratamiento si las LDL estn >190mg% y la meta es bajar a cifras <160mg%. La elevacin de las LDL nos va a quitar un factor de riesgo
Hay varios grupos de Frmacos hipolipemiantes pero los mas eficaces para evitar la ateroesclerosis, ya que son las mas eficaces para disminuir LDL son: LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA 3 HIDROXI-3 METIL GLUTARILCOA REDUCTOSA (ESTATINAS).
Las primeras estatinas se obtuvieron de un hongo llamado penicillium citreus la primera fue la mevastatina frmaco de inters histrico, ya no se usa por su toxicidad.
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A partir de otro hongo llamado Aspergillos terreus se obtuvo la LOVASTATINA que se sigue utilizando.
Los dems son sintticos y estn emparentados con la lovastatina. SINVASTATINA (zovar) PRAVASTATINA (pravacol) Nuevo ROSUVASTATINA (crestor) Nuevo Atorvastatiba (lipito)
MECANISMOS DE ACCION
Estos Frmacos van a a bloquear a la enzima 3 hidorxi -3 metilglutaril COA reductasa esta enzima es la que interviene en la sntesis del colesterol a nivel heptica, esta enzima nos permite que a partir de un sustrato llamado cido mevalnico se sintetic colesterol, al bloquearse la enzima va a disminuir el colesterol intracelular de los hepatocitos y se sabe que hay una relacin inverso entre la concentracin de colesterol total, va a elevar el numero de receptores que se sintetizan para las LDL. Las VLDL tambin se fijan a estos receptores, al elevar el numero de receptores para estas lipoprotenas va a disminuir de VLDL que se encuentran en las paredes arteriales, menos cambios oxidativos se van a atener en la paredes arteriales, menos cambios oxidativos se van a tener en las paredes y menos riesgos que se presenten ateroesclerosis. Las LDL en lugar que estn en las paredes va a estar en sus receptores que van a estar en la membrana de los hepatocitos cuyo nmero va dar una Hipertensin Arterial. La VLDL se transforma en LDL esa transformacin heptica bajo el efecto de estas Farmacos es menos, ya que las VLDL tambin van a estar fijadas al mayor numero de receptores.
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La menor cantidad de colesterol que hay en el organismo es utilizada para sintetizar sustratos endgenos como sales biliares y por ello el colesterol total va a disminuir en las Pacientes. Adems estos Farmacos producen otros varios cambios que previenen contra la ateroesclerosis, cardiopata isqumica, infartos cerebrales y miocrdicos entre esos cambios estn :
La estatinas eleva la sntesis de oxido ntrico, lo cual lo cual es favorable ya que el oxido ntrico produce vasodilatacin eleva flujo sanguneo. Disminuye produccin de clulas espumosas, que son monocitos o macrfagos que tienen en su interior una elevada concentracin de esteres del colesterol y que secretan a una enzima llamada metaloproteinasa enzima que puede fragmentar las placas de ateroma ocasionando la oclusin de una arteria y debido a ello un infarto cerebral o del miocardio. Las estatinas van a disminuir la proliferacin del musculo liso que se encuentra en las pared de las arterias, disminucin de sntesis del tromboxano A2 prostaglandina necesaria para que se presente la agregacin plaquetaria. Van a estimular al activador del plasmingeno favoreciendo la sntesis de plasmina y de esa manera la fibrinlisis. Se han hecho estudios a pacientes sobre todo con sinvastatina y con Rosuvastatina donde se ha visto que estas Farmacos pueden disminuir la mortalidad de origen cardiovascular hasta de un 30-35%.
El efecto que tiene las estatinas es:

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Bajo colesterol total Bajo LDL Una dosis usual de estatinas por ejemplo 20mg de sinvastatina o atorvastatina o 10mg de rosuvastatina; van a disminuir las LDL de un 20-35%, se ha visto que entre mas elevado esta el colesterol y LDL, >va ser la disminucin en su concentracin.
Si utilizamos el doble de estas dosis, las LDL pueden disminuir hasta en un 50%, en las dislipidemias primarias se requieren utilizar estas dosis. Las estatinas al elevarse la captacin de las LDL por los receptores tambin logran bajar los triglicridos en sangre, producen una disminucin en un 1530%. Las estatinas tienen el efecto favorable de elevarse las HDL en su 5-15%. Las estatinas van a disminuir la sntesis de una sustancia endgena llamada protena C reactiva la cual produce cambios inflamatorios en la paredes vasculares las cuales a su ves van a favorecer la ruptura de las placas de ateroma y si se rompe una placa el sujeto puede ocasionar la obstruccin de una arteria coronaria y por ende un IAM
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FARMACOCINETICA Esos frmacos tienen una vida media prolongada, se dan una vez al da aunque cuando se utilizan las dosis aumentan, conviene dividir la dosis total en 2 tomas. Lavastatina y sinvastatina son profarmacos, sus efectos se van a presentar por sus metabolitos hidroxicidos que son activos. Los que van a inhibir a la enzima 3 hidroxi-3-metilglutaril COA reductasa van a ser sus metabolitos activos. Las dems estatinas inhiben por ellas mismas a la enzima, no producen metabolitos activos. REACCIONES SECUNDARIAS Son frmacos que se pueden utilizar hasta 5 aos sin que produzcan reacciones secundarias en la gran mayora de los individuos pueden aumentar las transaminasas sanguneas hasta un triple, la mayora de las veces este efecto sobre la transaminasa se quita espontneamente sin producir lesin hepatocelular de cualquier manera deben usarse con precaucin en sujetos que tengan enfermedades hepticas.
Cuando se usan a dosis usuales pueden producir una miopata caracterizada por dolor y debilidad muscular, esta reaccin est relacionada relacionada a la dosis, su frecuencia aumenta, si se emplea dosis elevadas. Si la miopata es incapacitante para la persona va a ser necesario suspender la toma ocasionalmente en 1 de 500 000 sujetos que reciben alguna estatina puede presentar una rabdomiolisis esta reaccin. Si es muy grave ya que puede estar acompaada por una necrosis tubular. USOS TERAPEUTICOS
TRATAMIENTO de las dislipidemias especficamente donde encontramos una aumento en el colesterol total y LDL.
FIJADORES DE SALES Y INTERCAMBIO ANIOTICO) Representadas por: Colestiramina (ya no se usa) Colestipol
ACIDOS
BILIARES
(RESINAS
DE
Esas resinas de intercambio anionico con las sales y cidos biliares especficamente el CI que se encuentra en la estructura qumica de estos frmacos, se va intercambiar con el amonio que se encuentra en la estructura de las sales y acidos Biliares con ello se van a fijar las sales y cidos biliares secretados por la bilis y al ser fijados se va a evitar su absorcin intestinal en duodeno y yeyuno. Las sales y cidos biliares secretados por la bilis normalmente se recuperan al absorberse en el intestino y se excretan poco por las heces, lo anterior va a ser impedido por estos. Presentndose un dficit de sales y cidos biliares en el rgano por lo que el colesterol endgeno va a ser utilizado para sintetizar sales y cidos biliares y as disminuir el colesterol intracelular de los hepatocitos y as aumentar la formacin de receptores para las LDL, se fija un
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mayor nmero de LDL a sus receptores, disminuye con ello LDL en la sangre disminuye las lipoprotenas aterogenicas. Disminuyen las LDL hasta un 20% no disminuyen los triglicridos si no todo lo contrario si utilizamos el colesterol en un sujeto que tenga hipertrigliceridemia esos frmacos pueden aumentar aun mas los triglicridos. Contraindicado su uso en sujetos que tengan hipertrigliceridemia, si pueden aumentar HDL pero en forma leve solo en un 5%. Esos frmacos tambin pueden fijar a otras sustancias que se encuentran en el intestino como pueden ser algunos frmacos como: Tiacidas Digoxina Warfarina Fenilbutazona Para evitar esto, hay que dar los frmacos 1hr antes de la toma del colesterol.
REACCIONES SECUNDARIAS La ms comunes son de tipo digestivo
Nausea
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Meteorismo Estreimiento
UUSO TERAPEUTICO Tratamiento hipercolesterolemia caracterizado por el aumento de LDL nunca se usan como monoterapia, siempre se van a usar asociadas a estatinas , en el tratamiento de las dislipidemias primarias que son las ms difciles de tratar y donde hay necesidad de usar varios frmacos, como la hipercolesterolemia. Pueden disminuir los depsitos de sales biliares en la piel por ello pueden quitar el prurito intenso que tienen muchos individuos que tienen ictericia por una obstruccin de flujo de la bilis.
COLESTIDOL (COLESTID) polvo sobre que contiene 5gr de colestipol se usa 3 veces al da. El sobre se diluye en alguna bebida y se da junto con las comidas.
ACIDO NICOTINICO O NIACINA Frmaco muy eficaz para tratar dislipidemias pero poco usados por sus efectos secundarios ese frmaco va actuar disminuye la sntesis y aumento de la degradacin de los triglicridos. Al hacer esto nos va a disminuir las VLDL
las cuales se transforma en LDL y de esa manera el acido nicotnico tambin va a disminuir las LDL. Sus efectos son los siguientes Disminuye los triglicridos hasta en un 40% Disminuye los LDL hasta en un 20% Aumento HDL hasta en un 20% Su inconveniente son las reacciones secundarias. El ms comn son los bochornos (sensacin de calor que se presenta despus de la toma de este frmaco) acompaados de enrojecimiento de la piel, este frmaco favorece liberacin de prostaglandinas las cuales producen vasodilatacin cutnea y por ello bochornos y enrojecimiento. Reacciones que pueden ser quitada si se da Acido acetilsalicilico. A esa reaccin secundaria se va a desarrollar tolerancia, tiende a desaparecer con el uso continuo, durante 3 semanas. Tambin con frecuencia causa gastritis medicamentosa manifestada por ardor en epigastrio, nauseas, vmitos. Evitarse su uso en sujetos con ulcera pptica. Produce requerida en la piel que puede ser aliviado con la aplicacin de cremas humectantes.
Ocasionalmente puede causar ictericia debido a una hepatitis reactiva.
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Evitarse su uso en sujetos con enfermedades hepticas. Disminuye excrecin urinaria de acido rico, puede producir hiperuricemia por lo cual no es conveniente usarlo en sujetos con gota. La hiperuricemia se relaciona mucho con las dislipidemias por ello este frmaco no se usa para el Sndrome metablico. El acido nicotnico puede causar aumento en la resistencia a la insulina y debido a ello hiperglucemia. Este frmaco se va utilizar para el tratamiento de las dislipidemias primarias cuando el control de las LDL y triglicridos es difcil con otros frmacos es cuando se debe agregar al tratamiento acido nicotnico, nunca se usa solo. ACIDO NICOTINICO (hipocoi) tabletas de 100 y 500mg se usa 3 veces al da se inicia la toma con 100mg c/8hrs aumenta la dosis hasta que se alcanza la dosis usual de mantenimiento que es de 1-2gr al da.
DERIVADOS DEL ACIDO FENOXIBUTIRICO (FIBRATOS) El primero de ellos fue el clofibrato frmaco que yo no se emplea por su menor eficacia en comparacin con los dems. Benzafibrato Fenofibrato Genfibrozil
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El clofibrato y benzafibrato son profarmacos. Sus efectos se van a producir por sus metabolitos activos, los otros 2 son verdaderos frmacos. Estos frmacos van a aumentar la actividad de una enzima llamada lipoprotena lipasa la cual va a tener como funcin biotransformar a los triglicridos, de esa manera esos fibratos van a aumentar la degradacin de triglicridos, disminuye los triglicridos en la sangre hasta en 45-50%. Son los mejores frmacos para tratar lo hipertrigliceridemia. Los que disminuyen ms los triglicridos son el benzafibrato y fenofibrato. Tambin aumentan los LDL pero en forma leve en un 5% REACCIONES SECNDARIAS Las ms frecuentes son digestivas Nauseas
Molestias abdominales
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Al inicio del tratamiento, aumentan las transaminasas sanguneas, si se usan a dosis elevadas al igual que las estatinas producen miopata. La principal reacciones secundarias es el aumento del colesterol en la bilis y debido a ello los fibratos tienen efectos litogenicos nivel biliar (litiasis vesicular o en conductos biliares y debido a ello colecistitis que van a aumentar ciruga). USOS TERAPEUTICOS TRATAMIENTO HIPERTRIGLICERIDEMIAS BEZAFIBRATO (BENZALIP) Tabletas de 250-400mg FENOFIBRATO (CONTROLIP) tabletas de 250mg GENFIBROZIL (LOPID) tabletas de 600mg 1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,249-266 2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,529-556 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,517-542 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion,247-266 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,171-180
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MUCOLITICOS Y EXPECTORANTES La tos es un reflejo que tiene como fin expulsar las secreciones que se encuentran adheridas en el rbol traqueobronquial.
No es conveniente suprimirla, ese reflejo se va iniciar por la presencia de cuerpos extraos (polvos) o por estimulos en el rbol bronquial o por fuera del aparato respiratorio esos estimulos irritativos son enviados por el nervio vago hacia el centro de la tos (bulbo raqudeo)y que se encuentra muy cercano al centro respiratorio bulbar; a partir del centro de la tos se envan estiulos eferentes a travs de nervios espinales hacia los musculos respiratorios inicindose la serie de eventos que se presentan en el reflejo de la tos. Esa serie de eventos son: El sujeto presenta una inspiracin profunda, introduce aire a los pulmones 3-4 veces mayor al volumen corriente. Se presenta una aduccin de las cuerdas vocales estas se desplazan hacia la lnea media, se cierra la glotis por 2/10 de segundos. Aumenta en forma muy importante la presin intratoracica de hasta 100mm Hg Contraccin brusca espasmdica de los msculos espiratorios (intercostales y abdominales) Se expulsa el aire en forma brusca a una gran velocidad de hasta 12Lst/seg. Ese aire despega las secreciones y cuerpos extraos que estn adheridos a las vas respiratorias facilitndose la expulsin de esas secreciones o cuerpos extraos por ello la tos es un mecanismo de defensa. Si esta tos cumple con su funcin ya que gracias a ella se despegan las secreciones, no conviene suprimirla solo es conveniente suprimirla cuando esta no es
productiva, irritativa, tal como sucede en las faringoamigdalitis o puede ser conveniente usar un mucolitico o algn expectorante para que esa tos se vuelve productiva y no irritativa. Con los frmacos expectorantes y mucoliticos se va a disminuir la viscosidad y elasticidad de las secreciones facilitando con ello su expulsin, haciendo que la tos se vuelva productiva y no irritativa. Es conveniente suprimir la tos cuando esta tos no es productiva e interfiere en el descanso de la persona o cuando es peligroso porque puede causar la dehiscencia de una herida quirrgica, o un colapso vascular o la ruptura de una aneurisma cerebral o aortica. Hay frmacos que quitan la tos como los alcaloides del opio de tipo fenantrenico como Codena Dextrometorfan Benzonatato Noscapina Frmacos que disminuyen la tos, la intensidad, actuando a nivel central. Cuando las secreciones se encuentran muy adheridas a las paredes del rbol traqueobronquial, debido a que son muy viscosas, se van a utilizar frmacos como mucoliticos y expectorantes, antes de utilizarlos es conveniente hidratar al paciente, recomendndole que ingieran agua por via oral o bien inhalar vapor de agua al paciente por las vas respiratorias a travs de un nebulizador. Si las vas areas estn bien hidratadas por la ingesta de lquidos muchas veces no es necesario utilizar estos frmacos , pero si a pesar de estas medidas las secreciones siguen siendo muy espesas, si ser necesario emplear un mucolitico o expectorante. El moco est constituido por: 95% Agua
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2% gluciproteinas mucinas 1% protenas funciones de defensa en el aparato respiratorio. Como IgA, lisosimas ,lisoferinas 1% lpidos 1% sales inorgnicas Las glicoprotenas (2%) conforman el moco se les va llamar mucinas y hay 3 tipos: Sulfomucinas: tienen azufre y sulfatos en su estructura qumica son muy acidas Sialomucinas: tienen carboxilos, son acidas Mucinas neutras: fugomucinas, tienen metilos Entre mas acido sea el moco, mas tenga sulfomucinas y sialomucinas mas enlace inico vamos a tener en su molcula y por ello mas viscoso, mas adherible ser. Un mucolitico: va a ser aquel frmaco que produce alteraciones fisicoqumicas en el moco, modifica su estructura qumica facilitndose con ello su expectoracin. Un expectorante: es aquel frmaco capaz de favorecer el reflejo tusigeno ( de la tos) aumenta el contenido de agua del moco facilitndose de esa manera su expulsin. El esputo es el moco que se encuentra en el interior del aparato respiratorio (bronquios, pulmones) los expectorantes aumentan el volumen de agua de ese esputo y promueve el reflejo de la tos favoreciendo su expulsin. A pesar que son frmacos muy utilizados en el tratamiento enfermedades respiratorias agudas como la rinitis, bronquitis agudas, neumonas su eficacia es muy limitada. Su eficacia va ser mayor sobre todo en enfermedades respiratorias crnicas en sus fases iniciales, cuando la mucosa respiratoria aun esta integra, cuando la mucosa ya esta destruida ser limitada.
Se les utiliza en enfermedades respiratorias crnicas como: Asma bronquial Bronquiectasias Mucoviscidosis ( enfermedad hereditaria, caracterizada por secrecin pancretica anormal, secrecin de sudor anormal, con prdida importante de electrolitos por el sudor , tambin hay secrecin bronquial exagerada y muy viscosa) Bronquitis crnica: aqu es suprimir el humo del tabaco que es irritativo para los bronquios. Quitar tapones de moco que producen atelectasias: (colapso alveolar) y que se presentan sobre todo despus de cirugas de abdomen y torax. Si hay atelectasias no hay intercambio de gases y se produce hipoxemia. Hay mucoliticos azufrados N- ACETILCISTEINA ( MUCOMYST) + BICARBONATO DE SODIO INHALADO CARBOXIMETILCISTEINA (MUCOLIN) N.O Estos van a fragmentar los puentes de disulfuro que se encuentran en las mucinas y tambin en algunas protena del moco como la IgA, permitiendo que el moco sea menos viscoso y mas fcil de expulsar. Su efecto mucolitico es mayor en un PH alcalino de 7.5 y por ello la N-acetilcisteina siempre se utiliza asociada a bicarbonato de sodio. En un medio alcalino su eficacia aumenta. Esos frmacos son eficaces en las fases iniciales de la bronquitis crnica, la carboximetilcisteina se ha usado como mucolitico en el asma bronquial y la Nacetilcisteina se ha usado en las atelectasias posoperatorias.
1.- Lorenzo P. ,Moreno A.,Moro MA. Farmacologia Basica y Clinica Panamericana,17 Edicion,703-714
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2.-Hardman J.,Limbird L. Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica,Mc Graw Hill,11a Edicion,743-764 3.- Flores J. Farmacologia Humana Masson 4 Edicion,745-756 4.-Mitchell P. Manual de Farmacologia,Mendez Editores,4 Edicion, 5.-Harvey R. Farmacologia,Mc Graw Hill, 2 Edicion,
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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE GUERRERO UNIDAD ACADMICA DE MEDICINA

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