Anestesia en Pacientes con Enfermedades Pulmonares

Enfermedades Pulmonares
Son un grupo de enfermedades del pulmn que conllevan a la limitacin de las actividades usuales de los pacientes que las padecen. Se traducen en una importante reduccin funcional, pudiendo llegar a estados avanzados con severa insuficiencia respiratoria y marcada incapacidad e invalidez.

 Los pacientes con enfermedad pulmonar tienen altas chances de desarrollar complicaciones perioperativas. Para minimizar stas, los pacientes deben ser identificados en el preoperatorio y optimizar su funcion pulmonar. En General las cirugias toracicas o abdominales altas son procedimientos asociados con alto riesgo (10% a 40%) de complicaciones pulmonares.

 CLASIFICACIN:

Obstructivas: Son el resultado de la presencia de

un obstculo en la va area que impide el flujo de aire, especialmente durante la espiracin Ej.:

broncoespasmo, edema de la mucosa bronquial o

las secreciones pulmonares viscosas Se caracterizan por: del flujo espiratorio de la capacidad pulmonar total

 Restrictivas: Son provocadas por procesos que limitan la expansin pulmonar, produciendo una reduccin real del volumen del aire inspirado, como sucede en el fibrotorax, las enfermedades neuromusculares, la cifosis, la escoliosis, la espondilitis o la receccin quirrgica del tejido pulmonar.
Se caracterizan por:
de la capacidad vital forzada de la capacidad pulmonar total del trabajo respiratorio Intercambio insuficiente de gases

Caracteristicas
Obstructivas resistencia de las vas respiratorias de los volmenes espiratorios forzados Hiperinflacin pulmonar y torcica en el trabajo respiratorio Cambios en la retraccin elstica

Restrictivas Distensibilidad ( de la rigidez pulmonar) Generalizada en los volmenes pulmonares Alteracin de la difusin de gases Anormalidad en la funcin de la va area pequea sin obstruccin generalizada del flujo areo Alteraciones en el intercambio gaseoso Hipertensin pulmonar

Obstructivas: Asma EPOC (Bronquitis crnica, enfisema) Bronquiectasias Fibrosis Quistita Bronquiolitos Restrictivas Parenquimatosas: Sarcoidosis Fibrosis Pulmonar Idioptica Neumoconiosis Enfermedad Insterticial Inducida por Frmacos o Radiacin

 Restrictivas Extraparenquimatosas a. Neuromusculares

Debilidad / Parlisis Diafragmtica

Miastenia Gravis Sx de Guillain / Barr Distrofias Musculares Lesiones de la Columna Cervical

b. Pared Torcica
Cifoescoliosis Obesidad

Espondilitis Anquilosante

Factores de riesgo pulmonares preoperatorios

-Enf. Pulmonar Preexistente.

-Ciruga Torcica o abdominal superior. -Tabaquismo. -Obesidad ( CRF) -Edad > 60 aos. -Anestesia General prolongada (>3 horas). -Clasificacin del Asa.

Definiciones
VOLUMEN CORRIENTE (VC)

Cantidad de aire que entra y sale del pulmon con cada ciclo respiratorio. VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA ((VRI) Mxima cantidad de aire que puede ser inspirado despus de una inspiracin normal VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (VRE) Cantidad de aire que puede ser expulsada despus de una espiracin normal VOLUMEN RESIDUAL Cantidad de aire que permanece en los pulmones luego de una espiracin forzada.

Definiciones
CAPACIDAD INSPIRATORIA (CI) Cantidad de aire que puede ser tomada a partir de una inspiracin normal. CAPACIDAD FUNCIONAL RESIDUAL (CFR) Cantidad de aire contenida en los pulmones despus de una espiracin normal: aprox 2.5 lts. CAPACIDAD VITAL (CV) Volumen de aire que puede ser expulsado despus de una inspiracin forzada: aprox 4 lts. CAPACIDAD PULMONAR TOTAL (CPT) Suma de todos los volumenes pulmonares. Cantidad de aire contenida en los pulmones despues de una inspiracin completa: Aprox 6 lts.

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORI A VOLUMEN CORRRIENT E

CAPACIDAD INSPIRATORIA

CAPACIDAD
VITAL

C A P A C I D A D P U L M O N A R T O T A L

CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL VOLUMEN RESIDUAL

VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA

Manejo Preoperatorio

Enf Pulmonar pre - existente Tiempo de evolucin, Medicamentos:

Tipos, duracin, horario,estado actual de la enfermedad, hospitalizaciones previas (la mas reciente), duracin de la estancia, necesita medidas ventilatorias en algn momento.

Tos crnica. Hbito tabquico. Disnea. I.Q. Anteriores.

 Recibir Tratamiento con B2 agonistas y corticoides Confirmar la resolucion de exacerbaciones recientes mediante auscultacion de torax Radiografia de Torax para verificar atrapamiento aereo Puebas de funcion pulmonar, especialmente las de flujo espiratorio.
VEF1/CVF FEVM

Pruebas de Funcin Pulmonar

Valores Definicin Enfermedad Restrictiva Descenso proporcional en todos los volumenes pulmonares Enfermedad Obstructiva Pequea obstruccin Al flujo respiratorio

C.V.F
FEV1 FEV1/CVF FEF 25-75% C.F.R C.P.T. Normal Normal

Normal o Ligero
Normal o Ligero

Normal o aumento si hay atrapa. de gas Normal o aumento si hay atrapa. de gas

Asma
Se caracteriza por hiperreactividad de las vias respiratorias como respuesta a diferentes estimulos. Se manifiesta por ataques episodicos de disnea, tos y sibilancias. La obstruccion de la via aerea resulta de la constriccion de los musculos lisos bronquiales, edema y aumento de las secreciones.

 Es reversible y puede precipitarse por diversos sustancias en el aire, sustancias quimicas, AINES, ejercicio fisico, exitacion emocional, infecciones virales. Se clasifica en:
Aguda Crnica:
Leve intermietene Moderada Aguda persistente

 Fisiopatologia:
Implica la liberacion de varios mediadores quimicos en las vias respiratorias. la sobreactivdad del sistema parasimpatico algunos mecanismos inmunitarios tambien por degranulacion de las celulas cebadas bronquiales.

El sistema nervioso parasimptatico mantiene el tono bronquial normal.

 Las aferentes vagales en los broquios son sensibles a la histamina y a multiples estimulos nocivos como la IOT, aire frio, irritantes inhalados, etc. La activacion vagal refleja produce broncoespasmo Durante el ataque asmatico aumenta la resistencia al flujo de gases a todos los niveles de las vias respiratorias inferiores por broncoconstriccion, edema de mucosa y secreciones. CPT, VR, CFR estan aumentados. Hipoxemia y taquipnea por estimulo de receptores bronquiales.

Tratamiento
B agonistas, metilxantinas, glucocorticoides, anticolinergicos, bloqueadores de leucotrienos y agentes estabilizadores de celulas cebadas. Los B agonistas son los de mayor utilidad, producen broncodilatacion por medio de la actividad B2 agonista, actuando sobre el musculo liso bronquial. Metilxantinas producen broncodilatacion por inhibir la fosfodiesterasa, se utlizan en paciente con sintomatologia nocturna

 Los glucocorticoides se utilizan para el ataque agudo como para el cronico por sus efectos antiinflamatorios y estabilizantes de membrana. Hidrocortisona o metilprednisolona se usan EV en ataque agudo grave seguidos por dosis de prednisona via oral en dosis decreciente. Los anticolinergicos por su accion antimuscarinica producen broncodilatacion

Manejo preoperatorio
Los pacientes para cirugia de urgencia deben someterse a tto. Intesivo con corticoides , B adrenergicos y O2 complementario siempre que sea posible.
Conviene cierto grado de sedacion en pacientes con componente emocional Los broncodilatadores deben continuarse hasta el momento de la cirugia.

Manejo Transoperatorio
El tiempo mas critico durante la anestesia es cuando se instrumenta la va area. La anestesia raqudea alta o epidural pueden agravar la broncoconstriccion por bloqueo de tono simptico en las vas respiratorias inferiores El dolor, estrs emocional o estimulacin pueden generar broncoespasmo. Los farmacos que pueden liberar histamina (atracurio, mivacurio, morfina, meperidina) deben evitarse o adeministrarse lenamente.

 Se puede usar tiopental, propofol o etiomidato, pero el tiopental puede generar broncoespasmo por liberacin de histamina. Ketamina es el nico intravenoso con propiedades broncodilatadoras, no se debe usar en ptes. con altas concentraciones de teofilina porque pueden ocasionar convulsiones. El halotano y sevofluorano pueden usarse para induccin inhalatoria en nios asmaticos.

 Los anestsicos inhalatorios se usan para mantenimiento de anestesia por sus propiedades broncodilatadoras. La obstruccin al flujo se aprecia en la capnografia como una elevacin demorada al final de la espiracin.

 El broncoespamo intenso se manifiesta con presiones inspiratorias maximas en ascenso y exhalacion incompleta. Para esto son recomendables volumenes ventilatorios de 10-12 ml/kg con FR de 8 a 10 rpm. La disminucion al minimo de VC con prolongacion de del tiempo espiratorio permite una distribucion mas uniforme del flujo de gas a los pulmones y ayuda a evitar el atrapamiento aereo.

 El broncoespasmo transoperatorio se manifiesta con dificultad respiratoria, aumento de la inflacion maxima, volumen corriente de exhalacion reducido, o lento ascenso de la forma en la curva del capnografo. Esto se trata con aumento de la concentracion del agente volatil, si no se resuelve, considerar obstruccion en el tubo, secreciones, globo insuflado en exceso, intubacion endobronquial, edema pulmonar, neumotorax.

Tratamiento del brocoespasmo transpoperatorio

B2 agonista administrado en la rama espiratoria del circuito respiratorio. Hidrocortisona por va IV (1,5 a 2 mg/kg) en pacientes con antecedentes de tto. Con glucorticoides. La utilizacin de lidocana en bolo o infusin puede ayudar a amortiguar los reflejos de las vas durante el despertar

EPOC
Enfermedad pulmonar mas comun en la practica anestesica. Aumenta con la edad Tiene fuerte relacion con el tabaquismo y predominio masculino. Se clasifica en:
Bronquitis crnica Enfisema

Bronquitis crnica
Se caracteriza por tos productiva en casi todos los dias, por 3 meses consecutivos durante al menos dos aos seguidos. Las secreciones de las glndulas mucosas bronquiales hipertrofiadas y el edema mucoso por inflamacin de las vias respiratorias ocasionan obstruccin al flujo de aire. El volumen residual esta aumentado, la capacidad pulmonar total esta normal, los shunts pulmonares son prominentes y la hipoxemia es comn.

 Puede haber eritrocitosis, hipertensin pulmonar e insuficiencia ventrculo derecho por al hipoxemia. La enfermedad se desarrolla gradualmente y progresa a la retencin crnica de CO2.

Enfisema
Se caracteriza por aumento irreversible del tamao de las vias respiratorias distales a los bronquiolos terminales, con destruccin de los tabiques alveolares. El diagnostico se hace mediante TAC de torax. Relacionado casi siempre con el tabaquismo, puede haber una relacion con el deficit de alfa antitripsina.

 Por lo general tiene aumento de VR, CFR, CPT y elevacin de la relacin VR/CPT. Pueden aparecer algunas zonas de Bulas o quisticas. Es caractesistico cuando estan disneicos los pacientes que se los observe apretar los labios para demorar el cierre de las vias respiratorias pequeas, se los denomina SOPLADORES ROSADOS.

 Tratamiento:
Suspension de tabaquismo Administracion de B2 agonistas, glucocorticoides e Ipatropio. Antibioticos de amplio espectro Oxigeno complementario a bajo flujo para evitar la elevacin de la PaCO2 Si hay cor pulmonare, se utilizaran diurticos para controlar el edema perifrico.

Manejo preoperatorio
Historia clinica:
Cambios en el esputo Disnea Sibilancias

Radriografia de torax Medicion de gases arteriales Deteccion de bulas Pruebas funcionales pulmonares

 Dejar de fumar por lo menos 6-8 semanas antes de la cirugia para disminuir las secreciones y la posibilidad de complicaciones pulmonares ya que aumenta la secrecion de moco y disminuye su eliminacion. Dejar de fumar tan solo 24 hs. Mejora la capacidad de transportar O2 de la hemoglobina. Fisioterapia respiratoria preoperatoria Administracion de antibioticos en ptes. Con cambios en el esputo reducen las secreciones Optimizar la oxigenacion

Manejo transoperatorio
Anestesia regional se prefiere a la general Puede producir tos no productiva que genera retencion de las secreciones Disminuye los volumenes pulmonares Preoxigenacion previene la rpida desaturacin. Ventilacion con volumenes pequeos a moderados y velocidades lentas para evitar el atrapamiento de aire Utilizacion de gases humidificados para procedimientos de mas de 2 hs.

 La medicin de la presin venosa central nos indica la funcin ventricular derecha en pacientes con hipertensin pulmonar. Las bullas tiene alto riesgo de desarrollar neumotorax si reciben ventilacin positiva. La extubacion temprana es beneficiosa, Ptes con VEF1 < a 50% tiene mas posibilidad de requerir ventilacin postoperatoria.

Enfermedad Pulmonar Restrictiva

Enfermedad pulmonar intrinseca aguda Manejo Preoperatorio:
Evitar las cirugias electivas Llevar a condiciones optimas la ventilacion y la oxigenacion Tratar la sobrecarga de liquidos con diureticos Las IC se debe tratar con vasodilatadores e inotropicos Denaje de derrames pleurales grandes

 Manejo transoperatorio:
El manejo anestesico debe ser continuacion de los cuidados intensivos que recibieron antes de la intervencion. Pueden requerir PEEP y concentraciones altas de oxigeno inspirado La disminucion de la elasticidad pulmonar causa presiones inspiratorias maximas durante la ventilacion con peep por lo que deben usarse volumenes de 4-8 ml/kg con aumento compensador en la FR de 14 a 18 resp./min. La presion no debe superar los 40 cm de H2O

 Enfermedad pulmonar intrinseca crnica Manejo preoperatorio:

Exploracion clinica en busca de estertores subcrepitantes en bases pulmonares Radiografias de torax, puede verse la apariencia de vidrio despulido que puede progresar a la imagen de panala de abeja. Gases en sangre (hipoxemia, normocapnia) Pruebas funcionales respiratorias Tto. Con atb. Glucocorticoides y O2

 Manejo transoperatorio
Control de la ventilacion para asegurar oxigenacion y ventilacion optimas ya que estos pacientes tiene predisposicion a la hipoxemia debido a su CFR y reservas de O2 disminuidas La FIO2 debe mantenerse al minimo compatible con una oxigenacion adecuada debido a que pueden ser suceptibles a la toxicidad por oxigeno. Deben usarse volumenes menores a lo normal con una FR mayor para evitar los neumotorax.

 Enfermedad pulmonar extrinsecas

Alteran el intercambio de gases interfiriendo con la expansion pulmonar normal.

Embolia Pulmonar
Se producen por ingreso de coagulos sanguineos, grasa, aire, cel. Tumorales, liquido amniotico o malerial extrao al sistema venoso. La oclucion embolica aumenta el espacio muerto lo que puede aumentar la PaCO2 . Se presentan con disnea, taquipnea, dolor toracico o hemoptisis.

 Puede haber sibilancias Gas arterial presenta hipoxemia con alcalosis respiratoria Rx de torax puede mostrar una zona de radiolucidez, densidad en cua (infarto) atelectasia con un diafragma elevado Taquicardia, desdoblamiento el 2 ruido hipotension PVC elevada, ECG con cambios de cor pulmonare.

 Tto.:
El mejor tratamiento es la prevencion Heparina sc cada 12 hs. 5000 U. en postoperatorio inmediato Anticoagulantes orales Ambulacion temprana Medias elasticas altas Compresion neumatica de mm inf.

Gracias