Paciente femenina de 85 aos de edad, la cual desarrollo diabetes mellitus no insulino dependiente, fatiga , anorexia y depresin desde hace

5 meses, durante este tiempo ella ha perdido 7.5 kilos y ha experimentado un dolor epigastrico tipo sordo constante, sin fiebre, disuria, diarrea o disfagia. Ella solamente se encuentra tomando aspirina y sertralina. Tiene historia de 40 aos fumando una caja de cigarrillos .

Signos Vitales:FC: 80, FR: 16, TA: 144/80, T:37C

Inspeccin General: paciente delgada, icterica, de apariencia enferma. Conjuntivas oculares muestran ictericia (++) Campos pulmonares con estertores bibasilares. Ruidos cardiacos rtmicos y sin anormalidades. En abdomen se encuentra dolor epigastrico ala palpacin superficial, no vsceromegalias. Extremidades inferiores sin edema.

BH: Leucos 14,900 Hb 10 Hto 35 Plaquetas 300,000

81% PMN

*Leucocitosis a expensas de PMN (se eleva en cncer*) *Anemia microcitica hipcromica

*Fosfatasa Alcalina 488 U/l *Aspartato Aminotransferasa 98 U/l *Bilirrubina Total 6.1 mg/dl *Bilirrubina Directa 5.8 mg/dl

 5-6

% de las defunciones por cncer. 4ta causa de muerte por metstasis a : pulmn, colon y mama. Edad de presentacin: 60-80 aos (muy raro antes de los 40 aos) Mayor incidencia en hombres relacin 2:1 Raza: negros y judos.

Tabaquismo:

Factor de riesgo ms constante, existiendo relacin con el nmero de cigarrillos . Aparicin del cncer en fumadores es de 10 a 15 aos menos que en los no fumadores.

Alimentacin:

Alimentacin proteica y grasa, con dficit de vegetales. (5 tazas de caf por da)
biliar y colecistectoma: Factor predisponente.

Litiasis

Pancreatitis crnica: desde hace unos 40 aos se conoce la existencia de una pancreatitis crnica familiar, que se hereda con un rango autosmico dominante de penetracin incompleta; se ha visto que la tercera parte de los miembros de estas familias afectados de pancreatitis hacen cncer de pncreas.

Diabetes: Empeora una diabetes mellitus preexistente o que puede inducir una de nueva aparicin. : Genes principalmente implicados. K-ras, p16,p53 y el DPC4 ( detected in pancreatic cancer, locus 4). Cada uno de ellos se encuentra alterado en , al menos, el 50% de los casos de cncer de pncreas. La mutacin puntual del K-ras se observa en la mayora de los adenocarcinomas de pncreas ( 85-90%).

Oncogenes:

 60%

cabeza 15% cuerpo 5% cola

 Astenia
Adinamia Nausea

y vmitos Estreimiento/Diarrea Escalofro y fiebre Depresin

Perdida

de peso(mas frecuente, acompaado de anorexia) Dolor Ictericia

Otros : orina oscura y heces de color arcilla.

*DOLOR: entre el 50 y el 90% de los casos

Al inicio insidioso en el epigastrio, intermitente, sordo, vago o terebrante, irradiado a ambos hipocondrios y, en ocasiones, a la espalda. Suele aumentar con las comidas y se acompaa de plenitud postprandial. Muchas veces ofrece el aspecto de tipo clico y otras de carcter biliar, sobre todo cuando afecta a la cabeza del pncreas. A medida que invade los rganos vecinos, se acenta ms el dolor, aumenta en la noche, con el decbito y se alivia algo al flexionar las piernas o al andar inclinado.

*ICTERICIA:

Mas frecuente y precoz en el cncer de cabeza, pudiendo ser constante o intermitente. Es debida a la localizacin del carcinoma en la ampolla de Vater o a la compresin de la porcin del coldoco intrapancretico por el tumor.

Tromboflebitis

migratoria y flebotrombosis: se presentan en el 50% de los pacientes que lo padecen , aunque no son signos patognomnicos. y melenas: son sntomas tardos, por invasin de duodeno, estmago o por varices esofgicas por hipertensin portal. de Courvoisier: distensin de la vescula, que suele acompaarse de ictericia, y que se presenta como una masa palpable en el hipocondrio derecho.

Hematemesis

Signo

Hepatomegalia:

aparece en el 90% de los casos que hay ictericia, y se debe a obstruccin biliar y a infiltracin grasa del hgado.

Tumoracin

en el abdomen: ms frecuente en el cncer de cuerpo y cola.

abdominal: a veces se oye por compresin de la arteria esplnica.

Soplo

En

el momento del diagnstico, el 90% de los pacientes tienen un tumor que es avanzado localmente y ha afectado directamente a estructuras retroperitoneales, se ha diseminado a los ganglios linfticos regionales o ha metastatizado a hgado o pulmn.

BH
LEUCOCITOS 81% PMN Hb 14 900 10 g/dL

VALORES NORMALES
4 500 11 000 40 85% PMN H: 14-18 M: 12-16

Hto
Plaquetas ES: NORMALES QS: NORMALES PFH FOSFATASA ALCALINA ALANINA AMINOTRANSFERASA ASPARTATO AMINOTRANSFERASA BILIRRUBINA TOTAL BILIRRUBINA DIRECTA

35 %
300 000

H: 42-52 M: 37-47
150 000 300 000

488 U/L 82 U/L 98 U/L 6.1 mg/dL 5.8mg/dL

175-420 U/L 10-35 U/L 15-40 U/L 0.3-1.9 mg/dL 0.0-0.3 mg/dL

Valor

normal : 0.2-1.0 mg / dL. Su elevacin indica aumento de la bilirrubina "antes" que entra en el hgado Embotellamiento"

Puede indicar: Hemlisis de glbulos rojos

Hiperbilirrubinemia neonatal Enfermedad de clulas falciformes
No

suele ser indicativo de enfermedad heptica. Puede conducir a la encefalopata por bilirrubina (kernicterus).

Valor

normal: 0.0-0.3 mg / dL

Se

excreta hacia los conductos hepticos por el hgado y luego hacia el tracto intestinal para dar heces su color o bloqueo del sistema de conducto biliar

Dao

Su

elevacin es consistente con un bloqueo o "puente roto" dentro del hgado, incapaz de pasar a travs del hgado hasta el intestino delgado a travs de los conductos biliares.

Aumento

Atresia biliar Obstruccin hepatobiliar Enfermedad heptica colestsica Disfuncin heptica sinttica
El

aumento es generalmente consistente con enfermedad heptica.

 Valor

normal es 0.2-1.0 mg / dL.

Una elevacin de la bilirrubina total indica: Aumento b. no conjugada (fuera o antes de que el hgado) Aumento b. conjugada (el interior del hgado) Aumento ambas

El

rango normal de ALT es 10-35 U / L.

Los

aumentos de ALT son ms especficos para la indicacin de lesin celular heptica que de AST.

Aumento: Hepatitis (viral, autoinmune) Uso de drogas hepatotxicas Isquemia (deficiencia sangunea) heptica (hgado) Cirrosis Tumor heptico

 Rango

normal: 15-40 U/L

Aumento: Anemia hemolticaaguda Pancreatitis aguda Insuficiencia renal aguda Cirrosis heptica (hgado) Necrosis (muerte del tejido) heptica (hgado) Hepatitis Mononucleosis infecciosa Cncer de hgado Trauma mltiple Infarto al miocrdio (ataque cardaco) Enfermedad muscular primaria Distrofia muscular progresiva Cateterizacin cardaca reciente o angioplastia Convulsin reciente Ciruga reciente Quemadura severa y profunda Trauma msculo esqueltico

 Rango

normal: 44 a 147 UI/L

Aumentado Obesidad. Herona. Enfermedades renales (raquitismo renal), Enfermedades metablicas seas, Enfermedades hepticas que cursen con algn grado de obstruccin biliar, hepatitis viralesagudas crnicas, txicas o autoinmunes; cirrosis, cirrosis biliar primaria, colestasisintraheptica, hgado graso, carcinoma primitivo de hgado, amiloidosis heptica, enfermedadde Gaucher, septicemia, colangitis bacteriana, metstasis hepticas, abcesos purulentos enhgado. Colitis ulcerosa Tirotoxicosis Hiperparatiroidismo Malabsorcin intestinal (dficit de vitamina D) Infarto agudo de miocardio Infarto pulmonar Infarto renal Enfermedad de Hodgkin Linfoma no Hodgkin

 Rango

normal: 44 a 147 UI/L

Disminuido Hipotiroidismo Escorbuto Cretinismo Acondroplasia Dficit calrico proteico Deficiencia de Mg Enfermedad de Wilson Hipofosfatasia familiar

Proliferacin de clulas malignas que invaden el tejido pancretico, alterando su funcionamiento. Tumor de crecimiento rpido e invasivo (vasos linfticos, sanguneos y espacios perineurales) La mayor parte de tumores son adenocarcinomas Ms de la mitad de tumores se situn en la cabeza del pncreas.

Carcinoma ductal: Actividad biolgica extremadamente agresiva. 60-80 aos, predomina en hombres, pancreatitis cronica y tabaquismo. Se divide en carcinoma ceflico y carcinoma corporo-caudal.

65% de los tumores ductales del pncreas. Forma parte del complejo de tumores periampulares. CLINICA:70-80% I C T E R I C I A (indolora) Puede asociarse en un 30% a vescula palpable (Sig Bard y Pic o de Couversiere-Terrier) Puede ser intermitente (en especial en los tumores de papila por negrosis intratumoral y descompresin) PERDIDA DE PESO SNDROME DE REPERCUSIN GENERAL ANOREXIA.

35% de los tumores de pncreas.

Tumor qustico papilar intraductal. Tambin es llamado tumor slido, tumor papilar o neoplasia slida con epitelio papilar. 65 aos, cabeza de pncreas. Maligno con invasin de la cpsula (30%). Supervivencia global a los 5 aos = 60%

Cistoadenoma seroso: tambin llamado microqustico, mltiples quistes de 2 cm de dimetro. Contienen un lquido claro y un poco espeso, no tienen potencial maligno.

Cistoadenoma mucinoso: Mujeres Lesiones multinodulares y papilares de aspecto tabicado. Suele localizarse en cuerpo y cola.

Cistoadenocarcinoma: Foco de malignidad, dentro de un cistoadenomas mucinoso. Suelen ser grandes (20-30 cm). Presentan metstasis (35%). Supervivencia 5 aos.

En la actualidad no son buenos para el diagnstico precoz, ya que se elevan cuando la enfermedad ya se ha diagnosticado por otros medios o el tumor no es resecable.

 CA

19-9

*Mejores resultados Dx. Ca Pncreas.

*Normal en sangre: < 37 u/ml. Se incrementa de forma ms precoz en el 90% de los tumores pancreticos, aunque tambin en enfermedades pancreticas benignas, hepticas y de las vas biliares. Sensibilidad es del 79% / Especificidad del 98,5%

 CEA

*(+) Ca. Avanzado.

*Junto con CA 19-9 El CEA aumenta en el 83% de los cnceres pancreticos. Su positividad suele indicar tumor irresecable. Sensibilidad del 44% / Especificidad del 89%. Puede servir como pronstico preoperatorio, se asocia con diseminacin hematgena o ganglionar y enfermedad avanzada.

Puede demostrar masas generalmente por encima de los 2 cm. Masa poco ecognica que distorsiona la morfologa normal del pncreas, siendo las zonas de mejor visualizacin la cabeza y el cuerpo. Puede tambin ayudarnos a detectar diseminacin metastsica heptica, ( en el 4550% de los casos en la primera visita del paciente). La obstruccin de la va biliar se observa en torno al 6090% de los casos de carcinoma de cabeza de pncreas, de forma que los ultrasonidos demuestran bien el signo del doble conducto con dilatacin del coldoco y del Wirsung, aunque esto tambin lo podemos observar en la pancreatitis crnica.

RX simple : Aumento de la vescula biliar con una sombra de partes blandas, esplenomegalia, ascitis,. RX de trax: Puede mostrar adenopatas mediastnicas o diseminacin hematgena pulmonar. Estudio radiogrfico gastroduodenal: tumores de cabeza se encuentra ensanchamiento del arco duodenal, signo del rbol invertido y compresin externa con erosin e irregularidad del duodeno; en los tumores de cuerpo y cola puede verse deformidad y aplanamiento del antro gstrico y rigidez del estmago o bien desplazamientos del colon y estmago.

CPRE (Ante una ecografia o TAC normal en un paciente con alta sospecha clnica o ante una imagen dudosa de cncer de pncreas) Al opacificar las vas biliares y pancretica permite ver la dilatacin de la va biliar con la zona estentica y la interrupcin brusca del conducto de Wirsung ( este dato es prcticamente diagnstico de cncer de pncreas). Adems, la CPRE permite tomar una biopsia de la zona ampular.

Arteriografa selectiva pancretica: Excelente mtodo para valorar la afectacin vascular y para conocer las posibles variantes anatmicas, era la tcnica ms utilizada para el diagnstico del tumor y su extensin en el pasado; sin embargo, dado su carcter invasivo, en la actualidad ha quedado relegada a los casos en los que no se ha conseguido establecer el diagnstico o no ha quedado demostrada la resecabilidad o no del tumor.

Laparotoma/ Laparoscopia de estadificacin: La laparoscopia resulta una tcnica sensible y especfica, especialmente til para apreciar una diseminacin peritoneal no visible en el TAC, pero es un procedimiento invasivo que requiere anestesia general. Constituye, en ltima instancia, la prueba diagnstica concluyente.

 Evaluacin

inicial Estadificacion Biopsia Aguja Guida por tomografa. Demostrar:

Masa pncreas, metstasis hgado Estado de organos adyacentes al pncreas

 Tumor

primario (T) Tx Tumor primario de tamao indeterminado T0 Sin evidencia de tumor primario T1 Tumor < 2 cm. T2 Tumor > 2 cm confinado al pncreas T3 Tumor con extensin local ms all del pncreas T4 Tumor que involucra las arterias celaca o mesentrica superior Ndulos linfticos (N) Nx Ndulos linfticos regionales indeterminados N0 Sin metstasis linfticas regionales N1 Metstasis en linfticos regionales Metstasis (M) Mx Presencia de metstasis indeterminada M0 Sin metstasis distantes M1 Metstasis distantes Estadificacin IA T1, N0, M0 IB T2, N0, M0 IIA T3, N0, M0 IIB T1-3, N1, M0 III T4, N0-1, M0 IV T1-4, N0-1, M1

 El

cncer ceflico por lo general obstruye el conducto de Wirsung originando una dilatacin retrgrada de 3 cm o ms de dimetro (siendo el dimetro normal de 2 mm). El coldoco retropancretico tambin es invadido, produciendo una obstruccin total, con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica. La vescula de paredes no inflamadas con cstico permeable tambin se dilata.

 La

infiltracin compromete rpidamente vasos mesentricos superiores, vena porta y rganos vecinos (duodeno ,estmago) y estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en gran porcentaje de casos su incura-bilidad.

 Actualmente,

la nica opcin curativa en el cncer de pncreas es la ciruga, pero la reseccin tumoral con intencin curativa solo es posible en pocos casos ante tumores de la cabeza pancretica y an menor en tumores de cuerpo y cola.

La opcin tcnica ms frecuentemente empleada es la operacin de Whipple o pancreaticoduodenectoma ceflica que tiene una supervivencia global a los 5 aos del 16-18% con alta morbimortalidad. En pacientes con marcada ictericia, es recomendable realizar el tratamiento en dos fases, una inicial con vistas a eliminar la obstruccin responsable de la misma, bien mediante derivacin o por puncin transparietoheptica, y una segunda resectiva propiamente dicha.

En cuanto a la supervivencia a los cinco aos, es del 40% para los tumores periampulares, pero es cercana al 0% para los adenocarcinomas. Si hay reseccin paliativa (by-pass) sin reseccin, la supervivencia no supera los dos aos en ningn grupo, pero parece que la calidad de vida es mejor en el segundo grupo frente al de pacientes resecados con intencin paliativa.

Su principal indicacin es en tumores inoperables con vistas a solucionar las obstrucciones, mejorando de esta forma la calidad de vida de estos pacientes que tiene una supervivencia esperada de 6-12 meses. Existen diferentes tcnicas derivativas. 1.- Colecistoyeyunostoma: no requiere anastomosis entrica, es una tcnica sencilla y rpida, es imprescindible que el cstico sea permeable.

2.-

Coledocoyeyunostoma latero-terminal en Y de Roux, muy til en pacientes con vescula escleroatrfica, sin vescula o en casos de cstico impermeable. 3.- Coledocoduodenostoma, operacin rpida y con muy buenos resultados, exige que el duodeno no est obstruido. 4.- Gastroenterostoma, es una tcnica buena en casos de obstruccin de duodeno o estmago por el tumor. 5.- Pancreaticoyeyunostoma, anastomosis entre el Wirsung y el yeyuno, disminuye el dolor, aunque aumenta la morbi-mortalidad.

 Se

han identificado diferentes tcnicas como la vaguectoma, reseccin o infiltracin con anestesia en el plexo esplnico . Como quimioterapia se utiliza: 5-Fluoracilo asociado a leucovorin o levamisol, la mitomicina C o la estreptozotocina.

 Intervenciones

en las que se extirpa parte de la glndula pancretica o la totalidad de la misma. Este tipo de ciruga persigue la curacin del cuadro, sin se puede realizar en menos del 10% de los casos. Cuando esta se consigue, la supervivencia a los cinco aos es del 33%, frente al 5% a los tres aos y 0% a los cinco aos en pacientes con ciruga no curativa.

1.-

Duodenopancreatectoma ceflica. Operacin de Whipple. Es la operacin de eleccin para el carcinoma de ampolla, del conducto biliar terminal o de la segunda porcin duodenal.

Ligadura de la arteria gastroduodenal. Gastrectoma subtotal. Seccin del coldoco. Seccin del yeyuno por debajo del ngulo de Treitz. Seccin del pncreas a nivel del cuello por encima de la vena porta. Ligadura de las pequeas ramas mesentricas y portales. Reconstruccin: Existen diferentes montajes. Anastomosis coldoco-yeyunal terminolateral con tubo en T, pancreatico-yeyunostomia terminolateral con o sin telescopaje y gastroyeyunostoma latero-lateral Billroth II.

El principal problema de esta tcnica es la elevada morbilidad fundamentalmente derivada de las fstulas pancreticas que acontecen en el 20% de los pacientes. Otros autores critican a esta tcnica la posibilidad de nuevos tumores en el remanente pancretico y cnceres multicntricos.

 Tcnica

ms agresiva con una mortalidad postoperatoria del 16%, pero que consigue supervivencias al ao del 62% frente al 36% que se consigue con la operacin de Whipple. Existen tres tipos de resecciones 0, I, II que implican mayor grado de agresividad, as en el tipo II se reseca un segmento de la arteria mesentrica superior con posterior anastomosis, lo mismo ocurre con la arteria heptica y el tronco celaco.

 Estadio

I: Tumor localizado en pncreas. Estadio II: tumor invadiendo estructuras vecinas (duodeno, estmago, etc.). Estadio III: Invasin de linfticos regionales. Estadio IV: Metstasis distantes.

 Entre

las causas de esta morbilidad destacan el vaciamiento gstrico retrasado, la fstula pancretica, absceso abdominal, hemorragia, infeccin de la herida, diabetes e insuficiencia pancretica exocrina. Quiz de ellas la ms importante sea la fstula pancretica secundaria a dehiscencia de la anastomosis pancreaticoyeyunal que ocurre entre el 8 y 25% de los pacientes.

Cuando el sntoma predominante es el dolor, debemos realizar el diagnstico diferencial con la pancreatitis crnica, por lo que a menudo es necesario recurrir a la determinacin de marcadores tumorales y a la prctica de las exploraciones comentadas. Tambin debemos tener en cuenta los tumores retroperitoneales, por las caractersticas y la irradiacin del dolor.

Cuando el sntoma que predomina es la ictericia, debemos descartar primero la colestasis intraheptica y la ictericia obstructiva secundaria a procesos benignos ( litiasis coledocal) o tumores de las vas biliares. Para estudiar la ictericia obstructiva extraheptica las principales exploraciones a realizar son la ecografa abdominal, y en caso de duda, la CPRE

 Objetivo:

evaluar la morbimortalidad postoperatoria, el estado funcional y la supervivencia a largo plazo de pacientes con tumores de pancreas o periampulares a los que se intervino quirurgicamente.

 160

pacientes, 80 DPC, 30 RCC, 7 duodenopacreatectomias totales, 4 resecciones centrales, y 3 ampulectomias.

 En

3 casos hubo que realizar reseccion vascular. En los casos no resecados se hizo doble derivacion en 22 casos, derivacion biliar en 5 casos y laparotomia en 9 casos. El 25% de los pacientes presentaba algun tipo de disgucion endocrina preoperatoria incluido un 9,4% que presentaba DM insulinodependiente. Los resultados del estudio funcional con las alteracion exocrina y endocrinas tras la reseccion, asi como el desencso del IMC.

 Para

optimizar los resultados teraputicos es necesario un abordaje multidisciplinar , siendo la ciruga el pilar fundamental en el tratamiento y la reseccin debe intentarse porque es el nico tratamiento que permite alcanzar supervivencias a largo plazo. La reseccin incluso en los casos desfavorables con una corta expectativa de vida puede ofrecer tambin una mejor calidad de vida.