Prof. Dr. Anatole Bender Ctedra de Ciruga II. U.H.C.

n 4 Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Crdoba

Antecedentes

Las lesiones quirrgicas de la Va Biliar contituyen una situacin grave en la cual pacientes con patologa benigna son expuestos a complicaciones inmediatas o tardas, las cuales pueden poner en peligro su vida, y siempre deterioran la calidad de la misma. El aumento en la frecuencia de pacientes asistidos por lesiones de la va biliar que se originan durante los procedimientos relacionados con la colecistectoma es motivo de esta clase.
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Objetivos

Identificar todas las LQVB Objetivar el nivel y tipo de la lesin Mencionar el tratamiento que se emplea en su resolucin. Relacionar las LQVB con los procedimientos quirrgicos laparoscpicos o convencionales en los cuales se produjeron.

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CONSIDERACIONES GENERALES

Las lesiones del arbol biliar de origen quirrgico tienen una incidencia del 0,5 al 1,5 % La estenosis de los conductos biliares suele ser una de sus consecuencias. La falla de la identificacin de las estructuras es la causa ms frecuente, favorecida por: existencia de anomalas anatmicas modificaciones de las relaciones anatmicas por procesos inflamatorios. La ciruga laparoscpica por su visin bidimensional predispone a estos accidentes
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Patologa primaria

SI BIEN LAS LESIONES DE LAS VIAS BILIARES SE INCREMENTARON CON EL ADVENIMIENTO DE LA COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA
LA CIRUGIA CONVENCIONAL DA CUENTA DE UN PORCETAJE IMPORTANTE DE LAS LESIONES. PROBABLEMENTE ESTO ESTARIA MOTIVADO POR QUE POR VIA CONVENCIONAL SE TRATAN CUADROS MAS COMPLICADOS DESDE EL PUNTO DE VISTA ANATOMICO A CONSECUENCIA DEL EFECTO DISTORSIONADOR DE LA ANATOMIA QUE SUFREN LOS PACIENTES EN LOS PROCESOS INFLAMATORIOS LA CIRUGIA VLP POR SU PARTE, EN CUADROS COMO COLECISTITIS AGUDAS Y EN COLECISTITIS CRONICAS CON FISTULAS BILIARES, ES TAMBIEN CAUSA DE LESIONES QUIRURGICAS, SIN DESCARTAR QUE LA FATIGA DEL CIRUJANO O CONDUCTAS DE EXCESIVA CONFIANZA, FAVORECEN SU APARICIN

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FRECUENCIA DE LAS LESIONES SEGUN EDAD Y SEXO

Edad promedio hombres y mujeres alrededor de la 4a decada de la vida

hombres 41%

mujeres 59%

ESTA FRECUENCIA DE PRESENTACION ES ACORDE A LA FRECUENCIA DE PATOLOGIA BILIAR POR EDAD Y SEXO

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Momento Diagnstico
Ver diapositiva siguiente

Aproximadamente el 49 al 51 % es diagnosticado en el acto operatorio . Estos pacientes son tratados frecuentemente mediante una reintervencion Alrededor de un 30 % es diagnosticado en el post/operatorio inmediato Entre el 18 y 21 % se diagnostican en el post operatorio alejado.

Postop. Alejado 21%

Intraoperatorio 51%

Postop. Inmediato 28%

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Momento Diagnstico

LESIONES QUE SE RECONOCEN EN EL MOMENTO DE LA CIRUGA 1. LESIONES LATERALES SIN PRDIDA DE LA LONGITUD (26 % de las lesiones Mathisen, Soreide y Bergam, del Hospital Nacional Universitario de Oslo, Scand J Gastroenterol. 2002; 37 (4): 476-81) Se las repara con sutura directa sobre tubo de Kehr.

Postop. Alejado 21%

Intraoperatorio 51%

Postop. Inmediato 28%

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EN LAS SERIES CONSULTADAS, EL NUMERO DE PROCEDIMIENTOS DE REPARACION PARA UNA LESION QUIRURGICA DE LAS VIAS BILIARES

SIEMPRE EXCEDE AL DE LA CASUISTICA EN SI, ES DECIR QUE MAS DE UN PROCEDIMIENTO ES USADO PARA LA RESOLUCION DE CADA CASO

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CLASIFICACIONES

LIT

Bismuth
Tipo I. Estenosis baja en el heptico comn. El mun del conducto heptico es mayor de 2 cm. Tipo II. Estenosis en la parte media del heptico comn. Mun de menos de 2 cm. Tipo III. Estenosis alta (hiliar): confluencia intacta. Tipo IV. Destruccin de la confluencia hiliar. Disociacin de los hepticos derecho e izquierdo. Tipo V. Compromiso de la rama sectorial derecha sola o con el conducto comn.

Segn Cassone-Sonsini Astudillo L de localizacin: L1: la lesin asienta en el conducto cstico o canales biliares aberrantes. L2: afecta al coldoco en cualquiera de sus porciones. L3: se ubica en el canal heptico comn. L4: afecta a la confluencia. L5: est por encima de la confluencia, afectando los conductos hepticos derecho y/o izquierdo. I de injuria: I1: laceracin o lesin parcial. I2: estenosis. I3: obstruccin total. I4: seccin total. I5: reseccin o quemadura extensa. T de momento de tratamiento: T1: intraoperatorio. T2: postoperatorio inmediato. T3: postoperatorio mediato. T4: postoperatorio mediato con tratamientos previos.

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CLASIFICACION CLASIFICACION DE STRASBERG DE STRASBERG

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Injuria
La ms frecuente consecuencia de las lesiones de las vas biliares hallada, es la estenosis Sigue en frecuencia la laceracin o lesin parcial, que puede evolucionar a coleperitoneo o peritonitis, a fstula biliar, como as tambin a estenosis En la evolucin de las injurias se puede encontrar casi en una 5 parte de los casos, obstruccin completa de la va biliar principal La seccin total de la va biliar principal da cuenta de casi un 16 % de las lesiones. Estas lesiones son constatadas muy frecuentemente en el intraoperatorio , como en el post-operatorio inmediato, manifestndose aqu como coleperitoneo o fstula biliar externa Injurias referidas como lesin por quemadura extensa o reseccin biliar extensa, dan cuenta de un porcentaje del 1 al 3 % de las casusticas consultadas

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Injuria y momento de reparacin Discusin

La seccin total de la va biliar principal da cuenta de casi un 16 % de las lesiones. Estas lesiones son constatadas muy frecuentemente en el intraoperatorio , como en el post-operatorio inmediato, manifestndose aqu como coleperitoneo o fstula biliar externa Sin embargo, como vern los porcentajes varan para Mathisen, Soreide y Bergam

LESIONES QUE SE RECONOCEN EN EL MOMENTO DE LA CIRUGA 2. LESIONES EN UN CONDUCTO BILIAR CON SECCIN COMPLETA {72% de los pacientes, Scand J Gastroenterol. 2002; 37 (4): 476-81} Se debe realizar anastomosis T-T sobre tubo de Kehr, que se exterioriza por contrabertura, por debajo de la anastomosis El pequeo dimetro de la va biliar cuando no se encuentra dilatada es un inconveniente para la reparacin y en ms del 50 % de los casos lleva al fracaso por estenosis

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Momento de tratamiento

Reparacin de las lesiones sobre las vas biliares. En qu momento se realiza una reparacin? De acuerdo al momento del diagnstico, al estado del paciente y a la sintomatologa que manifiesta Intento de reparacin en el intraoperatorio, en el momento del diagnstico en 24% de los casos En el postoperatorio inmediato en el 13 % de los casos En el postoperatorio mediato en el 18% de los casos

S/D; 3; 8% T 1; 9; 24%

T 4; 14; 37% T 2; 5; 13%

En el postoperatorio mediato, con el antecedente de tratamientos previos que no fueron exitosos, o solo transitoriamente exitosos, el tratamiento definitivo se realiz en el 37 % de los casos. (de acuerdo a Trabajo presentado al congreso de la Asociacin de Ciruga de Crdoba y elaborado en el Hospital San Roque. Ao 2004)

T 3; 7; 18%

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Momento de tratamiento Discusin

Reparacin de las lesiones sobre las vas biliares. En qu momento se realiza una reparacin? De acuerdo al momento del diagnstico, al estado del paciente y a la sintomatologa que manifiesta

LESIONES QUE SE RECONOCEN EN EL MOMENTO DE LA CIRUGA 2. LESIONES EN UN CONDUCTO BILIAR CON SECCIN COMPLETA Atendiendo a las frecuentes estenosis en las reparaciones de las vas biliares sobre tutores, algunos autores como Mahatharadol V., proponen realizar anastomosis hepato-yeyunales en esta instancia, pero segn nuestros resultados y los de otras series, observamos un alto ndice de fracasos por estenosis, fstulas y daos an mayores a la va biliar y a la arteria heptica Mahatharadol V. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: an audit of 1522 cases. - Bangkok - Tailandia - 9 lesiones ( 0,59%) 6 fueron tratadas por anastomosis bilioentrica Hepatogastroenterology. 2004 Jan-Feb;51(55):12-4.
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Momento de tratamiento Discusin

Reparacin de las lesiones sobre las vas biliares. En qu momento se realiza una reparacin? De acuerdo al momento del diagnstico, al estado del paciente y a la sintomatologa que manifiesta

LESIONES QUE SE RECONOCEN EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Se pueden presentar como: Peritonitis biliar No es aconsejable reparar una lesin con coleperitoneo, es preferible drenar Drenaje sub heptico, drenaje de la coleccin y de los sitios declives, drenaje de la va biliar proximal, si se la encuentra Algunos autores sugieren drenaje percutneo de colecciones localizadas

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Momento de tratamiento Discusin y mtodos propuestos

Reparacin de las lesiones sobre las vas biliares. En qu momento se realiza una reparacin? De acuerdo al momento del diagnstico, al estado del paciente y a la sintomatologa que manifiesta

LESIONES QUE SE RECONOCEN EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO Se pueden presentar como: Fstula biliar, si existe buen drenaje Se puede estudiar por fistulografa y hasta determinar preoperatoriamente el sitio de la lesin, permite actitudes expectantes, mejorar el estado general, colocar drenajes percutneos en colecciones localizadas y programar la reparacin. {Rossi M, Salvatori FM, Giglio Radiol Med 2002; 103 (4): 384-95}

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Manejo Inicial

Resultados

Reparacin sobre tutor

Es una medida usada preferentemente para solucionar transitoriamente una lesin, pero si el desgarro de pared es pequeo, y la sutura es hermtica, sin filtracin y dejando un tubo de Kehr por ms de 60 das, podra constituirse en solucin definitiva. Ms frecuentemente, evoluciona a estenosis Se efecta esta reparacin cuando la seccin es completa. Preferentemente es una reparacin transitoria y evoluciona casi indefectblemente a la estrechez No da ventajas el que el tubo de drenaje en T, tenga una rama ms larga que pase transpapilar, incluye el riesgo de pancreatitis Si bien es un procedimiento que puede ser definitivo, tiene un alto porcentaje de obstruccin por fibrosis o por litiasis de neoformacin. Sera conveniente que en caso de realizarse para una reconstruccin del trnsito biliodigestiva, se realice una boca anastomtica ancha, lo que no siempre es posible Muy til cuando la fstula bilio-cutnea es pequea y el Kehr est bien colocado. Reduce el dbito y puede agotarlo Las mismas consideraciones que para la coldocoduodenoanastomosis Es una solucin transitoria, muy segura. Impide que el cirujano en el momento operatorio en que se produce el accidente incremente las lesiones. En la ciruga de rescate, con coleperitoneo y eventual peritonitis, es la mejor solucin

Anastomosis T/T sobre tutor Tubo a lo Catell

Coldocoduodenoanastomosis

Papilotoma transduodenal + Kehr Hepaticoduodeno

Derivacin biliar ext.

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Manejo Inicial
Dilatacin endoscpica

Resultados
En la bibliografa mundial se la menciona como un mtodo de solucin definitiva, puede tambin ser utilizado en forma transitoria y si los controles peridicos demuestran obstruccin, se indicara una solucin quirrgica (Rossi M, Salvatori FM, Giglio {Radiol Med 2002; 103 (4): 384-95} proponen la dilatacin percutnea con Stents y balones) Merece las mismas consideraciones que se hacen para el uso de papilotoma ms tubo de Kehr (Fstulas laterales se pueden resolver por Esfinterotoma endoscpica, con o sin drenaje naso-biliar) Depto. de Ciruga de la Universidad Catlica de Roma, Costamagna, Sha y Tringali Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003; 13 (4): 635-48. Es la resolucin ms conveniente y se hace con el fin de que sea definitiva, pero en el momento de la lesin, las condiciones del cirujano, quizs no sean las mejores, y probblemente tampoco las condiciones del tejido, as como el dametro de la vertiente biliar a anastomosar La sutura primaria de la lesin, pocas veces da solucin a estos problemas, se produce generalmente filtracin y consecuente estenosis. Solo se podra considerar como una buena opcin inicial, la sutura sobre tutor En ciruga de rescate y en el momento agudo, si no se puede visualizar la lesin en su conjunto y no se tienen claros los lmites de la boca biliar proximal. Tiende a evitar el coleperitoneo y la peritonitis biliar, permite poner al paciente en mejores condiciones para una reparacin definitiva

ERCP + papilotoma

Hepticoyeyunoanastomosis

Rafia

Laparotoma + drenaje de cavidad

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Manejo definitivo
Reparacin sobre tutor

Resultados

La reparacin sobre tubo en T de Kehr, puede ser una solucin definitiva, si bien lo comn es que evolucione a la estenosis. Si se efectua, se prefieren tutores siliconados y de larga permanencia, mayor a 60 das, algunos autores mencionaban su permanencia por ms de 8 meses (Rodney Smith), pero esto implica frecuentes episodios de colangitis y no asegura contra una estenosis tarda Se descarta como solucin definitiva

Rafia
LESIONES QUE SE PRESENTAN EN EL POSTOPERATORIO ALEJADO O COMO RECIDIVA DE UNA REPARACIN Endoprtesis metlicas. Vestn Roentgenol Radiol. 2004; (4): 30-2. Karev AV, Ryzhkov VK, Petrova SN, Borisov AE.

Coledocoduoden o ERCP + papilotoma Drenaje biliar ext.

Podra ser una solucin definitiva, pero los resultados son aleatorios Se describe como exitosa en lesiones pequeas de la va biliar principal, puede requerir dilataciones ulteriiores programadas con baln Es una opcin en casos de vias muy lesionadas, en espera de una reparacin posible posterior. Existe el riesgo de continuos episodios de colangitis Descripto en la bibliografa como un procedimiento de buenos resultados alejados, existe el riesgo de luxacin del stent y estenosis biliar (Rossi M, Salvatori FM, Giglio Radiol Med 2002; 103 (4): 384-95) La operacin de Couinaud Hepp, es la solucin definitiva ms razonable, permite obtener una boca anastomtica eficiente, prolongando la apertura de la vertiente biliar sobre el heptico izquierdo. Schmidt SC, Langrehr JM, Hintze RE, Nehuaus P. Br J Surg. 2005 Jan; 92 (1): 76-82 En casos de lesiones ms altas, con divorcio de los hepticos, se hace necesario una bi-heptico yeyunoanastomosis, operacin an ms dificil y con riesgo de estenosis de cada una de las bocas

Stent

Misra S, Melton G, GeschwindJ del Depto. de Radiologa de Johns Hopkins M. I., Baltimore J Am Coll Surg. 2004; 198 (2): 218-26

Bihepticoyeyunoanastomosis y Couinaud Hepp

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Consideraciones sobre el tema

La frecuencia de lesiones de la via biliar vara del 0,5% al 1,5% Las tasas de lesin aumentaron con la ciruga laparoscpica Durante la curva de aprendizaje varan del 2 al 7% (Braasch, Berci y Hosch) El 75% de las lesiones se produjeron en cirugas complejas El 25%, sin embargo, se deben a Litiasis Vesiculares originalmente no complicadas. (en coincidencia con Perera y De Santibaes, Rev Arg Cir.1997) La CIO de rutina permite la deteccin de variedades anatmicas, previene y diagnostica las LQVB (Ashun, Perissat, Ress y Wilks) en la seccin parcial o completa, la operacin estandar es la reparacin sobre tutor en T (Schol et Tochi) como resultado de los trabajos analizados, esta parece ser una medida transitoria.

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Consideraciones sobre el tema

la reparacin biliodigestiva en el acto operatorio inicial no es aconsejable condiciones del cirujano anatmicas (de los conductos) de los tejidos (Tochi y Perera) en el caso de peritonitis biliar la conducta es quirrgica drenaje ofrecido biliar externo
(Tochi y Perera)

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Conclusiones
Las Lesiones Quirrgicas de la Va Biliar son complicaciones que pueden presentarse en pacientes sometidos a colecistectoma. El grupo etareo ms expuesto est en la 4ta dcada de la vida . El segmento ms afectado es el heptico comn, ms frecuentemente se manifiesta por estenosis, si bien en el postoperatorio inmediato la manifestacin inicial puede ser coleperitoneo o fstula. El tipo de reparacin inicial al que ms frecuentemente se recurre es: Reparacin sobre tubo de Kher. El tipo de reparacin final ms frecuente es: Operacin de Hepp Couinaud los drenajes son medidas transitorias que no se comparan en evolucin a las medidas de intencin curativa. los tratamientos percutneos y endoscpicos son medidas aplicables en la resolucin de algunas complicaciones y an como tratamientos definitivos

Lesiones Quirrgicas de la Va Biliar

Muchas gracias por su atencin!!!