NEUMOLOGIA FIBROSIS PULMONAR

Contenido
1. INTRODUCCIN.- ................................................................................................................... 1 1.1. 1.2. 1.3. 2. OTROS TERMINOS.- ...................................................................................................... 1 PARAMETRO DE EDADES.- ......................................................................................... 1 CARACTERISTICAS PRINCIPALES.- ......................................................................... 1

MARCO CONCEPTUAL.- ...................................................................................................... 2 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. CAUSAS.- .......................................................................................................................... 2 SINTOMAS.- ..................................................................................................................... 3 FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA ........................................................................... 3 TIPOS DE FIBROSIS PULMONAR ............................................................................... 4 DESCAMATIVA ........................................................................................................ 4 ANATOMIA PATOLOGICA.-........................................................................... 5

2.4.1.

2.4.1.1. 2.4.2.

AGUDA....................................................................................................................... 6 TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA EN LA SEPSIS ............................. 8

2.4.2.1.

2.4.2.2. EFECTO AMPLIFICADOR RECPROCO DE LA INFLAMACIN Y LA COAGULACIN.- ............................................................................................................... 10 2.4.2.3. COAGULACIN E INFLAMACIN EN LA LESIN PULMONAR AGUDA.- 11 2.4.3. 2.5. 3. NO ESPECIFICA .................................................................................................... 16

PATOGENIA.- ................................................................................................................. 17

MATERIAL Y METODO.- ..................................................................................................... 18 3.1. DIAGNOSTICO.- ............................................................................................................ 18 CRITERIOS DEL DIAGNOSTICO.- ..................................................................... 19 CRITERIOS MAYORES.-.............................................................................. 19 CRITERIOS MENORES.- ............................................................................. 19

3.1.1.

3.1.1.1. 3.1.1.2. 3.2.

TIPOS DE TRATAMIENTOS.- ..................................................................................... 20 CORTICOESTEROIDES.- .................................................................................... 20 FRMACOS CITOTXICOS.- ............................................................................. 20 OXIGENOTERAPIA.- ............................................................................................. 21 REHABILITACIN PULMONAR.- ....................................................................... 21 TRASPLANTE DE PULMN.- ............................................................................. 21

3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.2.4. 3.2.5.

NEUMOLOGIA FIBROSIS PULMONAR 3.3. COMO SE TRATA ESTA ENFERMEDAD.- ............................................................... 21 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO.- ............................. 21

3.3.1. 3.4.

RELACION CON OTRAS NEUMOLOGIAS.- ............................................................ 22

3.4.1. RELACIN ENTRE LA FIBRINA, LA INFLAMACIN ALVEOLAR Y LA FIBROSIS PULMONAR.- ...................................................................................................... 22 4. 5. RESULTADOS.- ..................................................................................................................... 25 COMENTARIOS O RECOMENDACIONES.- .................................................................... 25

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FIBROSIS PULMONAR

1. INTRODUCCIN.-

Es una enfermedad caracterizada por la presencia de cicatrices en los pulmones. De forma gradual, los sacos aereos (alveolos) son reemplazados por tejido fibrotico. Al formarse una cicatriz, el tejido se vuelve mas grueso, causando una perdida irreversible de la habilidad del tejido para transportar oxigeno al torrente sanguineo. 1.1. OTROS TERMINOS.La fibrosis pulmonar tambin recibe el nombre de "fibrosis pulmonar intersticial" o "enfermedad pulmonar intersticial". Es el nombre general que recibe un grupo muy grande compuesto por aproximadamente 180 enfermedades pulmonares. Son enfermedades graves que tienen efecto sobre los tejidos pulmonares. 1.2. PARAMETRO DE EDADES.Estas enfermedades se contraen usualmente cuando las personas estn entre los 40 y los 70 aos de edad. No existe cura para esta enfermedad pero sus sntomas pueden ser frecuentemente controlados. An con el tratamiento, esta enfermedad puede empeorar y causar la muerte.

1.3.

CARACTERISTICAS PRINCIPALES.La caracterstica principal de esta enfermedad es la acumulacin de sntomas como la tos, dificultad para respirar (disnea) y sonidos pulmonares (crepitantes) que descubre el mdico al auscultar al paciente. Adems, tras los anlisis de la funcin pulmonar mediante espirometra se pueden encontrar limitaciones pulmonares y

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Modificaciones en el intercambio habitual de gases que lleva a cabo el pulmn.

2. MARCO CONCEPTUAL.-

2.1.

CAUSAS.-

Sus causas an son desconocidas y los expertos continan estudindolas. Sin embargo, hay ciertos riesgos que ayudan a fomentar esta enfermedad, como el tabaco. Segn el nmero de cigarros que se fumen al da, y los aos de fumador, vara el riesgo de padecer fibrosis pulmonar. Tambin se ha encontrado relacin con algunos medicamentos comunes, como los antidepresivos, aunque se desconoce an el porqu.

Otra causa aparece cuando el reflujo del cido gstrico va hacia la va respiratoria de forma crnica.Asimismo, existen causas ambientales, tanto en el medio rural como urbano. La exposicin a ciertas sustancias como el serrn, acero, el plomo, latn o la madera del pino, se asocia con el desarrollo de esta enfermedad. En los pacientes que padecen fibrosis pulmonar se ha hallado el virus de Ebstein Barr, CMV, VIH y Hepatitis C.

Las teorias tradicionales sugieren que podria tratarse de un desorden autoimmune o ser el resultado secundario de una infeccion de tipo viral. Aunque la causa exacta aun se desconoce, se ha asociado esta enfermedad con lo siguiente: inhalacion de contaminantes ambientales y ocupacionales Escleroderma Artritis Reumatoidea Lupus y Sarcoidosis Algunos medicamentos Terapia con radiacion Algunos cientficos piensan que las causas pueden ser genticas. Una enfermedad gentica es aquella con la cual se nace y que usted hereda de su familia. Los siguientes son algunos de los factores que pueden causarla. Trabajar alrededor de polvos de asbesto, slice o metal. La radiacin o algunos medicamentos. Alergias muy severas al moho u otras cosas que flotan en el aire. Otras
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enfermedades como la artritis o la esclerosis sistmica. Infecciones pulmonares u otras infecciones. Fumar o estar cerca de fumadores est siendo investigado. Para algunos tipos de enfermedad pulmonar intersticial pueden sugerirle una ciruga de trasplante. El estrs fsico o emocional puede causar un brote de los sntomas. Puede ser necesario que usted acuda al hospital para recibir ms cuidados. La enfermedad pulmonar intersticial es una enfermedad que cambia su vida y la de su familia. Es difcil aceptar que usted sufre de dicha enfermedad.

2.2.

SINTOMAS.-

Los sntomas son muy variables. Puede que el paciente no tenga ningn tipo de indicios hasta notar que se encuentra dbil al realizar cualquier esfuerzo. Generalmente, el primer sntoma es la disnea al realizar ejercicios bsicos que no requieren un gran trabajo, como caminar. A esto suele unirse la tos (habitualmente en horas nocturnas) que puede ser seca o con flemas. Adems pueden asociarse otros signos, como la fiebre o disminucin de la masa corporal. Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al hacer ejercicio. Tos seca y cronica Debilidad y fatiga Molestias en el pecho, Prdida del apetito Rapida perdida de peso Las yemas de los dedos se agrandan y adquieren una forma abombada. Insuficiencia cardaca con hinchazn en las piernas. Cansancio duradero. 2.3. FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

Es una enfermedad pulmonar caracterizada por una constelacin de sntomas y signos que incluyen tos, disnea y unos ruidos caractersticos que escucha el mdico en la auscultacin pulmonar denominados crepitantes, que algunos autores han comparado con el ruido que produce el velcro. Hay adems unas caractersticas en las pruebas de funcin

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pulmonar que sugieren una restriccin pulmonar y alteraciones en la capacidad que tiene el pulmn para intercambiar los gases (oxgeno y dixido de carbono). Debido a que su causa an es motivo de estudio y por tanto desconocida, se le ha denominado Fibrosis Pulmonar Idioptica o criptognica, que se incluye dentro de las enfermedades intersticiales del pulmn. Actualmente se han podido diferenciar por medio de biopsia pulmonar cuatro tipos distintos de fibrosis pulmonar idioptica, denominadas tambin neumonas intersticiales. 2.4. TIPOS DE FIBROSIS PULMONAR

Podemos encontrar distintos tipos de fibrosis pulmonar idioptica, tambin conocida como neumonas intersticiales: Descamativa. Aguda. No especifica.

2.4.1. DESCAMATIVA

En algunos de los casos de pacientes con neumonitis intersticial, hay una profunda o acusada acumulacin intraalveolar de clulas mononucleares (macrfagos), que previamente se pensaba que eran clulas epiteliales descamadas de las paredes alveolares. En estos pacientes el proceso suele ponerse de manifiesto con tos y disnea de aparicin lenta, que concluye originando una intensa dificultad a la hora de respirar, acompaada de cianosis y acropatas.

Tradicionalmente, el cuadro radiolgico est formado por infiltrados bilaterales en los lbulos inferiores, que expresan un aspecto de vidrio deslustrado.
4

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2.4.1.1.

ANATOMIA PATOLOGICA.-

El descubrimiento histolgico ms sugerente, es la gran acumulacin, en los espacios areos, de gran nmero de macrfagos que contienen lpidos y grnulos positivos con la tincin del cido perydico de Schiff (PAS). Algunos de los macrfagos contienen cuerpos lamerales (agente tensoactivo) dentro de las vacuolas fagocticas, originarias probablemente de los neumocitos de tipo II necrosados. Con mucha asiduidad existe neumonitis intersticial y una hiperplasia asociada de las clulas epiteliales del revestimiento de los tabiques, as como tambin, descamacin de estas clulas en los espacios areos. La causa no est muy clara. Los pacientes con esta enfermedad pueden llegar a mejorar bastante con la administracin de esteroides, que con reiteracin realizan un aclaramiento de los pulmones. Algunos pacientes con neumonitis intersticial descamativa presentan, en principio o de manera secundaria, una fibrosis intersticial considerable; por este motivo, muchos de los autores se oponen a la designacin de neumonitis intersticial descamativa y creen que esta entidad es una fase temprana de la fibrosis intersticial usual o habitual (expuesta con anterioridad). No obstante, la existencia de un componente de descamacin tan

transcendental tiene implicaciones prcticas, porque estos pacientes responden indudablemente de una manera ms favorable al tratamiento con esteroides que los pacientes afectados por la manera ms habitual de la fibrosis intersticial.

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2.4.2. AGUDA El sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) se caracteriza por un inicio brusco, hipoxemia (relacin PaO2/FiO2 200 mmHg) e infiltrados bilaterales en la radiografa de trax en ausencia de signos clnicos de insuficiencia cardiaca. El SDRA es una de las causas de mayor morbimortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos, y se asocia a unos costes muy elevados. Los ltimos estudios reportan una mortalidad de un 40-60%. El diagnstico de SDRA y su forma menos grave, la lesin pulmonar aguda (LPA), definida por una relacin PaO2/FiO2 300 mmHg es clnico1. El riesgo para el desarrollo de SDRA/LPA depende de la presencia de los potenciales agentes causales y de la sensibilidad individual. Las principales etiologas causantes de este sndrome incluyen la sepsis, la neumona, la broncoaspiracin, el traumatismo, la pancreatitis, las politransfusiones, la inhalacin de humo o gases txicos y diversas formas de toxicidad por frmacos2. La presencia de mltiples factores predisponentes, como la enfermedad pulmonar crnica o la acidosis metablica, se asocian con una mayor probabilidad de desarrollar SDRA/LPA. A menudo se combinan diferentes factores etiolgicos, lo que aumenta la probabilidad de desarrollo de este sndrome. El SDRA/LPA se produce como respuesta del pulmn a una agresin local o sistmica, generando inflamacin local y trastornos de la coagulacin que provocarn un aumento del edema pulmonar inflamatorio3. Los estudios anatomopatolgicos de pacientes fallecidos por SDRA/LPA muestran dao alveolar difuso con un aumento del nmero de neutrfilos, plaquetas y fibrina, tanto a nivel intravascular como extravascular, as como lesin del endotelio y el epitelio alveolar.

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La sepsis grave se define como la presencia de una infeccin sospechada o probada junto con sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y una o ms disfunciones orgnicas (tensin arterial sistlica [TAS] < 90 mmHg, hipoxemia, oliguria, acidosis metablica o trombocitopenia)5. La disfuncin respiratoria (incluyendo SDRA/LPA) es frecuente en la sepsis, y los pacientes habitualmente precisan ventilacin mecnica para evitar la fatiga muscular, garantizar el intercambio gaseoso y proteger la va area de la broncoaspiracin. Los pacientes intubados y conectados a ventilacin mecnica son ms propensos al desarrollo de una neumona, la cual es causante de una morbilidad y mortalidad adicional6. Adems, la ventilacin mecnica por s misma puede agravar o incluso iniciar la inflamacin pulmonar, empeorando an ms el pronstico7. De hecho, el nico tratamiento que ha demostrado tener un impacto significativo sobre la mortalidad en el SDRA, a pesar de los avances sobre el conocimiento de la enfermedad en los ltimos 10 aos, es el uso de ventilacin protectora8. El SDRA/LPA y la sepsis comparten diversas similitudes, como la presencia de fallo multiorgnico y el estado de hipercoagulabilidad con la formacin de microtrombos vasculares9. Uno de los pilares del tratamiento de la sepsis es devolver el equilibrio a la hemostasia, tal como qued demostrado con el uso de protena C activada (PCA) 10. Dado que en los pacientes con SDRA/LPA se han encontrado importantes alteraciones de la coagulacin y la fibrinlisis muy similares a las encontradas en aquellos con sepsis grave11, los anticoagulantes usados en el tratamiento de la sepsis podran mejorar la evolucin clnica de los pacientes con SDRA.

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2.4.2.1.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA EN LA SEPSIS

La respuesta inicial contra la infeccin es neurohumoral, activando la respuesta pro- y antiinflamatoria. Se inicia con la activacin celular de monocitos, macrfagos y neutrfilos que interactan con las clulas endoteliales a travs de mltiples receptores de reconocimiento de patgenos. La respuesta del husped, tras la activacin celular, incluye la movilizacin de sustancias plasmticas (citoquinas, factor de necrosis tumoral [TNF], interleucinas [IL], caspasa, proteasas,

leucotrienos, quininas, xido ntrico, cido araquidnico, factor activador de plaquetas y eicosanoides). La activacin del complemento y la coagulacin actan amplificando la cadena de sucesos. La activacin de la coagulacin en la sepsis se produce a travs de la va extrnseca de la coagulacin. El factor tisular (FT) junto con el factor VII activado (FVIIa) forman el complejo FT-FVIIa, que cataliza la conversin de factor X (FX) a FX activado (FXa), el cual junto con el factor V activado (FVa), la protrombina y el calcio generan el complejo FXa-Va que forma la trombina (FIIa), que finalmente genera fibrina a travs del fibringeno. En circunstancias normales slo pequeas cantidades de FT estn expuestas en la circulacin sangunea, pero en estados de gran inflamacin, tanto clulas endoteliales como monocitos expresan FT en su superficie. Tambin algunas citoquinas proinflamatorias, como el TNF y las IL 1 y 6, pueden aumentar la expresin de FT. La expresin in
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vivo del FT parece depender mayoritariamente de la IL-6. El aumento de la actividad coagulante no est suficientemente contrabalanceada por los inhibidores naturales de la coagulacin durante la sepsis grave. Los mecanismos que regulan la coagulacin, en situaciones normales, incluyen los inhibidores naturales de la

coagulacin, tales como la PCA, antitrombina III (AT) y el inhibidor de la va del factor tisular (TFPI). Todos ellos interfieren a diferente nivel con la activacin de la coagulacin por el complejo FT-FVIIa. La PCA inactiva los factores Va y VIIIa, la AT neutraliza varias enzimas en la cascada de la coagulacin, incluyendo la trombina, y el TFPI interfiere con el factor Xa e inhibe el complejo FT-FVIIa. En los pacientes con sepsis los niveles de AT y de protena C estn disminuidos, resultado de un alto consumo y degradacin y una inadecuada sntesis12. Los niveles basales de protena C y el descenso de los niveles despus del primer da de evolucin de la sepsis tambin son un predictor independiente de mortalidad13. Por otro lado, existe un dficit de activacin de la protena C debido a que la trombomodulina, principal mediador de la activacin de la protena C (proceso dependiente de trombina) se encuentra inhibida en la superficie endotelial por las citoquinas proinflamatorias endoteliales como el TNF y la IL-1, generando una disfuncin del sistema de la protena C14. La importancia de esta protena ha sido demostrada repetidamente en numerosos estudios preclnicos y en un ensayo clnico, constatando que la infusin de PCA recombinante mejora la supervivencia en los pacientes con sepsis grave10.
9

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En cuanto a la fibrinlisis, la respuesta inicial ante una infeccin es la activacin, mediada por los activadores de plasmingeno del endotelio. Esta respuesta es de corta duracin, dando paso a una rpida sntesis del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1). El PAI-1 es el principal inhibidor del activador tisular del plasmingeno (tPA) y del activador del plasmingeno tipo uroquinasa (uPA). Tanto el TNF como la IL-1 han mostrado tener efectos

antifibrinolticos, bien por estimulacin de la liberacin de PAI-1, bien reduciendo la liberacin de Tpa 2.4.2.2. EFECTO AMPLIFICADOR RECPROCO DE LA

INFLAMACIN Y LA COAGULACIN.Existen mltiples conexiones entre los mediadores

inflamatorios y los productos de la coagulacin, generndose una modulacin recproca. El principal iniciador de la formacin de trombina es el FT, dependiente principalmente de la expresin de IL-6. La activacin de la coagulacin y los depsitos de fibrina son consecuencia de las proteasas que interactan con receptores especficos celulares que inducen seales que mediarn la respuesta inflamatoria,

transformando productos de la coagulacin en seales inflamatorias16. El principal mecanismo por el que estas proteasas actan sobre la inflamacin es a travs de receptores activados por proteasas (PAR), de los cuales se han identificado 4 tipos (PAR 1-4). Estas protenas transmembrana se expresan en la superficie de las clulas endoteliales, los monocitos, plaquetas, fibroblastos y clulas lisas musculares. Los PAR 1, 3 y 4 son receptores de trombina, y el PAR-2 puede ser activado por el complejo FTFVIIa. Su activacin tiene un fuerte efecto proinflamatorio,
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con generacin adicional de citoquinas proinflamatorias y aumento de expresin de protenas de superficie que incrementarn la extravasacin de leucocitos. 2.4.2.3. COAGULACIN E INFLAMACIN EN LA LESIN

PULMONAR AGUDA.El SDRA/LPA y la sepsis comparten diversas similitudes, como la presencia de fallo multiorgnico y el estado de hipercoagulabilidad con la formacin de microtrombos vasculares9. La existencia de actividad procoagulante en el SDRA/LPA es conocida desde sus hace 30 aos. En 1976 en Bone et al17publicaron

hallazgos

autpsicos

pacientes

fallecidos por SDRA. Observaron microtrombos de fibrina en los pulmones, tanto en presencia como en ausencia de coagulacin intravascular diseminada (CID). Adems, se observ que la reduccin de la compliancia pulmonar y el empeoramiento del intercambio gaseoso se correlacionaban con la presencia de CID. Las caractersticas morfolgicas del SDRA/LPA incluyen los depsitos intraalveolares e intersticiales de fibrina. La LPA se caracteriza por un aumento de la actividad procoagulante 18, as como por un descenso de la actividad fibrinoltica en el alveolo pulmonar, lo cual genera los depsitos de fibrina, presentes ya en las fases ms precoces del dao pulmonar11. De forma similar a la sepsis, la activacin de la coa gulacin en la LPA es a travs de la va extrnseca de la coagulacin19. Los niveles de FT estn aumentados en el
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lavado

broncoalveolar

(LBA)

de

estos

pacientes,

desempeando un papel importante en el estado de hipercoagulabilidad asociado al SDRA. Esta actividad procoagulante est aumentada, de forma significativa, durante el periodo precoz exudativo del SDRA y tiende a disminuir a los 7-14 das del inicio de los sntomas20. La actividad procoagulante es independiente del inicio del SDRA y se ha observado tanto en la lesin pulmonar de causa extrapulmonar como intrapulmonar, tales como una peritonitis se cundaria21 o una neumona grave que requiera ventilacin mecnica22. Los niveles de anticoagulantes naturales como la protena C o la trombomodulina tambin estn disminuidos en sangre y en el LBA de pacientes con SDRA23, y los niveles plasmticos pronstico . Nuevamente, y de forma similar a la sepsis, la actividad fibrinoltica est inhibida en la LPA. La actividad fibrinoltica est reducida o es indetectable en el LBA durante la fase exudativa precoz, y permanece baja hasta el da 14 de inicio del SDRA20, contribuyendo a la formacin de fibrina en la lesin pulmonar. La actividad de la uroquinasa, en el LBA de pacientes con SDRA, est drsticamente reducida
24

de

protena

se

correlacionan

con

el

comparada con pacientes sanos, sin embargo PAI-1, PAI-2 y 2-antiplasmina estn aumentados22,25. Los cambios en la coagulacin y la fibrinlisis en el LBA se muestran en la tabla 1.

12

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Adems, la ventilacin mecnica por s misma puede inducir un estado procoagulante a nivel alveolar en individuos sin lesin pulmonar previa, que puede ser prevenida mediante el uso de ventilacin protectora con volmenes corrientes bajo y presin positiva al final de la espiracin (PEEP)26. En pacientes con SDRA/LPA la aplicacin de ventilacin mecnica no protectora podra provocar el empeoramiento o la perpetuacin del estado procoagulante alveolar. Los depsitos de fibrina aumentan la respuesta inflamatoria a travs del aumento de la permeabilidad vascular, que generar una activacin de las clulas endoteliales que producen citoquinas proinflamatorias aumentando la

permeabilidad vascular. Tambin generan xido ntrico,

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potente vasodilatador, que induce la acumulacin de neutrfilos activados y modula la respuesta inflamatoria en el pulmn. La fibrina tambin es un gran inhibidor del surfactante pulmonar. Finalmente, los productos de

degradacin de la fibrina son un potente quimiotctico para el reclutamiento de neutrfilos y son capaces de estimular la proliferacin de fibroblastos27. Los fibroblastos se agregan y secretan colgeno induciendo la formacin final de la fibrosis pulmonar28 (fig. 2).

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En el SDRA/LPA un complejo de citoquinas y otras sustancias proinflamatorias inician y amplifican la respuesta inflamatoria en el pulmn, balanceada con la produccin de mediadores antiinflamatorios29. La medicin simultnea de los niveles plasmticos de estas citoquinas proinflamatorias demuestra niveles bajos en comparacin con los

pulmonares, lo que evidencia que estos mediadores se originan pulmonar predominantemente

30,31

en

el

compartimiento

Las mltiples conexiones existentes entre los sistemas de inflamacin y coagulacin desempean papeles muy

importantes en el desarrollo del SDRA/ LPA. La activacin de la coagulacin y el depsito de fibrina secundarios a la inflamacin pueden verse como una parte esencial de la defensa del husped en el esfuerzo por contener al agente patgeno y confinar la inflamacin al rea pulmonar. Sin embargo, una respuesta incontrolada acaba convirtindose en un empeoramiento de la enfermedad. Las alteraciones de los depsitos de fibrina no se limitan al espacio alveolar y/o intersticial, pudiendo encontrar trombos a nivel de las arterias pulmonares32. En el estudio autpsico de pacientes con LPA se han evidenciado trombos en la arteria pulmonar, as como una disminucin del grosor de la pared vascular. In vivo, mediante angiografa, se ha

demostrado trombosis arterial y alteraciones distales en la

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NEUMOLOGIA FIBROSIS PULMONAR

microvasculatura

pulmonar.

Ambas

se

asocian

con

disfuncin pulmonar, incluyendo atelectasias y un incremento de las resistencias vasculares pulmonares, as como un aumento de la mortalidad33. Los trombos en la arteria pulmonar pueden asociarse con un incremento del espacio muerto, que es considerado como un factor de mal pronstico en el SDRA34. Por lo tanto, el depsito de fibrina tanto a nivel intravascular como extravascular parece contribuir al desarrollo de LPA, aunque todava

desconocemos cmo estos factores modulan el desarrollo del SDRA.

2.4.3. NO ESPECIFICA La neumona intersticial no especfica (NSIP) es una neumona intersticial uniforme temporaria que difiere de la apariencia heterognea de la UIP. El consenso de la American Thoracic Society (ATS) y de laEuropean Respiratory Society (ERS) concluy que el patrn histolgico de la UIP se asoci con FPI y que el de la NSIP identifica una entidad que debe ser vista como distinta de la FPI, aunque pueda presentarse clnicamente como FPI. Las biopsias de la NSIP que muestran principalmente inflamacin crnica leve a moderada se clasifican como NSIP celular, mientras que las que se caracterizan predominantemente por fibrosis, NSIP fibrtica. El pronstico global de la NSIP es mejor que el de la UIP. La NSIP celular tiene una tasa de sobrevida a 10 aos del 100%, mientras que en la forma fibrtica las tasas de mortalidad en 5 a 10 aos son elevadas y cuando se presenta con los hallazgos clnicos de la FPI la sobrevida a 5 aos es de slo el 45%.

16

NEUMOLOGIA FIBROSIS PULMONAR

El lavado broncoalveolar (LBA) se utiliza como marcador de inflamacin del tracto respiratorio inferior en la fibrosis pulmonar. En los estudios realizados en la FPI, previamente a la reclasificacin reciente, un LBA con neutrofilia o eosinofilia denotaba un mal pronstico, mientras que la presencia de linfocitosis se relacionaba con una biopsia ms celular, menos patrn en panal de abejas y mayor respuesta a la terapia. Sobre la base de la nueva clasificacin, se seala que la linfocitosis en el LBA puede ser sugestiva de NSIP. Los autores plantearon que los hallazgos del LBA pueden ayudar a distinguir entre UIP y la NSIP fibrtica y que tienen valor pronstico. El objetivo del presente ensayo fue comparar los hallazgos del BAL en una gran cohorte de pacientes con diagnstico histolgico de UIP o NSIP que se presentaron con las caractersticas clnicas de la FPI y a su vez compararlos con otros subtipos de neumonas intersticiales como NSIP celular, neumona intersticial descamativa (DIP) y enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis (RBILD) a fin de determinar su valor pronstico.

2.5.

PATOGENIA.-

Se piensa hoy en da que la fibrosis pulmonar idioptica establece una respuesta inflamatoria estereotipada de las paredes alveolares a lesiones de muy distinta naturaleza, duracin e intensidad. La secuencia de acontecimientos propuesta, descrita con anterioridad, empieza con alguna modalidad de agresin a la pared alveolar, que provoca un edema intersticial y una acumulacin de clulas inflamatorias (alveolitis). Los neumocitos membranosos de tipo I son en especial, o particularmente, sensibles a la lesin. Seguidamente hay hiperplasia de los neumocitos de
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tipo II que pretenden restablecer el revestimiento del epitelio alveolar. Posteriormente proliferan los fibroblastos y se genera una fibrosis progresiva tanto de los tabiques interalveolares como del exudado intraalveolar, que termina generando la desaparicin de la arquitectura pulmonar normal. Los mecanismos inmunitarios han sido implicados en algunos de los casos. En algunas ocasiones, se pueden ver depsitos granulares de JgG en las paredes alveolares, lo que indica que los inmunocomplejos pueden realizar un papel patognico, aunque por el contrario an no se conoce la naturaleza de los antgenos que forman parte de esos complejos. Hay concentraciones muy elevadas de

inmunocomplejos o de crioinmuglobinas paseantes en el suero de algunos (no de todos) los pacientes con neumona intersticial idioptica, pero estas alteraciones tambin se pueden ver en las personas sin ninguna enfermedad pulmonar, por lo que hasta hoy no se ha aclarado cul puede ser el rol que ejercen los inmunocomplejos, si es que stos ejercen algn rol.

3. MATERIAL Y METODO.-

3.1.

DIAGNOSTICO.-

La enfermedad se establece principalmente por imagenologa de rayos X, Tomografia Axial Computarizada y por biopsia del pulmn, en la que se observa un patrn histolgico de fibrosis pulmonar que se caracteriza por la heterogeneidad espacial y temporal, con fibrosis establecida y panal de abeja intercaladas entre pulmn normal. Focos fibroblsticos con

destruccin fibrtica de la arquitectura del pulmn, a menudo con panal de abeja, son las conclusiones claves. La fibrosis inicialmente se concentra en la periferia del pulmn.

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NEUMOLOGIA FIBROSIS PULMONAR

Otros mtodos comprobatorios son el anlisis de orina, hematologa con recuento diferencial, urea srica, electrolitos, niveles decreatinina, pruebas de funcin heptica y pruebas de anticuerpos. 3.1.1. CRITERIOS DEL DIAGNOSTICO.3.1.1.1. CRITERIOS MAYORES. Exclusin de otras causas conocidas en

enfermedad pulmonar idioptica, p.ej. toxicidad por algunos frmacos, exposicin a determinados ambientes o enfermedades del tejido conjuntivo. Resultados anormales en los estudios de la funcin pulmonar que incluyan evidencia de alguna restriccin (CV reducida a menudo con una razn FEV1/FVC aumentada) y alteraciones del intercambio gaseoso (aumento de presin parcial arterial de O2 con el ejercicio o el reposo o disminucin de la capacidad de difusin de monoxido de carbono) Anomalas reticulares bibasilares con mnima opacidad de fondo en la tomografa computarizada de alta resolucin. Biopsia pulmonar que transbronquial muestren que o lavado no hay

broncoalveolar

evidencias para un diagnstico alteernativo. 3.1.1.2. CRITERIOS MENORES. Edad > 50 aos. Comienzo insidioso de una disnea durante el ejercicio no explicable por otras causas.

19

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Duracin de la enfermedad > 3 meses.

Crujidos bibasilares al inspirar (secos o tipo "velcro".

3.2.

TIPOS DE TRATAMIENTOS.La fibrosis pulmonar causada por sustancias txicas inhaladas o frmacos puede aveces frenarse en su evolucin cuando cesa la exposicin a la sustancia daina. Para las otras causas el pronstico es menor prometedor. Los tratamientos disponibles (con preocupantes efectos adversos) son los siguientes:

3.2.1. CORTICOESTEROIDES.-

Son el tratamiento inicial de eleccin. Sus mejores resultados se obtienen en las fibrosis no idiopticas, mientras que los resultados son pobres en la fibrosis pulmonar idioptica. A largo plazo los corticoesteroides pueden provocar efectos adversos: glaucoma, prdida de masa sea, hiperglicemia/diabetes y susceptibilidad a las infecciones.

3.2.2. FRMACOS CITOTXICOS.-

La azatioprina (un frmaco usado en la prevencin del rechazo a los transplantes de rganos) y la ciclofosfamida (un frmaco utilizado en el tratamiento del cncer) son usados para tratar la fibrosis pulmonar cuando falla el tratamiento con corticoesteroides. Tambin provocan efectos adversos graves.

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3.2.3. OXIGENOTERAPIA.-

Aunque no frena el proceso de fibrosis pulmonar, mejora la situacin clnica del paciente. 3.2.4. REHABILITACIN PULMONAR.Programas de ejercicios que mejoran la calidad de vida del paciente.

3.2.5. TRASPLANTE DE PULMN.Una opcin reservada para gente joven que no obtiene beneficio de las otras formas de tratamiento. La disponibilidad de donantes para este tipo de trasplante es muy escasa. 3.3. COMO SE TRATA ESTA ENFERMEDAD.-

El tratamiento convencional incluye corticoides, agentes inmusopresores/ citotxicos y agentes antifibrticos. Hay que destacar que debido al desconocimiento de la historia natural de la enfermedad, no han podido realizarse protocolos adecuados precisamente por la heterogeneidad de los grupos de pacientes, la variabilidad de la duracin de los mismos, la dosis, ruta de administracin y duracin del tratamiento; la falta de controles placebo, as como la diferencia de criterios de valoracin, no han hecho posible una estandarizacin del tratamiento.

3.3.1. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO. Corticoides: entre un 10 a un 30% de pacientes tienen una mejora valorada cuantitativamente, mientras que un 40% es de tipo subjetiva o basada en criterios poco definidos. Histricamente la mayora de los investigadores comienzan con altas dosis (40 a 100 mg al da de prednisona o prednisolona) por 2 a 4 meses, con disminuciones graduales segn respuesta, la cual se evala cada 3 meses de acuerdo
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a algunos parmetros: escala de disnea, pruebas de funcin pulmonar, TAC de trax. Aunque una terapia a base de corticoides es poco probable que elimine la enfermedad, tratamientos prolongados (un mnimo de 1 a 2 aos y en algunos casos de manera indefinida) pueden usarse en pacientes que manifiesten una mejora manifiesta; en estos casos pueden administrarse dosis de entre 15 a 20 mg en das alternos. Citotxicos: se reserva para aquellos pacientes que no responden a los corticoides, o que experimentan efectos secundarios graves o que tienen un alto riesgo de recibir corticoides (edad mayor a 70 aos, diabetes Mellitus de difcil control, hipertensin arterial, osteoporosis severa o enfermedad ulcerosa pptica) Se ha visto una buena respuesta con Azatioprina o Ciclofosfamida en un 15 a 50% de los casos. Pueden combinarse con dosis bajas de corticoides. Otros tratamientos incluyen algunos antifibrticos, como la colchicina, que ha mostrado una eficacia similar a los corticoides. Sin embargo existe la misma limitacin en cuanto a los estudios con corticoides; se ha visto que en aquellos pacientes en quienes ya hay fibrosis su efecto es prcticamente nulo. 3.4. RELACION CON OTRAS NEUMOLOGIAS.-

3.4.1. RELACIN ENTRE LA FIBRINA, LA INFLAMACIN ALVEOLAR Y LA FIBROSIS PULMONAR.-

Los depsitos de fibrina a nivel intravascular y extravascular son caractersticos de la LPA3. Varios estudios demuestran que la formacin de los depsitos de fibrina es una transicin hacia la fibrosis pulmonar 35. En los inicios de la LPA los depsitos de fibrina pueden ejercer efectos beneficiosos sobre el intercambio gaseo so, al sellar los pequeos daos a nivel del endotelio y del epitelio. Por otro lado, no se han objetivado depsitos de fibrina, intravascular ni extravascular en el
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pulmn sano, por lo que su aparicin en el SDRA muestra su importante causalidad. La fibrina ejerce influencia sobre la inflamacin alveolar local y la reparacin del tejido de diversas maneras: a) alterando la migracin de clulas inflamatorias (macrfagos y fibroblastos); b) previniendo la proliferacin linfoctica; c) evitando la organizacin de clulas endoteliales, y d) aumentando la permeabilidad vascular36. El aumento de la expresin del FT est estimulado por diversas citoquinas, incrementando la formacin de fibrina en el tejido daado 37. Las fibrinolisinas y el PAI-1 interactan con las citoquinas regulando el proceso de reparacin tisular. El depsito temporal de fibrina en el espacio alveolar puede acelerar la reparacin fibrtica 38, lo que resultar en la remodelacin de la pared intersticial alveolar. Esto comportar empeoramiento del intercambio gaseoso, as como de la compliancia pulmonar, y prolongar la dependencia de la ventilacin mecnica. La funcin del surfactante puede alterarse por la fibrina o los productos de su degradacin, potenciando las microatelectasias en el pulmn daado39. La amplificacin de la respuesta inflamatoria puede ocurrir a travs de la interaccin de los mediadores de la coagulacin y la fibrinlisis con componentes de otras vas inflamatorias, como el complemento o el sistema de las quininas. La expresin de los mediadores inflamatorios puede estar influenciada por componentes de la cascada de coagulacin: la induccin de IL-1 puede estar regulada por el fibringeno y la trombina puede influenciar la expresin de citoquinas y aumentar la permeabilidad vascular a travs de seales celulares 40. La trombina regula la contraccin y permeabilidad de las clulas endoteliales, y participa en la quimiotaxis y regulacin del trfico de clulas inflamatorias. Ha sido recientemente demostrado que la
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trombina es capaz de inducir dao sobre las clulas epiteliales alveolares provocando un aumento de la permeabilidad41. Las clulas que residen en el pulmn incluyendo clulas epiteliales, fibroblastos y macrfagos alveolares expresan FT, uPA, tPA y PAI 1 y 2, influenciando de ese modo la actividad fibrinoltica en el compartimiento alveolar. El FT es expresado por las clulas pulmonares9,42,43, sin embargo la expresin del FT por fibroblastos y clulas endoteliales y epiteliales es inducible por dao tisular o por estmulos inflamatorios tales como la IL-6 o el TNF. Por tanto, varias clulas pulmonares podran contribuir al aumento de la actividad procoagulante que se encuentra implicada en los procesos de lesin y reparacin celular. En el SDRA, en los pacientes a los que se les ha rea lizado LBA tras tres das de diagnstico del sndrome, se han objetivado grandes incrementos de la actividad procoagulante sumado a grandes descensos de la actividad fibrinoltica. La progresin del SDRA a las dos semanas muestra un descenso de la actividad procoagulante alveolar gradual, mientras que la actividad fibrinoltica permanece todava muy baja20. Todo ello contribuye a la persistencia de fibrina en el alveolo, que finalizar con el remodelado y fibrosis pulmonar. Las mayores concentraciones de PAI-1 encontradas en plasma de pacientes con SDRA frente a pacientes graves de control44sugiere que alteraciones locales de la fibrinlisis en el SDRA no estn

compartimentadas y podran tener repercusin sistmica.

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4. RESULTADOS.-

Primeramente, resaltar que esta monografa fue elaborada a base de datos obtenidos mediante intensas investigaciones, realizadas en distintas fuentes de informacin. Los resultados obtenidos de esta estructura investigativa son que la Fibrosis Pulmonar afecta generalmente a personas de edad avanzada como podemos ver en el ndice de edades, pero no se descarta una enfermedad de este tipo en pacientes menores de edad y de jvenes, que actualmente se registra un altsimo ndice de fumadores, consumidores de tabaco, y eso es una de las causas comunes que provocan esta enfermedad. Tambin pudimos ver los distintos tipos de tratamientos y formas de prevenir esta enfermedad, concientizndonos a una elaboracin de un proyecto que informe e incentive a los pacientes y personas a cuidarse y de prevenir mayormente lo que es la Fobrosis Pulmonar que en muchos casos no tiene reversibilidad y es mortal.

5. COMENTARIOS O RECOMENDACIONES.-

Las

nicas

medidas

con

las

que

se

puede prevenir una fibrosis

pulmonar consisten en prevenir las posibles enfermedades subyacentes. As pues, se aconseja evitar el contacto con gases y polvos txicos. Dado que las causas de la fibrosis pulmonar pueden ser enfermedades profesionales, la proteccin empresarial de los trabajadores es particularmente importante. Para la prevencin de esta enfermedad se recomienda y aconseja lo siguiente: No fumar cigarrillos. No estar en ambientes donde existe bajo ndice de oxigeno y haya contaminacin ambiental. No someterse frecuentemente a la inhalacin de gases txicos. No manipular sustancias que despidan gases txicos tales como: clefa, pegamentos agresivos, etc.
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