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H.C.: .................
Consulta Externa
Sala .......................
I.
DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos
: ..................................................
Sexo
: Masculino Femenino
Edad
: ...... aos
Fecha de Nacimiento
: ..... de ..................... de 19..
Lugar de Nacimiento
: ...................
Procedencia
: ...................
Grado de Instruccin
: Grado Ao dePrimaria Secundaria Superior
Nmero de Hermanos
: ............. hermanos
Lugar que ocupa entre hnos.: ............. lugar
Ocupacin
: ....................................
Estado Civil
: Solteroa, sin hijos Casadoa ViudoaDivorc
Nmero de hijos
: ............. hijos
Religin
: CatlicaAdventistaTestigo de JehovMorm
Domicilio
: ...................................................................
...................................................................
Informantes
: Directo
Indirecto:
...................................................................
...................................................................
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Referidoa por
Examinadoa por
Fechas de Evaluacin
: Dr a
........................................
: Int. Ps. Edward Mendoza Tafur.
: ................ del 2003.
II.
MOTIVO DE CONSULTA
Mdico tratante, solicita evaluacin neuropsicolgica a paciente.
III.
IV.
OBSERVACIONES:
DESCRIPCIN FSICA.
El La examinadoa es de aproximadamente 1,.... m. de estatura, de raza
mestiza negra blanca, tez blanca clara triguea oscura, cabello negro rubio
castao claro oscuro rojizo cano, lacio ondeado crespo y corto largo,
normocfalo macrocfalo microcfalo, cara larga ovalada angulosa, frente corta
amplia, cejas ralas pobladas, ojos pardos claros oscuros negros verdes azules,
rasgados (refiere dficit visual, pero durante las evaluaciones no utiliza
anteojos), nariz pequea mediana grande y delgada gruesa (usa bigote), boca
pequea mediana grande, orejas de morfologa e implantacin normal.
De contextura delgada normotipa gruesa, extremidades superiores e inferiores
en adecuada proporcin con el cuerpo.
ANTECEDENTES PERSONALES.
La madre el padre los padres del de la examinadoa, no refieren mayores datos
sobre su nacimiento y niez, slo dan la idea de un embarazo y parto sin
complicaciones, as como un desarrollo psicomotor aparentemente normal.
Etapa Pre Natal.
La madre del de la examinadoa, refiere que el embarazo no fue planificado y
con sin complicaciones, no teniendo todos sus controles mdicos y no estando
expuesta a enfermedades infecciosas y/o eruptivas o a sustancias txicas
(alcohol, drogas o tabaco)
Etapa Peri Natal.
Naci por parto eutcico distcico (cesrea), a pre post trmino, (prematuro)
(post maduro), a los ... meses, no llorando inmediatamente al nacer, con un
peso de ........... gr. y una talla de ....... cm., con coloracin rosada morada
(cianosis) y con un APGAR dentro de los parmetros de normalidad.
Etapa Post Natal.
El padre y la madre los padres del examinadoa, refieren un desarrollo
psicomotor aparentemente normal, con las siguientes caractersticas:
Levant la cabeza
Logr sentarse
Empez a gatear
Consigui la bipedestacin
Alcanz la locomocin
Comenz a emitir sus primeras palabras
Comenz a hablar
Control esfnteres
:
:
:
:
:
:
:
:
Constelacin Familiar.
Conformada por los padres del de la examinadoa, el padre, el
Sr. ............................................................................................................... (....)
y la madre, su esposoa la Sra. ................................................(....), y sus
hijos: .....................................................................................................................
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Dinmica Familiar:
Dinmica
familiar
disfuncional
conflictiva ..............................................................................................................
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Enfermedades:
No refiere mayores datos sobre enfermedades
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Accidentes:
No refiere mayores datos sobre accidentes
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Historia Educacional y Laboral:
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Antecedentes:
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VI.
PROBLEMA ACTUAL.
El padre La madre los padres esposoa del de la examinadoa
refieren:.................................................................................................................
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VII.
RESULTADOS:
1.rea Intelectual.
No se pudo evaluar completamente por presentar l la examinadoa,
problemas en su comprensin y expresin verbal.
El La examinadoa obtiene actualmente un C.I. Total de ....., que loa ubica en
la categora diagnstica de Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo
Promedio Normal Brillante Superior, con resultados parciales, en la Escala
Verbal, un C.I. de ..... y en la Escala Ejecutiva un C.I. de .....,
correspondindoles en ambos casos las categoras diagnsticas de
Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante
Superior, respectivamente.
a.-) Comprensin General: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando
reconocer partes del cuerpo, obedecer ordenes sencillas e identificar
imgenes.
b.-) Habilidad Visomotora: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando
colocar de manera correcta, las piezas del tablero de formas
geomtricas, construir la torre de bloques, insertar cuentas, realizar el
puente de cubos, copiar un circulo, dibujar un lnea vertical, clasificar
botones, completar la figura de un hombre, doblar el papel, copiar un
tringulo, un cuadrado y recorrer un laberintos.
c.-) Memoria y Concentracin: Obtiene una Edad Mental de ... aos,
logrando repetir dos dgitos, nombrar objetos de memoria y comprender
ordenes complejas.
d.-) Vocabulario y Fluidez Verbal: Obtiene una Edad Mental de ... aos,
logrando un vocabulario de imgenes de hasta ... aciertos , logrando
combinar palabras, nombrar objetos, describir grabados, establecer
analogas y realizar definiciones.
e.-) Juicio y Razonamiento: Obtiene una Edad Mental de ... aos, logrando
identificar objetos por su uso, comparar tamaos, armar rompecabezas
de dos piezas, discriminar figuras de animales, establecer semejanzas y
diferencias, discriminar formas, realizar comparaciones estticas y
completar figuras incompletas.
2.rea Neuropsicolgica:
2.1. Atencin y Concentracin: Procesos conservados disminuidos
deficitarios para mantener y organizar su actividad psquica.
Atencin selectiva ..... ,Atencin dividida ....., Atencin sostenida ......
conservadas disminuidas.
2.2. Lenguaje:
Expresivo: Bajo Adecuado Alto tono de voz, lenguaje poco no claro
(hipofona) y no fluente (bradilalia), no presenta iniciativa en el
dilogo, con sin dificultad para construir oraciones, as como para
articularlas (disartria, tartamudeo, tartajeo)
Automtico: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para
reproducir verbalmente series de palabras en orden directo e
inverso, presentando dificultades en su capacidad para reproducir
verbalmente series de palabras en orden inverso.
Repetitivo: Adecuada Disminuida Deficitaria capacidad para
conservar y reproducir inmediatamente series de palabras, frases
simples y oraciones.
Comprensivo: No Entiende y no ejecuta consignas simples, y
complejas, presentando dificultades para entender y ejecutar
consignas complejas.
Denominativo: Adecuada disminuida deficitaria capacidad para
nombrar objetos o especimenes de conocimiento directo o indirecto.
Lectura: No Reconoce y no pronuncia sin dificultad letras, slabas,
palabras, frases y oraciones.
Escritura: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para
realizar escritos al dictado, as como ms no espontneamente, no
presentando dificultades en la trascripcin.
Clculo: Adecuada Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para
operar matemticamente los datos en forma mental y escrita.
2.3. Gnosia / Percepcin:
2.6. Memoria:
Visual: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente
capacidad mnsica visual inmediata y ms no a corto plazo.
Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente
capacidad mnsica auditiva inmediata y ms no a corto plazo, para
evocar estmulos simples (palabras) y complejos (nmeros)
Con sin presencia de parafasias fonmicas semnticas, siendo su
estrategia de almacenamiento, la primaca rescencia, con presencia
de falsos reconocimientos de carcter fonmico y semntico;
presentando adecuada disminuida deficitaria ausente capacidad
para el aprendizaje asociativo.
De Trabajo: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas
mnsicas que se consolidaron durante una prctica continua, no
logrndose expresar eficazmente en la actualidad.
Implcita (Memoria Semntica): Conservadas Disminuidas
Ausentes las huellas mnsicas que comprenden la asimilacin
terica de los hechos y/o situaciones reales (cultura general)
Explcita (Memoria Episdica): Conservadas Disminuidas
Ausentes las huellas mnsicas que comprenden la asimilacin y
evocacin voluntaria y espontnea de experiencias vividas, propias,
personales.
Procedimental: Conservadas Disminuidas Ausentes las
huellas mnsicas que comprenden el conocimiento y evocacin
ordenada y planificada, de secuencias motoras de accin,
especficas para una tarea.
Espacial: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas
mnsicas que comprenden el conocimiento y evocacin, de zonas
geogrficas previamente conocidas, as como sus sistemas de
coordenadas referenciales.
2.7. Orientacin Temporo Espacial:
No Se encuentra orientadoa en tiempo, espacio y persona.
2.8. Praxia / Coordinacin Motora:
VIII.
IX.
INDICADORES DIAGNSTICOS:
C.I. Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante
Superior.
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...................................................................................................
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...................................................................................................
...................................................................................................
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CONCLUSIN DIAGNSTICA.
El La examinadoa en el momento actual, se desempea con un funcionamiento
intelectual de nivel Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal
Brillante Superior.
Los indicadores diagnsticos no sugieren probable compromiso
neuropsicolgico en reas.....................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
F......... ....................................................................
X.
RECOMENDACIONES:
Control Neurolgico.
Orientacin Psicolgica Individual.
Terapia Psicolgica Individual.
Orientacin Psicolgica Familiar.
Terapia Psicolgica Familiar.
Terapia de Modificacin de Conducta.
Apoyo Psico-Pedaggico.
Terapia Ocupacional.
Rehabilitacin Neuropsicolgica.
nterconsulta a Psiquiatra.
Control Neuropsicolgico dentro de seis meses.
Control Neuropsicolgico dentro de doce meses.
Lima, ..................... del 2003.
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Int. Nps. Edward Mendoza Tafur