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Principes de base
de la sécurité
Safety Module 10
Mise en
Management œuvre par
phases du SMS
System Module 8 Module 9
Planification Fonctionneme
du SMS nt du SMS
Module 6
Module 7
Module 5
Introduction
Risques Règlementati
au SMS
Module 1 on du SMS
Module 3
Module 22
Module
Introduction
Principes
Principes Module 4
Introduction à la gestion
debase
de basede
de Dangers
au cours sur de la
lasécurité
la sécurité
les SMS sécurité
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2
Objectif
AUJOURD’HUI
FACTEURS HUMAINS
Rè
gle
Err Fo me
Ge Co r m t n
stio nd inf uers Te s
ch n atio
i
n s d tion rac e n
dé tra e tio t gie olo
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pro et
org cess
an us
i s
nn atio
els
Processus organisationnels
Identification
des dangers et
gestion du
risque
inadéquates
Normalisation
des déviations
Conditions présentes avant l’accident dans le
système, qui deviennent évidentes suite à des
facteurs déclencheurs.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 12
L’accident organisationnel
Processus organisationnels
Conditions
latentes
Technologie
Formation
Défenses
Règlements
Stabilité
d’emploi
Qualifications et
expérience
Moral
Crédibilité
Ergonomie
…
Facteurs qui influencent directement l’efficacité des
personnes sur les lieux de travail en aviation.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 14
L’accident organisationnel
Erreurs
Infractions
Améliorer Identifier
Contrôler
Renforcer
Prévenir
Comprendre la
performance
humaine dans le
contexte
opérationnel dans
laquelle elle se
passe. B
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 18
Processus et résultats
Causes et
conséquen
ces des
erreurs
opérationn
elles ne
sont pas
linéaires
dans leur
portée
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 19
Les gens et la sécurité – Le
modèle SHEL(L)
prendre la relation entre les personnes et les contex
ationnels
Software
S Hardware
Environment
H L L Liveware
E Liveware, les
autres
Module N° 2 personnes
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 20
Technologie et performance
opérationnelle
Pour les industries
de production
intensive comme
l’aviation
contemporaine, la
technologie est
essentielle.
En raison de
l'introduction
massive de
technologie, les
conséquences
opérationnelles
Module N° 2
des
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 21
Comprendre les erreurs
opérationnelles
L’erreur humaine est
considérée comme un
facteur contributif dans
la plupart des incidents
en aviation.
Même une personne
compétente commet des
erreurs, la plupart du
temps sans en avoir
l’intention.
Les erreurs doivent être
acceptées comme un
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 22
Erreurs et sécurité – Une
relation non linéale
Statistiquement,
des millions
d’erreurs
opérationnelles
sont commises
avant qu’une
brèche dans la
sécurité ne se
Module N° 2
produise
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 23
Enquête d’accident – Une par
million de vols
Ma Ala
n rme
Vol vér que d rec n
e
oub ts
ific
atio e onn on
liés n ue
Dégradation/
Erreur DéviationAmplification rupture
Dégradation/
Erreur DéviationAmplification rupture
Espace de sécurité
Faible
Minimum Production du système Maximum
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 29
Culture
Organisatio
nnelle
Professionn
elle
Bureaucratique – Limite
l’information
Pathologiq Bureaucrat
Générative
ue ique
Information Supprimée Ignorée Recherchée
Sanctionné
Messagers Tolérés Formés
s
Fragmenté
Responsabilités Évités Partagés
s
Découragé Récompens
Comptes rendus Autorisés
s és
Pardonnée
Défaillances Camouflées Analysées
s
Problémati
Nouvelles idées Étouffées Bienvenues
ques
Organisatio Organisatio Organisatio
Organisation
n en n de n de
résultante
conflit paperasse confiance
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 37
Enquête sur les accidents
Pour des raisons « funéraires »
Faire le deuil de nos pertes
Réaffirmer notre confiance dans le
système
Reprendre nos activités normales
Satisfaire des objectifs politiques
Pour une amélioration de la fiabilité
du système
Meilleures compréhension de la
vulnérabilité du système
Développer des stratégies de
Module N° 2
changement
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 38
Enquête
Les faits
Un avion cargo à quatre moteurs
turbopropulseurs de vieille génération
vole dans des conditions de givrage très
sévères.
Extinction des moteurs 2 et 3 provoquée
par l‘accumulation de glace, et sept
minutes plus tard, défaillance du moteur
4.
L’équipage parvient à remettre en
marche le moteur 2.
Aucun délestage électrique n'est
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possible, et le système électrique
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
Enquête
… Les faits
Pendant une tentative d’atterrissage
d’urgence, il y a perte totale de
l’alimentation électrique.
Tout ce qui reste en vol pour l’équipage
est l’horizon gyroscopique de secours
autoalimenté, une lampe-torche et les
instruments autoalimentés des moteurs.
L’équipage n’arrive pas à maintenir le
contrôle, et l'avion s'écrase hors
Module N° 2 contrôle.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 40
Enquête
Constatations
L’équipage n’a pas utilisé le radar
météo.
L’équipage n’a pas consulté la liste de
vérifications en cas d’urgence.
La situation difficile exigeait des
décisions et des actions judicieuses.
Les conditions excédaient les normes de
certification des moteurs.
L’équipage n’a pas demandé une
diversion vers un aéroport plus proche.
Module N° 2... Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 41
Enquête
... Constatations
L’équipage n’a pas utilisé la
phraséologie standard pour déclarer
l’état d’urgence.
Gestion inadéquate des ressources de
l’équipage (CRM).
Mauvaise gestion des systèmes d’avion.
Complexité de la liste de vérifications
d’urgence – présentation et information
visuelle.
Procédures internes d’assurance de la
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 42
Enquête
Causes
Pannes de moteurs multiples
Exécution incomplète des mesures
d’urgence
Manipulations de l’équipage lors de la
mise en drapeau et le redémarrage des
moteurs
Trainée des hélices non mises en
drapeau
Poids de la glace
CRM inadéquat
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 43
Enquête
Recommandations de sécurité
L’autorité devrait rappeler aux pilotes
d’utiliser la phraséologie standard.
L’autorité devrait étudier le format
optimum pour le matériel de référence
utilisé en cas d’urgence.
… Mais
Objectifs contradictoires au sein même
de l’autorité.
Manque de moyens disponibles pour
l’autorité.
L’autorité non soutenue par une
politique du domaine de l’aviation.
Lacunes dans le système de formation.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 50
Enquête
Causes
Mais aussi
Réviser le processus d’émission des
certificats d’exploitation aérienne (AOC).
Réviser le système de formation.
Définir une politique du domaine de
l’aviation qui appuie la tâche de
Module N° 2
l’administration de l’aviation civile.
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 52
Enquête
… Mais aussi
Questions et réponses
Diapositive N°
Diapositive N°
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 58
Questions et réponses
Q: Expliquez les composants du modèle
SHEL(L).
R: ?
Diapositive N°
Diapositive N°
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 60
Questions et réponses
Q Comment peut-on caractériser les
organisations, en fonction de leur gestion
d'information de sécurité?
A:
Diapositive N°
Exercice Nº 02/01 –
L’accident à l’aéroport
d’Anytown
(Voir Document N° 1)
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 63
L’accident à l’aéroport
d’Anytown
Tard dans la soirée d’un vendredi d’été, en
atterrissant à l’aéroport d’Anytown sur une
piste couverte d’eau stagnante, un
biréacteur de transport avec quatre
membres d’équipage et 65 passagers à
bord sort de piste à l’extrémité ouest de la
piste.
Il s’immobilise dans la boue à peu de
distance de l’extrémité de piste. Personne
à bord n’est blessé et l’appareil n’a
apparemment subi aucun dommage.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 64
L’accident à l’aéroport
d’Anytown
Activité de groupe :
Un rapporteur sera nommé, qui
coordonnera la discussion.
Un résumé de la discussion sera écrit
sur un tableau à feuilles (flip charts), et
un membre du groupe exposera leurs
conclusions en session plénière.
Tâche requise :
Lisez le texte décrivant l'accident du
biréacteur de transport à l'aéroport
d'Anytown.
Module N° 2 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 65
L’accident à l’aéroport
d’Anytown
… tâche requise :
Du rapport d’enquête de l'accident ci-
dessus, vous devriez identifier les :
Ø Processus organisationnels qui ont
influencé l'opération et qui relèvent de
la haute direction (p. ex. ceux qui sont
responsables de l’assignation des
ressources);
Ø Conditions latentes dans le système
de sécurité qui furent des précurseurs
de défaillances actives;
Ø Défenses qui n’ont pas joué leur rôle
Module N° 2
en raison de leurs faiblesses, leurs
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 66
L’accident à l’aéroport
d’Anytown
… tâche requise :