UROPATA OBSTRUCTIVA

Daniel Lizano

Definicin
La obstruccin urinaria es un cuadro caracterizado por la existencia de una dificultad para eliminar total o parcialmente la orina, lo que terminara ocasionando una serie de trastornos estructurales y funcionales en las vas urinarias.

La obstruccin que determina stasis urinario es el inicio de un dao renal que deteriora progresivamente su funcin , dilata la va excretoria, produce hidronefrosis, disminuye la corteza renal y en un gran porcentaje de casos, esta obstruccin predispone a la infeccin, que incrementa an ms el dao renal

Secuencia

Obstruccin Urinaria

Hidronefrosis

Dao Renal

Hidronefrosis

Dilatacin de la pelvis y clices renales acompaada de atrofia progresiva del rin, que puede terminar en insuficiencia renal

CLASIFICACIN
POR LA CAUSA
CONGNITA ADQUIRIDA

POR LA DURACIN POR EL GRADO DE OBSTRUCCIN NIVEL DE OBSTRUCCIN

AGUDA CRNICA

PARCIAL COMPLETA
VAS URINARIAS ALTAS VA URINARIA MEDIA VA URINARIA BAJA

OBSTRUCCIN CONGNITA
Estrechamiento del meato

uretral externo en nios

Vlvulas uretrales posteriores Urter ectpico Urterocele Estenosis urterovesical Estenosis pieloureteral Espina bfida Mielomeningocele Reflujo vesicoureteral

OBSTRUCCIN ADQUIRIDA
PRIMARIAS
Estenosis uretral secundaria a

SECUNDARIAS
Extensin local de un Ca de prstata o

infeccin o traumatismo

de una neoplasia de cuello uterino hacia la base de la vejiga y que llegan a ocluir los orificios ureterales.
Compresin de los urteres por los

Hiperplasia prosttica

benigna o Ca de prstata cuello vesical y a uno o dos oficios ureterales

ganglios linfticos metastsicos de Ca primarios prostticos o del cuello uterino

Litiasis ureteral Fibrosis retroperitoneal Tumores retroperitoneales

Tumor vesical que afecta el

Compresin de la pelvis renal y de los

ureteres durante el embarazo

Disfuncin neurgena

PATOGENIA
LOS EFECTOS DE LA OBSTRUCCIN Y DE LA DISFUNCIN VESICAL VIAS URINARIAS BAJAS VIAS URINARIAS MEDIAS VIAS URINARIAS ALTAS

(URETRA)PROB ABLE CAUSA ES UN ESTRECHAMIEN TO DEL MEATO URETRAL

OBSTRUCCIN

(VEJIGA) POR

PROSTTICA

(URETER Y RIN) POR ESTENOSIS DE LA UNIN URETERO VESICAL Y PRESENCIA DE REFLUJO VESICOURETERAL

VIAS BAJAS
Una obstruccin debida a estenosis del meato uretral PRODUCE Dilatacin de la uretra con adelgazamiento de su pared pudiendo llegar a formar un divertculo

Si se presenta una infeccin urinaria

Dilatacin de los conductos eyaculadores a nivel del utrculo prosttico

OTRA CONSECUENCIA

Puede ocurrir extravasacin de orina infectada y dar lugar a la formacin de un absceso periuretral

VIA MEDIA
La vejiga sufre alteraciones por obstruccin distal a nivel del meato uretral o proximal a nivel del cuello vesical
EN PROCESOS OBSTRUCTIVOS SE OBSERVAN DOS FASES

FASE COMPENSATORIA
PARA CONTRARRESTAR LA RESISTENCIA URETRAL EL DETRUSOR SE HIPERTROFIA
Signos de infeccin secundaria Edema de submucosa Infiltracin de clulas plasmticas, polimorfonucleares y linfocitos

FASE DE DESCOMPENSACIN
PROCESO OBSTRUCTIVO DE TIPO PROGRESIVO POR EL QUE SOBREVIENE LA DESCOMPENSACIN DEL DESTRUSOR Obstruccin por hipertrofia de prstata que puede llegar a causar retencin urinaria aguda con incremento del residuo postmiccional sobre un 50%

VIAS ALTAS
URETER
LA PRESIN INTRAVESICAL SOLO SE INCREMENTA EN EL MOMENTO DE LA MICCIN
En la fase de descompensacin el mecanismo valvular se torna incompetente dando lugar al reflujo vesicoureteral El urter terminal sufrir una dilatacin progresiva hasta llegar a dilatar el resto del urter, la pelvis renal y los clices La hipertrofia de la musculatura lisa del trgono, aumentar la resistencia al flujo de la orina a travs del urter terminal
Permitir la accin retrgrada de la presin intravesical aumentada agravando el grado de HIDROURETERONEFROSIS

La musculatura ureteral debido a la obstruccin distal, aumenta su peristaltismo para vencer la resistencia al flujo
La pared ureteral termina: - Adelgazandose - Pierde su capacidad de contraerse - Entra en descompensacin - Se dilata gradualmente

Si el mecanismo valvular vesiculo-ureteral es competente, este incremento de la presin no ser transmitido en sentido retrgrado

VIAS ALTAS
RIN
LA DILATACIN DE LA PELVIS RENAL Y DE LOS CLICES DEPENDE DE:
SITIO DE LA OBSTRUCCIN

DEL GRADO
DURACIN

Entre mas alta es la ostruccin, mayor es el efecto sobre el rin

LA REPERCUSN SOBRE EL PARNQUIMA RENAL TAMBIEN ES MAYOR CUANDO CUANDO LA PELVIS ES INTRASINUSAL Y LA OBSTRUCCIN EST A NIVEL DE LA UNIN PIELOURETERAL

VIAS ALTAS
La pelvis extrarrenal se dilata mas rpidamente ya que la grasa peripilica le ofrece poca resistencia
La musculatura de la pelvis renal sufre igual proceso de hipertrofia en la fase inicial de la obstruccin y de atona en la fase de descompensacin

VIAS ALTAS
LAS ALTERACIONES INICIALES DE LA HIDRONEFROSIS SE OBSERVAN EN LOS CLICES, QUE POR SU RELACIN CON EL PARNQUIMA SE TORNAN REDONDEADOS POR EL APLANAMIENTO DE LAS PAPILAS

Operarn dos mecanismos:

Un proceso atrfico por

compresin

Atrofia isqumica

subsecuente a cambios hemodinmicos a nivel de las arterias arqueadas en la base de las pirmides El aumento de la presin se transmite a los tbulos que tambin terminarn dilatndose

Finalmente ocurre la destruccin del rin convirtindose en: Reservorio de paredes delgadas Contiene agua y electrolitos O material purulento
Un rin obstruido sigue produciendo orina, la cual puede ser reabsorbida en los tbulos o por los linfticos Cuando la hidronefrosis unilateral progresa, el rin contralateral experimenta hipertrofia compensatoria.

VIAS ALTAS

VIAS ALTAS
Es posible la recuperacin de la funcin renal

luego de eliminada la obstruccin.

La irreversibilidad de esta recuperacin puede

presentarse tempranamente a partir de los 7 das de iniciado el proceso de dilatacin y an producirse una necrosis tubular aguda. cabo de dos meses, lo que insta a evaluar la funcin del rin obstruido mediante una gammagrafa renal.

En otros casos se recupera la funcin renal al

CUADRO CLNICO
VARIAR DE ACUERDO AL SITIO DE LA OBSTRUCCIN A NIVEL BAJO, MEDIO Y ALTO.
En las vas baja y media, la sintomatologa depender de la patologa existente: Se podr detectar:
Retardo en el inicio de la miccin Disminucin del calibre y de la fuerza del chorro miccional. Disuria Goteo posmiccional Hematuria inicial o total Orina turbia Retencin urinaria

CUADRO CLNICO
VIAS ALTAS
Dolor tipo clico en la

regin lumbar o en el flanco correspondiente ureteral y al testiculo ipsilateral total

Cuadro febril precedido

de escalofros

Con irradiacin al trayecto

Disuria Orina turbia

Hematuria macroscpica Nausea y vmito

Sntomas de insuficiencia

renal subsecuente a hidronefrosis bilateral

LABORATORIO
B H: Se observa leucocitosis con neutrofilia en la

fase aguda y linfocitosis en la etapa crnica. En fases mas avanzadas de la hidronefrosis bilateral se acompaar de anemia en la insuficiencia renal. La relacin UreaCreatinina se eleva

Q S: Un incremento de los azoados se encuentra

EMO: Hematuria microscpica se pensar en

una infeccin del tracto urinario superior o inferior, un tumor o litiasis

IMAGENOLOGA
Rx simple de abdomen: En

este se evalua el tamao de las sombras renales, presencia de imgenes radiopacas que corresponderan a las calcificaciones en el parnquima renal o clculos en la via excretoria

IMAGENOLOGA
UROGRAMA EXCRETOR:

Demostrar el grado de dilatacin de los clices, pelvis renal, urteres o vejiga causada por la obstruccin demostrar la presencia de divertculos y vlvulas uretrales posteriores; podran determinarse el grosor de la pared de la vejiga o su irregularidad debida a la trabeculacin

El Cistograma suele

IMAGENOLOGA
EL Cistograma posmiccional

permite determinar el grado de obstruccin, evaluado de acuerdo al porcentaje de orina residual pueden proporcionar datos de la extensin del proceso obstructivo, de acuerdo al grado de diltacin y la disminucin del grosor de la corteza renal debida a la atrofia de la corteza

La ecosonografa y TAC:

IMAGENOLOGA
Gammagrafa renal: Evidenciar una captacin

dbil del radioistopo a nivel del parnquima renal

COMPLICACIONES
Obstruccin Urinaria Estancamiento de orina ITU (Ampliamente extendida) Proteus / Staphylococcus (Urea-Orina alcalina)

Clculos vesicales y/o renales

EVOLUCIN SEVERA: Insuficiencia renal / Uremia / Pionefrosis

TRATAMIENTO
Est encaminado a eliminar la obstruccin, corregir el reflujo vesical y erradicar la infeccin
ESTENOSIS URETRALES Uretroplastias en 1 o 2 tiempos o con anastomosis termino terminal

PRSTATA OBSTRUCTIVA
VEJIGA NEURGENA VLVULA URETRALES POST. LITIASIS REFLUJO VESICULO-URETERAL DAO RENAL IRREVERSIBLE

Prostatectoma transuretral, retropbica o radical segn el caso Favorece la evacuacin de orina sea por cateterismo intermitente, vesicostoma continente, esfinterotoma externa
Electrofulguracin Litotoma, litolapaxia, o litotripsia intracorprea o extracorprea Nefrostoma, ureterostomacutnea, reimplantacin ureteral con tcnica antireflujo Nefrectoma