INFECCIN POR VIH Y SIDA

Etiologa VIH 1 y 2: VIH 1 Responsable de los casos en nuestro medio M 97% de los casos. Subtipos (A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K) O N VIH 2 En frica Mecanismos de Transmisin No por contacto casual (convivencia) ni mediante insectos 3 vas Parenteral ADVP(llegaba a 60%) Transfusiones Transplantes. Antes era la ms frecuente. Sexual la ms frecuente en actualidad (homo-hetero-oral) Mayor Riesgo Anal ETS asociadas No Circuncisin Heterosexuales (mujeres 8:1) Modifican el riesgo Aumento de infectividad Infec 1 Estado avanzado Infl o lcera en tracto genital, rectal, oral Prepucio Menstruacin Traumatismos en tracto genital Disminucin infectividad Preservativo Tto Antirretroviral Vertical Intrauterino Parto (lo + frec) Lactancia Sin tto Transmisin 15-35% Otras vas Otros lquidos corporales Accidental (mucocutnea parenteral) Epidemiologa Ao 2006 Es una PANDEMIA Infeccin VIH/SIDA 33,2 millones Muertes 2,1 millones Infecciones 2,5 millones (6800 infectados/da) Evolucin de la pandemia En todos los paises del mundo USA y Europa se mantiene Aumenta en Asia Espaa Disminucin total Aumento de mujeres Aumento con la edad 3500 nuevos/ao Caractersticas Virus RNA hlice sencilla - Familia Retrovirus Subfamilia Lentivirus Contiene protenas Estructurales Funcionales Codificacin e interpretacin Genes GAG (prot estructurales) POL (prot funcionales) LTR ENV (cubierta)

Mecanismo de invasin Unin a receptor de CD4 Fusin Penetracin Liberacin de RNA Una vez dentro Transcripcin inversa e incorporacin a DNA celular va integrasa y endonucleasa (PROVIRUS) Replicacin y Traslacin Cuando la clula entra en mitosis replica el virus Ensamblaje y Salida celular RNA+Core+Envoltura= VIRION Puede salir de la clula Formas de expresin Apoptosis Parcialmente expresado Expresin heterognea 10-15% Patogenia en Husped VIH se une a receptor de LTCD4 o a correceptores de otras clulas Receptores parecidos en Sangre SNC Pulmn Linfa Piel Como consecuencia LISIS CELULAR 3 caractersticas que lo hacen especialmente agresivo RNA sencillo Gran heterogenicidad Dificultad para actuar sobre l Se transforma en DNA mediante transcriptasa inversa Integracin en ADN celular Unin a LT CD4 Inmunodeficiencia Severa LTCD4 actan activando Macrfagos LinfosB Nks - T4yT8 citotxicos T8supresor. Mecanismos de defensa frente a VIH Genticos Determinados alelos HDA Inmunolgicos Resp Celular Helper CD4 Citotxica Local Quimiotctica HumoralAlognica Produccin local de IgA frente a VIH Virolgicos Infeccion con cepas defectivas Baja dosis inefectiva Cepas poco transmisibles Evolucin en el Husped Respuestas inmunes enrgicas (al ppio) Infeccin crnica Control de infeccin al ppio Latencia Clnica Latencia atpica: REPLICACIN SIN MANIFESTACIONES Evolucin de parmetros virolgicos en infeccin por VIH

Anatoma Patolgica Accin directa Adenopatas Atrofia Inflamacin Infecciones oportunistas Tumores asociados Afectacin principal de tejido linfoide LT

Clnica Periodo de incubacin 4-6 semanas Primoinfeccin Dura 3 semanas Asintomtica 50% Sintomtica Gripal Mononuclesica Meningitis Asptica Erupcin Drmica Final de periodo de primoinfeccin SEROCONVERSIN Si pedimos Ac durante primoinfeccin Negativos PCR para buscar RNA viral Latencia Unos 10 aos Con o sin alteraciones analticas 5-8 aos libres de sntomas Sintomatologa precoz Sintomatologa avanzada Sintomatologa precoz Adenopatas Generalizadas y Trombocitopenia Muguet Leucoplasia Oral Vellosa lceras aftosas Condilomas acuminados Molluscum contagiosum Herpes Zoster Herpes Simple recidivante Sintomatologa Avanzada Infecciosas secundarias (Neumona frecuentemente) SIDA Neoplasias secundarias SIDA Enfermedad constitucional Enfermedad neurolgica Infecciones Oportunistas Protozoos Pneumocystis carinii o jiroveci (hongo que parece protozoo) COTRIMOXAZOL -(si fallo PENTAMIDINA) Cuadro respiratorio subagudo + Sintomas grales (astenia, sudoracin, etc) Tos Seca + Inspiraciones Profundas Dolor Retrosternal Disnea progresiva Puede llegar a Distrs respiratorio Patrn Bilateral Alveolo-Intersticial Toxoplasma gondii SULFADIAZINA+PRIMETAMINA Sintomas neurolgicos + Sintomas grales Protozoos enquistados en SNC Encefalitis difusa Masas en TAC y RM Cryptosporidium parvum Infeccin GI Diarrea como Clera R a tratamiento MUERTE Ya no se ve desde uso de antirretrovirales, pero se sigue viendo en inmunocompetentes Isospora belli Leishmania donovani o infantum ANFOTERICINA B LIPOSOMAL (o Antimoniales, eleccin clsica) 30-40% de portadores en poblacin gral Endmica en nuestra zona Pancitopenia Hepatosplenomegalia Bacterias (LO MS FRECUENTE) Micobacterium tuberculosis Anti TBC En relacin con inmunodepresin Si inmunodepresin grave TBC atpica Micobacterium avium intracelulare Fiebre + Alt gral + Sudoracin + Prdida peso + Posible afectacin Pulmonar Requiere <50-100 LT CD4/mm3 Streptococcus pneumoniae Neumonas repetitivas CEFTRIAXONA Haemophilus influenzae Neumonas repetitivas Staphilococcus aureus Abscesos repetitivos

Salmonella Intracelular Bacteriemias en inmunodep MUY FRECUENTE CIPROFLOXA Campylobacter Intracelular Bacteriemias en inmunodep MUY FRECUENTE ERITROM Treponema pallidum Infecciones ms frecuentes que en poblacin gral Hongos (MUY FRECUENTES) Candida LO MS FRECUENTE FLUCONAZOL (Si R ITRACONAZOL) Candida albicans y otras Candidiasis oral o MUGUET 100% de los pacientes ESOFAGITIS POR CANDIDA (inmunodepresin severa) Definitoria de SIDA Criptococcus neoformans ANFOTERICINA B LIPOSOMAL FLUCONAZOL Requiere inmunodepresin severa ( al menos <200 CD4) Afectacin de SNC Cuadros menngeos subagudos o crnicos Excepcional actualmente Histoplasma capsulatum Poco frecuente en nuestro medio Aspergillus ANFOTERICINA B LIPOSOMAL VARICONAZOL Virus CMV 3 INFECCIN OPORTUNISTA GANCICLOVIR CIDOFOVIR Cuadro inespecfico Fiebre Deterioro gral Afectacin respiratoria CORIORRETINITIS Prdida de visin RPIDA Ceguera Afectacin intestinal Gastroenteritis Hemorrgicas intensas Requiere <50-100 LT CD4/mm3 VHS (Aciclo) VVZ VEB Virus JC (LEMP Dx SIDA) VPH (Ca Cervix) Vhepatitis (VHC) Patologa Neoplsica (DIAGNSTICO de SIDA) Sarcoma de Kaposi Mal pronstico Afecta a jvenes varones homosexuales Afectacin cutnea y facial (parte superior del cuerpo) Afectacin visceral importante Linfoma de Burkitt (CMV) Inmunoblstico 1 del SNC de Hodgkin Cncer de Cervix y Anal Adenocarcinoma pulmonar Hepatocarcinoma Signos organoespecficos (Subrayado lo asociado directamente a VIH) Respiratorio (casi 100%) NEUMONA Sinusitis Cavitaciones Neumona intersticial inespecfica Neumonitis Linfoidea Digestivo (2 + frec) MUGUET lceras esof. (CMV) Esofagitis Diarrea Hepatitis Enteropata por VIH lceras Orales y Esofgicas Nervioso (3 + frec) Neuropata perifrica (50%) Desmielinizante infl Mononeuritis multip Polin Sens Distal Demencia (25%) Subcortical (disminucin funciones sup SIN ALT CONCIENCIA) Mielopata (20%) Vacuolar con afectacin de cordones posteriores Meningitis y Encefalopata Neuritis Ictus Inf Oportunistas Toxoplasma Criptococo Les TBC LEMP (Virus JC) Tumores Oportunistas Linfoma Cardiovascular Endocarditis Miocarditis Pericarditis Cardiopata isqumica Nefrourolgico Nefropata por VIH Litiasis Endocrino-Metablico Lipodistrofia Dislipemia y Alt HdeC Alt Metabolismo seo Dermatolgico Sarcoma de Kaposi Dermatitis seborreica VHS Exantema maculopapular de primoinfeccin - Tricomegalia Caquexia Generalizada Oftalmolgicas Retinitis microvascular LENTAMENTE PROGRESIVA Reumatolgicas Sd Sjgren Sd de Reiter Artropata VIH Hematolgicas Trombopenia Sd Infiltracin linfocitos CD8

Categoras segn patologa

Segn Linfocitos 200-500/mm3 Muguet Leucoplasia Vellosa Aftas VHS TBC Trombopenia SK Neuropatas 100-200/mm3 Pneumocystis carinii Esofagitis por Candida 50-100/mm3 Toxoplasma Criptococo Cryptosporidium VJC MAI CMV Diagnstico Enfermedad asociada En funcin de la sospecha Inmunodeficiencia Inmunidad Celular Linfopenia Disminucin de T helper CD4 Aumento T CD8 Inversin Cociente CD4/8 Respuesta proliferatiba de linfocitos a mitgenos disminuida Anergia cutnea Inmunidad Humoral Linfocitos B normal o aumentados IgG e IgA aumentadas Defectuosa produccin de IgM Oportunistas Aumento de inmunocomplejos circulantes y -2-microglobulina Infeccin VIH Mtodos indirectos Deteccin de anticuerpos Falsos negativos durante previodo ventana 6-8 semanas Screening ELISA Aglutinacin (muy sensibles Falsos positivos Confirmacin) Confirmacin Western-blot RIPA

Metodos directos Carga viral No suele hacerse Determinacin de p24 Falsos negativos en periodo ventana previo a seroconversin PCR Carga viral o Viremia MTODO MS SEGURO. Evolucin y Pronstico Evolucin VIH SIDA es dependiente del paciente Progresores rpidos (5-10%) 1-5 aos Progresores tpicos (80-90%) 10 aos No progresores (5-10%) >10 aos con CD4>500/mm3 Son pacientes deficientes de receptores CCR5 necesarios para que se produzca la infeccin. Seguimiento Control cada 3 meses VALORACIN CLNICA + CONTEO CD4 + CARGA VIRAL Tratamiento Infecciones Oportunistas Tumores oportunistas Otros procesos Antirretroviral (5 familias) Inhibidores de la Transcriptasa inversa Anlogos de los nuclesidos ITIAN ZIDOVUDINA AZT DIDANOSINA DDI ESTAVUDINA D4T LAMIVUDINA 3TC AVACABIR Ziagen TENOFOVIR Viread ENTRICITABINA FTC No Anlogos de nuclesidos ITINAN NEVIRAPINA EFAVIRENZ Inhibidores de la Proteasa IP Al empezar a asociarlos Gran aumento de la supervivencia SAQUINAVIR RITONAVIR INDINAVIR NELFINAVIR AMPRENAVIR LOPINAVIR ATAZANAVIR DARUNAVIR Inhibidores de la Fusin IF ENFUVIRTIDE Via Subcutnea 2 veces/da Provoca mucha irritacin Baja adherencia al tto Slo al iniciar el tratamiento durante unos meses Inhibidores del Correceptor CCR5 MARAVINOC Inhibidores de la Integrasa RALTEGRAVIR Pauta de Tratamiento Actual SIEMPRE 3 FRMACOS Recin Infectados Habitualmente no se trata (Salvo mucha sintomatologa) 2 ITIAN + IP durante 6 meses 2 ITIAN + 1 ITINAN durante 6 meses 6 meses PRUEBA DE RETIRADA y Observar respuesta. Pinchazo accidental 2 ITIAN + IP 2 ITIAN + 1 ITINAN durante 1 mes Inicio de tratamiento Clnica persistente - CD4 < 350/mm3 Carga viral >20.000 copias 2 ITIAN + IP 2 ITIAN + 1 ITINAN de por vida Si tratamiento previo Dos frmacos debern ser diferentes a los que se dieron en recin infectado, y si puede ser, todos nuevos Embarazo AZT combinado con otros Si se cumple el tratamiento MUY BUENA RESPUESTA los pacientes hacen vida normal

Complicaciones del Tratamiento Antirretroviral Segn Familia Farmacolgica ITIAN Toxi Mitocondrial Acidosis Lctica Esteatosis Heptica Lipodistrofia ITINAN Exantema Cutneo - Hepatitis IP Alteraciones Metablicas - Lipodistrofia IF Ndulos Subcutneos Segn Frmaco AZT Anemia - Mielotoxicidad DDI Neuropata Profilaxis Infeccin VIH Transmisin por ADVP Evitar drogadiccin Programas de reduccin de daos (3 cosas) Exposicin Accidental Tratamiento Antirretroviral post-exposicin segn pauta Transmisin Sexual Reduccin contacto de riesgo Tto ETS Preservativo Prof post-exp?? Transmisin Vertical Dx y consejo Evitar Embarazo IVE Tto Antirretroviral Cesrea Reduccin infectividad de infectados Dx y consejo Tto ETS y concurrent Tto Antirretro Profilaxis de Oportunistas Profilaxis 1 Todos VACUNACIN contra NEUMOCOCO (infeccin + frec) y HAEMOPHILUS CD4<200 COTRIMOXAZOL para PNEUMOCYSTIS y TOXOPLASMA Profilaxis 2 Todos MANTOUX + Descartar TBC activa + Quimioprofilaxis CD4<200 P. jirovecii Cotrimoxazol T. gondii Sulfadiazina+Primetamina CMV Ganciclovir o Cidofovir Profilaxis de Otras Infecciones Situacin Actual de VIH La PANDEMIA est AUMENTANDO En nuestro medio Aumento de la Inmunidad Disminucin de Infecciones Oportunistas Disminucin de Morbi-mortalidad Tumores oportunistas se mantienen estables Nuevas alteraciones Hepatopatas Causa de elevado porcentaje de muertes y en aumento (aunque global baje) Alteraciones debidas al tratamiento