KLINIKAI TANULMNY A REY-FLE SSZETETT FIGURA S FELISMERSI PRBA NEUROPSZICHOLGIAI ALKALMAZSI LEHETSGEI

F. Fldi Rita*, Tomasovszki Lszl *Kroli Gspr Reformtus Egyetem, Blcssz Tudomnyi Kar Pszicholgia Tanszk, Budapest MV Krhz-Rendelintzet, Budapest

NEUROPSYCHOLOGICAL APPLICATIONS OF THE REY COMPLEX FIGURE AND RECOGNITION TEST F Fldi R, MD; Tomasovszki L, MD . A szerzk a vizuospacilis konstrukcis kpessgek s a memria vizsglatra kidolgozott Rey-prba (sszetett figura s felismersi prba, RCFT) ismertetsn keresztl a teszt segtsgvel mrhet kpessgeket s egyni informcifeldolgozsi sajtossgokat, valamint a klinikai alkalmazsi lehetsgeket mutatjk be. Kitrnek a tesztrtkels szekvencilis s kvantitatv mdszereinek ismertetsre. Az IQ s az RCFT kapcsolatainak sszefoglalsa sorn ismertetik egszsges s agykrosodott szemlyek kivitelezsi stratgiinak eltrseit, amelyek a feldolgozsi kapacits vltozsaira vezethetk vissza. A figyelmi folyamatokkal kapcsolatban bemutatjk a gyermekpszichitriai s a neuropszicholgiai alkalmazsi lehetsgeket, amelyek elsdlegesen a figyelemhinyos s diszruptv viselkedszavarok differencildiagnosztikjban hasznosthatk. Konkrt eset bemutatsn keresztl demonstrljk a neuropszicholgiai vizsglatok menett s az RCFT helyt ezen vizsglatokban. Kulcsszavak: vizuospacilis-konstrukcis kpessgek, neuropszicholgiai vizsgleljrs, agykrosods, Rey-prba, IQ, funkcivizsglat The authors describe the clinical applications of the Rey Complex Figure and Recognition Test and explain how the individual abilities and information-processing characteristics are reflected. Sequential and quantitative evaluation methods are presented. Summarizing the relation between IQ and RCFT they evaluate the differencies in task completion strategies of healthy subjects and subjects with brain damage, suggesting that these differences originate in changes of the information-processing capacity. Application of the RCFT in clinical child psychology is also suggested, primarily in differential diagnostics of children with attention disorder and disruptive disorder. The authors illustrate the protocols of the neuropsychological examination and the role of the RCFT with a case study. Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(34):8291.

Keywords: visuospacial-constructive ability, neuropsychyatric test, brain damage, Rey Complex Figure and Recognition Test, IQ, functional examination

Levelez szerz/Correspondence: Dr. F Fldi Rita . Kroli Gspr Reformtus Egyetem, Blcssz Tudomnyi Kar, Pszicholgia Tanszk, H-1088 Budapest, Reviczky u. 4/C. Telefon: (1) 483-2933, fax: (1) 483-2905, e-mail: nevtud@lux.kgre.hu Kzlsre rkezett: 2002. prilis 19. Elfogadva: 2002. november 21.

82

F. Fldi: A Rey-fle sszetett figura s felismersi prba neuropszicholgiai alkalmazsi lehetsgei

neuropszicholgiai tesztek alkalmazsnak felttele, hogy az adott funkci mrsre szolgl eljrs megbzhatan jelezze a teljestmnyklnbsgeket, az egyni informcifeldolgozsi sajtossgokat s mkdsmdot az egszsges egynek, az agysrlt s a pszichitriai betegek krben. A tesztek diagnosztikai s kpessgvizsglat cljbl alkalmazhatak, de mindig figyelembe kell venni, hogy a mrt funkci milyen szerepet tlt be az egyn mindennapi letben. Az agyi lokalizci szempontjbl a neuropszicholgiai megkzeltsben mrvad, hogy a funkci kivitelezsrt felels agyterletek kzl a diszfunkci megjelensrt felels terletet el tudjuk klnteni.

A ReyOsterrieth-fle sszetett figura teszt

A teszt komplex geometriai formkbl ll bra, amelyet a vizsglati szemlynek le kell msolnia. A komplex brt Rey 1941-ben fejlesztette ki agykrosodott szemlyek vizuospacilis-konstrukcis kpessgnek s memrijnak vizsglatra (Rey Complex Figure and Recognition Test, RCFT) (1. bra). A msolsi prba a vizulis konstrukcis kpessg megtlsre szolgl. Osterrieth Rey metdusra standardizlta az eljrst 230 gyermek (415 ves) s 60 felntt (1660 ves) normatv adata alapjn. A mdszer leggyakrabban hasznlt elnevezse emiatt ReyOsterrieth-fle komplex bra, illetve komplex figura teszt. A klinikusok s kutatk (sajt alkalmazsuknak megfelelen) a teszt szmos ekvivalens vltozatt dolgoztk ki az sszehasonlts s megismtelhetsg ignynek megfelelen (Taylor sszetett figura tesztje, illetve

Verseghi tri komplex brja1, amelyet a klinikai gyakorlatban hasznlnak). A teszt alkalmazsnak tbb vltozata is ismert, Meyers a ksleltetett felidzst s az bra felismerst (az egsz helyes felismerse) is emlti munkjban2. Alkalmazsi tpusok: az bra msolsa a vizuospacilis konstrukcis kpessg megtlshez; msols utn azonnali elhvs, amelynek idtartama leggyakrabban 1560 msodperc, de a prompt felidzstl 3 percig terjedhet; msols utn ksleltetett elhvs, a ksleltetsi id 1560 perc kztt vltozik (extrm esetben 4 rtl 2 htig); a msols utn ksleltetett elhvs, azonnali felidzs nlkl. A kivitelezs paramtereinek rgztsre ltalban kt mdszert alkalmaznak: Sznes filctollak hasznlata az albbi sorrendben: fekete, piros, kk, zld, srga, barna. A filctollak alkalmazsa lehetv teszi a kivitelezs irnynak s az sszetevk sorrendjnek kvetst. A msolsi feladat hat szn felhasznlsval s a msols idejnek rgztsvel trtnik. A hat sznt a vizsglatvezet cserli, ezltal megismerhetjk az egyni informcifeldolgozsi stratgit. Egyszn toll vagy ceruza alkalmazsakor a vizsglatvezet sajt regisztrllapjn szmokkal jelli a kivitelezett elemek sorrendjt. Ennek alapjn 35 vonal, illetve szekvencia jellsre van lehetsg, amelyek az rtkelsnl meghatrozott pontrtket kapnak. A teszt rtkelsben is eltr mdszerek lteznek, amelyek kzl a legismertebb a Meyers ltal alkalmazott mennyisgi (kvantitatv) s a Visser ltal hasznlt szekvencilis3 mdszer.

A teszt rtkelse
MENNYISGI MDSZER

1. bra A Rey-teszt.

Meyers s Meyers a msols sorn megengedik a radr hasznlatt, a sznes technikt viszont nem javasoljk, mivel ez megzavarhatja a kivitelezst, klnsen agysrlteknl2. Az rtkels az egyszerbb brk, gynevezett simplexek mennyisgi rtkelsvel, valamint a msolsi id rgztsvel trtnik. A msols sorn a mretekben 3 mm, a lokalizciban pedig 6 mm eltrst tartanak megengedhetnek. Az elemek pontozsa 02 kztt trtnik, ami a 18 elemnl 36 pontos maximumot eredmnyez. A kapott eredmnyeket nagyszm mintn, 1889 vesek bevonsval standardizltk. A msolsi s kivitelezsi id vonatkozsban a

Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(34):8291

83

1929 ves korosztlynl kaptk a legjobb eredmnyt (181,59 s; 35,38 pont). Az azonnali felidzs maximlis pontrtkt a 2024 ves korosztlynl tapasztaltk. Az letkor elrehaladtval a pontrtk s a kivitelezsi id is romlik, br nem konzekvensen s nem szigoran. A felismersi prba sorn a vizsglt szemlynek 12 clingert kell kivlasztania s 12 indifferens ingert kell elvetnie, ami a vizuospacilis anyag elhvsi kpessgt mri. A vizsglatok alapjn ez kln faktort kpez, amely klnbzik az azonnali s a ksleltetett felidzstl is. Az elhvs sszetettebb vlik azltal, hogy az elterel (fals) ingerek miatt pontosabb diszkrimincit ignyel. A nyerspontok T-pontokra trtn transzformlsval s a klnbz idpontokban felvett prbk (azonnali, ksleltetett s felismersi) egymshoz val viszonytsbl addik a memriaprofil. Ha mindhrom rtk 25 pont alatt marad, az a figyelmi folyamatok szttredezettsgre utal. Ha az azonnali s a ksleltetett felidzs rtke alacsonyabb, s ennl maximum 10 ponttal magasabb a felismersi prba eredmnye, akkor a nyilvnval memriadeficit ellenre a hv ingerek segtik a memria mkdst. A deficit oka az aktv elhvs neheztettsge. A lefele tart profilgrbe (az azonnali felidzs rtke magasabb, mint a ksleltetett, s ennl mg alacsonyabb a felismers) a trolsi folyamatok zavarra utal. Cskkent elhvsi kpessget jelez, ha az azonnali felidzs s felismers rtkei hasonlak s a normlrtk krl mozognak, a ksleltetett felidzs viszont gyengbb, valamint ha az azonnali s a ksleltetett felidzs pontszmt meghaladja a felismersi pontszm. Depresszira utal a 35 pont krli profil, esetleg enyhn lefele tart grbvel, ezt mutatjk a tbbszr megerstett, thzott vonalak is.
MINSGI MDSZER

kihagysok: akkor pontozhat, ha a vonal vagy egy vizulis egysg hinyzik; szekvencia: a vonalak idbeli kivitelezst pontozzk egy meghatrozott tblzat alapjn, gy pldul az 1. szm vonal szekvenciaszma magasabb, mint az 5. szm vonal. Ez a mdszer a komplex brt 35 vonalra bontja, s a vizsgl a beteg mgtt elhelyezkedve sajt regisztrllapjn kveti, s szmokkal jelli a vonalak rajzolsi sorrendjt. A lehetsges szekvencik szma 17. A teljes pontszm a hrom pontrtk sszevonsbl addik, rtke 030 pontig terjedhet. A pontszm annl magasabb, minl gyengbb a kivitelezs, gy a 20 pontszm feletti vgrehajts agykrosodsra utal, mg a 3 pont alatti rtk kizrja annak diagnzist.

Alkalmazsi lehetsgek
Meyers s Meyers a tesztrl szl sszefoglal munkjukban az egyes prbk vonatkozsban a kvetkez kpessgeket foglaljk ssze2: A msolsi feladat a vizulis konstrukcis kpessget mri, amely a vizulis szlelsen s a vizuomotoros integrcin alapul. Mivel a megolds sorn az idfaktor is szerepet jtszik, a hossz msolsi idt a kognitv folyamatok meglassbbodsnak jelzseknt fogjk fel. Az azonnali s ksleltetett felidzs gyenge teljestmnye cskkent vizulis tri memrit mutat. A felismersi prba a vizulis tri memria sajtos dimenzijt mri, mgpedig azt, hogy a felidzsi kulcsingereket (cues) kpes-e az egyn a felismersben hasznostani. (A felismersi prba alkalmazsa termszetesen csak akkor indokolt, ha a beteg a felidzsi prbban gyengn teljest, mert a megfelel felidzs esetn nem okoz nehzsget az egsz helyes felismerse sem.) Vlemnynk szerint a teszt megoldsban a formaszlels s a trivizulis figyelem is szerepet jtszik. A sznes ceruzval trtn msols, illetve a sorrendisg regisztrlsa egy tovbbi fontos szempontot emel be a vizsglatba, mgpedig az informcifelvtel egynre jellemz szervezdst mutatja meg. Jelzi, hogy rszleteiben vagy egszben ragadja meg az brt az egyn, rszletekbl ptkezik s ebbl pti fel az egszet, vagy az egsz formt ragadja meg s halad az aprbb rszletek fel. A perceptulis egszek (Gestalt) megragadsa s kivitelezse ltalban egysgekben trtnik, ami sokkal inkbb jellemzje a vizulis feldolgoz rendszernek, mint a darabonknti szerilis feldolgozs. A vonalrszek perceptulis egysgekbe szervezdnek,

A msols folyamn a vizsglatvezet folyamatosan rgzti a vonalak sorrendjt a sajt regisztrcis lapjn. A teljestmny rtkelse a vgrehajts sorn szlelhet finom eltrsek szmszerstsn alapszik3. A mdszer kidolgozst az a klinikai tapasztalat vezette, hogy a klnfle neurolgiai s pszichitriai zavarok egy rsznl a msolsi feladat mennyisgi mutatkban nem jelez szmottev eltrst. A pontozs az albbi szempontok alapjn trtnik: megszaktsok: minden megszaktott vonal 1 pontot kap, tbbszri megszakts esetn is; ha a vonal egy rsze hinyzik, akkor azt hinyknt kell rtkelni;

84

F. Fldi: A Rey-fle sszetett figura s felismersi prba neuropszicholgiai alkalmazsi lehetsgei

ami hatkony kdolst (encoding) s elhvst (retrieval) tesz lehetv. Jl rzkelteti a percepci sztesst, amikor mr az informcifelvtel folyamata is srlt, a vizulis informcit nem kpes strukturlni a beteg, s csak az bra krvonaln vgighaladva adja vissza a formt. Kaplan szerint a konstrukcis stratgia alapjn kt tpus klnthet el4: nagy konfiguratv vonsok (pldul a nagy tglalap) megragadsval trtn indts (a Rorschach-teszt felfogtpusban ez a G-nek felel meg, ami Nyr szerint rettsgi mutat5); kis bels rszletek megjelentse, ami a Rorschach-tesztben D-Dd-Do tendenciaknt jelenhet meg. A Rorschach-teszt s az RCFT prhuzamba lltsakor utalunk Lezakra, aki szerint a Rorschachteszt volt az els vizuoperceptulis teszt a neuropszicholgiban6. Fastenau a kvetkez problmk esetn tartja jelz rtknek a tesztet: hippocampalis sclerosis, Alzheimer tpus dementia, lateralizlt stroke7. Ezt a felsorolst tapasztalataink alapjn az eltr htter agysrlsekkel s a gyermekkorban megjelen ismeretlen eredet funkcizavarokkal egsztennk ki. A vizuospacilis kpessgek marknsan befolysoljk az intelligenciatesztekben nyjtott teljestmnyt, ezrt a tovbbiakban az RCFT s az IQ kapcsolatt tekintjk t.

Kivitelezsi stratgik a feldolgozs sajtossgai

A vizsglatok alapjn megllapthat, hogy az agysrlt betegek az egszsges egynektl eltr mdon szervezik az informcikat. A normlszemlyek a nagy tglalapot vlasztjk kiindulpontknt, szmukra ez kpezi a referenciakeretet. Ezt hrom f vonal kveti: a nagy tglalap kzpvonalai, a tet f vonalai s a diagonlisok. Ezeket a tovbbiakban elszr a kls rszletek, majd a bels egysgek kvetik. A kivitelezs irnya balrl jobbra, valamint fellrl lefel trtnik. Az agykrosodottak stratgija ettl eltr. A nagy tglalap mintha nem ltezne szmukra, kisebb tglalapokra osztjk fel. A vonalak hierarchikus klaszteranalzise azt mutatja, hogy a nagy tglalap vonalai nluk nem kpeznek egysget. Szmukra csak a f vonal rszletei lteznek, gy ezeket a rszleteket keverten rajzoljk. A nagy tglalap hinya miatt a bels s a kls rszleteket vltogatva, gyakorlatilag stratgia nlkl rajzoljk. ltalnossgban elmondhat, hogy a komplex brt kis rszletekre bontjk (2. bra), amelyben a rszek azonos fontossgak, gy ennek megfelelen tisztn tri rendszer utat kvetnek. A feltredezettsg miatt az bra kivitelezsi ideje megn. Egszsges szemlyek a leglnyegesebb (kiugr) szubstruktrt vlasztjk ki, gy a kivitelezst a nagy referenciakeret vezrli, irnytja. Az egszsges s az agykrosodott szemlyeknl eltr kivitelezsi stratgit figyelhetnk meg. A klnbsg a feldolgoz folyamatok kivitelez-

A teszt s az IQ kapcsolata
Meyers s Meyers vizsglatuk sorn agykrosodott betegek premorbid IQ-jt hatroztk meg a Wechsler-teszt korral legkevsb vltoz prbinak slyozsval (ismeretek, szkincs, megrts)2. Ktszzharminckt beteg vonatkozsban a szekvencilis mdszer esetn az RCFT s Wechsler-altesztek kztt 0,21 volt a korrelci, amely az letkor nvekedsvel +0,22-ra vltozott. Ez azt jelenti, hogy az letkorral romlik a msolsi teljestmny. Az RCFT s az IQ viszonyt mennyisgi elemzs sorn is vizsgltk. Agykrosodott betegeknl a teljes Wechsler-tesztet hasznltk az egyes altesztek slyozsa, illetve elhagysa nlkl. A korrelci +0,455 volt. Az RCFT minden alkalmazsi mdja jobban korrellt a performcis hnyadossal, mint a verblissal. Az azonnali s a ksleltetett elhvs a kprendezssel s a mozaikprbval korrellt, a felismersi teljestmny szignifikns korrelciban llt a kprendezssel s a szmszimblummal. Az intelligencia s az RCFT kapcsolatban teht az egszleges tri reprezentcihoz kttt prbkban mutathat ki a korrelci.

2. bra 26 ves, koponyatraumt elszenvedett frfi (a CT-vizsglat kiterjedt jobb fltekei krosodst mutat) emlkezeti rajzolsa: msols s felidzs. Az bra kicsinytse organikus jegyknt rtelmezhet. Az brt a pciens a felidzsben 90 fokkal balra forgatja (frontlis tnet, valamint jobb fltekei krosods), illetve az brt s rszeit verblisan tkdolja (kompenzcis stratgia); gy az brbl hz lesz, a bels rszekbl ajt, lpcs, szk, asztal, lmpa.

Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(34):8291

85

sben jelenik meg. A betegeknl ezen bell a feldolgozsi kapacits vltozsa rdemel emltst. A feldolgozsi kapacitst kontinuumknt kezelve, a funkcionlis szervezds hierarchikus modellje kpezhet le, amelyet az intelligencia sszetevinek felosztsval lehet prhuzamba lltani generlis (G-) s specifikus faktorok. A G-faktor biztostja az ltalnos arousalt s meghatrozza a krgi sejtek s a specifikus faktorok izgalmi szintjt, amelyek loklis vagy rendszeraktivitst hoznak ltre. A kreg vonatkozsban mindkt hats kimutathat. Az ltalnos aktivitst az aszcendl retikulris aktivl szisztma (ARAS) biztostja. A cortex minden terletrl corticofugalis kapcsolatok haladnak a formatio reticularishoz. E kapcsolatok nlklzhetetlenek az bersg s a rendezett izomaktivits fenntartsban. A krgi krosodsok emiatt vezetnek az formatio reticularis vlaszkszsgnek megvltozshoz. Az adatok azt igazoljk, hogy agykrosodottaknl alacsonyabb az arousalszint, amit a megnylt reakciid is altmaszt. Ezzel sszhangban cskken az informcifeldolgozsi kapacits is. A kapacits magban foglalja az ingerbemenetet, az talaktst, az anyag megtartst a rvid idej memriban (short term memory, STM) s a kimeneti mveleteket. Az RCFT msolsa esetn ilyen kimeneti mvelet a tvolsgbecsls, a referenciakeret megvlasztsa s az aktulisan rajzolt vonalak, amelyek klnbz aspektusok, de mindegyik korltozott kzs mgttes mennyisghez kapcsoldik. Spearman ezt mentlis energiaknt cmkzte3. A G-faktor a mentlis energia mennyisgnek mutatja. A figyelmi folyamatok felfogsban hasonl szemllet jelenik meg. Mackworth szerint a figyelem s a kapacits hasonl fogalmak8. Visser a fentiek alapjn hatlpcss teoretikus rtelmezst tesz3: Minden szervezet az informcifeldolgozs (tbb-kevsb) lland kapacitsval rendelkezik. Az informcival val tlterhelsre (overloading) a bemeneti ingerek cskkentse kvetkezik be. Vizulis modalitsban ez a vizulis mez szktshez vezet. A mez szktse feltrdeli, fragmentlja a komplex bra generlis ltsmdjt. A globlis szemllet elvesztse rszenknti msolst (piecemeal manning) eredmnyez. Agykrosodottaknl cskkent az informcifeldolgozsi kapacits. A teszt vgrehajtsa meghaladja a kapacits optimumt. Az arousal alacsony s magas szintje kztt ltezik egy optimlis llapot, amely a mentlis mkds optimumt adja (Kolb)9, ez a YerkesDodsonszably, amelynek rvnyessgt szmos szerz megllaptotta. Hebb az arousal optimlis szintjt

emlti, Goldstein az izgalom ltalnos llapotrl, Petrie a szenzoros homeosztzisrl, Lurija pedig a krgi tnus optimlis szintjrl beszl3. A kvnatos szint elrse ingerredukcival vagy ingerkeresssel biztosthat. (Az lland kapacitsra utal az extrointroverzi stabil szemlyisgvonsknt val felfogsa, Eysencknl.) Amikor az ingermennyisg tlzott, s cskkentsre nincs lehetsg, akkor meglepds, diszkomfort, flelem, dh rzse jelenik meg. Goldstein ennek tulajdontja az agykrosodottaknl gyakran fellp agitcit, ingerlkenysget, katasztrfareakcit s distresszt (klnsen a bal flteke krosodsakor)3. A bemeneti ingerek cskkentse az informci egy rsznek blokkolsval trtnik a feldolgozs korai szakaszban, felteheten az formatio reticularis gtlsval cskkentve a szenzoros mechanizmusok rzkenysgt. A lts vonatkozsban Sanders s Mackworth ksrletileg igazoltk ezt a jelensget3. Egszsges szemlyeknl az informci tltltse a vizulis mez funkcionlis kontrakcijt (csltst) eredmnyezi. A kontrakci mrtke a bemutatott informcitl, annak komplexitstl fgg. A jelensg ltalnos, de agykrosodottaknl gyakrabban szlelhet. Az agykrosodottak szmra teht az RCFT tl sok elemet tartalmaz bonyolult elrendezsben, ezrt szktik az informcibemenetet s a nagy egysgeket kisebbekre trdelik fel. Jobbagyflteke-srlt betegekre jellemz a kisebb rszletek hamarabb trtn msolsa, az elemek egymshoz val viszonynak a zavara s a nagy egsznek az elvesztse. A vizulis konstrukci zavarn tl a jobb flteke figyelmi folyamatok szervezsben betlttt szerepe is szmottev (pldul neglect) (3. bra).

3. bra 62 ves frfi jobb fltekei parietalis stroke utn kialakult neglectes msolsa. Az bra bal oldala teljesen hinyzik a trelhanyagols kvetkeztben.

86

F. Fldi: A Rey-fle sszetett figura s felismersi prba neuropszicholgiai alkalmazsi lehetsgei

A figyelmi folyamatokkal kapcsolatban rdemes a fejldsi vonatkozsokat is megemlteni, amely rszben a gyermekklinikumban leggyakrabban elfordul figyelemhinyos s diszruptv viselkedsi zavarokat (figyelemhinyos/hiperaktivits zavar), rszben a funkci alakulsnak fejldsi dimenziit rinti.

Gyermekneurolgiai s -neuropszicholgiai alkalmazs

Mint azt dolgozatunk elejn mr emltettk, a teszt alkalmazsnak nemcsak agyi srlsek esetn van jogosultsga, hanem kpessgvizsglatban is felhasznlhat. Ez a terlet elssorban a fejldsi neuropszicholgia krdskrhez kapcsoldik. A neuropszicholgiai tesztek felhasznlsa klnsen indokolt abban az esetben, amikor az intelligenciatesztek (MAWI, MAWGYI-R) nem szolgltatnak kell tmpontot a differencildiagnosztikhoz. A hiperaktv s tanulsi zavarral kzd gyermek vizsglata sorn viszonylagos pontossggal kell meghatrozni, mely funkci terletn vannak elmaradsai. Az egyes kognitv funkcik vonatkozsban az intelligenciatesztek nem megbzhatak, hiszen az ltaluk mrt kpessgek komplex funkcikat jelentenek. A Wechsler-tesztsorozat verblis rsze szukcesszv, idi szekvenciban zajl feldolgozst ignyel, mg perfomcis rsze szimultn csoportosts, egszleges tri reprezentci feldolgozshoz kttt (Das s munkatrsai)10. Hiperaktv, rszfunkci-zavaros gyermekek (letkor: 89 v kztt) vizsglata sorn az volt megllapthat, hogy kpessgstruktrjuk sokkal egyenetlenebb, mint a hasonl letkor kontrollcsoport. Az IQ- s PQrtkben szignifikns eltrs volt a kt csoport kztt11. A PQ terletn jelentkez szignifikns eltrs sszhangban van az egyes szubtesztekben megjelen klnbsgekkel, amelyek a szmolsi gondolkods, a szimblum, a kprendezs s a mozaikprbk terletn jelentkeztek. Az RCFT s az intelligencia kapcsolatnak trgyalsa sorn emltettk, hogy alkalmazsa a teszt performcis hnyadosval korrell, ezen bell a kprendezs-, a mozaikprba- s a szmszimblum-altesztekkel.

Vizsglatunkban a hiperaktv gyerekek kpessgstruktrjnak felmrse sorn ugyanezekben a prbkban tapasztaltunk szignifikns klnbsget a kontrollcsoporthoz kpest. A szmolsi gondolkods feladatban kimutathat eltrs rtelmezsre a ksbbiekben tesznk ksrletet. Az 1. tblzat a hiperaktv s a kontrollcsoport T-prbval kapott statisztikai szignifikanciit mutatja. Az eltrsek azt tmasztjk al, hogy a hiperaktv gyermekek klnsen azokban a feladatokban teljestenek gyengbben, amelyekben vizulis-tri informci feldolgoz folyamatok is rszt vesznek. A kprendezs-, mozaik- s szimblumprbkban teljesen egyrtelm a vizulis jelzsek szerepe, de a szmolsi gondolkods eltrse nmi magyarzatot ignyel. A magyarzat a funkci alakulsnak kvetsvel vlik vilgoss, hiszen a szmfogalom kialakulsban elssorban a perceptulis jelek (konkrt ltvny) jtszanak szerepet, ennek alapjn elszr megszmllja a gyermek a trgyakat, majd egyfajta kategorizci alapjn az elemek szmhoz trstja a szimblumokat. Ehhez kapcsoldik a ksbbiekben a helyi rtkrendszer kialakulsa, ami szintn a vizulisan megjelen helyt jelenti az adott szmnak. Ennek alapjn a szmolsi gondolkods alakulsban elsknt a kpi reprezentci alapjn ltrejv mveletek jtszanak szerepet, s csak a ksbbiekben vlik hangslyoss a propozicionlis (fogalmi) gondolkods. A neuropszicholgiai eljrsokkal pontosan meghatrozhat, hogy mely funkci(k) srlse okozza a tanulsi nehzsgeket, s melyek azok, amelyek mkdse kompenzlhatja a hinyokat. (Ez termszetesen terpis szempontokat is felvet.) Jl szemllteti az albbiakban ismertetett eset azt a folyamatot, amelyben a neuropszicholgiai tesztek s feladatok jellegzetes megoldsi mdjt, a hibaelemzst hasznljuk fel a diagnzis megllaptshoz.
ESETISMERTETS

A 15 ves fi (szletett 1986-ban) figyelemzavar/hiperaktivits diagnzissal kerlt vizsglatra, amelyhez tanulsi nehzsgek trsultak. A zavar elssorban a matematikt s ezen bell is a geometrit rintette.

1. tblzat A hiperaktv gyermekek s a kontrollcsoport T-prbval kapott statisztikai eredmnyeinek szignifikancii.

ltalnos ltalnos Szmolsi Kzs Szkincs Szm- Szimblumismeret megrts gondoljelents ismeret alkots kods n n + n n n +
n: nem szignifikns klnbsg, +: szignifikns klnbsg

Kpkiegszts n

KpMozaik sszerendezs illeszts + + n

Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(34):8291

87

A gyermeknl 1992-ben vizuomotoros koordincis elmaradst llaptottak meg, s dyslexia, dysgraphia veszlyeztetettsg miatt logopdiai osztlyban val elhelyezst javasoltk. 1998-ban a perioralis mozgsok s a motoros koordinci elmaradst llaptottk meg. 1999-ben hiperaktivits figyelemzavarral diagnzist kapott s metylphenidatra (Ritalin) lltottk, amelynek adst a szl kezdettl fogva elutastotta. Mozgsvizsglat: Nagymozgsaiban darabossg figyelhet meg, clvezrelt mozgsai pontatlanok. Egyenslya retlen a Romberg-prbban, lbujjon s behunyt szemmel jrsban bizonytalansg tapasztalhat. A testsma nem kellen automatizlt, a jobb s a bal oldalt tbbszr tveszti. A mozgsok sorrendisgben eltrsek, a mozgsok sorrendjnek felcserlse jellemz. Vizsglatunk eredmnye altmasztotta a motoros koordinci retlensgt, a clvezrelt mozgsok pontatlansgt. Megllaptst nyert, hogy a testsma kialakulatlan. Mozgsvgrehajtsnl szerialitsi problmk merlnek fel. Intelligenciavizsglat: MAWGYI-R-tesztben: IQ=97, VQ=113, PQ=74 (!). A szubtesztek kzl j sznvonal a szkincs, az ltalnos megrts s a kzs jelents, gyengn teljest a mozaikprbban (mentlis forgats gyengesge) s az sszeillesztsfeladatban (Gestalt-szlels). A szmolsi gondolkods prbt sajtosan oldja meg, az egyszer feladatoknl jl teljest, a tbbjegy (hromjegy) szmokat tartalmaz feladatokat rsban oldja meg, mintha a szmok konkrt helye, illetve ennek ltvnya befolysoln a feladatmegoldst. (Az rtkelsnl termszetesen ezeket a feladatokat nem szmtjuk, de a mkdsi md megrtshez a feladatmegolds jellegzetessgei is hozzsegtenek.) Neuropszicholgiai prbk: Ujjak sorbarintse (a rejtett paresis kiszrsre): ujjait behajltja, s szembefordtja a hvelykujjt, az ujjak alig mozdulnak, a feladatot inkbb a hvelyk mozgatsval oldja meg. Klnsen a kzps hrom ujj differenciltsga gyenge, egytt mozognak (synkinesis). Mindkt kzen egyformn gyenge a vgrehajts. Praxisfeladatok: Reciprok koordinci: A kt kz ellenttes klbeszortst s nyjtst sok tvesztssel, hibsan oldja meg, nhny mozdulat utn szimmetrikus mozgsmintt produkl, nagy figyelem, koncentrci mellett. A vltakoz mozgs folyamatos vgrehajtsa nehzsgekbe tkzik. kl-tenyr-l: A hrom mozdulat vgrehajtsban nagyon lass a vgrehajts, rossz a mozgssorozat, sok tvesztssel, pontatlanul vgzi. A mozgsok differenciltsga gyenge, az ujjak vgig hajltva maradnak, az egyes mozdulatok kztt (hajlts-

nyjts) alig van klnbsg. A mozgssorozat sztesik, darabos. A praxisfeladatok megoldsa jelzi, hogy a rszmozgsok egymsutnisgnak sszehangolsa nehzsget okoz a gyermek szmra. Ujjazonosts: A feltnen gyenge mozgsdifferencils, klnsen a kzps hrom ujj elklntsnek nehzsge miatt vgezzk a feladatot. Az asztalra helyezett kzen becsukott szemmel kellett azonostani a megrintett ujjat. A gyermek a kzps hrom ujjon trtn rintst egyltaln nem volt kpes azonostani! Rajzols: A kr, a hromszg, a ngyzet rajzolsban pontatlan, a vonalvezets vltoz nyomatk. A hromdimenzis rajzok (kocka, pohr, asztal, hz) rendkvl gyenge szint, perspektivikusan rossz (pldul a pohr felismerhetetlen: alul szles, felfel keskenyed kockra rajzol krt). Figyelem: Pieron-teszt: 5 perc alatt 14 sort teljest a 20-bl, hibzs nlkl, de a feladatmegolds rendkvl lass. Vizulis feladatok: Kpek felismerse: valamennyi kpet felismeri s helyesen nevezi meg, de nem halad sorrendben, a jobb als sarokban kezdve balra, majd felfel halad, innen tovbb ismt jobbra. Azonnali felidzsnl a nyolc kpbl hatot idz vissza, a sorrend nem tkrz elhvsi stratgit. thzott brk: minden brt helyesen ismer fel s nevez meg. Poppelreiter-brk: Az egymsra rajzolt brk felismerse j, de a vlaszok ismt kevert sorrendben rkeznek. Az els szm a megfelel sorrendet mutatja, a megolds utn zrjelben a gyermek ltal kvetett sorrendet lthatjuk: 1. krte-pohr-frsz-bgre: a bgrt egyltaln nem nevezi meg (3); 2. kancs-vasal-kalapcs-hsvg: helyes megolds (4); 3. vdr-oll-kapa-ecset-balta: helyes megolds (5); 4. fa-tnyr-hal: helyes megolds (2); 5. cip-ra-larc: helyes megolds (1, jobb als sarok). RCTF: msols: 31 pont; id: 3,30 perc; 50% (4. bra). A msols a vizulis tri figyelem s konstrukcis kpessg gyengesgt jelzi. Egyltaln nem ragad meg sem nagyobb, sem kisebb vizulis egysgeket, csak a krvonal egyeztetsvel msolja az brt. Felidzs: 8,5 pont (!); id: 1,45 perc; 12%. Ami mr a msolsban is feltn, hogy az egyes formk nem kpeznek egysges egszet. A vonalak szinte kln-kln kerltek megrajzolsra, az bra krvonalt kvetve. Az informciszervezds nehzsge eleve akadlyozza, hogy az inger strukturlt formban kerljn a memriba!

88

F. Fldi: A Rey-fle sszetett figura s felismersi prba neuropszicholgiai alkalmazsi lehetsgei

4. bra Az esetlersban szerepl ADHD-s fi vizsglatnak eredmnye: msols s emlkezeti felidzs.

A verblis terleten elvgzett prbk [auditv percepci (hangok azonostsa: kulcscsrgs, zipzrhzs, gyufsdobozrzs); fonmaszlels; rmek azonostsa; sztanuls; szvegemlkezet: meseolvass, azonnali s ksleltetett felidzs; fogalmi kategrik, fogalmi differencils; verblis viszonyfogalmak] eredmnyei nem mutattak semmilyen funkcikiesst. A vizsglat alapjn valsznsthet, hogy a vizulis informci feldolgozsnak terletn jelentkezik a tanulsi nehzsget elidz rszfunkcizavar. Ennl pontosabb lokalizcit csak a vizulis informci feldolgozsban rszt vev terletek funkcielemzsvel tehetnk.

foglalja ssze12. A vizulis informci feldolgozsra tbb funkcionlis rendszer alakult ki, az egyik az alakszlelssel kapcsolatban a ventrlis, a msik a vizulis lokalizcival kapcsolatban a dorsalis rendszer. A vizulis feldolgozsban a vizulis krgen kvl rszt vev terletek a kvetkezk: ells cingularis kreg, dorsolateralis prefrontlis kreg, ventrolateralis prefrontlis kreg, posterior parietalis kreg, inferotemporalis kreg, colliculus superior. A trgyak azonostsban a temporalis lebeny jtszik szerepet, a tri szelekciban pedig a posterior parietalis kreg az alapvet. A posterior parietalis kreg a dorsolateralis prefrontlis kreggel s a colliculus superiorral mint a szakkadikus szemmozgsokrt felels kplettel ll szoros kapcsolatban. A cingularis kreg pedig munkamemriai kontrollt jelent a folyamatban. A feladatok megoldsi mdja s az abban kimutathat eltrsek alapjn lehetsg nylik a funkcizavart okoz agyterlet pontosabb behatrolsra. A formaazonosts, a trgyfelismers a feladatok megoldsa alapjn nem mutat krosodst, teht a temporalis lebeny srlse jelen esetben kizrhat (kpfelismers, thzott brk, Poppelreiter-brk). A figyelem fenntartsa, a munkamemria s a kontrollfunkcik hasonlkppen megfelel szinten mkdnek, teht a frontlis lebeny mkdsben sem tallunk diszfunkcit. A vizulis figyelemben a trgyak azonostsa mellett azok trbeli helyzetnek meghatrozsa, a tri szelekci dnt fontossg, befolysolja a tri informcifelvtel szervezdst, ami mint azt ms feladatokban is tapasztaltuk nem kielgt. A kapott eredmnyek s a megoldsi sajtossgok alapjn a tri szelekci krosodsa valsznsthet.
AZ ISMERTETETT ESET SSZEFOGLALSA

Lokalizci funkcielemzs
A vizulis informcifeldolgozsban szmos terlet vesz rszt, a melynek mkdst Cziegler

A gyermeknl a vizulis tri figyelem diszfunkcija alapjn a vizulis konstrukcis kpessg, valamint a vizulis memria krosodsa mutathat ki (jobb parietalis tnet), valamint a testsma, az ujjazonosts zavara, a dyscalculia s a dysgraphia Gerstmann-szindrmra utal (bal parietalis tnet). Viselkedses jellemzk: a gyermek a vizsglat alatt mindvgig motivltan, megfelel feladattartssal dolgozott, viselkedsben motoros nyugtalansgra jellemz tnetek nem mutatkoztak annak ellenre, hogy a metylphenydatot nem szedi. Szorongsos tnetek azonban a csaldrajzban s az emberbrzolsban is rendkvl hangslyosak voltak. Term-

Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(34):8291

89

szetesen nem vonjuk ktsgbe, hogy bizonyos helyzetekben, klnsen olyan feladatok esetn, amelyben a gyermek megli sajt fogyatkossgt (szerkesztsi feladatok, geometriai pldk megoldsa), mutathatja a hiperaktivits bizonyos jellemzit, azt gondoljuk azonban, hogy ezek a viselkedses megnyilvnulsok elsdlegesen a szorongs elhrtsra szolglnak. Az ilyen s hasonl esetekben nem lnyegtelen, hogy milyen diagnzist llaptunk meg, msrszt milyen terpit alkalmazunk. A perceptulis tanuls szerint ugyanis a strukturlt ingerek alkalmazsval javthatjuk a hibs mkdst, gyakorlatilag segtjk azt, amit a rendszer nmagban nem kpes megoldani, ha azonban a modulris elmletet fogadjuk el, akkor a kompenzatrikus folyamatok tmogatsa lehet hatkony.

A hiperaktivits/figyelemzavarral kapcsolatban korbban kitrtnk arra, hogy az agysrlsek esetn a formatio reticularis vlaszkszsge megvltozik, alacsonyabb az arousalszint, amelyet a megnylt reakciid vizsglatainak eredmnyei is altmasztanak. E folyamatok miatt az optimlis arousal nem tarthat fenn s cskken az informcifeldolgozsi kapacits. Ennek farmakolgiai httere szszefggsbe hozhat a vizulis mez funkcionlis kontrakcijval.

Neurokmiai folyamatok
A figyelmi folyamatokban a kreg tnusos aktivitsa meghatroz. A tri vizulis rendszer terletei jelents inputot kapnak a noradrenerg rendszer egyik kzponti magjbl, a locus coeruleusbl (kk mag) (Posner)10, ami alapjn fokozott noradrenerg hatst tteleznek fel, a rendszer blokkolsa ugyanis rontja a tri szelekcit (Clark)12. A hiperaktivits farmakolgiai modellje szerint a katecholaminok aktivitsa s mennyisge az idegrendszeri rssel vltozik s az rsi elmarads kisebb sejtszm s cskkent katecholamin-kiramls okozzk a hiperaktivits jellegzetes tneteit13. Ezt a gondolatmenetet elfogadva felmerl a krds, hogy az alacsony aktivits, amelynek kompenzcijaknt lp fel a motoros nyugtalansg, vajon milyen jelleg funkcizavart valsznst? A dopaminerg neuronplyk, amelyek egyrszt a basalis ganglionokhoz haladnak a mozgsszablyozsban, a limbicus rendszerhez s a kreghez halad plyk pedig a magatarts-vezrlsben jtszanak szerepet. A nor-adrenerg neuronok a locus coeruleusban a dopaminnal egytt a motivcis llapot s jutalmazsi funkci kzvettsben jtszanak szerepet. A gyermekkori hiperaktivits esetn valban ezeken a terleteken jelentkeznek nehzsgek. Annak eldntse, hogy a diszfunkci a biokmiai mechanizmusok hatsra jelenik-e meg vagy pszichs tnyezk befolysoljk-e a folyamatok alakulst, korntsem ilyen egyszer. Nem szabad elfelejteni a pszichs s az organikus tnyezk egymsra hatst. Megemlthetjk, hogy szocilisan izollt llatoknl fokozott mozgsossgot, hiperaktivitst tapasztaltak (Randall s Campbell)14. A hiperaktivits mellett alacsonyabb katecholaminszintet is regisztrltak14. Ennek alapjn felttelezhet, hogy a cskkent katecholaminszint a tri szelekci alakulst is negatvan befolysolja. A korai szemlyisgfejldst befolysol tnyezk (szocilis interakcik minsge) teht az organikus folyamatokra is hatst gyakorolnak s befolysoljk a funkcialakulst.

Funkcialakuls
Tovbbi fejldsi szempontot jelent, hogy az idegrendszer rse milyen hatssal van a funkcik alakulsra. Az intelligencia fejldsre vonatkoz elmletek szerint az alapvet feldolgoz mechanizmus mkdse, az ingerletvezets sebessge, az tviv folyamatok gyorsasga genetikus, s nem vltozik a fejldssel. Ezt reakciid-, megfigyelsiid- s kivltottpotencil-vizsglatok eredmnyei is altmasztjk. Ha teht az alapvet mechanizmus megfelelen mkdik, akkor normlis intelligencij a szemly. A kognitv fejlds teht nem ehhez a rendszerhez kttt, vli Anderson10, hanem a modulok rsvel ll kapcsolatban. A modulris elmlet szerint (J. Fodor) az adott funkci kivitelezsre az evolci sorn kialakult komplex mechanizmusok jttek ltre, amelyek egymstl funkcionlisan fggetlenek s a faj minden egyednl azonosak. A modulok srlse specilis funkcikiessben nyilvnul meg, amelyekre ppen a neuropszicholgia szolgltat bizonytkot, mikor a vizulis agnzia, a prosopagnosia vagy a dysphasia jellegzetes megnyilvnulsait sszegzi. A modulok mkdse az idegrendszer rsi folyamatainak fggvnyben alakul, a norml fejlds sorn. Az egyes modulok srlse azonban specilis zavart okozhat, ppen gy, mint agysrlsek esetn, s amelyek befolyssal vannak az informcifelvtel, gy a tanulsi folyamataira is. Funkcionlis zavart okozhat teht az rsi elmarads vagy az egyes modulok srlse. Az rsi elmaradst szmos vizsglat szerint a motoros fejlds szintje is mutatja, amelynek elmaradsa az ismertetett esetben is kimutathat volt.

90

F. Fldi: A Rey-fle sszetett figura s felismersi prba neuropszicholgiai alkalmazsi lehetsgei

sszefoglals
Mint dolgozatunkbl is kitnik, a teszt felhasznlsa rendkvl sokrt, tbb terleten is alkalmazhat. Fontos szerepet tlthet be az egyni mkdsi sajtossgok megismersben s a diszfunkci megllaptsban. Mindez nem jelenti azonban azt, hogy nmagban elgsges a szemlyek mkdsmdjnak megrtshez. A neuropszicholgiai vizsglat sorn egynre szabott kognitv trkpezs trtnik, amelyben a feladatmegolds s a hibz-

sok jellege szabja meg a tovbbi vizsglatok alkalmazst s irnyt. A neuropszicholgiai vizsglatok sorn az p funkcik feltrkpezse ppen olyan fontos, mint a hibs mkdsek megllaptsa, hiszen ez teszi lehetv, hogy a krosods megllaptsa mellett az adaptv mkds helyrelltshoz specilis terpit alkalmazzunk. A specilis terpia nem pusztn a kognitv krosods tneteinek felszmolst, hanem az ennek kvetkeztben fellp rzelmi s kapcsolati zavarok kezelst is clozza.

IRODALOM
1. Knya A, Verseghi A. A Rey tesztek hazai tapasztalatai. In: Racsmny M, Plh Cs (eds.). Az elme srlsei. Kognitv neuropszicholgiai tanulmnyok. Budapest: Akadmiai Kiad; 2001, p. 175-87. 2. Meyers JE, Meyers KR. Rey Complex Figure Test and Recognition Trial. Psychological Assessment Resources Inc, 1995. 3. Visser RHS. Manual of the Complex Figure Test CFT. Sweds and Zeitlinger BV, 1980. 4. Boller F, Grafman J (eds.). Handbook of Neuropsychology. Amsterdam, New York, Oxford: Elsevier; 1990. 5. Nyr Gy (ed.). Psychiatria. Budapest: Medicina; 1971. 6. Lezak MD. Neuropsychologgical Assessment (3rd edition) New York, Oxford: Oxford University Press; 1995. 7. Fastenau PHS. Adult norms for the ReyOsterrieth Complex Figure Test and for Supplemental Recognition and Matching Trials from the Extended Complex Figure Test. The Clinical Neuropsychologist 1999;13:3047. 8. Heilman KM, Wallenstein E (eds.). Clinical Neuropsychology. Oxford University Press, 1993. 9. Kolb B, Whishaw. Human Neuropsychology. WF Freeman and Company Worth Publishers, 1999. 10. Anderson M. Intelligencia s fejlds. Budapest: Kulturtrade Kiad Kft.; 1998. 11. F Fldi R. A kpessgstruktra alakulsa hiperaktv gyerekeknl. Magyar Pszicholgiai Trsasg Orszgos Tudomnyos Nagygylse, Budapest, 2000. 12. Cziegler I. Figyelem s percepci Kossuth Lajos Tudomnyegyetem Debrecen, 1999. 13. Wender PH. A hiperaktivits gyermek, serdl s felntt korban. Budapest: Medicina; 1993. 14. Kulcsr Zs. Korai szemlyisgfejlds s nfunkcik. Budapest: Akadmia; 1993.

Clin Neurosci/Ideggy Szle 2003;56(34):8291

91