TC NO IMPLANTE DENTRIO

Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se um elemento diagnstico indispensvel em um hospital moderno, sendo que muitos centros ambulatoriais dos EUA, Canad, Europa e Japo j contam com seus recursos. A imagem da TC tem se tornado cada vez melhor. A velocidade de varredura (scanning) j chega a 1s em tomgrafos convencionais e a at 20ms em alguns tomgrafos ultra-rpidos. A TC um exame no plano axial, mas que permite a reproduo de imagens em qualquer plano. Tomgrafos mais novos, como os de napiol, permitem que sejam realizados cortes sem intervalos, o que possibilita a criao de imagens tridimensionais. Neste exame, um feixe de raios X do calibre de um lpis gira ao redor do paciente imageando uma fatia do mesmo. So formados pequenos blocos de tecidos (voxels), cada um com um determinado valor de absoro conforme as caractersticas do tecido imageado. Estas imagens so reconstrudas em um plano bidimensional (pixels) na tela do computador. Cada pixel representado por um brilho, ou escala de cinza, correspondente que indica o coeficiente de atenuao linear mdia do tecido em questo. O coeficiente de atenuao linear mdia baseado nos coeficientes da gua, do ar e dos ossos, como est disposto na tabela abaixo.

Tab. 1 - n CT de alguns elementos identifcados na TC

Utiliza-se a gua como referncia por que seu nmero CT similar ao dos tecidos moles e tambm por ser de fcil obteno para calibrar os aparelhos. Por conveno, altos valores de CT so imageados como branco e baixos como preto. Como impossvel ao olho humano distinguir os milhares de coeficientes, utilizamos a tcnica de janelas (windowing) para visualizar os valores dentro de determinada faixa. Um exemplo a janela de mediastino na TC de trax, na qual usa-se um CT de 500, variando entre 211 e + 289 com intervalos de 39. Os pulmes ficam bastante escuros nesta janela, uma vez que seu CT muito menor. Para observar os pulmes necessrio mudar o CT em uma janela para que os pulmes sejam melhor visualizados. A TC ainda um bom mtodo diagnstico para o exame do crebro e da medula espinhal, sendo que ainda o procedimento de escolha para o exame do trax e do mediastino, bem como do abdome superior e da cavidade peritoneal. muito til na demonstrao de tumores, abscessos, ruptura de rgos e acmulo de lquidos com alta preciso. Tambm o melhor procedimento para guiar agulhas de bipsia e para introduo de tubos de drenagem para abscessos.

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A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO DIAGNSTICO E PLANEJAMENTO DO IMPLANTE DENTRIO. REVISO DE LITERATURA E APRESENTAO DE UM PROTOCOLO TCNICO.
INTRODUO Os implantes dentrios so dispositivos de materiais biocompatveis tais como o titnio, que so utilizados para restituir a forma e a funo dos elementos dentrios ausentes na cavidade bucal5, constituindo-se numa alternativa para suprir deficincias e/ou contra-indicaes encontradas em tcnicas convencionais de reabilitao bucal, como as prteses fixas e removveis1,5,6. O sucesso clnico do implante est na dependncia de um planejamento bem estabelecido, da avaliao do stio do implante, da steointegrao e do acompanhamento do paciente. Todas estas fases so monitoradas pelo diagnstico por imagens3,5,7,9,13. A avaliao radiogrfica fornece ao cirurgio informaes determinantes sobre a quantidade de osso presente, a qualidade ssea disponvel e a localizao de estruturas anatmicas, fatores essenciais para a indicao do implante dentrio8,9,11. No planejamento em implantodontia, as tcnicas radiogrficas mais utilizadas so a radiografia panormica e a tomografia computadorizada (TC)1,2,5,7,9,11,13,14,15,16. Atravs da reviso de literatura, as indicaes, contra-indicaes, vantagens e desvantagens da TC em relao radiografia panormica em implantodontia so apresentadas na Tabela abaixo. REVISO DE LITERATURA Tomografia Computadorizada X Radiografia Panormica TCNICA VANTAGENS Avaliao antomo-topogrfica do complexo maxilo-mandibular4,5,9,10; Tcnica simples, rpida e de fcil execuo10; Custo mais acessvel8; Menor dose de radiao8,10; Evoluo tecnolgica dos aparelhos permitindo aquisio de cortes tomogrficos da maxila e mandbula1,8.
Em casos complexos, quando a espessu-ra/ largura/altura bem como a topografia ssea forem questiotionveis13; Imagem bidimensional, sendo que a maioria dos aparelhos no fornece cortes transversais, impossibilitando anlise no sentido vestbulolingual5,7,8,13; Sobreposio de imagens10; Imagem pouco precisa, distorcida, menor resoluo, falta de nitidez e detalhe3,4,7,8,9,10,13; Tcnica sensvel ao posicionamento do pacien te, forma e ao tamanho do arco dentrio3,4,7,9,13; Distoro de 10-30% da imagem5; No oferece uma representao espacial precisa da forma dos maxilares2.

DESVANTAGENS

PANORMICA

TC

Implantes unitrios, mltiplos ou em casos complexos2,5,9,12,13; Custo relativamente elevado5,8,10; Quando a espessura/largura/altura bem como a to- Maior dose de radiao2,5,7,8,17; pografia ssea forem questionveis13; Artefatos em raios dificultando avaliao na Implantes na regio posterior da maxila e da mandi- presena de restauraes e implantes metlibula8,12,13,15; cos5;8;9,10; Implantes na regio anterior da maxila10; Necessidade de experincia do tcnico opera Em casos de rebordos residuais reabsorvidos ou em dor para aquisio das imagens e do examina lmina de faca13; dor para interpret-las1; Quando a radiografia panormica dificulta a visualiNecessidade de adquirir programas especfizao do canal mandibular, especialmente nos casos cos2,18. em que a anlise vestbulo-lingual for necessria8; O fator posicionamento menos crucial13; No h sobreposies10,15,17; Fornece reconstrues transversais mltiplas, permitindo anlise mais precisa da dimenso ssea vestibulo-lingual/palatina1,4,9,10,11,13,15,17; Reconstrues tridimensionais9,13,15; Imagens digitais, de maior contraste que podem ser armazenadas e acessadas quando necessrio1,4.

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SOFTWARES ESPECFICOS Denta CT (Elscint)18; DentaScan (General Electrics)18; 3D Dental Software (Columbia Scientific, Inc.)2,13,16. PROTOCOLO TCNICO RECOMENDADO
1.Do Software: O programa utilizado neste estudo foi o Denta CT (Elscint). 2.Dos parmetros tcnicos: FOV Espessura do corte Incremento Filtro Matriz de imagem 3.Dos cortes: mltiplos ngulos de viso da maxila ou da mandbula 1 a 3 reconstrues panormicas no sentido vestbulo-palatino ou vestbulo-lingual 1 a 50 reconstrues seccionais/transversais ao longo do arco com distncias entre si de 250mm 2x1.0mm 2.0mm D (alta resoluo espacial - osso) 512 x 512

1 a 20mm

SEQNCIA DO EXAME 1. Paciente em posio supina com cabea e face para cima, imobilizada por um estabilizador de plstico, a boca mantida semi-aberta (Figs. 1a e 1b). 2. O processo alveolar da maxila (Fig. 1a) ou a base da mandbula (Fig. 1b) devem situar-se paralelo ao feixe de raios-X do scanner.

Fig. 1a Fig. 1b 3. Uma radiografia digital lateral (escanograma) obtida para verificao do posicionamento correto do paciente e planejamento dos cortes. As linhas e seus respectivos nmeros indicam o nvel dos cor-tes da regio a ser examinada (Figs. 2a e 2b). 4. Na mandbula os cortes abrangem desde a base at um plano que passa pelas cspides dos dentes (em mdia 40 reconstrues). Na maxila, os cortes abrangem desde as cspides dos dentes remanescentes naturais at o tero inferior dos seios maxilares, sendo requeridos (em mdia 36 reconstrues). (Figs. 2a e 2b).

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Fig. 2a 5. Uma srie de cortes axiais so armazenados.

Fig. 2b

6. Uma imagem axial, em geral a mais central, escolhida como corte de referncia (Figs 3a1 e 3b1). 7. Uma linha desenhada obedecendo a curvatura do arco, inserindo-se pontos desde a regio posterior direita posterior esquerda, de maneira que o prprio computador gere uma curva a partir destes pontos (Figs. 3a1 e 3b1). 8. Ao comando, o computador cria uma srie de linhas perpendiculares curva. Estas linhas so enumeradas sequencialmente (Figs. 3a1 e 3b1).

3a1

3b1

9. Uma srie de imagens transversais, correspondentes a cada uma das linhas, so reconstrudas. Uma escala milimtrica lateralmente a cada imagem funciona como uma rgua (Figs. 3a2 e 3b2).

Fig.3a2

Fig. 3b2

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11. Trs reconstrues panormicas so ento produzidas ao longo dessas linhas e as imagens so sequencialmente identificadas de vestibular para palatino/lingual (Figs. 4a2 e 4b2). Uma escala lateral e superior a cada imagem funciona como rgua. A identificao numrica superior e inferior em cada reconstruo panormica corresponde posio das imagens transversais, possibilitando a localizao exata das mesmas (Figs. 4a3 e 4b3).

Fig. 4a2

Fig. 4b2

Fig. 4a3

Fig. 4b3

12. O implantodontista e o protesista decidem a posio ideal para o implante atravs das imagens axiais (Figs. 3a1, 3b1, 4a1 e 4b1), reconstrues panormicas (Figs. 4a2, 4a3, 4b2 e 4b3) e seccionais (Figs. 3a2 e 3b2) correspondentes, realizando medidas transversais (espessura vestbulo-palatina/vestbulo-lingual da maxila/mandbula - Figs. 5a1 e 5a2) e verticais (altura ssea) (Figs. 5a1, 5a2, 5b1 e 5b2).

Fig. 5a1

Fig. 5a2

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Fig. 5b1
PROTOCOLO DE MEDIDAS

Fig. 5b2

A partir da experincia multidisciplinar, envolvendo mdicos e cirurgies-dentistas radiologistas e implatodontistas, numa parceria entre a Universidade Federal de Gois e o Instituto Goiano de Radiologia/Fundao Jos Normanha, um protocolo tcnico original foi elaborado. Este protocolo tem como finalidade a padronizao e simplificao da obteno das medidas, visando otimizar a realizao do exame, fornecendo o maior nmero de informaes necessrias ao implantodontista. DENTACT DA MAXILA 1. A linha mdia identificada na reconstruo sagital de n........ 2. Forame incisivo identificado no corte seccional n............ 3. MEDIDAS TRANSVERSAIS

4. MEDIDAS VERTICAIS Espessura da maxila Direito (mm) Ao nvel da Crista alveolar (Ponto Zero) (1 molar) (16) (16)

Nvel
N do corte identificador Esquerdo (mm) (26) (26) N do corte identificador

Ao nvel do dimetro mnino para instalao do implante (1 molar) (>5mm) (Ponto X) A nvel do assoalho da fossa nasal / seio maxilar (1 molar) (Ponto Y)

(16)

(26)

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4. MEDIDAS VERTICAIS Espessura da maxila Direito (mm) (1 molar) (16)

Nvel
N do corte identificador Esquerdo (mm) (26) N do corte identificador

Crista alveolar (Ponto Zero) ao assoalho fossa nasal / seio maxilar (Ponto Y) Do dimetro mnimo para instalao do implante (Ponto X) ao assoalho fossa nasal / seio maxilar (Ponto Y) DENTACT DA MANDBULA

(1 molar)

(16)

(26)

1. A linha mdia identificada na reconstruo sagital de n........ 2. Forame mentoniano D identificado no corte seccional n........ na regio do ........ 3. Forame mentoniano E identificado no corte seccional n........ na regio do ........

4. MEDIDAS TRANSVERSAIS Espessura da mandbula

Ao nvel da crista alveolar (Ponto Zero) Ao nvel do dimetro mnimo para instalao do implante (> 5mm) (Ponto X) Ao Nvel do teto do canal mandibular Parede do canal cortical vestibular Parede do canal cortical lingual Ao nvel da base mandibular (Ponto Y - regio com dimetro sseo mnimo para ancoragem do implante)

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5. MEDIDAS VERTICAIS Altura da mandbular MEDIDA TOTAL Crista alveolar (Ponto Zero) base mandibu- (1 molar) lar (Ponto Y) MEDIDA TOTAL Ponto X ao teto do canal mandibular Ponto X ao Ponto Y 6. MEDIDAS HORIZONTAIS Transforame mentoniano: ..........mm CONCLUSES 1. A avaliao por imagens um passo essencial no diagnstico e planejamento em implantodontia11. 2. Sugere-se a escolha de instrumentos de diagnstico e procedimentos que minimizem riscos e incertezas na seleo final de um implante e seu stio receptor. Para casos simples em que um rebordo residual mostra-se claramente largo e alto, o exame clnico e a radiografia panormica e/ou radiografias intrabu-cais podem ser suficientes. Em casos complexos, quando a espessura/largura/altura bem como a topografia ssea forem questionveis, a tomografia convencional e a TC deveriam ser consideradas13. 3. Medidas sub ou superestimadas podem comprometer, em nveis variveis, o resultado do implante8. 4. A natureza invasiva do procedimento para colocao de implantes e a morbidade potencial associadas s falhas do plano de tratamento, bem como a sofisticao das tcnicas cirrgicas exigem, cada vez mais, que exames diagnsticos de alta tecnologia sejam usados no planejamento de implantes dent-rios13. 5. Todos os sistemas apresentam uma margem de erro inerente. O conhecimento destas limitaes especficas de cada mtodo, na prtica clnica, permitir ao profissional selecionar o implante adequado e realizar a sua colocao de acordo com bases cientficas slidas13. (1 molar) (1 molar) Direito (mm) (46) Nvel
N do corte N do corte identificador Esquerdo (mm) identificador

(36)

Direito (mm) N do corte Esquerdo (mm) N do corte identificador identificador (46) (46) (36) (36)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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