Formato de Estudio Socioeconmico.

1 Tipo de Solicitud:

A) Nueva

B) Renovacin

2 Nombre completo: ________________________________________________________________________________

3 Semestre actual: _____________________________Licenciatura:___________________________________________
4 Sexo: ___________________________ Edad: _______________________ Estado civil: _________________________
5 Tienes hijos (Anexar actas) __________________________________________________________________________
6 Direccin: _________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
7 Actualmente vives

A) Con padres o tutores

B) Con algn familiar

C) Slo(a)

8 Edad. Grado acadmico ocupacin, lugar de trabajo (nombre, direccin y telfono) de

Padre: _____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Hermanos: _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
9 Ingreso familiar mensual (anexar comprobante):___________________________________________________________
10 Nmero de automviles: _____________________________________________________________________________

11 La casa donde vives es:

A) Concreto, ladrillo o tabique (Especifique)

(Anexar foto y comprobante de domicilio)

B) Madera, lmina u otros materiales (especifique)

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13 Trabajas Actualmente?

No

14 En dnde, con qu sueldo mensual y horario?___________________________________________________________

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15 cuentas con Seguro Social?

Si

No

16 A cuanto ascienden tus gastos personales mensuales?______________________________________________________

17 Quin cubre tus colegiaturas?__________________________________________________________________________
18Cunto recibes de tus padres o tutores?_________________________________________________________________
19 Actualmente cuentas con alguna otra beca o apoyo econmico? (Institucin, Monto y periodicidad)
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20 Algn miembro cercanote tu familia tiene enfermedad grave o discapacidad?__________________________________
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21 En caso afirmativo Cunto gastan mensualmente en el tratamiento? (Anexar comprobante)
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Lugar y Fecha:
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Nombre, firma, telfono y correo electrnico:
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Manifiesto bajo protesta de decir verdad que la informacin proporcionada en este formato es verdadera y estoy de
acuerdo a que se compruebe la veracidad de esta informacin.