M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

1
6

SPIS TREŚCI

I. Kardiologia

6

1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU..........................6 1.2 WSTRZĄS...............................................................................17 1.3 OMDLENIA............................................................................22 1.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ............................................26 1.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO........................................34 1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA........................43 1.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.................................................51 1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA....................................................................62 1.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY ..............73 1.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH......................................80
II. Układ oddechowy 85

2.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH........85 2.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA........................88 2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC.........92 2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ................................................96 2.5 ASTMA....................................................................................99 2.6 ODMA SAMOISTNA...........................................................106
III. Schorzenia neurologiczne 109

3.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.......109 3.2 NAPADY PADACZKOWE..................................................113 3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU................................118 3.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY.........................................124 3.5 BÓL GŁOWY........................................................................127
IV. Urazy 133

4.1 URAZY MNOGIE.................................................................133 4.2 URAZY GŁOWY..................................................................141 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO.......148 4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ..........................................151 4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ...............................................156 4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE..............160 4.7 OPARZENIA.........................................................................165

2

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

V. Gastroenterologia

171

5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA.....................................................171 5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO...............175 5.4 WRZÓD TRAWIENNY........................................................180 5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT........................................................182 5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO.........186 5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI.....................................................190 5.8 BIEGUNKA...........................................................................193 5.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY.......................................201 5.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY..................................................206
VI. Zaburzenia metaboliczne 213

6.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA............213 6.2 HIPOGLIKEMIA..................................................................219 6.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY................................................221 6.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM......................224 6.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY.............................................226 6.6 HIPONATREMIA.................................................................233 6.7 HIPERNATREMIA ..............................................................236 6.8 HIPOKALIEMIA..................................................................238 6.9 HIPERKALIEMIA................................................................240
VII. Zatrucia 243

7.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA...................................................................243 7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI.....................................................251 7.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI............................254 7.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE..................................257 I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE..........257 7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA ......................................................................................................260 7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI............................................264 7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM.....................................268 7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA......................................271 7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM..............274 7.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy.............280
VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka 284

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

IX. Choroby infekcyjne

291

3

9.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH........291 9.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH.......297 9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA.....................................306 9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ ...........312 9.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH .....................321 9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW .....................................330 9.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) ......................................................................................................334 9.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH.............................................................................334 9.9. POSOCZNICA ....................................................................342
X. Położnictwo i ginekologia 347

10.1 CIĄŻA EKTOPOWA..........................................................347 10.2 NAGŁY PORÓD ................................................................350 10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY........................................353 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA..................................................356 10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY.............................................359 10.6 ZAPALENIE POCHWY.....................................................366
XI. Urologia 369

11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU....................................369 11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH..............................372 11.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWOPŁCIOWEGO..............................................................................376 11.4 KAMICA NERKOWA........................................................380 11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE ................384
XII. Nerki 386

12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK.................................386 12.2 RABDOMIOLIZA...............................................................390
XIII. Hematologia 394

13.1 TRANSFUZJA KRWI.........................................................394 13.2 PRZEŁOM W NIEDOKRWISTOŚCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ.................................................398 13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE.......................................401
XIV. Okulistyka 414

4

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

14.1 UWAGI OGÓLNE..............................................................414 14.2 CZERWONE OKO..............................................................417 14.3 NAGŁA UTRATA WIDZENIA.........................................422 14.4 URAZY OKA......................................................................426
432

XV. Laryngologia

15.1 ZAWROTY GŁOWY..........................................................432 15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH.......................438 15.3 KRWAWIENIE Z NOSA....................................................441 15.4 BÓL GARDŁA....................................................................444 15.5 BÓL UCHA.........................................................................448
XVI. Podstawowe wiadomości z ortopedii 453

16.1 ZŁAMANIA........................................................................453 16.2 ZWICHNIĘCIA...................................................................455 16.3 URAZY TKANEK MIĘKKICH.........................................458 16.4 ZESPOŁY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH..............460
XVII. Walka z bólem na oddziale ratunkowym XVIII. Zagrożenia środowiskowe 462 470

18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU.........................................470 18.2 WYCHŁODZENIE I ODMROŻENIE ...............................474 18.3 UTONIĘCIE........................................................................478
XIX. Psychiatria 481

19.1 OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI........................................481 19.2 CHORY AGRESYWNY ....................................................486 19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBÓJCZYMI ..............490 19.4 ORGANICZNE ZESPOŁY MÓZGOWE ..........................492 19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE ......................................496
XX. Zagadnienia prawne, społeczne i etyczne 500

20.1 PRZEMOC W RODZINIE .................................................500 20.2 PACJENCI BEZDOMNI ....................................................504 20.3 ŚWIADOMA ZGODA........................................................509 20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE.................................509 20.5 DECYZJE O POSTĘPOWANIU MEDYCZNYM W PRZYSZŁOŚCI...........................................................................510

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 5 20.5a STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA POSTĘPOWANIE LEKARZA...................................................512 (UREGULOWANIA PRAWNE OBOWIĄZUJĄCE W POLSCE) ......................................................................................................512 20.6 PRZESZCZEPY NARZĄDÓW..........................................515

XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagrożeń

517

21.1 ŻYLNY DOSTĘP NACZYNIOWY ..................................517 21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ .............................523 21.3 CHIRURGICZNE PRZYWRACANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH......................................................................529 21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY...........531 21.5 PUNKCJA STAWU ...........................................................534 21.6. PUNKCJA LĘDŹWIOWA.................................................535 21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA...................................537 21.8 SZYBKIE WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO...............................................................................542 21.9 MONITOROWANIE CIŚNIENIA W PRZEDZIAŁACH POWIĘZIOWYCH......................................................................543 21.10 NAGŁA INTUBACJA......................................................545
XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagrożenia 548

22.1 OBLICZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ ......................................................................................................548 22.2 GRADIENT PĘCHERZYKOWO-TĘTNICZY..................548 22.3 LUKA ANIONOWA...........................................................549 22.4 WYSYCENIE TLENEM (SATURACJA) KRWI TĘTNICZEJ (RYC. 22.4.1).........................................................549 22.5 ZAWARTOŚĆ TLENU WE KRWI TĘTNICZEJ .............550 22.6 KLIRENS KREATYNINY.................................................550 22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU................................551 22.8 LUKA OSMOLALNA........................................................551 22.9 OBLICZENIA DOTYCZĄCE UKŁADU SERCOWONACZYNIOWEGO - CIŚNIENIA.............................................551

6

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

I. Kardiologia
1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU
Opis
Celem rcsuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Assucialion to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyło się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektrycznomechaniczne) i tachykardia komorowa.

Wywiad
Należy spróbować uzyskać dane z przeszłości chorobowej pacjenta od rodziny oraz informacje od naocznych świadków zdarzenia i osób udzielających pierwszej pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania krążenia i określenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne są informacje dotyczące: (1) występowania objawów ostrzegawczych poprzedzających zatrzymanie krążenia (np. ból w klatce piersiowej, drgawki, utrudnione oddychanie, duszność, ból głowy, uraz), (2) przeszłości chorobowej (np. choroby układu krążenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami orazzażywanie, jakichkolwiek leków przepisanych przez lekarza, bądź stosowanych samowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krążenia (szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia świadków zatrzymania krążenia, (5) udzielenia pierwszej pomocy przez świadków zdarzenia, (6) ustalenia, czy nastąpiło samoistne przywrócenie krążenia. Należy dokładnie ustalić rodzaj udzielonej pierwszej pomocy.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

7

W trakcie badania przy narażeniu na kontakt z wydzielinami ciała należy przestrzegać powszechnie: stosownych środków ostrożności. Po ustaleniu rodzaju pierwotnych zaburzeń rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza się podstawowe badanie dróg oddechowych i wydolności oddechowej oraz ocenia stan układu krążenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bądź też braku poprawy po zastosowaniu wstępnych środków zaradczych należy wykonać badania dodatkowe. Ocena czynności życiowych. Ocenić szmery oddechowe (oglądanie, obmacywanie, osłuchiwanie), zbadać tętno (palpacyjnie na tętnicy szyjnej przez 10 sekund), dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i temperatury. Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowa bądź też końcowe stadium AIDS). Zwrócić uwagę na kolor skóry (sinica), bladość (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidłowa krzepliwość lub infekcja) oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie). Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić źrenice - ich wielkość i reakcje odruchowe. Zabezpieczyć drożność dróg; oddechowych. Proteza zębowa może pozostać w jamie ustnej w przypadku użycia maski tlenowej, lecz należy ją usunąć, gdy intubuje się pacjenta. Szyja. Zwrócić uwagę na nabrzmienia żył szyjnych (odma opłucnowa zastawkowa, tamponada serca, zator płucny, wstrząs kardiogenny). Zapadnięcie się żył szyjnych występuje we wstrząsie (septycznym, hipowolemicznym oraz anafilaktycznym). Ustalić położenie tchawicy (odchylenie od linii środkowej na skutek ciśnienia w odmie opłucnowej zastawkowej). Klatka piersiowa. Osłuchać symetrycznie szmery oddechowe, obejrzeć i obmacać ścianę klatki piersiowej. Serce. Odnotować obecność znamiennych szmerów (pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego serca, zwężenie aorty) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada serca). Jama brzuszna. Zbadać, czy występuje wzdęcie powłok brzusznych, czy obecne są szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu tętnienia. Miednica. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, powiększenia macicy oraz przydatków. Kończyny. Sprawdzić, czy nie występują przetoki, znamiona, siniaki, deformacje pourazowe oraz zbadać symetryczność tętna na tętnicach obwodowych.

Badania diagnostyczne
Monitorowanie kardiologiczne. Zastosować metody szybkiego postępowania. Jeżeli próby początkowej defibrylacji okażą się nieskuteczne, powinno rozpocząć się stałe monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG). Asystolię weryfikować przy zastosowaniu więcej niż jednego odprowadzenia.

8

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się zmienny stan psychiczny, należy dokonać pomiaru stężenia glukozy we krwi (zwalczać hipoglikemię, ale unikać hiperglikemii). Badanie elektrokardiograficzne (EKG). Po przywróceniu krążenia wykonać l2odprowadzeniowy zapis EKG. Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Także po przywróceniu krążenia wykonać badanie RTG; za pomocą aparatu przenośnego. Uwaga. Odma opłucnowa zastawkowa powinna się manifestować przede wszystkim klinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejszą rolę we wczesnej fazie resuscytacji (wykazuje słabą korelację z rezultatem resuscytacji). Morfologia krwi i stężenie elektrolitów. Badania te mają ograniczone znaczenie w początkowym okresie resuscytacji. Informacja o stężeniu elektrolitów w osoczu jest pomocna, jedynie w niektórych przypadkach, gdy ma się do czynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np. hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia). Ciśnienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowi nieinwazyjną metodę oceny skuteczności przeprowadzonej resuscytacji. Wzrost ciśnienia wydychanego, CO2, odzwierciedla poprawę perfuzji płuc; i pojemności minutowej serca (ciśnienie większe niż 10 mmHg jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji). Uwagi: Patrz algorytm postępowania na ryc. l.l.l A-D.

Decyzja o kontynuowaniu bądź przerwaniu resuscytacji
Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji należy podejmować na podstawie indywidualnych wskazań. Szczególne przeciwwskazania do kontynuowania resuscytacji to oczywista śmierć (np. odcięcie głowy, obecność stężenia pośmiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkładu tkanek), potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdział 20.5), znane choroby terminalne, a także niepowodzenie przeprowadzonej przed przywiezieniem do szpitala długotrwałej akcji reanimacyjnej.

Informowanie rodziny o nagłej śmierci
Rola lekarza sprawującego opiekę medyczną nie kończy się w momencie śmierci pacjenta. Choć jest to sytuacja trudna, to właśnie na lekarzu spoczywa obowiązek udzielenia rodzinie informacji o śmierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta. Żadne obowiązki nie zwalniają lekarza od tej odpowiedzialności. Zarówno dla rodziny, jak i dla lekarza duże znaczenie ma wsparcie ze strony duchowieństwa, pracowników opieki społecznej i doświadczonych pielęgniarek. W przypadku pacjentów umierających duchowni mogą być proszeni o dokonanie ostatniego namaszczenia, a także udzielenie ostatniej posługi.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

9

Ocenić reaktywność Pacjent reagujący Obserwować, Leczyć według wskazań. Pacjent nie reagujący Podjąć elektrosymulację, Przygotować defibrylator, Ocenić oddech (udrożnić drogi oddechowe, obejrzeć, osłuchać)

Oddech obecny Ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej jeśli nie ma urazu.
Tętno obecne

Brak oddechu Wykonać dwa powolne wdechy Ocenić krążenie
Brak tętna

- Tlen - Oznaki życia - Dostęp do żył - Wywiad - Badania fizykalne - 12-odprowadzeń EKG - Monitorowanie kardiologiczne

Rozpocząć resuscytację

Podejrzewanie przyczyn?

Migotanie komór/tachykardia komorowa obserwowane na monitorze/defibrylatorze?
Nie Tak

Nadciśnienie/wstrząs/ ostry obrzęk płuc Ostry zawał mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu serca Częstość rytmu za mała Częstość rytmu za duża

Zaintubować Potwierdzić właściwe położenie rurki inkubacyjnej Sprawdzić wentylację Ustalić rytm i przyczynę

Migotanie komór/tachykardia komorowa

Aktywność elektryczna?
Tak Nie

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postępowania w przypadku udzielania dorosłym nagłej pomocy kardiologicznej.

10

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

11

Zastosowanie ABC resuscytacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczny oddech, masaż serca Resuscytację prowadzić aż do pdołączenia defibrylatora Migotanie komór/tachykardia komorowa obecna na monitorze defibrylatora W razie konieczności – w przypadku uporczywego migotania komór/tachykardii komorowej – wykonać trzykrotną defibrylację (200J, 200-300J, 360J)

Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b

Przetrwałe bądź nawracające migotanie komór/tachykardia komorowa

Przywrócenie spontaniczneg o krążenia

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Kontynuować resuscytację Natychmiast intubować Uzyskać dostęp do żył

Adrenalina – 1 mg dożylniec,d powtarzać co 3-5 min Zastosować defibrylację 360J w czasie 30-60 se

Ocenić oznaki życia Podtrzymać drożność dróg oddechowych Podtrzymać prawidłowe oddychanie Zastosować leki w celu uzyskania właściwego ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz rytmu serca.

Podać leki z klasy IIa – o prawdopodobnej skuteczności w przypadku przetrwałego bądź nawracającego migotania komór/tachykardii komorowejf,g

Klasa I – leki zdecydowanie skuteczne Klasa IIa – leki prawdopodobnie skuteczne Klasa IIb – leki o możliwej skuteczności Klasa III – leki nie zalecane, mogą byś szkodliwe a W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia, braku tętna i przy braku możliwości wykonania defibrylacji – wykonać uderzenie w okolicę przedsercową. b Hipotermiczne zatrzymanie krążenia leczy się różnymi metodami. Patrz podrozdział 18.2 c Zalecana dawka adrenaliny – 1 mg dożylnie co 3-5 min. Jeśli nie ma rezultatów leczenia, można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 min. Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg dożylnie co 3-5 min. d Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) należy do klasy I, jeśli u pacjenta wcześniej wystąpiła hiperkalemia. e Wielokrotnie następujące po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) są tu uzasadnione, zwłaszcza gdy leki podaje się z opóźnieniem. Zastosować defibrylację 360J, 30-60 s po każdorazowym podaniu lekue f Lidokaina – 1,5mg/kg, potarzać co 3-5 min aż do uzyskania dawki nasycającej 3mg/kg; następnie zastosować: Wzór postępowania: dawka leku – uderzenie defibrylatora, dawka - uderzenie Bretylium 5mg/kg dożylnie, powtórzyć po 5 min w dawce 10mg/kg; Siarczan magnezu – w przypadku częstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub ciężkiego, opornego na leczenie migotania komór – w dawce 1-2 g dożylnie; Prokainami – 30mg/min w opornym migotaniu komór (maksymalna dawka całkowita wynosi 17mg/kg). g Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg dożylnie). Klasa IIa – w stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglan, - w przypadku trójcyklicznych leków antydepresyjnych, do alkalizacji moczu w przypadku przedawkowani leków. Klasa IIb –w przypadku intubacji i ciągłego długiego zatrzymania krążenia, - po powrocie spontanicznego krążenia, - gdy zatrzymanie krążenia było długotrwałe. Klasa III – hipoksemiczna kwasica mleczanowi.

Ryc. 1.1.1 B. Algorytm postępowania w migotaniu komór/tachykardii komorowej bez tętna.

1. naparstnica. jak trójpierścieniowe . β-blokery.Hiperkalemiaa nie igłowe) . Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi c Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min.Masywny zator tętnicy płucnej (zabieg chirurgiczny.c powtarzać co 3-5 min • Jeżeli występuje bezwzględna bradykardia (mniej niż 60/min) bądź też względna bradykardia. b Ryc 1.Hipowolemia (influzja płynowa) .Odma opłucnowa zastawkowa (odbarcze .Niedotlenienie (wentylacja) przeciwdepresyjne. d Podanie w krótkich odstępach czasu atropiny może być skuteczne w zatrzymaniu krążenia (klasa IIb). można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min. a • Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.Kwasicab . Klasa III – postępowanie nie zalecane.Hipotermia (patrz algorytm postępowania .1 C.04 mg/kgd Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne. Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności. Algorytm postępowania przy aktywności elektrycznej bez tętna (rozkojarzenie elektromechaniczne). . blokery kanału . leczenie trombolityczne) Adrenalina – 1 mg dożylniea.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min. podać atropinę w dawce 1 mg dożylnie Powtarzać co 3-5 min do całkowitej dawki 0. może być szkodliwe.Tamponada serca (nakłucie osierdzia) wapniowego . jeśli nie ma rezultatów leczenia. Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. Maksymalna: adrenalina 0.12 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wziąć pod uwagę: • Rozkojarzenie elektromechaniczne • Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne • Rytm idiowentrykularny • Pobudzenie komorowe wtrącone • Bradylacyjny rytm idiowentrykularny Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować Uzyskać dostęp do żył Ocenić przepływ krwi posługując się ultradźwiękową metodą Dopplera Ustalić możliwą przyczynę (w nawiasach podano możliwe postępowanie i leczenie) .Rozległy zawał mięśnia sercowego w hipotermii) .Przedawkowanie takich leków.

powtarzać co 3-5 min do dawki całkowitej 0. Klasa III – postępowanie nie zalecane.Uprzednio obecna kwasica . Aby symulacja była skuteczna.Przedawkowanie leków .Niedotlenienie . b Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min. jeśli nie ma rezultatów leczenia. e Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi f Gdy stwierdza się u pacjenta asystolię bądź inny rodzaj agonalnego rytmu serca.Hiperkalemia .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 13 Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować pacjenta Uzyskać dostęp do żył Potwierdzić asystolię w więcej niż jednym odprowadzeniu EKG Ustalić możliwe przyczyny . Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne. Opóźnienie impulsacji może być przyczyną niepowodzenia. Maksymalna: adrenalina 0. a Bezpośrednia przezskórna symulacja serca – należy do zabiegów klasy IIb.rozważyć możliwość zakończenia akcji resuscytacyjnej. powtarzać co 3-5 min Atropina – 1mg dożylnie. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. c Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.e Rozważyć zakończenie podejmowanych procedurf Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne. Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności. Metoda ta nie jest w asystolii postępowaniem rytmowym.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min. można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min.Hipokalemia . równocześnie równocześnie zastosowaniem leków.Hipotermia Rozważyć przezkórną symulację sercaa Adrenalina – 1mg dożylnieb.04mg/kgd.klasa IIb.w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii. Uwzględnić czas. . d Atropina – podawana w krótkich odstępach czasu. jaki upłynął od zatrzymania krążenia. może być szkodliwe.c. należy przeprowadzić ją wcześnie.po skutecznej intubacji i wstępnym podaniu leków oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu.

1. trzepotanie komór i tachykardia nadkomorowa z brakiem tętna.14 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc. Defibrylacja Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta z zatrzymaniem krążenia jest szybka defibrylacja.patrz podrozdział 21. w każdym przypadku zatrzymania krążenia. zanim uzyska się dostęp do właściwej aparatury.3. U pacjentów. Niezsynchronizowane bodźce prądem elektrycznym są konieczne u pacjentów. Zapewnić warunki do prawidłowego przeprowadzenia intubacji. Do wentylacji użyć maski twarzowej. lekarz powinien rozważyć zabiegi dotyczące dróg oddechowych pacjenta. Leczenie W medycynie ratunkowej. W trakcie uderzenia prądem elektrycznym należy używać substancji przewodzących. Zsynchronizowaną defibrylację stosuje się w przypadku tachykardii nadkomorowej. preferuje się intubację ustno-tchawiczą. Dopiero gdy migotanie komór przeobrazi się w bardziej stabilny rytm bądź też zostanie zakończony cykl trzech defibrylacji. od której należy rozpocząć wszelkie postępowanie. Informacje dodatkowe .palcem w rękawicy bądź przez odessanie.1 D. trzepotania przedsionków i stabilnej tachykardii komorowej . Uderzenie w okolicę przedsercową Postępowanie to zalecane jest w poświadczonym zatrzymaniu krążenia z brakiem tętna. którzy stanowią potencjalnych kandydatów do trombolizy. że w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta. migotania przedsionków. wydzieliny czy też treść wymiotną . . Nieumiejętne próby intubacji mogą utrudnić bądź całkowicie uniemożliwić umieszczenie rurki wewnątrztchawiczej. Algorytm leczenia asystolii. jest defibrylacja. wówczas metodą. Jeżeli występuje migotanie komór lub niestała tachykardia komorowa.postępowanie Drogi oddechowe pacjenta należy udrożnić: usunąć wszystkie ciała obce. u których występuje migotanie komór. niedociśnieniem lub też obrzękiem płuc.1. Elektrody defibrylatora umieszcza się standardowo w następujący sposób: jedną na prawo od proksymalnej części mostki (prawie u podstawy prawego obojczyka). a za pomocą worka Ambu zapewnić dostateczną ilość tlenu. a drugą bocznie w stosunku do lewej brodawki sutkowej (ustawiając ją wzdłuż lewej linii środkowo-pachowej). gdy defibrylator jest niedostępny. jego oddychania oraz układu krążenia. Należy wykonać szybkie uderzenie w trzon mostku z wysokości 20-30 cm. Drogi oddechowe . Uwaga: Osoba wykonująca uderzenie musi się zawsze upewnić. pierwszoplanową rolę w postępowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie rodzaju występujących zaburzeń rytmu serca. brakiem przytomności.co zapobiega uderzeniu prądem w fazie nadpobudliwej.

salicylanów). Użycie dwuwęglanu sodu należy więc ograniczyć do takich okoliczności. diazepam.5-krotnie. Stymulatory Nagłe wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmują: (1) zatrzymanie na tle bradyasystolii. W przypadku rozważanej trombolizy używa się żył udowych lub przedramienia. który dotrze ponad przeponę. rozpuszczając ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykując w dół cewnika. trzeba użyć wystarczająco długiego cewnika. po którym należy podać 20 ml płynu i unieść kończynę. * Dwuwęglan sodu nie jest już zalecany w rutynowym postępowaniu. co 10 min aż do uzyskania powrotu właściwego stanu. lidokainę. jeśli zachodzi konieczność założenia kaniuli do żyły udowej. fenobarbitalu. Leki * Adrenalina jest środkiem silnie działającym na receptory a (zwęża naczynia. asystolii oraz czynności elektrycznej bez tętna) należy ją stosować w ilości 1 mg dożylnie co 35 min.c. tachykardii komorowej i profilaktyce ich nawrotu. Nie należy się wkłuwać do dystalnych żył nadgarstka i dłoni ze względu na słabe przenikanie leku z tych okolic do krążenia centralnego. Przez zgłębnik dotchawiczy można podać: nalokson. a następnie 0. poprawia przepływ wieńcowy i mózgowy) oraz agonistą receptorów β (inotropowe i chronotropowe działanie na serce). * Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowych zaburzeniach rytmu. Leki aplikuje się w jak najszybszym wlewie dożylnym (bolus). Należy też unikać wkłuć dożylnych w dolnej połowie ciała. W przypadku migotania komór lek stosuje się . Korzyści z wkłucia centralnego polegają na możliwości szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca działania oraz uzyskania wysokiego stężenia leku. Patrz podrozdział 21.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 15 Drogi podawania leków i płynów Wkłucie centralne (żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa) jest metodą preferowaną. Obecnie uważa się. atropinę. Podawać 1 mEq/kg dożylnie jednorazowo. hiperkaliemia.5 mEq/kg m. Zalecaną dawkę dożylną leku podaje się 2-2. Najlepszą metodą stymulacji serca w stanach nagłych jest stymulacja przezskórna. że przy resuscytacji (w przypadku migotania komór. przedawkowanie leków (trójpierścieniowych antydepresyjnych. Dostateczna wentylacja i przywrócenie krążenia to najważniejsze kroki do wyrównania zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krążenia. jak: uprzednie wystąpienie kwasicy metabolicznej. adrenalinę. jeśli istnieje do tych naczyń łatwy dostęp. (2) hemodynamicznie niestabilną bradykardię oraz (3) profilaktykę całkowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego. Optymalna dawka adrenaliny jest kwestią kontrowersyjną.7. a także w migotaniu komór.

podawany przez 5-10 min.c.c. w dożylnym bolusie. powtarzając tę dawkę co 3-5 min do uzyskania całkowitej dawki 3 mg. Ostrożność należy zachować przy podawaniu preparatów wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą.c. gdy (1) uzyska się stłumienie zaburzeń rytmu. a następnie dawki po 0. gdy kilka pro b defibrylacji zakończyło się niepowodzeniem.5-3 mg/kg m. Zasadniczo podaje się go dopiero po defibrylacji zakończonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokainą. gdy zachodzą trudności w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS. Dawki atropiny mniejsze niż 0. należy podać lek w ilości 10 mg/kg m.16 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dopiero wówczas.1--1. Bretylium jest też lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej.jego użycie powinno być ograniczone do szczególnych przypadków resuscytacji: gdy występuje hipokalcemia. Jeżeli migotanie komór się utrzymuje.c.5 mg podane dożylnie mogą spowodować paradoksalną bradykardio oraz przyśpieszyć wystąpienie migotania komór. Jest szczególnie polecany.c. * Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komór.c. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje się dawkę 0. * Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. ponieważ może ona pogorszyć stopień niedokrwienia. W przypadku asystolii podaje się 1 mg atropiny dożylnie. Zaleca się stosowanie dawki 20 mg/min aż do chwili.c. (3) szerokość zespołu QRS powiększy się więcej niż o 50% bądź też (4) osiągnięta zostanie dawka całkowita 17 mg. Ostrożnie stosuje się atropinę u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego. (dawkę zmniejsza się w przypadku wady wrodzonej serca.1 ml/kg m. Początkowo podaje się bolus -. w dożylnym bolusie co 15 min aż do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m.c. szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem. (2) wystąpi hipotensja. W takich przypadkach zatrzymania krążenia zaleca się podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0. * Prokainamid stanowi alternatywę lidokainy. Po powrocie krążenia spontanicznego powinno się rozpocząć podawanie ciągłego wlewu dożylnego w dawce 1-2 mg/min.5 mg/kg m.5 mg w dożylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg. Przy zatrzymaniu krążenia na tle migotania komór zaleca się dawkę Bretylium 5 mg/kg m. Należy unikać podawania jej u pacjentów z blokiem serca III stopnia występującym łącznie z szerokim zespołem pobudzeń wtrąconych oraz w przypadku bloku serca II stopnia o periodyce Mobitza. uporczywej tachykardii komorowej bez tętna oraz hemodynamicznie niestabilnej tachykardii komorowej. Stosowania prokainamidu należy unikać u pacjentów z uprzednio istniejącym wydłużeniem QT i/lub częstoskurczem torsades de pointes. * Chlorek wapnia . hiperkaliemia lub zatrucie blokerami kanału wapniowego.c. w dożylnym bolusie (poprzedzającym defibrylację elektryczną). W przypadku opornej lub nawracającej tachykardii komorowej należy rozważyć dożylny wlew kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m../kg m. wieku pacjenta powyżej 70 lat i przy dysfunkcji wątroby). Po powrocie krążenia spontanicznego należy rozpocząć podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kg m. .

jak również komplikować uporczywe migotanie komór i powstrzymywać wewnątrzkomórkowe przemieszczanie się potasu. 17 Wewnętrzny masaż serca Wewnętrzny masaż serca może być niezbędny w następujących przypadkach: drążącym urazie klatki piersiowej. duszności i ból w klatce piersiowej (objawy te ustępują w ciągu 1-2 min). W przypadku pacjentów leczonych teofiliną wymagane jest stosowanie większych dawek adenozyny. nerki podlegają temu ryzyku w największym stopniu. a drugą na przedniej powierzchni serca. natomiast dipirydamol i karbamazepina nasilają działanie tego leku. Wstrząs może być rezultatem każdego zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego. podaje się do dużego naczynia żylnego. Mózg. pęknięcia tętniaka aorty. Rzeczą istotną jest jednak zrozumienie zasad przepływu krwi: . Następnie należy podać 20 ml soli fizjologicznej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A * Magnez . Szczegółowe omówienie patofizjologii wstrząsu wykracza poza zakres tego rozdziału. ciężkiej hipotermii. 6 mg w dożylnym bolusie. gdy ilość dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza do podtrzymania funkcji życiowych narządów. Odpowiednia podaż tlenu uzależniona jest od właściwego przepływu krwi. Ograniczenia wynikają z czasu potrzebnego do cewnikowania tętnicy udowej i żyły głównej. Bezpośrednia defibrylacja serca wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora. Do objawów ubocznych stosowania adenozyny należą: przejściowe zaczerwienienie. 1. Pierwszą dawkę. W przypadku migotania komór/tachykardii komorowej podaje się 1-2 g siarczanu magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min.2 WSTRZĄS Opis Wstrząs występuje wówczas. Zastosowanie sztucznego płuco-serca Krążenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego zatrzymania krążenia. Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca z wąskimi zespołami QRS. jak również z ewentualnego braku dostępu do wymaganej aparatury. serce. a w przypadku częstoskurczu torsades de pointes tę samą dawkę przez 5 min. podaje się drugą dawkę: 12 mg dożylnie. tamponady osierdziowej i niedawno przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. Jeśli nie widać efektu w ciągu 5 ruin. U człowieka dorosłego rozpoczyna się od 5 J i stopniowo zwiększa ilość energii do 50 J.jego niedobór może prowadzić do zaostrzenia zaburzeń rytmu serca. również w bolusie. jedną z nich umieszcza się z tyłu lewej komory. obecności zniekształcenia anatomicznego klatki piersiowej uniemożliwiającego właściwy zewnętrzny masaż serca.

18 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ciśnienie krwi = pojemność minutowa serca X układowy opór naczyniowy Pojemność minutowa serca = objętość wyrzutowa X liczba skurczów serca na minutę Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynności komórek. biegunkę. Zapytać o leczenie immunosupresyjne. Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego. o nadużywanie leków dożylnych. Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych. dokumentację lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. przyjaciół pacjenta. Zaburzenia stanu psychicznego obejmują: pobudzenie. a jeśli nie jest szybko wyrównana. omdlenie). Szczególną uwagę należy zwrócić na: Wywiad dotyczący choroby obecnej. Ustalić alergię na leki. kołatanie serca. choroby psychiczne i przeszłość chirurgiczną. utratę płynów (wymioty. Badanie fizykalne Stan ogólny. ugryzienia bądź użądlenia przez owady (możliwość reakcji anafilaktycznej). zapytać o wszelkie bóle brzucha i krwawienia z dróg rodnych (możliwość ciąży pozamacicznej). dreszcze. poliuria). sztywność karku. zmienność stanu psychicznego). zadyszkę. wymioty krwawe. (które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%). a także leki niedozwolone. Można jednak uzyskać informacje od rodziny. Wywiad Pacjent często nie jest w stanie uczestniczyć w zebraniu wywiadu chorobowego. niedawno przebyte infekcje (gorączkę. śpiączkę. Wywiad ginekologiczno-położniczy. cukrzycę. dyzurię. Należy skupić się na możliwych przyczynach choroby i szybkości jej progresji. kaszel. Wywiad w kierunku alergii. Ocena czynności życiowych. Pytać o objawy choroby serca (ból w klatce piersiowej. Ustalić wszystkie obecnie stosowane leki (szczególnie nowe). a także wykorzystać stare historie choroby. Stosowane leki. niepokój ruchowy. ból głowy. pokarmy i/lub ugryzienia owadów. Kliniczna charakterystyka wstrząsu uzależniona jest od jego przyczyny. ciemne stolce. Rozpoczęcie leczenia często jednak musi nastąpić przed zebraniem wywiadu. czasu trwania choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta. Stwierdzane zmiany mają różny charakter. Zapytać o przebyte choroby serca. nerek. obecność krwi w kale. powoduje śmierć. Wygląd pacjenta może się wahać od normalnego do agonalnego. Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej. osób udzielających pierwszej pomocy. . Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi. również te dostępne bez recepty.

Odbytnica. 19 Badania diagnostyczne Badanie glukozy z krwi z palca. oczy. Sprawdzić. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty krwi. lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. wycieku z ucha. Miednica. zastosować antybioty- . Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzęku języczka lub krtani. Sprawdzić. Stężenie białych ciałek krwi może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji. wybroczyny. świsty czy stridor. uszy. Kończyny. Ustalić. nos i gardło. Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddechowych i odnotować obecność dodatkowych szmerów. Głowa. czy akcja serca jest prawidłowa. Najpierw wyrównać stan pacjenta. zwrócić uwagę na dodatkowe tony serca. Klatka piersiowa. Jama brzuszna. Posiewy krwi. Badanie neurologiczne. wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa). zalegających mas. Skóra. Zbadać. Zbadać symetryczność tętna obwodowego. powiększonych narządów oraz szmerów perystaltycznych. szmery oraz tarcie osierdziowe. krwawienia przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn. występowanie obrzęków oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2 sekundy). Ustalić. Morfologia krwi. czucia oraz odruchów neurologicznych. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Serce. Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przydatków. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusznych. Zwrócić uwagę na sinicę. Szyja. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy. guzów. Osłuchując. wysypki. takich jak rzężenia. Punkcja lędźwiowa. sztywności. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność. Ustalić położenie tchawicy. Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Razem z badaniem ogólnym moczu i stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcję nerek. Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną lub skutkiem wstrząsu. jakie jest napięcie skóry. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie motoryki. blada. czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy bębenkowej. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napięcie zwieracza odbytu. siniaki. zaczerwienienie. pokrzywkę.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone oddychanie. lepka. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym.

nacieków. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie. Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział 12. Kwas mlekowy. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania. Uwzględnić jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji. pobrać próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego. Oksymetria tętnicza.20 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. niedotlenienie mięśnia sercowego. jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego. jako: kardiogenny (zawał mięśnia sercowego. tętniaka aorty. pozwalająca na wykrycie tamponady serca. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi. Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. Cewnik Foleya. karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O2). czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej). PTT).2). Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta. Stężenie większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem wstrząsu. Centralne ciśnienie żylne. płytki krwi. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. zawału mięśnia sercowego. Zbadać ich aktywność. zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości elektrolitowych. Sprawdzić. kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą przepony. Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy opłucnowej. wyższe niż 8 mEq/l może być prognostycznie złe.5 do 5 mEq/l. rozszczepienia ściany aorty i ciąży pozamacicznej. Uwagi Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu. Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka. często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej składowych (patrz podrozdział 13. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia organizmu. wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej. Gazometria tętnicza. Ultrasonografia. Badanie radiologiczne. Czasy krzepnięcia (PT. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary. Enzymy kardiologiczne. Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu. jednak może również towarzyszyć drgawkom.1). Sprawdzić w celu wykluczenia nieprawidłowości krzepnięcia. Częstą przyczyną wstrząsu jest krwawienie. Stężenie prawidłowe wynosi od 0. Elektrokardiografia. wada .

Wszystkim pacjentom we wstrząsie należy podać tlen. Leczenie zaburzeń częstości akcji serca zostało omówione w podrozdziale 1. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego. niedrożność jelit). septyczny (infekcje). biegunka. pęknięcie przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca. oparzenie. śluzak przedsionka. należy przywrócić prawidłową objętość wewnątrznaczyniową. o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz podrozdział 1. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. Zanim zastosuje się leki. ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowatego. jeśli częstość akcji serca mieści się w zakresie od 50 do I60 uderzeń/min.). Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów przyczynowych. ponieważ nieprawidłowościom w zakresie przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skurczów komór (patrz podrozdział 1. Nieprawidłowa objętość krwi krążącej. Nieprawidłowa częstość.8. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować za wcześnie niż za późno. Trzeba zapewnić dostęp do żyły i podać 500 ml płynu krystalicznego (roztwór soli fizjologicznej lub roztwór mleczanowy Ringera). pęknięcie struny ścięgnistej. jak i podejmowanie decyzji. Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał mięśnia sercowego. kardiomiopatie. Zaburzenia mechanizmu pompy. 21 Leczenie Należy się upewnić. Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca. że drogi oddechowe są drożne. Nieprawidłowa akcja serca nie jest jednoznaczna z zaburzeniami przewodzenia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zastawkowa. niedostrzegalna utrata płynów. Zaburzenia mogą być bezwzględne (wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej). Wybór płynów stosowanych w resuscytacji jest sprawą kontrowersyjną.6). zaburzenia rytmu. zatorowość płucna. wazopresyjne. odma opłucnowa otwarta. stenoza aortalna). Wskazane jest podawanie płynu w dawkach wzrastających od 250 do 500 ml aż do uzyskania całkowitej dawki 2000 ml. jednak większość lekarzy zajmujących się medycyną ratunkową preferuje stosowanie na początku krystaloidów (sól fizjologiczna lub mleczanowy płyn Ringera). objętości krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta. Przyczyny urazowe zostały omówione w rozdziale 4. Krytyczny spadek objętości krwi krążącej występuje w większości typów wstrząsów. unikając przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolności serca.8). Zazwyczaj wstrząs nie występuje. Ilość podawanego płynu ustala się na podstawie kryteriów klinicznych (stan psychiczny. hipowolemiczny (krwawienie. Pacjenta kładzie się płasko w pozycji na plecach (wartość pozycji Trendelenburga jest tu sporna). . zapalenie mięśnia sercowego. zatrucie lekami itp. tamponada serca). ciężkie złamania. wymioty. a wentylacja i natlenienie wystarczające. neurogenny i mieszany (anafilakcja.

pozwalający ocenić.9). Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza także pojemność minutową serca i może prowadzić do wstrząsu. pęknięcie mięśnia brodawkowatego. u których stwierdza się zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo właściwej podaży płynów. rodziny. Rozważa się alternatywne przyczyny wstrząsu. jak posocznica (patrz podrozdział 9. odma opłucnowa anafilaksja. choroba Addisona. Zasadniczym postępowaniem przy podejrzeniu wstrząsu wywołanego przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. etiologia i przebieg są takie same. ostry brzuch) wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego może być też spowodowane przedawkowaniem niektórych leków. niedokrwienie krezki.c. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci we wstrząsie wymagają niezwłocznego przyjęcia na oddział intensywnej terapii./min dożylnie.c. najprawdopodobniej nie stracili przytomności). Należy rozważyć podanie norepinefryny (Levonor) we wlewie od 0. samoistnie ustępujących stanów letalnych.5 do 30 μg/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w dawce od 5 do 20 μg/kg m. Trzeba też ocenić objawy.3 OMDLENIA Opis Omdlenie pojawia się na skutek przejściowego upośledzenia perfuzji mózgowej. lecz wyniki badań klinicznych. prodromalne. szmery oddechowe. Można stosować dobutaminę w dawce od 2. W okresie poprzedzającym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu nie ma faktycznej utraty przytomności. świadków). okres trwania i . a zakres przyczyn sięga od chorób łagodnych. którzy twierdzą. lekarzy. Objawy ustępują samorzutnie. ilość moczu wydalanego w jednostce czasu) i wyników pomiaru centralnego ciśnienia żylnego./min.5 do 10 μg/kg m. wstrząs nieodwracalny. wstrząs neurogenny. Pacjenci. Jeżeli pacjent pozostaje oporny na stosowane leczenie opisane powyżej. należy dokonać ponownej oceny jego stanu. czy omdlenie rzeczywiście wystąpiło (pacjenci. (jeżeli istnieje możliwość dokonania takiego pomiaru). mogą wymagać leków wazopresyjnych.22 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ciśnienie tętnicze krwi. zażycie nieznanych leków. ostre przypadki chirurgiczne (tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej. 1. a manifestuje się jako utrata przytomności i napięcia mięśniowego. pęknięcie przegrody międzykomorowej. że byli nieprzytomni przez sekundę lub dwie. Leczenie uzależnione jest od etiologii. Wywiad Należy zebrać dokładny wywiad (od pacjenta. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy są powszechne.

gdy pacjent leży na plecach lub na brzuchu. guzów przydatków. przytomność szybko powraca (w ciągu kilku sekund lub minut). tarcia. Najczęściej. niepokój. ruch) oraz objawach zwiastujących (ból w klatce piersiowej. Ocenić. czy nie ma sztywności karku i rozdęcia żył szyjnych. czy nie ma objawów urazu. Przeprowadzić próbę ortostatyczną. Serce. sprawdzić. nadciśnienie tętnicze. uszy. choroby neurologiczne. Zbadać napięcie. lęki. uszkodzenia mogą wystąpić w trakcie utraty przytomności lub po jej odzyskaniu. ocenić tkliwość. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych. Szyja. czy nie ma niewydolności żylnej. Zbadać. Ocena czynności życiowych. czy pacjent wygląda na zdrowego. W większości przypadków omdleń pacjenci znajdujący się w pozycji stojącej upadają na podłogę. kaszel. Sprawdzić. duszność. rytm cwałowy. nudności. kołatanie serca. oddawanie moczu. Głowa. kupowanych bez recepty lub zabronionych). sprawdzić pod kątem występowania guzów. czy nie występuje tarcie. które mogłyby sugerować wypadanie płatka zastawki mitralnej lub kardiomiopatię przerostową). ale wkrótce powinno nastąpić całkowite przywrócenie przytomności. Należy również ustalić. ocenić tkliwość. grubobańkowych. Brzuch. Osłuchać szmery oddechowe. . sinicy. a także wywiad ginekologiczno-położniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidłowości występujących w poszczególnych układach. zawroty głowy). czy w trakcie omdlenia nie doszło do urazu. czy jest przytomny czy splątany. szmery perystaltyki. Sprawdzić. palców pałeczkowatych oraz obrzęków. oczy. Ocenić. Sprawdzić tkliwość przy ucisku. stwierdzona choroba serca. często powodujące postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. Miednica. Pomocne mogą się również okazać informacje dotyczące przeszłości chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszłości. obejrzeć dno oka (tarcza zastoinowa. chorego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawy nieświadomości oraz przebieg po omdleniu. wylewy krwawe) oraz błony bębenkowe (krwiak. zmiany pozycji całego ciała lub głowy. 23 Badanie fizykalne Stan ogólny. kliki i odgłos plusku. świstów. nos i gardło. Odbytnica. mroczki w polu widzenia. Kończyny. Osłuchać tony serca (zwrócić uwagę podczas próby Valsalvy na wszelkie zmiany. Zmierzyć napięcie odbytu i zbadać kał na krew utajoną i jawną. czy nie ma rzężeń średniobańkowych. Mogą występować też drgawki miokloniczne. objawów otrzewnowych. wyciek z ucha). Zbadać wielkość źrenic i ich reaktywność. cukrzyca). W szczególności należy zdobyć informacje o wydarzeniach poprzedzających chorobę (sytuacje stresowe lub psychicznie bolesne. Sprawdzić. Zmierzyć częstość oddechu i temperaturę. leków (stosowanych zgodnie z zaleceniem lekarza. śluzaka przedsionka serca. Płuca. Zbadać tętno na kończynach górnych i dolnych oraz porównać wartości ciśnienia tętniczego krwi na obu rękach. Chorzy mogą pozostawać oszołomieni przez kilka minut.

zatorowości płucnej) oraz dokonać oceny sylwetki serca. Wykonać badanie gazometryczne krwi tętniczej i badanie enzymów kardiologicznych. jak również na objawy móżdżkowe. powinno się rutynowo przeprowadzać testy ciążowe. zespołu preekscytacji. Szczególną uwagę zwrócić na objawy ogniskowe ubytków ruchowych lub czuciowych. Pozwala ono na ustalenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Zarezerwować dla pacjentów. RTG klatki piersiowej. u których jest wymagana szczegółowa diagnostyka. zaburzeń rytmu serca. niedokrwienie mięśnia sercowego. a u kobiet w wieku rozrodczym. Badanie EKG. gdy pojemność minutowa serca obniża się do wartości zbyt małej dla podtrzymania przepływu mózgowego. wydłużenia odstępu QT oraz zaburzeń przewodzenia. Omdlenie wazowagalne . Omdlenie z przyczyn kardiologicznych Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik złego rokowania i występuje wówczas. Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń rytmu wymagają przedłużonego monitorowania kardiologicznego. zaburzenia przewodnictwa (zespół wydłużonego QT. u których występują omdlenia. Zlecać u wszystkich pacjentów. Objawy występują gwałtownie. jeśli są ku temu wskazania. Uwagi U ponad 40% pacjentów przyczyna omdleń pozostaje nieznana pomimo przeprowadzenia dokładnych badań. zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory serca (zwężenie aorty. śluzak przedsionka). Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardia lub bradykardią. (np. a w wywiadzie pojawia się uprzednio rozpoznana choroba niedokrwienna serca. Badania biochemiczne krwi. kardiomiopatia przerostowa. zawału. Dla przypadków omdlenia nie ma rutynowego zestawu badań.24 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie neurologiczne. Badania diagnostyczne Zleca się wybrane badania. Chorzy są najczęściej w starszym wieku. Przeprowadzić w celu wykluczenia patologii w obrębie układu oddechowego. Tomografia komputerowa nie jest pomocna w przypadku braku wykrycia objawów neurologicznych w trakcie badania. bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia). Testy paskowe na stężenie cukru są jednak zalecane u wszystkich pacjentów z zaburzoną świadomością.

dysfagii. krawatów). Do omdlenia może również dojść w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego. to jest to najczęściej oznaka zespołu pięciu objawów: podwójnego widzenia. dyzartrii. 25 Omdlenie ortostatyczne Omdlenie ortostatyczne zwykle występuje wówczas. zawroty głowy). przy noszeniu ciasnych kołnierzyków. zażycie nieodpowiednich leków. cukrzycą lub chorobą naczyniową. oddawania moczu. defekacji. Nadwrażliwość zatoki szyjnej Nadwrażliwość zatoki szyjnej jest nadmierną reakcją (hamującą akcję serca) na nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia. Omdlenia te są zazwyczaj krótkotrwałe.3). gdy pacjent próbuje przyjąć pozycję pionową. Wyróżnia się też omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu. Leczenie Głównym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji stanu pacjenta (ABC resuscytacji).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jest to najczęściej występująca forma omdlenia. Występuje napadowa bradykardia z towarzyszącymi objawami prodromalnymi (ogólny wzrost ciepłoty. dyzestezji. leczenie przyczyn odwracalnych (hipoglikemii. zatorowość płucna. utrata soków trawiennych. Często istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie. zawrotów głowy. Omdlenie nie jest cechą przejściowych ataków niedokrwiennych. Inne przyczyny Do pozostałych przyczyn omdleń należą: czynniki psychogenne. nudności. zaburzeń rytmu) oraz zdiagnozowanie wtórnych uszkodzeń. zatrucie alkoholem lub lekami. próby Valsalvy. ustalenie etiologii.2) lub schorzenie naczyń mózgowych (patrz podrozdział 3. Jeśli przyczyną omdlenia jest upośledzenie krążenia podstawnokręgowego. Kryteria hospitalizacji . Przyczyny neurologiczne Omdlenie może być błędnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdział 3. hipoksja. W większości pojawia się u pacjentów młodszych (poniżej 40 roku życia) i jest spowodowana wpływem sytuacji stresowej. choroby układu autonomicznego). Najczęściej dotyczy starszych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym. zamglenia pola widzenia. połykania). hipoglikemia.

które powinny być natychmiast diagnozowane i leczone. chorobą tętnic wieńcowych lub ektopią komorową. śródpiersie i narządy położone w górnej części jamy brzusznej. każdy przypadek bólu w klatce piersiowej. płci. szczególnie w przypadku pacjentów z cukrzyca lub w podeszłym wieku. że obraz schorzenia może być nietypowy. ciężkim bólem brzucha. przełyk. bólem głowy. i porozmawiać z rodziną . pęknięcie przełyku. wywiadu dotyczącego przebytych chorób i opisu bólu. Jeśli nawet nie wskazuje na konkretną diagnozę. omdlenia po wysiłku. Trzeba pamiętać. aorta. u którego podejrzewa się schorzenie kardiologiczne lub też przyczynę powodującą bezpośrednie zagrożenie życia (ciąża pozamaciczna lub tętniak aorty).4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ Opis Ból w klatce piersiowej jest pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów wymagających leczenia na oddziale medycyny ratunkowej.26 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Na oddział należy przyjąć każdego pacjenta. kołataniem serca. • Pacjenci z wrodzoną wadą serca w wywiadzie. Rozpoznanie utrudnia fakt. mają wspólne unerwienie czuciowe. jeśli to możliwe. wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania. Toteż wszelkie dolegliwości na przestrzeni od szczęki do górnej części jamy brzusznej powinno się traktować jako ból w klatce piersiowej. omdlenia z towarzyszącymi bólami w klatce piersiowej. więc pytać o odczuwanie jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych doznań w obrębie klatki piersiowej. Poza kilkoma wyjątkami. dusznica bolesna niestabilna. przez co trudno czasem rozróżnić niedokrwienie mięśnia sercowego od mniej groźnych przyczyn bólu w klatce piersiowej. O zwiększonym ryzyku ciężkiej choroby orzeka się na podstawie: wieku pacjenta. należy. • Pacjenci z takimi niepokojącymi objawami jak: nagłe omdlenie bez objawów ostrzegawczych. Grupę wysokiego ryzyka zachorowalności i umieralności stanowią: • Pacjenci po ukończeniu 55 roku życia. Należy wtedy skorzystać ze starych kart informacyjnych. • Pacjenci z nieprawidłowym wynikiem badania EKG. że serce. znacznie zawęża zakres możliwości. Wywiad Uważnie i dokładnie zebrany wywiad jest najlepszą metodą ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej. Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą nie odczuwać tej dolegliwości jako konkretnego bólu. odma zastawkowa. płuca. 1. dusznością. zatorowość płucna. rozwarstwienie ściany aorty. należą następujące jednostki chorobowe: zawał mięśnia sercowego. Do stanów zagrożenia życia.

Ból w klatce piersiowej zaostrzający się w trakcie połykania lub przy zmianie pozycji ciała może wskazywać na zapalenie przełyku. U pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego lub dusznicą bolesną w wywiadzie charakter i umiejscowienie bólu sal zazwyczaj takie jak przy wcześniejszych epizodach niedokrwienia. zapalenie osierdzia. Gwałtowne pojawienie się bólu obserwuje się w odmie samoistnej. przyczyną bólu może być również niedokrwienie. Promieniowanie. Jeśli ból w klatce piersiowej pojawia się po intensywnych wymiotach. wymioty. kłujące bóle zaostrzające się w trakcie oddychania sugerują opłucnowy lub osierdziowy charakter schorzenia. Przeszywające. Ból w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (niektórzy pacjenci mogą się obawiać prawdy o „ataku serca" i w związku z tym będą minimalizować objawy). W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie: 27 Charakter i umiejscowienie bólu. kurcz. skrócony oddech. ciężkość. Rozwarstwienie ściany aorty daje często objawy opisywane jako rozdzierający ból. czy obecnie odczuwa ból. zmęczeniem poposiłkowym i psychicznym. Ból w klatce piersiowej promieniujący do barku lub szyi jest najczęściej objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. Terminy mające zastosowanie w opisie bólu niedokrwiennego to: ucisk. zwiększa się . W przypadku dolegliwości spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej i nachylenie się ku przodowi. zimnem. którym przynosi ulgę zażycie mieszanki leków przeciwbólowych. którego miejsce można wskazać za pomocą jednego palca. nawet jeśli były wtedy nietypowe. nasuwa podejrzenie pęknięcia przełyku. Punktowy ból w klatce piersiowej. Gdy bólowi w klatce piersiowej towarzyszą zaburzenia widzenia. U pacjentów. pęknięciu przełyku. Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu w klatce piersiowej. które go wywołały. Początek choroby. Wystąpienie bólu dławicowego jest często prowokowane wysiłkiem fizycznym. Czynniki łagodzące. omdlenie. nudności. rozwarstwieniu ściany aorty. pieczenie oraz uczucie bólu w klatce piersiowej lub śródbrzuszu. Mało jest jednak opisowych terminów. zatorowości płucnej. Czynniki nasilające. chorobę ściany klatki piersiowej lub mieć etiologię psychogenną. Ból dławicowy trwający powyżej 20 minut sugeruje zawał mięśnia sercowego. ma etiologię raczej odmienną niż niedokrwienna. Objawy towarzyszące. podczas gdy ból promieniujący do pleców wskazuje na możliwość rozwarstwienia ściany aorty. pokazywany pięścią jako ucisk na mostek (objaw Levine'a). Zawsze należy zapytać pacjenta. Czas trwania bólu. które eliminują możliwość rozpoznania dusznicy lub zawału mięśnia sercowego. Zazwyczaj niedokrwienny ból w klatce piersiowej jest zlokalizowany zamostkowo. Ból dławicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15 minut. Ból dławicowy zwykle ustępuje w kilka minut po zaprzestaniu czynności.

obserwuje się u nich niepokój. uszy. Szybki oddech nie jest objawem specyficznym. Wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego wygląda blado. ale jego obecność wymaga wykluczenia stanów ostrych (wczesnego okresu wstrząsu. Pacjenci cierpiący na rozwarstwienie ściany aorty są często pobudzeni i mogą przypominać chorych ze wstrząsem. choroba wieńcowa w wywiadzie. Zebrać pełny wywiad alergiczny. Ciśnienie krwi może jednak być prawidłowe lub podwyższone nawet u pacjentów w stanach bardzo ciężkich. Należy jednak zwrócić uwagę. zanim uzna się go za objaw niepokoju. Stwierdzić. Niedociśnienie może się pojawiać w przebiegu zawału mięśnia sercowego. hiperlipidemia i obciążający wiek). Jeśli rozważa się leczenie trombolityczne. zastoinowej niewydolności serca). rozwarstwienia ściany aorty i odmy zastawkowej. W indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o dużym znaczeniu rokowniczym są: choroba wieńcowa lub cukrzyca w wywiadzie.5). Alergie. upewnić się co do siły działania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod językiem). wywołujące powikłania (choroba wieńcowa. oczy. Badanie fizykalne Stan ogólny. obwódka starcza. Szyja. Czynniki ryzyka.28 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A prawdopodobieństwo obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. masywnej zatorowości płucnej. nadciśnienie tętnicze. czy nie ma oznak miażdżycy tętnic (kępki żółte. występowanie zawału mięśnia sercowego w rodzinie. Z przyczyn epidemiologicznych ważne jest udokumentowanie czynników ryzyka (płeć męska. cukrzyca. Leki. Krwioplucie występujące razem z bólem w klatce piersiowej sugeruje infekcję płuc lub zator płucny. Wywiad dotyczący przebytych chorób. Często jest to najważniejsza część badania fizykalnego. Porównać tętno i ciśnienie tętnicze krwi na kończynach górnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ściany aorty występuje rozbieżność wartości). nadciśnienia tętnicze. Lista leków zażywanych przez pacjentów pomaga w ustaleniu jego obecnych problemów zdrowotnych. objaw druta srebrnego). palenie papierosów. czy pacjent stosował się do zaleceń. incydenty mózgowo-naczyniowe). że nieobecność czynników ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia mięśnia sercowego. Głowa. choroba naczyń obwodowych. Jeżeli chory zażywa nitroglicerynę podjęzykowe. Koniecznie zapytać o stosowanie leków odchudzających i narkotyków (szczególnie kokainy i amfetaminy). zatoru płucnego. cukrzyca. Zbadać żyły szyjne pod kątem rozszerzenia i występowania . Ocena czynności życiowych. Zapytać o choroby. nos i gardło. objaw skrzyżowania. Zbadać oczy i dno oka w celu sprawdzenia. ustalić przeciwwskazania (patrz podrozdział 1. nawet jeśli mają prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. Ustalić położenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opłucnowej zastawkowej). zatrucie kokainą i/lub amfetaminą.

odma opłucnowa). Jeżeli uważa się. czy nie ma osłabienia odruchów (objawy ogniskowe wraz z bólem w klatce piersiowej występują w rozwarstwieniu ściany aorty). Badanie neurologiczne. jak również rumienia i obrzęku (objawu Tietze'a). Osłuchać płuca pod kątem rzężeń średniobańkowych. Upewnić się. zbadać tętno (obecność i symetryczność). tamponady serca.5) i w podejmowania decyzji dotyczących umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni być umieszczeni na łóżku z możliwością monitorowania zachodzących zmian). zwrócić uwagę na sinicę. czy na ścianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub pęcherzyków w obrębie pojedynczego dermatomu (półpasiec). badanie należy powtórzyć po 30 min. 29 Badania diagnostyczne Badanie EKG Chociaż badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne.3). obecność szmerów. Sprawdzić. . czy szmer oddechowy nad polami płucnymi jest obustronny i symetryczny. Osłuchiwanie serca w przypadkach ratowania życia jest często trudne do przeprowadzenia w sposób doskonały. Płuca. należy porównać obecny wynik badania EKG z wynikami badań wykonanych w przeszłości. tkliwość łydek. czy nie ma obrzęków. tkliwość. Jednak nigdy role wolno wykluczać zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia mięśnia sercowego jedynie na podstawie prawidłowego lub niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeżeli istnieje taka możliwość. Jeśli dolegliwości w klatce piersiowej się utrzymują. Sprawdzić. guzów. pałeczkowatość palców. ani czułe. oraz tkliwości (5% przypadków zawału mięśnia sercowego wiąże się z bólem klatki piersiowej). obecność żylaków. należy jednak spróbować ocenić obecność charakterystycznych szmerów i tonów serca. Jama brzuszna. zastoinowej niewydolności serca. a wykonane badanie EKG nie pozwoliło na postawienie diagnozy. Klatka piersiowa. stanowi część składową diagnostyki niedokrwienia mięśnia sercowego (poziome obniżenie odcinka S"C). Kończyny. Rozszerzenie żył szyjnych może występować w przypadku zatoru płucnego. zawału prawej komory mięśnia sercowego. Stwierdzić. zapalenia osierdzia (patrz podrozdział 9. że pacjent należy do grupy małego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG na podstawie przeszłości chorobowej mniejsze niż 5%) i wynik badania EKG jest prawidłowy. Serce. Obmacać w celu sprawdzenia obecności powietrza w tkance podskórnej (pęknięcie przełyku. wówczas prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego wynosi mniej niż 1%. grubobańkowych czy świstów. odmy zastawkowej. Zbadać napięcie. Odgrywa również rolę w wyborze leczenia zawału mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. zawału mięśnia sercowego (nowy załamek Q lub uniesienie odcinka ST).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia żył szyjnych przy wdechu).

odma opłucnowa. mioglobiny. dusznica niestabilna. Morfologia krwi.5). Badania aktywności CPK i jej izoenzymu mogą przy pozytywnych wynikach być pomocne. W przypadku pacjentów w stanie nieustabilizowanym zlecić wykonanie badania za pomocą aparatu przenośnego. Przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej niekardiologicznej przyczyny bólu w klatce piersiowej (złamanie żebra. Należy wybrać najbardziej pomocne. lecz nie są wystarczające do wykluczenia zawału mięśnia sercowego. zatorowość płucna. Uwagi Patrz tabela 1. rozwarstwienie ściany aorty. W dodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzują dusznicy niestabilnej. Pacjenci wymagający przyjęcia da szpitala (najczęściej zmieszczenia na łóżku stale monitorowanym lub z możliwością regulacji): chorzy z zapaleniem osierdzia lub odmą opłucnową oraz ci. Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mogą się okazać badania alternatywnych markerów osoczowych uszkodzenia mięśnia sercowego (np. jeżeli podejrzewa się koagulopatię lub w celu ustalenia punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami. zator płucny). pęknięcie przełyku). rozwarstwienie ściany aorty.30 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Enzymy kardiologiczne Periodyki aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego.1. ostry zawał mięśnia sercowego. u których występuje znaczące ryzyko zawału mięśnia sercowego. Nie wszystkie badania są konieczne. jak również stwierdzenia. Zlecić. a u których stwierdza się nietypowy obraz badania EKG w postaci przebiegu prawidłowego lub wątpliwego. u których podejrzewa się stany bezpośrednio zagrażające życiu (np. frakcji sercowej CPK-MB i troponiny). Inne badania Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. czy występują objawy zastoinowej niewydolności serca. Amylaza. .4. Kryteria hospitalizacji Do pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii należą: chorzy wymagający resuscytacji oraz ci. lecz problemy natury technicznej ograniczają wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdział 1. Stężenie elektrolitów surowicy. Czasy PT i PTT. Aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego najczęściej ma wartości prawidłowe. zapalenie płuc. lipaza w surowicy.

pieczenia. którzy z reguły nie wymagają przyjęcia na oddział. Uwaga: Jest rzeczą bardzo ważną. opisywany jako uczucie ucisku. związany jest ze skurczem naczyń Ból typu Nudności. ciężkości. specyficznych pojawia się w odwracalne skłonność do objawów trakcie snu lub uniesienie zaburzeń fizykalnych zaraz po odcinka ST rytmu obudzeniu się.4. profilaktycznie można stosować blokery kanału wapniowego Wymiareczko wany wlew nitrogliceryny . lub szmer zmiany o rosnącej obfite pocenie skurczowy w odcinka ST-T Nitrogliceryna podjęzykowo 0. jeżeli brak jest poprawy – powtórzyć raz lub 2 razy w odstępach 5 minutowych Leczenie wstępne – nitrogliceryna podjęzykowo. z grupy niskiego ryzyka i z prawidłowymi wynikami badań dodatkowych oraz ci. duszności. który występuje w dusznicy Omdlenia. aby wszystkim pacjentom z bólem w klatce piersiowej zwolnionych z oddziału ratunkowego zapewnić obserwację przez następne 24 godziny. lecz EKG głowy. Tabelka 1. którzy należą do grupy niskiego ryzyka.1 Ból w klatce piersiowej Schorzenie Rodzaj bólu Objawy Objawy Badania towarzyszące fizykalne diagnostyczne Schorzenia sercowo-naczyniowe Leczenie 31 Dławica piersiowa stabilna Angina Prinzmetala Dławica bolesna niestabilnaa Okresowy.4 mg. maksymalne działanie po około 2 minutach. to ci z dusznicą bolesną stabilną. lecz Brak pozostawać w mniej niż 15 charakterystyc normie albo minut. Ton czwarty Przemijające dławicowego. zwykle Minimalne znych wykazywać pojawia się objawów przejściowe pozamostkowo zmiany . nadbrzusza i okolicy międzyłopatko we j. lecz możne odcinka ST-T promieniować do szczęki. ramienia Ból podobny do tego. czas trwania Badanie EKG powyżej 1 może minuty. a wyniki badań klinicznych sugerują schorzenie łagodne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci. bolesnej W badaniu zawroty Brak stabilnej. barku.

v./godz.4) RTG klatki Nagły Niewielkiego piersiowej początek w stopnia Zapalenie może wykazać Analgetyki. postaci bólu Duszności gorączka. niepokój skurczowy zazwyczaj Barlowa) koniuszka pomocne βprawidłowe serca blokery Szorstki szmer śródskurczowy Obecność Ostrożnie Ból ze bloku wiązki stosować leki dławicopodobn zmniejszonym Omdlenia. leczenia. należy rozważyć ewentualność dławicy niestabilnej Ostry zawał mięśnia sercowegoa (patrz podrozdział 1. (zespół zlokalizowany narasta przy szybki oddech. opłucnej nacieki i antybiotyki klatki tarcie wysięk piersiowej opłucnowe opłucnowy Choroby układu pokarmowego Pęknięcie Nagły. plastyce się koniuszka następnie 500naczyń 1000 j. np.32 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstotliwości. ból w trakcie spoczynku. 5-200 sercowego lub mg/min. jeżeli w 4 tygodnie po zawale mięśnia i. RTG klatki Leczenie przełyku a uporczywy ból połykanie.. śródskurczowy piersiowej i dwudzielnej odczuwany w długoterminow hiperwentylacj .5) Zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9. może wykazać w oczekiwaniu . wieńcowych aspiryna: 325 ból dławicowy mg doustnie nawraca. zwykle ostrego Kołatanie Klik klatki płatka zastawki ostry. serca. ból tachykardia.3) Zwykle Nie wymaga Badanie RTG Wypadanie niewysiłkowy. późny szmer EKG (zespół okolicy o mogą być a. w Bogusie. lub duszności lub przerost obciążenie prowokowany opóźnionym lewej komory wstępne. pęczka Hisa redukujące Stenoza aorty y. wysiłkiem wypełnieniem serca nitroglicerynę się tętnicy szyjnej Tętniak rozwarstwiający aorty (patrz podrozdział 1. piersiowej chirurgiczne. silny. Utrudnione Gorączka.9) Schorzenia płuc Odma opłucnowa samoistna lub odma opłucnowa wentylowa (patrz podrozdział 2.6) Zator płucny (patrz podrozdział 2. po wykonanej heparyna 5000 przezskórnej okolicy j.

skórze objętej Rozmaz lub tylnej ścianie plamki na stosowanie chorobą. zapalenie pęcherzyka żółciowego. predizonu jest może tkankowa piersiowej. wyrostka czas trwania uciskający przeciwzapaln przeczulicy. cykl celu wykrycia żebrowych lub oddechu i wraz Kaszel i ramienia w leczenia ewentualnych zespół ze zmianą utrudnienie poprzek klatki niesteroidowy siniaków. po fizjologiczna) i Boerhaave’a) zgięciu szyi podskórnej lewej stronie wymiotach lub rozpoczyna szyi. objaw oraz odmę instrumentacji podawanie Hammana środpiersiową przełyku antybiotyków (trzeszczące o szerokim tony serca) spektrum działania. zalecić obrzęku. ból pozycji ciała. nie podawać niczego doustnie Zapalenie trzustki. mieczykowate bólu jest różny manewr ymi. dermatomalnie (800 mg 5 Wysypka i bardziej . następnie kontrowersyj wyprzedzać Tzancka zwykle pęcherzyki z ne. stosować: stosować palpatacyjnie piersiowej zaostrzający zgięcie w pasie miejscowe ścianę klatki (zapalenie się podczas ku przodowi. Tietze’a. podawać wysypkę o 3ograniczony do pępkowatymi środki 10 dni jednego lub wgłębieniami łagodzące ból dwóch na czerwonym z doustnymi przestrzeni podłożu analgetykami . choroba wrzodowa żołądka (patrz rozdział5) Choroby mięśniowo-szkieletowe W celu Ból kostnoujawnienia Uspokoić Obejrzeć i mięśniowy Często tępy ból bólu można pacjenta. zbadać klatki spoczynkowy. okłady ciepłe piersiowej w chrząstek głębokiego przywiedzenie lub zimne. ból hodowla Półpasiec klatki skórze. oddychania piersiowej oraz mi lekami guzów. najpierw razy przeczulica na nasilony na rumieniowate dziennie).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 33 na zabieg stosuje się intensywne nawadnianie pacjenta niedociśnienie (mleczanowi oraz zaleganie po lewej płyn Ringera powietrza w wysięk stronie klatki lub sól tkance opłucnowy po piersiowej. ból go lub choroby – od kilku nożycowy unikanie daje się często kręgosłupa sekund do (ucisk dłonią czynności zlokalizować szyjnokilku godzin razem ze wywołujących jednym palcem piersiowego) zgiętym ból łokciem) Ostry Wysypka Doustnie jednostronny rozmieszczona acyklowir ból piekący.

Zawał mięśnia sercowego powstaje też wówczas.34 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A międzyżebrow ych narkotyczny mi Inne Diagnozę tę należy rozważać u młodych. bezpośrednią przyczyną bólu może być wszystko albo nic a Choroby powodujące bezpośrednie zagrożenie życia 1. Brak chorych zdrętwiałe charakterystyc uspokoić i okolice wokół znych zapewnić ust. Większość zawałów mięśnia sercowego powstaje na skutek zamknięcia tętnicy wieńcowej. gdy komórkom mięśnia serca nie jest dostarczona wymagana ilość tlenu (zatrucie tlenkiem węgla. skurcz naczynia oraz zator obejmujący tętnice wieńcowe. zapalenie naczyń. pozatym zdrowych pacjentów. gruntownie palpitacje. nerwica kilku sekund serca do kilku dni. należy pamiętać. mrowienie objawów opiekę w palcach rąk i psychiatryczną nóg . uprzednio Duszność. tygodni lub miesięcy. zmęczenie. przebadanych. . niedociśnienie. yjne napady może trwać od lęku.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Opis Ostry zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu. prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego. Do rzadszych przyczyn należą: rozwarstwienie ściany naczynia. że obecność bólu psychosomatyc znego nie wyklucza choroby organicznej Zwykle opisywany jako rozlany ból całego lewego śródpiersia lub lewej okolicy Hiperwentylac przedsercowej.

Zwykle główną dolegliwość stanowi ból w klatce piersiowej. szczęki. możliwy jest nawet brak klinicznych objawów typowych dla zawału. którzy cierpią na chorobę tętnic wieńcowych. ponieważ niektórzy pacjenci nic potrafią jasno określić momentu pojawienia się u nich objawów lub też ich relacje mogą być fragmentaryczne. szczególnie u osób w podeszłym wieku i u chorujących na cukrzycę. U połowy pacjentów z zawałem mięśnia sercowego obserwuje się jednak objawy atypowe (piekący ból. podczas gdy uszkodzenie w zawale podwsierdziowym jest ograniczone do najgłębszej części ściany mięśnia sercowego. Pozostałe objawy związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego to: duszność.zawał ściany dolnej lewej komory z możliwością objęcia także prawej komory. która zwykle pojawia się po wysiłku fizycznym). Bez bólowy zawał mięśnia sercowego występuje u 25% pacjentów. zębów. Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej tętnicy zstępującej powoduje zawał ściany przedniej. nie ustępujący po zażyciu nitrogliceryny. a może również wykazać obrzęk płuc i/lub wstrząs kardiogenny. Badanie fizykalne Uwaga: U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego wyniki badania. obfite pocenie się i nudności. .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głęboka anemia). mogą opisywać ten ból jako podobny do odczuwanego przez nich bólu dławicowego. utrzymujący się. 35 Wywiad Brak jest objawów patogenicznych charakteryzujących ostry zawał mięśnia sercowego. Zawał pełnościenny. Wybierając metodę leczenia. w nadbrzuszu. W większości przypadków następuje on we wczesnych godzinach rannych. należy ustalić czas wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. pacjenci z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego muszą być natychmiast diagnozowani i leczeni. ramienia lub pleców. lecz o większym nasileniu. Należy ograniczyć do minimum czas od przyjęcia na oddział ratunkowy do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. fizykalnego są bardzo zróżnicowane. oznacza martwicę ściany mięśnia sercowego na całej grubości (zwykle lewej komory). a zablokowanie prawej tętnicy wieńcowej . omdlenie. skrócenie oddechu. Na stan pacjenta wpływa rozległość i lokalizacja uszkodzenia mięśnia sercowego. O obrazie klinicznym decyduje wielkość i umiejscowienie zawału oraz przeszłość kardiologiczna pacjenta (patrz „Enzymy kardiologiczne" na s. tępy ucisk lub nagły silny ból. Badanie fizykalne wykazuje większą przydatność w diagnostyce bólu klatki piersiowej spowodowanego etiologią inną niż niedokrwienna. Początek zawału mięśnia sercowego może mieć miejsce podczas odpoczynku (w przeciwieństwie do dławicy bolesnej stabilnej. (który oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). osłabienie oraz zaostrzenie objawów zastoinowej niewydolności serca). więc dać obraz prawidłowy. 35). Pacjenci. opisywany jako uczucie gniotącego ściskania. Ból ten często promieniuje do szyi. Badanie może. który jest stały i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu się. często będzie to czas przybliżony. barku. Ponieważ „czas to mięsień".

Zwrócić uwagę na kolor. Kończyny. jak również pęknięcie przegrody międzykomorowej. Jeżeli wstępne badanie EKG okaże się niediagnostyczne. rozległym zawałem mięśnia sercowego są często niespokojni. może ono też być skutkiem działania niektórych leków (nitraty. Osłuchać pod kątem ewentualnych rzężeń i świstów (zastoinowa niewydolność krążenia) Serce. wynik badania EKG prawidłowy lub z minimalnym odchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawału mięśnia sercowego. Osłuchać tony serca i szmery (pojawienie się nowego szmeru skurczowego może oznaczać dysfunkcjo lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego. przy bólu i niepokoju. Wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego może towarzyszyć gorączka (38-39°C). zbadać tętno. czy nie ma obrzęków i sinicy (zimne i wilgotne kończyny ze zmniejszonym wypełnianiem włośniczkowym są charakterystyczne dla pacjentów we wstrząsie). Pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej z towarzyszącym w badaniu EKG nowo powstałym załamkiem Q lub uniesieniem odcinka ST występuje wysokie prawdopodobieństwo ostrego zawału mięśnia sercowego. temperaturę. Jednak szczególnie we wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego badanie EKG może nie mieć wartości diagnostycznej lub nie. We wczesnej fazie zawału przedniościennego typowo dominuje pobudzenie współczulne. przy uszkodzeniu lewej komory pojawia się wtórnie zespół wyczerpania oddechowego. badanie EKG należy powtórzyć za 30 min. Szyja. U pacjentów. leki antyarytmiczne). czego występuje tachykardia i nadciśnienie tętnicze. zlani potem.36 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. Zawał ściany dolnej natomiast charakteryzuje się wzrostem napięcia parasympatycznego z następową. Pacjenci z trwającym kilka godzin. Badania diagnostyczne Badanie EKG Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego. bradykardią i niedociśnieniem tętniczym. szczególnie. W zawale mięśnia sercowego. u których wywiad chorobowy znacząco sugeruje obecność choroby niedokrwiennej serca. Odbyt. wtórnie może wystąpić przyspieszony oddech. sprawdzić. wykazywać odchyleń od normy. hipowolemii. Głębokie niedociśnienie obserwuje się w dysfunkcji komorowej (lewej lub prawej). zaburzeniach rytmu serca. Zbadać napięcie żył szyjnych (zastoinowa niewydolność krążenia lub zawał prawej komory mięśnia sercowego). Ocena czynności życiowych. bladzi. a u pacjenta utrzymują się wcześniej relacjonowane objawy. gdy rozważa się leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne. morfina. na skutek. Płuca. Badaniem tętna i ciśnienia tętniczego krwi uzyskujemy obraz równowagi pomiędzy stymulacją przywspółczulną a współczulną. Przeprowadzić badanie na krew utajoną w kale. U .

przedawkowanie leków trójpierścieniowych lub leków antyarytmicznych klasy IA oraz zespół. aVF) powinno się przeprowadzić badanie EKG za pomocą odprowadzeń znad prawej komory (VR3. nieprawidłowe umieszczenie odprowadzenia. hipotermia. Zbadać hematokryt w celu . zmianami w obrębie ściany dolnej widocznymi w badaniu EKG (odprowadzenia: II.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów ze '. Nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/nnn3 bądź większa. przerost lewej komory serca. Enzym Kineza fosfokreatynowa Izoenzym MB kinezy Fosfokreatynowej Dehydrogenaza mleczanowa Wzrost aktywności 6-8 h 3-4h 8-24h Szczyt aktywności 12-24h 12-24h 48-96h Normalizacja 1-4 dni 1-3 dni 7-14 dni Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. uszkodzenie wewnątrzmózgowe). natomiast pojedynczy prawidłowy wynik takiego badania nie wyklucza obecności zawału. Ponadto przebyty zawał mięśnia sercowego. Aktywność LDH W późniejszym okresie wzrasta i może pozostawać podwyższona przez tydzień lub dłużej po zawale mięśnia sercowego. tętniak komory serca. Ustalenie aktywności LDH (stosunek LDH1:LDH2. Typowe dla zawału mięśnia sercowego zmiany w obrazie EKG mogą się również pojawiać w przypadku stanów chorobowych innych niż niedokrwienne (zapalenie osierdzia. Wolffa-Parkinsona-White'a mogą poważnie utrudnić postawienie prawidłowej diagnozy lub też zasugerować niewłaściwą lokalizację ostrego zawału mięśnia sercowego. mogą też być maskowane przez obecność rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wiązki pęczka Hisa. izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej. Inne badania Morfologia krwi. 37 Enzymu kardiologiczne We wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego kinaza fosfokreatynowa oraz jej izoenzym MB wykazują najczęściej aktywność prawidłową. którzy zgłosili się do lekarza po upływie 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Lokalizacja zawału mięśnia sercowego ujawnia się dzięki charakterystycznym zmianom w obrębie określonych odprowadzeń w badaniu EKG. większy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawału mięśnia sercowego) może być wskazane u pacjentów. Spośród innych markerów surowicowych i metod pomiaru uszkodzenia mięśnia sercowego można wymienić: mioglobinę. III. blok lewej wiązki pęczka Hisa. VR4a). wczesna repolaryzacja. troponinę i szybko oznaczany CPK-MB.

Ocenić wielkość serca. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca. Elektrolity surowicy. założyć wkłucie dożylne i zapewnić pacjentowi stałe monitorowanie kardiologiczne. powtarzając iniekcję. Przy ciężkiej .38 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sprawdzenia. u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego. Zbadać stężenia elektrolitów. Leki przeciwbólowe Jeżeli podjęzykowe podanie nitrogliceryny nie łagodzi bólu. stosowanie leku należy przerwać. jeśli wystąpią poważne efekty uboczne (niedociśnienie. Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). Układ krzepnięcia. aby sprawdzić. należy rozpocząć postępowanie drugiej linii i zminimalizować zabiegi inwazyjne. że ciśnienie tętnicze krwi nie jest niższe niż 90 mmHg i nie stwierdza się poważnej bradykardii ani tachykardii. Morfina jest nadal lekiem z wyboru. Ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia. Podaje się dawkę 2-4 mg dożylnie. pod warunkiem. RTG klatki piersiowej. Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia. depresja oddechowa). hipomagnezemia). co 5-10 min aż do uzyskania kontroli nad bólem. czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego. pęknięcie przegrody międzykomorowej). Pacjentom cierpiącym na ból w klatce piersiowej podać podjęzykowo nitroglicerynę. wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną. Badanie USG. Gazometria tętnicza. Unikać u pacjentów. szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę. W pierwszych 24-48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone. czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia. łączącym silny efekt przeciwbólowy z korzystnym działaniem hemodynamicznym. Przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem. żyć zastosowanie analgetyków opioidowych. należy rozwal. Grupa krwi i próba krzyżowa. u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej. Jeżeli bierze się pod uwagę leczenie trombolityczne. Badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych. Leczenie Terapia natychmiastowa Podać tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy).

Przeciwwskazania bezwzględne Bezwzględne przeciwwskazania obejmują: czynne krwawienie wewnętrzne. ciężkie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg.5 mln j. Streptokinaza. 39 Leczenie trombolityczne Czynniki trombolityczne powodują aktywację przemiany plazminogenu w i plazminę. bardziej specyficznie działa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentów hemodynamicznie . ciążę. świadczące o zawale tylnościennym. (choć dopuszcza się ich podanie w ciągu pierwszych f godzin). krwawienia. gdy są zastosowane w ciągu 1-2 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Wskazania Obejmują obecność bólu w klatce piersiowej lub bólu charakterystycznego dla ostrego zawału mięśnia sercowego. 2. wywiad z udarem mózgowym trwającym powyżej 6 miesięcy. udar mózgowy w ciągu minionych (i miesięcy. trwającego dłużej niż 30 minut. Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynników konkurencyjnych. ciśnienie rozkurczowe powyżej 120 mmHg) oporne na leczenie. operację wewnątrzczaszkową lub wewnątrzrdzeniową w ciągu ostatnich 2 miesięcy. uniesienie odcinka ST większe niż o 2 mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach przedsercowych lub obniżenie odcinka ST z wyraźnym załamkiem R w odprowadzeniach V2. że rzadko powoduje reakcje alergiczne. czego skutkiem jest rozpuszczenie włóknika powstałego skrzepu.4 mg dożylnie). duży uraz lub operację chirurgiczną w ciągu ostatnich 6 tygodni. Podać 10 mg w dożylnym bolusie. Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym 1. przez następne 2 godz. przez 1 godz. Podawać 1. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). w ciągłym wlewie dożylnym. Wady streptokinazy to możliwość reakcji alergicznych i duże w porównaniu z innymi czynnikami ryzyko wystąpienia niedociśnienia. obecność w wywiadzie guza wewnątrzczaszkowego. rozpoznaną alergię na czynniki trombolityczne. któremu towarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST większe niż o 1 mm w dwóch lub więcej odprowadzeniach kończynowych. niegojące się miejsca wkłuć. rozpoznane bądź podejrzewane rozwarstwienie ściany aorty. V3.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A depresji oddechowej neutralizuje się działanie morfiny naloksonem (w dawkach 0. deformacji tętniczo-żylnej. tętniaka. Wykazują one największą skuteczność. następnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i 20 mg/godz. ciężkie złośliwe procesy chorobowe. Zaletą tPA jest to. Przeciwwskazania względne Względne przeciwwskazania obejmują: urazową lub przedłużoną resuscytację (powyżej 10 min).

w dożylnym bolusie. Główne wady tej metody to ograniczona dostępność (stosuje ją tylko niewielka liczba szpitali. a jeszcze mniej dysponuje nią przez całą dobę) oraz wysokie koszty. 3. a metoda może być stosowana u pacjentów.40 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niestabilnych. Główną wadę stanowią koszty . Powikłania Najczęstszym problemem związanym z leczeniem trombolitycznym jest możliwość krwawienia. Otworzenie zamkniętej tętnicy jest potwierdzone angiograficznie. u których leczenie trombolityczne nie jest wskazane lub może się zakończyć niepomyślnie (wstrząs kardiogenny. Aspiryna . szybką ewolucją załamka Q.prawie 10-krotnie wyższe niż w przypadku streptokinazy.5. który może wystąpić w 1 % przypadków. wczesnym wzrostem aktywności kinazy fosfokreatynowej. Podaje się 5000 j. u których stwierdza się pierwotne nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę. Podstawową zaletą jest łatwość stosowania. największe ryzyko jego wystąpienia dotyczy kobiet w starszym wieku. Podać 30 j. Do wad należą: zwiększone ryzyko pojawienia się reakcji alergicznych i wysokie koszty w stosunku do streptokinazy. Przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych (PTCA) Wstępne badania dowodzą wyższości tej metody nad leczeniem trombolitycznym. zaburzeniami rytmu (szczególnie przyśpieszonym rytmem idiowentrykularnym). podeszły wiek. którzy otrzymali czynniki trombolityczne. Wskaźniki reperfuzji Pomimo niewysokiej specyficzności reperfuzja może się klinicznie objawić złagodzeniem bólu w klatce piersiowej. Czas aktywacji częściowej tromboplastyny (PTT) należy utrzymywać pomiędzy 1. niedawno przeprowadzone operacje. ale bez potwierdzenia choroby badaniem EKG. następnie stosując infuzję 1000 j. Heparyna Ze względu na dużą częstość reokluzji leczenie antykoagulacyjne heparyną stosuje się u większości pacjentów. obecność aktywnego krwawienia). ustąpieniem uniesienia odcinka ST. Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK)./godz. Poważnym powikłaniem jest krwotok wewnątrzmózgowy. Heparyna zmniejsza umieralność z powodu zawału mięśnia sercowego. objawy charakterystyczne dla ostrego zawału mięśnia sercowego. w bolusie dożylnym przez 5 min.a 2-krotną wartością kontrolną.

Przy ostrym zawale mięśnia serca pierwszą dawkę należy podać jak najszybciej. Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów obejmują: zastoinową niewydolność krążenia. Inhibitory konwertazy angiotensyny . niedociśnienie (ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg). Nitrogliceryna stosowana dożylnie Dożylne podanie nitrogliceryny redukuje niedokrwienie mięśnia sercowego przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego oraz zmniejszenie skurczu tętnic. * Propranolol. Początkowo 3 dawki po 5 mg podane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. a także zwiększenie przepływu wieńcowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aspiryna zmniejsza umieralność w dłuższej perspektywie. astmę oskrzelową. po czym 100 mg doustnie 2 x dz. Wlew rozpocząć od 10 mg/min. bradyarytmie (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/min). * Metoprolol. Lidokaina Nie stosować lidokainy profilaktycznie w ostrym zawale mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia oraz całkowity blok serca). gdy podawana jest z czynnikami trombolitycznymi. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu nitrogliceryny u pacjentów z zawałem ściany dolnej. Dawka całkowita 0. przez 2 dni. zwiększając.1). W 30 min po ostatniej dawce dożylnej podawać 20-80 mg co 6 godz. Magnez Stosuje się (l-2 g magnezu rozpuszczonego w 50-100 ml 5% dekstrozy przez 30 minut). podzielona na trzy dawki podawane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. Są one szczególnie zalecane u pacjentów z tachykardią i nadciśnieniem tętniczym.22. Zalecana dawka waha się od 80 do 325 mg dziennie doustnie. co 10 minut o 5-10 mg aż do ustąpienia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej.1 mg/kg m. a także w krótkiej perspektywie. 50 mg co 6 godz. 41 Β-blokery Redukują chorobowość i umieralność pozawałową dzięki zmniejszeniu obciążenia serca pracą i podniesieniu progu migotania komór. Ciśnienie skurczowe krwi musi być utrzymane powyżej wartości 100 mmHg. ale najnowsze badania nie wykazują korzystnego działania w ostrym zawale mięśnia sercowego. u których schorzenie może też obejmować prawą komorę.c. blok serca (odstęp PR powyżej 0. Następnie doustnie (30-60 min od ostatniej dawki dożylnej).

II stopnia blok typu 2. ból). Klasyfkacja według Killipa może być pomocna we wczesnym ustalaniu rokowania: Stopień niewydolności I II Objawy Brak objawów uszkodzenia serca i wstrząsu Łagodna lub umiarkowana postać Umieralność 5% 15-20% . hipowolemia. lecz stanowi zazwyczaj zaburzenie łagodne. Przyśpieszony rytm idiowentrykularny jest związany z leczeniem reperfuzji. Stymulacja jest wskazana u pacjentów z zawałem.42 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Mogą poprawić remodelację komory i zmniejszyć umieralność. dawka maksymalna . Zaburzenia przewodzenia towarzyszące zawałowi ściany przedniej oznaczają rozległe uszkodzenie mięśnia serca oraz mogą w nagły sposób przejść w całkowity blok serca. hipoksja.5 mg dożylnie.0 mg) i/lub przezskórnej stymulacji (u pacjentów nieustabilizowanych). W leczeniu stosuje się płyny. leki o działaniu wazopresyjnym lub wewnątrzaortalną kontrapulsację balonową. Niewydolność serca jako pompy Niewydolność czynności tłoczącej serca może występować w postaci od łagodnej zastoinowej niewydolności serca do wstrząsu kardiogennego włącznie (wtedy oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%).2. Należy ustalić przyczynę tachykardii zatokowej (uszkodzenie serca. Uwagi Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia rytmu serca są najczęstsze w pierwszych 24 godzinach od wystąpienia zawału mięśnia serca i obejmują objawy od jednoogniskowych przedwczesnych skurczów komorowych. szczególnie gdy są zastosowane przed upływem 24 godzin od wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. Zaburzenia przewodzenia Blok serca towarzyszący zawałowi ściany dolnej ma zwykle charakter przejściowy. któremu towarzyszy całkowity blok serca. gorączka. nowy blok lewej wiązki pęczka Hisa lub symptomatyczna bradykardia oporna na podawane leki. Leczenie: od obserwacji (u pacjentów stabilnych) do zastosowania atropiny (w dawce 0. (które z reguły nie wymagają leczenia) do zagrażających życiu tachykardii komorowej oraz migotania komór. Pacjenci z ciężką postacią zastoinowej niewydolności serca lub wstrząsem kardiogennym wymagają inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. niewymagające leczenia.

układowe objawy zmniejszenia przepływu krwi 43 40% 80% Zawał prawej komory serca Zawał mięśnia prawej komory serca prawie zawsze towarzyszy zawałowi ściany dolnej. 1. u których podejrzewa się zawal mięśnia sercowego. wymagają przyjęcia na oddział z możliwością monitorowania kardiologicznego. rozszerzeniem żył szyjnych i przejaśnieniami w obrębie pól płucnych. Diagnozę tę bierze się pod uwagę. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. pęknięcie przegrody międzykomorowej oraz pęknięcie serca. natomiast pacjenci z ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Może się on objawiać hipotensją. Różne schematy klasyfikacyjne różnie opisują pacjentów z niewydolnością serca. rzężenia obejmujące więcej niż połowę pól płucnych Wstrząs kardiogenny. którzy mają prawidłowe lub niediagnostyczne wyniki badania EKG i są hemodynamicznie stabilni.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Opis Zastoinowa niewydolność serca polega na niezdolności serca do pompowania krwi w ilości wystarczającej do pokrycia potrzeb metabolicznych organizmu. gdy występuje uniesienie odcinka ST w prawokomorowych odprowadzeniach EKG (VR3. VR4). Należą do nich: pęknięcie mięśnia brodawkowatego. ciśnienie skurczowe niższe niż 90 mmHg. które doprowadziło do niewydolności oraz od dodatkowych czynników zaostrzających ten stan. Leczenie polega na intensywnym uzupełnianiu łożyska naczyniowego (1 lub więcej krystaloidu) oraz stosowaniu leków inotropowych (dobutamina lub dopamina). Powikłania mechaniczne Komplikacje zwykle występują nie wcześniej niż w drugiej dobie po zawale. rzężenia obejmujące mniej niż połowę pól płucnych Obrzęk płuc. Klinicznie niewydolność serca jest często dzielona ze względu na komorę.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A III IV zastoinowej niewydolności serca. mogą być przyjęci na zwykły oddział lub oddział telemetrii kardiologicznej. Pacjentów ze stwierdzonym zawałem należy na takim oddziale umieścić natychmiast. Postępowanie zależy od rodzaju schorzenia. którą w .

toteż należy ustalić. zatorowość płucną. zwiększające metabolizm i obciążenie następcze. obciążenie następcze. zawał prawokomorowy). przyrost masy ciała. ogólne osłabienie. wzdęcia lub uczucie pełności w żołądku. i porównać te dane z wcześniejszym okresem. Obraz lewokomorowej niewydolności serca obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz zastój w krążeniu płucnym. Zastoinowa niewydolność serca może wystąpić w sposób ostry (na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawału mięśnia sercowego) albo mieć charakter przewlekły i postępujący (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek nadużywania alkoholu). a u osób starszych objawy neurologiczne. kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca. chorobie beri-beri. należy rozważyć choroby uszkadzające krążenie płucne (nadciśnienie płucne. wymioty. w ciężkiej anemii. a najczęstszą przyczyną niewydolności prawokomorowej jest niewydolność lewokomorowa. Pacjenci często sami podświadomie ją ograniczają. leżeli dominują objawy niewydolności prawokomorowej. Mamy wówczas do czynienia z niewydolnością serca ze zwiększoną pojemnością minutową. gdy serce pracuje prawidłowo lub wręcz doskonale. U większości pacjentów występują jednak objawy niewydolności zarówno prawej. Zaburzenia dotyczące któregokolwiek z tych czynników mogą powodować zastoinową niewydolność serca. Rzadziej obserwuje się sytuację. guzie chromochłonnym nadnerczy i chorobie Pageta. brak apetytu. Przyczyną zastoinowej niewydolności serca może też być zatrucie kokainą lub amfetaminą. jaką odległość są obecnie w stanie przejść lub. nudności. na które piętro mogą wejść. podczas gdy prawokomorowa niewydolność serca objawia się przewagą retencji płynów. stan splątania. Pacjenci z dominującą niewydolnością prawokomorową cierpią na obrzęki kończyn dolnych. które zwykle pojawiają się w nocy i zmuszają pacjenta do przyjęcia pozycji siedzącej). bezsenność. a nawet psychoza z halucynacjami wynikającymi ze zmniejszenia perfirzji mózgowej. Występuje ona w ciąży. Wywiad Zwrócić szczególną uwagę na objawy choroby obecnej. ale nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania metabolicznego organizmu. Wyróżnia się 4 pierwotne czynniki opisujące pracę serca: obciążenie wstępne. Objawy ogólnoustrojowe związane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca obejmują: męczliwość. kaszel nocny oraz dławica nocna. Zapytać o zmiany w aktywności ruchowej. jak również w przetoce tętniczo-żylnej. przewlekłą chorobę zaporową płuc COPD) oraz powikłania prawokomorowe (stenoza mitralna. jak i lewej komory serca. takie jak depresja. Przeważająca część chorób prowadzących do zastoinowej niewydolności serca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazującymi na zastoinową niewydolność serca są: zdolność do prawidłowego oddychania tylko w pozycji stojącej (duszność podczas leżenia) oraz napadowa duszność nocna (epizody „głodu powietrza". tyreotoksykozie. ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikający z zastoinowej hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwiększony przepływ nerkowy w . Dolegliwości w postaci duszności wysiłkowej są często wstępnymi objawami zastoinowej niewydolności serca.44 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A największym stopniu obejmuje.

mowa tu też o lekach mogących spowodować retencję płynów. zwracając uwagę na szczegóły kardiologiczne (przebyte zawały mięśnia sercowego. należy zapytać o wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub dokonane samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia (szczególnie te o ujemnym działaniu inotropowym. marskość wątroby. należy zwrócić uwagę na ewentualne objawy jej przedawkowania (np. ustala się obecność następujących objawów: sercowo-naczyniowych (ból w klatce piersiowej. 45 Badanie fizykalne Objawy niewydolności serca zależą od tego. Koniecznie należy zapytać o przyjmowany w diecie sód. się jedynie na objawach fizykalnych. urazy kończyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru płuc). oraz obecność chorób układowych. utrata krwi). jak (3-blokery. Charakterystyczny jest też objaw „głodu powietrza". cukrzyca). omdlenia). nadużywanie leków dożylnych (także o inne czynniki ryzyka infekcji HIV). Trzeba też odnotować w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobami serca. czy pacjent jest przewlekle chory. Ostatecznie zestawiając wywiad dotyczący różnych układów. oraz od stopnia niewydolności. choroby nerek. steroidy. utrata apetytu. występuje obfite wydzielanie śliny (pienistej i podbarwionej na czerwono).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pozycji leżącej). która komora jest objęta chorobą. Stan ogólny. Określając pojemność minutową serca nie należy opierać. kwasica ketonowa w cukrzycy). U kobiet ustala się datę ostatniego krwawienia miesięcznego oraz ostatniej ciąży (kardiomiopatia poporodowa). operacje. Ustalić. Wywiad musi również dotyczyć ewentualnych chorób tkanki łącznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorób. kobalt. hematologicznych (anemia. również te w postaci kropli do oczu. Zwrócić uwagę na pozycję dala pacjenta (większość chorych z zastoinową niewydolnością serca musi przyjmować pozycję siedzącą). estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne). picie alkoholu. stopień wyczerpania (czy może rozmawiać . choroba tętnic wieńcowych. endokrynologicznych (choroby tarczycy. które mogą uszkadzać serce (amyloidoza). używanie kokainy. takich jak np. szczególnie przypadki nagłej śmierci w młodym wieku (asymetryczny przerost przegrody). U pacjentów z ostrym obrzękiem płuc obserwuje się klasycznie trzy objawy: przyjmują oni pozycję siedzącą (nie są wstanie się położyć). wady zastawkowe serca). tachykardia nadkomorowa z blokiem). wszelką ekspozycję na czynniki toksyczne (antracykliny. płucnych (przedłużony odpoczynek w łóżku. nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). letarg. Należy zebrać wywiad chorobowy pod kątem przyczyn zastoinowej niewydolności serca. nudności. które swymi objawami mogłyby przypominać niewydolność serca (choroby płuc. nadciśnienie tętnicze. a także infekcji (zapalenie mięśnia sercowego) oraz objawów chorób nerek. Zbierając informacje o zażywanych przez pacjenta lekach. Jeżeli pacjent zażywa preparaty naparstnicy. ołów). hospitalizacje. wymioty. palenie nikotyny. palpitacje serca.

czy nie jest oblana potem. Szyja. Zbadać. czy nie ma rzężeń (mogą być ograniczone. Ocena czynności życiowych. Badania diagnostyczne RTG klatki piersiowej. Kończyny. Zwrócić uwagę na obrzęki (symetryczne w zastoinowej niewydolności serca). wyraźne i rozlane w niewydolności ciężkiej) oraz sapania (astma sercowa. zwrotami. Odnotować szmery oraz obecność i jakość tętna (opóźnienie fali tętna na tętnicach szyjnych = stenoza aorty. Jama brzuszna. Zbadać pod kątem hepatomegalii (może być tkliwa). charakteryzuje się mniejszą specyficznością niż ton trzeci. Badanie układu sercowo-naczyniowego. zaciskające zapalenie osierdzia lub stenozę mitralną. Wyniki badania RTG często korelują z wartością ciśnienia zaklinowania włośniczkowego w krążeniu płucnym (PCWP . będących w starszym wieku). do podstawy płuc. czy nie jest powiększony gruczoł tarczowy. Osłuchać uważnie. Sprawdzić. w przeciwieństwie do chorób płuc). blada i czy nie występuje sinica obwodowa. Odnotować kardiomegalię (sylwetka serca większa niż połowa szerokości klatki piersiowej).pulmonary capillury wedge pressure). Skóra. Należy też zanotować temperaturę ciała (infekcje). w letargu). Zwrócić uwagę na ewentualne rozdęcie żył szyjnych oraz ich tętnienie. jak również zaburzeniami rytmu serca). . tętno chybkie i wysokie lub tętno typu „strzał z pistoletu" = niedomykalność aortalna. Trzeci ton słyszalny we wczesnej fazie rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolności występującej u pacjentów w średnim i starszym wieku. częstość oddechów w celu ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa (naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji. tachykardia. Prawidłowa wielkość serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca sugeruje ostry zawał mięśnia sercowego. U pacjentów leżących zbadać ewentualną obecność obrzęków krzyżowych. ciśnienie tętnicze krwi (niedociśnienie może być spowodowane niewydolnością mięśnia sercowego. delikatne w niewydolności średniego stopnia lub znaczne. tętno naprzemienne = ciężka dysfunkcja mięśnia sercowego). słowami) oraz stopień warunkiem przytomności (splątany. zażywanymi lekami. splenomegalii oraz wodobrzusza. Obmacywanie w poszukiwaniu garba sercowego lub też drżenia. bradykardia).46 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pełnymi zdaniami. Klatka piersiowa. Czwarty ton pojawia się w późnej fazie rozkurczu i świadczy o niepodatności komory. Sprawdzić częstość akcji serca (regularna lub nieregularna. w większości występujące u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.

Badanie EKG. należy się skupić na poprawieniu natlenowania (cewnik donosowy 4-6 1/min. Pulsoksymetria. Zbadać hematokryt (anemia) oraz stężenie białych ciałek krwi (podwyższone zarówno w trakcie infekcji. Dodatkowo. ale też być wskazówką do dalszego leczenia). jak i zmian przewlekłych (przerost lewej komory. badanie aktywności izoenzymów kardiologicznych. zaburzenia kurczliwości ściany) i powikłań (tamponada serca). zatorowość płucna). badanie stężenia naparstnicy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PCWP > 18 mmHg 20-25 mmHg > 25 mmHg RTG Wzmożony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych płuc Obrzęk śródmiąższowy. hipokaliemię (diuretyki). OB. Zbadać. Badanie USG. linie Kerleya A i H oraz możliwość nacieków opłucnej Obrzęk pęcherzykowy z obustronnym naciekiem wnęk rozprzestrzeniającym się jak „skrzydła motyla" lub „skrzydła nietoperza” 47 Szczytowy przepływ wydechowy. Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki prawidłowe: > 92%). Przeprowadzić badanie funkcji wątroby (podwyższony poziom transaminaz w zastoinowej niewydolności serca). frakcja wyrzutu. Badania laboratoryjne. Elektrolity surowicy. Szczególną uwagę zwrócić na rozcieńczeniową hiponatremię (może sugerować gorsze rokowanie. w zależności od stanu pacjenta. zaburzenia rytmu serca. a mniejszy niż 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD. Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijającą się kwasicą metaboliczną sugerują stan krytyczny zastoinowej niewydolności serca. można zlecić np. Służy do wykrywania zarówno stanów ostrych (ostry zawał mięśnia sercowego. oznaki przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego). Jego znajomość może być pomocna do rozróżnienia wczesnej zastoinowej niewydolności serca od przewlekłej zaporowej choroby płuc. maska dużego przepływu. jednoczasowe stosowanie diuretyków oszczędzających potas i inhibitorów konwertazy angiotensyny). Oznaczyć stężenia. Morfologia krwi. maska Venturiego) oraz oddychania (unieść głowę pacjenta). a także jej stopnia (wielkość komory. hipokapnia oraz alkaloza oddechowa. Badanie gazometryczne. asymetryczny przerost przegrody). Jest niezwykle użyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej niewydolności serca (stenoza aorty. czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna . hiperkaliemię (niewydolność nerek. Leczenie Rozpoczynając leczenie. jak i w stresie). Zabezpieczyć dostęp do żyły i rozpocząć monitorowanie pacjenta. przepływ większy niż 150 1/min sugeruje ostrą niewydolność. We wczesnej fazie zastoinowej niewydolności serca występuje umiarkowana hipoksja. badanie tarczycy.

(2) kardiomiopatia przerostowa. podwoić dawkę wstępną. Jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie ma oczekiwanej reakcji. pod warunkiem jednak. stopnia zaburzeń oddechowych. powodując spadek pojemności minutowej serca. ostry zawał mięśnia sercowego. • Furosemid. dawkę należy podwoić. (4) ostra zastoinowa niewydolność serca w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego.48 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (ostre pęknięcie zastawki aortalnej. aby zminimalizować efekty uboczne.4 mg dożylnie). Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu diuretyków w następujących przypadkach (wiele z tych schorzeń zależy od obciążenia wstępnego): (l) stenoza aortalna. Ustalić najmniejszą efektywną dawkę. zaburzenia rytmu serca). Zastosowanie morfiny należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym wyższym niż 100 mmHg. powtórnie podwaja się dawkę (w godzinę po podaniu dawki początkowej). Nie wolno przekroczyć dawki 150 mg dożylnie ani podawać leku szybciej niż 20 mg/min. Efekt początkowy jest widoczny w ciągu 5 15 min. (3) zaciskające zapalenie osierdzia lub tamponada serca. Diuretyki pętlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych powinno się podawać dożylnie (unikać drogi doustnej i domięśniowej ze względu na różną wchłanialność). Pacjenci z niewydolnością nerek często wymagają wyższych dawek. a szczyt działania moczopędnego występuje po 30 min. Dalsze decyzje dotyczące leczenia zależą od nasilenia objawów. potem. Wazodylatatory . W celu odwrócenia depresji oddechowej stosuje się nalokson (0. Stosowanie diuretyków należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym krwi wyższym niż 100 mmHg. etiologii. jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie obserwuje się poprawy. że pacjent jest stabilny hemodynamicznie. aż do uzyskania oczekiwanego efektu. Dawka wstępna wynosi 0. • Bumetanid. należy zastosować czterokrotność dawki wstępnej. Najczęściej stosowana dawka początkowa to 2-4 mg dożylnie. Stosuje się następujące leki: Morfina Morfina jest łagodnym środkiem rozszerzającym żyły oraz zmniejszającym niepokój.5-1. Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 30 min.0 mg dożylnie (bumetanid jest 40krotnie silniejszy od furosemidu). Jeżeli nie zachodzi żadna poprawa w ciągu 15-30 min. Diuretyki Diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne u pacjentów przeciążonych płynami (przewodnionych). Dawka początkowa 20--40 mg dożylnie (o ile pacjent nie zażywa już furosemidu). co 5 min zwiększa się dawkę 0 2 mg. Uwaga: nadmierna diurez może redukować obciążenie wstępne. a także od rozpoznania czynników zaostrzających zastoinową niewydolność serca.

Najmniejsza dawka.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wazodylatatory przeciwdziałają wzrostowi obciążenia wstępnego i/lub następczego występującemu w przebiegu zastoinowej niewydolności serca. w przeciwnym razie wartość ciśnienia skurczowego może spaść poniżej 100 mmHg.2). Enalapryl podaje się w dawce 1. Wysokie dawki (2-5 μg/kg m. miejscowo w maści (l-5 cm. Dawka wstępna . Nie należy przekraczać dawki 10 mg/kg m. Podaje się je w aerozolu podjęzykowo (0. gdy zastoinowej niewydolności serca towarzyszy nadciśnienie tętnicze. Nitroprusydek sodu może pogłębić niedokrwienie mięśnia sercowego (syndrom podkradania z tętnic wieńcowych). enalapryl./min dożylnie. to 1-2 μg/kg m.c. Unikać stosowania u pacjentów z chorobą nerek lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych.25 mg dożylnie. uszkodzenie czynności nerek. lizynopryl. • Dopamina.c. dożylnie (10-200 mg/min. Należą do nich: kaptopryl. Najbardziej skuteczny. wydłużają przeżycie). Dzieli się je na: środki działające głównie na system żylny (rozszerzające naczynia żylne).5 mg rozkruszonych. kaszel (do 5% pacjentów). W doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca stosuje się dwa rodzaje środków: 49 * Nitraty. Rezerwuje się je dla pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i współistniejącym wstrząsem kardiogennym (patrz podrozdział 1. Zalecana w przypadku niedociśnienia (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg) oraz oligurii./min) poprawiają . Środki izotropowe Środki inotropowe najlepiej jest stosować przy inwazyjnym monitorowaniu hemodynamicznym. miareczkując dawkę). potem powolne miareczkowanie aż do uzyskania żądanego stężenia. Inhibitory konwertazy angiotensyny Są idealnymi środkami do stosowania w stanach przewlekłych (poprawiają hemodynamikę./min. Zaleca się ich stosowanie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca. w ciągu 30-60 s)./min.0. * Nitroprusydek sodu. z możliwością usunięcia w przypadku wystąpienia efektów niepożądanych). redukują objawy. wysypka na skórze.5 mg/kg m. Odgrywają one również potencjalną rolę w doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca szczególnie gdy występuje ona łącznie z nadciśnieniem tętniczym. rozszerzająca tętnice nerkowe.c.4 mg) lub napoliczkowo (szybka odpowiedź. wzmagają diurezę. Toksyczność rodanków zwykle nie stanowi w medycynie ratunkowej problemu. środki pierwotnie działające na tętnice (rozszerzające tętnice) oraz środki działające w równym stopniu na obydwa układy (dylatatory zrównoważone). Efekty niepożądane to: niedociśnienie. kaptopryl podjęzykowo w tabletkach 12. Lek działający rozszerzająco na naczynia żylne i tętnicze. Głównie rozszerzają one układ naczyń żylnych (redukują obciążenie wstępne).

W tym stanie ostatecznym leczeniem jest dializa. Wymaga natychmiastowej interwencji. • Digoksyna. Intubacja Jeżeli nie można zapewnić właściwego natlenowania za pomocą maski Venturiego./min dożylnie. Postępowanie wstępne polega na zastosowaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować wcześniej niż za późno./min. jeśli pacjent nie oddaje moczu). Nie wolno polegać jedynie na parametrach gazometrii. Zwiększa się ją w miarę potrzeby. Stosuje się przy niedociśnieniu tętniczym ciężkiego stopnia (ciśnienie skurczowe < 70 mmHg). Należy oczywiście przeprowadzić ABC resuscytacji. • Dobutamina. • Norepinefryna. Jej główna zaleta to możliwość zastosowania w zaburzeniach rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionków z szybką częstością komór) w ramach długotrwałego leczenia przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. Poprawia pojemność minutową serca. Obrzęk płuc i niewydolność nerek. gdy ciśnienie tętnicze krwi zostało ustabilizowane i ciśnienie skurczowe wynosi > 90 mmHg./min prowadzą do skurczu naczyń. wówczas należy intubować.c. aż do osiągnięcia wzrostu ciśnienia skurczowego do wartości 90 mmHg. Uwagi Obrzęk płuc.c. letarg. nebulizacji bronchodylatatorów βagonistów) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30- . ale musi być zastosowane w trybie pilnym. Stosuje się. Wstępne leczenie jest takie samo jak w przypadku zastoinowej niewydolności serca. rozpoczynając od 10 cm H2O. niemożność utrzymania właściwej częstości oddechu. Dawki wyższe niż 5 μg/kg m. Działa słabo inotropowo. rozsądnym zastosowaniu upustu krwi. dożylnym podaniu nitrogliceryny.50 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstość akcji serca i jego pojemność minutową. stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub. jeśli stan ogólny pacjenta się pogarsza (np. duże jest prawdopodobieństwo działania toksycznego. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia ciśnienie OZ i może pomóc w uniknięciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych. stopniowo zwiększa się ją do 15 μg/kg m. Dawka wstępna to 2 μg/kg m. Stosuje się maskę lub drogę donosową. wysokich dawek furosemidu (nawet.c. maski ze zbiornikiem tlenu. brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych). Dawka wstępna to 2-5 μg/min. Należy ocenić całościowy stan kliniczny pacjenta.

To samo dotyczy chorych z zastoinową niewydolnością serca i towarzyszącym niedociśnieniem. jednak w tym przypadku towarzyszą mu charakterystyczne zmiany w dnie oka: płomyki krwotoczne oraz miękkie wysięki w nadciśnieniu tętniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w nadciśnieniu tętniczym złośliwym (stopień IV). ostrą zastoinową niewydolnością serca wymagają przyjęcia na oddział w celu ustalenia przyczyn choroby. takich jak centralny układ nerwowy (encefalopatia nadciśnieniowa. znacznego stopnia zatruciem preparatami naparstnicy. gdy obserwowane nadciśnienie powoduje uszkodzenia ważnych narządów. krwotok . jak i złośliwego ciśnienie rozkurczowe ma również wartości wyższe niż 115 mmHg. Pacjenci z nowo powstałą. Należy wcześnie ustalić. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciśnienie skurczowe > 160 mmHg i ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg. mówi się o nim. jakie nieprawidłowości będą mogły zostać usunięte chirurgicznie (wadliwe funkcjonowanie sztucznej zastawki. 51 Kryteria hospitalizacji Pacjenci z umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca. Obciążeniu następczemu płuc płynami towarzyszy układowe niedociśnienie. Przełomu nadciśnieniowego nie definiuje się za pomocą konkretnych wartości.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Opis U osób dorosłych nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych badań kontrolnych i przestrzegania zaleceń dotyczących postępowania.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A minutowych odstępach czasu w celu wywołania biegunki i przemieszczenia płynów do jelita). zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (innymi niż niekontrolowane przewlekłe migotanie przedsionków). W przypadku nadciśnienia tętniczego przyspieszonego. u których rozpoznano łagodną przyczynę schorzenia (niestosowanie się do wskazówek dotyczących leczenia i diety) i którzy szybko reagują na leczenie diuretykami. Najczęściej w ciężkim nadciśnieniu tętniczym wymagającym szybkiego leczenia ciśnienie rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg. Pacjenci z ostrym obrzękiem płuc wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii.2. Najczęściej przyczyną takiej sytuacji jest ostry zawał mięśnia sercowego. nie obserwuje się jednak klinicznych objawów uszkodzenia narządów. Stanowi najpoważniejszą postać zastoinowej niewydolności serca. a także z koniecznością intubacji lub resuscytacji. Wstrząs kardiogenny. jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi 160 mmHg lub więcej. ostrym zawałem mięśnia sercowego. 1. ciśnienie rozkurczowe 95 mmHg lub więcej i wartości te utrzymują się na podwyższonym poziomie w 3 niezależnych pomiarach. Patrz też podrozdział 1. pęknięcie przegrody międzykomorowej).

obrzęk płuc).52 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wewnątrzczaszkowy). Tabela 1. Przyczyny wtórne (szczególnie choroby nerkowo-naczyniowe) dotyczą 50% przypadków ciężkiego nadciśnienia. zatem ustalić. ogniskowe objawy neurologiczne). skąpomocz). drgawki. nerki (ostra niewydolność nerek). Należy też ustalić początek. Na oddziale ratunkowym trzeba koniecznie ocenić.1 przedstawia różnorodną etiologię nadciśnienia tętniczego krwi. dławica piersiowa niestabilna. Wywiad Główne dolegliwości Nadciśnienie tętnicze najczęściej wykrywa się przypadkowo. Przy przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje wzrost ciśnienia powyżej wartości 220/130 mmHg. układ sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ściany aorty. Należy. chromanie).7. zawroty głowy. osłabienie. szczególnie dotyczy to objawów ze strony centralnego układu nerwowego (ból głowy. Tabela 1. czy obserwowane objawy są związane z nadciśnieniem tętniczym.1 Etiologia nadciśnienia tętniczego krwi Przyczyny sercowo-naczyniowe Miażdżyca Niedomykalność zastawki aorty przetrwały przewód tętniczy Wzrost pojemności wyrzutowej serca spowodowany gorączka koarktacja aorty Rozwarstwienie ściany aorty Przyczyny nefrologiczne Zapalenie kłębuszków nerkowych Odmiedniczkowe zapalenie nerek Wielotorbielowatość nerek Zwężenie tętnic nerkowych Nefropatia cukrzycowa Miażdżyca tętniczek nerkowych Przyczyny endokrynologiczne Tabletki antykoncepcyjne Guz chromochłonny nadnerczy tyreotoksykoza Obrzęk śluzowaty Zespół i choroba Cushinga Przyczyny neurogenne Przyczyny psychogenne Zapalenie wielonerwowe . U znaczącej większości pacjentów z nadciśnieniem (powyżej 90%) rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze krwi samoistne. nerek (krwiomocz. układu sercowo-naczyniowego (ból w klatce piersiowej i/lub plecach.7. oczu (zamglone widzenie. czy u pacjenta występuje bezpośrednie ryzyko powikłań spowodowanych podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. mroczki). czas trwania i charakterystykę wszystkich objawów. ostry zawał mięśnia sercowego. duszność.

która może mieć wpływ na wybór środków leczniczych. Leki Zapytać o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne. udar mózgowy. Badanie fizykalne Stan ogólny. gdyż nagłe odstawienie β-blokerów lub klonidyny może spowodować przełom nadciśnieniowy. np. Zapewnić użycie właściwego rozmiaru mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Dokonać pomiaru ciśnienia na każdej kończynie u pacjenta w pozycji siedzącej. obecność zaburzeń oddechowych. 10 . niewydolność nerek). zwracając szczególną uwagę na wiek pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczność kontrolowania ciśnienia tętniczego. Ocena czynności życiowych. wyciągi z tarczycy) oraz zażywane samowolnie (leki przeciwzapalne. cukrzyca. Udokumentować każdą chorobę. kokaina). Ustalić stopień przytomności. rodzaju diety (uwaga na powikłania wynikające z jednoczesnego przyjmowania inhibitorów MAO i pożywienia bogatego w tyraminę). powtórzyć pomiar po ok. 54). astmę oskrzelową (zakazane (3-blokery) oraz depresję (możliwe interakcje z inhibitorami MAO).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego Przyczyny toksykologiczne Odstawienie leków Intoksykacja sympatykomimetykami Etiologia nieznana 53 Wywiad dotyczący przebytych chorób Zebrać wywiad dotyczący nadciśnienia. ocenić budowę i wygląd ciała pacjenta (szczególną uwagę zwrócić na cechy charakterystyczne zespołu Marfana oraz zespołu Cushinga). czy pacjent stosował się do zaleceń terapeutycznych. Wywiad położniczy U każdej kobiety po 20 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym białkomoczem oraz obrzękami należy podejrzewać stan przedrzucawkowylrzucawkę (patrz „Stan przedrzucawkowy/rzucawka" na s. Wywiad środowiskowy Zebrać informacje dotyczące alkoholu (odstawienia). leki dietetyczne). Zapytać również o powikłania (choroba wieńcowa. Jeśli ciśnienie tętnicze krwi będzie podwyższone. spraye do nosa. (jeżeli jest to możliwe). Ustalić. narkotyków (amfetamina.

krwawienia wewnątrzmózgowe). których pacjent będzie mógł odpocząć. Serce. Obecność wydłużonego odstępu PR lub innych zaburzeń przewodzenia może uniemożliwić stosowanie (3-blokerów. zawału. Badanie EKG. oczy. że pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi daje wynik fałszywie zawyżony. Szyja. nos i gardło. Wskazane w ciężkim nadciśnieniu tętniczym krwi i zmienionym stanie psychicznym (np. stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czynność nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia może świadczyć o hiperaldosteronizmie). różnicę tętna na tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodność tętna (rozwarstwienie aorty). Osłuchać pod kątem rzężeń. Badanie tomograficzne głowy. Sprawdzić. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych i powiększenie gruczołu tarczowego. udar mózgowy. odruchy oraz funkcję móżdżku. w trakcie. Zwrócić uwagę. ton III. tętniak aorty. Przeprowadzić w celu stwierdzenia ewentualnych objawów niedokrwienia. ton IV oraz szmery. Zwrócić uwagę na wielkość serca i aorty. Osłuchać pod kątem szmerów perystaltyki i szmerów dodatkowych (stenoza tętnic nerkowych. nadciśnieniem tętniczym. Zwrócić uwagę na ewentualne podwyższone stężenie glukozy (cukrzyca).54 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A min. U pacjentów starszych często obserwuje się nadciśnienie tętnicze rzekome (zesztywniałe naczynia krwionośne powodują. Badanie moczu. Odnotować ewentualne powiększenie sylwetki serca (przesunięcie uderzenia koniuszkowego). uszy. encefalopatia nadciśnieniowa. Elektrolity surowicy. w ciężkim bólu głowy . Głowa. powiększone nerki). Zwrócić uwagę na ewentualną obecność obrzęków. Badanie neurologiczne. czy nie ma ogniskowych zmian neurologicznych. Jama brzuszna. leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie nerek). erytrocyty (kłębuszkowe zapalenie nerek). Badanie dna oka pozwala na bezpośrednią ocenę zmian w zakresie naczyń krwionośnych spowodowanych. tętniak aorty brzusznej). RTG klatki piersiowej. Zlecić hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadciśnieniu naglącym występuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna). Płuca. Zbadać stan psychiczny. przerostu lewej komory (długotrwałe nadciśnienie tętnicze). Zbadać. Kończyny. czy nie ma guzów (macica ciężarna. ewentualne objawy obrzęku płuc i nadżerki żeber (koarktacja aorty). Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Zwrócić uwagę na obecność białka i krwi (krwiomocz i białkomocz mogą świadczyć o uszkodzeniu nerek).

Szczegółowe zestawienie leków obecnie stosowanych w medycynie ratunkowej przy leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi znajduje się w tabeli 1. inni ostrzegają przed nagłą redukcją ciśnienia ze względu na nieodłączne ryzyko hipoperfuzji mózgu oraz serca. W przełomie nadciśnieniowym racjonalne wydaje się stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego krwi w taki sposób. 55 Leczenie Potrzeba niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zależy od etiologii nadciśnienia i jego objawów (stopnia uszkodzenia narządów). skurczu oraz obrzęku tkanki mózgowej. Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (krwawienie podpajęczynówkowe oraz krwawienie w obrębie dołu tylnego) oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych. stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu (guz chromochłonny nadnerczy). Inne badania. mogącej spowodować udar mózgu lub ostry zawał mięśnia serca. Średnie ciśnienie tętnicze = skurczowe ciśnienie tętnicze + (2 X rozkurczowe ciśnienie tętnicze) /3 Leczenie ciężkiego nadciśnienia budzi kontrowersje. angiografia lub badanie tomograficzne klatki piersiowej (rozszczepienie ściany aorty). stężenia wapnia w surowicy (schorzenia endokrynologiczne).2. zamglone widzenie. jak i na uzyskanie stałej kontroli nad jego wartością. amfetaminy lub środków pokrewnych. Objawy początkowe mogą być subtelne (ból głowy. . aby w ciągu pierwszej godziny nie doszło do obniżenia średniej jego wartości o więcej niż 20%. nifedypiny). odwracalnym stanem. Nie leczona encefalopatia nadciśnieniowa szybko prowadzi do śpiączki i śmierci pacjenta. gdy wzrost ciśnienia tętniczego krwi przekracza zdolność mechanizmów autoregulacji mózgowej do kontroli przepływu mózgowego. który pojawia się wówczas. Mogą to być np. Nagły spadek ciśnienia grozi. To prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń. Niektórzy zalecają rozpoczęcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomocą leków doustnych (klonidyny.7. W przełomie nadciśnieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe pozwala ono na natychmiastowe obniżenie ciśnienia. Uwagi Encefalopatia nadciśnieniowa Encefalopatia nadciśnieniowa jest rzadko występującym. drgawki). ale w końcu pojawiają się też oznaki zaburzeń funkcjonowania mózgu (stan splątania. bowiem osłabieniem przepływu mózgowego. Zlecić badania dodatkowe w zależności od wywiadu i wyników badania klinicznego. senność). badania stężenia kokainy. przymglenie świadomości.

u których podejrzewa się stan przedrzucawkowy/rzucawkę. Rzucawka jest rozpoznawana wówczas. wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. zaburzeniami widzenia. bólem w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikającym z obrzęku wątroby). zmniejszenie liczby płytek krwi) jest rodzajem ciężkiego stanu przedrzucawkowego. gdy u kobiety ze stanem przedrzucawkowym wystąpią drgawki. częstość i głębokość oddechów oraz wydalanie moczu w jednostce czasu. zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować niedotlenienie łożyska. ciąż zaśniadowych. objawy te są inne niż triada: nadciśnienie. a następnie we wlewie ciągłym w dawce. Guz chromochłonny nadnerczy Obecność 4 objawów: palpitacji. gdy wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosi > 140/90 mmHg lub gdy nastąpił wzrost ciśnienia skurczowego większy niż o 30 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego większy niż o 15 mmHg w stosunku do wartości z okresu przed ciążą.56 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan przedrzucawkowy/rzucawka Stan przedrzucawkowy jest chorobą. Oba te schorzenia ustępują całkowicie po porodzie. które nie rodziły. zaczerwienienia nakazuje wziąć pod uwagę tę diagnozę. hiperrefleksją (łącznie z napięciem klonicznym) oraz skąpomoczem (przy podejrzeniu skąpomoczu należy zastosować cewnik Foleya w celu monitorowania ilości wydalanego moczu). gdy daje niewiele objawów. lecz stan przedrzucawkowy częściej pojawia się u kobiet. Szczególną ostrożność należy zachować. Etiologia nie jest wyjaśniona. Pozostałe możliwe objawy . Z reguły decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwnadciśnieniowego należy do lekarza konsultanta. U wieloródek wzrost ciśnienia tętniczego krwi występuje częściej w przypadku ciąż mnogich. Badania płodu (inwazyjne i nieinwazyjne) stanowią integralną część oceny zagrożenia u kobiet. a wyniki badań laboratoryjnych nie wykazują poważniejszych zmian. potliwości. cukrzycy. gdy ciśnienie rozkurczowe ma wartość > 110 mmHg i należy ją obniżyć do 90-100 mmHg. 3 g/godz. gdy stosuje się lek u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. jest ona zalecana. Podaje się 4 g w bolusie (dożylnie przez 10 minut). co 20 min). której wystąpienie łączy się zawsze z ciążą. białkomocz. Zespół HELLP (hemoliza. zwiększając dawkę. Zaleca się monitorować głębokie odruchy ścięgniste. O stanie przedrzucawkowym mówi się. szczególnie jeśli ich wiek jest bliski granicom okresu rozrodczego (młodzież oraz kobiety powyżej 35 roku życia). Stan przedrzucawkowy określa się jako łagodny lub umiarkowany. wzrostem aktywności enzymów wątrobowych i trombocytopenią (< 100 000/pl). obrzęki. Ciężki stan przedrzucawkowy objawia się: bólem głowy. Można jednak podać hydralazynę (w dawce 5-10 mg dożylnie. Siarczan magnezu jest lekiem zarezerwowanym dla przypadków ciężkiego stanu przedrzucawkowego/rzucawki. jak również przy rodzinnym obciążeniu występowaniem stanu przedrzucawkowego lub współistnieniu chorób nerek. wzrost aktywności enzymów wątrobowych. Obserwuje się go od 20 tygodnia ciąży do 6 tygodnia po porodzie. napadowych bólów głowy. Nie należy stosować leków moczopędnych.

żylne i o 5-10μg/min co miejscowo. używać na działanie hipotensyjne./min oddziale intensywnej żylne. wymioty. Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego (guz chromochłonny nadnerczy. 57 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ciężkim nadciśnieniem wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii.Podaje się dożylnie. uzyskania efektu nudności. obrzęk płuc.2 Leki stosowane w przełomie nadciśnieniowym. efekty wieńcowe. rozwarstwienie aorty (najpierw stosuje się βbloke. Obowiązkowo należy hospitalizować chore w umiarkowanym lub ciężkim stanie przedrzucawkowym. nadciśnienie złośliwe. Konsultacja jest również niezbędna w przypadku kobiet w ciąży z nadciśnieniem.7. serca i ciśnienia tętniczego. . ostry zawał mięśnia sercowego. toksyczne stężenie rodanków. odstawienie klonidyny. Rozszerza Bolus 50 mg co 5. nie stosować w ciąży.c.c.25-1. interakcje z inhibitorami MAO) właściwe postępowanie ustala lekarz konsultant (większość pacjentów wymaga hospitalizacji). jak również te.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A to drżenie i nerwowość. Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie./min). uważać na niebezpieczeństwo niedociśnienia. ostre zapalenie nerek. Diazoksyd Hyperstat Encefalopatia nadciśnieniowa.0 podawać tylko na tętnicze i μg/kg m. tętnicze i zwiększać dawkę podjęzykowo. substancja wrażliwa na działanie światła UV – przykryć pojemnik podczas wlewu. naczynia wlewu 10mg/min. Nitrogliceryna Coro-Nitro Nitro-Mack Nitronal Nitroven Trinitrosan Dusznica bolesna niestabilna. doustnie. Leczenie rozpoczyna się od podania fentolaminy (5 mg dożylnie). których sytuacja rodzinna jest niesprzyjająca. a następnie rozpoczyna się wlew nitroprusydku). 10 min aż do uboczne: ból głowy. (średnia skuteczna terapii przy stałym dawka 3μg/kg monitorowaniu akcji m. naczynia wlewu 0. naczynia 10 min lub wlew przeciwwskazania: Wskazania Encefalopatia nadciśnieniowa. Podstawą rozpoznania jest badanie dobowego profilu stężenia metanefryny lub kwasu wanilinomigdałowego w moczu. terapeutycznego. Tabela 1. Wazodylatatory Lek Nitroprusydek sodowy Nazwa handlowa Naniprus Nipride Główne Dawkowanie Uwagi działanie Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie.

Rozszerza naczynia tętnicze. dziennie. podobnie razie potrzeby jak w przypadku dawkę po 30 min. domięśniowo. . Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. domięśniowo. niedociśnienie ortostatyczne. po 4 godz. 10-20 mg Podaje się dożylnie. bezpieczny w niewydolności nerek. koarktacja dawki 58 mg/kg aorty. Efekty uboczne: letarg. Nifedypina Adalat Cordafen Procardia Rozszerza obwodowe naczynia tętnicze i naczynia wieńcowe.c lub do aorty. pacjent powinien je żuć i połknąć. doustnie. guz chromochłonny – retencja płynów i tachykardia. nudności. diazoksydu unikać podawania u pacjentów z chorobą wieńcową. In. 10-20 mg Podaje się doustnie. wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy oraz retencję sodu i wody. rozwarstwieniem aorty. 10-20 mg Podaje się doustnie. rozwarstwienie m. krwotok uzyskania efektu wewnątrzczaszkowy. Choroba maksymalnej wieńcowa. Minoksydyl Loniten Lonolox Fentolamina Regityna Blokuje receptory adrenergiczn Guz chromochłonny nadnerczy. Hydralazyna Apresoline Nepresol Rozszerza naczynia tętnicze. 5 mg dożylnie lub Podaje się dożylnie. blokuje wychwyt wapnia przez błony komórkowe. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. ból głowy. w razie przeciwwskazania: potrzeby świeży zawał mięśnia powtórzyć dawkę sercowego. w doustnie. R A T U N K O W A 15-30 mg/min do m. domięśniowo. doodbytniczo. doustnie do 3 razy podjęzykowo. Nadciśnienie w ciąży (rzucawka). rozwarstwienia aorty (podawanie β-blokerem). zastoinowa niewydolność serca.58 M E D Y C Y N A tętnicze. obrzęk płuc – ze względu na odruchową tachykardię. dożylnie lub domięśniowo. przy przewlekłym stosowaniu – hirsutyzm. notowano przypadki nadciśnienie złośliwe. tabletki należy rozdrobnić. przy przewlekłym stosowaniu doustnym zespół toczniowopodobny. terapeutycznego.

udaru mózgowego. 1 mg doustnie.M E D Y C Y N A e α. zawroty głowy. zawału mięśnia sercowego. nudności. efekty uboczne: osłabienie. R A T U N K O W A Prazosyna Polpressin Minipress Rozszerza naczynia tętnicze. Podaje się doustnie. Leczenie może spowodować nadciśnienia ze niedociśnienie wskazań nagłych. ortostatyczne. rozszerza naczynia tętnicze. biegunka. wymioty. zaburzeń rytmu. 59 Β-blokery . zaczerwienienie. śmierci.

Wskazania Nadmiar katecholamin. doustnie. co 10 min.c/min przez 1 min. Na+ w dożylnie. R A T U N K O W A Uwagi Podaje się dożylnie. idiomatyczne przerostowe zwężenie aorty. Niedokrwienie mięśnia sercowego. upośledzonej odpowiedzi adrenergicznej na hipoglikemię. bradykardii. efekty uboczne: hipotonia. niebezpieczeństwo świeżo rozpoznane wstępującym hipokalemi i nadciśnienie. Henlego. zawroty głowy. bardzo krótki okres półtrwania (9 min). Encefalopatia nadciśnieniowa. uważać na niebespieczeństwo bloku serca. uważać na Obrzęk płuc. przeciwwskazania: guz chromochłonny. nudności. doustnie.60 Lek Propranolol M E D Y C Y N A Nazwa handlowa Propranolo l Inderal Główne działanie β-bloker nieselekty wny.5-1 mg dożylnie. nagłe odstawienie może nasilić dławicę piersiową lub spowodować zawał mięśnia sercowego./min przez 4 min.5-2 mg dziennie Podaje się doustnie i Takie jak dla furosemidu. Dawkowanie 1-20 mg dożylnie. dobre przejście na leczenie doustne. nadciśnienie tętnicze złośliwe. następnie 50 μg/kg m. 40 lub 80 mg aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 300 mg. Podaje się dożylnie. 0. dożylnie. nieselekty wny βbloker Esmolol Brevibloc Selektywn y β1-bloker 20 mg dożylnie przez 2 min. w razie potrzeby dawkę powtarzać. środki ostrożności jak przy stosowaniu propranololu. krwotok wewnątrzczaszko wy. Laβlol Trandate Normodyn e Selektywn y α1bloker. Podaje się dożylnie. pętli hiperurykemii. skurczu oskrzeli. rozwarstwienie ściany aorty. doustnie. guz chromochłonny. dawka 1 mg furosemidu. Dawka nasycająca: 500μg/kg m. niedociśnienia. Podobne do 0. ramieniu 20-200mg. Diuretyki Lek Nazwa handlowa Furosemidum Lasix Burinex Bumex Główne Dawkowanie Uwagi Wskazania działanie Hamuje respirację Podaje się doustnie.c. w razie potrzeby powtórzyć po 4 godz. zwiększając ją do 20. dawkę ma zdolność diuretyczną Furosemid Bumetanid . niewydolność serca.

dożylnie. impotencja. 250 mg-1 g co 6 Leczenie nadciśnienia zatrzymanie godz. Podaje się Rozwarstwienie ścian dożylnie. Podaje się dożylnie.25 mg dożylnie przez 5 min.3-3 mg/min. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. wysypka. 10 mg/dziennie. przy niewydolności nerek osiąga zwiększone stężenie w osoczu. płynów. utrata smaku. 61 Inhibitory ACE Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Podaje się doustnie. Podaje się doustnie. 25 mg doustnie 2-3 razy dziennie. doustnie 2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A można powtarzać w ciągu 23 godz. leżeniu w łóżku zaleca się wyższe ułożenie . ze wskazań nagłych. 1. 40 mg dawki maksymalnej furosemidu. Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Wskazania Metylodopa Aldomet Dopanol Antagonista receptorów αadrenergicznych Trymetafan Arfonad Blokuje wegetatywne zwoje nerwowe. efektywny w zastojowej niewydolności serca. Leki o działaniu centralnym.5 mg. przy przewlekłym stosowaniu efekty uboczne: kaszel. obrzęk płuc. Ciężkie nadciśnienie. obrzęk płuc. hipotensja ortostatyczna. 0. przeciwwskazan ia w encefalopatii nadciśnieniowej . doustnie. obrzęk płuc. obrzęk naczynioruchowy. Do równoważną ok. efekty uboczne: sedacja. uwagi jak powyżej Wskazania Kaptopryl Angiopress Captopril Capoten Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. przy aorty. Enalapryl Enarenal Etap Vasotec Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę.

efekty uboczne: niedrożność jelit. hipoksja.62 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. zakłócają przepływ wieńcowy lub mózgowy krwi oraz gdy prowadzą do wystąpienia rytmu letalnego. hiperkaliemia. nie ze wskazań nagłych. jak i objawy kliniczne zagrażające życiu.7 mg. a także objawy towarzyszące. hiperkalcemia). atonia żołądka i pęcherza. szczególnie przy bezpieczny przy odstawieniu klonidyny niewydolności lub narkotyków. migotanie komór. przeciwpsychotyczne. Odnoszą też ogólne wrażenie niepokoju albo czują.2 mg doustnie. gdy powodują zmniejszenie pojemności minutowej serca. ortostatycznej. trzepotanie. asystolia. że „coś jest nie w porządku". Klonidyna. Tolerancja zaburzeń rytmu zależy od stopnia zaburzenia. szybkie bicie. Dawka nasycająca 0. porządnie akomodacji. ściskanie. Należy ustalić początek i czas trwania obecnego epizodu.1 mg doustnie Silny agonista co godz.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA Opis Do zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa zaliczane są zarówno nieszkodliwe odchylenia w badaniu EKG. nerek. zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. odnotowano zespół wyrzutu hipotensji katecholaminy. zaburzenia równowagi kwasowozasadowej i niektóre leki (antyarytmiczne. czasu jego trwania i ciężkości wywołującej je choroby serca. sympatykomimetyki) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu i zaburzeń przewodnictwa. Wywiad Pacjenci opisują nieregularną akcję serca jako palpitacje. Leczenie nadciśnienia miejscowo. które mogą oznaczać zmniejszenie . 0. antydepresyjne. Niedokrwienie. Zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa stają się groźne. 1. notowano tachyfilaksję. hipokalcemia. skaczące serce. Podaje się doustnie. takiego jak tachykardia komorowa. hipotonia ortostatyczna. hipomagnezemia. Do Catapresan receptorów uzyskania Iporel przesympatycznyc żądanego efektu h α2 terapeutycznego lub dawki maksymalnej 0.

choroby tarczycy). cichy I ton świadczy o wydłużeniu odcinka PR (blok I stopnia). takie jak: β-blokery. leki moczopędne). aby ustalić jego obecność i regularność. że celem jest leczenie pacjenta. a nie jego obserwacja. leki antyarytmiczne. afazję lub obecność napadów drgawek (migotanie przedsionków. zaniepokojony lub zamroczony. zawał ściany przedniej mięśnia sercowego i wada mitralna predysponują do zatoru mózgowego). zażywanie kokainy. Kończyny. Uwaga: Należy pamiętać. 63 Badanie fizykalne Stan ogólny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojemności minutowej serca (ból w klatce piersiowej. a także datę ostatniej kontroli stymulatora. stan splątania. dławica piersiowa. a-metylodopa. szmerów (wada aortalna lub mitralna) oraz tarcia (zapalenie osierdzia). blokery kanału wapniowego. osłabienie. omdlenie). podczas gdy późniejsze częściej wynikają z nieprawidłowości baterii). obciążenie rodzinne nagłą śmiercią lub zaburzeniami rytmu (wrodzony zespół wydłużenia odcinka QT). Podczas osłuchiwania zwrócić uwagę na intensywność pierwszego tonu serca. Płuca. a także zebrać wywiad środowiskowy (picie alkoholu. tkliwość. Osłuchać w celu znalezienia ewentualnych rzężeń średniobańkowych. Ustalić stopień pobudzenia pacjenta i jego stan hemodynamiczny. zaburzenia rytmu. sposób leczenia). głośny 1 ton jest związany ze skróceniem odcinka PR (krążenie hiperkinetyczne. Szyja. sprawdzając jej wielkość i poszukując guzków. Sprawdzić ewentualną obecność klików (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej). należy ustalić jego typ oraz datę implantacji (problemy pojawiające się w ciągu pierwszych 6 miesięcy są zwykle związane z elektrodami. Jeżeli pacjent ma wszczepiony sztuczny stymulator serca. duszność. czy pacjent nie jest spocony. Badania diagnostyczne . Zwrócić uwagę. Ocena czynności życiowych. Obmacać tarczycę. klonidyna. ocieplenie i rumień (zakrzepowe zapalenie żył głębokich). Trzeba też zapytać o podobne epizody w przeszłości (częstość pojawiania się. zawał mięśnia sercowego. grubobańkowych i świstów. amfetaminy lub innych środków pobudzających). pamiętając o możliwości deficytu tętna przy pomiarze ciśnienia skurczowego. choroby płuc. zawroty głowy. leki (szczególnie leki kardiologiczne. Zwrócić uwagę na objawy ogniskowych ubytków neurologicznych. Badanie neurologiczne. blady. preparaty naparstnicy. Zwrócić uwagę na obrzęki (zastoinowa niewydolność serca). Zbadać pod kątem fali armatniej tętna (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe). zmiany głośności sugerują rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. Serce. przeszłość chorobową pacjenta (zastoinowa niewydolność serca. Zbadać tętno przynajmniej przez 1 minutę. schorzenia zastawki mitralnej). Dokonać dokładnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.

Szczególną uwagę zwrócić na następujące pytania: • Jaka jest częstość skurczów komór? • Czy zespół QRS trwa krócej niż 0. Zbadać stężenie elektrolitów (szczególnie potasu K+). jeżeli koniec elektrody sięga poza boczną granicę serca. jeżeli podejrzewa się używanie przez pacjenta leków odurzających (kokainy. odruchu wymiotnego. a odwrócony w aVR)? • Jaki jest kształt załamka P: czy występuje regularnie czy też obecna jest fala migotania lub fala trzepotania (F)? • Jaki jest związek między załamkiem P a zespołem QRS? • Czy są ze sobą powiązane czy też występują niezależnie? • Czy liczba załamków P jest większa niż liczba zespołów QRS? • Czy odcinek PR jest stały czy zmienny? Można zastosować specjalne odprowadzenia. częstości serca. Zlecać w zależności od wywiadu i wyników badań. Jeżeli istnieją wskazania. Jeżeli pacjent ma stymulator serca.10 s czy też dłużej niż 0. Gazometria. Przeprowadzić w celu wykluczenia kardiomegalii i zastoinowej niewydolności serca. Odprowadzenie dwubiegunowe otrzymuje się umieszczając elektrodę z lewego ramienia (kolor czarny) ponad koniuszkiem serca. oceny odcinków. sprawdzić umiejscowienie elektrody (w projekcji przednio-tylnej prawidłowo wszczepiona elektroda w prawej komorze jest skierowana w lewo ku przodowi. jeżeli są ku temu wskazania. Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe) są związane z hipoglikemią. zbadać poziom wapnia i magnezu. Stymulacja nerwu błędnego. a elektrodę z prawego ramienia (kolor biały) używając do badania okolicy przedsercowej podczas zapisu odprowadzenia I. odruchu nurka (zanurzenie twarzy w zimnej wodzie). RTG klatki piersiowej. Pobudzenie nerwu błędnego występuje w przypadku kaszlu. próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu). które uwydatnią czynność przedsionków.64 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. podejrzewa się perforację). enzymy kardiologiczne. Sprawdzić stężenie leków antyarytmicznych (chinidyny. Badania biochemiczne krwi. Zastosować stymulację nerwu błędnego. naparstnicy i teofiliny. fencyklidyny lub substancji halucynogennych). prokainamidu). Zlecić badanie przesiewowe leków (w moczu lub we krwi). osi serca oraz kształtu załamków. zwiększając napięcie układu przywspółczulnego.10 s (sprawdzić w więcej niż jednym odprowadzeniu)? • Czy rytm komór jest regularny czy nieregularny? • Czy jest obecna czynność przedsionków (prawidłowo załamek P jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach aVF i V I oraz powinien być dodatni w odprowadzeniu II. amfetaminy. Stężenia leków. badania funkcji tarczycy. Manewry stymulujące nerw . zwalniając w ten sposób przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Przeprowadzać systematycznie w celu określenia rodzaju rytmu.

5-5 mg dożylnie przez 2 min).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A błędny ułatwiają identyfikację rytmu przedsionkowego w tachykardii nadkomorowej. rozpoczynając od 100 J! Pacjenci hemodynamicznie stabilni.c. następnie 0.35 mg/kg m. więc zastosować stałe monitorowanie kardiologiczne. środkowego i serdecznego) ponad punktem maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s.8. skrócony oddech. należy rozważyć użycie werapamilu (2. Uwaga: Blokerv kanału wapniowego i β-blokery mogą pogorszyć zastoinową niewydolność serca. do uzyskania dawki 1.8.2). W przypadku stabilnego zespołu tachykardii nadkomorowej stosuje się adenozynę (6 mg szybko dożylnie) (ryc.esmolol (500 μg/kg m. Jednoczesne stosowanie glukonianu wapnia (w dawce nie mniejszej niż 100 mg w dożylnym bolusie) często zmniejsza efekt hipotensyjny werapamilu. Jeśli druga dawka nie daje rezultatu lub tachykardia komorowa nawraca. w ciągu minuty. 1. Również stymuluje nerw błędny. którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne. zastoinowa niewydolność serca.25 mg/kg m. Uwaga: Nigdy nie należy uciskać obydwu tętnic szyjnych równocześnie! Masaż zatoki tętnicy szyjnej może spowodować przerwanie napadowej tachykardii nadkomorowej. jeżeli częstość skurczów komór przekracza 250 uderzeń/min lub . 65 Leczenie Uwaga: Jeżeli pacjent ma tachykardię (częstość akcji serca > l50 uderzeń/ /min) i jest niestabilny. u których w trakcie osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza się szmery. przygotować dostęp do żyły i zapewnić szybki dostęp do leków kardiologicznych używanych w przypadku zagrożenia życia. Należy unikać stosowania wszelkich blokerów kanału wapniowego czy też preparatów naparstnicy.c.25 mg co 2-4 godz.1. W leczeniu tachykardii nadkomorowej alternatywą dla werapamilu jest βbloker . Unikać stosowania tej metody u pacjentów./min). Podczas masażu zatoki tętnicy szyjnej istnieje ryzyko nagłego wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu. zmniejszyć częstość skurczu komór w przypadku migotania przedsionków i trzepotania przedsionków (nasila blok przedsionkowokomorowy) oraz spowodować zwolnienie tachykardii zatokowej. zastój płucny. Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców (wskazującego. bez poważnych objawów klinicznych (ból w klatce piersiowej.0 mg dożylnie. Jeżeli dawka ta jest nieskuteczna. (która po przerwaniu masażu może powrócić). podaje się drugą dawkę.c. następnie 50-200 ug/ kg m. digoksyna (0. nie należy tracić czasu na próby ustalenia przyczyny zaburzeń rytmu . 12 mg. lecz nie wpływa na tachykardię komorową.). a także u tych. dożylnie. a następnie. jeśli potrzeba.5-1.5 mg/24 godz. ostry zawał serca) mogą być poddani próbie leczenia według wskazówek przedstawionych na rycinie 1.należy dokonać kardiowersji. po czym infuzja 5-15 mg/godz..c.) lub diltiazem (dawka nasycająca 0. zmniejszony stopień przytomności. Masaż zatoki tętnicy szyjnej. należy. druga dawka po 15 min w dożylnym bolusie 0. Uwaga: NIE WOLNO STOSOWAĆ werapamilu w przypadku tachyarytmii z szerokimi zespołami QRS.

nadczynności tarczycy.c. * Prokainamid jest skutecznym lekiem w przypadku tachykardii zarówno komorowej.c. Przedsionkowo-komorowy węzłowy rytm reentry odgrywa główną rolę w etiologii tachykardii nadkomorowej (znanej też jako napadowa tachykardia nadkomorowa) i pojawia się wówczas. Konieczne jest wyrównanie wszystkich zaburzeń elektrolitowych. jak i szybką. dopóki pacjent ma prawidłowe ciśnienie tętnicze. niewydolnością wątroby lub w wieku > 70 lat należy podawać w mniejszej ilości) może być skuteczna u . pojedyncze epizody trwają po kilka godzin.0 mg/kg m.66 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozszerza się zespól QRS (możliwość wywołania tachykardii komorowej lub migotania komór)...) to środek tymczasowy. W podrozdziale 1. a równoczesny bodziec pobudzając komory wywołuje zespół QRS. gdy bodźce są w sercu przewodzone drogą zarównowolną. a omijających węzeł zatokowy. W terapii częstoskurczu typu torsades de pointes należy unikać leków z grupy IA. następnie 2-4 mg/min. powtarzanym do uzyskania dawki całkowitej 3.5 mg dożylnie. co 5 min do dawki 0. albo wzmożonym automatyzmem komórek bodźcowoprzewodzących funkcjonujących nieprawidłowo. atropina (0. Uwagi Tachykardia nadkomorowa Tachykardia nadkomorowa charakteryzuje się częstością skurczów serca zwykle > 160 uderzeń/min oraz wąskim zespołem QRS (trwającym krócej niż 0. co stanowi przyczynę trudności w ustaleniu załamka P. Zasadniczo częstoskurcze nadkomorowe powodowane są albo mechanizmem reentry. u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. w którym ukryty jest załamek P. wstrząsem. Napadowa tachykardia nadkomorowa zdarza się u pacjentów ze zdrowym sercem lub w przypadku choroby reumatycznej serca. Dodatkowo można zastosować elektrostymulaeję ze zwiększoną częstością impulsów i podać magnez (l-2 g dożylnie przez 2 min).stabilnych pacjentów z przewlekła tachykardią komorową.10 s). zawału mięśnia serca.5 mg/kg m. we wstępnym bolusie dożylnym. a zespół QRS nie rozszerza się więcej niż o 50%. Lidokaina (l-l. Zjawisko re-entry w węźle przedsionkowo-komorowym charakteryzuje się nagłym początkiem i nagłym zakończeniem.c. W trakcie zjawiska reentry w węźle przedsionkowo-komorowym bodziec wsteczny depolaryzuje przedsionek. Kardiowersję należy zarezerwować dla pacjentów niestabilnych (rozpoczynać od 200 J).c. włączonych w węzeł przedsionkowo-komorowy. Dawkowanie: 20-30 mg/min do 17 mg/kg m. wypadania płatka zastawki dwudzielnej.03 mg/kg m. Elektrostymulacja jest ostateczną metodą leczenia objawowej bradykardii. . zapalenia osierdzia. Badanie EKG wykazuje regularny rytm 130-240 uderzeń/min. jak i nadkomorowej oraz przy wydłużeniu czasu refrakcji i obecności dodatkowych dróg przewodzenia.1 omówiono wskazówki postępowania w przypadku tachykardii komorowej. choroby niedokrwiennej serca.

może też stanowić oznakę toksycznego działania niektórych substancji (naparstnicy. pojawia się wąski zespół tachykardii. Nieprawidłowy stymulator przedsionkowy może być obecny w zdrowym sercu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przy tachykardiach nadkomorowych występujących na skutek obecności dodatkowych dróg przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). zapalenie mięśnia sercowego) bądź towarzyszyć chorobom płuc lub schorzeniom metabolicznym. toksyczności teofiliny albo posocznicy. stanowi w przybliżeniu 15% tachykardii nadkomorowych. w którym występuje prawidłowy załamek P. ale w tym przypadku węzeł przedsionkowokomorowy tworzy jedną z dwóch dróg pomiędzy przedsionkami a komorami. Jest to rzadki rodzaj tachykardii nadkomorowej. powodującej utratę możliwości efektywnego skurczu przedsionków. 67 Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa jest nieregularną tachykardią przedsionkową (częstość akcji serca: 100-200/min). Ukształtowanie załamka P i odcinka PR różni się od prawidłowego. kofeiny. Tachykardia zatokowa spowodowana mechanizmem re-entry naśladuje tachykardię zatokową. ale ma nagły początek i koniec. Badanie EKG spoczynkowe pomiędzy napadami tachykardii może wykazać zespół QRS z niewyraźną lub wyraźnie zaznaczoną wznoszącą się falą delta i/lub skróconym odcinkiem PR (< 0. szczególnie u pacjentów z przewlekłą zaporową chorobą płuc lub zastoinową niewydolnością serca. Pomimo. również występuje zjawisko re-entry. cechującą się trzema różnokształtnymi załamkami P (niezatokowymi) w tym samym odprowadzeniu oraz różnymi odcinkami PR. Leczenie zależy od etiologii.12 s). występuje tachykardia z szerokimi zespołami QRS. Do niestabilności hemodynamicznej może dojść wówczas. i może być oznaką toksyczności preparatów naparstnicy. W następstwie tego występuje zupełnie niemiarowa czynność komór (zespoły QRS z różnymi odstępami R-R). chaotycznej depolaryzacji przedsionków. być przejawem organicznej choroby serca (niedokrwienie. omijając węzeł przedsionkowo-komorowy. odpowiedź komór zostaje ograniczona przez okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (z nie ustalonym stosunkiem załamka P: zespołu . dodatkowa droga bezpośrednio łączy przedsionki i komory. zawał. Jednoogniskowa tachykardia przedsionkowa rozwija się z ogniska ektopowego w przedsionku. Schorzenie to częściej występuje u osób w starszym wieku. Jeżeli bodziec zatokowy jest przewodzony najpierw drogą prawidłową przez węzeł przedsionkowo-komorowy (przewodzenie ortodromowe). że częstość pobudzeń przedsionków wynosi > 300/min. teofiliny. Migotanie przedsionków Migotanie przedsionków powstaje w wyniku szybkiej. gdy u pacjenta z zespołem WPW oraz przewodzeniem antydromowym rozwinie się migotanie przedsionków. alkoholu). Manewry pobudzające nerw błędny okazują się tu nieefektywne. Gdy natomiast bodziec początkowy jest przewodzony drogą dodatkową (przewodzenie antydromowe).

Jeśli nie ma choroby serca i pacjent nie jest leczony środkami farmakologicznymi. Zespoły QRS w migotaniu przedsionków są zwykle węższe niż 0.10 s. W odprowadzeniach II. chorobą reumatyczną. Trzepotanie przedsionków obserwuje się względnie rzadko.12 s). Przewlekłe migotanie przedsionków często spowodowane jest nadciśnieniem tętniczym. Przewlekłe migotanie przedsionków z wolną lub regularną czynnością komór występuje w przedawkowaniu preparatów naparstnicy. zapalenie osierdzia. lecz mogą się poszerzyć. Pomiędzy zespołami QRS występuje natomiast falowanie podstawowej linii EKG. miażdżycą naczyniową. gdy duża częstość akcji serca powoduje zaburzenia przewodzenia. zator plucny. Tachykardia komorowa. Nieprawidłowe rozpoznanie w przypadku szerokiego zespołu tachykardii może prowadzić do błędów terapeutycznych z . otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Dodatkowa droga przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). częstość skurczu komór waha się od 120 do 180 uderzeń/min. Migotanie przedsionków może występować w postaci napadowej (trwa wtedy od kilku godzin do kilku dni) lub mieć charakter przewlekłych zabu. zwykle przechodzi ona w migotanie przedsionków i w większości przypadków jest rezultatem choroby serca (choroba wieńcowa. zespół preekscytacji. 4. niedokrwienie mięśnia sercowego.rzeń rytmu serca.68 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A QRS). gdy częstość skurczów komór jest większa niż 100 uderzeń/min i towarzyszy temu poszerzenie zespołów QRS (powyżej 0. zatorowość płucna. Do stanów często towarzyszących napadowemu migotaniu przedsionków należą: spożycie alkoholu (serce wakacyjne). Trzepotanie przedsionków Trzepotanie przedsionków spowodowane jest szybką czynnością skurczowy przedsionków (zwykle 280--320 skurczów/min) oraz zróżnicowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym (najczęściej stosunek liczby skurczów przedsionków do liczby skurczów komór wynosi 2: 1). choroba reumatyczna. 2. Istnieją dwa rodzaje tachykardii komorowej: częstoskurcz torserdes de pointes i przyspieszony rytm idiowentrykularny. Wyróżnia się 4 pierwotne przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS: 1. tyreotoksykozą. Załamek P nie pojawia się. zapalenie osierdzia. uraz klatki piersiowej. nazywane falą migotania (najlepiej widoczne w odprowadzeniu V1). Do powikłań spowodowanych migotaniem przedsionków należą: zastoinowa niewydolność serca. nadużywanie alkoholu) Tachykardia z szerokimi zespołami QRS Tachykardia z szerokimi zespołami QRS występuje wówczas. III i aVF pojawia się charakterystyczna fala P w postaci zębów piły. zawał mięśnia sercowego. zator tętniczy (szczególnie zatorowy udar mózgu). 3. Wcześniej istniejący blok pęczka Hisa. Czynnościowy lub zależny od częstości akcji serca blok odnogi pęczka Hisa (znany jako przewodzenie z aberracją).

które wyglądają jak „skręcone" wokół linii izoelektrycznej (co zmienia ich oś). natomiast zaburzenia repolaryzacji przejawiają się zmianami w zakresie odcinka ST i załamka T. i V6. Zespół QRS jest poszerzony powyżej 0. Utrzymująca się tachykardia komorowa jest definiowana jako trwająca dłużej niż 30 s i powinna być leczona jako zaburzenie rytmu zagrażające życiu. Najlepszych wskazówek co do przyczyn szerokiego zespołu QRS dostarczają odprowadzenia V1. Częstość akcji serca wynosi zwykle 160-300 uderzeń/min. obecność pobudzeń przechwyconych lub zsumowanych. Należy zwrócić uwagę na ewentualne rozkojarzenie przedsionkowokomorowe (obecnego w 50% przypadków tachykardii komorowej). (gdzie R' > r) oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniu V6. różną głośność pierwszego tonu serca i zmienność ciśnienia skurczowego.12 s. to: (2) Czy po ataku częstość akcji serca była duża? Jeżeli odpowiedź na obydwa pytania brzmi „tak". W badaniu EKG wykazującym tachykardię nadkomorową z aberracją można stwierdzić występowanie trójfazowych zespołów rSR' w odprowadzeniu V. a także zwalnianie lub ustępowanie częstoskurczu przy masażu zatoki tętnicy szyjnej. Pojawienie się utrzymującej się tachykardii komorowej świadczy o chorobie serca (choroba niedokrwienna serca. Badanie EKG pomaga ustalić pochodzenie tachykardii. Wyniki badania EKG wskazujące na tachykardię komorową obejmują wyraźnie poszerzone kompleksy QRS (> 0.47 dla kobiet). Stabilizacja hemodynamiczna pacjenta nie jest czynnikiem pozwalającym odróżnić tachykardię komorową od tachykardii nadkomorowej z aberracją. rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (niezależne załamki P) oraz całkowicie ujemnie lub dodatnio ukształtowane zespoły QRS w odprowadzeniach przedsercowych (zgodne).14 s). w tym na obecność „fal armatnich a" na krzywej tętna żył szyjnych. ale w większości przypadków zmiana QT przekracza 0. kardiomiopatia. nie jest określony. cechującym się wielokształtnymi zespołami QRS. W pojedynczych przypadkach torsades de pointes przechodzi w migotanie komór i prowadzi do nagłej śmierci. a jeśli tak. Stopień wydłużenia QT. W rozróżnianiu tachykardii komorowej od tachykardii nadkomorowej z aberracją może być pomocne ustalenie odpowiedzi na 2 pytania: (1) Czy pacjent miał kiedykolwiek atak serca. . Podstawowym czynnikiem predysponującym do częstoskurczu typu torsades de pointes jest wydłużenie odcinka QT. Częstoskurcz torsades de pointer Torsades de pointer jest szczególnym rodzajem tachykardii komorowej. to najbardziej prawdopodobną diagnozą będzie tachykardia komorowa.46 dla mężczyzn oraz 0. który przepowiada torsades. 69 Tachykardia komorowa Tachykardia komorowa jest określana jako wystąpienie trzech lub więcej kolejno po sobie następujących przedwczesnych pobudzeń komorowych o częstości od 100 do 240 uderzeń/min.6 s (górna granica wartości prawidłowych wynosi 0. wady zastawkowe serca). Większość epizodów ma charakter napadowy i ustępuje samorzutnie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A katastrofalnymi skutkami.

szczególnie napadowym migotaniem przedsionków i trzepotaniem przedsionków. terfenadyny i astemizolu. blok zatokowo przedsionkowy. IC i III leków antyarytmicznych. a także choroba niedokrwienna serca. Dwie najczęstsze przyczyny zespołu chorej zatoki to: postępujące włóknienie/degeneracja układu przewodzącego oraz choroba wieńcowa. Bradykardię mogą również powodować niektóre leki oraz zaburzenia metaboliczne. który cechuje postępujące wydłużenie odcinka PR aż do całkowitego zablokowania przewodzenia i braku zespołu QRS (pobudzenia „grupowe"). Zespół chorej zatoki może się przez dłuższy czas nie ujawniać klinicznie. należą do nich: wady wrodzone (zespół Romana-Warda.20 s. po każdym załamku P występuje zespół QRS) i II stopnia (przemijające zaburzenie przewodzenia przedsionkowego). hipokalcemia). typowo pojawiający się w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego (szczególnie w wyniku leczenia trombolitycznego). Bradykardia Bradykardia oznacza częstość akcji serca < 60 uderzeń/min. Blok serca może być całkowity i niecałkowity. leki (klasa IA. zahamowanie zatokowe. trójcykliczne leki antydepresyjne). Zasadniczo ma przebieg łagodny. jak również skojarzenie pentamidyny z erytromycyną lub ketokonazolem). oraz blok typu Mobitz Il z regularnie występującymi załamkami P . Przyspieszony rytm idiowentrykularny Przyspieszony rytm idiowentrykularny. Zwolniona akcja serca może występować u ludzi zdrowych (u wytrenowanego sportowca).70 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyczyn wydłużenia odcinka QT jest wiele. Wśród bloków II stopnia wyróżnia się blok typu Mobitz I (periodyku Wenkebacha). hipokaliemia. Niecałkowite bloki przedsionkowo-komorowe dzielą się na: bloki I stopnia (odcinek PR > 0. ketokonazolu lub itrakonazolu oraz antagonistów H1. oznacza rytm z szerokimi zespołami QRS o częstości 50-100 uderzeń/min. zabarrzenia elektrolitowe (hipomagnezemia. Blok serca Określany również jako blok przedsionkowo-komorowy (AV). że epizody bradykardii są przerywane epizodami tachykardii nadkomorowej. Często zdarza się. fenotiazyna. Zespół chorej zatoki Zespół chorej zatoki może oznaczać różne rodzaje zaburzeń rytmu serca: utrzymującą się bradykardię zatokową. interakcje leków (równoczesne przyjmowanie erytromycyny. Langego-Nielsena). może się też pojawiać na skutek nieprawidłowego funkcjonowania systemu autonomicznego lub zaburzeń przewodzenia. Objawy obejmują stany od ogólnego osłabienia przez zawroty głowy do omdlenia włącznie.

Przyczyny obejmują: zmianę położenia elektrody. podczas gdy blok typu Mobitz II jest najczęściej spowodowany chorobami pęczka Hisa. i elektrody (sprężyna z drutu) wszczepionej do komory. wyczerpanie baterii.iglice stymulatora pojawiają się pomimo odpowiedniej częstości akcji serca pacjenta.iglice stymulatora pojawiają się bez następowych zespołów QRS. Próg pobudliwości to minimalna energia potrzebna do pobudzenia przedsionków lub komór (wyrażona w miliamperach). Zwykle jest to konsekwencja zmiany położenia elektrody. Występuje. Reakcją na całkowity blok serca może być omdlenie (zespól Morgagniego-Adarnsa-Stokera). 71 Stymulatory Stymulatory są urządzeniami zasilanymi bateriami służącymi do elektrycznej stymulacji serca. uszkodzenie izolacji. • Perforacja mięśnia serca. Spowodowany zbyt dużą wrażliwością stymulatora. będącej źródłem prądu. • Tachykardia powodowana przez stymulator.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (odcinki PR są równe). W zapisie EKG serca stymulowanego występują pionowe linie poprzedzające zespół QRS (iglica stymulatora). pozwalająca ocenić skuteczność stymulacji. zmianę progu stymulacji. gdy występująca u pacjenta częstość akcji serca jest niewystarczająca do zapewnienia prawidłowej perfuzji. która ma być stymulowana (zwykle jest to prawa komora serca). Występuje u pacjentów ze stymulatorami dwujamowymi typu DDD. Badanie EKG jest najważniejszą metodą diagnostyczną w przypadku nieprawidłowości związanych z implantowanym stymulatorem. . które nie zawsze są skojarzone z zespołem QRS. uszkodzeniem lub przemieszczeniem elektrody lub wyczerpaniem baterii. W przypadku bloku przedsionkowokomorowego III stopnia (całkowity blok serca) obserwuje się całkowity brak przewodzenia pomiędzy przedsionkami a komorami. nieodpowiednich sygnałów (zbyt mała czułość) lub nadmiernego włóknienia wokół końca elektrody. gdy elektroda stymulatora przedziurawi ścianę komory serca. Porównując aktualny zapis EKG z zapisami poprzednimi należy poszukiwać wszelkich zmian w osi i morfologii zespołu QRS. • Niezdolność do rozpoznawania rytmu fizjologicznego . • Niezdolność do pobudzania (przechwytywania) . Umieszczając nad generatorem specjalny magnes można wyłączyć funkcję sensoryczną stymulatora polegającą na rozpoznawaniu fizjologicznego rytmu serca. Powikłania związane ze stymulatorami to między innymi: • Brak iglicy stymulatora mimo wyjątkowo wolnej akcji serca. poszerzone zespoły QRS (zwykle o ukształtowaniu podobnym do bloku lewej odnogi pęczka Hisa) oraz nieprawidłowości zespołu ST-T. Efektem jest stała stymulacja z rytmem narzuconym przez generator. Składają się one z dwóch elementów: baterii. Blok typu Mobitz I stanowi zwykle rezultat zaburzonego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym.

W przypadku tachykardii nadkomorowej należy pacjentowi zapewnić monitorowanie. Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z nono powstałym migotaniem przedsionków.się zespół Wolffa-Parkinsona-White'a. niedokrwienie lub zatorowość płucną. niedociśnienie). których epizody tachykardii nadkomorowej łatwo reagują na manewry stymulujące nerw błędny. wymaga przyjęcia na oddział reanimacyjny. niedotlenienie.72 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • Zakrzepica i zatorowość płucna. niezależnie od tego. gdy skurcze te są oznaką obecności poważnej choroby. Każdy pacjent. ostry zawał mięśnia serca. powinien być hospitalizowany. Sporadycznie rozwój zakrzepicy może się stać przyczyną zespołu żyły czczej górnej. Pacjenci. Pacjenci młodzi. Obecność średniego stopnia zakrzepicy obserwuje się nawet u 30% pacjentów ze stymulatorami. Kryteria hospitalizacji Każda decyzja o przyjęciu na oddział musi być podjęta na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz prawdopodobieństwa wystąpienia poważnych powikłań. ostrym zawałem mięśnia sercowego). zastoinowa niewydolność serca. mogą powodować zapalenie wsierdzia. jeśli epizod byk powikłany bólem w klatce piersiowej. koniecznie muszą być hospitalizowani. Infekcje. przedawkowanie preparatów naparstnicy). jak ostry zawał mięśnia sercowego. Zaawansowany wiek pacjenta stanowi dodatkowy czynnik przemawiający za hospitalizacją. Wszyscy pacjenci z towarzyszącym zespołowi Wolffa-Parkinsona-White'a migotaniem przedsionków wymagają natychmiastowego monitorowania (wysokie ryzyko migotania komór lub nagłej śmierci). decyzja o przyszłym postępowaniu może zostać odroczona i podjęta w czasie postępowania ambulatoryjnego (omówiona z konsultantem). Pacjenci z niepowikłanym przewlekłym migotaniem przedsionków. Schorzenie to bowiem może mieć przebieg łagodny. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. Pacjentów cierpiących na przedwczesne skurcze komorowe hospitalizuje się tylko wówczas. muszą mieć zapewnione monitorowanie. może jednak być spowodowane przyczynami poważnymi (np. Pacjenci wymagający kardiowersji lub elektrostymulacji ze zwiększoną częstością impulsów. niedociśnienie). Gdy u pacjenta bezobjawowego w trakcie przypadkowego badania stwierdzi . który zaczyna być niestabilny na oddziale ratunkowym (obrzęk płuc. u którego jako przyczynę tachykardii podejrzewa się taką poważną chorobę. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. adenozynę lub pojedynczą dawkę werapamilu i którzy w trakcie ataku są stabilni hemodynamicznie. czy tachykardii towarzyszą szerokie czy wąskie zespoły QRS. Każdy pacjent z migotaniem przedsionków i szybką akcją komór. którzy wymagają kardiowersji lub mają źle prognozujące objawy (przedłużający się ból w klatce piersiowej. Powikłania wczesne lub późne. których częstość akcji serca została łatwo opanowana na oddziale pomocy doraźnej (80-110 uderzeń/min). zastoinowa niewydolność serca. która sama w sobie wymaga przyjęcia na oddział (np. uprzednio zdrowi. Pacjenci z . długotrwałym niedociśnieniem lub zastoinową niewydolnością serca.

73 1. Przeprogramować rozrusznik może tylko doświadczony personel. Rozwarstwienie ściany aorty klasyfikuje się ze względu na lokalizację. palenie papierosów w wywiadzie. zespołu Turnera. Tętniaki odcinka piersiowego w większości dotyczą aorty zstępującej. Blok I stopnia i blok typu Mobitz I wymagają hospitalizacji tylko wówczas. którzy pozostają bezobjawowi i wykazują wystarczającą częstość skurczów komór (> 50 uderzeń/min). zespołu Ehlersa-Uanlosa. Klasyfikacja według Stanforda zestawia typ I i typ 11 rozszczepienia w jedną-proksymalną grupę (typ A). Do innych czynników predysponujących należy wiek > 60 lat.4) oraz w wyniku powikłań jatrogennych (kardiochirurgia lub cewnikowanie). jak i część zstępującą aorty. nadciśnienie tętnicze. Wyjątkiem od tej zasady oraz od zasady mówiącej o konieczności elektrostymulacji są pacjenci z wrodzonym całkowitym blokiem serca. choroba tętnic wieńcowych i płeć męska. podczas gdy prawdziwy tętniak wywołuje rozstrzeń wszystkich trzech warstw ściany tętnicy. zwykle w trakcie trzeciego trymestru). Wszystkich pacjentów z całkowitym blokiem serca należy hospitalizować i monitorować.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A utrzymującą się tachykardią komorową powinni zostać ustabilizowani na oddziale ratunkowym. Pacjenci z podejrzeniem komplikacji związanych ze stymulatorem powinni być przyjęci i monitorowani. 1-2% wszystkich tętniaków aorty brzusznej jest zlokalizowanych w odcinku poniżej nerek. Tętniak aorty rozwija się we wszystkich częściach aorty. . DeBakey wyróżnia trzy typy: typ I obejmuje zarówno część wstępującą. typ II ogranicza się do aorty wstępującej i nie zajmuje łuku. wad wrodzonych serca. zespołu Marfana. typ 111 dotyczy aorty zstępującej i zwykle rozpoczyna się dystalnie do lewej tętnicy podobojczykowej. Tętniak aorty brzusznej występuje u 2% populacji w wieku > 50 lat i pierwotnie spowodowany jest procesem miażdżycowym. ale najczęściej dotyczy odcinka brzusznego. urazów (patrz podrozdział 4. 2/3 przypadków to typ A rozszczepienia aorty.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY Opis Rozwarstwienie ściany aorty to najczęściej występujące schorzenie aorty (trzykrotnie częstsze niż pęknięcie tętniaka aorty brzusznej). ciąży (więcej niż połowa przypadków dotyczących kobiet poniżej 40 roku życia występuje w ciąży. grupa dystalna (typ B) podobna jest do typu 11I według DeBakey. Rozwarstwienie ściany aorty powoduje odszczepienie błony wewnętrznej naczynia od środkowej i przydanki. Pacjenci z nowo powstałym blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II muszą być przyjęci i monitorowani. zanim zostaną przekazani na oddział intensywnej terapii. Rozwarstwienie ściany aorty występuje w przebiegu długotrwałego nadciśnienia tętniczego. koarktacji aorty. gdy wymaga tego choroba podstawowa.

74 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykazują tendencje do powolniejszego rozwoju niż tętniaki aorty brzusznej oraz rzadziej pękają. .

Diltiazem Zsynchronizowana kardiowersja Bretylium – 5-10mg/kg przez 8-10min.β-blokery .Przygotować się do natychmiastowej kardiowersji . U pacjentów chorobą niedokrwienną serca unikać prób zanurzania w lodowatej wodzie.5-5 mg dożylnie 15-30 min Werapamil 5-10mg dożylnie Lidokaina 1. niskie ciśnienie tętnicze.Natychmiastowa kardiowersja rzadko jest konieczna. . zastoinową niewydolność serca. gdy częstość akcji serca < 150 uderzeń/min Migotanie przedsionków.Zebrać wywiad . .0-1.5-1.Wykonać badanie EKG .Digoksynę. Jeżeli występujący szeroki zespół tachykardii jest obecny w postaci napadowej tachykardii nadkomorowej i ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe lub podwyższone.75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Adenozyna – 12mg szybko dożylnie (1-3 s) (można powtórzyć raz na 1-2 min) Adenozyna – 6mg szybko dożylnie (1-3 s) 1-2 min Wąski Szerokość zespołu? Szerokic Adenozyna 12mg szybko dożylnie (1-3s) (można powtarzać raz na 1-2min) Ciśnienie tętnicze krwi? Werapamil 2.0-1.Przygotować dostęp do żył .75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Lidokaina 1.Chinidyna . wstrząs. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Prokainami 2030mg/min. Ryc. -Zlecić badanie RTG klatki pulsoksymetrię i automatyczny piersiowej wykonane aparatem pomiar ciśnienia tętniczego przenośnym Czy pacjent jest niestabilny.Przeprowadzić badania fizykalne .Dioksyna . skrócony oddech. Niestabilny stan jest spowodowany występującą tachykardią.Zastosować ABC resuscytacji .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 75 .Wprowadzić monitorowanie.Zapewnić drożność dróg oddeważnych dla życia chowych . maksymalna dawka całkowita 30mg/kg przez 24 godziny. zastój płucny.5mg/kg dożylnie Prokainami 2030mg/min.1 Algorytm postępowania w przypadku tachykardii. 1.5 mg/kg dożylnie Adenozyna 6 mg szybko dożylnie (1-3 s) Lidokaina 0. Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów ze szmerem nad tętnicą szyjną.8. można włączyć werapamil.Diltiazem .Ocenić funkcjonowanie układów .0-1. ostry zawał mięśnia sercowego.Antykoagulanty Manewry pobudzające nerw błędnyb Lidokaina 1.Werapamil .5-1.Podać tlen . . trzepotanie przedsionkówb Napadowa tachykardia nadkomorowa Szeroki zespół tachykardii nie ustalonego typu Tachykardia komorowa Rozważyć podanie leków: .Można spróbować podać leki antyarytmiczne .β-blokery. Objawy mogą obejmować: ból klatki piersiowej. Przy stosowaniu β-blokerów po werapamilu należy zachować szczególną ostrożność.5 mg/kg dożylnie Co 5-10 min Lidokaina 0. a objawy są powarzne?a Nie lub na pograniczu Tak Jeżeli częstość skurczów komór > 150 uderzeń/min: . zmniejszony stopień świadomości.Prokainami . maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Rozważyćd: .

Na skutek dysfunkcji aorty lub pęknięcia rozwarstwionego odcinka do przestrzeni opłucnowej może wystąpić duszność. zewnętrznego pęknięcia lub hipowolemii). Stan pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej może przypominać wstrząs. kaszlu lub duszności (na skutek ucisku tchawicy lub tętnicy płucnej).ucisk ten wywołuje porażenie strun głosowych). chrypki (z powodu ucisku na nerw krtaniowy wsteczny . czy pacjent cierpi na ostre dolegliwości. pleców. przeszywającego bólu (opisywanego jako rozdzierający lub ścinający). Główną dolegliwością 5% pacjentów z rozwarstwieniem ściany aorty jest omdlenie. gdy zostaje przerwany przepływ krwi do danych części systemu nerwowego. nawet. Sprawdzić. wysoka sylwetka. otrzewnej lub uda wynika z ucisku wywieranego przez narastający krwiak na otaczające nerwy. Ubytki neurologiczne (udary mózgowe. blady i spocony. Badanie fizykalne Stan ogólny. niedokrwienie rdzenia kręgowego. prawidłowa lub obniżona (obniżone ciśnienie tętnicze krwi sugeruje możliwość tamponady serca. szczególnie. ból ten może być spowodowany ekspansją ściany tętniaka lub uciskiem wywieranym na sąsiednie narządy. czy jest niespokojny. Tętniaka aorty brzusznej należy podejrzewać u każdego pacjenta w wieku > 50 lat z nagłym ciężkim bólem brzucha. często szczególnie nasilonego na początku. Promieniowanie bólu do krocza. Tętniak aorty piersiowej lub brzusznej również wywołuje ból w obrębie klatki piersiowej lub brzucha. Wartość ciśnienia tętniczego krwi może być podwyższona. zespołu żyły głównej górnej (w wyniku ucisku żyły głównej górnej). Tętniak aorty piersiowej może się także przyczynić do wystąpienia dysfagii (na skutek ucisku wywieranego na przełyk). boku lub miednicy. gotyckie podniebienie. Zwrócić uwagę. Dokonać pomiaru ciśnienia na obydwu kończynach górnych i przy podejrzeniu rozwarstwienia porównać wartości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych oraz dolnych (różnicę wartości ciśnienia skurczowego większą niż 15 mmHg uważa się za istotną). czy nie ma objawów zespołu Marfana (arachnodaktylia. Umiejscowienie bólu najczęściej odzwierciedla lokalizację rozwarstwienia a przemieszczanie się bólu koresponduje z postępem rozwarstwienia. która pojawia się częściej u pacjentów uprzednio operowanych w obrębie jamy brzusznej. kifoskolioza). niedokrwienie nerwów obwodowych) występują wówczas. Utrata krwi może też spowodować omdlenie. gdy mają oni prawidłowe lub podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi. Do rzadziej występujących objawów należą: krwioplucie (nadżerki tętniaka do miąższu płucnego. lub pęknięcie do oskrzeli) oraz krwawienie z przewodu pokarmowego (na skutek pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego lub wytworzenia się przetoki aortalno-jelitowej. . jeśli zabieg dotyczył aorty). Ocena czynności życiowych.76 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad W przypadku rozwarstwienia ściany aorty pacjenci zwykle doświadczają nagłego. a także wstrząsu (będącego rezultatem pęknięcia tętniaka).

Pacjent wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Zmiana wartości może dotyczyć hematokrytu. Pozytywne wyniki badań neurologicznych w przypadku bólu w klatce piersiowej sugerują rozwarstwienie aorty. Tętniaki ponadnerkowe są najczęściej niemacalne. Zbadać obecności i wypełnienie tętna (szczególną uwagę zwrócić na różnicę ciśnień). czy nie ma szmeru niedomykalności zastawki aorty (wysokotonowy. uszy. Osłuchać. 77 Badania diagnostyczne Jeżeli diagnoza pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w sposób oczywisty wynika z wywiadu i badania fizykalnego. Rutynowe badania krwi nie są pomocne w ustalaniu diagnozy. Sprawdzić. Średnica aorty brzusznej jest uważana za prawidłową. a każde działanie opóźniające operację może mieć skutki tragiczne. czy nie ma przemieszczenia tchawicy. obrzęku szyi i rozszerzenia żył szyjnych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Sprawdzić. Przeprowadzić badanie grupy krwi i próbę krzyżową ze względu na planowany zabieg chirurgiczny (jeżeli interwencja jest pilna. czy nie występuje tętnienie w okolicy prawego stawu obojczykowo-mostkowego. nos i gardło. Osłuchać pod kątem rzężeń. oczy. zwężenie źrenicy. gdy wynosi < 3 cm. jak i poprzecznej. Deficyt tętna jest często przemijający. nie zachodzi potrzeba przeprowadzania żadnych dalszych badań diagnostycznych. rozszerzenie żył w górnej części klatki piersiowej oraz widoczne i macalne tętnienie przedniej ściany klatki piersiowej. szczególnie na lewo od linii środkowej (może to być trudne w przypadku pacjentów z otyłością i silnie umięśnionych). Szyja. Badanie neurologiczne. Badanie kardiologiczne. Prawidłowo aorta jest macalna w płaszczyźnie przedniotylnej. bolesne). szukając obecności guzów w okolicy okołopępkowej pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. Rozważyć badanie w kierunku kiły u starszych pacjentów z . podczas gdy rozszerzenie tętniakowate wykazuje tętnienie w płaszczyźnie zarówno przednio-tylnej. brak wydzielania łez. dmuchający szmer rozkurczowy) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada). Zbadać. jak również podwojenie tętna (obecność dodatkowego tętna bez objawów skurczów komorowych). zapadnięcie gałki ocznej) oraz porażenia strun głosowych. Badania krwi. czy nie ma objawów niedokrwienia nóg (blade. zamówić krew z banku krwi). Jama brzuszna. Klatka piersiowa. azotu mocznikowego i kreatyniny (uszkodzenie tętnic nerkowych) oraz czasów PT/PTT (może występować zespół DIC). ale wyznaczają punkty odniesienia. czy nie ma objawów zespołu Hornera (występujące po tej samej stronie opadanie powieki. Sprawdzić perystaltykę jelit oraz przeprowadzić badanie palpacyjne. chłodne. Kończyny. Osłuchać poszukując szmeru skurczowego brzusznego (tętniak aorty brzusznej). Sprawdzić.

Badanie EKG. . u których wszelkie objawy wskazują na zawał mięśnia sercowego. Rokuje nadzieję jako metoda skriningowa. Ujemne strony to czas wymagany do badania i niemożliwość jednoczesnego korzystania z urządzeń podtrzymujących życie. że wyniki zależą od subiektywnej oceny badającego. Główną wadę tej metody stanowi fakt. wzrost odległości zwapnień wewnątrzaortalnych od cienia zewnętrznego (> 1 cm) oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej. RTG klatki piersiowej. Angiografia. niespecyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T). Rezonans magnetyczny. jej dokładność szacuje się na około 90%. Przetwornik wprowadza się przez przełyk i umieszcza bezpośrednio z tyłu serca i struktur sąsiadujących. Najczęściej występującą zmianą jest poszerzenie śródpiersia. Przy rozwarstwieniu aorty wykazuje nieprawidłowości w 90% przypadków. Badanie tomograficzne. Wyniki są niespecyficzne i mogą ujawniać długotrwałe nadciśnienie tętnicze krwi (przerost lewej komory serca. Jest wskazane.78 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tętniakiem aorty piersiowej. a pacjent wymaga znieczulenia. że może ona nie wykryć wycieku krwi. Cechuje się wysoką czułością i specyficznością w odniesieniu do rozwarstwienia ściany aorty. Wady badania polegają na tym. Do innych objawów radiologicznych pojawiających się w przypadku tętniaka aorty brzusznej nalezą: zmiana kształtu łuku aorty w stosunku do obrazu na poprzednich zdjęciach radiologicznych. zwiększa prawdopodobieństwo obecności rozwarstwienia ściany aorty. Pęknięcie tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej może spowodować zanik cienia mięśnia lędźwiowo-udowego. ale mało prawdopodobne (TK nie wskazuje miejsca rozpoczęcia rozwarstwienia) lub w przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej. zwężenie łuku aorty. gdy rozwarstwienie aorty jest możliwe. a posiew krwi u pacjentów gorączkujących z podejrzeniem tętniaka (tętniak grzybiczy). przemieszczenie tchawicy lub rurki nosowo-żołądkowej na prawo. jak i specyficzne w wykrywaniu tętniaka aorty brzusznej. Tętniaki aorty brzusznej są widoczne na ponad 50% zdjęć radiologicznych w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej (szukać zwapnień aorty). jego zasięg oraz stan odgałęzień odchodzących bezpośrednio od aorty. Angiografia uwidacznia też początek rozwarstwienia. Wciąż jest złotym standardem w diagnostyce rozwarstwienia ściany aorty. Brak zmian w badaniu EKG u pacjentów. Może zostać wykonane przy łóżku chorego i jest zarówno czułe. RTG jamy brzusznej. Echokardiografia przezprzełykowa. Często obserwuje się tachykardię zatokową. Badanie ultrasonograficzne.

jest również skuteczny. zastoinowa niewydolność serca).15 mg/kg m. następnie podaje się 20-80 mg dożylnie. a jego główne efekty uboczne to niedociśnienie ortostatyczne. Tętniak aorty brzusznej Wyniki terapii tętniaka aorty brzusznej zależą od czasu rozpoznania (które jest możliwe nawet przed wystąpieniem objawów). następnie 1 mg dożylnie co 5 min (do dawki całkowitej 0. przy którym konieczna jest reparacja aorty brzusznej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Rozwarstwienie ściany aorty 79 Leczenie rozwarstwienia ściany aorty u pacjentów hemodynamicznie stabilnych należy rozpocząć przed uzyskaniem potwierdzenia radiologicznego.c. kombinowany selektywny a-antagonista i nieselektywny β-bloker. a następnie podać 4-minutową infuzję 100 ug/kg m. retencja moczu i niedrożność porażenna jelit. w którym znajduje się oddział kardiochirurgiczny. senność. Tradycyjnie podaje się propranolol w dawce początkowej 0. Choć jako metodę leczenia z wyboru dla rozwarstwienia typu A uznaje się interwencję chirurgiczną. równa się ona 25-50%. Śmiertelność w przypadku planowej resekcji tętniaka aorty brzusznej wynosi 2-5%. należy zastosować trimetafan (500 mg w 500 ml 5% dekstrozy. kardioselektywny (3-bloker o szybkim i krótkotrwałym działaniu. a jeśli doszło do pęknięcia tętniaka. Należy się starać o utrzymanie częstości akcji serca między 60 a 80/min. Jeżeli nie obserwuje się żądanego efektu w cifu 5 min. co 10 min (do dawki maksymalnej 300 mg) aż do uzyskania kontroli nad stanem pacjenta. W przypadku pacjentów niestabilnych lub z objawami rozwarstwienia typu A konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna uzupełniająca postępowanie diagnostyczne. zaczynając od 1 mg/min). zapewnieniu suplementacji tlenem i monitorowania zlecić należy analgetyk narkotyczny. Dawka początkowa to 20 mg w dożylnym bolusie. Esmolol. Jeżeli nie ma przeciwwskazań (bradykardia.c.c./min.5 mg dożylnie. leczenie typu B jest zwykle nie chirurgiczne.c. Trimetafan jest blokerem zwojowym. Trzecim stosowanym lekiem jest laβlol. lecz farmakologiczne. Jeśli nie można takiej konsultacji zapewnić na miejscu.). Krytyczny wymiar tętniaka. Następnie obniża się ciśnienie tętnicze krwi. powstający w tej . wynosi 5 cm. Dawka nasycająca to 500 ug/kg m. Po zastosowaniu ABC resuscytacji. Prawie 75% pękniętych tętniaków aorty brzusznej to tętniaki pęknięte pozaotrzewnowo. redukując jednocześnie ciśnienie tętna. niedociśnienie tętnicze. W momencie uzyskania dostatecznej (3-blokady obniża się ciśnienie skurczowe do 90-110 mmHg. należy przewieźć pacjenta do szpitala.7). następnie stosuje się 4-minutową infuzję 50 ug/kg m. stosuje się β-bloker./min. Jeżeli β-blokery są przeciwwskazane lub występuje nietolerancja nitroprusydku./min w dożylnym bolusie przez 1 minutę. astma. Nitroprusydek wyróżnia się szybkim działaniem (1-2 min) i jest łatwo miareczkowalny (informacje o dawkowaniu patrz podrozdział 1. należy powtórzyć dawkę nasycającą.

10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH Opis Zakrzepica żył głębokich występuje na skutek odkładania się włóknika.80 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacji efekt tamponady powoduje zahamowanie krwawienia. Wywiad rodzinny lub osobisty obciążony zakrzepicą żył głębokich lub zatorem płucnym przed 40 rokiem życia . (3) stan nadmiernego wykrzepiania. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwienia ściany aorty wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Czynniki prowadzące do zakrzepicy to składniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wyściółki ściany naczynia. Dystalny typ rozwarstwienia (typ B) wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii w celu stabilizacji farmakologicznej. . Należy pytać o wcześniejsze epizody zakrzepicy żył głębokich. powodującego zmniejszenie przepływu żylnego i/lub stan zapalny ściany naczynia. leukocytów i erytrocytów w świetle żył. u których wykryto tętniak większy niż 4 cm. nawet z pominięciem stabilizacji na oddziale ratunkowym. Pacjenci niestabilni z rozwarstwieniem typu A (proksymalnym) powinni zostać przygotowani do natychmiastowej operacji chirurgicznej. (2) zmniejszenie przepływu krwi lub jego zatrzymanie. płytek krwi.4). Pacjenci niestabilni wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną (korzyść z agresywnej resuscytacji płynami jest kontrowersyjna). Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia zwężenia i zaawansowania procesu zapalnego naczyń żylnych. należy poddawać planowanym operacjom. lecz może także występować w kończynach górnych. Wywiad Wywiad dotyczący choroby obecnej Ból (występujący w 50% przypadków) oraz obrzęk (obserwowany u 75% pacjentów) to zwykle dwie początkowe dolegliwości. 1. Często pierwszym objawem zakrzepicy żył głębokich jest zator płucny (patrz podrozdział 2. Zakrzepica żylna dotyczy najczęściej żył kończyn dolnych lub miednicy.szczególnie sugeruje deficyt białka C. Pacjentów bezobjawowych. Pacjenci z podejrzeniem pęknięcia tętniaka aorty brzusznej powinni być przekazani bezpośrednio na salę operacyjną. (jeśli to możliwe).

jak ból w klatce piersiowej. czy występuje prawidłowe wypełnienie naczyń kapilarnych w obrębie wszystkich kończyn i palców oraz zbadać. leczenie estrogenami lub doustną antykoncepcję. Czy stan pacjenta jest ciężki? Zwrócić uwagę na konstytucję ciała pacjenta (otyły. zespół nerczycowy. podwyższoną temperaturę (wtórnie do zapalenia). Dokonać pomiaru tętna i sprawdzić. krwioplucie. Zbadać. przez co daje różnorodne obrazy kliniczne. Kończyny. Zakrzepica nie zawsze jest całkowita. o zatrucia dożylnymi środkami farmakologicznymi. chłoniaki. Wywiad układowy Należy zapytać o ewentualne objawy zatoru płucnego. choroby serca (zawał mięśnia sercowego. udar mózgowy. dotyczące układu moczowo-płciowego lub ortopedyczne) oraz wiek (wiek około 40 lat stanowi czynnik ryzyka). palpitacje lub omdlenie. choroby nowotworowe (nowotwory trzustki. Sprawdzić wszystkie czynności życiowe. Klatka piersiowa. że powtarzane ruchy kończyn górnych (nadmierne odwodzenie lub przedłużona rotacja przedramienia. obszary o zmienionym ubarwieniu lub owrzodzone. ani . Należy też pamiętać. kachektyczny). zastoinowa niewydolność serca).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynniki ryzyka 81 Należy pytać o przebyte incydenty zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego. przy pływaniu) mogą spowodować spontaniczną zakrzepicę żyły podobojczykowej. niedawny uraz miednicy lub kończyn dolnych.są ani czule. czy nie ma hepatosplenomegalii. kaszel. baseball. zatoru płucnego). kolagenozy (toczeń zwiększający krzepliwość). ale także w przypadku długiej podróży samochodem lub samolotem). policytemia. niedawne operacje (żołądkowo-jelitowe. otyłość. Ocena czynności życiowych. Skóra. powrózki (zapalenie żył). Jama brzuszna. istnienie ciąży lub okresu poporodowego (stan zwiększonej krzepliwości występuje najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i może trwać przez 3 miesiące po porodzie). białka S lub C).specyficzne. łącznie z temperaturą. o niedawne cewnikowanie (cewnikowanie żył centralnych może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych). niedobór antytrombiny III. np. Badanie fizykalne Objawy fizykalne zakrzepicy żył głębokich nie . skrócony oddech. zapalenia płuc. Obmacując sprawdzić tkliwość koń- . zwracając uwagę na ewentualny rumień. choroby układu krwiotwórczego (niedokrwistość sierpowata. przy grze w tenisa. Badanie ogólne. Sprawdzić. rak prostaty). Osłuchać pod kątem rzężeń średniobańkowych i grubobańkowych (objawy zastoinowej niewydolności serca. przedłużone unieruchomienie (na skutek urazu albo chorób. czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidłowy skład krwi).

Znakomita metoda skriningowa pomocna przy wykrywaniu zakrzepicy żylnej. Ma jednak niską czułość w wypadku zakrzepicy żył głębokich łydki oraz częściowo zarostowej zakrzepicy żył głębokich. Uważana jest za złoty standard. Prawidłowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru płuc. czasy krzepnięcia PT/PTT. Badanie EKG. Badanie USG typu duplex. Wenografia. Przeprowadzić badania w celu ustalenia punktów odniesienia. Wywiad i badanie fizykalne są niezawodne najwyżej w 50%. dołu podkolanowego i okolic pachwinowych). płytki krwi.82 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czyn dolnych (szczególnie łydek. Zakrzepicę żył głębokich podejrzewa się. Wyniki prawidłowe z wyjątkiem pacjentów z towarzyszącą chorobą serca lub zatorem płucnym. elektrolity surowicy. gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na zakrzepicę żył głębokich lub. RTG klatki piersiowej. Morfologia. Objaw Homansa (tkliwość mięśni łydki przy zgięciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta (tkliwość przy ucisku na łydkę) charakteryzują się najwyżej 50% czułością i specyficznością. Leczenie Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrębie żył łydki zwykle nie wymaga leczenia. Jest to jednak metoda inwazyjna . Dodatnią diagnozę oznacza uwidoczniony ubytek cienia. natomiast nieprawidłowe PCO2 czy PO2 powinny zwiększać podejrzenie występowania zatoru płuc. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub pooperacyjnym obrzękiem nóg daje czasem wyniki fałszywie dodatnie. Obrzęk nie zawsze daje się stwierdzić. gdy ściany naczyń żylnych nie są podatne na ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep. Jednak w 20-30% przypadków proces szerzy się do żył podkolanowych. z wyjątkiem pacjentów z zatorem płucnym lub chorobą serca. jest ona nieinwazyjna i może być okresowo powtarzana w celu oceny zmian w układzie żylnym. Użyteczna do wykrywania zakrzepicy żył powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Jednostronny obrzęk bez tworzenia się dołków pod wpływem ucisku może być jedyną oznaką zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej. toteż .samo dożylne wprowadzenie kontrastu może jatrogennie wywołać proces zapalny żyły i doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich. należy przeprowadzić dalsze badania. gdy nie pozwalają na wykluczenie tej diagnozy. Zazwyczaj wyniki są prawidłowe. Objawy zakrzepicy żył głębokich ze strony kończyn są zwykle ograniczone do jednej kończyny. Gazometria. Badania diagnostyczne W sytuacji. w przypadku niepewności należy dokonać pomiaru najszerszego obwodu ud oraz łydek. Tromboeytoza i policytemia predysponują do zakrzepicy żył głębokich. Pletyzmografia impedancyjna.

znane również jako biała lub mleczna noga. Występuje. udowe i/lub naczynia miednicy) wymagają przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia leczenia heparyną. u których rozwija się zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia antykoagulacyjnego. a wyniki badań są ujemne lub niejednoznaczne. Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci. gdy występuje uzasadnione podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (i brak jest bezwzględnych przeciwwskazań). 83 Uwagi Zator płucny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej.4. Celem leczenia jest wydłużenie czasu PTT od 300 s (norma) do 60-80 s (l. Głównym powikłaniem leczenia na oddziale jest krwawienie i martwica skóry. Obecnie do leczenia zakrzepicy żył głębokich zaczęto stosować heparynę o małej masie cząsteczkowej oraz heparynoidy (środki te mają przedłużony okres półtrwania i podaje się je raz dziennie podskórnie).5-2-krotnie). niedawno przebyte operacje oka lub ośrodkowego układu nerwowego. jeżeli heparyna wydostaje się poza naczynia. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych. podwiązanie żyły głównej). dożylnie. Phlegmasia alba dolens. znane również jako niebieska noga. obecność guzów centralnego układu nerwowego lub hemoroidów. Podawanie trombolityków jest kontrowersyjne. Charakteryzuje się zakrzepicą żył biodrowo-udowych. Leczenie należy rozpocząć również wówczas. . Zakrzepica żył głębokich proksymalnych kończyny dolnej (powyżej łydki) oraz kończyny górnej powinna być leczona heparyna. może być również potrzebna interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany. Białe bolesne zapalenie żył. zwykle występuje u kobiet bezpośrednio po porodzie. następnie podaje się wlew kroplowy 1000 j. Po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia należy sprawdzić czas PTT. Wstępna dawka nasycająca to zwykle 5000 j. Wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania oraz antykoagulantami. wymagają przezskórnego umieszczenia filtru w świetle żyły głównej dolnej./godz. Zarówno phlegmasia alba dolens. Phlegmasia cerulea dolens. trombocytopenię. gdy zakrzepica żył i naczyń obocznych kończyny dolnej prowadzi do zamknięcia światła naczynia. jak i phlegmasia cerulea dolens są stanami naglącymi. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich (obejmującą naezynia podkolanowe. ale ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powinni być powtórnie poddani badaniom w ciągu 2-5 dni. Patrz podrozdział 2. Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują: występowanie czynnego krwawienia.

jeśli są godni zaufania i mają odpowiednią sytuację rodzinną. czy stosują się do zaleconych wskazówek. Pacjentom tym należy nakazać niezwłoczny powrót na oddział. za pomocą powtórnie wykonanych badań. np. z którymi trudno jest nawiązać właściwy kontakt.84 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci z masywną okluzją żylną (phlegmasia alba lub cerulea dolens) muszą być przyjęci na oddział intensywnej terapii. oraz ustalić termin następnej wizyty za 24-48 godz. u których wstępne wyniki badań są ujemne. mogą wymagać przyjęcia na oddział w celu sprawdzenia. Pacjenci. jeżeli ból lub zaczerwienienie się pogłębia oraz jeżeli rozwinie się u nich gorączka lub wystąpi duszność. . mogą zostać zwolnieni do domu z zaleceniem ścisłej kontroli. Pacjenci. mogą być pozostawieni w domu z zaleceniem leżenia w łóżku. Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich obejmującą tylko żyły łydki. aspirynę. wilgotnych okładów na chore miejsce. Należy wtedy zlecić niesteroidowy lek przeciwzapalny (jeżeli nie ma przeciwwskazań). uniesienia zajętej kończyny i stosowania ciepłych. Podczas tej wizyty wykonuje się powtórne badania mające na celu wykluczenie proksymalnego szerzenia się skrzepu.

godziny.g. zwężenia pourazowe (wcześniejszy uraz. zapalenie tchawicy.d. są rozmaite.g. pokarm. rozrost nowotworowy lub włókni.o. tygodnie). duszność. ropień pozagardłowy i okołomigdałkowy. pęknięcie krtani). masy zewnętrzne (powiększenie węzłów chłonnych.d. Ponadto o.d. choroba układu oddechowego. leki). Do podostrych i przewlekłych przyczyn o. chrypka lub zmiana głosu. który nie został dostatecznie pogryziony i uwiązł w drogach oddechowych lub został zaaspirowany. AIDS.g. rak. reakcje anafilaktyczne (obrzęk naczyniowy. Układ oddechowy 2. wole) i inne (zespół Pickwicka/bezdechu śródsennego.sty (miejscowy rozrost guza krtani. zespół Stevensa-Johnsona). rozrost guzów przerzutowych. angina Ludwiga). Wywiad Typowo o.d. zakażenie górnych dróg oddechowych. dymem.o.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Opis 85 Obturacja górnych dróg oddechowych (o. kaszel. zespół Ehlersa-Danlosa. co poprzedzało wystąpienie objawów (jedzenie. ukąszenie przez owada). pierścienie naczyniowe i pasma płucne).g. jakie były objawy towarzyszące (gorączka.g. jaki był początek objawów (nagły. Należą do nich: zakażenie (zapalenie nagłośni. niedawno wykonana intubacja. zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia środkami żrącymi kwasami lub zasadami. Przyczyny ostrej o. Jeżeli pozwala na to stan chorego. należą: zakażenia (przerost migdałków podniebiennych). uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem języka do tyłu.o. ciężka postać zapalenia gardła.) stanowi duże zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia leczenia. czy obturacja jest częściowa czy całkowita (pacjent traci przytomność w ciągu 2-3 minut). ziarniniak Wegenera). zachłyśnięcie się ciałem obcym (pokarm. minuty.o. zaburzenia połykania płynów i/lub pokarmów stałych) i przebyte wcześniej choroby (przewlekłe zakażenia gardła. jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia się. tchawicy lub przełyku. Objawy zależą od tego. .d.o. zwykle pokarmem. stopniowy) i czas ich trwania (sekundy. tracheostomia lub długotrwała intubacja).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A II. uraz. może spowodować duże ciało obce w proksymalnej części przełyku. a także uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne (krwiak szyi po wkłuciu centralnym). choroba tarczycy) oraz czy pacjent wykazuje skłonność do uczuleń (leki. należy próbować ustalić. owady). skrajna otyłość. Za górne drogi oddechowe uważa się przestrzeń rozciągającą się między środkową częścią gardła a główną ostrogą podziału i obejmującą dwa miejsca zwężeń: v podstawy języka i na wysokości strun głosowych i strun rzekomych.

obrzęku.d. oczy. węglowoczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. sinica) oraz na pozycję pacjenta (siedząca. leżąca na wznak lub na brzuchu). a częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. jeżeli pacjent może mówić. uniwersalny objaw wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i kciukiem. ale także na wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. czy nie ma stridoru .o. Uwaga: Należy zachować ostrożność przy podejrzeniu zapalenia nagłośni.głównego objawu obturacji górnych dróg oddechowych. świsty). Jeżeli czas na to pozwala. że głos jest szorstki lub skrzypiący). Głowa. Trzeba też obserwować. Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu. Jeżeli pacjent jest przytomny. Płuca. czy nie ma' przekrwienia.g. czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza). głośny oddech.86 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Sprawdzić położenie tchawicy. oceniając. należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia wskazuje na całkowitą obturację). jednak wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu. (pobudzenie. Szyja. uszkodzonych włosów nosowych. Należy sprawdzić. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskórnej lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Ocena czynności życiowych. wysięku. Badania diagnostyczne Uwaga: W przypadku ciężkiej o.o. guzów. a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku języka lub języczka. zmierzyć temperaturę ciała. napadowy kaszel. zakażenia zębów. czy nie ma szczękościsku. czy w środkowej części gardła nie znajduje się ciało obce (w tym zęby). przekrwienie żylne głowy i szyi. Pozwala na szybkie. . czy nie jest powiększona lub nieregularna. Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o. trzeba zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgłośniowe powoduje. nos i gardło. zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast. rozszerzanie się skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równomierność szmerów oddechowych. co dzieje się z wydzielinami pacjenta (ślinienie się). nie należy opóźniać leczenia w celu wykonania badań pomocniczych. Pulsoksymetria.g. podparta na trzech kończynach. Sprawdzić. a w przypadku jego obecności stwierdzić. a także dokładnie posłuchać. uszy. że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu gorącego ziemniaka. krztuszenie się. nieinwazyjne badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem.d.

W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia. a jeśli wyklucza się uraz . Nawet w przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjenta obserwować przez 46 godz.jeżeli obturacji nie można pokonać .PTCV). leczenie anafilaksji (patrz rozdział 8). Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne. Jeżeli próba ta nie daje rezultatu. pobudzony i może mówić. 87 Leczenie Jeżeli chory z o. Jeżeli pacjent nie może otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność. bronchoskopii i/lub endoskopii.o. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagrożenie czynności oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii. stosuje się odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer lub sama końcówka ssaka). jest prrytomny.d. Badania radiologiczne. W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej. konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji dotchawiczej lub . Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego do pracowni radiologicznej. Kryteria hospitalizacji Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia na oddział.o.5) i zakażenia (patrz podrozdział 15. należy wykonać górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimlicha) ze względu na prawdopodobieństwo obturacji przez ciało obce.4). W razie niemożności zlokalizowania lub usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o.przez uniesienie brody lub szyi). skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2.g. należy wykonać przy łóżku chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz klatki piersiowej. kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego za pomocą szczypczyków McGilla. .d.g. oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za pomocą bezpośredniego laryngoskopu. przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu. Jeżeli jest to możliwe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gazometria krwi tętniczej. Do dodatkowych środków należą tlenoterapia. U kobiet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej. Trzeba rozważyć.za pomocą przezskórnej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation . czy istnieje potrzeba wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego. Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej. należy skłonić go do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej). U chorego nieprzytomnego należy najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez pchnięcie żuchwy. należy wykonać pięć ręcznych manewrów pchnięcia i ponowić wentylację.

O. jest zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ang. świsty lub ból głowy wraz z narastającą sennością lub stuporem.) to stan. stan przedrzucawkowy.o. uraz ściany klatki piersiowej.o. niskie ciśnienie parcjalne wdychanego tlenu). Nie ma wprawdzie wyraźnych cech odróżniających ARDS od innych typów niewydolności oddechowej. zastoinowa niewydolność krążenia). zmniejszony rzut serca. choroby serca (nadciśnieniowa choroba serca. Wywiad Do głównych objawów wskazujących na hipoksję należą dezorientacja. zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem) nie związanymi z niewydolnością układu oddechowego. przewlekła obturacyjna choroba płuc (patrz podrozdział 2. tlenek azotu. aspiryna. fosgen).5). hipoksja nie reagująca na tlenoterapię i ostatecznie ostra niewydolność oddechowa. narażenie na wdychanie substancji szkodliwych (dym. propoksyfen) i inne (choroba wysokościowa. Nie ma ścisłych kryteriów. przyspieszenie oddechu.ARDS). związaną z licznymi stanami klinicznymi (np. gdy ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50 mmHg (hipoksja) i/lub ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2) > 45 mmHg (hiperkapnia).n.3) i zapalenie płuc (patrz podrozdział 9. choroby płucne (przewlekła obturacyjna choroba płuc. uraz (stłuczenie płuca. jednak charakterystyczna dla tego zespołu jest szybko narastająca duszność. chlor. Ogólnie przyjmuje się jednak. . niepokój. Najczęstszymi płucnymi przyczynami ostrej niewydolności oddechowej są: astma (patrz podrozdział 2.2). Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. Objawami hiperkapni są nąjczęściej kaszel z wykrztuszaniem.o. Czynnikami przyczynowymi mogą być zakażenia. Podczas zbierania wywiadu należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń oddechowych. metadon. zawał mięśnia sercowego.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA Opis Ostra niewydolność oddechowa (o. miąższu płucnego. zapalenie trzustki). które mogłyby definiować o.n. u ogółu pacjentów. znaczny uraz. amoniak.n. może się rozwijać w następstwie różnych pierwotnych lub wtórnych zaburzeń dróg oddechowych. że niewydolność oddechowa występuje. zator tłuszczowy). aspiracja treści żołądkowej i zakażenia układowe). astma. pobudzenie i duszność. stosowanie leków i narkotyków (heroina. Hipoksemia może rozwijać się z powodów pozapłucnych (przeciek wewnątrzsercowy z prawej na lewą stronę. acute respiratory distress syndrome . ściany klatki piersiowej i/lub nerwowej regulacji oddychania.88 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczynami (niedokrwistość. odma opłucnowa. wdychanie substancji toksycznych). w którym układ oddechowy nie jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej z utrzymaną eliminacją dwutlenku węgla lub bez zdolności do usuwania dwutlenku węgla.

nos i gardło. węglowoczarna plwocina). Ocenić i udokumentować stan sprawności umysłowej. Brzuch. W warunkach prawidłowych gradient wynosi . Szyja. apatia. nadciśnieniu tętniczemu i tachykardii. śpiączka). krwawych wybroczyn. zmiana ustawienia respiratora).PaO2 . niewydolności żylnej. trzeszczeń. czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych. czy nie ma szmerów lub galopu. Badanie neurologiczne. Szukać obrzęku gruczołów podżuchwowych (angina Ludwiga) i powiększenia węzłów chłonnych. rzężeń. Sinica występuje. uszy. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Płuca. Ocenić typ oddychania i sprawdzić. czy pacjent może porozumiewać się słownie. świstów (wdechowych lub wydechowych). Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. czy nie ma wypuku bębenkowego lub stłumienia oraz ocenić drżenie głosowe. Osłuchać.n. Ocenić. gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny. tarcia opłucnowego. śladów ucisku. poceniu się. We wczesnym okresie hipoksja wiąże się ze zwiększeniem napięcia współczulnego (nadciśnienie. Głowa.(PaCO2 X 1. czy nie ma objawów ubytkowych i/lub osłabienia siły mięśniowej. Udokumentować wszelkie oznaki urazu. blokując oddech. Pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2) ocenia się według wzoru 150 . a następne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO 2. Badania diagnostyczne Gazometria krwi tętniczej. palców pałeczkowatych. tachykardia. asymetrii szmerów oddechowych lub ich braku. czy nie ma stridoru. czy nie ma obrzęków. czy na skórze nie ma wysypki. Szukać objawów oparzenia twarzy (przypalone włosy nosowe. Sprawdzić. pokrzywki lub petocji. tkliwości podudzi (objaw Homansa) lub asymetrii tętna. pobudzenie. oczy. Osłuchać. Ustalić. zwrócić uwagę na pozycję tchawicy i ewentualne poszerzenie żył szyjnych. Ślinienie się świadczy o obturacji górnych dróg oddechowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 89 W o. Znaczne wodobrzusze lub otyłość mogą upośledzać czynność oddechową.25). Skóra. sprawdzić. sinicy. jakie mięśnie oddechowe są wykorzystywane. skurcz naczyń obwodowych). Opukiwaniem stwierdzić. Pierwsze badanie należy wykonać w czasie samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to możliwe). Osłuchać.o. Ocenić zachowanie (swobodne. podczas gdy hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczyń. Uwaga: U leżącego na wznak pacjenta w śpiączce język może się opierać o tylną ścianę gardła. intubacja. odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym i nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych mogą być niewielkie. Kończyny. Serce.

Wyższe gradienty stwierdza się u osób palących. że wentylacja jest wystarczająca do usuwania nadmiaru PCO2 przy utrzymaniu prawidłowego pH. Ocenić. zawał serca i arytmie jako przyczyny zaburzeń. Elektrolity. Morfologia krwi. aby ocenić. Sprawdzić stężenie dwuwęglanów. jaki typ respiratora należy zastosować: respirator objętościowozmienny (dostarcza ustaloną objętość życiową) czy ciśnieniowozmienny (zapewnia przepływ gazu zgodnie z ustalonym ciśnieniem.o. W stanach ostrych czulszym niż PaO2 wskaźnikiem o. ale podstawową zasadą jest zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych. Uwaga: Stopień hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu zmian płucnych. ale lekarz na oddziale ratunkowym również musi znać zasady jego działania i umieć kontrolować jego funkcje. U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową często utrzymuje się niższe PaO2 i wyższe PaCO2 niż u chorych z ostrą niewydolnością oddechową.o. metaboliczne czy oddechowe. można szybko usunąć (np. obrzęku płuc. chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej). Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi tętniczej tlenem (nie wykrywa zatrucia tlenkiem węgla ani obecności methemoglobiny). Wykluczyć niedokrwienie serca. liczbę krwinek białych i rozmaz. że gradient powinien być równy jednej trzeciej wieku pacjenta).n. choć u osób w wieku podeszłym może osiągać 30 mmHg (można przyjąć praktyczną zasadę. Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista intensywnej terapii musi wziąć pod uwagę zarówno stan kliniczny chorego. może być pH. Podwyższony gradient wskazuje na patologię wewnątrzpłucną. EKG. czy przyczynę o. należy podejrzewać przeciek. Ciśnienie konieczne do dostarczenia ustalonej objętości życiowej nazywa się ciśnieniem szczytowym w drogach oddechowych. czy nie ma nacieków. odmy opłucnowej.n. ciał obcych lub nieprawidłowości w układzie kostnym. czy wystarczająca może być terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewnątrztchawicza. Sprawdzić stężenie hemoglobiny i hematokryt. Pierwsza decyzja dotyczy tego. Jeżeli nie ma poprawy utlenowania krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu. zatrucie opioidami można leczyć naloksonem). Znaczny wzrost ciśnienia .90 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 mmHg. Leczenie Wybór leczenia zależy od etiologii. Pulsoksymetria. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Należy ocenić. Chorzy zaintubowani z utrzymującą się hipoksją lub postępującą hipowentylacją oraz towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą oddechową często wymagają mechanicznego wspomagania oddechu. jak i wyniki badań gazometrycznych krwi. a objętość życiowa jest zmienną zależną). czy zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej są ostre czy przewlekłe. Respirator jest zwykle obsługiwany przez specjalistę. zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu i upewnienie się.

podobnie jak w przypadku PEEP u chorych zaintubowanych.IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego własnym rytmem i objętością życiową uzupełnianą przez respirator. W wentylacji wspomaganej (assist control ventilation . PEEP jest leczeniem z wyboru u chorych na ARDS nie reagujących na terapię wysokim FiO2. aby utrzymać drożność pęcherzyków. Wyróżnia się też dwa typy wentylacji ze względu na sposób regulacji oddychania.CMV) każdy oddech zależy od respiratora. przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia. odma wentylowa. zakażeń układu oddechowego i urazów. czopy śluzowe. . która zapobiega obniżaniu się ciśnienia końcowowydechowego poniżej ustalonej wartości.ACV) wdechowy wysiłek pacjenta wywołuje podanie ustalonej objętości oddechowej z respiratora. intubacja głównego oskrzela. W ciągej wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilution . Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu. co pozwala na utrzymanie drożności drobnych dróg oddechowych. Za pomocą CPAP tlen jest podawany pod ciśnieniem. Mało jest aspektów funkcjonowania respiratora bardziej kontrowersyjnych niż dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end expiratory pressure . Dodatkowymi parametrami określanymi przez lekarza są FiO2 i objętość oddechowa (8-12 ml/kg m. CPAP może też być stosowane przez maskę twarzową i respirator mechaniczny w celu zapewnienia stałego ciśnienia dodatniego w czasie wdechu i wydechu. istnieje zwiększone ryzyko zmniejszenia rzutu serca i urazu ciśnieniowego. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A szczytowego sygnalizuje zmiany w miąższu płucnym lub w ścianie klatki piersiowej (nasilenie obrzęku płuc. jeżeli ciało to zostanie usunięte na oddziale ratunkowym. który w każdej minucie dodaje określoną wcześniej liczbę oddechów o określonej objętości życiowej. duże obszary niedodmy) lub zmiany wewnątrzoskrzelowe (skręcenie przewodu wewnątrztchawiczego. respirator włącza się w ustalonym rytmie. skurcz oskrzeli).).CPAP) zapewniane przez maskę nosową jest ostatnio stosowane w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. najczęściej na oddział intensywnej terapii.technika. Pacjenci z obturacją górnych dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym nie muszą być hospitalizowani.PEEP) . Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory ventilation . 91 Kryteria hospitalizacji Większość chorych w stanie ostrej niewydolności oddechowej wymaga przyjęcia do szpitala.c. Jeżeli wartości PEEP przekraczają 15 mmHg.

praca i wywiad rodzinny. W wywiadzie należy próbować wyjaśnić przyczynę zaostrzenia choroby. kliniczne rozróżnienie tych dwóch chorób jest często trudne. odma opłucnowa lub niedokrwienie mięśnia serca. która jest destrukcyjnym procesem obejmującym miąższ płucny. Dwiema najczęstszymi przyczynami COPD są przewlekle zapalenie oskrzeli (które cechuje się nadprodukcją śluzu. Stosowane leki i współpraca z lekarzem. Palenie papierosów. Wyniki wcześniej wykonanych badań mogą ułatwić określenie tendencji zmian ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla oraz objętości i pojemności płuc. ból w klatce piersiowej. jak zatorowość płucna. W tym celu zadaje się pacjentowi pytania dotyczące następujących zagadnień (w razie konieczności zezwalając na odpowiedź jedynie w formie kiwnięcia głową): Przebyte intubacje. Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny. Kolor plwociny (w tym krwioplucie).92 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą również występować świsty (podobnie jak w astmie). Wywiad Typowymi objawami COPD są przewlekły kaszel z wykrztuszaniem i postępująca duszność wysiłkowa. ponieważ mają taką samą etiologię (palenie papierosów). zależność od kortykosteroidów. hospitalizacje. kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach) oraz rozedma. charakteryzujących się przewlekłą i nieodwracalną obturacją dróg oddechowych w czasie wydechu. Początek i czas trwania obecnego zaostrzenia. • • • • • • • • • . Uwaga: Nagłe wystąpienie objawów. Objawy towarzyszące (gorączka. którym towarzyszy ból w klatce piersiowej.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC Opis Przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease COPD) stanowi grupę chorób. Porównanie z poprzednimi epizodami pod względem ciężkości. Przebyte choroby układu krążenia i układu oddechowego. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma mogą występować razem. zmiany zachowania lub pobudzenie). sugeruje inne rozpoznanie.

rozdwojony II ton serca. Badanie hematokrytu i stężenia hemoglobiny w celu wykrycia niedokrwistości lub kompensacyjnej poliglobulii. βagoniści). Serce. Ocenić wygląd pacjenta („różowy sapacz" najczęściej choruje na rozedmę. stresu lub infekcji. Elektrolity w surowicy krwi. Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania. Przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia za infekcją. występowania wdechowych i wydechowych świstów. Badania diagnostyczne Badanie gazometryczne. Oznaczenie stężenia elektrolitów (w szczególności dwuwęglanów) w surowicy krwi pomaga w rozpoznaniu zaburzeń . Osłuchać płuca pod kątem symetrii szmerów oddechowych. zaciągania przestrzeni nadobojczykowych. ustalenia pozycji tchawicy i obecności stridoru z górnych dróg oddechowych. zastoinowa niewydolność krążenia) i/lub rzężeń. czy nie ma szmerów. Pocenie się wskazuje na poważne zagrożenie. palców pałeczkowatych (niecharakterystycznych dla COPD) lub obrzęków. w tym na temperaturę ciała (najlepszy jest pomiar w odbytnicy). Szukać osłuchowych objawów nadciśnienia płucnego (szeroki. czy nie ma odmy podskórnej. uszy. Szyja. Morfologia. Pulsoksymetria. Osłuchać. występowanie paradoksalnego oddychania brzusznego i cech hiperinflacji. Opukać całe pola płucne. Zbadać pod kątem rozszerzenia żył szyjnych. Głowa. oczy. głośna składowa płucna 11 tonu. Jama brzuszna. czy nie ma sinicy. hiperkapni i kwasicy. oraz ocenić cechy i symetrię tętna. Płuca. Kończyny. czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony (serce płucne). Ocenić kształt klatki piersiowej (klatka beczkowata). tarcia lub galopu. Ocena czynności życiowych. Zwrócić baczną uwagę na wszystkie czynności życiowe. Palpacyjnie ocenić. szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej). nos i gardło. Wzrost liczby krwinek białych może być następstwem stosowania leków (glikokortykosteroidy. udział dodatkowych mięśni oddechowych. Zbadać drżenie głosowe i palpacyjnie ocenić. Konieczne jest wykrycie i leczenie znacznej hipoksji.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 93 Badanie fizykalne Stan ogólny. Sprawdzić. a „niebieski dmuchacz" .na przewlekłe zapalenie oskrzeli) oraz stan świadomości (chory pobudzony. Wartość poniżej 93% odpowiada PaO2 poniżej 70 mmHg. Zwrócić uwagę. czy nie występuje oddychanie „przez zasznurowane usta". w stanie skrajnie ciężkim lub zrównoważony i zdolny do ustnego porozumiewania się). trzeszczeń (COPD.

że w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki antycholinergiczne są bardziej skuteczne niż w astmie.5 ml soli fizjologicznej. Stężenie teofiliny. dostępny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2. odmy opłucnowej i niesymetrycznych obszarów nadmiernego upowietrznienia pól płucnych. Polecanym wziewnym lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium . W rozedmie typowa sylwetka serca jest wydłużona i wąska.5). EKG. najsilniejsze działanie po 1-2 godz. Celem jest zwiększenie PO2 do około 60 mmHg (wysycenie tlenem około 90%). jak i w rozedmie płuc występuje utrwalona obturacja dróg oddechowych (w przeciwieństwie do astmy). Dla rozedmy są również charakterystyczne pęcherze rozedmowe..prawidłowa lub poszerzona.) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. Należy zbadać u wszystkich chorych leczonych teofiliną oraz w przypadku podejrzenia zatrucia. Należy wykluczyć obecność nacieków. Do radiologicznych objawów COPD należą spłaszczenie kopuł przepony i zwiększenie powietrzności przestrzeni pozamostkowej. podłączyć kardiomonitor i zapewnić dostęp do żyły. ale podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji. Można użyć cewnika nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w stałym stężeniu od 24 do 50%). Może ułatwić rozpoznanie zakażenia (patrz podrozdział 9. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. W następstwie stosowania leków (3adrenergicznych może wystąpić hipokaliemia. . a także przerostu lub przeciążenia prawej komory serca (cor pulmonale). chociaż zarówno w przewlekłym zapaleniu oskrzeli. Poszukiwanie objawów niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca. Leczenie Podawanie tlenu U chorych na COPD będących w złym stanie ogólnym należy stosować tlenoterapię (w COPD często występuje hipoksja .2). Barwienie plwociny metodą Grama. Leczenie skurczu oskrzeli Uzasadniona jest próba stosowania bronchodylatatorów. z którymi prawdopodobnie ma działanie synergistyczne.Atrovent (niewiele objawów ubocznych).z hiperkapnią lub bez).94 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A równowagi kwasowo-zasadowej. U chorych z przewlekłą retencją dwutlenku węgla podaż tlenu może nasilić hiperkapnię i kwasicę z powodu osłabienia bodźca hipoksemicznego. W leczeniu COPD stosuje się takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdział 2. z zastrzeżeniem. w przewlekłym zapaleniu oskrzeli -. Bromek ipratropium można podawać razem z (3-agonistami. utrzymujące się przez 6-12 godz.

ranitydyna. cyprofloksacyna). cymetydyna. Intubacja Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typowych kryteriów (patrz podrozdział 2. Aminofilina wykazuje interakcje z wieloma innymi lekami (erytromycyna. ale mogą się także pojawić przy stężeniu terapeutycznym. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg m. Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagają oni stosowania wyższych dawek podtrzymujących. fenytoina. niepokój. wymioty. u których nie następuje poprawa kliniczna po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub. Wprawdzie u niektórych pacjentów następuje poprawa zarówno po krótkotrwałej. chorzy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Glikokortykosteroidy 95 Stosowanie glikokortykosteroidów w COPD jest kontrowersyjne.2) i wzięcia pod uwagę parametrów klinicznych (niewystarczający wysiłek oddechowy chorego. jednak nie jest łatwa identyfikacja chorych z tej grupy. a także chorzy. Dawka podtrzymująca to 0. jak i po długotrwałej kortykosteroidoterapii. u których w przebiegu COPD występuje zapalenie płuc. dożylnie lub doustnie w płynie (w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała).5-0. Metyloksantyny Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie zaostrzenia COPD. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacji wymagają: wszyscy chorzy. zaburzenia psychiczne. tachykardia. W przypadku ich podawania należy dążyć do utrzymania stężenia leku w surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml). Należy pamiętać. że u chorych na COPD przewlekle występuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia. hipokaliemia) występują częściej przy toksycznym stężeniu leku w surowicy. wolniejszy metabolizm obserwuje się natomiast w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Jeżeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjęcia nasilenie objawów choroby jest znaczne./godz. niezdolność do ochrony dróg oddechowych).c. przewlekłej niewydolności krążenia i ciężkiej postaci COPD. u których doszło do wyraźnego pogorszenia wyników badań gazomebycznych. którzy po .9 mg/kg m. u pacjentów z COPD zaostrzenia są często wywołane przez zakażenia bakteryjne. należy szybko rozpocząć podawanie kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg dożylnie).c. Objawy uboczne aminofiliny (nudności. Poprawę można uzyskać stosując antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwości i objawów. Antybiotyki W przeciwieństwie do chorych na astmę.

W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wszystkie choroby.t. COPD. niedawna lub obecna ciąża. które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub duszność (patrz podrozdział 1.t.) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył głębokich.p. podczas gdy u osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami przebieg może być bezobjawowy (utajony z. z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie środków odurzających.. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin.t.96 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A upływie tego czasu nie odczuwają zmniejszenia dolegliwości. uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%). na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego. nie ma poważnych chorób towarzyszących (zapalenie płuc.p.t. Należy jednak pamiętać o możliwości tej diagnozy. jest znany jako „wielki oszust" i musi być zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych objawów.p. Badanie fizykalne .t. uraz końeczyny górnej). Przy masywnym z. ponieważ 75% zgonów z powodu z. gdy odpowiedz na leczenie jest szybka. jest mniej prawdopodobne. choroba nowotworowa.t. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich).p. może wystąpić wstrząs.p. a nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących schorzeń.p. Konieczne są częste badania kontrolne. Zatory mogą również pochodzić z żył miednicy małej.t. niedobór antytrombiny III. ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu i występuje nawracające krwioplucie. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (75%).t. uraz kończyn dolnych lub miednicy). Do innych symptomów należą: pobudzenie lub niepokój (GO %).p. można łatwo wykazać obecność czynników ryzyka (unieruchomienie.p. Wywiad Objawy z.p.t. kaszel (50%). stosowanie estrogenów. 2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ Opis Zator tętnicy płucnej (z. a ocena czynności życiowych i parametrów oddechowych nie wykazuje pogorszenia. przewlekła niewydolność krążenia.t. Z. Pacjenta można bezpiecznie zwolnić do domu tylko wtedy. U około 90% chorych z potwierdzonym z. jednak objawy zapalenia żył występują u mniej niż 33% chorych. zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3 miesięcy. krwioplucie (35%). Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrzepicy żył głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych. jeżeli nie stwierdza się czynnika usposabiającego.p. przewlekła niewydolność krążenia). Rozpoznanie z. białka Club S. są niecharakterystyczne.4). wcześniej przebyty z. Trudno jest rozpoznać z.

Płuca. niedodma. nowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory .2).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 97 Stan ogólny.t. ale swoistymi dla z.p. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu. .p. Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad sercem (S3. objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Westermarka (rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia w części dystalnej).t. szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji. Ocena czynności życiowych. czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy (patrz podrozdział 1. a u 50% przyspieszenie akcji serca. EKG.t. nacieki miąższowe)..p. Serce. zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C. U chorych z masywnym z. Zbadać. u chorych z prawidłowym Pap. mogą występować objawy przeciążenia prawej komory serca w postaci nowego wzoru S.. świsty. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%. obszary mniej ukrwione. dekstrogramu. Sprawdzić. PaO2 w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg).p.p.t. chociaż u większości chorych z z. Jama brzuszna. hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzykowowłośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2). Szyja.p. Rzadko występującymi.t. Kończyny. zwiększając równocześnie gradient pęcherzykowo-włośniczkowy (patrz podrozdział 2.serca. Q3.t.p. Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z. płyn w jamie opłucnowej. T3. może się pojawić hipotensja. czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie występują twory guzowate. Badania diagnostyczne Gazometria. Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy występuje niepokój lub pobudzenie). W przypadku zawału płuca może występować gorączka. W masywnym z.p. Prawdopodobieństwo istnienia z. najczęściej obserwuje się niespeeyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową. Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO2. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięśnia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce piersiowej. Prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu nasuwa podejrzenie z. furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego.t. W z. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych.10). S4). Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad tętnicą szyjną.t. występują nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona.

przez 24 godz.się wynik „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny".m.przyp.t.t.p.p. PT.t. tłum. że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q wskazuje na z.. zator tętnicy płucnej . Inne badania.p.t..100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz. testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy). MR i TK klatki piersiowej./godz. maco prawdopodobny. (chociaż nadal jest on możliwy). U większości chorych z z. w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub przeciążenia prawokomorowego).p. a następnie w dawce 100 000 j. dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min.98 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania krwi.t.m.p. Określenie „bardzo prawdopodobny" oznacza.początkowo 2000 j. echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku. rozpuszcza się szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy.p. S + T).t. można podać początkowo 4400 j. a następnie 2000 j. W przypadku uzyskania wyniku „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny" w połączeniu z poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa występowania z.250 000 j. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania. wynik można zawsze zakwalifikować do jednej z czterech kategorii: prawidłowy. należy zlecić podstawowe badania krwi (morfologia. urokinaza . dożylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut.t.t. PTT. a określenie „wynik prawidłowy" przemawia przeciwko rozpoznaniu z.p.m.. prawdopodobny. Angiografia. otrzymuje .p.. Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna. bardzo prawdopodobny. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmografia impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn. Leczenie Leczenie trombolityczne Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z./kg w ciągu 20 min./godz./kg w ciągu 20 min . Leczenie przeciwzakrzepowe . Do zatwierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematów leczenia z. dożylnie przez 12 do 24 godz./kg/ /godz. Wprawdzie angiografia płucna to metoda inwazyjna. Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepływu krwi przez płuca i wentylacji płuc. a następnie 200 j.] oraz TPA . przez 12 godz./kg/godz. [wg „Leków współczesnej terapii 1996" w Polsce stosuje się wyższe dawki urokinazy: zakrzepy żylne . przez 24 godz.m. stanowi jednak mniejsze zagrożenie niż nie rozpoznany z. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne.2000 j. obecnie dowodzi się jego skuteczności również w wielu innych przypadkach z. wynosi 33%. Początkowo leczenie to stosowano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych. należą: streptokinaza .4000-5000 j. badanie stosunkuV/Q).

5-2 razy w stosunku do wartości kontrolnej. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów.5-l).5 ASTMA Opis Astma jest chorobą układu oddechowego. niedawny zabieg operacyjny. wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych badań (angiografia) i leczenia. 2. niedawny mózgowy incydent naczyniowy)./kg dożylnie./godz.t. należy rozpocząć leczenie heparyną (5000 j. aspiryna. drażniące czynniki środowiskowe. Wszyscy chorzy. a następnie ciągły wlew 1000-1600 j. obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych.). u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka. w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli. umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo z. dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka. u których wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z. stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych. Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1. nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem. lub 80 j.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie tworzeniu się nowych skrzepów. konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się materiału zatorowego do płuc. chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela 2. Heparynę można również stosować po leczeniu trombolitycznym. Kryteria hospitalizacji Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny. Wywiad . wysiłek. u których wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie. zimne powietrze./kg/godz. Trudną metodą leczenia jest embolektomia. 99 Leczenie chirurgiczne U chorych.p. lub 18 j.. a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub trombolitycznego.p. zakażenia układu oddechowego. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność. U chorych.. która wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego.t. która charakteryzuje się nadwrażliwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny.

a także wywiad dotyczący alergii. pocenie się. Czynniki wyzwalające dolegliwości. zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności). a wcześniej nie występowały objawy astmy. objawy ze strony górnych dróg oddechowych. Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia: Przebyte intubacje. niemożność leżenia na plecach. SaO2 < 90% PaCO2 około 40 mmHg Badanie fizykalne PEFR Tlen Wentylacja .1 Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na oddziale ratunkowym Znaczna duszność. że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). obturacja spowodowana przez ciało obce). Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu. kaszel. Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?). kasze! i duszność. Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich. należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych. Tabela 2. układu nerwowego. częstość oddechu > 30/min < 30% wartości należnej lub największej uzyskiwanej przez chorego. zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową. reakcje uczuleniowe. układu odpornościowego).5. zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. Inne dane (stan układu krążenia. Objawy zwykle nasilają się w nocy. u których rozpoczyna się leczenie. Początek i czas trwania obecnego napadu. Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia.100 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • • • • • • • Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty. Dolegliwości i objawy omdlenie lub stan bliski omdlenia Praca dodatkowych mięśni oddechowych. w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia. mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu. trudność w przejściu > 30 m. Trzeba brać pod uwagę również inne stany. zator tętnicy płucnej. akcja serca > 130/min. gorączka. Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego. Od chorych. narażenie na dym lub czynniki chemiczne. Należy jednak pamiętać. brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu początkowym PaO2 < 60 mmHg.

ilość wprowadzanego powietrza. w stanie skrajnie ciężkim).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 101 Badanie fizykalne Stan ogólny. że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza. ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na ciężki napad astmy. uszy. niezdolność do mówienia). Jama brzuszna. częstość oddechu. Wartości prawidłowe zależą od płci. czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji. czy nie ma stridoru. czy nie występuje sinica. czy chory jest w stanie mówić (zdania. Płuca. gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. Świsty mogą być poprzedzone przyspieszeniem oddechu. Ocenić zmiany częstości i rytmu. czy występują świsty. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny. mostkowo-obojczykowo-sutkowe). słowa. Ocena czynności życiowych. Kończyny. Prostą. oczy. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych. . Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha). Badania diagnostyczne Pomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate . Należy przy tym pamiętać. Ocenić. pobudzony. stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Stwierdzić. Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń. Głowa. ilościową i powtarzalną metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. ale często jest niedostępna na oddziale ratunkowym. Szyja. Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić. Zbadać. Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc. nos i gardło. Stwierdzić. palce pałeczkowate lub obrzęki. czy nie ma szmerów i galopu. czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma. odma opłucnowa). Serce. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym). Osłuchać. fragmenty zdań. Zbadać wszystkie czynności życiowe. Ocenić. na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co najmniej 15%. wieku i wzrostu. Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia. w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość występowania tętna paradoksalnego. Jej wada to zależność od wysiłku. i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe. Ocenić. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie zastosowanego leczenia. aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca").PEFR).

leki (steroidy. że co jest dobre dla matki. Morfologia krwi. Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany w inhalacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne). zmniejszać się (33%) lub pozostawać niezmieniona (33%). Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%). badanie pulsoksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. Zawsze jednak napad astmy w ciąży trzeba intensywnie leczyć. Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się czynności wentylacyjnej. βagoniści) lub zakażenie (w rozmazie . Przyczyną leukocytozy może być stres. z wyjątkiem ciężkiej postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego schorzenia (odma opłucnowa. zapalenie płuc). Należy wykonać u osób starszych i u tych. Teofilina jest również uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu . przewlekła niewydolność krążenia. Może być pomocne w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli. ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO2 może w znacznym stopniu wpływać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód reaguje jak wbudowany pulsoksymetr). pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca. Eozynofilia występuje w stanach uczuleniowych. Jeżeli leki wziewne są niewystarczające. Badanie gazometryczne. Jest wskazane u chorych. Stężenie teofiliny. hipoksemii i równowagi kwasowo-zasadowej. żeby nie dopuścić do powikłań ani u matki. szczególnie terbutaliny. u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna. Dla astmy charakterystyczna jest obecność spirali Curshmanna. jest też dobre dla płodu. Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną. ciało obce. w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa monitorowanie płodu. że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży). Uwagi Ciąża Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży. ale zapewnia najlepszą ocenę hiperkapni. Częstość występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%). Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego. ani u płodu. można podać kortykosteroidy ogólnie (badania wykazują. u których występują zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy. Ogólnie przyjmuje się. Barwienie plwociny metodą Grama. Nie jest zalecane.2). krysztalów Charcota-Leydena i eozynofilów. EKG.przesunięcie w lewo).102 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pulsoksymetria.

ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1. W takich . wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nocnych napadów astmy. Nie należy jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna).08-0. uzależnienia od glikokortykosteroidów. W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiempołożnikiem. Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. W razie konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy. stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0 wentylacji/min). Leczenie Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji. aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21. 103 Stan astmatyczny Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psyclicznego. mniejszą objętość oddechową. pankuronium 0. utlenowanie). Należy przyjąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia). Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji. ciśnienie tętnicze krwi. Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min). U chorych zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wentylacji. Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrztchawiczej). U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe monitorowanie (akcja serca. sinica.5 mg/ /kg. bezdech.8). Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy (barotrauma.10 mg/kg lub wekuronium 0. ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli.1 mg/kg). wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne. Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2. chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków. Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego respiratora. dłuższy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka.

jednak w zaostrzeniach powinny .5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0. Można stosować ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego. usunięcie obturacji oskrzeli. Tlen Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen. leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami. W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie leki działające na β-receptory. w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). przewodu pokarmowego (nudności. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli. poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji.5 ml soli fizjologicznej co 20 min). zaburzenia elektrolitowe.5 ml w 2. u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza. leki antycholinergiczne oraz wykonuje się intubację. wymioty) lub układu nerwowego (drżenie). Glikokortykosteroidy Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów . Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków. β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy.5 mg lub 0. Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia. odma podskórna. odma śródpiersiowa. toksyczne działanie teofiliny). W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne. odwodnienie. którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające βreceptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. u chorych przewlekle leczonych steroidami. ponieważ chorobie tej często towarzyszy hipoksja. którzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapię.po udzieleniu odpowiednich instrukcji inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2. Stosowanie . u tych.3 ml w 2. dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. zaburzenia rytmu). zaburzenia rytmu serca. w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie. metyloksantyny.silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych. magnez. Β-agoniści do stosowania wziewnie Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy.104 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni. Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucnowa.

o. obecnie jednak trwają dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina. Pacjentom... u których objawy są mniej nasilone. 105 Β-agoniści do stosowania pozajelitowo Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0.5-0. stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca. i. Nadmierne nawodnienie może być szkodliwe. Płyny podawane dożylnie Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane. lub p. W ciężkiej postaci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i.o. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną. a następnie 60-80 mg co 6 godz. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml. Głównymi objawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego. co 45 min. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała. łącznie maksymalnie 3 dawki. mogą jednak . zwłaszcza w ciężkim napadzie astmy. Wziewne leki antycholinergiczne Wprawdzie. Metyloksantyny Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy. teofilina) w ostrym napadzie astmy nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni. dodatkowe działanie bronchodylatacyjne. we wlewie. o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie. Magnez Przemijające.9 ug/kg/godz. złe samopoczucie i uczucie gorąca. a dawka podtrzymująca 0. . Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg i.v.w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. należy podać prednizon w dawce 60 mg p. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A być podawane dożylnie lub doustnie. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem). alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0.v. może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min).2 mg w nebulizacji). to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z chorobą wieńcową w wywiadzie.3 ml roztworu 1:1000. co 20 minut.v.25 mg. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD.

Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy. występującymi zwykle po stronie odmy. Częstość nawrotów odmy samoistnej wynosi 50% (zwykle pojawiają się one po tej samej stronie). chorych. Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego. chorób .4). Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych. zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG. Odmę opłucnową należy zawsze brać pod uwagę. są dzuszność i ból w klatce piersiowej. Ważne jest uzyskanie informacji na temat wcześniej występującej odmy. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży. Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy. niedodma. co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych) częściej występuje w przypadku odmy pourazowej. Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują następujące sytuacje: Intensywne leczenie przez 4 godz. 2. u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla. CO2. chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami. Samoistną odmę opłucnową można podzielić na pierwotną (występuje bez chorób współistniejących.6 ODMA SAMOISTNA Opis Odma opłucnowa rozwija się w następstwie gromadzenia się powietrza w przestrzeni opłucnowej. odma opłucnowa. a także chorych w wieku podeszłym. Wywiad Najczęstszymi objawami. pięciokrotnie częściej u mężczyzn) i wtórną (powikłanie istniejących wcześniej chorób). Bóle wieńcowe. w zależności od jego stanu i odpowiedzi na leczenie. gdy stan ogólny chorego jest ciężki. Może ona być samoistna lub pourazowa (patrz podrozdział 4. którzy przebyli intubację lub retencję. Odma wentylowa (ciśnienie w przestrzeni opłucnowej jest większe niż ciśnienie w płucach. bóle w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystąpiły nagle (zwłaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej). takie jak zapalenie płuc. a duszność. Powikłania. nie prowadzące do poprawy klinicznej.106 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji • • • • • • • • Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta. Objawy mogą się rozwinąć nagle lub w ciągu kilku dni. Toksyczne działanie teofiliny.

Zwrócić uwagę na możliwość przyspieszenia akcji serca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu oddechowego (astma. Osoby szczupłe i wysokie są bardziej podatne na wystąpienie odmy. Po kilkunastu godzinach zmniejsza się ukrwienie zajętego płuca. Po stronie odmy wysłuchuje się ściszone szmery oddechowe. U chorych. Zbadać ścianę klatki piersiowej. 107 Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku małej odmy opłucnowej objawy fizykalne mogą być skąpe. rozwój odmy . Każdego dnia wchłonięciu ulega około 1% prawidłowej objętości płuc. leżenie w łóżku oraz obserwacja polegająca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej. W wykrywaniu małej odmy pomocne są zdjęcia końcowowydechowe (linia płucnoopłucnowa). odma opłucnowa obejmuje > 25% objętości płuca. W przypadku podejrzenia zapadnięcia się płuca należy zawsze wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Badania diagnostyczne Badania radiologiczne. Badanie gazometryczne krwi tętniczej. czy jest to pierwsza czy kolejna odma samoistna. u których współistnieją schorzenia płucne lub inne poważne choroby. jest nawracająca. u których odma opłucnowa obejmuje < 25% objętości płuca. Korzystne może być podawanie tlenu (zmniejszenie pęcherzykowego gradientu stężenia azotu). mukowiscydoza. Ocena czynności życiowych. przyspieszenia oddechu lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Płuca. Szyja. U chorych w dobrym stanie ogólnym. Leczenie Leczenie odmy samoistnej zależy od jej rozległości. czy nie ma miejscowej tkliwości lub delikatnego trzeszczenia (złamanie żeber). często wystarcza hospitalizacja. U chorych leżących należy poszukiwać nadmiernej jasności w bruździe przeponowo-żebrowej (objaw głębokiej bruzdy). mogą być słyszalne pluski przy wstrząsaniu. palenia papierosów i miesiączkowania (odma związana z miesiączką). gruźlica. spowodowana zaburzeniem stosunku wentylacji i ukrwienia płuc. co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji. Zbadać ustawienie tchawicy (przesunięta w przypadku odmy wentylowej) i szerokość żył szyjnych. COPD. osłabione drżenie głosowe i głośny wypuk (zwłaszcza w przypadku dużej lub wentylowej odmy opłucnowej). Jeżeli odma powikłana jest obecnością płynu w jamie opłucnowej. Obmacywaniem sprawdzić. zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis). obmacać w celu wykrycia ewentualnych trzeszczeń. od współistnienia innych chorób układu oddechowego i od tego. U chorych z odmą opłucnową początkowo występuje hipoksemia. Stan ogólny.związana z urazem lub występuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego ciśnienia.

Po zakończeniu leczenia należy zalecić kontrolne badania radiologiczne. U pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z małą odmą zwykle wystarcza jedno.2). Kryteria hospitalizacji Po rozpoczęciu leczenia na oddziale pomocy doraźnej wszyscy chorzy odmą opłucnową powinni być przyjęci do szpitala. W ten sposób uzyskuje się zmniejszenie ciśnienia w jamie opłucnowej.108 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylowej może być szybki). W leczeniu niepowikłanej odmy założenie małego drenu (kaliber około 16 G) jest równie skuteczne jak założenie drenu dużego i umożliwia choremu chodzenie po podłączeniu zastawki Heimlicha. W następnej kolejności zakłada się drenaż lub wykonuje torakotomię (patrz podrozdział 21. W przypadku odmy nawracającej wskazane może być postępowanie chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza. . Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczność szybkiego leczenia polegającego na wprowadzeniu grubej igły lub cewnika do jamy opłucnowej po zajętej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. leczeniem z wyboru jest torakostomia z założeniem drenu.lub dwudniowa obserwacja na oddziale szpitalnym.

Uszkodzenia strukturalne. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego W obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagły początek objawów. Stan świadomości jest najczulszym wskaźnikiem nieprawidłowości funkcjonowania o. ale nie na słowne. w którym pacjent reaguje na przykre bodźce fizykalne. Pacjent przytomny. Zmiany podnamiotowe mogą być zlokalizowane bezpośrednio w pniu mózgu (guz. wywołujące ogniskowe objawy ubytkowe. Schorzenia neurologiczne 3. Pojęcie śpiączki odnosi się do maksymalnego odchylenia od „normalnego" stanu świadomości i oznacza stan. guz) i metaboliczne lub toksyczne. udar niedokrwienny. krwotok) lub wywierać na niego ucisk pośrednio (krwotok do móżdżku). Niezależnie od istnienia wyczerpującej diagnostyki różnicowej śpiączek i innych zaburzeń świadomości. Odpowiedź na bodziec słowny można uzyskać od pacjenta sennego.n.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 109 III. szpilkowate źrenice lub zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. obustronnie wąskie. Jego pierwszym objawem klinicznym jest porażenie n. ropnie podtwardówkowe.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI Opis Do ograniczenia świadomości dochodzi w wyniku uszkodzenia obu półkul mózgowych lub części aktywującej tworu siatkowatego pnia mózgu. Przy określaniu stopnia zaburzeń reaktywności chorego istotne jest stosowanie powszechnie zrozumiałej terminologii. w stanie czuwania i w pełni zorientowany ma świadomość własnej osoby. malformacje naczyniowe) mogą prowadzić do przemieszczenia mózgowia w osi głowowo-ogonowej: ucisk wywierany na korę mózgową przenosi się na pień lub płat skroniowy w wyniku. Stupor to stan. można z kolei podzielić na nad. przydatny może się okazać następujący schemat mnemotechniczny (WITUP + samogłoski): .i podtwardówkowe. III po stronie zmiany (opadnięcie powieki.u. symetryczne objawy ubytkowe. w którym pacjent nie reaguje na bodźce słowne ani fizykalne. Zmiany nadnamiotowe (krwiaki nad. guzy. czego powstaje wgłobienie centralne lub hakowe. Można dokonać uproszczonego podziału przyczyn tych zaburzeń na związane z uszkodzeniem strukturalnym (krwotok. Śpiączka i inne zaburzenia świadomości mogą mieć różną etiologię. rozszerzenie źrenicy). Typowe dla tego rodzaju zaburzeń jest stopniowe narastanie objawów i zachowana reaktywność źrenic. oddziaływania między nim a jego środowiskiem są prawidłowe.i podnamiotowe. Następnie dochodzi do zawężenia świadomości oraz wystąpienia niedowładu połowiczego przeciwstronnego (scenariusz klasyczny) lub tożstronnego (10% przypadków). Większość (ponad 2/3) przypadków śpiączki i innych zaburzeń świadomości obserwowanych na oddziałach ratunkowych ma podłoże toksyczne lub metaboliczne.

Wywiad Wywiadu często nie da się uzyskać od samego chorego. Szczegółowy wywiad powinien uwzględnić przebyte urazy i inne schorzenia. P . Jeśli to możliwe. jedynie od innych osób (personelu karetki pogotowia. współpracowników).wstrząs.trauma. padaczka.110 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W . zaburzenia nastroju (depresja). członków rodziny. intoksykacja. średni czy krytyczny. czy u chorego pojawiały się objawy układowe: gorączka. porfiria. czy w ostatnim okresie skarżył się na jakieś dolegliwości czy wystąpiły u niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe. kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykłym stanie zdrowia. czy stan pacjenta jest dobry. Samogłoski: A . . Stan ogólny. Należy uzyskać informacje o istniejących wcześniej możliwych przyczynach obecnych zaburzeń świadomości (cukrzyca niewydolność nerek.insulina (cukrzyca). Badanie fizykalne Uwaga: Zbieranie wywiadu. badanie fizykalne i leczenie często muczą się odbywać równocześnie.endokrynne lub egzokrynne zaburzenia. przyjaciół. objawy infekcji lub guza narastają w ciągu kilku dni lub tygodni). śpiączka metaboliczna rozwija się w ciągu minut lub godzin.infekcja (OUN. w jakim chorego znaleziono. T . należy zdobyć dotychczasową dokumentację medyczną pacjenta. portfel. używanie narkotyków oraz warunki otoczenia. przewlekła niewydolność wątroby. przechodniów. Należy się także dowiedzieć. nudności lub wymioty. opiaty.psychiczne zaburzenia. podpajęczy krwotok. spożyte pokarmy.udar.uremia (niewydolność nerek). stosowane przez pacjenta leki. elektrolity. Ustalić. utrata masy ciała.alkohol. temperatura. nadużywanie innych środków) i ustalić. tumor. Dodatkowe źródło informacji mogą stanowić osobiste rzeczy znalezione przy chorym: bransoletka z informacją o chorobie. proces ekspansywny. czy podobne objawy występowały już w przeszłości. alkoholizm. E . I . notatka o zamiarach samobójczych. U . opakowanie po leku. O . I . czy podobne objawy obserwowano u innych członków rodziny. U . w ciągu kilku sekund lub minut. czy zaburzenia świadomości wystąpiły nagle czy narastały stopniowo (do zaburzeń świadomości spowodowanych udarem niedokrwiennym lub krwotocznym dochodzi nagle. w jakich doszło do zaburzeń świadomości. Należy ustalić okoliczności. lub ogólnoustrojowa). dreszcze. padaczka. a także stwierdzić jak zachowywał się pacjent przed dotarciem do lekarza.tlen (niedotlenienie).

Badanie moczu. Głowa. Badania biochemiczne. Badanie powtarzać wielokrotnie w celu wykrycia zmian stanu chorego. Ocenić temperaturę ciała w celu wykluczenia hiper. organomegalię. wiotkiego lub spastycznie wzmożonego napięcia mięśni po jednej stronie. Sprawdzić. ustalić.: asymetrii odruchów ścięgnistych. niedowładów. hiperkapni lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Ocenić elastyczność skóry. wodobrzusze oraz obecność tętniącego guza w jamie brzusznej. ewentualną obecność sinicy. Szyja. Badanie neurologiczne. śladów urazu. K. Zbadać napięcie zwieracza odbytu. obronę mięśniową. Odnotować obecność obrzęków. podbiegnięć krwawych. zbadać tarczycę. .lub hipotermii. Ocenić utlenowanie krwi i wydolność oddechową. Płuca. ciał ketonowych i krwi w moczu. Mg). Wykluczyć sztywność karku i poszerzenie żył szyjnych.u. Koagulogram. uszy. Morfologia krwi. zwrócić uwagę na ewentualne wzdęcie brzucha. pień mózgu prawdopodobnie nie został uszkodzony). dolne wyprostowane) lub odmóżdżenia (wszystkie kończyny w wyproście. zaciśnięte zęby). Zwrócić uwagę na hematokryt. Wykluczyć zaburzenia układu krzepnięcia.1) oraz wielkość i reakcje źrenic (jeśli źrenice są równe i reagują prawidłowo. Porównać objawy osłuchowe nad obydwoma płucami. ewentualnie enzymów wątrobowych we krwi. Gazometria. Badaniem osłuchowym ocenić miarowość i częstość akcji serca oraz występowanie dodatkowych tonów lub szmerów. Oznaczyć stężenie elektrolitów (Na. nos i gardło. leukocytozę i rozmaz oraz liczbę płytek. Oznaczyć natychmiast w celu wykluczenia śpiączki hipoglikemicznej.2). oczy. sprawdzić. Ca. czy nie ma hipoksji. Skóra.l. wykonać badanie stolca na obecność krwi utajonej. czy nie ma śladów urazu głowy i twarzy. Sprawdzić. furczeń. Zbadać ruchomość gałek ocznych (tabela 3. żółtaczki. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia o. Sprawdzić. Odbyt. 111 Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. czy nie ma świstów. Przydatna w ocenie tego stanu może być skala Glasgow (patrz podrozdział 4. wysypki i innych zmian skórnych. Jama brzuszna. Kończyny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. odgięty kark. kreatyniny. Zwrócić uwagę na obecność lub brak ruchów spontanicznych oraz na ewentualne ułożenie typowe dla odkorowania (kończyny górne zgięte. mocznika. ciśnienie tętnicze krwi) regulowane są przez ośrodki w rdzeniu przedłużonym. czy perystaltyka jelit jest słyszalna.n. Sprawdzić ewentualną obecność glukozy. sprawdzić dokładnie te czynności. dodatniego objawu Babińskiego. Serce. Oddychanie i krążenie (akcja serca. rzężeń.

Leczenie Niezależnie od etiologii śpiączki lub zaburzeń świadomości. Leczenie często podejmowane jest równocześnie z oceną stanu pacjenta i odbywa się według standardowego schematu ABC (airway. Nakłucie lędźwiowe. AAPA Recertification Update 1992.1 Zaburzenia gałkoruchowe w śpiączcea Objaw „głowy lalki" Gałki oczne ustawione na wprost Zaburzenie funkcji kory mózgowej niezależnie od ruchów głowa Brak ruchu gałek ocznych Zaburzenie funkcji pnia mózgu „Pływające" gałki oczne Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna śpiączki Próba kaloryczna (podawanie do przewodu słuchowego zimnej wody przy ustawieniu głowy pod katem 30°) Zwrot gałek ocznych w stronę Zachowana funkcja pnia mózgu stymulacji Zachowana funkcja kory mózgowej Oczopląs wyrównawczy Zaburzenie funkcji kory mózgowej Brak oczoplasu wyrównawczego a Wg: Edwards FJ: Evaluation and management of coma. Wskazany przy podejrzeniu infekcji. fenytoiny. obrzęku lub guza. W takiej sytuacji najpierw należy wykonać TK głowy. pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpajęczego. salicylanów. EKG. Pulsoksymetria. ewentualnie niespecyficzne zmiany związane z niedokrwieniem mózgu lub wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.1. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK pobrać krew na posiew i rozpocząć leczenie antybiotykiem. Może wykazać obecność krwawienia śródczaszkowego. Może wykazać nieprawidłowości typowe dla zaburzeń elektrolitowych. fenobarbitalu.112 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Posiew krwi i moczu. digoksyny. ewentualnie badanie stężenia poszczególnych leków (np. rozpoznanie odwracalnych przyczyn i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu mózgu. cardiac. główne kierunki postępowania z chorym są zawsze te same: stabilizacja jego stanu. a zwłaszcza posocznicy. Stężenie alkoholu i leków we krwi. acetaminofenu) w zależności od wskazań. breathing. Umożliwia szybką ocenę saturacji tlenowej. Zlecić profil toksykologiczny.polega na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego. ropnia. Tabela 3. C-spine) . 3(2):11. Niezbędne dla postawienia diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. TK lub MR głowy. udaru niedokrwiennego. zapewnieniu odpowiedniej .

toniczne. Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu . Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu objętego czynnością napadową. Należy ustabilizować stan pacjenta.v. Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe (obejmujące tylko część mózgu). atoniczne. zależnie od lokalizacji czynności napadowej. W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytomności poprzedzonej toniczną sztywnością całego ciała. następnie występują kloniczne drgawki.z hipoglikemią szybko wyrównującą się po podjęciu leczenia. Chorym z ryzykiem niedoborów pokarmowych (alkoholikom. Po napadzie pacjent jest senny. napady miokloniczne. należy podać pacjentowi dekstrozę na wypadek hipoglikemii. pacjentom z chorobą nowotworową) należy podać 100 mg tiaminy i. Mogą one mieć charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik. zwrot gałek ocznych w jedną stronę. niezbędna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna. wielokrotnym występowaniu napadów. ocenę neurologicznych objawów ogniskowych i sprawdzenie stężenia glukozy we krwi. 3. Padaczka polega na spontanicznym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylacji i wydolności krążenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego kręgosłupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdział 4. Do napadów uogólnionych należą: napady nieświadomości (absence. przygryzienie języka. Wyjątek mogą stanowić: pacjenci ze śpiączką psychogenną (po ocenie ich stanu dokonanej przez psychiatrę). niekiedy dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie zrenic. chorzy rozpoznaną wcześniej padaczką w stanie ponapadowym (patrz podrozdział 3. Napady pierwotnie uogólnione nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. aurą). bezdechem i sinicą.2). splątany.3). Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowania narkotyków. skarży się na ból głowy. nad żadną z półkul nie rejestruje się ogniskowej czynności napadowej. Po utracie przytomności u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni.u. uogólnione toniczrro-kloniczne (grand mal). W przypadku śpiączki lub zaburzeń świadomości schemat postępowania powinien obejmować także: rozebranie chorego. ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG.2) oraz niektóre przypadki przedawkowania narkotyków (patrz podrozdział 7. petit mal). chorzy na cukrzycę insulinozależną o stabilnym przebiegu . Jeśli szybkie oznaczenie glikemii jest niemożliwe. anorektykom. Gdy istnieje prawdopodobieństwo organicznego uszkodzenia mózgu.n. a dalsze leczenie zależy od ustalonej etiologii zaburzeń. mimowolne oddanie moczu.2 NAPADY PADACZKOWE Opis Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o. spowodowanym intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu. 113 Kryteria hospitalizacji Chorzy w stanie śpiączki na ogół wymagają hospitalizacji.

natomiast podczas napadów częściowych prostych świadomość jest zachowana. które mogą się szerzyć (tzw. Podłożem napadów częściowych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o. chodu. mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu. a także zapytać o ewentualny upadek z urazem głowy. czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. Należy zapytać o szkodliwy wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu. U osób w wieku podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia mózgowego. słuchu. samowolnego użycia narkotyków (kokainy. omamy). Napadom częściowym złożonym towarzyszą zaburzenia świadomości. środkami hipoglikemizującymi). Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń psychicznych (dejd vu.n. naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub urazem głowy.np. nieprawidłowości wrodzone). (uraz. niekiedy prowadzą do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia. zaburzenia widzenia.n. Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych. W wywiadzie należy uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (automatyzmy . czy wystąpił tylko jeden napad czy też było ich więcej. który może opisać jego przebieg. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej najczęściej spowodowany jest urazem głowy.u. Trzeba się upewnić. oblizywanie ust). W przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy. litem. zaczerwienienie skóry. marsz drgawek) zgodnie z korową reprezentacją ruchową. ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania narkotyków. wegetatywnych (bladość.u. Napady rozpoczynające się w średnim wieku wskazują zazwyczaj na proces rozrostowy w o. amfetaminy.u. Należy ustalić. procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy. dolegliwości brzuszne) lub czuciowych (drętwienie.. Wywiad Istotne jest znalezienie świadka napadu. mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. hiperglikemia.u. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie). pocenie się. dreamystates. heroiny ze strychniną) oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków. teofiliną.n. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę). guz. Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają charakter idiopatyczny. pacjenci bowiem określają jako napad bardzo różnorodne objawy. udar cieplny). reakcji alergicznej. a także zwrócić .114 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wtórnie uogólnionego. innych funkcji ruchowych i czuciowych). niewydolność nerek lub wątroby). Należą do nich m. obecność neurolo gicznych objawów ogniskowych (np. Konieczne jest uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta (trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi. izoniazydem. zmiany naczyniopochodne. zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o. (uraz. epizod utraty przytomności.in. fenotiazynami. interakcji leków. „nieobecny" uśmiech. spożyciem alkoholu lub przyjęciem narkotyków. udar) i chorobach zakaznych. błyski świetlne).n. o przebytych ostrych schorzeniach o.

Badanie neurologiczne.u. zakres ruchomości gałek ocznych. Ocenić stan świadomości. Skóra. powinna wrócić do normy).n. Ocena czynności życiowych. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny. II. Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: . wybroczyn lub śladów urazu. ich charakteru i częstotliwości. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu. plamy cajgi au lait itp. 115 Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: (ł) pomoc w ustaleniu etiologii napadu. bolesności miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. czy nie doszło do mimowolnego oddania moczu lub stolca. Szyja. zniekształceń.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A uwagę na objawy schorzeń. Sprawdzić. pulsowanie żył. Płuca. Typowe dla napadu są tachykardia i podwyższone ciśnienie tętnicze. w ciągu 4 godz. należy uzyskać informacje na temat wieku. które mogą sprzyjać czynności napadowej o. utrzymujące się przez kilka minut lub godzin. u kobiet rzucawka. (2) wykrycie ewentualnych wtórnych uszkodzeń ciała. wzmożonej potliwości. Sprawdzić. AIDS. wybroczyn. a także żółtaczki. Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę. choroby serca. Zbadać jamę ustną. zwrócić uwagę na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina). Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian w czasie. dodatkowych tonów lub szmerów. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub porażenie (tzw. Sprawdzić. lub ją imitować . Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa. czy nie ma neurologicznych objawów ogniskowych. porażenie Todda). Napady padaczkowe są najczęstszą przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego. dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadów. Po wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe. czy nie ma obrzęków. Odnotować szerokość i reakcje zrenic. uszy. czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń. Serce. nos i gardło. trzeszczeń lub tarcia (zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu).). Zmierzyć temperaturę (napadom padaczkowym może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury. oczy.są to np. zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwłaszcza cukrzyca). Głowa. sinicy. choroby nerek. Stan ogólny. czy nie ma śladów urazu głowy. Sprawdzić. w jakim wystąpiły pierwsze napady. Sprawdzić. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi. Kończyny. wygląd granic tarcz n. przeszłość nowotworowa.

Zaburzenia rytmu serca. Omdlenie (kardiogenne. Zespół hiperwentylacyjny (napad tężyczkowy). zatrucia tlenkiem węgla lub zaburzeń metabolicznych.116 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Migrenowe bóle głowy (migrena skojarzona). Oznaczyć natychmiast.n. RTG. Oznaczyć stężenie Na i Ca we krwi w celu wykluczenia ich niedoboru. W zależności od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego zlecić RTG klatki piersiowej. Stężenia leków przeciwdrgawkowych we krwi. Nakłucie lędźwiowe. Uwagi . EKG i/lub monitorowanie akcji serca.. Wykonać w trybie pilnym w przypadku pierwszego w życiu napadu. Morfologia krwi. Badania diagnostyczne Uwaga: Badania dodatkowe mają służyć ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu powikłań. wazowagalne). Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwotoku podpajęczego. TK lub MR. zwłaszcza u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem padaczki. po wykluczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Napady czynnościowe. powinny być zlecane na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego. przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia jednak za infekcją). Gazometria. zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicznej jako przyczyny napadu. obecności neurologicznych objawów ubytkowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Chorzy z padaczką oporną na leczenie wymagają tylko oznaczenia stężenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii. Stężenie glukozy we krwi. kręgosłupa szyjnego. W kierunku obecności we krwi kokainy lub innych narkotyków . Wskazane przy podejrzeniu niedokrwienia o. Uogólnionemu napadowi może towarzyszyć kwasica z luką anionową. Badania toksykologiczne.u. Wskazane oznaczenie u chorego z rozpoznaną padaczką i stosującego leki. Zawroty głowy.zlecić w zależności od potrzeb. kończyn. Sprawdzić przy podejrzeniu infekcji (po napadzie może wystąpić podwyższona leukocytoza. wykluczyć hiperglikemię. Badania biochemiczne. Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia. Rutynowe badania laboratoryjne mają niewielką wartość diagnostyczną.

zapalenie mózgu. a następnie 1 amp. Można go zastąpić lorazepamem (0. ponieważ może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego. Należy ją podawać ostrożnie. zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią. Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii benzodiazepiną. do dawki maksymalnej 0.). odessać wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania.1 mg/kg i. zaburzenia rytmu serca. Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne.l-0. Po upływie tego czasu dochodzi do uszkodzenia neuronów. pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków). zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów . Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia. Najczęstszą i najpoważniejszą postacią stanu padaczkowego są powtarzające się napady uogólnione grand mal. jeśli utrzymuje on drożność dróg oddechowych. Należy go ułożyć na lewym boku.v.lorazepmn lub diazepam). przez oddzielne dojście do żyły. należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztworami glukozy!). Można też zastosować midaznlam (bolus 0. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. w celu zapobieżenia nawrotowi napadu. Konkretne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej.v. W celu jej zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina . Po zabezpieczeniu dostępu do żyły należy podać tiaminę (100 mg i. Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z benzodiazepiną. rozluźnić ubranie. dekstrozy 50%.2 mg/kg. zatrucie. Wstępna nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg. z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min. U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu (wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). 117 Leczenie Chory. hipoksja. posocznica i rzucawka.v. Większość napadów grand mal trwa 2-5 min. z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg).3 mg/kg). u których niemożliwe jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min. Ze względu na konieczność szybkiego działania lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. u którego ustąpiły drgawki.. benzodiazepiną o dluższym czasie działania. chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć łóżko drabinką. Diazepam podawany jest w dawce 5 mg/min i. nie wymaga natychmiastowego podania leków. I niedoborami pokarmowymi. u alkoholików lub chorych. Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy leczeniu stanu padaczkowego. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do żyły.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan padaczkowy oznacza czynność napadową utrzymującą się ponad 30 min w postaci jednego ciągłego napadu albo kilku kolejnych napadów. usunąć protezy dentystyczne). W przypadku utrzymywania się zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą.

118 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obciążonych chorobami układu krążenia. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentów w stanie padaczkowym. Następnie należy podać we wlewie fenobarbital. Do udaru niedokrwiennego (80% przypadków) dochodzi w wyniku zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator powstający poza OUN. można zwiększyć dawkę fenobarbitalu. 3. Wlew fenytoiny można powtarzać do łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg. które wycofują się w ciągu 24 godz. przemijające napady niedokrwienne. Incydenty naczyniowe mogą powodować objawy ogniskowego uszkodzenia o.). a następnie wlew z szybkością 2-4 mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego. Jeśli drgawki utrzymują się nadal. od jego wieku. W przypadku stanu padaczkowego trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz stałego monitorowania EKG. (trwają na ogół 1-2 godz. niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej). co do częstości przyczyną zgonów w USA. (tzw. Dotyczy to m. odpowiedzialności.in. wsparcia ze strony otoczenia. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszkodzenie . z szybkością nie większą niż 100 mg/min.u. w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń. Postępowanie z pacjentem podczas pierwszego napadu w życiu zależy m. prowadzenia pojazdów oraz pracy na wysokości lub przy maszynach w ruchu.).n. zatrucia lekami lub narkotykami oraz z napadami z odstawienia. wskazane jest omówienie przypadku z lekarzem konsultantem. Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drgawek. ciągły wlew midazolamu (0. z napadami padaczkowymi w przebiegu ciężkiego schorzenia. Ze względu na etiologię wyróżnia się 4 podstawowe typy udarów: zakrzepowe.in. ewentualnie zastosować pentobarbital. polegają one na upośledzeniu przepływu (np. do łącznej dawki 20 mg/kg.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU Opis Choroby naczyniowe mózgu są trzecią. lakumarne i krwotoczne. Udar postępujący oznacza zmiany naczyniopochodne narastające w ciągu godzin lub dni. zatorowe.9 -11 ug/kg/godz. lidokainę (1 mg/kg dożylnie. z utrzymującą się gorączką lub zaburzeniami orientacji. lub pozostawać jako trwały ubytek (udar). w następstwie urazu głowy. Udary krwotoczne przybierają postać krwawienia śródmózgowego lub podpajęczynówkowego. transient ischemic attacks TIA). Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu należy przestrzec przed skutkami określonych czynności mogących się wiązać z ryzykiem dla samego pacjenta i jego otoczenia.

u którego nagle pojawiły się neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia świadomości. Ocenić stan świadomości i nasilenie objawów. Niezbędne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieżenia powikłaniom i powiększaniu się obszaru uszkodzenia. zaburzenia Najpoważniejsze czynniki ryzyka związane z udarem to wiek (do 70% udarów dochodzi u osób po 65 r. Obraz kliniczny udaru może być bardzo zróżnicowany i zależy zarówno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny). schorzenia hematologiczne (anemia sierpowata. czy nie ma śladów urazu. wysięki. przetrwały otwór owalny (zatory paradoksalne). i od jego rozległości. nagła zmiana toru oddychania może sugerować zagrażające wgłębienie.) oraz nadciśnienie tętnicze. afazja. zwracając uwagę na krwotoczki. leki przeciwzakrzepowe. wielotorbielowatość nerek). Wzrost temperatury ciała najczęściej świadczy o rozwijającej się infekcji. Do czynników ryzyka. Czynność oddechowa ulega różnym zaburzeniom. dysfagia. uraz szyi lub manipulacje kręgarskie (rozwarstwienie t. TIA. także o wcześniejszych dolegliwościach (bóle głowy. Bradykardia może stanowić objaw zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Sprawdzić. zaburzenia funkcji poznawczych wskazują na niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t. Niedowład połowiczy. nos i gardło. We wczesnym okresie udaru często dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i czasie wystąpienia objawów. obecność antykoagulanta toczniowego).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mózgu. diplopia) oraz zawroty głowy. Niestety tylko u 1/3 pacjentów z udarem rozpoznanie stawiane jest w ciągu pierwszej doby. zwłaszcza u osób młodych. szyjną wewnętrzną i jej odgałęzienia. 119 Wywiad Możliwość wystąpienia TIA lub udaru należy brać pod uwagę u każdego enta. zatory cholesterolowe (płytki Hollenhorsta) i obrzęk tarczy n. palenie tytoniu. II (objaw wzrostu ciśnienia . uszy. doustne środki antykoncepcyjne. oczy. migotanie przedsionków. używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy i amfetaminy). Zbadać dna oczu. Głowa. dyzestezja. Ból głowy towarzyszy częściej zatięciu dużych naczyń oraz udarom krwotocznym. zawał mięśnia serca w wywiadzie. Natomiast dla zaburzeń krążenia postawnokręgowego charakterystyczne są „4 D" (dyzartria. Ocena czynności życiowych. Stan ogólny. schorzenia niektórych narządów (choroby wątroby. należą także: picie alkoholu. Badanie fizykalne Uwaga: Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu oraz rodzaju udaru. szyjnej). wada mitralna (także wypadanie płatka zastawki mitralnej). skazy krwotoczne.ż.

funkcję nerwów czaszkowych (zwrócić uwagę.1 Objawy oczne w krwotoku śródmózgowym Lokalizacja krwotoku Skorupa Wzgórze Most Móżdżek Objawy oczne Ogniska. Tabela 3. źrenice wąskie i bez reakcji Gałki oczne ustawione na wprost. objawy ubytkowe ruchowe (porównać funkcję kończyn górnych i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia bólu. Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. Powinno być ocenione już podczas badania wstępnego (zarówno kiper-. wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa . jak i hipoglikemia mogą niekorzystnie wpływać na stan chorego). sugerujących zachłyśnięcie. W tabeli 3.3. czy po przeciwnej stronie w stosunku do niedowładu lub porażenia kończyn). rytm cwałowy) i szmery (wady zastawkowe). ograniczenie ruchu ku górze.120 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A śródczaszkowego). a napięcie mięśni wiotkie. dotyku. Zbadać objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Szyja. Ocenić stan psychiczny. zwracając uwagę na szmer (miażdżycowe zwężenie naczyń). czy ich porażenie występuje po tej samej. Osłuchać tętnice szyjne. dysmetria). Płuca. źrenice szpilkowate Zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. Zwrócić uwagę na częstość i miarowość akcji serca (migotanie przedsionków) oraz dodatkowe tony (kliki. Badanie neurologiczne. wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa zwrot gałek ocznych w stronę Gałki oczne ustawione zbieżnie. Sprawdzić osłuchowo. Serce. w późniejszym okresie odruchy są wygórowane) i obecność objawu Babińskiego.3. czy nie ma świstów lub rzężeń.1 zestawiono objawy oczne wskazujące na konkretne obszary objęte krwawieniem śródmózgowym. krwotok podpajęczy). ataksja. Ocenić odruchy głębokie (we wczesnym okresie udaru odruchy mogą być osłabione. nieprawidłowości proprioceptywne). Sprawdzić. czy nie występują objawy móżdżkowe (oczopląs.

Krwiomocz może świadczyć o bakteryjnym zapaleniu wsierdzia jako przyczynie zatoru. Świeże krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmożonej gęstości. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca. niezbędne u chorego z prawdopodobieństwem udaru. udar niedokrwienny . MR ma przewagę nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pień mózgu. które mogą być skorygowane chirurgicznie (tętniaki. naczyniaki. cechy przebytego zawału mięśnia serca lub jego świeżego niedokrwienia oraz powiększenia przedsionka lub komory. uwidocznić przesunięcia struktur wewnątrzczaszkowych (przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego) oraz wykazać obecność zmian. W porównaniu z MR jest badaniem bardziej dostępnym. stanu zapalnego lub nie wykrytego dotąd procesu rozrostowego. pozwalają na ocenę ogólnej homeostazy. Nakłucie lędźwiowe. Badanie ogólne moczu. Arteriografia. TK. guzy). Wykazuje obecność nieprawidłowości. zespół przeciwciał antyfosfolipidowych). Morfologia krwi. ropnie. zwłaszcza o małych rozmiarach i zlokalizowane w pniu mózgu. Zastosowanie kontrastu może być pomocne w uwidocznianiu malformacji naczyniowych i rozwarstwienia tętnicy szyjnej.). zwężenie tętnicy szyjnej). 121 Uwagi Przemijające napady niedokrwienne(TIA) . które może być wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga współpracy pacjenta. móżdżek) oraz udarów lakunarnych (zwłaszcza ognisk o średnicy < 1 cm). czy nie występują zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków). PT/PTT. białka C lub S. objawy zachłyśnięcia. Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy podejrzeniu krwotoku podpajęczego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postępowania w udarze stale wzrasta. EKG. MR. natomiast nie zawsze uwidacznia świeże ogniska niedokrwienne (w ciągu pierwszych 24 godz.jako obszar hipodensyjny. Badania rutynowe. Często niezbędna do oceny zaburzeń funkcji oddechowych w przebiegu udaru. Badanie TK pozwala zróżnicować udar krwotoczny i niedokrwienny. RTG klatki piersiowej. wykrycie czynników ryzyka i powikłań. Przedłużone mogą wskazywać na zaburzenia układu krzepnięcia (niedobór antytrombiny III. Podwyższony hematokryt lub liczba płytek mogą świadczyć o stanie nadkrzepliwości. które klinicznie mogą naśladować udar (krwiaki podtwardówkowe. Gazometria. Ocenić. TK wykazuje dużą czułość w wykrywaniu krwotoków śródmózgowych i większości przypadków krwotoku podpajęczego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania biochemiczne. stosuje się metodę konwencjonalną lub subtrakcyjną.

afazją. zespól Hornera (zwężenie żrenicy. często rozwijają się one podczas snu i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano. Początek na ogół jest nagły.122 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TIA są przykładem przemijającego. Zaburzenie przepływu w t. śluzak przedsionka i kardiomiopatia.lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe. przemijającą afazją. Najczęstszą postacią niedokrwiennego uszkodzenia pnia mózgu jest zespól boczny opuszki (Wallenberga). po przebudzeniu. Charakteryzuje go stopniowe narastanie objawów. (które może być jedynym objawem) i znacznych zaburzeń czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym). zapalenie wsierdzia. zaburzenia potliwości) po stronie ogniska.fugax). Ich objawy u poszczególnych chorych mogą się znacznie różnić. Do czynników sprzyjających zatorom kardiogennym należą: zakrzep przyścienny. ataksję kończyn. niedoczulicą (twarz > kończyna górna > kończyna dolna) i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. Udar zakrzepowy Do udaru zakrzepowego najczęściej dochodzi w przebiegu miażdżycy. jednak u danego pacjenta mają zawsze podobny charakter. Na zespół t. niekiedy także zaburzenia zwieraczy. czkawkę. środkowej mózgu objawia się niedowładem połowiczym (mięśnie twarzy > kończyna górna > kończyna dolna). po przebudzeniu. przeważnie w godzinach rannych. Dodatkowe czynniki ryzyka mogą stanowić: sztuczne zastawki. wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionków. niedoczulicę kończyn po stronie przeciwnej oraz zawroty głowy. bez objawów ostrzegawczych. dyzartrię i/lub diplopię. bez objawów ostrzegawczych. nigdy natomiast objawem TIA nie jest omdlenie. odwracalnego niedokrwienia OUN. Udar zatorowy Zator powodujący udar może pochodzić z serca lub z płytki miażdżycowej w zmienionej chorobowo tętnicy. szyjnej mogą się manifestować przemijającą jednooczną ślepotą (amaurosis. Zazwyczaj udar poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi. (jeśli udar dotyczy półkuli dominującej). zawroty głowy. Udar lakunarny . tylnej mózgu prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego. TIA w obszarze unaczynienia t. Do udaru zatorowego dochodzi zazwyczaj nagle. Objawami TIA w obszarze podstawnokręgowym mogą być ataksja. niedowładem przeciwstronnej kończyny górnej lub dolnej. Manifestacją udaru zatorowego mogą być napady drgawkowe. nudności. objawy ubytkowe są od początku widoczne. przedniej mózgu składają się: niedowład i niedoczulica tylko w zakresie kończyny dolnej. Zawroty głowy. opadnięcie powieki. Zamknięcie t. uczucie niepewności lub nudności występujące w sposób izolowany rzadko stanowią objaw TIA. obejmujący niedoczulicę twarzy. zaburzenia gałkoruchowe. jedno. będący powikłaniem zawału mięśnia serca.

tożstronny niedowład mięśni twarzy. niedowładem czterokończynowym z obustronnym objawem Babińskiego. hiperkapni spowodowanej niedostateczną wentylacją lub zachłyśnięcia. silny ból głowy. Zasadniczym objawem krwotoku podpajęczego jest nagły. obejmują głęboko położone struktury mózgu. ciśnienia śródczaszkowego. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburzeń autoregulacji krążenia mózgowego. objawia się nagłym bólem głowy (najczęściej okolicy potylicznej). u niezdolnych do zapewnienia prawidłowej wentylacji i utlenowania z innych powodów oraz u wykazujących objawy wzrostu. Szczególnej uwagi wymaga kontrola ciśnienia tętniczego krwi. 123 Udar krwotoczny Krwawienia śródczaszkowe pojawiają się zwykle w godzinach rannych u chorych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym. Chory z udarem może mieć trudności z oddychaniem (utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). obustronnie szpilkowatymi źrenicami.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do udarów lakunarnych dochodzi najczęściej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Nagłe pogorszenie stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego obrzękiem mózgu lub krwotokiem. dysfagia. Dodatkowymi objawami wskazującymi na móżdżkową lokalizację udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mogą być: zaburzenia gałkoruchowe (niemożliwy zwrot gałek ocznych w stronę ogniska). co wiąże się z ryzykiem hipoksji. Krwotok do móżdżku wymaga na ogół pilnej interwencji neurochirurgicznej. przeciwstronne porażenie połowicze i zwrot gałek ocznych w stronę ogniska krwotocznego. zaburzeniami układu krzepnięcia lub stosujących antykoagulanty. niezborność ruchów kończyn. Zapewnienie prawidłowej podaży tlenu jest ponadto niezbędne dla zapobieżenia dalszemu niedotlenieniu mózgu. często w trakcie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim (patrz podrozdział 3. Najczęstsza lokalizacja krwotoku śródmózgowego to okolica skorupy.5). niewielkiego obszaru mózgu i manifestuje się czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubytkowymi. Niedokrwienie dotyczy ograniczonego. zazwyczaj podczas snu lub w okresie obniżonej aktywności. Leczenie W przypadku nagłego wystąpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyskanie stabilizacji stanu chorego. objawami takiego krwotoku są: ból głowy. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego. wymiotami i ataksją. co zwiększa wrażliwość mózgu na obniżenie ciśnienia tętniczego. dyzartria. Konieczność intubacji zachodzi u chorych niezdolnych do utrzymania drożności dróg oddechowych. manifestuje się śpiączką. czkawka. Każda interwencja mogąca wpłynąć na jego wartość powinna być dokonywana z maksymalną ostrożnością. oczopląs. Wzrost ciśnienia może być w tej sytuacji istotnym .

Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu. Postępowanie omówiono w podrozdziale 3. u których dochodzi do ponownych TIA lub incydentów naczyniowych pomimo jej podawania. 3.7. Lekiem z wyboru jest zwykle aspiryna. nie powinno się jednak stosować takiego leczenia bez wykonania TK lub MR głowy i zasięgnięcia konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej. udarów w trakcie dokonywania się oraz udarów spowodowanych zatorami kardiogennymi. Początkowo podwyższone ciśnienie tętnicze ma tendencje do samoistnego obniżania się w ciągu pierwszych 12-72 godz. Znaczenie leczenia trombolitycznego jest nadal dyskutowane. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagają hospitalizacji i monitorowania. ponieważ wczesne rozpoznanie zaburzenia krążenia mózgowego umożliwia zapobieżenie udarowi (ok. który zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego wykonania. Leki antyagregacyjne mogą zabezpieczać chorego przed nawrotem TIA lub udarem (prewencja pierwotna i wtórna). zależy od etiologii incydentu naczyniowego.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY Opis . U 5-7% chorych z udarem występują napady drgawkowe. dipirydamol lub tyklopidynę stosuje się u chorych źle tolerujących aspirynę lub tych. W przypadku udaru dokonanego możliwości leczenia są niestety niewielkie .stosuje się jedynie ogólne środki podtrzymujące. To. częstych we wczesnej fazie udaru. Krwotok do móżdżku wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej. Leczenie antykoagulacyjne (heparyna) może dać pozytywne efekty w przypadku wczesnej fazy narastających TIA. Jedyny wyjątek stanowi krwotok podpajęczy. 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie uprzednie występowanie TIA).2. Wskazane jest ograniczenie się do obserwacji pacjenta i stosowania środków uspokajających w razie pobudzenia. jeśli osiągnie zbyt wysoką wartość. w przebiegu. na jakim oddziale pacjent pozostanie. którego konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego (do wartości ciśnienia rozkurczowego < 100 mmHg).124 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mechanizmem wyrównawczym. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki TIA. w którym przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego). Stan chorego powinien być w trybie pilnym skonsultowany z neurochirurgiem. Szczegółowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wciąż pozostają przedmiotem badań. Zbyt intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u chorego z udarem może natomiast przynieść skutki katastrofalne. (patrz podrozdział 1.

a przebieg choroby jest podstępny (dni. Dodatkowe dane z wywiadu mogące wskazywać na poważne schorzenie obejmują: wiek powyżej 50 lat. Przyczyny ucisku rdzenia można podzielić według kryteriów anatomicznych na powstające wewnątrz (śródrdzeniowe) lub na zewnątrz rdzenia (zewnątrzrdzeniowe. utrata masy ciała. Objawy na początku narastają stopniowo. jeśli utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc). choroba powodująca. płuca. Odcinek piersiowy jest najczęstszym (ok. Lokalizacja Śródrdzeniowa Zewnątrzrdzeniowa/podtwardówkowa Etiologia Pierwotne guzy rdzenia. Strukturami najbardziej wrażliwymi na ucisk są: drogi korowo-rdzeniowe. wyjątek stanowi zespół stożka rdzeniowego. tygodnie. nerwiakowłókniak Przerzut nowotworowy do kręgosłupa (zwłaszcza z płuc lub sutka). m. w którym zaburzenia zwieraczy i tzw. syringomielia. nieprzerwany charakter bólu (zwłaszcza. Paraplegia (porażenie obu kończyn dolnych) i zaburzenia jelitowo-pęcherzowe (zaparcia. podwichnięcie szczytowo-potyliczne (najczęściej przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów) 125 Nadtwardówkowa Wywiad Rozpoznanie ucisku rdzenia kręgowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszającego bóle kręgosłupa. postępujący. Ból pleców lub szyi może jednak stanowić jedyny objaw. nerki. ropień lub krwiak nadtwardówkowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ucisk na rdzeń kręgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieżenia trwałym powikłaniom. parestezje). ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. zwłaszcza. miesiące). prostaty. spondyloza lub spondylolisteza. jeśli towarzyszą im obustronne zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie kończyn (osłabienie. chłoniak. dreszcze. opon (nadtwardówkowe). szpiczak mnogi. podtwardówkowe) oraz pochodzące z otaczających tkanek. malformacja naczyniowa Oponiak. jego lokalizacja może odpowiadać uszkodzonemu kręgowi lub zakresowi unerwienia uciśniętych korzeni rdzeniowych. 60% przypadków) miejscem występowania przerzutów nowotworowych do kręgosłupa (proces nadtwardówkowy). ból nieustępujący podczas odpoczynku lub w pozycji leżącej. drętwienie. Od momentu pojawienia się innych niż ból objawów neurologicznych choroba postępuje szybko. . zatrzymanie lub nietrzymanie moczu) występują zwykle późno w przebiegu choroby. sznury tylne i drogi rdzeniowo-móżdżkowe. brak apetytu. szpiczakiem lub chłoniakiem) powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość przerzutu do kręgosłupa. obniżenie odporności (AIDS. gorączka.in. spodenkowe zaburzenia czucia są jednymi z pierwszych objawów. przepuklin lub wypadnięcie dysku (centralny ucisk na rdzeń). uczucie zmęczenia. Bóle pleców lub szyi u pacjenta z nowotworem (zwłaszcza sutka.

zaburzenia czucia na wyraźnie odgraniczonym obszarze. Jama brzuszna. pośladków i nóg. Zwrócić uwagę na objawy chorób ogólnoustrojowych (wyniszczenie). ułożenia i wibracji. Badanie neurologiczne. z promieniowaniem do ramion. Obserwować sposób poruszania się chorego. zbadać prostatę. nos i gardło. stosowanie leków podawanych pozajelitowo. śladów urazu. zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk lub rumień. Ocenić napięcie i czucie zwieracza. oczy. Głowa. Zapalenie tęczówki może współistnieć z zapaleniem stawów (zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa). Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne nie są na ogół przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie podwyższone OB może wskazywać na ogólną infekcję lub miejscowy proces .meningismus). poważny uraz w ostatnim okresie (upadek. zaburzenia czucia bólu i dotyku. Wykluczyć obecność guza i powiększonych węzłów chłonnych pachowych. Ból kończyny dolnej przy unoszeniu wyprostowanej kończyny przeciwległej (przy unoszeniu bolącej kończyny ból także promieniuje wzdłuż przeciwległej) wskazuje na duże prawdopodobieństwo ucisku rdzenia. Uwaga: Pacjenci z uciskiem na rdzeń mogą nie wykazywać odchyleń od normy w badaniu neurologicznym. Badanie fizykalne Stan ogólny. Sprawdzić. Sprawdzić. temperatury. Sutki. Gorączka występuje tylko u 50% chorych z ropniem nadtwardówkowym. Wykluczyć obecność guza. objaw ten wskazuje na obecność zmian wewnątrz. wypadek komunikacyjny).126 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cukrzyca). Późne objawy obejmują: niedowład. obecność guza. sztywność karku (podrażnienie opon . Sprawdzić.lub zewnątrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia. obustronny objaw Babińskiego. nadmierne wypełnienie pęcherza. Szyja. czy nie ma zmian ropnych. powiększenie węzłów chłonnych. zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza operacje kręgosłupa) i manipulacje dotyczące układu moczowo-płciowego. wybroczyn. Skóra. zniesienie napięcia zwieraczy i odruchów opuszkowo-jamistych. wygórowane odruchy głębokie (zwłaszcza w kończynach dolnych). organomegalię. zwłaszcza antykoagulantów lub leków immunosupresyjnych. Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na tkliwość uciskową. Do wczesnych objawów należą: spastyczność. Kręgosłup. Lokalizacja objawów ubytkowych zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia. Objaw Lhermitte'a polega na wystąpieniu podczas pochylenia głowy uczucia przepływania prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa. Ocena czynności życiowych. czy nie ma śladów urazu. czy nie ma miejscowej bolesności palpacyjnej przy ucisku na wyrostki kolczyste. uszy.

onkologiem radioterapeutą). Postępowanie przed uzyskaniem wyników badań radiologicznych polega na podawaniu deksametazonu (10-50 mg dożylnie) w celu ograniczenia obrzęku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmującym Staphylococcus i bakterie Gram-ujemne). Wywiad Wywiad stanowi często najbardziej niezbędny element diagnostyki. Nakłucie lędzwiowe jest przeciwwskazane.5 BÓL GŁOWY Opis Ból głowy nie jest jednostką chorobową. Większość bólów głowy ma przyczynę niegroźną. jeśli neurologiczne objawy ubytkowe były już obecne. ropień mózgu. krwotok śródmózgowy. (2) ból głowy ma charakter taki jak zwykle. twarzy lub szyi. Niezwykle istotna jest więc konsultacja z odpowiednim specjalistą (neurochirurgiem. 127 Leczenie Wynik leczenia zależy od wyjściowego stanu chorego. wskazana jest ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji (objętość > 300 ml jest nieprawidłowa). guz mózgu. różni się od dotychczasowych lub jest bardzo silny. ale pacjent wyczerpał wszystkie znane mu możliwości leczenia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapalny). Kryteria hospitalizacji Podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. Jeśli MR jest niedostępny lub pacjent nie toleruje tego badania. dokładnie uwidaczniający zmiany w tkankach miękkich. ale objawem. 3. Jeżeli występują zaburzenia zwieraczy. encefalopatię nadciśnieniową oraz jaskrę. należy wykonać mielo-TK. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. powstającym w wyniku podrażnienia struktur wrażliwych na ból w obrębie głowy. jeśli istnieje podejrzenie ropnia nadtwardówkowego lub infekcji. Pacjenci z bólem głowy szukają pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwóch powodów: (l) ból głowy pojawił się po raz pierwszy. Ponieważ informacji udziela chory cierpiący z powodu bólu. zapalenie tętnicy skroniowej. Przy podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wyboru jest MR.subarachnoid hemorrhage SAH). krwiak podtwardówkowy. konieczne jest uważne i . mogą się okazać nieodwracalne (sprawność porażonych kończyn odzyskuje mniej niż połowa pacjentów). zwłaszcza na poziomie ucisku rdzenia (zagraża rozsiewem procesu ropnego). ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczyć poważne schorzenia: krwotok podpajęczynówkowy (.

III) oraz wygląd dna oka (zwrócić uwagę zwłaszcza na obrzęk tarczy n. twarz. łącznie z neuroinfekcjami. ruchomość gałek ocznych (cechy porażenia n. zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne). Badanie neurologiczne. Przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne. nowotwór). Szyja. narażenia na czynniki toksyczne (tlenek węgla). chromanie żuchwy. zmęczenie. Tabela 3. infekcji (liczne stany zapalne. Podstawowe pytania powinny dotyczyć: natężenia bólu (pacjenci cierpiący na SAH często opisują swoje dolegliwości jako „najsilniejszy ból głowy w moim życiu"). objawów móżdżkowych. antykoagulantami. Sprawdzić. w okolicy zatok i stawów skroniowo-żuchwowych. wielkość i reaktywność źrenic. dynamiki (nagły czy narastający stopniowo). czołowo-skroniową. słabnący. nudności i wymioty. nos i gardło.5. stosowanych leków (łącznie z zażywanymi dotąd środkami przeciw bólowi głowy. ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości.128 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konkretne zadawanie pytań (patrz tabela 3.l).5. czynników łagodzących lub zwiększających ból (np. Upewnić się. przewlekłych chorób (nadciśnienie tętnicze.1 Objawy kliniczne sugerujace poważną etiologię bólu głowy Pierwszy w życiu lub pierwszy tak silny ból głowy nagły początek „jak grom z jasnego nieba" Ból podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim nasilenie bólu przez tłocznię brzuszną (perystaltyka jelit. Głowa. przebytych urazów głowy. dni). kokaina lub amfetamina) oraz objawów towarzyszących (aura poprzedzająca ból. tępy. jego charakteru (ostry. Ocenić ogólny stan chorego (czy wygląda na cierpiącego) i stan jego świadomości. kaszel) zaburzenia świadomości lub stanu psychicznego Gorączka objawy oponowe Ogniskowe objawy neurologiczne Badanie fizykalne Stan ogólny. AlDS. . oczy. środkami odurzającymi . Zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała (gorączka) i ciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia rozkurczowego > 120 mmHg może wskazywać na encefalopatię nadciśnieniową). obejmujący okolicę potyliczną. pulsujący). czy nie ma sztywności karku. Ocena czynności życiowych. stan splątania lub zmącenia. czy nie ma śladów urazu lub tkliwości palpacyjnej wzdłuż t. gorączka. kark i szyję). spożycie alkoholu lub podanie leku czy narkotyku). skroniowej. lokalizacji (połowiczy. uszy. stały). czasu trwania (minuty. mogą być przyczyną bólu głowy). dotychczasowych bólów głowy (szczególnie istotne jest ich porównanie z obecnym epizodem). Przeprowadzić dokładne badanie oczu: ocenić przezierność rogówki (mętna rogówka może występować w przebiegu jaskry). przebiegu (nasilający się. ból prowokowany przez wysiłek fizyczny. II i krwotoczki w obrębie siatkówki). godziny. zaburzenia widzenia.np.

jeśli pacjent przyjął znaczną ilość środków przeciwbólowych. Badania obrazowe.2).1). Uwagi Przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji Do przyczyn bólu głowy.1).7) oraz schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego śródczaszkowego zagrażającym wgłębieniem. Sprawdzić stężenie elektrolitów. stężenie ołowiu lub tlenku węgla we krwi). Nakłucie lędźwiowe. z cechami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki. MR wykazuje większą przydatność chorych z przewlekłymi bólami głowy. Wskazane. krwiak nad.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odruchów głębokich. śpiączka). zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia tętnicy skroniowej. neurologiczne objawy ogniskowe oraz narastające szybko zaburzenia świadomości (stępor. jeśli dane kliniczne wyraźnie wskazują na SAH. TK jest badaniem z wyboru w przypadku bólu głowy wymagającego szybkiej diagnostyki. W 5-10% przypadków SAH badanie TK nie wykazuje krwotoku. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane także przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9.3). mocznika i kreatyniny w surowicy. Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecność ewidentnych neurologicznych objawów ogniskowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. zwłaszcza przy podejrzeniu odwodnienia lub. jeśli elementem diagnostyki różnicowej jest jaskra (patrz podrozdział 14. Rozpoznanie SAH jest łatwe u chorych z niespodziewanym.2). encefalopatia nadciśnieniowa (patrz podrozdział 1. u młodych osób pęknięciu może ulec malformacja tętniczożylna. Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH. któremu towarzyszy sztywność karku. 129 Badania diagnostyczne Morfologia i biochemia. należą: SAH. Niewielkie krwawienia („ostrzegawcze”) mogą wywołać pozornie łagodne bóle . malformacje naczyniowe (patrz podrozdział 3. Badanie ciśnienia śródgałkowego. Badania dodatkowe mogą być pomocne.lub podtwardówkowy (patrz podrozdział 4. Do większości SAH dochodzi w wyniku pęknięcia workowatego tętniaka. Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie rozpoznania SAH. jeśli sugeruje to wywiad (np. niezwykle silnym bólem głowy. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego. do jego potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakłucie lędźwiowe. które wymagają natychmiastowego działania. zwlekanie z diagnostyką może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu chorego. zwłaszcza związanego z przebytym urazem głowy. OB. metabolicznego lub toksycznego podłoża schorzenia. udaru lub procesu ekspansywnego nakłucie lędźwiowe powinno być poprzedzone badaniem TK. Odnotować obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i czuciowe.

Ropne zapalenie zatok wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieżenia powikłaniom (patrz podrozdział 15. Może obejmować całą głowę. szumem w uszach. ataksją). drażliwość. jak i schorzeń o ustalonej poprzednio etiologii. rzadko zdarza się stała lokalizacja bólu w koleinych napadach. Zaburzenia wzrokowe mają postać błysków świetlnych. pojawiający się po przebudzeniu. głęboko umiejscowiony ból głowy. linie fortyfikacyjne) lub falistych. Zapalenie tętnicy skroniowej występuje u osób starszych (patrz podrozdział 14. ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje tępy. U około 1/3 chorych na migrenę występuje „aura” poprzedzająca napad bólu. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych migrenowymi bólami głowy obejmującymi zawsze tę samą połowę głowy. zaburzenia czucia ograniczają się zwykle do twarzy i kończyn górnych. prowadzącego do zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. niedowidzenia połowicznego. Za podłoże migreny uznaje się obecnie zaburzenia równowagi neuroprzekaźników. oftalmoplegiczna ( obraz naśladuje tętniaka tętnicy szyjnej. Ból głowy narasta na ogół stopniowo. Po 30 min objawy prodromalne ustępują i pojawia się przeszywający. Aura może mieć charakter wzrokowy lub czuciowy. istnieje jednak niebezpieczeństwo progresji do pełnoobjawowego krwotoku. czekoladę). Zazwyczaj zasięg migrenowego bólu głowy przekracza linię pośrodkową. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest początek objawów w drugiej dekadzie życia i utrzymywanie się ich do wieku średniego. linii zygzakowatych (tzw. bladość. jednostronnemu bólowi . W przypadku zwykłej migreny ból nie jest poprzedzony aurą i bywa prowokowany przez różne czynniki (np. wymioty. Przyczyny niewymagające postępowania w trybie pilnym Dotyczą zarówno niegroźnym dolegliwości. Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajów migreny są: nadwrażliwość na światło i dźwięk. Napady migreny u kobiet mogą być wywołane przez stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. zaburzeniami widzenia. jej połowę lub mieć charakter ogniskowy. wino. stąd skuteczność agonistów serotoninowych w przerwaniu napadów migreny. zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czołowej i nasilony przez kaszel lub parcie na stolec. nudności.2). przewlekłych lub nawracających. Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszącymi zawrotami głowy.3). Ból głowy może być także gwałtownym objawem jaskry z wąskim kątem przesączenia (patrz podrozdział 14. Przyczyny wymagające pilnej diagnostyki Na rozpoznanie guza mózgu.130 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. takie przypadki określa się jako migrenę klasyczną.2). pulsujący ból głowy. W wielu przypadkach przyczyną zgłoszeń do pogotowia ratunkowego jest ból głowy spowodowany migreną.

hemiplegiczna (porażenie połowicze. utrzymuje się przez okres od kilku minut do kilku dni. Nie różnią się także zasady postępowania w przypadku migreny klasycznej i zwykłej. 131 Inne przyczyny Podłożem bólu głowy. może być zespół popunkcyjny.m lub i.c) i dihydroergotamina (DE – 0. Napięciowy ból głowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni) ma charakter ciągłego. Jako stan migrenowy określa się przerywany lub ciągły migrenowy ból głowy. po nakłuciu lędźwiowym. utrzymujący się zazwyczaj 48 godzin. Leczenie wszystkich typów migreny i napięciowych bólów głowy powinno się rozpoczynać raczej od brokera receptora serotoninowego niż od narkotycznego leku przeciwbólowego. Bóle głowy spowodowane odstawieniem leków lub tzw. nie powinien być stosowany równocześnie równocześnie inhibitorami MAO i z DE. niekiedy nieprawidłowości dotyczące powieki lub źrenicy po tej samej stronie. Leczenie Pierwszym zadaniem lekarza udzielającego pomocy doraźnej jest wykluczenie przyczyny bólu głowy stanowiących zagrożenie dla życia.5-1 mg i. który ujawnia się po 48 godz. Główną cechą tego bólu jest jego nasilenie się przy pionizacji i zmniejszenie w pozycji leżącej. prawdopodobnie są one sobie pokrewne i często reagują na podobne leczenie. często niespodziewanie budzących chorego i powtarzających się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. W celu zapobieżenia wtórnemu skurczowi naczyń należy podać nimodypinę w dawce 60 mg doustnie. DE często wywołuje objawy niepożądane ze strony . Lekami o wybiurczym działaniu przerywającym napad bólu są: sumatriptan (6 mg s. szczelinowate komory. z którym chory zgłasza się do pogotowia ratunkowego. Jak wskazuje nazwa. Rzekomy guz mózgu występuje u otyłych kobiet z zaburzeniami miesiączkowymi. co 4 godz. (jeśli pacjent ma trudności z połykaniem. afazja i/lub splątanie poprzedzające ból głowy).. TK głowy uwidacznia wówczas wąskie. Do udzielenia pomocy doraźnej zróżnicowanie migreny i napięciowego bólu głowy nie jest niezbędne. tępego bólu.ż. przez 3 tygodnie. przy jednoczesnym zabezpieczeniu podstawowych parametrów życiowych. trwających od 15 min do 4 godz. Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentów pacjentów chorobą naczyń wieńcowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. silnemu bólowi okolicy oczodołu towarzyszy wyciek z nosa. należy podać mu rozkruszony lek przez sondę nosowo-żołądkową). opisywanego jako ucisk opasujący głowę. bóle występują w skupieniach.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy towarzyszy tożstronne porażenie nerwu III).). Klasterowi ból głowy jest charakterystyczny dla mężczyzn pomiędzy 20 a 45 r. bóle „z odbicia” są wynikiem nadużywania środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenicznych.v. W przypadku SAH o czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. łzawienie oka.. Stwierdzenie schorzenia zagrażającego życiu wymaga natychmiastowej interwencji.

m. sumatriptan (6 mg s. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z bólem głowy. odpowiednie nawodnienie. 10 mg i.c.132 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu pokarmowego.v. Gdy inne środki nie przynoszą rezultatu.. W leczeniu popunkcyjnego bólu głowy stosuje się środki przeciwbólowe (doustnie narkotyki. lub s. pacjentów których zawiodły inne metody leczenia.). wystąpią zmiany stanu psychicznego.o. Jeśli wymienione leki nie przynoszą efektu. petydyna 1 mg/kg i.i.m. zaburzenia świadomości lub ubytkowe objawy neurologiczne) i mieć zapewnioną dalszą opiekę medyczną.v. jeśli ból głowy się nasili.). 10 mg i. jeśli pacjent dobrze je toleruje).v. Wszyscy pacjenci wypisywani do domu muszą otrzymać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania (powinni zgłosić się ponownie. którego przyczyna wymaga natychmiastowej interwencji lub pilnej diagnostyki. DE podawana inną drogą (donosowo lub podskórnie) jest zwykle mniej skuteczna niż podawana dożylnie lub domięśniowo.)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno być ustalone przez konsultanta. podaje się: niesteroidowe środki przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i.m. lub predizon w dawkach stopniowo malejących.. Klajstrowy ból głowy jest trudny do opanowania i może wywołać frustrację zarówno pacjenta jak i lekarza. wątroby i naczyń obwodowych. sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej.).). doświadczony anestezjolog może wytworzyć w miejscu nakłucia skrzep z krwi własnej pacjenta (blond patch).m.v. Ponadto zarówno prochlorperazyna. wdychanie 100% tlenu (przepływ 6-8 l/min przez 10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dołu klinowo-podniebiennego) należy omówić z konsultantem. wymagają hospitalizacji w celu ostatecznego ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego postępowania.) i narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina 5-10 mg . pdawany we wlewie i.c. ciężarnych chorych chorych chorobą naczyń wieńcowych. Podawanie narkotyków powinno być ograniczone do pacjentów.v. jak i metokloparmid stosowane jako jedyny lek skutecznie łagodzą migrenowe bóle głowy i są bezpieczne. u których stwierdza się ciągłe wymioty lub utrzymujące się neurologiczne objawy ogniskowe i u których pomoc doraźna okazała się nieskuteczna.). lub i. Najlepszy efekt uzyskuje się podając DE łącznie ze środkami przeciwwymiotnymi: prochlorperazyną (Compazine. rozpoczynając od 80 mg p.v. Przyjęcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagają także pacjenci ze schorzeniami nie wymagającymi bardzo pilnej diagnostyki. i. kortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i. chorobami nerek. .v) lub metoklopramidem (Reglan. tamujący wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. jest przeciwwskazany u kobiet w ciężarnych. Z różnym skutkiem stosowane są: DE (1 mg i. w ciągu 1 godz. lub i.

zatrucia. Zdolność pacjenta do opisania przebiegu wypadku może być ograniczona z powodu urazu głowy. Śmierć natychmiastowa jest najczęściej wynikiem masywnego krwotoku lub ciężkiego urazu ośrodkowego układu nerwowego i tylko niewielka część chorych ma szansę na skuteczną resuscytację.1 URAZY MNOGIE Opis Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa wśród ludzi poniżej 40 roku życia. Pociski o małej prędkości powodują większość ran postrzałowych wśród cywilów. (2) w ciągu kilku godzin (śmierć wczesna) i (3) w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie (śmierć późna). na przykład. Jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie urazów potencjalnie śmiertelnych jest rzeczą podstawowej wagi. który umożliwia rozpoznanie urazów zagrażających życiu. Charakter i mechanizm urazu Znajomość mechanizmów urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego konsekwencji. urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej itp. Rany postrzałowe można podzielić na zadane pociskami o małej lub dużej prędkości oraz rany z broni śrutowej. krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. Przy ranach drążących należy ustalić rodzaj broni. które udzielały pierwszej pomocy). Mogą jednak wystąpić dodatkowe obrażenia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 133 IV. histerii. Skutki ran postrzałowych są determinowane przez ilość energii kinetycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy pocisku i kwadratu jego prędkości). złotej godzinie u pacjentów z urazem wielonarządowym mogą się pojawić różnorodne powikłania: niewydolność oddechowa (główna przyczyna śmiertelności wczesnej). Urazy 4. krwotok pourazowy. Uraz jest zwykle ograniczony do toru pocisku i kanału stałego rany. Wywiad Ocena wstępna rozpoczyna się od zwięzłego wywiadu. a także opracowywaniu strategii leczenia. W drugim okresie. Należy próbować uzyskać informacje dotyczące poniżej opisanych zagadnień (ich źródłem często może być personel pogotowia lub osoby. szerokość). gdy ciała obce (ubranie) zostaną wciągnięte do . Zgon po urazie może nastąpić w jednym z trzech okresów: (1) w ciągu kilku minut (zgon natychmiastowy). Skuteczne postępowanie z chorymi po urazie i podjęcie właściwego leczenia na czas wymaga wcześniejszego ustalenia priorytetów w diagnostyce i terapii. w przypadku run tępych charakter narzędzia (długość. w tzw. Wymagają one natychmiastowej interwencji. z jakiej były zadane.

jak użycie pasów bezpieczeństwa czy poduszki powietrznej. duszność.4). wcześniejszych chorób. wypełniona krwią aorta piersiowa i wypełnione płynem pętle jelitowe. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest. Pozostałe istotne informacje dotyczą czasu ostatniego posiłku. czy ofiara miała na sobie kask. mogą być również pomocne w leczeniu (liczba ran powinna być równa liczbie cieni pocisków na radiogramie.134 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rany lub. rodzaj. niedawnego . jak liczba strzałów i odległość. kierunku ich ruchu. Uraz może również powstać przez oderwanie narządów z ich miejsca przyczepu. urazów. zaburzenia czucia. szczególnie informacje o prędkości pojazdów. Urazy te powodują małą ranę wlotową i dużą wylotową. Ocenić ilość krwi utraconej na miejscu urazu. natężenie. szczególnie. wcześniejszych uodpornień. Ciężkie narządy wrażliwe na nagły spadek prędkości to wątroba. Dodatkowe informacje. lokalizację i promieniowanie. jak i będące rezultatem gwałtownego wyhamowania. Dodatkowe skargi i objawy. Ustalić jego początek. z jakiej strzelano. czy chory nie wypadł z pojazdu. szyby) oraz okoliczności łagodzących skutki wypadku. Rany zadane pociskami o dużej prędkości (karabiny wojskowe i myśliwskie) charakteryzują duże zniszczenia w obszarze oddalonym od drogi pocisku. Należy też ustalić. Leczenie przed szpitalne. w innym wypadku należy podejrzewać postrzał z przeszłości lub przemieszczenie pocisku). W wywiadzie istotny jest opis wypadku. Zdarzenia poprzedzające wypadek. temperatury otoczenia itp. Charakter bólu. Utrata krwi. Urazy spowodowane upadkiem z wysokości i urazy komunikacyjne wywołują uszkodzenia zarówno bezpośrednie. miejscu pacjenta w pojeździe (kierowca. Zapytać o utratę przytomności. pasażer na przednim lub tylnym siedzeniu). Ustalić ewentualne objawy schorzeń. czas wydobycia poszkodowanego z pojazdu. potrącenie pieszego. uderzenie kijem lub pięścią. Inne ważne informacje dotyczą uszkodzeń części pojazdu wokół poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny. operacji. gdy nastąpi rozkawałkowanie kości. np. śledziona) lub zmiażdżenia kończyn (patrz podrozdział 16. osłabienie. przyjmowanych leków. śledziona. Inne informacje Czas urazu. Skutki urazów tępych zależą głównie od ilości zaabsorbowanej energii. Rany powodowane przez broń śrutową powodują rozległe zniszczenia i uszkodzenia tkanek miękkich. powodujące uszkodzenie naczyń przez ich rozciąganie. Należy również zapytać o ewentualną eksplozję. gdy zadane są z bliskiej odległości. kopnięcie) mogą powodować uszkodzenia narządów miąższowych (wątroba. alergii (szczególnie na antybiotyki lub środki kontrastujące). czas trwania. Urazy typu kompresji (powstające przy niedużej prędkości.

U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. oraz dokładnego obejrzenia całego ciała pacjenta (ang. alergie. P – Past medical histotry. należy ustalić datę ostatniej miesiączki lub ewentualne ciążę.Medications. Może ona wystąpić nagle i być całkowita. D . zdarzenia poprzedzające uraz 135 Badanie fizykalne Ocenę wstępną rozpoczyna się badaniem fizykalnym. obszerny): A . L – Last meal. ciało obce. Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta. oddychanie. (2) niebezpieczeństwo aspiracji. Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych. circulation): dodatkowe litery DF odnoszą się do deficytów neurologicznych (ang. niedowład.circulation. jakie należy wykonać przy postępowaniu z pacjentem po urazie. airway. ostatni posiłek. ABC to odwołanie do znanego ABC resuscytacji (od ang. exposure).exposure. prawidłowo. a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany. Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem. wymiociny i zapadający się języka. chirurgicznego). Ocena wtórna u pacjenta w ciężkim stanie może b ć ominięta lub skrócona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np. B . kontrola krążenia i krwawień. disability). A . (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowomózgowym. E – Events precedirrg injury. . C . Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej.Allergies. udrożnienie dróg oddechowych z ochroną kręgosłupa szyjnego.breathing. można uznać.disability. M . breathing.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A spożycia alkoholu lub stosowania narkotyków. Można przy tym zastosować mnemoniczny schemat AMPLE (ang. może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. krew. prażenia (skrócone badanie neurologiczne) E . leki. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy. zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi. które prowadzi do ustalenia rozpoznania i leczenia obrażeń zagrażających życiu Po dokonaniu ocen wstępnej i uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta można przejść do oceny wtórnej i dokładniejszego badania. A . rozebranie pacjenta do badania. a mogą to być np. Jeśli poszkodowany jest kobieta.airway. że drogi oddechowe są drożne. przebyte choroby. (3) ryzyko hipoksji. Ocena wstępna: ABCDE ABCDE to mnemoniczny skrót dotyczący pierwszych czynności.(airway) drożność dróg oddechowych.

Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. Wybór sposobu intubacji (nosowo–tchawicza. zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych. odessanie. sinica. . Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym . wysiłek przy wydechu. trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ruchów klatki piersiowej. Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody. Typowym sposobem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego. intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. po zderzeniu czołowym itp. przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. czy oba płuca są. B . ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. zmienione położenie tchawicy. zatruty. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie. Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię. Przy braku poprawy należy sprawdzić. trudnościach w ochronie dróg oddechowych. W czasie badania.136 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zmiany świadomości. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji. albo zastosowanie stabilizacji ręcznej. a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa. U wszystkich pacjentów z urazem wielonarzadowym należy zastosować tlenoterapię. czy nie ma ran. U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych. ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy. wysunięcie żuchwy. W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny. by wykluczyć intubację doprzełykową. Każdy pacjent z urazem wielonarządowym.(breathing). Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe. odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych. urazy twarzoczaszki).w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego). symetrycznie wentylowane. nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe. Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu. oddech. gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności). Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić. zastosowanie sztucznych dróg oddechowych. Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić. zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny. Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego. czy w gardzieli nie ma ciał obcych. lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny. odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego.

a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane. Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg. U pacjentów. chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna. czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia. Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów.(circulntion) krążenie.1). a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg). W przypadku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 137 C . Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić krwawienie. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni. Wstępne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują. powinna być podawana nawet bez oznaczania grupy krwi. W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi. 1 godz. Umożliwiają to urządzenia do szybkiego przetaczania. military antishock trousers . jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia. którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi. normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze. należy podać masę erytrocytarną (patrz podrozdział 13.5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne. Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany. Jeśli niezbędna jest terapia płynami. Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. mleczan Ringera). Przy odmie prężnej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej..zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. Niektórzy eksperci uważają jednak. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań. którzy stracili znaczną ilość krwi. na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg. że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne. zawał serca. można przejść do kolejnego etapu resuscytacji . lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna. mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule.MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego). . kolor skóry. ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). opaski uciskowe są stosowane rzadko. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8. podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min. Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi.

Należy całkowicie rozebrać poszkodowanego i sprawdzić. D . W opisie należy stosować przyjętą terminologię (patrz podrozdział 3. zaburzenia świadomości. Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego.(exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta.(disability) ubytki neurologiczne. • Brak poprawy czynności życiowych. zaburzenia świadomości. Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4. tachykardia Klasa IV i tachypnoe. szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości. utrata < 20% krwi krążącej.ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne. Wstrząs (patrz podrozdział 1. wydłużony czas wypełniania włośniczkowego. bladoszare zabarwienie skóry. Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia. zwykle utrata > 20% krwi. wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych. przedawkowanie leków.1). ocena mechanizmu urazu. W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad.2) jest zespołem. Jeśli zachodzi potrzeba. Trzeba ustawicznie badać pacjenta. Ruchy pacjenta powinny jednak być minimalizowane. Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja. Należy przeprowadzić krótkie badanie neurologiczne . nie reaguje na głos".138 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej.1 Klasyfikacja wstrząsu Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg) Klasa I objawy kliniczne nieznaczne Klasa II Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate. lecz wkrótce zaczynają zanikać. Tabela 4.1). kończyn górnych. lęk. hipoperfuzja). • Czynności życiowe początkowo wracają do normy. tachykardia.1. hipoksja. Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi (tabela 4.1) używać obiektywnych stwierdzeń. tachypnoe. przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi. E . obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów. badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. czy nie ma urazów ukrytych. na przykład: „reaguje na dotyk.1. w którym obniżenie ciśnienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek. Klasa III tachykardia. Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego krwi. głowy lub szyi). spadek wydzielania moczu. Może się ujawnić silne krwawienie. ubranie chorego należy . Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum. W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne.2. encefalopatia Wernickego. Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji: • Czynności życiowe wracają do normy.

uszy. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami. ran lub przemieszczenia tchawicy. Otwieranie oczu • Spontaniczne (4) • Na polecenie słowne (3) • W reakcji na ból (2) • Brak (1) 2. rozszerzenia żył szyjnych. zaciągania przestrzeni międzyżebrowych. zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrząsu wykonuje się powtórne całościowe badanie pacjenta. sprawdzić. ocenić symetrię ruchów oddechowych. zabezpieczeniu kręgosłupa szyjnego.2. co powoduje spadek powrotu krwi żylnej do serca). krwiaków. Kobiety ciężarne w trzecim trymestrze ciąży należy układać na lewym boku.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozciąć. Zbadać także kości szczęki i ruchomość żuchwy oraz stan uzębienia.1 Skala śpiączki Glasgow 1. Reakcja słowna • Zorientowany (5) • Splatany (4) • Niewłaściwe słowa (3) • Niezrozumiałe dźwięki (2) • Brak (1) 3. Ocenić reakcję źrenic. Sprawdzić. Klatka piersiowa. oczy. Zbadać pod kątem obecności ran. nos i gardło. ruchy gałek ocznych i ostrość widzenia. Wykonać badanie palpacyjne czaszki i twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i złamań. Reakcja ruchowa • Reaguje na polecenie (6) • Lokalizuje ból (5) • Ucieczka od bólu (4) • Zgięciowa na ból(3) • Wyprostna na ból (2) • Brak (1) Suma punktów Ocena wtórna: badanie fizykalne 139 (……) Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wentylacji. Szyja. Krwiaki ściany klatki piersiowej sugerują głębsze uszkodzenia. Głowa. Tabela 4. czy nie ma deformacji wyrostków kolczystych. czy nie ma uszkodzenia błony bębenkowej. Zbadać tkliwość. krwotoku do jamy bębenkowej lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego. aby uniknąć hipotensji spowodowanej zespołem żyły głównej dolnej (ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną. Badaniem palpacyjnym .

Osłuchiwaniem ocenia się perystaltykę jelit. Jama brzuszna. grupa krwi i próba krzyżowa. Nie jest rozsądne zlecanie kolejnych zdjęć wymagających przenoszenia pacjenta. Urazom często towarzyszy rozstrzeń żołądka. wybroczyn. Mogą być wskazane badania toksykologiczne i określenie stężeń leków we krwi. Należą do nich RTG kręgosłupa szyjnego. czy nie ma objawów urazu tępego (rozdęcie. Przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki lub ciężkiego urazu twarzoczaszki należy unikać zakładania sondy. elektrolity. szukać ewentualnych deformacji (złamań i przemieszczeń). podbiegnięcia krwawe) lub drążącego. Miednica. Wykonywanie badań radiologicznych nie może być powodem opóźnienia terapii urazu. niemacalny gruczoł krokowy oraz krwiaki krocza. Pacjenta należy delikatnie odwrócić i zbadać tkliwość pleców. złamania miednicy. Sprawdzić. krwiaków w okolicy krocza. Jednak wprowadzenie cewnika przez cewkę moczową uniemożliwiają: krwotok z cewki. PT/PTT. Dalsze postępowanie Uraz jest chorobą chirurgiczną. Badanie krwi. zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. masywna hematuria. stłuczeń i ran. priapizmu. Jeśli stan pacjenta lub ocena urazu wskazują na . Układ moczowo-płciowy. Pierwsze radiogramy należy wykonać jeszcze w pokoju resuscytacyjnym. jeśli są potrzebne. mogą być wykonane po rozpoznaniu i opanowaniu urazów niebezpiecznych dla życia. Kończyny. Sprawdzić ewentualną obecność krwi oraz powiększenie gruczołu krokowego. Morfologia. Zbadać stan naczyń i nerwów. Osłuchiwaniem można wykazać osłabienie szmeru pęcherzykowego (hemothorax lub pneumothorax). czy nie ma krwi w drogach moczowych. Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne są omówione w działach dotyczących urazów poszczególnych narządów. gazometria krwi tętniczej i żylnej mieszanej. ran (rozważyć możliwość otwartego złamania miednicy) lub krwawienia z dróg rodnych. Zbadać napięcie mięśnia zwieracza odbytu i ciągłość ściany odbytnicy. Badania diagnostyczne Sonda nosowo-żołądkowa i cewnik Foleya. Badanie palpacyjne może wykazać tkliwość i obronę mięśniową. czy nie ma deformacji. mogąca prowadzić do wymiotów i następowego zachłyśnięcia. Odbarczenie pęcherza moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecności krwi w moczu i monitorowanie diurezy godzinowej.140 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykrywa się trzeszczenia w tkance podskórnej i tkliwość złamanych żeber. Badanie radiologiczne. stężenie cukru. Pozostałe radiogramy. ran. Dotykiem i uciskiem zbadać tkliwość i stabilność struktur miednicy. zatem chirurg powinien być jak najwcześniej włączony w proces leczenia. Badanie per rectum. Stwierdzić. Plecy. Sprawdzić.

uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunikacyjny. od łagodnych do zagrażających życiu.2 URAZY GŁOWY Opis Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste. Ponadto uszkodzenie takie upośledza autoregulację. Uszkodzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. W ciężkim uszkodzeniu mózgu szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. Pierwotne uszkodzenia mózgu następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzeniami.1). co w urazie wielonarządowym (patrz podrozdział 4. W jego ocenie obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji. Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i . Wywiad Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego. co zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu z powodu niedokrwienia. odłamki metalowe. np. Mechanizmy te wywołują spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu. zamkniętych w nierozciągliwej czaszce. Uszkodzenia drążące są powodowane przez pociski z broni palnej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konieczność leczenia wysoce specjalistycznego chorego należy we właściwy sposób przetransportować na odpowiedni oddział urazowy. Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego zakres. Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze . Uszkodzenia wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu.ciśnienie śródczaszkowe Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki pomiędzy objętością płynu mózgowo-rdzeniowego. 141 4. Około 50% zgonów w wyniku urazu związanych jest z urazem głowy. przez silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce wnikające do czaszki. Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte. Właściwe leczenie z kontrolą ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowolemii jest podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu. Często nie poddają się leczeniu. krwi i mózgu. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe (bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszącą rotacją. Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości. Można im zapobiegać przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzymania mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego.

Pozycja odmóżdżeniowa i z . Systematyczne badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazów groźnych dla życia. kształt i reakcję źrenic. Badanie neurologiczne. Należy zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków. nos i gardło. krew w jamie bębenkowej. W płynie należy zbadać stężenie glukozy. rozerwanie opony twardej lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Inne objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za uszami (objaw Battle'a). Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną. uszy. Wszelkie wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie. U pacjentów przytomnych trzeba ocenić czas wystąpienia amnezji wstecznej lub następczej po urazie. która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowordzeniowego. Należy ustalić czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. oraz o leki i alergie. Ocena czynności życiowych.1). Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. Hipotensja nie powinna towarzyszyć urazowi głowy.142 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A świadków) pozwala określić. Szyja. które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca. Szybkie i bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. bowiem mogą wskazywać na uszkodzenie kości czaszki. krwiaki okołooczodołowe (oczy szopa). o ile nie wywołują jej inne przyczyny. Bradykardia z towarzyszącą hipotensją i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Najważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. oczy. stabilizacją podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4. Jego najistotniejsze elementy to badanie li głowy i badanie neurologiczne. W ciężkich urazach głowy może wcześnie wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. utrata słuchu. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. Głowa. czy stan ten się pogarsza czy poprawia. czy nie ma odruchu wymiotnego. atak padaczkowy). masywne krwawienie podspojówkowe. przy badaniu przeszłości chorobowej zapytać o dolegliwości. Należy zbadać szerokość. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawiczek). Trzeba też ustalić. Należy zbadać obecność ubytków neurologicznych. choroba serca. ciśnienia krwi i częstości oddechów. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna. Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów i trzeszczenia podskórne. Po nakropieniu płynu na filtr papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu). Szczególną uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy).

przyczyny metaboliczne lub udar). Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1) otwierania oczu. (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. Zawsze trzeba określić stężenie alkoholu we krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową. skaleczenia. Ocena 13-15 pkt. przy zaburzeniach świadomości niezwiązanych jednoznacznie z alkoholem. nawet u pacjentów z grup niskiego . Chociaż krwotoki śródczaszkowe najczęściej towarzyszą złamaniom kości czaszki. Śpiączka. zaburzenia świadomości. drgawki pourazowe. amnezja pourazowa (trwająca > 5 min). Zaburzenia świadomości w czasie urazu lub później. z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych. Badania diagnostyczne RTG czaszki. Brak objawów. ogniskowe objawy neurologiczne. lekami ani innymi znanymi przyczynami. łagodny ból lub zawroty głowy. rany penetrujące do jamy czaszki lub wgłobienia. 143 Ocena ryzyka Podział pacjentów ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest pomocny w doborze dodatkowych badań diagnostycznych. . zatrucie alkoholem lub lekami. to jednak bardzo często występują bez uszkodzenia kości. poważny uraz twarzoczaszki. niezwiązana wyraźnie z alkoholem. krwiaki) oraz nieobecność kryteriów średniego i wysokiego ryzyka. nigdy nie należy traktować jako wyłącznie pijanego. nasilający się ból głowy. Uwaga: Pacjenta.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania. uraz wielonarządowy. w którego oddechu wyczuwa się alkohol.1).ciężki uraz mózgu. objawy złamania podstawy czaszki. Kryteria grupy wysokiego ryzyka. a także w ustaleniu leczenia. stłuczenia. Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel medyczny różnych szczebli (tabela 4. to średni. Kryteria grupy średniego ryzyka. a poniżej 8 pkt. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania należy powtarzać. Jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów głowy. Kryteria grupy niskiego ryzyka. Obecność nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upoważnia do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy.2. Badanie zalecane u pacjentów z oceną < 15 w skali śpiączki Glasgow. Zwykłe zdjęcia radiologiczne z powodu małej ilości dostarczanych informacji mają małe znaczenie wleczeniu i diagnostyce pacjentów z zamkniętym urazem czaszki. W niektórych ośrodkach stosuje się TK jako badanie przesiewowe. wymioty. lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np. świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu. niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad. Tomografia komputerowa (TK). możliwość penetracji kości czaszki lub wgłobienia kości sklepienia. niewielkie rany skóry głowy (otarcia. 9-12 pkt.

Skalp składa się z pięciu warstw (skóra. Pomimo często dramatycznego wyglądu uszkodzenia te goją się dobrze pod warunkiem zachowania podstawowych zasad leczenia ran. ponieważ naczynia krwionośne na tym obszarze się nie obkurczają. Objawy kliniczne obejmują krwawienie do jamy bębenkowej. wybroczyny okołooczodołowe i krwiaki za małżowinami usznymi. Poza przypadkami i uszkodzenia czepca ścięgnistego. Zwykle występują jako złamania części skalistej kości skroniowej. TK daje wynik ujemny. stosowaniu antybiotyków i monitorowaniu ciśnienia śródczaszkowego. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków jest kontrowersyjne (należy zasięgnąć porady konsultanta). W przypadkach nagłych wykonuje się TK bez substancji kontrastujących. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany. Gazometria krwi tętniczej. u których nie występuje bolesność i tkliwość przy palpacji tej okolicy. tkanka łączna i okostna pokrywy czaszki). przeważnie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany. Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rękawiczkach (brak widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza złamania kości czaszki). grupa krwi i próba krzyżowa. Dodatkowo obserwuje się objawy przemijające. Złamania podstawy czaszki. Występuje chwilowa utrata przytomności i amnezja (wsteczna lub następcza). Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego dotyczy wszystkich pacjentów z urazem głowy i zaburzeniami świadomości. kosztami i czasem potrzebnym na badanie. czepiec ścięgnisty czaszki. W diagnostyce używa się badań radiologicznych i tomografii komputerowej. Badania surowicy. Wgłobienia kości czaszki. jego użycie jest ograniczone dostępnością. Zranienia skalpu mają skłonność do obfitego krwawienia. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych lub radiologicznych i TK. które wymagają osobnych szwów. Wstrząśnienie mózgu. dowolnym miejscu. Rezonans magnetyczny (MR).144 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ryzyka. W badaniu neurologicznym brak jest objawów ubytkowych i ogniskowych. Ich przydatność zależy od obrazu klinicznego. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu). tkanka podskórna. Nie można go również stosować w obecności niektórych przedmiotów metalowych. nudności. Mogą jednak wystąpić w innym. stężenie alkoholu i profil toksyn. Istotna jest gotowość zaplecza neurochirurgicznego. Uwagi Zranienia skalpu. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie jest konieczne u pacjentów przytomnych. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha. . Pomimo wyższości nad TK w obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków. Bardzo często towarzyszy im uszkodzenie mózgu. Rany drążące i postrzałowe. RTG kręgosłupa szyjnego. leukocytozy. Polega na urazie głowy bez znaczących uszkodzeń mózgu. takie jak ból i zawroty głowy.

ale na obraz ten może wpływać również hematokryt pacjenta). Uszkodzenie może wystąpić w miejscu zadziałania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mózgu (contrecoup).pomiędzy 3 a 20 dniem. oraz ciała modzelowatego i pnia mózgu. Pacjent może być w śpiączce pomimo braku istotnych zmian w TK. Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych łączących powierzchnię kory z zatokami żylnymi. Charakteryzuje się ograniczonymi obszarami wybroczyn i/lub obrzęku mózgu. Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia tętnicy oponowej środkowej i gromadzenia się krwi pomiędzy oponą twardą a sklepieniem czaszki.wyhamowanie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stłuczenie mózgu. Krwiak podpajęczynówkowy. a następnie pojawia się okres poprawy świadomości. podostry (izodensyjny w TK) . Rozsiane uszkodzenia aksonalne. okrągłego lub owalnego ogniska o dużej gęstości (krwiaki opóźnione mogą się nie pojawić w początkowych badaniach TK). Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) występuje w ciągu 3 dni po urazie. Objawy krwiaka podtwardówkowego są niespecyficzne. Leczenie polega głównie na kontroli ciśnienia śródczaszkowego. które dostosowuje się do wypukłości półkul i może przekraczać miejsca szwów czaszki. Krwiak nadtwardówkowy. Krwiak podtwardówkowy. Jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony. Krwiak śródmózgowy. Pacjenci wymagają obserwacji szpitalnej. W TK daje obraz małego.po 20 dniach od urazu. alkoholicy) oraz pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe. krwiak przewlekły (hipodensyjny w TK) . Przeważnie dotyczą podkorowej substancji białej. zwykle w płatach czołowych i skroniowych (szczególnie na ich dolnej powierzchni). 145 . Czulszy wskaźnik rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu magnetycznego (MR). Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje się utratę przytomności. następuje wklinowanie podnamiotowe i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna). Zwykle występuje po urazie typu przyspieszenie . W badaniu TK krwiak ten uwidacznia się jako półksiężycowate zagęszczenie. Przebieg choroby i umieralność są związane ze zniszczeniami miąższowymi. szczególnie na granicy z substancją szarą. Niezbędna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna. Jest najczęstszą formą krwawienia śródczaszkowego spowodowanego urazem głowy. Początek może być nagły lub podstępny. Krwiaki podtwardówkowe klasyfikowane są na podstawie czasu ich występowania i wyglądu w TK (pochłanianie promieni w TK zależy od czasu występowania krwiaka. Szczególnie narażeni są pacjenci z zanikami mózgu (w wieku podeszłym. Krwiaki nadtwardówkowe występują najczęściej w okolicy skroniowej i w TK mają typowy kształt soczewkowatych ognisk hiperdensyjnych. Zwykle są następstwem urazu typu przyspieszeniewyhamowanie (często bezbezpośredniego uderzenia).

(3) nierówna siła mięśniowa. (jako 20% roztwór w ciągu 20 min). Należy często kontrolować gazometrię krwi. Wskazane jest stosować mannitol po konsultacji z . Średnio stosuje się 1 g/kg m. Niezbędne jest zapewnienie mózgowi dostatecznej ilości substratów metabolicznych. u których w TK obserwuje się duże uszkodzenia ogniskowe. że należy unikać zarówno hiperglikemii. wgłobionymi lub otwartymi złamaniami kości czaszki. Na oddziale ratunkowym należy uwzględnić następujące zalecenia: 1. 3. zaburzenia elektrolitowe i zastoinowa niewydolność krążenia. ponieważ mogą wystąpić azotemia. Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe. Wzrost PaCO2 pociąga za sobą wzrost ciśnienia śródczaszkowego. 4. natomiast PaCO2 powinno być < 40 mmHg. Mannitol jest środkiem osmotycznym. Natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej wymagają pacjenci z masywnymi. Natlenianie tkanek zależy od zawartości hemoglobiny we krwi i stężenia tlenu. szczególnie tlenu i glukozy. ale także powoduje zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. Zasadniczą rolę odgrywa tu czynnik czasu i od niego zależy decyzja o odpowiednim skierowaniu pacjenta. (2) zaburzenia świadomości nie będące skutkiem urazu komunikacyjnego. Szybki wzrost PaCO2 wpływa nie tylko na krążenie mózgowe (powodując rozszerzenie naczyń). Pomimo kontrowersji do obniżania ciśnienia śródczaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osiągnięcia wartości PaCO2 26-28 mmHg.146 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym najistotniejszą kwestią dla lekarza jest wybór dalszego postępowania neurochirurgicznego.v. jak i hipoglikemii. Postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu ciśnienia perfuzyjnego mózgu i kontroli ciśnienia śródczaszkowego. Do utrzymania zdolności przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie może być konieczna transfuzja krwi. 2. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicznej pomocne są trzy czynniki: (1) obecność śpiączki. Przy podawaniu mannitolu należy zachować szczególną ostrożność. W ten sposób zapobiega się wtórnym uszkodzeniom tkanki mózgowej lub ogranicza ich rozległość. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie prawidłowym. W zapobieganiu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego w wyniku pobudzenia i napięcia może być pomocne rozsądne zastosowanie środków zwiotczających i sedacji. Niemniej jednak nieobecność objawów ogniskowych i brak utraty przytomności nie wykluczają uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. Stężenie glukozy we krwi u chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. który ściąga wodę z komórek mózgu do krwi. Ostatnie badania wskazują. i. Powodyje to zmniejszenie objętości mózgu i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. PaO2 powinno być utrzymywane powyżej 80 mmHg.c. Ciśnienie perfuzyjne mózgu jest zależne od ciśnienia tętniczego i prężności CO2 w krwi tętniczej.

.3). Istotne jest zapobieganie hipertermii. jeżeli pomimo właściwego leczenia stan pacjenta się pogarsza. niewrażliwych na hiperwentylację i mannitol. podpąjęczynówkowe i nadtwardówkowe. 11. 9. W pomiarze ciśnienia śródczaszkowego stosuje się czujniki komorowe. Należy utrzymywać wartość ciśnienia śródczaszkowego < 15 mmHg. i. 8. to właśnie do neurochirurga należy ostateczna ocena. Wykonywanie otworów zwiadowczych (trepanacji) należy ograniczyć do szczególnych sytuacji. Rola barbituranów nie jest ostatecznie wyjaśniona.). którzy nie mają zaburzeń świadomości przez okres obserwacji (4-6 godz. Podanie pentobarbitalu pacjentowi z ciężkim uszkodzeniem głowy niereagującemu na standardową terapię można rozważyć po konsultacji z neurochirurgiem. nasila obrzęk mózgu. Obecnie u pacjentów z urazem głowy nie zaleca się stosowania steroidów. efektodbicia. na przykład. Niektórzy neurochirurdzy zalecają uzupełnianie mannitolu furosemidem (dla dorosłych 40-80 mg i. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości. w pozycji odkorowania lub odmóżdżenia. zaleca się przy braku dostępu do TK wykonanie otworów w kości skroniowej po stronie rozszerzonej źrenicy. szczególnie. Otwory zwiadowcze nie powinny być wykonywane u pacjentów. 12. Pacjenci z 15 punktami w skali śpiączki Glasgow. złamaniem czaszki lub nieprawidłowym obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicznej. obniżonym lub pogarszającym się stanem świadomości. bez cech złamania czaszki. Drgawki zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i zużycie tlenu. które. bez objawów zatrucia. kontrolować często ciśnienie tętnicze i diurezę. muszą jednak stosować się do zaleceń i zgłosić do kontroli w umówionym terminie. Należy zapobiegać przewodniemu. Pomocne może być pro%laktyczne podawanie fenytoiny (18 mg/kg m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurochirurgiem. bez utraty świadomości. U pacjentów w śpiączce. W niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się TK u wszystkich pacjentów po urazie głowy. 7. 5. ponieważ może się także pojawić tzw.c. 6. ponieważ.) i którym jednocześnie rodzina zapewnia odpowiednią opiekę. dlatego u pacjentów z urazem głowy muszą one być agresywnie leczone (patrz podrozdział 3. mogą być zwolnieni do domu.v. 147 Kryteria hospitalizacji Każdy pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym. nasila ona uszkodzenia układu nerwowego.v. a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czekać. jeśli wystąpiła utrata świadomości lub amnezja pourazowa. we wlewie 50 mg/min). Pomocne może być uniesienie głowy pacjenta o 30° (z właściwym zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego). u których już od momentu urazu istniały cechy uszkodzenia pnia mózgu. 10.

Kręgosłup. diagnostyka nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa może być odłożona do czasu zapewnienia odpowiedniego krążenia i wentylacji. hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii. ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca. Pacjent z porażeniem.1). Badanie fizykalne Uwaga: U wielu pacjentów uraz kręgosłupa jest tylko jednym z licznych obrażeń. że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia kręgowego. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej). U pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja. Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. priapizm. nieostrożne ruchy lub manipulacje mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania.148 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 4. oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4-C5 lub poniżej). Stan ogólny. upadków z wysokości i urazów sportowych.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO Opis Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres. Należy pamiętać. jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w . przez małe złamania wyrostków. ale nie wyprostowania ramienia w łokciu. lecz przytomny. kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia kręgów. reakcja na ból tylko powyżej obojczyka. powinien umieć zlokalizować uszkodzenie. możliwość zgięcia. W urazie wielonarządowym.1). po zapewnieniu prawidłowego unieruchomienia szyi. W określeniu zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu urazu. kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Wywiad Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są częstym elementem urazów wielonarządowych. W postępowaniu z pacjentem po urazie wielonarządowym lekarz musi uwzględniać możliwość urazu kręgosłupa (patrz podrozdział 4. bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3). a nieprawidłowe unieruchomienie. Ostrożnie obrócić pacjenta na bok. Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków komunikacyjnych. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów. Dlatego też badanie fizykalne rozpoczyna się razem z oceną wstępną i stabilizacją czynności życiowych (ABC resuscytacji) (patrz podrozdział 4. od naderwania więzadeł. Jeśli pacjent jest właściwie unieruchomiony.

TK lub MR.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A osi ciała. druga podtrzymuje tułów. Badania te są jednak niebezpieczne i powinny być wykonywane pod bezpośrednim nadzorem doświadczonego lekarza. gdy istnieje podejrzenie. rodzaj mechanizmu urazu). bolesny uraz rozciągający). trzecia . Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego.1 przedstawia kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilny uraz kręgosłupa szyjnego. czwarta kieruje akcją i ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy podejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (ból pleców. W ostatnim czasie prowadzone są badania mające na celu ustalenie kryteriów wysokiego ryzyka. wybroczyny i napięcie mięśni. działanie alkoholu i narkotyków. ubytki czucia. obrzęki. deformacje (uskoki kręgów). Badanie neurologiczne. zaburzenia odruchów. a także napięcie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i poprawiającymi rokowanie). Jeśli nie udaje się dobrze uwidocznić dolnych kręgów kręgosłupa szyjnego. Obejmuje ono siłę mięśniową. gdy urazu kręgosłupa nie da się wykluczyć zwykłym badaniem radiologicznym lub. Należy ocenić tkliwość. objawy neurologiczne) oraz w przypadku. że odłamek kości lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń kręgowy. Jest obowiązkowe. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się przesunięcie tchawicy. wskazane jest wykonanie zdjęcia w pozycji pływaka lub zdjęcie dodatkowe (tomogramy. Stosuje się je. Tabela 4. przednio-tylne i boczne. Rutynowo wykonuje się serię trzech zdjęć: przez otwarte usta. Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. Radiogramy powinny być oceniane przez doświadczonego lekarza. po urazach z cechami uszkodzenia szyi (ból karku. Niezbędne jest badanie szczegółowe. Liczba urazów ze złamaniami odcinka piersiowego i . gdy dodatkowe czynniki mogą utrudniać ocenę urazu (uraz głowy. tkliwość i krwiaki. Wszystkim pacjentom z podejrzeniem urazu odcinka szyjnego należy wykonać poprzeczne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa szyjnego obejmujące 7 kręgów szyjnych i Th1. TK). U chorych z długo trwającym bólem karku wskazane są radiogramy przy zgięciu i wyproście szyi nawet przy braku odchyleń neurologicznych i zmian we wcześniej wykonanych zdjęciach. Badanie RTG kręgosłupa wymagane jest u wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym. które pozwolą na bardziej wybiórcze stosowanie rentgenogramów kręgosłupa szyjnego.3. RTG boczne kręgosłupa ujawnia tylko 80-90% uszkodzeń. ubytki neurologiczne. Zdjęcie wykonuje się natychmiast po ustabilizowaniu czynności życiowych. bolesność. Sprawdza się w nich: ustawienie i nachylenie trzonów kręgów i wyrostków kolczystych.nogi. 149 Badania diagnostyczne Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. zarys i integralność kości i chrząstek. tkanek miękkich i przestrzeni między wyrostkami kolczystymi.

bradykardię i hipotensję (skutek przerwania nerwów autonomicznych). Badanie powinno być bardzo dokładne. Tabela 4. zwykle powodowany przez urazy wywołujące nadmierne wygięcie kręgosłupa. w odcinku lędźwiowym krwiaki przykręgowe są dobrze widoczne na zdjęciu przednio-tylnym. Całkowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powoduje rozszerzenie naczyń. Poniżej przedstawiono przykłady niecałkowitego przerwania rdzenia: • Zespół rdzenia środkowego. charakteryzuje się większym osłabieniem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończynach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego. kiedy odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń. • Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi.1 Kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilne złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa Kompresja trzonu kręgu > 25% Wytworzenie kata pomiędzy kręgami > 12% Zachodzenie kręgu górnego na dolny > 25% Łezkowate złamanie przednio-dolnego brzegu kręgu szyjnego przesunięcie części bocznych C1 (złamanie Jeffersona) dwustronne złamanie łuków kręgowych C2 (złamanie Hangmana) przestrzeń wypełniona tkanką łączna pomiędzy tylną częścią C2 a przednią zęba > 3 mm (złamanie zęba kręgu obrotowego) Uwagi Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej poziomu uszkodzenia. Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zachowuje niektóre funkcje neurologiczne. Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie. Cały kręgosłup powinien być unieruchomiony aż do czasu zakończenia diagnostyki i ewentualnego leczenia.150 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lędźwiowego stale wzrasta.3. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. Powoduje to całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury . • Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia. W przeciwieństwie do krwiaków odcinka szyjnego. Stan taki określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy.

odma prężna. Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzyskuje się wzrostu ciśnienia tętniczego. zmiażdżenie.4 mg/kg m. Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego) należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu. płuc. że złamanie występuje. dużych oskrzeli.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ Opis W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej są przyczyną 25% zgonów okołourazowych./godz. przełyku. Zarówno rany drążące (zadane ostrymi przedmiotami. aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego. W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów. . jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego. ale tylko 15% ofiar urazów klatki wymaga zabiegu chirurgicznego. w ciągu g godz. W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. takie jak dopamina. Jak najwcześniej powinni być objęci leczeniem specjalistycznym. a następnie ciągły wlew 5. 4. Unieruchomienie to obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. 151 Leczenie Należy stosować zasady opisane w podrozdziale 4. Do czasu wykluczenia złamania należy przyjąć. można zastosować środki presyjne. Zakłada go neurochirurg. tchawicy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poniżej poziomu uszkodzenia. przewodu piersiowego. Mogą też występować różne kombinacje tych uszkodzeń. Do utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za czaszkę typu Gardnera-Wellsa. jak i urazy tępe (zaciśnięcie. odma otwarta. Skutki urazów wymagające natychmiastowego rozpoznania ze względu na zagrożenie życia to: niedrożność dróg oddechowych. urazy z wyhamowania) mogą powodować poważne uszkodzenia ściany klatki piersiowej. przez 23 godz. Nakazuje to unieruchomienie kręgosłupa aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej.c. naczyń śródpiersia i rdzenia kręgowego. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji. postrzały). Obecnie zaleca się metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m. po urazie. przepony. U pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddychania. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego muszą być przyjęci do szpitala w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia. Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo-żołądkowej i cewnika Foleya.c. serca.1.

tchawicy. odłamy żeber i paradoksalne ruchy oddechowe). czy drogi oddechowe są wolne od krwi. a badaniem palpacyjnym ocenić tkliwość i trzeszczenia w strukturach ścian klatki. Badaniem palpacyjnym. Postępować według zasad oceny wstępnej. a zabiegi ratujące życie należy przeprowadzić przed badaniem radiologicznym.1. Pęknięcie przepony z przepukliną narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej może się przejawiać zapadnięciem powłok jamy brzusznej (brzuch łódkowaty) (patrz podrozdział 4. ocenić ewentualny obrzęk.152 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A masywny krwiak opłucnej.1. . na stojąco. Mogą też naśladować obraz urazowego pęknięcia aorty. Gazometria krwi tętniczej. obserwować ruchy oddechowe (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. to: stłuczenie płuc. Poszukać ran ściany klatki. Stopień hipoksji rozpoznanej w urazie klatki piersiowej może być mylący. podbiegnięć krwawych i śladów pasów bezpieczeństwa. Ocenić stopień uszkodzenia. rozpoznawane w czasie oceny wtórnej. Uwaga: Odma prężna powinna być rozpoznana klinicznie. Badania diagnostyczne W zlecaniu badań dodatkowych należy się kierować kryteriami opisanymi w podrozdziale 4. wydzieliny i wymiocin. tkliwość i odmę podskórną. Szyja. Klatka piersiowa. Wywiad Szybko należy ocenić mechanizm i ciężkość urazu zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4. Osłuchać symetryczność szmerów oddechowych. a także tętno. Wykonać natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i zdjęciach kręgosłupa szyjnego. oskrzeli i przełyku. pęknięcie aorty. Mniej wyraźne konsekwencje urazów. stłuczenie serca. niestabilność klatki piersiowej i tamponada serca. poza tętnem tętnicy szyjnej. Szczególnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki piersiowej mogą być następujące badania: RTG klatki piersiowej. Skontrolować położenie tchawicy (odsunięta na przeciwną stronę przy odmie prężnej) oraz wypełnienie lub zapadnięcie żył szyjnych. urazowe pęknięcie przepony.5). Zdjęcie należy wykonać. o ile to możliwe. ciśnienie tętnicze i częstość oddechów. Badanie fizykalne Uwaga: Znaczny uraz narządów wewnątrz klatki piersiowej może wystąpić nawet bez wyraźnego uszkodzenia jej ściany. Krwiak lub odma opłucnej mogą być niewidoczne w ułożeniu na plecach. Sprawdzić. Wskazane u pacjentów z tępym urazem klatki w celu wykluczenia stłuczenia serca. EKG. Jama brzuszna. Stan ogólny.

wypadku komunikacyjnego (pasy bezpieczeństwa) i eksplozji. Samo wystąpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji mechanicznej. Mogą one spowodować różnego stopnia niewydolność oddechową. Jednak u pacjentów z zaburzeniami świadomości. niewydolność oddechowa). z urazem wielonarządowym i z przewlekłymi chorobami płuc jest konieczna intubacja dotchawicza. Pomocna w diagnostyce pęknięcia tchawicy lub oskrzeli. zapalenie płuc. Klinicznie stwierdza się bolesność (nasilającą się przy głębokim oddychaniu). Osoby w podeszłym wieku z mnogimi złamaniami żeber lub z wcześniej występującymi chorobami płuc są bardziej narażone na wystąpienie powikłań (niedodma. toalety drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia bólu (analgetyki podawane parenteralnie. Odma opłucnowa Odma opłucnowa może powstać w wyniku urazu drążącego lub tępego. Klatka cepowata Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych złamań (więcej niż trzech) żeber.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Bronchoskopia. Dotyczy to także osób starszych (> 65 lat) i pacjentów. Przy złamaniach żeber i mostka (szczególnie z uszkodzeniem pierwszego i drugiego żebra) trzeba Wziąć pod uwagę możliwość towarzyszących uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej. Wszyscy pacjenci z cepowatą klatką piersiową powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania. Klasycznie klatka cepowata objawia się paradoksalnymi ruchami oddechowymi (wciąganie wyłamanej części w czasie wdechu). RTG klatki nie musi wykazać złamań. dlatego też zapobiegawczo należy takich pacjentów hospitalizować w celu zwalczenia bólu i wykonania toalety drzewa oskrzelowego. U dużej części pacjentów z urazami klatki piersiowej dołączają się ciężkie uszkodzenia. powstaje wtedy swobodnie poruszający się segment ściany klatki piersiowej. obserwuje się u nich przyspieszenie . Jednak nie zawsze taka niestabilność klatki jest dobrze widoczna. u których nie można uzyskać właściwego natlenienia pomimo podaży 100% tlenu przez maskę twarzową. Obecność powietrza w jamie opłucnowej powoduje zapadnięcie się płuca i upośledzenie wentylacji. które mogą wywołać niewydolność oddechową. w co najmniej dwóch miejscach. we wstrząsie. Leczenie polega na zmniejszeniu bólu i zapewnieniu prawidłowej wentylacji. wewnątrzklatkowe. Dlatego też dla wykrycia subtelnych zmian bardzo istotne jest dokładne oglądanie i palpacja. blokada międzyżebrowa. tkliwość lub trzeszczenia W badaniu palpacyjnym i podbiegnięcia krwawe. znieczulenie zewnątrzoponowe). 153 Uwagi Złamania żeber i mostka Złamania żeber i mostka bywają wynikiem urazu tępego. jest jednak konieczne dla Wykluczenia cięższych urazów wewnątrz klatki. Pacjenci skarżą się na duszność i silny ból w klatce piersiowej.

2). Stłuczenie i rozerwanie płuc Efektem urazu tępego lub drążącego bywa stłuczenie albo rozerwanie płuc. Utrata krwi do jamy opłucnowej może zmniejszyć rzut serca i spowodować niewydolność oddechową z powodu ucisku na płuco. Może wystąpić też odma w tkance podskórnej. a następnie do przesunięcia śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną. ucisku przeciwnego płuca i zapaści krążeniowej. Leczenie polega na drenażu jamy opłucnej i rozprężeniu płuca (patrz podrozdział 21. Charakteryzuje się ona przyspieszeniem oddychania. wytwarzając ssącą ranę. osłabienie szmerów oddechowych i stłumienie wypuku po stronie krwiaka.154 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddechu. Otwarta odma opłucnowa Chociaż większość ran drążących klatki piersiowej ma tendencję do spontanicznego zamykania się. przez 3-4 godz. wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opłucnej. a następnie założeniu drenażu opłucnowego. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą się nie ujawnić w obrazie radiologicznym przez 6-8 godz. Odmę prężną należy rozpoznać już na podstawie objawów klinicznych. W leczeniu stosuje się drenaż opłucnej i uzupełnienie ubytku krwi. powietrze przechodzi łatwiej przez ranę niż przez tchawicę. po urazie. Prężna odma opłucnowa Odma prężna jest efektem wytworzenia się zastawki jednokierunkowej pozwalającej na wniknięcie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. Postępowanie na oddziale ratunkowym polega na założeniu drenażu opłucnowego (nie przez ranę) i sterylnego opatrunku zamykającego ranę. Prowadzi to do uciśnięcia dużych naczyń. Jeśli ubytek jest większy od dwóch trzecich średnicy tchawicy. Jeśli dysponuje się odpowiednim zestawem. co powoduje powstanie odmy prężnej. Wśród objawów występuje wstrząs. niewydolność oddechowa. Uszkodzeniom tym często towarzyszą złamania żeber i klatka cepowata.. część ich pozostaje otwarta. należy rozważyć autotransfuzję. Masywne krwawienie do opłucnej to > 1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub stała utrata większa niż 200 ml/godz. obniżeniem ciśnienia tętniczego. Leczenie polega na natychmiastowym odbarczeniu odmy przy użyciu igły punkcyjnej. Gazometria krwi tętniczej wykazuje . powodując przeciek śródpłucny i w konsekwencji hipoksję. przesunięciem tchawicy. nie czekając na badanie radiologiczne. ale występuje także po urazach tępych. W rezultacie dochodzi do zapadnięcia płuca. wzmożenie drżenia głosowego po uszkodzonej stronie. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego i krwotoku. poszerzeniem żył szyjnych oraz osłabieniem szmerów oddechowych po zajętej stronie. Krwiak opłucnej Krwiak opłucnej jest częstszy po urazach drążących. ściszenie szmerów oddechowych. upośledzenia powrotu żylnego do serca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hipoksję i zwiększoną różnicę pęcherzykowo-włośniczkową (patrz podrozdział 2.2). Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia wentylacja i oksygenacja, unikanie przeładowania płynami oraz zapewnienie analgezji.

155

Stłuczenie mięśnia sercowego
Stłuczenie mięśnia sercowego może wystąpić po tępym urazie klatki, najczęściej w wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownicę. Stłuczenie serca, jeśli daje objawy kliniczne, może wywoływać zaburzenia rytmu, niewydolność komorową, bloki przewodzenia lub niedokrwienie mięśnia sercowego (urazowi częściej ulega prawy przedsionek i prawa komora z powodu bliskości ściany klatki piersiowej). Zmiany w EKG są niespecyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istnieją kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stłuczenia serca. Najczęściej zalecana jest echokardiografia. Wyniki badań enzymów sercowych są tu niespecyficzne.

Tamponada serca
Chociaż najczęściej powstaje na skutek urazu drążącego, mogą ją czasami wywoływać urazy tępe. Klasyczne objawy obejmują: rozszerzenie żył szyjnych, stłumienie tonów serca i hipotensję (triada Becka). Nie wszystkie objawy muszą wystąpić jednocześnie; brak wypełnienia żył szyjnych może wynikać z hipowolemii, tony serca bywają trudne do wysłuchania w hałasie oddziału ratunkowego. Centralny dostęp dożylny i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego są bardzo pomocne w diagnostyce końcowej. Mogą także wystąpić zmiany w EKG. Objawy przedmiotowe i podmiotowe są podobne do występujących w odmie prężnej. Leczenie ukierunkowane jest początkowo na zapewnienie prawidłowej oksygenacji i dostarczanie płynów w celu poprawy rzutu serca. U pacjentów w ciężkim stanie zabiegiem ratującym życie jest perikardiocenteza (patrz podrozdział 21.2). Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie torakotomii.

Okołourazowe pęknięcie aorty
Pęknięcie aorty towarzyszy ciężkim urazom z gwałtownego wyhamowania (urazy komunikacyjne, upadki z wysokości) i powoduje zwykle natychmiastową śmierć. Uszkodzenie występuje najczęściej w miejscu połączenia części nieruchomej i ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejścia tętnicy podobojczykowej. Przeżycie pacjenta jest możliwe, jeśli nie dojdzie całkowitego przerwania ściany i powstanie krwiak (tętniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiększa szybka diagnostyka i leczenie chirurgiczne. Koniec: jest duża dokładność w rozpoznawaniu, ponieważ objawy kliniczne pęknięcia aorty mogą być zamaskowane. Najczęstsze symptomy to ból za mostkiem lub między łopatkami, chrypka, wzrost ciśnienia w górnej poło ciała (jak przy zwężeniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrząsu.

156

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie radiologiczne nie wykazuje bezpośrednio rozdarcia aorty, ale pewne objawy mogą je sugerować. Są to: poszerzenie śródpiersia (> 8 cm), zatarty łuk aorty, zacienienie szczytu lewego płuca („czapeczka opłucnowa"), obniżenie lewego oskrzela głównego, przesunięcie rozdwojenia tchawicy i sondy nosowożołądkowej na prawo, poszerzenie pasm przykręgowych i złamanie pierwszego lub drugiego żebra. Pomimo przydatności TK oraz ultrasonografii przezprzełykowej złotym standardem pozostaje aortografia, która przy podejrzeniu urazowego pęknięcia aorty powinna być wykonana jak najszybciej.

Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli
Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli nie są częste. Nie rozpoznane mogą jednak być przyczyną zgonu. Należy je podejrzewać u pacjentów z takimi rzadkimi objawami, jak: odma śródpiersia, wydzielina o niejasnym charakterze z drenażu klatki piersiowej lub masywny wypływ powietrza z klatki piersiowej. Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularność zarysu lub uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opłucnej, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, zacienienie dolnego płata płuca nasuwają podejrzenie pęknięcia przepony. W razie niejasności diagnostycznych pęknięcie przełyku może potwierdzić podanie do połknięcia Gastrografinu lub rozcieńczonej papki barowej.

Leczenie
Należy stosować ogólne zasady podane w podrozdziale 4.1, pamiętając, że początkowo największym zagrożeniem życia jest hipoksja. Dlatego należy zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację, a jeśli to konieczne, rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz „Uwagi" na s. 159). Zasady obarczania odmy przy użyciu igły lub za pomocą drenażu opłucnej podano w podrozdziale 21.2. Bezpośredni masaż serca z otwarciem klatki piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujących oznaki życia ofiar urazów drążących (patrz podrozdział 21.2). U pacjentów z tępym urazem klatki ma on małe znaczenie kliniczne.

4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Opis Urazy jamy brzusznej mogą być niewielkie lub znaczne. Na trudności w ocenie urazu jamy brzusznej wpływa wiele czynników: (1) różnorodność obrażeń wynika z mnogości narządów, które mogą być uszkodzone, (2) początkowe objawy są zwykle mało alarmujące, a 20% krwawień do jamy otrzewnej ma przebieg łagodny, (3) wielu pacjentów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na ból z powodu urazu głowy lub zatrucia alkoholem czy narkotykami. Jama brzuszna rozciąga się od poziomu brodawek sutkowych (piąta przestrzeń międzyżebrowa) do fałdów pośladkowych i obejmuje trzy przedziały

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

anatomiczne. Są to: jama otrzewnej (część jamy brzusznej okryta klatką piersiową i przednią ścianą brzucha), przestrzeń zaotrzewnowa (trudna do opisu, zawiera aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, nerki, moczowody, część okrężnicy i dwunastnicy), miednica (zawierająca odbytnicę, pęcherz moczowy, naczynia biodrowe macicę, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane są jako urazy tępe lub drążące. Początkowe postępowanie na oddziale ratunkowym jest w obu przypadkach podobne. Uwaga: Urazy drążące klatki piersiowej mogą powodować uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

157

Wywiad
Urazowi jamy brzusznej często towarzyszą uszkodzenia innych układów. Należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Poznanie szczegółów wypadku umożliwia ocenę sił powodujących uraz. Brak bolesności jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrębie. Najczęściej jednak pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć bolesność barku (objaw Kehra, podrażnienie przepony krwią). Uraz u kobiety po 20 tygodniu ciąży oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia płodu.

Badanie fizykalne
Uwaga: U każdego pacjenta po urazie postępowanie należy rozpocząć od oceny wstępnej, umożliwiającej rozpoznanie i leczenie stanów zagrożenia życia. Stan ogólny. Odnotować zmiany stanu świadomości, obowiązkowo przy zatruciu lub wstrząsie. Do pełnego zbadania pacjent musi być rozebrany. Ocena czynności życiowych. Tachykardia jest często jedynym objawem krwotoku. Czasami, choć jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej mogą mieć wolną akcję serca (efekt wagalny). Należy obserwować ruchy powłok brzucha przy oddychaniu. Klatka piersiowa. U pacjentów z urazem drążącym lub tępym klatki piersiowej uszkodzeniu ulega także część narządów jamy brzusznej. Skrupulatnie należy zbadać ścianę klatki piersiowej pod kątem obecności i jakości szmerów oddechowych. Odgłosy perystaltyki słyszalne w klatce piersiowej wskazują na pęknięcie przepony. Jana brzuszna. Brzuch należy zbadać dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu (plecy, pośladki, krocze), poszukując ran drążących (wlot i wylot rany), podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po pasach bezpieczeństwa, rozstępów i blizn. Urazowi jamy brzusznej często towarzyszy brak perystaltyki. Nie musi on jednak oznaczać uszkodzenia narządów wewnętrznych. Palpacyjnie należy zbadać powierzchownie i głęboko wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotować tkliwość zlokalizowaną (szczególnie nad wątrobą i śledzioną) i rozlaną, chociaż uszkodzenie ściany jamy brzusznej może ją fałszować. Obrona mięśniowa i tkliwość przy zwalnianiu ucisku świadczą o podrażnieniu otrzewnej. Objawy pęknięcia

158

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jelit (szczególnie jelita cienkiego) mogą się rozwijać powoli, wymagane jest, więc powtarzanie badań (najlepiej przez tego samego lekarza).

Badanie per rectum. Odnotować obecność podbiegnięć krwawych, ran drążących oraz krwi w świetle odbytnicy, a także rozdarcia jej ściany, nienormalne położenie prostaty czy też brak napięcia zwieracza. Układ moczowo-płciowy. Obecność przetrwałego wzwodu (priapizm) sugeruje uraz rdzenia kręgowego. Sprawdzić ewentualną obecność krwi w cewce moczowej u mężczyzn i krwawienia z dróg rodnych u kobiet. Plecy. Przy zachowaniu środków ostrożności odwrócić pacjenta oraz zbadać boki i plecy w poszukiwaniu urazów. Cały kręgosłup zbadać palpacyjnie.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Zlecić właściwe badania krwi (opisane w podrozdziale 4.1) w celu ustalenia punktów odniesienia i grupy krwi; wykonać próbę krzyżową. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje się podwyższoną aktywność amylazy, (chociaż jej aktywność w surowicy nie jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie może być stosowane jako badanie przesiewowe). Przeglądowe zdjęcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Radiogramy w pozycji stojącej znacznie lepiej wykazują wolne powietrze w jamie otrzewnej niż zdjęcia wykonane na leżąco. TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwójnym kontrastem (doustnym i dożylnym) u pacjentów stabilnych hemodynamiczne jest bardzo pomocne w ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Używa się go także do oznaczania stopnia uszkodzenia narządów miąższowych (śledziony, wątroby). W odniesieniu do narządów rurowych i trzustki istnieje duże ryzyko rozpoznań fałszywie ujemnych, chociaż zastosowanie doustnego i dożylnego kontrastu powoduje wzrost czułości. Istotny jest czas podania kontrastu dożylnego. Badanie TK głowy powinno się wykonać przed jego podaniem. Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stało się badaniem obiecującym odkąd umożliwiło diagnostykę okołourazową już przy łóżku chorego. Jest bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiaków podtorebkowych, śródmiąższowych i międzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach zaotrzewnowych (pęcherz moczowy, nerki, aorta). Niedogodnością są trudności w wykryciu urazów narządów rurowych i zależność wyniku od doświadczenia lekarza wykonującego badanie. Diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia wewnątrz jamy brzusznej (można wykryć obecność nawet 5 ml wolnej krwi). Nie dostarcza informacji o poszczególnych narządach, może zawieść w wykrywaniu pęknięcia przepony i narządów zaotrzewnowych (trzustka,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dwunastnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne uszkodzenia (np. małe zranienie wątroby) mogą dać wynik pozytywny i spowodować niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Płukanie otrzewnej zmienia interpretację wyników badania fizykalnego brzucha. Powinno być wykonane z konsultującym chirurgiem. Przed płukaniem należy założyć sondę nosowo-żołądkową i cewnik do pęcherza moczowego. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest konieczność natychmiastowej laparotomii. Przeciwwskazania względne to wcześniejsze wielokrotne zabiegi chirurgiczne, duża otyłość, obecność skazy krwotocznej i złamania miednicy. Badanie rany. Rany postrzałowe penetrujące do jamy brzusznej wymagają laparotomii zwiadowczej. Urazy kłute mogą być badane także przez ranę. Należy ustalić, czy nie nastąpiło przebicie powięzi mięśnia prostego brzucha.

159

Leczenie
W początkowym leczeniu urazów drążących i tępych jamy brzusznej należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sondę nosowożołądkową zakłada się w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunięcie treści żołądkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w drenowanej treści wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypadku poważnego urazu twarzoczaszki sondę wprowadza się przez usta. Założenie cewnika moczowego Foleya umożliwia obarczenie pęcherza, wykrycie krwiomoczu i pozwala na dokładniejsze monitorowanie terapii płynami. Przeciwwskazaniami do cewnikowania są: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w cewce moczowej. Jeżeli wysuwa się podejrzenie znaczącego urazu jamy brzusznej, należy powiadomić konsultującego chirurga lub zespół urazowy.

Kryteria hospitalizacji
Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy brzusznej prowadzi do ciężkiego wstrząsu, widoczne jest uszkodzenie dużych naczyń, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe są jednoznaczne, widoczne jest uszkodzenie powłok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pęknięcie przepony lub pęcherza moczowego, rana postrzałowa nie jest powierzchowna lub w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pacjent z niejasnymi objawami lub wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne płukanie otrzewnej). Kolejność zaopatrywania urazów u pacjenta ze złożonym urazem głowy i jamy brzusznej jest ustalana przez konsultującego chirurga. Stabilni pacjenci z negatywnym wynikiem TK i/lub płukania otrzewnej wymagają ścisłej obserwacji, przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala niewystarczająco wyposażonego powinni po stabilizacji zostać przetransportowani ambulansem lub drogą lotniczą do większego centrum urazowego.

160

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE
Opis
Do złamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku działania dużych sił. Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona mięśniami. Dlatego przy jej złamaniu może wystąpić zagrażający życiu krwotok i uszkodzenie układu moczowopłciowego. Uszkodzenia te mogą być różnorodne, a klasyfikuje się je jako uszkodzenia odcinka górnego (nerki, moczowód) lub dolnego (pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa, genitalia). U każdego pacjenta z urazem zewnętrznych narządów płciowych, pleców, brzucha, bioder, miednicy lub krocza istnieje ryzyko uszkodzenia układu moczowo-płciowego. Izolowane urazy tego układu zdarzają się rzadko i, o ile niezbyt często wymagają natychmiastowego zaopatrzenia, to ich nierozpoznanie wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Powodzenie leczenia zależy od szybkiej i dokładnej diagnostyki uszkodzeń.

Wywiad
Należy ustalić mechanizm urazu (uraz tępy lub drążący). Ciężkie uszkodzenia miednicy powstają przeważnie w wyniku urazów komunikacyjnych, potrąceń, wypadków motocyklowych i upadków z wysokości. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tych urazów są często zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszące. Bardzo istotne informacje z historii choroby dotyczą wrodzonych wad układu moczowo-płciowego, koagulopatii i chorób nerek. U kobiet należy ustalić czas ostatniej miesiączki i ewentualną obecność ciąży.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Badać zawsze po całkowitym rozebraniu pacjenta i uwidocznieniu jego klatki piersiowej, brzucha i krocza. Ocena czynności życiowych. Hipotensja w urazach miednicy może być wynikiem złamań kości, uszkodzeń wewnątrz jamy brzusznej i uszkodzeń naczyń zaotrzewnowych lub miednicy. Plecy. Odwrócić pacjenta w celu zbadania stłuczeń, krwiaków lub wybroczyn. Obmacywaniem sprawdzić tkliwość, ewentualne opuchlizny i obrzęki. Stwierdzić, czy nie ma zlokalizowanej tkliwości w boku; spłaszczenie boczne z wyczuwalną masą może wskazywać na krwiak okołonerkowy. Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 4.5.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Miednica kostna. Integralność miednicy kostnej można badać przez delikatne uciskanie i rozciąganie grzebieni kości biodrowych, ucisk na spojenie łonowe i zginanie kończyn w stawach biodrowych. Badanie należy wykonywać delikatnie, by uniknąć przemieszczenia odłamów w przypadku złamań niestabilnych. Układ moczowo-płciowy. Rozchylić nogi chorego, aby uzyskać dobry dostęp do krocza. Zbadać, czy nie ma urazów drążących, obrzęków lub wybroczyn, bezpośrednich urazów prącia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno wprowadzać cewnika Foleya, jeśli istnieją jakiekolwiek objawy uszkodzeń. Odbytnica. Palpacyjnie zbadać napięcie zwieracza i położenie gruczołu krokowego. Stwierdzić, czy nie ma krwiaków, uszkodzeń kości i wypływającej krwi. Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drążący lub złożony uraz miednicy (złamanie otwarte). Jeśli pacjentka jest w ciąży, krew w ujściu szyjki może oznaczać odklejenie łożyska (patrz podrozdział 10.6). Płyn owodniowy w ujściu pochwy wskazuje na pęknięcie błon płodowych. Kończyny. Odnotować ewentualne różnice w długości nóg. Sprawdzić symetryczność tętna. Zbadać czucie, siłę mięśniową i głębokie odruchy ścięgniste.

161

Badania diagnostyczne
Badanie moczu. Jeśli pacjent jest przytomny, należy stwierdzić, czy może oddać mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbędne u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo-płciowego jako test przesiewowy. Stopień krwiomoczu nie determinuje ciężkości ani zasięgu urazu. Zagrażające życiu oderwanie szypuły może przebiegać bez krwiomoczu. W urazie tępym charakterystyczny jest masywny krwotok. W urazie drążącym występują wszystkie stopnie hematurii (łącznie z mikroskopową). Mikroskopowy krwinkomocz pojawia się we wstrząsie (ciśnienie tętnicze < 90 mmHg) i w urazie tępym. Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskazań, wprowadza się u pacjentów nieprzytomnych lub mających trudności z oddaniem moczu (tabela 4.6.1). Przed wprowadzeniem cewnika należy przeprowadzić dokładne badanie narządów płciowych i odbytnicy. Przeglądowe badanie RTG. U pacjentów z urazem wielonarządowym zdjęcie przeglądowe miednicy stanowi część wstępnych badań radiologicznych. Czasami pomocne jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zniknięcie cienia mięśnia lędźwiowego wskazuje na uraz zaotrzewnowy). Obecność złamań dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych sugeruje możliwość uszkodzenia nerki lub moczowodu. Ultrasonografia. Może być przydatna u pacjentów bez cech krwiomoczu w celu wykluczenia urazu nerki. Badania kontrastowe. Jeśli podejrzewa się pęknięcie cewki moczowej, przed wprowadzeniem cewnika należy wykonać uretrogram. Cystogram zleca się w celu wykazania ciągłości pęcherza moczowego. U chorych z

162

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu może być przydatna pielografia dożylna. U pacjentów stabilnych w wielu ośrodkach preferuje się TK z podwójnym kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu towarzyszącego uszkodzenia wewnątrz- lub pozaotrzewnowego. Badania z kontrastem dożylnym są zawodne u pacjentów hipotensyjnych. Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu dużego urazu nerek lub uszkodzenia szypuły nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszkodzeń nerek zostało ograniczone przez wprowadzenie TK. Tabela 4.6.1 Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza Wybroczyny w okolicy krocza Krew w cewce moczowej Krwiaki moszny Silnie przerośnięta prostata Ciężkie złamanie miednicy Perforacja pęcherza moczowego Diagnostyczne płukanie otrzewnej. U pacjentów ze złamaniem miednicy płukanie powinno być wykonane z dostępu powyżej pępka. Przy obecności wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania (przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien być interpretowany ostrożnie (liczba krwinek czerwonych może reprezentować krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie śródotrzewnowe).

Uwagi
Złamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga ocenić ciężkość urazu miednicy i prawdopodobieństwo urazów towarzyszących (tabela 4.6.2). Urazy nerek. Dzieli się je na małe, duże i krytyczne. Małe urazy (stłuczenie, skaleczenie) polegają na niewielkim podbiegnięciu krwawym, stłuczeniu lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i układ kielichowy pozostają nieuszkodzone. Do dużych urazów można zaliczyć głębokie rozerwania nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichów. Urazy krytyczne to rozkawałkowanie nerki, uszkodzenia szypuły nerki (zakrzep tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń i połączenia miedniczkowo-moczowodowego). Małe i duże urazy obejmują 95% tępych urazów nerki. Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodów są rzadkie i związane głównie z urazami drążącymi lub ciężkimi złamaniami miednicy. Jedynym objawem może być narastanie obrzęku w bocznej okolicy tułowia. Rozpoznanie opiera się na badaniu TK, dożylnej pielografii i laparotomii zwiadowczej. Późne rozpoznanie stawia się wtedy, gdy mocz wydostaje się do jamy brzusznej. Urazy pęcherza moczowego. Są często związane ze złamaniami miednicy, szczególnie często występują przy złamaniach gałęzi kości łonowych, złamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i złamaniach typu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Malgaingne'a. Perforacje mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe. Rozerwania wewnątrzotrzewnowe są częste u chorych pod wpływem alkoholu, z wypełnionym pęcherzem lub u tych, którzy doznali urazu tępego kołem kierownicy. Częstymi objawami takiego uszkodzenia są masywny krwiomocz i tkliwość nad spojeniem łonowym. Rozpoznanie stawia się na podstawie cystografii wstępującej. Urazy cewki moczowej. Ciężkie uszkodzenia są rzadkie, lecz przy nieprawidłowym leczeniu nawet te lekkie mogą się kończyć dramatycznie (impotencja, zwężenie). Uszkodzenia cewki dzieli się na tylne (ponad przeponą moczowo-płciową) i przednie (poniżej przepony moczowopłciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym są częstsze u mężczyzn i towarzyszą złamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki należy podejrzewać u pacjentów z wybroczynami w okolicy krocza, powiększoną prostatą, wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemożnością oddania moczu. Aby ocenić miejsce i zasięg uszkodzenia, należy wykonać uretrogram. Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% związane są z uszkodzeniem pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle występują w urazach krocza i objawiają się obrzękiem prącia lub dużym obrzękiem moszny lub krocza. U pacjentów z podejrzeniem urazu cewki nie wolno wprowadzać cewnika moczowego, ponieważ może to zwiększyć uszkodzenie.

163

Leczenie
Wstępne postępowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypełnienia łożyska naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą. Krwawienia miednicy najlepiej opanowywać przez jej stabilizację, pozwalającą na wytworzenie tamponady w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej. Najlepszą metodą natychmiastowej stabilizacji (może być zastosowana w ciągu około 15 min) jest stabilizacja zewnętrzna przy użyciu spodni pneumatycznych. W przypadku niezatrzymania krwotoku przez stabilizację wskazana jest natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawienia przez zamknięcie uszkodzonego naczynia. Otwarte złamania miednicy wymagają chirurgicznego opracowania rany w sali operacyjnej, właściwej stabilizacji i kolostomii omijającej (konieczne jest postępowanie interdyscyplinarne). Tylko przy krytycznych urazach nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuły) przeprowadza się doraźne operacje. Większość urazów nerek jest leczona zachowawczo (leżenie, analgetyki, antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre rokowanie. Leczenie urazów pęcherza i cewki zależy od lokalizacji i zasięgu uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.

Kryteria hospitalizacji
Wszystkich pacjentów z niestabilną miednicą, podwójnymi złamaniami pierścienia miednicy (typ III), towarzyszącymi urazami trzewi i ze złamaniami z przemieszczeniem należy hospitalizować. Izolowane złamania awulsyjne powstałe

164

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w miejscu przyczepu mięśni przy ich nadmiernym skurczu, jeśli miednica jest nieuszkodzona, mogą być leczone zachowawczo pod warunkiem prawidłowej analgezji i kontroli. Przyjęcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo -płciowego. Ostateczne postępowanie po tępym urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno być uzgodnione z urologiem po wykonaniu badań. Tabela 4.6.2 Typy złamań i związane z nimi uszkodzenia

M E D Y C Y N A Typ Opis Złamanie pojedynczej kości bez przerwania ciągłości pierścienia miednicy; stanowią 33% złamań miednicy. Pojedyncze złamanie pierścienia miednicy, zwykle stabilne, jeśli przemieszczenie < 5 mm; upewnić się, czy nie pominięto drugiego, mniejszego złamania.

R A T U N K O W A

165

Urazy towarzyszące

I

Rzadkie.

Przykłady Oderwanie górnego i dolnego przedniego kolca biodrowego, guzowatość kości kulszowej, złamanie talerza kości biodrowej, kości łonowej, kulszowej, krzyżowej lub guzicznej.

Złamanie jednostronne dwóch gałęzi, małe zwichnięcie lub II złamanie w stawie krzyżowobiodrowym lub spojeniu łonowym. Złamanie typu Malgaigne'a (podwójne przerwanie po jednej Następczy krwotok może stronie), obustronne zwykle zagrażać życiu, czasem Podwójne złamanie pierścienia ciężkie złamanie gałęzi kości obserwuje się ciężkie urazy III miednicy, zwykle ciężkie zwykle łonowych i kulszowych, rozejście układu moczowo-płciowego, ciężkie. się miednicy (rozejście spojenia jamy brzusznej i układu łonowego i stawu krzyżowonerwowego. biodrowego). Urazy narządów miednicy występują w 25% przypadków. Złamanie kończyn występuje w 50% przypadków uszkodzenia nerwów (np. kulszowego) u 20% pacjentów.

IV

Złamania przezpanewkowe z przemieszczeniem biodra lub bez.

Złamanie brzeżne, centralne w panewce, z przemieszczeniem kulszowo- panewkowego.

4.7 OPARZENIA
Opis
Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izolowane mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym (płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla (patrz podrozdział 7.8). Oparzenia mogą być także spowodowane prądem elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napięciu: > 1000 V, piorun), środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad
Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności oparzenia. Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie

tuków z tyłu 18%. w którym oparzenie nastąpiło (pomieszczenie. należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w laryngoskopii. Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni. stóp.szczególnie w oparzeniach głębokich drążących.4). tułów z przodu . każda kończyna górna po 9%. stężenie glukozy i elektrolitów. kontakcie z substancjami chemicznymi (płonące tworzywo sztuczne. grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową. Przydatna jest „reguła dziewiątek". sadza na twarzy i w plwocinie. Z okolic oparzenia usunąć ubranie. genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. Ocena czynności życiowych. długotrwały kaszel). Jama brzuszna.1). Skóra. Narastający obrzęk może prowadzić do zespołu przedziałów powięziowych (patrz podrozdział 16. Ciało dorosłego człowieka można podzielić na części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wielokrotność: głowa i szyja .18%. Inną użyteczną wskazówką jest fakt. lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na oparzenia twarzy. chrypiący głos. powrót włośniczkowy i czucie . środowisku. Należy być wyczulonym na objawy niewydolności oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykardia. Badanie fizykalne Uwaga: Bez względu na to. Rzężenia. dłoni. Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki (ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita). pacjenta należy zbadać pod kątem możliwych powikłań. furczenia.166 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chemiczne lub elektryczne). jak banalne jest oparzenie. włosów w nozdrzach. Chrypka także wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych. pamiętając o możliwym urazie wielonarządowym. narażenie . Ocenić stan świadomości. chemikalia) i innych możliwych urazach. splątanie wskazuje na hipoksję lub hipowolemię. Oparzenia krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w kuchence mikrofalowej. Głowa. że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała. Jeśli istnieją wątpliwości.9%. U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię. Zbadać tętno obwodowe. oczy. otwarta przestrzeń). hipotensja). Ocenić głębokość. Kończyny. Stan ogólny. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi. Płuca. uszy. Dodatkowych informacji dostarcza także wywiad o przeszłości chorobowej (patrz podrozdział 4. Badania diagnostyczne Badanie krwi. każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. nos i gardło. zaczerwienione gardło. świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych.

gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej. Urazy spowodowane piorunem są urazami wysokonapięciowymi. które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca. Zwykle skóra jest zaczerwieniona. pęknięcie błony bębenkowej. nazywane także oparzeniami pełnej grubości. Badanie moczu. poza tym. na przykład od jednej ręki do drugiej). mieszki włosowe). Prąd elektryczny. ale mogą wystąpić na przykład przy . Charakterystyka tego przepływu zależy od wielu czynników. złamania i zwichnięcia (skutek silnego skurczu mięśni wywołanego prądem). występują pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk. Oparzenia elektryczne Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się wydają na pierwszy rzut oka. łojowe. uszkodzenia neurologiczne (włącznie z uszkodzeniami rdzenia kręgowego). Badanie radiologiczne. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje się zależnie od potrzeb. niewielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością. • Oparzenia trzeciego stopnia.zniszczenia ograniczone do powierzchniowej warstwy naskórka. wilgotna. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych. Klinicznie objawiają się rumieniem (np. tężcowy skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia). mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt rozległego uszkodzenia mięśni). natężenie. niewrażliwa na kłucie i dotyk. Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich narażonych na uraz wziewny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny. jak napięcie. oparzenia (rzadkie. jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). Zwykle pojawiają się rany: wejściowa i wyjściowa. • Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw skóry właściwej. powięzi. Powierzchnia oparzenia jest niebolesna. charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków (gruczoły potowe. że powoduje oparzenia termiczne. 167 Rozważania szczegółowe Oparzenia termiczne Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób: • Oparzenia pierwszego stopnia . • Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i leżących pod nią kości. odklejenie siatkówki. mięśni. jak: zaburzenia rytmu (szczególnie. Skóra wygląda jak opalona lub nawoskowana. Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania. opór tkanek. przepływa także przez całe ciało.

jak długo substancja ma kontakt ze skórą. Najważniejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite płukanie. Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe. maść Neosporin. Leczenie Początkowe postępowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych założeniach. Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania (patrz podrozdział 14. Uraz chemiczny trwa tak długo. trzeba je usunąć. czyli koncentruje się na zabezpieczeniu . Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako składnik odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków posiadających antidotum. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie drzewiastym). powodując cięższe uszkodzenia niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu. które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych. wodą z kranu) i prowadzone. Niezwykle istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy. W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne dotętnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min). Skażone ubranie należy usunąć . również domowych środków czyszczących. Zmyć ją można różnymi środkami (np. Tween 80 polioksyetylenowy ester sorbitenu. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową hipokaliemię i hipomagnezemię. Oparzenia chemiczne Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych substancji chemicznych.5 ml/cm2-. przez co najmniej 20-30 min. co postępowanie w innych urazach. szczególnie w łożysku paznokci. Medi-sol). Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego postępowania.4). Nie należy używać rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna. nafta).najlepiej przenieść w specjalne miejsce przeznaczone do dekontaminacji. które same w sobie są toksyczne. Ostateczne leczenie polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w ilości nie większej niż 0.168 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapaleniu ubrania) i tzw. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad. Oparzenia smołą W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć smołę. Pacjenci z oparzoną dłonią skarżą się na silny ból. Oparzenia zasadami mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa). rozpoczęte natychmiast (np.

natomiast pęcherze często się pozostawia. Dalsze postępowanie podyktowane jest ciężkością oparzenia. Termin oparzenie ciężkie dotyczy oparzeń niepełnej grubości (pierwszego i drugiego stopnia). Postępowanie pomocnicze obejmuje także założenie sondy nosowo . Należy podać dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej. powiększenie brzucha lub oparzenie jest ciężkie). wymioty. Sulfadiazyny trzeba unikać u pacjentów z alergią na sulfonamidy. 169 Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparzeń niepełnej grubości obejmujących > 15% powierzchni ciała lub oparzeń pełnej grubości obejmujących . ponieważ może spowodować przebarwienia. a resztę przez następne 16 godz. Tkanki martwicze muszą być wycięte. (jeśli występują nudności. które obejmują więcej niż 20% powierzchni ciała. zaburzeniami neurologicznymi. która zależy od głębokości. Ciężkie oparzenia wymagają agresywnej terapii płynami. Doraźną escharotomię należy wykonywać w okrężnych oparzeniach kończyn. odpowiednią analgezję i usunięcie biżuterii. lub oparzeń pełnej grubości (trzeciego stopnia) obejmujących ponad 10% powierzchni. Różni lekarze ratunkowi preferują różne rodzaje opatrunków. które uszkadzają krążenie. i w okrężnych oparzeniach szyi lub tułowia mogących upośledzać oddychanie (nacięcia ograniczyć do niebolesnych oparzeń trzeciego stopnia i wykonać je na całej długości). nie powinno się jej też stosować na skórę twarzy. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzymywać do oddychania 100% tlen. Większość używa miejscowo środków przeciwbakteryjnych (sól srebrowa sulfadiazyny. Jego dawkę oblicza się ze wzoru: Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciała (kg) X 2-4 Połowę tej objętości podaje się w ciągu pierwszych 8 godz.żołądkowej.. drgawkami lub niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni tlenem hiperbarycznym. Całość pokrywa się sterylnym opatrunkiem. Oparzenia niepełnej grubości goją się samoistnie. W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie termiczne (przez zdjęcie tlących się ubrań) oraz chemiczne (przez usunięcie pyłów szczoteczką i obfite spłukanie wodą). Nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyków. Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie. Pacjenci ze znacznie podwyższonym (w wyniku pożaru) stężeniem tlenku węgla (> 25%) oraz z utratą przytomności. Wstępne przemycie wykonuje się niedrażniącymi płynami (solą fizjologiczną lub rozcieńczoną chlorheksydyną). Resuscytację płynami należy rozpocząć od mleczanu Ringera. Na oparzenia niepełnej grubości obejmujące do 10% powierzchni ciała można stosować zimne okłady. Niewielu pacjentów przeżywa oparzenia pełnej grubości obejmujące powyżej 70% powierzchni ciała.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddychania i krążenia. delikatnie pokryć oparzoną skórę suchym prześcieradłem i opatrzyć rany. szczegóły terapii są jednak kontrowersyjne. bacytracyna). rozległości i lokalizacji rany. W oparzeniach pełnej grubości czasem obserwuje się bliznowacenie i zaciąganie skóry.

Oczyszczanie rany i nakładanie środków miejscowych powinno się odbywać raz lub dwa razy dziennie.ż. z podejrzeniem urazu inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rąk. w znaczniejszych oparzeniach chemicznych. z oparzeniami chemicznymi lub prądem elektrycznym. twarzy. Choremu należy zlecić leki przeciwbólowe i środki przeciwoparzeniowe (miejscowe leki przeciwbakteryjne. szpatułki do nakładania maści). krocza lub skóry nad dużymi stawami. stóp. Przy oparzeniach niepełnej grubości > 20% powierzchni ciała (lub > 10% u pacjentów po 50 r. krocza i stóp. . uszu.) lub pełnej grubości > 10% powierzchni wskazane jest przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. a razem z pacjentem musi zostać przekazana kompletna dokumentacja. opatrunki. pacjentów z ciężkimi chorobami układowymi. Oparzenia pełnej grubości należy kierować do specjalisty. narządów płciowych. elektrycznych i porażeniu piorunem oraz u pacjentów z urazami inhalacyjnymi. Szczególne kryteria należy zastosować w odniesieniu do osób starszych. przekazać ustne i pisemne instrukcje postępowania i ustalić wizytę kontrolną (2448 godz. Przygotowanie pacjenta do przekazania należy rozpocząć dopiero po stabilizacji jego stanu.170 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A > 3% powierzchni. Przekazać chorego może wyłącznie lekarz lekarzowi. oczu. dłoni. po udzieleniu pierwszej pomocy). Jest to zalecane także przy oparzeniach twarzy. niewspółpracujących.

Należy ustalić początkową lokalizację bólu. osty).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A V. Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym. 5. diagnozy i leczenia. prawym dolnym lub lewym dolnym. jak również jego promieniowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany. zaparcie. charakter (kurczowy. U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny . często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu (związany ze schorzeniami żołądka. który może wymagać interwencji chirurgicznej. zwane obroną mięśniową (patrz ryc. natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego. Jeśli u osoby uprzednio zdrowej wystąpi ból brzucha o ostrym początku. trzustki. upławy. zaburzenia dyzuryczne. Wywiad Chociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym.. tachykardię. Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni. Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha. trwający dłużej niż 6 godz. odbytnicy i/lub miednicy). częstotliwość (stały. wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka. wymioty. mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. wymioty. zakażenie w obrębie jamy brzusznej). stopniowo nasilający się).1 OSTRY BÓL BRZUCHA Opis 171 Wyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny). sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej). przeprowadzonych badań. krwawienie). Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu). wątroby i dróg żółciowych). bardzo ważne jest zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia życia (perforacja lub pęknięcie trzewi. czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki. lewym górnym. martwica lub zawał jelit.l). czas trwania. dwunastnicy. Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu autonomicznego. przerywany). bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego. jest to objaw poważny.1. Istotna jest zależność czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego. Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany. Gastroenterologia 5. krwawienie z przewodu pokarmowego. np. biegunka. początek bólu (nagły. który staje się rozlany. w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy.

Klatka piersiowa. Ważne jest. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych). Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych. Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha. układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa. przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np. bladość powłok i suchość błon śluzowych. z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mięśni brzucha). Zmierzyć temperaturę ciała (pomiar w odbytnicy). pochyloną do przodu. blizn (po zabiegach operacyjnych). Pacjenci z kolką (nerkową lub żółciowi są niespokojni. Istotne są informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe. oporów patologicznych (zbadać kanały udowe i pachwinowe pod kątem obecności przepuklin). Trzeba też zwrócić uwagę na możliwość pozabrzusznego zródła bólu (choroby mięśnia sercowego. przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych. Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ewentualną żółtaczkę. poruszają się i zmieniają pozycję w czasie bólu. aby pacjent leżał płasko. Ocena czynności życiowych. Zbadać ciśnienie tętnicze krwi (złe rokowanie. Ocenić również zmiany ortostatyczne (hipowolemia). Badanie fizykalne Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego narastania objawów chorobowych. Obserwować pozycję ciała i poruszanie się. szczególnie w razie wątpliwości diagnostycznych. podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach. zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe. czy szmer pęcherzykowy nie jest osłabiony i czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dolnych płatów płuc może się objawiać bólem brzucha). Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki. często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Jama brzuszna. jeśli bólowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz częstość tętna. rozszerzonych żył podskórnych (nadciśnienie wrotne). Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczucie. objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość. nos i gardło. ostra przerywana porfiria). Ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddychaniu. oczy. sinica) i pocenie się. immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu. uszy.172 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wywiad ginekologiczno-polożniczy. Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej często przybierają pozycję siedzącą. Głowa. Osłuchując stwierdzić. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. rozstępy) .

Ocenić występowanie nieprawidłowych mas.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czy też widocznej perystaltyki. . Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki. rozpoczynając od miejsc oddalonych od obszarów największej bolesności. Badanie męskich narządów płciowych. Ocenić obecność przepuklin. Amylaza i lipaza. 173 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia (patrz podrozdział 13. azotu mocznikowego. obrony mięśniowej (zależnej i niezależnej od woli) i występowanie objawów otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej). Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z bólem podbrzusza. Badania biochemiczne. bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego. Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia. nieprawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego. odwodnienia i niedokrwistości. Gazometria krwi tętniczej. urazy twarzy). Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu. Test ciążowy. szczelin. Badanie ogólne moczu. powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków. Badanie przeprowadzić delikatnie. Opukiwanie i badanie palpacyjne przeprowadzać delikatnie i powoli. Określić miejsca bolesności przy palpacji. ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego. glukozy. wapnia. Badania obrazowe. ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych. Pośrednie badanie podrażnienia otrzewnej polega na obserwacji ewentualnego bólu brzucha przy kaszlu wywołanym u pacjenta płasko leżącego z lekko unieruchomionymi piętami (należy także śledzić wyraz twarzy pacjenta. tarcia. zbadać objaw chełbotania (przy podejrzeniu wodobrzusza).1) oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. oceniając obecność wydzieliny lub krwawienia. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne). Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha. jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji). niewydolność nerek. tkliwość przy badaniu szyjki macicy. Jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. często pojawia się grymas bólu). Badanie narządów miednicy. W razie wskazań wykonać próby wątrobowe. Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia. kreatyniny. Badanie per rectum. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy).

Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bółów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy łóżku pacjentki. nerek oraz tętniaków aorty. Leczenie Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej. należy podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby. Inne badania. Sugeruje się. dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej. przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku. chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą. Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy. Wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. Zgłębnikowanie żołądka. toksemią. Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi). a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie. Status społeczny oraz środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji. przyjmujący leki steroidowe.174 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. objawami otrzewnowymi. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. ponieważ leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. u którego podejrzewa się poważne schorzenie. w podeszłym wieku). Należy dążyć do przeprowadzenia konsultacji . Pacjent powinien pozostać na czczo. dróg żółciowych. Jednakże ostatnie prace podają tę zasadę w wątpliwość. Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z konsultującym chirurgiem. niskim ciśnieniem tętniczym. Ultrasonografia. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. że niewielkie dawki krótko działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą nawet ułatwić badanie. Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego pacjenta. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem. W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha. W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego. kontrastowych badań radiologicznych.

jeśli nie ma ropnia ani perforacji. guz. Badanie fizykalne Stan ogólny. Jednak może też pozostać rozlany. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38. u którego nie można wykluczyć poważnego schorzenia. kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. jeśli przy palpacji . Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wyrostka robaczkowego (kamień kałowy. tworzy się ropień lub zapalenie otrzewnej. czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy. pasożyty) i następowym jego zapaleniem. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin. może być obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya. nudności i wymioty (w typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). staje się ostry i dobrze zlokalizowany. Grupy pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym. Później ból przemieszcza się najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. wielu chorych wymaga badań i obserwacji szpitalnej. nawet jeśli nie stawia się pełnej diagnozy. można go wypisać ze szpitala. występuje we wszystkich grupach wiekowych. 175 5. Wywiad Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bólem okołopępkowym. ze szczytem zachorowań w drugiej i trzeciej dekadzie życia. przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć termin badań kontrolnych. Objaw Rovsinga jest dodatni. Gdy stan chorego na to pozwala. ciało obce. Największe trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku rozrodczym.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO Opis Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha.1°C.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chirurgicznej u każdego pacjenta. Z powodu dużej różnorodności objawów podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna. Ocenić. Jama brzuszna. od wystąpienia objawów). rozwija się zgorzel. Ocena czynności życiowych. perforacja. następnie pojawia się brak apetytu. bez określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie. Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy. Jeśli schorzenie pozostaje nieleczone.

U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo podwyższoną liczbę krwinek białych. Badanie per rectum. Do pośrednich objawów zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasilenia bólu. Badania diagnostyczne Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym. W przypadkach trudnych diagnostycznie może być przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy palpacji prawej części odbytnicy. Badania rentgenowskie. ale nigdy nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie badań dodatkowych. Na ogół daje wyniki prawidłowe. ale mogą być przydatne do wykluczenia schorzeń o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego. poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu. Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu zapalnego. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia podejrzenie zapalenia). Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy myśleć o raku kątnicy). Morfologia krwi. Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża pozamaciczna. albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo. Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym). U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej. pęknięta torbiel ciałka żółtego). zapalenie narządów miednicy. gdy chory stojąc na palcach opadnie gwałtownie na pięty.176 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym. Badania dodatkowe. ostre zapalenie jajowodu. Kryteria hospitalizacji . Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa (szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną odporność). Należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność krwi w stolcu. chociaż może wystąpić krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo. Badanie narządów miednicy. Badanie moczu.

co pociąga za sobą niedokrwienie. Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mają wygląd ciężko chorych i starają się unikać gwałtownych ruchów.3. Bolesność palpacyjna staje się bardziej . przynoszące większą lub mniejszą ulgę w dolegliwościach. Obecność gorączki wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (w typowych przypadkach kolki żółciowej nie stwierdza się gorączki). kolkowego bólu w prawym górnym kwadrancie. Zarówno kolka żółciowa. choledocholithiasis). którzy mają dolegliwości i są niespokojni. Nierzadko pacjenci podają występowanie podobnych ataków w przeszłości. Częstym objawem towarzyszącym są wymioty. W trakcie badania stwierdza się bolesność palpacyjną lub napięcie mięśniowe w prawym górnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne napięcie mięśnia prostego). Kamicę żółciową rozpoznaje się we wszystkich grupach wiekowych. Żółtaczka wskazuje na możliwość istnienia złogu w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica przewodowa. pojawiającego się po posiłku (zwykle obfitym. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrudnienie odpływu żółci utrzymuje się. nie sprawiają wrażenia ciężkiego stanu ogólnego (toksemii). pacjenta powinno się hospitalizować lub obserwować w izbie przyjęć. z potrawami tłustymi i smażonymi) do bardzo silnego. Kolka żółciowa jest następstwem skurczu dróg żółciowych i z zasady trwa krótko. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego trwa dłużej i często towarzyszy mu gorączka. jak i ostre zapalenie pęcherzyka żrółciowego powstają w wyniku przesuwania się złogu w przewodzie pęcherzykowym lub żółciowym wspólnym (tabela 5. wymioty oraz leukocytoza. począwszy od umiarkowanego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. 177 Opis Typowe choroby pęcherzyka żółciowego są następstwem obecności złogów (cholelithiasis). Badanie fizykalne Stan ogólny. Wywiad Pacjenci mogą opisywać różnorodne objawy. Złogi barwnikowe występują u chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i hemolityczną. nudności. pleców lub okolicy podłopatkowej. kurczowego bólu w środkowym nadbrzuszu. kaszlu i głębokiego oddychania. W przypadkach.l). Ocena czynności życiowych. zapalenie. martwicę i upośledzenie odpływu żylnego z pęcherzyka żółciowego. Ból może promieniować do prawego barku. gdy rozpoznanie jest niepewne. lecz najczęściej dotyczy ona kobiet w wieku pomiędzy 30 a 80 rokiem życia. Jama brzuszna. obrzęk. Z kolei pacjenci z kolką żółciową.

Wskazuje ono na możliwość kamicy przewodowej i towarzyszącego zapalenia trzustki. fosfatazy alkalicznej. Badanie moczu. 15%.3. Liczba krwinek białych może być w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nieznacznie zwiększona (12 000-15 000/mm'). Perystaltyka jelitowa jest osłabiona. Macalny. ALAT i AspAT. Badanie rentgenowskie.0-4. Obecność powietrza . Badania biochemiczne. a także podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy (żółtaczka jest zwykle rozpoznawana klinicznie przy stężeniach wyższych niż 2-3 mg/100 ml). Rozlany objaw otrzewnowy może wskazywać na perforację. tkliwy pęcherzyk żółciowy można wybadać u 15-30% pacjentów.178 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zlokalizowana przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Wykonać w celu wykluczenia chorób układu moczowego.0 mg/100ml Poprawa w ciągu 24 godz pod warunkiem leczenia >15000 >4.1 Kolka żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego Objawy kliniczne Ból Nudności Wymioty Początek Posiłkiem gorączka (+) Białych krwinek liczba Bilirubina Przebieg Kolka żółciowa Kurczowy Obecne Zmienne Związek z posiłkiem (+) Brak Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Słabszy Obecny Łagodne Związek z posiłkiem (±) Niska Zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłaniami Silny > 4 godz Obecne Łagodne Związek z posiłkiem (±) 38. to w 15% przypadków stwierdza się podwyższenie aktywności amylazy w surowicy. Tabela 5.5OC W normie W normie Poprawa w ciągu 1-4 godz Do 15000 1.0 mg/100 ml Przebieg długotrwały pomimo leczenia Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Można stwierdzić podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych. Chociaż jest to badanie niespecyficzne. Objaw Murphy'ego oznacza bolesność uciskową przy palpacji w prawym górnym kwadrancie w trakcie głębokiego oddychania. Amylaza. Czułość przeglądowych zdjęć jamy brzusznej w rozpoznawaniu kamieni żółciowych wynosi ok.

v. Najczęściej zalecane są ultrasonografia i scyntygrafia pęcherzyka żółciowego.m. i. podczas gdy inni .c.v.v. Poprawę w łagodzeniu bólu daje także ketorolak (30 mg i. a zwłaszcza przy podejrzeniu wstępującego zapalenia dróg żółciowych.) po pobraniu krwi do badań bakteriologicznych. Parenteralne podawanie antybiotyków włącza się przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. 179 Badania obrazowe. Scyntygrafia pozwala dokładnie ocenić drożność przewodu pęcherzykowego. Zwane także zgorzelą gazową pęcherzyka żółciowego.0 mg/kg m. przerywaną gorączką (równoczesne występowanie objawów wstrząsu i zaburzeń stanu psychicznego określa się jako triadę Reynoldsa). starszych. lub i. Jest metodą szerzej dostępną i szybszą niż scyntygrafia. co 6 godz.c. W opanowaniu bólu skutecznym lekiem jest meperidine (75-100 mg i.m. Występuje najczęściej u osób otyłych.). Moment wykonania cholecystektomii jest kontrowersyjny (niektórzy chirurdzy wolą operować w ciągu pierwszych 24 godzin. Jest to groźne dla życia powikłanie wywołane infekcją bakteryjną rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w drogach żółciowych świadczy o zgorzelinowym pęcherzyku żółciowym lub o przetoce pęcherzykowo-jelitowej. Spowodowana jest przemieszczaniem się złogów przez przetokę pęcherzykowo jelitową. u chorych w stanie septycznym. plus metronidazol w dawce nasycającej 15 mg/kg m.).v. Perforacja. Pacjentom z intensywnymi wymiotami lub niedrożnością należy założyć zgłębnik nosowożołądkowy. Niedrożność wywołana kamieniami żółciowymi. mogącym prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit. Ostre zapalenie dróg żółciowych. Perforacja zlokalizowana może nie być rozpoznana aż do czasu zabiegu operacyjnego. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub związanymi z nim powikłaniami. Uwagi Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. żółtaczką i wysoką. plus ampicylina 2 g i. Wybór badań obrazowych zależy od preferencji ośrodka. co 2-4 godz. Leczenie Postępowanie na oddziale ratunkowym powinno być ukierunkowane na uzupełnienie płynów oraz leczenie bólu i wymiotów. często objawia się triadą Charcota: bólem w prawym górnym kwadrancie.v. lub i. a także identyfikację innych źródeł bólu w prawym górnym kwadrancie. zanim pęcherzyk żółciowy znacznie się powiększy. z osłabioną odpornością oraz u cukrzyków. i. Czułość i specyficzność obu metod jest bardzo wysoka (98%). Ultrasonografia umożliwia rozpoznanie złogów u większości pacjentów objawowych. ropniaka pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (gentamycyna w dawce nasycającej 2.

Nagłe wystąpienie ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym. Rozwój stenozy jest zwykle podstępny.. który okresowo łagodnieje po zażyciu leków alkalizujących lub napiciu się mleka oraz często nasila się w nocy. ból może być tak silny. Wśród czynników etiologicznych ch. Dolegliwości te nie są jednakże czułym ani specyficznym objawem ch.) charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej przełyku. chyba że wystąpi stenoza odźwiernika albo choroba ma charakter nowotworowy. tępy ból). Kryteria hospitalizacji Pacjenci z ostrym atakiem kamicy pęcherzyka żółciowego. Wywiad Najważniejsizym objawem ch. który szybko rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną z promieniowaniem do jednego albo obu boków.w. mogą być po badaniu i leczeniu w izbie przyjęć odesłani do domu.180 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A planują zabieg operacyjny w kilka dni po ustąpieniu gorączki). wskazuje na możliwość perforacji..w. leukocytoza) oraz chorzy z kolką żółciową. jest dyskomfort w nadbrzuszu (określany jako gniotący. Wczesna operacja jest z pewnością zalecana u chorych wstanie septycznym oraz narażonych na wystąpienie powikłań.w. pacjent zwraca uwagę na uczucie wczesnej pełności poposiłkowej oraz rozpierania po spożyciu małych ilości pożywienia.w. muszą być przyjęci do szpitala. ponadto na podstawie wywiadu nie daje się zróżnicować choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka. gorączka. Znaczące wymioty nie są zwykle głównym objawem ch. Drążenie wrzodu trawiennego do innych narządów (trzustki) powoduje wystąpienie wiercącego bólu. . Wszyscy pacjenci z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (stan septyczny. promieniującego do pleców. żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza lokalizacja) spowodowanym drażniącym działaniem kwasu i pepsyny soku żołądkowego. wymienia się stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz infekcję Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa: Camylobacter pylori) i stres. 5.4 WRZÓD TRAWIENNY Opis Choroba wrzodowa (ch. Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powikłań nie stwierdza się w badaniu przedmiotowym istotnych odchyleń. który ustępuje samoistnie. że prowadzi do omdlenia. która nie ustępuje po leczeniu w izbie przyjęć.w.

Ważna jest również tlenoterapia. Zgłębnikowanie żołądka. Aktywność amylazy.6). W przypadku perforacji najczulszym badaniem umożliwiającym wykrycie wolnego powietrza pod kopułą przepony jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. ostre krwawienie może nic wywołać natychmiastowej zmiany wartości hematokrytu. W niepowikłanej ch. Liczba krwinek białych jest prawidłowa w niepowikłanej chorobie wrzodowej. tachykardia.7'). lecz wzrasta w następstwie perforacji. w razie potrzeby należy uzupełnić krew zgodną grupowo lub „0" Rh (-). z niskim ciśnieniem tętniczym. Badanie per rectum. Należy ocenić obecność krwi w stolcu. Badania rentgenowskie. spadek ciśnienia). Nawodnienie i wyrównanie objętości płynów ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentów odwodnionych. przed wykonaniem badania). Badanie. Jeśli badanie to jest niemożliwe do wykonania. nie ma istotnych odchyleń poza niewielką bolesnością przy palpacji nadbrzusza. W przypadku perforacji wrzodu mogą wydostać się z żołądka spore ilości treści wywołując bolesność przy badaniu per rectum 181 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Rozważyć w przypadkach powikłanych ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz podrozdział 5. po spożyciu posiłku). Jama brzuszna.w.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Nieprawidłowości mogą wystąpić w razie powikłań (gorączka. endoskopowe. może zaniknąć stłumienie przy opukiwaniu wątroby i pojawia się odgłos opukowy bębenkowy w dolnej prawej połowie klatki piersiowej. Przy . Leczenie Wstępne postępowanie zależy od stanu chorego. Osłabienie lub brak perystaltyki. Aspiracja treści żołądkowej może dostarczyć informacji o obecności krwi w soku żołądkowym (zabarwienie żywoczerwone lub wygląd „Fusów od kawy") i zwężeniu części odźwiernikowej (znamienne jest zaleganie > 300 ml treści w żołądku 4 godz. wystarczyć musi zdjęcie jamy brzusznej w pozycji leżącej na boku (pacjent powinien pozostać w tym ułożeniu co najmniej 5 min. Ponieważ powietrze wydostaje się ze światła przewodu pokarmowego. wyrazna obrona mięśniowa lub deskowata sztywność wskazują na perforację. W niepowikłanej chorobie wrzodowej nie stwierdza się zaburzeń. Wartość hematokrytu może wzrosnąć z powodu spadku objętości płynów ustrojowych lub być niska w przypadku wystąpienia: krwawienia z przewodu pokarmowego. Przy wrzodach drążących do tyłu obserwuje się czasem podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki (patrz podrozdział 5. Jest często podwyższona przy wrzodach drążących do tyłu (w kierunku trzustki).

j. które uniemożliwia przesuwanie treści jelitowej. Zastosowanie wleczeniu mają również związki wzmagające obronę śluzówkową (sukralfat. aby unikali napojów zawierających kofeinę. Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych leków alkalizujących (należy unikać związków sodu u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia lub nadciśnieniem tętniczym). Przy zapisywaniu środków z tej grupy należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję leków (teofilina. wrzód drążący.w. 5. fenytoina). a następną z kolei przepukliny.2).) (tabela 5.c.182 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedrożności należy prowadzić odsysanie treści przez zgłębnik żołądkowy. Niedrożność może być całkowita lub częściowa. ale nie stwierdza się w jej przebiegu zmian organicznych przewężających światło jelita. Należy pouczyć pacjentów. U chorych z cięższymi objawami można podawać blokery H2 dożylnie.].j. palenia papierosów i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.5. W ambulatoryjnym leczeniu ch. ranitydyna. zastosowanie ma kilka skutecznych środków farmakologicznych.g. Leki zmniejszające wydzielanie należą do antagonistów receptorów H2 (cymetydyna. Rzekoma niedrożność okrężnicy (zwana także zespołem Ogilviego) wywołuje podobne objawy jak niedrożność mechaniczna. Niedrożność mechaniczna. famotydyna i nizatydyna) i inhibitorów pompy protonowej (omeprazol. Istnieje wiele czynników etiologicznych niedrożności porażennej (patrz tabela 5. w przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrównać niedobory elektrolitów. tłum.1). pantnprazol). perforacja. bizmut. stenoza części odźwiernikowej i ból oporny na leczenie) wymagają przyjęcia do szpitala. może doprowadzić do zgonu. Niedrożność porażenną definiuje się jako zaburzenie prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego.5. W razie potrzeby należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną lub gastroenterologiczną. kiedy prawidłowa motoryka i pasaż jelitowy są zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburzeń czynnościowych. mizoprostol). inne schematy lecznicze polegają na połączeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub amoksycyliną czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracykliną lub amoksycyliną.przyp. warfaryna.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT Opis Niedrożność jelitowa występuje wówczas. Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (n. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z poważnymi powikłaniami (krwawienie. Zespół Ogilviego występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku z przewlekłymi schorzeniami . jeśli nie jest szybko leczona.) są zrosty pooperacyjne. [W przypadku infekcji Helicobacter pylori najlepszym postępowaniem jest leczenie skojarzone inhibitorami pompy protonowej z amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazolem albo ranitydyną z wymienionymi wyżej antybiotykami -. Rak jest niewątpliwie najczęstszym czynnikiem etiologicznym niedrożności mechanicznej jelita grubego (n.

Niedrożność porażenna charakteryzuje się na ogół stałym i łagodnym bólem brzucha. a zawartość ich jest ciemna.j. następnie dołączają się nudności.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (zastoinowa niewydolność niewydolność nerek). stanu groźnego dla życia. Niemożność oddania stolca i gazów (zatrzymanie) obserwuje się w pełnej niedrożności mechanicznej.5. choroba wrzodowa. krążenia. Należy uzyskać dokładny wywiad dotyczący przebytych zabiegów operacyjnych urazów oraz istniejących schorzeń brzucha i miednicy (guz.1 Przyczyny niedrożności mechanicznej u dorosłych Przeszkody w świetle Kamienie żółciowe Ciała obce Polipy Zaklinowanie stolca Nieprawidłowości w ścianie Guz Zwężenie niedokrwienne wgłobienie Zapalenie jelit (odcinkowe. kamica żółciowa. Tabela 5.g. uchyłkowatość).j. kałowa. ciało obce itp. W n. krwiak. wymioty. przewlekła 183 Wywiad W typowych przypadkach mechanicznej niedrożności jelit na początku występuje stopniowo nasilający się kurczowy ból brzucha. ból ma tendencję do lokalizacji w okolicy okołopępkowej i pojawia się napadowo w okresach 5-minutowych. obrzęk śluzakowaty. popromienne) Zapalenie uchyłków Przyczyny zewnętrzne Zrosty Przepuklina Guz Skręt (zawęźlenie) Schorzenia ginekologiczne Patologiczne masy wewnątrz jamy brzusznej (ropień. silny ból sugeruje możliwość zadzierzgnięcia jelit. Wymioty w n. Rzekomej niedrożności jelitowej często towarzyszy duże wzdęcie brzucha z wymiotami lub bez. Okresowa gwałtowna biegunka u pacjenta z napadowym bólem brzucha sugeruje niedrożność niepełną.g.) . występują w pózniejszym okresie. Ból w n.c. jednak oddanie stolca lub gazów w krótkim okresie od początku wystąpienia objawów nie wyklucza niedrożności mechanicznej.j. zatrzymanie stolca. zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia się w podbrzuszu. Ciągły.

wgłobienie. Badaniem palpacyjnym sprawdzić bolesność (zwykle rozlana). zapalenie naczyń krezki. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. tym niniejsze wzdęcie) oraz występowanie odgłosu opukowego bębenkowego. Badaniem tym można czasami wykryć przyczynę niedrożności. Obecność krwi sugeruje uszkodzenie błony śluzowej (rak. zawał). Ustalić. zawał serca ściany dolnej) Przyczyny układowe (zaburzenia elektrolitowe. Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego mogą wskazywać na duży niedobór płynów ustrojowych. ma charakter muzyczny lub przypomina dźwięk dzwonka. Umiarkowana bolesność może towarzyszyć prostej niedrożności. doprowadzających do utraty wody. zaburzenia metaboliczne) Stosowanie leków (antycholinergicznych. Badanie per rectum. zadzierzgnięcie.5. W ostrej mechanicznej niedrożności jelit perystaltyka występuje okresowo. jonów wodorowych i potasu. Ocena czynności życiowych. ostre choroby urologiczne) Przyczyny pozabrzuszne Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie płuc. azotemię. poty. wzdęcie brzucha z odgłosem opukowym bębenkowym oraz wyczuwalny opór w prawej połowie brzucha. zadzierzgnięcie jelit) Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy. chlorków.184 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 5. Rzekomej niedrożności okrężnicy zwykle towarzyszy słaba perystaltyka jelitowa lub jej brak. Jama brzuszna. Temperatura ciała bywa podwyższona. Ocenić wielkość wzdęcia (im wyżej umiejscowiona jest niedrożność. mocznica. . posocznicę lub zapalenie otrzewnej. antyhistaminowych. hipochloremię i alkalozę metaboliczną. infekcja) Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z tętnicy krezkowej. Niedrożność porażenna jest zwykle związana z „cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i różnym stopniem wzdęcia brzucha. W rezultacie obserwuje się odwodnienie. zakrzepica żylna. szczególną uwagę zwrócić na ewentualny niepokój. wskazujący na rozdęcie kątnicy. opiatów) Przyczyny idiopatyczne Badanie fizykalne Stan ogólny. Osłuchać perystaltykę jelitową. posocznica. Niedrożność proksymalnego odcinka jelita cienkiego jest powodem obfitych wymiotów. przedzielona jest okresami ciszy. podrażnienie chemiczne. jest głośna. czy nie ma blizn pooperacyjnych lub zewnętrznych przepuklin. sodu. Ocenić. złamania. bolesność zlokalizowana z obroną mięśniową i objawami otrzewnowymi sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnięcia.2 Przyczyny niedrożności porażennej u dorosłych Przyczyny brzuszne Podrażnienie otrzewnej (uraz.

Morfologia krwi. Jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna. Badanie radiologiczne. Niedrożność porażenna oraz rzekoma mogą powstać w wyniku zaburzeń elektrolitowych. 185 Uwagi Niedrożność z zadzierzgnięcia. natomiast zaburzenia elektrolitowe są mniej typowe. Jest wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do zajętego segmentu jelita. w przypadku jej niewydolności dochodzi do akumulacji gazów w jelicie cienkim. lecz jest zwykle umiarkowana. . skierowana od strony miednicy do jamy brzusznej. Jeśli niedrożność jest całkowita. Jelito cienkie zwykle zajmuje centralną część jamy brzusznej. wygląda ona jak odwrócona litera U. Średnica jelita cienkiego > 3 cm lub grubego > 6 cm wskazuje na rozdęcie jelit. a to prowadzi do wstrząsu septycznego. Wgłobienie okrężnicy charakteryzuje się znacznie poszerzoną pętlą okrężnicy w śródbrzuszu. Niedrożność porażenna zwykle wywołuje jednolite. Najważniejszym objawem niedrożności jelitowej jest nagromadzenie gazów i płynu powyżej miejsca niedrożności. Powoduje to przedostawanie się bakterii do układu limfatycznego i krwionośnego. Perforacja. Rzekoma niedrożność okrężnicy powoduje masywne rozdęcie okrężnicy wstępującej i poprzecznej oraz znaczne poszerzenie kątnicy. Jeśli niedrożność jelita pozostanie nierozpoznana. Zadzierzgnięcie często towarzyszy wgłobieniu (skręcenie jelitowych naczyń krwionośnych). często nie stwierdza się obecności gazów w lewej połowie okrężnicy ani w odbytnicy. w jelicie cienkim występuje niewielka ilość gazów. Część jelita proksymalna do miejsca niedrożności może ulec nadmiernemu rozdęciu i perforacji.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego może spowodować dużą utratę płynów. W niedrożności jelita cienkiego jego rozdęcie jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do jelita grubego. występują też podobne poziomy gazu i płynu na różnych odcinkach. Niedrożność jelita grubego objawia się w badaniu radiologicznym poszerzeniem jego światła. a poziomy gazu i płynu znajdują się powyżej przewężenia. podczas gdy jelito grube lokalizuje się obwodowo oraz w miednicy. Wyraźna leukocytoza sugeruje zadzierzgnięcie i/lub perforację. rozlane rozdęcie światła przewodu pokarmowego gazami. Nadmierna koncentracja krwinek może towarzyszyć odwodnieniu. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedrożności jelitowej należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej (ocenić obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony) oraz przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej na plecach. rozwija się zawał i zgorzel jelit. Kątnica jest najczęstszą lokalizacją perforacji jelita krętego (za niebezpieczne uważa się poszerzenie średnicy > 11 cm). Leukocytoza bywa obecna w niedrożności jelita cienkiego. w okrężnicy nie będzie wcale gazów lub będzie ich niewiele. Posocznica.

Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit powinni być przyjęci na oddział chirurgiczny.l). odciążenie jelit (zgłębnik nosowo-żołądkowy). Rzekomą niedrożność okrężnicy leczy się podobnie jak niedrożność porażenną. gdy średnica kątnicy przekroczy 10-12 cm albo. kiedy jelito zachodzi na siebie (wgłabia się). Decyzja o wyborze zabiegowego lub zachowawczego leczenia niedrożności zależy od stanu klinicznego pacjenta. W przypadkach niedrożności porażennej wtórnej wobec innego schorzenia należy stosować powyższą terapię w uzupełnieniu leczenia przyczyny podstawowej. podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz częste monitorowanie stanu pacjenta. W niedrożności ślepej pętli znacznie rozdęty jest fragment pętli jelitowej. co prowadzi do zwężenia światła i w następstwie do niedrożności. 5.6. Tabela 5. Szybka interwencja jest wskazana. głównym celem jest usunięcie jej przyczyny. gdy okrężnica jest niedrożna.1 Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego . Występuje wówczas. gdy stwierdza się objawy postępującego niedokrwienia jelit lub możliwość perforacji okrężnicy lub kątnicy. W zależności od lokalizacji źródła proksymalnie lub dystalnie od więzadła Treitza (dalsza część dwunastnicy) wyróżnia się krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego (tabela 5. Wgłobienie.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO Opis Krwawienie może wystąpić z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokarmowym. Konsultacja chirurgiczna powinna być szybka. natomiast pozostała część jelita pozostaje w normie. wstępne leczenie obejmuje uzupełnienie płynów i elektrolitów (płyn Ringera z mleczanami). Leczenie samej niedrożności jelit jest zwykle pomocnicze. umożliwiając przechodzenie treści jelitowej do miejsca niedrożności. Pojawia się.6. Leczenie Niezależnie od przyczyny i miejsca niedrożności.186 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność ślepej pętli. Taki stan wywołuje znaczne poszerzenie kątnicy. ale zastawka krętniczo-kątnicza pozostaje niezmieniona. reakcji na uzupełnienie płynów i postępowanie odciążające jelito oraz od ryzyka istniejącego zadzierzgnięcia jelit.

zapalenie naczyń) Nowotwory Urazy wątroby z hemobilią (obecność krwi w żółci) Odcinek dolny (dystalnie od więzadła Treitza) Jelito cienkie Uchyłek Meckela Wgłobienie Odcinkowe zapalenie jelit Nowotwór Zmiany naczyniowe Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie) Okrężnica Uchyłki Nowotwór Polipy Zapalenie okrężnicy (wrzodziejące. choroba Oslera-Webera-Rendu. niedokrwienne. żywoczerwona krew wskazująca na aktywniejsze krwawienie niż wymioty o wyglądzie fusów od kawy) prawie zawsze wskazują na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. bakteryjne. choroba Crohna) Naczyniaki Odbytnica Guzki krwawnicze Zapalenie odbytnicy Szczeliny. zespół Mallory'egoWeissa. przełyku) Refluksowe zapalenie przełyku Zmiany naczyniowe (naczyniaki. Żywoczerwona krew w badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka. Smoliste stolce (melena) świadczą o dłuższym pozostawaniu krwi w świetle przewodu pokarmowego. ale nie różnicują lokalizacji zródła krwawienia (odcinek górny czy dolny). przetoki Wywiad Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalają zróżnicować ich charakterystyczne cechy. ale ich konsystencja nie jest smółkowa. owrzodzenia związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) Żylaki (żołądka. chociaż intensywne krwawienie z odcinka górnego może także powodować krwisty wygląd stolca. zespolenia. owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami. Krwawe wymioty (hematemesis. pierwotniakowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 187 Odcinek górny (proksymalnie do więzadła Treitza) Wrzód trawienny (dwunastnicy. zespół Zollingera-Ellisona) Ostre uszkodzenie błony śluzowej (zapalenie żołądka. żołądka. Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza lub bizmutu mogą mieć również ciemne stolce. jak przy .

oznaki czynności życiowych należy ocenić po pionizacji (zmiany ortostatyczne). czy nie ma guzków krwawniczych. Zwrócić uwagę na zabarwienie stolca oraz przeprowadzić badania na obecność krwi utajonej. Podobne ryzyko istnieje. W rzadkich przypadkach pomocny może być wywiad rodzinny. Jama brzuszna. uszy. W wywiadzie należy też zwrócić uwagę na czas wystąpienia wymiotów. Stwierdzić. przetok lub nieprawidłowych mas. Ocenić występowanie skórnych objawów chorobowych (plamica. ewentualną obecność wodobrzusza. Silny ból brzucha w połączeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji. a test na obecność krwi daje wynik ujemny. Ocenić perystaltykę jelitową i jej charakter. Skóra. krwawienie z dróg rodnych). teleangiektazje. Badanie fizykalne Stan ogólny. nos i gardło. Wywiad dotyczący przebytych chorób i zabiegów chirurgicznych może pomóc w lokalizacji źródła krwawienia. Głowa. niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit. Badanie per rectum. antykoagulantach. rumień dłoniowy). oczy. Tętno. niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. Należy więc pytać o wrzody. wyczuwalny guz) lub inne poważne schorzenie. pajączki naczyniowe. ciśnienie krwi i czynność oddechowa zmieniają się w zależności od objętości krążącej krwi. alkoholizm i choroby wątroby. obfite pocenie się i niepokój sugerują masywne krwawienie. bolesności przy palpacji i objawów otrzewnowych. Obecność plamistych przebarwień na błonie śluzowej jamy ustnej sugeruje możliwość zespołu Peutza-Jeghersa. odruchów wymiotnych i intensywnych wymiotów jest typowe dla zespołu Mallory'egoWeissa. krwioplucie. Ocena czynności życiowych. Obecność oraz rodzaj występującego bólu są ważnymi elementami wywiadu. operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentów z przeszczepem aortalnym). kortykosteroidach). kurczowy ból brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu się dużych ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego. Jeśli u pacjenta nie ma jednoznacznych objawów hipotonii. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy wykluczyć inne źródła krwawienia. podczas gdy ból łagodniejący z początkiem krwawienia wskazuje na chorobę wrzodową. Bladość powłok.188 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A krwawieniu. Należy zebrać dokładne informacje o stosowanych lekach (zwłaszcza aspirynie. znajdujące się poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa. żółtaczka. Pojawienie się bólu i krwawych wymiotów po okresie nudności. powiększenia wątroby i śledziony. Zbadać nos i gardło pod kątem występowania źródeł krwawienia. Badania diagnostyczne . jeśli pacjent jest wyniszczony i podejrzewa się chorobę nowotworową (limfadenopatia.

Założenie pomaga w lokalizacji źródła krwawienia (górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego). Wazopresyna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą niedokrwienną mózgu. Ważne jest stwierdzenie. Stosowanie preparatów krwiopochodnych omówiono w podrozdziale 13.4j. Badania biochemiczne. Oznaczyć w celu wykluczenia koagulopatii. Pomucnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie angiograficzne. jeśli przewiduje się możliwość transfuzji. Endoskopia fiberoskopowa jest badaniem z wyboru. stąd konieczne są powtórne oznaczenia. PT/PTT. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. Należy pamiętać. czy treść przypomina fusy od kawy czy też zawiera żywoczerwoną krew. Obecnie przyjmuje się. że uzyskanie czystej treści (bez żółci) ze zgłębnika nie świadczy o nieobecności krwawienia. Wykonać badanie grupy krwi i próbę krzyżową. Badanie scyntygraficzne może rozstrzygnąć. Krwawiące żylaki mogą być leczone metodą. ale nie wykazano jego przydatności w poprawie hemostazy. Płukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy -jest pomocne w ocenie aktywności krwawienia. gdyż jego źródło może znajdować się dystalnie od odzwiernika lub też odźwiernik może być niedrożny z powodu zwężenia lub guza. jak opisano w podrozdziale 1.).1. (2) podejrzenie krwawienia z żylaków oraz (3) podejrzenie przetoki aortalno jelitowej. czy też grubym. W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy przeprowadzić sigmoidoskopię i rozważyć wykonanie pełnej kolonoskopii. ocenie jego intensywności oraz w oczyszczeniu żołądka ze skrzepów. w przypadku alkoholizmu stwierdza się czasami trombocytopenię. skleroterapii i/lub dożylnie podawaną wazonpresynq (0.v. pozwalającym uwidocznić źródło krwawienia.2.). Dożylne podawanie nitrogliceryny w połączeniu z terapią wazopresyną może zwiększyć . Wzrost wartości azotu mocznikowego wskazuje na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego./min i. że najważniejszymi wskazaniami do wykonania ezofagogastroduodenoskopii są: (1) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Morfologia krwi. często obniża się dopiero po podaniu płynów lub środków krwiozastępczych (po 6-24 godz. które nie ustępuje po leczeniu zachowawczym. Czas wykonania endoskopii ze wskazań nagłych pozostaje kontrowersyjny. W sytuacji ostrego krwawienia może wystąpić leukocytoza i trombocytoza. Endoskopia i badania dodatkowe. W przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa. 189 Leczenie Należy rozpocząć leczenie resuscytacyjne i wyrównujące stan ogólny chorego. czy zródło krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim. Oznaczyć próby wątrobowe. Powinno się aspirować treść aż do uzyskania zabarwienia żółcią.

3) i alkoholiym (pacjenci. u których wystąpiła niewielka domieszka krwi w trakcie nawracających wymiotów albo. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu. Najważniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii zapalenia trzustki. Inne możliwe przyczyny to leki (moczopędne tiazydy. Wczesna konsultacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna. może być konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemorea. a którzy nie przejawiają cech intensywnego krwawienia. sulfonamidy. Początek bólu jest zwykle ostry. nawet przy dobrym stanie ogólnym. jest wskazana w przypadkach średnio ciężkich i ciężkich. Częstymi objawami towarzyszącymi są brak łaknienia. Należy zabrać wywiad dotyczący podobnych epizodów chorobowych w przeszłości. hiperkalcemia i .190 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A skuteczność leczenia. Wywiad Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki występuje u pacjentów z bólem w nadbrzuszu. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy środkowego nadbrzusza. Kryteria hospitalizacji Śmiertelność w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego sięga 10%. pacjenci określają go jako stały i męczący. którzy zaprzestali picia alkoholu. Pacjenci. u których utrzymuje się aktywne krwawienie.7 ZAPALENIE TRZUSTKI Opis Ostre zapalenie trzustki występuje wówczas. mogli to uczynić z powodu wystąpienia objawów zapalenia trzustki) to najczęstsze czynniki etiologiczne. urazy. nudnościami i wymiotami. ponieważ przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Ból (od łagodnego do bardzo silnego) jest obecny w > 90% przypadków. mogą być wypisani ze szpitala po dokładnym badaniu i obserwacji. Kamica żółciowa (patrz podrozdz. mają > 55 lat lub powyżej choroby towarzyszące powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. którzy są niestabilni hemodynamicznie.ial 5. doustne środki antykoncepcyjne. ale może też być rozlany lub promieniować do pleców. Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentów z intensywnym krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka górnego lub dolnego). pierwotniakowe). u których stwierdzono obecność krwi utajonej w stolcu. gdy uwolnione enzymy trzustkowe wywołują proces zapalny i samotrawienie narządu. bakteryjne. ale może się on też rozwijać stopniowo (zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego zapalenia trzustki). azatropryna. Jeśli opisane leczenie przynosi efektu. Pacjenci. 5. didanosine. zapalenie naczyń. steroidy. stavudine). iniekcje (wirusowe. nudności i wymioty.

Zakres wzrostu aktywności amylazy nic koreluje z ciężkością zapalenia trzustki. Dzieje się tak albo w przebiegu przewlekłego zwapniającego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest w stanie produkować więcej amylazy). Nie jest tu jednak objaw swoisty i może występować bez istotnej patologii (makroamylazemia). oczy. przy stosowaniu niektórych leków oraz w przebiegu innych schorzeń jamy brzusznej (drążący wrzód.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hiperlipidemie (typ I. Ocenić szmery oddechowe i odgłos opukowy pod kątem występowania wysięku opłucnowego (zwykle lewostronnego). Sprawdzić ewentualną obecność żółtaczki. Chociaż są to objawy rzadkie. Przeprowadzić u wszystkich pacjentów z bólem brzucha. Choroba nuże także wystąpić jako powikłanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. to jednak mogą współlistnieć inne schorzenia wywołujące krwawienie. W żółciopochodnym zapaleniu trzustki może być obecna żółtaczka. nosi gardło. Chociaż samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecności krwi w stolcu. należy zwrócić uwago na ewentualną obecność wybroczyn w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena i lędźwiowej (objaw Grey-Turnera) związanych z krwotocznym zapaleniem trzustki. objawy ortostatyczne lub jawny spadek ciśnienia (w związku ze znaczną sekwestracją płynów lub krwawieniem. albo w wyniku szybkiego usuwania enzymu przez nerki. kwasica ketonowa cukrzycowa. 191 Badanie fizykalne Intensywność objawów przedmiotowych różni się w zależności od ciężkości i przewlekłości procesu zapalnego. Ocenić występowanie objawów związanych z alkoholiymem. Układ oddechowy (Płuca). Jama brzuszna. Nierzadko wyczuwa się opór w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki). Głowa. chociaż znacznie podwyższona aktywność enzymu występuje częściej w przebiegu żółciopochodnego niż alkoholowego zapalenia trzustki. Czasami można stwierdzić występowanie objawów otrzewnowych w przebiegu ciężkiego chemicznego zapalenia otrzewnej. Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. IV i V). Może być obecna niewysoka gorączka. Badania diagnostyczne Amylaza. Rzadziej pojawia się tężyczka wtórna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu martwicy tłuszczowej. tachykardia. Badanie per roctum. Aktywność amylazy rośnie we wczesnym . uszy. zawal jelita cienkiego. pacjenci z zapaleniem trzustki mogą mieć prawidłową aktywność amylazy. Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji. Co ważniejsze. p4knięta ciąża pozamaciczna. przewlekła niewydolność nerek). W typowym zapaleniu trzustki jej aktywność jest podwyższona. z osłabioną perystaltyką.

ARDS). co najmniej trzech z poniższych czynników (kryteria Runsoncr) wiąże się z poważnym rokowaniem: Przy przyjęciu do szpitala Wiek > 55 lat Leukocytoza > 16000/mm3 Glikemia > 200 mg/100 ml W ciągu pierwszych 48 godzin choroby Spadek hematokrytu > 10% Wzrost azotu mocznikowego > 5 mg/100 ml Stężenie wapnia w surowicy < R. Badania radiologiczne. Gazornetria krwi tętniczej. oraz patolotgii dróg żółciowych. Lipaza. wyczuwalny guz w jamie brzusznej. Częstym objawem jest leukocytoza. niejasna etiologia. mogą mieć podwyższoną aktywność lipazy i prawidłową amylazy. Wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Na zdjęciu przeglądowym jurny brzusznej można uwidocznić kamienic żółciowe. Wartość hematokrytu może być podwyższona w wyniku zagoszczenia krwi lub obniżana na skutek utraty krwi. Stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone u prawie połowy pacjentów z zapaleniem trzustki. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki. jej przewlekłym zapaleniu. pogorszenie stanu klinicznego). Jej aktywność w surowicy jest prawdopodobnie dokładniejszym wskaźnikiem zapalenia trzustki niż aktywność amylazy. Należy zlecić wykonanie tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu żółciopochodnego zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymująca sio gorączka. Dodatkowe badania obrazujące. Ocenić parametry równowagi kwasowo-zasadowej i utlenowania (zespół ostrych zaburzeń oddechowych u dorosłych .192 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A okresie przewlekłego zapalenia trzustki i może powrócić do normy w przeciągu 2 3 dni. nawet przy braku infekcji. na którym można stwierdzić obecność płynu w lewej jamie opłucnowej. cechy zespołu ostrych zaburzeni oddechowych u dorosłych (ARDS) lub wolne powietrze pod kopułą przepony. Badania biochemiczne. ale również w wykrywaniu powikłań. Morfologia krwi. określana mianem'. u których objawy pojawiły się wcześniej.n1 „pętli wartowniczej'". nudności.0 mg/100 ml . ból. Pacjenci z zapaleniem trzustki. jak torbiele rzekome i ropowica. Uwagi Obecność. Podwyższone stężenie bilirubiny i wyższą aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się częściej w żólciopochodnym niż w alkoholowym zapaleniu trzustki. cechy wodobrzusza oraz zwapnienia w rzucie trzustki przy. Stężenie wapnia może być obniżone (wytrącanie mydeł). Klasycznym objawem jest zlokalizowana niedrożność porażenna.

/100 ml PO2 < 60 mmHg Niedobór zasad > 4 mEq/l Niedobór płynów (sekwestracja) > 6 1 193 Powikłania mogą być związane bezpośrednio z trzustką (ropień. Pacjentów z więcej niż trzema czynnikami ryzyka (kryteria Ransona) należy hospitalizować na oddziałach intensywnej terapii. ropne zapalenie trzustka) lub mieć charakter ogólnoustrojowy (wstrząs./1 AspAT -. Nic stosuje się rutynowo antybiotykoterapii.c.v. u których rozpoznanie jest niepewne. którzy spełniają trzy kryteria Ransona lub więcej. ostra mar-lwica cewek nerkowych). podając analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m. w razie potrzeby założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego.) w ilościach skutecznych terapeutycznie (dawki muszą być zmienione przy zaburzeniach czynności nerek lub wątroby). leczenie takie należy włączyć przy wystąpieniu objawów infekcji (w przebiegu chorób trzustki). Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki. Kontynuacja odsysania treści przez zgłębnik żołądkowy jest zalecana jedynie u pacjentów z utrzymującymi się wymiotami. sal obciążeni większym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych. u pacjentów z zagrażającym życiu przebiegiem choroby oraz u tych. hipokalcentia. Odżywianie drogą doustny powinno być jednak wstrzymane do czasu ustąpienia silnych dolegliwości bólowych i pojawienia się prawidłowej perystaltyki jelitowej. powinni być przyjęci do szpitala. Ważna jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem żółciopochodnego zapalenia trzustki. 5. Pacjenci.m. ale w . martwica krwotoczna. krwotoku. hipomargnezemia). Istnieje wiele czynników przyczynowych biegunki. prawdopodobieństwem wytworzenia ropnia trzustki. Należy stale monitorować stan kliniczny pacjenta uraz bilans płynów. Należy dążyć do opanowania bólu zaraz po ustaleniu rozpoznania. torbiel rzekroma. niezależnie od ciężkości ich stanu. i. a u pacjcntów niestabilnych hemodynamicznie prowadzić monitorowanie po dożylnym założeniu cewnika Swana-Gama. zespół zaburzeń oddechowych.8 BIEGUNKA Opis Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub rozluźnienie stolców. co 3-4 godz. przetoka. Leczenie Ważne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów (roztwory izotoniczne krystaloidów) uraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A LDH > 350 j.m. 250 j.

ewentualnym alkoholizmie. Tabela 5. leki alkalizujące zawierające magnez). samoistnie ustępujących epizodów. nietolerancja laktozy). przyjaciół. Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje: nieinwazyjną i inwazyjną. mukowiscydoza).1). śluzu) stolców. przyjmowanych lekach (antybiotyki. koty i psy są źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne występowania niektórych mikroorganizmów).1 Diagnostyka różnicowa biegunki w przebiegu AIDS Bakteryjna Salmonella Shigella Campylobacter Neisseria gonorrhoeae . wymioty. powodujących gorączkę (choroba ogólnoustrojowa) i często obecnością leukocytów w stolcu. amebiazą. Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego. przewlekła) oraz ilości (objętość. Znaczny ból towarzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny (zwłaszcza u osób starszych).8. występowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych mogących powodować biegunkę (cukrzyca. przebytych zabiegach operacyjnych (zespół poresekcyjny). wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. Biegunka może przyjmować postać krótkotrwałych.194 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etiologię infekcyjną (stosuje się określenie zapalenia żołądkowo . Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra. liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz. zainfekowania wirusem opryszczki). Wywiad Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita.jelitowego ze współistniejącymi nudnościami i wymiotami). gorączka). czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5. kontakcie ze zwierzętami (kurczęta. Inne ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy (występowanie podobnych objawów u członków rodziny. zależności objawów od przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia. w stolcu nic stwierdza się leukocytów.8. rzeżączką. twardzina uogólniona. środki przeczyszczające. może też być schorzeniem zagrażającym życiu. z domieszką krwi. pory występowania (zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste. Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta.). nadczynność tarczycy. pacjenci w przypadkach typowych nie gorączkują. a także informacje o ostatnio spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe). analnych stosunkach płciowych (wzmożone ryzyko zakażenia Campylobacter fetus. Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności. stąd rozumienie pojęcia biegunki zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień. Biegunka inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej. pensjonariuszy domów opieki społecznej). obfite.

U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami . objawów otrzewnowych. z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja. Ocena czynności życiowych. pleśniawki. zbadać perystaltykę.wewnątrzkomórkowo Pierwotniakowa Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica Isospora belli Wirusowa Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex Nieinfekcyjna Mięsak Kaposiego Enteropatia w przebiegu AIDS Chłoniak 195 Badanie fizykalne Stan ogólny. czy nie przejawia cech toksemii lub wstrząsu. Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje możliwość częstych analnych stosunków płciowych). Badanie per rectum. Sprawdzić obecność oporów patologicznych. mięsak Kaposiego). wzdęcie brzucha. następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub błękitem metylowym) (tabela 5. Jama brzuszna. Badanie kału. opory patologiczne (zaklinowanie stolca.2). obecność ropni okołoodbytowych. rozlanej).8. Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skórne (różyczka durowa. czy pacjent nie jest odwodniony. natomiast biegunka przebiegająca łagodnie. Ocenić występowanie limfadenopatii (AIDS.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Treponema pallidum Clostridium difficile Mycobacterium avium . gruczolak kosmkowy). Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć względna bradykardia. Skóra. powiększenie wątroby i śledziony. przebarwienia (choroba Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania). bolesności palpacyjnej (zlokalizowanej. choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia krwi i tętna (odwodnienie). Zwrócić uwagę. Badania diagnostyczne Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać standardowe badania laboratoryjne. chłoniaki). w formie ostrej. przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w stolcu.

Coli (szczepy inwazyjne) Zapalenia jelit Choroba Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Popromienne zapalenie jelit Niedokrwienne zapalenie jelit Brak leukocytów wielojądrzastych Infekcje wirusowe Norwalk Rotawirus Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Pasożyty Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Inne czynniki Zespół jelita nadpobudliwego E. domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella.2 Oznaczanie leukocytów w kale Obecność leukocytów wielojądrzastych Czynniki infekcyjne Shigella Campylobacter E. Wykonać. Coli (szczepy enterotoksyczne) Zmienne występowanie leukocytów w kale . służący do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia. Yersinaia. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą gorączką i/lub krwistymi stolcami. Tabela 5. Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich podłożach (Chlamydia. Gdy istnieje prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile. kiła. Wymagane jest również badanie kału na jaja i pasożyty. jeśli dane z wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia. Bardziej wiarygodnym i tańszym badaniem jest test ELISA. opryszczka). trzeba wysłać próbkę krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn. Campylobacter). rzezączka. Shigella. Posiewy krwi. jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogólnoustrojowe. Krwawienie lub przewlekły zespół złego wchłaniania prowadzą do niedokrwistości.8. Morfologia krwi.196 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A choroby (znacząca gorączka. Poważne zakażenia bakteryjne i choroby zapalne jelit mogą wywoływać leukocytozę.

Przeprowadzić w przypadku ciężkiej biegunki lub jeśli obserwuje się kliniczne objawy odwodnienia. choć zdarza się to rzadko. kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. która zawiera aktywne toksyny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Salmonella Yersinia Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile 197 Badania biochemiczne. jak i w pożywieniu) są odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki podróżnych". Badanie ogólne moczu. Należy zwrócić uwagę na cechy toksycznego rozdęcia okrężnicy oraz objaw „odcisków kciuka" (niedokrwienie krezki). Szczepy typu A wywołują bezgorączkową. Po krótkim. Egzotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie. Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). coli (O157:H7) . Clostridium perfringens. Będące wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha mogą mieć poważny przebieg (trwający do tygodnia). najczęściej stwierdza się hipokaliemię i kwasicę metaboliczną. Badania radiologiczne. znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym i przyrządzanym mięsie i drobiu. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciężar właściwy). Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotoksyn w następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących przetrwalniki. kremów i majonezu). Pacjenci ze znacznym bólem brzucha. Szczepy typu C. zwykle trwającą 24--48 godz. Uwagi Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus. nieinwazyjny szczep E. wodnistą biegunkę. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej żywności (zwłaszcza produktów mlecznych. mogą wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedrożnością. Ostatnio zidentyfikowano wytwarzający toksyny. Objawy zwykle ustępują po 248 godz. 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się intensywne nudności. w ciężkim stanie ogólnym lub z chorobą zapalną jelit w wywiadzie wymagają wykonania zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. wyrobów cukierniczych ze śmietaną. wymioty.

Gatunek Salmonella. Infekcja jest przenoszona poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia. Campylobacter fetus. i ustępują po 2-5 dniach. stolce mogą być krwiste lub smoliste. mięczaki). a objawy trwają krócej niż tydzień. Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii (zwłaszcza po klindamycynie. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony śluzowej. Druga enterotoksyna jest ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach. czasami przechodząca w krwistą. kurczowe bóle brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie). Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C). które powodują biegunkę przez zajęcie i wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. Vibrio cholerae. ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista. Objawy (kolkowe bóle brzucha. Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towarzyszącą wodnistą biegunką z domieszką ropy. Do objawów należy gorączka. ampicylinie lub cefalosporynach). Początek choroby jest ostry. która może być krwista. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2--4 dni. Biegunce towarzyszą czasami wymioty. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym ryżu. która trwa 24-36 godz. możliwa jest utrata 20-25 1 płynu dziennie). Campylobacter jejuni. może on wywoływać ostre. Jest to Gram-dodatnia pałeczka. biegunka. W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. Infekcja przenoszona jest przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwierzęcego (osoby pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ryzyka). Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. która produkuje dwie różne enterotoksyny. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka. luźne. Bacillus cereus. Infekcja ustępuje samoistnie. Do objawów należą nudności i wymioty. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. mleka i zakażonej wody. dreszcze i gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. wodniste stolce. Infekcje bakteryjne Clnstridium difficile. Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cyklazę adenylową) i może być powodem ciężkiej. śluzu i/lub krwi. Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza drobiu). Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakażonych owocach morza. ale mogą także trwać do 3 tygodni.198 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wyizolowany z zakażonego mięsa. . zagrażającej życiu biegunki (bezbarwne „wodniste stolce ryżowe". Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób. W badaniu sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome". Vibrio parahaemolyticus. które zwykle trwają krócej niż 12 godz. Główny objaw stanowi biegunka. potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy. Są to bakterie.

Hawaii). W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub perforacja jelita. Gorączka. Obraz kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobjawowe. Może się też pojawić niewydolność wielonarządowa. Zakażenie przenosi się od drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). leukopenii.od wodnistej biegunki w połączeniu z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną gorączką do wysokiej gorączki. Objawy są różnorodne . krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna). Infekcje pasożytnicze Giardia lamblia. homoseksualnych mężczyzn oraz u pacjentów z niedoborami immunologicznymi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. wysypki durowej. a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność. Okres inkubacji trwa od 36 do 72 godz. charakteryzuje się występowaniem przewlekłej gorączki (trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni). Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelitowego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. kurczowymi bólami brzucha i wzdęciami. wywołana zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi. udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach biegunki. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca. ale może także wystąpić u dorosłych. Gram-ujemnyrni pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną. szybko ustępującej biegunki. typhi. Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych. spożycie zakażonej żywności). bólów głowy. i przypadki z ostrym początkiem. Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt. Rotawirus. Objawy ustępują samoistnie. bólów brzucha. ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują łącznie. i okresowo występujące wodniste biegunki. Najczęściej występuje u osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. przypominające przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego. Występuje głównie u osób podróżujących do rejonów endemicznych. Gatunek Shigella. Zakażenie dotyczy wszystkich grup wiekowych. 199 Infekcje wirusowe Parwowirus (Norwalk. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkankową inwazją bakterii. W stolcu nie stwierdza się leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowego odcinka jelita krętego z limfadenopatią krezkową. wodnistą biegunką. bakteriemii. . Yersinia enterocolitica.

Infekcje grzybicze Candida albicans. występuje przewlekła. ale zajęta może być także odbytnica. pacjentów lecznictwa zamkniętego i homoseksualnych mężczyzn. 1 łyżeczkę dwuwęglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. Przy istnieniu niedoborów trzeba wyrównywać stężenie elektrolitów.200 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Entamoeba histolytica. aż do pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka. W stanach ciężkiego odwodnienia zleca się dożylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz. luźnymi wypróżnieniami. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątnica.) płynów krystalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub płyn Ringera z mleczanami). zwłaszcza u pacjentów z AIDS. krańcowe wyczerpanie). U osób z prawidłową odpornością okres inkubacji wynosi około tygodnia. od jamy ustnej do odbytu. a jeden z objawów stanowi często ciężka biegunka. 4 kopiaste łyżki cukru. Udowodniono przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odbywające podróże międzynarodowe. Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa poprzez postać bólową z licznymi. Isosporiasis belli. U osób z osłabioną odpornością. zwężenie jelit oraz ropień wątroby. Na obraz kliniczny składa się przewlekła. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z immunosupresją. Wywołuje pełzakowicę. nudności. Do powikłań należą ziarniniaki pełzakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego. a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi. Jeśli to możliwe. jak i z osłabioną odpornością. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym odcinku. gorączka. Może wystąpić eozynofilia we krwi obwodowej. należy prowadzić intensywne nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę soli kuchennej. brak apetytu i spadek masy ciała. najczęstsza przyczyna biegunek u pacjentów z AIDS. Leczenie Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelności w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z nim zaburzenia elektrolitowe. nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz może się dołączyć zajęcie układu oddechowego. czasami ból brzucha. Pasożyt wywołujący kokcydiozę. co jest przyczyną powstawania owrzodzeń wywołujących ból w odbytnicy i bolesne. . Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażonych zarówno z prawidłową. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasożytów w stolcu po barwieniu kwasoopornym. gwałtowne parcie na stolec. szczególnie często obserwowaną u osób podróżujących. Cryptosporidium. krwista biegunka. często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze podawanie płynów od stanu klinicznego.

Z ostatnich badań wynika jednak.) z możliwością uzupełnienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi. obecność krwi w stolcu lub cechy odwodnienia i obecność leukocytów w stolcu. można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni). wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja socjalna chorego. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podróżnych. że można ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg. amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni. najczęściej w wyniku zakażenia . W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić czynnika przyczynowego. Łagodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1.0 g doustnie co 6 godz.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY Opis Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym. natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni) . pacjenta należy ostrzec przed spożywaniem alkoholu do 48 godz.) lub mesalazyną (1 .wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli. które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia szpitalnego. uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych. po stosowaniu metronidazolu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulliramowej. następnie 2 mg kapsułka po każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez cech toksemii. zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immunosupresja.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz. bolesne parcie na stolec. choroba zapalna jelit). Przy podejrzeniu zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni). 5. Subsalicynian bizmutu (2 tabl. 201 Kryteria hospitalizacji Do czynników. że makrolidy (azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych.. można empirycznie włączyć do leczenia cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników posiewów i oznaczenia obecności toksyn. znaczne odwodnienie z utrzymującą się biegunką). Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były niejasne i stanowiły swoiste tabu. należą stan kliniczny (toksemia. Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C. diffcile należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni).0 g doustnie co 6 godz. Ostatnie badania wykazały. której towarzyszy gorączka. Jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania fluorochinolonów.

Kończyny. ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). bóle mięśniowe. Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy. powolniejszy w zapaleniu typu C). zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony (20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzusza. Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie. Gwałtowność wystąpienia objawów zależy od etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A. używania alkoholu. Ocenić występowanie obrzęków. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby. Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. bóle i zapalenia stawów. rozległych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby (hemodializy. orientacji seksualnej. U kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwagę możliwość żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych. Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry. nos i gardło. uszy. Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych. niewysoką gorączkę. Ocenić pod kątem występowania żółtaczki. Objawy przedmiotowe mogą być różne. Ocena czynności życiowych.202 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. narażenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby). Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocenić żółtaczkę. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone). oczy. niedawno przebyte zabiegi operacyjne. rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki. bez oznak choroby. Jama brzuszna. wysypkę. Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego. Mogą się pojawić bóle stawów lub inne objawy zapalenia stawów. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. transfuzji krwi. Zbadać obecność krwi w stolcu. Skóra. nudności i wymioty. Badanie per rectum. Badanie . przebytych podróży. stosowanych leków. Głowa. dożylnie stosowanych narkotyków. Szyja. pokrzywkę. Wywiad Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne i obejmują brak łaknienia. przeszczepy narządów). zaawansowania istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania czynników zależnych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentów z immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub toksoplazmozową). kontaktu z osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby. Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczyniowych. czasem natomiast występują objawy toksyczne i wstrząs.

całkowita bilirubina. stopień wzrostu aktywności transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG pojawiają się po I miesiącu i utrzymują przez lata. Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningowym uszkodzenia hepatocytów. Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV. w zapaleniu wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. który może być wykryty w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu). należy zlecić wykonanie odczynu PaulaBunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus Epsteina-Barr).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurologiczne. HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji. jego utrzymywanie się ponad h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. Badania biochemiczne. Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu. splątanie. PTT. czy występuje grubofaliste drżenie rąk. PT. Stężenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciężki przebieg choroby. zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby typu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg). stupor.1). poziom śpiączki. fosfataza alkaliczna. Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie. początkowo w klasie IgM. 203 Badania diagnostyczne Badania ogólne Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość. stwierdza się niską. mają dużą czułość w ocenie patologii wątroby. Zbadać.9. stężenie glukozy). anty-HBs. prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z limfocytozą > 35%. Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycznym. GGTP). Przeciwciała Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań serologicznych. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby). AlAT. albuminy. Należy też oznaczyć dodatkowe markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy. W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie. Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się szybko (3-4 . ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej choroby. antyHBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela 5. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT. Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują możliwość mononukleozy. Ocenić senność.

Zwykle przenoszone drogą fekalnooralną. Zwykle poziom anty-HBc obniża się. Inne wirusowe przyczyny zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr. Ostatnio dostępny jest także test wykrywający polimerazę DNA w surowicy zakażonej HBV.HBs Interpretacja + + - + + + - + -/+ - + - Ostre zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu A. Tabela 5.1 Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby A i B Anty-H AV (IgM) HBsAg Anty . rozprzestrzenianie infekcji może być związane ze spożywaniem . Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immunoenzymatycznych. Swoiste przeciwciała przeciw HBsAg (anty-HBs) pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz u ozdrowieńców. cytomegalii) można różnicować za pomocą specjalistycznych testów. Uwagi Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HBA).HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). nałożone na przewlekłe zapalenie typu B. Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpoznana serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał).204 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tygodnie od pojawienia się HBsAg). które wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. podczas gdy pojawienie się przeciwciał przeciw HBeAg (antyHBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość ustępowania zakażenia. Przewlekłe zapalenie wątroby (anty – HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). mogą one być jedynym markerem obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne") u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby typu B. a jego obecność świadczy o dużej zakaźności. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A. Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się krótko po HBsAg. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B („okienko immunologiczne”). Utrzymywanie się HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby. Zbadać przyczyny inne niż wirusowe zapalenie wątroby typu A i B. Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego zapalenia wątroby typu B.9. ale może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli. Szczepienia lub wyzdrowienia (przy wyzdrowieniu anty .HBc (IgM) Anty . rozważyć badanie w kierunku HDV.

charakteryzuje się trwającym ponad 6 miesięcy podwyższeniem aktywności transaminaz w surowicy. Rozprzestrzenia się drogą fekalnooralną i często wywołuje epidemie zapalenia wątroby w krajach rozwijających się. homoseksualiści. Wirus z grupy herpes. objawów ze strony przewodu pokarmowego. Zakażenie może wywołać łagodne zapalenie wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HBC). W ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów pojawia się wodobrzusze. Stanowi powikłanie zapalenia wątroby B i C i często prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu (marskość). Leczenie jest objawowe. Pierwszy wskaźnik laboratoryjny to wydłużenie czasu protrombinowego. Przenoszone jest drogą przezskórną. jeśli HDV występuje łącznie z HBV. a jedyne skuteczne postępowanie stanowi transplantacja wątroby. Związane jest z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mięczaków zakażonych wirusem przenoszonym ze ściekami. Pacjenci są zakaźni przez l tygodni poprzedzających wystąpienie objawów do czasu utrzymywania się w surowicy HBsAg. braku apetytu i osłabienia. Wirus Epsteina-Barr. Wirus D. Jest bardziej prawdopodobne. oralno-oralną oraz płciową. Około 50% populacji amerykańskiej przebyło subkliniczne zakażenie wirusem A i posiada przeciwciała przeciw wirusowi A (klasy IgG). Pomimo objawów podmiotowych stałego zmęczenia. która prowadzi do narastającej żółtaczki. Grupy wysokiego ryzyka to narkomani. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). personel medyczny oraz biorcy krwi. powikłań krwotocznych i encefalopatii wątrobowej. Pacjenci z HAV są najbardziej zakaźni w okresie dwóch tygodni poprzedzających żółtaczkę i tygodnia po jej wystąpieniu. rokowanie jest ogólnie dobre. było jednak opisywane u imigrantów. Piorunujące zapalenie wątroby. Rzadko zdarza się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A. Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HBD). ale w zapaleniach typu B i C pojawia się z częstością do 2%. przenoszony drogą oralną lub parenteralną. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Przeciwciała przeciw wirusowi C stwierdza się u 0. oralno-fekalną. Aktywność aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie podwyższona 205 . jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby u osób uprzednio zakażonych wirusem B. a jego przebieg charakteryzuje się wysoką śmiertelnością wśród kobiet ciężarnych. któremu towarzyszą nudności. Droga przenoszenia zakażenia jest taka jak przy HBV. Stan ten charakteryzuje się masywną martwicą wątroby. Okres inkubacji jest długi (około 50-150 dni). W Stanach Zjednoczonych zakażenie występuje rzadko. Okres inkubacji jest krótki (około 15-50 dni).5% dawców krwi z prawidłową aktywnością AIAT w surowicy. Rozprzestrzenia się drogą przezskórną i stanowi obecnie najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby. Zakażenie zwykle dotyczy dorosłych. Dotychczas nie są znane markery serologiczne. wymioty i żółtaczka (u 10-20% zakażonych osób). znany jako czynnik delta. Okres inkubacji trwa około 25-75 dni. Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HBE). toksemii.

Leczenie Większość pacjentów. Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym.). metyldopa. 5. może wystąpić po przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. • hipoglikemię (< 45 mg/100 ml). Niedrożność naczyń. nie dotyczący jednak węzłów chłonnych. alkohol. Kryteria hospitalizacji Należy przyjmować do szpitala pacjentów. dopóki rozpoznanie nie jest pewne. trzeba jednak starannie przestrzegać zasad higieny. zwłaszcza przy oddawaniu stolca. Zasadą jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz odstawienie wszystkich potencjalnych leków hepatotoksycznych. częstszych przypadkach wirusowego zapalenia wątroby. Zapalenie wątroby wywołane stosowaniem leków. u których stwierdza się następujące objawy: • Niemożność wyrównania bilansu płynów z postępującym odwodnieniem. W podrozdziale 9. Zapalenie wątroby jest zwykle częścią zespołu mononukleozy zakaźnej. Wirus cytomegalii. doustne środki antykoncepcyjne) lub bezpośredniego działania toksycznego (przedawkowanie acetaminofenu. obrzęki kończyn dolnych. Zajęcie wątroby jest podobne jak w innych. Chorzy powinni zgłaszać się na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi do czasu wyzdrowienia. wstrząs). Zespól Budda-Chiariego (niedrożność żył wątrobowych).8 omówiono zalecenia odnośnie do profilaktyki po ekspozycji na zakażoną krew i płyny.m. Wirus z grupy herpes. że w zapaleniu wątroby nie stosuje się specjalnego leczenia. ale zwykle przebiega łagodniej.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY . Może być wynikiem reakcji immunologicznej (izoniazid. który może wywołać zespół podobny do mononukleozy zakaźnej. nie wymaga przyjęcia do szpitala. aby pacjent unikał kontaktu z dziećmi. • Stężenie bilirubiny > 20 mg/100 ml. • Wydłużenie czasu protrombinowego > 3 s powyżej normy. wywołuje objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie wątroby. sulfonamidy. Może być wskazane. toksyny muchomorów). którzy mogą odżywiać się doustnie. • Cechy piorunującego zapalenia wątroby (encefalopatia.206 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (300-500 j. wodobrzusze. • krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii. Należy wyjaśnić chorym. fenytoina. Izolacja chorych nie jest konieczna. osobami przewlekle chorymi oraz starszymi. • Poważne choroby towarzyszące. migdałków i gardła.

. Skóra. W hemochromatozie (zwanej też cukrzycą brązową) zabarwienie skóry jest ciemnoszare. Może występować ginekomastia i poszerzenie żył powierzchownych. zajadów. wymioty i biegunka. oczy. u mężczyzn występuje zanik libido. Pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego. Ocenić obecność zapalenia języka. Ocenić obecność pajączków naczyniowych (zwykle w górnej części ciała) i teleangiektazji na odsłoniętych częściach ciała. Zażółcenie twardówek pojawia się. Objawowa marskość charakteryzuje się ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia. prawokomorowa niewydolność krążenia) oraz przyczyny kazuistyczne (mukowiscydoza. złym apetytem. Często obserwuje się hipotermię. Ocena czynności życiowych. gdy stężenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml. Alkohol (marskość Laenneca) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym w Stanach Zjednoczonych i Europie. Badanie fizykalne Stan ogólny. choroba Wilsona. niedobór alfa-l-antytrypsyny). choroby metaboliczne (hemochromatoza. stwardniające zapalenie dróg żółciowych). w którym w wyniku uszkodzenia komórek wątrobowych dochodzi do rozlanego włóknienia wątroby.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Opis 207 Marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca (zastoinowa niewydolność krążenia). powiększenia ślinianek przyusznych. Do częstych dolegliwości należą nudności. cholestazę wątrobową (pierwotna marskość żółciowa. niezależnie od czynnika przyczynowego. Głowa. niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego. nos i gardło. kolejny to przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby B lub C. stąd ostateczny obraz histologiczny marskości jest podobny. osłabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciała może być maskowana równoczesnym występowaniem wodobrzusza i obrzęków). Klatka piersiowa. pierścienia Kaysera-Fleischera na rogówce (choroba Wilsona). Serce. przewlekłym zmęczeniem. uszy. Uporczywy świąd skóry towarzyszy marskości żółciowej. Wątroba ma ograniczone możliwości reagowania na czynnik uszkadzający. zaburzenia prawidłowej struktury zrazikowej i naczyniowej z wytworzeniem strukturalnie nieprawidłowych guzków. Kobiety w wieku rozrodczym miewają zaburzenia miesiączkowania (zwykle brak). sarkoidoza).9). rzadsze przyczyny obejmują: leki i toksyny. Inne. częstym objawem jest także łysienie. W wywiadzie ważne jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wątroby (patrz podrozdział 5. Wywiad Początek choroby zwykle jest podstępny.

spowodowaną SIADH. Narządy płciowe. Opukowo zbadać występowanie wodobrzusza (późny objaw). Badania biochemiczne. Zwrócić uwagę na hiponatremię (z rozcieńczenia. Często występuje niedokrwistość (choroba przewlekła. Stwierdzić. Można stwierdzić występowanie rumienia dłoni (szczególnie kłębu kciuka i palca V). Badanie neurologiczne. U pacjentów z marskością wątroby wywołaną działaniem alkoholu oraz w piorunującej niewydolności wątroby może się pojawić głęboka hipoglikemia. wzrost aktywności AspAT. krwawienie z przewodu pokarmowego). Stężenie glukozy. Liczba krwinek białych może być niska. Przeprowadzić badanie stolca na krew utajoną. leki moczopędne). obrzęków obwodowych oraz przykurczu Dupuytrena (przykurcze włókien powięzi dłoniowej).208 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. Badanie endoskopowe. Gazometria krwi tętniczej. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. najczęściej stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok. obniżone stężenie albumin w surowicy. U chorych z marskością wątroby mogą wystąpić różnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. zaburzenia odżywiania.i splenomegalię. Uwagi . Może zaistnieć konieczność pilnej endoskopii przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku. 7. Przy badaniu palpacyjnym ocenić hepato. PT/PTT. zespół wątrobowo-nerkowy). hipokaliemię (utrata przez przewód pokarmowy. ALAT. fosfatazy alkalicznej (wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej nieproporcjonalny do innych enzymów sugeruje marskość żółciową) i stężenia bilirubiny. Czasem obserwuje się małopłytkowość (sekwestracja w śledzionie. Zaburzenia krzepnięcia są wynikiem upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie. niewłaściwym stosowaniem leków moczopędnych). toksyczne działanie etanolu na szpik kostny).5). prawidłowa lub podwyższona. Zwrócić uwagę na drżenia grubofaliste (trzepoczące drżenie rąk jest najlepiej widoczne przy wyciągniętych ramionach i nadmiernym wyproście nadgarstków) oraz zmiany stanu psychicznego. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył powierzchownych (głowa meduzy). czy nie ma zaniku jąder. Uwaga: Nie nacinać i nie wycinać guzków krwawniczych u pacjentów z marskością wątroby na oddziałach ratunkowych. Niedotlenienie krwi tętniczej jest częste u pacjentów z dekompensacją choroby. Często stwierdza się obecność guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne). Badanie per rectum. Wyraźny wzrost stężenia amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) można stwierdzić u pacjentów z encefalopatią wątrobową. podwyższony stosunek azot mocznikowy: kreatynina (odwodnienie. Kończyny. wtórny hiperaldosteronizm.

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s.o. a zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest przejściową bakteriemią. Początkowo leczenie powinno być zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w łóżku i ograniczenia podaży sodu w diecie.o.0 g i. Przy braku efektu takiego postępowania należy zlecić stosowanie spironolaktonu. jednakże w przypadkach znacznego nagromadzenia płynu mogą się też pojawić objawy ze strony układu oddechowego. aż do przyczyn śródmiąższowych.) jest wynikiem zakażenia płynu puchlinowego i stanowi ciężkie powikłanie marskości wątroby. że nie stwierdza się cech perforacji przewodu pokarmowego. co 6 godz. W s. stawia się na podstawie diagnostycznego nakłucia płynu.z.).o.o.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 209 Uwagi odnoszące się do żylaków . jak ostra martwica cewek nerkowych. zaczynając od dawki 50 mg dwa razy dziennie. retencji soli i wody przez nerki.v. zaburzeniami oddechowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.).6.5-2. nieprawidłowej produkcji limfy w obrębie jamy brzusznej i wątroby. Zespół wątrobowo-nerkowy U chorych z marskością wątroby może się rozwinąć niewydolność nerek w przebiegu różnych mechanizmów patogenetycznych. zakażenie wywołuje zwykle pojedynczy mikroorganizm (najczęściej E. następnie trzeba zlecić posiew i badanie antybiogramu. nie czekając na wyniki posiewu. Wodobrzusze Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastającego oporu naczyniowego w obrębie odgałęzień żyły wrotnej. Odróżnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s. w zapaleniu otrzewnej wtórnym w stosunku do perforacji występuje zakażenie wieloma mikroorganizmami. ma duże znaczenie.patrz podrozdział 5. Określenie „spontaniczne" wskazuje.z. ponieważ postępowanie terapeutyczne jest w tych przypadkach różne.z. barwienia metodą Gramma (pozytywny wynik jedynie w połowie przypadków) i liczby krwinek białych (liczba komórek wielojądrzastych > 250-300 komórek/mm3 sugeruje s.z. hipoalbuminemii. coli lub Klebsiella). Paracentezę (upust płynu) powinno się wykonywać jedynie u pacjentów ze skrajnym uczuciem dyskomfortu. u których . Należy rozpocząć antybiotykoterapię (cefotaksym 1. Wstępne rozpoznanie s.z. Zespół wątrobowo-nerkowy jest powikłaniem charakterystycznym dla pacjentów ze zdekompensowaną marskością. Zwykle wodobrzusze wywołuje uczucie umiarkowanego rozdęcia brzucha i dyskomfortu.o. Przy upuszczaniu znacznych ilości płynu (4-6 I) trzeba równocześnie zalecić dożylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego płynu). od infekcji dróg moczowych lub przednerkowej mocznicy.

które mogą przyspieszyć i nasilić encefalopatię. Abstynencja alkoholowa najskuteczniej poprawia przeżycie u pacjentów . których wątroba nie potrafi metabolizować. zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakażenia (dróg moczowych.). mogący znieść efekt działania hamującego neurotransmitera GABA). dieta bogatobiałkowa. leczenie infekcji i oczyszczenie światła przewodu pokarmowego (eliminacja endogennych toksyn. Jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby. Czynnikami. zmniejszenie absorpcji białka bakteryjnego). Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych należy spróbować poprawić stan psychiczny pacjenta przez wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. Charakteryzuje się zmianami nastroju. Prawie zawsze stanowi powikłanie śmiertelne i prawdopodobnie wynika z zaburzeń mechanizmów hemostazy w krążeniu nerkowym. aspiracyjne zapalenie płuc. są: krwawienie z przewodu pokarmowego. Dodatkowo podaje się neomycynę (1 g doustnie lub przez zgłębnik co 6-12 godz. Pierwotny czynnik przyczynowy encefalopatii nie jest dokładnie znany. który sporządza się przez zmieszanie 300 ml syropu laktulozy i 700 ml wody. u pacjentów z encefalopatią można stwierdzić cuchnięcie wątrobowe z ust (stęchły zapach przy oddychaniu) oraz grubofaliste drżenie rąk. Leczenie Nie istnieje swoiste leczenie marskości inne niż transplantacja wątroby (wyjątek stanowią pacjenci z marskością wtórną w przebiegu hemochromatozy lub choroby Wilsona) (tabela 5. metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i . którą można podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy dziennie (pożądanym efektem jest uzyskanie dwóch lub trzech luźnych wypróżnień na dobę). można stosować oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie.210 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozwija się niewydolność nerek przy braku innych znanych czynników przyczynowych. leki (uspokajające. ponieważ nie jest on metabolizowany w wątrobie).1). dezorientacją i sennością prowadzącą do śpiączki. trankwilizerów i leków uspokajających (jeśli pacjent jest bardzo niespokojny. Można również zastosować wlew doodbytniczy z laktulozą (pozostawiony na 30-60 min). splątaniem. spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej). Oprócz typowych objawów marskości. Należy ostrzec chorych przed stosowaniem narkotyków. trankwilizujące. zapewnienie odpowiedniego odżywiania (ograniczenie białka w diecie).flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego. Najczęściej stosowanym środkiem jest laktuloza. nadmiar środków moczopędnych). azotemia. że jest nim nagromadzenie toksyn.10. Postępowanie sprowadza się do eliminacji czynników potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia powikłań. ale wydaje się. Encefalopatia wątrobowa Encefalopatia wątrobowa to złożony zespół objawów neuropsychiatrycznych.

0 albuminy (g/100 ml) > 3.1 Stopnie zaawansowania marskości wątroby Punktya Parametr 1 2 3 Encefalopatia brak łagodna zaawansowana.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z poalkoholową marskością wątroby.8 czas protrombinowy (wy. Pacjenci z przewlekłym wodobrzuszem lub z encefalopatią wątrobową w wywiadzie.0-4. mogą być leczeni ambulatoryjnie. Hospitalizacji wymagają również chorzy z nieustępującymi nudnościami i wymiotami i towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem czy krwawieniem z przewodu pokarmowego. U chorych cierpiących z powodu intensywnego świądu skóry spowodowanego nagromadzeniem bilirubiny (marskość żółciowa) ulgę może przynieść zastosowanie żywicy jonowymiennej.0 2.0 > 3.4 roku) Klasa B: 7-9 punktów (średnie przeżycie 1-5 lat) Klasa C: 10-15 punktów (średnie przeżycie 2 miesiące) . należy go przyjąć na oddział intensywnej terapii) oraz hipoglikernict (< 60 mg/100 ml).10. u których po raz pierwszy pojawiło się wodobrzusze bątdź encefalopatia wątrobowa albo istnieje możliwość posocznicy (w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej).8-3. u których obecnie występuje encefalopatia łagodna (I stopień).5 <2.0 > 6.0-6. 211 Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować pacjentów. śpiączka wodobrzusze brak łagodne umiarkowane bilirubina (mg/100 ml) < 2. np.0 dłużenie w sekundach) a Klasa A: 5-6 punktów (średnie przeżycie 6.5 2.1. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie). Tabela 5.0-3.0 4. (jeśli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub krwawienie się utrzymuje.

212 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

kwasicą ketonową. Objawy mogą być bardzo różnorodne. zakrzepica oraz skaza krwotoczna. zespół wyczerpania oddechowego. stopień wyrównania. mdłości. zakażenie lub jakiegokolwiek rodzaju stres. uprzednie pobyty w szpitalu. spotyka się ją również u osób starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). jaki czynnik mógł wpłynąć na przyspieszenie wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej. zaburzenia świadomości oraz śpiączka. więc zebrać wywiad dotyczący cukrzycy . wstrząs. Zaburzenia metaboliczne 6. Wywiad Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa występuje na ogół w dawniej lub świeżo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). Najczęściej chorzy podają przebycie jakiejś łagodnej choroby w połączeniu z zaniedbaniem przyjmowania leków doustnych lub też zmniejszeniem dawek insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. zapalenie trzustki. jaki upłynął od momentu rozpoznania. . W przypadkach. Należy. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. krwawienie z przewodu pokarmowego.pytać o okres.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA Cukrzycowa kwasica ketonowa Opis Cukrzycowa kwasica ketonowa należy do najczęściej spotykanych zaburzeń endokrynologicznych wymagających nagłej interwencji. dochodzi do wstrząsu. przyspieszenie oddechu. bóle w jamie brzusznej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 213 VI. w których objętość krwi krążącej ulega znacznemu obniżeniu. Podejrzenie ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwać: brak łaknienia. stany letargiczne. wymioty. udar mózgowy. atonia żołądkowa. natomiast kwasica metaboliczna związana jest z przyspieszeniem ketogenezy. Do innych przyczyn należą: zawał mięśnia sercowego. Do powikłań należą: obniżenie temperatury i ciśnienia. Charakteryzuje się hiperglikemią. zachłyśnięcie do płuc. Zwrócić uwagę na zaburzenia ortostatyczne. powikłania cukrzycy oraz obecny reżim stosowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zawsze trzeba zwrócić uwagę na to. odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. ciąża. Sprawdzić częstość oddechów i sposób oddychania (oddech Kussmaula).

a nie z pH. Β-hydroksymaślan jest związkiem ketonowym najczęściej spotykanym w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej. nos i gardło. dziąseł i błony bębenkowej. Głowa. Stężenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obniżeniu o 1. Regularnie oznaczać pH (można w krwi żylnej). Określić stopień świadomości. Oznaczyć glukozę we krwi pobranej z opuszki palca. Sprawdzić osłuchowo ruchy perystaltyczne jelit. Sprawdzić ewentualne objawy zakażenia zatok. Duży wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi może być przyczyną różnego rodzaju dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Stopień świadomości związany jest na ogół z osmolarnością surowicy. ale zakres może być zmienny. ale nie informują o obecności β-hydroksymaślanu. Badania diagnostyczne Glukoza i elektrolity. czy istnieje rozdęcie powłok jamy brzusznej (atonia żołądka. Sprawdzić obecność ewentualnych ubytków ogniskowych. Przeprowadzić również badanie mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskaźników zakażenia. Dlatego też ich wyniki mogą być mylące: mogą wskazać na niskie stężenie związków ketonowych. Kończyny. Szyja. Badanie obecności związków ketonowych w surowicy. Oddech może mieć zapach owoców lub skwaśniałego wina (ciała ketonowe). Testy oparte na reakcji z nitroprusydkiem sodu służą do wykrywania acetonu i acetooctanów. Badanie krwi obwodowej. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rzężeń i świstów. W cukrzycowej kwasicy ketonowej daje się również zauważyć wzrost aktywności amylazy. szczególnie przy niedotlenieniu i upośledzonej perfuzji. Sprawdzić objawy oponowe. prawidłowe lub wysokie. Zwrócić uwagę na wypełnienie żył szyjnych. ropni (dotyczy głównie kończyn dolnych). Sprawdzić starannie.6 mEq/1 przy każdym wzroście poziomu glukozy o 100 mg/100 ml. objawów zapalenia tkanki łącznej. . (które wpływają na obniżenie potencjału oksydoredukcyjnego). Niewielkie zmiany w stężeniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej spotyka się w dwóch grupach pacjentów: u alkoholików i u kobiet ciężarnych. gardła. mimo iż zazwyczaj obserwuje się stężenia wyższe. nie odzwierciedlając przewagi β-hydroksymaślanu. jak i z podwyższeniem ciepłoty ciała). Badanie neurologiczne. Stężenie jej jest na ogół > 300 mą/100 ml. Wykonać oznaczenie związków ketonowych. uszy.214 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zmierzyć temperaturę w odbycie (zakażenie może przebiegać zarówno z obniżeniem. Płuca. azotynów i esterazy leukocytów za pomocą testów paskowych. Wykonać morfologię z rozmazem. czy nie ma owrzodzeń skórnych. krwawienie z przewodu pokarmowego). Stwierdzenie już w pierwszym badaniu niskiego stężenia potasu wskazuje na poważny jego niedobór i wymaga intensywnego uzupełnienia. Gazometria. Badanie moczu. niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi do niedoboru potasu w ustroju. Zwrócić uwagę. Jama brzuszna. oczy. Leukocytoza może być podwyższona nawet w przypadkach bez towarzyszącej infekcj i. Stężenie potasu (K+) w surowicy może być niskie.

przewlekła niewydolność krążenia). chorym z prawidłowym stężeniem potasu w surowicy (3. Co 30 min monitoruje się stężenie glukozy. Celem leczenia jest zmniejszenie jej stężenia we krwi o około 100 mg/100 ml/godz. Po przywróceniu prawidłowej czynności nerek u chorych z hipokaliemią należy dodać 20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego płynu. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynności serca) można stosować jedynie u chorych z głęboką hipokaliemią. Stężenia potasu i . natomiast nie podaje się potasu chorym z podwyższonym jego stężeniem w surowicy (> 5. Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u większości dorosłych z cukrzycową kwasicą ketonową. i kontynuuje stosując dożylnie 0. stosuje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej. Natychmiast należy założyć kartę bilansowania. 1 litr w ciągu 30-60 min. a szczególnie u chorych w stanie wstrząsu. monitorowanie najważniejszych objawów./kg m. Hiperglikemia jest łatwiejsza do wyrównania niż kwasica. Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych.c. osmolalność i pH.5 mEq/1) dodaje się do drugiego litra płynu 2010 mEq. W większości przypadków cukrzycowej kwasicy ketonowej. która może doprowadzić do obrzęku mózgu lub płuc.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PT/PTT.5-5. Pacjenci we wstrząsie mogą wymagać bardziej intensywnej terapii płynami.c. Badanie RTG klatki piersiowej. Często pomaga w wykrywaniu czynników powodujących wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie płuc. lub do żyły ośrodkowej z szybkością powyżej 20 mEqlgodz. należy też sprawdzać stężenie elektrolitów. kiedy stężenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml. Ustalenie dalszego dawkowania insuliny zależy od stanu klinicznego pacjenta. bilansu płynów. 215 Leczenie Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycową kwasicą ketonową jest odpowiednie wyrównanie płynów. W momencie. Dalsze stosowanie płynów zależy od stanu chorego./kg m. Podawanie samego roztworu NaCI może wywołać w ciągu pierwszej godziny obniżenie stężenia glukozy o 15-20%./godz.1-0. tj. Zwrócić uwagę na wszelkie zaburzenia w układzie krzepnięcia.5 mEq/1). która wymaga dodawania glukozy do płynów infuzyjnych stosowanych w trakcie leczenia. Podawanie potasu do żyły obwodowej z szybkością powyżej 10 mEq/godz.1 j. stężenia glukozy we krwi. Poza wykryciem cech niedotlenienia mięśnia sercowego można na podstawie zapisu EKG stwierdzić zaburzenia gospodarki potasowej (wysokie stężenie potasu charakteryzuje się szpiczastym załamkiem T i poszerzonym zespołem QRS). a następnie jeszcze jeden litr podany w 1-2-godzinnym wlewie.45% lub 0. pH oraz stężenia potasu w surowicy. stosuje się 0. Należy jednak unikać nadmiernej podaży płynów. Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0. Chorym z prawidłową czynnością serca podaje się fizjologiczny roztwór NaCI w jednorazowej dużej dawce (bolus). Badanie EKG.2 j.9% roztwór NaCI zawierający 5% glukozy. U dorosłych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy ketonowej niedobór płynów wynosi od 3 do 5 litrów. przystosowanie dawek insuliny.

u których dochodzi do zaburzeń świadomości. takie jak rodzina. Stopień zaburzeń świadomości zależy od osmolarności osocza. jak kortykosteroidy. zawału mięśnia sercowego. ponieważ nieostrożne jego stosowanie może prowadzić do wystąpienia niebezpiecznych powikłań (hiperosmolarność. Stosowanie niektórych leków. W wyniku hiperosmolarności może dojść do śpiączki. aczkolwiek czasami obserwuje się postacie mieszane. w następstwie udaru. a osmolarność surowicy wynosi powyżej 350 mOsm/l. U chorych z hiperkaliemią i/lub ciężką kwasicą należy ograniczyć podaż dwuwęglanu sodu. również może się przyczynić do zaostrzenia hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. ponieważ gwałtowne podwyższenie stężenia fosforu jest niewłaściwe (zbyt szybki wzrost może prowadzić do obniżenia stężenia wapnia i do tężyczki). W zasadzie w tych przypadkach nie występuje kwasica ketonowa. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa Opis Termin „hiperosmolarna śpiączka nieketonowa" odnosi się do stanu. Wywiad Należy uzyskać jak najwięcej danych dotyczących istniejącej poprzednio cukrzycy. Choroba rozpoczyna się często w sposób podostry. w którym stężenie glukozy we krwi przewyższa 600 mg/100 ml. co dodatkowo pogłębia odwodnienie. środki moczopędne. a nawet ubytków ogniskowych. przyjaciele. która z kolei wywołuje takie powikłania. pochodne fenytoiny. jak odwodnienie. zasadowica. krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakażenia. Poza tym chorzy z hiperosmolarną śpiączką nieketonową cierpią na zaburzenia świadomości i nie są zdolni do doustnego przyjmowania płynów.216 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fosforu w surowicy ulegają obniżeniu w przebiegu podawania płynów i insuliny. stare historie choroby i karty informacyjne. Niedobór potasu można tylko częściowo uzupełniać w formie fosforanów. której towarzyszy niewielkiego stopnia upośledzenie czynności nerek (w połowie przypadków nie daje się ustalić istniejącej poprzednio cukrzycy). drgawek. Wydalanie cukru z moczem powoduje silną diurezę osmotyczną. paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego). wykorzystując dostępne źródła informacji. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa występuje najczęściej u ludzi starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). . lekarze leczący. Rozpoznanie hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy brać pod uwagę u wszystkich pacjentów w starszym wieku. zaburzenia elektrolitowe i wstrząs.

podaje się izotoniczny roztwór. gazometria).45% w ilości od 250 do 500 ml/godz. Steżenie glukozy we krwi przewyższa z reguły 600 mg/100 ml.. Należy też wyrównać niedobory elektrolitowe. Badania diagnostyczne U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy wykonać takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (stężenie glukozy. Leczenie Najważniejsze zadania. w jednorazowej dawce dożylnej bolus).NaCl. z przyczyn zarówno przednerkowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 217 Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym są w zasadzie takie same jak obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej. są u osób starszych mniej miarodajne. Następnie stosuje się dożylnie zamiast roztworu fizjologicznego roztwór NaCl 0. Również ilość wydalanego moczu nuże być myląca z powodu diurezy osmotycznej. kreatyniny. Z powodu odwodnienia hematokryt i stężenie hemoglobiny często ulegąją zawyżeniu. a nawet może sięgać > 2000 mg/100 ml. Całkowity niedobór potasu jest zazwyczaj większy w hiperosmolarnej śpiączce nieketonowej niż w cukrzycowej kwasicy ketonowej. dostosowując szybkość do potrzeb. Jeżeli chory jest w stanie wstrząsu lub hipotonii. EKG.45%). ponieważ zbyt szybkie obniżenie stężenia glukozy we krwi może powodować obrzęk mózgu. Choremu z obniżonym lub prawidłowym . posiewy krwi i moczu. mocznika. Leczenie płynami należy rozpoczynać od podawania fizjologicznego roztworu NaCI aż do wyrównania ciśnienia krwi. Konieczne jest szczegółowe przebadanie w kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej. elektrolitów. morfologia. Insulinę trzeba podawać bardzo ostrożnie. Osntolarnośc wylicza się według następującego wzoru: Osmolarność = 2 X stężenie sodu w surowicy + stężenie glukozy/18 + + stężenie mocznika/2. natomiast pacjent z nadciśnieniem lub dużego stopnia hipernatremią (> 160 mEq/l) powinien otrzymać roztwór 2 razy bardziej rozcieńczony (0. przed którymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym. Na ogół wystarczające są niewielkie dawki insuliny (10-20 j. U chorych z dużą utratą płynów lub z istniejącą chorobą serca bądź nerek należy dokładnie monitorować podaż płynów. to uzupełnienie objętości krwi w łożysku naczyniowym (przeciętnie niedobór płynów u chorego z hiperosmolarną śpiączką nieketonową wynosi 8-12 litrów) oraz wyrównanie hiperosmolarności.8 U większości chorych obserwuje się azotemię. aczkolwiek symptomy odwodnienia. jak i nerkowych. tętna i ilości wydalanego moczu. tomografia komputerowa głowy). jak zmniejszone napięcie powłok skórnych czy wysuszenie błon śluzowych.

utratą masy ciała. Oznaczenie tętna i ciśnienia krwi w warunkach próby ortostatycznej pomaga w ocenie objętości krwi krążącej. określenie stężenia elektrolitów. poza oznaczaniem glukozy. ciąża. Celem badań jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. czy pacjent przestrzegał diety i stosował leki zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zwrócić uwagę na ewentualne źródło zakażenia. Jest ona na ogół nieskuteczna i hamuje wydzielanie endogennej insuliny. ciał ketonowych oraz badanie moczu. W przypadku wystąpienia drgawek u chorych z hiperosmolarną śpiączką nieketonową należy unikać podawania fenytoiny. najlepiej przy stałym monitorowaniu czynności serca. stresy emocjonalne.218 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężeniem potasu w surowicy podaje się potas w ilości 10-15 mEq/godz. Do najważniejszych zadań lekarza należy ustalenie przyczyn rozchwiania się cukrzycy. Badanie fizykalne Należy zwrócić uwagę na ważne objawy fizykalne odbiegające od stanu prawidłowego. Trzeba dokładnie sprawdzić. Wywiad Stany hiperglikemiczne charakteryzują się wielomoczem. zaburzeniami widzenia i bólami głowy. nerek i stóp (choroba drobnych naczyń). kreatyniny. bez objawów kwasicy i z prawidłową osmolarnością surowicy. Chowy może się również uskarżać na bóle i drętwienie kończyn wywołane przez neuropatię cukrzycową. że u chorych na cukrzycę powikłania dotyczą bardzo często oczu. po wyrównaniu czynności nerek. sennością. propanolol). mocznika. zmiana nasilenia aktywności fizycznej. . Badania diagnostyczne Do podstawowych badań laboratoryjnych należy. Hiperglikemia Opis Hiperglikemią nazywa się podwyższane stężenie cukru we krwi u pacjenta z prawidłową perfuzją narządową. Do czynników mogących się przyczyniać do stanów hiperglikemicznych u osób z wyrównaną cukrzycą należą również: podawanie niektórych leków (glikokortykoidy. Trzeba pamiętać. estrogeny. wzmożonym pragnieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmęoczeniem.

2 HIPOGLIKEMIA Opis Glukoza jest jedynym źródłem energii ośrodkowego układu nerwowego. którzy otrzymali niewłaściwą dawkę insuliny lub doustnego środka obniżającego stężenie glukozy. na przykład w przypadku wyspiaka trzustki) lub też po posiłkach (nadmiernie szybkie opróżnianie żołądka. Pojawia się ona również na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy spowodowane chorobami wątroby. Należy się dowiedzieć. którym nie można podać płynów ani leków doustnie i u których występuje duże odwodnienie . Kryteria hospitalizacji Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycową kwasicą ketonową oraz z hipermolarrrct śpiączką nieketonową wymagają przyjęcia do szpitala. a nawet przeciwnie . 6. Najczęściej hipoglikemia występuje u chorych z cukrzycą. alkoholizm oraz inne choroby. Dotyczy to szczególnie chorych z cukrzycą typu I. wartość ta może jednak podlegać wahaniom.ci wymagają przyjęcia do szpitala. a także o przyjmowane ostatnio dawki insuliny lub doustnych środków przeciwcukrzycowych. salicylany lub nadmierne zużycie glukozy. którzy wymiotują. Przy podskórnym podawaniu insuliny należy chorego obserwować przez 2-4 godz. Wyjątek stanowią pacjenci z hiperglikemią. na oddziale ratunkowym. W zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe występują dopiero przy stężeniu glukozy niższym niż 55 mg/100 ml. u których łatwo dochodzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie 219 Chorych z hiperglikemią można prowadzić podając odpowiednią ilość Płynów doustnie i insulinę podskórnie.leczenie zbyt agresywne może się okazać szkodliwe. względnie hipoglikemia samoistna). jeżeli pacjent takie leki stosował. Objawy adrenergiczne występują zwykle nagle i mają charakter typowych skarg związa . alkohol etylowy. Na ogół nie wymagają oni podaży dożylnej płynów ani insuliny. jakie były ich objawy oraz czy pojawiały się one na czczo czy też po spożyciu posiłku. Przed wypisaniem trzeba oznaczyć stężenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z żyły. Objawy hipoglikemii można podzielić na adrenergiczne oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopeniczne). jednak pacjentów ze zwykłą hiperglikemią można leczyć na oddziale ratunkowym i wypisać do domu z zaleceniem dalszej obserwacji. Trzeba pytać o istniejącą cukrzycę. czy uprzednio występowały stany hipoglikemiczne. Wywiad Należy zebrać dokładne informacje dotyczące okoliczności bezpośrednio poprzedzających zgłoszenie się do szpitala.

Skóra. częstoskurcz i drżenie. Leczenie Leczenie hipoglikemii należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego. podwójne widzenie i upośledzenie mowy. czy pacjent nie znajduje się w hiper. utratę świadomości.lub hipotermii. drgawki. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (sok owocowy. czy pacjent jest otyły (wyspiak trzustki. drgawki pochodzenia ogniskowego. Przy podejrzeniu obecności wyspiaka trzustki lub nadmiernego zużywania insuliny należy wykonać badanie stężenia peptydu C oraz insuliny w surowicy. irracjonalne zachowanie. Badanie fizykalne Stan ogólny. Inne badania. W przypadkach przebiegających ze zwiększoną leukocytozą stężenie glukozy może ulec rzekomemu zaniżeniu. zaburzeń neurologicznych lub dziwnego zachowania należy brać pod uwagę możliwość hipoglikemii. Określić stopień zaburzeń świadomości i zaburzeń umysłowych. Ocenić. pocenie się. Badanie neurologiczne. Oznaczyć stężenie elektrolitów. zaburzenia pamięci. utrudnioną mowę i nagle występujące gwałtowne zachowanie. dezorientację. Jama brzuszna. Należą do nich: niepokój. nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie stężenia glukozy w surowicy. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologiczne. Zakres dolegliwości może być czasami bardzo szeroki i obejmować objawy związane z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi. Zwrócić uwagę. zwrócić uwagę na obecność ewentualnych objawów ubytków ogniskowych oraz drżenia. podniecenie. Objawy hipoglikemii pochodzenia neurologicznego nasilają się stopniowo i występują najczęściej na czczo. Chorzy skarżą się na bóle głowy. cukrzyca) czy wyniszczony (niedożywienie). Ocena czynności życiowych. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność płynu w jamie brzusznej. uczucie zmęczenia. ampułka 20% . Natychmiast wykonać testem paskowym oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. W każdym przypadku zaburzeń świadomości. czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie istnieją na skórze znamiona świadczące o nadużywaniu alkoholu. szkliste spojrzenie. Sprawdzić. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie częstoskurczu. a następnie potwierdzić wynik badaniem biochemicznym. Badania diagnostyczne Badanie krwi.220 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nych ze spożyciem posiłku. kołatanie serca.

Do ubocznych skutków podawania glukagonu można zaliczyć mdłości i wymioty.wymagane jest tu podanie doustne. u których występowanie hipoglikemii związane jest z alkoholizmem lub choro bą wątroby. śpiączka). 221 Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają bezwzględnie chorzy z ciężką hipoglikemią i zagrażającymi życiu objawami (drgawki. Po ustąpieniu objawów można zastosować węglowodany złożone. również muszą być przyjęci do szpitala. Do niepożądanych działań ubocznych podawania 50% glukozy należy nadmierne zwiększenie objętości krwi krążącej. można tymczasowo podać 1-2 mg glukagonu. W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii (dużego stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych środków hipoglikemicznych) należy rozpocząć od dożylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwór glukozy). sercowo-naczyniowymi. u których współistnieje ostra choroba zakaźna utrudniająca przyjmowanie właściwych posiłków oraz zmuszająca do zażywania leków. żołądkowo-jelitowymi oraz upośledzeniem czynności wątroby. a był spowodowany wiadomą przyczyną (np. Należy również hospitalizować w celu obserwacji tych chorych. Jeśli stały dostęp do żyły jest utrudniony. 6. nie wymagają hospitalizacji. u których stan niedocukrzenia szybko się wyrównał. Chorzy z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia umysłowe) wymagają dożylnego podania glukozy (jedna ampułka 50% glukozy powoduje podwyższenie stężenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711). w tym gorączką oraz zaburzeniami neurologicznymi. podaniem insuliny bez spożycia zwykle przyjmowanego posiłku). Alkoholicy. u których stan niedocukrzenia wystąpił bez uchwytnej przyczyny. u których po podaniu insuliny wystąpiła hipoglikemia. jeśli mają trudne warunki domowe) w celu dalszej obserwacji i ustalenia właściwego postępowania leczniczego.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY Opis Przełom tarczycowy jest ciężką i zagrażającą życiu postacią nadczynności tarczycy. Zapasy glikogenu w wątrobie nie dają się odtworzyć przez dożylne podanie glukozy . którzy przyjmowali preparaty sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu. Natomiast ci. a nawet trzeciej ampułki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A glukozy). Do czynników mogących wywołać przełom tarczycowy u pacjenta z nie leczoną lub niewłaściwie . przewlekła niewydolność krążenia i hipokaliemia. Charakteryzuje się bardzo nasilonymi objawami nadczynności tarczycy. wymagają przyjęcia do szpitala (szczególnie.. Chorzy na cukrzycę. względnie sami dawkowali sobie insulinę i cierpią na utrzymującą się hipoglikemię albo. Alkoholikom z zagrażającym niedożywieniem należy dodatkowo podać dożylnie lub domięśniowo 100 mg witaminy B. U niektórych pacjentów konieczne jest podanie drugiej.

Sprawdzić. Badanie neurologiczne. U ludzi starszych może występować apatyczna nadczynność tarczycy. przyspieszenie akcji serca . preparaty witaminowe) lub organicznych związków jodu (angiografia. drżenie. Mogą się pojawić rzężenia grubo. leczenie jodem radioaktywnym. Sprawdzić. Serce. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony. Szyja. osłabienia mięśni zewnętrznych oka lub wytrzeszczu. Głowa. Określić szybkość i rytm akcji serca (często występuje arytmia wywołana migotaniem przedsionków). występowanie rytmu cwałowego. pielografa dożylna) oraz gwałtowne odstawienie propanololu lub leków przeciwko nadczynności tarczycy. uraz. podniecenie. psychoza. takimi jak utrata masy ciała. splątanie. Wywiad powinien również obejmować wszelkie przewlekłe dolegliwości. nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia. apatia i zaawansowanie istniejącej choroby układu krążenia. niepokój. uczucie kołatania serca. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na ewentualny niepokój. oczy. Należy zwrócić uwagę na przebyte ostatnio zakażenia. biegunka. charakter szmerów. Ocena czynności życiowych. wielkość i obecność guzków. uszy. czy nie występuje osłabienie siły mięśni obwodowych lub drżenie.często nieproporcjonalne do temperatury . Palpacyjnie zbadać tarczycę. .222 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A leczoną nadczynnością przygotowanego chorego tarczycy należą: zabieg chirurgiczny u źle z nadczynnością tarczycy. cewnikowanie serca. drżenie oraz żółtaczkę. Płuca.i drobnobańkowe (w przypadku przewlekłej niewydolności krążenia lub zapalenia płuc). narażenie na działanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztuśne. współistniejąca choroba. urazy oraz zabiegi lekarskie. Określić stan świadomości. jak zapalenie płuc. czy nie ma niedomykalności powiek. splątanie. ból w klatce piersiowej. mdłości i wymioty. przejawiająca się dyskretnymi objawami klinicznymi. gwałtowne badanie palpacyjne powiększonego toksycznego gruczołu tarczycowego.oraz przyspieszenie oddechu. Wywiad Do najczęściej spotykanych objawów należą: osłabienie. Przy powiększeniu gruczołu określić jego konsystencję. nos i gardło. Badanie fizykalne Stan ogólny. Odruchy ścięgniste ze ścięgien głębokich mogą być wzmożone. podwójne widzenie. osłabienie. utrata masy ciała. Zwrócić uwagę na temperaturę ciała. infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa. podniecenie. Nad tarczycą mogą być słyszalne szmery. istniejącą uprzednio chorobę tarczycy oraz dane dotyczące przyjmowanych leków i ich dawkowania.

co 4 godz. Ocenić ewentualne zaburzenia rytmu. Zazwyczaj na wyniki tych badań trzeba jednak czekać zbyt długo. aby można je było wykorzystać na oddziale ratunkowym.). co 6 godz. wymienione leki podaje się przez sondę nosowo-żołądkową. Leczenie wspomagające obejmuje podawanie środków przeciw gorączkowych (acetaminofen. W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podaje sie leki blokujące receptory β-adrenergiczne. Badania laboratoryjne służą do potwierdzenia rozpoznania. zahamowania czynności tarczycy. co 4 godz. monitorowania obwodowego działania hormonów tarczycowych i wreszcie leczenia choroby współistniejącej lub przyczyniającej się do wystąpienia przełomu. Badania biochemiczne. co 5 min w trzech dawkach).6). jak propranolol (1-5 mg dożylnie. ponieważ może ona wywołać uwolnienie hormonów tarczycy). . RTG klatki piersiowej. Leczenie Leczenie przełomu tarczycowego wymaga podejścia kompleksowego: leczenia podtrzymującego. co 4 godz. owijanie mokrymi. Digoksynę stosuje się w przypadkach migotania przedsionków (patrz podrozdział 1. W celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy podaje się propylotiouracyl (200-250 mg doustnie. wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz leczenie chorób współistniejących. Sprawdzić ewentualne obrzęki stóp.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skóra. Badanie moczu. aby zapobiec tyreotoksykozie.) lub metymazol (20-25 mg doustnie co 4 godz. Hematokryt i liczba krwinek białych z rozmazem. 223 Badania diagnostyczne Rozpoznanie opiera się w zasadzie na ocenie klinicznej. Badania czynnościowe tarczycy. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca i obecność nacieków w płucach.) również wpływa hamująco na konwersję T4 do T3. EKG. nadmiernie ucieplona i gładka. Badanie krwi obwodowej.) lub metoprolol (5 mg dożylnie. Preparaty jodu stosuje się w 30-60 min po podaniu leków hamujących czynność tarczycy. Oznaczyć stężenie TSH.należy unikać podawania aspiryny. Jeśli to konieczne. ale nie można wstrzymywać leczenia w oczekiwaniu na ich wyniki. chłodnymi kocami lub nacieranie chłodną gąbką . czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych. Β-blokery należy stosować bardzo ostrożnie u osób cierpiących na astmę. Podanie deksametazonu (2 mg dożylnie lub domięśniowo. wolnej Ta i T3 (RIA). Jako środki hamujące uwalnianie hormonów tarczycy należy stosować jodek sodu (1-2 g na dobę dożylnie) lub płyn Lugola (5 kropli doustnie. Określić stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy. Sprawdzić. częstoskurcz oraz objawy niedotlenienia. Na ogół wilgotna.). wykonać próby czynnościowe wątroby.

u kobiet brak jajeczkowania. Może występować wzrost ciśnienia rozkurczowego krwi i zwolnienie akcji serca. sucha lub ciastowata. Skóra. narażonych na zimno lub spożywających alkohol albo niektóre leki. Chorzy. U chorych z ciężką postacią obrzęku śluzowatego obserwuje się obniżenie temperatury. Pacjenci z lżejszą postacią niewyrównanej nadczynności tarczycy winni być hospitalizowani. apatia. ochrypły głos. bóle głowy. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. zachrypnięty głos.224 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z przełomem tarczycowym wymagają bezwzględnie przyjęcia do szpitala. mogą uskarżać się na bóle mięśni i stawów oraz parestezje. najlepiej na oddział intensywnej opieki medycznej. Powolny rozwój objawów i ich nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta. Szorstka. spowolnienie mowy i reakcji. która powoduje nie zgłaszanie skarg i dolegliwości.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM Opis Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego może wynikać z różnych przyczyn. Do najczęściej spotykanych należą choroba Hashimoto (przewlekłe zapalenie tarczycy) oraz całkowite lub częściowe chirurgiczne usunięcie tarczycy z powodu jej nadczynności.stan występujący głównie u ludzi starszych. jeśli wykazują zaburzenia krążenia. w wieku powyżej 75 lat. zmiany skórne. lokalizacji upośledzenia produkcji hormonów tarczycy (gruczoł tarczycowy czy przysadka mózgowa) oraz szybkości pojawiania się niedoborów hormonalnych. Wywiad Obraz kliniczny zależy od wieku i płci pacjenta. Do początkowych objawów niedoczynności tarczycy należą na ogół nietolerancja zimna. . u których niedoczynność tarczycy rozwija się szybko. przechodzą właśnie ostre zakażenie lub nie mają możliwości korzystania z właściwej opieki ambulatoryjnęj. sucha i gruba skóra. zaparcia. Pojawienie się upośledzenia świadomości z następową śpiączką i towarzyszącą hipoternlią < 35°C wskazuje na powikłanie śpiączką w obrzęku śluzowatym . często przyczyniają się do opóźnienia lub zaciemnienia właściwego rozpoznania. ale bez dreszczy. 6. zła tolerancja zimna i uczucie zmęczenia. obrzęki. bóle stawowe. Do wczesnych objawów należą: zaparcia. ze współistniejącą posocznicą.

Należy zwrócić uwagę na rozdęcie powłok brzusznych. Może wystąpić rozległe osłabienie siły motorycznej. Badanie EKG. ale nie są pomocne na oddziale ratunkowym. niski woltaż. 225 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne krwi obwodowej. Niewydolność oddechowa jest jedną z najczęściej spotykanych przyczyn zgonu w śpiączce występującej w obrzęku śluzakowatym. Morfologia z rozmazem. występują obrzęki okołooczodołowe. tzw. Stężenie kortyzolu we krwi. oczy. Można stwierdzić obniżenie stężenia sodu w surowicy lub hipoglikemię. Pierwsze polega . Jama brzuszna. Badania czynności tarczycy. w stanie 'przymglenia. czy nie ma blizny sugerującej usunięcie tarczycy w przeszłości. Gazometria. zwężenie brwi oraz przerost języka. Sprawdzić. Czasami obserwuje się niedokrwistość makrocytarną. Chorzy wykazują otępienie. Często stwierdza się zaburzenia czuciowe w obwodowym układzie nerwowym. Oznaczyć możliwie wcześnie. przed rozpoczęciem podawania kortykosteroidów. Tony serca mogą być głuche ze względu na istnienie przewlekłego wysięku osierdziowego. opadanie powiek. Mogą być przydatne w dalszym prowadzeniu chorego. określić rozmiar gruczołu tarczycowego. uszy. szorstkość skóry.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Badanie neurologiczne. Wykazuje często podwyższenie zawartości dwutlenku węgla i niedotlenienie krwi. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub opóźnione (szczególnie faza zwiotczenia. spłaszczenie lub odwrócenie załamka T i wydłużenie odcinka PR. Wykazuje często bradykardię pochodzenia zatokowego. Serce. Szyja. Twarz w obrzęku śluzowatym jest nalana. Zwrócić uwagę na ciastowate obrzęki nie ustępujące pod uciskiem palca. nos i gardło. a nawet śpiączki. obecność wola lub guzków. Nie wolno bowiem czekać z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wyników. Leczenie Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia wysokiej zachorowalności i śmiertelności towarzyszącej §piączce w obrzęku śluzowatym. Bardzo często występuje rozszerzenie okrężnicy. Zlecić w przypadku podejrzenia wysięku osierdziowego. rozdęcie pęcherza moczowego (zatrzymanie moczu) oraz zaklinowanie kału. reakcja zawieszenia). osłabienie odgłosu perystaltycznego (porażenna niedrożność jelit). Kończyny. Terapię można podzielić na 2 etapy: Ieczehie najgroźniejszych objawów oraz postępowanie hormonalne lub farmakologiczne. są apatyczni. Badanie echokardiograficzne.

Jeśli konieczna jest intubacja dotchawicza. L-tyroksyna .v. gruźlicy - .zespołem Waterhouse'a-Friderichsena. hipometabolizmu (obniżenia metabolizmu). czasami jednak należy stosować mechaniczną wentylację nieco dłużej. ale występują również w przebiegu zakażeń dwoinkami zapalenia płuc. później stosując postępowanie ambulatoryjne. u których występuje krwawienie do nadnerczy. Na ogół udaje się wyprowadzić chorego ze śpiączki w obrzęku śluzowatym w ciągu 24-36 godz. ale zaburzenia występujące w niedoczynności tarczycy. w odstępach 6-8-godzinnych w ciągu pierwszej doby.. Chorzy z wyraźną śpiączką w obrzęku śluzowatym wymagają natomiast hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. wole czy obrzęk mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. hipotermii i hipowentylacji. Hipotermia w zasadzie daje się opanować przy użyciu ogrzewanych koców.v.226 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalności osocza. Może się również poważnie obniżyć stężenie sodu w surowicy. Przewlekła niewydolność nadnerczy występuje często w przebiegu chorób powodujących zakażenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniaków [np. 6. Kryteria hospitalizacji U chorych z niepowikłaną niedoczynnością tarczycy można rozpocząć leczenie na oddziale ratunkowym. gronkowcami lub pałeczką grypy. co 8 godz. tłum. Krwotoki do nadnerczy związane są najczęściej z posocznicą wywołaną dwoinkami zapalenia opon mózgowych. Szczególną ostrożność należy zachować przy uzupełnianiu objętości krwi krążącej: mimo jej zmniejszenia u chorych tych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia. lub u chorych z ciężką posocznicą w przypadku krwotoku do nadnerczy . a następnie po 75-100 ug i. aż do momentu. hipokurczliwości mięśnia sercowego.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY Opis Niewydolność kory nadnerczy może się pojawić w przebiegu różnych zaburzeń wymagających nagłej interwencji. kiedy możliwe będzie podawanie doustne. Dodatkowo stosuje się hydrokortyzon (100 mg i. Wprawdzie hipowentylacja daje się zwykle opanować leczeniem hormonalnym. należy stale obserwować zapis EKG.). Ponieważ układ krążenia u omawianych pacjentów jest bardzo wrażliwy. należy unikać stosowania środków zwiotczających lub obniżających czynność ośrodkowego układu nerwowego. Podaje się 50-100 ug i. Po wykluczeniu ostrego zawału można rozpocząć substytucyjne leczenie hormonami tarczycy.v. Do ostrego przełomu nadnerczowego może dojść u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego. co dziennie.]. jak sól sodowa lewotyroksyny [T4.przyp. jak powiększenie języka. a nawet rozważyć możliwość monitorowania inwazyjnego. hipoadrenalizmu (obniżenia czynności kory nadnerczy).

mdłości.1 Odpowiedniki dawek hormonów kory nadnerczy Lek Dawka (mg) Leki krótko działające kortyzon 25 hydrokortyzon 20 prednizon 5 prednizolon 5 metyloprednizolon 4 Leki o średnim czasie działania triamcynolon Leki o przedłużonym czasie działania deksametazon 0.]. przebyte ostatnio stresy i inne obciążenia [np.]. w tym zgięć łokciowych i nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych. Nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego może być różne . Należy ustalić czas wystąpienia i okres trwania objawów. uraz albo zabieg chirurgiczny) powodują wzmożone zapotrzebowanie na hormony kory nadnerczy. jak osłabienie. biegunki i bólów w jamie brzusznej mogących naśladować „ostry brzuch". wymioty i zmniejszenie masy ciała.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przyp. czy bezpośrednio przed wystąpieniem dolegliwości nie odstawiono stosowanej kortykoterapii Tabela 6. astma. jak drażliwość i podniecenie. 227 Wywiad Większość chorych z niewydolnością nadnerczy uskarża się na nieswoiste dolegliwości. nowotwór. Charakterystyczne przebarwienie skóry obejmuje ściemnienie miejsc zarówno obnażonych. przez co nąjmniej 2 tygodnie (tabela 6. jeżeli jakaś choroba lub dodatkowe obciążenie (np.5. o istniejące choroby układowe. tłum. bóle krzyża.6 Badanie fizykalne . dreszcze. choroby autoimmunologiczne.przyp. a także pytać o dodatkowe dolegliwości. zanik łaknienia.od niewielkiej utraty łaknienia do ciężkich wymiotów.75 βmetazon 0. Ostry przełom nadnerczowy może się pojawiać u osób z uprzednio istniejącą niewydolnością nadnerczy.5. że steroidozależność występuje u każdego pacjenta przyjmującego dziennie powyżej 5mg prednizonu (lub równoważnej dawki innego leku). o stosowane leczenie (szczególnie środki przeciwzakrzepowe) oraz o to. zabieg operacyjny . jak gorączka. jak gruzlica. tłum.5-0. jak i nieobnażonych.l). Jednak przyczyną niewydolności nadnerczy najczęściej spotykaną na oddziałach ratunkowych jest nagłe odstawienie hormonów kory nadnerczy u osób uzależnionych od przyjmowania glikokortykosteroidów Uważa się. W wywiadzie chory lub jego rodzina podają zmiany osobowości. chorób autoimmunologicznych lub przerzutów nowotworowych.

.10. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych właściwości hydrokortyzonu i jego stosowanie winno być uzupełnione podawaniem mineralokortykoidów: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w ilości 0. Badanie neurologiczne. Szyja. hipoglikemia i kwasica z poszerzoną luką anionową. Głowa. czy nie ma obniżonego ciśnienia krwi. czy występują zaburzenia sprawności umysłowej i objawy ubytków ogniskowych. Badania endokrynologiczne. Często występuje hiponatremia. Zwrócić uwagę na występowanie czarnosinych przebarwień na błonach śluzowych.228 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. należy przeprowadzić dokładne badanie jamy choroby niezwiązanej z niedoczynnością kory nadnerczy. Ocena czynności życiowych. Sprawdzić. Leczenie Chorym z podejrzeniem przełomu nadnerczowego należy natychmiast podać hormony steroidowe: hydrokortyzon (np.v. Solu-Cortef lub inną sól rozpuszczalną) 100 mg i. zamiast hydrokortyzonu podaje się deksametazon (Decadron) 5-10 mg i. W przeciwieństwie do hydrokortyzonu.). szczególnie zaburzeń ortostatycznych. Liczba krwinek białych może być obniżona. W przypadkach. spotyka się również względną Iimfocytozę. deksametazon nie wpływa na wyniki testów pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania stężenia kortyzolu w osoczu. nos i gardło. Należy zwrócić uwagę na ewentualne radiologiczne objawy gruźlicy lub innych chorób współistniejących.2 mg domięśniowo. Jama brzuszna. W przypadkach niewydolności nadnerczy występuje często wzrost liczby krwinek kwasochłonnych. a następnie 50 mg co 4-6 godz. RTG klatki piersiowej. uszy. Dla dalszego prowadzenia chorego ważne jest oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH. Jeżeli pacjent podaje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. oczy. Sprawdzić wielkość tarczycy. w dawce jednorazowej (bolus). W przypadku niewydolności nadnerczy sylwetka serca jest na ogół drobna i smukła. Sprawdzić. Podwyższona wartość hematokrytu jest na ogół wynikiem zmniejszenia objętości i zagęszczenia krwi krążącej. w których zachodzi możliwość całkowitej niewydolności przysadki. hiperkaliemia.v. przez 2 dni (48 godz. Zwrócić uwagę na przebarwienia lub bielactwo. Zmierzyć temperaturę ciała.v. i.

przyjmowane leki (szczególnie moczopędne środki tiazydowe. uczucie zmęczenia i osłabienia. Stan umysłowy może charakteryzować depresja lub zaburzenia. Zbadać. nadczynność przytarczyc (triada. stłumienie lub tarcie opłucnowe (w przypadku nowotworu). może dojść do wystąpienia psychozy lub nawet śpiączki. szpiczak mnogi). gruźlica). złe ogólne samopoczucie. zaburzenia przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegające z wytwarzaniem ziarniniaków (sarkoidoza. środki alkalizujące). . o choroby współistniejące (zwłaszcza nowotwory) oraz o inne objawy swoiste dla któregokolwiek z wymienionych powyżej zespołów chorobowych. Należy wypytać pacjenta szczegółowo o stosowaną dietę (mleko. Zbadać wielkość i konsystencję tarczycy oraz sprawdzić. na którą składają się kamica nerkowa. płuc.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Obniżone ciśnienie krwi wymaga agresywnego leczenia. Szyja. Wywiad Do objawów hiperkalcemii należą: senność. Bardzo często występuje nadciśnienie. Głowa. Należy również zastosować leczenie przyczyn je wywołujących (np. wygląd kachektyczny). Ocena czynności życiowych. otępienie. nos i gardło. W badaniu oka można stwierdzić zapalenie spojówek lub pasmowate zwyrodnienie rogówki. Mogą wystąpić rzężenia. utrata apetytu. 229 Kryteria hospitalizacji Należy przyjąć do szpitala każdego chorego z przełomem nadnerczowym w celu kontynuacji leczenia i obserwacji. Istotny może się również okazać wywiad w kierunku kamicy nerkowej. sole litu. oczy. Badanie fizykalne Stan ogólny. estrogeny). posocznicy lub zaburzeń w układzie krzepnięcia). Określić stan psychiczny pacjenta. czy nie ma powiększenia węzłów chłonnych. uszy. Hiperkalcemia Etiologia Do głównych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunkowym należą: choroby nowotworowe (rak sutka. prostaty. uczucie zwiększonego pragnienia. Zapalenie trzustki i wrzód trawienny często wiążą się z nadczynnością tarczycy. czy nie ma objawów choroby nowotworowej (wyniszczenie. Płuca. zaparcia i wielomocz.

Jama brzuszna.1 mg/100 ml (od 2. należy zlecić specjalne badanie z zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego. Sprawdzić obecność białka.8 mg/100 ml. spłaszczenie załamka T i szpiczaste ST-T. U młodych pacjentów bez obciążającego wywiadu sercowego podaje się jednorazowo (bolus) dożylnie 500 ml roztworu.9 do 11. Rutynowo tylko badanie przeglądowe klatki piersiowej. U chorych z hiperkalcemią występuje często obniżone stężenie potasu w surowicy. Sprawdzić badaniem palpacyjnym ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność innych oporów w jamie brzusznej.2 mg/100 ml).45 do 5. dożylne podanie fizjologicznego roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem.5 mEq/l). Natychmiast oznaczyć stężenie wapnia oraz sodu i potasu w surowicy. Ponieważ białka Bence'a-Jonesa nie daje się wykryć testem paskowym. Do objawów hiperkalcemii w badaniu EKG należą: skrócenie odstępu QT. Po uzyskaniu stanu prawidłowego nawodnienia podaje się furosemid (dożylnie 2060 mg w odstępach 2-6 godz.) w celu zwiększenia diurezy.0 mg/100 ml (od 4.2 do 2. Zbadać palpacyjnie węzły pachwinowe. czy nie ma guza lub powiększonych węzłów pachowych. zdarza się również obniżenie stężenia fosforanów.230 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie piersi. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Obniżeniu stężenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml towarzyszy zmniejszenie stężenia wapnia o 0. Około 40% wapnia całkowitego związane jest z białkami surowicy. Osoby w wieku starszym lub z obciążającym wywiadem wymagają stałego monitorowania. W warunkach prawidłowych stężenie wapnia waha się w granicach od 8. Leczenie Chory wymaga energicznego nawodnienia. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Ostatecznie wydalanie . Jeżeli skorygowane stężenie wapnia całkowitego jest wyższe niż 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego > 5. inne w razie potrzeby (badanie układu kostnego może ujawnić obecność przerzutów lub chorobę Pageta). Badanie neurologiczne. Może występować osłabienie odruchów i siły mięśniowej. mówi się o hiperkalcemii. Należy sprawdzić czynność nerek (oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowicy). Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w układzie kostnym. której stężenie w surowicy wynosi od 4. Sprawdzić palpacyjnie. Badanie EKG.4 do 5. Badanie moczu. natomiast biologicznie czynna jest niezwiązana zjonizowana frakcja.55 mEq/l). a następnie 250-500 ml/godz. Sprawdzić wartość hematokrytu i liczbę krwinek białych. Badanie RTG. Ruchy perystaltyczne jelit mogą być słabiej słyszalne.

U chorych w stanie krytycznym obserwuje się hipokalcemię towarzyszącą zapaleniu trzustki lub rozpadowi mięśni prążkowanych. Diphos przyp. leków lub środków narkotycznych. w ciągu 4-6 godzin. jak przyjmowanie leków. jak i obwodowym. tłum.c.c. Chorzy często uskarżają się na parestezje dotyczące okolicy ust oraz dłoni i stóp. np. takich jak niedoczynność przytarczyc.v. Głównym objawem ze strony obwodowego układu nerwowego jest tężyczka. Hipokalcemia Opis Hipokalcemia jest zjawiskiem występującym w wielu zespołach klinicznych.5 a 12 mg/100 ml mogą być. mdłości i wymioty.m. szczególnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek. Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczęściej do zaburzeń w układzie nerwowym. zarówno ośrodkowym.c. nadużycie alkoholu. choroby nerek./kg m. 231 Kryteria hospitalizacji Chorzy z hiperkalcemią (stężenie wapnia w surowicy powyżej 12 mg/100 ml) wymagają przyjęcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. sarkoidozą. Hipokalcemia pojawia się również w wyniku masywnej transfuzji. Dawka hydrokortyzou wynosi 100-200 mg co 6 godz. bolesne kurcze w jamie brzusznej.v. zabieg chirurgiczny. błędy dietetyczne. zespół złego wchłaniania. leczeni ambulatoryjnie.c. w 500 ml 5% roztworu glukozy i. W klasycznych przypadkach chory wykazuje zaburzenia umysłowe. i. a nawet śpiączka i drgawki. rentgenoterapia (szczególnie okolicy szyi). i. bliżej nie określone. hiperwitaminozą A lub D.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A moczu ma wynosić 200-500 ml/godz. i. należy rozważyć możliwość dializy. a także jako skutek leczenia środkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi lub w wyniku narażenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. i plikamycynę w ilości 25 ug/kg m. Hipokalcemia o dużym nasileniu może doprowadzić do osłabienia mięśni lub skurczu krtani. Często chorzy skarżą się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.v.5 mg/kg m. Należy ustalić początek i czas trwania objawów oraz dowiedzieć się. psychozy.) w ilości 7.. lub s. stany letargiczne. uraz. . po konsultacji specjalisty. jak stany splątania. W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnością kory nadnerczy. na dobę i. Pacjenci ze stężeniem wapnia między 10. kalcytoninę w dawce 4 j. Należy dokładnie kontrolować stan hemodynamiczny pacjenta oraz stężenie elektrolitów w surowicy. czy ich wystąpienie mógł spowodować znany czynnik. Alternatywnie stosuje się sól dwusodową kwasu etydronowego (Didronel.. rakiem sutka lub chorobami mieloproliferacyjnymi podaje się hormony steroidowe.v. W przypadkach wyjątkowo ciężkich.

rozszerzenie żył szyjnych). Sprawdzić. występuje też wzmożenie odruchów. oba te stany mogą występować w przebiegu hipokalcemii. Sprawdzić objaw Chvostka (skurcz mięśni mimicznych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu nerwu twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciśnięciu przedramienia lub goleni napompowaną opaską występuje w ciągu 3 minut skurcz mięśni przedramienia i dłoni. Objawy te są charakterystyczne dla tężyczki. Rzekoma niedoczynność przytarczyc objawia się okrągłą twarzą.często występuje tachykardia. nos i gardło. potasu (hipokaliemia może maskować tężyczkę wywołaną hipokalcemią). Jeśli to możliwe. uszy. Hipokalcemię rozpoznaje się. Skóra.przyp. niedożywiony). Bielactwo i kandydoza skóry i błon śluzowych wskazują na samoistną niedoczynność przytarczycy. Należy również sprawdzić temperaturę ciała. Gazometria krwi tętniczej. Szyja. chlorków. Badanie oczu w kierunku zaćmy podtorebkowej i tarczy zastoinowej. czy nie ma objawów przewlekłej niewydolności krążenia (rzężenia. często łysienie. Ocena czynności życiowych. Suchość skóry i włosów. niskim wzrostem i opóźnieniem rozwoju umysłowego. chondrodystrofią. Badanie neurologiczne. Do objawów ze strony układu oddechowego można zaliczyć zwiększoną częstość oddechów. Określić stan umysłowy i wygląd (pacjent przewlekle chory. co u skądinąd zdrowej osoby uskarżającej się na objawy tężyczki wskazuje na zespół hiperwentylacji.).5 mg/100 ml. . należy również oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego. trzeci ton serca. Badanie tętna . ewentualnie stopy) (ręka położnika . Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Układ krążenia. Sprawdzić istnienie ewentualnych blizn pooperacyjnych i śladów po naświetlaniach. jeżeli skorygowane stężenie wapnia w surowicy wynosi < 8. Wskazane jest określenie w surowicy stężenia magnezu (przy jego obniżeniu mogą wystąpić objawy naśladujące hipokalcemię). Głowa. oczy.rhabdomyolysis). W zależności od wyniku należy zapewnić choremu odpowiednią wentylację.232 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Osłuchując zwrócić uwagę na obecność świstu krtaniowego spowodowanego skurczem krtani. tłum. fosforu i kreatyniny (niskie stężenie fosforanów w połączeniu z podwyższonym stężeniem kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek) oraz oznaczenie aktywności diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad mięśni prążkowanych .

W hiponatremii całkowita zawartość sodu oraz całkowita zawartość wody w ustroju mogą być obniżone. ułatwia jednak dalsze prowadzenie chorego. Stężenie wapnia w surowicy należy kontrolować co 1-4 godz. choć nie musi. mdłości.6 HIPONATREMIA Opis Hiponatremię rozpoznaje się. W przypadkach. U chorych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aktywność hormonów przytarczyc. można zastosować pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i. czy nie występuje przedłużenie odcinka QT. w ciągu 30-60 min. Badanie EKG.c./godz. Oznaczenie nie jest wprawdzie pomocne w postępowaniu na oddziale ratunkowym. Nasilenie objawów zależy zarówno od szybkości . Przez cały czas leczenia należy monitorować zapis EKG: normalizacja odcinka QT może. Jeżeli objawy hipokalcemii się utrzymują. u których podejrzewa się niedobór magnezu. U chorych leczonych naparstnicą należy wapń podawać bardzo ostrożnie. stany splątania. w ciągłym wlewie dożylnym. należy unikać podawania chlorku wapnia ze względu na jego działanie obliterujące żyły. aż do uzyskania stabilizacji. 6. a przy podejrzeniu przedawkowania naparstnicy nie stosować go w ogóle. prawidłowe lub podwyższone. Dobre wyniki leczenia hipokalcemii uzyskuje się przez podanie dożylne glukonianu wapnia (10-20 ml 10% roztworu w ciągu 10 min. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagają przyjęcia do szpitala na oddział z możliwością monitorowania. być wskaźnikiem wystarczającej ilości podanego wapnia. Jeżeli pacjent nie wymaga nagłej interwencji. 233 Leczenie Rzeczą najważniejszą jest uzyskanie drożności dróg oddechowych.). konieczne jest udrożnienie chirurgiczne przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). drgawki i śpiączkę. roztwór glukonianu wapnia należy rozcieńczyć 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknięcia podrażnienia żył). jeżeli stężenie sodu (Na+) w surowicy wynosi poniżej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu (nadmierne rozcieńczenie osocza). Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiponatremią obejmują obniżone ciśnienie tętnicze. Sprawdzić. w których skurcz krtani i tężyczka u-niemożliwiają wykonanie intubacji dotchawiczej przez nos lub jamę ustną. można podać glukonian wapnia w ilości 1-2 mg/kg m. brak łaknienia.v. Hospitalizacja musi trwać aż do wyrównania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny.. wymioty.

a także ustalić dotychczas przyjmowane leki. wymioty lub biegunki w wywiadzie mogą wskazywać na utratę sodu przez przewód pokarmowy. przewlekła niewydolność krążenia. Wywiad Należy pytać o istniejące choroby układowe (marskość wątroby. stany splątania. choroby nerek. Serce. Zwrócić uwagę na ewentualne obrzęki kończyn. że substancje osmotycznie czynne. czy nie ma nadciśnienia (przeciążenie wodne) lub niedociśnienia (zmniejszenie objętości płynu krążącego). czy nie występują objawy odwodnienia. Zbadać pod kątem występowania obrzęków. klofibrat. Kończyny. mannitol. Należy się również dowiedzieć. Płuca. Szyja. drgawki). karbamazepina. niedoczynność tarczycy. jak glukoza. Występująca nagle głęboka hiponatremia (< 115 mEq/l) często prowadzi do zaburzeń umysłowych (senność. nos i gardło. odciągają wodę z . cyklofosfamid. Sprawdzić. mocznika i kreatyniny. pobudliwość. oczy.234 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obniżania się stężenia sodu w surowicy. Zbadać pod kątem rozdęcia żył szyjnych. Wyznaczyć okres zwiotczenia przy badaniu odruchów ścięgnistych głębokich. Głowa. choroba Addisona). ze szczególnym uwzględnieniem leków moczopędnych oraz środków takich jak chloropropamid. narkotyki i trójcykliczne leki antydepresyjne. lipidy i białka. Jama brzuszna. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Oznaczyć w surowicy stężenie wszystkich elektrolitów. ponieważ wszystkie one mogą wywołać zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH). Badanie neurologiczne. Sprawdzić. Należy pamiętać. Okolica krzyżowa. zapalenie płuc). Sprawdzić opukowo i osłuchowo. co należy uwzględnić w wywiadzie). Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Sprawdzić. uszy. jak i od całkowitej jego zawartości w ustroju. czy nie ma płynu w jamie brzusznej (wskazuje na marskość wątroby). czy nie występują rzężenia (przewlekła niewydolność krążenia. Niedawne mdłości. czy pacjent nie wypija nadmiernej ilości wody (czasem przyczyną mogą być zaburzenia psychiczne. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rytmu cwałowego lub szmeru tarcia.

Oznaczyć osmolarność zarówno surowicy. (2) wyższa osmolalność moczu niż surowicy.6.6 X masa ciała [kg] Gdzie jako należne stężenie sodu przyjmuje się na ogół 140 mEq/l.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przestrzeni pozanaczyniowej.zbyt szybkie wyrównywanie niedoboru sodu (> 20-25 mEq/1 na dobę) może spowodować trwałe uszkodzenia w układzie nerwowym i demielinizację środkowej części mostu.c.6 mEq/l). 235 Uwagi Rozpoznanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH) opiera się na zasadzie wyłączenia innych możliwości.1). Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obniżonego stężenia sodu i obniżonej osmolalności. Ilość sodu potrzebną do wyrównania niedoboru wylicza się z następującego równania: Nniedobór sodu = (należne stężenie sodu . ciężkości stanu klinicznego i objętości krwi krążącej (szczegóły przedstawiono w tabeli 6. Kliniczne objawy hiponatremii występują na ogół dopiero przy stężeniu sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l. Podając 3% roztwór NaCI we wlewie dożylnym z szybkością 1 ml/kg m.obecne stężenie sodu) x 0. Tego rodzaju rzekoma hiponatremia występuje najczęściej w przypadkach podwyższonego stężenia glukozy (wzrost stężenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obniżenie stężenia sodu o 1. Uwaga: W leczeniu hiponatremii należy zachować ostrożność . przez co powodują sztuczne obniżenie stężenia sodu w surowicy. . jak i moczu. (4) prawidłowa czynność nerek i gruczołów dokrewnych. W przypadkach ciężkiej hiponatremii prowadzącej do drgawek lub śpiączki można zastosować hipertoniczny roztwór NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq sodu). uzyskuje się wzrost stężenia sodu w surowicy o około 1 mEq/godz. Badanie osmolarności./godz. Leczenie Ostateczne leczenie zależy od swoistej przyczyny hiponatremii.6. należy ją uzupełnić przez podanie fizjologicznego lub hipertonicznego roztworu NaCl. Badanie elektrolitów w moczu. gwałtowności wystąpienia objawów. U chorych z prawidłową lub nadmierną ilością płynu pozakomórkowego należy jednocześnie ograniczyć podaż płynu i wymusić diurezę (40 mg furosemidu dożylnie lub 1 mg bumetanidu dożylnie). Może być pomocne oznaczenie wydalania sodu (tabela 6. (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l). Jeżeli stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej.1). (5) niestwierdzenie w wywiadzie stosowania środków moczopędnych.

nerczyca. intensywne leczenie przerywa się w momencie.6. z jaką uległo ono obniżeniu. nie należy doprowadzać do wzrostu stężenia sodu w surowicy o więcej niż 12 mEq na dobę. stosowanie leków moczopędnych Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Leczenie choroby zasadniczej Leczenie choroby zasadniczej Ograniczenie podaży płynów Ograniczenie podaży płynów Występują Zmniejszone (< 30 mEq/l) Nie występują Zmniejszone Nie występują Zwiększone (> 30 mEq/l) Nie występują Zwiększone Zwiększone we wczesnym okresie.236 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyjmuje się zasadę uzupełniania stężenia sodu z tą samą szybkością. Tabela 6.1 Diagnostyka różnicowa hiponatremii Objętość osocza Marskość wątroby. kiedy stężenie sodu osiąga 125 mEq/l. potem na ogół obniżone Prawidłowe Prawidłowe lub zwiększone Bardzo wysokie (> 50 mEq/l) Prawidłowe lub zmniejszone Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują 6.7 HIPERNATREMIA Opis . przewlekła niewydolność krążenia Utrata przez przewód pokarmowy Choroba Addisona Neuropatie z nadmiernym wydalaniem sodu Środki moczopędne Prawidłowa rzekoma Niedoczynność tarczycy SIADH Zatrucie wodne Obrzki Wydalanie sodu z moczem Leczenie Ograniczenie wody i soli.

tachykardia. utrata łaknienia. Skóra. zakażenie ośrodkowego układu nerwowego. Głowa.nagromadzania. senność. . diureza osmotyczna) lub niedostateczna ilość przyjmowanych płynów (chorzy w stanie wycieńczenia lub śpiączki). Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (wyniszczenie) i jego stan umysłowy (senność. podniecenie i zwiększona pobudliwość mięśni z możliwością wystąpienia drgawek. porażenia oddechu i zgonu. Ocena czynności życiowych. Najbardziej wrażliwy na nadmierne stężenie sodu jest ośrodkowy układ nerwowy (odwodnienie komórek nerwowych). jak i od szybkości jego . wielomocz. Badanie fizykalne Stan ogólny. jak również o stosowanie leków (sole litu. Należy szczegółowo pytać o chorobę zasadniczą mogącą doprowadzić do moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego (choroba nowotworowa. Sprawdzić. demeklocyklina. ciężkość objawów zależy zarówno od bezwzględnego wzrostu stężenia sodu w surowicy. Podobnie jak w hiponatremii. czy nie ma objawów zmniejszenia ilości płynu krążącego (obniżenie ciśnienia. Stan ten wskazuje na niedobór całkowitej wody ustroju w stosunku do całkowitej ilości sodu. które mogłyby wywołać moczówkę prostą. Oznaczyć w surowicy stężenie elektrolitów. czy nie występuje zmniejszenie napięcia tkankowego. jeżeli stężenie sodu w surowicy wynosi > 145 mEq/l. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. nocne oddawanie moczu. zaburzenia ortostatyczne). Ocenić. niedawny zabieg chirurgiczny w obrębie mózgu lub uraz). stan śpiączkowy). Do objawów hipernatremii należy uczucie pragnienia. uszy. epizod mózgowy. wymioty. z porażeniem kończyn górnych lub po wylewie mózgowym). odsysanie płynu żołądkowego przez nos. glukozy. Przyczyną hipernatremii jest najczęściej nadmierna utrata płynów hipotonicznych (wymioty. Wywiad Rozpoznanie hipernatremii należy brać pod uwagę u wszystkich chorych zaburzeniami umysłowymi i ograniczoną podażą płynów (chorzy z domów opieki społecznej. mocznika i kreatyniny oraz osmolalność osocza. pętlowe środki moczopędne). biegunki. pocenie się. mdłości. nos i gardło. Do pozostałych przyczyn zalicza się moczówkę prostą (pochodzenia nerkowego lub przysadkowego) oraz nadmierne gromadzenie sodu (podawanie hipertonicznego roztworu NaCI lub wodorowęglanu sodu). czy nie występuje suchość błon śluzowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 237 O hipernatremii mówi się. oczy. Sprawdzić.

choroby cewek. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych (badanie osadu. jest to bowiem kation występujący głównie wewnątrzkomórkowo. ponieważ nadmiernie szybkie obniżanie stężenia sodu może prowadzić do obrzęku mózgu. biegunki. okresowe porażenie hipokaliemiczne) oraz niedostateczną ilość potasu w pożywieniu (osoby starsze. Mierzyć ilość wydalanego moczu (może wystąpić oliguria). Badanie moczu. choć stężenie w surowicy jedynie w przybliżeniu odzwierciedla ilość potasu zgromadzonego w ustroju.przyp. Sprawdzić leukocytozę w celu ustalenia ewentualnej obecności zakażenia.(obecne stężenie sodu/pożądane stężenie sodu) x 0. stosowanie a2-agonistów. Wywiad . Do przyczyn niedoboru potasu zalicza się nieprawidłowości w obrębie nerek (podawanie leków moczopędnych. chorzy z dużą utratą łaknienia). Niedobór płynów ustrojowych można oznaczyć na podstawie następującego wzoru: Niedobór płynów = 1 . Oznaczyć wartość hematokrytu (może być zawyżona w przypadku odwodnienia). posiew . hiperaldosteronizm). Należy przyjąć zasadę. 6. utratę potasu z przewodu pokarmowego (wymioty. Po uzyskaniu równowagi hemodynamicznej należy wyrównać hipernatremię przez podanie 5% roztworu glukozy lub 0..8 HIPOKALIEMIA Opis Terminem hipokaliemii określa się stężenie potasu (K+) w surowicy < 3. Sprawdzić.6 x masa ciała [kg] Jako pożądane stężenie sodu przyjmuje się zwykle wartość 140 mEq/l.). przetoki). Nie wolno doprowadzić do obniżania stężenia sodu w surowicy o więcej niż 2 mEq/l/godz.45% roztworu NaCl. podawanie insuliny. Zlecić badanie osmolalności oraz stężenia sodu i kreatyniny w moczu. przesunięcia wewnątrzkomórkowe (zasadowica. z jaką zachodził jego wzrost.5 mEq/l. Leczenie Przede wszystkim należy dążyć do zapewnienia prawidłowej równowagi hemodynamicznej przez uzupełnienie brakującej ilości płynu roztworem fizjologicznym NaCl. odsysanie przez sondę nosowo-żołądkową.238 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie morfologiczne krwi obwodowej. alkoholicy. tłum. że obniżanie stężenia powinno się odbywać z taką szybkością.

tężyczki. Badanie EKG. Najczęściej podwyższeniu pH o 0. 239 Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. zaparcie. Hipokaliemia zwiększa wrażliwość na naparstnicę i ryzyko zatrucia. zatrzymania oddechu i zaburzeń pracy serca. Pacjentom z ciężką hipokaliemią (szczególnie. oddechu i ciśnienie krwi (występowanie nadciśnienia przy obniżeniu stężenia potasu sugeruje chorobę naczyń nerkowych. Jama brzuszna. Leczenie Najbezpieczniejszą metodą wyrównywania łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii jest podawanie potasu doustnie (KCl w tabletkach lub roztworze). jeśli występują. kurcze mięśniowe. Przy uzupełnianiu dożylnym należy monitorować czynność serca w sposób ciągły. Ciężka hipokaliemia (< 2. Nie należy przekraczać dawki 20 mEq potasu na godz. a w przypadkach ciężkiej hipokaliemii blok przedsionkowo-komorowy i zatrzymanie akcji serca. W przypadkach wymagających podawania potasu w wyższych stężeniach należy. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Sprawdzić.5 mEq/l) prowadzi do porażenia wiotkiego. rabdomiolizy. Przyjmuje się zasadę. Zaburzenia w EKG obejmują spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. Wykluczyć niedrożność jelit. Badania gazometryczne. obniżenie odcinka ST-T. czy nie występują siniaki lub uszkodzenie tkanek. stosować podawanie do żył centralnych ze względu na drażniące żyły działanie potasu. Badanie neurologiczne.3 mEq/l. że do uzyskania wzrostu . niedrożność jelit i pogorszenie reakcji odruchowych. jeśli to możliwe. pojawienie się załamka U. Ocenić stan psychiczny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do objawów łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii należą: osłabienie. Przy stosowaniu naparstnicy. Zbadać częstość tętna. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w surowicy. Zbadać siłę mięśniową i odruchy (wzmożenie odruchów ścięgnistych). pierwotny aldosteronizm lub zespół Cushinga). Skóra.1 w wyniku zasadowicy metabolicznej towarzyszy obniżenie stężenia potasu w surowicy o 0. nieprawidłowości w EKG lub zaburzenia mięśniowo-nerwowe) oraz chorym nie mogącym przyjmować potasu doustnie podaje się sole potasu we wlewach dożylnych (10-20 mEq na każdy litr roztworu fizjologicznego soli kuchennej lub 10 mEq KCl rozpuszczone w 100 ml fizjologicznego roztworu NaCl). Wykonać próby czynnościowe nerek oraz zbadać stężenie wapnia (Ca++) i magnezu (Mg++).

podawaniem dużych dawek soli potasowych penicyliny. kołatanie. użycie cewnika lub igły o zbyt wąskim świetle. niewydolność nadnerczy. mdłości. zmiażdżenia. (jeśli występuje obniżenie ciśnienia łącznie . biegunki) i układu krążenia (zwolnienie akcji serca. rabdomioliza. osłabienie odruchów.9 HIPERKALIEMIA Opis Określenie „hiperkaliemia" oznacza stężenie potasu w surowicy przekraczające 5. a w ciężkich przypadkach porażenie wiotkie wszystkich czterech kończyn lub porażenie mięśni oddechowych. znaczna leukocytoza powyżej 50 000/mm'. parestezje. Niedobór wapnia lub magnezu utrudnia wyrównywanie hipokalcemii i wymaga równoczesnego uzupełnienia także tych pierwiastków. którym podawano pentamidynę lub duże dawki trymetoprymu. Występują również zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (utrata łaknienia. 6.240 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężenia potasu w surowicy o 1 mEq/1 potrzebne jest podanie 40-50 mEq potasu. niespecyficzne β-blokery. przesunięcie potasu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej (kwasica. ostre przedawkowanie naparstnicy. przetaczaniem krwi). hiperkaliemię rzekomą albo pseudohiperkaliemię (opaska uciskowa założona zbyt mocno albo trzymana zbyt długo. spowodowana nadmiernym doustnym lub dożylnym uzupełnianiem niedoborów potasu. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. środki moczopędne oszczędzające potas. niedobór insuliny) oraz nadmierną podaż potasu (polekowa. inhibitory ACE . Wywiad Do powikłań wywołanych hiperkaliemią należą: upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego powodujące osłabienie mięśni (zaznaczające się najpierw w kończynach dolnych). Opisywano również hiperkaliemię u chorych na AIDS. sukcynylocholina. Szybki i gwałtowny wzrost stężenia potasu może być niebezpicczny i groźny dla życia. powtarzane zaciskanie pięści przy wenesekcji. wymioty. omdlenia zatrzymanie akcji serca). Do przyczyn podwyższenia stężenia potasu w surowicy zalicza się: tzw. Zbadać tętno (akcja serca może być zwolniona albo przyśpieszona). niesteroidowe leki przeciwzapalne.enzymu konwertującego angiotensynę). hiperkaliemiczne porażenie okresowe. ciśnienie krwi. do którego wykonuje się dożylny wlew potasu. oparzenia. kurcze brzucha. zwiększona liczba płytek krwi). zmniejszone wydalanie potasu przez nerki (ostra lub przewlekła niewydolność nerek. pobranie krwi z ramienia. rozpad tkanki nowotworowej.5 mEq/l.

241 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z hiperkaliemią. Stan terminalny . Wykonać preparat osadu moczu do oceny ewentualnej niewydolności nerek (obecność kryształów. należy myśleć o niewydolności nadnerczy). glukozy oraz aktywności kinazy kreatyny ułatwia określenie przyczyny hiperkaliemii. Badanie krwi obwodowej. Badanie miednicy małej i odbytu. obniżenie odcinka ST. u którego występuje ryzyko hiperkaliemii. Zbadanie stężenia innych elektrolitów. wysypki w okolicy jarzmowej (wskazującej na toczeń trzewny układowy) oraz zmian barwnikowych (brązowych zabarwień charakterystycznych dla choroby Addisona).7 mEq/l przy obniżeniu pH o 0. złogów. Badanie neurologiczne.występuje. Zbadać osłuchowo czy nie występują zaburzenia częstości i rytmu. mocznika.może on wpływać na upośledzenie przepływu nerkowego. wymaga postępowania jak w stanach zagrażających życiu. Ocenić.migotanie komór . Leczenie Przede wszystkim należy potwierdzić wysokie stężenie potasu w surowicy i zapewnić monitorowanie akcji serca. temperaturę oraz częstość oddechów (może wystąpić zatrzymanie oddechu). Sprawdzić czy nie ma przetoki tętniczo-żylnej (świadczącej o przewlekłej niewydolności nerek). wydłużenie odcinka PR i zespołu QRS. objawów urazu lub zniszczenia tkanki (rabdomioliza). Jest łatwo dostępne i pozwala na identyfikację ryzyka wystąpienia zaburzeń przewodnictwa. czy nie ma tętniaka w jamie brzusznej . Serce. krwinek białych i czerwonych). Kończyny. kreatyniny. Przeprowadzić w celu wykluczenia nefropatii zaporowej. jeżeli stężenie potasu przekracza 10 mEq/l.1 w przebiegu kwasicy. Bezzałamkowy zapis EKG u pacjenta. Jeżeli stężenie potasu w surowicy przekracza . Sprawdzić siłę mięśni (obustronnie). zmniejszenie załamka P lub zatrzymanie czynności przedsionków i poszerzenie zespołu QRS. Badanie EKG. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w osoczu (jest bardziej miarodajne niż w surowicy). Gazometria tętnicza. ocenić ewentualne parestezje i upośledzenie odruchów. W przypadku znacznie podwyższonej liczby krwinek białych (> 50 000/mm3) lub płytek krwi (> 750 000/mm3) występuje zjawisko hiperkaliemii rzekomej. Stężenie potasu w surowicy wzrasta o około 0. Badanie moczu. Należy zwrócić uwagę na pojawienie się uniesionego lub szpiczastego załamka T. Jama brzuszna.

jest również skuteczny w chwilowym obniżaniu stężenia. aczkolwiek przejściowo. hipernatremii lub hiperosmolarności). aby nie dopuścić do powstania hiperglikemii polekowej. Chorym z prawidłową czynnością nerek można podawać 40-80 mg dożylnie w pompie infuzyjnej przy dokładnej kontroli równowagi płynów w ustroju. Działanie wodorowęglanu rozpoczyna się w ciągu około 15 min. Podanie 1-2 ampułek wodorowęglanu sodu (44-88 mEq) dożylnie w ciągu 5 min w pompie infuzyjnej również powoduje wewnątrzkomórkowe przesunięcie potasu i jest szczególnie zalecane w przypadkach kwasicy.Kayexalate doustnie w ilości 20-50 g rozpuszczonych w 20% roztworze sorbitolu. β-agonista podawany w postaci rozpylonej. Toksyczne działanie hiperkaliemii na mięsień sercowy można najszybciej. chorym. podaje się go we wlewie doodbytniczym w ilości 50 g rozpuszczonych w 200 ml 20% sorbitolu). ale powoduje znaczną obliterację żył. insuliny krystalicznej) łącznie z glukozą (50 ml 50% roztworu) w jednorazowej dawce dożylnej (bolus) powoduje obniżenie stężenia potasu surowicy w ciągu 30 min. Do substancji pozwalających na zmniejszenie całkowitej ilości potasu w ustroju należą żywice jonowymienne (sulfonian polistyrenu . a efekt ten utrzymuje się przez kilka godzin. Należy również zastosować leczenie dodatkowe mające na celu redystrybucję potasu w ustroju. Należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy w surowicy. .242 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 6. nie jest to jednak terapia bez skutków ubocznych (może dojść do hiperwolemii. porażenia mięśni lub zaburzenia oddechowe . potasu w surowicy. gdy występują zmiany w zapisie EKG. gdy istnieje prawdopodobieństwo zatrucia naparstnicą. Wprawdzie chlorek wapnia zapewnia wyższe stężenie tego kationu. Podanie insuliny (5-10 j. którzy nie mogą przyjmować leku doustnie. zniwelować przez zastosowanie wapnia. Podaje się 5-10 ml 10% roztworu głukonianu wapnia w pompie infuzyjnej powoli dożylnie w ciągu 2-5 min. Uwaga: Unikać podawania wapnia. szczególnie u chorych z mocznicą.należy rozpocząć intensywne leczenie. stosuje się hemodializę lub dializę otrzewnową. Jeśli natomiast pacjent cierpi na niewydolność nerek lub stosowanie wymienionego wyżej leczenia nie odnosi skutku.5 mEq/1 – szczególnie. Albuterol. Żywice jonowymienne należy stosować ostrożnie u pacjentów mających w wywiadzie przewlekłą niewydolność krążenia ze względu na obciążenie sodem.

Ocenić obecność perystaltyki. Cenne jest zdobycie pustych fiolek czy pojemników po zażytym środku. (6) ewentualnej ciąży. Układ oddechowy. (4) wcześniejszych przypadkach nadużywania leków. Jama brzuszna. ciśnienie tętnicze. Sprawdzić. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zapewnienie właściwej temperatury centralnej). .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 243 VII.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA Wywiad Odpowiednie postępowanie w przypadkach zatruć wymaga właściwej oceny toksycznego wpływu substancji egzogennych oraz wiedzy o rodzaju użytego środka. Obserwować pobudzenie. Obserwować ewentualne objawy niedrożności dróg oddechowych i podrażnienia gardła. obecność rzężeń. (3) ilości i rodzaju leków przyjmowanych stale przez pacjenta. powiększenie tarczycy. oczy. objaw Battle'a). przezskórnie. Należy określić. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Ocenić. Jeśli pacjent nie może lub nie chce udzielić informacji. uszy. blady. pytanie trzeba skierować do rodziny. Zbadać objawy oponowe. ich szerokość. ewentualne trzeszczenia. czy zatrucie nastąpiło drogą oddechową. Badanie neurologiczne. (5) towarzyszących zatruciu urazach. reaktywność i symetrię. przyjaciół lub osób udzielających pierwszej pomocy. Zbadać źrenice. trzeszczeń i świstów. doustnie czy dożylnie. częstość oddechów. przezgałkowo. czasie zażycia środka i drodze jego przyjęcia. zbadać wielkość narządów jamy brzusznej. czy są obecne objawy urazu głowy (krwawienie z ucha. czy pacjent nie jest zaczerwieniony. które pojawiły się po jego zażyciu. jego farmakokinetyce i działaniu na organizm. ilości. Zwrócić uwagę na symetryczność szmerów oddechowych (odma). siny. Badanie fizykalne Stan ogólny. a także tętno. Ocenić odruch gardłowy (ochrona dróg oddechowych przed zachłyśnięciem). Szyja. nos i gardło. Ocena czynności życiowych. (2) subiektywnych i obiektywnych objawach. osłupienie pacjenta i ocenić poziom jego świadomości. Zbadać pod kątem ruchowych lub czuciowych deficytów neurologicznych. Głowa. Ocenić stopień śpiączki lub pobudzenia. Ważne dla właściwego rozpoznania i leczenia są informacje o: (1) nazwie. Zatrucia 7. Skóra. Szukać ewentualnych śladów wkłuć jako dowodu na dożylne przyjmowanie leków.

nikotyna. cykliczne przeciwdepresyjne. sympatykolityczne leki przeciwnadciśnieniowe. jad kiełbasiany. Hipertermia. fluor izoniazyd. cyjanek. fenotiazyna. amfetamina. niesteroidowe leki przeciwzapalne. pentachlorofenol. fencyklidyna. etanol. kokaina. pestycydy fosforoorganiczne. leki antycholinergiczne. fluor. kompensacja oddechowa kwasicy metabolicznej. grzyby zawierające amatoksyny. cyjanki. kofeina. ukąszenie węży jadowitych. pestycydy fosforoorganiczne. fencyklidyna. orcyprenalina. opioidy. rośliny trujące. cykliczne leki przeciwdepresyjne. propoksyfen. Leki przeciwpsychotyczne. fenylbutazon. fenol. strychnina. barbituranów lub benzodiazepin. cykliczne leki przeciwdepresyjne. kokaina. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. tetrahydrozolina. tlenek węgla. digoksyna. leki przeciwpsychotyczne. klonidyna. pentachlorofenol. inhibitory MAO. cyjanki. leki przeciwhistaminowe. amfetamina. fenotiazyny. alkohol izopropylowy. żelazo. Barbiturany. (β-blokery. glikol etylenowy. chlorowane roztwory węglowodorów. Salicylany. cykutotoksyna. opioidy. cykliczne leki przeciwdepresyjne. klonidyna. efedrym. leki przeciwpsychotyczne. zespół odstawienia alkoholu i leków nasennych. benzodiazepiny. tetrodoksyna. leki przeciwhistaminowe. marihuana. petydyna. fenylpropanolamina. Nadciśnienie z tętnem normalnym lub zwolnionym. hydralazyna. LSD. benzodiazepiny. lewodopa. LSD. strychnina. inhibitory MAO. nitraty. arszenik. . fenylpropanolamina. barbituranów lub benzodiazepin. nitroprusydek sodu. rtęć. nikotyna. terbutalina. Hipotermia. siarkowodór. środki przeciwpsychotyczne. teofilina. barbiturany. Niedociśnienie z bradykardią. odstawienie etanolu. ołów lit. insektycydy. amoksapina. Amfetamina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. chlorowane roztwory węglowodorów. kolchicyna. epinefryna. benzodiazepiny. Niedociśnienie z tachykardią. pestycydy fosforoorganiczne. propoksyfen. salicylany. Napady padaczkopodobne. opary polimerów przemysłowych. kwas borny. dietylotryptamina. lidokaina. kamfora. nikotyna. cyjanki. blokery kanału wapniowego. interakcja disulfirametanol. nikotyna. Amoksapina. teofilina. karbamazepina. przeciwhistaminowe. zespół odstawienia etanolu. tlenek węgla. bretylium. fenotiazyny. hormony tarczycy. (β-blokery. policykliczne leki przeciwdepresyjne. pestycydy fosforoorganiczne. kokaina. Amfetamina. cytryniany.244 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Charakterystyczne objawy zatruć Nadciśnienie z tachykardią. kokaina. salicylany. leki przeciwdepresyjne. fencyklidyna. ergotamina. Tachypnoe. Depresja oddechowa. barbiturany. Tlenek węgla. Klonidyna. pseudoefedryna. Etanol. epinefryna. opioidy. teofilina.

fencyklidyna. Aceton. żelazo. Gazometria. etanol.ani methemoglobiny. inhibitory MAO.te badania pozwalają ocenić lukę anionową i osmolalność surowicy.cykutotoksyna. lit. Rozszerzenie źrenic. glikolu etylenowego. kwaśny zapach gruszek . fencyklidyna. LSD. środki psychotropowe.salicylan metylu. Zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne w lokalizowaniu np. epinefryna. kol etylenowy. organofosfatydy. jad kiełbasiany. Luka osmolalna. mannitol. Jest ważna dla oceny stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz obecności karboksyhemoglobiny (CoHb) i methemoglobiny. kreatynina . Cukier. Amfetamina. methemoglobiny. gli. Bar. fenytoina. karbamazepina. oleander . metanol. litu. Dotyczy to: acetaminofenu. nikotyna.cyjanek. atropina. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawnia następujące środki: wodzian chloralu. eter etylowy. glutetymid. rtęć. metylfenidat. metanol. zapach gorzkich migdałów .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Osłabienie siły mięśniowej. Kwasica metaboliczna z luką anionową. Terapia w niektórych przypadkach jest ściśle uzależniona od stężenia trucizny. siarkowodór. Hiperkaliemia. kofeina. dwumetylosulfotlenek. izoniazyd. organofosfatydy. alkohol izopropylowy. β-blokery. Zwężenie źrenic. cholinesterazy . etanol. selen. Barbiturany. dopamina. karboksyhemoglobiny. teofilina. nikotyna. tal. magnez. kofeina. tlenek węgla. teofilina. Pulsoksymetr nie pozwala ocenić poziomu karboksy. fenotiazyna. RTG. toluen. ibuprofen. paradichlorobenzen.naftalina. opioidy. (βadrenergiki. triazolam. glikol etylenowy. etanol.arszenik. etanol. metanol. zapach środków przeciwmolowych . Barbiturany. ukąszenie węży jadowitych. zapach starzęśli (Gaultheria precumbens) . zapach marchewki . digoksyny. salicylany. kokaina. Hipokaliemia. Stężenia leków. leki w osłonkach. a nie wynikach gazometru. β-adrenergiki.paraaldehyd. alkohol izopropylowy. fosfor. Zapach acetonu lub ketonów . Acetylen. formaldehyd. metale ciężkie.chloroform. wapń. tal. rozpuszczalniki węglowodorów. alkohol izopropylowy. trichloroetan. żelazo. wodzian chloralu. leki przeciwhistaminowe. Bar. zapach czosnku . fluor. opary benzyny. Oczopląs. elektrolity. lit. a-adrenergiki. glikol propylenowy. metanolu. że stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny jest takie samo w krwi tętniczej i żylnej i źe decyzja o ewentualnej intubacji tchawicy opiera się na przesłankach klinicznych. klonidyna. toluen. adrenalina. pestycydy fosforoorganiczne mięczaki paraliżujące. 245 Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne. tetrahydrozolina. (Nerium oleander). kofeina. glikol etylenowy. jodki. Celowana analiza stężeń leków powinna być zlecana po uprzednim ukierunkowanym badaniu klinicznym. nikotyna. połkniętych baterii lub pakietów z narkotykami u przemytników. glikozydy naparstnicy. Należy pamiętać. żelaza. Woń. kwas borny. aspiryny. alkohol benzylowy. cykliczne leki przeciwdepresyjne. mocznik. organofosfatydy.

jeżeli stosuje się kolejne dawki węgla aktywowanego. Zasady wykonywania płukania żołądka u dorosłych: • Pamiętać o ochronie dróg oddechowych (intubacja u pacjentów nieprzytomnych). Nie wolno podawać wielokrotnych dawek środka przeczyszczajdcego.246 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czerwonokrwinkowej (w przypadku pestycydów fosforoorganicznych). preparaty o opóźnionym wchłanianiu). Węgla aktywowanego nie powinno się używać w przypadku doustnego spożycia środków żrących. niedrożność porażenna. mechaniczna niedrożność jelit. należy usunąć pacjenta ze skażonego terenu. bowiem wtedy mało skuteczny. Trzeba też przerwać ekspozycję na czynniki szkodliwe i powstrzymać dalszą absorpcję trucizny przez dekontaminację.). Woda jest przeciwwskazana przy kontakcie z metalicznym sodem lub litem. kadmu. Po podaniu sorbitolu należy monitorować stężenia potasu i magnezu. błonę śluzową jamy ustnej. pamiętać o sprawdzeniu prawidłowego położenia. Wykonuje się je podając roztwór wieloelektrolitowy polietylenu glikolu z szybkością 2 1/godz. Płukanie żołądka można przeprowadzić przed podaniem węgla aktywowanego. jeśli spożycie środka nastąpiło nie wcześniej niż 1 godz. Aspiryna i acetaminofen powinno się oznaczać rutynown w każdym przypadku nadużycia leków. a także rodzaju użytego środka (np. rtęci i arszeniku. zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia. • Położyć pacjenta na lewym boku z głową przechyloną w dół.c. • Połączyć sondę z lejkiem (może to być cylinder 60 ml strzykawki) i podawać porcje 200 ml roztworu (węgiel aktywowany z wodą w stosunku 1: 1). jest. rozluźnić odzież i podać tlen do oddychania. • Założyć zgłębnik żołądkowy odpowiedniej grubości. podtrzymania stanu krążenia odpowiednio do wieku pacjenta w celu zapobieżenia hipoperfuzji tkanek. a leczenie zależy od parametrów klinicznych pacjenta. Leczenie Postępowanie należy rozpocząć od zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. W zatruciach drogą doustną należy podać węgiel aktywowany (1 g/kg masy ciała) i 70% sorbitol (2 ml/kg m. Miejscowe płukanie solą fizjologiczną lub wodą odnosi skutek w przypadku wchłaniania trucizny przez skórę. Przeciwwskazaniem do użycia sorbitolu jest uraz brzucha. Jeśli natomiast przyczyną zatrucia było wdychanie gazów lub oparów. W warunkach szpitalnych nie podaje się ipekakuany jako środka wymiotnego. gałkę oczną. ołowiu. Dawki należy powtarzać w zależności od stanu pacjenta. przez usta lub zgłębnik żołądkowy. W pozostałych przypadkach monitorowanie stężenia leków nie jest niezbędne. przed przyjęciem i jeśli drogi oddechowe są odpowiednio zabezpieczone. ponieważ wstępne objawy zatrucia mogą być niecharakterystyczne. aż do uzyskania . a może utrudniać ewentualne badanie endoskopowe. Innym sposobem wykonywania dekontaminacji przewodu pokarmowego jest płukanie jelit. teofiliny.

metanol i kwas salicylowy. surowica poliwalentna (Wyeth) Zastosowanie Wiąże i unieczynnia wiele substancji toksycznych.1. chlorek potasu) lub żelazo i w przypadku połknięcia pakietów z narkotykami. lit.1. wodzian chloralu. Wymuszona diureza jest nieskuteczna. Antidota.c. którzy nie reagują na terapię lub. ale zalkalizowanie go przez dożylne podanie roztworu dwuwęglanu sodu w ilości 1-1. którego pH (regularnie mierzone) powinno być większe od 7. metotreksat. ponieważ usuwanie trucizn przez nerki zwykle nie zależy od ilości wydzielanego moczu. alkohol izopropylowy. teofilina. jednocześnie z wlewem kroplowym 100 mEq bikarbonatu. Węgiel aktywowany daje dobre rezultaty w przypadku niemal wszystkich środków doustnych oprócz etanolu. bowiem ułatwia alkalizację moczu. dikwat. Płukanie jelit jest szczególnie zalecane. potasu. fenobarbitalu i izoniazydu. fenytoinę.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wypływu przejrzystej treści przez odbyt. fenobarbital. 12-30 w bardzo . Trzeba pamiętać. lit. chloramfenikol.1.5. wodzian chloralu. co 24 godz. fenylbutazonu.5 mEq/kg m. pentobarbital. Hemoperfuzja eliminuje karbamazepinę. przed podjęciem czynności ratowniczych. Należy dążyć do stosowania eliminacji pozaustrojowej. że doustne podanie znacznych ilości hiperosmotycznego roztworu sorbitolu może doprowadzić do wydzielenia 3-4l płynu do światła jelit i wywołać względną hipowolemię. Tabela 7. glikolu etylenowego. 247 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. Zakwaszanie moczu nie jest wskazane. parakwat. litu. glutetymid. Hemodializa eliminuje związki bromu. kwas borny. gdy spożyty został środek o opóźnionym wchłanianiu (np. glikol etylenowy. Celowane wiązanie jonów opiera się na zasadzie. Istotne jest też uzupełnienie. etanol. znaleźć się pod opieką lekarza toksykologa. metylofenobarbital. że substancje rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez błony komórkowe łatwiej w stanie niezjonizowanym. używany w płukaniu żołądka i jelit Ukąszenie węży Sposób podawania (u osób dorosłych) 6 g doustnie. powinni być przyjęci do szpitala i jeśli to możliwe. podofilinę (żywica Podophylum pelatum). 5-8 ampułek w mało groźnych ukończeniach. metakwalon. 8-12 w średnio groźnych.1 Najczęściej stosowane antidota Środki Węgiel aktywowany Antivenin. Ważne jest zadbanie o prawidłową objętość krwi krążącej. zasady ich podawania i dawki przedstawione zostały w tabeli 7. gdy wiemy o znacznym przekroczeniu dopuszczalnych dawek. teofilinę i digohsynę związaną z fragmentem Fab komplementu. gdy spożycie środka nastąpiło wcześniej niż 1-2 godz. 20 mEq KCl w 1000 ml roztworu przyspiesza wydalanie salicylanów. środków żrących i żelaza. metanolu. którzy przyjęli środki o możliwym opóźnionym działaniu. Należy przyspieszyć eliminację trucizny.

/godz. dawka może być powtórzona w razie bezpośredniego zagrożenia życia.v.248 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A groźnych. ołów. środki cholinergiczne (neostygmina. (do 2 g) aż do ustąpienia czerwonej barwy moczu. kwas cyjanowodo rowy. kadm Oparzenia kwasem fluorowodorowym. podać 10 ml 3% roztworu azotanu sodu i. niektóre grzyby Zatrucia jadem kiełbasianym 1-2 mg w wolnej iniekcji dożylnej. jeśli pacjent ma niskie ciśnienie tętnicze .v. trzeba podać 10-20 ampułek dożylnie. kwas fluorowodorowy. paratiom). amigdalina. fluorki.5 ml 10% roztworu/cm2 podskórnie. glikol etylenowy EDAT (wersenian) Miedź. po podaniu 3 dawek skontrolować stężenie wapnia w surowicy. azotan sodu. pompie jako 10 ml 10% roztworu w 50 ml płynu infuzyjnego Otworzyć opakowanie z azotanem amylu i podsunąć pod nos pacjenta. ukiszenia pająków Glukonian wapnia Mieszanka: azotan amylu. jeśli jest reakcja lub stężenie glukozy < 60 mg%. cynk. jeśli nie zna się ilości przyjętego leku. przez 2-4 min.6. może wywołać spadek ciśnienia i wysypkę 25 g i. rozszerzenie źrenic. Nastrzyknięcie miejsca oparzonego 0. a występuje groźne dla życia arytmie. aż do uzyskania pożądanego efektu (normalizacja tętna. pilokarpina.c. co 15-20 minut Antivenin (MSD) Atropina Ukąszenie pająka Czarna Wdowa (bradyarytmia) Inhibitory cholinesterazy. wtedy liczba Antybotulina Chlorek wapnia Blokery kanału wapniowego. tiosiarczan sodu Cyjanki (cyjanek potasu.5 g tiosiarczanu sodu w wolnej infuzji 50 mg/kg m.c. metacholina). domięśniowo co 6-8 godz.. może być podany dotętniczo w 4 godz. można dawkę powtórzyć i rozpocząć podaż dożylni 10% glukozy Liczba ampułek = liczba mg zażytej digoksyny/0. i.15 mg/kg m.c. co 8 godz. pestycydy fosforoorganiczne (malation. w wolnej infuzji dożylnej. suchość w ustach) Dawkowanie specyficzne (zgodnie z zaleceniami Ośrodka Ostrych Zatruć) 1 g w 5 min infuzji dożylnej z ciągłym monitorowaniem akcji serca. jeśli znane jest stężenie digoksyny w surowicy krwi pacjenta.v. 1 ampułka. nitroprusydek sodu) Deferoksamina (Desferal) Żelazo (zatrucie ostre i przewlekłe) 50% wodny roztwór dekstrozy Fragmenty przeciwciał specyficznych przeciwko digoksynie Środki hipoglikemizujące (pacjenci z zaburzeniami świadomości) Glikozydy naparstnicy . może być konieczne równoczesne podanie magnezu 25 mg/kg m. a następnie 12.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dimerkaprol (BAL) Arszenik. co 4 godz. co 12 godz. domięśniowo. lkoholicy mogą wymagać iększych dawek 0.c.c.. co 12 godz.c. jeśli nie wystąpił efekt wymiotny 1-2 mg/kg m. co 8 godz. doustnie.c. w wolnej infuzji. antagonistów wapnia Insulina.v. haloperidol.v. aż do ustąpienia dystonii Dawka wstępna 1 g/kg m.c.c...6 x masa ciała [kg]/600 Arszenik: 3-5 mg/kg m.v. i. doustne leki hipoglikemiczne Prowokuje wymioty 10 mg/kg m. następnie 300 ml płynu.c. roztworu 1 %) 15 mg/kg m./godz. przez 5 dni 50 mg domięśniowo lub dożylnie. a przez kolejne 7 dni 3 mg/kg m. rtęć. tioksantyny Etanol Metanol. arszenik rtęć Fenotiazyny./godz.v...c. przez 2 dni. aż do ustąpienia objawów ze strony układu pokarmowego.c. u pacjentów dializowanych: 250300 mg/kg c. roztworu 10% i. doustnych leków hipoglikemicznych. maksymalnie 17 Glukagon Glukoza Korzeń wymiotnicy(ipekakuana) w syropie Błękit metylenowy 4-methylpyrazol (środek w trakcie badań) N-acetylocysteina Methemoglobinemia (stężenie methemoglobiny > 20%) Metanol.c. ołów ampułek = stężenie leku [ng/ml] X 5. następnie 70 mg/kg m.c. rtęć: 3-5 mg/kg m.2 ml/kg m. co 4 godz..c. aż do uzyskania nieoznaczalnych stężeń trucizn Dawka wstępna: 140mg/kg m. doustnie.c. domięśniowo. ołów: 3-5 mg/kg m.2 mg i. 249 DMSA Difenhydramina Ołów. co 8 godz. następnie infuzja ciągła 130 mg/kg m. do dawki 50 mg 1-4 mg w wolnej infuzji dożylnej. glikol etylenowy Benzodiazepiny Flumazenil (Anexate) Kwas folinowy. można powtarzać co 5-10 min do dawki maksymalnej 1mg Kwas folinowy 1 mg/kg m. przez 7 dni. złoto. przez dwa dni. co 4 godz. glikol etylenowy acetaminofen . później 10 mg/kg m. dawkę można powtórzyć 25 g 50% glukozy i.v. można powtórzyć po 30 min.c. β-blokerów. kwas foliowy Alkohol metylowy. (0. i. metotrexat Przedawkowanie insuliny. do dawki aksymalnej 50 mg i.v. powtórzyć w zależności od stężenia glukozy 30 ml doustnie lub przez sondę żołądkowa.c. domięśniowo co 4 godz.c.c. następnie kwas foliowy 1 mg/kg m. później 4 mg/kg m. co 12 godz. co 4 godz. później 3 mg/kg m. przez 2 dni.

m. wysypka. użyć 100% tlenu. nie podawać rutynowo – mogą wystąpić napady padaczkopodobne. rtęć. ołów. do dawki maksymalnej 2 g i. lub i.m. wskazania: tachykardia nadkomorowa z niedociśnieniem. jeśli jest odpowiedź.. Stosować najwyższe możliwe stężenie. nastepnie maksymalnie 1. jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie. wskazania: zatrucia dające późne objawy (1-2 godz po spożyciu środka). skrajne pobudzenie lub delirium.5 mg w wolnej infuzji dożylnej jako dawka testowa.. meperidin.250 M E D Y C Y N A opioid R A T U N K O W A dawek 0. trójcykliczne przeciwdepresyjne Glikol polietylenowy Płukanie jelit Obidoksym (Toksobidin.5 mg i. duża częstość występowania objawów ubocznych (gorączka. supresja szyjna. można podawać do dawki maksymalnej 10-20 mg. lub i. często stosuje się równocześnie z atropiną 1 mg neutralizuje 100 j.v. dawka maksymalna: 50 mg w wolnej infuzji dożylnej Nalmefene (Revex) Nalokson Przedawkowanie opiaidów i kronidyny Nikotynamid Środki gryzoniobójcze Tlen hiperbaryczny Tlenek węgla.v.5 mg 2 mg i. proteinuria) 0.. heparyny. podawać aż do uzyskania przejrzystej treści z odbytu. siarkowodór D-penicylamina Miedź. do całkowitego ustąpienia objawów zatrucia. niektóre opioidy (propoksyfen. cyjanek. 2 l/godz p.v. 25-50 mg/kg m. co 1 godz. lub w wolnej infuzji i. 0. zatrucie Fe. podać 100% tlen przez maskę bezzwrotną. Toxogonin) Siarczan protaminy Pestycydy fosforoorganiczne Heparyna . przyjęcie środków o późnym uwalnianiu.75-1.5 mg i.v. lub przez zgłębnik żołądkowy..c.v.5 g/dzień. Fizostygnina Leki antycholinergiczne.m. drgawki i arytmia nie reagujące na typowe postępowanie.m.v. można powtarzać co 2-5 min do dawki maksymalnej 1. następnie 100-200 mg i. przez 5 minut do dawki całkowitej 2 mg. jeśli pacjent oddycha spontanicznie. najskuteczniejszy do 24h od zatrucia. dawki mogą być powtarzane i. co 4 godz. 500 mg i. dawka dzienna nie powinna przekraczać 2 g. maksymalnie przez 2 doby.. kodeina) wymagają większych dawek.o. arszenik.

zatrucia izoniazydem: 1 g/g zażytego środka do dawki maksymalnej 5g i.57.o. grzyby zawierające monometylhydrazynę 5% roztwór dwuwęglanu sodu Salicylany.. jeśli jest to zatrucie meperydyną.55 i pH moczu 8-9 1g/kg m. a tabela 7. Pogorszenie stanu świadomości.. roztwór węgla aktywowanego Niedobór tiaminy. należy ustalić ilość. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. pod kontrolą czasu protrombinowego 251 7. Tabela 7. W skrajnych przypadkach pojawia się depresja oddechowa z następczą hipoksją.c. lub wolno i. rozszerzone lub sztywne i zwężone. Trzeba wykluczyć lub potwierdzić jednoczesne zażycie innych środków lub leków. środki przeciwzakrzepowe Sorbitol Chlorowodorek triaminy Witamina K przez 5 minut Zatrucia glikolem: 100 mg dziennie i. wymiotami. typ i czas zażycia środka odurzającego. ostatnio popularne są mieszanki heroiny ze skopolaminą. antycholinergikiem wywołującym rozszerzenie źrenic . tabletki słodzące. czy pacjent kiedykolwiek . jak długo dany środek był zażywany. dążyć do uzyskania pH krwi tętniczej 7. nudnościami. p. glikol etylenowy Kumaryna. 2 mEq/kg m. lub przez zgłębnik żołądkowy.m. nastepnie wlew ciągły w 500ml 5% glukozy. występuje przy znacznym przedawkowaniu. fenobarbital Środki przeczyszczające.v. zaparciem i zmniejszeniem libido.1 przedstawia klasyfikację opioidów.v. aż do śpiączki. często z towarzyszącym brakiem apetytu (anorexia). Ponadto zmienna reakcja źrenic na światło występuje w zatruciach mieszanych. Źrenice mogą jednak być rozszerzone. W przypadkach przewlekłego nadużywania trzeba zapytać o to. Wywiad Jeśli pacjent jest przytomny. w wolnej infuzji dożylnej.2.c. Może się także pojawić niekardiogenny obrzęk płuc.2 objawy kliniczne ich przedawkowania. prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia i śmierci przez uduszenie. izoniazydy. Charakterystyczne dla zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi jest zwężenie źrenic. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia mogą być przyczyną zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca.2. przedawkowanie może wywołać biegunkę 100mg i.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI Opis Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Chlorowodorek pirydoksyny Glikol etylenowy. a nawet bezdech.v.c. koniecznie podać alkoholikom i pacjentom przewlekle niedożywionym 10mg s. a poważnego stopnia hipoksji towarzyszą źrenice normalne. jaką drogą.brak zwężenia źrenic nie wyklucza więc przedawkowania opioidów.

Ocenić stopień świadomości i zaburzenia afektu. Tabela 7. a także ewentualne poprzednie epizody przedawkowania.7 Klasyfikacja opioidów Alkaloidy opium Opium (Papaver somniferum) Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric) Morfina (Morphini) Kodeina (Codeine) Pochodne syntetyczne Pochodne morfiny i kodeiny Heroina (Diamorphine) Hydromorfon (Dilaudid) Oksymorfon (Numorphan) Hydrokodon (Dicodid) Oksykodon (Percodan. dekstrometorfan. jak metylofentanyl. Pewne środki. czas spożycia).2. że zagrożenie życia może wystąpić u pacjentów przyjmujących pochodne opioidów (np. Scophedal . zapalenie wsierdzia.preparat mieszany) Pochodne metadonu Meperydyna (Dolargan) Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec) Metadon (Methadon) L-alfa-acetylmetadol (LAAM) Propoksyfen (Antalvic) Inne Pentazocyna (Fortral) Butorfanol (Beforal) Nalbufina (Nubain) Buprenorfina (Bunondol) Fentanyl i jego odmiany Fentanyl (Fentanyl. Wywiad dotyczący przebytych chorób musi zawierać pytania o dolegliwości najczęściej towarzyszące nadużywaniu narkotyków: zapalenie wątroby. zapalenia płuc. Sublimaze) Sufentanyl (Sufenta) 3-metylfentanyl Lofentanyl Karfentanyl Badanie fizykalne Stan ogólny. Należy zapytać ospożycie alkoholu (ilość. Ich popularne nazwy to China white i Persian white. Trzeba pamiętać. meperydynę) z inhibitorami monoaminooksydazy. AIDS. . są 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny.252 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przechodził kurację odwykową i czy zażywał metadon.

obojczyka. należy podać nalokson domięśniowo. nos i gardło. metadonu lub pentazocyny na ośrodkowy układ nerwowy wymaga podania 10-20 mg naloksonu. Dożylne podanie naloksonu powinno zwiększyć częstość oddechów i poprawić stan świadomości w ciągu 1-2 min. Wykonać szczegółowe badanie neurologiczne.. Wyniki badań są jednak mało znaczące w przypadku ostrego zatrucia. Głowa.2. bradykardii. można wybrać wlew kroplowy naloksonu (rozpoczynając od dawki 0. Tabela 7. Toksykologia. Jeśli uzależnienie pacjenta od opioidów jest ewidentne.v. nie reagujących na standardową detoksykację. obniżonej częstości i głębokości oddechów. Alternatywnym antagonistą opioidów jest nalmefene (Revex 0.. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko zaintubować i podać mu nalokson przez rurkę dotchawiczą. Płuca. Badanie neurologiczne. Do celów medyczno-prawnych opioidy możemy oznaczyć jakościowo w moczu i ilościowo w surowicy. . dawkę powtarzać co 2-5 min do dawki całkowitej 1. u których podejrzewa się przedawkowanie opioidów. Szyja. reaktywność źrenic i dno oka. Odwrócenie depresyjnego działania propoksyfenu. efekt występuje wtedy po 5 min.5 mg i. Jeżeli u wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta kłopot stanowi uzyskanie dostępu dożylnego. 253 Skóra. uszy. i.4 mg) w celu uniknięcia gwałtownych objawów odstawienia. Skontrolować równowagę elektrolitową. acetaminofenu i salicylanów. U pacjentów w śpiączce. Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy negatywnym wyniku badania na obecność opioidów wskazuje na przedawkowanie fentanylu lub jego pochodnych. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne nie dają się wykryć rutynowymi metodami i wymagają specjalnych technik. Poszukać ewentualnych miejsc wstrzyknięć w obrębie kończyn.. Zbadać tkliwość.c. Jeśli nie ma efektu. można podać dawkę 4 mg. Leczenie Należy zabezpieczyć drogi oddechowe. oczy. szyi. lub przez rurkę dotchawiczą). Monitorowanie pod kątem niedociśnienia. należy zbadać stężenie etanolu. kontrolować oddech i krążenie oraz przeprowadzić dekontaminację.2 Objawy kliniczne zatrucia opioidami Badania diagnostyczne Biochemia. Osłuchiwanie w kierunku rzężeń.v.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. s.5 mg). zbadać objawy sinicy obwodowej. Zbadać ewentualne objawy urazu głowy.m. działanie powinno być widoczne po 2 min. Powtarzać je często w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w głębokości śpiączki. Zbadać stężenie cukru testem paskowym. hipotermii. Podać nalokson (Narcan 2 mg i.

meprobamat. Chorzy pozostający w stanie śpiączki wymagają postępowania przedstawionego w podrozdziale 3. zgon w wyniku ich przedawkowania występuje rzadko. oksydazy. chory nieprawidłowo oddycha lub niewyraźnie mówi). 7. Stosowanie ich wiąże się z dużą częstością uzależnień.5 godz. np. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów. glutetymid. prób samobójczych i przypadkowych zgonów. metakwalon. benzodiazepiny. jeśli wymagałoby to użycia siły (patrz podrozdział 19.2.2). Szkodliwe działanie na układ oddechowy jest silniej wyrażone w przypadku zatrucia barbituranami niż benzodiazepinami. zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7. Uwaga: 5O% zgonów u narkomanów jest wywołanych towarzyszącą infekcją lub urazem. a czas półtrwania difenoksylatu jest zwykle dłuższy. nalmefenu . urazu głowy. Problemy pojawiają się. Obie substancje są metabolizowane w wątrobie przez mieszane.. że pacjent. po przyjęciu ostatniej dawki. u których utrzymuje się niewyjaśniony zmienny stan świadomości lub niestabilne parametry życiowe. takich jak etanol. Działanie naloksonu trwa 20-60 min. Uważa się. uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia. Wysiłek personelu musi być skierowany na zatrzymanie pacjenta pod obserwacją.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI Opis Ogólnie dostępne środki nasenne to barbiturany. Zarówno barbiturany. najczęściej nadużywane i łatwo uzależniające. tak. Choć benzodiazepiny to leki najczęściej na świecie przepisywane.1. może wywołać depresję oddechową już przy minimalnych ilościach środków nasennych.254 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli nalokson nie przywraca w pełni stanu świadomości pacjenta (np. sedacji ani zwężonych źrenic w 4 godz. wyjątek stanowi zatrucie difenoksylatem (droga doustna). nawet. gdy stan świadomości pacjenta się poprawia i chce on opuścić oddział.1. Dalsze postępowanie. mieszanego nadużycia leków. może być bezpiecznie wypisany ze szpitala. który pozytywnie odpowiedział na nalokson i nie ma objawów depresji oddechowej. . którzy nie reagują na terapię naloksonem lub u których reakcja jest niepełna. stosuje się u pacjentów. należy rozważyć współistnienie innych nieprawidłowości. wodzian chloralu. więc czas ich połowicznego rozpadu wydłuża się w niewydolności wątroby. zakażenia CUN Sześciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczyć zatrucie opioidami. jak i benzodiazepiny wywierają depresyjny wpływ na CUN Wszystkie funkcje organizmu są upośledzone. Jednoczesne zażycie innych środków obniżających wrażliwość ośrodka oddechowego.

1 Czas działania środków nasennych Czas działania Bardzo krótko Krótko Średni Długi Barbiturany Tiopental (Thiopental) Metoheksyna (Brietal) Heksobarbital (Evipan) Pentobarbitan (Nembutal) Sekobarbital (Seconal) Cyklobarbital (Phanodorm) Amobarbital (Amytal) Butalbital (Butisol) Fenobarbital (Luminal) Barbital (Veronal) Prymidon (Primidone) Benzadiazepiny Midazolam (Dormicum) Temazepam (Signopam) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Oksazepam (Oxazepam) Diazepam (Relanium) Lorazepam (Lorafen) Flurazepam (Dalmadorm) Klonzaepam (Rivotril) Chlordiazepoksyd (Elenium) Badanie fizykalne Stan ogólny. do śpiączki włącznie. Ocena czynności życiowych.3. bradykardia. Sprawdzić reakcje źrenic i ruchy gałek ocznych (oczopląs). jest natomiast częstym powikłaniem znacznego nadużycia barbituranów. Poważnie zatruci pacjenci mogą mieć obniżone lub zniesione odruchy. depresja oddechowa. Niedociśnienie.3. nawet jeśli przy przyjęciu pacjent miał szerokie i sztywne źrenice (o ile nie doszło do uszkodzenia CUN z powodu hipoksji). Badanie neurologiczne. jak i barbiturany mogą wywołać śpiączkę. Tabela 7. Zarówno benzodiazepiny. Może się pojawić hipotermia. wzmożona potliwość i oliguria mogą być następstwem wstrząsu spowodowanego depresją mięśnia serca związaną z ostrym zatruciem barbituranami. Opisywane są przypadki obrzęku płuc. Ocenić stopień świadomości i stan układu oddechowego. Głowa. czas występowania objawów i czas działania są różne dla różnych środków. 1 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Objawy kliniczne 255 Określenie rodzaju spożytego leku jest bardzo istotne dla dalszego działania. oczy. nos i gardło.1). Najczęstszą przyczyną zgonu w zatruciach barbituranami lub benzodiazepinami jest depresja układu oddechowego. Szybciej działające mogą się ujawnić już w 10-30 min po spożyciu i łatwiej wywołują depresję oddechową. uszy. Dłużej działające dają objawy po ok. Funkcje neurologiczne u pacjenta w poważnym zatruciu barbituranami mogą wrócić do normy bez deficytów. Zbadać odruch gardłowy u pacjentów z upośledzonym stanem świadomości. niedociśnienie tętnicze. . Płuca. Zapaść krążeniowa występuje bardzo rzadko w przypadku benzodiazepin. od zażycia (patrz tabela 7.

i może być powtarzana w zależności od potrzeb do dawki całkowitej 1 mg.256 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Można je zastosować u pacjentów w ciężkim stanie. chloralu. Gazometria. pacjenta z niedociśnieniem . którym podawano flumazenil. Alkohol działa synergistycznie z lekami nasennymi. ale rzadko konieczne. więc należy również oznaczać stężenie alkoholu. U osób zażywających trójcykliczne środki antydepresyjne i wodzian. Depresja oddechowa zwykle ujawnia się podwyższonym PCO2. Należy wykonać dekontaminację żołądka z użyciem węgla aktywowanego. pacjent musi być obserwowany. takich jak fenobarbital. z niedociśnieniem nie reagującym na leczenie. np. Kryteria hospitalizacji . Badania toksykologiczne. Pacjenci przewlekle nadużywający benzodiazepin mogą mieć objawy abstynencyjne po podaniu flumazenilu. Skutecznie odwraca depresję układu oddechowego i CUN Dawka wstępna wynosi 0. Z tego powodu nie wolno go bezkrytycznie stosować przy zatruciach u pacjentów z zaburzeniami świadomości. Hipoksja. bowiem depresja oddechowa może powrócić wraz z końcem działania antidotum. Pacjenta z hipotermią trzeba ogrzać (patrz podrozdział 18. ponieważ stężenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia. Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii i gazometrii służy do oceny stopnia niewydolności oddechowej. ale wypiera go z miejsc receptorowych). niskie P02> obniżona saturacja sugerują możliwość obrzęku płuc (zatrucie barbituranami).2 mg i. Czas połowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min. notowano napady padaczkowe i zaburzenia rytmu serca.v. nieproporcjonalnie do ilości zażytego środka. Oznaczone stężenie barbituranów w surowicy może potwierdzić rozpoznanie. Leczenie Zawsze należy udrożnić i chronić drogi oddechowe oraz stosować wentylację wspomaganą w zależności od potrzeb (największym niebezpieczeństwem przy przedawkowaniu środków nasennych jest wywołanie depresji oddechowej).2). tak. Jeśli nie ma reakcji na dożylne podanie 2 lub 3 litrów soli fizjologicznej lub roztworu Ringera. ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym. można włączyć dożylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. Stężenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem pacjenta. Flumazenil (Anexate) jest antagonistą benzodiazepin w CUN (nie zmienia metabolizmu leku. Zalkalizowanie moczu może przyspieszyć eliminację długo działających barbituranów. Stężenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia klinicznego. Hemodializa lub hemoperfuzja są również pomocne w usuwaniu dłużej działających barbituranów.w pierwszej kolejności nawodnić. Chorzy z wysokimi stężeniami leku w surowicy lub z ostrą niewydolnością nerek powinni być leczeni hemodializą.

splątanie i może doprowadzić do śpiączki i drgawek. Badanie fizykalne Stan ogólny. imitując działanie leków antyarytmicznych z grupy lA (depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa). Toksyczność amoksapiny prowadzi do opornych na leczenie napadów padaczkopodobnych. Blokada receptorów cholinergicznych w pęcherzu moczowym i mięśniach gładkich przewodu pokarmowego prowadzi do zatrzymania moczu i niedrożności porażennej jelit. . Najczęściej stosowane wymieniono w tabeli 7. Ocena czynności życiowych. niektóre również bez recepty. Bardzo rzadko występuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany blokadą mięśni gładkich ścian dużych naczyń z jednoczesną tachykardią. niedociśnienia (zmiany ortostatyczne). halucynacje. wychwyt zwrotny norepinefryny (narastająca tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczyń). a nie na stężeniach leku w surowicy.1. Obwodowe ich działanie objawia się suchością skóry i błon śluzowych. Źrenice są często rozszerzone. 7. a widzenie upośledzone. Objawy kliniczne Efekty kliniczne leków antycholinergicznych można łatwo rozpoznać.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 257 Należy zawsze opierać się na stanie klinicznym pacjenta. Obniżone napięcie nerwu błędnego wywołuje tachykardię. widzenie zaburzone. obecność odruchu gardłowego i drożność dróg oddechowych. bodźcoprzewodzącej serca. Naczynia skórne mogą być rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie badania fizykalnego. nos i gardło. Zbadać pod kątem hipertermii. oczy. Błona śluzowa jamy ustnej i nosa oraz spojówki są często wysuszone. Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywierają też wpływ na układ sercowonaczyniowy. Zahamowanie aktywności gruczołów potowych i pobudzenie psychiczne mogą wywołać hipertermię. blokując szybkie kanały sodowe w tkance. Ocenić poziom świadomości. Źrenice są najczęściej rozszerzone. Centralne działanie leków antycholinergicznych wywołuje pobudzenie. uszy. Głowa.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Środki antycholinergiczne są dostępne w wielu różnych preparatach.4. tachykardii lub bradykardii.

Zbadać obecność mioklonii. Powiększenie pęcherza moczowego w przypadku zatrzymania moczu.258 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. Brak potu. Tabela 7.4. Osłabiona lub zniesiona perystaltyka. zwłaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyną kliniczną różnicą między zatruciem środkami antycholinergicznymi a sympatykomimetykami).1 Antycholinergiki Leki antydepresyjne amitryptylina (Amitriptyline) imipramina (Imipramin) doksepin (Sinequan) maprotylina (Ludiomil) amoksapina (Defanyl) nortryptylina (Nortrilen) dezypramina (Norpramin) protryptylina (Triptil) trazodon (Desyrel) Leki przeciwwymiotne prochlorperazyna (Chloropernazinum) droperydol (Droperidol) atropina Leki przeciwhistaminowe difenhydramina (Benzhydraminum) hydroksyzyna (Hydroxyzinum) chlorfenamina (Novopheniram) Leki przeciw parkinsonizmowi benzatropina (Cogentin) riheksyfenidyl (Parkopan) Leki przeciwskurczowe dicykloweryna (Merbentyl) propantelina (Pro-Banthine) Leki przeciwpsychotyczne haloperidol (Haloperidol) chlorpromazyna (Fenactil) tiorydazyna (Thioridazin) trifluoperazyna (Terfluzine) tiotyksen (Orbinamon) Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych cyklobenzapryna (Flexeril) Leki przeciwdrgawkowe karbamazepina (Amizepin) Leki okulistyczne . wzmożenie odruchów ścięgnistych i objaw Babińskiego. Skóra. Badanie neurologiczne.

że . Trzeba używając węgla aktywowanego wykonać dekontaminację przewodu pokarmowego z płukaniem żołądka. U pacjentów zaintubowanych alkalizację można przeprowadzić poprzez hiperwentylację. • Zaburzenia świadomości i napady padaczkopodobne (dyskusyjne). Gazometria. Należy utrzymywać pH krwi powyżej 7. Wskazaniem do alkalizacji są: • Szerokość zespołów QRS > 100 ms. Badania toksykologiczne. Efekt alkalizacji osiąga się podając 1-2 ampułki (1-2 mEq/kg m. Może wystąpić wydłużenie QT. Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczną toksyczność i zapowiada wystąpienie innych poważnych zaburzeń. arytmii komorowych i niedociśnienia nie odpowiadającego na dożylną podaż płynów.) dwuwęglanu sodu. a następnie roztwór 80 mEq w 1 1 płynu w infuzji z szybkością 50-100 ml/godz. następnie zastosować dwuwęglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. Dwuwęglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburzeń przewodnictwa. Wszyscy chorzy powinni być odpowiednio monitorowam. również częste przedwczesne skurcze komorowe.5-7. Leczenie Ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja wspomagana. • Niedociśnienie tętnicze. Zaburzenia przewodnictwa są podstawową oznaką kardiotoksyczności cyklicznych antydepresantów i leków antyhistaminowych. Pogorszenie stanu pacjenta od pełnej przytomności bez zaburzeń rytmu do drgawek padaczkopodobnych i arytmii może wystąpić błyskawicznie. Należy pamiętać. • Zatrzymanie krążenia. Elektrolity i kontrola funkcji nerek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tropikamid (Mydriacyl) hioscyna (Scopolamin) Leki uspokajajace mepiramina (Anthisan) 259 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. EKG. Tachykardia zatokowa jest najszybciej występującym i najczęstszym objawem ich działania. Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi tętniczej 7. takich jak napady padaczkowe i arytmie komorowe. Kwasica nasila zaburzenia rytmu.55. Stężenia leków w surowicy nie mogą być wskaźnikami stopnia toksyczności.4. Pacjenta z niedociśnieniem trzeba najpierw intensywnie nawodnić przez dożylne podanie płynów (krystaloidy izotoniczne) w ilości 2-3 1.c. • Arytmie komorowe.

7. przez 5 min). którzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowiedź wskazuje na zatrucie środkiem antycholinergicznym).260 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cykliczne leki przeciwdepresyjne blokują receptory a w naczyniach obwodowych i upośledzają działanie katecholamin. Amfetamina i jej analogi mają zmienne działanie α i β-adrenergiczne. wdechowej lub dożylnej (patrz tabela 7. Jej rutynowe stosowanie nie jest więc wskazane u wszystkich pacjentów.1).) jest wyższa niż skuteczność fenytoiny. Terapię wazopresyną. jak efedryna lub fenylefryna). Lekami pierwszego rzutu w przypadku drgawek są benzodiazepiny (takie jak lorazepam. Chorzy z nasilonymi objawami. zarówno centralne. Obniża prób pobudliwości drgawkowej. 2 mg i.5.v. jak i obwodowe. i. Drgawki padaczkopodobne również często nie ustępują po zastosowaniu terapii konwencjonalnej. jeśli po 6 godz. W opornych i długotrwałych napadach drgawkowych skuteczność fenobarbitalu (dawki do 30 mg/kg m. zwłaszcza z zaburzonym stanem świadomości. euforia. Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina. Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej używanym jako antidotum w zatruciu lekami antycholinergicznymi. bradykardią. splątanie. Efekty działania na CUN to: wzmożona czujność. Warunkiem użycia fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapisie EKG. ale może też wywołać skrajną bradykardię do asystolii. . tachykardią i poszerzeniem odcinka QRS wymagają przyjęcia do szpitala i dokładnej obserwacji w warunkach pełnego monitorowania na oddziale intensywnej terapii.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA Opis Amfetamina może być przyjmowana w postaci doustnej. Może natomiast być pomocna w diagnozowaniu chorych. drgawki i podniesienie temperatury ciała. Halucynacje dotykowe („robaki na skórze") są charakterystyczne dla zatrucia amfetaminą lub kokainą.). Większe dawki prowadzą do tachykardii i zaburzeń rytmu.c. najlepiej rozpocząć przez podanie leku bezpośrednio zwężającego naczynia (agonisty receptorów a. Pełna absorpcja po zażyciu drogą doustną następuje po 6 godz. obserwacji nie występują żadne objawy. Kryteria hospitalizacji Pacjenci zatruci środkami przeciwdepresyjnymi mogą być wypisani do domu. jadłowstręt. wywołują zwiększenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. halucynacje i zaburzenia afektywne w warunkach przewlekłego zażywania. zaniepokojenie. Arytmie oporne na leczenie dwuwęglanem mogą być trudne do opanowania.v. początkowo z bradykardią. Lek trzeba podawać w wolnej infuzji (1-2 mg i.v. Objawy psychozy wywołanej przez amfetaminę to omamy paranoiczne. Leki przeciwarytmiczne klasy lA są przeciwwskazane.

W wyniku pobudzenia niższych pięter układu nerwowego mogą wystąpić drgawki. w zależności od czułości metody. wzmożoną potliwość. Poważniejsze objawy to: drgawki. nieco później dołączają się obniżenie ciśnienia i zapaść krążeniowo . Wdychanie przez nos pozwala na osiągnięcie szczytowego stężenia kokainy w osoczu po ok. tile Frank. Badanie fizykalne Stan ogólny. że niektóre chemiczne odmiany amfetaminy mają czas półtrwania dłuższy niż 24 godz. udar mózgu. Należy pamiętać. palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) już po 2-5 min.naczyniowa. zwykle występuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna. Trzeba zawsze pytać pacjenta o ilość i rodzaj zażytego środka i drogę jego przyjęcia. 30 min. speed Love pill Adam. peace pill Gulden eagle. jak palpitacje serca. po zażyciu. Częsta jest też rabdomioliza. Pacjentów przyjmujących narkotyki dożylnie trzeba zapytać o wszelkie komplikacje wynikające z zażywania środków odurzających w iniekcjach.5. takie jak udar mózgu lub zawał serca. Zaobserwować ewentualne pobudzenie pacjenta. zaburzenia stanu świadomości. . ból w klatce piersiowej. kokaina jest często zażywana w mieszance z heroiną (speedball) Podobnie jak w przypadku amfetaminy. tachyarytmie. Tabela 7. ekstazy Ele Crack. snow 261 Wywiad Pacjenci z ostrym zatruciem skarżą się na wiele dolegliwości. mogą wystąpić nawet w kilka tygodni po spożyciu. toot. STP DOB Metamfetamina MDA MDMA MDEA Kokaina Nazwa potoczna Bennies. speed Serenity. Obecność alkoholu może wydłużyć czas półtrwania kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu). Nierzadką komplikacją jest hipertermia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywołującym stymulację CUN i blokującym wychwyt zwrotny neurotransmiterów. ból głowy.1 Terminologia sympatykomimetyków Rodzaj środka Amfetamina DOM. uczucie napięcia. pojawiająca się w zatruciu zarówno kokainą. Objawy uboczne użycia kokainy lub amfetaminy. Co więcej. jak i amfetaminą. hipertermia. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesterazę osoczową i wątrobową. zaburzenia samokontroli. obarczona znaczną śmiertelnością. Metabolity są wykrywalne w moczu nawet po 140 godz. coke.

szmerów dodatkowych (kardiomiopatia. Przeprowadzić pod kątem obecności krwinek czerwonych jako objawu rabdomiolizy. Kręgosłup. Płuca. czy nie ma zaburzeń równowagi elektrolitowej lub zwiększonej aktywności kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomiolizy). wyczuwalne obrzęki podskórne (odma śródpiersia. nos i gardło. osłabienie szmerów oddechowych (odma opłucnowa). Uwaga: Zwiększone wydzielanie potu i wzmożona perystaltyka są pomocne w różnicowaniu przedawkowania sympatykomimetyków i leków antycholinergicznych. . Sprawdzić hematokryt i leukocytozę. Monitorować zaburzenia rytmu. objawu Hammana (chrupiący i trzeszczący odgłos przy pękniętym śródpiersiu). Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotyków powinni mieć wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Badanie per rectum. Poszukać śladów wkłuć dożylnych. Metabolity kokainy i amfetaminy można wykryć w moczu. U pacjentów z przedłużającym się bólem w klatce piersiowej należy wykonywać wielokrotne badanie EKG. Badanie neurologiczne. odma opłucnowa). zawału płuc. EKG. oczy. Osłuchać klatkę piersiową. Kończyny. Osłuchać. Gazometria. zapalenia tkanki podskórnej. zapalenia płuc.262 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Leczenie zależy. Pamiętać o możliwości przemytu narkotyków w przewodzie pokarmowym. wykluczyć świeży zawał. RTG. Sprawdzić. Pomocna w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania. infekcja). Badania diagnostyczne Morfologia. czy nie ma pęknięcia przegrody nosowej. mogą być obecne rzężenia (niewydolność oddechowa. Jama brzuszna. Pacjenci palący kokainę są bardziej podatni na wystąpienie atelektazji. bowiem od objawów klinicznych. ostre niedokrwienie. hipertermii lub zwiększonej częstości oddechów. Ból w plecach może być oznaką zawału nerki lub masywnej rabdomiolizy. odmy śródpiersia. Zbadać. Może występować rozszerzenie źrenic. Zbadać. Stężenia leków. poszukując szmerów (zapalenie wsierdzia). Wykonać bardzo staranne badanie neurologiczne. Wzmożona perystaltyka. krwiaka opłucnej i obrzęku płuc. zastoinowa niewydolność krążenia). Badanie moczu. Serce. uszy. zwłaszcza w przypadku przedłużających się objawów toksycznych. Biochemia. Ostre bóle brzucha są również wskazaniem do RTG jamy brzusznej. ale badanie to ma znaczenie wyłącznie prawne. owrzodzeń i bólów mięśni. czy nie ma tachykardii. odmy opłucnowej. Głowa. podwyższonego ciśnienia tętniczego (w skrajnym zatruciu ciśnienie może być obniżone).

W przypadku spożycia doustnego trzeba przeprowadzić dekontaminację przewodu pokarmowego (płukanie żołądka. szybko działający β1-selektywny bloker (Esmolol) można zastosować w leczeniu tachykardii nadkomorowej. jeśli występuje niedrożność jelit. bowiem wzmacniać działanie kokainy na mięsień sercowy).w wielu przypadkach pacjenci są względnie odwodnieni. kontrolować hipotermię. Dostęp dożylny i monitorowanie EKG są niezbędne. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z łagodnym przebiegiem zatrucia mogą być leczeni na oddziale ratunkowym.1). ponieważ ich podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego działania narkotyków. drgawkami pojawiającymi się po raz pierwszy. 263 Leczenie Należy zapewnić drożność dróg oddechowych. ograniczając bodźce stymulujące z otoczenia. można użyć aktywnego węgla z sorbitolem. jeśli objawy wskazują na wydostawanie się narkotyku do światła jelit lub. Najlepszym lekiem jest w tym przypadku łatwo miareczkowalny wazodylatator (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fentolamina). Nadciśnienie tętnicze i tachykardia wywołane kokainą są zazwyczaj przejściowe. Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia (patrz podrozdział 18.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TK głowy. wspomagać oddychanie i krążenie. Należy jednak uważać na tachykardię. Przemytnicy narkotyków muszą być leczeni na oddziale intensywnej terapii aż do wydalenia ostatniej paczki. Należy wyrównać wolemię . Trzeba też przeciwdziałać kwasicy. W przypadku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej (3-blokery są przeciwwskazane. Ważne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego. co zwiększa ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. Jeśli pakiety z narkotykami nie przedostają się szybko przez jelito. należy podtrzymywać kontakt słowny. Konsultacja chirurgiczna i operacyjne usunięcie pakietów są konieczne. a pacjent jest pobudzony. jeśli utrzymuje się ona pomimo włączenia sedacji. Wszyscy pacjenci przemycający narkotyki i pacjenci z poważnymi komplikacjami muszą być przyjęci do szpitala. Łatwo miareczkowalny. płukanie jelit) według przyjętych zasad. z ogniskowymi objawami neurologicznymi. Wskazane u pacjentów z przedłużającym się zaburzeniem stanu świadomości. nadciśnienia i tachykardii. jeśli pakiety nie zostały usunięte po upływie 48 godz. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z: • Zaburzeniami rytmu lub zawałem mięśnia serca. a następnie wykonać płukanie jelit. drgawek. Kontrowersyjne jest użycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych pojawiających się wcześnie w przebiegu zatrucia (lidokaina może. . Jeśli podstawowe parametry czynności życiowych są stabilne. Sedacja z użyciem benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobudzenia.

preparacie do użytku miejscowego znanym jako olej starzęśli (1 łyżeczka zawiera 7.264 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Drgawkami. Salicylany są słabymi kwasami. albo w wyniku wchłaniania przezskórnego. Salicylany zaburzają metabolizm komórkowy (rozłączając szlak fosforylacji tlenowej i przerywając metabolizm glukozy i kwasów tłuszczowych). W poważnych ostrych lub przewlekłych zatruciach rozwija się kwasica metaboliczna. Stężenie salicylanów w surowicy jest wykrywalne już IS-30 min po spożyciu. wchodzą także w skład wielu różnych preparatów dostępnych bez recepty.c. Trzeba pamiętać. Hipertermią.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI Opis Salicylany stosuje się jako leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. dawki 150-300 mg/kg m. Rabdomiolizą. co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych. Udarem mózgu. Poważnymi objawami psychotycznymi. Zatrucie przewlekłe związane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m.c. Nerkowe wydalanie dwuwęglanów przywraca prawidłowe pH krwi.c. przeważnie nie wywołuje znaczących dolegliwości. Dawki toksyczne salicylanów początkowo pobudzają ośrodek oddechowy. Kryzą nadciśnieniową. Dawka salicylanów mniejsza niż 150 mg/kg m. Zwykle szybko się wchłaniają i w formie zjonizowanej wiążą z białkami osocza. do intoksykacji dochodzi albo po zażyciu doustnym (przypadkowym lub celowym). 7. co daje nieprzewidywalne i .5 g aspiryny). Wyjątkowo wysokie stężenie salicylanów występuje w salicylanie metylu. dziennie przez 2 lub więcej dni. Wydalanie wodorowęglanów wiąże się z jednoczesnym usuwaniem sodu i potasu. Poważne zatrucie występuje przy przyjęciu dawki > 300 mg/kg m. Objawy zatrucia tą substancją mogą być ostre lub przewlekłe. Aspiryna zażyta w znacznych ilościach tworzy czasem w żołądku złogi lub bezoary. ale kompensacja ta najczęściej nie jest wystarczająca. prowadząc do hiperwentylacji i zasadowicy oddechowej. Znacznego stopnia ostre i przewlekłe zatrucia mogą ponadto prowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. że czas wchłaniania tabletek dojelitowych może być wydłużony. dają objawy umiarkowanej toksyczności.c. Często przepisują je lekarze pierwszego kontaktu.

) może wywołać letarg. 265 Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na następujące pytania: ile i jakiego środka zażyto. fliperwentylacja. wiązanie białek jest zablokowane i więcej środka krąży w ustroju w postaci wolnej niezjonizowanej. wymioty i bóle brzucha to najczęstsze dolegliwości. bariera krew-mózg) i wywierają toksyczny wpływ na tkanki. gdy stężenia salicylanów osiągają wartości toksyczne. u których opisane wyżej objawy są najczęściej rozpoznawane jako stan septyczny. Pomiary stężeń salicylanów we krwi powinno się powtarzać przez wiele godzin po spożyciu leku.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fałszywe wyniki pomiaru jej stężenia we krwi. cewki bliższe nerek. Opisane powyżej czynniki utrudniają interpretację stężeń salicylanów we krwi. zaburzenia krzepnięcia. celowe lub przypadkowe. zaburzenie mowy. Za niebezpieczne uznaje się jednak stężenia przekraczające 80 mg/100 ml. Ponadto większość ofiar przewlekłej intoksykacji to ludzie w podeszłym wieku. obrzęk płuc i śpiączkę. . Głównym symptomem przewlekłego zatrucia są zaburzenia psychiczne (np. Śmiertelność jest również większa w przypadkach zatruć przewlekłych. pobudzenie. szum w uszach są również związane z zatruciem. czy też regularne i wielokrotne. jednak w warunkach wysycenia enzymów wątrobowych salicylany wydalane są przez nerki. W ostrych zatruciach objawy intoksykacji są proporcjonalne do stężeń leków we krwi. Obrzęk mózgu i obrzęk płuc częściej występują jako powikłanie zatrucia przewlekłego niż ostrego. W dodatku. Wchłanianie aspiryny i zawierających jąpreparatów może być też opóźnione przez wywołany salicylanami skurcz odźwiernika lub jednoczasowe zażycie innych środków. nie można. Nomogram nie jest też użyteczny w przypadku preparatów o opóźnionym wchłanianiu. odwodnienie. hipertermię. Kwasica metaboliczna również wywołuje przesunięcie równowagi w kierunku cząstek niezjonizowanych. zawroty głowy. zwłaszcza w warunkach współistniejącej kwasicy. Pacjent z wyraźnymi objawami zatrucia powinien być leczony niezależnie od wyników badań laboratoryjnych. a także przy długotrwałym stosowaniu i przewlekłych zatruciach. splątanie. Poważne przedawkowanie (> 300 mg/kg m. Informacje o stężeniu salicylanów w surowicy są zwykle nieprzydatne w ocenie toksyczności związanej z przewlekłym użyciem. Nudności. drgawki) z towarzyszącym odwodnieniem. Rozpoznanie zatrucia jest często utrudnione z powodu niespecyficznych objawów.c. ale mogą też wystąpić krwawe wymioty. ażeby monitorować zmiany stężenia przed interwencją terapeutyczną u pacjentów bezobjawowych lub potwierdzać skuteczność leczenia w przypadkach objawowych. zaburzenia sercowo-naczyniowe. Metabolizm w warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wątrobie. wzmożona potliwość. ból głowy. Zatrucie salicylanami powinno więc być brane pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów w podeszłym wieku ze zmianami świadomości i niewyjaśnionymi zaburzeniami równowagi kwasowozasadowej. Wśród początkowych objawów zatrucia salicylanami przeważają zaburzenia żołądkowo-jelitowe. ataksja. czy spożycie było jednorazowe. więc ustalić nomogramu. Salicylany mają wtedy zdolność przekraczania barier komórkowych (np.

pasek zmienia kolor na brązowy. Może wystąpić szum w uszach i głuchota. oczy. jeśli w krwi lub moczu pacjenta są obecne salicylany lub fenotiazyna. z charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia. Jama brzuszna. Zaburzenia świadomości. pozwala określić drogę wchłaniania leku (w celu wyznaczenia czasu stężenia szczytowego. śpiączka są oznakami poważnego rokowania. zwłaszcza na początku. Może wystąpić wzmożona potliwość. Często obserwuje się hiperwentylację i hipertermię. Pacjenci przewlekle przyjmujący salicylany~mogą prezentować objawy zatrucia nawet wtedy. Należy pamiętać.266 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rozróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego staje się coraz trudniejsze w miarę upływu czasu od zażycia leku. Badanie jakościowe przy łóżku pacjenta Obecność salicylanów można szybko potwierdzić przez dodanie kilku kropli 10% roztworu chlorku żelaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza rozpoznanie). Inny szybki test na obecność salicylanów to badanie z użyciem Ames Phenistix (rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowląt). wczesnego objawu obrzęku płuc. nos i gardło. W skrajnych stanach zatrucia może wystąpić sztywność mięśniowa (paratonia). Rozważyć możliwość wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego. Badania diagnostyczne Stężenie salicylanów w surowicy Należy oznaczyć u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania salicylanów. Płuca. gdy stężenia leku w surowicy mieszczą się w zakresie terapeutycznym. Badanie neurologiczne. Głowa. Elektrolity . Ciśnienie tętnicze zwykle jest stabilne. bolesność. Osłuchać w celu wykrycia ewentualnych rzężeń. które może wystąpić w przypadku zażycia preparatów o opóźnionym wchłanianiu. że jest to badanie jakościowe. obronę mięśniową. Zbadać stolec pod kątem obecności krwi. a nie ilościowe. drgawki. Skóra. a także stwierdzenia wydłużonego czasu wchłaniania i utrwalonego stężenia. równoległego zażycia innych leków lub obecności bezoarów w żołądku). uszy. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Zbadać objawy otrzewnowe. Powtórzenie badania po upływie 2-4 godz. Zbadać dna oczu w celu wykluczenia obecności tarczy zastoinowej. Badanie per rectum.

Utrzymanie pH surowicy ok.1). starając się nie dopuścić do rozwoju obrzęku płuc. TK głowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stale należy monitorować stężenia glukozy (może wystąpić hipoglikemia) i elektrolitów (obliczyć lukę anionową) w surowicy. Pacjenta nawadnianego trzeba monitorować bardzo uważnie. U pacjentów w stanie wstrząsu niezbędna jest bardziej intensywna terapia płynowa. Nawodnienie można rozpocząć jednocześnie z alkalizacją przez dożylne podanie 1-2 mEq/kg m.c. patrz podrozdział 13. wymiotów oraz przesunięć wewnątrzkomórkowych. Zbadać obecność ciał ketonowych. Mocz. może się obniżyć w wyniku wzmożonego wydalania przez nerki. konieczne może być podanie masy erytrocytarnej. przez 1-2 godz.c. Przed wyrównaniem stężenia potasu w surowicy może być też trudna . Jeśli stan psychiczny pacjenta się nie poprawia. Alkalizacja moczu (pH > 8) ułatwia wydalanie salicylanów. rozważyć krwotok wewnątrzmózgowy lub obrzęk mózgu. hiperwentylację. dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia. jeśli tylko udaje się uzyskać zadowalającą diurezę (20 mEq KCl na każdy litr płynu infuzyjnego). a następnie roztworu 80 mEq/1 dwuwęglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie dożylnym z szybkością 10-15 ml/kg m. wywołanego toksycznym działaniem salicylanów i przesunięciami równowagi międzykomórkowej w warunkach kwasicy). Leczenie Należy rozpocząć podstawowe działania ratunkowe ze szczególnym uwzględnieniem drożności dróg oddechowych. Badanie układu krzepnięcia powinno się przeprowadzać regularnie (zaburzenia krzepnięcia są bardziej charakterystyczne dla zatruć przewlekłych). 267 Inne badania Gazometria. Chory powinien mieć założony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy i częstej kontroli pH moczu. Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji postępów terapii. że początkowe stężenia potasu w surowicy mogą być prawidłowe. Jeśli nie ma objawów niewydolności nerek. dwuwęglanu sodu. Zasadniczo niemal każdy pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony (utrata płynu przez wymioty. wzmożone wydzielanie nerkowe). aż do uzyskania odpowiedniej diurezy. (jeśli podejrzewa się krwawienie do światła przewodu pokarmowego. pot. 7. Mimo. Można wykonać RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzęku płuc (obrzęk występuje przy niezmienionych rozmiarach serca). RTG./godz.5 może wymagać dodatkowego podania dwuwęglanu. Dekontaminację przewodu pokarmowego przeprowadzić według wskazań. należy zapewnić wczesną podaż chlorku potasu. Zasoby potasu wewnątrzustrojowego zmniejszają się na skutek zwiększonego wydalania nerkowego. PT/PTT. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na stężenie potasu (na początku prawidłowe.

paracetamol) jest najczęstszą przyczyną zatruć zgłaszanych do Amerykańskiego Stowarzyszenia Ośrodków Kontroli Zatruć. • U których poziom salicylanów przekracza 100 mg/100 ml. Podczas podawania potasu jego stężenie należy oznaczać regularnie. po jednorazowym przedawkowaniu jest dobrym wskaźnikiem możliwości uszkodzenia wątroby. Stężenia leku badane w ciągu 4 godz. N-acetyl p-aminophenol .5 g dla przeciętnej osoby dorosłej).APAP. • Z zastoinową niewydolnością krążenia i niekardiogennym obrzękiem płuc. u których rosnci stężenia salicylanów we krwi. dopóki stężenia leków nie zaczną się zmniejszać i nie ustąpią objawy zatrucia. APAP osiąga szczytowe stężenie we krwi po ok. 30-120 min od zażycia dawki terapeutycznej. Zlepy leku utworzone w żołądku usuwa się chirurgicznie lub endoskopowo (można podjąć próbę rozpuszczenia ich przez laważ). jak opiaty. Węgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany. • Z niewydolnością nerek.c. Jego stężenie we krwi mierzone między 4 a 24 godz. należy obserwować przez dłuższy czas. a wielokrotne dawki mogą skutecznie i szybko eliminować je z surowicy. aspiryna dojelitowa). U dorosłych potencjalnie hepatotoksyczna jest dawka większa niż 140 mg/kg m. Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentów: • Których stan się pogarsza pomimo intensywnego leczenia wspomagającego po uzyskaniu alkalicznego pH moczu. drgawki). 7. salicylany czy środki przeciwhistaminowe. Pacjentów. niewydolność nerek i przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa. (lub > 7. którzy przyjęli tabletki v opóźnionym wchłanianiu (np. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu martwicy są złe odżywianie. Pacjenci. powinni być przyjęci do szpitala. • Z ARDS. u których nie uzyskano spadku stężenia salicylanów. z niewydolnością nerek i z podejrzeniem przyjęcia toksycznych ilości leku. od zażycia nie są użyteczne klinicznie. których wskaźniki mieszczą się w strefie „możliwa . Zatrucie APAP-em może doprowadzić do płacikowej martwicy wątroby. Z tego powodu opracowano nomogram pozwalający na ocenę prawdopodobieństwa działania hepatotoksycznego i na ukierunkowanie terapii.268 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A alkalizacja moczu. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z objawami zatrucia. Przewlekły alkoholizm zwiększa wrażliwość wątroby na toksyczne działanie leku. Wiele preparatów zawierających APAP zawiera też inne substancje. a zapis EKG monitorować w trybie ciągłym. • Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM Acetaminofen (N-acetyl-p-aminofenol. śpiączka.

Jeśli nie zna się czasu spożycia. reklamowane jako „teraz bardziej skuteczne" preparaty przeciwbólowe o przedłużonym działaniu wymagają ponownej oceny stężenia leku w surowicy po 4 godz.7. PT. oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych w surowicy i dynamikę jej zmian. którzy przedawkowali ten lek. Badania diagnostyczne Stężenie APAP-u w surowicy. Badanie powinno być zlecane rutynowo u wszystkich pacjentów. objawy mogą być związane z toksycznością innych składników. Zbadać granice wątroby i jej wrażliwość na głęboką palpację. którzy zażyli toksyczne dawki APAP-u. Głowa. Przyjęcie znacznej ilości leku często prowadzi do nudności i wymiotów. Oba pomiary powinny być odniesione do nomogramu i porównane ze sobą. od wstępnego badania. Hepatotoksyczne działanie pojawia się jednak zwykle po upływie 24-36 godz. wymagają leczenia N-acetylocysteiną (NAC) (patrz ryc.1). uszy. jeśli badanie przeprowadza się w 4 godz. Należy monitorować stężenia elektrolitów i funkcję nerek. zwłaszcza. Wyniki są najbardziej miarodajne. od spożycia nadmiernej dawki. 7. nos i gardło. że często zatajają oni rzeczywistą spożytą dawkę. Jeśli pacjent zażył preparat złożony. Może wystąpić zażółcenie twardówek. Czas protrombinowy jest najczulszym wskaźnikiem funkcji wątroby i powinien być oznaczany regularnie. U pacjentów zgłaszających się po dłuższym czasie od zażycia środka mogą występować objawy różnie nasilonej żółtaczki. mogą też być wtedy odniesione do normogramu w celu określenia prawdopodobieństwa hepatotoksyczności. Jama brzuszna. Skóra. po zażyciu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hepatotoksyczność". oczy. często nie ujawnia żadnych zmian. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie kliniczne pacjentów. Nowe. . 269 Wywiad U większości pacjentów zatrucie jest w początkowym okresie bezobjawowe. a u chorych zgłaszających się po pomoc w kilka godzin po przyjęciu leku mogło już dojść do ujawnienia się objawów niewydolności wątroby lub nerek. Biochemia. należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół chorego i wybrać najbardziej pesymistyczny scenariusz.

c. Leczenie Terapia podtrzymująca nie różni się od terapii wdrażanej we wszystkich przypadkach zatruć. trzeba podać N-acetylocysteinę (NAC). np. Jeśli stężenie APAP-u jest nieznane lub jeśli pacjent zgłosił się po upływie znacznego czasu od zażycia leku..). zwłaszcza jeśli podejrzewa się przyjęcie dawki przekraczającej 140 mg/kg m..c. jeśli terapię rozpoczyna się przed upływem 24 godz. od zażycia nadmiernej dawki leku. metoklopramid (do 2 mg/kg m. jeśli można je wykonać nie później niż w 1 godz.c..c. Podanie węgla aktywowanego przed NAC nie ma . Jeśli wynik mieści się w nomogramie w granicach lub powyżej strefy zagrażającej uszkodzeniem wątroby.c. a ostatnio sugeruje się również jej skuteczność w leczeniu już rozwiniętej martwicy wątroby. NAC podaje się w doustnej dawce nasycającej 140 mg/kg m. 7. że jest skuteczna w zapobieganiu hepatotoksyczności. Jeśli pacjent wymiotował po podaniu dawki nasycającej. Badania wykazały.7. zaleca się podanie empiryczne. dawkę 70 mg/kg m. maksymalnie 17 razy. a następnie co 4 godz.1 Nomogram Rumacka-Matthewa pomocny w ocenie zatrucia acetaminofenem.270 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc.v. W cztery godziny po spożyciu leku należy pobrać krew i oznaczyć stężenie leku w surowicy. w 50 ml soli fizjologicznej w ciągu 15 min) lub ondansetron (Zofran) (do 32 mg w 50 ml roztworu 5% glukozy przez 15 min) w wystarczająco wysokich dawkach i ponowić dawkę NAC. należy podać lek przeciwwymiotny. Płukanie żołądka jest zasadne. NAC działa jak glutation i unieczynnia hepatotoksyczne metabolity. Należy podać jedną dawkę węgla aktywowanego (1 g/kg m. i.

Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2. podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca się on do 60-90 min. ponieważ u nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może być podniesione o 12%.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większego znaczenia. zawroty głowy. Należy określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla. że osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy. Wywiad Objawy zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta. a także zwierzęta domowe mogą być zatrute bezobjawowo. Są to najczęściej: ból głowy. 7. Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej. przypadkowość zatrucia i pamiętać. intencje samobójcze. strażacy. osoby pracujące w oparach spalin. Obecnie trwają badania nad dożylną postacią NAC. ale również od współistniejących schorzeń i szybkości metabolizmu. ponieważ dawka wstępna NAC (dość duża) jest wystarczająca. Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina-tlen na poziomie tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny). układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie. 20 min. Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy kopalni.. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu. Trzeba pytać o narażenie zawodowe. niezależnie od innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. rodzina). 271 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. Jeśli pacjent uległ jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym.5 atmosfery) zmnięjsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania tlenku węgla wynosi 4-5 godz. podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne. bóle w klatce piersiowej. W przypadkach nagłych można doustną postać środka ostrożnie podać dożylnie w formie roztworu 3% w 5% glukozie w co najmniej 1-godzinnej infuzji. splątanie. Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami serca. zaburzenia oddychania.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA Opis Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w Stanach Zjednoczonych. Pacjenci nie współpracujący lub nietolerujący zapachu leku mogą go otrzymać przez sondę żołądkową. którzy wymagają podania NAC. kotłowni. U . szybkie męczenie. powinni być przyjęci do szpitala. Ważny jest też wywiad dotyczący palenia papierosów. wymioty.

Często pojawiają się zaburzenia widzenia. Ocena czynności życiowych. Badanie neurologiczne. duże znaczenie rokownicze mają bowiem wcześniej istniejące schorzenia. Osłuchowo zbadać. wadliwe urządzenia grzewcze mogą produkować egzogenny tlenek węgla. Badanie fizykalne Stan ogólny. należy szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. kiedy np. Opisywane w starszych podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry występuje raczej rzadko. Śmierć pacjenta może nastąpić niezależnie od stężenia CoHb we krwi. Stężenie CoHb (%) Objawy . dlatego przywiązywanie zbyt wielkiej wagi do stężenia CoHb może prowadzić do błędu terapeutycznego. Skóra. Zbadać. jaki upłynął od podjęcia akcji ratunkowej. Płuca. Oznaczone stężenie CoHb musi być zawsze odniesione do czasu ekspozycji.272 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny poniżej 5%. jak i tętniczej. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki. niezdolność koncentracji. Może wystąpić świst krtaniowy towarzyszący obrzękowi krtani powstałemu przy urazie cieplnym dróg oddechowych. Badania diagnostyczne Stężenie karboksyhemoglobiny Powinno być oznaczone u wszystkich pacjentów narażonych na wdychanie dymu czy oparów chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji. Zazwyczaj obserwuje się przyspieszenie oddechu i tachykardię. Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył siatkówkowych. a także do czasu i zakresu tlenoterapii. czy nie ma obrzęku gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych. uszy. nos i gardło. Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu. czy nie ma furczeń i rzężeń (wdychanie dymu). długości jej trwania. Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkówkowe. Szyja. Najczęściej występuje łagodne upośledzenie procesów myślowych (pogorszenie pamięci. Stężenie CoHb może być badane we krwi zarówno żylnej. Objawy kliniczne nie zawsze korelują z wynikiem badania. czasu. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży. apatia). Głowa. stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od stężenia we krwi matki. oczy.

Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie dróg oddechowych. EKG. aby odwrócić niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi objawami. należy zastosować laryngoskopię pośrednią. jej wartość również może być myląca. Morfologia krwi. U wszystkich pacjentów powinno być wykonane RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia obrzęku płuc. • U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia. W przypadku anemii przy określonym stężeniu CoHb niedotlenienie tkanek będzie większe. wysiłkowe zaburzenia oddychania. splątanie. a w szczególności: • Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%. tachypnoe Śpiączka. RTG. drgawki. ale też ułatwia eliminację trucizny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 20-30 30-40 40-50 60-70 > 70 Ból głowy. W przypadkach depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i wentylować 100% tlenem. tachykardia. Leczenie Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem. najlepiej prowadząc ciągły zapis. zmęczenie Uporczywy ból głowy. Odczyt pulsoksymetru może również dawać wyniki fałszywe. zaburzony krytycyzm. słabość. • Z utratą świadomości. omdlenia wysiłkowe Śpiączka. Należy je wykonać u wszystkich pacjentów. Kwasica świadczy o bardzo złym rokowaniu. • Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. • W stanie śpiączki. . drażliwość. • Z zaburzeniami neurologicznymi. Ponieważ saturacja jest w badaniu gazometrycznym wartością wyliczoną. Standardowe badanie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu. nudności. ale nie o saturacji tlenem i jego tkankowej dostępności. niewydolność oddechowa Nieodwracalna śpiączka 273 Inne badania Gazometria. Takie postępowanie nie tylko poprawia utlenowanie tkanek. objawy rzekomo grypowe Zawroty głowy. aby wykluczyć niedokrwienie mięśnia serca.

1 zawiera wskazówki ułatwiające rozpoznawanie rodzaju spożytego alkoholu. często występującym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebiegu zatrucia metanolem. IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM Opis Etanol jest najczęściej nadużywanym środkiem odurzającym. 7. Hipotermia to częsty objaw depresji CUN. Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na pytanie o rodzaj i ilość wypitego alkoholu. Należy wykluczyć lub potwierdzić nałogowy alkoholizm lub narkomanię. Metabolity metanolu (formaldehyd. oczy. uzależnienie dotyczy 5% populacji Amerykanów. przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego lub rozszerzenia źrenic (widoczne w zatruciu metanolem). Ocenić stan psychiczny. Głowa. Ocena czynności życiowych. Szybkie postawienie rozpoznania znacząco obniża śmiertelność w tych przypadkach. nos i gardło. kwas mrówkowy) i glikolu etylenowego (kwas glikolowy. Etanol wywiera najszybszy wpływ na CUN i działa na niego depresyjnie. aldehyd glikolowy. kwas mrówkowy) są najbardziej toksyczne. a także o ewentualne spożycie innych środków odurzających. Sprawdzić ostrość widzenia (metanol). głowy). Zbadać oczy w kierunku obrzęku siatkówki. Szukać objawów urazu. Spożycie alkoholu innego niż etanol sugerują niewielkie różnice w wywiadzie i pewne. izopropanolem i glikolem etylenowym są podobne. ewentualne zaburzenia mowy i zaburzenia móżdżkowe.9 ZATRUCIA ETANOLEM.274 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci objawowi muszą być przyjęci do szpitala. paradoksalnie jednak może dawać objawy pobudzenia i zaburzeń samokontroli (pacjent jest hałaśliwy i zaczepny).9. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem. Przyspieszenie częstości oddechów może być oznaką kwasicy. Tabela 7. uszy. Ważna jest też przeszłość chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. metanolem. Niedociśnienie tętnicze jest objawem znaczącym. choć mało charakterystyczne objawy fizykalne. Zwężenie źrenic i . szczawiany. Badanie fizykalne Stan ogólny. leków itp. Wszystkie wymienione alkohole są szybko absorbowane z przewodu pokarmowego. METANOLEM.

Ocenić obronę mięśniową. nie ma charakterystycz Glikol etylenowy Płyn przeciw zamarzaniu Bez zapachu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oczopląs są objawami zatrucia izopropanolem. 275 Tabelka 7. obrzęk siatkówki. <1224h: depresja krążeniowooddechowa. wódka. ataksja. depresja CUN.9. Leczenie musi więc być oparte na wywiadzie. Zbadać pacjenta bardzo starannie. spirytus. szukać cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego. ataksja. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej.9. UWAGA: Pacjent może mieć podwyższone stężenie metanolu lub glikolu etylenowego (np. ból głowy. Układ oddechowy. zapach spirytusu w oddechu Izopropanol Preparaty rozgrzewające miejscowo.1). Badanie neurologiczne trzeba powtarzać. Badanie neurologiczne. syrop przeciwkaszlo wy Depresja CUN. płyn do mycia okien Opóźnione objawy (8-24h). objawach klinicznych i ocenie obecności kwasicy z luką aminową.1 Zatrucia alkocholem Rodzaj alkoholu Charakterystyka Etanol Piwo. rozpuszczalniki Depresja CUN bez wstępnego pobudzenia. 24-72h niewydolnoś ć nerek Źródło Objawy . ze szczególnym uwzględnieniem funkcji poznawczych i funkcji móżdżku. Jama brzuszna. etapy: 1-2h: depresja CUN. zaburzenie widzenia. Uwaga: Intensywność zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym pacjenta. zapach acetonu w oddechu Metanol Płyny przeciw zamarzaniu. rzężenia) wskazują na dołączające się zapalenie płuc lub aspirację treści żołądkowej do dróg oddechowych. W tym przypadku może również wystąpić przekrwienie błony śluzowej gardła. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia. Charakterystyczny dla izopropanolu jest też zapach acetonu (patrz tabela 7.

8 Przewidywane stężenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciężar cząsteczkowy alkoholu/10 Badania diagnostyczne Osmolalność Osmolalność surowicy służy do oceny luki osmolalnej.276 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nego zapachu.c. glikol etylenowy. bowiem znikome (już 15 ml metanolu może doprowadzić do zgonu. Trzeba być jednak ostrożnym również wtedy. Najczęstszymi związkami zwiększającymi lukę osmolalną u osób z wywiadem wskazującym na nałogowy alkoholizm są: metanol. gdy luka osmolalna nie występuje. nie występuje początkowe pobudzenie CUN Kryształy dwuwęglanó w wapnia. oznacza to obecność we krwi innej substancji osmotycznie czynnej. Dawki toksyczne metanolu czy glikolu są. mogą być widoczne we fluoroskopii w lampie Wooda Głęboka Głęboka (50mg/100ml daje wzrost o 16 mOsm) 32 Umiarkowan a Umiarkowan a (50mg/100m l daje wzrost o 7mOsm) 62 Mocz Obecność ketonów Kwasica metaboliczna z luką aminową Luka osmolalnaa Masa cząsteczkowa a Zazwyczaj nie występuje Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 11 mOsm) 46 Nie występuje Umiarkowana (50mg/ml daje wzrost o 8 mOsm) 60 . izopropanol.). dawka toksyczna glikolu etylenowego wynosi 1-2 ml/kg m. Luka osmolalna jest różnicą pomiędzy wartością zmierzoną przy użyciu metody obniżonego punktu zamarzania (zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m.Luka osmolalna = osmolność mierzona – osmolność wyliczona Osmolność wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2.8 + + glukoza/18 + etanol/4. a metoda obniżonego punktu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna.c.) a wartością wyliczoną ze wzoru: Osmolalność wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2. .6 Jeżeli różnica pomiędzy wartością zmierzoną a wyliczoną wynosi więcej niż 10 mOsm.

Oznaczyć stężenie metanolu i glikolu etylenowego w celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i określenia celowości dializoterapii.5 ml wódki 40% lub 320 ml piwa 4. Inne badania Badanie toksykologiczne. Stężenia etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przeważnie powodują zaburzenia świadomości. U przeciętnie zbudowanego pacjenta o masie ciała 70 kg spożycie 15 ml czystego alkoholu (37. depresja oddechowa. Na niektórych oddziałach ratunkowych wykorzystuje się specjalne analizatory oddechu (np. zaburzenia równowagi. ataksję. ale również od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i spożywanych przeciętnie dawek alkoholu (alkoholicy tolerują większe ilości alkoholu niż abstynenci czy osoby pijące okazjonalnie). U pacjenta nie pijącego na co dzień spożycie znacznej ilości alkoholu wywołuje znaczne upośledzenie procesów myślowych.2‰) obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych. wyraźnie zależne od stężenia trucizny we krwi. Breathalyzer). śpiączka > 500 Dawka śmiertelna (porażenie oddychania) Przy stężeniu alkoholu ≥ 20mg/100ml (0. Morfologia krwi. Stężenie alkoholu Objawy kliniczne (u pacjentów pijących okazjonalnie) (mg/100 ml) 0-100 Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli 100-200 Splątanie. Śmiertelne stężenia są różne u różnych pacjentów i często dużo niższe w przypadku jednoczesnego użycia środków nasennych lub uspokajających. Może dojść do zagęszczenia krwi (wzrost hematokrytu i leukocytozy). więc zatrucia metanolem ani glikolem etylenowym. 277 Stężenie etanolu we krwi Objawy kliniczne spożycia alkoholu etylowego są zależne nie tylko od stężenia alkoholu we krwi. otępienie 200-300 Wzmożona senność. zaburzenia mowy. otępienie 300-400 Hipotermia.7%) zwiększa stężenie alkoholu we krwi o 25 mg/100 ml. . zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji mięśniowej. służące do szybkiej oceny stężenia alkoholu we krwi. Stężenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do upośledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowanie przyczyny zaburzeń.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza.

Leczenie Należy wdrożyć ABC resuscytacji. zwłaszcza u nałogowych alkoholików. W obu przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń.). który również trzeba wyrównać (2 g dożylnie w ciągu 1 godz. Wymagane w przypadku niedokrwienia mięśnia serca. Należy.v. lub i. hipokalcemia).v. W postępowaniu wstępnym. Hipokaliemia wymaga uzupełnienia potasu (dodać 10-20 mEq/godz. Szybka absorpcja wyklucza dekontaminację. a wydzielanie moczu prawidłowe. Gazometria.1. RTG klatki piersiowej. TK głowy. że można ją przeprowadzić w ciągu 1 godz. hipoglikemia lub hiperglikemia. zastoinowej niewydolności krążenia. Charakterystyczne są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. Patrz tabela 7. Konieczne u pacjentów z urazem głowy doznanym po spożyciu znacznych ilości alkoholu oraz u pacjentów z występującymi po raz pierwszy drgawkami. Bardzo ważna dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej (może wystąpić kwasica zarówno mleczanowi.). Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomocą krystaloidów i dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkością 200-1000 ml/godz. aż do wyrównania stanu pacjenta i prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego). włącza się tiaminę (100 mg i. objawami ogniskowych deficytów neurologicznych. Uzależnieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobór magnezu. Hemodializę wykonuje się przy opornej na leczenie hipotensji. EKG. by właściwe leczenie podjąć szybko. Zatrucie izopropanolem wywołuje ketonemię bez kwasicy i nie może być leczone etanolem. pogarszającym się stanie pacjenta. jeśli funkcja nerek jest niezaburzona. znacznymi zaburzeniami ze strony układu nerwowego nieadekwatnymi do stężenia alkoholu we krwi. ważne więc. śpiączce. Poalkoholowa kwasica ketonowa występuje typowo u nałogowych alkoholików. W zatruciach alkoholem często występuje hipoglikemia.278 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Biochemia. chyba. wyrównaniu . korygować wolemię (krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów). zaburzeń elektrolitowych. Tiaminę należy podać na początku terapii (100 mg i. Leczenie podtrzymujące wdraża się w przypadku niedociśnienia lub krwotoku do światła przewodu pokarmowego. Istotne przy podejrzeniu aspiracji. hipomagnezemia. Ułożyć pacjenta w pozycji zapobiegającej aspiracji treści żołądkowej do płuc. więc sprawdzić stężenie glukozy i podać glukozę każdemu pacjentowi z zaburzeniami świadomości.m. Hipoglikemia może wystcipić nawet 6 godz. arytmii (migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu wywołanym spożyciem alkoholu etylowego).). zwłaszcza przy zaburzeniach świadomości. od spożycia alkoholu. Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne. Mocz. po incydencie nadużycia alkohclu.9. do płynów infuzyjnych). jak i ketonowa). infekcji lub urazu klatki piersiowej. poważnych schorzeniach podstawowych lub stężeniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych.

mogą być bezpiecznie wypisani z oddziału ratunkowego (jeśli jednak przejawiają . u których stężenie metanolu lub glikolu etylenowego jest większe niż 25 mg/100 ml. Ważne jest. co 6 godz. Tak. od momentu spożycia. Dekontaminacja przewodu pokarmowego w związku z szybką absorpcją trucizn jest najczęściej bezcelowa.c.dawka nasycająca to 1 g/kg m. prędkość infuzji należy zwiększyć do 250-300 mg/kg m. utrata świadomości nawet pomimo negatywnego wyniku TK głowy) powinni być hospitalizowani ze względu na ich niechęć do współpracy (nie przyjmują leków. (ok. u których stężenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml. Jeśli konieczna jest dializa. 1 ml/kg m.). chyba że podejmuje się ją przed upływem 1 godz. 279 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z kwasicą ketonową lub z ostrymi objawami zatrucia po spożyciu etanolu.v. Etanol można podawać zarówno doustnie. ból brzucha. luka osmolalna. Dożylnie podaje się 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia) alkoholu etylowego przez ok. ponieważ obserwuje się duże zróżnicowanie indywidualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagają szybszej infuzji). doustnie natomiast roztwór 20%. aby monitorować stężenie etanolu w surowicy. objawami urazu glowy (np. zaburzenia widzenia. a nie same te związki. nie zgłaszają się do kontroli). Dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii (trzeba dążyć do wyrównania kwasicy) i stężenia elektrolitów. więc celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego. Dializę wykonuje się u pacjentów z ostrymi objawami zatrucia (nudności. Alkoholicy z zapaleniem płuc.c. 30-60 min. Pacjenci po spożyciu metanolu lub glikolu etylenowego.). kwasica. izopropanolu lub glikolu etylenowego muszą być przyjęci do szpitala. co 6 godz. co 4 godz./ /godz. zapaleniem wątroby.c. Ponieważ groźne dla pacjenta są metabolity metanolu czy glikolu etylenowego. jak i dożylnie .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedociśnienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo należy wdrożyć działania celowane. Terapia uzupełniająca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje podanie pirydoksyny (50 mg i.v. niskie stężenie etanolu).5) towarzyszącej zatruciu glikolem etylenowym wskazane jest podanie wapnia. pH krwi < 7./godz. W objawowej hipokalcemii (patrz podrozdział 6. należy rozpocząć terapię etanolem w każdym przypadku podejrzenia intoksykacji. dwuwęglanu sodu dożylnie w bolusie. roztworu 10%). zaburzenia świadomości). ale bez objawów zatrucia.2) należy podać 2 mEq/kg m. Nie wolno czekać na wyniki badań laboratoryjnych. metanolu. Średnia szybkość infuzji wynosi 130 mg/kg m.) i tiaminy (100 mg i.2 lub wystąpiło upośledzenie funkcji nerek./godz.v.c. wymioty. Etanol wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorącego udział w pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego). W zatruciu metanolem oprócz tiaminy stosuje się kwas foliowy (50 mg i. jeśli podejrzewa się możliwość zatrucia jednym z tych dwóch środków (objawy upojenia alkoholowego.c. co zwykle udaje się osiągnąć utrzymując stężenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml. W przypadku kwasicy (pH < 7.

2). . halucynacje (od zaburzeń postrzegania po omamy wzrokowe i słuchowe). patrz podrozdział 19. Badanie fizykalne Stan ogólny. po ostatnim kieliszku i są przeważnie krótkotrwałe. Pacjenci pozostający pod wpływem spożytego alkoholu nie mogą opuścić szpitala (zaburzenia krytycyzmu mogą być groźne dla nich lub dla ich otoczenia) aż do osiągnięcia stanu całkowitej trzeźwości (patrz podrozdział 19. Drżenie. Większość zatrutych pacjentów można wypisać do domu. zaburzenia żołądkowo jelitowe. Zwrócić uwagę na objawy urazów. rozdrażnienie. Niestety kolejność występowania objawów klinicznych jest niestała i nieprzewidywalna. drżenie kończyn. wymioty i ból głowy występują najczęściej.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy Opis Objawy odstawienia alkoholu etylowego występują. drżenie kończyn nasilające się przy celowanych ruchach. są trzeźwi i znajdą oparcie w rodzinie lub przyjaciołach. aż do napadów padaczkowych i/lub delirium tremens. o ile nie cierpią oni na dodatkowe schorzenia. zażółcenie twardówek.280 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tendencje samobójcze. Większość symptomów związana jest z pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego. tolerują płyny. ginekomastia i wodobrzusze. pajączkowate naczyniaki. Symptomy abstynencji to niepokój. pobudzenie. czy nie występują objawy przewlekłego nadużywania alkoholu. mdłości. pobudzenie. bezsenność). Zespół odstawienia etanolu można w zależności od objawów podzielić na cztery kategorie: objawy umiarkowane (rozdrażnienie. pobudzenie. 7. bezsenność. Ocena czynności życiowych. często z nadciśnieniem i wzmożoną potliwością. tzn. omamy i drgawki). choć opisywane są krótsze okresy (4 dni). Sprawdzić. zaburzenia wegetatywne.2). Wywiad Szczegółowy wywiad może często nasunąć rozpoznanie. drgawki z odstawienia (występują w 6-48 godz. U większości pacjentów występuje tachykardia. wymagają pilnej konsultacji psychiatrycznej. jeżeli pacjent spożywał go w nadmiernych ilościach przez co najmniej 2 tygodnie. Czasem obserwuje się mierne podwyższenie temperatury. nie mają charakteru ogniskowego i same ustępują) i delirium tremens (nadreaktywność układu autonomicznego. Objawy abstynencyjne częściej występują u nałogowych alkoholików niż u osób pijących okazjonalnie.

W przypadku podejrzenia zespołu abstynencji należy wdrożyć postępowanie przeciwdrgawkowe. rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przewlekłym spożywaniem alkoholu i zapewnienie pacjentowi długoterminowej rehabilitacji bez wywoływania uzależnienia od następnych substancji czy leków. Zbadać pod kątem rzężeń i innych objawów zapalenia płuc. co 15-30 min. Może wystąpić wzmożenie odruchów. Można podawać 5 mg dawki diazepamu dożylnie. Zapalenie śluzówki żołądka lub zapalenie trzustki mogą wywołać niedrożność jelit. oczopląs. Stan epileptyczny leczy się. W przypadkach przewlekłych często obserwuje się kardiomiopatie. Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagają podania leków uspokajających. dziś stosuje się benzodiazepiny. W przeszłości używano barbituranów i innych leków usypiających. Prawie wszyscy alkoholicy mają niskie stężenia magnezu w surowicy . Przy znacznej przewadze adrenergicznej pacjent może mieć lekko rozszerzone źrenice. Często stosuje się lorazepam ze względu na jego wysoką biodostępność. hipertonia mięśniowa. dekstrozę i roztwory wielowitaminowe dożylnie. że fenytoina nie wykazuje w zapobieganiu drgawkom skuteczności benzodiazepin. . Przeciętna dawka lorazepamu to 0. deliriurn). Wielu przewlekłych alkoholików to osoby wyniszczone i niedożywione. Dawka diazepamu konieczna w leczeniu objawów jest zmienna. Częste jest podrażnienie spojówek.5-4 mg dożylnie (zależnie od nasilenia objawów) powtarzane. Większość z nich jest odwodniona i wymagać może intensywnego nawodnienia roztworami krystaloidów.należy w takiej sytuacji dożylnie podać 4-6 g magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 34 godz. co 5-10 min aż do uzyskania pełnego uspokojenia pacjenta i pożądanej sedacji. Płuca. Badanie neurologiczne. ataksja. Objawy nie mają charakteru ogniskowego. dłuższy czas działania i brak aktywnych metabolitów (w odróżnieniu od diazepamu). grubofaliste drżenia kończyn. oczy. ponieważ nie są substytutami etanolu. tak jak w każdym przypadku. a nawet barbituranów. Należy regularnie przeprowadzać ocenę stanu pacjenta. podaniem benzodiazepin lub barbituranów. Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny być używane w leczeniu drgawek związanych z odstawieniem alkoholu. Może wystąpić potrzeba podania większych dawek. Znaczne ilości wypitego alkoholu mogą być przyczyną migotania przedsionków. Jama brzuszna. Układ sercowo-naczyniowy. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzymać 100 mg tiaminy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. ewentualnie z dodatkiem dekstrozy. 281 Leczenie Główny cel postępowania to zahamowanie progresji objawów do bardziej nasilonych (drgawki. nos i gardło. W wielu badaniach wykazano. Przedłużony stan pobudliwości drgawkowej i zmienny stan świadomości u alkoholików nasuwają rozpoznanie urazu głowy lub zapalenia opon mózgowych. łagodzenie objawów już występujących. Czasem pojawia się oczopląs. uszy. niezborność ruchów.

jeśli w ciągu 4-6 godz. może się pojawić tachykardia i umiarkowane podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objawów występuje po 368 godz. Objawy niekontrolowane są natomiast niezależne od woli pacjenta. ziewanie i nasilona potliwość występują w pierwszej kolejności. błaga o kolejną dawkę. nasilając się w przeciągu 24 godz. jeśli przy badaniu wstępnym stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne (patrz podrozdział 3. Następnie dołącza się rozdrażnienie. Pacjent prosi. meprobamat. wymioty i biegunka. niepokój.282 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub. ostrym pobudzeniem ruchowym. tachykardią. ale również objawy te wcześniej ustępują. takich jak metadon lub propoksyfen. grozi rozmówcy i manipuluje nim. Opiaty Odstawienie opiatów nie jest zagrożeniem dla życia. z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasicą ketonową powinni być przyjęci do szpitala. Chorzy z objawami łagodnymi mogą zostać wypisani. od przyjęcia ostatniej dawki. Pacjenci powinni być przyjęci do szpitala wedlug kryteriów podanych dla zespolu odstawienia alkoholu. Spośród wszystkich leków nasennych odstawienie barbituranów jest z medycznego punktu widzenia najbardziej groźne. symptomy mogą pozostawać groźne przez 2-3 . Objawy świadome są celowe i związane z dążeniem do uzyskania kolejnych dawek opiatów. Rodzaj omamów. obserwacji nie nastąpiło pogorszenie ich stanu i nie występują u nich żadne poważniejsze schorzenia. z objawami urazu głowy. często udaje objawy fizjologiczne uzależnienia. objawami psychotycznymi. Objawy odstawienia pojawiają się.2). Występują nudności. Napady padaczkowe pojawiają się w przypadku odstawienia leków nasennych częściej niż po odstawieniu etanolu. zaburzeni świadomości. Pojawiają się najczęściej po 8-12 godz. gorączką. glutetymid i metakwalon. rozszerzenie źrenic. nadreaktywność układu autonomicznego i drgawki są podobne w obu tych rodzajach abstynencji. jeśli leki były przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyższających dawki uspokajające przez okres 1-2 miesięcy. barbiturany. Środki szybko działające wywołują objawy abstynencji po krótszym czasie od zaprzestania terapii. jadłowstręt i gęsia skórka. wodzian chloralu. w gotowości drgawkowej. zaleca się wykonanie tomografii komputerowej. Środki nasenne Środki nasenne obejmują benzodiazepiny. ale mogą być opóźnione w przypadku preparatów o dłuższym działaniu. Objawy dzieli się na świadome i nieświadome (niekontrolowane). Kryteria hospitalizacji Pacjenci z omamami. Łzawienie. często poważne. katar. od przyjęcia ostatniej dawki heroiny lub morfiny.

jeśli istnieje konieczność. Lekiem najczęściej stosowanym w detoksykacji jest metadon. Objawy kontrolowane mogą się przy tych dawkach metadonu utrzymywać. W przypadkach nagłych. fizjologiczne. stosuje się metadon domięśniowo w miareczkowanej dawce 10 mg. Metadon można podawać w dawkach malejących przez 1-2 tygodnie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dni. 283 Amfetamina i kokaina Zależność od kokainy i amfetaminy jest głównie psychologiczna. Pacjenci uzależnieni od kokainy wracają do nałogu nawet po dłuższych okresach wyleczenia. więc być szczegółowo badani w celu wykluczenia obecności objawów fizjologicznych. pacjenci powinni. Osoby przyjmujące duże dawki dobowe skarżą się na zmęczenie. charakteryzujący się długim czasem działania. Wszystkie opiaty wykazują działanie krzyżowe i mogą być stosowane w leczeniu objawów odstawienia. Objawy fizjologiczne odstawienia są nikłe. depresję. Po wstępnym okresie niechęci do jedzenia występuje wzmożony apetyt. utrzymujący się przez kilka dni. W czasie detoksykacji czasem obserwuje się objawy paranoidalne. Ustępują zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku. . wzmożoną senność i rozdrażnienie. nudności i wymioty. Doustna dawka 40 mg powinna powstrzymać objawy niekontrolowane.

Alergia. Anafilaksja jest to nagła ogólnoustrojowa reakcja występująca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecną substancję i wywoływaną przez przeciwciała IgE. więc ekspozycja dożylna. odczyny immunologiczne) i jaka była droga narażenia. im szybciej czynnik wywołujący dostaje się do krążenia ogólnego. Narządami. anafilaksja i pokrzywka Opis Anafilaksja jest stanem naglącym – wymaga natychmiastowego i prawidłowego leczenia. gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie mediatorów bez pośrednictwa IgE. Anafilaksję wywołują najczęściej leki (penicylina. następnie domięśniowa. Odczyny są tym cięższe. których stan ogólny jest wyrównany. czy chory wie o narażeniu na jakiś czynnik przyczynowy (np. Wzrasta ponadto liczba doniesień o zagrażającym życiu obrzęku naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mogą wystąpić w ciągu kilku godzin lub po upływie lat od rozpoczęcia leczenia. surowica odpornościowa). kaszel. Reakcja ta prowadzi do uwolnienia chemicznych mediatorów mediatorów monocytów i bazofilów i powoduje rozszerzenie i wzmożoną przepuszczalność naczyń. białko jaja. infekcje. są: skóra (swędzenie. kłucie. że pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do zgonu w ciągu kilku minut. toksoidy. Wspomniane dwa zespoły są klinicznie nie do odróżnienia. Na początku odczynu anafilaktycznego często występują objawy nieswoiste. inhalacje. pokarmy (skorupiaki. przyjmowane pokarmy. Wywiad U chorych w ciężkim stanie ogólnym nie należy przedłużać wywiadu. Trzeba zapytać. ale dążyć do uzyskania poprawy jego stanu (patrz „Leczenie” na stronie 307). w których rozwijają się odczyny anafilaktyczne. rodzaj. układ oddechowy (obrzęk nosa. świąd skóry i nadmierne wydzielanie błony śluzowej oskrzeli. sufity). duszność. przez błony śluzowe lub przewód pokarmowy i w końcu przez skórę. czas trwania i rozwój). ucisk w gardle lub uczucie zagrożenia. aspiryna. orzechy ziemne). środki kontrastujące (jodowe). najbardziej niebezpieczna jest. dodatki do pokarmów (tartrazyna. Chorych w stanie stabilnym należy prosić o informacje dotyczące objawów (początek. insulina. pokrzywka. tym odczyny są cięższe). Reakcja anafilaktoidalna występuje wtedy. a także – u niektórych osób – czynniki fizyczne (wysiłek i zimno). ukąszenie owadów (Hymenoptera). niesteroidowe leki przeciwzapalne). kichanie. pieczenie. obrzęk twarzy). iniekcje. kompletne białka (streptokinaza. takie jak swędzenie. Należy pytać. Należy pamiętać. z reguły im szybszy rozwój objawów. Nasilenie objawów początkowych może być różne: od łagodnej wysypki i obrzęku gardła do zapaści krążeniowej i zgonu. uczucie ucisku w klatce .284 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A VIII. zaburzenia połykania. jakie były i jak przebiegał wcześniejsze odczyny alergiczne. Wywiad zbiera się od pacjentów. skurcz oskrzeli.

Ocena czynności życiowych. wymioty). jest swędząca i czasem bolesna. obrzęku spojówki wałowato otaczającego rogówkę (chemosis). Badania fizykalne Uwaga: Objawy początkowe mogą być skąpe. nos i gardło. Najwyraźniej widać go na twarzy. Ocenić częstość (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji często występują zaburzenia rytmu serca). czy nie ma stridoru (obrzęk krtani) i chrypki. Badania diagnostyczne Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania badań diagnostycznych. zwykle jest niebolesny. Jama brzuszna. skurcze macicy. Kończyny. Należy zwrócić uwagę na pocenie się. wycieku z nosa. Głowa. Pacjent może być pobudzony i niespokojny. obrzęk skóry lub błon śluzowych. Należy zwrócić uwagę. należy rozpoznać zagrażającą życiu anafilaksję na podstawie dolegliwości i objawów oraz zastosować odpowiednie leczenie. pokrzywka na skórze i błonach śluzowych jest często ledwo widoczna. Szyja. podwyższona temperatura ciała nasuwa podejrzenie etiologii zakaźnej lub choroby posurowiczej. przyspieszenie oddechu i tachykardia. układ sercowo-naczyniowy (osłabienie. Obrzęk naczyniowy (obrzęk głębszych części skóry właściwej i tkanki podskórnej) to nie pozostawiający śladu uciśnięcia. łzawienia. wilgotne lub sine (wstrząs). O ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej świadczą spadek ciśnienia tętniczego krwi. czy chory może połykać wydzielinę jamy ustnej (ślinienie się). czy nie ma świstów (skurcz oskrzeli) lub zaciągania przestrzeni międzyżebrowych i/lub nadobojczykowych (znaczne zaburzeni oddechowe). Pokrzywka (obrzęk górnej części skóry właściwej) wygląda jak wypukłe pręgi pokrywające większą część ciała. Może też wystąpić utrata przytomności i zatrzymanie krążenia. wargach i rękach. Serce. zawroty głowy. omdlenie) i przewód pokarmowy (ból brzucha. Poszukiwać następujących objawów: zapalenia spojówek. obrzęku powiek i obrzęku wokół ust. Stan ogólny. obrzęku błon śluzowych. Zbadać. biegunka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 285 piersiowej). czy nie ma tkliwości lub nadmiernych odgłosów jelitowych. Ocenić. Skóra. Gorączka nie należy do obrazu choroby. chociaż pacjent może się skarżyć na mrowienie. czy kończyny nie są zimne. Płuca. oczy. uszy. języka i/lub języczka (występuje w obrzęku naczyniowym wywołanym przez inhibitory ACE). Ocenić. nudności. Sprawdzić. kołatanie. Po ustąpieniu najbardziej niebezpiecznych objawów zleca się badania laboratoryjne w zależności od stanu i .

zespół rakowiaka (nowotwór cechujący się napadami zaczerwienienia skóry i spadku ciśnienia tętniczego krwi). reakcje lękowe (globus hysterictrs) i anafilaksję udawaną (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena). jednak często reakcje u nich występujące mogą nie mieć tła . że są uczuleni na stosowaną przez stomatologa prokainę. ból głowy i zaburzenia połykania występujące po spożyciu zepsutego tuńczyka lub mahi-mafii). Diagnostyka różnicowa Każdy przypadek niewydolności oddechowej lub krążeniowej (np. wymioty. cefalosporyny są zwykle uważane za bezpieczne. z wyjątkiem stosowania ich u chorych. że spośród 100 000 pacjentów leczonych penicyliną u 1000 mogą się rozwinąć odczyny (zwykle pokrzywka).286 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wieku pacjenta. wstrząs kardiogenny. zatrucie rybami (pokrzywka. Wprawdzie wielu pacjentów twierdzi. posocznica. spośród nich z kolei u 25 może dojść do anafilaksji. Diagnostyka różnicowa obejmuje również dziedziczny obrzęk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne. charakteryzujące się nawracającymi epizodami obrzęku naczyniowego skóry. Częstość występowania rzeczywistego uczulenia na penicylinę wynosi około 1%. chorobę posurowiczą i zespół Stevensa-Johnsona. Reakcje krzyżowe z cefalosporynami obserwuje się u 3-5% chorych uczulonych na penicylinę.04% leczonych. dlatego chory powinien być obserwowany przez 30 min od podania penicyliny. astma. Oznacza to. na przykład EKG przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia serca lub zaburzeń rytmu serca. Leki znieczulające miejscowo Natychmiastowa nadwrażliwość na leki znieczulające miejscowo występuje rzadko. występujące po spożyciu glutaminianu sodu). u których występowały ciężkie lub umiarkowane odczyny po penicylinie. Przyczyny szczegółowe Penicylina W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną anafilaksji zagrażającej życiu i powodem 400 zgonów rocznie jest penicylina. zakażenie górnych dróg oddechowych lub zator tętnicy płucnej) może przypominać anafilaksję. zespół chińskiej restauracji (silny ból głowy i piekący ból w klatce piersiowej. a u chorych na mononukleozę zakaźną lub na białaczkę często pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa po ampicylinie). Po innych antybiotykach odczyny anafilaktyczne występują rzadziej (sulfonamidy mogą powodować wysypkę. U 1 chorego istnieje ryzyko zgonu. górnych dróg oddechowych i jelit). Typowo rozwój objawów anafilaksji następuje w ciągu 10-20 min po podaniu dożylnym. nudności. a ciężkie odczyny występują u 0.

które znacznie. Jeżeli wywołujący uczulenie lek znieczulający jest estrem. Prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego odczynu u pacjentów. Początek reakcji często jest nieuchwytny. najpierw . IgE. tetrakaina i benzokaina) . U osób z grup zwiększonego ryzyka można opóźnić podanie środka kontrastującego 0 12 godz. szerszenie i inne. można też zastosować nowsze.1% odczyny te są ciężkie. częste są także odczyny z nadwrażliwości wywoływane przez. a u 0. Wiele reakcji alergicznych na leki znieczulające miejscowo z grupy amidów rozwija się z powodu obecności metylparabenu.oraz nowsze. należy zastosować lek z grupy amidów. (choć również droższe). używanego jako czynnik ochronny we fiolkach zawierających wiele dawek. bupiwakaina). amidy (lidokaina. Są doniesienia wskazujące na związek ostrego zawału mięśnia serca i ostrej reakcji alergicznej w następstwie ukąszenia przez Hymenoptera. U wielu pracowników służby zdrowia występują nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty zawarte w rękawiczkach chirurgicznych.co do częstości przyczyną zgonów z powodu anafilaksji są w Stanach Zjednoczonych ukąszenia przez owady rzędu Hymenoptera (błonkówki): pszczoły. Inną możliwością jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl). Można wtedy zastosować lidokainę w postaci do podawania dożylnego nie zawierającej czynników ochronnych. mepiwakaina. Istnieją dwie grupy leków znieczulających miejscowo: estry (prokaina. u których występują odczyny alergiczne na ukąszenia owadów. Uczulenie na lateks W dobie powszechnego stosowania lateksowych środków ochronnych coraz częściej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. Ukąszenia przez błonkówki Drugą. Wprawdzie w 90% ukąszenia zdarzają się u osób < 20 roku życia. powinno się kierować do alergologa w celu przeprowadzenia immunoterapii. u których już raz wystąpiły reakcje anafilaktoidalne na środki kontrastujące. ale 90% zgonów dotyczy osób > 20 roku życia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 287 uczuleniowego (polegają jedynie na zaczerwienieniu skóry i przyspieszeniu akcji serca po przypadkowym podaniu dożylnym lub na odczynach wazowagalnych). niskoosmolarne środki kontrastujące. która również ma działanie znieczulające (w celu wytworzenia roztworu 1% należy fiolkę 1 ml (50 mg) rozpuścić w 4 ml soli fizjologicznej Środki kontrastujące Odczyny alergiczne rozwijają się u 5% chorych. Pacjentów. wynosi 50%. i w tym czasie przeprowadzić wstępne leczenie kortykosteroidami.starsze i częściej związane z odczynami alergicznymi . osy. którym podaje się środki kontrastujące. rzadziej wywołują odczyny. Ryzyko pojawienia się odczynów jest większe u pacjentów z typowymi uczuleniami oraz u chorych na astmę.

skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji śluzu. tachykardii.5 mg roztworu 1: 0 000) przez rurkę tchawiczą lub wstrzykiwać do bogatego splotu żylnego pod językiem. Rozwijający się obrzęk krtani może szybko doprowadzić do znacznych zniekształceń anatomicznych.5 ml) podskórnie lub dortaięśtniovvcs (w przypadku podawania domięśniowego istnieje ryzyko martwicy skóry). Konieczne jest monitorowanie . U chorych w stanie skrajnie ciężkim . W przypadkach zagrażającego życiu obrzęku naczyniowego wywołanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzęku naczyniowego. Tak jak we wszystkich stanach nagłych. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi po zastosowaniu epinefryny. powinni być w trybie pilnym przewiezieni na oddział.288 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojawia się zapalenie skóry rąk z towarzyszącym świądem. Dawkę można powtarzać.epinefrynę należy podawać dożylnie. co 10-20 min. a objawy są łagodne lub umiarkowanie ciężkie. w postaci rozcieńczonej. gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina. Dokładne monitorowanie rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie dawkowanie leku może zapobiec wystąpieniu powikłań. jeżeli występuje obturacja dróg oddechowych lub utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi pomimo dożylnych wlewów płynów. należy podać sól fizjologiczną (do 2 1).1 ml epinefryny 1:1000 w 9. u których nie ma dostępu do żyły. Lek podaje się przez 5-10 min. u których podejrzewa się anaflaksję. leki antyhistaminowe i steroidy) nie przynosi poprawy. należy rozważyć wykonanie krykotyroidotomii lub igłowej krykotyrotomii z wentylacją sztuczną (patrz podrozdział 21. aby uniknąć nadciśnienia tętniczego.w przypadku poważnych zaburzeń oddechowych lub spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 70 mmHg . należy podawać epinefrynę (0. u pacjentów tych należy monitorować EKG i stosować tlenoterapię (utrzymując PO2 > 60 mmHg lub SaO2 > 90%). bólu w klatce piersiowej i komorowych zaburzeń rytmu serca. Jeżeli intubacja nie jest możliwa. na którym możliwe jest prowadzenie resuscytacji. Większość zgonów z powodu anafilaksji to następstwa uduszenia wskutek obrzęku krtani. LECZENIE Wszyscy chorzy. Epinefryna może wprawdzie wywoływać niedokrwienie mięśnia serca u chorych z grup ryzyka (choroby układu krążenia.5 ml (0. należy podawać epinefrynę w dawce 0. Chorym w stanie skrajnie ciężkim. Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji. aby zapewnić właściwe wchłanianie. podstawową zasadą jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. Najlepiej jest wstrzykiwać ją powoli.01 ml/kg roztworu 1:1000.3-0. nie należy jednak odwlekać jej podania. podeszły wiek). hamuje ona uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazoflów oraz przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczyń. Roztwór 1:100 000 otrzymuje się rozcieńczając 0. konieczna może być terapia intensywna zapewniająca drożność układu oddechowego.9 ml soli fizjologicznej.3). Zawsze lepiej jest zaintubować chorego za wcześnie niż za późno. a następnie może się rozwinąć pełnoobjawowa anafilaksja. maksymalnie do 0.3-0. Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest widłowe.

m. Każdego chorego z odczynem zagrażającym życiu. wieku pacjenta i istniejących rezerw fizjologicznych. Jeżeli miejscem wtargnięcia alergenu była kończyna. W przypadku skurczu oskrzeli należy podać nebulizowany metaproterenol (5%. Dawki można powtarzać. a także od szybkości ustępowania objawów.5 ml soli fizjologicznej). we wstrząsie lub z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych. wynikające ze stosowania antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i. Skutkom (3blokerów można przeciwdziałać podając większe dawki epinefryny.v. dopaminę. W leczeniu anafilaksji stosuje się ponadto kortykosteroidy i leki przecinwhistarazirzowe anty-H1. W przypadku alergii pokarmowej należy rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania. należą do nich zimne okłady i uniesienie kończyny.m.o. ale wpływają na zmniejszenie nasilenia i czasu trwania anafilaksji. która nie zwiększa korzystnego wpływu (3-agonistów.15 ml roztworu 1:1000 podskórnie) w miejsce ukąszenia. Z kortykosteroidów można wybrać metyl.v. i. lub p. połączony niekiedy ze względną bradykardią i nasilonym skurczem oskrzeli) i zwykłe dawki epinefryny mogą się okazać niewystarczające. 0.. chorym z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lek należy podawać dożylnie). co 20 min.0 ml soli fizjologicznej). tj.3 ml w 2. 0. lub anty-H2. można zastosować środki miejscowe w celu zmniejszenia wchłaniania. Glukagon stosuje się w pojedynczych dawkach 1 mg w 1 ml lub we wlewach dożylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkością 515 ml/min.5%. co 6 godz. po czym usunąć żądło (obecność żądła świadczy zwykle o ukąszeniu przez pszczołę). aby zwolnić wchłanianie. .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 289 w kierunku obrzęku płuc. Niektórzy autorzy wymieniają dodatkowe korzyści. prednizolon (125250 mg i. Najlepiej jest nie podawać aminofiliny.) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i. Kryteria Hospitalizacji Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od nasilenia reakcji.v. W przypadku uczulenia po ukąszeniu przez owada. (jeżeli od ukąszenia nie upłynęła jeszcze godzina) można zastosować opaskę uciskową proksymalnie w stosunku do miejsca ukąszenia (nie pozostawiając jej dłużej niż na 10 min). Głównymi objawami ubocznymi glukagonu są nudności i wymioty. Nie należy chnwytać żądła szczypczykami (ryzyko uciśnięcia zbiorniczka jadowego i wciśnięcia do miejsca ukłucia dodatkowej porcji jadu).). Dawki ß-agonisty w inhalacji można.5 ml w 2. powtarzać.5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0. Spośród leków przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje się difenhydraminę (1 mg/kg i. wstrzyknąć wodny roztwór epinefryny (0. który może się rozwinąć z powodu wzmożonej przepuszczalności naczyń. norepinefrynę lub glukagon. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmożone ryzyko ciężkich odczynów (zwykle występuje znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi. Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2.).v. ale wyciągać poruszając z boku na bok.. lub i. przeciętna dawka dla dorosłych wynosi 50 mg. Leki te nie powodują natychmiastowej poprawy klinicznej.

przez 72 godz. . oraz ci. w złym stanie ogólnym lub z zaburzeniami krążeniowymi. 25-50 mg co 6 godz. u których doszło do nasilenia objawów w czasie pobytu na oddziale ratunkowym. którzy wymagali wielokrotne go stosowania leków. Do szpitala powinni również być przyjęci chorzy. ponieważ maże wystąpić reakcja opóźniona i nawrót objawów. wymagający dożylnego podawania epinefryny oraz leczeni ß-blokerami powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Zakończenie Leczenia Chorzy szybko reagujący na początkowe leczenie. tj.290 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A należy przyjąć na oddział i obserwować przez 24 godz. Jeżeli u pacjenta wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa. Chorzy z utrzymującymi się objawami zagrażającymi życiu. u których doszło do reakcji ogólnoustrojowej. których stan nie pogarsza się w ciągu 3-4-godzinnej obserwacji. powinien on otrzymywać kortykosteroidy przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w dużej dawce 40-60 mg) i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna. Wskazana jest hospitalizacja pacjentów w wieku podeszłym. Ponadto wszystkich chorych kieruje się do specjalisty alergologa i wszystkim przepisuje autostrzykawkę do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit).). mogą być wypisani do domu. otrzymali więcej niż dwa wstrzyknięcia epinefryny..

światłowstręt. Choroby infekcyjne 9. Drobnoustroje wywołujące bakteryjne zapalenie opon różnią się w zależności od wieku chorego i ogólnego stanu jego zdrowia. czynnikiem wywołującym infekcję bakteryjną u dorosłych jest najczęściej Streptococcus pneumoniae lub Neisseriar meningitidis. zapalenia gardła). Klasyczne zapalenie bakteryjne rozpoczyna się nagle (w ciągu godziny). ból głowy. bezpośredniego wprowadzenia czynnika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego) lub szerzenia się infekcji przez ciągłość (zapalenie ucha środkowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 291 IX. bóle mięśni lub stawów. dreszcze. poprzedzającej infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego. zapalenie zatok). sztywność karku. a stan pacjenta wydaje się lepszy niż w przypadku zapalenia bakteryjnego. Szczegółowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie badań płynu mózgowordzeniowego. współpracownicy. bez objawów prodromalnych. W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów. napady drgawkowe. Rozpoznanie zapalenia opon należy brać pod uwagę u każdego chorego. służba wojskowa). Typowe zapalenie wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objawów prodromalnych. neurologiczne objawy ogniskowe. ośrodek leczniczy dziennego pobytu. Zapalenia opon mają przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe. zaburzenia świadomości. przebytego urazu głowy.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH Opis Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku szerzenia się infekcji drogą krwi (bakteriemia). dotychczasowych chorób (schorzenia ogólnoustrojowe obniżające odporność) oraz warunków socjalnych (alkoholizm. Wywiad Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest przeprowadzenie krótkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizykalnego. u którego występuje połączenie którychkolwiek spośród następujących objawów: gorączka. infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych. narkomania. bezdomność). . kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym (członkowie rodziny współlokatorzy. do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych. Stopniowe narastanie objawów (w ciągu tygodni lub miesięcy) jest charakterystyczne także dla grzybiczych i gruźliczych zapaleń opon. U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się np. Ze względu na obraz kliniczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można podzielić na bakteryjne i niebakteryjne. zapalenia zatok.

Stan zapalny w miejscu wykonywania nakłucia. niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą bradykardią (odruch Cushinga). gardła. należy zlecić posiew krwi i podać choremu dożylnie antybiotyki. Niestabilność hemodynamiczna. czy nie ma śladów przebytego urazu głowy lub zabiegu neuochirurgicznego. Jeśli nakłucie nie może być wykonane od razu. Zwrócić uwagę na ewentualną gorączkę. W badaniu osłuchowym zwrócić uwagę na ewentualną obecność szmerów. Sprawdzić. czy w badaniu osłuchowym nie stwierdza się rzężeń. Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Ocena czynności życiowych. II. purpura) lub innych charakterystycznych zmian (opryszczka. obrzęku tarczy n. przyspieszony oddech. zatok). Głowa. Szyja. Podejrzenie zakażenia HIV. Zwrócić szczególną uwagę na stan psychiczny i stan świadomości. Sprawdzić. czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocznicy meningokokowej.292 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. zmian wielkości i reaktywności źrenic. objawy ubytkowe mchowe lub czuciowe. Względnymi przeciwwskazaniami do natychmiastowego nakłucia lędźwiowego są: • • • • • • Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym. oczy. nos i gardło. chorego. Badanie neurologiczne. . Zbadać objawy oponowe: sztywność karku. Badania diagnostyczne Nakłucie lędźwiowe Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. objaw Brudzińskiego. Skaza krwotoczna lub choroby wątroby (należy skontrolować parametry krzepnięcia i liczbę płytek). Płuca. objaw Kenniga (pró ba wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie karku). uszy. Serce. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia OUN (porażenia nerwów czaszkowych. Skóra. objawy móżdżkowe). Uwaga: Brak tych objawów nie w. zmiany typowe dla leptospirozy). nieprawidłowości odruchów. (bierne przygięcie głowy wywołuje zgięcie kolan).yklerc=a ropoznanicr =apalenicx opon. Sprawdzić. Ocenić ogólny wygląd chorego i stan jego świadomości. Sprawdzić. furczeń lub objawów ogniska zapalnego. objawów współistniejących infekcji (zapalenie ucha środkowego.

Bezpośrednio po wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej należy odnotować wyjściową wartość ciśnienia płynu mózgowordzeniowego (pacjent powinien leżeć z wyprostowanymi nogami). W przebiegu częściowo wyleczonego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można obserwować różne zmiany w płynie (tabela 9. Badania laboratoryjne. Jego zmętnienie sugeruje stan zapalny lub krwawienie (płyn ksantochromiczny). W celu zróżnicowania prawdziwego i wtórnego (spowodowanego uszkodzeniem naczyń podczas nakłucia lędźwiowego) podbarwienia płynu krwią należy porównać badanie cytologiczne pierwszej i czwartej pobranej porcji. Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyższona leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu). 2. Probówka: barwienie metodą Grama i posiew. krwiaku podtwardówkowym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie TK głowy powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwiowym. Objawy wskazujące na krwotok podpajęczy. PT i PTT. Uwaga: Prawidłowy stosunek stężenia glukozy w płynie i stężenia glukozy w surowicy wynosi 0. Wskazane wykonanie przed włączeniem antybiotyku (w 5080% pozwala na identyfikację czynnika infekcyjnego). Należy pobrać 3 lub 4 porcje płynu w celu wykonania następujących badań: 1.1). barwienie tuszem na obecność grzybów Cryptococcus. Probówka: stężenie białka i glukozy. gruźliczym i grzybiczym. Probówka: specyficzne badania zależnie od wskazań (VDRL. . Probówka: badanie cytologiczne (liczba i różnicowanie komórek). jeśli istnieją: 293 • • • • Ogniskowe objawy neurologiczne. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe w aseptycznym zapaleniu opon. liczba płytek. Obrzęk tarczy n. Inne badania Posiew krwi. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty.6. Wzrastająca liczba erytrocytów w kolejnych porcjach przemawia za krwawieniem do przestrzeni podpąjęczynówkowej. natomiast obniżone w zapaleniu bakteryjnym. ropniu mózgu. Uraz głowy w wywiadzie. Jego wartość przy ułożeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O. 3. II. badania na obecność antygenów. stężenie elektrolitów w surowicy.). jej spadek . immunoelektroforeza itp. 4.za urazem podczas punkcji.1.

Pacjenci po przebytym urazie glowy (złamanie kości czaszki. Rozważania szczegółowe Osoby z obniżony odpornością są podatne na różne infekcje bakteryjne spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich połączeniem (Listeria moncytogenes. pneumoniae. niektóre bakteryjne (zapalenie opon kiłowe. echowirusy). influenzae. Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej. w których nie udaje się od razu zidentyfikować czynnika wywołującego infekcję. a także Cryptococcu. paciorkowce. Enterobacteriaceae. grzybicze i pierwotniakowe. przez Gramujemne pałeczki jelitowe.ż. sirnplex). Jedną z niewielu wirusowych neuroinfekcji. zatok. które najczęściej wywołują: Staphylococcus epiderrnidis. Osoby zakażone HIV są podatne na zakażenia S. influenzae. Staphylococcus aureus. TK głowy. Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych są narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne. pneumoniae. pałeczkami Gram-ujemnymi. Bacillus. S. beztlenowce. pneumonice. Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki. Najczęstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne pałeczki jelitowe. S. które można leczyć przyczynowo. wyrostka sutkowatego.294 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Immunoelektroforeza przeciwprądowa. aurecrs. Actinohacter. Chorzy zwykle skarżą się na uciskający ból głowy okolicy czołowej lub pozaoczodołowej. epidermidis. U osób w podeszłym wieku (powyżej 50 r.n. U pacjentów z zastawka w układzie komorowym w 25% dochodzi do infekcji o. uraz twarzy) są szczególnie podatni na neuroinfekcje. H. S. Pozwala wykryć obecność S. pałeczki Gram-ujemne. riketsjowe. badanie ogólne moczu.c. Przy nawracających zapaleniach opon (zwłaszcza wywołanych przez S. paciorkowce. H.in. Badania dodatkowe. Mycobacterium tuberculosis. Pseudomonas. monocytagenes. prątki. jeżeli doszło u nich do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mózgu ze środowiskiem zewnętrznym. dyskretne zaburzenia zachowania). pneumoniae i S. jest opryszczkowe zapalenie OUN (wywołane przez wirus Herpes. Corynebacterium diphteriae i gatunki pokrewne.. Należą do tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy.u.) wzrasta ryzyko zakażenia L. Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w próbkach krwi. L. moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego. zwłaszcza Coxsackie. Pseudomonas. manifestuje się ono nietypowymi objawami (nagły ból głowy. prątkami gruźlicy. toksoplazmoza. S. monoeytogenes. . U chorych z anemią sierpowatą lub cukrzycą zapalenia opon wywoływane są na ogół przez pałeczki Gram-ujemne. paciorkowce. infekcje o etiologii mieszanej mogą być wywołane m. opryszczka).s neoformans. gronkowce koagulazoujemne). a także infekcje niebakteryjne (kryptokokoza. aureus. w przebiegu boreliozy choroby z Lyme). Treponema pallidum. aureus) u osób po przebytym urazie mózgo.lub twarzoczaszki zawsze należy brać pod uwagę możliwość utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Pseudomonas aeruginosa. może też u nich wystąpić aseptyczne zapalenie opon wywołane przez HIV.

o ile nie istnieją przeciwwskazania. powoli rozwijającej się infekcji.0 g i. Pod uwagę należy brać również zakażenie Listeria monocytogenes.v. przeciwgorączkowe). dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drogą krwi lub bezpośredniego szerzenia się zakażenia z ziarniniaka. Należy natychmiast wykonać nakłucie lędźwiowe. Istotne jest rozpoznanie stanów zagrażających życiu chorego i wymagających natychmiastowej interwencji. lub ceftriakson 2. Należy uważnie kontrolować bilans płynów w celu uniknięcia przewodnienia.) łącznie z ampicyliną (1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gruźlicze zapalenie opon jest zazwyczaj następstwem przewlekłej. napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe). obrzęk mózgu (hiperwentylacja.o: raz dziennie) u pacjentów będących nosicielami Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu).v. diuretyki). podać tlen do oddychania. co 6 godz. 295 Tabela 9. U dorosłych ponad 90% przypadków zapalenia opon wywołanych jest przez pneumokoki lub meningokoki.1.0 g i. katecholamin). stanu układu odpornościowego i prawdopodobnej etiologii. Jeśli nakłucie musi być odłożone na później (np. prowadzącego do zwiększenia obrzęku mózgu.0 g i. konieczne jest wykonanie posiewu krwi i rozpoczęcie antybiotykoterapii.v. monitorować czynność serca. Wybór antybiotyku zależy od wieku chorego. Oprócz antybiotyków trzeba wprowadzić leczenie wspomagające (przeciwbólowe. Empiryczne leczenie dorosłych w wieku 18-50 lat. Obecnie brak jest . co 12 godz.1 Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Wyjściowe ciśnienie płynu [mm H2O] 90-180 200-350 100-250 Liczba komórek w 1mm3 <5 jednojądrzastych 0-5000 (>80% wielojądrzastych) 0-500 jednojądrzastych Glukoza [mg/100ml] 50-75 < 50 50-75 Białko [mg/100ml] 15-40 100-1000 50-100 Barwienie metodą Grama + w 80% przypadków + w 50% przypadków (dodatkowo barwienie metodą Ziela-Neelsena) + 25% przypadków Barwienie tuszem Wynik Prawidłowy Etiologia bakteryjna Etiologia wirusowa Gruźlica 180-300 0-300 jednojądrzastych 10-300 wielojądrzastych (monocytoza) 10-500 (pleocytoza) < 40 100-200 Listeria Cryptococcus 90-250 180-300 < 50 < 50 50-200 50-200 Leczenie Przede wszystkim należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe (wg schematu ABC): zapewnić dostęp do żyły. dotąd zdrowych obejmuje: cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. co 4 godz. do czasu uzyskania wyniku TK głowy).) i ryfampicyną (600 mg p. takich jak: wstrząs (podanie płynów. uraz głowy i szyi (unieruchomienie kręgosłupa szyjnego).

U pacjentów zakażonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowordzeniowych stosuje się leczenie według schematu opisanego powyżej dla chorych po 50 r. Wskazana jest konsultacja neurochirurgiczna. U osób nie tolerujących ryfampicyny skuteczną proElaktykę może zapewnić pojedyncza dawka fluorochinonu.5 g i.01.v.) z ampicyliną (1. u których antybiotykoterapię rozpoczęto ambulatoryjnie. lub ceftrictkson 2. pneumoniae opornego na leczenie zaleca się podawanie wankomycyny (1..v. co 12 godz. Jeśli wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania.0 g i. meningitidis lub H. osób ze wspólistniejąymi ciężkimi schorzeniami przewlekłymi i przy podejrzeniu epidemicznego tła zachorowania istotny jest dobór antybiotyku. U chorych po 50 r:ż. co 6 godz.0 g i.v. co 6 godz. jeśli wynik badania płynu mózgowo rdzeniowego nie pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. Po wykluczeniu zakażenia Listeria monocytogenes można przerwać podawanie ampicyliny. co 4 godz. Jeśli barwienie płynu metodą Grama wykaże obecność drobnoustrojów Gram-ujemnych.6 mg/kg w S00 ml soli fizjologicznej. należy powtórzyć nakłucie lędźwiowe po 8-12 godz. H.v.ż.0 g i. co 12 godz. U dorosłych z zastawką komorowo-otrzewnową (lub zastawkd innego typu w układzie komorowyrn) jako podłożem infekcji należy zastosować wankomycynę (1. raz dziennie). trwającym ponad 3 godz. Dalsze postępowanie w takich przypadkach powinno być uzgodnione ze specjalistą. . W przypadku S. alkoholików.v. zwłaszcza.) ze względu na możliwą etiologię kryptokokową. Listeria. przez 2 dni). U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się chloramfenikol (1. Wskazane jest połączenie cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2. influenzae. lub ceftriakson 2. Dodatkowo można podać amfoterycynę (0.0 mg/kg sulfametoksazolu i.296 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A danych potwierdzających korzystne działanie kortykosteroidów u dorosłych. co 6 godz. którego spektrum obejmuje S. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagają hospitalizacji.0 g i. Szczególny problem stanowi decyzja o kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotyków u chorych z podejrzeniem wirusowego zapalenia opon i osób.v.0 g i.o. można zaproponować chemoprofilaktykę przy użyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz.). Enterobacteriaceae.) łącznie z ryfampicyną (600 mg p.). co 4 godz.).0 g i.v.) łącznie z trymetoprymem-sulfametoksazolem (Biseptol. należy dodać cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. zastawka może wymagać wymiany. influenzae.v.v. pneumonice. raz dziennie w powolnym wlewie i. co 12 godz. 5. Osobom będącym w bliskim kontakcie z chorymi.).v.0 g i. Pacjenci z silną alergią na penicylinę mogą być leczeni według schematu opisanego powyżej (chloramfenikol łącznie z Biseptolem). co 12 godz. u których podejrzewa się infekcję wywołaną przez N.

ż. Należy zebrać wywiad dotyczący chorób współistniejących i skłonności seksualnych. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc występuje u młodych dorosłych (1845 r. Nocne poty występują W przewlekłych zapaleniach płuc (gruźlica. Przebieg podstępny występuje często w zakażeniach wywołanych przez mikobakterie. jak papuzica (ptaki). wirusowe zapalenia płuc).) i charakteryzuje się powolnym postępem oraz długotrwałym suchym kaszlem. zwykle wywołują je bakterie. Należy ustalić czas trwania objawów. Podatność na zachorowanie i etiologia zależą od wieku i mechanizmów obronnych człowieka. bruceloza i wąglik (zwierzęta domowe). palenie papierosów.1). Czynniki zawodowe i odbyte podróże sprzyjają zapaleniom płuc o rzadkiej etiologii. bezdomność. gorączka Q. E. Pneumocystis carinii. . więzienie).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 9. prowadzącymi do aspiracji zawartości jamy ustnej i gardła. Choroba legionistów dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentów z innymi schorzeniami (przewlekła obturacyjna choroba płuc. mikoplazmy lub chlamydie (TWAR -tajwański ostry czynnik oddechowy). Pozaszpitalne zapalenia płuc występują poza środowiskiem szpitalnym czy domem opieki. alkohol. dreszcze. Atypowe zapalenia płuc również występują poza szpitalem. duszność. kaszel z wykrztuszaniem (plwociny ropnej.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Zapalenie płuc Opis 297 Zapalenie płuc jest procesem zapalnym miąższu płucnego. grzybice). a także wywiad środowiskowy (dożylne narkotyki. zakażenie górnych dróg oddechowych. cukrzyca). Wyraźne dreszcze wskazują zwykle na bakteryjne zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe). ból w klatce piersiowej lub ból brzucha. Zachłystowe zapalenie płuc występuje u chorych z zaburzeniami stanu psychicznego lub połykania. biegunka. grzyby i bakterie beztlenowe. Klebsiella. tachykardia i/lub śpiączka. Wywiad U chorego na zapalenie płuc mogą wystąpić następujące objawy: gorączka. Większość mikroorganizmów dostaje się do płuc drogą wziewną. Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki społecznej zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas. kokcydioidomikoza (południowe stany USA). cali) (tabela 9. ale są wywoływane przez wirusy.2. rdzawej lub podbarwionej krwią) lub bez wykrztuszania (Mycoplasma pneumoniae.

pneumoniae. oczy. Stwierdzenie zaburzeń świadomości nakazuje badanie w kierunku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niewydolności oddechowej. Brzuch.2. czy w lewym górnym kwadrancie nie ma blizny (splenektomia zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie otoczkowe). bakterie Gram-ujemne AIDS P. pneumoniae. rzężeń. Osłuchowo zbadać. M. pneumoniae. M. carinii. grypa. Zwrócić uwagę na przyspieszenie oddechu. Szyja. uszy.1 Najczęstsze mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc Młody. hipotermię lub hipotensję (posocznica). Osłuchać pod kątem trzeszczeń. influenzae. pneumoniae. gorączkę (w wieku podeszłym gorączka na początku choroby może być niewielka). czy nie ma leukocytozy z przesunięciem w lewo. bakterie Gram-ujemne Padaczka bakterie beztlenowe (aspiracja) Alkoholizm S. zator tętnicy płucnej) lub wyniszczenie/powiększenie węzłów chłonnych (choroby nowotworowe. Zwrócić uwagę na pleśniawki w jamie ustnej (HIV). Głowa. Barwienie plwociny metodą Grama i posiew. zatoki i uszy. Temperaturę mierzyć w odbytnicy. tuberculosis Badanie neurologiczne.298 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym. pneumoniae. poszerzenia żył lub wzmożonej potliwości. świstów i egofonii (zmiana E na I). bakterie Gram-ujemne (Klebsiella) Cukrzyca bakterie Gram-ujemne. H. Sprawdzić. Ocena czynności życiowych. czy nie ma śladów nakłuć. M. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Obejrzeć. S. H. zdrowy dorosły Osoba w wieku podeszłym S. Serce. Legionella. Skóra. nos i gardło. Zbadać węzły chłonne. obmacać i opukać w poszukiwaniu trzeszczeń podskórnych lub stłumienia wypuku. czy nie ma szmerów (endocarditis). AIDS). Zbadać gardło. tuberculosis Przewlekła choroba płuc S. pneumoniae. wirusy S. sinicy. Konieczne jest poszukiwanie objawów wskazujących na nieinfekcyjną etiologię schorzenia (zapalenie żył głębokich. M. influenzae. Przeprowadzić badanie niezanieczyszczonej próbki plwociny (< 10 komórek nabłonkowych w polu . tuberculosis. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta i nasilenie niewydolności oddechowęj. Płuca. Tabela 9. Sprawdzić.

pneumoniae. po niedawnym pobycie w szpitalu). chlamydie). i wykonać scyntygrafię galem (zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii). Trzeba ocenić. Pulsoksymetria. alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu. wymagających hospitalizacji. nieinwazyjną ocenę wysycenia krwi tętniczej tlenem. Ponieważ mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc są różne w poszczególnych populacjach. wybór właściwego schematu leczniczego zależy od wieku pacjenta.2).2). Gazometria może być konieczna w ciężkich przypadkach. 299 Leczenie U pacjentów w ostrym okresie choroby i ciężkim stanie ogólnym należy zapewnić dostęp do żyły. mikobakterie i Pneumocystis pomocne jest oznaczanie przeciwciał metodą bezpośredniej immunofluorescencji. > 25 komórek wielojądrzastych). w domu opieki. Oprócz możliwości potwierdzenia rozpoznania i ustalenia rozległości zapalenia płuc. ale często nie wykazuje obecności mikroorganizmów w przypadkach zakażeń przez powszechnie występujące czynniki chorobotwórcze (mikoplazmy. Barwienie metodą Grama może mieć znaczenie w diagnostyce zapalenia płuc wywołanego przez S. Wykonać w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy. czy konieczna jest intubacja (patrz podrozdział 2. Ponadto legionellozie często towarzyszy hiponatremia. Wyjątek stanowią takie choroby. badanie mocznika. monitorować akcję serca i wysycenie krwi tętniczej tlenem metodą pulsoksymetryczną oraz podawać tlen. U ponad 80% chorych na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii występuje hipoksja i podwyższony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg). pneumoniae . Według Amerykańskiego Towarzystwa . przewlekłej niewydolności krążenia). Należy obliczyć pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdział 2. W wykrywaniu zakażeń wywołanych przez Legionella. cukrzyca. Posiew krwi. Jeśli w jamie opłucnowej jest obecny wysięk. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. W ciężkich przypadkach zapalenia płuc. rzadko jednak możliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. w zależności od mikroorganizmu wywołującego zapalenie płuc. kreatyniny). Elektrolity w surowicy krwi. Zapewnia szybką. Badanie gazometryczne. Często występuje dysproporcja między zmianami radiologicznymi i wynikami innych badań klinicznych. badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorób (np. może być wskazana punkcja diagnostyczna.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A widzenia pod małym powiększeniem. należy ocenić wyjściową funkcję nerek (no. legionelloza i endemiczne grzybice. współistnienia innych chorób (przewlekła obturacyjna choroba płuc. jak grużlica. Objawy radiologiczne są różne. Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy zbadać stężenie zimnych aglutynin(M. W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii i Legionella pneumoniae występuje wzrost LDH. Posiew plwociny ma mniejsze znaczenie niż barwienie metodą Grama (u 45-50% chorych na bakteryjne zapalenie płuc posiewy dają wyniki ujemne).

300

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych można podzielić na 4 grupy. 1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, w wieku poniżej 60 lat - leczenie ambulatoryjne, empiryczne. Należy zastosować antybiotyk makrolidovy: erytromycynę (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni), a=ytrornycynę (1,0 g p.o. w dniu 1, następnie 500 mg p.o. raz dziennie przez 5 dni) lub klarytromycynę (500 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni). Chorym, u których występuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja, należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10 dni). W tej grupie zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez S. pneumonice, M. pneumoniae (głównie u młodzieży i młodych dorosłych), Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae. 2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci młodsi, ale ze współistniejącymi ciężkimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc). Należy zastosować leczenie kombinowane: cefalosporynę drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym 250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo antybiotyk makrolidowy (patrz wyżej). Najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne (według częstości występowania) to S. pneumoniae, wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella u osób w wieku podeszłym. 3. Dorośli chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których ze względu na zły stan ogólny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znajdują się pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym 750 mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki ß- laktamowy/inhibitor a-laktamazy (połączenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk makrolidowy, jeżeli podejrzewa się legionellozę. W większości przypadków pozaszpitalne zapalenia płuc wymagające hospitalizacji są wywołane przez S. pneumoniae, H. influenzae, florę mieszaną zawierającą beztlenowce, tlenowe bakterie Gram-ujemne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz wirusy. 4. Chorzy w stanie skrajnie ciężkim, wymagający leczenia na oddziale intensywnej terapii. Należy zastosować antybiotyk makrolidowy z cefalosporyną trzeciej generacji działającą na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki działające na Pseudomonas, takie jak imipenem z cylastatyną (500-1000 mg i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Należy pamiętać, że monoterapia cyprofloksacyną lub imipenemem z cylastatyną jest niewystarczająca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zachłystowe zapalenie płuc występuje często u chorych ze współistniejącymi chorobami układu nerwowego lub przełyku, alkoholików i narkomanów, pacjentów w złym stanie ogólnym lub z upośledzeniem stanu umysłowego. Zwykle zajęte są najniżej położone części płuc (tylne segmenty płatów górnych, górne segmenty płatów dolnych). Nierzadko przyczyną zapalenia płuc są bakterie beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu metodą Grama lub jej posiew są często niediagnostyczne. Klindamycyna (450-900 mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło w domu opieki społecznej, należy dodatkowo zastosować cefotetan (1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk β-laktamowy/inhibitor β-laktamazy (tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.). U wszystkich chorych zakażonych wirusem HIV, u których występuje gorączka i dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność), należy brać pod uwagę zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii. Wstępne badania w kierunku tego rozpoznania obejmują zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (nacieki rozsiane lub okołownękowe, często lecz nie zawsze - zmiany śródmiąższowe) i pulsoksymetrię. W łagodnej postaci zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg, LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na początku lekiem z wyboru jest trymetoprymsulfametoksazol (15-20 mg/kg/dobę p.o. w dwóch dawkach podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS może prowadzić do wystąpienia poważnych objawów ubocznych (hiperkaliemia, wysypka, zapalenie wątroby, neutropenia): Do schematów alternatywnych nalezą: trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.ó. dwa razy dziennie), klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy dziennie w czasie posiłku). Jeżeli przy zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we wczesnym okresie choroby można dodatkowo zastosować prednizon (15-30 min przed podaniem leków przeciwpierwotniakowych), który - jak się wydaje zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zgonu. Do innych częstych zakażeń płuc występujących u chorych na AIDS należą: gr°użlica (często ma przebieg piorunujący), bakteryjne zapalenie płuc (częste są wielokrotnie nawracające zapalenia płuc wywołane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych zapaleniach płuc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, H. pneumoniae i Legionella) i zakażenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Mycobacterium avium). U chorych na AIDS prątki wywołujące gruźlicę są często oporne na wiele leków, dlatego terapię należy rozpocząć po porozumieniu ze specjalistą (podobnie jak w przypadku zakażeń oportunistycznych). Leczenie bakteryjnego zapalenia płuc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentów, chociaż może tu być wskazane połączenie trymetoprymu-sulfametoksazolu z antybiotykiem makrolidowym. U pacjentów zarażonych wirusem HIV szczególnie

301

302

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

użyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna, ponieważ nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyną.

Kryteria hospitalizacji
Nie ma wprawdzie ścisłych wskazań dotyczących hospitalizacji, jednak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się przyjmować chorych do szpitala, jeżeli występuje przynajmniej jeden z poniżej wymienionych czynników ryzyka: • Wiek powyżej 65 lat lub złe warunki środowiskowe, w których nie będzie mogło być bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne; • Przebyte w ciągu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia płuc lub konieczność stosowania wentylacji mechanicznej; • Poważne choroby współistniejące (np. niedożywienie, ciężka postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, nieuregulowana cukrzyca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, choroba wątroby, podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc, zaburzenia psychiczne, stan po splenektomii i przewlekły alkoholizm); • Występowanie u dorosłych jednego z następujących objawów: częstość oddechu > 30/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3°C lub podejrzenie zakażenia w tkankach pozapłucnych; • Następujące wyniki badań pomocniczych: liczba leukocytów < 4000/mm lub > 3,0000/mm3, bezwzględna liczba leukocytów wielojądrzastych < 1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub hematokryt < 30%, wydłużony czas protrombinowy lub czas kefalinowy, obniżona liczba płytek krwi (< 100 000/mm3), obecność produktów degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej obejmujące kilka płatów, o cechach rozpadu lub wskazujące na obecność płynu w jamie opłucnowej. Ponadto do przyjęcia na oddział intensywnej terapii kwalifikują się chorzy, u których stwierdza się, co najmniej jeden z następujących objawów: częstość oddechów > 30/min w chwili przyjęcia, ciężka niewydolność oddechowa (stosunek PaO2: FiO2 < 250), konieczność wentylacji mechanicznej, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej wykazujące obustronne nieprawidłowości lub zajęcie wielu płatów, wstrząs (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60 mmHg), konieczność stosowania leków o działaniu wazopresyjnym lub skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.). U chorych zarażonych wirusem H1V, u których podejrzewa się zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, można wyróżnić cztery główne czynniki wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiej choroby: (1) rozsiane lub okołownękowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, (2) występowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mleczanowa > 220 j./1 i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjęcie do szpitala jest zwykle konieczne, jeżeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 Pao> > 35 nnn Hg.

303

Ostre zapalenie oskrzeli
Opis Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelowego, rozwijającym się w następstwie zakażenia układu oddechowego przez wirusy (rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnenmoniae, C. Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazmatyczne zapalenie oskrzeli występuje zwykle u młodych dorosłych, a do zakażeń dochodzi wśród osób pozostających w bliskim kontakcie i wśród członków rodzin w okresie letnim i jesiennym.

Wywiad
Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztuszaniem poprzedzony zwykle zakażeniem górnych dróg oddechowych. Plwocina może być śluzowa, ropna lub podbarwiona krwią. Gorączka może, ale nie musi występować. Chorzy czasem skarżą się na piekący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli występuje częściej i trwa dłużej.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Objawy zatrucia występują rzadko, a jeżeli są obecne, to wskazują na zapalenie płuc lub chorobę o cięższym przebiegu. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Przeprowadzić badanie fizykalne w celu wykrycia objawów zakażenia górnych dróg oddechowych; występowanie pęcherzowego zapalenia błony bębenkowej wskazuje na zakażenie przez Mycoplasma. Płuca. Wypuk nad płucami powinien być jawny, a szmer oddechowy pęcherzykowy bez szmerów dodatkowych,

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeżeli objawom ze strony układu oddechowego towarzyszy gorączka > 37,8°C i tętno > 100/min, a w badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza się odchylenia od stanu prawidłowego. Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w wykrywaniu H. inflerenzae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zwykle jednak zakażenia są wirusowe i barwienie metodą Grama nie jest konieczne.

304

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagające i polega na podawaniu leków wykrztuśnych i przeciwbólowych oraz na odpowiednim nawodnieniu. U chorych, u których istnieje duże ryzyko zapalenia płuc (palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność krążenia, marskość, cukrzyca, tracheostomia, podeszły wiek), kaszel jest nasilony i przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami. Można wybrać, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim dwa razy dziennie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, następnie 250 mg dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni) lub tetracyklinę (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeżeli czas trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedłuża się (> 3 tygodnie), to nawet u osoby dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze należy doradzić zaprzestanie palenia papierosów.

Gruźlica Opis
W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie zachorowalność na gruźlicę (głównie w miastach) i coraz częściej pojawiają się szczepy prątków opornych na leki. Rozsiew choroby następuje poprzez wdychanie cząstek aerozolowych. U większości chorych rozwija się bezobjawowe zapalenie płuc, ustępujące samoistnie z pozostawieniem ziarniniaków, blizn i zwapnień. Tylko u 15% chorych rozwija się czynna gruźlica, a u większości prątki pozostają w stanie uśpienia. U chorych o upośledzonej odporności (AIDS, cukrzyca, niedożywienie, leczenie steroidami) istnieje większe ryzyko rozwoju czynnej choroby.

Wywiad
W czynnej postaci gruźlicy mogą być zajęte różne narządy. Najczęstszym miejscem rozwoju choroby są płuca, gdzie gruźlica przebiega w czterech postaciach klinicznych, tj. jako gruźlicze zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, postać jantista lub prosówka gruźlicza. Objawy kliniczne gruźlicy płuc są bardzo zróżnicowane; często istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne symptomy to gorączka, nocne poty, złe samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem. Wraz z postępem choroby mogą się pojawiać bóle o charakterze opłucnowym i krwioplucie. U chorych zarażonych wirusem HIV zmiany w płucach są zwykle bardziej rozległe, częściej występuje gruźlica pozapłucna i zakażenia mieszane (np. M. avium).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

305

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta, zwrócić uwagę na ewentualne wyniszczenie. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma przemieszczenia tchawicy i powiększenia węzłów chłonnych. Płuca. Osłuchując ocenić, czy występują rzężenia po kaszlu w szczycie płuc, szmer oskrzelowy lub ściszony szmer pęcherzykowy. Badanie neurologiczne. Jeżeli u chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc występują porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia stanu psychicznego lub objawy oponowe, należy niezwłocznie przeprowadzić badania w kierunku gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gruźlica popierwotna najczęściej obejmuje segmenty szczytowe płatów górnych i segmenty górne płatów dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym płacie górnym. Obraz radiologiczny może również wykazywać rozsiane zagęszczenia plamiste, płyn w jamie opłucnowej, powiększenie węzłów chłonnych wnęk, zwapniałe i nie zwapniałe ziarniniaki oraz guzki prosówkowe (zmiany 2-4 mm) w płatach dolnych. Enzymy wątrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprątkowymi należy monitorować enzymy wątrobowe. Badanie przeciwciał fluorescencyjnych i barwienie plwociny metodą ZiehlaNeelsena. Umożliwia wykrycie prątków kwasoopornych. Wynik należy potwierdzić metodą posiewu. Odczyn tuberkulinowy. Odporność komórkowa mierzona na podstawie skórnej wrażliwości na oczyszczoną tuberkulinę. Jednak w przypadkach uogólnionej gruźlicy, ciężkiego stanu ogólnego i niedoboru odporności mogą wystąpić odczyny fałszywie ujemne.

Leczenie
Gruźlica wymaga długotrwałego leczenia (6 miesięcy lub dłużej) oraz stałego nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z użyciem 3 lub 4 leków; najczęściej stosowane są izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA), streptomycyna i etambutol. Możliwe jest wystąpienie poważnych objawów toksycznego działania leków (patrz tabela 9.2.2).

Kryteria hospitalizacji
Przypadki gruźlicy podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu. Pacjent, u którego podejrzewa się świeże zachorowanie na gruźlicę, powinien być izolowany (od-

306

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dzielny pokój, ujemne ciśnienie, dostępne maski o wysokim stopniu ochrony). Potrzebę hospitalizacji należy przedyskutować ze specjalistą. Zazwyczaj przyjęcie do szpitala jest wskazane w przypadkach: gruźlicy powodującej niewydolność oddechową, znacznego krwioplucia, złego stanu ogólnego, obecności objawów ubocznego działania leków przeciwprątkowych, niepewnego rozpoznania (planowana bronchoskopia) i .jeśli w przeszłości pacjent wykazywał niechęć do współpracy z lekarzem. W niektórych ośrodkach prowadzi się nadzorowane ambulatoryjne leczenie gruźlicy metodą przerywaną. Tabela 9.2.2 Leki stosowane w leczeniu gruźlicy u dorosłych Lek Izoniazyd Objawy uboczne Zapalenie wątroby, zapalenie nerwów obwodowych i drgawki Pomarańczowe zabarwienie moczu i wydzielin ciała, 10-20 mg/kg do 600 mg hepatotoksyczność, zespoły p.o. 1* dz. rzekomogrypowe i małopłytkowość Hepatotoksyczność, wysypka, 1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg; wzrost stężenia kwasu 2,0 g p.o. jeśli > 50 kg moczowego, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego Zapalenie nerwu wzrokowego, 15 mg/kg p.o. 1* dz. wysypka skórna 750 mg i.m. 1* dz. Jeśli < Ototoksyczność (słuchowa i 50 kg; 1,0 i.m. 1* dz., przesionkowa), nefrotoksyczność jeśli > 50 kg Dawkowanie 5-10 mg/kg do 300 mg p.o. 1* dz.

Ryfampicyna

Pirazynamid Etambutol Streptomycyna

9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
Infekcyjne zapalenie wsierdzia Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmującym zastawki serca i/lub śródbłonek naczyniowy, wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pierwsze objawy choroby są na ogół mało charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy konieczne jest zachowanie dużej ostrożności. Jedynym zawsze obecnym objawem choroby jest gorączka. Czasem można stwierdzić objawy zatorowe w postaci udaru mózgu lub zawału śledziony spowodowanego zatorem tętnicy śledzionowej. Zatory na ogół są drobne i mogą być przyczyną objawów rzadko spotykanych, ale mających duże znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera, objaw Janewaya, wylewy podspojówkowe).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowią chorzy na gorączkę reuma- tyczną, z

307

wrodzonymi wadami serca, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, kardiomiopatią przerostową, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani stosujący środki dożylne. U pacjentów po wszczepieniu sztucznych zastawek serca również obserwuje się zwiększoną podatność na zapalenie wsierdzia. Wczesna postać zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca (występująca w ciągu dwóch miesięcy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w większości przypadków wywołana przez gronkowce (koagulazododatnie lub koagulazoujemne), natomiast za infekcje późne odpowiedzialne jest zakażenie paciorkowcowe. Zapalenie wsierdzia może przybierać postać ostrą lub podostrą. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się podstępnym początkiem i rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej połowy serca. Wywołujące je mikroorganizmy (paciorkowce zieleniące, enterokoki) cechują się małą zjadliwością. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwałtowny przebieg i może obejmować niezmienione zastawki serca lub śródbłonek naczyń. Wywołują je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis. Zapalenie wsierdzia u osób nadużywających leków dożylnych często rozwija się w prawej połowie serca (zastawka trójdzielna); w tej postaci choroby łatwo dochodzi do powikłań płucnych. Chociaż najpowszechniejszym czynnikiem etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanów za zakażenie często odpowiedzialne bywają Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwłaszcza Candida).

Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być różnorodny i zależy od rodzaju wywołującego je drobnoustroju, współistnienia zmian w obrębie struktur serca oraz od źródła zakażenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia często towarzyszą niecharakterystyczne objawy ogólne (umiarkowana gorączka, osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle pleców, brak łaknienia i utrata masy ciała). W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy są zwykle wyraźniej zarysowane (nagły początek, wysoka gorączka, wstrząsające dreszcze, bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, spłycenie oddechu i nocne poty). Częste są też dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (np. bóle pleców, rozlane bóle mięśni, bóle stawów). W wywiadzie należy zebrać informacje dotyczące przebytych ostatnio zabiegów stomatologicznych, inwazyjnych badań przewodu pokarmowego lub zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego, przebytych w niedalekiej przeszłości zakażeń bakteryjnych oraz nadużywania dożylnych narkotyków.

Badanie fizykalne

308

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma gorączki, tachypnoe, tachykardii lub obniżonego ciśnienia tętniczego. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie dna oka w poszukiwaniu plamek Rotha oraz sprawdzić, czy na błonach śluzowych nie ma wybroczyn. Szyja. Można stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, wysokie fale V (niedomykalność zastawki trójdzielnej) oraz sztywność karku. Płuca. Podczas osłuchiwania można wykazać obecność rzężeń (zastoinowa niewydolność serca) lub tarcie opłucnowe (zawał płuca w następstwie zatoru). Serce. Szmery, występujące w około 85% przypadków zapalenia wsierdzia, są trudne do stwierdzenia podczas zwykłego osłuchiwania słuchawkami lekarskimi. Niełatwo jest wysłuchać szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej (częstszy u narkomanów stosujących środki dożylne) lub niedomykalności zastawki płucnej. Dotyczy to też krótkiego szmeru ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe rzadko występują podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkową trudność sprawia ocena zmiany charakteru szmerów u chorych ze współistniejącą chorobą zastawkową serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Jama brzuszna. Ocenić wielkość wątroby i śledziony oraz ustalić miejsca tkliwe. Kończyny. Sprawdzić, czy obecne są palce pałeczkowate, sinica, ślady wkłuć, blizny. Ocenić stopień wypełnienia kapilar. Skóra. Ocenić bladość powłok, obecność wybroczyn w kształcie drzazg pod paznokciami oraz guzków Oslera (bolesne, wypukłe guzki na palcach) i objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na dłoniach i podeszwach). Badanie neurologiczne. Szukać objawów ogniskowych lub zaburzeń świadomości (w następstwie zatorów OUN, grzybiczego tętniaka zatorowego, ropni mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Można stwierdzić leukocytozę z przesunięciem w lewo. Badania biochemiczne surowicy. Stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny mogą być podwyższone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub niewydolności nerek. Badanie moczu. Obecne bywają białkomocz, krwinkomocz lub wałeczki erytrocytarne. Czas protrombinowy (PT). Wydłużony towarzyszy zespołowi DIC. Posiewy krwi. Na posiew pobiera się trzy kolejne próbki krwi w 10-minutowych odstępach, jeśli to możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Wzrost czynników patogennych zależy od objętości krwi pobranej na posiew. Najlepiej, aby objętość każdej próbki wynosiła 20 ml; nie może być ona mniejsza niż 10 ml. EKG. Zapis może być nieprawidłowy w razie wystąpienia zatoru tętnicy wieńcowej lub ropnia mięśnia sercowego. RTG klatki piersiowej. Obraz może sugerować obecność septycznej zatorowości płucnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

OB. Najczęściej bywa podwyższony. Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz większe znaczenie przy rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umożliwia wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocenę stopnia uszkodzenia zastawek i ich czynności hemodynamicznej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.

309

Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i stabilności hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskazań nagłych podejmowana jest w następujących przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne, zastoinowa niewydolność krążenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie poddająca się leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych antybiotyków); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) duże zatory. Leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek krwi na posiew. Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie rozpoczyna się od podawania wodnych roztworów penicyliny G (10-20 mln j./dobę, dożylnie we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcyliną (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeśli zachowana jest prawidłowa czynność nerek). Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz. i.v. do dawki 2 g/dobę) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.). Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami leczy się początkowo wankomycyną z gentamycyną i ampicyliną według schematu podanego powyżej. Zamiennie stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym 12 g/dobę i.v., ceftyzoksym 12 g/dobę i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dobę) jednocześnie z wankomycyną i gentamycyną jak podano powyżej.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u których rozpoznaje się lub podejrzewa zapalenie wsierdzia, wymagają przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia aż do uzyskania wyników posiewów. U narkomanów stosujących środki dożylne, u których stwierdza się gorączkę, należy zawsze założyć zapalenie wsierdzia aż do momentu ustalenia innej przyczyny.

Zapalenie osierdzia Opis
Osierdzie jest cienkim workiem otaczającym serce, zbudowanym z dwóch warstw. W warunkach prawidłowych w worku osierdziowym znajduje się tylko 20-50 ml płynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujący gromadzenie się płynu (wysięku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest

310

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

różnorodny i zależy od etiologii oraz szybkości gromadzenia się płynu i jego objętości (gwałtowne nagromadzenie 100-200 ml płynu może spowodować ciężkie następstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastającemu wysiękowi do objętości 1-2 1 mogą towarzyszyć niewielkie objawy). Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie osierdzia można podzielić na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, gruźlicze) i nieinfekcyjne (choroby tkanki łącznej, polekowe, nowotworowe, w następstwie chorób serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostąje nieznana (idiopntoczne zapalenie osierdzia).

Wywiad
Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ból w klatce piersiowej (patrz podrozdział 1.4) opisywany jako ostry, o charakterze opłucnowym (nasilający się podczas głębokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Ból często promieniuje do brzegu lewego mięśnia czworobocznego i wzmaga się przy połykaniu, przy kaszlu i w pozycji leżącej. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej, pochylenie do przodu i płytkie oddychanie. Może wystąpić uczucie braku tchu.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy zatrucia lub wyniszczenia. Ocena czynności życiowych. Może wystąpić gorączka, tachypnoe i tachykardia. Obecność tętna dziwacznego (podczas wdechu obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponadę serca. Szyja. Zwrócić uwagę na poszerzenie żył szyjnych i obecność objawu Kussmaula (zwiększenie objętości żył szyjnych przy wdechu). Płuca. Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność rzężeń drobno- i grubobańkowych. Serce. Głównym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego (szorstki, często trzyfazowy nieprzyjemny dźwięk, najlepiej słyszalny wzdłuż lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca wskazują na obecność wysięku do worka osierdziowego. Jama brzuszna. Można stwierdzić powiększenie wątroby lub objawy wodobrzusza. Kończyny. Mogą wystąpić obrzęki lub sinica.

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo. OB. Prawie zawsze jest podwyższone. EKG. Często ma duże znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo istotne jest różnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w przebiegu odcinka ST i załamka T występujące w ostrym zapaleniu osierdzia polegają na obecnym w większości odprowadzeń uniesieniu odcinka ST,

Ponadto w ostrym zawale serca odcinki ST są wypukłe i skierowane ku górze.1). zakażenia drogą krwi z ognisk odległych lub powikłaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na otwartym sercu). Już zwiększenie objętości wysięku o 60 ml może spowodować wystąpienie poważnych zaburzeń. ale groźnym dla życia następstwem wysięku do worka osierdziowego. co 6 godz.może stanowić dowód podwyższonego ciśnienia w jamach prawego serca (wartości fałszywie niskie zdarzają się u chorych z hipowolemią). lub zabiegu kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe).o. 311 Leczenie Obecność groźnych dla życia powikłań wymaga natychmiastowego leczenia. W ostrym zapaleniu osierdzia z wysiękiem mogą się pojawić niskonapięciowe zespoły QRS oraz naprzemienność elektryczna.ż. (ośrodkowego ciśnienia żylnego) . rozszerzenia się zakażenia wewnątrzsercowego. u których leczenie przeciwzapalne lekami niesteroidowymi się nie powiodło.. Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p. ibuprofen 400-600 mg p. W razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie pilnym perikardiocentezy (patrz podrozdział 21. wskazującym na obecność przewlekłego wysięku > 200 ml.c. serce przybiera kształt gruszki z szeroką podstawą. W ostrym zapaleniu osierdzia zdjęcie klatki piersiowej na ogół nie wykazuje zmian. (u pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny). Do innych niż zapalenie osierdzia nieurazowych przyczyn tamponady serca należą powikłania jatrogenne (cewniki w żyłach centralnych. Tamponada serca jest rzadkim. Kortykosteroidv zarezerwowane są dla chorych. Badanie o.o. RTG klatki piersiowej. co 6 godz. Powiększenie sylwetki serca jest objawem późnym. Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenażu płynu z .o. Ropne zapalenie osierdzia może być następstwem rozprzestrzenienia się infekcji. U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia należy wykonać badanie echokardiograficzne. Konieczne jest stałe monitorowanie w celu oceny towarzyszących zaburzeń rytmu. Leczenie polega na drenażu jamy osierdzia. noradrenalina). Z reguły należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe. Jeśli objętość płynu wysiękowego jest duża. implantacja stymulatora serca) oraz niewłaściwie zastosowane leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia. Działania doraźne to uzupełnienie objętości krążącego osocza i podanie leków inotropowych (dopamina. lub indometacyna 25-50 mg p. co 6 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wklęsłym i skierowanym ku górze. Echokardiogram. bez obniżeń odcinka ST w odprowadzeniach przeciwległych.). Monitorowanie serca. W ostrym zawale serca uniesienie odcinków ST jest na ogół obecne w odprowadzeniach odpowiadających anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obniżenie ST w odprowadzeniach przeciwległych.

0 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. Wywiad Zbierając wywiad dotyczący choroby obecnej należy również zapytać o: • Obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn oraz z pochwy u kobiet. brodawki).0 g i. surowiczy) i ilość. co 4 godz. osutki lub bólów stawowych (rzeżączka uogólniona). Chorym tym należy zapewnić obserwację i/lub przeprowadzenie badań echokardiograficznych.4. 9. z gentamycyną 3.). chlamydie.v. herpes simplex. Przy decyzji o hospitalizacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest konsultacja kardiologiczna. krętki (kiła). pochwy. w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzącej zapytać o czas pojawienia się wydzieliny. dreszczy. u których podejrzewa się obecność wysięku w worku osierdziowym w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Opis Schorzenia przenoszone drogą płciową obejmują infekcje wywołane przez bakterie (rzeżączka. wrzód miękki). zawału serca lub zakażeń bakteryjnych należy przyjąć na oddział z możliwością monitorowania.312 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jamy osierdzia i równoczesnym podawaniu antybiotyków (nafcylina 1. brzucha lub odbytu.0-5. . • Występowanie gorączki. dializie w mocznicowym zapaleniu osierdzia). jej charakter (ropny.0-2. AIDS. Kryteria hospitalizacji Wszystkich chorych. Częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową wykazuje tendencję wzrostową.rzęsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wątroby typu B. • Współistnienie dolegliwości bólowych w obrębie jąder. narządów miednicy. pierwotniaki (trichomonas vaginalis . Zbierając wywiad od pacjenta. • Występowanie owrzodzenia lub owrzodzeń na narządach płciowych oraz ich ewentualną bolesność. Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorób układowych polega na leczeniu schorzenia podstawowego (np. należy się kierować ujednoliconymi zaleceniami. przedstawionymi w tabeli 9.1. u którego podejrzewa się występowanie tego rodzaju infekcji.

aby było najskuteczniejsze przeciwko najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi. Leczenie często prowadzi się w taki sposób. czy nie ma tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciała nie wpływa na ciśnienie krwi. Zebrać pełny wywiad dotyczący obecnej choroby. w każdym przypadku należy wykonać odczyn VDRL. Narządy moczowo-płciowe. Zwrócić uwagę na ewentualne dolegliwości bólowe w prawym górnym kwadrancie brzucha (zapalenie okołowątrobowe -perihepatitis). 313 Tabela 9. 5. Występowanie schorzeń przebiegających z obniżeniem odporności. rumienia. 7. czy nie ma . Ocena czynności życiowych. brodawki). torbiele. Sprawdzić. Ocenić zewnętrzne narządy moczowo-płciowe pod kątem występowania zmian patologicznych (owrzodzenia. co sprawia. stosowane techniki seksualne.4. zapalenia spojówek (zespół Reitera). nos i gardło. Występowanie jednego schorzenia przenoszonego drogą płciową zwiększa prawdopodobieństwo obecności innych. orientację seksualną. uszy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • (u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczący miesiączek. Zmierzyć temperaturę ciała. że identyfikacja czynnika wywołującego oparta wyłącznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna. datę ostatniego kontaktu płciowego. Badanie fizykalne Stan ogólny. Jama brzuszna. neurosyphilis). Wywiad alergologiczny (ważny przy ustalaniu terapii). Należy pamiętać o konieczności równoczesnego leczenia partnerów seksualnych osoby chorej. 2. Objawy różnych schorzeń przenoszonych drogą płciową mogą się nakładać. owrzodzeń. Obejmuje on liczbę partnerów seksualnych. O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drogą płciową należy poinformować odpowiednią jednostkę nadzoru epidemiologicznego (dotyczy chorób tego wymagających). bolesność w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha. zwrócić uwagę na ewentualne powiązania pomiędzy miesiączką a występowaniem patologicznej wydzieliny. Wyniki badań pomocniczych identyfikujących patogen nie zawsze są natychmiast dostępne dla lekarza oddziału pomocy doraźnej. Głowa. sprawdzić. wydzieliny. oczy. stosowane metody antykoncepcyjne oraz dane dotyczące ewentualnych przebytych schorzeń przenoszonych drogą płciową. Pacjenta należy poinformować o środkach zapobiegających rozprzestrzenianiu się schorzeń przenoszonych drogą płciową. czy nie ma wydzieliny z gardła. 6. Stwierdzić. 3.1 Zasady postępowania w przypadku pacjentów z podejrzeniem choroby przenoszonej drogą płciową 1. Ocenić poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kiła układu nerwowego. 4. zwężeń.

U mężczyzn zbadać gruczoł krokowy. Charakteryzują się jednakową czułością. Badania diagnostyczne Barwienie metodą Grama. zbadać tkliwość uciskową oraz napięcie zwieraczy odbytu (obniżone napięcie jest związane z częstym odbywaniem doodbytniczych stosunków płciowych). Różowe wykwity grudkowe są objawami uogólnionej rzeżączki. W razie podejrzenia posocznicy gonokokowej należy wykonać posiew krwi. u których rozpoznanie jest wątpliwe. W nowoczesnych technikach diagnostycznych wykorzystuje się przeciwciała znakowane fluoresceiną do wykrywania infekcji wywołanych przez chlamydie. jeżeli istnieją wskazania. a także posiewy z gardła i odbytu. czy nie ma wydzieliny ropnej. Miednica. U kobiet badanie za pomocą wzierników (ocena szyjki macicy .RPR). rumienia i/lub tworów litych.stan zapalny i/lub obecność wydzieliny) oraz badanie oburęczne. Wyniki posiewów z materiału pobranego podczas punkcji stawów (patrz podrozdział 9. Oba odczyny mają charakter testów skriningowych (niekrętkowych) służących do wykrywania kiły. Barwienie metodą Giemsy wymazu pobranego z dna nadżerki powstałej w wyniku przerwania pokrywy świeżo utworzonego pęcherzyka. Test Tzancka. W razie podejrzenia infekcji gonokokowej należy do przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego zastosować podłoża ThayeraMartina. kłykciny). Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent . Hodowla. Kończyny.tendosynovitis).314 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A limfadenopatii pachwinowej oraz obrzęku powyżej i poniżej więzadła pachwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). Skóra. aby stwierdzić lub wykluczyć tkliwość. wykazujące obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich. jak również reakcję łańcuchową polimerazy. oraz u kobiet ciężarnych. Przeprowadzić barwienie wydzieliny z cewki moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia obecności bakterii umiejscowionych wewnątrzkomórkowo oraz komórek wielojądrzastych (badanie odznacza się większą czułością u mężczyzn). która pozwala na szybkie zdiagnozowanie rzeżączki. określić stopień ucieplenia. ocenić obecność obrzęku. Ich wyniki . sprawdzić. Odbyt. Zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany skórne (wykwity opryszczki. w 90% przypadków pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narządów płciowych. Badania wirusologiczne (hodowle) w kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno się wykonywać u pacjentów. Ocenić stawy pod kątem występowania obrzęków lub stanów zapalnych (zapalenia pochewek ścięgien . Przeprowadzić badanie na obecność krwi w stolcu.6) są wątpliwe. Wykonać posiewy bakteriologiczne w razie obecności wydzieliny z cewki moczowej lub szyjki macicy. U mężczyzn przeprowadzić badanie jąder.

Pełna morfologia krwi. obecność śluzowo-ropnej wydzieliny. Dodatni wynik testu wykrywającego esterazę leukocytów przy nieobecności bakterii u mężczyzn poniżej 25 roku życia wskazuje na występowanie zapalenia cewki moczowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mogą być fałszywie ujemne w okresie wczesnym kiły pierwotnej oraz w późnym okresie choroby. obejmujących między innymi bezobjawowy stan nosicielstwa (częściej występujący u kobiet).Gram-ujemne dwoinki. Badanie moczu. ostre zapalenie szyjki macicy (obfita żółta wydzielina z pochwy. Wartość badania pozostaje ograniczona w przypadkach przebiegających bez uogólnienia infekcji. Współistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpływ zarówno na rozpoznanie. 315 Rozważania szczegółowe Rzeżączka Choroba jest wynikiem przeniesienia drogą płciową dwoinek rzeżączki (N. Uwaga: Zasady zbierania wywiadu. krwawienia z odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz kobiet praktykujących doodbytnicze stosunki płciowe). Bakterie mogą wywoływać infekcję dowolnej błony śluzowej. bolesne parcie na stolec. ostre zapalenie odbytu (bolesność przy oddawaniu stolca. Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krętków bladych (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test – FTA-ABS) to badanie specyficzne dla krętków bladych. gonorrhoeae . Wykonać odczyn VDRL w płynie mózgowordzeniowym u pacjentów z podejrzeniem kiły układu nerwowego oraz u osób zakażonych wirusem HIV ze świeżo rozpoznaną kiłą. Badanie w ciemnym polu widzenia. Ludzka gonadotropina kosmówkowa β. badanie fizykalne oraz zestaw badań pomocniczych pozostają z reguły jednakowe w odniesieniu do wszystkich pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi droga płciową. jak i na leczenie schorzeń przenoszonych drogą płciową (zwłaszcza kiły). lokalizujące się wewnątrzkomórkowo). Schorzenie może przebiegać pod postacią zespołów klinicznych o zróżnicowanej symptomatologii. HIV Obserwuje się wzrost częstości występowania infekcji wirusem HIV u pacjentów z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową. stany zapalne narządów miednicy (patrz podrozdział 10. Obecność krętków bladych można stwierdzić w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobranym z wydzieliny z objawu pierwotnego. Dodatni wynik odczynu utrzymuje się przez całe życie. Procedura laboratoryjna. wrażliwa na urazy i zaczerwieniona szyjka macicy). jak też w celu ustalenia rozpoznania kiły trzeciorzędowej. Badanie należy wykonywać u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecność ciąży należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji). rzeżączkowe zapalenie gardła (wysiękowe zapalenie gardła) .3).3). ostre zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. Jego wykonanie jest wskazane zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania kiły.

Chlantydia trachomatis C. uogólnione osutki skórne (zwłaszcza na powierzchniach dłoniowych oraz na podeszwach stóp). określanego mianem objawu pierwotnego.athritis-dermatitis syndrome). bóle stawowe. w wielu przypadkach obie choroby są nabywane jednocześnie. utrata masy ciała. Wykwity skórne i śluzówkowe są wysoce zakaźne (ze względu na obecność w nich dużej ilości krętków bladych). ból gardła. Wczesny okres kiły wtórnej wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania i przechodzenia w fazę kiły utajonej.Treponema pallidum. rozpoczyna się po ustąpieniu objawu pierwotnego. wałowato uniesione brzegi oraz twardą. Wczesny okres kiły wtórnej. W tym okresie kiły obserwuje się też zajęcie różnych narządów. Istnieją jednak pewne cechy różniące infekcję chlamydialną od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter śluzowy. w miejscu wniknięcia krętków bladych (prącie. kiła utajona przebiega w sposób klinicznie utajony i jest nie . mogą zanikać i pojawiać się ponownie w sposób cykliczny.condylomata lata). np. zapalenie śluzówki żołądka (gastritis). zapalenie spojówek oraz cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lymphogranuloma venereum . niebolesne wykwity krostkowe oraz matowe białoszarawe ogniska zmętnień na błonach śluzowych policzków i na śluzówce narządów płciowych. kłykciny kończyste . trachomatis jest drobnoustrojem bezwzględnie wewnątrzkomórkowym odpowiedzialnym za wywoływanie następujących zespołów chorobowych: zapalenie szyjki macicy. w barwieniu metodą Grama nie stwierdza się obecności zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo gonokoków.316 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oraz posocznicę gonokokowa (zespół stawowo-skórny . stany zapalne narządów miednicy. srom. Wykwit wykazuje tendencję do samoistnego gojenia się w okresie 3-6 tygodni. brak łaknienia. Wydzielina pochodząca ze zmiany pierwotnej jest wysoce zakaźna. Choroba może się utrzymywać przez całe życie. Występują objawy ogólne (złe samopoczucie. ostre zapalenie szyjki macicy. Późna kiła wtórna lub tzw. wywoływanym przez krętki blade . Kiła Kiła jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową. przechodząc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. warga). Okres pierwotny charakteryzuje się wystąpieniem niebolesnego owrzodzenia. nie wykazującą cech rumieniowych podstawę. odbyt.przewlekła infekcja układu limfatycznego). zapalenie nerek (nephritis) oraz bezobjawowe zapalenie opon mózgowych. charakteryzujący się uogólnieniem infekcji. uogólniona adenopatia). gorączka. Infekcja chlamydialna może być trudna do odróżnienia od rzeżączki. Objaw pierwotny ma gładką powierzchnię. wykwity w okolicach narządów płciowych przypominające brodawki (tzw. zespół Reitera (odczynowe zapalenie stawów.

kiłę układu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis). opryszczka). krost lub drobnych owrzodzeń. Jako infekcję pierwotną traktuje się okres. w którym u osobnika zarażonego wirusem występuje serokonwersja. stwierdza się występowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powiększenie węzłów chłonnych). polegającącna kiłowym zapaleniu aorty wikłającym się powstaniem tętniaka aorty. zgrupowane ogniska wykwitów pęcherzykowych. niekiedy bezobjawowe nieprawidłowości w zakresie płynu mózgowo-rdzeniowego. wyróżnia się jednak 3 odrębne postacie zmian chorobowych: kiłaki (gummata.Gram-ujemną laseczkę. obejmującą kiłę oponowo-naczyniową (lues meningovascularis). Po tej samej stronie. oraz kiłę układu nerwowego (lues nervosa). Pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej z owrzodzeniem lub owrzodzeniami wydzielającymi zgniły zapach. U kobiet infekcja może przebiegać bezobjawowo. Wrzód miękki wymaga różnicowania z owrzodzeniami o innej etiologii występującymi w obrębie narządów płciowych (kiła. kościach i skórze. 317 Chancroid (wrzód weneryczny. Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. mogą również przybierać postać owrzodzeń niespecyficznych. Opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis) Oba typy wirusa opryszczki zwykłej (herpes siruplex virus) mogą wywoływać opryszczkę narządów płciowych (typ 2 częściej). objawy ogólnego rozbicia. trudno rosnącą w warunkach hodowlanych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakaźna z wyjątkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez łożysko. wrzód miękki) Schorzenie przebiega pod postacią niebolesnego owrzodzenia zlokalizowanego w obrębie narządów płciowych. Cechy kliniczne tego okresu są zmienne. porażenie postępujące (paralysis progressiva) oraz inne. przewlekłe zmiany o charakterze ziarniniakowym) lokalizujące się między innymi w wątrobie. bóle . Barwienie wydzieliny metodą Grama ujawnia obecność grubych Gram-ujemnych pałeczek. Zmiany powodowane przez obie odmiany wirusa nie różnią się od siebie pod względem obrazu klinicznego i tworzą typowe. obserwuje się ogniskowe epidemie w środowiskach związanych z prostytucją. Kila trzeciorzędowa (syphilis tertiaria) rozwija się u 1/3 nieleczonych pacjentów (może się ujawnić po upływie 4-30 lat od momentu wystąpienia infekcji pierwotnej). Do częstych powikłań u mężczyzn należą: zapalenie żołędzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis). Owrzodzenia najczęściej wykazują cechy nadkażenia. napięte. po której zlokalizowany jest wrzód miękki. Spowodowane jest infekcją wywołaną przez drobnoustrój Haemophilus ducreyi . cofaniem krwi do serca w następstwie niedotnykalności zastawki aorty lub niedrożnością ujść naczyń wieńcowych. Pojawiają się wtedy objawy ogólne (gorączka. Częstość występowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazuje znaczną tendencję wzrostową. Wyróżnia się dwa główne stadia infekcji. wiąd rdzenia (tabes dorsalis).

Stosowanie doksycykliny i cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych.0 g i. U około 10% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych mogą występować objawy oponowe. jednorazowo) łącznie z przepłukiwaniem zainfekowanej spojówki roztworem soli fizjologicznej.o. Rzeżączkowe zapalenie spojówek. Kobiety mogą ponadto zgłaszać dolegliwości polegające na bolesnym lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria). występowaniu wydzieliny z pochwy. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p.o. Zapalenie najądrzt. trachomatis jest wysoki.n1. (3) większość pacjentów z utrzymującymi się objawami chorobowymi ulega reinfekcji nie wykazując równocześnie oporności na stosowane antybiotyki. Leczenie według schematu dla ograniczonej. Często towarzyszy im bolesne obustronne powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych.0 g p. jednorazowo).318 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. ogniska ciasno zgrupowanych wykwitów pęcherzykowych zlokalizowanych na rumieniowym podłożu występują w takiej samej lokalizacji jak w przypadku infekcji pierwotnej. szyjkę macicy. ofloksacyny (400 mg p. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczęścięj o kilka godzin dolegliwościami w postaci przeczulicy skóry (bolesność. Uogólniona infekcja gonokokowa. nieznacznych wykwitów pęcherzykowych i nadżerek zlokalizowanych na zewnętrznych narządach płciowych (prącie. Epizody nawrotów opryszczki charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem. (4) w okresie ciąży istnieją przeciwwskazania do stosowania zarówno chinolonów. Schematy leczenia niepowikłanej ograniczonej infekcji gonokokowej (obejmującej cewkę moczową. świąd. Dolegliwości te mogą mieć przebieg ostry i przedłużający się. . jednorazowo) w połączeniu z doksycykliną (100 mg p. cyprofloksacyny (500 mg p. 2 razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną (1. Stany zapalne narządów miednicy małej oraz jajowodów. Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji: Rzeżączkowe zapalenie gardła. Patrz podrozdział 9.3. srom). Ceftriakson (1. odbyt) zalecają stosowanie ceftriaksonu (125 mg 1. jednorazowo). jednorazowo). mrowienie).m. pieczenie. a u niektórych pacjentek może się dołączyć radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. Patrz podrozdział 10. Zmiany ustępują zwykle w ciągu 1 tygodnia (średni czas trwania wynosi 4-5 dni). zaleganiu moczu. Leczenie Rozpoczynając leczenie infekcji gonokokowej należy uwzględnić następujące fakty: (1) w skali ogólnokrajowej stwierdza się prawie 20% wskaźnik oporności N gonorrhoeae na penicylinę.3. limfadenopatia). Patrz podrozdział 11. (2) współczynnik występowania infekcji towarzyszących wywoływanych przez C. jak i tetracyklin (zaleca się podawanie cefalosporyn).o. niepowikłanej infekcji gonokokowej (patrz wyżej).6.o. Wykwity opryszczki goją się w ciągu 2-3 tygodni. Kluczowym pod względem klinicznym objawem początkowym jest obecność licznych.o.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W przypadku wymienionych poniżej schorzeń usprawiedliwione jest również leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. U pacjentów z nasilonym i rozległym stanem zapalnym pachwinowych węzłów chłonnych konieczna może być aspiracja treści z węzłów chorobowo zmienionych w celu zapobieżenia ich pęknięciu.o. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. zapalenia szyjki macicy. 4 razy dziennie przez okres 4 tygodni. kiły o nieokreślonym czasie trwania oraz kiły układu sercowo-naczyniowego jest podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2. U kobiet ciężarnych zaleca się podawanie erytromycyny w dawce 500 mg p.o.4 mln j. Preferowany schemat leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej. 4 razy dziennie przez okres 7 dni. Leczenie alternatywne u pacjentów uczulonych na penicylinę polega na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p. dziennie.4 mln j.0 g. terapią z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. u których doszło do wytworzenia przetok lub zwężeń. U pacjentów zgłaszających nadwrażliwość na penicylinę należy wykonać testy skórne i w razie konieczności przeprowadzić odczulanie. wtórna lub utajona infekcja kiłowa o czasie trwania krótszym od 1 roku powinna być leczona za pomocą penicyliny o przedłużonym działaniu (penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce domięśniowej wynoszącej 2. dziennie w postaci wlewu ciągłego lub 2-4 mln j. w odstępach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni.4 mln j. podawanych i. przez 14 dni. i. zapalenie najądrzy u mężczyzn poniżej 35 roku życia. zapalenia spojówek lub zapalenia odbytu będących następstwem infekcji chlamydialnej polega na włączeniu doksycykliny podawanej doustnie w dawce 100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce doustnej 1. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga dłuższego czasu. Po zakończeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna. Kiła w przebiegu ciąży powinna być leczona penicyliną w dawkach odpowiednich dla danej fazy infekcji kiłowej. mogą wymagać wykonania chirurgicznych zabiegów rekonstrukcyjnych. łącznie z probenecidem w dawce 500 mg doustnie w odstępach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni. stany zapalne narządów miednicy małej. Chorzy leczeni ambulatoryjnie ściśle przestrzegający zaleceń lekarskich mogą przyjmować penicylinę prokainową podawaną domięśniowo w dawce 2. Pacjenci. O uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia świadczy obniżenie miana odczynu VDRL. W przypadku nietolerancji erytromycyny poleca się stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez okres 10 dni. Leczeniem z wyboru kiły utajonej trwającej powyżej 1 roku.v.m. zapalenie odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz rozpoznana infekcja gonokokowa (u mężczyzn i kobiet). Włączenia terapii wymagają również następujące schorzenia: nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. Alternatywne schematy terapeutyczne polegają na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p. Wszystkim pacjentom chorym na kiłę należy zaproponować wykonanie badań w kierunku infekcji HIV ze względu 319 . Pierwotna.o. W leczeniu kiły układu nerwowego stosuje się wodne roztwory penicyliny G w dawce 12-24 mln j.

u których stwierdzono zaawansowanie kiły powyżej okresu pierwotnego. że powinien on być podawany kobietom z . że odpowiednie podłoże hodowlane nie jest dostępne w handlu. w dawce 5-10 mg/kg co 8 godz. U chorych. W przypadkach o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3-5 razy dziennie do chwili ustępowania objawów klinicznych infekcji. (u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek dawka acyklowiru powinna zostać dostosowana do stanu pacjenta). Zaleca się również przeprowadzenie aspiracji treści powiększonych węzłów chłonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieżenia ich pękaniu. co 8 godz. u których stwierdzono współistnienie kiły pierwotnej. Pomimo tego.v. W przypadkach o ostrym lub uogólnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja. Leczenie współistniejących in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki zależy od nasilenia ich przebiegu. bieżące badania wskazują. należy leczyć penicyliną benzatynową stosowaną domięśniowo w dawce 2. zapewnienie właściwego nawodnienia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10 mg/kg i. Terapia nawrotowej opryszczki narządów płciowych ma sens tylko wtedy. należy jednak unikać ich nacinania oraz drenażu. należy zlecić odpowiednie badania laboratoryjne. W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca się podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. erytromycyną w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyną w jednorazowej dawce doustnej wynoszącej 1. Kobiety ciężarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do porodu wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej ze względu na często pojawiającą się konieczność wykonania cięcia cesarskiego. Pacjentów HIV-dodatnich. podawanie cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u pacjentów poniżej 18 roku życia. Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi powinni być leczeni ceftriaksonem podawanym domięśniowo w pojedynczej dawce wynoszącej 250 mg. Dodatni wynik odczynu. Alternatywnie zaleca się stosowanie cyprofloksacyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni. że bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w czasie ciąży nie zostało całkowicie ustalone. Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empiryczny ze względu na fakt.320 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na wysoką częstość występowania schorzeń przenoszonych drogą płciową u osób zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odporności. gdy zostanie wprowadzona na początku okresu prodromalnego lub w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia zmian skórnych. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. W leczeniu opryszczki odbytu stosuje się acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawanej 5 razy dziennie przez 10 dni lub do chwili ustępowania objawów klinicznych. Pierwotny wysiew opryszczki narządów płciowych zaleca się leczyć doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do chwili wycofywania się objawów klinicznych schorzenia. VDRL uzyskany w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjenta zainfekowanego wirusem HIV stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia kiły układu nerwowego.v.4 mln -j. Pacjenci wykazujący ostry przebieg infekcji wirusem opryszczki oraz wirusem HIV wymagają hospitalizacji oraz podawania acyklowiru i.0 g.

Zewnętrzne stosowanie acyklowiru odznacza się niewielką skutecznością. infekcje . u których wystąpiło zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. obejmują lokalizację zmiany chorobowej. stanu układu odpornościowego ustroju gospodarza. Rokowanie zależy od wielu czynników między innymi od rodzaju urazu. ropnie jajowodów i jajników). uprzednio stosowane leczenie. Kiła układu nerwowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. dreszcze. dane dotyczące przebytego urazu lub zabiegu chirurgicznego. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przenoszonej drogą płciową powinni być kierowani do specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem chorób wenerycznych w celu zapewnienia im właściwej kontroli po leczeniu. zapalenie opon mózgowych. obecności obcego materiału. 321 Kryteria hospitalizacji Zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentów wykazujących wyraźne powikłania rzeżączki (posocznica gonokokowa. założenia cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania środków znieczulających.3. czasu jego trwania. zapalenie wsierdzia. infekcja uogólniona. początek jej wystąpienia. Pacjenci wykazujący infekcję wirusem opryszczki o ostrym lub uogólnionym przebiegu również wymagają hospitalizacji (dotyczy to zwłaszcza chorych z obniżoną odpornością). objawy towarzyszące (ból głowy. zapalenia wątroby). zapalenia płuc. gorączka. 9.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A infekcjami zagrażającymi życiu (uogólniona infekcja z powikłaniem w postaci zapalenia mózgu. Wymagają one dożylnego podawania acyklowiru. rozległości uszkodzenia skóry (wrota infekcji). wzmożone napięcie mięśni). Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji dotyczących wszystkich partnerów seksualnych w celu włączenia odpowiedniego leczenia. Przyjęcie do szpitala jest też konieczne w przypadku kobiet. Wszystkie przypadki schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zgłaszać właściwym jednostkom sanitarno-epidemiologicznym zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wywiad Zagadnienia.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH Opis Infekcje skóry i tkanek miękkich najczęściej powstają w miejscach urazu lub w obszarach uprzednio zmienionych chorobowo. Wskazania dotyczące hospitalizacji osób z zapalnym schorzeniem narządów miednicy małej będącym wynikiem infekcji chlamydialnej przedstawiono w podrozdziale 10. na które należy zwrócić szczególną uwagę przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z infekcją tkanek miękkich. bóle mięśniowe.

czy nie ma obrzęku. Sprawdzić. podczas gdy trzeszczenia (crepitatio) są objawem infekcji tkanek głębszych z towarzyszącym wytwarzaniem gazu. przyśpieszony oddech. Ocena czynności życiowych. uszy. oczy. patrz podrozdział 9. Ocenić stan nerwów i naczyń (szczególnie ważne w przypadku urazu lub podejrzenia infekcji o głębszej lokalizacji). ortostatyczne zmiany ciśnienia wskazują na uogólniony charakter schorzenia. wenektomia. wygląd. wzmożonego ucieplenia skóry lub obrzęku. schorzenia zapalne jelit. wywiad dotyczący nadużywania alkoholu lub leków dożylnych. infekcję w obrębie jamy ustnej lub gardła. Należy określić rodzaj występującej wydzieliny (ilość. przeszczepy naczyń wieńcowych. Badanie fizykalne Stan ogólny. schorzenia naczyń obwodowych. Zwrócić uwagę na występowanie zaczerwienienia. oraz ocenić stan psychiczny. owrzodzenia). Dalsze badanie obejmuje ocenę stanu nerwów czaszkowych (ograniczenie ruchomości gałek ocznych może być wywołane stanem zapalnym tkanek oczodołu). infekcję zatok. Zanokcica (paronyhia) jest infekcją obejmującą wały paznokciowe. tkliwości (wymienione objawy mogą sugerować tworzenie się ropni okołoodbytniczych lub kulszowo-odbytniczych). AIDS. Objaw chełbotania oznacza możliwość tworzenia się ropni. obrzęku lub tkliwości skóry twarzy. Odbyt. adenopatii lub objawów oponowych. rany. Osłuchać pod kątem szmerów (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia . Należy stwierdzić lub wykluczyć zapalenie ucha środkowego. jak również ocenić gałki oczne i oczodoły. stosowanie kortykosteroidów lub leków cytotoksycznych). alergie (schorzenia alergiczne mogą ograniczać dobór antybiotyków lub innych leków). okołozębowe ogniska zapalne. Głowa. Kończyny. schorzenia towarzyszące (cukrzyca. czy pacjent nie znajduje się pod wpływem środków toksycznych. jak również miejsc.endocarditis).nadżerki. Obecność na skórze czerwonych smug wskazuje na zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis). w których doszło do przerwania ciągłości skóry (grzybica stóp .322 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tężcem. Badając skórę należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie zmian rumieniowych. tachykardia. zapach). rak. Skóra. Wymienione stany mogą być źródłem infekcji rozprzestrzeniającej się do skóry.3. Serce. Szyja. Gorączka. tkliwości. W badaniu uwzględnić ewentualne występowanie rumienia. pęknięć lub rozpadlin odbytu. Badania diagnostyczne . nos i gardło. Zwrócić uwagę.

Poniżej przedstawiono szczegółową klasyfikację postaci zapalenia tkanki podskórnej. czasem obserwuje się zwiększoną liczbę leukocytów z przesunięciem w rozmazie w lewą stronę. Barwienie metodą Grama. Przydatne w przypadku infekcji wywołanych przez drobnoustroje wytwarzające gaz. Wykonywanie posiewów treści ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszków włosowych lub ropni skóry z wyjątkiem stanów o ostrym przebiegu oraz stanów obniżenia odporności. Jest to zapalenie naczyń chłonnych. Miano antystreptolizyny O. Metoda diagnostyczna przydatna do badania wydzieliny. Pseudomonas. Biopsja igłowa. Wskazany w przypadku ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się infekcji. występujące najczęściej w obrębie kończyny. choroba naczyń obwodowych). aureus) lub paciorkowce β-hemolizujące z grupy A. Badanie w świetle lampy Wooda. Lynrphangitis. Infekcja charakteryzuje się występowaniem rumienia ulegającego blednięciu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pełna morfologia krwi. Bakterie Gram-ujemne (E. rany gryzione). U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością należy rozważyć wykonanie posiewów w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych. u których stwierdza się występowanie innych schorzeń podstawowych (cukrzyca. Znaczenie diagnostyczne badania materiału uzyskanego na drodze aspiracji igłowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewielkie. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu łupieżu rumieniowego (erythrasma. Wskazane również w przypadku złamań oraz nieprawidłowości w zakresie przestrzeni stawowych (np. Posiew krwi. Wykonanie tomografii komputerowej zaleca się u pacjentów z podejrzeniem infekcji oczodołów. Czynnikiem wywołującym może być zarówno paciorkowiec . Badanie to może być pomocne w rozpoznawaniu infekcji paciorkowcowej. W przebiegu infekcji skóry lub tkanek miękkich wynik badania ma niewielkie znaczenie. infekcja wywoływana przez drobnoustrój Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych. w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy podejrzeniu obecności ciała obcego. Posiewy mikrobiologiczne materiału ropnego. 323 Rozważania szczegółowe Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) Najczęstszą przyczyną zapalenia tkanki podskórnej jest infekcja wywołana przez gronkowca złocistego (S. Enterobacter) mogą wywoływać zapalenie tkanki pod skórnej u pacjentów. lub u osób naduiywających leków dożylnych. wzmożonym uciepleniem oraz tkliwością skóry. coli. Badania radiologiczne. W przypadku wątpliwości co do istnienia ropnia aspiracji materiału należy dokonać w obszarze całej zmiany. Klebsiella. może mieć charakter ograniczony lub rozsiany.

fałdy podsutkowe u kobiet). bakterie z rodzaju Enterobacter. objawy ogólnego rozbicia. jednak tendencja ta uległa zmianie i obecnie schorzenie najczęściej występuje . ogień św. Różyca (erysipeloid).8) wykazuje częsty związek z głębokimi infekcjami. Schorzenie charakteryzuje się występowaniem zaczerwienionych. prowadzącej do rozwoju bolesnego.324 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A grupy A (częściej). Zmiany przybierają postać dobrze odgraniczonych ognisk o różowym lub brązowawym zabarwieniu. powierzchownego zapalenia skóry i tkanki podskórnej. ulegając przekształceniu w rozległe owrzodzenie o obrzękniętych. Antoniego). Infekcja pojawia się w następstwie ekspozycji na słoną wodę i przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniającego się zapalenia tkanki podskórnej. Podczas gdy laseczka tężca (Clostridium tetani. Infekcje te często współistnieją z cukrzycą. . Pseudomonas. Jest to schorzenie o podłożu prawdopodobnie autoinnnunologicznym. Charakterystyczna dla tego rodzaju infekcji jest obecność gazu w obrębie tkanki podskórnej. wysoka gorączka.w obrębie kończyn dolnych. U wielu osób zakażonych współistnieją schorzenia wątroby. jak i gronkowiec złocisty (S. Najczęściej dotyczy obszarów wyprzeniowych (pachwiny. Róża lokalizowała się najczęściej w obrębie twarzy. Łupież rumieniowy (erythrasma). Róża (erysipelas. Vibrio vulnifrcus. dreszcze. gaz ten można wybadać palpacyjnie (charakterystyczne trzeszczenia w obrębie zajętej tkanki . Są one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednocześnie. Jest to przewlekła powierzchowna infekcja skóry wywołana przez Corynebacterium minutissimum. grudki lub krwotocznego pęcherza. niedokrwieniem. Infekcje wywołane bakteriami posiadającymi zdolność wytwarzania gazu. wzmożone napięcie grup mięśni w obszarach zainfekowanych). Rozpoczyna się wystąpieniem niewielkiego wykwitu w postaci krosty. który następnie gwałtownie się powiększa. Piodermia zgorzełinowa (pyodermia gangrenosum). nadużywaniem leków dożylnych. rzeźnicy i rybacy). aureus). Infekcji towarzyszą objawy ogólnoustrojowe (ból. obserwowane częściej u osób z zapalnymi schorzeniami jelit.crepitatio) lub uwidocznić w badaniu rentgenowskim. urazami lub przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie brzucha lub krocza. ze zmianami rumieniowymi w obrębie otaczającej je skóry. Na infekcję narażone są osoby mające częsty kontakt z surowym mięsem (np. beztlenowe paciorkowce i bakteroidy są zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia sprzyjających warunków. patrz podrozdział 9. przestrzenie międzypalcowe stóp. Brzegi zajętego obszaru są wałowato uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegającej nie zmienionej skóry. Infekcja jest wywoływana przez drobnoustrój zwany włoskowcem różycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje się jako stan zapalny skóry i tkanki podskórnej rąk i/lub palców (skóra przybiera sinoczerwone zabarwienie). pachy. tkliwych smug w obrębie skóry pokrywającej zmienione zapalnie naczynia chłonne oraz powiększeniem węzłów chłonnych. reumatoidalnym zapaleniem stawów lub białaczką. Jest wynikiem infekcji wywołanej przez paciorkowce grupy A. najczęściej w obrębie kończyn. ciemno zabarwionych. uniesionych brzegach.

nerwów. naczyń krwionośnych. Zasadniczym powikłaniem są infekcje lub uszkodzenia leżących głębiej ścięgien. 325 Rany gryzione Powstają one najczęściej w wyniku ugryzień przez psy (80% opisywanych przypadków). dreszczy. Flora bakteryjna skóry osoby pogryzionej.patrz podrozdział 9. Następstwem ugryzień przez psy i. wyczerpania. tzn. zespół wstrząsu toksycznego . Najczęstszym czynnikiem infekującym ugryzienia wywołane przez psy i koty jest Pasteurella multocida. limfadenopatia). bójek lub kontaktów płciowych. koty oraz ludzi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej. Ugryzienia spowodowane przez ludzi i koty są bardziej podatne na infekcje niż te spowodowane przez psy. skóry głowy lub genitaliów wymagana jest więc większa doza podejrzliwości. jak również charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne. polegającej na bolesnym powiększeniu okolicznych węzłów chłonnych. W około 50% ran spowodowanych ugryzieniami zwierząt stwierdza się występowanie różnorodnych organizmów patogennych.8. jest odpowiedzialna za występowanie infekcji opóźnionych. Drobnoustrojem charakterystycznym dla tych zakażeń jest Eikenella corrodens. koty bywa również przeniesienie Capnocytophagia canimorsus (DF-2). Niewinnie wyglądający uraz będący wynikiem . Ugryzienia wywołane przez ludzi najczęściej powstają podczas sprzeczek. Infekcja rozwija się w ciągu 24-48 godz. od ugryzienia i manifestuje się głównie jako zapalenie tkanki podskórnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie. obrzęk. złożona głównie z gronkowców i paciorkowców. nie istnieją natomiast doniesienia o zarażeniu zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) tą drogą. Objawom miejscowym mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne w postaci gorączki. W następstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota może dojść do rozwoju tzw. Wczesne infekcje wikłające rany po ugryzieniach przez ludzi wywoływane są mieszaną (tlenową i beztlenową) florą bakteryjną. beztlenowa pałeczka Gram-ujemna. bakteria Gram-ujemna bytująca w pysku tych zwierząt. od momentu ugryzienia. choroby kociego pazura (cat scratch disease). Większość ugryzień spowodowanych przez psy ma postać rany miażdżonej. którą uważa się obecnie za drobnoustrój prowokujący występowanie sepsy o piorunującym przebiegu (25% współczynnik śmiertelności) u pacjentów z upośledzeniem odporności (szczególnie u osób pozbawionych śledziony).2. Pacjenci niechętnie się do nich przyznają (ugryzienia często towarzyszą uderzeniom pięścią w twarz). pleomorficznej pałeczki Gram-ujemnej. podczas gdy ugryzienia kotów związane są z występowaniem głębokich urazów typu przeszywającego (rany kłute). Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowią poważny problem. Częste powikłanie ugryzień spowodowanych przez ludzi to przeniesienie infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B. obecność wydzieliny. Przy leczeniu urazów ręki. rozwijających się po upływie 24 godz. Zapalenie tkanek oczodolu patrz podrozdział 14. stawów i kości. Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugryzienia spowodowane przez organizmy należące do różnych gatunków mają specyficzną etiologię.

Osoby nadużywające leków dożylnych są szczególnie narażone na tworzenie się ropni w wyniku infekcji skórnych (przy wielokrotnym naruszaniu ciągłości powłok skórnych). aureus. zgorzel gazowa). Ropnie spowodowane bakteriami beztlenowymi są związane z infekcją powierzchni błon śluzowych (śluzówka ust. zgłaszają charakterystyczne dolegliwości w postaci bólu. Ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) polegają na nawrotowym występowaniu ropni gruczołów potowych apokrynowych. Mogą również zostać łatwo przeoczone w trakcie badania fizykalnego.oraz z ropni okołocewkowych. Czyrak (carbmnculus) stanowi zespół ropni połączonych głębokimi przetokami. Obecność ciała obcego może prowadzić do powstawania ropni nawrotowych lub być przyczyną bardzo wolnego gojenia się zmiany. Leczenie W zależności od rodzaju infekcji terapia może wymagać postępowania zarówno zachowawczego. np. Ponadto w niektórych przypadkach występuje utrudnienie odpływu wydzieliny z torbieli wrodzonych. podczas gdy ropnie powstające w wyniku urazów skóry zawierają bakterie tlenowe (S. oczyszczania mechanicznego. gruczołów Bartholina. Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoła nie infekcji jest uwarunkowany florą bakteryjną danej okolicy ciała. torbiel pilonidalna). zaczerwienienia.-przy czym zmiana może sięgać tkanki podskórnej. wzmożonego ucieplenia tkanek w obszarach objętych zmianami. Szczególnie predysponowane do wystąpienia tego schorzenia są okolice pach i pachwin.szczególnie ropni gruczołów Bartholina .326 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ugryzienia może szybko przybrać postać infekcji o piorunującym przebiegu (zwłaszcza gdy ugryzienie dotyczy ręki). antytoksyn. czy pacjent przeszedł wymagane szczepienia przeciwtężcowe . jak również miejscowego obrzęku. Objawy te nie powinny się jednak odnosić do głębiej leżących tkanek oraz mięśni. Ropnie okołoodbytnicze często stwarzają trudności diagnostyczne (zajmują najczęściej bardziej rozległy obszar niż wykazywałoby to początkowe badanie). mieszków włoso wych. Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza się tkliwość oraz objaw chełbotania. Pacjenci. u których wytworzyły się ropnie. prowadzące do rozwoju infekcji i wytworzenia się ropnia (np. Infekcje bakteryjne mogą również dotyczyć przydatków skóry. Ropień (abscessus) Ropnie skóry mają charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i są następstwem zablokowania odpływu wydzieliny z powierzchownych gruczołów zewnątrzwydzielniczych (gruczoły apokrynowe. jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykoterapii. łojowe). Należy się upewnić. tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod). odbytu). Streptococcus). Dwoinki rzeżączki bywają izolowane z ropni powstających w obrębie krocza . Występujące w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfortu ze strony głębiej zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie poważniejszej infekcji (martwicze zapalenie powięzi. gruczołów śluzowych odbytu lub przewodów wyprowadzających gruczołów mlekowych.

w dawkach podzielonych i podawanych dożylnie co 4-6 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (patrz podrozdział 9.v. cefaleksyna (250-500 mg p.0-2.0-2. Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i wankomycyny w dawce 1. 1 X dziennie przez 10 dni) lub erytromecyna (250-500 mg p.o.0 g i. zapalenia spowodowanego bakteriami wytwarzająymi gaz lub martwicy mięśni wywołanej przez paciorkowce.1 g i. co 6 godz. Lekiem preferowanym w leczeniu róży jest penicylina (2-20 mln j. czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien. W razie potrzeby zleca się pacjentowi właściwe leki przeciwbólowe (patrz rozdział 17). trzeba też zbadać. tykarcylinę z kwasem klawulanowym (3. Mogą to być: dikloksacylina (250-500 mg p.v.) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1. stosowanie ciepłych. U pacjentów wykazujących nadwrażliwość na penicylinę stosuje się erytromycynę.0 g p.o. który upłynął od chwili jej zadania. szarpnięcie) oraz występowania ciał obcych. Istnieją jednak pewne zasady ogólne odnoszące się do wszystkich rodzajów ran spowodowanych ugryzieniem: ranę należy oczyścić i przepłukać roztworem soli fizjologicznej oraz skontrolować pod kątem obecności uszkodzonych tkanek (zmiażdżenie.o. Leczenie ugryzień jest uzależnione od rodzaju rany. Zapalenie tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis) u pacjentów z obniżoną odpornością bez objawów toksemii mogą być leczone w trybie ambulatoryjnym antybiotykami działającymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom. co 6 godz. przez 10 dni). co 6 godz.v.) lub penicylinę penicylinazooporną łącznie z antybiotykiem aminoglikozydowym (lub aztreonamem) i klindamycyną (600 mg i. należy brać pod uwagę możliwość infekcji wielobakteryjnej. dziennie. przez 10 dni). jej rozległością.).o. co 8 godz. co 6 godz. przez 10 dni). wilgotnych okładów.v. amoksycylina z kwasem klawulanowym (250-500 mg p. W przypadku ostrego przebiegu infekcji i/lub dołączenia się objawów toksycznych należy zastosować imipenem z cylastatyną (500 mg i.8). jej lokalizacji anatomicznej oraz czasu.v. w razie potrzeby podawanie środków przeciwbólowych. w odstępach 12-godzinnych. piperacylinę z tazobaktamem (3. Lekami z wyboru są penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1. Wspomagające metody lecznicze obejmują unieruchomienie zainfekowanej kończyny.). podawana co 46 godz. utrzymywanie jej w pozycji uniesionej. co 6 godz. co 6 godz.o. jak również ogólnym stanem pacjenta. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością cierpiących na zapalenie tkanki podskórnej. zwłaszcza w obrębie stóp. kości oraz naczyń krwionośnych.0-2. Pacjenci z zapaleniem tkanki podskórnej oraz objawami toksemii (bez współistniejącego innego schorzenia) wymagają stosowania podstawowej terapii podtrzymującej oraz antybiotykoterapii dożylnej.375 g i.). Rodzaj i droga podawania antybiotyków są zdeterminowane patogenem wywołującym daną infekcję.). usunąć tkanki martwicze (w przypadku urazów twarzy przebiegających z wytworzeniem znacznych ilości tkanek martwiczych należy zasięgnąć konsultacji chirurga 327 .v.). cefadroksyl (1.v.0 g i. Szybka konsultacja chirurgiczna ma zasadnicze znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskórnej. co 8 godz. co 6 godz. stawów.).0 g i.

osoby z osłabioną odpornością oraz schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych. Szczególnie można ją rozważyć w odniesieniu do ran o dużym znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystąpienia infekcji. powinny być unieruchomione i utrzymywane w pozycji uniesionej. nadgarstka lub stopy. ropnie zlokalizowane . ponieważ w tego typu ranach często występują bakterie wytwarzające β-laktamazę. Kończyny. wszystkich ran po upływie 12 godz. ran miażdżonych i kłutych oraz ran w obrębie ręki.). Chociaż nacięcie i drenaż należą do zabiegów prostych i koniecznych do prawidłowego leczenia ropni. natomiast leczenie ugryzień spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotyków penicylinazoopornych.: ugryzień spowodowanych przez zwierzęta (jeżeli od momentu zadania rany nie upłynęło więcej niż 12 godz. psy i koty. Amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 250-500 mg p. np. alkoholików. Należy również pamiętać. głęboko umiejscowione ciało obce.glabella . zamknięte chirurgicznie). tułowia oraz bliższych części kończyn. Podawanie wyłącznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest odpowiednie w przypadku ugryzień spowodowanych przez zwierzęta. W razie stwierdzenia ropnia należy zawsze pamiętać o możliwości powikłań w postaci zajęcia głębszych tkanek lub infekcji o ostrym przebiegu. jak również rozległych ran z rozdarciem tkanek łatwych do oczyszczenia i zdezynfekowania. ugryzień przez ludzi (choć szpecące rany zadane w obrębie twarzy mogą być przed upływem 12 godz. Decyzję o pierwotnym zamknięciu rany powinno się podejmować indywidualnie.o. takie jak: cefoksytyna. urazów twarzy. Zawsze należy rozważyć przeprowadzenie postępowania profilaktycznego przeciwko wściekliźnie (patrz podrozdział 9. Urazy w obrębie rąk są szczególnie niebezpieczne pod względem możliwości uszkodzenia ścięgien i nerwów. ropnie okołocewkowe. koty i psy należy stosować antybiotyki pozajelitowo. w obrębie których doszło do powstania ran. bądź też ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym. u osób z protezami lub schorzeniami zastawek serca lub stawów oraz u chorych z zaburzeniami czynności śledziony. Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia infekcji zalicza się osoby powyżej 50 roku życia. Wysokie ryzyko wystąpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadrapań spowodowanych przez koty. ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane (trójkąt nosowo-wargowy i poniżej oraz okolica gładyszki . ropień okolicy oczodołu. Należy je rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka. W leczeniu ran zatnfekowanych o poważnym przebiegu powstałych w wyniku ugryzień zadanYch przez ludzi.8). Zalecane są cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji. od ich zadania. cefuroksym lub ceftriakson. Konieczność profilaktycznego stosowania antybiotyków nie została ostatecznie dowiedziona. jednak zasadniczo nie poleca się ich wykonywania na oddziałach ratunkowych w następujących stanach: ropień okołoodbytniczy i kulszowoodbytniczy. skóry głowy. że opóźnione zamknięcie rany można wykonać w ciągu 3-5 dni. pacjentów chorujących na cukrzycę.328 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A plastyka).i powyżej). Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowanych ugryzień spowodowanych przez ludzi i zwierzęta. 3 X dziennie przez 5 dni spełnia wymagania idealnego leku stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi.

v. Schemat ten powinno się powtórzyć po upływie 8 godz. a następnie założyć sączek. czy nacięcie zostało wykonane właściwie (1-2 cm). objawami posocznicy. Właściwe postępowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1 generacji (cefazolina 1. stosując ostrze nr 11.podanie ampicyliny w dawce 2.0 g i. stanu zckladu odpornościowego (w stosunku do pacjentów z obniżoną odpornością stawiane są niższe kryteria kwalifikujące do hospitalizacji) oraz przewidywanej współpracy ze strony pacjenta (należy się upewnić. Niezależnie od przestrzegania ogólnych kryteriów hospitalizacji zaleca się ze względów bezpieczeństwa rozważyć wskazania do hospitalizacji u wszystkich pacjentów z ranami po ugryzieniu przez człowieka w obrębie ręki z wyraźnymi objawami infekcji. W razie wątpliwości co do prawidłowego rozpoznania ropnia należy najpierw przeprowadzić próbną aspirację treści.v.0 g i.5 mg/kg i. Można rozważyć kolejne podanie antybiotyku doustnie po upływie 6 godz.5-3. łącznie z gentamycyną w dawce 1. okolice oczodołu. okolice odbytu. gazę z jodoformem lub inny materiał o podobnych właściwościach. okolice gładyszki.0 g i. 329 Kryteria hospitalizacji Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia dożylnego są określane na podstawie intensywności objawów toksycznych (należy hospitalizować pacjentów z objawami ogólnymi). W razie wątpliwości należy zasięgnąć konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii. W razie potwierdzenia infekcji wywołanej bakteriami Gram-ujemnymi (ropień okolicy brzucha lub okolicy moczowopłciowej) Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przeprowadzenie profilaktyki zapalenia wsierdzia .v.) lub preparatu łączącego amoksycylinę z inhibitorem (3-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem w dawce 1. Należy przepłukać wnętrze ropnia. Nacięcie ropnia wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia. (nie przekraczając dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacięcia ropnia. Wstępna antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta na 30 min przed planowanym zabiegiem chirurgicznego nacięcia ropnia. okolica kulszowo-odbytnicza. Należy się upewnić. z przerwaniem ciągłości torebki stawowej lub uszkodzeniami ścięgien.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w pobliżu ważnych naczyń i nerwów (tętniak naczynia szyi może być błędnie rozpoznany jako ropień) oraz ścięgien. Konieczność stosowania leczenia profilaktycznego u osób bez schorzeń towarzyszących nie została udowodniona. protezami zastawek lub stawów oraz z chorobą reumatyczną lub schorzeniami zastawek serca.v. Należy hospitalizować pacjentów z ropniami zlokalizowanymi w obszarach o wysokim ryzyku (twarz: trójkąt nosowo-wargowy. czy pacjent sprosta wymogom ambulatoryjnego reżimu terapeutycznego). Przeprowadzenie wstępnego leczenia ropnia za pomocą antybiotyków zaleca się u pacjentów z obniżoną odpornością. obszar okołocewkowy) oraz pacjentów ze zmianami w pobliżu narządów ważnych życiowo. w kierunku zgodnym z przebiegiem linii napięcia skóry. .). przestrzeń naciętego ropnia rozszerzyć nożyczkami Mayo oraz oczyścić z tkanek martwiczych.

Ropne zapalenie stawów zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre zapalenie pojedynczego stawu (monoarthtritis). ropne zapalenia stawów można podzielić na rzeżączkowe oraz nierzeżączkowe. proteza stawu). któremu towarzyszy wyraźne zakażenie tkanek miękkich. uszkodzony układ naczyniowy (choroba naczyń obwodowych. Biorąc pod uwagę etiologię. kościach podudzia. cukrzyca. zwłaszcza gdy wcześniej miał miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) jest natomiast następstwem zapalenia i zakażenia kości. obecne radiologiczne zmiany w kości. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) należy podejrzewać u każdego chorego skarżącego się na ściskający. jakkolwiek u osób starszych lub przewlekle chorych może wystąpić ropne zapalenie wielostawowe (poIyartbriti. . przewlekłe (zmienne występowanie objawów ogólnoustrojowych.s). neuropatia) lub uprzednio istniejącą chorobę stawów (reumatoidalne zapalenie stawów. AIDS. trwa powyżej 10 dni).330 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgłaszać się po 24 godz. terapia hormonami steroidowymi). na wizyty kontrolne. Wielu chorych. obecne radiologiczne zmiany w kości. zakażenia przez ciągłość (często występuje w kości udowej. 9. czaszce i żuchwie). wnikając jedną z trzech dróg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy kości długich i kręgów). niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. bezpośredniego =aka=e»ia na skutek urazu lub zabiegu chirurgicznego. często bez radiologicznych objawów zakażenia. ma upośledzoną odporność (nowotwory. dobrze zlokalizowany ból kości. u których dochodzi do zakażeń układu kontrastawowego. po której następuje miejscowy ból kości. podostre (brak objawów ogólnoustrojowych. paciorkowce. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia szpiku są u dorosłych (w kolejności malejącej): gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Zakażenia stawów i kości zasadniczo wywołują drobnoustroje zbliżone. Krwiopochodne zapalenie szpiku dzieli się na ostre (przebiega jako ostra choroba ogólnoustrojowa. trwa poniżej 10 dni). pałeczki Gram-ujemne i gronkowiec skórny (Staplylococcus epidermidis).6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW Opis Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa się zakażenie bakteryjne obejmujące błonę maziową oraz jamę stawową. w wywiadzie zakażenia poprzedzające chorobę).

że tak nie jest). Dializoterapia. że ropne zapalenie pojedynczego stawu u chorego w młodym wieku ma etiologię rzeżączkową (chyba że istnieją dowody. zazwyczaj wymagają opracowania chirurgicznego. Nierzeżączkowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wywołane zakażeniem gronkowcem złocistym (50%) lub skórnym (Staphylococcus epidemidis). Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. wysypka. martwicza lub krwotoczne zmiany skórne) ograniczona do kończyn oraz zapalenie pochewek ścięgien prostowników w obrębie nadgarstka. Ważne jest ustalenie okoliczności urazu lub zranienia chorego miejsca. Zakażenia będące skutkiem nadepnięcia na gwóźdź. Rany kłute stopy wiążą się z ryzykiem ropnego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego wywołanego przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). chociaż stawy kolanowe i drobne rąk również często bywają zajęte. mostkowo-obojczykowy. Zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella występują w o wiele wyższym odsetku niż przeciętnie. 331 Wywiad Należy określić miejsce zakażenia oraz ustalić. . następnie stawu biodrowego. przeważnie źle się goją. czy objawy ograniczają się do tego miejsca czy też rozprzestrzeniają się (wędrują). wybroczynowa.: staw krzyżowolędźwiowy. Zakażenia stawów i kości (zwłaszcza żeber i kręgów piersiowych) mogą być wywołane przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). krostkowa. Przyjmuje się. Chorzy zwykle skarżą się na bardzo ostry ból nasilający się przy ruchach w stawie. zabiegów i operacji chirurgicznych dróg moczowych (zwiększone ryzyko zakażeń kręgów wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne). Najczęściej dotyczy dużych stawów przenoszących ciężar ciała: stawu kolanowego (50%). dłoni lub stopy. Dożylne przyjmowanie środków odurzających. Do możliwych czynników etiologicznych zakażeń należą dodatkowo pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens. Rzeżączkowemu zapaleniu stawów zazwyczaj towarzyszy wysypka (grudkowa. Zakażenia są często wywołane przez florę mieszaną. Ponadto z nietypowymi zakażeniami bakteryjnymi związane są następujące stany: Choroby naczyń obwodowych. Trzeba też zapytać o czas trwania objawów i ich początek (nagły czy stopniowy). obejmując np. barkowego i łokciowego. utrata masy ciała).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rzeżączkowe zapalenie stawów jest następstwem rozsiewu krwiopochodnego dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). U narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające ropne zapalenie stawów może być umiejscowione nietypowo. a także obecności dodatkowych objawów (bóle mięśni.powłóczą kończyną (chromanie). spojenie łonowe. paciorkowcami. Zazwyczaj lokalizuje się w stawach nadgarstków. pałeczkami Gram-ujemnymi lub prątkami gruźlicy. ostatnio przebytych zakażeń. w tym beztlenowce. Szczególnie charakterystyczne dla chorych na cukrzycę („stopa cukrzycowa"). a jeżeli zajęty jest staw przenoszący ciężar ciała .

również tkliwość stawów krzyżowo-lędźwiowych. wycieku z cewki moczowej. Trzeba zebrać wywiad środowiskowy (alkoholizm.332 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Należy się upewnić. Układ ruchu. Zbadać wielkość i tkliwość wątroby (Fitz-Hugh-Curtis). zwracając uwagę na szmery i/lub tarcie opłucnowe lub osierdziowe (może wskazywać na ogólnoustrojowe zakażenie lub schorzenie zapalne). Ocena czynności życiowych. Badanie płynu maziowego rozstrzyga o rozpoznaniu ropnego zapalenia stawu. nos i gardło. obecność i rodzaj kryształów. jak i czynnych) kończyn. Zwrócić uwagę na stopień toksemii. choroby naczyń obwodowych. Obejrzeć skórę. Chory może przyjmować charakterystyczne ułożenia. zwracając uwagę na charakterystyczne wykwity (erythema marginatum w gorączce reumatycznej. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Jama brzuszna. owrzodzenia. Osłuchać serce i płuca. u kobiet termin ostatniej miesiączki. kolagenozy. uszy. Ponadto wykonuje się preparat bezpośredni barwiony . ślady po ukłuciach. czy występuje obrzęk. Płyn maziowy aspiruje się strzykawką. zapalenia tęczówki (występuje w zespole Reitera i niektórych artropatiach) i zapalenia gardła (rzeżączka). a następnie określa się w nim liczbę komórek. przetoki (zmiany ropne). np. a jeżeli są wskazania. Badanie fizykalne Stan ogólny. Klatka piersiowa. przywiedzeniem i rotacją kończyny na zewnątrz). Obmacać. Szukać typowych objawów choroby przenoszonej drogą płciową. jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczulony. w których dolegliwości są najmniejsze (zajęcie stawu biodrowego cechuje się pozycją ze zgięciem. Szukać zapalenia spojówek. czy występuje tkliwość kręgosłupa. przewlekła zapalna choroba jelit. Gorączka nie zawsze występuje (jest obecna tylko przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego zapalenia kości). Narządy moczowo-płciowe. narkotyki podawane dożylnie) i zapytać o choroby narządów płciowych (przebyte choroby przenoszone drogą płciową. tkliwość lub wysięk w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchów (zarówno biernych. krostkowe lub pęcherzykowe zmiany z martwiczym środkiem w posocznicy rzeżączkowej). U narkomanów zbadać staw mostkowoobojczykowy. stężenie glukozy i białka. czy nie współistnieją inne schorzenia (cukrzyca. Zbadać. Skóra. zaczerwienienie. AIDS) oraz zapytać. zapalenie wątroby. Badania diagnostyczne Nakłucie jamy stawowej. ocieplenie. wyciek z pochwy lub cewki moczowej). oczy. Głowa.

Leczenie Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna. leczenie ukierunkowuje się na . Dodatnie posiewy uzyskuje się w < 50% przypadków zakażeń kosmostawowych. chondrokalcynozę (dnę rzekomą). toczeń układowy. Tomograficzne zdjęcia RTG. pourazowe krwawienie do jamy stawowej. Badając chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia stawu zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk tkanek miękkich. Zwykłe zdjęcia RTG. Niespecyficzne badania. zapalenie wątroby. dnę. Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiają się zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych. Posiew. Zakażenia w obrębie kręgosłupa mogą wymagać unieruchomienia (stabilizacji). 333 Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: reumatoidalne zapalenie stawów. Brak bakterii w preparacie bezpośrednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawu. Tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć antybiotykoterapię w oparciu o wynik preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama. posiew i antybiogram. Wśród klasycznych zmian radiologicznych wymienia się odczyn okostnowy z towarzyszącym tworzeniem się nawarstwień okostnej oraz powstawanie martwaków (martwiczo zmieniona kość oddziela się od otaczającej ją kości żywej). które zwykle nie są pomocne w różnicowaniu jałowych zapaleń stawów i zapaleń wywołanych przez drobnoustroje (zakaźne zapalenia stawów). Należy szukać dowodów na niszczenie kości. Jeżeli nie można zidentyfikować czynnika etiologicznego. W obrębie kręgosłupa do wczesnych zmian należą zwężenie przestrzeni międzykręgowych oraz wystąpienie wyrostków dziobiastych. W obrazowaniu tkanek miękkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest techniką skuteczniejszą od tomografii komputerowej. Mimo dużej czułości w wykrywaniu zapalenia kości często nie umożliwiają zróżnicowania zakażeń kości i zakażeń tkanek miękkich położonych bardziej powierzchownie. wysięki w stawach oraz uprzednio istniejące choroby stawów. Nakłucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni wykonywać specjaliści. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A metodą Grama. Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umożliwia rozpoznanie mikrobiologiczne. OB jest w większości przypadków przyspieszone. takich jak odwapnienie czy pojawienie się „wysztancowanych" ubytków. gorączkę reumatyczną oraz zapalenia stawów wtórne w stosunku do chorób układowych (takich jak np. borelioza z Lyme). Leukocytoza i OB. gdyż często trzeba wykonać drenaż treści ropnej.

1. 0. Chorym z upośledzoną odpornością należy podać nafcylinę z gentamycyną (Gentamycin.0 g i. w 2-3 dawkach podzielonych). 0.v.0 g i. Przy podejrzeniu zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) należy podać nafcylinę (Nafcil.4 g co 12 godz. co 6 godz. Przy podejrzeniu rzeżączkowego zapalenia stawu należy podać ceftriakson (Rocephin. po ustąpieniu objawów.v.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH . Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku kostnego wymagają przyjęcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania antybiotyków. Biotaksym. w 4-6 dawkach podzielonych). 1. U chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową leczenie rozpoczyna się od nafcyliny z ampicyliną lub chloramfenikolem. Leczenie pozajelitowe powinno być kontynuowane przez 24-48 godz.0 g i.334 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A drobnoustrój najbardziej prawdopodobny. co 12 godz.m. lub i. 3-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz.v.0-12. 2.0 g i. raz na dobę) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefotaksym (Claforan.v. Biotrakson.) lub cyprrofloksacynę (Ciprobay. imipenemu (Tienam.5 g co 12 godz.v.). Następnie można już ambulatoryjnie podawać doustnie cefiksym (Cephoral 0.7 g/dobę i.). skonsultować ze specjalistą). AIDS) lub niewydolnością naczyń obwodowych (zwłaszcza w zakażeniach obejmujących stopę) wymagają podania leków o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyną (Dalacin C.22. Leczenie przeciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania drenażu i/lub operacyjnego oczyszczenia kości. Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzależnione od drogi zakażenia (krwiopochodna czy bezpośrednie wszczepienie zakażenia) i stanu chorego (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.0 g i. 1.dawkę dostosować do czynności nerek).7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) Konkretne powikłania AIDS związane z zakażeniami omówiono w odpowiednich podrozdziałach. co 4 godz.5 g i.m. dożylne przyjmowanie środków odurzających).. Unipen 8.6 g i. Chorzy z upośledzoną odpornością (cukrzyca.).) lub chiuolonu z klindamycyną (0. 2. co 8 godz. 9.) z aminoglikozydem lub bez. Garamycin. a narkomanom przyjmującym dożylnie środki odurzające . Cipropol.v. co 8 godz. Przy podejrzeniu nierzeżączkowego zapalenia stawu stosuje się nafcylinę (Nafcil.v. 9. 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych) z gentamycyną.wankomycynę (Vancocin. Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie podaje się spektynomycynę (Trobicine. . Unipen.

stolcu i/lub spożytym pokarmie lub zarodników laseczki jadu kiełbasianego w ranie lub stolcu. po spożyciu jadu). w chwili obecnej występuje w większości stanów USA oraz krajów europejskich. Typowo występujące porażenie wiotkie poprzedzają objawy zwiastunowe ze strony przewodu pokarmowego (nudności. Zgon jest zwykle następstwem porażenia mięśni oddechowych. symetryczne osłabienie mięśni kończyn. podwójne i niewyrazne (zamazane) widzenie oraz uogólnione. W Polsce zgłoszono w I kwartale 1997 roku . kurcze. tłum. zatrucia (jad rybi. ale nie ma wpływu na istniejące porażenia mięśni. takie jak zespół Guillaina-Barrego. większość stanu Wisconsin i Minnesota. Do innych objawów należą trudności w połykaniu i żuciu pokarmów. W USA wyróżnia się 3 główne regiony endemiczne (południowa Nowa Anglia. W przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym należy powiadomić właściwe władze sanitarne (Sanepid) oraz skontaktować się z ośrodkiem leczenia zatruć w celu uzyskania antytoksyny i wykonania koniecznych badań diagnostycznych. zaparcie lub biegunka. botulismus) Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrym schorzeniem porażennym wywołanym neurotoksyną wytworzoną przez laseczkę jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum). Pierwotnie opisana w Nowej Anglii (w Lyme na wschodnim wybrzeżu USA). sole litu). zespół Lamberta-Eatona.przyp. treści żołądkowej. Większość zachorowań jest związana ze spożyciem skażonej laseczką jadu kiełbasianego. Leczenie zatrucia jadem kiełbasianym jest zasadniczo objawowe i polega na starannym monitorowaniu parametrów oddechowych chorego oraz pozajelitowym nawadnianiu. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia jadu w surowicy. W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę wszelkie możliwe przyczyny nagłego osłabienia mięśni. Borelioza z Lyme Borelioza z Lyme to przenoszone przez kleszcze wieloukładowe zakażenie krętkiem Borrelia butgdoreferi (krętkowica kleszczowa). Jad kiełbasiany zaburza wydzielanie acetylocholiny w złączach nerwowomięśniowych i powoduje dominujące w obrazie choroby postępujące zstępujące porażenia mięśni (zwłaszcza unerwionych przez nerwy czaszkowe). występujące 12-36 godz. Antybiotyki zazwyczaj nie są pomocne. W USA występuje około 10 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym rocznie (w Polsce w 1995 roku zgłoszono 116 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym. pestycydy) i niepożądane działania leków (aminoglikozydy. porażenie napadowe (porażenie okresowe rodzinne). niewłaściwie konserwowanej żywności. gdy występują trudności w połykaniu (by uniknąć zachłyśnięcia). wymioty. 1 osoba zmarła . miastenia. Brak odruchów źrenicznych należy do wczesnych objawów choroby. stan Nowy Jork.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 335 Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm.). przybrzeżne i leśne tereny Kalifornii oraz Oregonu). stany środkowoatlantyckie. Płukanie żołądka z użyciem roztworu soli kuchennej może ułatwić wydalenie zarodników i jadu z przewodu pokarmowego. Podana antytoksyna wiąże wolny jad obecny w surowicy.

1 g p. 2.) lub. objawów neurologicznych i zapalenia stawów stosuje się dożylnie ceftriakson (Biotrakson. amoksycyliną (Amoxycillin.336 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 100 przypadków zachorowań na boreliozę z Lyme. np. białostockim i opolskim [przyp. Chorzy z podejrzeniem boreliozy z Lyme z wydłużonym . W leczeniu związanego z boreliozą zapalenia serca. Duomox. zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. co 12 godz.przyp. Antybiotyki podaje się przez 10-30 dni [obecnie zaleca się kurację 14dniową .v. by następnie powiększać się przez kilka dni lub tygodni i wytworzyć duży pierścień (grubości min. tłum. głównie w województwie warszawskim. bólami głowy i mięśni oraz towarzyszącym miejscowym lub uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych.o. 0. uczuciem zmęczenia. Faza 1 Faza pierwsza cechuje się występowaniem charakterystycznych wykwitów rumienia wędrującego (erythema migrans .). Stosowane obecnie. Wcześnie rozpoznaną boreliozę z Lyme leczy się doustnie doksycoklinq (Vibramycin. porażeniem nerwu twarzowego (typu Bella). Zdarza się jednak.EM). Wyróżnia się 3 fazy choroby. matek karmiących i chorych źle tolerujących leczenie doksycykliną.]. że któraś z nich nie wystąpi w ogóle lub że poszczególne fazy obserwuje się w innej kolejności. podrażnieniem opon mózgowordzeniowych. którzy nie byli leczeni. Mogą również wystąpić objawy grypopodobne ze złym samopoczuciem. tłum. który zaczyna się od małej czerwonej plamki lub grudki w miejscu ukąszenia przez kleszcza (około tydzień później). Faza II Druga faza boreliozy jest stadium rozsiewu zakażenia. bólami głowy. U około 20`% chorych nie ma typowych zmian skórnych lub mijają one niezauważone.0 g i. Hiconcil. Faza druga zazwyczaj występuje po upływie kilku tygodni lub miesięcy od fazy pierwszej. niedoskonałe laboratoryjne metody diagnostyczne mają znaczenie pomocnicze. rozwijają się objawy stawowe. przebiegającym z objawami ze strony CUN i/lub serca. Rozpoznanie opiera się na zgodnych z opisem choroby objawach klinicznych oraz wywiadzie z możliwością ukąszenia przez kleszcza w obszarze endemicznym. raz na dobę przez 1421 dni).o. U około 10% chorych rozwija się przewlekłe zapalenie stawów. co 8 godz. neuropatiami korzeniowymi oraz zaburzeniami przewodzenia w sercu (blok przedsionkowo-komorowy). a faza trzecia pojawia się po kilku miesiącach lub latach od fazy drugiej. gorączką. Znalezionego kleszcza należy usunąć. 5 nnn) z przejaśnieniem w środku. Początkowo są to krótkotrwałe napady bólu i/lub obrzęku dużych stawów (zwłaszcza stawu kolanowego). Faza III W trzeciej fazie u 80% chorych na boreliozę.5 g p. suwalskim.]. 0. Rocephin. w przypadku ciężarnych.

B decyzję o podaniu immunoglobuliny antyHBV należy podjąć indywidualnie po konsultacji z osobą zainteresowaną. Trzeba uzyskać zgodę zainteresowanych . Przede wszystkim należy określić prawdopodobieństwo zakażenia poprzez ustalenie zaraźliwości oraz określenie markerów w. Prawdopodobieństwo zachorowania na w. U osób uodpornionych przeciwko w. ale także poprzez otarcia naskórka i ugryzienia). którzy na podanie szczepionki odpowiadają przejściową produkcją przeciwciał (czy traktować ich jak nieszczepionych. Jeżeli nie ma informacji dotyczących HBV u osoby będącej źródłem zakażenia.w. chorzy dializowani. a źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel HBV albo osoba z grup wysokiego ryzyka. Do kontaktu z płynami ustrojowymi może dojść drogą przezskórną (najczęściej podczas nakładania na zużytą igłę kapturka. B wszystkich pracowników służby zdrowia.z. 0. a narażonemu podać kolejne dawki szczepionki po 1 i 6 miesiącach. Jeżeli od narażenia nie upłynęło jeszcze 4R godzin.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odstępem PQ (> 0. jeżeli osoba narażona nie była szczepiona.z.w. Ryzyko zachorowania na w. czy zlecać tylko dawkę przypominającą szczepionki).w.w.3 s) lub wysokiego stopnia blokiem przedsionkowokomorowym wymagają przyjęcia do szpitala (może być konieczne czasowe zastosowanie stymulatora). przez błony śluzowe (zachlapanie oczu lub jamy ustnej) oraz przez uszkodzoną skórę. Profilaktyczne podawanie antybiotyków nie jest zalecane. Stanowią tym samym narażenie zawodowe pracowników służby zdrowia. Kontrowersje wzbudza schemat szczepień pracowników służby zdrowia. przy badaniu metodą RIA świadczy o odporności).z. 337 Narażenie na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi Potencjalnie niebezpieczne są krew i płyny ustrojowe wszystkich chorych. należy pobrać krew w celu oznaczenia HBsAg i przeciwciał anty-HBs. typu B i HIV źródła zakażenia.] oraz poprosić wszystkich pracowników o sporządzenie raportu wypadkowego. jak i narażonej na kontakt należy zaproponować wykonanie badań w kierunku zakażenia HIV (by udokumentować stan przed narażeniem).w.). W przypadku narażenia o niskim ryzyku zachorowania na w. którzy nie przebyli tej choroby lub nie są uodpornieni. typu B przy jednorazowym narażeniu na kontakt z zakażonym chorym drogą pozajelitową jest szacowane na 26%. skażone rany trzeba zdezynfekować. Zarówno osobie będącej źródłem zakażenia. homoseksualiści.0 ml) i pierwszej dawki szczepionki (Engerix B 20 μg lub HBVaxII 10 μg i.w.z. B należy badać stężenie przeciwciał (wynik > 10 j.06 ml/kg. Otwarte.z.z. należy zaproponować podanie ludzkiej immunoglobuliny hiperimmunizonwanej przzeciwko HBV (IgHB. Hepatect. maksymalnie u dorosłych 5.m.33%). tłum. a prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV na 1 : 300 (0. Należy też zbadać stan uodpornienia przeciwko HBV osób uprzednio szczepionych [w Polsce wszyscy pracownicy służby zdrowia podlegają szczepieniom przyp. Zaleca się szczepienie przeciwko w. takich jak: narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. B jest bardzo duże.

Okres wylęgania jest zmienny (wynosi od 2 tyg. Należy ustalić gatunek zwierzęcia będącego źródłem narażenia. Nigdy nie wykazano. datę i godzinę kontaktu. Trzeba też zwrócić uwagę na umiejscowienie i głębokość rany. Następnie pojawia się krańcowo silne pobudzenie. Wścieklizna (wodowstręt. Odpowiednie przepisy różnią się w poszczególnych krajach..5-0. Wszyscy leczeni wymagają obserwacji. czy atak był sprowokowany czy spontaniczny. Trzeba pamiętać. krów. Ostatecznie dochodzi do porażeń wiotkich z bezdechem. 7% od psów . Jednocześnie występują napady bolesnych skurczów krtani i gardła nasilające się przy próbach połykania . otarcie naskórka) ze śliną zakażonych zwierząt (w tym skunksów. Ważne jest uprzedzenie pacjenta o możliwych krótkotrwałych (bóle głowy. rabies) Wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelnym zakażeniem centralnego układu nerwowego wywołanym przez RNA rabdowirus przenoszony drogą kontaktu uszkodzonej skóry (ugryzienie lub otwarta rana.2 g co 4 godz. by wywołać zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. do 1 roku). Obecnie zaleca się dawkę 0.6 g na dobę w dawkach podzielonych co 4-8 godz. 6 i 12 miesiącu oraz doradzić.przyp. by chorobę przenosiły gryzonie lub króliki. 10% od kotów. zaburzenia poruszania oraz drgawki. ciche szczekanie. szopów). uczucie zmęczenia) i długotrwałych (zaburzenia hematopoezy) niepożądanych działaniach leku. aż do przyjęcia typowej pozycji (opisthotonus). a następnie 0. przez pierwsze 72 godz. Jeżeli źródłem narażenia jest chory HIV (+) lub wynik jest nieznany i chory odmawia poddania się testom. skurcze mięśni. takie jak pobudzenie. Postępowanie . po początkowych objawów choroby należy ból i mrowienie w miejscu zakażenia. bóle mięśni.stąd dawna nazwa choroby . Profilaktyczne podawanie AZT (zydowudyny) po narażeniu na zakażenie HIV wysokiego ryzyka jest zagadnieniem złożonym i budzi kontrowersje. zaburzenia świadomości. należy zaproponować osobie narażonej na kontakt powtórzenie testów w 3. Ostatnio prowadzone kontrolowane badania przytaczane przez CDC w Atlancie sugerują. Mogą też wystąpić napady drgawkowe. że ujemny wynik testu na obecność przeciwciał anty-HIV nie wyklucza wczesnej fazy zakażenia HIV. nietoperzy.338 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na przeprowadzenie testów oraz zapewnić im poradnictwo i dalszą obserwację. [w Polsce 65% przypadków wścieklizny pochodzi od lisów. ślinienie się. by wstrzymała się od wszelkich czynności. psów. że taka profilaktyka może przynosić pewne korzyści. Po wniknięciu do organizmu wirus rozprzestrzenia się wzdłuż nerwów obwodowych do CUN. Rozpoznanie choroby u zwierzęcia jest potwierdzane badaniem histopatologicznym mózgu (szuka się ciałek Negriego). tłum. lisów. zadrapanie. przez 25 dni.. a nawet szpitalach. kotów.wodowstręt (hydrophobia). które mogłyby doprowadzić do przeniesienia wirusa aż do otrzymania ostatecznych wyników. a chory zapada w śpiączkę.] Wściekłe zwierzęta często przejawiają niezwykłe zachowania. kto jest właścicielem zwierzęcia i czy było ono szczepione (oczywiście o ile to możliwe). Przy braku leczenia ryzyko zakażenia się wścieklizną od chorego zwierzęcia wynosi 5-20%. niczym nie sprowokowana agresja.

Zakażenie wywołuje rozlane zapalenie naczyń. połowę dawki nasiękowo w okolicę rany.2). połowę i. biegunka i uogólnione bóle mięśni. wynoszącYm 2-14 dni. nudności. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić posocznicę meningokokową. Choroba nie ogranicza się do terenu Gór Skalistych. któremu towarzyszy wysypka. 50 mg/ /kg/dobę i. Tężec (tetanus) .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poekspozycyjne z pogryzionymi ludźmi obejmuje dokładne oczyszczenie rany oraz bierne uodpornienie ludzką immunoglobuliną hiperimmunizowaną przeciwko wściekliznie (podać 20 j. wymioty. nie należy czekać na potwierdzenie serologiczne. nie stwierdzono zachorowania u ludzi. dur plamisty. leptospirozę.RMSF) Rickettsia rickettsii jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez ukąszenia kilku gatunków kleszczy gorączki plamistej Gór Skalistych. Typowa różowa plamista wysypka przechodzi w ciemnoczerwone wybroczyny.) lub chaloramfenikolem (Chloromycetin. Natychmiast należy rozpocząć stosowanie szczepionki uzyskanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych (hDCV) w dawce 1 ml i. zaszczepiono 7008 osób . wysypki wirusowe (odra. które pojawiają się najpierw na nadgarstkach i kostkach. Niektórzy chorzy wymagają wyprowadzenia ze wstrząsu (patrz podrozdział 1.0 g i. w mięsień naramienny.m. 7. powtarzanej w 3. światłowstręt. 14 i 28 dniu (łącznie 5 dawek). bóle głowy. w inne miejsce). płuc. ospa wietrzna. różyczka. dreszcze. Po okresie wylęgania. o ile to możliwe.v. tułów. lecz występuje także endemicznie w pasie wzdłuż południowego Atlantyku i w południowo-zachodnich stanach USA. Wysypka w 15% przypadków nie występuje. później rozprzestrzeniają się dośrodkowo. zgorzeli i kończy się śmiercią w 20-50% przypadków.przyp.]. zajmując ręce. gwałtownie występuje wysoka gorączka. 339 Gorączka plamista Gór Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever . Zasadniczą rolę odgrywa szybko rozpoczęta antybiotykoterapia tetracykliną (0. prowadzi do zapalenia mózgu.v. gorączka i obrzęki (bez dołka po uciśnięciu). Jeżeli choroba nie jest leczona. a klasyczna triada objawów: ból głowy. Rozpoznanie jest oparte na objawach klinicznych. gorączka i wysypka jest obecna tylko u 60% chorych. reakcje polekowe i zapalenia naczyń wywołane kompleksami immunologicznymi. nogi.m. enterowirusy).m.5-1. tłum.). mięśnia sercowego. zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. co 12 godz./kg. Znalezionego kleszcza należy usunąć. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 2022 przypadki zachorowań na wściekliznę u zwierząt. nieco później dłonie i podeszwy stóp. posocznicę wywołaną przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus).

np. Po trwającym 3-21 dni okresie wylęgania (okres wylęgania jest zwykle proporcjonalny do odległości między miejscem zranienia a CUN) pojawiają się skurcze mięśni. imigranci z krajów. Gram-dodatnia. zaburzenia połykania. hipertermia). otwarte urazy powypadkowe. woda). patrz tabela 9. gdy zarodniki dostaną się do sprzyjającego środowiska tkankowego. . typowo jako skutek zakażenia kikuta pępowiny).8. głośny hałas).). przedawkowanie neuroleptyków z grupy fenotiazyny lub niepożądane objawy ich działania (dystonia). Do ran zagrożonych tężcem należą rany silnie zabrudzone ziemią lub odchodami. ściskający ból w miejscu zranienia.metronidazolu w dawce 0. (2) zlikwidowanie źródła zakażenia (chirurgiczne oczyszczenie rany z jednoczesnym podaniem antybiotyków.v. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie oraz badaniu lekarskim. Najważniejsze cele leczenia ratującego życie to: (1) neutralizacja niezwiązanego jadu (surowica przeciwtężcowa 3000-6000 j. Mimo to ponad 1/3 chorych na tężec w USA (około 60 przypadków rocznie) nie ma widocznego urazu lub ma drobną ranę zlekceważoną przez chorego. padaczkę oraz hiperwentylację. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę zakażenia i ropnie jamy ustnej. w których nie prowadzi się szczepień ochronnych. lub . zatrucie strychniną. Do grup ryzyka zachorowania na tężec należą ludzie starsi (mężczyźni są mniej zagrożeni niż kobiety. kurz. (3) złagodzenie skurczów mięśni (podać diazepam 5-10 mg i. Chorzy muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. gdyż wielu zostało zaszczepionych podczas służby wojskowej).v. co powoduje przyjęcie charakterystycznej pozycji (opisthotonus). tkanki niedokrwione oraz zranienia skóry opatrzone po upływie 24 godz. najsilniej wyrażonych w okolicy szyi i pleców. i. tężyczkę. przyśpieszenie akcji i zaburzenia rytmu serca. Choroba prowadzi do uogólnionych skurczów mięśni. Brak jest badań laboratoryjnych umożliwiających postawienie diagnozy. co 6 godz. W wyniku tego powstaje patologicznie wzmożone napięcie mięśni szkieletowych. beztlenowa. wściekliznę. zarodnikująca bakteria wytwarzająca silny jad (tetanospazminę).). zwiotczenie i wentylacja mechaniczna. penicyliny krystalicznej w dawce 1000 000 j.340 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynnikiem etiologicznym tężca jest laseczka tężca (Clostridium tetani). co 6 godz. stanowi powikłanie zapalenia ucha środkowego lub obrażeń głowy i twarzy) oraz noworodkową (występującą przeważnie w krajach rozwijających się. narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. Najistotniejszą rolę często odgrywa uśpienie. Często obserwuje się zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (wahania ciśnienia tętniczego krwi. Chorzy początkowo mogą się uskarżać na szczękościsk. Wyróżnia się 3 postacie tężca: uogólnioną (najczęstsza). ukąszenie przez pająka gatunku „czarna wdowa" zespół abstynencji u narkomanów. który zaburza ujemne sprzężenie zwrotne hamujące wydzielanie acetylocholiny. wywołuje zakażenie. i. (4) podtrzymywanie oddechu (chory może wymagać intubacji dotchawiczej lub tracheostomii w celu zapobieżenia skurczom krtani oraz zachłyśnięciu).m.v. rany kłute. Laseczka tężca jest drobnoustrojem wszędobylskim (gleba. oparzenia.u chorych uczulonych .5 g i.1). gdzie można zminimalizować bodźce zewnętrzne. Bolesne skurcze mięśniowe są często prowokowane przez bodźce zmysłowe (np. głowową (rzadka. gdzie mogą się namnażać.

jamy nosowo-gardłowej lub spojówek).) obowiązuje wobec osób. Pierwotnie zespół wywołany przez gronkowce był rozpoznawany u miesiączkujących kobiet stosujących tampony dopochwowe. 341 Zespół wstrząsu toksycznego Zespół wstrząsu toksycznego jest wieloukładową chorobą wywołaną przez egzotoksynę niektórych szczepów gronkowców i najprawdopodobniej paciorkowców grupy A. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych: wystąpieniu gorączki.m. Obecnie uważa się. 2) Jeżeli odstęp ten wynosi 1-8 lat. antytoksyny i. wątroby (dwukrotnie przekraczające normę stężenie bilirubiny lub aktywność aminotransferaz).c. głównie u osób po 60 roku życia. błon śluzowych (przekrwienie pochwy. małopłytkowość lub skaza krwotoczna). uogólnionej plamistej wysypki przypominającej oparzenie z pózniejszym złuszczaniem się naskórka. 3) Profilaktyka czynno-bierna (1 ml anatoksyny. mięśniowego (silne bóle mięśni lub aktywność CPK w surowicy ponad 5 razy przekraczająca normę).1 Profilaktyka przeciwtężcowa u osób dorosłych W Polsce profilaktykę przeciwtężcową reguluje rozporządzenie MZiOS (Dz.nie były uprzednio szczepione lub szczepienie podstawowe było niepełne. pochwy. Drobnoustroje odpowiedzialne za zespół wstrząsu toksycznego można uzyskać z posiewów pobranych z kilku miejsc organizmu: jamy nosowo-gardłowej.przyp. Urz. niedociśnienia i zajęcia trzech różnych układów. 9 z 1977 roku): 1) Jeżeli od zakończenia pełnego szczepienia podstawowego lub ostatniej dawki przypominającej nie minął pełen rok. Min. . nerkowego (stężenie azotu mocznikowego BUN albo kreatyniny w surowicy dwukrotnie przekraczające normę lub wystąpienie > 5 leukocytów w polu widzenia przy dużym powiększeniu w osadzie moczu przy braku zakażenia dróg moczowych). krwiotwórczego (spadający hematokryt. że występuje on równie często lub nawet częściej u kobiet niemiesiączkujących. zmarło 19 osób . podaje się przypominającą dawkę anatoksyny (1 ml głęboko s. 3000 j. CUN (dezorientacja lub zaburzenia świadomości przy braku ogniskowych objawów neurologicznych).ostatnią dawkę szczepienia podstawowego lub dawkę przypominającą otrzymały przed więcej niż 8 laty. które: . Zdr. . Tabela 9-8.nie znają terminów szczepień. poprzez właściwe szczepienia można mu całkowicie zapobiec. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 44 przypadki tężca. . a rana jest nieduża i nie zanieczyszczona. pokarmowego (początkowe wymioty lub biegunka). tłum.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tężec występuje w USA prawie wyłącznie u osób nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem. nie stosuje się swoistej profilaktyki. oddechowego (rozwinięcie się zespołu niewydolności oddechowej typu dorosłych ARDS). np. odbytu i ran wszystkich typów (włączając rany chirurgiczne).). nr 2 poz.].

skaza krwotoczna. ściskający ból zajętej kończyny. niewydolność nerek. Rozsiana wysypka z późniejszym złuszczaniem się naskórka. Wczesne i rozległe chirurgiczne wycięcie zakażonych tkanek.0 g i. Pseudomonas). ale też Gramdodatnimi ziarniakami (Staphylococcus. który gwałtownie przechodzi w wykwity pęcherzykowe. duszność. riketsjami. osłabienie. jak i na paciorkowce (nafcylina 1. zwłaszcza gdy towarzyszy im niedociśnienie lub majaczenia. gorączka.v. często nieobecną w przebiegu choroby wywołanej przez gronkowce. pasożytami i grzybami. Trzeba też zapytać o dotychczasowy ogólny stan zdrowia pacjenta oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym .0-2. utrzymywać prawidłowe ciśnienie krwi (jeżeli to konieczne. nie pojawia się w przebiegu paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego.uległy zranieniom szczególnie ciężkim lub podejrzanym o masywne zakażenie. jak i z objawami typowymi dla siebie (wstrząs. beztlenowcami. ARDS. Trzeba przywrócić właściwą objętość płynów.0 g i. majaczenia). Streptococcus). Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A przebiega zarówno z objawami martwiczego zapalenia powięzi (tj. jaka jest główna dolegliwość chorego (np. ale rozpoznanie źródła często jest w warunkach ratowania życia niemożliwe. przy użyciu leków presyjnych) oraz podać antybiotyki działające zarówno na gronkowce. co 4 godz.v.9. Natomiast w przynajmniej 50% przypadków zespołu paciorkowcowego obserwuje się posocznicę. usunięcie tamponów oraz drenaż ropni to podstawowe warunki przeżycia chorego. lub cefazolina 1. zaburzenia świadomości). Wywiad Należy ustalić. Pacjentowi należy też zapewnić pielęgnację oraz odpowiednią wentylację i utlenowanie krwi. które przełamują mechanizmy odpornościowe organizmu poprzez wyzwolenie złożonych mediatorów zapalnych. czy objawy wystąpiły nagle i jak długo trwają.). coli. zapalenie mięśni. co 6 godz. dreszcze. Rozpoznanie posocznicy z definicji opiera się na wyhodowaniu drobnoustrojów chorobotwórczych. powszechnie występująca w zespole wywołanym przez gronkowce. obrzęk tkanek miękkich oraz rumień. najczęściej pałeczkami Gram-ujemnymi (E. pęcherzowe i martwicę). Klebsiella. Proteus. narządy trawienne (zwłaszcza drogi żółciowe) oraz skóra. Najczęstszymi wrotami zakażenia są układ oddechowy i moczowy. ale skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnozy ciężkiego stanu chorego i bezzwłocznej terapii.342 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A . 9. POSOCZNICA Opis Wstrząs septyczny jest wynikiem uogólnionego zakażenia. Posocznicę należy podejrzewać u każdego chorego z gorączką i objawami uogólnionej choroby.

Zwrócić również uwagę na ewentualną obecność żółtaczki (rozpad erytrocytów lub uszkodzenie wątroby). Poszukać objawów wyjściowego zakażenia. kortykosteroidy i cytostatyki maskować objawy zakażenia). posocznica meningokokowa. Stan ogólny. nos i gardło. Starannie obejrzeć skórę. Skóra. Opisać szczegółowo wygląd chorego. Hickmana. Głowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stomatologiczne). cięcie cesarskie). czy choroba ma charakter ostry. Haemophilus influenzae. objawów zakażenia skóry lub tkanek miękkich (w tym odleżyn). tj. alkoholizm. Zbadać okolice wkłuć donaczyniowych pod kątem objawów zakażenia. cukrzyca. początkowo może ono być normalne). obecność wszczepów lub cewników (np. małopłytkowość). narkomania z dożyl nym przyjmowaniem środków odurzających. ciśnienie krwi (rozpoznania wstrząsu septycznego nie opiera się jedynie na wartości ciśnienia tętniczego. gorączka plamista Gór Skalistych). malarii. nieswoiste zapalenie jelit.Streptococcus pneumoniae. Wywiad musi też dotyczyć uczuleń (mają wpływ na wybór leku przeciwbakteryjnego). Neisseria meningitidis). Ocenić. uszy. WZW i innych chorób). nowotwory) oraz starszy wiek (65 rok życia i więcej). marskość wątroby. przewlekłego zapalenia . a także o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodziną czy w domu opieki społecznej). Ocena czynności życiowych. W innym przypadku łatwo jest przeoczyć subtelne objawy. homoseksualizm u mężczyzn (zwiększone ryzyko AIDS. przedwczesne odejście wód płodowych. oczy. AIDS i inne choroby upośledzające odporność (np. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zarówno podwyższona. Foleya. jednostronnego wysięku z nosa. częstość oddechów (przyśpieszony oddech może być wczesnym objawem posocznicy). antybiotyki dać jałowe posiewy krwi. 343 Badanie fizykalne Uwaga: Podczas badania chory musi być całkowicie rozebrany. wybroczyn (DIC. okres okołoporodowy u kobiet (w tym świeże poronienie. brak śledziony (sprzyja zakażeniom wywoływanym przez bakterie otoczkowe . sinicy (niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperaturę skóry (czy jest ciepła i sucha czy zimna i lepka). o przyjmowane leki (przeciwgorączkowe mogą przytłumić odczyn gorączkowy. szukając charakterystycznych wykwitów (np. niedożywienie). czy nie jest on przewlekle chory (wyniszczenie. babezjozy) i wykonywanej pracy (narażenie na choroby odzwierzęce). podróży (szczególnie do terenów endemicznego występowania gorączki plamistej Gór Skalistych. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo posocznicy należą: choroba serca. tkliwości zatok. częstość akcji serca (tachykardia może być skutkiem odwodnienia lub fizjologiczną odpowiedzią na posocznicę). przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub układzie moczowopłciowym (zwiększone ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami). jak i obniżona ma duże znaczenie diagnostyczne). Groshonga).

Ustalić wartości wyjściowe. Obecność hipoksemii i kwasicy metabolicznęj świadczy o bardzo ciężkim zakażeniu. Osłuchać. Szukać tkliwości stawu lub mięśnia. Szyja. zapalenia dziąseł lub spojówek. Narządy moczowo-płciowe. Zasadowica oddechowa (PCO2 około 30 mmHg) jest jednym z najwcześniejszych objawów posocznicy. W przebiegu posocznicy występuje podwyższona leukocytoza z przesunięciem w lewo. Jama brzuszna. ziarnistości toksyczne i ciałka Dohlego w granulocytach obojętnochłonnych. Zwrócić uwagę na bóle kości i objawy zapalenia żył lub ślady po dożylnym podawaniu środków odurzających. czy są zaznaczone objawy oponowe. Hiperglikemia w cukrzycy może być objawem zakażenia przełamującego odporność. Gazometria. owrzodzeń jamy ustnej. Zbadać objaw Goldflama. zwracając uwagę na umiejscowione lub rozlane trzeszczenia. Wykonać test na obecność krwi w stolcu (krwawienie z przewodu pokarmowego jest możliwym powikłaniem posocznicy). Zwrócić uwagę na ewentualną tkliwość. Małopłytkowość może wystąpić samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczęstszą przyczyną DIC). Badanie neurologiczne. Badania diagnostyczne Morfologia krwi z rozmazem. Osłuchać. Klatka piersiowa. czy występuje po większenie węzłów chłonnych. zapalenia wyrostka sutkowatego. trzeszczeń. obecność guzów i brak odgłosów perystaltyki (objawy mogą być bardzo słabo wyrażone u chorych w starszym wieku i pacjentów z upośledzoną odpornością). obrzęków. tarcie opłucnowe. PTT. Serce. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. . Podwyższone stężenie potasu z jednoczesnym obniżeniem stężenia sodu świadczy o niewydolności kory nadnerczy. powiększenie lub tkliwość tarczycy. zapalenia gardła. płytki krwi. Jonogram surowicy. Kwasica oddechowa sugeruje niewydolność oddechową. ropni. Kończyny.344 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ucha. zwracając uwagę na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerów nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia). Badania biochemiczne. zbadać tkliwość odbytu. Obejrzeć pod kątem wycieku z cewki moczowej lub dróg rodnych. Zwrócić uwagę na zmiany stanu psychicznego (mogą być pierwszym objawem posocznicy. zwłaszcza u osób starszych). Obniżone stężenie dwuwęglanów ze zwiększoną luką anionową sugeruje kwasicę mleczanową. Wtórnie do spadku objętości osocza może wystąpić wzrost hematokrytu. wzdęcie. PT. objawy otrzewnowe. rzężenia grubobańkowe (u odwodnionych chorych w starszym wieku w początkowej fazie zapalenia płuc zmiany osłuchowe mogą być nieobecne). dróg rodnych i gruczołu krokowego. produkty degradacji fibrynogenu. Sprawdzić. Ciężkie zakażenie może wywołać głęboką neutropenię (pojawienie się neutropenii jest złym objawem rokowniczym). zmian siatkówki.

Po drugie należy podtrzymywać czynności krążeniowo-oddechowe. Należy pobrać wymazy w celu wykonania preparatów bezpośrednich barwionych metodą Grama oraz posiewy ze wszystkich możliwych miejsc zakażenia (np. Po pierwsze likwiduje się miejsce wyjścia zakażenia poprzez zastosowanie antybiotyków.). zaintubowanie i mechaniczną wentylację (patrz podrozdział 2. wkłucie dotętnicze. 345 Leczenie W zwalczaniu wstrząsu septycznego należy mieć na uwadze dwa cele. cewnik Foleya w celu mierzenia odpływu moczu. Monitoruje się parametry życiowe. co 6-8 godz.0 g i. .5 g i.2). wszczepy ortopedyczne. otorbionego ropnia. 0. Garamycin. Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w zlokalizowaniu ropni. gdyż często wymagają inwazyjnych metod monitorowania terapii (założenie cewnika Swana-Ganza). stan psychiczny oraz parametry hemodynamiczne (pulsoksymetria. plwocina). czynność serca. Wspomaganie układu krążenia polega na szybkim i odpowiednim wyrównaniu płynów z równoczesnym podawaniem leków wazopresyjnych. 1.) z gentamycyną (Gentamycin. po wykonaniu posiewów trzeba natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię nakierowaną na najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. Jeżeli nie można zlokalizować miejsca zakażenia. jeżeli jest to wskazane (patrz podrozdział 1.pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego).v. Badania radiologiczne. co 6 godz.9 g i. nie są w stanie usunąć wytworzonego. Szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona. mocz. automatyczne pomiary ciśnienia krwi. drenażu chirurgicznego lub obu tych metod. 0. O ile antybiotyki mogą zahamować rozprzestrzenianie się zakażenia w organizmie. w razie potrzeby.v.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania mikrobiologiczne. Z tego powodu w przypadku budzących wątpliwości głębokich ropni i zakażonych protez (sztuczne zastawki.) lub uwankomecyna (Vancocin.6-0. EKG. nafcylina (Nafcil. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrząsu septycznego obowiązkowo muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. np. rany.v. Zwrócić uwagę na zmiany mogące świadczyć o niedokrwieniu. Wykonać rutynowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej. Skomplikowane przypadki wymagają również konsultacji specjalisty chorób wewnętrznych. Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy wymagają 3-krotnego pobrania posiewów krwi (10 ml co 10 min). 3-5 mg/kg na dobę w 3 dawkach podzielonych. co 6 godz. Unipen. przeszczepy) wskazana jest konsultacja chirurgiczna. jeżeli jest to wskazane . Wszystkim chorym z posocznicą trzeba zapewnić tlenoterapię oraz.2). dostosowując dawkę do czynności nerek) oraz z klindamycyną (Dalacin C.

346 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

a także zwrócić uwagę na choroby narządów płciowych mogące usposabiać do ciąży ektopowej (tab. obfitość i charakter krwawień nie przesądzą o istnieniu ciąży ektopowej. Pyta się wtedy chorą o datę ostatniej prawidłowej miesiączki i nasilenie krwawienia. Prawie połowa ciąż ektopowych pozostaje w początkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. u której obserwuje się bóle brzucha i/lub krwawienia z narządów płciowych.1 CIĄŻA EKTOPOWA Opis Ciąża ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja poza jamą macicy. 10. Po pewnym czasie podaż krwi nie jest w stanie sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu ciąży ektopowej. W Stanach Zjednoczonych każdego roku notuje się wzrost częstości występowania i rozpoznawania ciąży ektopowej. . najczęściej w jajowodzie. porody i poronienia. powodujące zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra).1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 347 X. U około 25% chorych z ciążą ektopową występują normalne miesiączki. że jest w ciąży. umiejscowiony po jednej stronie ból podbrzusza. Ciąży ektopowej najczęściej towarzyszy nietypowy wywiad. następujący po nim ból w podbrzuszu oraz powiększenie przydatków) obserwuje się u niewielu kobiet. Wywiad U kobiety w wieku rozrodczym. jak i ciąży ektopowej). Należy udokumentować poprzednio przebyte ciąże. silny. Pierwsze objawy mogą być takie jak we wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej (nudności. U około 20% chorych występują omdlenia. tkliwość piersi). Ważna jest informacja o zażywaniu leków indukujących owulację (zwiększają one ryzyko wystąpienia zarówno ciąży wewnątrzmacicznej. Klasycznie chore skarżą się na nagły. Następuje podrażnienie otrzewnej. który może promieniować do boku. Klasyczny obraz ciąży ektopowej (zatrzymanie miesiączki. Należy brać pod uwagę subiektywne podejrzenie chorej. Czas trwania. należy zawsze brać pod uwagę możliwość ciąży ektopowej. Położnictwo i ginekologia 10. Ból towarzyszący ciąży ektopowej jest bardzo różnorodny i zależy od miejsca zagnieżdżenia jaja płodowego oraz objętości trofoblastu. wymioty.1).

Zwrócić uwagę na krwawienie z pochwy. W badaniu należy zwrócić uwagę na lokalizację obszaru zwiększonego napięcia. co 2 dni (największą wartość osiąga w 11 tyg./ml). Obserwuje się bladość. występuje niepokój (objawy wstrząsu hipowolemicznego). Wstrząs obserwuje się u około 20% chorych. Uwaga: Przy ciąży ektopowej obraz czyrnności życiowych często jest nietypowy. skóra jest wilgotna. Stężenie hCG może być mało wartościowe w różnicowaniu ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej. Testy ciążowe Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest możliwa do wykrycia we krwi i moczu już pomiędzy 2 a 5 dniem po zagnieżdżeniu. objawy otrzewnowe oraz ewentualną obecność guza.1 Czynniki ryzyka ciąży ektopowej Przebyte stany zapalne przydatków Przebyte ciąże ektopowe lub operacje jajowodu Infertilitas (terapia hormonalna lub zapłodnienie in vitro) Przebyte operacje brzuszne Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych Badanie fizykalne Stan ogólny. a także na rozpulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drożność jej kanału. czynność serca i ciśnienie krwi. więc za ciążą nieprawidłową.348 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 10.m.1. . Brak podwojenia wartości hCG w ciągu 2 dni przemawia. Oznacza on utratę krwi z łożyska naczyniowego większą niż 1000 ml. ból i wszystkie niefizjologiczne zgrubienia. W prawidłowo zagnieżdżonej wczesnej ciąży rośnie ono dwukrotnie. Ocena czynności życiowych. również przy zmianie pozycji na stojącą. negatywny test ciążowy wyklucza ciążę wewnątrzmaciczną i ektopową (odsetek wyników fałszywie negatywnych: < 1%). Jama brzuszna. Ocenić temperaturę ciała. Przydatki badać ostrożnie. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Należy oznaczyć morfologię krwi i grupę krwi (także czynnik Rh) u wszystkich ciężarnych kobiet z podejrzeniem ciąży ektopowej. Ocenić wielkość trzonu macicy oraz jej napięcie. ciąży i wynosi wtedy około 100 j. U niektórych chorych może nie wystąpić tachykardia w odpowiedzi na hipowolemię. Miednica mała. W ciąży ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. zwracając uwagę na nieprawidłowe napięcie.

który jest produkowany przez ciałko żółte. a w 5-6 tyg.m. W przypadku sondy brzusznej stężenie musi przekraczać 6.m. ciąży.5 j./ml. za pomocą sondy przezbrzusznej. należy zasięgnąć konsultacji ginekologa. który obserwuje się w USG już w 4-5 tyg./ml. Czynność serca płodu można obserwować dopiero po 7 tyg. Niskie (< 5 ng/ml) może być związane z ciążą ektopową lub niezdolną do życia. Brak pęcherzyka sugeruje obecność ciąży ektopowej lub świadczy o tym. Niestety u 20% chorych z ciążą ektopową można uwidocznić w macicy pęcherzyk pseudociążowy (bez zawiązka zarodka). w czasie. 349 Ultrasonografia Za pomocą ultrasonografii można wykluczyć ciążę ektopową. za pomocą sondo dopochwowej. należy wtedy wykonać dodatkowe badania. gdy stężenie hCG jest > 1. Stężenie w surowicy progesteronu.5 j. Kuldocenteza Kuldocenteza jest postępowaniem właściwym u stabilnych pacjentek z podejrzeniem krwawienia wewnątrzotrzewnowego. Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (krwawienie z pękniętej torbieli jajnika) oraz fałszywie ujemnych (niepęknięta ciąża ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia. jeśli uwidoczni się ciążę wewnątrzmaciczną (z wyjątkiem rzadkich przypadków współistnienia dwóch ciąż). Gdy bierze się pod uwagą rozpoznanie ciąży ektopowej. że kuldocenteza staje się metodą coraz mniej popularną. w celu zniszczenia małej ciąży ektopowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocenę stężeń hCG można połączyć Z oceną ultrasonograficzną. Przeciwwskazanie do kuldocentezy stanowi tyłozgięta macica oraz guzy w zatoce Douglasa. którego trzeba podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. Za ciążą ektopową przemawiają ponadto: obecność guza w przydatkach oraz płyn w zatoce Douglasa. pozostaje niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. W badaniu sondą dopochwową pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny. Stężenia pomiędzy 5 i 25 ng/ml są niecharakterystyczne. kiedy chore wymagają wykonania diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii. co utrudnia różnicowanie. nie jest wskazana w krytycznej fazie choroby. że ciąża wewnątrzmaciczna jest zbyt wczesna. trąbkowe). Niektórzy specjaliści zalecają u stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszającym się stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie. Leczenie Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia. Obecność pęcherzyka ciążowego jest wczesnym objawem ciąży. metotreksat. . ciąży. Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. aby można było ją uwidocznić w USG. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię. np.

ciąży lub ciężarnej.350 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na oddział ginekologiczno-położniczy. (2) częstości i intensywności skurczów. gdy urodzenie się dziecka jest bliskie. Ustalić główne dolegliwości. przebyte choroby. u których ciąża ektopowa nie została wykluczona. operacje. Każda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym określeniem sposobu postępowania. jakie objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji. upławy). Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu. 10. poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego. niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagrożonej takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź odebrania porodu na miejscu. jak i dla szpitala. (1) czy i kiedy odpłynął płyn owodniowy. U rodzącej powyżej 20 tyg. Należy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do lekarza. Należy też pytać. . (3) krocza. krwi lub smółki. życiowych matki oraz częstości serca płodu.2 NAGŁY PORÓD Opis Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza oddziałem porodowym. Wywiad Należy zebrać wywiad. Aktywny poród ma miejsce wtedy. a zapewnienie rodzącej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby zagrożenie dla matki lub płodu. jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz (3) czy są to już skurcze parte. (2) od kiedy. Niektórzy zalecają u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stężenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. Chorym należy udzielić dokładnych informacji. przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. Pożądana jest także hospitalizacja i obserwacja wszystkich pacjentek. u której wystąpiły powikłania ciąży (krwawienie. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąży: czas trwania. w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje. alergie i obecnie przyjmowane leki. Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza. że ryzyko porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. chyba. zakłada się w warunkach aseptycznych wziernik. Badanie fizykalne Badanie ma na celu wyjaśnić.

Nie należy hamować naturalnego postępu porodu. należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją na lewym boku. nie nalepy zakładać wziernika zbyt głęboko. kontrolując jej wyżynanie. istnieją wskazania do niezwłocznego urodzenia popłodu. podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4. w czasie. napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej. W tym momencie należy szczególnie kontrolować przebieg porodu. biorąc pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być po urodzeniu osuszony. Jeśli wykryje się u płodu tachykardię lub bradykardię. zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod promiennikiem ciepła. ażeby uchronić matkę i płód przed urazem. W II okresie porodu należy rejestrować czynność serca płodu.5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego na niebieski. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając położnicy oksytocynę (20 j.0-7. Tylko w przypadku.płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7. Można przeprowadzić test na szkiełku . po której oddaje się dziecko do osuszenia położnej. W przypadku porodu nagłego. należy zająć się dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej . kiedy główka płodu jest już urodzona.5). Jeśli występuje krwawienie z dróg rodnych. Należy ocenić sprawność oddychania noworodka i prawidłowość budowy ciała.ułatwia to dziecku pierwszy oddech.5). 351 Leczenie Zanim rozpocznie się 11 okres porodu (pełne rozwarcie. Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia główki płodu w pochwie. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min.poród główki. W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich przebicia zanim dokona się poród. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń.5-5. Manewr Ritgena. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne. jeśli rodząca prze nadmiernie. podczas gdy druga ręka leży płasko na główce dziecka. gdy krwawienie po porodzie nasila się. Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka). Nadmierne pociąganie za pępowinę może prowadzić do inwersji macicy. Należy rozważyć natychmiastowe zakończenie porodu w sposób operacyjny. powinno się przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz podrozdział 10. której oddychałaby głęboko przez usta. ułatwia poród główki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. powinno się ją zachęcić do przerwy. co 5 min. Jednocześnie. barków i tułowia. Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu.obserwuje się wtedy obraz paproci.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu . rodząca powinna być niezwłocznie przewieziona na salę porodową. Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu . polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką. Trzeba też ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100- . krocze napina się lub w szparze sromowej uwidacznia się część przodująca płodu).

należy (po zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa. trzeba osłuchać tony serca dziecka.). Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie cesarskie. jeśli stwierdzi się obecność smółki. Po pierwsze należy sprawdzić. Należy nadal monitorować stan ogólny matki. Należy unikać sztucznego przebicia błon płodowych. Mimo że są one mniejsze niż noworodki donoszone. przygiąć jego główkę i pozwolić na jej urodzenie. a także wstrząs i śpiączkę. Wypadnięcie pępowiny Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Nacięcie krocza jest niezbędne. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku przedniego. W przypadku rozpoznania ciąży obumarłej nie ma nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. Tylny bark rodzi się pierwszy. ust i gardła przed przystąpieniem do porodu barków. Jeśli natomiast płód żyje. gdy podnosi się miednicę dziecka do góry. Poród przedwczesny Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki dziecka. wrażliwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. usunąć ją. choć w przypadku nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do Wykonania. najważniejsze jest ręczne utrzymanie pępowiny w takim . Wtedy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować barki do płaszczyzny wychodu miednicy. Uwagi Obecność smółki na twarzy płodu Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy. jeśli pępowina nie tętni. Poród powinien postępować samoistnie. Położenie miednicowe Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie. przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po pępek.352 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 500ml/godz. Należy się wtedy liczyć z wystąpieniem różnych trudności i powikłań. Po porodzie należy używając długiego cewnika skontrolować drożność tchawicy i. Po urodzeniu szyi należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka. W ten sposób można zapobiec aspiracji smółki do dróg oddechowych. starając się. aby dziecko urodziło się w całym worku owodniowym.

za pomocą nożyczek prowadzonych na palcu (ochrona płodu). Jednak zwykle spotyka się też inne patogeny. Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno się wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji. podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie oraz transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. są najczęstszą poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu.z. aby nie była ona uciśnięta. skalpelem otwiera Się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu odsłonięcia macicy. a nawet przed srom. ostrożnie. Sprowadza się to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. jeśli istnieje prawdopodobieństwo. bez próby oddzielenia łożyska. .3 STANY ZAPALNE MIEDNICY Opis Stany zapalne miednicy (s. Zachowując sterylne warunki. W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki. Przyczyną są najczęściej: dwoinka rzeżączki Neisseria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). określane czasem jako zapalenie przydatków. 10. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-łokciowej. co czyni zapalenie przydatków infekcją mieszaną. Nie należy odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy. aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać. Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem.).m. ciąży przeżycie płodu jest wątpliwe). 353 Inwersja macicy Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu trzonu macicy przez szyjkę do pochwy. Przez cały czas kontynuuje się reanimację matki i po uzyskaniu Stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział intensywnego nadzoru.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A położeniu. że dziecko żyje (przed 28 tyg. szczególnie podczas stosunku i jajeczkowania. Należy przerwać dożylną infuzję oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i popychając do wnętrza. Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). Stopień inwersji może być różny. Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny. Ręka odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do momentu wydobycia płodu.

354 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A powstawanie zrostów w jajowodach. Narządy płciowe zewnętrzne i pochwę zbadać pod kątem występowania zmian.z. mogą być różne. βhCG. (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego. (6) ból przy stosunku lub oddawaniu stolca. Niegonokokowe .m. Określić wielkość i tkliwość przydatków.m. Wykonać morfologię. OB. ciążę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego. (gorączka. Ocenić. Rozpoznanie Klasyczne objawy s.5). Najczęściej obserwuje się bolesność w okolicy nadłonowej i obu dolnych kwadrantach brzucha. oczy. Powiększenie przydatków lub ropień jajowodu i jajnika potwierdzają rozpoznanie s. Ocenić wielkość macicy i jej strukturę oraz bolesność. Głowa. Zwrócić uwagę na jej kolor. Ocenić objawy otrzewnowe. Miednica mała. (4) krwawienia niezwiązane z miesiączką (patrz podrozdział 10.z. nos i gardło. Skóra. wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metodą Grama i posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. Zmierzyć temperaturę i ciśnienie. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne. poruszenie szyjką macicy może wywołać ból. badanie moczu z posiewem. (3) datę ostatniej miesiączki (często ból rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki). bóle podbrzusza.z. wzrost OB) są najbardziej wyraźne w przypadku infekcji gonokokowej. napięcie powłok i ewentualną obecność gazów. ropne upławy. czy nie ma objawów infekcji gardła lub wysięku. Sugerować je mogą: powiększenie macicy. obecność płynu w jamie Douglasa. Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną. (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji.m. Wywiad Objawy s. Tkliwość w górnym prawym kwadrancie może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół FitzaHugha-Curtisa). VDRL. (2) liczbę partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy. Jama brzuszna.. w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek białych. Zwrócić uwagę na ewentualne objawy posocznicy. Ocena czynności życiowych. Ultrasonografia. Badanie fizykalne Stan ogólny. pogrubienie przydatków. uszy. zrosty przydatków. niepłodność.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A s.3.z. szczególnie tych z założoną wkładką wewnątrzmaciczną. ostateczna diagnoza jest możliwa po wykonaniu laparoskopii (tab. 6. Bólów przydatków przy badaniu oraz przynajmniej jednego z poniższych objawów: 1. 2.z. Obecność ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza). Wymaz wewnątrzszyjkowy z pozytywną reakcją monoklonalnych przeciwciał przeciwko chlamydiom. 10.1). 7.Temperatura > 38°C. Choroby ginekologiczne Ciąża ektopowa Zapalenie błony śluzowej macicy Endometrioza Ropień jajnikowo-jajowodowy Poronienia (szczególnie septyczne) Ciąża wewnątrzmaciczna Bolesna miesiączka Torbiel przydatków Zespół bólowy miednicy mniejszej Skręt (pęknięcie) torbieli jajnika Apopleksja jajnika Choroby układu pokarmowego Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłku Meckela Zapalenie jelita grubego Gastroenteritis Zaparcia Martwica jelita grubego Choroby układu moczowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek 355 .3.m. stwarza czasem trudności diagnostyczne. Mnogość objawów towarzysząca s. WBC > 10 500 G/1. 3. 2. 4. 5. Infekcje beztlenowcami częściej dotyczą kobiet po 35 roku życia. i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi w wywiadzie. które pokrywają wewnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne. Obecność ziarenkowców Gram-dodatnich i powyżej 5 granulocytów (oglądanych pod imersją) w wymazie z kanału szyjki. Obecność guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub ultrasonografii. (najczęściej spowodowane przez chlamydie) ma łagodniejszy przebieg. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki.m. Za rozpoznaniem zapalenia przydatków przemawia jednoczesna obecność: 1. Bólu szyjki macicy przy jej poruszeniu. OB > 15 117171/11. Tabela 10.z.1 Diagnostyka różnicowa s. 3. Bólów podbrzusza. 8.m.

co 8 godz.) i doksycykliną (100 mg p. z podejrzeniem ropnia w przydatkach.v. z zapaleniem otrzewnej.).v.o. co 12 godz.o. Gwałt jest aktem przemocy. analnego bądź oralnego kontaktu penisa lub ręki gwałciciela bądź ciała obcego z ciałem ofiary. a także te. nie ustępujące w ciągu 48-72 godz. 2 razy dziennie przez 14 dni). temperaturą > 39°C.o.v.v. Lekarze. co 8 godz.). Od niedawna stosuje się też ofloksacynę (400 mg p. cefotetan (2 g i.). Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają przede wszystkim chore z objawami septycznymi. podczas którego bez zgody drugiej strony dochodzi do pochwowego.m.. 2 razy dziennie przez 14 dni). cefoksytyna (2 g i.m. takie jak ceftizoksym. Zestaw B: klindamycyna (900 mg i. Leczenie ambulatoryjne Ceftriakson (250 mg i.) z gentamycyną (dawka początkowa 2 mg/kg i. Lekarze powinni znać przepisy prawne obowiązujące na terenie ich działalności. takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probenecidem (1 g p. oraz dożylne podawanie leków. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p. 10. Ponieważ od skuteczności leczenia zależy prawdopodobieństwo wystąpienia późnych następstw. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg p.z.) albo inne cefalosporyny III generacji. cefotaksym lub ceftriakson w odpowiedniej dawce plus doksycyklina (100 mg p.o.4 PRZEMOC SEKSUALNA Opis Przemoc seksualna jest różnie definiowana w różnych systemach prawnych (w różnych stanach USA). Hospitalizować należy również kobiety z rozpoznaną infekcją rozszerzającą się poza miednicę (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). dawka podtrzymująca 1.356 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zapalenie pęcherza moczowego Zapalenie cewki moczowej Leczenie Leczenie szpitalne Zestaw A: cefoksytyna (2 g i. które nie rodziły.). zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentek z s. chcąc zapewnić ofierze gwałtu odpowiednią . a także te. lub i.0. Ofiarami przemocy seksualnej są w większości kobiety (> 95%). Psychiczne ślady gwałtu mogą być obecne do końca życia. co 12 godz) lub inne cefalosporyny.v. u których występują nudności i wymioty utrudniające doustne stosowanie leków i nawadnianie. z niejasną diagnozą. leczenia ambulatoryjnego.5 mg/kg i. z wkładką wewnątrzmaciczną.m. kobiety w ciąży.v.o. co 6 godz.

urazy) oraz otarcia w pochwie. liczbę i wygląd napastników. ran. bolesność oraz ewentualną obecność guza. . Ubranie oznaczyć i zachować jako dowód. Skóra. Ogólny wywiad ginekologiczny powinien też obejmować datę ostatniej miesiączki.stosować tylko sól fizjologiczną. stosowanie antykoncepcji oraz przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową. na wargach sromowych. czy nie ma uszkodzeń ciała. Badania diagnostyczne Uwaga: Jeśli pacjent z niechęcią odnosi się do zbierania materiału dowodowego. Ofiary nie wolno pozostawiać samej zawsze powinna być przy niej choćby pielęgniarka. Sprawdzić. Trzeba też ustalić.istnieje możliwość jego penetracji do jamy otrzewnowej. Zbadać narządy płciowe zewnętrzne. należy zapytać o czas i miejsce gwałtu. Badanie per rectum. Należy określić wielkość macicy i struktur otaczających. nerwowość. uszkodzenia (szczególnie krocza). datę ostatniego stosunku płciowego. czy oddawała mocz lub stolec czynności te mogą. Sprawdzić. Ofiara powinna określić charakter gwałtu i opisać użyte przedmioty. w okolicy cewki i łechtaczki. że nie zobowiązuje go to do wystąpienia na drogę sądową. wyschniętą spermę. czy ofiara po zajściu kąpała się lub myła pod prysznicem. Ocenić wygląd (np. zwracając uwagę na otarcia i uszkodzenia. Palpacyjnie ocenić napięcie (szczególnie w lewym podżebrzu pęknięcie lub krwiak śledziony). Nie trze ba za wszelką cenę starać się uzyskać szczegółów zajścia. przebyte ciąże. powinni być współczujący i nie wyrażać wobec niej krytyki. 357 Wywiad Informacje od ofiary gwałtu należy zbierać szczególnie taktownie. Poszukiwać uszkodzeń okolicy odbytu i samej odbytnicy. zwracając uwagę na wybroczyny. obecność krwi na ubraniu i na ciele). Pod paznokciami ofiary poszukiwać włosów i fragmentów skóry. Jama brzuszna. Kończyny. czy nie ma ciała obcego . bowiem wpłynąć na stan materiału dowodowego. Należy też zapytać o ewentualne alergie i wszelkie problemy zdrowotne. zmierzwione włosy. Większość szpitali dysponuje gotowymi zestawami do pobierania i przechowywania materiału od osób zgwałconych. siniaków. gdyż mogłyby one wpłynąć na stan materiału dowodowego . zwrócić uwagę na ewentualną obecność śladów przemocy. a jedynie je umożliwia. Miednica. Badanie fizykalne Stan ogólny. Wymazy na obecność nasienia. Nie wolno używać do badania kosmetycznych płynów ani kremów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pomoc. W badaniu wewnętrznym ocenić błonę dziewiczą (świeży śluz. Jeśli to możliwe. należy mu wytłumaczyć. Uwaga: Nieobecność obrażeń narządów płciowych nie wyklucza gwałtu. Ocenić ciągłość skóry. Szukać uszkodzeń ciała w postaci otarć naskórka.

.05 etinyloestradiolu w 1 tabletce. Leczenie Poważne uszkodzenia ciała rzadko są wynikiem gwałtu. po stosunku. Zebranie pozostałych dowodów.o. Należy je opisać podając datę.5 mg norgestrelu + 0.m. Próbki należy oznaczyć i po wyschnięciu przechować. Podstawowe to β-hCG i VDRL. w Polsce dostępny jest Postinor). a w śluzie szyjkowym przez 2-3 dni.6). pochwy. Wykonać też badanie w kierunku rzęsistkowicy i bakteryjnego zapalenia pochwy (patrz podrozdział 10. Plemniki wykonujące ruch są obecne w pochwie przez 8 godz. odbytu i ust. Test z NaCI. odbytu i ran badany jest w kierunku obecności spermy. Należy też omówić z ofiarą możliwość zajścia w ciążę w wyniku gwałtu i ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu morning-after. Należy zabezpieczyć także włosy łonowe ofiary.). 1 raz).358 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli takiego zestawu nie ma. a w śluzie szyjkowym nawet po 17 dniach. Hodowle. Można dodatkowo wykonać test na obecność HIV. Wiele szpitali dysponuje wielodyscyplinarnym zespołem mogącym świadczyć pomoc ofiarom gwałtu. Nasienie fluoryzuje w lampie Wooda. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). niektórzy lekarze zalecają profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wyników. uszkodzone lub zakrwawione ubranie należy oznaczyć i przechować. (jeśli pacjent wyraża zgodę) powinny zostać dołączone do dowodów. Podaje się Ovral (0. gdyż są to częste następstwa gwałtu.. przenieść je na szkiełko i wysuszyć. należy pobrać wymazy z pochwy. Wymaz z szyjki macicy. godzinę i dane pacjenta. Martwe plemniki można znaleźć w pochwie lub rectum do 24 godz. Film lub fotografie. Wymaz cytologiczny. pod warunkiem. Zabrudzone. Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i. Test z kwaśną fosfatazą. Badania laboratoryjne. metronidazolu (2 g p. Jedną z podstawowych zasad terapii jest tu umiejętność słuchania. Materiał uzyskany po wyczesaniu włosów łonowych i materiał spod paznokci zebrać w osobnych i oznaczonych kopertach. dla kiły 0. albo azytromycyny (1 g p.5-3% i dla HIV < 1 %. że nie minęły jeszcze 3 doby od momentu gwałtu. Może być pomocny w późniejszej laboratoryjnej identyfikacji spermy. Należy zachować wszelkie potencjalne dowody przemocy. Dotyczy to również dowodów fotograficznych. powtarzając dawkę za 12 godz. Możliwość zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową wynosi dla chlamydii 4-7%. szyjki macicy. Pacjent potrzebuje raczej wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczeństwa. Pobrać materiał na hodowlę dwoinek rzeżączki i chlamydii. dla rzeżączki 6-12%. Dokumentacja fotograficzna.o. Wykonać od razu lub zachować szkiełka. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w wielu przypadkach może być jedynym dostępnym dowodem.

czy krwawienia miesiączkowego. a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia się krwawienie.5 KRWAWIENIE Z POCHWY Wywiad U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym. (2) liczby przebytych ciąż i porodów oraz daty ostatniej miesiączki. bóle w pochwie) lub o wcześniejsze problemy z krwawieniami (z nosa. Na przykład chore z ciążą ektopową skarżą się na ból przed pojawieniem się krwawienia. (jeśli ofiara wyraża zgodę). dreszcze. Należy zebrać informacje na temat: (1) obecności objawów wczesnej ciąży (zmęczenie. czas trwania oraz nasilenie. 10. VDRL. należy ustalić. polip lub rak endometrium. bóle klatki piersiowej. szybkie męczenie się. ich lokalizację. dopóki nie zostanie ona wykluczona. (3) początku. po ekstrakcji zęba.1 Przyczyny krwawień z pochwy Kobiety nie ciężarne i ciężarne Niewielki uraz Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z nadżerki Polipy i guzy (rak szyjki. Nieodzowne są pytania o objawy mogące sugerować zmniejszenie ilości krwi krążącej (omdlenia. Powinno się też ocenić stan psychiczny pacjenta. poranne nudności. szyjka macicy lub macica. Po upływie 6 tygodni należy skontrolować stan pacjenta i jeszcze raz wykonać testy: ciążowy. choroby gruczołów dokrewnych. potem zaś ból. a także pytać o okazjonalne używanie leków. 359 10. napięcie piersi) lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciążowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Trzeba też pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej i HbS. Ważne jest. u których występuje krwawienie z pochwy. Tabela 10.5. HIV. płytki oddech). powinno się podejrzewać ciążę. Należy zapytać chorą o aktywność seksualą i sposób zapobiegania ciąży. aby chorą zapytać o towarzyszące dolegliwości bólowe w miednicy.. choroby immunologiczne).1). palenie papierosów i spożywanie alkoholu.5. HbS. jeśli są wskazania. czasu trwania i nasilenia obecnego krwawienia. Ciąży nie należy wykluczać na podstawie wywiadu dotyczącego życia płciowego. skaza krwotoczna. objawy infekcji (gorączka. Jeśli kobieta zażywa tabletki antykoncepcyjne. przedłużone krwawienie miesiączkowe). od jak dawna to robi i czy zażywa je regularnie. mięśniaki podśluzówkowe) . a także poprosić o porównanie obecnego krwawienia z prawidłową miesiączką. Odstęp czasu między rozpoczęciem krwawienia i pojawieniem się bólu może być pomocny w określeniu etiologii (tab. Źródłem krwawienia z pochwy może być sama pochwa. wymioty. Należy udokumentować zażywane leki i obecność alergii. należy zapytać o obecność skrzepów lub resztek tkanek oraz o liczbę podpasek zużytych w ciągu ostatnich 24 godz. Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób systemowych (cukrzyca.

Wtedy należy przeprowadzić dwuręczne badanie ginekologiczne w celu oceny wielkości. przedwczesnego oddzielenia łożyska). Mogą się pojawić nawracające bóle. ciąży można spróbować wysłuchać tony serca płodu. Jama brzuszna W większości przypadków krwawień z pochwy badanie brzucha nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego (z wyjątkiem masywnego krwawienia wewnątrzmacicznego.360 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skaza krwotoczna Krwawienie z dróg moczowych lub przewodu pokarmowego Kobiety ciężarne I i II trymestr ciąży Poronienie samoistne Ciąża ektopowa Pęknięcie macicy Zaśniad groniasty III trymestr ciąży Łożysko przodujące Przedwczesne odklejenie łożyska Poród Badanie fizykalne Uwaga: Nie ma charakterystycznych objawów u krwawiących kobiet ciężarnych. zwrócenie uwagi na ewentualne uszkodzenia. ciąży na wysokości spojenia łonowego. stany zapalne lub guz. tkliwość. chyba. należy określić wiek ciążowy poprzez ocenę wysokości dna macicy (w 12 tyg. Charakter krwawienia zależy od wieku ciążowego i od etiologii. Szyjka miękka (objaw Hegara) świadczy o ciąży. Ocena czynności życiowych. Poruszając szyjką . Należy sprawdzić. że wiąże się to z nagłym porodem czy interwencją chirurgiczną. Jeśli chora jest w ciąży. czy ujście zewnętrzne jest zamknięte czy otwarte. wybroczyny). Szyjka u nie ciężarnej kobiety jest twarda i różowa (objaw Chadwicka). nasilenie krwawienia i obecność tkanek widocznych w ujściu zewnętrznym. ciąży nie powinno się badać wewnętrznie. Ze względu na potencjalne ryzyko ciężarnej po 20 tyg. Zwrócić uwagę na tachykardię. ciąży na wysokości pępka. pęknięcia ciąży ektopowej. skóra blada lub wilgotna) i objawów skazy krwotocznej (siniaki. Stan ogólny. w 36 tyg. Podobnie bada się szyjkę macicy oceniając uszkodzenia. Powyżej 8-10 tyg. w 20 tyg. Miednica Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i śluzówki pochwy. gorączkę i zmiany ciśnienia. pęknięcia macicy. zapalenie. ciąży na wysokości wyrostka mieczykowatego). Ocenić pod kątem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona. położenia i konsystencji trzonu macicy.

czy nie ma dolegliwości bólowych. krocze. zwracając szczególną uwagę na produkty degradacji fibryny. trzeba rozważy możliwość nagłego ciężkiego krwawienia albo nagłego epizodu krwawienia. Kuldocenteza. Każdy guz zaobserwowany w tym regionie wymaga dalszych działań diagnostycznych. nieprawidłowości anatomicznych. że początkowo mechanizmy kompensujące mogą maskować rzeczywisty obraz chorej związany z utratą krwi. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz macicy. Cewnikiem należy pobrać mocz. Patrz rozdział 21. zaburzeń krzepnięcia. odbyt i pochwę. Po upewnieniu się. Inne badania Ultrasonografia. Uważnie bada się okolice spojenia łonowego. Postępowanie u kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego. przedwczesnego oddzielenia łożyska należy wykonać badania krzepnięcia krwi. Uwaga: Łożysko przodujące jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultrasonografii dopochwowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A macicy można sprawdzić. jajników i zatoki Douglasa. Przy dużej utracie krwi wdraża się leczenie przeciwwstrząsowe (patrz podrozdział 1. Jeżeli objawy występujące u chorej wskazują na znaczną utratę krwi. jajowodów. zaburzeń hormonalnych. Uwagi Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciężarnych Krwawienie u kobiet nie ciężarnych może być wynikiem: zakażenia. 361 Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Jedynym obowiązkowym badaniem jest oznaczenie stężenia β-hCG w surowicy lub moczu. Warto pamiętać. czyli srom. . Jest bardzo użyteczna w diagnostyce ciąży i ocenie zmian w narządach płciowych. należy ustalić źródło krwawienia. aby wykluczyć krwiomocz.2). U pacjentek z dużą utratą krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w przypadku ciąży obumarłej lub.3). bowiem możliwość powstania koagulopatii ze zużycia (patrz podrozdział 13. że życiu chorej nie zagraża niebezpieczeństwo. poszukując źródła krwawienia. Warto zbadać każdą chorą również per rectum oraz ocenić cewkę moczową. istnieje. który nałożył się na chroniczną anemię. Jeśli wykonany hematokryt jest niski (< 30). W badaniu przydatków ocenia się ich wielkość. urazu (również przy obecności ciała obcego) lub nowotworu złośliwego. obowiązkowo należy zbadać morfologię. oznaczyć grupę krwi i Rh i wykonać próbę krzyżową. położenie i bolesność (jajniki u kobiet po menopauzie powinny być niebadalne).

362

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Trzeba też ustalić, w jakim momencie cyklu wystąpiło krwawienie. Prawidłowa miesiączka występuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni, najobfitsze jest w ciągu pierwszych 2 dni. Średnia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite krwawienie miesiączkowe nazywa się menorrhagią (związane jest często z mięśniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie międzymiesiączkowe określa się terminem metrorrhagia (etiologia może być podobna). Krwawienie bardzo obfite i występujące poza miesiączką to menometrorrhagia (etiologia różna). Zakażenia zarówno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mogą powodować regularne i nieregularne krwawienia (należy wykonać posiew; patrz podrozdział 9.4). Regularne krwawienie dokładnie w środku cyklu ma najczęściej tło hormonalne. Młode dziewczyny, krótko po pierwszej miesiączce, kobiety w okresie perimenopauzy oraz chorujące na cukrzycę lub choroby tarczycy częściej miewają cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwawień bywa określany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania należy najpierw wykluczyć infekcję, nowotwór złośliwy i uraz. U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczęstszą przyczyną cyklów bezowulacyjnych jest zespół policystycznych jajników (Steina-Leventhala). Jajniki są obustronnie powiększone, a chora jest zwykle otyła i ma nadmierne owłosienie. Podobny mechanizm krwawień występuje u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne. Mięśniaki macicy mogą również powodować obfite miesiączki w badaniu macica jest wtedy powiększona, o nierównej powierzchni. U kobiet krwawiących po meuopauzie należy zawsze brać pod uwagę moż liwość procesu nowotworowego. Krwawienie może wystąpić także po wykonanej konizacji szyjki macicy (zwykle w ciągu 14 dni). Jeśli jest obfite, wymaga założenia szwów.

Krwawienia z macicy we wczesnej ciąży Krwawienie w przebiegu ciąży ektopowej - patrz podrozdział 10.2
Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwóch pierwszych trymestrach ciąży są zwykle związane z fizjologicznymi zmianami szyjki towarzyszącymi ciąży. Nabłonek szyjki macicy jest delikatny i bardzo łatwo krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytologicznego czy nawet po stosunku. Postępowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeśli wcześniej nie był pobrany), zastosowanie łagodnego ucisku na krwawiące miejsce i unikanie manipulacji mogących prowadzić do ponownego krwawienia przez 5-7 dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u których stwierdzono uraz, należy przeprowadzić wywiad w kierunku gwałtu lub pobicia. Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem kończy się ponad 20% wszystkich ciąż. Najczęściej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach. Rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku, poronienie niekompletne,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poronienie całkowite oraz poronienie zatrzymane (missed abortion). Ryzyko poronień jest większe u kobiet starszych, chorujących przewlekle, palących papierosy lub zażywających kokainę, jak również u tych, u których stwierdza się zakażenie dróg płciowych przez chlamydie. Poronienie zagrażające objawia się różnego stopnia krwawieniem z pochwy. W badaniu ginekologicznym ujście szyjki jest zamknięte. Nie spostrzega się elementów kosmówki w wypływającej krwi. Dołączające się skurcze macicy prowadzą zwykle do poronienia. Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego jest zachowawcze i obejmuje leżenie oraz powstrzymanie się od stosunków płciowych. Należy wyjąć kształtkę wewnątrzmaciczną oraz podać immunoglobulinę anty-D ciężarnym z Rh ujemnym. Poronienie w toku. Obserwuje się rozwarcie kanału szyjki macicy oraz pęknięcie błon płodowych. Chora może odczuwać skurcze macicy i ucisk w dole brzucha. Leczenie polega na całkowitym opróżnieniu macicy poprzez abrazję. Należy pamiętać o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym immunoglobuliny anty-D oraz o stosowaniu analgezji. Poronienie niekompletne rozpoznaje się w razie niecałkowitego poronienia wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza się zwykle rozwartą szyjkę, tkanki w ujściu zewnętrznym lub pochwie i dość obfite krwawienie. Chora może się skarżyć na ból podbrzusza. Postępowanie jest podobne jak w przypadku poronienia w toku. Większość pacjentek wymaga hospitalizacji w celu usunięcia pozostałych w macicy tkanek. Poronienie całkowite. Termin ten odnosi się do sytuacji, kiedy macica samoistnie opróżni się z wszystkich tkanek powstałych w wyniku zapłodnienia. Ujście zewnętrzne szyjki zazwyczaj jest zamknięte, a macica ma normalną wielkość i kształt. W przypadku braku w pochwie tkanek płodu lub łożyska ocena przebytego poronienia może być trudna. W takich wypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty. Poronienie zatrzymane. Ciąża ulega zakończeniu, lecz jest zatrzymana w macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podają, że nagle przestały odczuwać bóle piersi, a w pochwie pojawiła się brunatna wydzielina. Rozrosty i nowotwory trofoblastu. Są to wszystkie jednostki chorobowe przebiegające z proliferacją trofoblastu. Rozróżnia się: zaśniad groniasty (forma łagodna), zaśniad niszczący (może być inwazyjny) oraz raka kosmówki (wybitnie złośliwy). Najczęściej występującym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciąży ciemnoczerwoną krwią. Później nie udaje się wysłuchać tonów serca płodu, macica jest zwykle większa niż wskazuje na to czas trwania ciąży. Częste są bóle brzucha. U niektórych chorych w I trymestrze ciąży obserwuje się nadmierne wymioty (hyperemesis), objawy nadczynności tarczycy lub stan przedrzucawkowy (patrz podrozdział 1.7). Stężenie wolnej podjednostki β-hCG znacznie wzrasta ( > 1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem pęcherzyka ciążowego.

363

364

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Krwawienia w późnej ciąży

Czop szyjkowy. Jest to różowa wydzielina śluzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie się poprzedza poród o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwającego porodu należy zapewnić matce i dziecku monitorowanie czynności serca i skurczów macicy. Łożysko przodujące. Powstaje przy zagnieżdżeniu się blastocysty w dolnym odcinku macicy i zakrywa (częściowo lub całkowicie) potem ujście wewnętrzne. Uniemożliwia to przechodzenie płodu przez kanał rodny. Nierozpoznane w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie życia matki i płodu. Łożysko przodujące występuje częściej u kobiet ciężarnych powyżej 35 r.ż., u kobiet, które wcześniej przeszły cięcie cesarskie, u wieloródek oraz w ciąży wielopłodowej. W ciąży powikłanej łożyskiem przodującym położenie płodu zwykle jest również nieprawidłowe. Objawem łożyska przodującego jest bezbolesne krwawienie po 28 tyg. ciąży. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie określić położenie łożyska. Postępowanie zależy od stanu ciężarnej i płodu oraz od obfitości i czasu trwania krwawienia. Podejrzewając łożysko przodujące nie należy badać chorej przez pochwę. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna. Pęknięcie macicy. Macica może pęknąć samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek hiperstymulacji oksytocyną podczas porodu. Przedłużający się poród także jest potencjalnym czynnikiem zagrażającym pęknięciem macicy. Powikłanie to najczęściej dotyka chorych, które wcześniej przebyły cięcie cesarskie lub operacje macicy (myomectomia). Pęknięcie macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu. Krwawienie z pochwy może byc skąpe lub obfite. Zwykle pęknięcie macicy poprzedzają silne bóle brzu cha, które nagle ustępują, gdy pęknięcie się dokona. Podejrzenie pęknięcia macicy, odklejenia się łożyska lub innego rodzaju krwotoku wewnętrznego nasuwa się zawsze u chorej w III trymestrze ciąży, gdy ilość utraconej na zewnątrz krwi nie koreluje z ciężkim stanem ogólnym. Życie pacjentki może uratować tylko natychmiastowa operacja. Przedwczesne oddzielenie łożyska. Dotyczy łożyska prawidłowo usytuowanego. Do tego powikłania predysponują: nadciśnienie, uraz zewnętrzny, wielowodzie, ciąża wielopłodowa, nadużywanie kokainy i alkoholu. Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych. Typowe jest krwawienie ciemną krwią, a chora skarży się na bóle podbrzusza. Ilość krwi może być różna jednak krew jest zawsze ciemniejsza od obserwowanej w przypadku łożyska przodującego. Oddzielenie łożyska przy braku krwawienia z pochwy może być trudne do rozpoznania. Śmiertelność matek i płodów w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie wewnętrzne). Również ból nie jest charakterystyczny i może być różnie umiejscowiony. W badaniu stwierdza się wzrost napięcia macicy, szczególnie między skurczami. Dopóki nie wykluczy się łożyska przodującego, badanie wewnętrzne należy przeprowadzać tylko w obecności specjalisty ginekologapołożnika i przy gotowości sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie łożyska jest widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadków. Możliwym powikłaniem oddzielenia łożyska jest koagulopatia ze zużycia. Najważniejsze zadanie lekarza przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia łożyska to uzupełnienie łożyska

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i płodu. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

365

Leczenie
Kobiety nie ciężarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujące ciężkiej anemii (Hb > 7 mg/100 ml) mogą być leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonalna wymaga konsultacji ginekologa. Postępowanie w przypadku infekcji narządów płciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wymagają wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych chorych przez ginekologa. Terapię hormonalną u kobiet po menopauzie można prowadzić tylko po wykluczeniu raka endometrium. Pierwsza pomoc u ciężarnych w I i II trymestrze ciąży zależy od stopnia niewydolności krążenia, stanu płodu, wieku ciążowego oraz ilości krwi utraconej przez matkę. Poronienie samoistne może powodować wytworze nie przeciwciał anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych, u których wystąpiło krwarawienie z pochwy należy określić czynnik Rh i jeśli są wskazania - podać immunoglobulinę (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w późniejszej ciąży, jeśli pacjentka zgłosiła się w ciągu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mogą prowadzić do stanu septycznego, wiążącego się z gorączką i objawami otrzewnowymi. Leczenie powinno być prowadzone na oddziale ginekologicznopołożniczym. Najlepszej terapia dla płodu jest wyrównanie stanu matki. Ze względu na zmiany fizjologiczne matka może utracić ponad 30% krwi, zanim rozpoczną się objawy wstrząsu. Utrata może nie być widoczna (krwawienie do brzucha). Ciężarną zawsze należy ułożyć na lewym boku. Prawidłowa czynność serca płodu (120-160/min) jest najlepszym wskaźnikiem wyrównania stanu matki. Wszystkie ciężarne z krwawieniami wymagają monitorowania pracy serca płodu i konsultacji specjalisty położnika.

Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają pacjentki, u których występują: • Krwawienie z pochwy i niewyrównany stan hemodynamiczny; • Liczne urazy wymagające interwencji chirurgicznej; • Poronienie samoistne (z wyjątkiem poronienia zagrażającego i niektórych całkowitych); • Podejrzenie ciąży ektopowej; • Pęknięcie macicy; • Poród; • Łożysko przodujące; • Przedwczesne oddzielenie łożyska.

366

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wszystkim kobietom wypisanym z oddziału pomocy doraźnej należy udzielić szczegółowych instrukcji, co do dalszego postępowania oraz zlecić kontrolę ginekologiczną.

10.6 ZAPALENIE POCHWY
Opis
Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Często zarówno lekarze, jak i pacjentki uważają, że termin vaginitis odnosi się do każdego dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy określają nim zapalenie z kolonizacją przez mikroorganizmy. Trzy najczęstsze przyczyny zapalenia pochwy to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany stan zwany waginozą, którego przyczyną są Gardnerella sp. (wcześniej H. vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.

Wywiad
Należy zebrać celowany wywiad, pytając o objawy główne i poboczne (świąd, ból i upławy). Ważna jest ilość i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna obecność jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmować pytania o wcześniejsze epizody chorób pochwy i sromu. Rutynowo pyta się o przebyte choroby ogólne (szczególnie cukrzycę i AIDS), przebyte ciąże, porody, stosowaną antykoncepcję. Przydatne mogą być również informacje o objawach występujących u partnera seksualnego, o obecnie lub poprzednio zażywanych lekach (szczególnie antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (płyny, żele do higieny intymnej). Badanie fizykalne Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy wstrząsu toksycznego. Jama brzuszna. Zbadać napięcie powłok brzucha. Miednica. Obejrzeć narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na uszkodzenia skóry i/lub upławy. Udokumentować ilość, kolor, konsystencję i lokalizację wszelkich płynów obecnych w pochwie. Oczyścić pochwę z ciał obcych (tampon). Pobrać materiał do badania mikroskopowego i posiewu (w tym na obecność gonokoków i chlamydii). Przeprowadzić badanie ginekologiczne oceniając wielkość macicy i ruchomość macicy oraz przydatków. Badanie per rectum. Ostrożnie zbadać obszar odbytnicy szukając uszkodzeń lub przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie można wtedy zauważyć wydzielinę kałową).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne

367

Wywiad i przeprowadzane badania mają zwykle ograniczoną wartość W ustalaniu etiologii zapalenia pochwy. W związku z tym należy wykonać testy laboratoryjne. Ocena ogólna wydzieliny. Po założeniu wziernika należy wykonać test z papierkiem nitrozynowym, określając pH pochwy. Dodając 10% KOH oceniamy zmianę zapachu. Test przyżyciowy. Na pałeczkę z nawiniętą na końcu watą nakłada się wydzielinę z pochwy i wkłada się ją do probówki testowej, w której znajduje się kropla NaCI. Drugą część wydzieliny rozsmarowuje się na dwa szkiełka. Na jedno z nich należy dodać kroplę NaCI, a na drugie kroplę KOH. Szkiełka umieszcza się pod mikroskopem; w przypadku obecności Trichomas vaginalis widoczne są charakterystyczne protozoa poruszające się za pomocą rzęsek, komórki nabłonkowe oblepione bakteriami, spory Candida sp. i oczywiście leukocyty. Wodorotlenek potasu rozpuszcza wszystkie elementy komórki z wyjątkiem pseudospor Candida sp. Hodowla. Zarówno Trichomonas, jak i Candida wymagają prowadzenia hodowli ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy konieczności szybkiego podjęcia leczenia. W przypadku dwoinek rzeżączki lub chlamydii należy jednak hodowlę wykonać, jeśli wywiad i badanie fizykalne wskazują na ich obecność. Badania laboratoryjne. Wykonać test VDRL.

Leczenie
Rzęsistek pochwowy jest przenoszony głównie drogą kontaktów seksualnych. Zakażeniu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płciową (patrz podrozdział 9.4) (Tab. 10.6.1). Rutynowe leczenie polega na podawaniu metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni). Metronidazolu nie wolno stosować w I trymestrze ciąży (nie istnieje niestety terapia alternatywna). Dopochwowe podawanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni) lub zakwaszenie środowiska pochwy może przynieść ciężarnej częściową ulgę w chorobie. W II trymestrze ciąży należy podać 2 g jako pojedynczą dawkę. Konieczne jest też leczenie partnera seksualnego osoby zakażonej rzęsistkiem. Stosuje się takie same dawki metronidazolu. Pacjentów należy ostrzec przed piciem alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej. Zakażenie bakteryjne leczy się także metronidazolem (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywną dla metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w żelu (0,75% aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu również obowiązują opisane powyżej ograniczenia stosowania podczas ciąży i przy spożywaniu alkoholu. W zakażeniu drożdżakami stosuje się pochodne imidazolu: butokonazol (krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5 g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciąży można stosować klotrimazol i

368

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mikonazol. Wszystkie powyższe preparaty mają odobną skuteczność. Przy nawracającej drożdżycy (3 epizody w roku) należy brać od uwagę współistnienie cukrzycy lub zakażenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw zakażenia wirusem HIV). Nawracające drożdżyce leczy się flukonazolem (150 mg p.o. jednorazowo).

Kryteria hospitalizacji
Pacjentki z zakażeniem pochwy w zasadzie nie wymagają hospitalizacji. Jedynie współistniejące zakażenie dróg moczowych przebiegające z gorączką, bólami, szczególnie u pacjentek z osłabioną odpornością może wymagać leczenia szpitalnego. Wszystkie chore należy poddać badaniu kontrolnemu po 7 dniach, oceniając wyniki leczenia. Tabelka 10.6.1. Różnicowanie zakażeń Cecha Stan prawidłowy Brak Zakażenie bakteryjne Świąd, cuchnąca wydzielina Rzęsistkowica Drożdżyca

Objawy ogólne

Wydzielina z pochwy

Biaława, opalizująca

Stan sromu i pochwy

Prawidłowy

pH Zapach amoniaku (po podaniu KOH) Ocena mikroskopowa

3,8-4,2 Brak Komórki nabłonkowe, lactobacillus

Narastające Świąd, upławy, świąd pieczenie, sromu, upławy, dyspareunia, dyzuria, dyzuria dyspareunia Zielona, żółta, Obfita, biaława pienista (10% do szarej, Biała, serowata przypadków), pienista cuchnąca Zaczerwienienie pochwy i szyjki macicy, ropnie Delikatne Zaczerwienienie podnabłąkowe, objawy i obrzęk sromu i petechiae zapaleniowe pochwy (szyjka o wyglądzie truskawki > 4,5 > 4,5 ≤ 4,5 Obecny (zapach zgniły Może być Nieobecny lub zapach obecny ryby) Komórki Pęczkujące nabłonkowe Rzęsistek i drożdżaki, sklejone, brak leukocyty zarodniki leukocytów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XI. Urologia
11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
Opis

369

Ostre zatrzymanie moczu jest o wiele bardziej powszechne wśród mężczyzn z powodu występującego u nich łagodnego rozrostu stercza. Mimo to należy pamiętać, że etiologia tej choroby bywa różnorodna, a zatrzymanie moczu może wynikać ze współistnienia kilku wzajemnie powiązanych czynników (np. starszy mężczyzna z bezobjawowym, łagodnym przerostem stercza o średnim nasileniu, który przyjął tabletkę „na przeziębienie"). Bardzo często czynnikiem wyzwalającym ostre zatrzymanie moczu jest epizod zakażenia, krwawienia czy przepełnienia pęcherza.

Wywiad
Pacjenci skarżą się zwykle na zatrzymanie moczu, osłabioną siłę i średnic strumienia moczu, uczucie parcia na mocz i wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza. W następstwie niemożności oddania moczu rozwija się narastający ból okolicy nadłonowej. Wnikliwie zebrany wywiad może dodatkowo ujawnić inne objawy, takie jak bóle kostne, utrata masy ciała (nowotwór), przebytą chorobę weneryczną (zwężenie cewki moczowej), przebyte zabiegi operacyjne na drogach moczowych i obecność objawów neurologicznych, np. zaburzeń widzenia i przeczulicy (stwardnienie rozsiane, SM) albo bólu i przeczulicy związanych z uszkodzeniem rdzenia (tabela 11.1.1).

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Sprawdzić, czy pacjent nie gorączkuje. Jama brzuszna. Stopień zalegania moczu można ocenić poprzez uważne badanie okolicy nadłonowej. Typowo pęcherz moczowy jest dostępny badaniu przez opukiwanie i obmacywanie, gdy zawiera więcej niż 150 ml moczu. Narządy moczowe i płciowe. Obejrzeć genitalia. Zwrócić uwagę, czy penis jest obrzezany czy nie [obrzezanie jest powszechne wśród Żydów, muzułmanów, a w USA wiele osób zostało ponadto obrzezanych z tzw. względów higienicznych - przyp. tłum.] Sprawdzić, czy nie ma stulejki, załupka lub zwężenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Należy też udokumentować wszelkie oznaki zakażenia opryszczkowego (np. rumieniowate brodawki, grupy pęcherzyków, krosty). Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na rozmiar i konsystencję gruczołu krokowego, (chociaż rozmiar gruczołu krokowego nie koreluje ze stopniem zwężenia). Ocenić napięcie mięśni odbytu.

370

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Pęcherz moczowy i kończyny dolne dzielą unerwienie z tej samej części rdzenia kręgowego. Należy zbadać siłę mięśni, odruchy i czucie w nogach, aby ocenić, czy są jakiekolwiek oznaki niedomagań neurologicznych. Tabela 11.1.1 Przyczyny ostrego zatrzymania moczu Członek • Stulejka • Załupek • Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej • Ciało obce Cewka moczowa • Ciało obce • Zapalenie cewki moczowej • Zwężenie cewki moczowej Gruczoł krokowy • Łagodny przerost stercza • Rak stercza • Zapalenie gruczołu krokowego Zakażenie • Opryszczka • Półpasiec Przyczyny neurologiczne • Zespoły ucisku i uszkodzenia rdzenia • Wstrząs rdzeniowy • Cukrzyca • Stwardnienie rozsiane (SM) • Zespół Landry'ego-Guillaina-Barrego Leki • Antycholinergiczne • Antyhistaminowe • Trójcykliczne przeciwdepresyjne • Alfa-adrenergiczne • Amfetamina • Tabletki „przeziębieniowe" Przyczyny psychogenne

Badania diagnostyczne
Badanie ogólne moczu. Wyjaśnić, czy jest obecny ropomocz (zakażenie dróg moczowych) lub krwinkomocz (zakażenie dróg moczowych, guz, kamica). Badania biochemiczne krwi. Ocenić funkcję nerek.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

371

Leczeniem z wyboru jest założenie cewnika Foleya. Czasami może to jednak nastręczać pewnych trudności. Zaleca się wtedy zastosowanie swobodnego poślizgu i powierzchniowego znieczulenia przy użyciu 2% żelu z lidokainą (Lignocainum hydrochloricum typ U), użycie cewnika o większej średnicy (np. nr 22 French), kiedy przejście cewnikiem Foleya o typowej średnicy (nr 16 lub 18 French) nie jest możliwe (sztywność grubszego cewnika może pomóc w rozdzieleniu przerośniętych płatów obecnych przy łagodnym przeroście stercza), użycie cewnika z zagiętą końcówką (cewnik typu coude), kiedy wielokrotne próby z cewnikiem Foleya są niepomyślne (cewnik typu coude wprowadzać należy kierując zagiętą końcówkę w kierunku głowy pacjenta). Jeśli próby zacewnikowania zawodzą, następnym krokiem jest użycie poszerzadeł, zgłębników (filiformy) i prowadnic albo założenie przezskórnego cewnika nadłonowego [popularne w Polsce określenie cewnika nadłonowego to cystofix - przyp. tłum.]. Przeciwwskazaniem do nakłucia nadłonowego jest obecność w wywiadzie faktu przebycia jakichkolwiek operacji chirurgicznych w tym rejonie, mogą, bowiem być wtedy obecne zlepy jelit. Nakłucie powinno być zawsze wykonywane przez specjalistę urologa. Wśród powikłań po odblokowaniu spływu moczu wymienić należy wielomocz, poobstrukcyjny (diureza większa niż 200 ml/godz., jeżeli trwa dłużej, prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych), krwawienie (spowodowane uszkodzeniem śluzówki pęcherza; gdy jest nasilone, należy monitorować stan pacjenta i przepłukiwać pęcherz moczowy) j i niedociśnienie tętnicze (najczęstszym mechanizmem jest reakcja z nerwu błędnego występująca po nagłym upuście dużej ilości moczu, zwykle większej niż 1000 ml jednorazowo) [innym powikłaniem nagłego upustu moczu może być krwawienie z gwałtownie rozszerzających się żył śluzówki pęcherza - przyp. tłum.]. Jeżeli w wyniku zatrzymania moczu w pęcherzu zalegało więcej niż 700 ml moczu, prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem jest pozostawić: cewnik Foleya i przez kilka dni pozwolić na swobodny spływ moczu, aż powróci normalne napięcie mięśni wypieraczy pęcherza. W przypadkach łagodnego przerostu stercza należy przedyskutować ze specjalistą urologiem użycie finasterydu (wybiórczy inhibitor 5-α reduktazy, preparat Proscar firmy MSD) lub terazosyny (antagonista receptorów α1 preparaty Heitrin i Hytrin firmy Abbott).

Kryteria hospitalizacji
Wskazania do leczenia szpitalnego obejmują niemożność odblokowania zalegania moczu, objawy ucisku rdzenia kręgowego oraz poważne powikłania, takie jak wielomocz po zatrzymaniu moczu albo znaczące krwawienie. Uwaga: Pacjenci w wyrównanym stanie ogólnym mogą być zaopatrzeni ambulatoryjnie. Zacewnikowanego pacjenta kieruje się do domu z plastikowym workiem na mocz i zaleca kontrolną wizytę u urologa w ciągu najbliższych 24-48 godz. [pacjenta należy pouczyć, aby worek na mocz zawsze znajdował się poniżej

372

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pęcherza moczowego - przyp. tłum.]. Użycie antybiotyków powinno być omówione ze specjalistą urologiem.

11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
Opis
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najpowszechniejszych jednostek chorobowych o etiologii zakaźnej spotykanych na oddziale pomocy doraźnej. Zakażenie na ogół rozwija się, gdy żywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostaną wprowadzone do dolnych dróg moczowych (cewka moczowa, pęcherz moczowy) i zasiedlą je. Za większość infekcji odpowiedzialne są bakterie pałeczkowate, a Escherichia coli stanowi przyczynę większości przypadków niepowikłanych, pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wywołuje 10-15% zakażeń i jest drugą, co do częstości przyczyną u kobiet aktywnych seksualnie. Wprowadzenie bakterii często następuje po zabiegach na dolnych drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku płciowym. Obecność czynników ryzyka, takich jak zacewnikowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie moczu (nieprawidłowość dróg moczowych lub kamica), odpływ pęcherzowomoczowodowy, samoistne choroby miąższu nerek, ciąża czy stan obniżonej odporności (podeszły wiek, przewlekłe choroby, nadużywanie alkoholu, narkotyków i leków, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiększa podatność na zakażenie. Mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie zakażenia dróg moczowych, jeśli praktykują stosunki doodbytnicze lub nie są obrzezani. W terminologii zakażeń dróg moczowych często wykorzystuje się nazwy zajętych organów układu moczowego. Urethritis (patrz podrozdział 11.3) i cystitis (zakażenie pęcherza) są traktowane jako zakażenia „dolnych dróg moczowych", natomiast pyelonephritis jest zakażeniem „górnych dróg moczowych", podczas którego bakterie powodują stan zapalny miąższu nerek. Powtarzające się epizody ZUM są zwykle spowodowane nawracającymi zakażeniami (nowe infekcje, często nowymi patogenami), a nie zaostrzeniami zakażenia przewlekłego. Zakażenia układu moczowego związane z innymi problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wadą anatomiczną traktuje się jako powikłane ZUM; mogą one powodować przetrwałe lub nawracające infekcje. Większość przypadków powikłanych ZUM jest spowodowanych przez E. Coli, ale należy brać pod uwagę również inne uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia. Bezobjawowa bakteriuria - obecność znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w ml) tworzących kolonie w posiewie - występuje często u pacjentów w podeszłym wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną odpornością [u nich też zawsze wymaga leczenia przyp. tłum.].

są w zbyt ciężkim stanie ogólnym. Temperatura może być podwyższona do 40°C lub bardziej i jest często najbardziej wiarygodnym objawem różnicującym zakażenie górnych i dolnych dróg moczowych. na przykład subkliniczna postać odmiedniczkowego zapalenia nerek może dawać objawy zakażenia dolnych dróg moczowych. przez . Badanie fizykalne Stan ogólny.]. którzy nie mogą oddać moczu sami. najądrza i gruczoł krokowy u mężczyzn.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad 373 Objawy sugerujące zakażenie dolnych dróg moczowych obejmują częstomocz. Badania diagnostyczne Badanie ogólne i posiew moczu Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania próbki moczu.przyp. Rodzaj patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki dadzą się łatwo przewidzieć u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. mętny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. biegunka). Narządy moczowo-płciowe. Zbadać brzuch obmacywaniem. poszukując tkliwości w okolicy nadłonowej i/lub lędźwiowej [objaw Goldflama . dyskomfort w okolicy nadłonowej. Cewnikowanie pęcherza jest wskazane u pacjentów. Gorączka wyższa niż 38°C i obecność wałeczków białokrwinkowych w osadzie moczu przemawiają za rozpoznaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek. aby starannie zbadać okolice sromu i miednicy mniejszej u kobiet. objawy dyzuryczne. U pacjentów z charakterystycznymi objawami rozpoznanie można potwierdzić wykazując ropomocz za pomocą hematocytometru (> 8 do 10 leukocytów w mm3). więc skrócone badanie laboratoryjne jest bezpieczne. unieruchomieni lub niechętnie współpracujący oraz u kobiet. należy brać pod uwagę ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek często wyglądają na poważnie chorych. jeżeli występuje krwawienie lub wyciek innej wydzieliny z pochwy. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą się również skarżyć na objawy żołądkowo-jelitowe (nudności. cuchnący. właściwe i ekonomiczne. Jeśli nieprawidłowościom dotyczącym oddawania moczu towarzyszą bóle pleców lub okolicy lędźwiowej (opisywane jako bóle nerek) i podwyższona temperatura ciała. wymioty. Zaburzenia świadomości (włączając śpiączkę) sugerują możliwy wstrząs septyczny (patrz podrozdział 9. a cewkę moczową. Ocena czynności życiowych. Czysto i prawidłowo pobrana porcja moczu ze środkowego strumienia spełnia warunki odpowiedniej próbki. Jama brzuszna. konieczność pilnego oddania moczu.9). tłum. Ważne jest. Objawy zakażenia dolnych dróg moczowych i górnych dróg moczowych często są takie same lub podobne. jądra. poszukując ewentualnych innych przyczyn objawów.

u kobiet w ciąży (w . u których istnieje ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek. Należy je natomiast wykonywać u pacjentów z objawami zakażenia dróg moczowych. pacjentów. którzy przebyli ZUM w ciągu ostatnich 6 tygodni. które używają krążków dopochwowych. albo odmiedniczkowego zapalenia nerek. ale odsetek niepowodzeń tej terapii jest wyższy niż przy kuracji 3-dniowej. Zazwyczaj przyjmuje się. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż tydzień. pacjentów. pacjentów w wieku powyżej 50 lat oraz pacjentów z pęcherzem neurogennym. przewlekle zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych. które nie są w ciąży. którzy przebyli zabiegi na narządach moczowo-płciowych. którzy niedawno przebyli ZUM (w ciągu ostatnich 6 tygodni). Leczenie poczwórną dawką leku (trymetoprym-sulfametoksazol.374 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A barwienie nieodwirowanego moczu metodą Grama (obecność bakterii) lub poprzez testy paskowe (dodatnia reakcja na esterazę leukocytów). Krwinkomocz obserwuje się u niemal 50% kobiet z zapaleniem pęcherza. Brak odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecność albo powikłanego zakażenia dróg moczowych. pomimo prawidłowego postępowania. Terapia 7-dniowa jest wskazana u chorych na cukrzycę. u mężczyzn. że leczenia wymaga każdy pacjent z objawami dyzurycznymi lub ropomoczem. TMP-SMX Biseptol. lecz rzadziej dającej efekty uboczne). wady wrodzonej lub ropnia okołonerkowego. Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi są wskazane u ciężko chorych pacjentów. kobiet w ciąży. Należy również rozważyć badanie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. należy rozważyć rzeżączkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. ostatnie badania sugerują jednak. pacjentów z obniżoną odpornością. Septra) może być stosowane u zdrowych młodych kobiet. U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym. Badania obrazowe. ostatnio leczonych antybiotykami. posiewy moczu nie są wymagane. u kobiet. Jeżeli gorączka i inne objawy nie ustępują w ciągu 72 godz. że wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komórek/ml w czysto pobranej próbce wskazuje na zakażenie. Leczenie Większość niepowikłanych ZUM ustępuje po 3-dniowej kuracji antybiotykiem (tak samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa. Inne badania Badania krwi.Bactrim. pozwalające ocenić funkcję nerek w powikłanym ZUM oraz u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. bakteriemii lub urosepsy (włączając pacjentów ze znanymi nieprawidłowościami anatomicznymi). u którego w posiewie moczu liczba bakterii przekracza 102. należy rozważyć wykonanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego utrudnienia spływu moczu. pacjentów dializowanych. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż 1 tydzień.3). Jeżeli posiew moczu jest ujemny przy obecności ropomoczu. cukrzyków.

i ci.v. Pacjenci.Nolicin .) są również wysoko skuteczne i często wybierane w powikłanych ZUM Postępowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dyktowane ogólnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym.v. Cipropol . raz dziennie). Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p. .v. co 4 godz.). lub norfloksacyna .o. Ponadto należy hospitalizować kobiety w ciąży z zakażenieni górnych dróg moczowych. nie może przyjmować leków doustnie albo cierpi na inne schorzenia ohniżające odporność lub wikłające chorobę podstawową. Bactrim. powinni być skierowani na dalsze leczenie.o. Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciąży..). gdy pacjent z powikłanym ZUM lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii. chorych z obniżoną odpornością i u pacjentów.o. ale sam podeszły wiek nie jest wskazaniem do podjęcia leczenia. powinni być przyjęci do szpitala i leczeni antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin: • Cyprofloksacyną (400 mg i. którzy zdradzają objawy toksemii lub mają inne równoległe schorzenia. jest niewyrównany krążeniowo lub ciężko odwodniony. którym pobrano mocz na posiew. Leczeniem z wyboru niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych jest kuracja TMPSMX (Biseptol. jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa) oraz ampicyliną (1 g i.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czasie ciąży nie zaleca się podawania fluorochinolonów. Cipronex. Fluorochinolony (cyprofloksacyna . Młode kobiety.5 mg/kg. u których 3-dniowa terapia nie przynosi efektu. • Amoksycyliną z sulbaktamem (3 g i. co 4 godz. potem dawka podtrzymująca 1. Amoksiklav) lub jednym z fluorochinolonów przez 10-14 dni.).).v. przez 3 dni.dwa razy dziennie po 250 mg p. poprzednio zdrowe.Ciprobay.v. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjęci do szpitala wymagają bacznej obserwacji przez 24 godz. Ciprinol. chorych na cukrzycę. • Ceftriaksonem (2 g i. co 6 godz. Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest wskazane. Jest ona powszechna u ludzi starszych.v. krótko przed porodem nie 375 wolno stosować sulfonamidów) i u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. bez objawów toksemii. Pacjenci. bez uporczywie utrzymujących się symptomów zapalenia mogą być leczone ambulatoryjnie amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin. co 12 godz.dwa razy dziennie po 400 mg p. • Cefotaksymem (2 g i. • Gentamycyną (dawka nasycająca 2 mg/kg i. którzy przebyli zabiegi urologiczne. W razie pogorszenia stanu zdrowia muszą powrócić na oddział pomocy doraźnej.

Istotne jest uważne zbadanie członka. krwisty). Wywiad U wielu mężczyzn z zakażeniem układu moczowo-płciowego ból stanowi główną dolegliwość (objawy dyzuryczne lub ból są wiązane z członkiem. guzkowatość) należy obejrzeć okolicę krocza i ocenić napięcie mięśni odbytu. opór w czasie mikcji. pamiętając o szczegółowym badaniu genitaliów. Inne częste skargi obejmują wyciek z cewki moczowej. krwi. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia. Ocenić. Wywiad powinien zawierać pytania o poprzednie epizody schorzeń moczowo-płciowych (włączając choroby przenoszone drogą płciową i poprzednie zakażenia). zmianę nawyków oddawania moczu (częstość. tłum. a także przyjmowane leki (zwłaszcza potencjalnie nefrotoksyczne. anemia sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wśród Murzynów amerykańskich przyp. tkliwość. jak cukrzyca. Ocena czynności życiowych. guzy. zaburzenia krzepnięcia. bólu lędźwiowego lub objawów żołądkowo-jelitowych (nudności. jak np. Badanie fizykalne Stan ogólny. Poza zbadaniem gruczołu krokowego (rozmiar.376 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 11. Narządy moczowo-płciowe. posiew wydzieliny) i radiologiczne zleca się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego. Obecność gorączki. najądrzy. gruczołem krokowym lub okolicą nadłonową). tkliwość. a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasilenia objawów stwierdzanych w badaniu fizykalnym.]. ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi urologiczne. zgorzel). Gorączka.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO Opis Objawy ze strony narządów moczowo . oddawanie moczu w nocy lub niemożność mikcji) albo nieprawidłowy wygląd moczu (mętny. . wymioty) sugeruje infekcję uogólnioną. Badanie per rectunr. nadciśnienie lub niedociśnienie sugerują schorzenie uogólnione. problemy ogólnomedyczne. jąder lub gruczołu krokowego. konsystencja. potrzeba pilnego oddania moczu. ujścia cewki moczowej i moszny (obrzęk. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne (badanie moczu. Ból urologiczny jest zwykle słabo zlokalizowany. napletka.płciowych u mężczyzn wynikają ze stanu zapalnego lub zakażenia cewki moczowej.

Zanocin.o. Należy także przeprowadzić badanie w kierunku kiły (odczyn VDRL. nieleczenia partnera/partnerów seksualnych. Wydzielina bywa przeźroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. Należy zbadać wydzielinę barwiąc ją metodą Grama (poszukując Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych i pobrać próbki wydzieliny na posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. Dlatego wybrany schemat leczenia rzeżączki należy uzupełnić jednym z następujących antybiotyków: doksycykliną . Powinno się też leczyć partnerów seksualnych chorego. Bolesność przy oddawaniu moczu i świąd są bardzo słabo nasilone. Zapalenie cewki moczowej może być klasyfikowane jako rzeżączkowe lub nierzeżączkowe. Doxycyclinum (100 mg p. Biotrakson. jednorazowo) lub ofloksacynę .o. Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane przez C.o.o.o. Niepowodzenie leczenia może wynikać z kilku przyczyn: niestosowania się pacjenta do zaleceń leczniczych (najbardziej powszechna przyczyna). dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną Sumamed (lg p.Vibramycin. Zasadnicze leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin. bolesnością w oddawaniu moczu i świądem.) lub stosowaniu różnych schematów leczenia doustnego: cyprofloksacyna (Ciprobay. Rzeżączkowe zapalenie cewki charakteryzuje się nagłym początkiem ropnego wycieku z cewki moczowej. Cipronex. Tarivid) 400 mg p. Tarivid (300 mg p. Rozpoznanie może się opierać na obecności komórek zapalnych w wymazie z cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojądrzaste) przy nieobecności Neisseria gonorrhoeae. Rutynowy schemat leczenia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej obejmuje doksycyklinę . Pomocne mogą być również posiewy w kierunku chlamydii lub próby serologiczne (patrz podrozdział 9. jednorazowo). Na podstawie obrazu klinicznego nie da się precyzyjnie zróżnicować nierzeżączkowego i rzeżączkowego zapalenia cewki. Doxycyclinum (100 mg p. Cipropol) 500 mg p. jednorazowo. gonorrhoeae. Ze względu na częste współwystępowanie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej należy również wprowadzić leczenie zakażenia N. azytromycynę . Wskazane jest też leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia trachomatis ze względu na wysoki współczynnik współwystępowania zakażenia chlamydiami i rzeżączki. Ciprinol. ofloksacyna (Zanocin. gdy ropomocz jest obecny tylko w początkowo oddanej porcji moczu (należy to sprawdzić testem paskowym na esterazę leukocytów) . Schorzenie to należy podejrzewać. dwa razy dziennie przez 7 dni). test kiłowy szybkiej reaginy osoczowej RPR).Sumamed (1 g p. Lendacin 125 mg i.o.Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum.o. dwa razy dziennie przez 7 dni). jednorazowo lub cefiksym 400 mg p.ustępuje w środkowym strumieniu.Vibramycin.m.4). jednorazowo. nabycia .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Uwagi Zapalenie cewki moczowej 377 Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakażenia nabytego podczas stosunku płciowego i manifestuje się wyciekiem z cewki moczowej i\lub bolesnością przy oddawaniu moczu.o.

okłady z lodu na zajętą okolicę i podawanie środków przeciwbólowych. trudno odróżnić jądro od najądrza . Ostre zapalenie najądrza Większość przypadków ostrego zapalenia najądrza ma etiologię zakaźną. Coli) i wiąże się z zakażeniami dróg moczowych i zapaleniem gruczołu krokowego.378 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A „nowego" zakażenia z innego źródła. Poniżej 40 r. W dodatku może się on uskarżać na bolesność przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki moczowej (zwłaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drogą płciową). Należy rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w starszym wieku z podejrzeniem nieprawidłowości anatomicznych w . natomiast rzadkie u mężczyzn po 30 r. Przewlekłe zwężenie cewki moczowej występuje u 2-5% pacjentów.tworzą one jedną.ż. W diagnostyce różnicowej trzeba wziąć pod uwagę skręcenie jądra (najbardziej rozpowszechnione wśród chłopców w wieku od 12 do 18 lat. zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteriami pałeczkowatymi (E. jest to zasadniczo choroba przenoszona drogą plciową. W postaci przenoszonej drogą płciową antybiotykoterapia jest podobna jak przy zapaleniu cewki moczowej. Powikłaniami zapalenia cewki moczowej u mężczyzn mogą być rozszerzenie się zakażenia i rozwój zapalenia najądrza. guz jądra (jeden z najbardziej powszechnych nowotworów złośliwych u młodych mężczyzn). Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami pałeczkowatymi stosuje się leczenie jak w zakażeniu układu moczowego. którego intensywność wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. założenie suspensorium na mosznę. ale nie musi świadczyć o zakażeniu bakteryjnym.ż. Badanie moczu może.ż. Schemat terapii. Po 40 r. Badania laboratoryjne często wykazują leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo. powiększoną. powinno się pobrać krew na odczyn VDRL. a najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są patogeny odpowiedzialne za zapalenie cewki moczowej (dwoinki rzeżączki i chlamydie). Leczenie jest bezpośrednio uzależnione od spodziewanej etiologii. którego wynik nie powinien jednak determinować początkowego rozpoznania ani leczenia. W badaniu fizykalnym pacjent może zdradzać objawy toksemii i gorączki. poza leczeniem antybiotykami. wodniak jądra i żylaki powrózka nasiennego. Początkowo zauważa się obrzęk i rumień moszny oraz jej tkliwość. Później. jądra lub gruczołu krokowego. Klinicznie pacjent zgłasza ból w okolicy moszny i pachwiny. a najądrze daje się w badaniu fizykalnym odróżnić od jądra. zakażenia spowodowanego przez rzęsistka pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowodowanego obecnością ciała obcego.). bolesną przy dotyku masę (zapalenie jądra i najądrza). kiedy dochodzi do zakażenia i przekrwienia jądra. Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie i scyntygrafia mogą być pomocne w postawieniu ostatecznej diagnozy. Należy pobrać wymaz z cewki moczowej i próbkę moczu na posiew. Jeśli zapalenie nąjądrza jest nabyte drogą płciową. obejmuje wypoczynek w łóżku do ustąpienia bólu.

Ureaplasma i Mycoplasma. co 8 godz. aby odróżnić przewlekłe od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. Leczenie objawowe obejmuje prawidłowe nawodnienie pacjenta. co 6 godz. kiedy pacjent zgłasza się z objawami zapalenia gruczołu krokowego. jak i wydzieliny z gruczołu nie udaje się wyhodować żadnych drobnoustrojów.500-700 mg dwa razy dziennie) przez 10 do 14 dni. W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego trzeba być stanowczym i leczyć wystarczająco długo. używanym w sytuacjach. Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się takimi samymi objawami jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego. Jest rzeczą ważną. a także pacjentów. u których podejrzewa się ropień i pacjentów zdradzających objawy toksemii. Ciprinol. a posiew moczu pozwoli na dokładne określenie mikroorganizmu powodującego zakażenie. Z tego powodu . aby nie spowodować rozsiania bakterii przez krew. ponieważ przewlekłe bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku tygodni lub nawet miesięcy leczenia trymetoprymemsulfametoksazolem lub chinolonem. ale może mieć również podłoże niebakteryjne. Badanie fizykalne.Ciprobay. Pacjent może wyglądać na będącego w stanie średnio ciężkim. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle spowodowane szczepami Gram-ujemnymi (zwłaszcza E. Cipropol . ale gruczoł ten nie wykazuje widocznych nieprawidłowości. ale w posiewach zarówno moczu. Prostatodynia jest określeniem uniwersalnym.) z gentamycyną (1 mg/kg i. zimne okłady do odbytnicy i nasiadawki. Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np. 379 Zapalenie gruczołu krokowego Stan zapalny gruczołu krokowego może być wynikiem ostrej lub przewlekłej infekcji bakteryjnej. okolicy nadłonowej lub dolnej części pleców. terapię przeciwbólową i przeciwgorączkową. Powinno się rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i tych. że czynnikami przyczynowymi tej jednostki chorobowej mogą być C.Biseptol. może nie wykazać żadnych uchwytnych zmian. trachomatis.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakresie układu moczowo-płciowego. cyproiloksacyna . Badanie ogólne moczu ujawni ropomocz i bakteriomocz. Jeżeli nawet w badaniu ogólnym moczu pobranego ze środkowego strumienia nie obserwuje się nieprawidłowości.v. obrzęknięty i tkliwy.v. Spekuluje się. a gruczoł krokowy jest ciepły. U pacjentów hospitalizowanych właściwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g i. coli) i charakteryzuje się bólem krocza. Bactrim. Typowymi objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są nawracające epizody bolesności przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem bolesnego napięcia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy łonowej i dolnej części lędźwi. Cipronex. przy prawidłowej funkcji nerek). któremu towarzyszy bolesność przy oddawaniu moczu. Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu . by zapewnić eliminację bakterii z gruczołu. to po masażu gruczołu krokowego może się pojawić leukocyturia (> 10 w polu widzenia). u których wystąpiło zatrzymanie moczu (konieczne może być przejściowe zacewnikowanie). Stercz należy obmacywać delikatnie. również przez odbyt.

Vibramycin. która czasami daje dobre efekty.przyp. Kamienie moczowodowe zwykle zatykają najwęższy punkt moczowodu. S. wielobakteryjnym (pałeczki Gram-ujemne. Eryc . Gangrena Fourniera Gangrena Fourniera jest piorunującym. Wśród innych metod wymienić można podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. podaż płynów). oczyszczeniu i drenażu tkanek. tłum. Około 80% kamieni nerkowych składa się z kryształów zawierających wapń (szczawian wapnia jest najbardziej powszechnym składnikiem kamieni). trzeszczenia zajętych tkanek [z powodu pęcherzyków gazu . zagrażającym życiu. rozpoczęciu antybiotykoterapii działającej na szerokie spektrum bakterii (często potrójnej: ampicylina plus klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyną) i przeprowadzeniu konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia. choroby rozrostowe szpiku) i mających kwaśny mocz (pH 5. 11. a mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. Kamienie moczanowe (10% spotykanych kamieni) są nieme radiograficznie. włączając kielichy nerkowe.] oraz postępujący rumień i obrzęk.5). powodując postępującą martwicę skóry moszny z zajęciem tkanki podskórnej. jony amonowe i fosforany (trójfosforany lub struwit) to składniki około 15% kamieni. W 70-80% przypadków dochodzi do nawrotu choroby.380 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stosuje się empiryczną antybiotykoterapię (doksycyklina . Objawy kliniczne obejmują cuchnącą wydzielinę z okolicy kroczowej. beztlenowce. Magnez. powięzi i/lub mięśni. Podawanie tlenu pod wysokim ciśnieniem może być pomocne po nacięciu. aureus i paciorkowce ß-hemolizujące) zakażeniem moszny. Davercin. dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna Erythromycinum. Doxycyclinum 100 mg p.4 KAMICA NERKOWA Opis Kamica nerkowa występuje u 2-5% ludzi (70% przypadków dotyczy osób w wieku od 20 do 5O lat). z cukrzycą i zniedołężniałych. które łagodzi objawy.500 mg p. Leczenie polega na wykonaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych (zapewnienie drożności dróg oddechowych. krocza i członka. Pomimo słabo nasilonych objawów klinicznych zakażenie gwałtownie się rozszerza. połączenie miedniczkowo-moczowodowe. cztery razy dziennie przez 14 dni). Nadmierne wydalanie wapnia (hiperkalciuria idiopatyczna) stanowi istotny czynnik w tworzeniu się kamieni. a znajduje się je u pacjentów ze zwiększonym wydaleniem kwasu moczowego (dna moczanowa. Klebsiella).o. zwężenie miedniczne (gdzie moczowód krzyżuje się z naczyniami biodrowymi) i połączenie . występują u pacjentów mających mocz przewlekle zasadowy w wyniku obecności w nim bakterii rozkładających mocznik (Proteus. Dotyczy najczęściej mężczyzn w podeszłym wieku.o. Pacjent jest w złym stanie ogólnym i w ciężkim stresie.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moczowodowo-pęcherzowe. Wielkość kamienia determinuje jego szanse na samoistne wydalenie. Przez drogi moczowe może bowiem przejść 80% kamieni mniejszych niż 5 mm, ale tylko 5% kamieni większych niż 8 mm (oceniając rozmiar kamienia należy pamiętać, że obraz rentgenowski jest powiększony; właściwa wielkość kamienia to 80% jego cienia na kliszy).

381

Wywiad
Pacjent z kolką nerkową najczęściej zgłaszają nagły początek bólu, który często budzi ich ze snu. Ból i związane z nim objawy zwykle zmieniają się wraz z umiejscowieniem anatomicznym kamienia, zgodnie z jego przemieszczeniem się w drogach moczowych. Ból zazwyczaj zaczyna się w boku (oznacza utkwienie kamienia w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w bliższym odcinku moczowodu) i przechodzi w dół brzucha (kamień zlokalizowany w moczowodzie w pobliżu zwężenia miednicznego). Uczucie konieczności oddania moczu pojawia się, gdy kamień przechodzi do połączenia moczowodowo-pęcherzowego, a ból promieniuje do jąder, mężczyzn i do warg sromowych u kobiet. Ostre epizody bólu kolkowego mogą się nasilać i słabnąć, ale tępy ból w boku lub w plecach pozostaje. Dodatkowe skargi obejmują nudności i wymioty wraz z wynikającymi z podrażnienia zaburzeniami w oddawaniu moczu (zmiany częstości, gwałtowna potrzeba mikcji, bolesność). Krwiomocz jest pierwszym objawem u prawie 33% pacjentów i może poprzedzać ból. Obecność dreszczy i gorączki sugeruje zakażenie. Należy przeprowadzić wywiad w kierunku anemii sierpowatokrwinkowej, nadużywania środków przeciwbólowych (zwiększone ryzyko martwicy brodawek nerkowych), nawracających zakażeń dróg moczowych i poprzednich epizodów kolki lub krwiomoczu. Pewne leki (przeciwwrzodowe, zobojętniające, preparaty wapnia, wysokie dawki witaminy C, tiazydy i allopurynol) zwiększają skłonność do tworzenia się kamieni. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę kolkę nerkową powstałą w wyniku krwawienia z guza nerki lub martwicy brodawek nerkowych (tabela 11.4.1).

Tabela 11.4.1 Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej
Ostry zmienny ból w boku • Kamień nerkowy • Guz nerki (zwłaszcza po krwawieniu) • Martwica brodawek nerkowych • Skrzepy zatykające drogi moczowe • Zwężenie miedniczkowo-moczowodowe (zwłaszcza po ucisku z zewnątrz) Ostry stały ból w boku • Rozwarstwienie tętniaka aorty • Zator tętnicy nerkowej • Zakrzep żyły nerkowej Powolny początek, stały ból w boku

382
• •

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ropień okołonerkowy

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjent wygląda na przejętego i poważnie zestresowanego (często jest blady i spocony), nieustannie się porusza w beznadziejnej próbie znalezienia wygodnej pozycji. Różni się tym od chorego z zapaleniem otrzewnej, który unika wszelkich ruchów. Ocena czynności życiowych. Tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze krwi mogą być przyspieszone z powodu bólu i niepokoju. Gorączka oznacza możliwe zakażenie. Jama brzuszna. Badanie brzucha może ujawnić osłabienie odgłosów perystaltyki jelit i tkliwość boku lub brzucha. Należy zbadać brzuch w poszukiwaniu ewentualnego tętniaka aorty, zwłaszcza u pacjentów > 50 r.ż. (patrz podrozdział 1.9).

Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne
Rutynowe badania biochemiczne surowicy krwi zwykle nie są pomocne w postępowaniu przy ostrym epizodzie kolki nerkowej. Badania krwi powinno się ograniczyć do pacjentów, którzy mają być przyjęci do szpitala. Jeżeli jednak wykona się morfologię krwi, można zaobserwować leukocytozę przy nieobecności infekcji, spowodowaną uruchomieniem granulocytów, co z kolei ma związek z bólem. Podwyższona liczba białych ciałek krwi (> 15 000/mm3) i/lub lekkie przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo powiązane z gorączką zmuszają do poszukiwania zakażenia; należy rozważyć możliwość istnienia ropnia okołonerkowego. Należy wykonać badanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi u tych pacjentów, u których istnieje ryzyko nefropatii po podaniu kontrstu (np. pacjenci > 50 r.ż., z rozpoznanymi schorzeniami nerek, cukrzycą lub szpiczakiem mnogim, pacjenci ciężko odwodnieni).

Inne badania
Badanie ogólne moczu. Daje najwięcej użytecznych informacji. Krwinkomocz jest odnotowywany u 85% pacjentów z kamieniami nerkowymi. Jego nieobecność sugeruje całkowite zamknięcie światła moczowodu. Jeżeli podejrzewana jest kamica pomimo prawidłowego badania ogólnego moczu, należy to badanie powtórzyć lub wykonać urografię obrazującą miedniczki nerkowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zdjęcia przeglądowe RTG. Około 80% kamieni zatrzymuje promienie rentgenowskie i stąd należy się spodziewać, że będą one widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Należy pamiętać o ograniczeniach zdjęcia przeglądowego: nie ujawni ono kamieni mniejszych niż 2 mm ani przyczyn kolki nerkowej przepuszczających promienie RTG (kamieni moczanowych, skrzepów krwi lub martwiczych, oddzielonych brodawek nerkowych) i nie pozwala na ocenę stopnia zwężenia moczowodu. Badania kontrastowe. Urografia jest badaniem radiologicznym z wyboru w diagnostyce kolki nerkowej. Pozwala ona rozpoznać kamień jako przyczynę zwężenia, zmierzyć rozmiar kamienia oraz stwierdzić miejsce i stopień zwężenia. Przeciwwskazania do wykonania urografii obejmują uczulenie na środki cieniujące w wywiadzie (patrz rozdział 8), niewydolność nerek i ciążę. W tych sytuacjach można przeprowadzić badanie ultrasonograficzne. Użycie niejonowych środków cieniujących jest najczęściej bezpieczniejsze. W razie potrzeby pacjenci z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilak tycznego (np. astmatycy) mogą otrzymać premedykację w postaci steroidów lub środków antyhistaminowych. Ultrasonografia. Obrazuje znaczne odchylenia od normy w zakresie brzucha i miednicy wraz z poszerzeniem moczowodu, ale nie jest tak czuła w wykrywaniu małych kamieni jak urografia.

383

Uwagi
Rozpoznanie różnicowe bólu w boku obejmuje bardzo wiele schorzeń. U każdego pacjenta powyżej 50 r.ż. z nagle rozpoczynąjcicym się bólem brzucha, pleców lub pachwiny należy brać pod uwagę tętniaka aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej. Ból w boku może być również rezultatem schorzeń przewodu pokarmowego, układu oddechowego, mięśniowo-szkieletowego i układu krążenia.

Leczenie
Postępowanie zakłada wystarczającą terapię przeciwbólową i nawodnienie. Szybkie ustąpienie bólu uzyskuje się zwykle po podaniu opioidowych środków przeciwbólowych (patrz rozdział 17). Ostatnio wzrosła rola niestero_ idowych leków przeciwzapalnych w leczeniu kolki nerkowej. Popularne stało się zwłaszcza stosowanie ketorolaku (30 mg i.m. lub i.v.). Czopki z indometacyną są również skuteczne [w Polsce zaleca się podanie diklofenaku - Majamil, Diclofenac - przyp. tłum.]. Można stosować środki przeciwwymiotne, aby opanować nudności. Przy nieobecności cech klinicznych odwodnienia płyny powinny być podawane jedynie w ilościach podtrzymujących właściwe nawodnienie.

Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów z zatrzymaniem moczu, zakażeniem, bólem wewnątrzodbytniczym lub wymiotujących, z jedyną lub przeszczepioną nerką, z kamieniem większym niż 6 mm, który nie przemieszcza się ani klinicznie, ani

384

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

radiologicznie, lub z chorobą miąższu nerek. Większość pacjentów z kolką nerkową może być zaopatrzona ambulatoryjnie. Należy zapewnić odpowiednie leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne oraz pouczyć chorego, aby starał się zauważyć i zachować wydalony kamień [np. oddawać mocz przez gazę - przyp. tłum.]. Pacjenta należy skierować pod opiekę urologa.

11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE
Zapalenie żołędzi
Terminem balanitis określa się albo zapalenie, albo podrażnienie napletka i/lub żołędzi. Napletek jest czerwony i obrzęknięty, zbiera się pod nim mastka. Zapalenie żołędzi powstaje zwykle w wyniku niedostatecznej higieny osobistej, częściej występuje u cukrzyków i mężczyzn zacewnikowanych. Terapia miejscowa, np. ciepłe kąpiele, przemywanie napletka i żołędzi łagodnym mydłem dezynfekującym i stosowanie miejscowego antybiotyku lub maści przeciwgrzybiczej (bacytracyna, neomycyna-polimyksyna, klotrimazol) jest najczęściej wystarczająca. Przy braku leczenia może się rozwinąć stulejka.

Stulejka i załupek
Stulejka powstaje, gdy zwężenie nieobrzezanego napletka nie pozwala na zasunięcie go poza żołądź. Jeżeli jest ona na tyle poważna, że zaburza wypływ moczu, niezbędne może się stać podłużne nacięcie grzbietowe. Najczęściej zabieg ten jest wykonywany przez specjalistę urologa. Jeżeli jednak lekarz oddziału pomocy doraźnej jest odpowiednio wyszkolony, a nie ma urologa na dyżurze, może on przeprowadzić konieczne nacięcie napletka, wcześniej zapewniając odpowiednie znieczulenie i przygotowanie skóry. Pod napletek wprowadza się kleszczyki hemostatyczne (uważając na napletek i cewkę moczową). Następnie zaciskając kleszczyki miażdży się napletek, a potem wykonuje nacięcie przez niedokrwioną tkankę. Aby zapobiec krwawieniu z nacięcia, rozcięte brzegi napletka należy zaopatrzyć wchłanialnym szwem 4-0. Jest to jedynie rozwiązanie tymczasowe - pacjent pozostaje z „uchowatym", zdeformowanym napletkiem i wymaga dalszego postępowania urologicznogo w celu pełnego obrzezania. Załupek występuje, kiedy napletek jest zsunięty poza żołądź, w rezultacie, czego dochodzi do przekrwienia i obrzęku żołędzi, a dalej do upośledzenia ukrwienia i martwicy tkanek, jeżeli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie. Zwykle załupek powstaje, gdy po zacewnikowaniu nie udaje się z powrotem odprowadzić napletka. Należy próbować odprowadzić napletek ręcznie; jeżeli pacjent jest zacewnikowany, cewnik trzeba wyjąć, a później chorego zacewnikować ponownie. Po objęciu głowy żołędzi palcem wskazującym i kciukiem (w rękawiczkach) należy ją ścisnąć, aby zmniejszyć obrzęk. Następnie stabilizując

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

głowę żołędzi pomiędzy drugim i trzecim palcem obu rąk jednocześnie wciska się delikatnie głowę żołędzi i pociąga napletek do przodu. Zabieg ten jest łatwiej przeprowadzić, jeżeli użyje się środka powierzchniowo znieczulającego i zapewniającego poślizg lub umieści członek z załupkiem w palcu rękawiczki (kciuk) wypełnionym zimną wodą (na około 5-10 min) w celu zmniejszenia obrzęku. Jeżeli próby ręcznego odprowadzenia napletka zawodzą, konieczna jest konsultacja urologa, trzeba, bowiem wykonać w trybie pilnym obrzezanie lub nacięcie grzbietowe napletka.

385

Złamanie prącia
Do złamania prącia dochodzi, gdy członek we wzwodzie zostaje nagle zgięty, co powoduje przerwanie ciała jamistego. Pacjent mówi, że słyszał ostry dźwięk (przypominający klaśnięcie lub trzask), po którym nastąpił ostry ból, opadnięcie wzwodu i obrzęk członka oraz krwawa wybroczyna. Konieczna jest konsultacja urologiczna.

Priapizm
Priapizmem określa się przetrwałą, bolesną erekcję niezwiązaną z aktywnością seksualną ani z podnieceniem. Przyczyny priapizmu to anemia sierpowatokrwinkowa, białaczka, niektóre leki ( przeciwpsychotyczne, hipotensyjne, przeciwzakrzepowe, kokaina zastosowana powierzchniowo) i wstrzyknięcia substancji aktywnych naczyniowo (papaweryna, fentolamina) do ciał jamistych prącia. Pacjent skarży się na dręczącą erekcję, której często towarzyszy niemożność oddania moczu. Jeżeli nie podejmie się leczenia, może dojść do nieodwracalnego niedokrwienia i zwłóknienia prącia. Czekając na urologa powinno się zastosować leczenie objawowe; obejmuje ono podanie środków uspokajających i przeciwbólowych, nawodnienie i uzupełnienie tlenu. Pomocna może być terapia ß-agonistami (terbutalina 0,25 mg s.c lub 5 mg p.o.).

Niemożność opróżnienia balonika cewnika.
Nieprzyjemnym problemem dla lekarza pomocy doraźnej jest sytuacja, gdy balonik mocujący cewnik Foleya nie daje się opróżnić. Zwykle przyczyną jest wada zastawki przewodu cewnika, którym napełniany jest balonik. Najprostsze rozwiązanie to obcięcie końcówki cewnika wraz z zastawką. Jeżeli to zawiedzie, należy włożyć twardy koniec prowadnicy z drutu (używanej do cewnikowania naczyń) do przewodu napełniającego balonik i próbować go przebić. Inne rozwiązanie obejmuje przepełnienie balonika lub wstrzyknięcie substancji, która rozpuszcza balonik. W wyniku zastosowania tych technik fragmenty balonika mogą jednak pozostać w pęcherzu, może również dojść do chemicznego zapalenia pęcherza. Kiedy proste środki zawodzą, najlepiej skierować pacjenta do urologa.

386

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XII. Nerki
12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Opis

Ostra niewydolność nerek (o.n.n.) charakteryzuje się nagłym załamaniem czyności nerek objawiającym się akumulacją reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i narastającego przewodnienia. Ostrą niewydolność nerek można podzielić na trzy szerokie kategorie: przednerkową, śródnerkową i pozanerkową. Przednerkowa o.n.n. rozwija się w następstwie spadku śródnerkowego przepływu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolność krążenia pochodzenia sercowego). Śródnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego, schorzeń immunologicznych, schorzeń systemowych lub z przyczyn jatrogennych, które uszkadzają naczynia śródnerkowe, kłębuszki, kanaliki nerkowe oraz miąższ nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, zapalenie naczyń, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak). Pozanerkowa o.n.n., określana również jako nefropatia zastoinowa, rozwija się z powodu zablokowania odpływu moczu z górnych lub dolnych dróg moczowych (zastój moczowodowy: złogi, guzy, złuszczone nabłonki, ucisk z zewnątrz, niedrożności pęcherzowe: łagodny przerost gruczołu krokowego, nowotwór, kamienie). Przewlekla niewydolność nerek przejawia się narastaniem azotemii na przestrzeni tygodni lub miesięcy. Występuje również anemia, nadciśnienie, osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senność, napięcie mięśni, tremor, neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniają się aktywne elementy osadu (szerokie wałeczki o długości większej niż 3 leukocyty), a w badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po większenie się rozmiarów nerek w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wskazuje na cystowatość nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, sklerodermię lub amyloidozę.

Wywiad
Początkowe objawy o.n.n. są zazwyczaj zdominowane przez współistniejącą chorobę albo czynnik toksyczny. Na etiologię przednerkową wskazują objawy prowadzące do obniżenia się objętości krążącej (dreszcze, omdlenia, wymioty, biegunki, nadmierne użycie diuretyków). Zbierając wywiad należy zapytać o przyjmowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, diuretyków, antybiotyków, preparatów litowych, inhibitorów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ACE, innych chemioterapeutyków), a także ocenić chorobę obecną (infekcje górnych dróg oddechowych, użycie kontrastów radiologicznych, współistnienie mnogich obrażeń ciała, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszące schorzenia systemowe (nadciśnienie, cukrzyca, toczeń TTP, zespół hemolitycznomocznicowy, sklerodermia). Pacjent może również zgłaszać zmniejszenie się diurezy. O.n.n. przebiega czasem z oligurią (diureza mniejsza niż 100 ml/dzień lub mniejsza niż 20 ml/godz.), czasem natomiast z diurezą prawidłową (więcej niż 500 ml/ /dzień) lub poliurią (więcej niż 3 1/dzień). W ogólnej ocenie wydolności poszczególnych układów ustroju należy zwrócić uwagę na zaburzenia wynikające z przeładowania płynami, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz zaburzenia świadomości. Zmęczenie, osłabienie, anoreksja, nudności, zaburzenia czucia, czkawka, drgawki mięśniowe, duszność, które towarzyszą przedłużającej się niewydolności nerek, składają się na obraz uremii. U pacjentów w zaawansowanej uremii może się pojawić uogólniony świąd, bóle w klatce piersiowej (pericarditis), łatwe występowanie podbiegnięć krwawych (koagulopatie, zaburzenia funkcji płytek) i zaburzenia czucia (neuropatie).

387

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stwierdzić, czy pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego, wyniszczonego lub skrajnie cierpiącego. Ocena czynności życiowych. Ocenić tętno, zmierzyć ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperaturę. Szczególną uwagę zwrócić na objawy zmniejszenia objętości krwi krążącej (wiotkość skóry, wysuszenie błon śluzowych, zmiany ortostatyczne) lub przewodnienia. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skrupulatnie zbadać oczy, oceniając źrenice i dna oczu (poszukując oznak przewlekłej cukrzycy lub nadciśnienia). Szyja. Ocenić rozszerzenie żył szyjnych oraz refluks wątrobowo-szyjny (tętnienie żył szyjnych). Płuca. Osłuchać pola płucne w kierunku trzeszczeń i rzężeń. Serce. Osłuchać tony serca poszukując szmerów, galopów (S3), tarcia osierdziowego i dodatkowych późnych tonów. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na poszerzenie obwodu, falę wodną, powiększenie wątroby. Palpacyjnie ocenić opory i napięcia. Osłuchać tony perystaltyczne i szmery nerkowe (zwężenia tętnic nerkowych). Opukać w celu określenia granic pęcherza moczowego. Badanie per rectum. Zbadać zawartość krwi w stolcu. Palpacyjnie określić wielkość gruczołu krokowego i jego napięcie. Ocenić opory i zawartość dolnego odcinka. Badanie miednicy i narządów rodnych. Ocenić napięcia, opory, zwężenia napletka. Badanie neurologiczne. Udokumentować zmiany psychiczne, osłabienie, tremor lub ogniskowe zmiany neurologiczne.

388

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kończyny. Ocenić, czy nie ma obrzęków, zasinienia, zaczerwienienia (zapalenie naczyniowe), wzmożonego napięcia mięśni (rhabdomyolysis), obrzęków stawów lub twardziny skóry.

Badania diagnostyczne
Gazometria. Pozwala na szybką ocenę równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej. Analizy biochemiczne. Badania elektrolitowe (najczęstszymi zmianami elektrolitowymi stwierdzanymi w niewydolności nerek są: hiperkaliemia, hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i spadek stężenia dwuwęglanów), kreatynina (u pacjentów z wcześniej prawidłową funkcją nerek po pojawieniu się niewydolności nerek jej stężenie będzie wzrastało o ok. 1-2 mg/100 ml dziennie), mocznik w surowicy (jest mniej specyficzny dla schorzenia nerek niż stężenie kreatyniny). Proporcja mocznika do kreatyniny jest zazwyczaj zwiększona (więcej, niż 20:1), co świadczy o azotemii przednerkowej. Morfologia krwi. Oznaczyć stężenie leukocytów i wykonać rozmaz (przykładowo eozynofilia przemawia za zapaleniem nerek śródmiąższowym), określić hematokryt (bardzo często obniżony) i liczbę płytek krwi. Ocena czynników krzepnięcia. Określić czas protrombinowy i częściowy czas tromboplastyny. EKG. Ocenić elektrokardiogram pod kątem zmian niedokrwiennych, ocenić wielkość załamków (wysięk doosierdziowy będzie zmniejszał ich woltaż), zmiany wywołane hiperkaliemią oraz przerostem lewej komory. Badanie radiologiczne. Ocenić wielkość cienia śródpiersia, obecność zmian zastoinowych w płucach, wysięków itp. Wychwycić również można zmiany kostne, zmiany wielkości nerek, zmiany przestrzeni pozaotrzewnowej i pojawienie się patologicznych cieni. Ultrasonografia. Przydatna w ocenie wielkości nerek, zastoju śródnerkowego oraz wysięku do worka osierdziowego. Urografia dożylna. Przydatna w ocenie zmian zatorowych układu miedczkowego. Badania radiologiczne u pacjentów z niewydolnymi nerkami wymagają szczególnej ostrożności, bowiem użycie preparatów kontrastujących może wywołać nefropatię. Badanie TK. Za jego pomocą można wykazać procesy zaporowe w jamie brzusznej. Jest to technika z wyboru przy uwidacznianiu niedrożności moczowodowych na poziomie kości miednicy. Badanie ogólne moczu. Oznaczyć hemoglobinę, białka i aktywne osady (zawierające zlepy biało- lub czerwonokrwinkowe, eozynofile, kom pleksy tłuszczowe). Przed podaniem środków moczopędnych określić stężenie sodu i kreatyniny w moczu - ułatwia to różnicowanie azotemii przednerkowej i ostrej martwicy kanalikowej (tabela 12.1.1).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

389

W leczeniu ostrej niewydolności nerek należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zmiany zagrażające życiu: hiperkaliemię (patrz podrozdział 6.9), zastoinową niewydolność serca (patrz podrozdział 1.6), encefalopatię (patrz podrozdział 3.1), zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9.3) i ciężką kwasicę metaboliczną (pH < 7,2). Po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta należy ustalić przyczynę wywołującą o.n.n. Azotemia przednerkowa wymaga najprostszego postępowania korygują cego - uzupełnienia śródnaczyniowej objętości krążącej z użyciem krystaloidów, najkorzystniej soli fizjologicznej w ilości ok. 500 ml. Do momentu powrotu właściwej diurezy i określenia stężenia potasu w surowicy należy unikać płynów zawierających potas, np. mleczanu Ringera. W następnej kolejności, w celu wykluczenia niedrożności, należy zacewnikować pęcherz moczowy używając cewnika Foleya. Po założeniu cewnika sprawdza się jego drożność przepłukując go solą fizjologiczną w ilości 20-30 ml. Ponieważ jednak pasaż przez cewnik Foleya potwierdza jedynie drożność dolnego odcinka dróg moczowych, należy kontynuować badania diagnostyczne, aby wykluczyć niedrożność ich górnego odcinka. Na oddziale ratunkowym nie zawsze można wystarczająco precyzyjnie określić rodzaj i etiologię rozwijającej się śródnerkowej o.n.n. W prowadzonej diagnostyce i terapii należy wtedy unikać środków i leków, które mogłyby wywrzeć ujemny wpływ na funkcjonowanie nerek. Do takich środków należą m.in. kontrasty radiologiczne, a do leków np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i aminoglikozydy. Nieoliguryczna o.n.n. jest prognostycznie korzystniejsza niż o.n.n. oliguryczna. Jeżeli diureza pacjenta nie poprawia się w miarę uzupełniania objętości krążącej, należy rozważyć użycie diuretyków pętlowych (furosemid 2-6 mg/kg do dawki całkowitej 400 mg i.v.), mannitolu (12,5-25 g i.v.) lub dopaminy w dawkach diuretycznych (1-3 µg/kg/min). Przeładowanie płynami u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczy się dużymi dawkami diuretyków pętlowych, dożylnymi wlewami nitrogliceryny oraz wywoływaniem biegunki za pomocą sorbitolu w celu wyeliminowania płynów drogą przewodu pokarmowego. Wskazaniami do ostrej dializoterapii (hemodializy pozaustrojowej, a przy braku możliwości jej wykonania - dializy otrzewnowej) są: • Przeładowanie płynami, • Oporna na leczenie hiperkaliemia, • Ciężka kwasica metaboliczna nie odpowiadająca na korekcję dwuwęglanem sodu, • Zatrucia niektórymi lekami, • Zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego, np. encefalopatie, skaza krwotoczna, • Mocznicowe zapalenie osierdzia.

390

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Do głównych powikłań hemodializy należą: spadek ciśnienia tętniczego, zespół niewyrównania (nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego), krwawienia, infekcje oraz zator powietrzny (szczególnie przy prowadzeniu dializy z okresowym użyciem cewnika w żyle podobojczykowej). Tabelka 12.1.1 Różnicowanie azotemii przednerkowej z ostrą martwicą kanalików nerkowycha Wskaźnik Mocznik: kreatynina surowicy Osmolność moczu (mOsm/kg) Wałeczki Sód w moczu (mEq/l) Frakcja wydzielnicza sodu (EFNa)b
a

O.n.n przednerkowa > 20:1 > 500 Prawidłowe lub zabarwione < 20 < 1%

Ostra martwica kanalików nerkowych < 15:1 < 350 (izostenuria) Wałeczki szkliste ziarnistości > 40 > 2%

Wartości określone są przed podaniem diurektyków pętlowych lub osmatycznych, które mogą zmienić kanalikową resorpcję zwrotną sodu i wody.
b

Fena = (sód w moczu/ sód w surowicy) : (kreatynina w moczu/ kreatynina w surowicy) * 100.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscv pacjenci z objawami rozwijającej się o.n.n. lub z wtórnymi powikłaniami mocznicowymi powinni być przyjęci do szpitala. Należy rozważyć przewiezienie ich do ośrodka dysponującego sprzętem do dializoterapii. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem nefrologa.

12.2 RABDOMIOLIZA
Opis
Rabdomioliza rozwija się w wyniku urazów lub niedokrwienia mięśni szkieletowych przebiegających z uwalnianiem zawartości komórek mięśniowych do płynu pozakomórkowego. Mioglobina - śródkomórkowy składnik mięśni - jest nefrotoksyczna. Do przyczyn wywołujących rabdomiolizę należą: uraz (zespół

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zmiażdżenia), toksyny (alkohol, kokaina) oraz drgawki. Na rozwinięcie się rabdomiolizy może mieć wpływ kilka czynników równocześnie.

391

Wywiad
Obraz kliniczny rabdomiolizy jest różnoraki. Pacjent najczęściej skarży się na bóle mi