M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

1
6

SPIS TREŚCI

I. Kardiologia

6

1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU..........................6 1.2 WSTRZĄS...............................................................................17 1.3 OMDLENIA............................................................................22 1.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ............................................26 1.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO........................................34 1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA........................43 1.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.................................................51 1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA....................................................................62 1.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY ..............73 1.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH......................................80
II. Układ oddechowy 85

2.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH........85 2.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA........................88 2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC.........92 2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ................................................96 2.5 ASTMA....................................................................................99 2.6 ODMA SAMOISTNA...........................................................106
III. Schorzenia neurologiczne 109

3.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.......109 3.2 NAPADY PADACZKOWE..................................................113 3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU................................118 3.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY.........................................124 3.5 BÓL GŁOWY........................................................................127
IV. Urazy 133

4.1 URAZY MNOGIE.................................................................133 4.2 URAZY GŁOWY..................................................................141 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO.......148 4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ..........................................151 4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ...............................................156 4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE..............160 4.7 OPARZENIA.........................................................................165

2

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

V. Gastroenterologia

171

5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA.....................................................171 5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO...............175 5.4 WRZÓD TRAWIENNY........................................................180 5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT........................................................182 5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO.........186 5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI.....................................................190 5.8 BIEGUNKA...........................................................................193 5.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY.......................................201 5.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY..................................................206
VI. Zaburzenia metaboliczne 213

6.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA............213 6.2 HIPOGLIKEMIA..................................................................219 6.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY................................................221 6.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM......................224 6.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY.............................................226 6.6 HIPONATREMIA.................................................................233 6.7 HIPERNATREMIA ..............................................................236 6.8 HIPOKALIEMIA..................................................................238 6.9 HIPERKALIEMIA................................................................240
VII. Zatrucia 243

7.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA...................................................................243 7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI.....................................................251 7.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI............................254 7.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE..................................257 I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE..........257 7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA ......................................................................................................260 7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI............................................264 7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM.....................................268 7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA......................................271 7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM..............274 7.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy.............280
VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka 284

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

IX. Choroby infekcyjne

291

3

9.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH........291 9.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH.......297 9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA.....................................306 9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ ...........312 9.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH .....................321 9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW .....................................330 9.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) ......................................................................................................334 9.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH.............................................................................334 9.9. POSOCZNICA ....................................................................342
X. Położnictwo i ginekologia 347

10.1 CIĄŻA EKTOPOWA..........................................................347 10.2 NAGŁY PORÓD ................................................................350 10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY........................................353 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA..................................................356 10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY.............................................359 10.6 ZAPALENIE POCHWY.....................................................366
XI. Urologia 369

11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU....................................369 11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH..............................372 11.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWOPŁCIOWEGO..............................................................................376 11.4 KAMICA NERKOWA........................................................380 11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE ................384
XII. Nerki 386

12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK.................................386 12.2 RABDOMIOLIZA...............................................................390
XIII. Hematologia 394

13.1 TRANSFUZJA KRWI.........................................................394 13.2 PRZEŁOM W NIEDOKRWISTOŚCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ.................................................398 13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE.......................................401
XIV. Okulistyka 414

4

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

14.1 UWAGI OGÓLNE..............................................................414 14.2 CZERWONE OKO..............................................................417 14.3 NAGŁA UTRATA WIDZENIA.........................................422 14.4 URAZY OKA......................................................................426
432

XV. Laryngologia

15.1 ZAWROTY GŁOWY..........................................................432 15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH.......................438 15.3 KRWAWIENIE Z NOSA....................................................441 15.4 BÓL GARDŁA....................................................................444 15.5 BÓL UCHA.........................................................................448
XVI. Podstawowe wiadomości z ortopedii 453

16.1 ZŁAMANIA........................................................................453 16.2 ZWICHNIĘCIA...................................................................455 16.3 URAZY TKANEK MIĘKKICH.........................................458 16.4 ZESPOŁY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH..............460
XVII. Walka z bólem na oddziale ratunkowym XVIII. Zagrożenia środowiskowe 462 470

18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU.........................................470 18.2 WYCHŁODZENIE I ODMROŻENIE ...............................474 18.3 UTONIĘCIE........................................................................478
XIX. Psychiatria 481

19.1 OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI........................................481 19.2 CHORY AGRESYWNY ....................................................486 19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBÓJCZYMI ..............490 19.4 ORGANICZNE ZESPOŁY MÓZGOWE ..........................492 19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE ......................................496
XX. Zagadnienia prawne, społeczne i etyczne 500

20.1 PRZEMOC W RODZINIE .................................................500 20.2 PACJENCI BEZDOMNI ....................................................504 20.3 ŚWIADOMA ZGODA........................................................509 20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE.................................509 20.5 DECYZJE O POSTĘPOWANIU MEDYCZNYM W PRZYSZŁOŚCI...........................................................................510

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 5 20.5a STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA POSTĘPOWANIE LEKARZA...................................................512 (UREGULOWANIA PRAWNE OBOWIĄZUJĄCE W POLSCE) ......................................................................................................512 20.6 PRZESZCZEPY NARZĄDÓW..........................................515

XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagrożeń

517

21.1 ŻYLNY DOSTĘP NACZYNIOWY ..................................517 21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ .............................523 21.3 CHIRURGICZNE PRZYWRACANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH......................................................................529 21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY...........531 21.5 PUNKCJA STAWU ...........................................................534 21.6. PUNKCJA LĘDŹWIOWA.................................................535 21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA...................................537 21.8 SZYBKIE WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO...............................................................................542 21.9 MONITOROWANIE CIŚNIENIA W PRZEDZIAŁACH POWIĘZIOWYCH......................................................................543 21.10 NAGŁA INTUBACJA......................................................545
XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagrożenia 548

22.1 OBLICZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ ......................................................................................................548 22.2 GRADIENT PĘCHERZYKOWO-TĘTNICZY..................548 22.3 LUKA ANIONOWA...........................................................549 22.4 WYSYCENIE TLENEM (SATURACJA) KRWI TĘTNICZEJ (RYC. 22.4.1).........................................................549 22.5 ZAWARTOŚĆ TLENU WE KRWI TĘTNICZEJ .............550 22.6 KLIRENS KREATYNINY.................................................550 22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU................................551 22.8 LUKA OSMOLALNA........................................................551 22.9 OBLICZENIA DOTYCZĄCE UKŁADU SERCOWONACZYNIOWEGO - CIŚNIENIA.............................................551

6

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

I. Kardiologia
1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU
Opis
Celem rcsuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Assucialion to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyło się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektrycznomechaniczne) i tachykardia komorowa.

Wywiad
Należy spróbować uzyskać dane z przeszłości chorobowej pacjenta od rodziny oraz informacje od naocznych świadków zdarzenia i osób udzielających pierwszej pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania krążenia i określenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne są informacje dotyczące: (1) występowania objawów ostrzegawczych poprzedzających zatrzymanie krążenia (np. ból w klatce piersiowej, drgawki, utrudnione oddychanie, duszność, ból głowy, uraz), (2) przeszłości chorobowej (np. choroby układu krążenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami orazzażywanie, jakichkolwiek leków przepisanych przez lekarza, bądź stosowanych samowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krążenia (szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia świadków zatrzymania krążenia, (5) udzielenia pierwszej pomocy przez świadków zdarzenia, (6) ustalenia, czy nastąpiło samoistne przywrócenie krążenia. Należy dokładnie ustalić rodzaj udzielonej pierwszej pomocy.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

7

W trakcie badania przy narażeniu na kontakt z wydzielinami ciała należy przestrzegać powszechnie: stosownych środków ostrożności. Po ustaleniu rodzaju pierwotnych zaburzeń rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza się podstawowe badanie dróg oddechowych i wydolności oddechowej oraz ocenia stan układu krążenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bądź też braku poprawy po zastosowaniu wstępnych środków zaradczych należy wykonać badania dodatkowe. Ocena czynności życiowych. Ocenić szmery oddechowe (oglądanie, obmacywanie, osłuchiwanie), zbadać tętno (palpacyjnie na tętnicy szyjnej przez 10 sekund), dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i temperatury. Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowa bądź też końcowe stadium AIDS). Zwrócić uwagę na kolor skóry (sinica), bladość (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidłowa krzepliwość lub infekcja) oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie). Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić źrenice - ich wielkość i reakcje odruchowe. Zabezpieczyć drożność dróg; oddechowych. Proteza zębowa może pozostać w jamie ustnej w przypadku użycia maski tlenowej, lecz należy ją usunąć, gdy intubuje się pacjenta. Szyja. Zwrócić uwagę na nabrzmienia żył szyjnych (odma opłucnowa zastawkowa, tamponada serca, zator płucny, wstrząs kardiogenny). Zapadnięcie się żył szyjnych występuje we wstrząsie (septycznym, hipowolemicznym oraz anafilaktycznym). Ustalić położenie tchawicy (odchylenie od linii środkowej na skutek ciśnienia w odmie opłucnowej zastawkowej). Klatka piersiowa. Osłuchać symetrycznie szmery oddechowe, obejrzeć i obmacać ścianę klatki piersiowej. Serce. Odnotować obecność znamiennych szmerów (pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego serca, zwężenie aorty) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada serca). Jama brzuszna. Zbadać, czy występuje wzdęcie powłok brzusznych, czy obecne są szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu tętnienia. Miednica. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, powiększenia macicy oraz przydatków. Kończyny. Sprawdzić, czy nie występują przetoki, znamiona, siniaki, deformacje pourazowe oraz zbadać symetryczność tętna na tętnicach obwodowych.

Badania diagnostyczne
Monitorowanie kardiologiczne. Zastosować metody szybkiego postępowania. Jeżeli próby początkowej defibrylacji okażą się nieskuteczne, powinno rozpocząć się stałe monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG). Asystolię weryfikować przy zastosowaniu więcej niż jednego odprowadzenia.

8

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się zmienny stan psychiczny, należy dokonać pomiaru stężenia glukozy we krwi (zwalczać hipoglikemię, ale unikać hiperglikemii). Badanie elektrokardiograficzne (EKG). Po przywróceniu krążenia wykonać l2odprowadzeniowy zapis EKG. Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Także po przywróceniu krążenia wykonać badanie RTG; za pomocą aparatu przenośnego. Uwaga. Odma opłucnowa zastawkowa powinna się manifestować przede wszystkim klinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejszą rolę we wczesnej fazie resuscytacji (wykazuje słabą korelację z rezultatem resuscytacji). Morfologia krwi i stężenie elektrolitów. Badania te mają ograniczone znaczenie w początkowym okresie resuscytacji. Informacja o stężeniu elektrolitów w osoczu jest pomocna, jedynie w niektórych przypadkach, gdy ma się do czynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np. hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia). Ciśnienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowi nieinwazyjną metodę oceny skuteczności przeprowadzonej resuscytacji. Wzrost ciśnienia wydychanego, CO2, odzwierciedla poprawę perfuzji płuc; i pojemności minutowej serca (ciśnienie większe niż 10 mmHg jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji). Uwagi: Patrz algorytm postępowania na ryc. l.l.l A-D.

Decyzja o kontynuowaniu bądź przerwaniu resuscytacji
Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji należy podejmować na podstawie indywidualnych wskazań. Szczególne przeciwwskazania do kontynuowania resuscytacji to oczywista śmierć (np. odcięcie głowy, obecność stężenia pośmiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkładu tkanek), potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdział 20.5), znane choroby terminalne, a także niepowodzenie przeprowadzonej przed przywiezieniem do szpitala długotrwałej akcji reanimacyjnej.

Informowanie rodziny o nagłej śmierci
Rola lekarza sprawującego opiekę medyczną nie kończy się w momencie śmierci pacjenta. Choć jest to sytuacja trudna, to właśnie na lekarzu spoczywa obowiązek udzielenia rodzinie informacji o śmierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta. Żadne obowiązki nie zwalniają lekarza od tej odpowiedzialności. Zarówno dla rodziny, jak i dla lekarza duże znaczenie ma wsparcie ze strony duchowieństwa, pracowników opieki społecznej i doświadczonych pielęgniarek. W przypadku pacjentów umierających duchowni mogą być proszeni o dokonanie ostatniego namaszczenia, a także udzielenie ostatniej posługi.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

9

Ocenić reaktywność Pacjent reagujący Obserwować, Leczyć według wskazań. Pacjent nie reagujący Podjąć elektrosymulację, Przygotować defibrylator, Ocenić oddech (udrożnić drogi oddechowe, obejrzeć, osłuchać)

Oddech obecny Ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej jeśli nie ma urazu.
Tętno obecne

Brak oddechu Wykonać dwa powolne wdechy Ocenić krążenie
Brak tętna

- Tlen - Oznaki życia - Dostęp do żył - Wywiad - Badania fizykalne - 12-odprowadzeń EKG - Monitorowanie kardiologiczne

Rozpocząć resuscytację

Podejrzewanie przyczyn?

Migotanie komór/tachykardia komorowa obserwowane na monitorze/defibrylatorze?
Nie Tak

Nadciśnienie/wstrząs/ ostry obrzęk płuc Ostry zawał mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu serca Częstość rytmu za mała Częstość rytmu za duża

Zaintubować Potwierdzić właściwe położenie rurki inkubacyjnej Sprawdzić wentylację Ustalić rytm i przyczynę

Migotanie komór/tachykardia komorowa

Aktywność elektryczna?
Tak Nie

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postępowania w przypadku udzielania dorosłym nagłej pomocy kardiologicznej.

10

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

11

Zastosowanie ABC resuscytacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczny oddech, masaż serca Resuscytację prowadzić aż do pdołączenia defibrylatora Migotanie komór/tachykardia komorowa obecna na monitorze defibrylatora W razie konieczności – w przypadku uporczywego migotania komór/tachykardii komorowej – wykonać trzykrotną defibrylację (200J, 200-300J, 360J)

Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b

Przetrwałe bądź nawracające migotanie komór/tachykardia komorowa

Przywrócenie spontaniczneg o krążenia

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Kontynuować resuscytację Natychmiast intubować Uzyskać dostęp do żył

Adrenalina – 1 mg dożylniec,d powtarzać co 3-5 min Zastosować defibrylację 360J w czasie 30-60 se

Ocenić oznaki życia Podtrzymać drożność dróg oddechowych Podtrzymać prawidłowe oddychanie Zastosować leki w celu uzyskania właściwego ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz rytmu serca.

Podać leki z klasy IIa – o prawdopodobnej skuteczności w przypadku przetrwałego bądź nawracającego migotania komór/tachykardii komorowejf,g

Klasa I – leki zdecydowanie skuteczne Klasa IIa – leki prawdopodobnie skuteczne Klasa IIb – leki o możliwej skuteczności Klasa III – leki nie zalecane, mogą byś szkodliwe a W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia, braku tętna i przy braku możliwości wykonania defibrylacji – wykonać uderzenie w okolicę przedsercową. b Hipotermiczne zatrzymanie krążenia leczy się różnymi metodami. Patrz podrozdział 18.2 c Zalecana dawka adrenaliny – 1 mg dożylnie co 3-5 min. Jeśli nie ma rezultatów leczenia, można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 min. Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg dożylnie co 3-5 min. d Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) należy do klasy I, jeśli u pacjenta wcześniej wystąpiła hiperkalemia. e Wielokrotnie następujące po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) są tu uzasadnione, zwłaszcza gdy leki podaje się z opóźnieniem. Zastosować defibrylację 360J, 30-60 s po każdorazowym podaniu lekue f Lidokaina – 1,5mg/kg, potarzać co 3-5 min aż do uzyskania dawki nasycającej 3mg/kg; następnie zastosować: Wzór postępowania: dawka leku – uderzenie defibrylatora, dawka - uderzenie Bretylium 5mg/kg dożylnie, powtórzyć po 5 min w dawce 10mg/kg; Siarczan magnezu – w przypadku częstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub ciężkiego, opornego na leczenie migotania komór – w dawce 1-2 g dożylnie; Prokainami – 30mg/min w opornym migotaniu komór (maksymalna dawka całkowita wynosi 17mg/kg). g Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg dożylnie). Klasa IIa – w stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglan, - w przypadku trójcyklicznych leków antydepresyjnych, do alkalizacji moczu w przypadku przedawkowani leków. Klasa IIb –w przypadku intubacji i ciągłego długiego zatrzymania krążenia, - po powrocie spontanicznego krążenia, - gdy zatrzymanie krążenia było długotrwałe. Klasa III – hipoksemiczna kwasica mleczanowi.

Ryc. 1.1.1 B. Algorytm postępowania w migotaniu komór/tachykardii komorowej bez tętna.

12 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wziąć pod uwagę: • Rozkojarzenie elektromechaniczne • Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne • Rytm idiowentrykularny • Pobudzenie komorowe wtrącone • Bradylacyjny rytm idiowentrykularny Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować Uzyskać dostęp do żył Ocenić przepływ krwi posługując się ultradźwiękową metodą Dopplera Ustalić możliwą przyczynę (w nawiasach podano możliwe postępowanie i leczenie) . Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne. jeśli nie ma rezultatów leczenia. b Ryc 1. może być szkodliwe. Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi c Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych.Przedawkowanie takich leków. .04 mg/kgd Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne.Tamponada serca (nakłucie osierdzia) wapniowego . blokery kanału .1. Klasa III – postępowanie nie zalecane. naparstnica. leczenie trombolityczne) Adrenalina – 1 mg dożylniea.Kwasicab .1 C. Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności.Niedotlenienie (wentylacja) przeciwdepresyjne. d Podanie w krótkich odstępach czasu atropiny może być skuteczne w zatrzymaniu krążenia (klasa IIb).Hipotermia (patrz algorytm postępowania .c powtarzać co 3-5 min • Jeżeli występuje bezwzględna bradykardia (mniej niż 60/min) bądź też względna bradykardia. podać atropinę w dawce 1 mg dożylnie Powtarzać co 3-5 min do całkowitej dawki 0.Odma opłucnowa zastawkowa (odbarcze . można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min.Rozległy zawał mięśnia sercowego w hipotermii) .Masywny zator tętnicy płucnej (zabieg chirurgiczny. jak trójpierścieniowe . β-blokery. a • Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min.Hipowolemia (influzja płynowa) . Algorytm postępowania przy aktywności elektrycznej bez tętna (rozkojarzenie elektromechaniczne).Hiperkalemiaa nie igłowe) . Maksymalna: adrenalina 0.

równocześnie równocześnie zastosowaniem leków. Maksymalna: adrenalina 0. d Atropina – podawana w krótkich odstępach czasu. Uwzględnić czas.Hipokalemia . może być szkodliwe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 13 Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować pacjenta Uzyskać dostęp do żył Potwierdzić asystolię w więcej niż jednym odprowadzeniu EKG Ustalić możliwe przyczyny . b Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min. powtarzać co 3-5 min Atropina – 1mg dożylnie.e Rozważyć zakończenie podejmowanych procedurf Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne. jeśli nie ma rezultatów leczenia. .c.Niedotlenienie . można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min.w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii.04mg/kgd. e Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi f Gdy stwierdza się u pacjenta asystolię bądź inny rodzaj agonalnego rytmu serca.rozważyć możliwość zakończenia akcji resuscytacyjnej. należy przeprowadzić ją wcześnie.Hipotermia Rozważyć przezkórną symulację sercaa Adrenalina – 1mg dożylnieb. Aby symulacja była skuteczna. Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności. c Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.Uprzednio obecna kwasica . Opóźnienie impulsacji może być przyczyną niepowodzenia. a Bezpośrednia przezskórna symulacja serca – należy do zabiegów klasy IIb.po skutecznej intubacji i wstępnym podaniu leków oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu.Przedawkowanie leków .klasa IIb.Hiperkalemia . Klasa III – postępowanie nie zalecane. Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne. jaki upłynął od zatrzymania krążenia. Metoda ta nie jest w asystolii postępowaniem rytmowym. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. powtarzać co 3-5 min do dawki całkowitej 0.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min.

Algorytm leczenia asystolii. Do wentylacji użyć maski twarzowej. U pacjentów. Elektrody defibrylatora umieszcza się standardowo w następujący sposób: jedną na prawo od proksymalnej części mostki (prawie u podstawy prawego obojczyka). Niezsynchronizowane bodźce prądem elektrycznym są konieczne u pacjentów. wówczas metodą. . Zapewnić warunki do prawidłowego przeprowadzenia intubacji. jego oddychania oraz układu krążenia. pierwszoplanową rolę w postępowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie rodzaju występujących zaburzeń rytmu serca. gdy defibrylator jest niedostępny. Defibrylacja Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta z zatrzymaniem krążenia jest szybka defibrylacja. Uwaga: Osoba wykonująca uderzenie musi się zawsze upewnić. u których występuje migotanie komór. preferuje się intubację ustno-tchawiczą. brakiem przytomności. Drogi oddechowe . trzepotanie komór i tachykardia nadkomorowa z brakiem tętna. Zsynchronizowaną defibrylację stosuje się w przypadku tachykardii nadkomorowej.patrz podrozdział 21. Dopiero gdy migotanie komór przeobrazi się w bardziej stabilny rytm bądź też zostanie zakończony cykl trzech defibrylacji.co zapobiega uderzeniu prądem w fazie nadpobudliwej. Nieumiejętne próby intubacji mogą utrudnić bądź całkowicie uniemożliwić umieszczenie rurki wewnątrztchawiczej. wydzieliny czy też treść wymiotną . Jeżeli występuje migotanie komór lub niestała tachykardia komorowa.1.postępowanie Drogi oddechowe pacjenta należy udrożnić: usunąć wszystkie ciała obce. jest defibrylacja. że w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta. Należy wykonać szybkie uderzenie w trzon mostku z wysokości 20-30 cm. Leczenie W medycynie ratunkowej. lekarz powinien rozważyć zabiegi dotyczące dróg oddechowych pacjenta. a za pomocą worka Ambu zapewnić dostateczną ilość tlenu. w każdym przypadku zatrzymania krążenia. od której należy rozpocząć wszelkie postępowanie. Informacje dodatkowe . migotania przedsionków. W trakcie uderzenia prądem elektrycznym należy używać substancji przewodzących.palcem w rękawicy bądź przez odessanie.14 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc.3. niedociśnieniem lub też obrzękiem płuc. którzy stanowią potencjalnych kandydatów do trombolizy. 1.1 D. a drugą bocznie w stosunku do lewej brodawki sutkowej (ustawiając ją wzdłuż lewej linii środkowo-pachowej). zanim uzyska się dostęp do właściwej aparatury. trzepotania przedsionków i stabilnej tachykardii komorowej . Uderzenie w okolicę przedsercową Postępowanie to zalecane jest w poświadczonym zatrzymaniu krążenia z brakiem tętna.

trzeba użyć wystarczająco długiego cewnika. Optymalna dawka adrenaliny jest kwestią kontrowersyjną. Przez zgłębnik dotchawiczy można podać: nalokson. jak: uprzednie wystąpienie kwasicy metabolicznej. że przy resuscytacji (w przypadku migotania komór. Patrz podrozdział 21. fenobarbitalu. co 10 min aż do uzyskania powrotu właściwego stanu. W przypadku rozważanej trombolizy używa się żył udowych lub przedramienia. Najlepszą metodą stymulacji serca w stanach nagłych jest stymulacja przezskórna. rozpuszczając ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykując w dół cewnika. Zalecaną dawkę dożylną leku podaje się 2-2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 15 Drogi podawania leków i płynów Wkłucie centralne (żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa) jest metodą preferowaną. Nie należy się wkłuwać do dystalnych żył nadgarstka i dłoni ze względu na słabe przenikanie leku z tych okolic do krążenia centralnego. adrenalinę. Należy też unikać wkłuć dożylnych w dolnej połowie ciała. atropinę. przedawkowanie leków (trójpierścieniowych antydepresyjnych. Stymulatory Nagłe wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmują: (1) zatrzymanie na tle bradyasystolii. Leki * Adrenalina jest środkiem silnie działającym na receptory a (zwęża naczynia. asystolii oraz czynności elektrycznej bez tętna) należy ją stosować w ilości 1 mg dożylnie co 35 min. jeśli istnieje do tych naczyń łatwy dostęp.7. a następnie 0. który dotrze ponad przeponę. Podawać 1 mEq/kg dożylnie jednorazowo. Dostateczna wentylacja i przywrócenie krążenia to najważniejsze kroki do wyrównania zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krążenia. lidokainę. Użycie dwuwęglanu sodu należy więc ograniczyć do takich okoliczności. jeśli zachodzi konieczność założenia kaniuli do żyły udowej.5-krotnie. po którym należy podać 20 ml płynu i unieść kończynę. W przypadku migotania komór lek stosuje się .5 mEq/kg m. hiperkaliemia. poprawia przepływ wieńcowy i mózgowy) oraz agonistą receptorów β (inotropowe i chronotropowe działanie na serce). Obecnie uważa się. a także w migotaniu komór.c. (2) hemodynamicznie niestabilną bradykardię oraz (3) profilaktykę całkowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego. Leki aplikuje się w jak najszybszym wlewie dożylnym (bolus). tachykardii komorowej i profilaktyce ich nawrotu. salicylanów). diazepam. * Dwuwęglan sodu nie jest już zalecany w rutynowym postępowaniu. * Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowych zaburzeniach rytmu. Korzyści z wkłucia centralnego polegają na możliwości szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca działania oraz uzyskania wysokiego stężenia leku.

c.1 ml/kg m. w dożylnym bolusie (poprzedzającym defibrylację elektryczną).5 mg podane dożylnie mogą spowodować paradoksalną bradykardio oraz przyśpieszyć wystąpienie migotania komór. uporczywej tachykardii komorowej bez tętna oraz hemodynamicznie niestabilnej tachykardii komorowej. Po powrocie krążenia spontanicznego powinno się rozpocząć podawanie ciągłego wlewu dożylnego w dawce 1-2 mg/min. W przypadku opornej lub nawracającej tachykardii komorowej należy rozważyć dożylny wlew kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m.c. W takich przypadkach zatrzymania krążenia zaleca się podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0. Bretylium jest też lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. Zaleca się stosowanie dawki 20 mg/min aż do chwili. powtarzając tę dawkę co 3-5 min do uzyskania całkowitej dawki 3 mg. (3) szerokość zespołu QRS powiększy się więcej niż o 50% bądź też (4) osiągnięta zostanie dawka całkowita 17 mg. * Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komór. Przy zatrzymaniu krążenia na tle migotania komór zaleca się dawkę Bretylium 5 mg/kg m. Dawki atropiny mniejsze niż 0. gdy kilka pro b defibrylacji zakończyło się niepowodzeniem.5-3 mg/kg m. * Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje się dawkę 0.16 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dopiero wówczas. Ostrożność należy zachować przy podawaniu preparatów wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą. Po powrocie krążenia spontanicznego należy rozpocząć podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kg m.c. . (2) wystąpi hipotensja./kg m. Należy unikać podawania jej u pacjentów z blokiem serca III stopnia występującym łącznie z szerokim zespołem pobudzeń wtrąconych oraz w przypadku bloku serca II stopnia o periodyce Mobitza.1--1. a następnie dawki po 0.c..c. należy podać lek w ilości 10 mg/kg m. Ostrożnie stosuje się atropinę u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego. gdy zachodzą trudności w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS. w dożylnym bolusie co 15 min aż do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m. * Prokainamid stanowi alternatywę lidokainy. hiperkaliemia lub zatrucie blokerami kanału wapniowego. Stosowania prokainamidu należy unikać u pacjentów z uprzednio istniejącym wydłużeniem QT i/lub częstoskurczem torsades de pointes. W przypadku asystolii podaje się 1 mg atropiny dożylnie. podawany przez 5-10 min.5 mg w dożylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg.c.c. szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem. Jest szczególnie polecany. gdy (1) uzyska się stłumienie zaburzeń rytmu. Zasadniczo podaje się go dopiero po defibrylacji zakończonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokainą.c. ponieważ może ona pogorszyć stopień niedokrwienia.jego użycie powinno być ograniczone do szczególnych przypadków resuscytacji: gdy występuje hipokalcemia. * Chlorek wapnia . Jeżeli migotanie komór się utrzymuje.5 mg/kg m. wieku pacjenta powyżej 70 lat i przy dysfunkcji wątroby). w dożylnym bolusie. Początkowo podaje się bolus -. (dawkę zmniejsza się w przypadku wady wrodzonej serca.c. rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej.

podaje się drugą dawkę: 12 mg dożylnie. również w bolusie.2 WSTRZĄS Opis Wstrząs występuje wówczas. a w przypadku częstoskurczu torsades de pointes tę samą dawkę przez 5 min. Rzeczą istotną jest jednak zrozumienie zasad przepływu krwi: . a drugą na przedniej powierzchni serca. Szczegółowe omówienie patofizjologii wstrząsu wykracza poza zakres tego rozdziału. 6 mg w dożylnym bolusie. jedną z nich umieszcza się z tyłu lewej komory.jego niedobór może prowadzić do zaostrzenia zaburzeń rytmu serca. U człowieka dorosłego rozpoczyna się od 5 J i stopniowo zwiększa ilość energii do 50 J. Do objawów ubocznych stosowania adenozyny należą: przejściowe zaczerwienienie. Odpowiednia podaż tlenu uzależniona jest od właściwego przepływu krwi. gdy ilość dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza do podtrzymania funkcji życiowych narządów. natomiast dipirydamol i karbamazepina nasilają działanie tego leku. Mózg. podaje się do dużego naczynia żylnego. Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca z wąskimi zespołami QRS. Zastosowanie sztucznego płuco-serca Krążenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego zatrzymania krążenia. pęknięcia tętniaka aorty.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A * Magnez . nerki podlegają temu ryzyku w największym stopniu. 17 Wewnętrzny masaż serca Wewnętrzny masaż serca może być niezbędny w następujących przypadkach: drążącym urazie klatki piersiowej. Bezpośrednia defibrylacja serca wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora. W przypadku migotania komór/tachykardii komorowej podaje się 1-2 g siarczanu magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min. Jeśli nie widać efektu w ciągu 5 ruin. Następnie należy podać 20 ml soli fizjologicznej. jak również komplikować uporczywe migotanie komór i powstrzymywać wewnątrzkomórkowe przemieszczanie się potasu. 1. serce. Ograniczenia wynikają z czasu potrzebnego do cewnikowania tętnicy udowej i żyły głównej. jak również z ewentualnego braku dostępu do wymaganej aparatury. ciężkiej hipotermii. W przypadku pacjentów leczonych teofiliną wymagane jest stosowanie większych dawek adenozyny. duszności i ból w klatce piersiowej (objawy te ustępują w ciągu 1-2 min). Wstrząs może być rezultatem każdego zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego. tamponady osierdziowej i niedawno przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. Pierwszą dawkę. obecności zniekształcenia anatomicznego klatki piersiowej uniemożliwiającego właściwy zewnętrzny masaż serca.

Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych. Pytać o objawy choroby serca (ból w klatce piersiowej. Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego. a także wykorzystać stare historie choroby. dyzurię. Można jednak uzyskać informacje od rodziny. Badanie fizykalne Stan ogólny. zapytać o wszelkie bóle brzucha i krwawienia z dróg rodnych (możliwość ciąży pozamacicznej). Wywiad Pacjent często nie jest w stanie uczestniczyć w zebraniu wywiadu chorobowego. również te dostępne bez recepty. Wywiad w kierunku alergii. ból głowy. Wywiad ginekologiczno-położniczy. utratę płynów (wymioty. dreszcze. czasu trwania choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta. ugryzienia bądź użądlenia przez owady (możliwość reakcji anafilaktycznej). Ustalić alergię na leki. omdlenie). dokumentację lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. osób udzielających pierwszej pomocy. śpiączkę. ciemne stolce. . Stwierdzane zmiany mają różny charakter. wymioty krwawe. Wygląd pacjenta może się wahać od normalnego do agonalnego. nerek. o nadużywanie leków dożylnych. kołatanie serca. Kliniczna charakterystyka wstrząsu uzależniona jest od jego przyczyny. Szczególną uwagę należy zwrócić na: Wywiad dotyczący choroby obecnej. Stosowane leki. sztywność karku. pokarmy i/lub ugryzienia owadów. niepokój ruchowy. Zaburzenia stanu psychicznego obejmują: pobudzenie. (które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%). Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi. obecność krwi w kale. a także leki niedozwolone. Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej. Zapytać o leczenie immunosupresyjne. Ocena czynności życiowych. Należy skupić się na możliwych przyczynach choroby i szybkości jej progresji. niedawno przebyte infekcje (gorączkę.18 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ciśnienie krwi = pojemność minutowa serca X układowy opór naczyniowy Pojemność minutowa serca = objętość wyrzutowa X liczba skurczów serca na minutę Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynności komórek. Zapytać o przebyte choroby serca. cukrzycę. powoduje śmierć. zmienność stanu psychicznego). przyjaciół pacjenta. poliuria). kaszel. a jeśli nie jest szybko wyrównana. biegunkę. Rozpoczęcie leczenia często jednak musi nastąpić przed zebraniem wywiadu. choroby psychiczne i przeszłość chirurgiczną. Ustalić wszystkie obecnie stosowane leki (szczególnie nowe). zadyszkę.

Badanie neurologiczne. Zbadać. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy. świsty czy stridor. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusznych. Posiewy krwi. czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. czy akcja serca jest prawidłowa. Skóra. lepka. Klatka piersiowa. występowanie obrzęków oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2 sekundy). zaczerwienienie. wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa). Sprawdzić. Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddechowych i odnotować obecność dodatkowych szmerów. Sprawdzić. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie motoryki. jakie jest napięcie skóry. sztywności. guzów. wybroczyny. szmery oraz tarcie osierdziowe. Punkcja lędźwiowa. wycieku z ucha. Odbytnica. Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną lub skutkiem wstrząsu. Szyja. krwawienia przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Jama brzuszna. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przydatków. 19 Badania diagnostyczne Badanie glukozy z krwi z palca. wysypki. pokrzywkę. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna. Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Kończyny. oczy. zastosować antybioty- . czucia oraz odruchów neurologicznych. Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzęku języczka lub krtani. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napięcie zwieracza odbytu. Zbadać symetryczność tętna obwodowego. powiększonych narządów oraz szmerów perystaltycznych. Osłuchując.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone oddychanie. Miednica. Razem z badaniem ogólnym moczu i stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcję nerek. siniaki. czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy bębenkowej. Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej. Morfologia krwi. blada. nos i gardło. Serce. takich jak rzężenia. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym. Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Zwrócić uwagę na sinicę. Ustalić. zwrócić uwagę na dodatkowe tony serca. Ustalić położenie tchawicy. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. zalegających mas. Najpierw wyrównać stan pacjenta. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty krwi. uszy. Ustalić. Głowa. Stężenie białych ciałek krwi może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji.

płytki krwi. Sprawdzić. Czasy krzepnięcia (PT.2). nacieków. Centralne ciśnienie żylne. Elektrokardiografia. Oksymetria tętnicza. czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. wada . rozszczepienia ściany aorty i ciąży pozamacicznej. Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział 12. Stężenie prawidłowe wynosi od 0. wyższe niż 8 mEq/l może być prognostycznie złe. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej. Stężenie większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem wstrząsu. Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy opłucnowej. Cewnik Foleya. jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego. Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka. jednak może również towarzyszyć drgawkom. zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości elektrolitowych. Gazometria tętnicza. Enzymy kardiologiczne. Ultrasonografia. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary. Uwzględnić jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji. pobrać próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego.20 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O2).5 do 5 mEq/l. Badanie radiologiczne. Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. pozwalająca na wykrycie tamponady serca. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Sprawdzić w celu wykluczenia nieprawidłowości krzepnięcia. gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu. Kwas mlekowy. Uwagi Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii. kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą przepony. niedotlenienie mięśnia sercowego. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej). Częstą przyczyną wstrząsu jest krwawienie. Zbadać ich aktywność. Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu. często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej składowych (patrz podrozdział 13. Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia organizmu. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania. tętniaka aorty. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi.1). jako: kardiogenny (zawał mięśnia sercowego. zawału mięśnia sercowego. PTT).

objętości krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego. 21 Leczenie Należy się upewnić. Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów przyczynowych. należy przywrócić prawidłową objętość wewnątrznaczyniową. pęknięcie przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca. kardiomiopatie. wazopresyjne. unikając przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolności serca.8). Zaburzenia mogą być bezwzględne (wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej). septyczny (infekcje). Pacjenta kładzie się płasko w pozycji na plecach (wartość pozycji Trendelenburga jest tu sporna). Leczenie zaburzeń częstości akcji serca zostało omówione w podrozdziale 1. zatrucie lekami itp. jeśli częstość akcji serca mieści się w zakresie od 50 do I60 uderzeń/min. Nieprawidłowa częstość. biegunka. niedostrzegalna utrata płynów. ponieważ nieprawidłowościom w zakresie przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skurczów komór (patrz podrozdział 1. a wentylacja i natlenienie wystarczające. wymioty. neurogenny i mieszany (anafilakcja. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować za wcześnie niż za późno. Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał mięśnia sercowego. śluzak przedsionka. oparzenie.8. zatorowość płucna. Wskazane jest podawanie płynu w dawkach wzrastających od 250 do 500 ml aż do uzyskania całkowitej dawki 2000 ml. Nieprawidłowa objętość krwi krążącej. Trzeba zapewnić dostęp do żyły i podać 500 ml płynu krystalicznego (roztwór soli fizjologicznej lub roztwór mleczanowy Ringera). ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowatego. tamponada serca). Nieprawidłowa akcja serca nie jest jednoznaczna z zaburzeniami przewodzenia. Ilość podawanego płynu ustala się na podstawie kryteriów klinicznych (stan psychiczny. zaburzenia rytmu.).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zastawkowa. . zapalenie mięśnia sercowego. Wybór płynów stosowanych w resuscytacji jest sprawą kontrowersyjną. Wszystkim pacjentom we wstrząsie należy podać tlen. odma opłucnowa otwarta. Przyczyny urazowe zostały omówione w rozdziale 4. pęknięcie struny ścięgnistej. niedrożność jelit). że drogi oddechowe są drożne. hipowolemiczny (krwawienie. stenoza aortalna). Krytyczny spadek objętości krwi krążącej występuje w większości typów wstrząsów. jednak większość lekarzy zajmujących się medycyną ratunkową preferuje stosowanie na początku krystaloidów (sól fizjologiczna lub mleczanowy płyn Ringera). Zaburzenia mechanizmu pompy. Zazwyczaj wstrząs nie występuje. o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz podrozdział 1. Zanim zastosuje się leki.6). Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca. ciężkie złamania. jak i podejmowanie decyzji.

9). 1. Pacjenci. pozwalający ocenić. niedokrwienie krezki. lekarzy.5 do 30 μg/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w dawce od 5 do 20 μg/kg m./min. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci we wstrząsie wymagają niezwłocznego przyjęcia na oddział intensywnej terapii. którzy twierdzą. czy omdlenie rzeczywiście wystąpiło (pacjenci. odma opłucnowa anafilaksja. a manifestuje się jako utrata przytomności i napięcia mięśniowego. rodziny. ostry brzuch) wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną.c. zażycie nieznanych leków. Rozważa się alternatywne przyczyny wstrząsu. Zasadniczym postępowaniem przy podejrzeniu wstrząsu wywołanego przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. samoistnie ustępujących stanów letalnych. Jeżeli pacjent pozostaje oporny na stosowane leczenie opisane powyżej. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego może być też spowodowane przedawkowaniem niektórych leków. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy są powszechne. szmery oddechowe.22 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ciśnienie tętnicze krwi. Trzeba też ocenić objawy./min dożylnie. ostre przypadki chirurgiczne (tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej. (jeżeli istnieje możliwość dokonania takiego pomiaru). wstrząs nieodwracalny. wstrząs neurogenny. ilość moczu wydalanego w jednostce czasu) i wyników pomiaru centralnego ciśnienia żylnego. pęknięcie przegrody międzykomorowej. Wywiad Należy zebrać dokładny wywiad (od pacjenta. należy dokonać ponownej oceny jego stanu. Objawy ustępują samorzutnie. Należy rozważyć podanie norepinefryny (Levonor) we wlewie od 0. prodromalne. okres trwania i .5 do 10 μg/kg m. że byli nieprzytomni przez sekundę lub dwie. pęknięcie mięśnia brodawkowatego. mogą wymagać leków wazopresyjnych.3 OMDLENIA Opis Omdlenie pojawia się na skutek przejściowego upośledzenia perfuzji mózgowej. Można stosować dobutaminę w dawce od 2. choroba Addisona. W okresie poprzedzającym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu nie ma faktycznej utraty przytomności.c. najprawdopodobniej nie stracili przytomności). u których stwierdza się zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo właściwej podaży płynów. lecz wyniki badań klinicznych. Leczenie uzależnione jest od etiologii. etiologia i przebieg są takie same. jak posocznica (patrz podrozdział 9. Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza także pojemność minutową serca i może prowadzić do wstrząsu. świadków). a zakres przyczyn sięga od chorób łagodnych.

Zmierzyć częstość oddechu i temperaturę. Ocenić. Sprawdzić. sprawdzić pod kątem występowania guzów. chorego. śluzaka przedsionka serca. Należy również ustalić. często powodujące postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych. Osłuchać tony serca (zwrócić uwagę podczas próby Valsalvy na wszelkie zmiany. ale wkrótce powinno nastąpić całkowite przywrócenie przytomności. 23 Badanie fizykalne Stan ogólny. świstów. grubobańkowych. niepokój. Odbytnica. czy nie ma niewydolności żylnej. duszność. palców pałeczkowatych oraz obrzęków. kaszel. Zbadać tętno na kończynach górnych i dolnych oraz porównać wartości ciśnienia tętniczego krwi na obu rękach. czy nie ma sztywności karku i rozdęcia żył szyjnych. czy nie ma rzężeń średniobańkowych. rytm cwałowy. oczy. stwierdzona choroba serca. Zbadać napięcie. guzów przydatków.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawy nieświadomości oraz przebieg po omdleniu. Serce. sinicy. Najczęściej. Kończyny. W większości przypadków omdleń pacjenci znajdujący się w pozycji stojącej upadają na podłogę. tarcia. oddawanie moczu. Miednica. W szczególności należy zdobyć informacje o wydarzeniach poprzedzających chorobę (sytuacje stresowe lub psychicznie bolesne. nudności. obejrzeć dno oka (tarcza zastoinowa. Osłuchać szmery oddechowe. przytomność szybko powraca (w ciągu kilku sekund lub minut). zmiany pozycji całego ciała lub głowy. Sprawdzić. nos i gardło. . Sprawdzić tkliwość przy ucisku. Brzuch. Zmierzyć napięcie odbytu i zbadać kał na krew utajoną i jawną. Zbadać. czy jest przytomny czy splątany. gdy pacjent leży na plecach lub na brzuchu. objawów otrzewnowych. Mogą występować też drgawki miokloniczne. sprawdzić. wyciek z ucha). cukrzyca). Przeprowadzić próbę ortostatyczną. ocenić tkliwość. Sprawdzić. które mogłyby sugerować wypadanie płatka zastawki mitralnej lub kardiomiopatię przerostową). ruch) oraz objawach zwiastujących (ból w klatce piersiowej. kliki i odgłos plusku. Pomocne mogą się również okazać informacje dotyczące przeszłości chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszłości. szmery perystaltyki. czy pacjent wygląda na zdrowego. lęki. Ocena czynności życiowych. a także wywiad ginekologiczno-położniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidłowości występujących w poszczególnych układach. Głowa. uszy. ocenić tkliwość. leków (stosowanych zgodnie z zaleceniem lekarza. Ocenić. czy nie ma objawów urazu. Chorzy mogą pozostawać oszołomieni przez kilka minut. mroczki w polu widzenia. Zbadać wielkość źrenic i ich reaktywność. czy nie występuje tarcie. czy w trakcie omdlenia nie doszło do urazu. nadciśnienie tętnicze. kupowanych bez recepty lub zabronionych). uszkodzenia mogą wystąpić w trakcie utraty przytomności lub po jej odzyskaniu. kołatanie serca. choroby neurologiczne. zawroty głowy). wylewy krwawe) oraz błony bębenkowe (krwiak. Szyja. Płuca.

24 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie neurologiczne. Omdlenie z przyczyn kardiologicznych Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik złego rokowania i występuje wówczas. zaburzeń rytmu serca. Szczególną uwagę zwrócić na objawy ogniskowe ubytków ruchowych lub czuciowych. zaburzenia przewodnictwa (zespół wydłużonego QT. u których występują omdlenia. wydłużenia odstępu QT oraz zaburzeń przewodzenia. Omdlenie wazowagalne . Wykonać badanie gazometryczne krwi tętniczej i badanie enzymów kardiologicznych. a w wywiadzie pojawia się uprzednio rozpoznana choroba niedokrwienna serca. (np. śluzak przedsionka). u których jest wymagana szczegółowa diagnostyka. Przeprowadzić w celu wykluczenia patologii w obrębie układu oddechowego. a u kobiet w wieku rozrodczym. Testy paskowe na stężenie cukru są jednak zalecane u wszystkich pacjentów z zaburzoną świadomością. Badania biochemiczne krwi. Zlecać u wszystkich pacjentów. Uwagi U ponad 40% pacjentów przyczyna omdleń pozostaje nieznana pomimo przeprowadzenia dokładnych badań. jak również na objawy móżdżkowe. zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory serca (zwężenie aorty. zespołu preekscytacji. zawału. RTG klatki piersiowej. kardiomiopatia przerostowa. bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia). Pozwala ono na ustalenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Zarezerwować dla pacjentów. Badania diagnostyczne Zleca się wybrane badania. Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardia lub bradykardią. Tomografia komputerowa nie jest pomocna w przypadku braku wykrycia objawów neurologicznych w trakcie badania. jeśli są ku temu wskazania. Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń rytmu wymagają przedłużonego monitorowania kardiologicznego. gdy pojemność minutowa serca obniża się do wartości zbyt małej dla podtrzymania przepływu mózgowego. Dla przypadków omdlenia nie ma rutynowego zestawu badań. Objawy występują gwałtownie. Chorzy są najczęściej w starszym wieku. Badanie EKG. niedokrwienie mięśnia sercowego. zatorowości płucnej) oraz dokonać oceny sylwetki serca. powinno się rutynowo przeprowadzać testy ciążowe.

cukrzycą lub chorobą naczyniową. hipoksja. Wyróżnia się też omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu. połykania). próby Valsalvy. Leczenie Głównym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji stanu pacjenta (ABC resuscytacji). W większości pojawia się u pacjentów młodszych (poniżej 40 roku życia) i jest spowodowana wpływem sytuacji stresowej. Często istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie. ustalenie etiologii. zażycie nieodpowiednich leków. utrata soków trawiennych. zawroty głowy). choroby układu autonomicznego). Występuje napadowa bradykardia z towarzyszącymi objawami prodromalnymi (ogólny wzrost ciepłoty. Omdlenia te są zazwyczaj krótkotrwałe. to jest to najczęściej oznaka zespołu pięciu objawów: podwójnego widzenia. Przyczyny neurologiczne Omdlenie może być błędnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdział 3. nudności. oddawania moczu. Inne przyczyny Do pozostałych przyczyn omdleń należą: czynniki psychogenne. dysfagii. krawatów). gdy pacjent próbuje przyjąć pozycję pionową. Nadwrażliwość zatoki szyjnej Nadwrażliwość zatoki szyjnej jest nadmierną reakcją (hamującą akcję serca) na nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia. Najczęściej dotyczy starszych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym. Do omdlenia może również dojść w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego. dyzestezji. dyzartrii. przy noszeniu ciasnych kołnierzyków. Omdlenie nie jest cechą przejściowych ataków niedokrwiennych. zatrucie alkoholem lub lekami. 25 Omdlenie ortostatyczne Omdlenie ortostatyczne zwykle występuje wówczas. hipoglikemia. Jeśli przyczyną omdlenia jest upośledzenie krążenia podstawnokręgowego. zaburzeń rytmu) oraz zdiagnozowanie wtórnych uszkodzeń.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jest to najczęściej występująca forma omdlenia. zamglenia pola widzenia. Kryteria hospitalizacji . zawrotów głowy.2) lub schorzenie naczyń mózgowych (patrz podrozdział 3. defekacji. leczenie przyczyn odwracalnych (hipoglikemii.3). zatorowość płucna.

należą następujące jednostki chorobowe: zawał mięśnia sercowego. które powinny być natychmiast diagnozowane i leczone. wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania. u którego podejrzewa się schorzenie kardiologiczne lub też przyczynę powodującą bezpośrednie zagrożenie życia (ciąża pozamaciczna lub tętniak aorty). omdlenia z towarzyszącymi bólami w klatce piersiowej. Do stanów zagrożenia życia. Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą nie odczuwać tej dolegliwości jako konkretnego bólu. płuca. Należy wtedy skorzystać ze starych kart informacyjnych. ciężkim bólem brzucha. dusznością. Trzeba pamiętać. wywiadu dotyczącego przebytych chorób i opisu bólu. bólem głowy. zatorowość płucna. 1. więc pytać o odczuwanie jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych doznań w obrębie klatki piersiowej. Wywiad Uważnie i dokładnie zebrany wywiad jest najlepszą metodą ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej. i porozmawiać z rodziną . szczególnie w przypadku pacjentów z cukrzyca lub w podeszłym wieku. • Pacjenci z wrodzoną wadą serca w wywiadzie. przełyk. Grupę wysokiego ryzyka zachorowalności i umieralności stanowią: • Pacjenci po ukończeniu 55 roku życia. jeśli to możliwe. płci. omdlenia po wysiłku. O zwiększonym ryzyku ciężkiej choroby orzeka się na podstawie: wieku pacjenta. • Pacjenci z takimi niepokojącymi objawami jak: nagłe omdlenie bez objawów ostrzegawczych. kołataniem serca.26 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Na oddział należy przyjąć każdego pacjenta. • Pacjenci z nieprawidłowym wynikiem badania EKG. mają wspólne unerwienie czuciowe. znacznie zawęża zakres możliwości. należy. Rozpoznanie utrudnia fakt. dusznica bolesna niestabilna. odma zastawkowa. Jeśli nawet nie wskazuje na konkretną diagnozę. śródpiersie i narządy położone w górnej części jamy brzusznej. chorobą tętnic wieńcowych lub ektopią komorową. aorta. rozwarstwienie ściany aorty. pęknięcie przełyku. że serce. Toteż wszelkie dolegliwości na przestrzeni od szczęki do górnej części jamy brzusznej powinno się traktować jako ból w klatce piersiowej. Poza kilkoma wyjątkami. każdy przypadek bólu w klatce piersiowej. przez co trudno czasem rozróżnić niedokrwienie mięśnia sercowego od mniej groźnych przyczyn bólu w klatce piersiowej. że obraz schorzenia może być nietypowy.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ Opis Ból w klatce piersiowej jest pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów wymagających leczenia na oddziale medycyny ratunkowej.

rozwarstwieniu ściany aorty. Wystąpienie bólu dławicowego jest często prowokowane wysiłkiem fizycznym. omdlenie. pęknięciu przełyku. czy obecnie odczuwa ból. zatorowości płucnej. którym przynosi ulgę zażycie mieszanki leków przeciwbólowych. Rozwarstwienie ściany aorty daje często objawy opisywane jako rozdzierający ból. zapalenie osierdzia. wymioty. Czynniki łagodzące. podczas gdy ból promieniujący do pleców wskazuje na możliwość rozwarstwienia ściany aorty. Ból w klatce piersiowej promieniujący do barku lub szyi jest najczęściej objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. ciężkość. nasuwa podejrzenie pęknięcia przełyku. nawet jeśli były wtedy nietypowe. Gwałtowne pojawienie się bólu obserwuje się w odmie samoistnej. Mało jest jednak opisowych terminów. Czas trwania bólu. Początek choroby. Punktowy ból w klatce piersiowej. które go wywołały. pieczenie oraz uczucie bólu w klatce piersiowej lub śródbrzuszu. Ból w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. Przeszywające. Terminy mające zastosowanie w opisie bólu niedokrwiennego to: ucisk. skrócony oddech. W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie: 27 Charakter i umiejscowienie bólu. U pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego lub dusznicą bolesną w wywiadzie charakter i umiejscowienie bólu sal zazwyczaj takie jak przy wcześniejszych epizodach niedokrwienia. Czynniki nasilające. Gdy bólowi w klatce piersiowej towarzyszą zaburzenia widzenia. Ból w klatce piersiowej zaostrzający się w trakcie połykania lub przy zmianie pozycji ciała może wskazywać na zapalenie przełyku. zimnem. Ból dławicowy trwający powyżej 20 minut sugeruje zawał mięśnia sercowego. kłujące bóle zaostrzające się w trakcie oddychania sugerują opłucnowy lub osierdziowy charakter schorzenia. chorobę ściany klatki piersiowej lub mieć etiologię psychogenną. Zawsze należy zapytać pacjenta.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (niektórzy pacjenci mogą się obawiać prawdy o „ataku serca" i w związku z tym będą minimalizować objawy). Promieniowanie. Jeśli ból w klatce piersiowej pojawia się po intensywnych wymiotach. W przypadku dolegliwości spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej i nachylenie się ku przodowi. zwiększa się . Ból dławicowy zwykle ustępuje w kilka minut po zaprzestaniu czynności. Ból dławicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15 minut. nudności. zmęczeniem poposiłkowym i psychicznym. którego miejsce można wskazać za pomocą jednego palca. kurcz. które eliminują możliwość rozpoznania dusznicy lub zawału mięśnia sercowego. przyczyną bólu może być również niedokrwienie. pokazywany pięścią jako ucisk na mostek (objaw Levine'a). U pacjentów. ma etiologię raczej odmienną niż niedokrwienna. Zazwyczaj niedokrwienny ból w klatce piersiowej jest zlokalizowany zamostkowo. Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu w klatce piersiowej. Objawy towarzyszące.

objaw skrzyżowania. Zbadać oczy i dno oka w celu sprawdzenia. ale jego obecność wymaga wykluczenia stanów ostrych (wczesnego okresu wstrząsu. nadciśnienia tętnicze. obwódka starcza. Koniecznie zapytać o stosowanie leków odchudzających i narkotyków (szczególnie kokainy i amfetaminy). upewnić się co do siły działania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod językiem). Zapytać o choroby. nos i gardło. Ciśnienie krwi może jednak być prawidłowe lub podwyższone nawet u pacjentów w stanach bardzo ciężkich. hiperlipidemia i obciążający wiek). zatoru płucnego. Z przyczyn epidemiologicznych ważne jest udokumentowanie czynników ryzyka (płeć męska. Niedociśnienie może się pojawiać w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego wygląda blado. czy nie ma oznak miażdżycy tętnic (kępki żółte. Zbadać żyły szyjne pod kątem rozszerzenia i występowania . Krwioplucie występujące razem z bólem w klatce piersiowej sugeruje infekcję płuc lub zator płucny. zatrucie kokainą i/lub amfetaminą. zanim uzna się go za objaw niepokoju. Szyja. Głowa. Ustalić położenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opłucnowej zastawkowej). czy pacjent stosował się do zaleceń. masywnej zatorowości płucnej. występowanie zawału mięśnia sercowego w rodzinie. W indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o dużym znaczeniu rokowniczym są: choroba wieńcowa lub cukrzyca w wywiadzie. objaw druta srebrnego). Jeżeli chory zażywa nitroglicerynę podjęzykowe. Badanie fizykalne Stan ogólny. Stwierdzić. Leki. cukrzyca. rozwarstwienia ściany aorty i odmy zastawkowej.28 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A prawdopodobieństwo obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Należy jednak zwrócić uwagę. Porównać tętno i ciśnienie tętnicze krwi na kończynach górnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ściany aorty występuje rozbieżność wartości). uszy. incydenty mózgowo-naczyniowe). choroba wieńcowa w wywiadzie. nadciśnienie tętnicze. Alergie. oczy. ustalić przeciwwskazania (patrz podrozdział 1. Lista leków zażywanych przez pacjentów pomaga w ustaleniu jego obecnych problemów zdrowotnych. nawet jeśli mają prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. obserwuje się u nich niepokój. że nieobecność czynników ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia mięśnia sercowego. Często jest to najważniejsza część badania fizykalnego. cukrzyca. zastoinowej niewydolności serca). Zebrać pełny wywiad alergiczny. Ocena czynności życiowych. Jeśli rozważa się leczenie trombolityczne.5). Szybki oddech nie jest objawem specyficznym. Czynniki ryzyka. Pacjenci cierpiący na rozwarstwienie ściany aorty są często pobudzeni i mogą przypominać chorych ze wstrząsem. Wywiad dotyczący przebytych chorób. palenie papierosów. wywołujące powikłania (choroba wieńcowa. choroba naczyń obwodowych.

3). zastoinowej niewydolności serca. Sprawdzić. grubobańkowych czy świstów. zawału mięśnia sercowego (nowy załamek Q lub uniesienie odcinka ST). zwrócić uwagę na sinicę. czy na ścianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub pęcherzyków w obrębie pojedynczego dermatomu (półpasiec). Sprawdzić. należy jednak spróbować ocenić obecność charakterystycznych szmerów i tonów serca. Jama brzuszna. czy szmer oddechowy nad polami płucnymi jest obustronny i symetryczny. czy nie ma osłabienia odruchów (objawy ogniskowe wraz z bólem w klatce piersiowej występują w rozwarstwieniu ściany aorty). tamponady serca. badanie należy powtórzyć po 30 min. tkliwość. Klatka piersiowa. Zbadać napięcie. oraz tkliwości (5% przypadków zawału mięśnia sercowego wiąże się z bólem klatki piersiowej). Odgrywa również rolę w wyborze leczenia zawału mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. ani czułe. stanowi część składową diagnostyki niedokrwienia mięśnia sercowego (poziome obniżenie odcinka S"C). czy nie ma obrzęków. obecność szmerów. pałeczkowatość palców. zapalenia osierdzia (patrz podrozdział 9. guzów. odma opłucnowa). Jeżeli uważa się.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia żył szyjnych przy wdechu). że pacjent należy do grupy małego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG na podstawie przeszłości chorobowej mniejsze niż 5%) i wynik badania EKG jest prawidłowy. Rozszerzenie żył szyjnych może występować w przypadku zatoru płucnego. należy porównać obecny wynik badania EKG z wynikami badań wykonanych w przeszłości. 29 Badania diagnostyczne Badanie EKG Chociaż badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne. Upewnić się. a wykonane badanie EKG nie pozwoliło na postawienie diagnozy. Płuca. Badanie neurologiczne. odmy zastawkowej. tkliwość łydek. Obmacać w celu sprawdzenia obecności powietrza w tkance podskórnej (pęknięcie przełyku. Stwierdzić. Osłuchiwanie serca w przypadkach ratowania życia jest często trudne do przeprowadzenia w sposób doskonały. . zawału prawej komory mięśnia sercowego. Serce. obecność żylaków.5) i w podejmowania decyzji dotyczących umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni być umieszczeni na łóżku z możliwością monitorowania zachodzących zmian). zbadać tętno (obecność i symetryczność). wówczas prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego wynosi mniej niż 1%. jak również rumienia i obrzęku (objawu Tietze'a). Jednak nigdy role wolno wykluczać zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia mięśnia sercowego jedynie na podstawie prawidłowego lub niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeżeli istnieje taka możliwość. Osłuchać płuca pod kątem rzężeń średniobańkowych. Kończyny. Jeśli dolegliwości w klatce piersiowej się utrzymują.

Inne badania Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. u których występuje znaczące ryzyko zawału mięśnia sercowego.1. W przypadku pacjentów w stanie nieustabilizowanym zlecić wykonanie badania za pomocą aparatu przenośnego. zator płucny). zatorowość płucna. zapalenie płuc. Należy wybrać najbardziej pomocne. Badania aktywności CPK i jej izoenzymu mogą przy pozytywnych wynikach być pomocne. Pacjenci wymagający przyjęcia da szpitala (najczęściej zmieszczenia na łóżku stale monitorowanym lub z możliwością regulacji): chorzy z zapaleniem osierdzia lub odmą opłucnową oraz ci.5). ostry zawał mięśnia sercowego. odma opłucnowa.30 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Enzymy kardiologiczne Periodyki aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. czy występują objawy zastoinowej niewydolności serca. jeżeli podejrzewa się koagulopatię lub w celu ustalenia punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami. Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mogą się okazać badania alternatywnych markerów osoczowych uszkodzenia mięśnia sercowego (np. pęknięcie przełyku). lecz problemy natury technicznej ograniczają wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdział 1. a u których stwierdza się nietypowy obraz badania EKG w postaci przebiegu prawidłowego lub wątpliwego. Morfologia krwi. Nie wszystkie badania są konieczne. Uwagi Patrz tabela 1.4. Zlecić. Kryteria hospitalizacji Do pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii należą: chorzy wymagający resuscytacji oraz ci. lecz nie są wystarczające do wykluczenia zawału mięśnia sercowego. Aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego najczęściej ma wartości prawidłowe. jak również stwierdzenia. dusznica niestabilna. rozwarstwienie ściany aorty. Stężenie elektrolitów surowicy. Czasy PT i PTT. frakcji sercowej CPK-MB i troponiny). W dodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzują dusznicy niestabilnej. Przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej niekardiologicznej przyczyny bólu w klatce piersiowej (złamanie żebra. Amylaza. mioglobiny. u których podejrzewa się stany bezpośrednio zagrażające życiu (np. lipaza w surowicy. . rozwarstwienie ściany aorty.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci. jeżeli brak jest poprawy – powtórzyć raz lub 2 razy w odstępach 5 minutowych Leczenie wstępne – nitrogliceryna podjęzykowo. z grupy niskiego ryzyka i z prawidłowymi wynikami badań dodatkowych oraz ci. nadbrzusza i okolicy międzyłopatko we j. lecz Brak pozostawać w mniej niż 15 charakterystyc normie albo minut. czas trwania Badanie EKG powyżej 1 może minuty. ciężkości. Uwaga: Jest rzeczą bardzo ważną. barku. lub szmer zmiany o rosnącej obfite pocenie skurczowy w odcinka ST-T Nitrogliceryna podjęzykowo 0. lecz EKG głowy. bolesnej W badaniu zawroty Brak stabilnej. profilaktycznie można stosować blokery kanału wapniowego Wymiareczko wany wlew nitrogliceryny .4. ramienia Ból podobny do tego. związany jest ze skurczem naczyń Ból typu Nudności. a wyniki badań klinicznych sugerują schorzenie łagodne. pieczenia. zwykle Minimalne znych wykazywać pojawia się objawów przejściowe pozamostkowo zmiany . który występuje w dusznicy Omdlenia. którzy z reguły nie wymagają przyjęcia na oddział. maksymalne działanie po około 2 minutach. opisywany jako uczucie ucisku. to ci z dusznicą bolesną stabilną. którzy należą do grupy niskiego ryzyka.4 mg. aby wszystkim pacjentom z bólem w klatce piersiowej zwolnionych z oddziału ratunkowego zapewnić obserwację przez następne 24 godziny. duszności.1 Ból w klatce piersiowej Schorzenie Rodzaj bólu Objawy Objawy Badania towarzyszące fizykalne diagnostyczne Schorzenia sercowo-naczyniowe Leczenie 31 Dławica piersiowa stabilna Angina Prinzmetala Dławica bolesna niestabilnaa Okresowy. specyficznych pojawia się w odwracalne skłonność do objawów trakcie snu lub uniesienie zaburzeń fizykalnych zaraz po odcinka ST rytmu obudzeniu się. Tabelka 1. Ton czwarty Przemijające dławicowego. lecz możne odcinka ST-T promieniować do szczęki.

po wykonanej heparyna 5000 przezskórnej okolicy j.v.9) Schorzenia płuc Odma opłucnowa samoistna lub odma opłucnowa wentylowa (patrz podrozdział 2.6) Zator płucny (patrz podrozdział 2. ból w trakcie spoczynku. w Bogusie. (zespół zlokalizowany narasta przy szybki oddech. np. może wykazać w oczekiwaniu . należy rozważyć ewentualność dławicy niestabilnej Ostry zawał mięśnia sercowegoa (patrz podrozdział 1. serca. wysiłkiem wypełnieniem serca nitroglicerynę się tętnicy szyjnej Tętniak rozwarstwiający aorty (patrz podrozdział 1. wieńcowych aspiryna: 325 ból dławicowy mg doustnie nawraca.. silny. zwykle ostrego Kołatanie Klik klatki płatka zastawki ostry. śródskurczowy piersiowej i dwudzielnej odczuwany w długoterminow hiperwentylacj . Utrudnione Gorączka.4) RTG klatki Nagły Niewielkiego piersiowej początek w stopnia Zapalenie może wykazać Analgetyki. plastyce się koniuszka następnie 500naczyń 1000 j. postaci bólu Duszności gorączka.32 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstotliwości. opłucnej nacieki i antybiotyki klatki tarcie wysięk piersiowej opłucnowe opłucnowy Choroby układu pokarmowego Pęknięcie Nagły./godz. jeżeli w 4 tygodnie po zawale mięśnia i. 5-200 sercowego lub mg/min. późny szmer EKG (zespół okolicy o mogą być a.3) Zwykle Nie wymaga Badanie RTG Wypadanie niewysiłkowy. lub duszności lub przerost obciążenie prowokowany opóźnionym lewej komory wstępne. RTG klatki Leczenie przełyku a uporczywy ból połykanie. niepokój skurczowy zazwyczaj Barlowa) koniuszka pomocne βprawidłowe serca blokery Szorstki szmer śródskurczowy Obecność Ostrożnie Ból ze bloku wiązki stosować leki dławicopodobn zmniejszonym Omdlenia. leczenia.5) Zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9. pęczka Hisa redukujące Stenoza aorty y. ból tachykardia. piersiowej chirurgiczne.

wyrostka czas trwania uciskający przeciwzapaln przeczulicy. zapalenie pęcherzyka żółciowego. ból hodowla Półpasiec klatki skórze. mieczykowate bólu jest różny manewr ymi. skórze objętej Rozmaz lub tylnej ścianie plamki na stosowanie chorobą. cykl celu wykrycia żebrowych lub oddechu i wraz Kaszel i ramienia w leczenia ewentualnych zespół ze zmianą utrudnienie poprzek klatki niesteroidowy siniaków. objaw oraz odmę instrumentacji podawanie Hammana środpiersiową przełyku antybiotyków (trzeszczące o szerokim tony serca) spektrum działania. stosować: stosować palpatacyjnie piersiowej zaostrzający zgięcie w pasie miejscowe ścianę klatki (zapalenie się podczas ku przodowi. nie podawać niczego doustnie Zapalenie trzustki. podawać wysypkę o 3ograniczony do pępkowatymi środki 10 dni jednego lub wgłębieniami łagodzące ból dwóch na czerwonym z doustnymi przestrzeni podłożu analgetykami . predizonu jest może tkankowa piersiowej. zalecić obrzęku. następnie kontrowersyj wyprzedzać Tzancka zwykle pęcherzyki z ne. po fizjologiczna) i Boerhaave’a) zgięciu szyi podskórnej lewej stronie wymiotach lub rozpoczyna szyi. oddychania piersiowej oraz mi lekami guzów. dermatomalnie (800 mg 5 Wysypka i bardziej . zbadać klatki spoczynkowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 33 na zabieg stosuje się intensywne nawadnianie pacjenta niedociśnienie (mleczanowi oraz zaleganie po lewej płyn Ringera powietrza w wysięk stronie klatki lub sól tkance opłucnowy po piersiowej. Tietze’a. ból pozycji ciała. najpierw razy przeczulica na nasilony na rumieniowate dziennie). ból go lub choroby – od kilku nożycowy unikanie daje się często kręgosłupa sekund do (ucisk dłonią czynności zlokalizować szyjnokilku godzin razem ze wywołujących jednym palcem piersiowego) zgiętym ból łokciem) Ostry Wysypka Doustnie jednostronny rozmieszczona acyklowir ból piekący. okłady ciepłe piersiowej w chrząstek głębokiego przywiedzenie lub zimne. choroba wrzodowa żołądka (patrz rozdział5) Choroby mięśniowo-szkieletowe W celu Ból kostnoujawnienia Uspokoić Obejrzeć i mięśniowy Często tępy ból bólu można pacjenta.

niedociśnienie. Zawał mięśnia sercowego powstaje też wówczas. pozatym zdrowych pacjentów. nerwica kilku sekund serca do kilku dni. zmęczenie. prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego. zapalenie naczyń.34 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A międzyżebrow ych narkotyczny mi Inne Diagnozę tę należy rozważać u młodych. Brak chorych zdrętwiałe charakterystyc uspokoić i okolice wokół znych zapewnić ust. przebadanych. bezpośrednią przyczyną bólu może być wszystko albo nic a Choroby powodujące bezpośrednie zagrożenie życia 1. że obecność bólu psychosomatyc znego nie wyklucza choroby organicznej Zwykle opisywany jako rozlany ból całego lewego śródpiersia lub lewej okolicy Hiperwentylac przedsercowej.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Opis Ostry zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu. Większość zawałów mięśnia sercowego powstaje na skutek zamknięcia tętnicy wieńcowej. gruntownie palpitacje. Do rzadszych przyczyn należą: rozwarstwienie ściany naczynia. tygodni lub miesięcy. . yjne napady może trwać od lęku. skurcz naczynia oraz zator obejmujący tętnice wieńcowe. uprzednio Duszność. mrowienie objawów opiekę w palcach rąk i psychiatryczną nóg . gdy komórkom mięśnia serca nie jest dostarczona wymagana ilość tlenu (zatrucie tlenkiem węgla. należy pamiętać.

Badanie fizykalne Uwaga: U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego wyniki badania. Zwykle główną dolegliwość stanowi ból w klatce piersiowej. która zwykle pojawia się po wysiłku fizycznym). fizykalnego są bardzo zróżnicowane. więc dać obraz prawidłowy. (który oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%).zawał ściany dolnej lewej komory z możliwością objęcia także prawej komory. ponieważ niektórzy pacjenci nic potrafią jasno określić momentu pojawienia się u nich objawów lub też ich relacje mogą być fragmentaryczne. Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej tętnicy zstępującej powoduje zawał ściany przedniej. szczęki. Początek zawału mięśnia sercowego może mieć miejsce podczas odpoczynku (w przeciwieństwie do dławicy bolesnej stabilnej. a zablokowanie prawej tętnicy wieńcowej . Ból ten często promieniuje do szyi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głęboka anemia). osłabienie oraz zaostrzenie objawów zastoinowej niewydolności serca). Wybierając metodę leczenia. którzy cierpią na chorobę tętnic wieńcowych. ramienia lub pleców. oznacza martwicę ściany mięśnia sercowego na całej grubości (zwykle lewej komory). U połowy pacjentów z zawałem mięśnia sercowego obserwuje się jednak objawy atypowe (piekący ból. nie ustępujący po zażyciu nitrogliceryny. 35 Wywiad Brak jest objawów patogenicznych charakteryzujących ostry zawał mięśnia sercowego. często będzie to czas przybliżony. utrzymujący się. W większości przypadków następuje on we wczesnych godzinach rannych. Bez bólowy zawał mięśnia sercowego występuje u 25% pacjentów. Ponieważ „czas to mięsień". podczas gdy uszkodzenie w zawale podwsierdziowym jest ograniczone do najgłębszej części ściany mięśnia sercowego. 35). możliwy jest nawet brak klinicznych objawów typowych dla zawału. zębów. Badanie może. który jest stały i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu się. w nadbrzuszu. a może również wykazać obrzęk płuc i/lub wstrząs kardiogenny. Należy ograniczyć do minimum czas od przyjęcia na oddział ratunkowy do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. O obrazie klinicznym decyduje wielkość i umiejscowienie zawału oraz przeszłość kardiologiczna pacjenta (patrz „Enzymy kardiologiczne" na s. Na stan pacjenta wpływa rozległość i lokalizacja uszkodzenia mięśnia sercowego. skrócenie oddechu. lecz o większym nasileniu. Badanie fizykalne wykazuje większą przydatność w diagnostyce bólu klatki piersiowej spowodowanego etiologią inną niż niedokrwienna. tępy ucisk lub nagły silny ból. szczególnie u osób w podeszłym wieku i u chorujących na cukrzycę. Zawał pełnościenny. . opisywany jako uczucie gniotącego ściskania. pacjenci z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego muszą być natychmiast diagnozowani i leczeni. mogą opisywać ten ból jako podobny do odczuwanego przez nich bólu dławicowego. omdlenie. Pacjenci. należy ustalić czas wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. barku. obfite pocenie się i nudności. Pozostałe objawy związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego to: duszność.

36 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. zaburzeniach rytmu serca. Osłuchać pod kątem ewentualnych rzężeń i świstów (zastoinowa niewydolność krążenia) Serce. Wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego może towarzyszyć gorączka (38-39°C). jak również pęknięcie przegrody międzykomorowej. temperaturę. Pacjenci z trwającym kilka godzin. gdy rozważa się leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne. leki antyarytmiczne). Ocena czynności życiowych. Kończyny. Przeprowadzić badanie na krew utajoną w kale. przy uszkodzeniu lewej komory pojawia się wtórnie zespół wyczerpania oddechowego. wykazywać odchyleń od normy. bradykardią i niedociśnieniem tętniczym. badanie EKG należy powtórzyć za 30 min. morfina. U pacjentów. bladzi. wynik badania EKG prawidłowy lub z minimalnym odchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawału mięśnia sercowego. Badaniem tętna i ciśnienia tętniczego krwi uzyskujemy obraz równowagi pomiędzy stymulacją przywspółczulną a współczulną. Głębokie niedociśnienie obserwuje się w dysfunkcji komorowej (lewej lub prawej). Badania diagnostyczne Badanie EKG Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego. rozległym zawałem mięśnia sercowego są często niespokojni. szczególnie. Zbadać napięcie żył szyjnych (zastoinowa niewydolność krążenia lub zawał prawej komory mięśnia sercowego). Szyja. może ono też być skutkiem działania niektórych leków (nitraty. Zawał ściany dolnej natomiast charakteryzuje się wzrostem napięcia parasympatycznego z następową. u których wywiad chorobowy znacząco sugeruje obecność choroby niedokrwiennej serca. Osłuchać tony serca i szmery (pojawienie się nowego szmeru skurczowego może oznaczać dysfunkcjo lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego. na skutek. Płuca. zlani potem. W zawale mięśnia sercowego. U . hipowolemii. zbadać tętno. czy nie ma obrzęków i sinicy (zimne i wilgotne kończyny ze zmniejszonym wypełnianiem włośniczkowym są charakterystyczne dla pacjentów we wstrząsie). wtórnie może wystąpić przyspieszony oddech. Jeżeli wstępne badanie EKG okaże się niediagnostyczne. sprawdzić. Jednak szczególnie we wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego badanie EKG może nie mieć wartości diagnostycznej lub nie. We wczesnej fazie zawału przedniościennego typowo dominuje pobudzenie współczulne. Odbyt. przy bólu i niepokoju. Pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej z towarzyszącym w badaniu EKG nowo powstałym załamkiem Q lub uniesieniem odcinka ST występuje wysokie prawdopodobieństwo ostrego zawału mięśnia sercowego. Zwrócić uwagę na kolor. a u pacjenta utrzymują się wcześniej relacjonowane objawy. czego występuje tachykardia i nadciśnienie tętnicze.

natomiast pojedynczy prawidłowy wynik takiego badania nie wyklucza obecności zawału. wczesna repolaryzacja. przedawkowanie leków trójpierścieniowych lub leków antyarytmicznych klasy IA oraz zespół. nieprawidłowe umieszczenie odprowadzenia. blok lewej wiązki pęczka Hisa. Lokalizacja zawału mięśnia sercowego ujawnia się dzięki charakterystycznym zmianom w obrębie określonych odprowadzeń w badaniu EKG. Nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/nnn3 bądź większa. Ponadto przebyty zawał mięśnia sercowego. przerost lewej komory serca. Aktywność LDH W późniejszym okresie wzrasta i może pozostawać podwyższona przez tydzień lub dłużej po zawale mięśnia sercowego. aVF) powinno się przeprowadzić badanie EKG za pomocą odprowadzeń znad prawej komory (VR3. 37 Enzymu kardiologiczne We wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego kinaza fosfokreatynowa oraz jej izoenzym MB wykazują najczęściej aktywność prawidłową. izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów ze '. III. tętniak komory serca. Wolffa-Parkinsona-White'a mogą poważnie utrudnić postawienie prawidłowej diagnozy lub też zasugerować niewłaściwą lokalizację ostrego zawału mięśnia sercowego. Typowe dla zawału mięśnia sercowego zmiany w obrazie EKG mogą się również pojawiać w przypadku stanów chorobowych innych niż niedokrwienne (zapalenie osierdzia. hipotermia. zmianami w obrębie ściany dolnej widocznymi w badaniu EKG (odprowadzenia: II. którzy zgłosili się do lekarza po upływie 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Zbadać hematokryt w celu . troponinę i szybko oznaczany CPK-MB. Enzym Kineza fosfokreatynowa Izoenzym MB kinezy Fosfokreatynowej Dehydrogenaza mleczanowa Wzrost aktywności 6-8 h 3-4h 8-24h Szczyt aktywności 12-24h 12-24h 48-96h Normalizacja 1-4 dni 1-3 dni 7-14 dni Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Inne badania Morfologia krwi. uszkodzenie wewnątrzmózgowe). większy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawału mięśnia sercowego) może być wskazane u pacjentów. Ustalenie aktywności LDH (stosunek LDH1:LDH2. VR4a). mogą też być maskowane przez obecność rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wiązki pęczka Hisa. Spośród innych markerów surowicowych i metod pomiaru uszkodzenia mięśnia sercowego można wymienić: mioglobinę.

Grupa krwi i próba krzyżowa. Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia. u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej. Pacjentom cierpiącym na ból w klatce piersiowej podać podjęzykowo nitroglicerynę. Zbadać stężenia elektrolitów. aby sprawdzić. należy rozwal. u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego. Unikać u pacjentów. Badanie USG. pęknięcie przegrody międzykomorowej). Badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych. Podaje się dawkę 2-4 mg dożylnie. Leczenie Terapia natychmiastowa Podać tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy). żyć zastosowanie analgetyków opioidowych. hipomagnezemia).38 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sprawdzenia. Gazometria tętnicza. Morfina jest nadal lekiem z wyboru. że ciśnienie tętnicze krwi nie jest niższe niż 90 mmHg i nie stwierdza się poważnej bradykardii ani tachykardii. depresja oddechowa). stosowanie leku należy przerwać. należy rozpocząć postępowanie drugiej linii i zminimalizować zabiegi inwazyjne. Jeżeli bierze się pod uwagę leczenie trombolityczne. RTG klatki piersiowej. powtarzając iniekcję. Elektrolity surowicy. Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). Przy ciężkiej . szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę. łączącym silny efekt przeciwbólowy z korzystnym działaniem hemodynamicznym. Ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia. czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego. czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia. jeśli wystąpią poważne efekty uboczne (niedociśnienie. co 5-10 min aż do uzyskania kontroli nad bólem. założyć wkłucie dożylne i zapewnić pacjentowi stałe monitorowanie kardiologiczne. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca. Leki przeciwbólowe Jeżeli podjęzykowe podanie nitrogliceryny nie łagodzi bólu. wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną. Ocenić wielkość serca. W pierwszych 24-48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone. pod warunkiem. Przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem. Układ krzepnięcia.

świadczące o zawale tylnościennym.4 mg dożylnie). ciężkie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg. uniesienie odcinka ST większe niż o 2 mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach przedsercowych lub obniżenie odcinka ST z wyraźnym załamkiem R w odprowadzeniach V2. przez 1 godz. któremu towarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST większe niż o 1 mm w dwóch lub więcej odprowadzeniach kończynowych. deformacji tętniczo-żylnej. w ciągłym wlewie dożylnym. udar mózgowy w ciągu minionych (i miesięcy. tętniaka. Podać 10 mg w dożylnym bolusie. V3. wywiad z udarem mózgowym trwającym powyżej 6 miesięcy. obecność w wywiadzie guza wewnątrzczaszkowego. rozpoznane bądź podejrzewane rozwarstwienie ściany aorty. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). bardziej specyficznie działa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentów hemodynamicznie . duży uraz lub operację chirurgiczną w ciągu ostatnich 6 tygodni. 2. Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynników konkurencyjnych. Przeciwwskazania bezwzględne Bezwzględne przeciwwskazania obejmują: czynne krwawienie wewnętrzne. trwającego dłużej niż 30 minut. Wskazania Obejmują obecność bólu w klatce piersiowej lub bólu charakterystycznego dla ostrego zawału mięśnia sercowego. ciśnienie rozkurczowe powyżej 120 mmHg) oporne na leczenie. Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym 1. Zaletą tPA jest to. przez następne 2 godz. ciążę.5 mln j. (choć dopuszcza się ich podanie w ciągu pierwszych f godzin). rozpoznaną alergię na czynniki trombolityczne. gdy są zastosowane w ciągu 1-2 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. 39 Leczenie trombolityczne Czynniki trombolityczne powodują aktywację przemiany plazminogenu w i plazminę. krwawienia. ciężkie złośliwe procesy chorobowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A depresji oddechowej neutralizuje się działanie morfiny naloksonem (w dawkach 0. operację wewnątrzczaszkową lub wewnątrzrdzeniową w ciągu ostatnich 2 miesięcy. następnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i 20 mg/godz. Wykazują one największą skuteczność. Streptokinaza. czego skutkiem jest rozpuszczenie włóknika powstałego skrzepu. że rzadko powoduje reakcje alergiczne. Przeciwwskazania względne Względne przeciwwskazania obejmują: urazową lub przedłużoną resuscytację (powyżej 10 min). Podawać 1. Wady streptokinazy to możliwość reakcji alergicznych i duże w porównaniu z innymi czynnikami ryzyko wystąpienia niedociśnienia. niegojące się miejsca wkłuć.

Przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych (PTCA) Wstępne badania dowodzą wyższości tej metody nad leczeniem trombolitycznym. Powikłania Najczęstszym problemem związanym z leczeniem trombolitycznym jest możliwość krwawienia. Podaje się 5000 j. Podstawową zaletą jest łatwość stosowania. Wskaźniki reperfuzji Pomimo niewysokiej specyficzności reperfuzja może się klinicznie objawić złagodzeniem bólu w klatce piersiowej. Aspiryna . w dożylnym bolusie./godz. Otworzenie zamkniętej tętnicy jest potwierdzone angiograficznie. Podać 30 j. objawy charakterystyczne dla ostrego zawału mięśnia sercowego. ustąpieniem uniesienia odcinka ST. a jeszcze mniej dysponuje nią przez całą dobę) oraz wysokie koszty. w bolusie dożylnym przez 5 min. Poważnym powikłaniem jest krwotok wewnątrzmózgowy. Do wad należą: zwiększone ryzyko pojawienia się reakcji alergicznych i wysokie koszty w stosunku do streptokinazy. zaburzeniami rytmu (szczególnie przyśpieszonym rytmem idiowentrykularnym). Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK). szybką ewolucją załamka Q. Główną wadę stanowią koszty . który może wystąpić w 1 % przypadków. Heparyna zmniejsza umieralność z powodu zawału mięśnia sercowego. 3.a 2-krotną wartością kontrolną. Czas aktywacji częściowej tromboplastyny (PTT) należy utrzymywać pomiędzy 1. którzy otrzymali czynniki trombolityczne. Główne wady tej metody to ograniczona dostępność (stosuje ją tylko niewielka liczba szpitali.40 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niestabilnych. niedawno przeprowadzone operacje. ale bez potwierdzenia choroby badaniem EKG. Heparyna Ze względu na dużą częstość reokluzji leczenie antykoagulacyjne heparyną stosuje się u większości pacjentów. wczesnym wzrostem aktywności kinazy fosfokreatynowej. podeszły wiek. obecność aktywnego krwawienia). następnie stosując infuzję 1000 j. największe ryzyko jego wystąpienia dotyczy kobiet w starszym wieku.prawie 10-krotnie wyższe niż w przypadku streptokinazy.5. u których stwierdza się pierwotne nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę. u których leczenie trombolityczne nie jest wskazane lub może się zakończyć niepomyślnie (wstrząs kardiogenny. a metoda może być stosowana u pacjentów.

podzielona na trzy dawki podawane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. zwiększając. 50 mg co 6 godz. Zalecana dawka waha się od 80 do 325 mg dziennie doustnie. ale najnowsze badania nie wykazują korzystnego działania w ostrym zawale mięśnia sercowego. u których schorzenie może też obejmować prawą komorę. * Metoprolol. blok serca (odstęp PR powyżej 0. 41 Β-blokery Redukują chorobowość i umieralność pozawałową dzięki zmniejszeniu obciążenia serca pracą i podniesieniu progu migotania komór. blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia oraz całkowity blok serca). * Propranolol. Wlew rozpocząć od 10 mg/min. niedociśnienie (ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg). Początkowo 3 dawki po 5 mg podane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. przez 2 dni.1 mg/kg m. Następnie doustnie (30-60 min od ostatniej dawki dożylnej). a także w krótkiej perspektywie. gdy podawana jest z czynnikami trombolitycznymi. Dawka całkowita 0. Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów obejmują: zastoinową niewydolność krążenia. W 30 min po ostatniej dawce dożylnej podawać 20-80 mg co 6 godz. Magnez Stosuje się (l-2 g magnezu rozpuszczonego w 50-100 ml 5% dekstrozy przez 30 minut). po czym 100 mg doustnie 2 x dz. bradyarytmie (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/min).22. Lidokaina Nie stosować lidokainy profilaktycznie w ostrym zawale mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. Przy ostrym zawale mięśnia serca pierwszą dawkę należy podać jak najszybciej.1). Są one szczególnie zalecane u pacjentów z tachykardią i nadciśnieniem tętniczym. astmę oskrzelową.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aspiryna zmniejsza umieralność w dłuższej perspektywie. Inhibitory konwertazy angiotensyny . a także zwiększenie przepływu wieńcowego.c. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu nitrogliceryny u pacjentów z zawałem ściany dolnej. Ciśnienie skurczowe krwi musi być utrzymane powyżej wartości 100 mmHg. Nitrogliceryna stosowana dożylnie Dożylne podanie nitrogliceryny redukuje niedokrwienie mięśnia sercowego przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego oraz zmniejszenie skurczu tętnic. co 10 minut o 5-10 mg aż do ustąpienia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej.

5 mg dożylnie. hipoksja. gorączka. Stymulacja jest wskazana u pacjentów z zawałem. hipowolemia. lecz stanowi zazwyczaj zaburzenie łagodne. Zaburzenia przewodzenia towarzyszące zawałowi ściany przedniej oznaczają rozległe uszkodzenie mięśnia serca oraz mogą w nagły sposób przejść w całkowity blok serca. ból). Pacjenci z ciężką postacią zastoinowej niewydolności serca lub wstrząsem kardiogennym wymagają inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego.0 mg) i/lub przezskórnej stymulacji (u pacjentów nieustabilizowanych).42 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Mogą poprawić remodelację komory i zmniejszyć umieralność.2. W leczeniu stosuje się płyny. Zaburzenia przewodzenia Blok serca towarzyszący zawałowi ściany dolnej ma zwykle charakter przejściowy. leki o działaniu wazopresyjnym lub wewnątrzaortalną kontrapulsację balonową. II stopnia blok typu 2. Leczenie: od obserwacji (u pacjentów stabilnych) do zastosowania atropiny (w dawce 0. Niewydolność serca jako pompy Niewydolność czynności tłoczącej serca może występować w postaci od łagodnej zastoinowej niewydolności serca do wstrząsu kardiogennego włącznie (wtedy oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). Klasyfkacja według Killipa może być pomocna we wczesnym ustalaniu rokowania: Stopień niewydolności I II Objawy Brak objawów uszkodzenia serca i wstrząsu Łagodna lub umiarkowana postać Umieralność 5% 15-20% . któremu towarzyszy całkowity blok serca. Uwagi Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia rytmu serca są najczęstsze w pierwszych 24 godzinach od wystąpienia zawału mięśnia serca i obejmują objawy od jednoogniskowych przedwczesnych skurczów komorowych. Przyśpieszony rytm idiowentrykularny jest związany z leczeniem reperfuzji. (które z reguły nie wymagają leczenia) do zagrażających życiu tachykardii komorowej oraz migotania komór. niewymagające leczenia. dawka maksymalna . szczególnie gdy są zastosowane przed upływem 24 godzin od wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. nowy blok lewej wiązki pęczka Hisa lub symptomatyczna bradykardia oporna na podawane leki. Należy ustalić przyczynę tachykardii zatokowej (uszkodzenie serca.

którą w . wymagają przyjęcia na oddział z możliwością monitorowania kardiologicznego. VR4). Należą do nich: pęknięcie mięśnia brodawkowatego. którzy mają prawidłowe lub niediagnostyczne wyniki badania EKG i są hemodynamicznie stabilni. Postępowanie zależy od rodzaju schorzenia. rozszerzeniem żył szyjnych i przejaśnieniami w obrębie pól płucnych. u których podejrzewa się zawal mięśnia sercowego. Diagnozę tę bierze się pod uwagę. natomiast pacjenci z ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Powikłania mechaniczne Komplikacje zwykle występują nie wcześniej niż w drugiej dobie po zawale. ciśnienie skurczowe niższe niż 90 mmHg. gdy występuje uniesienie odcinka ST w prawokomorowych odprowadzeniach EKG (VR3.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Opis Zastoinowa niewydolność serca polega na niezdolności serca do pompowania krwi w ilości wystarczającej do pokrycia potrzeb metabolicznych organizmu. mogą być przyjęci na zwykły oddział lub oddział telemetrii kardiologicznej. układowe objawy zmniejszenia przepływu krwi 43 40% 80% Zawał prawej komory serca Zawał mięśnia prawej komory serca prawie zawsze towarzyszy zawałowi ściany dolnej. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. rzężenia obejmujące mniej niż połowę pól płucnych Obrzęk płuc. Leczenie polega na intensywnym uzupełnianiu łożyska naczyniowego (1 lub więcej krystaloidu) oraz stosowaniu leków inotropowych (dobutamina lub dopamina). Różne schematy klasyfikacyjne różnie opisują pacjentów z niewydolnością serca. które doprowadziło do niewydolności oraz od dodatkowych czynników zaostrzających ten stan. Pacjentów ze stwierdzonym zawałem należy na takim oddziale umieścić natychmiast.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A III IV zastoinowej niewydolności serca. Może się on objawiać hipotensją. pęknięcie przegrody międzykomorowej oraz pęknięcie serca. Klinicznie niewydolność serca jest często dzielona ze względu na komorę. rzężenia obejmujące więcej niż połowę pól płucnych Wstrząs kardiogenny. 1.

toteż należy ustalić. takie jak depresja. U większości pacjentów występują jednak objawy niewydolności zarówno prawej. Wywiad Zwrócić szczególną uwagę na objawy choroby obecnej. Dolegliwości w postaci duszności wysiłkowej są często wstępnymi objawami zastoinowej niewydolności serca. wzdęcia lub uczucie pełności w żołądku. a najczęstszą przyczyną niewydolności prawokomorowej jest niewydolność lewokomorowa. stan splątania. które zwykle pojawiają się w nocy i zmuszają pacjenta do przyjęcia pozycji siedzącej). nudności. podczas gdy prawokomorowa niewydolność serca objawia się przewagą retencji płynów. tyreotoksykozie. guzie chromochłonnym nadnerczy i chorobie Pageta.44 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A największym stopniu obejmuje. ogólne osłabienie. kaszel nocny oraz dławica nocna. leżeli dominują objawy niewydolności prawokomorowej. bezsenność. Przeważająca część chorób prowadzących do zastoinowej niewydolności serca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. i porównać te dane z wcześniejszym okresem. Przyczyną zastoinowej niewydolności serca może też być zatrucie kokainą lub amfetaminą. zwiększające metabolizm i obciążenie następcze. Pacjenci z dominującą niewydolnością prawokomorową cierpią na obrzęki kończyn dolnych. chorobie beri-beri. Wyróżnia się 4 pierwotne czynniki opisujące pracę serca: obciążenie wstępne. wymioty. obciążenie następcze. jak również w przetoce tętniczo-żylnej. ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikający z zastoinowej hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwiększony przepływ nerkowy w . jak i lewej komory serca. na które piętro mogą wejść. Pacjenci często sami podświadomie ją ograniczają. Zastoinowa niewydolność serca może wystąpić w sposób ostry (na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawału mięśnia sercowego) albo mieć charakter przewlekły i postępujący (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek nadużywania alkoholu). w ciężkiej anemii. przewlekłą chorobę zaporową płuc COPD) oraz powikłania prawokomorowe (stenoza mitralna. a u osób starszych objawy neurologiczne. gdy serce pracuje prawidłowo lub wręcz doskonale. przyrost masy ciała. a nawet psychoza z halucynacjami wynikającymi ze zmniejszenia perfirzji mózgowej. Mamy wówczas do czynienia z niewydolnością serca ze zwiększoną pojemnością minutową. Występuje ona w ciąży. należy rozważyć choroby uszkadzające krążenie płucne (nadciśnienie płucne. Rzadziej obserwuje się sytuację. Zapytać o zmiany w aktywności ruchowej. Zaburzenia dotyczące któregokolwiek z tych czynników mogą powodować zastoinową niewydolność serca. Objawy ogólnoustrojowe związane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca obejmują: męczliwość. ale nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania metabolicznego organizmu. kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazującymi na zastoinową niewydolność serca są: zdolność do prawidłowego oddychania tylko w pozycji stojącej (duszność podczas leżenia) oraz napadowa duszność nocna (epizody „głodu powietrza". jaką odległość są obecnie w stanie przejść lub. zawał prawokomorowy). zatorowość płucną. Obraz lewokomorowej niewydolności serca obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz zastój w krążeniu płucnym. brak apetytu.

urazy kończyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru płuc). U pacjentów z ostrym obrzękiem płuc obserwuje się klasycznie trzy objawy: przyjmują oni pozycję siedzącą (nie są wstanie się położyć). cukrzyca). U kobiet ustala się datę ostatniego krwawienia miesięcznego oraz ostatniej ciąży (kardiomiopatia poporodowa). należy zapytać o wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub dokonane samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia (szczególnie te o ujemnym działaniu inotropowym. Stan ogólny. Trzeba też odnotować w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobami serca. Określając pojemność minutową serca nie należy opierać.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pozycji leżącej). Wywiad musi również dotyczyć ewentualnych chorób tkanki łącznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorób. kwasica ketonowa w cukrzycy). Charakterystyczny jest też objaw „głodu powietrza". oraz od stopnia niewydolności. oraz obecność chorób układowych. hospitalizacje. Ostatecznie zestawiając wywiad dotyczący różnych układów. Zwrócić uwagę na pozycję dala pacjenta (większość chorych z zastoinową niewydolnością serca musi przyjmować pozycję siedzącą). operacje. które swymi objawami mogłyby przypominać niewydolność serca (choroby płuc. Jeżeli pacjent zażywa preparaty naparstnicy. Zbierając informacje o zażywanych przez pacjenta lekach. 45 Badanie fizykalne Objawy niewydolności serca zależą od tego. picie alkoholu. zwracając uwagę na szczegóły kardiologiczne (przebyte zawały mięśnia sercowego. szczególnie przypadki nagłej śmierci w młodym wieku (asymetryczny przerost przegrody). używanie kokainy. mowa tu też o lekach mogących spowodować retencję płynów. marskość wątroby. estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne). stopień wyczerpania (czy może rozmawiać . która komora jest objęta chorobą. również te w postaci kropli do oczu. ustala się obecność następujących objawów: sercowo-naczyniowych (ból w klatce piersiowej. czy pacjent jest przewlekle chory. a także infekcji (zapalenie mięśnia sercowego) oraz objawów chorób nerek. nadużywanie leków dożylnych (także o inne czynniki ryzyka infekcji HIV). występuje obfite wydzielanie śliny (pienistej i podbarwionej na czerwono). utrata krwi). endokrynologicznych (choroby tarczycy. hematologicznych (anemia. omdlenia). palpitacje serca. Ustalić. choroby nerek. Należy zebrać wywiad chorobowy pod kątem przyczyn zastoinowej niewydolności serca. utrata apetytu. które mogą uszkadzać serce (amyloidoza). kobalt. tachykardia nadkomorowa z blokiem). ołów). należy zwrócić uwagę na ewentualne objawy jej przedawkowania (np. nadciśnienie tętnicze. choroba tętnic wieńcowych. palenie nikotyny. płucnych (przedłużony odpoczynek w łóżku. nudności. wady zastawkowe serca). steroidy. nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). letarg. się jedynie na objawach fizykalnych. takich jak np. wymioty. wszelką ekspozycję na czynniki toksyczne (antracykliny. jak (3-blokery. Koniecznie należy zapytać o przyjmowany w diecie sód.

Osłuchać uważnie. Jama brzuszna. charakteryzuje się mniejszą specyficznością niż ton trzeci. Badanie układu sercowo-naczyniowego. Badania diagnostyczne RTG klatki piersiowej.pulmonary capillury wedge pressure). tachykardia.46 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pełnymi zdaniami. bradykardia). Zbadać. czy nie jest oblana potem. Odnotować szmery oraz obecność i jakość tętna (opóźnienie fali tętna na tętnicach szyjnych = stenoza aorty. Należy też zanotować temperaturę ciała (infekcje). Zwrócić uwagę na ewentualne rozdęcie żył szyjnych oraz ich tętnienie. w większości występujące u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. czy nie ma rzężeń (mogą być ograniczone. . Zwrócić uwagę na obrzęki (symetryczne w zastoinowej niewydolności serca). splenomegalii oraz wodobrzusza. czy nie jest powiększony gruczoł tarczowy. Ocena czynności życiowych. Wyniki badania RTG często korelują z wartością ciśnienia zaklinowania włośniczkowego w krążeniu płucnym (PCWP . zwrotami. zażywanymi lekami. Sprawdzić. Trzeci ton słyszalny we wczesnej fazie rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolności występującej u pacjentów w średnim i starszym wieku. zaciskające zapalenie osierdzia lub stenozę mitralną. będących w starszym wieku). delikatne w niewydolności średniego stopnia lub znaczne. w przeciwieństwie do chorób płuc). ciśnienie tętnicze krwi (niedociśnienie może być spowodowane niewydolnością mięśnia sercowego. Obmacywanie w poszukiwaniu garba sercowego lub też drżenia. blada i czy nie występuje sinica obwodowa. Zbadać pod kątem hepatomegalii (może być tkliwa). Prawidłowa wielkość serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca sugeruje ostry zawał mięśnia sercowego. Czwarty ton pojawia się w późnej fazie rozkurczu i świadczy o niepodatności komory. Odnotować kardiomegalię (sylwetka serca większa niż połowa szerokości klatki piersiowej). wyraźne i rozlane w niewydolności ciężkiej) oraz sapania (astma sercowa. tętno chybkie i wysokie lub tętno typu „strzał z pistoletu" = niedomykalność aortalna. Klatka piersiowa. Skóra. w letargu). do podstawy płuc. Szyja. częstość oddechów w celu ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa (naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji. Kończyny. tętno naprzemienne = ciężka dysfunkcja mięśnia sercowego). U pacjentów leżących zbadać ewentualną obecność obrzęków krzyżowych. słowami) oraz stopień warunkiem przytomności (splątany. Sprawdzić częstość akcji serca (regularna lub nieregularna. jak również zaburzeniami rytmu serca).

jak i zmian przewlekłych (przerost lewej komory. należy się skupić na poprawieniu natlenowania (cewnik donosowy 4-6 1/min. a mniejszy niż 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD. oznaki przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego). Leczenie Rozpoczynając leczenie. badanie aktywności izoenzymów kardiologicznych. Pulsoksymetria. w zależności od stanu pacjenta. Jego znajomość może być pomocna do rozróżnienia wczesnej zastoinowej niewydolności serca od przewlekłej zaporowej choroby płuc.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PCWP > 18 mmHg 20-25 mmHg > 25 mmHg RTG Wzmożony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych płuc Obrzęk śródmiąższowy. Badania laboratoryjne. zatorowość płucna). maska Venturiego) oraz oddychania (unieść głowę pacjenta). maska dużego przepływu. hipokapnia oraz alkaloza oddechowa. Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki prawidłowe: > 92%). Morfologia krwi. ale też być wskazówką do dalszego leczenia). Szczególną uwagę zwrócić na rozcieńczeniową hiponatremię (może sugerować gorsze rokowanie. Elektrolity surowicy. Zbadać. a także jej stopnia (wielkość komory. przepływ większy niż 150 1/min sugeruje ostrą niewydolność. jednoczasowe stosowanie diuretyków oszczędzających potas i inhibitorów konwertazy angiotensyny). można zlecić np. Dodatkowo. frakcja wyrzutu. asymetryczny przerost przegrody). hipokaliemię (diuretyki). Badanie USG. Zabezpieczyć dostęp do żyły i rozpocząć monitorowanie pacjenta. OB. badanie tarczycy. Jest niezwykle użyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej niewydolności serca (stenoza aorty. Przeprowadzić badanie funkcji wątroby (podwyższony poziom transaminaz w zastoinowej niewydolności serca). Zbadać hematokryt (anemia) oraz stężenie białych ciałek krwi (podwyższone zarówno w trakcie infekcji. zaburzenia kurczliwości ściany) i powikłań (tamponada serca). We wczesnej fazie zastoinowej niewydolności serca występuje umiarkowana hipoksja. Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijającą się kwasicą metaboliczną sugerują stan krytyczny zastoinowej niewydolności serca. Badanie gazometryczne. zaburzenia rytmu serca. badanie stężenia naparstnicy. Oznaczyć stężenia. czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna . Badanie EKG. hiperkaliemię (niewydolność nerek. linie Kerleya A i H oraz możliwość nacieków opłucnej Obrzęk pęcherzykowy z obustronnym naciekiem wnęk rozprzestrzeniającym się jak „skrzydła motyla" lub „skrzydła nietoperza” 47 Szczytowy przepływ wydechowy. jak i w stresie). Służy do wykrywania zarówno stanów ostrych (ostry zawał mięśnia sercowego.

powodując spadek pojemności minutowej serca. Zastosowanie morfiny należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym wyższym niż 100 mmHg. a szczyt działania moczopędnego występuje po 30 min. Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu diuretyków w następujących przypadkach (wiele z tych schorzeń zależy od obciążenia wstępnego): (l) stenoza aortalna. Wazodylatatory . Pacjenci z niewydolnością nerek często wymagają wyższych dawek. W celu odwrócenia depresji oddechowej stosuje się nalokson (0. podwoić dawkę wstępną. Dawka wstępna wynosi 0. aż do uzyskania oczekiwanego efektu. że pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Diuretyki Diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne u pacjentów przeciążonych płynami (przewodnionych). Uwaga: nadmierna diurez może redukować obciążenie wstępne.5-1. • Bumetanid. a także od rozpoznania czynników zaostrzających zastoinową niewydolność serca. pod warunkiem jednak. dawkę należy podwoić. należy zastosować czterokrotność dawki wstępnej. Jeżeli nie zachodzi żadna poprawa w ciągu 15-30 min. potem. Dalsze decyzje dotyczące leczenia zależą od nasilenia objawów. etiologii. Nie wolno przekroczyć dawki 150 mg dożylnie ani podawać leku szybciej niż 20 mg/min. powtórnie podwaja się dawkę (w godzinę po podaniu dawki początkowej). Dawka początkowa 20--40 mg dożylnie (o ile pacjent nie zażywa już furosemidu). jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie obserwuje się poprawy. co 5 min zwiększa się dawkę 0 2 mg. Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 30 min. Diuretyki pętlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych powinno się podawać dożylnie (unikać drogi doustnej i domięśniowej ze względu na różną wchłanialność). stopnia zaburzeń oddechowych. aby zminimalizować efekty uboczne. ostry zawał mięśnia sercowego. • Furosemid.48 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (ostre pęknięcie zastawki aortalnej. zaburzenia rytmu serca). (2) kardiomiopatia przerostowa. (4) ostra zastoinowa niewydolność serca w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego.4 mg dożylnie). Efekt początkowy jest widoczny w ciągu 5 15 min. (3) zaciskające zapalenie osierdzia lub tamponada serca. Ustalić najmniejszą efektywną dawkę. Stosowanie diuretyków należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym krwi wyższym niż 100 mmHg.0 mg dożylnie (bumetanid jest 40krotnie silniejszy od furosemidu). Jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie ma oczekiwanej reakcji. Stosuje się następujące leki: Morfina Morfina jest łagodnym środkiem rozszerzającym żyły oraz zmniejszającym niepokój. Najczęściej stosowana dawka początkowa to 2-4 mg dożylnie.

miareczkując dawkę). Dzieli się je na: środki działające głównie na system żylny (rozszerzające naczynia żylne). wysypka na skórze. Dawka wstępna . Należą do nich: kaptopryl. Toksyczność rodanków zwykle nie stanowi w medycynie ratunkowej problemu. Unikać stosowania u pacjentów z chorobą nerek lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych.c. w przeciwnym razie wartość ciśnienia skurczowego może spaść poniżej 100 mmHg. kaszel (do 5% pacjentów).2)./min dożylnie.c.4 mg) lub napoliczkowo (szybka odpowiedź. Podaje się je w aerozolu podjęzykowo (0. miejscowo w maści (l-5 cm. uszkodzenie czynności nerek. wydłużają przeżycie). Zalecana w przypadku niedociśnienia (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg) oraz oligurii. enalapryl. potem powolne miareczkowanie aż do uzyskania żądanego stężenia. z możliwością usunięcia w przypadku wystąpienia efektów niepożądanych).c. Rezerwuje się je dla pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i współistniejącym wstrząsem kardiogennym (patrz podrozdział 1. rozszerzająca tętnice nerkowe. Środki izotropowe Środki inotropowe najlepiej jest stosować przy inwazyjnym monitorowaniu hemodynamicznym. Efekty niepożądane to: niedociśnienie.0. * Nitroprusydek sodu. środki pierwotnie działające na tętnice (rozszerzające tętnice) oraz środki działające w równym stopniu na obydwa układy (dylatatory zrównoważone). Enalapryl podaje się w dawce 1. kaptopryl podjęzykowo w tabletkach 12. Najmniejsza dawka. Wysokie dawki (2-5 μg/kg m. Głównie rozszerzają one układ naczyń żylnych (redukują obciążenie wstępne). W doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca stosuje się dwa rodzaje środków: 49 * Nitraty. to 1-2 μg/kg m. Lek działający rozszerzająco na naczynia żylne i tętnicze./min.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wazodylatatory przeciwdziałają wzrostowi obciążenia wstępnego i/lub następczego występującemu w przebiegu zastoinowej niewydolności serca.5 mg rozkruszonych. dożylnie (10-200 mg/min.25 mg dożylnie. w ciągu 30-60 s).5 mg/kg m. Nie należy przekraczać dawki 10 mg/kg m. Inhibitory konwertazy angiotensyny Są idealnymi środkami do stosowania w stanach przewlekłych (poprawiają hemodynamikę.c. • Dopamina. Odgrywają one również potencjalną rolę w doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca szczególnie gdy występuje ona łącznie z nadciśnieniem tętniczym. Nitroprusydek sodu może pogłębić niedokrwienie mięśnia sercowego (syndrom podkradania z tętnic wieńcowych)./min) poprawiają . lizynopryl. wzmagają diurezę. redukują objawy. Zaleca się ich stosowanie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca. Najbardziej skuteczny. gdy zastoinowej niewydolności serca towarzyszy nadciśnienie tętnicze./min.

niemożność utrzymania właściwej częstości oddechu. gdy ciśnienie tętnicze krwi zostało ustabilizowane i ciśnienie skurczowe wynosi > 90 mmHg. Uwagi Obrzęk płuc./min dożylnie.c. Działa słabo inotropowo. Należy oczywiście przeprowadzić ABC resuscytacji./min prowadzą do skurczu naczyń. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować wcześniej niż za późno. Dawka wstępna to 2-5 μg/min. Intubacja Jeżeli nie można zapewnić właściwego natlenowania za pomocą maski Venturiego. stopniowo zwiększa się ją do 15 μg/kg m. Wstępne leczenie jest takie samo jak w przypadku zastoinowej niewydolności serca. Dawka wstępna to 2 μg/kg m. nebulizacji bronchodylatatorów βagonistów) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30- . Dawki wyższe niż 5 μg/kg m. W tym stanie ostatecznym leczeniem jest dializa. Wymaga natychmiastowej interwencji. wysokich dawek furosemidu (nawet. ale musi być zastosowane w trybie pilnym. letarg. Jej główna zaleta to możliwość zastosowania w zaburzeniach rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionków z szybką częstością komór) w ramach długotrwałego leczenia przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. Stosuje się. maski ze zbiornikiem tlenu. jeśli stan ogólny pacjenta się pogarsza (np. rozpoczynając od 10 cm H2O. • Digoksyna.50 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstość akcji serca i jego pojemność minutową. rozsądnym zastosowaniu upustu krwi. Poprawia pojemność minutową serca. Postępowanie wstępne polega na zastosowaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Obrzęk płuc i niewydolność nerek. jeśli pacjent nie oddaje moczu). stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub. Stosuje się maskę lub drogę donosową./min. Zwiększa się ją w miarę potrzeby. • Norepinefryna.c. dożylnym podaniu nitrogliceryny. brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych). Nie wolno polegać jedynie na parametrach gazometrii. Stosuje się przy niedociśnieniu tętniczym ciężkiego stopnia (ciśnienie skurczowe < 70 mmHg). • Dobutamina. aż do osiągnięcia wzrostu ciśnienia skurczowego do wartości 90 mmHg.c. duże jest prawdopodobieństwo działania toksycznego. wówczas należy intubować. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia ciśnienie OZ i może pomóc w uniknięciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych. Należy ocenić całościowy stan kliniczny pacjenta.

krwotok . mówi się o nim. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych badań kontrolnych i przestrzegania zaleceń dotyczących postępowania. ostrym zawałem mięśnia sercowego. 51 Kryteria hospitalizacji Pacjenci z umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca. zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (innymi niż niekontrolowane przewlekłe migotanie przedsionków). Stanowi najpoważniejszą postać zastoinowej niewydolności serca. pęknięcie przegrody międzykomorowej). ostrą zastoinową niewydolnością serca wymagają przyjęcia na oddział w celu ustalenia przyczyn choroby. 1. jednak w tym przypadku towarzyszą mu charakterystyczne zmiany w dnie oka: płomyki krwotoczne oraz miękkie wysięki w nadciśnieniu tętniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w nadciśnieniu tętniczym złośliwym (stopień IV). Pacjenci z nowo powstałą. Najczęściej w ciężkim nadciśnieniu tętniczym wymagającym szybkiego leczenia ciśnienie rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg. Najczęściej przyczyną takiej sytuacji jest ostry zawał mięśnia sercowego. Wstrząs kardiogenny. Patrz też podrozdział 1. Pacjenci z ostrym obrzękiem płuc wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A minutowych odstępach czasu w celu wywołania biegunki i przemieszczenia płynów do jelita). a także z koniecznością intubacji lub resuscytacji. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciśnienie skurczowe > 160 mmHg i ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg.2. W przypadku nadciśnienia tętniczego przyspieszonego. Należy wcześnie ustalić. gdy obserwowane nadciśnienie powoduje uszkodzenia ważnych narządów. Przełomu nadciśnieniowego nie definiuje się za pomocą konkretnych wartości. jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi 160 mmHg lub więcej. jakie nieprawidłowości będą mogły zostać usunięte chirurgicznie (wadliwe funkcjonowanie sztucznej zastawki. u których rozpoznano łagodną przyczynę schorzenia (niestosowanie się do wskazówek dotyczących leczenia i diety) i którzy szybko reagują na leczenie diuretykami. jak i złośliwego ciśnienie rozkurczowe ma również wartości wyższe niż 115 mmHg. nie obserwuje się jednak klinicznych objawów uszkodzenia narządów. znacznego stopnia zatruciem preparatami naparstnicy. Obciążeniu następczemu płuc płynami towarzyszy układowe niedociśnienie.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Opis U osób dorosłych nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się. To samo dotyczy chorych z zastoinową niewydolnością serca i towarzyszącym niedociśnieniem. takich jak centralny układ nerwowy (encefalopatia nadciśnieniowa. ciśnienie rozkurczowe 95 mmHg lub więcej i wartości te utrzymują się na podwyższonym poziomie w 3 niezależnych pomiarach.

układ sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ściany aorty. ostry zawał mięśnia sercowego.1 przedstawia różnorodną etiologię nadciśnienia tętniczego krwi. Tabela 1. nerki (ostra niewydolność nerek). oczu (zamglone widzenie. ogniskowe objawy neurologiczne). układu sercowo-naczyniowego (ból w klatce piersiowej i/lub plecach. zatem ustalić. Na oddziale ratunkowym trzeba koniecznie ocenić. Należy.52 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wewnątrzczaszkowy). czy obserwowane objawy są związane z nadciśnieniem tętniczym. osłabienie. duszność. Wywiad Główne dolegliwości Nadciśnienie tętnicze najczęściej wykrywa się przypadkowo. Przy przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje wzrost ciśnienia powyżej wartości 220/130 mmHg.7. mroczki). czy u pacjenta występuje bezpośrednie ryzyko powikłań spowodowanych podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. Tabela 1. drgawki. zawroty głowy. dławica piersiowa niestabilna. szczególnie dotyczy to objawów ze strony centralnego układu nerwowego (ból głowy. Należy też ustalić początek. chromanie). U znaczącej większości pacjentów z nadciśnieniem (powyżej 90%) rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze krwi samoistne. obrzęk płuc). Przyczyny wtórne (szczególnie choroby nerkowo-naczyniowe) dotyczą 50% przypadków ciężkiego nadciśnienia. nerek (krwiomocz. skąpomocz).1 Etiologia nadciśnienia tętniczego krwi Przyczyny sercowo-naczyniowe Miażdżyca Niedomykalność zastawki aorty przetrwały przewód tętniczy Wzrost pojemności wyrzutowej serca spowodowany gorączka koarktacja aorty Rozwarstwienie ściany aorty Przyczyny nefrologiczne Zapalenie kłębuszków nerkowych Odmiedniczkowe zapalenie nerek Wielotorbielowatość nerek Zwężenie tętnic nerkowych Nefropatia cukrzycowa Miażdżyca tętniczek nerkowych Przyczyny endokrynologiczne Tabletki antykoncepcyjne Guz chromochłonny nadnerczy tyreotoksykoza Obrzęk śluzowaty Zespół i choroba Cushinga Przyczyny neurogenne Przyczyny psychogenne Zapalenie wielonerwowe . czas trwania i charakterystykę wszystkich objawów.7.

54). Wywiad środowiskowy Zebrać informacje dotyczące alkoholu (odstawienia). czy pacjent stosował się do zaleceń terapeutycznych. Ustalić stopień przytomności. cukrzyca. Wywiad położniczy U każdej kobiety po 20 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym białkomoczem oraz obrzękami należy podejrzewać stan przedrzucawkowylrzucawkę (patrz „Stan przedrzucawkowy/rzucawka" na s. która może mieć wpływ na wybór środków leczniczych. Ustalić. narkotyków (amfetamina. Zapytać również o powikłania (choroba wieńcowa. kokaina). gdyż nagłe odstawienie β-blokerów lub klonidyny może spowodować przełom nadciśnieniowy. obecność zaburzeń oddechowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego Przyczyny toksykologiczne Odstawienie leków Intoksykacja sympatykomimetykami Etiologia nieznana 53 Wywiad dotyczący przebytych chorób Zebrać wywiad dotyczący nadciśnienia. astmę oskrzelową (zakazane (3-blokery) oraz depresję (możliwe interakcje z inhibitorami MAO). powtórzyć pomiar po ok. niewydolność nerek). np. Dokonać pomiaru ciśnienia na każdej kończynie u pacjenta w pozycji siedzącej. udar mózgowy. (jeżeli jest to możliwe). 10 . Ocena czynności życiowych. wyciągi z tarczycy) oraz zażywane samowolnie (leki przeciwzapalne. ocenić budowę i wygląd ciała pacjenta (szczególną uwagę zwrócić na cechy charakterystyczne zespołu Marfana oraz zespołu Cushinga). leki dietetyczne). Jeśli ciśnienie tętnicze krwi będzie podwyższone. spraye do nosa. Udokumentować każdą chorobę. zwracając szczególną uwagę na wiek pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczność kontrolowania ciśnienia tętniczego. Zapewnić użycie właściwego rozmiaru mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Leki Zapytać o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne. Badanie fizykalne Stan ogólny. rodzaju diety (uwaga na powikłania wynikające z jednoczesnego przyjmowania inhibitorów MAO i pożywienia bogatego w tyraminę).

oczy. tętniak aorty. Szyja. Zwrócić uwagę. Badanie EKG. stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czynność nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia może świadczyć o hiperaldosteronizmie). Przeprowadzić w celu stwierdzenia ewentualnych objawów niedokrwienia. Serce. przerostu lewej komory (długotrwałe nadciśnienie tętnicze). RTG klatki piersiowej. nadciśnieniem tętniczym. Elektrolity surowicy. ewentualne objawy obrzęku płuc i nadżerki żeber (koarktacja aorty). Osłuchać pod kątem rzężeń. Jama brzuszna. Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na wielkość serca i aorty. Odnotować ewentualne powiększenie sylwetki serca (przesunięcie uderzenia koniuszkowego). krwawienia wewnątrzmózgowe). nos i gardło. U pacjentów starszych często obserwuje się nadciśnienie tętnicze rzekome (zesztywniałe naczynia krwionośne powodują. w trakcie. leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie nerek). Zbadać. Kończyny. powiększone nerki). Obecność wydłużonego odstępu PR lub innych zaburzeń przewodzenia może uniemożliwić stosowanie (3-blokerów. Płuca. tętniak aorty brzusznej). Wskazane w ciężkim nadciśnieniu tętniczym krwi i zmienionym stanie psychicznym (np. Zwrócić uwagę na ewentualne podwyższone stężenie glukozy (cukrzyca). Osłuchać pod kątem szmerów perystaltyki i szmerów dodatkowych (stenoza tętnic nerkowych. Badanie dna oka pozwala na bezpośrednią ocenę zmian w zakresie naczyń krwionośnych spowodowanych. Zlecić hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadciśnieniu naglącym występuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna). Zbadać stan psychiczny. odruchy oraz funkcję móżdżku. że pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi daje wynik fałszywie zawyżony. encefalopatia nadciśnieniowa. Badanie tomograficzne głowy. uszy. Głowa. Sprawdzić. Zwrócić uwagę na obecność białka i krwi (krwiomocz i białkomocz mogą świadczyć o uszkodzeniu nerek). Badanie moczu. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych i powiększenie gruczołu tarczowego. różnicę tętna na tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodność tętna (rozwarstwienie aorty). czy nie ma ogniskowych zmian neurologicznych. erytrocyty (kłębuszkowe zapalenie nerek). których pacjent będzie mógł odpocząć. ton III. zawału. Zwrócić uwagę na ewentualną obecność obrzęków.54 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A min. ton IV oraz szmery. w ciężkim bólu głowy . czy nie ma guzów (macica ciężarna. udar mózgowy. Badania diagnostyczne Morfologia krwi.

. Nagły spadek ciśnienia grozi. skurczu oraz obrzęku tkanki mózgowej. badania stężenia kokainy. który pojawia się wówczas. Objawy początkowe mogą być subtelne (ból głowy. To prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń. jak i na uzyskanie stałej kontroli nad jego wartością. angiografia lub badanie tomograficzne klatki piersiowej (rozszczepienie ściany aorty). 55 Leczenie Potrzeba niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zależy od etiologii nadciśnienia i jego objawów (stopnia uszkodzenia narządów). Niektórzy zalecają rozpoczęcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomocą leków doustnych (klonidyny. odwracalnym stanem. aby w ciągu pierwszej godziny nie doszło do obniżenia średniej jego wartości o więcej niż 20%. nifedypiny). drgawki). Szczegółowe zestawienie leków obecnie stosowanych w medycynie ratunkowej przy leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi znajduje się w tabeli 1. Nie leczona encefalopatia nadciśnieniowa szybko prowadzi do śpiączki i śmierci pacjenta. Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań.7. ale w końcu pojawiają się też oznaki zaburzeń funkcjonowania mózgu (stan splątania. Zlecić badania dodatkowe w zależności od wywiadu i wyników badania klinicznego.2. senność). Inne badania. inni ostrzegają przed nagłą redukcją ciśnienia ze względu na nieodłączne ryzyko hipoperfuzji mózgu oraz serca. amfetaminy lub środków pokrewnych. W przełomie nadciśnieniowym racjonalne wydaje się stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego krwi w taki sposób. Mogą to być np. stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu (guz chromochłonny nadnerczy). Średnie ciśnienie tętnicze = skurczowe ciśnienie tętnicze + (2 X rozkurczowe ciśnienie tętnicze) /3 Leczenie ciężkiego nadciśnienia budzi kontrowersje.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (krwawienie podpajęczynówkowe oraz krwawienie w obrębie dołu tylnego) oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych. gdy wzrost ciśnienia tętniczego krwi przekracza zdolność mechanizmów autoregulacji mózgowej do kontroli przepływu mózgowego. przymglenie świadomości. Uwagi Encefalopatia nadciśnieniowa Encefalopatia nadciśnieniowa jest rzadko występującym. stężenia wapnia w surowicy (schorzenia endokrynologiczne). mogącej spowodować udar mózgu lub ostry zawał mięśnia serca. W przełomie nadciśnieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe pozwala ono na natychmiastowe obniżenie ciśnienia. zamglone widzenie. bowiem osłabieniem przepływu mózgowego.

gdy u kobiety ze stanem przedrzucawkowym wystąpią drgawki. zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować niedotlenienie łożyska. potliwości. lecz stan przedrzucawkowy częściej pojawia się u kobiet. Stan przedrzucawkowy określa się jako łagodny lub umiarkowany. O stanie przedrzucawkowym mówi się. Oba te schorzenia ustępują całkowicie po porodzie. Guz chromochłonny nadnerczy Obecność 4 objawów: palpitacji. Zaleca się monitorować głębokie odruchy ścięgniste. wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. U wieloródek wzrost ciśnienia tętniczego krwi występuje częściej w przypadku ciąż mnogich. Siarczan magnezu jest lekiem zarezerwowanym dla przypadków ciężkiego stanu przedrzucawkowego/rzucawki. której wystąpienie łączy się zawsze z ciążą. białkomocz. Szczególną ostrożność należy zachować. zwiększając dawkę. Zespół HELLP (hemoliza. szczególnie jeśli ich wiek jest bliski granicom okresu rozrodczego (młodzież oraz kobiety powyżej 35 roku życia). cukrzycy.56 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan przedrzucawkowy/rzucawka Stan przedrzucawkowy jest chorobą. wzrostem aktywności enzymów wątrobowych i trombocytopenią (< 100 000/pl). gdy stosuje się lek u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. wzrost aktywności enzymów wątrobowych. gdy ciśnienie rozkurczowe ma wartość > 110 mmHg i należy ją obniżyć do 90-100 mmHg. gdy wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosi > 140/90 mmHg lub gdy nastąpił wzrost ciśnienia skurczowego większy niż o 30 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego większy niż o 15 mmHg w stosunku do wartości z okresu przed ciążą. częstość i głębokość oddechów oraz wydalanie moczu w jednostce czasu. zaczerwienienia nakazuje wziąć pod uwagę tę diagnozę. gdy daje niewiele objawów. Nie należy stosować leków moczopędnych. 3 g/godz. jest ona zalecana. zmniejszenie liczby płytek krwi) jest rodzajem ciężkiego stanu przedrzucawkowego. hiperrefleksją (łącznie z napięciem klonicznym) oraz skąpomoczem (przy podejrzeniu skąpomoczu należy zastosować cewnik Foleya w celu monitorowania ilości wydalanego moczu). ciąż zaśniadowych. bólem w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikającym z obrzęku wątroby). jak również przy rodzinnym obciążeniu występowaniem stanu przedrzucawkowego lub współistnieniu chorób nerek. Można jednak podać hydralazynę (w dawce 5-10 mg dożylnie. u których podejrzewa się stan przedrzucawkowy/rzucawkę. zaburzeniami widzenia. Ciężki stan przedrzucawkowy objawia się: bólem głowy. Pozostałe możliwe objawy . Rzucawka jest rozpoznawana wówczas. Z reguły decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwnadciśnieniowego należy do lekarza konsultanta. napadowych bólów głowy. Badania płodu (inwazyjne i nieinwazyjne) stanowią integralną część oceny zagrożenia u kobiet. a wyniki badań laboratoryjnych nie wykazują poważniejszych zmian. Podaje się 4 g w bolusie (dożylnie przez 10 minut). Obserwuje się go od 20 tygodnia ciąży do 6 tygodnia po porodzie. objawy te są inne niż triada: nadciśnienie. obrzęki. które nie rodziły. co 20 min). Etiologia nie jest wyjaśniona. a następnie we wlewie ciągłym w dawce.

c. naczynia 10 min lub wlew przeciwwskazania: Wskazania Encefalopatia nadciśnieniowa. Tabela 1. żylne i o 5-10μg/min co miejscowo. uważać na niebezpieczeństwo niedociśnienia. nadciśnienie złośliwe. efekty wieńcowe. używać na działanie hipotensyjne. serca i ciśnienia tętniczego. których sytuacja rodzinna jest niesprzyjająca. Rozszerza Bolus 50 mg co 5. rozwarstwienie aorty (najpierw stosuje się βbloke. uzyskania efektu nudności. substancja wrażliwa na działanie światła UV – przykryć pojemnik podczas wlewu. ostre zapalenie nerek. Nitrogliceryna Coro-Nitro Nitro-Mack Nitronal Nitroven Trinitrosan Dusznica bolesna niestabilna.7./min oddziale intensywnej żylne.25-1. odstawienie klonidyny. Podstawą rozpoznania jest badanie dobowego profilu stężenia metanefryny lub kwasu wanilinomigdałowego w moczu.c. 57 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ciężkim nadciśnieniem wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. toksyczne stężenie rodanków./min).2 Leki stosowane w przełomie nadciśnieniowym. Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego (guz chromochłonny nadnerczy. Obowiązkowo należy hospitalizować chore w umiarkowanym lub ciężkim stanie przedrzucawkowym. 10 min aż do uboczne: ból głowy. tętnicze i zwiększać dawkę podjęzykowo. interakcje z inhibitorami MAO) właściwe postępowanie ustala lekarz konsultant (większość pacjentów wymaga hospitalizacji).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A to drżenie i nerwowość. Leczenie rozpoczyna się od podania fentolaminy (5 mg dożylnie). ostry zawał mięśnia sercowego. jak również te. nie stosować w ciąży. Konsultacja jest również niezbędna w przypadku kobiet w ciąży z nadciśnieniem. Diazoksyd Hyperstat Encefalopatia nadciśnieniowa. terapeutycznego. naczynia wlewu 10mg/min. obrzęk płuc. Wazodylatatory Lek Nitroprusydek sodowy Nazwa handlowa Naniprus Nipride Główne Dawkowanie Uwagi działanie Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. a następnie rozpoczyna się wlew nitroprusydku). . doustnie.Podaje się dożylnie. (średnia skuteczna terapii przy stałym dawka 3μg/kg monitorowaniu akcji m. wymioty. naczynia wlewu 0.0 podawać tylko na tętnicze i μg/kg m.

koarktacja dawki 58 mg/kg aorty. . 5 mg dożylnie lub Podaje się dożylnie. Nifedypina Adalat Cordafen Procardia Rozszerza obwodowe naczynia tętnicze i naczynia wieńcowe. pacjent powinien je żuć i połknąć. domięśniowo. domięśniowo. diazoksydu unikać podawania u pacjentów z chorobą wieńcową. In. nudności. notowano przypadki nadciśnienie złośliwe. doustnie do 3 razy podjęzykowo. ból głowy. Rozszerza naczynia tętnicze. rozwarstwienie m. guz chromochłonny – retencja płynów i tachykardia. dziennie. 10-20 mg Podaje się doustnie. w doustnie. 10-20 mg Podaje się doustnie. w razie przeciwwskazania: potrzeby świeży zawał mięśnia powtórzyć dawkę sercowego. rozwarstwieniem aorty. tabletki należy rozdrobnić. doodbytniczo. wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy oraz retencję sodu i wody. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. przy przewlekłym stosowaniu – hirsutyzm. Efekty uboczne: letarg. krwotok uzyskania efektu wewnątrzczaszkowy.58 M E D Y C Y N A tętnicze. 10-20 mg Podaje się dożylnie. blokuje wychwyt wapnia przez błony komórkowe. R A T U N K O W A 15-30 mg/min do m. niedociśnienie ortostatyczne. Nadciśnienie w ciąży (rzucawka). przy przewlekłym stosowaniu doustnym zespół toczniowopodobny. doustnie. Choroba maksymalnej wieńcowa.c lub do aorty. dożylnie lub domięśniowo. Hydralazyna Apresoline Nepresol Rozszerza naczynia tętnicze. domięśniowo. Minoksydyl Loniten Lonolox Fentolamina Regityna Blokuje receptory adrenergiczn Guz chromochłonny nadnerczy. po 4 godz. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. obrzęk płuc – ze względu na odruchową tachykardię. rozwarstwienia aorty (podawanie β-blokerem). podobnie razie potrzeby jak w przypadku dawkę po 30 min. zastoinowa niewydolność serca. bezpieczny w niewydolności nerek. terapeutycznego.

zawału mięśnia sercowego. Podaje się doustnie. R A T U N K O W A Prazosyna Polpressin Minipress Rozszerza naczynia tętnicze.M E D Y C Y N A e α. wymioty. śmierci. nudności. ortostatyczne. 1 mg doustnie. Leczenie może spowodować nadciśnienia ze niedociśnienie wskazań nagłych. zaburzeń rytmu. udaru mózgowego. 59 Β-blokery . zawroty głowy. rozszerza naczynia tętnicze. zaczerwienienie. biegunka. efekty uboczne: osłabienie.

dawkę ma zdolność diuretyczną Furosemid Bumetanid . środki ostrożności jak przy stosowaniu propranololu. doustnie. R A T U N K O W A Uwagi Podaje się dożylnie. pętli hiperurykemii. w razie potrzeby powtórzyć po 4 godz. zawroty głowy.5-2 mg dziennie Podaje się doustnie i Takie jak dla furosemidu./min przez 4 min. idiomatyczne przerostowe zwężenie aorty. efekty uboczne: hipotonia. uważać na niebespieczeństwo bloku serca.c/min przez 1 min. nagłe odstawienie może nasilić dławicę piersiową lub spowodować zawał mięśnia sercowego. następnie 50 μg/kg m. upośledzonej odpowiedzi adrenergicznej na hipoglikemię. doustnie. Niedokrwienie mięśnia sercowego. Dawkowanie 1-20 mg dożylnie. 0. bradykardii. bardzo krótki okres półtrwania (9 min).5-1 mg dożylnie.c.60 Lek Propranolol M E D Y C Y N A Nazwa handlowa Propranolo l Inderal Główne działanie β-bloker nieselekty wny. skurczu oskrzeli. dożylnie. Podaje się dożylnie. niedociśnienia. doustnie. zwiększając ją do 20. co 10 min. Na+ w dożylnie. Podaje się dożylnie. niebezpieczeństwo świeżo rozpoznane wstępującym hipokalemi i nadciśnienie. Podobne do 0. w razie potrzeby dawkę powtarzać. uważać na Obrzęk płuc. nieselekty wny βbloker Esmolol Brevibloc Selektywn y β1-bloker 20 mg dożylnie przez 2 min. rozwarstwienie ściany aorty. krwotok wewnątrzczaszko wy. Laβlol Trandate Normodyn e Selektywn y α1bloker. przeciwwskazania: guz chromochłonny. Encefalopatia nadciśnieniowa. dawka 1 mg furosemidu. Henlego. Dawka nasycająca: 500μg/kg m. guz chromochłonny. niewydolność serca. ramieniu 20-200mg. Wskazania Nadmiar katecholamin. nadciśnienie tętnicze złośliwe. nudności. 40 lub 80 mg aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 300 mg. Diuretyki Lek Nazwa handlowa Furosemidum Lasix Burinex Bumex Główne Dawkowanie Uwagi Wskazania działanie Hamuje respirację Podaje się doustnie. dobre przejście na leczenie doustne.

Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Wskazania Metylodopa Aldomet Dopanol Antagonista receptorów αadrenergicznych Trymetafan Arfonad Blokuje wegetatywne zwoje nerwowe. Ciężkie nadciśnienie. przy przewlekłym stosowaniu efekty uboczne: kaszel.3-3 mg/min. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. obrzęk płuc. dożylnie. 0. Podaje się doustnie. Podaje się Rozwarstwienie ścian dożylnie. obrzęk płuc. wysypka. 10 mg/dziennie. uwagi jak powyżej Wskazania Kaptopryl Angiopress Captopril Capoten Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. Leki o działaniu centralnym. Podaje się dożylnie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A można powtarzać w ciągu 23 godz. 25 mg doustnie 2-3 razy dziennie. hipotensja ortostatyczna. impotencja. płynów. 61 Inhibitory ACE Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Podaje się doustnie. doustnie. przeciwwskazan ia w encefalopatii nadciśnieniowej . 40 mg dawki maksymalnej furosemidu. ze wskazań nagłych. efekty uboczne: sedacja. 1. leżeniu w łóżku zaleca się wyższe ułożenie . Enalapryl Enarenal Etap Vasotec Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. przy aorty. przy niewydolności nerek osiąga zwiększone stężenie w osoczu. obrzęk naczynioruchowy. 250 mg-1 g co 6 Leczenie nadciśnienia zatrzymanie godz.25 mg dożylnie przez 5 min. efektywny w zastojowej niewydolności serca. Do równoważną ok.5 mg. utrata smaku. obrzęk płuc. doustnie 2.

hipoksja. Zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa stają się groźne. asystolia. Odnoszą też ogólne wrażenie niepokoju albo czują. trzepotanie.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA Opis Do zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa zaliczane są zarówno nieszkodliwe odchylenia w badaniu EKG. 1. które mogą oznaczać zmniejszenie . gdy powodują zmniejszenie pojemności minutowej serca. 0. Podaje się doustnie. nerek. przeciwpsychotyczne.62 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. ściskanie. sympatykomimetyki) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu i zaburzeń przewodnictwa. Dawka nasycająca 0. porządnie akomodacji. hiperkaliemia. Tolerancja zaburzeń rytmu zależy od stopnia zaburzenia. a także objawy towarzyszące. szczególnie przy bezpieczny przy odstawieniu klonidyny niewydolności lub narkotyków.7 mg. odnotowano zespół wyrzutu hipotensji katecholaminy. hiperkalcemia). jak i objawy kliniczne zagrażające życiu. czasu jego trwania i ciężkości wywołującej je choroby serca. zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. antydepresyjne. hipomagnezemia. zaburzenia równowagi kwasowozasadowej i niektóre leki (antyarytmiczne. Klonidyna. że „coś jest nie w porządku". Należy ustalić początek i czas trwania obecnego epizodu. migotanie komór.1 mg doustnie Silny agonista co godz. Leczenie nadciśnienia miejscowo. zakłócają przepływ wieńcowy lub mózgowy krwi oraz gdy prowadzą do wystąpienia rytmu letalnego. efekty uboczne: niedrożność jelit. ortostatycznej. takiego jak tachykardia komorowa. notowano tachyfilaksję. atonia żołądka i pęcherza. Wywiad Pacjenci opisują nieregularną akcję serca jako palpitacje. hipokalcemia. nie ze wskazań nagłych. Niedokrwienie. szybkie bicie.2 mg doustnie. skaczące serce. hipotonia ortostatyczna. Do Catapresan receptorów uzyskania Iporel przesympatycznyc żądanego efektu h α2 terapeutycznego lub dawki maksymalnej 0.

blokery kanału wapniowego. ocieplenie i rumień (zakrzepowe zapalenie żył głębokich). Zbadać pod kątem fali armatniej tętna (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe). czy pacjent nie jest spocony. 63 Badanie fizykalne Stan ogólny. Badania diagnostyczne . Ocena czynności życiowych. Zbadać tętno przynajmniej przez 1 minutę. a nie jego obserwacja. preparaty naparstnicy. Ustalić stopień pobudzenia pacjenta i jego stan hemodynamiczny. leki (szczególnie leki kardiologiczne. omdlenie). aby ustalić jego obecność i regularność. Płuca. zawroty głowy. należy ustalić jego typ oraz datę implantacji (problemy pojawiające się w ciągu pierwszych 6 miesięcy są zwykle związane z elektrodami. blady. zaburzenia rytmu. a także datę ostatniej kontroli stymulatora. zażywanie kokainy. Osłuchać w celu znalezienia ewentualnych rzężeń średniobańkowych. a-metylodopa. choroby tarczycy). że celem jest leczenie pacjenta. sposób leczenia). Serce. Zwrócić uwagę na obrzęki (zastoinowa niewydolność serca). schorzenia zastawki mitralnej). dławica piersiowa. afazję lub obecność napadów drgawek (migotanie przedsionków. Uwaga: Należy pamiętać. duszność. szmerów (wada aortalna lub mitralna) oraz tarcia (zapalenie osierdzia). tkliwość. podczas gdy późniejsze częściej wynikają z nieprawidłowości baterii). zawał ściany przedniej mięśnia sercowego i wada mitralna predysponują do zatoru mózgowego). Kończyny. Szyja. a także zebrać wywiad środowiskowy (picie alkoholu. klonidyna. Sprawdzić ewentualną obecność klików (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej). Podczas osłuchiwania zwrócić uwagę na intensywność pierwszego tonu serca. Obmacać tarczycę.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojemności minutowej serca (ból w klatce piersiowej. zaniepokojony lub zamroczony. Dokonać dokładnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. osłabienie. choroby płuc. leki antyarytmiczne. grubobańkowych i świstów. zmiany głośności sugerują rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. zawał mięśnia sercowego. Zwrócić uwagę na objawy ogniskowych ubytków neurologicznych. obciążenie rodzinne nagłą śmiercią lub zaburzeniami rytmu (wrodzony zespół wydłużenia odcinka QT). amfetaminy lub innych środków pobudzających). cichy I ton świadczy o wydłużeniu odcinka PR (blok I stopnia). Badanie neurologiczne. Jeżeli pacjent ma wszczepiony sztuczny stymulator serca. stan splątania. pamiętając o możliwości deficytu tętna przy pomiarze ciśnienia skurczowego. sprawdzając jej wielkość i poszukując guzków. przeszłość chorobową pacjenta (zastoinowa niewydolność serca. Zwrócić uwagę. takie jak: β-blokery. Trzeba też zapytać o podobne epizody w przeszłości (częstość pojawiania się. głośny 1 ton jest związany ze skróceniem odcinka PR (krążenie hiperkinetyczne. leki moczopędne).

próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu).64 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. Jeżeli pacjent ma stymulator serca. enzymy kardiologiczne. prokainamidu).10 s czy też dłużej niż 0. Przeprowadzić w celu wykluczenia kardiomegalii i zastoinowej niewydolności serca. osi serca oraz kształtu załamków. zwalniając w ten sposób przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Zlecić badanie przesiewowe leków (w moczu lub we krwi). częstości serca. Manewry stymulujące nerw . jeżeli są ku temu wskazania. odruchu nurka (zanurzenie twarzy w zimnej wodzie). oceny odcinków. Stężenia leków. Badania biochemiczne krwi. a elektrodę z prawego ramienia (kolor biały) używając do badania okolicy przedsercowej podczas zapisu odprowadzenia I. Gazometria. badania funkcji tarczycy. jeżeli koniec elektrody sięga poza boczną granicę serca. Jeżeli istnieją wskazania. Sprawdzić stężenie leków antyarytmicznych (chinidyny. Pobudzenie nerwu błędnego występuje w przypadku kaszlu. Stymulacja nerwu błędnego. sprawdzić umiejscowienie elektrody (w projekcji przednio-tylnej prawidłowo wszczepiona elektroda w prawej komorze jest skierowana w lewo ku przodowi. Szczególną uwagę zwrócić na następujące pytania: • Jaka jest częstość skurczów komór? • Czy zespół QRS trwa krócej niż 0. podejrzewa się perforację). Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe) są związane z hipoglikemią. Odprowadzenie dwubiegunowe otrzymuje się umieszczając elektrodę z lewego ramienia (kolor czarny) ponad koniuszkiem serca. Zbadać stężenie elektrolitów (szczególnie potasu K+). Zlecać w zależności od wywiadu i wyników badań. amfetaminy. które uwydatnią czynność przedsionków. naparstnicy i teofiliny. zwiększając napięcie układu przywspółczulnego. zbadać poziom wapnia i magnezu. fencyklidyny lub substancji halucynogennych). Przeprowadzać systematycznie w celu określenia rodzaju rytmu. Zastosować stymulację nerwu błędnego. jeżeli podejrzewa się używanie przez pacjenta leków odurzających (kokainy. a odwrócony w aVR)? • Jaki jest kształt załamka P: czy występuje regularnie czy też obecna jest fala migotania lub fala trzepotania (F)? • Jaki jest związek między załamkiem P a zespołem QRS? • Czy są ze sobą powiązane czy też występują niezależnie? • Czy liczba załamków P jest większa niż liczba zespołów QRS? • Czy odcinek PR jest stały czy zmienny? Można zastosować specjalne odprowadzenia. odruchu wymiotnego. RTG klatki piersiowej.10 s (sprawdzić w więcej niż jednym odprowadzeniu)? • Czy rytm komór jest regularny czy nieregularny? • Czy jest obecna czynność przedsionków (prawidłowo załamek P jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach aVF i V I oraz powinien być dodatni w odprowadzeniu II.

/min). Również stymuluje nerw błędny. zastój płucny. Jeżeli dawka ta jest nieskuteczna. jeśli potrzeba. więc zastosować stałe monitorowanie kardiologiczne.25 mg/kg m. digoksyna (0. należy.c. zmniejszony stopień przytomności. ostry zawał serca) mogą być poddani próbie leczenia według wskazówek przedstawionych na rycinie 1. Uwaga: Nigdy nie należy uciskać obydwu tętnic szyjnych równocześnie! Masaż zatoki tętnicy szyjnej może spowodować przerwanie napadowej tachykardii nadkomorowej.należy dokonać kardiowersji.c.25 mg co 2-4 godz.) lub diltiazem (dawka nasycająca 0. u których w trakcie osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza się szmery. dożylnie. 1. środkowego i serdecznego) ponad punktem maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s. Podczas masażu zatoki tętnicy szyjnej istnieje ryzyko nagłego wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu.c. następnie 0. 12 mg. W przypadku stabilnego zespołu tachykardii nadkomorowej stosuje się adenozynę (6 mg szybko dożylnie) (ryc.0 mg dożylnie.2).8. skrócony oddech. w ciągu minuty. rozpoczynając od 100 J! Pacjenci hemodynamicznie stabilni. Uwaga: Blokerv kanału wapniowego i β-blokery mogą pogorszyć zastoinową niewydolność serca.). druga dawka po 15 min w dożylnym bolusie 0. a także u tych. lecz nie wpływa na tachykardię komorową.5-1.8. Należy unikać stosowania wszelkich blokerów kanału wapniowego czy też preparatów naparstnicy.. Masaż zatoki tętnicy szyjnej.esmolol (500 μg/kg m.5 mg/24 godz. przygotować dostęp do żyły i zapewnić szybki dostęp do leków kardiologicznych używanych w przypadku zagrożenia życia. bez poważnych objawów klinicznych (ból w klatce piersiowej. jeżeli częstość skurczów komór przekracza 250 uderzeń/min lub .c. a następnie. nie należy tracić czasu na próby ustalenia przyczyny zaburzeń rytmu . należy rozważyć użycie werapamilu (2. Uwaga: NIE WOLNO STOSOWAĆ werapamilu w przypadku tachyarytmii z szerokimi zespołami QRS. (która po przerwaniu masażu może powrócić). którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne. Unikać stosowania tej metody u pacjentów. Jednoczesne stosowanie glukonianu wapnia (w dawce nie mniejszej niż 100 mg w dożylnym bolusie) często zmniejsza efekt hipotensyjny werapamilu. następnie 50-200 ug/ kg m. Jeśli druga dawka nie daje rezultatu lub tachykardia komorowa nawraca. Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców (wskazującego.5-5 mg dożylnie przez 2 min). do uzyskania dawki 1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A błędny ułatwiają identyfikację rytmu przedsionkowego w tachykardii nadkomorowej. zmniejszyć częstość skurczu komór w przypadku migotania przedsionków i trzepotania przedsionków (nasila blok przedsionkowokomorowy) oraz spowodować zwolnienie tachykardii zatokowej.35 mg/kg m. zastoinowa niewydolność serca. W leczeniu tachykardii nadkomorowej alternatywą dla werapamilu jest βbloker . po czym infuzja 5-15 mg/godz. podaje się drugą dawkę. 65 Leczenie Uwaga: Jeżeli pacjent ma tachykardię (częstość akcji serca > l50 uderzeń/ /min) i jest niestabilny.1.

Zasadniczo częstoskurcze nadkomorowe powodowane są albo mechanizmem reentry.c.c. a równoczesny bodziec pobudzając komory wywołuje zespół QRS.5 mg/kg m. W trakcie zjawiska reentry w węźle przedsionkowo-komorowym bodziec wsteczny depolaryzuje przedsionek. W terapii częstoskurczu typu torsades de pointes należy unikać leków z grupy IA. zawału mięśnia serca.1 omówiono wskazówki postępowania w przypadku tachykardii komorowej. jak i nadkomorowej oraz przy wydłużeniu czasu refrakcji i obecności dodatkowych dróg przewodzenia.03 mg/kg m. co 5 min do dawki 0. nadczynności tarczycy. u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.c. w którym ukryty jest załamek P..) to środek tymczasowy. albo wzmożonym automatyzmem komórek bodźcowoprzewodzących funkcjonujących nieprawidłowo. Lidokaina (l-l. włączonych w węzeł przedsionkowo-komorowy. Badanie EKG wykazuje regularny rytm 130-240 uderzeń/min. jak i szybką. Elektrostymulacja jest ostateczną metodą leczenia objawowej bradykardii. Przedsionkowo-komorowy węzłowy rytm reentry odgrywa główną rolę w etiologii tachykardii nadkomorowej (znanej też jako napadowa tachykardia nadkomorowa) i pojawia się wówczas. niewydolnością wątroby lub w wieku > 70 lat należy podawać w mniejszej ilości) może być skuteczna u . co stanowi przyczynę trudności w ustaleniu załamka P.66 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozszerza się zespól QRS (możliwość wywołania tachykardii komorowej lub migotania komór). następnie 2-4 mg/min. we wstępnym bolusie dożylnym.5 mg dożylnie. wstrząsem. . Dodatkowo można zastosować elektrostymulaeję ze zwiększoną częstością impulsów i podać magnez (l-2 g dożylnie przez 2 min).0 mg/kg m. choroby niedokrwiennej serca. Uwagi Tachykardia nadkomorowa Tachykardia nadkomorowa charakteryzuje się częstością skurczów serca zwykle > 160 uderzeń/min oraz wąskim zespołem QRS (trwającym krócej niż 0. Dawkowanie: 20-30 mg/min do 17 mg/kg m. atropina (0.10 s). W podrozdziale 1.. * Prokainamid jest skutecznym lekiem w przypadku tachykardii zarówno komorowej. Konieczne jest wyrównanie wszystkich zaburzeń elektrolitowych. gdy bodźce są w sercu przewodzone drogą zarównowolną. a zespół QRS nie rozszerza się więcej niż o 50%. Napadowa tachykardia nadkomorowa zdarza się u pacjentów ze zdrowym sercem lub w przypadku choroby reumatycznej serca. wypadania płatka zastawki dwudzielnej. Zjawisko re-entry w węźle przedsionkowo-komorowym charakteryzuje się nagłym początkiem i nagłym zakończeniem. dopóki pacjent ma prawidłowe ciśnienie tętnicze.c. a omijających węzeł zatokowy. Kardiowersję należy zarezerwować dla pacjentów niestabilnych (rozpoczynać od 200 J).stabilnych pacjentów z przewlekła tachykardią komorową. zapalenia osierdzia. pojedyncze epizody trwają po kilka godzin. powtarzanym do uzyskania dawki całkowitej 3.

ale ma nagły początek i koniec. Ukształtowanie załamka P i odcinka PR różni się od prawidłowego. w którym występuje prawidłowy załamek P. i może być oznaką toksyczności preparatów naparstnicy. chaotycznej depolaryzacji przedsionków. Badanie EKG spoczynkowe pomiędzy napadami tachykardii może wykazać zespół QRS z niewyraźną lub wyraźnie zaznaczoną wznoszącą się falą delta i/lub skróconym odcinkiem PR (< 0. zawał. że częstość pobudzeń przedsionków wynosi > 300/min.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przy tachykardiach nadkomorowych występujących na skutek obecności dodatkowych dróg przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). pojawia się wąski zespół tachykardii. alkoholu). szczególnie u pacjentów z przewlekłą zaporową chorobą płuc lub zastoinową niewydolnością serca. Jednoogniskowa tachykardia przedsionkowa rozwija się z ogniska ektopowego w przedsionku. ale w tym przypadku węzeł przedsionkowokomorowy tworzy jedną z dwóch dróg pomiędzy przedsionkami a komorami. powodującej utratę możliwości efektywnego skurczu przedsionków. Do niestabilności hemodynamicznej może dojść wówczas. może też stanowić oznakę toksycznego działania niektórych substancji (naparstnicy. Leczenie zależy od etiologii. teofiliny. toksyczności teofiliny albo posocznicy. W następstwie tego występuje zupełnie niemiarowa czynność komór (zespoły QRS z różnymi odstępami R-R). Gdy natomiast bodziec początkowy jest przewodzony drogą dodatkową (przewodzenie antydromowe). 67 Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa jest nieregularną tachykardią przedsionkową (częstość akcji serca: 100-200/min). stanowi w przybliżeniu 15% tachykardii nadkomorowych. Tachykardia zatokowa spowodowana mechanizmem re-entry naśladuje tachykardię zatokową. cechującą się trzema różnokształtnymi załamkami P (niezatokowymi) w tym samym odprowadzeniu oraz różnymi odcinkami PR. odpowiedź komór zostaje ograniczona przez okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (z nie ustalonym stosunkiem załamka P: zespołu . omijając węzeł przedsionkowo-komorowy.12 s). dodatkowa droga bezpośrednio łączy przedsionki i komory. Nieprawidłowy stymulator przedsionkowy może być obecny w zdrowym sercu. zapalenie mięśnia sercowego) bądź towarzyszyć chorobom płuc lub schorzeniom metabolicznym. Manewry pobudzające nerw błędny okazują się tu nieefektywne. Migotanie przedsionków Migotanie przedsionków powstaje w wyniku szybkiej. również występuje zjawisko re-entry. Pomimo. gdy u pacjenta z zespołem WPW oraz przewodzeniem antydromowym rozwinie się migotanie przedsionków. Schorzenie to częściej występuje u osób w starszym wieku. kofeiny. Jeżeli bodziec zatokowy jest przewodzony najpierw drogą prawidłową przez węzeł przedsionkowo-komorowy (przewodzenie ortodromowe). Jest to rzadki rodzaj tachykardii nadkomorowej. być przejawem organicznej choroby serca (niedokrwienie. występuje tachykardia z szerokimi zespołami QRS.

Wcześniej istniejący blok pęczka Hisa. Przewlekłe migotanie przedsionków często spowodowane jest nadciśnieniem tętniczym. niedokrwienie mięśnia sercowego. 4. nadużywanie alkoholu) Tachykardia z szerokimi zespołami QRS Tachykardia z szerokimi zespołami QRS występuje wówczas. W odprowadzeniach II. gdy duża częstość akcji serca powoduje zaburzenia przewodzenia. Tachykardia komorowa. Dodatkowa droga przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a).68 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A QRS). III i aVF pojawia się charakterystyczna fala P w postaci zębów piły. Załamek P nie pojawia się.rzeń rytmu serca. Trzepotanie przedsionków obserwuje się względnie rzadko. tyreotoksykozą. Pomiędzy zespołami QRS występuje natomiast falowanie podstawowej linii EKG. Trzepotanie przedsionków Trzepotanie przedsionków spowodowane jest szybką czynnością skurczowy przedsionków (zwykle 280--320 skurczów/min) oraz zróżnicowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym (najczęściej stosunek liczby skurczów przedsionków do liczby skurczów komór wynosi 2: 1). zapalenie osierdzia. zespół preekscytacji.12 s). Przewlekłe migotanie przedsionków z wolną lub regularną czynnością komór występuje w przedawkowaniu preparatów naparstnicy. Do powikłań spowodowanych migotaniem przedsionków należą: zastoinowa niewydolność serca. zator plucny. Czynnościowy lub zależny od częstości akcji serca blok odnogi pęczka Hisa (znany jako przewodzenie z aberracją).10 s. lecz mogą się poszerzyć. Istnieją dwa rodzaje tachykardii komorowej: częstoskurcz torserdes de pointes i przyspieszony rytm idiowentrykularny. Nieprawidłowe rozpoznanie w przypadku szerokiego zespołu tachykardii może prowadzić do błędów terapeutycznych z . Zespoły QRS w migotaniu przedsionków są zwykle węższe niż 0. 3. zator tętniczy (szczególnie zatorowy udar mózgu). zwykle przechodzi ona w migotanie przedsionków i w większości przypadków jest rezultatem choroby serca (choroba wieńcowa. Jeśli nie ma choroby serca i pacjent nie jest leczony środkami farmakologicznymi. zatorowość płucna. zawał mięśnia sercowego. Migotanie przedsionków może występować w postaci napadowej (trwa wtedy od kilku godzin do kilku dni) lub mieć charakter przewlekłych zabu. 2. Wyróżnia się 4 pierwotne przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS: 1. miażdżycą naczyniową. uraz klatki piersiowej. zapalenie osierdzia. chorobą reumatyczną. otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej. nazywane falą migotania (najlepiej widoczne w odprowadzeniu V1). częstość skurczu komór waha się od 120 do 180 uderzeń/min. Do stanów często towarzyszących napadowemu migotaniu przedsionków należą: spożycie alkoholu (serce wakacyjne). gdy częstość skurczów komór jest większa niż 100 uderzeń/min i towarzyszy temu poszerzenie zespołów QRS (powyżej 0. choroba reumatyczna.

i V6. to: (2) Czy po ataku częstość akcji serca była duża? Jeżeli odpowiedź na obydwa pytania brzmi „tak". wady zastawkowe serca). (gdzie R' > r) oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniu V6. cechującym się wielokształtnymi zespołami QRS. różną głośność pierwszego tonu serca i zmienność ciśnienia skurczowego.12 s. Wyniki badania EKG wskazujące na tachykardię komorową obejmują wyraźnie poszerzone kompleksy QRS (> 0.14 s). Stabilizacja hemodynamiczna pacjenta nie jest czynnikiem pozwalającym odróżnić tachykardię komorową od tachykardii nadkomorowej z aberracją. a jeśli tak.6 s (górna granica wartości prawidłowych wynosi 0. rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (niezależne załamki P) oraz całkowicie ujemnie lub dodatnio ukształtowane zespoły QRS w odprowadzeniach przedsercowych (zgodne). Pojawienie się utrzymującej się tachykardii komorowej świadczy o chorobie serca (choroba niedokrwienna serca. Większość epizodów ma charakter napadowy i ustępuje samorzutnie. obecność pobudzeń przechwyconych lub zsumowanych. Częstość akcji serca wynosi zwykle 160-300 uderzeń/min. Stopień wydłużenia QT. Utrzymująca się tachykardia komorowa jest definiowana jako trwająca dłużej niż 30 s i powinna być leczona jako zaburzenie rytmu zagrażające życiu. Badanie EKG pomaga ustalić pochodzenie tachykardii. które wyglądają jak „skręcone" wokół linii izoelektrycznej (co zmienia ich oś). . Należy zwrócić uwagę na ewentualne rozkojarzenie przedsionkowokomorowe (obecnego w 50% przypadków tachykardii komorowej). ale w większości przypadków zmiana QT przekracza 0. W badaniu EKG wykazującym tachykardię nadkomorową z aberracją można stwierdzić występowanie trójfazowych zespołów rSR' w odprowadzeniu V. nie jest określony.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A katastrofalnymi skutkami. a także zwalnianie lub ustępowanie częstoskurczu przy masażu zatoki tętnicy szyjnej. który przepowiada torsades.46 dla mężczyzn oraz 0. Najlepszych wskazówek co do przyczyn szerokiego zespołu QRS dostarczają odprowadzenia V1. 69 Tachykardia komorowa Tachykardia komorowa jest określana jako wystąpienie trzech lub więcej kolejno po sobie następujących przedwczesnych pobudzeń komorowych o częstości od 100 do 240 uderzeń/min. to najbardziej prawdopodobną diagnozą będzie tachykardia komorowa. W rozróżnianiu tachykardii komorowej od tachykardii nadkomorowej z aberracją może być pomocne ustalenie odpowiedzi na 2 pytania: (1) Czy pacjent miał kiedykolwiek atak serca. Podstawowym czynnikiem predysponującym do częstoskurczu typu torsades de pointes jest wydłużenie odcinka QT. kardiomiopatia. Zespół QRS jest poszerzony powyżej 0. natomiast zaburzenia repolaryzacji przejawiają się zmianami w zakresie odcinka ST i załamka T. w tym na obecność „fal armatnich a" na krzywej tętna żył szyjnych. Częstoskurcz torsades de pointer Torsades de pointer jest szczególnym rodzajem tachykardii komorowej. W pojedynczych przypadkach torsades de pointes przechodzi w migotanie komór i prowadzi do nagłej śmierci.47 dla kobiet).

Zwolniona akcja serca może występować u ludzi zdrowych (u wytrenowanego sportowca). a także choroba niedokrwienna serca. Często zdarza się. Blok serca może być całkowity i niecałkowity. należą do nich: wady wrodzone (zespół Romana-Warda. po każdym załamku P występuje zespół QRS) i II stopnia (przemijające zaburzenie przewodzenia przedsionkowego). który cechuje postępujące wydłużenie odcinka PR aż do całkowitego zablokowania przewodzenia i braku zespołu QRS (pobudzenia „grupowe"). Zasadniczo ma przebieg łagodny. Zespół chorej zatoki Zespół chorej zatoki może oznaczać różne rodzaje zaburzeń rytmu serca: utrzymującą się bradykardię zatokową. że epizody bradykardii są przerywane epizodami tachykardii nadkomorowej. szczególnie napadowym migotaniem przedsionków i trzepotaniem przedsionków. jak również skojarzenie pentamidyny z erytromycyną lub ketokonazolem). Blok serca Określany również jako blok przedsionkowo-komorowy (AV). oznacza rytm z szerokimi zespołami QRS o częstości 50-100 uderzeń/min.70 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyczyn wydłużenia odcinka QT jest wiele. IC i III leków antyarytmicznych. może się też pojawiać na skutek nieprawidłowego funkcjonowania systemu autonomicznego lub zaburzeń przewodzenia. typowo pojawiający się w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego (szczególnie w wyniku leczenia trombolitycznego). fenotiazyna. terfenadyny i astemizolu. Niecałkowite bloki przedsionkowo-komorowe dzielą się na: bloki I stopnia (odcinek PR > 0. leki (klasa IA.20 s. Bradykardia Bradykardia oznacza częstość akcji serca < 60 uderzeń/min. Wśród bloków II stopnia wyróżnia się blok typu Mobitz I (periodyku Wenkebacha). oraz blok typu Mobitz Il z regularnie występującymi załamkami P . zabarrzenia elektrolitowe (hipomagnezemia. Dwie najczęstsze przyczyny zespołu chorej zatoki to: postępujące włóknienie/degeneracja układu przewodzącego oraz choroba wieńcowa. ketokonazolu lub itrakonazolu oraz antagonistów H1. hipokalcemia). Bradykardię mogą również powodować niektóre leki oraz zaburzenia metaboliczne. interakcje leków (równoczesne przyjmowanie erytromycyny. Objawy obejmują stany od ogólnego osłabienia przez zawroty głowy do omdlenia włącznie. Zespół chorej zatoki może się przez dłuższy czas nie ujawniać klinicznie. zahamowanie zatokowe. blok zatokowo przedsionkowy. Langego-Nielsena). Przyspieszony rytm idiowentrykularny Przyspieszony rytm idiowentrykularny. trójcykliczne leki antydepresyjne). hipokaliemia.

Zwykle jest to konsekwencja zmiany położenia elektrody. 71 Stymulatory Stymulatory są urządzeniami zasilanymi bateriami służącymi do elektrycznej stymulacji serca. Składają się one z dwóch elementów: baterii. • Tachykardia powodowana przez stymulator. Reakcją na całkowity blok serca może być omdlenie (zespól Morgagniego-Adarnsa-Stokera). Efektem jest stała stymulacja z rytmem narzuconym przez generator. • Perforacja mięśnia serca. wyczerpanie baterii. uszkodzenie izolacji. Powikłania związane ze stymulatorami to między innymi: • Brak iglicy stymulatora mimo wyjątkowo wolnej akcji serca. Porównując aktualny zapis EKG z zapisami poprzednimi należy poszukiwać wszelkich zmian w osi i morfologii zespołu QRS. Spowodowany zbyt dużą wrażliwością stymulatora.iglice stymulatora pojawiają się bez następowych zespołów QRS. gdy elektroda stymulatora przedziurawi ścianę komory serca. Badanie EKG jest najważniejszą metodą diagnostyczną w przypadku nieprawidłowości związanych z implantowanym stymulatorem. które nie zawsze są skojarzone z zespołem QRS. pozwalająca ocenić skuteczność stymulacji. W zapisie EKG serca stymulowanego występują pionowe linie poprzedzające zespół QRS (iglica stymulatora). W przypadku bloku przedsionkowokomorowego III stopnia (całkowity blok serca) obserwuje się całkowity brak przewodzenia pomiędzy przedsionkami a komorami. i elektrody (sprężyna z drutu) wszczepionej do komory. będącej źródłem prądu. zmianę progu stymulacji. Występuje. • Niezdolność do pobudzania (przechwytywania) . poszerzone zespoły QRS (zwykle o ukształtowaniu podobnym do bloku lewej odnogi pęczka Hisa) oraz nieprawidłowości zespołu ST-T. . Blok typu Mobitz I stanowi zwykle rezultat zaburzonego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. Występuje u pacjentów ze stymulatorami dwujamowymi typu DDD.iglice stymulatora pojawiają się pomimo odpowiedniej częstości akcji serca pacjenta. podczas gdy blok typu Mobitz II jest najczęściej spowodowany chorobami pęczka Hisa. • Niezdolność do rozpoznawania rytmu fizjologicznego . gdy występująca u pacjenta częstość akcji serca jest niewystarczająca do zapewnienia prawidłowej perfuzji. nieodpowiednich sygnałów (zbyt mała czułość) lub nadmiernego włóknienia wokół końca elektrody. Próg pobudliwości to minimalna energia potrzebna do pobudzenia przedsionków lub komór (wyrażona w miliamperach). która ma być stymulowana (zwykle jest to prawa komora serca). uszkodzeniem lub przemieszczeniem elektrody lub wyczerpaniem baterii.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (odcinki PR są równe). Umieszczając nad generatorem specjalny magnes można wyłączyć funkcję sensoryczną stymulatora polegającą na rozpoznawaniu fizjologicznego rytmu serca. Przyczyny obejmują: zmianę położenia elektrody.

uprzednio zdrowi. decyzja o przyszłym postępowaniu może zostać odroczona i podjęta w czasie postępowania ambulatoryjnego (omówiona z konsultantem). mogą być prowadzeni ambulatoryjnie.72 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • Zakrzepica i zatorowość płucna. gdy skurcze te są oznaką obecności poważnej choroby. który zaczyna być niestabilny na oddziale ratunkowym (obrzęk płuc. Powikłania wczesne lub późne. adenozynę lub pojedynczą dawkę werapamilu i którzy w trakcie ataku są stabilni hemodynamicznie.się zespół Wolffa-Parkinsona-White'a. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. mogą powodować zapalenie wsierdzia. niedokrwienie lub zatorowość płucną. Obecność średniego stopnia zakrzepicy obserwuje się nawet u 30% pacjentów ze stymulatorami. Schorzenie to bowiem może mieć przebieg łagodny. ostry zawał mięśnia serca. Każdy pacjent z migotaniem przedsionków i szybką akcją komór. koniecznie muszą być hospitalizowani. Pacjenci z niepowikłanym przewlekłym migotaniem przedsionków. którzy wymagają kardiowersji lub mają źle prognozujące objawy (przedłużający się ból w klatce piersiowej. jak ostry zawał mięśnia sercowego. Sporadycznie rozwój zakrzepicy może się stać przyczyną zespołu żyły czczej górnej. których epizody tachykardii nadkomorowej łatwo reagują na manewry stymulujące nerw błędny. Pacjenci z . wymaga przyjęcia na oddział reanimacyjny. Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z nono powstałym migotaniem przedsionków. Pacjenci wymagający kardiowersji lub elektrostymulacji ze zwiększoną częstością impulsów. zastoinowa niewydolność serca. Infekcje. u którego jako przyczynę tachykardii podejrzewa się taką poważną chorobę. Gdy u pacjenta bezobjawowego w trakcie przypadkowego badania stwierdzi . niezależnie od tego. przedawkowanie preparatów naparstnicy). Zaawansowany wiek pacjenta stanowi dodatkowy czynnik przemawiający za hospitalizacją. muszą mieć zapewnione monitorowanie. która sama w sobie wymaga przyjęcia na oddział (np. czy tachykardii towarzyszą szerokie czy wąskie zespoły QRS. ostrym zawałem mięśnia sercowego). Wszyscy pacjenci z towarzyszącym zespołowi Wolffa-Parkinsona-White'a migotaniem przedsionków wymagają natychmiastowego monitorowania (wysokie ryzyko migotania komór lub nagłej śmierci). W przypadku tachykardii nadkomorowej należy pacjentowi zapewnić monitorowanie. jeśli epizod byk powikłany bólem w klatce piersiowej. Kryteria hospitalizacji Każda decyzja o przyjęciu na oddział musi być podjęta na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz prawdopodobieństwa wystąpienia poważnych powikłań. Pacjentów cierpiących na przedwczesne skurcze komorowe hospitalizuje się tylko wówczas. niedotlenienie. niedociśnienie). długotrwałym niedociśnieniem lub zastoinową niewydolnością serca. powinien być hospitalizowany. Pacjenci. może jednak być spowodowane przyczynami poważnymi (np. zastoinowa niewydolność serca. których częstość akcji serca została łatwo opanowana na oddziale pomocy doraźnej (80-110 uderzeń/min). niedociśnienie). Pacjenci młodzi. Każdy pacjent.

grupa dystalna (typ B) podobna jest do typu 11I według DeBakey. gdy wymaga tego choroba podstawowa.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY Opis Rozwarstwienie ściany aorty to najczęściej występujące schorzenie aorty (trzykrotnie częstsze niż pęknięcie tętniaka aorty brzusznej). jak i część zstępującą aorty. palenie papierosów w wywiadzie. wad wrodzonych serca. . zespołu Ehlersa-Uanlosa. Tętniaki odcinka piersiowego w większości dotyczą aorty zstępującej. 73 1. Wyjątkiem od tej zasady oraz od zasady mówiącej o konieczności elektrostymulacji są pacjenci z wrodzonym całkowitym blokiem serca. Rozwarstwienie ściany aorty klasyfikuje się ze względu na lokalizację. Blok I stopnia i blok typu Mobitz I wymagają hospitalizacji tylko wówczas. zanim zostaną przekazani na oddział intensywnej terapii. Rozwarstwienie ściany aorty występuje w przebiegu długotrwałego nadciśnienia tętniczego. Tętniak aorty brzusznej występuje u 2% populacji w wieku > 50 lat i pierwotnie spowodowany jest procesem miażdżycowym. ciąży (więcej niż połowa przypadków dotyczących kobiet poniżej 40 roku życia występuje w ciąży. Do innych czynników predysponujących należy wiek > 60 lat. 1-2% wszystkich tętniaków aorty brzusznej jest zlokalizowanych w odcinku poniżej nerek. Tętniak aorty rozwija się we wszystkich częściach aorty. Wszystkich pacjentów z całkowitym blokiem serca należy hospitalizować i monitorować. DeBakey wyróżnia trzy typy: typ I obejmuje zarówno część wstępującą. zespołu Marfana. nadciśnienie tętnicze. Pacjenci z nowo powstałym blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II muszą być przyjęci i monitorowani. Klasyfikacja według Stanforda zestawia typ I i typ 11 rozszczepienia w jedną-proksymalną grupę (typ A). typ 111 dotyczy aorty zstępującej i zwykle rozpoczyna się dystalnie do lewej tętnicy podobojczykowej. ale najczęściej dotyczy odcinka brzusznego. Rozwarstwienie ściany aorty powoduje odszczepienie błony wewnętrznej naczynia od środkowej i przydanki. zwykle w trakcie trzeciego trymestru). Przeprogramować rozrusznik może tylko doświadczony personel. 2/3 przypadków to typ A rozszczepienia aorty.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A utrzymującą się tachykardią komorową powinni zostać ustabilizowani na oddziale ratunkowym. zespołu Turnera. którzy pozostają bezobjawowi i wykazują wystarczającą częstość skurczów komór (> 50 uderzeń/min). urazów (patrz podrozdział 4.4) oraz w wyniku powikłań jatrogennych (kardiochirurgia lub cewnikowanie). koarktacji aorty. choroba tętnic wieńcowych i płeć męska. podczas gdy prawdziwy tętniak wywołuje rozstrzeń wszystkich trzech warstw ściany tętnicy. typ II ogranicza się do aorty wstępującej i nie zajmuje łuku. Pacjenci z podejrzeniem komplikacji związanych ze stymulatorem powinni być przyjęci i monitorowani.

74 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykazują tendencje do powolniejszego rozwoju niż tętniaki aorty brzusznej oraz rzadziej pękają. .

Przygotować dostęp do żył . niskie ciśnienie tętnicze.5 mg/kg dożylnie Co 5-10 min Lidokaina 0. zastoinową niewydolność serca.Zapewnić drożność dróg oddeważnych dla życia chowych .5mg/kg dożylnie Prokainami 2030mg/min. .β-blokery.Digoksynę.0-1.Diltiazem .5-1. Jeżeli występujący szeroki zespół tachykardii jest obecny w postaci napadowej tachykardii nadkomorowej i ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe lub podwyższone. można włączyć werapamil. trzepotanie przedsionkówb Napadowa tachykardia nadkomorowa Szeroki zespół tachykardii nie ustalonego typu Tachykardia komorowa Rozważyć podanie leków: .Zastosować ABC resuscytacji .75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Adenozyna – 12mg szybko dożylnie (1-3 s) (można powtórzyć raz na 1-2 min) Adenozyna – 6mg szybko dożylnie (1-3 s) 1-2 min Wąski Szerokość zespołu? Szerokic Adenozyna 12mg szybko dożylnie (1-3s) (można powtarzać raz na 1-2min) Ciśnienie tętnicze krwi? Werapamil 2. 1.Diltiazem Zsynchronizowana kardiowersja Bretylium – 5-10mg/kg przez 8-10min.Werapamil .5-1. ostry zawał mięśnia sercowego. gdy częstość akcji serca < 150 uderzeń/min Migotanie przedsionków. .Prokainami .Natychmiastowa kardiowersja rzadko jest konieczna.1 Algorytm postępowania w przypadku tachykardii. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Rozważyćd: .5-5 mg dożylnie 15-30 min Werapamil 5-10mg dożylnie Lidokaina 1.Podać tlen .Wykonać badanie EKG .Zebrać wywiad .Wprowadzić monitorowanie.75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Lidokaina 1. maksymalna dawka całkowita 30mg/kg przez 24 godziny. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Prokainami 2030mg/min. U pacjentów chorobą niedokrwienną serca unikać prób zanurzania w lodowatej wodzie.0-1.Ocenić funkcjonowanie układów .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 75 .Chinidyna .Antykoagulanty Manewry pobudzające nerw błędnyb Lidokaina 1.8.Dioksyna .Przeprowadzić badania fizykalne .0-1. . zmniejszony stopień świadomości. Ryc. skrócony oddech.Przygotować się do natychmiastowej kardiowersji . -Zlecić badanie RTG klatki pulsoksymetrię i automatyczny piersiowej wykonane aparatem pomiar ciśnienia tętniczego przenośnym Czy pacjent jest niestabilny. Niestabilny stan jest spowodowany występującą tachykardią. zastój płucny.β-blokery . Objawy mogą obejmować: ból klatki piersiowej. a objawy są powarzne?a Nie lub na pograniczu Tak Jeżeli częstość skurczów komór > 150 uderzeń/min: .Można spróbować podać leki antyarytmiczne .5 mg/kg dożylnie Adenozyna 6 mg szybko dożylnie (1-3 s) Lidokaina 0. Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów ze szmerem nad tętnicą szyjną. wstrząs. Przy stosowaniu β-blokerów po werapamilu należy zachować szczególną ostrożność.

zewnętrznego pęknięcia lub hipowolemii). Tętniak aorty piersiowej lub brzusznej również wywołuje ból w obrębie klatki piersiowej lub brzucha. Wartość ciśnienia tętniczego krwi może być podwyższona. a także wstrząsu (będącego rezultatem pęknięcia tętniaka). Ubytki neurologiczne (udary mózgowe. pleców. otrzewnej lub uda wynika z ucisku wywieranego przez narastający krwiak na otaczające nerwy. lub pęknięcie do oskrzeli) oraz krwawienie z przewodu pokarmowego (na skutek pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego lub wytworzenia się przetoki aortalno-jelitowej. przeszywającego bólu (opisywanego jako rozdzierający lub ścinający). Stan pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej może przypominać wstrząs. chrypki (z powodu ucisku na nerw krtaniowy wsteczny . Na skutek dysfunkcji aorty lub pęknięcia rozwarstwionego odcinka do przestrzeni opłucnowej może wystąpić duszność. zespołu żyły głównej górnej (w wyniku ucisku żyły głównej górnej). Umiejscowienie bólu najczęściej odzwierciedla lokalizację rozwarstwienia a przemieszczanie się bólu koresponduje z postępem rozwarstwienia. Ocena czynności życiowych. szczególnie. gdy zostaje przerwany przepływ krwi do danych części systemu nerwowego. czy nie ma objawów zespołu Marfana (arachnodaktylia.ucisk ten wywołuje porażenie strun głosowych). blady i spocony. nawet. Tętniaka aorty brzusznej należy podejrzewać u każdego pacjenta w wieku > 50 lat z nagłym ciężkim bólem brzucha. jeśli zabieg dotyczył aorty). czy pacjent cierpi na ostre dolegliwości. Sprawdzić. Promieniowanie bólu do krocza. wysoka sylwetka. . prawidłowa lub obniżona (obniżone ciśnienie tętnicze krwi sugeruje możliwość tamponady serca. Tętniak aorty piersiowej może się także przyczynić do wystąpienia dysfagii (na skutek ucisku wywieranego na przełyk). Do rzadziej występujących objawów należą: krwioplucie (nadżerki tętniaka do miąższu płucnego. ból ten może być spowodowany ekspansją ściany tętniaka lub uciskiem wywieranym na sąsiednie narządy. niedokrwienie nerwów obwodowych) występują wówczas. Dokonać pomiaru ciśnienia na obydwu kończynach górnych i przy podejrzeniu rozwarstwienia porównać wartości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych oraz dolnych (różnicę wartości ciśnienia skurczowego większą niż 15 mmHg uważa się za istotną). Utrata krwi może też spowodować omdlenie. gdy mają oni prawidłowe lub podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi. gotyckie podniebienie. Badanie fizykalne Stan ogólny. często szczególnie nasilonego na początku. Główną dolegliwością 5% pacjentów z rozwarstwieniem ściany aorty jest omdlenie. niedokrwienie rdzenia kręgowego. kaszlu lub duszności (na skutek ucisku tchawicy lub tętnicy płucnej). która pojawia się częściej u pacjentów uprzednio operowanych w obrębie jamy brzusznej. Zwrócić uwagę. kifoskolioza). boku lub miednicy. czy jest niespokojny.76 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad W przypadku rozwarstwienia ściany aorty pacjenci zwykle doświadczają nagłego.

czy nie występuje tętnienie w okolicy prawego stawu obojczykowo-mostkowego. Deficyt tętna jest często przemijający. Sprawdzić perystaltykę jelit oraz przeprowadzić badanie palpacyjne. zamówić krew z banku krwi). Rutynowe badania krwi nie są pomocne w ustalaniu diagnozy. zapadnięcie gałki ocznej) oraz porażenia strun głosowych. Osłuchać pod kątem rzężeń. gdy wynosi < 3 cm. Tętniaki ponadnerkowe są najczęściej niemacalne. Osłuchać. czy nie ma objawów zespołu Hornera (występujące po tej samej stronie opadanie powieki. nos i gardło. Badania krwi. azotu mocznikowego i kreatyniny (uszkodzenie tętnic nerkowych) oraz czasów PT/PTT (może występować zespół DIC). Pacjent wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. oczy. Sprawdzić. a każde działanie opóźniające operację może mieć skutki tragiczne. Jama brzuszna. Badanie kardiologiczne. podczas gdy rozszerzenie tętniakowate wykazuje tętnienie w płaszczyźnie zarówno przednio-tylnej. brak wydzielania łez. szukając obecności guzów w okolicy okołopępkowej pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. nie zachodzi potrzeba przeprowadzania żadnych dalszych badań diagnostycznych. Zbadać. obrzęku szyi i rozszerzenia żył szyjnych. ale wyznaczają punkty odniesienia. Osłuchać poszukując szmeru skurczowego brzusznego (tętniak aorty brzusznej). dmuchający szmer rozkurczowy) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada). szczególnie na lewo od linii środkowej (może to być trudne w przypadku pacjentów z otyłością i silnie umięśnionych). chłodne. jak i poprzecznej. Przeprowadzić badanie grupy krwi i próbę krzyżową ze względu na planowany zabieg chirurgiczny (jeżeli interwencja jest pilna. 77 Badania diagnostyczne Jeżeli diagnoza pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w sposób oczywisty wynika z wywiadu i badania fizykalnego. Kończyny. bolesne). jak również podwojenie tętna (obecność dodatkowego tętna bez objawów skurczów komorowych). zwężenie źrenicy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Sprawdzić. czy nie ma szmeru niedomykalności zastawki aorty (wysokotonowy. czy nie ma przemieszczenia tchawicy. uszy. Sprawdzić. Średnica aorty brzusznej jest uważana za prawidłową. Zbadać obecności i wypełnienie tętna (szczególną uwagę zwrócić na różnicę ciśnień). Pozytywne wyniki badań neurologicznych w przypadku bólu w klatce piersiowej sugerują rozwarstwienie aorty. Badanie neurologiczne. rozszerzenie żył w górnej części klatki piersiowej oraz widoczne i macalne tętnienie przedniej ściany klatki piersiowej. Prawidłowo aorta jest macalna w płaszczyźnie przedniotylnej. czy nie ma objawów niedokrwienia nóg (blade. Szyja. Klatka piersiowa. Rozważyć badanie w kierunku kiły u starszych pacjentów z . Zmiana wartości może dotyczyć hematokrytu.

że może ona nie wykryć wycieku krwi. Najczęściej występującą zmianą jest poszerzenie śródpiersia. Główną wadę tej metody stanowi fakt. jak i specyficzne w wykrywaniu tętniaka aorty brzusznej. ale mało prawdopodobne (TK nie wskazuje miejsca rozpoczęcia rozwarstwienia) lub w przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej. Rokuje nadzieję jako metoda skriningowa. zwiększa prawdopodobieństwo obecności rozwarstwienia ściany aorty. Angiografia uwidacznia też początek rozwarstwienia. RTG jamy brzusznej. zwężenie łuku aorty. Przetwornik wprowadza się przez przełyk i umieszcza bezpośrednio z tyłu serca i struktur sąsiadujących. gdy rozwarstwienie aorty jest możliwe. Pęknięcie tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej może spowodować zanik cienia mięśnia lędźwiowo-udowego. Wady badania polegają na tym. Przy rozwarstwieniu aorty wykazuje nieprawidłowości w 90% przypadków. Wciąż jest złotym standardem w diagnostyce rozwarstwienia ściany aorty. wzrost odległości zwapnień wewnątrzaortalnych od cienia zewnętrznego (> 1 cm) oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej. niespecyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T). przemieszczenie tchawicy lub rurki nosowo-żołądkowej na prawo. . że wyniki zależą od subiektywnej oceny badającego. Echokardiografia przezprzełykowa. a pacjent wymaga znieczulenia.78 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tętniakiem aorty piersiowej. Wyniki są niespecyficzne i mogą ujawniać długotrwałe nadciśnienie tętnicze krwi (przerost lewej komory serca. Jest wskazane. Może zostać wykonane przy łóżku chorego i jest zarówno czułe. Ujemne strony to czas wymagany do badania i niemożliwość jednoczesnego korzystania z urządzeń podtrzymujących życie. Cechuje się wysoką czułością i specyficznością w odniesieniu do rozwarstwienia ściany aorty. Badanie ultrasonograficzne. Tętniaki aorty brzusznej są widoczne na ponad 50% zdjęć radiologicznych w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej (szukać zwapnień aorty). u których wszelkie objawy wskazują na zawał mięśnia sercowego. Brak zmian w badaniu EKG u pacjentów. Do innych objawów radiologicznych pojawiających się w przypadku tętniaka aorty brzusznej nalezą: zmiana kształtu łuku aorty w stosunku do obrazu na poprzednich zdjęciach radiologicznych. Badanie EKG. Rezonans magnetyczny. Badanie tomograficzne. Często obserwuje się tachykardię zatokową. Angiografia. a posiew krwi u pacjentów gorączkujących z podejrzeniem tętniaka (tętniak grzybiczy). RTG klatki piersiowej. jej dokładność szacuje się na około 90%. jego zasięg oraz stan odgałęzień odchodzących bezpośrednio od aorty.

zaczynając od 1 mg/min).15 mg/kg m. Tradycyjnie podaje się propranolol w dawce początkowej 0. w którym znajduje się oddział kardiochirurgiczny. kardioselektywny (3-bloker o szybkim i krótkotrwałym działaniu. Jeżeli β-blokery są przeciwwskazane lub występuje nietolerancja nitroprusydku. W momencie uzyskania dostatecznej (3-blokady obniża się ciśnienie skurczowe do 90-110 mmHg. Esmolol.c. Następnie obniża się ciśnienie tętnicze krwi. przy którym konieczna jest reparacja aorty brzusznej. Należy się starać o utrzymanie częstości akcji serca między 60 a 80/min. Jeżeli nie ma przeciwwskazań (bradykardia. co 10 min (do dawki maksymalnej 300 mg) aż do uzyskania kontroli nad stanem pacjenta. jest również skuteczny. powstający w tej . a jeśli doszło do pęknięcia tętniaka. równa się ona 25-50%. redukując jednocześnie ciśnienie tętna. astma. zastoinowa niewydolność serca).c. Jeśli nie można takiej konsultacji zapewnić na miejscu. następnie stosuje się 4-minutową infuzję 50 ug/kg m. W przypadku pacjentów niestabilnych lub z objawami rozwarstwienia typu A konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna uzupełniająca postępowanie diagnostyczne. lecz farmakologiczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Rozwarstwienie ściany aorty 79 Leczenie rozwarstwienia ściany aorty u pacjentów hemodynamicznie stabilnych należy rozpocząć przed uzyskaniem potwierdzenia radiologicznego./min.5 mg dożylnie.c./min. Prawie 75% pękniętych tętniaków aorty brzusznej to tętniaki pęknięte pozaotrzewnowo. senność.c. należy zastosować trimetafan (500 mg w 500 ml 5% dekstrozy. zapewnieniu suplementacji tlenem i monitorowania zlecić należy analgetyk narkotyczny. Trimetafan jest blokerem zwojowym. a jego główne efekty uboczne to niedociśnienie ortostatyczne. następnie 1 mg dożylnie co 5 min (do dawki całkowitej 0. Śmiertelność w przypadku planowej resekcji tętniaka aorty brzusznej wynosi 2-5%. Dawka początkowa to 20 mg w dożylnym bolusie. Po zastosowaniu ABC resuscytacji. Tętniak aorty brzusznej Wyniki terapii tętniaka aorty brzusznej zależą od czasu rozpoznania (które jest możliwe nawet przed wystąpieniem objawów).). należy powtórzyć dawkę nasycającą. należy przewieźć pacjenta do szpitala. Choć jako metodę leczenia z wyboru dla rozwarstwienia typu A uznaje się interwencję chirurgiczną. następnie podaje się 20-80 mg dożylnie. kombinowany selektywny a-antagonista i nieselektywny β-bloker. Nitroprusydek wyróżnia się szybkim działaniem (1-2 min) i jest łatwo miareczkowalny (informacje o dawkowaniu patrz podrozdział 1. a następnie podać 4-minutową infuzję 100 ug/kg m. stosuje się β-bloker. Jeżeli nie obserwuje się żądanego efektu w cifu 5 min.7). wynosi 5 cm. Trzecim stosowanym lekiem jest laβlol. retencja moczu i niedrożność porażenna jelit. leczenie typu B jest zwykle nie chirurgiczne. Dawka nasycająca to 500 ug/kg m. niedociśnienie tętnicze. Krytyczny wymiar tętniaka./min w dożylnym bolusie przez 1 minutę.

. (jeśli to możliwe). Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwienia ściany aorty wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. leukocytów i erytrocytów w świetle żył. powodującego zmniejszenie przepływu żylnego i/lub stan zapalny ściany naczynia. Pacjentów bezobjawowych. u których wykryto tętniak większy niż 4 cm. Dystalny typ rozwarstwienia (typ B) wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii w celu stabilizacji farmakologicznej. Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia zwężenia i zaawansowania procesu zapalnego naczyń żylnych. Zakrzepica żylna dotyczy najczęściej żył kończyn dolnych lub miednicy. Wywiad rodzinny lub osobisty obciążony zakrzepicą żył głębokich lub zatorem płucnym przed 40 rokiem życia . (2) zmniejszenie przepływu krwi lub jego zatrzymanie.4).10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH Opis Zakrzepica żył głębokich występuje na skutek odkładania się włóknika. Często pierwszym objawem zakrzepicy żył głębokich jest zator płucny (patrz podrozdział 2. Należy pytać o wcześniejsze epizody zakrzepicy żył głębokich. Pacjenci niestabilni z rozwarstwieniem typu A (proksymalnym) powinni zostać przygotowani do natychmiastowej operacji chirurgicznej.80 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacji efekt tamponady powoduje zahamowanie krwawienia. 1. należy poddawać planowanym operacjom. Pacjenci z podejrzeniem pęknięcia tętniaka aorty brzusznej powinni być przekazani bezpośrednio na salę operacyjną. lecz może także występować w kończynach górnych. Pacjenci niestabilni wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną (korzyść z agresywnej resuscytacji płynami jest kontrowersyjna). Czynniki prowadzące do zakrzepicy to składniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wyściółki ściany naczynia. (3) stan nadmiernego wykrzepiania. płytek krwi. Wywiad Wywiad dotyczący choroby obecnej Ból (występujący w 50% przypadków) oraz obrzęk (obserwowany u 75% pacjentów) to zwykle dwie początkowe dolegliwości.szczególnie sugeruje deficyt białka C. nawet z pominięciem stabilizacji na oddziale ratunkowym.

kolagenozy (toczeń zwiększający krzepliwość). baseball. niedawne operacje (żołądkowo-jelitowe. łącznie z temperaturą. Obmacując sprawdzić tkliwość koń- . leczenie estrogenami lub doustną antykoncepcję. przedłużone unieruchomienie (na skutek urazu albo chorób. przy pływaniu) mogą spowodować spontaniczną zakrzepicę żyły podobojczykowej. przy grze w tenisa.specyficzne. zatoru płucnego). Kończyny. otyłość. czy nie ma hepatosplenomegalii. choroby serca (zawał mięśnia sercowego. zespół nerczycowy. Należy też pamiętać. np. Jama brzuszna. Dokonać pomiaru tętna i sprawdzić. niedawny uraz miednicy lub kończyn dolnych. Skóra. Badanie ogólne. chłoniaki. podwyższoną temperaturę (wtórnie do zapalenia). czy występuje prawidłowe wypełnienie naczyń kapilarnych w obrębie wszystkich kończyn i palców oraz zbadać. o niedawne cewnikowanie (cewnikowanie żył centralnych może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych). że powtarzane ruchy kończyn górnych (nadmierne odwodzenie lub przedłużona rotacja przedramienia. Sprawdzić. o zatrucia dożylnymi środkami farmakologicznymi. palpitacje lub omdlenie. ani . zapalenia płuc. obszary o zmienionym ubarwieniu lub owrzodzone. czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidłowy skład krwi). istnienie ciąży lub okresu poporodowego (stan zwiększonej krzepliwości występuje najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i może trwać przez 3 miesiące po porodzie). dotyczące układu moczowo-płciowego lub ortopedyczne) oraz wiek (wiek około 40 lat stanowi czynnik ryzyka). Zakrzepica nie zawsze jest całkowita. białka S lub C).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynniki ryzyka 81 Należy pytać o przebyte incydenty zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego. ale także w przypadku długiej podróży samochodem lub samolotem). Wywiad układowy Należy zapytać o ewentualne objawy zatoru płucnego. rak prostaty). jak ból w klatce piersiowej. Badanie fizykalne Objawy fizykalne zakrzepicy żył głębokich nie . udar mózgowy. krwioplucie. Osłuchać pod kątem rzężeń średniobańkowych i grubobańkowych (objawy zastoinowej niewydolności serca.są ani czule. powrózki (zapalenie żył). zwracając uwagę na ewentualny rumień. policytemia. kachektyczny). Sprawdzić wszystkie czynności życiowe. kaszel. choroby nowotworowe (nowotwory trzustki. zastoinowa niewydolność serca). skrócony oddech. Ocena czynności życiowych. Zbadać. niedobór antytrombiny III. Klatka piersiowa. choroby układu krwiotwórczego (niedokrwistość sierpowata. przez co daje różnorodne obrazy kliniczne. Czy stan pacjenta jest ciężki? Zwrócić uwagę na konstytucję ciała pacjenta (otyły.

w przypadku niepewności należy dokonać pomiaru najszerszego obwodu ud oraz łydek. dołu podkolanowego i okolic pachwinowych). Zazwyczaj wyniki są prawidłowe. należy przeprowadzić dalsze badania. z wyjątkiem pacjentów z zatorem płucnym lub chorobą serca. Objawy zakrzepicy żył głębokich ze strony kończyn są zwykle ograniczone do jednej kończyny. Wyniki prawidłowe z wyjątkiem pacjentów z towarzyszącą chorobą serca lub zatorem płucnym. Jednak w 20-30% przypadków proces szerzy się do żył podkolanowych. toteż . Jednostronny obrzęk bez tworzenia się dołków pod wpływem ucisku może być jedyną oznaką zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej. gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na zakrzepicę żył głębokich lub. elektrolity surowicy. Użyteczna do wykrywania zakrzepicy żył powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Objaw Homansa (tkliwość mięśni łydki przy zgięciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta (tkliwość przy ucisku na łydkę) charakteryzują się najwyżej 50% czułością i specyficznością. Leczenie Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrębie żył łydki zwykle nie wymaga leczenia.82 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czyn dolnych (szczególnie łydek. Obrzęk nie zawsze daje się stwierdzić. Badanie EKG. gdy nie pozwalają na wykluczenie tej diagnozy. Zakrzepicę żył głębokich podejrzewa się. Dodatnią diagnozę oznacza uwidoczniony ubytek cienia. natomiast nieprawidłowe PCO2 czy PO2 powinny zwiększać podejrzenie występowania zatoru płuc. Wywiad i badanie fizykalne są niezawodne najwyżej w 50%. Wenografia. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub pooperacyjnym obrzękiem nóg daje czasem wyniki fałszywie dodatnie. RTG klatki piersiowej. Badania diagnostyczne W sytuacji. czasy krzepnięcia PT/PTT. Pletyzmografia impedancyjna. Gazometria. Badanie USG typu duplex. Prawidłowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru płuc. Znakomita metoda skriningowa pomocna przy wykrywaniu zakrzepicy żylnej. Uważana jest za złoty standard. Ma jednak niską czułość w wypadku zakrzepicy żył głębokich łydki oraz częściowo zarostowej zakrzepicy żył głębokich. Morfologia. Tromboeytoza i policytemia predysponują do zakrzepicy żył głębokich. Przeprowadzić badania w celu ustalenia punktów odniesienia. Jest to jednak metoda inwazyjna .samo dożylne wprowadzenie kontrastu może jatrogennie wywołać proces zapalny żyły i doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich. gdy ściany naczyń żylnych nie są podatne na ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep. jest ona nieinwazyjna i może być okresowo powtarzana w celu oceny zmian w układzie żylnym. płytki krwi.

niedawno przebyte operacje oka lub ośrodkowego układu nerwowego. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej. Podawanie trombolityków jest kontrowersyjne. gdy występuje uzasadnione podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (i brak jest bezwzględnych przeciwwskazań). Wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania oraz antykoagulantami. Występuje. Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują: występowanie czynnego krwawienia. Charakteryzuje się zakrzepicą żył biodrowo-udowych. Celem leczenia jest wydłużenie czasu PTT od 300 s (norma) do 60-80 s (l. obecność guzów centralnego układu nerwowego lub hemoroidów. Po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia należy sprawdzić czas PTT. a wyniki badań są ujemne lub niejednoznaczne. następnie podaje się wlew kroplowy 1000 j. dożylnie. ale ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powinni być powtórnie poddani badaniom w ciągu 2-5 dni.5-2-krotnie). udowe i/lub naczynia miednicy) wymagają przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia leczenia heparyną. wymagają przezskórnego umieszczenia filtru w świetle żyły głównej dolnej. Obecnie do leczenia zakrzepicy żył głębokich zaczęto stosować heparynę o małej masie cząsteczkowej oraz heparynoidy (środki te mają przedłużony okres półtrwania i podaje się je raz dziennie podskórnie). może być również potrzebna interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany. zwykle występuje u kobiet bezpośrednio po porodzie. Białe bolesne zapalenie żył. jeżeli heparyna wydostaje się poza naczynia. 83 Uwagi Zator płucny. Zarówno phlegmasia alba dolens. u których rozwija się zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia antykoagulacyjnego. Phlegmasia alba dolens. jak i phlegmasia cerulea dolens są stanami naglącymi. podwiązanie żyły głównej). Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich (obejmującą naezynia podkolanowe./godz. znane również jako niebieska noga. Głównym powikłaniem leczenia na oddziale jest krwawienie i martwica skóry.4. Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci. trombocytopenię. Leczenie należy rozpocząć również wówczas. znane również jako biała lub mleczna noga. Phlegmasia cerulea dolens. . Zakrzepica żył głębokich proksymalnych kończyny dolnej (powyżej łydki) oraz kończyny górnej powinna być leczona heparyna. gdy zakrzepica żył i naczyń obocznych kończyny dolnej prowadzi do zamknięcia światła naczynia. Wstępna dawka nasycająca to zwykle 5000 j. Patrz podrozdział 2.

Pacjenci. Pacjentom tym należy nakazać niezwłoczny powrót na oddział. uniesienia zajętej kończyny i stosowania ciepłych. Pacjenci.84 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci z masywną okluzją żylną (phlegmasia alba lub cerulea dolens) muszą być przyjęci na oddział intensywnej terapii. mogą wymagać przyjęcia na oddział w celu sprawdzenia. Należy wtedy zlecić niesteroidowy lek przeciwzapalny (jeżeli nie ma przeciwwskazań). Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich obejmującą tylko żyły łydki. aspirynę. z którymi trudno jest nawiązać właściwy kontakt. za pomocą powtórnie wykonanych badań. mogą zostać zwolnieni do domu z zaleceniem ścisłej kontroli. mogą być pozostawieni w domu z zaleceniem leżenia w łóżku. . jeżeli ból lub zaczerwienienie się pogłębia oraz jeżeli rozwinie się u nich gorączka lub wystąpi duszność. u których wstępne wyniki badań są ujemne. wilgotnych okładów na chore miejsce. np. Podczas tej wizyty wykonuje się powtórne badania mające na celu wykluczenie proksymalnego szerzenia się skrzepu. czy stosują się do zaleconych wskazówek. oraz ustalić termin następnej wizyty za 24-48 godz. jeśli są godni zaufania i mają odpowiednią sytuację rodzinną.

o. pęknięcie krtani). tchawicy lub przełyku. Wywiad Typowo o. ziarniniak Wegenera). rozrost guzów przerzutowych. Należą do nich: zakażenie (zapalenie nagłośni. są rozmaite. może spowodować duże ciało obce w proksymalnej części przełyku. AIDS. uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem języka do tyłu. duszność. dymem. zespół Stevensa-Johnsona). a także uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne (krwiak szyi po wkłuciu centralnym). zaburzenia połykania płynów i/lub pokarmów stałych) i przebyte wcześniej choroby (przewlekłe zakażenia gardła. pokarm.o. skrajna otyłość. ciężka postać zapalenia gardła. czy obturacja jest częściowa czy całkowita (pacjent traci przytomność w ciągu 2-3 minut).d. uraz.g. Układ oddechowy 2.d. zespół Ehlersa-Danlosa. .g.g.g. jaki był początek objawów (nagły. kaszel. rak. minuty. godziny. Objawy zależą od tego. choroba układu oddechowego. zapalenie tchawicy. zakażenie górnych dróg oddechowych. zwykle pokarmem.o. leki).d.o.) stanowi duże zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia leczenia.d. stopniowy) i czas ich trwania (sekundy. ukąszenie przez owada).o. co poprzedzało wystąpienie objawów (jedzenie. Za górne drogi oddechowe uważa się przestrzeń rozciągającą się między środkową częścią gardła a główną ostrogą podziału i obejmującą dwa miejsca zwężeń: v podstawy języka i na wysokości strun głosowych i strun rzekomych. choroba tarczycy) oraz czy pacjent wykazuje skłonność do uczuleń (leki.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Opis 85 Obturacja górnych dróg oddechowych (o. jakie były objawy towarzyszące (gorączka. należy próbować ustalić. tracheostomia lub długotrwała intubacja). zwężenia pourazowe (wcześniejszy uraz. pierścienie naczyniowe i pasma płucne).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A II. chrypka lub zmiana głosu. należą: zakażenia (przerost migdałków podniebiennych). owady). rozrost nowotworowy lub włókni. Ponadto o.g. ropień pozagardłowy i okołomigdałkowy. zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia środkami żrącymi kwasami lub zasadami. zachłyśnięcie się ciałem obcym (pokarm.d. Jeżeli pozwala na to stan chorego. wole) i inne (zespół Pickwicka/bezdechu śródsennego. reakcje anafilaktyczne (obrzęk naczyniowy. angina Ludwiga). który nie został dostatecznie pogryziony i uwiązł w drogach oddechowych lub został zaaspirowany. masy zewnętrzne (powiększenie węzłów chłonnych. tygodnie).sty (miejscowy rozrost guza krtani. niedawno wykonana intubacja. Do podostrych i przewlekłych przyczyn o. Przyczyny ostrej o. jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia się.

d. leżąca na wznak lub na brzuchu). Głowa. uniwersalny objaw wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i kciukiem. węglowoczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. krztuszenie się. czy w środkowej części gardła nie znajduje się ciało obce (w tym zęby). Uwaga: Należy zachować ostrożność przy podejrzeniu zapalenia nagłośni. . Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o. a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku języka lub języczka. co dzieje się z wydzielinami pacjenta (ślinienie się). Pozwala na szybkie. czy nie ma szczękościsku. Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu. obrzęku. nieinwazyjne badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem. Jeżeli czas na to pozwala. czy nie ma stridoru . napadowy kaszel.o.d. Należy sprawdzić. czy nie ma' przekrwienia. Płuca. a w przypadku jego obecności stwierdzić. należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia wskazuje na całkowitą obturację). przekrwienie żylne głowy i szyi. jeżeli pacjent może mówić. zakażenia zębów. rozszerzanie się skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równomierność szmerów oddechowych. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi. że głos jest szorstki lub skrzypiący). Pulsoksymetria. czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza).g. guzów. Jeżeli pacjent jest przytomny. jednak wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu.głównego objawu obturacji górnych dróg oddechowych. wysięku. Badania diagnostyczne Uwaga: W przypadku ciężkiej o. świsty). a także dokładnie posłuchać. (pobudzenie. trzeba zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgłośniowe powoduje. Sprawdzić. sinica) oraz na pozycję pacjenta (siedząca.o. ale także na wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. nos i gardło. Szyja. zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast. uszy. a częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. zmierzyć temperaturę ciała. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskórnej lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę. że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu gorącego ziemniaka. nie należy opóźniać leczenia w celu wykonania badań pomocniczych. Trzeba też obserwować. głośny oddech. podparta na trzech kończynach. oczy. Sprawdzić położenie tchawicy. Ocena czynności życiowych.86 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. czy nie jest powiększona lub nieregularna.g. oceniając. uszkodzonych włosów nosowych.

oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za pomocą bezpośredniego laryngoskopu. przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagrożenie czynności oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii. należy wykonać pięć ręcznych manewrów pchnięcia i ponowić wentylację. a jeśli wyklucza się uraz .g. U kobiet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej.d.5) i zakażenia (patrz podrozdział 15. Kryteria hospitalizacji Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia na oddział. W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia. Jeżeli próba ta nie daje rezultatu.za pomocą przezskórnej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation . leczenie anafilaksji (patrz rozdział 8). Badania radiologiczne. U chorego nieprzytomnego należy najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez pchnięcie żuchwy. skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2. W razie niemożności zlokalizowania lub usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o.o.g. W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej. Jeżeli pacjent nie może otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność. Do dodatkowych środków należą tlenoterapia. Nawet w przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjenta obserwować przez 46 godz. bronchoskopii i/lub endoskopii. należy wykonać górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimlicha) ze względu na prawdopodobieństwo obturacji przez ciało obce. Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gazometria krwi tętniczej. .4). jest prrytomny.PTCV).d. Jeżeli jest to możliwe. Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego za pomocą szczypczyków McGilla. czy istnieje potrzeba wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego. 87 Leczenie Jeżeli chory z o. pobudzony i może mówić. stosuje się odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer lub sama końcówka ssaka).o. Trzeba rozważyć. należy skłonić go do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej).przez uniesienie brody lub szyi). kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego do pracowni radiologicznej. konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji dotchawiczej lub .jeżeli obturacji nie można pokonać . Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej. należy wykonać przy łóżku chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz klatki piersiowej.

5). wdychanie substancji toksycznych). chlor. związaną z licznymi stanami klinicznymi (np. Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. pobudzenie i duszność. ściany klatki piersiowej i/lub nerwowej regulacji oddychania. Ogólnie przyjmuje się jednak. Wywiad Do głównych objawów wskazujących na hipoksję należą dezorientacja. choroby płucne (przewlekła obturacyjna choroba płuc. może się rozwijać w następstwie różnych pierwotnych lub wtórnych zaburzeń dróg oddechowych. uraz (stłuczenie płuca. Nie ma ścisłych kryteriów. przyspieszenie oddechu. zapalenie trzustki). zator tłuszczowy). acute respiratory distress syndrome . metadon. Hipoksemia może rozwijać się z powodów pozapłucnych (przeciek wewnątrzsercowy z prawej na lewą stronę. u ogółu pacjentów. stan przedrzucawkowy.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA Opis Ostra niewydolność oddechowa (o. Czynnikami przyczynowymi mogą być zakażenia. Podczas zbierania wywiadu należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń oddechowych. stosowanie leków i narkotyków (heroina. które mogłyby definiować o.ARDS). że niewydolność oddechowa występuje.o. zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem) nie związanymi z niewydolnością układu oddechowego. jest zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ang. a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczynami (niedokrwistość. aspiracja treści żołądkowej i zakażenia układowe).88 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. Nie ma wprawdzie wyraźnych cech odróżniających ARDS od innych typów niewydolności oddechowej. narażenie na wdychanie substancji szkodliwych (dym. propoksyfen) i inne (choroba wysokościowa. miąższu płucnego. Najczęstszymi płucnymi przyczynami ostrej niewydolności oddechowej są: astma (patrz podrozdział 2. . amoniak. w którym układ oddechowy nie jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej z utrzymaną eliminacją dwutlenku węgla lub bez zdolności do usuwania dwutlenku węgla.2). O. uraz ściany klatki piersiowej. jednak charakterystyczna dla tego zespołu jest szybko narastająca duszność. zmniejszony rzut serca.n. świsty lub ból głowy wraz z narastającą sennością lub stuporem. tlenek azotu.n. niepokój. zastoinowa niewydolność krążenia). zawał mięśnia sercowego. choroby serca (nadciśnieniowa choroba serca. astma. odma opłucnowa. hipoksja nie reagująca na tlenoterapię i ostatecznie ostra niewydolność oddechowa. aspiryna.) to stan.3) i zapalenie płuc (patrz podrozdział 9. znaczny uraz.o.n. Objawami hiperkapni są nąjczęściej kaszel z wykrztuszaniem. niskie ciśnienie parcjalne wdychanego tlenu). przewlekła obturacyjna choroba płuc (patrz podrozdział 2. fosgen). gdy ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50 mmHg (hipoksja) i/lub ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2) > 45 mmHg (hiperkapnia).o.

(PaCO2 X 1. pokrzywki lub petocji. oczy. intubacja. skurcz naczyń obwodowych). nos i gardło. zmiana ustawienia respiratora).n. czy nie ma szmerów lub galopu. czy pacjent może porozumiewać się słownie. W warunkach prawidłowych gradient wynosi . Kończyny. świstów (wdechowych lub wydechowych). zwrócić uwagę na pozycję tchawicy i ewentualne poszerzenie żył szyjnych. Uwaga: U leżącego na wznak pacjenta w śpiączce język może się opierać o tylną ścianę gardła. We wczesnym okresie hipoksja wiąże się ze zwiększeniem napięcia współczulnego (nadciśnienie. Badania diagnostyczne Gazometria krwi tętniczej. nadciśnieniu tętniczemu i tachykardii. śladów ucisku. Ocena czynności życiowych. Osłuchać. Płuca. czy nie ma obrzęków. Ustalić. czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych. podczas gdy hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczyń. Pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2) ocenia się według wzoru 150 . czy nie ma stridoru. Ocenić. śpiączka). Pierwsze badanie należy wykonać w czasie samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to możliwe). Znaczne wodobrzusze lub otyłość mogą upośledzać czynność oddechową. Osłuchać. Opukiwaniem stwierdzić. Głowa. Skóra.o. czy nie ma objawów ubytkowych i/lub osłabienia siły mięśniowej. Ocenić i udokumentować stan sprawności umysłowej. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Ocenić typ oddychania i sprawdzić. niewydolności żylnej. tachykardia. gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny. Osłuchać.PaO2 . trzeszczeń. blokując oddech. a następne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO 2. asymetrii szmerów oddechowych lub ich braku. Sprawdzić. Brzuch. uszy.25). odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym i nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych mogą być niewielkie. Ślinienie się świadczy o obturacji górnych dróg oddechowych. apatia. Stan ogólny. Szukać obrzęku gruczołów podżuchwowych (angina Ludwiga) i powiększenia węzłów chłonnych. czy nie ma wypuku bębenkowego lub stłumienia oraz ocenić drżenie głosowe. krwawych wybroczyn. sinicy. tarcia opłucnowego. sprawdzić. czy na skórze nie ma wysypki. Szukać objawów oparzenia twarzy (przypalone włosy nosowe. Ocenić zachowanie (swobodne. jakie mięśnie oddechowe są wykorzystywane.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 89 W o. Udokumentować wszelkie oznaki urazu. tkliwości podudzi (objaw Homansa) lub asymetrii tętna. poceniu się. Serce. Badanie neurologiczne. palców pałeczkowatych. węglowoczarna plwocina). Szyja. Sinica występuje. rzężeń. pobudzenie.

W stanach ostrych czulszym niż PaO2 wskaźnikiem o. jaki typ respiratora należy zastosować: respirator objętościowozmienny (dostarcza ustaloną objętość życiową) czy ciśnieniowozmienny (zapewnia przepływ gazu zgodnie z ustalonym ciśnieniem. Uwaga: Stopień hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu zmian płucnych. choć u osób w wieku podeszłym może osiągać 30 mmHg (można przyjąć praktyczną zasadę. ale podstawową zasadą jest zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych. chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej). Ocenić. Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista intensywnej terapii musi wziąć pod uwagę zarówno stan kliniczny chorego. należy podejrzewać przeciek. czy przyczynę o.n. czy zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej są ostre czy przewlekłe.o. Znaczny wzrost ciśnienia . aby ocenić. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. obrzęku płuc. Respirator jest zwykle obsługiwany przez specjalistę. może być pH. Podwyższony gradient wskazuje na patologię wewnątrzpłucną. ciał obcych lub nieprawidłowości w układzie kostnym. Wyższe gradienty stwierdza się u osób palących. Sprawdzić stężenie hemoglobiny i hematokryt. EKG. Należy ocenić. Chorzy zaintubowani z utrzymującą się hipoksją lub postępującą hipowentylacją oraz towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą oddechową często wymagają mechanicznego wspomagania oddechu. Ciśnienie konieczne do dostarczenia ustalonej objętości życiowej nazywa się ciśnieniem szczytowym w drogach oddechowych. Wykluczyć niedokrwienie serca.n. Elektrolity. czy nie ma nacieków. Leczenie Wybór leczenia zależy od etiologii. jak i wyniki badań gazometrycznych krwi. liczbę krwinek białych i rozmaz. a objętość życiowa jest zmienną zależną). Pulsoksymetria. Jeżeli nie ma poprawy utlenowania krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu. zawał serca i arytmie jako przyczyny zaburzeń.o. Pierwsza decyzja dotyczy tego. Sprawdzić stężenie dwuwęglanów. metaboliczne czy oddechowe. że wentylacja jest wystarczająca do usuwania nadmiaru PCO2 przy utrzymaniu prawidłowego pH. czy wystarczająca może być terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewnątrztchawicza. Morfologia krwi.90 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 mmHg. że gradient powinien być równy jednej trzeciej wieku pacjenta). U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową często utrzymuje się niższe PaO2 i wyższe PaCO2 niż u chorych z ostrą niewydolnością oddechową. zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu i upewnienie się. Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi tętniczej tlenem (nie wykrywa zatrucia tlenkiem węgla ani obecności methemoglobiny). zatrucie opioidami można leczyć naloksonem). można szybko usunąć (np. odmy opłucnowej. ale lekarz na oddziale ratunkowym również musi znać zasady jego działania i umieć kontrolować jego funkcje.

czopy śluzowe. . która zapobiega obniżaniu się ciśnienia końcowowydechowego poniżej ustalonej wartości. podobnie jak w przypadku PEEP u chorych zaintubowanych. W ciągej wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilution .CMV) każdy oddech zależy od respiratora. Dodatkowymi parametrami określanymi przez lekarza są FiO2 i objętość oddechowa (8-12 ml/kg m. Za pomocą CPAP tlen jest podawany pod ciśnieniem.ACV) wdechowy wysiłek pacjenta wywołuje podanie ustalonej objętości oddechowej z respiratora.c. respirator włącza się w ustalonym rytmie. co pozwala na utrzymanie drożności drobnych dróg oddechowych. CPAP może też być stosowane przez maskę twarzową i respirator mechaniczny w celu zapewnienia stałego ciśnienia dodatniego w czasie wdechu i wydechu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A szczytowego sygnalizuje zmiany w miąższu płucnym lub w ścianie klatki piersiowej (nasilenie obrzęku płuc.technika. Wyróżnia się też dwa typy wentylacji ze względu na sposób regulacji oddychania. W wentylacji wspomaganej (assist control ventilation . który w każdej minucie dodaje określoną wcześniej liczbę oddechów o określonej objętości życiowej. najczęściej na oddział intensywnej terapii. istnieje zwiększone ryzyko zmniejszenia rzutu serca i urazu ciśnieniowego. intubacja głównego oskrzela. Jeżeli wartości PEEP przekraczają 15 mmHg. Pacjenci z obturacją górnych dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym nie muszą być hospitalizowani. PEEP jest leczeniem z wyboru u chorych na ARDS nie reagujących na terapię wysokim FiO2. Mało jest aspektów funkcjonowania respiratora bardziej kontrowersyjnych niż dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end expiratory pressure . jeżeli ciało to zostanie usunięte na oddziale ratunkowym. Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu. odma wentylowa. duże obszary niedodmy) lub zmiany wewnątrzoskrzelowe (skręcenie przewodu wewnątrztchawiczego.IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego własnym rytmem i objętością życiową uzupełnianą przez respirator.CPAP) zapewniane przez maskę nosową jest ostatnio stosowane w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. zakażeń układu oddechowego i urazów. aby utrzymać drożność pęcherzyków. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure .PEEP) . Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory ventilation .). 91 Kryteria hospitalizacji Większość chorych w stanie ostrej niewydolności oddechowej wymaga przyjęcia do szpitala. skurcz oskrzeli). przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia.

charakteryzujących się przewlekłą i nieodwracalną obturacją dróg oddechowych w czasie wydechu. hospitalizacje. którym towarzyszy ból w klatce piersiowej. Objawy towarzyszące (gorączka. sugeruje inne rozpoznanie. Początek i czas trwania obecnego zaostrzenia. Wywiad Typowymi objawami COPD są przewlekły kaszel z wykrztuszaniem i postępująca duszność wysiłkowa. Kolor plwociny (w tym krwioplucie). • • • • • • • • • . Wyniki wcześniej wykonanych badań mogą ułatwić określenie tendencji zmian ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla oraz objętości i pojemności płuc. Uwaga: Nagłe wystąpienie objawów. W tym celu zadaje się pacjentowi pytania dotyczące następujących zagadnień (w razie konieczności zezwalając na odpowiedź jedynie w formie kiwnięcia głową): Przebyte intubacje.92 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. zależność od kortykosteroidów. kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach) oraz rozedma.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC Opis Przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease COPD) stanowi grupę chorób. jak zatorowość płucna. Dwiema najczęstszymi przyczynami COPD są przewlekle zapalenie oskrzeli (które cechuje się nadprodukcją śluzu. praca i wywiad rodzinny. zmiany zachowania lub pobudzenie). która jest destrukcyjnym procesem obejmującym miąższ płucny. U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą również występować świsty (podobnie jak w astmie). Stosowane leki i współpraca z lekarzem. ponieważ mają taką samą etiologię (palenie papierosów). Porównanie z poprzednimi epizodami pod względem ciężkości. odma opłucnowa lub niedokrwienie mięśnia serca. Przebyte choroby układu krążenia i układu oddechowego. ból w klatce piersiowej. kliniczne rozróżnienie tych dwóch chorób jest często trudne. Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny. Palenie papierosów. W wywiadzie należy próbować wyjaśnić przyczynę zaostrzenia choroby. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma mogą występować razem.

Pulsoksymetria. czy nie ma szmerów. w stanie skrajnie ciężkim lub zrównoważony i zdolny do ustnego porozumiewania się). Szukać osłuchowych objawów nadciśnienia płucnego (szeroki. w tym na temperaturę ciała (najlepszy jest pomiar w odbytnicy). Ocenić wygląd pacjenta („różowy sapacz" najczęściej choruje na rozedmę. Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania. Wartość poniżej 93% odpowiada PaO2 poniżej 70 mmHg. rozdwojony II ton serca. występowanie paradoksalnego oddychania brzusznego i cech hiperinflacji. Opukać całe pola płucne. palców pałeczkowatych (niecharakterystycznych dla COPD) lub obrzęków. głośna składowa płucna 11 tonu. udział dodatkowych mięśni oddechowych. Szyja. Zbadać pod kątem rozszerzenia żył szyjnych. szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej). Palpacyjnie ocenić. nos i gardło. czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony (serce płucne). Osłuchać. Badanie hematokrytu i stężenia hemoglobiny w celu wykrycia niedokrwistości lub kompensacyjnej poliglobulii. uszy.na przewlekłe zapalenie oskrzeli) oraz stan świadomości (chory pobudzony. Oznaczenie stężenia elektrolitów (w szczególności dwuwęglanów) w surowicy krwi pomaga w rozpoznaniu zaburzeń . Głowa. zaciągania przestrzeni nadobojczykowych. Konieczne jest wykrycie i leczenie znacznej hipoksji. Osłuchać płuca pod kątem symetrii szmerów oddechowych. Jama brzuszna. zastoinowa niewydolność krążenia) i/lub rzężeń.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 93 Badanie fizykalne Stan ogólny. Płuca. Morfologia. czy nie ma sinicy. Zwrócić baczną uwagę na wszystkie czynności życiowe. Kończyny. Elektrolity w surowicy krwi. a „niebieski dmuchacz" . Ocenić kształt klatki piersiowej (klatka beczkowata). oczy. Serce. czy nie występuje oddychanie „przez zasznurowane usta". trzeszczeń (COPD. tarcia lub galopu. Zwrócić uwagę. Wzrost liczby krwinek białych może być następstwem stosowania leków (glikokortykosteroidy. Badania diagnostyczne Badanie gazometryczne. βagoniści). Zbadać drżenie głosowe i palpacyjnie ocenić. stresu lub infekcji. hiperkapni i kwasicy. oraz ocenić cechy i symetrię tętna. występowania wdechowych i wydechowych świstów. ustalenia pozycji tchawicy i obecności stridoru z górnych dróg oddechowych. Ocena czynności życiowych. Pocenie się wskazuje na poważne zagrożenie. Sprawdzić. Przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia za infekcją. czy nie ma odmy podskórnej.

z hiperkapnią lub bez). Należy zbadać u wszystkich chorych leczonych teofiliną oraz w przypadku podejrzenia zatrucia. Leczenie skurczu oskrzeli Uzasadniona jest próba stosowania bronchodylatatorów.Atrovent (niewiele objawów ubocznych).2). z którymi prawdopodobnie ma działanie synergistyczne. Poszukiwanie objawów niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca. Dla rozedmy są również charakterystyczne pęcherze rozedmowe. Polecanym wziewnym lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium . .. w przewlekłym zapaleniu oskrzeli -. dostępny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2.94 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A równowagi kwasowo-zasadowej. podłączyć kardiomonitor i zapewnić dostęp do żyły. Bromek ipratropium można podawać razem z (3-agonistami. Do radiologicznych objawów COPD należą spłaszczenie kopuł przepony i zwiększenie powietrzności przestrzeni pozamostkowej. Stężenie teofiliny. EKG. ale podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji. Celem jest zwiększenie PO2 do około 60 mmHg (wysycenie tlenem około 90%). że w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki antycholinergiczne są bardziej skuteczne niż w astmie. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. a także przerostu lub przeciążenia prawej komory serca (cor pulmonale). z zastrzeżeniem. U chorych z przewlekłą retencją dwutlenku węgla podaż tlenu może nasilić hiperkapnię i kwasicę z powodu osłabienia bodźca hipoksemicznego.) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. chociaż zarówno w przewlekłym zapaleniu oskrzeli. jak i w rozedmie płuc występuje utrwalona obturacja dróg oddechowych (w przeciwieństwie do astmy).prawidłowa lub poszerzona. najsilniejsze działanie po 1-2 godz. W rozedmie typowa sylwetka serca jest wydłużona i wąska. Należy wykluczyć obecność nacieków.5). utrzymujące się przez 6-12 godz. Barwienie plwociny metodą Grama. W leczeniu COPD stosuje się takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdział 2. Leczenie Podawanie tlenu U chorych na COPD będących w złym stanie ogólnym należy stosować tlenoterapię (w COPD często występuje hipoksja .5 ml soli fizjologicznej. Można użyć cewnika nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w stałym stężeniu od 24 do 50%). W następstwie stosowania leków (3adrenergicznych może wystąpić hipokaliemia. Może ułatwić rozpoznanie zakażenia (patrz podrozdział 9. odmy opłucnowej i niesymetrycznych obszarów nadmiernego upowietrznienia pól płucnych.

Objawy uboczne aminofiliny (nudności. tachykardia. Intubacja Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typowych kryteriów (patrz podrozdział 2.c. Antybiotyki W przeciwieństwie do chorych na astmę. Aminofilina wykazuje interakcje z wieloma innymi lekami (erytromycyna.9 mg/kg m. że u chorych na COPD przewlekle występuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia. jednak nie jest łatwa identyfikacja chorych z tej grupy. ranitydyna. wymioty. u których doszło do wyraźnego pogorszenia wyników badań gazomebycznych. cymetydyna.5-0. Wprawdzie u niektórych pacjentów następuje poprawa zarówno po krótkotrwałej. Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagają oni stosowania wyższych dawek podtrzymujących. przewlekłej niewydolności krążenia i ciężkiej postaci COPD. a także chorzy.2) i wzięcia pod uwagę parametrów klinicznych (niewystarczający wysiłek oddechowy chorego. Metyloksantyny Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie zaostrzenia COPD. dożylnie lub doustnie w płynie (w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała). wolniejszy metabolizm obserwuje się natomiast w przypadku zaburzeń czynności wątroby. cyprofloksacyna). ale mogą się także pojawić przy stężeniu terapeutycznym. Dawka podtrzymująca to 0. zaburzenia psychiczne./godz. którzy po . u których w przebiegu COPD występuje zapalenie płuc. u których nie następuje poprawa kliniczna po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub. jak i po długotrwałej kortykosteroidoterapii. Poprawę można uzyskać stosując antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwości i objawów. Jeżeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjęcia nasilenie objawów choroby jest znaczne. fenytoina. należy szybko rozpocząć podawanie kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg dożylnie).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Glikokortykosteroidy 95 Stosowanie glikokortykosteroidów w COPD jest kontrowersyjne. niepokój. Należy pamiętać. chorzy. hipokaliemia) występują częściej przy toksycznym stężeniu leku w surowicy. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg m. u pacjentów z COPD zaostrzenia są często wywołane przez zakażenia bakteryjne. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacji wymagają: wszyscy chorzy. niezdolność do ochrony dróg oddechowych).c. W przypadku ich podawania należy dążyć do utrzymania stężenia leku w surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml).

a ocena czynności życiowych i parametrów oddechowych nie wykazuje pogorszenia. może wystąpić wstrząs. Należy jednak pamiętać o możliwości tej diagnozy. Pacjenta można bezpiecznie zwolnić do domu tylko wtedy.96 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A upływie tego czasu nie odczuwają zmniejszenia dolegliwości. Z. gdy odpowiedz na leczenie jest szybka. przewlekła niewydolność krążenia. jest znany jako „wielki oszust" i musi być zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych objawów. ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu i występuje nawracające krwioplucie. Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrzepicy żył głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych.p.p.t.t.t.t.p. ponieważ 75% zgonów z powodu z. podczas gdy u osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami przebieg może być bezobjawowy (utajony z. Przy masywnym z.4). W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wszystkie choroby. Trudno jest rozpoznać z. Do innych symptomów należą: pobudzenie lub niepokój (GO %). przewlekła niewydolność krążenia).p.p. niedawna lub obecna ciąża. niedobór antytrombiny III.p.p. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (75%). Wywiad Objawy z. Konieczne są częste badania kontrolne.t. krwioplucie (35%). Rozpoznanie z. na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego. które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub duszność (patrz podrozdział 1. są niecharakterystyczne.t.. choroba nowotworowa. stosowanie estrogenów. wcześniej przebyty z. jednak objawy zapalenia żył występują u mniej niż 33% chorych.t. a nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących schorzeń.p. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich).4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ Opis Zator tętnicy płucnej (z. U około 90% chorych z potwierdzonym z. można łatwo wykazać obecność czynników ryzyka (unieruchomienie. jest mniej prawdopodobne. zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Badanie fizykalne .p.t.t. nie ma poważnych chorób towarzyszących (zapalenie płuc. 2. jeżeli nie stwierdza się czynnika usposabiającego.p. uraz końeczyny górnej).t. z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie środków odurzających. uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%).) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył głębokich. białka Club S. uraz kończyn dolnych lub miednicy). Zatory mogą również pochodzić z żył miednicy małej. kaszel (50%). COPD.

t. świsty. mogą występować objawy przeciążenia prawej komory serca w postaci nowego wzoru S. U chorych z masywnym z.p.p.p. niedodma.10). Zbadać. Sprawdzić. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięśnia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce piersiowej. nowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory . Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad sercem (S3. W masywnym z. u chorych z prawidłowym Pap. ale swoistymi dla z. Kończyny. furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego.t.t. Płuca.t. występują nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona. obszary mniej ukrwione.p.p. dekstrogramu. Jama brzuszna. Ocena czynności życiowych. szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji. Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO2. PaO2 w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg). najczęściej obserwuje się niespeeyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową. czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie występują twory guzowate.2). płyn w jamie opłucnowej.t.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 97 Stan ogólny.t. nacieki miąższowe). S4).p. chociaż u większości chorych z z. i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad tętnicą szyjną. zwiększając równocześnie gradient pęcherzykowo-włośniczkowy (patrz podrozdział 2. a u 50% przyspieszenie akcji serca.t.. Prawdopodobieństwo istnienia z. EKG..serca.t. . Szyja.p. Rzadko występującymi. T3. Serce. Badania diagnostyczne Gazometria. hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzykowowłośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2). Prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu nasuwa podejrzenie z. zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C. W przypadku zawału płuca może występować gorączka. czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy (patrz podrozdział 1. Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy występuje niepokój lub pobudzenie). Badanie radiologiczne klatki piersiowej.p. objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Westermarka (rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia w części dystalnej). może się pojawić hipotensja. Q3. Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z. W z. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu.

początkowo 2000 j.] oraz TPA ./kg w ciągu 20 min . Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna./kg/ /godz. należy zlecić podstawowe badania krwi (morfologia.t. rozpuszcza się szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy.t. Leczenie przeciwzakrzepowe .4000-5000 j.p.t. Do zatwierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematów leczenia z./godz.m. PTT. bardzo prawdopodobny.p./kg w ciągu 20 min.p. prawdopodobny.t. otrzymuje . W przypadku uzyskania wyniku „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny" w połączeniu z poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa występowania z. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania. Inne badania. PT. stanowi jednak mniejsze zagrożenie niż nie rozpoznany z.się wynik „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny". obecnie dowodzi się jego skuteczności również w wielu innych przypadkach z. przez 12 godz.p. Leczenie Leczenie trombolityczne Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z. zator tętnicy płucnej .m.t. testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy). a następnie w dawce 100 000 j. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmografia impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn.t. U większości chorych z z. wynosi 33%. a następnie 2000 j. S + T). można podać początkowo 4400 j.p. [wg „Leków współczesnej terapii 1996" w Polsce stosuje się wyższe dawki urokinazy: zakrzepy żylne . dożylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut. MR i TK klatki piersiowej.m. przez 24 godz.100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz..250 000 j./kg/godz. Określenie „bardzo prawdopodobny" oznacza. że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q wskazuje na z.p.t. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne. wynik można zawsze zakwalifikować do jednej z czterech kategorii: prawidłowy.. Angiografia. przez 24 godz. urokinaza . badanie stosunkuV/Q).p. echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku. a następnie 200 j.przyp.t. (chociaż nadal jest on możliwy).98 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania krwi.. Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepływu krwi przez płuca i wentylacji płuc. maco prawdopodobny.m. Wprawdzie angiografia płucna to metoda inwazyjna. należą: streptokinaza .p. w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub przeciążenia prawokomorowego).. dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min. Początkowo leczenie to stosowano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych./godz.2000 j. dożylnie przez 12 do 24 godz. tłum. a określenie „wynik prawidłowy" przemawia przeciwko rozpoznaniu z.

). u których wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie.5 ASTMA Opis Astma jest chorobą układu oddechowego. wysiłek.p.5-l). stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych. należy rozpocząć leczenie heparyną (5000 j. u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka./kg dożylnie. drażniące czynniki środowiskowe.. lub 80 j.t. lub 18 j.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie tworzeniu się nowych skrzepów.t. dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka. niedawny mózgowy incydent naczyniowy). u których wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z./kg/godz. zakażenia układu oddechowego. Trudną metodą leczenia jest embolektomia. obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo z. a następnie ciągły wlew 1000-1600 j. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem. która wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego. Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1. 99 Leczenie chirurgiczne U chorych. wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych badań (angiografia) i leczenia. konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się materiału zatorowego do płuc.. chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela 2. Heparynę można również stosować po leczeniu trombolitycznym. zimne powietrze. w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli. Wszyscy chorzy. Kryteria hospitalizacji Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny./godz. u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub trombolitycznego.5-2 razy w stosunku do wartości kontrolnej. 2. która charakteryzuje się nadwrażliwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny. a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność. aspiryna. nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony. Wywiad . niedawny zabieg operacyjny.p. U chorych. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów.

pocenie się. Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?). Czynniki wyzwalające dolegliwości. zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności). Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu.5. a także wywiad dotyczący alergii. Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich. gorączka. Należy jednak pamiętać. mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu. należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych. SaO2 < 90% PaCO2 około 40 mmHg Badanie fizykalne PEFR Tlen Wentylacja . że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu początkowym PaO2 < 60 mmHg. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. częstość oddechu > 30/min < 30% wartości należnej lub największej uzyskiwanej przez chorego. Trzeba brać pod uwagę również inne stany. Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia: Przebyte intubacje. układu nerwowego. obturacja spowodowana przez ciało obce). zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową. u których rozpoczyna się leczenie. kaszel. Od chorych. narażenie na dym lub czynniki chemiczne. Tabela 2. w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia. Inne dane (stan układu krążenia. trudność w przejściu > 30 m. zator tętnicy płucnej. Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego. kasze! i duszność. reakcje uczuleniowe. Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia.100 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • • • • • • • Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty. objawy ze strony górnych dróg oddechowych. niemożność leżenia na plecach. Dolegliwości i objawy omdlenie lub stan bliski omdlenia Praca dodatkowych mięśni oddechowych. zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle.1 Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na oddziale ratunkowym Znaczna duszność. Objawy zwykle nasilają się w nocy. Początek i czas trwania obecnego napadu. a wcześniej nie występowały objawy astmy. akcja serca > 130/min. układu odpornościowego).

nos i gardło. Prostą. i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe. Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić. niezdolność do mówienia). czy nie ma szmerów i galopu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 101 Badanie fizykalne Stan ogólny. Należy przy tym pamiętać. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha). czy chory jest w stanie mówić (zdania. mostkowo-obojczykowo-sutkowe). słowa. Kończyny. Badania diagnostyczne Pomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate . ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na ciężki napad astmy. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha. że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza. aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca"). . Ocenić zmiany częstości i rytmu. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym). czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma. czy nie występuje sinica. Stwierdzić. Szyja. Ocena czynności życiowych. fragmenty zdań. Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń. Ocenić. Zbadać. w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość występowania tętna paradoksalnego. Ocenić. ilościową i powtarzalną metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. ale często jest niedostępna na oddziale ratunkowym. Jama brzuszna. pobudzony. Osłuchać. częstość oddechu. na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co najmniej 15%. wieku i wzrostu. oczy. Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia. stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Wartości prawidłowe zależą od płci. Jej wada to zależność od wysiłku. gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny. Serce. palce pałeczkowate lub obrzęki. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie zastosowanego leczenia. Zbadać wszystkie czynności życiowe. Świsty mogą być poprzedzone przyspieszeniem oddechu. Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc. uszy. odma opłucnowa). ilość wprowadzanego powietrza. w stanie skrajnie ciężkim). Ocenić. czy występują świsty. Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji. Stwierdzić. czy nie ma stridoru.PEFR). Płuca. Głowa.

Badanie gazometryczne. Częstość występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%). Jest wskazane u chorych. jest też dobre dla płodu. u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna. przewlekła niewydolność krążenia. Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany w inhalacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne). że co jest dobre dla matki. badanie pulsoksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. ani u płodu. Zawsze jednak napad astmy w ciąży trzeba intensywnie leczyć. Nie jest zalecane. u których występują zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy. Jeżeli leki wziewne są niewystarczające.102 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pulsoksymetria. ciało obce. Eozynofilia występuje w stanach uczuleniowych. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego. Dla astmy charakterystyczna jest obecność spirali Curshmanna. Teofilina jest również uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu . Morfologia krwi. w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa monitorowanie płodu. ale zapewnia najlepszą ocenę hiperkapni. krysztalów Charcota-Leydena i eozynofilów. Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się czynności wentylacyjnej. zmniejszać się (33%) lub pozostawać niezmieniona (33%). pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca. Należy wykonać u osób starszych i u tych. Może być pomocne w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9. szczególnie terbutaliny. z wyjątkiem ciężkiej postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego schorzenia (odma opłucnowa. zapalenie płuc). Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli. można podać kortykosteroidy ogólnie (badania wykazują. Stężenie teofiliny. że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży). Ogólnie przyjmuje się. leki (steroidy. EKG. żeby nie dopuścić do powikłań ani u matki. Barwienie plwociny metodą Grama. ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO2 może w znacznym stopniu wpływać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód reaguje jak wbudowany pulsoksymetr). βagoniści) lub zakażenie (w rozmazie . Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%). Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną.2).przesunięcie w lewo). Uwagi Ciąża Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży. Przyczyną leukocytozy może być stres. hipoksemii i równowagi kwasowo-zasadowej.

Należy przyjąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia). ciśnienie tętnicze krwi. dłuższy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O.8). wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne. wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). W razie konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy.08-0. aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji.10 mg/kg lub wekuronium 0. W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiempołożnikiem. utlenowanie). mniejszą objętość oddechową. sinica. wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1. W takich . Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2. niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka. wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji. stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0 wentylacji/min). Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. uzależnienia od glikokortykosteroidów.5 mg/ /kg. 103 Stan astmatyczny Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psyclicznego. bezdech. ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli. Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min). U chorych zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wentylacji. Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrztchawiczej).1 mg/kg). ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. pankuronium 0. Leczenie Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji. Nie należy jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nocnych napadów astmy. U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe monitorowanie (akcja serca. Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego respiratora. Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy (barotrauma. chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków.

leki antycholinergiczne oraz wykonuje się intubację. przewodu pokarmowego (nudności. metyloksantyny. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2. usunięcie obturacji oskrzeli. wymioty) lub układu nerwowego (drżenie). odma podskórna. toksyczne działanie teofiliny). odwodnienie. jednak w zaostrzeniach powinny . leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami. Glikokortykosteroidy Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów . poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji.104 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni. u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza. Tlen Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen. W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne. magnez. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. Β-agoniści do stosowania wziewnie Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy.5 mg lub 0. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków. W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie leki działające na β-receptory.silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych.5 ml soli fizjologicznej co 20 min). Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia.5 ml w 2. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli. u chorych przewlekle leczonych steroidami. Stosowanie . Można stosować ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego. dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. odma śródpiersiowa. którzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapię. zaburzenia rytmu). zaburzenia rytmu serca. którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające βreceptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q. Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie. u tych. w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji).3 ml w 2. Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucnowa. β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy. ponieważ chorobie tej często towarzyszy hipoksja.po udzieleniu odpowiednich instrukcji inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji. zaburzenia elektrolitowe.5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0. w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie.

v. zwłaszcza w ciężkim napadzie astmy. łącznie maksymalnie 3 dawki. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD. stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca. i. Metyloksantyny Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy. Głównymi objawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego.o. co 45 min. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała. dodatkowe działanie bronchodylatacyjne. . Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml. to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z chorobą wieńcową w wywiadzie. a następnie 60-80 mg co 6 godz. 105 Β-agoniści do stosowania pozajelitowo Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0.5-0. leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni.. W ciężkiej postaci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną. Płyny podawane dożylnie Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A być podawane dożylnie lub doustnie. złe samopoczucie i uczucie gorąca.o.v. obecnie jednak trwają dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina. teofilina) w ostrym napadzie astmy nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie. Pacjentom. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem).9 ug/kg/godz.. Wziewne leki antycholinergiczne Wprawdzie. a dawka podtrzymująca 0. należy podać prednizon w dawce 60 mg p.2 mg w nebulizacji).v. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg i. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0. co 20 minut.w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min). Magnez Przemijające. Nadmierne nawodnienie może być szkodliwe. we wlewie.25 mg. u których objawy są mniej nasilone. mogą jednak . lub p. alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0.3 ml roztworu 1:1000.

niedodma. chorób . bóle w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystąpiły nagle (zwłaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej). Może ona być samoistna lub pourazowa (patrz podrozdział 4.6 ODMA SAMOISTNA Opis Odma opłucnowa rozwija się w następstwie gromadzenia się powietrza w przestrzeni opłucnowej.106 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji • • • • • • • • Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta. Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych. Toksyczne działanie teofiliny. gdy stan ogólny chorego jest ciężki. zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG. chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami. co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych) częściej występuje w przypadku odmy pourazowej. występującymi zwykle po stronie odmy. Odma wentylowa (ciśnienie w przestrzeni opłucnowej jest większe niż ciśnienie w płucach. Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy.4). w zależności od jego stanu i odpowiedzi na leczenie. takie jak zapalenie płuc. Częstość nawrotów odmy samoistnej wynosi 50% (zwykle pojawiają się one po tej samej stronie). Odmę opłucnową należy zawsze brać pod uwagę. u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla. Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego. Objawy mogą się rozwinąć nagle lub w ciągu kilku dni. Ważne jest uzyskanie informacji na temat wcześniej występującej odmy. odma opłucnowa. są dzuszność i ból w klatce piersiowej. Powikłania. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży. 2. którzy przebyli intubację lub retencję. CO2. Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują następujące sytuacje: Intensywne leczenie przez 4 godz. a także chorych w wieku podeszłym. chorych. pięciokrotnie częściej u mężczyzn) i wtórną (powikłanie istniejących wcześniej chorób). nie prowadzące do poprawy klinicznej. Samoistną odmę opłucnową można podzielić na pierwotną (występuje bez chorób współistniejących. a duszność. Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy. Bóle wieńcowe. Wywiad Najczęstszymi objawami.

Ocena czynności życiowych. u których współistnieją schorzenia płucne lub inne poważne choroby. Płuca. Badania diagnostyczne Badania radiologiczne. Stan ogólny. często wystarcza hospitalizacja. U chorych leżących należy poszukiwać nadmiernej jasności w bruździe przeponowo-żebrowej (objaw głębokiej bruzdy). spowodowana zaburzeniem stosunku wentylacji i ukrwienia płuc. leżenie w łóżku oraz obserwacja polegająca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej. Obmacywaniem sprawdzić. U chorych. mogą być słyszalne pluski przy wstrząsaniu. mukowiscydoza. Jeżeli odma powikłana jest obecnością płynu w jamie opłucnowej. czy nie ma miejscowej tkliwości lub delikatnego trzeszczenia (złamanie żeber). Każdego dnia wchłonięciu ulega około 1% prawidłowej objętości płuc. Po stronie odmy wysłuchuje się ściszone szmery oddechowe. U chorych z odmą opłucnową początkowo występuje hipoksemia. jest nawracająca. zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis). Po kilkunastu godzinach zmniejsza się ukrwienie zajętego płuca. 107 Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku małej odmy opłucnowej objawy fizykalne mogą być skąpe. Zbadać ustawienie tchawicy (przesunięta w przypadku odmy wentylowej) i szerokość żył szyjnych. Zbadać ścianę klatki piersiowej. W wykrywaniu małej odmy pomocne są zdjęcia końcowowydechowe (linia płucnoopłucnowa). czy jest to pierwsza czy kolejna odma samoistna. obmacać w celu wykrycia ewentualnych trzeszczeń. Korzystne może być podawanie tlenu (zmniejszenie pęcherzykowego gradientu stężenia azotu). odma opłucnowa obejmuje > 25% objętości płuca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu oddechowego (astma. od współistnienia innych chorób układu oddechowego i od tego.związana z urazem lub występuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego ciśnienia. COPD. u których odma opłucnowa obejmuje < 25% objętości płuca. palenia papierosów i miesiączkowania (odma związana z miesiączką). Leczenie Leczenie odmy samoistnej zależy od jej rozległości. rozwój odmy . Badanie gazometryczne krwi tętniczej. Zwrócić uwagę na możliwość przyspieszenia akcji serca. przyspieszenia oddechu lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji. W przypadku podejrzenia zapadnięcia się płuca należy zawsze wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. osłabione drżenie głosowe i głośny wypuk (zwłaszcza w przypadku dużej lub wentylowej odmy opłucnowej). Osoby szczupłe i wysokie są bardziej podatne na wystąpienie odmy. Szyja. U chorych w dobrym stanie ogólnym. gruźlica.

Kryteria hospitalizacji Po rozpoczęciu leczenia na oddziale pomocy doraźnej wszyscy chorzy odmą opłucnową powinni być przyjęci do szpitala. W następnej kolejności zakłada się drenaż lub wykonuje torakotomię (patrz podrozdział 21.2). Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczność szybkiego leczenia polegającego na wprowadzeniu grubej igły lub cewnika do jamy opłucnowej po zajętej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. . leczeniem z wyboru jest torakostomia z założeniem drenu. U pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z małą odmą zwykle wystarcza jedno. Po zakończeniu leczenia należy zalecić kontrolne badania radiologiczne.108 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylowej może być szybki). W ten sposób uzyskuje się zmniejszenie ciśnienia w jamie opłucnowej. W przypadku odmy nawracającej wskazane może być postępowanie chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza.lub dwudniowa obserwacja na oddziale szpitalnym. W leczeniu niepowikłanej odmy założenie małego drenu (kaliber około 16 G) jest równie skuteczne jak założenie drenu dużego i umożliwia choremu chodzenie po podłączeniu zastawki Heimlicha.

krwotok) lub wywierać na niego ucisk pośrednio (krwotok do móżdżku). ale nie na słowne. Odpowiedź na bodziec słowny można uzyskać od pacjenta sennego. rozszerzenie źrenicy). Większość (ponad 2/3) przypadków śpiączki i innych zaburzeń świadomości obserwowanych na oddziałach ratunkowych ma podłoże toksyczne lub metaboliczne. w którym pacjent reaguje na przykre bodźce fizykalne. oddziaływania między nim a jego środowiskiem są prawidłowe. Następnie dochodzi do zawężenia świadomości oraz wystąpienia niedowładu połowiczego przeciwstronnego (scenariusz klasyczny) lub tożstronnego (10% przypadków). Jego pierwszym objawem klinicznym jest porażenie n. przydatny może się okazać następujący schemat mnemotechniczny (WITUP + samogłoski): . Wzrost ciśnienia śródczaszkowego W obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagły początek objawów. można z kolei podzielić na nad. Śpiączka i inne zaburzenia świadomości mogą mieć różną etiologię. guz) i metaboliczne lub toksyczne. Zmiany nadnamiotowe (krwiaki nad. Pojęcie śpiączki odnosi się do maksymalnego odchylenia od „normalnego" stanu świadomości i oznacza stan. udar niedokrwienny. Zmiany podnamiotowe mogą być zlokalizowane bezpośrednio w pniu mózgu (guz. Pacjent przytomny.i podtwardówkowe. Schorzenia neurologiczne 3. obustronnie wąskie.i podnamiotowe.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI Opis Do ograniczenia świadomości dochodzi w wyniku uszkodzenia obu półkul mózgowych lub części aktywującej tworu siatkowatego pnia mózgu. w którym pacjent nie reaguje na bodźce słowne ani fizykalne. szpilkowate źrenice lub zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska.n. symetryczne objawy ubytkowe. wywołujące ogniskowe objawy ubytkowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 109 III. III po stronie zmiany (opadnięcie powieki. ropnie podtwardówkowe. guzy. w stanie czuwania i w pełni zorientowany ma świadomość własnej osoby. czego powstaje wgłobienie centralne lub hakowe. Typowe dla tego rodzaju zaburzeń jest stopniowe narastanie objawów i zachowana reaktywność źrenic. Stan świadomości jest najczulszym wskaźnikiem nieprawidłowości funkcjonowania o.u. Niezależnie od istnienia wyczerpującej diagnostyki różnicowej śpiączek i innych zaburzeń świadomości. Można dokonać uproszczonego podziału przyczyn tych zaburzeń na związane z uszkodzeniem strukturalnym (krwotok. Uszkodzenia strukturalne. Przy określaniu stopnia zaburzeń reaktywności chorego istotne jest stosowanie powszechnie zrozumiałej terminologii. Stupor to stan. malformacje naczyniowe) mogą prowadzić do przemieszczenia mózgowia w osi głowowo-ogonowej: ucisk wywierany na korę mózgową przenosi się na pień lub płat skroniowy w wyniku.

padaczka. podpajęczy krwotok.wstrząs. a także stwierdzić jak zachowywał się pacjent przed dotarciem do lekarza. Stan ogólny. E .alkohol. porfiria. kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykłym stanie zdrowia. alkoholizm. Należy uzyskać informacje o istniejących wcześniej możliwych przyczynach obecnych zaburzeń świadomości (cukrzyca niewydolność nerek. należy zdobyć dotychczasową dokumentację medyczną pacjenta.insulina (cukrzyca). opakowanie po leku. O . opiaty. Badanie fizykalne Uwaga: Zbieranie wywiadu. Szczegółowy wywiad powinien uwzględnić przebyte urazy i inne schorzenia. I . członków rodziny. w jakim chorego znaleziono. elektrolity. nadużywanie innych środków) i ustalić.tlen (niedotlenienie). Samogłoski: A . utrata masy ciała. proces ekspansywny. lub ogólnoustrojowa). czy zaburzenia świadomości wystąpiły nagle czy narastały stopniowo (do zaburzeń świadomości spowodowanych udarem niedokrwiennym lub krwotocznym dochodzi nagle. P . padaczka. w ciągu kilku sekund lub minut.110 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W . Należy ustalić okoliczności. notatka o zamiarach samobójczych. T . śpiączka metaboliczna rozwija się w ciągu minut lub godzin. czy podobne objawy obserwowano u innych członków rodziny. intoksykacja. Dodatkowe źródło informacji mogą stanowić osobiste rzeczy znalezione przy chorym: bransoletka z informacją o chorobie. przechodniów. czy u chorego pojawiały się objawy układowe: gorączka. w jakich doszło do zaburzeń świadomości. czy podobne objawy występowały już w przeszłości. nudności lub wymioty.trauma.endokrynne lub egzokrynne zaburzenia. Należy się także dowiedzieć. objawy infekcji lub guza narastają w ciągu kilku dni lub tygodni). stosowane przez pacjenta leki. przyjaciół. U . portfel. Wywiad Wywiadu często nie da się uzyskać od samego chorego.infekcja (OUN. temperatura. badanie fizykalne i leczenie często muczą się odbywać równocześnie. czy w ostatnim okresie skarżył się na jakieś dolegliwości czy wystąpiły u niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe. jedynie od innych osób (personelu karetki pogotowia. dreszcze. zaburzenia nastroju (depresja).uremia (niewydolność nerek). U . I . średni czy krytyczny. czy stan pacjenta jest dobry. Jeśli to możliwe. przewlekła niewydolność wątroby. tumor. używanie narkotyków oraz warunki otoczenia.psychiczne zaburzenia.udar. spożyte pokarmy. współpracowników). . Ustalić.

Porównać objawy osłuchowe nad obydwoma płucami. ciśnienie tętnicze krwi) regulowane są przez ośrodki w rdzeniu przedłużonym. ewentualną obecność sinicy. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia o. ciał ketonowych i krwi w moczu. ustalić. Sprawdzić. Sprawdzić. Odnotować obecność obrzęków.lub hipotermii. Przydatna w ocenie tego stanu może być skala Glasgow (patrz podrozdział 4. Oddychanie i krążenie (akcja serca.u. Zwrócić uwagę na hematokryt. Koagulogram.n. sprawdzić. Płuca. Głowa. Ocenić temperaturę ciała w celu wykluczenia hiper. wiotkiego lub spastycznie wzmożonego napięcia mięśni po jednej stronie. Oznaczyć stężenie elektrolitów (Na. Zwrócić uwagę na obecność lub brak ruchów spontanicznych oraz na ewentualne ułożenie typowe dla odkorowania (kończyny górne zgięte. Ocenić elastyczność skóry. nos i gardło. obronę mięśniową. odgięty kark. dodatniego objawu Babińskiego. Skóra. Zbadać napięcie zwieracza odbytu. mocznika. podbiegnięć krwawych.1) oraz wielkość i reakcje źrenic (jeśli źrenice są równe i reagują prawidłowo. Sprawdzić ewentualną obecność glukozy. czy perystaltyka jelit jest słyszalna.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. wodobrzusze oraz obecność tętniącego guza w jamie brzusznej. Zbadać ruchomość gałek ocznych (tabela 3. wysypki i innych zmian skórnych. Kończyny. Serce. rzężeń. Badanie neurologiczne. zwrócić uwagę na ewentualne wzdęcie brzucha. hiperkapni lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. pień mózgu prawdopodobnie nie został uszkodzony).: asymetrii odruchów ścięgnistych. śladów urazu. organomegalię. sprawdzić dokładnie te czynności. Oznaczyć natychmiast w celu wykluczenia śpiączki hipoglikemicznej. Sprawdzić. Wykluczyć zaburzenia układu krzepnięcia. Badanie powtarzać wielokrotnie w celu wykrycia zmian stanu chorego. czy nie ma hipoksji. Ca. Wykluczyć sztywność karku i poszerzenie żył szyjnych. kreatyniny. . Szyja. zaciśnięte zęby).l. oczy. Badania biochemiczne. wykonać badanie stolca na obecność krwi utajonej. czy nie ma śladów urazu głowy i twarzy. Mg). Badanie moczu. Gazometria. zbadać tarczycę. Badaniem osłuchowym ocenić miarowość i częstość akcji serca oraz występowanie dodatkowych tonów lub szmerów. dolne wyprostowane) lub odmóżdżenia (wszystkie kończyny w wyproście. żółtaczki. leukocytozę i rozmaz oraz liczbę płytek. K. 111 Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. czy nie ma świstów. niedowładów. Odbyt. Jama brzuszna. uszy. Morfologia krwi. furczeń. ewentualnie enzymów wątrobowych we krwi. Ocenić utlenowanie krwi i wydolność oddechową.2).

Może wykazać nieprawidłowości typowe dla zaburzeń elektrolitowych.1 Zaburzenia gałkoruchowe w śpiączcea Objaw „głowy lalki" Gałki oczne ustawione na wprost Zaburzenie funkcji kory mózgowej niezależnie od ruchów głowa Brak ruchu gałek ocznych Zaburzenie funkcji pnia mózgu „Pływające" gałki oczne Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna śpiączki Próba kaloryczna (podawanie do przewodu słuchowego zimnej wody przy ustawieniu głowy pod katem 30°) Zwrot gałek ocznych w stronę Zachowana funkcja pnia mózgu stymulacji Zachowana funkcja kory mózgowej Oczopląs wyrównawczy Zaburzenie funkcji kory mózgowej Brak oczoplasu wyrównawczego a Wg: Edwards FJ: Evaluation and management of coma. Zlecić profil toksykologiczny. udaru niedokrwiennego. W takiej sytuacji najpierw należy wykonać TK głowy. a zwłaszcza posocznicy. EKG. TK lub MR głowy.polega na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. digoksyny. 3(2):11. Nakłucie lędźwiowe.1. obrzęku lub guza. Może wykazać obecność krwawienia śródczaszkowego. breathing. Wskazany przy podejrzeniu infekcji. cardiac. fenobarbitalu. Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Tabela 3. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK pobrać krew na posiew i rozpocząć leczenie antybiotykiem. rozpoznanie odwracalnych przyczyn i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu mózgu. główne kierunki postępowania z chorym są zawsze te same: stabilizacja jego stanu. ewentualnie badanie stężenia poszczególnych leków (np. Stężenie alkoholu i leków we krwi. ropnia. Leczenie często podejmowane jest równocześnie z oceną stanu pacjenta i odbywa się według standardowego schematu ABC (airway. salicylanów. ewentualnie niespecyficzne zmiany związane z niedokrwieniem mózgu lub wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. zapewnieniu odpowiedniej . AAPA Recertification Update 1992. C-spine) . Niezbędne dla postawienia diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Pulsoksymetria. pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpajęczego. fenytoiny. acetaminofenu) w zależności od wskazań.112 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Posiew krwi i moczu. Leczenie Niezależnie od etiologii śpiączki lub zaburzeń świadomości. Umożliwia szybką ocenę saturacji tlenowej.

petit mal). anorektykom.2) oraz niektóre przypadki przedawkowania narkotyków (patrz podrozdział 7. Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu objętego czynnością napadową. Do napadów uogólnionych należą: napady nieświadomości (absence. następnie występują kloniczne drgawki. ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG. mimowolne oddanie moczu.n. Mogą one mieć charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik. wielokrotnym występowaniu napadów. Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe (obejmujące tylko część mózgu). uogólnione toniczrro-kloniczne (grand mal). toniczne.v. bezdechem i sinicą. W przypadku śpiączki lub zaburzeń świadomości schemat postępowania powinien obejmować także: rozebranie chorego. atoniczne. pacjentom z chorobą nowotworową) należy podać 100 mg tiaminy i. Po napadzie pacjent jest senny. Chorym z ryzykiem niedoborów pokarmowych (alkoholikom.u.2). 113 Kryteria hospitalizacji Chorzy w stanie śpiączki na ogół wymagają hospitalizacji. chorzy na cukrzycę insulinozależną o stabilnym przebiegu . a dalsze leczenie zależy od ustalonej etiologii zaburzeń. Wyjątek mogą stanowić: pacjenci ze śpiączką psychogenną (po ocenie ich stanu dokonanej przez psychiatrę). skarży się na ból głowy. Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowania narkotyków. Napady pierwotnie uogólnione nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. Jeśli szybkie oznaczenie glikemii jest niemożliwe. spowodowanym intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu. przygryzienie języka. ocenę neurologicznych objawów ogniskowych i sprawdzenie stężenia glukozy we krwi. zwrot gałek ocznych w jedną stronę. niekiedy dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie zrenic. aurą).z hipoglikemią szybko wyrównującą się po podjęciu leczenia. Należy ustabilizować stan pacjenta. Gdy istnieje prawdopodobieństwo organicznego uszkodzenia mózgu. W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytomności poprzedzonej toniczną sztywnością całego ciała. Po utracie przytomności u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni. splątany. Padaczka polega na spontanicznym.3). Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu . 3. chorzy rozpoznaną wcześniej padaczką w stanie ponapadowym (patrz podrozdział 3. napady miokloniczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylacji i wydolności krążenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego kręgosłupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdział 4.2 NAPADY PADACZKOWE Opis Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o. nad żadną z półkul nie rejestruje się ogniskowej czynności napadowej. niezbędna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna. należy podać pacjentowi dekstrozę na wypadek hipoglikemii. zależnie od lokalizacji czynności napadowej.

zmiany naczyniopochodne. środkami hipoglikemizującymi). W wywiadzie należy uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (automatyzmy . Trzeba się upewnić. błyski świetlne).n. obecność neurolo gicznych objawów ogniskowych (np.u. fenotiazynami. Napadom częściowym złożonym towarzyszą zaburzenia świadomości. udar) i chorobach zakaznych. amfetaminy. W przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy. heroiny ze strychniną) oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków. naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub urazem głowy. epizod utraty przytomności. pacjenci bowiem określają jako napad bardzo różnorodne objawy. nieprawidłowości wrodzone). dolegliwości brzuszne) lub czuciowych (drętwienie. Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych. Podłożem napadów częściowych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę). marsz drgawek) zgodnie z korową reprezentacją ruchową. guz. Należą do nich m. reakcji alergicznej. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej najczęściej spowodowany jest urazem głowy. które mogą się szerzyć (tzw. spożyciem alkoholu lub przyjęciem narkotyków. Należy zapytać o szkodliwy wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu. dreamystates. Wywiad Istotne jest znalezienie świadka napadu. interakcji leków. czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. chodu.n.n. ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania narkotyków. „nieobecny" uśmiech. litem. zaburzenia widzenia.in. izoniazydem. omamy). mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu. zaczerwienienie skóry. (uraz.. (uraz. a także zwrócić . procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy.114 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wtórnie uogólnionego. Konieczne jest uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta (trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi. Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń psychicznych (dejd vu. zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o. oblizywanie ust). samowolnego użycia narkotyków (kokainy. Należy ustalić. Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają charakter idiopatyczny. innych funkcji ruchowych i czuciowych).n.u. teofiliną. niekiedy prowadzą do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia. mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. hiperglikemia. Napady rozpoczynające się w średnim wieku wskazują zazwyczaj na proces rozrostowy w o. a także zapytać o ewentualny upadek z urazem głowy. wegetatywnych (bladość. czy wystąpił tylko jeden napad czy też było ich więcej. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie). który może opisać jego przebieg. pocenie się.u.np. U osób w wieku podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia mózgowego. udar cieplny). słuchu.u. o przebytych ostrych schorzeniach o. natomiast podczas napadów częściowych prostych świadomość jest zachowana. niewydolność nerek lub wątroby).

wygląd granic tarcz n. Badanie neurologiczne. Sprawdzić. u kobiet rzucawka. sinicy. wzmożonej potliwości. zniekształceń. Zbadać jamę ustną. Sprawdzić. choroby nerek. Sprawdzić. Kończyny. czy nie ma neurologicznych objawów ogniskowych. choroby serca. Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę. Napady padaczkowe są najczęstszą przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego. powinna wrócić do normy). w jakim wystąpiły pierwsze napady. Płuca. czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń. II. zakres ruchomości gałek ocznych. wybroczyn lub śladów urazu. Skóra. Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian w czasie. zwrócić uwagę na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina). Sprawdzić. Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa. Ocena czynności życiowych. lub ją imitować . AIDS. Po wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe. bolesności miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. pulsowanie żył. plamy cajgi au lait itp. przeszłość nowotworowa. nos i gardło. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub porażenie (tzw.). Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: . trzeszczeń lub tarcia (zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu). uszy. oczy. Serce. dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadów. Zmierzyć temperaturę (napadom padaczkowym może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury. zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwłaszcza cukrzyca). ich charakteru i częstotliwości.są to np. (2) wykrycie ewentualnych wtórnych uszkodzeń ciała. czy nie doszło do mimowolnego oddania moczu lub stolca. w ciągu 4 godz. należy uzyskać informacje na temat wieku. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny.u. Odnotować szerokość i reakcje zrenic. 115 Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: (ł) pomoc w ustaleniu etiologii napadu. czy nie ma śladów urazu głowy. utrzymujące się przez kilka minut lub godzin. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi. Głowa. Sprawdzić. Szyja. Typowe dla napadu są tachykardia i podwyższone ciśnienie tętnicze. czy nie ma obrzęków. a także żółtaczki. dodatkowych tonów lub szmerów. porażenie Todda). Stan ogólny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A uwagę na objawy schorzeń.n. wybroczyn. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu. które mogą sprzyjać czynności napadowej o. Ocenić stan świadomości.

Napady czynnościowe. powinny być zlecane na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego. Stężenia leków przeciwdrgawkowych we krwi. Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwotoku podpajęczego.116 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Migrenowe bóle głowy (migrena skojarzona). Rutynowe badania laboratoryjne mają niewielką wartość diagnostyczną. wazowagalne). Nakłucie lędźwiowe. Uwagi . wykluczyć hiperglikemię. Uogólnionemu napadowi może towarzyszyć kwasica z luką anionową. Wykonać w trybie pilnym w przypadku pierwszego w życiu napadu. Omdlenie (kardiogenne. Chorzy z padaczką oporną na leczenie wymagają tylko oznaczenia stężenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii.zlecić w zależności od potrzeb.u. kończyn.. Badania diagnostyczne Uwaga: Badania dodatkowe mają służyć ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu powikłań. po wykluczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Zawroty głowy. Wskazane przy podejrzeniu niedokrwienia o. Wskazane oznaczenie u chorego z rozpoznaną padaczką i stosującego leki. W kierunku obecności we krwi kokainy lub innych narkotyków . zatrucia tlenkiem węgla lub zaburzeń metabolicznych. Badania biochemiczne. RTG. zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicznej jako przyczyny napadu. obecności neurologicznych objawów ubytkowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia. Zespół hiperwentylacyjny (napad tężyczkowy). TK lub MR. Zaburzenia rytmu serca. zwłaszcza u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem padaczki. Oznaczyć natychmiast.n. kręgosłupa szyjnego. Gazometria. Sprawdzić przy podejrzeniu infekcji (po napadzie może wystąpić podwyższona leukocytoza. EKG i/lub monitorowanie akcji serca. Morfologia krwi. Badania toksykologiczne. przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia jednak za infekcją). Stężenie glukozy we krwi. Oznaczyć stężenie Na i Ca we krwi w celu wykluczenia ich niedoboru. W zależności od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego zlecić RTG klatki piersiowej.

ponieważ może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego. u których niemożliwe jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan padaczkowy oznacza czynność napadową utrzymującą się ponad 30 min w postaci jednego ciągłego napadu albo kilku kolejnych napadów. Po upływie tego czasu dochodzi do uszkodzenia neuronów. chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć łóżko drabinką. Można go zastąpić lorazepamem (0. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do żyły. u alkoholików lub chorych. do dawki maksymalnej 0. rozluźnić ubranie. W przypadku utrzymywania się zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą. usunąć protezy dentystyczne). Większość napadów grand mal trwa 2-5 min. należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztworami glukozy!). zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów . nie wymaga natychmiastowego podania leków.lorazepmn lub diazepam). Należy go ułożyć na lewym boku. odessać wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania. Można też zastosować midaznlam (bolus 0. Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii benzodiazepiną. Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy leczeniu stanu padaczkowego. a następnie 1 amp. u którego ustąpiły drgawki. pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. przez oddzielne dojście do żyły.v. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków). z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min.3 mg/kg). Najczęstszą i najpoważniejszą postacią stanu padaczkowego są powtarzające się napady uogólnione grand mal. zatrucie. Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z benzodiazepiną. z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg). dekstrozy 50%. zaburzenia rytmu serca.). Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia.v. 117 Leczenie Chory. Należy ją podawać ostrożnie. Ze względu na konieczność szybkiego działania lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. hipoksja. w celu zapobieżenia nawrotowi napadu. Konkretne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej.l-0. Wstępna nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg. Po zabezpieczeniu dostępu do żyły należy podać tiaminę (100 mg i. Diazepam podawany jest w dawce 5 mg/min i.2 mg/kg. W celu jej zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina . U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu (wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). I niedoborami pokarmowymi. Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne. posocznica i rzucawka. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.v. jeśli utrzymuje on drożność dróg oddechowych. zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią..1 mg/kg i. zapalenie mózgu. benzodiazepiną o dluższym czasie działania.

zatorowe. 3. z szybkością nie większą niż 100 mg/min. przemijające napady niedokrwienne. lidokainę (1 mg/kg dożylnie.n. lakumarne i krwotoczne. (trwają na ogół 1-2 godz. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentów w stanie padaczkowym. co do częstości przyczyną zgonów w USA. transient ischemic attacks TIA). Udar postępujący oznacza zmiany naczyniopochodne narastające w ciągu godzin lub dni. W przypadku stanu padaczkowego trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz stałego monitorowania EKG. wsparcia ze strony otoczenia. z utrzymującą się gorączką lub zaburzeniami orientacji. zatrucia lekami lub narkotykami oraz z napadami z odstawienia. Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu należy przestrzec przed skutkami określonych czynności mogących się wiązać z ryzykiem dla samego pacjenta i jego otoczenia. Do udaru niedokrwiennego (80% przypadków) dochodzi w wyniku zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator powstający poza OUN. lub pozostawać jako trwały ubytek (udar). Dotyczy to m. od jego wieku. ewentualnie zastosować pentobarbital. Postępowanie z pacjentem podczas pierwszego napadu w życiu zależy m. Jeśli drgawki utrzymują się nadal. niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej).118 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obciążonych chorobami układu krążenia. Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drgawek. w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń.u. z napadami padaczkowymi w przebiegu ciężkiego schorzenia.).). polegają one na upośledzeniu przepływu (np. prowadzenia pojazdów oraz pracy na wysokości lub przy maszynach w ruchu.in. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszkodzenie . do łącznej dawki 20 mg/kg.in. odpowiedzialności. Wlew fenytoiny można powtarzać do łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg. w następstwie urazu głowy. a następnie wlew z szybkością 2-4 mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego. Incydenty naczyniowe mogą powodować objawy ogniskowego uszkodzenia o. Ze względu na etiologię wyróżnia się 4 podstawowe typy udarów: zakrzepowe.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU Opis Choroby naczyniowe mózgu są trzecią. Udary krwotoczne przybierają postać krwawienia śródmózgowego lub podpajęczynówkowego. które wycofują się w ciągu 24 godz.9 -11 ug/kg/godz. (tzw. ciągły wlew midazolamu (0. Następnie należy podać we wlewie fenobarbital. można zwiększyć dawkę fenobarbitalu. wskazane jest omówienie przypadku z lekarzem konsultantem.

Ocena czynności życiowych. używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy i amfetaminy). należą także: picie alkoholu. 119 Wywiad Możliwość wystąpienia TIA lub udaru należy brać pod uwagę u każdego enta. Czynność oddechowa ulega różnym zaburzeniom. Ból głowy towarzyszy częściej zatięciu dużych naczyń oraz udarom krwotocznym. szyjnej). Ocenić stan świadomości i nasilenie objawów. afazja. nagła zmiana toru oddychania może sugerować zagrażające wgłębienie. Obraz kliniczny udaru może być bardzo zróżnicowany i zależy zarówno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny). Zbadać dna oczu. dyzestezja. zwłaszcza u osób młodych. Badanie fizykalne Uwaga: Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu oraz rodzaju udaru. We wczesnym okresie udaru często dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. wada mitralna (także wypadanie płatka zastawki mitralnej). diplopia) oraz zawroty głowy. uszy. zaburzenia funkcji poznawczych wskazują na niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t. schorzenia niektórych narządów (choroby wątroby. II (objaw wzrostu ciśnienia . nos i gardło. Bradykardia może stanowić objaw zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. zaburzenia Najpoważniejsze czynniki ryzyka związane z udarem to wiek (do 70% udarów dochodzi u osób po 65 r. obecność antykoagulanta toczniowego). wielotorbielowatość nerek). przetrwały otwór owalny (zatory paradoksalne). zwracając uwagę na krwotoczki. Do czynników ryzyka. Wzrost temperatury ciała najczęściej świadczy o rozwijającej się infekcji. wysięki.ż. migotanie przedsionków. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i czasie wystąpienia objawów. czy nie ma śladów urazu. oczy. także o wcześniejszych dolegliwościach (bóle głowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mózgu. szyjną wewnętrzną i jej odgałęzienia.) oraz nadciśnienie tętnicze. Stan ogólny. Niestety tylko u 1/3 pacjentów z udarem rozpoznanie stawiane jest w ciągu pierwszej doby. zawał mięśnia serca w wywiadzie. leki przeciwzakrzepowe. uraz szyi lub manipulacje kręgarskie (rozwarstwienie t. schorzenia hematologiczne (anemia sierpowata. Niedowład połowiczy. zatory cholesterolowe (płytki Hollenhorsta) i obrzęk tarczy n. skazy krwotoczne. Sprawdzić. Natomiast dla zaburzeń krążenia postawnokręgowego charakterystyczne są „4 D" (dyzartria. Głowa. palenie tytoniu. dysfagia. u którego nagle pojawiły się neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia świadomości. TIA. i od jego rozległości. Niezbędne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieżenia powikłaniom i powiększaniu się obszaru uszkodzenia. doustne środki antykoncepcyjne.

Badanie neurologiczne. Płuca. nieprawidłowości proprioceptywne).1 Objawy oczne w krwotoku śródmózgowym Lokalizacja krwotoku Skorupa Wzgórze Most Móżdżek Objawy oczne Ogniska.3. czy ich porażenie występuje po tej samej. dotyku. Tabela 3. Osłuchać tętnice szyjne. Zbadać objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W tabeli 3. ograniczenie ruchu ku górze. Zwrócić uwagę na częstość i miarowość akcji serca (migotanie przedsionków) oraz dodatkowe tony (kliki. objawy ubytkowe ruchowe (porównać funkcję kończyn górnych i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia bólu. Sprawdzić osłuchowo.1 zestawiono objawy oczne wskazujące na konkretne obszary objęte krwawieniem śródmózgowym. wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa zwrot gałek ocznych w stronę Gałki oczne ustawione zbieżnie. źrenice szpilkowate Zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. a napięcie mięśni wiotkie. Serce. czy nie występują objawy móżdżkowe (oczopląs. Sprawdzić. w późniejszym okresie odruchy są wygórowane) i obecność objawu Babińskiego. Ocenić odruchy głębokie (we wczesnym okresie udaru odruchy mogą być osłabione. sugerujących zachłyśnięcie. dysmetria). Szyja.3. jak i hipoglikemia mogą niekorzystnie wpływać na stan chorego).120 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A śródczaszkowego). Ocenić stan psychiczny. źrenice wąskie i bez reakcji Gałki oczne ustawione na wprost. rytm cwałowy) i szmery (wady zastawkowe). funkcję nerwów czaszkowych (zwrócić uwagę. czy nie ma świstów lub rzężeń. Powinno być ocenione już podczas badania wstępnego (zarówno kiper-. ataksja. zwracając uwagę na szmer (miażdżycowe zwężenie naczyń). krwotok podpajęczy). czy po przeciwnej stronie w stosunku do niedowładu lub porażenia kończyn). wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa .

Krwiomocz może świadczyć o bakteryjnym zapaleniu wsierdzia jako przyczynie zatoru. stosuje się metodę konwencjonalną lub subtrakcyjną. czy nie występują zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków). Nakłucie lędźwiowe. MR. Świeże krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmożonej gęstości. PT/PTT. móżdżek) oraz udarów lakunarnych (zwłaszcza ognisk o średnicy < 1 cm). Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy podejrzeniu krwotoku podpajęczego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Ocenić. niezbędne u chorego z prawdopodobieństwem udaru. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca. które może być wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga współpracy pacjenta. natomiast nie zawsze uwidacznia świeże ogniska niedokrwienne (w ciągu pierwszych 24 godz. W porównaniu z MR jest badaniem bardziej dostępnym. pozwalają na ocenę ogólnej homeostazy. TK. uwidocznić przesunięcia struktur wewnątrzczaszkowych (przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego) oraz wykazać obecność zmian. wykrycie czynników ryzyka i powikłań. Gazometria. 121 Uwagi Przemijające napady niedokrwienne(TIA) . białka C lub S. RTG klatki piersiowej. MR ma przewagę nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pień mózgu. Badanie TK pozwala zróżnicować udar krwotoczny i niedokrwienny. guzy). Podwyższony hematokryt lub liczba płytek mogą świadczyć o stanie nadkrzepliwości. objawy zachłyśnięcia. Przedłużone mogą wskazywać na zaburzenia układu krzepnięcia (niedobór antytrombiny III. ropnie. TK wykazuje dużą czułość w wykrywaniu krwotoków śródmózgowych i większości przypadków krwotoku podpajęczego. Zastosowanie kontrastu może być pomocne w uwidocznianiu malformacji naczyniowych i rozwarstwienia tętnicy szyjnej. zwężenie tętnicy szyjnej). zwłaszcza o małych rozmiarach i zlokalizowane w pniu mózgu. Badanie ogólne moczu. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postępowania w udarze stale wzrasta.). Badania rutynowe. Morfologia krwi. które klinicznie mogą naśladować udar (krwiaki podtwardówkowe. Wykazuje obecność nieprawidłowości. Często niezbędna do oceny zaburzeń funkcji oddechowych w przebiegu udaru. EKG. stanu zapalnego lub nie wykrytego dotąd procesu rozrostowego. udar niedokrwienny . naczyniaki.jako obszar hipodensyjny. zespół przeciwciał antyfosfolipidowych). Arteriografia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania biochemiczne. które mogą być skorygowane chirurgicznie (tętniaki. cechy przebytego zawału mięśnia serca lub jego świeżego niedokrwienia oraz powiększenia przedsionka lub komory.

zespól Hornera (zwężenie żrenicy. ataksję kończyn. przeważnie w godzinach rannych. obejmujący niedoczulicę twarzy. Zawroty głowy. niedoczulicę kończyn po stronie przeciwnej oraz zawroty głowy. dyzartrię i/lub diplopię. zapalenie wsierdzia. szyjnej mogą się manifestować przemijającą jednooczną ślepotą (amaurosis. Zaburzenie przepływu w t. Do czynników sprzyjających zatorom kardiogennym należą: zakrzep przyścienny. bez objawów ostrzegawczych. uczucie niepewności lub nudności występujące w sposób izolowany rzadko stanowią objaw TIA. niedoczulicą (twarz > kończyna górna > kończyna dolna) i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym.fugax). przemijającą afazją. Objawami TIA w obszarze podstawnokręgowym mogą być ataksja. Najczęstszą postacią niedokrwiennego uszkodzenia pnia mózgu jest zespól boczny opuszki (Wallenberga). Manifestacją udaru zatorowego mogą być napady drgawkowe. Udar zatorowy Zator powodujący udar może pochodzić z serca lub z płytki miażdżycowej w zmienionej chorobowo tętnicy. będący powikłaniem zawału mięśnia serca. zaburzenia potliwości) po stronie ogniska. nigdy natomiast objawem TIA nie jest omdlenie. śluzak przedsionka i kardiomiopatia. Udar zakrzepowy Do udaru zakrzepowego najczęściej dochodzi w przebiegu miażdżycy. po przebudzeniu. wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionków. zaburzenia gałkoruchowe. Dodatkowe czynniki ryzyka mogą stanowić: sztuczne zastawki. często rozwijają się one podczas snu i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano. Na zespół t. czkawkę. Do udaru zatorowego dochodzi zazwyczaj nagle. nudności. Początek na ogół jest nagły. bez objawów ostrzegawczych. zawroty głowy. jednak u danego pacjenta mają zawsze podobny charakter. TIA w obszarze unaczynienia t. przedniej mózgu składają się: niedowład i niedoczulica tylko w zakresie kończyny dolnej. Zamknięcie t. Zazwyczaj udar poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi. odwracalnego niedokrwienia OUN.lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe. opadnięcie powieki. Udar lakunarny .122 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TIA są przykładem przemijającego. jedno. Ich objawy u poszczególnych chorych mogą się znacznie różnić. środkowej mózgu objawia się niedowładem połowiczym (mięśnie twarzy > kończyna górna > kończyna dolna). niekiedy także zaburzenia zwieraczy. afazją. objawy ubytkowe są od początku widoczne. (które może być jedynym objawem) i znacznych zaburzeń czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym). (jeśli udar dotyczy półkuli dominującej). Charakteryzuje go stopniowe narastanie objawów. niedowładem przeciwstronnej kończyny górnej lub dolnej. po przebudzeniu. tylnej mózgu prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego.

zazwyczaj podczas snu lub w okresie obniżonej aktywności. Niedokrwienie dotyczy ograniczonego. silny ból głowy. dysfagia. manifestuje się śpiączką. Najczęstsza lokalizacja krwotoku śródmózgowego to okolica skorupy.5). Zapewnienie prawidłowej podaży tlenu jest ponadto niezbędne dla zapobieżenia dalszemu niedotlenieniu mózgu. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego. Konieczność intubacji zachodzi u chorych niezdolnych do utrzymania drożności dróg oddechowych. zaburzeniami układu krzepnięcia lub stosujących antykoagulanty. ciśnienia śródczaszkowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do udarów lakunarnych dochodzi najczęściej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. niedowładem czterokończynowym z obustronnym objawem Babińskiego. wymiotami i ataksją. co wiąże się z ryzykiem hipoksji. obejmują głęboko położone struktury mózgu. Zasadniczym objawem krwotoku podpajęczego jest nagły. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburzeń autoregulacji krążenia mózgowego. Leczenie W przypadku nagłego wystąpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyskanie stabilizacji stanu chorego. niezborność ruchów kończyn. 123 Udar krwotoczny Krwawienia śródczaszkowe pojawiają się zwykle w godzinach rannych u chorych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym. oczopląs. czkawka. Szczególnej uwagi wymaga kontrola ciśnienia tętniczego krwi. Nagłe pogorszenie stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego obrzękiem mózgu lub krwotokiem. Chory z udarem może mieć trudności z oddychaniem (utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). objawia się nagłym bólem głowy (najczęściej okolicy potylicznej). obustronnie szpilkowatymi źrenicami. objawami takiego krwotoku są: ból głowy. Wzrost ciśnienia może być w tej sytuacji istotnym . tożstronny niedowład mięśni twarzy. Dodatkowymi objawami wskazującymi na móżdżkową lokalizację udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mogą być: zaburzenia gałkoruchowe (niemożliwy zwrot gałek ocznych w stronę ogniska). co zwiększa wrażliwość mózgu na obniżenie ciśnienia tętniczego. dyzartria. hiperkapni spowodowanej niedostateczną wentylacją lub zachłyśnięcia. przeciwstronne porażenie połowicze i zwrot gałek ocznych w stronę ogniska krwotocznego. Każda interwencja mogąca wpłynąć na jego wartość powinna być dokonywana z maksymalną ostrożnością. niewielkiego obszaru mózgu i manifestuje się czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubytkowymi. u niezdolnych do zapewnienia prawidłowej wentylacji i utlenowania z innych powodów oraz u wykazujących objawy wzrostu. Krwotok do móżdżku wymaga na ogół pilnej interwencji neurochirurgicznej. często w trakcie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim (patrz podrozdział 3.

stosuje się jedynie ogólne środki podtrzymujące. Szczegółowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wciąż pozostają przedmiotem badań. Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu. udarów w trakcie dokonywania się oraz udarów spowodowanych zatorami kardiogennymi. To. jeśli osiągnie zbyt wysoką wartość.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY Opis . nie powinno się jednak stosować takiego leczenia bez wykonania TK lub MR głowy i zasięgnięcia konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej.7. Jedyny wyjątek stanowi krwotok podpajęczy. (patrz podrozdział 1. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagają hospitalizacji i monitorowania.2. zależy od etiologii incydentu naczyniowego. Początkowo podwyższone ciśnienie tętnicze ma tendencje do samoistnego obniżania się w ciągu pierwszych 12-72 godz. ponieważ wczesne rozpoznanie zaburzenia krążenia mózgowego umożliwia zapobieżenie udarowi (ok. dipirydamol lub tyklopidynę stosuje się u chorych źle tolerujących aspirynę lub tych. w przebiegu. Leki antyagregacyjne mogą zabezpieczać chorego przed nawrotem TIA lub udarem (prewencja pierwotna i wtórna). Leczenie antykoagulacyjne (heparyna) może dać pozytywne efekty w przypadku wczesnej fazy narastających TIA. w którym przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego). U 5-7% chorych z udarem występują napady drgawkowe. na jakim oddziale pacjent pozostanie. 3. Stan chorego powinien być w trybie pilnym skonsultowany z neurochirurgiem.124 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mechanizmem wyrównawczym. Lekiem z wyboru jest zwykle aspiryna. częstych we wczesnej fazie udaru. którego konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego (do wartości ciśnienia rozkurczowego < 100 mmHg). Krwotok do móżdżku wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej. Wskazane jest ograniczenie się do obserwacji pacjenta i stosowania środków uspokajających w razie pobudzenia. Postępowanie omówiono w podrozdziale 3. W przypadku udaru dokonanego możliwości leczenia są niestety niewielkie . 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie uprzednie występowanie TIA). Znaczenie leczenia trombolitycznego jest nadal dyskutowane. który zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego wykonania. Zbyt intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u chorego z udarem może natomiast przynieść skutki katastrofalne. u których dochodzi do ponownych TIA lub incydentów naczyniowych pomimo jej podawania. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki TIA.

nerki. wyjątek stanowi zespół stożka rdzeniowego. nieprzerwany charakter bólu (zwłaszcza. Objawy na początku narastają stopniowo. przepuklin lub wypadnięcie dysku (centralny ucisk na rdzeń). jeśli utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ucisk na rdzeń kręgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieżenia trwałym powikłaniom. Odcinek piersiowy jest najczęstszym (ok. Lokalizacja Śródrdzeniowa Zewnątrzrdzeniowa/podtwardówkowa Etiologia Pierwotne guzy rdzenia. brak apetytu. Bóle pleców lub szyi u pacjenta z nowotworem (zwłaszcza sutka. Strukturami najbardziej wrażliwymi na ucisk są: drogi korowo-rdzeniowe. syringomielia. Ból pleców lub szyi może jednak stanowić jedyny objaw. uczucie zmęczenia. a przebieg choroby jest podstępny (dni. tygodnie. 60% przypadków) miejscem występowania przerzutów nowotworowych do kręgosłupa (proces nadtwardówkowy). podwichnięcie szczytowo-potyliczne (najczęściej przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów) 125 Nadtwardówkowa Wywiad Rozpoznanie ucisku rdzenia kręgowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszającego bóle kręgosłupa. dreszcze. chłoniak. ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. zwłaszcza. sznury tylne i drogi rdzeniowo-móżdżkowe. obniżenie odporności (AIDS. Dodatkowe dane z wywiadu mogące wskazywać na poważne schorzenie obejmują: wiek powyżej 50 lat. miesiące). prostaty. drętwienie. . postępujący. jego lokalizacja może odpowiadać uszkodzonemu kręgowi lub zakresowi unerwienia uciśniętych korzeni rdzeniowych. Paraplegia (porażenie obu kończyn dolnych) i zaburzenia jelitowo-pęcherzowe (zaparcia. choroba powodująca.in. gorączka. jeśli towarzyszą im obustronne zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie kończyn (osłabienie. parestezje). płuca. spodenkowe zaburzenia czucia są jednymi z pierwszych objawów. opon (nadtwardówkowe). malformacja naczyniowa Oponiak. m. w którym zaburzenia zwieraczy i tzw. spondyloza lub spondylolisteza. Od momentu pojawienia się innych niż ból objawów neurologicznych choroba postępuje szybko. Przyczyny ucisku rdzenia można podzielić według kryteriów anatomicznych na powstające wewnątrz (śródrdzeniowe) lub na zewnątrz rdzenia (zewnątrzrdzeniowe. utrata masy ciała. szpiczak mnogi. szpiczakiem lub chłoniakiem) powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość przerzutu do kręgosłupa. nerwiakowłókniak Przerzut nowotworowy do kręgosłupa (zwłaszcza z płuc lub sutka). zatrzymanie lub nietrzymanie moczu) występują zwykle późno w przebiegu choroby. ból nieustępujący podczas odpoczynku lub w pozycji leżącej. podtwardówkowe) oraz pochodzące z otaczających tkanek. ropień lub krwiak nadtwardówkowy.

uszy. zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk lub rumień. Sprawdzić. temperatury. Ocenić napięcie i czucie zwieracza. Obserwować sposób poruszania się chorego. powiększenie węzłów chłonnych. zaburzenia czucia bólu i dotyku. sztywność karku (podrażnienie opon . zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza operacje kręgosłupa) i manipulacje dotyczące układu moczowo-płciowego. Lokalizacja objawów ubytkowych zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia. zniesienie napięcia zwieraczy i odruchów opuszkowo-jamistych.meningismus). Wykluczyć obecność guza i powiększonych węzłów chłonnych pachowych. Wykluczyć obecność guza.lub zewnątrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia. Sprawdzić. zbadać prostatę. Późne objawy obejmują: niedowład. Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na objawy chorób ogólnoustrojowych (wyniszczenie). wypadek komunikacyjny). śladów urazu. pośladków i nóg. poważny uraz w ostatnim okresie (upadek. Sutki. Gorączka występuje tylko u 50% chorych z ropniem nadtwardówkowym. wygórowane odruchy głębokie (zwłaszcza w kończynach dolnych). zwłaszcza antykoagulantów lub leków immunosupresyjnych. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne nie są na ogół przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie podwyższone OB może wskazywać na ogólną infekcję lub miejscowy proces . nadmierne wypełnienie pęcherza. Ocena czynności życiowych. wybroczyn. objaw ten wskazuje na obecność zmian wewnątrz. Zapalenie tęczówki może współistnieć z zapaleniem stawów (zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa). Do wczesnych objawów należą: spastyczność. Głowa. stosowanie leków podawanych pozajelitowo. Badanie neurologiczne. Szyja. Skóra. ułożenia i wibracji. czy nie ma zmian ropnych. Ból kończyny dolnej przy unoszeniu wyprostowanej kończyny przeciwległej (przy unoszeniu bolącej kończyny ból także promieniuje wzdłuż przeciwległej) wskazuje na duże prawdopodobieństwo ucisku rdzenia. oczy. Objaw Lhermitte'a polega na wystąpieniu podczas pochylenia głowy uczucia przepływania prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa. zaburzenia czucia na wyraźnie odgraniczonym obszarze. Uwaga: Pacjenci z uciskiem na rdzeń mogą nie wykazywać odchyleń od normy w badaniu neurologicznym. obecność guza. organomegalię. nos i gardło. obustronny objaw Babińskiego. Sprawdzić. Badanie fizykalne Stan ogólny. czy nie ma miejscowej bolesności palpacyjnej przy ucisku na wyrostki kolczyste. czy nie ma śladów urazu.126 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cukrzyca). Kręgosłup. Zwrócić uwagę na tkliwość uciskową. z promieniowaniem do ramion. Jama brzuszna.

twarzy lub szyi. Nakłucie lędzwiowe jest przeciwwskazane. ale objawem. Większość bólów głowy ma przyczynę niegroźną.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapalny). konieczne jest uważne i . jeśli istnieje podejrzenie ropnia nadtwardówkowego lub infekcji.subarachnoid hemorrhage SAH). ale pacjent wyczerpał wszystkie znane mu możliwości leczenia. onkologiem radioterapeutą). krwotok śródmózgowy. 127 Leczenie Wynik leczenia zależy od wyjściowego stanu chorego. dokładnie uwidaczniający zmiany w tkankach miękkich. ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczyć poważne schorzenia: krwotok podpajęczynówkowy (. należy wykonać mielo-TK. Pacjenci z bólem głowy szukają pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwóch powodów: (l) ból głowy pojawił się po raz pierwszy. Jeśli MR jest niedostępny lub pacjent nie toleruje tego badania. zapalenie tętnicy skroniowej. mogą się okazać nieodwracalne (sprawność porażonych kończyn odzyskuje mniej niż połowa pacjentów). Wywiad Wywiad stanowi często najbardziej niezbędny element diagnostyki. guz mózgu. Niezwykle istotna jest więc konsultacja z odpowiednim specjalistą (neurochirurgiem. Kryteria hospitalizacji Podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji.5 BÓL GŁOWY Opis Ból głowy nie jest jednostką chorobową. Postępowanie przed uzyskaniem wyników badań radiologicznych polega na podawaniu deksametazonu (10-50 mg dożylnie) w celu ograniczenia obrzęku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmującym Staphylococcus i bakterie Gram-ujemne). (2) ból głowy ma charakter taki jak zwykle. jeśli neurologiczne objawy ubytkowe były już obecne. ropień mózgu. Ponieważ informacji udziela chory cierpiący z powodu bólu. Jeżeli występują zaburzenia zwieraczy. różni się od dotychczasowych lub jest bardzo silny. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. 3. krwiak podtwardówkowy. powstającym w wyniku podrażnienia struktur wrażliwych na ból w obrębie głowy. encefalopatię nadciśnieniową oraz jaskrę. zwłaszcza na poziomie ucisku rdzenia (zagraża rozsiewem procesu ropnego). Przy podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wyboru jest MR. wskazana jest ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji (objętość > 300 ml jest nieprawidłowa).

jego charakteru (ostry. lokalizacji (połowiczy. czasu trwania (minuty. gorączka. narażenia na czynniki toksyczne (tlenek węgla). środkami odurzającymi . Badanie neurologiczne. twarz. przebiegu (nasilający się. wielkość i reaktywność źrenic.5. Podstawowe pytania powinny dotyczyć: natężenia bólu (pacjenci cierpiący na SAH często opisują swoje dolegliwości jako „najsilniejszy ból głowy w moim życiu"). Szyja.np. Ocena czynności życiowych. AlDS. stan splątania lub zmącenia. antykoagulantami. słabnący. Zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała (gorączka) i ciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia rozkurczowego > 120 mmHg może wskazywać na encefalopatię nadciśnieniową). dynamiki (nagły czy narastający stopniowo). czy nie ma sztywności karku. w okolicy zatok i stawów skroniowo-żuchwowych. łącznie z neuroinfekcjami. II i krwotoczki w obrębie siatkówki).128 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konkretne zadawanie pytań (patrz tabela 3. kokaina lub amfetamina) oraz objawów towarzyszących (aura poprzedzająca ból. zaburzenia widzenia. Upewnić się. oczy. tępy. Ocenić ogólny stan chorego (czy wygląda na cierpiącego) i stan jego świadomości. skroniowej. Przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne. zmęczenie. czy nie ma śladów urazu lub tkliwości palpacyjnej wzdłuż t. infekcji (liczne stany zapalne. nudności i wymioty. mogą być przyczyną bólu głowy). ból prowokowany przez wysiłek fizyczny. godziny. Przeprowadzić dokładne badanie oczu: ocenić przezierność rogówki (mętna rogówka może występować w przebiegu jaskry). dotychczasowych bólów głowy (szczególnie istotne jest ich porównanie z obecnym epizodem). nos i gardło. chromanie żuchwy. spożycie alkoholu lub podanie leku czy narkotyku). kark i szyję). ruchomość gałek ocznych (cechy porażenia n. objawów móżdżkowych. pulsujący). Głowa. uszy. stały). . czynników łagodzących lub zwiększających ból (np.1 Objawy kliniczne sugerujace poważną etiologię bólu głowy Pierwszy w życiu lub pierwszy tak silny ból głowy nagły początek „jak grom z jasnego nieba" Ból podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim nasilenie bólu przez tłocznię brzuszną (perystaltyka jelit. dni). Tabela 3. Sprawdzić. stosowanych leków (łącznie z zażywanymi dotąd środkami przeciw bólowi głowy. ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości. czołowo-skroniową. obejmujący okolicę potyliczną. kaszel) zaburzenia świadomości lub stanu psychicznego Gorączka objawy oponowe Ogniskowe objawy neurologiczne Badanie fizykalne Stan ogólny. nowotwór). przewlekłych chorób (nadciśnienie tętnicze. przebytych urazów głowy.5. III) oraz wygląd dna oka (zwrócić uwagę zwłaszcza na obrzęk tarczy n.l). zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne).

zwlekanie z diagnostyką może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu chorego. zwłaszcza związanego z przebytym urazem głowy. Nakłucie lędźwiowe. OB. metabolicznego lub toksycznego podłoża schorzenia. Badanie ciśnienia śródgałkowego. niezwykle silnym bólem głowy. Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecność ewidentnych neurologicznych objawów ogniskowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego. u młodych osób pęknięciu może ulec malformacja tętniczożylna. Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH. do jego potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakłucie lędźwiowe.1). Wskazane przy podejrzeniu zapalenia tętnicy skroniowej. które wymagają natychmiastowego działania.lub podtwardówkowy (patrz podrozdział 4.2). jeśli elementem diagnostyki różnicowej jest jaskra (patrz podrozdział 14. udaru lub procesu ekspansywnego nakłucie lędźwiowe powinno być poprzedzone badaniem TK. W 5-10% przypadków SAH badanie TK nie wykazuje krwotoku. mocznika i kreatyniny w surowicy. encefalopatia nadciśnieniowa (patrz podrozdział 1. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. Uwagi Przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji Do przyczyn bólu głowy. Rozpoznanie SAH jest łatwe u chorych z niespodziewanym. MR wykazuje większą przydatność chorych z przewlekłymi bólami głowy. zwłaszcza przy podejrzeniu odwodnienia lub. krwiak nad. jeśli sugeruje to wywiad (np. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane także przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9.1). któremu towarzyszy sztywność karku. stężenie ołowiu lub tlenku węgla we krwi). Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie rozpoznania SAH. Badania obrazowe.2). Badania dodatkowe mogą być pomocne. z cechami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki. jeśli pacjent przyjął znaczną ilość środków przeciwbólowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odruchów głębokich. Wskazane. Niewielkie krwawienia („ostrzegawcze”) mogą wywołać pozornie łagodne bóle . śpiączka).3). jeśli dane kliniczne wyraźnie wskazują na SAH. Odnotować obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i czuciowe.7) oraz schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego śródczaszkowego zagrażającym wgłębieniem. Do większości SAH dochodzi w wyniku pęknięcia workowatego tętniaka. TK jest badaniem z wyboru w przypadku bólu głowy wymagającego szybkiej diagnostyki. neurologiczne objawy ogniskowe oraz narastające szybko zaburzenia świadomości (stępor. Sprawdzić stężenie elektrolitów. należą: SAH. malformacje naczyniowe (patrz podrozdział 3. 129 Badania diagnostyczne Morfologia i biochemia.

istnieje jednak niebezpieczeństwo progresji do pełnoobjawowego krwotoku. Ból głowy narasta na ogół stopniowo. jednostronnemu bólowi .130 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych migrenowymi bólami głowy obejmującymi zawsze tę samą połowę głowy. szumem w uszach. głęboko umiejscowiony ból głowy. wino. Po 30 min objawy prodromalne ustępują i pojawia się przeszywający. czekoladę). Ból głowy może być także gwałtownym objawem jaskry z wąskim kątem przesączenia (patrz podrozdział 14. prowadzącego do zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajów migreny są: nadwrażliwość na światło i dźwięk. Przyczyny niewymagające postępowania w trybie pilnym Dotyczą zarówno niegroźnym dolegliwości. bladość. Zaburzenia wzrokowe mają postać błysków świetlnych. Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszącymi zawrotami głowy. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest początek objawów w drugiej dekadzie życia i utrzymywanie się ich do wieku średniego. pulsujący ból głowy. Ropne zapalenie zatok wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieżenia powikłaniom (patrz podrozdział 15. drażliwość. takie przypadki określa się jako migrenę klasyczną. Zazwyczaj zasięg migrenowego bólu głowy przekracza linię pośrodkową. U około 1/3 chorych na migrenę występuje „aura” poprzedzająca napad bólu. Aura może mieć charakter wzrokowy lub czuciowy. niedowidzenia połowicznego.2). rzadko zdarza się stała lokalizacja bólu w koleinych napadach. stąd skuteczność agonistów serotoninowych w przerwaniu napadów migreny. wymioty. ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje tępy. ataksją). jej połowę lub mieć charakter ogniskowy. W wielu przypadkach przyczyną zgłoszeń do pogotowia ratunkowego jest ból głowy spowodowany migreną. Może obejmować całą głowę. Przyczyny wymagające pilnej diagnostyki Na rozpoznanie guza mózgu. zaburzenia czucia ograniczają się zwykle do twarzy i kończyn górnych. oftalmoplegiczna ( obraz naśladuje tętniaka tętnicy szyjnej. Zapalenie tętnicy skroniowej występuje u osób starszych (patrz podrozdział 14. Napady migreny u kobiet mogą być wywołane przez stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. zaburzeniami widzenia.3). zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czołowej i nasilony przez kaszel lub parcie na stolec. Za podłoże migreny uznaje się obecnie zaburzenia równowagi neuroprzekaźników. jak i schorzeń o ustalonej poprzednio etiologii. W przypadku zwykłej migreny ból nie jest poprzedzony aurą i bywa prowokowany przez różne czynniki (np.2). linii zygzakowatych (tzw. nudności. przewlekłych lub nawracających. pojawiający się po przebudzeniu. linie fortyfikacyjne) lub falistych.

Nie różnią się także zasady postępowania w przypadku migreny klasycznej i zwykłej. Bóle głowy spowodowane odstawieniem leków lub tzw. Jak wskazuje nazwa. TK głowy uwidacznia wówczas wąskie. może być zespół popunkcyjny. trwających od 15 min do 4 godz.). prawdopodobnie są one sobie pokrewne i często reagują na podobne leczenie. utrzymuje się przez okres od kilku minut do kilku dni. 131 Inne przyczyny Podłożem bólu głowy. W celu zapobieżenia wtórnemu skurczowi naczyń należy podać nimodypinę w dawce 60 mg doustnie. nie powinien być stosowany równocześnie równocześnie inhibitorami MAO i z DE. Do udzielenia pomocy doraźnej zróżnicowanie migreny i napięciowego bólu głowy nie jest niezbędne. silnemu bólowi okolicy oczodołu towarzyszy wyciek z nosa. przy jednoczesnym zabezpieczeniu podstawowych parametrów życiowych. Klasterowi ból głowy jest charakterystyczny dla mężczyzn pomiędzy 20 a 45 r. często niespodziewanie budzących chorego i powtarzających się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Leczenie Pierwszym zadaniem lekarza udzielającego pomocy doraźnej jest wykluczenie przyczyny bólu głowy stanowiących zagrożenie dla życia. należy podać mu rozkruszony lek przez sondę nosowo-żołądkową). (jeśli pacjent ma trudności z połykaniem. bóle występują w skupieniach. z którym chory zgłasza się do pogotowia ratunkowego. afazja i/lub splątanie poprzedzające ból głowy).5-1 mg i. utrzymujący się zazwyczaj 48 godzin. Stwierdzenie schorzenia zagrażającego życiu wymaga natychmiastowej interwencji. W przypadku SAH o czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. hemiplegiczna (porażenie połowicze. Napięciowy ból głowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni) ma charakter ciągłego.v.. tępego bólu. bóle „z odbicia” są wynikiem nadużywania środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenicznych. opisywanego jako ucisk opasujący głowę. który ujawnia się po 48 godz. Rzekomy guz mózgu występuje u otyłych kobiet z zaburzeniami miesiączkowymi. łzawienie oka.c) i dihydroergotamina (DE – 0.. Lekami o wybiurczym działaniu przerywającym napad bólu są: sumatriptan (6 mg s. Leczenie wszystkich typów migreny i napięciowych bólów głowy powinno się rozpoczynać raczej od brokera receptora serotoninowego niż od narkotycznego leku przeciwbólowego. Główną cechą tego bólu jest jego nasilenie się przy pionizacji i zmniejszenie w pozycji leżącej.m lub i. Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentów pacjentów chorobą naczyń wieńcowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. szczelinowate komory. po nakłuciu lędźwiowym. co 4 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy towarzyszy tożstronne porażenie nerwu III). przez 3 tygodnie. Jako stan migrenowy określa się przerywany lub ciągły migrenowy ból głowy. DE często wywołuje objawy niepożądane ze strony . niekiedy nieprawidłowości dotyczące powieki lub źrenicy po tej samej stronie.ż.

m.c. kortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i. Gdy inne środki nie przynoszą rezultatu. DE podawana inną drogą (donosowo lub podskórnie) jest zwykle mniej skuteczna niż podawana dożylnie lub domięśniowo. chorobami nerek. doświadczony anestezjolog może wytworzyć w miejscu nakłucia skrzep z krwi własnej pacjenta (blond patch). jak i metokloparmid stosowane jako jedyny lek skutecznie łagodzą migrenowe bóle głowy i są bezpieczne. lub i. W leczeniu popunkcyjnego bólu głowy stosuje się środki przeciwbólowe (doustnie narkotyki.)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno być ustalone przez konsultanta. wdychanie 100% tlenu (przepływ 6-8 l/min przez 10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dołu klinowo-podniebiennego) należy omówić z konsultantem. 10 mg i..132 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu pokarmowego.v. jest przeciwwskazany u kobiet w ciężarnych.v. ciężarnych chorych chorych chorobą naczyń wieńcowych. petydyna 1 mg/kg i. jeśli ból głowy się nasili. rozpoczynając od 80 mg p. podaje się: niesteroidowe środki przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i.i. i.v. u których stwierdza się ciągłe wymioty lub utrzymujące się neurologiczne objawy ogniskowe i u których pomoc doraźna okazała się nieskuteczna. Przyjęcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagają także pacjenci ze schorzeniami nie wymagającymi bardzo pilnej diagnostyki. Wszyscy pacjenci wypisywani do domu muszą otrzymać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania (powinni zgłosić się ponownie.. pacjentów których zawiodły inne metody leczenia. Podawanie narkotyków powinno być ograniczone do pacjentów. wątroby i naczyń obwodowych.v. Z różnym skutkiem stosowane są: DE (1 mg i.). lub s. Klajstrowy ból głowy jest trudny do opanowania i może wywołać frustrację zarówno pacjenta jak i lekarza. sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej.v) lub metoklopramidem (Reglan. którego przyczyna wymaga natychmiastowej interwencji lub pilnej diagnostyki. . wystąpią zmiany stanu psychicznego.v. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z bólem głowy.c.m. pdawany we wlewie i. lub predizon w dawkach stopniowo malejących. jeśli pacjent dobrze je toleruje). odpowiednie nawodnienie.). Najlepszy efekt uzyskuje się podając DE łącznie ze środkami przeciwwymiotnymi: prochlorperazyną (Compazine.) i narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina 5-10 mg .m. wymagają hospitalizacji w celu ostatecznego ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego postępowania. Ponadto zarówno prochlorperazyna.m. 10 mg i. tamujący wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. w ciągu 1 godz. lub i. Jeśli wymienione leki nie przynoszą efektu.v.).).). zaburzenia świadomości lub ubytkowe objawy neurologiczne) i mieć zapewnioną dalszą opiekę medyczną. sumatriptan (6 mg s.o.

Mogą jednak wystąpić dodatkowe obrażenia. w przypadku run tępych charakter narzędzia (długość. Pociski o małej prędkości powodują większość ran postrzałowych wśród cywilów. który umożliwia rozpoznanie urazów zagrażających życiu. na przykład. Wywiad Ocena wstępna rozpoczyna się od zwięzłego wywiadu. W drugim okresie. które udzielały pierwszej pomocy). w tzw. Przy ranach drążących należy ustalić rodzaj broni. histerii. złotej godzinie u pacjentów z urazem wielonarządowym mogą się pojawić różnorodne powikłania: niewydolność oddechowa (główna przyczyna śmiertelności wczesnej). Rany postrzałowe można podzielić na zadane pociskami o małej lub dużej prędkości oraz rany z broni śrutowej. Urazy 4. Skuteczne postępowanie z chorymi po urazie i podjęcie właściwego leczenia na czas wymaga wcześniejszego ustalenia priorytetów w diagnostyce i terapii.1 URAZY MNOGIE Opis Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa wśród ludzi poniżej 40 roku życia. gdy ciała obce (ubranie) zostaną wciągnięte do . Zdolność pacjenta do opisania przebiegu wypadku może być ograniczona z powodu urazu głowy. z jakiej były zadane. Śmierć natychmiastowa jest najczęściej wynikiem masywnego krwotoku lub ciężkiego urazu ośrodkowego układu nerwowego i tylko niewielka część chorych ma szansę na skuteczną resuscytację. Wymagają one natychmiastowej interwencji. Uraz jest zwykle ograniczony do toru pocisku i kanału stałego rany. Należy próbować uzyskać informacje dotyczące poniżej opisanych zagadnień (ich źródłem często może być personel pogotowia lub osoby.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 133 IV. Charakter i mechanizm urazu Znajomość mechanizmów urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego konsekwencji. (2) w ciągu kilku godzin (śmierć wczesna) i (3) w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie (śmierć późna). Skutki ran postrzałowych są determinowane przez ilość energii kinetycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy pocisku i kwadratu jego prędkości). zatrucia. urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej itp. krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. krwotok pourazowy. Zgon po urazie może nastąpić w jednym z trzech okresów: (1) w ciągu kilku minut (zgon natychmiastowy). Jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie urazów potencjalnie śmiertelnych jest rzeczą podstawowej wagi. a także opracowywaniu strategii leczenia. szerokość).

alergii (szczególnie na antybiotyki lub środki kontrastujące). urazów. np. operacji. Leczenie przed szpitalne. w innym wypadku należy podejrzewać postrzał z przeszłości lub przemieszczenie pocisku). kopnięcie) mogą powodować uszkodzenia narządów miąższowych (wątroba. Ocenić ilość krwi utraconej na miejscu urazu. śledziona) lub zmiażdżenia kończyn (patrz podrozdział 16. z jakiej strzelano. rodzaj. szyby) oraz okoliczności łagodzących skutki wypadku. Skutki urazów tępych zależą głównie od ilości zaabsorbowanej energii. czas trwania. Ciężkie narządy wrażliwe na nagły spadek prędkości to wątroba. potrącenie pieszego. mogą być również pomocne w leczeniu (liczba ran powinna być równa liczbie cieni pocisków na radiogramie. Dodatkowe informacje.4). kierunku ich ruchu. natężenie. Urazy spowodowane upadkiem z wysokości i urazy komunikacyjne wywołują uszkodzenia zarówno bezpośrednie. Ustalić jego początek. Urazy typu kompresji (powstające przy niedużej prędkości. Inne informacje Czas urazu. Zdarzenia poprzedzające wypadek. gdy nastąpi rozkawałkowanie kości. czy ofiara miała na sobie kask. Charakter bólu. osłabienie. śledziona. Utrata krwi.134 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rany lub. miejscu pacjenta w pojeździe (kierowca. Zapytać o utratę przytomności. szczególnie informacje o prędkości pojazdów. Pozostałe istotne informacje dotyczą czasu ostatniego posiłku. szczególnie. duszność. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest. wcześniejszych uodpornień. Dodatkowe skargi i objawy. W wywiadzie istotny jest opis wypadku. temperatury otoczenia itp. wypełniona krwią aorta piersiowa i wypełnione płynem pętle jelitowe. czas wydobycia poszkodowanego z pojazdu. Inne ważne informacje dotyczą uszkodzeń części pojazdu wokół poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny. Należy też ustalić. czy chory nie wypadł z pojazdu. uderzenie kijem lub pięścią. przyjmowanych leków. pasażer na przednim lub tylnym siedzeniu). zaburzenia czucia. jak liczba strzałów i odległość. wcześniejszych chorób. lokalizację i promieniowanie. Urazy te powodują małą ranę wlotową i dużą wylotową. Rany zadane pociskami o dużej prędkości (karabiny wojskowe i myśliwskie) charakteryzują duże zniszczenia w obszarze oddalonym od drogi pocisku. Należy również zapytać o ewentualną eksplozję. Rany powodowane przez broń śrutową powodują rozległe zniszczenia i uszkodzenia tkanek miękkich. Uraz może również powstać przez oderwanie narządów z ich miejsca przyczepu. Ustalić ewentualne objawy schorzeń. powodujące uszkodzenie naczyń przez ich rozciąganie. gdy zadane są z bliskiej odległości. niedawnego . jak użycie pasów bezpieczeństwa czy poduszki powietrznej. jak i będące rezultatem gwałtownego wyhamowania.

Allergies. (2) niebezpieczeństwo aspiracji. M . a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany. obszerny): A . circulation): dodatkowe litery DF odnoszą się do deficytów neurologicznych (ang. oddychanie. zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi. Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych. ciało obce. D .breathing. kontrola krążenia i krwawień. niedowład. że drogi oddechowe są drożne. B . exposure). jakie należy wykonać przy postępowaniu z pacjentem po urazie. . rozebranie pacjenta do badania.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A spożycia alkoholu lub stosowania narkotyków. prawidłowo. Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej. prażenia (skrócone badanie neurologiczne) E . chirurgicznego). A .circulation. Ocena wtórna u pacjenta w ciężkim stanie może b ć ominięta lub skrócona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np. które prowadzi do ustalenia rozpoznania i leczenia obrażeń zagrażających życiu Po dokonaniu ocen wstępnej i uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta można przejść do oceny wtórnej i dokładniejszego badania. A . disability).Medications. U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. P – Past medical histotry. Ocena wstępna: ABCDE ABCDE to mnemoniczny skrót dotyczący pierwszych czynności. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy. ostatni posiłek.(airway) drożność dróg oddechowych. alergie. L – Last meal.exposure. Może ona wystąpić nagle i być całkowita.airway. C . należy ustalić datę ostatniej miesiączki lub ewentualne ciążę. Można przy tym zastosować mnemoniczny schemat AMPLE (ang. a mogą to być np. (3) ryzyko hipoksji. zdarzenia poprzedzające uraz 135 Badanie fizykalne Ocenę wstępną rozpoczyna się badaniem fizykalnym. przebyte choroby. breathing. oraz dokładnego obejrzenia całego ciała pacjenta (ang. Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta. (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowomózgowym. można uznać. udrożnienie dróg oddechowych z ochroną kręgosłupa szyjnego. Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem. krew. airway. może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. leki.disability. wymiociny i zapadający się języka. ABC to odwołanie do znanego ABC resuscytacji (od ang. E – Events precedirrg injury. Jeśli poszkodowany jest kobieta.

wysunięcie żuchwy. odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego). symetrycznie wentylowane. . U wszystkich pacjentów z urazem wielonarzadowym należy zastosować tlenoterapię. Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody. Każdy pacjent z urazem wielonarządowym. zatruty. u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie. B . sinica. odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego. a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa. nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny. lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny. wysiłek przy wydechu. gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności). Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego. intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy. Typowym sposobem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego. zmienione położenie tchawicy. czy oba płuca są. W czasie badania. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji. Wybór sposobu intubacji (nosowo–tchawicza. trudnościach w ochronie dróg oddechowych. zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny. zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych. ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. oddech. czy nie ma ran. po zderzeniu czołowym itp. przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię. W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka. czy w gardzieli nie ma ciał obcych. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym .w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową. U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe. odessanie.136 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zmiany świadomości. Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy.(breathing). zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych. zastosowanie sztucznych dróg oddechowych. Przy braku poprawy należy sprawdzić. albo zastosowanie stabilizacji ręcznej. by wykluczyć intubację doprzełykową. urazy twarzoczaszki). trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ruchów klatki piersiowej. Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić.

opaski uciskowe są stosowane rzadko. a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane.(circulntion) krążenie. którzy stracili znaczną ilość krwi. mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule. że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne. U pacjentów. Wstępne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują. Niektórzy eksperci uważają jednak.. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg. na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 137 C . military antishock trousers . ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. kolor skóry. 1 godz. lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna. W przypadku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia. można przejść do kolejnego etapu resuscytacji . którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8. .MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego). Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc. powinna być podawana nawet bez oznaczania grupy krwi. chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje. Jeśli niezbędna jest terapia płynami. jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze.1). Przy odmie prężnej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej. W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi.zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany. Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów. mleczan Ringera). podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min. Umożliwiają to urządzenia do szybkiego przetaczania.5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne. należy podać masę erytrocytarną (patrz podrozdział 13. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni. zawał serca. Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg). czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia. iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić krwawienie.

wydłużony czas wypełniania włośniczkowego.1). przedawkowanie leków. tachykardia. Może się ujawnić silne krwawienie. tachykardia Klasa IV i tachypnoe. Ruchy pacjenta powinny jednak być minimalizowane.2) jest zespołem. Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego krwi. E . Trzeba ustawicznie badać pacjenta. hipoperfuzja). szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości. Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia. Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4. zaburzenia świadomości. utrata < 20% krwi krążącej. Wstrząs (patrz podrozdział 1. wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych. Należy całkowicie rozebrać poszkodowanego i sprawdzić. W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad.2. badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego.ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne.(disability) ubytki neurologiczne. ubranie chorego należy . przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi.1) używać obiektywnych stwierdzeń.138 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej.1). Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi (tabela 4. nie reaguje na głos". czy nie ma urazów ukrytych. lecz wkrótce zaczynają zanikać. w którym obniżenie ciśnienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego. zaburzenia świadomości. W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne. na przykład: „reaguje na dotyk. bladoszare zabarwienie skóry.1. obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów. encefalopatia Wernickego. Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji: • Czynności życiowe wracają do normy. Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja.1. D . hipoksja. tachypnoe. Należy przeprowadzić krótkie badanie neurologiczne . • Czynności życiowe początkowo wracają do normy. • Brak poprawy czynności życiowych. zwykle utrata > 20% krwi. W opisie należy stosować przyjętą terminologię (patrz podrozdział 3.(exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. Klasa III tachykardia. spadek wydzielania moczu. lęk. Jeśli zachodzi potrzeba. Tabela 4. ocena mechanizmu urazu. Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum. kończyn górnych. głowy lub szyi).1 Klasyfikacja wstrząsu Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg) Klasa I objawy kliniczne nieznaczne Klasa II Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate.

ruchy gałek ocznych i ostrość widzenia. Reakcja ruchowa • Reaguje na polecenie (6) • Lokalizuje ból (5) • Ucieczka od bólu (4) • Zgięciowa na ból(3) • Wyprostna na ból (2) • Brak (1) Suma punktów Ocena wtórna: badanie fizykalne 139 (……) Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wentylacji. krwiaków. Badaniem palpacyjnym .1 Skala śpiączki Glasgow 1. Zbadać tkliwość. czy nie ma uszkodzenia błony bębenkowej. Zbadać pod kątem obecności ran. Krwiaki ściany klatki piersiowej sugerują głębsze uszkodzenia. Sprawdzić. Kobiety ciężarne w trzecim trymestrze ciąży należy układać na lewym boku. ocenić symetrię ruchów oddechowych.2. oczy. krwotoku do jamy bębenkowej lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego. czy nie ma deformacji wyrostków kolczystych. Wykonać badanie palpacyjne czaszki i twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i złamań. Zbadać także kości szczęki i ruchomość żuchwy oraz stan uzębienia. zaciągania przestrzeni międzyżebrowych. Klatka piersiowa. Szyja. uszy. Tabela 4. aby uniknąć hipotensji spowodowanej zespołem żyły głównej dolnej (ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną. Reakcja słowna • Zorientowany (5) • Splatany (4) • Niewłaściwe słowa (3) • Niezrozumiałe dźwięki (2) • Brak (1) 3. ran lub przemieszczenia tchawicy. zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrząsu wykonuje się powtórne całościowe badanie pacjenta. zabezpieczeniu kręgosłupa szyjnego. Ocenić reakcję źrenic. Otwieranie oczu • Spontaniczne (4) • Na polecenie słowne (3) • W reakcji na ból (2) • Brak (1) 2. co powoduje spadek powrotu krwi żylnej do serca). sprawdzić. rozszerzenia żył szyjnych. Głowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozciąć. nos i gardło. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami.

Pierwsze radiogramy należy wykonać jeszcze w pokoju resuscytacyjnym.140 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykrywa się trzeszczenia w tkance podskórnej i tkliwość złamanych żeber. Stwierdzić. szukać ewentualnych deformacji (złamań i przemieszczeń). jeśli są potrzebne. PT/PTT. złamania miednicy. Mogą być wskazane badania toksykologiczne i określenie stężeń leków we krwi. mogąca prowadzić do wymiotów i następowego zachłyśnięcia. Przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki lub ciężkiego urazu twarzoczaszki należy unikać zakładania sondy. Badanie radiologiczne. Badanie per rectum. Plecy. Sprawdzić. czy nie ma objawów urazu tępego (rozdęcie. Układ moczowo-płciowy. Jama brzuszna. Sprawdzić ewentualną obecność krwi oraz powiększenie gruczołu krokowego. niemacalny gruczoł krokowy oraz krwiaki krocza. Nie jest rozsądne zlecanie kolejnych zdjęć wymagających przenoszenia pacjenta. Dalsze postępowanie Uraz jest chorobą chirurgiczną. Zbadać napięcie mięśnia zwieracza odbytu i ciągłość ściany odbytnicy. Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne są omówione w działach dotyczących urazów poszczególnych narządów. Sprawdzić. masywna hematuria. zatem chirurg powinien być jak najwcześniej włączony w proces leczenia. wybroczyn. grupa krwi i próba krzyżowa. Morfologia. Urazom często towarzyszy rozstrzeń żołądka. Osłuchiwaniem ocenia się perystaltykę jelit. Pozostałe radiogramy. Badanie palpacyjne może wykazać tkliwość i obronę mięśniową. czy nie ma deformacji. Kończyny. stłuczeń i ran. Pacjenta należy delikatnie odwrócić i zbadać tkliwość pleców. Jednak wprowadzenie cewnika przez cewkę moczową uniemożliwiają: krwotok z cewki. Zbadać stan naczyń i nerwów. Odbarczenie pęcherza moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecności krwi w moczu i monitorowanie diurezy godzinowej. Należą do nich RTG kręgosłupa szyjnego. Dotykiem i uciskiem zbadać tkliwość i stabilność struktur miednicy. Wykonywanie badań radiologicznych nie może być powodem opóźnienia terapii urazu. czy nie ma krwi w drogach moczowych. Jeśli stan pacjenta lub ocena urazu wskazują na . podbiegnięcia krwawe) lub drążącego. krwiaków w okolicy krocza. gazometria krwi tętniczej i żylnej mieszanej. mogą być wykonane po rozpoznaniu i opanowaniu urazów niebezpiecznych dla życia. ran. Badanie krwi. ran (rozważyć możliwość otwartego złamania miednicy) lub krwawienia z dróg rodnych. elektrolity. Badania diagnostyczne Sonda nosowo-żołądkowa i cewnik Foleya. Miednica. zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. Osłuchiwaniem można wykazać osłabienie szmeru pęcherzykowego (hemothorax lub pneumothorax). priapizmu. stężenie cukru.

Właściwe leczenie z kontrolą ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowolemii jest podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu. Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte. Często nie poddają się leczeniu. uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunikacyjny. od łagodnych do zagrażających życiu. 141 4. krwi i mózgu. W ciężkim uszkodzeniu mózgu szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. odłamki metalowe. co w urazie wielonarządowym (patrz podrozdział 4. Pierwotne uszkodzenia mózgu następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzeniami. przez silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce wnikające do czaszki. Uszkodzenia wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu. Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego zakres. zamkniętych w nierozciągliwej czaszce.1). Uszkodzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. Mechanizmy te wywołują spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Wywiad Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzymania mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Około 50% zgonów w wyniku urazu związanych jest z urazem głowy. Można im zapobiegać przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Ponadto uszkodzenie takie upośledza autoregulację. Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze . Uszkodzenia drążące są powodowane przez pociski z broni palnej. W jego ocenie obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji. Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i . np. co zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu z powodu niedokrwienia. Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości.2 URAZY GŁOWY Opis Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste.ciśnienie śródczaszkowe Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki pomiędzy objętością płynu mózgowo-rdzeniowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konieczność leczenia wysoce specjalistycznego chorego należy we właściwy sposób przetransportować na odpowiedni oddział urazowy. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe (bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszącą rotacją.

kształt i reakcję źrenic. W ciężkich urazach głowy może wcześnie wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. U pacjentów przytomnych trzeba ocenić czas wystąpienia amnezji wstecznej lub następczej po urazie. stabilizacją podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4. które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca. choroba serca. Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. nos i gardło. ciśnienia krwi i częstości oddechów. czy stan ten się pogarsza czy poprawia. krwiaki okołooczodołowe (oczy szopa). Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów i trzeszczenia podskórne. Należy zbadać szerokość. czy nie ma odruchu wymiotnego. Szczególną uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. Szyja. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawiczek). Ocena czynności życiowych. przy badaniu przeszłości chorobowej zapytać o dolegliwości. Inne objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za uszami (objaw Battle'a). która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowordzeniowego.142 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A świadków) pozwala określić. uszy. utrata słuchu. oczy. Należy zbadać obecność ubytków neurologicznych. Bradykardia z towarzyszącą hipotensją i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Trzeba też ustalić. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna. Badanie neurologiczne.1). bowiem mogą wskazywać na uszkodzenie kości czaszki. Należy ustalić czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. atak padaczkowy). Hipotensja nie powinna towarzyszyć urazowi głowy. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną. Pozycja odmóżdżeniowa i z . Wszelkie wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie. Jego najistotniejsze elementy to badanie li głowy i badanie neurologiczne. W płynie należy zbadać stężenie glukozy. Najważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy). masywne krwawienie podspojówkowe. rozerwanie opony twardej lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. o ile nie wywołują jej inne przyczyny. Szybkie i bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. Głowa. Należy zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków. oraz o leki i alergie. krew w jamie bębenkowej. Po nakropieniu płynu na filtr papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu). Systematyczne badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazów groźnych dla życia.

Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1) otwierania oczu. niewielkie rany skóry głowy (otarcia. niezwiązana wyraźnie z alkoholem. objawy złamania podstawy czaszki. świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu. ogniskowe objawy neurologiczne. Chociaż krwotoki śródczaszkowe najczęściej towarzyszą złamaniom kości czaszki. stłuczenia. poważny uraz twarzoczaszki. Tomografia komputerowa (TK). nasilający się ból głowy. Śpiączka. Badanie zalecane u pacjentów z oceną < 15 w skali śpiączki Glasgow. Zawsze trzeba określić stężenie alkoholu we krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową. zaburzenia świadomości. przyczyny metaboliczne lub udar). Badania diagnostyczne RTG czaszki. lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np. Ocena 13-15 pkt. lekami ani innymi znanymi przyczynami.ciężki uraz mózgu. (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. wymioty. przy zaburzeniach świadomości niezwiązanych jednoznacznie z alkoholem.2. Zwykłe zdjęcia radiologiczne z powodu małej ilości dostarczanych informacji mają małe znaczenie wleczeniu i diagnostyce pacjentów z zamkniętym urazem czaszki. w którego oddechu wyczuwa się alkohol. 143 Ocena ryzyka Podział pacjentów ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest pomocny w doborze dodatkowych badań diagnostycznych. z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych. 9-12 pkt. Brak objawów. . nawet u pacjentów z grup niskiego . Kryteria grupy wysokiego ryzyka. niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania. Zaburzenia świadomości w czasie urazu lub później. a poniżej 8 pkt. Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel medyczny różnych szczebli (tabela 4. a także w ustaleniu leczenia. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania należy powtarzać. to jednak bardzo często występują bez uszkodzenia kości. Obecność nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upoważnia do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy. nigdy nie należy traktować jako wyłącznie pijanego. skaleczenia. Kryteria grupy średniego ryzyka. W niektórych ośrodkach stosuje się TK jako badanie przesiewowe. Kryteria grupy niskiego ryzyka. Jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów głowy. możliwość penetracji kości czaszki lub wgłobienia kości sklepienia. rany penetrujące do jamy czaszki lub wgłobienia. zatrucie alkoholem lub lekami. drgawki pourazowe. krwiaki) oraz nieobecność kryteriów średniego i wysokiego ryzyka. Uwaga: Pacjenta. amnezja pourazowa (trwająca > 5 min). łagodny ból lub zawroty głowy. to średni. uraz wielonarządowy.1).

Gazometria krwi tętniczej. Nie można go również stosować w obecności niektórych przedmiotów metalowych. W badaniu neurologicznym brak jest objawów ubytkowych i ogniskowych. . W przypadkach nagłych wykonuje się TK bez substancji kontrastujących. Badania surowicy. Istotna jest gotowość zaplecza neurochirurgicznego. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie jest konieczne u pacjentów przytomnych. Polega na urazie głowy bez znaczących uszkodzeń mózgu. stężenie alkoholu i profil toksyn. u których nie występuje bolesność i tkliwość przy palpacji tej okolicy. Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rękawiczkach (brak widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza złamania kości czaszki). które wymagają osobnych szwów. Zranienia skalpu mają skłonność do obfitego krwawienia. Pomimo często dramatycznego wyglądu uszkodzenia te goją się dobrze pod warunkiem zachowania podstawowych zasad leczenia ran. Zwykle występują jako złamania części skalistej kości skroniowej. Rezonans magnetyczny (MR). Rany drążące i postrzałowe. Poza przypadkami i uszkodzenia czepca ścięgnistego. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków jest kontrowersyjne (należy zasięgnąć porady konsultanta). kosztami i czasem potrzebnym na badanie. czepiec ścięgnisty czaszki. Bardzo często towarzyszy im uszkodzenie mózgu. nudności. ponieważ naczynia krwionośne na tym obszarze się nie obkurczają. Mogą jednak wystąpić w innym. tkanka podskórna. Ich przydatność zależy od obrazu klinicznego. Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego dotyczy wszystkich pacjentów z urazem głowy i zaburzeniami świadomości. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany. wybroczyny okołooczodołowe i krwiaki za małżowinami usznymi.144 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ryzyka. dowolnym miejscu. RTG kręgosłupa szyjnego. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu). jego użycie jest ograniczone dostępnością. leukocytozy. W diagnostyce używa się badań radiologicznych i tomografii komputerowej. Uwagi Zranienia skalpu. przeważnie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany. Wstrząśnienie mózgu. Dodatkowo obserwuje się objawy przemijające. Występuje chwilowa utrata przytomności i amnezja (wsteczna lub następcza). tkanka łączna i okostna pokrywy czaszki). Wgłobienia kości czaszki. takie jak ból i zawroty głowy. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych lub radiologicznych i TK. TK daje wynik ujemny. Złamania podstawy czaszki. Skalp składa się z pięciu warstw (skóra. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha. grupa krwi i próba krzyżowa. stosowaniu antybiotyków i monitorowaniu ciśnienia śródczaszkowego. Objawy kliniczne obejmują krwawienie do jamy bębenkowej. Pomimo wyższości nad TK w obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków.

W badaniu TK krwiak ten uwidacznia się jako półksiężycowate zagęszczenie. alkoholicy) oraz pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe. Uszkodzenie może wystąpić w miejscu zadziałania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mózgu (contrecoup). Krwiak podpajęczynówkowy. Pacjent może być w śpiączce pomimo braku istotnych zmian w TK. Szczególnie narażeni są pacjenci z zanikami mózgu (w wieku podeszłym. oraz ciała modzelowatego i pnia mózgu. ale na obraz ten może wpływać również hematokryt pacjenta). 145 . Krwiak nadtwardówkowy. które dostosowuje się do wypukłości półkul i może przekraczać miejsca szwów czaszki. Leczenie polega głównie na kontroli ciśnienia śródczaszkowego. podostry (izodensyjny w TK) . Charakteryzuje się ograniczonymi obszarami wybroczyn i/lub obrzęku mózgu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stłuczenie mózgu. Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje się utratę przytomności. Niezbędna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna. Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych łączących powierzchnię kory z zatokami żylnymi. Pacjenci wymagają obserwacji szpitalnej. szczególnie na granicy z substancją szarą. Jest najczęstszą formą krwawienia śródczaszkowego spowodowanego urazem głowy. następuje wklinowanie podnamiotowe i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna).pomiędzy 3 a 20 dniem. Krwiaki nadtwardówkowe występują najczęściej w okolicy skroniowej i w TK mają typowy kształt soczewkowatych ognisk hiperdensyjnych. Krwiak śródmózgowy. Przeważnie dotyczą podkorowej substancji białej. Zwykle występuje po urazie typu przyspieszenie . Początek może być nagły lub podstępny.wyhamowanie. Objawy krwiaka podtwardówkowego są niespecyficzne. Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) występuje w ciągu 3 dni po urazie.po 20 dniach od urazu. Krwiak podtwardówkowy. Przebieg choroby i umieralność są związane ze zniszczeniami miąższowymi. a następnie pojawia się okres poprawy świadomości. Krwiaki podtwardówkowe klasyfikowane są na podstawie czasu ich występowania i wyglądu w TK (pochłanianie promieni w TK zależy od czasu występowania krwiaka. W TK daje obraz małego. Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia tętnicy oponowej środkowej i gromadzenia się krwi pomiędzy oponą twardą a sklepieniem czaszki. Jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony. Rozsiane uszkodzenia aksonalne. Zwykle są następstwem urazu typu przyspieszeniewyhamowanie (często bezbezpośredniego uderzenia). okrągłego lub owalnego ogniska o dużej gęstości (krwiaki opóźnione mogą się nie pojawić w początkowych badaniach TK). Czulszy wskaźnik rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu magnetycznego (MR). krwiak przewlekły (hipodensyjny w TK) . zwykle w płatach czołowych i skroniowych (szczególnie na ich dolnej powierzchni).

Szybki wzrost PaCO2 wpływa nie tylko na krążenie mózgowe (powodując rozszerzenie naczyń). 4. Ostatnie badania wskazują. Wzrost PaCO2 pociąga za sobą wzrost ciśnienia śródczaszkowego. u których w TK obserwuje się duże uszkodzenia ogniskowe. Pomimo kontrowersji do obniżania ciśnienia śródczaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osiągnięcia wartości PaCO2 26-28 mmHg.c. natomiast PaCO2 powinno być < 40 mmHg. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicznej pomocne są trzy czynniki: (1) obecność śpiączki. Niezbędne jest zapewnienie mózgowi dostatecznej ilości substratów metabolicznych. który ściąga wodę z komórek mózgu do krwi. Niemniej jednak nieobecność objawów ogniskowych i brak utraty przytomności nie wykluczają uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. W ten sposób zapobiega się wtórnym uszkodzeniom tkanki mózgowej lub ogranicza ich rozległość. (jako 20% roztwór w ciągu 20 min). ponieważ mogą wystąpić azotemia. PaO2 powinno być utrzymywane powyżej 80 mmHg.146 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym najistotniejszą kwestią dla lekarza jest wybór dalszego postępowania neurochirurgicznego. W zapobieganiu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego w wyniku pobudzenia i napięcia może być pomocne rozsądne zastosowanie środków zwiotczających i sedacji. (2) zaburzenia świadomości nie będące skutkiem urazu komunikacyjnego. Natlenianie tkanek zależy od zawartości hemoglobiny we krwi i stężenia tlenu. Średnio stosuje się 1 g/kg m. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie prawidłowym. Wskazane jest stosować mannitol po konsultacji z . Postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu ciśnienia perfuzyjnego mózgu i kontroli ciśnienia śródczaszkowego. Na oddziale ratunkowym należy uwzględnić następujące zalecenia: 1. jak i hipoglikemii. Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe. Natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej wymagają pacjenci z masywnymi. Stężenie glukozy we krwi u chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. wgłobionymi lub otwartymi złamaniami kości czaszki. 3. Przy podawaniu mannitolu należy zachować szczególną ostrożność. (3) nierówna siła mięśniowa. ale także powoduje zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. Mannitol jest środkiem osmotycznym. szczególnie tlenu i glukozy. zaburzenia elektrolitowe i zastoinowa niewydolność krążenia. że należy unikać zarówno hiperglikemii.v. Powodyje to zmniejszenie objętości mózgu i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. Do utrzymania zdolności przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie może być konieczna transfuzja krwi. Zasadniczą rolę odgrywa tu czynnik czasu i od niego zależy decyzja o odpowiednim skierowaniu pacjenta. i. Należy często kontrolować gazometrię krwi. Ciśnienie perfuzyjne mózgu jest zależne od ciśnienia tętniczego i prężności CO2 w krwi tętniczej. 2. Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej.

) i którym jednocześnie rodzina zapewnia odpowiednią opiekę. ponieważ może się także pojawić tzw. 12. 9. bez utraty świadomości. muszą jednak stosować się do zaleceń i zgłosić do kontroli w umówionym terminie. zaleca się przy braku dostępu do TK wykonanie otworów w kości skroniowej po stronie rozszerzonej źrenicy. jeżeli pomimo właściwego leczenia stan pacjenta się pogarsza. Drgawki zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i zużycie tlenu. Należy utrzymywać wartość ciśnienia śródczaszkowego < 15 mmHg. we wlewie 50 mg/min).3). 10.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurochirurgiem.v. którzy nie mają zaburzeń świadomości przez okres obserwacji (4-6 godz. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości. kontrolować często ciśnienie tętnicze i diurezę. . Pacjenci z 15 punktami w skali śpiączki Glasgow.c. w pozycji odkorowania lub odmóżdżenia.v. mogą być zwolnieni do domu. W niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się TK u wszystkich pacjentów po urazie głowy. Obecnie u pacjentów z urazem głowy nie zaleca się stosowania steroidów. 7. U pacjentów w śpiączce. jeśli wystąpiła utrata świadomości lub amnezja pourazowa. to właśnie do neurochirurga należy ostateczna ocena. Należy zapobiegać przewodniemu. dlatego u pacjentów z urazem głowy muszą one być agresywnie leczone (patrz podrozdział 3. W pomiarze ciśnienia śródczaszkowego stosuje się czujniki komorowe. Pomocne może być pro%laktyczne podawanie fenytoiny (18 mg/kg m. niewrażliwych na hiperwentylację i mannitol. i. Istotne jest zapobieganie hipertermii. na przykład. 147 Kryteria hospitalizacji Każdy pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym. Otwory zwiadowcze nie powinny być wykonywane u pacjentów. Podanie pentobarbitalu pacjentowi z ciężkim uszkodzeniem głowy niereagującemu na standardową terapię można rozważyć po konsultacji z neurochirurgiem. Pomocne może być uniesienie głowy pacjenta o 30° (z właściwym zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego). podpąjęczynówkowe i nadtwardówkowe. 11. bez objawów zatrucia. u których już od momentu urazu istniały cechy uszkodzenia pnia mózgu. bez cech złamania czaszki. które. 8. nasila obrzęk mózgu. Rola barbituranów nie jest ostatecznie wyjaśniona. obniżonym lub pogarszającym się stanem świadomości. złamaniem czaszki lub nieprawidłowym obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicznej. Wykonywanie otworów zwiadowczych (trepanacji) należy ograniczyć do szczególnych sytuacji. 6. a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czekać.). nasila ona uszkodzenia układu nerwowego. Niektórzy neurochirurdzy zalecają uzupełnianie mannitolu furosemidem (dla dorosłych 40-80 mg i. efektodbicia. 5. ponieważ. szczególnie.

Wywiad Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są częstym elementem urazów wielonarządowych. ale nie wyprostowania ramienia w łokciu. kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Ostrożnie obrócić pacjenta na bok. że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia kręgowego. W urazie wielonarządowym. priapizm. Należy pamiętać. lecz przytomny. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów. po zapewnieniu prawidłowego unieruchomienia szyi. reakcja na ból tylko powyżej obojczyka.1). Kręgosłup.1).3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO Opis Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków komunikacyjnych. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej).148 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 4. Jeśli pacjent jest właściwie unieruchomiony. W postępowaniu z pacjentem po urazie wielonarządowym lekarz musi uwzględniać możliwość urazu kręgosłupa (patrz podrozdział 4. Dlatego też badanie fizykalne rozpoczyna się razem z oceną wstępną i stabilizacją czynności życiowych (ABC resuscytacji) (patrz podrozdział 4. oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4-C5 lub poniżej). Badanie fizykalne Uwaga: U wielu pacjentów uraz kręgosłupa jest tylko jednym z licznych obrażeń. przez małe złamania wyrostków. od naderwania więzadeł. nieostrożne ruchy lub manipulacje mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania. hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii. bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3). kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia kręgów. ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca. Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. diagnostyka nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa może być odłożona do czasu zapewnienia odpowiedniego krążenia i wentylacji. W określeniu zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu urazu. powinien umieć zlokalizować uszkodzenie. Pacjent z porażeniem. U pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja. Stan ogólny. jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w . a nieprawidłowe unieruchomienie. upadków z wysokości i urazów sportowych. Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. możliwość zgięcia.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A osi ciała. a także napięcie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i poprawiającymi rokowanie). Badania te są jednak niebezpieczne i powinny być wykonywane pod bezpośrednim nadzorem doświadczonego lekarza. czwarta kieruje akcją i ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. ubytki neurologiczne. Wszystkim pacjentom z podejrzeniem urazu odcinka szyjnego należy wykonać poprzeczne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa szyjnego obejmujące 7 kręgów szyjnych i Th1. Stosuje się je. TK). które pozwolą na bardziej wybiórcze stosowanie rentgenogramów kręgosłupa szyjnego. Sprawdza się w nich: ustawienie i nachylenie trzonów kręgów i wyrostków kolczystych. po urazach z cechami uszkodzenia szyi (ból karku. obrzęki. Radiogramy powinny być oceniane przez doświadczonego lekarza. 149 Badania diagnostyczne Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. wskazane jest wykonanie zdjęcia w pozycji pływaka lub zdjęcie dodatkowe (tomogramy. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy podejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (ból pleców. Badanie RTG kręgosłupa wymagane jest u wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym. tkliwość i krwiaki. Należy ocenić tkliwość. Zdjęcie wykonuje się natychmiast po ustabilizowaniu czynności życiowych. U chorych z długo trwającym bólem karku wskazane są radiogramy przy zgięciu i wyproście szyi nawet przy braku odchyleń neurologicznych i zmian we wcześniej wykonanych zdjęciach.3. objawy neurologiczne) oraz w przypadku. rodzaj mechanizmu urazu). W ostatnim czasie prowadzone są badania mające na celu ustalenie kryteriów wysokiego ryzyka. bolesność. Badanie neurologiczne. gdy istnieje podejrzenie. Liczba urazów ze złamaniami odcinka piersiowego i . gdy urazu kręgosłupa nie da się wykluczyć zwykłym badaniem radiologicznym lub. Jeśli nie udaje się dobrze uwidocznić dolnych kręgów kręgosłupa szyjnego. Tabela 4. tkanek miękkich i przestrzeni między wyrostkami kolczystymi.nogi. Jest obowiązkowe. RTG boczne kręgosłupa ujawnia tylko 80-90% uszkodzeń. zaburzenia odruchów. Niezbędne jest badanie szczegółowe. działanie alkoholu i narkotyków. że odłamek kości lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń kręgowy.1 przedstawia kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilny uraz kręgosłupa szyjnego. zarys i integralność kości i chrząstek. Rutynowo wykonuje się serię trzech zdjęć: przez otwarte usta. ubytki czucia. bolesny uraz rozciągający). Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego. druga podtrzymuje tułów. gdy dodatkowe czynniki mogą utrudniać ocenę urazu (uraz głowy. deformacje (uskoki kręgów). wybroczyny i napięcie mięśni. TK lub MR. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się przesunięcie tchawicy. Obejmuje ono siłę mięśniową. przednio-tylne i boczne. trzecia .

Całkowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powoduje rozszerzenie naczyń. Poniżej przedstawiono przykłady niecałkowitego przerwania rdzenia: • Zespół rdzenia środkowego. zwykle powodowany przez urazy wywołujące nadmierne wygięcie kręgosłupa. Tabela 4. w odcinku lędźwiowym krwiaki przykręgowe są dobrze widoczne na zdjęciu przednio-tylnym. Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zachowuje niektóre funkcje neurologiczne. bradykardię i hipotensję (skutek przerwania nerwów autonomicznych).150 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lędźwiowego stale wzrasta. Stan taki określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy. W przeciwieństwie do krwiaków odcinka szyjnego. Badanie powinno być bardzo dokładne. kiedy odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń.1 Kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilne złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa Kompresja trzonu kręgu > 25% Wytworzenie kata pomiędzy kręgami > 12% Zachodzenie kręgu górnego na dolny > 25% Łezkowate złamanie przednio-dolnego brzegu kręgu szyjnego przesunięcie części bocznych C1 (złamanie Jeffersona) dwustronne złamanie łuków kręgowych C2 (złamanie Hangmana) przestrzeń wypełniona tkanką łączna pomiędzy tylną częścią C2 a przednią zęba > 3 mm (złamanie zęba kręgu obrotowego) Uwagi Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej poziomu uszkodzenia. charakteryzuje się większym osłabieniem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończynach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego. • Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi. Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie. Cały kręgosłup powinien być unieruchomiony aż do czasu zakończenia diagnostyki i ewentualnego leczenia. Powoduje to całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury .3. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. • Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia.

c. Jak najwcześniej powinni być objęci leczeniem specjalistycznym. przewodu piersiowego. postrzały). po urazie. Do utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za czaszkę typu Gardnera-Wellsa. zmiażdżenie. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego muszą być przyjęci do szpitala w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia. 151 Leczenie Należy stosować zasady opisane w podrozdziale 4.4 mg/kg m. przełyku. jak i urazy tępe (zaciśnięcie. serca. U pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddychania.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poniżej poziomu uszkodzenia. urazy z wyhamowania) mogą powodować poważne uszkodzenia ściany klatki piersiowej. odma otwarta. płuc. przez 23 godz. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji. W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami.c. Obecnie zaleca się metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m. Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzyskuje się wzrostu ciśnienia tętniczego.1. tchawicy. ale tylko 15% ofiar urazów klatki wymaga zabiegu chirurgicznego. W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów. że złamanie występuje. Do czasu wykluczenia złamania należy przyjąć. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. przepony. jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Nakazuje to unieruchomienie kręgosłupa aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. odma prężna. 4. takie jak dopamina./godz. dużych oskrzeli. Mogą też występować różne kombinacje tych uszkodzeń. Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego) należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu. Unieruchomienie to obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. a następnie ciągły wlew 5. aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego. Skutki urazów wymagające natychmiastowego rozpoznania ze względu na zagrożenie życia to: niedrożność dróg oddechowych. . można zastosować środki presyjne.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ Opis W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej są przyczyną 25% zgonów okołourazowych. Zakłada go neurochirurg. Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo-żołądkowej i cewnika Foleya. Zarówno rany drążące (zadane ostrymi przedmiotami. w ciągu g godz. naczyń śródpiersia i rdzenia kręgowego.

Sprawdzić. to: stłuczenie płuc. podbiegnięć krwawych i śladów pasów bezpieczeństwa. Mniej wyraźne konsekwencje urazów. Poszukać ran ściany klatki. . Wskazane u pacjentów z tępym urazem klatki w celu wykluczenia stłuczenia serca. czy drogi oddechowe są wolne od krwi. ciśnienie tętnicze i częstość oddechów. a także tętno. Badania diagnostyczne W zlecaniu badań dodatkowych należy się kierować kryteriami opisanymi w podrozdziale 4. odłamy żeber i paradoksalne ruchy oddechowe).152 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A masywny krwiak opłucnej. Stopień hipoksji rozpoznanej w urazie klatki piersiowej może być mylący. Wykonać natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i zdjęciach kręgosłupa szyjnego. Stan ogólny.5). a badaniem palpacyjnym ocenić tkliwość i trzeszczenia w strukturach ścian klatki.1. o ile to możliwe. Badanie fizykalne Uwaga: Znaczny uraz narządów wewnątrz klatki piersiowej może wystąpić nawet bez wyraźnego uszkodzenia jej ściany. pęknięcie aorty. EKG. oskrzeli i przełyku. urazowe pęknięcie przepony. stłuczenie serca. poza tętnem tętnicy szyjnej. Krwiak lub odma opłucnej mogą być niewidoczne w ułożeniu na plecach. wydzieliny i wymiocin. Mogą też naśladować obraz urazowego pęknięcia aorty. obserwować ruchy oddechowe (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Badaniem palpacyjnym. Gazometria krwi tętniczej. niestabilność klatki piersiowej i tamponada serca. Szyja. ocenić ewentualny obrzęk. Ocenić stopień uszkodzenia. Uwaga: Odma prężna powinna być rozpoznana klinicznie. Skontrolować położenie tchawicy (odsunięta na przeciwną stronę przy odmie prężnej) oraz wypełnienie lub zapadnięcie żył szyjnych. Wywiad Szybko należy ocenić mechanizm i ciężkość urazu zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4. Zdjęcie należy wykonać. tkliwość i odmę podskórną. Klatka piersiowa. a zabiegi ratujące życie należy przeprowadzić przed badaniem radiologicznym. tchawicy. Osłuchać symetryczność szmerów oddechowych.1. na stojąco. Jama brzuszna. rozpoznawane w czasie oceny wtórnej. Pęknięcie przepony z przepukliną narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej może się przejawiać zapadnięciem powłok jamy brzusznej (brzuch łódkowaty) (patrz podrozdział 4. Postępować według zasad oceny wstępnej. Szczególnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki piersiowej mogą być następujące badania: RTG klatki piersiowej.

Klasycznie klatka cepowata objawia się paradoksalnymi ruchami oddechowymi (wciąganie wyłamanej części w czasie wdechu). blokada międzyżebrowa. wewnątrzklatkowe. w co najmniej dwóch miejscach. Osoby w podeszłym wieku z mnogimi złamaniami żeber lub z wcześniej występującymi chorobami płuc są bardziej narażone na wystąpienie powikłań (niedodma. Pacjenci skarżą się na duszność i silny ból w klatce piersiowej. Jednak u pacjentów z zaburzeniami świadomości. z urazem wielonarządowym i z przewlekłymi chorobami płuc jest konieczna intubacja dotchawicza. toalety drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia bólu (analgetyki podawane parenteralnie. we wstrząsie. obserwuje się u nich przyspieszenie . u których nie można uzyskać właściwego natlenienia pomimo podaży 100% tlenu przez maskę twarzową.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Bronchoskopia. zapalenie płuc. U dużej części pacjentów z urazami klatki piersiowej dołączają się ciężkie uszkodzenia. Przy złamaniach żeber i mostka (szczególnie z uszkodzeniem pierwszego i drugiego żebra) trzeba Wziąć pod uwagę możliwość towarzyszących uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej. tkliwość lub trzeszczenia W badaniu palpacyjnym i podbiegnięcia krwawe. Klinicznie stwierdza się bolesność (nasilającą się przy głębokim oddychaniu). 153 Uwagi Złamania żeber i mostka Złamania żeber i mostka bywają wynikiem urazu tępego. Odma opłucnowa Odma opłucnowa może powstać w wyniku urazu drążącego lub tępego. Dlatego też dla wykrycia subtelnych zmian bardzo istotne jest dokładne oglądanie i palpacja. Samo wystąpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji mechanicznej. powstaje wtedy swobodnie poruszający się segment ściany klatki piersiowej. Leczenie polega na zmniejszeniu bólu i zapewnieniu prawidłowej wentylacji. Dotyczy to także osób starszych (> 65 lat) i pacjentów. które mogą wywołać niewydolność oddechową. Mogą one spowodować różnego stopnia niewydolność oddechową. Jednak nie zawsze taka niestabilność klatki jest dobrze widoczna. Klatka cepowata Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych złamań (więcej niż trzech) żeber. Obecność powietrza w jamie opłucnowej powoduje zapadnięcie się płuca i upośledzenie wentylacji. niewydolność oddechowa). wypadku komunikacyjnego (pasy bezpieczeństwa) i eksplozji. Pomocna w diagnostyce pęknięcia tchawicy lub oskrzeli. RTG klatki nie musi wykazać złamań. dlatego też zapobiegawczo należy takich pacjentów hospitalizować w celu zwalczenia bólu i wykonania toalety drzewa oskrzelowego. Wszyscy pacjenci z cepowatą klatką piersiową powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania. jest jednak konieczne dla Wykluczenia cięższych urazów wewnątrz klatki. znieczulenie zewnątrzoponowe).

a następnie do przesunięcia śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną. Masywne krwawienie do opłucnej to > 1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub stała utrata większa niż 200 ml/godz.. nie czekając na badanie radiologiczne. część ich pozostaje otwarta.154 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddechu. a następnie założeniu drenażu opłucnowego. co powoduje powstanie odmy prężnej. powietrze przechodzi łatwiej przez ranę niż przez tchawicę. wzmożenie drżenia głosowego po uszkodzonej stronie. wytwarzając ssącą ranę. powodując przeciek śródpłucny i w konsekwencji hipoksję. Jeśli dysponuje się odpowiednim zestawem. Uszkodzeniom tym często towarzyszą złamania żeber i klatka cepowata. Wśród objawów występuje wstrząs. obniżeniem ciśnienia tętniczego. Prowadzi to do uciśnięcia dużych naczyń. wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opłucnej. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego i krwotoku. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą się nie ujawnić w obrazie radiologicznym przez 6-8 godz. osłabienie szmerów oddechowych i stłumienie wypuku po stronie krwiaka. ucisku przeciwnego płuca i zapaści krążeniowej. przez 3-4 godz. Odmę prężną należy rozpoznać już na podstawie objawów klinicznych. Jeśli ubytek jest większy od dwóch trzecich średnicy tchawicy. upośledzenia powrotu żylnego do serca. ale występuje także po urazach tępych. po urazie. przesunięciem tchawicy. Utrata krwi do jamy opłucnowej może zmniejszyć rzut serca i spowodować niewydolność oddechową z powodu ucisku na płuco. Gazometria krwi tętniczej wykazuje .2). Postępowanie na oddziale ratunkowym polega na założeniu drenażu opłucnowego (nie przez ranę) i sterylnego opatrunku zamykającego ranę. W leczeniu stosuje się drenaż opłucnej i uzupełnienie ubytku krwi. niewydolność oddechowa. W rezultacie dochodzi do zapadnięcia płuca. Otwarta odma opłucnowa Chociaż większość ran drążących klatki piersiowej ma tendencję do spontanicznego zamykania się. Prężna odma opłucnowa Odma prężna jest efektem wytworzenia się zastawki jednokierunkowej pozwalającej na wniknięcie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. Może wystąpić też odma w tkance podskórnej. należy rozważyć autotransfuzję. ściszenie szmerów oddechowych. Stłuczenie i rozerwanie płuc Efektem urazu tępego lub drążącego bywa stłuczenie albo rozerwanie płuc. Charakteryzuje się ona przyspieszeniem oddychania. Krwiak opłucnej Krwiak opłucnej jest częstszy po urazach drążących. Leczenie polega na drenażu jamy opłucnej i rozprężeniu płuca (patrz podrozdział 21. Leczenie polega na natychmiastowym odbarczeniu odmy przy użyciu igły punkcyjnej. poszerzeniem żył szyjnych oraz osłabieniem szmerów oddechowych po zajętej stronie.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hipoksję i zwiększoną różnicę pęcherzykowo-włośniczkową (patrz podrozdział 2.2). Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia wentylacja i oksygenacja, unikanie przeładowania płynami oraz zapewnienie analgezji.

155

Stłuczenie mięśnia sercowego
Stłuczenie mięśnia sercowego może wystąpić po tępym urazie klatki, najczęściej w wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownicę. Stłuczenie serca, jeśli daje objawy kliniczne, może wywoływać zaburzenia rytmu, niewydolność komorową, bloki przewodzenia lub niedokrwienie mięśnia sercowego (urazowi częściej ulega prawy przedsionek i prawa komora z powodu bliskości ściany klatki piersiowej). Zmiany w EKG są niespecyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istnieją kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stłuczenia serca. Najczęściej zalecana jest echokardiografia. Wyniki badań enzymów sercowych są tu niespecyficzne.

Tamponada serca
Chociaż najczęściej powstaje na skutek urazu drążącego, mogą ją czasami wywoływać urazy tępe. Klasyczne objawy obejmują: rozszerzenie żył szyjnych, stłumienie tonów serca i hipotensję (triada Becka). Nie wszystkie objawy muszą wystąpić jednocześnie; brak wypełnienia żył szyjnych może wynikać z hipowolemii, tony serca bywają trudne do wysłuchania w hałasie oddziału ratunkowego. Centralny dostęp dożylny i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego są bardzo pomocne w diagnostyce końcowej. Mogą także wystąpić zmiany w EKG. Objawy przedmiotowe i podmiotowe są podobne do występujących w odmie prężnej. Leczenie ukierunkowane jest początkowo na zapewnienie prawidłowej oksygenacji i dostarczanie płynów w celu poprawy rzutu serca. U pacjentów w ciężkim stanie zabiegiem ratującym życie jest perikardiocenteza (patrz podrozdział 21.2). Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie torakotomii.

Okołourazowe pęknięcie aorty
Pęknięcie aorty towarzyszy ciężkim urazom z gwałtownego wyhamowania (urazy komunikacyjne, upadki z wysokości) i powoduje zwykle natychmiastową śmierć. Uszkodzenie występuje najczęściej w miejscu połączenia części nieruchomej i ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejścia tętnicy podobojczykowej. Przeżycie pacjenta jest możliwe, jeśli nie dojdzie całkowitego przerwania ściany i powstanie krwiak (tętniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiększa szybka diagnostyka i leczenie chirurgiczne. Koniec: jest duża dokładność w rozpoznawaniu, ponieważ objawy kliniczne pęknięcia aorty mogą być zamaskowane. Najczęstsze symptomy to ból za mostkiem lub między łopatkami, chrypka, wzrost ciśnienia w górnej poło ciała (jak przy zwężeniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrząsu.

156

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie radiologiczne nie wykazuje bezpośrednio rozdarcia aorty, ale pewne objawy mogą je sugerować. Są to: poszerzenie śródpiersia (> 8 cm), zatarty łuk aorty, zacienienie szczytu lewego płuca („czapeczka opłucnowa"), obniżenie lewego oskrzela głównego, przesunięcie rozdwojenia tchawicy i sondy nosowożołądkowej na prawo, poszerzenie pasm przykręgowych i złamanie pierwszego lub drugiego żebra. Pomimo przydatności TK oraz ultrasonografii przezprzełykowej złotym standardem pozostaje aortografia, która przy podejrzeniu urazowego pęknięcia aorty powinna być wykonana jak najszybciej.

Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli
Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli nie są częste. Nie rozpoznane mogą jednak być przyczyną zgonu. Należy je podejrzewać u pacjentów z takimi rzadkimi objawami, jak: odma śródpiersia, wydzielina o niejasnym charakterze z drenażu klatki piersiowej lub masywny wypływ powietrza z klatki piersiowej. Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularność zarysu lub uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opłucnej, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, zacienienie dolnego płata płuca nasuwają podejrzenie pęknięcia przepony. W razie niejasności diagnostycznych pęknięcie przełyku może potwierdzić podanie do połknięcia Gastrografinu lub rozcieńczonej papki barowej.

Leczenie
Należy stosować ogólne zasady podane w podrozdziale 4.1, pamiętając, że początkowo największym zagrożeniem życia jest hipoksja. Dlatego należy zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację, a jeśli to konieczne, rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz „Uwagi" na s. 159). Zasady obarczania odmy przy użyciu igły lub za pomocą drenażu opłucnej podano w podrozdziale 21.2. Bezpośredni masaż serca z otwarciem klatki piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujących oznaki życia ofiar urazów drążących (patrz podrozdział 21.2). U pacjentów z tępym urazem klatki ma on małe znaczenie kliniczne.

4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Opis Urazy jamy brzusznej mogą być niewielkie lub znaczne. Na trudności w ocenie urazu jamy brzusznej wpływa wiele czynników: (1) różnorodność obrażeń wynika z mnogości narządów, które mogą być uszkodzone, (2) początkowe objawy są zwykle mało alarmujące, a 20% krwawień do jamy otrzewnej ma przebieg łagodny, (3) wielu pacjentów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na ból z powodu urazu głowy lub zatrucia alkoholem czy narkotykami. Jama brzuszna rozciąga się od poziomu brodawek sutkowych (piąta przestrzeń międzyżebrowa) do fałdów pośladkowych i obejmuje trzy przedziały

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

anatomiczne. Są to: jama otrzewnej (część jamy brzusznej okryta klatką piersiową i przednią ścianą brzucha), przestrzeń zaotrzewnowa (trudna do opisu, zawiera aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, nerki, moczowody, część okrężnicy i dwunastnicy), miednica (zawierająca odbytnicę, pęcherz moczowy, naczynia biodrowe macicę, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane są jako urazy tępe lub drążące. Początkowe postępowanie na oddziale ratunkowym jest w obu przypadkach podobne. Uwaga: Urazy drążące klatki piersiowej mogą powodować uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

157

Wywiad
Urazowi jamy brzusznej często towarzyszą uszkodzenia innych układów. Należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Poznanie szczegółów wypadku umożliwia ocenę sił powodujących uraz. Brak bolesności jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrębie. Najczęściej jednak pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć bolesność barku (objaw Kehra, podrażnienie przepony krwią). Uraz u kobiety po 20 tygodniu ciąży oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia płodu.

Badanie fizykalne
Uwaga: U każdego pacjenta po urazie postępowanie należy rozpocząć od oceny wstępnej, umożliwiającej rozpoznanie i leczenie stanów zagrożenia życia. Stan ogólny. Odnotować zmiany stanu świadomości, obowiązkowo przy zatruciu lub wstrząsie. Do pełnego zbadania pacjent musi być rozebrany. Ocena czynności życiowych. Tachykardia jest często jedynym objawem krwotoku. Czasami, choć jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej mogą mieć wolną akcję serca (efekt wagalny). Należy obserwować ruchy powłok brzucha przy oddychaniu. Klatka piersiowa. U pacjentów z urazem drążącym lub tępym klatki piersiowej uszkodzeniu ulega także część narządów jamy brzusznej. Skrupulatnie należy zbadać ścianę klatki piersiowej pod kątem obecności i jakości szmerów oddechowych. Odgłosy perystaltyki słyszalne w klatce piersiowej wskazują na pęknięcie przepony. Jana brzuszna. Brzuch należy zbadać dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu (plecy, pośladki, krocze), poszukując ran drążących (wlot i wylot rany), podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po pasach bezpieczeństwa, rozstępów i blizn. Urazowi jamy brzusznej często towarzyszy brak perystaltyki. Nie musi on jednak oznaczać uszkodzenia narządów wewnętrznych. Palpacyjnie należy zbadać powierzchownie i głęboko wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotować tkliwość zlokalizowaną (szczególnie nad wątrobą i śledzioną) i rozlaną, chociaż uszkodzenie ściany jamy brzusznej może ją fałszować. Obrona mięśniowa i tkliwość przy zwalnianiu ucisku świadczą o podrażnieniu otrzewnej. Objawy pęknięcia

158

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jelit (szczególnie jelita cienkiego) mogą się rozwijać powoli, wymagane jest, więc powtarzanie badań (najlepiej przez tego samego lekarza).

Badanie per rectum. Odnotować obecność podbiegnięć krwawych, ran drążących oraz krwi w świetle odbytnicy, a także rozdarcia jej ściany, nienormalne położenie prostaty czy też brak napięcia zwieracza. Układ moczowo-płciowy. Obecność przetrwałego wzwodu (priapizm) sugeruje uraz rdzenia kręgowego. Sprawdzić ewentualną obecność krwi w cewce moczowej u mężczyzn i krwawienia z dróg rodnych u kobiet. Plecy. Przy zachowaniu środków ostrożności odwrócić pacjenta oraz zbadać boki i plecy w poszukiwaniu urazów. Cały kręgosłup zbadać palpacyjnie.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Zlecić właściwe badania krwi (opisane w podrozdziale 4.1) w celu ustalenia punktów odniesienia i grupy krwi; wykonać próbę krzyżową. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje się podwyższoną aktywność amylazy, (chociaż jej aktywność w surowicy nie jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie może być stosowane jako badanie przesiewowe). Przeglądowe zdjęcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Radiogramy w pozycji stojącej znacznie lepiej wykazują wolne powietrze w jamie otrzewnej niż zdjęcia wykonane na leżąco. TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwójnym kontrastem (doustnym i dożylnym) u pacjentów stabilnych hemodynamiczne jest bardzo pomocne w ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Używa się go także do oznaczania stopnia uszkodzenia narządów miąższowych (śledziony, wątroby). W odniesieniu do narządów rurowych i trzustki istnieje duże ryzyko rozpoznań fałszywie ujemnych, chociaż zastosowanie doustnego i dożylnego kontrastu powoduje wzrost czułości. Istotny jest czas podania kontrastu dożylnego. Badanie TK głowy powinno się wykonać przed jego podaniem. Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stało się badaniem obiecującym odkąd umożliwiło diagnostykę okołourazową już przy łóżku chorego. Jest bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiaków podtorebkowych, śródmiąższowych i międzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach zaotrzewnowych (pęcherz moczowy, nerki, aorta). Niedogodnością są trudności w wykryciu urazów narządów rurowych i zależność wyniku od doświadczenia lekarza wykonującego badanie. Diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia wewnątrz jamy brzusznej (można wykryć obecność nawet 5 ml wolnej krwi). Nie dostarcza informacji o poszczególnych narządach, może zawieść w wykrywaniu pęknięcia przepony i narządów zaotrzewnowych (trzustka,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dwunastnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne uszkodzenia (np. małe zranienie wątroby) mogą dać wynik pozytywny i spowodować niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Płukanie otrzewnej zmienia interpretację wyników badania fizykalnego brzucha. Powinno być wykonane z konsultującym chirurgiem. Przed płukaniem należy założyć sondę nosowo-żołądkową i cewnik do pęcherza moczowego. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest konieczność natychmiastowej laparotomii. Przeciwwskazania względne to wcześniejsze wielokrotne zabiegi chirurgiczne, duża otyłość, obecność skazy krwotocznej i złamania miednicy. Badanie rany. Rany postrzałowe penetrujące do jamy brzusznej wymagają laparotomii zwiadowczej. Urazy kłute mogą być badane także przez ranę. Należy ustalić, czy nie nastąpiło przebicie powięzi mięśnia prostego brzucha.

159

Leczenie
W początkowym leczeniu urazów drążących i tępych jamy brzusznej należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sondę nosowożołądkową zakłada się w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunięcie treści żołądkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w drenowanej treści wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypadku poważnego urazu twarzoczaszki sondę wprowadza się przez usta. Założenie cewnika moczowego Foleya umożliwia obarczenie pęcherza, wykrycie krwiomoczu i pozwala na dokładniejsze monitorowanie terapii płynami. Przeciwwskazaniami do cewnikowania są: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w cewce moczowej. Jeżeli wysuwa się podejrzenie znaczącego urazu jamy brzusznej, należy powiadomić konsultującego chirurga lub zespół urazowy.

Kryteria hospitalizacji
Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy brzusznej prowadzi do ciężkiego wstrząsu, widoczne jest uszkodzenie dużych naczyń, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe są jednoznaczne, widoczne jest uszkodzenie powłok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pęknięcie przepony lub pęcherza moczowego, rana postrzałowa nie jest powierzchowna lub w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pacjent z niejasnymi objawami lub wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne płukanie otrzewnej). Kolejność zaopatrywania urazów u pacjenta ze złożonym urazem głowy i jamy brzusznej jest ustalana przez konsultującego chirurga. Stabilni pacjenci z negatywnym wynikiem TK i/lub płukania otrzewnej wymagają ścisłej obserwacji, przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala niewystarczająco wyposażonego powinni po stabilizacji zostać przetransportowani ambulansem lub drogą lotniczą do większego centrum urazowego.

160

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE
Opis
Do złamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku działania dużych sił. Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona mięśniami. Dlatego przy jej złamaniu może wystąpić zagrażający życiu krwotok i uszkodzenie układu moczowopłciowego. Uszkodzenia te mogą być różnorodne, a klasyfikuje się je jako uszkodzenia odcinka górnego (nerki, moczowód) lub dolnego (pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa, genitalia). U każdego pacjenta z urazem zewnętrznych narządów płciowych, pleców, brzucha, bioder, miednicy lub krocza istnieje ryzyko uszkodzenia układu moczowo-płciowego. Izolowane urazy tego układu zdarzają się rzadko i, o ile niezbyt często wymagają natychmiastowego zaopatrzenia, to ich nierozpoznanie wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Powodzenie leczenia zależy od szybkiej i dokładnej diagnostyki uszkodzeń.

Wywiad
Należy ustalić mechanizm urazu (uraz tępy lub drążący). Ciężkie uszkodzenia miednicy powstają przeważnie w wyniku urazów komunikacyjnych, potrąceń, wypadków motocyklowych i upadków z wysokości. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tych urazów są często zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszące. Bardzo istotne informacje z historii choroby dotyczą wrodzonych wad układu moczowo-płciowego, koagulopatii i chorób nerek. U kobiet należy ustalić czas ostatniej miesiączki i ewentualną obecność ciąży.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Badać zawsze po całkowitym rozebraniu pacjenta i uwidocznieniu jego klatki piersiowej, brzucha i krocza. Ocena czynności życiowych. Hipotensja w urazach miednicy może być wynikiem złamań kości, uszkodzeń wewnątrz jamy brzusznej i uszkodzeń naczyń zaotrzewnowych lub miednicy. Plecy. Odwrócić pacjenta w celu zbadania stłuczeń, krwiaków lub wybroczyn. Obmacywaniem sprawdzić tkliwość, ewentualne opuchlizny i obrzęki. Stwierdzić, czy nie ma zlokalizowanej tkliwości w boku; spłaszczenie boczne z wyczuwalną masą może wskazywać na krwiak okołonerkowy. Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 4.5.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Miednica kostna. Integralność miednicy kostnej można badać przez delikatne uciskanie i rozciąganie grzebieni kości biodrowych, ucisk na spojenie łonowe i zginanie kończyn w stawach biodrowych. Badanie należy wykonywać delikatnie, by uniknąć przemieszczenia odłamów w przypadku złamań niestabilnych. Układ moczowo-płciowy. Rozchylić nogi chorego, aby uzyskać dobry dostęp do krocza. Zbadać, czy nie ma urazów drążących, obrzęków lub wybroczyn, bezpośrednich urazów prącia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno wprowadzać cewnika Foleya, jeśli istnieją jakiekolwiek objawy uszkodzeń. Odbytnica. Palpacyjnie zbadać napięcie zwieracza i położenie gruczołu krokowego. Stwierdzić, czy nie ma krwiaków, uszkodzeń kości i wypływającej krwi. Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drążący lub złożony uraz miednicy (złamanie otwarte). Jeśli pacjentka jest w ciąży, krew w ujściu szyjki może oznaczać odklejenie łożyska (patrz podrozdział 10.6). Płyn owodniowy w ujściu pochwy wskazuje na pęknięcie błon płodowych. Kończyny. Odnotować ewentualne różnice w długości nóg. Sprawdzić symetryczność tętna. Zbadać czucie, siłę mięśniową i głębokie odruchy ścięgniste.

161

Badania diagnostyczne
Badanie moczu. Jeśli pacjent jest przytomny, należy stwierdzić, czy może oddać mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbędne u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo-płciowego jako test przesiewowy. Stopień krwiomoczu nie determinuje ciężkości ani zasięgu urazu. Zagrażające życiu oderwanie szypuły może przebiegać bez krwiomoczu. W urazie tępym charakterystyczny jest masywny krwotok. W urazie drążącym występują wszystkie stopnie hematurii (łącznie z mikroskopową). Mikroskopowy krwinkomocz pojawia się we wstrząsie (ciśnienie tętnicze < 90 mmHg) i w urazie tępym. Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskazań, wprowadza się u pacjentów nieprzytomnych lub mających trudności z oddaniem moczu (tabela 4.6.1). Przed wprowadzeniem cewnika należy przeprowadzić dokładne badanie narządów płciowych i odbytnicy. Przeglądowe badanie RTG. U pacjentów z urazem wielonarządowym zdjęcie przeglądowe miednicy stanowi część wstępnych badań radiologicznych. Czasami pomocne jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zniknięcie cienia mięśnia lędźwiowego wskazuje na uraz zaotrzewnowy). Obecność złamań dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych sugeruje możliwość uszkodzenia nerki lub moczowodu. Ultrasonografia. Może być przydatna u pacjentów bez cech krwiomoczu w celu wykluczenia urazu nerki. Badania kontrastowe. Jeśli podejrzewa się pęknięcie cewki moczowej, przed wprowadzeniem cewnika należy wykonać uretrogram. Cystogram zleca się w celu wykazania ciągłości pęcherza moczowego. U chorych z

162

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu może być przydatna pielografia dożylna. U pacjentów stabilnych w wielu ośrodkach preferuje się TK z podwójnym kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu towarzyszącego uszkodzenia wewnątrz- lub pozaotrzewnowego. Badania z kontrastem dożylnym są zawodne u pacjentów hipotensyjnych. Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu dużego urazu nerek lub uszkodzenia szypuły nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszkodzeń nerek zostało ograniczone przez wprowadzenie TK. Tabela 4.6.1 Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza Wybroczyny w okolicy krocza Krew w cewce moczowej Krwiaki moszny Silnie przerośnięta prostata Ciężkie złamanie miednicy Perforacja pęcherza moczowego Diagnostyczne płukanie otrzewnej. U pacjentów ze złamaniem miednicy płukanie powinno być wykonane z dostępu powyżej pępka. Przy obecności wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania (przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien być interpretowany ostrożnie (liczba krwinek czerwonych może reprezentować krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie śródotrzewnowe).

Uwagi
Złamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga ocenić ciężkość urazu miednicy i prawdopodobieństwo urazów towarzyszących (tabela 4.6.2). Urazy nerek. Dzieli się je na małe, duże i krytyczne. Małe urazy (stłuczenie, skaleczenie) polegają na niewielkim podbiegnięciu krwawym, stłuczeniu lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i układ kielichowy pozostają nieuszkodzone. Do dużych urazów można zaliczyć głębokie rozerwania nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichów. Urazy krytyczne to rozkawałkowanie nerki, uszkodzenia szypuły nerki (zakrzep tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń i połączenia miedniczkowo-moczowodowego). Małe i duże urazy obejmują 95% tępych urazów nerki. Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodów są rzadkie i związane głównie z urazami drążącymi lub ciężkimi złamaniami miednicy. Jedynym objawem może być narastanie obrzęku w bocznej okolicy tułowia. Rozpoznanie opiera się na badaniu TK, dożylnej pielografii i laparotomii zwiadowczej. Późne rozpoznanie stawia się wtedy, gdy mocz wydostaje się do jamy brzusznej. Urazy pęcherza moczowego. Są często związane ze złamaniami miednicy, szczególnie często występują przy złamaniach gałęzi kości łonowych, złamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i złamaniach typu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Malgaingne'a. Perforacje mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe. Rozerwania wewnątrzotrzewnowe są częste u chorych pod wpływem alkoholu, z wypełnionym pęcherzem lub u tych, którzy doznali urazu tępego kołem kierownicy. Częstymi objawami takiego uszkodzenia są masywny krwiomocz i tkliwość nad spojeniem łonowym. Rozpoznanie stawia się na podstawie cystografii wstępującej. Urazy cewki moczowej. Ciężkie uszkodzenia są rzadkie, lecz przy nieprawidłowym leczeniu nawet te lekkie mogą się kończyć dramatycznie (impotencja, zwężenie). Uszkodzenia cewki dzieli się na tylne (ponad przeponą moczowo-płciową) i przednie (poniżej przepony moczowopłciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym są częstsze u mężczyzn i towarzyszą złamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki należy podejrzewać u pacjentów z wybroczynami w okolicy krocza, powiększoną prostatą, wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemożnością oddania moczu. Aby ocenić miejsce i zasięg uszkodzenia, należy wykonać uretrogram. Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% związane są z uszkodzeniem pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle występują w urazach krocza i objawiają się obrzękiem prącia lub dużym obrzękiem moszny lub krocza. U pacjentów z podejrzeniem urazu cewki nie wolno wprowadzać cewnika moczowego, ponieważ może to zwiększyć uszkodzenie.

163

Leczenie
Wstępne postępowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypełnienia łożyska naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą. Krwawienia miednicy najlepiej opanowywać przez jej stabilizację, pozwalającą na wytworzenie tamponady w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej. Najlepszą metodą natychmiastowej stabilizacji (może być zastosowana w ciągu około 15 min) jest stabilizacja zewnętrzna przy użyciu spodni pneumatycznych. W przypadku niezatrzymania krwotoku przez stabilizację wskazana jest natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawienia przez zamknięcie uszkodzonego naczynia. Otwarte złamania miednicy wymagają chirurgicznego opracowania rany w sali operacyjnej, właściwej stabilizacji i kolostomii omijającej (konieczne jest postępowanie interdyscyplinarne). Tylko przy krytycznych urazach nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuły) przeprowadza się doraźne operacje. Większość urazów nerek jest leczona zachowawczo (leżenie, analgetyki, antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre rokowanie. Leczenie urazów pęcherza i cewki zależy od lokalizacji i zasięgu uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.

Kryteria hospitalizacji
Wszystkich pacjentów z niestabilną miednicą, podwójnymi złamaniami pierścienia miednicy (typ III), towarzyszącymi urazami trzewi i ze złamaniami z przemieszczeniem należy hospitalizować. Izolowane złamania awulsyjne powstałe

164

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w miejscu przyczepu mięśni przy ich nadmiernym skurczu, jeśli miednica jest nieuszkodzona, mogą być leczone zachowawczo pod warunkiem prawidłowej analgezji i kontroli. Przyjęcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo -płciowego. Ostateczne postępowanie po tępym urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno być uzgodnione z urologiem po wykonaniu badań. Tabela 4.6.2 Typy złamań i związane z nimi uszkodzenia

M E D Y C Y N A Typ Opis Złamanie pojedynczej kości bez przerwania ciągłości pierścienia miednicy; stanowią 33% złamań miednicy. Pojedyncze złamanie pierścienia miednicy, zwykle stabilne, jeśli przemieszczenie < 5 mm; upewnić się, czy nie pominięto drugiego, mniejszego złamania.

R A T U N K O W A

165

Urazy towarzyszące

I

Rzadkie.

Przykłady Oderwanie górnego i dolnego przedniego kolca biodrowego, guzowatość kości kulszowej, złamanie talerza kości biodrowej, kości łonowej, kulszowej, krzyżowej lub guzicznej.

Złamanie jednostronne dwóch gałęzi, małe zwichnięcie lub II złamanie w stawie krzyżowobiodrowym lub spojeniu łonowym. Złamanie typu Malgaigne'a (podwójne przerwanie po jednej Następczy krwotok może stronie), obustronne zwykle zagrażać życiu, czasem Podwójne złamanie pierścienia ciężkie złamanie gałęzi kości obserwuje się ciężkie urazy III miednicy, zwykle ciężkie zwykle łonowych i kulszowych, rozejście układu moczowo-płciowego, ciężkie. się miednicy (rozejście spojenia jamy brzusznej i układu łonowego i stawu krzyżowonerwowego. biodrowego). Urazy narządów miednicy występują w 25% przypadków. Złamanie kończyn występuje w 50% przypadków uszkodzenia nerwów (np. kulszowego) u 20% pacjentów.

IV

Złamania przezpanewkowe z przemieszczeniem biodra lub bez.

Złamanie brzeżne, centralne w panewce, z przemieszczeniem kulszowo- panewkowego.

4.7 OPARZENIA
Opis
Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izolowane mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym (płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla (patrz podrozdział 7.8). Oparzenia mogą być także spowodowane prądem elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napięciu: > 1000 V, piorun), środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad
Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności oparzenia. Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie

Należy być wyczulonym na objawy niewydolności oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykardia. grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową. Ciało dorosłego człowieka można podzielić na części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wielokrotność: głowa i szyja . Oparzenia krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w kuchence mikrofalowej. oczy.166 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chemiczne lub elektryczne). Z okolic oparzenia usunąć ubranie. Narastający obrzęk może prowadzić do zespołu przedziałów powięziowych (patrz podrozdział 16. chemikalia) i innych możliwych urazach. U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię. uszy. środowisku. Zbadać tętno obwodowe. Kończyny. Głowa. Przydatna jest „reguła dziewiątek". stężenie glukozy i elektrolitów. świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych. pacjenta należy zbadać pod kątem możliwych powikłań. Rzężenia. zaczerwienione gardło. należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w laryngoskopii. włosów w nozdrzach. narażenie . tułów z przodu . nos i gardło.1). każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. splątanie wskazuje na hipoksję lub hipowolemię. kontakcie z substancjami chemicznymi (płonące tworzywo sztuczne. Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. Płuca. otwarta przestrzeń). lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na oparzenia twarzy. chrypiący głos. Jeśli istnieją wątpliwości. Jama brzuszna. Inną użyteczną wskazówką jest fakt. Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni. pamiętając o możliwym urazie wielonarządowym. dłoni. że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała. każda kończyna górna po 9%.18%. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi. sadza na twarzy i w plwocinie. Skóra. stóp. Dodatkowych informacji dostarcza także wywiad o przeszłości chorobowej (patrz podrozdział 4. Ocenić głębokość. Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki (ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita). hipotensja). długotrwały kaszel). Ocena czynności życiowych. tuków z tyłu 18%. powrót włośniczkowy i czucie . w którym oparzenie nastąpiło (pomieszczenie.9%. Stan ogólny. Ocenić stan świadomości. genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. Badania diagnostyczne Badanie krwi. furczenia.szczególnie w oparzeniach głębokich drążących. jak banalne jest oparzenie. Badanie fizykalne Uwaga: Bez względu na to.4). Chrypka także wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych.

łojowe. charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków (gruczoły potowe. uszkodzenia neurologiczne (włącznie z uszkodzeniami rdzenia kręgowego). mięśni. jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich narażonych na uraz wziewny. wilgotna. jak: zaburzenia rytmu (szczególnie. że powoduje oparzenia termiczne. pęknięcie błony bębenkowej. ale mogą wystąpić na przykład przy . które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje się zależnie od potrzeb. Klinicznie objawiają się rumieniem (np. Prąd elektryczny. • Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i leżących pod nią kości. jak napięcie. niewrażliwa na kłucie i dotyk. Oparzenia elektryczne Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się wydają na pierwszy rzut oka. na przykład od jednej ręki do drugiej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny. Powierzchnia oparzenia jest niebolesna. • Oparzenia trzeciego stopnia. mieszki włosowe). opór tkanek. przepływa także przez całe ciało. występują pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk. niewielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością. poza tym. natężenie. • Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw skóry właściwej. Charakterystyka tego przepływu zależy od wielu czynników. mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt rozległego uszkodzenia mięśni). Skóra wygląda jak opalona lub nawoskowana. gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej. Badanie radiologiczne. odklejenie siatkówki. złamania i zwichnięcia (skutek silnego skurczu mięśni wywołanego prądem). Urazy spowodowane piorunem są urazami wysokonapięciowymi. nazywane także oparzeniami pełnej grubości. Zwykle pojawiają się rany: wejściowa i wyjściowa. tężcowy skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia). oparzenia (rzadkie.zniszczenia ograniczone do powierzchniowej warstwy naskórka. Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych. 167 Rozważania szczegółowe Oparzenia termiczne Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób: • Oparzenia pierwszego stopnia . Badanie moczu. Zwykle skóra jest zaczerwieniona. powięzi.

5 ml/cm2-. Nie należy używać rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna. Oparzenia smołą W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć smołę. Medi-sol). Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe. trzeba je usunąć. jak długo substancja ma kontakt ze skórą. co postępowanie w innych urazach. Ostateczne leczenie polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w ilości nie większej niż 0. Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania (patrz podrozdział 14. przez co najmniej 20-30 min. Skażone ubranie należy usunąć . Oparzenia zasadami mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa).najlepiej przenieść w specjalne miejsce przeznaczone do dekontaminacji. Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako składnik odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków posiadających antidotum. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową hipokaliemię i hipomagnezemię. które same w sobie są toksyczne. rozpoczęte natychmiast (np. Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego postępowania. Niezwykle istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad. powodując cięższe uszkodzenia niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). wodą z kranu) i prowadzone. Zmyć ją można różnymi środkami (np. które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych. Tween 80 polioksyetylenowy ester sorbitenu.4). W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne dotętnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min). czyli koncentruje się na zabezpieczeniu . Pacjenci z oparzoną dłonią skarżą się na silny ból. również domowych środków czyszczących. Oparzenia chemiczne Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych substancji chemicznych. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie drzewiastym). Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu. Leczenie Początkowe postępowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych założeniach. maść Neosporin. nafta). Uraz chemiczny trwa tak długo. Najważniejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite płukanie. szczególnie w łożysku paznokci.168 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapaleniu ubrania) i tzw.

Pacjenci ze znacznie podwyższonym (w wyniku pożaru) stężeniem tlenku węgla (> 25%) oraz z utratą przytomności. Należy podać dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej. Resuscytację płynami należy rozpocząć od mleczanu Ringera. 169 Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparzeń niepełnej grubości obejmujących > 15% powierzchni ciała lub oparzeń pełnej grubości obejmujących . a resztę przez następne 16 godz. Termin oparzenie ciężkie dotyczy oparzeń niepełnej grubości (pierwszego i drugiego stopnia). Większość używa miejscowo środków przeciwbakteryjnych (sól srebrowa sulfadiazyny. W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie termiczne (przez zdjęcie tlących się ubrań) oraz chemiczne (przez usunięcie pyłów szczoteczką i obfite spłukanie wodą). (jeśli występują nudności. Dalsze postępowanie podyktowane jest ciężkością oparzenia. Ciężkie oparzenia wymagają agresywnej terapii płynami. Nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyków. zaburzeniami neurologicznymi. delikatnie pokryć oparzoną skórę suchym prześcieradłem i opatrzyć rany.żołądkowej. Postępowanie pomocnicze obejmuje także założenie sondy nosowo . Oparzenia niepełnej grubości goją się samoistnie. lub oparzeń pełnej grubości (trzeciego stopnia) obejmujących ponad 10% powierzchni. wymioty. Różni lekarze ratunkowi preferują różne rodzaje opatrunków. i w okrężnych oparzeniach szyi lub tułowia mogących upośledzać oddychanie (nacięcia ograniczyć do niebolesnych oparzeń trzeciego stopnia i wykonać je na całej długości). bacytracyna). szczegóły terapii są jednak kontrowersyjne. odpowiednią analgezję i usunięcie biżuterii. W oparzeniach pełnej grubości czasem obserwuje się bliznowacenie i zaciąganie skóry. Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie. ponieważ może spowodować przebarwienia. Tkanki martwicze muszą być wycięte. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzymywać do oddychania 100% tlen. rozległości i lokalizacji rany. Doraźną escharotomię należy wykonywać w okrężnych oparzeniach kończyn. Wstępne przemycie wykonuje się niedrażniącymi płynami (solą fizjologiczną lub rozcieńczoną chlorheksydyną). natomiast pęcherze często się pozostawia. drgawkami lub niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni tlenem hiperbarycznym. Jego dawkę oblicza się ze wzoru: Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciała (kg) X 2-4 Połowę tej objętości podaje się w ciągu pierwszych 8 godz. które uszkadzają krążenie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddychania i krążenia. nie powinno się jej też stosować na skórę twarzy. Niewielu pacjentów przeżywa oparzenia pełnej grubości obejmujące powyżej 70% powierzchni ciała. Sulfadiazyny trzeba unikać u pacjentów z alergią na sulfonamidy.. Na oparzenia niepełnej grubości obejmujące do 10% powierzchni ciała można stosować zimne okłady. powiększenie brzucha lub oparzenie jest ciężkie). które obejmują więcej niż 20% powierzchni ciała. która zależy od głębokości. Całość pokrywa się sterylnym opatrunkiem.

oczu. pacjentów z ciężkimi chorobami układowymi. narządów płciowych. z oparzeniami chemicznymi lub prądem elektrycznym. po udzieleniu pierwszej pomocy). Jest to zalecane także przy oparzeniach twarzy. stóp. opatrunki. szpatułki do nakładania maści).170 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A > 3% powierzchni. Choremu należy zlecić leki przeciwbólowe i środki przeciwoparzeniowe (miejscowe leki przeciwbakteryjne. a razem z pacjentem musi zostać przekazana kompletna dokumentacja. krocza lub skóry nad dużymi stawami. Przygotowanie pacjenta do przekazania należy rozpocząć dopiero po stabilizacji jego stanu.ż. . Przekazać chorego może wyłącznie lekarz lekarzowi. uszu. Oparzenia pełnej grubości należy kierować do specjalisty. Przy oparzeniach niepełnej grubości > 20% powierzchni ciała (lub > 10% u pacjentów po 50 r. przekazać ustne i pisemne instrukcje postępowania i ustalić wizytę kontrolną (2448 godz. z podejrzeniem urazu inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rąk. w znaczniejszych oparzeniach chemicznych. niewspółpracujących. Oczyszczanie rany i nakładanie środków miejscowych powinno się odbywać raz lub dwa razy dziennie. elektrycznych i porażeniu piorunem oraz u pacjentów z urazami inhalacyjnymi. dłoni.) lub pełnej grubości > 10% powierzchni wskazane jest przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. Szczególne kryteria należy zastosować w odniesieniu do osób starszych. twarzy. krocza i stóp.

wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka. tachykardię. natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego. martwica lub zawał jelit. krwawienie z przewodu pokarmowego. Gastroenterologia 5. Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany. odbytnicy i/lub miednicy). zaburzenia dyzuryczne. upławy. który staje się rozlany. Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu). krwawienie). Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym. czas trwania. czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki. diagnozy i leczenia. przeprowadzonych badań. charakter (kurczowy. Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha.. lewym górnym. Jeśli u osoby uprzednio zdrowej wystąpi ból brzucha o ostrym początku. wątroby i dróg żółciowych). Należy ustalić początkową lokalizację bólu. dwunastnicy. zwane obroną mięśniową (patrz ryc. trzustki. jest to objaw poważny. zakażenie w obrębie jamy brzusznej). np. przerywany). stopniowo nasilający się). zaparcie. Wywiad Chociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym. sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej).1. w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy. wymioty. prawym dolnym lub lewym dolnym. Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu autonomicznego. jak również jego promieniowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany. wymioty. Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni.l). 5. początek bólu (nagły.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A V. częstotliwość (stały. trwający dłużej niż 6 godz. bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego. bardzo ważne jest zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia życia (perforacja lub pęknięcie trzewi. biegunka. który może wymagać interwencji chirurgicznej.1 OSTRY BÓL BRZUCHA Opis 171 Wyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny). osty). U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny . często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu (związany ze schorzeniami żołądka. mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. Istotna jest zależność czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego.

Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha. Zmierzyć temperaturę ciała (pomiar w odbytnicy). blizn (po zabiegach operacyjnych). często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. bladość powłok i suchość błon śluzowych. z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mięśni brzucha). rozstępy) . Istotne są informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu. Jama brzuszna. Obserwować pozycję ciała i poruszanie się.172 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wywiad ginekologiczno-polożniczy. Osłuchując stwierdzić. poruszają się i zmieniają pozycję w czasie bólu. Zbadać ciśnienie tętnicze krwi (złe rokowanie. Badanie fizykalne Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego narastania objawów chorobowych. Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki. nos i gardło. sinica) i pocenie się. Trzeba też zwrócić uwagę na możliwość pozabrzusznego zródła bólu (choroby mięśnia sercowego. oporów patologicznych (zbadać kanały udowe i pachwinowe pod kątem obecności przepuklin). przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych. układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa. czy szmer pęcherzykowy nie jest osłabiony i czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dolnych płatów płuc może się objawiać bólem brzucha). Ważne jest. aby pacjent leżał płasko. pochyloną do przodu. podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach. zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe. Zwrócić uwagę na ewentualną żółtaczkę. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych). Głowa. Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej często przybierają pozycję siedzącą. oczy. Ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddychaniu. uszy. rozszerzonych żył podskórnych (nadciśnienie wrotne). Ocena czynności życiowych. ostra przerywana porfiria). objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość. Stan ogólny. Klatka piersiowa. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczucie. szczególnie w razie wątpliwości diagnostycznych. Ocenić również zmiany ortostatyczne (hipowolemia). Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych. Pacjenci z kolką (nerkową lub żółciowi są niespokojni. przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np. jeśli bólowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz częstość tętna.

Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z bólem podbrzusza. obrony mięśniowej (zależnej i niezależnej od woli) i występowanie objawów otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej). Amylaza i lipaza. ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego. odwodnienia i niedokrwistości. ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki. tarcia. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne). Badanie ogólne moczu. azotu mocznikowego. . szczelin. Jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Określić miejsca bolesności przy palpacji. często pojawia się grymas bólu). niewydolność nerek. Ocenić obecność przepuklin.1) oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. wapnia. Ocenić występowanie nieprawidłowych mas. Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu. kreatyniny. Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czy też widocznej perystaltyki. Gazometria krwi tętniczej. tkliwość przy badaniu szyjki macicy. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia (patrz podrozdział 13. Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia. Badanie narządów miednicy. urazy twarzy). Badania biochemiczne. nieprawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego. Opukiwanie i badanie palpacyjne przeprowadzać delikatnie i powoli. powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków. 173 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Badania obrazowe. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy). Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia. Badanie męskich narządów płciowych. Test ciążowy. rozpoczynając od miejsc oddalonych od obszarów największej bolesności. bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego. jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji). Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi. Badanie per rectum. W razie wskazań wykonać próby wątrobowe. zbadać objaw chełbotania (przy podejrzeniu wodobrzusza). Badanie przeprowadzić delikatnie. oceniając obecność wydzieliny lub krwawienia. glukozy. Pośrednie badanie podrażnienia otrzewnej polega na obserwacji ewentualnego bólu brzucha przy kaszlu wywołanym u pacjenta płasko leżącego z lekko unieruchomionymi piętami (należy także śledzić wyraz twarzy pacjenta.

dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej. Status społeczny oraz środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie. tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bółów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy łóżku pacjentki. toksemią. dróg żółciowych. a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze. Zgłębnikowanie żołądka. że niewielkie dawki krótko działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą nawet ułatwić badanie. Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi). Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem. Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z konsultującym chirurgiem. objawami otrzewnowymi. Leczenie Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych.174 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Inne badania. Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. ponieważ leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. u którego podejrzewa się poważne schorzenie. Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego pacjenta. należy podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie. Sugeruje się. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby. w podeszłym wieku). W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha. przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku. Jednakże ostatnie prace podają tę zasadę w wątpliwość. kontrastowych badań radiologicznych. przyjmujący leki steroidowe. Pacjent powinien pozostać na czczo. Ultrasonografia. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej. Wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. Należy dążyć do przeprowadzenia konsultacji . W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego. niskim ciśnieniem tętniczym. chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą. nerek oraz tętniaków aorty.

przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć termin badań kontrolnych. Później ból przemieszcza się najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. występuje we wszystkich grupach wiekowych. wielu chorych wymaga badań i obserwacji szpitalnej. 175 5. Wywiad Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bólem okołopępkowym. u którego nie można wykluczyć poważnego schorzenia. może być obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya. Ocenić. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38. kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. Jednak może też pozostać rozlany. tworzy się ropień lub zapalenie otrzewnej. nudności i wymioty (w typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy. Ocena czynności życiowych. pasożyty) i następowym jego zapaleniem. ciało obce. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin. czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy. Jeśli schorzenie pozostaje nieleczone. perforacja. można go wypisać ze szpitala. Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wyrostka robaczkowego (kamień kałowy. Badanie fizykalne Stan ogólny.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO Opis Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chirurgicznej u każdego pacjenta. rozwija się zgorzel. Największe trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku rozrodczym. Gdy stan chorego na to pozwala. bez określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie. guz. od wystąpienia objawów).1°C. Z powodu dużej różnorodności objawów podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna. jeśli nie ma ropnia ani perforacji. następnie pojawia się brak apetytu. Objaw Rovsinga jest dodatni. Grupy pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym. Jama brzuszna. nawet jeśli nie stawia się pełnej diagnozy. staje się ostry i dobrze zlokalizowany. jeśli przy palpacji . ze szczytem zachorowań w drugiej i trzeciej dekadzie życia.

Na ogół daje wyniki prawidłowe. W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy palpacji prawej części odbytnicy. Badanie per rectum. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej.176 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym. Do pośrednich objawów zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasilenia bólu. ale mogą być przydatne do wykluczenia schorzeń o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego. gdy chory stojąc na palcach opadnie gwałtownie na pięty. ale nigdy nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie badań dodatkowych. Badania dodatkowe. chociaż może wystąpić krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo. Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym). Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia podejrzenie zapalenia). poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu. Należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność krwi w stolcu. Kryteria hospitalizacji . W przypadkach trudnych diagnostycznie może być przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. zapalenie narządów miednicy. pęknięta torbiel ciałka żółtego). Morfologia krwi. Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża pozamaciczna. Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu zapalnego. Badanie moczu. Badania diagnostyczne Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym. ostre zapalenie jajowodu. albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo. Badanie narządów miednicy. Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa (szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną odporność). U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo podwyższoną liczbę krwinek białych. Badania rentgenowskie. Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy myśleć o raku kątnicy).

pacjenta powinno się hospitalizować lub obserwować w izbie przyjęć. W przypadkach. gdy rozpoznanie jest niepewne. Wywiad Pacjenci mogą opisywać różnorodne objawy. jak i ostre zapalenie pęcherzyka żrółciowego powstają w wyniku przesuwania się złogu w przewodzie pęcherzykowym lub żółciowym wspólnym (tabela 5. począwszy od umiarkowanego. pojawiającego się po posiłku (zwykle obfitym.3. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrudnienie odpływu żółci utrzymuje się. Bolesność palpacyjna staje się bardziej . Nierzadko pacjenci podają występowanie podobnych ataków w przeszłości. Ból może promieniować do prawego barku. Z kolei pacjenci z kolką żółciową. pleców lub okolicy podłopatkowej. Złogi barwnikowe występują u chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i hemolityczną. Kamicę żółciową rozpoznaje się we wszystkich grupach wiekowych. W trakcie badania stwierdza się bolesność palpacyjną lub napięcie mięśniowe w prawym górnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne napięcie mięśnia prostego). obrzęk.l). Badanie fizykalne Stan ogólny. choledocholithiasis). Jama brzuszna. co pociąga za sobą niedokrwienie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. Obecność gorączki wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (w typowych przypadkach kolki żółciowej nie stwierdza się gorączki). kurczowego bólu w środkowym nadbrzuszu. kolkowego bólu w prawym górnym kwadrancie. nie sprawiają wrażenia ciężkiego stanu ogólnego (toksemii). z potrawami tłustymi i smażonymi) do bardzo silnego. Częstym objawem towarzyszącym są wymioty. przynoszące większą lub mniejszą ulgę w dolegliwościach. nudności. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego trwa dłużej i często towarzyszy mu gorączka. 177 Opis Typowe choroby pęcherzyka żółciowego są następstwem obecności złogów (cholelithiasis). zapalenie. Kolka żółciowa jest następstwem skurczu dróg żółciowych i z zasady trwa krótko. którzy mają dolegliwości i są niespokojni. lecz najczęściej dotyczy ona kobiet w wieku pomiędzy 30 a 80 rokiem życia. wymioty oraz leukocytoza. Zarówno kolka żółciowa. Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mają wygląd ciężko chorych i starają się unikać gwałtownych ruchów. Ocena czynności życiowych. kaszlu i głębokiego oddychania. Żółtaczka wskazuje na możliwość istnienia złogu w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica przewodowa. martwicę i upośledzenie odpływu żylnego z pęcherzyka żółciowego.

Obecność powietrza . Wykonać w celu wykluczenia chorób układu moczowego. Macalny. Badania biochemiczne. Wskazuje ono na możliwość kamicy przewodowej i towarzyszącego zapalenia trzustki.5OC W normie W normie Poprawa w ciągu 1-4 godz Do 15000 1.178 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zlokalizowana przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Amylaza. Perystaltyka jelitowa jest osłabiona. ALAT i AspAT. Badanie rentgenowskie. 15%.0 mg/100 ml Przebieg długotrwały pomimo leczenia Badania diagnostyczne Morfologia krwi. to w 15% przypadków stwierdza się podwyższenie aktywności amylazy w surowicy. Czułość przeglądowych zdjęć jamy brzusznej w rozpoznawaniu kamieni żółciowych wynosi ok. Można stwierdzić podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych. Chociaż jest to badanie niespecyficzne. Liczba krwinek białych może być w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nieznacznie zwiększona (12 000-15 000/mm'). Tabela 5. tkliwy pęcherzyk żółciowy można wybadać u 15-30% pacjentów. Objaw Murphy'ego oznacza bolesność uciskową przy palpacji w prawym górnym kwadrancie w trakcie głębokiego oddychania.0 mg/100ml Poprawa w ciągu 24 godz pod warunkiem leczenia >15000 >4.0-4. fosfatazy alkalicznej.1 Kolka żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego Objawy kliniczne Ból Nudności Wymioty Początek Posiłkiem gorączka (+) Białych krwinek liczba Bilirubina Przebieg Kolka żółciowa Kurczowy Obecne Zmienne Związek z posiłkiem (+) Brak Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Słabszy Obecny Łagodne Związek z posiłkiem (±) Niska Zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłaniami Silny > 4 godz Obecne Łagodne Związek z posiłkiem (±) 38. Badanie moczu. a także podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy (żółtaczka jest zwykle rozpoznawana klinicznie przy stężeniach wyższych niż 2-3 mg/100 ml).3. Rozlany objaw otrzewnowy może wskazywać na perforację.

a zwłaszcza przy podejrzeniu wstępującego zapalenia dróg żółciowych. Poprawę w łagodzeniu bólu daje także ketorolak (30 mg i. W opanowaniu bólu skutecznym lekiem jest meperidine (75-100 mg i. mogącym prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit. a także identyfikację innych źródeł bólu w prawym górnym kwadrancie.). Perforacja zlokalizowana może nie być rozpoznana aż do czasu zabiegu operacyjnego. Jest to groźne dla życia powikłanie wywołane infekcją bakteryjną rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności. podczas gdy inni . Wybór badań obrazowych zależy od preferencji ośrodka. lub i. Spowodowana jest przemieszczaniem się złogów przez przetokę pęcherzykowo jelitową. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub związanymi z nim powikłaniami. Niedrożność wywołana kamieniami żółciowymi.v. ropniaka pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (gentamycyna w dawce nasycającej 2. co 6 godz. Ultrasonografia umożliwia rozpoznanie złogów u większości pacjentów objawowych. Scyntygrafia pozwala dokładnie ocenić drożność przewodu pęcherzykowego.). przerywaną gorączką (równoczesne występowanie objawów wstrząsu i zaburzeń stanu psychicznego określa się jako triadę Reynoldsa). lub i.v.v.0 mg/kg m. zanim pęcherzyk żółciowy znacznie się powiększy. Czułość i specyficzność obu metod jest bardzo wysoka (98%). Jest metodą szerzej dostępną i szybszą niż scyntygrafia.) po pobraniu krwi do badań bakteriologicznych. Leczenie Postępowanie na oddziale ratunkowym powinno być ukierunkowane na uzupełnienie płynów oraz leczenie bólu i wymiotów.c. Najczęściej zalecane są ultrasonografia i scyntygrafia pęcherzyka żółciowego. żółtaczką i wysoką. i. z osłabioną odpornością oraz u cukrzyków. co 2-4 godz. 179 Badania obrazowe.v.c. często objawia się triadą Charcota: bólem w prawym górnym kwadrancie. i. u chorych w stanie septycznym. plus metronidazol w dawce nasycającej 15 mg/kg m.v. plus ampicylina 2 g i. Zwane także zgorzelą gazową pęcherzyka żółciowego.m. Perforacja.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w drogach żółciowych świadczy o zgorzelinowym pęcherzyku żółciowym lub o przetoce pęcherzykowo-jelitowej. Ostre zapalenie dróg żółciowych. starszych.m. Uwagi Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Pacjentom z intensywnymi wymiotami lub niedrożnością należy założyć zgłębnik nosowożołądkowy. Występuje najczęściej u osób otyłych. Moment wykonania cholecystektomii jest kontrowersyjny (niektórzy chirurdzy wolą operować w ciągu pierwszych 24 godzin. Parenteralne podawanie antybiotyków włącza się przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

ponadto na podstawie wywiadu nie daje się zróżnicować choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka. mogą być po badaniu i leczeniu w izbie przyjęć odesłani do domu. Wśród czynników etiologicznych ch.w. promieniującego do pleców.180 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A planują zabieg operacyjny w kilka dni po ustąpieniu gorączki).. który szybko rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną z promieniowaniem do jednego albo obu boków. Dolegliwości te nie są jednakże czułym ani specyficznym objawem ch. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z ostrym atakiem kamicy pęcherzyka żółciowego..w.4 WRZÓD TRAWIENNY Opis Choroba wrzodowa (ch. Wszyscy pacjenci z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (stan septyczny.w. która nie ustępuje po leczeniu w izbie przyjęć. muszą być przyjęci do szpitala. Wywiad Najważniejsizym objawem ch.) charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej przełyku. Rozwój stenozy jest zwykle podstępny. wskazuje na możliwość perforacji. ból może być tak silny. który ustępuje samoistnie. 5. leukocytoza) oraz chorzy z kolką żółciową. Znaczące wymioty nie są zwykle głównym objawem ch. Drążenie wrzodu trawiennego do innych narządów (trzustki) powoduje wystąpienie wiercącego bólu. wymienia się stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz infekcję Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa: Camylobacter pylori) i stres.w. jest dyskomfort w nadbrzuszu (określany jako gniotący. Wczesna operacja jest z pewnością zalecana u chorych wstanie septycznym oraz narażonych na wystąpienie powikłań. tępy ból). Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powikłań nie stwierdza się w badaniu przedmiotowym istotnych odchyleń. chyba że wystąpi stenoza odźwiernika albo choroba ma charakter nowotworowy. Nagłe wystąpienie ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym. żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza lokalizacja) spowodowanym drażniącym działaniem kwasu i pepsyny soku żołądkowego. który okresowo łagodnieje po zażyciu leków alkalizujących lub napiciu się mleka oraz często nasila się w nocy. pacjent zwraca uwagę na uczucie wczesnej pełności poposiłkowej oraz rozpierania po spożyciu małych ilości pożywienia.w. gorączka. że prowadzi do omdlenia. .

może zaniknąć stłumienie przy opukiwaniu wątroby i pojawia się odgłos opukowy bębenkowy w dolnej prawej połowie klatki piersiowej. Jama brzuszna. Liczba krwinek białych jest prawidłowa w niepowikłanej chorobie wrzodowej. w razie potrzeby należy uzupełnić krew zgodną grupowo lub „0" Rh (-). przed wykonaniem badania). Badania rentgenowskie. W przypadku perforacji najczulszym badaniem umożliwiającym wykrycie wolnego powietrza pod kopułą przepony jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. Przy wrzodach drążących do tyłu obserwuje się czasem podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki (patrz podrozdział 5. po spożyciu posiłku). Nieprawidłowości mogą wystąpić w razie powikłań (gorączka. Jeśli badanie to jest niemożliwe do wykonania. W niepowikłanej chorobie wrzodowej nie stwierdza się zaburzeń. ostre krwawienie może nic wywołać natychmiastowej zmiany wartości hematokrytu. Zgłębnikowanie żołądka. endoskopowe. wyrazna obrona mięśniowa lub deskowata sztywność wskazują na perforację. Badanie per rectum. spadek ciśnienia). tachykardia. lecz wzrasta w następstwie perforacji. Wartość hematokrytu może wzrosnąć z powodu spadku objętości płynów ustrojowych lub być niska w przypadku wystąpienia: krwawienia z przewodu pokarmowego. Należy ocenić obecność krwi w stolcu. Osłabienie lub brak perystaltyki. Ważna jest również tlenoterapia. W przypadku perforacji wrzodu mogą wydostać się z żołądka spore ilości treści wywołując bolesność przy badaniu per rectum 181 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Leczenie Wstępne postępowanie zależy od stanu chorego.7').w. nie ma istotnych odchyleń poza niewielką bolesnością przy palpacji nadbrzusza. Aktywność amylazy. wystarczyć musi zdjęcie jamy brzusznej w pozycji leżącej na boku (pacjent powinien pozostać w tym ułożeniu co najmniej 5 min. Jest często podwyższona przy wrzodach drążących do tyłu (w kierunku trzustki). Badanie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Rozważyć w przypadkach powikłanych ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz podrozdział 5. Aspiracja treści żołądkowej może dostarczyć informacji o obecności krwi w soku żołądkowym (zabarwienie żywoczerwone lub wygląd „Fusów od kawy") i zwężeniu części odźwiernikowej (znamienne jest zaleganie > 300 ml treści w żołądku 4 godz. Nawodnienie i wyrównanie objętości płynów ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentów odwodnionych.6). z niskim ciśnieniem tętniczym. W niepowikłanej ch. Ponieważ powietrze wydostaje się ze światła przewodu pokarmowego. Przy .

1). fenytoina). które uniemożliwia przesuwanie treści jelitowej.g.j.j. jeśli nie jest szybko leczona. może doprowadzić do zgonu. warfaryna. W ambulatoryjnym leczeniu ch. W razie potrzeby należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną lub gastroenterologiczną. Przy zapisywaniu środków z tej grupy należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję leków (teofilina. Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych leków alkalizujących (należy unikać związków sodu u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia lub nadciśnieniem tętniczym).) są zrosty pooperacyjne. pantnprazol). wrzód drążący.5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT Opis Niedrożność jelitowa występuje wówczas. tłum. perforacja. Niedrożność może być całkowita lub częściowa. Należy pouczyć pacjentów.) (tabela 5. Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (n. zastosowanie ma kilka skutecznych środków farmakologicznych.c. Zespół Ogilviego występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku z przewlekłymi schorzeniami . Istnieje wiele czynników etiologicznych niedrożności porażennej (patrz tabela 5. Niedrożność mechaniczna. famotydyna i nizatydyna) i inhibitorów pompy protonowej (omeprazol. inne schematy lecznicze polegają na połączeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub amoksycyliną czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracykliną lub amoksycyliną. w przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrównać niedobory elektrolitów. kiedy prawidłowa motoryka i pasaż jelitowy są zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburzeń czynnościowych.182 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedrożności należy prowadzić odsysanie treści przez zgłębnik żołądkowy. aby unikali napojów zawierających kofeinę. Rak jest niewątpliwie najczęstszym czynnikiem etiologicznym niedrożności mechanicznej jelita grubego (n. bizmut. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z poważnymi powikłaniami (krwawienie. Zastosowanie wleczeniu mają również związki wzmagające obronę śluzówkową (sukralfat. ranitydyna. [W przypadku infekcji Helicobacter pylori najlepszym postępowaniem jest leczenie skojarzone inhibitorami pompy protonowej z amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazolem albo ranitydyną z wymienionymi wyżej antybiotykami -. stenoza części odźwiernikowej i ból oporny na leczenie) wymagają przyjęcia do szpitala. a następną z kolei przepukliny.2).].5. ale nie stwierdza się w jej przebiegu zmian organicznych przewężających światło jelita. palenia papierosów i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Rzekoma niedrożność okrężnicy (zwana także zespołem Ogilviego) wywołuje podobne objawy jak niedrożność mechaniczna.w. Leki zmniejszające wydzielanie należą do antagonistów receptorów H2 (cymetydyna.przyp. U chorych z cięższymi objawami można podawać blokery H2 dożylnie. mizoprostol). 5. Niedrożność porażenną definiuje się jako zaburzenie prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego.

g. Ból w n.j.g. choroba wrzodowa. obrzęk śluzakowaty. następnie dołączają się nudności. uchyłkowatość). zatrzymanie stolca. przewlekła 183 Wywiad W typowych przypadkach mechanicznej niedrożności jelit na początku występuje stopniowo nasilający się kurczowy ból brzucha. a zawartość ich jest ciemna.) . występują w pózniejszym okresie. kałowa. jednak oddanie stolca lub gazów w krótkim okresie od początku wystąpienia objawów nie wyklucza niedrożności mechanicznej. ból ma tendencję do lokalizacji w okolicy okołopępkowej i pojawia się napadowo w okresach 5-minutowych. W n. Niedrożność porażenna charakteryzuje się na ogół stałym i łagodnym bólem brzucha.1 Przyczyny niedrożności mechanicznej u dorosłych Przeszkody w świetle Kamienie żółciowe Ciała obce Polipy Zaklinowanie stolca Nieprawidłowości w ścianie Guz Zwężenie niedokrwienne wgłobienie Zapalenie jelit (odcinkowe. Rzekomej niedrożności jelitowej często towarzyszy duże wzdęcie brzucha z wymiotami lub bez. wymioty. zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia się w podbrzuszu.c.j.j. stanu groźnego dla życia. Tabela 5. krążenia. Należy uzyskać dokładny wywiad dotyczący przebytych zabiegów operacyjnych urazów oraz istniejących schorzeń brzucha i miednicy (guz. Niemożność oddania stolca i gazów (zatrzymanie) obserwuje się w pełnej niedrożności mechanicznej. kamica żółciowa. Ciągły.5.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (zastoinowa niewydolność niewydolność nerek). Wymioty w n. ciało obce itp. silny ból sugeruje możliwość zadzierzgnięcia jelit. krwiak. popromienne) Zapalenie uchyłków Przyczyny zewnętrzne Zrosty Przepuklina Guz Skręt (zawęźlenie) Schorzenia ginekologiczne Patologiczne masy wewnątrz jamy brzusznej (ropień. Okresowa gwałtowna biegunka u pacjenta z napadowym bólem brzucha sugeruje niedrożność niepełną.

Niedrożność porażenna jest zwykle związana z „cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i różnym stopniem wzdęcia brzucha. sodu. Jama brzuszna. wzdęcie brzucha z odgłosem opukowym bębenkowym oraz wyczuwalny opór w prawej połowie brzucha. hipochloremię i alkalozę metaboliczną. wskazujący na rozdęcie kątnicy. Badanie per rectum. Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego mogą wskazywać na duży niedobór płynów ustrojowych. mocznica. zakrzepica żylna. jest głośna.184 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 5. posocznicę lub zapalenie otrzewnej. Ocenić wielkość wzdęcia (im wyżej umiejscowiona jest niedrożność. podrażnienie chemiczne. Rzekomej niedrożności okrężnicy zwykle towarzyszy słaba perystaltyka jelitowa lub jej brak. zadzierzgnięcie. Obecność krwi sugeruje uszkodzenie błony śluzowej (rak. czy nie ma blizn pooperacyjnych lub zewnętrznych przepuklin. Badaniem tym można czasami wykryć przyczynę niedrożności. bolesność zlokalizowana z obroną mięśniową i objawami otrzewnowymi sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnięcia. zapalenie naczyń krezki.2 Przyczyny niedrożności porażennej u dorosłych Przyczyny brzuszne Podrażnienie otrzewnej (uraz. infekcja) Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z tętnicy krezkowej. zaburzenia metaboliczne) Stosowanie leków (antycholinergicznych. azotemię. ostre choroby urologiczne) Przyczyny pozabrzuszne Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie płuc. Osłuchać perystaltykę jelitową. Badaniem palpacyjnym sprawdzić bolesność (zwykle rozlana). W ostrej mechanicznej niedrożności jelit perystaltyka występuje okresowo. zawał serca ściany dolnej) Przyczyny układowe (zaburzenia elektrolitowe. doprowadzających do utraty wody. tym niniejsze wzdęcie) oraz występowanie odgłosu opukowego bębenkowego. Niedrożność proksymalnego odcinka jelita cienkiego jest powodem obfitych wymiotów. Ustalić. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. jonów wodorowych i potasu. Ocena czynności życiowych. zadzierzgnięcie jelit) Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy. szczególną uwagę zwrócić na ewentualny niepokój. . antyhistaminowych. wgłobienie. złamania. opiatów) Przyczyny idiopatyczne Badanie fizykalne Stan ogólny. Umiarkowana bolesność może towarzyszyć prostej niedrożności. przedzielona jest okresami ciszy.5. chlorków. posocznica. poty. Ocenić. W rezultacie obserwuje się odwodnienie. Temperatura ciała bywa podwyższona. zawał). ma charakter muzyczny lub przypomina dźwięk dzwonka.

Niedrożność porażenna zwykle wywołuje jednolite. Perforacja. Zadzierzgnięcie często towarzyszy wgłobieniu (skręcenie jelitowych naczyń krwionośnych). rozlane rozdęcie światła przewodu pokarmowego gazami. a to prowadzi do wstrząsu septycznego. lecz jest zwykle umiarkowana.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego może spowodować dużą utratę płynów. Najważniejszym objawem niedrożności jelitowej jest nagromadzenie gazów i płynu powyżej miejsca niedrożności. w przypadku jej niewydolności dochodzi do akumulacji gazów w jelicie cienkim. występują też podobne poziomy gazu i płynu na różnych odcinkach. Powoduje to przedostawanie się bakterii do układu limfatycznego i krwionośnego. W niedrożności jelita cienkiego jego rozdęcie jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do jelita grubego. skierowana od strony miednicy do jamy brzusznej. Morfologia krwi. Wgłobienie okrężnicy charakteryzuje się znacznie poszerzoną pętlą okrężnicy w śródbrzuszu. Nadmierna koncentracja krwinek może towarzyszyć odwodnieniu. Kątnica jest najczęstszą lokalizacją perforacji jelita krętego (za niebezpieczne uważa się poszerzenie średnicy > 11 cm). Rzekoma niedrożność okrężnicy powoduje masywne rozdęcie okrężnicy wstępującej i poprzecznej oraz znaczne poszerzenie kątnicy. Posocznica. w okrężnicy nie będzie wcale gazów lub będzie ich niewiele. Część jelita proksymalna do miejsca niedrożności może ulec nadmiernemu rozdęciu i perforacji. Badanie radiologiczne. Jeśli niedrożność jest całkowita. Niedrożność jelita grubego objawia się w badaniu radiologicznym poszerzeniem jego światła. Jeśli niedrożność jelita pozostanie nierozpoznana. rozwija się zawał i zgorzel jelit. a poziomy gazu i płynu znajdują się powyżej przewężenia. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedrożności jelitowej należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej (ocenić obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony) oraz przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej na plecach. podczas gdy jelito grube lokalizuje się obwodowo oraz w miednicy. . Średnica jelita cienkiego > 3 cm lub grubego > 6 cm wskazuje na rozdęcie jelit. Jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna. w jelicie cienkim występuje niewielka ilość gazów. Wyraźna leukocytoza sugeruje zadzierzgnięcie i/lub perforację. Jest wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do zajętego segmentu jelita. 185 Uwagi Niedrożność z zadzierzgnięcia. Leukocytoza bywa obecna w niedrożności jelita cienkiego. często nie stwierdza się obecności gazów w lewej połowie okrężnicy ani w odbytnicy. wygląda ona jak odwrócona litera U. Jelito cienkie zwykle zajmuje centralną część jamy brzusznej. Niedrożność porażenna oraz rzekoma mogą powstać w wyniku zaburzeń elektrolitowych. natomiast zaburzenia elektrolitowe są mniej typowe.

co prowadzi do zwężenia światła i w następstwie do niedrożności. kiedy jelito zachodzi na siebie (wgłabia się). podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz częste monitorowanie stanu pacjenta. głównym celem jest usunięcie jej przyczyny. wstępne leczenie obejmuje uzupełnienie płynów i elektrolitów (płyn Ringera z mleczanami). W zależności od lokalizacji źródła proksymalnie lub dystalnie od więzadła Treitza (dalsza część dwunastnicy) wyróżnia się krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego (tabela 5. Rzekomą niedrożność okrężnicy leczy się podobnie jak niedrożność porażenną. Pojawia się. Konsultacja chirurgiczna powinna być szybka. gdy okrężnica jest niedrożna. odciążenie jelit (zgłębnik nosowo-żołądkowy). Tabela 5. reakcji na uzupełnienie płynów i postępowanie odciążające jelito oraz od ryzyka istniejącego zadzierzgnięcia jelit. W przypadkach niedrożności porażennej wtórnej wobec innego schorzenia należy stosować powyższą terapię w uzupełnieniu leczenia przyczyny podstawowej. Szybka interwencja jest wskazana. umożliwiając przechodzenie treści jelitowej do miejsca niedrożności. Leczenie samej niedrożności jelit jest zwykle pomocnicze. gdy średnica kątnicy przekroczy 10-12 cm albo. W niedrożności ślepej pętli znacznie rozdęty jest fragment pętli jelitowej. Leczenie Niezależnie od przyczyny i miejsca niedrożności.6. Występuje wówczas. Wgłobienie.l). ale zastawka krętniczo-kątnicza pozostaje niezmieniona.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO Opis Krwawienie może wystąpić z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokarmowym. natomiast pozostała część jelita pozostaje w normie.6.1 Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego . Taki stan wywołuje znaczne poszerzenie kątnicy. gdy stwierdza się objawy postępującego niedokrwienia jelit lub możliwość perforacji okrężnicy lub kątnicy. 5. Decyzja o wyborze zabiegowego lub zachowawczego leczenia niedrożności zależy od stanu klinicznego pacjenta.186 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność ślepej pętli. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit powinni być przyjęci na oddział chirurgiczny.

zespolenia. przełyku) Refluksowe zapalenie przełyku Zmiany naczyniowe (naczyniaki. pierwotniakowe. bakteryjne. choroba Crohna) Naczyniaki Odbytnica Guzki krwawnicze Zapalenie odbytnicy Szczeliny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 187 Odcinek górny (proksymalnie do więzadła Treitza) Wrzód trawienny (dwunastnicy. chociaż intensywne krwawienie z odcinka górnego może także powodować krwisty wygląd stolca. zapalenie naczyń) Nowotwory Urazy wątroby z hemobilią (obecność krwi w żółci) Odcinek dolny (dystalnie od więzadła Treitza) Jelito cienkie Uchyłek Meckela Wgłobienie Odcinkowe zapalenie jelit Nowotwór Zmiany naczyniowe Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie) Okrężnica Uchyłki Nowotwór Polipy Zapalenie okrężnicy (wrzodziejące. żywoczerwona krew wskazująca na aktywniejsze krwawienie niż wymioty o wyglądzie fusów od kawy) prawie zawsze wskazują na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami. zespół Mallory'egoWeissa. Żywoczerwona krew w badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka. ale nie różnicują lokalizacji zródła krwawienia (odcinek górny czy dolny). przetoki Wywiad Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalają zróżnicować ich charakterystyczne cechy. Smoliste stolce (melena) świadczą o dłuższym pozostawaniu krwi w świetle przewodu pokarmowego. choroba Oslera-Webera-Rendu. niedokrwienne. ale ich konsystencja nie jest smółkowa. owrzodzenia związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) Żylaki (żołądka. zespół Zollingera-Ellisona) Ostre uszkodzenie błony śluzowej (zapalenie żołądka. jak przy . Krwawe wymioty (hematemesis. Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza lub bizmutu mogą mieć również ciemne stolce. żołądka.

oczy. kortykosteroidach). ciśnienie krwi i czynność oddechowa zmieniają się w zależności od objętości krążącej krwi. W rzadkich przypadkach pomocny może być wywiad rodzinny. podczas gdy ból łagodniejący z początkiem krwawienia wskazuje na chorobę wrzodową. Zwrócić uwagę na zabarwienie stolca oraz przeprowadzić badania na obecność krwi utajonej. Głowa. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy wykluczyć inne źródła krwawienia. nos i gardło. obfite pocenie się i niepokój sugerują masywne krwawienie. Ocenić występowanie skórnych objawów chorobowych (plamica. powiększenia wątroby i śledziony. Badania diagnostyczne . Obecność oraz rodzaj występującego bólu są ważnymi elementami wywiadu. odruchów wymiotnych i intensywnych wymiotów jest typowe dla zespołu Mallory'egoWeissa. jeśli pacjent jest wyniszczony i podejrzewa się chorobę nowotworową (limfadenopatia. żółtaczka. Należy więc pytać o wrzody. Wywiad dotyczący przebytych chorób i zabiegów chirurgicznych może pomóc w lokalizacji źródła krwawienia. Zbadać nos i gardło pod kątem występowania źródeł krwawienia. antykoagulantach. Obecność plamistych przebarwień na błonie śluzowej jamy ustnej sugeruje możliwość zespołu Peutza-Jeghersa. a test na obecność krwi daje wynik ujemny. Jeśli u pacjenta nie ma jednoznacznych objawów hipotonii. znajdujące się poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa. alkoholizm i choroby wątroby. rumień dłoniowy). Badanie per rectum. ewentualną obecność wodobrzusza. wyczuwalny guz) lub inne poważne schorzenie. kurczowy ból brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu się dużych ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego. Ocenić perystaltykę jelitową i jej charakter. krwawienie z dróg rodnych). Należy zebrać dokładne informacje o stosowanych lekach (zwłaszcza aspirynie. Jama brzuszna. przetok lub nieprawidłowych mas. Stwierdzić. Pojawienie się bólu i krwawych wymiotów po okresie nudności. Silny ból brzucha w połączeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji. niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. uszy. operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentów z przeszczepem aortalnym). Tętno. teleangiektazje. krwioplucie. W wywiadzie należy też zwrócić uwagę na czas wystąpienia wymiotów. bolesności przy palpacji i objawów otrzewnowych. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. czy nie ma guzków krwawniczych. Skóra. Bladość powłok. pajączki naczyniowe.188 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A krwawieniu. Podobne ryzyko istnieje. niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit. oznaki czynności życiowych należy ocenić po pionizacji (zmiany ortostatyczne).

). stąd konieczne są powtórne oznaczenia. jeśli przewiduje się możliwość transfuzji.2. ale nie wykazano jego przydatności w poprawie hemostazy. Dożylne podawanie nitrogliceryny w połączeniu z terapią wazopresyną może zwiększyć . Endoskopia fiberoskopowa jest badaniem z wyboru. gdyż jego źródło może znajdować się dystalnie od odzwiernika lub też odźwiernik może być niedrożny z powodu zwężenia lub guza. Endoskopia i badania dodatkowe. w przypadku alkoholizmu stwierdza się czasami trombocytopenię. jak opisano w podrozdziale 1./min i. że uzyskanie czystej treści (bez żółci) ze zgłębnika nie świadczy o nieobecności krwawienia. że najważniejszymi wskazaniami do wykonania ezofagogastroduodenoskopii są: (1) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. skleroterapii i/lub dożylnie podawaną wazonpresynq (0. czy też grubym. często obniża się dopiero po podaniu płynów lub środków krwiozastępczych (po 6-24 godz. Założenie pomaga w lokalizacji źródła krwawienia (górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego). (2) podejrzenie krwawienia z żylaków oraz (3) podejrzenie przetoki aortalno jelitowej. W sytuacji ostrego krwawienia może wystąpić leukocytoza i trombocytoza. Wzrost wartości azotu mocznikowego wskazuje na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Morfologia krwi. pozwalającym uwidocznić źródło krwawienia. Badanie scyntygraficzne może rozstrzygnąć. W przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa. Stosowanie preparatów krwiopochodnych omówiono w podrozdziale 13.v. 189 Leczenie Należy rozpocząć leczenie resuscytacyjne i wyrównujące stan ogólny chorego. Ważne jest stwierdzenie. Obecnie przyjmuje się. Oznaczyć próby wątrobowe. W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy przeprowadzić sigmoidoskopię i rozważyć wykonanie pełnej kolonoskopii. Badania biochemiczne. czy treść przypomina fusy od kawy czy też zawiera żywoczerwoną krew.1.4j. czy zródło krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim. Wazopresyna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą niedokrwienną mózgu. które nie ustępuje po leczeniu zachowawczym. Należy pamiętać.). Zgłębnik nosowo-żołądkowy. ocenie jego intensywności oraz w oczyszczeniu żołądka ze skrzepów. Powinno się aspirować treść aż do uzyskania zabarwienia żółcią. PT/PTT. Oznaczyć w celu wykluczenia koagulopatii. Krwawiące żylaki mogą być leczone metodą. Wykonać badanie grupy krwi i próbę krzyżową. Pomucnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie angiograficzne. Płukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy -jest pomocne w ocenie aktywności krwawienia. Czas wykonania endoskopii ze wskazań nagłych pozostaje kontrowersyjny.

nawet przy dobrym stanie ogólnym. Pacjenci. Pacjenci. hiperkalcemia i . u których wystąpiła niewielka domieszka krwi w trakcie nawracających wymiotów albo. Wywiad Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki występuje u pacjentów z bólem w nadbrzuszu.3) i alkoholiym (pacjenci. bakteryjne. Początek bólu jest zwykle ostry. ale może się on też rozwijać stopniowo (zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego zapalenia trzustki). Najważniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii zapalenia trzustki. a którzy nie przejawiają cech intensywnego krwawienia. sulfonamidy. Ból (od łagodnego do bardzo silnego) jest obecny w > 90% przypadków. zapalenie naczyń. którzy zaprzestali picia alkoholu. pacjenci określają go jako stały i męczący. Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentów z intensywnym krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka górnego lub dolnego). jest wskazana w przypadkach średnio ciężkich i ciężkich. urazy. pierwotniakowe). nudnościami i wymiotami. Kryteria hospitalizacji Śmiertelność w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego sięga 10%. mogli to uczynić z powodu wystąpienia objawów zapalenia trzustki) to najczęstsze czynniki etiologiczne. Kamica żółciowa (patrz podrozdz. steroidy. Należy zabrać wywiad dotyczący podobnych epizodów chorobowych w przeszłości. ponieważ przebieg choroby jest trudny do przewidzenia.190 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A skuteczność leczenia. didanosine. iniekcje (wirusowe. Inne możliwe przyczyny to leki (moczopędne tiazydy.7 ZAPALENIE TRZUSTKI Opis Ostre zapalenie trzustki występuje wówczas.ial 5. u których stwierdzono obecność krwi utajonej w stolcu. u których utrzymuje się aktywne krwawienie. może być konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemorea. doustne środki antykoncepcyjne. mogą być wypisani ze szpitala po dokładnym badaniu i obserwacji. Częstymi objawami towarzyszącymi są brak łaknienia. stavudine). Jeśli opisane leczenie przynosi efektu. azatropryna. mają > 55 lat lub powyżej choroby towarzyszące powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. którzy są niestabilni hemodynamicznie. 5. nudności i wymioty. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy środkowego nadbrzusza. gdy uwolnione enzymy trzustkowe wywołują proces zapalny i samotrawienie narządu. ale może też być rozlany lub promieniować do pleców. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu. Wczesna konsultacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna.

kwasica ketonowa cukrzycowa. Głowa. p4knięta ciąża pozamaciczna. Nierzadko wyczuwa się opór w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki). objawy ortostatyczne lub jawny spadek ciśnienia (w związku ze znaczną sekwestracją płynów lub krwawieniem. zawal jelita cienkiego. Układ oddechowy (Płuca). przewlekła niewydolność nerek). oczy. chociaż znacznie podwyższona aktywność enzymu występuje częściej w przebiegu żółciopochodnego niż alkoholowego zapalenia trzustki. Czasami można stwierdzić występowanie objawów otrzewnowych w przebiegu ciężkiego chemicznego zapalenia otrzewnej. albo w wyniku szybkiego usuwania enzymu przez nerki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hiperlipidemie (typ I. 191 Badanie fizykalne Intensywność objawów przedmiotowych różni się w zależności od ciężkości i przewlekłości procesu zapalnego. Choroba nuże także wystąpić jako powikłanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. tachykardia. uszy. przy stosowaniu niektórych leków oraz w przebiegu innych schorzeń jamy brzusznej (drążący wrzód. Stan ogólny. Przeprowadzić u wszystkich pacjentów z bólem brzucha. Nie jest tu jednak objaw swoisty i może występować bez istotnej patologii (makroamylazemia). Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji. W typowym zapaleniu trzustki jej aktywność jest podwyższona. to jednak mogą współlistnieć inne schorzenia wywołujące krwawienie. Sprawdzić ewentualną obecność żółtaczki. Ocenić występowanie objawów związanych z alkoholiymem. Badanie per roctum. Ocena czynności życiowych. Dzieje się tak albo w przebiegu przewlekłego zwapniającego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest w stanie produkować więcej amylazy). Chociaż są to objawy rzadkie. Ocenić szmery oddechowe i odgłos opukowy pod kątem występowania wysięku opłucnowego (zwykle lewostronnego). Chociaż samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecności krwi w stolcu. IV i V). Aktywność amylazy rośnie we wczesnym . Zakres wzrostu aktywności amylazy nic koreluje z ciężkością zapalenia trzustki. nosi gardło. Badania diagnostyczne Amylaza. z osłabioną perystaltyką. Rzadziej pojawia się tężyczka wtórna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu martwicy tłuszczowej. należy zwrócić uwago na ewentualną obecność wybroczyn w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena i lędźwiowej (objaw Grey-Turnera) związanych z krwotocznym zapaleniem trzustki. W żółciopochodnym zapaleniu trzustki może być obecna żółtaczka. Może być obecna niewysoka gorączka. Co ważniejsze. pacjenci z zapaleniem trzustki mogą mieć prawidłową aktywność amylazy. Jama brzuszna.

ale również w wykrywaniu powikłań. Gazornetria krwi tętniczej. nudności. Klasycznym objawem jest zlokalizowana niedrożność porażenna. Stężenie wapnia może być obniżone (wytrącanie mydeł). jak torbiele rzekome i ropowica.n1 „pętli wartowniczej'". ból. Ocenić parametry równowagi kwasowo-zasadowej i utlenowania (zespół ostrych zaburzeń oddechowych u dorosłych .192 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A okresie przewlekłego zapalenia trzustki i może powrócić do normy w przeciągu 2 3 dni. na którym można stwierdzić obecność płynu w lewej jamie opłucnowej. jej przewlekłym zapaleniu. określana mianem'. Wartość hematokrytu może być podwyższona w wyniku zagoszczenia krwi lub obniżana na skutek utraty krwi. cechy zespołu ostrych zaburzeni oddechowych u dorosłych (ARDS) lub wolne powietrze pod kopułą przepony. Badania biochemiczne. wyczuwalny guz w jamie brzusznej. pogorszenie stanu klinicznego). Należy zlecić wykonanie tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu żółciopochodnego zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymująca sio gorączka. Jej aktywność w surowicy jest prawdopodobnie dokładniejszym wskaźnikiem zapalenia trzustki niż aktywność amylazy. Pacjenci z zapaleniem trzustki. co najmniej trzech z poniższych czynników (kryteria Runsoncr) wiąże się z poważnym rokowaniem: Przy przyjęciu do szpitala Wiek > 55 lat Leukocytoza > 16000/mm3 Glikemia > 200 mg/100 ml W ciągu pierwszych 48 godzin choroby Spadek hematokrytu > 10% Wzrost azotu mocznikowego > 5 mg/100 ml Stężenie wapnia w surowicy < R.ARDS).0 mg/100 ml . mogą mieć podwyższoną aktywność lipazy i prawidłową amylazy. Badania radiologiczne. Lipaza. Stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone u prawie połowy pacjentów z zapaleniem trzustki. u których objawy pojawiły się wcześniej. oraz patolotgii dróg żółciowych. cechy wodobrzusza oraz zwapnienia w rzucie trzustki przy. Wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Na zdjęciu przeglądowym jurny brzusznej można uwidocznić kamienic żółciowe. Uwagi Obecność. Morfologia krwi. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki. Częstym objawem jest leukocytoza. Podwyższone stężenie bilirubiny i wyższą aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się częściej w żólciopochodnym niż w alkoholowym zapaleniu trzustki. niejasna etiologia. nawet przy braku infekcji. Dodatkowe badania obrazujące.

5. sal obciążeni większym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych. i. Istnieje wiele czynników przyczynowych biegunki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A LDH > 350 j. Leczenie Ważne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów (roztwory izotoniczne krystaloidów) uraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia. Pacjentów z więcej niż trzema czynnikami ryzyka (kryteria Ransona) należy hospitalizować na oddziałach intensywnej terapii. Należy stale monitorować stan kliniczny pacjenta uraz bilans płynów. Ważna jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem żółciopochodnego zapalenia trzustki. przetoka. powinni być przyjęci do szpitala./100 ml PO2 < 60 mmHg Niedobór zasad > 4 mEq/l Niedobór płynów (sekwestracja) > 6 1 193 Powikłania mogą być związane bezpośrednio z trzustką (ropień. podając analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m. krwotoku. u których rozpoznanie jest niepewne.m. hipomargnezemia). Nic stosuje się rutynowo antybiotykoterapii. którzy spełniają trzy kryteria Ransona lub więcej. prawdopodobieństwem wytworzenia ropnia trzustki. martwica krwotoczna. ale w . 250 j. zespół zaburzeń oddechowych. Pacjenci. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki.v. w razie potrzeby założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego. ostra mar-lwica cewek nerkowych). torbiel rzekroma. hipokalcentia. u pacjentów z zagrażającym życiu przebiegiem choroby oraz u tych. niezależnie od ciężkości ich stanu. leczenie takie należy włączyć przy wystąpieniu objawów infekcji (w przebiegu chorób trzustki). a u pacjcntów niestabilnych hemodynamicznie prowadzić monitorowanie po dożylnym założeniu cewnika Swana-Gama. Odżywianie drogą doustny powinno być jednak wstrzymane do czasu ustąpienia silnych dolegliwości bólowych i pojawienia się prawidłowej perystaltyki jelitowej. co 3-4 godz. Należy dążyć do opanowania bólu zaraz po ustaleniu rozpoznania.8 BIEGUNKA Opis Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub rozluźnienie stolców.m./1 AspAT -.c. Kontynuacja odsysania treści przez zgłębnik żołądkowy jest zalecana jedynie u pacjentów z utrzymującymi się wymiotami.) w ilościach skutecznych terapeutycznie (dawki muszą być zmienione przy zaburzeniach czynności nerek lub wątroby). ropne zapalenie trzustka) lub mieć charakter ogólnoustrojowy (wstrząs.

Wywiad Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany. pensjonariuszy domów opieki społecznej). samoistnie ustępujących epizodów. występowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych mogących powodować biegunkę (cukrzyca.8. leki alkalizujące zawierające magnez). Biegunka inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej. przyjaciół. nietolerancja laktozy). pory występowania (zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste. analnych stosunkach płciowych (wzmożone ryzyko zakażenia Campylobacter fetus.1 Diagnostyka różnicowa biegunki w przebiegu AIDS Bakteryjna Salmonella Shigella Campylobacter Neisseria gonorrhoeae . Znaczny ból towarzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny (zwłaszcza u osób starszych). Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego.194 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etiologię infekcyjną (stosuje się określenie zapalenia żołądkowo . ewentualnym alkoholizmie. twardzina uogólniona. wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. obfite. wymioty.). może też być schorzeniem zagrażającym życiu. z domieszką krwi. powodujących gorączkę (choroba ogólnoustrojowa) i często obecnością leukocytów w stolcu.8. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita. kontakcie ze zwierzętami (kurczęta. Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra. liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz. Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje: nieinwazyjną i inwazyjną. w stolcu nic stwierdza się leukocytów.jelitowego ze współistniejącymi nudnościami i wymiotami). amebiazą. koty i psy są źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne występowania niektórych mikroorganizmów). Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta. pacjenci w przypadkach typowych nie gorączkują. gorączka). zainfekowania wirusem opryszczki). Inne ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy (występowanie podobnych objawów u członków rodziny. Biegunka może przyjmować postać krótkotrwałych. rzeżączką. a także informacje o ostatnio spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe). nadczynność tarczycy. stąd rozumienie pojęcia biegunki zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień. przebytych zabiegach operacyjnych (zespół poresekcyjny). przyjmowanych lekach (antybiotyki. mukowiscydoza). środki przeczyszczające. przewlekła) oraz ilości (objętość. zależności objawów od przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia.1). czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5. Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności. Tabela 5. śluzu) stolców.

zbadać perystaltykę. wzdęcie brzucha. rozlanej). Jama brzuszna. gruczolak kosmkowy). U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami . pleśniawki. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje możliwość częstych analnych stosunków płciowych). powiększenie wątroby i śledziony. czy nie przejawia cech toksemii lub wstrząsu. Ocenić występowanie limfadenopatii (AIDS. Zwrócić uwagę. czy pacjent nie jest odwodniony. Sprawdzić obecność oporów patologicznych. chłoniaki). natomiast biegunka przebiegająca łagodnie. obecność ropni okołoodbytowych. Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skórne (różyczka durowa. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Treponema pallidum Clostridium difficile Mycobacterium avium .8. Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej. Skóra. Badanie kału. w formie ostrej. choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia krwi i tętna (odwodnienie). Badania diagnostyczne Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać standardowe badania laboratoryjne. opory patologiczne (zaklinowanie stolca. przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w stolcu. bolesności palpacyjnej (zlokalizowanej. następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub błękitem metylowym) (tabela 5. objawów otrzewnowych. przebarwienia (choroba Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania). z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca. mięsak Kaposiego). Badanie per rectum. Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć względna bradykardia.2). Ocena czynności życiowych.wewnątrzkomórkowo Pierwotniakowa Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica Isospora belli Wirusowa Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex Nieinfekcyjna Mięsak Kaposiego Enteropatia w przebiegu AIDS Chłoniak 195 Badanie fizykalne Stan ogólny.

Tabela 5. domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella.2 Oznaczanie leukocytów w kale Obecność leukocytów wielojądrzastych Czynniki infekcyjne Shigella Campylobacter E. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą gorączką i/lub krwistymi stolcami. Wymagane jest również badanie kału na jaja i pasożyty. Posiewy krwi. Coli (szczepy inwazyjne) Zapalenia jelit Choroba Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Popromienne zapalenie jelit Niedokrwienne zapalenie jelit Brak leukocytów wielojądrzastych Infekcje wirusowe Norwalk Rotawirus Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Pasożyty Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Inne czynniki Zespół jelita nadpobudliwego E. opryszczka). Poważne zakażenia bakteryjne i choroby zapalne jelit mogą wywoływać leukocytozę. Krwawienie lub przewlekły zespół złego wchłaniania prowadzą do niedokrwistości. Bardziej wiarygodnym i tańszym badaniem jest test ELISA. trzeba wysłać próbkę krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn. Morfologia krwi. jeśli dane z wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia. Coli (szczepy enterotoksyczne) Zmienne występowanie leukocytów w kale . rzezączka.196 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A choroby (znacząca gorączka. Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich podłożach (Chlamydia. Campylobacter).8. Wykonać. jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogólnoustrojowe. Shigella. Yersinaia. służący do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia. kiła. Gdy istnieje prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile.

Badanie ogólne moczu. nieinwazyjny szczep E. Badania radiologiczne. Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotoksyn w następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących przetrwalniki. mogą wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedrożnością. znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym i przyrządzanym mięsie i drobiu. zwykle trwającą 24--48 godz. Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). wodnistą biegunkę. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciężar właściwy). kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. Po krótkim. choć zdarza się to rzadko. najczęściej stwierdza się hipokaliemię i kwasicę metaboliczną. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. Objawy zwykle ustępują po 248 godz. Pacjenci ze znacznym bólem brzucha. kremów i majonezu). Szczepy typu C. która zawiera aktywne toksyny. jak i w pożywieniu) są odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki podróżnych". Egzotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie. Ostatnio zidentyfikowano wytwarzający toksyny. Clostridium perfringens. w ciężkim stanie ogólnym lub z chorobą zapalną jelit w wywiadzie wymagają wykonania zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. coli (O157:H7) . Uwagi Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus. Szczepy typu A wywołują bezgorączkową.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Salmonella Yersinia Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile 197 Badania biochemiczne. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. wyrobów cukierniczych ze śmietaną. 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się intensywne nudności. Będące wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha mogą mieć poważny przebieg (trwający do tygodnia). Przeprowadzić w przypadku ciężkiej biegunki lub jeśli obserwuje się kliniczne objawy odwodnienia. Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej żywności (zwłaszcza produktów mlecznych. Należy zwrócić uwagę na cechy toksycznego rozdęcia okrężnicy oraz objaw „odcisków kciuka" (niedokrwienie krezki). wymioty.

Objawy (kolkowe bóle brzucha. Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cyklazę adenylową) i może być powodem ciężkiej. mleka i zakażonej wody. czasami przechodząca w krwistą. Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. Vibrio parahaemolyticus. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2--4 dni. Do objawów należą nudności i wymioty. ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista. zagrażającej życiu biegunki (bezbarwne „wodniste stolce ryżowe". śluzu i/lub krwi. Infekcje bakteryjne Clnstridium difficile. stolce mogą być krwiste lub smoliste. W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. która może być krwista. obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C). Jest to Gram-dodatnia pałeczka. możliwa jest utrata 20-25 1 płynu dziennie). które powodują biegunkę przez zajęcie i wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego. Infekcja przenoszona jest przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwierzęcego (osoby pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ryzyka). Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza drobiu). ale mogą także trwać do 3 tygodni. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towarzyszącą wodnistą biegunką z domieszką ropy. Główny objaw stanowi biegunka. Do objawów należy gorączka. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony śluzowej. biegunka. Bacillus cereus. ampicylinie lub cefalosporynach). Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakażonych owocach morza. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. Infekcja jest przenoszona poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym ryżu. Infekcja ustępuje samoistnie. luźne. Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii (zwłaszcza po klindamycynie. Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób. a objawy trwają krócej niż tydzień. i ustępują po 2-5 dniach. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. Vibrio cholerae. Gatunek Salmonella. która produkuje dwie różne enterotoksyny. mięczaki). Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu. . kurczowe bóle brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie). może on wywoływać ostre. W badaniu sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome". potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy. która trwa 24-36 godz. Campylobacter fetus. które zwykle trwają krócej niż 12 godz. wodniste stolce. dreszcze i gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. Początek choroby jest ostry. Są to bakterie. Druga enterotoksyna jest ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach. Biegunce towarzyszą czasami wymioty.198 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wyizolowany z zakażonego mięsa. Campylobacter jejuni.

wywołana zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Infekcje pasożytnicze Giardia lamblia. Gorączka. Zakażenie dotyczy wszystkich grup wiekowych. udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach biegunki. bakteriemii. Objawy są różnorodne . przypominające przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca. bólów brzucha.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. Najczęściej występuje u osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkankową inwazją bakterii. wysypki durowej. typhi. ale może także wystąpić u dorosłych. kurczowymi bólami brzucha i wzdęciami. krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna).od wodnistej biegunki w połączeniu z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną gorączką do wysokiej gorączki. Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelitowego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. Gram-ujemnyrni pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną. ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują łącznie. Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt. Może się też pojawić niewydolność wielonarządowa. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi. i przypadki z ostrym początkiem. . Gatunek Shigella. Yersinia enterocolitica. spożycie zakażonej żywności). Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowego odcinka jelita krętego z limfadenopatią krezkową. Okres inkubacji trwa od 36 do 72 godz. Występuje głównie u osób podróżujących do rejonów endemicznych. Rotawirus. Zakażenie przenosi się od drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). leukopenii. homoseksualnych mężczyzn oraz u pacjentów z niedoborami immunologicznymi. bólów głowy. charakteryzuje się występowaniem przewlekłej gorączki (trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni). i okresowo występujące wodniste biegunki. 199 Infekcje wirusowe Parwowirus (Norwalk. Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych. Obraz kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobjawowe. W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub perforacja jelita. Objawy ustępują samoistnie. W stolcu nie stwierdza się leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. szybko ustępującej biegunki. Hawaii). wodnistą biegunką. a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność.

brak apetytu i spadek masy ciała. wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. Leczenie Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelności w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z nim zaburzenia elektrolitowe. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym odcinku. Isosporiasis belli. luźnymi wypróżnieniami. U osób z osłabioną odpornością. Na obraz kliniczny składa się przewlekła. a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi. często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze podawanie płynów od stanu klinicznego. krańcowe wyczerpanie). zwężenie jelit oraz ropień wątroby. a jeden z objawów stanowi często ciężka biegunka. występuje przewlekła. nudności. co jest przyczyną powstawania owrzodzeń wywołujących ból w odbytnicy i bolesne. Do powikłań należą ziarniniaki pełzakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego. Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażonych zarówno z prawidłową. czasami ból brzucha. należy prowadzić intensywne nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę soli kuchennej. szczególnie często obserwowaną u osób podróżujących. Infekcje grzybicze Candida albicans. zwłaszcza u pacjentów z AIDS. pacjentów lecznictwa zamkniętego i homoseksualnych mężczyzn. . najczęstsza przyczyna biegunek u pacjentów z AIDS. gorączka. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasożytów w stolcu po barwieniu kwasoopornym. W stanach ciężkiego odwodnienia zleca się dożylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz. jak i z osłabioną odpornością. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z immunosupresją. gwałtowne parcie na stolec. Pasożyt wywołujący kokcydiozę. ale zajęta może być także odbytnica. aż do pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka. 1 łyżeczkę dwuwęglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). Udowodniono przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odbywające podróże międzynarodowe. U osób z prawidłową odpornością okres inkubacji wynosi około tygodnia. Przy istnieniu niedoborów trzeba wyrównywać stężenie elektrolitów. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątnica. Może wystąpić eozynofilia we krwi obwodowej. 4 kopiaste łyżki cukru. nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz może się dołączyć zajęcie układu oddechowego. Jeśli to możliwe. krwista biegunka. Wywołuje pełzakowicę. Cryptosporidium. Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa poprzez postać bólową z licznymi.200 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Entamoeba histolytica. od jamy ustnej do odbytu.) płynów krystalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub płyn Ringera z mleczanami).

można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni).) lub mesalazyną (1 .) z możliwością uzupełnienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi.. następnie 2 mg kapsułka po każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez cech toksemii. po stosowaniu metronidazolu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulliramowej. natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni) . 201 Kryteria hospitalizacji Do czynników. wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja socjalna chorego. obecność krwi w stolcu lub cechy odwodnienia i obecność leukocytów w stolcu. Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były niejasne i stanowiły swoiste tabu. uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych. choroba zapalna jelit). bolesne parcie na stolec. W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić czynnika przyczynowego.0 g doustnie co 6 godz. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podróżnych. której towarzyszy gorączka. zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immunosupresja. Przy podejrzeniu zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni). 5. Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C. amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni. pacjenta należy ostrzec przed spożywaniem alkoholu do 48 godz. Subsalicynian bizmutu (2 tabl.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY Opis Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym. znaczne odwodnienie z utrzymującą się biegunką). że makrolidy (azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych. należą stan kliniczny (toksemia. najczęściej w wyniku zakażenia . diffcile należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni). Z ostatnich badań wynika jednak. Ostatnie badania wykazały.wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli. że można ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg.0 g doustnie co 6 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz. można empirycznie włączyć do leczenia cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników posiewów i oznaczenia obecności toksyn. które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia szpitalnego. Łagodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1. Jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania fluorochinolonów.

Badanie . nudności i wymioty. pokrzywkę. Jama brzuszna. zaawansowania istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania czynników zależnych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentów z immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub toksoplazmozową). wysypkę. U kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwagę możliwość żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych. Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Gwałtowność wystąpienia objawów zależy od etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A. Zbadać obecność krwi w stolcu. Kończyny. kontaktu z osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone). bóle mięśniowe. Objawy przedmiotowe mogą być różne. powolniejszy w zapaleniu typu C). Wywiad Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne i obejmują brak łaknienia. ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). Ocenić żółtaczkę. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. czasem natomiast występują objawy toksyczne i wstrząs. Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. Ocenić pod kątem występowania żółtaczki. nos i gardło.202 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. stosowanych leków. dożylnie stosowanych narkotyków. rozległych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby (hemodializy. narażenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby). zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony (20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzusza. bóle i zapalenia stawów. orientacji seksualnej. przebytych podróży. transfuzji krwi. używania alkoholu. Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczyniowych. niedawno przebyte zabiegi operacyjne. bez oznak choroby. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby. uszy. Ocenić występowanie obrzęków. Ocena czynności życiowych. Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych. Głowa. Szyja. Mogą się pojawić bóle stawów lub inne objawy zapalenia stawów. oczy. przeszczepy narządów). Skóra. Badanie per rectum. Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie. Badanie fizykalne Stan ogólny. niewysoką gorączkę. Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego. Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry. rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki.

początkowo w klasie IgM. Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycznym. prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z limfocytozą > 35%. Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG pojawiają się po I miesiącu i utrzymują przez lata. Stężenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciężki przebieg choroby. Zbadać. ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej choroby. mają dużą czułość w ocenie patologii wątroby. W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie. Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się szybko (3-4 . Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby). antyHBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela 5. jego utrzymywanie się ponad h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT. Ocenić senność. całkowita bilirubina. Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu. Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby typu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg). stopień wzrostu aktywności transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują możliwość mononukleozy. w zapaleniu wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. należy zlecić wykonanie odczynu PaulaBunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus Epsteina-Barr). albuminy. fosfataza alkaliczna.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurologiczne.9. stwierdza się niską. anty-HBs.1). Przeciwciała Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań serologicznych. Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV. 203 Badania diagnostyczne Badania ogólne Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość. PTT. PT. Należy też oznaczyć dodatkowe markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy. GGTP). zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. który może być wykryty w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu). Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningowym uszkodzenia hepatocytów. HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji. czy występuje grubofaliste drżenie rąk. AlAT. stężenie glukozy). splątanie. stupor. Badania biochemiczne. poziom śpiączki.

podczas gdy pojawienie się przeciwciał przeciw HBeAg (antyHBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość ustępowania zakażenia.HBc (IgM) Anty .HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). Zwykle poziom anty-HBc obniża się. które wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. a jego obecność świadczy o dużej zakaźności. Przewlekłe zapalenie wątroby (anty – HBc mogą być dodatnie w klasie IgG).9. Inne wirusowe przyczyny zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr. Zbadać przyczyny inne niż wirusowe zapalenie wątroby typu A i B. ale może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli. Uwagi Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HBA). cytomegalii) można różnicować za pomocą specjalistycznych testów. Utrzymywanie się HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby. Tabela 5. mogą one być jedynym markerem obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne") u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby typu B. rozważyć badanie w kierunku HDV. Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się krótko po HBsAg. Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immunoenzymatycznych.204 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tygodnie od pojawienia się HBsAg). Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B („okienko immunologiczne”). rozprzestrzenianie infekcji może być związane ze spożywaniem . Ostatnio dostępny jest także test wykrywający polimerazę DNA w surowicy zakażonej HBV. Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego zapalenia wątroby typu B.HBs Interpretacja + + - + + + - + -/+ - + - Ostre zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu A.1 Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby A i B Anty-H AV (IgM) HBsAg Anty . Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A. Zwykle przenoszone drogą fekalnooralną. Swoiste przeciwciała przeciw HBsAg (anty-HBs) pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz u ozdrowieńców. Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpoznana serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał). Szczepienia lub wyzdrowienia (przy wyzdrowieniu anty . nałożone na przewlekłe zapalenie typu B.

było jednak opisywane u imigrantów. a jedyne skuteczne postępowanie stanowi transplantacja wątroby. Piorunujące zapalenie wątroby. Wirus z grupy herpes. Rzadko zdarza się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A. Leczenie jest objawowe. Grupy wysokiego ryzyka to narkomani. Związane jest z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C. braku apetytu i osłabienia. rokowanie jest ogólnie dobre. Około 50% populacji amerykańskiej przebyło subkliniczne zakażenie wirusem A i posiada przeciwciała przeciw wirusowi A (klasy IgG). W Stanach Zjednoczonych zakażenie występuje rzadko. Dotychczas nie są znane markery serologiczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mięczaków zakażonych wirusem przenoszonym ze ściekami. Zakażenie może wywołać łagodne zapalenie wątroby. Stan ten charakteryzuje się masywną martwicą wątroby. wymioty i żółtaczka (u 10-20% zakażonych osób). ale w zapaleniach typu B i C pojawia się z częstością do 2%. Wirus Epsteina-Barr. Aktywność aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie podwyższona 205 . Rozprzestrzenia się drogą fekalnooralną i często wywołuje epidemie zapalenia wątroby w krajach rozwijających się. Zakażenie zwykle dotyczy dorosłych. Okres inkubacji jest krótki (około 15-50 dni). Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HBE). objawów ze strony przewodu pokarmowego. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Pacjenci z HAV są najbardziej zakaźni w okresie dwóch tygodni poprzedzających żółtaczkę i tygodnia po jej wystąpieniu. Pacjenci są zakaźni przez l tygodni poprzedzających wystąpienie objawów do czasu utrzymywania się w surowicy HBsAg. znany jako czynnik delta. która prowadzi do narastającej żółtaczki. homoseksualiści. personel medyczny oraz biorcy krwi. Pomimo objawów podmiotowych stałego zmęczenia. oralno-fekalną. powikłań krwotocznych i encefalopatii wątrobowej. W ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów pojawia się wodobrzusze.5% dawców krwi z prawidłową aktywnością AIAT w surowicy. Stanowi powikłanie zapalenia wątroby B i C i często prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu (marskość). Pierwszy wskaźnik laboratoryjny to wydłużenie czasu protrombinowego. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). Droga przenoszenia zakażenia jest taka jak przy HBV. oralno-oralną oraz płciową. Okres inkubacji trwa około 25-75 dni. charakteryzuje się trwającym ponad 6 miesięcy podwyższeniem aktywności transaminaz w surowicy. jeśli HDV występuje łącznie z HBV. Jest bardziej prawdopodobne. a jego przebieg charakteryzuje się wysoką śmiertelnością wśród kobiet ciężarnych. Rozprzestrzenia się drogą przezskórną i stanowi obecnie najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HBD). przenoszony drogą oralną lub parenteralną. Wirus D. Przenoszone jest drogą przezskórną. Okres inkubacji jest długi (około 50-150 dni). toksemii. jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby u osób uprzednio zakażonych wirusem B. Przeciwciała przeciw wirusowi C stwierdza się u 0. Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HBC). któremu towarzyszą nudności.

może wystąpić po przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. Niedrożność naczyń. • krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii. Izolacja chorych nie jest konieczna. fenytoina. nie wymaga przyjęcia do szpitala. wodobrzusze.). Zespól Budda-Chiariego (niedrożność żył wątrobowych). • hipoglikemię (< 45 mg/100 ml). Chorzy powinni zgłaszać się na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi do czasu wyzdrowienia. Może być wynikiem reakcji immunologicznej (izoniazid. Wirus cytomegalii. który może wywołać zespół podobny do mononukleozy zakaźnej.m. 5. osobami przewlekle chorymi oraz starszymi. ale zwykle przebiega łagodniej. metyldopa. toksyny muchomorów). że w zapaleniu wątroby nie stosuje się specjalnego leczenia. migdałków i gardła. • Wydłużenie czasu protrombinowego > 3 s powyżej normy. • Poważne choroby towarzyszące. Zasadą jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz odstawienie wszystkich potencjalnych leków hepatotoksycznych. Zajęcie wątroby jest podobne jak w innych. Leczenie Większość pacjentów. Kryteria hospitalizacji Należy przyjmować do szpitala pacjentów. u których stwierdza się następujące objawy: • Niemożność wyrównania bilansu płynów z postępującym odwodnieniem. • Cechy piorunującego zapalenia wątroby (encefalopatia. nie dotyczący jednak węzłów chłonnych. Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym. sulfonamidy. wstrząs). Należy wyjaśnić chorym. zwłaszcza przy oddawaniu stolca. wywołuje objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie wątroby. Zapalenie wątroby wywołane stosowaniem leków.206 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (300-500 j. • Stężenie bilirubiny > 20 mg/100 ml. trzeba jednak starannie przestrzegać zasad higieny.8 omówiono zalecenia odnośnie do profilaktyki po ekspozycji na zakażoną krew i płyny. alkohol. doustne środki antykoncepcyjne) lub bezpośredniego działania toksycznego (przedawkowanie acetaminofenu. Wirus z grupy herpes. dopóki rozpoznanie nie jest pewne. Zapalenie wątroby jest zwykle częścią zespołu mononukleozy zakaźnej. W podrozdziale 9. którzy mogą odżywiać się doustnie. obrzęki kończyn dolnych. Może być wskazane. częstszych przypadkach wirusowego zapalenia wątroby. aby pacjent unikał kontaktu z dziećmi.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY .

prawokomorowa niewydolność krążenia) oraz przyczyny kazuistyczne (mukowiscydoza. pierścienia Kaysera-Fleischera na rogówce (choroba Wilsona). wymioty i biegunka. Klatka piersiowa. Kobiety w wieku rozrodczym miewają zaburzenia miesiączkowania (zwykle brak). Ocenić obecność zapalenia języka. Skóra. gdy stężenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml. niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego. Głowa. powiększenia ślinianek przyusznych. rzadsze przyczyny obejmują: leki i toksyny. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca (zastoinowa niewydolność krążenia). Badanie fizykalne Stan ogólny. Inne. choroba Wilsona. W wywiadzie ważne jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wątroby (patrz podrozdział 5. złym apetytem. Objawowa marskość charakteryzuje się ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia. Zażółcenie twardówek pojawia się. Alkohol (marskość Laenneca) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym w Stanach Zjednoczonych i Europie. W hemochromatozie (zwanej też cukrzycą brązową) zabarwienie skóry jest ciemnoszare. choroby metaboliczne (hemochromatoza. w którym w wyniku uszkodzenia komórek wątrobowych dochodzi do rozlanego włóknienia wątroby. Serce.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Opis 207 Marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym. nos i gardło. kolejny to przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby B lub C. zaburzenia prawidłowej struktury zrazikowej i naczyniowej z wytworzeniem strukturalnie nieprawidłowych guzków. Wątroba ma ograniczone możliwości reagowania na czynnik uszkadzający. stwardniające zapalenie dróg żółciowych). sarkoidoza). Często obserwuje się hipotermię. Wywiad Początek choroby zwykle jest podstępny. uszy. przewlekłym zmęczeniem. niedobór alfa-l-antytrypsyny). Uporczywy świąd skóry towarzyszy marskości żółciowej. osłabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciała może być maskowana równoczesnym występowaniem wodobrzusza i obrzęków). . stąd ostateczny obraz histologiczny marskości jest podobny. zajadów. Pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego.9). Ocena czynności życiowych. częstym objawem jest także łysienie. Może występować ginekomastia i poszerzenie żył powierzchownych. Ocenić obecność pajączków naczyniowych (zwykle w górnej części ciała) i teleangiektazji na odsłoniętych częściach ciała. u mężczyzn występuje zanik libido. niezależnie od czynnika przyczynowego. Do częstych dolegliwości należą nudności. cholestazę wątrobową (pierwotna marskość żółciowa. oczy.

niewłaściwym stosowaniem leków moczopędnych). Często stwierdza się obecność guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne). U chorych z marskością wątroby mogą wystąpić różnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. Przy badaniu palpacyjnym ocenić hepato. Kończyny. Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na drżenia grubofaliste (trzepoczące drżenie rąk jest najlepiej widoczne przy wyciągniętych ramionach i nadmiernym wyproście nadgarstków) oraz zmiany stanu psychicznego. wzrost aktywności AspAT. obrzęków obwodowych oraz przykurczu Dupuytrena (przykurcze włókien powięzi dłoniowej). leki moczopędne). Liczba krwinek białych może być niska. Często występuje niedokrwistość (choroba przewlekła. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył powierzchownych (głowa meduzy). spowodowaną SIADH. zespół wątrobowo-nerkowy). Przeprowadzić badanie stolca na krew utajoną.5). Badania biochemiczne. Stężenie glukozy. Czasem obserwuje się małopłytkowość (sekwestracja w śledzionie. Badanie per rectum. Zaburzenia krzepnięcia są wynikiem upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie. czy nie ma zaniku jąder. 7.i splenomegalię. wtórny hiperaldosteronizm. Niedotlenienie krwi tętniczej jest częste u pacjentów z dekompensacją choroby. ALAT. Wyraźny wzrost stężenia amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) można stwierdzić u pacjentów z encefalopatią wątrobową. prawidłowa lub podwyższona. Może zaistnieć konieczność pilnej endoskopii przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku. PT/PTT. zaburzenia odżywiania. toksyczne działanie etanolu na szpik kostny). Badanie endoskopowe. Opukowo zbadać występowanie wodobrzusza (późny objaw). Stwierdzić. Można stwierdzić występowanie rumienia dłoni (szczególnie kłębu kciuka i palca V). Gazometria krwi tętniczej. Zwrócić uwagę na hiponatremię (z rozcieńczenia. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Uwaga: Nie nacinać i nie wycinać guzków krwawniczych u pacjentów z marskością wątroby na oddziałach ratunkowych. Narządy płciowe. fosfatazy alkalicznej (wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej nieproporcjonalny do innych enzymów sugeruje marskość żółciową) i stężenia bilirubiny. Uwagi . krwawienie z przewodu pokarmowego). U pacjentów z marskością wątroby wywołaną działaniem alkoholu oraz w piorunującej niewydolności wątroby może się pojawić głęboka hipoglikemia. podwyższony stosunek azot mocznikowy: kreatynina (odwodnienie. obniżone stężenie albumin w surowicy. najczęściej stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok.208 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. hipokaliemię (utrata przez przewód pokarmowy.

stawia się na podstawie diagnostycznego nakłucia płynu. jednakże w przypadkach znacznego nagromadzenia płynu mogą się też pojawić objawy ze strony układu oddechowego.). Określenie „spontaniczne" wskazuje. Należy rozpocząć antybiotykoterapię (cefotaksym 1.o. coli lub Klebsiella). hipoalbuminemii. a zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest przejściową bakteriemią. następnie trzeba zlecić posiew i badanie antybiogramu.z. ponieważ postępowanie terapeutyczne jest w tych przypadkach różne. zaburzeniami oddechowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.6. Przy braku efektu takiego postępowania należy zlecić stosowanie spironolaktonu.o.5-2. od infekcji dróg moczowych lub przednerkowej mocznicy. Wstępne rozpoznanie s.o. W s. Zespół wątrobowo-nerkowy U chorych z marskością wątroby może się rozwinąć niewydolność nerek w przebiegu różnych mechanizmów patogenetycznych. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s. aż do przyczyn śródmiąższowych.z.o.v. ma duże znaczenie.).z. retencji soli i wody przez nerki. Odróżnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s. co 6 godz. że nie stwierdza się cech perforacji przewodu pokarmowego. nie czekając na wyniki posiewu. Wodobrzusze Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastającego oporu naczyniowego w obrębie odgałęzień żyły wrotnej.z. u których .) jest wynikiem zakażenia płynu puchlinowego i stanowi ciężkie powikłanie marskości wątroby. zaczynając od dawki 50 mg dwa razy dziennie. Przy upuszczaniu znacznych ilości płynu (4-6 I) trzeba równocześnie zalecić dożylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego płynu). Zwykle wodobrzusze wywołuje uczucie umiarkowanego rozdęcia brzucha i dyskomfortu. Zespół wątrobowo-nerkowy jest powikłaniem charakterystycznym dla pacjentów ze zdekompensowaną marskością.o. w zapaleniu otrzewnej wtórnym w stosunku do perforacji występuje zakażenie wieloma mikroorganizmami. Początkowo leczenie powinno być zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w łóżku i ograniczenia podaży sodu w diecie.patrz podrozdział 5.0 g i. zakażenie wywołuje zwykle pojedynczy mikroorganizm (najczęściej E. Paracentezę (upust płynu) powinno się wykonywać jedynie u pacjentów ze skrajnym uczuciem dyskomfortu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 209 Uwagi odnoszące się do żylaków . barwienia metodą Gramma (pozytywny wynik jedynie w połowie przypadków) i liczby krwinek białych (liczba komórek wielojądrzastych > 250-300 komórek/mm3 sugeruje s.z. nieprawidłowej produkcji limfy w obrębie jamy brzusznej i wątroby. jak ostra martwica cewek nerkowych.

dieta bogatobiałkowa. Encefalopatia wątrobowa Encefalopatia wątrobowa to złożony zespół objawów neuropsychiatrycznych. Postępowanie sprowadza się do eliminacji czynników potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia powikłań. Leczenie Nie istnieje swoiste leczenie marskości inne niż transplantacja wątroby (wyjątek stanowią pacjenci z marskością wtórną w przebiegu hemochromatozy lub choroby Wilsona) (tabela 5. ponieważ nie jest on metabolizowany w wątrobie). które mogą przyspieszyć i nasilić encefalopatię. Należy ostrzec chorych przed stosowaniem narkotyków. Jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby. aspiracyjne zapalenie płuc. nadmiar środków moczopędnych). u pacjentów z encefalopatią można stwierdzić cuchnięcie wątrobowe z ust (stęchły zapach przy oddychaniu) oraz grubofaliste drżenie rąk. trankwilizujące. zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakażenia (dróg moczowych. Dodatkowo podaje się neomycynę (1 g doustnie lub przez zgłębnik co 6-12 godz. mogący znieść efekt działania hamującego neurotransmitera GABA). dezorientacją i sennością prowadzącą do śpiączki. Czynnikami. są: krwawienie z przewodu pokarmowego. azotemia. Oprócz typowych objawów marskości. którą można podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy dziennie (pożądanym efektem jest uzyskanie dwóch lub trzech luźnych wypróżnień na dobę). trankwilizerów i leków uspokajających (jeśli pacjent jest bardzo niespokojny.). Można również zastosować wlew doodbytniczy z laktulozą (pozostawiony na 30-60 min). Prawie zawsze stanowi powikłanie śmiertelne i prawdopodobnie wynika z zaburzeń mechanizmów hemostazy w krążeniu nerkowym. Pierwotny czynnik przyczynowy encefalopatii nie jest dokładnie znany. że jest nim nagromadzenie toksyn. leczenie infekcji i oczyszczenie światła przewodu pokarmowego (eliminacja endogennych toksyn. Abstynencja alkoholowa najskuteczniej poprawia przeżycie u pacjentów .10. który sporządza się przez zmieszanie 300 ml syropu laktulozy i 700 ml wody.210 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozwija się niewydolność nerek przy braku innych znanych czynników przyczynowych.flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego. ale wydaje się. leki (uspokajające. zmniejszenie absorpcji białka bakteryjnego). Charakteryzuje się zmianami nastroju. spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej).1). splątaniem. zapewnienie odpowiedniego odżywiania (ograniczenie białka w diecie). których wątroba nie potrafi metabolizować. Najczęściej stosowanym środkiem jest laktuloza. metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i . można stosować oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie. Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych należy spróbować poprawić stan psychiczny pacjenta przez wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

np. Pacjenci z przewlekłym wodobrzuszem lub z encefalopatią wątrobową w wywiadzie.1 Stopnie zaawansowania marskości wątroby Punktya Parametr 1 2 3 Encefalopatia brak łagodna zaawansowana.5 2.0 2. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie).0 dłużenie w sekundach) a Klasa A: 5-6 punktów (średnie przeżycie 6.0 4.0-3. (jeśli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub krwawienie się utrzymuje. mogą być leczeni ambulatoryjnie.0-6. Tabela 5.5 <2. 211 Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować pacjentów. śpiączka wodobrzusze brak łagodne umiarkowane bilirubina (mg/100 ml) < 2. u których obecnie występuje encefalopatia łagodna (I stopień).0 > 6. Hospitalizacji wymagają również chorzy z nieustępującymi nudnościami i wymiotami i towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem czy krwawieniem z przewodu pokarmowego.4 roku) Klasa B: 7-9 punktów (średnie przeżycie 1-5 lat) Klasa C: 10-15 punktów (średnie przeżycie 2 miesiące) . należy go przyjąć na oddział intensywnej terapii) oraz hipoglikernict (< 60 mg/100 ml).10. u których po raz pierwszy pojawiło się wodobrzusze bątdź encefalopatia wątrobowa albo istnieje możliwość posocznicy (w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej).1.0 albuminy (g/100 ml) > 3. U chorych cierpiących z powodu intensywnego świądu skóry spowodowanego nagromadzeniem bilirubiny (marskość żółciowa) ulgę może przynieść zastosowanie żywicy jonowymiennej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z poalkoholową marskością wątroby.0-4.0 > 3.8-3.8 czas protrombinowy (wy.

212 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

Zawsze trzeba zwrócić uwagę na to. natomiast kwasica metaboliczna związana jest z przyspieszeniem ketogenezy. spotyka się ją również u osób starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). mdłości. Do powikłań należą: obniżenie temperatury i ciśnienia. więc zebrać wywiad dotyczący cukrzycy . odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. ciąża. Wywiad Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa występuje na ogół w dawniej lub świeżo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). Należy. zaburzenia świadomości oraz śpiączka. . zapalenie trzustki. bóle w jamie brzusznej. w których objętość krwi krążącej ulega znacznemu obniżeniu. dochodzi do wstrząsu. udar mózgowy. wymioty. zespół wyczerpania oddechowego. Sprawdzić częstość oddechów i sposób oddychania (oddech Kussmaula). Charakteryzuje się hiperglikemią.pytać o okres. zachłyśnięcie do płuc. jaki upłynął od momentu rozpoznania.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA Cukrzycowa kwasica ketonowa Opis Cukrzycowa kwasica ketonowa należy do najczęściej spotykanych zaburzeń endokrynologicznych wymagających nagłej interwencji. Do innych przyczyn należą: zawał mięśnia sercowego. kwasicą ketonową. Podejrzenie ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwać: brak łaknienia. zakrzepica oraz skaza krwotoczna. Objawy mogą być bardzo różnorodne. przyspieszenie oddechu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 213 VI. zakażenie lub jakiegokolwiek rodzaju stres. Zaburzenia metaboliczne 6. powikłania cukrzycy oraz obecny reżim stosowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. atonia żołądkowa. wstrząs. stany letargiczne. krwawienie z przewodu pokarmowego. jaki czynnik mógł wpłynąć na przyspieszenie wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej. W przypadkach. Najczęściej chorzy podają przebycie jakiejś łagodnej choroby w połączeniu z zaniedbaniem przyjmowania leków doustnych lub też zmniejszeniem dawek insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. stopień wyrównania. Zwrócić uwagę na zaburzenia ortostatyczne. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. uprzednie pobyty w szpitalu.

czy nie ma owrzodzeń skórnych. Badanie obecności związków ketonowych w surowicy. ropni (dotyczy głównie kończyn dolnych). ale zakres może być zmienny. Β-hydroksymaślan jest związkiem ketonowym najczęściej spotykanym w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej.6 mEq/1 przy każdym wzroście poziomu glukozy o 100 mg/100 ml. nie odzwierciedlając przewagi β-hydroksymaślanu. dziąseł i błony bębenkowej. Płuca. W cukrzycowej kwasicy ketonowej daje się również zauważyć wzrost aktywności amylazy. azotynów i esterazy leukocytów za pomocą testów paskowych. Określić stopień świadomości. mimo iż zazwyczaj obserwuje się stężenia wyższe. oczy. Zwrócić uwagę. Wykonać morfologię z rozmazem. Stężenie potasu (K+) w surowicy może być niskie. ale nie informują o obecności β-hydroksymaślanu. niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi do niedoboru potasu w ustroju. uszy. prawidłowe lub wysokie. Kończyny. Niewielkie zmiany w stężeniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej spotyka się w dwóch grupach pacjentów: u alkoholików i u kobiet ciężarnych. . Dlatego też ich wyniki mogą być mylące: mogą wskazać na niskie stężenie związków ketonowych.214 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zmierzyć temperaturę w odbycie (zakażenie może przebiegać zarówno z obniżeniem. Badania diagnostyczne Glukoza i elektrolity. Zwrócić uwagę na wypełnienie żył szyjnych. krwawienie z przewodu pokarmowego). Badanie moczu. jak i z podwyższeniem ciepłoty ciała). objawów zapalenia tkanki łącznej. Szyja. Stwierdzenie już w pierwszym badaniu niskiego stężenia potasu wskazuje na poważny jego niedobór i wymaga intensywnego uzupełnienia. Gazometria. Przeprowadzić również badanie mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskaźników zakażenia. Sprawdzić ewentualne objawy zakażenia zatok. Regularnie oznaczać pH (można w krwi żylnej). Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rzężeń i świstów. Leukocytoza może być podwyższona nawet w przypadkach bez towarzyszącej infekcj i. Jama brzuszna. (które wpływają na obniżenie potencjału oksydoredukcyjnego). Badanie krwi obwodowej. gardła. Duży wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi może być przyczyną różnego rodzaju dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Stężenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obniżeniu o 1. Wykonać oznaczenie związków ketonowych. a nie z pH. Sprawdzić obecność ewentualnych ubytków ogniskowych. Sprawdzić objawy oponowe. Głowa. Testy oparte na reakcji z nitroprusydkiem sodu służą do wykrywania acetonu i acetooctanów. Stopień świadomości związany jest na ogół z osmolarnością surowicy. nos i gardło. Oddech może mieć zapach owoców lub skwaśniałego wina (ciała ketonowe). Badanie neurologiczne. Sprawdzić osłuchowo ruchy perystaltyczne jelit. szczególnie przy niedotlenieniu i upośledzonej perfuzji. czy istnieje rozdęcie powłok jamy brzusznej (atonia żołądka. Stężenie jej jest na ogół > 300 mą/100 ml. Oznaczyć glukozę we krwi pobranej z opuszki palca. Sprawdzić starannie.

która wymaga dodawania glukozy do płynów infuzyjnych stosowanych w trakcie leczenia. Co 30 min monitoruje się stężenie glukozy.c. 1 litr w ciągu 30-60 min./godz. Zwrócić uwagę na wszelkie zaburzenia w układzie krzepnięcia. Chorym z prawidłową czynnością serca podaje się fizjologiczny roztwór NaCI w jednorazowej dużej dawce (bolus). Podawanie potasu do żyły obwodowej z szybkością powyżej 10 mEq/godz. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynności serca) można stosować jedynie u chorych z głęboką hipokaliemią.45% lub 0. Należy jednak unikać nadmiernej podaży płynów. stosuje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej. Pacjenci we wstrząsie mogą wymagać bardziej intensywnej terapii płynami. U dorosłych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy ketonowej niedobór płynów wynosi od 3 do 5 litrów.1 j. stężenia glukozy we krwi. chorym z prawidłowym stężeniem potasu w surowicy (3.5 mEq/1). osmolalność i pH. W większości przypadków cukrzycowej kwasicy ketonowej. Badanie EKG. Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u większości dorosłych z cukrzycową kwasicą ketonową. pH oraz stężenia potasu w surowicy. Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych.5-5. stosuje się 0. natomiast nie podaje się potasu chorym z podwyższonym jego stężeniem w surowicy (> 5. bilansu płynów.9% roztwór NaCI zawierający 5% glukozy. 215 Leczenie Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycową kwasicą ketonową jest odpowiednie wyrównanie płynów. Hiperglikemia jest łatwiejsza do wyrównania niż kwasica. monitorowanie najważniejszych objawów. Często pomaga w wykrywaniu czynników powodujących wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie płuc. należy też sprawdzać stężenie elektrolitów. Natychmiast należy założyć kartę bilansowania. Stężenia potasu i .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PT/PTT. Ustalenie dalszego dawkowania insuliny zależy od stanu klinicznego pacjenta. Podawanie samego roztworu NaCI może wywołać w ciągu pierwszej godziny obniżenie stężenia glukozy o 15-20%.1-0. W momencie. Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0. Dalsze stosowanie płynów zależy od stanu chorego. przystosowanie dawek insuliny. przewlekła niewydolność krążenia)./kg m. a następnie jeszcze jeden litr podany w 1-2-godzinnym wlewie./kg m.2 j. Poza wykryciem cech niedotlenienia mięśnia sercowego można na podstawie zapisu EKG stwierdzić zaburzenia gospodarki potasowej (wysokie stężenie potasu charakteryzuje się szpiczastym załamkiem T i poszerzonym zespołem QRS). Badanie RTG klatki piersiowej. Po przywróceniu prawidłowej czynności nerek u chorych z hipokaliemią należy dodać 20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego płynu.c. lub do żyły ośrodkowej z szybkością powyżej 20 mEqlgodz.5 mEq/1) dodaje się do drugiego litra płynu 2010 mEq. Celem leczenia jest zmniejszenie jej stężenia we krwi o około 100 mg/100 ml/godz. a szczególnie u chorych w stanie wstrząsu. tj. która może doprowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. kiedy stężenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml. i kontynuuje stosując dożylnie 0.

ponieważ gwałtowne podwyższenie stężenia fosforu jest niewłaściwe (zbyt szybki wzrost może prowadzić do obniżenia stężenia wapnia i do tężyczki). zaburzenia elektrolitowe i wstrząs. lekarze leczący. a osmolarność surowicy wynosi powyżej 350 mOsm/l. w którym stężenie glukozy we krwi przewyższa 600 mg/100 ml. stare historie choroby i karty informacyjne. drgawek. której towarzyszy niewielkiego stopnia upośledzenie czynności nerek (w połowie przypadków nie daje się ustalić istniejącej poprzednio cukrzycy). Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa Opis Termin „hiperosmolarna śpiączka nieketonowa" odnosi się do stanu. W zasadzie w tych przypadkach nie występuje kwasica ketonowa. przyjaciele. wykorzystując dostępne źródła informacji. ponieważ nieostrożne jego stosowanie może prowadzić do wystąpienia niebezpiecznych powikłań (hiperosmolarność. Wydalanie cukru z moczem powoduje silną diurezę osmotyczną. aczkolwiek czasami obserwuje się postacie mieszane. Rozpoznanie hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy brać pod uwagę u wszystkich pacjentów w starszym wieku. a nawet ubytków ogniskowych. Niedobór potasu można tylko częściowo uzupełniać w formie fosforanów. pochodne fenytoiny. . takie jak rodzina. paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego). również może się przyczynić do zaostrzenia hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. zawału mięśnia sercowego. krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakażenia. co dodatkowo pogłębia odwodnienie. W wyniku hiperosmolarności może dojść do śpiączki. zasadowica. Stopień zaburzeń świadomości zależy od osmolarności osocza. środki moczopędne.216 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fosforu w surowicy ulegają obniżeniu w przebiegu podawania płynów i insuliny. Stosowanie niektórych leków. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa występuje najczęściej u ludzi starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). jak kortykosteroidy. jak odwodnienie. u których dochodzi do zaburzeń świadomości. w następstwie udaru. U chorych z hiperkaliemią i/lub ciężką kwasicą należy ograniczyć podaż dwuwęglanu sodu. Choroba rozpoczyna się często w sposób podostry. która z kolei wywołuje takie powikłania. Poza tym chorzy z hiperosmolarną śpiączką nieketonową cierpią na zaburzenia świadomości i nie są zdolni do doustnego przyjmowania płynów. Wywiad Należy uzyskać jak najwięcej danych dotyczących istniejącej poprzednio cukrzycy.

Jeżeli chory jest w stanie wstrząsu lub hipotonii. Na ogół wystarczające są niewielkie dawki insuliny (10-20 j. Steżenie glukozy we krwi przewyższa z reguły 600 mg/100 ml. kreatyniny..45%). Insulinę trzeba podawać bardzo ostrożnie. Należy też wyrównać niedobory elektrolitowe. przed którymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym. jak zmniejszone napięcie powłok skórnych czy wysuszenie błon śluzowych. tomografia komputerowa głowy). podaje się izotoniczny roztwór. z przyczyn zarówno przednerkowych. EKG. natomiast pacjent z nadciśnieniem lub dużego stopnia hipernatremią (> 160 mEq/l) powinien otrzymać roztwór 2 razy bardziej rozcieńczony (0. ponieważ zbyt szybkie obniżenie stężenia glukozy we krwi może powodować obrzęk mózgu. posiewy krwi i moczu. a nawet może sięgać > 2000 mg/100 ml. to uzupełnienie objętości krwi w łożysku naczyniowym (przeciętnie niedobór płynów u chorego z hiperosmolarną śpiączką nieketonową wynosi 8-12 litrów) oraz wyrównanie hiperosmolarności.NaCl. elektrolitów. Osntolarnośc wylicza się według następującego wzoru: Osmolarność = 2 X stężenie sodu w surowicy + stężenie glukozy/18 + + stężenie mocznika/2. Leczenie Najważniejsze zadania. aczkolwiek symptomy odwodnienia. Z powodu odwodnienia hematokryt i stężenie hemoglobiny często ulegąją zawyżeniu. Również ilość wydalanego moczu nuże być myląca z powodu diurezy osmotycznej. tętna i ilości wydalanego moczu. dostosowując szybkość do potrzeb. Badania diagnostyczne U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy wykonać takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (stężenie glukozy. jak i nerkowych.8 U większości chorych obserwuje się azotemię. Choremu z obniżonym lub prawidłowym . Następnie stosuje się dożylnie zamiast roztworu fizjologicznego roztwór NaCl 0. Konieczne jest szczegółowe przebadanie w kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej. Leczenie płynami należy rozpoczynać od podawania fizjologicznego roztworu NaCI aż do wyrównania ciśnienia krwi.45% w ilości od 250 do 500 ml/godz. morfologia. w jednorazowej dawce dożylnej bolus). U chorych z dużą utratą płynów lub z istniejącą chorobą serca bądź nerek należy dokładnie monitorować podaż płynów. gazometria).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 217 Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym są w zasadzie takie same jak obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej. Całkowity niedobór potasu jest zazwyczaj większy w hiperosmolarnej śpiączce nieketonowej niż w cukrzycowej kwasicy ketonowej. są u osób starszych mniej miarodajne. mocznika.

bez objawów kwasicy i z prawidłową osmolarnością surowicy. określenie stężenia elektrolitów. Trzeba dokładnie sprawdzić. że u chorych na cukrzycę powikłania dotyczą bardzo często oczu. sennością. mocznika. poza oznaczaniem glukozy. nerek i stóp (choroba drobnych naczyń). ciąża. Celem badań jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. Trzeba pamiętać. Wywiad Stany hiperglikemiczne charakteryzują się wielomoczem. Do najważniejszych zadań lekarza należy ustalenie przyczyn rozchwiania się cukrzycy. utratą masy ciała.218 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężeniem potasu w surowicy podaje się potas w ilości 10-15 mEq/godz. Jest ona na ogół nieskuteczna i hamuje wydzielanie endogennej insuliny. Badania diagnostyczne Do podstawowych badań laboratoryjnych należy. estrogeny. Badanie fizykalne Należy zwrócić uwagę na ważne objawy fizykalne odbiegające od stanu prawidłowego. po wyrównaniu czynności nerek. Hiperglikemia Opis Hiperglikemią nazywa się podwyższane stężenie cukru we krwi u pacjenta z prawidłową perfuzją narządową. . W przypadku wystąpienia drgawek u chorych z hiperosmolarną śpiączką nieketonową należy unikać podawania fenytoiny. Oznaczenie tętna i ciśnienia krwi w warunkach próby ortostatycznej pomaga w ocenie objętości krwi krążącej. czy pacjent przestrzegał diety i stosował leki zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zwrócić uwagę na ewentualne źródło zakażenia. Chowy może się również uskarżać na bóle i drętwienie kończyn wywołane przez neuropatię cukrzycową. stresy emocjonalne. zmiana nasilenia aktywności fizycznej. wzmożonym pragnieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmęoczeniem. najlepiej przy stałym monitorowaniu czynności serca. Do czynników mogących się przyczyniać do stanów hiperglikemicznych u osób z wyrównaną cukrzycą należą również: podawanie niektórych leków (glikokortykoidy. ciał ketonowych oraz badanie moczu. kreatyniny. propanolol). zaburzeniami widzenia i bólami głowy.

alkoholizm oraz inne choroby. W zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe występują dopiero przy stężeniu glukozy niższym niż 55 mg/100 ml. jakie były ich objawy oraz czy pojawiały się one na czczo czy też po spożyciu posiłku. którym nie można podać płynów ani leków doustnie i u których występuje duże odwodnienie . Wyjątek stanowią pacjenci z hiperglikemią. Trzeba pytać o istniejącą cukrzycę. a nawet przeciwnie . Objawy hipoglikemii można podzielić na adrenergiczne oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopeniczne). Pojawia się ona również na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy spowodowane chorobami wątroby.ci wymagają przyjęcia do szpitala. u których łatwo dochodzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej.leczenie zbyt agresywne może się okazać szkodliwe.2 HIPOGLIKEMIA Opis Glukoza jest jedynym źródłem energii ośrodkowego układu nerwowego. salicylany lub nadmierne zużycie glukozy. Na ogół nie wymagają oni podaży dożylnej płynów ani insuliny. Przy podskórnym podawaniu insuliny należy chorego obserwować przez 2-4 godz. Przed wypisaniem trzeba oznaczyć stężenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z żyły. jeżeli pacjent takie leki stosował. czy uprzednio występowały stany hipoglikemiczne. względnie hipoglikemia samoistna). wartość ta może jednak podlegać wahaniom. 6. a także o przyjmowane ostatnio dawki insuliny lub doustnych środków przeciwcukrzycowych. Dotyczy to szczególnie chorych z cukrzycą typu I. Wywiad Należy zebrać dokładne informacje dotyczące okoliczności bezpośrednio poprzedzających zgłoszenie się do szpitala. na przykład w przypadku wyspiaka trzustki) lub też po posiłkach (nadmiernie szybkie opróżnianie żołądka. Objawy adrenergiczne występują zwykle nagle i mają charakter typowych skarg związa . Należy się dowiedzieć. alkohol etylowy. na oddziale ratunkowym. Kryteria hospitalizacji Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycową kwasicą ketonową oraz z hipermolarrrct śpiączką nieketonową wymagają przyjęcia do szpitala. jednak pacjentów ze zwykłą hiperglikemią można leczyć na oddziale ratunkowym i wypisać do domu z zaleceniem dalszej obserwacji. którzy wymiotują. Najczęściej hipoglikemia występuje u chorych z cukrzycą.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie 219 Chorych z hiperglikemią można prowadzić podając odpowiednią ilość Płynów doustnie i insulinę podskórnie. którzy otrzymali niewłaściwą dawkę insuliny lub doustnego środka obniżającego stężenie glukozy.

ampułka 20% . Ocenić. podniecenie. utratę świadomości. pocenie się. Badanie fizykalne Stan ogólny. utrudnioną mowę i nagle występujące gwałtowne zachowanie. Ocena czynności życiowych. Określić stopień zaburzeń świadomości i zaburzeń umysłowych. Inne badania. W przypadkach przebiegających ze zwiększoną leukocytozą stężenie glukozy może ulec rzekomemu zaniżeniu. Sprawdzić. Oznaczyć stężenie elektrolitów. kołatanie serca. Zakres dolegliwości może być czasami bardzo szeroki i obejmować objawy związane z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi. Jama brzuszna. a następnie potwierdzić wynik badaniem biochemicznym. uczucie zmęczenia. Leczenie Leczenie hipoglikemii należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność płynu w jamie brzusznej. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie częstoskurczu. Badania diagnostyczne Badanie krwi. dezorientację. Zwrócić uwagę. cukrzyca) czy wyniszczony (niedożywienie). Objawy hipoglikemii pochodzenia neurologicznego nasilają się stopniowo i występują najczęściej na czczo. Chorzy skarżą się na bóle głowy. czy pacjent nie znajduje się w hiper. podwójne widzenie i upośledzenie mowy. Natychmiast wykonać testem paskowym oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. Badanie neurologiczne. czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie istnieją na skórze znamiona świadczące o nadużywaniu alkoholu. Należą do nich: niepokój. szkliste spojrzenie. irracjonalne zachowanie. Skóra. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologiczne. Przy podejrzeniu obecności wyspiaka trzustki lub nadmiernego zużywania insuliny należy wykonać badanie stężenia peptydu C oraz insuliny w surowicy. nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie stężenia glukozy w surowicy.lub hipotermii.220 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nych ze spożyciem posiłku. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (sok owocowy. czy pacjent jest otyły (wyspiak trzustki. W każdym przypadku zaburzeń świadomości. drgawki. zaburzeń neurologicznych lub dziwnego zachowania należy brać pod uwagę możliwość hipoglikemii. drgawki pochodzenia ogniskowego. częstoskurcz i drżenie. zwrócić uwagę na obecność ewentualnych objawów ubytków ogniskowych oraz drżenia. zaburzenia pamięci.

Do ubocznych skutków podawania glukagonu można zaliczyć mdłości i wymioty. u których stan niedocukrzenia wystąpił bez uchwytnej przyczyny. Chorzy z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia umysłowe) wymagają dożylnego podania glukozy (jedna ampułka 50% glukozy powoduje podwyższenie stężenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711). u których stan niedocukrzenia szybko się wyrównał.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY Opis Przełom tarczycowy jest ciężką i zagrażającą życiu postacią nadczynności tarczycy..wymagane jest tu podanie doustne. można tymczasowo podać 1-2 mg glukagonu. Należy również hospitalizować w celu obserwacji tych chorych. sercowo-naczyniowymi. w tym gorączką oraz zaburzeniami neurologicznymi. 6. u których po podaniu insuliny wystąpiła hipoglikemia. Zapasy glikogenu w wątrobie nie dają się odtworzyć przez dożylne podanie glukozy . podaniem insuliny bez spożycia zwykle przyjmowanego posiłku). Po ustąpieniu objawów można zastosować węglowodany złożone. Alkoholikom z zagrażającym niedożywieniem należy dodatkowo podać dożylnie lub domięśniowo 100 mg witaminy B. Do czynników mogących wywołać przełom tarczycowy u pacjenta z nie leczoną lub niewłaściwie . W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii (dużego stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych środków hipoglikemicznych) należy rozpocząć od dożylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwór glukozy). przewlekła niewydolność krążenia i hipokaliemia. Natomiast ci. nie wymagają hospitalizacji. Alkoholicy. również muszą być przyjęci do szpitala. U niektórych pacjentów konieczne jest podanie drugiej. u których występowanie hipoglikemii związane jest z alkoholizmem lub choro bą wątroby. którzy przyjmowali preparaty sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu. śpiączka). a był spowodowany wiadomą przyczyną (np. 221 Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają bezwzględnie chorzy z ciężką hipoglikemią i zagrażającymi życiu objawami (drgawki. jeśli mają trudne warunki domowe) w celu dalszej obserwacji i ustalenia właściwego postępowania leczniczego. Charakteryzuje się bardzo nasilonymi objawami nadczynności tarczycy. Jeśli stały dostęp do żyły jest utrudniony. wymagają przyjęcia do szpitala (szczególnie. Do niepożądanych działań ubocznych podawania 50% glukozy należy nadmierne zwiększenie objętości krwi krążącej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A glukozy). względnie sami dawkowali sobie insulinę i cierpią na utrzymującą się hipoglikemię albo. a nawet trzeciej ampułki. u których współistnieje ostra choroba zakaźna utrudniająca przyjmowanie właściwych posiłków oraz zmuszająca do zażywania leków. żołądkowo-jelitowymi oraz upośledzeniem czynności wątroby. Chorzy na cukrzycę.

osłabienie. jak zapalenie płuc. Jama brzuszna. czy nie ma niedomykalności powiek. Zwrócić uwagę na ewentualny niepokój. psychoza. drżenie. Badanie fizykalne Stan ogólny. podniecenie. istniejącą uprzednio chorobę tarczycy oraz dane dotyczące przyjmowanych leków i ich dawkowania. preparaty witaminowe) lub organicznych związków jodu (angiografia. nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia. pielografa dożylna) oraz gwałtowne odstawienie propanololu lub leków przeciwko nadczynności tarczycy. mdłości i wymioty. biegunka. podniecenie. drżenie oraz żółtaczkę. uszy. Szyja. Odruchy ścięgniste ze ścięgien głębokich mogą być wzmożone. Sprawdzić. infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa. Badanie neurologiczne. Sprawdzić. splątanie. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony. osłabienia mięśni zewnętrznych oka lub wytrzeszczu.i drobnobańkowe (w przypadku przewlekłej niewydolności krążenia lub zapalenia płuc). Nad tarczycą mogą być słyszalne szmery. przejawiająca się dyskretnymi objawami klinicznymi. Ocena czynności życiowych. uczucie kołatania serca. Serce. apatia i zaawansowanie istniejącej choroby układu krążenia. niepokój. cewnikowanie serca. współistniejąca choroba. Należy zwrócić uwagę na przebyte ostatnio zakażenia. przyspieszenie akcji serca . gwałtowne badanie palpacyjne powiększonego toksycznego gruczołu tarczycowego. . Wywiad powinien również obejmować wszelkie przewlekłe dolegliwości. występowanie rytmu cwałowego. takimi jak utrata masy ciała. Płuca. wielkość i obecność guzków. uraz. Mogą się pojawić rzężenia grubo. Określić stan świadomości. utrata masy ciała. splątanie. Określić szybkość i rytm akcji serca (często występuje arytmia wywołana migotaniem przedsionków). U ludzi starszych może występować apatyczna nadczynność tarczycy.często nieproporcjonalne do temperatury . czy nie występuje osłabienie siły mięśni obwodowych lub drżenie. narażenie na działanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztuśne. charakter szmerów. Wywiad Do najczęściej spotykanych objawów należą: osłabienie. Zwrócić uwagę na temperaturę ciała. Przy powiększeniu gruczołu określić jego konsystencję. oczy.oraz przyspieszenie oddechu.222 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A leczoną nadczynnością przygotowanego chorego tarczycy należą: zabieg chirurgiczny u źle z nadczynnością tarczycy. urazy oraz zabiegi lekarskie. Głowa. leczenie jodem radioaktywnym. nos i gardło. podwójne widzenie. Palpacyjnie zbadać tarczycę. ból w klatce piersiowej.

W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podaje sie leki blokujące receptory β-adrenergiczne.) lub metymazol (20-25 mg doustnie co 4 godz. co 6 godz. nadmiernie ucieplona i gładka. Badania czynnościowe tarczycy. częstoskurcz oraz objawy niedotlenienia. Digoksynę stosuje się w przypadkach migotania przedsionków (patrz podrozdział 1. Sprawdzić ewentualne obrzęki stóp. 223 Badania diagnostyczne Rozpoznanie opiera się w zasadzie na ocenie klinicznej. co 4 godz. Ocenić ewentualne zaburzenia rytmu. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych. ale nie można wstrzymywać leczenia w oczekiwaniu na ich wyniki. Badania laboratoryjne służą do potwierdzenia rozpoznania. Hematokryt i liczba krwinek białych z rozmazem. wykonać próby czynnościowe wątroby. Oznaczyć stężenie TSH. RTG klatki piersiowej. monitorowania obwodowego działania hormonów tarczycowych i wreszcie leczenia choroby współistniejącej lub przyczyniającej się do wystąpienia przełomu. jak propranolol (1-5 mg dożylnie.). Leczenie wspomagające obejmuje podawanie środków przeciw gorączkowych (acetaminofen. wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz leczenie chorób współistniejących. aby można je było wykorzystać na oddziale ratunkowym. ponieważ może ona wywołać uwolnienie hormonów tarczycy). Sprawdzić. zahamowania czynności tarczycy. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca i obecność nacieków w płucach. W celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy podaje się propylotiouracyl (200-250 mg doustnie. Badania biochemiczne. Jako środki hamujące uwalnianie hormonów tarczycy należy stosować jodek sodu (1-2 g na dobę dożylnie) lub płyn Lugola (5 kropli doustnie. wymienione leki podaje się przez sondę nosowo-żołądkową.). Preparaty jodu stosuje się w 30-60 min po podaniu leków hamujących czynność tarczycy. co 4 godz. chłodnymi kocami lub nacieranie chłodną gąbką .6). Jeśli to konieczne.należy unikać podawania aspiryny. wolnej Ta i T3 (RIA).) lub metoprolol (5 mg dożylnie. co 5 min w trzech dawkach). aby zapobiec tyreotoksykozie. Badanie moczu. Określić stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy. Zazwyczaj na wyniki tych badań trzeba jednak czekać zbyt długo. co 4 godz. Β-blokery należy stosować bardzo ostrożnie u osób cierpiących na astmę. Leczenie Leczenie przełomu tarczycowego wymaga podejścia kompleksowego: leczenia podtrzymującego. owijanie mokrymi. Na ogół wilgotna. Badanie krwi obwodowej. Podanie deksametazonu (2 mg dożylnie lub domięśniowo.) również wpływa hamująco na konwersję T4 do T3.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skóra. EKG. .

Skóra. bóle stawowe. często przyczyniają się do opóźnienia lub zaciemnienia właściwego rozpoznania. u kobiet brak jajeczkowania. zaparcia. 6. Do najczęściej spotykanych należą choroba Hashimoto (przewlekłe zapalenie tarczycy) oraz całkowite lub częściowe chirurgiczne usunięcie tarczycy z powodu jej nadczynności. która powoduje nie zgłaszanie skarg i dolegliwości.stan występujący głównie u ludzi starszych. Powolny rozwój objawów i ich nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta. przechodzą właśnie ostre zakażenie lub nie mają możliwości korzystania z właściwej opieki ambulatoryjnęj. spowolnienie mowy i reakcji. ochrypły głos. Pacjenci z lżejszą postacią niewyrównanej nadczynności tarczycy winni być hospitalizowani. w wieku powyżej 75 lat. zachrypnięty głos. Do wczesnych objawów należą: zaparcia. sucha i gruba skóra. zmiany skórne. ale bez dreszczy. sucha lub ciastowata.224 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z przełomem tarczycowym wymagają bezwzględnie przyjęcia do szpitala. . Chorzy. apatia. bóle głowy.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM Opis Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego może wynikać z różnych przyczyn. obrzęki. Wywiad Obraz kliniczny zależy od wieku i płci pacjenta. ze współistniejącą posocznicą. u których niedoczynność tarczycy rozwija się szybko. mogą uskarżać się na bóle mięśni i stawów oraz parestezje. Szorstka. zła tolerancja zimna i uczucie zmęczenia. lokalizacji upośledzenia produkcji hormonów tarczycy (gruczoł tarczycowy czy przysadka mózgowa) oraz szybkości pojawiania się niedoborów hormonalnych. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. jeśli wykazują zaburzenia krążenia. Do początkowych objawów niedoczynności tarczycy należą na ogół nietolerancja zimna. narażonych na zimno lub spożywających alkohol albo niektóre leki. najlepiej na oddział intensywnej opieki medycznej. Może występować wzrost ciśnienia rozkurczowego krwi i zwolnienie akcji serca. U chorych z ciężką postacią obrzęku śluzowatego obserwuje się obniżenie temperatury. Pojawienie się upośledzenia świadomości z następową śpiączką i towarzyszącą hipoternlią < 35°C wskazuje na powikłanie śpiączką w obrzęku śluzowatym .

Tony serca mogą być głuche ze względu na istnienie przewlekłego wysięku osierdziowego. Morfologia z rozmazem. Wykazuje często podwyższenie zawartości dwutlenku węgla i niedotlenienie krwi. są apatyczni. a nawet śpiączki. zwężenie brwi oraz przerost języka. Badanie echokardiograficzne. tzw. Stężenie kortyzolu we krwi. Leczenie Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia wysokiej zachorowalności i śmiertelności towarzyszącej §piączce w obrzęku śluzowatym. ale nie są pomocne na oddziale ratunkowym. Należy zwrócić uwagę na rozdęcie powłok brzusznych. Jama brzuszna. osłabienie odgłosu perystaltycznego (porażenna niedrożność jelit). Serce. Badania czynności tarczycy. określić rozmiar gruczołu tarczycowego. oczy. Terapię można podzielić na 2 etapy: Ieczehie najgroźniejszych objawów oraz postępowanie hormonalne lub farmakologiczne. Zlecić w przypadku podejrzenia wysięku osierdziowego. Szyja. Mogą być przydatne w dalszym prowadzeniu chorego. Czasami obserwuje się niedokrwistość makrocytarną. Badanie neurologiczne. występują obrzęki okołooczodołowe. Kończyny. rozdęcie pęcherza moczowego (zatrzymanie moczu) oraz zaklinowanie kału. Twarz w obrzęku śluzowatym jest nalana. Wykazuje często bradykardię pochodzenia zatokowego. Często stwierdza się zaburzenia czuciowe w obwodowym układzie nerwowym. Może wystąpić rozległe osłabienie siły motorycznej. Nie wolno bowiem czekać z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wyników. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub opóźnione (szczególnie faza zwiotczenia. Bardzo często występuje rozszerzenie okrężnicy. przed rozpoczęciem podawania kortykosteroidów. 225 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne krwi obwodowej. Niewydolność oddechowa jest jedną z najczęściej spotykanych przyczyn zgonu w śpiączce występującej w obrzęku śluzakowatym. obecność wola lub guzków. Badanie EKG. Oznaczyć możliwie wcześnie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Gazometria. Sprawdzić. reakcja zawieszenia). Pierwsze polega . spłaszczenie lub odwrócenie załamka T i wydłużenie odcinka PR. szorstkość skóry. niski woltaż. Zwrócić uwagę na ciastowate obrzęki nie ustępujące pod uciskiem palca. opadanie powiek. Chorzy wykazują otępienie. w stanie 'przymglenia. uszy. nos i gardło. Można stwierdzić obniżenie stężenia sodu w surowicy lub hipoglikemię. czy nie ma blizny sugerującej usunięcie tarczycy w przeszłości.

należy unikać stosowania środków zwiotczających lub obniżających czynność ośrodkowego układu nerwowego. czasami jednak należy stosować mechaniczną wentylację nieco dłużej. lub u chorych z ciężką posocznicą w przypadku krwotoku do nadnerczy . co 8 godz. Krwotoki do nadnerczy związane są najczęściej z posocznicą wywołaną dwoinkami zapalenia opon mózgowych. ale zaburzenia występujące w niedoczynności tarczycy. Jeśli konieczna jest intubacja dotchawicza. Przewlekła niewydolność nadnerczy występuje często w przebiegu chorób powodujących zakażenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniaków [np.zespołem Waterhouse'a-Friderichsena. u których występuje krwawienie do nadnerczy. Chorzy z wyraźną śpiączką w obrzęku śluzowatym wymagają natomiast hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. L-tyroksyna . a następnie po 75-100 ug i.). jak sól sodowa lewotyroksyny [T4.]. Ponieważ układ krążenia u omawianych pacjentów jest bardzo wrażliwy. w odstępach 6-8-godzinnych w ciągu pierwszej doby. Szczególną ostrożność należy zachować przy uzupełnianiu objętości krwi krążącej: mimo jej zmniejszenia u chorych tych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia.226 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalności osocza. kiedy możliwe będzie podawanie doustne. 6.v. Po wykluczeniu ostrego zawału można rozpocząć substytucyjne leczenie hormonami tarczycy.v. gruźlicy - . aż do momentu.v. co dziennie. Kryteria hospitalizacji U chorych z niepowikłaną niedoczynnością tarczycy można rozpocząć leczenie na oddziale ratunkowym. hipometabolizmu (obniżenia metabolizmu). Może się również poważnie obniżyć stężenie sodu w surowicy. ale występują również w przebiegu zakażeń dwoinkami zapalenia płuc. Na ogół udaje się wyprowadzić chorego ze śpiączki w obrzęku śluzowatym w ciągu 24-36 godz. Dodatkowo stosuje się hydrokortyzon (100 mg i. hipoadrenalizmu (obniżenia czynności kory nadnerczy). tłum. Hipotermia w zasadzie daje się opanować przy użyciu ogrzewanych koców. Podaje się 50-100 ug i. a nawet rozważyć możliwość monitorowania inwazyjnego.. Do ostrego przełomu nadnerczowego może dojść u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego. wole czy obrzęk mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. później stosując postępowanie ambulatoryjne. należy stale obserwować zapis EKG. hipokurczliwości mięśnia sercowego. gronkowcami lub pałeczką grypy. Wprawdzie hipowentylacja daje się zwykle opanować leczeniem hormonalnym. hipotermii i hipowentylacji.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY Opis Niewydolność kory nadnerczy może się pojawić w przebiegu różnych zaburzeń wymagających nagłej interwencji. jak powiększenie języka.przyp.

o istniejące choroby układowe.l).6 Badanie fizykalne . tłum. choroby autoimmunologiczne.75 βmetazon 0. biegunki i bólów w jamie brzusznej mogących naśladować „ostry brzuch".5. jak i nieobnażonych. chorób autoimmunologicznych lub przerzutów nowotworowych. jak osłabienie.1 Odpowiedniki dawek hormonów kory nadnerczy Lek Dawka (mg) Leki krótko działające kortyzon 25 hydrokortyzon 20 prednizon 5 prednizolon 5 metyloprednizolon 4 Leki o średnim czasie działania triamcynolon Leki o przedłużonym czasie działania deksametazon 0.5. Charakterystyczne przebarwienie skóry obejmuje ściemnienie miejsc zarówno obnażonych. Nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego może być różne . o stosowane leczenie (szczególnie środki przeciwzakrzepowe) oraz o to. jeżeli jakaś choroba lub dodatkowe obciążenie (np. jak gruzlica. Jednak przyczyną niewydolności nadnerczy najczęściej spotykaną na oddziałach ratunkowych jest nagłe odstawienie hormonów kory nadnerczy u osób uzależnionych od przyjmowania glikokortykosteroidów Uważa się. mdłości. 227 Wywiad Większość chorych z niewydolnością nadnerczy uskarża się na nieswoiste dolegliwości. dreszcze. astma. a także pytać o dodatkowe dolegliwości.]. przebyte ostatnio stresy i inne obciążenia [np.przyp.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przyp. przez co nąjmniej 2 tygodnie (tabela 6.]. nowotwór.od niewielkiej utraty łaknienia do ciężkich wymiotów. w tym zgięć łokciowych i nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych. Należy ustalić czas wystąpienia i okres trwania objawów. jak drażliwość i podniecenie. bóle krzyża. wymioty i zmniejszenie masy ciała. jak gorączka. Ostry przełom nadnerczowy może się pojawiać u osób z uprzednio istniejącą niewydolnością nadnerczy. zabieg operacyjny . czy bezpośrednio przed wystąpieniem dolegliwości nie odstawiono stosowanej kortykoterapii Tabela 6. że steroidozależność występuje u każdego pacjenta przyjmującego dziennie powyżej 5mg prednizonu (lub równoważnej dawki innego leku).5-0. tłum. W wywiadzie chory lub jego rodzina podają zmiany osobowości. uraz albo zabieg chirurgiczny) powodują wzmożone zapotrzebowanie na hormony kory nadnerczy. zanik łaknienia.

zamiast hydrokortyzonu podaje się deksametazon (Decadron) 5-10 mg i. W przeciwieństwie do hydrokortyzonu.10. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. czy nie ma obniżonego ciśnienia krwi. Zwrócić uwagę na występowanie czarnosinych przebarwień na błonach śluzowych. Często występuje hiponatremia. uszy. hiperkaliemia. deksametazon nie wpływa na wyniki testów pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania stężenia kortyzolu w osoczu. Dla dalszego prowadzenia chorego ważne jest oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH. Podwyższona wartość hematokrytu jest na ogół wynikiem zmniejszenia objętości i zagęszczenia krwi krążącej. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. W przypadkach. W przypadku niewydolności nadnerczy sylwetka serca jest na ogół drobna i smukła. Sprawdzić. Ocena czynności życiowych.v. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych właściwości hydrokortyzonu i jego stosowanie winno być uzupełnione podawaniem mineralokortykoidów: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w ilości 0.2 mg domięśniowo. i. należy przeprowadzić dokładne badanie jamy choroby niezwiązanej z niedoczynnością kory nadnerczy. Szyja. hipoglikemia i kwasica z poszerzoną luką anionową. Głowa. oczy. W przypadkach niewydolności nadnerczy występuje często wzrost liczby krwinek kwasochłonnych. Sprawdzić wielkość tarczycy. szczególnie zaburzeń ortostatycznych. spotyka się również względną Iimfocytozę. w których zachodzi możliwość całkowitej niewydolności przysadki.v. . Jeżeli pacjent podaje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Należy zwrócić uwagę na ewentualne radiologiczne objawy gruźlicy lub innych chorób współistniejących. nos i gardło.228 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na przebarwienia lub bielactwo. Zmierzyć temperaturę ciała. a następnie 50 mg co 4-6 godz. Solu-Cortef lub inną sól rozpuszczalną) 100 mg i. Liczba krwinek białych może być obniżona.). RTG klatki piersiowej. Jama brzuszna.v. Leczenie Chorym z podejrzeniem przełomu nadnerczowego należy natychmiast podać hormony steroidowe: hydrokortyzon (np. Sprawdzić. Badania endokrynologiczne. czy występują zaburzenia sprawności umysłowej i objawy ubytków ogniskowych. przez 2 dni (48 godz. w dawce jednorazowej (bolus).

może dojść do wystąpienia psychozy lub nawet śpiączki. Określić stan psychiczny pacjenta. Badanie fizykalne Stan ogólny. Zapalenie trzustki i wrzód trawienny często wiążą się z nadczynnością tarczycy. przyjmowane leki (szczególnie moczopędne środki tiazydowe. otępienie. Hiperkalcemia Etiologia Do głównych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunkowym należą: choroby nowotworowe (rak sutka. Szyja. Należy również zastosować leczenie przyczyn je wywołujących (np. Wywiad Do objawów hiperkalcemii należą: senność. uszy. zaburzenia przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegające z wytwarzaniem ziarniniaków (sarkoidoza. nos i gardło. czy nie ma powiększenia węzłów chłonnych. 229 Kryteria hospitalizacji Należy przyjąć do szpitala każdego chorego z przełomem nadnerczowym w celu kontynuacji leczenia i obserwacji.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Obniżone ciśnienie krwi wymaga agresywnego leczenia. gruźlica). stłumienie lub tarcie opłucnowe (w przypadku nowotworu). W badaniu oka można stwierdzić zapalenie spojówek lub pasmowate zwyrodnienie rogówki. na którą składają się kamica nerkowa. zaparcia i wielomocz. środki alkalizujące). Płuca. oczy. utrata apetytu. Mogą wystąpić rzężenia. szpiczak mnogi). Ocena czynności życiowych. złe ogólne samopoczucie. Stan umysłowy może charakteryzować depresja lub zaburzenia. . estrogeny). czy nie ma objawów choroby nowotworowej (wyniszczenie. Zbadać wielkość i konsystencję tarczycy oraz sprawdzić. uczucie zmęczenia i osłabienia. o choroby współistniejące (zwłaszcza nowotwory) oraz o inne objawy swoiste dla któregokolwiek z wymienionych powyżej zespołów chorobowych. Bardzo często występuje nadciśnienie. uczucie zwiększonego pragnienia. Zbadać. prostaty. posocznicy lub zaburzeń w układzie krzepnięcia). wygląd kachektyczny). sole litu. Głowa. Należy wypytać pacjenta szczegółowo o stosowaną dietę (mleko. Istotny może się również okazać wywiad w kierunku kamicy nerkowej. płuc. nadczynność przytarczyc (triada.

4 do 5. Sprawdzić palpacyjnie. Może występować osłabienie odruchów i siły mięśniowej. Badanie EKG. Sprawdzić badaniem palpacyjnym ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność innych oporów w jamie brzusznej.) w celu zwiększenia diurezy. a następnie 250-500 ml/godz. U młodych pacjentów bez obciążającego wywiadu sercowego podaje się jednorazowo (bolus) dożylnie 500 ml roztworu.5 mEq/l). Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. należy zlecić specjalne badanie z zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego.55 mEq/l). Natychmiast oznaczyć stężenie wapnia oraz sodu i potasu w surowicy. zdarza się również obniżenie stężenia fosforanów.1 mg/100 ml (od 2. Po uzyskaniu stanu prawidłowego nawodnienia podaje się furosemid (dożylnie 2060 mg w odstępach 2-6 godz. Badanie RTG. Sprawdzić obecność białka. Należy sprawdzić czynność nerek (oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowicy). Około 40% wapnia całkowitego związane jest z białkami surowicy. Jeżeli skorygowane stężenie wapnia całkowitego jest wyższe niż 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego > 5.230 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie piersi. mówi się o hiperkalcemii. U chorych z hiperkalcemią występuje często obniżone stężenie potasu w surowicy. natomiast biologicznie czynna jest niezwiązana zjonizowana frakcja.45 do 5. Sprawdzić wartość hematokrytu i liczbę krwinek białych. czy nie ma guza lub powiększonych węzłów pachowych. Do objawów hiperkalcemii w badaniu EKG należą: skrócenie odstępu QT. Badanie neurologiczne. inne w razie potrzeby (badanie układu kostnego może ujawnić obecność przerzutów lub chorobę Pageta).9 do 11. W warunkach prawidłowych stężenie wapnia waha się w granicach od 8. Badanie moczu. Ponieważ białka Bence'a-Jonesa nie daje się wykryć testem paskowym. Obniżeniu stężenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml towarzyszy zmniejszenie stężenia wapnia o 0. Ruchy perystaltyczne jelit mogą być słabiej słyszalne. Ostatecznie wydalanie .8 mg/100 ml. Leczenie Chory wymaga energicznego nawodnienia. spłaszczenie załamka T i szpiczaste ST-T. której stężenie w surowicy wynosi od 4. Jama brzuszna. Badanie morfologiczne krwi obwodowej.2 mg/100 ml).2 do 2. Rutynowo tylko badanie przeglądowe klatki piersiowej. Osoby w wieku starszym lub z obciążającym wywiadem wymagają stałego monitorowania.0 mg/100 ml (od 4. dożylne podanie fizjologicznego roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem. Zbadać palpacyjnie węzły pachwinowe. Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w układzie kostnym.

w 500 ml 5% roztworu glukozy i. rakiem sutka lub chorobami mieloproliferacyjnymi podaje się hormony steroidowe.c. Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczęściej do zaburzeń w układzie nerwowym.5 a 12 mg/100 ml mogą być. zabieg chirurgiczny. hiperwitaminozą A lub D.v. psychozy.v. tłum. mdłości i wymioty. błędy dietetyczne. zespół złego wchłaniania. szczególnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek.m. należy rozważyć możliwość dializy. leków lub środków narkotycznych. 231 Kryteria hospitalizacji Chorzy z hiperkalcemią (stężenie wapnia w surowicy powyżej 12 mg/100 ml) wymagają przyjęcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. W klasycznych przypadkach chory wykazuje zaburzenia umysłowe. w ciągu 4-6 godzin. zarówno ośrodkowym.) w ilości 7. Alternatywnie stosuje się sól dwusodową kwasu etydronowego (Didronel. sarkoidozą. Często chorzy skarżą się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Chorzy często uskarżają się na parestezje dotyczące okolicy ust oraz dłoni i stóp.c. i. kalcytoninę w dawce 4 j. takich jak niedoczynność przytarczyc. jak stany splątania. lub s. nadużycie alkoholu. jak i obwodowym. Należy ustalić początek i czas trwania objawów oraz dowiedzieć się. Dawka hydrokortyzou wynosi 100-200 mg co 6 godz. jak przyjmowanie leków. uraz. Głównym objawem ze strony obwodowego układu nerwowego jest tężyczka.5 mg/kg m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A moczu ma wynosić 200-500 ml/godz. Należy dokładnie kontrolować stan hemodynamiczny pacjenta oraz stężenie elektrolitów w surowicy. na dobę i. . i. Diphos przyp. i. U chorych w stanie krytycznym obserwuje się hipokalcemię towarzyszącą zapaleniu trzustki lub rozpadowi mięśni prążkowanych.. bliżej nie określone. W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnością kory nadnerczy. Hipokalcemia pojawia się również w wyniku masywnej transfuzji. a nawet śpiączka i drgawki. np.. bolesne kurcze w jamie brzusznej. i plikamycynę w ilości 25 ug/kg m. stany letargiczne. a także jako skutek leczenia środkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi lub w wyniku narażenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. Hipokalcemia Opis Hipokalcemia jest zjawiskiem występującym w wielu zespołach klinicznych. po konsultacji specjalisty. rentgenoterapia (szczególnie okolicy szyi)./kg m.v.c.v. czy ich wystąpienie mógł spowodować znany czynnik. Pacjenci ze stężeniem wapnia między 10.c. leczeni ambulatoryjnie. W przypadkach wyjątkowo ciężkich. Hipokalcemia o dużym nasileniu może doprowadzić do osłabienia mięśni lub skurczu krtani. choroby nerek.

rozszerzenie żył szyjnych). tłum. co u skądinąd zdrowej osoby uskarżającej się na objawy tężyczki wskazuje na zespół hiperwentylacji. chondrodystrofią. Skóra. niedożywiony). Wskazane jest określenie w surowicy stężenia magnezu (przy jego obniżeniu mogą wystąpić objawy naśladujące hipokalcemię). Sprawdzić. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Badanie oczu w kierunku zaćmy podtorebkowej i tarczy zastoinowej. oczy. trzeci ton serca. . fosforu i kreatyniny (niskie stężenie fosforanów w połączeniu z podwyższonym stężeniem kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek) oraz oznaczenie aktywności diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad mięśni prążkowanych . Osłuchując zwrócić uwagę na obecność świstu krtaniowego spowodowanego skurczem krtani. czy nie ma objawów przewlekłej niewydolności krążenia (rzężenia. należy również oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego. Objawy te są charakterystyczne dla tężyczki. Głowa.rhabdomyolysis).). Suchość skóry i włosów. Sprawdzić istnienie ewentualnych blizn pooperacyjnych i śladów po naświetlaniach. Badanie tętna . Rzekoma niedoczynność przytarczyc objawia się okrągłą twarzą. potasu (hipokaliemia może maskować tężyczkę wywołaną hipokalcemią). często łysienie. Sprawdzić objaw Chvostka (skurcz mięśni mimicznych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu nerwu twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciśnięciu przedramienia lub goleni napompowaną opaską występuje w ciągu 3 minut skurcz mięśni przedramienia i dłoni. oba te stany mogą występować w przebiegu hipokalcemii.często występuje tachykardia. Gazometria krwi tętniczej.232 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Badanie neurologiczne. występuje też wzmożenie odruchów. Bielactwo i kandydoza skóry i błon śluzowych wskazują na samoistną niedoczynność przytarczycy. Należy również sprawdzić temperaturę ciała. niskim wzrostem i opóźnieniem rozwoju umysłowego. Określić stan umysłowy i wygląd (pacjent przewlekle chory. Szyja. Hipokalcemię rozpoznaje się. Do objawów ze strony układu oddechowego można zaliczyć zwiększoną częstość oddechów.5 mg/100 ml. Jeśli to możliwe. ewentualnie stopy) (ręka położnika . W zależności od wyniku należy zapewnić choremu odpowiednią wentylację. jeżeli skorygowane stężenie wapnia w surowicy wynosi < 8.przyp. nos i gardło. Układ krążenia. Ocena czynności życiowych. chlorków. uszy.

Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagają przyjęcia do szpitala na oddział z możliwością monitorowania. roztwór glukonianu wapnia należy rozcieńczyć 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknięcia podrażnienia żył). należy unikać podawania chlorku wapnia ze względu na jego działanie obliterujące żyły. mdłości. Badanie EKG. czy nie występuje przedłużenie odcinka QT.6 HIPONATREMIA Opis Hiponatremię rozpoznaje się. ułatwia jednak dalsze prowadzenie chorego. aż do uzyskania stabilizacji. stany splątania. konieczne jest udrożnienie chirurgiczne przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). Dobre wyniki leczenia hipokalcemii uzyskuje się przez podanie dożylne glukonianu wapnia (10-20 ml 10% roztworu w ciągu 10 min. W przypadkach.v. U chorych. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiponatremią obejmują obniżone ciśnienie tętnicze. brak łaknienia. W hiponatremii całkowita zawartość sodu oraz całkowita zawartość wody w ustroju mogą być obniżone.).. a przy podejrzeniu przedawkowania naparstnicy nie stosować go w ogóle.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aktywność hormonów przytarczyc. 6. prawidłowe lub podwyższone. można podać glukonian wapnia w ilości 1-2 mg/kg m. Przez cały czas leczenia należy monitorować zapis EKG: normalizacja odcinka QT może. Nasilenie objawów zależy zarówno od szybkości ./godz. jeżeli stężenie sodu (Na+) w surowicy wynosi poniżej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu (nadmierne rozcieńczenie osocza). u których podejrzewa się niedobór magnezu. Hospitalizacja musi trwać aż do wyrównania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny. U chorych leczonych naparstnicą należy wapń podawać bardzo ostrożnie. drgawki i śpiączkę. 233 Leczenie Rzeczą najważniejszą jest uzyskanie drożności dróg oddechowych. Stężenie wapnia w surowicy należy kontrolować co 1-4 godz. Oznaczenie nie jest wprawdzie pomocne w postępowaniu na oddziale ratunkowym. być wskaźnikiem wystarczającej ilości podanego wapnia. Jeżeli objawy hipokalcemii się utrzymują. można zastosować pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i. w których skurcz krtani i tężyczka u-niemożliwiają wykonanie intubacji dotchawiczej przez nos lub jamę ustną. w ciągu 30-60 min. Sprawdzić. Jeżeli pacjent nie wymaga nagłej interwencji. choć nie musi. w ciągłym wlewie dożylnym. wymioty.

oczy. Należy pamiętać. cyklofosfamid. choroby nerek. Kończyny. odciągają wodę z . ze szczególnym uwzględnieniem leków moczopędnych oraz środków takich jak chloropropamid. Sprawdzić. Płuca. stany splątania. Badanie neurologiczne. karbamazepina. Zwrócić uwagę na ewentualne obrzęki kończyn. Należy się również dowiedzieć. Sprawdzić opukowo i osłuchowo. Głowa. narkotyki i trójcykliczne leki antydepresyjne. Występująca nagle głęboka hiponatremia (< 115 mEq/l) często prowadzi do zaburzeń umysłowych (senność. czy nie ma płynu w jamie brzusznej (wskazuje na marskość wątroby). uszy. niedoczynność tarczycy. Zbadać pod kątem występowania obrzęków. zapalenie płuc). klofibrat. pobudliwość. czy nie występują rzężenia (przewlekła niewydolność krążenia. Szyja. wymioty lub biegunki w wywiadzie mogą wskazywać na utratę sodu przez przewód pokarmowy. Serce. Okolica krzyżowa. że substancje osmotycznie czynne. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Oznaczyć w surowicy stężenie wszystkich elektrolitów. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. czy nie występują objawy odwodnienia. choroba Addisona). ponieważ wszystkie one mogą wywołać zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH). lipidy i białka. nos i gardło. Niedawne mdłości. jak i od całkowitej jego zawartości w ustroju. Jama brzuszna. a także ustalić dotychczas przyjmowane leki. Sprawdzić. jak glukoza. czy nie ma nadciśnienia (przeciążenie wodne) lub niedociśnienia (zmniejszenie objętości płynu krążącego). przewlekła niewydolność krążenia. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rytmu cwałowego lub szmeru tarcia. czy pacjent nie wypija nadmiernej ilości wody (czasem przyczyną mogą być zaburzenia psychiczne. mannitol. Wyznaczyć okres zwiotczenia przy badaniu odruchów ścięgnistych głębokich. co należy uwzględnić w wywiadzie). mocznika i kreatyniny. Sprawdzić.234 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obniżania się stężenia sodu w surowicy. Zbadać pod kątem rozdęcia żył szyjnych. drgawki). Wywiad Należy pytać o istniejące choroby układowe (marskość wątroby.

1). Badanie osmolarności.1).c. Kliniczne objawy hiponatremii występują na ogół dopiero przy stężeniu sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l. Badanie elektrolitów w moczu. Podając 3% roztwór NaCI we wlewie dożylnym z szybkością 1 ml/kg m.6 mEq/l). U chorych z prawidłową lub nadmierną ilością płynu pozakomórkowego należy jednocześnie ograniczyć podaż płynu i wymusić diurezę (40 mg furosemidu dożylnie lub 1 mg bumetanidu dożylnie). Tego rodzaju rzekoma hiponatremia występuje najczęściej w przypadkach podwyższonego stężenia glukozy (wzrost stężenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obniżenie stężenia sodu o 1. (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l). Leczenie Ostateczne leczenie zależy od swoistej przyczyny hiponatremii. jak i moczu.obecne stężenie sodu) x 0. należy ją uzupełnić przez podanie fizjologicznego lub hipertonicznego roztworu NaCl. (4) prawidłowa czynność nerek i gruczołów dokrewnych. Jeżeli stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej. Uwaga: W leczeniu hiponatremii należy zachować ostrożność . Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obniżonego stężenia sodu i obniżonej osmolalności.6. uzyskuje się wzrost stężenia sodu w surowicy o około 1 mEq/godz.zbyt szybkie wyrównywanie niedoboru sodu (> 20-25 mEq/1 na dobę) może spowodować trwałe uszkodzenia w układzie nerwowym i demielinizację środkowej części mostu. Ilość sodu potrzebną do wyrównania niedoboru wylicza się z następującego równania: Nniedobór sodu = (należne stężenie sodu . W przypadkach ciężkiej hiponatremii prowadzącej do drgawek lub śpiączki można zastosować hipertoniczny roztwór NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq sodu). (2) wyższa osmolalność moczu niż surowicy. ciężkości stanu klinicznego i objętości krwi krążącej (szczegóły przedstawiono w tabeli 6.6. (5) niestwierdzenie w wywiadzie stosowania środków moczopędnych. gwałtowności wystąpienia objawów. 235 Uwagi Rozpoznanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH) opiera się na zasadzie wyłączenia innych możliwości. przez co powodują sztuczne obniżenie stężenia sodu w surowicy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przestrzeni pozanaczyniowej.6 X masa ciała [kg] Gdzie jako należne stężenie sodu przyjmuje się na ogół 140 mEq/l. Może być pomocne oznaczenie wydalania sodu (tabela 6. Oznaczyć osmolarność zarówno surowicy./godz. .

kiedy stężenie sodu osiąga 125 mEq/l. nie należy doprowadzać do wzrostu stężenia sodu w surowicy o więcej niż 12 mEq na dobę. stosowanie leków moczopędnych Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Leczenie choroby zasadniczej Leczenie choroby zasadniczej Ograniczenie podaży płynów Ograniczenie podaży płynów Występują Zmniejszone (< 30 mEq/l) Nie występują Zmniejszone Nie występują Zwiększone (> 30 mEq/l) Nie występują Zwiększone Zwiększone we wczesnym okresie.236 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyjmuje się zasadę uzupełniania stężenia sodu z tą samą szybkością. intensywne leczenie przerywa się w momencie. nerczyca. z jaką uległo ono obniżeniu.7 HIPERNATREMIA Opis . Tabela 6. potem na ogół obniżone Prawidłowe Prawidłowe lub zwiększone Bardzo wysokie (> 50 mEq/l) Prawidłowe lub zmniejszone Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują 6. przewlekła niewydolność krążenia Utrata przez przewód pokarmowy Choroba Addisona Neuropatie z nadmiernym wydalaniem sodu Środki moczopędne Prawidłowa rzekoma Niedoczynność tarczycy SIADH Zatrucie wodne Obrzki Wydalanie sodu z moczem Leczenie Ograniczenie wody i soli.6.1 Diagnostyka różnicowa hiponatremii Objętość osocza Marskość wątroby.

Do objawów hipernatremii należy uczucie pragnienia. zaburzenia ortostatyczne). niedawny zabieg chirurgiczny w obrębie mózgu lub uraz). uszy. odsysanie płynu żołądkowego przez nos. tachykardia. zakażenie ośrodkowego układu nerwowego. Oznaczyć w surowicy stężenie elektrolitów. jak i od szybkości jego . ciężkość objawów zależy zarówno od bezwzględnego wzrostu stężenia sodu w surowicy. pętlowe środki moczopędne). Przyczyną hipernatremii jest najczęściej nadmierna utrata płynów hipotonicznych (wymioty. czy nie występuje zmniejszenie napięcia tkankowego. stan śpiączkowy). Głowa. Ocenić. czy nie ma objawów zmniejszenia ilości płynu krążącego (obniżenie ciśnienia. wymioty. epizod mózgowy. które mogłyby wywołać moczówkę prostą. nocne oddawanie moczu. wielomocz. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. mdłości. Sprawdzić. utrata łaknienia. Wywiad Rozpoznanie hipernatremii należy brać pod uwagę u wszystkich chorych zaburzeniami umysłowymi i ograniczoną podażą płynów (chorzy z domów opieki społecznej. jak również o stosowanie leków (sole litu. Najbardziej wrażliwy na nadmierne stężenie sodu jest ośrodkowy układ nerwowy (odwodnienie komórek nerwowych). Badanie fizykalne Stan ogólny. z porażeniem kończyn górnych lub po wylewie mózgowym). pocenie się. oczy. Skóra. porażenia oddechu i zgonu. Sprawdzić. diureza osmotyczna) lub niedostateczna ilość przyjmowanych płynów (chorzy w stanie wycieńczenia lub śpiączki). Należy szczegółowo pytać o chorobę zasadniczą mogącą doprowadzić do moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego (choroba nowotworowa. Podobnie jak w hiponatremii. jeżeli stężenie sodu w surowicy wynosi > 145 mEq/l.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 237 O hipernatremii mówi się. Stan ten wskazuje na niedobór całkowitej wody ustroju w stosunku do całkowitej ilości sodu. biegunki. Ocena czynności życiowych. podniecenie i zwiększona pobudliwość mięśni z możliwością wystąpienia drgawek. nos i gardło. . mocznika i kreatyniny oraz osmolalność osocza. demeklocyklina. glukozy. senność. czy nie występuje suchość błon śluzowych. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (wyniszczenie) i jego stan umysłowy (senność. Do pozostałych przyczyn zalicza się moczówkę prostą (pochodzenia nerkowego lub przysadkowego) oraz nadmierne gromadzenie sodu (podawanie hipertonicznego roztworu NaCI lub wodorowęglanu sodu).nagromadzania.

stosowanie a2-agonistów. choć stężenie w surowicy jedynie w przybliżeniu odzwierciedla ilość potasu zgromadzonego w ustroju.238 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie morfologiczne krwi obwodowej.). Niedobór płynów ustrojowych można oznaczyć na podstawie następującego wzoru: Niedobór płynów = 1 . tłum. alkoholicy. hiperaldosteronizm). jest to bowiem kation występujący głównie wewnątrzkomórkowo. Oznaczyć wartość hematokrytu (może być zawyżona w przypadku odwodnienia). Sprawdzić. odsysanie przez sondę nosowo-żołądkową. Po uzyskaniu równowagi hemodynamicznej należy wyrównać hipernatremię przez podanie 5% roztworu glukozy lub 0. Nie wolno doprowadzić do obniżania stężenia sodu w surowicy o więcej niż 2 mEq/l/godz. Do przyczyn niedoboru potasu zalicza się nieprawidłowości w obrębie nerek (podawanie leków moczopędnych. Badanie moczu. przetoki). choroby cewek. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych (badanie osadu. Należy przyjąć zasadę.5 mEq/l. Leczenie Przede wszystkim należy dążyć do zapewnienia prawidłowej równowagi hemodynamicznej przez uzupełnienie brakującej ilości płynu roztworem fizjologicznym NaCl. chorzy z dużą utratą łaknienia).(obecne stężenie sodu/pożądane stężenie sodu) x 0. że obniżanie stężenia powinno się odbywać z taką szybkością. Mierzyć ilość wydalanego moczu (może wystąpić oliguria).8 HIPOKALIEMIA Opis Terminem hipokaliemii określa się stężenie potasu (K+) w surowicy < 3. Wywiad . utratę potasu z przewodu pokarmowego (wymioty.45% roztworu NaCl. przesunięcia wewnątrzkomórkowe (zasadowica. 6. z jaką zachodził jego wzrost. okresowe porażenie hipokaliemiczne) oraz niedostateczną ilość potasu w pożywieniu (osoby starsze. ponieważ nadmiernie szybkie obniżanie stężenia sodu może prowadzić do obrzęku mózgu. posiew .6 x masa ciała [kg] Jako pożądane stężenie sodu przyjmuje się zwykle wartość 140 mEq/l. biegunki. Sprawdzić leukocytozę w celu ustalenia ewentualnej obecności zakażenia. podawanie insuliny. Zlecić badanie osmolalności oraz stężenia sodu i kreatyniny w moczu..przyp.

Zaburzenia w EKG obejmują spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w surowicy. czy nie występują siniaki lub uszkodzenie tkanek. W przypadkach wymagających podawania potasu w wyższych stężeniach należy. jeśli to możliwe. pierwotny aldosteronizm lub zespół Cushinga). Wykluczyć niedrożność jelit. Leczenie Najbezpieczniejszą metodą wyrównywania łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii jest podawanie potasu doustnie (KCl w tabletkach lub roztworze). Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. rabdomiolizy. nieprawidłowości w EKG lub zaburzenia mięśniowo-nerwowe) oraz chorym nie mogącym przyjmować potasu doustnie podaje się sole potasu we wlewach dożylnych (10-20 mEq na każdy litr roztworu fizjologicznego soli kuchennej lub 10 mEq KCl rozpuszczone w 100 ml fizjologicznego roztworu NaCl). Badanie neurologiczne. a w przypadkach ciężkiej hipokaliemii blok przedsionkowo-komorowy i zatrzymanie akcji serca. Przy stosowaniu naparstnicy. Przyjmuje się zasadę. że do uzyskania wzrostu . Najczęściej podwyższeniu pH o 0. Sprawdzić. Jama brzuszna. Hipokaliemia zwiększa wrażliwość na naparstnicę i ryzyko zatrucia. obniżenie odcinka ST-T. Przy uzupełnianiu dożylnym należy monitorować czynność serca w sposób ciągły. Badanie EKG.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do objawów łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii należą: osłabienie. Nie należy przekraczać dawki 20 mEq potasu na godz. oddechu i ciśnienie krwi (występowanie nadciśnienia przy obniżeniu stężenia potasu sugeruje chorobę naczyń nerkowych. niedrożność jelit i pogorszenie reakcji odruchowych. Ciężka hipokaliemia (< 2. stosować podawanie do żył centralnych ze względu na drażniące żyły działanie potasu. jeśli występują. Badania gazometryczne. zatrzymania oddechu i zaburzeń pracy serca. kurcze mięśniowe. Ocenić stan psychiczny. Zbadać siłę mięśniową i odruchy (wzmożenie odruchów ścięgnistych). Pacjentom z ciężką hipokaliemią (szczególnie.3 mEq/l. 239 Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. tężyczki.1 w wyniku zasadowicy metabolicznej towarzyszy obniżenie stężenia potasu w surowicy o 0. Zbadać częstość tętna. Skóra. pojawienie się załamka U. zaparcie. Wykonać próby czynnościowe nerek oraz zbadać stężenie wapnia (Ca++) i magnezu (Mg++).5 mEq/l) prowadzi do porażenia wiotkiego.

omdlenia zatrzymanie akcji serca). parestezje. Opisywano również hiperkaliemię u chorych na AIDS. ostre przedawkowanie naparstnicy. Do przyczyn podwyższenia stężenia potasu w surowicy zalicza się: tzw. niespecyficzne β-blokery. Szybki i gwałtowny wzrost stężenia potasu może być niebezpicczny i groźny dla życia. niesteroidowe leki przeciwzapalne. Niedobór wapnia lub magnezu utrudnia wyrównywanie hipokalcemii i wymaga równoczesnego uzupełnienia także tych pierwiastków. hiperkaliemiczne porażenie okresowe. kurcze brzucha. osłabienie odruchów. inhibitory ACE . przetaczaniem krwi). oparzenia. zmniejszone wydalanie potasu przez nerki (ostra lub przewlekła niewydolność nerek. 6. do którego wykonuje się dożylny wlew potasu. (jeśli występuje obniżenie ciśnienia łącznie . spowodowana nadmiernym doustnym lub dożylnym uzupełnianiem niedoborów potasu. Wywiad Do powikłań wywołanych hiperkaliemią należą: upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego powodujące osłabienie mięśni (zaznaczające się najpierw w kończynach dolnych). niewydolność nadnerczy. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. rozpad tkanki nowotworowej. niedobór insuliny) oraz nadmierną podaż potasu (polekowa. przesunięcie potasu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej (kwasica.9 HIPERKALIEMIA Opis Określenie „hiperkaliemia" oznacza stężenie potasu w surowicy przekraczające 5. Występują również zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (utrata łaknienia.240 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężenia potasu w surowicy o 1 mEq/1 potrzebne jest podanie 40-50 mEq potasu. Zbadać tętno (akcja serca może być zwolniona albo przyśpieszona). a w ciężkich przypadkach porażenie wiotkie wszystkich czterech kończyn lub porażenie mięśni oddechowych. zwiększona liczba płytek krwi). mdłości. znaczna leukocytoza powyżej 50 000/mm'. biegunki) i układu krążenia (zwolnienie akcji serca. wymioty. podawaniem dużych dawek soli potasowych penicyliny. hiperkaliemię rzekomą albo pseudohiperkaliemię (opaska uciskowa założona zbyt mocno albo trzymana zbyt długo.5 mEq/l. ciśnienie krwi. rabdomioliza. zmiażdżenia. sukcynylocholina. kołatanie. powtarzane zaciskanie pięści przy wenesekcji. którym podawano pentamidynę lub duże dawki trymetoprymu. pobranie krwi z ramienia.enzymu konwertującego angiotensynę). użycie cewnika lub igły o zbyt wąskim świetle. środki moczopędne oszczędzające potas.

Sprawdzić siłę mięśni (obustronnie). Badanie krwi obwodowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z hiperkaliemią. Badanie EKG. kreatyniny. krwinek białych i czerwonych).może on wpływać na upośledzenie przepływu nerkowego. Stan terminalny .migotanie komór . ocenić ewentualne parestezje i upośledzenie odruchów. czy nie ma tętniaka w jamie brzusznej .występuje. glukozy oraz aktywności kinazy kreatyny ułatwia określenie przyczyny hiperkaliemii. jeżeli stężenie potasu przekracza 10 mEq/l. W przypadku znacznie podwyższonej liczby krwinek białych (> 50 000/mm3) lub płytek krwi (> 750 000/mm3) występuje zjawisko hiperkaliemii rzekomej. mocznika. Leczenie Przede wszystkim należy potwierdzić wysokie stężenie potasu w surowicy i zapewnić monitorowanie akcji serca. należy myśleć o niewydolności nadnerczy). Badanie miednicy małej i odbytu. temperaturę oraz częstość oddechów (może wystąpić zatrzymanie oddechu). Badanie neurologiczne. Kończyny. obniżenie odcinka ST. Sprawdzić czy nie ma przetoki tętniczo-żylnej (świadczącej o przewlekłej niewydolności nerek).1 w przebiegu kwasicy. u którego występuje ryzyko hiperkaliemii.7 mEq/l przy obniżeniu pH o 0. Wykonać preparat osadu moczu do oceny ewentualnej niewydolności nerek (obecność kryształów. Zbadać osłuchowo czy nie występują zaburzenia częstości i rytmu. Stężenie potasu w surowicy wzrasta o około 0. Należy zwrócić uwagę na pojawienie się uniesionego lub szpiczastego załamka T. zmniejszenie załamka P lub zatrzymanie czynności przedsionków i poszerzenie zespołu QRS. Jeżeli stężenie potasu w surowicy przekracza . Ocenić. Jama brzuszna. Jest łatwo dostępne i pozwala na identyfikację ryzyka wystąpienia zaburzeń przewodnictwa. Badanie moczu. Bezzałamkowy zapis EKG u pacjenta. wysypki w okolicy jarzmowej (wskazującej na toczeń trzewny układowy) oraz zmian barwnikowych (brązowych zabarwień charakterystycznych dla choroby Addisona). Serce. Gazometria tętnicza. 241 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. wydłużenie odcinka PR i zespołu QRS. Przeprowadzić w celu wykluczenia nefropatii zaporowej. złogów. wymaga postępowania jak w stanach zagrażających życiu. objawów urazu lub zniszczenia tkanki (rabdomioliza). Zbadanie stężenia innych elektrolitów. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w osoczu (jest bardziej miarodajne niż w surowicy).

gdy występują zmiany w zapisie EKG. potasu w surowicy. Żywice jonowymienne należy stosować ostrożnie u pacjentów mających w wywiadzie przewlekłą niewydolność krążenia ze względu na obciążenie sodem. Do substancji pozwalających na zmniejszenie całkowitej ilości potasu w ustroju należą żywice jonowymienne (sulfonian polistyrenu . insuliny krystalicznej) łącznie z glukozą (50 ml 50% roztworu) w jednorazowej dawce dożylnej (bolus) powoduje obniżenie stężenia potasu surowicy w ciągu 30 min. jest również skuteczny w chwilowym obniżaniu stężenia. Wprawdzie chlorek wapnia zapewnia wyższe stężenie tego kationu.należy rozpocząć intensywne leczenie. Należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy w surowicy. Jeśli natomiast pacjent cierpi na niewydolność nerek lub stosowanie wymienionego wyżej leczenia nie odnosi skutku. Podanie 1-2 ampułek wodorowęglanu sodu (44-88 mEq) dożylnie w ciągu 5 min w pompie infuzyjnej również powoduje wewnątrzkomórkowe przesunięcie potasu i jest szczególnie zalecane w przypadkach kwasicy.242 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 6. chorym. którzy nie mogą przyjmować leku doustnie.Kayexalate doustnie w ilości 20-50 g rozpuszczonych w 20% roztworze sorbitolu. . porażenia mięśni lub zaburzenia oddechowe . a efekt ten utrzymuje się przez kilka godzin. aby nie dopuścić do powstania hiperglikemii polekowej. Toksyczne działanie hiperkaliemii na mięsień sercowy można najszybciej. aczkolwiek przejściowo. Albuterol. hipernatremii lub hiperosmolarności). Chorym z prawidłową czynnością nerek można podawać 40-80 mg dożylnie w pompie infuzyjnej przy dokładnej kontroli równowagi płynów w ustroju. nie jest to jednak terapia bez skutków ubocznych (może dojść do hiperwolemii. Podanie insuliny (5-10 j. Działanie wodorowęglanu rozpoczyna się w ciągu około 15 min. β-agonista podawany w postaci rozpylonej. Należy również zastosować leczenie dodatkowe mające na celu redystrybucję potasu w ustroju. Podaje się 5-10 ml 10% roztworu głukonianu wapnia w pompie infuzyjnej powoli dożylnie w ciągu 2-5 min. gdy istnieje prawdopodobieństwo zatrucia naparstnicą. podaje się go we wlewie doodbytniczym w ilości 50 g rozpuszczonych w 200 ml 20% sorbitolu). zniwelować przez zastosowanie wapnia. stosuje się hemodializę lub dializę otrzewnową. ale powoduje znaczną obliterację żył. Uwaga: Unikać podawania wapnia. szczególnie u chorych z mocznicą.5 mEq/1 – szczególnie.

Zbadać objawy oponowe. Badanie fizykalne Stan ogólny. powiększenie tarczycy. przezgałkowo. (6) ewentualnej ciąży. czy pacjent nie jest zaczerwieniony. Zatrucia 7. pytanie trzeba skierować do rodziny. zbadać wielkość narządów jamy brzusznej. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 243 VII. (4) wcześniejszych przypadkach nadużywania leków. Zbadać pod kątem ruchowych lub czuciowych deficytów neurologicznych. Obserwować ewentualne objawy niedrożności dróg oddechowych i podrażnienia gardła. reaktywność i symetrię. Jeśli pacjent nie może lub nie chce udzielić informacji. ewentualne trzeszczenia. czy zatrucie nastąpiło drogą oddechową. (5) towarzyszących zatruciu urazach.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA Wywiad Odpowiednie postępowanie w przypadkach zatruć wymaga właściwej oceny toksycznego wpływu substancji egzogennych oraz wiedzy o rodzaju użytego środka. ciśnienie tętnicze. Obserwować pobudzenie. obecność rzężeń. a także tętno. które pojawiły się po jego zażyciu. ich szerokość. Ocena czynności życiowych. trzeszczeń i świstów. Sprawdzić. Ocenić stopień śpiączki lub pobudzenia. uszy. Ocenić obecność perystaltyki. Badanie neurologiczne. Zbadać źrenice. przezskórnie. blady. Ocenić odruch gardłowy (ochrona dróg oddechowych przed zachłyśnięciem). (3) ilości i rodzaju leków przyjmowanych stale przez pacjenta. Należy określić. nos i gardło. Głowa. oczy. objaw Battle'a). Szukać ewentualnych śladów wkłuć jako dowodu na dożylne przyjmowanie leków. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zapewnienie właściwej temperatury centralnej). . czy są obecne objawy urazu głowy (krwawienie z ucha. Ocenić. (2) subiektywnych i obiektywnych objawach. Szyja. jego farmakokinetyce i działaniu na organizm. Skóra. czasie zażycia środka i drodze jego przyjęcia. częstość oddechów. Ważne dla właściwego rozpoznania i leczenia są informacje o: (1) nazwie. Zwrócić uwagę na symetryczność szmerów oddechowych (odma). przyjaciół lub osób udzielających pierwszej pomocy. doustnie czy dożylnie. siny. Cenne jest zdobycie pustych fiolek czy pojemników po zażytym środku. osłupienie pacjenta i ocenić poziom jego świadomości. Jama brzuszna. ilości. Układ oddechowy.

lewodopa. Barbiturany. opioidy. fencyklidyna. glikol etylenowy. kokaina. tlenek węgla. Tlenek węgla. epinefryna. nikotyna. chlorowane roztwory węglowodorów. zespół odstawienia etanolu. Amfetamina. środki przeciwpsychotyczne. grzyby zawierające amatoksyny. Napady padaczkopodobne. inhibitory MAO. cykliczne leki przeciwdepresyjne.244 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Charakterystyczne objawy zatruć Nadciśnienie z tachykardią. fluor izoniazyd. fenol. barbiturany. epinefryna. amoksapina. jad kiełbasiany. tetrahydrozolina. cytryniany. fenotiazyna. cyjanki. leki antycholinergiczne. kwas borny. fencyklidyna. leki przeciwhistaminowe. leki przeciwdepresyjne. przeciwhistaminowe. cykliczne przeciwdepresyjne. kolchicyna. LSD. klonidyna. (β-blokery. digoksyna. ołów lit. żelazo. fenylpropanolamina. hydralazyna. kompensacja oddechowa kwasicy metabolicznej. nitraty. terbutalina. kokaina. inhibitory MAO. barbituranów lub benzodiazepin. niesteroidowe leki przeciwzapalne. etanol. pentachlorofenol. fenylbutazon. Hipotermia. pestycydy fosforoorganiczne. opary polimerów przemysłowych. leki przeciwpsychotyczne. rtęć. pestycydy fosforoorganiczne. pseudoefedryna. . siarkowodór. Hipertermia. bretylium. orcyprenalina. strychnina. insektycydy. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. teofilina. barbiturany. odstawienie etanolu. karbamazepina. blokery kanału wapniowego. salicylany. salicylany. nitroprusydek sodu. ergotamina. propoksyfen. petydyna. LSD. sympatykolityczne leki przeciwnadciśnieniowe. propoksyfen. leki przeciwpsychotyczne. strychnina. benzodiazepiny. Tachypnoe. teofilina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. dietylotryptamina. fencyklidyna. ukąszenie węży jadowitych. Leki przeciwpsychotyczne. cyjanki. opioidy. Nadciśnienie z tętnem normalnym lub zwolnionym. fenotiazyny. fenylpropanolamina. amfetamina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. barbituranów lub benzodiazepin. Amoksapina. zespół odstawienia alkoholu i leków nasennych. cykliczne leki przeciwdepresyjne. interakcja disulfirametanol. tetrodoksyna. nikotyna. alkohol izopropylowy. cyjanki. pestycydy fosforoorganiczne. policykliczne leki przeciwdepresyjne. kokaina. fenotiazyny. opioidy. benzodiazepiny. leki przeciwhistaminowe. nikotyna. Depresja oddechowa. kamfora. lidokaina. cykutotoksyna. cyjanek. (β-blokery. rośliny trujące. Salicylany. tlenek węgla. arszenik. kofeina. efedrym. klonidyna. chlorowane roztwory węglowodorów. amfetamina. hormony tarczycy. pestycydy fosforoorganiczne. benzodiazepiny. teofilina. Etanol. Klonidyna. nikotyna. fluor. kokaina. marihuana. Niedociśnienie z tachykardią. Amfetamina. pentachlorofenol. Niedociśnienie z bradykardią.

Cukier. 245 Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne. dwumetylosulfotlenek. ibuprofen. połkniętych baterii lub pakietów z narkotykami u przemytników. gli. Należy pamiętać. alkohol izopropylowy. etanol.cyjanek. (Nerium oleander). zapach czosnku . toluen. Bar. kofeina. izoniazyd. Zwężenie źrenic. RTG. magnez. kwaśny zapach gruszek . glikol etylenowy. opioidy. Hipokaliemia. Aceton. Celowana analiza stężeń leków powinna być zlecana po uprzednim ukierunkowanym badaniu klinicznym.chloroform. siarkowodór. metale ciężkie. Terapia w niektórych przypadkach jest ściśle uzależniona od stężenia trucizny. ukąszenie węży jadowitych. zapach środków przeciwmolowych . leki przeciwhistaminowe. Barbiturany. a-adrenergiki. etanol. metanol. organofosfatydy. wapń. kol etylenowy. digoksyny.cykutotoksyna. pestycydy fosforoorganiczne mięczaki paraliżujące. tlenek węgla. oleander . żelazo. Kwasica metaboliczna z luką anionową. mannitol. Barbiturany. że stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny jest takie samo w krwi tętniczej i żylnej i źe decyzja o ewentualnej intubacji tchawicy opiera się na przesłankach klinicznych. glikol propylenowy. nikotyna. Dotyczy to: acetaminofenu. lit. zapach marchewki . etanol. Bar. eter etylowy. Jest ważna dla oceny stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz obecności karboksyhemoglobiny (CoHb) i methemoglobiny. alkohol izopropylowy. β-blokery. Oczopląs.arszenik. nikotyna. atropina. mocznik. Rozszerzenie źrenic.naftalina. fencyklidyna. litu. trichloroetan. Hiperkaliemia. metanol. glikozydy naparstnicy. kreatynina . β-adrenergiki. Zapach acetonu lub ketonów . Amfetamina. Luka osmolalna. fenotiazyna. triazolam. teofilina. klonidyna.salicylan metylu. Acetylen. salicylany. organofosfatydy. alkohol benzylowy. rtęć. organofosfatydy. Woń. zapach gorzkich migdałów .te badania pozwalają ocenić lukę anionową i osmolalność surowicy. Zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne w lokalizowaniu np. karbamazepina. a nie wynikach gazometru. teofilina.ani methemoglobiny. opary benzyny. nikotyna. glutetymid. tal. kokaina. karboksyhemoglobiny. jodki. fluor. metanolu. kofeina. glikolu etylenowego. dopamina. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawnia następujące środki: wodzian chloralu. wodzian chloralu. glikol etylenowy. (βadrenergiki. fosfor. kwas borny. selen.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Osłabienie siły mięśniowej. fencyklidyna. żelaza. LSD. tal. cholinesterazy . epinefryna. metylfenidat. tetrahydrozolina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. zapach starzęśli (Gaultheria precumbens) . formaldehyd. etanol. aspiryny. alkohol izopropylowy. żelazo.paraaldehyd. fenytoina. paradichlorobenzen. elektrolity. adrenalina. inhibitory MAO. metanol. lit. rozpuszczalniki węglowodorów. Gazometria. Pulsoksymetr nie pozwala ocenić poziomu karboksy. Stężenia leków. kofeina. methemoglobiny. środki psychotropowe. toluen. leki w osłonkach. jad kiełbasiany.

ołowiu. błonę śluzową jamy ustnej. • Położyć pacjenta na lewym boku z głową przechyloną w dół. teofiliny. jest. preparaty o opóźnionym wchłanianiu). Przeciwwskazaniem do użycia sorbitolu jest uraz brzucha. a może utrudniać ewentualne badanie endoskopowe. • Założyć zgłębnik żołądkowy odpowiedniej grubości. W pozostałych przypadkach monitorowanie stężenia leków nie jest niezbędne. Węgla aktywowanego nie powinno się używać w przypadku doustnego spożycia środków żrących.). Po podaniu sorbitolu należy monitorować stężenia potasu i magnezu. gałkę oczną. aż do uzyskania . Wykonuje się je podając roztwór wieloelektrolitowy polietylenu glikolu z szybkością 2 1/godz. rozluźnić odzież i podać tlen do oddychania. a leczenie zależy od parametrów klinicznych pacjenta. Miejscowe płukanie solą fizjologiczną lub wodą odnosi skutek w przypadku wchłaniania trucizny przez skórę. Płukanie żołądka można przeprowadzić przed podaniem węgla aktywowanego. Innym sposobem wykonywania dekontaminacji przewodu pokarmowego jest płukanie jelit. • Połączyć sondę z lejkiem (może to być cylinder 60 ml strzykawki) i podawać porcje 200 ml roztworu (węgiel aktywowany z wodą w stosunku 1: 1). należy usunąć pacjenta ze skażonego terenu. rtęci i arszeniku. Dawki należy powtarzać w zależności od stanu pacjenta. niedrożność porażenna. Zasady wykonywania płukania żołądka u dorosłych: • Pamiętać o ochronie dróg oddechowych (intubacja u pacjentów nieprzytomnych). zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia.c. W warunkach szpitalnych nie podaje się ipekakuany jako środka wymiotnego. przez usta lub zgłębnik żołądkowy. Aspiryna i acetaminofen powinno się oznaczać rutynown w każdym przypadku nadużycia leków. mechaniczna niedrożność jelit. ponieważ wstępne objawy zatrucia mogą być niecharakterystyczne. a także rodzaju użytego środka (np. przed przyjęciem i jeśli drogi oddechowe są odpowiednio zabezpieczone. pamiętać o sprawdzeniu prawidłowego położenia. bowiem wtedy mało skuteczny. Jeśli natomiast przyczyną zatrucia było wdychanie gazów lub oparów.246 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czerwonokrwinkowej (w przypadku pestycydów fosforoorganicznych). kadmu. Leczenie Postępowanie należy rozpocząć od zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Woda jest przeciwwskazana przy kontakcie z metalicznym sodem lub litem. podtrzymania stanu krążenia odpowiednio do wieku pacjenta w celu zapobieżenia hipoperfuzji tkanek. Trzeba też przerwać ekspozycję na czynniki szkodliwe i powstrzymać dalszą absorpcję trucizny przez dekontaminację. W zatruciach drogą doustną należy podać węgiel aktywowany (1 g/kg masy ciała) i 70% sorbitol (2 ml/kg m. jeżeli stosuje się kolejne dawki węgla aktywowanego. Nie wolno podawać wielokrotnych dawek środka przeczyszczajdcego. jeśli spożycie środka nastąpiło nie wcześniej niż 1 godz.

glikol etylenowy. alkohol izopropylowy. Płukanie jelit jest szczególnie zalecane. gdy wiemy o znacznym przekroczeniu dopuszczalnych dawek. wodzian chloralu. Antidota. powinni być przyjęci do szpitala i jeśli to możliwe. co 24 godz. metanol i kwas salicylowy. używany w płukaniu żołądka i jelit Ukąszenie węży Sposób podawania (u osób dorosłych) 6 g doustnie.1. ponieważ usuwanie trucizn przez nerki zwykle nie zależy od ilości wydzielanego moczu. bowiem ułatwia alkalizację moczu. gdy spożyty został środek o opóźnionym wchłanianiu (np. 12-30 w bardzo . Należy dążyć do stosowania eliminacji pozaustrojowej. dikwat. lit. zasady ich podawania i dawki przedstawione zostały w tabeli 7.c. Ważne jest zadbanie o prawidłową objętość krwi krążącej. surowica poliwalentna (Wyeth) Zastosowanie Wiąże i unieczynnia wiele substancji toksycznych. Hemodializa eliminuje związki bromu. ale zalkalizowanie go przez dożylne podanie roztworu dwuwęglanu sodu w ilości 1-1. metotreksat. Celowane wiązanie jonów opiera się na zasadzie. gdy spożycie środka nastąpiło wcześniej niż 1-2 godz. Węgiel aktywowany daje dobre rezultaty w przypadku niemal wszystkich środków doustnych oprócz etanolu. którzy nie reagują na terapię lub. środków żrących i żelaza. potasu. 20 mEq KCl w 1000 ml roztworu przyspiesza wydalanie salicylanów. teofilina. lit. chlorek potasu) lub żelazo i w przypadku połknięcia pakietów z narkotykami. fenobarbital. Zakwaszanie moczu nie jest wskazane. 5-8 ampułek w mało groźnych ukończeniach. jednocześnie z wlewem kroplowym 100 mEq bikarbonatu.1 Najczęściej stosowane antidota Środki Węgiel aktywowany Antivenin. przed podjęciem czynności ratowniczych. teofilinę i digohsynę związaną z fragmentem Fab komplementu. podofilinę (żywica Podophylum pelatum). glutetymid.1. fenytoinę. znaleźć się pod opieką lekarza toksykologa. którzy przyjęli środki o możliwym opóźnionym działaniu. metanolu. że doustne podanie znacznych ilości hiperosmotycznego roztworu sorbitolu może doprowadzić do wydzielenia 3-4l płynu do światła jelit i wywołać względną hipowolemię. Trzeba pamiętać. metylofenobarbital. 8-12 w średnio groźnych. Istotne jest też uzupełnienie. chloramfenikol. metakwalon. Należy przyspieszyć eliminację trucizny.5. kwas borny. Hemoperfuzja eliminuje karbamazepinę.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wypływu przejrzystej treści przez odbyt. Tabela 7. pentobarbital. litu. fenobarbitalu i izoniazydu.5 mEq/kg m. że substancje rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez błony komórkowe łatwiej w stanie niezjonizowanym. 247 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. glikolu etylenowego. którego pH (regularnie mierzone) powinno być większe od 7.1. Wymuszona diureza jest nieskuteczna. etanol. wodzian chloralu. parakwat. fenylbutazonu.

w wolnej infuzji dożylnej. i.v. suchość w ustach) Dawkowanie specyficzne (zgodnie z zaleceniami Ośrodka Ostrych Zatruć) 1 g w 5 min infuzji dożylnej z ciągłym monitorowaniem akcji serca. pompie jako 10 ml 10% roztworu w 50 ml płynu infuzyjnego Otworzyć opakowanie z azotanem amylu i podsunąć pod nos pacjenta. (do 2 g) aż do ustąpienia czerwonej barwy moczu. kwas fluorowodorowy. amigdalina. może być konieczne równoczesne podanie magnezu 25 mg/kg m. tiosiarczan sodu Cyjanki (cyjanek potasu. pestycydy fosforoorganiczne (malation. jeśli nie zna się ilości przyjętego leku. Nastrzyknięcie miejsca oparzonego 0. a następnie 12. podać 10 ml 3% roztworu azotanu sodu i. co 15-20 minut Antivenin (MSD) Atropina Ukąszenie pająka Czarna Wdowa (bradyarytmia) Inhibitory cholinesterazy.v. kwas cyjanowodo rowy. co 8 godz. jeśli jest reakcja lub stężenie glukozy < 60 mg%. fluorki.6.248 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A groźnych. nitroprusydek sodu) Deferoksamina (Desferal) Żelazo (zatrucie ostre i przewlekłe) 50% wodny roztwór dekstrozy Fragmenty przeciwciał specyficznych przeciwko digoksynie Środki hipoglikemizujące (pacjenci z zaburzeniami świadomości) Glikozydy naparstnicy ./godz. pilokarpina. 1 ampułka. aż do uzyskania pożądanego efektu (normalizacja tętna. glikol etylenowy EDAT (wersenian) Miedź.c. rozszerzenie źrenic.5 g tiosiarczanu sodu w wolnej infuzji 50 mg/kg m. niektóre grzyby Zatrucia jadem kiełbasianym 1-2 mg w wolnej iniekcji dożylnej. wtedy liczba Antybotulina Chlorek wapnia Blokery kanału wapniowego. po podaniu 3 dawek skontrolować stężenie wapnia w surowicy. jeśli pacjent ma niskie ciśnienie tętnicze .c. może być podany dotętniczo w 4 godz. azotan sodu. jeśli znane jest stężenie digoksyny w surowicy krwi pacjenta. przez 2-4 min.. środki cholinergiczne (neostygmina.15 mg/kg m.v. kadm Oparzenia kwasem fluorowodorowym. metacholina). można dawkę powtórzyć i rozpocząć podaż dożylni 10% glukozy Liczba ampułek = liczba mg zażytej digoksyny/0. ołów. cynk. dawka może być powtórzona w razie bezpośredniego zagrożenia życia.c. domięśniowo co 6-8 godz.5 ml 10% roztworu/cm2 podskórnie. trzeba podać 10-20 ampułek dożylnie. może wywołać spadek ciśnienia i wysypkę 25 g i. a występuje groźne dla życia arytmie. ukiszenia pająków Glukonian wapnia Mieszanka: azotan amylu. paratiom).

roztworu 1 %) 15 mg/kg m.v. roztworu 10% i.v. (0./godz. doustnie.c.c. co 4 godz.c.c. lkoholicy mogą wymagać iększych dawek 0.c. w wolnej infuzji. β-blokerów. można powtórzyć po 30 min.c.c. doustnych leków hipoglikemicznych. co 4 godz.. maksymalnie 17 Glukagon Glukoza Korzeń wymiotnicy(ipekakuana) w syropie Błękit metylenowy 4-methylpyrazol (środek w trakcie badań) N-acetylocysteina Methemoglobinemia (stężenie methemoglobiny > 20%) Metanol. rtęć.. następnie 300 ml płynu.2 mg i. dawkę można powtórzyć 25 g 50% glukozy i.c. co 4 godz. arszenik rtęć Fenotiazyny.c. aż do ustąpienia dystonii Dawka wstępna 1 g/kg m. metotrexat Przedawkowanie insuliny.c. przez 5 dni 50 mg domięśniowo lub dożylnie.c. aż do uzyskania nieoznaczalnych stężeń trucizn Dawka wstępna: 140mg/kg m. domięśniowo. później 3 mg/kg m. do dawki aksymalnej 50 mg i. co 12 godz. następnie 70 mg/kg m..c.v. haloperidol.. u pacjentów dializowanych: 250300 mg/kg c. co 8 godz. co 4 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dimerkaprol (BAL) Arszenik. później 4 mg/kg m. do dawki 50 mg 1-4 mg w wolnej infuzji dożylnej. ołów: 3-5 mg/kg m.. i.v. glikol etylenowy Benzodiazepiny Flumazenil (Anexate) Kwas folinowy./godz. co 8 godz. tioksantyny Etanol Metanol.c.c. glikol etylenowy acetaminofen .c. przez 2 dni.v. doustnie. powtórzyć w zależności od stężenia glukozy 30 ml doustnie lub przez sondę żołądkowa.6 x masa ciała [kg]/600 Arszenik: 3-5 mg/kg m. następnie infuzja ciągła 130 mg/kg m. kwas foliowy Alkohol metylowy. a przez kolejne 7 dni 3 mg/kg m. antagonistów wapnia Insulina. co 12 godz.v. co 12 godz.c. doustne leki hipoglikemiczne Prowokuje wymioty 10 mg/kg m. przez 2 dni. i. przez 7 dni. ołów ampułek = stężenie leku [ng/ml] X 5. następnie kwas foliowy 1 mg/kg m. jeśli nie wystąpił efekt wymiotny 1-2 mg/kg m. rtęć: 3-5 mg/kg m. można powtarzać co 5-10 min do dawki maksymalnej 1mg Kwas folinowy 1 mg/kg m. aż do ustąpienia objawów ze strony układu pokarmowego. domięśniowo.2 ml/kg m. domięśniowo co 4 godz. później 10 mg/kg m.. przez dwa dni.c. złoto. 249 DMSA Difenhydramina Ołów.

przyjęcie środków o późnym uwalnianiu. nastepnie maksymalnie 1.c. proteinuria) 0. cyjanek. jeśli pacjent oddycha spontanicznie. dawka dzienna nie powinna przekraczać 2 g. dawki mogą być powtarzane i. co 4 godz.5 mg 2 mg i. nie podawać rutynowo – mogą wystąpić napady padaczkopodobne.. meperidin. trójcykliczne przeciwdepresyjne Glikol polietylenowy Płukanie jelit Obidoksym (Toksobidin.m. skrajne pobudzenie lub delirium. podawać aż do uzyskania przejrzystej treści z odbytu.5 mg i.v. wskazania: tachykardia nadkomorowa z niedociśnieniem.m.m. 0.v. heparyny.v. podać 100% tlen przez maskę bezzwrotną. Stosować najwyższe możliwe stężenie. następnie 100-200 mg i.v. niektóre opioidy (propoksyfen. lub i. wysypka. Toxogonin) Siarczan protaminy Pestycydy fosforoorganiczne Heparyna .5 mg w wolnej infuzji dożylnej jako dawka testowa. 500 mg i. siarkowodór D-penicylamina Miedź. 2 l/godz p. maksymalnie przez 2 doby. do całkowitego ustąpienia objawów zatrucia.. użyć 100% tlenu. lub przez zgłębnik żołądkowy. przez 5 minut do dawki całkowitej 2 mg. zatrucie Fe. arszenik. lub i. do dawki maksymalnej 2 g i. ołów. kodeina) wymagają większych dawek. jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie. jeśli jest odpowiedź.m. wskazania: zatrucia dające późne objawy (1-2 godz po spożyciu środka). często stosuje się równocześnie z atropiną 1 mg neutralizuje 100 j. można powtarzać co 2-5 min do dawki maksymalnej 1.o.v. duża częstość występowania objawów ubocznych (gorączka.. najskuteczniejszy do 24h od zatrucia.v. Fizostygnina Leki antycholinergiczne.75-1. 25-50 mg/kg m... co 1 godz.250 M E D Y C Y N A opioid R A T U N K O W A dawek 0. można podawać do dawki maksymalnej 10-20 mg. rtęć. drgawki i arytmia nie reagujące na typowe postępowanie.5 mg i.5 g/dzień. supresja szyjna. dawka maksymalna: 50 mg w wolnej infuzji dożylnej Nalmefene (Revex) Nalokson Przedawkowanie opiaidów i kronidyny Nikotynamid Środki gryzoniobójcze Tlen hiperbaryczny Tlenek węgla. lub w wolnej infuzji i.

c. jak długo dany środek był zażywany. Tabela 7. Pogorszenie stanu świadomości.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Chlorowodorek pirydoksyny Glikol etylenowy. izoniazydy.57.1 przedstawia klasyfikację opioidów.brak zwężenia źrenic nie wyklucza więc przedawkowania opioidów. lub wolno i. Charakterystyczne dla zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi jest zwężenie źrenic. pod kontrolą czasu protrombinowego 251 7. fenobarbital Środki przeczyszczające.v. Może się także pojawić niekardiogenny obrzęk płuc. lub przez zgłębnik żołądkowy. w wolnej infuzji dożylnej. glikol etylenowy Kumaryna. należy ustalić ilość. ostatnio popularne są mieszanki heroiny ze skopolaminą. jeśli jest to zatrucie meperydyną. zatrucia izoniazydem: 1 g/g zażytego środka do dawki maksymalnej 5g i. często z towarzyszącym brakiem apetytu (anorexia). typ i czas zażycia środka odurzającego.2 objawy kliniczne ich przedawkowania.c. antycholinergikiem wywołującym rozszerzenie źrenic .2 ZATRUCIA OPIOIDAMI Opis Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii. Trzeba wykluczyć lub potwierdzić jednoczesne zażycie innych środków lub leków. roztwór węgla aktywowanego Niedobór tiaminy.55 i pH moczu 8-9 1g/kg m. nastepnie wlew ciągły w 500ml 5% glukozy.. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. a nawet bezdech. czy pacjent kiedykolwiek . nudnościami.2.v. jaką drogą.. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia mogą być przyczyną zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca. Ponadto zmienna reakcja źrenic na światło występuje w zatruciach mieszanych. a tabela 7. Wywiad Jeśli pacjent jest przytomny.2.v. grzyby zawierające monometylhydrazynę 5% roztwór dwuwęglanu sodu Salicylany. Źrenice mogą jednak być rozszerzone.o. p. tabletki słodzące. występuje przy znacznym przedawkowaniu. zaparciem i zmniejszeniem libido.c. rozszerzone lub sztywne i zwężone. koniecznie podać alkoholikom i pacjentom przewlekle niedożywionym 10mg s. przedawkowanie może wywołać biegunkę 100mg i. W przypadkach przewlekłego nadużywania trzeba zapytać o to. dążyć do uzyskania pH krwi tętniczej 7. W skrajnych przypadkach pojawia się depresja oddechowa z następczą hipoksją. 2 mEq/kg m. a poważnego stopnia hipoksji towarzyszą źrenice normalne. prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia i śmierci przez uduszenie. środki przeciwzakrzepowe Sorbitol Chlorowodorek triaminy Witamina K przez 5 minut Zatrucia glikolem: 100 mg dziennie i. aż do śpiączki.m. wymiotami.

Ocenić stopień świadomości i zaburzenia afektu. Ich popularne nazwy to China white i Persian white.2. są 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny. Trzeba pamiętać. czas spożycia). Sublimaze) Sufentanyl (Sufenta) 3-metylfentanyl Lofentanyl Karfentanyl Badanie fizykalne Stan ogólny. zapalenie wsierdzia. . Wywiad dotyczący przebytych chorób musi zawierać pytania o dolegliwości najczęściej towarzyszące nadużywaniu narkotyków: zapalenie wątroby. a także ewentualne poprzednie epizody przedawkowania.7 Klasyfikacja opioidów Alkaloidy opium Opium (Papaver somniferum) Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric) Morfina (Morphini) Kodeina (Codeine) Pochodne syntetyczne Pochodne morfiny i kodeiny Heroina (Diamorphine) Hydromorfon (Dilaudid) Oksymorfon (Numorphan) Hydrokodon (Dicodid) Oksykodon (Percodan. jak metylofentanyl. Tabela 7. dekstrometorfan. Należy zapytać ospożycie alkoholu (ilość.preparat mieszany) Pochodne metadonu Meperydyna (Dolargan) Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec) Metadon (Methadon) L-alfa-acetylmetadol (LAAM) Propoksyfen (Antalvic) Inne Pentazocyna (Fortral) Butorfanol (Beforal) Nalbufina (Nubain) Buprenorfina (Bunondol) Fentanyl i jego odmiany Fentanyl (Fentanyl.252 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przechodził kurację odwykową i czy zażywał metadon. Scophedal . że zagrożenie życia może wystąpić u pacjentów przyjmujących pochodne opioidów (np. meperydynę) z inhibitorami monoaminooksydazy. AIDS. Pewne środki. zapalenia płuc.

należy podać nalokson domięśniowo. Jeżeli u wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta kłopot stanowi uzyskanie dostępu dożylnego. u których podejrzewa się przedawkowanie opioidów. Głowa.v. U pacjentów w śpiączce.2.. Monitorowanie pod kątem niedociśnienia. Podać nalokson (Narcan 2 mg i. Alternatywnym antagonistą opioidów jest nalmefene (Revex 0. Zbadać stężenie cukru testem paskowym. obojczyka. i. Płuca... Dożylne podanie naloksonu powinno zwiększyć częstość oddechów i poprawić stan świadomości w ciągu 1-2 min. Poszukać ewentualnych miejsc wstrzyknięć w obrębie kończyn. efekt występuje wtedy po 5 min. Skontrolować równowagę elektrolitową. acetaminofenu i salicylanów. oczy. nos i gardło.m. lub przez rurkę dotchawiczą). zbadać objawy sinicy obwodowej. Leczenie Należy zabezpieczyć drogi oddechowe. . szyi. Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy negatywnym wyniku badania na obecność opioidów wskazuje na przedawkowanie fentanylu lub jego pochodnych. s. Tabela 7.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. metadonu lub pentazocyny na ośrodkowy układ nerwowy wymaga podania 10-20 mg naloksonu. uszy. Szyja.5 mg i. 253 Skóra. Wyniki badań są jednak mało znaczące w przypadku ostrego zatrucia. bradykardii. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko zaintubować i podać mu nalokson przez rurkę dotchawiczą. Odwrócenie depresyjnego działania propoksyfenu. należy zbadać stężenie etanolu. Zbadać ewentualne objawy urazu głowy. hipotermii. Toksykologia. Wykonać szczegółowe badanie neurologiczne. Badanie neurologiczne.4 mg) w celu uniknięcia gwałtownych objawów odstawienia. Do celów medyczno-prawnych opioidy możemy oznaczyć jakościowo w moczu i ilościowo w surowicy. można podać dawkę 4 mg. reaktywność źrenic i dno oka.c. obniżonej częstości i głębokości oddechów. kontrolować oddech i krążenie oraz przeprowadzić dekontaminację. Jeśli nie ma efektu.v. Zbadać tkliwość. nie reagujących na standardową detoksykację.2 Objawy kliniczne zatrucia opioidami Badania diagnostyczne Biochemia.5 mg). można wybrać wlew kroplowy naloksonu (rozpoczynając od dawki 0. Osłuchiwanie w kierunku rzężeń. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne nie dają się wykryć rutynowymi metodami i wymagają specjalnych technik. Powtarzać je często w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w głębokości śpiączki. dawkę powtarzać co 2-5 min do dawki całkowitej 1. Jeśli uzależnienie pacjenta od opioidów jest ewidentne. działanie powinno być widoczne po 2 min.

254 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli nalokson nie przywraca w pełni stanu świadomości pacjenta (np.1. sedacji ani zwężonych źrenic w 4 godz. Szkodliwe działanie na układ oddechowy jest silniej wyrażone w przypadku zatrucia barbituranami niż benzodiazepinami. nalmefenu . a czas półtrwania difenoksylatu jest zwykle dłuższy.. zgon w wyniku ich przedawkowania występuje rzadko. wodzian chloralu. jeśli wymagałoby to użycia siły (patrz podrozdział 19. zakażenia CUN Sześciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczyć zatrucie opioidami. wyjątek stanowi zatrucie difenoksylatem (droga doustna).5 godz. tak. Problemy pojawiają się. metakwalon. meprobamat. mieszanego nadużycia leków. takich jak etanol. Działanie naloksonu trwa 20-60 min.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI Opis Ogólnie dostępne środki nasenne to barbiturany. jak i benzodiazepiny wywierają depresyjny wpływ na CUN Wszystkie funkcje organizmu są upośledzone. należy rozważyć współistnienie innych nieprawidłowości. Chorzy pozostający w stanie śpiączki wymagają postępowania przedstawionego w podrozdziale 3. najczęściej nadużywane i łatwo uzależniające.2). Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów. chory nieprawidłowo oddycha lub niewyraźnie mówi). oksydazy. może być bezpiecznie wypisany ze szpitala. glutetymid. Stosowanie ich wiąże się z dużą częstością uzależnień.2. po przyjęciu ostatniej dawki. Obie substancje są metabolizowane w wątrobie przez mieszane. Choć benzodiazepiny to leki najczęściej na świecie przepisywane. np. że pacjent. benzodiazepiny. stosuje się u pacjentów. . 7. którzy nie reagują na terapię naloksonem lub u których reakcja jest niepełna. Zarówno barbiturany. który pozytywnie odpowiedział na nalokson i nie ma objawów depresji oddechowej. Jednoczesne zażycie innych środków obniżających wrażliwość ośrodka oddechowego. uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia. Dalsze postępowanie. prób samobójczych i przypadkowych zgonów. nawet. może wywołać depresję oddechową już przy minimalnych ilościach środków nasennych. Uwaga: 5O% zgonów u narkomanów jest wywołanych towarzyszącą infekcją lub urazem. u których utrzymuje się niewyjaśniony zmienny stan świadomości lub niestabilne parametry życiowe. Wysiłek personelu musi być skierowany na zatrzymanie pacjenta pod obserwacją. więc czas ich połowicznego rozpadu wydłuża się w niewydolności wątroby. Uważa się. gdy stan świadomości pacjenta się poprawia i chce on opuścić oddział. urazu głowy. zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7.1.

3. Badanie neurologiczne. 1 godz. depresja oddechowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Objawy kliniczne 255 Określenie rodzaju spożytego leku jest bardzo istotne dla dalszego działania. jest natomiast częstym powikłaniem znacznego nadużycia barbituranów. uszy. Głowa. czas występowania objawów i czas działania są różne dla różnych środków. nawet jeśli przy przyjęciu pacjent miał szerokie i sztywne źrenice (o ile nie doszło do uszkodzenia CUN z powodu hipoksji). wzmożona potliwość i oliguria mogą być następstwem wstrząsu spowodowanego depresją mięśnia serca związaną z ostrym zatruciem barbituranami. Funkcje neurologiczne u pacjenta w poważnym zatruciu barbituranami mogą wrócić do normy bez deficytów. Ocenić stopień świadomości i stan układu oddechowego.3. Najczęstszą przyczyną zgonu w zatruciach barbituranami lub benzodiazepinami jest depresja układu oddechowego. Ocena czynności życiowych. Niedociśnienie. Zbadać odruch gardłowy u pacjentów z upośledzonym stanem świadomości. Zarówno benzodiazepiny. jak i barbiturany mogą wywołać śpiączkę. niedociśnienie tętnicze. Szybciej działające mogą się ujawnić już w 10-30 min po spożyciu i łatwiej wywołują depresję oddechową. nos i gardło. Może się pojawić hipotermia.1). Poważnie zatruci pacjenci mogą mieć obniżone lub zniesione odruchy. do śpiączki włącznie. Opisywane są przypadki obrzęku płuc. bradykardia. Tabela 7. Płuca. . od zażycia (patrz tabela 7. Sprawdzić reakcje źrenic i ruchy gałek ocznych (oczopląs). Dłużej działające dają objawy po ok.1 Czas działania środków nasennych Czas działania Bardzo krótko Krótko Średni Długi Barbiturany Tiopental (Thiopental) Metoheksyna (Brietal) Heksobarbital (Evipan) Pentobarbitan (Nembutal) Sekobarbital (Seconal) Cyklobarbital (Phanodorm) Amobarbital (Amytal) Butalbital (Butisol) Fenobarbital (Luminal) Barbital (Veronal) Prymidon (Primidone) Benzadiazepiny Midazolam (Dormicum) Temazepam (Signopam) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Oksazepam (Oxazepam) Diazepam (Relanium) Lorazepam (Lorafen) Flurazepam (Dalmadorm) Klonzaepam (Rivotril) Chlordiazepoksyd (Elenium) Badanie fizykalne Stan ogólny. oczy. Zapaść krążeniowa występuje bardzo rzadko w przypadku benzodiazepin.

więc należy również oznaczać stężenie alkoholu. którym podawano flumazenil. Stężenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem pacjenta.256 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania diagnostyczne Badania biochemiczne.2). ale rzadko konieczne. Badania toksykologiczne. tak. Czas połowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min. pacjenta z niedociśnieniem . takich jak fenobarbital. Hipoksja. z niedociśnieniem nie reagującym na leczenie. Skutecznie odwraca depresję układu oddechowego i CUN Dawka wstępna wynosi 0. Leczenie Zawsze należy udrożnić i chronić drogi oddechowe oraz stosować wentylację wspomaganą w zależności od potrzeb (największym niebezpieczeństwem przy przedawkowaniu środków nasennych jest wywołanie depresji oddechowej). Kryteria hospitalizacji . Depresja oddechowa zwykle ujawnia się podwyższonym PCO2. chloralu. Gazometria. Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii i gazometrii służy do oceny stopnia niewydolności oddechowej. Chorzy z wysokimi stężeniami leku w surowicy lub z ostrą niewydolnością nerek powinni być leczeni hemodializą.2 mg i. nieproporcjonalnie do ilości zażytego środka. Zalkalizowanie moczu może przyspieszyć eliminację długo działających barbituranów. Alkohol działa synergistycznie z lekami nasennymi. Jeśli nie ma reakcji na dożylne podanie 2 lub 3 litrów soli fizjologicznej lub roztworu Ringera. można włączyć dożylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. i może być powtarzana w zależności od potrzeb do dawki całkowitej 1 mg. Hemodializa lub hemoperfuzja są również pomocne w usuwaniu dłużej działających barbituranów.v. notowano napady padaczkowe i zaburzenia rytmu serca. Oznaczone stężenie barbituranów w surowicy może potwierdzić rozpoznanie. Należy wykonać dekontaminację żołądka z użyciem węgla aktywowanego. Pacjenci przewlekle nadużywający benzodiazepin mogą mieć objawy abstynencyjne po podaniu flumazenilu. Można je zastosować u pacjentów w ciężkim stanie. Flumazenil (Anexate) jest antagonistą benzodiazepin w CUN (nie zmienia metabolizmu leku.w pierwszej kolejności nawodnić. niskie P02> obniżona saturacja sugerują możliwość obrzęku płuc (zatrucie barbituranami). ale wypiera go z miejsc receptorowych). Stężenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia klinicznego. pacjent musi być obserwowany. np. Z tego powodu nie wolno go bezkrytycznie stosować przy zatruciach u pacjentów z zaburzeniami świadomości. bowiem depresja oddechowa może powrócić wraz z końcem działania antidotum. ponieważ stężenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia. ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym. Pacjenta z hipotermią trzeba ogrzać (patrz podrozdział 18. U osób zażywających trójcykliczne środki antydepresyjne i wodzian.

Źrenice są często rozszerzone. . uszy. Zahamowanie aktywności gruczołów potowych i pobudzenie psychiczne mogą wywołać hipertermię. Obwodowe ich działanie objawia się suchością skóry i błon śluzowych. Źrenice są najczęściej rozszerzone. Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywierają też wpływ na układ sercowonaczyniowy. Obniżone napięcie nerwu błędnego wywołuje tachykardię.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 257 Należy zawsze opierać się na stanie klinicznym pacjenta. Ocena czynności życiowych. widzenie zaburzone. Najczęściej stosowane wymieniono w tabeli 7. oczy. a widzenie upośledzone. Naczynia skórne mogą być rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie badania fizykalnego. obecność odruchu gardłowego i drożność dróg oddechowych. Błona śluzowa jamy ustnej i nosa oraz spojówki są często wysuszone. tachykardii lub bradykardii. Centralne działanie leków antycholinergicznych wywołuje pobudzenie. Objawy kliniczne Efekty kliniczne leków antycholinergicznych można łatwo rozpoznać. nos i gardło. imitując działanie leków antyarytmicznych z grupy lA (depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa). a nie na stężeniach leku w surowicy.1. splątanie i może doprowadzić do śpiączki i drgawek. wychwyt zwrotny norepinefryny (narastająca tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczyń).4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Środki antycholinergiczne są dostępne w wielu różnych preparatach. 7. niedociśnienia (zmiany ortostatyczne).4. Toksyczność amoksapiny prowadzi do opornych na leczenie napadów padaczkopodobnych. Bardzo rzadko występuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany blokadą mięśni gładkich ścian dużych naczyń z jednoczesną tachykardią. blokując szybkie kanały sodowe w tkance. bodźcoprzewodzącej serca. Badanie fizykalne Stan ogólny. Blokada receptorów cholinergicznych w pęcherzu moczowym i mięśniach gładkich przewodu pokarmowego prowadzi do zatrzymania moczu i niedrożności porażennej jelit. Ocenić poziom świadomości. niektóre również bez recepty. halucynacje. Zbadać pod kątem hipertermii. Głowa.

Tabela 7. zwłaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyną kliniczną różnicą między zatruciem środkami antycholinergicznymi a sympatykomimetykami). Skóra. Zbadać obecność mioklonii.258 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna.4. wzmożenie odruchów ścięgnistych i objaw Babińskiego. Osłabiona lub zniesiona perystaltyka.1 Antycholinergiki Leki antydepresyjne amitryptylina (Amitriptyline) imipramina (Imipramin) doksepin (Sinequan) maprotylina (Ludiomil) amoksapina (Defanyl) nortryptylina (Nortrilen) dezypramina (Norpramin) protryptylina (Triptil) trazodon (Desyrel) Leki przeciwwymiotne prochlorperazyna (Chloropernazinum) droperydol (Droperidol) atropina Leki przeciwhistaminowe difenhydramina (Benzhydraminum) hydroksyzyna (Hydroxyzinum) chlorfenamina (Novopheniram) Leki przeciw parkinsonizmowi benzatropina (Cogentin) riheksyfenidyl (Parkopan) Leki przeciwskurczowe dicykloweryna (Merbentyl) propantelina (Pro-Banthine) Leki przeciwpsychotyczne haloperidol (Haloperidol) chlorpromazyna (Fenactil) tiorydazyna (Thioridazin) trifluoperazyna (Terfluzine) tiotyksen (Orbinamon) Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych cyklobenzapryna (Flexeril) Leki przeciwdrgawkowe karbamazepina (Amizepin) Leki okulistyczne . Brak potu. Badanie neurologiczne. Powiększenie pęcherza moczowego w przypadku zatrzymania moczu.

Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi tętniczej 7. arytmii komorowych i niedociśnienia nie odpowiadającego na dożylną podaż płynów. Może wystąpić wydłużenie QT. Dwuwęglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburzeń przewodnictwa. Elektrolity i kontrola funkcji nerek. EKG. Tachykardia zatokowa jest najszybciej występującym i najczęstszym objawem ich działania. Stężenia leków w surowicy nie mogą być wskaźnikami stopnia toksyczności.) dwuwęglanu sodu. Trzeba używając węgla aktywowanego wykonać dekontaminację przewodu pokarmowego z płukaniem żołądka. Zaburzenia przewodnictwa są podstawową oznaką kardiotoksyczności cyklicznych antydepresantów i leków antyhistaminowych. Należy pamiętać. że . a następnie roztwór 80 mEq w 1 1 płynu w infuzji z szybkością 50-100 ml/godz. Wskazaniem do alkalizacji są: • Szerokość zespołów QRS > 100 ms. Kwasica nasila zaburzenia rytmu. Efekt alkalizacji osiąga się podając 1-2 ampułki (1-2 mEq/kg m. również częste przedwczesne skurcze komorowe. następnie zastosować dwuwęglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. • Arytmie komorowe.c.4.55. takich jak napady padaczkowe i arytmie komorowe. Pacjenta z niedociśnieniem trzeba najpierw intensywnie nawodnić przez dożylne podanie płynów (krystaloidy izotoniczne) w ilości 2-3 1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tropikamid (Mydriacyl) hioscyna (Scopolamin) Leki uspokajajace mepiramina (Anthisan) 259 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Pogorszenie stanu pacjenta od pełnej przytomności bez zaburzeń rytmu do drgawek padaczkopodobnych i arytmii może wystąpić błyskawicznie. Należy utrzymywać pH krwi powyżej 7. • Zatrzymanie krążenia. U pacjentów zaintubowanych alkalizację można przeprowadzić poprzez hiperwentylację. Badania toksykologiczne.5-7. Wszyscy chorzy powinni być odpowiednio monitorowam. • Niedociśnienie tętnicze. • Zaburzenia świadomości i napady padaczkopodobne (dyskusyjne). Leczenie Ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja wspomagana. Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczną toksyczność i zapowiada wystąpienie innych poważnych zaburzeń. Gazometria.

Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej używanym jako antidotum w zatruciu lekami antycholinergicznymi. Arytmie oporne na leczenie dwuwęglanem mogą być trudne do opanowania. Terapię wazopresyną.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA Opis Amfetamina może być przyjmowana w postaci doustnej. Jej rutynowe stosowanie nie jest więc wskazane u wszystkich pacjentów. 2 mg i. Amfetamina i jej analogi mają zmienne działanie α i β-adrenergiczne. początkowo z bradykardią. najlepiej rozpocząć przez podanie leku bezpośrednio zwężającego naczynia (agonisty receptorów a. Lekami pierwszego rzutu w przypadku drgawek są benzodiazepiny (takie jak lorazepam. Leki przeciwarytmiczne klasy lA są przeciwwskazane. Chorzy z nasilonymi objawami. wdechowej lub dożylnej (patrz tabela 7. Pełna absorpcja po zażyciu drogą doustną następuje po 6 godz.) jest wyższa niż skuteczność fenytoiny.v.5. którzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowiedź wskazuje na zatrucie środkiem antycholinergicznym). Większe dawki prowadzą do tachykardii i zaburzeń rytmu. zarówno centralne. Drgawki padaczkopodobne również często nie ustępują po zastosowaniu terapii konwencjonalnej. jak i obwodowe. Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina. obserwacji nie występują żadne objawy. Halucynacje dotykowe („robaki na skórze") są charakterystyczne dla zatrucia amfetaminą lub kokainą. Obniża prób pobudliwości drgawkowej. i. jeśli po 6 godz. Kryteria hospitalizacji Pacjenci zatruci środkami przeciwdepresyjnymi mogą być wypisani do domu. halucynacje i zaburzenia afektywne w warunkach przewlekłego zażywania. wywołują zwiększenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. bradykardią.260 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cykliczne leki przeciwdepresyjne blokują receptory a w naczyniach obwodowych i upośledzają działanie katecholamin. jadłowstręt. splątanie. tachykardią i poszerzeniem odcinka QRS wymagają przyjęcia do szpitala i dokładnej obserwacji w warunkach pełnego monitorowania na oddziale intensywnej terapii.v. Objawy psychozy wywołanej przez amfetaminę to omamy paranoiczne. Warunkiem użycia fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapisie EKG. drgawki i podniesienie temperatury ciała. .v.c.). przez 5 min). zwłaszcza z zaburzonym stanem świadomości. zaniepokojenie. W opornych i długotrwałych napadach drgawkowych skuteczność fenobarbitalu (dawki do 30 mg/kg m. euforia. jak efedryna lub fenylefryna). Efekty działania na CUN to: wzmożona czujność. Lek trzeba podawać w wolnej infuzji (1-2 mg i. ale może też wywołać skrajną bradykardię do asystolii. Może natomiast być pomocna w diagnozowaniu chorych.1). 7.

Nierzadką komplikacją jest hipertermia. speed Love pill Adam. w zależności od czułości metody. tachyarytmie. nieco później dołączają się obniżenie ciśnienia i zapaść krążeniowo . Wdychanie przez nos pozwala na osiągnięcie szczytowego stężenia kokainy w osoczu po ok. Obecność alkoholu może wydłużyć czas półtrwania kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu). zwykle występuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna. zaburzenia stanu świadomości. Badanie fizykalne Stan ogólny. peace pill Gulden eagle. toot. Metabolity są wykrywalne w moczu nawet po 140 godz. wzmożoną potliwość. zaburzenia samokontroli. hipertermia. Tabela 7. Poważniejsze objawy to: drgawki. uczucie napięcia. palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) już po 2-5 min. Trzeba zawsze pytać pacjenta o ilość i rodzaj zażytego środka i drogę jego przyjęcia. Pacjentów przyjmujących narkotyki dożylnie trzeba zapytać o wszelkie komplikacje wynikające z zażywania środków odurzających w iniekcjach. coke. . speed Serenity. jak i amfetaminą.naczyniowa. Co więcej.5. ból w klatce piersiowej. udar mózgu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywołującym stymulację CUN i blokującym wychwyt zwrotny neurotransmiterów. obarczona znaczną śmiertelnością. takie jak udar mózgu lub zawał serca. W wyniku pobudzenia niższych pięter układu nerwowego mogą wystąpić drgawki. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesterazę osoczową i wątrobową. STP DOB Metamfetamina MDA MDMA MDEA Kokaina Nazwa potoczna Bennies. Objawy uboczne użycia kokainy lub amfetaminy. 30 min. po zażyciu. kokaina jest często zażywana w mieszance z heroiną (speedball) Podobnie jak w przypadku amfetaminy. snow 261 Wywiad Pacjenci z ostrym zatruciem skarżą się na wiele dolegliwości. Częsta jest też rabdomioliza. ból głowy. że niektóre chemiczne odmiany amfetaminy mają czas półtrwania dłuższy niż 24 godz. pojawiająca się w zatruciu zarówno kokainą.1 Terminologia sympatykomimetyków Rodzaj środka Amfetamina DOM. Należy pamiętać. jak palpitacje serca. tile Frank. mogą wystąpić nawet w kilka tygodni po spożyciu. ekstazy Ele Crack. Zaobserwować ewentualne pobudzenie pacjenta.

Wykonać bardzo staranne badanie neurologiczne. hipertermii lub zwiększonej częstości oddechów. poszukując szmerów (zapalenie wsierdzia). Sprawdzić. osłabienie szmerów oddechowych (odma opłucnowa). Leczenie zależy. objawu Hammana (chrupiący i trzeszczący odgłos przy pękniętym śródpiersiu). Jama brzuszna. Kończyny. Stężenia leków. Może występować rozszerzenie źrenic. zwłaszcza w przypadku przedłużających się objawów toksycznych. zapalenia płuc. Gazometria. Poszukać śladów wkłuć dożylnych. Osłuchać. oczy. czy nie ma zaburzeń równowagi elektrolitowej lub zwiększonej aktywności kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomiolizy). Monitorować zaburzenia rytmu. odmy opłucnowej. RTG. uszy. odma opłucnowa). Ostre bóle brzucha są również wskazaniem do RTG jamy brzusznej. Metabolity kokainy i amfetaminy można wykryć w moczu. Sprawdzić hematokryt i leukocytozę. ale badanie to ma znaczenie wyłącznie prawne. zastoinowa niewydolność krążenia). Osłuchać klatkę piersiową. wykluczyć świeży zawał. Wzmożona perystaltyka. Badanie per rectum. Biochemia. podwyższonego ciśnienia tętniczego (w skrajnym zatruciu ciśnienie może być obniżone). krwiaka opłucnej i obrzęku płuc. . czy nie ma pęknięcia przegrody nosowej. Kręgosłup. ostre niedokrwienie. mogą być obecne rzężenia (niewydolność oddechowa. bowiem od objawów klinicznych. Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotyków powinni mieć wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Przeprowadzić pod kątem obecności krwinek czerwonych jako objawu rabdomiolizy. owrzodzeń i bólów mięśni. Pamiętać o możliwości przemytu narkotyków w przewodzie pokarmowym. czy nie ma tachykardii. Pacjenci palący kokainę są bardziej podatni na wystąpienie atelektazji. Pomocna w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania. Ból w plecach może być oznaką zawału nerki lub masywnej rabdomiolizy. nos i gardło. wyczuwalne obrzęki podskórne (odma śródpiersia. odmy śródpiersia. szmerów dodatkowych (kardiomiopatia. Badanie moczu. Zbadać. Głowa. U pacjentów z przedłużającym się bólem w klatce piersiowej należy wykonywać wielokrotne badanie EKG. Serce. zawału płuc. Uwaga: Zwiększone wydzielanie potu i wzmożona perystaltyka są pomocne w różnicowaniu przedawkowania sympatykomimetyków i leków antycholinergicznych. EKG. Badania diagnostyczne Morfologia. Płuca. infekcja).262 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Zbadać. Badanie neurologiczne. zapalenia tkanki podskórnej.

Wskazane u pacjentów z przedłużającym się zaburzeniem stanu świadomości. kontrolować hipotermię. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z łagodnym przebiegiem zatrucia mogą być leczeni na oddziale ratunkowym. wspomagać oddychanie i krążenie. Należy jednak uważać na tachykardię. ponieważ ich podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego działania narkotyków. jeśli objawy wskazują na wydostawanie się narkotyku do światła jelit lub. Przemytnicy narkotyków muszą być leczeni na oddziale intensywnej terapii aż do wydalenia ostatniej paczki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TK głowy. Dostęp dożylny i monitorowanie EKG są niezbędne.w wielu przypadkach pacjenci są względnie odwodnieni. 263 Leczenie Należy zapewnić drożność dróg oddechowych. a następnie wykonać płukanie jelit. Wszyscy pacjenci przemycający narkotyki i pacjenci z poważnymi komplikacjami muszą być przyjęci do szpitala. Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia (patrz podrozdział 18. bowiem wzmacniać działanie kokainy na mięsień sercowy). ograniczając bodźce stymulujące z otoczenia. W przypadku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej (3-blokery są przeciwwskazane. W przypadku spożycia doustnego trzeba przeprowadzić dekontaminację przewodu pokarmowego (płukanie żołądka. drgawek. Łatwo miareczkowalny. Kontrowersyjne jest użycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych pojawiających się wcześnie w przebiegu zatrucia (lidokaina może. a pacjent jest pobudzony. Jeśli podstawowe parametry czynności życiowych są stabilne. drgawkami pojawiającymi się po raz pierwszy. Konsultacja chirurgiczna i operacyjne usunięcie pakietów są konieczne. Nadciśnienie tętnicze i tachykardia wywołane kokainą są zazwyczaj przejściowe. jeśli występuje niedrożność jelit. nadciśnienia i tachykardii. Jeśli pakiety z narkotykami nie przedostają się szybko przez jelito. z ogniskowymi objawami neurologicznymi. jeśli utrzymuje się ona pomimo włączenia sedacji. można użyć aktywnego węgla z sorbitolem. co zwiększa ryzyko wystąpienia rabdomiolizy.1). Ważne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego. jeśli pakiety nie zostały usunięte po upływie 48 godz. . Należy wyrównać wolemię . szybko działający β1-selektywny bloker (Esmolol) można zastosować w leczeniu tachykardii nadkomorowej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z: • Zaburzeniami rytmu lub zawałem mięśnia serca. Sedacja z użyciem benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobudzenia. Najlepszym lekiem jest w tym przypadku łatwo miareczkowalny wazodylatator (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fentolamina). płukanie jelit) według przyjętych zasad. Trzeba też przeciwdziałać kwasicy. należy podtrzymywać kontakt słowny.

przeważnie nie wywołuje znaczących dolegliwości. Hipertermią. co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych. Wydalanie wodorowęglanów wiąże się z jednoczesnym usuwaniem sodu i potasu. Stężenie salicylanów w surowicy jest wykrywalne już IS-30 min po spożyciu. Rabdomiolizą. dają objawy umiarkowanej toksyczności. ale kompensacja ta najczęściej nie jest wystarczająca. W poważnych ostrych lub przewlekłych zatruciach rozwija się kwasica metaboliczna. Objawy zatrucia tą substancją mogą być ostre lub przewlekłe. co daje nieprzewidywalne i . preparacie do użytku miejscowego znanym jako olej starzęśli (1 łyżeczka zawiera 7. Salicylany są słabymi kwasami.264 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Drgawkami. Aspiryna zażyta w znacznych ilościach tworzy czasem w żołądku złogi lub bezoary. Kryzą nadciśnieniową. Salicylany zaburzają metabolizm komórkowy (rozłączając szlak fosforylacji tlenowej i przerywając metabolizm glukozy i kwasów tłuszczowych). do intoksykacji dochodzi albo po zażyciu doustnym (przypadkowym lub celowym). dziennie przez 2 lub więcej dni. Zwykle szybko się wchłaniają i w formie zjonizowanej wiążą z białkami osocza.c. Poważne zatrucie występuje przy przyjęciu dawki > 300 mg/kg m. Wyjątkowo wysokie stężenie salicylanów występuje w salicylanie metylu. dawki 150-300 mg/kg m. Dawki toksyczne salicylanów początkowo pobudzają ośrodek oddechowy. Dawka salicylanów mniejsza niż 150 mg/kg m. Nerkowe wydalanie dwuwęglanów przywraca prawidłowe pH krwi. 7.5 g aspiryny).c. Udarem mózgu.c.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI Opis Salicylany stosuje się jako leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.c. Znacznego stopnia ostre i przewlekłe zatrucia mogą ponadto prowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. prowadząc do hiperwentylacji i zasadowicy oddechowej. Trzeba pamiętać. Często przepisują je lekarze pierwszego kontaktu. wchodzą także w skład wielu różnych preparatów dostępnych bez recepty. że czas wchłaniania tabletek dojelitowych może być wydłużony. albo w wyniku wchłaniania przezskórnego. Zatrucie przewlekłe związane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m. Poważnymi objawami psychotycznymi.

Obrzęk mózgu i obrzęk płuc częściej występują jako powikłanie zatrucia przewlekłego niż ostrego. 265 Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na następujące pytania: ile i jakiego środka zażyto. Metabolizm w warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wątrobie. Głównym symptomem przewlekłego zatrucia są zaburzenia psychiczne (np. jednak w warunkach wysycenia enzymów wątrobowych salicylany wydalane są przez nerki. ażeby monitorować zmiany stężenia przed interwencją terapeutyczną u pacjentów bezobjawowych lub potwierdzać skuteczność leczenia w przypadkach objawowych. Informacje o stężeniu salicylanów w surowicy są zwykle nieprzydatne w ocenie toksyczności związanej z przewlekłym użyciem. a także przy długotrwałym stosowaniu i przewlekłych zatruciach. zaburzenia sercowo-naczyniowe. zaburzenia krzepnięcia. Nomogram nie jest też użyteczny w przypadku preparatów o opóźnionym wchłanianiu. ale mogą też wystąpić krwawe wymioty. pobudzenie. u których opisane wyżej objawy są najczęściej rozpoznawane jako stan septyczny. więc ustalić nomogramu. Pacjent z wyraźnymi objawami zatrucia powinien być leczony niezależnie od wyników badań laboratoryjnych. fliperwentylacja. Wchłanianie aspiryny i zawierających jąpreparatów może być też opóźnione przez wywołany salicylanami skurcz odźwiernika lub jednoczasowe zażycie innych środków. zwłaszcza w warunkach współistniejącej kwasicy. czy spożycie było jednorazowe. zawroty głowy. odwodnienie.c. W dodatku. gdy stężenia salicylanów osiągają wartości toksyczne. Śmiertelność jest również większa w przypadkach zatruć przewlekłych. Nudności.) może wywołać letarg. bariera krew-mózg) i wywierają toksyczny wpływ na tkanki. Pomiary stężeń salicylanów we krwi powinno się powtarzać przez wiele godzin po spożyciu leku. drgawki) z towarzyszącym odwodnieniem.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fałszywe wyniki pomiaru jej stężenia we krwi. W ostrych zatruciach objawy intoksykacji są proporcjonalne do stężeń leków we krwi. czy też regularne i wielokrotne. Poważne przedawkowanie (> 300 mg/kg m. ból głowy. Kwasica metaboliczna również wywołuje przesunięcie równowagi w kierunku cząstek niezjonizowanych. zaburzenie mowy. cewki bliższe nerek. Salicylany mają wtedy zdolność przekraczania barier komórkowych (np. hipertermię. nie można. wzmożona potliwość. szum w uszach są również związane z zatruciem. ataksja. splątanie. Za niebezpieczne uznaje się jednak stężenia przekraczające 80 mg/100 ml. obrzęk płuc i śpiączkę. Opisane powyżej czynniki utrudniają interpretację stężeń salicylanów we krwi. wymioty i bóle brzucha to najczęstsze dolegliwości. Ponadto większość ofiar przewlekłej intoksykacji to ludzie w podeszłym wieku. Wśród początkowych objawów zatrucia salicylanami przeważają zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Zatrucie salicylanami powinno więc być brane pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów w podeszłym wieku ze zmianami świadomości i niewyjaśnionymi zaburzeniami równowagi kwasowozasadowej. celowe lub przypadkowe. Rozpoznanie zatrucia jest często utrudnione z powodu niespecyficznych objawów. wiązanie białek jest zablokowane i więcej środka krąży w ustroju w postaci wolnej niezjonizowanej. .

Często obserwuje się hiperwentylację i hipertermię. jeśli w krwi lub moczu pacjenta są obecne salicylany lub fenotiazyna. bolesność. pasek zmienia kolor na brązowy. Osłuchać w celu wykrycia ewentualnych rzężeń. Zbadać dna oczu w celu wykluczenia obecności tarczy zastoinowej. równoległego zażycia innych leków lub obecności bezoarów w żołądku). Badanie jakościowe przy łóżku pacjenta Obecność salicylanów można szybko potwierdzić przez dodanie kilku kropli 10% roztworu chlorku żelaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza rozpoznanie). że jest to badanie jakościowe. Elektrolity . a nie ilościowe. Badanie neurologiczne. oczy. Głowa. Inny szybki test na obecność salicylanów to badanie z użyciem Ames Phenistix (rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowląt). Rozważyć możliwość wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego. Ciśnienie tętnicze zwykle jest stabilne. Jama brzuszna. nos i gardło. Powtórzenie badania po upływie 2-4 godz.266 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rozróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego staje się coraz trudniejsze w miarę upływu czasu od zażycia leku. W skrajnych stanach zatrucia może wystąpić sztywność mięśniowa (paratonia). Może wystąpić wzmożona potliwość. Płuca. Zbadać objawy otrzewnowe. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. drgawki. Badania diagnostyczne Stężenie salicylanów w surowicy Należy oznaczyć u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania salicylanów. z charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia. Zbadać stolec pod kątem obecności krwi. które może wystąpić w przypadku zażycia preparatów o opóźnionym wchłanianiu. Zaburzenia świadomości. a także stwierdzenia wydłużonego czasu wchłaniania i utrwalonego stężenia. uszy. obronę mięśniową. śpiączka są oznakami poważnego rokowania. gdy stężenia leku w surowicy mieszczą się w zakresie terapeutycznym. pozwala określić drogę wchłaniania leku (w celu wyznaczenia czasu stężenia szczytowego. Należy pamiętać. Pacjenci przewlekle przyjmujący salicylany~mogą prezentować objawy zatrucia nawet wtedy. wczesnego objawu obrzęku płuc. Skóra. Może wystąpić szum w uszach i głuchota. zwłaszcza na początku. Badanie per rectum.

Mimo. może się obniżyć w wyniku wzmożonego wydalania przez nerki. przez 1-2 godz. Jeśli nie ma objawów niewydolności nerek. dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia.c. Mocz. patrz podrozdział 13. jeśli tylko udaje się uzyskać zadowalającą diurezę (20 mEq KCl na każdy litr płynu infuzyjnego). Utrzymanie pH surowicy ok. starając się nie dopuścić do rozwoju obrzęku płuc. wzmożone wydzielanie nerkowe). Zasoby potasu wewnątrzustrojowego zmniejszają się na skutek zwiększonego wydalania nerkowego. 7. PT/PTT. rozważyć krwotok wewnątrzmózgowy lub obrzęk mózgu. Nawodnienie można rozpocząć jednocześnie z alkalizacją przez dożylne podanie 1-2 mEq/kg m. Przed wyrównaniem stężenia potasu w surowicy może być też trudna . Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji postępów terapii. U pacjentów w stanie wstrząsu niezbędna jest bardziej intensywna terapia płynowa. wywołanego toksycznym działaniem salicylanów i przesunięciami równowagi międzykomórkowej w warunkach kwasicy). Szczególną uwagę trzeba zwrócić na stężenie potasu (na początku prawidłowe. 267 Inne badania Gazometria. Można wykonać RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzęku płuc (obrzęk występuje przy niezmienionych rozmiarach serca). (jeśli podejrzewa się krwawienie do światła przewodu pokarmowego. TK głowy. że początkowe stężenia potasu w surowicy mogą być prawidłowe. Pacjenta nawadnianego trzeba monitorować bardzo uważnie. aż do uzyskania odpowiedniej diurezy.1). Jeśli stan psychiczny pacjenta się nie poprawia. Zbadać obecność ciał ketonowych. RTG. pot. hiperwentylację. Leczenie Należy rozpocząć podstawowe działania ratunkowe ze szczególnym uwzględnieniem drożności dróg oddechowych. Alkalizacja moczu (pH > 8) ułatwia wydalanie salicylanów. dwuwęglanu sodu. konieczne może być podanie masy erytrocytarnej./godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stale należy monitorować stężenia glukozy (może wystąpić hipoglikemia) i elektrolitów (obliczyć lukę anionową) w surowicy. Dekontaminację przewodu pokarmowego przeprowadzić według wskazań. Zasadniczo niemal każdy pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony (utrata płynu przez wymioty. a następnie roztworu 80 mEq/1 dwuwęglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie dożylnym z szybkością 10-15 ml/kg m. Chory powinien mieć założony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy i częstej kontroli pH moczu. Badanie układu krzepnięcia powinno się przeprowadzać regularnie (zaburzenia krzepnięcia są bardziej charakterystyczne dla zatruć przewlekłych). wymiotów oraz przesunięć wewnątrzkomórkowych. należy zapewnić wczesną podaż chlorku potasu.5 może wymagać dodatkowego podania dwuwęglanu.c.

APAP osiąga szczytowe stężenie we krwi po ok. powinni być przyjęci do szpitala. dopóki stężenia leków nie zaczną się zmniejszać i nie ustąpią objawy zatrucia. 30-120 min od zażycia dawki terapeutycznej. U dorosłych potencjalnie hepatotoksyczna jest dawka większa niż 140 mg/kg m. Zlepy leku utworzone w żołądku usuwa się chirurgicznie lub endoskopowo (można podjąć próbę rozpuszczenia ich przez laważ). śpiączka. niewydolność nerek i przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa. Zatrucie APAP-em może doprowadzić do płacikowej martwicy wątroby. 7.268 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A alkalizacja moczu. a wielokrotne dawki mogą skutecznie i szybko eliminować je z surowicy. którzy przyjęli tabletki v opóźnionym wchłanianiu (np. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z objawami zatrucia. drgawki). a zapis EKG monitorować w trybie ciągłym. Wiele preparatów zawierających APAP zawiera też inne substancje. Jego stężenie we krwi mierzone między 4 a 24 godz. od zażycia nie są użyteczne klinicznie. • U których poziom salicylanów przekracza 100 mg/100 ml. Pacjentów. paracetamol) jest najczęstszą przyczyną zatruć zgłaszanych do Amerykańskiego Stowarzyszenia Ośrodków Kontroli Zatruć. • Z zastoinową niewydolnością krążenia i niekardiogennym obrzękiem płuc. N-acetyl p-aminophenol . Stężenia leku badane w ciągu 4 godz. których wskaźniki mieszczą się w strefie „możliwa . • Z niewydolnością nerek. (lub > 7. Z tego powodu opracowano nomogram pozwalający na ocenę prawdopodobieństwa działania hepatotoksycznego i na ukierunkowanie terapii. • Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np. należy obserwować przez dłuższy czas. Pacjenci. Podczas podawania potasu jego stężenie należy oznaczać regularnie. u których rosnci stężenia salicylanów we krwi. salicylany czy środki przeciwhistaminowe.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM Acetaminofen (N-acetyl-p-aminofenol. jak opiaty.c. po jednorazowym przedawkowaniu jest dobrym wskaźnikiem możliwości uszkodzenia wątroby. Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentów: • Których stan się pogarsza pomimo intensywnego leczenia wspomagającego po uzyskaniu alkalicznego pH moczu. u których nie uzyskano spadku stężenia salicylanów. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu martwicy są złe odżywianie.APAP.5 g dla przeciętnej osoby dorosłej). aspiryna dojelitowa). Węgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany. z niewydolnością nerek i z podejrzeniem przyjęcia toksycznych ilości leku. • Z ARDS. Przewlekły alkoholizm zwiększa wrażliwość wątroby na toksyczne działanie leku.

Przyjęcie znacznej ilości leku często prowadzi do nudności i wymiotów. Biochemia. oczy. Skóra. należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół chorego i wybrać najbardziej pesymistyczny scenariusz.1). objawy mogą być związane z toksycznością innych składników. reklamowane jako „teraz bardziej skuteczne" preparaty przeciwbólowe o przedłużonym działaniu wymagają ponownej oceny stężenia leku w surowicy po 4 godz. Oba pomiary powinny być odniesione do nomogramu i porównane ze sobą. U pacjentów zgłaszających się po dłuższym czasie od zażycia środka mogą występować objawy różnie nasilonej żółtaczki. 7. oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych w surowicy i dynamikę jej zmian. Wyniki są najbardziej miarodajne. jeśli badanie przeprowadza się w 4 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hepatotoksyczność". 269 Wywiad U większości pacjentów zatrucie jest w początkowym okresie bezobjawowe. Może wystąpić zażółcenie twardówek. .7. którzy zażyli toksyczne dawki APAP-u. Głowa. nos i gardło. Hepatotoksyczne działanie pojawia się jednak zwykle po upływie 24-36 godz. Jeśli pacjent zażył preparat złożony. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie kliniczne pacjentów. wymagają leczenia N-acetylocysteiną (NAC) (patrz ryc. Badanie powinno być zlecane rutynowo u wszystkich pacjentów. od wstępnego badania. PT. od spożycia nadmiernej dawki. Należy monitorować stężenia elektrolitów i funkcję nerek. Jeśli nie zna się czasu spożycia. którzy przedawkowali ten lek. uszy. często nie ujawnia żadnych zmian. Jama brzuszna. że często zatajają oni rzeczywistą spożytą dawkę. Czas protrombinowy jest najczulszym wskaźnikiem funkcji wątroby i powinien być oznaczany regularnie. mogą też być wtedy odniesione do normogramu w celu określenia prawdopodobieństwa hepatotoksyczności. Zbadać granice wątroby i jej wrażliwość na głęboką palpację. po zażyciu. zwłaszcza. Badania diagnostyczne Stężenie APAP-u w surowicy. Nowe. a u chorych zgłaszających się po pomoc w kilka godzin po przyjęciu leku mogło już dojść do ujawnienia się objawów niewydolności wątroby lub nerek.

a następnie co 4 godz.c. że jest skuteczna w zapobieganiu hepatotoksyczności.c. Jeśli pacjent wymiotował po podaniu dawki nasycającej. zwłaszcza jeśli podejrzewa się przyjęcie dawki przekraczającej 140 mg/kg m. Jeśli stężenie APAP-u jest nieznane lub jeśli pacjent zgłosił się po upływie znacznego czasu od zażycia leku. NAC działa jak glutation i unieczynnia hepatotoksyczne metabolity. jeśli można je wykonać nie później niż w 1 godz. 7. zaleca się podanie empiryczne. Leczenie Terapia podtrzymująca nie różni się od terapii wdrażanej we wszystkich przypadkach zatruć.c. np.7. Należy podać jedną dawkę węgla aktywowanego (1 g/kg m. od zażycia nadmiernej dawki leku. metoklopramid (do 2 mg/kg m. jeśli terapię rozpoczyna się przed upływem 24 godz. NAC podaje się w doustnej dawce nasycającej 140 mg/kg m. Badania wykazały. a ostatnio sugeruje się również jej skuteczność w leczeniu już rozwiniętej martwicy wątroby.. maksymalnie 17 razy. Jeśli wynik mieści się w nomogramie w granicach lub powyżej strefy zagrażającej uszkodzeniem wątroby. i. dawkę 70 mg/kg m. Podanie węgla aktywowanego przed NAC nie ma . Płukanie żołądka jest zasadne. należy podać lek przeciwwymiotny. trzeba podać N-acetylocysteinę (NAC).c..).1 Nomogram Rumacka-Matthewa pomocny w ocenie zatrucia acetaminofenem.v.. W cztery godziny po spożyciu leku należy pobrać krew i oznaczyć stężenie leku w surowicy. w 50 ml soli fizjologicznej w ciągu 15 min) lub ondansetron (Zofran) (do 32 mg w 50 ml roztworu 5% glukozy przez 15 min) w wystarczająco wysokich dawkach i ponowić dawkę NAC.c.270 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc.

bóle w klatce piersiowej. ponieważ dawka wstępna NAC (dość duża) jest wystarczająca.. Wywiad Objawy zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta. Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej. którzy wymagają podania NAC. że osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy. zaburzenia oddychania. ponieważ u nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może być podniesione o 12%.5 atmosfery) zmnięjsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. 271 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. Jeśli pacjent uległ jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym. W przypadkach nagłych można doustną postać środka ostrożnie podać dożylnie w formie roztworu 3% w 5% glukozie w co najmniej 1-godzinnej infuzji. W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania tlenku węgla wynosi 4-5 godz. wymioty. Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina-tlen na poziomie tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny). Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami serca. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2. Są to najczęściej: ból głowy. Należy określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla. ale również od współistniejących schorzeń i szybkości metabolizmu. rodzina). powinni być przyjęci do szpitala. osoby pracujące w oparach spalin.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA Opis Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w Stanach Zjednoczonych. Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy kopalni. kotłowni. podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca się on do 60-90 min. Trzeba pytać o narażenie zawodowe. układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie. podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne. strażacy. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu. szybkie męczenie. Pacjenci nie współpracujący lub nietolerujący zapachu leku mogą go otrzymać przez sondę żołądkową. Ważny jest też wywiad dotyczący palenia papierosów. zawroty głowy. splątanie. 7. przypadkowość zatrucia i pamiętać.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większego znaczenia. intencje samobójcze. U . a także zwierzęta domowe mogą być zatrute bezobjawowo. 20 min. niezależnie od innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. Obecnie trwają badania nad dożylną postacią NAC.

Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu. uszy. jaki upłynął od podjęcia akcji ratunkowej. niezdolność koncentracji. Skóra. wadliwe urządzenia grzewcze mogą produkować egzogenny tlenek węgla. Badania diagnostyczne Stężenie karboksyhemoglobiny Powinno być oznaczone u wszystkich pacjentów narażonych na wdychanie dymu czy oparów chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji. należy szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. Może wystąpić świst krtaniowy towarzyszący obrzękowi krtani powstałemu przy urazie cieplnym dróg oddechowych. a także do czasu i zakresu tlenoterapii. Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył siatkówkowych. Ocena czynności życiowych. Głowa. nos i gardło. Badanie neurologiczne. duże znaczenie rokownicze mają bowiem wcześniej istniejące schorzenia. czy nie ma furczeń i rzężeń (wdychanie dymu). Płuca. kiedy np. oczy. Objawy kliniczne nie zawsze korelują z wynikiem badania. dlatego przywiązywanie zbyt wielkiej wagi do stężenia CoHb może prowadzić do błędu terapeutycznego. Często pojawiają się zaburzenia widzenia. Szyja. czasu. Oznaczone stężenie CoHb musi być zawsze odniesione do czasu ekspozycji. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki. apatia). długości jej trwania. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży.272 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny poniżej 5%. czy nie ma obrzęku gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych. Stężenie CoHb (%) Objawy . Zazwyczaj obserwuje się przyspieszenie oddechu i tachykardię. Osłuchowo zbadać. Badanie fizykalne Stan ogólny. stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od stężenia we krwi matki. Śmierć pacjenta może nastąpić niezależnie od stężenia CoHb we krwi. Opisywane w starszych podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry występuje raczej rzadko. Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkówkowe. Najczęściej występuje łagodne upośledzenie procesów myślowych (pogorszenie pamięci. jak i tętniczej. Zbadać. Stężenie CoHb może być badane we krwi zarówno żylnej.

zaburzony krytycyzm. Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi objawami. • Z utratą świadomości. ale też ułatwia eliminację trucizny. tachykardia. drażliwość. . objawy rzekomo grypowe Zawroty głowy. Należy je wykonać u wszystkich pacjentów. a w szczególności: • Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%. • U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia. tachypnoe Śpiączka. splątanie. RTG. jej wartość również może być myląca. Kwasica świadczy o bardzo złym rokowaniu. W przypadkach depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i wentylować 100% tlenem. zmęczenie Uporczywy ból głowy. najlepiej prowadząc ciągły zapis. słabość. Takie postępowanie nie tylko poprawia utlenowanie tkanek. • Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. W przypadku anemii przy określonym stężeniu CoHb niedotlenienie tkanek będzie większe. U wszystkich pacjentów powinno być wykonane RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia obrzęku płuc. Leczenie Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem. drgawki. Morfologia krwi. • Z zaburzeniami neurologicznymi. Standardowe badanie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 20-30 30-40 40-50 60-70 > 70 Ból głowy. wysiłkowe zaburzenia oddychania. omdlenia wysiłkowe Śpiączka. Ponieważ saturacja jest w badaniu gazometrycznym wartością wyliczoną. należy zastosować laryngoskopię pośrednią. Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie dróg oddechowych. nudności. aby wykluczyć niedokrwienie mięśnia serca. aby odwrócić niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. • W stanie śpiączki. ale nie o saturacji tlenem i jego tkankowej dostępności. EKG. niewydolność oddechowa Nieodwracalna śpiączka 273 Inne badania Gazometria. Odczyt pulsoksymetru może również dawać wyniki fałszywe.

Wszystkie wymienione alkohole są szybko absorbowane z przewodu pokarmowego. głowy).9. Należy wykluczyć lub potwierdzić nałogowy alkoholizm lub narkomanię. izopropanolem i glikolem etylenowym są podobne. Zbadać oczy w kierunku obrzęku siatkówki. uszy. Przyspieszenie częstości oddechów może być oznaką kwasicy. ewentualne zaburzenia mowy i zaburzenia móżdżkowe. leków itp. choć mało charakterystyczne objawy fizykalne. METANOLEM. Głowa. aldehyd glikolowy. często występującym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebiegu zatrucia metanolem.274 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci objawowi muszą być przyjęci do szpitala. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem. a także o ewentualne spożycie innych środków odurzających. Etanol wywiera najszybszy wpływ na CUN i działa na niego depresyjnie. Niedociśnienie tętnicze jest objawem znaczącym. Ocena czynności życiowych. kwas mrówkowy) są najbardziej toksyczne.9 ZATRUCIA ETANOLEM. Hipotermia to częsty objaw depresji CUN. szczawiany. uzależnienie dotyczy 5% populacji Amerykanów. 7. Szukać objawów urazu. przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego lub rozszerzenia źrenic (widoczne w zatruciu metanolem). Ważna jest też przeszłość chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. Sprawdzić ostrość widzenia (metanol). nos i gardło. IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM Opis Etanol jest najczęściej nadużywanym środkiem odurzającym.1 zawiera wskazówki ułatwiające rozpoznawanie rodzaju spożytego alkoholu. Ocenić stan psychiczny. Tabela 7. Zwężenie źrenic i . kwas mrówkowy) i glikolu etylenowego (kwas glikolowy. oczy. Metabolity metanolu (formaldehyd. Badanie fizykalne Stan ogólny. Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na pytanie o rodzaj i ilość wypitego alkoholu. Szybkie postawienie rozpoznania znacząco obniża śmiertelność w tych przypadkach. Spożycie alkoholu innego niż etanol sugerują niewielkie różnice w wywiadzie i pewne. paradoksalnie jednak może dawać objawy pobudzenia i zaburzeń samokontroli (pacjent jest hałaśliwy i zaczepny). metanolem.

nie ma charakterystycz Glikol etylenowy Płyn przeciw zamarzaniu Bez zapachu.1). ze szczególnym uwzględnieniem funkcji poznawczych i funkcji móżdżku. UWAGA: Pacjent może mieć podwyższone stężenie metanolu lub glikolu etylenowego (np.1 Zatrucia alkocholem Rodzaj alkoholu Charakterystyka Etanol Piwo. rozpuszczalniki Depresja CUN bez wstępnego pobudzenia. Układ oddechowy. syrop przeciwkaszlo wy Depresja CUN. <1224h: depresja krążeniowooddechowa. depresja CUN. płyn do mycia okien Opóźnione objawy (8-24h).9. 275 Tabelka 7. obrzęk siatkówki.9. rzężenia) wskazują na dołączające się zapalenie płuc lub aspirację treści żołądkowej do dróg oddechowych. Charakterystyczny dla izopropanolu jest też zapach acetonu (patrz tabela 7. spirytus. wódka. objawach klinicznych i ocenie obecności kwasicy z luką aminową. 24-72h niewydolnoś ć nerek Źródło Objawy . zapach acetonu w oddechu Metanol Płyny przeciw zamarzaniu. ataksja.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oczopląs są objawami zatrucia izopropanolem. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej. Uwaga: Intensywność zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym pacjenta. W tym przypadku może również wystąpić przekrwienie błony śluzowej gardła. Zbadać pacjenta bardzo starannie. ataksja. Ocenić obronę mięśniową. Badanie neurologiczne trzeba powtarzać. zapach spirytusu w oddechu Izopropanol Preparaty rozgrzewające miejscowo. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia. Jama brzuszna. szukać cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Leczenie musi więc być oparte na wywiadzie. etapy: 1-2h: depresja CUN. Badanie neurologiczne. zaburzenie widzenia. ból głowy.

gdy luka osmolalna nie występuje. Najczęstszymi związkami zwiększającymi lukę osmolalną u osób z wywiadem wskazującym na nałogowy alkoholizm są: metanol.c. nie występuje początkowe pobudzenie CUN Kryształy dwuwęglanó w wapnia. Luka osmolalna jest różnicą pomiędzy wartością zmierzoną przy użyciu metody obniżonego punktu zamarzania (zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m.6 Jeżeli różnica pomiędzy wartością zmierzoną a wyliczoną wynosi więcej niż 10 mOsm. glikol etylenowy. izopropanol. . dawka toksyczna glikolu etylenowego wynosi 1-2 ml/kg m.8 Przewidywane stężenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciężar cząsteczkowy alkoholu/10 Badania diagnostyczne Osmolalność Osmolalność surowicy służy do oceny luki osmolalnej.8 + + glukoza/18 + etanol/4. bowiem znikome (już 15 ml metanolu może doprowadzić do zgonu.c.Luka osmolalna = osmolność mierzona – osmolność wyliczona Osmolność wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2. oznacza to obecność we krwi innej substancji osmotycznie czynnej.276 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nego zapachu.) a wartością wyliczoną ze wzoru: Osmolalność wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2. mogą być widoczne we fluoroskopii w lampie Wooda Głęboka Głęboka (50mg/100ml daje wzrost o 16 mOsm) 32 Umiarkowan a Umiarkowan a (50mg/100m l daje wzrost o 7mOsm) 62 Mocz Obecność ketonów Kwasica metaboliczna z luką aminową Luka osmolalnaa Masa cząsteczkowa a Zazwyczaj nie występuje Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 11 mOsm) 46 Nie występuje Umiarkowana (50mg/ml daje wzrost o 8 mOsm) 60 . Dawki toksyczne metanolu czy glikolu są. Trzeba być jednak ostrożnym również wtedy. a metoda obniżonego punktu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna.).

. zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji mięśniowej. służące do szybkiej oceny stężenia alkoholu we krwi. otępienie 200-300 Wzmożona senność. Stężenie alkoholu Objawy kliniczne (u pacjentów pijących okazjonalnie) (mg/100 ml) 0-100 Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli 100-200 Splątanie. wyraźnie zależne od stężenia trucizny we krwi.2‰) obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych. Oznaczyć stężenie metanolu i glikolu etylenowego w celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i określenia celowości dializoterapii. Morfologia krwi. U pacjenta nie pijącego na co dzień spożycie znacznej ilości alkoholu wywołuje znaczne upośledzenie procesów myślowych. więc zatrucia metanolem ani glikolem etylenowym. Inne badania Badanie toksykologiczne.7%) zwiększa stężenie alkoholu we krwi o 25 mg/100 ml. ale również od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i spożywanych przeciętnie dawek alkoholu (alkoholicy tolerują większe ilości alkoholu niż abstynenci czy osoby pijące okazjonalnie). Breathalyzer). śpiączka > 500 Dawka śmiertelna (porażenie oddychania) Przy stężeniu alkoholu ≥ 20mg/100ml (0. zaburzenia mowy. Może dojść do zagęszczenia krwi (wzrost hematokrytu i leukocytozy). 277 Stężenie etanolu we krwi Objawy kliniczne spożycia alkoholu etylowego są zależne nie tylko od stężenia alkoholu we krwi. Stężenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do upośledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowanie przyczyny zaburzeń. otępienie 300-400 Hipotermia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza.5 ml wódki 40% lub 320 ml piwa 4. U przeciętnie zbudowanego pacjenta o masie ciała 70 kg spożycie 15 ml czystego alkoholu (37. Na niektórych oddziałach ratunkowych wykorzystuje się specjalne analizatory oddechu (np. Stężenia etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przeważnie powodują zaburzenia świadomości. zaburzenia równowagi. Śmiertelne stężenia są różne u różnych pacjentów i często dużo niższe w przypadku jednoczesnego użycia środków nasennych lub uspokajających. ataksję. depresja oddechowa.

Należy. śpiączce. jak i ketonowa). po incydencie nadużycia alkohclu. aż do wyrównania stanu pacjenta i prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego). poważnych schorzeniach podstawowych lub stężeniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml. zastoinowej niewydolności krążenia. Uzależnieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobór magnezu. Charakterystyczne są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. infekcji lub urazu klatki piersiowej. zaburzeń elektrolitowych. EKG. wyrównaniu . od spożycia alkoholu.9. objawami ogniskowych deficytów neurologicznych. Hipoglikemia może wystcipić nawet 6 godz.). a wydzielanie moczu prawidłowe. Ułożyć pacjenta w pozycji zapobiegającej aspiracji treści żołądkowej do płuc.v. RTG klatki piersiowej. lub i. zwłaszcza u nałogowych alkoholików. ważne więc.). hipomagnezemia. włącza się tiaminę (100 mg i.). Istotne przy podejrzeniu aspiracji. Hipokaliemia wymaga uzupełnienia potasu (dodać 10-20 mEq/godz. Wymagane w przypadku niedokrwienia mięśnia serca. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych. zwłaszcza przy zaburzeniach świadomości. pogarszającym się stanie pacjenta. znacznymi zaburzeniami ze strony układu nerwowego nieadekwatnymi do stężenia alkoholu we krwi. Poalkoholowa kwasica ketonowa występuje typowo u nałogowych alkoholików. by właściwe leczenie podjąć szybko. jeśli funkcja nerek jest niezaburzona. chyba. hipoglikemia lub hiperglikemia. do płynów infuzyjnych). Konieczne u pacjentów z urazem głowy doznanym po spożyciu znacznych ilości alkoholu oraz u pacjentów z występującymi po raz pierwszy drgawkami. Mocz. Gazometria. Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomocą krystaloidów i dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkością 200-1000 ml/godz.v. więc sprawdzić stężenie glukozy i podać glukozę każdemu pacjentowi z zaburzeniami świadomości. Bardzo ważna dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej (może wystąpić kwasica zarówno mleczanowi. Tiaminę należy podać na początku terapii (100 mg i.1.278 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Biochemia. Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne. W zatruciach alkoholem często występuje hipoglikemia. Szybka absorpcja wyklucza dekontaminację. Zatrucie izopropanolem wywołuje ketonemię bez kwasicy i nie może być leczone etanolem. Patrz tabela 7. TK głowy. Leczenie Należy wdrożyć ABC resuscytacji. hipokalcemia). który również trzeba wyrównać (2 g dożylnie w ciągu 1 godz. arytmii (migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu wywołanym spożyciem alkoholu etylowego).m. W postępowaniu wstępnym. W obu przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń. korygować wolemię (krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów). Hemodializę wykonuje się przy opornej na leczenie hipotensji. Leczenie podtrzymujące wdraża się w przypadku niedociśnienia lub krwotoku do światła przewodu pokarmowego. że można ją przeprowadzić w ciągu 1 godz.

/ /godz. W objawowej hipokalcemii (patrz podrozdział 6.v./godz. doustnie natomiast roztwór 20%. nie zgłaszają się do kontroli). u których stężenie metanolu lub glikolu etylenowego jest większe niż 25 mg/100 ml.c. objawami urazu glowy (np.5) towarzyszącej zatruciu glikolem etylenowym wskazane jest podanie wapnia.). jeśli podejrzewa się możliwość zatrucia jednym z tych dwóch środków (objawy upojenia alkoholowego. Etanol można podawać zarówno doustnie. kwasica. pH krwi < 7. Pacjenci po spożyciu metanolu lub glikolu etylenowego. izopropanolu lub glikolu etylenowego muszą być przyjęci do szpitala. (ok. ale bez objawów zatrucia.c./godz. chyba że podejmuje się ją przed upływem 1 godz. Alkoholicy z zapaleniem płuc. Ważne jest. niskie stężenie etanolu). prędkość infuzji należy zwiększyć do 250-300 mg/kg m. jak i dożylnie . luka osmolalna. co 6 godz. Ponieważ groźne dla pacjenta są metabolity metanolu czy glikolu etylenowego. Jeśli konieczna jest dializa. Dializę wykonuje się u pacjentów z ostrymi objawami zatrucia (nudności.2 lub wystąpiło upośledzenie funkcji nerek. zaburzenia widzenia.) i tiaminy (100 mg i.v. Nie wolno czekać na wyniki badań laboratoryjnych. Dożylnie podaje się 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia) alkoholu etylowego przez ok.2) należy podać 2 mEq/kg m.c. Dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii (trzeba dążyć do wyrównania kwasicy) i stężenia elektrolitów. od momentu spożycia. aby monitorować stężenie etanolu w surowicy. ból brzucha. 30-60 min. Tak. co 4 godz. Etanol wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorącego udział w pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego). W zatruciu metanolem oprócz tiaminy stosuje się kwas foliowy (50 mg i. u których stężenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml.dawka nasycająca to 1 g/kg m. dwuwęglanu sodu dożylnie w bolusie. ponieważ obserwuje się duże zróżnicowanie indywidualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagają szybszej infuzji).). zaburzenia świadomości). roztworu 10%). zapaleniem wątroby. utrata świadomości nawet pomimo negatywnego wyniku TK głowy) powinni być hospitalizowani ze względu na ich niechęć do współpracy (nie przyjmują leków. co 6 godz. a nie same te związki. metanolu.c.c. W przypadku kwasicy (pH < 7. Dekontaminacja przewodu pokarmowego w związku z szybką absorpcją trucizn jest najczęściej bezcelowa. Średnia szybkość infuzji wynosi 130 mg/kg m. więc celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego. 1 ml/kg m. co zwykle udaje się osiągnąć utrzymując stężenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml.v. należy rozpocząć terapię etanolem w każdym przypadku podejrzenia intoksykacji. Terapia uzupełniająca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje podanie pirydoksyny (50 mg i.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedociśnienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo należy wdrożyć działania celowane. mogą być bezpiecznie wypisani z oddziału ratunkowego (jeśli jednak przejawiają . 279 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z kwasicą ketonową lub z ostrymi objawami zatrucia po spożyciu etanolu. wymioty.

280 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tendencje samobójcze. Sprawdzić. wymagają pilnej konsultacji psychiatrycznej. patrz podrozdział 19. choć opisywane są krótsze okresy (4 dni). po ostatnim kieliszku i są przeważnie krótkotrwałe. drżenie kończyn. wymioty i ból głowy występują najczęściej. . często z nadciśnieniem i wzmożoną potliwością. są trzeźwi i znajdą oparcie w rodzinie lub przyjaciołach. nie mają charakteru ogniskowego i same ustępują) i delirium tremens (nadreaktywność układu autonomicznego. pajączkowate naczyniaki. bezsenność). o ile nie cierpią oni na dodatkowe schorzenia. pobudzenie.2). Większość zatrutych pacjentów można wypisać do domu. zażółcenie twardówek. Pacjenci pozostający pod wpływem spożytego alkoholu nie mogą opuścić szpitala (zaburzenia krytycyzmu mogą być groźne dla nich lub dla ich otoczenia) aż do osiągnięcia stanu całkowitej trzeźwości (patrz podrozdział 19. Zwrócić uwagę na objawy urazów. Wywiad Szczegółowy wywiad może często nasunąć rozpoznanie. Drżenie. ginekomastia i wodobrzusze. Ocena czynności życiowych. zaburzenia wegetatywne. rozdrażnienie. Większość symptomów związana jest z pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego. pobudzenie. jeżeli pacjent spożywał go w nadmiernych ilościach przez co najmniej 2 tygodnie.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy Opis Objawy odstawienia alkoholu etylowego występują. Objawy abstynencyjne częściej występują u nałogowych alkoholików niż u osób pijących okazjonalnie. tzn. zaburzenia żołądkowo jelitowe. Symptomy abstynencji to niepokój.2). Niestety kolejność występowania objawów klinicznych jest niestała i nieprzewidywalna. halucynacje (od zaburzeń postrzegania po omamy wzrokowe i słuchowe). omamy i drgawki). aż do napadów padaczkowych i/lub delirium tremens. U większości pacjentów występuje tachykardia. drżenie kończyn nasilające się przy celowanych ruchach. czy nie występują objawy przewlekłego nadużywania alkoholu. 7. mdłości. drgawki z odstawienia (występują w 6-48 godz. pobudzenie. Zespół odstawienia etanolu można w zależności od objawów podzielić na cztery kategorie: objawy umiarkowane (rozdrażnienie. Badanie fizykalne Stan ogólny. bezsenność. Czasem obserwuje się mierne podwyższenie temperatury. tolerują płyny.

podaniem benzodiazepin lub barbituranów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Należy regularnie przeprowadzać ocenę stanu pacjenta. Większość z nich jest odwodniona i wymagać może intensywnego nawodnienia roztworami krystaloidów. 281 Leczenie Główny cel postępowania to zahamowanie progresji objawów do bardziej nasilonych (drgawki. Czasem pojawia się oczopląs. dziś stosuje się benzodiazepiny. Przeciętna dawka lorazepamu to 0. Częste jest podrażnienie spojówek. Znaczne ilości wypitego alkoholu mogą być przyczyną migotania przedsionków. W wielu badaniach wykazano. oczy. Zbadać pod kątem rzężeń i innych objawów zapalenia płuc. Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny być używane w leczeniu drgawek związanych z odstawieniem alkoholu. uszy. Można podawać 5 mg dawki diazepamu dożylnie. W przeszłości używano barbituranów i innych leków usypiających. co 5-10 min aż do uzyskania pełnego uspokojenia pacjenta i pożądanej sedacji. Objawy nie mają charakteru ogniskowego. . łagodzenie objawów już występujących. W przypadkach przewlekłych często obserwuje się kardiomiopatie. oczopląs. Może wystąpić potrzeba podania większych dawek. co 15-30 min. dekstrozę i roztwory wielowitaminowe dożylnie. hipertonia mięśniowa. deliriurn). Przedłużony stan pobudliwości drgawkowej i zmienny stan świadomości u alkoholików nasuwają rozpoznanie urazu głowy lub zapalenia opon mózgowych. grubofaliste drżenia kończyn. niezborność ruchów. dłuższy czas działania i brak aktywnych metabolitów (w odróżnieniu od diazepamu). tak jak w każdym przypadku. rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przewlekłym spożywaniem alkoholu i zapewnienie pacjentowi długoterminowej rehabilitacji bez wywoływania uzależnienia od następnych substancji czy leków. ewentualnie z dodatkiem dekstrozy. Układ sercowo-naczyniowy. nos i gardło. Przy znacznej przewadze adrenergicznej pacjent może mieć lekko rozszerzone źrenice. Zapalenie śluzówki żołądka lub zapalenie trzustki mogą wywołać niedrożność jelit. Badanie neurologiczne. Stan epileptyczny leczy się. Prawie wszyscy alkoholicy mają niskie stężenia magnezu w surowicy . Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagają podania leków uspokajających. W przypadku podejrzenia zespołu abstynencji należy wdrożyć postępowanie przeciwdrgawkowe. Jama brzuszna.5-4 mg dożylnie (zależnie od nasilenia objawów) powtarzane. Dawka diazepamu konieczna w leczeniu objawów jest zmienna. Często stosuje się lorazepam ze względu na jego wysoką biodostępność. że fenytoina nie wykazuje w zapobieganiu drgawkom skuteczności benzodiazepin. ataksja. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzymać 100 mg tiaminy. Wielu przewlekłych alkoholików to osoby wyniszczone i niedożywione. Może wystąpić wzmożenie odruchów. ponieważ nie są substytutami etanolu. a nawet barbituranów.należy w takiej sytuacji dożylnie podać 4-6 g magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 34 godz. Płuca.

obserwacji nie nastąpiło pogorszenie ich stanu i nie występują u nich żadne poważniejsze schorzenia. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z omamami. jadłowstręt i gęsia skórka. błaga o kolejną dawkę. ale również objawy te wcześniej ustępują. jeśli przy badaniu wstępnym stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne (patrz podrozdział 3. rozszerzenie źrenic. jeśli w ciągu 4-6 godz. grozi rozmówcy i manipuluje nim. meprobamat. jeśli leki były przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyższających dawki uspokajające przez okres 1-2 miesięcy. Objawy odstawienia pojawiają się. Objawy niekontrolowane są natomiast niezależne od woli pacjenta. Rodzaj omamów. ostrym pobudzeniem ruchowym. Środki szybko działające wywołują objawy abstynencji po krótszym czasie od zaprzestania terapii. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objawów występuje po 368 godz. od przyjęcia ostatniej dawki heroiny lub morfiny.282 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub. Pacjenci powinni być przyjęci do szpitala wedlug kryteriów podanych dla zespolu odstawienia alkoholu. nasilając się w przeciągu 24 godz. Następnie dołącza się rozdrażnienie. ale mogą być opóźnione w przypadku preparatów o dłuższym działaniu. Łzawienie. wodzian chloralu. gorączką. może się pojawić tachykardia i umiarkowane podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. objawami psychotycznymi. Napady padaczkowe pojawiają się w przypadku odstawienia leków nasennych częściej niż po odstawieniu etanolu. Występują nudności. nadreaktywność układu autonomicznego i drgawki są podobne w obu tych rodzajach abstynencji. zaleca się wykonanie tomografii komputerowej. katar. od przyjęcia ostatniej dawki. Pacjent prosi. wymioty i biegunka. ziewanie i nasilona potliwość występują w pierwszej kolejności. Objawy dzieli się na świadome i nieświadome (niekontrolowane). w gotowości drgawkowej. barbiturany. Pojawiają się najczęściej po 8-12 godz. tachykardią. zaburzeni świadomości. Opiaty Odstawienie opiatów nie jest zagrożeniem dla życia. Chorzy z objawami łagodnymi mogą zostać wypisani.2). takich jak metadon lub propoksyfen. glutetymid i metakwalon. Spośród wszystkich leków nasennych odstawienie barbituranów jest z medycznego punktu widzenia najbardziej groźne. Środki nasenne Środki nasenne obejmują benzodiazepiny. z objawami urazu głowy. z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasicą ketonową powinni być przyjęci do szpitala. często udaje objawy fizjologiczne uzależnienia. Objawy świadome są celowe i związane z dążeniem do uzyskania kolejnych dawek opiatów. często poważne. symptomy mogą pozostawać groźne przez 2-3 . niepokój.

Osoby przyjmujące duże dawki dobowe skarżą się na zmęczenie. jeśli istnieje konieczność. pacjenci powinni. Doustna dawka 40 mg powinna powstrzymać objawy niekontrolowane. charakteryzujący się długim czasem działania. . fizjologiczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dni. nudności i wymioty. więc być szczegółowo badani w celu wykluczenia obecności objawów fizjologicznych. 283 Amfetamina i kokaina Zależność od kokainy i amfetaminy jest głównie psychologiczna. Pacjenci uzależnieni od kokainy wracają do nałogu nawet po dłuższych okresach wyleczenia. Ustępują zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku. Objawy fizjologiczne odstawienia są nikłe. utrzymujący się przez kilka dni. Wszystkie opiaty wykazują działanie krzyżowe i mogą być stosowane w leczeniu objawów odstawienia. depresję. wzmożoną senność i rozdrażnienie. Metadon można podawać w dawkach malejących przez 1-2 tygodnie. Lekiem najczęściej stosowanym w detoksykacji jest metadon. stosuje się metadon domięśniowo w miareczkowanej dawce 10 mg. W przypadkach nagłych. Objawy kontrolowane mogą się przy tych dawkach metadonu utrzymywać. Po wstępnym okresie niechęci do jedzenia występuje wzmożony apetyt. W czasie detoksykacji czasem obserwuje się objawy paranoidalne.

czy chory wie o narażeniu na jakiś czynnik przyczynowy (np. środki kontrastujące (jodowe). infekcje. sufity). Wywiad zbiera się od pacjentów. iniekcje. pokrzywka. Na początku odczynu anafilaktycznego często występują objawy nieswoiste. gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie mediatorów bez pośrednictwa IgE. odczyny immunologiczne) i jaka była droga narażenia. Reakcja anafilaktoidalna występuje wtedy. duszność. skurcz oskrzeli. a także – u niektórych osób – czynniki fizyczne (wysiłek i zimno). Anafilaksję wywołują najczęściej leki (penicylina. że pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do zgonu w ciągu kilku minut. Alergia. pokarmy (skorupiaki. obrzęk twarzy). im szybciej czynnik wywołujący dostaje się do krążenia ogólnego. pieczenie. inhalacje. Reakcja ta prowadzi do uwolnienia chemicznych mediatorów mediatorów monocytów i bazofilów i powoduje rozszerzenie i wzmożoną przepuszczalność naczyń. z reguły im szybszy rozwój objawów. Wspomniane dwa zespoły są klinicznie nie do odróżnienia. Należy pytać. kaszel. Narządami. przyjmowane pokarmy. czas trwania i rozwój).284 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A VIII. ukąszenie owadów (Hymenoptera). kłucie. tym odczyny są cięższe). białko jaja. których stan ogólny jest wyrównany. w których rozwijają się odczyny anafilaktyczne. takie jak swędzenie. surowica odpornościowa). przez błony śluzowe lub przewód pokarmowy i w końcu przez skórę. niesteroidowe leki przeciwzapalne). insulina. dodatki do pokarmów (tartrazyna. Wywiad U chorych w ciężkim stanie ogólnym nie należy przedłużać wywiadu. są: skóra (swędzenie. ucisk w gardle lub uczucie zagrożenia. orzechy ziemne). kichanie. aspiryna. toksoidy. ale dążyć do uzyskania poprawy jego stanu (patrz „Leczenie” na stronie 307). uczucie ucisku w klatce . świąd skóry i nadmierne wydzielanie błony śluzowej oskrzeli. zaburzenia połykania. Anafilaksja jest to nagła ogólnoustrojowa reakcja występująca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecną substancję i wywoływaną przez przeciwciała IgE. jakie były i jak przebiegał wcześniejsze odczyny alergiczne. Trzeba zapytać. układ oddechowy (obrzęk nosa. anafilaksja i pokrzywka Opis Anafilaksja jest stanem naglącym – wymaga natychmiastowego i prawidłowego leczenia. kompletne białka (streptokinaza. więc ekspozycja dożylna. następnie domięśniowa. Chorych w stanie stabilnym należy prosić o informacje dotyczące objawów (początek. Odczyny są tym cięższe. najbardziej niebezpieczna jest. rodzaj. Wzrasta ponadto liczba doniesień o zagrażającym życiu obrzęku naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mogą wystąpić w ciągu kilku godzin lub po upływie lat od rozpoczęcia leczenia. Należy pamiętać. Nasilenie objawów początkowych może być różne: od łagodnej wysypki i obrzęku gardła do zapaści krążeniowej i zgonu.

Obrzęk naczyniowy (obrzęk głębszych części skóry właściwej i tkanki podskórnej) to nie pozostawiający śladu uciśnięcia. Może też wystąpić utrata przytomności i zatrzymanie krążenia. Skóra. Badania diagnostyczne Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania badań diagnostycznych. wilgotne lub sine (wstrząs). wycieku z nosa. Jama brzuszna. Gorączka nie należy do obrazu choroby. biegunka. Ocena czynności życiowych. Szyja. Należy zwrócić uwagę na pocenie się. skurcze macicy. czy nie ma tkliwości lub nadmiernych odgłosów jelitowych. należy rozpoznać zagrażającą życiu anafilaksję na podstawie dolegliwości i objawów oraz zastosować odpowiednie leczenie. układ sercowo-naczyniowy (osłabienie. oczy. obrzęku powiek i obrzęku wokół ust. Po ustąpieniu najbardziej niebezpiecznych objawów zleca się badania laboratoryjne w zależności od stanu i . czy chory może połykać wydzielinę jamy ustnej (ślinienie się). wymioty). Badania fizykalne Uwaga: Objawy początkowe mogą być skąpe. Serce. kołatanie. nudności. Ocenić częstość (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji często występują zaburzenia rytmu serca). czy nie ma świstów (skurcz oskrzeli) lub zaciągania przestrzeni międzyżebrowych i/lub nadobojczykowych (znaczne zaburzeni oddechowe). jest swędząca i czasem bolesna. O ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej świadczą spadek ciśnienia tętniczego krwi. Stan ogólny. Najwyraźniej widać go na twarzy. przyspieszenie oddechu i tachykardia. Należy zwrócić uwagę. łzawienia. Poszukiwać następujących objawów: zapalenia spojówek. chociaż pacjent może się skarżyć na mrowienie. języka i/lub języczka (występuje w obrzęku naczyniowym wywołanym przez inhibitory ACE). wargach i rękach. czy kończyny nie są zimne. Pokrzywka (obrzęk górnej części skóry właściwej) wygląda jak wypukłe pręgi pokrywające większą część ciała. Sprawdzić. obrzęku spojówki wałowato otaczającego rogówkę (chemosis). zawroty głowy. obrzęk skóry lub błon śluzowych. Ocenić. Kończyny. podwyższona temperatura ciała nasuwa podejrzenie etiologii zakaźnej lub choroby posurowiczej. Ocenić. Zbadać. Pacjent może być pobudzony i niespokojny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 285 piersiowej). Głowa. obrzęku błon śluzowych. Płuca. nos i gardło. czy nie ma stridoru (obrzęk krtani) i chrypki. uszy. pokrzywka na skórze i błonach śluzowych jest często ledwo widoczna. omdlenie) i przewód pokarmowy (ból brzucha. zwykle jest niebolesny.

zakażenie górnych dróg oddechowych lub zator tętnicy płucnej) może przypominać anafilaksję. charakteryzujące się nawracającymi epizodami obrzęku naczyniowego skóry. posocznica. wymioty. że spośród 100 000 pacjentów leczonych penicyliną u 1000 mogą się rozwinąć odczyny (zwykle pokrzywka). a ciężkie odczyny występują u 0. Leki znieczulające miejscowo Natychmiastowa nadwrażliwość na leki znieczulające miejscowo występuje rzadko. U 1 chorego istnieje ryzyko zgonu. Oznacza to. astma. zatrucie rybami (pokrzywka. wstrząs kardiogenny. Diagnostyka różnicowa obejmuje również dziedziczny obrzęk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne. występujące po spożyciu glutaminianu sodu). Wprawdzie wielu pacjentów twierdzi. jednak często reakcje u nich występujące mogą nie mieć tła . górnych dróg oddechowych i jelit).04% leczonych. zespół chińskiej restauracji (silny ból głowy i piekący ból w klatce piersiowej. zespół rakowiaka (nowotwór cechujący się napadami zaczerwienienia skóry i spadku ciśnienia tętniczego krwi). cefalosporyny są zwykle uważane za bezpieczne. reakcje lękowe (globus hysterictrs) i anafilaksję udawaną (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena). ból głowy i zaburzenia połykania występujące po spożyciu zepsutego tuńczyka lub mahi-mafii). Przyczyny szczegółowe Penicylina W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną anafilaksji zagrażającej życiu i powodem 400 zgonów rocznie jest penicylina.286 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wieku pacjenta. Częstość występowania rzeczywistego uczulenia na penicylinę wynosi około 1%. u których występowały ciężkie lub umiarkowane odczyny po penicylinie. spośród nich z kolei u 25 może dojść do anafilaksji. Diagnostyka różnicowa Każdy przypadek niewydolności oddechowej lub krążeniowej (np. z wyjątkiem stosowania ich u chorych. chorobę posurowiczą i zespół Stevensa-Johnsona. a u chorych na mononukleozę zakaźną lub na białaczkę często pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa po ampicylinie). że są uczuleni na stosowaną przez stomatologa prokainę. na przykład EKG przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia serca lub zaburzeń rytmu serca. nudności. Reakcje krzyżowe z cefalosporynami obserwuje się u 3-5% chorych uczulonych na penicylinę. Typowo rozwój objawów anafilaksji następuje w ciągu 10-20 min po podaniu dożylnym. dlatego chory powinien być obserwowany przez 30 min od podania penicyliny. Po innych antybiotykach odczyny anafilaktyczne występują rzadziej (sulfonamidy mogą powodować wysypkę.

Uczulenie na lateks W dobie powszechnego stosowania lateksowych środków ochronnych coraz częściej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. Pacjentów. rzadziej wywołują odczyny. powinno się kierować do alergologa w celu przeprowadzenia immunoterapii. którym podaje się środki kontrastujące. która również ma działanie znieczulające (w celu wytworzenia roztworu 1% należy fiolkę 1 ml (50 mg) rozpuścić w 4 ml soli fizjologicznej Środki kontrastujące Odczyny alergiczne rozwijają się u 5% chorych. tetrakaina i benzokaina) . niskoosmolarne środki kontrastujące. wynosi 50%. Wprawdzie w 90% ukąszenia zdarzają się u osób < 20 roku życia. Można wtedy zastosować lidokainę w postaci do podawania dożylnego nie zawierającej czynników ochronnych. u których występują odczyny alergiczne na ukąszenia owadów. i w tym czasie przeprowadzić wstępne leczenie kortykosteroidami. Inną możliwością jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl).co do częstości przyczyną zgonów z powodu anafilaksji są w Stanach Zjednoczonych ukąszenia przez owady rzędu Hymenoptera (błonkówki): pszczoły. używanego jako czynnik ochronny we fiolkach zawierających wiele dawek. a u 0. należy zastosować lek z grupy amidów. Ryzyko pojawienia się odczynów jest większe u pacjentów z typowymi uczuleniami oraz u chorych na astmę. Istnieją dwie grupy leków znieczulających miejscowo: estry (prokaina. ale 90% zgonów dotyczy osób > 20 roku życia. Ukąszenia przez błonkówki Drugą. częste są także odczyny z nadwrażliwości wywoływane przez. (choć również droższe). mepiwakaina. które znacznie. osy. Wiele reakcji alergicznych na leki znieczulające miejscowo z grupy amidów rozwija się z powodu obecności metylparabenu. Prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego odczynu u pacjentów.1% odczyny te są ciężkie. można też zastosować nowsze. U osób z grup zwiększonego ryzyka można opóźnić podanie środka kontrastującego 0 12 godz. amidy (lidokaina. U wielu pracowników służby zdrowia występują nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty zawarte w rękawiczkach chirurgicznych. szerszenie i inne. Jeżeli wywołujący uczulenie lek znieczulający jest estrem. najpierw . u których już raz wystąpiły reakcje anafilaktoidalne na środki kontrastujące. bupiwakaina).oraz nowsze. Początek reakcji często jest nieuchwytny. Są doniesienia wskazujące na związek ostrego zawału mięśnia serca i ostrej reakcji alergicznej w następstwie ukąszenia przez Hymenoptera.starsze i częściej związane z odczynami alergicznymi . IgE.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 287 uczuleniowego (polegają jedynie na zaczerwienieniu skóry i przyspieszeniu akcji serca po przypadkowym podaniu dożylnym lub na odczynach wazowagalnych).

Zawsze lepiej jest zaintubować chorego za wcześnie niż za późno. podstawową zasadą jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. W przypadkach zagrażającego życiu obrzęku naczyniowego wywołanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzęku naczyniowego. Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest widłowe. aby zapewnić właściwe wchłanianie. a następnie może się rozwinąć pełnoobjawowa anafilaksja. leki antyhistaminowe i steroidy) nie przynosi poprawy. U chorych w stanie skrajnie ciężkim . Konieczne jest monitorowanie . na którym możliwe jest prowadzenie resuscytacji. bólu w klatce piersiowej i komorowych zaburzeń rytmu serca.5 ml (0.epinefrynę należy podawać dożylnie. Tak jak we wszystkich stanach nagłych.9 ml soli fizjologicznej. u których podejrzewa się anaflaksję. należy podać sól fizjologiczną (do 2 1).5 ml) podskórnie lub dortaięśtniovvcs (w przypadku podawania domięśniowego istnieje ryzyko martwicy skóry). aby uniknąć nadciśnienia tętniczego. jeżeli występuje obturacja dróg oddechowych lub utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi pomimo dożylnych wlewów płynów. Chorym w stanie skrajnie ciężkim.288 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojawia się zapalenie skóry rąk z towarzyszącym świądem. gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina.3-0.5 mg roztworu 1: 0 000) przez rurkę tchawiczą lub wstrzykiwać do bogatego splotu żylnego pod językiem.01 ml/kg roztworu 1:1000. maksymalnie do 0. należy podawać epinefrynę w dawce 0. tachykardii.1 ml epinefryny 1:1000 w 9. podeszły wiek). Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji. LECZENIE Wszyscy chorzy.3-0. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi po zastosowaniu epinefryny. Dawkę można powtarzać. Roztwór 1:100 000 otrzymuje się rozcieńczając 0. należy podawać epinefrynę (0. Większość zgonów z powodu anafilaksji to następstwa uduszenia wskutek obrzęku krtani. Epinefryna może wprawdzie wywoływać niedokrwienie mięśnia serca u chorych z grup ryzyka (choroby układu krążenia. co 10-20 min. w postaci rozcieńczonej.3).w przypadku poważnych zaburzeń oddechowych lub spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 70 mmHg . Rozwijający się obrzęk krtani może szybko doprowadzić do znacznych zniekształceń anatomicznych. nie należy jednak odwlekać jej podania. u których nie ma dostępu do żyły. Dokładne monitorowanie rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie dawkowanie leku może zapobiec wystąpieniu powikłań. Jeżeli intubacja nie jest możliwa. hamuje ona uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazoflów oraz przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczyń. Najlepiej jest wstrzykiwać ją powoli. powinni być w trybie pilnym przewiezieni na oddział. a objawy są łagodne lub umiarkowanie ciężkie. u pacjentów tych należy monitorować EKG i stosować tlenoterapię (utrzymując PO2 > 60 mmHg lub SaO2 > 90%). Lek podaje się przez 5-10 min. skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji śluzu. konieczna może być terapia intensywna zapewniająca drożność układu oddechowego. należy rozważyć wykonanie krykotyroidotomii lub igłowej krykotyrotomii z wentylacją sztuczną (patrz podrozdział 21.

Każdego chorego z odczynem zagrażającym życiu. która nie zwiększa korzystnego wpływu (3-agonistów. wstrzyknąć wodny roztwór epinefryny (0. . tj. chorym z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lek należy podawać dożylnie). co 6 godz. a także od szybkości ustępowania objawów. wynikające ze stosowania antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i. Najlepiej jest nie podawać aminofiliny. Skutkom (3blokerów można przeciwdziałać podając większe dawki epinefryny. aby zwolnić wchłanianie. (jeżeli od ukąszenia nie upłynęła jeszcze godzina) można zastosować opaskę uciskową proksymalnie w stosunku do miejsca ukąszenia (nie pozostawiając jej dłużej niż na 10 min). 0. który może się rozwinąć z powodu wzmożonej przepuszczalności naczyń.5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0. wieku pacjenta i istniejących rezerw fizjologicznych.).5 ml soli fizjologicznej). połączony niekiedy ze względną bradykardią i nasilonym skurczem oskrzeli) i zwykłe dawki epinefryny mogą się okazać niewystarczające. Leki te nie powodują natychmiastowej poprawy klinicznej.3 ml w 2. W przypadku uczulenia po ukąszeniu przez owada.v.. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmożone ryzyko ciężkich odczynów (zwykle występuje znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi. dopaminę.o. ale wyciągać poruszając z boku na bok. W leczeniu anafilaksji stosuje się ponadto kortykosteroidy i leki przecinwhistarazirzowe anty-H1. Dawki ß-agonisty w inhalacji można.v. W przypadku alergii pokarmowej należy rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania.). powtarzać.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 289 w kierunku obrzęku płuc.5%.0 ml soli fizjologicznej).15 ml roztworu 1:1000 podskórnie) w miejsce ukąszenia. 0.m. należą do nich zimne okłady i uniesienie kończyny. ale wpływają na zmniejszenie nasilenia i czasu trwania anafilaksji.v. Z kortykosteroidów można wybrać metyl.. Jeżeli miejscem wtargnięcia alergenu była kończyna. lub i.v.) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i. Kryteria Hospitalizacji Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od nasilenia reakcji. co 20 min. W przypadku skurczu oskrzeli należy podać nebulizowany metaproterenol (5%. Dawki można powtarzać. we wstrząsie lub z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych. norepinefrynę lub glukagon. Glukagon stosuje się w pojedynczych dawkach 1 mg w 1 ml lub we wlewach dożylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkością 515 ml/min.5 ml w 2. i. Spośród leków przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje się difenhydraminę (1 mg/kg i. Niektórzy autorzy wymieniają dodatkowe korzyści. lub anty-H2. Nie należy chnwytać żądła szczypczykami (ryzyko uciśnięcia zbiorniczka jadowego i wciśnięcia do miejsca ukłucia dodatkowej porcji jadu). lub p. można zastosować środki miejscowe w celu zmniejszenia wchłaniania. prednizolon (125250 mg i.m. Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2. po czym usunąć żądło (obecność żądła świadczy zwykle o ukąszeniu przez pszczołę). przeciętna dawka dla dorosłych wynosi 50 mg. Głównymi objawami ubocznymi glukagonu są nudności i wymioty.

290 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A należy przyjąć na oddział i obserwować przez 24 godz. ponieważ maże wystąpić reakcja opóźniona i nawrót objawów. których stan nie pogarsza się w ciągu 3-4-godzinnej obserwacji.. powinien on otrzymywać kortykosteroidy przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w dużej dawce 40-60 mg) i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna. Zakończenie Leczenia Chorzy szybko reagujący na początkowe leczenie. u których doszło do reakcji ogólnoustrojowej. 25-50 mg co 6 godz. w złym stanie ogólnym lub z zaburzeniami krążeniowymi. Wskazana jest hospitalizacja pacjentów w wieku podeszłym. przez 72 godz. Ponadto wszystkich chorych kieruje się do specjalisty alergologa i wszystkim przepisuje autostrzykawkę do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit). tj. . otrzymali więcej niż dwa wstrzyknięcia epinefryny. u których doszło do nasilenia objawów w czasie pobytu na oddziale ratunkowym. Chorzy z utrzymującymi się objawami zagrażającymi życiu. Do szpitala powinni również być przyjęci chorzy. którzy wymagali wielokrotne go stosowania leków. wymagający dożylnego podawania epinefryny oraz leczeni ß-blokerami powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii.). oraz ci. Jeżeli u pacjenta wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa. mogą być wypisani do domu.

Wywiad Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest przeprowadzenie krótkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizykalnego. . a stan pacjenta wydaje się lepszy niż w przypadku zapalenia bakteryjnego. poprzedzającej infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego. Zapalenia opon mają przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe. światłowstręt.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH Opis Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku szerzenia się infekcji drogą krwi (bakteriemia). dreszcze. czynnikiem wywołującym infekcję bakteryjną u dorosłych jest najczęściej Streptococcus pneumoniae lub Neisseriar meningitidis. Stopniowe narastanie objawów (w ciągu tygodni lub miesięcy) jest charakterystyczne także dla grzybiczych i gruźliczych zapaleń opon. bezdomność). ośrodek leczniczy dziennego pobytu. dotychczasowych chorób (schorzenia ogólnoustrojowe obniżające odporność) oraz warunków socjalnych (alkoholizm. zaburzenia świadomości. Ze względu na obraz kliniczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można podzielić na bakteryjne i niebakteryjne. infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych. ból głowy. napady drgawkowe. współpracownicy. Szczegółowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie badań płynu mózgowordzeniowego. narkomania. bóle mięśni lub stawów. służba wojskowa). przebytego urazu głowy. W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów. Rozpoznanie zapalenia opon należy brać pod uwagę u każdego chorego. bezpośredniego wprowadzenia czynnika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego) lub szerzenia się infekcji przez ciągłość (zapalenie ucha środkowego. kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym (członkowie rodziny współlokatorzy. do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych. zapalenie zatok). zapalenia zatok. u którego występuje połączenie którychkolwiek spośród następujących objawów: gorączka. zapalenia gardła). U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się np. Klasyczne zapalenie bakteryjne rozpoczyna się nagle (w ciągu godziny). Choroby infekcyjne 9. Typowe zapalenie wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objawów prodromalnych. bez objawów prodromalnych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 291 IX. neurologiczne objawy ogniskowe. sztywność karku. Drobnoustroje wywołujące bakteryjne zapalenie opon różnią się w zależności od wieku chorego i ogólnego stanu jego zdrowia.

Zbadać objawy oponowe: sztywność karku. furczeń lub objawów ogniska zapalnego. purpura) lub innych charakterystycznych zmian (opryszczka. nieprawidłowości odruchów.yklerc=a ropoznanicr =apalenicx opon. oczy. objaw Brudzińskiego. Jeśli nakłucie nie może być wykonane od razu. zmian wielkości i reaktywności źrenic. Zwrócić uwagę na ewentualną gorączkę. Sprawdzić. gardła. Skóra. należy zlecić posiew krwi i podać choremu dożylnie antybiotyki. Sprawdzić. Podejrzenie zakażenia HIV. zatok). objawów współistniejących infekcji (zapalenie ucha środkowego. chorego. Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. uszy. Ocena czynności życiowych. Serce. objawy ubytkowe mchowe lub czuciowe. Ocenić ogólny wygląd chorego i stan jego świadomości. przyspieszony oddech. objawy móżdżkowe).292 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. (bierne przygięcie głowy wywołuje zgięcie kolan). Szyja. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia OUN (porażenia nerwów czaszkowych. obrzęku tarczy n. Zwrócić szczególną uwagę na stan psychiczny i stan świadomości. Badanie neurologiczne. W badaniu osłuchowym zwrócić uwagę na ewentualną obecność szmerów. niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą bradykardią (odruch Cushinga). Niestabilność hemodynamiczna. Stan zapalny w miejscu wykonywania nakłucia. Płuca. czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocznicy meningokokowej. Względnymi przeciwwskazaniami do natychmiastowego nakłucia lędźwiowego są: • • • • • • Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym. Skaza krwotoczna lub choroby wątroby (należy skontrolować parametry krzepnięcia i liczbę płytek). objaw Kenniga (pró ba wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie karku). . Uwaga: Brak tych objawów nie w. Badania diagnostyczne Nakłucie lędźwiowe Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Sprawdzić. czy nie ma śladów przebytego urazu głowy lub zabiegu neuochirurgicznego. nos i gardło. Głowa. Sprawdzić. czy w badaniu osłuchowym nie stwierdza się rzężeń. II. zmiany typowe dla leptospirozy).

krwiaku podtwardówkowym. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty. II.za urazem podczas punkcji. jej spadek . ropniu mózgu. Inne badania Posiew krwi. W celu zróżnicowania prawdziwego i wtórnego (spowodowanego uszkodzeniem naczyń podczas nakłucia lędźwiowego) podbarwienia płynu krwią należy porównać badanie cytologiczne pierwszej i czwartej pobranej porcji. immunoelektroforeza itp. stężenie elektrolitów w surowicy. Probówka: barwienie metodą Grama i posiew. Probówka: badanie cytologiczne (liczba i różnicowanie komórek).). gruźliczym i grzybiczym. Jego zmętnienie sugeruje stan zapalny lub krwawienie (płyn ksantochromiczny). W przebiegu częściowo wyleczonego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można obserwować różne zmiany w płynie (tabela 9. PT i PTT. Jego wartość przy ułożeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O.1). liczba płytek. Probówka: specyficzne badania zależnie od wskazań (VDRL. Wskazane wykonanie przed włączeniem antybiotyku (w 5080% pozwala na identyfikację czynnika infekcyjnego).1. Uwaga: Prawidłowy stosunek stężenia glukozy w płynie i stężenia glukozy w surowicy wynosi 0. natomiast obniżone w zapaleniu bakteryjnym. barwienie tuszem na obecność grzybów Cryptococcus. . badania na obecność antygenów. Objawy wskazujące na krwotok podpajęczy. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe w aseptycznym zapaleniu opon.6. 3. Należy pobrać 3 lub 4 porcje płynu w celu wykonania następujących badań: 1. Uraz głowy w wywiadzie. Badania laboratoryjne. 2. Probówka: stężenie białka i glukozy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie TK głowy powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwiowym. Bezpośrednio po wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej należy odnotować wyjściową wartość ciśnienia płynu mózgowordzeniowego (pacjent powinien leżeć z wyprostowanymi nogami). Wzrastająca liczba erytrocytów w kolejnych porcjach przemawia za krwawieniem do przestrzeni podpąjęczynówkowej. jeśli istnieją: 293 • • • • Ogniskowe objawy neurologiczne. Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyższona leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu). Obrzęk tarczy n. 4.

Pacjenci po przebytym urazie glowy (złamanie kości czaszki. moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego. a także Cryptococcu. pałeczkami Gram-ujemnymi. paciorkowce. influenzae. S. U pacjentów z zastawka w układzie komorowym w 25% dochodzi do infekcji o. przez Gramujemne pałeczki jelitowe. Osoby zakażone HIV są podatne na zakażenia S. H. Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej. które można leczyć przyczynowo. w przebiegu boreliozy choroby z Lyme). uraz twarzy) są szczególnie podatni na neuroinfekcje. które najczęściej wywołują: Staphylococcus epiderrnidis.) wzrasta ryzyko zakażenia L. w których nie udaje się od razu zidentyfikować czynnika wywołującego infekcję. Treponema pallidum. jest opryszczkowe zapalenie OUN (wywołane przez wirus Herpes. Przy nawracających zapaleniach opon (zwłaszcza wywołanych przez S. Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki. Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych są narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne. Staphylococcus aureus. Mycobacterium tuberculosis.s neoformans. pneumoniae. pneumoniae i S.u. Badania dodatkowe. U chorych z anemią sierpowatą lub cukrzycą zapalenia opon wywoływane są na ogół przez pałeczki Gram-ujemne. a także infekcje niebakteryjne (kryptokokoza. grzybicze i pierwotniakowe. wyrostka sutkowatego.294 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Immunoelektroforeza przeciwprądowa. pneumonice. pneumoniae. Bacillus. monocytagenes. Rozważania szczegółowe Osoby z obniżony odpornością są podatne na różne infekcje bakteryjne spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich połączeniem (Listeria moncytogenes. niektóre bakteryjne (zapalenie opon kiłowe. dyskretne zaburzenia zachowania).. paciorkowce. echowirusy). jeżeli doszło u nich do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mózgu ze środowiskiem zewnętrznym. U osób w podeszłym wieku (powyżej 50 r. Actinohacter. Chorzy zwykle skarżą się na uciskający ból głowy okolicy czołowej lub pozaoczodołowej. może też u nich wystąpić aseptyczne zapalenie opon wywołane przez HIV. monoeytogenes. aurecrs. aureus) u osób po przebytym urazie mózgo.lub twarzoczaszki zawsze należy brać pod uwagę możliwość utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Pozwala wykryć obecność S. Jedną z niewielu wirusowych neuroinfekcji. gronkowce koagulazoujemne). Pseudomonas. TK głowy.n. opryszczka). sirnplex). Pseudomonas. Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w próbkach krwi. badanie ogólne moczu. L. H. S. aureus. toksoplazmoza.ż. S. Corynebacterium diphteriae i gatunki pokrewne. S.c. Enterobacteriaceae. prątki. influenzae. zwłaszcza Coxsackie. prątkami gruźlicy. pałeczki Gram-ujemne. paciorkowce. beztlenowce. zatok. manifestuje się ono nietypowymi objawami (nagły ból głowy. epidermidis.in. Najczęstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne pałeczki jelitowe. riketsjowe. infekcje o etiologii mieszanej mogą być wywołane m. Należą do tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy. Pseudomonas aeruginosa. .

co 6 godz. do czasu uzyskania wyniku TK głowy).0 g i. uraz głowy i szyi (unieruchomienie kręgosłupa szyjnego).1 Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Wyjściowe ciśnienie płynu [mm H2O] 90-180 200-350 100-250 Liczba komórek w 1mm3 <5 jednojądrzastych 0-5000 (>80% wielojądrzastych) 0-500 jednojądrzastych Glukoza [mg/100ml] 50-75 < 50 50-75 Białko [mg/100ml] 15-40 100-1000 50-100 Barwienie metodą Grama + w 80% przypadków + w 50% przypadków (dodatkowo barwienie metodą Ziela-Neelsena) + 25% przypadków Barwienie tuszem Wynik Prawidłowy Etiologia bakteryjna Etiologia wirusowa Gruźlica 180-300 0-300 jednojądrzastych 10-300 wielojądrzastych (monocytoza) 10-500 (pleocytoza) < 40 100-200 Listeria Cryptococcus 90-250 180-300 < 50 < 50 50-200 50-200 Leczenie Przede wszystkim należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe (wg schematu ABC): zapewnić dostęp do żyły. Istotne jest rozpoznanie stanów zagrażających życiu chorego i wymagających natychmiastowej interwencji.1. przeciwgorączkowe). Należy uważnie kontrolować bilans płynów w celu uniknięcia przewodnienia. monitorować czynność serca. Jeśli nakłucie musi być odłożone na później (np. lub ceftriakson 2. U dorosłych ponad 90% przypadków zapalenia opon wywołanych jest przez pneumokoki lub meningokoki. takich jak: wstrząs (podanie płynów.v. napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe). obrzęk mózgu (hiperwentylacja.0 g i. prowadzącego do zwiększenia obrzęku mózgu. Pod uwagę należy brać również zakażenie Listeria monocytogenes. konieczne jest wykonanie posiewu krwi i rozpoczęcie antybiotykoterapii. co 4 godz. stanu układu odpornościowego i prawdopodobnej etiologii.v.) i ryfampicyną (600 mg p.o: raz dziennie) u pacjentów będących nosicielami Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu). Obecnie brak jest . Empiryczne leczenie dorosłych w wieku 18-50 lat.v. katecholamin). Należy natychmiast wykonać nakłucie lędźwiowe.) łącznie z ampicyliną (1. Oprócz antybiotyków trzeba wprowadzić leczenie wspomagające (przeciwbólowe. Wybór antybiotyku zależy od wieku chorego. dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drogą krwi lub bezpośredniego szerzenia się zakażenia z ziarniniaka. dotąd zdrowych obejmuje: cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. diuretyki). o ile nie istnieją przeciwwskazania. podać tlen do oddychania. 295 Tabela 9. co 12 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gruźlicze zapalenie opon jest zazwyczaj następstwem przewlekłej.0 g i. powoli rozwijającej się infekcji.

v.). Jeśli wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania. pneumonice. Wskazana jest konsultacja neurochirurgiczna. co 6 godz.0 g i.) łącznie z ryfampicyną (600 mg p.0 g i. U osób nie tolerujących ryfampicyny skuteczną proElaktykę może zapewnić pojedyncza dawka fluorochinonu.0 g i.v. U dorosłych z zastawką komorowo-otrzewnową (lub zastawkd innego typu w układzie komorowyrn) jako podłożem infekcji należy zastosować wankomycynę (1.o. raz dziennie). meningitidis lub H. influenzae. alkoholików.v.v.0 g i. jeśli wynik badania płynu mózgowo rdzeniowego nie pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. co 6 godz.).0 mg/kg sulfametoksazolu i. można zaproponować chemoprofilaktykę przy użyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz. .) łącznie z trymetoprymem-sulfametoksazolem (Biseptol. influenzae.0 g i. Osobom będącym w bliskim kontakcie z chorymi.). osób ze wspólistniejąymi ciężkimi schorzeniami przewlekłymi i przy podejrzeniu epidemicznego tła zachorowania istotny jest dobór antybiotyku. trwającym ponad 3 godz.v. U pacjentów zakażonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowordzeniowych stosuje się leczenie według schematu opisanego powyżej dla chorych po 50 r.. co 12 godz. u których podejrzewa się infekcję wywołaną przez N. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagają hospitalizacji. zastawka może wymagać wymiany. zwłaszcza. co 12 godz. Pacjenci z silną alergią na penicylinę mogą być leczeni według schematu opisanego powyżej (chloramfenikol łącznie z Biseptolem). należy dodać cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2.ż. co 12 godz. pneumoniae opornego na leczenie zaleca się podawanie wankomycyny (1.0 g i. Dodatkowo można podać amfoterycynę (0. Wskazane jest połączenie cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2. Dalsze postępowanie w takich przypadkach powinno być uzgodnione ze specjalistą. co 6 godz.v.v.6 mg/kg w S00 ml soli fizjologicznej.5 g i. U chorych po 50 r:ż. lub ceftrictkson 2.v. U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się chloramfenikol (1. Listeria. W przypadku S. Szczególny problem stanowi decyzja o kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotyków u chorych z podejrzeniem wirusowego zapalenia opon i osób. H.) ze względu na możliwą etiologię kryptokokową. przez 2 dni).) z ampicyliną (1. Enterobacteriaceae. którego spektrum obejmuje S. należy powtórzyć nakłucie lędźwiowe po 8-12 godz.01.v.296 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A danych potwierdzających korzystne działanie kortykosteroidów u dorosłych. lub ceftriakson 2. Po wykluczeniu zakażenia Listeria monocytogenes można przerwać podawanie ampicyliny.0 g i.v. raz dziennie w powolnym wlewie i. co 4 godz. Jeśli barwienie płynu metodą Grama wykaże obecność drobnoustrojów Gram-ujemnych. u których antybiotykoterapię rozpoczęto ambulatoryjnie. 5. co 4 godz. co 12 godz.).

grzyby i bakterie beztlenowe. Choroba legionistów dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentów z innymi schorzeniami (przewlekła obturacyjna choroba płuc. ból w klatce piersiowej lub ból brzucha. zwykle wywołują je bakterie. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc występuje u młodych dorosłych (1845 r.1).ż. Większość mikroorganizmów dostaje się do płuc drogą wziewną. zakażenie górnych dróg oddechowych. alkohol. duszność. Podatność na zachorowanie i etiologia zależą od wieku i mechanizmów obronnych człowieka. Należy zebrać wywiad dotyczący chorób współistniejących i skłonności seksualnych. jak papuzica (ptaki). biegunka. a także wywiad środowiskowy (dożylne narkotyki. mikoplazmy lub chlamydie (TWAR -tajwański ostry czynnik oddechowy). grzybice). palenie papierosów. Wyraźne dreszcze wskazują zwykle na bakteryjne zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe). cukrzyca). więzienie). prowadzącymi do aspiracji zawartości jamy ustnej i gardła. tachykardia i/lub śpiączka. Nocne poty występują W przewlekłych zapaleniach płuc (gruźlica. Czynniki zawodowe i odbyte podróże sprzyjają zapaleniom płuc o rzadkiej etiologii. gorączka Q. Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki społecznej zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas. Należy ustalić czas trwania objawów. cali) (tabela 9.) i charakteryzuje się powolnym postępem oraz długotrwałym suchym kaszlem. kokcydioidomikoza (południowe stany USA). Przebieg podstępny występuje często w zakażeniach wywołanych przez mikobakterie. wirusowe zapalenia płuc). Zachłystowe zapalenie płuc występuje u chorych z zaburzeniami stanu psychicznego lub połykania. rdzawej lub podbarwionej krwią) lub bez wykrztuszania (Mycoplasma pneumoniae. bezdomność. kaszel z wykrztuszaniem (plwociny ropnej. Pozaszpitalne zapalenia płuc występują poza środowiskiem szpitalnym czy domem opieki.2. Pneumocystis carinii. Atypowe zapalenia płuc również występują poza szpitalem. E. bruceloza i wąglik (zwierzęta domowe). Wywiad U chorego na zapalenie płuc mogą wystąpić następujące objawy: gorączka. .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 9. Klebsiella.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Zapalenie płuc Opis 297 Zapalenie płuc jest procesem zapalnym miąższu płucnego. dreszcze. ale są wywoływane przez wirusy.

hipotermię lub hipotensję (posocznica). pneumoniae. Przeprowadzić badanie niezanieczyszczonej próbki plwociny (< 10 komórek nabłonkowych w polu . Serce. M. zdrowy dorosły Osoba w wieku podeszłym S. H. Brzuch. poszerzenia żył lub wzmożonej potliwości. bakterie Gram-ujemne (Klebsiella) Cukrzyca bakterie Gram-ujemne. bakterie Gram-ujemne AIDS P. nos i gardło. M. bakterie Gram-ujemne Padaczka bakterie beztlenowe (aspiracja) Alkoholizm S. tuberculosis. pneumoniae. M. tuberculosis Przewlekła choroba płuc S. gorączkę (w wieku podeszłym gorączka na początku choroby może być niewielka). Osłuchać pod kątem trzeszczeń. tuberculosis Badanie neurologiczne. Obejrzeć. AIDS). świstów i egofonii (zmiana E na I). Osłuchowo zbadać. Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym. czy nie ma śladów nakłuć. Konieczne jest poszukiwanie objawów wskazujących na nieinfekcyjną etiologię schorzenia (zapalenie żył głębokich. Barwienie plwociny metodą Grama i posiew. grypa. Zwrócić uwagę na przyspieszenie oddechu. czy nie ma szmerów (endocarditis). H. Ocena czynności życiowych. Skóra. Tabela 9. pneumoniae. Zwrócić uwagę na pleśniawki w jamie ustnej (HIV). Sprawdzić. pneumoniae. wirusy S. zatoki i uszy.2. M. rzężeń.1 Najczęstsze mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc Młody. Temperaturę mierzyć w odbytnicy. Legionella. oczy. uszy. czy w lewym górnym kwadrancie nie ma blizny (splenektomia zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie otoczkowe). Szyja. Sprawdzić. Zbadać gardło. S. pneumoniae. Płuca. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta i nasilenie niewydolności oddechowęj. influenzae. Głowa. pneumoniae.298 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Zbadać węzły chłonne. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. carinii. obmacać i opukać w poszukiwaniu trzeszczeń podskórnych lub stłumienia wypuku. influenzae. sinicy. czy nie ma leukocytozy z przesunięciem w lewo. Stwierdzenie zaburzeń świadomości nakazuje badanie w kierunku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niewydolności oddechowej. zator tętnicy płucnej) lub wyniszczenie/powiększenie węzłów chłonnych (choroby nowotworowe.

pneumoniae. Jeśli w jamie opłucnowej jest obecny wysięk. > 25 komórek wielojądrzastych). Objawy radiologiczne są różne. W wykrywaniu zakażeń wywołanych przez Legionella. badanie mocznika. chlamydie). Gazometria może być konieczna w ciężkich przypadkach. kreatyniny). U ponad 80% chorych na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii występuje hipoksja i podwyższony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg). Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy zbadać stężenie zimnych aglutynin(M. Należy obliczyć pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdział 2. Ponieważ mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc są różne w poszczególnych populacjach. jak grużlica. ale często nie wykazuje obecności mikroorganizmów w przypadkach zakażeń przez powszechnie występujące czynniki chorobotwórcze (mikoplazmy. Badanie gazometryczne. cukrzyca. Barwienie metodą Grama może mieć znaczenie w diagnostyce zapalenia płuc wywołanego przez S. badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorób (np. może być wskazana punkcja diagnostyczna. czy konieczna jest intubacja (patrz podrozdział 2. przewlekłej niewydolności krążenia). wymagających hospitalizacji. Wyjątek stanowią takie choroby. monitorować akcję serca i wysycenie krwi tętniczej tlenem metodą pulsoksymetryczną oraz podawać tlen. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Często występuje dysproporcja między zmianami radiologicznymi i wynikami innych badań klinicznych. 299 Leczenie U pacjentów w ostrym okresie choroby i ciężkim stanie ogólnym należy zapewnić dostęp do żyły. Oprócz możliwości potwierdzenia rozpoznania i ustalenia rozległości zapalenia płuc. rzadko jednak możliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. Pulsoksymetria. należy ocenić wyjściową funkcję nerek (no. legionelloza i endemiczne grzybice. współistnienia innych chorób (przewlekła obturacyjna choroba płuc. w domu opieki. Wykonać w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy. Ponadto legionellozie często towarzyszy hiponatremia.2). alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu. Zapewnia szybką. i wykonać scyntygrafię galem (zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A widzenia pod małym powiększeniem. Elektrolity w surowicy krwi. mikobakterie i Pneumocystis pomocne jest oznaczanie przeciwciał metodą bezpośredniej immunofluorescencji.2). Posiew krwi. pneumoniae . Według Amerykańskiego Towarzystwa . nieinwazyjną ocenę wysycenia krwi tętniczej tlenem. Trzeba ocenić. wybór właściwego schematu leczniczego zależy od wieku pacjenta. W ciężkich przypadkach zapalenia płuc. Posiew plwociny ma mniejsze znaczenie niż barwienie metodą Grama (u 45-50% chorych na bakteryjne zapalenie płuc posiewy dają wyniki ujemne). po niedawnym pobycie w szpitalu). w zależności od mikroorganizmu wywołującego zapalenie płuc. W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii i Legionella pneumoniae występuje wzrost LDH.

300

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych można podzielić na 4 grupy. 1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, w wieku poniżej 60 lat - leczenie ambulatoryjne, empiryczne. Należy zastosować antybiotyk makrolidovy: erytromycynę (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni), a=ytrornycynę (1,0 g p.o. w dniu 1, następnie 500 mg p.o. raz dziennie przez 5 dni) lub klarytromycynę (500 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni). Chorym, u których występuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja, należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10 dni). W tej grupie zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez S. pneumonice, M. pneumoniae (głównie u młodzieży i młodych dorosłych), Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae. 2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci młodsi, ale ze współistniejącymi ciężkimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc). Należy zastosować leczenie kombinowane: cefalosporynę drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym 250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo antybiotyk makrolidowy (patrz wyżej). Najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne (według częstości występowania) to S. pneumoniae, wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella u osób w wieku podeszłym. 3. Dorośli chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których ze względu na zły stan ogólny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znajdują się pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym 750 mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki ß- laktamowy/inhibitor a-laktamazy (połączenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk makrolidowy, jeżeli podejrzewa się legionellozę. W większości przypadków pozaszpitalne zapalenia płuc wymagające hospitalizacji są wywołane przez S. pneumoniae, H. influenzae, florę mieszaną zawierającą beztlenowce, tlenowe bakterie Gram-ujemne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz wirusy. 4. Chorzy w stanie skrajnie ciężkim, wymagający leczenia na oddziale intensywnej terapii. Należy zastosować antybiotyk makrolidowy z cefalosporyną trzeciej generacji działającą na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki działające na Pseudomonas, takie jak imipenem z cylastatyną (500-1000 mg i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Należy pamiętać, że monoterapia cyprofloksacyną lub imipenemem z cylastatyną jest niewystarczająca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zachłystowe zapalenie płuc występuje często u chorych ze współistniejącymi chorobami układu nerwowego lub przełyku, alkoholików i narkomanów, pacjentów w złym stanie ogólnym lub z upośledzeniem stanu umysłowego. Zwykle zajęte są najniżej położone części płuc (tylne segmenty płatów górnych, górne segmenty płatów dolnych). Nierzadko przyczyną zapalenia płuc są bakterie beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu metodą Grama lub jej posiew są często niediagnostyczne. Klindamycyna (450-900 mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło w domu opieki społecznej, należy dodatkowo zastosować cefotetan (1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk β-laktamowy/inhibitor β-laktamazy (tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.). U wszystkich chorych zakażonych wirusem HIV, u których występuje gorączka i dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność), należy brać pod uwagę zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii. Wstępne badania w kierunku tego rozpoznania obejmują zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (nacieki rozsiane lub okołownękowe, często lecz nie zawsze - zmiany śródmiąższowe) i pulsoksymetrię. W łagodnej postaci zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg, LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na początku lekiem z wyboru jest trymetoprymsulfametoksazol (15-20 mg/kg/dobę p.o. w dwóch dawkach podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS może prowadzić do wystąpienia poważnych objawów ubocznych (hiperkaliemia, wysypka, zapalenie wątroby, neutropenia): Do schematów alternatywnych nalezą: trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.ó. dwa razy dziennie), klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy dziennie w czasie posiłku). Jeżeli przy zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we wczesnym okresie choroby można dodatkowo zastosować prednizon (15-30 min przed podaniem leków przeciwpierwotniakowych), który - jak się wydaje zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zgonu. Do innych częstych zakażeń płuc występujących u chorych na AIDS należą: gr°użlica (często ma przebieg piorunujący), bakteryjne zapalenie płuc (częste są wielokrotnie nawracające zapalenia płuc wywołane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych zapaleniach płuc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, H. pneumoniae i Legionella) i zakażenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Mycobacterium avium). U chorych na AIDS prątki wywołujące gruźlicę są często oporne na wiele leków, dlatego terapię należy rozpocząć po porozumieniu ze specjalistą (podobnie jak w przypadku zakażeń oportunistycznych). Leczenie bakteryjnego zapalenia płuc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentów, chociaż może tu być wskazane połączenie trymetoprymu-sulfametoksazolu z antybiotykiem makrolidowym. U pacjentów zarażonych wirusem HIV szczególnie

301

302

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

użyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna, ponieważ nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyną.

Kryteria hospitalizacji
Nie ma wprawdzie ścisłych wskazań dotyczących hospitalizacji, jednak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się przyjmować chorych do szpitala, jeżeli występuje przynajmniej jeden z poniżej wymienionych czynników ryzyka: • Wiek powyżej 65 lat lub złe warunki środowiskowe, w których nie będzie mogło być bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne; • Przebyte w ciągu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia płuc lub konieczność stosowania wentylacji mechanicznej; • Poważne choroby współistniejące (np. niedożywienie, ciężka postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, nieuregulowana cukrzyca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, choroba wątroby, podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc, zaburzenia psychiczne, stan po splenektomii i przewlekły alkoholizm); • Występowanie u dorosłych jednego z następujących objawów: częstość oddechu > 30/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3°C lub podejrzenie zakażenia w tkankach pozapłucnych; • Następujące wyniki badań pomocniczych: liczba leukocytów < 4000/mm lub > 3,0000/mm3, bezwzględna liczba leukocytów wielojądrzastych < 1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub hematokryt < 30%, wydłużony czas protrombinowy lub czas kefalinowy, obniżona liczba płytek krwi (< 100 000/mm3), obecność produktów degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej obejmujące kilka płatów, o cechach rozpadu lub wskazujące na obecność płynu w jamie opłucnowej. Ponadto do przyjęcia na oddział intensywnej terapii kwalifikują się chorzy, u których stwierdza się, co najmniej jeden z następujących objawów: częstość oddechów > 30/min w chwili przyjęcia, ciężka niewydolność oddechowa (stosunek PaO2: FiO2 < 250), konieczność wentylacji mechanicznej, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej wykazujące obustronne nieprawidłowości lub zajęcie wielu płatów, wstrząs (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60 mmHg), konieczność stosowania leków o działaniu wazopresyjnym lub skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.). U chorych zarażonych wirusem H1V, u których podejrzewa się zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, można wyróżnić cztery główne czynniki wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiej choroby: (1) rozsiane lub okołownękowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, (2) występowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mleczanowa > 220 j./1 i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjęcie do szpitala jest zwykle konieczne, jeżeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 Pao> > 35 nnn Hg.

303

Ostre zapalenie oskrzeli
Opis Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelowego, rozwijającym się w następstwie zakażenia układu oddechowego przez wirusy (rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnenmoniae, C. Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazmatyczne zapalenie oskrzeli występuje zwykle u młodych dorosłych, a do zakażeń dochodzi wśród osób pozostających w bliskim kontakcie i wśród członków rodzin w okresie letnim i jesiennym.

Wywiad
Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztuszaniem poprzedzony zwykle zakażeniem górnych dróg oddechowych. Plwocina może być śluzowa, ropna lub podbarwiona krwią. Gorączka może, ale nie musi występować. Chorzy czasem skarżą się na piekący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli występuje częściej i trwa dłużej.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Objawy zatrucia występują rzadko, a jeżeli są obecne, to wskazują na zapalenie płuc lub chorobę o cięższym przebiegu. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Przeprowadzić badanie fizykalne w celu wykrycia objawów zakażenia górnych dróg oddechowych; występowanie pęcherzowego zapalenia błony bębenkowej wskazuje na zakażenie przez Mycoplasma. Płuca. Wypuk nad płucami powinien być jawny, a szmer oddechowy pęcherzykowy bez szmerów dodatkowych,

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeżeli objawom ze strony układu oddechowego towarzyszy gorączka > 37,8°C i tętno > 100/min, a w badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza się odchylenia od stanu prawidłowego. Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w wykrywaniu H. inflerenzae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zwykle jednak zakażenia są wirusowe i barwienie metodą Grama nie jest konieczne.

304

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagające i polega na podawaniu leków wykrztuśnych i przeciwbólowych oraz na odpowiednim nawodnieniu. U chorych, u których istnieje duże ryzyko zapalenia płuc (palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność krążenia, marskość, cukrzyca, tracheostomia, podeszły wiek), kaszel jest nasilony i przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami. Można wybrać, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim dwa razy dziennie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, następnie 250 mg dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni) lub tetracyklinę (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeżeli czas trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedłuża się (> 3 tygodnie), to nawet u osoby dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze należy doradzić zaprzestanie palenia papierosów.

Gruźlica Opis
W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie zachorowalność na gruźlicę (głównie w miastach) i coraz częściej pojawiają się szczepy prątków opornych na leki. Rozsiew choroby następuje poprzez wdychanie cząstek aerozolowych. U większości chorych rozwija się bezobjawowe zapalenie płuc, ustępujące samoistnie z pozostawieniem ziarniniaków, blizn i zwapnień. Tylko u 15% chorych rozwija się czynna gruźlica, a u większości prątki pozostają w stanie uśpienia. U chorych o upośledzonej odporności (AIDS, cukrzyca, niedożywienie, leczenie steroidami) istnieje większe ryzyko rozwoju czynnej choroby.

Wywiad
W czynnej postaci gruźlicy mogą być zajęte różne narządy. Najczęstszym miejscem rozwoju choroby są płuca, gdzie gruźlica przebiega w czterech postaciach klinicznych, tj. jako gruźlicze zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, postać jantista lub prosówka gruźlicza. Objawy kliniczne gruźlicy płuc są bardzo zróżnicowane; często istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne symptomy to gorączka, nocne poty, złe samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem. Wraz z postępem choroby mogą się pojawiać bóle o charakterze opłucnowym i krwioplucie. U chorych zarażonych wirusem HIV zmiany w płucach są zwykle bardziej rozległe, częściej występuje gruźlica pozapłucna i zakażenia mieszane (np. M. avium).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

305

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta, zwrócić uwagę na ewentualne wyniszczenie. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma przemieszczenia tchawicy i powiększenia węzłów chłonnych. Płuca. Osłuchując ocenić, czy występują rzężenia po kaszlu w szczycie płuc, szmer oskrzelowy lub ściszony szmer pęcherzykowy. Badanie neurologiczne. Jeżeli u chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc występują porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia stanu psychicznego lub objawy oponowe, należy niezwłocznie przeprowadzić badania w kierunku gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gruźlica popierwotna najczęściej obejmuje segmenty szczytowe płatów górnych i segmenty górne płatów dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym płacie górnym. Obraz radiologiczny może również wykazywać rozsiane zagęszczenia plamiste, płyn w jamie opłucnowej, powiększenie węzłów chłonnych wnęk, zwapniałe i nie zwapniałe ziarniniaki oraz guzki prosówkowe (zmiany 2-4 mm) w płatach dolnych. Enzymy wątrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprątkowymi należy monitorować enzymy wątrobowe. Badanie przeciwciał fluorescencyjnych i barwienie plwociny metodą ZiehlaNeelsena. Umożliwia wykrycie prątków kwasoopornych. Wynik należy potwierdzić metodą posiewu. Odczyn tuberkulinowy. Odporność komórkowa mierzona na podstawie skórnej wrażliwości na oczyszczoną tuberkulinę. Jednak w przypadkach uogólnionej gruźlicy, ciężkiego stanu ogólnego i niedoboru odporności mogą wystąpić odczyny fałszywie ujemne.

Leczenie
Gruźlica wymaga długotrwałego leczenia (6 miesięcy lub dłużej) oraz stałego nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z użyciem 3 lub 4 leków; najczęściej stosowane są izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA), streptomycyna i etambutol. Możliwe jest wystąpienie poważnych objawów toksycznego działania leków (patrz tabela 9.2.2).

Kryteria hospitalizacji
Przypadki gruźlicy podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu. Pacjent, u którego podejrzewa się świeże zachorowanie na gruźlicę, powinien być izolowany (od-

306

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dzielny pokój, ujemne ciśnienie, dostępne maski o wysokim stopniu ochrony). Potrzebę hospitalizacji należy przedyskutować ze specjalistą. Zazwyczaj przyjęcie do szpitala jest wskazane w przypadkach: gruźlicy powodującej niewydolność oddechową, znacznego krwioplucia, złego stanu ogólnego, obecności objawów ubocznego działania leków przeciwprątkowych, niepewnego rozpoznania (planowana bronchoskopia) i .jeśli w przeszłości pacjent wykazywał niechęć do współpracy z lekarzem. W niektórych ośrodkach prowadzi się nadzorowane ambulatoryjne leczenie gruźlicy metodą przerywaną. Tabela 9.2.2 Leki stosowane w leczeniu gruźlicy u dorosłych Lek Izoniazyd Objawy uboczne Zapalenie wątroby, zapalenie nerwów obwodowych i drgawki Pomarańczowe zabarwienie moczu i wydzielin ciała, 10-20 mg/kg do 600 mg hepatotoksyczność, zespoły p.o. 1* dz. rzekomogrypowe i małopłytkowość Hepatotoksyczność, wysypka, 1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg; wzrost stężenia kwasu 2,0 g p.o. jeśli > 50 kg moczowego, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego Zapalenie nerwu wzrokowego, 15 mg/kg p.o. 1* dz. wysypka skórna 750 mg i.m. 1* dz. Jeśli < Ototoksyczność (słuchowa i 50 kg; 1,0 i.m. 1* dz., przesionkowa), nefrotoksyczność jeśli > 50 kg Dawkowanie 5-10 mg/kg do 300 mg p.o. 1* dz.

Ryfampicyna

Pirazynamid Etambutol Streptomycyna

9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
Infekcyjne zapalenie wsierdzia Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmującym zastawki serca i/lub śródbłonek naczyniowy, wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pierwsze objawy choroby są na ogół mało charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy konieczne jest zachowanie dużej ostrożności. Jedynym zawsze obecnym objawem choroby jest gorączka. Czasem można stwierdzić objawy zatorowe w postaci udaru mózgu lub zawału śledziony spowodowanego zatorem tętnicy śledzionowej. Zatory na ogół są drobne i mogą być przyczyną objawów rzadko spotykanych, ale mających duże znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera, objaw Janewaya, wylewy podspojówkowe).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowią chorzy na gorączkę reuma- tyczną, z

307

wrodzonymi wadami serca, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, kardiomiopatią przerostową, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani stosujący środki dożylne. U pacjentów po wszczepieniu sztucznych zastawek serca również obserwuje się zwiększoną podatność na zapalenie wsierdzia. Wczesna postać zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca (występująca w ciągu dwóch miesięcy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w większości przypadków wywołana przez gronkowce (koagulazododatnie lub koagulazoujemne), natomiast za infekcje późne odpowiedzialne jest zakażenie paciorkowcowe. Zapalenie wsierdzia może przybierać postać ostrą lub podostrą. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się podstępnym początkiem i rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej połowy serca. Wywołujące je mikroorganizmy (paciorkowce zieleniące, enterokoki) cechują się małą zjadliwością. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwałtowny przebieg i może obejmować niezmienione zastawki serca lub śródbłonek naczyń. Wywołują je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis. Zapalenie wsierdzia u osób nadużywających leków dożylnych często rozwija się w prawej połowie serca (zastawka trójdzielna); w tej postaci choroby łatwo dochodzi do powikłań płucnych. Chociaż najpowszechniejszym czynnikiem etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanów za zakażenie często odpowiedzialne bywają Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwłaszcza Candida).

Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być różnorodny i zależy od rodzaju wywołującego je drobnoustroju, współistnienia zmian w obrębie struktur serca oraz od źródła zakażenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia często towarzyszą niecharakterystyczne objawy ogólne (umiarkowana gorączka, osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle pleców, brak łaknienia i utrata masy ciała). W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy są zwykle wyraźniej zarysowane (nagły początek, wysoka gorączka, wstrząsające dreszcze, bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, spłycenie oddechu i nocne poty). Częste są też dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (np. bóle pleców, rozlane bóle mięśni, bóle stawów). W wywiadzie należy zebrać informacje dotyczące przebytych ostatnio zabiegów stomatologicznych, inwazyjnych badań przewodu pokarmowego lub zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego, przebytych w niedalekiej przeszłości zakażeń bakteryjnych oraz nadużywania dożylnych narkotyków.

Badanie fizykalne

308

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma gorączki, tachypnoe, tachykardii lub obniżonego ciśnienia tętniczego. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie dna oka w poszukiwaniu plamek Rotha oraz sprawdzić, czy na błonach śluzowych nie ma wybroczyn. Szyja. Można stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, wysokie fale V (niedomykalność zastawki trójdzielnej) oraz sztywność karku. Płuca. Podczas osłuchiwania można wykazać obecność rzężeń (zastoinowa niewydolność serca) lub tarcie opłucnowe (zawał płuca w następstwie zatoru). Serce. Szmery, występujące w około 85% przypadków zapalenia wsierdzia, są trudne do stwierdzenia podczas zwykłego osłuchiwania słuchawkami lekarskimi. Niełatwo jest wysłuchać szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej (częstszy u narkomanów stosujących środki dożylne) lub niedomykalności zastawki płucnej. Dotyczy to też krótkiego szmeru ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe rzadko występują podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkową trudność sprawia ocena zmiany charakteru szmerów u chorych ze współistniejącą chorobą zastawkową serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Jama brzuszna. Ocenić wielkość wątroby i śledziony oraz ustalić miejsca tkliwe. Kończyny. Sprawdzić, czy obecne są palce pałeczkowate, sinica, ślady wkłuć, blizny. Ocenić stopień wypełnienia kapilar. Skóra. Ocenić bladość powłok, obecność wybroczyn w kształcie drzazg pod paznokciami oraz guzków Oslera (bolesne, wypukłe guzki na palcach) i objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na dłoniach i podeszwach). Badanie neurologiczne. Szukać objawów ogniskowych lub zaburzeń świadomości (w następstwie zatorów OUN, grzybiczego tętniaka zatorowego, ropni mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Można stwierdzić leukocytozę z przesunięciem w lewo. Badania biochemiczne surowicy. Stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny mogą być podwyższone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub niewydolności nerek. Badanie moczu. Obecne bywają białkomocz, krwinkomocz lub wałeczki erytrocytarne. Czas protrombinowy (PT). Wydłużony towarzyszy zespołowi DIC. Posiewy krwi. Na posiew pobiera się trzy kolejne próbki krwi w 10-minutowych odstępach, jeśli to możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Wzrost czynników patogennych zależy od objętości krwi pobranej na posiew. Najlepiej, aby objętość każdej próbki wynosiła 20 ml; nie może być ona mniejsza niż 10 ml. EKG. Zapis może być nieprawidłowy w razie wystąpienia zatoru tętnicy wieńcowej lub ropnia mięśnia sercowego. RTG klatki piersiowej. Obraz może sugerować obecność septycznej zatorowości płucnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

OB. Najczęściej bywa podwyższony. Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz większe znaczenie przy rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umożliwia wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocenę stopnia uszkodzenia zastawek i ich czynności hemodynamicznej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.

309

Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i stabilności hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskazań nagłych podejmowana jest w następujących przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne, zastoinowa niewydolność krążenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie poddająca się leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych antybiotyków); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) duże zatory. Leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek krwi na posiew. Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie rozpoczyna się od podawania wodnych roztworów penicyliny G (10-20 mln j./dobę, dożylnie we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcyliną (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeśli zachowana jest prawidłowa czynność nerek). Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz. i.v. do dawki 2 g/dobę) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.). Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami leczy się początkowo wankomycyną z gentamycyną i ampicyliną według schematu podanego powyżej. Zamiennie stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym 12 g/dobę i.v., ceftyzoksym 12 g/dobę i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dobę) jednocześnie z wankomycyną i gentamycyną jak podano powyżej.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u których rozpoznaje się lub podejrzewa zapalenie wsierdzia, wymagają przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia aż do uzyskania wyników posiewów. U narkomanów stosujących środki dożylne, u których stwierdza się gorączkę, należy zawsze założyć zapalenie wsierdzia aż do momentu ustalenia innej przyczyny.

Zapalenie osierdzia Opis
Osierdzie jest cienkim workiem otaczającym serce, zbudowanym z dwóch warstw. W warunkach prawidłowych w worku osierdziowym znajduje się tylko 20-50 ml płynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujący gromadzenie się płynu (wysięku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest

310

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

różnorodny i zależy od etiologii oraz szybkości gromadzenia się płynu i jego objętości (gwałtowne nagromadzenie 100-200 ml płynu może spowodować ciężkie następstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastającemu wysiękowi do objętości 1-2 1 mogą towarzyszyć niewielkie objawy). Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie osierdzia można podzielić na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, gruźlicze) i nieinfekcyjne (choroby tkanki łącznej, polekowe, nowotworowe, w następstwie chorób serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostąje nieznana (idiopntoczne zapalenie osierdzia).

Wywiad
Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ból w klatce piersiowej (patrz podrozdział 1.4) opisywany jako ostry, o charakterze opłucnowym (nasilający się podczas głębokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Ból często promieniuje do brzegu lewego mięśnia czworobocznego i wzmaga się przy połykaniu, przy kaszlu i w pozycji leżącej. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej, pochylenie do przodu i płytkie oddychanie. Może wystąpić uczucie braku tchu.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy zatrucia lub wyniszczenia. Ocena czynności życiowych. Może wystąpić gorączka, tachypnoe i tachykardia. Obecność tętna dziwacznego (podczas wdechu obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponadę serca. Szyja. Zwrócić uwagę na poszerzenie żył szyjnych i obecność objawu Kussmaula (zwiększenie objętości żył szyjnych przy wdechu). Płuca. Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność rzężeń drobno- i grubobańkowych. Serce. Głównym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego (szorstki, często trzyfazowy nieprzyjemny dźwięk, najlepiej słyszalny wzdłuż lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca wskazują na obecność wysięku do worka osierdziowego. Jama brzuszna. Można stwierdzić powiększenie wątroby lub objawy wodobrzusza. Kończyny. Mogą wystąpić obrzęki lub sinica.

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo. OB. Prawie zawsze jest podwyższone. EKG. Często ma duże znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo istotne jest różnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w przebiegu odcinka ST i załamka T występujące w ostrym zapaleniu osierdzia polegają na obecnym w większości odprowadzeń uniesieniu odcinka ST,

. lub indometacyna 25-50 mg p. Do innych niż zapalenie osierdzia nieurazowych przyczyn tamponady serca należą powikłania jatrogenne (cewniki w żyłach centralnych. Monitorowanie serca. co 6 godz. Tamponada serca jest rzadkim. lub zabiegu kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe). W ostrym zapaleniu osierdzia zdjęcie klatki piersiowej na ogół nie wykazuje zmian. Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p. W razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie pilnym perikardiocentezy (patrz podrozdział 21. Z reguły należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe. zakażenia drogą krwi z ognisk odległych lub powikłaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na otwartym sercu).o. rozszerzenia się zakażenia wewnątrzsercowego. Ponadto w ostrym zawale serca odcinki ST są wypukłe i skierowane ku górze. U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia należy wykonać badanie echokardiograficzne.o. Ropne zapalenie osierdzia może być następstwem rozprzestrzenienia się infekcji. implantacja stymulatora serca) oraz niewłaściwie zastosowane leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia.). Konieczne jest stałe monitorowanie w celu oceny towarzyszących zaburzeń rytmu. Powiększenie sylwetki serca jest objawem późnym. W ostrym zawale serca uniesienie odcinków ST jest na ogół obecne w odprowadzeniach odpowiadających anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obniżenie ST w odprowadzeniach przeciwległych. Już zwiększenie objętości wysięku o 60 ml może spowodować wystąpienie poważnych zaburzeń.o. serce przybiera kształt gruszki z szeroką podstawą. Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenażu płynu z .może stanowić dowód podwyższonego ciśnienia w jamach prawego serca (wartości fałszywie niskie zdarzają się u chorych z hipowolemią). co 6 godz. Działania doraźne to uzupełnienie objętości krążącego osocza i podanie leków inotropowych (dopamina.1). u których leczenie przeciwzapalne lekami niesteroidowymi się nie powiodło. Echokardiogram. ibuprofen 400-600 mg p.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wklęsłym i skierowanym ku górze. 311 Leczenie Obecność groźnych dla życia powikłań wymaga natychmiastowego leczenia. (u pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny). wskazującym na obecność przewlekłego wysięku > 200 ml. RTG klatki piersiowej. (ośrodkowego ciśnienia żylnego) . Badanie o. bez obniżeń odcinka ST w odprowadzeniach przeciwległych. Leczenie polega na drenażu jamy osierdzia.ż. Jeśli objętość płynu wysiękowego jest duża. noradrenalina). W ostrym zapaleniu osierdzia z wysiękiem mogą się pojawić niskonapięciowe zespoły QRS oraz naprzemienność elektryczna. ale groźnym dla życia następstwem wysięku do worka osierdziowego. Kortykosteroidv zarezerwowane są dla chorych. co 6 godz.

rzęsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wątroby typu B. Wywiad Zbierając wywiad dotyczący choroby obecnej należy również zapytać o: • Obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn oraz z pochwy u kobiet.1. przedstawionymi w tabeli 9.312 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jamy osierdzia i równoczesnym podawaniu antybiotyków (nafcylina 1. w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzącej zapytać o czas pojawienia się wydzieliny. • Współistnienie dolegliwości bólowych w obrębie jąder. • Występowanie owrzodzenia lub owrzodzeń na narządach płciowych oraz ich ewentualną bolesność. u których podejrzewa się obecność wysięku w worku osierdziowym w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca.). Przy decyzji o hospitalizacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest konsultacja kardiologiczna. Częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową wykazuje tendencję wzrostową. 9. chlamydie.4.0 g i. herpes simplex.0-5. Chorym tym należy zapewnić obserwację i/lub przeprowadzenie badań echokardiograficznych. Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorób układowych polega na leczeniu schorzenia podstawowego (np. krętki (kiła). . brzucha lub odbytu. z gentamycyną 3. narządów miednicy.v. należy się kierować ujednoliconymi zaleceniami.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Opis Schorzenia przenoszone drogą płciową obejmują infekcje wywołane przez bakterie (rzeżączka. pochwy. dreszczy.0 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. wrzód miękki). Kryteria hospitalizacji Wszystkich chorych.0-2. dializie w mocznicowym zapaleniu osierdzia). zawału serca lub zakażeń bakteryjnych należy przyjąć na oddział z możliwością monitorowania. • Występowanie gorączki. osutki lub bólów stawowych (rzeżączka uogólniona). AIDS. co 4 godz. brodawki). u którego podejrzewa się występowanie tego rodzaju infekcji. Zbierając wywiad od pacjenta. surowiczy) i ilość. pierwotniaki (trichomonas vaginalis . jej charakter (ropny.

uszy. Pacjenta należy poinformować o środkach zapobiegających rozprzestrzenianiu się schorzeń przenoszonych drogą płciową. sprawdzić. 2. w każdym przypadku należy wykonać odczyn VDRL. Zebrać pełny wywiad dotyczący obecnej choroby. czy nie ma wydzieliny z gardła. co sprawia. zapalenia spojówek (zespół Reitera). Badanie fizykalne Stan ogólny. rumienia. czy nie ma . czy nie ma tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciała nie wpływa na ciśnienie krwi. 313 Tabela 9. Ocenić poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kiła układu nerwowego.1 Zasady postępowania w przypadku pacjentów z podejrzeniem choroby przenoszonej drogą płciową 1. że identyfikacja czynnika wywołującego oparta wyłącznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna. Zmierzyć temperaturę ciała. Wyniki badań pomocniczych identyfikujących patogen nie zawsze są natychmiast dostępne dla lekarza oddziału pomocy doraźnej. torbiele. Ocena czynności życiowych. Sprawdzić. 7. Leczenie często prowadzi się w taki sposób.4. Należy pamiętać o konieczności równoczesnego leczenia partnerów seksualnych osoby chorej. 5.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • (u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczący miesiączek. owrzodzeń. neurosyphilis). bolesność w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha. aby było najskuteczniejsze przeciwko najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi. Głowa. oczy. 3. Objawy różnych schorzeń przenoszonych drogą płciową mogą się nakładać. Występowanie schorzeń przebiegających z obniżeniem odporności. datę ostatniego kontaktu płciowego. zwężeń. Występowanie jednego schorzenia przenoszonego drogą płciową zwiększa prawdopodobieństwo obecności innych. stosowane metody antykoncepcyjne oraz dane dotyczące ewentualnych przebytych schorzeń przenoszonych drogą płciową. Narządy moczowo-płciowe. stosowane techniki seksualne. 6. Ocenić zewnętrzne narządy moczowo-płciowe pod kątem występowania zmian patologicznych (owrzodzenia. wydzieliny. orientację seksualną. 4. Obejmuje on liczbę partnerów seksualnych. brodawki). Stwierdzić. Jama brzuszna. Wywiad alergologiczny (ważny przy ustalaniu terapii). O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drogą płciową należy poinformować odpowiednią jednostkę nadzoru epidemiologicznego (dotyczy chorób tego wymagających). nos i gardło. zwrócić uwagę na ewentualne powiązania pomiędzy miesiączką a występowaniem patologicznej wydzieliny. Zwrócić uwagę na ewentualne dolegliwości bólowe w prawym górnym kwadrancie brzucha (zapalenie okołowątrobowe -perihepatitis).

Hodowla. Test Tzancka. Oba odczyny mają charakter testów skriningowych (niekrętkowych) służących do wykrywania kiły. w 90% przypadków pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narządów płciowych. W nowoczesnych technikach diagnostycznych wykorzystuje się przeciwciała znakowane fluoresceiną do wykrywania infekcji wywołanych przez chlamydie. zbadać tkliwość uciskową oraz napięcie zwieraczy odbytu (obniżone napięcie jest związane z częstym odbywaniem doodbytniczych stosunków płciowych). U mężczyzn zbadać gruczoł krokowy. Przeprowadzić barwienie wydzieliny z cewki moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia obecności bakterii umiejscowionych wewnątrzkomórkowo oraz komórek wielojądrzastych (badanie odznacza się większą czułością u mężczyzn). rumienia i/lub tworów litych. W razie podejrzenia infekcji gonokokowej należy do przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego zastosować podłoża ThayeraMartina.6) są wątpliwe.314 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A limfadenopatii pachwinowej oraz obrzęku powyżej i poniżej więzadła pachwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). Badania diagnostyczne Barwienie metodą Grama. U kobiet badanie za pomocą wzierników (ocena szyjki macicy . wykazujące obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich. aby stwierdzić lub wykluczyć tkliwość. u których rozpoznanie jest wątpliwe. Kończyny. Wykonać posiewy bakteriologiczne w razie obecności wydzieliny z cewki moczowej lub szyjki macicy.RPR). sprawdzić. określić stopień ucieplenia. Ocenić stawy pod kątem występowania obrzęków lub stanów zapalnych (zapalenia pochewek ścięgien . Charakteryzują się jednakową czułością. Różowe wykwity grudkowe są objawami uogólnionej rzeżączki. kłykciny). Badania wirusologiczne (hodowle) w kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno się wykonywać u pacjentów. jak również reakcję łańcuchową polimerazy. Przeprowadzić badanie na obecność krwi w stolcu. jeżeli istnieją wskazania. oraz u kobiet ciężarnych. U mężczyzn przeprowadzić badanie jąder. ocenić obecność obrzęku.stan zapalny i/lub obecność wydzieliny) oraz badanie oburęczne. Zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany skórne (wykwity opryszczki. Ich wyniki . Odbyt. czy nie ma wydzieliny ropnej. a także posiewy z gardła i odbytu. W razie podejrzenia posocznicy gonokokowej należy wykonać posiew krwi. Miednica. Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent .tendosynovitis). Skóra. Wyniki posiewów z materiału pobranego podczas punkcji stawów (patrz podrozdział 9. która pozwala na szybkie zdiagnozowanie rzeżączki. Barwienie metodą Giemsy wymazu pobranego z dna nadżerki powstałej w wyniku przerwania pokrywy świeżo utworzonego pęcherzyka.

3). Obecność krętków bladych można stwierdzić w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobranym z wydzieliny z objawu pierwotnego. Uwaga: Zasady zbierania wywiadu. 315 Rozważania szczegółowe Rzeżączka Choroba jest wynikiem przeniesienia drogą płciową dwoinek rzeżączki (N. Badanie w ciemnym polu widzenia. Badanie należy wykonywać u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecność ciąży należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji). HIV Obserwuje się wzrost częstości występowania infekcji wirusem HIV u pacjentów z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową. Wartość badania pozostaje ograniczona w przypadkach przebiegających bez uogólnienia infekcji. obecność śluzowo-ropnej wydzieliny. gonorrhoeae . Wykonać odczyn VDRL w płynie mózgowordzeniowym u pacjentów z podejrzeniem kiły układu nerwowego oraz u osób zakażonych wirusem HIV ze świeżo rozpoznaną kiłą.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mogą być fałszywie ujemne w okresie wczesnym kiły pierwotnej oraz w późnym okresie choroby. badanie fizykalne oraz zestaw badań pomocniczych pozostają z reguły jednakowe w odniesieniu do wszystkich pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi droga płciową. krwawienia z odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz kobiet praktykujących doodbytnicze stosunki płciowe). jak i na leczenie schorzeń przenoszonych drogą płciową (zwłaszcza kiły). ostre zapalenie odbytu (bolesność przy oddawaniu stolca. Współistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpływ zarówno na rozpoznanie. ostre zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. Badanie moczu. Jego wykonanie jest wskazane zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania kiły. Dodatni wynik testu wykrywającego esterazę leukocytów przy nieobecności bakterii u mężczyzn poniżej 25 roku życia wskazuje na występowanie zapalenia cewki moczowej. bolesne parcie na stolec. stany zapalne narządów miednicy (patrz podrozdział 10. lokalizujące się wewnątrzkomórkowo). jak też w celu ustalenia rozpoznania kiły trzeciorzędowej.3).Gram-ujemne dwoinki. wrażliwa na urazy i zaczerwieniona szyjka macicy). Bakterie mogą wywoływać infekcję dowolnej błony śluzowej. ostre zapalenie szyjki macicy (obfita żółta wydzielina z pochwy. Pełna morfologia krwi. rzeżączkowe zapalenie gardła (wysiękowe zapalenie gardła) . Dodatni wynik odczynu utrzymuje się przez całe życie. Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krętków bladych (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test – FTA-ABS) to badanie specyficzne dla krętków bladych. Schorzenie może przebiegać pod postacią zespołów klinicznych o zróżnicowanej symptomatologii. obejmujących między innymi bezobjawowy stan nosicielstwa (częściej występujący u kobiet). Ludzka gonadotropina kosmówkowa β. Procedura laboratoryjna.

utrata masy ciała.athritis-dermatitis syndrome). brak łaknienia.316 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oraz posocznicę gonokokowa (zespół stawowo-skórny . zapalenie spojówek oraz cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lymphogranuloma venereum . ostre zapalenie szyjki macicy. Wykwit wykazuje tendencję do samoistnego gojenia się w okresie 3-6 tygodni. nie wykazującą cech rumieniowych podstawę. zespół Reitera (odczynowe zapalenie stawów.Treponema pallidum. warga). Późna kiła wtórna lub tzw. Wczesny okres kiły wtórnej wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania i przechodzenia w fazę kiły utajonej. Wczesny okres kiły wtórnej.przewlekła infekcja układu limfatycznego). np. mogą zanikać i pojawiać się ponownie w sposób cykliczny. Istnieją jednak pewne cechy różniące infekcję chlamydialną od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter śluzowy. srom. w wielu przypadkach obie choroby są nabywane jednocześnie. kiła utajona przebiega w sposób klinicznie utajony i jest nie .condylomata lata). rozpoczyna się po ustąpieniu objawu pierwotnego. Objaw pierwotny ma gładką powierzchnię. określanego mianem objawu pierwotnego. w miejscu wniknięcia krętków bladych (prącie. Występują objawy ogólne (złe samopoczucie. bóle stawowe. Okres pierwotny charakteryzuje się wystąpieniem niebolesnego owrzodzenia. niebolesne wykwity krostkowe oraz matowe białoszarawe ogniska zmętnień na błonach śluzowych policzków i na śluzówce narządów płciowych. Wydzielina pochodząca ze zmiany pierwotnej jest wysoce zakaźna. wykwity w okolicach narządów płciowych przypominające brodawki (tzw. Choroba może się utrzymywać przez całe życie. Chlantydia trachomatis C. zapalenie śluzówki żołądka (gastritis). W tym okresie kiły obserwuje się też zajęcie różnych narządów. ból gardła. wałowato uniesione brzegi oraz twardą. Kiła Kiła jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową. stany zapalne narządów miednicy. odbyt. w barwieniu metodą Grama nie stwierdza się obecności zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo gonokoków. trachomatis jest drobnoustrojem bezwzględnie wewnątrzkomórkowym odpowiedzialnym za wywoływanie następujących zespołów chorobowych: zapalenie szyjki macicy. kłykciny kończyste . przechodząc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. Infekcja chlamydialna może być trudna do odróżnienia od rzeżączki. uogólnione osutki skórne (zwłaszcza na powierzchniach dłoniowych oraz na podeszwach stóp). charakteryzujący się uogólnieniem infekcji. wywoływanym przez krętki blade . gorączka. Wykwity skórne i śluzówkowe są wysoce zakaźne (ze względu na obecność w nich dużej ilości krętków bladych). uogólniona adenopatia). zapalenie nerek (nephritis) oraz bezobjawowe zapalenie opon mózgowych.

Pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej z owrzodzeniem lub owrzodzeniami wydzielającymi zgniły zapach. po której zlokalizowany jest wrzód miękki. Zmiany powodowane przez obie odmiany wirusa nie różnią się od siebie pod względem obrazu klinicznego i tworzą typowe. stwierdza się występowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powiększenie węzłów chłonnych). krost lub drobnych owrzodzeń. Pojawiają się wtedy objawy ogólne (gorączka. Cechy kliniczne tego okresu są zmienne. Jako infekcję pierwotną traktuje się okres. przewlekłe zmiany o charakterze ziarniniakowym) lokalizujące się między innymi w wątrobie. Spowodowane jest infekcją wywołaną przez drobnoustrój Haemophilus ducreyi . cofaniem krwi do serca w następstwie niedotnykalności zastawki aorty lub niedrożnością ujść naczyń wieńcowych. Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. Częstość występowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazuje znaczną tendencję wzrostową. niekiedy bezobjawowe nieprawidłowości w zakresie płynu mózgowo-rdzeniowego. kościach i skórze. Wyróżnia się dwa główne stadia infekcji. trudno rosnącą w warunkach hodowlanych. w którym u osobnika zarażonego wirusem występuje serokonwersja. Po tej samej stronie. Wrzód miękki wymaga różnicowania z owrzodzeniami o innej etiologii występującymi w obrębie narządów płciowych (kiła. wyróżnia się jednak 3 odrębne postacie zmian chorobowych: kiłaki (gummata. kiłę układu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis). obserwuje się ogniskowe epidemie w środowiskach związanych z prostytucją. wrzód miękki) Schorzenie przebiega pod postacią niebolesnego owrzodzenia zlokalizowanego w obrębie narządów płciowych. objawy ogólnego rozbicia. napięte. polegającącna kiłowym zapaleniu aorty wikłającym się powstaniem tętniaka aorty. porażenie postępujące (paralysis progressiva) oraz inne. Barwienie wydzieliny metodą Grama ujawnia obecność grubych Gram-ujemnych pałeczek. Owrzodzenia najczęściej wykazują cechy nadkażenia. Opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis) Oba typy wirusa opryszczki zwykłej (herpes siruplex virus) mogą wywoływać opryszczkę narządów płciowych (typ 2 częściej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakaźna z wyjątkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez łożysko. Kila trzeciorzędowa (syphilis tertiaria) rozwija się u 1/3 nieleczonych pacjentów (może się ujawnić po upływie 4-30 lat od momentu wystąpienia infekcji pierwotnej). 317 Chancroid (wrzód weneryczny. Do częstych powikłań u mężczyzn należą: zapalenie żołędzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis). wiąd rdzenia (tabes dorsalis).Gram-ujemną laseczkę. mogą również przybierać postać owrzodzeń niespecyficznych. zgrupowane ogniska wykwitów pęcherzykowych. bóle . U kobiet infekcja może przebiegać bezobjawowo. obejmującą kiłę oponowo-naczyniową (lues meningovascularis). opryszczka). oraz kiłę układu nerwowego (lues nervosa).

jednorazowo) w połączeniu z doksycykliną (100 mg p. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczęścięj o kilka godzin dolegliwościami w postaci przeczulicy skóry (bolesność. ofloksacyny (400 mg p. jednorazowo). (3) większość pacjentów z utrzymującymi się objawami chorobowymi ulega reinfekcji nie wykazując równocześnie oporności na stosowane antybiotyki. Kobiety mogą ponadto zgłaszać dolegliwości polegające na bolesnym lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria).o. odbyt) zalecają stosowanie ceftriaksonu (125 mg 1. jednorazowo). limfadenopatia). Patrz podrozdział 11.318 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. niepowikłanej infekcji gonokokowej (patrz wyżej).o. Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji: Rzeżączkowe zapalenie gardła.o. Często towarzyszy im bolesne obustronne powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych. Stany zapalne narządów miednicy małej oraz jajowodów. srom).6. jak i tetracyklin (zaleca się podawanie cefalosporyn). mrowienie).3. świąd. Zmiany ustępują zwykle w ciągu 1 tygodnia (średni czas trwania wynosi 4-5 dni). zaleganiu moczu. cyprofloksacyny (500 mg p. Rzeżączkowe zapalenie spojówek. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p. Schematy leczenia niepowikłanej ograniczonej infekcji gonokokowej (obejmującej cewkę moczową. jednorazowo) łącznie z przepłukiwaniem zainfekowanej spojówki roztworem soli fizjologicznej. Epizody nawrotów opryszczki charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem. jednorazowo). występowaniu wydzieliny z pochwy. Stosowanie doksycykliny i cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych. U około 10% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych mogą występować objawy oponowe. (2) współczynnik występowania infekcji towarzyszących wywoływanych przez C. Zapalenie najądrzt. Patrz podrozdział 9.0 g i. ogniska ciasno zgrupowanych wykwitów pęcherzykowych zlokalizowanych na rumieniowym podłożu występują w takiej samej lokalizacji jak w przypadku infekcji pierwotnej. Ceftriakson (1. 2 razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną (1. pieczenie. szyjkę macicy.n1.o. nieznacznych wykwitów pęcherzykowych i nadżerek zlokalizowanych na zewnętrznych narządach płciowych (prącie. Leczenie Rozpoczynając leczenie infekcji gonokokowej należy uwzględnić następujące fakty: (1) w skali ogólnokrajowej stwierdza się prawie 20% wskaźnik oporności N gonorrhoeae na penicylinę. Leczenie według schematu dla ograniczonej. (4) w okresie ciąży istnieją przeciwwskazania do stosowania zarówno chinolonów.o.m. . Patrz podrozdział 10. Wykwity opryszczki goją się w ciągu 2-3 tygodni.3. Dolegliwości te mogą mieć przebieg ostry i przedłużający się. trachomatis jest wysoki. a u niektórych pacjentek może się dołączyć radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. Kluczowym pod względem klinicznym objawem początkowym jest obecność licznych. Uogólniona infekcja gonokokowa.0 g p.

o. zapalenia spojówek lub zapalenia odbytu będących następstwem infekcji chlamydialnej polega na włączeniu doksycykliny podawanej doustnie w dawce 100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce doustnej 1. dziennie w postaci wlewu ciągłego lub 2-4 mln j.4 mln j.v. U pacjentów zgłaszających nadwrażliwość na penicylinę należy wykonać testy skórne i w razie konieczności przeprowadzić odczulanie.m. wtórna lub utajona infekcja kiłowa o czasie trwania krótszym od 1 roku powinna być leczona za pomocą penicyliny o przedłużonym działaniu (penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce domięśniowej wynoszącej 2. Pacjenci. W leczeniu kiły układu nerwowego stosuje się wodne roztwory penicyliny G w dawce 12-24 mln j. dziennie. łącznie z probenecidem w dawce 500 mg doustnie w odstępach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni. i. Po zakończeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna.o. mogą wymagać wykonania chirurgicznych zabiegów rekonstrukcyjnych. kiły o nieokreślonym czasie trwania oraz kiły układu sercowo-naczyniowego jest podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2.o. U pacjentów z nasilonym i rozległym stanem zapalnym pachwinowych węzłów chłonnych konieczna może być aspiracja treści z węzłów chorobowo zmienionych w celu zapobieżenia ich pęknięciu. stany zapalne narządów miednicy małej. Leczeniem z wyboru kiły utajonej trwającej powyżej 1 roku. W przypadku nietolerancji erytromycyny poleca się stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez okres 10 dni. Alternatywne schematy terapeutyczne polegają na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p. 4 razy dziennie przez okres 7 dni. Wszystkim pacjentom chorym na kiłę należy zaproponować wykonanie badań w kierunku infekcji HIV ze względu 319 . Preferowany schemat leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej. podawanych i. U kobiet ciężarnych zaleca się podawanie erytromycyny w dawce 500 mg p. u których doszło do wytworzenia przetok lub zwężeń. w odstępach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni. terapią z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. zapalenie najądrzy u mężczyzn poniżej 35 roku życia.4 mln j. Chorzy leczeni ambulatoryjnie ściśle przestrzegający zaleceń lekarskich mogą przyjmować penicylinę prokainową podawaną domięśniowo w dawce 2. Kiła w przebiegu ciąży powinna być leczona penicyliną w dawkach odpowiednich dla danej fazy infekcji kiłowej.4 mln j. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga dłuższego czasu. Leczenie alternatywne u pacjentów uczulonych na penicylinę polega na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W przypadku wymienionych poniżej schorzeń usprawiedliwione jest również leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. zapalenie odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz rozpoznana infekcja gonokokowa (u mężczyzn i kobiet). Pierwotna. zapalenia szyjki macicy. O uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia świadczy obniżenie miana odczynu VDRL. Włączenia terapii wymagają również następujące schorzenia: nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. 4 razy dziennie przez okres 4 tygodni.0 g. przez 14 dni. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni.

v. należy jednak unikać ich nacinania oraz drenażu. W leczeniu opryszczki odbytu stosuje się acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawanej 5 razy dziennie przez 10 dni lub do chwili ustępowania objawów klinicznych.4 mln -j. Pacjenci wykazujący ostry przebieg infekcji wirusem opryszczki oraz wirusem HIV wymagają hospitalizacji oraz podawania acyklowiru i. VDRL uzyskany w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjenta zainfekowanego wirusem HIV stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia kiły układu nerwowego. Terapia nawrotowej opryszczki narządów płciowych ma sens tylko wtedy. Pierwotny wysiew opryszczki narządów płciowych zaleca się leczyć doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do chwili wycofywania się objawów klinicznych schorzenia. podawanie cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u pacjentów poniżej 18 roku życia. Kobiety ciężarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do porodu wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej ze względu na często pojawiającą się konieczność wykonania cięcia cesarskiego. W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca się podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empiryczny ze względu na fakt. W przypadkach o ostrym lub uogólnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja. u których stwierdzono współistnienie kiły pierwotnej. że odpowiednie podłoże hodowlane nie jest dostępne w handlu.320 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na wysoką częstość występowania schorzeń przenoszonych drogą płciową u osób zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odporności.0 g. należy zlecić odpowiednie badania laboratoryjne. (u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek dawka acyklowiru powinna zostać dostosowana do stanu pacjenta). Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi powinni być leczeni ceftriaksonem podawanym domięśniowo w pojedynczej dawce wynoszącej 250 mg. W przypadkach o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3-5 razy dziennie do chwili ustępowania objawów klinicznych infekcji. Alternatywnie zaleca się stosowanie cyprofloksacyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni. Dodatni wynik odczynu. Leczenie współistniejących in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki zależy od nasilenia ich przebiegu. Zaleca się również przeprowadzenie aspiracji treści powiększonych węzłów chłonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieżenia ich pękaniu. erytromycyną w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyną w jednorazowej dawce doustnej wynoszącej 1. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. należy leczyć penicyliną benzatynową stosowaną domięśniowo w dawce 2. co 8 godz. U chorych. że powinien on być podawany kobietom z . Pomimo tego. w dawce 5-10 mg/kg co 8 godz. gdy zostanie wprowadzona na początku okresu prodromalnego lub w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia zmian skórnych. u których stwierdzono zaawansowanie kiły powyżej okresu pierwotnego. że bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w czasie ciąży nie zostało całkowicie ustalone.v. zapewnienie właściwego nawodnienia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10 mg/kg i. Pacjentów HIV-dodatnich. bieżące badania wskazują.

9. obejmują lokalizację zmiany chorobowej. rozległości uszkodzenia skóry (wrota infekcji). czasu jego trwania. objawy towarzyszące (ból głowy. wzmożone napięcie mięśni). gorączka. Wszystkie przypadki schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zgłaszać właściwym jednostkom sanitarno-epidemiologicznym zgodnie z obowiązującymi przepisami.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A infekcjami zagrażającymi życiu (uogólniona infekcja z powikłaniem w postaci zapalenia mózgu. Zewnętrzne stosowanie acyklowiru odznacza się niewielką skutecznością. początek jej wystąpienia. 321 Kryteria hospitalizacji Zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentów wykazujących wyraźne powikłania rzeżączki (posocznica gonokokowa. zapalenia wątroby). zapalenie opon mózgowych. ropnie jajowodów i jajników). Pacjenci wykazujący infekcję wirusem opryszczki o ostrym lub uogólnionym przebiegu również wymagają hospitalizacji (dotyczy to zwłaszcza chorych z obniżoną odpornością). dreszcze. Kiła układu nerwowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. dane dotyczące przebytego urazu lub zabiegu chirurgicznego. zapalenie wsierdzia. infekcja uogólniona. Wymagają one dożylnego podawania acyklowiru. obecności obcego materiału. infekcje .3. Rokowanie zależy od wielu czynników między innymi od rodzaju urazu. uprzednio stosowane leczenie. u których wystąpiło zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. bóle mięśniowe. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przenoszonej drogą płciową powinni być kierowani do specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem chorób wenerycznych w celu zapewnienia im właściwej kontroli po leczeniu. założenia cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania środków znieczulających. na które należy zwrócić szczególną uwagę przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z infekcją tkanek miękkich. Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji dotyczących wszystkich partnerów seksualnych w celu włączenia odpowiedniego leczenia. zapalenia płuc.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH Opis Infekcje skóry i tkanek miękkich najczęściej powstają w miejscach urazu lub w obszarach uprzednio zmienionych chorobowo. Wskazania dotyczące hospitalizacji osób z zapalnym schorzeniem narządów miednicy małej będącym wynikiem infekcji chlamydialnej przedstawiono w podrozdziale 10. Przyjęcie do szpitala jest też konieczne w przypadku kobiet. Wywiad Zagadnienia. stanu układu odpornościowego ustroju gospodarza.

W badaniu uwzględnić ewentualne występowanie rumienia. okołozębowe ogniska zapalne. Należy określić rodzaj występującej wydzieliny (ilość. Obecność na skórze czerwonych smug wskazuje na zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis). czy pacjent nie znajduje się pod wpływem środków toksycznych. tachykardia. uszy. infekcję zatok. Ocenić stan nerwów i naczyń (szczególnie ważne w przypadku urazu lub podejrzenia infekcji o głębszej lokalizacji). oczy. alergie (schorzenia alergiczne mogą ograniczać dobór antybiotyków lub innych leków). owrzodzenia). schorzenia naczyń obwodowych. Badania diagnostyczne . Zwrócić uwagę. tkliwości (wymienione objawy mogą sugerować tworzenie się ropni okołoodbytniczych lub kulszowo-odbytniczych). pęknięć lub rozpadlin odbytu. przyśpieszony oddech. podczas gdy trzeszczenia (crepitatio) są objawem infekcji tkanek głębszych z towarzyszącym wytwarzaniem gazu.endocarditis). adenopatii lub objawów oponowych. wygląd. rany. patrz podrozdział 9. Szyja. Serce. Wymienione stany mogą być źródłem infekcji rozprzestrzeniającej się do skóry.322 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tężcem. Gorączka. Zanokcica (paronyhia) jest infekcją obejmującą wały paznokciowe. tkliwości. Sprawdzić. schorzenia towarzyszące (cukrzyca. oraz ocenić stan psychiczny.3. wzmożonego ucieplenia skóry lub obrzęku. wenektomia. infekcję w obrębie jamy ustnej lub gardła. Zwrócić uwagę na występowanie zaczerwienienia. Badając skórę należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie zmian rumieniowych. jak również ocenić gałki oczne i oczodoły. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. Głowa.nadżerki. Osłuchać pod kątem szmerów (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia . stosowanie kortykosteroidów lub leków cytotoksycznych). czy nie ma obrzęku. wywiad dotyczący nadużywania alkoholu lub leków dożylnych. schorzenia zapalne jelit. jak również miejsc. AIDS. Odbyt. Objaw chełbotania oznacza możliwość tworzenia się ropni. ortostatyczne zmiany ciśnienia wskazują na uogólniony charakter schorzenia. w których doszło do przerwania ciągłości skóry (grzybica stóp . obrzęku lub tkliwości skóry twarzy. przeszczepy naczyń wieńcowych. nos i gardło. rak. Skóra. Kończyny. zapach). Dalsze badanie obejmuje ocenę stanu nerwów czaszkowych (ograniczenie ruchomości gałek ocznych może być wywołane stanem zapalnym tkanek oczodołu). Należy stwierdzić lub wykluczyć zapalenie ucha środkowego.

Poniżej przedstawiono szczegółową klasyfikację postaci zapalenia tkanki podskórnej. Barwienie metodą Grama. 323 Rozważania szczegółowe Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) Najczęstszą przyczyną zapalenia tkanki podskórnej jest infekcja wywołana przez gronkowca złocistego (S. Klebsiella. Wykonywanie posiewów treści ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszków włosowych lub ropni skóry z wyjątkiem stanów o ostrym przebiegu oraz stanów obniżenia odporności. Wskazany w przypadku ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się infekcji. Znaczenie diagnostyczne badania materiału uzyskanego na drodze aspiracji igłowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewielkie. Posiew krwi. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością należy rozważyć wykonanie posiewów w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych. wzmożonym uciepleniem oraz tkliwością skóry. Infekcja charakteryzuje się występowaniem rumienia ulegającego blednięciu. W przebiegu infekcji skóry lub tkanek miękkich wynik badania ma niewielkie znaczenie. Badania radiologiczne. Badanie to może być pomocne w rozpoznawaniu infekcji paciorkowcowej. lub u osób naduiywających leków dożylnych. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu łupieżu rumieniowego (erythrasma. choroba naczyń obwodowych). aureus) lub paciorkowce β-hemolizujące z grupy A. czasem obserwuje się zwiększoną liczbę leukocytów z przesunięciem w rozmazie w lewą stronę. W przypadku wątpliwości co do istnienia ropnia aspiracji materiału należy dokonać w obszarze całej zmiany. Wykonanie tomografii komputerowej zaleca się u pacjentów z podejrzeniem infekcji oczodołów. rany gryzione). Badanie w świetle lampy Wooda. infekcja wywoływana przez drobnoustrój Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych. Pseudomonas. może mieć charakter ograniczony lub rozsiany. występujące najczęściej w obrębie kończyny. Miano antystreptolizyny O. Przydatne w przypadku infekcji wywołanych przez drobnoustroje wytwarzające gaz. Metoda diagnostyczna przydatna do badania wydzieliny. u których stwierdza się występowanie innych schorzeń podstawowych (cukrzyca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pełna morfologia krwi. coli. Jest to zapalenie naczyń chłonnych. Lynrphangitis. Wskazane również w przypadku złamań oraz nieprawidłowości w zakresie przestrzeni stawowych (np. Posiewy mikrobiologiczne materiału ropnego. Czynnikiem wywołującym może być zarówno paciorkowiec . Enterobacter) mogą wywoływać zapalenie tkanki pod skórnej u pacjentów. w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy podejrzeniu obecności ciała obcego. Bakterie Gram-ujemne (E. Biopsja igłowa.

8) wykazuje częsty związek z głębokimi infekcjami. Rozpoczyna się wystąpieniem niewielkiego wykwitu w postaci krosty. przestrzenie międzypalcowe stóp. Łupież rumieniowy (erythrasma). uniesionych brzegach. Najczęściej dotyczy obszarów wyprzeniowych (pachwiny. objawy ogólnego rozbicia. beztlenowe paciorkowce i bakteroidy są zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia sprzyjających warunków. prowadzącej do rozwoju bolesnego. obserwowane częściej u osób z zapalnymi schorzeniami jelit. Schorzenie charakteryzuje się występowaniem zaczerwienionych. wysoka gorączka. ciemno zabarwionych. patrz podrozdział 9. reumatoidalnym zapaleniem stawów lub białaczką. Są one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednocześnie. Infekcje wywołane bakteriami posiadającymi zdolność wytwarzania gazu. Róża lokalizowała się najczęściej w obrębie twarzy. powierzchownego zapalenia skóry i tkanki podskórnej.324 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A grupy A (częściej). Jest to schorzenie o podłożu prawdopodobnie autoinnnunologicznym. Jest to przewlekła powierzchowna infekcja skóry wywołana przez Corynebacterium minutissimum. fałdy podsutkowe u kobiet). dreszcze. Infekcja pojawia się w następstwie ekspozycji na słoną wodę i przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniającego się zapalenia tkanki podskórnej.w obrębie kończyn dolnych. U wielu osób zakażonych współistnieją schorzenia wątroby. Podczas gdy laseczka tężca (Clostridium tetani. Brzegi zajętego obszaru są wałowato uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegającej nie zmienionej skóry. grudki lub krwotocznego pęcherza. najczęściej w obrębie kończyn. jak i gronkowiec złocisty (S.crepitatio) lub uwidocznić w badaniu rentgenowskim. który następnie gwałtownie się powiększa. Różyca (erysipeloid). aureus). Jest wynikiem infekcji wywołanej przez paciorkowce grupy A. Infekcja jest wywoływana przez drobnoustrój zwany włoskowcem różycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje się jako stan zapalny skóry i tkanki podskórnej rąk i/lub palców (skóra przybiera sinoczerwone zabarwienie). wzmożone napięcie grup mięśni w obszarach zainfekowanych). nadużywaniem leków dożylnych. rzeźnicy i rybacy). urazami lub przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie brzucha lub krocza. Vibrio vulnifrcus. bakterie z rodzaju Enterobacter. Charakterystyczna dla tego rodzaju infekcji jest obecność gazu w obrębie tkanki podskórnej. . gaz ten można wybadać palpacyjnie (charakterystyczne trzeszczenia w obrębie zajętej tkanki . Antoniego). tkliwych smug w obrębie skóry pokrywającej zmienione zapalnie naczynia chłonne oraz powiększeniem węzłów chłonnych. Zmiany przybierają postać dobrze odgraniczonych ognisk o różowym lub brązowawym zabarwieniu. ulegając przekształceniu w rozległe owrzodzenie o obrzękniętych. ze zmianami rumieniowymi w obrębie otaczającej je skóry. Róża (erysipelas. Infekcji towarzyszą objawy ogólnoustrojowe (ból. Piodermia zgorzełinowa (pyodermia gangrenosum). Pseudomonas. ogień św. jednak tendencja ta uległa zmianie i obecnie schorzenie najczęściej występuje . Infekcje te często współistnieją z cukrzycą. niedokrwieniem. pachy. Na infekcję narażone są osoby mające częsty kontakt z surowym mięsem (np.

Wczesne infekcje wikłające rany po ugryzieniach przez ludzi wywoływane są mieszaną (tlenową i beztlenową) florą bakteryjną. Objawom miejscowym mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne w postaci gorączki. którą uważa się obecnie za drobnoustrój prowokujący występowanie sepsy o piorunującym przebiegu (25% współczynnik śmiertelności) u pacjentów z upośledzeniem odporności (szczególnie u osób pozbawionych śledziony). Większość ugryzień spowodowanych przez psy ma postać rany miażdżonej. bójek lub kontaktów płciowych. Flora bakteryjna skóry osoby pogryzionej. 325 Rany gryzione Powstają one najczęściej w wyniku ugryzień przez psy (80% opisywanych przypadków). Drobnoustrojem charakterystycznym dla tych zakażeń jest Eikenella corrodens. tzn. bakteria Gram-ujemna bytująca w pysku tych zwierząt. Zasadniczym powikłaniem są infekcje lub uszkodzenia leżących głębiej ścięgien. od momentu ugryzienia. Infekcja rozwija się w ciągu 24-48 godz. jest odpowiedzialna za występowanie infekcji opóźnionych. złożona głównie z gronkowców i paciorkowców. koty oraz ludzi. Ugryzienia wywołane przez ludzi najczęściej powstają podczas sprzeczek. Najczęstszym czynnikiem infekującym ugryzienia wywołane przez psy i koty jest Pasteurella multocida. zespół wstrząsu toksycznego . od ugryzienia i manifestuje się głównie jako zapalenie tkanki podskórnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie. limfadenopatia). Zapalenie tkanek oczodolu patrz podrozdział 14. W około 50% ran spowodowanych ugryzieniami zwierząt stwierdza się występowanie różnorodnych organizmów patogennych. Przy leczeniu urazów ręki. Następstwem ugryzień przez psy i. Niewinnie wyglądający uraz będący wynikiem . Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowią poważny problem. beztlenowa pałeczka Gram-ujemna.8. Ugryzienia spowodowane przez ludzi i koty są bardziej podatne na infekcje niż te spowodowane przez psy. dreszczy. naczyń krwionośnych. nie istnieją natomiast doniesienia o zarażeniu zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) tą drogą.patrz podrozdział 9. stawów i kości.2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej. polegającej na bolesnym powiększeniu okolicznych węzłów chłonnych. W następstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota może dojść do rozwoju tzw. koty bywa również przeniesienie Capnocytophagia canimorsus (DF-2). choroby kociego pazura (cat scratch disease). nerwów. jak również charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne. podczas gdy ugryzienia kotów związane są z występowaniem głębokich urazów typu przeszywającego (rany kłute). skóry głowy lub genitaliów wymagana jest więc większa doza podejrzliwości. Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugryzienia spowodowane przez organizmy należące do różnych gatunków mają specyficzną etiologię. wyczerpania. Częste powikłanie ugryzień spowodowanych przez ludzi to przeniesienie infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B. pleomorficznej pałeczki Gram-ujemnej. obrzęk. rozwijających się po upływie 24 godz. obecność wydzieliny. Pacjenci niechętnie się do nich przyznają (ugryzienia często towarzyszą uderzeniom pięścią w twarz).

prowadzące do rozwoju infekcji i wytworzenia się ropnia (np.326 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ugryzienia może szybko przybrać postać infekcji o piorunującym przebiegu (zwłaszcza gdy ugryzienie dotyczy ręki). łojowe). torbiel pilonidalna). Leczenie W zależności od rodzaju infekcji terapia może wymagać postępowania zarówno zachowawczego. antytoksyn.-przy czym zmiana może sięgać tkanki podskórnej. wzmożonego ucieplenia tkanek w obszarach objętych zmianami. Streptococcus). mieszków włoso wych. np. gruczołów śluzowych odbytu lub przewodów wyprowadzających gruczołów mlekowych.szczególnie ropni gruczołów Bartholina . Objawy te nie powinny się jednak odnosić do głębiej leżących tkanek oraz mięśni. Infekcje bakteryjne mogą również dotyczyć przydatków skóry. tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod). Ropnie okołoodbytnicze często stwarzają trudności diagnostyczne (zajmują najczęściej bardziej rozległy obszar niż wykazywałoby to początkowe badanie). Ropień (abscessus) Ropnie skóry mają charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i są następstwem zablokowania odpływu wydzieliny z powierzchownych gruczołów zewnątrzwydzielniczych (gruczoły apokrynowe. oczyszczania mechanicznego. Występujące w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfortu ze strony głębiej zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie poważniejszej infekcji (martwicze zapalenie powięzi. czy pacjent przeszedł wymagane szczepienia przeciwtężcowe . u których wytworzyły się ropnie. Mogą również zostać łatwo przeoczone w trakcie badania fizykalnego. Szczególnie predysponowane do wystąpienia tego schorzenia są okolice pach i pachwin. jak również miejscowego obrzęku. zgorzel gazowa). aureus. Ponadto w niektórych przypadkach występuje utrudnienie odpływu wydzieliny z torbieli wrodzonych. gruczołów Bartholina. Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza się tkliwość oraz objaw chełbotania. Pacjenci. Dwoinki rzeżączki bywają izolowane z ropni powstających w obrębie krocza . Ropnie spowodowane bakteriami beztlenowymi są związane z infekcją powierzchni błon śluzowych (śluzówka ust. podczas gdy ropnie powstające w wyniku urazów skóry zawierają bakterie tlenowe (S. Czyrak (carbmnculus) stanowi zespół ropni połączonych głębokimi przetokami. Ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) polegają na nawrotowym występowaniu ropni gruczołów potowych apokrynowych. Należy się upewnić. zgłaszają charakterystyczne dolegliwości w postaci bólu. Osoby nadużywające leków dożylnych są szczególnie narażone na tworzenie się ropni w wyniku infekcji skórnych (przy wielokrotnym naruszaniu ciągłości powłok skórnych).oraz z ropni okołocewkowych. jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykoterapii. zaczerwienienia. Obecność ciała obcego może prowadzić do powstawania ropni nawrotowych lub być przyczyną bardzo wolnego gojenia się zmiany. odbytu). Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoła nie infekcji jest uwarunkowany florą bakteryjną danej okolicy ciała.

W razie potrzeby zleca się pacjentowi właściwe leki przeciwbólowe (patrz rozdział 17).1 g i. podawana co 46 godz.o.0-2. co 6 godz. co 6 godz.0 g i. należy brać pod uwagę możliwość infekcji wielobakteryjnej. co 6 godz.o. stosowanie ciepłych.8). jej lokalizacji anatomicznej oraz czasu. Leczenie ugryzień jest uzależnione od rodzaju rany. przez 10 dni).). trzeba też zbadać. piperacylinę z tazobaktamem (3. amoksycylina z kwasem klawulanowym (250-500 mg p. szarpnięcie) oraz występowania ciał obcych.o.v.). w razie potrzeby podawanie środków przeciwbólowych. co 6 godz.0 g i. W przypadku ostrego przebiegu infekcji i/lub dołączenia się objawów toksycznych należy zastosować imipenem z cylastatyną (500 mg i.o.375 g i. przez 10 dni).v.0-2.v.0 g p. jak również ogólnym stanem pacjenta.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (patrz podrozdział 9.v.). Rodzaj i droga podawania antybiotyków są zdeterminowane patogenem wywołującym daną infekcję. co 6 godz.v.). co 6 godz. Lekami z wyboru są penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością cierpiących na zapalenie tkanki podskórnej.).) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1. Istnieją jednak pewne zasady ogólne odnoszące się do wszystkich rodzajów ran spowodowanych ugryzieniem: ranę należy oczyścić i przepłukać roztworem soli fizjologicznej oraz skontrolować pod kątem obecności uszkodzonych tkanek (zmiażdżenie. cefadroksyl (1.0-2. co 6 godz.v. U pacjentów wykazujących nadwrażliwość na penicylinę stosuje się erytromycynę.0 g i. tykarcylinę z kwasem klawulanowym (3. czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien. Pacjenci z zapaleniem tkanki podskórnej oraz objawami toksemii (bez współistniejącego innego schorzenia) wymagają stosowania podstawowej terapii podtrzymującej oraz antybiotykoterapii dożylnej. dziennie. zwłaszcza w obrębie stóp. Wspomagające metody lecznicze obejmują unieruchomienie zainfekowanej kończyny. utrzymywanie jej w pozycji uniesionej. Lekiem preferowanym w leczeniu róży jest penicylina (2-20 mln j. cefaleksyna (250-500 mg p.v. przez 10 dni). w odstępach 12-godzinnych. w dawkach podzielonych i podawanych dożylnie co 4-6 godz. zapalenia spowodowanego bakteriami wytwarzająymi gaz lub martwicy mięśni wywołanej przez paciorkowce. usunąć tkanki martwicze (w przypadku urazów twarzy przebiegających z wytworzeniem znacznych ilości tkanek martwiczych należy zasięgnąć konsultacji chirurga 327 . stawów. jej rozległością. wilgotnych okładów. co 8 godz.) lub penicylinę penicylinazooporną łącznie z antybiotykiem aminoglikozydowym (lub aztreonamem) i klindamycyną (600 mg i. Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i wankomycyny w dawce 1.). Zapalenie tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis) u pacjentów z obniżoną odpornością bez objawów toksemii mogą być leczone w trybie ambulatoryjnym antybiotykami działającymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom. Szybka konsultacja chirurgiczna ma zasadnicze znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskórnej.o. 1 X dziennie przez 10 dni) lub erytromecyna (250-500 mg p. który upłynął od chwili jej zadania. co 8 godz. kości oraz naczyń krwionośnych. Mogą to być: dikloksacylina (250-500 mg p.

skóry głowy. jak również rozległych ran z rozdarciem tkanek łatwych do oczyszczenia i zdezynfekowania. głęboko umiejscowione ciało obce. od ich zadania.o. jednak zasadniczo nie poleca się ich wykonywania na oddziałach ratunkowych w następujących stanach: ropień okołoodbytniczy i kulszowoodbytniczy. Urazy w obrębie rąk są szczególnie niebezpieczne pod względem możliwości uszkodzenia ścięgien i nerwów. pacjentów chorujących na cukrzycę. u osób z protezami lub schorzeniami zastawek serca lub stawów oraz u chorych z zaburzeniami czynności śledziony. W razie stwierdzenia ropnia należy zawsze pamiętać o możliwości powikłań w postaci zajęcia głębszych tkanek lub infekcji o ostrym przebiegu. zamknięte chirurgicznie).glabella . koty i psy należy stosować antybiotyki pozajelitowo. np. cefuroksym lub ceftriakson. Zawsze należy rozważyć przeprowadzenie postępowania profilaktycznego przeciwko wściekliźnie (patrz podrozdział 9. Amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 250-500 mg p. tułowia oraz bliższych części kończyn. ran miażdżonych i kłutych oraz ran w obrębie ręki. psy i koty.i powyżej).328 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A plastyka). takie jak: cefoksytyna.: ugryzień spowodowanych przez zwierzęta (jeżeli od momentu zadania rany nie upłynęło więcej niż 12 godz. ropień okolicy oczodołu. Wysokie ryzyko wystąpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadrapań spowodowanych przez koty. urazów twarzy. W leczeniu ran zatnfekowanych o poważnym przebiegu powstałych w wyniku ugryzień zadanYch przez ludzi. Szczególnie można ją rozważyć w odniesieniu do ran o dużym znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystąpienia infekcji. Zalecane są cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji.8). Należy również pamiętać. Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowanych ugryzień spowodowanych przez ludzi i zwierzęta. ugryzień przez ludzi (choć szpecące rany zadane w obrębie twarzy mogą być przed upływem 12 godz.). Podawanie wyłącznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest odpowiednie w przypadku ugryzień spowodowanych przez zwierzęta. ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane (trójkąt nosowo-wargowy i poniżej oraz okolica gładyszki . nadgarstka lub stopy. alkoholików. Konieczność profilaktycznego stosowania antybiotyków nie została ostatecznie dowiedziona. Należy je rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka. Chociaż nacięcie i drenaż należą do zabiegów prostych i koniecznych do prawidłowego leczenia ropni. wszystkich ran po upływie 12 godz. Decyzję o pierwotnym zamknięciu rany powinno się podejmować indywidualnie. ropnie okołocewkowe. osoby z osłabioną odpornością oraz schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych. Kończyny. ponieważ w tego typu ranach często występują bakterie wytwarzające β-laktamazę. w obrębie których doszło do powstania ran. bądź też ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym. 3 X dziennie przez 5 dni spełnia wymagania idealnego leku stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi. że opóźnione zamknięcie rany można wykonać w ciągu 3-5 dni. Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia infekcji zalicza się osoby powyżej 50 roku życia. powinny być unieruchomione i utrzymywane w pozycji uniesionej. natomiast leczenie ugryzień spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotyków penicylinazoopornych. ropnie zlokalizowane .

5 mg/kg i. Należy się upewnić.v. stanu zckladu odpornościowego (w stosunku do pacjentów z obniżoną odpornością stawiane są niższe kryteria kwalifikujące do hospitalizacji) oraz przewidywanej współpracy ze strony pacjenta (należy się upewnić. Przeprowadzenie wstępnego leczenia ropnia za pomocą antybiotyków zaleca się u pacjentów z obniżoną odpornością. Należy hospitalizować pacjentów z ropniami zlokalizowanymi w obszarach o wysokim ryzyku (twarz: trójkąt nosowo-wargowy. okolice gładyszki. czy pacjent sprosta wymogom ambulatoryjnego reżimu terapeutycznego). z przerwaniem ciągłości torebki stawowej lub uszkodzeniami ścięgien. W razie potwierdzenia infekcji wywołanej bakteriami Gram-ujemnymi (ropień okolicy brzucha lub okolicy moczowopłciowej) Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przeprowadzenie profilaktyki zapalenia wsierdzia . protezami zastawek lub stawów oraz z chorobą reumatyczną lub schorzeniami zastawek serca. Nacięcie ropnia wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia. czy nacięcie zostało wykonane właściwie (1-2 cm).) lub preparatu łączącego amoksycylinę z inhibitorem (3-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem w dawce 1. W razie wątpliwości co do prawidłowego rozpoznania ropnia należy najpierw przeprowadzić próbną aspirację treści. w kierunku zgodnym z przebiegiem linii napięcia skóry.v.5-3. Właściwe postępowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1 generacji (cefazolina 1. obszar okołocewkowy) oraz pacjentów ze zmianami w pobliżu narządów ważnych życiowo.0 g i. okolica kulszowo-odbytnicza. Należy przepłukać wnętrze ropnia. stosując ostrze nr 11.). objawami posocznicy. okolice odbytu.v.v.0 g i.podanie ampicyliny w dawce 2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w pobliżu ważnych naczyń i nerwów (tętniak naczynia szyi może być błędnie rozpoznany jako ropień) oraz ścięgien. łącznie z gentamycyną w dawce 1. Schemat ten powinno się powtórzyć po upływie 8 godz. W razie wątpliwości należy zasięgnąć konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii.0 g i. okolice oczodołu. Konieczność stosowania leczenia profilaktycznego u osób bez schorzeń towarzyszących nie została udowodniona. 329 Kryteria hospitalizacji Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia dożylnego są określane na podstawie intensywności objawów toksycznych (należy hospitalizować pacjentów z objawami ogólnymi). przestrzeń naciętego ropnia rozszerzyć nożyczkami Mayo oraz oczyścić z tkanek martwiczych. (nie przekraczając dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacięcia ropnia. Wstępna antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta na 30 min przed planowanym zabiegiem chirurgicznego nacięcia ropnia. Niezależnie od przestrzegania ogólnych kryteriów hospitalizacji zaleca się ze względów bezpieczeństwa rozważyć wskazania do hospitalizacji u wszystkich pacjentów z ranami po ugryzieniu przez człowieka w obrębie ręki z wyraźnymi objawami infekcji. . Można rozważyć kolejne podanie antybiotyku doustnie po upływie 6 godz. a następnie założyć sączek. gazę z jodoformem lub inny materiał o podobnych właściwościach.

terapia hormonami steroidowymi). Biorąc pod uwagę etiologię. na wizyty kontrolne. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) jest natomiast następstwem zapalenia i zakażenia kości. kościach podudzia. Wielu chorych. bezpośredniego =aka=e»ia na skutek urazu lub zabiegu chirurgicznego. 9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW Opis Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa się zakażenie bakteryjne obejmujące błonę maziową oraz jamę stawową. neuropatia) lub uprzednio istniejącą chorobę stawów (reumatoidalne zapalenie stawów. obecne radiologiczne zmiany w kości. po której następuje miejscowy ból kości. podostre (brak objawów ogólnoustrojowych. Krwiopochodne zapalenie szpiku dzieli się na ostre (przebiega jako ostra choroba ogólnoustrojowa. obecne radiologiczne zmiany w kości. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. przewlekłe (zmienne występowanie objawów ogólnoustrojowych. uszkodzony układ naczyniowy (choroba naczyń obwodowych. .s). AIDS. któremu towarzyszy wyraźne zakażenie tkanek miękkich. ropne zapalenia stawów można podzielić na rzeżączkowe oraz nierzeżączkowe. wnikając jedną z trzech dróg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy kości długich i kręgów). proteza stawu). dobrze zlokalizowany ból kości. ma upośledzoną odporność (nowotwory. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia szpiku są u dorosłych (w kolejności malejącej): gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). jakkolwiek u osób starszych lub przewlekle chorych może wystąpić ropne zapalenie wielostawowe (poIyartbriti. pałeczki Gram-ujemne i gronkowiec skórny (Staplylococcus epidermidis). Zakażenia stawów i kości zasadniczo wywołują drobnoustroje zbliżone. czaszce i żuchwie). zakażenia przez ciągłość (często występuje w kości udowej. trwa powyżej 10 dni). paciorkowce. u których dochodzi do zakażeń układu kontrastawowego. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) należy podejrzewać u każdego chorego skarżącego się na ściskający. zwłaszcza gdy wcześniej miał miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny.330 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgłaszać się po 24 godz. cukrzyca. Ropne zapalenie stawów zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre zapalenie pojedynczego stawu (monoarthtritis). trwa poniżej 10 dni). często bez radiologicznych objawów zakażenia. w wywiadzie zakażenia poprzedzające chorobę).

Zakażenia stawów i kości (zwłaszcza żeber i kręgów piersiowych) mogą być wywołane przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). pałeczkami Gram-ujemnymi lub prątkami gruźlicy. U narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające ropne zapalenie stawów może być umiejscowione nietypowo. Najczęściej dotyczy dużych stawów przenoszących ciężar ciała: stawu kolanowego (50%). krostkowa. obejmując np. . że ropne zapalenie pojedynczego stawu u chorego w młodym wieku ma etiologię rzeżączkową (chyba że istnieją dowody. Zakażenia są często wywołane przez florę mieszaną. utrata masy ciała). 331 Wywiad Należy określić miejsce zakażenia oraz ustalić. Przyjmuje się. dłoni lub stopy. a także obecności dodatkowych objawów (bóle mięśni. Nierzeżączkowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wywołane zakażeniem gronkowcem złocistym (50%) lub skórnym (Staphylococcus epidemidis). że tak nie jest). Trzeba też zapytać o czas trwania objawów i ich początek (nagły czy stopniowy). Rany kłute stopy wiążą się z ryzykiem ropnego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego wywołanego przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). paciorkowcami. Rzeżączkowemu zapaleniu stawów zazwyczaj towarzyszy wysypka (grudkowa. Ponadto z nietypowymi zakażeniami bakteryjnymi związane są następujące stany: Choroby naczyń obwodowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rzeżączkowe zapalenie stawów jest następstwem rozsiewu krwiopochodnego dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). Ważne jest ustalenie okoliczności urazu lub zranienia chorego miejsca. Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Chorzy zwykle skarżą się na bardzo ostry ból nasilający się przy ruchach w stawie. Dożylne przyjmowanie środków odurzających. Zazwyczaj lokalizuje się w stawach nadgarstków. barkowego i łokciowego. zazwyczaj wymagają opracowania chirurgicznego. przeważnie źle się goją. Zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella występują w o wiele wyższym odsetku niż przeciętnie. Dializoterapia. ostatnio przebytych zakażeń. martwicza lub krwotoczne zmiany skórne) ograniczona do kończyn oraz zapalenie pochewek ścięgien prostowników w obrębie nadgarstka. a jeżeli zajęty jest staw przenoszący ciężar ciała . Zakażenia będące skutkiem nadepnięcia na gwóźdź.: staw krzyżowolędźwiowy. mostkowo-obojczykowy. chociaż stawy kolanowe i drobne rąk również często bywają zajęte. wysypka. zabiegów i operacji chirurgicznych dróg moczowych (zwiększone ryzyko zakażeń kręgów wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne). w tym beztlenowce. następnie stawu biodrowego.powłóczą kończyną (chromanie). spojenie łonowe. Szczególnie charakterystyczne dla chorych na cukrzycę („stopa cukrzycowa"). wybroczynowa. Do możliwych czynników etiologicznych zakażeń należą dodatkowo pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens. czy objawy ograniczają się do tego miejsca czy też rozprzestrzeniają się (wędrują).

krostkowe lub pęcherzykowe zmiany z martwiczym środkiem w posocznicy rzeżączkowej). Układ ruchu. uszy. również tkliwość stawów krzyżowo-lędźwiowych. czy występuje tkliwość kręgosłupa. np. Gorączka nie zawsze występuje (jest obecna tylko przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego zapalenia kości). Klatka piersiowa. Ponadto wykonuje się preparat bezpośredni barwiony . przetoki (zmiany ropne). zapalenia tęczówki (występuje w zespole Reitera i niektórych artropatiach) i zapalenia gardła (rzeżączka). Chory może przyjmować charakterystyczne ułożenia. stężenie glukozy i białka. zwracając uwagę na charakterystyczne wykwity (erythema marginatum w gorączce reumatycznej. Zbadać wielkość i tkliwość wątroby (Fitz-Hugh-Curtis). Ocena czynności życiowych. u kobiet termin ostatniej miesiączki. czy nie współistnieją inne schorzenia (cukrzyca. jak i czynnych) kończyn. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. AIDS) oraz zapytać. Obejrzeć skórę. a następnie określa się w nim liczbę komórek. Osłuchać serce i płuca. Obmacać. czy występuje obrzęk. przywiedzeniem i rotacją kończyny na zewnątrz). zapalenie wątroby. Badanie fizykalne Stan ogólny. Płyn maziowy aspiruje się strzykawką. przewlekła zapalna choroba jelit. narkotyki podawane dożylnie) i zapytać o choroby narządów płciowych (przebyte choroby przenoszone drogą płciową. Narządy moczowo-płciowe. oczy. jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczulony. obecność i rodzaj kryształów. tkliwość lub wysięk w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchów (zarówno biernych. zaczerwienienie. w których dolegliwości są najmniejsze (zajęcie stawu biodrowego cechuje się pozycją ze zgięciem. ocieplenie. Skóra. nos i gardło. wyciek z pochwy lub cewki moczowej). Zbadać. Jama brzuszna. choroby naczyń obwodowych. Zwrócić uwagę na stopień toksemii. zwracając uwagę na szmery i/lub tarcie opłucnowe lub osierdziowe (może wskazywać na ogólnoustrojowe zakażenie lub schorzenie zapalne). Badanie płynu maziowego rozstrzyga o rozpoznaniu ropnego zapalenia stawu. Szukać typowych objawów choroby przenoszonej drogą płciową. Badania diagnostyczne Nakłucie jamy stawowej. wycieku z cewki moczowej.332 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Należy się upewnić. Szukać zapalenia spojówek. U narkomanów zbadać staw mostkowoobojczykowy. owrzodzenia. Głowa. a jeżeli są wskazania. Trzeba zebrać wywiad środowiskowy (alkoholizm. kolagenozy. ślady po ukłuciach.

posiew i antybiogram. Niespecyficzne badania. Leczenie Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna. chondrokalcynozę (dnę rzekomą). W obrębie kręgosłupa do wczesnych zmian należą zwężenie przestrzeni międzykręgowych oraz wystąpienie wyrostków dziobiastych. pourazowe krwawienie do jamy stawowej. 333 Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: reumatoidalne zapalenie stawów. zapalenie wątroby. Wśród klasycznych zmian radiologicznych wymienia się odczyn okostnowy z towarzyszącym tworzeniem się nawarstwień okostnej oraz powstawanie martwaków (martwiczo zmieniona kość oddziela się od otaczającej ją kości żywej). OB jest w większości przypadków przyspieszone. wysięki w stawach oraz uprzednio istniejące choroby stawów. Posiew. dnę. Zwykłe zdjęcia RTG. Dodatnie posiewy uzyskuje się w < 50% przypadków zakażeń kosmostawowych. Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiają się zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych. Leukocytoza i OB. Jeżeli nie można zidentyfikować czynnika etiologicznego. leczenie ukierunkowuje się na . Badając chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia stawu zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk tkanek miękkich. Nakłucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni wykonywać specjaliści. które zwykle nie są pomocne w różnicowaniu jałowych zapaleń stawów i zapaleń wywołanych przez drobnoustroje (zakaźne zapalenia stawów).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A metodą Grama. toczeń układowy. takich jak odwapnienie czy pojawienie się „wysztancowanych" ubytków. borelioza z Lyme). Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umożliwia rozpoznanie mikrobiologiczne. Mimo dużej czułości w wykrywaniu zapalenia kości często nie umożliwiają zróżnicowania zakażeń kości i zakażeń tkanek miękkich położonych bardziej powierzchownie. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W obrazowaniu tkanek miękkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest techniką skuteczniejszą od tomografii komputerowej. Tomograficzne zdjęcia RTG. Zakażenia w obrębie kręgosłupa mogą wymagać unieruchomienia (stabilizacji). Brak bakterii w preparacie bezpośrednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawu. Należy szukać dowodów na niszczenie kości. Tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć antybiotykoterapię w oparciu o wynik preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama. gdyż często trzeba wykonać drenaż treści ropnej. gorączkę reumatyczną oraz zapalenia stawów wtórne w stosunku do chorób układowych (takich jak np.

v. U chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową leczenie rozpoczyna się od nafcyliny z ampicyliną lub chloramfenikolem. 9.0 g i. co 8 godz. co 4 godz. 1.wankomycynę (Vancocin. 9. 2. Biotrakson. Unipen 8.7 g/dobę i. Leczenie przeciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. Biotaksym.v.) lub cyprrofloksacynę (Ciprobay.0 g i. Przy podejrzeniu rzeżączkowego zapalenia stawu należy podać ceftriakson (Rocephin. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku kostnego wymagają przyjęcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania antybiotyków. Garamycin.v.6 g i.v.22.. po ustąpieniu objawów. Unipen.m. Następnie można już ambulatoryjnie podawać doustnie cefiksym (Cephoral 0.). co 6 godz.) z aminoglikozydem lub bez.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH .4 g co 12 godz.m.5 g co 12 godz. Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie podaje się spektynomycynę (Trobicine. konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania drenażu i/lub operacyjnego oczyszczenia kości. Przy podejrzeniu zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) należy podać nafcylinę (Nafcil. lub i.0 g i. w 4-6 dawkach podzielonych).v. AIDS) lub niewydolnością naczyń obwodowych (zwłaszcza w zakażeniach obejmujących stopę) wymagają podania leków o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyną (Dalacin C.v. raz na dobę) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefotaksym (Claforan.dawkę dostosować do czynności nerek). Chorzy z upośledzoną odpornością (cukrzyca. imipenemu (Tienam.). skonsultować ze specjalistą). 1. . Cipropol. w 2-3 dawkach podzielonych). 0. Przy podejrzeniu nierzeżączkowego zapalenia stawu stosuje się nafcylinę (Nafcil. co 8 godz. a narkomanom przyjmującym dożylnie środki odurzające . 2. co 12 godz.0 g i. Chorym z upośledzoną odpornością należy podać nafcylinę z gentamycyną (Gentamycin. dożylne przyjmowanie środków odurzających). 0.5 g i.0 g i. Leczenie pozajelitowe powinno być kontynuowane przez 24-48 godz.334 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A drobnoustrój najbardziej prawdopodobny. Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzależnione od drogi zakażenia (krwiopochodna czy bezpośrednie wszczepienie zakażenia) i stanu chorego (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.) lub chiuolonu z klindamycyną (0. 3-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) Konkretne powikłania AIDS związane z zakażeniami omówiono w odpowiednich podrozdziałach. 1. 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych) z gentamycyną.0-12.v.).

gdy występują trudności w połykaniu (by uniknąć zachłyśnięcia). zespół Lamberta-Eatona. stany środkowoatlantyckie. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia jadu w surowicy. stolcu i/lub spożytym pokarmie lub zarodników laseczki jadu kiełbasianego w ranie lub stolcu. Borelioza z Lyme Borelioza z Lyme to przenoszone przez kleszcze wieloukładowe zakażenie krętkiem Borrelia butgdoreferi (krętkowica kleszczowa). Większość zachorowań jest związana ze spożyciem skażonej laseczką jadu kiełbasianego. podwójne i niewyrazne (zamazane) widzenie oraz uogólnione. niewłaściwie konserwowanej żywności. takie jak zespół Guillaina-Barrego. Zgon jest zwykle następstwem porażenia mięśni oddechowych. ale nie ma wpływu na istniejące porażenia mięśni. Typowo występujące porażenie wiotkie poprzedzają objawy zwiastunowe ze strony przewodu pokarmowego (nudności.). 1 osoba zmarła . tłum. Podana antytoksyna wiąże wolny jad obecny w surowicy. symetryczne osłabienie mięśni kończyn. występujące 12-36 godz. kurcze. po spożyciu jadu). Do innych objawów należą trudności w połykaniu i żuciu pokarmów. zaparcie lub biegunka. Płukanie żołądka z użyciem roztworu soli kuchennej może ułatwić wydalenie zarodników i jadu z przewodu pokarmowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 335 Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm. miastenia. stan Nowy Jork. porażenie napadowe (porażenie okresowe rodzinne). Antybiotyki zazwyczaj nie są pomocne. wymioty. pestycydy) i niepożądane działania leków (aminoglikozydy. zatrucia (jad rybi. Leczenie zatrucia jadem kiełbasianym jest zasadniczo objawowe i polega na starannym monitorowaniu parametrów oddechowych chorego oraz pozajelitowym nawadnianiu. Pierwotnie opisana w Nowej Anglii (w Lyme na wschodnim wybrzeżu USA). botulismus) Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrym schorzeniem porażennym wywołanym neurotoksyną wytworzoną przez laseczkę jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum). sole litu). W przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym należy powiadomić właściwe władze sanitarne (Sanepid) oraz skontaktować się z ośrodkiem leczenia zatruć w celu uzyskania antytoksyny i wykonania koniecznych badań diagnostycznych. Jad kiełbasiany zaburza wydzielanie acetylocholiny w złączach nerwowomięśniowych i powoduje dominujące w obrazie choroby postępujące zstępujące porażenia mięśni (zwłaszcza unerwionych przez nerwy czaszkowe). Brak odruchów źrenicznych należy do wczesnych objawów choroby. przybrzeżne i leśne tereny Kalifornii oraz Oregonu). w chwili obecnej występuje w większości stanów USA oraz krajów europejskich. W USA występuje około 10 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym rocznie (w Polsce w 1995 roku zgłoszono 116 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym. W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę wszelkie możliwe przyczyny nagłego osłabienia mięśni. W USA wyróżnia się 3 główne regiony endemiczne (południowa Nowa Anglia.przyp. większość stanu Wisconsin i Minnesota. W Polsce zgłoszono w I kwartale 1997 roku . treści żołądkowej.

Rozpoznanie opiera się na zgodnych z opisem choroby objawach klinicznych oraz wywiadzie z możliwością ukąszenia przez kleszcza w obszarze endemicznym.v.). Zdarza się jednak.0 g i.) lub. głównie w województwie warszawskim. neuropatiami korzeniowymi oraz zaburzeniami przewodzenia w sercu (blok przedsionkowo-komorowy). porażeniem nerwu twarzowego (typu Bella). suwalskim. rozwijają się objawy stawowe.336 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 100 przypadków zachorowań na boreliozę z Lyme. że któraś z nich nie wystąpi w ogóle lub że poszczególne fazy obserwuje się w innej kolejności.]. tłum. niedoskonałe laboratoryjne metody diagnostyczne mają znaczenie pomocnicze. co 8 godz. Znalezionego kleszcza należy usunąć. gorączką. tłum. co 12 godz. zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. bólami głowy. 0. raz na dobę przez 1421 dni). U około 10% chorych rozwija się przewlekłe zapalenie stawów. Hiconcil. Wcześnie rozpoznaną boreliozę z Lyme leczy się doustnie doksycoklinq (Vibramycin. Początkowo są to krótkotrwałe napady bólu i/lub obrzęku dużych stawów (zwłaszcza stawu kolanowego). Duomox. Antybiotyki podaje się przez 10-30 dni [obecnie zaleca się kurację 14dniową . a faza trzecia pojawia się po kilku miesiącach lub latach od fazy drugiej.EM). Faza II Druga faza boreliozy jest stadium rozsiewu zakażenia. amoksycyliną (Amoxycillin. w przypadku ciężarnych. 0. Faza 1 Faza pierwsza cechuje się występowaniem charakterystycznych wykwitów rumienia wędrującego (erythema migrans . Stosowane obecnie. przebiegającym z objawami ze strony CUN i/lub serca. objawów neurologicznych i zapalenia stawów stosuje się dożylnie ceftriakson (Biotrakson. W leczeniu związanego z boreliozą zapalenia serca.o. Rocephin.przyp. którzy nie byli leczeni. 5 nnn) z przejaśnieniem w środku. podrażnieniem opon mózgowordzeniowych. Wyróżnia się 3 fazy choroby. Faza III W trzeciej fazie u 80% chorych na boreliozę. który zaczyna się od małej czerwonej plamki lub grudki w miejscu ukąszenia przez kleszcza (około tydzień później).]. Faza druga zazwyczaj występuje po upływie kilku tygodni lub miesięcy od fazy pierwszej. Chorzy z podejrzeniem boreliozy z Lyme z wydłużonym . np. białostockim i opolskim [przyp. 2. by następnie powiększać się przez kilka dni lub tygodni i wytworzyć duży pierścień (grubości min. bólami głowy i mięśni oraz towarzyszącym miejscowym lub uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych. Mogą również wystąpić objawy grypopodobne ze złym samopoczuciem. matek karmiących i chorych źle tolerujących leczenie doksycykliną. U około 20`% chorych nie ma typowych zmian skórnych lub mijają one niezauważone. uczuciem zmęczenia.5 g p.o.1 g p.

Należy też zbadać stan uodpornienia przeciwko HBV osób uprzednio szczepionych [w Polsce wszyscy pracownicy służby zdrowia podlegają szczepieniom przyp.33%). U osób uodpornionych przeciwko w. przy badaniu metodą RIA świadczy o odporności). maksymalnie u dorosłych 5. Jeżeli nie ma informacji dotyczących HBV u osoby będącej źródłem zakażenia. Prawdopodobieństwo zachorowania na w. Stanowią tym samym narażenie zawodowe pracowników służby zdrowia. B wszystkich pracowników służby zdrowia. którzy nie przebyli tej choroby lub nie są uodpornieni. ale także poprzez otarcia naskórka i ugryzienia). tłum. Hepatect. Otwarte. Kontrowersje wzbudza schemat szczepień pracowników służby zdrowia. W przypadku narażenia o niskim ryzyku zachorowania na w. Trzeba uzyskać zgodę zainteresowanych .w. B jest bardzo duże. 0. Przede wszystkim należy określić prawdopodobieństwo zakażenia poprzez ustalenie zaraźliwości oraz określenie markerów w. jeżeli osoba narażona nie była szczepiona.m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odstępem PQ (> 0. skażone rany trzeba zdezynfekować.] oraz poprosić wszystkich pracowników o sporządzenie raportu wypadkowego. homoseksualiści.z.z. Ryzyko zachorowania na w.06 ml/kg.3 s) lub wysokiego stopnia blokiem przedsionkowokomorowym wymagają przyjęcia do szpitala (może być konieczne czasowe zastosowanie stymulatora). chorzy dializowani. B decyzję o podaniu immunoglobuliny antyHBV należy podjąć indywidualnie po konsultacji z osobą zainteresowaną. a narażonemu podać kolejne dawki szczepionki po 1 i 6 miesiącach. czy zlecać tylko dawkę przypominającą szczepionki).w.w.z. Jeżeli od narażenia nie upłynęło jeszcze 4R godzin. typu B przy jednorazowym narażeniu na kontakt z zakażonym chorym drogą pozajelitową jest szacowane na 26%. typu B i HIV źródła zakażenia. Profilaktyczne podawanie antybiotyków nie jest zalecane. należy pobrać krew w celu oznaczenia HBsAg i przeciwciał anty-HBs. jak i narażonej na kontakt należy zaproponować wykonanie badań w kierunku zakażenia HIV (by udokumentować stan przed narażeniem). którzy na podanie szczepionki odpowiadają przejściową produkcją przeciwciał (czy traktować ich jak nieszczepionych. a prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV na 1 : 300 (0. Do kontaktu z płynami ustrojowymi może dojść drogą przezskórną (najczęściej podczas nakładania na zużytą igłę kapturka. Zarówno osobie będącej źródłem zakażenia.w.w.0 ml) i pierwszej dawki szczepionki (Engerix B 20 μg lub HBVaxII 10 μg i.z. a źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel HBV albo osoba z grup wysokiego ryzyka.). Zaleca się szczepienie przeciwko w.z.w. B należy badać stężenie przeciwciał (wynik > 10 j. 337 Narażenie na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi Potencjalnie niebezpieczne są krew i płyny ustrojowe wszystkich chorych. przez błony śluzowe (zachlapanie oczu lub jamy ustnej) oraz przez uszkodzoną skórę. należy zaproponować podanie ludzkiej immunoglobuliny hiperimmunizonwanej przzeciwko HBV (IgHB. takich jak: narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające.z.

bóle mięśni. Jeżeli źródłem narażenia jest chory HIV (+) lub wynik jest nieznany i chory odmawia poddania się testom.5-0. tłum. Ostatecznie dochodzi do porażeń wiotkich z bezdechem. Jednocześnie występują napady bolesnych skurczów krtani i gardła nasilające się przy próbach połykania . Odpowiednie przepisy różnią się w poszczególnych krajach. Mogą też wystąpić napady drgawkowe. datę i godzinę kontaktu. [w Polsce 65% przypadków wścieklizny pochodzi od lisów. aż do przyjęcia typowej pozycji (opisthotonus). kotów. lisów. psów. zaburzenia świadomości. Wszyscy leczeni wymagają obserwacji. ciche szczekanie. czy atak był sprowokowany czy spontaniczny. które mogłyby doprowadzić do przeniesienia wirusa aż do otrzymania ostatecznych wyników. Profilaktyczne podawanie AZT (zydowudyny) po narażeniu na zakażenie HIV wysokiego ryzyka jest zagadnieniem złożonym i budzi kontrowersje.wodowstręt (hydrophobia). nietoperzy.. otarcie naskórka) ze śliną zakażonych zwierząt (w tym skunksów. 10% od kotów. po początkowych objawów choroby należy ból i mrowienie w miejscu zakażenia. uczucie zmęczenia) i długotrwałych (zaburzenia hematopoezy) niepożądanych działaniach leku.przyp.2 g co 4 godz. Rozpoznanie choroby u zwierzęcia jest potwierdzane badaniem histopatologicznym mózgu (szuka się ciałek Negriego). Następnie pojawia się krańcowo silne pobudzenie. Wścieklizna (wodowstręt. 7% od psów . a nawet szpitalach. Ostatnio prowadzone kontrolowane badania przytaczane przez CDC w Atlancie sugerują. skurcze mięśni. rabies) Wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelnym zakażeniem centralnego układu nerwowego wywołanym przez RNA rabdowirus przenoszony drogą kontaktu uszkodzonej skóry (ugryzienie lub otwarta rana. do 1 roku). ślinienie się.] Wściekłe zwierzęta często przejawiają niezwykłe zachowania.6 g na dobę w dawkach podzielonych co 4-8 godz. Przy braku leczenia ryzyko zakażenia się wścieklizną od chorego zwierzęcia wynosi 5-20%.338 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na przeprowadzenie testów oraz zapewnić im poradnictwo i dalszą obserwację. Należy ustalić gatunek zwierzęcia będącego źródłem narażenia. by wstrzymała się od wszelkich czynności. Trzeba też zwrócić uwagę na umiejscowienie i głębokość rany. niczym nie sprowokowana agresja. Okres wylęgania jest zmienny (wynosi od 2 tyg. a następnie 0. przez 25 dni. że ujemny wynik testu na obecność przeciwciał anty-HIV nie wyklucza wczesnej fazy zakażenia HIV. że taka profilaktyka może przynosić pewne korzyści. Obecnie zaleca się dawkę 0. Nigdy nie wykazano. Ważne jest uprzedzenie pacjenta o możliwych krótkotrwałych (bóle głowy. szopów). Trzeba pamiętać. takie jak pobudzenie. by chorobę przenosiły gryzonie lub króliki. Po wniknięciu do organizmu wirus rozprzestrzenia się wzdłuż nerwów obwodowych do CUN. krów. zadrapanie. by wywołać zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. przez pierwsze 72 godz. a chory zapada w śpiączkę. 6 i 12 miesiącu oraz doradzić. należy zaproponować osobie narażonej na kontakt powtórzenie testów w 3..stąd dawna nazwa choroby . Postępowanie . zaburzenia poruszania oraz drgawki. kto jest właścicielem zwierzęcia i czy było ono szczepione (oczywiście o ile to możliwe).

50 mg/ /kg/dobę i. Wysypka w 15% przypadków nie występuje.m. enterowirusy). 7. wymioty. które pojawiają się najpierw na nadgarstkach i kostkach. wysypki wirusowe (odra. gorączka i wysypka jest obecna tylko u 60% chorych. prowadzi do zapalenia mózgu. tułów. zajmując ręce. różyczka. nogi. zgorzeli i kończy się śmiercią w 20-50% przypadków. światłowstręt. tłum. leptospirozę. Zakażenie wywołuje rozlane zapalenie naczyń. dreszcze. Rozpoznanie jest oparte na objawach klinicznych. lecz występuje także endemicznie w pasie wzdłuż południowego Atlantyku i w południowo-zachodnich stanach USA.m. nieco później dłonie i podeszwy stóp.).przyp. Typowa różowa plamista wysypka przechodzi w ciemnoczerwone wybroczyny. Niektórzy chorzy wymagają wyprowadzenia ze wstrząsu (patrz podrozdział 1.m. Jeżeli choroba nie jest leczona. w inne miejsce). Tężec (tetanus) . płuc.0 g i. Znalezionego kleszcza należy usunąć.RMSF) Rickettsia rickettsii jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez ukąszenia kilku gatunków kleszczy gorączki plamistej Gór Skalistych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić posocznicę meningokokową. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 2022 przypadki zachorowań na wściekliznę u zwierząt. biegunka i uogólnione bóle mięśni. powtarzanej w 3. Po okresie wylęgania.v.]. zaszczepiono 7008 osób . połowę i. wynoszącYm 2-14 dni. w mięsień naramienny.5-1. reakcje polekowe i zapalenia naczyń wywołane kompleksami immunologicznymi. Zasadniczą rolę odgrywa szybko rozpoczęta antybiotykoterapia tetracykliną (0. gwałtownie występuje wysoka gorączka. mięśnia sercowego. 339 Gorączka plamista Gór Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever . co 12 godz. o ile to możliwe. posocznicę wywołaną przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus). Choroba nie ogranicza się do terenu Gór Skalistych. nie stwierdzono zachorowania u ludzi. zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego.) lub chaloramfenikolem (Chloromycetin. później rozprzestrzeniają się dośrodkowo. dur plamisty. a klasyczna triada objawów: ból głowy./kg. gorączka i obrzęki (bez dołka po uciśnięciu).v. Natychmiast należy rozpocząć stosowanie szczepionki uzyskanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych (hDCV) w dawce 1 ml i. połowę dawki nasiękowo w okolicę rany.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poekspozycyjne z pogryzionymi ludźmi obejmuje dokładne oczyszczenie rany oraz bierne uodpornienie ludzką immunoglobuliną hiperimmunizowaną przeciwko wściekliznie (podać 20 j. nudności.2). nie należy czekać na potwierdzenie serologiczne. ospa wietrzna. któremu towarzyszy wysypka. bóle głowy. 14 i 28 dniu (łącznie 5 dawek).

lub . ściskający ból w miejscu zranienia. ukąszenie przez pająka gatunku „czarna wdowa" zespół abstynencji u narkomanów. gdyż wielu zostało zaszczepionych podczas służby wojskowej). otwarte urazy powypadkowe.1). Do ran zagrożonych tężcem należą rany silnie zabrudzone ziemią lub odchodami. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie oraz badaniu lekarskim. który zaburza ujemne sprzężenie zwrotne hamujące wydzielanie acetylocholiny. Bolesne skurcze mięśniowe są często prowokowane przez bodźce zmysłowe (np. co powoduje przyjęcie charakterystycznej pozycji (opisthotonus). zwiotczenie i wentylacja mechaniczna. głośny hałas). co 6 godz. Gram-dodatnia. zarodnikująca bakteria wytwarzająca silny jad (tetanospazminę). woda). imigranci z krajów. Choroba prowadzi do uogólnionych skurczów mięśni. . beztlenowa. Najważniejsze cele leczenia ratującego życie to: (1) neutralizacja niezwiązanego jadu (surowica przeciwtężcowa 3000-6000 j. tkanki niedokrwione oraz zranienia skóry opatrzone po upływie 24 godz.v. padaczkę oraz hiperwentylację.v.8. stanowi powikłanie zapalenia ucha środkowego lub obrażeń głowy i twarzy) oraz noworodkową (występującą przeważnie w krajach rozwijających się.m. (4) podtrzymywanie oddechu (chory może wymagać intubacji dotchawiczej lub tracheostomii w celu zapobieżenia skurczom krtani oraz zachłyśnięciu). gdy zarodniki dostaną się do sprzyjającego środowiska tkankowego. Najistotniejszą rolę często odgrywa uśpienie. i. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę zakażenia i ropnie jamy ustnej. Często obserwuje się zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (wahania ciśnienia tętniczego krwi.5 g i. kurz. Chorzy początkowo mogą się uskarżać na szczękościsk.).). Mimo to ponad 1/3 chorych na tężec w USA (około 60 przypadków rocznie) nie ma widocznego urazu lub ma drobną ranę zlekceważoną przez chorego. patrz tabela 9.u chorych uczulonych . penicyliny krystalicznej w dawce 1000 000 j.340 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynnikiem etiologicznym tężca jest laseczka tężca (Clostridium tetani). gdzie można zminimalizować bodźce zewnętrzne. oparzenia. zaburzenia połykania.v. (3) złagodzenie skurczów mięśni (podać diazepam 5-10 mg i. tężyczkę. w których nie prowadzi się szczepień ochronnych. przedawkowanie neuroleptyków z grupy fenotiazyny lub niepożądane objawy ich działania (dystonia). Chorzy muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. wściekliznę. (2) zlikwidowanie źródła zakażenia (chirurgiczne oczyszczenie rany z jednoczesnym podaniem antybiotyków. i. W wyniku tego powstaje patologicznie wzmożone napięcie mięśni szkieletowych. Laseczka tężca jest drobnoustrojem wszędobylskim (gleba. Po trwającym 3-21 dni okresie wylęgania (okres wylęgania jest zwykle proporcjonalny do odległości między miejscem zranienia a CUN) pojawiają się skurcze mięśni. wywołuje zakażenie. Brak jest badań laboratoryjnych umożliwiających postawienie diagnozy.metronidazolu w dawce 0. narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. co 6 godz. typowo jako skutek zakażenia kikuta pępowiny). zatrucie strychniną. Do grup ryzyka zachorowania na tężec należą ludzie starsi (mężczyźni są mniej zagrożeni niż kobiety. rany kłute. np. przyśpieszenie akcji i zaburzenia rytmu serca. hipertermia). gdzie mogą się namnażać. głowową (rzadka. najsilniej wyrażonych w okolicy szyi i pleców. Wyróżnia się 3 postacie tężca: uogólnioną (najczęstsza).

że występuje on równie często lub nawet częściej u kobiet niemiesiączkujących.). 2) Jeżeli odstęp ten wynosi 1-8 lat. CUN (dezorientacja lub zaburzenia świadomości przy braku ogniskowych objawów neurologicznych). pokarmowego (początkowe wymioty lub biegunka). nie stosuje się swoistej profilaktyki. 3) Profilaktyka czynno-bierna (1 ml anatoksyny.m. oddechowego (rozwinięcie się zespołu niewydolności oddechowej typu dorosłych ARDS). niedociśnienia i zajęcia trzech różnych układów. a rana jest nieduża i nie zanieczyszczona. podaje się przypominającą dawkę anatoksyny (1 ml głęboko s. zmarło 19 osób . które: . tłum.przyp. Urz.1 Profilaktyka przeciwtężcowa u osób dorosłych W Polsce profilaktykę przeciwtężcową reguluje rozporządzenie MZiOS (Dz. krwiotwórczego (spadający hematokryt. jamy nosowo-gardłowej lub spojówek). głównie u osób po 60 roku życia. błon śluzowych (przekrwienie pochwy. np. wątroby (dwukrotnie przekraczające normę stężenie bilirubiny lub aktywność aminotransferaz). pochwy. uogólnionej plamistej wysypki przypominającej oparzenie z pózniejszym złuszczaniem się naskórka. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych: wystąpieniu gorączki. nr 2 poz. poprzez właściwe szczepienia można mu całkowicie zapobiec. .c.) obowiązuje wobec osób. 3000 j. Min. 9 z 1977 roku): 1) Jeżeli od zakończenia pełnego szczepienia podstawowego lub ostatniej dawki przypominającej nie minął pełen rok.ostatnią dawkę szczepienia podstawowego lub dawkę przypominającą otrzymały przed więcej niż 8 laty. .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tężec występuje w USA prawie wyłącznie u osób nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem. odbytu i ran wszystkich typów (włączając rany chirurgiczne). antytoksyny i. małopłytkowość lub skaza krwotoczna). [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 44 przypadki tężca. 341 Zespół wstrząsu toksycznego Zespół wstrząsu toksycznego jest wieloukładową chorobą wywołaną przez egzotoksynę niektórych szczepów gronkowców i najprawdopodobniej paciorkowców grupy A. Pierwotnie zespół wywołany przez gronkowce był rozpoznawany u miesiączkujących kobiet stosujących tampony dopochwowe. Drobnoustroje odpowiedzialne za zespół wstrząsu toksycznego można uzyskać z posiewów pobranych z kilku miejsc organizmu: jamy nosowo-gardłowej.]. Obecnie uważa się. Zdr. nerkowego (stężenie azotu mocznikowego BUN albo kreatyniny w surowicy dwukrotnie przekraczające normę lub wystąpienie > 5 leukocytów w polu widzenia przy dużym powiększeniu w osadzie moczu przy braku zakażenia dróg moczowych). Tabela 9-8.nie znają terminów szczepień.nie były uprzednio szczepione lub szczepienie podstawowe było niepełne. mięśniowego (silne bóle mięśni lub aktywność CPK w surowicy ponad 5 razy przekraczająca normę). .

0-2. Streptococcus). Trzeba przywrócić właściwą objętość płynów. Wywiad Należy ustalić. utrzymywać prawidłowe ciśnienie krwi (jeżeli to konieczne. skaza krwotoczna. zwłaszcza gdy towarzyszy im niedociśnienie lub majaczenia. Rozsiana wysypka z późniejszym złuszczaniem się naskórka.).0 g i. ARDS. najczęściej pałeczkami Gram-ujemnymi (E. nie pojawia się w przebiegu paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego. co 6 godz. czy objawy wystąpiły nagle i jak długo trwają. który gwałtownie przechodzi w wykwity pęcherzykowe. przy użyciu leków presyjnych) oraz podać antybiotyki działające zarówno na gronkowce. co 4 godz. narządy trawienne (zwłaszcza drogi żółciowe) oraz skóra. zaburzenia świadomości).0 g i. Trzeba też zapytać o dotychczasowy ogólny stan zdrowia pacjenta oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym . obrzęk tkanek miękkich oraz rumień. Rozpoznanie posocznicy z definicji opiera się na wyhodowaniu drobnoustrojów chorobotwórczych. Natomiast w przynajmniej 50% przypadków zespołu paciorkowcowego obserwuje się posocznicę. 9. Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A przebiega zarówno z objawami martwiczego zapalenia powięzi (tj. Proteus. duszność. POSOCZNICA Opis Wstrząs septyczny jest wynikiem uogólnionego zakażenia. coli. dreszcze.342 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A . jaka jest główna dolegliwość chorego (np. ale skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnozy ciężkiego stanu chorego i bezzwłocznej terapii. jak i na paciorkowce (nafcylina 1. często nieobecną w przebiegu choroby wywołanej przez gronkowce. ale rozpoznanie źródła często jest w warunkach ratowania życia niemożliwe. zapalenie mięśni. gorączka. które przełamują mechanizmy odpornościowe organizmu poprzez wyzwolenie złożonych mediatorów zapalnych. lub cefazolina 1. niewydolność nerek. osłabienie. majaczenia). usunięcie tamponów oraz drenaż ropni to podstawowe warunki przeżycia chorego. Posocznicę należy podejrzewać u każdego chorego z gorączką i objawami uogólnionej choroby. jak i z objawami typowymi dla siebie (wstrząs. powszechnie występująca w zespole wywołanym przez gronkowce. Wczesne i rozległe chirurgiczne wycięcie zakażonych tkanek. Pseudomonas). Najczęstszymi wrotami zakażenia są układ oddechowy i moczowy.9. pęcherzowe i martwicę).v. pasożytami i grzybami. Pacjentowi należy też zapewnić pielęgnację oraz odpowiednią wentylację i utlenowanie krwi. ściskający ból zajętej kończyny.uległy zranieniom szczególnie ciężkim lub podejrzanym o masywne zakażenie.v. Klebsiella. riketsjami. ale też Gramdodatnimi ziarniakami (Staphylococcus. beztlenowcami.

alkoholizm. oczy. niedożywienie). obecność wszczepów lub cewników (np. czy nie jest on przewlekle chory (wyniszczenie. ciśnienie krwi (rozpoznania wstrząsu septycznego nie opiera się jedynie na wartości ciśnienia tętniczego. tj. Ocena czynności życiowych. posocznica meningokokowa. przewlekłego zapalenia . Głowa. W innym przypadku łatwo jest przeoczyć subtelne objawy. Groshonga). Foleya. Opisać szczegółowo wygląd chorego. Poszukać objawów wyjściowego zakażenia. podróży (szczególnie do terenów endemicznego występowania gorączki plamistej Gór Skalistych. Stan ogólny. sinicy (niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperaturę skóry (czy jest ciepła i sucha czy zimna i lepka). przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub układzie moczowopłciowym (zwiększone ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami). Zwrócić również uwagę na ewentualną obecność żółtaczki (rozpad erytrocytów lub uszkodzenie wątroby). a także o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodziną czy w domu opieki społecznej). szukając charakterystycznych wykwitów (np. AIDS i inne choroby upośledzające odporność (np. brak śledziony (sprzyja zakażeniom wywoływanym przez bakterie otoczkowe . marskość wątroby. kortykosteroidy i cytostatyki maskować objawy zakażenia). Zmierzyć temperaturę w odbycie (zarówno podwyższona. babezjozy) i wykonywanej pracy (narażenie na choroby odzwierzęce). Wywiad musi też dotyczyć uczuleń (mają wpływ na wybór leku przeciwbakteryjnego). Starannie obejrzeć skórę. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo posocznicy należą: choroba serca. gorączka plamista Gór Skalistych). częstość akcji serca (tachykardia może być skutkiem odwodnienia lub fizjologiczną odpowiedzią na posocznicę). Skóra. jednostronnego wysięku z nosa. Haemophilus influenzae. nieswoiste zapalenie jelit.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stomatologiczne). malarii. cukrzyca. Hickmana. o przyjmowane leki (przeciwgorączkowe mogą przytłumić odczyn gorączkowy. WZW i innych chorób). cięcie cesarskie). Ocenić. częstość oddechów (przyśpieszony oddech może być wczesnym objawem posocznicy). przedwczesne odejście wód płodowych. początkowo może ono być normalne). nos i gardło. jak i obniżona ma duże znaczenie diagnostyczne). nowotwory) oraz starszy wiek (65 rok życia i więcej). narkomania z dożyl nym przyjmowaniem środków odurzających.Streptococcus pneumoniae. objawów zakażenia skóry lub tkanek miękkich (w tym odleżyn). 343 Badanie fizykalne Uwaga: Podczas badania chory musi być całkowicie rozebrany. Neisseria meningitidis). uszy. wybroczyn (DIC. czy choroba ma charakter ostry. homoseksualizm u mężczyzn (zwiększone ryzyko AIDS. antybiotyki dać jałowe posiewy krwi. małopłytkowość). Zbadać okolice wkłuć donaczyniowych pod kątem objawów zakażenia. tkliwości zatok. okres okołoporodowy u kobiet (w tym świeże poronienie.

Szukać tkliwości stawu lub mięśnia. Narządy moczowo-płciowe. objawy otrzewnowe. Gazometria. Zasadowica oddechowa (PCO2 około 30 mmHg) jest jednym z najwcześniejszych objawów posocznicy. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. zwłaszcza u osób starszych). W przebiegu posocznicy występuje podwyższona leukocytoza z przesunięciem w lewo. Jonogram surowicy. Hiperglikemia w cukrzycy może być objawem zakażenia przełamującego odporność. Sprawdzić. Zbadać objaw Goldflama. ropni. Osłuchać. Serce. Podwyższone stężenie potasu z jednoczesnym obniżeniem stężenia sodu świadczy o niewydolności kory nadnerczy. Kończyny. Obniżone stężenie dwuwęglanów ze zwiększoną luką anionową sugeruje kwasicę mleczanową.344 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ucha. zbadać tkliwość odbytu. Badanie neurologiczne. czy występuje po większenie węzłów chłonnych. obrzęków. zwracając uwagę na umiejscowione lub rozlane trzeszczenia. Wtórnie do spadku objętości osocza może wystąpić wzrost hematokrytu. czy są zaznaczone objawy oponowe. Zwrócić uwagę na bóle kości i objawy zapalenia żył lub ślady po dożylnym podawaniu środków odurzających. zapalenia wyrostka sutkowatego. zwracając uwagę na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerów nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia). PTT. Szyja. Obejrzeć pod kątem wycieku z cewki moczowej lub dróg rodnych. zapalenia gardła. Jama brzuszna. powiększenie lub tkliwość tarczycy. Wykonać test na obecność krwi w stolcu (krwawienie z przewodu pokarmowego jest możliwym powikłaniem posocznicy). tarcie opłucnowe. trzeszczeń. płytki krwi. wzdęcie. Małopłytkowość może wystąpić samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczęstszą przyczyną DIC). PT. ziarnistości toksyczne i ciałka Dohlego w granulocytach obojętnochłonnych. Obecność hipoksemii i kwasicy metabolicznęj świadczy o bardzo ciężkim zakażeniu. . rzężenia grubobańkowe (u odwodnionych chorych w starszym wieku w początkowej fazie zapalenia płuc zmiany osłuchowe mogą być nieobecne). Ustalić wartości wyjściowe. Osłuchać. Zwrócić uwagę na ewentualną tkliwość. Badania biochemiczne. Ciężkie zakażenie może wywołać głęboką neutropenię (pojawienie się neutropenii jest złym objawem rokowniczym). zmian siatkówki. obecność guzów i brak odgłosów perystaltyki (objawy mogą być bardzo słabo wyrażone u chorych w starszym wieku i pacjentów z upośledzoną odpornością). produkty degradacji fibrynogenu. Badania diagnostyczne Morfologia krwi z rozmazem. dróg rodnych i gruczołu krokowego. owrzodzeń jamy ustnej. Kwasica oddechowa sugeruje niewydolność oddechową. Klatka piersiowa. zapalenia dziąseł lub spojówek. Zwrócić uwagę na zmiany stanu psychicznego (mogą być pierwszym objawem posocznicy.

) lub uwankomecyna (Vancocin. zaintubowanie i mechaniczną wentylację (patrz podrozdział 2. Po pierwsze likwiduje się miejsce wyjścia zakażenia poprzez zastosowanie antybiotyków. jeżeli jest to wskazane (patrz podrozdział 1. Zwrócić uwagę na zmiany mogące świadczyć o niedokrwieniu. Jeżeli nie można zlokalizować miejsca zakażenia. Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy wymagają 3-krotnego pobrania posiewów krwi (10 ml co 10 min). Unipen.6-0.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania mikrobiologiczne. Należy pobrać wymazy w celu wykonania preparatów bezpośrednich barwionych metodą Grama oraz posiewy ze wszystkich możliwych miejsc zakażenia (np. co 6-8 godz.v. rany. wszczepy ortopedyczne.v. 1. co 6 godz.v. mocz. 0. Wszystkim chorym z posocznicą trzeba zapewnić tlenoterapię oraz.9 g i. co 6 godz. np.0 g i. Badania radiologiczne. cewnik Foleya w celu mierzenia odpływu moczu. O ile antybiotyki mogą zahamować rozprzestrzenianie się zakażenia w organizmie. jeżeli jest to wskazane . drenażu chirurgicznego lub obu tych metod. czynność serca. 0. otorbionego ropnia. po wykonaniu posiewów trzeba natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię nakierowaną na najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. Skomplikowane przypadki wymagają również konsultacji specjalisty chorób wewnętrznych. automatyczne pomiary ciśnienia krwi. plwocina). 345 Leczenie W zwalczaniu wstrząsu septycznego należy mieć na uwadze dwa cele. nafcylina (Nafcil. .) z gentamycyną (Gentamycin. przeszczepy) wskazana jest konsultacja chirurgiczna. wkłucie dotętnicze. w razie potrzeby. Wspomaganie układu krążenia polega na szybkim i odpowiednim wyrównaniu płynów z równoczesnym podawaniem leków wazopresyjnych.5 g i.pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). Po drugie należy podtrzymywać czynności krążeniowo-oddechowe.2). Z tego powodu w przypadku budzących wątpliwości głębokich ropni i zakażonych protez (sztuczne zastawki. Wykonać rutynowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej.2). dostosowując dawkę do czynności nerek) oraz z klindamycyną (Dalacin C. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrząsu septycznego obowiązkowo muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. gdyż często wymagają inwazyjnych metod monitorowania terapii (założenie cewnika Swana-Ganza). Szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona. 3-5 mg/kg na dobę w 3 dawkach podzielonych. Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w zlokalizowaniu ropni. nie są w stanie usunąć wytworzonego. stan psychiczny oraz parametry hemodynamiczne (pulsoksymetria. Monitoruje się parametry życiowe. EKG.). Garamycin.

346 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

Ciąży ektopowej najczęściej towarzyszy nietypowy wywiad. Klasycznie chore skarżą się na nagły. Ból towarzyszący ciąży ektopowej jest bardzo różnorodny i zależy od miejsca zagnieżdżenia jaja płodowego oraz objętości trofoblastu. powodujące zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra). Pyta się wtedy chorą o datę ostatniej prawidłowej miesiączki i nasilenie krwawienia. należy zawsze brać pod uwagę możliwość ciąży ektopowej. Prawie połowa ciąż ektopowych pozostaje w początkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. że jest w ciąży. Należy udokumentować poprzednio przebyte ciąże.1 CIĄŻA EKTOPOWA Opis Ciąża ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja poza jamą macicy. 10. który może promieniować do boku. U około 25% chorych z ciążą ektopową występują normalne miesiączki. tkliwość piersi). obfitość i charakter krwawień nie przesądzą o istnieniu ciąży ektopowej. Pierwsze objawy mogą być takie jak we wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej (nudności. a także zwrócić uwagę na choroby narządów płciowych mogące usposabiać do ciąży ektopowej (tab. jak i ciąży ektopowej). umiejscowiony po jednej stronie ból podbrzusza. wymioty. porody i poronienia. u której obserwuje się bóle brzucha i/lub krwawienia z narządów płciowych. Klasyczny obraz ciąży ektopowej (zatrzymanie miesiączki. silny. Ważna jest informacja o zażywaniu leków indukujących owulację (zwiększają one ryzyko wystąpienia zarówno ciąży wewnątrzmacicznej. U około 20% chorych występują omdlenia. najczęściej w jajowodzie.1).1. .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 347 X. Wywiad U kobiety w wieku rozrodczym. Położnictwo i ginekologia 10. Czas trwania. W Stanach Zjednoczonych każdego roku notuje się wzrost częstości występowania i rozpoznawania ciąży ektopowej. Następuje podrażnienie otrzewnej. Należy brać pod uwagę subiektywne podejrzenie chorej. Po pewnym czasie podaż krwi nie jest w stanie sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu ciąży ektopowej. następujący po nim ból w podbrzuszu oraz powiększenie przydatków) obserwuje się u niewielu kobiet.

Jama brzuszna. Uwaga: Przy ciąży ektopowej obraz czyrnności życiowych często jest nietypowy. zwracając uwagę na nieprawidłowe napięcie. Stężenie hCG może być mało wartościowe w różnicowaniu ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej.1 Czynniki ryzyka ciąży ektopowej Przebyte stany zapalne przydatków Przebyte ciąże ektopowe lub operacje jajowodu Infertilitas (terapia hormonalna lub zapłodnienie in vitro) Przebyte operacje brzuszne Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych Badanie fizykalne Stan ogólny.m. Brak podwojenia wartości hCG w ciągu 2 dni przemawia. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Należy oznaczyć morfologię krwi i grupę krwi (także czynnik Rh) u wszystkich ciężarnych kobiet z podejrzeniem ciąży ektopowej. ból i wszystkie niefizjologiczne zgrubienia.1. W prawidłowo zagnieżdżonej wczesnej ciąży rośnie ono dwukrotnie. również przy zmianie pozycji na stojącą. W ciąży ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. Miednica mała. objawy otrzewnowe oraz ewentualną obecność guza. U niektórych chorych może nie wystąpić tachykardia w odpowiedzi na hipowolemię. skóra jest wilgotna. występuje niepokój (objawy wstrząsu hipowolemicznego). Ocenić wielkość trzonu macicy oraz jej napięcie. negatywny test ciążowy wyklucza ciążę wewnątrzmaciczną i ektopową (odsetek wyników fałszywie negatywnych: < 1%). a także na rozpulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drożność jej kanału. W badaniu należy zwrócić uwagę na lokalizację obszaru zwiększonego napięcia. więc za ciążą nieprawidłową. Testy ciążowe Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest możliwa do wykrycia we krwi i moczu już pomiędzy 2 a 5 dniem po zagnieżdżeniu. czynność serca i ciśnienie krwi. Zwrócić uwagę na krwawienie z pochwy. Obserwuje się bladość. . ciąży i wynosi wtedy około 100 j. Wstrząs obserwuje się u około 20% chorych. Ocenić temperaturę ciała.348 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 10. Oznacza on utratę krwi z łożyska naczyniowego większą niż 1000 ml. Przydatki badać ostrożnie. Ocena czynności życiowych. co 2 dni (największą wartość osiąga w 11 tyg./ml).

Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (krwawienie z pękniętej torbieli jajnika) oraz fałszywie ujemnych (niepęknięta ciąża ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia. aby można było ją uwidocznić w USG. W przypadku sondy brzusznej stężenie musi przekraczać 6. za pomocą sondo dopochwowej. Czynność serca płodu można obserwować dopiero po 7 tyg. że kuldocenteza staje się metodą coraz mniej popularną.5 j. Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. w czasie. co utrudnia różnicowanie. trąbkowe). w celu zniszczenia małej ciąży ektopowej. Stężenia pomiędzy 5 i 25 ng/ml są niecharakterystyczne. Niestety u 20% chorych z ciążą ektopową można uwidocznić w macicy pęcherzyk pseudociążowy (bez zawiązka zarodka). należy zasięgnąć konsultacji ginekologa. ciąży. 349 Ultrasonografia Za pomocą ultrasonografii można wykluczyć ciążę ektopową. za pomocą sondy przezbrzusznej. a w 5-6 tyg. ciąży. Gdy bierze się pod uwagą rozpoznanie ciąży ektopowej. który obserwuje się w USG już w 4-5 tyg. Niektórzy specjaliści zalecają u stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszającym się stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocenę stężeń hCG można połączyć Z oceną ultrasonograficzną. Niskie (< 5 ng/ml) może być związane z ciążą ektopową lub niezdolną do życia. Kuldocenteza Kuldocenteza jest postępowaniem właściwym u stabilnych pacjentek z podejrzeniem krwawienia wewnątrzotrzewnowego. Za ciążą ektopową przemawiają ponadto: obecność guza w przydatkach oraz płyn w zatoce Douglasa. gdy stężenie hCG jest > 1. którego trzeba podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. Przeciwwskazanie do kuldocentezy stanowi tyłozgięta macica oraz guzy w zatoce Douglasa. pozostaje niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. nie jest wskazana w krytycznej fazie choroby. Obecność pęcherzyka ciążowego jest wczesnym objawem ciąży. Stężenie w surowicy progesteronu. kiedy chore wymagają wykonania diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii./ml. metotreksat. Brak pęcherzyka sugeruje obecność ciąży ektopowej lub świadczy o tym.m. że ciąża wewnątrzmaciczna jest zbyt wczesna.m. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię./ml. należy wtedy wykonać dodatkowe badania. . jeśli uwidoczni się ciążę wewnątrzmaciczną (z wyjątkiem rzadkich przypadków współistnienia dwóch ciąż). W badaniu sondą dopochwową pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny. np. Leczenie Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia.5 j. który jest produkowany przez ciałko żółte.

Wywiad Należy zebrać wywiad.2 NAGŁY PORÓD Opis Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza oddziałem porodowym. przebyte choroby. Badanie fizykalne Badanie ma na celu wyjaśnić. Należy też pytać. (2) od kiedy. a zapewnienie rodzącej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby zagrożenie dla matki lub płodu. że ryzyko porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. u której wystąpiły powikłania ciąży (krwawienie. jakie objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji.350 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na oddział ginekologiczno-położniczy. przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje. (2) częstości i intensywności skurczów. Niektórzy zalecają u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stężenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. krwi lub smółki. Każda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym określeniem sposobu postępowania. Aktywny poród ma miejsce wtedy. operacje. Należy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do lekarza. ciąży lub ciężarnej. U rodzącej powyżej 20 tyg. jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz (3) czy są to już skurcze parte. (1) czy i kiedy odpłynął płyn owodniowy. u których ciąża ektopowa nie została wykluczona. gdy urodzenie się dziecka jest bliskie. życiowych matki oraz częstości serca płodu. upławy). 10. Pożądana jest także hospitalizacja i obserwacja wszystkich pacjentek. jak i dla szpitala. poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego. Chorym należy udzielić dokładnych informacji. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąży: czas trwania. (3) krocza. Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza. Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu. alergie i obecnie przyjmowane leki. Ustalić główne dolegliwości. chyba. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności. niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagrożonej takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź odebrania porodu na miejscu. . zakłada się w warunkach aseptycznych wziernik.

należy zająć się dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej . po której oddaje się dziecko do osuszenia położnej. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100- . podczas gdy druga ręka leży płasko na główce dziecka. zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod promiennikiem ciepła.poród główki.5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego na niebieski. ułatwia poród główki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. co 5 min. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min. powinno się przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz podrozdział 10. której oddychałaby głęboko przez usta. Należy rozważyć natychmiastowe zakończenie porodu w sposób operacyjny. nie nalepy zakładać wziernika zbyt głęboko. w czasie. Trzeba też ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy. Tylko w przypadku.ułatwia to dziecku pierwszy oddech. W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich przebicia zanim dokona się poród. rodząca powinna być niezwłocznie przewieziona na salę porodową. Jeśli wykryje się u płodu tachykardię lub bradykardię. polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń. Można przeprowadzić test na szkiełku .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu . istnieją wskazania do niezwłocznego urodzenia popłodu. podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4. Jeśli występuje krwawienie z dróg rodnych. W tym momencie należy szczególnie kontrolować przebieg porodu. jeśli rodząca prze nadmiernie. Manewr Ritgena. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być po urodzeniu osuszony. Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej.płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7. krocze napina się lub w szparze sromowej uwidacznia się część przodująca płodu).5). gdy krwawienie po porodzie nasila się. Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka). 351 Leczenie Zanim rozpocznie się 11 okres porodu (pełne rozwarcie. Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. barków i tułowia.0-7. W przypadku porodu nagłego.obserwuje się wtedy obraz paproci. Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia główki płodu w pochwie. Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu . Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając położnicy oksytocynę (20 j. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne. Nadmierne pociąganie za pępowinę może prowadzić do inwersji macicy. Jednocześnie. W II okresie porodu należy rejestrować czynność serca płodu. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością. kiedy główka płodu jest już urodzona. należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją na lewym boku. biorąc pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska. ażeby uchronić matkę i płód przed urazem. powinno się ją zachęcić do przerwy.5). napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej.5-5. kontrolując jej wyżynanie. Nie należy hamować naturalnego postępu porodu. Należy ocenić sprawność oddychania noworodka i prawidłowość budowy ciała.

jeśli pępowina nie tętni.352 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 500ml/godz. Wtedy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować barki do płaszczyzny wychodu miednicy. Poród przedwczesny Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. Uwagi Obecność smółki na twarzy płodu Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy. Tylny bark rodzi się pierwszy. jeśli stwierdzi się obecność smółki. starając się. Należy nadal monitorować stan ogólny matki. W przypadku rozpoznania ciąży obumarłej nie ma nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. wrażliwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. Po urodzeniu szyi należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka. W ten sposób można zapobiec aspiracji smółki do dróg oddechowych. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku przedniego. Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie cesarskie. usunąć ją. Należy unikać sztucznego przebicia błon płodowych. Jeśli natomiast płód żyje. Poród powinien postępować samoistnie. aby dziecko urodziło się w całym worku owodniowym. Po porodzie należy używając długiego cewnika skontrolować drożność tchawicy i. Mimo że są one mniejsze niż noworodki donoszone. choć w przypadku nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do Wykonania. gdy podnosi się miednicę dziecka do góry. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki dziecka. ust i gardła przed przystąpieniem do porodu barków. Po pierwsze należy sprawdzić.). Należy się wtedy liczyć z wystąpieniem różnych trudności i powikłań. Położenie miednicowe Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie. Nacięcie krocza jest niezbędne. a także wstrząs i śpiączkę. Wypadnięcie pępowiny Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. przygiąć jego główkę i pozwolić na jej urodzenie. najważniejsze jest ręczne utrzymanie pępowiny w takim . czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna. przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po pępek. należy (po zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy. trzeba osłuchać tony serca dziecka.

za pomocą nożyczek prowadzonych na palcu (ochrona płodu). co czyni zapalenie przydatków infekcją mieszaną. określane czasem jako zapalenie przydatków. Ręka odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do momentu wydobycia płodu. Nie należy odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy. Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy. Należy przerwać dożylną infuzję oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i popychając do wnętrza. szczególnie podczas stosunku i jajeczkowania. 10. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny. bez próby oddzielenia łożyska. Stopień inwersji może być różny. podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie oraz transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. ciąży przeżycie płodu jest wątpliwe). Jednak zwykle spotyka się też inne patogeny.z. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-łokciowej.m. Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). są najczęstszą poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. jeśli istnieje prawdopodobieństwo.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A położeniu. skalpelem otwiera Się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu odsłonięcia macicy. Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno się wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji. Przez cały czas kontynuuje się reanimację matki i po uzyskaniu Stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział intensywnego nadzoru. aby nie była ona uciśnięta. Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać. 353 Inwersja macicy Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu trzonu macicy przez szyjkę do pochwy. Sprowadza się to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. ostrożnie. a nawet przed srom. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu. że dziecko żyje (przed 28 tyg. Zachowując sterylne warunki.). W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki. .3 STANY ZAPALNE MIEDNICY Opis Stany zapalne miednicy (s. Przyczyną są najczęściej: dwoinka rzeżączki Neisseria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem.

Najczęściej obserwuje się bolesność w okolicy nadłonowej i obu dolnych kwadrantach brzucha.z. (4) krwawienia niezwiązane z miesiączką (patrz podrozdział 10.m. napięcie powłok i ewentualną obecność gazów. Ocenić. zrosty przydatków. obecność płynu w jamie Douglasa. Ocena czynności życiowych. Wykonać morfologię. ciążę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego.. Wywiad Objawy s. Określić wielkość i tkliwość przydatków. (6) ból przy stosunku lub oddawaniu stolca.m. βhCG. czy nie ma objawów infekcji gardła lub wysięku. Ocenić objawy otrzewnowe. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne. wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metodą Grama i posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. mogą być różne. niepłodność. Zwrócić uwagę na ewentualne objawy posocznicy. Skóra. pogrubienie przydatków.z. Narządy płciowe zewnętrzne i pochwę zbadać pod kątem występowania zmian. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego. Badanie fizykalne Stan ogólny. oczy.5). Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną. Zwrócić uwagę na jej kolor. Sugerować je mogą: powiększenie macicy. Jama brzuszna. Miednica mała. Rozpoznanie Klasyczne objawy s. ropne upławy. (2) liczbę partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy.354 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A powstawanie zrostów w jajowodach.m. badanie moczu z posiewem. (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji. nos i gardło. uszy. (gorączka. Zmierzyć temperaturę i ciśnienie.z. OB. Głowa. poruszenie szyjką macicy może wywołać ból. bóle podbrzusza. VDRL. Niegonokokowe . w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek białych. Tkliwość w górnym prawym kwadrancie może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół FitzaHugha-Curtisa). (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne. wzrost OB) są najbardziej wyraźne w przypadku infekcji gonokokowej. (3) datę ostatniej miesiączki (często ból rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki). Ocenić wielkość macicy i jej strukturę oraz bolesność. Ultrasonografia. Powiększenie przydatków lub ropień jajowodu i jajnika potwierdzają rozpoznanie s.

6. 3. Za rozpoznaniem zapalenia przydatków przemawia jednoczesna obecność: 1.m.z. które pokrywają wewnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne. OB > 15 117171/11. Bólu szyjki macicy przy jej poruszeniu. 4. WBC > 10 500 G/1. Wymaz wewnątrzszyjkowy z pozytywną reakcją monoklonalnych przeciwciał przeciwko chlamydiom.1). szczególnie tych z założoną wkładką wewnątrzmaciczną. i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi w wywiadzie. Choroby ginekologiczne Ciąża ektopowa Zapalenie błony śluzowej macicy Endometrioza Ropień jajnikowo-jajowodowy Poronienia (szczególnie septyczne) Ciąża wewnątrzmaciczna Bolesna miesiączka Torbiel przydatków Zespół bólowy miednicy mniejszej Skręt (pęknięcie) torbieli jajnika Apopleksja jajnika Choroby układu pokarmowego Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłku Meckela Zapalenie jelita grubego Gastroenteritis Zaparcia Martwica jelita grubego Choroby układu moczowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek 355 .z.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A s. 3. Mnogość objawów towarzysząca s. Tabela 10.Temperatura > 38°C. stwarza czasem trudności diagnostyczne. Infekcje beztlenowcami częściej dotyczą kobiet po 35 roku życia. Obecność guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub ultrasonografii.3. 10. 7. ostateczna diagnoza jest możliwa po wykonaniu laparoskopii (tab. Bólów podbrzusza. 8.3. 2. Obecność ziarenkowców Gram-dodatnich i powyżej 5 granulocytów (oglądanych pod imersją) w wymazie z kanału szyjki. Obecność ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza). 5.m. (najczęściej spowodowane przez chlamydie) ma łagodniejszy przebieg.m. Bólów przydatków przy badaniu oraz przynajmniej jednego z poniższych objawów: 1. 2.1 Diagnostyka różnicowa s. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki.z.

).v.0. 10. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg p. zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentek z s.o. kobiety w ciąży.). co 8 godz.356 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zapalenie pęcherza moczowego Zapalenie cewki moczowej Leczenie Leczenie szpitalne Zestaw A: cefoksytyna (2 g i. Psychiczne ślady gwałtu mogą być obecne do końca życia. Lekarze powinni znać przepisy prawne obowiązujące na terenie ich działalności.o. co 12 godz.m. Ofiarami przemocy seksualnej są w większości kobiety (> 95%). a także te. cefotetan (2 g i.o. Ponieważ od skuteczności leczenia zależy prawdopodobieństwo wystąpienia późnych następstw.. chcąc zapewnić ofierze gwałtu odpowiednią . co 12 godz) lub inne cefalosporyny.v. podczas którego bez zgody drugiej strony dochodzi do pochwowego. cefoksytyna (2 g i. Lekarze. z niejasną diagnozą. które nie rodziły. takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probenecidem (1 g p.m. lub i.v.m. 2 razy dziennie przez 14 dni).v.v. z wkładką wewnątrzmaciczną. Zestaw B: klindamycyna (900 mg i. u których występują nudności i wymioty utrudniające doustne stosowanie leków i nawadnianie. analnego bądź oralnego kontaktu penisa lub ręki gwałciciela bądź ciała obcego z ciałem ofiary. cefotaksym lub ceftriakson w odpowiedniej dawce plus doksycyklina (100 mg p.z. co 6 godz.5 mg/kg i.) i doksycykliną (100 mg p.4 PRZEMOC SEKSUALNA Opis Przemoc seksualna jest różnie definiowana w różnych systemach prawnych (w różnych stanach USA). takie jak ceftizoksym.v. nie ustępujące w ciągu 48-72 godz.o.) albo inne cefalosporyny III generacji. z podejrzeniem ropnia w przydatkach. co 8 godz. oraz dożylne podawanie leków. Od niedawna stosuje się też ofloksacynę (400 mg p. Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają przede wszystkim chore z objawami septycznymi. Gwałt jest aktem przemocy. dawka podtrzymująca 1. a także te. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p. leczenia ambulatoryjnego. Leczenie ambulatoryjne Ceftriakson (250 mg i. Hospitalizować należy również kobiety z rozpoznaną infekcją rozszerzającą się poza miednicę (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). temperaturą > 39°C. z zapaleniem otrzewnej.) z gentamycyną (dawka początkowa 2 mg/kg i. 2 razy dziennie przez 14 dni).).o.).

Jama brzuszna. przebyte ciąże. w okolicy cewki i łechtaczki. na wargach sromowych. Nie wolno używać do badania kosmetycznych płynów ani kremów. Skóra. ran. zwracając uwagę na wybroczyny. Ocenić ciągłość skóry. W badaniu wewnętrznym ocenić błonę dziewiczą (świeży śluz. Zbadać narządy płciowe zewnętrzne. bowiem wpłynąć na stan materiału dowodowego. Ocenić wygląd (np. zwracając uwagę na otarcia i uszkodzenia. Uwaga: Nieobecność obrażeń narządów płciowych nie wyklucza gwałtu. że nie zobowiązuje go to do wystąpienia na drogę sądową. obecność krwi na ubraniu i na ciele). Sprawdzić. Trzeba też ustalić. Ubranie oznaczyć i zachować jako dowód. Większość szpitali dysponuje gotowymi zestawami do pobierania i przechowywania materiału od osób zgwałconych.stosować tylko sól fizjologiczną. Palpacyjnie ocenić napięcie (szczególnie w lewym podżebrzu pęknięcie lub krwiak śledziony). Badanie per rectum. Kończyny. siniaków. Poszukiwać uszkodzeń okolicy odbytu i samej odbytnicy. Miednica. Nie trze ba za wszelką cenę starać się uzyskać szczegółów zajścia.istnieje możliwość jego penetracji do jamy otrzewnowej. datę ostatniego stosunku płciowego. Ofiara powinna określić charakter gwałtu i opisać użyte przedmioty. Ogólny wywiad ginekologiczny powinien też obejmować datę ostatniej miesiączki. należy mu wytłumaczyć. zwrócić uwagę na ewentualną obecność śladów przemocy. wyschniętą spermę. urazy) oraz otarcia w pochwie. Należy też zapytać o ewentualne alergie i wszelkie problemy zdrowotne. a jedynie je umożliwia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pomoc. czy nie ma ciała obcego . . czy nie ma uszkodzeń ciała. liczbę i wygląd napastników. czy oddawała mocz lub stolec czynności te mogą. Sprawdzić. Pod paznokciami ofiary poszukiwać włosów i fragmentów skóry. 357 Wywiad Informacje od ofiary gwałtu należy zbierać szczególnie taktownie. Badania diagnostyczne Uwaga: Jeśli pacjent z niechęcią odnosi się do zbierania materiału dowodowego. powinni być współczujący i nie wyrażać wobec niej krytyki. należy zapytać o czas i miejsce gwałtu. stosowanie antykoncepcji oraz przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową. Szukać uszkodzeń ciała w postaci otarć naskórka. nerwowość. gdyż mogłyby one wpłynąć na stan materiału dowodowego . Jeśli to możliwe. czy ofiara po zajściu kąpała się lub myła pod prysznicem. Wymazy na obecność nasienia. uszkodzenia (szczególnie krocza). Badanie fizykalne Stan ogólny. Należy określić wielkość macicy i struktur otaczających. Ofiary nie wolno pozostawiać samej zawsze powinna być przy niej choćby pielęgniarka. bolesność oraz ewentualną obecność guza. zmierzwione włosy.

Dotyczy to również dowodów fotograficznych. Film lub fotografie. Leczenie Poważne uszkodzenia ciała rzadko są wynikiem gwałtu. Próbki należy oznaczyć i po wyschnięciu przechować. pochwy. uszkodzone lub zakrwawione ubranie należy oznaczyć i przechować.o. przenieść je na szkiełko i wysuszyć. (jeśli pacjent wyraża zgodę) powinny zostać dołączone do dowodów. Dokumentacja fotograficzna. metronidazolu (2 g p. pod warunkiem.358 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli takiego zestawu nie ma. Podstawowe to β-hCG i VDRL. szyjki macicy. Wykonać też badanie w kierunku rzęsistkowicy i bakteryjnego zapalenia pochwy (patrz podrozdział 10. Pobrać materiał na hodowlę dwoinek rzeżączki i chlamydii. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w wielu przypadkach może być jedynym dostępnym dowodem.. Zabrudzone. Materiał uzyskany po wyczesaniu włosów łonowych i materiał spod paznokci zebrać w osobnych i oznaczonych kopertach. Może być pomocny w późniejszej laboratoryjnej identyfikacji spermy. Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i. a w śluzie szyjkowym przez 2-3 dni. Należy je opisać podając datę. odbytu i ust. Pacjent potrzebuje raczej wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczeństwa. Możliwość zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową wynosi dla chlamydii 4-7%. Martwe plemniki można znaleźć w pochwie lub rectum do 24 godz. Jedną z podstawowych zasad terapii jest tu umiejętność słuchania. albo azytromycyny (1 g p. Test z kwaśną fosfatazą. w Polsce dostępny jest Postinor). że nie minęły jeszcze 3 doby od momentu gwałtu. dla rzeżączki 6-12%. Należy zabezpieczyć także włosy łonowe ofiary. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). Należy zachować wszelkie potencjalne dowody przemocy. Należy też omówić z ofiarą możliwość zajścia w ciążę w wyniku gwałtu i ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu morning-after.5-3% i dla HIV < 1 %. Zebranie pozostałych dowodów. Plemniki wykonujące ruch są obecne w pochwie przez 8 godz.6). powtarzając dawkę za 12 godz. Test z NaCI. 1 raz). Wymaz z szyjki macicy. a w śluzie szyjkowym nawet po 17 dniach. Hodowle. Wymaz cytologiczny.o.). po stosunku. Badania laboratoryjne. Nasienie fluoryzuje w lampie Wooda. Wykonać od razu lub zachować szkiełka.5 mg norgestrelu + 0. odbytu i ran badany jest w kierunku obecności spermy.05 etinyloestradiolu w 1 tabletce. godzinę i dane pacjenta. niektórzy lekarze zalecają profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wyników. . Można dodatkowo wykonać test na obecność HIV.m. Wiele szpitali dysponuje wielodyscyplinarnym zespołem mogącym świadczyć pomoc ofiarom gwałtu. dla kiły 0. Podaje się Ovral (0. należy pobrać wymazy z pochwy. gdyż są to częste następstwa gwałtu.

5. (3) początku.. szyjka macicy lub macica. należy zapytać o obecność skrzepów lub resztek tkanek oraz o liczbę podpasek zużytych w ciągu ostatnich 24 godz. HbS. płytki oddech). choroby immunologiczne). przedłużone krwawienie miesiączkowe). choroby gruczołów dokrewnych. skaza krwotoczna. Źródłem krwawienia z pochwy może być sama pochwa. Ciąży nie należy wykluczać na podstawie wywiadu dotyczącego życia płciowego.1 Przyczyny krwawień z pochwy Kobiety nie ciężarne i ciężarne Niewielki uraz Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z nadżerki Polipy i guzy (rak szyjki. mięśniaki podśluzówkowe) . Należy zebrać informacje na temat: (1) obecności objawów wczesnej ciąży (zmęczenie. czas trwania oraz nasilenie. 10. HIV. 359 10. Nieodzowne są pytania o objawy mogące sugerować zmniejszenie ilości krwi krążącej (omdlenia. powinno się podejrzewać ciążę. a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia się krwawienie. Należy zapytać chorą o aktywność seksualą i sposób zapobiegania ciąży. Należy udokumentować zażywane leki i obecność alergii. potem zaś ból. Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób systemowych (cukrzyca. bóle w pochwie) lub o wcześniejsze problemy z krwawieniami (z nosa. a także pytać o okazjonalne używanie leków. objawy infekcji (gorączka. jeśli są wskazania.5 KRWAWIENIE Z POCHWY Wywiad U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym. VDRL. po ekstrakcji zęba. Ważne jest. dopóki nie zostanie ona wykluczona. poranne nudności.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Trzeba też pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej i HbS. Odstęp czasu między rozpoczęciem krwawienia i pojawieniem się bólu może być pomocny w określeniu etiologii (tab. bóle klatki piersiowej. aby chorą zapytać o towarzyszące dolegliwości bólowe w miednicy. a także poprosić o porównanie obecnego krwawienia z prawidłową miesiączką. dreszcze. Jeśli kobieta zażywa tabletki antykoncepcyjne. od jak dawna to robi i czy zażywa je regularnie. Po upływie 6 tygodni należy skontrolować stan pacjenta i jeszcze raz wykonać testy: ciążowy. Tabela 10. napięcie piersi) lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciążowego. czasu trwania i nasilenia obecnego krwawienia. ich lokalizację. Na przykład chore z ciążą ektopową skarżą się na ból przed pojawieniem się krwawienia. (jeśli ofiara wyraża zgodę). palenie papierosów i spożywanie alkoholu. należy ustalić.5. Powinno się też ocenić stan psychiczny pacjenta. wymioty. szybkie męczenie się. u których występuje krwawienie z pochwy. czy krwawienia miesiączkowego.1). (2) liczby przebytych ciąż i porodów oraz daty ostatniej miesiączki. polip lub rak endometrium.

w 20 tyg. ciąży na wysokości spojenia łonowego. położenia i konsystencji trzonu macicy. Poruszając szyjką . zwrócenie uwagi na ewentualne uszkodzenia. Ze względu na potencjalne ryzyko ciężarnej po 20 tyg. Ocenić pod kątem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona. Szyjka miękka (objaw Hegara) świadczy o ciąży. zapalenie. ciąży nie powinno się badać wewnętrznie. pęknięcia ciąży ektopowej. Szyjka u nie ciężarnej kobiety jest twarda i różowa (objaw Chadwicka). tkliwość. gorączkę i zmiany ciśnienia. Jeśli chora jest w ciąży. Stan ogólny. Mogą się pojawić nawracające bóle. wybroczyny). chyba. Jama brzuszna W większości przypadków krwawień z pochwy badanie brzucha nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego (z wyjątkiem masywnego krwawienia wewnątrzmacicznego. pęknięcia macicy. stany zapalne lub guz. skóra blada lub wilgotna) i objawów skazy krwotocznej (siniaki.360 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skaza krwotoczna Krwawienie z dróg moczowych lub przewodu pokarmowego Kobiety ciężarne I i II trymestr ciąży Poronienie samoistne Ciąża ektopowa Pęknięcie macicy Zaśniad groniasty III trymestr ciąży Łożysko przodujące Przedwczesne odklejenie łożyska Poród Badanie fizykalne Uwaga: Nie ma charakterystycznych objawów u krwawiących kobiet ciężarnych. Miednica Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i śluzówki pochwy. ciąży na wysokości wyrostka mieczykowatego). nasilenie krwawienia i obecność tkanek widocznych w ujściu zewnętrznym. czy ujście zewnętrzne jest zamknięte czy otwarte. Podobnie bada się szyjkę macicy oceniając uszkodzenia. należy określić wiek ciążowy poprzez ocenę wysokości dna macicy (w 12 tyg. Ocena czynności życiowych. Wtedy należy przeprowadzić dwuręczne badanie ginekologiczne w celu oceny wielkości. Należy sprawdzić. Charakter krwawienia zależy od wieku ciążowego i od etiologii. w 36 tyg. przedwczesnego oddzielenia łożyska). ciąży na wysokości pępka. Zwrócić uwagę na tachykardię. że wiąże się to z nagłym porodem czy interwencją chirurgiczną. Powyżej 8-10 tyg. ciąży można spróbować wysłuchać tony serca płodu.

zaburzeń krzepnięcia. nieprawidłowości anatomicznych. Inne badania Ultrasonografia. istnieje. przedwczesnego oddzielenia łożyska należy wykonać badania krzepnięcia krwi. Uwagi Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciężarnych Krwawienie u kobiet nie ciężarnych może być wynikiem: zakażenia. że początkowo mechanizmy kompensujące mogą maskować rzeczywisty obraz chorej związany z utratą krwi. jajowodów. Warto zbadać każdą chorą również per rectum oraz ocenić cewkę moczową. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz macicy. czy nie ma dolegliwości bólowych. Po upewnieniu się. 361 Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Jedynym obowiązkowym badaniem jest oznaczenie stężenia β-hCG w surowicy lub moczu. Cewnikiem należy pobrać mocz. Uwaga: Łożysko przodujące jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultrasonografii dopochwowej. jajników i zatoki Douglasa. odbyt i pochwę. poszukując źródła krwawienia. położenie i bolesność (jajniki u kobiet po menopauzie powinny być niebadalne). Każdy guz zaobserwowany w tym regionie wymaga dalszych działań diagnostycznych. urazu (również przy obecności ciała obcego) lub nowotworu złośliwego. W badaniu przydatków ocenia się ich wielkość. obowiązkowo należy zbadać morfologię. zaburzeń hormonalnych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A macicy można sprawdzić. należy ustalić źródło krwawienia. . Jeśli wykonany hematokryt jest niski (< 30). Przy dużej utracie krwi wdraża się leczenie przeciwwstrząsowe (patrz podrozdział 1. aby wykluczyć krwiomocz. czyli srom.2).3). Patrz rozdział 21. Postępowanie u kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego. Jest bardzo użyteczna w diagnostyce ciąży i ocenie zmian w narządach płciowych. który nałożył się na chroniczną anemię. krocze. bowiem możliwość powstania koagulopatii ze zużycia (patrz podrozdział 13. trzeba rozważy możliwość nagłego ciężkiego krwawienia albo nagłego epizodu krwawienia. Kuldocenteza. zwracając szczególną uwagę na produkty degradacji fibryny. że życiu chorej nie zagraża niebezpieczeństwo. Jeżeli objawy występujące u chorej wskazują na znaczną utratę krwi. Uważnie bada się okolice spojenia łonowego. U pacjentek z dużą utratą krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w przypadku ciąży obumarłej lub. oznaczyć grupę krwi i Rh i wykonać próbę krzyżową. Warto pamiętać.

362

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Trzeba też ustalić, w jakim momencie cyklu wystąpiło krwawienie. Prawidłowa miesiączka występuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni, najobfitsze jest w ciągu pierwszych 2 dni. Średnia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite krwawienie miesiączkowe nazywa się menorrhagią (związane jest często z mięśniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie międzymiesiączkowe określa się terminem metrorrhagia (etiologia może być podobna). Krwawienie bardzo obfite i występujące poza miesiączką to menometrorrhagia (etiologia różna). Zakażenia zarówno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mogą powodować regularne i nieregularne krwawienia (należy wykonać posiew; patrz podrozdział 9.4). Regularne krwawienie dokładnie w środku cyklu ma najczęściej tło hormonalne. Młode dziewczyny, krótko po pierwszej miesiączce, kobiety w okresie perimenopauzy oraz chorujące na cukrzycę lub choroby tarczycy częściej miewają cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwawień bywa określany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania należy najpierw wykluczyć infekcję, nowotwór złośliwy i uraz. U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczęstszą przyczyną cyklów bezowulacyjnych jest zespół policystycznych jajników (Steina-Leventhala). Jajniki są obustronnie powiększone, a chora jest zwykle otyła i ma nadmierne owłosienie. Podobny mechanizm krwawień występuje u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne. Mięśniaki macicy mogą również powodować obfite miesiączki w badaniu macica jest wtedy powiększona, o nierównej powierzchni. U kobiet krwawiących po meuopauzie należy zawsze brać pod uwagę moż liwość procesu nowotworowego. Krwawienie może wystąpić także po wykonanej konizacji szyjki macicy (zwykle w ciągu 14 dni). Jeśli jest obfite, wymaga założenia szwów.

Krwawienia z macicy we wczesnej ciąży Krwawienie w przebiegu ciąży ektopowej - patrz podrozdział 10.2
Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwóch pierwszych trymestrach ciąży są zwykle związane z fizjologicznymi zmianami szyjki towarzyszącymi ciąży. Nabłonek szyjki macicy jest delikatny i bardzo łatwo krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytologicznego czy nawet po stosunku. Postępowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeśli wcześniej nie był pobrany), zastosowanie łagodnego ucisku na krwawiące miejsce i unikanie manipulacji mogących prowadzić do ponownego krwawienia przez 5-7 dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u których stwierdzono uraz, należy przeprowadzić wywiad w kierunku gwałtu lub pobicia. Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem kończy się ponad 20% wszystkich ciąż. Najczęściej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach. Rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku, poronienie niekompletne,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poronienie całkowite oraz poronienie zatrzymane (missed abortion). Ryzyko poronień jest większe u kobiet starszych, chorujących przewlekle, palących papierosy lub zażywających kokainę, jak również u tych, u których stwierdza się zakażenie dróg płciowych przez chlamydie. Poronienie zagrażające objawia się różnego stopnia krwawieniem z pochwy. W badaniu ginekologicznym ujście szyjki jest zamknięte. Nie spostrzega się elementów kosmówki w wypływającej krwi. Dołączające się skurcze macicy prowadzą zwykle do poronienia. Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego jest zachowawcze i obejmuje leżenie oraz powstrzymanie się od stosunków płciowych. Należy wyjąć kształtkę wewnątrzmaciczną oraz podać immunoglobulinę anty-D ciężarnym z Rh ujemnym. Poronienie w toku. Obserwuje się rozwarcie kanału szyjki macicy oraz pęknięcie błon płodowych. Chora może odczuwać skurcze macicy i ucisk w dole brzucha. Leczenie polega na całkowitym opróżnieniu macicy poprzez abrazję. Należy pamiętać o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym immunoglobuliny anty-D oraz o stosowaniu analgezji. Poronienie niekompletne rozpoznaje się w razie niecałkowitego poronienia wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza się zwykle rozwartą szyjkę, tkanki w ujściu zewnętrznym lub pochwie i dość obfite krwawienie. Chora może się skarżyć na ból podbrzusza. Postępowanie jest podobne jak w przypadku poronienia w toku. Większość pacjentek wymaga hospitalizacji w celu usunięcia pozostałych w macicy tkanek. Poronienie całkowite. Termin ten odnosi się do sytuacji, kiedy macica samoistnie opróżni się z wszystkich tkanek powstałych w wyniku zapłodnienia. Ujście zewnętrzne szyjki zazwyczaj jest zamknięte, a macica ma normalną wielkość i kształt. W przypadku braku w pochwie tkanek płodu lub łożyska ocena przebytego poronienia może być trudna. W takich wypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty. Poronienie zatrzymane. Ciąża ulega zakończeniu, lecz jest zatrzymana w macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podają, że nagle przestały odczuwać bóle piersi, a w pochwie pojawiła się brunatna wydzielina. Rozrosty i nowotwory trofoblastu. Są to wszystkie jednostki chorobowe przebiegające z proliferacją trofoblastu. Rozróżnia się: zaśniad groniasty (forma łagodna), zaśniad niszczący (może być inwazyjny) oraz raka kosmówki (wybitnie złośliwy). Najczęściej występującym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciąży ciemnoczerwoną krwią. Później nie udaje się wysłuchać tonów serca płodu, macica jest zwykle większa niż wskazuje na to czas trwania ciąży. Częste są bóle brzucha. U niektórych chorych w I trymestrze ciąży obserwuje się nadmierne wymioty (hyperemesis), objawy nadczynności tarczycy lub stan przedrzucawkowy (patrz podrozdział 1.7). Stężenie wolnej podjednostki β-hCG znacznie wzrasta ( > 1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem pęcherzyka ciążowego.

363

364

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Krwawienia w późnej ciąży

Czop szyjkowy. Jest to różowa wydzielina śluzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie się poprzedza poród o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwającego porodu należy zapewnić matce i dziecku monitorowanie czynności serca i skurczów macicy. Łożysko przodujące. Powstaje przy zagnieżdżeniu się blastocysty w dolnym odcinku macicy i zakrywa (częściowo lub całkowicie) potem ujście wewnętrzne. Uniemożliwia to przechodzenie płodu przez kanał rodny. Nierozpoznane w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie życia matki i płodu. Łożysko przodujące występuje częściej u kobiet ciężarnych powyżej 35 r.ż., u kobiet, które wcześniej przeszły cięcie cesarskie, u wieloródek oraz w ciąży wielopłodowej. W ciąży powikłanej łożyskiem przodującym położenie płodu zwykle jest również nieprawidłowe. Objawem łożyska przodującego jest bezbolesne krwawienie po 28 tyg. ciąży. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie określić położenie łożyska. Postępowanie zależy od stanu ciężarnej i płodu oraz od obfitości i czasu trwania krwawienia. Podejrzewając łożysko przodujące nie należy badać chorej przez pochwę. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna. Pęknięcie macicy. Macica może pęknąć samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek hiperstymulacji oksytocyną podczas porodu. Przedłużający się poród także jest potencjalnym czynnikiem zagrażającym pęknięciem macicy. Powikłanie to najczęściej dotyka chorych, które wcześniej przebyły cięcie cesarskie lub operacje macicy (myomectomia). Pęknięcie macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu. Krwawienie z pochwy może byc skąpe lub obfite. Zwykle pęknięcie macicy poprzedzają silne bóle brzu cha, które nagle ustępują, gdy pęknięcie się dokona. Podejrzenie pęknięcia macicy, odklejenia się łożyska lub innego rodzaju krwotoku wewnętrznego nasuwa się zawsze u chorej w III trymestrze ciąży, gdy ilość utraconej na zewnątrz krwi nie koreluje z ciężkim stanem ogólnym. Życie pacjentki może uratować tylko natychmiastowa operacja. Przedwczesne oddzielenie łożyska. Dotyczy łożyska prawidłowo usytuowanego. Do tego powikłania predysponują: nadciśnienie, uraz zewnętrzny, wielowodzie, ciąża wielopłodowa, nadużywanie kokainy i alkoholu. Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych. Typowe jest krwawienie ciemną krwią, a chora skarży się na bóle podbrzusza. Ilość krwi może być różna jednak krew jest zawsze ciemniejsza od obserwowanej w przypadku łożyska przodującego. Oddzielenie łożyska przy braku krwawienia z pochwy może być trudne do rozpoznania. Śmiertelność matek i płodów w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie wewnętrzne). Również ból nie jest charakterystyczny i może być różnie umiejscowiony. W badaniu stwierdza się wzrost napięcia macicy, szczególnie między skurczami. Dopóki nie wykluczy się łożyska przodującego, badanie wewnętrzne należy przeprowadzać tylko w obecności specjalisty ginekologapołożnika i przy gotowości sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie łożyska jest widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadków. Możliwym powikłaniem oddzielenia łożyska jest koagulopatia ze zużycia. Najważniejsze zadanie lekarza przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia łożyska to uzupełnienie łożyska

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i płodu. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

365

Leczenie
Kobiety nie ciężarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujące ciężkiej anemii (Hb > 7 mg/100 ml) mogą być leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonalna wymaga konsultacji ginekologa. Postępowanie w przypadku infekcji narządów płciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wymagają wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych chorych przez ginekologa. Terapię hormonalną u kobiet po menopauzie można prowadzić tylko po wykluczeniu raka endometrium. Pierwsza pomoc u ciężarnych w I i II trymestrze ciąży zależy od stopnia niewydolności krążenia, stanu płodu, wieku ciążowego oraz ilości krwi utraconej przez matkę. Poronienie samoistne może powodować wytworze nie przeciwciał anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych, u których wystąpiło krwarawienie z pochwy należy określić czynnik Rh i jeśli są wskazania - podać immunoglobulinę (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w późniejszej ciąży, jeśli pacjentka zgłosiła się w ciągu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mogą prowadzić do stanu septycznego, wiążącego się z gorączką i objawami otrzewnowymi. Leczenie powinno być prowadzone na oddziale ginekologicznopołożniczym. Najlepszej terapia dla płodu jest wyrównanie stanu matki. Ze względu na zmiany fizjologiczne matka może utracić ponad 30% krwi, zanim rozpoczną się objawy wstrząsu. Utrata może nie być widoczna (krwawienie do brzucha). Ciężarną zawsze należy ułożyć na lewym boku. Prawidłowa czynność serca płodu (120-160/min) jest najlepszym wskaźnikiem wyrównania stanu matki. Wszystkie ciężarne z krwawieniami wymagają monitorowania pracy serca płodu i konsultacji specjalisty położnika.

Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają pacjentki, u których występują: • Krwawienie z pochwy i niewyrównany stan hemodynamiczny; • Liczne urazy wymagające interwencji chirurgicznej; • Poronienie samoistne (z wyjątkiem poronienia zagrażającego i niektórych całkowitych); • Podejrzenie ciąży ektopowej; • Pęknięcie macicy; • Poród; • Łożysko przodujące; • Przedwczesne oddzielenie łożyska.

366

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wszystkim kobietom wypisanym z oddziału pomocy doraźnej należy udzielić szczegółowych instrukcji, co do dalszego postępowania oraz zlecić kontrolę ginekologiczną.

10.6 ZAPALENIE POCHWY
Opis
Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Często zarówno lekarze, jak i pacjentki uważają, że termin vaginitis odnosi się do każdego dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy określają nim zapalenie z kolonizacją przez mikroorganizmy. Trzy najczęstsze przyczyny zapalenia pochwy to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany stan zwany waginozą, którego przyczyną są Gardnerella sp. (wcześniej H. vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.

Wywiad
Należy zebrać celowany wywiad, pytając o objawy główne i poboczne (świąd, ból i upławy). Ważna jest ilość i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna obecność jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmować pytania o wcześniejsze epizody chorób pochwy i sromu. Rutynowo pyta się o przebyte choroby ogólne (szczególnie cukrzycę i AIDS), przebyte ciąże, porody, stosowaną antykoncepcję. Przydatne mogą być również informacje o objawach występujących u partnera seksualnego, o obecnie lub poprzednio zażywanych lekach (szczególnie antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (płyny, żele do higieny intymnej). Badanie fizykalne Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy wstrząsu toksycznego. Jama brzuszna. Zbadać napięcie powłok brzucha. Miednica. Obejrzeć narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na uszkodzenia skóry i/lub upławy. Udokumentować ilość, kolor, konsystencję i lokalizację wszelkich płynów obecnych w pochwie. Oczyścić pochwę z ciał obcych (tampon). Pobrać materiał do badania mikroskopowego i posiewu (w tym na obecność gonokoków i chlamydii). Przeprowadzić badanie ginekologiczne oceniając wielkość macicy i ruchomość macicy oraz przydatków. Badanie per rectum. Ostrożnie zbadać obszar odbytnicy szukając uszkodzeń lub przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie można wtedy zauważyć wydzielinę kałową).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne

367

Wywiad i przeprowadzane badania mają zwykle ograniczoną wartość W ustalaniu etiologii zapalenia pochwy. W związku z tym należy wykonać testy laboratoryjne. Ocena ogólna wydzieliny. Po założeniu wziernika należy wykonać test z papierkiem nitrozynowym, określając pH pochwy. Dodając 10% KOH oceniamy zmianę zapachu. Test przyżyciowy. Na pałeczkę z nawiniętą na końcu watą nakłada się wydzielinę z pochwy i wkłada się ją do probówki testowej, w której znajduje się kropla NaCI. Drugą część wydzieliny rozsmarowuje się na dwa szkiełka. Na jedno z nich należy dodać kroplę NaCI, a na drugie kroplę KOH. Szkiełka umieszcza się pod mikroskopem; w przypadku obecności Trichomas vaginalis widoczne są charakterystyczne protozoa poruszające się za pomocą rzęsek, komórki nabłonkowe oblepione bakteriami, spory Candida sp. i oczywiście leukocyty. Wodorotlenek potasu rozpuszcza wszystkie elementy komórki z wyjątkiem pseudospor Candida sp. Hodowla. Zarówno Trichomonas, jak i Candida wymagają prowadzenia hodowli ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy konieczności szybkiego podjęcia leczenia. W przypadku dwoinek rzeżączki lub chlamydii należy jednak hodowlę wykonać, jeśli wywiad i badanie fizykalne wskazują na ich obecność. Badania laboratoryjne. Wykonać test VDRL.

Leczenie
Rzęsistek pochwowy jest przenoszony głównie drogą kontaktów seksualnych. Zakażeniu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płciową (patrz podrozdział 9.4) (Tab. 10.6.1). Rutynowe leczenie polega na podawaniu metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni). Metronidazolu nie wolno stosować w I trymestrze ciąży (nie istnieje niestety terapia alternatywna). Dopochwowe podawanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni) lub zakwaszenie środowiska pochwy może przynieść ciężarnej częściową ulgę w chorobie. W II trymestrze ciąży należy podać 2 g jako pojedynczą dawkę. Konieczne jest też leczenie partnera seksualnego osoby zakażonej rzęsistkiem. Stosuje się takie same dawki metronidazolu. Pacjentów należy ostrzec przed piciem alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej. Zakażenie bakteryjne leczy się także metronidazolem (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywną dla metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w żelu (0,75% aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu również obowiązują opisane powyżej ograniczenia stosowania podczas ciąży i przy spożywaniu alkoholu. W zakażeniu drożdżakami stosuje się pochodne imidazolu: butokonazol (krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5 g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciąży można stosować klotrimazol i

368

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mikonazol. Wszystkie powyższe preparaty mają odobną skuteczność. Przy nawracającej drożdżycy (3 epizody w roku) należy brać od uwagę współistnienie cukrzycy lub zakażenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw zakażenia wirusem HIV). Nawracające drożdżyce leczy się flukonazolem (150 mg p.o. jednorazowo).

Kryteria hospitalizacji
Pacjentki z zakażeniem pochwy w zasadzie nie wymagają hospitalizacji. Jedynie współistniejące zakażenie dróg moczowych przebiegające z gorączką, bólami, szczególnie u pacjentek z osłabioną odpornością może wymagać leczenia szpitalnego. Wszystkie chore należy poddać badaniu kontrolnemu po 7 dniach, oceniając wyniki leczenia. Tabelka 10.6.1. Różnicowanie zakażeń Cecha Stan prawidłowy Brak Zakażenie bakteryjne Świąd, cuchnąca wydzielina Rzęsistkowica Drożdżyca

Objawy ogólne

Wydzielina z pochwy

Biaława, opalizująca

Stan sromu i pochwy

Prawidłowy

pH Zapach amoniaku (po podaniu KOH) Ocena mikroskopowa

3,8-4,2 Brak Komórki nabłonkowe, lactobacillus

Narastające Świąd, upławy, świąd pieczenie, sromu, upławy, dyspareunia, dyzuria, dyzuria dyspareunia Zielona, żółta, Obfita, biaława pienista (10% do szarej, Biała, serowata przypadków), pienista cuchnąca Zaczerwienienie pochwy i szyjki macicy, ropnie Delikatne Zaczerwienienie podnabłąkowe, objawy i obrzęk sromu i petechiae zapaleniowe pochwy (szyjka o wyglądzie truskawki > 4,5 > 4,5 ≤ 4,5 Obecny (zapach zgniły Może być Nieobecny lub zapach obecny ryby) Komórki Pęczkujące nabłonkowe Rzęsistek i drożdżaki, sklejone, brak leukocyty zarodniki leukocytów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XI. Urologia
11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
Opis

369

Ostre zatrzymanie moczu jest o wiele bardziej powszechne wśród mężczyzn z powodu występującego u nich łagodnego rozrostu stercza. Mimo to należy pamiętać, że etiologia tej choroby bywa różnorodna, a zatrzymanie moczu może wynikać ze współistnienia kilku wzajemnie powiązanych czynników (np. starszy mężczyzna z bezobjawowym, łagodnym przerostem stercza o średnim nasileniu, który przyjął tabletkę „na przeziębienie"). Bardzo często czynnikiem wyzwalającym ostre zatrzymanie moczu jest epizod zakażenia, krwawienia czy przepełnienia pęcherza.

Wywiad
Pacjenci skarżą się zwykle na zatrzymanie moczu, osłabioną siłę i średnic strumienia moczu, uczucie parcia na mocz i wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza. W następstwie niemożności oddania moczu rozwija się narastający ból okolicy nadłonowej. Wnikliwie zebrany wywiad może dodatkowo ujawnić inne objawy, takie jak bóle kostne, utrata masy ciała (nowotwór), przebytą chorobę weneryczną (zwężenie cewki moczowej), przebyte zabiegi operacyjne na drogach moczowych i obecność objawów neurologicznych, np. zaburzeń widzenia i przeczulicy (stwardnienie rozsiane, SM) albo bólu i przeczulicy związanych z uszkodzeniem rdzenia (tabela 11.1.1).

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Sprawdzić, czy pacjent nie gorączkuje. Jama brzuszna. Stopień zalegania moczu można ocenić poprzez uważne badanie okolicy nadłonowej. Typowo pęcherz moczowy jest dostępny badaniu przez opukiwanie i obmacywanie, gdy zawiera więcej niż 150 ml moczu. Narządy moczowe i płciowe. Obejrzeć genitalia. Zwrócić uwagę, czy penis jest obrzezany czy nie [obrzezanie jest powszechne wśród Żydów, muzułmanów, a w USA wiele osób zostało ponadto obrzezanych z tzw. względów higienicznych - przyp. tłum.] Sprawdzić, czy nie ma stulejki, załupka lub zwężenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Należy też udokumentować wszelkie oznaki zakażenia opryszczkowego (np. rumieniowate brodawki, grupy pęcherzyków, krosty). Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na rozmiar i konsystencję gruczołu krokowego, (chociaż rozmiar gruczołu krokowego nie koreluje ze stopniem zwężenia). Ocenić napięcie mięśni odbytu.

370

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Pęcherz moczowy i kończyny dolne dzielą unerwienie z tej samej części rdzenia kręgowego. Należy zbadać siłę mięśni, odruchy i czucie w nogach, aby ocenić, czy są jakiekolwiek oznaki niedomagań neurologicznych. Tabela 11.1.1 Przyczyny ostrego zatrzymania moczu Członek • Stulejka • Załupek • Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej • Ciało obce Cewka moczowa • Ciało obce • Zapalenie cewki moczowej • Zwężenie cewki moczowej Gruczoł krokowy • Łagodny przerost stercza • Rak stercza • Zapalenie gruczołu krokowego Zakażenie • Opryszczka • Półpasiec Przyczyny neurologiczne • Zespoły ucisku i uszkodzenia rdzenia • Wstrząs rdzeniowy • Cukrzyca • Stwardnienie rozsiane (SM) • Zespół Landry'ego-Guillaina-Barrego Leki • Antycholinergiczne • Antyhistaminowe • Trójcykliczne przeciwdepresyjne • Alfa-adrenergiczne • Amfetamina • Tabletki „przeziębieniowe" Przyczyny psychogenne

Badania diagnostyczne
Badanie ogólne moczu. Wyjaśnić, czy jest obecny ropomocz (zakażenie dróg moczowych) lub krwinkomocz (zakażenie dróg moczowych, guz, kamica). Badania biochemiczne krwi. Ocenić funkcję nerek.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

371

Leczeniem z wyboru jest założenie cewnika Foleya. Czasami może to jednak nastręczać pewnych trudności. Zaleca się wtedy zastosowanie swobodnego poślizgu i powierzchniowego znieczulenia przy użyciu 2% żelu z lidokainą (Lignocainum hydrochloricum typ U), użycie cewnika o większej średnicy (np. nr 22 French), kiedy przejście cewnikiem Foleya o typowej średnicy (nr 16 lub 18 French) nie jest możliwe (sztywność grubszego cewnika może pomóc w rozdzieleniu przerośniętych płatów obecnych przy łagodnym przeroście stercza), użycie cewnika z zagiętą końcówką (cewnik typu coude), kiedy wielokrotne próby z cewnikiem Foleya są niepomyślne (cewnik typu coude wprowadzać należy kierując zagiętą końcówkę w kierunku głowy pacjenta). Jeśli próby zacewnikowania zawodzą, następnym krokiem jest użycie poszerzadeł, zgłębników (filiformy) i prowadnic albo założenie przezskórnego cewnika nadłonowego [popularne w Polsce określenie cewnika nadłonowego to cystofix - przyp. tłum.]. Przeciwwskazaniem do nakłucia nadłonowego jest obecność w wywiadzie faktu przebycia jakichkolwiek operacji chirurgicznych w tym rejonie, mogą, bowiem być wtedy obecne zlepy jelit. Nakłucie powinno być zawsze wykonywane przez specjalistę urologa. Wśród powikłań po odblokowaniu spływu moczu wymienić należy wielomocz, poobstrukcyjny (diureza większa niż 200 ml/godz., jeżeli trwa dłużej, prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych), krwawienie (spowodowane uszkodzeniem śluzówki pęcherza; gdy jest nasilone, należy monitorować stan pacjenta i przepłukiwać pęcherz moczowy) j i niedociśnienie tętnicze (najczęstszym mechanizmem jest reakcja z nerwu błędnego występująca po nagłym upuście dużej ilości moczu, zwykle większej niż 1000 ml jednorazowo) [innym powikłaniem nagłego upustu moczu może być krwawienie z gwałtownie rozszerzających się żył śluzówki pęcherza - przyp. tłum.]. Jeżeli w wyniku zatrzymania moczu w pęcherzu zalegało więcej niż 700 ml moczu, prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem jest pozostawić: cewnik Foleya i przez kilka dni pozwolić na swobodny spływ moczu, aż powróci normalne napięcie mięśni wypieraczy pęcherza. W przypadkach łagodnego przerostu stercza należy przedyskutować ze specjalistą urologiem użycie finasterydu (wybiórczy inhibitor 5-α reduktazy, preparat Proscar firmy MSD) lub terazosyny (antagonista receptorów α1 preparaty Heitrin i Hytrin firmy Abbott).

Kryteria hospitalizacji
Wskazania do leczenia szpitalnego obejmują niemożność odblokowania zalegania moczu, objawy ucisku rdzenia kręgowego oraz poważne powikłania, takie jak wielomocz po zatrzymaniu moczu albo znaczące krwawienie. Uwaga: Pacjenci w wyrównanym stanie ogólnym mogą być zaopatrzeni ambulatoryjnie. Zacewnikowanego pacjenta kieruje się do domu z plastikowym workiem na mocz i zaleca kontrolną wizytę u urologa w ciągu najbliższych 24-48 godz. [pacjenta należy pouczyć, aby worek na mocz zawsze znajdował się poniżej

372

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pęcherza moczowego - przyp. tłum.]. Użycie antybiotyków powinno być omówione ze specjalistą urologiem.

11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
Opis
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najpowszechniejszych jednostek chorobowych o etiologii zakaźnej spotykanych na oddziale pomocy doraźnej. Zakażenie na ogół rozwija się, gdy żywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostaną wprowadzone do dolnych dróg moczowych (cewka moczowa, pęcherz moczowy) i zasiedlą je. Za większość infekcji odpowiedzialne są bakterie pałeczkowate, a Escherichia coli stanowi przyczynę większości przypadków niepowikłanych, pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wywołuje 10-15% zakażeń i jest drugą, co do częstości przyczyną u kobiet aktywnych seksualnie. Wprowadzenie bakterii często następuje po zabiegach na dolnych drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku płciowym. Obecność czynników ryzyka, takich jak zacewnikowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie moczu (nieprawidłowość dróg moczowych lub kamica), odpływ pęcherzowomoczowodowy, samoistne choroby miąższu nerek, ciąża czy stan obniżonej odporności (podeszły wiek, przewlekłe choroby, nadużywanie alkoholu, narkotyków i leków, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiększa podatność na zakażenie. Mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie zakażenia dróg moczowych, jeśli praktykują stosunki doodbytnicze lub nie są obrzezani. W terminologii zakażeń dróg moczowych często wykorzystuje się nazwy zajętych organów układu moczowego. Urethritis (patrz podrozdział 11.3) i cystitis (zakażenie pęcherza) są traktowane jako zakażenia „dolnych dróg moczowych", natomiast pyelonephritis jest zakażeniem „górnych dróg moczowych", podczas którego bakterie powodują stan zapalny miąższu nerek. Powtarzające się epizody ZUM są zwykle spowodowane nawracającymi zakażeniami (nowe infekcje, często nowymi patogenami), a nie zaostrzeniami zakażenia przewlekłego. Zakażenia układu moczowego związane z innymi problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wadą anatomiczną traktuje się jako powikłane ZUM; mogą one powodować przetrwałe lub nawracające infekcje. Większość przypadków powikłanych ZUM jest spowodowanych przez E. Coli, ale należy brać pod uwagę również inne uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia. Bezobjawowa bakteriuria - obecność znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w ml) tworzących kolonie w posiewie - występuje często u pacjentów w podeszłym wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną odpornością [u nich też zawsze wymaga leczenia przyp. tłum.].

Gorączka wyższa niż 38°C i obecność wałeczków białokrwinkowych w osadzie moczu przemawiają za rozpoznaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek. U pacjentów z charakterystycznymi objawami rozpoznanie można potwierdzić wykazując ropomocz za pomocą hematocytometru (> 8 do 10 leukocytów w mm3). Jeśli nieprawidłowościom dotyczącym oddawania moczu towarzyszą bóle pleców lub okolicy lędźwiowej (opisywane jako bóle nerek) i podwyższona temperatura ciała. Jama brzuszna. wymioty. Rodzaj patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki dadzą się łatwo przewidzieć u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. konieczność pilnego oddania moczu. przez . Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek często wyglądają na poważnie chorych. tłum. jądra. Ocena czynności życiowych. którzy nie mogą oddać moczu sami. poszukując ewentualnych innych przyczyn objawów. Narządy moczowo-płciowe. Czysto i prawidłowo pobrana porcja moczu ze środkowego strumienia spełnia warunki odpowiedniej próbki.]. najądrza i gruczoł krokowy u mężczyzn. Zbadać brzuch obmacywaniem.przyp. Temperatura może być podwyższona do 40°C lub bardziej i jest często najbardziej wiarygodnym objawem różnicującym zakażenie górnych i dolnych dróg moczowych. są w zbyt ciężkim stanie ogólnym. jeżeli występuje krwawienie lub wyciek innej wydzieliny z pochwy. cuchnący. więc skrócone badanie laboratoryjne jest bezpieczne. poszukując tkliwości w okolicy nadłonowej i/lub lędźwiowej [objaw Goldflama . dyskomfort w okolicy nadłonowej. mętny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. Cewnikowanie pęcherza jest wskazane u pacjentów. właściwe i ekonomiczne. Zaburzenia świadomości (włączając śpiączkę) sugerują możliwy wstrząs septyczny (patrz podrozdział 9. Badanie fizykalne Stan ogólny. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą się również skarżyć na objawy żołądkowo-jelitowe (nudności.9). a cewkę moczową. na przykład subkliniczna postać odmiedniczkowego zapalenia nerek może dawać objawy zakażenia dolnych dróg moczowych. należy brać pod uwagę ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Badania diagnostyczne Badanie ogólne i posiew moczu Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania próbki moczu. Ważne jest. objawy dyzuryczne. biegunka). unieruchomieni lub niechętnie współpracujący oraz u kobiet. Objawy zakażenia dolnych dróg moczowych i górnych dróg moczowych często są takie same lub podobne. aby starannie zbadać okolice sromu i miednicy mniejszej u kobiet.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad 373 Objawy sugerujące zakażenie dolnych dróg moczowych obejmują częstomocz.

pacjentów z obniżoną odpornością. ale odsetek niepowodzeń tej terapii jest wyższy niż przy kuracji 3-dniowej. należy rozważyć rzeżączkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11.374 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A barwienie nieodwirowanego moczu metodą Grama (obecność bakterii) lub poprzez testy paskowe (dodatnia reakcja na esterazę leukocytów). bakteriemii lub urosepsy (włączając pacjentów ze znanymi nieprawidłowościami anatomicznymi). U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym. TMP-SMX Biseptol. albo odmiedniczkowego zapalenia nerek. Leczenie poczwórną dawką leku (trymetoprym-sulfametoksazol. którzy przebyli ZUM w ciągu ostatnich 6 tygodni. pacjentów w wieku powyżej 50 lat oraz pacjentów z pęcherzem neurogennym. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż tydzień. Należy je natomiast wykonywać u pacjentów z objawami zakażenia dróg moczowych. cukrzyków. którzy przebyli zabiegi na narządach moczowo-płciowych. Krwinkomocz obserwuje się u niemal 50% kobiet z zapaleniem pęcherza. u którego w posiewie moczu liczba bakterii przekracza 102. które używają krążków dopochwowych. u mężczyzn. Badania obrazowe. pacjentów. pomimo prawidłowego postępowania.Bactrim. wady wrodzonej lub ropnia okołonerkowego. pacjentów dializowanych. należy rozważyć wykonanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego utrudnienia spływu moczu. przewlekle zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych. Septra) może być stosowane u zdrowych młodych kobiet. u kobiet w ciąży (w . że wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komórek/ml w czysto pobranej próbce wskazuje na zakażenie. Brak odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecność albo powikłanego zakażenia dróg moczowych. u kobiet. u których istnieje ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek. lecz rzadziej dającej efekty uboczne).3). Leczenie Większość niepowikłanych ZUM ustępuje po 3-dniowej kuracji antybiotykiem (tak samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa. posiewy moczu nie są wymagane. Zazwyczaj przyjmuje się. Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi są wskazane u ciężko chorych pacjentów. Jeżeli posiew moczu jest ujemny przy obecności ropomoczu. które nie są w ciąży. pozwalające ocenić funkcję nerek w powikłanym ZUM oraz u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Inne badania Badania krwi. Należy również rozważyć badanie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. ostatnio leczonych antybiotykami. pacjentów. Jeżeli gorączka i inne objawy nie ustępują w ciągu 72 godz. którzy niedawno przebyli ZUM (w ciągu ostatnich 6 tygodni). ostatnie badania sugerują jednak. że leczenia wymaga każdy pacjent z objawami dyzurycznymi lub ropomoczem. kobiet w ciąży. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż 1 tydzień. Terapia 7-dniowa jest wskazana u chorych na cukrzycę.

v.5 mg/kg. gdy pacjent z powikłanym ZUM lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii. Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciąży. Fluorochinolony (cyprofloksacyna .Nolicin . Pacjenci. Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p. • Ceftriaksonem (2 g i. którzy zdradzają objawy toksemii lub mają inne równoległe schorzenia.dwa razy dziennie po 400 mg p.Ciprobay. Ciprinol. nie może przyjmować leków doustnie albo cierpi na inne schorzenia ohniżające odporność lub wikłające chorobę podstawową.o. W razie pogorszenia stanu zdrowia muszą powrócić na oddział pomocy doraźnej. powinni być skierowani na dalsze leczenie. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjęci do szpitala wymagają bacznej obserwacji przez 24 godz.). Pacjenci. Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest wskazane.v.v. którym pobrano mocz na posiew.v. i ci. • Cefotaksymem (2 g i. bez objawów toksemii. chorych na cukrzycę.).v. Cipronex. którzy przebyli zabiegi urologiczne. powinni być przyjęci do szpitala i leczeni antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin: • Cyprofloksacyną (400 mg i. u których 3-dniowa terapia nie przynosi efektu. Cipropol .o. potem dawka podtrzymująca 1. co 12 godz.) są również wysoko skuteczne i często wybierane w powikłanych ZUM Postępowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dyktowane ogólnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym. jest niewyrównany krążeniowo lub ciężko odwodniony.. Młode kobiety. bez uporczywie utrzymujących się symptomów zapalenia mogą być leczone ambulatoryjnie amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin.v. Bactrim.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czasie ciąży nie zaleca się podawania fluorochinolonów. co 6 godz. Jest ona powszechna u ludzi starszych. lub norfloksacyna . przez 3 dni. • Amoksycyliną z sulbaktamem (3 g i. co 4 godz. raz dziennie). .). Amoksiklav) lub jednym z fluorochinolonów przez 10-14 dni. Leczeniem z wyboru niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych jest kuracja TMPSMX (Biseptol. chorych z obniżoną odpornością i u pacjentów.o. krótko przed porodem nie 375 wolno stosować sulfonamidów) i u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Ponadto należy hospitalizować kobiety w ciąży z zakażenieni górnych dróg moczowych. poprzednio zdrowe.). co 4 godz. • Gentamycyną (dawka nasycająca 2 mg/kg i.dwa razy dziennie po 250 mg p. ale sam podeszły wiek nie jest wskazaniem do podjęcia leczenia. jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa) oraz ampicyliną (1 g i.

Ocenić. guzy. Badanie per rectunr.płciowych u mężczyzn wynikają ze stanu zapalnego lub zakażenia cewki moczowej. Inne częste skargi obejmują wyciek z cewki moczowej. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO Opis Objawy ze strony narządów moczowo .]. bólu lędźwiowego lub objawów żołądkowo-jelitowych (nudności. zaburzenia krzepnięcia. Wywiad powinien zawierać pytania o poprzednie epizody schorzeń moczowo-płciowych (włączając choroby przenoszone drogą płciową i poprzednie zakażenia). Obecność gorączki. oddawanie moczu w nocy lub niemożność mikcji) albo nieprawidłowy wygląd moczu (mętny. najądrzy. a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasilenia objawów stwierdzanych w badaniu fizykalnym. gruczołem krokowym lub okolicą nadłonową). wymioty) sugeruje infekcję uogólnioną. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne (badanie moczu. Gorączka. Poza zbadaniem gruczołu krokowego (rozmiar. krwisty). Ból urologiczny jest zwykle słabo zlokalizowany. guzkowatość) należy obejrzeć okolicę krocza i ocenić napięcie mięśni odbytu. tłum. anemia sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wśród Murzynów amerykańskich przyp. krwi. tkliwość. posiew wydzieliny) i radiologiczne zleca się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego. Istotne jest uważne zbadanie członka. Wywiad U wielu mężczyzn z zakażeniem układu moczowo-płciowego ból stanowi główną dolegliwość (objawy dyzuryczne lub ból są wiązane z członkiem. . Narządy moczowo-płciowe. a także przyjmowane leki (zwłaszcza potencjalnie nefrotoksyczne. opór w czasie mikcji. konsystencja. jak cukrzyca. potrzeba pilnego oddania moczu. nadciśnienie lub niedociśnienie sugerują schorzenie uogólnione. problemy ogólnomedyczne. tkliwość.376 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 11. zgorzel). pamiętając o szczegółowym badaniu genitaliów. napletka. jak np. ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi urologiczne. jąder lub gruczołu krokowego. ujścia cewki moczowej i moszny (obrzęk. zmianę nawyków oddawania moczu (częstość.

Vibramycin. Doxycyclinum (100 mg p.o. jednorazowo. nieleczenia partnera/partnerów seksualnych. jednorazowo) lub ofloksacynę . Należy zbadać wydzielinę barwiąc ją metodą Grama (poszukując Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych i pobrać próbki wydzieliny na posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii.o. Biotrakson. Tarivid (300 mg p.o. bolesnością w oddawaniu moczu i świądem. Należy także przeprowadzić badanie w kierunku kiły (odczyn VDRL. Pomocne mogą być również posiewy w kierunku chlamydii lub próby serologiczne (patrz podrozdział 9.Vibramycin.o. Cipropol) 500 mg p.4). gdy ropomocz jest obecny tylko w początkowo oddanej porcji moczu (należy to sprawdzić testem paskowym na esterazę leukocytów) . Tarivid) 400 mg p. jednorazowo). Powinno się też leczyć partnerów seksualnych chorego.) lub stosowaniu różnych schematów leczenia doustnego: cyprofloksacyna (Ciprobay.o. Zasadnicze leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin. Rzeżączkowe zapalenie cewki charakteryzuje się nagłym początkiem ropnego wycieku z cewki moczowej. Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane przez C. test kiłowy szybkiej reaginy osoczowej RPR).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Uwagi Zapalenie cewki moczowej 377 Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakażenia nabytego podczas stosunku płciowego i manifestuje się wyciekiem z cewki moczowej i\lub bolesnością przy oddawaniu moczu. Niepowodzenie leczenia może wynikać z kilku przyczyn: niestosowania się pacjenta do zaleceń leczniczych (najbardziej powszechna przyczyna). Lendacin 125 mg i. dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną Sumamed (lg p. nabycia . Wskazane jest też leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia trachomatis ze względu na wysoki współczynnik współwystępowania zakażenia chlamydiami i rzeżączki.Sumamed (1 g p.o. gonorrhoeae. Rozpoznanie może się opierać na obecności komórek zapalnych w wymazie z cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojądrzaste) przy nieobecności Neisseria gonorrhoeae. jednorazowo lub cefiksym 400 mg p. ofloksacyna (Zanocin. jednorazowo. Doxycyclinum (100 mg p.Zanocin.m. Bolesność przy oddawaniu moczu i świąd są bardzo słabo nasilone.ustępuje w środkowym strumieniu. Schorzenie to należy podejrzewać. Na podstawie obrazu klinicznego nie da się precyzyjnie zróżnicować nierzeżączkowego i rzeżączkowego zapalenia cewki. Dlatego wybrany schemat leczenia rzeżączki należy uzupełnić jednym z następujących antybiotyków: doksycykliną .o. Wydzielina bywa przeźroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. Zapalenie cewki moczowej może być klasyfikowane jako rzeżączkowe lub nierzeżączkowe. Cipronex. azytromycynę . Rutynowy schemat leczenia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej obejmuje doksycyklinę . dwa razy dziennie przez 7 dni).o. dwa razy dziennie przez 7 dni). Ciprinol.Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum. Ze względu na częste współwystępowanie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej należy również wprowadzić leczenie zakażenia N.

Należy rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w starszym wieku z podejrzeniem nieprawidłowości anatomicznych w . ale nie musi świadczyć o zakażeniu bakteryjnym. poza leczeniem antybiotykami. a najądrze daje się w badaniu fizykalnym odróżnić od jądra. Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie i scyntygrafia mogą być pomocne w postawieniu ostatecznej diagnozy.tworzą one jedną. Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami pałeczkowatymi stosuje się leczenie jak w zakażeniu układu moczowego. W postaci przenoszonej drogą płciową antybiotykoterapia jest podobna jak przy zapaleniu cewki moczowej. jest to zasadniczo choroba przenoszona drogą plciową. a najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są patogeny odpowiedzialne za zapalenie cewki moczowej (dwoinki rzeżączki i chlamydie). okłady z lodu na zajętą okolicę i podawanie środków przeciwbólowych. Przewlekłe zwężenie cewki moczowej występuje u 2-5% pacjentów. którego wynik nie powinien jednak determinować początkowego rozpoznania ani leczenia. jądra lub gruczołu krokowego. Badanie moczu może. którego intensywność wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. Coli) i wiąże się z zakażeniami dróg moczowych i zapaleniem gruczołu krokowego. Badania laboratoryjne często wykazują leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo. zakażenia spowodowanego przez rzęsistka pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowodowanego obecnością ciała obcego. Schemat terapii. trudno odróżnić jądro od najądrza . Powikłaniami zapalenia cewki moczowej u mężczyzn mogą być rozszerzenie się zakażenia i rozwój zapalenia najądrza. Ostre zapalenie najądrza Większość przypadków ostrego zapalenia najądrza ma etiologię zakaźną. Poniżej 40 r. Początkowo zauważa się obrzęk i rumień moszny oraz jej tkliwość. guz jądra (jeden z najbardziej powszechnych nowotworów złośliwych u młodych mężczyzn). Należy pobrać wymaz z cewki moczowej i próbkę moczu na posiew. wodniak jądra i żylaki powrózka nasiennego. Później. Jeśli zapalenie nąjądrza jest nabyte drogą płciową.ż.ż. powinno się pobrać krew na odczyn VDRL.). zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteriami pałeczkowatymi (E. natomiast rzadkie u mężczyzn po 30 r. kiedy dochodzi do zakażenia i przekrwienia jądra. Po 40 r. bolesną przy dotyku masę (zapalenie jądra i najądrza). Klinicznie pacjent zgłasza ból w okolicy moszny i pachwiny. obejmuje wypoczynek w łóżku do ustąpienia bólu. Leczenie jest bezpośrednio uzależnione od spodziewanej etiologii.ż. W diagnostyce różnicowej trzeba wziąć pod uwagę skręcenie jądra (najbardziej rozpowszechnione wśród chłopców w wieku od 12 do 18 lat. założenie suspensorium na mosznę.378 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A „nowego" zakażenia z innego źródła. powiększoną. W dodatku może się on uskarżać na bolesność przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki moczowej (zwłaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drogą płciową). W badaniu fizykalnym pacjent może zdradzać objawy toksemii i gorączki.

Z tego powodu .Biseptol.) z gentamycyną (1 mg/kg i. może nie wykazać żadnych uchwytnych zmian. Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu . ale w posiewach zarówno moczu. co 6 godz. Spekuluje się. terapię przeciwbólową i przeciwgorączkową. a gruczoł krokowy jest ciepły.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakresie układu moczowo-płciowego. Cipropol . co 8 godz. kiedy pacjent zgłasza się z objawami zapalenia gruczołu krokowego. U pacjentów hospitalizowanych właściwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g i. Powinno się rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i tych. Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się takimi samymi objawami jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego. używanym w sytuacjach.v. Stercz należy obmacywać delikatnie. Ciprinol. jak i wydzieliny z gruczołu nie udaje się wyhodować żadnych drobnoustrojów. również przez odbyt. okolicy nadłonowej lub dolnej części pleców. Pacjent może wyglądać na będącego w stanie średnio ciężkim. Cipronex. to po masażu gruczołu krokowego może się pojawić leukocyturia (> 10 w polu widzenia). Prostatodynia jest określeniem uniwersalnym. Jeżeli nawet w badaniu ogólnym moczu pobranego ze środkowego strumienia nie obserwuje się nieprawidłowości. któremu towarzyszy bolesność przy oddawaniu moczu. a posiew moczu pozwoli na dokładne określenie mikroorganizmu powodującego zakażenie. trachomatis. aby odróżnić przewlekłe od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. zimne okłady do odbytnicy i nasiadawki. że czynnikami przyczynowymi tej jednostki chorobowej mogą być C. cyproiloksacyna . ponieważ przewlekłe bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku tygodni lub nawet miesięcy leczenia trymetoprymemsulfametoksazolem lub chinolonem. by zapewnić eliminację bakterii z gruczołu. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle spowodowane szczepami Gram-ujemnymi (zwłaszcza E. Badanie ogólne moczu ujawni ropomocz i bakteriomocz. aby nie spowodować rozsiania bakterii przez krew. u których wystąpiło zatrzymanie moczu (konieczne może być przejściowe zacewnikowanie). ale gruczoł ten nie wykazuje widocznych nieprawidłowości. obrzęknięty i tkliwy. a także pacjentów. Leczenie objawowe obejmuje prawidłowe nawodnienie pacjenta. Badanie fizykalne. u których podejrzewa się ropień i pacjentów zdradzających objawy toksemii. Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np. przy prawidłowej funkcji nerek). Typowymi objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są nawracające epizody bolesności przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem bolesnego napięcia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy łonowej i dolnej części lędźwi. Ureaplasma i Mycoplasma. ale może mieć również podłoże niebakteryjne. W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego trzeba być stanowczym i leczyć wystarczająco długo. 379 Zapalenie gruczołu krokowego Stan zapalny gruczołu krokowego może być wynikiem ostrej lub przewlekłej infekcji bakteryjnej.v.Ciprobay.500-700 mg dwa razy dziennie) przez 10 do 14 dni. coli) i charakteryzuje się bólem krocza. Jest rzeczą ważną. Bactrim.

połączenie miedniczkowo-moczowodowe.o.o. beztlenowce. z cukrzycą i zniedołężniałych. trzeszczenia zajętych tkanek [z powodu pęcherzyków gazu . tłum. która czasami daje dobre efekty. a mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. S. choroby rozrostowe szpiku) i mających kwaśny mocz (pH 5. zwężenie miedniczne (gdzie moczowód krzyżuje się z naczyniami biodrowymi) i połączenie . Gangrena Fourniera Gangrena Fourniera jest piorunującym. oczyszczeniu i drenażu tkanek. zagrażającym życiu. wielobakteryjnym (pałeczki Gram-ujemne. występują u pacjentów mających mocz przewlekle zasadowy w wyniku obecności w nim bakterii rozkładających mocznik (Proteus. podaż płynów).5). Klebsiella). Dotyczy najczęściej mężczyzn w podeszłym wieku. aureus i paciorkowce ß-hemolizujące) zakażeniem moszny. Nadmierne wydalanie wapnia (hiperkalciuria idiopatyczna) stanowi istotny czynnik w tworzeniu się kamieni. które łagodzi objawy. Kamienie moczanowe (10% spotykanych kamieni) są nieme radiograficznie. Davercin. Pomimo słabo nasilonych objawów klinicznych zakażenie gwałtownie się rozszerza. Doxycyclinum 100 mg p. 11. a znajduje się je u pacjentów ze zwiększonym wydaleniem kwasu moczowego (dna moczanowa.380 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stosuje się empiryczną antybiotykoterapię (doksycyklina .Vibramycin. Leczenie polega na wykonaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych (zapewnienie drożności dróg oddechowych. Kamienie moczowodowe zwykle zatykają najwęższy punkt moczowodu. W 70-80% przypadków dochodzi do nawrotu choroby. włączając kielichy nerkowe. Magnez. rozpoczęciu antybiotykoterapii działającej na szerokie spektrum bakterii (często potrójnej: ampicylina plus klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyną) i przeprowadzeniu konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia.4 KAMICA NERKOWA Opis Kamica nerkowa występuje u 2-5% ludzi (70% przypadków dotyczy osób w wieku od 20 do 5O lat). cztery razy dziennie przez 14 dni). Pacjent jest w złym stanie ogólnym i w ciężkim stresie. powodując postępującą martwicę skóry moszny z zajęciem tkanki podskórnej. Około 80% kamieni nerkowych składa się z kryształów zawierających wapń (szczawian wapnia jest najbardziej powszechnym składnikiem kamieni).przyp.] oraz postępujący rumień i obrzęk. Eryc . jony amonowe i fosforany (trójfosforany lub struwit) to składniki około 15% kamieni. powięzi i/lub mięśni. krocza i członka. Objawy kliniczne obejmują cuchnącą wydzielinę z okolicy kroczowej. Wśród innych metod wymienić można podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.500 mg p. dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna Erythromycinum. Podawanie tlenu pod wysokim ciśnieniem może być pomocne po nacięciu.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moczowodowo-pęcherzowe. Wielkość kamienia determinuje jego szanse na samoistne wydalenie. Przez drogi moczowe może bowiem przejść 80% kamieni mniejszych niż 5 mm, ale tylko 5% kamieni większych niż 8 mm (oceniając rozmiar kamienia należy pamiętać, że obraz rentgenowski jest powiększony; właściwa wielkość kamienia to 80% jego cienia na kliszy).

381

Wywiad
Pacjent z kolką nerkową najczęściej zgłaszają nagły początek bólu, który często budzi ich ze snu. Ból i związane z nim objawy zwykle zmieniają się wraz z umiejscowieniem anatomicznym kamienia, zgodnie z jego przemieszczeniem się w drogach moczowych. Ból zazwyczaj zaczyna się w boku (oznacza utkwienie kamienia w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w bliższym odcinku moczowodu) i przechodzi w dół brzucha (kamień zlokalizowany w moczowodzie w pobliżu zwężenia miednicznego). Uczucie konieczności oddania moczu pojawia się, gdy kamień przechodzi do połączenia moczowodowo-pęcherzowego, a ból promieniuje do jąder, mężczyzn i do warg sromowych u kobiet. Ostre epizody bólu kolkowego mogą się nasilać i słabnąć, ale tępy ból w boku lub w plecach pozostaje. Dodatkowe skargi obejmują nudności i wymioty wraz z wynikającymi z podrażnienia zaburzeniami w oddawaniu moczu (zmiany częstości, gwałtowna potrzeba mikcji, bolesność). Krwiomocz jest pierwszym objawem u prawie 33% pacjentów i może poprzedzać ból. Obecność dreszczy i gorączki sugeruje zakażenie. Należy przeprowadzić wywiad w kierunku anemii sierpowatokrwinkowej, nadużywania środków przeciwbólowych (zwiększone ryzyko martwicy brodawek nerkowych), nawracających zakażeń dróg moczowych i poprzednich epizodów kolki lub krwiomoczu. Pewne leki (przeciwwrzodowe, zobojętniające, preparaty wapnia, wysokie dawki witaminy C, tiazydy i allopurynol) zwiększają skłonność do tworzenia się kamieni. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę kolkę nerkową powstałą w wyniku krwawienia z guza nerki lub martwicy brodawek nerkowych (tabela 11.4.1).

Tabela 11.4.1 Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej
Ostry zmienny ból w boku • Kamień nerkowy • Guz nerki (zwłaszcza po krwawieniu) • Martwica brodawek nerkowych • Skrzepy zatykające drogi moczowe • Zwężenie miedniczkowo-moczowodowe (zwłaszcza po ucisku z zewnątrz) Ostry stały ból w boku • Rozwarstwienie tętniaka aorty • Zator tętnicy nerkowej • Zakrzep żyły nerkowej Powolny początek, stały ból w boku

382
• •

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ropień okołonerkowy

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjent wygląda na przejętego i poważnie zestresowanego (często jest blady i spocony), nieustannie się porusza w beznadziejnej próbie znalezienia wygodnej pozycji. Różni się tym od chorego z zapaleniem otrzewnej, który unika wszelkich ruchów. Ocena czynności życiowych. Tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze krwi mogą być przyspieszone z powodu bólu i niepokoju. Gorączka oznacza możliwe zakażenie. Jama brzuszna. Badanie brzucha może ujawnić osłabienie odgłosów perystaltyki jelit i tkliwość boku lub brzucha. Należy zbadać brzuch w poszukiwaniu ewentualnego tętniaka aorty, zwłaszcza u pacjentów > 50 r.ż. (patrz podrozdział 1.9).

Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne
Rutynowe badania biochemiczne surowicy krwi zwykle nie są pomocne w postępowaniu przy ostrym epizodzie kolki nerkowej. Badania krwi powinno się ograniczyć do pacjentów, którzy mają być przyjęci do szpitala. Jeżeli jednak wykona się morfologię krwi, można zaobserwować leukocytozę przy nieobecności infekcji, spowodowaną uruchomieniem granulocytów, co z kolei ma związek z bólem. Podwyższona liczba białych ciałek krwi (> 15 000/mm3) i/lub lekkie przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo powiązane z gorączką zmuszają do poszukiwania zakażenia; należy rozważyć możliwość istnienia ropnia okołonerkowego. Należy wykonać badanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi u tych pacjentów, u których istnieje ryzyko nefropatii po podaniu kontrstu (np. pacjenci > 50 r.ż., z rozpoznanymi schorzeniami nerek, cukrzycą lub szpiczakiem mnogim, pacjenci ciężko odwodnieni).

Inne badania
Badanie ogólne moczu. Daje najwięcej użytecznych informacji. Krwinkomocz jest odnotowywany u 85% pacjentów z kamieniami nerkowymi. Jego nieobecność sugeruje całkowite zamknięcie światła moczowodu. Jeżeli podejrzewana jest kamica pomimo prawidłowego badania ogólnego moczu, należy to badanie powtórzyć lub wykonać urografię obrazującą miedniczki nerkowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zdjęcia przeglądowe RTG. Około 80% kamieni zatrzymuje promienie rentgenowskie i stąd należy się spodziewać, że będą one widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Należy pamiętać o ograniczeniach zdjęcia przeglądowego: nie ujawni ono kamieni mniejszych niż 2 mm ani przyczyn kolki nerkowej przepuszczających promienie RTG (kamieni moczanowych, skrzepów krwi lub martwiczych, oddzielonych brodawek nerkowych) i nie pozwala na ocenę stopnia zwężenia moczowodu. Badania kontrastowe. Urografia jest badaniem radiologicznym z wyboru w diagnostyce kolki nerkowej. Pozwala ona rozpoznać kamień jako przyczynę zwężenia, zmierzyć rozmiar kamienia oraz stwierdzić miejsce i stopień zwężenia. Przeciwwskazania do wykonania urografii obejmują uczulenie na środki cieniujące w wywiadzie (patrz rozdział 8), niewydolność nerek i ciążę. W tych sytuacjach można przeprowadzić badanie ultrasonograficzne. Użycie niejonowych środków cieniujących jest najczęściej bezpieczniejsze. W razie potrzeby pacjenci z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilak tycznego (np. astmatycy) mogą otrzymać premedykację w postaci steroidów lub środków antyhistaminowych. Ultrasonografia. Obrazuje znaczne odchylenia od normy w zakresie brzucha i miednicy wraz z poszerzeniem moczowodu, ale nie jest tak czuła w wykrywaniu małych kamieni jak urografia.

383

Uwagi
Rozpoznanie różnicowe bólu w boku obejmuje bardzo wiele schorzeń. U każdego pacjenta powyżej 50 r.ż. z nagle rozpoczynąjcicym się bólem brzucha, pleców lub pachwiny należy brać pod uwagę tętniaka aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej. Ból w boku może być również rezultatem schorzeń przewodu pokarmowego, układu oddechowego, mięśniowo-szkieletowego i układu krążenia.

Leczenie
Postępowanie zakłada wystarczającą terapię przeciwbólową i nawodnienie. Szybkie ustąpienie bólu uzyskuje się zwykle po podaniu opioidowych środków przeciwbólowych (patrz rozdział 17). Ostatnio wzrosła rola niestero_ idowych leków przeciwzapalnych w leczeniu kolki nerkowej. Popularne stało się zwłaszcza stosowanie ketorolaku (30 mg i.m. lub i.v.). Czopki z indometacyną są również skuteczne [w Polsce zaleca się podanie diklofenaku - Majamil, Diclofenac - przyp. tłum.]. Można stosować środki przeciwwymiotne, aby opanować nudności. Przy nieobecności cech klinicznych odwodnienia płyny powinny być podawane jedynie w ilościach podtrzymujących właściwe nawodnienie.

Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów z zatrzymaniem moczu, zakażeniem, bólem wewnątrzodbytniczym lub wymiotujących, z jedyną lub przeszczepioną nerką, z kamieniem większym niż 6 mm, który nie przemieszcza się ani klinicznie, ani

384

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

radiologicznie, lub z chorobą miąższu nerek. Większość pacjentów z kolką nerkową może być zaopatrzona ambulatoryjnie. Należy zapewnić odpowiednie leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne oraz pouczyć chorego, aby starał się zauważyć i zachować wydalony kamień [np. oddawać mocz przez gazę - przyp. tłum.]. Pacjenta należy skierować pod opiekę urologa.

11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE
Zapalenie żołędzi
Terminem balanitis określa się albo zapalenie, albo podrażnienie napletka i/lub żołędzi. Napletek jest czerwony i obrzęknięty, zbiera się pod nim mastka. Zapalenie żołędzi powstaje zwykle w wyniku niedostatecznej higieny osobistej, częściej występuje u cukrzyków i mężczyzn zacewnikowanych. Terapia miejscowa, np. ciepłe kąpiele, przemywanie napletka i żołędzi łagodnym mydłem dezynfekującym i stosowanie miejscowego antybiotyku lub maści przeciwgrzybiczej (bacytracyna, neomycyna-polimyksyna, klotrimazol) jest najczęściej wystarczająca. Przy braku leczenia może się rozwinąć stulejka.

Stulejka i załupek
Stulejka powstaje, gdy zwężenie nieobrzezanego napletka nie pozwala na zasunięcie go poza żołądź. Jeżeli jest ona na tyle poważna, że zaburza wypływ moczu, niezbędne może się stać podłużne nacięcie grzbietowe. Najczęściej zabieg ten jest wykonywany przez specjalistę urologa. Jeżeli jednak lekarz oddziału pomocy doraźnej jest odpowiednio wyszkolony, a nie ma urologa na dyżurze, może on przeprowadzić konieczne nacięcie napletka, wcześniej zapewniając odpowiednie znieczulenie i przygotowanie skóry. Pod napletek wprowadza się kleszczyki hemostatyczne (uważając na napletek i cewkę moczową). Następnie zaciskając kleszczyki miażdży się napletek, a potem wykonuje nacięcie przez niedokrwioną tkankę. Aby zapobiec krwawieniu z nacięcia, rozcięte brzegi napletka należy zaopatrzyć wchłanialnym szwem 4-0. Jest to jedynie rozwiązanie tymczasowe - pacjent pozostaje z „uchowatym", zdeformowanym napletkiem i wymaga dalszego postępowania urologicznogo w celu pełnego obrzezania. Załupek występuje, kiedy napletek jest zsunięty poza żołądź, w rezultacie, czego dochodzi do przekrwienia i obrzęku żołędzi, a dalej do upośledzenia ukrwienia i martwicy tkanek, jeżeli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie. Zwykle załupek powstaje, gdy po zacewnikowaniu nie udaje się z powrotem odprowadzić napletka. Należy próbować odprowadzić napletek ręcznie; jeżeli pacjent jest zacewnikowany, cewnik trzeba wyjąć, a później chorego zacewnikować ponownie. Po objęciu głowy żołędzi palcem wskazującym i kciukiem (w rękawiczkach) należy ją ścisnąć, aby zmniejszyć obrzęk. Następnie stabilizując

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

głowę żołędzi pomiędzy drugim i trzecim palcem obu rąk jednocześnie wciska się delikatnie głowę żołędzi i pociąga napletek do przodu. Zabieg ten jest łatwiej przeprowadzić, jeżeli użyje się środka powierzchniowo znieczulającego i zapewniającego poślizg lub umieści członek z załupkiem w palcu rękawiczki (kciuk) wypełnionym zimną wodą (na około 5-10 min) w celu zmniejszenia obrzęku. Jeżeli próby ręcznego odprowadzenia napletka zawodzą, konieczna jest konsultacja urologa, trzeba, bowiem wykonać w trybie pilnym obrzezanie lub nacięcie grzbietowe napletka.

385

Złamanie prącia
Do złamania prącia dochodzi, gdy członek we wzwodzie zostaje nagle zgięty, co powoduje przerwanie ciała jamistego. Pacjent mówi, że słyszał ostry dźwięk (przypominający klaśnięcie lub trzask), po którym nastąpił ostry ból, opadnięcie wzwodu i obrzęk członka oraz krwawa wybroczyna. Konieczna jest konsultacja urologiczna.

Priapizm
Priapizmem określa się przetrwałą, bolesną erekcję niezwiązaną z aktywnością seksualną ani z podnieceniem. Przyczyny priapizmu to anemia sierpowatokrwinkowa, białaczka, niektóre leki ( przeciwpsychotyczne, hipotensyjne, przeciwzakrzepowe, kokaina zastosowana powierzchniowo) i wstrzyknięcia substancji aktywnych naczyniowo (papaweryna, fentolamina) do ciał jamistych prącia. Pacjent skarży się na dręczącą erekcję, której często towarzyszy niemożność oddania moczu. Jeżeli nie podejmie się leczenia, może dojść do nieodwracalnego niedokrwienia i zwłóknienia prącia. Czekając na urologa powinno się zastosować leczenie objawowe; obejmuje ono podanie środków uspokajających i przeciwbólowych, nawodnienie i uzupełnienie tlenu. Pomocna może być terapia ß-agonistami (terbutalina 0,25 mg s.c lub 5 mg p.o.).

Niemożność opróżnienia balonika cewnika.
Nieprzyjemnym problemem dla lekarza pomocy doraźnej jest sytuacja, gdy balonik mocujący cewnik Foleya nie daje się opróżnić. Zwykle przyczyną jest wada zastawki przewodu cewnika, którym napełniany jest balonik. Najprostsze rozwiązanie to obcięcie końcówki cewnika wraz z zastawką. Jeżeli to zawiedzie, należy włożyć twardy koniec prowadnicy z drutu (używanej do cewnikowania naczyń) do przewodu napełniającego balonik i próbować go przebić. Inne rozwiązanie obejmuje przepełnienie balonika lub wstrzyknięcie substancji, która rozpuszcza balonik. W wyniku zastosowania tych technik fragmenty balonika mogą jednak pozostać w pęcherzu, może również dojść do chemicznego zapalenia pęcherza. Kiedy proste środki zawodzą, najlepiej skierować pacjenta do urologa.

386

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XII. Nerki
12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Opis

Ostra niewydolność nerek (o.n.n.) charakteryzuje się nagłym załamaniem czyności nerek objawiającym się akumulacją reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i narastającego przewodnienia. Ostrą niewydolność nerek można podzielić na trzy szerokie kategorie: przednerkową, śródnerkową i pozanerkową. Przednerkowa o.n.n. rozwija się w następstwie spadku śródnerkowego przepływu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolność krążenia pochodzenia sercowego). Śródnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego, schorzeń immunologicznych, schorzeń systemowych lub z przyczyn jatrogennych, które uszkadzają naczynia śródnerkowe, kłębuszki, kanaliki nerkowe oraz miąższ nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, zapalenie naczyń, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak). Pozanerkowa o.n.n., określana również jako nefropatia zastoinowa, rozwija się z powodu zablokowania odpływu moczu z górnych lub dolnych dróg moczowych (zastój moczowodowy: złogi, guzy, złuszczone nabłonki, ucisk z zewnątrz, niedrożności pęcherzowe: łagodny przerost gruczołu krokowego, nowotwór, kamienie). Przewlekla niewydolność nerek przejawia się narastaniem azotemii na przestrzeni tygodni lub miesięcy. Występuje również anemia, nadciśnienie, osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senność, napięcie mięśni, tremor, neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniają się aktywne elementy osadu (szerokie wałeczki o długości większej niż 3 leukocyty), a w badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po większenie się rozmiarów nerek w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wskazuje na cystowatość nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, sklerodermię lub amyloidozę.

Wywiad
Początkowe objawy o.n.n. są zazwyczaj zdominowane przez współistniejącą chorobę albo czynnik toksyczny. Na etiologię przednerkową wskazują objawy prowadzące do obniżenia się objętości krążącej (dreszcze, omdlenia, wymioty, biegunki, nadmierne użycie diuretyków). Zbierając wywiad należy zapytać o przyjmowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, diuretyków, antybiotyków, preparatów litowych, inhibitorów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ACE, innych chemioterapeutyków), a także ocenić chorobę obecną (infekcje górnych dróg oddechowych, użycie kontrastów radiologicznych, współistnienie mnogich obrażeń ciała, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszące schorzenia systemowe (nadciśnienie, cukrzyca, toczeń TTP, zespół hemolitycznomocznicowy, sklerodermia). Pacjent może również zgłaszać zmniejszenie się diurezy. O.n.n. przebiega czasem z oligurią (diureza mniejsza niż 100 ml/dzień lub mniejsza niż 20 ml/godz.), czasem natomiast z diurezą prawidłową (więcej niż 500 ml/ /dzień) lub poliurią (więcej niż 3 1/dzień). W ogólnej ocenie wydolności poszczególnych układów ustroju należy zwrócić uwagę na zaburzenia wynikające z przeładowania płynami, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz zaburzenia świadomości. Zmęczenie, osłabienie, anoreksja, nudności, zaburzenia czucia, czkawka, drgawki mięśniowe, duszność, które towarzyszą przedłużającej się niewydolności nerek, składają się na obraz uremii. U pacjentów w zaawansowanej uremii może się pojawić uogólniony świąd, bóle w klatce piersiowej (pericarditis), łatwe występowanie podbiegnięć krwawych (koagulopatie, zaburzenia funkcji płytek) i zaburzenia czucia (neuropatie).

387

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stwierdzić, czy pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego, wyniszczonego lub skrajnie cierpiącego. Ocena czynności życiowych. Ocenić tętno, zmierzyć ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperaturę. Szczególną uwagę zwrócić na objawy zmniejszenia objętości krwi krążącej (wiotkość skóry, wysuszenie błon śluzowych, zmiany ortostatyczne) lub przewodnienia. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skrupulatnie zbadać oczy, oceniając źrenice i dna oczu (poszukując oznak przewlekłej cukrzycy lub nadciśnienia). Szyja. Ocenić rozszerzenie żył szyjnych oraz refluks wątrobowo-szyjny (tętnienie żył szyjnych). Płuca. Osłuchać pola płucne w kierunku trzeszczeń i rzężeń. Serce. Osłuchać tony serca poszukując szmerów, galopów (S3), tarcia osierdziowego i dodatkowych późnych tonów. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na poszerzenie obwodu, falę wodną, powiększenie wątroby. Palpacyjnie ocenić opory i napięcia. Osłuchać tony perystaltyczne i szmery nerkowe (zwężenia tętnic nerkowych). Opukać w celu określenia granic pęcherza moczowego. Badanie per rectum. Zbadać zawartość krwi w stolcu. Palpacyjnie określić wielkość gruczołu krokowego i jego napięcie. Ocenić opory i zawartość dolnego odcinka. Badanie miednicy i narządów rodnych. Ocenić napięcia, opory, zwężenia napletka. Badanie neurologiczne. Udokumentować zmiany psychiczne, osłabienie, tremor lub ogniskowe zmiany neurologiczne.

388

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kończyny. Ocenić, czy nie ma obrzęków, zasinienia, zaczerwienienia (zapalenie naczyniowe), wzmożonego napięcia mięśni (rhabdomyolysis), obrzęków stawów lub twardziny skóry.

Badania diagnostyczne
Gazometria. Pozwala na szybką ocenę równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej. Analizy biochemiczne. Badania elektrolitowe (najczęstszymi zmianami elektrolitowymi stwierdzanymi w niewydolności nerek są: hiperkaliemia, hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i spadek stężenia dwuwęglanów), kreatynina (u pacjentów z wcześniej prawidłową funkcją nerek po pojawieniu się niewydolności nerek jej stężenie będzie wzrastało o ok. 1-2 mg/100 ml dziennie), mocznik w surowicy (jest mniej specyficzny dla schorzenia nerek niż stężenie kreatyniny). Proporcja mocznika do kreatyniny jest zazwyczaj zwiększona (więcej, niż 20:1), co świadczy o azotemii przednerkowej. Morfologia krwi. Oznaczyć stężenie leukocytów i wykonać rozmaz (przykładowo eozynofilia przemawia za zapaleniem nerek śródmiąższowym), określić hematokryt (bardzo często obniżony) i liczbę płytek krwi. Ocena czynników krzepnięcia. Określić czas protrombinowy i częściowy czas tromboplastyny. EKG. Ocenić elektrokardiogram pod kątem zmian niedokrwiennych, ocenić wielkość załamków (wysięk doosierdziowy będzie zmniejszał ich woltaż), zmiany wywołane hiperkaliemią oraz przerostem lewej komory. Badanie radiologiczne. Ocenić wielkość cienia śródpiersia, obecność zmian zastoinowych w płucach, wysięków itp. Wychwycić również można zmiany kostne, zmiany wielkości nerek, zmiany przestrzeni pozaotrzewnowej i pojawienie się patologicznych cieni. Ultrasonografia. Przydatna w ocenie wielkości nerek, zastoju śródnerkowego oraz wysięku do worka osierdziowego. Urografia dożylna. Przydatna w ocenie zmian zatorowych układu miedczkowego. Badania radiologiczne u pacjentów z niewydolnymi nerkami wymagają szczególnej ostrożności, bowiem użycie preparatów kontrastujących może wywołać nefropatię. Badanie TK. Za jego pomocą można wykazać procesy zaporowe w jamie brzusznej. Jest to technika z wyboru przy uwidacznianiu niedrożności moczowodowych na poziomie kości miednicy. Badanie ogólne moczu. Oznaczyć hemoglobinę, białka i aktywne osady (zawierające zlepy biało- lub czerwonokrwinkowe, eozynofile, kom pleksy tłuszczowe). Przed podaniem środków moczopędnych określić stężenie sodu i kreatyniny w moczu - ułatwia to różnicowanie azotemii przednerkowej i ostrej martwicy kanalikowej (tabela 12.1.1).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

389

W leczeniu ostrej niewydolności nerek należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zmiany zagrażające życiu: hiperkaliemię (patrz podrozdział 6.9), zastoinową niewydolność serca (patrz podrozdział 1.6), encefalopatię (patrz podrozdział 3.1), zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9.3) i ciężką kwasicę metaboliczną (pH < 7,2). Po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta należy ustalić przyczynę wywołującą o.n.n. Azotemia przednerkowa wymaga najprostszego postępowania korygują cego - uzupełnienia śródnaczyniowej objętości krążącej z użyciem krystaloidów, najkorzystniej soli fizjologicznej w ilości ok. 500 ml. Do momentu powrotu właściwej diurezy i określenia stężenia potasu w surowicy należy unikać płynów zawierających potas, np. mleczanu Ringera. W następnej kolejności, w celu wykluczenia niedrożności, należy zacewnikować pęcherz moczowy używając cewnika Foleya. Po założeniu cewnika sprawdza się jego drożność przepłukując go solą fizjologiczną w ilości 20-30 ml. Ponieważ jednak pasaż przez cewnik Foleya potwierdza jedynie drożność dolnego odcinka dróg moczowych, należy kontynuować badania diagnostyczne, aby wykluczyć niedrożność ich górnego odcinka. Na oddziale ratunkowym nie zawsze można wystarczająco precyzyjnie określić rodzaj i etiologię rozwijającej się śródnerkowej o.n.n. W prowadzonej diagnostyce i terapii należy wtedy unikać środków i leków, które mogłyby wywrzeć ujemny wpływ na funkcjonowanie nerek. Do takich środków należą m.in. kontrasty radiologiczne, a do leków np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i aminoglikozydy. Nieoliguryczna o.n.n. jest prognostycznie korzystniejsza niż o.n.n. oliguryczna. Jeżeli diureza pacjenta nie poprawia się w miarę uzupełniania objętości krążącej, należy rozważyć użycie diuretyków pętlowych (furosemid 2-6 mg/kg do dawki całkowitej 400 mg i.v.), mannitolu (12,5-25 g i.v.) lub dopaminy w dawkach diuretycznych (1-3 µg/kg/min). Przeładowanie płynami u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczy się dużymi dawkami diuretyków pętlowych, dożylnymi wlewami nitrogliceryny oraz wywoływaniem biegunki za pomocą sorbitolu w celu wyeliminowania płynów drogą przewodu pokarmowego. Wskazaniami do ostrej dializoterapii (hemodializy pozaustrojowej, a przy braku możliwości jej wykonania - dializy otrzewnowej) są: • Przeładowanie płynami, • Oporna na leczenie hiperkaliemia, • Ciężka kwasica metaboliczna nie odpowiadająca na korekcję dwuwęglanem sodu, • Zatrucia niektórymi lekami, • Zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego, np. encefalopatie, skaza krwotoczna, • Mocznicowe zapalenie osierdzia.

390

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Do głównych powikłań hemodializy należą: spadek ciśnienia tętniczego, zespół niewyrównania (nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego), krwawienia, infekcje oraz zator powietrzny (szczególnie przy prowadzeniu dializy z okresowym użyciem cewnika w żyle podobojczykowej). Tabelka 12.1.1 Różnicowanie azotemii przednerkowej z ostrą martwicą kanalików nerkowycha Wskaźnik Mocznik: kreatynina surowicy Osmolność moczu (mOsm/kg) Wałeczki Sód w moczu (mEq/l) Frakcja wydzielnicza sodu (EFNa)b
a

O.n.n przednerkowa > 20:1 > 500 Prawidłowe lub zabarwione < 20 < 1%

Ostra martwica kanalików nerkowych < 15:1 < 350 (izostenuria) Wałeczki szkliste ziarnistości > 40 > 2%

Wartości określone są przed podaniem diurektyków pętlowych lub osmatycznych, które mogą zmienić kanalikową resorpcję zwrotną sodu i wody.
b

Fena = (sód w moczu/ sód w surowicy) : (kreatynina w moczu/ kreatynina w surowicy) * 100.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscv pacjenci z objawami rozwijającej się o.n.n. lub z wtórnymi powikłaniami mocznicowymi powinni być przyjęci do szpitala. Należy rozważyć przewiezienie ich do ośrodka dysponującego sprzętem do dializoterapii. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem nefrologa.

12.2 RABDOMIOLIZA
Opis
Rabdomioliza rozwija się w wyniku urazów lub niedokrwienia mięśni szkieletowych przebiegających z uwalnianiem zawartości komórek mięśniowych do pł