M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

1
6

SPIS TREŚCI

I. Kardiologia

6

1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU..........................6 1.2 WSTRZĄS...............................................................................17 1.3 OMDLENIA............................................................................22 1.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ............................................26 1.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO........................................34 1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA........................43 1.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.................................................51 1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA....................................................................62 1.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY ..............73 1.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH......................................80
II. Układ oddechowy 85

2.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH........85 2.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA........................88 2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC.........92 2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ................................................96 2.5 ASTMA....................................................................................99 2.6 ODMA SAMOISTNA...........................................................106
III. Schorzenia neurologiczne 109

3.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.......109 3.2 NAPADY PADACZKOWE..................................................113 3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU................................118 3.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY.........................................124 3.5 BÓL GŁOWY........................................................................127
IV. Urazy 133

4.1 URAZY MNOGIE.................................................................133 4.2 URAZY GŁOWY..................................................................141 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO.......148 4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ..........................................151 4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ...............................................156 4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE..............160 4.7 OPARZENIA.........................................................................165

2

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

V. Gastroenterologia

171

5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA.....................................................171 5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO...............175 5.4 WRZÓD TRAWIENNY........................................................180 5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT........................................................182 5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO.........186 5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI.....................................................190 5.8 BIEGUNKA...........................................................................193 5.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY.......................................201 5.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY..................................................206
VI. Zaburzenia metaboliczne 213

6.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA............213 6.2 HIPOGLIKEMIA..................................................................219 6.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY................................................221 6.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM......................224 6.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY.............................................226 6.6 HIPONATREMIA.................................................................233 6.7 HIPERNATREMIA ..............................................................236 6.8 HIPOKALIEMIA..................................................................238 6.9 HIPERKALIEMIA................................................................240
VII. Zatrucia 243

7.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA...................................................................243 7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI.....................................................251 7.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI............................254 7.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE..................................257 I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE..........257 7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA ......................................................................................................260 7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI............................................264 7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM.....................................268 7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA......................................271 7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM..............274 7.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy.............280
VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka 284

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

IX. Choroby infekcyjne

291

3

9.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH........291 9.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH.......297 9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA.....................................306 9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ ...........312 9.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH .....................321 9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW .....................................330 9.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) ......................................................................................................334 9.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH.............................................................................334 9.9. POSOCZNICA ....................................................................342
X. Położnictwo i ginekologia 347

10.1 CIĄŻA EKTOPOWA..........................................................347 10.2 NAGŁY PORÓD ................................................................350 10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY........................................353 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA..................................................356 10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY.............................................359 10.6 ZAPALENIE POCHWY.....................................................366
XI. Urologia 369

11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU....................................369 11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH..............................372 11.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWOPŁCIOWEGO..............................................................................376 11.4 KAMICA NERKOWA........................................................380 11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE ................384
XII. Nerki 386

12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK.................................386 12.2 RABDOMIOLIZA...............................................................390
XIII. Hematologia 394

13.1 TRANSFUZJA KRWI.........................................................394 13.2 PRZEŁOM W NIEDOKRWISTOŚCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ.................................................398 13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE.......................................401
XIV. Okulistyka 414

4

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

14.1 UWAGI OGÓLNE..............................................................414 14.2 CZERWONE OKO..............................................................417 14.3 NAGŁA UTRATA WIDZENIA.........................................422 14.4 URAZY OKA......................................................................426
432

XV. Laryngologia

15.1 ZAWROTY GŁOWY..........................................................432 15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH.......................438 15.3 KRWAWIENIE Z NOSA....................................................441 15.4 BÓL GARDŁA....................................................................444 15.5 BÓL UCHA.........................................................................448
XVI. Podstawowe wiadomości z ortopedii 453

16.1 ZŁAMANIA........................................................................453 16.2 ZWICHNIĘCIA...................................................................455 16.3 URAZY TKANEK MIĘKKICH.........................................458 16.4 ZESPOŁY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH..............460
XVII. Walka z bólem na oddziale ratunkowym XVIII. Zagrożenia środowiskowe 462 470

18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU.........................................470 18.2 WYCHŁODZENIE I ODMROŻENIE ...............................474 18.3 UTONIĘCIE........................................................................478
XIX. Psychiatria 481

19.1 OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI........................................481 19.2 CHORY AGRESYWNY ....................................................486 19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBÓJCZYMI ..............490 19.4 ORGANICZNE ZESPOŁY MÓZGOWE ..........................492 19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE ......................................496
XX. Zagadnienia prawne, społeczne i etyczne 500

20.1 PRZEMOC W RODZINIE .................................................500 20.2 PACJENCI BEZDOMNI ....................................................504 20.3 ŚWIADOMA ZGODA........................................................509 20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE.................................509 20.5 DECYZJE O POSTĘPOWANIU MEDYCZNYM W PRZYSZŁOŚCI...........................................................................510

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 5 20.5a STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA POSTĘPOWANIE LEKARZA...................................................512 (UREGULOWANIA PRAWNE OBOWIĄZUJĄCE W POLSCE) ......................................................................................................512 20.6 PRZESZCZEPY NARZĄDÓW..........................................515

XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagrożeń

517

21.1 ŻYLNY DOSTĘP NACZYNIOWY ..................................517 21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ .............................523 21.3 CHIRURGICZNE PRZYWRACANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH......................................................................529 21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY...........531 21.5 PUNKCJA STAWU ...........................................................534 21.6. PUNKCJA LĘDŹWIOWA.................................................535 21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA...................................537 21.8 SZYBKIE WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO...............................................................................542 21.9 MONITOROWANIE CIŚNIENIA W PRZEDZIAŁACH POWIĘZIOWYCH......................................................................543 21.10 NAGŁA INTUBACJA......................................................545
XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagrożenia 548

22.1 OBLICZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ ......................................................................................................548 22.2 GRADIENT PĘCHERZYKOWO-TĘTNICZY..................548 22.3 LUKA ANIONOWA...........................................................549 22.4 WYSYCENIE TLENEM (SATURACJA) KRWI TĘTNICZEJ (RYC. 22.4.1).........................................................549 22.5 ZAWARTOŚĆ TLENU WE KRWI TĘTNICZEJ .............550 22.6 KLIRENS KREATYNINY.................................................550 22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU................................551 22.8 LUKA OSMOLALNA........................................................551 22.9 OBLICZENIA DOTYCZĄCE UKŁADU SERCOWONACZYNIOWEGO - CIŚNIENIA.............................................551

6

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

I. Kardiologia
1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU
Opis
Celem rcsuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Assucialion to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyło się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektrycznomechaniczne) i tachykardia komorowa.

Wywiad
Należy spróbować uzyskać dane z przeszłości chorobowej pacjenta od rodziny oraz informacje od naocznych świadków zdarzenia i osób udzielających pierwszej pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania krążenia i określenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne są informacje dotyczące: (1) występowania objawów ostrzegawczych poprzedzających zatrzymanie krążenia (np. ból w klatce piersiowej, drgawki, utrudnione oddychanie, duszność, ból głowy, uraz), (2) przeszłości chorobowej (np. choroby układu krążenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami orazzażywanie, jakichkolwiek leków przepisanych przez lekarza, bądź stosowanych samowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krążenia (szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia świadków zatrzymania krążenia, (5) udzielenia pierwszej pomocy przez świadków zdarzenia, (6) ustalenia, czy nastąpiło samoistne przywrócenie krążenia. Należy dokładnie ustalić rodzaj udzielonej pierwszej pomocy.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

7

W trakcie badania przy narażeniu na kontakt z wydzielinami ciała należy przestrzegać powszechnie: stosownych środków ostrożności. Po ustaleniu rodzaju pierwotnych zaburzeń rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza się podstawowe badanie dróg oddechowych i wydolności oddechowej oraz ocenia stan układu krążenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bądź też braku poprawy po zastosowaniu wstępnych środków zaradczych należy wykonać badania dodatkowe. Ocena czynności życiowych. Ocenić szmery oddechowe (oglądanie, obmacywanie, osłuchiwanie), zbadać tętno (palpacyjnie na tętnicy szyjnej przez 10 sekund), dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i temperatury. Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowa bądź też końcowe stadium AIDS). Zwrócić uwagę na kolor skóry (sinica), bladość (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidłowa krzepliwość lub infekcja) oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie). Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić źrenice - ich wielkość i reakcje odruchowe. Zabezpieczyć drożność dróg; oddechowych. Proteza zębowa może pozostać w jamie ustnej w przypadku użycia maski tlenowej, lecz należy ją usunąć, gdy intubuje się pacjenta. Szyja. Zwrócić uwagę na nabrzmienia żył szyjnych (odma opłucnowa zastawkowa, tamponada serca, zator płucny, wstrząs kardiogenny). Zapadnięcie się żył szyjnych występuje we wstrząsie (septycznym, hipowolemicznym oraz anafilaktycznym). Ustalić położenie tchawicy (odchylenie od linii środkowej na skutek ciśnienia w odmie opłucnowej zastawkowej). Klatka piersiowa. Osłuchać symetrycznie szmery oddechowe, obejrzeć i obmacać ścianę klatki piersiowej. Serce. Odnotować obecność znamiennych szmerów (pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego serca, zwężenie aorty) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada serca). Jama brzuszna. Zbadać, czy występuje wzdęcie powłok brzusznych, czy obecne są szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu tętnienia. Miednica. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, powiększenia macicy oraz przydatków. Kończyny. Sprawdzić, czy nie występują przetoki, znamiona, siniaki, deformacje pourazowe oraz zbadać symetryczność tętna na tętnicach obwodowych.

Badania diagnostyczne
Monitorowanie kardiologiczne. Zastosować metody szybkiego postępowania. Jeżeli próby początkowej defibrylacji okażą się nieskuteczne, powinno rozpocząć się stałe monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG). Asystolię weryfikować przy zastosowaniu więcej niż jednego odprowadzenia.

8

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się zmienny stan psychiczny, należy dokonać pomiaru stężenia glukozy we krwi (zwalczać hipoglikemię, ale unikać hiperglikemii). Badanie elektrokardiograficzne (EKG). Po przywróceniu krążenia wykonać l2odprowadzeniowy zapis EKG. Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Także po przywróceniu krążenia wykonać badanie RTG; za pomocą aparatu przenośnego. Uwaga. Odma opłucnowa zastawkowa powinna się manifestować przede wszystkim klinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejszą rolę we wczesnej fazie resuscytacji (wykazuje słabą korelację z rezultatem resuscytacji). Morfologia krwi i stężenie elektrolitów. Badania te mają ograniczone znaczenie w początkowym okresie resuscytacji. Informacja o stężeniu elektrolitów w osoczu jest pomocna, jedynie w niektórych przypadkach, gdy ma się do czynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np. hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia). Ciśnienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowi nieinwazyjną metodę oceny skuteczności przeprowadzonej resuscytacji. Wzrost ciśnienia wydychanego, CO2, odzwierciedla poprawę perfuzji płuc; i pojemności minutowej serca (ciśnienie większe niż 10 mmHg jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji). Uwagi: Patrz algorytm postępowania na ryc. l.l.l A-D.

Decyzja o kontynuowaniu bądź przerwaniu resuscytacji
Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji należy podejmować na podstawie indywidualnych wskazań. Szczególne przeciwwskazania do kontynuowania resuscytacji to oczywista śmierć (np. odcięcie głowy, obecność stężenia pośmiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkładu tkanek), potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdział 20.5), znane choroby terminalne, a także niepowodzenie przeprowadzonej przed przywiezieniem do szpitala długotrwałej akcji reanimacyjnej.

Informowanie rodziny o nagłej śmierci
Rola lekarza sprawującego opiekę medyczną nie kończy się w momencie śmierci pacjenta. Choć jest to sytuacja trudna, to właśnie na lekarzu spoczywa obowiązek udzielenia rodzinie informacji o śmierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta. Żadne obowiązki nie zwalniają lekarza od tej odpowiedzialności. Zarówno dla rodziny, jak i dla lekarza duże znaczenie ma wsparcie ze strony duchowieństwa, pracowników opieki społecznej i doświadczonych pielęgniarek. W przypadku pacjentów umierających duchowni mogą być proszeni o dokonanie ostatniego namaszczenia, a także udzielenie ostatniej posługi.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

9

Ocenić reaktywność Pacjent reagujący Obserwować, Leczyć według wskazań. Pacjent nie reagujący Podjąć elektrosymulację, Przygotować defibrylator, Ocenić oddech (udrożnić drogi oddechowe, obejrzeć, osłuchać)

Oddech obecny Ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej jeśli nie ma urazu.
Tętno obecne

Brak oddechu Wykonać dwa powolne wdechy Ocenić krążenie
Brak tętna

- Tlen - Oznaki życia - Dostęp do żył - Wywiad - Badania fizykalne - 12-odprowadzeń EKG - Monitorowanie kardiologiczne

Rozpocząć resuscytację

Podejrzewanie przyczyn?

Migotanie komór/tachykardia komorowa obserwowane na monitorze/defibrylatorze?
Nie Tak

Nadciśnienie/wstrząs/ ostry obrzęk płuc Ostry zawał mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu serca Częstość rytmu za mała Częstość rytmu za duża

Zaintubować Potwierdzić właściwe położenie rurki inkubacyjnej Sprawdzić wentylację Ustalić rytm i przyczynę

Migotanie komór/tachykardia komorowa

Aktywność elektryczna?
Tak Nie

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postępowania w przypadku udzielania dorosłym nagłej pomocy kardiologicznej.

10

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

11

Zastosowanie ABC resuscytacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczny oddech, masaż serca Resuscytację prowadzić aż do pdołączenia defibrylatora Migotanie komór/tachykardia komorowa obecna na monitorze defibrylatora W razie konieczności – w przypadku uporczywego migotania komór/tachykardii komorowej – wykonać trzykrotną defibrylację (200J, 200-300J, 360J)

Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b

Przetrwałe bądź nawracające migotanie komór/tachykardia komorowa

Przywrócenie spontaniczneg o krążenia

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Kontynuować resuscytację Natychmiast intubować Uzyskać dostęp do żył

Adrenalina – 1 mg dożylniec,d powtarzać co 3-5 min Zastosować defibrylację 360J w czasie 30-60 se

Ocenić oznaki życia Podtrzymać drożność dróg oddechowych Podtrzymać prawidłowe oddychanie Zastosować leki w celu uzyskania właściwego ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz rytmu serca.

Podać leki z klasy IIa – o prawdopodobnej skuteczności w przypadku przetrwałego bądź nawracającego migotania komór/tachykardii komorowejf,g

Klasa I – leki zdecydowanie skuteczne Klasa IIa – leki prawdopodobnie skuteczne Klasa IIb – leki o możliwej skuteczności Klasa III – leki nie zalecane, mogą byś szkodliwe a W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia, braku tętna i przy braku możliwości wykonania defibrylacji – wykonać uderzenie w okolicę przedsercową. b Hipotermiczne zatrzymanie krążenia leczy się różnymi metodami. Patrz podrozdział 18.2 c Zalecana dawka adrenaliny – 1 mg dożylnie co 3-5 min. Jeśli nie ma rezultatów leczenia, można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 min. Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg dożylnie co 3-5 min. d Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) należy do klasy I, jeśli u pacjenta wcześniej wystąpiła hiperkalemia. e Wielokrotnie następujące po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) są tu uzasadnione, zwłaszcza gdy leki podaje się z opóźnieniem. Zastosować defibrylację 360J, 30-60 s po każdorazowym podaniu lekue f Lidokaina – 1,5mg/kg, potarzać co 3-5 min aż do uzyskania dawki nasycającej 3mg/kg; następnie zastosować: Wzór postępowania: dawka leku – uderzenie defibrylatora, dawka - uderzenie Bretylium 5mg/kg dożylnie, powtórzyć po 5 min w dawce 10mg/kg; Siarczan magnezu – w przypadku częstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub ciężkiego, opornego na leczenie migotania komór – w dawce 1-2 g dożylnie; Prokainami – 30mg/min w opornym migotaniu komór (maksymalna dawka całkowita wynosi 17mg/kg). g Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg dożylnie). Klasa IIa – w stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglan, - w przypadku trójcyklicznych leków antydepresyjnych, do alkalizacji moczu w przypadku przedawkowani leków. Klasa IIb –w przypadku intubacji i ciągłego długiego zatrzymania krążenia, - po powrocie spontanicznego krążenia, - gdy zatrzymanie krążenia było długotrwałe. Klasa III – hipoksemiczna kwasica mleczanowi.

Ryc. 1.1.1 B. Algorytm postępowania w migotaniu komór/tachykardii komorowej bez tętna.

może być szkodliwe.Hipowolemia (influzja płynowa) . można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min.Kwasicab .04 mg/kgd Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne. naparstnica.Tamponada serca (nakłucie osierdzia) wapniowego .Rozległy zawał mięśnia sercowego w hipotermii) .Hipotermia (patrz algorytm postępowania . Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne. leczenie trombolityczne) Adrenalina – 1 mg dożylniea. Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi c Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min. Maksymalna: adrenalina 0.12 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wziąć pod uwagę: • Rozkojarzenie elektromechaniczne • Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne • Rytm idiowentrykularny • Pobudzenie komorowe wtrącone • Bradylacyjny rytm idiowentrykularny Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować Uzyskać dostęp do żył Ocenić przepływ krwi posługując się ultradźwiękową metodą Dopplera Ustalić możliwą przyczynę (w nawiasach podano możliwe postępowanie i leczenie) .Hiperkalemiaa nie igłowe) .c powtarzać co 3-5 min • Jeżeli występuje bezwzględna bradykardia (mniej niż 60/min) bądź też względna bradykardia.Przedawkowanie takich leków.Odma opłucnowa zastawkowa (odbarcze . blokery kanału .1 C. b Ryc 1.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min. . Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. a • Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią. β-blokery. Klasa III – postępowanie nie zalecane. podać atropinę w dawce 1 mg dożylnie Powtarzać co 3-5 min do całkowitej dawki 0. Algorytm postępowania przy aktywności elektrycznej bez tętna (rozkojarzenie elektromechaniczne).Niedotlenienie (wentylacja) przeciwdepresyjne. jak trójpierścieniowe . d Podanie w krótkich odstępach czasu atropiny może być skuteczne w zatrzymaniu krążenia (klasa IIb).1.Masywny zator tętnicy płucnej (zabieg chirurgiczny. jeśli nie ma rezultatów leczenia. Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności.

b Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min.Hipokalemia . .Niedotlenienie . d Atropina – podawana w krótkich odstępach czasu. równocześnie równocześnie zastosowaniem leków. można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min. Klasa III – postępowanie nie zalecane. powtarzać co 3-5 min do dawki całkowitej 0.Hiperkalemia . e Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi f Gdy stwierdza się u pacjenta asystolię bądź inny rodzaj agonalnego rytmu serca.w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min.04mg/kgd.rozważyć możliwość zakończenia akcji resuscytacyjnej. a Bezpośrednia przezskórna symulacja serca – należy do zabiegów klasy IIb. Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne. jaki upłynął od zatrzymania krążenia.e Rozważyć zakończenie podejmowanych procedurf Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne. jeśli nie ma rezultatów leczenia. c Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 13 Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować pacjenta Uzyskać dostęp do żył Potwierdzić asystolię w więcej niż jednym odprowadzeniu EKG Ustalić możliwe przyczyny . Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności.Przedawkowanie leków . Aby symulacja była skuteczna. Opóźnienie impulsacji może być przyczyną niepowodzenia. może być szkodliwe. powtarzać co 3-5 min Atropina – 1mg dożylnie. Uwzględnić czas. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. Maksymalna: adrenalina 0.klasa IIb.c. należy przeprowadzić ją wcześnie. Metoda ta nie jest w asystolii postępowaniem rytmowym.Hipotermia Rozważyć przezkórną symulację sercaa Adrenalina – 1mg dożylnieb.po skutecznej intubacji i wstępnym podaniu leków oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu.Uprzednio obecna kwasica .

u których występuje migotanie komór. Uwaga: Osoba wykonująca uderzenie musi się zawsze upewnić. Jeżeli występuje migotanie komór lub niestała tachykardia komorowa. 1.co zapobiega uderzeniu prądem w fazie nadpobudliwej. Zapewnić warunki do prawidłowego przeprowadzenia intubacji. trzepotania przedsionków i stabilnej tachykardii komorowej . gdy defibrylator jest niedostępny. niedociśnieniem lub też obrzękiem płuc. Do wentylacji użyć maski twarzowej. Dopiero gdy migotanie komór przeobrazi się w bardziej stabilny rytm bądź też zostanie zakończony cykl trzech defibrylacji. a drugą bocznie w stosunku do lewej brodawki sutkowej (ustawiając ją wzdłuż lewej linii środkowo-pachowej). Nieumiejętne próby intubacji mogą utrudnić bądź całkowicie uniemożliwić umieszczenie rurki wewnątrztchawiczej. Elektrody defibrylatora umieszcza się standardowo w następujący sposób: jedną na prawo od proksymalnej części mostki (prawie u podstawy prawego obojczyka).3.14 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc.postępowanie Drogi oddechowe pacjenta należy udrożnić: usunąć wszystkie ciała obce. brakiem przytomności. trzepotanie komór i tachykardia nadkomorowa z brakiem tętna. Algorytm leczenia asystolii. Uderzenie w okolicę przedsercową Postępowanie to zalecane jest w poświadczonym zatrzymaniu krążenia z brakiem tętna. Informacje dodatkowe . od której należy rozpocząć wszelkie postępowanie.1. że w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta. preferuje się intubację ustno-tchawiczą.1 D. jego oddychania oraz układu krążenia. lekarz powinien rozważyć zabiegi dotyczące dróg oddechowych pacjenta. U pacjentów. a za pomocą worka Ambu zapewnić dostateczną ilość tlenu. . w każdym przypadku zatrzymania krążenia. wówczas metodą. pierwszoplanową rolę w postępowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie rodzaju występujących zaburzeń rytmu serca. Należy wykonać szybkie uderzenie w trzon mostku z wysokości 20-30 cm. wydzieliny czy też treść wymiotną . Leczenie W medycynie ratunkowej.patrz podrozdział 21. migotania przedsionków. Drogi oddechowe . jest defibrylacja. zanim uzyska się dostęp do właściwej aparatury. W trakcie uderzenia prądem elektrycznym należy używać substancji przewodzących. Niezsynchronizowane bodźce prądem elektrycznym są konieczne u pacjentów. Defibrylacja Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta z zatrzymaniem krążenia jest szybka defibrylacja. którzy stanowią potencjalnych kandydatów do trombolizy.palcem w rękawicy bądź przez odessanie. Zsynchronizowaną defibrylację stosuje się w przypadku tachykardii nadkomorowej.

asystolii oraz czynności elektrycznej bez tętna) należy ją stosować w ilości 1 mg dożylnie co 35 min. diazepam. poprawia przepływ wieńcowy i mózgowy) oraz agonistą receptorów β (inotropowe i chronotropowe działanie na serce). a także w migotaniu komór. Leki * Adrenalina jest środkiem silnie działającym na receptory a (zwęża naczynia. Zalecaną dawkę dożylną leku podaje się 2-2.c. Korzyści z wkłucia centralnego polegają na możliwości szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca działania oraz uzyskania wysokiego stężenia leku. Podawać 1 mEq/kg dożylnie jednorazowo. adrenalinę. rozpuszczając ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykując w dół cewnika. który dotrze ponad przeponę. Nie należy się wkłuwać do dystalnych żył nadgarstka i dłoni ze względu na słabe przenikanie leku z tych okolic do krążenia centralnego. że przy resuscytacji (w przypadku migotania komór. Obecnie uważa się. Patrz podrozdział 21. Stymulatory Nagłe wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmują: (1) zatrzymanie na tle bradyasystolii. atropinę.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 15 Drogi podawania leków i płynów Wkłucie centralne (żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa) jest metodą preferowaną. Najlepszą metodą stymulacji serca w stanach nagłych jest stymulacja przezskórna. a następnie 0. hiperkaliemia. jak: uprzednie wystąpienie kwasicy metabolicznej. co 10 min aż do uzyskania powrotu właściwego stanu. * Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowych zaburzeniach rytmu. salicylanów). trzeba użyć wystarczająco długiego cewnika. (2) hemodynamicznie niestabilną bradykardię oraz (3) profilaktykę całkowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego.5 mEq/kg m. Dostateczna wentylacja i przywrócenie krążenia to najważniejsze kroki do wyrównania zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krążenia. W przypadku rozważanej trombolizy używa się żył udowych lub przedramienia. Przez zgłębnik dotchawiczy można podać: nalokson. fenobarbitalu. tachykardii komorowej i profilaktyce ich nawrotu.7. W przypadku migotania komór lek stosuje się . jeśli istnieje do tych naczyń łatwy dostęp. po którym należy podać 20 ml płynu i unieść kończynę. Należy też unikać wkłuć dożylnych w dolnej połowie ciała.5-krotnie. Leki aplikuje się w jak najszybszym wlewie dożylnym (bolus). Optymalna dawka adrenaliny jest kwestią kontrowersyjną. przedawkowanie leków (trójpierścieniowych antydepresyjnych. * Dwuwęglan sodu nie jest już zalecany w rutynowym postępowaniu. Użycie dwuwęglanu sodu należy więc ograniczyć do takich okoliczności. lidokainę. jeśli zachodzi konieczność założenia kaniuli do żyły udowej.

1 ml/kg m. ponieważ może ona pogorszyć stopień niedokrwienia. (dawkę zmniejsza się w przypadku wady wrodzonej serca. Po powrocie krążenia spontanicznego powinno się rozpocząć podawanie ciągłego wlewu dożylnego w dawce 1-2 mg/min. a następnie dawki po 0. powtarzając tę dawkę co 3-5 min do uzyskania całkowitej dawki 3 mg. Zaleca się stosowanie dawki 20 mg/min aż do chwili. W przypadku opornej lub nawracającej tachykardii komorowej należy rozważyć dożylny wlew kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m.c./kg m. (2) wystąpi hipotensja. Ostrożność należy zachować przy podawaniu preparatów wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą. gdy zachodzą trudności w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS.c.5 mg/kg m. w dożylnym bolusie (poprzedzającym defibrylację elektryczną).5-3 mg/kg m. Po powrocie krążenia spontanicznego należy rozpocząć podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kg m. Ostrożnie stosuje się atropinę u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego.16 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dopiero wówczas. hiperkaliemia lub zatrucie blokerami kanału wapniowego.c. Przy zatrzymaniu krążenia na tle migotania komór zaleca się dawkę Bretylium 5 mg/kg m. * Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komór.5 mg podane dożylnie mogą spowodować paradoksalną bradykardio oraz przyśpieszyć wystąpienie migotania komór. W takich przypadkach zatrzymania krążenia zaleca się podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0. w dożylnym bolusie co 15 min aż do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m. gdy (1) uzyska się stłumienie zaburzeń rytmu. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje się dawkę 0. wieku pacjenta powyżej 70 lat i przy dysfunkcji wątroby). w dożylnym bolusie.c. Początkowo podaje się bolus -. uporczywej tachykardii komorowej bez tętna oraz hemodynamicznie niestabilnej tachykardii komorowej.1--1. . należy podać lek w ilości 10 mg/kg m. * Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej. (3) szerokość zespołu QRS powiększy się więcej niż o 50% bądź też (4) osiągnięta zostanie dawka całkowita 17 mg. gdy kilka pro b defibrylacji zakończyło się niepowodzeniem..5 mg w dożylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg. Jest szczególnie polecany.c. szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem.c. W przypadku asystolii podaje się 1 mg atropiny dożylnie. Bretylium jest też lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. * Prokainamid stanowi alternatywę lidokainy. Stosowania prokainamidu należy unikać u pacjentów z uprzednio istniejącym wydłużeniem QT i/lub częstoskurczem torsades de pointes. podawany przez 5-10 min. * Chlorek wapnia .c. Jeżeli migotanie komór się utrzymuje. Dawki atropiny mniejsze niż 0. Należy unikać podawania jej u pacjentów z blokiem serca III stopnia występującym łącznie z szerokim zespołem pobudzeń wtrąconych oraz w przypadku bloku serca II stopnia o periodyce Mobitza.c.c.jego użycie powinno być ograniczone do szczególnych przypadków resuscytacji: gdy występuje hipokalcemia. Zasadniczo podaje się go dopiero po defibrylacji zakończonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokainą.

Mózg. ciężkiej hipotermii. 1. natomiast dipirydamol i karbamazepina nasilają działanie tego leku. a w przypadku częstoskurczu torsades de pointes tę samą dawkę przez 5 min. Bezpośrednia defibrylacja serca wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora. W przypadku migotania komór/tachykardii komorowej podaje się 1-2 g siarczanu magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min. W przypadku pacjentów leczonych teofiliną wymagane jest stosowanie większych dawek adenozyny. Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca z wąskimi zespołami QRS. podaje się do dużego naczynia żylnego. Ograniczenia wynikają z czasu potrzebnego do cewnikowania tętnicy udowej i żyły głównej. Do objawów ubocznych stosowania adenozyny należą: przejściowe zaczerwienienie. jak również z ewentualnego braku dostępu do wymaganej aparatury.jego niedobór może prowadzić do zaostrzenia zaburzeń rytmu serca. również w bolusie. Wstrząs może być rezultatem każdego zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego. a drugą na przedniej powierzchni serca. Rzeczą istotną jest jednak zrozumienie zasad przepływu krwi: . obecności zniekształcenia anatomicznego klatki piersiowej uniemożliwiającego właściwy zewnętrzny masaż serca. Następnie należy podać 20 ml soli fizjologicznej. Szczegółowe omówienie patofizjologii wstrząsu wykracza poza zakres tego rozdziału. U człowieka dorosłego rozpoczyna się od 5 J i stopniowo zwiększa ilość energii do 50 J. Zastosowanie sztucznego płuco-serca Krążenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego zatrzymania krążenia. jedną z nich umieszcza się z tyłu lewej komory. 6 mg w dożylnym bolusie. duszności i ból w klatce piersiowej (objawy te ustępują w ciągu 1-2 min).2 WSTRZĄS Opis Wstrząs występuje wówczas. Pierwszą dawkę. nerki podlegają temu ryzyku w największym stopniu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A * Magnez . serce. Odpowiednia podaż tlenu uzależniona jest od właściwego przepływu krwi. pęknięcia tętniaka aorty. 17 Wewnętrzny masaż serca Wewnętrzny masaż serca może być niezbędny w następujących przypadkach: drążącym urazie klatki piersiowej. Jeśli nie widać efektu w ciągu 5 ruin. podaje się drugą dawkę: 12 mg dożylnie. gdy ilość dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza do podtrzymania funkcji życiowych narządów. jak również komplikować uporczywe migotanie komór i powstrzymywać wewnątrzkomórkowe przemieszczanie się potasu. tamponady osierdziowej i niedawno przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej.

a także wykorzystać stare historie choroby. Badanie fizykalne Stan ogólny. nerek. Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi. o nadużywanie leków dożylnych. wymioty krwawe. Rozpoczęcie leczenia często jednak musi nastąpić przed zebraniem wywiadu. Wygląd pacjenta może się wahać od normalnego do agonalnego. osób udzielających pierwszej pomocy. biegunkę. powoduje śmierć. Ustalić wszystkie obecnie stosowane leki (szczególnie nowe). Można jednak uzyskać informacje od rodziny. Kliniczna charakterystyka wstrząsu uzależniona jest od jego przyczyny. a jeśli nie jest szybko wyrównana. czasu trwania choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta. Stosowane leki. pokarmy i/lub ugryzienia owadów. ból głowy. dreszcze.18 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ciśnienie krwi = pojemność minutowa serca X układowy opór naczyniowy Pojemność minutowa serca = objętość wyrzutowa X liczba skurczów serca na minutę Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynności komórek. poliuria). obecność krwi w kale. kołatanie serca. zapytać o wszelkie bóle brzucha i krwawienia z dróg rodnych (możliwość ciąży pozamacicznej). niepokój ruchowy. . (które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%). Wywiad ginekologiczno-położniczy. niedawno przebyte infekcje (gorączkę. Zapytać o leczenie immunosupresyjne. utratę płynów (wymioty. choroby psychiczne i przeszłość chirurgiczną. ugryzienia bądź użądlenia przez owady (możliwość reakcji anafilaktycznej). przyjaciół pacjenta. ciemne stolce. omdlenie). Pytać o objawy choroby serca (ból w klatce piersiowej. cukrzycę. Ustalić alergię na leki. Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego. Szczególną uwagę należy zwrócić na: Wywiad dotyczący choroby obecnej. również te dostępne bez recepty. śpiączkę. Stwierdzane zmiany mają różny charakter. Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych. Zapytać o przebyte choroby serca. Ocena czynności życiowych. zadyszkę. Należy skupić się na możliwych przyczynach choroby i szybkości jej progresji. dokumentację lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. sztywność karku. a także leki niedozwolone. kaszel. Zaburzenia stanu psychicznego obejmują: pobudzenie. Wywiad w kierunku alergii. dyzurię. zmienność stanu psychicznego). Wywiad Pacjent często nie jest w stanie uczestniczyć w zebraniu wywiadu chorobowego. Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej.

Ustalić. zastosować antybioty- . Serce. zaczerwienienie. szmery oraz tarcie osierdziowe. Skóra. Osłuchując. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty krwi. Sprawdzić. czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. Razem z badaniem ogólnym moczu i stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcję nerek. powiększonych narządów oraz szmerów perystaltycznych. zalegających mas. Głowa. siniaki. wycieku z ucha. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przydatków. Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej. wysypki. 19 Badania diagnostyczne Badanie glukozy z krwi z palca. pokrzywkę. Ustalić. nos i gardło. czy akcja serca jest prawidłowa. Szyja. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie motoryki. sztywności. Zwrócić uwagę na sinicę. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusznych. uszy. jakie jest napięcie skóry. Stężenie białych ciałek krwi może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji. takich jak rzężenia. Klatka piersiowa. Morfologia krwi. lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. wybroczyny. Ustalić położenie tchawicy. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napięcie zwieracza odbytu. krwawienia przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn. Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzęku języczka lub krtani. oczy. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. lepka. Posiewy krwi. występowanie obrzęków oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2 sekundy). Zbadać symetryczność tętna obwodowego. Sprawdzić. Badanie neurologiczne. wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa). świsty czy stridor. guzów. Punkcja lędźwiowa. czucia oraz odruchów neurologicznych. blada.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone oddychanie. Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Miednica. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym. Odbytnica. Jama brzuszna. Kończyny. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność. Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną lub skutkiem wstrząsu. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna. Zbadać. Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddechowych i odnotować obecność dodatkowych szmerów. Najpierw wyrównać stan pacjenta. zwrócić uwagę na dodatkowe tony serca. czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy bębenkowej.

Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział 12. jako: kardiogenny (zawał mięśnia sercowego. Badanie radiologiczne. wada . zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości elektrolitowych.2). Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka. Uwzględnić jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji. wyższe niż 8 mEq/l może być prognostycznie złe. niedotlenienie mięśnia sercowego. wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej. PTT). jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego. Enzymy kardiologiczne. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej). płytki krwi. pozwalająca na wykrycie tamponady serca. Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy opłucnowej. jednak może również towarzyszyć drgawkom. Stężenie prawidłowe wynosi od 0. Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta. Sprawdzić. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu. tętniaka aorty. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Elektrokardiografia. zawału mięśnia sercowego. Stężenie większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem wstrząsu. Zbadać ich aktywność. Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu. pobrać próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego. Centralne ciśnienie żylne. gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Uwagi Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii. Oksymetria tętnicza. Kwas mlekowy. karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O2).20 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia organizmu. Sprawdzić w celu wykluczenia nieprawidłowości krzepnięcia. Cewnik Foleya. nacieków. Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. Gazometria tętnicza. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. rozszczepienia ściany aorty i ciąży pozamacicznej. Częstą przyczyną wstrząsu jest krwawienie. czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej składowych (patrz podrozdział 13. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania. kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą przepony. Czasy krzepnięcia (PT.5 do 5 mEq/l. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi. Ultrasonografia.1).

Nieprawidłowa częstość. biegunka. Zaburzenia mechanizmu pompy. ponieważ nieprawidłowościom w zakresie przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skurczów komór (patrz podrozdział 1. Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca. ciężkie złamania.). Zaburzenia mogą być bezwzględne (wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej). Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał mięśnia sercowego. Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów przyczynowych. Krytyczny spadek objętości krwi krążącej występuje w większości typów wstrząsów. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego. o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz podrozdział 1. Wszystkim pacjentom we wstrząsie należy podać tlen. unikając przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolności serca. ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowatego. Trzeba zapewnić dostęp do żyły i podać 500 ml płynu krystalicznego (roztwór soli fizjologicznej lub roztwór mleczanowy Ringera). niedostrzegalna utrata płynów. pęknięcie struny ścięgnistej. odma opłucnowa otwarta.6). Przyczyny urazowe zostały omówione w rozdziale 4. objętości krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta.8). należy przywrócić prawidłową objętość wewnątrznaczyniową. Leczenie zaburzeń częstości akcji serca zostało omówione w podrozdziale 1. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować za wcześnie niż za późno. niedrożność jelit). tamponada serca). zatorowość płucna. wymioty. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. a wentylacja i natlenienie wystarczające. Zanim zastosuje się leki. jednak większość lekarzy zajmujących się medycyną ratunkową preferuje stosowanie na początku krystaloidów (sól fizjologiczna lub mleczanowy płyn Ringera). oparzenie. .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zastawkowa.8. zapalenie mięśnia sercowego. neurogenny i mieszany (anafilakcja. Zazwyczaj wstrząs nie występuje. Nieprawidłowa objętość krwi krążącej. zaburzenia rytmu. 21 Leczenie Należy się upewnić. Nieprawidłowa akcja serca nie jest jednoznaczna z zaburzeniami przewodzenia. wazopresyjne. zatrucie lekami itp. Wybór płynów stosowanych w resuscytacji jest sprawą kontrowersyjną. kardiomiopatie. Wskazane jest podawanie płynu w dawkach wzrastających od 250 do 500 ml aż do uzyskania całkowitej dawki 2000 ml. jeśli częstość akcji serca mieści się w zakresie od 50 do I60 uderzeń/min. Pacjenta kładzie się płasko w pozycji na plecach (wartość pozycji Trendelenburga jest tu sporna). hipowolemiczny (krwawienie. stenoza aortalna). jak i podejmowanie decyzji. septyczny (infekcje). Ilość podawanego płynu ustala się na podstawie kryteriów klinicznych (stan psychiczny. że drogi oddechowe są drożne. pęknięcie przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca. śluzak przedsionka.

niedokrwienie krezki. Wywiad Należy zebrać dokładny wywiad (od pacjenta. a manifestuje się jako utrata przytomności i napięcia mięśniowego. należy dokonać ponownej oceny jego stanu. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci we wstrząsie wymagają niezwłocznego przyjęcia na oddział intensywnej terapii. że byli nieprzytomni przez sekundę lub dwie. czy omdlenie rzeczywiście wystąpiło (pacjenci. odma opłucnowa anafilaksja.5 do 10 μg/kg m. ilość moczu wydalanego w jednostce czasu) i wyników pomiaru centralnego ciśnienia żylnego. lecz wyniki badań klinicznych. okres trwania i ./min dożylnie. ostre przypadki chirurgiczne (tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej. Leczenie uzależnione jest od etiologii. 1. rodziny.c. Można stosować dobutaminę w dawce od 2. prodromalne. Pacjenci. samoistnie ustępujących stanów letalnych. W okresie poprzedzającym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu nie ma faktycznej utraty przytomności.c. pęknięcie mięśnia brodawkowatego. wstrząs nieodwracalny. etiologia i przebieg są takie same. zażycie nieznanych leków. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego może być też spowodowane przedawkowaniem niektórych leków. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy są powszechne. lekarzy. choroba Addisona. a zakres przyczyn sięga od chorób łagodnych. Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza także pojemność minutową serca i może prowadzić do wstrząsu. Rozważa się alternatywne przyczyny wstrząsu. świadków).3 OMDLENIA Opis Omdlenie pojawia się na skutek przejściowego upośledzenia perfuzji mózgowej.22 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ciśnienie tętnicze krwi. Zasadniczym postępowaniem przy podejrzeniu wstrząsu wywołanego przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. Trzeba też ocenić objawy. (jeżeli istnieje możliwość dokonania takiego pomiaru). ostry brzuch) wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną. Jeżeli pacjent pozostaje oporny na stosowane leczenie opisane powyżej. najprawdopodobniej nie stracili przytomności).9). mogą wymagać leków wazopresyjnych. pęknięcie przegrody międzykomorowej. szmery oddechowe. wstrząs neurogenny. u których stwierdza się zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo właściwej podaży płynów. którzy twierdzą./min. Należy rozważyć podanie norepinefryny (Levonor) we wlewie od 0. Objawy ustępują samorzutnie.5 do 30 μg/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w dawce od 5 do 20 μg/kg m. pozwalający ocenić. jak posocznica (patrz podrozdział 9.

grubobańkowych. obejrzeć dno oka (tarcza zastoinowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawy nieświadomości oraz przebieg po omdleniu. chorego. kliki i odgłos plusku. czy nie ma niewydolności żylnej. Zbadać tętno na kończynach górnych i dolnych oraz porównać wartości ciśnienia tętniczego krwi na obu rękach. ruch) oraz objawach zwiastujących (ból w klatce piersiowej. rytm cwałowy. Sprawdzić tkliwość przy ucisku. świstów. Osłuchać tony serca (zwrócić uwagę podczas próby Valsalvy na wszelkie zmiany. Ocena czynności życiowych. Ocenić. Kończyny. nudności. przytomność szybko powraca (w ciągu kilku sekund lub minut). oddawanie moczu. kaszel. Zmierzyć napięcie odbytu i zbadać kał na krew utajoną i jawną. czy nie ma sztywności karku i rozdęcia żył szyjnych. Brzuch. Chorzy mogą pozostawać oszołomieni przez kilka minut. wyciek z ucha). Mogą występować też drgawki miokloniczne. uszkodzenia mogą wystąpić w trakcie utraty przytomności lub po jej odzyskaniu. W większości przypadków omdleń pacjenci znajdujący się w pozycji stojącej upadają na podłogę. nadciśnienie tętnicze. gdy pacjent leży na plecach lub na brzuchu. niepokój. Osłuchać szmery oddechowe. zmiany pozycji całego ciała lub głowy. Miednica. Sprawdzić. Głowa. objawów otrzewnowych. zawroty głowy). sprawdzić. palców pałeczkowatych oraz obrzęków. Odbytnica. czy jest przytomny czy splątany. często powodujące postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. nos i gardło. guzów przydatków. Zbadać. . ocenić tkliwość. które mogłyby sugerować wypadanie płatka zastawki mitralnej lub kardiomiopatię przerostową). Przeprowadzić próbę ortostatyczną. Pomocne mogą się również okazać informacje dotyczące przeszłości chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszłości. czy nie występuje tarcie. leków (stosowanych zgodnie z zaleceniem lekarza. duszność. Ocenić. Szyja. Sprawdzić. szmery perystaltyki. oczy. Zbadać wielkość źrenic i ich reaktywność. choroby neurologiczne. mroczki w polu widzenia. W szczególności należy zdobyć informacje o wydarzeniach poprzedzających chorobę (sytuacje stresowe lub psychicznie bolesne. kołatanie serca. śluzaka przedsionka serca. sinicy. wylewy krwawe) oraz błony bębenkowe (krwiak. sprawdzić pod kątem występowania guzów. stwierdzona choroba serca. Serce. 23 Badanie fizykalne Stan ogólny. cukrzyca). tarcia. a także wywiad ginekologiczno-położniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidłowości występujących w poszczególnych układach. czy nie ma objawów urazu. ale wkrótce powinno nastąpić całkowite przywrócenie przytomności. kupowanych bez recepty lub zabronionych). czy nie ma krwawienia z dróg rodnych. czy pacjent wygląda na zdrowego. Zmierzyć częstość oddechu i temperaturę. Sprawdzić. uszy. czy w trakcie omdlenia nie doszło do urazu. Płuca. ocenić tkliwość. Zbadać napięcie. czy nie ma rzężeń średniobańkowych. Należy również ustalić. Najczęściej. lęki.

(np. Zarezerwować dla pacjentów. zespołu preekscytacji. niedokrwienie mięśnia sercowego. powinno się rutynowo przeprowadzać testy ciążowe. zaburzenia przewodnictwa (zespół wydłużonego QT. u których występują omdlenia. zaburzeń rytmu serca. zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory serca (zwężenie aorty. Badania biochemiczne krwi. Uwagi U ponad 40% pacjentów przyczyna omdleń pozostaje nieznana pomimo przeprowadzenia dokładnych badań. kardiomiopatia przerostowa. Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń rytmu wymagają przedłużonego monitorowania kardiologicznego. jeśli są ku temu wskazania. Omdlenie z przyczyn kardiologicznych Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik złego rokowania i występuje wówczas. Chorzy są najczęściej w starszym wieku.24 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie neurologiczne. Tomografia komputerowa nie jest pomocna w przypadku braku wykrycia objawów neurologicznych w trakcie badania. Objawy występują gwałtownie. gdy pojemność minutowa serca obniża się do wartości zbyt małej dla podtrzymania przepływu mózgowego. Szczególną uwagę zwrócić na objawy ogniskowe ubytków ruchowych lub czuciowych. Badania diagnostyczne Zleca się wybrane badania. Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardia lub bradykardią. Omdlenie wazowagalne . Wykonać badanie gazometryczne krwi tętniczej i badanie enzymów kardiologicznych. Zlecać u wszystkich pacjentów. Przeprowadzić w celu wykluczenia patologii w obrębie układu oddechowego. Pozwala ono na ustalenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. zatorowości płucnej) oraz dokonać oceny sylwetki serca. Testy paskowe na stężenie cukru są jednak zalecane u wszystkich pacjentów z zaburzoną świadomością. u których jest wymagana szczegółowa diagnostyka. śluzak przedsionka). Dla przypadków omdlenia nie ma rutynowego zestawu badań. wydłużenia odstępu QT oraz zaburzeń przewodzenia. a w wywiadzie pojawia się uprzednio rozpoznana choroba niedokrwienna serca. Badanie EKG. RTG klatki piersiowej. zawału. a u kobiet w wieku rozrodczym. jak również na objawy móżdżkowe. bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia).

zaburzeń rytmu) oraz zdiagnozowanie wtórnych uszkodzeń. Inne przyczyny Do pozostałych przyczyn omdleń należą: czynniki psychogenne. gdy pacjent próbuje przyjąć pozycję pionową. zawrotów głowy. W większości pojawia się u pacjentów młodszych (poniżej 40 roku życia) i jest spowodowana wpływem sytuacji stresowej. Leczenie Głównym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji stanu pacjenta (ABC resuscytacji). oddawania moczu. dysfagii. dyzartrii. nudności. to jest to najczęściej oznaka zespołu pięciu objawów: podwójnego widzenia. utrata soków trawiennych. hipoglikemia. Omdlenie nie jest cechą przejściowych ataków niedokrwiennych. zatorowość płucna. Jeśli przyczyną omdlenia jest upośledzenie krążenia podstawnokręgowego. Kryteria hospitalizacji .2) lub schorzenie naczyń mózgowych (patrz podrozdział 3. zażycie nieodpowiednich leków. 25 Omdlenie ortostatyczne Omdlenie ortostatyczne zwykle występuje wówczas. defekacji. Wyróżnia się też omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu. Omdlenia te są zazwyczaj krótkotrwałe. Przyczyny neurologiczne Omdlenie może być błędnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdział 3.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jest to najczęściej występująca forma omdlenia. dyzestezji. zawroty głowy). choroby układu autonomicznego). Do omdlenia może również dojść w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego. Występuje napadowa bradykardia z towarzyszącymi objawami prodromalnymi (ogólny wzrost ciepłoty. połykania). przy noszeniu ciasnych kołnierzyków. zatrucie alkoholem lub lekami. hipoksja. Najczęściej dotyczy starszych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym. Nadwrażliwość zatoki szyjnej Nadwrażliwość zatoki szyjnej jest nadmierną reakcją (hamującą akcję serca) na nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia. leczenie przyczyn odwracalnych (hipoglikemii. Często istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie. cukrzycą lub chorobą naczyniową. zamglenia pola widzenia. ustalenie etiologii. próby Valsalvy. krawatów).3).

• Pacjenci z wrodzoną wadą serca w wywiadzie. szczególnie w przypadku pacjentów z cukrzyca lub w podeszłym wieku. odma zastawkowa. Toteż wszelkie dolegliwości na przestrzeni od szczęki do górnej części jamy brzusznej powinno się traktować jako ból w klatce piersiowej. więc pytać o odczuwanie jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych doznań w obrębie klatki piersiowej.26 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Na oddział należy przyjąć każdego pacjenta. Do stanów zagrożenia życia. że serce. Jeśli nawet nie wskazuje na konkretną diagnozę. które powinny być natychmiast diagnozowane i leczone. należy. że obraz schorzenia może być nietypowy. płuca. i porozmawiać z rodziną . znacznie zawęża zakres możliwości. aorta. Rozpoznanie utrudnia fakt. omdlenia po wysiłku. płci. przez co trudno czasem rozróżnić niedokrwienie mięśnia sercowego od mniej groźnych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Wywiad Uważnie i dokładnie zebrany wywiad jest najlepszą metodą ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej. zatorowość płucna. każdy przypadek bólu w klatce piersiowej. kołataniem serca. śródpiersie i narządy położone w górnej części jamy brzusznej. Trzeba pamiętać. Grupę wysokiego ryzyka zachorowalności i umieralności stanowią: • Pacjenci po ukończeniu 55 roku życia.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ Opis Ból w klatce piersiowej jest pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów wymagających leczenia na oddziale medycyny ratunkowej. • Pacjenci z nieprawidłowym wynikiem badania EKG. dusznością. chorobą tętnic wieńcowych lub ektopią komorową. 1. należą następujące jednostki chorobowe: zawał mięśnia sercowego. O zwiększonym ryzyku ciężkiej choroby orzeka się na podstawie: wieku pacjenta. u którego podejrzewa się schorzenie kardiologiczne lub też przyczynę powodującą bezpośrednie zagrożenie życia (ciąża pozamaciczna lub tętniak aorty). jeśli to możliwe. ciężkim bólem brzucha. wywiadu dotyczącego przebytych chorób i opisu bólu. dusznica bolesna niestabilna. • Pacjenci z takimi niepokojącymi objawami jak: nagłe omdlenie bez objawów ostrzegawczych. omdlenia z towarzyszącymi bólami w klatce piersiowej. przełyk. Poza kilkoma wyjątkami. pęknięcie przełyku. mają wspólne unerwienie czuciowe. wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania. bólem głowy. Należy wtedy skorzystać ze starych kart informacyjnych. Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą nie odczuwać tej dolegliwości jako konkretnego bólu. rozwarstwienie ściany aorty.

skrócony oddech. Ból dławicowy trwający powyżej 20 minut sugeruje zawał mięśnia sercowego. Czynniki łagodzące. Wystąpienie bólu dławicowego jest często prowokowane wysiłkiem fizycznym. Ból dławicowy zwykle ustępuje w kilka minut po zaprzestaniu czynności. czy obecnie odczuwa ból. Gdy bólowi w klatce piersiowej towarzyszą zaburzenia widzenia. Mało jest jednak opisowych terminów. zwiększa się . Gwałtowne pojawienie się bólu obserwuje się w odmie samoistnej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (niektórzy pacjenci mogą się obawiać prawdy o „ataku serca" i w związku z tym będą minimalizować objawy). wymioty. nasuwa podejrzenie pęknięcia przełyku. U pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego lub dusznicą bolesną w wywiadzie charakter i umiejscowienie bólu sal zazwyczaj takie jak przy wcześniejszych epizodach niedokrwienia. ma etiologię raczej odmienną niż niedokrwienna. Rozwarstwienie ściany aorty daje często objawy opisywane jako rozdzierający ból. chorobę ściany klatki piersiowej lub mieć etiologię psychogenną. Przeszywające. Jeśli ból w klatce piersiowej pojawia się po intensywnych wymiotach. Zazwyczaj niedokrwienny ból w klatce piersiowej jest zlokalizowany zamostkowo. omdlenie. pęknięciu przełyku. Ból w klatce piersiowej zaostrzający się w trakcie połykania lub przy zmianie pozycji ciała może wskazywać na zapalenie przełyku. Zawsze należy zapytać pacjenta. pokazywany pięścią jako ucisk na mostek (objaw Levine'a). kurcz. którego miejsce można wskazać za pomocą jednego palca. przyczyną bólu może być również niedokrwienie. Objawy towarzyszące. Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu w klatce piersiowej. Terminy mające zastosowanie w opisie bólu niedokrwiennego to: ucisk. rozwarstwieniu ściany aorty. kłujące bóle zaostrzające się w trakcie oddychania sugerują opłucnowy lub osierdziowy charakter schorzenia. pieczenie oraz uczucie bólu w klatce piersiowej lub śródbrzuszu. U pacjentów. ciężkość. Ból w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. nudności. Początek choroby. Punktowy ból w klatce piersiowej. Czas trwania bólu. Ból w klatce piersiowej promieniujący do barku lub szyi jest najczęściej objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. Czynniki nasilające. które eliminują możliwość rozpoznania dusznicy lub zawału mięśnia sercowego. W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie: 27 Charakter i umiejscowienie bólu. którym przynosi ulgę zażycie mieszanki leków przeciwbólowych. Promieniowanie. podczas gdy ból promieniujący do pleców wskazuje na możliwość rozwarstwienia ściany aorty. zapalenie osierdzia. nawet jeśli były wtedy nietypowe. W przypadku dolegliwości spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej i nachylenie się ku przodowi. zimnem. zmęczeniem poposiłkowym i psychicznym. zatorowości płucnej. Ból dławicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15 minut. które go wywołały.

zastoinowej niewydolności serca). upewnić się co do siły działania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod językiem). obserwuje się u nich niepokój. Należy jednak zwrócić uwagę. Wywiad dotyczący przebytych chorób. nos i gardło. ustalić przeciwwskazania (patrz podrozdział 1. objaw druta srebrnego). W indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o dużym znaczeniu rokowniczym są: choroba wieńcowa lub cukrzyca w wywiadzie. Szybki oddech nie jest objawem specyficznym. choroba wieńcowa w wywiadzie. Zebrać pełny wywiad alergiczny. Badanie fizykalne Stan ogólny. zatrucie kokainą i/lub amfetaminą. czy nie ma oznak miażdżycy tętnic (kępki żółte. Krwioplucie występujące razem z bólem w klatce piersiowej sugeruje infekcję płuc lub zator płucny. Głowa. cukrzyca. Porównać tętno i ciśnienie tętnicze krwi na kończynach górnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ściany aorty występuje rozbieżność wartości). czy pacjent stosował się do zaleceń. nawet jeśli mają prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. Pacjenci cierpiący na rozwarstwienie ściany aorty są często pobudzeni i mogą przypominać chorych ze wstrząsem. Jeżeli chory zażywa nitroglicerynę podjęzykowe. palenie papierosów. nadciśnienie tętnicze.28 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A prawdopodobieństwo obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Leki. obwódka starcza. Alergie. Ciśnienie krwi może jednak być prawidłowe lub podwyższone nawet u pacjentów w stanach bardzo ciężkich. choroba naczyń obwodowych. rozwarstwienia ściany aorty i odmy zastawkowej. zanim uzna się go za objaw niepokoju. Jeśli rozważa się leczenie trombolityczne. Zapytać o choroby. uszy. oczy. Zbadać żyły szyjne pod kątem rozszerzenia i występowania . Szyja. Wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego wygląda blado. że nieobecność czynników ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia mięśnia sercowego. zatoru płucnego.5). występowanie zawału mięśnia sercowego w rodzinie. cukrzyca. Niedociśnienie może się pojawiać w przebiegu zawału mięśnia sercowego. nadciśnienia tętnicze. objaw skrzyżowania. Często jest to najważniejsza część badania fizykalnego. Lista leków zażywanych przez pacjentów pomaga w ustaleniu jego obecnych problemów zdrowotnych. Koniecznie zapytać o stosowanie leków odchudzających i narkotyków (szczególnie kokainy i amfetaminy). Czynniki ryzyka. wywołujące powikłania (choroba wieńcowa. Zbadać oczy i dno oka w celu sprawdzenia. Ocena czynności życiowych. Stwierdzić. incydenty mózgowo-naczyniowe). ale jego obecność wymaga wykluczenia stanów ostrych (wczesnego okresu wstrząsu. Z przyczyn epidemiologicznych ważne jest udokumentowanie czynników ryzyka (płeć męska. masywnej zatorowości płucnej. hiperlipidemia i obciążający wiek). Ustalić położenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opłucnowej zastawkowej).

odma opłucnowa). Jama brzuszna. odmy zastawkowej. obecność szmerów. Zbadać napięcie. czy szmer oddechowy nad polami płucnymi jest obustronny i symetryczny. czy nie ma obrzęków. ani czułe. Rozszerzenie żył szyjnych może występować w przypadku zatoru płucnego. Sprawdzić. oraz tkliwości (5% przypadków zawału mięśnia sercowego wiąże się z bólem klatki piersiowej). Serce. należy porównać obecny wynik badania EKG z wynikami badań wykonanych w przeszłości. zawału mięśnia sercowego (nowy załamek Q lub uniesienie odcinka ST). Obmacać w celu sprawdzenia obecności powietrza w tkance podskórnej (pęknięcie przełyku. grubobańkowych czy świstów. zapalenia osierdzia (patrz podrozdział 9.5) i w podejmowania decyzji dotyczących umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni być umieszczeni na łóżku z możliwością monitorowania zachodzących zmian). Odgrywa również rolę w wyborze leczenia zawału mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. a wykonane badanie EKG nie pozwoliło na postawienie diagnozy. . Płuca. Stwierdzić. Sprawdzić. zastoinowej niewydolności serca. czy nie ma osłabienia odruchów (objawy ogniskowe wraz z bólem w klatce piersiowej występują w rozwarstwieniu ściany aorty). Osłuchać płuca pod kątem rzężeń średniobańkowych.3). 29 Badania diagnostyczne Badanie EKG Chociaż badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne. należy jednak spróbować ocenić obecność charakterystycznych szmerów i tonów serca. pałeczkowatość palców. Klatka piersiowa. Badanie neurologiczne. zwrócić uwagę na sinicę. Jeśli dolegliwości w klatce piersiowej się utrzymują. zawału prawej komory mięśnia sercowego. że pacjent należy do grupy małego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG na podstawie przeszłości chorobowej mniejsze niż 5%) i wynik badania EKG jest prawidłowy. Kończyny. zbadać tętno (obecność i symetryczność). Osłuchiwanie serca w przypadkach ratowania życia jest często trudne do przeprowadzenia w sposób doskonały. Upewnić się. wówczas prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego wynosi mniej niż 1%. stanowi część składową diagnostyki niedokrwienia mięśnia sercowego (poziome obniżenie odcinka S"C).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia żył szyjnych przy wdechu). czy na ścianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub pęcherzyków w obrębie pojedynczego dermatomu (półpasiec). guzów. jak również rumienia i obrzęku (objawu Tietze'a). tamponady serca. tkliwość. Jeżeli uważa się. obecność żylaków. Jednak nigdy role wolno wykluczać zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia mięśnia sercowego jedynie na podstawie prawidłowego lub niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeżeli istnieje taka możliwość. tkliwość łydek. badanie należy powtórzyć po 30 min.

dusznica niestabilna.1. Czasy PT i PTT. rozwarstwienie ściany aorty. Morfologia krwi. Pacjenci wymagający przyjęcia da szpitala (najczęściej zmieszczenia na łóżku stale monitorowanym lub z możliwością regulacji): chorzy z zapaleniem osierdzia lub odmą opłucnową oraz ci. zatorowość płucna. zator płucny). Należy wybrać najbardziej pomocne. W dodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzują dusznicy niestabilnej.4.30 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Enzymy kardiologiczne Periodyki aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. frakcji sercowej CPK-MB i troponiny). Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mogą się okazać badania alternatywnych markerów osoczowych uszkodzenia mięśnia sercowego (np. Zlecić. mioglobiny. Stężenie elektrolitów surowicy. Przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej niekardiologicznej przyczyny bólu w klatce piersiowej (złamanie żebra. a u których stwierdza się nietypowy obraz badania EKG w postaci przebiegu prawidłowego lub wątpliwego. rozwarstwienie ściany aorty. pęknięcie przełyku). odma opłucnowa. Badania aktywności CPK i jej izoenzymu mogą przy pozytywnych wynikach być pomocne. jeżeli podejrzewa się koagulopatię lub w celu ustalenia punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami. u których podejrzewa się stany bezpośrednio zagrażające życiu (np. Kryteria hospitalizacji Do pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii należą: chorzy wymagający resuscytacji oraz ci. . lecz problemy natury technicznej ograniczają wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdział 1. Uwagi Patrz tabela 1. u których występuje znaczące ryzyko zawału mięśnia sercowego. lipaza w surowicy. W przypadku pacjentów w stanie nieustabilizowanym zlecić wykonanie badania za pomocą aparatu przenośnego. Amylaza.5). Aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego najczęściej ma wartości prawidłowe. ostry zawał mięśnia sercowego. zapalenie płuc. Nie wszystkie badania są konieczne. jak również stwierdzenia. czy występują objawy zastoinowej niewydolności serca. Inne badania Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. lecz nie są wystarczające do wykluczenia zawału mięśnia sercowego.

ciężkości. Uwaga: Jest rzeczą bardzo ważną. pieczenia.4. czas trwania Badanie EKG powyżej 1 może minuty. a wyniki badań klinicznych sugerują schorzenie łagodne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci. specyficznych pojawia się w odwracalne skłonność do objawów trakcie snu lub uniesienie zaburzeń fizykalnych zaraz po odcinka ST rytmu obudzeniu się. związany jest ze skurczem naczyń Ból typu Nudności.1 Ból w klatce piersiowej Schorzenie Rodzaj bólu Objawy Objawy Badania towarzyszące fizykalne diagnostyczne Schorzenia sercowo-naczyniowe Leczenie 31 Dławica piersiowa stabilna Angina Prinzmetala Dławica bolesna niestabilnaa Okresowy. aby wszystkim pacjentom z bólem w klatce piersiowej zwolnionych z oddziału ratunkowego zapewnić obserwację przez następne 24 godziny. jeżeli brak jest poprawy – powtórzyć raz lub 2 razy w odstępach 5 minutowych Leczenie wstępne – nitrogliceryna podjęzykowo. lecz EKG głowy.4 mg. który występuje w dusznicy Omdlenia. zwykle Minimalne znych wykazywać pojawia się objawów przejściowe pozamostkowo zmiany . bolesnej W badaniu zawroty Brak stabilnej. profilaktycznie można stosować blokery kanału wapniowego Wymiareczko wany wlew nitrogliceryny . którzy z reguły nie wymagają przyjęcia na oddział. duszności. barku. to ci z dusznicą bolesną stabilną. Ton czwarty Przemijające dławicowego. lecz Brak pozostawać w mniej niż 15 charakterystyc normie albo minut. ramienia Ból podobny do tego. Tabelka 1. nadbrzusza i okolicy międzyłopatko we j. z grupy niskiego ryzyka i z prawidłowymi wynikami badań dodatkowych oraz ci. lub szmer zmiany o rosnącej obfite pocenie skurczowy w odcinka ST-T Nitrogliceryna podjęzykowo 0. opisywany jako uczucie ucisku. którzy należą do grupy niskiego ryzyka. lecz możne odcinka ST-T promieniować do szczęki. maksymalne działanie po około 2 minutach.

serca. opłucnej nacieki i antybiotyki klatki tarcie wysięk piersiowej opłucnowe opłucnowy Choroby układu pokarmowego Pęknięcie Nagły. w Bogusie. po wykonanej heparyna 5000 przezskórnej okolicy j. postaci bólu Duszności gorączka.6) Zator płucny (patrz podrozdział 2. ból tachykardia. 5-200 sercowego lub mg/min. śródskurczowy piersiowej i dwudzielnej odczuwany w długoterminow hiperwentylacj . plastyce się koniuszka następnie 500naczyń 1000 j.3) Zwykle Nie wymaga Badanie RTG Wypadanie niewysiłkowy. (zespół zlokalizowany narasta przy szybki oddech. pęczka Hisa redukujące Stenoza aorty y. ból w trakcie spoczynku.5) Zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9. wieńcowych aspiryna: 325 ból dławicowy mg doustnie nawraca. późny szmer EKG (zespół okolicy o mogą być a. np.v. jeżeli w 4 tygodnie po zawale mięśnia i.9) Schorzenia płuc Odma opłucnowa samoistna lub odma opłucnowa wentylowa (patrz podrozdział 2. niepokój skurczowy zazwyczaj Barlowa) koniuszka pomocne βprawidłowe serca blokery Szorstki szmer śródskurczowy Obecność Ostrożnie Ból ze bloku wiązki stosować leki dławicopodobn zmniejszonym Omdlenia. piersiowej chirurgiczne. zwykle ostrego Kołatanie Klik klatki płatka zastawki ostry.. wysiłkiem wypełnieniem serca nitroglicerynę się tętnicy szyjnej Tętniak rozwarstwiający aorty (patrz podrozdział 1. RTG klatki Leczenie przełyku a uporczywy ból połykanie.32 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstotliwości. należy rozważyć ewentualność dławicy niestabilnej Ostry zawał mięśnia sercowegoa (patrz podrozdział 1. Utrudnione Gorączka./godz. lub duszności lub przerost obciążenie prowokowany opóźnionym lewej komory wstępne. silny. może wykazać w oczekiwaniu .4) RTG klatki Nagły Niewielkiego piersiowej początek w stopnia Zapalenie może wykazać Analgetyki. leczenia.

nie podawać niczego doustnie Zapalenie trzustki. dermatomalnie (800 mg 5 Wysypka i bardziej . predizonu jest może tkankowa piersiowej. po fizjologiczna) i Boerhaave’a) zgięciu szyi podskórnej lewej stronie wymiotach lub rozpoczyna szyi. ból pozycji ciała. choroba wrzodowa żołądka (patrz rozdział5) Choroby mięśniowo-szkieletowe W celu Ból kostnoujawnienia Uspokoić Obejrzeć i mięśniowy Często tępy ból bólu można pacjenta. okłady ciepłe piersiowej w chrząstek głębokiego przywiedzenie lub zimne. oddychania piersiowej oraz mi lekami guzów. mieczykowate bólu jest różny manewr ymi. cykl celu wykrycia żebrowych lub oddechu i wraz Kaszel i ramienia w leczenia ewentualnych zespół ze zmianą utrudnienie poprzek klatki niesteroidowy siniaków. stosować: stosować palpatacyjnie piersiowej zaostrzający zgięcie w pasie miejscowe ścianę klatki (zapalenie się podczas ku przodowi. najpierw razy przeczulica na nasilony na rumieniowate dziennie). zbadać klatki spoczynkowy. Tietze’a.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 33 na zabieg stosuje się intensywne nawadnianie pacjenta niedociśnienie (mleczanowi oraz zaleganie po lewej płyn Ringera powietrza w wysięk stronie klatki lub sól tkance opłucnowy po piersiowej. ból go lub choroby – od kilku nożycowy unikanie daje się często kręgosłupa sekund do (ucisk dłonią czynności zlokalizować szyjnokilku godzin razem ze wywołujących jednym palcem piersiowego) zgiętym ból łokciem) Ostry Wysypka Doustnie jednostronny rozmieszczona acyklowir ból piekący. ból hodowla Półpasiec klatki skórze. zapalenie pęcherzyka żółciowego. zalecić obrzęku. objaw oraz odmę instrumentacji podawanie Hammana środpiersiową przełyku antybiotyków (trzeszczące o szerokim tony serca) spektrum działania. podawać wysypkę o 3ograniczony do pępkowatymi środki 10 dni jednego lub wgłębieniami łagodzące ból dwóch na czerwonym z doustnymi przestrzeni podłożu analgetykami . skórze objętej Rozmaz lub tylnej ścianie plamki na stosowanie chorobą. następnie kontrowersyj wyprzedzać Tzancka zwykle pęcherzyki z ne. wyrostka czas trwania uciskający przeciwzapaln przeczulicy.

34 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A międzyżebrow ych narkotyczny mi Inne Diagnozę tę należy rozważać u młodych. Brak chorych zdrętwiałe charakterystyc uspokoić i okolice wokół znych zapewnić ust. zmęczenie. mrowienie objawów opiekę w palcach rąk i psychiatryczną nóg . że obecność bólu psychosomatyc znego nie wyklucza choroby organicznej Zwykle opisywany jako rozlany ból całego lewego śródpiersia lub lewej okolicy Hiperwentylac przedsercowej. uprzednio Duszność. skurcz naczynia oraz zator obejmujący tętnice wieńcowe. yjne napady może trwać od lęku. prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego. zapalenie naczyń. należy pamiętać. niedociśnienie. Większość zawałów mięśnia sercowego powstaje na skutek zamknięcia tętnicy wieńcowej. Zawał mięśnia sercowego powstaje też wówczas.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Opis Ostry zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu. nerwica kilku sekund serca do kilku dni. . pozatym zdrowych pacjentów. Do rzadszych przyczyn należą: rozwarstwienie ściany naczynia. przebadanych. gdy komórkom mięśnia serca nie jest dostarczona wymagana ilość tlenu (zatrucie tlenkiem węgla. tygodni lub miesięcy. gruntownie palpitacje. bezpośrednią przyczyną bólu może być wszystko albo nic a Choroby powodujące bezpośrednie zagrożenie życia 1.

którzy cierpią na chorobę tętnic wieńcowych. szczególnie u osób w podeszłym wieku i u chorujących na cukrzycę. (który oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). tępy ucisk lub nagły silny ból. opisywany jako uczucie gniotącego ściskania. omdlenie. Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej tętnicy zstępującej powoduje zawał ściany przedniej. który jest stały i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu się. ponieważ niektórzy pacjenci nic potrafią jasno określić momentu pojawienia się u nich objawów lub też ich relacje mogą być fragmentaryczne. Na stan pacjenta wpływa rozległość i lokalizacja uszkodzenia mięśnia sercowego. mogą opisywać ten ból jako podobny do odczuwanego przez nich bólu dławicowego. Należy ograniczyć do minimum czas od przyjęcia na oddział ratunkowy do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia.zawał ściany dolnej lewej komory z możliwością objęcia także prawej komory. Ponieważ „czas to mięsień". obfite pocenie się i nudności. utrzymujący się. pacjenci z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego muszą być natychmiast diagnozowani i leczeni. należy ustalić czas wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. Początek zawału mięśnia sercowego może mieć miejsce podczas odpoczynku (w przeciwieństwie do dławicy bolesnej stabilnej. szczęki. Badanie fizykalne wykazuje większą przydatność w diagnostyce bólu klatki piersiowej spowodowanego etiologią inną niż niedokrwienna. Zawał pełnościenny. osłabienie oraz zaostrzenie objawów zastoinowej niewydolności serca). W większości przypadków następuje on we wczesnych godzinach rannych. Badanie fizykalne Uwaga: U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego wyniki badania. U połowy pacjentów z zawałem mięśnia sercowego obserwuje się jednak objawy atypowe (piekący ból. Ból ten często promieniuje do szyi. Wybierając metodę leczenia. a może również wykazać obrzęk płuc i/lub wstrząs kardiogenny. nie ustępujący po zażyciu nitrogliceryny. która zwykle pojawia się po wysiłku fizycznym). . 35 Wywiad Brak jest objawów patogenicznych charakteryzujących ostry zawał mięśnia sercowego. Badanie może. lecz o większym nasileniu. barku. często będzie to czas przybliżony. O obrazie klinicznym decyduje wielkość i umiejscowienie zawału oraz przeszłość kardiologiczna pacjenta (patrz „Enzymy kardiologiczne" na s. skrócenie oddechu. więc dać obraz prawidłowy. oznacza martwicę ściany mięśnia sercowego na całej grubości (zwykle lewej komory). fizykalnego są bardzo zróżnicowane. 35). możliwy jest nawet brak klinicznych objawów typowych dla zawału. w nadbrzuszu. ramienia lub pleców. Pozostałe objawy związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego to: duszność. zębów. Bez bólowy zawał mięśnia sercowego występuje u 25% pacjentów. a zablokowanie prawej tętnicy wieńcowej . podczas gdy uszkodzenie w zawale podwsierdziowym jest ograniczone do najgłębszej części ściany mięśnia sercowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głęboka anemia). Pacjenci. Zwykle główną dolegliwość stanowi ból w klatce piersiowej.

Zwrócić uwagę na kolor. u których wywiad chorobowy znacząco sugeruje obecność choroby niedokrwiennej serca. zlani potem. hipowolemii. Osłuchać tony serca i szmery (pojawienie się nowego szmeru skurczowego może oznaczać dysfunkcjo lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego. U pacjentów. gdy rozważa się leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne. przy bólu i niepokoju. czego występuje tachykardia i nadciśnienie tętnicze. badanie EKG należy powtórzyć za 30 min. Jeżeli wstępne badanie EKG okaże się niediagnostyczne. W zawale mięśnia sercowego. Wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego może towarzyszyć gorączka (38-39°C). temperaturę. szczególnie. U . zbadać tętno. wykazywać odchyleń od normy. może ono też być skutkiem działania niektórych leków (nitraty. Zbadać napięcie żył szyjnych (zastoinowa niewydolność krążenia lub zawał prawej komory mięśnia sercowego). Osłuchać pod kątem ewentualnych rzężeń i świstów (zastoinowa niewydolność krążenia) Serce. Zawał ściany dolnej natomiast charakteryzuje się wzrostem napięcia parasympatycznego z następową. morfina. Pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej z towarzyszącym w badaniu EKG nowo powstałym załamkiem Q lub uniesieniem odcinka ST występuje wysokie prawdopodobieństwo ostrego zawału mięśnia sercowego. przy uszkodzeniu lewej komory pojawia się wtórnie zespół wyczerpania oddechowego. Jednak szczególnie we wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego badanie EKG może nie mieć wartości diagnostycznej lub nie. bradykardią i niedociśnieniem tętniczym. zaburzeniach rytmu serca. Badania diagnostyczne Badanie EKG Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego. leki antyarytmiczne). Przeprowadzić badanie na krew utajoną w kale. Odbyt. Płuca. sprawdzić. Ocena czynności życiowych. Badaniem tętna i ciśnienia tętniczego krwi uzyskujemy obraz równowagi pomiędzy stymulacją przywspółczulną a współczulną. Pacjenci z trwającym kilka godzin. Kończyny.36 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. jak również pęknięcie przegrody międzykomorowej. wtórnie może wystąpić przyspieszony oddech. czy nie ma obrzęków i sinicy (zimne i wilgotne kończyny ze zmniejszonym wypełnianiem włośniczkowym są charakterystyczne dla pacjentów we wstrząsie). a u pacjenta utrzymują się wcześniej relacjonowane objawy. Szyja. wynik badania EKG prawidłowy lub z minimalnym odchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawału mięśnia sercowego. na skutek. rozległym zawałem mięśnia sercowego są często niespokojni. We wczesnej fazie zawału przedniościennego typowo dominuje pobudzenie współczulne. Głębokie niedociśnienie obserwuje się w dysfunkcji komorowej (lewej lub prawej). bladzi.

VR4a). którzy zgłosili się do lekarza po upływie 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Spośród innych markerów surowicowych i metod pomiaru uszkodzenia mięśnia sercowego można wymienić: mioglobinę. mogą też być maskowane przez obecność rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wiązki pęczka Hisa. natomiast pojedynczy prawidłowy wynik takiego badania nie wyklucza obecności zawału.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów ze '. Nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/nnn3 bądź większa. izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej. hipotermia. Inne badania Morfologia krwi. zmianami w obrębie ściany dolnej widocznymi w badaniu EKG (odprowadzenia: II. 37 Enzymu kardiologiczne We wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego kinaza fosfokreatynowa oraz jej izoenzym MB wykazują najczęściej aktywność prawidłową. przedawkowanie leków trójpierścieniowych lub leków antyarytmicznych klasy IA oraz zespół. Wolffa-Parkinsona-White'a mogą poważnie utrudnić postawienie prawidłowej diagnozy lub też zasugerować niewłaściwą lokalizację ostrego zawału mięśnia sercowego. Ustalenie aktywności LDH (stosunek LDH1:LDH2. tętniak komory serca. aVF) powinno się przeprowadzić badanie EKG za pomocą odprowadzeń znad prawej komory (VR3. Ponadto przebyty zawał mięśnia sercowego. uszkodzenie wewnątrzmózgowe). Aktywność LDH W późniejszym okresie wzrasta i może pozostawać podwyższona przez tydzień lub dłużej po zawale mięśnia sercowego. Lokalizacja zawału mięśnia sercowego ujawnia się dzięki charakterystycznym zmianom w obrębie określonych odprowadzeń w badaniu EKG. Zbadać hematokryt w celu . większy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawału mięśnia sercowego) może być wskazane u pacjentów. wczesna repolaryzacja. blok lewej wiązki pęczka Hisa. III. przerost lewej komory serca. troponinę i szybko oznaczany CPK-MB. Enzym Kineza fosfokreatynowa Izoenzym MB kinezy Fosfokreatynowej Dehydrogenaza mleczanowa Wzrost aktywności 6-8 h 3-4h 8-24h Szczyt aktywności 12-24h 12-24h 48-96h Normalizacja 1-4 dni 1-3 dni 7-14 dni Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Typowe dla zawału mięśnia sercowego zmiany w obrazie EKG mogą się również pojawiać w przypadku stanów chorobowych innych niż niedokrwienne (zapalenie osierdzia. nieprawidłowe umieszczenie odprowadzenia.

żyć zastosowanie analgetyków opioidowych. aby sprawdzić. że ciśnienie tętnicze krwi nie jest niższe niż 90 mmHg i nie stwierdza się poważnej bradykardii ani tachykardii. Układ krzepnięcia. u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego. Przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem. czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego. Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). jeśli wystąpią poważne efekty uboczne (niedociśnienie. wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną. hipomagnezemia). należy rozwal. Ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia. Ocenić wielkość serca. szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę. u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej. pęknięcie przegrody międzykomorowej). Elektrolity surowicy. czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia. Unikać u pacjentów. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca. założyć wkłucie dożylne i zapewnić pacjentowi stałe monitorowanie kardiologiczne. Przy ciężkiej . powtarzając iniekcję. należy rozpocząć postępowanie drugiej linii i zminimalizować zabiegi inwazyjne. Leczenie Terapia natychmiastowa Podać tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy). Jeżeli bierze się pod uwagę leczenie trombolityczne. stosowanie leku należy przerwać. Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia. Zbadać stężenia elektrolitów. Leki przeciwbólowe Jeżeli podjęzykowe podanie nitrogliceryny nie łagodzi bólu. Pacjentom cierpiącym na ból w klatce piersiowej podać podjęzykowo nitroglicerynę. Grupa krwi i próba krzyżowa. Badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych.38 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sprawdzenia. W pierwszych 24-48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone. Morfina jest nadal lekiem z wyboru. co 5-10 min aż do uzyskania kontroli nad bólem. łączącym silny efekt przeciwbólowy z korzystnym działaniem hemodynamicznym. Podaje się dawkę 2-4 mg dożylnie. Badanie USG. depresja oddechowa). Gazometria tętnicza. pod warunkiem. RTG klatki piersiowej.

Przeciwwskazania bezwzględne Bezwzględne przeciwwskazania obejmują: czynne krwawienie wewnętrzne. 2. Wskazania Obejmują obecność bólu w klatce piersiowej lub bólu charakterystycznego dla ostrego zawału mięśnia sercowego. ciężkie złośliwe procesy chorobowe. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA).4 mg dożylnie). trwającego dłużej niż 30 minut. Wykazują one największą skuteczność. gdy są zastosowane w ciągu 1-2 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. bardziej specyficznie działa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentów hemodynamicznie . czego skutkiem jest rozpuszczenie włóknika powstałego skrzepu. Przeciwwskazania względne Względne przeciwwskazania obejmują: urazową lub przedłużoną resuscytację (powyżej 10 min). V3. ciężkie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg. ciążę. tętniaka. Streptokinaza. obecność w wywiadzie guza wewnątrzczaszkowego. niegojące się miejsca wkłuć. że rzadko powoduje reakcje alergiczne. ciśnienie rozkurczowe powyżej 120 mmHg) oporne na leczenie. rozpoznaną alergię na czynniki trombolityczne. krwawienia. któremu towarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST większe niż o 1 mm w dwóch lub więcej odprowadzeniach kończynowych. wywiad z udarem mózgowym trwającym powyżej 6 miesięcy. udar mózgowy w ciągu minionych (i miesięcy. Podawać 1. świadczące o zawale tylnościennym. deformacji tętniczo-żylnej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A depresji oddechowej neutralizuje się działanie morfiny naloksonem (w dawkach 0. Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynników konkurencyjnych.5 mln j. przez następne 2 godz. duży uraz lub operację chirurgiczną w ciągu ostatnich 6 tygodni. Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym 1. rozpoznane bądź podejrzewane rozwarstwienie ściany aorty. przez 1 godz. uniesienie odcinka ST większe niż o 2 mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach przedsercowych lub obniżenie odcinka ST z wyraźnym załamkiem R w odprowadzeniach V2. (choć dopuszcza się ich podanie w ciągu pierwszych f godzin). operację wewnątrzczaszkową lub wewnątrzrdzeniową w ciągu ostatnich 2 miesięcy. 39 Leczenie trombolityczne Czynniki trombolityczne powodują aktywację przemiany plazminogenu w i plazminę. w ciągłym wlewie dożylnym. Zaletą tPA jest to. następnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i 20 mg/godz. Wady streptokinazy to możliwość reakcji alergicznych i duże w porównaniu z innymi czynnikami ryzyko wystąpienia niedociśnienia. Podać 10 mg w dożylnym bolusie.

następnie stosując infuzję 1000 j. a jeszcze mniej dysponuje nią przez całą dobę) oraz wysokie koszty. niedawno przeprowadzone operacje.a 2-krotną wartością kontrolną. Główną wadę stanowią koszty . obecność aktywnego krwawienia). Czas aktywacji częściowej tromboplastyny (PTT) należy utrzymywać pomiędzy 1. którzy otrzymali czynniki trombolityczne. Otworzenie zamkniętej tętnicy jest potwierdzone angiograficznie. podeszły wiek. ustąpieniem uniesienia odcinka ST. objawy charakterystyczne dla ostrego zawału mięśnia sercowego. wczesnym wzrostem aktywności kinazy fosfokreatynowej. a metoda może być stosowana u pacjentów. Heparyna zmniejsza umieralność z powodu zawału mięśnia sercowego. Podać 30 j. Poważnym powikłaniem jest krwotok wewnątrzmózgowy. Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK). szybką ewolucją załamka Q. w bolusie dożylnym przez 5 min. Podaje się 5000 j. największe ryzyko jego wystąpienia dotyczy kobiet w starszym wieku. Heparyna Ze względu na dużą częstość reokluzji leczenie antykoagulacyjne heparyną stosuje się u większości pacjentów.5. 3. ale bez potwierdzenia choroby badaniem EKG. Główne wady tej metody to ograniczona dostępność (stosuje ją tylko niewielka liczba szpitali.40 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niestabilnych. u których leczenie trombolityczne nie jest wskazane lub może się zakończyć niepomyślnie (wstrząs kardiogenny. Podstawową zaletą jest łatwość stosowania. który może wystąpić w 1 % przypadków. Aspiryna .prawie 10-krotnie wyższe niż w przypadku streptokinazy. Przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych (PTCA) Wstępne badania dowodzą wyższości tej metody nad leczeniem trombolitycznym. zaburzeniami rytmu (szczególnie przyśpieszonym rytmem idiowentrykularnym). u których stwierdza się pierwotne nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę./godz. w dożylnym bolusie. Do wad należą: zwiększone ryzyko pojawienia się reakcji alergicznych i wysokie koszty w stosunku do streptokinazy. Wskaźniki reperfuzji Pomimo niewysokiej specyficzności reperfuzja może się klinicznie objawić złagodzeniem bólu w klatce piersiowej. Powikłania Najczęstszym problemem związanym z leczeniem trombolitycznym jest możliwość krwawienia.

Przy ostrym zawale mięśnia serca pierwszą dawkę należy podać jak najszybciej. niedociśnienie (ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg). blok serca (odstęp PR powyżej 0. gdy podawana jest z czynnikami trombolitycznymi. ale najnowsze badania nie wykazują korzystnego działania w ostrym zawale mięśnia sercowego. Są one szczególnie zalecane u pacjentów z tachykardią i nadciśnieniem tętniczym. Lidokaina Nie stosować lidokainy profilaktycznie w ostrym zawale mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia oraz całkowity blok serca).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aspiryna zmniejsza umieralność w dłuższej perspektywie. Następnie doustnie (30-60 min od ostatniej dawki dożylnej). Zalecana dawka waha się od 80 do 325 mg dziennie doustnie.22. Inhibitory konwertazy angiotensyny . u których schorzenie może też obejmować prawą komorę. co 10 minut o 5-10 mg aż do ustąpienia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. W 30 min po ostatniej dawce dożylnej podawać 20-80 mg co 6 godz.c. Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów obejmują: zastoinową niewydolność krążenia. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu nitrogliceryny u pacjentów z zawałem ściany dolnej. Nitrogliceryna stosowana dożylnie Dożylne podanie nitrogliceryny redukuje niedokrwienie mięśnia sercowego przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego oraz zmniejszenie skurczu tętnic. a także w krótkiej perspektywie. przez 2 dni. Dawka całkowita 0. po czym 100 mg doustnie 2 x dz. Ciśnienie skurczowe krwi musi być utrzymane powyżej wartości 100 mmHg. Magnez Stosuje się (l-2 g magnezu rozpuszczonego w 50-100 ml 5% dekstrozy przez 30 minut). * Propranolol.1 mg/kg m. a także zwiększenie przepływu wieńcowego. * Metoprolol. zwiększając. Początkowo 3 dawki po 5 mg podane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. 50 mg co 6 godz. 41 Β-blokery Redukują chorobowość i umieralność pozawałową dzięki zmniejszeniu obciążenia serca pracą i podniesieniu progu migotania komór. bradyarytmie (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/min). astmę oskrzelową. Wlew rozpocząć od 10 mg/min. podzielona na trzy dawki podawane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu.1).

któremu towarzyszy całkowity blok serca. szczególnie gdy są zastosowane przed upływem 24 godzin od wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. Przyśpieszony rytm idiowentrykularny jest związany z leczeniem reperfuzji.42 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Mogą poprawić remodelację komory i zmniejszyć umieralność. Leczenie: od obserwacji (u pacjentów stabilnych) do zastosowania atropiny (w dawce 0. leki o działaniu wazopresyjnym lub wewnątrzaortalną kontrapulsację balonową. nowy blok lewej wiązki pęczka Hisa lub symptomatyczna bradykardia oporna na podawane leki. Pacjenci z ciężką postacią zastoinowej niewydolności serca lub wstrząsem kardiogennym wymagają inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. Stymulacja jest wskazana u pacjentów z zawałem. II stopnia blok typu 2. niewymagające leczenia. Niewydolność serca jako pompy Niewydolność czynności tłoczącej serca może występować w postaci od łagodnej zastoinowej niewydolności serca do wstrząsu kardiogennego włącznie (wtedy oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). Zaburzenia przewodzenia towarzyszące zawałowi ściany przedniej oznaczają rozległe uszkodzenie mięśnia serca oraz mogą w nagły sposób przejść w całkowity blok serca. ból). Klasyfkacja według Killipa może być pomocna we wczesnym ustalaniu rokowania: Stopień niewydolności I II Objawy Brak objawów uszkodzenia serca i wstrząsu Łagodna lub umiarkowana postać Umieralność 5% 15-20% .5 mg dożylnie. Zaburzenia przewodzenia Blok serca towarzyszący zawałowi ściany dolnej ma zwykle charakter przejściowy.0 mg) i/lub przezskórnej stymulacji (u pacjentów nieustabilizowanych). dawka maksymalna .2. lecz stanowi zazwyczaj zaburzenie łagodne. gorączka. Uwagi Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia rytmu serca są najczęstsze w pierwszych 24 godzinach od wystąpienia zawału mięśnia serca i obejmują objawy od jednoogniskowych przedwczesnych skurczów komorowych. Należy ustalić przyczynę tachykardii zatokowej (uszkodzenie serca. (które z reguły nie wymagają leczenia) do zagrażających życiu tachykardii komorowej oraz migotania komór. W leczeniu stosuje się płyny. hipowolemia. hipoksja.

1. mogą być przyjęci na zwykły oddział lub oddział telemetrii kardiologicznej.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Opis Zastoinowa niewydolność serca polega na niezdolności serca do pompowania krwi w ilości wystarczającej do pokrycia potrzeb metabolicznych organizmu. Leczenie polega na intensywnym uzupełnianiu łożyska naczyniowego (1 lub więcej krystaloidu) oraz stosowaniu leków inotropowych (dobutamina lub dopamina). Pacjentów ze stwierdzonym zawałem należy na takim oddziale umieścić natychmiast. Może się on objawiać hipotensją. układowe objawy zmniejszenia przepływu krwi 43 40% 80% Zawał prawej komory serca Zawał mięśnia prawej komory serca prawie zawsze towarzyszy zawałowi ściany dolnej. Należą do nich: pęknięcie mięśnia brodawkowatego. Postępowanie zależy od rodzaju schorzenia. które doprowadziło do niewydolności oraz od dodatkowych czynników zaostrzających ten stan. gdy występuje uniesienie odcinka ST w prawokomorowych odprowadzeniach EKG (VR3. Diagnozę tę bierze się pod uwagę. pęknięcie przegrody międzykomorowej oraz pęknięcie serca. rozszerzeniem żył szyjnych i przejaśnieniami w obrębie pól płucnych. natomiast pacjenci z ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego. u których podejrzewa się zawal mięśnia sercowego. ciśnienie skurczowe niższe niż 90 mmHg. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A III IV zastoinowej niewydolności serca. rzężenia obejmujące mniej niż połowę pól płucnych Obrzęk płuc. rzężenia obejmujące więcej niż połowę pól płucnych Wstrząs kardiogenny. Klinicznie niewydolność serca jest często dzielona ze względu na komorę. VR4). którzy mają prawidłowe lub niediagnostyczne wyniki badania EKG i są hemodynamicznie stabilni. Różne schematy klasyfikacyjne różnie opisują pacjentów z niewydolnością serca. którą w . Powikłania mechaniczne Komplikacje zwykle występują nie wcześniej niż w drugiej dobie po zawale. wymagają przyjęcia na oddział z możliwością monitorowania kardiologicznego.

które zwykle pojawiają się w nocy i zmuszają pacjenta do przyjęcia pozycji siedzącej). toteż należy ustalić. guzie chromochłonnym nadnerczy i chorobie Pageta. Występuje ona w ciąży. wymioty. jak również w przetoce tętniczo-żylnej. bezsenność. nudności. Przeważająca część chorób prowadzących do zastoinowej niewydolności serca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. Wyróżnia się 4 pierwotne czynniki opisujące pracę serca: obciążenie wstępne. podczas gdy prawokomorowa niewydolność serca objawia się przewagą retencji płynów. na które piętro mogą wejść. a najczęstszą przyczyną niewydolności prawokomorowej jest niewydolność lewokomorowa. zawał prawokomorowy). jaką odległość są obecnie w stanie przejść lub. Mamy wówczas do czynienia z niewydolnością serca ze zwiększoną pojemnością minutową. leżeli dominują objawy niewydolności prawokomorowej. Rzadziej obserwuje się sytuację. należy rozważyć choroby uszkadzające krążenie płucne (nadciśnienie płucne. tyreotoksykozie. zwiększające metabolizm i obciążenie następcze. brak apetytu. chorobie beri-beri. przyrost masy ciała. i porównać te dane z wcześniejszym okresem. Pacjenci często sami podświadomie ją ograniczają. przewlekłą chorobę zaporową płuc COPD) oraz powikłania prawokomorowe (stenoza mitralna. U większości pacjentów występują jednak objawy niewydolności zarówno prawej. takie jak depresja. Przyczyną zastoinowej niewydolności serca może też być zatrucie kokainą lub amfetaminą. a u osób starszych objawy neurologiczne. kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca. Pacjenci z dominującą niewydolnością prawokomorową cierpią na obrzęki kończyn dolnych. Zaburzenia dotyczące któregokolwiek z tych czynników mogą powodować zastoinową niewydolność serca. Obraz lewokomorowej niewydolności serca obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz zastój w krążeniu płucnym. stan splątania. gdy serce pracuje prawidłowo lub wręcz doskonale. ogólne osłabienie. Wywiad Zwrócić szczególną uwagę na objawy choroby obecnej. a nawet psychoza z halucynacjami wynikającymi ze zmniejszenia perfirzji mózgowej. Zapytać o zmiany w aktywności ruchowej. Objawy ogólnoustrojowe związane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca obejmują: męczliwość. wzdęcia lub uczucie pełności w żołądku. Zastoinowa niewydolność serca może wystąpić w sposób ostry (na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawału mięśnia sercowego) albo mieć charakter przewlekły i postępujący (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek nadużywania alkoholu). jak i lewej komory serca. ale nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania metabolicznego organizmu.44 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A największym stopniu obejmuje. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazującymi na zastoinową niewydolność serca są: zdolność do prawidłowego oddychania tylko w pozycji stojącej (duszność podczas leżenia) oraz napadowa duszność nocna (epizody „głodu powietrza". ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikający z zastoinowej hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwiększony przepływ nerkowy w . obciążenie następcze. zatorowość płucną. kaszel nocny oraz dławica nocna. w ciężkiej anemii. Dolegliwości w postaci duszności wysiłkowej są często wstępnymi objawami zastoinowej niewydolności serca.

utrata apetytu. Wywiad musi również dotyczyć ewentualnych chorób tkanki łącznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorób. kobalt. utrata krwi). choroby nerek. kwasica ketonowa w cukrzycy). operacje. hematologicznych (anemia. estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne). Zwrócić uwagę na pozycję dala pacjenta (większość chorych z zastoinową niewydolnością serca musi przyjmować pozycję siedzącą). należy zwrócić uwagę na ewentualne objawy jej przedawkowania (np. ustala się obecność następujących objawów: sercowo-naczyniowych (ból w klatce piersiowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pozycji leżącej). cukrzyca). marskość wątroby. nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). Trzeba też odnotować w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobami serca. a także infekcji (zapalenie mięśnia sercowego) oraz objawów chorób nerek. Zbierając informacje o zażywanych przez pacjenta lekach. palpitacje serca. płucnych (przedłużony odpoczynek w łóżku. endokrynologicznych (choroby tarczycy. palenie nikotyny. która komora jest objęta chorobą. urazy kończyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru płuc). choroba tętnic wieńcowych. które mogą uszkadzać serce (amyloidoza). Jeżeli pacjent zażywa preparaty naparstnicy. występuje obfite wydzielanie śliny (pienistej i podbarwionej na czerwono). U pacjentów z ostrym obrzękiem płuc obserwuje się klasycznie trzy objawy: przyjmują oni pozycję siedzącą (nie są wstanie się położyć). steroidy. które swymi objawami mogłyby przypominać niewydolność serca (choroby płuc. Stan ogólny. Ustalić. czy pacjent jest przewlekle chory. oraz od stopnia niewydolności. omdlenia). Określając pojemność minutową serca nie należy opierać. Należy zebrać wywiad chorobowy pod kątem przyczyn zastoinowej niewydolności serca. Koniecznie należy zapytać o przyjmowany w diecie sód. picie alkoholu. nadużywanie leków dożylnych (także o inne czynniki ryzyka infekcji HIV). się jedynie na objawach fizykalnych. również te w postaci kropli do oczu. jak (3-blokery. oraz obecność chorób układowych. letarg. hospitalizacje. używanie kokainy. Charakterystyczny jest też objaw „głodu powietrza". szczególnie przypadki nagłej śmierci w młodym wieku (asymetryczny przerost przegrody). wymioty. zwracając uwagę na szczegóły kardiologiczne (przebyte zawały mięśnia sercowego. należy zapytać o wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub dokonane samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia (szczególnie te o ujemnym działaniu inotropowym. 45 Badanie fizykalne Objawy niewydolności serca zależą od tego. nudności. nadciśnienie tętnicze. tachykardia nadkomorowa z blokiem). Ostatecznie zestawiając wywiad dotyczący różnych układów. mowa tu też o lekach mogących spowodować retencję płynów. ołów). wszelką ekspozycję na czynniki toksyczne (antracykliny. wady zastawkowe serca). takich jak np. stopień wyczerpania (czy może rozmawiać . U kobiet ustala się datę ostatniego krwawienia miesięcznego oraz ostatniej ciąży (kardiomiopatia poporodowa).

delikatne w niewydolności średniego stopnia lub znaczne. Ocena czynności życiowych. Zbadać. tętno naprzemienne = ciężka dysfunkcja mięśnia sercowego). . blada i czy nie występuje sinica obwodowa. Sprawdzić częstość akcji serca (regularna lub nieregularna. Klatka piersiowa. słowami) oraz stopień warunkiem przytomności (splątany. Trzeci ton słyszalny we wczesnej fazie rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolności występującej u pacjentów w średnim i starszym wieku. Skóra. Odnotować szmery oraz obecność i jakość tętna (opóźnienie fali tętna na tętnicach szyjnych = stenoza aorty. czy nie jest oblana potem. Badania diagnostyczne RTG klatki piersiowej. jak również zaburzeniami rytmu serca). Osłuchać uważnie. Badanie układu sercowo-naczyniowego. czy nie ma rzężeń (mogą być ograniczone.46 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pełnymi zdaniami. Obmacywanie w poszukiwaniu garba sercowego lub też drżenia. U pacjentów leżących zbadać ewentualną obecność obrzęków krzyżowych. Wyniki badania RTG często korelują z wartością ciśnienia zaklinowania włośniczkowego w krążeniu płucnym (PCWP . w większości występujące u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. tachykardia. Zwrócić uwagę na ewentualne rozdęcie żył szyjnych oraz ich tętnienie. ciśnienie tętnicze krwi (niedociśnienie może być spowodowane niewydolnością mięśnia sercowego. w letargu). do podstawy płuc. Czwarty ton pojawia się w późnej fazie rozkurczu i świadczy o niepodatności komory. bradykardia). w przeciwieństwie do chorób płuc).pulmonary capillury wedge pressure). Jama brzuszna. częstość oddechów w celu ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa (naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji. zażywanymi lekami. splenomegalii oraz wodobrzusza. tętno chybkie i wysokie lub tętno typu „strzał z pistoletu" = niedomykalność aortalna. Kończyny. Zwrócić uwagę na obrzęki (symetryczne w zastoinowej niewydolności serca). zwrotami. Odnotować kardiomegalię (sylwetka serca większa niż połowa szerokości klatki piersiowej). wyraźne i rozlane w niewydolności ciężkiej) oraz sapania (astma sercowa. zaciskające zapalenie osierdzia lub stenozę mitralną. Zbadać pod kątem hepatomegalii (może być tkliwa). Szyja. Należy też zanotować temperaturę ciała (infekcje). czy nie jest powiększony gruczoł tarczowy. Sprawdzić. charakteryzuje się mniejszą specyficznością niż ton trzeci. będących w starszym wieku). Prawidłowa wielkość serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca sugeruje ostry zawał mięśnia sercowego.

Oznaczyć stężenia. hiperkaliemię (niewydolność nerek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PCWP > 18 mmHg 20-25 mmHg > 25 mmHg RTG Wzmożony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych płuc Obrzęk śródmiąższowy. Badanie USG. Badanie gazometryczne. można zlecić np. frakcja wyrzutu. a mniejszy niż 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD. Przeprowadzić badanie funkcji wątroby (podwyższony poziom transaminaz w zastoinowej niewydolności serca). Leczenie Rozpoczynając leczenie. jak i w stresie). zaburzenia rytmu serca. Morfologia krwi. a także jej stopnia (wielkość komory. zatorowość płucna). hipokapnia oraz alkaloza oddechowa. w zależności od stanu pacjenta. Badanie EKG. We wczesnej fazie zastoinowej niewydolności serca występuje umiarkowana hipoksja. linie Kerleya A i H oraz możliwość nacieków opłucnej Obrzęk pęcherzykowy z obustronnym naciekiem wnęk rozprzestrzeniającym się jak „skrzydła motyla" lub „skrzydła nietoperza” 47 Szczytowy przepływ wydechowy. przepływ większy niż 150 1/min sugeruje ostrą niewydolność. czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna . maska dużego przepływu. oznaki przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego). Służy do wykrywania zarówno stanów ostrych (ostry zawał mięśnia sercowego. Dodatkowo. badanie tarczycy. badanie stężenia naparstnicy. hipokaliemię (diuretyki). OB. jednoczasowe stosowanie diuretyków oszczędzających potas i inhibitorów konwertazy angiotensyny). zaburzenia kurczliwości ściany) i powikłań (tamponada serca). ale też być wskazówką do dalszego leczenia). Pulsoksymetria. jak i zmian przewlekłych (przerost lewej komory. Elektrolity surowicy. należy się skupić na poprawieniu natlenowania (cewnik donosowy 4-6 1/min. Zabezpieczyć dostęp do żyły i rozpocząć monitorowanie pacjenta. maska Venturiego) oraz oddychania (unieść głowę pacjenta). Badania laboratoryjne. Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki prawidłowe: > 92%). Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijającą się kwasicą metaboliczną sugerują stan krytyczny zastoinowej niewydolności serca. asymetryczny przerost przegrody). Zbadać. Zbadać hematokryt (anemia) oraz stężenie białych ciałek krwi (podwyższone zarówno w trakcie infekcji. Szczególną uwagę zwrócić na rozcieńczeniową hiponatremię (może sugerować gorsze rokowanie. badanie aktywności izoenzymów kardiologicznych. Jest niezwykle użyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej niewydolności serca (stenoza aorty. Jego znajomość może być pomocna do rozróżnienia wczesnej zastoinowej niewydolności serca od przewlekłej zaporowej choroby płuc.

aż do uzyskania oczekiwanego efektu. Jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie ma oczekiwanej reakcji. Jeżeli nie zachodzi żadna poprawa w ciągu 15-30 min. Najczęściej stosowana dawka początkowa to 2-4 mg dożylnie. Wazodylatatory . Dawka wstępna wynosi 0. a szczyt działania moczopędnego występuje po 30 min. Uwaga: nadmierna diurez może redukować obciążenie wstępne.48 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (ostre pęknięcie zastawki aortalnej.5-1. Dawka początkowa 20--40 mg dożylnie (o ile pacjent nie zażywa już furosemidu). etiologii. Efekt początkowy jest widoczny w ciągu 5 15 min. Stosowanie diuretyków należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym krwi wyższym niż 100 mmHg. • Furosemid. a także od rozpoznania czynników zaostrzających zastoinową niewydolność serca. ostry zawał mięśnia sercowego. powodując spadek pojemności minutowej serca. Dalsze decyzje dotyczące leczenia zależą od nasilenia objawów. (2) kardiomiopatia przerostowa. Stosuje się następujące leki: Morfina Morfina jest łagodnym środkiem rozszerzającym żyły oraz zmniejszającym niepokój. pod warunkiem jednak. należy zastosować czterokrotność dawki wstępnej. Zastosowanie morfiny należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym wyższym niż 100 mmHg. W celu odwrócenia depresji oddechowej stosuje się nalokson (0. stopnia zaburzeń oddechowych. Diuretyki pętlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych powinno się podawać dożylnie (unikać drogi doustnej i domięśniowej ze względu na różną wchłanialność). • Bumetanid. potem. zaburzenia rytmu serca). (4) ostra zastoinowa niewydolność serca w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego. co 5 min zwiększa się dawkę 0 2 mg. Pacjenci z niewydolnością nerek często wymagają wyższych dawek.4 mg dożylnie). (3) zaciskające zapalenie osierdzia lub tamponada serca. dawkę należy podwoić. podwoić dawkę wstępną. powtórnie podwaja się dawkę (w godzinę po podaniu dawki początkowej). Diuretyki Diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne u pacjentów przeciążonych płynami (przewodnionych). aby zminimalizować efekty uboczne.0 mg dożylnie (bumetanid jest 40krotnie silniejszy od furosemidu). że pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 30 min. jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie obserwuje się poprawy. Ustalić najmniejszą efektywną dawkę. Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu diuretyków w następujących przypadkach (wiele z tych schorzeń zależy od obciążenia wstępnego): (l) stenoza aortalna. Nie wolno przekroczyć dawki 150 mg dożylnie ani podawać leku szybciej niż 20 mg/min.

Lek działający rozszerzająco na naczynia żylne i tętnicze./min. wydłużają przeżycie). Odgrywają one również potencjalną rolę w doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca szczególnie gdy występuje ona łącznie z nadciśnieniem tętniczym.5 mg/kg m./min dożylnie. kaptopryl podjęzykowo w tabletkach 12. * Nitroprusydek sodu. lizynopryl. wysypka na skórze. Środki izotropowe Środki inotropowe najlepiej jest stosować przy inwazyjnym monitorowaniu hemodynamicznym. Rezerwuje się je dla pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i współistniejącym wstrząsem kardiogennym (patrz podrozdział 1. miareczkując dawkę).25 mg dożylnie. dożylnie (10-200 mg/min. Głównie rozszerzają one układ naczyń żylnych (redukują obciążenie wstępne).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wazodylatatory przeciwdziałają wzrostowi obciążenia wstępnego i/lub następczego występującemu w przebiegu zastoinowej niewydolności serca. to 1-2 μg/kg m. enalapryl.0.2). redukują objawy. Dzieli się je na: środki działające głównie na system żylny (rozszerzające naczynia żylne).c. miejscowo w maści (l-5 cm. Efekty niepożądane to: niedociśnienie./min. Należą do nich: kaptopryl. Unikać stosowania u pacjentów z chorobą nerek lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych. Zaleca się ich stosowanie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca.c. Nie należy przekraczać dawki 10 mg/kg m. Toksyczność rodanków zwykle nie stanowi w medycynie ratunkowej problemu. Wysokie dawki (2-5 μg/kg m.5 mg rozkruszonych. potem powolne miareczkowanie aż do uzyskania żądanego stężenia. W doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca stosuje się dwa rodzaje środków: 49 * Nitraty. Podaje się je w aerozolu podjęzykowo (0. rozszerzająca tętnice nerkowe.c./min) poprawiają . wzmagają diurezę. Najmniejsza dawka. Dawka wstępna . Enalapryl podaje się w dawce 1. Nitroprusydek sodu może pogłębić niedokrwienie mięśnia sercowego (syndrom podkradania z tętnic wieńcowych). z możliwością usunięcia w przypadku wystąpienia efektów niepożądanych).c. Najbardziej skuteczny. uszkodzenie czynności nerek. • Dopamina. gdy zastoinowej niewydolności serca towarzyszy nadciśnienie tętnicze. Inhibitory konwertazy angiotensyny Są idealnymi środkami do stosowania w stanach przewlekłych (poprawiają hemodynamikę. w przeciwnym razie wartość ciśnienia skurczowego może spaść poniżej 100 mmHg.4 mg) lub napoliczkowo (szybka odpowiedź. Zalecana w przypadku niedociśnienia (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg) oraz oligurii. kaszel (do 5% pacjentów). w ciągu 30-60 s). środki pierwotnie działające na tętnice (rozszerzające tętnice) oraz środki działające w równym stopniu na obydwa układy (dylatatory zrównoważone).

niemożność utrzymania właściwej częstości oddechu. • Dobutamina. Zwiększa się ją w miarę potrzeby. nebulizacji bronchodylatatorów βagonistów) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30- ./min. rozsądnym zastosowaniu upustu krwi. Stosuje się przy niedociśnieniu tętniczym ciężkiego stopnia (ciśnienie skurczowe < 70 mmHg). wysokich dawek furosemidu (nawet. Dawka wstępna to 2-5 μg/min. letarg. Działa słabo inotropowo. Nie wolno polegać jedynie na parametrach gazometrii./min prowadzą do skurczu naczyń. ale musi być zastosowane w trybie pilnym. Wstępne leczenie jest takie samo jak w przypadku zastoinowej niewydolności serca.c. dożylnym podaniu nitrogliceryny. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować wcześniej niż za późno. Obrzęk płuc i niewydolność nerek. stopniowo zwiększa się ją do 15 μg/kg m. brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych). aż do osiągnięcia wzrostu ciśnienia skurczowego do wartości 90 mmHg. Poprawia pojemność minutową serca. stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub. Dawki wyższe niż 5 μg/kg m.c. Jej główna zaleta to możliwość zastosowania w zaburzeniach rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionków z szybką częstością komór) w ramach długotrwałego leczenia przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. Intubacja Jeżeli nie można zapewnić właściwego natlenowania za pomocą maski Venturiego. Dawka wstępna to 2 μg/kg m. Uwagi Obrzęk płuc. maski ze zbiornikiem tlenu.50 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstość akcji serca i jego pojemność minutową. Postępowanie wstępne polega na zastosowaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. gdy ciśnienie tętnicze krwi zostało ustabilizowane i ciśnienie skurczowe wynosi > 90 mmHg. duże jest prawdopodobieństwo działania toksycznego. jeśli pacjent nie oddaje moczu). rozpoczynając od 10 cm H2O. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia ciśnienie OZ i może pomóc w uniknięciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych. Wymaga natychmiastowej interwencji. W tym stanie ostatecznym leczeniem jest dializa. Stosuje się. jeśli stan ogólny pacjenta się pogarsza (np. Stosuje się maskę lub drogę donosową./min dożylnie. wówczas należy intubować.c. • Norepinefryna. • Digoksyna. Należy oczywiście przeprowadzić ABC resuscytacji. Należy ocenić całościowy stan kliniczny pacjenta.

W przypadku nadciśnienia tętniczego przyspieszonego. u których rozpoznano łagodną przyczynę schorzenia (niestosowanie się do wskazówek dotyczących leczenia i diety) i którzy szybko reagują na leczenie diuretykami. Wstrząs kardiogenny. krwotok . Pacjenci z ostrym obrzękiem płuc wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. ostrą zastoinową niewydolnością serca wymagają przyjęcia na oddział w celu ustalenia przyczyn choroby. ciśnienie rozkurczowe 95 mmHg lub więcej i wartości te utrzymują się na podwyższonym poziomie w 3 niezależnych pomiarach. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych badań kontrolnych i przestrzegania zaleceń dotyczących postępowania. Obciążeniu następczemu płuc płynami towarzyszy układowe niedociśnienie. Należy wcześnie ustalić.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Opis U osób dorosłych nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się. zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (innymi niż niekontrolowane przewlekłe migotanie przedsionków). gdy obserwowane nadciśnienie powoduje uszkodzenia ważnych narządów. Najczęściej w ciężkim nadciśnieniu tętniczym wymagającym szybkiego leczenia ciśnienie rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciśnienie skurczowe > 160 mmHg i ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg.2. 1. mówi się o nim. a także z koniecznością intubacji lub resuscytacji. Przełomu nadciśnieniowego nie definiuje się za pomocą konkretnych wartości. Najczęściej przyczyną takiej sytuacji jest ostry zawał mięśnia sercowego. takich jak centralny układ nerwowy (encefalopatia nadciśnieniowa. Patrz też podrozdział 1. Stanowi najpoważniejszą postać zastoinowej niewydolności serca. pęknięcie przegrody międzykomorowej). jednak w tym przypadku towarzyszą mu charakterystyczne zmiany w dnie oka: płomyki krwotoczne oraz miękkie wysięki w nadciśnieniu tętniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w nadciśnieniu tętniczym złośliwym (stopień IV).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A minutowych odstępach czasu w celu wywołania biegunki i przemieszczenia płynów do jelita). nie obserwuje się jednak klinicznych objawów uszkodzenia narządów. 51 Kryteria hospitalizacji Pacjenci z umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca. Pacjenci z nowo powstałą. znacznego stopnia zatruciem preparatami naparstnicy. ostrym zawałem mięśnia sercowego. To samo dotyczy chorych z zastoinową niewydolnością serca i towarzyszącym niedociśnieniem. jak i złośliwego ciśnienie rozkurczowe ma również wartości wyższe niż 115 mmHg. jakie nieprawidłowości będą mogły zostać usunięte chirurgicznie (wadliwe funkcjonowanie sztucznej zastawki. jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi 160 mmHg lub więcej.

zawroty głowy. dławica piersiowa niestabilna. duszność. chromanie).1 Etiologia nadciśnienia tętniczego krwi Przyczyny sercowo-naczyniowe Miażdżyca Niedomykalność zastawki aorty przetrwały przewód tętniczy Wzrost pojemności wyrzutowej serca spowodowany gorączka koarktacja aorty Rozwarstwienie ściany aorty Przyczyny nefrologiczne Zapalenie kłębuszków nerkowych Odmiedniczkowe zapalenie nerek Wielotorbielowatość nerek Zwężenie tętnic nerkowych Nefropatia cukrzycowa Miażdżyca tętniczek nerkowych Przyczyny endokrynologiczne Tabletki antykoncepcyjne Guz chromochłonny nadnerczy tyreotoksykoza Obrzęk śluzowaty Zespół i choroba Cushinga Przyczyny neurogenne Przyczyny psychogenne Zapalenie wielonerwowe . Wywiad Główne dolegliwości Nadciśnienie tętnicze najczęściej wykrywa się przypadkowo. oczu (zamglone widzenie. obrzęk płuc). Tabela 1. U znaczącej większości pacjentów z nadciśnieniem (powyżej 90%) rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze krwi samoistne.7. ostry zawał mięśnia sercowego. układu sercowo-naczyniowego (ból w klatce piersiowej i/lub plecach. Należy też ustalić początek. ogniskowe objawy neurologiczne).52 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wewnątrzczaszkowy). zatem ustalić. osłabienie. skąpomocz). szczególnie dotyczy to objawów ze strony centralnego układu nerwowego (ból głowy. Na oddziale ratunkowym trzeba koniecznie ocenić. drgawki. Należy. nerek (krwiomocz.7. nerki (ostra niewydolność nerek). czy obserwowane objawy są związane z nadciśnieniem tętniczym.1 przedstawia różnorodną etiologię nadciśnienia tętniczego krwi. Przyczyny wtórne (szczególnie choroby nerkowo-naczyniowe) dotyczą 50% przypadków ciężkiego nadciśnienia. czy u pacjenta występuje bezpośrednie ryzyko powikłań spowodowanych podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. układ sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ściany aorty. Przy przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje wzrost ciśnienia powyżej wartości 220/130 mmHg. czas trwania i charakterystykę wszystkich objawów. Tabela 1. mroczki).

Badanie fizykalne Stan ogólny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego Przyczyny toksykologiczne Odstawienie leków Intoksykacja sympatykomimetykami Etiologia nieznana 53 Wywiad dotyczący przebytych chorób Zebrać wywiad dotyczący nadciśnienia. 10 . Wywiad położniczy U każdej kobiety po 20 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym białkomoczem oraz obrzękami należy podejrzewać stan przedrzucawkowylrzucawkę (patrz „Stan przedrzucawkowy/rzucawka" na s. np. rodzaju diety (uwaga na powikłania wynikające z jednoczesnego przyjmowania inhibitorów MAO i pożywienia bogatego w tyraminę). Ustalić stopień przytomności. Ocena czynności życiowych. ocenić budowę i wygląd ciała pacjenta (szczególną uwagę zwrócić na cechy charakterystyczne zespołu Marfana oraz zespołu Cushinga). powtórzyć pomiar po ok. Zapytać również o powikłania (choroba wieńcowa. Dokonać pomiaru ciśnienia na każdej kończynie u pacjenta w pozycji siedzącej. spraye do nosa. cukrzyca. leki dietetyczne). Ustalić. Wywiad środowiskowy Zebrać informacje dotyczące alkoholu (odstawienia). obecność zaburzeń oddechowych. Udokumentować każdą chorobę. Jeśli ciśnienie tętnicze krwi będzie podwyższone. narkotyków (amfetamina. zwracając szczególną uwagę na wiek pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczność kontrolowania ciśnienia tętniczego. Leki Zapytać o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne. kokaina). wyciągi z tarczycy) oraz zażywane samowolnie (leki przeciwzapalne. (jeżeli jest to możliwe). astmę oskrzelową (zakazane (3-blokery) oraz depresję (możliwe interakcje z inhibitorami MAO). gdyż nagłe odstawienie β-blokerów lub klonidyny może spowodować przełom nadciśnieniowy. czy pacjent stosował się do zaleceń terapeutycznych. która może mieć wpływ na wybór środków leczniczych. niewydolność nerek). udar mózgowy. Zapewnić użycie właściwego rozmiaru mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. 54).

Sprawdzić. Elektrolity surowicy. Badanie dna oka pozwala na bezpośrednią ocenę zmian w zakresie naczyń krwionośnych spowodowanych. Obecność wydłużonego odstępu PR lub innych zaburzeń przewodzenia może uniemożliwić stosowanie (3-blokerów. nos i gardło. encefalopatia nadciśnieniowa. Głowa. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. tętniak aorty. Zlecić hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadciśnieniu naglącym występuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna). nadciśnieniem tętniczym. powiększone nerki). Zbadać stan psychiczny. Odnotować ewentualne powiększenie sylwetki serca (przesunięcie uderzenia koniuszkowego). czy nie ma guzów (macica ciężarna. Szyja. Zwrócić uwagę na obecność białka i krwi (krwiomocz i białkomocz mogą świadczyć o uszkodzeniu nerek). odruchy oraz funkcję móżdżku. oczy. Serce. w ciężkim bólu głowy . Zbadać. przerostu lewej komory (długotrwałe nadciśnienie tętnicze). Zwrócić uwagę. Osłuchać pod kątem szmerów perystaltyki i szmerów dodatkowych (stenoza tętnic nerkowych. Kończyny. zawału. Badanie moczu. czy nie ma ogniskowych zmian neurologicznych. udar mózgowy. leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie nerek). uszy. ewentualne objawy obrzęku płuc i nadżerki żeber (koarktacja aorty). Osłuchać pod kątem rzężeń. Zwrócić uwagę na ewentualne podwyższone stężenie glukozy (cukrzyca). U pacjentów starszych często obserwuje się nadciśnienie tętnicze rzekome (zesztywniałe naczynia krwionośne powodują. RTG klatki piersiowej. Badanie EKG. Badanie tomograficzne głowy. że pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi daje wynik fałszywie zawyżony. Zwrócić uwagę na wielkość serca i aorty. Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na ewentualną obecność obrzęków. tętniak aorty brzusznej). ton IV oraz szmery. w trakcie. krwawienia wewnątrzmózgowe).54 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A min. Płuca. stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czynność nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia może świadczyć o hiperaldosteronizmie). których pacjent będzie mógł odpocząć. różnicę tętna na tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodność tętna (rozwarstwienie aorty). Wskazane w ciężkim nadciśnieniu tętniczym krwi i zmienionym stanie psychicznym (np. Przeprowadzić w celu stwierdzenia ewentualnych objawów niedokrwienia. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych i powiększenie gruczołu tarczowego. Jama brzuszna. ton III. erytrocyty (kłębuszkowe zapalenie nerek).

który pojawia się wówczas. angiografia lub badanie tomograficzne klatki piersiowej (rozszczepienie ściany aorty). Inne badania. stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu (guz chromochłonny nadnerczy). Objawy początkowe mogą być subtelne (ból głowy. Niektórzy zalecają rozpoczęcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomocą leków doustnych (klonidyny. jak i na uzyskanie stałej kontroli nad jego wartością. . Mogą to być np. W przełomie nadciśnieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe pozwala ono na natychmiastowe obniżenie ciśnienia. bowiem osłabieniem przepływu mózgowego. Średnie ciśnienie tętnicze = skurczowe ciśnienie tętnicze + (2 X rozkurczowe ciśnienie tętnicze) /3 Leczenie ciężkiego nadciśnienia budzi kontrowersje. nifedypiny).2. Nagły spadek ciśnienia grozi. ale w końcu pojawiają się też oznaki zaburzeń funkcjonowania mózgu (stan splątania. 55 Leczenie Potrzeba niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zależy od etiologii nadciśnienia i jego objawów (stopnia uszkodzenia narządów). gdy wzrost ciśnienia tętniczego krwi przekracza zdolność mechanizmów autoregulacji mózgowej do kontroli przepływu mózgowego. amfetaminy lub środków pokrewnych. stężenia wapnia w surowicy (schorzenia endokrynologiczne). Uwagi Encefalopatia nadciśnieniowa Encefalopatia nadciśnieniowa jest rzadko występującym. senność).7. odwracalnym stanem. Zlecić badania dodatkowe w zależności od wywiadu i wyników badania klinicznego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (krwawienie podpajęczynówkowe oraz krwawienie w obrębie dołu tylnego) oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych. drgawki). aby w ciągu pierwszej godziny nie doszło do obniżenia średniej jego wartości o więcej niż 20%. przymglenie świadomości. W przełomie nadciśnieniowym racjonalne wydaje się stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego krwi w taki sposób. skurczu oraz obrzęku tkanki mózgowej. inni ostrzegają przed nagłą redukcją ciśnienia ze względu na nieodłączne ryzyko hipoperfuzji mózgu oraz serca. To prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń. Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań. Nie leczona encefalopatia nadciśnieniowa szybko prowadzi do śpiączki i śmierci pacjenta. Szczegółowe zestawienie leków obecnie stosowanych w medycynie ratunkowej przy leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi znajduje się w tabeli 1. badania stężenia kokainy. zamglone widzenie. mogącej spowodować udar mózgu lub ostry zawał mięśnia serca.

Zespół HELLP (hemoliza. Zaleca się monitorować głębokie odruchy ścięgniste. napadowych bólów głowy. Rzucawka jest rozpoznawana wówczas. hiperrefleksją (łącznie z napięciem klonicznym) oraz skąpomoczem (przy podejrzeniu skąpomoczu należy zastosować cewnik Foleya w celu monitorowania ilości wydalanego moczu). Siarczan magnezu jest lekiem zarezerwowanym dla przypadków ciężkiego stanu przedrzucawkowego/rzucawki. wzrostem aktywności enzymów wątrobowych i trombocytopenią (< 100 000/pl). wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. zaburzeniami widzenia. a wyniki badań laboratoryjnych nie wykazują poważniejszych zmian. zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować niedotlenienie łożyska. gdy daje niewiele objawów.56 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan przedrzucawkowy/rzucawka Stan przedrzucawkowy jest chorobą. Etiologia nie jest wyjaśniona. ciąż zaśniadowych. zaczerwienienia nakazuje wziąć pod uwagę tę diagnozę. jak również przy rodzinnym obciążeniu występowaniem stanu przedrzucawkowego lub współistnieniu chorób nerek. lecz stan przedrzucawkowy częściej pojawia się u kobiet. gdy wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosi > 140/90 mmHg lub gdy nastąpił wzrost ciśnienia skurczowego większy niż o 30 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego większy niż o 15 mmHg w stosunku do wartości z okresu przed ciążą. Z reguły decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwnadciśnieniowego należy do lekarza konsultanta. O stanie przedrzucawkowym mówi się. co 20 min). bólem w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikającym z obrzęku wątroby). Pozostałe możliwe objawy . u których podejrzewa się stan przedrzucawkowy/rzucawkę. cukrzycy. potliwości. 3 g/godz. które nie rodziły. obrzęki. częstość i głębokość oddechów oraz wydalanie moczu w jednostce czasu. jest ona zalecana. Podaje się 4 g w bolusie (dożylnie przez 10 minut). gdy ciśnienie rozkurczowe ma wartość > 110 mmHg i należy ją obniżyć do 90-100 mmHg. białkomocz. Oba te schorzenia ustępują całkowicie po porodzie. gdy u kobiety ze stanem przedrzucawkowym wystąpią drgawki. a następnie we wlewie ciągłym w dawce. Stan przedrzucawkowy określa się jako łagodny lub umiarkowany. Szczególną ostrożność należy zachować. objawy te są inne niż triada: nadciśnienie. U wieloródek wzrost ciśnienia tętniczego krwi występuje częściej w przypadku ciąż mnogich. gdy stosuje się lek u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. Można jednak podać hydralazynę (w dawce 5-10 mg dożylnie. której wystąpienie łączy się zawsze z ciążą. Ciężki stan przedrzucawkowy objawia się: bólem głowy. wzrost aktywności enzymów wątrobowych. zmniejszenie liczby płytek krwi) jest rodzajem ciężkiego stanu przedrzucawkowego. szczególnie jeśli ich wiek jest bliski granicom okresu rozrodczego (młodzież oraz kobiety powyżej 35 roku życia). Guz chromochłonny nadnerczy Obecność 4 objawów: palpitacji. Badania płodu (inwazyjne i nieinwazyjne) stanowią integralną część oceny zagrożenia u kobiet. Nie należy stosować leków moczopędnych. zwiększając dawkę. Obserwuje się go od 20 tygodnia ciąży do 6 tygodnia po porodzie.

0 podawać tylko na tętnicze i μg/kg m. nie stosować w ciąży. wymioty. Tabela 1. tętnicze i zwiększać dawkę podjęzykowo. ostre zapalenie nerek. 10 min aż do uboczne: ból głowy.25-1. doustnie. rozwarstwienie aorty (najpierw stosuje się βbloke. Nitrogliceryna Coro-Nitro Nitro-Mack Nitronal Nitroven Trinitrosan Dusznica bolesna niestabilna. (średnia skuteczna terapii przy stałym dawka 3μg/kg monitorowaniu akcji m. odstawienie klonidyny. uważać na niebezpieczeństwo niedociśnienia. Diazoksyd Hyperstat Encefalopatia nadciśnieniowa. Konsultacja jest również niezbędna w przypadku kobiet w ciąży z nadciśnieniem. Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. serca i ciśnienia tętniczego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A to drżenie i nerwowość. których sytuacja rodzinna jest niesprzyjająca.7. Leczenie rozpoczyna się od podania fentolaminy (5 mg dożylnie). ostry zawał mięśnia sercowego. naczynia 10 min lub wlew przeciwwskazania: Wskazania Encefalopatia nadciśnieniowa. używać na działanie hipotensyjne./min). uzyskania efektu nudności. Wazodylatatory Lek Nitroprusydek sodowy Nazwa handlowa Naniprus Nipride Główne Dawkowanie Uwagi działanie Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. naczynia wlewu 10mg/min.c. toksyczne stężenie rodanków. żylne i o 5-10μg/min co miejscowo. interakcje z inhibitorami MAO) właściwe postępowanie ustala lekarz konsultant (większość pacjentów wymaga hospitalizacji). terapeutycznego.2 Leki stosowane w przełomie nadciśnieniowym.c. efekty wieńcowe. . substancja wrażliwa na działanie światła UV – przykryć pojemnik podczas wlewu. naczynia wlewu 0. Podstawą rozpoznania jest badanie dobowego profilu stężenia metanefryny lub kwasu wanilinomigdałowego w moczu.Podaje się dożylnie. jak również te. Obowiązkowo należy hospitalizować chore w umiarkowanym lub ciężkim stanie przedrzucawkowym. a następnie rozpoczyna się wlew nitroprusydku). nadciśnienie złośliwe./min oddziale intensywnej żylne. 57 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ciężkim nadciśnieniem wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego (guz chromochłonny nadnerczy. obrzęk płuc. Rozszerza Bolus 50 mg co 5.

rozwarstwieniem aorty. 10-20 mg Podaje się doustnie. Choroba maksymalnej wieńcowa. guz chromochłonny – retencja płynów i tachykardia. 5 mg dożylnie lub Podaje się dożylnie. diazoksydu unikać podawania u pacjentów z chorobą wieńcową. w doustnie. doustnie. Minoksydyl Loniten Lonolox Fentolamina Regityna Blokuje receptory adrenergiczn Guz chromochłonny nadnerczy. R A T U N K O W A 15-30 mg/min do m. Efekty uboczne: letarg. Nifedypina Adalat Cordafen Procardia Rozszerza obwodowe naczynia tętnicze i naczynia wieńcowe. domięśniowo. rozwarstwienie m. domięśniowo. podobnie razie potrzeby jak w przypadku dawkę po 30 min. terapeutycznego. notowano przypadki nadciśnienie złośliwe. Nadciśnienie w ciąży (rzucawka). bezpieczny w niewydolności nerek. przy przewlekłym stosowaniu doustnym zespół toczniowopodobny. zastoinowa niewydolność serca. krwotok uzyskania efektu wewnątrzczaszkowy. niedociśnienie ortostatyczne. pacjent powinien je żuć i połknąć. doodbytniczo. w razie przeciwwskazania: potrzeby świeży zawał mięśnia powtórzyć dawkę sercowego.58 M E D Y C Y N A tętnicze. wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy oraz retencję sodu i wody. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. tabletki należy rozdrobnić. rozwarstwienia aorty (podawanie β-blokerem). dożylnie lub domięśniowo. przy przewlekłym stosowaniu – hirsutyzm. blokuje wychwyt wapnia przez błony komórkowe. Hydralazyna Apresoline Nepresol Rozszerza naczynia tętnicze. doustnie do 3 razy podjęzykowo. domięśniowo. obrzęk płuc – ze względu na odruchową tachykardię. 10-20 mg Podaje się dożylnie. 10-20 mg Podaje się doustnie. po 4 godz. In. Rozszerza naczynia tętnicze. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. koarktacja dawki 58 mg/kg aorty. dziennie.c lub do aorty. ból głowy. . nudności.

zawału mięśnia sercowego. śmierci. zaczerwienienie. udaru mózgowego. 59 Β-blokery . wymioty. rozszerza naczynia tętnicze.M E D Y C Y N A e α. R A T U N K O W A Prazosyna Polpressin Minipress Rozszerza naczynia tętnicze. Podaje się doustnie. Leczenie może spowodować nadciśnienia ze niedociśnienie wskazań nagłych. zaburzeń rytmu. nudności. zawroty głowy. biegunka. efekty uboczne: osłabienie. 1 mg doustnie. ortostatyczne.

w razie potrzeby dawkę powtarzać.c/min przez 1 min. dobre przejście na leczenie doustne./min przez 4 min. przeciwwskazania: guz chromochłonny.c. idiomatyczne przerostowe zwężenie aorty. skurczu oskrzeli. uważać na niebespieczeństwo bloku serca. niebezpieczeństwo świeżo rozpoznane wstępującym hipokalemi i nadciśnienie. zawroty głowy. nagłe odstawienie może nasilić dławicę piersiową lub spowodować zawał mięśnia sercowego. Wskazania Nadmiar katecholamin. Podaje się dożylnie. w razie potrzeby powtórzyć po 4 godz. Dawka nasycająca: 500μg/kg m. R A T U N K O W A Uwagi Podaje się dożylnie. niedociśnienia. krwotok wewnątrzczaszko wy. co 10 min. zwiększając ją do 20. doustnie.60 Lek Propranolol M E D Y C Y N A Nazwa handlowa Propranolo l Inderal Główne działanie β-bloker nieselekty wny. Podobne do 0. środki ostrożności jak przy stosowaniu propranololu.5-1 mg dożylnie. ramieniu 20-200mg. doustnie. Encefalopatia nadciśnieniowa. Na+ w dożylnie.5-2 mg dziennie Podaje się doustnie i Takie jak dla furosemidu. Podaje się dożylnie. doustnie. 0. uważać na Obrzęk płuc. rozwarstwienie ściany aorty. nadciśnienie tętnicze złośliwe. Diuretyki Lek Nazwa handlowa Furosemidum Lasix Burinex Bumex Główne Dawkowanie Uwagi Wskazania działanie Hamuje respirację Podaje się doustnie. upośledzonej odpowiedzi adrenergicznej na hipoglikemię. bradykardii. niewydolność serca. Dawkowanie 1-20 mg dożylnie. dawkę ma zdolność diuretyczną Furosemid Bumetanid . nudności. Niedokrwienie mięśnia sercowego. Henlego. dożylnie. efekty uboczne: hipotonia. następnie 50 μg/kg m. dawka 1 mg furosemidu. bardzo krótki okres półtrwania (9 min). guz chromochłonny. 40 lub 80 mg aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 300 mg. pętli hiperurykemii. nieselekty wny βbloker Esmolol Brevibloc Selektywn y β1-bloker 20 mg dożylnie przez 2 min. Laβlol Trandate Normodyn e Selektywn y α1bloker.

40 mg dawki maksymalnej furosemidu. 25 mg doustnie 2-3 razy dziennie. doustnie. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. Enalapryl Enarenal Etap Vasotec Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. utrata smaku. Podaje się dożylnie. doustnie 2. efektywny w zastojowej niewydolności serca.25 mg dożylnie przez 5 min. Do równoważną ok. efekty uboczne: sedacja. obrzęk naczynioruchowy. płynów. leżeniu w łóżku zaleca się wyższe ułożenie . przy przewlekłym stosowaniu efekty uboczne: kaszel. 250 mg-1 g co 6 Leczenie nadciśnienia zatrzymanie godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A można powtarzać w ciągu 23 godz. hipotensja ortostatyczna. ze wskazań nagłych. 10 mg/dziennie.3-3 mg/min. wysypka. Podaje się Rozwarstwienie ścian dożylnie. uwagi jak powyżej Wskazania Kaptopryl Angiopress Captopril Capoten Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę.5 mg. Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Wskazania Metylodopa Aldomet Dopanol Antagonista receptorów αadrenergicznych Trymetafan Arfonad Blokuje wegetatywne zwoje nerwowe. 1. Leki o działaniu centralnym. Ciężkie nadciśnienie. przy aorty. 61 Inhibitory ACE Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Podaje się doustnie. impotencja. 0. przy niewydolności nerek osiąga zwiększone stężenie w osoczu. Podaje się doustnie. przeciwwskazan ia w encefalopatii nadciśnieniowej . obrzęk płuc. obrzęk płuc. obrzęk płuc. dożylnie.

że „coś jest nie w porządku". gdy powodują zmniejszenie pojemności minutowej serca. hiperkalcemia).7 mg. porządnie akomodacji. a także objawy towarzyszące. jak i objawy kliniczne zagrażające życiu.1 mg doustnie Silny agonista co godz. nie ze wskazań nagłych. efekty uboczne: niedrożność jelit. przeciwpsychotyczne. atonia żołądka i pęcherza. Leczenie nadciśnienia miejscowo. czasu jego trwania i ciężkości wywołującej je choroby serca. Wywiad Pacjenci opisują nieregularną akcję serca jako palpitacje.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA Opis Do zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa zaliczane są zarówno nieszkodliwe odchylenia w badaniu EKG. szczególnie przy bezpieczny przy odstawieniu klonidyny niewydolności lub narkotyków. odnotowano zespół wyrzutu hipotensji katecholaminy. Należy ustalić początek i czas trwania obecnego epizodu. Klonidyna. hipoksja. takiego jak tachykardia komorowa. zakłócają przepływ wieńcowy lub mózgowy krwi oraz gdy prowadzą do wystąpienia rytmu letalnego. hipomagnezemia. asystolia. Podaje się doustnie. antydepresyjne. Odnoszą też ogólne wrażenie niepokoju albo czują. Tolerancja zaburzeń rytmu zależy od stopnia zaburzenia. które mogą oznaczać zmniejszenie . Dawka nasycająca 0. ortostatycznej. Do Catapresan receptorów uzyskania Iporel przesympatycznyc żądanego efektu h α2 terapeutycznego lub dawki maksymalnej 0. trzepotanie. sympatykomimetyki) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu i zaburzeń przewodnictwa. notowano tachyfilaksję. Niedokrwienie. nerek. Zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa stają się groźne. zaburzenia równowagi kwasowozasadowej i niektóre leki (antyarytmiczne. hiperkaliemia. 0. migotanie komór. hipotonia ortostatyczna.2 mg doustnie. zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. hipokalcemia. skaczące serce. szybkie bicie. 1. ściskanie.62 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy.

Płuca. stan splątania. Uwaga: Należy pamiętać. tkliwość. należy ustalić jego typ oraz datę implantacji (problemy pojawiające się w ciągu pierwszych 6 miesięcy są zwykle związane z elektrodami. Zwrócić uwagę. a także datę ostatniej kontroli stymulatora. zawał mięśnia sercowego. choroby płuc. obciążenie rodzinne nagłą śmiercią lub zaburzeniami rytmu (wrodzony zespół wydłużenia odcinka QT). leki antyarytmiczne. afazję lub obecność napadów drgawek (migotanie przedsionków. Badania diagnostyczne . Jeżeli pacjent ma wszczepiony sztuczny stymulator serca. zawał ściany przedniej mięśnia sercowego i wada mitralna predysponują do zatoru mózgowego). Serce. duszność. leki moczopędne). czy pacjent nie jest spocony. Ocena czynności życiowych. że celem jest leczenie pacjenta. omdlenie). głośny 1 ton jest związany ze skróceniem odcinka PR (krążenie hiperkinetyczne. Zbadać tętno przynajmniej przez 1 minutę. amfetaminy lub innych środków pobudzających). cichy I ton świadczy o wydłużeniu odcinka PR (blok I stopnia). zaniepokojony lub zamroczony. Trzeba też zapytać o podobne epizody w przeszłości (częstość pojawiania się. sprawdzając jej wielkość i poszukując guzków. sposób leczenia). Szyja. grubobańkowych i świstów. a nie jego obserwacja. Zwrócić uwagę na objawy ogniskowych ubytków neurologicznych. ocieplenie i rumień (zakrzepowe zapalenie żył głębokich). blokery kanału wapniowego. klonidyna. Kończyny. leki (szczególnie leki kardiologiczne. podczas gdy późniejsze częściej wynikają z nieprawidłowości baterii). Podczas osłuchiwania zwrócić uwagę na intensywność pierwszego tonu serca. zażywanie kokainy. takie jak: β-blokery. Ustalić stopień pobudzenia pacjenta i jego stan hemodynamiczny. Badanie neurologiczne. Dokonać dokładnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. choroby tarczycy). Zbadać pod kątem fali armatniej tętna (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe). dławica piersiowa. preparaty naparstnicy. Zwrócić uwagę na obrzęki (zastoinowa niewydolność serca). Obmacać tarczycę.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojemności minutowej serca (ból w klatce piersiowej. a-metylodopa. a także zebrać wywiad środowiskowy (picie alkoholu. blady. 63 Badanie fizykalne Stan ogólny. Osłuchać w celu znalezienia ewentualnych rzężeń średniobańkowych. szmerów (wada aortalna lub mitralna) oraz tarcia (zapalenie osierdzia). schorzenia zastawki mitralnej). przeszłość chorobową pacjenta (zastoinowa niewydolność serca. Sprawdzić ewentualną obecność klików (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej). aby ustalić jego obecność i regularność. osłabienie. zaburzenia rytmu. zmiany głośności sugerują rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. pamiętając o możliwości deficytu tętna przy pomiarze ciśnienia skurczowego. zawroty głowy.

Pobudzenie nerwu błędnego występuje w przypadku kaszlu. częstości serca. Zlecać w zależności od wywiadu i wyników badań. Przeprowadzać systematycznie w celu określenia rodzaju rytmu. Sprawdzić stężenie leków antyarytmicznych (chinidyny. zwiększając napięcie układu przywspółczulnego. Jeżeli pacjent ma stymulator serca. Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe) są związane z hipoglikemią. jeżeli są ku temu wskazania. zbadać poziom wapnia i magnezu. zwalniając w ten sposób przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. a elektrodę z prawego ramienia (kolor biały) używając do badania okolicy przedsercowej podczas zapisu odprowadzenia I. fencyklidyny lub substancji halucynogennych). osi serca oraz kształtu załamków. naparstnicy i teofiliny. prokainamidu). Stymulacja nerwu błędnego. Odprowadzenie dwubiegunowe otrzymuje się umieszczając elektrodę z lewego ramienia (kolor czarny) ponad koniuszkiem serca. jeżeli koniec elektrody sięga poza boczną granicę serca. które uwydatnią czynność przedsionków. a odwrócony w aVR)? • Jaki jest kształt załamka P: czy występuje regularnie czy też obecna jest fala migotania lub fala trzepotania (F)? • Jaki jest związek między załamkiem P a zespołem QRS? • Czy są ze sobą powiązane czy też występują niezależnie? • Czy liczba załamków P jest większa niż liczba zespołów QRS? • Czy odcinek PR jest stały czy zmienny? Można zastosować specjalne odprowadzenia. Zbadać stężenie elektrolitów (szczególnie potasu K+). badania funkcji tarczycy. Badania biochemiczne krwi. odruchu nurka (zanurzenie twarzy w zimnej wodzie). jeżeli podejrzewa się używanie przez pacjenta leków odurzających (kokainy. Zlecić badanie przesiewowe leków (w moczu lub we krwi).10 s (sprawdzić w więcej niż jednym odprowadzeniu)? • Czy rytm komór jest regularny czy nieregularny? • Czy jest obecna czynność przedsionków (prawidłowo załamek P jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach aVF i V I oraz powinien być dodatni w odprowadzeniu II. Manewry stymulujące nerw . Przeprowadzić w celu wykluczenia kardiomegalii i zastoinowej niewydolności serca. sprawdzić umiejscowienie elektrody (w projekcji przednio-tylnej prawidłowo wszczepiona elektroda w prawej komorze jest skierowana w lewo ku przodowi. enzymy kardiologiczne. RTG klatki piersiowej. Stężenia leków. oceny odcinków. Zastosować stymulację nerwu błędnego. Szczególną uwagę zwrócić na następujące pytania: • Jaka jest częstość skurczów komór? • Czy zespół QRS trwa krócej niż 0. Jeżeli istnieją wskazania. podejrzewa się perforację).10 s czy też dłużej niż 0. amfetaminy. odruchu wymiotnego.64 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. Gazometria. próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu).

należy rozważyć użycie werapamilu (2. bez poważnych objawów klinicznych (ból w klatce piersiowej. podaje się drugą dawkę. zastoinowa niewydolność serca.5-1. więc zastosować stałe monitorowanie kardiologiczne.8.c. druga dawka po 15 min w dożylnym bolusie 0. po czym infuzja 5-15 mg/godz. 12 mg. środkowego i serdecznego) ponad punktem maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s.c. W przypadku stabilnego zespołu tachykardii nadkomorowej stosuje się adenozynę (6 mg szybko dożylnie) (ryc. rozpoczynając od 100 J! Pacjenci hemodynamicznie stabilni.5-5 mg dożylnie przez 2 min). jeśli potrzeba.2). w ciągu minuty./min). 65 Leczenie Uwaga: Jeżeli pacjent ma tachykardię (częstość akcji serca > l50 uderzeń/ /min) i jest niestabilny. przygotować dostęp do żyły i zapewnić szybki dostęp do leków kardiologicznych używanych w przypadku zagrożenia życia. a także u tych.).należy dokonać kardiowersji. Masaż zatoki tętnicy szyjnej. zmniejszyć częstość skurczu komór w przypadku migotania przedsionków i trzepotania przedsionków (nasila blok przedsionkowokomorowy) oraz spowodować zwolnienie tachykardii zatokowej.25 mg co 2-4 godz. W leczeniu tachykardii nadkomorowej alternatywą dla werapamilu jest βbloker .c. jeżeli częstość skurczów komór przekracza 250 uderzeń/min lub .) lub diltiazem (dawka nasycająca 0. dożylnie. Jeżeli dawka ta jest nieskuteczna.0 mg dożylnie.1..25 mg/kg m. lecz nie wpływa na tachykardię komorową. następnie 0. Również stymuluje nerw błędny. Uwaga: Nigdy nie należy uciskać obydwu tętnic szyjnych równocześnie! Masaż zatoki tętnicy szyjnej może spowodować przerwanie napadowej tachykardii nadkomorowej.esmolol (500 μg/kg m.35 mg/kg m. u których w trakcie osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza się szmery.c. digoksyna (0. nie należy tracić czasu na próby ustalenia przyczyny zaburzeń rytmu . Jednoczesne stosowanie glukonianu wapnia (w dawce nie mniejszej niż 100 mg w dożylnym bolusie) często zmniejsza efekt hipotensyjny werapamilu. Należy unikać stosowania wszelkich blokerów kanału wapniowego czy też preparatów naparstnicy. Podczas masażu zatoki tętnicy szyjnej istnieje ryzyko nagłego wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu. Unikać stosowania tej metody u pacjentów. do uzyskania dawki 1. należy. Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców (wskazującego. a następnie. Uwaga: Blokerv kanału wapniowego i β-blokery mogą pogorszyć zastoinową niewydolność serca. (która po przerwaniu masażu może powrócić). ostry zawał serca) mogą być poddani próbie leczenia według wskazówek przedstawionych na rycinie 1. następnie 50-200 ug/ kg m. zastój płucny.8. skrócony oddech. którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne.5 mg/24 godz. 1. Uwaga: NIE WOLNO STOSOWAĆ werapamilu w przypadku tachyarytmii z szerokimi zespołami QRS.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A błędny ułatwiają identyfikację rytmu przedsionkowego w tachykardii nadkomorowej. Jeśli druga dawka nie daje rezultatu lub tachykardia komorowa nawraca. zmniejszony stopień przytomności.

Uwagi Tachykardia nadkomorowa Tachykardia nadkomorowa charakteryzuje się częstością skurczów serca zwykle > 160 uderzeń/min oraz wąskim zespołem QRS (trwającym krócej niż 0. Badanie EKG wykazuje regularny rytm 130-240 uderzeń/min. jak i szybką. gdy bodźce są w sercu przewodzone drogą zarównowolną. zawału mięśnia serca. Zasadniczo częstoskurcze nadkomorowe powodowane są albo mechanizmem reentry.1 omówiono wskazówki postępowania w przypadku tachykardii komorowej. Zjawisko re-entry w węźle przedsionkowo-komorowym charakteryzuje się nagłym początkiem i nagłym zakończeniem.c. albo wzmożonym automatyzmem komórek bodźcowoprzewodzących funkcjonujących nieprawidłowo. a omijających węzeł zatokowy.. wypadania płatka zastawki dwudzielnej.10 s). co stanowi przyczynę trudności w ustaleniu załamka P. co 5 min do dawki 0. pojedyncze epizody trwają po kilka godzin. Napadowa tachykardia nadkomorowa zdarza się u pacjentów ze zdrowym sercem lub w przypadku choroby reumatycznej serca. jak i nadkomorowej oraz przy wydłużeniu czasu refrakcji i obecności dodatkowych dróg przewodzenia. Elektrostymulacja jest ostateczną metodą leczenia objawowej bradykardii. W podrozdziale 1. Lidokaina (l-l.66 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozszerza się zespól QRS (możliwość wywołania tachykardii komorowej lub migotania komór). atropina (0. a zespół QRS nie rozszerza się więcej niż o 50%.5 mg/kg m. Dodatkowo można zastosować elektrostymulaeję ze zwiększoną częstością impulsów i podać magnez (l-2 g dożylnie przez 2 min). wstrząsem. nadczynności tarczycy.c.0 mg/kg m. choroby niedokrwiennej serca. następnie 2-4 mg/min. dopóki pacjent ma prawidłowe ciśnienie tętnicze.. włączonych w węzeł przedsionkowo-komorowy. powtarzanym do uzyskania dawki całkowitej 3. Kardiowersję należy zarezerwować dla pacjentów niestabilnych (rozpoczynać od 200 J). . zapalenia osierdzia. w którym ukryty jest załamek P.stabilnych pacjentów z przewlekła tachykardią komorową. Konieczne jest wyrównanie wszystkich zaburzeń elektrolitowych.) to środek tymczasowy. u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.03 mg/kg m.c. we wstępnym bolusie dożylnym.c. Przedsionkowo-komorowy węzłowy rytm reentry odgrywa główną rolę w etiologii tachykardii nadkomorowej (znanej też jako napadowa tachykardia nadkomorowa) i pojawia się wówczas. * Prokainamid jest skutecznym lekiem w przypadku tachykardii zarówno komorowej. a równoczesny bodziec pobudzając komory wywołuje zespół QRS. niewydolnością wątroby lub w wieku > 70 lat należy podawać w mniejszej ilości) może być skuteczna u . W trakcie zjawiska reentry w węźle przedsionkowo-komorowym bodziec wsteczny depolaryzuje przedsionek. Dawkowanie: 20-30 mg/min do 17 mg/kg m.5 mg dożylnie. W terapii częstoskurczu typu torsades de pointes należy unikać leków z grupy IA.

Jeżeli bodziec zatokowy jest przewodzony najpierw drogą prawidłową przez węzeł przedsionkowo-komorowy (przewodzenie ortodromowe). występuje tachykardia z szerokimi zespołami QRS. Gdy natomiast bodziec początkowy jest przewodzony drogą dodatkową (przewodzenie antydromowe). Do niestabilności hemodynamicznej może dojść wówczas. ale w tym przypadku węzeł przedsionkowokomorowy tworzy jedną z dwóch dróg pomiędzy przedsionkami a komorami. może też stanowić oznakę toksycznego działania niektórych substancji (naparstnicy. Nieprawidłowy stymulator przedsionkowy może być obecny w zdrowym sercu.12 s). powodującej utratę możliwości efektywnego skurczu przedsionków. również występuje zjawisko re-entry. ale ma nagły początek i koniec. Schorzenie to częściej występuje u osób w starszym wieku. że częstość pobudzeń przedsionków wynosi > 300/min. w którym występuje prawidłowy załamek P. być przejawem organicznej choroby serca (niedokrwienie. stanowi w przybliżeniu 15% tachykardii nadkomorowych. Jednoogniskowa tachykardia przedsionkowa rozwija się z ogniska ektopowego w przedsionku. toksyczności teofiliny albo posocznicy. dodatkowa droga bezpośrednio łączy przedsionki i komory. zapalenie mięśnia sercowego) bądź towarzyszyć chorobom płuc lub schorzeniom metabolicznym. 67 Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa jest nieregularną tachykardią przedsionkową (częstość akcji serca: 100-200/min). alkoholu). pojawia się wąski zespół tachykardii. zawał. cechującą się trzema różnokształtnymi załamkami P (niezatokowymi) w tym samym odprowadzeniu oraz różnymi odcinkami PR. Jest to rzadki rodzaj tachykardii nadkomorowej. omijając węzeł przedsionkowo-komorowy. i może być oznaką toksyczności preparatów naparstnicy. Manewry pobudzające nerw błędny okazują się tu nieefektywne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przy tachykardiach nadkomorowych występujących na skutek obecności dodatkowych dróg przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). szczególnie u pacjentów z przewlekłą zaporową chorobą płuc lub zastoinową niewydolnością serca. Migotanie przedsionków Migotanie przedsionków powstaje w wyniku szybkiej. teofiliny. W następstwie tego występuje zupełnie niemiarowa czynność komór (zespoły QRS z różnymi odstępami R-R). kofeiny. odpowiedź komór zostaje ograniczona przez okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (z nie ustalonym stosunkiem załamka P: zespołu . chaotycznej depolaryzacji przedsionków. Tachykardia zatokowa spowodowana mechanizmem re-entry naśladuje tachykardię zatokową. Leczenie zależy od etiologii. Pomimo. Ukształtowanie załamka P i odcinka PR różni się od prawidłowego. Badanie EKG spoczynkowe pomiędzy napadami tachykardii może wykazać zespół QRS z niewyraźną lub wyraźnie zaznaczoną wznoszącą się falą delta i/lub skróconym odcinkiem PR (< 0. gdy u pacjenta z zespołem WPW oraz przewodzeniem antydromowym rozwinie się migotanie przedsionków.

zawał mięśnia sercowego. Dodatkowa droga przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). lecz mogą się poszerzyć. Migotanie przedsionków może występować w postaci napadowej (trwa wtedy od kilku godzin do kilku dni) lub mieć charakter przewlekłych zabu. W odprowadzeniach II. choroba reumatyczna. Czynnościowy lub zależny od częstości akcji serca blok odnogi pęczka Hisa (znany jako przewodzenie z aberracją). zapalenie osierdzia. tyreotoksykozą. częstość skurczu komór waha się od 120 do 180 uderzeń/min. Do powikłań spowodowanych migotaniem przedsionków należą: zastoinowa niewydolność serca. gdy częstość skurczów komór jest większa niż 100 uderzeń/min i towarzyszy temu poszerzenie zespołów QRS (powyżej 0. zespół preekscytacji.12 s). zator tętniczy (szczególnie zatorowy udar mózgu). Trzepotanie przedsionków Trzepotanie przedsionków spowodowane jest szybką czynnością skurczowy przedsionków (zwykle 280--320 skurczów/min) oraz zróżnicowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym (najczęściej stosunek liczby skurczów przedsionków do liczby skurczów komór wynosi 2: 1). Pomiędzy zespołami QRS występuje natomiast falowanie podstawowej linii EKG. 3. zatorowość płucna.10 s. Trzepotanie przedsionków obserwuje się względnie rzadko. gdy duża częstość akcji serca powoduje zaburzenia przewodzenia. uraz klatki piersiowej. nadużywanie alkoholu) Tachykardia z szerokimi zespołami QRS Tachykardia z szerokimi zespołami QRS występuje wówczas. nazywane falą migotania (najlepiej widoczne w odprowadzeniu V1). niedokrwienie mięśnia sercowego.rzeń rytmu serca. zator plucny. zapalenie osierdzia. Załamek P nie pojawia się. Zespoły QRS w migotaniu przedsionków są zwykle węższe niż 0. Istnieją dwa rodzaje tachykardii komorowej: częstoskurcz torserdes de pointes i przyspieszony rytm idiowentrykularny. otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Przewlekłe migotanie przedsionków z wolną lub regularną czynnością komór występuje w przedawkowaniu preparatów naparstnicy. miażdżycą naczyniową. Przewlekłe migotanie przedsionków często spowodowane jest nadciśnieniem tętniczym. Wyróżnia się 4 pierwotne przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS: 1. Nieprawidłowe rozpoznanie w przypadku szerokiego zespołu tachykardii może prowadzić do błędów terapeutycznych z . zwykle przechodzi ona w migotanie przedsionków i w większości przypadków jest rezultatem choroby serca (choroba wieńcowa. 4. III i aVF pojawia się charakterystyczna fala P w postaci zębów piły. 2. Wcześniej istniejący blok pęczka Hisa. Jeśli nie ma choroby serca i pacjent nie jest leczony środkami farmakologicznymi. Do stanów często towarzyszących napadowemu migotaniu przedsionków należą: spożycie alkoholu (serce wakacyjne).68 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A QRS). Tachykardia komorowa. chorobą reumatyczną.

47 dla kobiet). Pojawienie się utrzymującej się tachykardii komorowej świadczy o chorobie serca (choroba niedokrwienna serca. i V6. rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (niezależne załamki P) oraz całkowicie ujemnie lub dodatnio ukształtowane zespoły QRS w odprowadzeniach przedsercowych (zgodne). który przepowiada torsades.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A katastrofalnymi skutkami. 69 Tachykardia komorowa Tachykardia komorowa jest określana jako wystąpienie trzech lub więcej kolejno po sobie następujących przedwczesnych pobudzeń komorowych o częstości od 100 do 240 uderzeń/min. Wyniki badania EKG wskazujące na tachykardię komorową obejmują wyraźnie poszerzone kompleksy QRS (> 0.14 s). cechującym się wielokształtnymi zespołami QRS. Większość epizodów ma charakter napadowy i ustępuje samorzutnie. to najbardziej prawdopodobną diagnozą będzie tachykardia komorowa. nie jest określony. Badanie EKG pomaga ustalić pochodzenie tachykardii. Należy zwrócić uwagę na ewentualne rozkojarzenie przedsionkowokomorowe (obecnego w 50% przypadków tachykardii komorowej). natomiast zaburzenia repolaryzacji przejawiają się zmianami w zakresie odcinka ST i załamka T. to: (2) Czy po ataku częstość akcji serca była duża? Jeżeli odpowiedź na obydwa pytania brzmi „tak". w tym na obecność „fal armatnich a" na krzywej tętna żył szyjnych. Utrzymująca się tachykardia komorowa jest definiowana jako trwająca dłużej niż 30 s i powinna być leczona jako zaburzenie rytmu zagrażające życiu. Częstoskurcz torsades de pointer Torsades de pointer jest szczególnym rodzajem tachykardii komorowej. ale w większości przypadków zmiana QT przekracza 0.6 s (górna granica wartości prawidłowych wynosi 0. a także zwalnianie lub ustępowanie częstoskurczu przy masażu zatoki tętnicy szyjnej. W rozróżnianiu tachykardii komorowej od tachykardii nadkomorowej z aberracją może być pomocne ustalenie odpowiedzi na 2 pytania: (1) Czy pacjent miał kiedykolwiek atak serca.12 s. W badaniu EKG wykazującym tachykardię nadkomorową z aberracją można stwierdzić występowanie trójfazowych zespołów rSR' w odprowadzeniu V. obecność pobudzeń przechwyconych lub zsumowanych. Częstość akcji serca wynosi zwykle 160-300 uderzeń/min. Stabilizacja hemodynamiczna pacjenta nie jest czynnikiem pozwalającym odróżnić tachykardię komorową od tachykardii nadkomorowej z aberracją. Najlepszych wskazówek co do przyczyn szerokiego zespołu QRS dostarczają odprowadzenia V1. W pojedynczych przypadkach torsades de pointes przechodzi w migotanie komór i prowadzi do nagłej śmierci. które wyglądają jak „skręcone" wokół linii izoelektrycznej (co zmienia ich oś). a jeśli tak. kardiomiopatia. Zespół QRS jest poszerzony powyżej 0. . wady zastawkowe serca).46 dla mężczyzn oraz 0. (gdzie R' > r) oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniu V6. różną głośność pierwszego tonu serca i zmienność ciśnienia skurczowego. Stopień wydłużenia QT. Podstawowym czynnikiem predysponującym do częstoskurczu typu torsades de pointes jest wydłużenie odcinka QT.

jak również skojarzenie pentamidyny z erytromycyną lub ketokonazolem). może się też pojawiać na skutek nieprawidłowego funkcjonowania systemu autonomicznego lub zaburzeń przewodzenia. hipokaliemia. Zespół chorej zatoki Zespół chorej zatoki może oznaczać różne rodzaje zaburzeń rytmu serca: utrzymującą się bradykardię zatokową. IC i III leków antyarytmicznych. Wśród bloków II stopnia wyróżnia się blok typu Mobitz I (periodyku Wenkebacha). blok zatokowo przedsionkowy. Dwie najczęstsze przyczyny zespołu chorej zatoki to: postępujące włóknienie/degeneracja układu przewodzącego oraz choroba wieńcowa. należą do nich: wady wrodzone (zespół Romana-Warda. oraz blok typu Mobitz Il z regularnie występującymi załamkami P . hipokalcemia). terfenadyny i astemizolu. Objawy obejmują stany od ogólnego osłabienia przez zawroty głowy do omdlenia włącznie. fenotiazyna. Bradykardia Bradykardia oznacza częstość akcji serca < 60 uderzeń/min. Bradykardię mogą również powodować niektóre leki oraz zaburzenia metaboliczne. po każdym załamku P występuje zespół QRS) i II stopnia (przemijające zaburzenie przewodzenia przedsionkowego).70 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyczyn wydłużenia odcinka QT jest wiele. Langego-Nielsena). Zasadniczo ma przebieg łagodny. Często zdarza się. leki (klasa IA. Blok serca może być całkowity i niecałkowity. Niecałkowite bloki przedsionkowo-komorowe dzielą się na: bloki I stopnia (odcinek PR > 0. typowo pojawiający się w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego (szczególnie w wyniku leczenia trombolitycznego). Przyspieszony rytm idiowentrykularny Przyspieszony rytm idiowentrykularny. że epizody bradykardii są przerywane epizodami tachykardii nadkomorowej. oznacza rytm z szerokimi zespołami QRS o częstości 50-100 uderzeń/min. ketokonazolu lub itrakonazolu oraz antagonistów H1. zahamowanie zatokowe. a także choroba niedokrwienna serca. zabarrzenia elektrolitowe (hipomagnezemia. który cechuje postępujące wydłużenie odcinka PR aż do całkowitego zablokowania przewodzenia i braku zespołu QRS (pobudzenia „grupowe"). interakcje leków (równoczesne przyjmowanie erytromycyny.20 s. trójcykliczne leki antydepresyjne). Blok serca Określany również jako blok przedsionkowo-komorowy (AV). Zespół chorej zatoki może się przez dłuższy czas nie ujawniać klinicznie. szczególnie napadowym migotaniem przedsionków i trzepotaniem przedsionków. Zwolniona akcja serca może występować u ludzi zdrowych (u wytrenowanego sportowca).

Występuje u pacjentów ze stymulatorami dwujamowymi typu DDD. będącej źródłem prądu. uszkodzenie izolacji. . Porównując aktualny zapis EKG z zapisami poprzednimi należy poszukiwać wszelkich zmian w osi i morfologii zespołu QRS. Efektem jest stała stymulacja z rytmem narzuconym przez generator. wyczerpanie baterii. Reakcją na całkowity blok serca może być omdlenie (zespól Morgagniego-Adarnsa-Stokera). które nie zawsze są skojarzone z zespołem QRS. gdy występująca u pacjenta częstość akcji serca jest niewystarczająca do zapewnienia prawidłowej perfuzji. Występuje. nieodpowiednich sygnałów (zbyt mała czułość) lub nadmiernego włóknienia wokół końca elektrody. zmianę progu stymulacji. i elektrody (sprężyna z drutu) wszczepionej do komory. poszerzone zespoły QRS (zwykle o ukształtowaniu podobnym do bloku lewej odnogi pęczka Hisa) oraz nieprawidłowości zespołu ST-T. W zapisie EKG serca stymulowanego występują pionowe linie poprzedzające zespół QRS (iglica stymulatora). Badanie EKG jest najważniejszą metodą diagnostyczną w przypadku nieprawidłowości związanych z implantowanym stymulatorem. Powikłania związane ze stymulatorami to między innymi: • Brak iglicy stymulatora mimo wyjątkowo wolnej akcji serca. podczas gdy blok typu Mobitz II jest najczęściej spowodowany chorobami pęczka Hisa. • Niezdolność do rozpoznawania rytmu fizjologicznego . Spowodowany zbyt dużą wrażliwością stymulatora. • Perforacja mięśnia serca. Blok typu Mobitz I stanowi zwykle rezultat zaburzonego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym.iglice stymulatora pojawiają się bez następowych zespołów QRS.iglice stymulatora pojawiają się pomimo odpowiedniej częstości akcji serca pacjenta. Umieszczając nad generatorem specjalny magnes można wyłączyć funkcję sensoryczną stymulatora polegającą na rozpoznawaniu fizjologicznego rytmu serca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (odcinki PR są równe). W przypadku bloku przedsionkowokomorowego III stopnia (całkowity blok serca) obserwuje się całkowity brak przewodzenia pomiędzy przedsionkami a komorami. gdy elektroda stymulatora przedziurawi ścianę komory serca. • Niezdolność do pobudzania (przechwytywania) . Zwykle jest to konsekwencja zmiany położenia elektrody. Składają się one z dwóch elementów: baterii. 71 Stymulatory Stymulatory są urządzeniami zasilanymi bateriami służącymi do elektrycznej stymulacji serca. • Tachykardia powodowana przez stymulator. pozwalająca ocenić skuteczność stymulacji. Próg pobudliwości to minimalna energia potrzebna do pobudzenia przedsionków lub komór (wyrażona w miliamperach). która ma być stymulowana (zwykle jest to prawa komora serca). uszkodzeniem lub przemieszczeniem elektrody lub wyczerpaniem baterii. Przyczyny obejmują: zmianę położenia elektrody.

Pacjenci. których częstość akcji serca została łatwo opanowana na oddziale pomocy doraźnej (80-110 uderzeń/min). uprzednio zdrowi. Pacjentów cierpiących na przedwczesne skurcze komorowe hospitalizuje się tylko wówczas. Pacjenci z . których epizody tachykardii nadkomorowej łatwo reagują na manewry stymulujące nerw błędny. przedawkowanie preparatów naparstnicy). może jednak być spowodowane przyczynami poważnymi (np. Wszyscy pacjenci z towarzyszącym zespołowi Wolffa-Parkinsona-White'a migotaniem przedsionków wymagają natychmiastowego monitorowania (wysokie ryzyko migotania komór lub nagłej śmierci). zastoinowa niewydolność serca. Kryteria hospitalizacji Każda decyzja o przyjęciu na oddział musi być podjęta na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz prawdopodobieństwa wystąpienia poważnych powikłań. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. ostry zawał mięśnia serca.72 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • Zakrzepica i zatorowość płucna. Powikłania wczesne lub późne. koniecznie muszą być hospitalizowani. adenozynę lub pojedynczą dawkę werapamilu i którzy w trakcie ataku są stabilni hemodynamicznie. wymaga przyjęcia na oddział reanimacyjny. niezależnie od tego. niedokrwienie lub zatorowość płucną. Każdy pacjent. która sama w sobie wymaga przyjęcia na oddział (np. czy tachykardii towarzyszą szerokie czy wąskie zespoły QRS. jeśli epizod byk powikłany bólem w klatce piersiowej. Obecność średniego stopnia zakrzepicy obserwuje się nawet u 30% pacjentów ze stymulatorami. decyzja o przyszłym postępowaniu może zostać odroczona i podjęta w czasie postępowania ambulatoryjnego (omówiona z konsultantem). muszą mieć zapewnione monitorowanie. zastoinowa niewydolność serca. Pacjenci wymagający kardiowersji lub elektrostymulacji ze zwiększoną częstością impulsów. Schorzenie to bowiem może mieć przebieg łagodny. Pacjenci z niepowikłanym przewlekłym migotaniem przedsionków. mogą powodować zapalenie wsierdzia. jak ostry zawał mięśnia sercowego. którzy wymagają kardiowersji lub mają źle prognozujące objawy (przedłużający się ból w klatce piersiowej. Każdy pacjent z migotaniem przedsionków i szybką akcją komór. długotrwałym niedociśnieniem lub zastoinową niewydolnością serca. niedociśnienie). Infekcje. W przypadku tachykardii nadkomorowej należy pacjentowi zapewnić monitorowanie. niedociśnienie). mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. powinien być hospitalizowany. ostrym zawałem mięśnia sercowego). u którego jako przyczynę tachykardii podejrzewa się taką poważną chorobę.się zespół Wolffa-Parkinsona-White'a. Gdy u pacjenta bezobjawowego w trakcie przypadkowego badania stwierdzi . gdy skurcze te są oznaką obecności poważnej choroby. Zaawansowany wiek pacjenta stanowi dodatkowy czynnik przemawiający za hospitalizacją. który zaczyna być niestabilny na oddziale ratunkowym (obrzęk płuc. Pacjenci młodzi. Sporadycznie rozwój zakrzepicy może się stać przyczyną zespołu żyły czczej górnej. Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z nono powstałym migotaniem przedsionków. niedotlenienie.

nadciśnienie tętnicze. Rozwarstwienie ściany aorty powoduje odszczepienie błony wewnętrznej naczynia od środkowej i przydanki. Wyjątkiem od tej zasady oraz od zasady mówiącej o konieczności elektrostymulacji są pacjenci z wrodzonym całkowitym blokiem serca.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY Opis Rozwarstwienie ściany aorty to najczęściej występujące schorzenie aorty (trzykrotnie częstsze niż pęknięcie tętniaka aorty brzusznej). choroba tętnic wieńcowych i płeć męska. gdy wymaga tego choroba podstawowa. typ II ogranicza się do aorty wstępującej i nie zajmuje łuku. Pacjenci z podejrzeniem komplikacji związanych ze stymulatorem powinni być przyjęci i monitorowani. zespołu Turnera.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A utrzymującą się tachykardią komorową powinni zostać ustabilizowani na oddziale ratunkowym. 1-2% wszystkich tętniaków aorty brzusznej jest zlokalizowanych w odcinku poniżej nerek. urazów (patrz podrozdział 4. Tętniaki odcinka piersiowego w większości dotyczą aorty zstępującej. 2/3 przypadków to typ A rozszczepienia aorty. Przeprogramować rozrusznik może tylko doświadczony personel. Rozwarstwienie ściany aorty występuje w przebiegu długotrwałego nadciśnienia tętniczego. DeBakey wyróżnia trzy typy: typ I obejmuje zarówno część wstępującą. Rozwarstwienie ściany aorty klasyfikuje się ze względu na lokalizację. Do innych czynników predysponujących należy wiek > 60 lat. . grupa dystalna (typ B) podobna jest do typu 11I według DeBakey. Tętniak aorty rozwija się we wszystkich częściach aorty. zwykle w trakcie trzeciego trymestru). Pacjenci z nowo powstałym blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II muszą być przyjęci i monitorowani. Klasyfikacja według Stanforda zestawia typ I i typ 11 rozszczepienia w jedną-proksymalną grupę (typ A). typ 111 dotyczy aorty zstępującej i zwykle rozpoczyna się dystalnie do lewej tętnicy podobojczykowej. zanim zostaną przekazani na oddział intensywnej terapii. zespołu Marfana. koarktacji aorty. 73 1. ciąży (więcej niż połowa przypadków dotyczących kobiet poniżej 40 roku życia występuje w ciąży. palenie papierosów w wywiadzie. Tętniak aorty brzusznej występuje u 2% populacji w wieku > 50 lat i pierwotnie spowodowany jest procesem miażdżycowym. ale najczęściej dotyczy odcinka brzusznego. którzy pozostają bezobjawowi i wykazują wystarczającą częstość skurczów komór (> 50 uderzeń/min).4) oraz w wyniku powikłań jatrogennych (kardiochirurgia lub cewnikowanie). podczas gdy prawdziwy tętniak wywołuje rozstrzeń wszystkich trzech warstw ściany tętnicy. wad wrodzonych serca. zespołu Ehlersa-Uanlosa. Wszystkich pacjentów z całkowitym blokiem serca należy hospitalizować i monitorować. jak i część zstępującą aorty. Blok I stopnia i blok typu Mobitz I wymagają hospitalizacji tylko wówczas.

74 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykazują tendencje do powolniejszego rozwoju niż tętniaki aorty brzusznej oraz rzadziej pękają. .

Digoksynę. trzepotanie przedsionkówb Napadowa tachykardia nadkomorowa Szeroki zespół tachykardii nie ustalonego typu Tachykardia komorowa Rozważyć podanie leków: . Niestabilny stan jest spowodowany występującą tachykardią.1 Algorytm postępowania w przypadku tachykardii.0-1. U pacjentów chorobą niedokrwienną serca unikać prób zanurzania w lodowatej wodzie.Zastosować ABC resuscytacji . maksymalna dawka całkowita 30mg/kg przez 24 godziny.Wprowadzić monitorowanie.5-1. zastoinową niewydolność serca. wstrząs.75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Adenozyna – 12mg szybko dożylnie (1-3 s) (można powtórzyć raz na 1-2 min) Adenozyna – 6mg szybko dożylnie (1-3 s) 1-2 min Wąski Szerokość zespołu? Szerokic Adenozyna 12mg szybko dożylnie (1-3s) (można powtarzać raz na 1-2min) Ciśnienie tętnicze krwi? Werapamil 2.Werapamil .0-1. Ryc.0-1.Chinidyna . -Zlecić badanie RTG klatki pulsoksymetrię i automatyczny piersiowej wykonane aparatem pomiar ciśnienia tętniczego przenośnym Czy pacjent jest niestabilny.Natychmiastowa kardiowersja rzadko jest konieczna.β-blokery.5 mg/kg dożylnie Co 5-10 min Lidokaina 0.5 mg/kg dożylnie Adenozyna 6 mg szybko dożylnie (1-3 s) Lidokaina 0. .Wykonać badanie EKG .Ocenić funkcjonowanie układów .75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Lidokaina 1.5-1.Przeprowadzić badania fizykalne . ostry zawał mięśnia sercowego.β-blokery . Przy stosowaniu β-blokerów po werapamilu należy zachować szczególną ostrożność. a objawy są powarzne?a Nie lub na pograniczu Tak Jeżeli częstość skurczów komór > 150 uderzeń/min: .Antykoagulanty Manewry pobudzające nerw błędnyb Lidokaina 1. skrócony oddech. Objawy mogą obejmować: ból klatki piersiowej. można włączyć werapamil.5-5 mg dożylnie 15-30 min Werapamil 5-10mg dożylnie Lidokaina 1. . zastój płucny.Przygotować dostęp do żył .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 75 . zmniejszony stopień świadomości.8.Można spróbować podać leki antyarytmiczne .5mg/kg dożylnie Prokainami 2030mg/min. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Rozważyćd: . Jeżeli występujący szeroki zespół tachykardii jest obecny w postaci napadowej tachykardii nadkomorowej i ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe lub podwyższone.Zebrać wywiad . niskie ciśnienie tętnicze.Zapewnić drożność dróg oddeważnych dla życia chowych .Diltiazem Zsynchronizowana kardiowersja Bretylium – 5-10mg/kg przez 8-10min. 1.Przygotować się do natychmiastowej kardiowersji .Podać tlen .Dioksyna .Diltiazem . Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów ze szmerem nad tętnicą szyjną. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Prokainami 2030mg/min. gdy częstość akcji serca < 150 uderzeń/min Migotanie przedsionków. .Prokainami .

Ubytki neurologiczne (udary mózgowe. Umiejscowienie bólu najczęściej odzwierciedla lokalizację rozwarstwienia a przemieszczanie się bólu koresponduje z postępem rozwarstwienia. prawidłowa lub obniżona (obniżone ciśnienie tętnicze krwi sugeruje możliwość tamponady serca. jeśli zabieg dotyczył aorty). gdy zostaje przerwany przepływ krwi do danych części systemu nerwowego. chrypki (z powodu ucisku na nerw krtaniowy wsteczny . wysoka sylwetka. pleców. Tętniaka aorty brzusznej należy podejrzewać u każdego pacjenta w wieku > 50 lat z nagłym ciężkim bólem brzucha. Na skutek dysfunkcji aorty lub pęknięcia rozwarstwionego odcinka do przestrzeni opłucnowej może wystąpić duszność. boku lub miednicy. czy nie ma objawów zespołu Marfana (arachnodaktylia. nawet. a także wstrząsu (będącego rezultatem pęknięcia tętniaka). która pojawia się częściej u pacjentów uprzednio operowanych w obrębie jamy brzusznej. Zwrócić uwagę. Promieniowanie bólu do krocza. Główną dolegliwością 5% pacjentów z rozwarstwieniem ściany aorty jest omdlenie. zewnętrznego pęknięcia lub hipowolemii). gotyckie podniebienie. czy pacjent cierpi na ostre dolegliwości. Tętniak aorty piersiowej lub brzusznej również wywołuje ból w obrębie klatki piersiowej lub brzucha. Ocena czynności życiowych. kaszlu lub duszności (na skutek ucisku tchawicy lub tętnicy płucnej). gdy mają oni prawidłowe lub podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi. Dokonać pomiaru ciśnienia na obydwu kończynach górnych i przy podejrzeniu rozwarstwienia porównać wartości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych oraz dolnych (różnicę wartości ciśnienia skurczowego większą niż 15 mmHg uważa się za istotną).ucisk ten wywołuje porażenie strun głosowych). Do rzadziej występujących objawów należą: krwioplucie (nadżerki tętniaka do miąższu płucnego. lub pęknięcie do oskrzeli) oraz krwawienie z przewodu pokarmowego (na skutek pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego lub wytworzenia się przetoki aortalno-jelitowej. kifoskolioza). Sprawdzić. szczególnie. często szczególnie nasilonego na początku. blady i spocony. otrzewnej lub uda wynika z ucisku wywieranego przez narastający krwiak na otaczające nerwy. Badanie fizykalne Stan ogólny. niedokrwienie rdzenia kręgowego. czy jest niespokojny. ból ten może być spowodowany ekspansją ściany tętniaka lub uciskiem wywieranym na sąsiednie narządy. Stan pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej może przypominać wstrząs. niedokrwienie nerwów obwodowych) występują wówczas. zespołu żyły głównej górnej (w wyniku ucisku żyły głównej górnej). przeszywającego bólu (opisywanego jako rozdzierający lub ścinający). Tętniak aorty piersiowej może się także przyczynić do wystąpienia dysfagii (na skutek ucisku wywieranego na przełyk). . Utrata krwi może też spowodować omdlenie. Wartość ciśnienia tętniczego krwi może być podwyższona.76 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad W przypadku rozwarstwienia ściany aorty pacjenci zwykle doświadczają nagłego.

Zbadać obecności i wypełnienie tętna (szczególną uwagę zwrócić na różnicę ciśnień). azotu mocznikowego i kreatyniny (uszkodzenie tętnic nerkowych) oraz czasów PT/PTT (może występować zespół DIC). czy nie ma przemieszczenia tchawicy. jak również podwojenie tętna (obecność dodatkowego tętna bez objawów skurczów komorowych). chłodne. ale wyznaczają punkty odniesienia. Badanie kardiologiczne. Pacjent wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. Prawidłowo aorta jest macalna w płaszczyźnie przedniotylnej. Rutynowe badania krwi nie są pomocne w ustalaniu diagnozy. zamówić krew z banku krwi). Tętniaki ponadnerkowe są najczęściej niemacalne. Osłuchać. Szyja. Kończyny. Sprawdzić perystaltykę jelit oraz przeprowadzić badanie palpacyjne. zapadnięcie gałki ocznej) oraz porażenia strun głosowych. nos i gardło. Badania krwi. Osłuchać poszukując szmeru skurczowego brzusznego (tętniak aorty brzusznej). czy nie występuje tętnienie w okolicy prawego stawu obojczykowo-mostkowego. obrzęku szyi i rozszerzenia żył szyjnych. Klatka piersiowa. Rozważyć badanie w kierunku kiły u starszych pacjentów z . 77 Badania diagnostyczne Jeżeli diagnoza pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w sposób oczywisty wynika z wywiadu i badania fizykalnego. Zmiana wartości może dotyczyć hematokrytu. Średnica aorty brzusznej jest uważana za prawidłową. czy nie ma szmeru niedomykalności zastawki aorty (wysokotonowy. Jama brzuszna. nie zachodzi potrzeba przeprowadzania żadnych dalszych badań diagnostycznych. szukając obecności guzów w okolicy okołopępkowej pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. jak i poprzecznej. Sprawdzić. podczas gdy rozszerzenie tętniakowate wykazuje tętnienie w płaszczyźnie zarówno przednio-tylnej. a każde działanie opóźniające operację może mieć skutki tragiczne. Zbadać. Sprawdzić.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Sprawdzić. oczy. Osłuchać pod kątem rzężeń. szczególnie na lewo od linii środkowej (może to być trudne w przypadku pacjentów z otyłością i silnie umięśnionych). dmuchający szmer rozkurczowy) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada). brak wydzielania łez. czy nie ma objawów zespołu Hornera (występujące po tej samej stronie opadanie powieki. Deficyt tętna jest często przemijający. rozszerzenie żył w górnej części klatki piersiowej oraz widoczne i macalne tętnienie przedniej ściany klatki piersiowej. gdy wynosi < 3 cm. Przeprowadzić badanie grupy krwi i próbę krzyżową ze względu na planowany zabieg chirurgiczny (jeżeli interwencja jest pilna. Badanie neurologiczne. bolesne). zwężenie źrenicy. czy nie ma objawów niedokrwienia nóg (blade. uszy. Pozytywne wyniki badań neurologicznych w przypadku bólu w klatce piersiowej sugerują rozwarstwienie aorty.

Badanie tomograficzne. a posiew krwi u pacjentów gorączkujących z podejrzeniem tętniaka (tętniak grzybiczy). zwiększa prawdopodobieństwo obecności rozwarstwienia ściany aorty. RTG jamy brzusznej. niespecyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T). jego zasięg oraz stan odgałęzień odchodzących bezpośrednio od aorty. ale mało prawdopodobne (TK nie wskazuje miejsca rozpoczęcia rozwarstwienia) lub w przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej. Angiografia uwidacznia też początek rozwarstwienia. gdy rozwarstwienie aorty jest możliwe. Pęknięcie tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej może spowodować zanik cienia mięśnia lędźwiowo-udowego. RTG klatki piersiowej. Często obserwuje się tachykardię zatokową. przemieszczenie tchawicy lub rurki nosowo-żołądkowej na prawo. Rokuje nadzieję jako metoda skriningowa. Angiografia. że wyniki zależą od subiektywnej oceny badającego. wzrost odległości zwapnień wewnątrzaortalnych od cienia zewnętrznego (> 1 cm) oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej. Jest wskazane. Wady badania polegają na tym. . Wciąż jest złotym standardem w diagnostyce rozwarstwienia ściany aorty. a pacjent wymaga znieczulenia.78 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tętniakiem aorty piersiowej. Brak zmian w badaniu EKG u pacjentów. że może ona nie wykryć wycieku krwi. Do innych objawów radiologicznych pojawiających się w przypadku tętniaka aorty brzusznej nalezą: zmiana kształtu łuku aorty w stosunku do obrazu na poprzednich zdjęciach radiologicznych. jak i specyficzne w wykrywaniu tętniaka aorty brzusznej. Echokardiografia przezprzełykowa. Najczęściej występującą zmianą jest poszerzenie śródpiersia. Przetwornik wprowadza się przez przełyk i umieszcza bezpośrednio z tyłu serca i struktur sąsiadujących. Cechuje się wysoką czułością i specyficznością w odniesieniu do rozwarstwienia ściany aorty. Tętniaki aorty brzusznej są widoczne na ponad 50% zdjęć radiologicznych w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej (szukać zwapnień aorty). Może zostać wykonane przy łóżku chorego i jest zarówno czułe. u których wszelkie objawy wskazują na zawał mięśnia sercowego. jej dokładność szacuje się na około 90%. Badanie ultrasonograficzne. Wyniki są niespecyficzne i mogą ujawniać długotrwałe nadciśnienie tętnicze krwi (przerost lewej komory serca. Przy rozwarstwieniu aorty wykazuje nieprawidłowości w 90% przypadków. Ujemne strony to czas wymagany do badania i niemożliwość jednoczesnego korzystania z urządzeń podtrzymujących życie. Główną wadę tej metody stanowi fakt. Rezonans magnetyczny. Badanie EKG. zwężenie łuku aorty.

7). Dawka nasycająca to 500 ug/kg m. następnie 1 mg dożylnie co 5 min (do dawki całkowitej 0./min. Choć jako metodę leczenia z wyboru dla rozwarstwienia typu A uznaje się interwencję chirurgiczną. należy zastosować trimetafan (500 mg w 500 ml 5% dekstrozy. zaczynając od 1 mg/min). lecz farmakologiczne. Śmiertelność w przypadku planowej resekcji tętniaka aorty brzusznej wynosi 2-5%. Trzecim stosowanym lekiem jest laβlol.c. retencja moczu i niedrożność porażenna jelit.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Rozwarstwienie ściany aorty 79 Leczenie rozwarstwienia ściany aorty u pacjentów hemodynamicznie stabilnych należy rozpocząć przed uzyskaniem potwierdzenia radiologicznego. niedociśnienie tętnicze.15 mg/kg m. Następnie obniża się ciśnienie tętnicze krwi. Nitroprusydek wyróżnia się szybkim działaniem (1-2 min) i jest łatwo miareczkowalny (informacje o dawkowaniu patrz podrozdział 1./min w dożylnym bolusie przez 1 minutę. astma./min. Krytyczny wymiar tętniaka. stosuje się β-bloker. kardioselektywny (3-bloker o szybkim i krótkotrwałym działaniu. Należy się starać o utrzymanie częstości akcji serca między 60 a 80/min. Esmolol. Jeżeli nie ma przeciwwskazań (bradykardia. w którym znajduje się oddział kardiochirurgiczny.c. przy którym konieczna jest reparacja aorty brzusznej. Jeżeli nie obserwuje się żądanego efektu w cifu 5 min. następnie podaje się 20-80 mg dożylnie. zastoinowa niewydolność serca). W momencie uzyskania dostatecznej (3-blokady obniża się ciśnienie skurczowe do 90-110 mmHg. co 10 min (do dawki maksymalnej 300 mg) aż do uzyskania kontroli nad stanem pacjenta. Tradycyjnie podaje się propranolol w dawce początkowej 0. równa się ona 25-50%. powstający w tej . wynosi 5 cm. a jego główne efekty uboczne to niedociśnienie ortostatyczne. zapewnieniu suplementacji tlenem i monitorowania zlecić należy analgetyk narkotyczny. Jeżeli β-blokery są przeciwwskazane lub występuje nietolerancja nitroprusydku.5 mg dożylnie. należy przewieźć pacjenta do szpitala. Po zastosowaniu ABC resuscytacji.c. Tętniak aorty brzusznej Wyniki terapii tętniaka aorty brzusznej zależą od czasu rozpoznania (które jest możliwe nawet przed wystąpieniem objawów). jest również skuteczny. Trimetafan jest blokerem zwojowym. a jeśli doszło do pęknięcia tętniaka.). Dawka początkowa to 20 mg w dożylnym bolusie. leczenie typu B jest zwykle nie chirurgiczne. Jeśli nie można takiej konsultacji zapewnić na miejscu. należy powtórzyć dawkę nasycającą. następnie stosuje się 4-minutową infuzję 50 ug/kg m. Prawie 75% pękniętych tętniaków aorty brzusznej to tętniaki pęknięte pozaotrzewnowo. kombinowany selektywny a-antagonista i nieselektywny β-bloker. redukując jednocześnie ciśnienie tętna. a następnie podać 4-minutową infuzję 100 ug/kg m.c. W przypadku pacjentów niestabilnych lub z objawami rozwarstwienia typu A konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna uzupełniająca postępowanie diagnostyczne. senność.

10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH Opis Zakrzepica żył głębokich występuje na skutek odkładania się włóknika. leukocytów i erytrocytów w świetle żył. (3) stan nadmiernego wykrzepiania. Pacjentów bezobjawowych. Wywiad rodzinny lub osobisty obciążony zakrzepicą żył głębokich lub zatorem płucnym przed 40 rokiem życia . . Wywiad Wywiad dotyczący choroby obecnej Ból (występujący w 50% przypadków) oraz obrzęk (obserwowany u 75% pacjentów) to zwykle dwie początkowe dolegliwości. powodującego zmniejszenie przepływu żylnego i/lub stan zapalny ściany naczynia. należy poddawać planowanym operacjom. Zakrzepica żylna dotyczy najczęściej żył kończyn dolnych lub miednicy. płytek krwi. Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia zwężenia i zaawansowania procesu zapalnego naczyń żylnych. Pacjenci z podejrzeniem pęknięcia tętniaka aorty brzusznej powinni być przekazani bezpośrednio na salę operacyjną. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwienia ściany aorty wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. 1. Należy pytać o wcześniejsze epizody zakrzepicy żył głębokich. Pacjenci niestabilni z rozwarstwieniem typu A (proksymalnym) powinni zostać przygotowani do natychmiastowej operacji chirurgicznej. (jeśli to możliwe). Często pierwszym objawem zakrzepicy żył głębokich jest zator płucny (patrz podrozdział 2.szczególnie sugeruje deficyt białka C.4). Czynniki prowadzące do zakrzepicy to składniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wyściółki ściany naczynia. u których wykryto tętniak większy niż 4 cm.80 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacji efekt tamponady powoduje zahamowanie krwawienia. (2) zmniejszenie przepływu krwi lub jego zatrzymanie. Dystalny typ rozwarstwienia (typ B) wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii w celu stabilizacji farmakologicznej. Pacjenci niestabilni wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną (korzyść z agresywnej resuscytacji płynami jest kontrowersyjna). lecz może także występować w kończynach górnych. nawet z pominięciem stabilizacji na oddziale ratunkowym.

o zatrucia dożylnymi środkami farmakologicznymi. powrózki (zapalenie żył). np.specyficzne. choroby nowotworowe (nowotwory trzustki. otyłość. o niedawne cewnikowanie (cewnikowanie żył centralnych może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych). Jama brzuszna. Skóra. palpitacje lub omdlenie. Zbadać. Zakrzepica nie zawsze jest całkowita. istnienie ciąży lub okresu poporodowego (stan zwiększonej krzepliwości występuje najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i może trwać przez 3 miesiące po porodzie). zespół nerczycowy. ale także w przypadku długiej podróży samochodem lub samolotem). czy występuje prawidłowe wypełnienie naczyń kapilarnych w obrębie wszystkich kończyn i palców oraz zbadać. chłoniaki. Sprawdzić. Badanie fizykalne Objawy fizykalne zakrzepicy żył głębokich nie . Czy stan pacjenta jest ciężki? Zwrócić uwagę na konstytucję ciała pacjenta (otyły.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynniki ryzyka 81 Należy pytać o przebyte incydenty zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego. zwracając uwagę na ewentualny rumień. udar mózgowy. czy nie ma hepatosplenomegalii. przedłużone unieruchomienie (na skutek urazu albo chorób.są ani czule. kolagenozy (toczeń zwiększający krzepliwość). dotyczące układu moczowo-płciowego lub ortopedyczne) oraz wiek (wiek około 40 lat stanowi czynnik ryzyka). choroby układu krwiotwórczego (niedokrwistość sierpowata. że powtarzane ruchy kończyn górnych (nadmierne odwodzenie lub przedłużona rotacja przedramienia. Ocena czynności życiowych. baseball. Należy też pamiętać. Klatka piersiowa. podwyższoną temperaturę (wtórnie do zapalenia). Sprawdzić wszystkie czynności życiowe. choroby serca (zawał mięśnia sercowego. przez co daje różnorodne obrazy kliniczne. Obmacując sprawdzić tkliwość koń- . łącznie z temperaturą. kaszel. zastoinowa niewydolność serca). krwioplucie. jak ból w klatce piersiowej. policytemia. niedawny uraz miednicy lub kończyn dolnych. Osłuchać pod kątem rzężeń średniobańkowych i grubobańkowych (objawy zastoinowej niewydolności serca. przy grze w tenisa. zatoru płucnego). białka S lub C). przy pływaniu) mogą spowodować spontaniczną zakrzepicę żyły podobojczykowej. Wywiad układowy Należy zapytać o ewentualne objawy zatoru płucnego. obszary o zmienionym ubarwieniu lub owrzodzone. skrócony oddech. niedobór antytrombiny III. czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidłowy skład krwi). kachektyczny). Badanie ogólne. leczenie estrogenami lub doustną antykoncepcję. Kończyny. niedawne operacje (żołądkowo-jelitowe. ani . zapalenia płuc. Dokonać pomiaru tętna i sprawdzić. rak prostaty).

Wenografia. jest ona nieinwazyjna i może być okresowo powtarzana w celu oceny zmian w układzie żylnym. Obrzęk nie zawsze daje się stwierdzić. Uważana jest za złoty standard. Objaw Homansa (tkliwość mięśni łydki przy zgięciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta (tkliwość przy ucisku na łydkę) charakteryzują się najwyżej 50% czułością i specyficznością. należy przeprowadzić dalsze badania. Leczenie Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrębie żył łydki zwykle nie wymaga leczenia. Użyteczna do wykrywania zakrzepicy żył powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Ma jednak niską czułość w wypadku zakrzepicy żył głębokich łydki oraz częściowo zarostowej zakrzepicy żył głębokich. Pletyzmografia impedancyjna. Tromboeytoza i policytemia predysponują do zakrzepicy żył głębokich. Badanie USG typu duplex. Objawy zakrzepicy żył głębokich ze strony kończyn są zwykle ograniczone do jednej kończyny.82 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czyn dolnych (szczególnie łydek. czasy krzepnięcia PT/PTT. Zazwyczaj wyniki są prawidłowe. Jednak w 20-30% przypadków proces szerzy się do żył podkolanowych. płytki krwi. z wyjątkiem pacjentów z zatorem płucnym lub chorobą serca.samo dożylne wprowadzenie kontrastu może jatrogennie wywołać proces zapalny żyły i doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich. Jest to jednak metoda inwazyjna . Wywiad i badanie fizykalne są niezawodne najwyżej w 50%. natomiast nieprawidłowe PCO2 czy PO2 powinny zwiększać podejrzenie występowania zatoru płuc. w przypadku niepewności należy dokonać pomiaru najszerszego obwodu ud oraz łydek. Jednostronny obrzęk bez tworzenia się dołków pod wpływem ucisku może być jedyną oznaką zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub pooperacyjnym obrzękiem nóg daje czasem wyniki fałszywie dodatnie. Wyniki prawidłowe z wyjątkiem pacjentów z towarzyszącą chorobą serca lub zatorem płucnym. toteż . Znakomita metoda skriningowa pomocna przy wykrywaniu zakrzepicy żylnej. Przeprowadzić badania w celu ustalenia punktów odniesienia. Morfologia. RTG klatki piersiowej. Gazometria. Prawidłowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru płuc. dołu podkolanowego i okolic pachwinowych). Dodatnią diagnozę oznacza uwidoczniony ubytek cienia. gdy nie pozwalają na wykluczenie tej diagnozy. Badania diagnostyczne W sytuacji. gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na zakrzepicę żył głębokich lub. Zakrzepicę żył głębokich podejrzewa się. gdy ściany naczyń żylnych nie są podatne na ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep. elektrolity surowicy. Badanie EKG.

4. Podawanie trombolityków jest kontrowersyjne. Leczenie należy rozpocząć również wówczas. niedawno przebyte operacje oka lub ośrodkowego układu nerwowego. gdy występuje uzasadnione podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (i brak jest bezwzględnych przeciwwskazań). dożylnie. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich (obejmującą naezynia podkolanowe. Występuje. obecność guzów centralnego układu nerwowego lub hemoroidów. Zakrzepica żył głębokich proksymalnych kończyny dolnej (powyżej łydki) oraz kończyny górnej powinna być leczona heparyna. może być również potrzebna interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany. 83 Uwagi Zator płucny. a wyniki badań są ujemne lub niejednoznaczne. znane również jako niebieska noga. jak i phlegmasia cerulea dolens są stanami naglącymi. Po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia należy sprawdzić czas PTT. znane również jako biała lub mleczna noga. ale ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powinni być powtórnie poddani badaniom w ciągu 2-5 dni. Celem leczenia jest wydłużenie czasu PTT od 300 s (norma) do 60-80 s (l. Głównym powikłaniem leczenia na oddziale jest krwawienie i martwica skóry. Zarówno phlegmasia alba dolens. u których rozwija się zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia antykoagulacyjnego./godz. Obecnie do leczenia zakrzepicy żył głębokich zaczęto stosować heparynę o małej masie cząsteczkowej oraz heparynoidy (środki te mają przedłużony okres półtrwania i podaje się je raz dziennie podskórnie). następnie podaje się wlew kroplowy 1000 j. wymagają przezskórnego umieszczenia filtru w świetle żyły głównej dolnej. Białe bolesne zapalenie żył. Wstępna dawka nasycająca to zwykle 5000 j. Wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania oraz antykoagulantami. Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci.5-2-krotnie). zwykle występuje u kobiet bezpośrednio po porodzie. Phlegmasia cerulea dolens. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych. Charakteryzuje się zakrzepicą żył biodrowo-udowych. Phlegmasia alba dolens. Patrz podrozdział 2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej. . trombocytopenię. gdy zakrzepica żył i naczyń obocznych kończyny dolnej prowadzi do zamknięcia światła naczynia. jeżeli heparyna wydostaje się poza naczynia. udowe i/lub naczynia miednicy) wymagają przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia leczenia heparyną. podwiązanie żyły głównej). Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują: występowanie czynnego krwawienia.

Pacjentom tym należy nakazać niezwłoczny powrót na oddział. aspirynę. mogą wymagać przyjęcia na oddział w celu sprawdzenia. u których wstępne wyniki badań są ujemne.84 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci z masywną okluzją żylną (phlegmasia alba lub cerulea dolens) muszą być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Pacjenci. mogą być pozostawieni w domu z zaleceniem leżenia w łóżku. mogą zostać zwolnieni do domu z zaleceniem ścisłej kontroli. . uniesienia zajętej kończyny i stosowania ciepłych. Podczas tej wizyty wykonuje się powtórne badania mające na celu wykluczenie proksymalnego szerzenia się skrzepu. jeśli są godni zaufania i mają odpowiednią sytuację rodzinną. jeżeli ból lub zaczerwienienie się pogłębia oraz jeżeli rozwinie się u nich gorączka lub wystąpi duszność. wilgotnych okładów na chore miejsce. Pacjenci. za pomocą powtórnie wykonanych badań. np. Należy wtedy zlecić niesteroidowy lek przeciwzapalny (jeżeli nie ma przeciwwskazań). Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich obejmującą tylko żyły łydki. czy stosują się do zaleconych wskazówek. z którymi trudno jest nawiązać właściwy kontakt. oraz ustalić termin następnej wizyty za 24-48 godz.

dymem. pokarm. godziny. który nie został dostatecznie pogryziony i uwiązł w drogach oddechowych lub został zaaspirowany.o.g. ukąszenie przez owada). jakie były objawy towarzyszące (gorączka. należy próbować ustalić. Należą do nich: zakażenie (zapalenie nagłośni.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A II. Za górne drogi oddechowe uważa się przestrzeń rozciągającą się między środkową częścią gardła a główną ostrogą podziału i obejmującą dwa miejsca zwężeń: v podstawy języka i na wysokości strun głosowych i strun rzekomych. Ponadto o. ziarniniak Wegenera). choroba układu oddechowego.d. skrajna otyłość.o. Przyczyny ostrej o. minuty. owady). angina Ludwiga).d. reakcje anafilaktyczne (obrzęk naczyniowy. tygodnie). zachłyśnięcie się ciałem obcym (pokarm.g. zwężenia pourazowe (wcześniejszy uraz.g. duszność.d.g.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Opis 85 Obturacja górnych dróg oddechowych (o. choroba tarczycy) oraz czy pacjent wykazuje skłonność do uczuleń (leki. rozrost guzów przerzutowych. kaszel. rak. wole) i inne (zespół Pickwicka/bezdechu śródsennego. jaki był początek objawów (nagły. pęknięcie krtani).d. uraz. zaburzenia połykania płynów i/lub pokarmów stałych) i przebyte wcześniej choroby (przewlekłe zakażenia gardła. AIDS. co poprzedzało wystąpienie objawów (jedzenie. stopniowy) i czas ich trwania (sekundy. ciężka postać zapalenia gardła. zespół Stevensa-Johnsona). leki). Układ oddechowy 2. Jeżeli pozwala na to stan chorego. może spowodować duże ciało obce w proksymalnej części przełyku. .) stanowi duże zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia leczenia. Objawy zależą od tego.sty (miejscowy rozrost guza krtani. zakażenie górnych dróg oddechowych. rozrost nowotworowy lub włókni. Do podostrych i przewlekłych przyczyn o.d. należą: zakażenia (przerost migdałków podniebiennych). jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia się. zwykle pokarmem. uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem języka do tyłu. chrypka lub zmiana głosu. zapalenie tchawicy. masy zewnętrzne (powiększenie węzłów chłonnych.o.o.o. zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia środkami żrącymi kwasami lub zasadami. Wywiad Typowo o. pierścienie naczyniowe i pasma płucne). czy obturacja jest częściowa czy całkowita (pacjent traci przytomność w ciągu 2-3 minut). ropień pozagardłowy i okołomigdałkowy.g. a także uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne (krwiak szyi po wkłuciu centralnym). tracheostomia lub długotrwała intubacja). niedawno wykonana intubacja. zespół Ehlersa-Danlosa. tchawicy lub przełyku. są rozmaite.

uniwersalny objaw wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i kciukiem. Jeżeli pacjent jest przytomny. a także dokładnie posłuchać. że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu gorącego ziemniaka. guzów. zmierzyć temperaturę ciała. Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o. czy nie ma szczękościsku. węglowoczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza). uszkodzonych włosów nosowych. nos i gardło.d.86 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Uwaga: Należy zachować ostrożność przy podejrzeniu zapalenia nagłośni.o. czy w środkowej części gardła nie znajduje się ciało obce (w tym zęby). czy nie ma stridoru .g. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskórnej lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę. krztuszenie się.głównego objawu obturacji górnych dróg oddechowych. Szyja. Głowa. . uszy. co dzieje się z wydzielinami pacjenta (ślinienie się). obrzęku. Pozwala na szybkie. jeżeli pacjent może mówić. przekrwienie żylne głowy i szyi. sinica) oraz na pozycję pacjenta (siedząca. Badania diagnostyczne Uwaga: W przypadku ciężkiej o. nie należy opóźniać leczenia w celu wykonania badań pomocniczych. świsty). leżąca na wznak lub na brzuchu). napadowy kaszel. Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu. (pobudzenie. Sprawdzić. a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku języka lub języczka.d. jednak wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu. zakażenia zębów. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Jeżeli czas na to pozwala. trzeba zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgłośniowe powoduje.o. Ocena czynności życiowych. oceniając. czy nie ma' przekrwienia. czy nie jest powiększona lub nieregularna. Pulsoksymetria. głośny oddech. Trzeba też obserwować. a częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. że głos jest szorstki lub skrzypiący). nieinwazyjne badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem. ale także na wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. oczy. wysięku. rozszerzanie się skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równomierność szmerów oddechowych. Płuca. zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast. Należy sprawdzić. należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia wskazuje na całkowitą obturację). a w przypadku jego obecności stwierdzić.g. Sprawdzić położenie tchawicy. podparta na trzech kończynach.

bronchoskopii i/lub endoskopii. W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej.jeżeli obturacji nie można pokonać .4). Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej. należy skłonić go do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej). skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2. przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu. oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za pomocą bezpośredniego laryngoskopu.o.za pomocą przezskórnej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation . a jeśli wyklucza się uraz . czy istnieje potrzeba wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego. kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji dotchawiczej lub . Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego za pomocą szczypczyków McGilla.przez uniesienie brody lub szyi). W razie niemożności zlokalizowania lub usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o. U chorego nieprzytomnego należy najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez pchnięcie żuchwy. jest prrytomny.d. należy wykonać pięć ręcznych manewrów pchnięcia i ponowić wentylację. W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagrożenie czynności oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii.g.5) i zakażenia (patrz podrozdział 15. pobudzony i może mówić.o. Nawet w przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjenta obserwować przez 46 godz.g.d.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gazometria krwi tętniczej. 87 Leczenie Jeżeli chory z o. Jeżeli jest to możliwe.PTCV). Jeżeli pacjent nie może otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność. Kryteria hospitalizacji Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia na oddział. należy wykonać górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimlicha) ze względu na prawdopodobieństwo obturacji przez ciało obce. Do dodatkowych środków należą tlenoterapia. . Trzeba rozważyć. Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego do pracowni radiologicznej. leczenie anafilaksji (patrz rozdział 8). stosuje się odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer lub sama końcówka ssaka). należy wykonać przy łóżku chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz klatki piersiowej. U kobiet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej. Badania radiologiczne. Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne. Jeżeli próba ta nie daje rezultatu.

Ogólnie przyjmuje się jednak.) to stan. zator tłuszczowy). acute respiratory distress syndrome .n. Hipoksemia może rozwijać się z powodów pozapłucnych (przeciek wewnątrzsercowy z prawej na lewą stronę. jednak charakterystyczna dla tego zespołu jest szybko narastająca duszność. a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczynami (niedokrwistość. pobudzenie i duszność. . zastoinowa niewydolność krążenia).n. Objawami hiperkapni są nąjczęściej kaszel z wykrztuszaniem. gdy ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50 mmHg (hipoksja) i/lub ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2) > 45 mmHg (hiperkapnia). choroby płucne (przewlekła obturacyjna choroba płuc. przewlekła obturacyjna choroba płuc (patrz podrozdział 2. Nie ma ścisłych kryteriów. niskie ciśnienie parcjalne wdychanego tlenu). astma. aspiracja treści żołądkowej i zakażenia układowe).o. Czynnikami przyczynowymi mogą być zakażenia. ściany klatki piersiowej i/lub nerwowej regulacji oddychania. fosgen). przyspieszenie oddechu. zmniejszony rzut serca. znaczny uraz. stosowanie leków i narkotyków (heroina. odma opłucnowa. aspiryna. zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem) nie związanymi z niewydolnością układu oddechowego. które mogłyby definiować o. związaną z licznymi stanami klinicznymi (np. uraz ściany klatki piersiowej. że niewydolność oddechowa występuje. Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. amoniak.o. Podczas zbierania wywiadu należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń oddechowych.2). świsty lub ból głowy wraz z narastającą sennością lub stuporem. Najczęstszymi płucnymi przyczynami ostrej niewydolności oddechowej są: astma (patrz podrozdział 2. Nie ma wprawdzie wyraźnych cech odróżniających ARDS od innych typów niewydolności oddechowej. Wywiad Do głównych objawów wskazujących na hipoksję należą dezorientacja. hipoksja nie reagująca na tlenoterapię i ostatecznie ostra niewydolność oddechowa. stan przedrzucawkowy.ARDS). narażenie na wdychanie substancji szkodliwych (dym.88 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. u ogółu pacjentów. tlenek azotu. niepokój. w którym układ oddechowy nie jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej z utrzymaną eliminacją dwutlenku węgla lub bez zdolności do usuwania dwutlenku węgla. jest zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ang. O. metadon. propoksyfen) i inne (choroba wysokościowa. może się rozwijać w następstwie różnych pierwotnych lub wtórnych zaburzeń dróg oddechowych.5).2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA Opis Ostra niewydolność oddechowa (o. zawał mięśnia sercowego.n. uraz (stłuczenie płuca. miąższu płucnego. choroby serca (nadciśnieniowa choroba serca. wdychanie substancji toksycznych). zapalenie trzustki). chlor.3) i zapalenie płuc (patrz podrozdział 9.o.

czy na skórze nie ma wysypki. gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny. czy nie ma wypuku bębenkowego lub stłumienia oraz ocenić drżenie głosowe. krwawych wybroczyn. palców pałeczkowatych. podczas gdy hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczyń. zwrócić uwagę na pozycję tchawicy i ewentualne poszerzenie żył szyjnych. jakie mięśnie oddechowe są wykorzystywane. Ocenić i udokumentować stan sprawności umysłowej. czy nie ma stridoru. nos i gardło. tachykardia. uszy. Opukiwaniem stwierdzić. Płuca. Brzuch. Sprawdzić.25). niewydolności żylnej. Uwaga: U leżącego na wznak pacjenta w śpiączce język może się opierać o tylną ścianę gardła. trzeszczeń. poceniu się. Badanie neurologiczne. czy nie ma szmerów lub galopu. Szukać obrzęku gruczołów podżuchwowych (angina Ludwiga) i powiększenia węzłów chłonnych. blokując oddech. odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym i nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych mogą być niewielkie. Skóra. Kończyny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 89 W o. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Znaczne wodobrzusze lub otyłość mogą upośledzać czynność oddechową. czy nie ma obrzęków. śpiączka). skurcz naczyń obwodowych). Ustalić. We wczesnym okresie hipoksja wiąże się ze zwiększeniem napięcia współczulnego (nadciśnienie.(PaCO2 X 1. tkliwości podudzi (objaw Homansa) lub asymetrii tętna. oczy. intubacja. Ślinienie się świadczy o obturacji górnych dróg oddechowych. węglowoczarna plwocina). Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. pobudzenie.o. Osłuchać. Pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2) ocenia się według wzoru 150 . Serce. sinicy. śladów ucisku. apatia. pokrzywki lub petocji. Ocenić. Osłuchać. Szukać objawów oparzenia twarzy (przypalone włosy nosowe. W warunkach prawidłowych gradient wynosi . Ocenić zachowanie (swobodne. nadciśnieniu tętniczemu i tachykardii. a następne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO 2. Badania diagnostyczne Gazometria krwi tętniczej. czy pacjent może porozumiewać się słownie. Sinica występuje. rzężeń. Pierwsze badanie należy wykonać w czasie samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to możliwe). sprawdzić.n. Osłuchać. czy nie ma objawów ubytkowych i/lub osłabienia siły mięśniowej.PaO2 . czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych. zmiana ustawienia respiratora). Głowa. Szyja. Udokumentować wszelkie oznaki urazu. świstów (wdechowych lub wydechowych). asymetrii szmerów oddechowych lub ich braku. tarcia opłucnowego. Ocenić typ oddychania i sprawdzić.

Wykluczyć niedokrwienie serca. obrzęku płuc. Respirator jest zwykle obsługiwany przez specjalistę. Sprawdzić stężenie dwuwęglanów. odmy opłucnowej. należy podejrzewać przeciek.n. aby ocenić. Należy ocenić. Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi tętniczej tlenem (nie wykrywa zatrucia tlenkiem węgla ani obecności methemoglobiny). czy wystarczająca może być terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewnątrztchawicza. U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową często utrzymuje się niższe PaO2 i wyższe PaCO2 niż u chorych z ostrą niewydolnością oddechową. choć u osób w wieku podeszłym może osiągać 30 mmHg (można przyjąć praktyczną zasadę. Jeżeli nie ma poprawy utlenowania krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu.o.90 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 mmHg. W stanach ostrych czulszym niż PaO2 wskaźnikiem o. zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu i upewnienie się. metaboliczne czy oddechowe. że gradient powinien być równy jednej trzeciej wieku pacjenta). Ocenić. ciał obcych lub nieprawidłowości w układzie kostnym. Znaczny wzrost ciśnienia . Badanie radiologiczne klatki piersiowej. EKG. Chorzy zaintubowani z utrzymującą się hipoksją lub postępującą hipowentylacją oraz towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą oddechową często wymagają mechanicznego wspomagania oddechu. Ciśnienie konieczne do dostarczenia ustalonej objętości życiowej nazywa się ciśnieniem szczytowym w drogach oddechowych.o. Morfologia krwi. Elektrolity. czy zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej są ostre czy przewlekłe. może być pH. Pulsoksymetria. że wentylacja jest wystarczająca do usuwania nadmiaru PCO2 przy utrzymaniu prawidłowego pH. zatrucie opioidami można leczyć naloksonem). ale podstawową zasadą jest zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych. czy przyczynę o. Wyższe gradienty stwierdza się u osób palących. Leczenie Wybór leczenia zależy od etiologii. Pierwsza decyzja dotyczy tego. czy nie ma nacieków. Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista intensywnej terapii musi wziąć pod uwagę zarówno stan kliniczny chorego. jaki typ respiratora należy zastosować: respirator objętościowozmienny (dostarcza ustaloną objętość życiową) czy ciśnieniowozmienny (zapewnia przepływ gazu zgodnie z ustalonym ciśnieniem. liczbę krwinek białych i rozmaz. chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej). Uwaga: Stopień hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu zmian płucnych. Sprawdzić stężenie hemoglobiny i hematokryt. można szybko usunąć (np. ale lekarz na oddziale ratunkowym również musi znać zasady jego działania i umieć kontrolować jego funkcje.n. Podwyższony gradient wskazuje na patologię wewnątrzpłucną. zawał serca i arytmie jako przyczyny zaburzeń. a objętość życiowa jest zmienną zależną). jak i wyniki badań gazometrycznych krwi.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A szczytowego sygnalizuje zmiany w miąższu płucnym lub w ścianie klatki piersiowej (nasilenie obrzęku płuc. respirator włącza się w ustalonym rytmie. podobnie jak w przypadku PEEP u chorych zaintubowanych. Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu. CPAP może też być stosowane przez maskę twarzową i respirator mechaniczny w celu zapewnienia stałego ciśnienia dodatniego w czasie wdechu i wydechu. najczęściej na oddział intensywnej terapii. Za pomocą CPAP tlen jest podawany pod ciśnieniem. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure . która zapobiega obniżaniu się ciśnienia końcowowydechowego poniżej ustalonej wartości. Pacjenci z obturacją górnych dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym nie muszą być hospitalizowani.).CMV) każdy oddech zależy od respiratora.PEEP) . W wentylacji wspomaganej (assist control ventilation . Dodatkowymi parametrami określanymi przez lekarza są FiO2 i objętość oddechowa (8-12 ml/kg m. skurcz oskrzeli).technika. . W ciągej wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilution . istnieje zwiększone ryzyko zmniejszenia rzutu serca i urazu ciśnieniowego.ACV) wdechowy wysiłek pacjenta wywołuje podanie ustalonej objętości oddechowej z respiratora. czopy śluzowe. odma wentylowa. 91 Kryteria hospitalizacji Większość chorych w stanie ostrej niewydolności oddechowej wymaga przyjęcia do szpitala. który w każdej minucie dodaje określoną wcześniej liczbę oddechów o określonej objętości życiowej.CPAP) zapewniane przez maskę nosową jest ostatnio stosowane w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. PEEP jest leczeniem z wyboru u chorych na ARDS nie reagujących na terapię wysokim FiO2. co pozwala na utrzymanie drożności drobnych dróg oddechowych. jeżeli ciało to zostanie usunięte na oddziale ratunkowym.IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego własnym rytmem i objętością życiową uzupełnianą przez respirator. Jeżeli wartości PEEP przekraczają 15 mmHg. duże obszary niedodmy) lub zmiany wewnątrzoskrzelowe (skręcenie przewodu wewnątrztchawiczego. Wyróżnia się też dwa typy wentylacji ze względu na sposób regulacji oddychania. Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory ventilation . intubacja głównego oskrzela. zakażeń układu oddechowego i urazów. Mało jest aspektów funkcjonowania respiratora bardziej kontrowersyjnych niż dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end expiratory pressure . aby utrzymać drożność pęcherzyków. przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia.c.

sugeruje inne rozpoznanie. Stosowane leki i współpraca z lekarzem. zależność od kortykosteroidów. W tym celu zadaje się pacjentowi pytania dotyczące następujących zagadnień (w razie konieczności zezwalając na odpowiedź jedynie w formie kiwnięcia głową): Przebyte intubacje. Wywiad Typowymi objawami COPD są przewlekły kaszel z wykrztuszaniem i postępująca duszność wysiłkowa. Uwaga: Nagłe wystąpienie objawów. hospitalizacje. zmiany zachowania lub pobudzenie).92 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach) oraz rozedma. charakteryzujących się przewlekłą i nieodwracalną obturacją dróg oddechowych w czasie wydechu. odma opłucnowa lub niedokrwienie mięśnia serca. ponieważ mają taką samą etiologię (palenie papierosów). kliniczne rozróżnienie tych dwóch chorób jest często trudne. ból w klatce piersiowej. Kolor plwociny (w tym krwioplucie). jak zatorowość płucna. W wywiadzie należy próbować wyjaśnić przyczynę zaostrzenia choroby. praca i wywiad rodzinny. Wyniki wcześniej wykonanych badań mogą ułatwić określenie tendencji zmian ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla oraz objętości i pojemności płuc. • • • • • • • • • . Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC Opis Przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease COPD) stanowi grupę chorób. Palenie papierosów. Porównanie z poprzednimi epizodami pod względem ciężkości. Początek i czas trwania obecnego zaostrzenia. U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą również występować świsty (podobnie jak w astmie). Dwiema najczęstszymi przyczynami COPD są przewlekle zapalenie oskrzeli (które cechuje się nadprodukcją śluzu. Przebyte choroby układu krążenia i układu oddechowego. którym towarzyszy ból w klatce piersiowej. która jest destrukcyjnym procesem obejmującym miąższ płucny. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma mogą występować razem. Objawy towarzyszące (gorączka.

stresu lub infekcji. Wartość poniżej 93% odpowiada PaO2 poniżej 70 mmHg. Płuca. czy nie ma szmerów. Zwrócić baczną uwagę na wszystkie czynności życiowe. Badanie hematokrytu i stężenia hemoglobiny w celu wykrycia niedokrwistości lub kompensacyjnej poliglobulii. w tym na temperaturę ciała (najlepszy jest pomiar w odbytnicy). zastoinowa niewydolność krążenia) i/lub rzężeń. a „niebieski dmuchacz" . Osłuchać. Serce. oraz ocenić cechy i symetrię tętna. udział dodatkowych mięśni oddechowych. βagoniści). czy nie ma odmy podskórnej. czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony (serce płucne). rozdwojony II ton serca. trzeszczeń (COPD. ustalenia pozycji tchawicy i obecności stridoru z górnych dróg oddechowych. w stanie skrajnie ciężkim lub zrównoważony i zdolny do ustnego porozumiewania się). Osłuchać płuca pod kątem symetrii szmerów oddechowych. Elektrolity w surowicy krwi. Wzrost liczby krwinek białych może być następstwem stosowania leków (glikokortykosteroidy. oczy. Sprawdzić. Palpacyjnie ocenić. uszy. Pulsoksymetria. Jama brzuszna. Szyja. szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej). Oznaczenie stężenia elektrolitów (w szczególności dwuwęglanów) w surowicy krwi pomaga w rozpoznaniu zaburzeń . występowania wdechowych i wydechowych świstów. Zbadać drżenie głosowe i palpacyjnie ocenić. zaciągania przestrzeni nadobojczykowych. czy nie występuje oddychanie „przez zasznurowane usta". Opukać całe pola płucne. palców pałeczkowatych (niecharakterystycznych dla COPD) lub obrzęków. Ocenić kształt klatki piersiowej (klatka beczkowata). Badania diagnostyczne Badanie gazometryczne. występowanie paradoksalnego oddychania brzusznego i cech hiperinflacji. Przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia za infekcją. Głowa. tarcia lub galopu. głośna składowa płucna 11 tonu. nos i gardło. Szukać osłuchowych objawów nadciśnienia płucnego (szeroki. hiperkapni i kwasicy. Zbadać pod kątem rozszerzenia żył szyjnych. Ocena czynności życiowych. Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania.na przewlekłe zapalenie oskrzeli) oraz stan świadomości (chory pobudzony. Pocenie się wskazuje na poważne zagrożenie. Morfologia. Kończyny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 93 Badanie fizykalne Stan ogólny. Konieczne jest wykrycie i leczenie znacznej hipoksji. Zwrócić uwagę. Ocenić wygląd pacjenta („różowy sapacz" najczęściej choruje na rozedmę. czy nie ma sinicy.

Polecanym wziewnym lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium . Leczenie skurczu oskrzeli Uzasadniona jest próba stosowania bronchodylatatorów.Atrovent (niewiele objawów ubocznych). . Dla rozedmy są również charakterystyczne pęcherze rozedmowe.z hiperkapnią lub bez).. Poszukiwanie objawów niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca. Stężenie teofiliny.2). Bromek ipratropium można podawać razem z (3-agonistami. Leczenie Podawanie tlenu U chorych na COPD będących w złym stanie ogólnym należy stosować tlenoterapię (w COPD często występuje hipoksja . W następstwie stosowania leków (3adrenergicznych może wystąpić hipokaliemia.94 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A równowagi kwasowo-zasadowej. Należy wykluczyć obecność nacieków. Do radiologicznych objawów COPD należą spłaszczenie kopuł przepony i zwiększenie powietrzności przestrzeni pozamostkowej. W rozedmie typowa sylwetka serca jest wydłużona i wąska. w przewlekłym zapaleniu oskrzeli -.) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. odmy opłucnowej i niesymetrycznych obszarów nadmiernego upowietrznienia pól płucnych. najsilniejsze działanie po 1-2 godz. U chorych z przewlekłą retencją dwutlenku węgla podaż tlenu może nasilić hiperkapnię i kwasicę z powodu osłabienia bodźca hipoksemicznego.5). Może ułatwić rozpoznanie zakażenia (patrz podrozdział 9. z zastrzeżeniem. utrzymujące się przez 6-12 godz. podłączyć kardiomonitor i zapewnić dostęp do żyły. W leczeniu COPD stosuje się takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdział 2. Barwienie plwociny metodą Grama. Można użyć cewnika nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w stałym stężeniu od 24 do 50%). Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Celem jest zwiększenie PO2 do około 60 mmHg (wysycenie tlenem około 90%). ale podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji. EKG. że w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki antycholinergiczne są bardziej skuteczne niż w astmie. jak i w rozedmie płuc występuje utrwalona obturacja dróg oddechowych (w przeciwieństwie do astmy). z którymi prawdopodobnie ma działanie synergistyczne. chociaż zarówno w przewlekłym zapaleniu oskrzeli.5 ml soli fizjologicznej. Należy zbadać u wszystkich chorych leczonych teofiliną oraz w przypadku podejrzenia zatrucia.prawidłowa lub poszerzona. a także przerostu lub przeciążenia prawej komory serca (cor pulmonale). dostępny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2.

ale mogą się także pojawić przy stężeniu terapeutycznym. ranitydyna. cyprofloksacyna). hipokaliemia) występują częściej przy toksycznym stężeniu leku w surowicy. jak i po długotrwałej kortykosteroidoterapii.2) i wzięcia pod uwagę parametrów klinicznych (niewystarczający wysiłek oddechowy chorego. u których nie następuje poprawa kliniczna po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub./godz. Dawka podtrzymująca to 0. fenytoina. cymetydyna. wolniejszy metabolizm obserwuje się natomiast w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Poprawę można uzyskać stosując antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwości i objawów. wymioty. Intubacja Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typowych kryteriów (patrz podrozdział 2.9 mg/kg m. dożylnie lub doustnie w płynie (w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała). niezdolność do ochrony dróg oddechowych). Objawy uboczne aminofiliny (nudności. Aminofilina wykazuje interakcje z wieloma innymi lekami (erytromycyna. a także chorzy. chorzy. Należy pamiętać.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Glikokortykosteroidy 95 Stosowanie glikokortykosteroidów w COPD jest kontrowersyjne. którzy po . niepokój. Wprawdzie u niektórych pacjentów następuje poprawa zarówno po krótkotrwałej.c. u których w przebiegu COPD występuje zapalenie płuc. jednak nie jest łatwa identyfikacja chorych z tej grupy. Metyloksantyny Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie zaostrzenia COPD. że u chorych na COPD przewlekle występuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia. u pacjentów z COPD zaostrzenia są często wywołane przez zakażenia bakteryjne. przewlekłej niewydolności krążenia i ciężkiej postaci COPD. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacji wymagają: wszyscy chorzy. tachykardia. zaburzenia psychiczne. należy szybko rozpocząć podawanie kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg dożylnie).c. Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagają oni stosowania wyższych dawek podtrzymujących. W przypadku ich podawania należy dążyć do utrzymania stężenia leku w surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml). Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg m. Jeżeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjęcia nasilenie objawów choroby jest znaczne. u których doszło do wyraźnego pogorszenia wyników badań gazomebycznych. Antybiotyki W przeciwieństwie do chorych na astmę.5-0.

a nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących schorzeń.p. W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wszystkie choroby.t.p. Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrzepicy żył głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych.p. stosowanie estrogenów. a ocena czynności życiowych i parametrów oddechowych nie wykazuje pogorszenia. jest mniej prawdopodobne. uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%).p. niedawna lub obecna ciąża. 2. z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie środków odurzających. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin. Pacjenta można bezpiecznie zwolnić do domu tylko wtedy. jednak objawy zapalenia żył występują u mniej niż 33% chorych.) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył głębokich.4).p. Trudno jest rozpoznać z.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ Opis Zator tętnicy płucnej (z.p. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (75%).t. niedobór antytrombiny III.t. Badanie fizykalne .p. Rozpoznanie z. Zatory mogą również pochodzić z żył miednicy małej. można łatwo wykazać obecność czynników ryzyka (unieruchomienie. jest znany jako „wielki oszust" i musi być zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych objawów.p. zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3 miesięcy. jeżeli nie stwierdza się czynnika usposabiającego. są niecharakterystyczne.t. przewlekła niewydolność krążenia).96 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A upływie tego czasu nie odczuwają zmniejszenia dolegliwości. ponieważ 75% zgonów z powodu z.t. które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub duszność (patrz podrozdział 1. U około 90% chorych z potwierdzonym z. COPD. Przy masywnym z. na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego. Konieczne są częste badania kontrolne. ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu i występuje nawracające krwioplucie. przewlekła niewydolność krążenia. białka Club S. Należy jednak pamiętać o możliwości tej diagnozy. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich). gdy odpowiedz na leczenie jest szybka.p.. Wywiad Objawy z. uraz końeczyny górnej). Do innych symptomów należą: pobudzenie lub niepokój (GO %). krwioplucie (35%).p. podczas gdy u osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami przebieg może być bezobjawowy (utajony z.t.t. może wystąpić wstrząs.t.t. kaszel (50%). uraz kończyn dolnych lub miednicy). wcześniej przebyty z.t. Z. choroba nowotworowa. nie ma poważnych chorób towarzyszących (zapalenie płuc.

t. Zbadać. PaO2 w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg). Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z.t. Prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu nasuwa podejrzenie z.t. czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy (patrz podrozdział 1. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięśnia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce piersiowej. .t. T3.p. Badania diagnostyczne Gazometria. obszary mniej ukrwione.t. EKG. W masywnym z. niedodma. zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu. U chorych z masywnym z.t.. Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy występuje niepokój lub pobudzenie).p.p.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 97 Stan ogólny. Serce. u chorych z prawidłowym Pap. Kończyny.t. Szyja. objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Westermarka (rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia w części dystalnej).p. czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie występują twory guzowate. szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji. Sprawdzić. może się pojawić hipotensja. najczęściej obserwuje się niespeeyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową.p. świsty. mogą występować objawy przeciążenia prawej komory serca w postaci nowego wzoru S. dekstrogramu. nowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory . zwiększając równocześnie gradient pęcherzykowo-włośniczkowy (patrz podrozdział 2. Jama brzuszna.2). W przypadku zawału płuca może występować gorączka. Rzadko występującymi. i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%.t. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad tętnicą szyjną. furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego. hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzykowowłośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2).10). Q3. chociaż u większości chorych z z.. ale swoistymi dla z. S4). Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad sercem (S3. W z.p. Prawdopodobieństwo istnienia z. a u 50% przyspieszenie akcji serca. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych.serca. nacieki miąższowe). Płuca.p. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. występują nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona.p. Ocena czynności życiowych. Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO2. płyn w jamie opłucnowej.

wynosi 33%.250 000 j.. W przypadku uzyskania wyniku „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny" w połączeniu z poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa występowania z. (chociaż nadal jest on możliwy). Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepływu krwi przez płuca i wentylacji płuc. a następnie w dawce 100 000 j. dożylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut. PT.t.t.t. można podać początkowo 4400 j../kg w ciągu 20 min./kg/godz. U większości chorych z z. a następnie 2000 j. Wprawdzie angiografia płucna to metoda inwazyjna. przez 12 godz. Początkowo leczenie to stosowano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych. bardzo prawdopodobny. wynik można zawsze zakwalifikować do jednej z czterech kategorii: prawidłowy./godz.p.98 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania krwi. zator tętnicy płucnej ./kg/ /godz./godz.t. należy zlecić podstawowe badania krwi (morfologia.p. otrzymuje ..p. dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min. Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna.przyp. MR i TK klatki piersiowej. S + T). w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub przeciążenia prawokomorowego). że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q wskazuje na z.p.m. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmografia impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn. Inne badania. a określenie „wynik prawidłowy" przemawia przeciwko rozpoznaniu z. obecnie dowodzi się jego skuteczności również w wielu innych przypadkach z. Leczenie Leczenie trombolityczne Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania. testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy).p. echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku. Angiografia. przez 24 godz. prawdopodobny. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne.t. stanowi jednak mniejsze zagrożenie niż nie rozpoznany z. Określenie „bardzo prawdopodobny" oznacza.100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz./kg w ciągu 20 min . urokinaza . Do zatwierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematów leczenia z.t.m. przez 24 godz. [wg „Leków współczesnej terapii 1996" w Polsce stosuje się wyższe dawki urokinazy: zakrzepy żylne .. Leczenie przeciwzakrzepowe .początkowo 2000 j.] oraz TPA . tłum.p. dożylnie przez 12 do 24 godz. należą: streptokinaza .p. PTT.m. rozpuszcza się szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy. a następnie 200 j.4000-5000 j. badanie stosunkuV/Q).p.t.m.t. maco prawdopodobny.2000 j.się wynik „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny".

/kg dożylnie.5-2 razy w stosunku do wartości kontrolnej. zakażenia układu oddechowego. która charakteryzuje się nadwrażliwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny. lub 18 j. Trudną metodą leczenia jest embolektomia. nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem. drażniące czynniki środowiskowe. a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. 2. zimne powietrze. U chorych.p. obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. lub 80 j. Wywiad . w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli..5 ASTMA Opis Astma jest chorobą układu oddechowego. stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych.)./godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie tworzeniu się nowych skrzepów. konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się materiału zatorowego do płuc.p. 99 Leczenie chirurgiczne U chorych. Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1. niedawny mózgowy incydent naczyniowy). chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela 2. niedawny zabieg operacyjny. Heparynę można również stosować po leczeniu trombolitycznym. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność. u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka. wysiłek. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów. Wszyscy chorzy.. u których wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie. a następnie ciągły wlew 1000-1600 j. aspiryna. u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub trombolitycznego. umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo z. dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka. która wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego. u których wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z. Kryteria hospitalizacji Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny. należy rozpocząć leczenie heparyną (5000 j.t.t.5-l)./kg/godz. wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych badań (angiografia) i leczenia.

reakcje uczuleniowe. kasze! i duszność. Czynniki wyzwalające dolegliwości. należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych. mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu. zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową. a wcześniej nie występowały objawy astmy. częstość oddechu > 30/min < 30% wartości należnej lub największej uzyskiwanej przez chorego.1 Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na oddziale ratunkowym Znaczna duszność. narażenie na dym lub czynniki chemiczne. Tabela 2. Objawy zwykle nasilają się w nocy. u których rozpoczyna się leczenie. niemożność leżenia na plecach. Należy jednak pamiętać.100 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • • • • • • • Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?). Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia: Przebyte intubacje. że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). gorączka. Od chorych. objawy ze strony górnych dróg oddechowych. Inne dane (stan układu krążenia. zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle. w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia. Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu. akcja serca > 130/min. a także wywiad dotyczący alergii. Dolegliwości i objawy omdlenie lub stan bliski omdlenia Praca dodatkowych mięśni oddechowych. kaszel. obturacja spowodowana przez ciało obce). brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu początkowym PaO2 < 60 mmHg.5. Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich. SaO2 < 90% PaCO2 około 40 mmHg Badanie fizykalne PEFR Tlen Wentylacja . pocenie się. Początek i czas trwania obecnego napadu. zator tętnicy płucnej. układu odpornościowego). Trzeba brać pod uwagę również inne stany. układu nerwowego. Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego. Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia. zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności). trudność w przejściu > 30 m.

mostkowo-obojczykowo-sutkowe). fragmenty zdań. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny. Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń. niezdolność do mówienia). . wieku i wzrostu. Prostą. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha). czy występują świsty. w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość występowania tętna paradoksalnego. odma opłucnowa). w stanie skrajnie ciężkim). ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na ciężki napad astmy. czy nie ma stridoru. Ocena czynności życiowych. Badania diagnostyczne Pomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate . W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym). i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe. Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. uszy. na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co najmniej 15%. Ocenić. aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca"). Ocenić zmiany częstości i rytmu. Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia. że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza. Głowa. Kończyny. pobudzony.PEFR). Zbadać wszystkie czynności życiowe. ale często jest niedostępna na oddziale ratunkowym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 101 Badanie fizykalne Stan ogólny. Wartości prawidłowe zależą od płci. palce pałeczkowate lub obrzęki. Jama brzuszna. Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić. czy chory jest w stanie mówić (zdania. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych. Szyja. Stwierdzić. gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. Ocenić. czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji. ilość wprowadzanego powietrza. Zbadać. nos i gardło. Należy przy tym pamiętać. Osłuchać. czy nie występuje sinica. Świsty mogą być poprzedzone przyspieszeniem oddechu. Jej wada to zależność od wysiłku. słowa. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie zastosowanego leczenia. Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc. częstość oddechu. ilościową i powtarzalną metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. Serce. stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. Stwierdzić. czy nie ma szmerów i galopu. czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha. Płuca. Ocenić. oczy.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany w inhalacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne). Barwienie plwociny metodą Grama. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%). że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży).2). u których występują zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy. Należy wykonać u osób starszych i u tych. ciało obce. żeby nie dopuścić do powikłań ani u matki.102 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pulsoksymetria. zmniejszać się (33%) lub pozostawać niezmieniona (33%). krysztalów Charcota-Leydena i eozynofilów. Może być pomocne w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9. Przyczyną leukocytozy może być stres. Jeżeli leki wziewne są niewystarczające. Dla astmy charakterystyczna jest obecność spirali Curshmanna. Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną. w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa monitorowanie płodu. można podać kortykosteroidy ogólnie (badania wykazują. jest też dobre dla płodu. Eozynofilia występuje w stanach uczuleniowych. Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego. leki (steroidy. Morfologia krwi. że co jest dobre dla matki. ale zapewnia najlepszą ocenę hiperkapni. Częstość występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%). Badanie gazometryczne. Uwagi Ciąża Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży. ani u płodu. Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się czynności wentylacyjnej. Stężenie teofiliny. Zawsze jednak napad astmy w ciąży trzeba intensywnie leczyć. zapalenie płuc). Ogólnie przyjmuje się. u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna. z wyjątkiem ciężkiej postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego schorzenia (odma opłucnowa. Nie jest zalecane. badanie pulsoksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. EKG. pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca. ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO2 może w znacznym stopniu wpływać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód reaguje jak wbudowany pulsoksymetr).przesunięcie w lewo). Teofilina jest również uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu . βagoniści) lub zakażenie (w rozmazie . hipoksemii i równowagi kwasowo-zasadowej. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli. przewlekła niewydolność krążenia. Jest wskazane u chorych. szczególnie terbutaliny.

W razie konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji. W takich . uzależnienia od glikokortykosteroidów. ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. 103 Stan astmatyczny Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psyclicznego. U chorych zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wentylacji. sinica. Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy (barotrauma. ciśnienie tętnicze krwi. wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji. wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1. Nie należy jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. Leczenie Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji. chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków.1 mg/kg).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nocnych napadów astmy. stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0 wentylacji/min). pankuronium 0. Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2. wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne. niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka.08-0. aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21.8). mniejszą objętość oddechową.5 mg/ /kg. ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli. U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe monitorowanie (akcja serca. Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego respiratora.10 mg/kg lub wekuronium 0. dłuższy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. Należy przyjąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia). Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min). Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrztchawiczej). utlenowanie). W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiempołożnikiem. bezdech.

odwodnienie. W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie leki działające na β-receptory. Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2. Glikokortykosteroidy Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów . przewodu pokarmowego (nudności.5 ml w 2. zaburzenia rytmu serca. w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne.po udzieleniu odpowiednich instrukcji inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji.silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych. u tych. metyloksantyny. ponieważ chorobie tej często towarzyszy hipoksja.5 mg lub 0. u chorych przewlekle leczonych steroidami. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli. poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji. toksyczne działanie teofiliny).104 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni. zaburzenia rytmu). usunięcie obturacji oskrzeli. Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków.5 ml soli fizjologicznej co 20 min). Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen. u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza. magnez. odma podskórna. Stosowanie . Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucnowa. Β-agoniści do stosowania wziewnie Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy. którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające βreceptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q. wymioty) lub układu nerwowego (drżenie). jednak w zaostrzeniach powinny . leki antycholinergiczne oraz wykonuje się intubację. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. zaburzenia elektrolitowe. Można stosować ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego.3 ml w 2. leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami. Tlen Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. którzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapię. dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie.5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0. β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy. odma śródpiersiowa.

2 mg w nebulizacji). zwłaszcza w ciężkim napadzie astmy. a dawka podtrzymująca 0. teofilina) w ostrym napadzie astmy nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. a następnie 60-80 mg co 6 godz. należy podać prednizon w dawce 60 mg p.5-0. leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni. 105 Β-agoniści do stosowania pozajelitowo Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0.v. Pacjentom. Metyloksantyny Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem).v. lub p. stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A być podawane dożylnie lub doustnie. Nadmierne nawodnienie może być szkodliwe. mogą jednak . o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie.v.o. u których objawy są mniej nasilone.9 ug/kg/godz.25 mg. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0. dodatkowe działanie bronchodylatacyjne. . to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z chorobą wieńcową w wywiadzie. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała.3 ml roztworu 1:1000. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg i. złe samopoczucie i uczucie gorąca. łącznie maksymalnie 3 dawki. W ciężkiej postaci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i. co 45 min. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną. i. alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0.o.w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min). co 20 minut. Wziewne leki antycholinergiczne Wprawdzie. obecnie jednak trwają dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina. we wlewie. Magnez Przemijające... Głównymi objawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego. Płyny podawane dożylnie Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane.

Wywiad Najczęstszymi objawami. niedodma. Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy. Odmę opłucnową należy zawsze brać pod uwagę. nie prowadzące do poprawy klinicznej. CO2. bóle w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystąpiły nagle (zwłaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej). którzy przebyli intubację lub retencję. Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują następujące sytuacje: Intensywne leczenie przez 4 godz. Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy. chorych. Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego. co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych) częściej występuje w przypadku odmy pourazowej. zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG. Samoistną odmę opłucnową można podzielić na pierwotną (występuje bez chorób współistniejących. 2. chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami. Powikłania. występującymi zwykle po stronie odmy. a duszność. w zależności od jego stanu i odpowiedzi na leczenie. Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych. Częstość nawrotów odmy samoistnej wynosi 50% (zwykle pojawiają się one po tej samej stronie). Objawy mogą się rozwinąć nagle lub w ciągu kilku dni. odma opłucnowa.106 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji • • • • • • • • Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży.6 ODMA SAMOISTNA Opis Odma opłucnowa rozwija się w następstwie gromadzenia się powietrza w przestrzeni opłucnowej. Odma wentylowa (ciśnienie w przestrzeni opłucnowej jest większe niż ciśnienie w płucach. pięciokrotnie częściej u mężczyzn) i wtórną (powikłanie istniejących wcześniej chorób). Może ona być samoistna lub pourazowa (patrz podrozdział 4. takie jak zapalenie płuc. gdy stan ogólny chorego jest ciężki. Bóle wieńcowe. a także chorych w wieku podeszłym.4). są dzuszność i ból w klatce piersiowej. Toksyczne działanie teofiliny. chorób . Ważne jest uzyskanie informacji na temat wcześniej występującej odmy. u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla.

Obmacywaniem sprawdzić. mogą być słyszalne pluski przy wstrząsaniu. osłabione drżenie głosowe i głośny wypuk (zwłaszcza w przypadku dużej lub wentylowej odmy opłucnowej). mukowiscydoza. od współistnienia innych chorób układu oddechowego i od tego. Badania diagnostyczne Badania radiologiczne. przyspieszenia oddechu lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Szyja. Korzystne może być podawanie tlenu (zmniejszenie pęcherzykowego gradientu stężenia azotu). Badanie gazometryczne krwi tętniczej. W wykrywaniu małej odmy pomocne są zdjęcia końcowowydechowe (linia płucnoopłucnowa). Zbadać ścianę klatki piersiowej. Ocena czynności życiowych.związana z urazem lub występuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego ciśnienia. czy nie ma miejscowej tkliwości lub delikatnego trzeszczenia (złamanie żeber).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu oddechowego (astma. co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji. gruźlica. Zbadać ustawienie tchawicy (przesunięta w przypadku odmy wentylowej) i szerokość żył szyjnych. Zwrócić uwagę na możliwość przyspieszenia akcji serca. Każdego dnia wchłonięciu ulega około 1% prawidłowej objętości płuc. U chorych leżących należy poszukiwać nadmiernej jasności w bruździe przeponowo-żebrowej (objaw głębokiej bruzdy). jest nawracająca. często wystarcza hospitalizacja. W przypadku podejrzenia zapadnięcia się płuca należy zawsze wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. czy jest to pierwsza czy kolejna odma samoistna. palenia papierosów i miesiączkowania (odma związana z miesiączką). 107 Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku małej odmy opłucnowej objawy fizykalne mogą być skąpe. U chorych z odmą opłucnową początkowo występuje hipoksemia. Leczenie Leczenie odmy samoistnej zależy od jej rozległości. spowodowana zaburzeniem stosunku wentylacji i ukrwienia płuc. odma opłucnowa obejmuje > 25% objętości płuca. Osoby szczupłe i wysokie są bardziej podatne na wystąpienie odmy. Stan ogólny. u których odma opłucnowa obejmuje < 25% objętości płuca. Po stronie odmy wysłuchuje się ściszone szmery oddechowe. obmacać w celu wykrycia ewentualnych trzeszczeń. rozwój odmy . u których współistnieją schorzenia płucne lub inne poważne choroby. zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis). U chorych. Po kilkunastu godzinach zmniejsza się ukrwienie zajętego płuca. leżenie w łóżku oraz obserwacja polegająca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej. Płuca. U chorych w dobrym stanie ogólnym. Jeżeli odma powikłana jest obecnością płynu w jamie opłucnowej. COPD.

U pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z małą odmą zwykle wystarcza jedno. W przypadku odmy nawracającej wskazane może być postępowanie chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza. W ten sposób uzyskuje się zmniejszenie ciśnienia w jamie opłucnowej. leczeniem z wyboru jest torakostomia z założeniem drenu. Kryteria hospitalizacji Po rozpoczęciu leczenia na oddziale pomocy doraźnej wszyscy chorzy odmą opłucnową powinni być przyjęci do szpitala.lub dwudniowa obserwacja na oddziale szpitalnym. W leczeniu niepowikłanej odmy założenie małego drenu (kaliber około 16 G) jest równie skuteczne jak założenie drenu dużego i umożliwia choremu chodzenie po podłączeniu zastawki Heimlicha.108 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylowej może być szybki). W następnej kolejności zakłada się drenaż lub wykonuje torakotomię (patrz podrozdział 21. Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczność szybkiego leczenia polegającego na wprowadzeniu grubej igły lub cewnika do jamy opłucnowej po zajętej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej. Po zakończeniu leczenia należy zalecić kontrolne badania radiologiczne. .2).

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego W obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagły początek objawów. Następnie dochodzi do zawężenia świadomości oraz wystąpienia niedowładu połowiczego przeciwstronnego (scenariusz klasyczny) lub tożstronnego (10% przypadków).n.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI Opis Do ograniczenia świadomości dochodzi w wyniku uszkodzenia obu półkul mózgowych lub części aktywującej tworu siatkowatego pnia mózgu. symetryczne objawy ubytkowe. Przy określaniu stopnia zaburzeń reaktywności chorego istotne jest stosowanie powszechnie zrozumiałej terminologii. ropnie podtwardówkowe. w stanie czuwania i w pełni zorientowany ma świadomość własnej osoby. obustronnie wąskie. Większość (ponad 2/3) przypadków śpiączki i innych zaburzeń świadomości obserwowanych na oddziałach ratunkowych ma podłoże toksyczne lub metaboliczne. guz) i metaboliczne lub toksyczne. Zmiany nadnamiotowe (krwiaki nad. w którym pacjent nie reaguje na bodźce słowne ani fizykalne.i podnamiotowe. oddziaływania między nim a jego środowiskiem są prawidłowe.u. Typowe dla tego rodzaju zaburzeń jest stopniowe narastanie objawów i zachowana reaktywność źrenic. Odpowiedź na bodziec słowny można uzyskać od pacjenta sennego. Pacjent przytomny. czego powstaje wgłobienie centralne lub hakowe. malformacje naczyniowe) mogą prowadzić do przemieszczenia mózgowia w osi głowowo-ogonowej: ucisk wywierany na korę mózgową przenosi się na pień lub płat skroniowy w wyniku. Zmiany podnamiotowe mogą być zlokalizowane bezpośrednio w pniu mózgu (guz. szpilkowate źrenice lub zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. Uszkodzenia strukturalne. guzy. Schorzenia neurologiczne 3. rozszerzenie źrenicy). ale nie na słowne. Śpiączka i inne zaburzenia świadomości mogą mieć różną etiologię. w którym pacjent reaguje na przykre bodźce fizykalne. Jego pierwszym objawem klinicznym jest porażenie n. Pojęcie śpiączki odnosi się do maksymalnego odchylenia od „normalnego" stanu świadomości i oznacza stan. przydatny może się okazać następujący schemat mnemotechniczny (WITUP + samogłoski): . można z kolei podzielić na nad. Stan świadomości jest najczulszym wskaźnikiem nieprawidłowości funkcjonowania o. wywołujące ogniskowe objawy ubytkowe.i podtwardówkowe. Można dokonać uproszczonego podziału przyczyn tych zaburzeń na związane z uszkodzeniem strukturalnym (krwotok. III po stronie zmiany (opadnięcie powieki. krwotok) lub wywierać na niego ucisk pośrednio (krwotok do móżdżku). udar niedokrwienny. Stupor to stan. Niezależnie od istnienia wyczerpującej diagnostyki różnicowej śpiączek i innych zaburzeń świadomości.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 109 III.

Wywiad Wywiadu często nie da się uzyskać od samego chorego. a także stwierdzić jak zachowywał się pacjent przed dotarciem do lekarza. objawy infekcji lub guza narastają w ciągu kilku dni lub tygodni). używanie narkotyków oraz warunki otoczenia. przyjaciół.psychiczne zaburzenia. portfel. Stan ogólny.alkohol. Samogłoski: A . P . opiaty. O . lub ogólnoustrojowa). opakowanie po leku. Szczegółowy wywiad powinien uwzględnić przebyte urazy i inne schorzenia. w ciągu kilku sekund lub minut. Badanie fizykalne Uwaga: Zbieranie wywiadu. nudności lub wymioty. padaczka. należy zdobyć dotychczasową dokumentację medyczną pacjenta. I . badanie fizykalne i leczenie często muczą się odbywać równocześnie. współpracowników). porfiria. tumor. jedynie od innych osób (personelu karetki pogotowia. czy w ostatnim okresie skarżył się na jakieś dolegliwości czy wystąpiły u niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe. intoksykacja. kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykłym stanie zdrowia. podpajęczy krwotok.infekcja (OUN. przechodniów. w jakim chorego znaleziono.trauma.110 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W . czy podobne objawy występowały już w przeszłości. I . średni czy krytyczny. Należy uzyskać informacje o istniejących wcześniej możliwych przyczynach obecnych zaburzeń świadomości (cukrzyca niewydolność nerek. padaczka. członków rodziny. czy zaburzenia świadomości wystąpiły nagle czy narastały stopniowo (do zaburzeń świadomości spowodowanych udarem niedokrwiennym lub krwotocznym dochodzi nagle. Należy się także dowiedzieć. Ustalić. alkoholizm. utrata masy ciała. notatka o zamiarach samobójczych. śpiączka metaboliczna rozwija się w ciągu minut lub godzin. U . przewlekła niewydolność wątroby. .tlen (niedotlenienie). czy u chorego pojawiały się objawy układowe: gorączka. proces ekspansywny. temperatura. dreszcze. Dodatkowe źródło informacji mogą stanowić osobiste rzeczy znalezione przy chorym: bransoletka z informacją o chorobie. Należy ustalić okoliczności.uremia (niewydolność nerek). czy podobne objawy obserwowano u innych członków rodziny. stosowane przez pacjenta leki.endokrynne lub egzokrynne zaburzenia. elektrolity.wstrząs. E . czy stan pacjenta jest dobry. zaburzenia nastroju (depresja).insulina (cukrzyca). T .udar. U . spożyte pokarmy. Jeśli to możliwe. nadużywanie innych środków) i ustalić. w jakich doszło do zaburzeń świadomości.

Sprawdzić. furczeń. dodatniego objawu Babińskiego. czy nie ma świstów.u. podbiegnięć krwawych. K. Przydatna w ocenie tego stanu może być skala Glasgow (patrz podrozdział 4. czy perystaltyka jelit jest słyszalna. wiotkiego lub spastycznie wzmożonego napięcia mięśni po jednej stronie. śladów urazu.lub hipotermii. ustalić. Oddychanie i krążenie (akcja serca. Sprawdzić. rzężeń. zbadać tarczycę. zwrócić uwagę na ewentualne wzdęcie brzucha.2). Serce. Ocenić utlenowanie krwi i wydolność oddechową. Skóra. Koagulogram. nos i gardło. zaciśnięte zęby). ewentualnie enzymów wątrobowych we krwi. Badanie powtarzać wielokrotnie w celu wykrycia zmian stanu chorego. Sprawdzić. obronę mięśniową. Szyja. pień mózgu prawdopodobnie nie został uszkodzony). Jama brzuszna. Badaniem osłuchowym ocenić miarowość i częstość akcji serca oraz występowanie dodatkowych tonów lub szmerów. . Ca. Morfologia krwi. Badania biochemiczne. Oznaczyć stężenie elektrolitów (Na. sprawdzić. Ocenić elastyczność skóry.: asymetrii odruchów ścięgnistych. Sprawdzić ewentualną obecność glukozy. ciśnienie tętnicze krwi) regulowane są przez ośrodki w rdzeniu przedłużonym. leukocytozę i rozmaz oraz liczbę płytek. Zbadać ruchomość gałek ocznych (tabela 3. wysypki i innych zmian skórnych. 111 Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. Odnotować obecność obrzęków. odgięty kark. wykonać badanie stolca na obecność krwi utajonej. sprawdzić dokładnie te czynności. ciał ketonowych i krwi w moczu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Wykluczyć zaburzenia układu krzepnięcia. Płuca. kreatyniny. wodobrzusze oraz obecność tętniącego guza w jamie brzusznej. mocznika. Ocenić temperaturę ciała w celu wykluczenia hiper. dolne wyprostowane) lub odmóżdżenia (wszystkie kończyny w wyproście. czy nie ma śladów urazu głowy i twarzy. Zbadać napięcie zwieracza odbytu. Odbyt.1) oraz wielkość i reakcje źrenic (jeśli źrenice są równe i reagują prawidłowo. Wykluczyć sztywność karku i poszerzenie żył szyjnych. Badanie moczu. Mg). organomegalię. oczy. ewentualną obecność sinicy. uszy.l. Oznaczyć natychmiast w celu wykluczenia śpiączki hipoglikemicznej. Porównać objawy osłuchowe nad obydwoma płucami.n. żółtaczki. Zwrócić uwagę na obecność lub brak ruchów spontanicznych oraz na ewentualne ułożenie typowe dla odkorowania (kończyny górne zgięte. Głowa. Badanie neurologiczne. czy nie ma hipoksji. Kończyny. Gazometria. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia o. hiperkapni lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. niedowładów. Zwrócić uwagę na hematokryt.

Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego. EKG. zapewnieniu odpowiedniej . cardiac.1 Zaburzenia gałkoruchowe w śpiączcea Objaw „głowy lalki" Gałki oczne ustawione na wprost Zaburzenie funkcji kory mózgowej niezależnie od ruchów głowa Brak ruchu gałek ocznych Zaburzenie funkcji pnia mózgu „Pływające" gałki oczne Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna śpiączki Próba kaloryczna (podawanie do przewodu słuchowego zimnej wody przy ustawieniu głowy pod katem 30°) Zwrot gałek ocznych w stronę Zachowana funkcja pnia mózgu stymulacji Zachowana funkcja kory mózgowej Oczopląs wyrównawczy Zaburzenie funkcji kory mózgowej Brak oczoplasu wyrównawczego a Wg: Edwards FJ: Evaluation and management of coma. ropnia.polega na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. Tabela 3. Wskazany przy podejrzeniu infekcji. Umożliwia szybką ocenę saturacji tlenowej. TK lub MR głowy. fenytoiny. pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpajęczego. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK pobrać krew na posiew i rozpocząć leczenie antybiotykiem. fenobarbitalu. W takiej sytuacji najpierw należy wykonać TK głowy. digoksyny. główne kierunki postępowania z chorym są zawsze te same: stabilizacja jego stanu. rozpoznanie odwracalnych przyczyn i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu mózgu. ewentualnie badanie stężenia poszczególnych leków (np. Leczenie często podejmowane jest równocześnie z oceną stanu pacjenta i odbywa się według standardowego schematu ABC (airway. ewentualnie niespecyficzne zmiany związane z niedokrwieniem mózgu lub wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Stężenie alkoholu i leków we krwi. Może wykazać obecność krwawienia śródczaszkowego. Niezbędne dla postawienia diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. a zwłaszcza posocznicy. udaru niedokrwiennego. 3(2):11. Nakłucie lędźwiowe. breathing. acetaminofenu) w zależności od wskazań. Leczenie Niezależnie od etiologii śpiączki lub zaburzeń świadomości. Może wykazać nieprawidłowości typowe dla zaburzeń elektrolitowych. Pulsoksymetria. Zlecić profil toksykologiczny.112 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Posiew krwi i moczu. AAPA Recertification Update 1992. obrzęku lub guza. C-spine) . salicylanów.1.

następnie występują kloniczne drgawki.2 NAPADY PADACZKOWE Opis Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o. toniczne. 3.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylacji i wydolności krążenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego kręgosłupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdział 4. wielokrotnym występowaniu napadów. ocenę neurologicznych objawów ogniskowych i sprawdzenie stężenia glukozy we krwi. Gdy istnieje prawdopodobieństwo organicznego uszkodzenia mózgu. skarży się na ból głowy. Po utracie przytomności u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni. W przypadku śpiączki lub zaburzeń świadomości schemat postępowania powinien obejmować także: rozebranie chorego. mimowolne oddanie moczu.v. aurą).z hipoglikemią szybko wyrównującą się po podjęciu leczenia. atoniczne. 113 Kryteria hospitalizacji Chorzy w stanie śpiączki na ogół wymagają hospitalizacji.n. przygryzienie języka. anorektykom. napady miokloniczne. Po napadzie pacjent jest senny. należy podać pacjentowi dekstrozę na wypadek hipoglikemii. uogólnione toniczrro-kloniczne (grand mal). pacjentom z chorobą nowotworową) należy podać 100 mg tiaminy i.2). zwrot gałek ocznych w jedną stronę. niezbędna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna.2) oraz niektóre przypadki przedawkowania narkotyków (patrz podrozdział 7. W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytomności poprzedzonej toniczną sztywnością całego ciała.u. petit mal). Należy ustabilizować stan pacjenta. Chorym z ryzykiem niedoborów pokarmowych (alkoholikom. niekiedy dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie zrenic. Napady pierwotnie uogólnione nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. chorzy na cukrzycę insulinozależną o stabilnym przebiegu . Wyjątek mogą stanowić: pacjenci ze śpiączką psychogenną (po ocenie ich stanu dokonanej przez psychiatrę). Do napadów uogólnionych należą: napady nieświadomości (absence.3). splątany. zależnie od lokalizacji czynności napadowej. spowodowanym intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu. a dalsze leczenie zależy od ustalonej etiologii zaburzeń. Padaczka polega na spontanicznym. Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowania narkotyków. Jeśli szybkie oznaczenie glikemii jest niemożliwe. Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe (obejmujące tylko część mózgu). Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu . Mogą one mieć charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik. ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG. Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu objętego czynnością napadową. chorzy rozpoznaną wcześniej padaczką w stanie ponapadowym (patrz podrozdział 3. bezdechem i sinicą. nad żadną z półkul nie rejestruje się ogniskowej czynności napadowej.

reakcji alergicznej. teofiliną. zaburzenia widzenia. które mogą się szerzyć (tzw.u. spożyciem alkoholu lub przyjęciem narkotyków. (uraz. dreamystates. chodu. (uraz. zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o. Podłożem napadów częściowych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o. zmiany naczyniopochodne. oblizywanie ust). Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń psychicznych (dejd vu. W przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy. słuchu. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej najczęściej spowodowany jest urazem głowy. udar) i chorobach zakaznych.np. innych funkcji ruchowych i czuciowych). Wywiad Istotne jest znalezienie świadka napadu. guz. Należy zapytać o szkodliwy wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu. niewydolność nerek lub wątroby). ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania narkotyków. hiperglikemia. U osób w wieku podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia mózgowego. amfetaminy. naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub urazem głowy. o przebytych ostrych schorzeniach o.n.n. Konieczne jest uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta (trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi. procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę). udar cieplny). wegetatywnych (bladość.u. Należy ustalić.. samowolnego użycia narkotyków (kokainy. natomiast podczas napadów częściowych prostych świadomość jest zachowana. błyski świetlne). W wywiadzie należy uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (automatyzmy . Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają charakter idiopatyczny.u. pocenie się. omamy). mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu.n. heroiny ze strychniną) oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków. czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. niekiedy prowadzą do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia. marsz drgawek) zgodnie z korową reprezentacją ruchową. fenotiazynami. który może opisać jego przebieg. Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych. a także zwrócić . mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu. Napady rozpoczynające się w średnim wieku wskazują zazwyczaj na proces rozrostowy w o. epizod utraty przytomności. środkami hipoglikemizującymi).in. Należą do nich m. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie). a także zapytać o ewentualny upadek z urazem głowy. pacjenci bowiem określają jako napad bardzo różnorodne objawy. Napadom częściowym złożonym towarzyszą zaburzenia świadomości. izoniazydem. obecność neurolo gicznych objawów ogniskowych (np.114 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wtórnie uogólnionego. Trzeba się upewnić. interakcji leków. nieprawidłowości wrodzone). dolegliwości brzuszne) lub czuciowych (drętwienie. czy wystąpił tylko jeden napad czy też było ich więcej. zaczerwienienie skóry.u.n. litem. „nieobecny" uśmiech.

Głowa. choroby serca. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny.n. Szyja. AIDS. czy nie ma neurologicznych objawów ogniskowych. w ciągu 4 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A uwagę na objawy schorzeń. Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: . wybroczyn. Po wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub porażenie (tzw. w jakim wystąpiły pierwsze napady. dodatkowych tonów lub szmerów. Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa. powinna wrócić do normy).u. Stan ogólny.). Serce. plamy cajgi au lait itp. Ocenić stan świadomości. dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadów. Kończyny. (2) wykrycie ewentualnych wtórnych uszkodzeń ciała. zwrócić uwagę na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina). sinicy. Sprawdzić. ich charakteru i częstotliwości. należy uzyskać informacje na temat wieku. uszy. Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian w czasie. pulsowanie żył. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu.są to np. wygląd granic tarcz n. zniekształceń. 115 Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: (ł) pomoc w ustaleniu etiologii napadu. Skóra. trzeszczeń lub tarcia (zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu). bolesności miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. lub ją imitować . Ocena czynności życiowych. Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę. Zbadać jamę ustną. wybroczyn lub śladów urazu. u kobiet rzucawka. porażenie Todda). Sprawdzić. oczy. czy nie ma obrzęków. Typowe dla napadu są tachykardia i podwyższone ciśnienie tętnicze. czy nie doszło do mimowolnego oddania moczu lub stolca. Sprawdzić. II. Płuca. choroby nerek. Sprawdzić. Napady padaczkowe są najczęstszą przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego. zakres ruchomości gałek ocznych. utrzymujące się przez kilka minut lub godzin. Zmierzyć temperaturę (napadom padaczkowym może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury. Sprawdzić. czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń. przeszłość nowotworowa. nos i gardło. wzmożonej potliwości. Odnotować szerokość i reakcje zrenic. a także żółtaczki. Badanie neurologiczne. czy nie ma śladów urazu głowy. zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwłaszcza cukrzyca). które mogą sprzyjać czynności napadowej o.

Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwotoku podpajęczego. powinny być zlecane na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego. Badania biochemiczne. Stężenia leków przeciwdrgawkowych we krwi.. Wykonać w trybie pilnym w przypadku pierwszego w życiu napadu.n. zwłaszcza u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem padaczki. zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicznej jako przyczyny napadu. kończyn. Omdlenie (kardiogenne. W kierunku obecności we krwi kokainy lub innych narkotyków . Zaburzenia rytmu serca. Stężenie glukozy we krwi.116 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Migrenowe bóle głowy (migrena skojarzona). po wykluczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. RTG. Uogólnionemu napadowi może towarzyszyć kwasica z luką anionową. wazowagalne). Morfologia krwi. Gazometria. Wskazane oznaczenie u chorego z rozpoznaną padaczką i stosującego leki. przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia jednak za infekcją). Oznaczyć natychmiast. Nakłucie lędźwiowe. Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia. Oznaczyć stężenie Na i Ca we krwi w celu wykluczenia ich niedoboru. Wskazane przy podejrzeniu niedokrwienia o. EKG i/lub monitorowanie akcji serca. Napady czynnościowe.zlecić w zależności od potrzeb. Badania toksykologiczne. TK lub MR. W zależności od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego zlecić RTG klatki piersiowej. Rutynowe badania laboratoryjne mają niewielką wartość diagnostyczną. Badania diagnostyczne Uwaga: Badania dodatkowe mają służyć ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu powikłań. zatrucia tlenkiem węgla lub zaburzeń metabolicznych. Chorzy z padaczką oporną na leczenie wymagają tylko oznaczenia stężenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii. Uwagi . obecności neurologicznych objawów ubytkowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Zespół hiperwentylacyjny (napad tężyczkowy). Zawroty głowy.u. Sprawdzić przy podejrzeniu infekcji (po napadzie może wystąpić podwyższona leukocytoza. kręgosłupa szyjnego. wykluczyć hiperglikemię.

v. Konkretne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do żyły. zatrucie.2 mg/kg.lorazepmn lub diazepam). zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią.3 mg/kg). W przypadku utrzymywania się zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą. z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min. usunąć protezy dentystyczne).. ponieważ może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego. W celu jej zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina . zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.v. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków). Po upływie tego czasu dochodzi do uszkodzenia neuronów. Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia.). Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy leczeniu stanu padaczkowego. Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii benzodiazepiną. dekstrozy 50%. zaburzenia rytmu serca. rozluźnić ubranie. Można też zastosować midaznlam (bolus 0. w celu zapobieżenia nawrotowi napadu. zapalenie mózgu. I niedoborami pokarmowymi.1 mg/kg i. benzodiazepiną o dluższym czasie działania. u którego ustąpiły drgawki. posocznica i rzucawka. Należy go ułożyć na lewym boku. 117 Leczenie Chory. chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć łóżko drabinką. u których niemożliwe jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min. Diazepam podawany jest w dawce 5 mg/min i. przez oddzielne dojście do żyły. nie wymaga natychmiastowego podania leków. Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z benzodiazepiną.l-0. Można go zastąpić lorazepamem (0. Wstępna nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg. hipoksja. należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztworami glukozy!). pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. Najczęstszą i najpoważniejszą postacią stanu padaczkowego są powtarzające się napady uogólnione grand mal. zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan padaczkowy oznacza czynność napadową utrzymującą się ponad 30 min w postaci jednego ciągłego napadu albo kilku kolejnych napadów. Większość napadów grand mal trwa 2-5 min. a następnie 1 amp. U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu (wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). jeśli utrzymuje on drożność dróg oddechowych. Należy ją podawać ostrożnie. Po zabezpieczeniu dostępu do żyły należy podać tiaminę (100 mg i. odessać wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania.v. do dawki maksymalnej 0. Ze względu na konieczność szybkiego działania lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg). Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne. u alkoholików lub chorych.

Wlew fenytoiny można powtarzać do łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg. 3.in. Jeśli drgawki utrzymują się nadal. które wycofują się w ciągu 24 godz. w następstwie urazu głowy. Następnie należy podać we wlewie fenobarbital.n. można zwiększyć dawkę fenobarbitalu. co do częstości przyczyną zgonów w USA. lakumarne i krwotoczne. lub pozostawać jako trwały ubytek (udar). transient ischemic attacks TIA). Ze względu na etiologię wyróżnia się 4 podstawowe typy udarów: zakrzepowe. Udar postępujący oznacza zmiany naczyniopochodne narastające w ciągu godzin lub dni. odpowiedzialności. W przypadku stanu padaczkowego trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz stałego monitorowania EKG.in. (trwają na ogół 1-2 godz. Dotyczy to m. z utrzymującą się gorączką lub zaburzeniami orientacji. ciągły wlew midazolamu (0. ewentualnie zastosować pentobarbital. wsparcia ze strony otoczenia.9 -11 ug/kg/godz. Incydenty naczyniowe mogą powodować objawy ogniskowego uszkodzenia o. zatrucia lekami lub narkotykami oraz z napadami z odstawienia. (tzw. polegają one na upośledzeniu przepływu (np. Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu należy przestrzec przed skutkami określonych czynności mogących się wiązać z ryzykiem dla samego pacjenta i jego otoczenia.). zatorowe. Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drgawek. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentów w stanie padaczkowym. Do udaru niedokrwiennego (80% przypadków) dochodzi w wyniku zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator powstający poza OUN. Udary krwotoczne przybierają postać krwawienia śródmózgowego lub podpajęczynówkowego. wskazane jest omówienie przypadku z lekarzem konsultantem. Postępowanie z pacjentem podczas pierwszego napadu w życiu zależy m. w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszkodzenie .u. lidokainę (1 mg/kg dożylnie.118 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obciążonych chorobami układu krążenia. od jego wieku. przemijające napady niedokrwienne. z napadami padaczkowymi w przebiegu ciężkiego schorzenia. z szybkością nie większą niż 100 mg/min.). do łącznej dawki 20 mg/kg. niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej). a następnie wlew z szybkością 2-4 mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU Opis Choroby naczyniowe mózgu są trzecią. prowadzenia pojazdów oraz pracy na wysokości lub przy maszynach w ruchu.

zatory cholesterolowe (płytki Hollenhorsta) i obrzęk tarczy n. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i czasie wystąpienia objawów. Wzrost temperatury ciała najczęściej świadczy o rozwijającej się infekcji. Ból głowy towarzyszy częściej zatięciu dużych naczyń oraz udarom krwotocznym. obecność antykoagulanta toczniowego). szyjnej). przetrwały otwór owalny (zatory paradoksalne). migotanie przedsionków. dyzestezja. We wczesnym okresie udaru często dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. diplopia) oraz zawroty głowy. leki przeciwzakrzepowe.ż. i od jego rozległości. wada mitralna (także wypadanie płatka zastawki mitralnej). dysfagia. zwracając uwagę na krwotoczki. II (objaw wzrostu ciśnienia . Głowa. skazy krwotoczne. Czynność oddechowa ulega różnym zaburzeniom. Ocenić stan świadomości i nasilenie objawów. Zbadać dna oczu. afazja. Badanie fizykalne Uwaga: Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu oraz rodzaju udaru. Niedowład połowiczy. uraz szyi lub manipulacje kręgarskie (rozwarstwienie t. TIA. schorzenia hematologiczne (anemia sierpowata. wysięki. Sprawdzić. także o wcześniejszych dolegliwościach (bóle głowy. doustne środki antykoncepcyjne. należą także: picie alkoholu. Niestety tylko u 1/3 pacjentów z udarem rozpoznanie stawiane jest w ciągu pierwszej doby. używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy i amfetaminy). Natomiast dla zaburzeń krążenia postawnokręgowego charakterystyczne są „4 D" (dyzartria. uszy. Niezbędne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieżenia powikłaniom i powiększaniu się obszaru uszkodzenia. Bradykardia może stanowić objaw zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. schorzenia niektórych narządów (choroby wątroby. 119 Wywiad Możliwość wystąpienia TIA lub udaru należy brać pod uwagę u każdego enta. palenie tytoniu. zaburzenia funkcji poznawczych wskazują na niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t.) oraz nadciśnienie tętnicze.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mózgu. nos i gardło. Obraz kliniczny udaru może być bardzo zróżnicowany i zależy zarówno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny). nagła zmiana toru oddychania może sugerować zagrażające wgłębienie. oczy. u którego nagle pojawiły się neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia świadomości. szyjną wewnętrzną i jej odgałęzienia. Ocena czynności życiowych. zawał mięśnia serca w wywiadzie. Stan ogólny. zaburzenia Najpoważniejsze czynniki ryzyka związane z udarem to wiek (do 70% udarów dochodzi u osób po 65 r. czy nie ma śladów urazu. Do czynników ryzyka. wielotorbielowatość nerek). zwłaszcza u osób młodych.

Szyja. Sprawdzić osłuchowo. czy nie występują objawy móżdżkowe (oczopląs. krwotok podpajęczy). funkcję nerwów czaszkowych (zwrócić uwagę. Osłuchać tętnice szyjne. ataksja. wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa zwrot gałek ocznych w stronę Gałki oczne ustawione zbieżnie. sugerujących zachłyśnięcie. Zbadać objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Tabela 3. rytm cwałowy) i szmery (wady zastawkowe). wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa . Sprawdzić. Powinno być ocenione już podczas badania wstępnego (zarówno kiper-.3. źrenice szpilkowate Zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. Badanie neurologiczne. dotyku.1 Objawy oczne w krwotoku śródmózgowym Lokalizacja krwotoku Skorupa Wzgórze Most Móżdżek Objawy oczne Ogniska. w późniejszym okresie odruchy są wygórowane) i obecność objawu Babińskiego. Płuca. Zwrócić uwagę na częstość i miarowość akcji serca (migotanie przedsionków) oraz dodatkowe tony (kliki. Ocenić odruchy głębokie (we wczesnym okresie udaru odruchy mogą być osłabione. a napięcie mięśni wiotkie.1 zestawiono objawy oczne wskazujące na konkretne obszary objęte krwawieniem śródmózgowym. zwracając uwagę na szmer (miażdżycowe zwężenie naczyń). W tabeli 3. czy nie ma świstów lub rzężeń. nieprawidłowości proprioceptywne). Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. Serce. czy po przeciwnej stronie w stosunku do niedowładu lub porażenia kończyn). objawy ubytkowe ruchowe (porównać funkcję kończyn górnych i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia bólu. ograniczenie ruchu ku górze. jak i hipoglikemia mogą niekorzystnie wpływać na stan chorego). Ocenić stan psychiczny. czy ich porażenie występuje po tej samej.120 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A śródczaszkowego). źrenice wąskie i bez reakcji Gałki oczne ustawione na wprost.3. dysmetria).

wykrycie czynników ryzyka i powikłań. Krwiomocz może świadczyć o bakteryjnym zapaleniu wsierdzia jako przyczynie zatoru. natomiast nie zawsze uwidacznia świeże ogniska niedokrwienne (w ciągu pierwszych 24 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania biochemiczne. zespół przeciwciał antyfosfolipidowych). Często niezbędna do oceny zaburzeń funkcji oddechowych w przebiegu udaru. udar niedokrwienny . Nakłucie lędźwiowe. białka C lub S. Arteriografia. TK wykazuje dużą czułość w wykrywaniu krwotoków śródmózgowych i większości przypadków krwotoku podpajęczego. czy nie występują zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków). zwężenie tętnicy szyjnej). Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca. Morfologia krwi. uwidocznić przesunięcia struktur wewnątrzczaszkowych (przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego) oraz wykazać obecność zmian. W porównaniu z MR jest badaniem bardziej dostępnym. Ocenić. niezbędne u chorego z prawdopodobieństwem udaru. objawy zachłyśnięcia. PT/PTT. które klinicznie mogą naśladować udar (krwiaki podtwardówkowe. ropnie. Badanie ogólne moczu. Badanie TK pozwala zróżnicować udar krwotoczny i niedokrwienny.). które może być wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga współpracy pacjenta. MR ma przewagę nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pień mózgu. cechy przebytego zawału mięśnia serca lub jego świeżego niedokrwienia oraz powiększenia przedsionka lub komory. które mogą być skorygowane chirurgicznie (tętniaki. Podwyższony hematokryt lub liczba płytek mogą świadczyć o stanie nadkrzepliwości. TK. RTG klatki piersiowej. EKG.jako obszar hipodensyjny. MR. 121 Uwagi Przemijające napady niedokrwienne(TIA) . stosuje się metodę konwencjonalną lub subtrakcyjną. Wykazuje obecność nieprawidłowości. stanu zapalnego lub nie wykrytego dotąd procesu rozrostowego. pozwalają na ocenę ogólnej homeostazy. naczyniaki. Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy podejrzeniu krwotoku podpajęczego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. guzy). Badania rutynowe. Zastosowanie kontrastu może być pomocne w uwidocznianiu malformacji naczyniowych i rozwarstwienia tętnicy szyjnej. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postępowania w udarze stale wzrasta. Przedłużone mogą wskazywać na zaburzenia układu krzepnięcia (niedobór antytrombiny III. móżdżek) oraz udarów lakunarnych (zwłaszcza ognisk o średnicy < 1 cm). Świeże krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmożonej gęstości. zwłaszcza o małych rozmiarach i zlokalizowane w pniu mózgu. Gazometria.

objawy ubytkowe są od początku widoczne. środkowej mózgu objawia się niedowładem połowiczym (mięśnie twarzy > kończyna górna > kończyna dolna). Udar zatorowy Zator powodujący udar może pochodzić z serca lub z płytki miażdżycowej w zmienionej chorobowo tętnicy. przemijającą afazją. Udar lakunarny . Na zespół t.fugax). przeważnie w godzinach rannych. opadnięcie powieki. afazją. Dodatkowe czynniki ryzyka mogą stanowić: sztuczne zastawki. Zaburzenie przepływu w t. Manifestacją udaru zatorowego mogą być napady drgawkowe. odwracalnego niedokrwienia OUN. zespól Hornera (zwężenie żrenicy. niedowładem przeciwstronnej kończyny górnej lub dolnej. niedoczulicą (twarz > kończyna górna > kończyna dolna) i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. Objawami TIA w obszarze podstawnokręgowym mogą być ataksja. zaburzenia potliwości) po stronie ogniska. śluzak przedsionka i kardiomiopatia. Zawroty głowy. Zamknięcie t. niedoczulicę kończyn po stronie przeciwnej oraz zawroty głowy. zaburzenia gałkoruchowe. Zazwyczaj udar poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi. szyjnej mogą się manifestować przemijającą jednooczną ślepotą (amaurosis. bez objawów ostrzegawczych. zawroty głowy. bez objawów ostrzegawczych. nigdy natomiast objawem TIA nie jest omdlenie. ataksję kończyn. przedniej mózgu składają się: niedowład i niedoczulica tylko w zakresie kończyny dolnej. Najczęstszą postacią niedokrwiennego uszkodzenia pnia mózgu jest zespól boczny opuszki (Wallenberga). po przebudzeniu. jedno. Udar zakrzepowy Do udaru zakrzepowego najczęściej dochodzi w przebiegu miażdżycy. często rozwijają się one podczas snu i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano. Do udaru zatorowego dochodzi zazwyczaj nagle.122 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TIA są przykładem przemijającego. Charakteryzuje go stopniowe narastanie objawów. jednak u danego pacjenta mają zawsze podobny charakter. uczucie niepewności lub nudności występujące w sposób izolowany rzadko stanowią objaw TIA. tylnej mózgu prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego. (które może być jedynym objawem) i znacznych zaburzeń czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym). czkawkę. obejmujący niedoczulicę twarzy.lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe. po przebudzeniu. nudności. TIA w obszarze unaczynienia t. Do czynników sprzyjających zatorom kardiogennym należą: zakrzep przyścienny. Ich objawy u poszczególnych chorych mogą się znacznie różnić. zapalenie wsierdzia. dyzartrię i/lub diplopię. (jeśli udar dotyczy półkuli dominującej). będący powikłaniem zawału mięśnia serca. Początek na ogół jest nagły. wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionków. niekiedy także zaburzenia zwieraczy.

obejmują głęboko położone struktury mózgu. Chory z udarem może mieć trudności z oddychaniem (utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). Konieczność intubacji zachodzi u chorych niezdolnych do utrzymania drożności dróg oddechowych. zaburzeniami układu krzepnięcia lub stosujących antykoagulanty. często w trakcie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim (patrz podrozdział 3. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego. 123 Udar krwotoczny Krwawienia śródczaszkowe pojawiają się zwykle w godzinach rannych u chorych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym. przeciwstronne porażenie połowicze i zwrot gałek ocznych w stronę ogniska krwotocznego. dysfagia. wymiotami i ataksją. objawia się nagłym bólem głowy (najczęściej okolicy potylicznej). co zwiększa wrażliwość mózgu na obniżenie ciśnienia tętniczego. co wiąże się z ryzykiem hipoksji. zazwyczaj podczas snu lub w okresie obniżonej aktywności. obustronnie szpilkowatymi źrenicami. ciśnienia śródczaszkowego. niedowładem czterokończynowym z obustronnym objawem Babińskiego. Niedokrwienie dotyczy ograniczonego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do udarów lakunarnych dochodzi najczęściej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. niewielkiego obszaru mózgu i manifestuje się czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubytkowymi. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburzeń autoregulacji krążenia mózgowego. manifestuje się śpiączką. oczopląs. Każda interwencja mogąca wpłynąć na jego wartość powinna być dokonywana z maksymalną ostrożnością. Wzrost ciśnienia może być w tej sytuacji istotnym . tożstronny niedowład mięśni twarzy. objawami takiego krwotoku są: ból głowy. Najczęstsza lokalizacja krwotoku śródmózgowego to okolica skorupy. Leczenie W przypadku nagłego wystąpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyskanie stabilizacji stanu chorego. u niezdolnych do zapewnienia prawidłowej wentylacji i utlenowania z innych powodów oraz u wykazujących objawy wzrostu. Szczególnej uwagi wymaga kontrola ciśnienia tętniczego krwi. Dodatkowymi objawami wskazującymi na móżdżkową lokalizację udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mogą być: zaburzenia gałkoruchowe (niemożliwy zwrot gałek ocznych w stronę ogniska). dyzartria.5). Nagłe pogorszenie stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego obrzękiem mózgu lub krwotokiem. Krwotok do móżdżku wymaga na ogół pilnej interwencji neurochirurgicznej. Zapewnienie prawidłowej podaży tlenu jest ponadto niezbędne dla zapobieżenia dalszemu niedotlenieniu mózgu. silny ból głowy. niezborność ruchów kończyn. hiperkapni spowodowanej niedostateczną wentylacją lub zachłyśnięcia. czkawka. Zasadniczym objawem krwotoku podpajęczego jest nagły.

stosuje się jedynie ogólne środki podtrzymujące. w przebiegu. 3. jeśli osiągnie zbyt wysoką wartość. Stan chorego powinien być w trybie pilnym skonsultowany z neurochirurgiem. u których dochodzi do ponownych TIA lub incydentów naczyniowych pomimo jej podawania. Jedyny wyjątek stanowi krwotok podpajęczy. 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie uprzednie występowanie TIA).124 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mechanizmem wyrównawczym. dipirydamol lub tyklopidynę stosuje się u chorych źle tolerujących aspirynę lub tych.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY Opis . W przypadku udaru dokonanego możliwości leczenia są niestety niewielkie . udarów w trakcie dokonywania się oraz udarów spowodowanych zatorami kardiogennymi. Postępowanie omówiono w podrozdziale 3. Leki antyagregacyjne mogą zabezpieczać chorego przed nawrotem TIA lub udarem (prewencja pierwotna i wtórna). Szczegółowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wciąż pozostają przedmiotem badań. Lekiem z wyboru jest zwykle aspiryna. na jakim oddziale pacjent pozostanie. zależy od etiologii incydentu naczyniowego. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki TIA. Leczenie antykoagulacyjne (heparyna) może dać pozytywne efekty w przypadku wczesnej fazy narastających TIA. Krwotok do móżdżku wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej. Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagają hospitalizacji i monitorowania. Zbyt intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u chorego z udarem może natomiast przynieść skutki katastrofalne. Wskazane jest ograniczenie się do obserwacji pacjenta i stosowania środków uspokajających w razie pobudzenia. (patrz podrozdział 1.2. Początkowo podwyższone ciśnienie tętnicze ma tendencje do samoistnego obniżania się w ciągu pierwszych 12-72 godz. Znaczenie leczenia trombolitycznego jest nadal dyskutowane. którego konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego (do wartości ciśnienia rozkurczowego < 100 mmHg). częstych we wczesnej fazie udaru. nie powinno się jednak stosować takiego leczenia bez wykonania TK lub MR głowy i zasięgnięcia konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej. To. U 5-7% chorych z udarem występują napady drgawkowe.7. który zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego wykonania. w którym przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego). ponieważ wczesne rozpoznanie zaburzenia krążenia mózgowego umożliwia zapobieżenie udarowi (ok.

nieprzerwany charakter bólu (zwłaszcza. Dodatkowe dane z wywiadu mogące wskazywać na poważne schorzenie obejmują: wiek powyżej 50 lat. Objawy na początku narastają stopniowo. syringomielia. ropień lub krwiak nadtwardówkowy. postępujący. jego lokalizacja może odpowiadać uszkodzonemu kręgowi lub zakresowi unerwienia uciśniętych korzeni rdzeniowych. choroba powodująca. uczucie zmęczenia. opon (nadtwardówkowe). szpiczakiem lub chłoniakiem) powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość przerzutu do kręgosłupa. chłoniak.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ucisk na rdzeń kręgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieżenia trwałym powikłaniom. obniżenie odporności (AIDS. płuca. jeśli utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc). m. . spodenkowe zaburzenia czucia są jednymi z pierwszych objawów. gorączka. ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. podwichnięcie szczytowo-potyliczne (najczęściej przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów) 125 Nadtwardówkowa Wywiad Rozpoznanie ucisku rdzenia kręgowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszającego bóle kręgosłupa. nerwiakowłókniak Przerzut nowotworowy do kręgosłupa (zwłaszcza z płuc lub sutka). utrata masy ciała. miesiące). nerki. przepuklin lub wypadnięcie dysku (centralny ucisk na rdzeń). zatrzymanie lub nietrzymanie moczu) występują zwykle późno w przebiegu choroby. Bóle pleców lub szyi u pacjenta z nowotworem (zwłaszcza sutka. w którym zaburzenia zwieraczy i tzw. Od momentu pojawienia się innych niż ból objawów neurologicznych choroba postępuje szybko. prostaty. Odcinek piersiowy jest najczęstszym (ok. szpiczak mnogi. sznury tylne i drogi rdzeniowo-móżdżkowe. 60% przypadków) miejscem występowania przerzutów nowotworowych do kręgosłupa (proces nadtwardówkowy). wyjątek stanowi zespół stożka rdzeniowego. malformacja naczyniowa Oponiak. Strukturami najbardziej wrażliwymi na ucisk są: drogi korowo-rdzeniowe. podtwardówkowe) oraz pochodzące z otaczających tkanek. Przyczyny ucisku rdzenia można podzielić według kryteriów anatomicznych na powstające wewnątrz (śródrdzeniowe) lub na zewnątrz rdzenia (zewnątrzrdzeniowe. drętwienie. brak apetytu. spondyloza lub spondylolisteza. Paraplegia (porażenie obu kończyn dolnych) i zaburzenia jelitowo-pęcherzowe (zaparcia.in. a przebieg choroby jest podstępny (dni. Lokalizacja Śródrdzeniowa Zewnątrzrdzeniowa/podtwardówkowa Etiologia Pierwotne guzy rdzenia. dreszcze. parestezje). jeśli towarzyszą im obustronne zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie kończyn (osłabienie. Ból pleców lub szyi może jednak stanowić jedyny objaw. tygodnie. ból nieustępujący podczas odpoczynku lub w pozycji leżącej. zwłaszcza.

zwłaszcza antykoagulantów lub leków immunosupresyjnych. ułożenia i wibracji. Wykluczyć obecność guza i powiększonych węzłów chłonnych pachowych. wygórowane odruchy głębokie (zwłaszcza w kończynach dolnych). Uwaga: Pacjenci z uciskiem na rdzeń mogą nie wykazywać odchyleń od normy w badaniu neurologicznym. Zwrócić uwagę na objawy chorób ogólnoustrojowych (wyniszczenie).lub zewnątrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia. obecność guza. poważny uraz w ostatnim okresie (upadek. Lokalizacja objawów ubytkowych zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia. Zapalenie tęczówki może współistnieć z zapaleniem stawów (zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa). Szyja. czy nie ma zmian ropnych. Objaw Lhermitte'a polega na wystąpieniu podczas pochylenia głowy uczucia przepływania prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa. temperatury. Wykluczyć obecność guza. Zwrócić uwagę na tkliwość uciskową. objaw ten wskazuje na obecność zmian wewnątrz. Badanie per rectum. Ocenić napięcie i czucie zwieracza. sztywność karku (podrażnienie opon . zaburzenia czucia bólu i dotyku. Skóra. Głowa. organomegalię. Kręgosłup. powiększenie węzłów chłonnych. nadmierne wypełnienie pęcherza. Jama brzuszna. oczy. Badanie fizykalne Stan ogólny. czy nie ma miejscowej bolesności palpacyjnej przy ucisku na wyrostki kolczyste. Obserwować sposób poruszania się chorego. Sprawdzić. Ból kończyny dolnej przy unoszeniu wyprostowanej kończyny przeciwległej (przy unoszeniu bolącej kończyny ból także promieniuje wzdłuż przeciwległej) wskazuje na duże prawdopodobieństwo ucisku rdzenia. wypadek komunikacyjny). zbadać prostatę. Do wczesnych objawów należą: spastyczność. zniesienie napięcia zwieraczy i odruchów opuszkowo-jamistych. zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk lub rumień. Późne objawy obejmują: niedowład. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne nie są na ogół przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie podwyższone OB może wskazywać na ogólną infekcję lub miejscowy proces . śladów urazu.meningismus). zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza operacje kręgosłupa) i manipulacje dotyczące układu moczowo-płciowego. Ocena czynności życiowych. Sutki. Gorączka występuje tylko u 50% chorych z ropniem nadtwardówkowym. stosowanie leków podawanych pozajelitowo.126 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cukrzyca). pośladków i nóg. uszy. czy nie ma śladów urazu. obustronny objaw Babińskiego. Sprawdzić. z promieniowaniem do ramion. Badanie neurologiczne. wybroczyn. zaburzenia czucia na wyraźnie odgraniczonym obszarze. Sprawdzić. nos i gardło.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapalny). Ponieważ informacji udziela chory cierpiący z powodu bólu. krwiak podtwardówkowy. guz mózgu.subarachnoid hemorrhage SAH). encefalopatię nadciśnieniową oraz jaskrę. Postępowanie przed uzyskaniem wyników badań radiologicznych polega na podawaniu deksametazonu (10-50 mg dożylnie) w celu ograniczenia obrzęku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmującym Staphylococcus i bakterie Gram-ujemne). ale pacjent wyczerpał wszystkie znane mu możliwości leczenia. onkologiem radioterapeutą). różni się od dotychczasowych lub jest bardzo silny. 3. krwotok śródmózgowy. Wywiad Wywiad stanowi często najbardziej niezbędny element diagnostyki. Niezwykle istotna jest więc konsultacja z odpowiednim specjalistą (neurochirurgiem. ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczyć poważne schorzenia: krwotok podpajęczynówkowy (. ale objawem. Większość bólów głowy ma przyczynę niegroźną. jeśli neurologiczne objawy ubytkowe były już obecne. mogą się okazać nieodwracalne (sprawność porażonych kończyn odzyskuje mniej niż połowa pacjentów). należy wykonać mielo-TK. konieczne jest uważne i . twarzy lub szyi. zwłaszcza na poziomie ucisku rdzenia (zagraża rozsiewem procesu ropnego). jeśli istnieje podejrzenie ropnia nadtwardówkowego lub infekcji. 127 Leczenie Wynik leczenia zależy od wyjściowego stanu chorego. Jeżeli występują zaburzenia zwieraczy. Pacjenci z bólem głowy szukają pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwóch powodów: (l) ból głowy pojawił się po raz pierwszy. Przy podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wyboru jest MR. (2) ból głowy ma charakter taki jak zwykle. ropień mózgu. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. powstającym w wyniku podrażnienia struktur wrażliwych na ból w obrębie głowy. zapalenie tętnicy skroniowej. dokładnie uwidaczniający zmiany w tkankach miękkich.5 BÓL GŁOWY Opis Ból głowy nie jest jednostką chorobową. Jeśli MR jest niedostępny lub pacjent nie toleruje tego badania. wskazana jest ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji (objętość > 300 ml jest nieprawidłowa). Nakłucie lędzwiowe jest przeciwwskazane. Kryteria hospitalizacji Podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji.

skroniowej. oczy. wielkość i reaktywność źrenic. czy nie ma śladów urazu lub tkliwości palpacyjnej wzdłuż t. ruchomość gałek ocznych (cechy porażenia n. Upewnić się. Podstawowe pytania powinny dotyczyć: natężenia bólu (pacjenci cierpiący na SAH często opisują swoje dolegliwości jako „najsilniejszy ból głowy w moim życiu"). ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości. dotychczasowych bólów głowy (szczególnie istotne jest ich porównanie z obecnym epizodem).5. w okolicy zatok i stawów skroniowo-żuchwowych. kokaina lub amfetamina) oraz objawów towarzyszących (aura poprzedzająca ból. kaszel) zaburzenia świadomości lub stanu psychicznego Gorączka objawy oponowe Ogniskowe objawy neurologiczne Badanie fizykalne Stan ogólny. słabnący.np. przewlekłych chorób (nadciśnienie tętnicze. Tabela 3. zaburzenia widzenia.128 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konkretne zadawanie pytań (patrz tabela 3. AlDS. łącznie z neuroinfekcjami. II i krwotoczki w obrębie siatkówki). dynamiki (nagły czy narastający stopniowo). przebytych urazów głowy. czynników łagodzących lub zwiększających ból (np. kark i szyję). godziny. Przeprowadzić dokładne badanie oczu: ocenić przezierność rogówki (mętna rogówka może występować w przebiegu jaskry). objawów móżdżkowych. Przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne. chromanie żuchwy. zmęczenie. Głowa. czasu trwania (minuty. antykoagulantami. tępy. czy nie ma sztywności karku.1 Objawy kliniczne sugerujace poważną etiologię bólu głowy Pierwszy w życiu lub pierwszy tak silny ból głowy nagły początek „jak grom z jasnego nieba" Ból podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim nasilenie bólu przez tłocznię brzuszną (perystaltyka jelit. obejmujący okolicę potyliczną. stosowanych leków (łącznie z zażywanymi dotąd środkami przeciw bólowi głowy.l). ból prowokowany przez wysiłek fizyczny. infekcji (liczne stany zapalne. . czołowo-skroniową. Badanie neurologiczne. Ocenić ogólny stan chorego (czy wygląda na cierpiącego) i stan jego świadomości. III) oraz wygląd dna oka (zwrócić uwagę zwłaszcza na obrzęk tarczy n. Ocena czynności życiowych. narażenia na czynniki toksyczne (tlenek węgla). lokalizacji (połowiczy. Sprawdzić. nos i gardło. nudności i wymioty. przebiegu (nasilający się. Szyja. dni). uszy. twarz. Zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała (gorączka) i ciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia rozkurczowego > 120 mmHg może wskazywać na encefalopatię nadciśnieniową). środkami odurzającymi . spożycie alkoholu lub podanie leku czy narkotyku). mogą być przyczyną bólu głowy). stan splątania lub zmącenia.5. gorączka. zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne). stały). jego charakteru (ostry. nowotwór). pulsujący).

metabolicznego lub toksycznego podłoża schorzenia. TK jest badaniem z wyboru w przypadku bólu głowy wymagającego szybkiej diagnostyki.7) oraz schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego śródczaszkowego zagrażającym wgłębieniem. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego. należą: SAH. Sprawdzić stężenie elektrolitów. udaru lub procesu ekspansywnego nakłucie lędźwiowe powinno być poprzedzone badaniem TK. Badania dodatkowe mogą być pomocne. jeśli dane kliniczne wyraźnie wskazują na SAH. któremu towarzyszy sztywność karku. MR wykazuje większą przydatność chorych z przewlekłymi bólami głowy. jeśli sugeruje to wywiad (np. Badania obrazowe. malformacje naczyniowe (patrz podrozdział 3. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane także przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. Do większości SAH dochodzi w wyniku pęknięcia workowatego tętniaka. Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie rozpoznania SAH. niezwykle silnym bólem głowy. Badanie ciśnienia śródgałkowego.2). jeśli elementem diagnostyki różnicowej jest jaskra (patrz podrozdział 14. Wskazane. Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH. zwlekanie z diagnostyką może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu chorego. stężenie ołowiu lub tlenku węgla we krwi). do jego potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakłucie lędźwiowe.2). Odnotować obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i czuciowe. z cechami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki. W 5-10% przypadków SAH badanie TK nie wykazuje krwotoku.1). zwłaszcza związanego z przebytym urazem głowy.3).1). 129 Badania diagnostyczne Morfologia i biochemia. Uwagi Przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji Do przyczyn bólu głowy. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia tętnicy skroniowej. śpiączka).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odruchów głębokich. które wymagają natychmiastowego działania. Nakłucie lędźwiowe. u młodych osób pęknięciu może ulec malformacja tętniczożylna. krwiak nad. Rozpoznanie SAH jest łatwe u chorych z niespodziewanym. OB. encefalopatia nadciśnieniowa (patrz podrozdział 1.lub podtwardówkowy (patrz podrozdział 4. zwłaszcza przy podejrzeniu odwodnienia lub. Niewielkie krwawienia („ostrzegawcze”) mogą wywołać pozornie łagodne bóle . zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. jeśli pacjent przyjął znaczną ilość środków przeciwbólowych. mocznika i kreatyniny w surowicy. neurologiczne objawy ogniskowe oraz narastające szybko zaburzenia świadomości (stępor. Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecność ewidentnych neurologicznych objawów ogniskowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

bladość. jej połowę lub mieć charakter ogniskowy.130 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. wymioty. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest początek objawów w drugiej dekadzie życia i utrzymywanie się ich do wieku średniego. linii zygzakowatych (tzw. Za podłoże migreny uznaje się obecnie zaburzenia równowagi neuroprzekaźników. prowadzącego do zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. zaburzeniami widzenia. niedowidzenia połowicznego. zaburzenia czucia ograniczają się zwykle do twarzy i kończyn górnych. Przyczyny niewymagające postępowania w trybie pilnym Dotyczą zarówno niegroźnym dolegliwości. zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czołowej i nasilony przez kaszel lub parcie na stolec. U około 1/3 chorych na migrenę występuje „aura” poprzedzająca napad bólu. Ropne zapalenie zatok wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieżenia powikłaniom (patrz podrozdział 15. Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszącymi zawrotami głowy. przewlekłych lub nawracających. głęboko umiejscowiony ból głowy. wino. W przypadku zwykłej migreny ból nie jest poprzedzony aurą i bywa prowokowany przez różne czynniki (np. linie fortyfikacyjne) lub falistych. stąd skuteczność agonistów serotoninowych w przerwaniu napadów migreny. Przyczyny wymagające pilnej diagnostyki Na rozpoznanie guza mózgu. pojawiający się po przebudzeniu. drażliwość. Ból głowy narasta na ogół stopniowo. Zaburzenia wzrokowe mają postać błysków świetlnych. oftalmoplegiczna ( obraz naśladuje tętniaka tętnicy szyjnej. Zazwyczaj zasięg migrenowego bólu głowy przekracza linię pośrodkową. Aura może mieć charakter wzrokowy lub czuciowy.3). W wielu przypadkach przyczyną zgłoszeń do pogotowia ratunkowego jest ból głowy spowodowany migreną. czekoladę). Napady migreny u kobiet mogą być wywołane przez stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje tępy. ataksją). takie przypadki określa się jako migrenę klasyczną. Może obejmować całą głowę. jednostronnemu bólowi . Zapalenie tętnicy skroniowej występuje u osób starszych (patrz podrozdział 14. Ból głowy może być także gwałtownym objawem jaskry z wąskim kątem przesączenia (patrz podrozdział 14. nudności. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych migrenowymi bólami głowy obejmującymi zawsze tę samą połowę głowy. istnieje jednak niebezpieczeństwo progresji do pełnoobjawowego krwotoku. jak i schorzeń o ustalonej poprzednio etiologii. szumem w uszach. pulsujący ból głowy.2). Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajów migreny są: nadwrażliwość na światło i dźwięk. rzadko zdarza się stała lokalizacja bólu w koleinych napadach.2). Po 30 min objawy prodromalne ustępują i pojawia się przeszywający.

m lub i.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy towarzyszy tożstronne porażenie nerwu III). DE często wywołuje objawy niepożądane ze strony . nie powinien być stosowany równocześnie równocześnie inhibitorami MAO i z DE. afazja i/lub splątanie poprzedzające ból głowy). bóle „z odbicia” są wynikiem nadużywania środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenicznych. Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentów pacjentów chorobą naczyń wieńcowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. tępego bólu. Stwierdzenie schorzenia zagrażającego życiu wymaga natychmiastowej interwencji. Lekami o wybiurczym działaniu przerywającym napad bólu są: sumatriptan (6 mg s. Napięciowy ból głowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni) ma charakter ciągłego. W celu zapobieżenia wtórnemu skurczowi naczyń należy podać nimodypinę w dawce 60 mg doustnie. utrzymujący się zazwyczaj 48 godzin. Główną cechą tego bólu jest jego nasilenie się przy pionizacji i zmniejszenie w pozycji leżącej. (jeśli pacjent ma trudności z połykaniem. utrzymuje się przez okres od kilku minut do kilku dni. Leczenie Pierwszym zadaniem lekarza udzielającego pomocy doraźnej jest wykluczenie przyczyny bólu głowy stanowiących zagrożenie dla życia. 131 Inne przyczyny Podłożem bólu głowy. TK głowy uwidacznia wówczas wąskie. przy jednoczesnym zabezpieczeniu podstawowych parametrów życiowych. może być zespół popunkcyjny.ż. opisywanego jako ucisk opasujący głowę. szczelinowate komory. łzawienie oka.. silnemu bólowi okolicy oczodołu towarzyszy wyciek z nosa..5-1 mg i. Nie różnią się także zasady postępowania w przypadku migreny klasycznej i zwykłej. Rzekomy guz mózgu występuje u otyłych kobiet z zaburzeniami miesiączkowymi. który ujawnia się po 48 godz. Jak wskazuje nazwa. Bóle głowy spowodowane odstawieniem leków lub tzw. W przypadku SAH o czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. niekiedy nieprawidłowości dotyczące powieki lub źrenicy po tej samej stronie. po nakłuciu lędźwiowym. Leczenie wszystkich typów migreny i napięciowych bólów głowy powinno się rozpoczynać raczej od brokera receptora serotoninowego niż od narkotycznego leku przeciwbólowego.v. Jako stan migrenowy określa się przerywany lub ciągły migrenowy ból głowy. często niespodziewanie budzących chorego i powtarzających się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy.). Klasterowi ból głowy jest charakterystyczny dla mężczyzn pomiędzy 20 a 45 r.c) i dihydroergotamina (DE – 0. z którym chory zgłasza się do pogotowia ratunkowego. prawdopodobnie są one sobie pokrewne i często reagują na podobne leczenie. co 4 godz. Do udzielenia pomocy doraźnej zróżnicowanie migreny i napięciowego bólu głowy nie jest niezbędne. trwających od 15 min do 4 godz. przez 3 tygodnie. hemiplegiczna (porażenie połowicze. bóle występują w skupieniach. należy podać mu rozkruszony lek przez sondę nosowo-żołądkową).

10 mg i. Przyjęcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagają także pacjenci ze schorzeniami nie wymagającymi bardzo pilnej diagnostyki.).v. chorobami nerek. pdawany we wlewie i. sumatriptan (6 mg s... odpowiednie nawodnienie.132 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu pokarmowego.c. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z bólem głowy.). jest przeciwwskazany u kobiet w ciężarnych. i.). doświadczony anestezjolog może wytworzyć w miejscu nakłucia skrzep z krwi własnej pacjenta (blond patch). wystąpią zmiany stanu psychicznego. jeśli pacjent dobrze je toleruje). tamujący wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. u których stwierdza się ciągłe wymioty lub utrzymujące się neurologiczne objawy ogniskowe i u których pomoc doraźna okazała się nieskuteczna. w ciągu 1 godz.m. lub predizon w dawkach stopniowo malejących.v) lub metoklopramidem (Reglan. .)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno być ustalone przez konsultanta. lub i. Wszyscy pacjenci wypisywani do domu muszą otrzymać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania (powinni zgłosić się ponownie. pacjentów których zawiodły inne metody leczenia. Podawanie narkotyków powinno być ograniczone do pacjentów.v.o. zaburzenia świadomości lub ubytkowe objawy neurologiczne) i mieć zapewnioną dalszą opiekę medyczną. którego przyczyna wymaga natychmiastowej interwencji lub pilnej diagnostyki.). sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej. petydyna 1 mg/kg i. ciężarnych chorych chorych chorobą naczyń wieńcowych.c.v.) i narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina 5-10 mg . wymagają hospitalizacji w celu ostatecznego ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego postępowania. 10 mg i.v. lub s. DE podawana inną drogą (donosowo lub podskórnie) jest zwykle mniej skuteczna niż podawana dożylnie lub domięśniowo. kortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i.m. wdychanie 100% tlenu (przepływ 6-8 l/min przez 10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dołu klinowo-podniebiennego) należy omówić z konsultantem. podaje się: niesteroidowe środki przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i.m. Jeśli wymienione leki nie przynoszą efektu. jak i metokloparmid stosowane jako jedyny lek skutecznie łagodzą migrenowe bóle głowy i są bezpieczne. Gdy inne środki nie przynoszą rezultatu. rozpoczynając od 80 mg p. W leczeniu popunkcyjnego bólu głowy stosuje się środki przeciwbólowe (doustnie narkotyki. lub i. Najlepszy efekt uzyskuje się podając DE łącznie ze środkami przeciwwymiotnymi: prochlorperazyną (Compazine.v.m. Klajstrowy ból głowy jest trudny do opanowania i może wywołać frustrację zarówno pacjenta jak i lekarza. wątroby i naczyń obwodowych. Ponadto zarówno prochlorperazyna.).i.v. jeśli ból głowy się nasili. Z różnym skutkiem stosowane są: DE (1 mg i.

Mogą jednak wystąpić dodatkowe obrażenia. który umożliwia rozpoznanie urazów zagrażających życiu. szerokość). Charakter i mechanizm urazu Znajomość mechanizmów urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego konsekwencji. Wywiad Ocena wstępna rozpoczyna się od zwięzłego wywiadu.1 URAZY MNOGIE Opis Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa wśród ludzi poniżej 40 roku życia. urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej itp. Przy ranach drążących należy ustalić rodzaj broni. Jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie urazów potencjalnie śmiertelnych jest rzeczą podstawowej wagi. Wymagają one natychmiastowej interwencji. w przypadku run tępych charakter narzędzia (długość. W drugim okresie. krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. Śmierć natychmiastowa jest najczęściej wynikiem masywnego krwotoku lub ciężkiego urazu ośrodkowego układu nerwowego i tylko niewielka część chorych ma szansę na skuteczną resuscytację. Pociski o małej prędkości powodują większość ran postrzałowych wśród cywilów. krwotok pourazowy. Rany postrzałowe można podzielić na zadane pociskami o małej lub dużej prędkości oraz rany z broni śrutowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 133 IV. które udzielały pierwszej pomocy). Zgon po urazie może nastąpić w jednym z trzech okresów: (1) w ciągu kilku minut (zgon natychmiastowy). Skuteczne postępowanie z chorymi po urazie i podjęcie właściwego leczenia na czas wymaga wcześniejszego ustalenia priorytetów w diagnostyce i terapii. Uraz jest zwykle ograniczony do toru pocisku i kanału stałego rany. Skutki ran postrzałowych są determinowane przez ilość energii kinetycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy pocisku i kwadratu jego prędkości). Zdolność pacjenta do opisania przebiegu wypadku może być ograniczona z powodu urazu głowy. w tzw. z jakiej były zadane. Należy próbować uzyskać informacje dotyczące poniżej opisanych zagadnień (ich źródłem często może być personel pogotowia lub osoby. histerii. Urazy 4. a także opracowywaniu strategii leczenia. zatrucia. (2) w ciągu kilku godzin (śmierć wczesna) i (3) w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie (śmierć późna). złotej godzinie u pacjentów z urazem wielonarządowym mogą się pojawić różnorodne powikłania: niewydolność oddechowa (główna przyczyna śmiertelności wczesnej). na przykład. gdy ciała obce (ubranie) zostaną wciągnięte do .

czas wydobycia poszkodowanego z pojazdu. śledziona) lub zmiażdżenia kończyn (patrz podrozdział 16. gdy zadane są z bliskiej odległości. czy chory nie wypadł z pojazdu. zaburzenia czucia. niedawnego . Dodatkowe informacje. np. osłabienie. miejscu pacjenta w pojeździe (kierowca. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest. kierunku ich ruchu. czas trwania. kopnięcie) mogą powodować uszkodzenia narządów miąższowych (wątroba. przyjmowanych leków. temperatury otoczenia itp. jak i będące rezultatem gwałtownego wyhamowania. Urazy spowodowane upadkiem z wysokości i urazy komunikacyjne wywołują uszkodzenia zarówno bezpośrednie. Zapytać o utratę przytomności. Charakter bólu. Pozostałe istotne informacje dotyczą czasu ostatniego posiłku. natężenie. lokalizację i promieniowanie. jak użycie pasów bezpieczeństwa czy poduszki powietrznej. Rany powodowane przez broń śrutową powodują rozległe zniszczenia i uszkodzenia tkanek miękkich. Zdarzenia poprzedzające wypadek. wcześniejszych uodpornień. Rany zadane pociskami o dużej prędkości (karabiny wojskowe i myśliwskie) charakteryzują duże zniszczenia w obszarze oddalonym od drogi pocisku. szczególnie. gdy nastąpi rozkawałkowanie kości.134 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rany lub. Ocenić ilość krwi utraconej na miejscu urazu. potrącenie pieszego. czy ofiara miała na sobie kask. Inne ważne informacje dotyczą uszkodzeń części pojazdu wokół poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny. szyby) oraz okoliczności łagodzących skutki wypadku. wcześniejszych chorób. Skutki urazów tępych zależą głównie od ilości zaabsorbowanej energii. Uraz może również powstać przez oderwanie narządów z ich miejsca przyczepu. Urazy te powodują małą ranę wlotową i dużą wylotową. Urazy typu kompresji (powstające przy niedużej prędkości. powodujące uszkodzenie naczyń przez ich rozciąganie. Inne informacje Czas urazu.4). szczególnie informacje o prędkości pojazdów. Ciężkie narządy wrażliwe na nagły spadek prędkości to wątroba. W wywiadzie istotny jest opis wypadku. alergii (szczególnie na antybiotyki lub środki kontrastujące). Należy również zapytać o ewentualną eksplozję. Dodatkowe skargi i objawy. mogą być również pomocne w leczeniu (liczba ran powinna być równa liczbie cieni pocisków na radiogramie. Leczenie przed szpitalne. z jakiej strzelano. urazów. duszność. Utrata krwi. operacji. Ustalić ewentualne objawy schorzeń. śledziona. wypełniona krwią aorta piersiowa i wypełnione płynem pętle jelitowe. Ustalić jego początek. w innym wypadku należy podejrzewać postrzał z przeszłości lub przemieszczenie pocisku). rodzaj. jak liczba strzałów i odległość. Należy też ustalić. pasażer na przednim lub tylnym siedzeniu). uderzenie kijem lub pięścią.

krew. D . circulation): dodatkowe litery DF odnoszą się do deficytów neurologicznych (ang. oddychanie. może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. obszerny): A . prawidłowo. że drogi oddechowe są drożne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A spożycia alkoholu lub stosowania narkotyków. (3) ryzyko hipoksji. (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowomózgowym. a mogą to być np. . airway. Może ona wystąpić nagle i być całkowita. Można przy tym zastosować mnemoniczny schemat AMPLE (ang. leki. zdarzenia poprzedzające uraz 135 Badanie fizykalne Ocenę wstępną rozpoczyna się badaniem fizykalnym. rozebranie pacjenta do badania.circulation. (2) niebezpieczeństwo aspiracji. można uznać. Ocena wstępna: ABCDE ABCDE to mnemoniczny skrót dotyczący pierwszych czynności. exposure). kontrola krążenia i krwawień. A .airway. udrożnienie dróg oddechowych z ochroną kręgosłupa szyjnego. disability). alergie. ciało obce.(airway) drożność dróg oddechowych. ostatni posiłek. wymiociny i zapadający się języka. L – Last meal. które prowadzi do ustalenia rozpoznania i leczenia obrażeń zagrażających życiu Po dokonaniu ocen wstępnej i uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta można przejść do oceny wtórnej i dokładniejszego badania. Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej. M . Jeśli poszkodowany jest kobieta. breathing.Allergies. zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi.Medications. B . przebyte choroby.breathing.disability.exposure. Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta. C . U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. E – Events precedirrg injury. ABC to odwołanie do znanego ABC resuscytacji (od ang. Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem. niedowład. chirurgicznego). Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych. Ocena wtórna u pacjenta w ciężkim stanie może b ć ominięta lub skrócona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np. prażenia (skrócone badanie neurologiczne) E . jakie należy wykonać przy postępowaniu z pacjentem po urazie. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy. A . należy ustalić datę ostatniej miesiączki lub ewentualne ciążę. oraz dokładnego obejrzenia całego ciała pacjenta (ang. a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany. P – Past medical histotry.

Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji. sinica. odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego. Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym .(breathing). nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe.w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową. czy nie ma ran. Wybór sposobu intubacji (nosowo–tchawicza. gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności). czy oba płuca są. zmienione położenie tchawicy. albo zastosowanie stabilizacji ręcznej. trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ruchów klatki piersiowej. ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy. zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych. urazy twarzoczaszki). Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić. wysunięcie żuchwy. oddech. ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. czy w gardzieli nie ma ciał obcych. W czasie badania. . lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego). Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię. Typowym sposobem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego. Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego.136 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zmiany świadomości. a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa. W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka. U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych. zastosowanie sztucznych dróg oddechowych. B . Każdy pacjent z urazem wielonarządowym. Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu. zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny. przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody. intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. po zderzeniu czołowym itp. wysiłek przy wydechu. trudnościach w ochronie dróg oddechowych. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić. odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych. Przy braku poprawy należy sprawdzić. symetrycznie wentylowane. zatruty. u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie. U wszystkich pacjentów z urazem wielonarzadowym należy zastosować tlenoterapię.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. odessanie. by wykluczyć intubację doprzełykową.

1). chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje.zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. W przypadku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony. mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule. Jeśli niezbędna jest terapia płynami. Umożliwiają to urządzenia do szybkiego przetaczania. a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg). Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc. którzy stracili znaczną ilość krwi.. czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. 1 godz. którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi. Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań. Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. mleczan Ringera).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 137 C . normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8.MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego). powinna być podawana nawet bez oznaczania grupy krwi. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni. opaski uciskowe są stosowane rzadko. kolor skóry. Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. Wstępne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują.5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne. Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów. na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg. U pacjentów. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. można przejść do kolejnego etapu resuscytacji . zawał serca. podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min. należy podać masę erytrocytarną (patrz podrozdział 13. Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg. ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne. jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia. a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane. iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić krwawienie. Niektórzy eksperci uważają jednak. . lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. Przy odmie prężnej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna.(circulntion) krążenie. W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi. military antishock trousers . Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany.

kończyn górnych. spadek wydzielania moczu. Jeśli zachodzi potrzeba. Trzeba ustawicznie badać pacjenta.1 Klasyfikacja wstrząsu Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg) Klasa I objawy kliniczne nieznaczne Klasa II Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate. w którym obniżenie ciśnienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek. szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości. lecz wkrótce zaczynają zanikać. • Brak poprawy czynności życiowych.2) jest zespołem. Klasa III tachykardia. Wstrząs (patrz podrozdział 1. bladoszare zabarwienie skóry. lęk. zaburzenia świadomości. przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi.ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne. Należy całkowicie rozebrać poszkodowanego i sprawdzić. Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi (tabela 4. W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad. czy nie ma urazów ukrytych. D . Należy przeprowadzić krótkie badanie neurologiczne . W opisie należy stosować przyjętą terminologię (patrz podrozdział 3. zaburzenia świadomości. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego.1) używać obiektywnych stwierdzeń. encefalopatia Wernickego.1. ocena mechanizmu urazu. Może się ujawnić silne krwawienie. hipoperfuzja). Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego krwi. zwykle utrata > 20% krwi. wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych.(exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. tachykardia. Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia.(disability) ubytki neurologiczne. wydłużony czas wypełniania włośniczkowego.138 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej.2.1. Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum. na przykład: „reaguje na dotyk.1). Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji: • Czynności życiowe wracają do normy. tachykardia Klasa IV i tachypnoe. głowy lub szyi). W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne. ubranie chorego należy . Tabela 4. Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4.1). przedawkowanie leków. hipoksja. utrata < 20% krwi krążącej. nie reaguje na głos". E . Ruchy pacjenta powinny jednak być minimalizowane. obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów. Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. • Czynności życiowe początkowo wracają do normy. tachypnoe. Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja.

Badaniem palpacyjnym . Szyja. sprawdzić. uszy. zabezpieczeniu kręgosłupa szyjnego. zaciągania przestrzeni międzyżebrowych. czy nie ma deformacji wyrostków kolczystych. rozszerzenia żył szyjnych. Ocenić reakcję źrenic.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozciąć. nos i gardło. ruchy gałek ocznych i ostrość widzenia. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami. krwiaków. Głowa. oczy. Kobiety ciężarne w trzecim trymestrze ciąży należy układać na lewym boku. Zbadać także kości szczęki i ruchomość żuchwy oraz stan uzębienia.2. zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrząsu wykonuje się powtórne całościowe badanie pacjenta. ran lub przemieszczenia tchawicy. czy nie ma uszkodzenia błony bębenkowej. aby uniknąć hipotensji spowodowanej zespołem żyły głównej dolnej (ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną. Tabela 4. Wykonać badanie palpacyjne czaszki i twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i złamań.1 Skala śpiączki Glasgow 1. Reakcja słowna • Zorientowany (5) • Splatany (4) • Niewłaściwe słowa (3) • Niezrozumiałe dźwięki (2) • Brak (1) 3. co powoduje spadek powrotu krwi żylnej do serca). krwotoku do jamy bębenkowej lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego. Sprawdzić. Otwieranie oczu • Spontaniczne (4) • Na polecenie słowne (3) • W reakcji na ból (2) • Brak (1) 2. Krwiaki ściany klatki piersiowej sugerują głębsze uszkodzenia. ocenić symetrię ruchów oddechowych. Zbadać tkliwość. Klatka piersiowa. Reakcja ruchowa • Reaguje na polecenie (6) • Lokalizuje ból (5) • Ucieczka od bólu (4) • Zgięciowa na ból(3) • Wyprostna na ból (2) • Brak (1) Suma punktów Ocena wtórna: badanie fizykalne 139 (……) Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wentylacji. Zbadać pod kątem obecności ran.

Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne są omówione w działach dotyczących urazów poszczególnych narządów. Mogą być wskazane badania toksykologiczne i określenie stężeń leków we krwi. Zbadać napięcie mięśnia zwieracza odbytu i ciągłość ściany odbytnicy. Jednak wprowadzenie cewnika przez cewkę moczową uniemożliwiają: krwotok z cewki. ran. Jeśli stan pacjenta lub ocena urazu wskazują na . Odbarczenie pęcherza moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecności krwi w moczu i monitorowanie diurezy godzinowej. Sprawdzić ewentualną obecność krwi oraz powiększenie gruczołu krokowego. Sprawdzić. Badania diagnostyczne Sonda nosowo-żołądkowa i cewnik Foleya. Osłuchiwaniem ocenia się perystaltykę jelit. Dalsze postępowanie Uraz jest chorobą chirurgiczną. ran (rozważyć możliwość otwartego złamania miednicy) lub krwawienia z dróg rodnych. Stwierdzić. Nie jest rozsądne zlecanie kolejnych zdjęć wymagających przenoszenia pacjenta. czy nie ma objawów urazu tępego (rozdęcie. Badanie radiologiczne. niemacalny gruczoł krokowy oraz krwiaki krocza. grupa krwi i próba krzyżowa. Urazom często towarzyszy rozstrzeń żołądka. Układ moczowo-płciowy. Pozostałe radiogramy. elektrolity. wybroczyn. Wykonywanie badań radiologicznych nie może być powodem opóźnienia terapii urazu. gazometria krwi tętniczej i żylnej mieszanej. krwiaków w okolicy krocza. zatem chirurg powinien być jak najwcześniej włączony w proces leczenia. zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. Badanie palpacyjne może wykazać tkliwość i obronę mięśniową. mogą być wykonane po rozpoznaniu i opanowaniu urazów niebezpiecznych dla życia. Osłuchiwaniem można wykazać osłabienie szmeru pęcherzykowego (hemothorax lub pneumothorax). stłuczeń i ran. Pacjenta należy delikatnie odwrócić i zbadać tkliwość pleców. Miednica. PT/PTT. Jama brzuszna. Badanie krwi. Należą do nich RTG kręgosłupa szyjnego.140 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykrywa się trzeszczenia w tkance podskórnej i tkliwość złamanych żeber. Pierwsze radiogramy należy wykonać jeszcze w pokoju resuscytacyjnym. Sprawdzić. Dotykiem i uciskiem zbadać tkliwość i stabilność struktur miednicy. jeśli są potrzebne. Zbadać stan naczyń i nerwów. czy nie ma deformacji. Plecy. złamania miednicy. Morfologia. mogąca prowadzić do wymiotów i następowego zachłyśnięcia. stężenie cukru. masywna hematuria. Badanie per rectum. priapizmu. czy nie ma krwi w drogach moczowych. szukać ewentualnych deformacji (złamań i przemieszczeń). Przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki lub ciężkiego urazu twarzoczaszki należy unikać zakładania sondy. Kończyny. podbiegnięcia krwawe) lub drążącego.

Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości. W jego ocenie obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji. Uszkodzenia drążące są powodowane przez pociski z broni palnej. Uszkodzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. 141 4. Około 50% zgonów w wyniku urazu związanych jest z urazem głowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konieczność leczenia wysoce specjalistycznego chorego należy we właściwy sposób przetransportować na odpowiedni oddział urazowy. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe (bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszącą rotacją. odłamki metalowe. Mechanizmy te wywołują spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu. od łagodnych do zagrażających życiu. Wywiad Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego. Właściwe leczenie z kontrolą ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowolemii jest podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu. Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze .ciśnienie śródczaszkowe Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki pomiędzy objętością płynu mózgowo-rdzeniowego. W ciężkim uszkodzeniu mózgu szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. zamkniętych w nierozciągliwej czaszce. co w urazie wielonarządowym (patrz podrozdział 4. Często nie poddają się leczeniu. co zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu z powodu niedokrwienia. krwi i mózgu. Ponadto uszkodzenie takie upośledza autoregulację. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzymania mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego.2 URAZY GŁOWY Opis Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste. Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i .1). Pierwotne uszkodzenia mózgu następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzeniami. Można im zapobiegać przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu. np. Uszkodzenia wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu. Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego zakres. przez silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce wnikające do czaszki. Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte. uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunikacyjny.

choroba serca. ciśnienia krwi i częstości oddechów. W ciężkich urazach głowy może wcześnie wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. oraz o leki i alergie. Bradykardia z towarzyszącą hipotensją i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Jego najistotniejsze elementy to badanie li głowy i badanie neurologiczne. Należy zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. Inne objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za uszami (objaw Battle'a). Głowa. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawiczek). stabilizacją podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4. Należy zbadać obecność ubytków neurologicznych. Po nakropieniu płynu na filtr papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu). utrata słuchu. Szybkie i bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. masywne krwawienie podspojówkowe. krew w jamie bębenkowej. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną. bowiem mogą wskazywać na uszkodzenie kości czaszki. Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów i trzeszczenia podskórne. Najważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. uszy. Szczególną uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna. nos i gardło. przy badaniu przeszłości chorobowej zapytać o dolegliwości. Badanie neurologiczne. Pozycja odmóżdżeniowa i z . które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca. Wszelkie wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie.142 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A świadków) pozwala określić. atak padaczkowy). rozerwanie opony twardej lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Trzeba też ustalić. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy). Szyja. U pacjentów przytomnych trzeba ocenić czas wystąpienia amnezji wstecznej lub następczej po urazie. Należy zbadać szerokość. która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowordzeniowego. Ocena czynności życiowych. czy stan ten się pogarsza czy poprawia. kształt i reakcję źrenic. W płynie należy zbadać stężenie glukozy. Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. oczy.1). Hipotensja nie powinna towarzyszyć urazowi głowy. Należy ustalić czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. czy nie ma odruchu wymiotnego. krwiaki okołooczodołowe (oczy szopa). o ile nie wywołują jej inne przyczyny. Systematyczne badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazów groźnych dla życia.

niezwiązana wyraźnie z alkoholem. skaleczenia. z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych. Kryteria grupy średniego ryzyka. Chociaż krwotoki śródczaszkowe najczęściej towarzyszą złamaniom kości czaszki. nigdy nie należy traktować jako wyłącznie pijanego. . lekami ani innymi znanymi przyczynami. Kryteria grupy niskiego ryzyka. łagodny ból lub zawroty głowy. a także w ustaleniu leczenia. Zaburzenia świadomości w czasie urazu lub później. Uwaga: Pacjenta. Brak objawów. 143 Ocena ryzyka Podział pacjentów ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest pomocny w doborze dodatkowych badań diagnostycznych. świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu. Zawsze trzeba określić stężenie alkoholu we krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową. nasilający się ból głowy.2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania. zaburzenia świadomości. niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad. amnezja pourazowa (trwająca > 5 min). to jednak bardzo często występują bez uszkodzenia kości. stłuczenia. Badania diagnostyczne RTG czaszki. niewielkie rany skóry głowy (otarcia. możliwość penetracji kości czaszki lub wgłobienia kości sklepienia. przyczyny metaboliczne lub udar). zatrucie alkoholem lub lekami. Tomografia komputerowa (TK). poważny uraz twarzoczaszki. Śpiączka. 9-12 pkt.1). Ocena 13-15 pkt. objawy złamania podstawy czaszki. Kryteria grupy wysokiego ryzyka. uraz wielonarządowy. Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1) otwierania oczu. krwiaki) oraz nieobecność kryteriów średniego i wysokiego ryzyka. w którego oddechu wyczuwa się alkohol.ciężki uraz mózgu. Zwykłe zdjęcia radiologiczne z powodu małej ilości dostarczanych informacji mają małe znaczenie wleczeniu i diagnostyce pacjentów z zamkniętym urazem czaszki. Jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów głowy. a poniżej 8 pkt. (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. ogniskowe objawy neurologiczne. W niektórych ośrodkach stosuje się TK jako badanie przesiewowe. Badanie zalecane u pacjentów z oceną < 15 w skali śpiączki Glasgow. drgawki pourazowe. Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel medyczny różnych szczebli (tabela 4. to średni. przy zaburzeniach świadomości niezwiązanych jednoznacznie z alkoholem. wymioty. Obecność nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upoważnia do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania należy powtarzać. rany penetrujące do jamy czaszki lub wgłobienia. lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np. nawet u pacjentów z grup niskiego .

Złamania podstawy czaszki. Badania surowicy. takie jak ból i zawroty głowy. Mogą jednak wystąpić w innym. jego użycie jest ograniczone dostępnością. wybroczyny okołooczodołowe i krwiaki za małżowinami usznymi. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie jest konieczne u pacjentów przytomnych. Poza przypadkami i uszkodzenia czepca ścięgnistego. Objawy kliniczne obejmują krwawienie do jamy bębenkowej. nudności. tkanka łączna i okostna pokrywy czaszki). Wstrząśnienie mózgu. Rany drążące i postrzałowe. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha. Pomimo często dramatycznego wyglądu uszkodzenia te goją się dobrze pod warunkiem zachowania podstawowych zasad leczenia ran. Bardzo często towarzyszy im uszkodzenie mózgu. . kosztami i czasem potrzebnym na badanie. stosowaniu antybiotyków i monitorowaniu ciśnienia śródczaszkowego. tkanka podskórna. Polega na urazie głowy bez znaczących uszkodzeń mózgu. Uwagi Zranienia skalpu. leukocytozy.144 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ryzyka. przeważnie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany. Zranienia skalpu mają skłonność do obfitego krwawienia. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków jest kontrowersyjne (należy zasięgnąć porady konsultanta). Ich przydatność zależy od obrazu klinicznego. Wgłobienia kości czaszki. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych lub radiologicznych i TK. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany. u których nie występuje bolesność i tkliwość przy palpacji tej okolicy. czepiec ścięgnisty czaszki. Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego dotyczy wszystkich pacjentów z urazem głowy i zaburzeniami świadomości. Nie można go również stosować w obecności niektórych przedmiotów metalowych. RTG kręgosłupa szyjnego. ponieważ naczynia krwionośne na tym obszarze się nie obkurczają. TK daje wynik ujemny. które wymagają osobnych szwów. stężenie alkoholu i profil toksyn. Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rękawiczkach (brak widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza złamania kości czaszki). Istotna jest gotowość zaplecza neurochirurgicznego. Występuje chwilowa utrata przytomności i amnezja (wsteczna lub następcza). Dodatkowo obserwuje się objawy przemijające. Gazometria krwi tętniczej. Rezonans magnetyczny (MR). W badaniu neurologicznym brak jest objawów ubytkowych i ogniskowych. W przypadkach nagłych wykonuje się TK bez substancji kontrastujących. Skalp składa się z pięciu warstw (skóra. grupa krwi i próba krzyżowa. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu). Zwykle występują jako złamania części skalistej kości skroniowej. Pomimo wyższości nad TK w obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków. dowolnym miejscu. W diagnostyce używa się badań radiologicznych i tomografii komputerowej.

pomiędzy 3 a 20 dniem. Krwiak nadtwardówkowy. Objawy krwiaka podtwardówkowego są niespecyficzne. Uszkodzenie może wystąpić w miejscu zadziałania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mózgu (contrecoup). Leczenie polega głównie na kontroli ciśnienia śródczaszkowego. Krwiak podtwardówkowy. Przeważnie dotyczą podkorowej substancji białej. Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia tętnicy oponowej środkowej i gromadzenia się krwi pomiędzy oponą twardą a sklepieniem czaszki. Szczególnie narażeni są pacjenci z zanikami mózgu (w wieku podeszłym. szczególnie na granicy z substancją szarą. Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje się utratę przytomności. Początek może być nagły lub podstępny. Przebieg choroby i umieralność są związane ze zniszczeniami miąższowymi.wyhamowanie.po 20 dniach od urazu. ale na obraz ten może wpływać również hematokryt pacjenta). oraz ciała modzelowatego i pnia mózgu. okrągłego lub owalnego ogniska o dużej gęstości (krwiaki opóźnione mogą się nie pojawić w początkowych badaniach TK). Charakteryzuje się ograniczonymi obszarami wybroczyn i/lub obrzęku mózgu. Zwykle występuje po urazie typu przyspieszenie . Krwiak podpajęczynówkowy. Rozsiane uszkodzenia aksonalne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stłuczenie mózgu. Jest najczęstszą formą krwawienia śródczaszkowego spowodowanego urazem głowy. następuje wklinowanie podnamiotowe i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna). Czulszy wskaźnik rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu magnetycznego (MR). Krwiaki nadtwardówkowe występują najczęściej w okolicy skroniowej i w TK mają typowy kształt soczewkowatych ognisk hiperdensyjnych. Pacjenci wymagają obserwacji szpitalnej. Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych łączących powierzchnię kory z zatokami żylnymi. 145 . a następnie pojawia się okres poprawy świadomości. Krwiak śródmózgowy. alkoholicy) oraz pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe. zwykle w płatach czołowych i skroniowych (szczególnie na ich dolnej powierzchni). Pacjent może być w śpiączce pomimo braku istotnych zmian w TK. które dostosowuje się do wypukłości półkul i może przekraczać miejsca szwów czaszki. krwiak przewlekły (hipodensyjny w TK) . W TK daje obraz małego. W badaniu TK krwiak ten uwidacznia się jako półksiężycowate zagęszczenie. podostry (izodensyjny w TK) . Krwiaki podtwardówkowe klasyfikowane są na podstawie czasu ich występowania i wyglądu w TK (pochłanianie promieni w TK zależy od czasu występowania krwiaka. Niezbędna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna. Zwykle są następstwem urazu typu przyspieszeniewyhamowanie (często bezbezpośredniego uderzenia). Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) występuje w ciągu 3 dni po urazie. Jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony.

Natlenianie tkanek zależy od zawartości hemoglobiny we krwi i stężenia tlenu. Zasadniczą rolę odgrywa tu czynnik czasu i od niego zależy decyzja o odpowiednim skierowaniu pacjenta. szczególnie tlenu i glukozy. W zapobieganiu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego w wyniku pobudzenia i napięcia może być pomocne rozsądne zastosowanie środków zwiotczających i sedacji. Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe. 2. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie prawidłowym. natomiast PaCO2 powinno być < 40 mmHg. PaO2 powinno być utrzymywane powyżej 80 mmHg.c. Natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej wymagają pacjenci z masywnymi. Wskazane jest stosować mannitol po konsultacji z .146 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym najistotniejszą kwestią dla lekarza jest wybór dalszego postępowania neurochirurgicznego. wgłobionymi lub otwartymi złamaniami kości czaszki. W ten sposób zapobiega się wtórnym uszkodzeniom tkanki mózgowej lub ogranicza ich rozległość. 4. 3. Pomimo kontrowersji do obniżania ciśnienia śródczaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osiągnięcia wartości PaCO2 26-28 mmHg. jak i hipoglikemii. Do utrzymania zdolności przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie może być konieczna transfuzja krwi. Należy często kontrolować gazometrię krwi. Powodyje to zmniejszenie objętości mózgu i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. (jako 20% roztwór w ciągu 20 min). Wzrost PaCO2 pociąga za sobą wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Średnio stosuje się 1 g/kg m. Stężenie glukozy we krwi u chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. Ciśnienie perfuzyjne mózgu jest zależne od ciśnienia tętniczego i prężności CO2 w krwi tętniczej. Ostatnie badania wskazują. że należy unikać zarówno hiperglikemii. który ściąga wodę z komórek mózgu do krwi. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicznej pomocne są trzy czynniki: (1) obecność śpiączki. Przy podawaniu mannitolu należy zachować szczególną ostrożność. ponieważ mogą wystąpić azotemia. (2) zaburzenia świadomości nie będące skutkiem urazu komunikacyjnego. Niemniej jednak nieobecność objawów ogniskowych i brak utraty przytomności nie wykluczają uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. i. Szybki wzrost PaCO2 wpływa nie tylko na krążenie mózgowe (powodując rozszerzenie naczyń). zaburzenia elektrolitowe i zastoinowa niewydolność krążenia. Na oddziale ratunkowym należy uwzględnić następujące zalecenia: 1.v. Postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu ciśnienia perfuzyjnego mózgu i kontroli ciśnienia śródczaszkowego. Mannitol jest środkiem osmotycznym. u których w TK obserwuje się duże uszkodzenia ogniskowe. Niezbędne jest zapewnienie mózgowi dostatecznej ilości substratów metabolicznych. (3) nierówna siła mięśniowa. Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. ale także powoduje zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego.

jeśli wystąpiła utrata świadomości lub amnezja pourazowa. 6. Niektórzy neurochirurdzy zalecają uzupełnianie mannitolu furosemidem (dla dorosłych 40-80 mg i. ponieważ.c. Drgawki zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i zużycie tlenu.). 7. Podanie pentobarbitalu pacjentowi z ciężkim uszkodzeniem głowy niereagującemu na standardową terapię można rozważyć po konsultacji z neurochirurgiem. 12. 9.v. jeżeli pomimo właściwego leczenia stan pacjenta się pogarsza. Obecnie u pacjentów z urazem głowy nie zaleca się stosowania steroidów. 147 Kryteria hospitalizacji Każdy pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym. muszą jednak stosować się do zaleceń i zgłosić do kontroli w umówionym terminie. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości. U pacjentów w śpiączce. dlatego u pacjentów z urazem głowy muszą one być agresywnie leczone (patrz podrozdział 3. 8. kontrolować często ciśnienie tętnicze i diurezę. niewrażliwych na hiperwentylację i mannitol. Pomocne może być uniesienie głowy pacjenta o 30° (z właściwym zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego). które. to właśnie do neurochirurga należy ostateczna ocena. W pomiarze ciśnienia śródczaszkowego stosuje się czujniki komorowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurochirurgiem. W niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się TK u wszystkich pacjentów po urazie głowy. a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czekać. Istotne jest zapobieganie hipertermii. i. podpąjęczynówkowe i nadtwardówkowe. u których już od momentu urazu istniały cechy uszkodzenia pnia mózgu. ponieważ może się także pojawić tzw. na przykład. Należy utrzymywać wartość ciśnienia śródczaszkowego < 15 mmHg. zaleca się przy braku dostępu do TK wykonanie otworów w kości skroniowej po stronie rozszerzonej źrenicy. Pomocne może być pro%laktyczne podawanie fenytoiny (18 mg/kg m.) i którym jednocześnie rodzina zapewnia odpowiednią opiekę. szczególnie. bez cech złamania czaszki. którzy nie mają zaburzeń świadomości przez okres obserwacji (4-6 godz. bez utraty świadomości. Pacjenci z 15 punktami w skali śpiączki Glasgow. mogą być zwolnieni do domu. Należy zapobiegać przewodniemu. 5.3). nasila ona uszkodzenia układu nerwowego. Wykonywanie otworów zwiadowczych (trepanacji) należy ograniczyć do szczególnych sytuacji. bez objawów zatrucia. w pozycji odkorowania lub odmóżdżenia. efektodbicia. . we wlewie 50 mg/min). złamaniem czaszki lub nieprawidłowym obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicznej. 10. nasila obrzęk mózgu. 11. Rola barbituranów nie jest ostatecznie wyjaśniona. obniżonym lub pogarszającym się stanem świadomości. Otwory zwiadowcze nie powinny być wykonywane u pacjentów.v.

hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii. przez małe złamania wyrostków. upadków z wysokości i urazów sportowych. po zapewnieniu prawidłowego unieruchomienia szyi. reakcja na ból tylko powyżej obojczyka. Kręgosłup.148 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 4. że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia kręgowego. Należy pamiętać. ale nie wyprostowania ramienia w łokciu. powinien umieć zlokalizować uszkodzenie. diagnostyka nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa może być odłożona do czasu zapewnienia odpowiedniego krążenia i wentylacji. W określeniu zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu urazu.1). U pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków komunikacyjnych. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów. Stan ogólny. kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia kręgów. W postępowaniu z pacjentem po urazie wielonarządowym lekarz musi uwzględniać możliwość urazu kręgosłupa (patrz podrozdział 4. jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w . możliwość zgięcia. Ostrożnie obrócić pacjenta na bok. od naderwania więzadeł. nieostrożne ruchy lub manipulacje mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania. Dlatego też badanie fizykalne rozpoczyna się razem z oceną wstępną i stabilizacją czynności życiowych (ABC resuscytacji) (patrz podrozdział 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO Opis Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres. priapizm. Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej). lecz przytomny. Pacjent z porażeniem. ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca. a nieprawidłowe unieruchomienie. Badanie fizykalne Uwaga: U wielu pacjentów uraz kręgosłupa jest tylko jednym z licznych obrażeń. bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3). kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Wywiad Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są częstym elementem urazów wielonarządowych. Jeśli pacjent jest właściwie unieruchomiony. W urazie wielonarządowym.1). oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4-C5 lub poniżej). Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa.

Badania te są jednak niebezpieczne i powinny być wykonywane pod bezpośrednim nadzorem doświadczonego lekarza.3. Jeśli nie udaje się dobrze uwidocznić dolnych kręgów kręgosłupa szyjnego. działanie alkoholu i narkotyków. TK).nogi. zarys i integralność kości i chrząstek. a także napięcie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i poprawiającymi rokowanie). że odłamek kości lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń kręgowy. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy podejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (ból pleców. Jest obowiązkowe. Obejmuje ono siłę mięśniową. druga podtrzymuje tułów. RTG boczne kręgosłupa ujawnia tylko 80-90% uszkodzeń. Radiogramy powinny być oceniane przez doświadczonego lekarza. W ostatnim czasie prowadzone są badania mające na celu ustalenie kryteriów wysokiego ryzyka. objawy neurologiczne) oraz w przypadku. rodzaj mechanizmu urazu). Badanie RTG kręgosłupa wymagane jest u wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym. obrzęki. TK lub MR. U chorych z długo trwającym bólem karku wskazane są radiogramy przy zgięciu i wyproście szyi nawet przy braku odchyleń neurologicznych i zmian we wcześniej wykonanych zdjęciach. Sprawdza się w nich: ustawienie i nachylenie trzonów kręgów i wyrostków kolczystych. bolesność. trzecia . po urazach z cechami uszkodzenia szyi (ból karku. Rutynowo wykonuje się serię trzech zdjęć: przez otwarte usta. Należy ocenić tkliwość. Wszystkim pacjentom z podejrzeniem urazu odcinka szyjnego należy wykonać poprzeczne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa szyjnego obejmujące 7 kręgów szyjnych i Th1. Zdjęcie wykonuje się natychmiast po ustabilizowaniu czynności życiowych. wskazane jest wykonanie zdjęcia w pozycji pływaka lub zdjęcie dodatkowe (tomogramy. tkliwość i krwiaki. Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. zaburzenia odruchów. ubytki czucia. Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego. ubytki neurologiczne. przednio-tylne i boczne. Tabela 4. które pozwolą na bardziej wybiórcze stosowanie rentgenogramów kręgosłupa szyjnego. tkanek miękkich i przestrzeni między wyrostkami kolczystymi. gdy dodatkowe czynniki mogą utrudniać ocenę urazu (uraz głowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A osi ciała. Liczba urazów ze złamaniami odcinka piersiowego i . gdy istnieje podejrzenie. Stosuje się je. gdy urazu kręgosłupa nie da się wykluczyć zwykłym badaniem radiologicznym lub. Badanie neurologiczne. czwarta kieruje akcją i ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. Niezbędne jest badanie szczegółowe. deformacje (uskoki kręgów). bolesny uraz rozciągający).1 przedstawia kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilny uraz kręgosłupa szyjnego. wybroczyny i napięcie mięśni. 149 Badania diagnostyczne Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się przesunięcie tchawicy.

• Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi. kiedy odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń. Całkowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powoduje rozszerzenie naczyń. Poniżej przedstawiono przykłady niecałkowitego przerwania rdzenia: • Zespół rdzenia środkowego. Powoduje to całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury . Badanie powinno być bardzo dokładne. w odcinku lędźwiowym krwiaki przykręgowe są dobrze widoczne na zdjęciu przednio-tylnym. Tabela 4.150 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lędźwiowego stale wzrasta. Stan taki określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy. zwykle powodowany przez urazy wywołujące nadmierne wygięcie kręgosłupa. W przeciwieństwie do krwiaków odcinka szyjnego. Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zachowuje niektóre funkcje neurologiczne. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. charakteryzuje się większym osłabieniem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończynach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego. bradykardię i hipotensję (skutek przerwania nerwów autonomicznych). Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie. • Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia.1 Kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilne złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa Kompresja trzonu kręgu > 25% Wytworzenie kata pomiędzy kręgami > 12% Zachodzenie kręgu górnego na dolny > 25% Łezkowate złamanie przednio-dolnego brzegu kręgu szyjnego przesunięcie części bocznych C1 (złamanie Jeffersona) dwustronne złamanie łuków kręgowych C2 (złamanie Hangmana) przestrzeń wypełniona tkanką łączna pomiędzy tylną częścią C2 a przednią zęba > 3 mm (złamanie zęba kręgu obrotowego) Uwagi Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej poziomu uszkodzenia.3. Cały kręgosłup powinien być unieruchomiony aż do czasu zakończenia diagnostyki i ewentualnego leczenia.

płuc. przepony. Unieruchomienie to obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Zarówno rany drążące (zadane ostrymi przedmiotami. Obecnie zaleca się metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ Opis W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej są przyczyną 25% zgonów okołourazowych. Zakłada go neurochirurg. aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego. Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo-żołądkowej i cewnika Foleya. W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poniżej poziomu uszkodzenia. Skutki urazów wymagające natychmiastowego rozpoznania ze względu na zagrożenie życia to: niedrożność dróg oddechowych. przez 23 godz. takie jak dopamina./godz. . 4. ale tylko 15% ofiar urazów klatki wymaga zabiegu chirurgicznego. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. urazy z wyhamowania) mogą powodować poważne uszkodzenia ściany klatki piersiowej.1. U pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddychania. jak i urazy tępe (zaciśnięcie. przewodu piersiowego. Jak najwcześniej powinni być objęci leczeniem specjalistycznym. Nakazuje to unieruchomienie kręgosłupa aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. że złamanie występuje. 151 Leczenie Należy stosować zasady opisane w podrozdziale 4. a następnie ciągły wlew 5. po urazie. tchawicy. postrzały). Do czasu wykluczenia złamania należy przyjąć. Mogą też występować różne kombinacje tych uszkodzeń. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji. dużych oskrzeli. Do utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za czaszkę typu Gardnera-Wellsa. W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami. odma prężna.c.4 mg/kg m. można zastosować środki presyjne. odma otwarta. zmiażdżenie.c. przełyku. w ciągu g godz. naczyń śródpiersia i rdzenia kręgowego. Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzyskuje się wzrostu ciśnienia tętniczego. Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego) należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego muszą być przyjęci do szpitala w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia. serca.

Wykonać natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i zdjęciach kręgosłupa szyjnego. stłuczenie serca.5). Jama brzuszna. Badaniem palpacyjnym. to: stłuczenie płuc. Sprawdzić. Poszukać ran ściany klatki. Pęknięcie przepony z przepukliną narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej może się przejawiać zapadnięciem powłok jamy brzusznej (brzuch łódkowaty) (patrz podrozdział 4. a badaniem palpacyjnym ocenić tkliwość i trzeszczenia w strukturach ścian klatki. Mniej wyraźne konsekwencje urazów. ciśnienie tętnicze i częstość oddechów. Krwiak lub odma opłucnej mogą być niewidoczne w ułożeniu na plecach. Wywiad Szybko należy ocenić mechanizm i ciężkość urazu zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4. EKG. Postępować według zasad oceny wstępnej. Szyja. odłamy żeber i paradoksalne ruchy oddechowe). Stopień hipoksji rozpoznanej w urazie klatki piersiowej może być mylący. Ocenić stopień uszkodzenia. . Stan ogólny. niestabilność klatki piersiowej i tamponada serca. Zdjęcie należy wykonać. Szczególnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki piersiowej mogą być następujące badania: RTG klatki piersiowej. rozpoznawane w czasie oceny wtórnej.152 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A masywny krwiak opłucnej. czy drogi oddechowe są wolne od krwi. Badanie fizykalne Uwaga: Znaczny uraz narządów wewnątrz klatki piersiowej może wystąpić nawet bez wyraźnego uszkodzenia jej ściany. a zabiegi ratujące życie należy przeprowadzić przed badaniem radiologicznym. wydzieliny i wymiocin. Klatka piersiowa. oskrzeli i przełyku. Skontrolować położenie tchawicy (odsunięta na przeciwną stronę przy odmie prężnej) oraz wypełnienie lub zapadnięcie żył szyjnych. tkliwość i odmę podskórną. o ile to możliwe.1. Uwaga: Odma prężna powinna być rozpoznana klinicznie. Badania diagnostyczne W zlecaniu badań dodatkowych należy się kierować kryteriami opisanymi w podrozdziale 4. a także tętno.1. Wskazane u pacjentów z tępym urazem klatki w celu wykluczenia stłuczenia serca. pęknięcie aorty. obserwować ruchy oddechowe (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. urazowe pęknięcie przepony. ocenić ewentualny obrzęk. Mogą też naśladować obraz urazowego pęknięcia aorty. poza tętnem tętnicy szyjnej. na stojąco. Osłuchać symetryczność szmerów oddechowych. podbiegnięć krwawych i śladów pasów bezpieczeństwa. Gazometria krwi tętniczej. tchawicy.

Mogą one spowodować różnego stopnia niewydolność oddechową. Jednak u pacjentów z zaburzeniami świadomości. Dotyczy to także osób starszych (> 65 lat) i pacjentów. u których nie można uzyskać właściwego natlenienia pomimo podaży 100% tlenu przez maskę twarzową. dlatego też zapobiegawczo należy takich pacjentów hospitalizować w celu zwalczenia bólu i wykonania toalety drzewa oskrzelowego. Klasycznie klatka cepowata objawia się paradoksalnymi ruchami oddechowymi (wciąganie wyłamanej części w czasie wdechu). Przy złamaniach żeber i mostka (szczególnie z uszkodzeniem pierwszego i drugiego żebra) trzeba Wziąć pod uwagę możliwość towarzyszących uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej. Osoby w podeszłym wieku z mnogimi złamaniami żeber lub z wcześniej występującymi chorobami płuc są bardziej narażone na wystąpienie powikłań (niedodma. niewydolność oddechowa). Obecność powietrza w jamie opłucnowej powoduje zapadnięcie się płuca i upośledzenie wentylacji. wewnątrzklatkowe. z urazem wielonarządowym i z przewlekłymi chorobami płuc jest konieczna intubacja dotchawicza. jest jednak konieczne dla Wykluczenia cięższych urazów wewnątrz klatki. tkliwość lub trzeszczenia W badaniu palpacyjnym i podbiegnięcia krwawe. Klatka cepowata Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych złamań (więcej niż trzech) żeber. Dlatego też dla wykrycia subtelnych zmian bardzo istotne jest dokładne oglądanie i palpacja. obserwuje się u nich przyspieszenie . Pacjenci skarżą się na duszność i silny ból w klatce piersiowej. w co najmniej dwóch miejscach. 153 Uwagi Złamania żeber i mostka Złamania żeber i mostka bywają wynikiem urazu tępego. które mogą wywołać niewydolność oddechową. znieczulenie zewnątrzoponowe). zapalenie płuc. blokada międzyżebrowa. Pomocna w diagnostyce pęknięcia tchawicy lub oskrzeli. Leczenie polega na zmniejszeniu bólu i zapewnieniu prawidłowej wentylacji. Odma opłucnowa Odma opłucnowa może powstać w wyniku urazu drążącego lub tępego. Jednak nie zawsze taka niestabilność klatki jest dobrze widoczna. powstaje wtedy swobodnie poruszający się segment ściany klatki piersiowej. we wstrząsie. U dużej części pacjentów z urazami klatki piersiowej dołączają się ciężkie uszkodzenia. wypadku komunikacyjnego (pasy bezpieczeństwa) i eksplozji. toalety drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia bólu (analgetyki podawane parenteralnie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Bronchoskopia. RTG klatki nie musi wykazać złamań. Wszyscy pacjenci z cepowatą klatką piersiową powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania. Samo wystąpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji mechanicznej. Klinicznie stwierdza się bolesność (nasilającą się przy głębokim oddychaniu).

wytwarzając ssącą ranę. Masywne krwawienie do opłucnej to > 1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub stała utrata większa niż 200 ml/godz. Gazometria krwi tętniczej wykazuje . powodując przeciek śródpłucny i w konsekwencji hipoksję. W leczeniu stosuje się drenaż opłucnej i uzupełnienie ubytku krwi. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą się nie ujawnić w obrazie radiologicznym przez 6-8 godz. W rezultacie dochodzi do zapadnięcia płuca. poszerzeniem żył szyjnych oraz osłabieniem szmerów oddechowych po zajętej stronie.. należy rozważyć autotransfuzję. obniżeniem ciśnienia tętniczego. Jeśli dysponuje się odpowiednim zestawem. Krwiak opłucnej Krwiak opłucnej jest częstszy po urazach drążących. upośledzenia powrotu żylnego do serca. Wśród objawów występuje wstrząs. Utrata krwi do jamy opłucnowej może zmniejszyć rzut serca i spowodować niewydolność oddechową z powodu ucisku na płuco. ściszenie szmerów oddechowych. ale występuje także po urazach tępych. co powoduje powstanie odmy prężnej.154 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddechu. przesunięciem tchawicy. część ich pozostaje otwarta. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego i krwotoku. nie czekając na badanie radiologiczne. a następnie założeniu drenażu opłucnowego. Leczenie polega na drenażu jamy opłucnej i rozprężeniu płuca (patrz podrozdział 21. Leczenie polega na natychmiastowym odbarczeniu odmy przy użyciu igły punkcyjnej. Prężna odma opłucnowa Odma prężna jest efektem wytworzenia się zastawki jednokierunkowej pozwalającej na wniknięcie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. po urazie.2). Otwarta odma opłucnowa Chociaż większość ran drążących klatki piersiowej ma tendencję do spontanicznego zamykania się. przez 3-4 godz. Może wystąpić też odma w tkance podskórnej. Charakteryzuje się ona przyspieszeniem oddychania. a następnie do przesunięcia śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną. Postępowanie na oddziale ratunkowym polega na założeniu drenażu opłucnowego (nie przez ranę) i sterylnego opatrunku zamykającego ranę. Prowadzi to do uciśnięcia dużych naczyń. powietrze przechodzi łatwiej przez ranę niż przez tchawicę. wzmożenie drżenia głosowego po uszkodzonej stronie. osłabienie szmerów oddechowych i stłumienie wypuku po stronie krwiaka. Stłuczenie i rozerwanie płuc Efektem urazu tępego lub drążącego bywa stłuczenie albo rozerwanie płuc. wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opłucnej. Jeśli ubytek jest większy od dwóch trzecich średnicy tchawicy. Uszkodzeniom tym często towarzyszą złamania żeber i klatka cepowata. ucisku przeciwnego płuca i zapaści krążeniowej. niewydolność oddechowa. Odmę prężną należy rozpoznać już na podstawie objawów klinicznych.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hipoksję i zwiększoną różnicę pęcherzykowo-włośniczkową (patrz podrozdział 2.2). Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia wentylacja i oksygenacja, unikanie przeładowania płynami oraz zapewnienie analgezji.

155

Stłuczenie mięśnia sercowego
Stłuczenie mięśnia sercowego może wystąpić po tępym urazie klatki, najczęściej w wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownicę. Stłuczenie serca, jeśli daje objawy kliniczne, może wywoływać zaburzenia rytmu, niewydolność komorową, bloki przewodzenia lub niedokrwienie mięśnia sercowego (urazowi częściej ulega prawy przedsionek i prawa komora z powodu bliskości ściany klatki piersiowej). Zmiany w EKG są niespecyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istnieją kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stłuczenia serca. Najczęściej zalecana jest echokardiografia. Wyniki badań enzymów sercowych są tu niespecyficzne.

Tamponada serca
Chociaż najczęściej powstaje na skutek urazu drążącego, mogą ją czasami wywoływać urazy tępe. Klasyczne objawy obejmują: rozszerzenie żył szyjnych, stłumienie tonów serca i hipotensję (triada Becka). Nie wszystkie objawy muszą wystąpić jednocześnie; brak wypełnienia żył szyjnych może wynikać z hipowolemii, tony serca bywają trudne do wysłuchania w hałasie oddziału ratunkowego. Centralny dostęp dożylny i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego są bardzo pomocne w diagnostyce końcowej. Mogą także wystąpić zmiany w EKG. Objawy przedmiotowe i podmiotowe są podobne do występujących w odmie prężnej. Leczenie ukierunkowane jest początkowo na zapewnienie prawidłowej oksygenacji i dostarczanie płynów w celu poprawy rzutu serca. U pacjentów w ciężkim stanie zabiegiem ratującym życie jest perikardiocenteza (patrz podrozdział 21.2). Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie torakotomii.

Okołourazowe pęknięcie aorty
Pęknięcie aorty towarzyszy ciężkim urazom z gwałtownego wyhamowania (urazy komunikacyjne, upadki z wysokości) i powoduje zwykle natychmiastową śmierć. Uszkodzenie występuje najczęściej w miejscu połączenia części nieruchomej i ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejścia tętnicy podobojczykowej. Przeżycie pacjenta jest możliwe, jeśli nie dojdzie całkowitego przerwania ściany i powstanie krwiak (tętniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiększa szybka diagnostyka i leczenie chirurgiczne. Koniec: jest duża dokładność w rozpoznawaniu, ponieważ objawy kliniczne pęknięcia aorty mogą być zamaskowane. Najczęstsze symptomy to ból za mostkiem lub między łopatkami, chrypka, wzrost ciśnienia w górnej poło ciała (jak przy zwężeniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrząsu.

156

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie radiologiczne nie wykazuje bezpośrednio rozdarcia aorty, ale pewne objawy mogą je sugerować. Są to: poszerzenie śródpiersia (> 8 cm), zatarty łuk aorty, zacienienie szczytu lewego płuca („czapeczka opłucnowa"), obniżenie lewego oskrzela głównego, przesunięcie rozdwojenia tchawicy i sondy nosowożołądkowej na prawo, poszerzenie pasm przykręgowych i złamanie pierwszego lub drugiego żebra. Pomimo przydatności TK oraz ultrasonografii przezprzełykowej złotym standardem pozostaje aortografia, która przy podejrzeniu urazowego pęknięcia aorty powinna być wykonana jak najszybciej.

Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli
Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli nie są częste. Nie rozpoznane mogą jednak być przyczyną zgonu. Należy je podejrzewać u pacjentów z takimi rzadkimi objawami, jak: odma śródpiersia, wydzielina o niejasnym charakterze z drenażu klatki piersiowej lub masywny wypływ powietrza z klatki piersiowej. Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularność zarysu lub uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opłucnej, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, zacienienie dolnego płata płuca nasuwają podejrzenie pęknięcia przepony. W razie niejasności diagnostycznych pęknięcie przełyku może potwierdzić podanie do połknięcia Gastrografinu lub rozcieńczonej papki barowej.

Leczenie
Należy stosować ogólne zasady podane w podrozdziale 4.1, pamiętając, że początkowo największym zagrożeniem życia jest hipoksja. Dlatego należy zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację, a jeśli to konieczne, rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz „Uwagi" na s. 159). Zasady obarczania odmy przy użyciu igły lub za pomocą drenażu opłucnej podano w podrozdziale 21.2. Bezpośredni masaż serca z otwarciem klatki piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujących oznaki życia ofiar urazów drążących (patrz podrozdział 21.2). U pacjentów z tępym urazem klatki ma on małe znaczenie kliniczne.

4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Opis Urazy jamy brzusznej mogą być niewielkie lub znaczne. Na trudności w ocenie urazu jamy brzusznej wpływa wiele czynników: (1) różnorodność obrażeń wynika z mnogości narządów, które mogą być uszkodzone, (2) początkowe objawy są zwykle mało alarmujące, a 20% krwawień do jamy otrzewnej ma przebieg łagodny, (3) wielu pacjentów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na ból z powodu urazu głowy lub zatrucia alkoholem czy narkotykami. Jama brzuszna rozciąga się od poziomu brodawek sutkowych (piąta przestrzeń międzyżebrowa) do fałdów pośladkowych i obejmuje trzy przedziały

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

anatomiczne. Są to: jama otrzewnej (część jamy brzusznej okryta klatką piersiową i przednią ścianą brzucha), przestrzeń zaotrzewnowa (trudna do opisu, zawiera aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, nerki, moczowody, część okrężnicy i dwunastnicy), miednica (zawierająca odbytnicę, pęcherz moczowy, naczynia biodrowe macicę, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane są jako urazy tępe lub drążące. Początkowe postępowanie na oddziale ratunkowym jest w obu przypadkach podobne. Uwaga: Urazy drążące klatki piersiowej mogą powodować uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

157

Wywiad
Urazowi jamy brzusznej często towarzyszą uszkodzenia innych układów. Należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Poznanie szczegółów wypadku umożliwia ocenę sił powodujących uraz. Brak bolesności jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrębie. Najczęściej jednak pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć bolesność barku (objaw Kehra, podrażnienie przepony krwią). Uraz u kobiety po 20 tygodniu ciąży oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia płodu.

Badanie fizykalne
Uwaga: U każdego pacjenta po urazie postępowanie należy rozpocząć od oceny wstępnej, umożliwiającej rozpoznanie i leczenie stanów zagrożenia życia. Stan ogólny. Odnotować zmiany stanu świadomości, obowiązkowo przy zatruciu lub wstrząsie. Do pełnego zbadania pacjent musi być rozebrany. Ocena czynności życiowych. Tachykardia jest często jedynym objawem krwotoku. Czasami, choć jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej mogą mieć wolną akcję serca (efekt wagalny). Należy obserwować ruchy powłok brzucha przy oddychaniu. Klatka piersiowa. U pacjentów z urazem drążącym lub tępym klatki piersiowej uszkodzeniu ulega także część narządów jamy brzusznej. Skrupulatnie należy zbadać ścianę klatki piersiowej pod kątem obecności i jakości szmerów oddechowych. Odgłosy perystaltyki słyszalne w klatce piersiowej wskazują na pęknięcie przepony. Jana brzuszna. Brzuch należy zbadać dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu (plecy, pośladki, krocze), poszukując ran drążących (wlot i wylot rany), podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po pasach bezpieczeństwa, rozstępów i blizn. Urazowi jamy brzusznej często towarzyszy brak perystaltyki. Nie musi on jednak oznaczać uszkodzenia narządów wewnętrznych. Palpacyjnie należy zbadać powierzchownie i głęboko wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotować tkliwość zlokalizowaną (szczególnie nad wątrobą i śledzioną) i rozlaną, chociaż uszkodzenie ściany jamy brzusznej może ją fałszować. Obrona mięśniowa i tkliwość przy zwalnianiu ucisku świadczą o podrażnieniu otrzewnej. Objawy pęknięcia

158

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jelit (szczególnie jelita cienkiego) mogą się rozwijać powoli, wymagane jest, więc powtarzanie badań (najlepiej przez tego samego lekarza).

Badanie per rectum. Odnotować obecność podbiegnięć krwawych, ran drążących oraz krwi w świetle odbytnicy, a także rozdarcia jej ściany, nienormalne położenie prostaty czy też brak napięcia zwieracza. Układ moczowo-płciowy. Obecność przetrwałego wzwodu (priapizm) sugeruje uraz rdzenia kręgowego. Sprawdzić ewentualną obecność krwi w cewce moczowej u mężczyzn i krwawienia z dróg rodnych u kobiet. Plecy. Przy zachowaniu środków ostrożności odwrócić pacjenta oraz zbadać boki i plecy w poszukiwaniu urazów. Cały kręgosłup zbadać palpacyjnie.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Zlecić właściwe badania krwi (opisane w podrozdziale 4.1) w celu ustalenia punktów odniesienia i grupy krwi; wykonać próbę krzyżową. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje się podwyższoną aktywność amylazy, (chociaż jej aktywność w surowicy nie jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie może być stosowane jako badanie przesiewowe). Przeglądowe zdjęcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Radiogramy w pozycji stojącej znacznie lepiej wykazują wolne powietrze w jamie otrzewnej niż zdjęcia wykonane na leżąco. TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwójnym kontrastem (doustnym i dożylnym) u pacjentów stabilnych hemodynamiczne jest bardzo pomocne w ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Używa się go także do oznaczania stopnia uszkodzenia narządów miąższowych (śledziony, wątroby). W odniesieniu do narządów rurowych i trzustki istnieje duże ryzyko rozpoznań fałszywie ujemnych, chociaż zastosowanie doustnego i dożylnego kontrastu powoduje wzrost czułości. Istotny jest czas podania kontrastu dożylnego. Badanie TK głowy powinno się wykonać przed jego podaniem. Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stało się badaniem obiecującym odkąd umożliwiło diagnostykę okołourazową już przy łóżku chorego. Jest bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiaków podtorebkowych, śródmiąższowych i międzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach zaotrzewnowych (pęcherz moczowy, nerki, aorta). Niedogodnością są trudności w wykryciu urazów narządów rurowych i zależność wyniku od doświadczenia lekarza wykonującego badanie. Diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia wewnątrz jamy brzusznej (można wykryć obecność nawet 5 ml wolnej krwi). Nie dostarcza informacji o poszczególnych narządach, może zawieść w wykrywaniu pęknięcia przepony i narządów zaotrzewnowych (trzustka,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dwunastnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne uszkodzenia (np. małe zranienie wątroby) mogą dać wynik pozytywny i spowodować niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Płukanie otrzewnej zmienia interpretację wyników badania fizykalnego brzucha. Powinno być wykonane z konsultującym chirurgiem. Przed płukaniem należy założyć sondę nosowo-żołądkową i cewnik do pęcherza moczowego. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest konieczność natychmiastowej laparotomii. Przeciwwskazania względne to wcześniejsze wielokrotne zabiegi chirurgiczne, duża otyłość, obecność skazy krwotocznej i złamania miednicy. Badanie rany. Rany postrzałowe penetrujące do jamy brzusznej wymagają laparotomii zwiadowczej. Urazy kłute mogą być badane także przez ranę. Należy ustalić, czy nie nastąpiło przebicie powięzi mięśnia prostego brzucha.

159

Leczenie
W początkowym leczeniu urazów drążących i tępych jamy brzusznej należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sondę nosowożołądkową zakłada się w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunięcie treści żołądkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w drenowanej treści wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypadku poważnego urazu twarzoczaszki sondę wprowadza się przez usta. Założenie cewnika moczowego Foleya umożliwia obarczenie pęcherza, wykrycie krwiomoczu i pozwala na dokładniejsze monitorowanie terapii płynami. Przeciwwskazaniami do cewnikowania są: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w cewce moczowej. Jeżeli wysuwa się podejrzenie znaczącego urazu jamy brzusznej, należy powiadomić konsultującego chirurga lub zespół urazowy.

Kryteria hospitalizacji
Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy brzusznej prowadzi do ciężkiego wstrząsu, widoczne jest uszkodzenie dużych naczyń, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe są jednoznaczne, widoczne jest uszkodzenie powłok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pęknięcie przepony lub pęcherza moczowego, rana postrzałowa nie jest powierzchowna lub w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pacjent z niejasnymi objawami lub wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne płukanie otrzewnej). Kolejność zaopatrywania urazów u pacjenta ze złożonym urazem głowy i jamy brzusznej jest ustalana przez konsultującego chirurga. Stabilni pacjenci z negatywnym wynikiem TK i/lub płukania otrzewnej wymagają ścisłej obserwacji, przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala niewystarczająco wyposażonego powinni po stabilizacji zostać przetransportowani ambulansem lub drogą lotniczą do większego centrum urazowego.

160

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE
Opis
Do złamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku działania dużych sił. Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona mięśniami. Dlatego przy jej złamaniu może wystąpić zagrażający życiu krwotok i uszkodzenie układu moczowopłciowego. Uszkodzenia te mogą być różnorodne, a klasyfikuje się je jako uszkodzenia odcinka górnego (nerki, moczowód) lub dolnego (pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa, genitalia). U każdego pacjenta z urazem zewnętrznych narządów płciowych, pleców, brzucha, bioder, miednicy lub krocza istnieje ryzyko uszkodzenia układu moczowo-płciowego. Izolowane urazy tego układu zdarzają się rzadko i, o ile niezbyt często wymagają natychmiastowego zaopatrzenia, to ich nierozpoznanie wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Powodzenie leczenia zależy od szybkiej i dokładnej diagnostyki uszkodzeń.

Wywiad
Należy ustalić mechanizm urazu (uraz tępy lub drążący). Ciężkie uszkodzenia miednicy powstają przeważnie w wyniku urazów komunikacyjnych, potrąceń, wypadków motocyklowych i upadków z wysokości. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tych urazów są często zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszące. Bardzo istotne informacje z historii choroby dotyczą wrodzonych wad układu moczowo-płciowego, koagulopatii i chorób nerek. U kobiet należy ustalić czas ostatniej miesiączki i ewentualną obecność ciąży.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Badać zawsze po całkowitym rozebraniu pacjenta i uwidocznieniu jego klatki piersiowej, brzucha i krocza. Ocena czynności życiowych. Hipotensja w urazach miednicy może być wynikiem złamań kości, uszkodzeń wewnątrz jamy brzusznej i uszkodzeń naczyń zaotrzewnowych lub miednicy. Plecy. Odwrócić pacjenta w celu zbadania stłuczeń, krwiaków lub wybroczyn. Obmacywaniem sprawdzić tkliwość, ewentualne opuchlizny i obrzęki. Stwierdzić, czy nie ma zlokalizowanej tkliwości w boku; spłaszczenie boczne z wyczuwalną masą może wskazywać na krwiak okołonerkowy. Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 4.5.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Miednica kostna. Integralność miednicy kostnej można badać przez delikatne uciskanie i rozciąganie grzebieni kości biodrowych, ucisk na spojenie łonowe i zginanie kończyn w stawach biodrowych. Badanie należy wykonywać delikatnie, by uniknąć przemieszczenia odłamów w przypadku złamań niestabilnych. Układ moczowo-płciowy. Rozchylić nogi chorego, aby uzyskać dobry dostęp do krocza. Zbadać, czy nie ma urazów drążących, obrzęków lub wybroczyn, bezpośrednich urazów prącia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno wprowadzać cewnika Foleya, jeśli istnieją jakiekolwiek objawy uszkodzeń. Odbytnica. Palpacyjnie zbadać napięcie zwieracza i położenie gruczołu krokowego. Stwierdzić, czy nie ma krwiaków, uszkodzeń kości i wypływającej krwi. Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drążący lub złożony uraz miednicy (złamanie otwarte). Jeśli pacjentka jest w ciąży, krew w ujściu szyjki może oznaczać odklejenie łożyska (patrz podrozdział 10.6). Płyn owodniowy w ujściu pochwy wskazuje na pęknięcie błon płodowych. Kończyny. Odnotować ewentualne różnice w długości nóg. Sprawdzić symetryczność tętna. Zbadać czucie, siłę mięśniową i głębokie odruchy ścięgniste.

161

Badania diagnostyczne
Badanie moczu. Jeśli pacjent jest przytomny, należy stwierdzić, czy może oddać mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbędne u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo-płciowego jako test przesiewowy. Stopień krwiomoczu nie determinuje ciężkości ani zasięgu urazu. Zagrażające życiu oderwanie szypuły może przebiegać bez krwiomoczu. W urazie tępym charakterystyczny jest masywny krwotok. W urazie drążącym występują wszystkie stopnie hematurii (łącznie z mikroskopową). Mikroskopowy krwinkomocz pojawia się we wstrząsie (ciśnienie tętnicze < 90 mmHg) i w urazie tępym. Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskazań, wprowadza się u pacjentów nieprzytomnych lub mających trudności z oddaniem moczu (tabela 4.6.1). Przed wprowadzeniem cewnika należy przeprowadzić dokładne badanie narządów płciowych i odbytnicy. Przeglądowe badanie RTG. U pacjentów z urazem wielonarządowym zdjęcie przeglądowe miednicy stanowi część wstępnych badań radiologicznych. Czasami pomocne jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zniknięcie cienia mięśnia lędźwiowego wskazuje na uraz zaotrzewnowy). Obecność złamań dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych sugeruje możliwość uszkodzenia nerki lub moczowodu. Ultrasonografia. Może być przydatna u pacjentów bez cech krwiomoczu w celu wykluczenia urazu nerki. Badania kontrastowe. Jeśli podejrzewa się pęknięcie cewki moczowej, przed wprowadzeniem cewnika należy wykonać uretrogram. Cystogram zleca się w celu wykazania ciągłości pęcherza moczowego. U chorych z

162

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu może być przydatna pielografia dożylna. U pacjentów stabilnych w wielu ośrodkach preferuje się TK z podwójnym kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu towarzyszącego uszkodzenia wewnątrz- lub pozaotrzewnowego. Badania z kontrastem dożylnym są zawodne u pacjentów hipotensyjnych. Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu dużego urazu nerek lub uszkodzenia szypuły nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszkodzeń nerek zostało ograniczone przez wprowadzenie TK. Tabela 4.6.1 Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza Wybroczyny w okolicy krocza Krew w cewce moczowej Krwiaki moszny Silnie przerośnięta prostata Ciężkie złamanie miednicy Perforacja pęcherza moczowego Diagnostyczne płukanie otrzewnej. U pacjentów ze złamaniem miednicy płukanie powinno być wykonane z dostępu powyżej pępka. Przy obecności wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania (przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien być interpretowany ostrożnie (liczba krwinek czerwonych może reprezentować krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie śródotrzewnowe).

Uwagi
Złamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga ocenić ciężkość urazu miednicy i prawdopodobieństwo urazów towarzyszących (tabela 4.6.2). Urazy nerek. Dzieli się je na małe, duże i krytyczne. Małe urazy (stłuczenie, skaleczenie) polegają na niewielkim podbiegnięciu krwawym, stłuczeniu lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i układ kielichowy pozostają nieuszkodzone. Do dużych urazów można zaliczyć głębokie rozerwania nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichów. Urazy krytyczne to rozkawałkowanie nerki, uszkodzenia szypuły nerki (zakrzep tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń i połączenia miedniczkowo-moczowodowego). Małe i duże urazy obejmują 95% tępych urazów nerki. Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodów są rzadkie i związane głównie z urazami drążącymi lub ciężkimi złamaniami miednicy. Jedynym objawem może być narastanie obrzęku w bocznej okolicy tułowia. Rozpoznanie opiera się na badaniu TK, dożylnej pielografii i laparotomii zwiadowczej. Późne rozpoznanie stawia się wtedy, gdy mocz wydostaje się do jamy brzusznej. Urazy pęcherza moczowego. Są często związane ze złamaniami miednicy, szczególnie często występują przy złamaniach gałęzi kości łonowych, złamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i złamaniach typu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Malgaingne'a. Perforacje mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe. Rozerwania wewnątrzotrzewnowe są częste u chorych pod wpływem alkoholu, z wypełnionym pęcherzem lub u tych, którzy doznali urazu tępego kołem kierownicy. Częstymi objawami takiego uszkodzenia są masywny krwiomocz i tkliwość nad spojeniem łonowym. Rozpoznanie stawia się na podstawie cystografii wstępującej. Urazy cewki moczowej. Ciężkie uszkodzenia są rzadkie, lecz przy nieprawidłowym leczeniu nawet te lekkie mogą się kończyć dramatycznie (impotencja, zwężenie). Uszkodzenia cewki dzieli się na tylne (ponad przeponą moczowo-płciową) i przednie (poniżej przepony moczowopłciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym są częstsze u mężczyzn i towarzyszą złamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki należy podejrzewać u pacjentów z wybroczynami w okolicy krocza, powiększoną prostatą, wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemożnością oddania moczu. Aby ocenić miejsce i zasięg uszkodzenia, należy wykonać uretrogram. Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% związane są z uszkodzeniem pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle występują w urazach krocza i objawiają się obrzękiem prącia lub dużym obrzękiem moszny lub krocza. U pacjentów z podejrzeniem urazu cewki nie wolno wprowadzać cewnika moczowego, ponieważ może to zwiększyć uszkodzenie.

163

Leczenie
Wstępne postępowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypełnienia łożyska naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą. Krwawienia miednicy najlepiej opanowywać przez jej stabilizację, pozwalającą na wytworzenie tamponady w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej. Najlepszą metodą natychmiastowej stabilizacji (może być zastosowana w ciągu około 15 min) jest stabilizacja zewnętrzna przy użyciu spodni pneumatycznych. W przypadku niezatrzymania krwotoku przez stabilizację wskazana jest natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawienia przez zamknięcie uszkodzonego naczynia. Otwarte złamania miednicy wymagają chirurgicznego opracowania rany w sali operacyjnej, właściwej stabilizacji i kolostomii omijającej (konieczne jest postępowanie interdyscyplinarne). Tylko przy krytycznych urazach nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuły) przeprowadza się doraźne operacje. Większość urazów nerek jest leczona zachowawczo (leżenie, analgetyki, antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre rokowanie. Leczenie urazów pęcherza i cewki zależy od lokalizacji i zasięgu uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.

Kryteria hospitalizacji
Wszystkich pacjentów z niestabilną miednicą, podwójnymi złamaniami pierścienia miednicy (typ III), towarzyszącymi urazami trzewi i ze złamaniami z przemieszczeniem należy hospitalizować. Izolowane złamania awulsyjne powstałe

164

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w miejscu przyczepu mięśni przy ich nadmiernym skurczu, jeśli miednica jest nieuszkodzona, mogą być leczone zachowawczo pod warunkiem prawidłowej analgezji i kontroli. Przyjęcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo -płciowego. Ostateczne postępowanie po tępym urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno być uzgodnione z urologiem po wykonaniu badań. Tabela 4.6.2 Typy złamań i związane z nimi uszkodzenia

M E D Y C Y N A Typ Opis Złamanie pojedynczej kości bez przerwania ciągłości pierścienia miednicy; stanowią 33% złamań miednicy. Pojedyncze złamanie pierścienia miednicy, zwykle stabilne, jeśli przemieszczenie < 5 mm; upewnić się, czy nie pominięto drugiego, mniejszego złamania.

R A T U N K O W A

165

Urazy towarzyszące

I

Rzadkie.

Przykłady Oderwanie górnego i dolnego przedniego kolca biodrowego, guzowatość kości kulszowej, złamanie talerza kości biodrowej, kości łonowej, kulszowej, krzyżowej lub guzicznej.

Złamanie jednostronne dwóch gałęzi, małe zwichnięcie lub II złamanie w stawie krzyżowobiodrowym lub spojeniu łonowym. Złamanie typu Malgaigne'a (podwójne przerwanie po jednej Następczy krwotok może stronie), obustronne zwykle zagrażać życiu, czasem Podwójne złamanie pierścienia ciężkie złamanie gałęzi kości obserwuje się ciężkie urazy III miednicy, zwykle ciężkie zwykle łonowych i kulszowych, rozejście układu moczowo-płciowego, ciężkie. się miednicy (rozejście spojenia jamy brzusznej i układu łonowego i stawu krzyżowonerwowego. biodrowego). Urazy narządów miednicy występują w 25% przypadków. Złamanie kończyn występuje w 50% przypadków uszkodzenia nerwów (np. kulszowego) u 20% pacjentów.

IV

Złamania przezpanewkowe z przemieszczeniem biodra lub bez.

Złamanie brzeżne, centralne w panewce, z przemieszczeniem kulszowo- panewkowego.

4.7 OPARZENIA
Opis
Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izolowane mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym (płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla (patrz podrozdział 7.8). Oparzenia mogą być także spowodowane prądem elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napięciu: > 1000 V, piorun), środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad
Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności oparzenia. Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie

Oparzenia krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w kuchence mikrofalowej. splątanie wskazuje na hipoksję lub hipowolemię. stóp. zaczerwienione gardło. Badania diagnostyczne Badanie krwi. w którym oparzenie nastąpiło (pomieszczenie. kontakcie z substancjami chemicznymi (płonące tworzywo sztuczne. Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni. włosów w nozdrzach. środowisku.szczególnie w oparzeniach głębokich drążących. grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową. Płuca. uszy. powrót włośniczkowy i czucie . Dodatkowych informacji dostarcza także wywiad o przeszłości chorobowej (patrz podrozdział 4. jak banalne jest oparzenie. Jeśli istnieją wątpliwości. genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. Stan ogólny. hipotensja). dłoni. Ocenić głębokość. Rzężenia. sadza na twarzy i w plwocinie. nos i gardło. Głowa. świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych. chrypiący głos. Badanie fizykalne Uwaga: Bez względu na to. stężenie glukozy i elektrolitów. Skóra. Ocena czynności życiowych. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi. otwarta przestrzeń). oczy. tuków z tyłu 18%. Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. Zbadać tętno obwodowe. lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na oparzenia twarzy. Kończyny. narażenie . Jama brzuszna. Chrypka także wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych. Narastający obrzęk może prowadzić do zespołu przedziałów powięziowych (patrz podrozdział 16.9%. że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała. furczenia. tułów z przodu . pamiętając o możliwym urazie wielonarządowym. Ocenić stan świadomości.1). pacjenta należy zbadać pod kątem możliwych powikłań.4).166 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chemiczne lub elektryczne). każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w laryngoskopii.18%. Inną użyteczną wskazówką jest fakt. Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki (ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita). długotrwały kaszel). chemikalia) i innych możliwych urazach. każda kończyna górna po 9%. Należy być wyczulonym na objawy niewydolności oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykardia. Ciało dorosłego człowieka można podzielić na części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wielokrotność: głowa i szyja . U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię. Z okolic oparzenia usunąć ubranie. Przydatna jest „reguła dziewiątek".

oparzenia (rzadkie. mieszki włosowe). Charakterystyka tego przepływu zależy od wielu czynników. mięśni.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny. tężcowy skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia). mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt rozległego uszkodzenia mięśni). gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej. 167 Rozważania szczegółowe Oparzenia termiczne Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób: • Oparzenia pierwszego stopnia . Zwykle skóra jest zaczerwieniona. Badanie radiologiczne. natężenie. przepływa także przez całe ciało. • Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw skóry właściwej. nazywane także oparzeniami pełnej grubości. Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich narażonych na uraz wziewny. Klinicznie objawiają się rumieniem (np. Zwykle pojawiają się rany: wejściowa i wyjściowa. jak: zaburzenia rytmu (szczególnie. niewielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje się zależnie od potrzeb. łojowe.zniszczenia ograniczone do powierzchniowej warstwy naskórka. Powierzchnia oparzenia jest niebolesna. opór tkanek. niewrażliwa na kłucie i dotyk. złamania i zwichnięcia (skutek silnego skurczu mięśni wywołanego prądem). Prąd elektryczny. • Oparzenia trzeciego stopnia. Oparzenia elektryczne Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się wydają na pierwszy rzut oka. pęknięcie błony bębenkowej. Urazy spowodowane piorunem są urazami wysokonapięciowymi. Skóra wygląda jak opalona lub nawoskowana. poza tym. Badanie moczu. na przykład od jednej ręki do drugiej). uszkodzenia neurologiczne (włącznie z uszkodzeniami rdzenia kręgowego). odklejenie siatkówki. • Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i leżących pod nią kości. wilgotna. jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). że powoduje oparzenia termiczne. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych. które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca. jak napięcie. powięzi. ale mogą wystąpić na przykład przy . występują pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk. charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków (gruczoły potowe. Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania.

Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania (patrz podrozdział 14. trzeba je usunąć. Oparzenia smołą W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć smołę. Uraz chemiczny trwa tak długo. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad. maść Neosporin. jak długo substancja ma kontakt ze skórą. szczególnie w łożysku paznokci. nafta). Oparzenia chemiczne Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych substancji chemicznych.najlepiej przenieść w specjalne miejsce przeznaczone do dekontaminacji. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową hipokaliemię i hipomagnezemię. powodując cięższe uszkodzenia niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). Ostateczne leczenie polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w ilości nie większej niż 0. Oparzenia zasadami mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa). wodą z kranu) i prowadzone. rozpoczęte natychmiast (np. również domowych środków czyszczących. Nie należy używać rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna.168 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapaleniu ubrania) i tzw.5 ml/cm2-.4). Medi-sol). Leczenie Początkowe postępowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych założeniach. co postępowanie w innych urazach. Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego postępowania. czyli koncentruje się na zabezpieczeniu . Zmyć ją można różnymi środkami (np. które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie drzewiastym). które same w sobie są toksyczne. Skażone ubranie należy usunąć . W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne dotętnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min). przez co najmniej 20-30 min. Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu. Pacjenci z oparzoną dłonią skarżą się na silny ból. Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako składnik odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków posiadających antidotum. Niezwykle istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy. Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe. Najważniejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite płukanie. Tween 80 polioksyetylenowy ester sorbitenu.

Doraźną escharotomię należy wykonywać w okrężnych oparzeniach kończyn. lub oparzeń pełnej grubości (trzeciego stopnia) obejmujących ponad 10% powierzchni. Tkanki martwicze muszą być wycięte.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddychania i krążenia. Całość pokrywa się sterylnym opatrunkiem. Należy podać dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej. Postępowanie pomocnicze obejmuje także założenie sondy nosowo . odpowiednią analgezję i usunięcie biżuterii. Niewielu pacjentów przeżywa oparzenia pełnej grubości obejmujące powyżej 70% powierzchni ciała. Wstępne przemycie wykonuje się niedrażniącymi płynami (solą fizjologiczną lub rozcieńczoną chlorheksydyną). szczegóły terapii są jednak kontrowersyjne. Dalsze postępowanie podyktowane jest ciężkością oparzenia. rozległości i lokalizacji rany. W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie termiczne (przez zdjęcie tlących się ubrań) oraz chemiczne (przez usunięcie pyłów szczoteczką i obfite spłukanie wodą). a resztę przez następne 16 godz. 169 Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparzeń niepełnej grubości obejmujących > 15% powierzchni ciała lub oparzeń pełnej grubości obejmujących . Oparzenia niepełnej grubości goją się samoistnie. bacytracyna). nie powinno się jej też stosować na skórę twarzy. która zależy od głębokości. W oparzeniach pełnej grubości czasem obserwuje się bliznowacenie i zaciąganie skóry. Na oparzenia niepełnej grubości obejmujące do 10% powierzchni ciała można stosować zimne okłady. ponieważ może spowodować przebarwienia. Sulfadiazyny trzeba unikać u pacjentów z alergią na sulfonamidy. delikatnie pokryć oparzoną skórę suchym prześcieradłem i opatrzyć rany. powiększenie brzucha lub oparzenie jest ciężkie). Termin oparzenie ciężkie dotyczy oparzeń niepełnej grubości (pierwszego i drugiego stopnia). i w okrężnych oparzeniach szyi lub tułowia mogących upośledzać oddychanie (nacięcia ograniczyć do niebolesnych oparzeń trzeciego stopnia i wykonać je na całej długości). Różni lekarze ratunkowi preferują różne rodzaje opatrunków. natomiast pęcherze często się pozostawia. drgawkami lub niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni tlenem hiperbarycznym. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzymywać do oddychania 100% tlen.. Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie. (jeśli występują nudności. wymioty. Resuscytację płynami należy rozpocząć od mleczanu Ringera. Większość używa miejscowo środków przeciwbakteryjnych (sól srebrowa sulfadiazyny. Nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyków. które uszkadzają krążenie. Jego dawkę oblicza się ze wzoru: Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciała (kg) X 2-4 Połowę tej objętości podaje się w ciągu pierwszych 8 godz. Ciężkie oparzenia wymagają agresywnej terapii płynami. które obejmują więcej niż 20% powierzchni ciała. Pacjenci ze znacznie podwyższonym (w wyniku pożaru) stężeniem tlenku węgla (> 25%) oraz z utratą przytomności.żołądkowej. zaburzeniami neurologicznymi.

opatrunki.ż. pacjentów z ciężkimi chorobami układowymi. twarzy. przekazać ustne i pisemne instrukcje postępowania i ustalić wizytę kontrolną (2448 godz.) lub pełnej grubości > 10% powierzchni wskazane jest przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. szpatułki do nakładania maści). Szczególne kryteria należy zastosować w odniesieniu do osób starszych. stóp. uszu. oczu. Choremu należy zlecić leki przeciwbólowe i środki przeciwoparzeniowe (miejscowe leki przeciwbakteryjne. narządów płciowych. z podejrzeniem urazu inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rąk. krocza lub skóry nad dużymi stawami. z oparzeniami chemicznymi lub prądem elektrycznym. w znaczniejszych oparzeniach chemicznych. . Oczyszczanie rany i nakładanie środków miejscowych powinno się odbywać raz lub dwa razy dziennie.170 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A > 3% powierzchni. Jest to zalecane także przy oparzeniach twarzy. po udzieleniu pierwszej pomocy). elektrycznych i porażeniu piorunem oraz u pacjentów z urazami inhalacyjnymi. Przy oparzeniach niepełnej grubości > 20% powierzchni ciała (lub > 10% u pacjentów po 50 r. dłoni. Przygotowanie pacjenta do przekazania należy rozpocząć dopiero po stabilizacji jego stanu. Przekazać chorego może wyłącznie lekarz lekarzowi. Oparzenia pełnej grubości należy kierować do specjalisty. a razem z pacjentem musi zostać przekazana kompletna dokumentacja. krocza i stóp. niewspółpracujących.

Gastroenterologia 5. Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany. który staje się rozlany. Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha. przeprowadzonych badań. Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym. biegunka. wymioty. czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki. np. Istotna jest zależność czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego. charakter (kurczowy. jest to objaw poważny. który może wymagać interwencji chirurgicznej. tachykardię. początek bólu (nagły. natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego.1 OSTRY BÓL BRZUCHA Opis 171 Wyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny). jak również jego promieniowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany. zaburzenia dyzuryczne. bardzo ważne jest zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia życia (perforacja lub pęknięcie trzewi. Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu autonomicznego. Jeśli u osoby uprzednio zdrowej wystąpi ból brzucha o ostrym początku. sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej). bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego.1. mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. trwający dłużej niż 6 godz. krwawienie). zakażenie w obrębie jamy brzusznej). wątroby i dróg żółciowych). trzustki. stopniowo nasilający się). 5. Wywiad Chociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym.l). w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy. U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny . prawym dolnym lub lewym dolnym. zaparcie. dwunastnicy. osty). często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu (związany ze schorzeniami żołądka. upławy. zwane obroną mięśniową (patrz ryc. Należy ustalić początkową lokalizację bólu. wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka. diagnozy i leczenia. lewym górnym. krwawienie z przewodu pokarmowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A V. Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu). Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni. częstotliwość (stały. czas trwania. martwica lub zawał jelit.. wymioty. odbytnicy i/lub miednicy). przerywany).

Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej często przybierają pozycję siedzącą. Ważne jest. Jama brzuszna. często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mięśni brzucha). Stan ogólny. poruszają się i zmieniają pozycję w czasie bólu. Pacjenci z kolką (nerkową lub żółciowi są niespokojni. uszy. przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych. Zbadać ciśnienie tętnicze krwi (złe rokowanie. oczy. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych). rozszerzonych żył podskórnych (nadciśnienie wrotne). nos i gardło. sinica) i pocenie się. immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu. czy szmer pęcherzykowy nie jest osłabiony i czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dolnych płatów płuc może się objawiać bólem brzucha). Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczucie. blizn (po zabiegach operacyjnych).172 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wywiad ginekologiczno-polożniczy. objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość. bladość powłok i suchość błon śluzowych. Trzeba też zwrócić uwagę na możliwość pozabrzusznego zródła bólu (choroby mięśnia sercowego. Badanie fizykalne Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego narastania objawów chorobowych. ostra przerywana porfiria). pochyloną do przodu. zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe. rozstępy) . oporów patologicznych (zbadać kanały udowe i pachwinowe pod kątem obecności przepuklin). szczególnie w razie wątpliwości diagnostycznych. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach. Zmierzyć temperaturę ciała (pomiar w odbytnicy). Obserwować pozycję ciała i poruszanie się. przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np. Ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddychaniu. Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych. aby pacjent leżał płasko. Głowa. Ocenić również zmiany ortostatyczne (hipowolemia). Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki. Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha. Klatka piersiowa. układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa. Istotne są informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe. jeśli bólowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz częstość tętna. Osłuchując stwierdzić. Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na ewentualną żółtaczkę.

azotu mocznikowego. ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych. Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu. rozpoczynając od miejsc oddalonych od obszarów największej bolesności. W razie wskazań wykonać próby wątrobowe. Opukiwanie i badanie palpacyjne przeprowadzać delikatnie i powoli. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy). ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego. Badanie per rectum. wapnia. tkliwość przy badaniu szyjki macicy. Badania biochemiczne. Test ciążowy. Badania obrazowe. Ocenić obecność przepuklin. Badanie przeprowadzić delikatnie. urazy twarzy). Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia. oceniając obecność wydzieliny lub krwawienia. Badanie narządów miednicy. odwodnienia i niedokrwistości. Badanie męskich narządów płciowych. jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji). tarcia. często pojawia się grymas bólu). 173 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Określić miejsca bolesności przy palpacji. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki. Gazometria krwi tętniczej. Pośrednie badanie podrażnienia otrzewnej polega na obserwacji ewentualnego bólu brzucha przy kaszlu wywołanym u pacjenta płasko leżącego z lekko unieruchomionymi piętami (należy także śledzić wyraz twarzy pacjenta. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne). Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z bólem podbrzusza. zbadać objaw chełbotania (przy podejrzeniu wodobrzusza). obrony mięśniowej (zależnej i niezależnej od woli) i występowanie objawów otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej). Jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia. Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha. Ocenić występowanie nieprawidłowych mas. glukozy. . Amylaza i lipaza. bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego. niewydolność nerek. Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi. szczelin.1) oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czy też widocznej perystaltyki. kreatyniny. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia (patrz podrozdział 13. nieprawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego. Badanie ogólne moczu.

należy podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie. nerek oraz tętniaków aorty. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie. Status społeczny oraz środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji. że niewielkie dawki krótko działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą nawet ułatwić badanie. kontrastowych badań radiologicznych. W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego. Należy dążyć do przeprowadzenia konsultacji . niskim ciśnieniem tętniczym. W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha. w podeszłym wieku). chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą. ponieważ leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego pacjenta. Inne badania. toksemią. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem. Jednakże ostatnie prace podają tę zasadę w wątpliwość. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bółów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy łóżku pacjentki. Zgłębnikowanie żołądka. Leczenie Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze. Ultrasonografia. Sugeruje się. przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby. dróg żółciowych. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy. Pacjent powinien pozostać na czczo. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. u którego podejrzewa się poważne schorzenie. dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej. Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi). Wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. objawami otrzewnowymi. przyjmujący leki steroidowe. Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z konsultującym chirurgiem.174 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej.

Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wyrostka robaczkowego (kamień kałowy. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin. guz. wielu chorych wymaga badań i obserwacji szpitalnej. Grupy pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym. Gdy stan chorego na to pozwala. kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. Jednak może też pozostać rozlany. Największe trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku rozrodczym. nawet jeśli nie stawia się pełnej diagnozy. od wystąpienia objawów). jeśli przy palpacji . Ocenić. tworzy się ropień lub zapalenie otrzewnej. Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy. Wywiad Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bólem okołopępkowym. 175 5. może być obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya. nudności i wymioty (w typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). Później ból przemieszcza się najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. u którego nie można wykluczyć poważnego schorzenia. Ocena czynności życiowych.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO Opis Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha. Z powodu dużej różnorodności objawów podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna. występuje we wszystkich grupach wiekowych. rozwija się zgorzel. czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy. Jama brzuszna. następnie pojawia się brak apetytu. bez określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chirurgicznej u każdego pacjenta. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38. przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć termin badań kontrolnych.1°C. Badanie fizykalne Stan ogólny. ze szczytem zachorowań w drugiej i trzeciej dekadzie życia. staje się ostry i dobrze zlokalizowany. perforacja. Objaw Rovsinga jest dodatni. pasożyty) i następowym jego zapaleniem. jeśli nie ma ropnia ani perforacji. można go wypisać ze szpitala. ciało obce. Jeśli schorzenie pozostaje nieleczone.

176 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym. Należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność krwi w stolcu. Badania diagnostyczne Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym. albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo. ale nigdy nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie badań dodatkowych. Na ogół daje wyniki prawidłowe. U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo podwyższoną liczbę krwinek białych. pęknięta torbiel ciałka żółtego). chociaż może wystąpić krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo. Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu zapalnego. ostre zapalenie jajowodu. Do pośrednich objawów zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasilenia bólu. Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy myśleć o raku kątnicy). W przypadkach trudnych diagnostycznie może być przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. Morfologia krwi. Badania dodatkowe. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia podejrzenie zapalenia). Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża pozamaciczna. Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa (szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną odporność). W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy palpacji prawej części odbytnicy. Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym). Badanie per rectum. poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu. gdy chory stojąc na palcach opadnie gwałtownie na pięty. Badanie moczu. zapalenie narządów miednicy. Kryteria hospitalizacji . ale mogą być przydatne do wykluczenia schorzeń o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego. Badanie narządów miednicy. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej. Badania rentgenowskie.

Bolesność palpacyjna staje się bardziej . W przypadkach. Zarówno kolka żółciowa. pacjenta powinno się hospitalizować lub obserwować w izbie przyjęć. Wywiad Pacjenci mogą opisywać różnorodne objawy. nudności. Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mają wygląd ciężko chorych i starają się unikać gwałtownych ruchów. począwszy od umiarkowanego. Ocena czynności życiowych. Kamicę żółciową rozpoznaje się we wszystkich grupach wiekowych. Jama brzuszna. obrzęk. pleców lub okolicy podłopatkowej. Żółtaczka wskazuje na możliwość istnienia złogu w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica przewodowa. z potrawami tłustymi i smażonymi) do bardzo silnego. Złogi barwnikowe występują u chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i hemolityczną. gdy rozpoznanie jest niepewne. Obecność gorączki wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (w typowych przypadkach kolki żółciowej nie stwierdza się gorączki). 177 Opis Typowe choroby pęcherzyka żółciowego są następstwem obecności złogów (cholelithiasis). W zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrudnienie odpływu żółci utrzymuje się. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego trwa dłużej i często towarzyszy mu gorączka. kolkowego bólu w prawym górnym kwadrancie. Z kolei pacjenci z kolką żółciową. kaszlu i głębokiego oddychania. W trakcie badania stwierdza się bolesność palpacyjną lub napięcie mięśniowe w prawym górnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne napięcie mięśnia prostego).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. choledocholithiasis). Częstym objawem towarzyszącym są wymioty. przynoszące większą lub mniejszą ulgę w dolegliwościach.l). martwicę i upośledzenie odpływu żylnego z pęcherzyka żółciowego. którzy mają dolegliwości i są niespokojni. Ból może promieniować do prawego barku. jak i ostre zapalenie pęcherzyka żrółciowego powstają w wyniku przesuwania się złogu w przewodzie pęcherzykowym lub żółciowym wspólnym (tabela 5. Kolka żółciowa jest następstwem skurczu dróg żółciowych i z zasady trwa krótko.3. co pociąga za sobą niedokrwienie. zapalenie. Badanie fizykalne Stan ogólny. lecz najczęściej dotyczy ona kobiet w wieku pomiędzy 30 a 80 rokiem życia. pojawiającego się po posiłku (zwykle obfitym. kurczowego bólu w środkowym nadbrzuszu. wymioty oraz leukocytoza. Nierzadko pacjenci podają występowanie podobnych ataków w przeszłości. nie sprawiają wrażenia ciężkiego stanu ogólnego (toksemii).

Macalny. ALAT i AspAT.5OC W normie W normie Poprawa w ciągu 1-4 godz Do 15000 1.0 mg/100ml Poprawa w ciągu 24 godz pod warunkiem leczenia >15000 >4. Objaw Murphy'ego oznacza bolesność uciskową przy palpacji w prawym górnym kwadrancie w trakcie głębokiego oddychania. Obecność powietrza .3. Chociaż jest to badanie niespecyficzne. fosfatazy alkalicznej. Czułość przeglądowych zdjęć jamy brzusznej w rozpoznawaniu kamieni żółciowych wynosi ok. Wskazuje ono na możliwość kamicy przewodowej i towarzyszącego zapalenia trzustki. tkliwy pęcherzyk żółciowy można wybadać u 15-30% pacjentów. Perystaltyka jelitowa jest osłabiona. Badania biochemiczne. Amylaza. Badanie rentgenowskie. a także podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy (żółtaczka jest zwykle rozpoznawana klinicznie przy stężeniach wyższych niż 2-3 mg/100 ml). Tabela 5.1 Kolka żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego Objawy kliniczne Ból Nudności Wymioty Początek Posiłkiem gorączka (+) Białych krwinek liczba Bilirubina Przebieg Kolka żółciowa Kurczowy Obecne Zmienne Związek z posiłkiem (+) Brak Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Słabszy Obecny Łagodne Związek z posiłkiem (±) Niska Zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłaniami Silny > 4 godz Obecne Łagodne Związek z posiłkiem (±) 38.0 mg/100 ml Przebieg długotrwały pomimo leczenia Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Badanie moczu. to w 15% przypadków stwierdza się podwyższenie aktywności amylazy w surowicy. Rozlany objaw otrzewnowy może wskazywać na perforację. Wykonać w celu wykluczenia chorób układu moczowego. Liczba krwinek białych może być w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nieznacznie zwiększona (12 000-15 000/mm'). Można stwierdzić podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych.0-4. 15%.178 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zlokalizowana przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

Wybór badań obrazowych zależy od preferencji ośrodka. zanim pęcherzyk żółciowy znacznie się powiększy. Niedrożność wywołana kamieniami żółciowymi. a zwłaszcza przy podejrzeniu wstępującego zapalenia dróg żółciowych. lub i. Parenteralne podawanie antybiotyków włącza się przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Zwane także zgorzelą gazową pęcherzyka żółciowego.v.m. Pacjentom z intensywnymi wymiotami lub niedrożnością należy założyć zgłębnik nosowożołądkowy. u chorych w stanie septycznym. Perforacja zlokalizowana może nie być rozpoznana aż do czasu zabiegu operacyjnego. Najczęściej zalecane są ultrasonografia i scyntygrafia pęcherzyka żółciowego. co 6 godz. często objawia się triadą Charcota: bólem w prawym górnym kwadrancie. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub związanymi z nim powikłaniami.). i.m. Moment wykonania cholecystektomii jest kontrowersyjny (niektórzy chirurdzy wolą operować w ciągu pierwszych 24 godzin. Perforacja.v.) po pobraniu krwi do badań bakteriologicznych. Ultrasonografia umożliwia rozpoznanie złogów u większości pacjentów objawowych. przerywaną gorączką (równoczesne występowanie objawów wstrząsu i zaburzeń stanu psychicznego określa się jako triadę Reynoldsa). Scyntygrafia pozwala dokładnie ocenić drożność przewodu pęcherzykowego. Spowodowana jest przemieszczaniem się złogów przez przetokę pęcherzykowo jelitową. lub i. Ostre zapalenie dróg żółciowych. Jest to groźne dla życia powikłanie wywołane infekcją bakteryjną rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności. plus metronidazol w dawce nasycającej 15 mg/kg m. mogącym prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit.0 mg/kg m. Jest metodą szerzej dostępną i szybszą niż scyntygrafia. Poprawę w łagodzeniu bólu daje także ketorolak (30 mg i. co 2-4 godz. a także identyfikację innych źródeł bólu w prawym górnym kwadrancie. podczas gdy inni . Leczenie Postępowanie na oddziale ratunkowym powinno być ukierunkowane na uzupełnienie płynów oraz leczenie bólu i wymiotów. 179 Badania obrazowe. i.v. żółtaczką i wysoką.c. Występuje najczęściej u osób otyłych. W opanowaniu bólu skutecznym lekiem jest meperidine (75-100 mg i.c. Czułość i specyficzność obu metod jest bardzo wysoka (98%). ropniaka pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (gentamycyna w dawce nasycającej 2. z osłabioną odpornością oraz u cukrzyków.v. starszych.).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w drogach żółciowych świadczy o zgorzelinowym pęcherzyku żółciowym lub o przetoce pęcherzykowo-jelitowej. plus ampicylina 2 g i. Uwagi Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.v.

w.w. który ustępuje samoistnie. Wśród czynników etiologicznych ch. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z ostrym atakiem kamicy pęcherzyka żółciowego. Wywiad Najważniejsizym objawem ch. ponadto na podstawie wywiadu nie daje się zróżnicować choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka. . ból może być tak silny. promieniującego do pleców. że prowadzi do omdlenia.4 WRZÓD TRAWIENNY Opis Choroba wrzodowa (ch.180 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A planują zabieg operacyjny w kilka dni po ustąpieniu gorączki). wskazuje na możliwość perforacji. gorączka. który szybko rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną z promieniowaniem do jednego albo obu boków. który okresowo łagodnieje po zażyciu leków alkalizujących lub napiciu się mleka oraz często nasila się w nocy.. pacjent zwraca uwagę na uczucie wczesnej pełności poposiłkowej oraz rozpierania po spożyciu małych ilości pożywienia. mogą być po badaniu i leczeniu w izbie przyjęć odesłani do domu. 5.) charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej przełyku.w.. Rozwój stenozy jest zwykle podstępny. jest dyskomfort w nadbrzuszu (określany jako gniotący. żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza lokalizacja) spowodowanym drażniącym działaniem kwasu i pepsyny soku żołądkowego. Wczesna operacja jest z pewnością zalecana u chorych wstanie septycznym oraz narażonych na wystąpienie powikłań. chyba że wystąpi stenoza odźwiernika albo choroba ma charakter nowotworowy. leukocytoza) oraz chorzy z kolką żółciową. muszą być przyjęci do szpitala. Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powikłań nie stwierdza się w badaniu przedmiotowym istotnych odchyleń.w. Wszyscy pacjenci z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (stan septyczny. która nie ustępuje po leczeniu w izbie przyjęć. tępy ból). wymienia się stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz infekcję Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa: Camylobacter pylori) i stres. Znaczące wymioty nie są zwykle głównym objawem ch. Drążenie wrzodu trawiennego do innych narządów (trzustki) powoduje wystąpienie wiercącego bólu. Dolegliwości te nie są jednakże czułym ani specyficznym objawem ch. Nagłe wystąpienie ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym.w.

Nawodnienie i wyrównanie objętości płynów ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentów odwodnionych. W niepowikłanej ch. Wartość hematokrytu może wzrosnąć z powodu spadku objętości płynów ustrojowych lub być niska w przypadku wystąpienia: krwawienia z przewodu pokarmowego. nie ma istotnych odchyleń poza niewielką bolesnością przy palpacji nadbrzusza. W przypadku perforacji najczulszym badaniem umożliwiającym wykrycie wolnego powietrza pod kopułą przepony jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. Ważna jest również tlenoterapia. Osłabienie lub brak perystaltyki. Należy ocenić obecność krwi w stolcu. Przy . Nieprawidłowości mogą wystąpić w razie powikłań (gorączka. Leczenie Wstępne postępowanie zależy od stanu chorego. W niepowikłanej chorobie wrzodowej nie stwierdza się zaburzeń. po spożyciu posiłku). wyrazna obrona mięśniowa lub deskowata sztywność wskazują na perforację.6). Liczba krwinek białych jest prawidłowa w niepowikłanej chorobie wrzodowej. przed wykonaniem badania). tachykardia. ostre krwawienie może nic wywołać natychmiastowej zmiany wartości hematokrytu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Aktywność amylazy. z niskim ciśnieniem tętniczym. Badanie. Badanie per rectum. Jest często podwyższona przy wrzodach drążących do tyłu (w kierunku trzustki). W przypadku perforacji wrzodu mogą wydostać się z żołądka spore ilości treści wywołując bolesność przy badaniu per rectum 181 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Aspiracja treści żołądkowej może dostarczyć informacji o obecności krwi w soku żołądkowym (zabarwienie żywoczerwone lub wygląd „Fusów od kawy") i zwężeniu części odźwiernikowej (znamienne jest zaleganie > 300 ml treści w żołądku 4 godz. lecz wzrasta w następstwie perforacji.w. w razie potrzeby należy uzupełnić krew zgodną grupowo lub „0" Rh (-). endoskopowe. Zgłębnikowanie żołądka. Badania rentgenowskie. wystarczyć musi zdjęcie jamy brzusznej w pozycji leżącej na boku (pacjent powinien pozostać w tym ułożeniu co najmniej 5 min. Jama brzuszna. Jeśli badanie to jest niemożliwe do wykonania. spadek ciśnienia). Rozważyć w przypadkach powikłanych ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz podrozdział 5.7'). Przy wrzodach drążących do tyłu obserwuje się czasem podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki (patrz podrozdział 5. Ponieważ powietrze wydostaje się ze światła przewodu pokarmowego. może zaniknąć stłumienie przy opukiwaniu wątroby i pojawia się odgłos opukowy bębenkowy w dolnej prawej połowie klatki piersiowej.

2).w.5.) są zrosty pooperacyjne. Rzekoma niedrożność okrężnicy (zwana także zespołem Ogilviego) wywołuje podobne objawy jak niedrożność mechaniczna. Rak jest niewątpliwie najczęstszym czynnikiem etiologicznym niedrożności mechanicznej jelita grubego (n. warfaryna. Leki zmniejszające wydzielanie należą do antagonistów receptorów H2 (cymetydyna. tłum. zastosowanie ma kilka skutecznych środków farmakologicznych. Istnieje wiele czynników etiologicznych niedrożności porażennej (patrz tabela 5. Przy zapisywaniu środków z tej grupy należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję leków (teofilina. Zespół Ogilviego występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku z przewlekłymi schorzeniami . Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z poważnymi powikłaniami (krwawienie. U chorych z cięższymi objawami można podawać blokery H2 dożylnie. 5. kiedy prawidłowa motoryka i pasaż jelitowy są zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburzeń czynnościowych.182 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedrożności należy prowadzić odsysanie treści przez zgłębnik żołądkowy. [W przypadku infekcji Helicobacter pylori najlepszym postępowaniem jest leczenie skojarzone inhibitorami pompy protonowej z amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazolem albo ranitydyną z wymienionymi wyżej antybiotykami -. stenoza części odźwiernikowej i ból oporny na leczenie) wymagają przyjęcia do szpitala. Niedrożność mechaniczna.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT Opis Niedrożność jelitowa występuje wówczas. które uniemożliwia przesuwanie treści jelitowej. perforacja. Niedrożność może być całkowita lub częściowa. inne schematy lecznicze polegają na połączeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub amoksycyliną czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracykliną lub amoksycyliną. może doprowadzić do zgonu. W ambulatoryjnym leczeniu ch. a następną z kolei przepukliny. Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (n.) (tabela 5. bizmut.przyp. w przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrównać niedobory elektrolitów. aby unikali napojów zawierających kofeinę. jeśli nie jest szybko leczona. Zastosowanie wleczeniu mają również związki wzmagające obronę śluzówkową (sukralfat. Należy pouczyć pacjentów. palenia papierosów i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.g. famotydyna i nizatydyna) i inhibitorów pompy protonowej (omeprazol. W razie potrzeby należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną lub gastroenterologiczną.5.1).c. wrzód drążący. mizoprostol). pantnprazol).]. ale nie stwierdza się w jej przebiegu zmian organicznych przewężających światło jelita. Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych leków alkalizujących (należy unikać związków sodu u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia lub nadciśnieniem tętniczym). ranitydyna. fenytoina). Niedrożność porażenną definiuje się jako zaburzenie prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego.j.j.

wymioty.g. przewlekła 183 Wywiad W typowych przypadkach mechanicznej niedrożności jelit na początku występuje stopniowo nasilający się kurczowy ból brzucha.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (zastoinowa niewydolność niewydolność nerek). ból ma tendencję do lokalizacji w okolicy okołopępkowej i pojawia się napadowo w okresach 5-minutowych. następnie dołączają się nudności. Tabela 5. krążenia. Wymioty w n. stanu groźnego dla życia.j. kałowa. silny ból sugeruje możliwość zadzierzgnięcia jelit. Ból w n. krwiak. Należy uzyskać dokładny wywiad dotyczący przebytych zabiegów operacyjnych urazów oraz istniejących schorzeń brzucha i miednicy (guz. a zawartość ich jest ciemna. Ciągły. ciało obce itp. kamica żółciowa.1 Przyczyny niedrożności mechanicznej u dorosłych Przeszkody w świetle Kamienie żółciowe Ciała obce Polipy Zaklinowanie stolca Nieprawidłowości w ścianie Guz Zwężenie niedokrwienne wgłobienie Zapalenie jelit (odcinkowe.g. obrzęk śluzakowaty. W n. zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia się w podbrzuszu. jednak oddanie stolca lub gazów w krótkim okresie od początku wystąpienia objawów nie wyklucza niedrożności mechanicznej. Rzekomej niedrożności jelitowej często towarzyszy duże wzdęcie brzucha z wymiotami lub bez. zatrzymanie stolca.j. Niemożność oddania stolca i gazów (zatrzymanie) obserwuje się w pełnej niedrożności mechanicznej.5. Okresowa gwałtowna biegunka u pacjenta z napadowym bólem brzucha sugeruje niedrożność niepełną. popromienne) Zapalenie uchyłków Przyczyny zewnętrzne Zrosty Przepuklina Guz Skręt (zawęźlenie) Schorzenia ginekologiczne Patologiczne masy wewnątrz jamy brzusznej (ropień. uchyłkowatość). Niedrożność porażenna charakteryzuje się na ogół stałym i łagodnym bólem brzucha.) . choroba wrzodowa.j. występują w pózniejszym okresie.

2 Przyczyny niedrożności porażennej u dorosłych Przyczyny brzuszne Podrażnienie otrzewnej (uraz. ma charakter muzyczny lub przypomina dźwięk dzwonka. szczególną uwagę zwrócić na ewentualny niepokój. Ocena czynności życiowych. tym niniejsze wzdęcie) oraz występowanie odgłosu opukowego bębenkowego. Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego mogą wskazywać na duży niedobór płynów ustrojowych. Osłuchać perystaltykę jelitową. wskazujący na rozdęcie kątnicy. antyhistaminowych. zakrzepica żylna. bolesność zlokalizowana z obroną mięśniową i objawami otrzewnowymi sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnięcia. mocznica. hipochloremię i alkalozę metaboliczną. sodu.184 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 5. wgłobienie. W rezultacie obserwuje się odwodnienie. chlorków. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. . zadzierzgnięcie jelit) Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy. Rzekomej niedrożności okrężnicy zwykle towarzyszy słaba perystaltyka jelitowa lub jej brak. W ostrej mechanicznej niedrożności jelit perystaltyka występuje okresowo. Jama brzuszna. Ocenić. azotemię. zapalenie naczyń krezki. Badanie per rectum. zaburzenia metaboliczne) Stosowanie leków (antycholinergicznych. Niedrożność proksymalnego odcinka jelita cienkiego jest powodem obfitych wymiotów. Obecność krwi sugeruje uszkodzenie błony śluzowej (rak. zawał). ostre choroby urologiczne) Przyczyny pozabrzuszne Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie płuc. opiatów) Przyczyny idiopatyczne Badanie fizykalne Stan ogólny. posocznicę lub zapalenie otrzewnej. złamania. Temperatura ciała bywa podwyższona. Badaniem palpacyjnym sprawdzić bolesność (zwykle rozlana). Niedrożność porażenna jest zwykle związana z „cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i różnym stopniem wzdęcia brzucha. poty. jest głośna. podrażnienie chemiczne. jonów wodorowych i potasu. infekcja) Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z tętnicy krezkowej.5. posocznica. wzdęcie brzucha z odgłosem opukowym bębenkowym oraz wyczuwalny opór w prawej połowie brzucha. przedzielona jest okresami ciszy. zadzierzgnięcie. Ocenić wielkość wzdęcia (im wyżej umiejscowiona jest niedrożność. doprowadzających do utraty wody. Ustalić. Badaniem tym można czasami wykryć przyczynę niedrożności. Umiarkowana bolesność może towarzyszyć prostej niedrożności. zawał serca ściany dolnej) Przyczyny układowe (zaburzenia elektrolitowe. czy nie ma blizn pooperacyjnych lub zewnętrznych przepuklin.

Perforacja. w przypadku jej niewydolności dochodzi do akumulacji gazów w jelicie cienkim. natomiast zaburzenia elektrolitowe są mniej typowe. 185 Uwagi Niedrożność z zadzierzgnięcia. Kątnica jest najczęstszą lokalizacją perforacji jelita krętego (za niebezpieczne uważa się poszerzenie średnicy > 11 cm). rozwija się zawał i zgorzel jelit. Leukocytoza bywa obecna w niedrożności jelita cienkiego. Niedrożność porażenna oraz rzekoma mogą powstać w wyniku zaburzeń elektrolitowych. lecz jest zwykle umiarkowana. wygląda ona jak odwrócona litera U. Niedrożność porażenna zwykle wywołuje jednolite. Badanie radiologiczne. a to prowadzi do wstrząsu septycznego. Najważniejszym objawem niedrożności jelitowej jest nagromadzenie gazów i płynu powyżej miejsca niedrożności. . występują też podobne poziomy gazu i płynu na różnych odcinkach. Część jelita proksymalna do miejsca niedrożności może ulec nadmiernemu rozdęciu i perforacji. Niedrożność jelita grubego objawia się w badaniu radiologicznym poszerzeniem jego światła. Zadzierzgnięcie często towarzyszy wgłobieniu (skręcenie jelitowych naczyń krwionośnych). Powoduje to przedostawanie się bakterii do układu limfatycznego i krwionośnego. a poziomy gazu i płynu znajdują się powyżej przewężenia. Jest wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do zajętego segmentu jelita. Wyraźna leukocytoza sugeruje zadzierzgnięcie i/lub perforację. W niedrożności jelita cienkiego jego rozdęcie jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do jelita grubego. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedrożności jelitowej należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej (ocenić obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony) oraz przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej na plecach. Morfologia krwi. w jelicie cienkim występuje niewielka ilość gazów. Posocznica. Jeśli niedrożność jest całkowita. Nadmierna koncentracja krwinek może towarzyszyć odwodnieniu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego może spowodować dużą utratę płynów. Wgłobienie okrężnicy charakteryzuje się znacznie poszerzoną pętlą okrężnicy w śródbrzuszu. w okrężnicy nie będzie wcale gazów lub będzie ich niewiele. często nie stwierdza się obecności gazów w lewej połowie okrężnicy ani w odbytnicy. Jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna. Średnica jelita cienkiego > 3 cm lub grubego > 6 cm wskazuje na rozdęcie jelit. skierowana od strony miednicy do jamy brzusznej. Jeśli niedrożność jelita pozostanie nierozpoznana. podczas gdy jelito grube lokalizuje się obwodowo oraz w miednicy. Rzekoma niedrożność okrężnicy powoduje masywne rozdęcie okrężnicy wstępującej i poprzecznej oraz znaczne poszerzenie kątnicy. rozlane rozdęcie światła przewodu pokarmowego gazami. Jelito cienkie zwykle zajmuje centralną część jamy brzusznej.

W zależności od lokalizacji źródła proksymalnie lub dystalnie od więzadła Treitza (dalsza część dwunastnicy) wyróżnia się krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego (tabela 5. co prowadzi do zwężenia światła i w następstwie do niedrożności.l). Tabela 5. Leczenie samej niedrożności jelit jest zwykle pomocnicze. Leczenie Niezależnie od przyczyny i miejsca niedrożności. głównym celem jest usunięcie jej przyczyny.1 Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego . kiedy jelito zachodzi na siebie (wgłabia się). Konsultacja chirurgiczna powinna być szybka. odciążenie jelit (zgłębnik nosowo-żołądkowy). ale zastawka krętniczo-kątnicza pozostaje niezmieniona.6. Rzekomą niedrożność okrężnicy leczy się podobnie jak niedrożność porażenną.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO Opis Krwawienie może wystąpić z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokarmowym. Pojawia się. podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz częste monitorowanie stanu pacjenta.6. reakcji na uzupełnienie płynów i postępowanie odciążające jelito oraz od ryzyka istniejącego zadzierzgnięcia jelit. W przypadkach niedrożności porażennej wtórnej wobec innego schorzenia należy stosować powyższą terapię w uzupełnieniu leczenia przyczyny podstawowej. Decyzja o wyborze zabiegowego lub zachowawczego leczenia niedrożności zależy od stanu klinicznego pacjenta. gdy okrężnica jest niedrożna. W niedrożności ślepej pętli znacznie rozdęty jest fragment pętli jelitowej. gdy średnica kątnicy przekroczy 10-12 cm albo. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit powinni być przyjęci na oddział chirurgiczny. Szybka interwencja jest wskazana. umożliwiając przechodzenie treści jelitowej do miejsca niedrożności. wstępne leczenie obejmuje uzupełnienie płynów i elektrolitów (płyn Ringera z mleczanami). Wgłobienie. 5. gdy stwierdza się objawy postępującego niedokrwienia jelit lub możliwość perforacji okrężnicy lub kątnicy.186 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność ślepej pętli. Taki stan wywołuje znaczne poszerzenie kątnicy. natomiast pozostała część jelita pozostaje w normie. Występuje wówczas.

choroba Crohna) Naczyniaki Odbytnica Guzki krwawnicze Zapalenie odbytnicy Szczeliny. zespół Mallory'egoWeissa. owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami. zespolenia. ale ich konsystencja nie jest smółkowa. przełyku) Refluksowe zapalenie przełyku Zmiany naczyniowe (naczyniaki. pierwotniakowe. Krwawe wymioty (hematemesis. ale nie różnicują lokalizacji zródła krwawienia (odcinek górny czy dolny). żywoczerwona krew wskazująca na aktywniejsze krwawienie niż wymioty o wyglądzie fusów od kawy) prawie zawsze wskazują na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. niedokrwienne. jak przy . chociaż intensywne krwawienie z odcinka górnego może także powodować krwisty wygląd stolca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 187 Odcinek górny (proksymalnie do więzadła Treitza) Wrzód trawienny (dwunastnicy. Żywoczerwona krew w badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka. zapalenie naczyń) Nowotwory Urazy wątroby z hemobilią (obecność krwi w żółci) Odcinek dolny (dystalnie od więzadła Treitza) Jelito cienkie Uchyłek Meckela Wgłobienie Odcinkowe zapalenie jelit Nowotwór Zmiany naczyniowe Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie) Okrężnica Uchyłki Nowotwór Polipy Zapalenie okrężnicy (wrzodziejące. Smoliste stolce (melena) świadczą o dłuższym pozostawaniu krwi w świetle przewodu pokarmowego. choroba Oslera-Webera-Rendu. zespół Zollingera-Ellisona) Ostre uszkodzenie błony śluzowej (zapalenie żołądka. Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza lub bizmutu mogą mieć również ciemne stolce. bakteryjne. owrzodzenia związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) Żylaki (żołądka. przetoki Wywiad Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalają zróżnicować ich charakterystyczne cechy. żołądka.

jeśli pacjent jest wyniszczony i podejrzewa się chorobę nowotworową (limfadenopatia. krwioplucie. alkoholizm i choroby wątroby. ciśnienie krwi i czynność oddechowa zmieniają się w zależności od objętości krążącej krwi. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy wykluczyć inne źródła krwawienia. Jeśli u pacjenta nie ma jednoznacznych objawów hipotonii. W rzadkich przypadkach pomocny może być wywiad rodzinny. podczas gdy ból łagodniejący z początkiem krwawienia wskazuje na chorobę wrzodową. krwawienie z dróg rodnych). Badania diagnostyczne . antykoagulantach.188 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A krwawieniu. Silny ból brzucha w połączeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji. Jama brzuszna. Ocenić perystaltykę jelitową i jej charakter. ewentualną obecność wodobrzusza. Badanie fizykalne Stan ogólny. Zwrócić uwagę na zabarwienie stolca oraz przeprowadzić badania na obecność krwi utajonej. wyczuwalny guz) lub inne poważne schorzenie. operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentów z przeszczepem aortalnym). Tętno. Ocenić występowanie skórnych objawów chorobowych (plamica. kortykosteroidach). Bladość powłok. Pojawienie się bólu i krwawych wymiotów po okresie nudności. kurczowy ból brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu się dużych ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego. znajdujące się poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa. Stwierdzić. Obecność oraz rodzaj występującego bólu są ważnymi elementami wywiadu. Należy więc pytać o wrzody. czy nie ma guzków krwawniczych. pajączki naczyniowe. nos i gardło. bolesności przy palpacji i objawów otrzewnowych. powiększenia wątroby i śledziony. obfite pocenie się i niepokój sugerują masywne krwawienie. Podobne ryzyko istnieje. Głowa. przetok lub nieprawidłowych mas. oczy. niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit. Skóra. Należy zebrać dokładne informacje o stosowanych lekach (zwłaszcza aspirynie. teleangiektazje. rumień dłoniowy). Ocena czynności życiowych. uszy. a test na obecność krwi daje wynik ujemny. oznaki czynności życiowych należy ocenić po pionizacji (zmiany ortostatyczne). niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. W wywiadzie należy też zwrócić uwagę na czas wystąpienia wymiotów. Zbadać nos i gardło pod kątem występowania źródeł krwawienia. odruchów wymiotnych i intensywnych wymiotów jest typowe dla zespołu Mallory'egoWeissa. żółtaczka. Wywiad dotyczący przebytych chorób i zabiegów chirurgicznych może pomóc w lokalizacji źródła krwawienia. Badanie per rectum. Obecność plamistych przebarwień na błonie śluzowej jamy ustnej sugeruje możliwość zespołu Peutza-Jeghersa.

Oznaczyć próby wątrobowe.v. Należy pamiętać. Dożylne podawanie nitrogliceryny w połączeniu z terapią wazopresyną może zwiększyć . czy zródło krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim. 189 Leczenie Należy rozpocząć leczenie resuscytacyjne i wyrównujące stan ogólny chorego. często obniża się dopiero po podaniu płynów lub środków krwiozastępczych (po 6-24 godz. Wzrost wartości azotu mocznikowego wskazuje na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Ważne jest stwierdzenie. PT/PTT. jak opisano w podrozdziale 1. (2) podejrzenie krwawienia z żylaków oraz (3) podejrzenie przetoki aortalno jelitowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Morfologia krwi. W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy przeprowadzić sigmoidoskopię i rozważyć wykonanie pełnej kolonoskopii. Czas wykonania endoskopii ze wskazań nagłych pozostaje kontrowersyjny. Powinno się aspirować treść aż do uzyskania zabarwienia żółcią.). skleroterapii i/lub dożylnie podawaną wazonpresynq (0. że najważniejszymi wskazaniami do wykonania ezofagogastroduodenoskopii są: (1) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawiące żylaki mogą być leczone metodą. że uzyskanie czystej treści (bez żółci) ze zgłębnika nie świadczy o nieobecności krwawienia. stąd konieczne są powtórne oznaczenia. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. ocenie jego intensywności oraz w oczyszczeniu żołądka ze skrzepów.4j. ale nie wykazano jego przydatności w poprawie hemostazy.1. Stosowanie preparatów krwiopochodnych omówiono w podrozdziale 13./min i. jeśli przewiduje się możliwość transfuzji. w przypadku alkoholizmu stwierdza się czasami trombocytopenię.2. Założenie pomaga w lokalizacji źródła krwawienia (górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego). Wazopresyna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą niedokrwienną mózgu.). Badanie scyntygraficzne może rozstrzygnąć. Oznaczyć w celu wykluczenia koagulopatii. Obecnie przyjmuje się. Pomucnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie angiograficzne. gdyż jego źródło może znajdować się dystalnie od odzwiernika lub też odźwiernik może być niedrożny z powodu zwężenia lub guza. pozwalającym uwidocznić źródło krwawienia. Endoskopia fiberoskopowa jest badaniem z wyboru. Płukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy -jest pomocne w ocenie aktywności krwawienia. Endoskopia i badania dodatkowe. które nie ustępuje po leczeniu zachowawczym. czy też grubym. W przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa. Wykonać badanie grupy krwi i próbę krzyżową. czy treść przypomina fusy od kawy czy też zawiera żywoczerwoną krew. W sytuacji ostrego krwawienia może wystąpić leukocytoza i trombocytoza. Badania biochemiczne.

u których wystąpiła niewielka domieszka krwi w trakcie nawracających wymiotów albo. ale może się on też rozwijać stopniowo (zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego zapalenia trzustki). Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu. Należy zabrać wywiad dotyczący podobnych epizodów chorobowych w przeszłości. zapalenie naczyń. steroidy. Pacjenci. nudnościami i wymiotami.190 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A skuteczność leczenia. może być konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemorea. Wywiad Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki występuje u pacjentów z bólem w nadbrzuszu.7 ZAPALENIE TRZUSTKI Opis Ostre zapalenie trzustki występuje wówczas. urazy. Najważniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii zapalenia trzustki. pierwotniakowe). nawet przy dobrym stanie ogólnym. Kryteria hospitalizacji Śmiertelność w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego sięga 10%.3) i alkoholiym (pacjenci. iniekcje (wirusowe. bakteryjne. mogą być wypisani ze szpitala po dokładnym badaniu i obserwacji. u których stwierdzono obecność krwi utajonej w stolcu. którzy są niestabilni hemodynamicznie. ale może też być rozlany lub promieniować do pleców. 5. stavudine). Inne możliwe przyczyny to leki (moczopędne tiazydy. Częstymi objawami towarzyszącymi są brak łaknienia. doustne środki antykoncepcyjne. u których utrzymuje się aktywne krwawienie. hiperkalcemia i . Wczesna konsultacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna. ponieważ przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy środkowego nadbrzusza. mają > 55 lat lub powyżej choroby towarzyszące powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. a którzy nie przejawiają cech intensywnego krwawienia. nudności i wymioty. Jeśli opisane leczenie przynosi efektu. didanosine.ial 5. którzy zaprzestali picia alkoholu. Ból (od łagodnego do bardzo silnego) jest obecny w > 90% przypadków. Kamica żółciowa (patrz podrozdz. sulfonamidy. mogli to uczynić z powodu wystąpienia objawów zapalenia trzustki) to najczęstsze czynniki etiologiczne. Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentów z intensywnym krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka górnego lub dolnego). pacjenci określają go jako stały i męczący. Pacjenci. Początek bólu jest zwykle ostry. gdy uwolnione enzymy trzustkowe wywołują proces zapalny i samotrawienie narządu. jest wskazana w przypadkach średnio ciężkich i ciężkich. azatropryna.

Choroba nuże także wystąpić jako powikłanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. kwasica ketonowa cukrzycowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hiperlipidemie (typ I. Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji. przewlekła niewydolność nerek). albo w wyniku szybkiego usuwania enzymu przez nerki. Dzieje się tak albo w przebiegu przewlekłego zwapniającego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest w stanie produkować więcej amylazy). W typowym zapaleniu trzustki jej aktywność jest podwyższona. oczy. Jama brzuszna. Badania diagnostyczne Amylaza. zawal jelita cienkiego. Co ważniejsze. uszy. 191 Badanie fizykalne Intensywność objawów przedmiotowych różni się w zależności od ciężkości i przewlekłości procesu zapalnego. Badanie per roctum. należy zwrócić uwago na ewentualną obecność wybroczyn w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena i lędźwiowej (objaw Grey-Turnera) związanych z krwotocznym zapaleniem trzustki. Zakres wzrostu aktywności amylazy nic koreluje z ciężkością zapalenia trzustki. to jednak mogą współlistnieć inne schorzenia wywołujące krwawienie. Rzadziej pojawia się tężyczka wtórna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu martwicy tłuszczowej. Układ oddechowy (Płuca). Chociaż są to objawy rzadkie. Nierzadko wyczuwa się opór w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki). przy stosowaniu niektórych leków oraz w przebiegu innych schorzeń jamy brzusznej (drążący wrzód. Aktywność amylazy rośnie we wczesnym . W żółciopochodnym zapaleniu trzustki może być obecna żółtaczka. nosi gardło. z osłabioną perystaltyką. Ocenić szmery oddechowe i odgłos opukowy pod kątem występowania wysięku opłucnowego (zwykle lewostronnego). Ocenić występowanie objawów związanych z alkoholiymem. Czasami można stwierdzić występowanie objawów otrzewnowych w przebiegu ciężkiego chemicznego zapalenia otrzewnej. Stan ogólny. Może być obecna niewysoka gorączka. chociaż znacznie podwyższona aktywność enzymu występuje częściej w przebiegu żółciopochodnego niż alkoholowego zapalenia trzustki. IV i V). objawy ortostatyczne lub jawny spadek ciśnienia (w związku ze znaczną sekwestracją płynów lub krwawieniem. Przeprowadzić u wszystkich pacjentów z bólem brzucha. Głowa. Ocena czynności życiowych. tachykardia. Nie jest tu jednak objaw swoisty i może występować bez istotnej patologii (makroamylazemia). pacjenci z zapaleniem trzustki mogą mieć prawidłową aktywność amylazy. p4knięta ciąża pozamaciczna. Chociaż samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecności krwi w stolcu. Sprawdzić ewentualną obecność żółtaczki.

cechy wodobrzusza oraz zwapnienia w rzucie trzustki przy. Morfologia krwi.ARDS). określana mianem'. Badania biochemiczne. Stężenie wapnia może być obniżone (wytrącanie mydeł). Dodatkowe badania obrazujące. Jej aktywność w surowicy jest prawdopodobnie dokładniejszym wskaźnikiem zapalenia trzustki niż aktywność amylazy. Wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Uwagi Obecność. jak torbiele rzekome i ropowica.0 mg/100 ml . jej przewlekłym zapaleniu. Na zdjęciu przeglądowym jurny brzusznej można uwidocznić kamienic żółciowe. wyczuwalny guz w jamie brzusznej. Wartość hematokrytu może być podwyższona w wyniku zagoszczenia krwi lub obniżana na skutek utraty krwi.n1 „pętli wartowniczej'". Częstym objawem jest leukocytoza. pogorszenie stanu klinicznego). nudności. Badania radiologiczne. oraz patolotgii dróg żółciowych. na którym można stwierdzić obecność płynu w lewej jamie opłucnowej. Klasycznym objawem jest zlokalizowana niedrożność porażenna. niejasna etiologia. Podwyższone stężenie bilirubiny i wyższą aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się częściej w żólciopochodnym niż w alkoholowym zapaleniu trzustki. nawet przy braku infekcji. Gazornetria krwi tętniczej. cechy zespołu ostrych zaburzeni oddechowych u dorosłych (ARDS) lub wolne powietrze pod kopułą przepony. ból. ale również w wykrywaniu powikłań. Lipaza. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki. co najmniej trzech z poniższych czynników (kryteria Runsoncr) wiąże się z poważnym rokowaniem: Przy przyjęciu do szpitala Wiek > 55 lat Leukocytoza > 16000/mm3 Glikemia > 200 mg/100 ml W ciągu pierwszych 48 godzin choroby Spadek hematokrytu > 10% Wzrost azotu mocznikowego > 5 mg/100 ml Stężenie wapnia w surowicy < R. Należy zlecić wykonanie tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu żółciopochodnego zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymująca sio gorączka. Pacjenci z zapaleniem trzustki. Stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone u prawie połowy pacjentów z zapaleniem trzustki.192 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A okresie przewlekłego zapalenia trzustki i może powrócić do normy w przeciągu 2 3 dni. mogą mieć podwyższoną aktywność lipazy i prawidłową amylazy. Ocenić parametry równowagi kwasowo-zasadowej i utlenowania (zespół ostrych zaburzeń oddechowych u dorosłych . u których objawy pojawiły się wcześniej.

250 j. u których rozpoznanie jest niepewne. Istnieje wiele czynników przyczynowych biegunki. hipokalcentia.v. krwotoku. ropne zapalenie trzustka) lub mieć charakter ogólnoustrojowy (wstrząs. leczenie takie należy włączyć przy wystąpieniu objawów infekcji (w przebiegu chorób trzustki). co 3-4 godz.m. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki./100 ml PO2 < 60 mmHg Niedobór zasad > 4 mEq/l Niedobór płynów (sekwestracja) > 6 1 193 Powikłania mogą być związane bezpośrednio z trzustką (ropień. Nic stosuje się rutynowo antybiotykoterapii. Pacjentów z więcej niż trzema czynnikami ryzyka (kryteria Ransona) należy hospitalizować na oddziałach intensywnej terapii. prawdopodobieństwem wytworzenia ropnia trzustki. Należy stale monitorować stan kliniczny pacjenta uraz bilans płynów.8 BIEGUNKA Opis Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub rozluźnienie stolców. 5. niezależnie od ciężkości ich stanu. u pacjentów z zagrażającym życiu przebiegiem choroby oraz u tych.) w ilościach skutecznych terapeutycznie (dawki muszą być zmienione przy zaburzeniach czynności nerek lub wątroby). podając analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m./1 AspAT -. hipomargnezemia).m. Leczenie Ważne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów (roztwory izotoniczne krystaloidów) uraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia. a u pacjcntów niestabilnych hemodynamicznie prowadzić monitorowanie po dożylnym założeniu cewnika Swana-Gama. zespół zaburzeń oddechowych. ostra mar-lwica cewek nerkowych). Należy dążyć do opanowania bólu zaraz po ustaleniu rozpoznania. i. sal obciążeni większym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych. przetoka. martwica krwotoczna. Ważna jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem żółciopochodnego zapalenia trzustki. Odżywianie drogą doustny powinno być jednak wstrzymane do czasu ustąpienia silnych dolegliwości bólowych i pojawienia się prawidłowej perystaltyki jelitowej. Pacjenci. którzy spełniają trzy kryteria Ransona lub więcej. powinni być przyjęci do szpitala. w razie potrzeby założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego. Kontynuacja odsysania treści przez zgłębnik żołądkowy jest zalecana jedynie u pacjentów z utrzymującymi się wymiotami.c. torbiel rzekroma. ale w .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A LDH > 350 j.

śluzu) stolców. analnych stosunkach płciowych (wzmożone ryzyko zakażenia Campylobacter fetus. twardzina uogólniona. czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5. Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego. gorączka). Biegunka może przyjmować postać krótkotrwałych. przyjmowanych lekach (antybiotyki.8. zależności objawów od przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia. przebytych zabiegach operacyjnych (zespół poresekcyjny). pory występowania (zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste.1). nadczynność tarczycy. amebiazą. Wywiad Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany. pensjonariuszy domów opieki społecznej). zainfekowania wirusem opryszczki). kontakcie ze zwierzętami (kurczęta. przewlekła) oraz ilości (objętość. Biegunka inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej. Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności. Znaczny ból towarzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny (zwłaszcza u osób starszych). występowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych mogących powodować biegunkę (cukrzyca. mukowiscydoza). stąd rozumienie pojęcia biegunki zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień.). Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje: nieinwazyjną i inwazyjną. koty i psy są źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne występowania niektórych mikroorganizmów).1 Diagnostyka różnicowa biegunki w przebiegu AIDS Bakteryjna Salmonella Shigella Campylobacter Neisseria gonorrhoeae . liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz. wymioty. ewentualnym alkoholizmie. może też być schorzeniem zagrażającym życiu. obfite. środki przeczyszczające. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita. samoistnie ustępujących epizodów. leki alkalizujące zawierające magnez). rzeżączką. nietolerancja laktozy).194 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etiologię infekcyjną (stosuje się określenie zapalenia żołądkowo .jelitowego ze współistniejącymi nudnościami i wymiotami). w stolcu nic stwierdza się leukocytów. powodujących gorączkę (choroba ogólnoustrojowa) i często obecnością leukocytów w stolcu. Tabela 5. Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta. Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra. przyjaciół. pacjenci w przypadkach typowych nie gorączkują. z domieszką krwi. wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. Inne ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy (występowanie podobnych objawów u członków rodziny. a także informacje o ostatnio spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe).8.

choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia krwi i tętna (odwodnienie). pleśniawki. mięsak Kaposiego). Sprawdzić obecność oporów patologicznych. rozlanej). Badanie per rectum. zbadać perystaltykę.8.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Treponema pallidum Clostridium difficile Mycobacterium avium . objawów otrzewnowych. gruczolak kosmkowy). Badanie kału. z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca. Jama brzuszna. czy pacjent nie jest odwodniony.2). w formie ostrej. Ocenić występowanie limfadenopatii (AIDS. przebarwienia (choroba Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania). chłoniaki). przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w stolcu. obecność ropni okołoodbytowych. powiększenie wątroby i śledziony. Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć względna bradykardia. bolesności palpacyjnej (zlokalizowanej. Badania diagnostyczne Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać standardowe badania laboratoryjne.wewnątrzkomórkowo Pierwotniakowa Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica Isospora belli Wirusowa Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex Nieinfekcyjna Mięsak Kaposiego Enteropatia w przebiegu AIDS Chłoniak 195 Badanie fizykalne Stan ogólny. następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub błękitem metylowym) (tabela 5. czy nie przejawia cech toksemii lub wstrząsu. Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej. wzdęcie brzucha. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje możliwość częstych analnych stosunków płciowych). opory patologiczne (zaklinowanie stolca. natomiast biegunka przebiegająca łagodnie. U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami . Skóra. Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę. Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skórne (różyczka durowa.

domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą gorączką i/lub krwistymi stolcami. Coli (szczepy inwazyjne) Zapalenia jelit Choroba Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Popromienne zapalenie jelit Niedokrwienne zapalenie jelit Brak leukocytów wielojądrzastych Infekcje wirusowe Norwalk Rotawirus Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Pasożyty Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Inne czynniki Zespół jelita nadpobudliwego E. Gdy istnieje prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile.8.2 Oznaczanie leukocytów w kale Obecność leukocytów wielojądrzastych Czynniki infekcyjne Shigella Campylobacter E. Shigella. Wykonać. Poważne zakażenia bakteryjne i choroby zapalne jelit mogą wywoływać leukocytozę. kiła. Coli (szczepy enterotoksyczne) Zmienne występowanie leukocytów w kale . Yersinaia. Bardziej wiarygodnym i tańszym badaniem jest test ELISA. Tabela 5. Campylobacter). Krwawienie lub przewlekły zespół złego wchłaniania prowadzą do niedokrwistości. jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogólnoustrojowe. Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich podłożach (Chlamydia. służący do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia. opryszczka). trzeba wysłać próbkę krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn. Posiewy krwi. Wymagane jest również badanie kału na jaja i pasożyty.196 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A choroby (znacząca gorączka. Morfologia krwi. jeśli dane z wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia. rzezączka.

Ostatnio zidentyfikowano wytwarzający toksyny. zwykle trwającą 24--48 godz. Badania radiologiczne. choć zdarza się to rzadko. kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. która zawiera aktywne toksyny. znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym i przyrządzanym mięsie i drobiu. Badanie ogólne moczu. wyrobów cukierniczych ze śmietaną. Przeprowadzić w przypadku ciężkiej biegunki lub jeśli obserwuje się kliniczne objawy odwodnienia. Będące wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha mogą mieć poważny przebieg (trwający do tygodnia). Po krótkim.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Salmonella Yersinia Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile 197 Badania biochemiczne. coli (O157:H7) . Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotoksyn w następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących przetrwalniki. Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej żywności (zwłaszcza produktów mlecznych. Szczepy typu C. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. w ciężkim stanie ogólnym lub z chorobą zapalną jelit w wywiadzie wymagają wykonania zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciężar właściwy). Uwagi Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. nieinwazyjny szczep E. Szczepy typu A wywołują bezgorączkową. Egzotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie. mogą wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedrożnością. jak i w pożywieniu) są odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki podróżnych". najczęściej stwierdza się hipokaliemię i kwasicę metaboliczną. wymioty. Pacjenci ze znacznym bólem brzucha. Należy zwrócić uwagę na cechy toksycznego rozdęcia okrężnicy oraz objaw „odcisków kciuka" (niedokrwienie krezki). wodnistą biegunkę. 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się intensywne nudności. Objawy zwykle ustępują po 248 godz. Clostridium perfringens. Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). kremów i majonezu).

i ustępują po 2-5 dniach. Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób. Główny objaw stanowi biegunka.198 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wyizolowany z zakażonego mięsa. Gatunek Salmonella. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka. W badaniu sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome". Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza drobiu). W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. wodniste stolce. Początek choroby jest ostry. Jest to Gram-dodatnia pałeczka. ale mogą także trwać do 3 tygodni. która produkuje dwie różne enterotoksyny. Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii (zwłaszcza po klindamycynie. Infekcja jest przenoszona poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia. Campylobacter jejuni. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu. Są to bakterie. . potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. Infekcja ustępuje samoistnie. możliwa jest utrata 20-25 1 płynu dziennie). Do objawów należy gorączka. biegunka. Campylobacter fetus. Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towarzyszącą wodnistą biegunką z domieszką ropy. Bacillus cereus. które powodują biegunkę przez zajęcie i wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego. kurczowe bóle brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie). mleka i zakażonej wody. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2--4 dni. Do objawów należą nudności i wymioty. dreszcze i gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. która trwa 24-36 godz. mięczaki). śluzu i/lub krwi. ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista. Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakażonych owocach morza. Vibrio parahaemolyticus. a objawy trwają krócej niż tydzień. Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cyklazę adenylową) i może być powodem ciężkiej. Infekcje bakteryjne Clnstridium difficile. czasami przechodząca w krwistą. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony śluzowej. Objawy (kolkowe bóle brzucha. ampicylinie lub cefalosporynach). Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. która może być krwista. Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. luźne. które zwykle trwają krócej niż 12 godz. Infekcja przenoszona jest przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwierzęcego (osoby pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ryzyka). stolce mogą być krwiste lub smoliste. zagrażającej życiu biegunki (bezbarwne „wodniste stolce ryżowe". Vibrio cholerae. Biegunce towarzyszą czasami wymioty. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. może on wywoływać ostre. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym ryżu. Druga enterotoksyna jest ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach. obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C).

Obraz kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobjawowe. Gorączka. ale może także wystąpić u dorosłych. . bólów brzucha. typhi. kurczowymi bólami brzucha i wzdęciami. udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach biegunki. W stolcu nie stwierdza się leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. wodnistą biegunką. Gram-ujemnyrni pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną. i okresowo występujące wodniste biegunki. Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowego odcinka jelita krętego z limfadenopatią krezkową. Objawy ustępują samoistnie. 199 Infekcje wirusowe Parwowirus (Norwalk. Yersinia enterocolitica. Gatunek Shigella. krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna). szybko ustępującej biegunki. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca. wywołana zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Zakażenie dotyczy wszystkich grup wiekowych. Rotawirus. spożycie zakażonej żywności). Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt. W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub perforacja jelita. przypominające przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego.od wodnistej biegunki w połączeniu z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną gorączką do wysokiej gorączki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. wysypki durowej. homoseksualnych mężczyzn oraz u pacjentów z niedoborami immunologicznymi. charakteryzuje się występowaniem przewlekłej gorączki (trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni). ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują łącznie. Może się też pojawić niewydolność wielonarządowa. Objawy są różnorodne . bakteriemii. Występuje głównie u osób podróżujących do rejonów endemicznych. Okres inkubacji trwa od 36 do 72 godz. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkankową inwazją bakterii. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi. Najczęściej występuje u osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych. Zakażenie przenosi się od drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). Infekcje pasożytnicze Giardia lamblia. i przypadki z ostrym początkiem. a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność. Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelitowego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. leukopenii. Hawaii). bólów głowy.

Do powikłań należą ziarniniaki pełzakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego. pacjentów lecznictwa zamkniętego i homoseksualnych mężczyzn. czasami ból brzucha. należy prowadzić intensywne nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę soli kuchennej. zwężenie jelit oraz ropień wątroby. jak i z osłabioną odpornością. Infekcje grzybicze Candida albicans. gorączka. U osób z prawidłową odpornością okres inkubacji wynosi około tygodnia. Udowodniono przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odbywające podróże międzynarodowe. Cryptosporidium. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z immunosupresją. Leczenie Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelności w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z nim zaburzenia elektrolitowe. W stanach ciężkiego odwodnienia zleca się dożylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz. krańcowe wyczerpanie). często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze podawanie płynów od stanu klinicznego. Może wystąpić eozynofilia we krwi obwodowej. Pasożyt wywołujący kokcydiozę. Isosporiasis belli. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątnica.) płynów krystalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub płyn Ringera z mleczanami). nudności. nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz może się dołączyć zajęcie układu oddechowego. Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażonych zarówno z prawidłową. brak apetytu i spadek masy ciała. najczęstsza przyczyna biegunek u pacjentów z AIDS. Przy istnieniu niedoborów trzeba wyrównywać stężenie elektrolitów.200 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Entamoeba histolytica. ale zajęta może być także odbytnica. Jeśli to możliwe. gwałtowne parcie na stolec. . 4 kopiaste łyżki cukru. co jest przyczyną powstawania owrzodzeń wywołujących ból w odbytnicy i bolesne. aż do pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka. 1 łyżeczkę dwuwęglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). występuje przewlekła. a jeden z objawów stanowi często ciężka biegunka. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasożytów w stolcu po barwieniu kwasoopornym. luźnymi wypróżnieniami. od jamy ustnej do odbytu. szczególnie często obserwowaną u osób podróżujących. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym odcinku. zwłaszcza u pacjentów z AIDS. krwista biegunka. U osób z osłabioną odpornością. wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi. Wywołuje pełzakowicę. Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa poprzez postać bólową z licznymi. Na obraz kliniczny składa się przewlekła.

W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić czynnika przyczynowego. należą stan kliniczny (toksemia. Jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania fluorochinolonów. które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia szpitalnego. można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni).) lub mesalazyną (1 . zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immunosupresja. że można ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg. diffcile należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni). wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja socjalna chorego. można empirycznie włączyć do leczenia cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników posiewów i oznaczenia obecności toksyn. Z ostatnich badań wynika jednak. pacjenta należy ostrzec przed spożywaniem alkoholu do 48 godz. Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C.0 g doustnie co 6 godz.. uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych. Ostatnie badania wykazały. znaczne odwodnienie z utrzymującą się biegunką). 201 Kryteria hospitalizacji Do czynników. 5.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz. obecność krwi w stolcu lub cechy odwodnienia i obecność leukocytów w stolcu. Subsalicynian bizmutu (2 tabl.0 g doustnie co 6 godz. bolesne parcie na stolec.) z możliwością uzupełnienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi. amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni. najczęściej w wyniku zakażenia . następnie 2 mg kapsułka po każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez cech toksemii. Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były niejasne i stanowiły swoiste tabu. Łagodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY Opis Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym. Przy podejrzeniu zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni). choroba zapalna jelit).wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podróżnych. natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni) . że makrolidy (azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych. której towarzyszy gorączka. po stosowaniu metronidazolu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulliramowej.

Ocenić pod kątem występowania żółtaczki. orientacji seksualnej. Badanie fizykalne Stan ogólny. używania alkoholu. Badanie . Gwałtowność wystąpienia objawów zależy od etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A. kontaktu z osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby. oczy. Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych. nudności i wymioty. Skóra. dożylnie stosowanych narkotyków. przebytych podróży. bóle i zapalenia stawów. Ocenić żółtaczkę. stosowanych leków. rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki. Głowa. U kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwagę możliwość żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych. uszy. Szyja. Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. niedawno przebyte zabiegi operacyjne. Ocenić występowanie obrzęków. czasem natomiast występują objawy toksyczne i wstrząs. Mogą się pojawić bóle stawów lub inne objawy zapalenia stawów. Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby. zaawansowania istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania czynników zależnych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentów z immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub toksoplazmozową). Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego. przeszczepy narządów). Badanie per rectum. powolniejszy w zapaleniu typu C). Wywiad Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne i obejmują brak łaknienia. bez oznak choroby. Ocena czynności życiowych. ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczyniowych. Kończyny. narażenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby). niewysoką gorączkę. Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie. Zbadać obecność krwi w stolcu. Jama brzuszna. zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony (20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzusza. bóle mięśniowe. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. Objawy przedmiotowe mogą być różne. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone).202 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. rozległych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby (hemodializy. nos i gardło. Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy. transfuzji krwi. pokrzywkę. wysypkę.

Badania biochemiczne.9. albuminy. PTT. AlAT. Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG pojawiają się po I miesiącu i utrzymują przez lata. 203 Badania diagnostyczne Badania ogólne Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość. PT. Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu. anty-HBs. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT. stopień wzrostu aktywności transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. poziom śpiączki. Należy też oznaczyć dodatkowe markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy. w zapaleniu wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. GGTP). początkowo w klasie IgM. całkowita bilirubina. HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji. Ocenić senność.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurologiczne. Przeciwciała Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań serologicznych. fosfataza alkaliczna. mają dużą czułość w ocenie patologii wątroby. Zbadać. czy występuje grubofaliste drżenie rąk. stwierdza się niską. należy zlecić wykonanie odczynu PaulaBunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus Epsteina-Barr). W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie. Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby typu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg).1). jego utrzymywanie się ponad h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. antyHBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela 5. zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie. Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningowym uszkodzenia hepatocytów. stężenie glukozy). prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z limfocytozą > 35%. Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują możliwość mononukleozy. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby). Stężenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciężki przebieg choroby. który może być wykryty w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu). Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV. ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej choroby. splątanie. Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się szybko (3-4 . stupor. Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycznym.

które wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. a jego obecność świadczy o dużej zakaźności.204 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tygodnie od pojawienia się HBsAg). Inne wirusowe przyczyny zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr. Tabela 5. Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpoznana serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał). Zbadać przyczyny inne niż wirusowe zapalenie wątroby typu A i B. Szczepienia lub wyzdrowienia (przy wyzdrowieniu anty .9. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A.HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). Utrzymywanie się HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby.HBs Interpretacja + + - + + + - + -/+ - + - Ostre zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu A. Uwagi Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HBA). Zwykle poziom anty-HBc obniża się. podczas gdy pojawienie się przeciwciał przeciw HBeAg (antyHBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość ustępowania zakażenia. Zwykle przenoszone drogą fekalnooralną. rozprzestrzenianie infekcji może być związane ze spożywaniem . Przewlekłe zapalenie wątroby (anty – HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). ale może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli. Swoiste przeciwciała przeciw HBsAg (anty-HBs) pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz u ozdrowieńców. Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immunoenzymatycznych.1 Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby A i B Anty-H AV (IgM) HBsAg Anty . Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się krótko po HBsAg. nałożone na przewlekłe zapalenie typu B. cytomegalii) można różnicować za pomocą specjalistycznych testów. rozważyć badanie w kierunku HDV. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B („okienko immunologiczne”). Ostatnio dostępny jest także test wykrywający polimerazę DNA w surowicy zakażonej HBV. mogą one być jedynym markerem obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne") u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby typu B.HBc (IgM) Anty . Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego zapalenia wątroby typu B.

oralno-fekalną. Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HBE). Przeciwciała przeciw wirusowi C stwierdza się u 0. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HBC). Zakażenie zwykle dotyczy dorosłych. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Okres inkubacji trwa około 25-75 dni. Stanowi powikłanie zapalenia wątroby B i C i często prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu (marskość). personel medyczny oraz biorcy krwi.5% dawców krwi z prawidłową aktywnością AIAT w surowicy. Rozprzestrzenia się drogą przezskórną i stanowi obecnie najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby. Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby. Leczenie jest objawowe. Zakażenie może wywołać łagodne zapalenie wątroby. Wirus D. jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby u osób uprzednio zakażonych wirusem B. toksemii. Przenoszone jest drogą przezskórną. powikłań krwotocznych i encefalopatii wątrobowej. Pacjenci z HAV są najbardziej zakaźni w okresie dwóch tygodni poprzedzających żółtaczkę i tygodnia po jej wystąpieniu. Aktywność aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie podwyższona 205 . Pacjenci są zakaźni przez l tygodni poprzedzających wystąpienie objawów do czasu utrzymywania się w surowicy HBsAg. jeśli HDV występuje łącznie z HBV. Grupy wysokiego ryzyka to narkomani. Pierwszy wskaźnik laboratoryjny to wydłużenie czasu protrombinowego. Jest bardziej prawdopodobne. Wirus z grupy herpes. znany jako czynnik delta. W ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów pojawia się wodobrzusze. Dotychczas nie są znane markery serologiczne. Około 50% populacji amerykańskiej przebyło subkliniczne zakażenie wirusem A i posiada przeciwciała przeciw wirusowi A (klasy IgG). Rzadko zdarza się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A. Wirus Epsteina-Barr. Pomimo objawów podmiotowych stałego zmęczenia. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). homoseksualiści. która prowadzi do narastającej żółtaczki. rokowanie jest ogólnie dobre. wymioty i żółtaczka (u 10-20% zakażonych osób). a jedyne skuteczne postępowanie stanowi transplantacja wątroby. objawów ze strony przewodu pokarmowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mięczaków zakażonych wirusem przenoszonym ze ściekami. Droga przenoszenia zakażenia jest taka jak przy HBV. Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HBD). W Stanach Zjednoczonych zakażenie występuje rzadko. Rozprzestrzenia się drogą fekalnooralną i często wywołuje epidemie zapalenia wątroby w krajach rozwijających się. charakteryzuje się trwającym ponad 6 miesięcy podwyższeniem aktywności transaminaz w surowicy. braku apetytu i osłabienia. Stan ten charakteryzuje się masywną martwicą wątroby. było jednak opisywane u imigrantów. ale w zapaleniach typu B i C pojawia się z częstością do 2%. Piorunujące zapalenie wątroby. Związane jest z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C. któremu towarzyszą nudności. a jego przebieg charakteryzuje się wysoką śmiertelnością wśród kobiet ciężarnych. Okres inkubacji jest długi (około 50-150 dni). Okres inkubacji jest krótki (około 15-50 dni). przenoszony drogą oralną lub parenteralną. oralno-oralną oraz płciową.

fenytoina. Zapalenie wątroby wywołane stosowaniem leków. trzeba jednak starannie przestrzegać zasad higieny. toksyny muchomorów). który może wywołać zespół podobny do mononukleozy zakaźnej. Wirus z grupy herpes. Może być wynikiem reakcji immunologicznej (izoniazid. • Poważne choroby towarzyszące. nie wymaga przyjęcia do szpitala. Kryteria hospitalizacji Należy przyjmować do szpitala pacjentów. Należy wyjaśnić chorym. metyldopa. W podrozdziale 9. u których stwierdza się następujące objawy: • Niemożność wyrównania bilansu płynów z postępującym odwodnieniem. • Wydłużenie czasu protrombinowego > 3 s powyżej normy.206 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (300-500 j. osobami przewlekle chorymi oraz starszymi. częstszych przypadkach wirusowego zapalenia wątroby. ale zwykle przebiega łagodniej. alkohol. którzy mogą odżywiać się doustnie. migdałków i gardła. Chorzy powinni zgłaszać się na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi do czasu wyzdrowienia.). sulfonamidy. obrzęki kończyn dolnych. Niedrożność naczyń. dopóki rozpoznanie nie jest pewne. że w zapaleniu wątroby nie stosuje się specjalnego leczenia. doustne środki antykoncepcyjne) lub bezpośredniego działania toksycznego (przedawkowanie acetaminofenu. Wirus cytomegalii. wstrząs). może wystąpić po przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. • Stężenie bilirubiny > 20 mg/100 ml. Izolacja chorych nie jest konieczna. zwłaszcza przy oddawaniu stolca. Zasadą jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz odstawienie wszystkich potencjalnych leków hepatotoksycznych. • Cechy piorunującego zapalenia wątroby (encefalopatia. aby pacjent unikał kontaktu z dziećmi. Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym. nie dotyczący jednak węzłów chłonnych. 5. Zajęcie wątroby jest podobne jak w innych. wodobrzusze.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY . Zespól Budda-Chiariego (niedrożność żył wątrobowych). Zapalenie wątroby jest zwykle częścią zespołu mononukleozy zakaźnej.8 omówiono zalecenia odnośnie do profilaktyki po ekspozycji na zakażoną krew i płyny. wywołuje objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie wątroby. Leczenie Większość pacjentów.m. Może być wskazane. • krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii. • hipoglikemię (< 45 mg/100 ml).

Ocenić obecność pajączków naczyniowych (zwykle w górnej części ciała) i teleangiektazji na odsłoniętych częściach ciała. zaburzenia prawidłowej struktury zrazikowej i naczyniowej z wytworzeniem strukturalnie nieprawidłowych guzków. pierścienia Kaysera-Fleischera na rogówce (choroba Wilsona). częstym objawem jest także łysienie. przewlekłym zmęczeniem. Wywiad Początek choroby zwykle jest podstępny. Ocenić obecność zapalenia języka. niezależnie od czynnika przyczynowego. Kobiety w wieku rozrodczym miewają zaburzenia miesiączkowania (zwykle brak). niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego. wymioty i biegunka. zajadów. Skóra. Ocena czynności życiowych. powiększenia ślinianek przyusznych. nos i gardło. u mężczyzn występuje zanik libido. Serce. Pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego. . uszy. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca (zastoinowa niewydolność krążenia). Badanie fizykalne Stan ogólny. Głowa. choroba Wilsona. rzadsze przyczyny obejmują: leki i toksyny. Inne. prawokomorowa niewydolność krążenia) oraz przyczyny kazuistyczne (mukowiscydoza. niedobór alfa-l-antytrypsyny). gdy stężenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml. złym apetytem. stąd ostateczny obraz histologiczny marskości jest podobny. kolejny to przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby B lub C.9). Klatka piersiowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Opis 207 Marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym. W wywiadzie ważne jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wątroby (patrz podrozdział 5. Często obserwuje się hipotermię. w którym w wyniku uszkodzenia komórek wątrobowych dochodzi do rozlanego włóknienia wątroby. Objawowa marskość charakteryzuje się ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia. osłabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciała może być maskowana równoczesnym występowaniem wodobrzusza i obrzęków). Alkohol (marskość Laenneca) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym w Stanach Zjednoczonych i Europie. Do częstych dolegliwości należą nudności. Uporczywy świąd skóry towarzyszy marskości żółciowej. W hemochromatozie (zwanej też cukrzycą brązową) zabarwienie skóry jest ciemnoszare. choroby metaboliczne (hemochromatoza. oczy. cholestazę wątrobową (pierwotna marskość żółciowa. sarkoidoza). Może występować ginekomastia i poszerzenie żył powierzchownych. Zażółcenie twardówek pojawia się. Wątroba ma ograniczone możliwości reagowania na czynnik uszkadzający. stwardniające zapalenie dróg żółciowych).

Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Przy badaniu palpacyjnym ocenić hepato. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył powierzchownych (głowa meduzy).i splenomegalię. wtórny hiperaldosteronizm. krwawienie z przewodu pokarmowego).208 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. Często stwierdza się obecność guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne). Można stwierdzić występowanie rumienia dłoni (szczególnie kłębu kciuka i palca V). Badanie per rectum. 7. Uwaga: Nie nacinać i nie wycinać guzków krwawniczych u pacjentów z marskością wątroby na oddziałach ratunkowych. niewłaściwym stosowaniem leków moczopędnych). toksyczne działanie etanolu na szpik kostny). Narządy płciowe. Uwagi . obrzęków obwodowych oraz przykurczu Dupuytrena (przykurcze włókien powięzi dłoniowej). Badanie endoskopowe. obniżone stężenie albumin w surowicy. Niedotlenienie krwi tętniczej jest częste u pacjentów z dekompensacją choroby. podwyższony stosunek azot mocznikowy: kreatynina (odwodnienie. czy nie ma zaniku jąder. Przeprowadzić badanie stolca na krew utajoną. Zwrócić uwagę na hiponatremię (z rozcieńczenia. Może zaistnieć konieczność pilnej endoskopii przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku. Zaburzenia krzepnięcia są wynikiem upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie. Zwrócić uwagę na drżenia grubofaliste (trzepoczące drżenie rąk jest najlepiej widoczne przy wyciągniętych ramionach i nadmiernym wyproście nadgarstków) oraz zmiany stanu psychicznego. Kończyny. Wyraźny wzrost stężenia amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) można stwierdzić u pacjentów z encefalopatią wątrobową. Czasem obserwuje się małopłytkowość (sekwestracja w śledzionie. U chorych z marskością wątroby mogą wystąpić różnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. Badanie neurologiczne.5). PT/PTT. spowodowaną SIADH. Często występuje niedokrwistość (choroba przewlekła. Gazometria krwi tętniczej. zaburzenia odżywiania. Liczba krwinek białych może być niska. Badania biochemiczne. U pacjentów z marskością wątroby wywołaną działaniem alkoholu oraz w piorunującej niewydolności wątroby może się pojawić głęboka hipoglikemia. prawidłowa lub podwyższona. hipokaliemię (utrata przez przewód pokarmowy. fosfatazy alkalicznej (wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej nieproporcjonalny do innych enzymów sugeruje marskość żółciową) i stężenia bilirubiny. wzrost aktywności AspAT. Opukowo zbadać występowanie wodobrzusza (późny objaw). ALAT. najczęściej stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok. leki moczopędne). Stężenie glukozy. Stwierdzić. zespół wątrobowo-nerkowy).

u których . stawia się na podstawie diagnostycznego nakłucia płynu.o. jednakże w przypadkach znacznego nagromadzenia płynu mogą się też pojawić objawy ze strony układu oddechowego. Zespół wątrobowo-nerkowy jest powikłaniem charakterystycznym dla pacjentów ze zdekompensowaną marskością. w zapaleniu otrzewnej wtórnym w stosunku do perforacji występuje zakażenie wieloma mikroorganizmami.0 g i.z.). nieprawidłowej produkcji limfy w obrębie jamy brzusznej i wątroby. co 6 godz. Zespół wątrobowo-nerkowy U chorych z marskością wątroby może się rozwinąć niewydolność nerek w przebiegu różnych mechanizmów patogenetycznych.patrz podrozdział 5. Należy rozpocząć antybiotykoterapię (cefotaksym 1. Zwykle wodobrzusze wywołuje uczucie umiarkowanego rozdęcia brzucha i dyskomfortu. Określenie „spontaniczne" wskazuje.z.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 209 Uwagi odnoszące się do żylaków . Początkowo leczenie powinno być zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w łóżku i ograniczenia podaży sodu w diecie. Odróżnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s.) jest wynikiem zakażenia płynu puchlinowego i stanowi ciężkie powikłanie marskości wątroby. Paracentezę (upust płynu) powinno się wykonywać jedynie u pacjentów ze skrajnym uczuciem dyskomfortu. ponieważ postępowanie terapeutyczne jest w tych przypadkach różne. nie czekając na wyniki posiewu.z. barwienia metodą Gramma (pozytywny wynik jedynie w połowie przypadków) i liczby krwinek białych (liczba komórek wielojądrzastych > 250-300 komórek/mm3 sugeruje s. zaburzeniami oddechowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.). aż do przyczyn śródmiąższowych. zaczynając od dawki 50 mg dwa razy dziennie. jak ostra martwica cewek nerkowych.o. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s. Przy braku efektu takiego postępowania należy zlecić stosowanie spironolaktonu. coli lub Klebsiella). a zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest przejściową bakteriemią. następnie trzeba zlecić posiew i badanie antybiogramu. Przy upuszczaniu znacznych ilości płynu (4-6 I) trzeba równocześnie zalecić dożylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego płynu).o. hipoalbuminemii.v. W s. Wstępne rozpoznanie s. że nie stwierdza się cech perforacji przewodu pokarmowego.6. retencji soli i wody przez nerki.o. zakażenie wywołuje zwykle pojedynczy mikroorganizm (najczęściej E. Wodobrzusze Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastającego oporu naczyniowego w obrębie odgałęzień żyły wrotnej.o.5-2.z. od infekcji dróg moczowych lub przednerkowej mocznicy. ma duże znaczenie.z.

Oprócz typowych objawów marskości. Prawie zawsze stanowi powikłanie śmiertelne i prawdopodobnie wynika z zaburzeń mechanizmów hemostazy w krążeniu nerkowym.1). mogący znieść efekt działania hamującego neurotransmitera GABA). azotemia. że jest nim nagromadzenie toksyn. nadmiar środków moczopędnych). Postępowanie sprowadza się do eliminacji czynników potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia powikłań. Leczenie Nie istnieje swoiste leczenie marskości inne niż transplantacja wątroby (wyjątek stanowią pacjenci z marskością wtórną w przebiegu hemochromatozy lub choroby Wilsona) (tabela 5. Pierwotny czynnik przyczynowy encefalopatii nie jest dokładnie znany. zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakażenia (dróg moczowych. leki (uspokajające. Najczęściej stosowanym środkiem jest laktuloza. zmniejszenie absorpcji białka bakteryjnego).210 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozwija się niewydolność nerek przy braku innych znanych czynników przyczynowych. u pacjentów z encefalopatią można stwierdzić cuchnięcie wątrobowe z ust (stęchły zapach przy oddychaniu) oraz grubofaliste drżenie rąk. trankwilizujące. można stosować oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie. Czynnikami. zapewnienie odpowiedniego odżywiania (ograniczenie białka w diecie). Abstynencja alkoholowa najskuteczniej poprawia przeżycie u pacjentów . trankwilizerów i leków uspokajających (jeśli pacjent jest bardzo niespokojny. są: krwawienie z przewodu pokarmowego.flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego. Należy ostrzec chorych przed stosowaniem narkotyków. aspiracyjne zapalenie płuc.). Można również zastosować wlew doodbytniczy z laktulozą (pozostawiony na 30-60 min). metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i . ponieważ nie jest on metabolizowany w wątrobie). Charakteryzuje się zmianami nastroju. które mogą przyspieszyć i nasilić encefalopatię. spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej).10. Dodatkowo podaje się neomycynę (1 g doustnie lub przez zgłębnik co 6-12 godz. Encefalopatia wątrobowa Encefalopatia wątrobowa to złożony zespół objawów neuropsychiatrycznych. Jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby. którą można podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy dziennie (pożądanym efektem jest uzyskanie dwóch lub trzech luźnych wypróżnień na dobę). Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych należy spróbować poprawić stan psychiczny pacjenta przez wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. dieta bogatobiałkowa. których wątroba nie potrafi metabolizować. leczenie infekcji i oczyszczenie światła przewodu pokarmowego (eliminacja endogennych toksyn. który sporządza się przez zmieszanie 300 ml syropu laktulozy i 700 ml wody. dezorientacją i sennością prowadzącą do śpiączki. ale wydaje się. splątaniem.

U chorych cierpiących z powodu intensywnego świądu skóry spowodowanego nagromadzeniem bilirubiny (marskość żółciowa) ulgę może przynieść zastosowanie żywicy jonowymiennej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z poalkoholową marskością wątroby.0 albuminy (g/100 ml) > 3.0-4.0 4.5 2.0 > 3.10.8-3. należy go przyjąć na oddział intensywnej terapii) oraz hipoglikernict (< 60 mg/100 ml).0 2. śpiączka wodobrzusze brak łagodne umiarkowane bilirubina (mg/100 ml) < 2.8 czas protrombinowy (wy. u których po raz pierwszy pojawiło się wodobrzusze bątdź encefalopatia wątrobowa albo istnieje możliwość posocznicy (w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej). mogą być leczeni ambulatoryjnie.0-6. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie).0-3. Hospitalizacji wymagają również chorzy z nieustępującymi nudnościami i wymiotami i towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem czy krwawieniem z przewodu pokarmowego.0 > 6. Tabela 5.1.4 roku) Klasa B: 7-9 punktów (średnie przeżycie 1-5 lat) Klasa C: 10-15 punktów (średnie przeżycie 2 miesiące) . u których obecnie występuje encefalopatia łagodna (I stopień).1 Stopnie zaawansowania marskości wątroby Punktya Parametr 1 2 3 Encefalopatia brak łagodna zaawansowana. Pacjenci z przewlekłym wodobrzuszem lub z encefalopatią wątrobową w wywiadzie. np. 211 Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować pacjentów. (jeśli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub krwawienie się utrzymuje.5 <2.0 dłużenie w sekundach) a Klasa A: 5-6 punktów (średnie przeżycie 6.

212 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

Najczęściej chorzy podają przebycie jakiejś łagodnej choroby w połączeniu z zaniedbaniem przyjmowania leków doustnych lub też zmniejszeniem dawek insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. wstrząs. Zwrócić uwagę na zaburzenia ortostatyczne. Zawsze trzeba zwrócić uwagę na to. krwawienie z przewodu pokarmowego. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. bóle w jamie brzusznej. natomiast kwasica metaboliczna związana jest z przyspieszeniem ketogenezy. dochodzi do wstrząsu. zapalenie trzustki. Do innych przyczyn należą: zawał mięśnia sercowego. W przypadkach. w których objętość krwi krążącej ulega znacznemu obniżeniu. ciąża. kwasicą ketonową.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA Cukrzycowa kwasica ketonowa Opis Cukrzycowa kwasica ketonowa należy do najczęściej spotykanych zaburzeń endokrynologicznych wymagających nagłej interwencji. Sprawdzić częstość oddechów i sposób oddychania (oddech Kussmaula). odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. udar mózgowy. zakrzepica oraz skaza krwotoczna. Charakteryzuje się hiperglikemią.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 213 VI. Do powikłań należą: obniżenie temperatury i ciśnienia. jaki czynnik mógł wpłynąć na przyspieszenie wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej. zespół wyczerpania oddechowego. stopień wyrównania. Objawy mogą być bardzo różnorodne. powikłania cukrzycy oraz obecny reżim stosowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. stany letargiczne.pytać o okres. atonia żołądkowa. zaburzenia świadomości oraz śpiączka. uprzednie pobyty w szpitalu. jaki upłynął od momentu rozpoznania. spotyka się ją również u osób starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). Wywiad Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa występuje na ogół w dawniej lub świeżo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). więc zebrać wywiad dotyczący cukrzycy . zachłyśnięcie do płuc. Należy. zakażenie lub jakiegokolwiek rodzaju stres. mdłości. Zaburzenia metaboliczne 6. wymioty. przyspieszenie oddechu. . Podejrzenie ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwać: brak łaknienia.

Wykonać morfologię z rozmazem. mimo iż zazwyczaj obserwuje się stężenia wyższe. Sprawdzić osłuchowo ruchy perystaltyczne jelit. Sprawdzić starannie. Stężenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obniżeniu o 1. Oddech może mieć zapach owoców lub skwaśniałego wina (ciała ketonowe). oczy. szczególnie przy niedotlenieniu i upośledzonej perfuzji. Głowa. Badanie moczu. dziąseł i błony bębenkowej. Przeprowadzić również badanie mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskaźników zakażenia. Stężenie jej jest na ogół > 300 mą/100 ml. Β-hydroksymaślan jest związkiem ketonowym najczęściej spotykanym w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej. (które wpływają na obniżenie potencjału oksydoredukcyjnego).214 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zmierzyć temperaturę w odbycie (zakażenie może przebiegać zarówno z obniżeniem. czy istnieje rozdęcie powłok jamy brzusznej (atonia żołądka. Badanie obecności związków ketonowych w surowicy. objawów zapalenia tkanki łącznej. Szyja. Jama brzuszna. Badanie neurologiczne. Niewielkie zmiany w stężeniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej spotyka się w dwóch grupach pacjentów: u alkoholików i u kobiet ciężarnych. Stwierdzenie już w pierwszym badaniu niskiego stężenia potasu wskazuje na poważny jego niedobór i wymaga intensywnego uzupełnienia. ale zakres może być zmienny. jak i z podwyższeniem ciepłoty ciała). Płuca. Sprawdzić objawy oponowe. Oznaczyć glukozę we krwi pobranej z opuszki palca. Leukocytoza może być podwyższona nawet w przypadkach bez towarzyszącej infekcj i. Sprawdzić ewentualne objawy zakażenia zatok. Stężenie potasu (K+) w surowicy może być niskie. niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi do niedoboru potasu w ustroju. a nie z pH. ale nie informują o obecności β-hydroksymaślanu. Duży wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi może być przyczyną różnego rodzaju dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Stopień świadomości związany jest na ogół z osmolarnością surowicy. nie odzwierciedlając przewagi β-hydroksymaślanu. Kończyny. Określić stopień świadomości. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rzężeń i świstów. prawidłowe lub wysokie. ropni (dotyczy głównie kończyn dolnych). nos i gardło. Badania diagnostyczne Glukoza i elektrolity. W cukrzycowej kwasicy ketonowej daje się również zauważyć wzrost aktywności amylazy. Zwrócić uwagę. krwawienie z przewodu pokarmowego). Dlatego też ich wyniki mogą być mylące: mogą wskazać na niskie stężenie związków ketonowych. Wykonać oznaczenie związków ketonowych. Gazometria.6 mEq/1 przy każdym wzroście poziomu glukozy o 100 mg/100 ml. Regularnie oznaczać pH (można w krwi żylnej). Sprawdzić obecność ewentualnych ubytków ogniskowych. gardła. Testy oparte na reakcji z nitroprusydkiem sodu służą do wykrywania acetonu i acetooctanów. czy nie ma owrzodzeń skórnych. Badanie krwi obwodowej. azotynów i esterazy leukocytów za pomocą testów paskowych. . Zwrócić uwagę na wypełnienie żył szyjnych. uszy.

Często pomaga w wykrywaniu czynników powodujących wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie płuc. Natychmiast należy założyć kartę bilansowania.5 mEq/1) dodaje się do drugiego litra płynu 2010 mEq. W momencie. pH oraz stężenia potasu w surowicy.2 j. Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u większości dorosłych z cukrzycową kwasicą ketonową. Pacjenci we wstrząsie mogą wymagać bardziej intensywnej terapii płynami.c. przystosowanie dawek insuliny. stosuje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej. stosuje się 0. bilansu płynów. Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0. Celem leczenia jest zmniejszenie jej stężenia we krwi o około 100 mg/100 ml/godz. Po przywróceniu prawidłowej czynności nerek u chorych z hipokaliemią należy dodać 20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego płynu. chorym z prawidłowym stężeniem potasu w surowicy (3./godz. Stężenia potasu i . Dalsze stosowanie płynów zależy od stanu chorego. Badanie EKG.1 j./kg m. Podawanie potasu do żyły obwodowej z szybkością powyżej 10 mEq/godz. natomiast nie podaje się potasu chorym z podwyższonym jego stężeniem w surowicy (> 5. Chorym z prawidłową czynnością serca podaje się fizjologiczny roztwór NaCI w jednorazowej dużej dawce (bolus). 215 Leczenie Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycową kwasicą ketonową jest odpowiednie wyrównanie płynów. która może doprowadzić do obrzęku mózgu lub płuc.5 mEq/1)./kg m. a następnie jeszcze jeden litr podany w 1-2-godzinnym wlewie.c.5-5. Należy jednak unikać nadmiernej podaży płynów. Ustalenie dalszego dawkowania insuliny zależy od stanu klinicznego pacjenta.45% lub 0. stężenia glukozy we krwi. i kontynuuje stosując dożylnie 0. kiedy stężenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml. Poza wykryciem cech niedotlenienia mięśnia sercowego można na podstawie zapisu EKG stwierdzić zaburzenia gospodarki potasowej (wysokie stężenie potasu charakteryzuje się szpiczastym załamkiem T i poszerzonym zespołem QRS). Hiperglikemia jest łatwiejsza do wyrównania niż kwasica. która wymaga dodawania glukozy do płynów infuzyjnych stosowanych w trakcie leczenia. 1 litr w ciągu 30-60 min. należy też sprawdzać stężenie elektrolitów. Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych. W większości przypadków cukrzycowej kwasicy ketonowej. a szczególnie u chorych w stanie wstrząsu. Co 30 min monitoruje się stężenie glukozy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PT/PTT. Zwrócić uwagę na wszelkie zaburzenia w układzie krzepnięcia. tj. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynności serca) można stosować jedynie u chorych z głęboką hipokaliemią. osmolalność i pH. lub do żyły ośrodkowej z szybkością powyżej 20 mEqlgodz. monitorowanie najważniejszych objawów. Podawanie samego roztworu NaCI może wywołać w ciągu pierwszej godziny obniżenie stężenia glukozy o 15-20%.1-0. U dorosłych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy ketonowej niedobór płynów wynosi od 3 do 5 litrów.9% roztwór NaCI zawierający 5% glukozy. Badanie RTG klatki piersiowej. przewlekła niewydolność krążenia).

W zasadzie w tych przypadkach nie występuje kwasica ketonowa. w którym stężenie glukozy we krwi przewyższa 600 mg/100 ml. paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego). Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa występuje najczęściej u ludzi starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). zawału mięśnia sercowego. pochodne fenytoiny. Rozpoznanie hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy brać pod uwagę u wszystkich pacjentów w starszym wieku. u których dochodzi do zaburzeń świadomości. U chorych z hiperkaliemią i/lub ciężką kwasicą należy ograniczyć podaż dwuwęglanu sodu. ponieważ nieostrożne jego stosowanie może prowadzić do wystąpienia niebezpiecznych powikłań (hiperosmolarność. jak kortykosteroidy. środki moczopędne. wykorzystując dostępne źródła informacji. a osmolarność surowicy wynosi powyżej 350 mOsm/l. drgawek. przyjaciele. Stopień zaburzeń świadomości zależy od osmolarności osocza. takie jak rodzina. również może się przyczynić do zaostrzenia hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. w następstwie udaru. która z kolei wywołuje takie powikłania. aczkolwiek czasami obserwuje się postacie mieszane. a nawet ubytków ogniskowych. zasadowica. W wyniku hiperosmolarności może dojść do śpiączki. Stosowanie niektórych leków.216 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fosforu w surowicy ulegają obniżeniu w przebiegu podawania płynów i insuliny. lekarze leczący. której towarzyszy niewielkiego stopnia upośledzenie czynności nerek (w połowie przypadków nie daje się ustalić istniejącej poprzednio cukrzycy). . krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakażenia. Poza tym chorzy z hiperosmolarną śpiączką nieketonową cierpią na zaburzenia świadomości i nie są zdolni do doustnego przyjmowania płynów. Niedobór potasu można tylko częściowo uzupełniać w formie fosforanów. Wywiad Należy uzyskać jak najwięcej danych dotyczących istniejącej poprzednio cukrzycy. co dodatkowo pogłębia odwodnienie. ponieważ gwałtowne podwyższenie stężenia fosforu jest niewłaściwe (zbyt szybki wzrost może prowadzić do obniżenia stężenia wapnia i do tężyczki). Choroba rozpoczyna się często w sposób podostry. stare historie choroby i karty informacyjne. zaburzenia elektrolitowe i wstrząs. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa Opis Termin „hiperosmolarna śpiączka nieketonowa" odnosi się do stanu. jak odwodnienie. Wydalanie cukru z moczem powoduje silną diurezę osmotyczną.

elektrolitów. Insulinę trzeba podawać bardzo ostrożnie. natomiast pacjent z nadciśnieniem lub dużego stopnia hipernatremią (> 160 mEq/l) powinien otrzymać roztwór 2 razy bardziej rozcieńczony (0. posiewy krwi i moczu. Należy też wyrównać niedobory elektrolitowe. Choremu z obniżonym lub prawidłowym . Również ilość wydalanego moczu nuże być myląca z powodu diurezy osmotycznej. Całkowity niedobór potasu jest zazwyczaj większy w hiperosmolarnej śpiączce nieketonowej niż w cukrzycowej kwasicy ketonowej. Leczenie Najważniejsze zadania.45% w ilości od 250 do 500 ml/godz. przed którymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym. to uzupełnienie objętości krwi w łożysku naczyniowym (przeciętnie niedobór płynów u chorego z hiperosmolarną śpiączką nieketonową wynosi 8-12 litrów) oraz wyrównanie hiperosmolarności. z przyczyn zarówno przednerkowych. tomografia komputerowa głowy). aczkolwiek symptomy odwodnienia. gazometria). Osntolarnośc wylicza się według następującego wzoru: Osmolarność = 2 X stężenie sodu w surowicy + stężenie glukozy/18 + + stężenie mocznika/2. Na ogół wystarczające są niewielkie dawki insuliny (10-20 j. Konieczne jest szczegółowe przebadanie w kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej. Leczenie płynami należy rozpoczynać od podawania fizjologicznego roztworu NaCI aż do wyrównania ciśnienia krwi.8 U większości chorych obserwuje się azotemię. dostosowując szybkość do potrzeb. jak zmniejszone napięcie powłok skórnych czy wysuszenie błon śluzowych. tętna i ilości wydalanego moczu. morfologia.45%). a nawet może sięgać > 2000 mg/100 ml. Następnie stosuje się dożylnie zamiast roztworu fizjologicznego roztwór NaCl 0. Badania diagnostyczne U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy wykonać takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (stężenie glukozy.NaCl. EKG. U chorych z dużą utratą płynów lub z istniejącą chorobą serca bądź nerek należy dokładnie monitorować podaż płynów. Z powodu odwodnienia hematokryt i stężenie hemoglobiny często ulegąją zawyżeniu. Jeżeli chory jest w stanie wstrząsu lub hipotonii. są u osób starszych mniej miarodajne. kreatyniny.. ponieważ zbyt szybkie obniżenie stężenia glukozy we krwi może powodować obrzęk mózgu. jak i nerkowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 217 Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym są w zasadzie takie same jak obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej. w jednorazowej dawce dożylnej bolus). podaje się izotoniczny roztwór. mocznika. Steżenie glukozy we krwi przewyższa z reguły 600 mg/100 ml.

Jest ona na ogół nieskuteczna i hamuje wydzielanie endogennej insuliny. Trzeba pamiętać. Celem badań jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. kreatyniny. nerek i stóp (choroba drobnych naczyń). Chowy może się również uskarżać na bóle i drętwienie kończyn wywołane przez neuropatię cukrzycową. czy pacjent przestrzegał diety i stosował leki zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zwrócić uwagę na ewentualne źródło zakażenia. wzmożonym pragnieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmęoczeniem. Do czynników mogących się przyczyniać do stanów hiperglikemicznych u osób z wyrównaną cukrzycą należą również: podawanie niektórych leków (glikokortykoidy. bez objawów kwasicy i z prawidłową osmolarnością surowicy. . że u chorych na cukrzycę powikłania dotyczą bardzo często oczu. Badanie fizykalne Należy zwrócić uwagę na ważne objawy fizykalne odbiegające od stanu prawidłowego. po wyrównaniu czynności nerek. poza oznaczaniem glukozy. W przypadku wystąpienia drgawek u chorych z hiperosmolarną śpiączką nieketonową należy unikać podawania fenytoiny. Hiperglikemia Opis Hiperglikemią nazywa się podwyższane stężenie cukru we krwi u pacjenta z prawidłową perfuzją narządową. ciąża. określenie stężenia elektrolitów. najlepiej przy stałym monitorowaniu czynności serca. zmiana nasilenia aktywności fizycznej. Wywiad Stany hiperglikemiczne charakteryzują się wielomoczem. Do najważniejszych zadań lekarza należy ustalenie przyczyn rozchwiania się cukrzycy. mocznika. zaburzeniami widzenia i bólami głowy. stresy emocjonalne. sennością. propanolol). Trzeba dokładnie sprawdzić. ciał ketonowych oraz badanie moczu. Oznaczenie tętna i ciśnienia krwi w warunkach próby ortostatycznej pomaga w ocenie objętości krwi krążącej.218 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężeniem potasu w surowicy podaje się potas w ilości 10-15 mEq/godz. utratą masy ciała. Badania diagnostyczne Do podstawowych badań laboratoryjnych należy. estrogeny.

u których łatwo dochodzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej. a także o przyjmowane ostatnio dawki insuliny lub doustnych środków przeciwcukrzycowych. alkohol etylowy. jeżeli pacjent takie leki stosował. którym nie można podać płynów ani leków doustnie i u których występuje duże odwodnienie .ci wymagają przyjęcia do szpitala.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie 219 Chorych z hiperglikemią można prowadzić podając odpowiednią ilość Płynów doustnie i insulinę podskórnie. Przy podskórnym podawaniu insuliny należy chorego obserwować przez 2-4 godz. alkoholizm oraz inne choroby. Dotyczy to szczególnie chorych z cukrzycą typu I. Objawy hipoglikemii można podzielić na adrenergiczne oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopeniczne). Na ogół nie wymagają oni podaży dożylnej płynów ani insuliny. którzy otrzymali niewłaściwą dawkę insuliny lub doustnego środka obniżającego stężenie glukozy.2 HIPOGLIKEMIA Opis Glukoza jest jedynym źródłem energii ośrodkowego układu nerwowego. jednak pacjentów ze zwykłą hiperglikemią można leczyć na oddziale ratunkowym i wypisać do domu z zaleceniem dalszej obserwacji. Kryteria hospitalizacji Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycową kwasicą ketonową oraz z hipermolarrrct śpiączką nieketonową wymagają przyjęcia do szpitala. Wyjątek stanowią pacjenci z hiperglikemią. Pojawia się ona również na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy spowodowane chorobami wątroby. 6. Trzeba pytać o istniejącą cukrzycę. wartość ta może jednak podlegać wahaniom. W zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe występują dopiero przy stężeniu glukozy niższym niż 55 mg/100 ml. na oddziale ratunkowym. a nawet przeciwnie . Najczęściej hipoglikemia występuje u chorych z cukrzycą. Wywiad Należy zebrać dokładne informacje dotyczące okoliczności bezpośrednio poprzedzających zgłoszenie się do szpitala. względnie hipoglikemia samoistna). czy uprzednio występowały stany hipoglikemiczne. na przykład w przypadku wyspiaka trzustki) lub też po posiłkach (nadmiernie szybkie opróżnianie żołądka.leczenie zbyt agresywne może się okazać szkodliwe. Przed wypisaniem trzeba oznaczyć stężenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z żyły. Objawy adrenergiczne występują zwykle nagle i mają charakter typowych skarg związa . salicylany lub nadmierne zużycie glukozy. którzy wymiotują. jakie były ich objawy oraz czy pojawiały się one na czczo czy też po spożyciu posiłku. Należy się dowiedzieć.

Przy podejrzeniu obecności wyspiaka trzustki lub nadmiernego zużywania insuliny należy wykonać badanie stężenia peptydu C oraz insuliny w surowicy. irracjonalne zachowanie. drgawki pochodzenia ogniskowego. Ocena czynności życiowych. utratę świadomości. drgawki. częstoskurcz i drżenie. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie częstoskurczu. Natychmiast wykonać testem paskowym oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca.lub hipotermii. szkliste spojrzenie. Objawy hipoglikemii pochodzenia neurologicznego nasilają się stopniowo i występują najczęściej na czczo. Chorzy skarżą się na bóle głowy. Inne badania. Sprawdzić. Skóra. Należą do nich: niepokój. Leczenie Leczenie hipoglikemii należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego. zwrócić uwagę na obecność ewentualnych objawów ubytków ogniskowych oraz drżenia. W każdym przypadku zaburzeń świadomości. utrudnioną mowę i nagle występujące gwałtowne zachowanie. Zwrócić uwagę. Badanie fizykalne Stan ogólny. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (sok owocowy. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność płynu w jamie brzusznej. Określić stopień zaburzeń świadomości i zaburzeń umysłowych. cukrzyca) czy wyniszczony (niedożywienie). W przypadkach przebiegających ze zwiększoną leukocytozą stężenie glukozy może ulec rzekomemu zaniżeniu. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologiczne. zaburzeń neurologicznych lub dziwnego zachowania należy brać pod uwagę możliwość hipoglikemii. dezorientację. ampułka 20% . Badania diagnostyczne Badanie krwi. Zakres dolegliwości może być czasami bardzo szeroki i obejmować objawy związane z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi. zaburzenia pamięci. podwójne widzenie i upośledzenie mowy.220 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nych ze spożyciem posiłku. Badanie neurologiczne. nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie stężenia glukozy w surowicy. pocenie się. czy pacjent jest otyły (wyspiak trzustki. a następnie potwierdzić wynik badaniem biochemicznym. uczucie zmęczenia. Oznaczyć stężenie elektrolitów. czy pacjent nie znajduje się w hiper. Ocenić. kołatanie serca. podniecenie. czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie istnieją na skórze znamiona świadczące o nadużywaniu alkoholu. Jama brzuszna.

Chorzy z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia umysłowe) wymagają dożylnego podania glukozy (jedna ampułka 50% glukozy powoduje podwyższenie stężenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711). 221 Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają bezwzględnie chorzy z ciężką hipoglikemią i zagrażającymi życiu objawami (drgawki.. nie wymagają hospitalizacji. Charakteryzuje się bardzo nasilonymi objawami nadczynności tarczycy. Do niepożądanych działań ubocznych podawania 50% glukozy należy nadmierne zwiększenie objętości krwi krążącej. Zapasy glikogenu w wątrobie nie dają się odtworzyć przez dożylne podanie glukozy . U niektórych pacjentów konieczne jest podanie drugiej. a nawet trzeciej ampułki. również muszą być przyjęci do szpitala.wymagane jest tu podanie doustne. Jeśli stały dostęp do żyły jest utrudniony. u których występowanie hipoglikemii związane jest z alkoholizmem lub choro bą wątroby. którzy przyjmowali preparaty sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu. w tym gorączką oraz zaburzeniami neurologicznymi. Chorzy na cukrzycę. a był spowodowany wiadomą przyczyną (np. Alkoholikom z zagrażającym niedożywieniem należy dodatkowo podać dożylnie lub domięśniowo 100 mg witaminy B. u których stan niedocukrzenia szybko się wyrównał. W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii (dużego stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych środków hipoglikemicznych) należy rozpocząć od dożylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwór glukozy). Natomiast ci. Do ubocznych skutków podawania glukagonu można zaliczyć mdłości i wymioty. Po ustąpieniu objawów można zastosować węglowodany złożone.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A glukozy). sercowo-naczyniowymi. u których współistnieje ostra choroba zakaźna utrudniająca przyjmowanie właściwych posiłków oraz zmuszająca do zażywania leków. żołądkowo-jelitowymi oraz upośledzeniem czynności wątroby. Alkoholicy. można tymczasowo podać 1-2 mg glukagonu. Do czynników mogących wywołać przełom tarczycowy u pacjenta z nie leczoną lub niewłaściwie . jeśli mają trudne warunki domowe) w celu dalszej obserwacji i ustalenia właściwego postępowania leczniczego. względnie sami dawkowali sobie insulinę i cierpią na utrzymującą się hipoglikemię albo. podaniem insuliny bez spożycia zwykle przyjmowanego posiłku).3 PRZEŁOM TARCZYCOWY Opis Przełom tarczycowy jest ciężką i zagrażającą życiu postacią nadczynności tarczycy. u których po podaniu insuliny wystąpiła hipoglikemia. u których stan niedocukrzenia wystąpił bez uchwytnej przyczyny. przewlekła niewydolność krążenia i hipokaliemia. wymagają przyjęcia do szpitala (szczególnie. śpiączka). Należy również hospitalizować w celu obserwacji tych chorych. 6.

Nad tarczycą mogą być słyszalne szmery. osłabienia mięśni zewnętrznych oka lub wytrzeszczu. drżenie oraz żółtaczkę. przejawiająca się dyskretnymi objawami klinicznymi. uraz. przyspieszenie akcji serca . Określić szybkość i rytm akcji serca (często występuje arytmia wywołana migotaniem przedsionków). Sprawdzić. cewnikowanie serca. czy nie występuje osłabienie siły mięśni obwodowych lub drżenie. Należy zwrócić uwagę na przebyte ostatnio zakażenia. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony. apatia i zaawansowanie istniejącej choroby układu krążenia. mdłości i wymioty. współistniejąca choroba. ból w klatce piersiowej. Przy powiększeniu gruczołu określić jego konsystencję. istniejącą uprzednio chorobę tarczycy oraz dane dotyczące przyjmowanych leków i ich dawkowania. Mogą się pojawić rzężenia grubo. Odruchy ścięgniste ze ścięgien głębokich mogą być wzmożone. Palpacyjnie zbadać tarczycę. Zwrócić uwagę na ewentualny niepokój. U ludzi starszych może występować apatyczna nadczynność tarczycy. Płuca. Wywiad powinien również obejmować wszelkie przewlekłe dolegliwości. urazy oraz zabiegi lekarskie. jak zapalenie płuc. narażenie na działanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztuśne. takimi jak utrata masy ciała. Jama brzuszna. Sprawdzić. występowanie rytmu cwałowego. drżenie. Badanie neurologiczne. podwójne widzenie. oczy. nos i gardło. infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa. niepokój. osłabienie. splątanie.często nieproporcjonalne do temperatury .222 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A leczoną nadczynnością przygotowanego chorego tarczycy należą: zabieg chirurgiczny u źle z nadczynnością tarczycy. Badanie fizykalne Stan ogólny. nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia. Wywiad Do najczęściej spotykanych objawów należą: osłabienie. charakter szmerów. . podniecenie. gwałtowne badanie palpacyjne powiększonego toksycznego gruczołu tarczycowego. pielografa dożylna) oraz gwałtowne odstawienie propanololu lub leków przeciwko nadczynności tarczycy. uczucie kołatania serca. Serce. psychoza. uszy. Szyja. splątanie.oraz przyspieszenie oddechu. biegunka. Ocena czynności życiowych.i drobnobańkowe (w przypadku przewlekłej niewydolności krążenia lub zapalenia płuc). Głowa. Określić stan świadomości. podniecenie. Zwrócić uwagę na temperaturę ciała. preparaty witaminowe) lub organicznych związków jodu (angiografia. wielkość i obecność guzków. leczenie jodem radioaktywnym. czy nie ma niedomykalności powiek. utrata masy ciała.

owijanie mokrymi.należy unikać podawania aspiryny.). chłodnymi kocami lub nacieranie chłodną gąbką . częstoskurcz oraz objawy niedotlenienia.6). Badania laboratoryjne służą do potwierdzenia rozpoznania. Jako środki hamujące uwalnianie hormonów tarczycy należy stosować jodek sodu (1-2 g na dobę dożylnie) lub płyn Lugola (5 kropli doustnie. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych. co 4 godz.) lub metoprolol (5 mg dożylnie. Oznaczyć stężenie TSH. aby można je było wykorzystać na oddziale ratunkowym.). jak propranolol (1-5 mg dożylnie. Na ogół wilgotna. Β-blokery należy stosować bardzo ostrożnie u osób cierpiących na astmę. Badania biochemiczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skóra. RTG klatki piersiowej. Badanie krwi obwodowej. wolnej Ta i T3 (RIA).) również wpływa hamująco na konwersję T4 do T3. Podanie deksametazonu (2 mg dożylnie lub domięśniowo. Badania czynnościowe tarczycy. co 4 godz. co 6 godz. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca i obecność nacieków w płucach. Leczenie Leczenie przełomu tarczycowego wymaga podejścia kompleksowego: leczenia podtrzymującego. zahamowania czynności tarczycy. Sprawdzić. . W celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy podaje się propylotiouracyl (200-250 mg doustnie. Hematokryt i liczba krwinek białych z rozmazem. aby zapobiec tyreotoksykozie. ale nie można wstrzymywać leczenia w oczekiwaniu na ich wyniki. Określić stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy. Ocenić ewentualne zaburzenia rytmu. EKG. wykonać próby czynnościowe wątroby. Digoksynę stosuje się w przypadkach migotania przedsionków (patrz podrozdział 1. Leczenie wspomagające obejmuje podawanie środków przeciw gorączkowych (acetaminofen. Zazwyczaj na wyniki tych badań trzeba jednak czekać zbyt długo. ponieważ może ona wywołać uwolnienie hormonów tarczycy). Preparaty jodu stosuje się w 30-60 min po podaniu leków hamujących czynność tarczycy. wymienione leki podaje się przez sondę nosowo-żołądkową.) lub metymazol (20-25 mg doustnie co 4 godz. W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podaje sie leki blokujące receptory β-adrenergiczne. co 5 min w trzech dawkach). Sprawdzić ewentualne obrzęki stóp. Jeśli to konieczne. co 4 godz. monitorowania obwodowego działania hormonów tarczycowych i wreszcie leczenia choroby współistniejącej lub przyczyniającej się do wystąpienia przełomu. wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz leczenie chorób współistniejących. 223 Badania diagnostyczne Rozpoznanie opiera się w zasadzie na ocenie klinicznej. nadmiernie ucieplona i gładka. Badanie moczu.

najlepiej na oddział intensywnej opieki medycznej. . Powolny rozwój objawów i ich nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM Opis Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego może wynikać z różnych przyczyn. sucha i gruba skóra. Do początkowych objawów niedoczynności tarczycy należą na ogół nietolerancja zimna. 6. Szorstka. sucha lub ciastowata. często przyczyniają się do opóźnienia lub zaciemnienia właściwego rozpoznania. ale bez dreszczy. jeśli wykazują zaburzenia krążenia. zła tolerancja zimna i uczucie zmęczenia. narażonych na zimno lub spożywających alkohol albo niektóre leki.stan występujący głównie u ludzi starszych. bóle stawowe. ze współistniejącą posocznicą. U chorych z ciężką postacią obrzęku śluzowatego obserwuje się obniżenie temperatury. spowolnienie mowy i reakcji. Skóra. Do najczęściej spotykanych należą choroba Hashimoto (przewlekłe zapalenie tarczycy) oraz całkowite lub częściowe chirurgiczne usunięcie tarczycy z powodu jej nadczynności. obrzęki. przechodzą właśnie ostre zakażenie lub nie mają możliwości korzystania z właściwej opieki ambulatoryjnęj. w wieku powyżej 75 lat. zmiany skórne. zaparcia. ochrypły głos. apatia. mogą uskarżać się na bóle mięśni i stawów oraz parestezje. która powoduje nie zgłaszanie skarg i dolegliwości. u których niedoczynność tarczycy rozwija się szybko. bóle głowy. Wywiad Obraz kliniczny zależy od wieku i płci pacjenta. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. u kobiet brak jajeczkowania. Pojawienie się upośledzenia świadomości z następową śpiączką i towarzyszącą hipoternlią < 35°C wskazuje na powikłanie śpiączką w obrzęku śluzowatym . Pacjenci z lżejszą postacią niewyrównanej nadczynności tarczycy winni być hospitalizowani. Chorzy. Może występować wzrost ciśnienia rozkurczowego krwi i zwolnienie akcji serca. lokalizacji upośledzenia produkcji hormonów tarczycy (gruczoł tarczycowy czy przysadka mózgowa) oraz szybkości pojawiania się niedoborów hormonalnych. zachrypnięty głos. Do wczesnych objawów należą: zaparcia.224 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z przełomem tarczycowym wymagają bezwzględnie przyjęcia do szpitala.

Serce. Twarz w obrzęku śluzowatym jest nalana. Kończyny. Gazometria. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub opóźnione (szczególnie faza zwiotczenia. reakcja zawieszenia). Wykazuje często bradykardię pochodzenia zatokowego. Nie wolno bowiem czekać z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wyników. Badanie neurologiczne. Badanie EKG. Pierwsze polega . Szyja. osłabienie odgłosu perystaltycznego (porażenna niedrożność jelit). oczy. Można stwierdzić obniżenie stężenia sodu w surowicy lub hipoglikemię. Chorzy wykazują otępienie. czy nie ma blizny sugerującej usunięcie tarczycy w przeszłości. spłaszczenie lub odwrócenie załamka T i wydłużenie odcinka PR. niski woltaż. Należy zwrócić uwagę na rozdęcie powłok brzusznych. Sprawdzić. ale nie są pomocne na oddziale ratunkowym. 225 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne krwi obwodowej. obecność wola lub guzków. opadanie powiek. Wykazuje często podwyższenie zawartości dwutlenku węgla i niedotlenienie krwi. Jama brzuszna. Badanie echokardiograficzne. Niewydolność oddechowa jest jedną z najczęściej spotykanych przyczyn zgonu w śpiączce występującej w obrzęku śluzakowatym. nos i gardło. a nawet śpiączki. tzw. szorstkość skóry. uszy. zwężenie brwi oraz przerost języka. Leczenie Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia wysokiej zachorowalności i śmiertelności towarzyszącej §piączce w obrzęku śluzowatym. Zwrócić uwagę na ciastowate obrzęki nie ustępujące pod uciskiem palca. przed rozpoczęciem podawania kortykosteroidów. Morfologia z rozmazem. Badania czynności tarczycy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. określić rozmiar gruczołu tarczycowego. Terapię można podzielić na 2 etapy: Ieczehie najgroźniejszych objawów oraz postępowanie hormonalne lub farmakologiczne. Czasami obserwuje się niedokrwistość makrocytarną. Bardzo często występuje rozszerzenie okrężnicy. Zlecić w przypadku podejrzenia wysięku osierdziowego. występują obrzęki okołooczodołowe. Może wystąpić rozległe osłabienie siły motorycznej. Oznaczyć możliwie wcześnie. są apatyczni. w stanie 'przymglenia. Stężenie kortyzolu we krwi. Często stwierdza się zaburzenia czuciowe w obwodowym układzie nerwowym. Tony serca mogą być głuche ze względu na istnienie przewlekłego wysięku osierdziowego. Mogą być przydatne w dalszym prowadzeniu chorego. rozdęcie pęcherza moczowego (zatrzymanie moczu) oraz zaklinowanie kału.

w odstępach 6-8-godzinnych w ciągu pierwszej doby. co dziennie.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY Opis Niewydolność kory nadnerczy może się pojawić w przebiegu różnych zaburzeń wymagających nagłej interwencji. u których występuje krwawienie do nadnerczy. Chorzy z wyraźną śpiączką w obrzęku śluzowatym wymagają natomiast hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Kryteria hospitalizacji U chorych z niepowikłaną niedoczynnością tarczycy można rozpocząć leczenie na oddziale ratunkowym.zespołem Waterhouse'a-Friderichsena. hipometabolizmu (obniżenia metabolizmu). hipoadrenalizmu (obniżenia czynności kory nadnerczy).v. Na ogół udaje się wyprowadzić chorego ze śpiączki w obrzęku śluzowatym w ciągu 24-36 godz. gronkowcami lub pałeczką grypy. Może się również poważnie obniżyć stężenie sodu w surowicy. ale zaburzenia występujące w niedoczynności tarczycy. co 8 godz. hipokurczliwości mięśnia sercowego.]. a nawet rozważyć możliwość monitorowania inwazyjnego.v. jak powiększenie języka. L-tyroksyna . jak sól sodowa lewotyroksyny [T4. ale występują również w przebiegu zakażeń dwoinkami zapalenia płuc. Dodatkowo stosuje się hydrokortyzon (100 mg i. Po wykluczeniu ostrego zawału można rozpocząć substytucyjne leczenie hormonami tarczycy. później stosując postępowanie ambulatoryjne. tłum. 6. gruźlicy - .). Przewlekła niewydolność nadnerczy występuje często w przebiegu chorób powodujących zakażenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniaków [np.v. należy unikać stosowania środków zwiotczających lub obniżających czynność ośrodkowego układu nerwowego. Do ostrego przełomu nadnerczowego może dojść u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego. czasami jednak należy stosować mechaniczną wentylację nieco dłużej. hipotermii i hipowentylacji.przyp. należy stale obserwować zapis EKG. Ponieważ układ krążenia u omawianych pacjentów jest bardzo wrażliwy. aż do momentu. kiedy możliwe będzie podawanie doustne.226 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalności osocza. Podaje się 50-100 ug i. Wprawdzie hipowentylacja daje się zwykle opanować leczeniem hormonalnym. a następnie po 75-100 ug i. Jeśli konieczna jest intubacja dotchawicza. lub u chorych z ciężką posocznicą w przypadku krwotoku do nadnerczy . wole czy obrzęk mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. Krwotoki do nadnerczy związane są najczęściej z posocznicą wywołaną dwoinkami zapalenia opon mózgowych. Hipotermia w zasadzie daje się opanować przy użyciu ogrzewanych koców. Szczególną ostrożność należy zachować przy uzupełnianiu objętości krwi krążącej: mimo jej zmniejszenia u chorych tych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia..

uraz albo zabieg chirurgiczny) powodują wzmożone zapotrzebowanie na hormony kory nadnerczy. że steroidozależność występuje u każdego pacjenta przyjmującego dziennie powyżej 5mg prednizonu (lub równoważnej dawki innego leku). nowotwór.5.]. mdłości. Należy ustalić czas wystąpienia i okres trwania objawów. o stosowane leczenie (szczególnie środki przeciwzakrzepowe) oraz o to. o istniejące choroby układowe. zabieg operacyjny . astma. jeżeli jakaś choroba lub dodatkowe obciążenie (np. biegunki i bólów w jamie brzusznej mogących naśladować „ostry brzuch". W wywiadzie chory lub jego rodzina podają zmiany osobowości. tłum. dreszcze. Jednak przyczyną niewydolności nadnerczy najczęściej spotykaną na oddziałach ratunkowych jest nagłe odstawienie hormonów kory nadnerczy u osób uzależnionych od przyjmowania glikokortykosteroidów Uważa się.1 Odpowiedniki dawek hormonów kory nadnerczy Lek Dawka (mg) Leki krótko działające kortyzon 25 hydrokortyzon 20 prednizon 5 prednizolon 5 metyloprednizolon 4 Leki o średnim czasie działania triamcynolon Leki o przedłużonym czasie działania deksametazon 0.75 βmetazon 0.]. jak gorączka. tłum. jak osłabienie. a także pytać o dodatkowe dolegliwości. jak i nieobnażonych. wymioty i zmniejszenie masy ciała. przebyte ostatnio stresy i inne obciążenia [np.przyp. zanik łaknienia. bóle krzyża.od niewielkiej utraty łaknienia do ciężkich wymiotów. jak drażliwość i podniecenie. Nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego może być różne . przez co nąjmniej 2 tygodnie (tabela 6. Charakterystyczne przebarwienie skóry obejmuje ściemnienie miejsc zarówno obnażonych. 227 Wywiad Większość chorych z niewydolnością nadnerczy uskarża się na nieswoiste dolegliwości. chorób autoimmunologicznych lub przerzutów nowotworowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przyp. w tym zgięć łokciowych i nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych.l). jak gruzlica.5-0.6 Badanie fizykalne .5. czy bezpośrednio przed wystąpieniem dolegliwości nie odstawiono stosowanej kortykoterapii Tabela 6. choroby autoimmunologiczne. Ostry przełom nadnerczowy może się pojawiać u osób z uprzednio istniejącą niewydolnością nadnerczy.

uszy. spotyka się również względną Iimfocytozę. Sprawdzić. należy przeprowadzić dokładne badanie jamy choroby niezwiązanej z niedoczynnością kory nadnerczy.). . w których zachodzi możliwość całkowitej niewydolności przysadki.v. Liczba krwinek białych może być obniżona. Badanie neurologiczne. Często występuje hiponatremia. Ocena czynności życiowych. i. W przypadkach. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych właściwości hydrokortyzonu i jego stosowanie winno być uzupełnione podawaniem mineralokortykoidów: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w ilości 0.v. szczególnie zaburzeń ortostatycznych. Jama brzuszna. zamiast hydrokortyzonu podaje się deksametazon (Decadron) 5-10 mg i. czy występują zaburzenia sprawności umysłowej i objawy ubytków ogniskowych. Podwyższona wartość hematokrytu jest na ogół wynikiem zmniejszenia objętości i zagęszczenia krwi krążącej.v.228 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. hipoglikemia i kwasica z poszerzoną luką anionową. Badania endokrynologiczne. Sprawdzić wielkość tarczycy. W przypadku niewydolności nadnerczy sylwetka serca jest na ogół drobna i smukła. przez 2 dni (48 godz. Zwrócić uwagę na występowanie czarnosinych przebarwień na błonach śluzowych. deksametazon nie wpływa na wyniki testów pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania stężenia kortyzolu w osoczu. RTG klatki piersiowej. oczy. czy nie ma obniżonego ciśnienia krwi. W przeciwieństwie do hydrokortyzonu. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. w dawce jednorazowej (bolus). Szyja. W przypadkach niewydolności nadnerczy występuje często wzrost liczby krwinek kwasochłonnych. nos i gardło. hiperkaliemia. Badanie morfologiczne krwi obwodowej.10. Należy zwrócić uwagę na ewentualne radiologiczne objawy gruźlicy lub innych chorób współistniejących. Jeżeli pacjent podaje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Leczenie Chorym z podejrzeniem przełomu nadnerczowego należy natychmiast podać hormony steroidowe: hydrokortyzon (np. Zmierzyć temperaturę ciała. Sprawdzić. Solu-Cortef lub inną sól rozpuszczalną) 100 mg i. Dla dalszego prowadzenia chorego ważne jest oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH. Głowa. a następnie 50 mg co 4-6 godz. Zwrócić uwagę na przebarwienia lub bielactwo.2 mg domięśniowo.

estrogeny). złe ogólne samopoczucie. Określić stan psychiczny pacjenta. uszy. Płuca. Należy wypytać pacjenta szczegółowo o stosowaną dietę (mleko. Badanie fizykalne Stan ogólny. otępienie. . gruźlica). Głowa. Zbadać wielkość i konsystencję tarczycy oraz sprawdzić. wygląd kachektyczny). utrata apetytu. Bardzo często występuje nadciśnienie. nadczynność przytarczyc (triada. Mogą wystąpić rzężenia. o choroby współistniejące (zwłaszcza nowotwory) oraz o inne objawy swoiste dla któregokolwiek z wymienionych powyżej zespołów chorobowych. Należy również zastosować leczenie przyczyn je wywołujących (np. czy nie ma powiększenia węzłów chłonnych. oczy. prostaty. czy nie ma objawów choroby nowotworowej (wyniszczenie. posocznicy lub zaburzeń w układzie krzepnięcia). uczucie zmęczenia i osłabienia. W badaniu oka można stwierdzić zapalenie spojówek lub pasmowate zwyrodnienie rogówki. może dojść do wystąpienia psychozy lub nawet śpiączki. Zapalenie trzustki i wrzód trawienny często wiążą się z nadczynnością tarczycy. sole litu. na którą składają się kamica nerkowa. środki alkalizujące). Wywiad Do objawów hiperkalcemii należą: senność. 229 Kryteria hospitalizacji Należy przyjąć do szpitala każdego chorego z przełomem nadnerczowym w celu kontynuacji leczenia i obserwacji. uczucie zwiększonego pragnienia. przyjmowane leki (szczególnie moczopędne środki tiazydowe. Zbadać.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Obniżone ciśnienie krwi wymaga agresywnego leczenia. szpiczak mnogi). Szyja. zaparcia i wielomocz. Ocena czynności życiowych. stłumienie lub tarcie opłucnowe (w przypadku nowotworu). Istotny może się również okazać wywiad w kierunku kamicy nerkowej. nos i gardło. Hiperkalcemia Etiologia Do głównych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunkowym należą: choroby nowotworowe (rak sutka. zaburzenia przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegające z wytwarzaniem ziarniniaków (sarkoidoza. Stan umysłowy może charakteryzować depresja lub zaburzenia. płuc.

Jama brzuszna. Sprawdzić obecność białka. Osoby w wieku starszym lub z obciążającym wywiadem wymagają stałego monitorowania.8 mg/100 ml. Do objawów hiperkalcemii w badaniu EKG należą: skrócenie odstępu QT. Sprawdzić badaniem palpacyjnym ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność innych oporów w jamie brzusznej. dożylne podanie fizjologicznego roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem. Obniżeniu stężenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml towarzyszy zmniejszenie stężenia wapnia o 0. a następnie 250-500 ml/godz.1 mg/100 ml (od 2. natomiast biologicznie czynna jest niezwiązana zjonizowana frakcja. mówi się o hiperkalcemii. Należy sprawdzić czynność nerek (oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowicy). Zbadać palpacyjnie węzły pachwinowe. Sprawdzić wartość hematokrytu i liczbę krwinek białych. Może występować osłabienie odruchów i siły mięśniowej. Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w układzie kostnym. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Ostatecznie wydalanie . U chorych z hiperkalcemią występuje często obniżone stężenie potasu w surowicy. Jeżeli skorygowane stężenie wapnia całkowitego jest wyższe niż 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego > 5. U młodych pacjentów bez obciążającego wywiadu sercowego podaje się jednorazowo (bolus) dożylnie 500 ml roztworu. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne.45 do 5.0 mg/100 ml (od 4. Sprawdzić palpacyjnie. Około 40% wapnia całkowitego związane jest z białkami surowicy. spłaszczenie załamka T i szpiczaste ST-T. inne w razie potrzeby (badanie układu kostnego może ujawnić obecność przerzutów lub chorobę Pageta). Badanie moczu. Badanie EKG.4 do 5.) w celu zwiększenia diurezy. Badanie neurologiczne. Natychmiast oznaczyć stężenie wapnia oraz sodu i potasu w surowicy.230 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie piersi. Ponieważ białka Bence'a-Jonesa nie daje się wykryć testem paskowym. Po uzyskaniu stanu prawidłowego nawodnienia podaje się furosemid (dożylnie 2060 mg w odstępach 2-6 godz.55 mEq/l). Ruchy perystaltyczne jelit mogą być słabiej słyszalne. czy nie ma guza lub powiększonych węzłów pachowych. Badanie RTG.5 mEq/l). zdarza się również obniżenie stężenia fosforanów. której stężenie w surowicy wynosi od 4.9 do 11. W warunkach prawidłowych stężenie wapnia waha się w granicach od 8. Rutynowo tylko badanie przeglądowe klatki piersiowej.2 do 2. Leczenie Chory wymaga energicznego nawodnienia.2 mg/100 ml). należy zlecić specjalne badanie z zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego.

jak przyjmowanie leków. Należy ustalić początek i czas trwania objawów oraz dowiedzieć się. w ciągu 4-6 godzin. Hipokalcemia pojawia się również w wyniku masywnej transfuzji. bolesne kurcze w jamie brzusznej. nadużycie alkoholu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A moczu ma wynosić 200-500 ml/godz.v. Alternatywnie stosuje się sól dwusodową kwasu etydronowego (Didronel. Hipokalcemia Opis Hipokalcemia jest zjawiskiem występującym w wielu zespołach klinicznych. 231 Kryteria hospitalizacji Chorzy z hiperkalcemią (stężenie wapnia w surowicy powyżej 12 mg/100 ml) wymagają przyjęcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. kalcytoninę w dawce 4 j.m. Należy dokładnie kontrolować stan hemodynamiczny pacjenta oraz stężenie elektrolitów w surowicy. a nawet śpiączka i drgawki. U chorych w stanie krytycznym obserwuje się hipokalcemię towarzyszącą zapaleniu trzustki lub rozpadowi mięśni prążkowanych. Chorzy często uskarżają się na parestezje dotyczące okolicy ust oraz dłoni i stóp.v. mdłości i wymioty. Głównym objawem ze strony obwodowego układu nerwowego jest tężyczka. jak i obwodowym. bliżej nie określone.c. stany letargiczne. i plikamycynę w ilości 25 ug/kg m. w 500 ml 5% roztworu glukozy i.. zabieg chirurgiczny.c. na dobę i. Dawka hydrokortyzou wynosi 100-200 mg co 6 godz. W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnością kory nadnerczy. zarówno ośrodkowym./kg m. i. błędy dietetyczne. W klasycznych przypadkach chory wykazuje zaburzenia umysłowe. psychozy.v. jak stany splątania. Często chorzy skarżą się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. po konsultacji specjalisty. i. sarkoidozą. W przypadkach wyjątkowo ciężkich. . rentgenoterapia (szczególnie okolicy szyi). hiperwitaminozą A lub D. choroby nerek. rakiem sutka lub chorobami mieloproliferacyjnymi podaje się hormony steroidowe. Pacjenci ze stężeniem wapnia między 10. lub s.. leczeni ambulatoryjnie. a także jako skutek leczenia środkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi lub w wyniku narażenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. szczególnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek. i. takich jak niedoczynność przytarczyc. leków lub środków narkotycznych. tłum. uraz. Hipokalcemia o dużym nasileniu może doprowadzić do osłabienia mięśni lub skurczu krtani.5 mg/kg m. np.v. zespół złego wchłaniania. Diphos przyp.c. czy ich wystąpienie mógł spowodować znany czynnik. należy rozważyć możliwość dializy.5 a 12 mg/100 ml mogą być.c.) w ilości 7. Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczęściej do zaburzeń w układzie nerwowym.

Objawy te są charakterystyczne dla tężyczki. uszy. tłum. należy również oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego. Badanie neurologiczne. Do objawów ze strony układu oddechowego można zaliczyć zwiększoną częstość oddechów.232 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. chondrodystrofią.często występuje tachykardia. Rzekoma niedoczynność przytarczyc objawia się okrągłą twarzą. Wskazane jest określenie w surowicy stężenia magnezu (przy jego obniżeniu mogą wystąpić objawy naśladujące hipokalcemię). Układ krążenia. . Osłuchując zwrócić uwagę na obecność świstu krtaniowego spowodowanego skurczem krtani. rozszerzenie żył szyjnych). oczy. Szyja. Należy również sprawdzić temperaturę ciała. Skóra.).5 mg/100 ml. czy nie ma objawów przewlekłej niewydolności krążenia (rzężenia. niedożywiony).rhabdomyolysis).przyp. Bielactwo i kandydoza skóry i błon śluzowych wskazują na samoistną niedoczynność przytarczycy. Sprawdzić istnienie ewentualnych blizn pooperacyjnych i śladów po naświetlaniach. potasu (hipokaliemia może maskować tężyczkę wywołaną hipokalcemią). Głowa. ewentualnie stopy) (ręka położnika . Jeśli to możliwe. często łysienie. Suchość skóry i włosów. oba te stany mogą występować w przebiegu hipokalcemii. jeżeli skorygowane stężenie wapnia w surowicy wynosi < 8. występuje też wzmożenie odruchów. co u skądinąd zdrowej osoby uskarżającej się na objawy tężyczki wskazuje na zespół hiperwentylacji. fosforu i kreatyniny (niskie stężenie fosforanów w połączeniu z podwyższonym stężeniem kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek) oraz oznaczenie aktywności diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad mięśni prążkowanych . nos i gardło. chlorków. Sprawdzić. niskim wzrostem i opóźnieniem rozwoju umysłowego. Określić stan umysłowy i wygląd (pacjent przewlekle chory. Sprawdzić objaw Chvostka (skurcz mięśni mimicznych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu nerwu twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciśnięciu przedramienia lub goleni napompowaną opaską występuje w ciągu 3 minut skurcz mięśni przedramienia i dłoni. Hipokalcemię rozpoznaje się. Badanie tętna . Ocena czynności życiowych. trzeci ton serca. W zależności od wyniku należy zapewnić choremu odpowiednią wentylację. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Badanie oczu w kierunku zaćmy podtorebkowej i tarczy zastoinowej. Gazometria krwi tętniczej.

brak łaknienia. Jeżeli objawy hipokalcemii się utrzymują. U chorych leczonych naparstnicą należy wapń podawać bardzo ostrożnie. w których skurcz krtani i tężyczka u-niemożliwiają wykonanie intubacji dotchawiczej przez nos lub jamę ustną. ułatwia jednak dalsze prowadzenie chorego. a przy podejrzeniu przedawkowania naparstnicy nie stosować go w ogóle. Dobre wyniki leczenia hipokalcemii uzyskuje się przez podanie dożylne glukonianu wapnia (10-20 ml 10% roztworu w ciągu 10 min. 233 Leczenie Rzeczą najważniejszą jest uzyskanie drożności dróg oddechowych.6 HIPONATREMIA Opis Hiponatremię rozpoznaje się.. stany splątania. konieczne jest udrożnienie chirurgiczne przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). Oznaczenie nie jest wprawdzie pomocne w postępowaniu na oddziale ratunkowym. drgawki i śpiączkę. jeżeli stężenie sodu (Na+) w surowicy wynosi poniżej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu (nadmierne rozcieńczenie osocza). choć nie musi. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiponatremią obejmują obniżone ciśnienie tętnicze. W hiponatremii całkowita zawartość sodu oraz całkowita zawartość wody w ustroju mogą być obniżone. aż do uzyskania stabilizacji. prawidłowe lub podwyższone. można podać glukonian wapnia w ilości 1-2 mg/kg m. Sprawdzić. 6. wymioty. Nasilenie objawów zależy zarówno od szybkości . Badanie EKG. mdłości.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aktywność hormonów przytarczyc.c. U chorych. Jeżeli pacjent nie wymaga nagłej interwencji. być wskaźnikiem wystarczającej ilości podanego wapnia. u których podejrzewa się niedobór magnezu. W przypadkach./godz. należy unikać podawania chlorku wapnia ze względu na jego działanie obliterujące żyły. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagają przyjęcia do szpitala na oddział z możliwością monitorowania. w ciągłym wlewie dożylnym. Stężenie wapnia w surowicy należy kontrolować co 1-4 godz. Hospitalizacja musi trwać aż do wyrównania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny. czy nie występuje przedłużenie odcinka QT.). Przez cały czas leczenia należy monitorować zapis EKG: normalizacja odcinka QT może. można zastosować pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i.v. roztwór glukonianu wapnia należy rozcieńczyć 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknięcia podrażnienia żył). w ciągu 30-60 min.

Zbadać pod kątem rozdęcia żył szyjnych. Oznaczyć w surowicy stężenie wszystkich elektrolitów. nos i gardło. Należy pamiętać. co należy uwzględnić w wywiadzie). Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Płuca. że substancje osmotycznie czynne. Sprawdzić. przewlekła niewydolność krążenia. Sprawdzić. mannitol. czy nie ma płynu w jamie brzusznej (wskazuje na marskość wątroby). stany splątania. ponieważ wszystkie one mogą wywołać zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH). Sprawdzić. czy nie ma nadciśnienia (przeciążenie wodne) lub niedociśnienia (zmniejszenie objętości płynu krążącego). czy pacjent nie wypija nadmiernej ilości wody (czasem przyczyną mogą być zaburzenia psychiczne. mocznika i kreatyniny. Serce. jak glukoza. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rytmu cwałowego lub szmeru tarcia. Występująca nagle głęboka hiponatremia (< 115 mEq/l) często prowadzi do zaburzeń umysłowych (senność. Badanie neurologiczne. drgawki). Należy się również dowiedzieć. Wywiad Należy pytać o istniejące choroby układowe (marskość wątroby. Wyznaczyć okres zwiotczenia przy badaniu odruchów ścięgnistych głębokich. zapalenie płuc). Okolica krzyżowa. wymioty lub biegunki w wywiadzie mogą wskazywać na utratę sodu przez przewód pokarmowy. Szyja. oczy.234 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obniżania się stężenia sodu w surowicy. niedoczynność tarczycy. czy nie występują objawy odwodnienia. jak i od całkowitej jego zawartości w ustroju. Głowa. Jama brzuszna. Niedawne mdłości. Kończyny. uszy. Zwrócić uwagę na ewentualne obrzęki kończyn. cyklofosfamid. klofibrat. narkotyki i trójcykliczne leki antydepresyjne. choroba Addisona). Sprawdzić opukowo i osłuchowo. choroby nerek. a także ustalić dotychczas przyjmowane leki. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. czy nie występują rzężenia (przewlekła niewydolność krążenia. Zbadać pod kątem występowania obrzęków. lipidy i białka. odciągają wodę z . ze szczególnym uwzględnieniem leków moczopędnych oraz środków takich jak chloropropamid. karbamazepina. pobudliwość.

(5) niestwierdzenie w wywiadzie stosowania środków moczopędnych. Oznaczyć osmolarność zarówno surowicy. Badanie osmolarności. Może być pomocne oznaczenie wydalania sodu (tabela 6. W przypadkach ciężkiej hiponatremii prowadzącej do drgawek lub śpiączki można zastosować hipertoniczny roztwór NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq sodu). Tego rodzaju rzekoma hiponatremia występuje najczęściej w przypadkach podwyższonego stężenia glukozy (wzrost stężenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obniżenie stężenia sodu o 1.c.6. ciężkości stanu klinicznego i objętości krwi krążącej (szczegóły przedstawiono w tabeli 6.1).6 X masa ciała [kg] Gdzie jako należne stężenie sodu przyjmuje się na ogół 140 mEq/l. gwałtowności wystąpienia objawów. Kliniczne objawy hiponatremii występują na ogół dopiero przy stężeniu sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l. U chorych z prawidłową lub nadmierną ilością płynu pozakomórkowego należy jednocześnie ograniczyć podaż płynu i wymusić diurezę (40 mg furosemidu dożylnie lub 1 mg bumetanidu dożylnie). Leczenie Ostateczne leczenie zależy od swoistej przyczyny hiponatremii. Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obniżonego stężenia sodu i obniżonej osmolalności. przez co powodują sztuczne obniżenie stężenia sodu w surowicy. Ilość sodu potrzebną do wyrównania niedoboru wylicza się z następującego równania: Nniedobór sodu = (należne stężenie sodu . (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l). należy ją uzupełnić przez podanie fizjologicznego lub hipertonicznego roztworu NaCl.6 mEq/l). 235 Uwagi Rozpoznanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH) opiera się na zasadzie wyłączenia innych możliwości.6. . (4) prawidłowa czynność nerek i gruczołów dokrewnych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przestrzeni pozanaczyniowej. Jeżeli stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej. Badanie elektrolitów w moczu.obecne stężenie sodu) x 0.1). (2) wyższa osmolalność moczu niż surowicy./godz. Uwaga: W leczeniu hiponatremii należy zachować ostrożność . jak i moczu. Podając 3% roztwór NaCI we wlewie dożylnym z szybkością 1 ml/kg m.zbyt szybkie wyrównywanie niedoboru sodu (> 20-25 mEq/1 na dobę) może spowodować trwałe uszkodzenia w układzie nerwowym i demielinizację środkowej części mostu. uzyskuje się wzrost stężenia sodu w surowicy o około 1 mEq/godz.

1 Diagnostyka różnicowa hiponatremii Objętość osocza Marskość wątroby. nie należy doprowadzać do wzrostu stężenia sodu w surowicy o więcej niż 12 mEq na dobę. intensywne leczenie przerywa się w momencie. nerczyca.7 HIPERNATREMIA Opis . potem na ogół obniżone Prawidłowe Prawidłowe lub zwiększone Bardzo wysokie (> 50 mEq/l) Prawidłowe lub zmniejszone Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują 6. stosowanie leków moczopędnych Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Leczenie choroby zasadniczej Leczenie choroby zasadniczej Ograniczenie podaży płynów Ograniczenie podaży płynów Występują Zmniejszone (< 30 mEq/l) Nie występują Zmniejszone Nie występują Zwiększone (> 30 mEq/l) Nie występują Zwiększone Zwiększone we wczesnym okresie.6. Tabela 6. z jaką uległo ono obniżeniu. przewlekła niewydolność krążenia Utrata przez przewód pokarmowy Choroba Addisona Neuropatie z nadmiernym wydalaniem sodu Środki moczopędne Prawidłowa rzekoma Niedoczynność tarczycy SIADH Zatrucie wodne Obrzki Wydalanie sodu z moczem Leczenie Ograniczenie wody i soli.236 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyjmuje się zasadę uzupełniania stężenia sodu z tą samą szybkością. kiedy stężenie sodu osiąga 125 mEq/l.

odsysanie płynu żołądkowego przez nos. nocne oddawanie moczu. Głowa. demeklocyklina. uszy. Ocenić. nos i gardło. niedawny zabieg chirurgiczny w obrębie mózgu lub uraz). diureza osmotyczna) lub niedostateczna ilość przyjmowanych płynów (chorzy w stanie wycieńczenia lub śpiączki). zakażenie ośrodkowego układu nerwowego. czy nie występuje zmniejszenie napięcia tkankowego. mocznika i kreatyniny oraz osmolalność osocza. biegunki. czy nie ma objawów zmniejszenia ilości płynu krążącego (obniżenie ciśnienia. Najbardziej wrażliwy na nadmierne stężenie sodu jest ośrodkowy układ nerwowy (odwodnienie komórek nerwowych). utrata łaknienia. Należy szczegółowo pytać o chorobę zasadniczą mogącą doprowadzić do moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego (choroba nowotworowa. Sprawdzić. . jeżeli stężenie sodu w surowicy wynosi > 145 mEq/l. pętlowe środki moczopędne). oczy. Do objawów hipernatremii należy uczucie pragnienia. czy nie występuje suchość błon śluzowych. Skóra. wymioty. Przyczyną hipernatremii jest najczęściej nadmierna utrata płynów hipotonicznych (wymioty. ciężkość objawów zależy zarówno od bezwzględnego wzrostu stężenia sodu w surowicy. jak również o stosowanie leków (sole litu. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (wyniszczenie) i jego stan umysłowy (senność. zaburzenia ortostatyczne). pocenie się. Ocena czynności życiowych. Wywiad Rozpoznanie hipernatremii należy brać pod uwagę u wszystkich chorych zaburzeniami umysłowymi i ograniczoną podażą płynów (chorzy z domów opieki społecznej. z porażeniem kończyn górnych lub po wylewie mózgowym). tachykardia. mdłości. jak i od szybkości jego . Do pozostałych przyczyn zalicza się moczówkę prostą (pochodzenia nerkowego lub przysadkowego) oraz nadmierne gromadzenie sodu (podawanie hipertonicznego roztworu NaCI lub wodorowęglanu sodu). senność. Badanie fizykalne Stan ogólny. epizod mózgowy. które mogłyby wywołać moczówkę prostą. Stan ten wskazuje na niedobór całkowitej wody ustroju w stosunku do całkowitej ilości sodu. glukozy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 237 O hipernatremii mówi się. wielomocz. stan śpiączkowy). podniecenie i zwiększona pobudliwość mięśni z możliwością wystąpienia drgawek. porażenia oddechu i zgonu. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Podobnie jak w hiponatremii. Oznaczyć w surowicy stężenie elektrolitów.nagromadzania. Sprawdzić.

odsysanie przez sondę nosowo-żołądkową. Oznaczyć wartość hematokrytu (może być zawyżona w przypadku odwodnienia). biegunki.45% roztworu NaCl.przyp.(obecne stężenie sodu/pożądane stężenie sodu) x 0. Mierzyć ilość wydalanego moczu (może wystąpić oliguria). Leczenie Przede wszystkim należy dążyć do zapewnienia prawidłowej równowagi hemodynamicznej przez uzupełnienie brakującej ilości płynu roztworem fizjologicznym NaCl. posiew .5 mEq/l. Sprawdzić. choroby cewek. alkoholicy. jest to bowiem kation występujący głównie wewnątrzkomórkowo. z jaką zachodził jego wzrost..8 HIPOKALIEMIA Opis Terminem hipokaliemii określa się stężenie potasu (K+) w surowicy < 3. tłum.6 x masa ciała [kg] Jako pożądane stężenie sodu przyjmuje się zwykle wartość 140 mEq/l. przetoki). okresowe porażenie hipokaliemiczne) oraz niedostateczną ilość potasu w pożywieniu (osoby starsze. Do przyczyn niedoboru potasu zalicza się nieprawidłowości w obrębie nerek (podawanie leków moczopędnych. ponieważ nadmiernie szybkie obniżanie stężenia sodu może prowadzić do obrzęku mózgu. przesunięcia wewnątrzkomórkowe (zasadowica. 6. Nie wolno doprowadzić do obniżania stężenia sodu w surowicy o więcej niż 2 mEq/l/godz. Po uzyskaniu równowagi hemodynamicznej należy wyrównać hipernatremię przez podanie 5% roztworu glukozy lub 0. choć stężenie w surowicy jedynie w przybliżeniu odzwierciedla ilość potasu zgromadzonego w ustroju. Zlecić badanie osmolalności oraz stężenia sodu i kreatyniny w moczu. stosowanie a2-agonistów. Należy przyjąć zasadę. utratę potasu z przewodu pokarmowego (wymioty. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych (badanie osadu. Wywiad . Badanie moczu. Niedobór płynów ustrojowych można oznaczyć na podstawie następującego wzoru: Niedobór płynów = 1 . hiperaldosteronizm).238 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie morfologiczne krwi obwodowej.). że obniżanie stężenia powinno się odbywać z taką szybkością. Sprawdzić leukocytozę w celu ustalenia ewentualnej obecności zakażenia. chorzy z dużą utratą łaknienia). podawanie insuliny.

jeśli występują. Wykonać próby czynnościowe nerek oraz zbadać stężenie wapnia (Ca++) i magnezu (Mg++). Ocenić stan psychiczny. Przyjmuje się zasadę. Nie należy przekraczać dawki 20 mEq potasu na godz. pierwotny aldosteronizm lub zespół Cushinga). Wykluczyć niedrożność jelit. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w surowicy. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Badanie neurologiczne. stosować podawanie do żył centralnych ze względu na drażniące żyły działanie potasu.1 w wyniku zasadowicy metabolicznej towarzyszy obniżenie stężenia potasu w surowicy o 0. pojawienie się załamka U.5 mEq/l) prowadzi do porażenia wiotkiego. Jama brzuszna. Przy stosowaniu naparstnicy. Ciężka hipokaliemia (< 2. Zbadać częstość tętna.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do objawów łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii należą: osłabienie. Skóra. że do uzyskania wzrostu . kurcze mięśniowe. rabdomiolizy. Zaburzenia w EKG obejmują spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. zatrzymania oddechu i zaburzeń pracy serca. Przy uzupełnianiu dożylnym należy monitorować czynność serca w sposób ciągły. jeśli to możliwe. 239 Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Leczenie Najbezpieczniejszą metodą wyrównywania łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii jest podawanie potasu doustnie (KCl w tabletkach lub roztworze). tężyczki. nieprawidłowości w EKG lub zaburzenia mięśniowo-nerwowe) oraz chorym nie mogącym przyjmować potasu doustnie podaje się sole potasu we wlewach dożylnych (10-20 mEq na każdy litr roztworu fizjologicznego soli kuchennej lub 10 mEq KCl rozpuszczone w 100 ml fizjologicznego roztworu NaCl). Badanie EKG. obniżenie odcinka ST-T. niedrożność jelit i pogorszenie reakcji odruchowych. Sprawdzić.3 mEq/l. a w przypadkach ciężkiej hipokaliemii blok przedsionkowo-komorowy i zatrzymanie akcji serca. Najczęściej podwyższeniu pH o 0. Hipokaliemia zwiększa wrażliwość na naparstnicę i ryzyko zatrucia. W przypadkach wymagających podawania potasu w wyższych stężeniach należy. zaparcie. Badania gazometryczne. oddechu i ciśnienie krwi (występowanie nadciśnienia przy obniżeniu stężenia potasu sugeruje chorobę naczyń nerkowych. Zbadać siłę mięśniową i odruchy (wzmożenie odruchów ścięgnistych). Pacjentom z ciężką hipokaliemią (szczególnie. czy nie występują siniaki lub uszkodzenie tkanek.

sukcynylocholina. hiperkaliemię rzekomą albo pseudohiperkaliemię (opaska uciskowa założona zbyt mocno albo trzymana zbyt długo. Występują również zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (utrata łaknienia. ciśnienie krwi. inhibitory ACE . przesunięcie potasu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej (kwasica. osłabienie odruchów.enzymu konwertującego angiotensynę). Do przyczyn podwyższenia stężenia potasu w surowicy zalicza się: tzw. Niedobór wapnia lub magnezu utrudnia wyrównywanie hipokalcemii i wymaga równoczesnego uzupełnienia także tych pierwiastków. niewydolność nadnerczy. Wywiad Do powikłań wywołanych hiperkaliemią należą: upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego powodujące osłabienie mięśni (zaznaczające się najpierw w kończynach dolnych).9 HIPERKALIEMIA Opis Określenie „hiperkaliemia" oznacza stężenie potasu w surowicy przekraczające 5. zmiażdżenia. środki moczopędne oszczędzające potas. rozpad tkanki nowotworowej. zmniejszone wydalanie potasu przez nerki (ostra lub przewlekła niewydolność nerek. hiperkaliemiczne porażenie okresowe. spowodowana nadmiernym doustnym lub dożylnym uzupełnianiem niedoborów potasu. użycie cewnika lub igły o zbyt wąskim świetle. a w ciężkich przypadkach porażenie wiotkie wszystkich czterech kończyn lub porażenie mięśni oddechowych. pobranie krwi z ramienia. którym podawano pentamidynę lub duże dawki trymetoprymu. zwiększona liczba płytek krwi). mdłości. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. omdlenia zatrzymanie akcji serca). Zbadać tętno (akcja serca może być zwolniona albo przyśpieszona). niespecyficzne β-blokery. do którego wykonuje się dożylny wlew potasu. parestezje.5 mEq/l. kurcze brzucha. podawaniem dużych dawek soli potasowych penicyliny. (jeśli występuje obniżenie ciśnienia łącznie . niesteroidowe leki przeciwzapalne. znaczna leukocytoza powyżej 50 000/mm'. Opisywano również hiperkaliemię u chorych na AIDS. 6. ostre przedawkowanie naparstnicy. niedobór insuliny) oraz nadmierną podaż potasu (polekowa. kołatanie. Szybki i gwałtowny wzrost stężenia potasu może być niebezpicczny i groźny dla życia. oparzenia. przetaczaniem krwi). rabdomioliza. biegunki) i układu krążenia (zwolnienie akcji serca.240 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężenia potasu w surowicy o 1 mEq/1 potrzebne jest podanie 40-50 mEq potasu. powtarzane zaciskanie pięści przy wenesekcji. wymioty.

241 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Gazometria tętnicza. Badanie EKG. jeżeli stężenie potasu przekracza 10 mEq/l. u którego występuje ryzyko hiperkaliemii.występuje. Stężenie potasu w surowicy wzrasta o około 0. Stan terminalny . obniżenie odcinka ST. W przypadku znacznie podwyższonej liczby krwinek białych (> 50 000/mm3) lub płytek krwi (> 750 000/mm3) występuje zjawisko hiperkaliemii rzekomej. wysypki w okolicy jarzmowej (wskazującej na toczeń trzewny układowy) oraz zmian barwnikowych (brązowych zabarwień charakterystycznych dla choroby Addisona). Leczenie Przede wszystkim należy potwierdzić wysokie stężenie potasu w surowicy i zapewnić monitorowanie akcji serca. Należy zwrócić uwagę na pojawienie się uniesionego lub szpiczastego załamka T. wymaga postępowania jak w stanach zagrażających życiu. Sprawdzić siłę mięśni (obustronnie).7 mEq/l przy obniżeniu pH o 0.1 w przebiegu kwasicy. czy nie ma tętniaka w jamie brzusznej . temperaturę oraz częstość oddechów (może wystąpić zatrzymanie oddechu). Badanie moczu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z hiperkaliemią. Badanie miednicy małej i odbytu.może on wpływać na upośledzenie przepływu nerkowego. ocenić ewentualne parestezje i upośledzenie odruchów. złogów. zmniejszenie załamka P lub zatrzymanie czynności przedsionków i poszerzenie zespołu QRS. kreatyniny. mocznika. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w osoczu (jest bardziej miarodajne niż w surowicy). Jeżeli stężenie potasu w surowicy przekracza . należy myśleć o niewydolności nadnerczy). glukozy oraz aktywności kinazy kreatyny ułatwia określenie przyczyny hiperkaliemii. Jama brzuszna. Badanie krwi obwodowej. wydłużenie odcinka PR i zespołu QRS. Kończyny. Jest łatwo dostępne i pozwala na identyfikację ryzyka wystąpienia zaburzeń przewodnictwa. Bezzałamkowy zapis EKG u pacjenta. objawów urazu lub zniszczenia tkanki (rabdomioliza). Przeprowadzić w celu wykluczenia nefropatii zaporowej. Zbadać osłuchowo czy nie występują zaburzenia częstości i rytmu. krwinek białych i czerwonych).migotanie komór . Zbadanie stężenia innych elektrolitów. Badanie neurologiczne. Sprawdzić czy nie ma przetoki tętniczo-żylnej (świadczącej o przewlekłej niewydolności nerek). Wykonać preparat osadu moczu do oceny ewentualnej niewydolności nerek (obecność kryształów. Serce. Ocenić.

potasu w surowicy.5 mEq/1 – szczególnie. stosuje się hemodializę lub dializę otrzewnową. gdy występują zmiany w zapisie EKG. hipernatremii lub hiperosmolarności). którzy nie mogą przyjmować leku doustnie. insuliny krystalicznej) łącznie z glukozą (50 ml 50% roztworu) w jednorazowej dawce dożylnej (bolus) powoduje obniżenie stężenia potasu surowicy w ciągu 30 min. . zniwelować przez zastosowanie wapnia. aby nie dopuścić do powstania hiperglikemii polekowej.należy rozpocząć intensywne leczenie. Albuterol.Kayexalate doustnie w ilości 20-50 g rozpuszczonych w 20% roztworze sorbitolu. Żywice jonowymienne należy stosować ostrożnie u pacjentów mających w wywiadzie przewlekłą niewydolność krążenia ze względu na obciążenie sodem. jest również skuteczny w chwilowym obniżaniu stężenia. chorym. nie jest to jednak terapia bez skutków ubocznych (może dojść do hiperwolemii. porażenia mięśni lub zaburzenia oddechowe . szczególnie u chorych z mocznicą. Chorym z prawidłową czynnością nerek można podawać 40-80 mg dożylnie w pompie infuzyjnej przy dokładnej kontroli równowagi płynów w ustroju. ale powoduje znaczną obliterację żył. podaje się go we wlewie doodbytniczym w ilości 50 g rozpuszczonych w 200 ml 20% sorbitolu). gdy istnieje prawdopodobieństwo zatrucia naparstnicą. Należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy w surowicy.242 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 6. Podanie 1-2 ampułek wodorowęglanu sodu (44-88 mEq) dożylnie w ciągu 5 min w pompie infuzyjnej również powoduje wewnątrzkomórkowe przesunięcie potasu i jest szczególnie zalecane w przypadkach kwasicy. Do substancji pozwalających na zmniejszenie całkowitej ilości potasu w ustroju należą żywice jonowymienne (sulfonian polistyrenu . Uwaga: Unikać podawania wapnia. Należy również zastosować leczenie dodatkowe mające na celu redystrybucję potasu w ustroju. Wprawdzie chlorek wapnia zapewnia wyższe stężenie tego kationu. Toksyczne działanie hiperkaliemii na mięsień sercowy można najszybciej. Działanie wodorowęglanu rozpoczyna się w ciągu około 15 min. Podanie insuliny (5-10 j. Podaje się 5-10 ml 10% roztworu głukonianu wapnia w pompie infuzyjnej powoli dożylnie w ciągu 2-5 min. aczkolwiek przejściowo. Jeśli natomiast pacjent cierpi na niewydolność nerek lub stosowanie wymienionego wyżej leczenia nie odnosi skutku. β-agonista podawany w postaci rozpylonej. a efekt ten utrzymuje się przez kilka godzin.

doustnie czy dożylnie. Zbadać źrenice. blady. Ocenić odruch gardłowy (ochrona dróg oddechowych przed zachłyśnięciem). (2) subiektywnych i obiektywnych objawach. Układ oddechowy. jego farmakokinetyce i działaniu na organizm. Ocenić. (4) wcześniejszych przypadkach nadużywania leków. Cenne jest zdobycie pustych fiolek czy pojemników po zażytym środku. ich szerokość. Jeśli pacjent nie może lub nie chce udzielić informacji. Jama brzuszna. Skóra. . ilości. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zapewnienie właściwej temperatury centralnej). czy pacjent nie jest zaczerwieniony. przezskórnie. zbadać wielkość narządów jamy brzusznej. powiększenie tarczycy. siny. osłupienie pacjenta i ocenić poziom jego świadomości. (6) ewentualnej ciąży. oczy. przyjaciół lub osób udzielających pierwszej pomocy. Zatrucia 7. czy zatrucie nastąpiło drogą oddechową. częstość oddechów. reaktywność i symetrię. czasie zażycia środka i drodze jego przyjęcia. przezgałkowo. objaw Battle'a). obecność rzężeń. (5) towarzyszących zatruciu urazach. Szyja. Obserwować pobudzenie. ciśnienie tętnicze.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 243 VII. Szukać ewentualnych śladów wkłuć jako dowodu na dożylne przyjmowanie leków. Obserwować ewentualne objawy niedrożności dróg oddechowych i podrażnienia gardła. które pojawiły się po jego zażyciu. ewentualne trzeszczenia. czy są obecne objawy urazu głowy (krwawienie z ucha. pytanie trzeba skierować do rodziny. Ocenić obecność perystaltyki. Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na symetryczność szmerów oddechowych (odma). (3) ilości i rodzaju leków przyjmowanych stale przez pacjenta. Badanie fizykalne Stan ogólny. Należy określić. uszy.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA Wywiad Odpowiednie postępowanie w przypadkach zatruć wymaga właściwej oceny toksycznego wpływu substancji egzogennych oraz wiedzy o rodzaju użytego środka. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Ważne dla właściwego rozpoznania i leczenia są informacje o: (1) nazwie. a także tętno. Zbadać objawy oponowe. Ocenić stopień śpiączki lub pobudzenia. Zbadać pod kątem ruchowych lub czuciowych deficytów neurologicznych. Sprawdzić. trzeszczeń i świstów. Badanie neurologiczne. Głowa. nos i gardło.

środki przeciwpsychotyczne. Tlenek węgla. barbituranów lub benzodiazepin. karbamazepina. arszenik. siarkowodór. LSD. Amoksapina. cyjanek. opioidy. etanol. rtęć. kolchicyna. fenylbutazon.244 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Charakterystyczne objawy zatruć Nadciśnienie z tachykardią. hormony tarczycy. tetrodoksyna. ukąszenie węży jadowitych. przeciwhistaminowe. sympatykolityczne leki przeciwnadciśnieniowe. cykutotoksyna. teofilina. klonidyna. marihuana. kompensacja oddechowa kwasicy metabolicznej. amfetamina. Amfetamina. tlenek węgla. epinefryna. teofilina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. nikotyna. strychnina. fenotiazyny. barbiturany. propoksyfen. dietylotryptamina. LSD. fenylpropanolamina. opary polimerów przemysłowych. leki przeciwhistaminowe. pestycydy fosforoorganiczne. alkohol izopropylowy. chlorowane roztwory węglowodorów. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. benzodiazepiny. Hipotermia. digoksyna. Barbiturany. kamfora. lidokaina. interakcja disulfirametanol. Amfetamina. salicylany. Nadciśnienie z tętnem normalnym lub zwolnionym. Depresja oddechowa. fencyklidyna. barbituranów lub benzodiazepin. niesteroidowe leki przeciwzapalne. tlenek węgla. nitroprusydek sodu. strychnina. leki przeciwpsychotyczne. cyjanki. rośliny trujące. odstawienie etanolu. ergotamina. Niedociśnienie z tachykardią. leki przeciwdepresyjne. pseudoefedryna. leki antycholinergiczne. kokaina. pentachlorofenol. zespół odstawienia etanolu. cytryniany. fenylpropanolamina. amfetamina. opioidy. Salicylany. kokaina. petydyna. chlorowane roztwory węglowodorów. ołów lit. nikotyna. propoksyfen. Etanol. inhibitory MAO. cyjanki. orcyprenalina. insektycydy. cykliczne przeciwdepresyjne. żelazo. nikotyna. kwas borny. glikol etylenowy. nikotyna. efedrym. fencyklidyna. jad kiełbasiany. fenol. cykliczne leki przeciwdepresyjne. kofeina. benzodiazepiny. pestycydy fosforoorganiczne. pestycydy fosforoorganiczne. opioidy. . fenotiazyna. amoksapina. zespół odstawienia alkoholu i leków nasennych. klonidyna. hydralazyna. policykliczne leki przeciwdepresyjne. nitraty. cykliczne leki przeciwdepresyjne. terbutalina. fluor izoniazyd. leki przeciwhistaminowe. Klonidyna. cyjanki. blokery kanału wapniowego. cykliczne leki przeciwdepresyjne. grzyby zawierające amatoksyny. (β-blokery. Leki przeciwpsychotyczne. tetrahydrozolina. epinefryna. bretylium. barbiturany. leki przeciwpsychotyczne. fencyklidyna. pestycydy fosforoorganiczne. fluor. Hipertermia. teofilina. inhibitory MAO. lewodopa. Napady padaczkopodobne. benzodiazepiny. Niedociśnienie z bradykardią. kokaina. (β-blokery. fenotiazyny. kokaina. salicylany. Tachypnoe. pentachlorofenol.

nikotyna. siarkowodór. zapach marchewki . inhibitory MAO. nikotyna. rtęć. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawnia następujące środki: wodzian chloralu. Acetylen. Celowana analiza stężeń leków powinna być zlecana po uprzednim ukierunkowanym badaniu klinicznym. organofosfatydy. aspiryny. cykliczne leki przeciwdepresyjne. fenytoina. Terapia w niektórych przypadkach jest ściśle uzależniona od stężenia trucizny. toluen. fluor. Stężenia leków. a nie wynikach gazometru. kreatynina . rozpuszczalniki węglowodorów. Woń. pestycydy fosforoorganiczne mięczaki paraliżujące. Hipokaliemia. Dotyczy to: acetaminofenu. tlenek węgla. etanol. kofeina. gli. żelazo. glikol etylenowy. izoniazyd. methemoglobiny. Należy pamiętać. metylfenidat. Hiperkaliemia. klonidyna. eter etylowy. ibuprofen. etanol. leki w osłonkach. ukąszenie węży jadowitych. teofilina. dopamina. zapach środków przeciwmolowych . a-adrenergiki.chloroform. żelaza. wodzian chloralu. oleander .te badania pozwalają ocenić lukę anionową i osmolalność surowicy. żelazo. (Nerium oleander). opioidy. zapach czosnku . Luka osmolalna. kwas borny. β-adrenergiki. Cukier. kofeina. dwumetylosulfotlenek. Aceton. karboksyhemoglobiny. środki psychotropowe. Barbiturany. Zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne w lokalizowaniu np. (βadrenergiki. cholinesterazy . Zapach acetonu lub ketonów . kwaśny zapach gruszek . kol etylenowy.paraaldehyd. alkohol benzylowy. triazolam. glikol etylenowy. zapach starzęśli (Gaultheria precumbens) . kokaina. teofilina. etanol. trichloroetan. metale ciężkie. organofosfatydy. LSD. alkohol izopropylowy. mannitol.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Osłabienie siły mięśniowej. glikol propylenowy. jad kiełbasiany. Bar. tal. kofeina. nikotyna. salicylany. atropina. glikolu etylenowego. Kwasica metaboliczna z luką anionową. fenotiazyna. organofosfatydy. metanol. jodki. metanolu. alkohol izopropylowy. 245 Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne.naftalina. adrenalina.ani methemoglobiny. formaldehyd. karbamazepina. glikozydy naparstnicy. alkohol izopropylowy. Barbiturany. zapach gorzkich migdałów . Jest ważna dla oceny stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz obecności karboksyhemoglobiny (CoHb) i methemoglobiny. elektrolity. Bar. leki przeciwhistaminowe.arszenik. metanol. Gazometria. Rozszerzenie źrenic. lit.cykutotoksyna. digoksyny. epinefryna. tal. Oczopląs. fencyklidyna. glutetymid. wapń. Pulsoksymetr nie pozwala ocenić poziomu karboksy. Amfetamina. selen. Zwężenie źrenic. fosfor. lit. metanol. toluen. magnez. tetrahydrozolina. połkniętych baterii lub pakietów z narkotykami u przemytników.cyjanek. litu. RTG. β-blokery. mocznik.salicylan metylu. że stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny jest takie samo w krwi tętniczej i żylnej i źe decyzja o ewentualnej intubacji tchawicy opiera się na przesłankach klinicznych. opary benzyny. etanol. fencyklidyna. paradichlorobenzen.

rtęci i arszeniku. należy usunąć pacjenta ze skażonego terenu. • Założyć zgłębnik żołądkowy odpowiedniej grubości. jeśli spożycie środka nastąpiło nie wcześniej niż 1 godz. a także rodzaju użytego środka (np. pamiętać o sprawdzeniu prawidłowego położenia. podtrzymania stanu krążenia odpowiednio do wieku pacjenta w celu zapobieżenia hipoperfuzji tkanek. ponieważ wstępne objawy zatrucia mogą być niecharakterystyczne. rozluźnić odzież i podać tlen do oddychania. kadmu. W warunkach szpitalnych nie podaje się ipekakuany jako środka wymiotnego. teofiliny. Po podaniu sorbitolu należy monitorować stężenia potasu i magnezu. Jeśli natomiast przyczyną zatrucia było wdychanie gazów lub oparów. a może utrudniać ewentualne badanie endoskopowe. Nie wolno podawać wielokrotnych dawek środka przeczyszczajdcego. Wykonuje się je podając roztwór wieloelektrolitowy polietylenu glikolu z szybkością 2 1/godz.). Miejscowe płukanie solą fizjologiczną lub wodą odnosi skutek w przypadku wchłaniania trucizny przez skórę.246 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czerwonokrwinkowej (w przypadku pestycydów fosforoorganicznych). jest. Zasady wykonywania płukania żołądka u dorosłych: • Pamiętać o ochronie dróg oddechowych (intubacja u pacjentów nieprzytomnych). Leczenie Postępowanie należy rozpocząć od zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. W pozostałych przypadkach monitorowanie stężenia leków nie jest niezbędne. aż do uzyskania . przez usta lub zgłębnik żołądkowy. mechaniczna niedrożność jelit. przed przyjęciem i jeśli drogi oddechowe są odpowiednio zabezpieczone. ołowiu. bowiem wtedy mało skuteczny. a leczenie zależy od parametrów klinicznych pacjenta. zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia. Przeciwwskazaniem do użycia sorbitolu jest uraz brzucha. Płukanie żołądka można przeprowadzić przed podaniem węgla aktywowanego. Woda jest przeciwwskazana przy kontakcie z metalicznym sodem lub litem. błonę śluzową jamy ustnej. Dawki należy powtarzać w zależności od stanu pacjenta. Aspiryna i acetaminofen powinno się oznaczać rutynown w każdym przypadku nadużycia leków. Innym sposobem wykonywania dekontaminacji przewodu pokarmowego jest płukanie jelit. jeżeli stosuje się kolejne dawki węgla aktywowanego. • Połączyć sondę z lejkiem (może to być cylinder 60 ml strzykawki) i podawać porcje 200 ml roztworu (węgiel aktywowany z wodą w stosunku 1: 1). Trzeba też przerwać ekspozycję na czynniki szkodliwe i powstrzymać dalszą absorpcję trucizny przez dekontaminację. • Położyć pacjenta na lewym boku z głową przechyloną w dół. preparaty o opóźnionym wchłanianiu). W zatruciach drogą doustną należy podać węgiel aktywowany (1 g/kg masy ciała) i 70% sorbitol (2 ml/kg m. Węgla aktywowanego nie powinno się używać w przypadku doustnego spożycia środków żrących. gałkę oczną. niedrożność porażenna.c.

którzy nie reagują na terapię lub. Celowane wiązanie jonów opiera się na zasadzie. przed podjęciem czynności ratowniczych. 20 mEq KCl w 1000 ml roztworu przyspiesza wydalanie salicylanów.1. 247 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. lit. gdy wiemy o znacznym przekroczeniu dopuszczalnych dawek. zasady ich podawania i dawki przedstawione zostały w tabeli 7. glutetymid.c. metanolu. Trzeba pamiętać. 5-8 ampułek w mało groźnych ukończeniach.5. 8-12 w średnio groźnych. 12-30 w bardzo . używany w płukaniu żołądka i jelit Ukąszenie węży Sposób podawania (u osób dorosłych) 6 g doustnie. metylofenobarbital. metakwalon. Płukanie jelit jest szczególnie zalecane. chloramfenikol. Istotne jest też uzupełnienie. że substancje rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez błony komórkowe łatwiej w stanie niezjonizowanym.1. jednocześnie z wlewem kroplowym 100 mEq bikarbonatu. ale zalkalizowanie go przez dożylne podanie roztworu dwuwęglanu sodu w ilości 1-1. glikolu etylenowego. bowiem ułatwia alkalizację moczu. parakwat. teofilinę i digohsynę związaną z fragmentem Fab komplementu. Zakwaszanie moczu nie jest wskazane.1. pentobarbital.1 Najczęściej stosowane antidota Środki Węgiel aktywowany Antivenin. surowica poliwalentna (Wyeth) Zastosowanie Wiąże i unieczynnia wiele substancji toksycznych. fenobarbitalu i izoniazydu. dikwat. którzy przyjęli środki o możliwym opóźnionym działaniu. gdy spożyty został środek o opóźnionym wchłanianiu (np. kwas borny. etanol.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wypływu przejrzystej treści przez odbyt. chlorek potasu) lub żelazo i w przypadku połknięcia pakietów z narkotykami. glikol etylenowy. fenobarbital. lit. Węgiel aktywowany daje dobre rezultaty w przypadku niemal wszystkich środków doustnych oprócz etanolu. metotreksat. gdy spożycie środka nastąpiło wcześniej niż 1-2 godz. wodzian chloralu. Należy dążyć do stosowania eliminacji pozaustrojowej. co 24 godz. fenylbutazonu. Hemodializa eliminuje związki bromu. Hemoperfuzja eliminuje karbamazepinę. fenytoinę. wodzian chloralu. Ważne jest zadbanie o prawidłową objętość krwi krążącej. że doustne podanie znacznych ilości hiperosmotycznego roztworu sorbitolu może doprowadzić do wydzielenia 3-4l płynu do światła jelit i wywołać względną hipowolemię. ponieważ usuwanie trucizn przez nerki zwykle nie zależy od ilości wydzielanego moczu. znaleźć się pod opieką lekarza toksykologa. powinni być przyjęci do szpitala i jeśli to możliwe. alkohol izopropylowy. podofilinę (żywica Podophylum pelatum).5 mEq/kg m. Należy przyspieszyć eliminację trucizny. litu. Antidota. teofilina. środków żrących i żelaza. Tabela 7. metanol i kwas salicylowy. potasu. Wymuszona diureza jest nieskuteczna. którego pH (regularnie mierzone) powinno być większe od 7.

tiosiarczan sodu Cyjanki (cyjanek potasu. i. metacholina). fluorki. suchość w ustach) Dawkowanie specyficzne (zgodnie z zaleceniami Ośrodka Ostrych Zatruć) 1 g w 5 min infuzji dożylnej z ciągłym monitorowaniem akcji serca. a następnie 12. jeśli pacjent ma niskie ciśnienie tętnicze . środki cholinergiczne (neostygmina.5 g tiosiarczanu sodu w wolnej infuzji 50 mg/kg m. 1 ampułka. niektóre grzyby Zatrucia jadem kiełbasianym 1-2 mg w wolnej iniekcji dożylnej. można dawkę powtórzyć i rozpocząć podaż dożylni 10% glukozy Liczba ampułek = liczba mg zażytej digoksyny/0. może być podany dotętniczo w 4 godz. jeśli znane jest stężenie digoksyny w surowicy krwi pacjenta. kwas cyjanowodo rowy. azotan sodu. ołów./godz. rozszerzenie źrenic. wtedy liczba Antybotulina Chlorek wapnia Blokery kanału wapniowego. (do 2 g) aż do ustąpienia czerwonej barwy moczu. po podaniu 3 dawek skontrolować stężenie wapnia w surowicy. pestycydy fosforoorganiczne (malation. glikol etylenowy EDAT (wersenian) Miedź. kwas fluorowodorowy.c. jeśli nie zna się ilości przyjętego leku. kadm Oparzenia kwasem fluorowodorowym.c. przez 2-4 min. paratiom).v.5 ml 10% roztworu/cm2 podskórnie. w wolnej infuzji dożylnej. może być konieczne równoczesne podanie magnezu 25 mg/kg m.6. nitroprusydek sodu) Deferoksamina (Desferal) Żelazo (zatrucie ostre i przewlekłe) 50% wodny roztwór dekstrozy Fragmenty przeciwciał specyficznych przeciwko digoksynie Środki hipoglikemizujące (pacjenci z zaburzeniami świadomości) Glikozydy naparstnicy . cynk. trzeba podać 10-20 ampułek dożylnie. aż do uzyskania pożądanego efektu (normalizacja tętna. podać 10 ml 3% roztworu azotanu sodu i.v. Nastrzyknięcie miejsca oparzonego 0. pompie jako 10 ml 10% roztworu w 50 ml płynu infuzyjnego Otworzyć opakowanie z azotanem amylu i podsunąć pod nos pacjenta.15 mg/kg m.c. a występuje groźne dla życia arytmie. dawka może być powtórzona w razie bezpośredniego zagrożenia życia. co 8 godz. może wywołać spadek ciśnienia i wysypkę 25 g i.v..248 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A groźnych. co 15-20 minut Antivenin (MSD) Atropina Ukąszenie pająka Czarna Wdowa (bradyarytmia) Inhibitory cholinesterazy. jeśli jest reakcja lub stężenie glukozy < 60 mg%. domięśniowo co 6-8 godz. pilokarpina. amigdalina. ukiszenia pająków Glukonian wapnia Mieszanka: azotan amylu.

do dawki aksymalnej 50 mg i.6 x masa ciała [kg]/600 Arszenik: 3-5 mg/kg m. doustnie. glikol etylenowy Benzodiazepiny Flumazenil (Anexate) Kwas folinowy. powtórzyć w zależności od stężenia glukozy 30 ml doustnie lub przez sondę żołądkowa. a przez kolejne 7 dni 3 mg/kg m.c. później 4 mg/kg m.v. u pacjentów dializowanych: 250300 mg/kg c. metotrexat Przedawkowanie insuliny.c. co 12 godz. domięśniowo.c. następnie kwas foliowy 1 mg/kg m. dawkę można powtórzyć 25 g 50% glukozy i. co 4 godz.. przez 2 dni. doustne leki hipoglikemiczne Prowokuje wymioty 10 mg/kg m.c. później 10 mg/kg m. ołów ampułek = stężenie leku [ng/ml] X 5.v.c. złoto. następnie 300 ml płynu. co 4 godz. kwas foliowy Alkohol metylowy. doustnych leków hipoglikemicznych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dimerkaprol (BAL) Arszenik. roztworu 1 %) 15 mg/kg m. co 8 godz. (0. arszenik rtęć Fenotiazyny.c. można powtórzyć po 30 min. i.. aż do ustąpienia dystonii Dawka wstępna 1 g/kg m.c.v.c.v. następnie infuzja ciągła 130 mg/kg m. aż do uzyskania nieoznaczalnych stężeń trucizn Dawka wstępna: 140mg/kg m. tioksantyny Etanol Metanol. haloperidol. w wolnej infuzji. domięśniowo.v. przez 7 dni.c.. następnie 70 mg/kg m./godz.. ołów: 3-5 mg/kg m. maksymalnie 17 Glukagon Glukoza Korzeń wymiotnicy(ipekakuana) w syropie Błękit metylenowy 4-methylpyrazol (środek w trakcie badań) N-acetylocysteina Methemoglobinemia (stężenie methemoglobiny > 20%) Metanol. później 3 mg/kg m./godz. przez dwa dni.c. domięśniowo co 4 godz.c. co 4 godz.c. przez 5 dni 50 mg domięśniowo lub dożylnie. aż do ustąpienia objawów ze strony układu pokarmowego..v. i. co 4 godz.c. co 12 godz. antagonistów wapnia Insulina. rtęć: 3-5 mg/kg m.c. roztworu 10% i. co 12 godz. można powtarzać co 5-10 min do dawki maksymalnej 1mg Kwas folinowy 1 mg/kg m.c.2 ml/kg m.2 mg i. do dawki 50 mg 1-4 mg w wolnej infuzji dożylnej.. przez 2 dni. β-blokerów. rtęć. glikol etylenowy acetaminofen . doustnie. co 8 godz. 249 DMSA Difenhydramina Ołów.c. lkoholicy mogą wymagać iększych dawek 0. jeśli nie wystąpił efekt wymiotny 1-2 mg/kg m.c.

lub i.5 mg i. lub i.o. najskuteczniejszy do 24h od zatrucia. cyjanek. maksymalnie przez 2 doby. skrajne pobudzenie lub delirium.v. co 4 godz. zatrucie Fe. przyjęcie środków o późnym uwalnianiu.250 M E D Y C Y N A opioid R A T U N K O W A dawek 0. lub przez zgłębnik żołądkowy. kodeina) wymagają większych dawek. siarkowodór D-penicylamina Miedź.v.. jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie. dawka dzienna nie powinna przekraczać 2 g.m..5 mg 2 mg i. do dawki maksymalnej 2 g i. do całkowitego ustąpienia objawów zatrucia.c. arszenik. jeśli jest odpowiedź.m. użyć 100% tlenu.v.v.5 mg i. duża częstość występowania objawów ubocznych (gorączka. co 1 godz. dawki mogą być powtarzane i.5 mg w wolnej infuzji dożylnej jako dawka testowa. 0. proteinuria) 0. przez 5 minut do dawki całkowitej 2 mg.. nastepnie maksymalnie 1. Toxogonin) Siarczan protaminy Pestycydy fosforoorganiczne Heparyna . drgawki i arytmia nie reagujące na typowe postępowanie. rtęć. Stosować najwyższe możliwe stężenie.v. Fizostygnina Leki antycholinergiczne. supresja szyjna.75-1. podać 100% tlen przez maskę bezzwrotną. 25-50 mg/kg m. można podawać do dawki maksymalnej 10-20 mg. trójcykliczne przeciwdepresyjne Glikol polietylenowy Płukanie jelit Obidoksym (Toksobidin. 2 l/godz p. ołów.m. wysypka. dawka maksymalna: 50 mg w wolnej infuzji dożylnej Nalmefene (Revex) Nalokson Przedawkowanie opiaidów i kronidyny Nikotynamid Środki gryzoniobójcze Tlen hiperbaryczny Tlenek węgla. heparyny. następnie 100-200 mg i. niektóre opioidy (propoksyfen. nie podawać rutynowo – mogą wystąpić napady padaczkopodobne. meperidin. wskazania: zatrucia dające późne objawy (1-2 godz po spożyciu środka). jeśli pacjent oddycha spontanicznie. lub w wolnej infuzji i. 500 mg i.m. wskazania: tachykardia nadkomorowa z niedociśnieniem...5 g/dzień. można powtarzać co 2-5 min do dawki maksymalnej 1. często stosuje się równocześnie z atropiną 1 mg neutralizuje 100 j. podawać aż do uzyskania przejrzystej treści z odbytu.v.

glikol etylenowy Kumaryna.. a poważnego stopnia hipoksji towarzyszą źrenice normalne.m. jeśli jest to zatrucie meperydyną. środki przeciwzakrzepowe Sorbitol Chlorowodorek triaminy Witamina K przez 5 minut Zatrucia glikolem: 100 mg dziennie i. koniecznie podać alkoholikom i pacjentom przewlekle niedożywionym 10mg s. Tabela 7.v.c. dążyć do uzyskania pH krwi tętniczej 7. ostatnio popularne są mieszanki heroiny ze skopolaminą. W skrajnych przypadkach pojawia się depresja oddechowa z następczą hipoksją. antycholinergikiem wywołującym rozszerzenie źrenic . pod kontrolą czasu protrombinowego 251 7. nastepnie wlew ciągły w 500ml 5% glukozy. wymiotami.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI Opis Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii. Wywiad Jeśli pacjent jest przytomny. lub przez zgłębnik żołądkowy.brak zwężenia źrenic nie wyklucza więc przedawkowania opioidów. zatrucia izoniazydem: 1 g/g zażytego środka do dawki maksymalnej 5g i.2 objawy kliniczne ich przedawkowania.v.c. Charakterystyczne dla zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi jest zwężenie źrenic. rozszerzone lub sztywne i zwężone. zaparciem i zmniejszeniem libido.c. typ i czas zażycia środka odurzającego.57. tabletki słodzące.2..o.1 przedstawia klasyfikację opioidów. izoniazydy. często z towarzyszącym brakiem apetytu (anorexia). roztwór węgla aktywowanego Niedobór tiaminy. Ponadto zmienna reakcja źrenic na światło występuje w zatruciach mieszanych. nudnościami. lub wolno i. a nawet bezdech. prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia i śmierci przez uduszenie. 2 mEq/kg m. a tabela 7. grzyby zawierające monometylhydrazynę 5% roztwór dwuwęglanu sodu Salicylany. czy pacjent kiedykolwiek .55 i pH moczu 8-9 1g/kg m. w wolnej infuzji dożylnej. Źrenice mogą jednak być rozszerzone.v. należy ustalić ilość. W przypadkach przewlekłego nadużywania trzeba zapytać o to. przedawkowanie może wywołać biegunkę 100mg i. aż do śpiączki.2. występuje przy znacznym przedawkowaniu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Chlorowodorek pirydoksyny Glikol etylenowy. Może się także pojawić niekardiogenny obrzęk płuc. Trzeba wykluczyć lub potwierdzić jednoczesne zażycie innych środków lub leków. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia mogą być przyczyną zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca. fenobarbital Środki przeczyszczające. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Pogorszenie stanu świadomości. jaką drogą. p. jak długo dany środek był zażywany.

zapalenia płuc. dekstrometorfan. Wywiad dotyczący przebytych chorób musi zawierać pytania o dolegliwości najczęściej towarzyszące nadużywaniu narkotyków: zapalenie wątroby. są 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny. Ich popularne nazwy to China white i Persian white. Ocenić stopień świadomości i zaburzenia afektu. zapalenie wsierdzia. że zagrożenie życia może wystąpić u pacjentów przyjmujących pochodne opioidów (np.preparat mieszany) Pochodne metadonu Meperydyna (Dolargan) Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec) Metadon (Methadon) L-alfa-acetylmetadol (LAAM) Propoksyfen (Antalvic) Inne Pentazocyna (Fortral) Butorfanol (Beforal) Nalbufina (Nubain) Buprenorfina (Bunondol) Fentanyl i jego odmiany Fentanyl (Fentanyl. Trzeba pamiętać. AIDS. Sublimaze) Sufentanyl (Sufenta) 3-metylfentanyl Lofentanyl Karfentanyl Badanie fizykalne Stan ogólny. Należy zapytać ospożycie alkoholu (ilość. Pewne środki. a także ewentualne poprzednie epizody przedawkowania. czas spożycia). meperydynę) z inhibitorami monoaminooksydazy.252 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przechodził kurację odwykową i czy zażywał metadon.7 Klasyfikacja opioidów Alkaloidy opium Opium (Papaver somniferum) Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric) Morfina (Morphini) Kodeina (Codeine) Pochodne syntetyczne Pochodne morfiny i kodeiny Heroina (Diamorphine) Hydromorfon (Dilaudid) Oksymorfon (Numorphan) Hydrokodon (Dicodid) Oksykodon (Percodan. Scophedal . jak metylofentanyl.2. . Tabela 7.

Skontrolować równowagę elektrolitową. Jeżeli u wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta kłopot stanowi uzyskanie dostępu dożylnego. działanie powinno być widoczne po 2 min. Do celów medyczno-prawnych opioidy możemy oznaczyć jakościowo w moczu i ilościowo w surowicy.4 mg) w celu uniknięcia gwałtownych objawów odstawienia.5 mg i. Toksykologia. Badanie neurologiczne. zbadać objawy sinicy obwodowej. Zbadać ewentualne objawy urazu głowy.2 Objawy kliniczne zatrucia opioidami Badania diagnostyczne Biochemia. reaktywność źrenic i dno oka. Płuca. Monitorowanie pod kątem niedociśnienia. Jeśli uzależnienie pacjenta od opioidów jest ewidentne. Tabela 7. bradykardii.. Dożylne podanie naloksonu powinno zwiększyć częstość oddechów i poprawić stan świadomości w ciągu 1-2 min.. nie reagujących na standardową detoksykację. 253 Skóra. i. obojczyka. hipotermii. acetaminofenu i salicylanów. . dawkę powtarzać co 2-5 min do dawki całkowitej 1. U pacjentów w śpiączce. lub przez rurkę dotchawiczą). metadonu lub pentazocyny na ośrodkowy układ nerwowy wymaga podania 10-20 mg naloksonu.2.. Wyniki badań są jednak mało znaczące w przypadku ostrego zatrucia. Alternatywnym antagonistą opioidów jest nalmefene (Revex 0. Zbadać stężenie cukru testem paskowym. Powtarzać je często w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w głębokości śpiączki. Głowa. uszy. Poszukać ewentualnych miejsc wstrzyknięć w obrębie kończyn.v. s. Szyja. Osłuchiwanie w kierunku rzężeń. Leczenie Należy zabezpieczyć drogi oddechowe. Jeśli nie ma efektu. efekt występuje wtedy po 5 min.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. nos i gardło. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko zaintubować i podać mu nalokson przez rurkę dotchawiczą. Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy negatywnym wyniku badania na obecność opioidów wskazuje na przedawkowanie fentanylu lub jego pochodnych. można podać dawkę 4 mg. u których podejrzewa się przedawkowanie opioidów. można wybrać wlew kroplowy naloksonu (rozpoczynając od dawki 0. szyi. oczy.5 mg).m. Podać nalokson (Narcan 2 mg i. kontrolować oddech i krążenie oraz przeprowadzić dekontaminację.c. należy zbadać stężenie etanolu. należy podać nalokson domięśniowo. Zbadać tkliwość. Wykonać szczegółowe badanie neurologiczne.v. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne nie dają się wykryć rutynowymi metodami i wymagają specjalnych technik. Odwrócenie depresyjnego działania propoksyfenu. obniżonej częstości i głębokości oddechów.

wodzian chloralu. nalmefenu . Uwaga: 5O% zgonów u narkomanów jest wywołanych towarzyszącą infekcją lub urazem. urazu głowy. Problemy pojawiają się.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI Opis Ogólnie dostępne środki nasenne to barbiturany. glutetymid. zgon w wyniku ich przedawkowania występuje rzadko. który pozytywnie odpowiedział na nalokson i nie ma objawów depresji oddechowej. Obie substancje są metabolizowane w wątrobie przez mieszane. jak i benzodiazepiny wywierają depresyjny wpływ na CUN Wszystkie funkcje organizmu są upośledzone. należy rozważyć współistnienie innych nieprawidłowości. najczęściej nadużywane i łatwo uzależniające. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów. prób samobójczych i przypadkowych zgonów. zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7. Chorzy pozostający w stanie śpiączki wymagają postępowania przedstawionego w podrozdziale 3. mieszanego nadużycia leków. Stosowanie ich wiąże się z dużą częstością uzależnień.. Szkodliwe działanie na układ oddechowy jest silniej wyrażone w przypadku zatrucia barbituranami niż benzodiazepinami. zakażenia CUN Sześciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczyć zatrucie opioidami. u których utrzymuje się niewyjaśniony zmienny stan świadomości lub niestabilne parametry życiowe. Zarówno barbiturany. uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia.5 godz. stosuje się u pacjentów. którzy nie reagują na terapię naloksonem lub u których reakcja jest niepełna. gdy stan świadomości pacjenta się poprawia i chce on opuścić oddział. jeśli wymagałoby to użycia siły (patrz podrozdział 19.1. benzodiazepiny. nawet. metakwalon. a czas półtrwania difenoksylatu jest zwykle dłuższy. tak. sedacji ani zwężonych źrenic w 4 godz. oksydazy.2).254 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli nalokson nie przywraca w pełni stanu świadomości pacjenta (np. Uważa się. może być bezpiecznie wypisany ze szpitala.1. Wysiłek personelu musi być skierowany na zatrzymanie pacjenta pod obserwacją.2. wyjątek stanowi zatrucie difenoksylatem (droga doustna). Działanie naloksonu trwa 20-60 min. 7. Dalsze postępowanie. może wywołać depresję oddechową już przy minimalnych ilościach środków nasennych. że pacjent. po przyjęciu ostatniej dawki. . Jednoczesne zażycie innych środków obniżających wrażliwość ośrodka oddechowego. meprobamat. takich jak etanol. Choć benzodiazepiny to leki najczęściej na świecie przepisywane. więc czas ich połowicznego rozpadu wydłuża się w niewydolności wątroby. chory nieprawidłowo oddycha lub niewyraźnie mówi). np.

Dłużej działające dają objawy po ok. depresja oddechowa.3. Opisywane są przypadki obrzęku płuc. do śpiączki włącznie.1 Czas działania środków nasennych Czas działania Bardzo krótko Krótko Średni Długi Barbiturany Tiopental (Thiopental) Metoheksyna (Brietal) Heksobarbital (Evipan) Pentobarbitan (Nembutal) Sekobarbital (Seconal) Cyklobarbital (Phanodorm) Amobarbital (Amytal) Butalbital (Butisol) Fenobarbital (Luminal) Barbital (Veronal) Prymidon (Primidone) Benzadiazepiny Midazolam (Dormicum) Temazepam (Signopam) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Oksazepam (Oxazepam) Diazepam (Relanium) Lorazepam (Lorafen) Flurazepam (Dalmadorm) Klonzaepam (Rivotril) Chlordiazepoksyd (Elenium) Badanie fizykalne Stan ogólny. Badanie neurologiczne. Głowa. Szybciej działające mogą się ujawnić już w 10-30 min po spożyciu i łatwiej wywołują depresję oddechową. . Zapaść krążeniowa występuje bardzo rzadko w przypadku benzodiazepin. Zbadać odruch gardłowy u pacjentów z upośledzonym stanem świadomości. Tabela 7. 1 godz. czas występowania objawów i czas działania są różne dla różnych środków. Zarówno benzodiazepiny. bradykardia.1). Sprawdzić reakcje źrenic i ruchy gałek ocznych (oczopląs). jak i barbiturany mogą wywołać śpiączkę. Funkcje neurologiczne u pacjenta w poważnym zatruciu barbituranami mogą wrócić do normy bez deficytów. nawet jeśli przy przyjęciu pacjent miał szerokie i sztywne źrenice (o ile nie doszło do uszkodzenia CUN z powodu hipoksji).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Objawy kliniczne 255 Określenie rodzaju spożytego leku jest bardzo istotne dla dalszego działania. Płuca. Ocenić stopień świadomości i stan układu oddechowego.3. wzmożona potliwość i oliguria mogą być następstwem wstrząsu spowodowanego depresją mięśnia serca związaną z ostrym zatruciem barbituranami. oczy. Niedociśnienie. Poważnie zatruci pacjenci mogą mieć obniżone lub zniesione odruchy. niedociśnienie tętnicze. Może się pojawić hipotermia. uszy. od zażycia (patrz tabela 7. nos i gardło. Ocena czynności życiowych. Najczęstszą przyczyną zgonu w zatruciach barbituranami lub benzodiazepinami jest depresja układu oddechowego. jest natomiast częstym powikłaniem znacznego nadużycia barbituranów.

Hemodializa lub hemoperfuzja są również pomocne w usuwaniu dłużej działających barbituranów. Flumazenil (Anexate) jest antagonistą benzodiazepin w CUN (nie zmienia metabolizmu leku.2 mg i. Gazometria. pacjent musi być obserwowany. pacjenta z niedociśnieniem . Zalkalizowanie moczu może przyspieszyć eliminację długo działających barbituranów. Badania toksykologiczne. np. ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym. Stężenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem pacjenta. Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii i gazometrii służy do oceny stopnia niewydolności oddechowej. Jeśli nie ma reakcji na dożylne podanie 2 lub 3 litrów soli fizjologicznej lub roztworu Ringera. bowiem depresja oddechowa może powrócić wraz z końcem działania antidotum.w pierwszej kolejności nawodnić. Pacjenci przewlekle nadużywający benzodiazepin mogą mieć objawy abstynencyjne po podaniu flumazenilu. Można je zastosować u pacjentów w ciężkim stanie. Stężenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia klinicznego. niskie P02> obniżona saturacja sugerują możliwość obrzęku płuc (zatrucie barbituranami). nieproporcjonalnie do ilości zażytego środka. tak. więc należy również oznaczać stężenie alkoholu. Czas połowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min. chloralu. Należy wykonać dekontaminację żołądka z użyciem węgla aktywowanego. notowano napady padaczkowe i zaburzenia rytmu serca. Chorzy z wysokimi stężeniami leku w surowicy lub z ostrą niewydolnością nerek powinni być leczeni hemodializą. takich jak fenobarbital. Skutecznie odwraca depresję układu oddechowego i CUN Dawka wstępna wynosi 0. Alkohol działa synergistycznie z lekami nasennymi. Oznaczone stężenie barbituranów w surowicy może potwierdzić rozpoznanie. Leczenie Zawsze należy udrożnić i chronić drogi oddechowe oraz stosować wentylację wspomaganą w zależności od potrzeb (największym niebezpieczeństwem przy przedawkowaniu środków nasennych jest wywołanie depresji oddechowej). Kryteria hospitalizacji . z niedociśnieniem nie reagującym na leczenie. którym podawano flumazenil. Depresja oddechowa zwykle ujawnia się podwyższonym PCO2. ale wypiera go z miejsc receptorowych). U osób zażywających trójcykliczne środki antydepresyjne i wodzian. Hipoksja. Pacjenta z hipotermią trzeba ogrzać (patrz podrozdział 18. ale rzadko konieczne. można włączyć dożylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. Z tego powodu nie wolno go bezkrytycznie stosować przy zatruciach u pacjentów z zaburzeniami świadomości. i może być powtarzana w zależności od potrzeb do dawki całkowitej 1 mg. ponieważ stężenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia.256 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania diagnostyczne Badania biochemiczne.2).v.

Błona śluzowa jamy ustnej i nosa oraz spojówki są często wysuszone. Toksyczność amoksapiny prowadzi do opornych na leczenie napadów padaczkopodobnych. Zbadać pod kątem hipertermii. Ocena czynności życiowych. Źrenice są często rozszerzone. uszy. Blokada receptorów cholinergicznych w pęcherzu moczowym i mięśniach gładkich przewodu pokarmowego prowadzi do zatrzymania moczu i niedrożności porażennej jelit. Bardzo rzadko występuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany blokadą mięśni gładkich ścian dużych naczyń z jednoczesną tachykardią. Obniżone napięcie nerwu błędnego wywołuje tachykardię. splątanie i może doprowadzić do śpiączki i drgawek. Najczęściej stosowane wymieniono w tabeli 7. . a widzenie upośledzone.4. widzenie zaburzone. Objawy kliniczne Efekty kliniczne leków antycholinergicznych można łatwo rozpoznać. Badanie fizykalne Stan ogólny. Źrenice są najczęściej rozszerzone. niedociśnienia (zmiany ortostatyczne). Ocenić poziom świadomości. oczy.1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 257 Należy zawsze opierać się na stanie klinicznym pacjenta. niektóre również bez recepty. Głowa. Centralne działanie leków antycholinergicznych wywołuje pobudzenie. obecność odruchu gardłowego i drożność dróg oddechowych. halucynacje. nos i gardło. 7. a nie na stężeniach leku w surowicy. bodźcoprzewodzącej serca. imitując działanie leków antyarytmicznych z grupy lA (depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa). blokując szybkie kanały sodowe w tkance. Naczynia skórne mogą być rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie badania fizykalnego. Zahamowanie aktywności gruczołów potowych i pobudzenie psychiczne mogą wywołać hipertermię. tachykardii lub bradykardii.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Środki antycholinergiczne są dostępne w wielu różnych preparatach. wychwyt zwrotny norepinefryny (narastająca tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczyń). Obwodowe ich działanie objawia się suchością skóry i błon śluzowych. Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywierają też wpływ na układ sercowonaczyniowy.

Tabela 7. Skóra.4.1 Antycholinergiki Leki antydepresyjne amitryptylina (Amitriptyline) imipramina (Imipramin) doksepin (Sinequan) maprotylina (Ludiomil) amoksapina (Defanyl) nortryptylina (Nortrilen) dezypramina (Norpramin) protryptylina (Triptil) trazodon (Desyrel) Leki przeciwwymiotne prochlorperazyna (Chloropernazinum) droperydol (Droperidol) atropina Leki przeciwhistaminowe difenhydramina (Benzhydraminum) hydroksyzyna (Hydroxyzinum) chlorfenamina (Novopheniram) Leki przeciw parkinsonizmowi benzatropina (Cogentin) riheksyfenidyl (Parkopan) Leki przeciwskurczowe dicykloweryna (Merbentyl) propantelina (Pro-Banthine) Leki przeciwpsychotyczne haloperidol (Haloperidol) chlorpromazyna (Fenactil) tiorydazyna (Thioridazin) trifluoperazyna (Terfluzine) tiotyksen (Orbinamon) Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych cyklobenzapryna (Flexeril) Leki przeciwdrgawkowe karbamazepina (Amizepin) Leki okulistyczne .258 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. Brak potu. Powiększenie pęcherza moczowego w przypadku zatrzymania moczu. Osłabiona lub zniesiona perystaltyka. wzmożenie odruchów ścięgnistych i objaw Babińskiego. zwłaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyną kliniczną różnicą między zatruciem środkami antycholinergicznymi a sympatykomimetykami). Zbadać obecność mioklonii. Badanie neurologiczne.

• Arytmie komorowe. Wszyscy chorzy powinni być odpowiednio monitorowam. Pogorszenie stanu pacjenta od pełnej przytomności bez zaburzeń rytmu do drgawek padaczkopodobnych i arytmii może wystąpić błyskawicznie. Zaburzenia przewodnictwa są podstawową oznaką kardiotoksyczności cyklicznych antydepresantów i leków antyhistaminowych. Elektrolity i kontrola funkcji nerek. Wskazaniem do alkalizacji są: • Szerokość zespołów QRS > 100 ms.4.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tropikamid (Mydriacyl) hioscyna (Scopolamin) Leki uspokajajace mepiramina (Anthisan) 259 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. a następnie roztwór 80 mEq w 1 1 płynu w infuzji z szybkością 50-100 ml/godz. Stężenia leków w surowicy nie mogą być wskaźnikami stopnia toksyczności. że . Badania toksykologiczne. EKG. Dwuwęglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburzeń przewodnictwa.55. Pacjenta z niedociśnieniem trzeba najpierw intensywnie nawodnić przez dożylne podanie płynów (krystaloidy izotoniczne) w ilości 2-3 1. Trzeba używając węgla aktywowanego wykonać dekontaminację przewodu pokarmowego z płukaniem żołądka.5-7.) dwuwęglanu sodu. Należy utrzymywać pH krwi powyżej 7. • Niedociśnienie tętnicze. • Zatrzymanie krążenia. również częste przedwczesne skurcze komorowe. następnie zastosować dwuwęglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. Leczenie Ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja wspomagana. Efekt alkalizacji osiąga się podając 1-2 ampułki (1-2 mEq/kg m. Tachykardia zatokowa jest najszybciej występującym i najczęstszym objawem ich działania. Należy pamiętać. arytmii komorowych i niedociśnienia nie odpowiadającego na dożylną podaż płynów. • Zaburzenia świadomości i napady padaczkopodobne (dyskusyjne). Gazometria. Może wystąpić wydłużenie QT. Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczną toksyczność i zapowiada wystąpienie innych poważnych zaburzeń. Kwasica nasila zaburzenia rytmu. U pacjentów zaintubowanych alkalizację można przeprowadzić poprzez hiperwentylację. takich jak napady padaczkowe i arytmie komorowe. Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi tętniczej 7.c.

tachykardią i poszerzeniem odcinka QRS wymagają przyjęcia do szpitala i dokładnej obserwacji w warunkach pełnego monitorowania na oddziale intensywnej terapii. bradykardią. Warunkiem użycia fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapisie EKG. wdechowej lub dożylnej (patrz tabela 7. jak efedryna lub fenylefryna). Terapię wazopresyną. obserwacji nie występują żadne objawy. Obniża prób pobudliwości drgawkowej. Amfetamina i jej analogi mają zmienne działanie α i β-adrenergiczne. Może natomiast być pomocna w diagnozowaniu chorych.) jest wyższa niż skuteczność fenytoiny. Arytmie oporne na leczenie dwuwęglanem mogą być trudne do opanowania. najlepiej rozpocząć przez podanie leku bezpośrednio zwężającego naczynia (agonisty receptorów a. Chorzy z nasilonymi objawami. jadłowstręt. 2 mg i. Objawy psychozy wywołanej przez amfetaminę to omamy paranoiczne. splątanie.c. drgawki i podniesienie temperatury ciała. zaniepokojenie. ale może też wywołać skrajną bradykardię do asystolii. Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej używanym jako antidotum w zatruciu lekami antycholinergicznymi. i. jak i obwodowe.v. Kryteria hospitalizacji Pacjenci zatruci środkami przeciwdepresyjnymi mogą być wypisani do domu. Jej rutynowe stosowanie nie jest więc wskazane u wszystkich pacjentów.). halucynacje i zaburzenia afektywne w warunkach przewlekłego zażywania. Halucynacje dotykowe („robaki na skórze") są charakterystyczne dla zatrucia amfetaminą lub kokainą.5. W opornych i długotrwałych napadach drgawkowych skuteczność fenobarbitalu (dawki do 30 mg/kg m. zarówno centralne. Drgawki padaczkopodobne również często nie ustępują po zastosowaniu terapii konwencjonalnej.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA Opis Amfetamina może być przyjmowana w postaci doustnej. euforia. Leki przeciwarytmiczne klasy lA są przeciwwskazane. Lek trzeba podawać w wolnej infuzji (1-2 mg i. jeśli po 6 godz. . Pełna absorpcja po zażyciu drogą doustną następuje po 6 godz.260 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cykliczne leki przeciwdepresyjne blokują receptory a w naczyniach obwodowych i upośledzają działanie katecholamin. Lekami pierwszego rzutu w przypadku drgawek są benzodiazepiny (takie jak lorazepam. 7. Większe dawki prowadzą do tachykardii i zaburzeń rytmu. którzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowiedź wskazuje na zatrucie środkiem antycholinergicznym). Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina.v. zwłaszcza z zaburzonym stanem świadomości. przez 5 min). Efekty działania na CUN to: wzmożona czujność. wywołują zwiększenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego.v.1). początkowo z bradykardią.

wzmożoną potliwość. Co więcej. hipertermia. Pacjentów przyjmujących narkotyki dożylnie trzeba zapytać o wszelkie komplikacje wynikające z zażywania środków odurzających w iniekcjach. Częsta jest też rabdomioliza.naczyniowa. mogą wystąpić nawet w kilka tygodni po spożyciu. Badanie fizykalne Stan ogólny. snow 261 Wywiad Pacjenci z ostrym zatruciem skarżą się na wiele dolegliwości. . palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) już po 2-5 min. Zaobserwować ewentualne pobudzenie pacjenta. ból w klatce piersiowej.5. zaburzenia stanu świadomości. Obecność alkoholu może wydłużyć czas półtrwania kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu). speed Serenity. jak palpitacje serca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywołującym stymulację CUN i blokującym wychwyt zwrotny neurotransmiterów. takie jak udar mózgu lub zawał serca. toot. po zażyciu. jak i amfetaminą. tachyarytmie. speed Love pill Adam. kokaina jest często zażywana w mieszance z heroiną (speedball) Podobnie jak w przypadku amfetaminy. nieco później dołączają się obniżenie ciśnienia i zapaść krążeniowo . Trzeba zawsze pytać pacjenta o ilość i rodzaj zażytego środka i drogę jego przyjęcia. w zależności od czułości metody. Metabolity są wykrywalne w moczu nawet po 140 godz. peace pill Gulden eagle. udar mózgu. Wdychanie przez nos pozwala na osiągnięcie szczytowego stężenia kokainy w osoczu po ok. Należy pamiętać. zaburzenia samokontroli. Poważniejsze objawy to: drgawki. W wyniku pobudzenia niższych pięter układu nerwowego mogą wystąpić drgawki. że niektóre chemiczne odmiany amfetaminy mają czas półtrwania dłuższy niż 24 godz. tile Frank.1 Terminologia sympatykomimetyków Rodzaj środka Amfetamina DOM. 30 min. coke. pojawiająca się w zatruciu zarówno kokainą. Nierzadką komplikacją jest hipertermia. ekstazy Ele Crack. Tabela 7. obarczona znaczną śmiertelnością. uczucie napięcia. Objawy uboczne użycia kokainy lub amfetaminy. zwykle występuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna. ból głowy. STP DOB Metamfetamina MDA MDMA MDEA Kokaina Nazwa potoczna Bennies. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesterazę osoczową i wątrobową.

Badanie moczu. infekcja). Jama brzuszna. zastoinowa niewydolność krążenia). uszy. Ostre bóle brzucha są również wskazaniem do RTG jamy brzusznej. Monitorować zaburzenia rytmu. szmerów dodatkowych (kardiomiopatia. zapalenia płuc. Ból w plecach może być oznaką zawału nerki lub masywnej rabdomiolizy. Zbadać. Leczenie zależy. czy nie ma pęknięcia przegrody nosowej. ostre niedokrwienie. wykluczyć świeży zawał. Metabolity kokainy i amfetaminy można wykryć w moczu. oczy.262 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Gazometria. Wzmożona perystaltyka. Uwaga: Zwiększone wydzielanie potu i wzmożona perystaltyka są pomocne w różnicowaniu przedawkowania sympatykomimetyków i leków antycholinergicznych. czy nie ma zaburzeń równowagi elektrolitowej lub zwiększonej aktywności kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomiolizy). . Badanie per rectum. RTG. podwyższonego ciśnienia tętniczego (w skrajnym zatruciu ciśnienie może być obniżone). objawu Hammana (chrupiący i trzeszczący odgłos przy pękniętym śródpiersiu). Może występować rozszerzenie źrenic. Osłuchać. mogą być obecne rzężenia (niewydolność oddechowa. nos i gardło. Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotyków powinni mieć wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Stężenia leków. bowiem od objawów klinicznych. czy nie ma tachykardii. ale badanie to ma znaczenie wyłącznie prawne. Poszukać śladów wkłuć dożylnych. Biochemia. Badania diagnostyczne Morfologia. Sprawdzić. Pacjenci palący kokainę są bardziej podatni na wystąpienie atelektazji. Kręgosłup. Pamiętać o możliwości przemytu narkotyków w przewodzie pokarmowym. owrzodzeń i bólów mięśni. Kończyny. U pacjentów z przedłużającym się bólem w klatce piersiowej należy wykonywać wielokrotne badanie EKG. Płuca. odmy opłucnowej. wyczuwalne obrzęki podskórne (odma śródpiersia. Serce. osłabienie szmerów oddechowych (odma opłucnowa). odma opłucnowa). Głowa. Sprawdzić hematokryt i leukocytozę. Badanie neurologiczne. zapalenia tkanki podskórnej. Wykonać bardzo staranne badanie neurologiczne. zawału płuc. zwłaszcza w przypadku przedłużających się objawów toksycznych. Pomocna w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania. odmy śródpiersia. EKG. krwiaka opłucnej i obrzęku płuc. Zbadać. hipertermii lub zwiększonej częstości oddechów. Przeprowadzić pod kątem obecności krwinek czerwonych jako objawu rabdomiolizy. Osłuchać klatkę piersiową. poszukując szmerów (zapalenie wsierdzia).

Najlepszym lekiem jest w tym przypadku łatwo miareczkowalny wazodylatator (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fentolamina). jeśli występuje niedrożność jelit. Wskazane u pacjentów z przedłużającym się zaburzeniem stanu świadomości. drgawkami pojawiającymi się po raz pierwszy. jeśli utrzymuje się ona pomimo włączenia sedacji. Należy jednak uważać na tachykardię. a pacjent jest pobudzony. ponieważ ich podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego działania narkotyków. Trzeba też przeciwdziałać kwasicy. Jeśli podstawowe parametry czynności życiowych są stabilne. ograniczając bodźce stymulujące z otoczenia. szybko działający β1-selektywny bloker (Esmolol) można zastosować w leczeniu tachykardii nadkomorowej. kontrolować hipotermię. jeśli pakiety nie zostały usunięte po upływie 48 godz.w wielu przypadkach pacjenci są względnie odwodnieni. W przypadku spożycia doustnego trzeba przeprowadzić dekontaminację przewodu pokarmowego (płukanie żołądka. należy podtrzymywać kontakt słowny. Jeśli pakiety z narkotykami nie przedostają się szybko przez jelito. nadciśnienia i tachykardii. Wszyscy pacjenci przemycający narkotyki i pacjenci z poważnymi komplikacjami muszą być przyjęci do szpitala. Łatwo miareczkowalny. W przypadku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej (3-blokery są przeciwwskazane. Ważne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia (patrz podrozdział 18. Kontrowersyjne jest użycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych pojawiających się wcześnie w przebiegu zatrucia (lidokaina może. Nadciśnienie tętnicze i tachykardia wywołane kokainą są zazwyczaj przejściowe. 263 Leczenie Należy zapewnić drożność dróg oddechowych. Przemytnicy narkotyków muszą być leczeni na oddziale intensywnej terapii aż do wydalenia ostatniej paczki. . Dostęp dożylny i monitorowanie EKG są niezbędne. można użyć aktywnego węgla z sorbitolem. a następnie wykonać płukanie jelit. Sedacja z użyciem benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobudzenia. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z łagodnym przebiegiem zatrucia mogą być leczeni na oddziale ratunkowym. co zwiększa ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. bowiem wzmacniać działanie kokainy na mięsień sercowy). płukanie jelit) według przyjętych zasad. z ogniskowymi objawami neurologicznymi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TK głowy. Konsultacja chirurgiczna i operacyjne usunięcie pakietów są konieczne.1). jeśli objawy wskazują na wydostawanie się narkotyku do światła jelit lub. Należy wyrównać wolemię . drgawek. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z: • Zaburzeniami rytmu lub zawałem mięśnia serca. wspomagać oddychanie i krążenie.

Stężenie salicylanów w surowicy jest wykrywalne już IS-30 min po spożyciu. dają objawy umiarkowanej toksyczności.c. Poważne zatrucie występuje przy przyjęciu dawki > 300 mg/kg m. Objawy zatrucia tą substancją mogą być ostre lub przewlekłe.5 g aspiryny). Rabdomiolizą. Udarem mózgu. Często przepisują je lekarze pierwszego kontaktu. do intoksykacji dochodzi albo po zażyciu doustnym (przypadkowym lub celowym). ale kompensacja ta najczęściej nie jest wystarczająca. Nerkowe wydalanie dwuwęglanów przywraca prawidłowe pH krwi.c. co daje nieprzewidywalne i .264 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Drgawkami. Wydalanie wodorowęglanów wiąże się z jednoczesnym usuwaniem sodu i potasu. przeważnie nie wywołuje znaczących dolegliwości. Aspiryna zażyta w znacznych ilościach tworzy czasem w żołądku złogi lub bezoary. dawki 150-300 mg/kg m.c. Zatrucie przewlekłe związane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m. dziennie przez 2 lub więcej dni. 7. Trzeba pamiętać. Salicylany są słabymi kwasami.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI Opis Salicylany stosuje się jako leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. że czas wchłaniania tabletek dojelitowych może być wydłużony.c. Hipertermią. wchodzą także w skład wielu różnych preparatów dostępnych bez recepty. preparacie do użytku miejscowego znanym jako olej starzęśli (1 łyżeczka zawiera 7. Poważnymi objawami psychotycznymi. Zwykle szybko się wchłaniają i w formie zjonizowanej wiążą z białkami osocza. prowadząc do hiperwentylacji i zasadowicy oddechowej. Wyjątkowo wysokie stężenie salicylanów występuje w salicylanie metylu. Znacznego stopnia ostre i przewlekłe zatrucia mogą ponadto prowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych. Dawki toksyczne salicylanów początkowo pobudzają ośrodek oddechowy. albo w wyniku wchłaniania przezskórnego. Kryzą nadciśnieniową. Dawka salicylanów mniejsza niż 150 mg/kg m. Salicylany zaburzają metabolizm komórkowy (rozłączając szlak fosforylacji tlenowej i przerywając metabolizm glukozy i kwasów tłuszczowych). W poważnych ostrych lub przewlekłych zatruciach rozwija się kwasica metaboliczna.

Opisane powyżej czynniki utrudniają interpretację stężeń salicylanów we krwi. Nudności. wzmożona potliwość. Nomogram nie jest też użyteczny w przypadku preparatów o opóźnionym wchłanianiu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fałszywe wyniki pomiaru jej stężenia we krwi. fliperwentylacja. drgawki) z towarzyszącym odwodnieniem. Ponadto większość ofiar przewlekłej intoksykacji to ludzie w podeszłym wieku. więc ustalić nomogramu. zaburzenia krzepnięcia. nie można. Pacjent z wyraźnymi objawami zatrucia powinien być leczony niezależnie od wyników badań laboratoryjnych. Wśród początkowych objawów zatrucia salicylanami przeważają zaburzenia żołądkowo-jelitowe. czy spożycie było jednorazowe. Poważne przedawkowanie (> 300 mg/kg m. ale mogą też wystąpić krwawe wymioty. wymioty i bóle brzucha to najczęstsze dolegliwości. zawroty głowy. ból głowy. a także przy długotrwałym stosowaniu i przewlekłych zatruciach. Kwasica metaboliczna również wywołuje przesunięcie równowagi w kierunku cząstek niezjonizowanych. 265 Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na następujące pytania: ile i jakiego środka zażyto. ataksja. bariera krew-mózg) i wywierają toksyczny wpływ na tkanki. wiązanie białek jest zablokowane i więcej środka krąży w ustroju w postaci wolnej niezjonizowanej. celowe lub przypadkowe.c. Zatrucie salicylanami powinno więc być brane pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów w podeszłym wieku ze zmianami świadomości i niewyjaśnionymi zaburzeniami równowagi kwasowozasadowej. W ostrych zatruciach objawy intoksykacji są proporcjonalne do stężeń leków we krwi. zaburzenia sercowo-naczyniowe. Głównym symptomem przewlekłego zatrucia są zaburzenia psychiczne (np. zaburzenie mowy. zwłaszcza w warunkach współistniejącej kwasicy. Obrzęk mózgu i obrzęk płuc częściej występują jako powikłanie zatrucia przewlekłego niż ostrego. Śmiertelność jest również większa w przypadkach zatruć przewlekłych. splątanie. u których opisane wyżej objawy są najczęściej rozpoznawane jako stan septyczny. Za niebezpieczne uznaje się jednak stężenia przekraczające 80 mg/100 ml. szum w uszach są również związane z zatruciem. odwodnienie. pobudzenie. Salicylany mają wtedy zdolność przekraczania barier komórkowych (np. czy też regularne i wielokrotne. . jednak w warunkach wysycenia enzymów wątrobowych salicylany wydalane są przez nerki. Rozpoznanie zatrucia jest często utrudnione z powodu niespecyficznych objawów. ażeby monitorować zmiany stężenia przed interwencją terapeutyczną u pacjentów bezobjawowych lub potwierdzać skuteczność leczenia w przypadkach objawowych.) może wywołać letarg. obrzęk płuc i śpiączkę. W dodatku. cewki bliższe nerek. Informacje o stężeniu salicylanów w surowicy są zwykle nieprzydatne w ocenie toksyczności związanej z przewlekłym użyciem. Metabolizm w warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wątrobie. Pomiary stężeń salicylanów we krwi powinno się powtarzać przez wiele godzin po spożyciu leku. Wchłanianie aspiryny i zawierających jąpreparatów może być też opóźnione przez wywołany salicylanami skurcz odźwiernika lub jednoczasowe zażycie innych środków. hipertermię. gdy stężenia salicylanów osiągają wartości toksyczne.

Często obserwuje się hiperwentylację i hipertermię. jeśli w krwi lub moczu pacjenta są obecne salicylany lub fenotiazyna. a nie ilościowe. które może wystąpić w przypadku zażycia preparatów o opóźnionym wchłanianiu. Zbadać objawy otrzewnowe. oczy. równoległego zażycia innych leków lub obecności bezoarów w żołądku). a także stwierdzenia wydłużonego czasu wchłaniania i utrwalonego stężenia. Badanie per rectum. Ciśnienie tętnicze zwykle jest stabilne. drgawki. Zaburzenia świadomości. Elektrolity . pasek zmienia kolor na brązowy. Osłuchać w celu wykrycia ewentualnych rzężeń. śpiączka są oznakami poważnego rokowania. gdy stężenia leku w surowicy mieszczą się w zakresie terapeutycznym. Płuca.266 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rozróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego staje się coraz trudniejsze w miarę upływu czasu od zażycia leku. że jest to badanie jakościowe. Może wystąpić wzmożona potliwość. nos i gardło. z charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia. Jama brzuszna. Badania diagnostyczne Stężenie salicylanów w surowicy Należy oznaczyć u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania salicylanów. Zbadać stolec pod kątem obecności krwi. Skóra. Badanie jakościowe przy łóżku pacjenta Obecność salicylanów można szybko potwierdzić przez dodanie kilku kropli 10% roztworu chlorku żelaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza rozpoznanie). Zbadać dna oczu w celu wykluczenia obecności tarczy zastoinowej. Może wystąpić szum w uszach i głuchota. obronę mięśniową. Pacjenci przewlekle przyjmujący salicylany~mogą prezentować objawy zatrucia nawet wtedy. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. uszy. Należy pamiętać. pozwala określić drogę wchłaniania leku (w celu wyznaczenia czasu stężenia szczytowego. bolesność. wczesnego objawu obrzęku płuc. zwłaszcza na początku. Głowa. Badanie neurologiczne. Rozważyć możliwość wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego. Powtórzenie badania po upływie 2-4 godz. Inny szybki test na obecność salicylanów to badanie z użyciem Ames Phenistix (rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowląt). W skrajnych stanach zatrucia może wystąpić sztywność mięśniowa (paratonia).

267 Inne badania Gazometria.c. Pacjenta nawadnianego trzeba monitorować bardzo uważnie. Jeśli nie ma objawów niewydolności nerek. Nawodnienie można rozpocząć jednocześnie z alkalizacją przez dożylne podanie 1-2 mEq/kg m. Badanie układu krzepnięcia powinno się przeprowadzać regularnie (zaburzenia krzepnięcia są bardziej charakterystyczne dla zatruć przewlekłych). Jeśli stan psychiczny pacjenta się nie poprawia. Leczenie Należy rozpocząć podstawowe działania ratunkowe ze szczególnym uwzględnieniem drożności dróg oddechowych. TK głowy.1). patrz podrozdział 13. RTG. Przed wyrównaniem stężenia potasu w surowicy może być też trudna . U pacjentów w stanie wstrząsu niezbędna jest bardziej intensywna terapia płynowa. starając się nie dopuścić do rozwoju obrzęku płuc. wymiotów oraz przesunięć wewnątrzkomórkowych. wywołanego toksycznym działaniem salicylanów i przesunięciami równowagi międzykomórkowej w warunkach kwasicy). wzmożone wydzielanie nerkowe). aż do uzyskania odpowiedniej diurezy. Dekontaminację przewodu pokarmowego przeprowadzić według wskazań. Zasoby potasu wewnątrzustrojowego zmniejszają się na skutek zwiększonego wydalania nerkowego. PT/PTT. dwuwęglanu sodu. hiperwentylację. 7. pot. Mimo. dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia. przez 1-2 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stale należy monitorować stężenia glukozy (może wystąpić hipoglikemia) i elektrolitów (obliczyć lukę anionową) w surowicy. Chory powinien mieć założony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy i częstej kontroli pH moczu. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na stężenie potasu (na początku prawidłowe. Alkalizacja moczu (pH > 8) ułatwia wydalanie salicylanów. rozważyć krwotok wewnątrzmózgowy lub obrzęk mózgu. Zasadniczo niemal każdy pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony (utrata płynu przez wymioty. Zbadać obecność ciał ketonowych.5 może wymagać dodatkowego podania dwuwęglanu. konieczne może być podanie masy erytrocytarnej. (jeśli podejrzewa się krwawienie do światła przewodu pokarmowego. Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji postępów terapii. jeśli tylko udaje się uzyskać zadowalającą diurezę (20 mEq KCl na każdy litr płynu infuzyjnego). Utrzymanie pH surowicy ok. należy zapewnić wczesną podaż chlorku potasu./godz. może się obniżyć w wyniku wzmożonego wydalania przez nerki. Można wykonać RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzęku płuc (obrzęk występuje przy niezmienionych rozmiarach serca). że początkowe stężenia potasu w surowicy mogą być prawidłowe.c. Mocz. a następnie roztworu 80 mEq/1 dwuwęglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie dożylnym z szybkością 10-15 ml/kg m.

• Z zastoinową niewydolnością krążenia i niekardiogennym obrzękiem płuc. Jego stężenie we krwi mierzone między 4 a 24 godz. Zlepy leku utworzone w żołądku usuwa się chirurgicznie lub endoskopowo (można podjąć próbę rozpuszczenia ich przez laważ). aspiryna dojelitowa). APAP osiąga szczytowe stężenie we krwi po ok. 30-120 min od zażycia dawki terapeutycznej. • Z ARDS. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z objawami zatrucia.c. u których rosnci stężenia salicylanów we krwi. drgawki). Wiele preparatów zawierających APAP zawiera też inne substancje. którzy przyjęli tabletki v opóźnionym wchłanianiu (np. N-acetyl p-aminophenol .7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM Acetaminofen (N-acetyl-p-aminofenol. po jednorazowym przedawkowaniu jest dobrym wskaźnikiem możliwości uszkodzenia wątroby. Pacjenci. Węgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany. Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentów: • Których stan się pogarsza pomimo intensywnego leczenia wspomagającego po uzyskaniu alkalicznego pH moczu. Zatrucie APAP-em może doprowadzić do płacikowej martwicy wątroby. Z tego powodu opracowano nomogram pozwalający na ocenę prawdopodobieństwa działania hepatotoksycznego i na ukierunkowanie terapii. a wielokrotne dawki mogą skutecznie i szybko eliminować je z surowicy. • Z niewydolnością nerek. należy obserwować przez dłuższy czas. od zażycia nie są użyteczne klinicznie. U dorosłych potencjalnie hepatotoksyczna jest dawka większa niż 140 mg/kg m. Pacjentów. Stężenia leku badane w ciągu 4 godz. niewydolność nerek i przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa. paracetamol) jest najczęstszą przyczyną zatruć zgłaszanych do Amerykańskiego Stowarzyszenia Ośrodków Kontroli Zatruć. Przewlekły alkoholizm zwiększa wrażliwość wątroby na toksyczne działanie leku. których wskaźniki mieszczą się w strefie „możliwa . u których nie uzyskano spadku stężenia salicylanów. śpiączka.268 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A alkalizacja moczu. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu martwicy są złe odżywianie.5 g dla przeciętnej osoby dorosłej). Podczas podawania potasu jego stężenie należy oznaczać regularnie.APAP. powinni być przyjęci do szpitala. • Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np. salicylany czy środki przeciwhistaminowe. • U których poziom salicylanów przekracza 100 mg/100 ml. dopóki stężenia leków nie zaczną się zmniejszać i nie ustąpią objawy zatrucia. a zapis EKG monitorować w trybie ciągłym. (lub > 7. jak opiaty. z niewydolnością nerek i z podejrzeniem przyjęcia toksycznych ilości leku. 7.

od spożycia nadmiernej dawki. objawy mogą być związane z toksycznością innych składników. mogą też być wtedy odniesione do normogramu w celu określenia prawdopodobieństwa hepatotoksyczności. Należy monitorować stężenia elektrolitów i funkcję nerek. że często zatajają oni rzeczywistą spożytą dawkę. U pacjentów zgłaszających się po dłuższym czasie od zażycia środka mogą występować objawy różnie nasilonej żółtaczki. Skóra. Badania diagnostyczne Stężenie APAP-u w surowicy. Jama brzuszna. a u chorych zgłaszających się po pomoc w kilka godzin po przyjęciu leku mogło już dojść do ujawnienia się objawów niewydolności wątroby lub nerek. Oba pomiary powinny być odniesione do nomogramu i porównane ze sobą. Może wystąpić zażółcenie twardówek. PT. Nowe. uszy. oczy. 7. od wstępnego badania. Głowa. Przyjęcie znacznej ilości leku często prowadzi do nudności i wymiotów.7.1). Badanie fizykalne Uwaga: Badanie kliniczne pacjentów. którzy przedawkowali ten lek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hepatotoksyczność". którzy zażyli toksyczne dawki APAP-u. Czas protrombinowy jest najczulszym wskaźnikiem funkcji wątroby i powinien być oznaczany regularnie. Jeśli nie zna się czasu spożycia. Zbadać granice wątroby i jej wrażliwość na głęboką palpację. jeśli badanie przeprowadza się w 4 godz. należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół chorego i wybrać najbardziej pesymistyczny scenariusz. Wyniki są najbardziej miarodajne. po zażyciu. zwłaszcza. Jeśli pacjent zażył preparat złożony. wymagają leczenia N-acetylocysteiną (NAC) (patrz ryc. oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych w surowicy i dynamikę jej zmian. reklamowane jako „teraz bardziej skuteczne" preparaty przeciwbólowe o przedłużonym działaniu wymagają ponownej oceny stężenia leku w surowicy po 4 godz. nos i gardło. . Badanie powinno być zlecane rutynowo u wszystkich pacjentów. 269 Wywiad U większości pacjentów zatrucie jest w początkowym okresie bezobjawowe. Hepatotoksyczne działanie pojawia się jednak zwykle po upływie 24-36 godz. Biochemia. często nie ujawnia żadnych zmian.

Podanie węgla aktywowanego przed NAC nie ma . Jeśli wynik mieści się w nomogramie w granicach lub powyżej strefy zagrażającej uszkodzeniem wątroby.c. jeśli można je wykonać nie później niż w 1 godz. w 50 ml soli fizjologicznej w ciągu 15 min) lub ondansetron (Zofran) (do 32 mg w 50 ml roztworu 5% glukozy przez 15 min) w wystarczająco wysokich dawkach i ponowić dawkę NAC. Jeśli stężenie APAP-u jest nieznane lub jeśli pacjent zgłosił się po upływie znacznego czasu od zażycia leku.. Leczenie Terapia podtrzymująca nie różni się od terapii wdrażanej we wszystkich przypadkach zatruć. że jest skuteczna w zapobieganiu hepatotoksyczności. NAC działa jak glutation i unieczynnia hepatotoksyczne metabolity. zwłaszcza jeśli podejrzewa się przyjęcie dawki przekraczającej 140 mg/kg m. metoklopramid (do 2 mg/kg m. np.c. a ostatnio sugeruje się również jej skuteczność w leczeniu już rozwiniętej martwicy wątroby. a następnie co 4 godz. od zażycia nadmiernej dawki leku. i.270 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc.7. należy podać lek przeciwwymiotny.1 Nomogram Rumacka-Matthewa pomocny w ocenie zatrucia acetaminofenem. maksymalnie 17 razy. 7. zaleca się podanie empiryczne.. Badania wykazały. trzeba podać N-acetylocysteinę (NAC). W cztery godziny po spożyciu leku należy pobrać krew i oznaczyć stężenie leku w surowicy. jeśli terapię rozpoczyna się przed upływem 24 godz.v.. NAC podaje się w doustnej dawce nasycającej 140 mg/kg m. Płukanie żołądka jest zasadne.).c. Jeśli pacjent wymiotował po podaniu dawki nasycającej. dawkę 70 mg/kg m.c.c. Należy podać jedną dawkę węgla aktywowanego (1 g/kg m.

Są to najczęściej: ból głowy. 7. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większego znaczenia. podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca się on do 60-90 min. 271 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. przypadkowość zatrucia i pamiętać. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2. ale również od współistniejących schorzeń i szybkości metabolizmu. Ważny jest też wywiad dotyczący palenia papierosów.5 atmosfery) zmnięjsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy kopalni. którzy wymagają podania NAC. podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne. rodzina). powinni być przyjęci do szpitala. Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami serca. osoby pracujące w oparach spalin. układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie. Trzeba pytać o narażenie zawodowe. kotłowni. ponieważ u nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może być podniesione o 12%. zawroty głowy. że osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy. niezależnie od innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. zaburzenia oddychania. wymioty. Obecnie trwają badania nad dożylną postacią NAC. U . bóle w klatce piersiowej. Jeśli pacjent uległ jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA Opis Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w Stanach Zjednoczonych. Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina-tlen na poziomie tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny). W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania tlenku węgla wynosi 4-5 godz. intencje samobójcze. ponieważ dawka wstępna NAC (dość duża) jest wystarczająca. W przypadkach nagłych można doustną postać środka ostrożnie podać dożylnie w formie roztworu 3% w 5% glukozie w co najmniej 1-godzinnej infuzji. 20 min. Wywiad Objawy zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta. strażacy. Należy określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla. a także zwierzęta domowe mogą być zatrute bezobjawowo. splątanie. Pacjenci nie współpracujący lub nietolerujący zapachu leku mogą go otrzymać przez sondę żołądkową.. szybkie męczenie. Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej.

Zazwyczaj obserwuje się przyspieszenie oddechu i tachykardię. kiedy np. długości jej trwania. Często pojawiają się zaburzenia widzenia. Płuca. Najczęściej występuje łagodne upośledzenie procesów myślowych (pogorszenie pamięci. Stężenie CoHb (%) Objawy . Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży. Śmierć pacjenta może nastąpić niezależnie od stężenia CoHb we krwi. czasu. uszy. Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkówkowe. dlatego przywiązywanie zbyt wielkiej wagi do stężenia CoHb może prowadzić do błędu terapeutycznego. Oznaczone stężenie CoHb musi być zawsze odniesione do czasu ekspozycji. Osłuchowo zbadać. a także do czasu i zakresu tlenoterapii. Stężenie CoHb może być badane we krwi zarówno żylnej.272 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny poniżej 5%. należy szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. Badanie neurologiczne. Skóra. jak i tętniczej. Badania diagnostyczne Stężenie karboksyhemoglobiny Powinno być oznaczone u wszystkich pacjentów narażonych na wdychanie dymu czy oparów chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji. nos i gardło. Objawy kliniczne nie zawsze korelują z wynikiem badania. niezdolność koncentracji. Szyja. czy nie ma obrzęku gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych. oczy. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki. czy nie ma furczeń i rzężeń (wdychanie dymu). Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył siatkówkowych. Głowa. Badanie fizykalne Stan ogólny. stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od stężenia we krwi matki. Zbadać. apatia). Może wystąpić świst krtaniowy towarzyszący obrzękowi krtani powstałemu przy urazie cieplnym dróg oddechowych. duże znaczenie rokownicze mają bowiem wcześniej istniejące schorzenia. wadliwe urządzenia grzewcze mogą produkować egzogenny tlenek węgla. Ocena czynności życiowych. Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu. Opisywane w starszych podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry występuje raczej rzadko. jaki upłynął od podjęcia akcji ratunkowej.

• Z utratą świadomości. • Z zaburzeniami neurologicznymi. Leczenie Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem. omdlenia wysiłkowe Śpiączka. Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi objawami. W przypadku anemii przy określonym stężeniu CoHb niedotlenienie tkanek będzie większe. Odczyt pulsoksymetru może również dawać wyniki fałszywe. W przypadkach depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i wentylować 100% tlenem. Ponieważ saturacja jest w badaniu gazometrycznym wartością wyliczoną. splątanie. aby wykluczyć niedokrwienie mięśnia serca. Należy je wykonać u wszystkich pacjentów. drgawki. aby odwrócić niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. ale też ułatwia eliminację trucizny. • Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. najlepiej prowadząc ciągły zapis. nudności. zmęczenie Uporczywy ból głowy. zaburzony krytycyzm. U wszystkich pacjentów powinno być wykonane RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia obrzęku płuc. Morfologia krwi. a w szczególności: • Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%. jej wartość również może być myląca. • W stanie śpiączki. należy zastosować laryngoskopię pośrednią. tachykardia. Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie dróg oddechowych. drażliwość. objawy rzekomo grypowe Zawroty głowy. słabość. niewydolność oddechowa Nieodwracalna śpiączka 273 Inne badania Gazometria. EKG. wysiłkowe zaburzenia oddychania. . ale nie o saturacji tlenem i jego tkankowej dostępności. Kwasica świadczy o bardzo złym rokowaniu. • U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia. Takie postępowanie nie tylko poprawia utlenowanie tkanek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 20-30 30-40 40-50 60-70 > 70 Ból głowy. RTG. tachypnoe Śpiączka. Standardowe badanie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu.

9. często występującym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebiegu zatrucia metanolem. izopropanolem i glikolem etylenowym są podobne. Etanol wywiera najszybszy wpływ na CUN i działa na niego depresyjnie. Spożycie alkoholu innego niż etanol sugerują niewielkie różnice w wywiadzie i pewne. kwas mrówkowy) i glikolu etylenowego (kwas glikolowy. IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM Opis Etanol jest najczęściej nadużywanym środkiem odurzającym. Zwężenie źrenic i . uszy. Ocenić stan psychiczny. nos i gardło. szczawiany. Hipotermia to częsty objaw depresji CUN.274 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci objawowi muszą być przyjęci do szpitala. uzależnienie dotyczy 5% populacji Amerykanów. Ocena czynności życiowych. choć mało charakterystyczne objawy fizykalne. metanolem. Ważna jest też przeszłość chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. a także o ewentualne spożycie innych środków odurzających. Szukać objawów urazu. Zbadać oczy w kierunku obrzęku siatkówki. Niedociśnienie tętnicze jest objawem znaczącym. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem. Sprawdzić ostrość widzenia (metanol).9 ZATRUCIA ETANOLEM. Metabolity metanolu (formaldehyd. ewentualne zaburzenia mowy i zaburzenia móżdżkowe. Szybkie postawienie rozpoznania znacząco obniża śmiertelność w tych przypadkach. Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na pytanie o rodzaj i ilość wypitego alkoholu. Należy wykluczyć lub potwierdzić nałogowy alkoholizm lub narkomanię. paradoksalnie jednak może dawać objawy pobudzenia i zaburzeń samokontroli (pacjent jest hałaśliwy i zaczepny). głowy). oczy. Tabela 7. Wszystkie wymienione alkohole są szybko absorbowane z przewodu pokarmowego. kwas mrówkowy) są najbardziej toksyczne.1 zawiera wskazówki ułatwiające rozpoznawanie rodzaju spożytego alkoholu. 7. METANOLEM. aldehyd glikolowy. przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego lub rozszerzenia źrenic (widoczne w zatruciu metanolem). leków itp. Przyspieszenie częstości oddechów może być oznaką kwasicy. Głowa. Badanie fizykalne Stan ogólny.

zapach spirytusu w oddechu Izopropanol Preparaty rozgrzewające miejscowo.1).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oczopląs są objawami zatrucia izopropanolem. wódka. W tym przypadku może również wystąpić przekrwienie błony śluzowej gardła. 275 Tabelka 7. rzężenia) wskazują na dołączające się zapalenie płuc lub aspirację treści żołądkowej do dróg oddechowych. ataksja. Układ oddechowy. etapy: 1-2h: depresja CUN. <1224h: depresja krążeniowooddechowa. 24-72h niewydolnoś ć nerek Źródło Objawy . szukać cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego.9. syrop przeciwkaszlo wy Depresja CUN. Zbadać pacjenta bardzo starannie. UWAGA: Pacjent może mieć podwyższone stężenie metanolu lub glikolu etylenowego (np.9. depresja CUN. ataksja. Jama brzuszna.1 Zatrucia alkocholem Rodzaj alkoholu Charakterystyka Etanol Piwo. ból głowy. Leczenie musi więc być oparte na wywiadzie. obrzęk siatkówki. nie ma charakterystycz Glikol etylenowy Płyn przeciw zamarzaniu Bez zapachu. Charakterystyczny dla izopropanolu jest też zapach acetonu (patrz tabela 7. ze szczególnym uwzględnieniem funkcji poznawczych i funkcji móżdżku. Uwaga: Intensywność zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym pacjenta. płyn do mycia okien Opóźnione objawy (8-24h). Badanie neurologiczne. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej. spirytus. Ocenić obronę mięśniową. Badanie neurologiczne trzeba powtarzać. objawach klinicznych i ocenie obecności kwasicy z luką aminową. zapach acetonu w oddechu Metanol Płyny przeciw zamarzaniu. zaburzenie widzenia. rozpuszczalniki Depresja CUN bez wstępnego pobudzenia. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia.

276 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nego zapachu. gdy luka osmolalna nie występuje.c. Luka osmolalna jest różnicą pomiędzy wartością zmierzoną przy użyciu metody obniżonego punktu zamarzania (zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m.Luka osmolalna = osmolność mierzona – osmolność wyliczona Osmolność wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2. nie występuje początkowe pobudzenie CUN Kryształy dwuwęglanó w wapnia. Najczęstszymi związkami zwiększającymi lukę osmolalną u osób z wywiadem wskazującym na nałogowy alkoholizm są: metanol. glikol etylenowy.8 Przewidywane stężenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciężar cząsteczkowy alkoholu/10 Badania diagnostyczne Osmolalność Osmolalność surowicy służy do oceny luki osmolalnej. oznacza to obecność we krwi innej substancji osmotycznie czynnej. mogą być widoczne we fluoroskopii w lampie Wooda Głęboka Głęboka (50mg/100ml daje wzrost o 16 mOsm) 32 Umiarkowan a Umiarkowan a (50mg/100m l daje wzrost o 7mOsm) 62 Mocz Obecność ketonów Kwasica metaboliczna z luką aminową Luka osmolalnaa Masa cząsteczkowa a Zazwyczaj nie występuje Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 11 mOsm) 46 Nie występuje Umiarkowana (50mg/ml daje wzrost o 8 mOsm) 60 . dawka toksyczna glikolu etylenowego wynosi 1-2 ml/kg m. . bowiem znikome (już 15 ml metanolu może doprowadzić do zgonu.8 + + glukoza/18 + etanol/4.).c. a metoda obniżonego punktu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna. Trzeba być jednak ostrożnym również wtedy.) a wartością wyliczoną ze wzoru: Osmolalność wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2.6 Jeżeli różnica pomiędzy wartością zmierzoną a wyliczoną wynosi więcej niż 10 mOsm. Dawki toksyczne metanolu czy glikolu są. izopropanol.

Może dojść do zagęszczenia krwi (wzrost hematokrytu i leukocytozy). Śmiertelne stężenia są różne u różnych pacjentów i często dużo niższe w przypadku jednoczesnego użycia środków nasennych lub uspokajających. .2‰) obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych.7%) zwiększa stężenie alkoholu we krwi o 25 mg/100 ml. otępienie 300-400 Hipotermia. otępienie 200-300 Wzmożona senność. 277 Stężenie etanolu we krwi Objawy kliniczne spożycia alkoholu etylowego są zależne nie tylko od stężenia alkoholu we krwi. depresja oddechowa. Morfologia krwi. Na niektórych oddziałach ratunkowych wykorzystuje się specjalne analizatory oddechu (np.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza. Inne badania Badanie toksykologiczne. ale również od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i spożywanych przeciętnie dawek alkoholu (alkoholicy tolerują większe ilości alkoholu niż abstynenci czy osoby pijące okazjonalnie).5 ml wódki 40% lub 320 ml piwa 4. wyraźnie zależne od stężenia trucizny we krwi. Stężenie alkoholu Objawy kliniczne (u pacjentów pijących okazjonalnie) (mg/100 ml) 0-100 Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli 100-200 Splątanie. śpiączka > 500 Dawka śmiertelna (porażenie oddychania) Przy stężeniu alkoholu ≥ 20mg/100ml (0. zaburzenia mowy. więc zatrucia metanolem ani glikolem etylenowym. ataksję. zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji mięśniowej. zaburzenia równowagi. służące do szybkiej oceny stężenia alkoholu we krwi. Stężenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do upośledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowanie przyczyny zaburzeń. Breathalyzer). U przeciętnie zbudowanego pacjenta o masie ciała 70 kg spożycie 15 ml czystego alkoholu (37. U pacjenta nie pijącego na co dzień spożycie znacznej ilości alkoholu wywołuje znaczne upośledzenie procesów myślowych. Stężenia etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przeważnie powodują zaburzenia świadomości. Oznaczyć stężenie metanolu i glikolu etylenowego w celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i określenia celowości dializoterapii.

hipomagnezemia. po incydencie nadużycia alkohclu. W postępowaniu wstępnym.).). który również trzeba wyrównać (2 g dożylnie w ciągu 1 godz. włącza się tiaminę (100 mg i. ważne więc.v. jak i ketonowa).1. Istotne przy podejrzeniu aspiracji. objawami ogniskowych deficytów neurologicznych. Należy. zastoinowej niewydolności krążenia. znacznymi zaburzeniami ze strony układu nerwowego nieadekwatnymi do stężenia alkoholu we krwi.278 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Biochemia. Poalkoholowa kwasica ketonowa występuje typowo u nałogowych alkoholików. Uzależnieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobór magnezu. korygować wolemię (krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów). zaburzeń elektrolitowych.). wyrównaniu . RTG klatki piersiowej.9. Ułożyć pacjenta w pozycji zapobiegającej aspiracji treści żołądkowej do płuc. Hemodializę wykonuje się przy opornej na leczenie hipotensji. poważnych schorzeniach podstawowych lub stężeniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml. Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne.m. Leczenie podtrzymujące wdraża się w przypadku niedociśnienia lub krwotoku do światła przewodu pokarmowego. aż do wyrównania stanu pacjenta i prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego). Patrz tabela 7. lub i. od spożycia alkoholu. zwłaszcza u nałogowych alkoholików. Charakterystyczne są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. a wydzielanie moczu prawidłowe. że można ją przeprowadzić w ciągu 1 godz. infekcji lub urazu klatki piersiowej. Bardzo ważna dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej (może wystąpić kwasica zarówno mleczanowi. Hipoglikemia może wystcipić nawet 6 godz. Gazometria. W obu przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń. Konieczne u pacjentów z urazem głowy doznanym po spożyciu znacznych ilości alkoholu oraz u pacjentów z występującymi po raz pierwszy drgawkami. Leczenie Należy wdrożyć ABC resuscytacji. do płynów infuzyjnych). EKG. Hipokaliemia wymaga uzupełnienia potasu (dodać 10-20 mEq/godz. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych. arytmii (migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu wywołanym spożyciem alkoholu etylowego). zwłaszcza przy zaburzeniach świadomości. Mocz. pogarszającym się stanie pacjenta. hipokalcemia). Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomocą krystaloidów i dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkością 200-1000 ml/godz. więc sprawdzić stężenie glukozy i podać glukozę każdemu pacjentowi z zaburzeniami świadomości. Szybka absorpcja wyklucza dekontaminację. Wymagane w przypadku niedokrwienia mięśnia serca. chyba. W zatruciach alkoholem często występuje hipoglikemia. hipoglikemia lub hiperglikemia.v. by właściwe leczenie podjąć szybko. Tiaminę należy podać na początku terapii (100 mg i. jeśli funkcja nerek jest niezaburzona. TK głowy. śpiączce. Zatrucie izopropanolem wywołuje ketonemię bez kwasicy i nie może być leczone etanolem.

niskie stężenie etanolu). aby monitorować stężenie etanolu w surowicy. objawami urazu glowy (np. chyba że podejmuje się ją przed upływem 1 godz. Nie wolno czekać na wyniki badań laboratoryjnych. W zatruciu metanolem oprócz tiaminy stosuje się kwas foliowy (50 mg i.5) towarzyszącej zatruciu glikolem etylenowym wskazane jest podanie wapnia. u których stężenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml. co 6 godz. Ponieważ groźne dla pacjenta są metabolity metanolu czy glikolu etylenowego.). Etanol wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorącego udział w pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego). jak i dożylnie . pH krwi < 7.2 lub wystąpiło upośledzenie funkcji nerek./godz. mogą być bezpiecznie wypisani z oddziału ratunkowego (jeśli jednak przejawiają .c. ból brzucha. Pacjenci po spożyciu metanolu lub glikolu etylenowego. u których stężenie metanolu lub glikolu etylenowego jest większe niż 25 mg/100 ml. Tak.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedociśnienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo należy wdrożyć działania celowane. od momentu spożycia. 30-60 min. nie zgłaszają się do kontroli).dawka nasycająca to 1 g/kg m. zaburzenia świadomości). wymioty.v. Dializę wykonuje się u pacjentów z ostrymi objawami zatrucia (nudności. 1 ml/kg m.v. Dożylnie podaje się 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia) alkoholu etylowego przez ok. należy rozpocząć terapię etanolem w każdym przypadku podejrzenia intoksykacji. kwasica. a nie same te związki. ponieważ obserwuje się duże zróżnicowanie indywidualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagają szybszej infuzji). jeśli podejrzewa się możliwość zatrucia jednym z tych dwóch środków (objawy upojenia alkoholowego. (ok. zapaleniem wątroby.)./godz. izopropanolu lub glikolu etylenowego muszą być przyjęci do szpitala. Dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii (trzeba dążyć do wyrównania kwasicy) i stężenia elektrolitów. Ważne jest.v. co 4 godz. Etanol można podawać zarówno doustnie. więc celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego. Jeśli konieczna jest dializa. roztworu 10%). doustnie natomiast roztwór 20%.c. zaburzenia widzenia. co zwykle udaje się osiągnąć utrzymując stężenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml.2) należy podać 2 mEq/kg m. W objawowej hipokalcemii (patrz podrozdział 6. metanolu. Dekontaminacja przewodu pokarmowego w związku z szybką absorpcją trucizn jest najczęściej bezcelowa. prędkość infuzji należy zwiększyć do 250-300 mg/kg m. luka osmolalna.c. Terapia uzupełniająca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje podanie pirydoksyny (50 mg i. ale bez objawów zatrucia./ /godz. dwuwęglanu sodu dożylnie w bolusie. Średnia szybkość infuzji wynosi 130 mg/kg m. utrata świadomości nawet pomimo negatywnego wyniku TK głowy) powinni być hospitalizowani ze względu na ich niechęć do współpracy (nie przyjmują leków. 279 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z kwasicą ketonową lub z ostrymi objawami zatrucia po spożyciu etanolu. W przypadku kwasicy (pH < 7. co 6 godz.c.) i tiaminy (100 mg i. Alkoholicy z zapaleniem płuc.

halucynacje (od zaburzeń postrzegania po omamy wzrokowe i słuchowe). drżenie kończyn. bezsenność. 7. mdłości. pobudzenie. tzn. bezsenność). są trzeźwi i znajdą oparcie w rodzinie lub przyjaciołach. pobudzenie. ginekomastia i wodobrzusze. często z nadciśnieniem i wzmożoną potliwością. rozdrażnienie. Badanie fizykalne Stan ogólny. Symptomy abstynencji to niepokój. zaburzenia wegetatywne. po ostatnim kieliszku i są przeważnie krótkotrwałe. choć opisywane są krótsze okresy (4 dni). wymagają pilnej konsultacji psychiatrycznej. drżenie kończyn nasilające się przy celowanych ruchach. nie mają charakteru ogniskowego i same ustępują) i delirium tremens (nadreaktywność układu autonomicznego. patrz podrozdział 19.280 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tendencje samobójcze. Większość zatrutych pacjentów można wypisać do domu. tolerują płyny. U większości pacjentów występuje tachykardia. pobudzenie. Większość symptomów związana jest z pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego. zażółcenie twardówek. czy nie występują objawy przewlekłego nadużywania alkoholu. Sprawdzić. zaburzenia żołądkowo jelitowe.2). Pacjenci pozostający pod wpływem spożytego alkoholu nie mogą opuścić szpitala (zaburzenia krytycyzmu mogą być groźne dla nich lub dla ich otoczenia) aż do osiągnięcia stanu całkowitej trzeźwości (patrz podrozdział 19. Czasem obserwuje się mierne podwyższenie temperatury. o ile nie cierpią oni na dodatkowe schorzenia. aż do napadów padaczkowych i/lub delirium tremens. wymioty i ból głowy występują najczęściej. Niestety kolejność występowania objawów klinicznych jest niestała i nieprzewidywalna. Drżenie. Ocena czynności życiowych. . omamy i drgawki). drgawki z odstawienia (występują w 6-48 godz. Zwrócić uwagę na objawy urazów. Wywiad Szczegółowy wywiad może często nasunąć rozpoznanie.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy Opis Objawy odstawienia alkoholu etylowego występują. pajączkowate naczyniaki. Zespół odstawienia etanolu można w zależności od objawów podzielić na cztery kategorie: objawy umiarkowane (rozdrażnienie. jeżeli pacjent spożywał go w nadmiernych ilościach przez co najmniej 2 tygodnie. Objawy abstynencyjne częściej występują u nałogowych alkoholików niż u osób pijących okazjonalnie.2).

uszy. Stan epileptyczny leczy się. Przy znacznej przewadze adrenergicznej pacjent może mieć lekko rozszerzone źrenice. łagodzenie objawów już występujących. Częste jest podrażnienie spojówek. Większość z nich jest odwodniona i wymagać może intensywnego nawodnienia roztworami krystaloidów. a nawet barbituranów. co 5-10 min aż do uzyskania pełnego uspokojenia pacjenta i pożądanej sedacji. W przeszłości używano barbituranów i innych leków usypiających. rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przewlekłym spożywaniem alkoholu i zapewnienie pacjentowi długoterminowej rehabilitacji bez wywoływania uzależnienia od następnych substancji czy leków. Należy regularnie przeprowadzać ocenę stanu pacjenta. Często stosuje się lorazepam ze względu na jego wysoką biodostępność. W wielu badaniach wykazano. Zbadać pod kątem rzężeń i innych objawów zapalenia płuc. Znaczne ilości wypitego alkoholu mogą być przyczyną migotania przedsionków. podaniem benzodiazepin lub barbituranów. nos i gardło. ataksja. Układ sercowo-naczyniowy. W przypadku podejrzenia zespołu abstynencji należy wdrożyć postępowanie przeciwdrgawkowe.5-4 mg dożylnie (zależnie od nasilenia objawów) powtarzane. dekstrozę i roztwory wielowitaminowe dożylnie. Można podawać 5 mg dawki diazepamu dożylnie. Przedłużony stan pobudliwości drgawkowej i zmienny stan świadomości u alkoholików nasuwają rozpoznanie urazu głowy lub zapalenia opon mózgowych. niezborność ruchów. Przeciętna dawka lorazepamu to 0. Może wystąpić wzmożenie odruchów. Dawka diazepamu konieczna w leczeniu objawów jest zmienna. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzymać 100 mg tiaminy. co 15-30 min. grubofaliste drżenia kończyn. ponieważ nie są substytutami etanolu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. hipertonia mięśniowa. Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny być używane w leczeniu drgawek związanych z odstawieniem alkoholu. Zapalenie śluzówki żołądka lub zapalenie trzustki mogą wywołać niedrożność jelit. Jama brzuszna. Czasem pojawia się oczopląs. Prawie wszyscy alkoholicy mają niskie stężenia magnezu w surowicy . Objawy nie mają charakteru ogniskowego. Płuca. deliriurn). ewentualnie z dodatkiem dekstrozy. W przypadkach przewlekłych często obserwuje się kardiomiopatie. .należy w takiej sytuacji dożylnie podać 4-6 g magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 34 godz. że fenytoina nie wykazuje w zapobieganiu drgawkom skuteczności benzodiazepin. Wielu przewlekłych alkoholików to osoby wyniszczone i niedożywione. oczy. oczopląs. Badanie neurologiczne. Może wystąpić potrzeba podania większych dawek. Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagają podania leków uspokajających. tak jak w każdym przypadku. 281 Leczenie Główny cel postępowania to zahamowanie progresji objawów do bardziej nasilonych (drgawki. dziś stosuje się benzodiazepiny. dłuższy czas działania i brak aktywnych metabolitów (w odróżnieniu od diazepamu).

Opiaty Odstawienie opiatów nie jest zagrożeniem dla życia. rozszerzenie źrenic. gorączką. jeśli przy badaniu wstępnym stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne (patrz podrozdział 3. nasilając się w przeciągu 24 godz. w gotowości drgawkowej. jadłowstręt i gęsia skórka. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objawów występuje po 368 godz. często udaje objawy fizjologiczne uzależnienia. Objawy niekontrolowane są natomiast niezależne od woli pacjenta. glutetymid i metakwalon. tachykardią. Pojawiają się najczęściej po 8-12 godz. może się pojawić tachykardia i umiarkowane podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Łzawienie. często poważne. katar. takich jak metadon lub propoksyfen. Pacjent prosi. Środki szybko działające wywołują objawy abstynencji po krótszym czasie od zaprzestania terapii.2). niepokój. Objawy świadome są celowe i związane z dążeniem do uzyskania kolejnych dawek opiatów. ziewanie i nasilona potliwość występują w pierwszej kolejności. od przyjęcia ostatniej dawki. Objawy odstawienia pojawiają się. ale również objawy te wcześniej ustępują. obserwacji nie nastąpiło pogorszenie ich stanu i nie występują u nich żadne poważniejsze schorzenia. Pacjenci powinni być przyjęci do szpitala wedlug kryteriów podanych dla zespolu odstawienia alkoholu. jeśli leki były przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyższających dawki uspokajające przez okres 1-2 miesięcy. ostrym pobudzeniem ruchowym. Chorzy z objawami łagodnymi mogą zostać wypisani. nadreaktywność układu autonomicznego i drgawki są podobne w obu tych rodzajach abstynencji. barbiturany. od przyjęcia ostatniej dawki heroiny lub morfiny. ale mogą być opóźnione w przypadku preparatów o dłuższym działaniu. objawami psychotycznymi. Następnie dołącza się rozdrażnienie. Rodzaj omamów. Środki nasenne Środki nasenne obejmują benzodiazepiny.282 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub. Napady padaczkowe pojawiają się w przypadku odstawienia leków nasennych częściej niż po odstawieniu etanolu. wymioty i biegunka. z objawami urazu głowy. z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasicą ketonową powinni być przyjęci do szpitala. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z omamami. Objawy dzieli się na świadome i nieświadome (niekontrolowane). jeśli w ciągu 4-6 godz. zaleca się wykonanie tomografii komputerowej. wodzian chloralu. grozi rozmówcy i manipuluje nim. meprobamat. symptomy mogą pozostawać groźne przez 2-3 . Spośród wszystkich leków nasennych odstawienie barbituranów jest z medycznego punktu widzenia najbardziej groźne. Występują nudności. zaburzeni świadomości. błaga o kolejną dawkę.

Ustępują zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku. wzmożoną senność i rozdrażnienie. fizjologiczne. więc być szczegółowo badani w celu wykluczenia obecności objawów fizjologicznych. utrzymujący się przez kilka dni. pacjenci powinni. stosuje się metadon domięśniowo w miareczkowanej dawce 10 mg. Pacjenci uzależnieni od kokainy wracają do nałogu nawet po dłuższych okresach wyleczenia. Metadon można podawać w dawkach malejących przez 1-2 tygodnie. Objawy kontrolowane mogą się przy tych dawkach metadonu utrzymywać. W czasie detoksykacji czasem obserwuje się objawy paranoidalne. . depresję. Osoby przyjmujące duże dawki dobowe skarżą się na zmęczenie. Po wstępnym okresie niechęci do jedzenia występuje wzmożony apetyt. Doustna dawka 40 mg powinna powstrzymać objawy niekontrolowane. Lekiem najczęściej stosowanym w detoksykacji jest metadon. Wszystkie opiaty wykazują działanie krzyżowe i mogą być stosowane w leczeniu objawów odstawienia. charakteryzujący się długim czasem działania. W przypadkach nagłych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dni. jeśli istnieje konieczność. nudności i wymioty. Objawy fizjologiczne odstawienia są nikłe. 283 Amfetamina i kokaina Zależność od kokainy i amfetaminy jest głównie psychologiczna.

anafilaksja i pokrzywka Opis Anafilaksja jest stanem naglącym – wymaga natychmiastowego i prawidłowego leczenia. przez błony śluzowe lub przewód pokarmowy i w końcu przez skórę. toksoidy. tym odczyny są cięższe). Wywiad U chorych w ciężkim stanie ogólnym nie należy przedłużać wywiadu. są: skóra (swędzenie. Należy pytać. kichanie. środki kontrastujące (jodowe). iniekcje. Reakcja ta prowadzi do uwolnienia chemicznych mediatorów mediatorów monocytów i bazofilów i powoduje rozszerzenie i wzmożoną przepuszczalność naczyń. Chorych w stanie stabilnym należy prosić o informacje dotyczące objawów (początek. niesteroidowe leki przeciwzapalne). świąd skóry i nadmierne wydzielanie błony śluzowej oskrzeli. Wzrasta ponadto liczba doniesień o zagrażającym życiu obrzęku naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mogą wystąpić w ciągu kilku godzin lub po upływie lat od rozpoczęcia leczenia. Reakcja anafilaktoidalna występuje wtedy. inhalacje. białko jaja. Wspomniane dwa zespoły są klinicznie nie do odróżnienia. jakie były i jak przebiegał wcześniejsze odczyny alergiczne. więc ekspozycja dożylna. odczyny immunologiczne) i jaka była droga narażenia. infekcje. Anafilaksję wywołują najczęściej leki (penicylina. Anafilaksja jest to nagła ogólnoustrojowa reakcja występująca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecną substancję i wywoływaną przez przeciwciała IgE. Alergia. a także – u niektórych osób – czynniki fizyczne (wysiłek i zimno). Należy pamiętać. następnie domięśniowa. sufity). najbardziej niebezpieczna jest. ukąszenie owadów (Hymenoptera). Nasilenie objawów początkowych może być różne: od łagodnej wysypki i obrzęku gardła do zapaści krążeniowej i zgonu. kaszel. ucisk w gardle lub uczucie zagrożenia. układ oddechowy (obrzęk nosa. Wywiad zbiera się od pacjentów. Odczyny są tym cięższe. rodzaj. z reguły im szybszy rozwój objawów. czy chory wie o narażeniu na jakiś czynnik przyczynowy (np. zaburzenia połykania. uczucie ucisku w klatce . czas trwania i rozwój). Narządami. gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie mediatorów bez pośrednictwa IgE. pokarmy (skorupiaki.284 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A VIII. duszność. Trzeba zapytać. że pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do zgonu w ciągu kilku minut. przyjmowane pokarmy. w których rozwijają się odczyny anafilaktyczne. kłucie. pokrzywka. pieczenie. Na początku odczynu anafilaktycznego często występują objawy nieswoiste. skurcz oskrzeli. im szybciej czynnik wywołujący dostaje się do krążenia ogólnego. ale dążyć do uzyskania poprawy jego stanu (patrz „Leczenie” na stronie 307). insulina. takie jak swędzenie. dodatki do pokarmów (tartrazyna. aspiryna. surowica odpornościowa). obrzęk twarzy). których stan ogólny jest wyrównany. kompletne białka (streptokinaza. orzechy ziemne).

obrzęku błon śluzowych. wymioty). biegunka. Należy zwrócić uwagę. Ocenić. Serce. pokrzywka na skórze i błonach śluzowych jest często ledwo widoczna. czy chory może połykać wydzielinę jamy ustnej (ślinienie się). Najwyraźniej widać go na twarzy. Ocenić. układ sercowo-naczyniowy (osłabienie. kołatanie. Głowa. podwyższona temperatura ciała nasuwa podejrzenie etiologii zakaźnej lub choroby posurowiczej. Po ustąpieniu najbardziej niebezpiecznych objawów zleca się badania laboratoryjne w zależności od stanu i . Badania diagnostyczne Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania badań diagnostycznych. wycieku z nosa. obrzęku spojówki wałowato otaczającego rogówkę (chemosis). Stan ogólny. Badania fizykalne Uwaga: Objawy początkowe mogą być skąpe. obrzęku powiek i obrzęku wokół ust. czy nie ma świstów (skurcz oskrzeli) lub zaciągania przestrzeni międzyżebrowych i/lub nadobojczykowych (znaczne zaburzeni oddechowe). omdlenie) i przewód pokarmowy (ból brzucha. Jama brzuszna. Kończyny. jest swędząca i czasem bolesna. nudności. Skóra. wargach i rękach. łzawienia. Sprawdzić. Zbadać. zawroty głowy. Ocenić częstość (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji często występują zaburzenia rytmu serca). chociaż pacjent może się skarżyć na mrowienie. czy nie ma stridoru (obrzęk krtani) i chrypki. wilgotne lub sine (wstrząs). języka i/lub języczka (występuje w obrzęku naczyniowym wywołanym przez inhibitory ACE). uszy. Ocena czynności życiowych. obrzęk skóry lub błon śluzowych. O ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej świadczą spadek ciśnienia tętniczego krwi. nos i gardło. Należy zwrócić uwagę na pocenie się. skurcze macicy. Pacjent może być pobudzony i niespokojny. przyspieszenie oddechu i tachykardia. należy rozpoznać zagrażającą życiu anafilaksję na podstawie dolegliwości i objawów oraz zastosować odpowiednie leczenie. Może też wystąpić utrata przytomności i zatrzymanie krążenia. oczy. Płuca. Szyja. Pokrzywka (obrzęk górnej części skóry właściwej) wygląda jak wypukłe pręgi pokrywające większą część ciała.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 285 piersiowej). zwykle jest niebolesny. Poszukiwać następujących objawów: zapalenia spojówek. Gorączka nie należy do obrazu choroby. czy nie ma tkliwości lub nadmiernych odgłosów jelitowych. Obrzęk naczyniowy (obrzęk głębszych części skóry właściwej i tkanki podskórnej) to nie pozostawiający śladu uciśnięcia. czy kończyny nie są zimne.

ból głowy i zaburzenia połykania występujące po spożyciu zepsutego tuńczyka lub mahi-mafii). górnych dróg oddechowych i jelit). spośród nich z kolei u 25 może dojść do anafilaksji. zespół chińskiej restauracji (silny ból głowy i piekący ból w klatce piersiowej. Leki znieczulające miejscowo Natychmiastowa nadwrażliwość na leki znieczulające miejscowo występuje rzadko. a ciężkie odczyny występują u 0.286 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wieku pacjenta. u których występowały ciężkie lub umiarkowane odczyny po penicylinie. Diagnostyka różnicowa obejmuje również dziedziczny obrzęk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne. występujące po spożyciu glutaminianu sodu). z wyjątkiem stosowania ich u chorych. U 1 chorego istnieje ryzyko zgonu. zakażenie górnych dróg oddechowych lub zator tętnicy płucnej) może przypominać anafilaksję.04% leczonych. charakteryzujące się nawracającymi epizodami obrzęku naczyniowego skóry. że są uczuleni na stosowaną przez stomatologa prokainę. Przyczyny szczegółowe Penicylina W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną anafilaksji zagrażającej życiu i powodem 400 zgonów rocznie jest penicylina. posocznica. Częstość występowania rzeczywistego uczulenia na penicylinę wynosi około 1%. dlatego chory powinien być obserwowany przez 30 min od podania penicyliny. Wprawdzie wielu pacjentów twierdzi. Oznacza to. wymioty. jednak często reakcje u nich występujące mogą nie mieć tła . a u chorych na mononukleozę zakaźną lub na białaczkę często pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa po ampicylinie). cefalosporyny są zwykle uważane za bezpieczne. astma. wstrząs kardiogenny. reakcje lękowe (globus hysterictrs) i anafilaksję udawaną (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena). nudności. zatrucie rybami (pokrzywka. że spośród 100 000 pacjentów leczonych penicyliną u 1000 mogą się rozwinąć odczyny (zwykle pokrzywka). Po innych antybiotykach odczyny anafilaktyczne występują rzadziej (sulfonamidy mogą powodować wysypkę. Reakcje krzyżowe z cefalosporynami obserwuje się u 3-5% chorych uczulonych na penicylinę. Typowo rozwój objawów anafilaksji następuje w ciągu 10-20 min po podaniu dożylnym. na przykład EKG przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia serca lub zaburzeń rytmu serca. Diagnostyka różnicowa Każdy przypadek niewydolności oddechowej lub krążeniowej (np. chorobę posurowiczą i zespół Stevensa-Johnsona. zespół rakowiaka (nowotwór cechujący się napadami zaczerwienienia skóry i spadku ciśnienia tętniczego krwi).

1% odczyny te są ciężkie. Wiele reakcji alergicznych na leki znieczulające miejscowo z grupy amidów rozwija się z powodu obecności metylparabenu. u których już raz wystąpiły reakcje anafilaktoidalne na środki kontrastujące. szerszenie i inne. ale 90% zgonów dotyczy osób > 20 roku życia. Są doniesienia wskazujące na związek ostrego zawału mięśnia serca i ostrej reakcji alergicznej w następstwie ukąszenia przez Hymenoptera. Wprawdzie w 90% ukąszenia zdarzają się u osób < 20 roku życia. IgE. Można wtedy zastosować lidokainę w postaci do podawania dożylnego nie zawierającej czynników ochronnych.oraz nowsze. tetrakaina i benzokaina) . amidy (lidokaina. która również ma działanie znieczulające (w celu wytworzenia roztworu 1% należy fiolkę 1 ml (50 mg) rozpuścić w 4 ml soli fizjologicznej Środki kontrastujące Odczyny alergiczne rozwijają się u 5% chorych. należy zastosować lek z grupy amidów. którym podaje się środki kontrastujące. najpierw . częste są także odczyny z nadwrażliwości wywoływane przez. U osób z grup zwiększonego ryzyka można opóźnić podanie środka kontrastującego 0 12 godz. wynosi 50%. niskoosmolarne środki kontrastujące. a u 0. bupiwakaina). można też zastosować nowsze. Pacjentów. Jeżeli wywołujący uczulenie lek znieczulający jest estrem. osy. rzadziej wywołują odczyny. i w tym czasie przeprowadzić wstępne leczenie kortykosteroidami. U wielu pracowników służby zdrowia występują nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty zawarte w rękawiczkach chirurgicznych. powinno się kierować do alergologa w celu przeprowadzenia immunoterapii.co do częstości przyczyną zgonów z powodu anafilaksji są w Stanach Zjednoczonych ukąszenia przez owady rzędu Hymenoptera (błonkówki): pszczoły. (choć również droższe). Prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego odczynu u pacjentów.starsze i częściej związane z odczynami alergicznymi . Ryzyko pojawienia się odczynów jest większe u pacjentów z typowymi uczuleniami oraz u chorych na astmę. u których występują odczyny alergiczne na ukąszenia owadów. używanego jako czynnik ochronny we fiolkach zawierających wiele dawek. które znacznie. mepiwakaina. Istnieją dwie grupy leków znieczulających miejscowo: estry (prokaina.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 287 uczuleniowego (polegają jedynie na zaczerwienieniu skóry i przyspieszeniu akcji serca po przypadkowym podaniu dożylnym lub na odczynach wazowagalnych). Uczulenie na lateks W dobie powszechnego stosowania lateksowych środków ochronnych coraz częściej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. Ukąszenia przez błonkówki Drugą. Inną możliwością jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl). Początek reakcji często jest nieuchwytny.

bólu w klatce piersiowej i komorowych zaburzeń rytmu serca. należy podawać epinefrynę (0.288 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojawia się zapalenie skóry rąk z towarzyszącym świądem. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi po zastosowaniu epinefryny. aby zapewnić właściwe wchłanianie. aby uniknąć nadciśnienia tętniczego. podstawową zasadą jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. Epinefryna może wprawdzie wywoływać niedokrwienie mięśnia serca u chorych z grup ryzyka (choroby układu krążenia. hamuje ona uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazoflów oraz przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczyń. u pacjentów tych należy monitorować EKG i stosować tlenoterapię (utrzymując PO2 > 60 mmHg lub SaO2 > 90%). Konieczne jest monitorowanie .1 ml epinefryny 1:1000 w 9.9 ml soli fizjologicznej. LECZENIE Wszyscy chorzy.epinefrynę należy podawać dożylnie. Rozwijający się obrzęk krtani może szybko doprowadzić do znacznych zniekształceń anatomicznych. Roztwór 1:100 000 otrzymuje się rozcieńczając 0. tachykardii. U chorych w stanie skrajnie ciężkim .3-0. Najlepiej jest wstrzykiwać ją powoli.5 ml (0.3). Zawsze lepiej jest zaintubować chorego za wcześnie niż za późno. Chorym w stanie skrajnie ciężkim. gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina.01 ml/kg roztworu 1:1000. nie należy jednak odwlekać jej podania. Dokładne monitorowanie rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie dawkowanie leku może zapobiec wystąpieniu powikłań. maksymalnie do 0. jeżeli występuje obturacja dróg oddechowych lub utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi pomimo dożylnych wlewów płynów. w postaci rozcieńczonej. powinni być w trybie pilnym przewiezieni na oddział. leki antyhistaminowe i steroidy) nie przynosi poprawy.w przypadku poważnych zaburzeń oddechowych lub spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 70 mmHg . na którym możliwe jest prowadzenie resuscytacji. Tak jak we wszystkich stanach nagłych. należy podawać epinefrynę w dawce 0. konieczna może być terapia intensywna zapewniająca drożność układu oddechowego. Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest widłowe. Jeżeli intubacja nie jest możliwa. Lek podaje się przez 5-10 min. co 10-20 min.5 mg roztworu 1: 0 000) przez rurkę tchawiczą lub wstrzykiwać do bogatego splotu żylnego pod językiem. Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji. W przypadkach zagrażającego życiu obrzęku naczyniowego wywołanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzęku naczyniowego. Większość zgonów z powodu anafilaksji to następstwa uduszenia wskutek obrzęku krtani. podeszły wiek). należy podać sól fizjologiczną (do 2 1).5 ml) podskórnie lub dortaięśtniovvcs (w przypadku podawania domięśniowego istnieje ryzyko martwicy skóry).3-0. a następnie może się rozwinąć pełnoobjawowa anafilaksja. należy rozważyć wykonanie krykotyroidotomii lub igłowej krykotyrotomii z wentylacją sztuczną (patrz podrozdział 21. u których podejrzewa się anaflaksję. Dawkę można powtarzać. a objawy są łagodne lub umiarkowanie ciężkie. skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji śluzu. u których nie ma dostępu do żyły.

(jeżeli od ukąszenia nie upłynęła jeszcze godzina) można zastosować opaskę uciskową proksymalnie w stosunku do miejsca ukąszenia (nie pozostawiając jej dłużej niż na 10 min). W leczeniu anafilaksji stosuje się ponadto kortykosteroidy i leki przecinwhistarazirzowe anty-H1.. dopaminę. Spośród leków przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje się difenhydraminę (1 mg/kg i. która nie zwiększa korzystnego wpływu (3-agonistów. Glukagon stosuje się w pojedynczych dawkach 1 mg w 1 ml lub we wlewach dożylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkością 515 ml/min. Z kortykosteroidów można wybrać metyl. Kryteria Hospitalizacji Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od nasilenia reakcji. Niektórzy autorzy wymieniają dodatkowe korzyści. tj. prednizolon (125250 mg i. ale wpływają na zmniejszenie nasilenia i czasu trwania anafilaksji.m. powtarzać. Każdego chorego z odczynem zagrażającym życiu. można zastosować środki miejscowe w celu zmniejszenia wchłaniania. Skutkom (3blokerów można przeciwdziałać podając większe dawki epinefryny.).m. i. Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2.5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0.). we wstrząsie lub z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych. wynikające ze stosowania antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i.v. co 20 min. 0.5 ml w 2.o. ale wyciągać poruszając z boku na bok.) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i. chorym z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lek należy podawać dożylnie). należą do nich zimne okłady i uniesienie kończyny. Najlepiej jest nie podawać aminofiliny. Dawki można powtarzać. po czym usunąć żądło (obecność żądła świadczy zwykle o ukąszeniu przez pszczołę). Dawki ß-agonisty w inhalacji można. lub i. a także od szybkości ustępowania objawów. aby zwolnić wchłanianie.v. Jeżeli miejscem wtargnięcia alergenu była kończyna.3 ml w 2.. który może się rozwinąć z powodu wzmożonej przepuszczalności naczyń. Głównymi objawami ubocznymi glukagonu są nudności i wymioty. połączony niekiedy ze względną bradykardią i nasilonym skurczem oskrzeli) i zwykłe dawki epinefryny mogą się okazać niewystarczające.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 289 w kierunku obrzęku płuc. W przypadku uczulenia po ukąszeniu przez owada. wieku pacjenta i istniejących rezerw fizjologicznych. Leki te nie powodują natychmiastowej poprawy klinicznej. . lub anty-H2.5%.15 ml roztworu 1:1000 podskórnie) w miejsce ukąszenia.v. W przypadku skurczu oskrzeli należy podać nebulizowany metaproterenol (5%. przeciętna dawka dla dorosłych wynosi 50 mg.5 ml soli fizjologicznej).0 ml soli fizjologicznej). co 6 godz. norepinefrynę lub glukagon. 0. wstrzyknąć wodny roztwór epinefryny (0.v. W przypadku alergii pokarmowej należy rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania. Nie należy chnwytać żądła szczypczykami (ryzyko uciśnięcia zbiorniczka jadowego i wciśnięcia do miejsca ukłucia dodatkowej porcji jadu). lub p. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmożone ryzyko ciężkich odczynów (zwykle występuje znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi.

którzy wymagali wielokrotne go stosowania leków. Jeżeli u pacjenta wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa. powinien on otrzymywać kortykosteroidy przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w dużej dawce 40-60 mg) i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna. ponieważ maże wystąpić reakcja opóźniona i nawrót objawów. otrzymali więcej niż dwa wstrzyknięcia epinefryny. oraz ci. 25-50 mg co 6 godz. Zakończenie Leczenia Chorzy szybko reagujący na początkowe leczenie. tj. wymagający dożylnego podawania epinefryny oraz leczeni ß-blokerami powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. mogą być wypisani do domu. u których doszło do reakcji ogólnoustrojowej. Wskazana jest hospitalizacja pacjentów w wieku podeszłym. w złym stanie ogólnym lub z zaburzeniami krążeniowymi. Do szpitala powinni również być przyjęci chorzy. . Chorzy z utrzymującymi się objawami zagrażającymi życiu. u których doszło do nasilenia objawów w czasie pobytu na oddziale ratunkowym. przez 72 godz. których stan nie pogarsza się w ciągu 3-4-godzinnej obserwacji. Ponadto wszystkich chorych kieruje się do specjalisty alergologa i wszystkim przepisuje autostrzykawkę do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit)..).290 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A należy przyjąć na oddział i obserwować przez 24 godz.

dreszcze. bezdomność). u którego występuje połączenie którychkolwiek spośród następujących objawów: gorączka. bez objawów prodromalnych. Szczegółowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie badań płynu mózgowordzeniowego. kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym (członkowie rodziny współlokatorzy. zapalenia gardła). Klasyczne zapalenie bakteryjne rozpoczyna się nagle (w ciągu godziny). Typowe zapalenie wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objawów prodromalnych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 291 IX. służba wojskowa). zaburzenia świadomości. sztywność karku. . poprzedzającej infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego. ośrodek leczniczy dziennego pobytu. dotychczasowych chorób (schorzenia ogólnoustrojowe obniżające odporność) oraz warunków socjalnych (alkoholizm.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH Opis Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku szerzenia się infekcji drogą krwi (bakteriemia). bóle mięśni lub stawów. do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych. Wywiad Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest przeprowadzenie krótkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizykalnego. Stopniowe narastanie objawów (w ciągu tygodni lub miesięcy) jest charakterystyczne także dla grzybiczych i gruźliczych zapaleń opon. przebytego urazu głowy. bezpośredniego wprowadzenia czynnika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego) lub szerzenia się infekcji przez ciągłość (zapalenie ucha środkowego. współpracownicy. a stan pacjenta wydaje się lepszy niż w przypadku zapalenia bakteryjnego. napady drgawkowe. Drobnoustroje wywołujące bakteryjne zapalenie opon różnią się w zależności od wieku chorego i ogólnego stanu jego zdrowia. Choroby infekcyjne 9. W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów. narkomania. U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się np. czynnikiem wywołującym infekcję bakteryjną u dorosłych jest najczęściej Streptococcus pneumoniae lub Neisseriar meningitidis. infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych. światłowstręt. neurologiczne objawy ogniskowe. zapalenie zatok). ból głowy. zapalenia zatok. Rozpoznanie zapalenia opon należy brać pod uwagę u każdego chorego. Ze względu na obraz kliniczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można podzielić na bakteryjne i niebakteryjne. Zapalenia opon mają przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe.

czy w badaniu osłuchowym nie stwierdza się rzężeń. nieprawidłowości odruchów. . objaw Kenniga (pró ba wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie karku). uszy. Podejrzenie zakażenia HIV. czy nie ma śladów przebytego urazu głowy lub zabiegu neuochirurgicznego. (bierne przygięcie głowy wywołuje zgięcie kolan). Sprawdzić. objawy ubytkowe mchowe lub czuciowe. II. Sprawdzić. Względnymi przeciwwskazaniami do natychmiastowego nakłucia lędźwiowego są: • • • • • • Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym. chorego. objawy móżdżkowe). objawów współistniejących infekcji (zapalenie ucha środkowego. przyspieszony oddech. niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą bradykardią (odruch Cushinga). Stan zapalny w miejscu wykonywania nakłucia. zmiany typowe dla leptospirozy). Zwrócić szczególną uwagę na stan psychiczny i stan świadomości. należy zlecić posiew krwi i podać choremu dożylnie antybiotyki. Sprawdzić. Szyja. oczy. Ocenić ogólny wygląd chorego i stan jego świadomości. Skaza krwotoczna lub choroby wątroby (należy skontrolować parametry krzepnięcia i liczbę płytek). Zwrócić uwagę na ewentualną gorączkę. Serce.yklerc=a ropoznanicr =apalenicx opon. czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocznicy meningokokowej. gardła. purpura) lub innych charakterystycznych zmian (opryszczka. nos i gardło. Badanie neurologiczne. Niestabilność hemodynamiczna. Badania diagnostyczne Nakłucie lędźwiowe Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia OUN (porażenia nerwów czaszkowych. Jeśli nakłucie nie może być wykonane od razu. furczeń lub objawów ogniska zapalnego. Ocena czynności życiowych. Uwaga: Brak tych objawów nie w. Głowa. objaw Brudzińskiego. zatok). Skóra. Zbadać objawy oponowe: sztywność karku. Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.292 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. W badaniu osłuchowym zwrócić uwagę na ewentualną obecność szmerów. Płuca. obrzęku tarczy n. zmian wielkości i reaktywności źrenic. Sprawdzić.

Jego wartość przy ułożeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O. Uwaga: Prawidłowy stosunek stężenia glukozy w płynie i stężenia glukozy w surowicy wynosi 0. Badania laboratoryjne. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe w aseptycznym zapaleniu opon. Uraz głowy w wywiadzie. liczba płytek. Probówka: badanie cytologiczne (liczba i różnicowanie komórek). Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyższona leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu). 2.6. jej spadek . . stężenie elektrolitów w surowicy. Probówka: barwienie metodą Grama i posiew. gruźliczym i grzybiczym. Objawy wskazujące na krwotok podpajęczy.za urazem podczas punkcji.1). badania na obecność antygenów. immunoelektroforeza itp.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie TK głowy powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwiowym. II. 4. barwienie tuszem na obecność grzybów Cryptococcus. 3. Probówka: stężenie białka i glukozy. W przebiegu częściowo wyleczonego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można obserwować różne zmiany w płynie (tabela 9.1.). ropniu mózgu. Wskazane wykonanie przed włączeniem antybiotyku (w 5080% pozwala na identyfikację czynnika infekcyjnego). krwiaku podtwardówkowym. W celu zróżnicowania prawdziwego i wtórnego (spowodowanego uszkodzeniem naczyń podczas nakłucia lędźwiowego) podbarwienia płynu krwią należy porównać badanie cytologiczne pierwszej i czwartej pobranej porcji. Inne badania Posiew krwi. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty. natomiast obniżone w zapaleniu bakteryjnym. Jego zmętnienie sugeruje stan zapalny lub krwawienie (płyn ksantochromiczny). Bezpośrednio po wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej należy odnotować wyjściową wartość ciśnienia płynu mózgowordzeniowego (pacjent powinien leżeć z wyprostowanymi nogami). Wzrastająca liczba erytrocytów w kolejnych porcjach przemawia za krwawieniem do przestrzeni podpąjęczynówkowej. PT i PTT. jeśli istnieją: 293 • • • • Ogniskowe objawy neurologiczne. Probówka: specyficzne badania zależnie od wskazań (VDRL. Należy pobrać 3 lub 4 porcje płynu w celu wykonania następujących badań: 1. Obrzęk tarczy n.

może też u nich wystąpić aseptyczne zapalenie opon wywołane przez HIV. a także Cryptococcu. jest opryszczkowe zapalenie OUN (wywołane przez wirus Herpes. Rozważania szczegółowe Osoby z obniżony odpornością są podatne na różne infekcje bakteryjne spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich połączeniem (Listeria moncytogenes. w których nie udaje się od razu zidentyfikować czynnika wywołującego infekcję. sirnplex)..294 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Immunoelektroforeza przeciwprądowa. paciorkowce. S. manifestuje się ono nietypowymi objawami (nagły ból głowy. Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej. wyrostka sutkowatego. U pacjentów z zastawka w układzie komorowym w 25% dochodzi do infekcji o. pneumonice. TK głowy. które najczęściej wywołują: Staphylococcus epiderrnidis. Najczęstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne pałeczki jelitowe. Staphylococcus aureus. zwłaszcza Coxsackie. Pozwala wykryć obecność S. U chorych z anemią sierpowatą lub cukrzycą zapalenia opon wywoływane są na ogół przez pałeczki Gram-ujemne. które można leczyć przyczynowo. jeżeli doszło u nich do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mózgu ze środowiskiem zewnętrznym.in. pałeczki Gram-ujemne. toksoplazmoza. Przy nawracających zapaleniach opon (zwłaszcza wywołanych przez S. influenzae. S. Pacjenci po przebytym urazie glowy (złamanie kości czaszki. paciorkowce. Pseudomonas. epidermidis. dyskretne zaburzenia zachowania). Jedną z niewielu wirusowych neuroinfekcji. Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w próbkach krwi. grzybicze i pierwotniakowe. Bacillus. riketsjowe. opryszczka). . pałeczkami Gram-ujemnymi.s neoformans. influenzae.n. monocytagenes. prątkami gruźlicy. przez Gramujemne pałeczki jelitowe. gronkowce koagulazoujemne). zatok. a także infekcje niebakteryjne (kryptokokoza. aureus. U osób w podeszłym wieku (powyżej 50 r.lub twarzoczaszki zawsze należy brać pod uwagę możliwość utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. prątki. Actinohacter. H. moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego. uraz twarzy) są szczególnie podatni na neuroinfekcje. Pseudomonas aeruginosa. H.ż. aurecrs. Treponema pallidum. w przebiegu boreliozy choroby z Lyme). Corynebacterium diphteriae i gatunki pokrewne. L. Należą do tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy. monoeytogenes. paciorkowce. Mycobacterium tuberculosis. pneumoniae. Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych są narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne. Osoby zakażone HIV są podatne na zakażenia S.c. niektóre bakteryjne (zapalenie opon kiłowe. pneumoniae i S. Enterobacteriaceae. S. Chorzy zwykle skarżą się na uciskający ból głowy okolicy czołowej lub pozaoczodołowej. aureus) u osób po przebytym urazie mózgo. pneumoniae. infekcje o etiologii mieszanej mogą być wywołane m. beztlenowce. Badania dodatkowe. echowirusy). badanie ogólne moczu.) wzrasta ryzyko zakażenia L. Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki.u. Pseudomonas. S.

1. takich jak: wstrząs (podanie płynów.0 g i.v. lub ceftriakson 2. powoli rozwijającej się infekcji. Wybór antybiotyku zależy od wieku chorego.) i ryfampicyną (600 mg p. U dorosłych ponad 90% przypadków zapalenia opon wywołanych jest przez pneumokoki lub meningokoki.) łącznie z ampicyliną (1. Oprócz antybiotyków trzeba wprowadzić leczenie wspomagające (przeciwbólowe. napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe). dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drogą krwi lub bezpośredniego szerzenia się zakażenia z ziarniniaka. obrzęk mózgu (hiperwentylacja. prowadzącego do zwiększenia obrzęku mózgu.v. Należy uważnie kontrolować bilans płynów w celu uniknięcia przewodnienia. o ile nie istnieją przeciwwskazania.0 g i.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gruźlicze zapalenie opon jest zazwyczaj następstwem przewlekłej. Pod uwagę należy brać również zakażenie Listeria monocytogenes. Obecnie brak jest . co 4 godz.1 Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Wyjściowe ciśnienie płynu [mm H2O] 90-180 200-350 100-250 Liczba komórek w 1mm3 <5 jednojądrzastych 0-5000 (>80% wielojądrzastych) 0-500 jednojądrzastych Glukoza [mg/100ml] 50-75 < 50 50-75 Białko [mg/100ml] 15-40 100-1000 50-100 Barwienie metodą Grama + w 80% przypadków + w 50% przypadków (dodatkowo barwienie metodą Ziela-Neelsena) + 25% przypadków Barwienie tuszem Wynik Prawidłowy Etiologia bakteryjna Etiologia wirusowa Gruźlica 180-300 0-300 jednojądrzastych 10-300 wielojądrzastych (monocytoza) 10-500 (pleocytoza) < 40 100-200 Listeria Cryptococcus 90-250 180-300 < 50 < 50 50-200 50-200 Leczenie Przede wszystkim należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe (wg schematu ABC): zapewnić dostęp do żyły. Empiryczne leczenie dorosłych w wieku 18-50 lat. podać tlen do oddychania. stanu układu odpornościowego i prawdopodobnej etiologii.v. 295 Tabela 9. katecholamin). diuretyki). monitorować czynność serca. uraz głowy i szyi (unieruchomienie kręgosłupa szyjnego). konieczne jest wykonanie posiewu krwi i rozpoczęcie antybiotykoterapii. do czasu uzyskania wyniku TK głowy). Istotne jest rozpoznanie stanów zagrażających życiu chorego i wymagających natychmiastowej interwencji. Należy natychmiast wykonać nakłucie lędźwiowe. co 12 godz. przeciwgorączkowe). dotąd zdrowych obejmuje: cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. co 6 godz. Jeśli nakłucie musi być odłożone na później (np.0 g i.o: raz dziennie) u pacjentów będących nosicielami Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu).

Szczególny problem stanowi decyzja o kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotyków u chorych z podejrzeniem wirusowego zapalenia opon i osób. przez 2 dni). raz dziennie). jeśli wynik badania płynu mózgowo rdzeniowego nie pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania.).v. co 6 godz.0 mg/kg sulfametoksazolu i. u których podejrzewa się infekcję wywołaną przez N. lub ceftrictkson 2.0 g i. Wskazane jest połączenie cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2. raz dziennie w powolnym wlewie i. należy powtórzyć nakłucie lędźwiowe po 8-12 godz. osób ze wspólistniejąymi ciężkimi schorzeniami przewlekłymi i przy podejrzeniu epidemicznego tła zachorowania istotny jest dobór antybiotyku. H. Dodatkowo można podać amfoterycynę (0. U pacjentów zakażonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowordzeniowych stosuje się leczenie według schematu opisanego powyżej dla chorych po 50 r. influenzae.296 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A danych potwierdzających korzystne działanie kortykosteroidów u dorosłych. Jeśli barwienie płynu metodą Grama wykaże obecność drobnoustrojów Gram-ujemnych. którego spektrum obejmuje S.v.v. co 4 godz. Po wykluczeniu zakażenia Listeria monocytogenes można przerwać podawanie ampicyliny.v.) łącznie z trymetoprymem-sulfametoksazolem (Biseptol.v. co 12 godz. 5. meningitidis lub H.ż. influenzae.v. co 12 godz.0 g i.v.).0 g i. Osobom będącym w bliskim kontakcie z chorymi. U dorosłych z zastawką komorowo-otrzewnową (lub zastawkd innego typu w układzie komorowyrn) jako podłożem infekcji należy zastosować wankomycynę (1. Pacjenci z silną alergią na penicylinę mogą być leczeni według schematu opisanego powyżej (chloramfenikol łącznie z Biseptolem). U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się chloramfenikol (1. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagają hospitalizacji. co 4 godz. co 12 godz. U chorych po 50 r:ż.). alkoholików.0 g i. W przypadku S.0 g i. pneumonice. należy dodać cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. Jeśli wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania.5 g i. Wskazana jest konsultacja neurochirurgiczna.0 g i.o..v. pneumoniae opornego na leczenie zaleca się podawanie wankomycyny (1.) ze względu na możliwą etiologię kryptokokową. u których antybiotykoterapię rozpoczęto ambulatoryjnie.).v. co 6 godz. Dalsze postępowanie w takich przypadkach powinno być uzgodnione ze specjalistą. Listeria.v.) łącznie z ryfampicyną (600 mg p. lub ceftriakson 2.6 mg/kg w S00 ml soli fizjologicznej.0 g i. . zastawka może wymagać wymiany. można zaproponować chemoprofilaktykę przy użyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz.01.) z ampicyliną (1. trwającym ponad 3 godz. co 6 godz. co 12 godz. zwłaszcza. U osób nie tolerujących ryfampicyny skuteczną proElaktykę może zapewnić pojedyncza dawka fluorochinonu. Enterobacteriaceae.

Większość mikroorganizmów dostaje się do płuc drogą wziewną. Należy zebrać wywiad dotyczący chorób współistniejących i skłonności seksualnych. cali) (tabela 9. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc występuje u młodych dorosłych (1845 r. Przebieg podstępny występuje często w zakażeniach wywołanych przez mikobakterie. Czynniki zawodowe i odbyte podróże sprzyjają zapaleniom płuc o rzadkiej etiologii. rdzawej lub podbarwionej krwią) lub bez wykrztuszania (Mycoplasma pneumoniae. bezdomność. Wyraźne dreszcze wskazują zwykle na bakteryjne zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe).2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Zapalenie płuc Opis 297 Zapalenie płuc jest procesem zapalnym miąższu płucnego. zwykle wywołują je bakterie. Pneumocystis carinii. biegunka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 9. Nocne poty występują W przewlekłych zapaleniach płuc (gruźlica. Klebsiella. cukrzyca). duszność. Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki społecznej zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas. E.ż. kokcydioidomikoza (południowe stany USA). dreszcze. mikoplazmy lub chlamydie (TWAR -tajwański ostry czynnik oddechowy). Pozaszpitalne zapalenia płuc występują poza środowiskiem szpitalnym czy domem opieki. jak papuzica (ptaki). prowadzącymi do aspiracji zawartości jamy ustnej i gardła.2. Choroba legionistów dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentów z innymi schorzeniami (przewlekła obturacyjna choroba płuc. Zachłystowe zapalenie płuc występuje u chorych z zaburzeniami stanu psychicznego lub połykania. grzyby i bakterie beztlenowe. Atypowe zapalenia płuc również występują poza szpitalem. kaszel z wykrztuszaniem (plwociny ropnej. ból w klatce piersiowej lub ból brzucha. wirusowe zapalenia płuc). ale są wywoływane przez wirusy. więzienie). gorączka Q. Podatność na zachorowanie i etiologia zależą od wieku i mechanizmów obronnych człowieka. bruceloza i wąglik (zwierzęta domowe). grzybice). Należy ustalić czas trwania objawów. Wywiad U chorego na zapalenie płuc mogą wystąpić następujące objawy: gorączka. a także wywiad środowiskowy (dożylne narkotyki. . alkohol.1).) i charakteryzuje się powolnym postępem oraz długotrwałym suchym kaszlem. tachykardia i/lub śpiączka. palenie papierosów. zakażenie górnych dróg oddechowych.

S. poszerzenia żył lub wzmożonej potliwości. tuberculosis. Zbadać węzły chłonne. Tabela 9. gorączkę (w wieku podeszłym gorączka na początku choroby może być niewielka). wirusy S. Ocena czynności życiowych. Skóra. Temperaturę mierzyć w odbytnicy. Zwrócić uwagę na pleśniawki w jamie ustnej (HIV). Zwrócić uwagę na przyspieszenie oddechu. H.1 Najczęstsze mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc Młody. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta i nasilenie niewydolności oddechowęj. M. M. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. bakterie Gram-ujemne (Klebsiella) Cukrzyca bakterie Gram-ujemne. pneumoniae. Płuca. tuberculosis Przewlekła choroba płuc S. czy nie ma leukocytozy z przesunięciem w lewo. Brzuch. nos i gardło. Sprawdzić. H. Głowa. Osłuchać pod kątem trzeszczeń. Zbadać gardło. influenzae. obmacać i opukać w poszukiwaniu trzeszczeń podskórnych lub stłumienia wypuku. czy nie ma szmerów (endocarditis). rzężeń. Przeprowadzić badanie niezanieczyszczonej próbki plwociny (< 10 komórek nabłonkowych w polu . pneumoniae. świstów i egofonii (zmiana E na I). Konieczne jest poszukiwanie objawów wskazujących na nieinfekcyjną etiologię schorzenia (zapalenie żył głębokich. pneumoniae. influenzae. grypa. zdrowy dorosły Osoba w wieku podeszłym S. Legionella. uszy. czy nie ma śladów nakłuć. pneumoniae. Serce. czy w lewym górnym kwadrancie nie ma blizny (splenektomia zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie otoczkowe). tuberculosis Badanie neurologiczne. carinii.2. Szyja. pneumoniae. Sprawdzić. zatoki i uszy.298 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. bakterie Gram-ujemne AIDS P. sinicy. Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym. pneumoniae. hipotermię lub hipotensję (posocznica). M. bakterie Gram-ujemne Padaczka bakterie beztlenowe (aspiracja) Alkoholizm S. Obejrzeć. AIDS). Stwierdzenie zaburzeń świadomości nakazuje badanie w kierunku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niewydolności oddechowej. zator tętnicy płucnej) lub wyniszczenie/powiększenie węzłów chłonnych (choroby nowotworowe. Barwienie plwociny metodą Grama i posiew. Osłuchowo zbadać. oczy. M.

W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii i Legionella pneumoniae występuje wzrost LDH. Posiew plwociny ma mniejsze znaczenie niż barwienie metodą Grama (u 45-50% chorych na bakteryjne zapalenie płuc posiewy dają wyniki ujemne). kreatyniny). legionelloza i endemiczne grzybice. Jeśli w jamie opłucnowej jest obecny wysięk. ale często nie wykazuje obecności mikroorganizmów w przypadkach zakażeń przez powszechnie występujące czynniki chorobotwórcze (mikoplazmy. alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu. Barwienie metodą Grama może mieć znaczenie w diagnostyce zapalenia płuc wywołanego przez S. Zapewnia szybką. W wykrywaniu zakażeń wywołanych przez Legionella. Trzeba ocenić. wybór właściwego schematu leczniczego zależy od wieku pacjenta. należy ocenić wyjściową funkcję nerek (no. Pulsoksymetria. badanie mocznika. nieinwazyjną ocenę wysycenia krwi tętniczej tlenem. może być wskazana punkcja diagnostyczna. Wykonać w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A widzenia pod małym powiększeniem. Wyjątek stanowią takie choroby. Ponieważ mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc są różne w poszczególnych populacjach. przewlekłej niewydolności krążenia). monitorować akcję serca i wysycenie krwi tętniczej tlenem metodą pulsoksymetryczną oraz podawać tlen. po niedawnym pobycie w szpitalu). mikobakterie i Pneumocystis pomocne jest oznaczanie przeciwciał metodą bezpośredniej immunofluorescencji.2). Posiew krwi. Gazometria może być konieczna w ciężkich przypadkach. w zależności od mikroorganizmu wywołującego zapalenie płuc. chlamydie).2). Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy zbadać stężenie zimnych aglutynin(M. Według Amerykańskiego Towarzystwa . i wykonać scyntygrafię galem (zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii). Objawy radiologiczne są różne. U ponad 80% chorych na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii występuje hipoksja i podwyższony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg). Ponadto legionellozie często towarzyszy hiponatremia. wymagających hospitalizacji. 299 Leczenie U pacjentów w ostrym okresie choroby i ciężkim stanie ogólnym należy zapewnić dostęp do żyły. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Badanie gazometryczne. współistnienia innych chorób (przewlekła obturacyjna choroba płuc. cukrzyca. rzadko jednak możliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. W ciężkich przypadkach zapalenia płuc. pneumoniae. jak grużlica. > 25 komórek wielojądrzastych). badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorób (np. Oprócz możliwości potwierdzenia rozpoznania i ustalenia rozległości zapalenia płuc. pneumoniae . Elektrolity w surowicy krwi. czy konieczna jest intubacja (patrz podrozdział 2. w domu opieki. Należy obliczyć pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdział 2. Często występuje dysproporcja między zmianami radiologicznymi i wynikami innych badań klinicznych.

300

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych można podzielić na 4 grupy. 1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, w wieku poniżej 60 lat - leczenie ambulatoryjne, empiryczne. Należy zastosować antybiotyk makrolidovy: erytromycynę (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni), a=ytrornycynę (1,0 g p.o. w dniu 1, następnie 500 mg p.o. raz dziennie przez 5 dni) lub klarytromycynę (500 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni). Chorym, u których występuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja, należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10 dni). W tej grupie zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez S. pneumonice, M. pneumoniae (głównie u młodzieży i młodych dorosłych), Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae. 2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci młodsi, ale ze współistniejącymi ciężkimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc). Należy zastosować leczenie kombinowane: cefalosporynę drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym 250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo antybiotyk makrolidowy (patrz wyżej). Najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne (według częstości występowania) to S. pneumoniae, wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella u osób w wieku podeszłym. 3. Dorośli chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których ze względu na zły stan ogólny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znajdują się pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym 750 mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki ß- laktamowy/inhibitor a-laktamazy (połączenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk makrolidowy, jeżeli podejrzewa się legionellozę. W większości przypadków pozaszpitalne zapalenia płuc wymagające hospitalizacji są wywołane przez S. pneumoniae, H. influenzae, florę mieszaną zawierającą beztlenowce, tlenowe bakterie Gram-ujemne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz wirusy. 4. Chorzy w stanie skrajnie ciężkim, wymagający leczenia na oddziale intensywnej terapii. Należy zastosować antybiotyk makrolidowy z cefalosporyną trzeciej generacji działającą na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki działające na Pseudomonas, takie jak imipenem z cylastatyną (500-1000 mg i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Należy pamiętać, że monoterapia cyprofloksacyną lub imipenemem z cylastatyną jest niewystarczająca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zachłystowe zapalenie płuc występuje często u chorych ze współistniejącymi chorobami układu nerwowego lub przełyku, alkoholików i narkomanów, pacjentów w złym stanie ogólnym lub z upośledzeniem stanu umysłowego. Zwykle zajęte są najniżej położone części płuc (tylne segmenty płatów górnych, górne segmenty płatów dolnych). Nierzadko przyczyną zapalenia płuc są bakterie beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu metodą Grama lub jej posiew są często niediagnostyczne. Klindamycyna (450-900 mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło w domu opieki społecznej, należy dodatkowo zastosować cefotetan (1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk β-laktamowy/inhibitor β-laktamazy (tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.). U wszystkich chorych zakażonych wirusem HIV, u których występuje gorączka i dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność), należy brać pod uwagę zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii. Wstępne badania w kierunku tego rozpoznania obejmują zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (nacieki rozsiane lub okołownękowe, często lecz nie zawsze - zmiany śródmiąższowe) i pulsoksymetrię. W łagodnej postaci zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg, LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na początku lekiem z wyboru jest trymetoprymsulfametoksazol (15-20 mg/kg/dobę p.o. w dwóch dawkach podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS może prowadzić do wystąpienia poważnych objawów ubocznych (hiperkaliemia, wysypka, zapalenie wątroby, neutropenia): Do schematów alternatywnych nalezą: trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.ó. dwa razy dziennie), klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy dziennie w czasie posiłku). Jeżeli przy zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we wczesnym okresie choroby można dodatkowo zastosować prednizon (15-30 min przed podaniem leków przeciwpierwotniakowych), który - jak się wydaje zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zgonu. Do innych częstych zakażeń płuc występujących u chorych na AIDS należą: gr°użlica (często ma przebieg piorunujący), bakteryjne zapalenie płuc (częste są wielokrotnie nawracające zapalenia płuc wywołane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych zapaleniach płuc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, H. pneumoniae i Legionella) i zakażenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Mycobacterium avium). U chorych na AIDS prątki wywołujące gruźlicę są często oporne na wiele leków, dlatego terapię należy rozpocząć po porozumieniu ze specjalistą (podobnie jak w przypadku zakażeń oportunistycznych). Leczenie bakteryjnego zapalenia płuc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentów, chociaż może tu być wskazane połączenie trymetoprymu-sulfametoksazolu z antybiotykiem makrolidowym. U pacjentów zarażonych wirusem HIV szczególnie

301

302

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

użyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna, ponieważ nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyną.

Kryteria hospitalizacji
Nie ma wprawdzie ścisłych wskazań dotyczących hospitalizacji, jednak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się przyjmować chorych do szpitala, jeżeli występuje przynajmniej jeden z poniżej wymienionych czynników ryzyka: • Wiek powyżej 65 lat lub złe warunki środowiskowe, w których nie będzie mogło być bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne; • Przebyte w ciągu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia płuc lub konieczność stosowania wentylacji mechanicznej; • Poważne choroby współistniejące (np. niedożywienie, ciężka postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, nieuregulowana cukrzyca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, choroba wątroby, podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc, zaburzenia psychiczne, stan po splenektomii i przewlekły alkoholizm); • Występowanie u dorosłych jednego z następujących objawów: częstość oddechu > 30/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3°C lub podejrzenie zakażenia w tkankach pozapłucnych; • Następujące wyniki badań pomocniczych: liczba leukocytów < 4000/mm lub > 3,0000/mm3, bezwzględna liczba leukocytów wielojądrzastych < 1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub hematokryt < 30%, wydłużony czas protrombinowy lub czas kefalinowy, obniżona liczba płytek krwi (< 100 000/mm3), obecność produktów degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej obejmujące kilka płatów, o cechach rozpadu lub wskazujące na obecność płynu w jamie opłucnowej. Ponadto do przyjęcia na oddział intensywnej terapii kwalifikują się chorzy, u których stwierdza się, co najmniej jeden z następujących objawów: częstość oddechów > 30/min w chwili przyjęcia, ciężka niewydolność oddechowa (stosunek PaO2: FiO2 < 250), konieczność wentylacji mechanicznej, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej wykazujące obustronne nieprawidłowości lub zajęcie wielu płatów, wstrząs (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60 mmHg), konieczność stosowania leków o działaniu wazopresyjnym lub skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.). U chorych zarażonych wirusem H1V, u których podejrzewa się zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, można wyróżnić cztery główne czynniki wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiej choroby: (1) rozsiane lub okołownękowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, (2) występowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mleczanowa > 220 j./1 i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjęcie do szpitala jest zwykle konieczne, jeżeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 Pao> > 35 nnn Hg.

303

Ostre zapalenie oskrzeli
Opis Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelowego, rozwijającym się w następstwie zakażenia układu oddechowego przez wirusy (rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnenmoniae, C. Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazmatyczne zapalenie oskrzeli występuje zwykle u młodych dorosłych, a do zakażeń dochodzi wśród osób pozostających w bliskim kontakcie i wśród członków rodzin w okresie letnim i jesiennym.

Wywiad
Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztuszaniem poprzedzony zwykle zakażeniem górnych dróg oddechowych. Plwocina może być śluzowa, ropna lub podbarwiona krwią. Gorączka może, ale nie musi występować. Chorzy czasem skarżą się na piekący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli występuje częściej i trwa dłużej.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Objawy zatrucia występują rzadko, a jeżeli są obecne, to wskazują na zapalenie płuc lub chorobę o cięższym przebiegu. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Przeprowadzić badanie fizykalne w celu wykrycia objawów zakażenia górnych dróg oddechowych; występowanie pęcherzowego zapalenia błony bębenkowej wskazuje na zakażenie przez Mycoplasma. Płuca. Wypuk nad płucami powinien być jawny, a szmer oddechowy pęcherzykowy bez szmerów dodatkowych,

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeżeli objawom ze strony układu oddechowego towarzyszy gorączka > 37,8°C i tętno > 100/min, a w badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza się odchylenia od stanu prawidłowego. Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w wykrywaniu H. inflerenzae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zwykle jednak zakażenia są wirusowe i barwienie metodą Grama nie jest konieczne.

304

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagające i polega na podawaniu leków wykrztuśnych i przeciwbólowych oraz na odpowiednim nawodnieniu. U chorych, u których istnieje duże ryzyko zapalenia płuc (palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność krążenia, marskość, cukrzyca, tracheostomia, podeszły wiek), kaszel jest nasilony i przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami. Można wybrać, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim dwa razy dziennie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, następnie 250 mg dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni) lub tetracyklinę (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeżeli czas trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedłuża się (> 3 tygodnie), to nawet u osoby dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze należy doradzić zaprzestanie palenia papierosów.

Gruźlica Opis
W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie zachorowalność na gruźlicę (głównie w miastach) i coraz częściej pojawiają się szczepy prątków opornych na leki. Rozsiew choroby następuje poprzez wdychanie cząstek aerozolowych. U większości chorych rozwija się bezobjawowe zapalenie płuc, ustępujące samoistnie z pozostawieniem ziarniniaków, blizn i zwapnień. Tylko u 15% chorych rozwija się czynna gruźlica, a u większości prątki pozostają w stanie uśpienia. U chorych o upośledzonej odporności (AIDS, cukrzyca, niedożywienie, leczenie steroidami) istnieje większe ryzyko rozwoju czynnej choroby.

Wywiad
W czynnej postaci gruźlicy mogą być zajęte różne narządy. Najczęstszym miejscem rozwoju choroby są płuca, gdzie gruźlica przebiega w czterech postaciach klinicznych, tj. jako gruźlicze zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, postać jantista lub prosówka gruźlicza. Objawy kliniczne gruźlicy płuc są bardzo zróżnicowane; często istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne symptomy to gorączka, nocne poty, złe samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem. Wraz z postępem choroby mogą się pojawiać bóle o charakterze opłucnowym i krwioplucie. U chorych zarażonych wirusem HIV zmiany w płucach są zwykle bardziej rozległe, częściej występuje gruźlica pozapłucna i zakażenia mieszane (np. M. avium).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

305

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta, zwrócić uwagę na ewentualne wyniszczenie. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma przemieszczenia tchawicy i powiększenia węzłów chłonnych. Płuca. Osłuchując ocenić, czy występują rzężenia po kaszlu w szczycie płuc, szmer oskrzelowy lub ściszony szmer pęcherzykowy. Badanie neurologiczne. Jeżeli u chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc występują porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia stanu psychicznego lub objawy oponowe, należy niezwłocznie przeprowadzić badania w kierunku gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gruźlica popierwotna najczęściej obejmuje segmenty szczytowe płatów górnych i segmenty górne płatów dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym płacie górnym. Obraz radiologiczny może również wykazywać rozsiane zagęszczenia plamiste, płyn w jamie opłucnowej, powiększenie węzłów chłonnych wnęk, zwapniałe i nie zwapniałe ziarniniaki oraz guzki prosówkowe (zmiany 2-4 mm) w płatach dolnych. Enzymy wątrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprątkowymi należy monitorować enzymy wątrobowe. Badanie przeciwciał fluorescencyjnych i barwienie plwociny metodą ZiehlaNeelsena. Umożliwia wykrycie prątków kwasoopornych. Wynik należy potwierdzić metodą posiewu. Odczyn tuberkulinowy. Odporność komórkowa mierzona na podstawie skórnej wrażliwości na oczyszczoną tuberkulinę. Jednak w przypadkach uogólnionej gruźlicy, ciężkiego stanu ogólnego i niedoboru odporności mogą wystąpić odczyny fałszywie ujemne.

Leczenie
Gruźlica wymaga długotrwałego leczenia (6 miesięcy lub dłużej) oraz stałego nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z użyciem 3 lub 4 leków; najczęściej stosowane są izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA), streptomycyna i etambutol. Możliwe jest wystąpienie poważnych objawów toksycznego działania leków (patrz tabela 9.2.2).

Kryteria hospitalizacji
Przypadki gruźlicy podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu. Pacjent, u którego podejrzewa się świeże zachorowanie na gruźlicę, powinien być izolowany (od-

306

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dzielny pokój, ujemne ciśnienie, dostępne maski o wysokim stopniu ochrony). Potrzebę hospitalizacji należy przedyskutować ze specjalistą. Zazwyczaj przyjęcie do szpitala jest wskazane w przypadkach: gruźlicy powodującej niewydolność oddechową, znacznego krwioplucia, złego stanu ogólnego, obecności objawów ubocznego działania leków przeciwprątkowych, niepewnego rozpoznania (planowana bronchoskopia) i .jeśli w przeszłości pacjent wykazywał niechęć do współpracy z lekarzem. W niektórych ośrodkach prowadzi się nadzorowane ambulatoryjne leczenie gruźlicy metodą przerywaną. Tabela 9.2.2 Leki stosowane w leczeniu gruźlicy u dorosłych Lek Izoniazyd Objawy uboczne Zapalenie wątroby, zapalenie nerwów obwodowych i drgawki Pomarańczowe zabarwienie moczu i wydzielin ciała, 10-20 mg/kg do 600 mg hepatotoksyczność, zespoły p.o. 1* dz. rzekomogrypowe i małopłytkowość Hepatotoksyczność, wysypka, 1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg; wzrost stężenia kwasu 2,0 g p.o. jeśli > 50 kg moczowego, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego Zapalenie nerwu wzrokowego, 15 mg/kg p.o. 1* dz. wysypka skórna 750 mg i.m. 1* dz. Jeśli < Ototoksyczność (słuchowa i 50 kg; 1,0 i.m. 1* dz., przesionkowa), nefrotoksyczność jeśli > 50 kg Dawkowanie 5-10 mg/kg do 300 mg p.o. 1* dz.

Ryfampicyna

Pirazynamid Etambutol Streptomycyna

9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
Infekcyjne zapalenie wsierdzia Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmującym zastawki serca i/lub śródbłonek naczyniowy, wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pierwsze objawy choroby są na ogół mało charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy konieczne jest zachowanie dużej ostrożności. Jedynym zawsze obecnym objawem choroby jest gorączka. Czasem można stwierdzić objawy zatorowe w postaci udaru mózgu lub zawału śledziony spowodowanego zatorem tętnicy śledzionowej. Zatory na ogół są drobne i mogą być przyczyną objawów rzadko spotykanych, ale mających duże znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera, objaw Janewaya, wylewy podspojówkowe).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowią chorzy na gorączkę reuma- tyczną, z

307

wrodzonymi wadami serca, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, kardiomiopatią przerostową, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani stosujący środki dożylne. U pacjentów po wszczepieniu sztucznych zastawek serca również obserwuje się zwiększoną podatność na zapalenie wsierdzia. Wczesna postać zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca (występująca w ciągu dwóch miesięcy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w większości przypadków wywołana przez gronkowce (koagulazododatnie lub koagulazoujemne), natomiast za infekcje późne odpowiedzialne jest zakażenie paciorkowcowe. Zapalenie wsierdzia może przybierać postać ostrą lub podostrą. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się podstępnym początkiem i rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej połowy serca. Wywołujące je mikroorganizmy (paciorkowce zieleniące, enterokoki) cechują się małą zjadliwością. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwałtowny przebieg i może obejmować niezmienione zastawki serca lub śródbłonek naczyń. Wywołują je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis. Zapalenie wsierdzia u osób nadużywających leków dożylnych często rozwija się w prawej połowie serca (zastawka trójdzielna); w tej postaci choroby łatwo dochodzi do powikłań płucnych. Chociaż najpowszechniejszym czynnikiem etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanów za zakażenie często odpowiedzialne bywają Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwłaszcza Candida).

Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być różnorodny i zależy od rodzaju wywołującego je drobnoustroju, współistnienia zmian w obrębie struktur serca oraz od źródła zakażenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia często towarzyszą niecharakterystyczne objawy ogólne (umiarkowana gorączka, osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle pleców, brak łaknienia i utrata masy ciała). W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy są zwykle wyraźniej zarysowane (nagły początek, wysoka gorączka, wstrząsające dreszcze, bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, spłycenie oddechu i nocne poty). Częste są też dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (np. bóle pleców, rozlane bóle mięśni, bóle stawów). W wywiadzie należy zebrać informacje dotyczące przebytych ostatnio zabiegów stomatologicznych, inwazyjnych badań przewodu pokarmowego lub zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego, przebytych w niedalekiej przeszłości zakażeń bakteryjnych oraz nadużywania dożylnych narkotyków.

Badanie fizykalne

308

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma gorączki, tachypnoe, tachykardii lub obniżonego ciśnienia tętniczego. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie dna oka w poszukiwaniu plamek Rotha oraz sprawdzić, czy na błonach śluzowych nie ma wybroczyn. Szyja. Można stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, wysokie fale V (niedomykalność zastawki trójdzielnej) oraz sztywność karku. Płuca. Podczas osłuchiwania można wykazać obecność rzężeń (zastoinowa niewydolność serca) lub tarcie opłucnowe (zawał płuca w następstwie zatoru). Serce. Szmery, występujące w około 85% przypadków zapalenia wsierdzia, są trudne do stwierdzenia podczas zwykłego osłuchiwania słuchawkami lekarskimi. Niełatwo jest wysłuchać szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej (częstszy u narkomanów stosujących środki dożylne) lub niedomykalności zastawki płucnej. Dotyczy to też krótkiego szmeru ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe rzadko występują podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkową trudność sprawia ocena zmiany charakteru szmerów u chorych ze współistniejącą chorobą zastawkową serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Jama brzuszna. Ocenić wielkość wątroby i śledziony oraz ustalić miejsca tkliwe. Kończyny. Sprawdzić, czy obecne są palce pałeczkowate, sinica, ślady wkłuć, blizny. Ocenić stopień wypełnienia kapilar. Skóra. Ocenić bladość powłok, obecność wybroczyn w kształcie drzazg pod paznokciami oraz guzków Oslera (bolesne, wypukłe guzki na palcach) i objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na dłoniach i podeszwach). Badanie neurologiczne. Szukać objawów ogniskowych lub zaburzeń świadomości (w następstwie zatorów OUN, grzybiczego tętniaka zatorowego, ropni mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Można stwierdzić leukocytozę z przesunięciem w lewo. Badania biochemiczne surowicy. Stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny mogą być podwyższone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub niewydolności nerek. Badanie moczu. Obecne bywają białkomocz, krwinkomocz lub wałeczki erytrocytarne. Czas protrombinowy (PT). Wydłużony towarzyszy zespołowi DIC. Posiewy krwi. Na posiew pobiera się trzy kolejne próbki krwi w 10-minutowych odstępach, jeśli to możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Wzrost czynników patogennych zależy od objętości krwi pobranej na posiew. Najlepiej, aby objętość każdej próbki wynosiła 20 ml; nie może być ona mniejsza niż 10 ml. EKG. Zapis może być nieprawidłowy w razie wystąpienia zatoru tętnicy wieńcowej lub ropnia mięśnia sercowego. RTG klatki piersiowej. Obraz może sugerować obecność septycznej zatorowości płucnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

OB. Najczęściej bywa podwyższony. Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz większe znaczenie przy rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umożliwia wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocenę stopnia uszkodzenia zastawek i ich czynności hemodynamicznej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.

309

Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i stabilności hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskazań nagłych podejmowana jest w następujących przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne, zastoinowa niewydolność krążenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie poddająca się leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych antybiotyków); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) duże zatory. Leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek krwi na posiew. Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie rozpoczyna się od podawania wodnych roztworów penicyliny G (10-20 mln j./dobę, dożylnie we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcyliną (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeśli zachowana jest prawidłowa czynność nerek). Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz. i.v. do dawki 2 g/dobę) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.). Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami leczy się początkowo wankomycyną z gentamycyną i ampicyliną według schematu podanego powyżej. Zamiennie stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym 12 g/dobę i.v., ceftyzoksym 12 g/dobę i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dobę) jednocześnie z wankomycyną i gentamycyną jak podano powyżej.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u których rozpoznaje się lub podejrzewa zapalenie wsierdzia, wymagają przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia aż do uzyskania wyników posiewów. U narkomanów stosujących środki dożylne, u których stwierdza się gorączkę, należy zawsze założyć zapalenie wsierdzia aż do momentu ustalenia innej przyczyny.

Zapalenie osierdzia Opis
Osierdzie jest cienkim workiem otaczającym serce, zbudowanym z dwóch warstw. W warunkach prawidłowych w worku osierdziowym znajduje się tylko 20-50 ml płynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujący gromadzenie się płynu (wysięku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest

310

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

różnorodny i zależy od etiologii oraz szybkości gromadzenia się płynu i jego objętości (gwałtowne nagromadzenie 100-200 ml płynu może spowodować ciężkie następstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastającemu wysiękowi do objętości 1-2 1 mogą towarzyszyć niewielkie objawy). Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie osierdzia można podzielić na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, gruźlicze) i nieinfekcyjne (choroby tkanki łącznej, polekowe, nowotworowe, w następstwie chorób serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostąje nieznana (idiopntoczne zapalenie osierdzia).

Wywiad
Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ból w klatce piersiowej (patrz podrozdział 1.4) opisywany jako ostry, o charakterze opłucnowym (nasilający się podczas głębokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Ból często promieniuje do brzegu lewego mięśnia czworobocznego i wzmaga się przy połykaniu, przy kaszlu i w pozycji leżącej. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej, pochylenie do przodu i płytkie oddychanie. Może wystąpić uczucie braku tchu.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy zatrucia lub wyniszczenia. Ocena czynności życiowych. Może wystąpić gorączka, tachypnoe i tachykardia. Obecność tętna dziwacznego (podczas wdechu obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponadę serca. Szyja. Zwrócić uwagę na poszerzenie żył szyjnych i obecność objawu Kussmaula (zwiększenie objętości żył szyjnych przy wdechu). Płuca. Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność rzężeń drobno- i grubobańkowych. Serce. Głównym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego (szorstki, często trzyfazowy nieprzyjemny dźwięk, najlepiej słyszalny wzdłuż lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca wskazują na obecność wysięku do worka osierdziowego. Jama brzuszna. Można stwierdzić powiększenie wątroby lub objawy wodobrzusza. Kończyny. Mogą wystąpić obrzęki lub sinica.

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo. OB. Prawie zawsze jest podwyższone. EKG. Często ma duże znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo istotne jest różnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w przebiegu odcinka ST i załamka T występujące w ostrym zapaleniu osierdzia polegają na obecnym w większości odprowadzeń uniesieniu odcinka ST,

W razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie pilnym perikardiocentezy (patrz podrozdział 21. co 6 godz. 311 Leczenie Obecność groźnych dla życia powikłań wymaga natychmiastowego leczenia.o. co 6 godz. lub indometacyna 25-50 mg p. (ośrodkowego ciśnienia żylnego) . Konieczne jest stałe monitorowanie w celu oceny towarzyszących zaburzeń rytmu. implantacja stymulatora serca) oraz niewłaściwie zastosowane leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia. Tamponada serca jest rzadkim.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wklęsłym i skierowanym ku górze. noradrenalina). Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p. Ponadto w ostrym zawale serca odcinki ST są wypukłe i skierowane ku górze. Z reguły należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe. Do innych niż zapalenie osierdzia nieurazowych przyczyn tamponady serca należą powikłania jatrogenne (cewniki w żyłach centralnych.ż. Już zwiększenie objętości wysięku o 60 ml może spowodować wystąpienie poważnych zaburzeń. W ostrym zapaleniu osierdzia z wysiękiem mogą się pojawić niskonapięciowe zespoły QRS oraz naprzemienność elektryczna.). lub zabiegu kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe). bez obniżeń odcinka ST w odprowadzeniach przeciwległych. W ostrym zapaleniu osierdzia zdjęcie klatki piersiowej na ogół nie wykazuje zmian. serce przybiera kształt gruszki z szeroką podstawą. W ostrym zawale serca uniesienie odcinków ST jest na ogół obecne w odprowadzeniach odpowiadających anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obniżenie ST w odprowadzeniach przeciwległych.o. (u pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny). Leczenie polega na drenażu jamy osierdzia. Badanie o. wskazującym na obecność przewlekłego wysięku > 200 ml. RTG klatki piersiowej. co 6 godz. Działania doraźne to uzupełnienie objętości krążącego osocza i podanie leków inotropowych (dopamina. Jeśli objętość płynu wysiękowego jest duża. Monitorowanie serca. zakażenia drogą krwi z ognisk odległych lub powikłaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na otwartym sercu). u których leczenie przeciwzapalne lekami niesteroidowymi się nie powiodło. Powiększenie sylwetki serca jest objawem późnym. ibuprofen 400-600 mg p.. Ropne zapalenie osierdzia może być następstwem rozprzestrzenienia się infekcji.może stanowić dowód podwyższonego ciśnienia w jamach prawego serca (wartości fałszywie niskie zdarzają się u chorych z hipowolemią). ale groźnym dla życia następstwem wysięku do worka osierdziowego. rozszerzenia się zakażenia wewnątrzsercowego.c. Echokardiogram.o. Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenażu płynu z . U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia należy wykonać badanie echokardiograficzne. Kortykosteroidv zarezerwowane są dla chorych.1).

Wywiad Zbierając wywiad dotyczący choroby obecnej należy również zapytać o: • Obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn oraz z pochwy u kobiet. Częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową wykazuje tendencję wzrostową. chlamydie. osutki lub bólów stawowych (rzeżączka uogólniona).rzęsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wątroby typu B. AIDS.4. brzucha lub odbytu. wrzód miękki). z gentamycyną 3. Chorym tym należy zapewnić obserwację i/lub przeprowadzenie badań echokardiograficznych. dializie w mocznicowym zapaleniu osierdzia). 9.0 g i. Zbierając wywiad od pacjenta. • Występowanie gorączki. zawału serca lub zakażeń bakteryjnych należy przyjąć na oddział z możliwością monitorowania. dreszczy. w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzącej zapytać o czas pojawienia się wydzieliny. Przy decyzji o hospitalizacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest konsultacja kardiologiczna. pochwy. Kryteria hospitalizacji Wszystkich chorych.0-5. • Występowanie owrzodzenia lub owrzodzeń na narządach płciowych oraz ich ewentualną bolesność. surowiczy) i ilość.). należy się kierować ujednoliconymi zaleceniami.0-2. u którego podejrzewa się występowanie tego rodzaju infekcji.0 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. herpes simplex. przedstawionymi w tabeli 9. pierwotniaki (trichomonas vaginalis .4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Opis Schorzenia przenoszone drogą płciową obejmują infekcje wywołane przez bakterie (rzeżączka.312 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jamy osierdzia i równoczesnym podawaniu antybiotyków (nafcylina 1. narządów miednicy. Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorób układowych polega na leczeniu schorzenia podstawowego (np. u których podejrzewa się obecność wysięku w worku osierdziowym w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca. . brodawki). • Współistnienie dolegliwości bólowych w obrębie jąder. jej charakter (ropny.v.1. co 4 godz. krętki (kiła).

3. nos i gardło. Leczenie często prowadzi się w taki sposób. czy nie ma wydzieliny z gardła.4. co sprawia. neurosyphilis). że identyfikacja czynnika wywołującego oparta wyłącznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • (u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczący miesiączek. czy nie ma tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciała nie wpływa na ciśnienie krwi. zapalenia spojówek (zespół Reitera). Występowanie schorzeń przebiegających z obniżeniem odporności. Głowa. Jama brzuszna. uszy. Zwrócić uwagę na ewentualne dolegliwości bólowe w prawym górnym kwadrancie brzucha (zapalenie okołowątrobowe -perihepatitis). Występowanie jednego schorzenia przenoszonego drogą płciową zwiększa prawdopodobieństwo obecności innych. w każdym przypadku należy wykonać odczyn VDRL. Ocenić poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kiła układu nerwowego. Należy pamiętać o konieczności równoczesnego leczenia partnerów seksualnych osoby chorej. datę ostatniego kontaktu płciowego. Ocena czynności życiowych. Wyniki badań pomocniczych identyfikujących patogen nie zawsze są natychmiast dostępne dla lekarza oddziału pomocy doraźnej. aby było najskuteczniejsze przeciwko najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi. brodawki). 313 Tabela 9. 4. Narządy moczowo-płciowe. zwrócić uwagę na ewentualne powiązania pomiędzy miesiączką a występowaniem patologicznej wydzieliny. torbiele. O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drogą płciową należy poinformować odpowiednią jednostkę nadzoru epidemiologicznego (dotyczy chorób tego wymagających). stosowane techniki seksualne. orientację seksualną.1 Zasady postępowania w przypadku pacjentów z podejrzeniem choroby przenoszonej drogą płciową 1. stosowane metody antykoncepcyjne oraz dane dotyczące ewentualnych przebytych schorzeń przenoszonych drogą płciową. Stwierdzić. wydzieliny. 5. Pacjenta należy poinformować o środkach zapobiegających rozprzestrzenianiu się schorzeń przenoszonych drogą płciową. Objawy różnych schorzeń przenoszonych drogą płciową mogą się nakładać. Sprawdzić. oczy. Badanie fizykalne Stan ogólny. Obejmuje on liczbę partnerów seksualnych. 2. zwężeń. 7. Zebrać pełny wywiad dotyczący obecnej choroby. Ocenić zewnętrzne narządy moczowo-płciowe pod kątem występowania zmian patologicznych (owrzodzenia. bolesność w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha. owrzodzeń. sprawdzić. Wywiad alergologiczny (ważny przy ustalaniu terapii). 6. rumienia. Zmierzyć temperaturę ciała. czy nie ma .

Wyniki posiewów z materiału pobranego podczas punkcji stawów (patrz podrozdział 9. Badania wirusologiczne (hodowle) w kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno się wykonywać u pacjentów. zbadać tkliwość uciskową oraz napięcie zwieraczy odbytu (obniżone napięcie jest związane z częstym odbywaniem doodbytniczych stosunków płciowych). oraz u kobiet ciężarnych. Ocenić stawy pod kątem występowania obrzęków lub stanów zapalnych (zapalenia pochewek ścięgien . kłykciny). Przeprowadzić barwienie wydzieliny z cewki moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia obecności bakterii umiejscowionych wewnątrzkomórkowo oraz komórek wielojądrzastych (badanie odznacza się większą czułością u mężczyzn). w 90% przypadków pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narządów płciowych. ocenić obecność obrzęku. Skóra. U kobiet badanie za pomocą wzierników (ocena szyjki macicy .tendosynovitis). Przeprowadzić badanie na obecność krwi w stolcu. czy nie ma wydzieliny ropnej. rumienia i/lub tworów litych.RPR). Wykonać posiewy bakteriologiczne w razie obecności wydzieliny z cewki moczowej lub szyjki macicy. określić stopień ucieplenia. U mężczyzn zbadać gruczoł krokowy. jak również reakcję łańcuchową polimerazy.6) są wątpliwe. Oba odczyny mają charakter testów skriningowych (niekrętkowych) służących do wykrywania kiły. Zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany skórne (wykwity opryszczki. W razie podejrzenia infekcji gonokokowej należy do przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego zastosować podłoża ThayeraMartina. Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent . u których rozpoznanie jest wątpliwe. Ich wyniki . wykazujące obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich. aby stwierdzić lub wykluczyć tkliwość. Charakteryzują się jednakową czułością. U mężczyzn przeprowadzić badanie jąder. a także posiewy z gardła i odbytu. W nowoczesnych technikach diagnostycznych wykorzystuje się przeciwciała znakowane fluoresceiną do wykrywania infekcji wywołanych przez chlamydie. jeżeli istnieją wskazania.stan zapalny i/lub obecność wydzieliny) oraz badanie oburęczne. Barwienie metodą Giemsy wymazu pobranego z dna nadżerki powstałej w wyniku przerwania pokrywy świeżo utworzonego pęcherzyka. Hodowla. Kończyny.314 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A limfadenopatii pachwinowej oraz obrzęku powyżej i poniżej więzadła pachwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). Różowe wykwity grudkowe są objawami uogólnionej rzeżączki. Badania diagnostyczne Barwienie metodą Grama. Test Tzancka. sprawdzić. Odbyt. W razie podejrzenia posocznicy gonokokowej należy wykonać posiew krwi. która pozwala na szybkie zdiagnozowanie rzeżączki. Miednica.

Wykonać odczyn VDRL w płynie mózgowordzeniowym u pacjentów z podejrzeniem kiły układu nerwowego oraz u osób zakażonych wirusem HIV ze świeżo rozpoznaną kiłą.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mogą być fałszywie ujemne w okresie wczesnym kiły pierwotnej oraz w późnym okresie choroby. badanie fizykalne oraz zestaw badań pomocniczych pozostają z reguły jednakowe w odniesieniu do wszystkich pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi droga płciową. Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krętków bladych (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test – FTA-ABS) to badanie specyficzne dla krętków bladych. Współistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpływ zarówno na rozpoznanie. wrażliwa na urazy i zaczerwieniona szyjka macicy). Badanie moczu. Badanie należy wykonywać u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecność ciąży należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji). obecność śluzowo-ropnej wydzieliny. HIV Obserwuje się wzrost częstości występowania infekcji wirusem HIV u pacjentów z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową. Ludzka gonadotropina kosmówkowa β. gonorrhoeae . rzeżączkowe zapalenie gardła (wysiękowe zapalenie gardła) . krwawienia z odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz kobiet praktykujących doodbytnicze stosunki płciowe). ostre zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. 315 Rozważania szczegółowe Rzeżączka Choroba jest wynikiem przeniesienia drogą płciową dwoinek rzeżączki (N.Gram-ujemne dwoinki. ostre zapalenie szyjki macicy (obfita żółta wydzielina z pochwy. Schorzenie może przebiegać pod postacią zespołów klinicznych o zróżnicowanej symptomatologii. bolesne parcie na stolec. Uwaga: Zasady zbierania wywiadu. ostre zapalenie odbytu (bolesność przy oddawaniu stolca. stany zapalne narządów miednicy (patrz podrozdział 10. lokalizujące się wewnątrzkomórkowo).3). obejmujących między innymi bezobjawowy stan nosicielstwa (częściej występujący u kobiet). jak też w celu ustalenia rozpoznania kiły trzeciorzędowej. Procedura laboratoryjna. Obecność krętków bladych można stwierdzić w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobranym z wydzieliny z objawu pierwotnego. Bakterie mogą wywoływać infekcję dowolnej błony śluzowej. Badanie w ciemnym polu widzenia. Pełna morfologia krwi. Wartość badania pozostaje ograniczona w przypadkach przebiegających bez uogólnienia infekcji. Dodatni wynik odczynu utrzymuje się przez całe życie.3). Dodatni wynik testu wykrywającego esterazę leukocytów przy nieobecności bakterii u mężczyzn poniżej 25 roku życia wskazuje na występowanie zapalenia cewki moczowej. jak i na leczenie schorzeń przenoszonych drogą płciową (zwłaszcza kiły). Jego wykonanie jest wskazane zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania kiły.

Treponema pallidum. w miejscu wniknięcia krętków bladych (prącie. gorączka. brak łaknienia. trachomatis jest drobnoustrojem bezwzględnie wewnątrzkomórkowym odpowiedzialnym za wywoływanie następujących zespołów chorobowych: zapalenie szyjki macicy. zapalenie nerek (nephritis) oraz bezobjawowe zapalenie opon mózgowych. Wydzielina pochodząca ze zmiany pierwotnej jest wysoce zakaźna. ostre zapalenie szyjki macicy. Późna kiła wtórna lub tzw. warga). nie wykazującą cech rumieniowych podstawę.condylomata lata). niebolesne wykwity krostkowe oraz matowe białoszarawe ogniska zmętnień na błonach śluzowych policzków i na śluzówce narządów płciowych. odbyt. uogólniona adenopatia). charakteryzujący się uogólnieniem infekcji. bóle stawowe. wałowato uniesione brzegi oraz twardą. Infekcja chlamydialna może być trudna do odróżnienia od rzeżączki. Wykwit wykazuje tendencję do samoistnego gojenia się w okresie 3-6 tygodni.przewlekła infekcja układu limfatycznego). zapalenie śluzówki żołądka (gastritis). srom. określanego mianem objawu pierwotnego. kiła utajona przebiega w sposób klinicznie utajony i jest nie . np. stany zapalne narządów miednicy. Kiła Kiła jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową. zespół Reitera (odczynowe zapalenie stawów. rozpoczyna się po ustąpieniu objawu pierwotnego.316 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oraz posocznicę gonokokowa (zespół stawowo-skórny . przechodząc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. Objaw pierwotny ma gładką powierzchnię. W tym okresie kiły obserwuje się też zajęcie różnych narządów. wywoływanym przez krętki blade . w wielu przypadkach obie choroby są nabywane jednocześnie. Okres pierwotny charakteryzuje się wystąpieniem niebolesnego owrzodzenia.athritis-dermatitis syndrome). ból gardła. Wykwity skórne i śluzówkowe są wysoce zakaźne (ze względu na obecność w nich dużej ilości krętków bladych). kłykciny kończyste . Istnieją jednak pewne cechy różniące infekcję chlamydialną od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter śluzowy. uogólnione osutki skórne (zwłaszcza na powierzchniach dłoniowych oraz na podeszwach stóp). Występują objawy ogólne (złe samopoczucie. Wczesny okres kiły wtórnej. zapalenie spojówek oraz cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lymphogranuloma venereum . mogą zanikać i pojawiać się ponownie w sposób cykliczny. utrata masy ciała. wykwity w okolicach narządów płciowych przypominające brodawki (tzw. w barwieniu metodą Grama nie stwierdza się obecności zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo gonokoków. Wczesny okres kiły wtórnej wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania i przechodzenia w fazę kiły utajonej. Chlantydia trachomatis C. Choroba może się utrzymywać przez całe życie.

obejmującą kiłę oponowo-naczyniową (lues meningovascularis). w którym u osobnika zarażonego wirusem występuje serokonwersja. cofaniem krwi do serca w następstwie niedotnykalności zastawki aorty lub niedrożnością ujść naczyń wieńcowych. Zmiany powodowane przez obie odmiany wirusa nie różnią się od siebie pod względem obrazu klinicznego i tworzą typowe. Częstość występowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazuje znaczną tendencję wzrostową. Barwienie wydzieliny metodą Grama ujawnia obecność grubych Gram-ujemnych pałeczek. wrzód miękki) Schorzenie przebiega pod postacią niebolesnego owrzodzenia zlokalizowanego w obrębie narządów płciowych. bóle . po której zlokalizowany jest wrzód miękki. Do częstych powikłań u mężczyzn należą: zapalenie żołędzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis). napięte.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakaźna z wyjątkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez łożysko. Opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis) Oba typy wirusa opryszczki zwykłej (herpes siruplex virus) mogą wywoływać opryszczkę narządów płciowych (typ 2 częściej). Owrzodzenia najczęściej wykazują cechy nadkażenia. zgrupowane ogniska wykwitów pęcherzykowych. kościach i skórze. Wyróżnia się dwa główne stadia infekcji. Cechy kliniczne tego okresu są zmienne. Pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej z owrzodzeniem lub owrzodzeniami wydzielającymi zgniły zapach.Gram-ujemną laseczkę. Pojawiają się wtedy objawy ogólne (gorączka. 317 Chancroid (wrzód weneryczny. wiąd rdzenia (tabes dorsalis). Po tej samej stronie. porażenie postępujące (paralysis progressiva) oraz inne. Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. opryszczka). obserwuje się ogniskowe epidemie w środowiskach związanych z prostytucją. przewlekłe zmiany o charakterze ziarniniakowym) lokalizujące się między innymi w wątrobie. kiłę układu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis). wyróżnia się jednak 3 odrębne postacie zmian chorobowych: kiłaki (gummata. objawy ogólnego rozbicia. oraz kiłę układu nerwowego (lues nervosa). trudno rosnącą w warunkach hodowlanych. Jako infekcję pierwotną traktuje się okres. krost lub drobnych owrzodzeń. mogą również przybierać postać owrzodzeń niespecyficznych. Wrzód miękki wymaga różnicowania z owrzodzeniami o innej etiologii występującymi w obrębie narządów płciowych (kiła. niekiedy bezobjawowe nieprawidłowości w zakresie płynu mózgowo-rdzeniowego. polegającącna kiłowym zapaleniu aorty wikłającym się powstaniem tętniaka aorty. U kobiet infekcja może przebiegać bezobjawowo. Spowodowane jest infekcją wywołaną przez drobnoustrój Haemophilus ducreyi . stwierdza się występowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powiększenie węzłów chłonnych). Kila trzeciorzędowa (syphilis tertiaria) rozwija się u 1/3 nieleczonych pacjentów (może się ujawnić po upływie 4-30 lat od momentu wystąpienia infekcji pierwotnej).

Zapalenie najądrzt. jednorazowo). występowaniu wydzieliny z pochwy. Kluczowym pod względem klinicznym objawem początkowym jest obecność licznych. Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji: Rzeżączkowe zapalenie gardła. Stosowanie doksycykliny i cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych.6. Stany zapalne narządów miednicy małej oraz jajowodów. (2) współczynnik występowania infekcji towarzyszących wywoływanych przez C. zaleganiu moczu. Leczenie Rozpoczynając leczenie infekcji gonokokowej należy uwzględnić następujące fakty: (1) w skali ogólnokrajowej stwierdza się prawie 20% wskaźnik oporności N gonorrhoeae na penicylinę. jednorazowo).o. Rzeżączkowe zapalenie spojówek.n1. Patrz podrozdział 11. Ceftriakson (1. Uogólniona infekcja gonokokowa. Często towarzyszy im bolesne obustronne powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych. (3) większość pacjentów z utrzymującymi się objawami chorobowymi ulega reinfekcji nie wykazując równocześnie oporności na stosowane antybiotyki. jednorazowo). jednorazowo) w połączeniu z doksycykliną (100 mg p. Epizody nawrotów opryszczki charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem. Kobiety mogą ponadto zgłaszać dolegliwości polegające na bolesnym lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria). Patrz podrozdział 9. srom).3.o. a u niektórych pacjentek może się dołączyć radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. jak i tetracyklin (zaleca się podawanie cefalosporyn).o. (4) w okresie ciąży istnieją przeciwwskazania do stosowania zarówno chinolonów. jednorazowo) łącznie z przepłukiwaniem zainfekowanej spojówki roztworem soli fizjologicznej. mrowienie). Zmiany ustępują zwykle w ciągu 1 tygodnia (średni czas trwania wynosi 4-5 dni). niepowikłanej infekcji gonokokowej (patrz wyżej). cyprofloksacyny (500 mg p. ogniska ciasno zgrupowanych wykwitów pęcherzykowych zlokalizowanych na rumieniowym podłożu występują w takiej samej lokalizacji jak w przypadku infekcji pierwotnej.0 g i. 2 razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną (1. ofloksacyny (400 mg p. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p. limfadenopatia).o. nieznacznych wykwitów pęcherzykowych i nadżerek zlokalizowanych na zewnętrznych narządach płciowych (prącie.318 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. trachomatis jest wysoki. U około 10% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych mogą występować objawy oponowe. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczęścięj o kilka godzin dolegliwościami w postaci przeczulicy skóry (bolesność.m. Wykwity opryszczki goją się w ciągu 2-3 tygodni.o. Schematy leczenia niepowikłanej ograniczonej infekcji gonokokowej (obejmującej cewkę moczową. . pieczenie.0 g p. świąd. Patrz podrozdział 10.3. Dolegliwości te mogą mieć przebieg ostry i przedłużający się. Leczenie według schematu dla ograniczonej. odbyt) zalecają stosowanie ceftriaksonu (125 mg 1. szyjkę macicy.

raz w tygodniu przez okres 3 tygodni.o. Włączenia terapii wymagają również następujące schorzenia: nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. Pacjenci. wtórna lub utajona infekcja kiłowa o czasie trwania krótszym od 1 roku powinna być leczona za pomocą penicyliny o przedłużonym działaniu (penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce domięśniowej wynoszącej 2. 4 razy dziennie przez okres 4 tygodni. Wszystkim pacjentom chorym na kiłę należy zaproponować wykonanie badań w kierunku infekcji HIV ze względu 319 . dziennie w postaci wlewu ciągłego lub 2-4 mln j. dziennie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W przypadku wymienionych poniżej schorzeń usprawiedliwione jest również leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. 4 razy dziennie przez okres 7 dni. zapalenie odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz rozpoznana infekcja gonokokowa (u mężczyzn i kobiet). Alternatywne schematy terapeutyczne polegają na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p. w odstępach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni. przez 14 dni. podawanych i.o. i.4 mln j.v. Po zakończeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna. terapią z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. Kiła w przebiegu ciąży powinna być leczona penicyliną w dawkach odpowiednich dla danej fazy infekcji kiłowej. kiły o nieokreślonym czasie trwania oraz kiły układu sercowo-naczyniowego jest podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2. łącznie z probenecidem w dawce 500 mg doustnie w odstępach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni. U kobiet ciężarnych zaleca się podawanie erytromycyny w dawce 500 mg p. Leczenie alternatywne u pacjentów uczulonych na penicylinę polega na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p.o.0 g. U pacjentów z nasilonym i rozległym stanem zapalnym pachwinowych węzłów chłonnych konieczna może być aspiracja treści z węzłów chorobowo zmienionych w celu zapobieżenia ich pęknięciu. mogą wymagać wykonania chirurgicznych zabiegów rekonstrukcyjnych. zapalenia spojówek lub zapalenia odbytu będących następstwem infekcji chlamydialnej polega na włączeniu doksycykliny podawanej doustnie w dawce 100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce doustnej 1. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga dłuższego czasu. zapalenie najądrzy u mężczyzn poniżej 35 roku życia. zapalenia szyjki macicy.m. Preferowany schemat leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej.4 mln j. U pacjentów zgłaszających nadwrażliwość na penicylinę należy wykonać testy skórne i w razie konieczności przeprowadzić odczulanie. W przypadku nietolerancji erytromycyny poleca się stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez okres 10 dni. stany zapalne narządów miednicy małej. Leczeniem z wyboru kiły utajonej trwającej powyżej 1 roku.4 mln j. u których doszło do wytworzenia przetok lub zwężeń. Chorzy leczeni ambulatoryjnie ściśle przestrzegający zaleceń lekarskich mogą przyjmować penicylinę prokainową podawaną domięśniowo w dawce 2. W leczeniu kiły układu nerwowego stosuje się wodne roztwory penicyliny G w dawce 12-24 mln j. O uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia świadczy obniżenie miana odczynu VDRL. Pierwotna.

u których stwierdzono zaawansowanie kiły powyżej okresu pierwotnego. że powinien on być podawany kobietom z . VDRL uzyskany w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjenta zainfekowanego wirusem HIV stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia kiły układu nerwowego.320 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na wysoką częstość występowania schorzeń przenoszonych drogą płciową u osób zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odporności. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. erytromycyną w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyną w jednorazowej dawce doustnej wynoszącej 1. Zaleca się również przeprowadzenie aspiracji treści powiększonych węzłów chłonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieżenia ich pękaniu. należy leczyć penicyliną benzatynową stosowaną domięśniowo w dawce 2. Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empiryczny ze względu na fakt. W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca się podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. w dawce 5-10 mg/kg co 8 godz. Dodatni wynik odczynu. Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi powinni być leczeni ceftriaksonem podawanym domięśniowo w pojedynczej dawce wynoszącej 250 mg. podawanie cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u pacjentów poniżej 18 roku życia. u których stwierdzono współistnienie kiły pierwotnej. Kobiety ciężarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do porodu wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej ze względu na często pojawiającą się konieczność wykonania cięcia cesarskiego. zapewnienie właściwego nawodnienia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10 mg/kg i. że bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w czasie ciąży nie zostało całkowicie ustalone. Pacjentów HIV-dodatnich. W przypadkach o ostrym lub uogólnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja. W przypadkach o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3-5 razy dziennie do chwili ustępowania objawów klinicznych infekcji. że odpowiednie podłoże hodowlane nie jest dostępne w handlu. należy jednak unikać ich nacinania oraz drenażu. Pomimo tego. (u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek dawka acyklowiru powinna zostać dostosowana do stanu pacjenta).v. Pacjenci wykazujący ostry przebieg infekcji wirusem opryszczki oraz wirusem HIV wymagają hospitalizacji oraz podawania acyklowiru i.v. należy zlecić odpowiednie badania laboratoryjne. W leczeniu opryszczki odbytu stosuje się acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawanej 5 razy dziennie przez 10 dni lub do chwili ustępowania objawów klinicznych.4 mln -j. co 8 godz. bieżące badania wskazują. Leczenie współistniejących in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki zależy od nasilenia ich przebiegu. Terapia nawrotowej opryszczki narządów płciowych ma sens tylko wtedy. Alternatywnie zaleca się stosowanie cyprofloksacyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni. Pierwotny wysiew opryszczki narządów płciowych zaleca się leczyć doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do chwili wycofywania się objawów klinicznych schorzenia. U chorych.0 g. gdy zostanie wprowadzona na początku okresu prodromalnego lub w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia zmian skórnych.

Wymagają one dożylnego podawania acyklowiru. założenia cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania środków znieczulających. Kiła układu nerwowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przenoszonej drogą płciową powinni być kierowani do specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem chorób wenerycznych w celu zapewnienia im właściwej kontroli po leczeniu. Rokowanie zależy od wielu czynników między innymi od rodzaju urazu. stanu układu odpornościowego ustroju gospodarza. zapalenia płuc. uprzednio stosowane leczenie. Wywiad Zagadnienia. ropnie jajowodów i jajników). obecności obcego materiału. Pacjenci wykazujący infekcję wirusem opryszczki o ostrym lub uogólnionym przebiegu również wymagają hospitalizacji (dotyczy to zwłaszcza chorych z obniżoną odpornością). początek jej wystąpienia. zapalenia wątroby). objawy towarzyszące (ból głowy. zapalenie wsierdzia. infekcja uogólniona. na które należy zwrócić szczególną uwagę przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z infekcją tkanek miękkich. 321 Kryteria hospitalizacji Zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentów wykazujących wyraźne powikłania rzeżączki (posocznica gonokokowa. zapalenie opon mózgowych. gorączka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A infekcjami zagrażającymi życiu (uogólniona infekcja z powikłaniem w postaci zapalenia mózgu. dreszcze. dane dotyczące przebytego urazu lub zabiegu chirurgicznego. bóle mięśniowe. wzmożone napięcie mięśni). rozległości uszkodzenia skóry (wrota infekcji). Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji dotyczących wszystkich partnerów seksualnych w celu włączenia odpowiedniego leczenia. Wszystkie przypadki schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zgłaszać właściwym jednostkom sanitarno-epidemiologicznym zgodnie z obowiązującymi przepisami. u których wystąpiło zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH Opis Infekcje skóry i tkanek miękkich najczęściej powstają w miejscach urazu lub w obszarach uprzednio zmienionych chorobowo.3. Zewnętrzne stosowanie acyklowiru odznacza się niewielką skutecznością. 9. infekcje . Wskazania dotyczące hospitalizacji osób z zapalnym schorzeniem narządów miednicy małej będącym wynikiem infekcji chlamydialnej przedstawiono w podrozdziale 10. czasu jego trwania. obejmują lokalizację zmiany chorobowej. Przyjęcie do szpitala jest też konieczne w przypadku kobiet.

jak również ocenić gałki oczne i oczodoły. tkliwości. Obecność na skórze czerwonych smug wskazuje na zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis). rak. tachykardia. oraz ocenić stan psychiczny.endocarditis). Sprawdzić. Należy określić rodzaj występującej wydzieliny (ilość. Zwrócić uwagę na występowanie zaczerwienienia. w których doszło do przerwania ciągłości skóry (grzybica stóp . owrzodzenia). schorzenia zapalne jelit. ortostatyczne zmiany ciśnienia wskazują na uogólniony charakter schorzenia. Skóra. Głowa. Osłuchać pod kątem szmerów (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia . adenopatii lub objawów oponowych. Badania diagnostyczne . infekcję zatok. czy nie ma obrzęku. Gorączka.3. wenektomia. schorzenia naczyń obwodowych.nadżerki. przeszczepy naczyń wieńcowych. Należy stwierdzić lub wykluczyć zapalenie ucha środkowego. zapach). Kończyny. Wymienione stany mogą być źródłem infekcji rozprzestrzeniającej się do skóry. uszy. oczy. schorzenia towarzyszące (cukrzyca.322 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tężcem. patrz podrozdział 9. obrzęku lub tkliwości skóry twarzy. Badanie fizykalne Stan ogólny. AIDS. czy pacjent nie znajduje się pod wpływem środków toksycznych. podczas gdy trzeszczenia (crepitatio) są objawem infekcji tkanek głębszych z towarzyszącym wytwarzaniem gazu. alergie (schorzenia alergiczne mogą ograniczać dobór antybiotyków lub innych leków). okołozębowe ogniska zapalne. Objaw chełbotania oznacza możliwość tworzenia się ropni. jak również miejsc. tkliwości (wymienione objawy mogą sugerować tworzenie się ropni okołoodbytniczych lub kulszowo-odbytniczych). wywiad dotyczący nadużywania alkoholu lub leków dożylnych. Ocena czynności życiowych. Zanokcica (paronyhia) jest infekcją obejmującą wały paznokciowe. Badając skórę należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie zmian rumieniowych. Odbyt. Zwrócić uwagę. Szyja. Ocenić stan nerwów i naczyń (szczególnie ważne w przypadku urazu lub podejrzenia infekcji o głębszej lokalizacji). wygląd. pęknięć lub rozpadlin odbytu. rany. nos i gardło. infekcję w obrębie jamy ustnej lub gardła. wzmożonego ucieplenia skóry lub obrzęku. W badaniu uwzględnić ewentualne występowanie rumienia. Dalsze badanie obejmuje ocenę stanu nerwów czaszkowych (ograniczenie ruchomości gałek ocznych może być wywołane stanem zapalnym tkanek oczodołu). Serce. przyśpieszony oddech. stosowanie kortykosteroidów lub leków cytotoksycznych).

coli. Posiew krwi. Wykonywanie posiewów treści ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszków włosowych lub ropni skóry z wyjątkiem stanów o ostrym przebiegu oraz stanów obniżenia odporności. Pseudomonas. u których stwierdza się występowanie innych schorzeń podstawowych (cukrzyca. Lynrphangitis. wzmożonym uciepleniem oraz tkliwością skóry. Jest to zapalenie naczyń chłonnych. Badania radiologiczne. Enterobacter) mogą wywoływać zapalenie tkanki pod skórnej u pacjentów. Biopsja igłowa. Posiewy mikrobiologiczne materiału ropnego. Wskazany w przypadku ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się infekcji. Barwienie metodą Grama. Klebsiella. aureus) lub paciorkowce β-hemolizujące z grupy A. Bakterie Gram-ujemne (E. 323 Rozważania szczegółowe Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) Najczęstszą przyczyną zapalenia tkanki podskórnej jest infekcja wywołana przez gronkowca złocistego (S. W przebiegu infekcji skóry lub tkanek miękkich wynik badania ma niewielkie znaczenie. Badanie to może być pomocne w rozpoznawaniu infekcji paciorkowcowej. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu łupieżu rumieniowego (erythrasma. Infekcja charakteryzuje się występowaniem rumienia ulegającego blednięciu. może mieć charakter ograniczony lub rozsiany. rany gryzione). Wskazane również w przypadku złamań oraz nieprawidłowości w zakresie przestrzeni stawowych (np. występujące najczęściej w obrębie kończyny. Czynnikiem wywołującym może być zarówno paciorkowiec . W przypadku wątpliwości co do istnienia ropnia aspiracji materiału należy dokonać w obszarze całej zmiany. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością należy rozważyć wykonanie posiewów w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych. Wykonanie tomografii komputerowej zaleca się u pacjentów z podejrzeniem infekcji oczodołów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pełna morfologia krwi. w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy podejrzeniu obecności ciała obcego. Metoda diagnostyczna przydatna do badania wydzieliny. Badanie w świetle lampy Wooda. czasem obserwuje się zwiększoną liczbę leukocytów z przesunięciem w rozmazie w lewą stronę. Przydatne w przypadku infekcji wywołanych przez drobnoustroje wytwarzające gaz. Miano antystreptolizyny O. lub u osób naduiywających leków dożylnych. Znaczenie diagnostyczne badania materiału uzyskanego na drodze aspiracji igłowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewielkie. Poniżej przedstawiono szczegółową klasyfikację postaci zapalenia tkanki podskórnej. choroba naczyń obwodowych). infekcja wywoływana przez drobnoustrój Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych.

grudki lub krwotocznego pęcherza. bakterie z rodzaju Enterobacter. objawy ogólnego rozbicia. przestrzenie międzypalcowe stóp. Rozpoczyna się wystąpieniem niewielkiego wykwitu w postaci krosty. pachy. Jest wynikiem infekcji wywołanej przez paciorkowce grupy A. Łupież rumieniowy (erythrasma). dreszcze. patrz podrozdział 9.324 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A grupy A (częściej). tkliwych smug w obrębie skóry pokrywającej zmienione zapalnie naczynia chłonne oraz powiększeniem węzłów chłonnych. Infekcja jest wywoływana przez drobnoustrój zwany włoskowcem różycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje się jako stan zapalny skóry i tkanki podskórnej rąk i/lub palców (skóra przybiera sinoczerwone zabarwienie). ulegając przekształceniu w rozległe owrzodzenie o obrzękniętych. Zmiany przybierają postać dobrze odgraniczonych ognisk o różowym lub brązowawym zabarwieniu. ciemno zabarwionych. Najczęściej dotyczy obszarów wyprzeniowych (pachwiny. ogień św. jednak tendencja ta uległa zmianie i obecnie schorzenie najczęściej występuje . obserwowane częściej u osób z zapalnymi schorzeniami jelit.crepitatio) lub uwidocznić w badaniu rentgenowskim. gaz ten można wybadać palpacyjnie (charakterystyczne trzeszczenia w obrębie zajętej tkanki . rzeźnicy i rybacy). jak i gronkowiec złocisty (S. Róża lokalizowała się najczęściej w obrębie twarzy. najczęściej w obrębie kończyn. Podczas gdy laseczka tężca (Clostridium tetani. Jest to przewlekła powierzchowna infekcja skóry wywołana przez Corynebacterium minutissimum. fałdy podsutkowe u kobiet). Jest to schorzenie o podłożu prawdopodobnie autoinnnunologicznym. beztlenowe paciorkowce i bakteroidy są zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia sprzyjających warunków. Infekcje te często współistnieją z cukrzycą. Infekcja pojawia się w następstwie ekspozycji na słoną wodę i przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniającego się zapalenia tkanki podskórnej. urazami lub przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie brzucha lub krocza. wzmożone napięcie grup mięśni w obszarach zainfekowanych). Infekcje wywołane bakteriami posiadającymi zdolność wytwarzania gazu. nadużywaniem leków dożylnych. Charakterystyczna dla tego rodzaju infekcji jest obecność gazu w obrębie tkanki podskórnej. Antoniego). powierzchownego zapalenia skóry i tkanki podskórnej. Są one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednocześnie. Infekcji towarzyszą objawy ogólnoustrojowe (ból. Schorzenie charakteryzuje się występowaniem zaczerwienionych. Różyca (erysipeloid). Brzegi zajętego obszaru są wałowato uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegającej nie zmienionej skóry.8) wykazuje częsty związek z głębokimi infekcjami. Pseudomonas. ze zmianami rumieniowymi w obrębie otaczającej je skóry. . U wielu osób zakażonych współistnieją schorzenia wątroby. wysoka gorączka. uniesionych brzegach. Piodermia zgorzełinowa (pyodermia gangrenosum). który następnie gwałtownie się powiększa. Na infekcję narażone są osoby mające częsty kontakt z surowym mięsem (np. Róża (erysipelas. niedokrwieniem.w obrębie kończyn dolnych. reumatoidalnym zapaleniem stawów lub białaczką. Vibrio vulnifrcus. prowadzącej do rozwoju bolesnego. aureus).

jak również charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne. choroby kociego pazura (cat scratch disease). Następstwem ugryzień przez psy i. Częste powikłanie ugryzień spowodowanych przez ludzi to przeniesienie infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B. W następstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota może dojść do rozwoju tzw. skóry głowy lub genitaliów wymagana jest więc większa doza podejrzliwości. naczyń krwionośnych. rozwijających się po upływie 24 godz. Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugryzienia spowodowane przez organizmy należące do różnych gatunków mają specyficzną etiologię. Przy leczeniu urazów ręki. bakteria Gram-ujemna bytująca w pysku tych zwierząt. Większość ugryzień spowodowanych przez psy ma postać rany miażdżonej. stawów i kości.8. Ugryzienia spowodowane przez ludzi i koty są bardziej podatne na infekcje niż te spowodowane przez psy. Wczesne infekcje wikłające rany po ugryzieniach przez ludzi wywoływane są mieszaną (tlenową i beztlenową) florą bakteryjną. którą uważa się obecnie za drobnoustrój prowokujący występowanie sepsy o piorunującym przebiegu (25% współczynnik śmiertelności) u pacjentów z upośledzeniem odporności (szczególnie u osób pozbawionych śledziony). od ugryzienia i manifestuje się głównie jako zapalenie tkanki podskórnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie. wyczerpania. W około 50% ran spowodowanych ugryzieniami zwierząt stwierdza się występowanie różnorodnych organizmów patogennych. Flora bakteryjna skóry osoby pogryzionej. bójek lub kontaktów płciowych. beztlenowa pałeczka Gram-ujemna. złożona głównie z gronkowców i paciorkowców. Najczęstszym czynnikiem infekującym ugryzienia wywołane przez psy i koty jest Pasteurella multocida. Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowią poważny problem. nerwów. Drobnoustrojem charakterystycznym dla tych zakażeń jest Eikenella corrodens. Infekcja rozwija się w ciągu 24-48 godz. tzn. pleomorficznej pałeczki Gram-ujemnej. Ugryzienia wywołane przez ludzi najczęściej powstają podczas sprzeczek.2. od momentu ugryzienia. 325 Rany gryzione Powstają one najczęściej w wyniku ugryzień przez psy (80% opisywanych przypadków). Pacjenci niechętnie się do nich przyznają (ugryzienia często towarzyszą uderzeniom pięścią w twarz). podczas gdy ugryzienia kotów związane są z występowaniem głębokich urazów typu przeszywającego (rany kłute). obecność wydzieliny. Niewinnie wyglądający uraz będący wynikiem . Zapalenie tkanek oczodolu patrz podrozdział 14. dreszczy. polegającej na bolesnym powiększeniu okolicznych węzłów chłonnych. obrzęk.patrz podrozdział 9. nie istnieją natomiast doniesienia o zarażeniu zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) tą drogą. koty oraz ludzi. koty bywa również przeniesienie Capnocytophagia canimorsus (DF-2). Objawom miejscowym mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne w postaci gorączki. jest odpowiedzialna za występowanie infekcji opóźnionych. zespół wstrząsu toksycznego .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej. limfadenopatia). Zasadniczym powikłaniem są infekcje lub uszkodzenia leżących głębiej ścięgien.

326 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ugryzienia może szybko przybrać postać infekcji o piorunującym przebiegu (zwłaszcza gdy ugryzienie dotyczy ręki). zgłaszają charakterystyczne dolegliwości w postaci bólu. torbiel pilonidalna). Ponadto w niektórych przypadkach występuje utrudnienie odpływu wydzieliny z torbieli wrodzonych. podczas gdy ropnie powstające w wyniku urazów skóry zawierają bakterie tlenowe (S. gruczołów Bartholina. oczyszczania mechanicznego. Czyrak (carbmnculus) stanowi zespół ropni połączonych głębokimi przetokami. antytoksyn. zgorzel gazowa).oraz z ropni okołocewkowych. Pacjenci. Ropnie okołoodbytnicze często stwarzają trudności diagnostyczne (zajmują najczęściej bardziej rozległy obszar niż wykazywałoby to początkowe badanie). Szczególnie predysponowane do wystąpienia tego schorzenia są okolice pach i pachwin. jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykoterapii. Objawy te nie powinny się jednak odnosić do głębiej leżących tkanek oraz mięśni. Ropień (abscessus) Ropnie skóry mają charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i są następstwem zablokowania odpływu wydzieliny z powierzchownych gruczołów zewnątrzwydzielniczych (gruczoły apokrynowe. Osoby nadużywające leków dożylnych są szczególnie narażone na tworzenie się ropni w wyniku infekcji skórnych (przy wielokrotnym naruszaniu ciągłości powłok skórnych). Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoła nie infekcji jest uwarunkowany florą bakteryjną danej okolicy ciała. Obecność ciała obcego może prowadzić do powstawania ropni nawrotowych lub być przyczyną bardzo wolnego gojenia się zmiany.-przy czym zmiana może sięgać tkanki podskórnej.szczególnie ropni gruczołów Bartholina . czy pacjent przeszedł wymagane szczepienia przeciwtężcowe . Ropnie spowodowane bakteriami beztlenowymi są związane z infekcją powierzchni błon śluzowych (śluzówka ust. Należy się upewnić. u których wytworzyły się ropnie. wzmożonego ucieplenia tkanek w obszarach objętych zmianami. zaczerwienienia. np. Mogą również zostać łatwo przeoczone w trakcie badania fizykalnego. prowadzące do rozwoju infekcji i wytworzenia się ropnia (np. aureus. jak również miejscowego obrzęku. Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza się tkliwość oraz objaw chełbotania. mieszków włoso wych. gruczołów śluzowych odbytu lub przewodów wyprowadzających gruczołów mlekowych. tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod). Leczenie W zależności od rodzaju infekcji terapia może wymagać postępowania zarówno zachowawczego. Występujące w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfortu ze strony głębiej zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie poważniejszej infekcji (martwicze zapalenie powięzi. Infekcje bakteryjne mogą również dotyczyć przydatków skóry. łojowe). Ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) polegają na nawrotowym występowaniu ropni gruczołów potowych apokrynowych. Dwoinki rzeżączki bywają izolowane z ropni powstających w obrębie krocza . odbytu). Streptococcus).

v.). wilgotnych okładów.v. zwłaszcza w obrębie stóp. przez 10 dni). trzeba też zbadać.375 g i.o. jej rozległością.0 g i. czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien.o.0 g i. cefadroksyl (1.v. 1 X dziennie przez 10 dni) lub erytromecyna (250-500 mg p.0 g i.v. Leczenie ugryzień jest uzależnione od rodzaju rany.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (patrz podrozdział 9. należy brać pod uwagę możliwość infekcji wielobakteryjnej. co 6 godz. Pacjenci z zapaleniem tkanki podskórnej oraz objawami toksemii (bez współistniejącego innego schorzenia) wymagają stosowania podstawowej terapii podtrzymującej oraz antybiotykoterapii dożylnej. podawana co 46 godz.). Zapalenie tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis) u pacjentów z obniżoną odpornością bez objawów toksemii mogą być leczone w trybie ambulatoryjnym antybiotykami działającymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom. jak również ogólnym stanem pacjenta. utrzymywanie jej w pozycji uniesionej. zapalenia spowodowanego bakteriami wytwarzająymi gaz lub martwicy mięśni wywołanej przez paciorkowce. dziennie. Lekiem preferowanym w leczeniu róży jest penicylina (2-20 mln j. stosowanie ciepłych. w dawkach podzielonych i podawanych dożylnie co 4-6 godz. co 6 godz.o. cefaleksyna (250-500 mg p. tykarcylinę z kwasem klawulanowym (3. W razie potrzeby zleca się pacjentowi właściwe leki przeciwbólowe (patrz rozdział 17).1 g i.0-2.).). Mogą to być: dikloksacylina (250-500 mg p. co 6 godz. co 8 godz.v.0-2. W przypadku ostrego przebiegu infekcji i/lub dołączenia się objawów toksycznych należy zastosować imipenem z cylastatyną (500 mg i.) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1. stawów. w odstępach 12-godzinnych. przez 10 dni).). U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością cierpiących na zapalenie tkanki podskórnej.). amoksycylina z kwasem klawulanowym (250-500 mg p. usunąć tkanki martwicze (w przypadku urazów twarzy przebiegających z wytworzeniem znacznych ilości tkanek martwiczych należy zasięgnąć konsultacji chirurga 327 . przez 10 dni).o. U pacjentów wykazujących nadwrażliwość na penicylinę stosuje się erytromycynę. który upłynął od chwili jej zadania.o. co 6 godz. szarpnięcie) oraz występowania ciał obcych. co 6 godz.0-2. Lekami z wyboru są penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1. Wspomagające metody lecznicze obejmują unieruchomienie zainfekowanej kończyny.8).v. Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i wankomycyny w dawce 1.v. co 8 godz. w razie potrzeby podawanie środków przeciwbólowych.0 g p. kości oraz naczyń krwionośnych. co 6 godz. piperacylinę z tazobaktamem (3. Rodzaj i droga podawania antybiotyków są zdeterminowane patogenem wywołującym daną infekcję. co 6 godz. jej lokalizacji anatomicznej oraz czasu. Istnieją jednak pewne zasady ogólne odnoszące się do wszystkich rodzajów ran spowodowanych ugryzieniem: ranę należy oczyścić i przepłukać roztworem soli fizjologicznej oraz skontrolować pod kątem obecności uszkodzonych tkanek (zmiażdżenie. Szybka konsultacja chirurgiczna ma zasadnicze znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskórnej.) lub penicylinę penicylinazooporną łącznie z antybiotykiem aminoglikozydowym (lub aztreonamem) i klindamycyną (600 mg i.

: ugryzień spowodowanych przez zwierzęta (jeżeli od momentu zadania rany nie upłynęło więcej niż 12 godz. Zawsze należy rozważyć przeprowadzenie postępowania profilaktycznego przeciwko wściekliźnie (patrz podrozdział 9. powinny być unieruchomione i utrzymywane w pozycji uniesionej. alkoholików.328 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A plastyka). Wysokie ryzyko wystąpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadrapań spowodowanych przez koty. Konieczność profilaktycznego stosowania antybiotyków nie została ostatecznie dowiedziona. natomiast leczenie ugryzień spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotyków penicylinazoopornych.i powyżej). pacjentów chorujących na cukrzycę. wszystkich ran po upływie 12 godz.8). jednak zasadniczo nie poleca się ich wykonywania na oddziałach ratunkowych w następujących stanach: ropień okołoodbytniczy i kulszowoodbytniczy. ponieważ w tego typu ranach często występują bakterie wytwarzające β-laktamazę. 3 X dziennie przez 5 dni spełnia wymagania idealnego leku stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi. jak również rozległych ran z rozdarciem tkanek łatwych do oczyszczenia i zdezynfekowania. Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowanych ugryzień spowodowanych przez ludzi i zwierzęta. bądź też ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym. urazów twarzy. od ich zadania.). ran miażdżonych i kłutych oraz ran w obrębie ręki. że opóźnione zamknięcie rany można wykonać w ciągu 3-5 dni. tułowia oraz bliższych części kończyn. np. Chociaż nacięcie i drenaż należą do zabiegów prostych i koniecznych do prawidłowego leczenia ropni. w obrębie których doszło do powstania ran. Kończyny. nadgarstka lub stopy. skóry głowy. u osób z protezami lub schorzeniami zastawek serca lub stawów oraz u chorych z zaburzeniami czynności śledziony.o. osoby z osłabioną odpornością oraz schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych. koty i psy należy stosować antybiotyki pozajelitowo. Urazy w obrębie rąk są szczególnie niebezpieczne pod względem możliwości uszkodzenia ścięgien i nerwów. Decyzję o pierwotnym zamknięciu rany powinno się podejmować indywidualnie. ropnie okołocewkowe.glabella . Należy je rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka. ropnie zlokalizowane . W leczeniu ran zatnfekowanych o poważnym przebiegu powstałych w wyniku ugryzień zadanYch przez ludzi. ropień okolicy oczodołu. Szczególnie można ją rozważyć w odniesieniu do ran o dużym znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystąpienia infekcji. Zalecane są cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji. W razie stwierdzenia ropnia należy zawsze pamiętać o możliwości powikłań w postaci zajęcia głębszych tkanek lub infekcji o ostrym przebiegu. głęboko umiejscowione ciało obce. Podawanie wyłącznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest odpowiednie w przypadku ugryzień spowodowanych przez zwierzęta. zamknięte chirurgicznie). takie jak: cefoksytyna. cefuroksym lub ceftriakson. Amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 250-500 mg p. psy i koty. Należy również pamiętać. ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane (trójkąt nosowo-wargowy i poniżej oraz okolica gładyszki . ugryzień przez ludzi (choć szpecące rany zadane w obrębie twarzy mogą być przed upływem 12 godz. Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia infekcji zalicza się osoby powyżej 50 roku życia.

Schemat ten powinno się powtórzyć po upływie 8 godz. w kierunku zgodnym z przebiegiem linii napięcia skóry.5-3. Należy się upewnić. Należy hospitalizować pacjentów z ropniami zlokalizowanymi w obszarach o wysokim ryzyku (twarz: trójkąt nosowo-wargowy. W razie wątpliwości co do prawidłowego rozpoznania ropnia należy najpierw przeprowadzić próbną aspirację treści. z przerwaniem ciągłości torebki stawowej lub uszkodzeniami ścięgien. protezami zastawek lub stawów oraz z chorobą reumatyczną lub schorzeniami zastawek serca. Konieczność stosowania leczenia profilaktycznego u osób bez schorzeń towarzyszących nie została udowodniona.v.v. łącznie z gentamycyną w dawce 1. stosując ostrze nr 11. a następnie założyć sączek. Przeprowadzenie wstępnego leczenia ropnia za pomocą antybiotyków zaleca się u pacjentów z obniżoną odpornością. okolice oczodołu. gazę z jodoformem lub inny materiał o podobnych właściwościach.) lub preparatu łączącego amoksycylinę z inhibitorem (3-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem w dawce 1.0 g i. przestrzeń naciętego ropnia rozszerzyć nożyczkami Mayo oraz oczyścić z tkanek martwiczych. Właściwe postępowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1 generacji (cefazolina 1. okolice gładyszki.v. Wstępna antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta na 30 min przed planowanym zabiegiem chirurgicznego nacięcia ropnia. okolica kulszowo-odbytnicza. Można rozważyć kolejne podanie antybiotyku doustnie po upływie 6 godz. 329 Kryteria hospitalizacji Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia dożylnego są określane na podstawie intensywności objawów toksycznych (należy hospitalizować pacjentów z objawami ogólnymi).). objawami posocznicy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w pobliżu ważnych naczyń i nerwów (tętniak naczynia szyi może być błędnie rozpoznany jako ropień) oraz ścięgien. Niezależnie od przestrzegania ogólnych kryteriów hospitalizacji zaleca się ze względów bezpieczeństwa rozważyć wskazania do hospitalizacji u wszystkich pacjentów z ranami po ugryzieniu przez człowieka w obrębie ręki z wyraźnymi objawami infekcji. czy nacięcie zostało wykonane właściwie (1-2 cm).5 mg/kg i. okolice odbytu. Należy przepłukać wnętrze ropnia. W razie potwierdzenia infekcji wywołanej bakteriami Gram-ujemnymi (ropień okolicy brzucha lub okolicy moczowopłciowej) Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przeprowadzenie profilaktyki zapalenia wsierdzia . . obszar okołocewkowy) oraz pacjentów ze zmianami w pobliżu narządów ważnych życiowo. stanu zckladu odpornościowego (w stosunku do pacjentów z obniżoną odpornością stawiane są niższe kryteria kwalifikujące do hospitalizacji) oraz przewidywanej współpracy ze strony pacjenta (należy się upewnić.0 g i. (nie przekraczając dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacięcia ropnia.v. Nacięcie ropnia wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia.podanie ampicyliny w dawce 2. W razie wątpliwości należy zasięgnąć konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii. czy pacjent sprosta wymogom ambulatoryjnego reżimu terapeutycznego).0 g i.

niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. jakkolwiek u osób starszych lub przewlekle chorych może wystąpić ropne zapalenie wielostawowe (poIyartbriti. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) jest natomiast następstwem zapalenia i zakażenia kości. Wielu chorych. podostre (brak objawów ogólnoustrojowych. obecne radiologiczne zmiany w kości. neuropatia) lub uprzednio istniejącą chorobę stawów (reumatoidalne zapalenie stawów. Zakażenia stawów i kości zasadniczo wywołują drobnoustroje zbliżone. przewlekłe (zmienne występowanie objawów ogólnoustrojowych. zakażenia przez ciągłość (często występuje w kości udowej.s).6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW Opis Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa się zakażenie bakteryjne obejmujące błonę maziową oraz jamę stawową. kościach podudzia. terapia hormonami steroidowymi). dobrze zlokalizowany ból kości. zwłaszcza gdy wcześniej miał miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny. w wywiadzie zakażenia poprzedzające chorobę). AIDS. wnikając jedną z trzech dróg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy kości długich i kręgów). ma upośledzoną odporność (nowotwory. po której następuje miejscowy ból kości. proteza stawu). cukrzyca. pałeczki Gram-ujemne i gronkowiec skórny (Staplylococcus epidermidis). 9. Ropne zapalenie stawów zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre zapalenie pojedynczego stawu (monoarthtritis). paciorkowce. trwa powyżej 10 dni). czaszce i żuchwie). któremu towarzyszy wyraźne zakażenie tkanek miękkich. . bezpośredniego =aka=e»ia na skutek urazu lub zabiegu chirurgicznego. często bez radiologicznych objawów zakażenia. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) należy podejrzewać u każdego chorego skarżącego się na ściskający. trwa poniżej 10 dni). Biorąc pod uwagę etiologię. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia szpiku są u dorosłych (w kolejności malejącej): gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). na wizyty kontrolne. ropne zapalenia stawów można podzielić na rzeżączkowe oraz nierzeżączkowe.330 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgłaszać się po 24 godz. Krwiopochodne zapalenie szpiku dzieli się na ostre (przebiega jako ostra choroba ogólnoustrojowa. obecne radiologiczne zmiany w kości. uszkodzony układ naczyniowy (choroba naczyń obwodowych. u których dochodzi do zakażeń układu kontrastawowego.

czy objawy ograniczają się do tego miejsca czy też rozprzestrzeniają się (wędrują). dłoni lub stopy. paciorkowcami. a także obecności dodatkowych objawów (bóle mięśni. Chorzy zwykle skarżą się na bardzo ostry ból nasilający się przy ruchach w stawie. Rzeżączkowemu zapaleniu stawów zazwyczaj towarzyszy wysypka (grudkowa. Ważne jest ustalenie okoliczności urazu lub zranienia chorego miejsca. Przyjmuje się. Trzeba też zapytać o czas trwania objawów i ich początek (nagły czy stopniowy). .powłóczą kończyną (chromanie). barkowego i łokciowego. Zakażenia stawów i kości (zwłaszcza żeber i kręgów piersiowych) mogą być wywołane przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). krostkowa. martwicza lub krwotoczne zmiany skórne) ograniczona do kończyn oraz zapalenie pochewek ścięgien prostowników w obrębie nadgarstka. a jeżeli zajęty jest staw przenoszący ciężar ciała . Dożylne przyjmowanie środków odurzających. Nierzeżączkowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wywołane zakażeniem gronkowcem złocistym (50%) lub skórnym (Staphylococcus epidemidis). Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. wybroczynowa. zazwyczaj wymagają opracowania chirurgicznego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rzeżączkowe zapalenie stawów jest następstwem rozsiewu krwiopochodnego dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). przeważnie źle się goją. Zazwyczaj lokalizuje się w stawach nadgarstków. 331 Wywiad Należy określić miejsce zakażenia oraz ustalić. U narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające ropne zapalenie stawów może być umiejscowione nietypowo. Ponadto z nietypowymi zakażeniami bakteryjnymi związane są następujące stany: Choroby naczyń obwodowych. Najczęściej dotyczy dużych stawów przenoszących ciężar ciała: stawu kolanowego (50%). że ropne zapalenie pojedynczego stawu u chorego w młodym wieku ma etiologię rzeżączkową (chyba że istnieją dowody. w tym beztlenowce. Zakażenia są często wywołane przez florę mieszaną. utrata masy ciała). Zakażenia będące skutkiem nadepnięcia na gwóźdź. Zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella występują w o wiele wyższym odsetku niż przeciętnie. Rany kłute stopy wiążą się z ryzykiem ropnego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego wywołanego przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). wysypka.: staw krzyżowolędźwiowy. obejmując np. Do możliwych czynników etiologicznych zakażeń należą dodatkowo pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens. zabiegów i operacji chirurgicznych dróg moczowych (zwiększone ryzyko zakażeń kręgów wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne). mostkowo-obojczykowy. że tak nie jest). Szczególnie charakterystyczne dla chorych na cukrzycę („stopa cukrzycowa"). chociaż stawy kolanowe i drobne rąk również często bywają zajęte. następnie stawu biodrowego. ostatnio przebytych zakażeń. Dializoterapia. pałeczkami Gram-ujemnymi lub prątkami gruźlicy. spojenie łonowe.

Gorączka nie zawsze występuje (jest obecna tylko przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego zapalenia kości). czy występuje obrzęk. Głowa. zapalenia tęczówki (występuje w zespole Reitera i niektórych artropatiach) i zapalenia gardła (rzeżączka). przewlekła zapalna choroba jelit. nos i gardło. jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczulony. U narkomanów zbadać staw mostkowoobojczykowy. obecność i rodzaj kryształów. np. czy występuje tkliwość kręgosłupa. również tkliwość stawów krzyżowo-lędźwiowych. a jeżeli są wskazania. kolagenozy. Badania diagnostyczne Nakłucie jamy stawowej. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. przywiedzeniem i rotacją kończyny na zewnątrz). zwracając uwagę na szmery i/lub tarcie opłucnowe lub osierdziowe (może wskazywać na ogólnoustrojowe zakażenie lub schorzenie zapalne). tkliwość lub wysięk w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchów (zarówno biernych. zaczerwienienie. zapalenie wątroby. uszy. Badanie fizykalne Stan ogólny. krostkowe lub pęcherzykowe zmiany z martwiczym środkiem w posocznicy rzeżączkowej). owrzodzenia. ślady po ukłuciach. narkotyki podawane dożylnie) i zapytać o choroby narządów płciowych (przebyte choroby przenoszone drogą płciową. Układ ruchu. choroby naczyń obwodowych. oczy. Płyn maziowy aspiruje się strzykawką. w których dolegliwości są najmniejsze (zajęcie stawu biodrowego cechuje się pozycją ze zgięciem. AIDS) oraz zapytać. Szukać typowych objawów choroby przenoszonej drogą płciową. Zbadać wielkość i tkliwość wątroby (Fitz-Hugh-Curtis). stężenie glukozy i białka. u kobiet termin ostatniej miesiączki. Zbadać. Chory może przyjmować charakterystyczne ułożenia. Obejrzeć skórę. wyciek z pochwy lub cewki moczowej). Szukać zapalenia spojówek. Obmacać. zwracając uwagę na charakterystyczne wykwity (erythema marginatum w gorączce reumatycznej. Ponadto wykonuje się preparat bezpośredni barwiony . Skóra. Osłuchać serce i płuca. Ocena czynności życiowych. Badanie płynu maziowego rozstrzyga o rozpoznaniu ropnego zapalenia stawu. Trzeba zebrać wywiad środowiskowy (alkoholizm. Narządy moczowo-płciowe.332 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Należy się upewnić. czy nie współistnieją inne schorzenia (cukrzyca. a następnie określa się w nim liczbę komórek. Zwrócić uwagę na stopień toksemii. Klatka piersiowa. Jama brzuszna. przetoki (zmiany ropne). wycieku z cewki moczowej. jak i czynnych) kończyn. ocieplenie.

Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiają się zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych. Mimo dużej czułości w wykrywaniu zapalenia kości często nie umożliwiają zróżnicowania zakażeń kości i zakażeń tkanek miękkich położonych bardziej powierzchownie. które zwykle nie są pomocne w różnicowaniu jałowych zapaleń stawów i zapaleń wywołanych przez drobnoustroje (zakaźne zapalenia stawów). toczeń układowy. Wśród klasycznych zmian radiologicznych wymienia się odczyn okostnowy z towarzyszącym tworzeniem się nawarstwień okostnej oraz powstawanie martwaków (martwiczo zmieniona kość oddziela się od otaczającej ją kości żywej). OB jest w większości przypadków przyspieszone. Badając chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia stawu zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk tkanek miękkich. Leczenie Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna. Posiew. pourazowe krwawienie do jamy stawowej. gorączkę reumatyczną oraz zapalenia stawów wtórne w stosunku do chorób układowych (takich jak np. Niespecyficzne badania. Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umożliwia rozpoznanie mikrobiologiczne. takich jak odwapnienie czy pojawienie się „wysztancowanych" ubytków. borelioza z Lyme). Tomograficzne zdjęcia RTG. W obrazowaniu tkanek miękkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest techniką skuteczniejszą od tomografii komputerowej. Nakłucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni wykonywać specjaliści.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A metodą Grama. gdyż często trzeba wykonać drenaż treści ropnej. Zakażenia w obrębie kręgosłupa mogą wymagać unieruchomienia (stabilizacji). Brak bakterii w preparacie bezpośrednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawu. Jeżeli nie można zidentyfikować czynnika etiologicznego. Leukocytoza i OB. chondrokalcynozę (dnę rzekomą). Zwykłe zdjęcia RTG. W obrębie kręgosłupa do wczesnych zmian należą zwężenie przestrzeni międzykręgowych oraz wystąpienie wyrostków dziobiastych. leczenie ukierunkowuje się na . posiew i antybiogram. Należy szukać dowodów na niszczenie kości. dnę. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. wysięki w stawach oraz uprzednio istniejące choroby stawów. Dodatnie posiewy uzyskuje się w < 50% przypadków zakażeń kosmostawowych. Tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć antybiotykoterapię w oparciu o wynik preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama. zapalenie wątroby. 333 Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: reumatoidalne zapalenie stawów.

co 4 godz.v. w 4-6 dawkach podzielonych). 1. Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzależnione od drogi zakażenia (krwiopochodna czy bezpośrednie wszczepienie zakażenia) i stanu chorego (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. 2.m. 0. co 8 godz.v.0 g i. AIDS) lub niewydolnością naczyń obwodowych (zwłaszcza w zakażeniach obejmujących stopę) wymagają podania leków o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyną (Dalacin C.4 g co 12 godz. 2. skonsultować ze specjalistą).). co 8 godz.v. po ustąpieniu objawów. Garamycin. dożylne przyjmowanie środków odurzających). Chorzy z upośledzoną odpornością (cukrzyca. 3-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz.) lub cyprrofloksacynę (Ciprobay. Następnie można już ambulatoryjnie podawać doustnie cefiksym (Cephoral 0. imipenemu (Tienam. Chorym z upośledzoną odpornością należy podać nafcylinę z gentamycyną (Gentamycin.v.0 g i. Przy podejrzeniu zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) należy podać nafcylinę (Nafcil. Leczenie przeciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. Przy podejrzeniu nierzeżączkowego zapalenia stawu stosuje się nafcylinę (Nafcil. Leczenie pozajelitowe powinno być kontynuowane przez 24-48 godz.v. Biotrakson.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) Konkretne powikłania AIDS związane z zakażeniami omówiono w odpowiednich podrozdziałach. Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie podaje się spektynomycynę (Trobicine. co 6 godz. . w 2-3 dawkach podzielonych).5 g i. 0. lub i. konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania drenażu i/lub operacyjnego oczyszczenia kości.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH . 9.0 g i. Przy podejrzeniu rzeżączkowego zapalenia stawu należy podać ceftriakson (Rocephin. co 12 godz.6 g i. raz na dobę) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefotaksym (Claforan. Biotaksym. 1. a narkomanom przyjmującym dożylnie środki odurzające .).7 g/dobę i.0-12.334 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A drobnoustrój najbardziej prawdopodobny.0 g i. 9. 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych) z gentamycyną. U chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową leczenie rozpoczyna się od nafcyliny z ampicyliną lub chloramfenikolem.22.v. 1.0 g i.) lub chiuolonu z klindamycyną (0.wankomycynę (Vancocin.) z aminoglikozydem lub bez.).5 g co 12 godz.dawkę dostosować do czynności nerek)..v. Unipen 8. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku kostnego wymagają przyjęcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania antybiotyków. Unipen. Cipropol.m.

botulismus) Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrym schorzeniem porażennym wywołanym neurotoksyną wytworzoną przez laseczkę jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum). Jad kiełbasiany zaburza wydzielanie acetylocholiny w złączach nerwowomięśniowych i powoduje dominujące w obrazie choroby postępujące zstępujące porażenia mięśni (zwłaszcza unerwionych przez nerwy czaszkowe). 1 osoba zmarła . W USA wyróżnia się 3 główne regiony endemiczne (południowa Nowa Anglia. Typowo występujące porażenie wiotkie poprzedzają objawy zwiastunowe ze strony przewodu pokarmowego (nudności. sole litu). Podana antytoksyna wiąże wolny jad obecny w surowicy. W przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym należy powiadomić właściwe władze sanitarne (Sanepid) oraz skontaktować się z ośrodkiem leczenia zatruć w celu uzyskania antytoksyny i wykonania koniecznych badań diagnostycznych. Do innych objawów należą trudności w połykaniu i żuciu pokarmów.). symetryczne osłabienie mięśni kończyn. gdy występują trudności w połykaniu (by uniknąć zachłyśnięcia). ale nie ma wpływu na istniejące porażenia mięśni. występujące 12-36 godz. zespół Lamberta-Eatona. miastenia. treści żołądkowej. Leczenie zatrucia jadem kiełbasianym jest zasadniczo objawowe i polega na starannym monitorowaniu parametrów oddechowych chorego oraz pozajelitowym nawadnianiu. podwójne i niewyrazne (zamazane) widzenie oraz uogólnione. Płukanie żołądka z użyciem roztworu soli kuchennej może ułatwić wydalenie zarodników i jadu z przewodu pokarmowego. porażenie napadowe (porażenie okresowe rodzinne). Pierwotnie opisana w Nowej Anglii (w Lyme na wschodnim wybrzeżu USA). W USA występuje około 10 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym rocznie (w Polsce w 1995 roku zgłoszono 116 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym. takie jak zespół Guillaina-Barrego. niewłaściwie konserwowanej żywności. stany środkowoatlantyckie. Większość zachorowań jest związana ze spożyciem skażonej laseczką jadu kiełbasianego. W Polsce zgłoszono w I kwartale 1997 roku .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 335 Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm. pestycydy) i niepożądane działania leków (aminoglikozydy. tłum. zatrucia (jad rybi. Antybiotyki zazwyczaj nie są pomocne. kurcze. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia jadu w surowicy. Borelioza z Lyme Borelioza z Lyme to przenoszone przez kleszcze wieloukładowe zakażenie krętkiem Borrelia butgdoreferi (krętkowica kleszczowa). W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę wszelkie możliwe przyczyny nagłego osłabienia mięśni. zaparcie lub biegunka. po spożyciu jadu). większość stanu Wisconsin i Minnesota. w chwili obecnej występuje w większości stanów USA oraz krajów europejskich. stan Nowy Jork. wymioty.przyp. przybrzeżne i leśne tereny Kalifornii oraz Oregonu). Brak odruchów źrenicznych należy do wczesnych objawów choroby. stolcu i/lub spożytym pokarmie lub zarodników laseczki jadu kiełbasianego w ranie lub stolcu. Zgon jest zwykle następstwem porażenia mięśni oddechowych.

5 g p. Antybiotyki podaje się przez 10-30 dni [obecnie zaleca się kurację 14dniową .336 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 100 przypadków zachorowań na boreliozę z Lyme. Rocephin. matek karmiących i chorych źle tolerujących leczenie doksycykliną. 5 nnn) z przejaśnieniem w środku.). Faza druga zazwyczaj występuje po upływie kilku tygodni lub miesięcy od fazy pierwszej. porażeniem nerwu twarzowego (typu Bella). Faza 1 Faza pierwsza cechuje się występowaniem charakterystycznych wykwitów rumienia wędrującego (erythema migrans . amoksycyliną (Amoxycillin. Rozpoznanie opiera się na zgodnych z opisem choroby objawach klinicznych oraz wywiadzie z możliwością ukąszenia przez kleszcza w obszarze endemicznym.]. U około 20`% chorych nie ma typowych zmian skórnych lub mijają one niezauważone. podrażnieniem opon mózgowordzeniowych.v.o. Chorzy z podejrzeniem boreliozy z Lyme z wydłużonym . 2. objawów neurologicznych i zapalenia stawów stosuje się dożylnie ceftriakson (Biotrakson. niedoskonałe laboratoryjne metody diagnostyczne mają znaczenie pomocnicze.) lub. Wcześnie rozpoznaną boreliozę z Lyme leczy się doustnie doksycoklinq (Vibramycin.EM). gorączką. suwalskim. zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. a faza trzecia pojawia się po kilku miesiącach lub latach od fazy drugiej. co 8 godz. Faza III W trzeciej fazie u 80% chorych na boreliozę. białostockim i opolskim [przyp. co 12 godz. rozwijają się objawy stawowe. Mogą również wystąpić objawy grypopodobne ze złym samopoczuciem. raz na dobę przez 1421 dni). Wyróżnia się 3 fazy choroby. Faza II Druga faza boreliozy jest stadium rozsiewu zakażenia. że któraś z nich nie wystąpi w ogóle lub że poszczególne fazy obserwuje się w innej kolejności. Stosowane obecnie. tłum. 0. np. Początkowo są to krótkotrwałe napady bólu i/lub obrzęku dużych stawów (zwłaszcza stawu kolanowego). przebiegającym z objawami ze strony CUN i/lub serca. 0.0 g i.]. Znalezionego kleszcza należy usunąć. bólami głowy. tłum. Duomox. Zdarza się jednak.1 g p. W leczeniu związanego z boreliozą zapalenia serca. którzy nie byli leczeni. by następnie powiększać się przez kilka dni lub tygodni i wytworzyć duży pierścień (grubości min. Hiconcil.o. uczuciem zmęczenia. U około 10% chorych rozwija się przewlekłe zapalenie stawów. który zaczyna się od małej czerwonej plamki lub grudki w miejscu ukąszenia przez kleszcza (około tydzień później).przyp. neuropatiami korzeniowymi oraz zaburzeniami przewodzenia w sercu (blok przedsionkowo-komorowy). bólami głowy i mięśni oraz towarzyszącym miejscowym lub uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych. w przypadku ciężarnych. głównie w województwie warszawskim.

w. Przede wszystkim należy określić prawdopodobieństwo zakażenia poprzez ustalenie zaraźliwości oraz określenie markerów w. przez błony śluzowe (zachlapanie oczu lub jamy ustnej) oraz przez uszkodzoną skórę. B wszystkich pracowników służby zdrowia. Zarówno osobie będącej źródłem zakażenia. typu B i HIV źródła zakażenia.z. Prawdopodobieństwo zachorowania na w.z. należy zaproponować podanie ludzkiej immunoglobuliny hiperimmunizonwanej przzeciwko HBV (IgHB. B należy badać stężenie przeciwciał (wynik > 10 j. chorzy dializowani. czy zlecać tylko dawkę przypominającą szczepionki).z. którzy na podanie szczepionki odpowiadają przejściową produkcją przeciwciał (czy traktować ich jak nieszczepionych.] oraz poprosić wszystkich pracowników o sporządzenie raportu wypadkowego. Profilaktyczne podawanie antybiotyków nie jest zalecane.z. a źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel HBV albo osoba z grup wysokiego ryzyka. Ryzyko zachorowania na w. a prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV na 1 : 300 (0. B decyzję o podaniu immunoglobuliny antyHBV należy podjąć indywidualnie po konsultacji z osobą zainteresowaną. Kontrowersje wzbudza schemat szczepień pracowników służby zdrowia. B jest bardzo duże. należy pobrać krew w celu oznaczenia HBsAg i przeciwciał anty-HBs. maksymalnie u dorosłych 5. Jeżeli nie ma informacji dotyczących HBV u osoby będącej źródłem zakażenia. Trzeba uzyskać zgodę zainteresowanych . takich jak: narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. U osób uodpornionych przeciwko w. ale także poprzez otarcia naskórka i ugryzienia).w. Jeżeli od narażenia nie upłynęło jeszcze 4R godzin. 337 Narażenie na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi Potencjalnie niebezpieczne są krew i płyny ustrojowe wszystkich chorych. skażone rany trzeba zdezynfekować. W przypadku narażenia o niskim ryzyku zachorowania na w. 0.0 ml) i pierwszej dawki szczepionki (Engerix B 20 μg lub HBVaxII 10 μg i.).z.z. Należy też zbadać stan uodpornienia przeciwko HBV osób uprzednio szczepionych [w Polsce wszyscy pracownicy służby zdrowia podlegają szczepieniom przyp. Hepatect.06 ml/kg. Do kontaktu z płynami ustrojowymi może dojść drogą przezskórną (najczęściej podczas nakładania na zużytą igłę kapturka. jak i narażonej na kontakt należy zaproponować wykonanie badań w kierunku zakażenia HIV (by udokumentować stan przed narażeniem). typu B przy jednorazowym narażeniu na kontakt z zakażonym chorym drogą pozajelitową jest szacowane na 26%. Zaleca się szczepienie przeciwko w.w.w.33%).w.w. tłum. Otwarte.3 s) lub wysokiego stopnia blokiem przedsionkowokomorowym wymagają przyjęcia do szpitala (może być konieczne czasowe zastosowanie stymulatora).m. homoseksualiści. jeżeli osoba narażona nie była szczepiona. przy badaniu metodą RIA świadczy o odporności). którzy nie przebyli tej choroby lub nie są uodpornieni. a narażonemu podać kolejne dawki szczepionki po 1 i 6 miesiącach. Stanowią tym samym narażenie zawodowe pracowników służby zdrowia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odstępem PQ (> 0.

wodowstręt (hydrophobia). Obecnie zaleca się dawkę 0. 10% od kotów. a chory zapada w śpiączkę. uczucie zmęczenia) i długotrwałych (zaburzenia hematopoezy) niepożądanych działaniach leku.przyp. Ważne jest uprzedzenie pacjenta o możliwych krótkotrwałych (bóle głowy. otarcie naskórka) ze śliną zakażonych zwierząt (w tym skunksów.stąd dawna nazwa choroby . tłum. że ujemny wynik testu na obecność przeciwciał anty-HIV nie wyklucza wczesnej fazy zakażenia HIV. by chorobę przenosiły gryzonie lub króliki. do 1 roku). zaburzenia świadomości. krów. szopów). przez pierwsze 72 godz. skurcze mięśni. Przy braku leczenia ryzyko zakażenia się wścieklizną od chorego zwierzęcia wynosi 5-20%. zaburzenia poruszania oraz drgawki. 7% od psów . aż do przyjęcia typowej pozycji (opisthotonus). a następnie 0. Jeżeli źródłem narażenia jest chory HIV (+) lub wynik jest nieznany i chory odmawia poddania się testom. zadrapanie. należy zaproponować osobie narażonej na kontakt powtórzenie testów w 3. Postępowanie . Jednocześnie występują napady bolesnych skurczów krtani i gardła nasilające się przy próbach połykania . takie jak pobudzenie. 6 i 12 miesiącu oraz doradzić. kotów. niczym nie sprowokowana agresja. Trzeba też zwrócić uwagę na umiejscowienie i głębokość rany. Następnie pojawia się krańcowo silne pobudzenie.] Wściekłe zwierzęta często przejawiają niezwykłe zachowania. rabies) Wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelnym zakażeniem centralnego układu nerwowego wywołanym przez RNA rabdowirus przenoszony drogą kontaktu uszkodzonej skóry (ugryzienie lub otwarta rana.6 g na dobę w dawkach podzielonych co 4-8 godz. Nigdy nie wykazano. przez 25 dni.338 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na przeprowadzenie testów oraz zapewnić im poradnictwo i dalszą obserwację.. że taka profilaktyka może przynosić pewne korzyści. ciche szczekanie.5-0. Okres wylęgania jest zmienny (wynosi od 2 tyg. nietoperzy. by wstrzymała się od wszelkich czynności. [w Polsce 65% przypadków wścieklizny pochodzi od lisów. kto jest właścicielem zwierzęcia i czy było ono szczepione (oczywiście o ile to możliwe). Ostatnio prowadzone kontrolowane badania przytaczane przez CDC w Atlancie sugerują.. Ostatecznie dochodzi do porażeń wiotkich z bezdechem. psów. datę i godzinę kontaktu. Należy ustalić gatunek zwierzęcia będącego źródłem narażenia. Wszyscy leczeni wymagają obserwacji. by wywołać zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Odpowiednie przepisy różnią się w poszczególnych krajach. bóle mięśni. a nawet szpitalach. Mogą też wystąpić napady drgawkowe. Po wniknięciu do organizmu wirus rozprzestrzenia się wzdłuż nerwów obwodowych do CUN. po początkowych objawów choroby należy ból i mrowienie w miejscu zakażenia. ślinienie się. Trzeba pamiętać. Profilaktyczne podawanie AZT (zydowudyny) po narażeniu na zakażenie HIV wysokiego ryzyka jest zagadnieniem złożonym i budzi kontrowersje. czy atak był sprowokowany czy spontaniczny. lisów. Wścieklizna (wodowstręt.2 g co 4 godz. Rozpoznanie choroby u zwierzęcia jest potwierdzane badaniem histopatologicznym mózgu (szuka się ciałek Negriego). które mogłyby doprowadzić do przeniesienia wirusa aż do otrzymania ostatecznych wyników.

reakcje polekowe i zapalenia naczyń wywołane kompleksami immunologicznymi.m.]. Jeżeli choroba nie jest leczona. gwałtownie występuje wysoka gorączka. gorączka i obrzęki (bez dołka po uciśnięciu). Po okresie wylęgania. zajmując ręce. gorączka i wysypka jest obecna tylko u 60% chorych. nudności. powtarzanej w 3. Choroba nie ogranicza się do terenu Gór Skalistych. dur plamisty. w inne miejsce).m. biegunka i uogólnione bóle mięśni. Typowa różowa plamista wysypka przechodzi w ciemnoczerwone wybroczyny. światłowstręt. Wysypka w 15% przypadków nie występuje. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić posocznicę meningokokową. w mięsień naramienny. 14 i 28 dniu (łącznie 5 dawek). Zasadniczą rolę odgrywa szybko rozpoczęta antybiotykoterapia tetracykliną (0.5-1. nie należy czekać na potwierdzenie serologiczne. tułów. 50 mg/ /kg/dobę i. które pojawiają się najpierw na nadgarstkach i kostkach. posocznicę wywołaną przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus). wynoszącYm 2-14 dni.przyp. lecz występuje także endemicznie w pasie wzdłuż południowego Atlantyku i w południowo-zachodnich stanach USA.v. Znalezionego kleszcza należy usunąć.) lub chaloramfenikolem (Chloromycetin. któremu towarzyszy wysypka. nie stwierdzono zachorowania u ludzi. Rozpoznanie jest oparte na objawach klinicznych.0 g i. Natychmiast należy rozpocząć stosowanie szczepionki uzyskanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych (hDCV) w dawce 1 ml i. a klasyczna triada objawów: ból głowy.v. ospa wietrzna. później rozprzestrzeniają się dośrodkowo. połowę i. Zakażenie wywołuje rozlane zapalenie naczyń.). enterowirusy).m. nogi.RMSF) Rickettsia rickettsii jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez ukąszenia kilku gatunków kleszczy gorączki plamistej Gór Skalistych. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 2022 przypadki zachorowań na wściekliznę u zwierząt. o ile to możliwe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poekspozycyjne z pogryzionymi ludźmi obejmuje dokładne oczyszczenie rany oraz bierne uodpornienie ludzką immunoglobuliną hiperimmunizowaną przeciwko wściekliznie (podać 20 j. Tężec (tetanus) . dreszcze. 7. 339 Gorączka plamista Gór Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever . wymioty. tłum. mięśnia sercowego. zgorzeli i kończy się śmiercią w 20-50% przypadków. różyczka. nieco później dłonie i podeszwy stóp. zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. Niektórzy chorzy wymagają wyprowadzenia ze wstrząsu (patrz podrozdział 1. wysypki wirusowe (odra.2). co 12 godz. bóle głowy./kg. płuc. leptospirozę. prowadzi do zapalenia mózgu. połowę dawki nasiękowo w okolicę rany. zaszczepiono 7008 osób .

narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające.340 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynnikiem etiologicznym tężca jest laseczka tężca (Clostridium tetani).metronidazolu w dawce 0. kurz. .v. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie oraz badaniu lekarskim.). imigranci z krajów. który zaburza ujemne sprzężenie zwrotne hamujące wydzielanie acetylocholiny. stanowi powikłanie zapalenia ucha środkowego lub obrażeń głowy i twarzy) oraz noworodkową (występującą przeważnie w krajach rozwijających się. np.8. patrz tabela 9. gdzie można zminimalizować bodźce zewnętrzne. ściskający ból w miejscu zranienia. gdy zarodniki dostaną się do sprzyjającego środowiska tkankowego.u chorych uczulonych . gdyż wielu zostało zaszczepionych podczas służby wojskowej). Najważniejsze cele leczenia ratującego życie to: (1) neutralizacja niezwiązanego jadu (surowica przeciwtężcowa 3000-6000 j. typowo jako skutek zakażenia kikuta pępowiny). penicyliny krystalicznej w dawce 1000 000 j.v.1). najsilniej wyrażonych w okolicy szyi i pleców. i. tkanki niedokrwione oraz zranienia skóry opatrzone po upływie 24 godz. W wyniku tego powstaje patologicznie wzmożone napięcie mięśni szkieletowych. (3) złagodzenie skurczów mięśni (podać diazepam 5-10 mg i. padaczkę oraz hiperwentylację. wściekliznę. Po trwającym 3-21 dni okresie wylęgania (okres wylęgania jest zwykle proporcjonalny do odległości między miejscem zranienia a CUN) pojawiają się skurcze mięśni. otwarte urazy powypadkowe. w których nie prowadzi się szczepień ochronnych. Gram-dodatnia. Brak jest badań laboratoryjnych umożliwiających postawienie diagnozy. przyśpieszenie akcji i zaburzenia rytmu serca. co 6 godz. ukąszenie przez pająka gatunku „czarna wdowa" zespół abstynencji u narkomanów. Choroba prowadzi do uogólnionych skurczów mięśni. i. oparzenia. Do grup ryzyka zachorowania na tężec należą ludzie starsi (mężczyźni są mniej zagrożeni niż kobiety. Wyróżnia się 3 postacie tężca: uogólnioną (najczęstsza). zaburzenia połykania.). rany kłute. Do ran zagrożonych tężcem należą rany silnie zabrudzone ziemią lub odchodami. Chorzy muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. głośny hałas).m. zarodnikująca bakteria wytwarzająca silny jad (tetanospazminę). (4) podtrzymywanie oddechu (chory może wymagać intubacji dotchawiczej lub tracheostomii w celu zapobieżenia skurczom krtani oraz zachłyśnięciu). gdzie mogą się namnażać. tężyczkę. głowową (rzadka.v. zwiotczenie i wentylacja mechaniczna. beztlenowa. co powoduje przyjęcie charakterystycznej pozycji (opisthotonus). lub . Chorzy początkowo mogą się uskarżać na szczękościsk. Najistotniejszą rolę często odgrywa uśpienie. zatrucie strychniną. woda). Laseczka tężca jest drobnoustrojem wszędobylskim (gleba. przedawkowanie neuroleptyków z grupy fenotiazyny lub niepożądane objawy ich działania (dystonia). (2) zlikwidowanie źródła zakażenia (chirurgiczne oczyszczenie rany z jednoczesnym podaniem antybiotyków. hipertermia). Często obserwuje się zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (wahania ciśnienia tętniczego krwi. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę zakażenia i ropnie jamy ustnej. wywołuje zakażenie. Mimo to ponad 1/3 chorych na tężec w USA (około 60 przypadków rocznie) nie ma widocznego urazu lub ma drobną ranę zlekceważoną przez chorego. co 6 godz. Bolesne skurcze mięśniowe są często prowokowane przez bodźce zmysłowe (np.5 g i.

. wątroby (dwukrotnie przekraczające normę stężenie bilirubiny lub aktywność aminotransferaz). np.]. jamy nosowo-gardłowej lub spojówek). 3) Profilaktyka czynno-bierna (1 ml anatoksyny. błon śluzowych (przekrwienie pochwy. pochwy. Pierwotnie zespół wywołany przez gronkowce był rozpoznawany u miesiączkujących kobiet stosujących tampony dopochwowe. Min. a rana jest nieduża i nie zanieczyszczona.przyp. nie stosuje się swoistej profilaktyki. .1 Profilaktyka przeciwtężcowa u osób dorosłych W Polsce profilaktykę przeciwtężcową reguluje rozporządzenie MZiOS (Dz.c. krwiotwórczego (spadający hematokryt. poprzez właściwe szczepienia można mu całkowicie zapobiec.nie znają terminów szczepień. nr 2 poz. nerkowego (stężenie azotu mocznikowego BUN albo kreatyniny w surowicy dwukrotnie przekraczające normę lub wystąpienie > 5 leukocytów w polu widzenia przy dużym powiększeniu w osadzie moczu przy braku zakażenia dróg moczowych). mięśniowego (silne bóle mięśni lub aktywność CPK w surowicy ponad 5 razy przekraczająca normę). niedociśnienia i zajęcia trzech różnych układów. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 44 przypadki tężca. odbytu i ran wszystkich typów (włączając rany chirurgiczne). Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych: wystąpieniu gorączki.). 2) Jeżeli odstęp ten wynosi 1-8 lat. pokarmowego (początkowe wymioty lub biegunka). które: . uogólnionej plamistej wysypki przypominającej oparzenie z pózniejszym złuszczaniem się naskórka. podaje się przypominającą dawkę anatoksyny (1 ml głęboko s. Drobnoustroje odpowiedzialne za zespół wstrząsu toksycznego można uzyskać z posiewów pobranych z kilku miejsc organizmu: jamy nosowo-gardłowej.) obowiązuje wobec osób.ostatnią dawkę szczepienia podstawowego lub dawkę przypominającą otrzymały przed więcej niż 8 laty.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tężec występuje w USA prawie wyłącznie u osób nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem. głównie u osób po 60 roku życia. tłum.nie były uprzednio szczepione lub szczepienie podstawowe było niepełne. zmarło 19 osób . antytoksyny i.m. 9 z 1977 roku): 1) Jeżeli od zakończenia pełnego szczepienia podstawowego lub ostatniej dawki przypominającej nie minął pełen rok. . małopłytkowość lub skaza krwotoczna). 341 Zespół wstrząsu toksycznego Zespół wstrząsu toksycznego jest wieloukładową chorobą wywołaną przez egzotoksynę niektórych szczepów gronkowców i najprawdopodobniej paciorkowców grupy A. Zdr. Tabela 9-8. Urz. CUN (dezorientacja lub zaburzenia świadomości przy braku ogniskowych objawów neurologicznych). Obecnie uważa się. oddechowego (rozwinięcie się zespołu niewydolności oddechowej typu dorosłych ARDS). 3000 j. że występuje on równie często lub nawet częściej u kobiet niemiesiączkujących.

co 6 godz.342 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A . Klebsiella. duszność. Pacjentowi należy też zapewnić pielęgnację oraz odpowiednią wentylację i utlenowanie krwi.9. zapalenie mięśni. jak i z objawami typowymi dla siebie (wstrząs.0-2. riketsjami. ale skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnozy ciężkiego stanu chorego i bezzwłocznej terapii. zwłaszcza gdy towarzyszy im niedociśnienie lub majaczenia. ale też Gramdodatnimi ziarniakami (Staphylococcus. ale rozpoznanie źródła często jest w warunkach ratowania życia niemożliwe. utrzymywać prawidłowe ciśnienie krwi (jeżeli to konieczne. Streptococcus). coli. Trzeba przywrócić właściwą objętość płynów. czy objawy wystąpiły nagle i jak długo trwają. skaza krwotoczna. narządy trawienne (zwłaszcza drogi żółciowe) oraz skóra. niewydolność nerek. jaka jest główna dolegliwość chorego (np. pasożytami i grzybami. zaburzenia świadomości). jak i na paciorkowce (nafcylina 1. Rozpoznanie posocznicy z definicji opiera się na wyhodowaniu drobnoustrojów chorobotwórczych. ARDS. majaczenia). 9.0 g i.). osłabienie.uległy zranieniom szczególnie ciężkim lub podejrzanym o masywne zakażenie. usunięcie tamponów oraz drenaż ropni to podstawowe warunki przeżycia chorego. lub cefazolina 1. beztlenowcami. nie pojawia się w przebiegu paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego. powszechnie występująca w zespole wywołanym przez gronkowce. pęcherzowe i martwicę). przy użyciu leków presyjnych) oraz podać antybiotyki działające zarówno na gronkowce. Proteus. POSOCZNICA Opis Wstrząs septyczny jest wynikiem uogólnionego zakażenia. często nieobecną w przebiegu choroby wywołanej przez gronkowce. Pseudomonas).v. Posocznicę należy podejrzewać u każdego chorego z gorączką i objawami uogólnionej choroby.0 g i. Najczęstszymi wrotami zakażenia są układ oddechowy i moczowy. które przełamują mechanizmy odpornościowe organizmu poprzez wyzwolenie złożonych mediatorów zapalnych. Natomiast w przynajmniej 50% przypadków zespołu paciorkowcowego obserwuje się posocznicę. Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A przebiega zarówno z objawami martwiczego zapalenia powięzi (tj. gorączka. co 4 godz. Wczesne i rozległe chirurgiczne wycięcie zakażonych tkanek. który gwałtownie przechodzi w wykwity pęcherzykowe. ściskający ból zajętej kończyny. Wywiad Należy ustalić. Trzeba też zapytać o dotychczasowy ogólny stan zdrowia pacjenta oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym . dreszcze. obrzęk tkanek miękkich oraz rumień.v. najczęściej pałeczkami Gram-ujemnymi (E. Rozsiana wysypka z późniejszym złuszczaniem się naskórka.

Groshonga). oczy. 343 Badanie fizykalne Uwaga: Podczas badania chory musi być całkowicie rozebrany. alkoholizm. ciśnienie krwi (rozpoznania wstrząsu septycznego nie opiera się jedynie na wartości ciśnienia tętniczego. Neisseria meningitidis). czy choroba ma charakter ostry. Wywiad musi też dotyczyć uczuleń (mają wpływ na wybór leku przeciwbakteryjnego). Stan ogólny. cięcie cesarskie). tkliwości zatok. marskość wątroby. AIDS i inne choroby upośledzające odporność (np. Foleya. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo posocznicy należą: choroba serca. początkowo może ono być normalne). Poszukać objawów wyjściowego zakażenia. nieswoiste zapalenie jelit. obecność wszczepów lub cewników (np. WZW i innych chorób). wybroczyn (DIC. a także o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodziną czy w domu opieki społecznej). malarii. antybiotyki dać jałowe posiewy krwi. W innym przypadku łatwo jest przeoczyć subtelne objawy. okres okołoporodowy u kobiet (w tym świeże poronienie. objawów zakażenia skóry lub tkanek miękkich (w tym odleżyn). Zmierzyć temperaturę w odbycie (zarówno podwyższona. tj. jednostronnego wysięku z nosa. częstość oddechów (przyśpieszony oddech może być wczesnym objawem posocznicy). cukrzyca.Streptococcus pneumoniae. o przyjmowane leki (przeciwgorączkowe mogą przytłumić odczyn gorączkowy. Skóra. posocznica meningokokowa. kortykosteroidy i cytostatyki maskować objawy zakażenia). Haemophilus influenzae. narkomania z dożyl nym przyjmowaniem środków odurzających. Opisać szczegółowo wygląd chorego. gorączka plamista Gór Skalistych). sinicy (niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperaturę skóry (czy jest ciepła i sucha czy zimna i lepka). Zbadać okolice wkłuć donaczyniowych pod kątem objawów zakażenia. Głowa. czy nie jest on przewlekle chory (wyniszczenie. częstość akcji serca (tachykardia może być skutkiem odwodnienia lub fizjologiczną odpowiedzią na posocznicę).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stomatologiczne). uszy. przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub układzie moczowopłciowym (zwiększone ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami). babezjozy) i wykonywanej pracy (narażenie na choroby odzwierzęce). Ocena czynności życiowych. przedwczesne odejście wód płodowych. homoseksualizm u mężczyzn (zwiększone ryzyko AIDS. niedożywienie). małopłytkowość). szukając charakterystycznych wykwitów (np. jak i obniżona ma duże znaczenie diagnostyczne). podróży (szczególnie do terenów endemicznego występowania gorączki plamistej Gór Skalistych. Zwrócić również uwagę na ewentualną obecność żółtaczki (rozpad erytrocytów lub uszkodzenie wątroby). brak śledziony (sprzyja zakażeniom wywoływanym przez bakterie otoczkowe . Hickmana. przewlekłego zapalenia . Ocenić. nowotwory) oraz starszy wiek (65 rok życia i więcej). Starannie obejrzeć skórę. nos i gardło.

Ciężkie zakażenie może wywołać głęboką neutropenię (pojawienie się neutropenii jest złym objawem rokowniczym). Zasadowica oddechowa (PCO2 około 30 mmHg) jest jednym z najwcześniejszych objawów posocznicy. rzężenia grubobańkowe (u odwodnionych chorych w starszym wieku w początkowej fazie zapalenia płuc zmiany osłuchowe mogą być nieobecne). Jonogram surowicy. zapalenia wyrostka sutkowatego. Obniżone stężenie dwuwęglanów ze zwiększoną luką anionową sugeruje kwasicę mleczanową. Podwyższone stężenie potasu z jednoczesnym obniżeniem stężenia sodu świadczy o niewydolności kory nadnerczy. Sprawdzić. ropni. Ustalić wartości wyjściowe. Obecność hipoksemii i kwasicy metabolicznęj świadczy o bardzo ciężkim zakażeniu. płytki krwi. obrzęków. W przebiegu posocznicy występuje podwyższona leukocytoza z przesunięciem w lewo. produkty degradacji fibrynogenu. powiększenie lub tkliwość tarczycy. Szyja. Osłuchać. Obejrzeć pod kątem wycieku z cewki moczowej lub dróg rodnych. zmian siatkówki. Badania diagnostyczne Morfologia krwi z rozmazem. Kwasica oddechowa sugeruje niewydolność oddechową. PT. objawy otrzewnowe. zwracając uwagę na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerów nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia). Małopłytkowość może wystąpić samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczęstszą przyczyną DIC). Wykonać test na obecność krwi w stolcu (krwawienie z przewodu pokarmowego jest możliwym powikłaniem posocznicy). Gazometria. czy występuje po większenie węzłów chłonnych. wzdęcie. Hiperglikemia w cukrzycy może być objawem zakażenia przełamującego odporność. zapalenia dziąseł lub spojówek. Klatka piersiowa. obecność guzów i brak odgłosów perystaltyki (objawy mogą być bardzo słabo wyrażone u chorych w starszym wieku i pacjentów z upośledzoną odpornością). zapalenia gardła. Osłuchać. Zbadać objaw Goldflama. Wtórnie do spadku objętości osocza może wystąpić wzrost hematokrytu. czy są zaznaczone objawy oponowe. Jama brzuszna. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. trzeszczeń. zbadać tkliwość odbytu. owrzodzeń jamy ustnej. zwłaszcza u osób starszych). Szukać tkliwości stawu lub mięśnia. dróg rodnych i gruczołu krokowego. Serce. zwracając uwagę na umiejscowione lub rozlane trzeszczenia. Badania biochemiczne. ziarnistości toksyczne i ciałka Dohlego w granulocytach obojętnochłonnych. Narządy moczowo-płciowe. Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na ewentualną tkliwość. tarcie opłucnowe.344 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ucha. PTT. Zwrócić uwagę na bóle kości i objawy zapalenia żył lub ślady po dożylnym podawaniu środków odurzających. Zwrócić uwagę na zmiany stanu psychicznego (mogą być pierwszym objawem posocznicy. Kończyny. .

0 g i. co 6-8 godz. co 6 godz.pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). nafcylina (Nafcil. Wspomaganie układu krążenia polega na szybkim i odpowiednim wyrównaniu płynów z równoczesnym podawaniem leków wazopresyjnych. EKG.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania mikrobiologiczne.2). Wykonać rutynowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej.) z gentamycyną (Gentamycin. wkłucie dotętnicze. czynność serca. Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w zlokalizowaniu ropni. Badania radiologiczne. Po pierwsze likwiduje się miejsce wyjścia zakażenia poprzez zastosowanie antybiotyków. Zwrócić uwagę na zmiany mogące świadczyć o niedokrwieniu.v. wszczepy ortopedyczne.6-0. nie są w stanie usunąć wytworzonego. Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy wymagają 3-krotnego pobrania posiewów krwi (10 ml co 10 min). 0. co 6 godz.). przeszczepy) wskazana jest konsultacja chirurgiczna. otorbionego ropnia. stan psychiczny oraz parametry hemodynamiczne (pulsoksymetria. 1. 3-5 mg/kg na dobę w 3 dawkach podzielonych. po wykonaniu posiewów trzeba natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię nakierowaną na najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. Należy pobrać wymazy w celu wykonania preparatów bezpośrednich barwionych metodą Grama oraz posiewy ze wszystkich możliwych miejsc zakażenia (np. Szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona. O ile antybiotyki mogą zahamować rozprzestrzenianie się zakażenia w organizmie. 345 Leczenie W zwalczaniu wstrząsu septycznego należy mieć na uwadze dwa cele. dostosowując dawkę do czynności nerek) oraz z klindamycyną (Dalacin C. Skomplikowane przypadki wymagają również konsultacji specjalisty chorób wewnętrznych. Wszystkim chorym z posocznicą trzeba zapewnić tlenoterapię oraz. Jeżeli nie można zlokalizować miejsca zakażenia. . 0. jeżeli jest to wskazane . Unipen. mocz. plwocina). drenażu chirurgicznego lub obu tych metod. Po drugie należy podtrzymywać czynności krążeniowo-oddechowe. Garamycin. np. Monitoruje się parametry życiowe. Z tego powodu w przypadku budzących wątpliwości głębokich ropni i zakażonych protez (sztuczne zastawki.2).5 g i. zaintubowanie i mechaniczną wentylację (patrz podrozdział 2.) lub uwankomecyna (Vancocin. gdyż często wymagają inwazyjnych metod monitorowania terapii (założenie cewnika Swana-Ganza). automatyczne pomiary ciśnienia krwi. rany. cewnik Foleya w celu mierzenia odpływu moczu.9 g i. w razie potrzeby. jeżeli jest to wskazane (patrz podrozdział 1.v. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrząsu septycznego obowiązkowo muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej.v.

346 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

Pyta się wtedy chorą o datę ostatniej prawidłowej miesiączki i nasilenie krwawienia. najczęściej w jajowodzie. silny. Należy udokumentować poprzednio przebyte ciąże. Pierwsze objawy mogą być takie jak we wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej (nudności. Położnictwo i ginekologia 10. Następuje podrażnienie otrzewnej. jak i ciąży ektopowej).1. Ważna jest informacja o zażywaniu leków indukujących owulację (zwiększają one ryzyko wystąpienia zarówno ciąży wewnątrzmacicznej. Po pewnym czasie podaż krwi nie jest w stanie sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu ciąży ektopowej. U około 25% chorych z ciążą ektopową występują normalne miesiączki. tkliwość piersi). u której obserwuje się bóle brzucha i/lub krwawienia z narządów płciowych. wymioty.1). Wywiad U kobiety w wieku rozrodczym. W Stanach Zjednoczonych każdego roku notuje się wzrost częstości występowania i rozpoznawania ciąży ektopowej. Klasycznie chore skarżą się na nagły. Prawie połowa ciąż ektopowych pozostaje w początkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. porody i poronienia. Ból towarzyszący ciąży ektopowej jest bardzo różnorodny i zależy od miejsca zagnieżdżenia jaja płodowego oraz objętości trofoblastu. obfitość i charakter krwawień nie przesądzą o istnieniu ciąży ektopowej. U około 20% chorych występują omdlenia.1 CIĄŻA EKTOPOWA Opis Ciąża ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja poza jamą macicy. Czas trwania. . Klasyczny obraz ciąży ektopowej (zatrzymanie miesiączki. 10. a także zwrócić uwagę na choroby narządów płciowych mogące usposabiać do ciąży ektopowej (tab. należy zawsze brać pod uwagę możliwość ciąży ektopowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 347 X. następujący po nim ból w podbrzuszu oraz powiększenie przydatków) obserwuje się u niewielu kobiet. umiejscowiony po jednej stronie ból podbrzusza. powodujące zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra). że jest w ciąży. Należy brać pod uwagę subiektywne podejrzenie chorej. Ciąży ektopowej najczęściej towarzyszy nietypowy wywiad. który może promieniować do boku.

również przy zmianie pozycji na stojącą. co 2 dni (największą wartość osiąga w 11 tyg.348 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 10.m. Oznacza on utratę krwi z łożyska naczyniowego większą niż 1000 ml. a także na rozpulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drożność jej kanału. . W ciąży ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. Ocenić wielkość trzonu macicy oraz jej napięcie. Uwaga: Przy ciąży ektopowej obraz czyrnności życiowych często jest nietypowy. Zwrócić uwagę na krwawienie z pochwy.1. Przydatki badać ostrożnie. czynność serca i ciśnienie krwi. negatywny test ciążowy wyklucza ciążę wewnątrzmaciczną i ektopową (odsetek wyników fałszywie negatywnych: < 1%). U niektórych chorych może nie wystąpić tachykardia w odpowiedzi na hipowolemię. W prawidłowo zagnieżdżonej wczesnej ciąży rośnie ono dwukrotnie.1 Czynniki ryzyka ciąży ektopowej Przebyte stany zapalne przydatków Przebyte ciąże ektopowe lub operacje jajowodu Infertilitas (terapia hormonalna lub zapłodnienie in vitro) Przebyte operacje brzuszne Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych Badanie fizykalne Stan ogólny. skóra jest wilgotna. Ocenić temperaturę ciała. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Należy oznaczyć morfologię krwi i grupę krwi (także czynnik Rh) u wszystkich ciężarnych kobiet z podejrzeniem ciąży ektopowej. Ocena czynności życiowych. Testy ciążowe Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest możliwa do wykrycia we krwi i moczu już pomiędzy 2 a 5 dniem po zagnieżdżeniu./ml). objawy otrzewnowe oraz ewentualną obecność guza. Stężenie hCG może być mało wartościowe w różnicowaniu ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej. ból i wszystkie niefizjologiczne zgrubienia. Miednica mała. Wstrząs obserwuje się u około 20% chorych. zwracając uwagę na nieprawidłowe napięcie. Obserwuje się bladość. występuje niepokój (objawy wstrząsu hipowolemicznego). Brak podwojenia wartości hCG w ciągu 2 dni przemawia. W badaniu należy zwrócić uwagę na lokalizację obszaru zwiększonego napięcia. więc za ciążą nieprawidłową. ciąży i wynosi wtedy około 100 j. Jama brzuszna.

który jest produkowany przez ciałko żółte. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię. za pomocą sondy przezbrzusznej. ciąży. . kiedy chore wymagają wykonania diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii. Czynność serca płodu można obserwować dopiero po 7 tyg. Leczenie Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia. Przeciwwskazanie do kuldocentezy stanowi tyłozgięta macica oraz guzy w zatoce Douglasa. jeśli uwidoczni się ciążę wewnątrzmaciczną (z wyjątkiem rzadkich przypadków współistnienia dwóch ciąż). że ciąża wewnątrzmaciczna jest zbyt wczesna. trąbkowe). metotreksat. np.m. za pomocą sondo dopochwowej. Stężenia pomiędzy 5 i 25 ng/ml są niecharakterystyczne. Niestety u 20% chorych z ciążą ektopową można uwidocznić w macicy pęcherzyk pseudociążowy (bez zawiązka zarodka).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocenę stężeń hCG można połączyć Z oceną ultrasonograficzną. a w 5-6 tyg. który obserwuje się w USG już w 4-5 tyg. Obecność pęcherzyka ciążowego jest wczesnym objawem ciąży. 349 Ultrasonografia Za pomocą ultrasonografii można wykluczyć ciążę ektopową. aby można było ją uwidocznić w USG. że kuldocenteza staje się metodą coraz mniej popularną. Kuldocenteza Kuldocenteza jest postępowaniem właściwym u stabilnych pacjentek z podejrzeniem krwawienia wewnątrzotrzewnowego. w celu zniszczenia małej ciąży ektopowej. należy wtedy wykonać dodatkowe badania.5 j. gdy stężenie hCG jest > 1. którego trzeba podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii./ml.m. pozostaje niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. należy zasięgnąć konsultacji ginekologa. W przypadku sondy brzusznej stężenie musi przekraczać 6. Za ciążą ektopową przemawiają ponadto: obecność guza w przydatkach oraz płyn w zatoce Douglasa. Niskie (< 5 ng/ml) może być związane z ciążą ektopową lub niezdolną do życia. Stężenie w surowicy progesteronu. Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (krwawienie z pękniętej torbieli jajnika) oraz fałszywie ujemnych (niepęknięta ciąża ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia. Gdy bierze się pod uwagą rozpoznanie ciąży ektopowej. nie jest wskazana w krytycznej fazie choroby. ciąży. w czasie. Brak pęcherzyka sugeruje obecność ciąży ektopowej lub świadczy o tym.5 j. co utrudnia różnicowanie. Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. W badaniu sondą dopochwową pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny./ml. Niektórzy specjaliści zalecają u stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszającym się stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie.

2 NAGŁY PORÓD Opis Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza oddziałem porodowym. Aktywny poród ma miejsce wtedy. ciąży lub ciężarnej. u której wystąpiły powikłania ciąży (krwawienie. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąży: czas trwania. jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz (3) czy są to już skurcze parte. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności. jakie objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji. Ustalić główne dolegliwości. . że ryzyko porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. Niektórzy zalecają u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stężenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. (1) czy i kiedy odpłynął płyn owodniowy. Każda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym określeniem sposobu postępowania. Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu. U rodzącej powyżej 20 tyg. Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza. (2) od kiedy. Badanie fizykalne Badanie ma na celu wyjaśnić. Należy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do lekarza. 10. przebyte choroby. chyba. w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje. (3) krocza. a zapewnienie rodzącej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby zagrożenie dla matki lub płodu. życiowych matki oraz częstości serca płodu. upławy). niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagrożonej takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź odebrania porodu na miejscu. gdy urodzenie się dziecka jest bliskie. przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. operacje. krwi lub smółki.350 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na oddział ginekologiczno-położniczy. poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego. jak i dla szpitala. Należy też pytać. zakłada się w warunkach aseptycznych wziernik. alergie i obecnie przyjmowane leki. u których ciąża ektopowa nie została wykluczona. Pożądana jest także hospitalizacja i obserwacja wszystkich pacjentek. Chorym należy udzielić dokładnych informacji. (2) częstości i intensywności skurczów. Wywiad Należy zebrać wywiad.

Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. Można przeprowadzić test na szkiełku .5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego na niebieski. co 5 min. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min. Należy rozważyć natychmiastowe zakończenie porodu w sposób operacyjny. istnieją wskazania do niezwłocznego urodzenia popłodu.płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7. Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń. ułatwia poród główki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. Jeśli wykryje się u płodu tachykardię lub bradykardię. Tylko w przypadku. Jeśli występuje krwawienie z dróg rodnych. powinno się przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz podrozdział 10.5).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu . powinno się ją zachęcić do przerwy. gdy krwawienie po porodzie nasila się. Nadmierne pociąganie za pępowinę może prowadzić do inwersji macicy. W II okresie porodu należy rejestrować czynność serca płodu. należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją na lewym boku. 351 Leczenie Zanim rozpocznie się 11 okres porodu (pełne rozwarcie. Należy ocenić sprawność oddychania noworodka i prawidłowość budowy ciała. ażeby uchronić matkę i płód przed urazem. w czasie.poród główki. kiedy główka płodu jest już urodzona. biorąc pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska.ułatwia to dziecku pierwszy oddech. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być po urodzeniu osuszony. po której oddaje się dziecko do osuszenia położnej.5). W tym momencie należy szczególnie kontrolować przebieg porodu. Trzeba też ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy.0-7. nie nalepy zakładać wziernika zbyt głęboko. należy zająć się dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej . Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia główki płodu w pochwie. polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką. Nie należy hamować naturalnego postępu porodu. jeśli rodząca prze nadmiernie. Jednocześnie. rodząca powinna być niezwłocznie przewieziona na salę porodową. napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. W przypadku porodu nagłego. zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod promiennikiem ciepła. Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu . kontrolując jej wyżynanie.5-5. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając położnicy oksytocynę (20 j. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością. W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich przebicia zanim dokona się poród. podczas gdy druga ręka leży płasko na główce dziecka. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100- .obserwuje się wtedy obraz paproci. krocze napina się lub w szparze sromowej uwidacznia się część przodująca płodu). Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne. podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4. Manewr Ritgena. której oddychałaby głęboko przez usta. barków i tułowia. Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka).

wrażliwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. należy (po zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa. Mimo że są one mniejsze niż noworodki donoszone. W przypadku rozpoznania ciąży obumarłej nie ma nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. ust i gardła przed przystąpieniem do porodu barków. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku przedniego. Uwagi Obecność smółki na twarzy płodu Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy. Tylny bark rodzi się pierwszy. najważniejsze jest ręczne utrzymanie pępowiny w takim . Po pierwsze należy sprawdzić. przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po pępek. jeśli stwierdzi się obecność smółki. jeśli pępowina nie tętni. Po porodzie należy używając długiego cewnika skontrolować drożność tchawicy i. starając się.352 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 500ml/godz. Należy się wtedy liczyć z wystąpieniem różnych trudności i powikłań. Wypadnięcie pępowiny Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Jeśli natomiast płód żyje. Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie cesarskie. Po urodzeniu szyi należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka. usunąć ją. czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna. gdy podnosi się miednicę dziecka do góry. choć w przypadku nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do Wykonania. Położenie miednicowe Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie. Należy unikać sztucznego przebicia błon płodowych. a także wstrząs i śpiączkę. Należy nadal monitorować stan ogólny matki.). aby dziecko urodziło się w całym worku owodniowym. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki dziecka. Poród przedwczesny Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. przygiąć jego główkę i pozwolić na jej urodzenie. Nacięcie krocza jest niezbędne. trzeba osłuchać tony serca dziecka. W ten sposób można zapobiec aspiracji smółki do dróg oddechowych. Wtedy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować barki do płaszczyzny wychodu miednicy. Poród powinien postępować samoistnie.

skalpelem otwiera Się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu odsłonięcia macicy. Zachowując sterylne warunki. aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. Należy przerwać dożylną infuzję oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i popychając do wnętrza. Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno się wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji.m. 10. Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem. określane czasem jako zapalenie przydatków. W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki. za pomocą nożyczek prowadzonych na palcu (ochrona płodu). Nie należy odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy. podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie oraz transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). że dziecko żyje (przed 28 tyg. co czyni zapalenie przydatków infekcją mieszaną.). Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać. 353 Inwersja macicy Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu trzonu macicy przez szyjkę do pochwy.z. aby nie była ona uciśnięta. Jednak zwykle spotyka się też inne patogeny. jeśli istnieje prawdopodobieństwo. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A położeniu. ciąży przeżycie płodu jest wątpliwe). są najczęstszą poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Przyczyną są najczęściej: dwoinka rzeżączki Neisseria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy. . Stopień inwersji może być różny. Sprowadza się to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny. a nawet przed srom. bez próby oddzielenia łożyska. szczególnie podczas stosunku i jajeczkowania. ostrożnie. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-łokciowej. Ręka odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do momentu wydobycia płodu. Przez cały czas kontynuuje się reanimację matki i po uzyskaniu Stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział intensywnego nadzoru.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY Opis Stany zapalne miednicy (s.

Zwrócić uwagę na ewentualne objawy posocznicy.354 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A powstawanie zrostów w jajowodach. Miednica mała. nos i gardło. uszy. Sugerować je mogą: powiększenie macicy. (6) ból przy stosunku lub oddawaniu stolca. bóle podbrzusza. czy nie ma objawów infekcji gardła lub wysięku. Zmierzyć temperaturę i ciśnienie. Ocenić. (3) datę ostatniej miesiączki (często ból rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki). Ocena czynności życiowych. badanie moczu z posiewem. Badanie fizykalne Stan ogólny. Wywiad Objawy s. (4) krwawienia niezwiązane z miesiączką (patrz podrozdział 10.z. Powiększenie przydatków lub ropień jajowodu i jajnika potwierdzają rozpoznanie s. (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji. Najczęściej obserwuje się bolesność w okolicy nadłonowej i obu dolnych kwadrantach brzucha.m. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego. obecność płynu w jamie Douglasa.. (2) liczbę partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy. Ocenić wielkość macicy i jej strukturę oraz bolesność. (gorączka. Wykonać morfologię. Głowa. (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne. Niegonokokowe . pogrubienie przydatków. ciążę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego. mogą być różne. βhCG.5). Określić wielkość i tkliwość przydatków. w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek białych. Rozpoznanie Klasyczne objawy s.z.m. OB. Narządy płciowe zewnętrzne i pochwę zbadać pod kątem występowania zmian. Ultrasonografia. zrosty przydatków. wzrost OB) są najbardziej wyraźne w przypadku infekcji gonokokowej. Ocenić objawy otrzewnowe. wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metodą Grama i posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii.z. oczy.m. ropne upławy. niepłodność. napięcie powłok i ewentualną obecność gazów. VDRL. Jama brzuszna. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne. Zwrócić uwagę na jej kolor. poruszenie szyjką macicy może wywołać ból. Tkliwość w górnym prawym kwadrancie może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół FitzaHugha-Curtisa). Skóra. Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną.

2. (najczęściej spowodowane przez chlamydie) ma łagodniejszy przebieg. 7. 4. szczególnie tych z założoną wkładką wewnątrzmaciczną.z.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A s.1). 6. 3. Wymaz wewnątrzszyjkowy z pozytywną reakcją monoklonalnych przeciwciał przeciwko chlamydiom. Choroby ginekologiczne Ciąża ektopowa Zapalenie błony śluzowej macicy Endometrioza Ropień jajnikowo-jajowodowy Poronienia (szczególnie septyczne) Ciąża wewnątrzmaciczna Bolesna miesiączka Torbiel przydatków Zespół bólowy miednicy mniejszej Skręt (pęknięcie) torbieli jajnika Apopleksja jajnika Choroby układu pokarmowego Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłku Meckela Zapalenie jelita grubego Gastroenteritis Zaparcia Martwica jelita grubego Choroby układu moczowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek 355 .Temperatura > 38°C. które pokrywają wewnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne. 5. Infekcje beztlenowcami częściej dotyczą kobiet po 35 roku życia. Mnogość objawów towarzysząca s. Tabela 10. WBC > 10 500 G/1. 10.1 Diagnostyka różnicowa s. 8. Obecność guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub ultrasonografii. i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi w wywiadzie. 2.m. 3. Bólów podbrzusza. stwarza czasem trudności diagnostyczne.3. OB > 15 117171/11. Obecność ziarenkowców Gram-dodatnich i powyżej 5 granulocytów (oglądanych pod imersją) w wymazie z kanału szyjki.3.m. Obecność ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza).z.z.m. Bólu szyjki macicy przy jej poruszeniu. Za rozpoznaniem zapalenia przydatków przemawia jednoczesna obecność: 1. ostateczna diagnoza jest możliwa po wykonaniu laparoskopii (tab. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki. Bólów przydatków przy badaniu oraz przynajmniej jednego z poniższych objawów: 1.

cefotetan (2 g i. leczenia ambulatoryjnego. Hospitalizować należy również kobiety z rozpoznaną infekcją rozszerzającą się poza miednicę (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). kobiety w ciąży.v. 2 razy dziennie przez 14 dni). podczas którego bez zgody drugiej strony dochodzi do pochwowego.). dawka podtrzymująca 1. co 8 godz. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg p. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p.). oraz dożylne podawanie leków. Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają przede wszystkim chore z objawami septycznymi. które nie rodziły. Od niedawna stosuje się też ofloksacynę (400 mg p. u których występują nudności i wymioty utrudniające doustne stosowanie leków i nawadnianie. nie ustępujące w ciągu 48-72 godz. z niejasną diagnozą. Gwałt jest aktem przemocy. Leczenie ambulatoryjne Ceftriakson (250 mg i. a także te. Ponieważ od skuteczności leczenia zależy prawdopodobieństwo wystąpienia późnych następstw.o. zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentek z s.0. cefoksytyna (2 g i.o.356 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zapalenie pęcherza moczowego Zapalenie cewki moczowej Leczenie Leczenie szpitalne Zestaw A: cefoksytyna (2 g i. takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probenecidem (1 g p. co 6 godz.5 mg/kg i.m. analnego bądź oralnego kontaktu penisa lub ręki gwałciciela bądź ciała obcego z ciałem ofiary.o. lub i.v.v.m.z. chcąc zapewnić ofierze gwałtu odpowiednią .o. z zapaleniem otrzewnej.v. cefotaksym lub ceftriakson w odpowiedniej dawce plus doksycyklina (100 mg p.). 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA Opis Przemoc seksualna jest różnie definiowana w różnych systemach prawnych (w różnych stanach USA).) i doksycykliną (100 mg p. Lekarze powinni znać przepisy prawne obowiązujące na terenie ich działalności. co 12 godz.o.. Zestaw B: klindamycyna (900 mg i. co 8 godz. Lekarze. z podejrzeniem ropnia w przydatkach. takie jak ceftizoksym. 2 razy dziennie przez 14 dni).v.) albo inne cefalosporyny III generacji. Psychiczne ślady gwałtu mogą być obecne do końca życia. a także te.) z gentamycyną (dawka początkowa 2 mg/kg i. z wkładką wewnątrzmaciczną.). temperaturą > 39°C.v. co 12 godz) lub inne cefalosporyny. Ofiarami przemocy seksualnej są w większości kobiety (> 95%).m.

bolesność oraz ewentualną obecność guza. Trzeba też ustalić. Palpacyjnie ocenić napięcie (szczególnie w lewym podżebrzu pęknięcie lub krwiak śledziony). ran. Jama brzuszna. Szukać uszkodzeń ciała w postaci otarć naskórka. urazy) oraz otarcia w pochwie. Badania diagnostyczne Uwaga: Jeśli pacjent z niechęcią odnosi się do zbierania materiału dowodowego.stosować tylko sól fizjologiczną. Skóra. . czy ofiara po zajściu kąpała się lub myła pod prysznicem. w okolicy cewki i łechtaczki. nerwowość. Miednica. Wymazy na obecność nasienia. Jeśli to możliwe. a jedynie je umożliwia. Ogólny wywiad ginekologiczny powinien też obejmować datę ostatniej miesiączki. Nie wolno używać do badania kosmetycznych płynów ani kremów. obecność krwi na ubraniu i na ciele). Uwaga: Nieobecność obrażeń narządów płciowych nie wyklucza gwałtu. siniaków. datę ostatniego stosunku płciowego. Poszukiwać uszkodzeń okolicy odbytu i samej odbytnicy. czy oddawała mocz lub stolec czynności te mogą. Sprawdzić. zwracając uwagę na otarcia i uszkodzenia.istnieje możliwość jego penetracji do jamy otrzewnowej. należy mu wytłumaczyć. powinni być współczujący i nie wyrażać wobec niej krytyki. bowiem wpłynąć na stan materiału dowodowego. Ofiara powinna określić charakter gwałtu i opisać użyte przedmioty. Większość szpitali dysponuje gotowymi zestawami do pobierania i przechowywania materiału od osób zgwałconych. Należy określić wielkość macicy i struktur otaczających. Należy też zapytać o ewentualne alergie i wszelkie problemy zdrowotne. 357 Wywiad Informacje od ofiary gwałtu należy zbierać szczególnie taktownie. że nie zobowiązuje go to do wystąpienia na drogę sądową. czy nie ma uszkodzeń ciała. Badanie per rectum. Badanie fizykalne Stan ogólny. uszkodzenia (szczególnie krocza). należy zapytać o czas i miejsce gwałtu. na wargach sromowych. Nie trze ba za wszelką cenę starać się uzyskać szczegółów zajścia. stosowanie antykoncepcji oraz przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową. Kończyny. liczbę i wygląd napastników. Zbadać narządy płciowe zewnętrzne. W badaniu wewnętrznym ocenić błonę dziewiczą (świeży śluz. zwrócić uwagę na ewentualną obecność śladów przemocy. Ofiary nie wolno pozostawiać samej zawsze powinna być przy niej choćby pielęgniarka. Sprawdzić.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pomoc. Ubranie oznaczyć i zachować jako dowód. Ocenić ciągłość skóry. przebyte ciąże. zmierzwione włosy. zwracając uwagę na wybroczyny. czy nie ma ciała obcego . gdyż mogłyby one wpłynąć na stan materiału dowodowego . Pod paznokciami ofiary poszukiwać włosów i fragmentów skóry. wyschniętą spermę. Ocenić wygląd (np.

Materiał uzyskany po wyczesaniu włosów łonowych i materiał spod paznokci zebrać w osobnych i oznaczonych kopertach. Plemniki wykonujące ruch są obecne w pochwie przez 8 godz. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w wielu przypadkach może być jedynym dostępnym dowodem.). niektórzy lekarze zalecają profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wyników. Badania laboratoryjne. Podaje się Ovral (0. 1 raz). Wymaz z szyjki macicy. dla kiły 0. Możliwość zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową wynosi dla chlamydii 4-7%.. Należy zabezpieczyć także włosy łonowe ofiary.m. w Polsce dostępny jest Postinor). Należy też omówić z ofiarą możliwość zajścia w ciążę w wyniku gwałtu i ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu morning-after. Dokumentacja fotograficzna. Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i. uszkodzone lub zakrwawione ubranie należy oznaczyć i przechować. Wiele szpitali dysponuje wielodyscyplinarnym zespołem mogącym świadczyć pomoc ofiarom gwałtu. Wymaz cytologiczny. Wykonać też badanie w kierunku rzęsistkowicy i bakteryjnego zapalenia pochwy (patrz podrozdział 10. a w śluzie szyjkowym nawet po 17 dniach. Należy zachować wszelkie potencjalne dowody przemocy.5 mg norgestrelu + 0.5-3% i dla HIV < 1 %. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). Pacjent potrzebuje raczej wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczeństwa.05 etinyloestradiolu w 1 tabletce. szyjki macicy. Podstawowe to β-hCG i VDRL. Wykonać od razu lub zachować szkiełka. Martwe plemniki można znaleźć w pochwie lub rectum do 24 godz. przenieść je na szkiełko i wysuszyć. Film lub fotografie. . Może być pomocny w późniejszej laboratoryjnej identyfikacji spermy. (jeśli pacjent wyraża zgodę) powinny zostać dołączone do dowodów.o. Dotyczy to również dowodów fotograficznych. odbytu i ran badany jest w kierunku obecności spermy. Należy je opisać podając datę. Leczenie Poważne uszkodzenia ciała rzadko są wynikiem gwałtu.o. albo azytromycyny (1 g p. Nasienie fluoryzuje w lampie Wooda. metronidazolu (2 g p. Pobrać materiał na hodowlę dwoinek rzeżączki i chlamydii. należy pobrać wymazy z pochwy. Hodowle. pod warunkiem. Test z kwaśną fosfatazą. że nie minęły jeszcze 3 doby od momentu gwałtu. Jedną z podstawowych zasad terapii jest tu umiejętność słuchania. Można dodatkowo wykonać test na obecność HIV. Próbki należy oznaczyć i po wyschnięciu przechować. Zebranie pozostałych dowodów. gdyż są to częste następstwa gwałtu. odbytu i ust.358 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli takiego zestawu nie ma. a w śluzie szyjkowym przez 2-3 dni. dla rzeżączki 6-12%. Zabrudzone. godzinę i dane pacjenta.6). pochwy. po stosunku. powtarzając dawkę za 12 godz. Test z NaCI.

Na przykład chore z ciążą ektopową skarżą się na ból przed pojawieniem się krwawienia. dopóki nie zostanie ona wykluczona. Nieodzowne są pytania o objawy mogące sugerować zmniejszenie ilości krwi krążącej (omdlenia. powinno się podejrzewać ciążę. płytki oddech). 10. Powinno się też ocenić stan psychiczny pacjenta. 359 10. należy ustalić. bóle w pochwie) lub o wcześniejsze problemy z krwawieniami (z nosa.1). aby chorą zapytać o towarzyszące dolegliwości bólowe w miednicy. Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób systemowych (cukrzyca. jeśli są wskazania. choroby immunologiczne). czasu trwania i nasilenia obecnego krwawienia. czas trwania oraz nasilenie. Ciąży nie należy wykluczać na podstawie wywiadu dotyczącego życia płciowego. szybkie męczenie się.. po ekstrakcji zęba. objawy infekcji (gorączka. napięcie piersi) lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciążowego. VDRL. u których występuje krwawienie z pochwy. bóle klatki piersiowej. szyjka macicy lub macica. Źródłem krwawienia z pochwy może być sama pochwa. choroby gruczołów dokrewnych. czy krwawienia miesiączkowego. HIV. Po upływie 6 tygodni należy skontrolować stan pacjenta i jeszcze raz wykonać testy: ciążowy. (jeśli ofiara wyraża zgodę). Tabela 10. wymioty. poranne nudności.5. Ważne jest. a także poprosić o porównanie obecnego krwawienia z prawidłową miesiączką.5. potem zaś ból.1 Przyczyny krwawień z pochwy Kobiety nie ciężarne i ciężarne Niewielki uraz Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z nadżerki Polipy i guzy (rak szyjki. (3) początku. palenie papierosów i spożywanie alkoholu. skaza krwotoczna. dreszcze. ich lokalizację. należy zapytać o obecność skrzepów lub resztek tkanek oraz o liczbę podpasek zużytych w ciągu ostatnich 24 godz. Należy zapytać chorą o aktywność seksualą i sposób zapobiegania ciąży. a także pytać o okazjonalne używanie leków. a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia się krwawienie. mięśniaki podśluzówkowe) . Należy zebrać informacje na temat: (1) obecności objawów wczesnej ciąży (zmęczenie.5 KRWAWIENIE Z POCHWY Wywiad U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym. Odstęp czasu między rozpoczęciem krwawienia i pojawieniem się bólu może być pomocny w określeniu etiologii (tab.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Trzeba też pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej i HbS. polip lub rak endometrium. HbS. Należy udokumentować zażywane leki i obecność alergii. (2) liczby przebytych ciąż i porodów oraz daty ostatniej miesiączki. Jeśli kobieta zażywa tabletki antykoncepcyjne. przedłużone krwawienie miesiączkowe). od jak dawna to robi i czy zażywa je regularnie.

Miednica Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i śluzówki pochwy. skóra blada lub wilgotna) i objawów skazy krwotocznej (siniaki. ciąży na wysokości wyrostka mieczykowatego). pęknięcia ciąży ektopowej. zapalenie. ciąży nie powinno się badać wewnętrznie. Jama brzuszna W większości przypadków krwawień z pochwy badanie brzucha nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego (z wyjątkiem masywnego krwawienia wewnątrzmacicznego. należy określić wiek ciążowy poprzez ocenę wysokości dna macicy (w 12 tyg. pęknięcia macicy. Podobnie bada się szyjkę macicy oceniając uszkodzenia. Ocenić pod kątem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona. w 20 tyg. położenia i konsystencji trzonu macicy. Charakter krwawienia zależy od wieku ciążowego i od etiologii. ciąży na wysokości pępka. w 36 tyg.360 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skaza krwotoczna Krwawienie z dróg moczowych lub przewodu pokarmowego Kobiety ciężarne I i II trymestr ciąży Poronienie samoistne Ciąża ektopowa Pęknięcie macicy Zaśniad groniasty III trymestr ciąży Łożysko przodujące Przedwczesne odklejenie łożyska Poród Badanie fizykalne Uwaga: Nie ma charakterystycznych objawów u krwawiących kobiet ciężarnych. Mogą się pojawić nawracające bóle. wybroczyny). Stan ogólny. stany zapalne lub guz. Powyżej 8-10 tyg. że wiąże się to z nagłym porodem czy interwencją chirurgiczną. ciąży można spróbować wysłuchać tony serca płodu. chyba. tkliwość. Poruszając szyjką . gorączkę i zmiany ciśnienia. Należy sprawdzić. Ze względu na potencjalne ryzyko ciężarnej po 20 tyg. Wtedy należy przeprowadzić dwuręczne badanie ginekologiczne w celu oceny wielkości. Szyjka u nie ciężarnej kobiety jest twarda i różowa (objaw Chadwicka). Ocena czynności życiowych. czy ujście zewnętrzne jest zamknięte czy otwarte. ciąży na wysokości spojenia łonowego. przedwczesnego oddzielenia łożyska). Jeśli chora jest w ciąży. Zwrócić uwagę na tachykardię. nasilenie krwawienia i obecność tkanek widocznych w ujściu zewnętrznym. zwrócenie uwagi na ewentualne uszkodzenia. Szyjka miękka (objaw Hegara) świadczy o ciąży.

jajowodów. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz macicy. jajników i zatoki Douglasa. odbyt i pochwę. krocze.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A macicy można sprawdzić. nieprawidłowości anatomicznych. poszukując źródła krwawienia. że życiu chorej nie zagraża niebezpieczeństwo. Cewnikiem należy pobrać mocz. Uwagi Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciężarnych Krwawienie u kobiet nie ciężarnych może być wynikiem: zakażenia. przedwczesnego oddzielenia łożyska należy wykonać badania krzepnięcia krwi. urazu (również przy obecności ciała obcego) lub nowotworu złośliwego. który nałożył się na chroniczną anemię. 361 Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Jedynym obowiązkowym badaniem jest oznaczenie stężenia β-hCG w surowicy lub moczu. Uważnie bada się okolice spojenia łonowego. czyli srom. aby wykluczyć krwiomocz. czy nie ma dolegliwości bólowych. oznaczyć grupę krwi i Rh i wykonać próbę krzyżową. zwracając szczególną uwagę na produkty degradacji fibryny.3). zaburzeń hormonalnych. W badaniu przydatków ocenia się ich wielkość. Każdy guz zaobserwowany w tym regionie wymaga dalszych działań diagnostycznych. Kuldocenteza. Warto zbadać każdą chorą również per rectum oraz ocenić cewkę moczową. U pacjentek z dużą utratą krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w przypadku ciąży obumarłej lub. Po upewnieniu się. Postępowanie u kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego. że początkowo mechanizmy kompensujące mogą maskować rzeczywisty obraz chorej związany z utratą krwi. Uwaga: Łożysko przodujące jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultrasonografii dopochwowej. należy ustalić źródło krwawienia. położenie i bolesność (jajniki u kobiet po menopauzie powinny być niebadalne). Jeśli wykonany hematokryt jest niski (< 30). Warto pamiętać. Jest bardzo użyteczna w diagnostyce ciąży i ocenie zmian w narządach płciowych.2). Inne badania Ultrasonografia. zaburzeń krzepnięcia. bowiem możliwość powstania koagulopatii ze zużycia (patrz podrozdział 13. . Jeżeli objawy występujące u chorej wskazują na znaczną utratę krwi. istnieje. obowiązkowo należy zbadać morfologię. Przy dużej utracie krwi wdraża się leczenie przeciwwstrząsowe (patrz podrozdział 1. trzeba rozważy możliwość nagłego ciężkiego krwawienia albo nagłego epizodu krwawienia. Patrz rozdział 21.

362

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Trzeba też ustalić, w jakim momencie cyklu wystąpiło krwawienie. Prawidłowa miesiączka występuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni, najobfitsze jest w ciągu pierwszych 2 dni. Średnia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite krwawienie miesiączkowe nazywa się menorrhagią (związane jest często z mięśniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie międzymiesiączkowe określa się terminem metrorrhagia (etiologia może być podobna). Krwawienie bardzo obfite i występujące poza miesiączką to menometrorrhagia (etiologia różna). Zakażenia zarówno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mogą powodować regularne i nieregularne krwawienia (należy wykonać posiew; patrz podrozdział 9.4). Regularne krwawienie dokładnie w środku cyklu ma najczęściej tło hormonalne. Młode dziewczyny, krótko po pierwszej miesiączce, kobiety w okresie perimenopauzy oraz chorujące na cukrzycę lub choroby tarczycy częściej miewają cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwawień bywa określany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania należy najpierw wykluczyć infekcję, nowotwór złośliwy i uraz. U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczęstszą przyczyną cyklów bezowulacyjnych jest zespół policystycznych jajników (Steina-Leventhala). Jajniki są obustronnie powiększone, a chora jest zwykle otyła i ma nadmierne owłosienie. Podobny mechanizm krwawień występuje u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne. Mięśniaki macicy mogą również powodować obfite miesiączki w badaniu macica jest wtedy powiększona, o nierównej powierzchni. U kobiet krwawiących po meuopauzie należy zawsze brać pod uwagę moż liwość procesu nowotworowego. Krwawienie może wystąpić także po wykonanej konizacji szyjki macicy (zwykle w ciągu 14 dni). Jeśli jest obfite, wymaga założenia szwów.

Krwawienia z macicy we wczesnej ciąży Krwawienie w przebiegu ciąży ektopowej - patrz podrozdział 10.2
Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwóch pierwszych trymestrach ciąży są zwykle związane z fizjologicznymi zmianami szyjki towarzyszącymi ciąży. Nabłonek szyjki macicy jest delikatny i bardzo łatwo krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytologicznego czy nawet po stosunku. Postępowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeśli wcześniej nie był pobrany), zastosowanie łagodnego ucisku na krwawiące miejsce i unikanie manipulacji mogących prowadzić do ponownego krwawienia przez 5-7 dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u których stwierdzono uraz, należy przeprowadzić wywiad w kierunku gwałtu lub pobicia. Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem kończy się ponad 20% wszystkich ciąż. Najczęściej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach. Rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku, poronienie niekompletne,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poronienie całkowite oraz poronienie zatrzymane (missed abortion). Ryzyko poronień jest większe u kobiet starszych, chorujących przewlekle, palących papierosy lub zażywających kokainę, jak również u tych, u których stwierdza się zakażenie dróg płciowych przez chlamydie. Poronienie zagrażające objawia się różnego stopnia krwawieniem z pochwy. W badaniu ginekologicznym ujście szyjki jest zamknięte. Nie spostrzega się elementów kosmówki w wypływającej krwi. Dołączające się skurcze macicy prowadzą zwykle do poronienia. Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego jest zachowawcze i obejmuje leżenie oraz powstrzymanie się od stosunków płciowych. Należy wyjąć kształtkę wewnątrzmaciczną oraz podać immunoglobulinę anty-D ciężarnym z Rh ujemnym. Poronienie w toku. Obserwuje się rozwarcie kanału szyjki macicy oraz pęknięcie błon płodowych. Chora może odczuwać skurcze macicy i ucisk w dole brzucha. Leczenie polega na całkowitym opróżnieniu macicy poprzez abrazję. Należy pamiętać o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym immunoglobuliny anty-D oraz o stosowaniu analgezji. Poronienie niekompletne rozpoznaje się w razie niecałkowitego poronienia wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza się zwykle rozwartą szyjkę, tkanki w ujściu zewnętrznym lub pochwie i dość obfite krwawienie. Chora może się skarżyć na ból podbrzusza. Postępowanie jest podobne jak w przypadku poronienia w toku. Większość pacjentek wymaga hospitalizacji w celu usunięcia pozostałych w macicy tkanek. Poronienie całkowite. Termin ten odnosi się do sytuacji, kiedy macica samoistnie opróżni się z wszystkich tkanek powstałych w wyniku zapłodnienia. Ujście zewnętrzne szyjki zazwyczaj jest zamknięte, a macica ma normalną wielkość i kształt. W przypadku braku w pochwie tkanek płodu lub łożyska ocena przebytego poronienia może być trudna. W takich wypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty. Poronienie zatrzymane. Ciąża ulega zakończeniu, lecz jest zatrzymana w macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podają, że nagle przestały odczuwać bóle piersi, a w pochwie pojawiła się brunatna wydzielina. Rozrosty i nowotwory trofoblastu. Są to wszystkie jednostki chorobowe przebiegające z proliferacją trofoblastu. Rozróżnia się: zaśniad groniasty (forma łagodna), zaśniad niszczący (może być inwazyjny) oraz raka kosmówki (wybitnie złośliwy). Najczęściej występującym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciąży ciemnoczerwoną krwią. Później nie udaje się wysłuchać tonów serca płodu, macica jest zwykle większa niż wskazuje na to czas trwania ciąży. Częste są bóle brzucha. U niektórych chorych w I trymestrze ciąży obserwuje się nadmierne wymioty (hyperemesis), objawy nadczynności tarczycy lub stan przedrzucawkowy (patrz podrozdział 1.7). Stężenie wolnej podjednostki β-hCG znacznie wzrasta ( > 1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem pęcherzyka ciążowego.

363

364

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Krwawienia w późnej ciąży

Czop szyjkowy. Jest to różowa wydzielina śluzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie się poprzedza poród o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwającego porodu należy zapewnić matce i dziecku monitorowanie czynności serca i skurczów macicy. Łożysko przodujące. Powstaje przy zagnieżdżeniu się blastocysty w dolnym odcinku macicy i zakrywa (częściowo lub całkowicie) potem ujście wewnętrzne. Uniemożliwia to przechodzenie płodu przez kanał rodny. Nierozpoznane w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie życia matki i płodu. Łożysko przodujące występuje częściej u kobiet ciężarnych powyżej 35 r.ż., u kobiet, które wcześniej przeszły cięcie cesarskie, u wieloródek oraz w ciąży wielopłodowej. W ciąży powikłanej łożyskiem przodującym położenie płodu zwykle jest również nieprawidłowe. Objawem łożyska przodującego jest bezbolesne krwawienie po 28 tyg. ciąży. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie określić położenie łożyska. Postępowanie zależy od stanu ciężarnej i płodu oraz od obfitości i czasu trwania krwawienia. Podejrzewając łożysko przodujące nie należy badać chorej przez pochwę. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna. Pęknięcie macicy. Macica może pęknąć samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek hiperstymulacji oksytocyną podczas porodu. Przedłużający się poród także jest potencjalnym czynnikiem zagrażającym pęknięciem macicy. Powikłanie to najczęściej dotyka chorych, które wcześniej przebyły cięcie cesarskie lub operacje macicy (myomectomia). Pęknięcie macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu. Krwawienie z pochwy może byc skąpe lub obfite. Zwykle pęknięcie macicy poprzedzają silne bóle brzu cha, które nagle ustępują, gdy pęknięcie się dokona. Podejrzenie pęknięcia macicy, odklejenia się łożyska lub innego rodzaju krwotoku wewnętrznego nasuwa się zawsze u chorej w III trymestrze ciąży, gdy ilość utraconej na zewnątrz krwi nie koreluje z ciężkim stanem ogólnym. Życie pacjentki może uratować tylko natychmiastowa operacja. Przedwczesne oddzielenie łożyska. Dotyczy łożyska prawidłowo usytuowanego. Do tego powikłania predysponują: nadciśnienie, uraz zewnętrzny, wielowodzie, ciąża wielopłodowa, nadużywanie kokainy i alkoholu. Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych. Typowe jest krwawienie ciemną krwią, a chora skarży się na bóle podbrzusza. Ilość krwi może być różna jednak krew jest zawsze ciemniejsza od obserwowanej w przypadku łożyska przodującego. Oddzielenie łożyska przy braku krwawienia z pochwy może być trudne do rozpoznania. Śmiertelność matek i płodów w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie wewnętrzne). Również ból nie jest charakterystyczny i może być różnie umiejscowiony. W badaniu stwierdza się wzrost napięcia macicy, szczególnie między skurczami. Dopóki nie wykluczy się łożyska przodującego, badanie wewnętrzne należy przeprowadzać tylko w obecności specjalisty ginekologapołożnika i przy gotowości sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie łożyska jest widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadków. Możliwym powikłaniem oddzielenia łożyska jest koagulopatia ze zużycia. Najważniejsze zadanie lekarza przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia łożyska to uzupełnienie łożyska

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i płodu. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

365

Leczenie
Kobiety nie ciężarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujące ciężkiej anemii (Hb > 7 mg/100 ml) mogą być leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonalna wymaga konsultacji ginekologa. Postępowanie w przypadku infekcji narządów płciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wymagają wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych chorych przez ginekologa. Terapię hormonalną u kobiet po menopauzie można prowadzić tylko po wykluczeniu raka endometrium. Pierwsza pomoc u ciężarnych w I i II trymestrze ciąży zależy od stopnia niewydolności krążenia, stanu płodu, wieku ciążowego oraz ilości krwi utraconej przez matkę. Poronienie samoistne może powodować wytworze nie przeciwciał anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych, u których wystąpiło krwarawienie z pochwy należy określić czynnik Rh i jeśli są wskazania - podać immunoglobulinę (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w późniejszej ciąży, jeśli pacjentka zgłosiła się w ciągu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mogą prowadzić do stanu septycznego, wiążącego się z gorączką i objawami otrzewnowymi. Leczenie powinno być prowadzone na oddziale ginekologicznopołożniczym. Najlepszej terapia dla płodu jest wyrównanie stanu matki. Ze względu na zmiany fizjologiczne matka może utracić ponad 30% krwi, zanim rozpoczną się objawy wstrząsu. Utrata może nie być widoczna (krwawienie do brzucha). Ciężarną zawsze należy ułożyć na lewym boku. Prawidłowa czynność serca płodu (120-160/min) jest najlepszym wskaźnikiem wyrównania stanu matki. Wszystkie ciężarne z krwawieniami wymagają monitorowania pracy serca płodu i konsultacji specjalisty położnika.

Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają pacjentki, u których występują: • Krwawienie z pochwy i niewyrównany stan hemodynamiczny; • Liczne urazy wymagające interwencji chirurgicznej; • Poronienie samoistne (z wyjątkiem poronienia zagrażającego i niektórych całkowitych); • Podejrzenie ciąży ektopowej; • Pęknięcie macicy; • Poród; • Łożysko przodujące; • Przedwczesne oddzielenie łożyska.

366

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wszystkim kobietom wypisanym z oddziału pomocy doraźnej należy udzielić szczegółowych instrukcji, co do dalszego postępowania oraz zlecić kontrolę ginekologiczną.

10.6 ZAPALENIE POCHWY
Opis
Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Często zarówno lekarze, jak i pacjentki uważają, że termin vaginitis odnosi się do każdego dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy określają nim zapalenie z kolonizacją przez mikroorganizmy. Trzy najczęstsze przyczyny zapalenia pochwy to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany stan zwany waginozą, którego przyczyną są Gardnerella sp. (wcześniej H. vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.

Wywiad
Należy zebrać celowany wywiad, pytając o objawy główne i poboczne (świąd, ból i upławy). Ważna jest ilość i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna obecność jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmować pytania o wcześniejsze epizody chorób pochwy i sromu. Rutynowo pyta się o przebyte choroby ogólne (szczególnie cukrzycę i AIDS), przebyte ciąże, porody, stosowaną antykoncepcję. Przydatne mogą być również informacje o objawach występujących u partnera seksualnego, o obecnie lub poprzednio zażywanych lekach (szczególnie antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (płyny, żele do higieny intymnej). Badanie fizykalne Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy wstrząsu toksycznego. Jama brzuszna. Zbadać napięcie powłok brzucha. Miednica. Obejrzeć narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na uszkodzenia skóry i/lub upławy. Udokumentować ilość, kolor, konsystencję i lokalizację wszelkich płynów obecnych w pochwie. Oczyścić pochwę z ciał obcych (tampon). Pobrać materiał do badania mikroskopowego i posiewu (w tym na obecność gonokoków i chlamydii). Przeprowadzić badanie ginekologiczne oceniając wielkość macicy i ruchomość macicy oraz przydatków. Badanie per rectum. Ostrożnie zbadać obszar odbytnicy szukając uszkodzeń lub przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie można wtedy zauważyć wydzielinę kałową).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne

367

Wywiad i przeprowadzane badania mają zwykle ograniczoną wartość W ustalaniu etiologii zapalenia pochwy. W związku z tym należy wykonać testy laboratoryjne. Ocena ogólna wydzieliny. Po założeniu wziernika należy wykonać test z papierkiem nitrozynowym, określając pH pochwy. Dodając 10% KOH oceniamy zmianę zapachu. Test przyżyciowy. Na pałeczkę z nawiniętą na końcu watą nakłada się wydzielinę z pochwy i wkłada się ją do probówki testowej, w której znajduje się kropla NaCI. Drugą część wydzieliny rozsmarowuje się na dwa szkiełka. Na jedno z nich należy dodać kroplę NaCI, a na drugie kroplę KOH. Szkiełka umieszcza się pod mikroskopem; w przypadku obecności Trichomas vaginalis widoczne są charakterystyczne protozoa poruszające się za pomocą rzęsek, komórki nabłonkowe oblepione bakteriami, spory Candida sp. i oczywiście leukocyty. Wodorotlenek potasu rozpuszcza wszystkie elementy komórki z wyjątkiem pseudospor Candida sp. Hodowla. Zarówno Trichomonas, jak i Candida wymagają prowadzenia hodowli ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy konieczności szybkiego podjęcia leczenia. W przypadku dwoinek rzeżączki lub chlamydii należy jednak hodowlę wykonać, jeśli wywiad i badanie fizykalne wskazują na ich obecność. Badania laboratoryjne. Wykonać test VDRL.

Leczenie
Rzęsistek pochwowy jest przenoszony głównie drogą kontaktów seksualnych. Zakażeniu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płciową (patrz podrozdział 9.4) (Tab. 10.6.1). Rutynowe leczenie polega na podawaniu metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni). Metronidazolu nie wolno stosować w I trymestrze ciąży (nie istnieje niestety terapia alternatywna). Dopochwowe podawanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni) lub zakwaszenie środowiska pochwy może przynieść ciężarnej częściową ulgę w chorobie. W II trymestrze ciąży należy podać 2 g jako pojedynczą dawkę. Konieczne jest też leczenie partnera seksualnego osoby zakażonej rzęsistkiem. Stosuje się takie same dawki metronidazolu. Pacjentów należy ostrzec przed piciem alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej. Zakażenie bakteryjne leczy się także metronidazolem (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywną dla metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w żelu (0,75% aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu również obowiązują opisane powyżej ograniczenia stosowania podczas ciąży i przy spożywaniu alkoholu. W zakażeniu drożdżakami stosuje się pochodne imidazolu: butokonazol (krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5 g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciąży można stosować klotrimazol i

368

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mikonazol. Wszystkie powyższe preparaty mają odobną skuteczność. Przy nawracającej drożdżycy (3 epizody w roku) należy brać od uwagę współistnienie cukrzycy lub zakażenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw zakażenia wirusem HIV). Nawracające drożdżyce leczy się flukonazolem (150 mg p.o. jednorazowo).

Kryteria hospitalizacji
Pacjentki z zakażeniem pochwy w zasadzie nie wymagają hospitalizacji. Jedynie współistniejące zakażenie dróg moczowych przebiegające z gorączką, bólami, szczególnie u pacjentek z osłabioną odpornością może wymagać leczenia szpitalnego. Wszystkie chore należy poddać badaniu kontrolnemu po 7 dniach, oceniając wyniki leczenia. Tabelka 10.6.1. Różnicowanie zakażeń Cecha Stan prawidłowy Brak Zakażenie bakteryjne Świąd, cuchnąca wydzielina Rzęsistkowica Drożdżyca

Objawy ogólne

Wydzielina z pochwy

Biaława, opalizująca

Stan sromu i pochwy

Prawidłowy

pH Zapach amoniaku (po podaniu KOH) Ocena mikroskopowa

3,8-4,2 Brak Komórki nabłonkowe, lactobacillus

Narastające Świąd, upławy, świąd pieczenie, sromu, upławy, dyspareunia, dyzuria, dyzuria dyspareunia Zielona, żółta, Obfita, biaława pienista (10% do szarej, Biała, serowata przypadków), pienista cuchnąca Zaczerwienienie pochwy i szyjki macicy, ropnie Delikatne Zaczerwienienie podnabłąkowe, objawy i obrzęk sromu i petechiae zapaleniowe pochwy (szyjka o wyglądzie truskawki > 4,5 > 4,5 ≤ 4,5 Obecny (zapach zgniły Może być Nieobecny lub zapach obecny ryby) Komórki Pęczkujące nabłonkowe Rzęsistek i drożdżaki, sklejone, brak leukocyty zarodniki leukocytów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XI. Urologia
11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
Opis

369

Ostre zatrzymanie moczu jest o wiele bardziej powszechne wśród mężczyzn z powodu występującego u nich łagodnego rozrostu stercza. Mimo to należy pamiętać, że etiologia tej choroby bywa różnorodna, a zatrzymanie moczu może wynikać ze współistnienia kilku wzajemnie powiązanych czynników (np. starszy mężczyzna z bezobjawowym, łagodnym przerostem stercza o średnim nasileniu, który przyjął tabletkę „na przeziębienie"). Bardzo często czynnikiem wyzwalającym ostre zatrzymanie moczu jest epizod zakażenia, krwawienia czy przepełnienia pęcherza.

Wywiad
Pacjenci skarżą się zwykle na zatrzymanie moczu, osłabioną siłę i średnic strumienia moczu, uczucie parcia na mocz i wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza. W następstwie niemożności oddania moczu rozwija się narastający ból okolicy nadłonowej. Wnikliwie zebrany wywiad może dodatkowo ujawnić inne objawy, takie jak bóle kostne, utrata masy ciała (nowotwór), przebytą chorobę weneryczną (zwężenie cewki moczowej), przebyte zabiegi operacyjne na drogach moczowych i obecność objawów neurologicznych, np. zaburzeń widzenia i przeczulicy (stwardnienie rozsiane, SM) albo bólu i przeczulicy związanych z uszkodzeniem rdzenia (tabela 11.1.1).

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Sprawdzić, czy pacjent nie gorączkuje. Jama brzuszna. Stopień zalegania moczu można ocenić poprzez uważne badanie okolicy nadłonowej. Typowo pęcherz moczowy jest dostępny badaniu przez opukiwanie i obmacywanie, gdy zawiera więcej niż 150 ml moczu. Narządy moczowe i płciowe. Obejrzeć genitalia. Zwrócić uwagę, czy penis jest obrzezany czy nie [obrzezanie jest powszechne wśród Żydów, muzułmanów, a w USA wiele osób zostało ponadto obrzezanych z tzw. względów higienicznych - przyp. tłum.] Sprawdzić, czy nie ma stulejki, załupka lub zwężenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Należy też udokumentować wszelkie oznaki zakażenia opryszczkowego (np. rumieniowate brodawki, grupy pęcherzyków, krosty). Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na rozmiar i konsystencję gruczołu krokowego, (chociaż rozmiar gruczołu krokowego nie koreluje ze stopniem zwężenia). Ocenić napięcie mięśni odbytu.

370

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Pęcherz moczowy i kończyny dolne dzielą unerwienie z tej samej części rdzenia kręgowego. Należy zbadać siłę mięśni, odruchy i czucie w nogach, aby ocenić, czy są jakiekolwiek oznaki niedomagań neurologicznych. Tabela 11.1.1 Przyczyny ostrego zatrzymania moczu Członek • Stulejka • Załupek • Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej • Ciało obce Cewka moczowa • Ciało obce • Zapalenie cewki moczowej • Zwężenie cewki moczowej Gruczoł krokowy • Łagodny przerost stercza • Rak stercza • Zapalenie gruczołu krokowego Zakażenie • Opryszczka • Półpasiec Przyczyny neurologiczne • Zespoły ucisku i uszkodzenia rdzenia • Wstrząs rdzeniowy • Cukrzyca • Stwardnienie rozsiane (SM) • Zespół Landry'ego-Guillaina-Barrego Leki • Antycholinergiczne • Antyhistaminowe • Trójcykliczne przeciwdepresyjne • Alfa-adrenergiczne • Amfetamina • Tabletki „przeziębieniowe" Przyczyny psychogenne

Badania diagnostyczne
Badanie ogólne moczu. Wyjaśnić, czy jest obecny ropomocz (zakażenie dróg moczowych) lub krwinkomocz (zakażenie dróg moczowych, guz, kamica). Badania biochemiczne krwi. Ocenić funkcję nerek.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

371

Leczeniem z wyboru jest założenie cewnika Foleya. Czasami może to jednak nastręczać pewnych trudności. Zaleca się wtedy zastosowanie swobodnego poślizgu i powierzchniowego znieczulenia przy użyciu 2% żelu z lidokainą (Lignocainum hydrochloricum typ U), użycie cewnika o większej średnicy (np. nr 22 French), kiedy przejście cewnikiem Foleya o typowej średnicy (nr 16 lub 18 French) nie jest możliwe (sztywność grubszego cewnika może pomóc w rozdzieleniu przerośniętych płatów obecnych przy łagodnym przeroście stercza), użycie cewnika z zagiętą końcówką (cewnik typu coude), kiedy wielokrotne próby z cewnikiem Foleya są niepomyślne (cewnik typu coude wprowadzać należy kierując zagiętą końcówkę w kierunku głowy pacjenta). Jeśli próby zacewnikowania zawodzą, następnym krokiem jest użycie poszerzadeł, zgłębników (filiformy) i prowadnic albo założenie przezskórnego cewnika nadłonowego [popularne w Polsce określenie cewnika nadłonowego to cystofix - przyp. tłum.]. Przeciwwskazaniem do nakłucia nadłonowego jest obecność w wywiadzie faktu przebycia jakichkolwiek operacji chirurgicznych w tym rejonie, mogą, bowiem być wtedy obecne zlepy jelit. Nakłucie powinno być zawsze wykonywane przez specjalistę urologa. Wśród powikłań po odblokowaniu spływu moczu wymienić należy wielomocz, poobstrukcyjny (diureza większa niż 200 ml/godz., jeżeli trwa dłużej, prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych), krwawienie (spowodowane uszkodzeniem śluzówki pęcherza; gdy jest nasilone, należy monitorować stan pacjenta i przepłukiwać pęcherz moczowy) j i niedociśnienie tętnicze (najczęstszym mechanizmem jest reakcja z nerwu błędnego występująca po nagłym upuście dużej ilości moczu, zwykle większej niż 1000 ml jednorazowo) [innym powikłaniem nagłego upustu moczu może być krwawienie z gwałtownie rozszerzających się żył śluzówki pęcherza - przyp. tłum.]. Jeżeli w wyniku zatrzymania moczu w pęcherzu zalegało więcej niż 700 ml moczu, prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem jest pozostawić: cewnik Foleya i przez kilka dni pozwolić na swobodny spływ moczu, aż powróci normalne napięcie mięśni wypieraczy pęcherza. W przypadkach łagodnego przerostu stercza należy przedyskutować ze specjalistą urologiem użycie finasterydu (wybiórczy inhibitor 5-α reduktazy, preparat Proscar firmy MSD) lub terazosyny (antagonista receptorów α1 preparaty Heitrin i Hytrin firmy Abbott).

Kryteria hospitalizacji
Wskazania do leczenia szpitalnego obejmują niemożność odblokowania zalegania moczu, objawy ucisku rdzenia kręgowego oraz poważne powikłania, takie jak wielomocz po zatrzymaniu moczu albo znaczące krwawienie. Uwaga: Pacjenci w wyrównanym stanie ogólnym mogą być zaopatrzeni ambulatoryjnie. Zacewnikowanego pacjenta kieruje się do domu z plastikowym workiem na mocz i zaleca kontrolną wizytę u urologa w ciągu najbliższych 24-48 godz. [pacjenta należy pouczyć, aby worek na mocz zawsze znajdował się poniżej

372

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pęcherza moczowego - przyp. tłum.]. Użycie antybiotyków powinno być omówione ze specjalistą urologiem.

11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
Opis
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najpowszechniejszych jednostek chorobowych o etiologii zakaźnej spotykanych na oddziale pomocy doraźnej. Zakażenie na ogół rozwija się, gdy żywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostaną wprowadzone do dolnych dróg moczowych (cewka moczowa, pęcherz moczowy) i zasiedlą je. Za większość infekcji odpowiedzialne są bakterie pałeczkowate, a Escherichia coli stanowi przyczynę większości przypadków niepowikłanych, pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wywołuje 10-15% zakażeń i jest drugą, co do częstości przyczyną u kobiet aktywnych seksualnie. Wprowadzenie bakterii często następuje po zabiegach na dolnych drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku płciowym. Obecność czynników ryzyka, takich jak zacewnikowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie moczu (nieprawidłowość dróg moczowych lub kamica), odpływ pęcherzowomoczowodowy, samoistne choroby miąższu nerek, ciąża czy stan obniżonej odporności (podeszły wiek, przewlekłe choroby, nadużywanie alkoholu, narkotyków i leków, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiększa podatność na zakażenie. Mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie zakażenia dróg moczowych, jeśli praktykują stosunki doodbytnicze lub nie są obrzezani. W terminologii zakażeń dróg moczowych często wykorzystuje się nazwy zajętych organów układu moczowego. Urethritis (patrz podrozdział 11.3) i cystitis (zakażenie pęcherza) są traktowane jako zakażenia „dolnych dróg moczowych", natomiast pyelonephritis jest zakażeniem „górnych dróg moczowych", podczas którego bakterie powodują stan zapalny miąższu nerek. Powtarzające się epizody ZUM są zwykle spowodowane nawracającymi zakażeniami (nowe infekcje, często nowymi patogenami), a nie zaostrzeniami zakażenia przewlekłego. Zakażenia układu moczowego związane z innymi problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wadą anatomiczną traktuje się jako powikłane ZUM; mogą one powodować przetrwałe lub nawracające infekcje. Większość przypadków powikłanych ZUM jest spowodowanych przez E. Coli, ale należy brać pod uwagę również inne uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia. Bezobjawowa bakteriuria - obecność znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w ml) tworzących kolonie w posiewie - występuje często u pacjentów w podeszłym wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną odpornością [u nich też zawsze wymaga leczenia przyp. tłum.].

Narządy moczowo-płciowe. wymioty. Jama brzuszna. a cewkę moczową. właściwe i ekonomiczne. Zbadać brzuch obmacywaniem. konieczność pilnego oddania moczu. przez . należy brać pod uwagę ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. są w zbyt ciężkim stanie ogólnym. mętny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek często wyglądają na poważnie chorych. aby starannie zbadać okolice sromu i miednicy mniejszej u kobiet. Badania diagnostyczne Badanie ogólne i posiew moczu Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania próbki moczu. więc skrócone badanie laboratoryjne jest bezpieczne. Temperatura może być podwyższona do 40°C lub bardziej i jest często najbardziej wiarygodnym objawem różnicującym zakażenie górnych i dolnych dróg moczowych. Ważne jest. którzy nie mogą oddać moczu sami. Objawy zakażenia dolnych dróg moczowych i górnych dróg moczowych często są takie same lub podobne. poszukując ewentualnych innych przyczyn objawów. Czysto i prawidłowo pobrana porcja moczu ze środkowego strumienia spełnia warunki odpowiedniej próbki. cuchnący.9). Cewnikowanie pęcherza jest wskazane u pacjentów.przyp. jeżeli występuje krwawienie lub wyciek innej wydzieliny z pochwy. dyskomfort w okolicy nadłonowej. Gorączka wyższa niż 38°C i obecność wałeczków białokrwinkowych w osadzie moczu przemawiają za rozpoznaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek. Jeśli nieprawidłowościom dotyczącym oddawania moczu towarzyszą bóle pleców lub okolicy lędźwiowej (opisywane jako bóle nerek) i podwyższona temperatura ciała. Ocena czynności życiowych. Badanie fizykalne Stan ogólny. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą się również skarżyć na objawy żołądkowo-jelitowe (nudności. poszukując tkliwości w okolicy nadłonowej i/lub lędźwiowej [objaw Goldflama . Rodzaj patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki dadzą się łatwo przewidzieć u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. jądra. U pacjentów z charakterystycznymi objawami rozpoznanie można potwierdzić wykazując ropomocz za pomocą hematocytometru (> 8 do 10 leukocytów w mm3). tłum.]. Zaburzenia świadomości (włączając śpiączkę) sugerują możliwy wstrząs septyczny (patrz podrozdział 9. biegunka). na przykład subkliniczna postać odmiedniczkowego zapalenia nerek może dawać objawy zakażenia dolnych dróg moczowych. objawy dyzuryczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad 373 Objawy sugerujące zakażenie dolnych dróg moczowych obejmują częstomocz. unieruchomieni lub niechętnie współpracujący oraz u kobiet. najądrza i gruczoł krokowy u mężczyzn.

Jeżeli gorączka i inne objawy nie ustępują w ciągu 72 godz. którzy niedawno przebyli ZUM (w ciągu ostatnich 6 tygodni). że leczenia wymaga każdy pacjent z objawami dyzurycznymi lub ropomoczem. Leczenie Większość niepowikłanych ZUM ustępuje po 3-dniowej kuracji antybiotykiem (tak samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa. lecz rzadziej dającej efekty uboczne).374 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A barwienie nieodwirowanego moczu metodą Grama (obecność bakterii) lub poprzez testy paskowe (dodatnia reakcja na esterazę leukocytów). Leczenie poczwórną dawką leku (trymetoprym-sulfametoksazol. należy rozważyć wykonanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego utrudnienia spływu moczu. Krwinkomocz obserwuje się u niemal 50% kobiet z zapaleniem pęcherza. cukrzyków.3).Bactrim. TMP-SMX Biseptol. pacjentów. pacjentów dializowanych. Septra) może być stosowane u zdrowych młodych kobiet. u kobiet w ciąży (w . pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż 1 tydzień. bakteriemii lub urosepsy (włączając pacjentów ze znanymi nieprawidłowościami anatomicznymi). Jeżeli posiew moczu jest ujemny przy obecności ropomoczu. Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi są wskazane u ciężko chorych pacjentów. u których istnieje ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek. ostatnie badania sugerują jednak. które nie są w ciąży. wady wrodzonej lub ropnia okołonerkowego. pomimo prawidłowego postępowania. którzy przebyli zabiegi na narządach moczowo-płciowych. u mężczyzn. Terapia 7-dniowa jest wskazana u chorych na cukrzycę. albo odmiedniczkowego zapalenia nerek. u kobiet. ale odsetek niepowodzeń tej terapii jest wyższy niż przy kuracji 3-dniowej. ostatnio leczonych antybiotykami. pozwalające ocenić funkcję nerek w powikłanym ZUM oraz u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. pacjentów. u którego w posiewie moczu liczba bakterii przekracza 102. Badania obrazowe. przewlekle zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych. Brak odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecność albo powikłanego zakażenia dróg moczowych. Należy je natomiast wykonywać u pacjentów z objawami zakażenia dróg moczowych. kobiet w ciąży. Inne badania Badania krwi. posiewy moczu nie są wymagane. należy rozważyć rzeżączkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym. że wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komórek/ml w czysto pobranej próbce wskazuje na zakażenie. Zazwyczaj przyjmuje się. Należy również rozważyć badanie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. które używają krążków dopochwowych. pacjentów z obniżoną odpornością. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż tydzień. którzy przebyli ZUM w ciągu ostatnich 6 tygodni. pacjentów w wieku powyżej 50 lat oraz pacjentów z pęcherzem neurogennym.

przez 3 dni.v.. jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa) oraz ampicyliną (1 g i.v.5 mg/kg. krótko przed porodem nie 375 wolno stosować sulfonamidów) i u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. • Amoksycyliną z sulbaktamem (3 g i. nie może przyjmować leków doustnie albo cierpi na inne schorzenia ohniżające odporność lub wikłające chorobę podstawową. poprzednio zdrowe. Ponadto należy hospitalizować kobiety w ciąży z zakażenieni górnych dróg moczowych. Bactrim. powinni być skierowani na dalsze leczenie. Jest ona powszechna u ludzi starszych. • Ceftriaksonem (2 g i.). Cipropol . Ciprinol. . W razie pogorszenia stanu zdrowia muszą powrócić na oddział pomocy doraźnej.Nolicin . Leczeniem z wyboru niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych jest kuracja TMPSMX (Biseptol.). bez objawów toksemii. co 6 godz. Cipronex. chorych na cukrzycę. potem dawka podtrzymująca 1. którym pobrano mocz na posiew. którzy zdradzają objawy toksemii lub mają inne równoległe schorzenia. lub norfloksacyna .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czasie ciąży nie zaleca się podawania fluorochinolonów. Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p. Fluorochinolony (cyprofloksacyna . Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest wskazane. Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciąży.v.o.). Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjęci do szpitala wymagają bacznej obserwacji przez 24 godz. którzy przebyli zabiegi urologiczne. Pacjenci. raz dziennie). co 4 godz. gdy pacjent z powikłanym ZUM lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii. • Gentamycyną (dawka nasycająca 2 mg/kg i.v.Ciprobay. u których 3-dniowa terapia nie przynosi efektu.).o. bez uporczywie utrzymujących się symptomów zapalenia mogą być leczone ambulatoryjnie amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin. jest niewyrównany krążeniowo lub ciężko odwodniony.o. Pacjenci. powinni być przyjęci do szpitala i leczeni antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin: • Cyprofloksacyną (400 mg i. ale sam podeszły wiek nie jest wskazaniem do podjęcia leczenia. i ci.dwa razy dziennie po 400 mg p. • Cefotaksymem (2 g i. co 4 godz.v.) są również wysoko skuteczne i często wybierane w powikłanych ZUM Postępowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dyktowane ogólnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym. chorych z obniżoną odpornością i u pacjentów.dwa razy dziennie po 250 mg p. Młode kobiety. Amoksiklav) lub jednym z fluorochinolonów przez 10-14 dni. co 12 godz.v.

opór w czasie mikcji. tkliwość.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO Opis Objawy ze strony narządów moczowo . jak np. guzy. a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasilenia objawów stwierdzanych w badaniu fizykalnym. najądrzy. jąder lub gruczołu krokowego. wymioty) sugeruje infekcję uogólnioną. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne (badanie moczu. zaburzenia krzepnięcia. Ból urologiczny jest zwykle słabo zlokalizowany. potrzeba pilnego oddania moczu. tkliwość. nadciśnienie lub niedociśnienie sugerują schorzenie uogólnione. gruczołem krokowym lub okolicą nadłonową).płciowych u mężczyzn wynikają ze stanu zapalnego lub zakażenia cewki moczowej. zmianę nawyków oddawania moczu (częstość. jak cukrzyca. Obecność gorączki. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia.]. pamiętając o szczegółowym badaniu genitaliów. Gorączka. Ocenić. Istotne jest uważne zbadanie członka. ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi urologiczne. guzkowatość) należy obejrzeć okolicę krocza i ocenić napięcie mięśni odbytu. Wywiad powinien zawierać pytania o poprzednie epizody schorzeń moczowo-płciowych (włączając choroby przenoszone drogą płciową i poprzednie zakażenia). konsystencja. . oddawanie moczu w nocy lub niemożność mikcji) albo nieprawidłowy wygląd moczu (mętny. napletka. ujścia cewki moczowej i moszny (obrzęk. tłum.376 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 11. krwi. problemy ogólnomedyczne. bólu lędźwiowego lub objawów żołądkowo-jelitowych (nudności. Ocena czynności życiowych. Badanie per rectunr. posiew wydzieliny) i radiologiczne zleca się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego. krwisty). Inne częste skargi obejmują wyciek z cewki moczowej. Poza zbadaniem gruczołu krokowego (rozmiar. a także przyjmowane leki (zwłaszcza potencjalnie nefrotoksyczne. Badanie fizykalne Stan ogólny. anemia sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wśród Murzynów amerykańskich przyp. Wywiad U wielu mężczyzn z zakażeniem układu moczowo-płciowego ból stanowi główną dolegliwość (objawy dyzuryczne lub ból są wiązane z członkiem. Narządy moczowo-płciowe. zgorzel).

Sumamed (1 g p.Vibramycin. jednorazowo. dwa razy dziennie przez 7 dni). Zasadnicze leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin. Biotrakson. gdy ropomocz jest obecny tylko w początkowo oddanej porcji moczu (należy to sprawdzić testem paskowym na esterazę leukocytów) .) lub stosowaniu różnych schematów leczenia doustnego: cyprofloksacyna (Ciprobay. Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane przez C.Zanocin.o.o. Pomocne mogą być również posiewy w kierunku chlamydii lub próby serologiczne (patrz podrozdział 9. Cipronex. Rozpoznanie może się opierać na obecności komórek zapalnych w wymazie z cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojądrzaste) przy nieobecności Neisseria gonorrhoeae. dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną Sumamed (lg p.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Uwagi Zapalenie cewki moczowej 377 Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakażenia nabytego podczas stosunku płciowego i manifestuje się wyciekiem z cewki moczowej i\lub bolesnością przy oddawaniu moczu. Na podstawie obrazu klinicznego nie da się precyzyjnie zróżnicować nierzeżączkowego i rzeżączkowego zapalenia cewki. ofloksacyna (Zanocin. dwa razy dziennie przez 7 dni). test kiłowy szybkiej reaginy osoczowej RPR).Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum. Lendacin 125 mg i. Powinno się też leczyć partnerów seksualnych chorego. Wydzielina bywa przeźroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. Schorzenie to należy podejrzewać. Wskazane jest też leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia trachomatis ze względu na wysoki współczynnik współwystępowania zakażenia chlamydiami i rzeżączki. jednorazowo) lub ofloksacynę . gonorrhoeae. Ze względu na częste współwystępowanie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej należy również wprowadzić leczenie zakażenia N. azytromycynę .Vibramycin.o.o.o. Należy zbadać wydzielinę barwiąc ją metodą Grama (poszukując Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych i pobrać próbki wydzieliny na posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. Cipropol) 500 mg p.o. Ciprinol. Rutynowy schemat leczenia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej obejmuje doksycyklinę . jednorazowo lub cefiksym 400 mg p. Dlatego wybrany schemat leczenia rzeżączki należy uzupełnić jednym z następujących antybiotyków: doksycykliną . Tarivid) 400 mg p.4).o. Tarivid (300 mg p. Bolesność przy oddawaniu moczu i świąd są bardzo słabo nasilone. nieleczenia partnera/partnerów seksualnych.m. Doxycyclinum (100 mg p. Rzeżączkowe zapalenie cewki charakteryzuje się nagłym początkiem ropnego wycieku z cewki moczowej. bolesnością w oddawaniu moczu i świądem.ustępuje w środkowym strumieniu. nabycia . Doxycyclinum (100 mg p. Należy także przeprowadzić badanie w kierunku kiły (odczyn VDRL. jednorazowo).o. jednorazowo. Niepowodzenie leczenia może wynikać z kilku przyczyn: niestosowania się pacjenta do zaleceń leczniczych (najbardziej powszechna przyczyna). Zapalenie cewki moczowej może być klasyfikowane jako rzeżączkowe lub nierzeżączkowe.

Coli) i wiąże się z zakażeniami dróg moczowych i zapaleniem gruczołu krokowego. Należy pobrać wymaz z cewki moczowej i próbkę moczu na posiew. W badaniu fizykalnym pacjent może zdradzać objawy toksemii i gorączki. powiększoną. Poniżej 40 r. Leczenie jest bezpośrednio uzależnione od spodziewanej etiologii.ż. zakażenia spowodowanego przez rzęsistka pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowodowanego obecnością ciała obcego. a najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są patogeny odpowiedzialne za zapalenie cewki moczowej (dwoinki rzeżączki i chlamydie). W diagnostyce różnicowej trzeba wziąć pod uwagę skręcenie jądra (najbardziej rozpowszechnione wśród chłopców w wieku od 12 do 18 lat. Jeśli zapalenie nąjądrza jest nabyte drogą płciową. założenie suspensorium na mosznę.). wodniak jądra i żylaki powrózka nasiennego. powinno się pobrać krew na odczyn VDRL. jądra lub gruczołu krokowego. W dodatku może się on uskarżać na bolesność przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki moczowej (zwłaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drogą płciową). Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie i scyntygrafia mogą być pomocne w postawieniu ostatecznej diagnozy. jest to zasadniczo choroba przenoszona drogą plciową. Klinicznie pacjent zgłasza ból w okolicy moszny i pachwiny. W postaci przenoszonej drogą płciową antybiotykoterapia jest podobna jak przy zapaleniu cewki moczowej. kiedy dochodzi do zakażenia i przekrwienia jądra.ż. Należy rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w starszym wieku z podejrzeniem nieprawidłowości anatomicznych w . Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami pałeczkowatymi stosuje się leczenie jak w zakażeniu układu moczowego. Początkowo zauważa się obrzęk i rumień moszny oraz jej tkliwość. Badanie moczu może.ż. Powikłaniami zapalenia cewki moczowej u mężczyzn mogą być rozszerzenie się zakażenia i rozwój zapalenia najądrza. obejmuje wypoczynek w łóżku do ustąpienia bólu. trudno odróżnić jądro od najądrza .tworzą one jedną. Ostre zapalenie najądrza Większość przypadków ostrego zapalenia najądrza ma etiologię zakaźną. zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteriami pałeczkowatymi (E. guz jądra (jeden z najbardziej powszechnych nowotworów złośliwych u młodych mężczyzn). Schemat terapii. Przewlekłe zwężenie cewki moczowej występuje u 2-5% pacjentów. Po 40 r. natomiast rzadkie u mężczyzn po 30 r. którego intensywność wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. Później.378 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A „nowego" zakażenia z innego źródła. bolesną przy dotyku masę (zapalenie jądra i najądrza). ale nie musi świadczyć o zakażeniu bakteryjnym. okłady z lodu na zajętą okolicę i podawanie środków przeciwbólowych. poza leczeniem antybiotykami. którego wynik nie powinien jednak determinować początkowego rozpoznania ani leczenia. a najądrze daje się w badaniu fizykalnym odróżnić od jądra. Badania laboratoryjne często wykazują leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo.

aby nie spowodować rozsiania bakterii przez krew. może nie wykazać żadnych uchwytnych zmian. Powinno się rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i tych. W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego trzeba być stanowczym i leczyć wystarczająco długo. również przez odbyt. to po masażu gruczołu krokowego może się pojawić leukocyturia (> 10 w polu widzenia). Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu . Badanie fizykalne. okolicy nadłonowej lub dolnej części pleców. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle spowodowane szczepami Gram-ujemnymi (zwłaszcza E. Cipronex. jak i wydzieliny z gruczołu nie udaje się wyhodować żadnych drobnoustrojów. Ciprinol.) z gentamycyną (1 mg/kg i. u których podejrzewa się ropień i pacjentów zdradzających objawy toksemii. by zapewnić eliminację bakterii z gruczołu. ale może mieć również podłoże niebakteryjne.Ciprobay. Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się takimi samymi objawami jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego. Pacjent może wyglądać na będącego w stanie średnio ciężkim.Biseptol. ponieważ przewlekłe bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku tygodni lub nawet miesięcy leczenia trymetoprymemsulfametoksazolem lub chinolonem. cyproiloksacyna . coli) i charakteryzuje się bólem krocza. Bactrim. U pacjentów hospitalizowanych właściwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g i. Spekuluje się. Badanie ogólne moczu ujawni ropomocz i bakteriomocz.v. a gruczoł krokowy jest ciepły. u których wystąpiło zatrzymanie moczu (konieczne może być przejściowe zacewnikowanie). że czynnikami przyczynowymi tej jednostki chorobowej mogą być C. trachomatis. aby odróżnić przewlekłe od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. Z tego powodu . zimne okłady do odbytnicy i nasiadawki. co 8 godz. Ureaplasma i Mycoplasma. terapię przeciwbólową i przeciwgorączkową.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakresie układu moczowo-płciowego. 379 Zapalenie gruczołu krokowego Stan zapalny gruczołu krokowego może być wynikiem ostrej lub przewlekłej infekcji bakteryjnej. Jeżeli nawet w badaniu ogólnym moczu pobranego ze środkowego strumienia nie obserwuje się nieprawidłowości. któremu towarzyszy bolesność przy oddawaniu moczu. Cipropol . Jest rzeczą ważną. a posiew moczu pozwoli na dokładne określenie mikroorganizmu powodującego zakażenie. przy prawidłowej funkcji nerek). co 6 godz.500-700 mg dwa razy dziennie) przez 10 do 14 dni. ale w posiewach zarówno moczu. Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np. Typowymi objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są nawracające epizody bolesności przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem bolesnego napięcia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy łonowej i dolnej części lędźwi. ale gruczoł ten nie wykazuje widocznych nieprawidłowości. obrzęknięty i tkliwy. Prostatodynia jest określeniem uniwersalnym. Leczenie objawowe obejmuje prawidłowe nawodnienie pacjenta. używanym w sytuacjach. a także pacjentów. kiedy pacjent zgłasza się z objawami zapalenia gruczołu krokowego.v. Stercz należy obmacywać delikatnie.

która czasami daje dobre efekty. a znajduje się je u pacjentów ze zwiększonym wydaleniem kwasu moczowego (dna moczanowa.Vibramycin. włączając kielichy nerkowe. występują u pacjentów mających mocz przewlekle zasadowy w wyniku obecności w nim bakterii rozkładających mocznik (Proteus. W 70-80% przypadków dochodzi do nawrotu choroby. Magnez.przyp. z cukrzycą i zniedołężniałych. Wśród innych metod wymienić można podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Podawanie tlenu pod wysokim ciśnieniem może być pomocne po nacięciu.o. Pacjent jest w złym stanie ogólnym i w ciężkim stresie. trzeszczenia zajętych tkanek [z powodu pęcherzyków gazu . tłum. powięzi i/lub mięśni. Dotyczy najczęściej mężczyzn w podeszłym wieku. Około 80% kamieni nerkowych składa się z kryształów zawierających wapń (szczawian wapnia jest najbardziej powszechnym składnikiem kamieni). Objawy kliniczne obejmują cuchnącą wydzielinę z okolicy kroczowej. beztlenowce.5). cztery razy dziennie przez 14 dni). dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna Erythromycinum. S. rozpoczęciu antybiotykoterapii działającej na szerokie spektrum bakterii (często potrójnej: ampicylina plus klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyną) i przeprowadzeniu konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia. choroby rozrostowe szpiku) i mających kwaśny mocz (pH 5. Leczenie polega na wykonaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych (zapewnienie drożności dróg oddechowych. 11. Doxycyclinum 100 mg p. Klebsiella).4 KAMICA NERKOWA Opis Kamica nerkowa występuje u 2-5% ludzi (70% przypadków dotyczy osób w wieku od 20 do 5O lat). oczyszczeniu i drenażu tkanek. zwężenie miedniczne (gdzie moczowód krzyżuje się z naczyniami biodrowymi) i połączenie . podaż płynów). powodując postępującą martwicę skóry moszny z zajęciem tkanki podskórnej. które łagodzi objawy. Pomimo słabo nasilonych objawów klinicznych zakażenie gwałtownie się rozszerza. Gangrena Fourniera Gangrena Fourniera jest piorunującym.380 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stosuje się empiryczną antybiotykoterapię (doksycyklina .o.] oraz postępujący rumień i obrzęk. Nadmierne wydalanie wapnia (hiperkalciuria idiopatyczna) stanowi istotny czynnik w tworzeniu się kamieni.500 mg p. Davercin. a mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. jony amonowe i fosforany (trójfosforany lub struwit) to składniki około 15% kamieni. Eryc . wielobakteryjnym (pałeczki Gram-ujemne. Kamienie moczowodowe zwykle zatykają najwęższy punkt moczowodu. połączenie miedniczkowo-moczowodowe. aureus i paciorkowce ß-hemolizujące) zakażeniem moszny. krocza i członka. Kamienie moczanowe (10% spotykanych kamieni) są nieme radiograficznie. zagrażającym życiu.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moczowodowo-pęcherzowe. Wielkość kamienia determinuje jego szanse na samoistne wydalenie. Przez drogi moczowe może bowiem przejść 80% kamieni mniejszych niż 5 mm, ale tylko 5% kamieni większych niż 8 mm (oceniając rozmiar kamienia należy pamiętać, że obraz rentgenowski jest powiększony; właściwa wielkość kamienia to 80% jego cienia na kliszy).

381

Wywiad
Pacjent z kolką nerkową najczęściej zgłaszają nagły początek bólu, który często budzi ich ze snu. Ból i związane z nim objawy zwykle zmieniają się wraz z umiejscowieniem anatomicznym kamienia, zgodnie z jego przemieszczeniem się w drogach moczowych. Ból zazwyczaj zaczyna się w boku (oznacza utkwienie kamienia w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w bliższym odcinku moczowodu) i przechodzi w dół brzucha (kamień zlokalizowany w moczowodzie w pobliżu zwężenia miednicznego). Uczucie konieczności oddania moczu pojawia się, gdy kamień przechodzi do połączenia moczowodowo-pęcherzowego, a ból promieniuje do jąder, mężczyzn i do warg sromowych u kobiet. Ostre epizody bólu kolkowego mogą się nasilać i słabnąć, ale tępy ból w boku lub w plecach pozostaje. Dodatkowe skargi obejmują nudności i wymioty wraz z wynikającymi z podrażnienia zaburzeniami w oddawaniu moczu (zmiany częstości, gwałtowna potrzeba mikcji, bolesność). Krwiomocz jest pierwszym objawem u prawie 33% pacjentów i może poprzedzać ból. Obecność dreszczy i gorączki sugeruje zakażenie. Należy przeprowadzić wywiad w kierunku anemii sierpowatokrwinkowej, nadużywania środków przeciwbólowych (zwiększone ryzyko martwicy brodawek nerkowych), nawracających zakażeń dróg moczowych i poprzednich epizodów kolki lub krwiomoczu. Pewne leki (przeciwwrzodowe, zobojętniające, preparaty wapnia, wysokie dawki witaminy C, tiazydy i allopurynol) zwiększają skłonność do tworzenia się kamieni. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę kolkę nerkową powstałą w wyniku krwawienia z guza nerki lub martwicy brodawek nerkowych (tabela 11.4.1).

Tabela 11.4.1 Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej
Ostry zmienny ból w boku • Kamień nerkowy • Guz nerki (zwłaszcza po krwawieniu) • Martwica brodawek nerkowych • Skrzepy zatykające drogi moczowe • Zwężenie miedniczkowo-moczowodowe (zwłaszcza po ucisku z zewnątrz) Ostry stały ból w boku • Rozwarstwienie tętniaka aorty • Zator tętnicy nerkowej • Zakrzep żyły nerkowej Powolny początek, stały ból w boku

382
• •

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ropień okołonerkowy

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjent wygląda na przejętego i poważnie zestresowanego (często jest blady i spocony), nieustannie się porusza w beznadziejnej próbie znalezienia wygodnej pozycji. Różni się tym od chorego z zapaleniem otrzewnej, który unika wszelkich ruchów. Ocena czynności życiowych. Tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze krwi mogą być przyspieszone z powodu bólu i niepokoju. Gorączka oznacza możliwe zakażenie. Jama brzuszna. Badanie brzucha może ujawnić osłabienie odgłosów perystaltyki jelit i tkliwość boku lub brzucha. Należy zbadać brzuch w poszukiwaniu ewentualnego tętniaka aorty, zwłaszcza u pacjentów > 50 r.ż. (patrz podrozdział 1.9).

Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne
Rutynowe badania biochemiczne surowicy krwi zwykle nie są pomocne w postępowaniu przy ostrym epizodzie kolki nerkowej. Badania krwi powinno się ograniczyć do pacjentów, którzy mają być przyjęci do szpitala. Jeżeli jednak wykona się morfologię krwi, można zaobserwować leukocytozę przy nieobecności infekcji, spowodowaną uruchomieniem granulocytów, co z kolei ma związek z bólem. Podwyższona liczba białych ciałek krwi (> 15 000/mm3) i/lub lekkie przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo powiązane z gorączką zmuszają do poszukiwania zakażenia; należy rozważyć możliwość istnienia ropnia okołonerkowego. Należy wykonać badanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi u tych pacjentów, u których istnieje ryzyko nefropatii po podaniu kontrstu (np. pacjenci > 50 r.ż., z rozpoznanymi schorzeniami nerek, cukrzycą lub szpiczakiem mnogim, pacjenci ciężko odwodnieni).

Inne badania
Badanie ogólne moczu. Daje najwięcej użytecznych informacji. Krwinkomocz jest odnotowywany u 85% pacjentów z kamieniami nerkowymi. Jego nieobecność sugeruje całkowite zamknięcie światła moczowodu. Jeżeli podejrzewana jest kamica pomimo prawidłowego badania ogólnego moczu, należy to badanie powtórzyć lub wykonać urografię obrazującą miedniczki nerkowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zdjęcia przeglądowe RTG. Około 80% kamieni zatrzymuje promienie rentgenowskie i stąd należy się spodziewać, że będą one widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Należy pamiętać o ograniczeniach zdjęcia przeglądowego: nie ujawni ono kamieni mniejszych niż 2 mm ani przyczyn kolki nerkowej przepuszczających promienie RTG (kamieni moczanowych, skrzepów krwi lub martwiczych, oddzielonych brodawek nerkowych) i nie pozwala na ocenę stopnia zwężenia moczowodu. Badania kontrastowe. Urografia jest badaniem radiologicznym z wyboru w diagnostyce kolki nerkowej. Pozwala ona rozpoznać kamień jako przyczynę zwężenia, zmierzyć rozmiar kamienia oraz stwierdzić miejsce i stopień zwężenia. Przeciwwskazania do wykonania urografii obejmują uczulenie na środki cieniujące w wywiadzie (patrz rozdział 8), niewydolność nerek i ciążę. W tych sytuacjach można przeprowadzić badanie ultrasonograficzne. Użycie niejonowych środków cieniujących jest najczęściej bezpieczniejsze. W razie potrzeby pacjenci z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilak tycznego (np. astmatycy) mogą otrzymać premedykację w postaci steroidów lub środków antyhistaminowych. Ultrasonografia. Obrazuje znaczne odchylenia od normy w zakresie brzucha i miednicy wraz z poszerzeniem moczowodu, ale nie jest tak czuła w wykrywaniu małych kamieni jak urografia.

383

Uwagi
Rozpoznanie różnicowe bólu w boku obejmuje bardzo wiele schorzeń. U każdego pacjenta powyżej 50 r.ż. z nagle rozpoczynąjcicym się bólem brzucha, pleców lub pachwiny należy brać pod uwagę tętniaka aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej. Ból w boku może być również rezultatem schorzeń przewodu pokarmowego, układu oddechowego, mięśniowo-szkieletowego i układu krążenia.

Leczenie
Postępowanie zakłada wystarczającą terapię przeciwbólową i nawodnienie. Szybkie ustąpienie bólu uzyskuje się zwykle po podaniu opioidowych środków przeciwbólowych (patrz rozdział 17). Ostatnio wzrosła rola niestero_ idowych leków przeciwzapalnych w leczeniu kolki nerkowej. Popularne stało się zwłaszcza stosowanie ketorolaku (30 mg i.m. lub i.v.). Czopki z indometacyną są również skuteczne [w Polsce zaleca się podanie diklofenaku - Majamil, Diclofenac - przyp. tłum.]. Można stosować środki przeciwwymiotne, aby opanować nudności. Przy nieobecności cech klinicznych odwodnienia płyny powinny być podawane jedynie w ilościach podtrzymujących właściwe nawodnienie.

Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów z zatrzymaniem moczu, zakażeniem, bólem wewnątrzodbytniczym lub wymiotujących, z jedyną lub przeszczepioną nerką, z kamieniem większym niż 6 mm, który nie przemieszcza się ani klinicznie, ani

384

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

radiologicznie, lub z chorobą miąższu nerek. Większość pacjentów z kolką nerkową może być zaopatrzona ambulatoryjnie. Należy zapewnić odpowiednie leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne oraz pouczyć chorego, aby starał się zauważyć i zachować wydalony kamień [np. oddawać mocz przez gazę - przyp. tłum.]. Pacjenta należy skierować pod opiekę urologa.

11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE
Zapalenie żołędzi
Terminem balanitis określa się albo zapalenie, albo podrażnienie napletka i/lub żołędzi. Napletek jest czerwony i obrzęknięty, zbiera się pod nim mastka. Zapalenie żołędzi powstaje zwykle w wyniku niedostatecznej higieny osobistej, częściej występuje u cukrzyków i mężczyzn zacewnikowanych. Terapia miejscowa, np. ciepłe kąpiele, przemywanie napletka i żołędzi łagodnym mydłem dezynfekującym i stosowanie miejscowego antybiotyku lub maści przeciwgrzybiczej (bacytracyna, neomycyna-polimyksyna, klotrimazol) jest najczęściej wystarczająca. Przy braku leczenia może się rozwinąć stulejka.

Stulejka i załupek
Stulejka powstaje, gdy zwężenie nieobrzezanego napletka nie pozwala na zasunięcie go poza żołądź. Jeżeli jest ona na tyle poważna, że zaburza wypływ moczu, niezbędne może się stać podłużne nacięcie grzbietowe. Najczęściej zabieg ten jest wykonywany przez specjalistę urologa. Jeżeli jednak lekarz oddziału pomocy doraźnej jest odpowiednio wyszkolony, a nie ma urologa na dyżurze, może on przeprowadzić konieczne nacięcie napletka, wcześniej zapewniając odpowiednie znieczulenie i przygotowanie skóry. Pod napletek wprowadza się kleszczyki hemostatyczne (uważając na napletek i cewkę moczową). Następnie zaciskając kleszczyki miażdży się napletek, a potem wykonuje nacięcie przez niedokrwioną tkankę. Aby zapobiec krwawieniu z nacięcia, rozcięte brzegi napletka należy zaopatrzyć wchłanialnym szwem 4-0. Jest to jedynie rozwiązanie tymczasowe - pacjent pozostaje z „uchowatym", zdeformowanym napletkiem i wymaga dalszego postępowania urologicznogo w celu pełnego obrzezania. Załupek występuje, kiedy napletek jest zsunięty poza żołądź, w rezultacie, czego dochodzi do przekrwienia i obrzęku żołędzi, a dalej do upośledzenia ukrwienia i martwicy tkanek, jeżeli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie. Zwykle załupek powstaje, gdy po zacewnikowaniu nie udaje się z powrotem odprowadzić napletka. Należy próbować odprowadzić napletek ręcznie; jeżeli pacjent jest zacewnikowany, cewnik trzeba wyjąć, a później chorego zacewnikować ponownie. Po objęciu głowy żołędzi palcem wskazującym i kciukiem (w rękawiczkach) należy ją ścisnąć, aby zmniejszyć obrzęk. Następnie stabilizując

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

głowę żołędzi pomiędzy drugim i trzecim palcem obu rąk jednocześnie wciska się delikatnie głowę żołędzi i pociąga napletek do przodu. Zabieg ten jest łatwiej przeprowadzić, jeżeli użyje się środka powierzchniowo znieczulającego i zapewniającego poślizg lub umieści członek z załupkiem w palcu rękawiczki (kciuk) wypełnionym zimną wodą (na około 5-10 min) w celu zmniejszenia obrzęku. Jeżeli próby ręcznego odprowadzenia napletka zawodzą, konieczna jest konsultacja urologa, trzeba, bowiem wykonać w trybie pilnym obrzezanie lub nacięcie grzbietowe napletka.

385

Złamanie prącia
Do złamania prącia dochodzi, gdy członek we wzwodzie zostaje nagle zgięty, co powoduje przerwanie ciała jamistego. Pacjent mówi, że słyszał ostry dźwięk (przypominający klaśnięcie lub trzask), po którym nastąpił ostry ból, opadnięcie wzwodu i obrzęk członka oraz krwawa wybroczyna. Konieczna jest konsultacja urologiczna.

Priapizm
Priapizmem określa się przetrwałą, bolesną erekcję niezwiązaną z aktywnością seksualną ani z podnieceniem. Przyczyny priapizmu to anemia sierpowatokrwinkowa, białaczka, niektóre leki ( przeciwpsychotyczne, hipotensyjne, przeciwzakrzepowe, kokaina zastosowana powierzchniowo) i wstrzyknięcia substancji aktywnych naczyniowo (papaweryna, fentolamina) do ciał jamistych prącia. Pacjent skarży się na dręczącą erekcję, której często towarzyszy niemożność oddania moczu. Jeżeli nie podejmie się leczenia, może dojść do nieodwracalnego niedokrwienia i zwłóknienia prącia. Czekając na urologa powinno się zastosować leczenie objawowe; obejmuje ono podanie środków uspokajających i przeciwbólowych, nawodnienie i uzupełnienie tlenu. Pomocna może być terapia ß-agonistami (terbutalina 0,25 mg s.c lub 5 mg p.o.).

Niemożność opróżnienia balonika cewnika.
Nieprzyjemnym problemem dla lekarza pomocy doraźnej jest sytuacja, gdy balonik mocujący cewnik Foleya nie daje się opróżnić. Zwykle przyczyną jest wada zastawki przewodu cewnika, którym napełniany jest balonik. Najprostsze rozwiązanie to obcięcie końcówki cewnika wraz z zastawką. Jeżeli to zawiedzie, należy włożyć twardy koniec prowadnicy z drutu (używanej do cewnikowania naczyń) do przewodu napełniającego balonik i próbować go przebić. Inne rozwiązanie obejmuje przepełnienie balonika lub wstrzyknięcie substancji, która rozpuszcza balonik. W wyniku zastosowania tych technik fragmenty balonika mogą jednak pozostać w pęcherzu, może również dojść do chemicznego zapalenia pęcherza. Kiedy proste środki zawodzą, najlepiej skierować pacjenta do urologa.

386

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XII. Nerki
12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Opis

Ostra niewydolność nerek (o.n.n.) charakteryzuje się nagłym załamaniem czyności nerek objawiającym się akumulacją reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i narastającego przewodnienia. Ostrą niewydolność nerek można podzielić na trzy szerokie kategorie: przednerkową, śródnerkową i pozanerkową. Przednerkowa o.n.n. rozwija się w następstwie spadku śródnerkowego przepływu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolność krążenia pochodzenia sercowego). Śródnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego, schorzeń immunologicznych, schorzeń systemowych lub z przyczyn jatrogennych, które uszkadzają naczynia śródnerkowe, kłębuszki, kanaliki nerkowe oraz miąższ nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, zapalenie naczyń, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak). Pozanerkowa o.n.n., określana również jako nefropatia zastoinowa, rozwija się z powodu zablokowania odpływu moczu z górnych lub dolnych dróg moczowych (zastój moczowodowy: złogi, guzy, złuszczone nabłonki, ucisk z zewnątrz, niedrożności pęcherzowe: łagodny przerost gruczołu krokowego, nowotwór, kamienie). Przewlekla niewydolność nerek przejawia się narastaniem azotemii na przestrzeni tygodni lub miesięcy. Występuje również anemia, nadciśnienie, osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senność, napięcie mięśni, tremor, neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniają się aktywne elementy osadu (szerokie wałeczki o długości większej niż 3 leukocyty), a w badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po większenie się rozmiarów nerek w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wskazuje na cystowatość nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, sklerodermię lub amyloidozę.

Wywiad
Początkowe objawy o.n.n. są zazwyczaj zdominowane przez współistniejącą chorobę albo czynnik toksyczny. Na etiologię przednerkową wskazują objawy prowadzące do obniżenia się objętości krążącej (dreszcze, omdlenia, wymioty, biegunki, nadmierne użycie diuretyków). Zbierając wywiad należy zapytać o przyjmowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, diuretyków, antybiotyków, preparatów litowych, inhibitorów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ACE, innych chemioterapeutyków), a także ocenić chorobę obecną (infekcje górnych dróg oddechowych, użycie kontrastów radiologicznych, współistnienie mnogich obrażeń ciała, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszące schorzenia systemowe (nadciśnienie, cukrzyca, toczeń TTP, zespół hemolitycznomocznicowy, sklerodermia). Pacjent może również zgłaszać zmniejszenie się diurezy. O.n.n. przebiega czasem z oligurią (diureza mniejsza niż 100 ml/dzień lub mniejsza niż 20 ml/godz.), czasem natomiast z diurezą prawidłową (więcej niż 500 ml/ /dzień) lub poliurią (więcej niż 3 1/dzień). W ogólnej ocenie wydolności poszczególnych układów ustroju należy zwrócić uwagę na zaburzenia wynikające z przeładowania płynami, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz zaburzenia świadomości. Zmęczenie, osłabienie, anoreksja, nudności, zaburzenia czucia, czkawka, drgawki mięśniowe, duszność, które towarzyszą przedłużającej się niewydolności nerek, składają się na obraz uremii. U pacjentów w zaawansowanej uremii może się pojawić uogólniony świąd, bóle w klatce piersiowej (pericarditis), łatwe występowanie podbiegnięć krwawych (koagulopatie, zaburzenia funkcji płytek) i zaburzenia czucia (neuropatie).

387

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stwierdzić, czy pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego, wyniszczonego lub skrajnie cierpiącego. Ocena czynności życiowych. Ocenić tętno, zmierzyć ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperaturę. Szczególną uwagę zwrócić na objawy zmniejszenia objętości krwi krążącej (wiotkość skóry, wysuszenie błon śluzowych, zmiany ortostatyczne) lub przewodnienia. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skrupulatnie zbadać oczy, oceniając źrenice i dna oczu (poszukując oznak przewlekłej cukrzycy lub nadciśnienia). Szyja. Ocenić rozszerzenie żył szyjnych oraz refluks wątrobowo-szyjny (tętnienie żył szyjnych). Płuca. Osłuchać pola płucne w kierunku trzeszczeń i rzężeń. Serce. Osłuchać tony serca poszukując szmerów, galopów (S3), tarcia osierdziowego i dodatkowych późnych tonów. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na poszerzenie obwodu, falę wodną, powiększenie wątroby. Palpacyjnie ocenić opory i napięcia. Osłuchać tony perystaltyczne i szmery nerkowe (zwężenia tętnic nerkowych). Opukać w celu określenia granic pęcherza moczowego. Badanie per rectum. Zbadać zawartość krwi w stolcu. Palpacyjnie określić wielkość gruczołu krokowego i jego napięcie. Ocenić opory i zawartość dolnego odcinka. Badanie miednicy i narządów rodnych. Ocenić napięcia, opory, zwężenia napletka. Badanie neurologiczne. Udokumentować zmiany psychiczne, osłabienie, tremor lub ogniskowe zmiany neurologiczne.

388

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kończyny. Ocenić, czy nie ma obrzęków, zasinienia, zaczerwienienia (zapalenie naczyniowe), wzmożonego napięcia mięśni (rhabdomyolysis), obrzęków stawów lub twardziny skóry.

Badania diagnostyczne
Gazometria. Pozwala na szybką ocenę równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej. Analizy biochemiczne. Badania elektrolitowe (najczęstszymi zmianami elektrolitowymi stwierdzanymi w niewydolności nerek są: hiperkaliemia, hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i spadek stężenia dwuwęglanów), kreatynina (u pacjentów z wcześniej prawidłową funkcją nerek po pojawieniu się niewydolności nerek jej stężenie będzie wzrastało o ok. 1-2 mg/100 ml dziennie), mocznik w surowicy (jest mniej specyficzny dla schorzenia nerek niż stężenie kreatyniny). Proporcja mocznika do kreatyniny jest zazwyczaj zwiększona (więcej, niż 20:1), co świadczy o azotemii przednerkowej. Morfologia krwi. Oznaczyć stężenie leukocytów i wykonać rozmaz (przykładowo eozynofilia przemawia za zapaleniem nerek śródmiąższowym), określić hematokryt (bardzo często obniżony) i liczbę płytek krwi. Ocena czynników krzepnięcia. Określić czas protrombinowy i częściowy czas tromboplastyny. EKG. Ocenić elektrokardiogram pod kątem zmian niedokrwiennych, ocenić wielkość załamków (wysięk doosierdziowy będzie zmniejszał ich woltaż), zmiany wywołane hiperkaliemią oraz przerostem lewej komory. Badanie radiologiczne. Ocenić wielkość cienia śródpiersia, obecność zmian zastoinowych w płucach, wysięków itp. Wychwycić również można zmiany kostne, zmiany wielkości nerek, zmiany przestrzeni pozaotrzewnowej i pojawienie się patologicznych cieni. Ultrasonografia. Przydatna w ocenie wielkości nerek, zastoju śródnerkowego oraz wysięku do worka osierdziowego. Urografia dożylna. Przydatna w ocenie zmian zatorowych układu miedczkowego. Badania radiologiczne u pacjentów z niewydolnymi nerkami wymagają szczególnej ostrożności, bowiem użycie preparatów kontrastujących może wywołać nefropatię. Badanie TK. Za jego pomocą można wykazać procesy zaporowe w jamie brzusznej. Jest to technika z wyboru przy uwidacznianiu niedrożności moczowodowych na poziomie kości miednicy. Badanie ogólne moczu. Oznaczyć hemoglobinę, białka i aktywne osady (zawierające zlepy biało- lub czerwonokrwinkowe, eozynofile, kom pleksy tłuszczowe). Przed podaniem środków moczopędnych określić stężenie sodu i kreatyniny w moczu - ułatwia to różnicowanie azotemii przednerkowej i ostrej martwicy kanalikowej (tabela 12.1.1).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

389

W leczeniu ostrej niewydolności nerek należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zmiany zagrażające życiu: hiperkaliemię (patrz podrozdział 6.9), zastoinową niewydolność serca (patrz podrozdział 1.6), encefalopatię (patrz podrozdział 3.1), zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9.3) i ciężką kwasicę metaboliczną (pH < 7,2). Po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta należy ustalić przyczynę wywołującą o.n.n. Azotemia przednerkowa wymaga najprostszego postępowania korygują cego - uzupełnienia śródnaczyniowej objętości krążącej z użyciem krystaloidów, najkorzystniej soli fizjologicznej w ilości ok. 500 ml. Do momentu powrotu właściwej diurezy i określenia stężenia potasu w surowicy należy unikać płynów zawierających potas, np. mleczanu Ringera. W następnej kolejności, w celu wykluczenia niedrożności, należy zacewnikować pęcherz moczowy używając cewnika Foleya. Po założeniu cewnika sprawdza się jego drożność przepłukując go solą fizjologiczną w ilości 20-30 ml. Ponieważ jednak pasaż przez cewnik Foleya potwierdza jedynie drożność dolnego odcinka dróg moczowych, należy kontynuować badania diagnostyczne, aby wykluczyć niedrożność ich górnego odcinka. Na oddziale ratunkowym nie zawsze można wystarczająco precyzyjnie określić rodzaj i etiologię rozwijającej się śródnerkowej o.n.n. W prowadzonej diagnostyce i terapii należy wtedy unikać środków i leków, które mogłyby wywrzeć ujemny wpływ na funkcjonowanie nerek. Do takich środków należą m.in. kontrasty radiologiczne, a do leków np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i aminoglikozydy. Nieoliguryczna o.n.n. jest prognostycznie korzystniejsza niż o.n.n. oliguryczna. Jeżeli diureza pacjenta nie poprawia się w miarę uzupełniania objętości krążącej, należy rozważyć użycie diuretyków pętlowych (furosemid 2-6 mg/kg do dawki całkowitej 400 mg i.v.), mannitolu (12,5-25 g i.v.) lub dopaminy w dawkach diuretycznych (1-3 µg/kg/min). Przeładowanie płynami u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczy się dużymi dawkami diuretyków pętlowych, dożylnymi wlewami nitrogliceryny oraz wywoływaniem biegunki za pomocą sorbitolu w celu wyeliminowania płynów drogą przewodu pokarmowego. Wskazaniami do ostrej dializoterapii (hemodializy pozaustrojowej, a przy braku możliwości jej wykonania - dializy otrzewnowej) są: • Przeładowanie płynami, • Oporna na leczenie hiperkaliemia, • Ciężka kwasica metaboliczna nie odpowiadająca na korekcję dwuwęglanem sodu, • Zatrucia niektórymi lekami, • Zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego, np. encefalopatie, skaza krwotoczna, • Mocznicowe zapalenie osierdzia.

390

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Do głównych powikłań hemodializy należą: spadek ciśnienia tętniczego, zespół niewyrównania (nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego), krwawienia, infekcje oraz zator powietrzny (szczególnie przy prowadzeniu dializy z okresowym użyciem cewnika w żyle podobojczykowej). Tabelka 12.1.1 Różnicowanie azotemii przednerkowej z ostrą martwicą kanalików nerkowycha Wskaźnik Mocznik: kreatynina surowicy Osmolność moczu (mOsm/kg) Wałeczki Sód w moczu (mEq/l) Frakcja wydzielnicza sodu (EFNa)b
a

O.n.n przednerkowa > 20:1 > 500 Prawidłowe lub zabarwione < 20 < 1%

Ostra martwica kanalików nerkowych < 15:1 < 350 (izostenuria) Wałeczki szkliste ziarnistości > 40 > 2%

Wartości określone są przed podaniem diurektyków pętlowych lub osmatycznych, które mogą zmienić kanalikową resorpcję zwrotną sodu i wody.
b

Fena = (sód w moczu/ sód w surowicy) : (kreatynina w moczu/ kreatynina w surowicy) * 100.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscv pacjenci z objawami rozwijającej się o.n.n. lub z wtórnymi powikłaniami mocznicowymi powinni być przyjęci do szpitala. Należy rozważyć przewiezienie ich do ośrodka dysponującego sprzętem do dializoterapii. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem nefrologa.

12.2 RABDOMIOLIZA
Opis
Rabdomioliza rozwija się w wyniku urazów lub niedokrwienia mięśni szkieletowych przebiegających z uwalnianiem zawartości komórek mięśniowych do płynu pozakomórkowego. Mioglobina - śródkomórkowy składnik mięśni - jest nefrotoksyczna. Do przyczyn wywołujących rabdomiolizę należą: uraz (zespół

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A