M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

1
6

SPIS TREŚCI

I. Kardiologia

6

1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU..........................6 1.2 WSTRZĄS...............................................................................17 1.3 OMDLENIA............................................................................22 1.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ............................................26 1.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO........................................34 1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA........................43 1.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.................................................51 1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA....................................................................62 1.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY ..............73 1.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH......................................80
II. Układ oddechowy 85

2.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH........85 2.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA........................88 2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC.........92 2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ................................................96 2.5 ASTMA....................................................................................99 2.6 ODMA SAMOISTNA...........................................................106
III. Schorzenia neurologiczne 109

3.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.......109 3.2 NAPADY PADACZKOWE..................................................113 3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU................................118 3.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY.........................................124 3.5 BÓL GŁOWY........................................................................127
IV. Urazy 133

4.1 URAZY MNOGIE.................................................................133 4.2 URAZY GŁOWY..................................................................141 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO.......148 4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ..........................................151 4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ...............................................156 4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE..............160 4.7 OPARZENIA.........................................................................165

2

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

V. Gastroenterologia

171

5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA.....................................................171 5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO...............175 5.4 WRZÓD TRAWIENNY........................................................180 5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT........................................................182 5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO.........186 5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI.....................................................190 5.8 BIEGUNKA...........................................................................193 5.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY.......................................201 5.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY..................................................206
VI. Zaburzenia metaboliczne 213

6.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA............213 6.2 HIPOGLIKEMIA..................................................................219 6.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY................................................221 6.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM......................224 6.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY.............................................226 6.6 HIPONATREMIA.................................................................233 6.7 HIPERNATREMIA ..............................................................236 6.8 HIPOKALIEMIA..................................................................238 6.9 HIPERKALIEMIA................................................................240
VII. Zatrucia 243

7.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA...................................................................243 7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI.....................................................251 7.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI............................254 7.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE..................................257 I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE..........257 7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA ......................................................................................................260 7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI............................................264 7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM.....................................268 7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA......................................271 7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM..............274 7.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy.............280
VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka 284

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

IX. Choroby infekcyjne

291

3

9.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH........291 9.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH.......297 9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA.....................................306 9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ ...........312 9.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH .....................321 9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW .....................................330 9.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) ......................................................................................................334 9.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH.............................................................................334 9.9. POSOCZNICA ....................................................................342
X. Położnictwo i ginekologia 347

10.1 CIĄŻA EKTOPOWA..........................................................347 10.2 NAGŁY PORÓD ................................................................350 10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY........................................353 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA..................................................356 10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY.............................................359 10.6 ZAPALENIE POCHWY.....................................................366
XI. Urologia 369

11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU....................................369 11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH..............................372 11.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWOPŁCIOWEGO..............................................................................376 11.4 KAMICA NERKOWA........................................................380 11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE ................384
XII. Nerki 386

12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK.................................386 12.2 RABDOMIOLIZA...............................................................390
XIII. Hematologia 394

13.1 TRANSFUZJA KRWI.........................................................394 13.2 PRZEŁOM W NIEDOKRWISTOŚCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ.................................................398 13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE.......................................401
XIV. Okulistyka 414

4

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

14.1 UWAGI OGÓLNE..............................................................414 14.2 CZERWONE OKO..............................................................417 14.3 NAGŁA UTRATA WIDZENIA.........................................422 14.4 URAZY OKA......................................................................426
432

XV. Laryngologia

15.1 ZAWROTY GŁOWY..........................................................432 15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH.......................438 15.3 KRWAWIENIE Z NOSA....................................................441 15.4 BÓL GARDŁA....................................................................444 15.5 BÓL UCHA.........................................................................448
XVI. Podstawowe wiadomości z ortopedii 453

16.1 ZŁAMANIA........................................................................453 16.2 ZWICHNIĘCIA...................................................................455 16.3 URAZY TKANEK MIĘKKICH.........................................458 16.4 ZESPOŁY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH..............460
XVII. Walka z bólem na oddziale ratunkowym XVIII. Zagrożenia środowiskowe 462 470

18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU.........................................470 18.2 WYCHŁODZENIE I ODMROŻENIE ...............................474 18.3 UTONIĘCIE........................................................................478
XIX. Psychiatria 481

19.1 OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI........................................481 19.2 CHORY AGRESYWNY ....................................................486 19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBÓJCZYMI ..............490 19.4 ORGANICZNE ZESPOŁY MÓZGOWE ..........................492 19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE ......................................496
XX. Zagadnienia prawne, społeczne i etyczne 500

20.1 PRZEMOC W RODZINIE .................................................500 20.2 PACJENCI BEZDOMNI ....................................................504 20.3 ŚWIADOMA ZGODA........................................................509 20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE.................................509 20.5 DECYZJE O POSTĘPOWANIU MEDYCZNYM W PRZYSZŁOŚCI...........................................................................510

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 5 20.5a STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA POSTĘPOWANIE LEKARZA...................................................512 (UREGULOWANIA PRAWNE OBOWIĄZUJĄCE W POLSCE) ......................................................................................................512 20.6 PRZESZCZEPY NARZĄDÓW..........................................515

XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagrożeń

517

21.1 ŻYLNY DOSTĘP NACZYNIOWY ..................................517 21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ .............................523 21.3 CHIRURGICZNE PRZYWRACANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH......................................................................529 21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY...........531 21.5 PUNKCJA STAWU ...........................................................534 21.6. PUNKCJA LĘDŹWIOWA.................................................535 21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA...................................537 21.8 SZYBKIE WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO...............................................................................542 21.9 MONITOROWANIE CIŚNIENIA W PRZEDZIAŁACH POWIĘZIOWYCH......................................................................543 21.10 NAGŁA INTUBACJA......................................................545
XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagrożenia 548

22.1 OBLICZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ ......................................................................................................548 22.2 GRADIENT PĘCHERZYKOWO-TĘTNICZY..................548 22.3 LUKA ANIONOWA...........................................................549 22.4 WYSYCENIE TLENEM (SATURACJA) KRWI TĘTNICZEJ (RYC. 22.4.1).........................................................549 22.5 ZAWARTOŚĆ TLENU WE KRWI TĘTNICZEJ .............550 22.6 KLIRENS KREATYNINY.................................................550 22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU................................551 22.8 LUKA OSMOLALNA........................................................551 22.9 OBLICZENIA DOTYCZĄCE UKŁADU SERCOWONACZYNIOWEGO - CIŚNIENIA.............................................551

6

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

I. Kardiologia
1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU
Opis
Celem rcsuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Assucialion to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyło się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektrycznomechaniczne) i tachykardia komorowa.

Wywiad
Należy spróbować uzyskać dane z przeszłości chorobowej pacjenta od rodziny oraz informacje od naocznych świadków zdarzenia i osób udzielających pierwszej pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania krążenia i określenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne są informacje dotyczące: (1) występowania objawów ostrzegawczych poprzedzających zatrzymanie krążenia (np. ból w klatce piersiowej, drgawki, utrudnione oddychanie, duszność, ból głowy, uraz), (2) przeszłości chorobowej (np. choroby układu krążenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami orazzażywanie, jakichkolwiek leków przepisanych przez lekarza, bądź stosowanych samowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krążenia (szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia świadków zatrzymania krążenia, (5) udzielenia pierwszej pomocy przez świadków zdarzenia, (6) ustalenia, czy nastąpiło samoistne przywrócenie krążenia. Należy dokładnie ustalić rodzaj udzielonej pierwszej pomocy.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

7

W trakcie badania przy narażeniu na kontakt z wydzielinami ciała należy przestrzegać powszechnie: stosownych środków ostrożności. Po ustaleniu rodzaju pierwotnych zaburzeń rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza się podstawowe badanie dróg oddechowych i wydolności oddechowej oraz ocenia stan układu krążenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bądź też braku poprawy po zastosowaniu wstępnych środków zaradczych należy wykonać badania dodatkowe. Ocena czynności życiowych. Ocenić szmery oddechowe (oglądanie, obmacywanie, osłuchiwanie), zbadać tętno (palpacyjnie na tętnicy szyjnej przez 10 sekund), dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i temperatury. Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowa bądź też końcowe stadium AIDS). Zwrócić uwagę na kolor skóry (sinica), bladość (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidłowa krzepliwość lub infekcja) oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie). Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić źrenice - ich wielkość i reakcje odruchowe. Zabezpieczyć drożność dróg; oddechowych. Proteza zębowa może pozostać w jamie ustnej w przypadku użycia maski tlenowej, lecz należy ją usunąć, gdy intubuje się pacjenta. Szyja. Zwrócić uwagę na nabrzmienia żył szyjnych (odma opłucnowa zastawkowa, tamponada serca, zator płucny, wstrząs kardiogenny). Zapadnięcie się żył szyjnych występuje we wstrząsie (septycznym, hipowolemicznym oraz anafilaktycznym). Ustalić położenie tchawicy (odchylenie od linii środkowej na skutek ciśnienia w odmie opłucnowej zastawkowej). Klatka piersiowa. Osłuchać symetrycznie szmery oddechowe, obejrzeć i obmacać ścianę klatki piersiowej. Serce. Odnotować obecność znamiennych szmerów (pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego serca, zwężenie aorty) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada serca). Jama brzuszna. Zbadać, czy występuje wzdęcie powłok brzusznych, czy obecne są szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu tętnienia. Miednica. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, powiększenia macicy oraz przydatków. Kończyny. Sprawdzić, czy nie występują przetoki, znamiona, siniaki, deformacje pourazowe oraz zbadać symetryczność tętna na tętnicach obwodowych.

Badania diagnostyczne
Monitorowanie kardiologiczne. Zastosować metody szybkiego postępowania. Jeżeli próby początkowej defibrylacji okażą się nieskuteczne, powinno rozpocząć się stałe monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG). Asystolię weryfikować przy zastosowaniu więcej niż jednego odprowadzenia.

8

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się zmienny stan psychiczny, należy dokonać pomiaru stężenia glukozy we krwi (zwalczać hipoglikemię, ale unikać hiperglikemii). Badanie elektrokardiograficzne (EKG). Po przywróceniu krążenia wykonać l2odprowadzeniowy zapis EKG. Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Także po przywróceniu krążenia wykonać badanie RTG; za pomocą aparatu przenośnego. Uwaga. Odma opłucnowa zastawkowa powinna się manifestować przede wszystkim klinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejszą rolę we wczesnej fazie resuscytacji (wykazuje słabą korelację z rezultatem resuscytacji). Morfologia krwi i stężenie elektrolitów. Badania te mają ograniczone znaczenie w początkowym okresie resuscytacji. Informacja o stężeniu elektrolitów w osoczu jest pomocna, jedynie w niektórych przypadkach, gdy ma się do czynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np. hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia). Ciśnienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowi nieinwazyjną metodę oceny skuteczności przeprowadzonej resuscytacji. Wzrost ciśnienia wydychanego, CO2, odzwierciedla poprawę perfuzji płuc; i pojemności minutowej serca (ciśnienie większe niż 10 mmHg jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji). Uwagi: Patrz algorytm postępowania na ryc. l.l.l A-D.

Decyzja o kontynuowaniu bądź przerwaniu resuscytacji
Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji należy podejmować na podstawie indywidualnych wskazań. Szczególne przeciwwskazania do kontynuowania resuscytacji to oczywista śmierć (np. odcięcie głowy, obecność stężenia pośmiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkładu tkanek), potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdział 20.5), znane choroby terminalne, a także niepowodzenie przeprowadzonej przed przywiezieniem do szpitala długotrwałej akcji reanimacyjnej.

Informowanie rodziny o nagłej śmierci
Rola lekarza sprawującego opiekę medyczną nie kończy się w momencie śmierci pacjenta. Choć jest to sytuacja trudna, to właśnie na lekarzu spoczywa obowiązek udzielenia rodzinie informacji o śmierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta. Żadne obowiązki nie zwalniają lekarza od tej odpowiedzialności. Zarówno dla rodziny, jak i dla lekarza duże znaczenie ma wsparcie ze strony duchowieństwa, pracowników opieki społecznej i doświadczonych pielęgniarek. W przypadku pacjentów umierających duchowni mogą być proszeni o dokonanie ostatniego namaszczenia, a także udzielenie ostatniej posługi.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

9

Ocenić reaktywność Pacjent reagujący Obserwować, Leczyć według wskazań. Pacjent nie reagujący Podjąć elektrosymulację, Przygotować defibrylator, Ocenić oddech (udrożnić drogi oddechowe, obejrzeć, osłuchać)

Oddech obecny Ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej jeśli nie ma urazu.
Tętno obecne

Brak oddechu Wykonać dwa powolne wdechy Ocenić krążenie
Brak tętna

- Tlen - Oznaki życia - Dostęp do żył - Wywiad - Badania fizykalne - 12-odprowadzeń EKG - Monitorowanie kardiologiczne

Rozpocząć resuscytację

Podejrzewanie przyczyn?

Migotanie komór/tachykardia komorowa obserwowane na monitorze/defibrylatorze?
Nie Tak

Nadciśnienie/wstrząs/ ostry obrzęk płuc Ostry zawał mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu serca Częstość rytmu za mała Częstość rytmu za duża

Zaintubować Potwierdzić właściwe położenie rurki inkubacyjnej Sprawdzić wentylację Ustalić rytm i przyczynę

Migotanie komór/tachykardia komorowa

Aktywność elektryczna?
Tak Nie

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postępowania w przypadku udzielania dorosłym nagłej pomocy kardiologicznej.

10

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

11

Zastosowanie ABC resuscytacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczny oddech, masaż serca Resuscytację prowadzić aż do pdołączenia defibrylatora Migotanie komór/tachykardia komorowa obecna na monitorze defibrylatora W razie konieczności – w przypadku uporczywego migotania komór/tachykardii komorowej – wykonać trzykrotną defibrylację (200J, 200-300J, 360J)

Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b

Przetrwałe bądź nawracające migotanie komór/tachykardia komorowa

Przywrócenie spontaniczneg o krążenia

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Kontynuować resuscytację Natychmiast intubować Uzyskać dostęp do żył

Adrenalina – 1 mg dożylniec,d powtarzać co 3-5 min Zastosować defibrylację 360J w czasie 30-60 se

Ocenić oznaki życia Podtrzymać drożność dróg oddechowych Podtrzymać prawidłowe oddychanie Zastosować leki w celu uzyskania właściwego ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz rytmu serca.

Podać leki z klasy IIa – o prawdopodobnej skuteczności w przypadku przetrwałego bądź nawracającego migotania komór/tachykardii komorowejf,g

Klasa I – leki zdecydowanie skuteczne Klasa IIa – leki prawdopodobnie skuteczne Klasa IIb – leki o możliwej skuteczności Klasa III – leki nie zalecane, mogą byś szkodliwe a W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia, braku tętna i przy braku możliwości wykonania defibrylacji – wykonać uderzenie w okolicę przedsercową. b Hipotermiczne zatrzymanie krążenia leczy się różnymi metodami. Patrz podrozdział 18.2 c Zalecana dawka adrenaliny – 1 mg dożylnie co 3-5 min. Jeśli nie ma rezultatów leczenia, można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 min. Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg dożylnie co 3-5 min. d Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) należy do klasy I, jeśli u pacjenta wcześniej wystąpiła hiperkalemia. e Wielokrotnie następujące po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) są tu uzasadnione, zwłaszcza gdy leki podaje się z opóźnieniem. Zastosować defibrylację 360J, 30-60 s po każdorazowym podaniu lekue f Lidokaina – 1,5mg/kg, potarzać co 3-5 min aż do uzyskania dawki nasycającej 3mg/kg; następnie zastosować: Wzór postępowania: dawka leku – uderzenie defibrylatora, dawka - uderzenie Bretylium 5mg/kg dożylnie, powtórzyć po 5 min w dawce 10mg/kg; Siarczan magnezu – w przypadku częstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub ciężkiego, opornego na leczenie migotania komór – w dawce 1-2 g dożylnie; Prokainami – 30mg/min w opornym migotaniu komór (maksymalna dawka całkowita wynosi 17mg/kg). g Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg dożylnie). Klasa IIa – w stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglan, - w przypadku trójcyklicznych leków antydepresyjnych, do alkalizacji moczu w przypadku przedawkowani leków. Klasa IIb –w przypadku intubacji i ciągłego długiego zatrzymania krążenia, - po powrocie spontanicznego krążenia, - gdy zatrzymanie krążenia było długotrwałe. Klasa III – hipoksemiczna kwasica mleczanowi.

Ryc. 1.1.1 B. Algorytm postępowania w migotaniu komór/tachykardii komorowej bez tętna.

Masywny zator tętnicy płucnej (zabieg chirurgiczny. jeśli nie ma rezultatów leczenia. podać atropinę w dawce 1 mg dożylnie Powtarzać co 3-5 min do całkowitej dawki 0. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. blokery kanału . jak trójpierścieniowe .Hiperkalemiaa nie igłowe) .Tamponada serca (nakłucie osierdzia) wapniowego .Niedotlenienie (wentylacja) przeciwdepresyjne.Hipotermia (patrz algorytm postępowania .Rozległy zawał mięśnia sercowego w hipotermii) .12 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wziąć pod uwagę: • Rozkojarzenie elektromechaniczne • Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne • Rytm idiowentrykularny • Pobudzenie komorowe wtrącone • Bradylacyjny rytm idiowentrykularny Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować Uzyskać dostęp do żył Ocenić przepływ krwi posługując się ultradźwiękową metodą Dopplera Ustalić możliwą przyczynę (w nawiasach podano możliwe postępowanie i leczenie) .Hipowolemia (influzja płynowa) . może być szkodliwe.04 mg/kgd Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne. Maksymalna: adrenalina 0.Kwasicab . .1 C. b Ryc 1. a • Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.c powtarzać co 3-5 min • Jeżeli występuje bezwzględna bradykardia (mniej niż 60/min) bądź też względna bradykardia.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min. można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min. leczenie trombolityczne) Adrenalina – 1 mg dożylniea. Klasa III – postępowanie nie zalecane. β-blokery.Odma opłucnowa zastawkowa (odbarcze .1. naparstnica. Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi c Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min. Algorytm postępowania przy aktywności elektrycznej bez tętna (rozkojarzenie elektromechaniczne). Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności. Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne.Przedawkowanie takich leków. d Podanie w krótkich odstępach czasu atropiny może być skuteczne w zatrzymaniu krążenia (klasa IIb).

Hipotermia Rozważyć przezkórną symulację sercaa Adrenalina – 1mg dożylnieb. Klasa III – postępowanie nie zalecane. d Atropina – podawana w krótkich odstępach czasu.c. można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min. Maksymalna: adrenalina 0. a Bezpośrednia przezskórna symulacja serca – należy do zabiegów klasy IIb.Hipokalemia . Aby symulacja była skuteczna. . może być szkodliwe. jeśli nie ma rezultatów leczenia.w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii. powtarzać co 3-5 min do dawki całkowitej 0.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 13 Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować pacjenta Uzyskać dostęp do żył Potwierdzić asystolię w więcej niż jednym odprowadzeniu EKG Ustalić możliwe przyczyny . równocześnie równocześnie zastosowaniem leków. jaki upłynął od zatrzymania krążenia. c Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.e Rozważyć zakończenie podejmowanych procedurf Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne.Uprzednio obecna kwasica .Przedawkowanie leków .klasa IIb.Niedotlenienie .04mg/kgd. e Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi f Gdy stwierdza się u pacjenta asystolię bądź inny rodzaj agonalnego rytmu serca. Uwzględnić czas. Metoda ta nie jest w asystolii postępowaniem rytmowym. należy przeprowadzić ją wcześnie. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności. Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne. Opóźnienie impulsacji może być przyczyną niepowodzenia.rozważyć możliwość zakończenia akcji resuscytacyjnej.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min.Hiperkalemia . powtarzać co 3-5 min Atropina – 1mg dożylnie.po skutecznej intubacji i wstępnym podaniu leków oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu. b Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min.

a za pomocą worka Ambu zapewnić dostateczną ilość tlenu. preferuje się intubację ustno-tchawiczą. w każdym przypadku zatrzymania krążenia. Uwaga: Osoba wykonująca uderzenie musi się zawsze upewnić. Niezsynchronizowane bodźce prądem elektrycznym są konieczne u pacjentów. . migotania przedsionków. W trakcie uderzenia prądem elektrycznym należy używać substancji przewodzących. brakiem przytomności. Jeżeli występuje migotanie komór lub niestała tachykardia komorowa. wydzieliny czy też treść wymiotną . Drogi oddechowe .1. że w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta. Dopiero gdy migotanie komór przeobrazi się w bardziej stabilny rytm bądź też zostanie zakończony cykl trzech defibrylacji. 1. Uderzenie w okolicę przedsercową Postępowanie to zalecane jest w poświadczonym zatrzymaniu krążenia z brakiem tętna.co zapobiega uderzeniu prądem w fazie nadpobudliwej. Defibrylacja Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta z zatrzymaniem krążenia jest szybka defibrylacja. Elektrody defibrylatora umieszcza się standardowo w następujący sposób: jedną na prawo od proksymalnej części mostki (prawie u podstawy prawego obojczyka).patrz podrozdział 21. Informacje dodatkowe . gdy defibrylator jest niedostępny.3. trzepotanie komór i tachykardia nadkomorowa z brakiem tętna. Nieumiejętne próby intubacji mogą utrudnić bądź całkowicie uniemożliwić umieszczenie rurki wewnątrztchawiczej.1 D.palcem w rękawicy bądź przez odessanie.postępowanie Drogi oddechowe pacjenta należy udrożnić: usunąć wszystkie ciała obce. od której należy rozpocząć wszelkie postępowanie. Zsynchronizowaną defibrylację stosuje się w przypadku tachykardii nadkomorowej. trzepotania przedsionków i stabilnej tachykardii komorowej . Zapewnić warunki do prawidłowego przeprowadzenia intubacji. niedociśnieniem lub też obrzękiem płuc. Do wentylacji użyć maski twarzowej. Leczenie W medycynie ratunkowej. lekarz powinien rozważyć zabiegi dotyczące dróg oddechowych pacjenta.14 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc. a drugą bocznie w stosunku do lewej brodawki sutkowej (ustawiając ją wzdłuż lewej linii środkowo-pachowej). którzy stanowią potencjalnych kandydatów do trombolizy. Algorytm leczenia asystolii. pierwszoplanową rolę w postępowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie rodzaju występujących zaburzeń rytmu serca. jest defibrylacja. U pacjentów. u których występuje migotanie komór. jego oddychania oraz układu krążenia. Należy wykonać szybkie uderzenie w trzon mostku z wysokości 20-30 cm. zanim uzyska się dostęp do właściwej aparatury. wówczas metodą.

Dostateczna wentylacja i przywrócenie krążenia to najważniejsze kroki do wyrównania zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krążenia. asystolii oraz czynności elektrycznej bez tętna) należy ją stosować w ilości 1 mg dożylnie co 35 min.7. Użycie dwuwęglanu sodu należy więc ograniczyć do takich okoliczności. Przez zgłębnik dotchawiczy można podać: nalokson. że przy resuscytacji (w przypadku migotania komór. który dotrze ponad przeponę. Stymulatory Nagłe wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmują: (1) zatrzymanie na tle bradyasystolii. Leki * Adrenalina jest środkiem silnie działającym na receptory a (zwęża naczynia. przedawkowanie leków (trójpierścieniowych antydepresyjnych. Korzyści z wkłucia centralnego polegają na możliwości szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca działania oraz uzyskania wysokiego stężenia leku. trzeba użyć wystarczająco długiego cewnika.5-krotnie. po którym należy podać 20 ml płynu i unieść kończynę. rozpuszczając ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykując w dół cewnika. a następnie 0. Patrz podrozdział 21. lidokainę. Nie należy się wkłuwać do dystalnych żył nadgarstka i dłoni ze względu na słabe przenikanie leku z tych okolic do krążenia centralnego. Obecnie uważa się. Podawać 1 mEq/kg dożylnie jednorazowo. Należy też unikać wkłuć dożylnych w dolnej połowie ciała. W przypadku rozważanej trombolizy używa się żył udowych lub przedramienia.c. salicylanów). diazepam. fenobarbitalu. tachykardii komorowej i profilaktyce ich nawrotu. (2) hemodynamicznie niestabilną bradykardię oraz (3) profilaktykę całkowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego. jeśli istnieje do tych naczyń łatwy dostęp. Leki aplikuje się w jak najszybszym wlewie dożylnym (bolus). * Dwuwęglan sodu nie jest już zalecany w rutynowym postępowaniu. Zalecaną dawkę dożylną leku podaje się 2-2. jeśli zachodzi konieczność założenia kaniuli do żyły udowej. Najlepszą metodą stymulacji serca w stanach nagłych jest stymulacja przezskórna. W przypadku migotania komór lek stosuje się . poprawia przepływ wieńcowy i mózgowy) oraz agonistą receptorów β (inotropowe i chronotropowe działanie na serce). jak: uprzednie wystąpienie kwasicy metabolicznej. atropinę. Optymalna dawka adrenaliny jest kwestią kontrowersyjną. a także w migotaniu komór. adrenalinę. * Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowych zaburzeniach rytmu. hiperkaliemia.5 mEq/kg m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 15 Drogi podawania leków i płynów Wkłucie centralne (żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa) jest metodą preferowaną. co 10 min aż do uzyskania powrotu właściwego stanu.

Ostrożność należy zachować przy podawaniu preparatów wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą. w dożylnym bolusie (poprzedzającym defibrylację elektryczną). rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej.c. wieku pacjenta powyżej 70 lat i przy dysfunkcji wątroby). Stosowania prokainamidu należy unikać u pacjentów z uprzednio istniejącym wydłużeniem QT i/lub częstoskurczem torsades de pointes.5 mg w dożylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg. Dawki atropiny mniejsze niż 0.c./kg m. gdy (1) uzyska się stłumienie zaburzeń rytmu. a następnie dawki po 0. ponieważ może ona pogorszyć stopień niedokrwienia.c. Zaleca się stosowanie dawki 20 mg/min aż do chwili. W takich przypadkach zatrzymania krążenia zaleca się podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0.5-3 mg/kg m. Jeżeli migotanie komór się utrzymuje. gdy zachodzą trudności w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS. * Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. powtarzając tę dawkę co 3-5 min do uzyskania całkowitej dawki 3 mg. podawany przez 5-10 min. W przypadku asystolii podaje się 1 mg atropiny dożylnie. uporczywej tachykardii komorowej bez tętna oraz hemodynamicznie niestabilnej tachykardii komorowej. Początkowo podaje się bolus -. Przy zatrzymaniu krążenia na tle migotania komór zaleca się dawkę Bretylium 5 mg/kg m.5 mg podane dożylnie mogą spowodować paradoksalną bradykardio oraz przyśpieszyć wystąpienie migotania komór. * Chlorek wapnia . hiperkaliemia lub zatrucie blokerami kanału wapniowego. Bretylium jest też lekiem z wyboru w przypadku hipotermii.c.c.c. szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem. gdy kilka pro b defibrylacji zakończyło się niepowodzeniem.c. Należy unikać podawania jej u pacjentów z blokiem serca III stopnia występującym łącznie z szerokim zespołem pobudzeń wtrąconych oraz w przypadku bloku serca II stopnia o periodyce Mobitza. w dożylnym bolusie. Zasadniczo podaje się go dopiero po defibrylacji zakończonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokainą. w dożylnym bolusie co 15 min aż do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m.jego użycie powinno być ograniczone do szczególnych przypadków resuscytacji: gdy występuje hipokalcemia. W przypadku opornej lub nawracającej tachykardii komorowej należy rozważyć dożylny wlew kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje się dawkę 0.1--1.1 ml/kg m.c. Po powrocie krążenia spontanicznego powinno się rozpocząć podawanie ciągłego wlewu dożylnego w dawce 1-2 mg/min.. . (dawkę zmniejsza się w przypadku wady wrodzonej serca. * Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komór. (2) wystąpi hipotensja. (3) szerokość zespołu QRS powiększy się więcej niż o 50% bądź też (4) osiągnięta zostanie dawka całkowita 17 mg.c.5 mg/kg m. * Prokainamid stanowi alternatywę lidokainy. Po powrocie krążenia spontanicznego należy rozpocząć podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kg m. należy podać lek w ilości 10 mg/kg m. Jest szczególnie polecany.16 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dopiero wówczas. Ostrożnie stosuje się atropinę u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego.

Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca z wąskimi zespołami QRS. Bezpośrednia defibrylacja serca wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora. Wstrząs może być rezultatem każdego zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego.2 WSTRZĄS Opis Wstrząs występuje wówczas. serce.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A * Magnez . podaje się do dużego naczynia żylnego. Następnie należy podać 20 ml soli fizjologicznej. podaje się drugą dawkę: 12 mg dożylnie. duszności i ból w klatce piersiowej (objawy te ustępują w ciągu 1-2 min). nerki podlegają temu ryzyku w największym stopniu. gdy ilość dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza do podtrzymania funkcji życiowych narządów. również w bolusie. W przypadku migotania komór/tachykardii komorowej podaje się 1-2 g siarczanu magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min. Mózg. W przypadku pacjentów leczonych teofiliną wymagane jest stosowanie większych dawek adenozyny. Jeśli nie widać efektu w ciągu 5 ruin. jedną z nich umieszcza się z tyłu lewej komory. 1. natomiast dipirydamol i karbamazepina nasilają działanie tego leku. Szczegółowe omówienie patofizjologii wstrząsu wykracza poza zakres tego rozdziału. Do objawów ubocznych stosowania adenozyny należą: przejściowe zaczerwienienie. pęknięcia tętniaka aorty. Ograniczenia wynikają z czasu potrzebnego do cewnikowania tętnicy udowej i żyły głównej. 17 Wewnętrzny masaż serca Wewnętrzny masaż serca może być niezbędny w następujących przypadkach: drążącym urazie klatki piersiowej. jak również z ewentualnego braku dostępu do wymaganej aparatury. Odpowiednia podaż tlenu uzależniona jest od właściwego przepływu krwi. Zastosowanie sztucznego płuco-serca Krążenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego zatrzymania krążenia. 6 mg w dożylnym bolusie. U człowieka dorosłego rozpoczyna się od 5 J i stopniowo zwiększa ilość energii do 50 J. tamponady osierdziowej i niedawno przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. Rzeczą istotną jest jednak zrozumienie zasad przepływu krwi: . jak również komplikować uporczywe migotanie komór i powstrzymywać wewnątrzkomórkowe przemieszczanie się potasu.jego niedobór może prowadzić do zaostrzenia zaburzeń rytmu serca. a drugą na przedniej powierzchni serca. obecności zniekształcenia anatomicznego klatki piersiowej uniemożliwiającego właściwy zewnętrzny masaż serca. a w przypadku częstoskurczu torsades de pointes tę samą dawkę przez 5 min. Pierwszą dawkę. ciężkiej hipotermii.

Ocena czynności życiowych. sztywność karku. a także wykorzystać stare historie choroby. Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi. Ustalić wszystkie obecnie stosowane leki (szczególnie nowe). a także leki niedozwolone. a jeśli nie jest szybko wyrównana. Szczególną uwagę należy zwrócić na: Wywiad dotyczący choroby obecnej. Wygląd pacjenta może się wahać od normalnego do agonalnego. powoduje śmierć. zmienność stanu psychicznego). Badanie fizykalne Stan ogólny. dreszcze. również te dostępne bez recepty. Należy skupić się na możliwych przyczynach choroby i szybkości jej progresji. Rozpoczęcie leczenia często jednak musi nastąpić przed zebraniem wywiadu. Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych. Wywiad ginekologiczno-położniczy. ugryzienia bądź użądlenia przez owady (możliwość reakcji anafilaktycznej). Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego. cukrzycę. Zapytać o leczenie immunosupresyjne. niepokój ruchowy. poliuria). (które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%). Wywiad Pacjent często nie jest w stanie uczestniczyć w zebraniu wywiadu chorobowego. wymioty krwawe. Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej. ciemne stolce. zapytać o wszelkie bóle brzucha i krwawienia z dróg rodnych (możliwość ciąży pozamacicznej). osób udzielających pierwszej pomocy. choroby psychiczne i przeszłość chirurgiczną.18 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ciśnienie krwi = pojemność minutowa serca X układowy opór naczyniowy Pojemność minutowa serca = objętość wyrzutowa X liczba skurczów serca na minutę Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynności komórek. Można jednak uzyskać informacje od rodziny. zadyszkę. obecność krwi w kale. Kliniczna charakterystyka wstrząsu uzależniona jest od jego przyczyny. śpiączkę. . pokarmy i/lub ugryzienia owadów. Zaburzenia stanu psychicznego obejmują: pobudzenie. Stwierdzane zmiany mają różny charakter. przyjaciół pacjenta. biegunkę. niedawno przebyte infekcje (gorączkę. Pytać o objawy choroby serca (ból w klatce piersiowej. utratę płynów (wymioty. ból głowy. dokumentację lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. Stosowane leki. nerek. Zapytać o przebyte choroby serca. o nadużywanie leków dożylnych. Ustalić alergię na leki. Wywiad w kierunku alergii. kaszel. dyzurię. czasu trwania choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta. omdlenie). kołatanie serca.

czy akcja serca jest prawidłowa. krwawienia przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn. lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. świsty czy stridor. Najpierw wyrównać stan pacjenta. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przydatków. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. Serce. Punkcja lędźwiowa. takich jak rzężenia. zalegających mas. Miednica. oczy. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym. Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na sinicę. Morfologia krwi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone oddychanie. Odbytnica. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy. wybroczyny. guzów. Zbadać symetryczność tętna obwodowego. Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzęku języczka lub krtani. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna. lepka. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napięcie zwieracza odbytu. Zbadać. Ustalić położenie tchawicy. wysypki. szmery oraz tarcie osierdziowe. nos i gardło. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Klatka piersiowa. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusznych. blada. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie motoryki. Głowa. Ustalić. Sprawdzić. Stężenie białych ciałek krwi może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji. Posiewy krwi. zaczerwienienie. Szyja. Sprawdzić. uszy. Jama brzuszna. wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa). występowanie obrzęków oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2 sekundy). Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddechowych i odnotować obecność dodatkowych szmerów. 19 Badania diagnostyczne Badanie glukozy z krwi z palca. Osłuchując. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty krwi. Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej. zwrócić uwagę na dodatkowe tony serca. czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy bębenkowej. zastosować antybioty- . czucia oraz odruchów neurologicznych. czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Ustalić. Kończyny. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność. wycieku z ucha. Razem z badaniem ogólnym moczu i stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcję nerek. siniaki. Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. jakie jest napięcie skóry. Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną lub skutkiem wstrząsu. pokrzywkę. powiększonych narządów oraz szmerów perystaltycznych. sztywności. Skóra.

Cewnik Foleya. Częstą przyczyną wstrząsu jest krwawienie.1). Czasy krzepnięcia (PT. Stężenie prawidłowe wynosi od 0. Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział 12. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary. niedotlenienie mięśnia sercowego. często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej składowych (patrz podrozdział 13. zawału mięśnia sercowego.20 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Sprawdzić w celu wykluczenia nieprawidłowości krzepnięcia. Elektrokardiografia. Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy opłucnowej. Enzymy kardiologiczne. gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie. karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O2). Stężenie większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem wstrząsu. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi. Ultrasonografia. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej). Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia organizmu. jako: kardiogenny (zawał mięśnia sercowego. Centralne ciśnienie żylne. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka. PTT). wyższe niż 8 mEq/l może być prognostycznie złe. pobrać próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości elektrolitowych. Sprawdzić. wada . Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. nacieków. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania.2). Uwagi Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii. Oksymetria tętnicza. płytki krwi. Badanie radiologiczne. kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą przepony.5 do 5 mEq/l. czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta. Zbadać ich aktywność. Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu. Uwzględnić jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji. jednak może również towarzyszyć drgawkom. Gazometria tętnicza. pozwalająca na wykrycie tamponady serca. rozszczepienia ściany aorty i ciąży pozamacicznej. jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego. tętniaka aorty. wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej. Kwas mlekowy.

biegunka. Krytyczny spadek objętości krwi krążącej występuje w większości typów wstrząsów. hipowolemiczny (krwawienie. niedostrzegalna utrata płynów. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego. Wskazane jest podawanie płynu w dawkach wzrastających od 250 do 500 ml aż do uzyskania całkowitej dawki 2000 ml. śluzak przedsionka. wymioty. Nieprawidłowa akcja serca nie jest jednoznaczna z zaburzeniami przewodzenia. Leczenie zaburzeń częstości akcji serca zostało omówione w podrozdziale 1. pęknięcie przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca. jak i podejmowanie decyzji. Nieprawidłowa objętość krwi krążącej. Wybór płynów stosowanych w resuscytacji jest sprawą kontrowersyjną. Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał mięśnia sercowego. należy przywrócić prawidłową objętość wewnątrznaczyniową. neurogenny i mieszany (anafilakcja. zapalenie mięśnia sercowego. unikając przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolności serca. kardiomiopatie. zatrucie lekami itp. ciężkie złamania. septyczny (infekcje). Trzeba zapewnić dostęp do żyły i podać 500 ml płynu krystalicznego (roztwór soli fizjologicznej lub roztwór mleczanowy Ringera).6). Zanim zastosuje się leki. Zaburzenia mogą być bezwzględne (wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej).8).8. 21 Leczenie Należy się upewnić. a wentylacja i natlenienie wystarczające. zatorowość płucna. Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca. Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów przyczynowych. odma opłucnowa otwarta.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zastawkowa. jeśli częstość akcji serca mieści się w zakresie od 50 do I60 uderzeń/min. tamponada serca).). Ilość podawanego płynu ustala się na podstawie kryteriów klinicznych (stan psychiczny. Zazwyczaj wstrząs nie występuje. Przyczyny urazowe zostały omówione w rozdziale 4. ponieważ nieprawidłowościom w zakresie przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skurczów komór (patrz podrozdział 1. wazopresyjne. niedrożność jelit). Wszystkim pacjentom we wstrząsie należy podać tlen. ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowatego. Pacjenta kładzie się płasko w pozycji na plecach (wartość pozycji Trendelenburga jest tu sporna). Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. jednak większość lekarzy zajmujących się medycyną ratunkową preferuje stosowanie na początku krystaloidów (sól fizjologiczna lub mleczanowy płyn Ringera). stenoza aortalna). zaburzenia rytmu. że drogi oddechowe są drożne. pęknięcie struny ścięgnistej. Nieprawidłowa częstość. oparzenie. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować za wcześnie niż za późno. . o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz podrozdział 1. Zaburzenia mechanizmu pompy. objętości krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta.

a manifestuje się jako utrata przytomności i napięcia mięśniowego. niedokrwienie krezki. Leczenie uzależnione jest od etiologii. samoistnie ustępujących stanów letalnych. zażycie nieznanych leków. Trzeba też ocenić objawy.c. że byli nieprzytomni przez sekundę lub dwie. lecz wyniki badań klinicznych. którzy twierdzą. prodromalne. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy są powszechne. szmery oddechowe. rodziny. odma opłucnowa anafilaksja./min. jak posocznica (patrz podrozdział 9. mogą wymagać leków wazopresyjnych. ostry brzuch) wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną. Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza także pojemność minutową serca i może prowadzić do wstrząsu. 1.c. choroba Addisona. W okresie poprzedzającym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu nie ma faktycznej utraty przytomności.5 do 10 μg/kg m. Rozważa się alternatywne przyczyny wstrząsu. Objawy ustępują samorzutnie. Należy rozważyć podanie norepinefryny (Levonor) we wlewie od 0. ilość moczu wydalanego w jednostce czasu) i wyników pomiaru centralnego ciśnienia żylnego. pęknięcie przegrody międzykomorowej. świadków). wstrząs nieodwracalny. ostre przypadki chirurgiczne (tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej. okres trwania i . pęknięcie mięśnia brodawkowatego. pozwalający ocenić./min dożylnie. najprawdopodobniej nie stracili przytomności). Wywiad Należy zebrać dokładny wywiad (od pacjenta.3 OMDLENIA Opis Omdlenie pojawia się na skutek przejściowego upośledzenia perfuzji mózgowej. czy omdlenie rzeczywiście wystąpiło (pacjenci. Pacjenci. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci we wstrząsie wymagają niezwłocznego przyjęcia na oddział intensywnej terapii. należy dokonać ponownej oceny jego stanu. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego może być też spowodowane przedawkowaniem niektórych leków. Zasadniczym postępowaniem przy podejrzeniu wstrząsu wywołanego przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. u których stwierdza się zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo właściwej podaży płynów. (jeżeli istnieje możliwość dokonania takiego pomiaru).9). etiologia i przebieg są takie same.5 do 30 μg/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w dawce od 5 do 20 μg/kg m.22 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ciśnienie tętnicze krwi. wstrząs neurogenny. lekarzy. Można stosować dobutaminę w dawce od 2. Jeżeli pacjent pozostaje oporny na stosowane leczenie opisane powyżej. a zakres przyczyn sięga od chorób łagodnych.

kliki i odgłos plusku. czy nie występuje tarcie. grubobańkowych. wylewy krwawe) oraz błony bębenkowe (krwiak. oddawanie moczu. czy pacjent wygląda na zdrowego. kołatanie serca. wyciek z ucha). kupowanych bez recepty lub zabronionych). Zbadać tętno na kończynach górnych i dolnych oraz porównać wartości ciśnienia tętniczego krwi na obu rękach. leków (stosowanych zgodnie z zaleceniem lekarza. które mogłyby sugerować wypadanie płatka zastawki mitralnej lub kardiomiopatię przerostową). . choroby neurologiczne. często powodujące postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. ocenić tkliwość. Ocenić. świstów. Odbytnica. Sprawdzić. obejrzeć dno oka (tarcza zastoinowa. Kończyny. Brzuch. Sprawdzić tkliwość przy ucisku. sprawdzić. Głowa. objawów otrzewnowych. ruch) oraz objawach zwiastujących (ból w klatce piersiowej. sinicy. W większości przypadków omdleń pacjenci znajdujący się w pozycji stojącej upadają na podłogę. uszkodzenia mogą wystąpić w trakcie utraty przytomności lub po jej odzyskaniu. nadciśnienie tętnicze. Serce. Zbadać napięcie. kaszel. gdy pacjent leży na plecach lub na brzuchu. Sprawdzić. niepokój. zawroty głowy). Należy również ustalić. czy nie ma rzężeń średniobańkowych. ocenić tkliwość. stwierdzona choroba serca. tarcia. zmiany pozycji całego ciała lub głowy. ale wkrótce powinno nastąpić całkowite przywrócenie przytomności. uszy. czy nie ma niewydolności żylnej. mroczki w polu widzenia. cukrzyca). Osłuchać tony serca (zwrócić uwagę podczas próby Valsalvy na wszelkie zmiany. chorego. W szczególności należy zdobyć informacje o wydarzeniach poprzedzających chorobę (sytuacje stresowe lub psychicznie bolesne. czy jest przytomny czy splątany. Zmierzyć napięcie odbytu i zbadać kał na krew utajoną i jawną. rytm cwałowy. czy nie ma objawów urazu. Chorzy mogą pozostawać oszołomieni przez kilka minut. śluzaka przedsionka serca. czy nie ma sztywności karku i rozdęcia żył szyjnych. Płuca. Pomocne mogą się również okazać informacje dotyczące przeszłości chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszłości. Szyja. przytomność szybko powraca (w ciągu kilku sekund lub minut). 23 Badanie fizykalne Stan ogólny. nos i gardło. a także wywiad ginekologiczno-położniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidłowości występujących w poszczególnych układach. Zmierzyć częstość oddechu i temperaturę. duszność. Miednica. Zbadać wielkość źrenic i ich reaktywność. Najczęściej. Mogą występować też drgawki miokloniczne. sprawdzić pod kątem występowania guzów. palców pałeczkowatych oraz obrzęków. Zbadać. Przeprowadzić próbę ortostatyczną. oczy. Sprawdzić. szmery perystaltyki. Ocenić. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych. Ocena czynności życiowych. Osłuchać szmery oddechowe. lęki. nudności. czy w trakcie omdlenia nie doszło do urazu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawy nieświadomości oraz przebieg po omdleniu. guzów przydatków.

Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardia lub bradykardią. Wykonać badanie gazometryczne krwi tętniczej i badanie enzymów kardiologicznych. Badania diagnostyczne Zleca się wybrane badania. Objawy występują gwałtownie. Przeprowadzić w celu wykluczenia patologii w obrębie układu oddechowego. Omdlenie z przyczyn kardiologicznych Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik złego rokowania i występuje wówczas. Chorzy są najczęściej w starszym wieku. bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia). Omdlenie wazowagalne . u których występują omdlenia. Uwagi U ponad 40% pacjentów przyczyna omdleń pozostaje nieznana pomimo przeprowadzenia dokładnych badań.24 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie neurologiczne. Dla przypadków omdlenia nie ma rutynowego zestawu badań. śluzak przedsionka). zespołu preekscytacji. niedokrwienie mięśnia sercowego. gdy pojemność minutowa serca obniża się do wartości zbyt małej dla podtrzymania przepływu mózgowego. u których jest wymagana szczegółowa diagnostyka. Testy paskowe na stężenie cukru są jednak zalecane u wszystkich pacjentów z zaburzoną świadomością. a w wywiadzie pojawia się uprzednio rozpoznana choroba niedokrwienna serca. Badanie EKG. jak również na objawy móżdżkowe. zatorowości płucnej) oraz dokonać oceny sylwetki serca. Pozwala ono na ustalenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Tomografia komputerowa nie jest pomocna w przypadku braku wykrycia objawów neurologicznych w trakcie badania. zawału. RTG klatki piersiowej. Szczególną uwagę zwrócić na objawy ogniskowe ubytków ruchowych lub czuciowych. Zlecać u wszystkich pacjentów. zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory serca (zwężenie aorty. jeśli są ku temu wskazania. zaburzeń rytmu serca. zaburzenia przewodnictwa (zespół wydłużonego QT. Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń rytmu wymagają przedłużonego monitorowania kardiologicznego. kardiomiopatia przerostowa. (np. Zarezerwować dla pacjentów. Badania biochemiczne krwi. wydłużenia odstępu QT oraz zaburzeń przewodzenia. powinno się rutynowo przeprowadzać testy ciążowe. a u kobiet w wieku rozrodczym.

dyzestezji.2) lub schorzenie naczyń mózgowych (patrz podrozdział 3. zamglenia pola widzenia. Najczęściej dotyczy starszych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym. Wyróżnia się też omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu. cukrzycą lub chorobą naczyniową. krawatów). hipoksja. dysfagii. nudności. utrata soków trawiennych. Leczenie Głównym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji stanu pacjenta (ABC resuscytacji). Omdlenia te są zazwyczaj krótkotrwałe. zaburzeń rytmu) oraz zdiagnozowanie wtórnych uszkodzeń.3). próby Valsalvy. Jeśli przyczyną omdlenia jest upośledzenie krążenia podstawnokręgowego. Często istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie. zatorowość płucna. połykania). Przyczyny neurologiczne Omdlenie może być błędnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdział 3. Inne przyczyny Do pozostałych przyczyn omdleń należą: czynniki psychogenne. zatrucie alkoholem lub lekami. W większości pojawia się u pacjentów młodszych (poniżej 40 roku życia) i jest spowodowana wpływem sytuacji stresowej. choroby układu autonomicznego). dyzartrii. Kryteria hospitalizacji . 25 Omdlenie ortostatyczne Omdlenie ortostatyczne zwykle występuje wówczas. Do omdlenia może również dojść w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego. przy noszeniu ciasnych kołnierzyków. Omdlenie nie jest cechą przejściowych ataków niedokrwiennych. to jest to najczęściej oznaka zespołu pięciu objawów: podwójnego widzenia. oddawania moczu. gdy pacjent próbuje przyjąć pozycję pionową. zawroty głowy). ustalenie etiologii. Nadwrażliwość zatoki szyjnej Nadwrażliwość zatoki szyjnej jest nadmierną reakcją (hamującą akcję serca) na nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia. leczenie przyczyn odwracalnych (hipoglikemii. Występuje napadowa bradykardia z towarzyszącymi objawami prodromalnymi (ogólny wzrost ciepłoty.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jest to najczęściej występująca forma omdlenia. defekacji. hipoglikemia. zażycie nieodpowiednich leków. zawrotów głowy.

które powinny być natychmiast diagnozowane i leczone. że serce. ciężkim bólem brzucha. przez co trudno czasem rozróżnić niedokrwienie mięśnia sercowego od mniej groźnych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Do stanów zagrożenia życia. dusznica bolesna niestabilna. • Pacjenci z takimi niepokojącymi objawami jak: nagłe omdlenie bez objawów ostrzegawczych. zatorowość płucna. Wywiad Uważnie i dokładnie zebrany wywiad jest najlepszą metodą ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej. śródpiersie i narządy położone w górnej części jamy brzusznej. należy. Toteż wszelkie dolegliwości na przestrzeni od szczęki do górnej części jamy brzusznej powinno się traktować jako ból w klatce piersiowej. 1. wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania. kołataniem serca. Jeśli nawet nie wskazuje na konkretną diagnozę. rozwarstwienie ściany aorty. że obraz schorzenia może być nietypowy. aorta. płci. O zwiększonym ryzyku ciężkiej choroby orzeka się na podstawie: wieku pacjenta. Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą nie odczuwać tej dolegliwości jako konkretnego bólu. mają wspólne unerwienie czuciowe. • Pacjenci z wrodzoną wadą serca w wywiadzie.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ Opis Ból w klatce piersiowej jest pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów wymagających leczenia na oddziale medycyny ratunkowej. odma zastawkowa. pęknięcie przełyku. Rozpoznanie utrudnia fakt. więc pytać o odczuwanie jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych doznań w obrębie klatki piersiowej. Trzeba pamiętać. chorobą tętnic wieńcowych lub ektopią komorową. każdy przypadek bólu w klatce piersiowej. Poza kilkoma wyjątkami. jeśli to możliwe. szczególnie w przypadku pacjentów z cukrzyca lub w podeszłym wieku. • Pacjenci z nieprawidłowym wynikiem badania EKG. omdlenia po wysiłku. znacznie zawęża zakres możliwości. bólem głowy. i porozmawiać z rodziną . wywiadu dotyczącego przebytych chorób i opisu bólu. omdlenia z towarzyszącymi bólami w klatce piersiowej. przełyk. dusznością. należą następujące jednostki chorobowe: zawał mięśnia sercowego. u którego podejrzewa się schorzenie kardiologiczne lub też przyczynę powodującą bezpośrednie zagrożenie życia (ciąża pozamaciczna lub tętniak aorty). Należy wtedy skorzystać ze starych kart informacyjnych. płuca.26 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Na oddział należy przyjąć każdego pacjenta. Grupę wysokiego ryzyka zachorowalności i umieralności stanowią: • Pacjenci po ukończeniu 55 roku życia.

nawet jeśli były wtedy nietypowe. którego miejsce można wskazać za pomocą jednego palca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (niektórzy pacjenci mogą się obawiać prawdy o „ataku serca" i w związku z tym będą minimalizować objawy). Zawsze należy zapytać pacjenta. W przypadku dolegliwości spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej i nachylenie się ku przodowi. Gwałtowne pojawienie się bólu obserwuje się w odmie samoistnej. Rozwarstwienie ściany aorty daje często objawy opisywane jako rozdzierający ból. Jeśli ból w klatce piersiowej pojawia się po intensywnych wymiotach. Ból dławicowy trwający powyżej 20 minut sugeruje zawał mięśnia sercowego. ciężkość. zmęczeniem poposiłkowym i psychicznym. Punktowy ból w klatce piersiowej. którym przynosi ulgę zażycie mieszanki leków przeciwbólowych. Mało jest jednak opisowych terminów. kurcz. kłujące bóle zaostrzające się w trakcie oddychania sugerują opłucnowy lub osierdziowy charakter schorzenia. czy obecnie odczuwa ból. Czynniki łagodzące. Zazwyczaj niedokrwienny ból w klatce piersiowej jest zlokalizowany zamostkowo. Wystąpienie bólu dławicowego jest często prowokowane wysiłkiem fizycznym. zimnem. U pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego lub dusznicą bolesną w wywiadzie charakter i umiejscowienie bólu sal zazwyczaj takie jak przy wcześniejszych epizodach niedokrwienia. Czynniki nasilające. Ból dławicowy zwykle ustępuje w kilka minut po zaprzestaniu czynności. rozwarstwieniu ściany aorty. Ból w klatce piersiowej zaostrzający się w trakcie połykania lub przy zmianie pozycji ciała może wskazywać na zapalenie przełyku. Ból dławicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15 minut. Gdy bólowi w klatce piersiowej towarzyszą zaburzenia widzenia. Czas trwania bólu. U pacjentów. Ból w klatce piersiowej promieniujący do barku lub szyi jest najczęściej objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. podczas gdy ból promieniujący do pleców wskazuje na możliwość rozwarstwienia ściany aorty. W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie: 27 Charakter i umiejscowienie bólu. Ból w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. chorobę ściany klatki piersiowej lub mieć etiologię psychogenną. które go wywołały. Przeszywające. Początek choroby. nasuwa podejrzenie pęknięcia przełyku. zapalenie osierdzia. pęknięciu przełyku. Objawy towarzyszące. zatorowości płucnej. pokazywany pięścią jako ucisk na mostek (objaw Levine'a). skrócony oddech. omdlenie. zwiększa się . ma etiologię raczej odmienną niż niedokrwienna. przyczyną bólu może być również niedokrwienie. pieczenie oraz uczucie bólu w klatce piersiowej lub śródbrzuszu. Promieniowanie. Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu w klatce piersiowej. które eliminują możliwość rozpoznania dusznicy lub zawału mięśnia sercowego. Terminy mające zastosowanie w opisie bólu niedokrwiennego to: ucisk. nudności. wymioty.

Stwierdzić. Zbadać oczy i dno oka w celu sprawdzenia. objaw skrzyżowania. incydenty mózgowo-naczyniowe). Zbadać żyły szyjne pod kątem rozszerzenia i występowania . uszy. rozwarstwienia ściany aorty i odmy zastawkowej. upewnić się co do siły działania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod językiem). cukrzyca. Wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego wygląda blado. zatoru płucnego. Niedociśnienie może się pojawiać w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Zebrać pełny wywiad alergiczny. Ustalić położenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opłucnowej zastawkowej). palenie papierosów. obserwuje się u nich niepokój. masywnej zatorowości płucnej. Jeżeli chory zażywa nitroglicerynę podjęzykowe. Koniecznie zapytać o stosowanie leków odchudzających i narkotyków (szczególnie kokainy i amfetaminy). Ocena czynności życiowych. W indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o dużym znaczeniu rokowniczym są: choroba wieńcowa lub cukrzyca w wywiadzie. Jeśli rozważa się leczenie trombolityczne. nadciśnienia tętnicze. czy pacjent stosował się do zaleceń. Porównać tętno i ciśnienie tętnicze krwi na kończynach górnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ściany aorty występuje rozbieżność wartości). Pacjenci cierpiący na rozwarstwienie ściany aorty są często pobudzeni i mogą przypominać chorych ze wstrząsem. Czynniki ryzyka. zastoinowej niewydolności serca). hiperlipidemia i obciążający wiek). że nieobecność czynników ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia mięśnia sercowego. Szybki oddech nie jest objawem specyficznym. Leki. Z przyczyn epidemiologicznych ważne jest udokumentowanie czynników ryzyka (płeć męska. choroba wieńcowa w wywiadzie. nadciśnienie tętnicze.5). Wywiad dotyczący przebytych chorób. Krwioplucie występujące razem z bólem w klatce piersiowej sugeruje infekcję płuc lub zator płucny. Często jest to najważniejsza część badania fizykalnego. czy nie ma oznak miażdżycy tętnic (kępki żółte. obwódka starcza. Zapytać o choroby. choroba naczyń obwodowych. zatrucie kokainą i/lub amfetaminą. cukrzyca. Głowa. Należy jednak zwrócić uwagę. nawet jeśli mają prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. zanim uzna się go za objaw niepokoju. nos i gardło. Ciśnienie krwi może jednak być prawidłowe lub podwyższone nawet u pacjentów w stanach bardzo ciężkich. występowanie zawału mięśnia sercowego w rodzinie. oczy. Badanie fizykalne Stan ogólny. ustalić przeciwwskazania (patrz podrozdział 1. Szyja. ale jego obecność wymaga wykluczenia stanów ostrych (wczesnego okresu wstrząsu.28 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A prawdopodobieństwo obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Alergie. wywołujące powikłania (choroba wieńcowa. objaw druta srebrnego). Lista leków zażywanych przez pacjentów pomaga w ustaleniu jego obecnych problemów zdrowotnych.

pałeczkowatość palców. tkliwość łydek. Obmacać w celu sprawdzenia obecności powietrza w tkance podskórnej (pęknięcie przełyku. a wykonane badanie EKG nie pozwoliło na postawienie diagnozy. obecność żylaków. Klatka piersiowa. Stwierdzić. . guzów. Serce.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia żył szyjnych przy wdechu). ani czułe. czy nie ma obrzęków. czy nie ma osłabienia odruchów (objawy ogniskowe wraz z bólem w klatce piersiowej występują w rozwarstwieniu ściany aorty). Jednak nigdy role wolno wykluczać zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia mięśnia sercowego jedynie na podstawie prawidłowego lub niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeżeli istnieje taka możliwość. należy porównać obecny wynik badania EKG z wynikami badań wykonanych w przeszłości. zwrócić uwagę na sinicę. oraz tkliwości (5% przypadków zawału mięśnia sercowego wiąże się z bólem klatki piersiowej). odmy zastawkowej. zawału mięśnia sercowego (nowy załamek Q lub uniesienie odcinka ST). Osłuchać płuca pod kątem rzężeń średniobańkowych. Jama brzuszna. zapalenia osierdzia (patrz podrozdział 9. Sprawdzić. Płuca. Zbadać napięcie. Upewnić się. badanie należy powtórzyć po 30 min. 29 Badania diagnostyczne Badanie EKG Chociaż badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne. wówczas prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego wynosi mniej niż 1%. tamponady serca. Kończyny. Badanie neurologiczne. zastoinowej niewydolności serca. Rozszerzenie żył szyjnych może występować w przypadku zatoru płucnego. jak również rumienia i obrzęku (objawu Tietze'a).5) i w podejmowania decyzji dotyczących umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni być umieszczeni na łóżku z możliwością monitorowania zachodzących zmian). stanowi część składową diagnostyki niedokrwienia mięśnia sercowego (poziome obniżenie odcinka S"C). że pacjent należy do grupy małego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG na podstawie przeszłości chorobowej mniejsze niż 5%) i wynik badania EKG jest prawidłowy. należy jednak spróbować ocenić obecność charakterystycznych szmerów i tonów serca. grubobańkowych czy świstów. zawału prawej komory mięśnia sercowego. Sprawdzić. odma opłucnowa). czy szmer oddechowy nad polami płucnymi jest obustronny i symetryczny. Osłuchiwanie serca w przypadkach ratowania życia jest często trudne do przeprowadzenia w sposób doskonały. tkliwość. czy na ścianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub pęcherzyków w obrębie pojedynczego dermatomu (półpasiec). Jeżeli uważa się. obecność szmerów. Odgrywa również rolę w wyborze leczenia zawału mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1.3). zbadać tętno (obecność i symetryczność). Jeśli dolegliwości w klatce piersiowej się utrzymują.

zatorowość płucna. jeżeli podejrzewa się koagulopatię lub w celu ustalenia punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami. Zlecić. u których występuje znaczące ryzyko zawału mięśnia sercowego. Pacjenci wymagający przyjęcia da szpitala (najczęściej zmieszczenia na łóżku stale monitorowanym lub z możliwością regulacji): chorzy z zapaleniem osierdzia lub odmą opłucnową oraz ci. Amylaza. czy występują objawy zastoinowej niewydolności serca. jak również stwierdzenia. Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mogą się okazać badania alternatywnych markerów osoczowych uszkodzenia mięśnia sercowego (np.30 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Enzymy kardiologiczne Periodyki aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Stężenie elektrolitów surowicy.5). . Czasy PT i PTT. odma opłucnowa. W przypadku pacjentów w stanie nieustabilizowanym zlecić wykonanie badania za pomocą aparatu przenośnego. lecz nie są wystarczające do wykluczenia zawału mięśnia sercowego. Aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego najczęściej ma wartości prawidłowe. W dodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzują dusznicy niestabilnej. lecz problemy natury technicznej ograniczają wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdział 1. Morfologia krwi. Przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej niekardiologicznej przyczyny bólu w klatce piersiowej (złamanie żebra. dusznica niestabilna.1. Badania aktywności CPK i jej izoenzymu mogą przy pozytywnych wynikach być pomocne.4. u których podejrzewa się stany bezpośrednio zagrażające życiu (np. Kryteria hospitalizacji Do pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii należą: chorzy wymagający resuscytacji oraz ci. lipaza w surowicy. frakcji sercowej CPK-MB i troponiny). mioglobiny. pęknięcie przełyku). Nie wszystkie badania są konieczne. Należy wybrać najbardziej pomocne. zator płucny). rozwarstwienie ściany aorty. Inne badania Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. rozwarstwienie ściany aorty. Uwagi Patrz tabela 1. zapalenie płuc. a u których stwierdza się nietypowy obraz badania EKG w postaci przebiegu prawidłowego lub wątpliwego. ostry zawał mięśnia sercowego.

aby wszystkim pacjentom z bólem w klatce piersiowej zwolnionych z oddziału ratunkowego zapewnić obserwację przez następne 24 godziny. duszności. którzy z reguły nie wymagają przyjęcia na oddział. lecz możne odcinka ST-T promieniować do szczęki. to ci z dusznicą bolesną stabilną. maksymalne działanie po około 2 minutach. nadbrzusza i okolicy międzyłopatko we j. ciężkości. związany jest ze skurczem naczyń Ból typu Nudności. bolesnej W badaniu zawroty Brak stabilnej.4. opisywany jako uczucie ucisku. lecz Brak pozostawać w mniej niż 15 charakterystyc normie albo minut. którzy należą do grupy niskiego ryzyka. Uwaga: Jest rzeczą bardzo ważną. lecz EKG głowy. czas trwania Badanie EKG powyżej 1 może minuty. z grupy niskiego ryzyka i z prawidłowymi wynikami badań dodatkowych oraz ci. jeżeli brak jest poprawy – powtórzyć raz lub 2 razy w odstępach 5 minutowych Leczenie wstępne – nitrogliceryna podjęzykowo.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci. specyficznych pojawia się w odwracalne skłonność do objawów trakcie snu lub uniesienie zaburzeń fizykalnych zaraz po odcinka ST rytmu obudzeniu się. Ton czwarty Przemijające dławicowego.4 mg. który występuje w dusznicy Omdlenia. ramienia Ból podobny do tego. profilaktycznie można stosować blokery kanału wapniowego Wymiareczko wany wlew nitrogliceryny . a wyniki badań klinicznych sugerują schorzenie łagodne. Tabelka 1. pieczenia.1 Ból w klatce piersiowej Schorzenie Rodzaj bólu Objawy Objawy Badania towarzyszące fizykalne diagnostyczne Schorzenia sercowo-naczyniowe Leczenie 31 Dławica piersiowa stabilna Angina Prinzmetala Dławica bolesna niestabilnaa Okresowy. zwykle Minimalne znych wykazywać pojawia się objawów przejściowe pozamostkowo zmiany . lub szmer zmiany o rosnącej obfite pocenie skurczowy w odcinka ST-T Nitrogliceryna podjęzykowo 0. barku.

jeżeli w 4 tygodnie po zawale mięśnia i. silny.v. RTG klatki Leczenie przełyku a uporczywy ból połykanie. leczenia. np. 5-200 sercowego lub mg/min. ból w trakcie spoczynku./godz. w Bogusie. plastyce się koniuszka następnie 500naczyń 1000 j. lub duszności lub przerost obciążenie prowokowany opóźnionym lewej komory wstępne. postaci bólu Duszności gorączka. ból tachykardia. opłucnej nacieki i antybiotyki klatki tarcie wysięk piersiowej opłucnowe opłucnowy Choroby układu pokarmowego Pęknięcie Nagły. należy rozważyć ewentualność dławicy niestabilnej Ostry zawał mięśnia sercowegoa (patrz podrozdział 1. Utrudnione Gorączka..3) Zwykle Nie wymaga Badanie RTG Wypadanie niewysiłkowy. późny szmer EKG (zespół okolicy o mogą być a. wieńcowych aspiryna: 325 ból dławicowy mg doustnie nawraca. śródskurczowy piersiowej i dwudzielnej odczuwany w długoterminow hiperwentylacj . po wykonanej heparyna 5000 przezskórnej okolicy j. wysiłkiem wypełnieniem serca nitroglicerynę się tętnicy szyjnej Tętniak rozwarstwiający aorty (patrz podrozdział 1.5) Zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9.4) RTG klatki Nagły Niewielkiego piersiowej początek w stopnia Zapalenie może wykazać Analgetyki. niepokój skurczowy zazwyczaj Barlowa) koniuszka pomocne βprawidłowe serca blokery Szorstki szmer śródskurczowy Obecność Ostrożnie Ból ze bloku wiązki stosować leki dławicopodobn zmniejszonym Omdlenia. pęczka Hisa redukujące Stenoza aorty y. serca.32 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstotliwości. może wykazać w oczekiwaniu . piersiowej chirurgiczne. (zespół zlokalizowany narasta przy szybki oddech.9) Schorzenia płuc Odma opłucnowa samoistna lub odma opłucnowa wentylowa (patrz podrozdział 2. zwykle ostrego Kołatanie Klik klatki płatka zastawki ostry.6) Zator płucny (patrz podrozdział 2.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 33 na zabieg stosuje się intensywne nawadnianie pacjenta niedociśnienie (mleczanowi oraz zaleganie po lewej płyn Ringera powietrza w wysięk stronie klatki lub sól tkance opłucnowy po piersiowej. Tietze’a. ból pozycji ciała. następnie kontrowersyj wyprzedzać Tzancka zwykle pęcherzyki z ne. wyrostka czas trwania uciskający przeciwzapaln przeczulicy. zbadać klatki spoczynkowy. ból hodowla Półpasiec klatki skórze. choroba wrzodowa żołądka (patrz rozdział5) Choroby mięśniowo-szkieletowe W celu Ból kostnoujawnienia Uspokoić Obejrzeć i mięśniowy Często tępy ból bólu można pacjenta. podawać wysypkę o 3ograniczony do pępkowatymi środki 10 dni jednego lub wgłębieniami łagodzące ból dwóch na czerwonym z doustnymi przestrzeni podłożu analgetykami . nie podawać niczego doustnie Zapalenie trzustki. mieczykowate bólu jest różny manewr ymi. zalecić obrzęku. objaw oraz odmę instrumentacji podawanie Hammana środpiersiową przełyku antybiotyków (trzeszczące o szerokim tony serca) spektrum działania. po fizjologiczna) i Boerhaave’a) zgięciu szyi podskórnej lewej stronie wymiotach lub rozpoczyna szyi. stosować: stosować palpatacyjnie piersiowej zaostrzający zgięcie w pasie miejscowe ścianę klatki (zapalenie się podczas ku przodowi. cykl celu wykrycia żebrowych lub oddechu i wraz Kaszel i ramienia w leczenia ewentualnych zespół ze zmianą utrudnienie poprzek klatki niesteroidowy siniaków. predizonu jest może tkankowa piersiowej. ból go lub choroby – od kilku nożycowy unikanie daje się często kręgosłupa sekund do (ucisk dłonią czynności zlokalizować szyjnokilku godzin razem ze wywołujących jednym palcem piersiowego) zgiętym ból łokciem) Ostry Wysypka Doustnie jednostronny rozmieszczona acyklowir ból piekący. dermatomalnie (800 mg 5 Wysypka i bardziej . najpierw razy przeczulica na nasilony na rumieniowate dziennie). okłady ciepłe piersiowej w chrząstek głębokiego przywiedzenie lub zimne. skórze objętej Rozmaz lub tylnej ścianie plamki na stosowanie chorobą. oddychania piersiowej oraz mi lekami guzów. zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Brak chorych zdrętwiałe charakterystyc uspokoić i okolice wokół znych zapewnić ust. mrowienie objawów opiekę w palcach rąk i psychiatryczną nóg . niedociśnienie. uprzednio Duszność. . że obecność bólu psychosomatyc znego nie wyklucza choroby organicznej Zwykle opisywany jako rozlany ból całego lewego śródpiersia lub lewej okolicy Hiperwentylac przedsercowej. prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego. Zawał mięśnia sercowego powstaje też wówczas. yjne napady może trwać od lęku. Większość zawałów mięśnia sercowego powstaje na skutek zamknięcia tętnicy wieńcowej. gdy komórkom mięśnia serca nie jest dostarczona wymagana ilość tlenu (zatrucie tlenkiem węgla. gruntownie palpitacje. pozatym zdrowych pacjentów. Do rzadszych przyczyn należą: rozwarstwienie ściany naczynia. skurcz naczynia oraz zator obejmujący tętnice wieńcowe. należy pamiętać. tygodni lub miesięcy.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Opis Ostry zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu. bezpośrednią przyczyną bólu może być wszystko albo nic a Choroby powodujące bezpośrednie zagrożenie życia 1.34 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A międzyżebrow ych narkotyczny mi Inne Diagnozę tę należy rozważać u młodych. zmęczenie. zapalenie naczyń. nerwica kilku sekund serca do kilku dni. przebadanych.

U połowy pacjentów z zawałem mięśnia sercowego obserwuje się jednak objawy atypowe (piekący ból. Ból ten często promieniuje do szyi. fizykalnego są bardzo zróżnicowane. W większości przypadków następuje on we wczesnych godzinach rannych.zawał ściany dolnej lewej komory z możliwością objęcia także prawej komory. Badanie fizykalne Uwaga: U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego wyniki badania. O obrazie klinicznym decyduje wielkość i umiejscowienie zawału oraz przeszłość kardiologiczna pacjenta (patrz „Enzymy kardiologiczne" na s. w nadbrzuszu. więc dać obraz prawidłowy. (który oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). nie ustępujący po zażyciu nitrogliceryny. obfite pocenie się i nudności. którzy cierpią na chorobę tętnic wieńcowych. Badanie fizykalne wykazuje większą przydatność w diagnostyce bólu klatki piersiowej spowodowanego etiologią inną niż niedokrwienna. która zwykle pojawia się po wysiłku fizycznym). Wybierając metodę leczenia. często będzie to czas przybliżony. 35). Na stan pacjenta wpływa rozległość i lokalizacja uszkodzenia mięśnia sercowego. Początek zawału mięśnia sercowego może mieć miejsce podczas odpoczynku (w przeciwieństwie do dławicy bolesnej stabilnej. Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej tętnicy zstępującej powoduje zawał ściany przedniej. utrzymujący się. Należy ograniczyć do minimum czas od przyjęcia na oddział ratunkowy do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. lecz o większym nasileniu. a może również wykazać obrzęk płuc i/lub wstrząs kardiogenny. możliwy jest nawet brak klinicznych objawów typowych dla zawału. Pacjenci. omdlenie. należy ustalić czas wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. ponieważ niektórzy pacjenci nic potrafią jasno określić momentu pojawienia się u nich objawów lub też ich relacje mogą być fragmentaryczne. podczas gdy uszkodzenie w zawale podwsierdziowym jest ograniczone do najgłębszej części ściany mięśnia sercowego. skrócenie oddechu. Ponieważ „czas to mięsień".M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głęboka anemia). 35 Wywiad Brak jest objawów patogenicznych charakteryzujących ostry zawał mięśnia sercowego. szczęki. barku. tępy ucisk lub nagły silny ból. mogą opisywać ten ból jako podobny do odczuwanego przez nich bólu dławicowego. osłabienie oraz zaostrzenie objawów zastoinowej niewydolności serca). Badanie może. Pozostałe objawy związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego to: duszność. a zablokowanie prawej tętnicy wieńcowej . ramienia lub pleców. opisywany jako uczucie gniotącego ściskania. Zawał pełnościenny. oznacza martwicę ściany mięśnia sercowego na całej grubości (zwykle lewej komory). Zwykle główną dolegliwość stanowi ból w klatce piersiowej. szczególnie u osób w podeszłym wieku i u chorujących na cukrzycę. . pacjenci z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego muszą być natychmiast diagnozowani i leczeni. Bez bólowy zawał mięśnia sercowego występuje u 25% pacjentów. zębów. który jest stały i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu się.

zlani potem. temperaturę. wtórnie może wystąpić przyspieszony oddech. Głębokie niedociśnienie obserwuje się w dysfunkcji komorowej (lewej lub prawej). wynik badania EKG prawidłowy lub z minimalnym odchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawału mięśnia sercowego. Zwrócić uwagę na kolor. gdy rozważa się leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne. Osłuchać pod kątem ewentualnych rzężeń i świstów (zastoinowa niewydolność krążenia) Serce. Jednak szczególnie we wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego badanie EKG może nie mieć wartości diagnostycznej lub nie. zbadać tętno. Osłuchać tony serca i szmery (pojawienie się nowego szmeru skurczowego może oznaczać dysfunkcjo lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego. Płuca. U pacjentów. przy bólu i niepokoju. bladzi. szczególnie. Odbyt. badanie EKG należy powtórzyć za 30 min. zaburzeniach rytmu serca. bradykardią i niedociśnieniem tętniczym. sprawdzić. Wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego może towarzyszyć gorączka (38-39°C). przy uszkodzeniu lewej komory pojawia się wtórnie zespół wyczerpania oddechowego. Pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej z towarzyszącym w badaniu EKG nowo powstałym załamkiem Q lub uniesieniem odcinka ST występuje wysokie prawdopodobieństwo ostrego zawału mięśnia sercowego. morfina. Przeprowadzić badanie na krew utajoną w kale. może ono też być skutkiem działania niektórych leków (nitraty. U . na skutek. u których wywiad chorobowy znacząco sugeruje obecność choroby niedokrwiennej serca.36 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. Szyja. Ocena czynności życiowych. Badaniem tętna i ciśnienia tętniczego krwi uzyskujemy obraz równowagi pomiędzy stymulacją przywspółczulną a współczulną. jak również pęknięcie przegrody międzykomorowej. W zawale mięśnia sercowego. Kończyny. Zawał ściany dolnej natomiast charakteryzuje się wzrostem napięcia parasympatycznego z następową. leki antyarytmiczne). Pacjenci z trwającym kilka godzin. wykazywać odchyleń od normy. We wczesnej fazie zawału przedniościennego typowo dominuje pobudzenie współczulne. Jeżeli wstępne badanie EKG okaże się niediagnostyczne. czy nie ma obrzęków i sinicy (zimne i wilgotne kończyny ze zmniejszonym wypełnianiem włośniczkowym są charakterystyczne dla pacjentów we wstrząsie). czego występuje tachykardia i nadciśnienie tętnicze. Zbadać napięcie żył szyjnych (zastoinowa niewydolność krążenia lub zawał prawej komory mięśnia sercowego). rozległym zawałem mięśnia sercowego są często niespokojni. hipowolemii. Badania diagnostyczne Badanie EKG Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego. a u pacjenta utrzymują się wcześniej relacjonowane objawy.

którzy zgłosili się do lekarza po upływie 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. wczesna repolaryzacja. izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej. nieprawidłowe umieszczenie odprowadzenia. uszkodzenie wewnątrzmózgowe). Wolffa-Parkinsona-White'a mogą poważnie utrudnić postawienie prawidłowej diagnozy lub też zasugerować niewłaściwą lokalizację ostrego zawału mięśnia sercowego. przedawkowanie leków trójpierścieniowych lub leków antyarytmicznych klasy IA oraz zespół. natomiast pojedynczy prawidłowy wynik takiego badania nie wyklucza obecności zawału. Spośród innych markerów surowicowych i metod pomiaru uszkodzenia mięśnia sercowego można wymienić: mioglobinę. hipotermia. Zbadać hematokryt w celu . Aktywność LDH W późniejszym okresie wzrasta i może pozostawać podwyższona przez tydzień lub dłużej po zawale mięśnia sercowego. aVF) powinno się przeprowadzić badanie EKG za pomocą odprowadzeń znad prawej komory (VR3. zmianami w obrębie ściany dolnej widocznymi w badaniu EKG (odprowadzenia: II. Enzym Kineza fosfokreatynowa Izoenzym MB kinezy Fosfokreatynowej Dehydrogenaza mleczanowa Wzrost aktywności 6-8 h 3-4h 8-24h Szczyt aktywności 12-24h 12-24h 48-96h Normalizacja 1-4 dni 1-3 dni 7-14 dni Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. III. Lokalizacja zawału mięśnia sercowego ujawnia się dzięki charakterystycznym zmianom w obrębie określonych odprowadzeń w badaniu EKG. blok lewej wiązki pęczka Hisa. Typowe dla zawału mięśnia sercowego zmiany w obrazie EKG mogą się również pojawiać w przypadku stanów chorobowych innych niż niedokrwienne (zapalenie osierdzia. Inne badania Morfologia krwi. 37 Enzymu kardiologiczne We wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego kinaza fosfokreatynowa oraz jej izoenzym MB wykazują najczęściej aktywność prawidłową. troponinę i szybko oznaczany CPK-MB.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów ze '. Ustalenie aktywności LDH (stosunek LDH1:LDH2. mogą też być maskowane przez obecność rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wiązki pęczka Hisa. Ponadto przebyty zawał mięśnia sercowego. VR4a). większy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawału mięśnia sercowego) może być wskazane u pacjentów. przerost lewej komory serca. Nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/nnn3 bądź większa. tętniak komory serca.

Morfina jest nadal lekiem z wyboru. pod warunkiem. Podaje się dawkę 2-4 mg dożylnie. powtarzając iniekcję. Badanie USG. Grupa krwi i próba krzyżowa. wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną. Zbadać stężenia elektrolitów. że ciśnienie tętnicze krwi nie jest niższe niż 90 mmHg i nie stwierdza się poważnej bradykardii ani tachykardii. Jeżeli bierze się pod uwagę leczenie trombolityczne.38 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sprawdzenia. należy rozwal. Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia. łączącym silny efekt przeciwbólowy z korzystnym działaniem hemodynamicznym. u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego. hipomagnezemia). Gazometria tętnicza. Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia. czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego. Unikać u pacjentów. założyć wkłucie dożylne i zapewnić pacjentowi stałe monitorowanie kardiologiczne. Pacjentom cierpiącym na ból w klatce piersiowej podać podjęzykowo nitroglicerynę. stosowanie leku należy przerwać. u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej. żyć zastosowanie analgetyków opioidowych. należy rozpocząć postępowanie drugiej linii i zminimalizować zabiegi inwazyjne. Przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem. Leczenie Terapia natychmiastowa Podać tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy). pęknięcie przegrody międzykomorowej). RTG klatki piersiowej. W pierwszych 24-48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone. co 5-10 min aż do uzyskania kontroli nad bólem. Badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych. Układ krzepnięcia. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca. depresja oddechowa). Przy ciężkiej . Ocenić wielkość serca. aby sprawdzić. jeśli wystąpią poważne efekty uboczne (niedociśnienie. szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę. Leki przeciwbólowe Jeżeli podjęzykowe podanie nitrogliceryny nie łagodzi bólu. Ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia. Elektrolity surowicy.

5 mln j. ciężkie złośliwe procesy chorobowe. rozpoznaną alergię na czynniki trombolityczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A depresji oddechowej neutralizuje się działanie morfiny naloksonem (w dawkach 0. gdy są zastosowane w ciągu 1-2 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Zaletą tPA jest to. rozpoznane bądź podejrzewane rozwarstwienie ściany aorty. trwającego dłużej niż 30 minut. obecność w wywiadzie guza wewnątrzczaszkowego. że rzadko powoduje reakcje alergiczne. świadczące o zawale tylnościennym. krwawienia. V3. ciążę. któremu towarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST większe niż o 1 mm w dwóch lub więcej odprowadzeniach kończynowych. wywiad z udarem mózgowym trwającym powyżej 6 miesięcy. Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym 1. ciśnienie rozkurczowe powyżej 120 mmHg) oporne na leczenie. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). przez 1 godz. tętniaka. 39 Leczenie trombolityczne Czynniki trombolityczne powodują aktywację przemiany plazminogenu w i plazminę. deformacji tętniczo-żylnej. Przeciwwskazania względne Względne przeciwwskazania obejmują: urazową lub przedłużoną resuscytację (powyżej 10 min). operację wewnątrzczaszkową lub wewnątrzrdzeniową w ciągu ostatnich 2 miesięcy.4 mg dożylnie). niegojące się miejsca wkłuć. Streptokinaza. Wykazują one największą skuteczność. Podawać 1. czego skutkiem jest rozpuszczenie włóknika powstałego skrzepu. przez następne 2 godz. duży uraz lub operację chirurgiczną w ciągu ostatnich 6 tygodni. Podać 10 mg w dożylnym bolusie. Wskazania Obejmują obecność bólu w klatce piersiowej lub bólu charakterystycznego dla ostrego zawału mięśnia sercowego. uniesienie odcinka ST większe niż o 2 mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach przedsercowych lub obniżenie odcinka ST z wyraźnym załamkiem R w odprowadzeniach V2. następnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i 20 mg/godz. Przeciwwskazania bezwzględne Bezwzględne przeciwwskazania obejmują: czynne krwawienie wewnętrzne. ciężkie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg. bardziej specyficznie działa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentów hemodynamicznie . Wady streptokinazy to możliwość reakcji alergicznych i duże w porównaniu z innymi czynnikami ryzyko wystąpienia niedociśnienia. udar mózgowy w ciągu minionych (i miesięcy. (choć dopuszcza się ich podanie w ciągu pierwszych f godzin). w ciągłym wlewie dożylnym. 2. Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynników konkurencyjnych.

który może wystąpić w 1 % przypadków. Do wad należą: zwiększone ryzyko pojawienia się reakcji alergicznych i wysokie koszty w stosunku do streptokinazy.5. Przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych (PTCA) Wstępne badania dowodzą wyższości tej metody nad leczeniem trombolitycznym. a metoda może być stosowana u pacjentów. Otworzenie zamkniętej tętnicy jest potwierdzone angiograficznie. Czas aktywacji częściowej tromboplastyny (PTT) należy utrzymywać pomiędzy 1. Podać 30 j. a jeszcze mniej dysponuje nią przez całą dobę) oraz wysokie koszty./godz. w bolusie dożylnym przez 5 min. Poważnym powikłaniem jest krwotok wewnątrzmózgowy. Heparyna Ze względu na dużą częstość reokluzji leczenie antykoagulacyjne heparyną stosuje się u większości pacjentów. niedawno przeprowadzone operacje. szybką ewolucją załamka Q. podeszły wiek. Heparyna zmniejsza umieralność z powodu zawału mięśnia sercowego. największe ryzyko jego wystąpienia dotyczy kobiet w starszym wieku. Główne wady tej metody to ograniczona dostępność (stosuje ją tylko niewielka liczba szpitali.a 2-krotną wartością kontrolną. Podaje się 5000 j. wczesnym wzrostem aktywności kinazy fosfokreatynowej. 3. którzy otrzymali czynniki trombolityczne. Podstawową zaletą jest łatwość stosowania. następnie stosując infuzję 1000 j. ale bez potwierdzenia choroby badaniem EKG. w dożylnym bolusie. Powikłania Najczęstszym problemem związanym z leczeniem trombolitycznym jest możliwość krwawienia.40 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niestabilnych. ustąpieniem uniesienia odcinka ST. Aspiryna . Główną wadę stanowią koszty . Wskaźniki reperfuzji Pomimo niewysokiej specyficzności reperfuzja może się klinicznie objawić złagodzeniem bólu w klatce piersiowej. obecność aktywnego krwawienia). u których leczenie trombolityczne nie jest wskazane lub może się zakończyć niepomyślnie (wstrząs kardiogenny. Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK). u których stwierdza się pierwotne nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę.prawie 10-krotnie wyższe niż w przypadku streptokinazy. objawy charakterystyczne dla ostrego zawału mięśnia sercowego. zaburzeniami rytmu (szczególnie przyśpieszonym rytmem idiowentrykularnym).

Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów obejmują: zastoinową niewydolność krążenia. Dawka całkowita 0.c. zwiększając. blok serca (odstęp PR powyżej 0. gdy podawana jest z czynnikami trombolitycznymi.22.1 mg/kg m. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu nitrogliceryny u pacjentów z zawałem ściany dolnej. W 30 min po ostatniej dawce dożylnej podawać 20-80 mg co 6 godz. niedociśnienie (ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg). Zalecana dawka waha się od 80 do 325 mg dziennie doustnie. 50 mg co 6 godz. a także zwiększenie przepływu wieńcowego. podzielona na trzy dawki podawane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. Przy ostrym zawale mięśnia serca pierwszą dawkę należy podać jak najszybciej. * Propranolol. u których schorzenie może też obejmować prawą komorę. a także w krótkiej perspektywie. Ciśnienie skurczowe krwi musi być utrzymane powyżej wartości 100 mmHg.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aspiryna zmniejsza umieralność w dłuższej perspektywie. ale najnowsze badania nie wykazują korzystnego działania w ostrym zawale mięśnia sercowego. astmę oskrzelową. Początkowo 3 dawki po 5 mg podane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. Następnie doustnie (30-60 min od ostatniej dawki dożylnej). Magnez Stosuje się (l-2 g magnezu rozpuszczonego w 50-100 ml 5% dekstrozy przez 30 minut). * Metoprolol.1). bradyarytmie (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/min). co 10 minut o 5-10 mg aż do ustąpienia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Wlew rozpocząć od 10 mg/min. przez 2 dni. Lidokaina Nie stosować lidokainy profilaktycznie w ostrym zawale mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. Są one szczególnie zalecane u pacjentów z tachykardią i nadciśnieniem tętniczym. Nitrogliceryna stosowana dożylnie Dożylne podanie nitrogliceryny redukuje niedokrwienie mięśnia sercowego przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego oraz zmniejszenie skurczu tętnic. blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia oraz całkowity blok serca). po czym 100 mg doustnie 2 x dz. 41 Β-blokery Redukują chorobowość i umieralność pozawałową dzięki zmniejszeniu obciążenia serca pracą i podniesieniu progu migotania komór. Inhibitory konwertazy angiotensyny .

Zaburzenia przewodzenia Blok serca towarzyszący zawałowi ściany dolnej ma zwykle charakter przejściowy. Pacjenci z ciężką postacią zastoinowej niewydolności serca lub wstrząsem kardiogennym wymagają inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. (które z reguły nie wymagają leczenia) do zagrażających życiu tachykardii komorowej oraz migotania komór. II stopnia blok typu 2. niewymagające leczenia. hipowolemia. ból). Zaburzenia przewodzenia towarzyszące zawałowi ściany przedniej oznaczają rozległe uszkodzenie mięśnia serca oraz mogą w nagły sposób przejść w całkowity blok serca. Niewydolność serca jako pompy Niewydolność czynności tłoczącej serca może występować w postaci od łagodnej zastoinowej niewydolności serca do wstrząsu kardiogennego włącznie (wtedy oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). Przyśpieszony rytm idiowentrykularny jest związany z leczeniem reperfuzji. hipoksja. Stymulacja jest wskazana u pacjentów z zawałem. szczególnie gdy są zastosowane przed upływem 24 godzin od wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. któremu towarzyszy całkowity blok serca.0 mg) i/lub przezskórnej stymulacji (u pacjentów nieustabilizowanych).2. Klasyfkacja według Killipa może być pomocna we wczesnym ustalaniu rokowania: Stopień niewydolności I II Objawy Brak objawów uszkodzenia serca i wstrząsu Łagodna lub umiarkowana postać Umieralność 5% 15-20% . dawka maksymalna . nowy blok lewej wiązki pęczka Hisa lub symptomatyczna bradykardia oporna na podawane leki.42 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Mogą poprawić remodelację komory i zmniejszyć umieralność. leki o działaniu wazopresyjnym lub wewnątrzaortalną kontrapulsację balonową.5 mg dożylnie. W leczeniu stosuje się płyny. lecz stanowi zazwyczaj zaburzenie łagodne. gorączka. Uwagi Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia rytmu serca są najczęstsze w pierwszych 24 godzinach od wystąpienia zawału mięśnia serca i obejmują objawy od jednoogniskowych przedwczesnych skurczów komorowych. Należy ustalić przyczynę tachykardii zatokowej (uszkodzenie serca. Leczenie: od obserwacji (u pacjentów stabilnych) do zastosowania atropiny (w dawce 0.

którzy mają prawidłowe lub niediagnostyczne wyniki badania EKG i są hemodynamicznie stabilni. u których podejrzewa się zawal mięśnia sercowego. rzężenia obejmujące więcej niż połowę pól płucnych Wstrząs kardiogenny.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Opis Zastoinowa niewydolność serca polega na niezdolności serca do pompowania krwi w ilości wystarczającej do pokrycia potrzeb metabolicznych organizmu. mogą być przyjęci na zwykły oddział lub oddział telemetrii kardiologicznej. Różne schematy klasyfikacyjne różnie opisują pacjentów z niewydolnością serca. rozszerzeniem żył szyjnych i przejaśnieniami w obrębie pól płucnych. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. pęknięcie przegrody międzykomorowej oraz pęknięcie serca. Diagnozę tę bierze się pod uwagę. ciśnienie skurczowe niższe niż 90 mmHg. Postępowanie zależy od rodzaju schorzenia. VR4). Pacjentów ze stwierdzonym zawałem należy na takim oddziale umieścić natychmiast. natomiast pacjenci z ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego. gdy występuje uniesienie odcinka ST w prawokomorowych odprowadzeniach EKG (VR3. Leczenie polega na intensywnym uzupełnianiu łożyska naczyniowego (1 lub więcej krystaloidu) oraz stosowaniu leków inotropowych (dobutamina lub dopamina). które doprowadziło do niewydolności oraz od dodatkowych czynników zaostrzających ten stan. Powikłania mechaniczne Komplikacje zwykle występują nie wcześniej niż w drugiej dobie po zawale. Może się on objawiać hipotensją. rzężenia obejmujące mniej niż połowę pól płucnych Obrzęk płuc. 1. którą w . układowe objawy zmniejszenia przepływu krwi 43 40% 80% Zawał prawej komory serca Zawał mięśnia prawej komory serca prawie zawsze towarzyszy zawałowi ściany dolnej. Należą do nich: pęknięcie mięśnia brodawkowatego. Klinicznie niewydolność serca jest często dzielona ze względu na komorę. wymagają przyjęcia na oddział z możliwością monitorowania kardiologicznego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A III IV zastoinowej niewydolności serca.

stan splątania. Wyróżnia się 4 pierwotne czynniki opisujące pracę serca: obciążenie wstępne. wymioty. podczas gdy prawokomorowa niewydolność serca objawia się przewagą retencji płynów. Pacjenci z dominującą niewydolnością prawokomorową cierpią na obrzęki kończyn dolnych. jak i lewej komory serca. ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikający z zastoinowej hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwiększony przepływ nerkowy w . U większości pacjentów występują jednak objawy niewydolności zarówno prawej. zatorowość płucną. Dolegliwości w postaci duszności wysiłkowej są często wstępnymi objawami zastoinowej niewydolności serca.44 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A największym stopniu obejmuje. ogólne osłabienie. Zastoinowa niewydolność serca może wystąpić w sposób ostry (na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawału mięśnia sercowego) albo mieć charakter przewlekły i postępujący (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek nadużywania alkoholu). Objawy ogólnoustrojowe związane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca obejmują: męczliwość. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazującymi na zastoinową niewydolność serca są: zdolność do prawidłowego oddychania tylko w pozycji stojącej (duszność podczas leżenia) oraz napadowa duszność nocna (epizody „głodu powietrza". Pacjenci często sami podświadomie ją ograniczają. które zwykle pojawiają się w nocy i zmuszają pacjenta do przyjęcia pozycji siedzącej). Wywiad Zwrócić szczególną uwagę na objawy choroby obecnej. brak apetytu. Mamy wówczas do czynienia z niewydolnością serca ze zwiększoną pojemnością minutową. w ciężkiej anemii. nudności. guzie chromochłonnym nadnerczy i chorobie Pageta. należy rozważyć choroby uszkadzające krążenie płucne (nadciśnienie płucne. Obraz lewokomorowej niewydolności serca obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz zastój w krążeniu płucnym. jaką odległość są obecnie w stanie przejść lub. Przyczyną zastoinowej niewydolności serca może też być zatrucie kokainą lub amfetaminą. a najczęstszą przyczyną niewydolności prawokomorowej jest niewydolność lewokomorowa. zwiększające metabolizm i obciążenie następcze. Zapytać o zmiany w aktywności ruchowej. jak również w przetoce tętniczo-żylnej. a nawet psychoza z halucynacjami wynikającymi ze zmniejszenia perfirzji mózgowej. zawał prawokomorowy). chorobie beri-beri. Rzadziej obserwuje się sytuację. tyreotoksykozie. Zaburzenia dotyczące któregokolwiek z tych czynników mogą powodować zastoinową niewydolność serca. obciążenie następcze. a u osób starszych objawy neurologiczne. Występuje ona w ciąży. kaszel nocny oraz dławica nocna. gdy serce pracuje prawidłowo lub wręcz doskonale. i porównać te dane z wcześniejszym okresem. na które piętro mogą wejść. Przeważająca część chorób prowadzących do zastoinowej niewydolności serca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. leżeli dominują objawy niewydolności prawokomorowej. toteż należy ustalić. takie jak depresja. ale nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania metabolicznego organizmu. przyrost masy ciała. przewlekłą chorobę zaporową płuc COPD) oraz powikłania prawokomorowe (stenoza mitralna. bezsenność. kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca. wzdęcia lub uczucie pełności w żołądku.

Wywiad musi również dotyczyć ewentualnych chorób tkanki łącznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorób. urazy kończyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru płuc). estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne). tachykardia nadkomorowa z blokiem). palenie nikotyny. hospitalizacje. steroidy. należy zwrócić uwagę na ewentualne objawy jej przedawkowania (np. zwracając uwagę na szczegóły kardiologiczne (przebyte zawały mięśnia sercowego. czy pacjent jest przewlekle chory. które swymi objawami mogłyby przypominać niewydolność serca (choroby płuc. picie alkoholu. Ostatecznie zestawiając wywiad dotyczący różnych układów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pozycji leżącej). Zwrócić uwagę na pozycję dala pacjenta (większość chorych z zastoinową niewydolnością serca musi przyjmować pozycję siedzącą). jak (3-blokery. oraz obecność chorób układowych. Zbierając informacje o zażywanych przez pacjenta lekach. ołów). która komora jest objęta chorobą. letarg. kwasica ketonowa w cukrzycy). Ustalić. 45 Badanie fizykalne Objawy niewydolności serca zależą od tego. stopień wyczerpania (czy może rozmawiać . wszelką ekspozycję na czynniki toksyczne (antracykliny. nadciśnienie tętnicze. omdlenia). palpitacje serca. U kobiet ustala się datę ostatniego krwawienia miesięcznego oraz ostatniej ciąży (kardiomiopatia poporodowa). Jeżeli pacjent zażywa preparaty naparstnicy. wady zastawkowe serca). należy zapytać o wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub dokonane samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia (szczególnie te o ujemnym działaniu inotropowym. nudności. Stan ogólny. wymioty. również te w postaci kropli do oczu. cukrzyca). nadużywanie leków dożylnych (także o inne czynniki ryzyka infekcji HIV). mowa tu też o lekach mogących spowodować retencję płynów. a także infekcji (zapalenie mięśnia sercowego) oraz objawów chorób nerek. Określając pojemność minutową serca nie należy opierać. kobalt. oraz od stopnia niewydolności. U pacjentów z ostrym obrzękiem płuc obserwuje się klasycznie trzy objawy: przyjmują oni pozycję siedzącą (nie są wstanie się położyć). marskość wątroby. Koniecznie należy zapytać o przyjmowany w diecie sód. występuje obfite wydzielanie śliny (pienistej i podbarwionej na czerwono). choroba tętnic wieńcowych. utrata apetytu. które mogą uszkadzać serce (amyloidoza). hematologicznych (anemia. Należy zebrać wywiad chorobowy pod kątem przyczyn zastoinowej niewydolności serca. takich jak np. nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). się jedynie na objawach fizykalnych. używanie kokainy. Charakterystyczny jest też objaw „głodu powietrza". Trzeba też odnotować w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobami serca. endokrynologicznych (choroby tarczycy. szczególnie przypadki nagłej śmierci w młodym wieku (asymetryczny przerost przegrody). płucnych (przedłużony odpoczynek w łóżku. choroby nerek. utrata krwi). ustala się obecność następujących objawów: sercowo-naczyniowych (ból w klatce piersiowej. operacje.

Zbadać pod kątem hepatomegalii (może być tkliwa). Sprawdzić. Kończyny.pulmonary capillury wedge pressure). Trzeci ton słyszalny we wczesnej fazie rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolności występującej u pacjentów w średnim i starszym wieku. Ocena czynności życiowych. czy nie jest oblana potem. Badania diagnostyczne RTG klatki piersiowej. zaciskające zapalenie osierdzia lub stenozę mitralną. będących w starszym wieku). częstość oddechów w celu ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa (naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji. . tętno naprzemienne = ciężka dysfunkcja mięśnia sercowego). Badanie układu sercowo-naczyniowego. czy nie jest powiększony gruczoł tarczowy. Jama brzuszna. Klatka piersiowa. jak również zaburzeniami rytmu serca). w większości występujące u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. czy nie ma rzężeń (mogą być ograniczone. Zwrócić uwagę na ewentualne rozdęcie żył szyjnych oraz ich tętnienie. Czwarty ton pojawia się w późnej fazie rozkurczu i świadczy o niepodatności komory. bradykardia). słowami) oraz stopień warunkiem przytomności (splątany. Prawidłowa wielkość serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca sugeruje ostry zawał mięśnia sercowego. w letargu). U pacjentów leżących zbadać ewentualną obecność obrzęków krzyżowych. Odnotować kardiomegalię (sylwetka serca większa niż połowa szerokości klatki piersiowej). Szyja. splenomegalii oraz wodobrzusza. blada i czy nie występuje sinica obwodowa. Odnotować szmery oraz obecność i jakość tętna (opóźnienie fali tętna na tętnicach szyjnych = stenoza aorty. tachykardia. zażywanymi lekami. Zbadać. tętno chybkie i wysokie lub tętno typu „strzał z pistoletu" = niedomykalność aortalna. ciśnienie tętnicze krwi (niedociśnienie może być spowodowane niewydolnością mięśnia sercowego. charakteryzuje się mniejszą specyficznością niż ton trzeci. w przeciwieństwie do chorób płuc). Obmacywanie w poszukiwaniu garba sercowego lub też drżenia. do podstawy płuc. Sprawdzić częstość akcji serca (regularna lub nieregularna. Osłuchać uważnie. wyraźne i rozlane w niewydolności ciężkiej) oraz sapania (astma sercowa. delikatne w niewydolności średniego stopnia lub znaczne. Należy też zanotować temperaturę ciała (infekcje).46 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pełnymi zdaniami. Skóra. zwrotami. Zwrócić uwagę na obrzęki (symetryczne w zastoinowej niewydolności serca). Wyniki badania RTG często korelują z wartością ciśnienia zaklinowania włośniczkowego w krążeniu płucnym (PCWP .

ale też być wskazówką do dalszego leczenia). Morfologia krwi. maska dużego przepływu. Jego znajomość może być pomocna do rozróżnienia wczesnej zastoinowej niewydolności serca od przewlekłej zaporowej choroby płuc. a mniejszy niż 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD. Pulsoksymetria. badanie tarczycy. Badanie EKG. w zależności od stanu pacjenta. zaburzenia kurczliwości ściany) i powikłań (tamponada serca). badanie stężenia naparstnicy. hipokapnia oraz alkaloza oddechowa. czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna . jak i zmian przewlekłych (przerost lewej komory. Szczególną uwagę zwrócić na rozcieńczeniową hiponatremię (może sugerować gorsze rokowanie. Dodatkowo. oznaki przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego). należy się skupić na poprawieniu natlenowania (cewnik donosowy 4-6 1/min. Oznaczyć stężenia. Elektrolity surowicy. asymetryczny przerost przegrody). zaburzenia rytmu serca. Badanie gazometryczne. OB. Badania laboratoryjne. zatorowość płucna). można zlecić np. jednoczasowe stosowanie diuretyków oszczędzających potas i inhibitorów konwertazy angiotensyny). Zbadać hematokryt (anemia) oraz stężenie białych ciałek krwi (podwyższone zarówno w trakcie infekcji. Przeprowadzić badanie funkcji wątroby (podwyższony poziom transaminaz w zastoinowej niewydolności serca). przepływ większy niż 150 1/min sugeruje ostrą niewydolność. a także jej stopnia (wielkość komory. Zabezpieczyć dostęp do żyły i rozpocząć monitorowanie pacjenta. frakcja wyrzutu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PCWP > 18 mmHg 20-25 mmHg > 25 mmHg RTG Wzmożony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych płuc Obrzęk śródmiąższowy. Leczenie Rozpoczynając leczenie. Jest niezwykle użyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej niewydolności serca (stenoza aorty. Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijającą się kwasicą metaboliczną sugerują stan krytyczny zastoinowej niewydolności serca. maska Venturiego) oraz oddychania (unieść głowę pacjenta). linie Kerleya A i H oraz możliwość nacieków opłucnej Obrzęk pęcherzykowy z obustronnym naciekiem wnęk rozprzestrzeniającym się jak „skrzydła motyla" lub „skrzydła nietoperza” 47 Szczytowy przepływ wydechowy. hiperkaliemię (niewydolność nerek. hipokaliemię (diuretyki). Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki prawidłowe: > 92%). Zbadać. badanie aktywności izoenzymów kardiologicznych. We wczesnej fazie zastoinowej niewydolności serca występuje umiarkowana hipoksja. jak i w stresie). Służy do wykrywania zarówno stanów ostrych (ostry zawał mięśnia sercowego. Badanie USG.

pod warunkiem jednak.5-1. Zastosowanie morfiny należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym wyższym niż 100 mmHg. Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu diuretyków w następujących przypadkach (wiele z tych schorzeń zależy od obciążenia wstępnego): (l) stenoza aortalna. Jeżeli nie zachodzi żadna poprawa w ciągu 15-30 min. Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 30 min. potem. Najczęściej stosowana dawka początkowa to 2-4 mg dożylnie. powodując spadek pojemności minutowej serca. należy zastosować czterokrotność dawki wstępnej.0 mg dożylnie (bumetanid jest 40krotnie silniejszy od furosemidu). Jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie ma oczekiwanej reakcji. co 5 min zwiększa się dawkę 0 2 mg. stopnia zaburzeń oddechowych. Stosowanie diuretyków należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym krwi wyższym niż 100 mmHg. Stosuje się następujące leki: Morfina Morfina jest łagodnym środkiem rozszerzającym żyły oraz zmniejszającym niepokój. etiologii. (4) ostra zastoinowa niewydolność serca w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego. Pacjenci z niewydolnością nerek często wymagają wyższych dawek. Uwaga: nadmierna diurez może redukować obciążenie wstępne. (3) zaciskające zapalenie osierdzia lub tamponada serca. aby zminimalizować efekty uboczne. a także od rozpoznania czynników zaostrzających zastoinową niewydolność serca. • Furosemid. Ustalić najmniejszą efektywną dawkę. Diuretyki Diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne u pacjentów przeciążonych płynami (przewodnionych). Wazodylatatory . Dawka wstępna wynosi 0.4 mg dożylnie). Efekt początkowy jest widoczny w ciągu 5 15 min. podwoić dawkę wstępną. (2) kardiomiopatia przerostowa. W celu odwrócenia depresji oddechowej stosuje się nalokson (0. Diuretyki pętlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych powinno się podawać dożylnie (unikać drogi doustnej i domięśniowej ze względu na różną wchłanialność). a szczyt działania moczopędnego występuje po 30 min. że pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Nie wolno przekroczyć dawki 150 mg dożylnie ani podawać leku szybciej niż 20 mg/min. aż do uzyskania oczekiwanego efektu. Dalsze decyzje dotyczące leczenia zależą od nasilenia objawów. Dawka początkowa 20--40 mg dożylnie (o ile pacjent nie zażywa już furosemidu). dawkę należy podwoić. zaburzenia rytmu serca). • Bumetanid. powtórnie podwaja się dawkę (w godzinę po podaniu dawki początkowej). ostry zawał mięśnia sercowego. jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie obserwuje się poprawy.48 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (ostre pęknięcie zastawki aortalnej.

c. w ciągu 30-60 s)./min) poprawiają . kaszel (do 5% pacjentów).c. Dzieli się je na: środki działające głównie na system żylny (rozszerzające naczynia żylne). • Dopamina. wysypka na skórze. dożylnie (10-200 mg/min.2). Unikać stosowania u pacjentów z chorobą nerek lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych. rozszerzająca tętnice nerkowe. Najbardziej skuteczny. kaptopryl podjęzykowo w tabletkach 12. Zalecana w przypadku niedociśnienia (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg) oraz oligurii. potem powolne miareczkowanie aż do uzyskania żądanego stężenia. to 1-2 μg/kg m./min dożylnie./min. uszkodzenie czynności nerek. Należą do nich: kaptopryl./min. enalapryl. lizynopryl. Nitroprusydek sodu może pogłębić niedokrwienie mięśnia sercowego (syndrom podkradania z tętnic wieńcowych). Podaje się je w aerozolu podjęzykowo (0.c.4 mg) lub napoliczkowo (szybka odpowiedź.5 mg rozkruszonych. Najmniejsza dawka. Środki izotropowe Środki inotropowe najlepiej jest stosować przy inwazyjnym monitorowaniu hemodynamicznym. miejscowo w maści (l-5 cm.c. środki pierwotnie działające na tętnice (rozszerzające tętnice) oraz środki działające w równym stopniu na obydwa układy (dylatatory zrównoważone).0. w przeciwnym razie wartość ciśnienia skurczowego może spaść poniżej 100 mmHg. Nie należy przekraczać dawki 10 mg/kg m. miareczkując dawkę). z możliwością usunięcia w przypadku wystąpienia efektów niepożądanych). gdy zastoinowej niewydolności serca towarzyszy nadciśnienie tętnicze. W doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca stosuje się dwa rodzaje środków: 49 * Nitraty. Zaleca się ich stosowanie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca. Enalapryl podaje się w dawce 1. wydłużają przeżycie). * Nitroprusydek sodu. Wysokie dawki (2-5 μg/kg m.5 mg/kg m. Głównie rozszerzają one układ naczyń żylnych (redukują obciążenie wstępne). Odgrywają one również potencjalną rolę w doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca szczególnie gdy występuje ona łącznie z nadciśnieniem tętniczym. wzmagają diurezę. redukują objawy. Efekty niepożądane to: niedociśnienie. Dawka wstępna . Rezerwuje się je dla pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i współistniejącym wstrząsem kardiogennym (patrz podrozdział 1.25 mg dożylnie. Lek działający rozszerzająco na naczynia żylne i tętnicze.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wazodylatatory przeciwdziałają wzrostowi obciążenia wstępnego i/lub następczego występującemu w przebiegu zastoinowej niewydolności serca. Inhibitory konwertazy angiotensyny Są idealnymi środkami do stosowania w stanach przewlekłych (poprawiają hemodynamikę. Toksyczność rodanków zwykle nie stanowi w medycynie ratunkowej problemu.

nebulizacji bronchodylatatorów βagonistów) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30- . niemożność utrzymania właściwej częstości oddechu. Nie wolno polegać jedynie na parametrach gazometrii. jeśli stan ogólny pacjenta się pogarsza (np.c. • Norepinefryna. rozpoczynając od 10 cm H2O. Działa słabo inotropowo./min prowadzą do skurczu naczyń. • Dobutamina. • Digoksyna. stopniowo zwiększa się ją do 15 μg/kg m. stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub. Stosuje się przy niedociśnieniu tętniczym ciężkiego stopnia (ciśnienie skurczowe < 70 mmHg). aż do osiągnięcia wzrostu ciśnienia skurczowego do wartości 90 mmHg. Stosuje się./min. Dawka wstępna to 2 μg/kg m.50 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstość akcji serca i jego pojemność minutową. rozsądnym zastosowaniu upustu krwi. wówczas należy intubować.c. Wstępne leczenie jest takie samo jak w przypadku zastoinowej niewydolności serca. duże jest prawdopodobieństwo działania toksycznego./min dożylnie. Zwiększa się ją w miarę potrzeby. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia ciśnienie OZ i może pomóc w uniknięciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych. dożylnym podaniu nitrogliceryny. Dawki wyższe niż 5 μg/kg m. Należy ocenić całościowy stan kliniczny pacjenta. letarg. wysokich dawek furosemidu (nawet. jeśli pacjent nie oddaje moczu). brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych). Jej główna zaleta to możliwość zastosowania w zaburzeniach rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionków z szybką częstością komór) w ramach długotrwałego leczenia przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. Wymaga natychmiastowej interwencji. Dawka wstępna to 2-5 μg/min. ale musi być zastosowane w trybie pilnym. Należy oczywiście przeprowadzić ABC resuscytacji. maski ze zbiornikiem tlenu. Poprawia pojemność minutową serca. W tym stanie ostatecznym leczeniem jest dializa. Uwagi Obrzęk płuc. Postępowanie wstępne polega na zastosowaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Intubacja Jeżeli nie można zapewnić właściwego natlenowania za pomocą maski Venturiego. gdy ciśnienie tętnicze krwi zostało ustabilizowane i ciśnienie skurczowe wynosi > 90 mmHg.c. Stosuje się maskę lub drogę donosową. Obrzęk płuc i niewydolność nerek. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować wcześniej niż za późno.

Patrz też podrozdział 1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A minutowych odstępach czasu w celu wywołania biegunki i przemieszczenia płynów do jelita). jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi 160 mmHg lub więcej. Należy wcześnie ustalić.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Opis U osób dorosłych nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się. To samo dotyczy chorych z zastoinową niewydolnością serca i towarzyszącym niedociśnieniem. Obciążeniu następczemu płuc płynami towarzyszy układowe niedociśnienie. nie obserwuje się jednak klinicznych objawów uszkodzenia narządów. gdy obserwowane nadciśnienie powoduje uszkodzenia ważnych narządów. Pacjenci z ostrym obrzękiem płuc wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (innymi niż niekontrolowane przewlekłe migotanie przedsionków). Stanowi najpoważniejszą postać zastoinowej niewydolności serca. Pacjenci z nowo powstałą. takich jak centralny układ nerwowy (encefalopatia nadciśnieniowa. ostrym zawałem mięśnia sercowego. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych badań kontrolnych i przestrzegania zaleceń dotyczących postępowania. krwotok . ciśnienie rozkurczowe 95 mmHg lub więcej i wartości te utrzymują się na podwyższonym poziomie w 3 niezależnych pomiarach. znacznego stopnia zatruciem preparatami naparstnicy. 51 Kryteria hospitalizacji Pacjenci z umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca. jakie nieprawidłowości będą mogły zostać usunięte chirurgicznie (wadliwe funkcjonowanie sztucznej zastawki. Najczęściej przyczyną takiej sytuacji jest ostry zawał mięśnia sercowego. jak i złośliwego ciśnienie rozkurczowe ma również wartości wyższe niż 115 mmHg. Najczęściej w ciężkim nadciśnieniu tętniczym wymagającym szybkiego leczenia ciśnienie rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg. pęknięcie przegrody międzykomorowej). mówi się o nim. Przełomu nadciśnieniowego nie definiuje się za pomocą konkretnych wartości. W przypadku nadciśnienia tętniczego przyspieszonego. 1. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciśnienie skurczowe > 160 mmHg i ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg.2. u których rozpoznano łagodną przyczynę schorzenia (niestosowanie się do wskazówek dotyczących leczenia i diety) i którzy szybko reagują na leczenie diuretykami. jednak w tym przypadku towarzyszą mu charakterystyczne zmiany w dnie oka: płomyki krwotoczne oraz miękkie wysięki w nadciśnieniu tętniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w nadciśnieniu tętniczym złośliwym (stopień IV). a także z koniecznością intubacji lub resuscytacji. Wstrząs kardiogenny. ostrą zastoinową niewydolnością serca wymagają przyjęcia na oddział w celu ustalenia przyczyn choroby.

7.1 Etiologia nadciśnienia tętniczego krwi Przyczyny sercowo-naczyniowe Miażdżyca Niedomykalność zastawki aorty przetrwały przewód tętniczy Wzrost pojemności wyrzutowej serca spowodowany gorączka koarktacja aorty Rozwarstwienie ściany aorty Przyczyny nefrologiczne Zapalenie kłębuszków nerkowych Odmiedniczkowe zapalenie nerek Wielotorbielowatość nerek Zwężenie tętnic nerkowych Nefropatia cukrzycowa Miażdżyca tętniczek nerkowych Przyczyny endokrynologiczne Tabletki antykoncepcyjne Guz chromochłonny nadnerczy tyreotoksykoza Obrzęk śluzowaty Zespół i choroba Cushinga Przyczyny neurogenne Przyczyny psychogenne Zapalenie wielonerwowe . Tabela 1. obrzęk płuc). Należy też ustalić początek. mroczki). zawroty głowy.52 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wewnątrzczaszkowy). Przy przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje wzrost ciśnienia powyżej wartości 220/130 mmHg. duszność. Tabela 1. dławica piersiowa niestabilna. oczu (zamglone widzenie. Na oddziale ratunkowym trzeba koniecznie ocenić. układ sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ściany aorty. Wywiad Główne dolegliwości Nadciśnienie tętnicze najczęściej wykrywa się przypadkowo. zatem ustalić. układu sercowo-naczyniowego (ból w klatce piersiowej i/lub plecach. U znaczącej większości pacjentów z nadciśnieniem (powyżej 90%) rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze krwi samoistne. nerek (krwiomocz. ogniskowe objawy neurologiczne). szczególnie dotyczy to objawów ze strony centralnego układu nerwowego (ból głowy. czy u pacjenta występuje bezpośrednie ryzyko powikłań spowodowanych podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. ostry zawał mięśnia sercowego. osłabienie. skąpomocz). drgawki.7. czas trwania i charakterystykę wszystkich objawów. Przyczyny wtórne (szczególnie choroby nerkowo-naczyniowe) dotyczą 50% przypadków ciężkiego nadciśnienia. chromanie). czy obserwowane objawy są związane z nadciśnieniem tętniczym.1 przedstawia różnorodną etiologię nadciśnienia tętniczego krwi. nerki (ostra niewydolność nerek). Należy.

kokaina). gdyż nagłe odstawienie β-blokerów lub klonidyny może spowodować przełom nadciśnieniowy. astmę oskrzelową (zakazane (3-blokery) oraz depresję (możliwe interakcje z inhibitorami MAO). Leki Zapytać o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne. Wywiad środowiskowy Zebrać informacje dotyczące alkoholu (odstawienia). 10 . Ustalić. wyciągi z tarczycy) oraz zażywane samowolnie (leki przeciwzapalne. narkotyków (amfetamina. cukrzyca. Dokonać pomiaru ciśnienia na każdej kończynie u pacjenta w pozycji siedzącej. spraye do nosa. np. Badanie fizykalne Stan ogólny. niewydolność nerek). Zapewnić użycie właściwego rozmiaru mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. leki dietetyczne). (jeżeli jest to możliwe). Wywiad położniczy U każdej kobiety po 20 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym białkomoczem oraz obrzękami należy podejrzewać stan przedrzucawkowylrzucawkę (patrz „Stan przedrzucawkowy/rzucawka" na s. czy pacjent stosował się do zaleceń terapeutycznych. rodzaju diety (uwaga na powikłania wynikające z jednoczesnego przyjmowania inhibitorów MAO i pożywienia bogatego w tyraminę). Zapytać również o powikłania (choroba wieńcowa. Udokumentować każdą chorobę. zwracając szczególną uwagę na wiek pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczność kontrolowania ciśnienia tętniczego. Jeśli ciśnienie tętnicze krwi będzie podwyższone. obecność zaburzeń oddechowych. Ustalić stopień przytomności. ocenić budowę i wygląd ciała pacjenta (szczególną uwagę zwrócić na cechy charakterystyczne zespołu Marfana oraz zespołu Cushinga). która może mieć wpływ na wybór środków leczniczych. powtórzyć pomiar po ok. udar mózgowy. Ocena czynności życiowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego Przyczyny toksykologiczne Odstawienie leków Intoksykacja sympatykomimetykami Etiologia nieznana 53 Wywiad dotyczący przebytych chorób Zebrać wywiad dotyczący nadciśnienia. 54).

54 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A min. Zlecić hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadciśnieniu naglącym występuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna). w ciężkim bólu głowy . przerostu lewej komory (długotrwałe nadciśnienie tętnicze). których pacjent będzie mógł odpocząć. uszy. Elektrolity surowicy. RTG klatki piersiowej. Zwrócić uwagę na ewentualne podwyższone stężenie glukozy (cukrzyca). Zwrócić uwagę na wielkość serca i aorty. Obecność wydłużonego odstępu PR lub innych zaburzeń przewodzenia może uniemożliwić stosowanie (3-blokerów. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Osłuchać pod kątem rzężeń. czy nie ma guzów (macica ciężarna. Płuca. zawału. Szyja. Zbadać. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na ewentualną obecność obrzęków. nadciśnieniem tętniczym. krwawienia wewnątrzmózgowe). leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie nerek). Odnotować ewentualne powiększenie sylwetki serca (przesunięcie uderzenia koniuszkowego). Badanie EKG. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych i powiększenie gruczołu tarczowego. Badanie moczu. encefalopatia nadciśnieniowa. Zbadać stan psychiczny. czy nie ma ogniskowych zmian neurologicznych. w trakcie. Kończyny. odruchy oraz funkcję móżdżku. Zwrócić uwagę. udar mózgowy. ewentualne objawy obrzęku płuc i nadżerki żeber (koarktacja aorty). Przeprowadzić w celu stwierdzenia ewentualnych objawów niedokrwienia. różnicę tętna na tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodność tętna (rozwarstwienie aorty). tętniak aorty brzusznej). Sprawdzić. że pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi daje wynik fałszywie zawyżony. erytrocyty (kłębuszkowe zapalenie nerek). U pacjentów starszych często obserwuje się nadciśnienie tętnicze rzekome (zesztywniałe naczynia krwionośne powodują. Zwrócić uwagę na obecność białka i krwi (krwiomocz i białkomocz mogą świadczyć o uszkodzeniu nerek). oczy. Badanie neurologiczne. nos i gardło. powiększone nerki). tętniak aorty. Badanie tomograficzne głowy. Serce. Badanie dna oka pozwala na bezpośrednią ocenę zmian w zakresie naczyń krwionośnych spowodowanych. Wskazane w ciężkim nadciśnieniu tętniczym krwi i zmienionym stanie psychicznym (np. Głowa. ton IV oraz szmery. stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czynność nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia może świadczyć o hiperaldosteronizmie). Osłuchać pod kątem szmerów perystaltyki i szmerów dodatkowych (stenoza tętnic nerkowych. ton III.

Nagły spadek ciśnienia grozi. Uwagi Encefalopatia nadciśnieniowa Encefalopatia nadciśnieniowa jest rzadko występującym. Nie leczona encefalopatia nadciśnieniowa szybko prowadzi do śpiączki i śmierci pacjenta. gdy wzrost ciśnienia tętniczego krwi przekracza zdolność mechanizmów autoregulacji mózgowej do kontroli przepływu mózgowego. odwracalnym stanem. ale w końcu pojawiają się też oznaki zaburzeń funkcjonowania mózgu (stan splątania. Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań. nifedypiny).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (krwawienie podpajęczynówkowe oraz krwawienie w obrębie dołu tylnego) oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych. 55 Leczenie Potrzeba niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zależy od etiologii nadciśnienia i jego objawów (stopnia uszkodzenia narządów). drgawki). stężenia wapnia w surowicy (schorzenia endokrynologiczne).7. skurczu oraz obrzęku tkanki mózgowej. Mogą to być np. przymglenie świadomości. Szczegółowe zestawienie leków obecnie stosowanych w medycynie ratunkowej przy leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi znajduje się w tabeli 1.2. który pojawia się wówczas. Objawy początkowe mogą być subtelne (ból głowy. angiografia lub badanie tomograficzne klatki piersiowej (rozszczepienie ściany aorty). To prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń. stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu (guz chromochłonny nadnerczy). . amfetaminy lub środków pokrewnych. badania stężenia kokainy. jak i na uzyskanie stałej kontroli nad jego wartością. mogącej spowodować udar mózgu lub ostry zawał mięśnia serca. zamglone widzenie. aby w ciągu pierwszej godziny nie doszło do obniżenia średniej jego wartości o więcej niż 20%. W przełomie nadciśnieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe pozwala ono na natychmiastowe obniżenie ciśnienia. inni ostrzegają przed nagłą redukcją ciśnienia ze względu na nieodłączne ryzyko hipoperfuzji mózgu oraz serca. Niektórzy zalecają rozpoczęcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomocą leków doustnych (klonidyny. Zlecić badania dodatkowe w zależności od wywiadu i wyników badania klinicznego. Inne badania. bowiem osłabieniem przepływu mózgowego. senność). Średnie ciśnienie tętnicze = skurczowe ciśnienie tętnicze + (2 X rozkurczowe ciśnienie tętnicze) /3 Leczenie ciężkiego nadciśnienia budzi kontrowersje. W przełomie nadciśnieniowym racjonalne wydaje się stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego krwi w taki sposób.

zwiększając dawkę.56 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan przedrzucawkowy/rzucawka Stan przedrzucawkowy jest chorobą. Siarczan magnezu jest lekiem zarezerwowanym dla przypadków ciężkiego stanu przedrzucawkowego/rzucawki. białkomocz. 3 g/godz. potliwości. której wystąpienie łączy się zawsze z ciążą. jak również przy rodzinnym obciążeniu występowaniem stanu przedrzucawkowego lub współistnieniu chorób nerek. O stanie przedrzucawkowym mówi się. hiperrefleksją (łącznie z napięciem klonicznym) oraz skąpomoczem (przy podejrzeniu skąpomoczu należy zastosować cewnik Foleya w celu monitorowania ilości wydalanego moczu). gdy u kobiety ze stanem przedrzucawkowym wystąpią drgawki. szczególnie jeśli ich wiek jest bliski granicom okresu rozrodczego (młodzież oraz kobiety powyżej 35 roku życia). wzrost aktywności enzymów wątrobowych. Szczególną ostrożność należy zachować. częstość i głębokość oddechów oraz wydalanie moczu w jednostce czasu. a wyniki badań laboratoryjnych nie wykazują poważniejszych zmian. gdy daje niewiele objawów. Nie należy stosować leków moczopędnych. Badania płodu (inwazyjne i nieinwazyjne) stanowią integralną część oceny zagrożenia u kobiet. gdy stosuje się lek u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. Podaje się 4 g w bolusie (dożylnie przez 10 minut). zaburzeniami widzenia. jest ona zalecana. Pozostałe możliwe objawy . lecz stan przedrzucawkowy częściej pojawia się u kobiet. co 20 min). objawy te są inne niż triada: nadciśnienie. wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. Guz chromochłonny nadnerczy Obecność 4 objawów: palpitacji. cukrzycy. ciąż zaśniadowych. Zaleca się monitorować głębokie odruchy ścięgniste. gdy wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosi > 140/90 mmHg lub gdy nastąpił wzrost ciśnienia skurczowego większy niż o 30 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego większy niż o 15 mmHg w stosunku do wartości z okresu przed ciążą. gdy ciśnienie rozkurczowe ma wartość > 110 mmHg i należy ją obniżyć do 90-100 mmHg. napadowych bólów głowy. wzrostem aktywności enzymów wątrobowych i trombocytopenią (< 100 000/pl). u których podejrzewa się stan przedrzucawkowy/rzucawkę. zmniejszenie liczby płytek krwi) jest rodzajem ciężkiego stanu przedrzucawkowego. Obserwuje się go od 20 tygodnia ciąży do 6 tygodnia po porodzie. które nie rodziły. zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować niedotlenienie łożyska. Z reguły decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwnadciśnieniowego należy do lekarza konsultanta. a następnie we wlewie ciągłym w dawce. obrzęki. Oba te schorzenia ustępują całkowicie po porodzie. Można jednak podać hydralazynę (w dawce 5-10 mg dożylnie. bólem w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikającym z obrzęku wątroby). U wieloródek wzrost ciśnienia tętniczego krwi występuje częściej w przypadku ciąż mnogich. Ciężki stan przedrzucawkowy objawia się: bólem głowy. zaczerwienienia nakazuje wziąć pod uwagę tę diagnozę. Rzucawka jest rozpoznawana wówczas. Etiologia nie jest wyjaśniona. Zespół HELLP (hemoliza. Stan przedrzucawkowy określa się jako łagodny lub umiarkowany.

ostry zawał mięśnia sercowego. a następnie rozpoczyna się wlew nitroprusydku). żylne i o 5-10μg/min co miejscowo. uważać na niebezpieczeństwo niedociśnienia. odstawienie klonidyny. Rozszerza Bolus 50 mg co 5.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A to drżenie i nerwowość. substancja wrażliwa na działanie światła UV – przykryć pojemnik podczas wlewu. naczynia 10 min lub wlew przeciwwskazania: Wskazania Encefalopatia nadciśnieniowa. Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego (guz chromochłonny nadnerczy. (średnia skuteczna terapii przy stałym dawka 3μg/kg monitorowaniu akcji m. Tabela 1. Obowiązkowo należy hospitalizować chore w umiarkowanym lub ciężkim stanie przedrzucawkowym. toksyczne stężenie rodanków. 10 min aż do uboczne: ból głowy./min). 57 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ciężkim nadciśnieniem wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii.25-1.0 podawać tylko na tętnicze i μg/kg m. których sytuacja rodzinna jest niesprzyjająca. serca i ciśnienia tętniczego.Podaje się dożylnie.c. . rozwarstwienie aorty (najpierw stosuje się βbloke. wymioty. Wazodylatatory Lek Nitroprusydek sodowy Nazwa handlowa Naniprus Nipride Główne Dawkowanie Uwagi działanie Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. Nitrogliceryna Coro-Nitro Nitro-Mack Nitronal Nitroven Trinitrosan Dusznica bolesna niestabilna. nie stosować w ciąży. Diazoksyd Hyperstat Encefalopatia nadciśnieniowa. naczynia wlewu 0.c. nadciśnienie złośliwe. uzyskania efektu nudności.7. doustnie. Leczenie rozpoczyna się od podania fentolaminy (5 mg dożylnie). terapeutycznego. Podstawą rozpoznania jest badanie dobowego profilu stężenia metanefryny lub kwasu wanilinomigdałowego w moczu. ostre zapalenie nerek. efekty wieńcowe. interakcje z inhibitorami MAO) właściwe postępowanie ustala lekarz konsultant (większość pacjentów wymaga hospitalizacji). Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. Konsultacja jest również niezbędna w przypadku kobiet w ciąży z nadciśnieniem. obrzęk płuc. naczynia wlewu 10mg/min. jak również te.2 Leki stosowane w przełomie nadciśnieniowym. tętnicze i zwiększać dawkę podjęzykowo. używać na działanie hipotensyjne./min oddziale intensywnej żylne.

rozwarstwieniem aorty. zastoinowa niewydolność serca. Minoksydyl Loniten Lonolox Fentolamina Regityna Blokuje receptory adrenergiczn Guz chromochłonny nadnerczy. doustnie do 3 razy podjęzykowo. R A T U N K O W A 15-30 mg/min do m. 10-20 mg Podaje się dożylnie. Hydralazyna Apresoline Nepresol Rozszerza naczynia tętnicze. podobnie razie potrzeby jak w przypadku dawkę po 30 min. In.58 M E D Y C Y N A tętnicze. 10-20 mg Podaje się doustnie. Choroba maksymalnej wieńcowa. . doustnie. Efekty uboczne: letarg. Rozszerza naczynia tętnicze. w razie przeciwwskazania: potrzeby świeży zawał mięśnia powtórzyć dawkę sercowego. obrzęk płuc – ze względu na odruchową tachykardię.c lub do aorty. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. 10-20 mg Podaje się doustnie. diazoksydu unikać podawania u pacjentów z chorobą wieńcową. bezpieczny w niewydolności nerek. notowano przypadki nadciśnienie złośliwe. 5 mg dożylnie lub Podaje się dożylnie. przy przewlekłym stosowaniu doustnym zespół toczniowopodobny. przy przewlekłym stosowaniu – hirsutyzm. Nifedypina Adalat Cordafen Procardia Rozszerza obwodowe naczynia tętnicze i naczynia wieńcowe. doodbytniczo. domięśniowo. blokuje wychwyt wapnia przez błony komórkowe. guz chromochłonny – retencja płynów i tachykardia. rozwarstwienia aorty (podawanie β-blokerem). koarktacja dawki 58 mg/kg aorty. terapeutycznego. niedociśnienie ortostatyczne. wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy oraz retencję sodu i wody. nudności. dożylnie lub domięśniowo. krwotok uzyskania efektu wewnątrzczaszkowy. Nadciśnienie w ciąży (rzucawka). w doustnie. po 4 godz. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. tabletki należy rozdrobnić. rozwarstwienie m. domięśniowo. pacjent powinien je żuć i połknąć. ból głowy. dziennie. domięśniowo.

1 mg doustnie. zawroty głowy. zaczerwienienie. nudności. Podaje się doustnie. 59 Β-blokery . śmierci. efekty uboczne: osłabienie. Leczenie może spowodować nadciśnienia ze niedociśnienie wskazań nagłych. wymioty.M E D Y C Y N A e α. ortostatyczne. biegunka. zawału mięśnia sercowego. zaburzeń rytmu. R A T U N K O W A Prazosyna Polpressin Minipress Rozszerza naczynia tętnicze. udaru mózgowego. rozszerza naczynia tętnicze.

Niedokrwienie mięśnia sercowego. krwotok wewnątrzczaszko wy. Laβlol Trandate Normodyn e Selektywn y α1bloker. 0. Henlego./min przez 4 min. nagłe odstawienie może nasilić dławicę piersiową lub spowodować zawał mięśnia sercowego. nudności. pętli hiperurykemii. Dawka nasycająca: 500μg/kg m. ramieniu 20-200mg. środki ostrożności jak przy stosowaniu propranololu. dobre przejście na leczenie doustne. przeciwwskazania: guz chromochłonny.c.5-2 mg dziennie Podaje się doustnie i Takie jak dla furosemidu. doustnie. doustnie. w razie potrzeby powtórzyć po 4 godz. rozwarstwienie ściany aorty. bardzo krótki okres półtrwania (9 min). efekty uboczne: hipotonia. doustnie. Podaje się dożylnie. uważać na Obrzęk płuc. co 10 min.c/min przez 1 min. Na+ w dożylnie. niedociśnienia. Podaje się dożylnie. dawka 1 mg furosemidu.5-1 mg dożylnie. zawroty głowy. Dawkowanie 1-20 mg dożylnie. 40 lub 80 mg aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 300 mg. w razie potrzeby dawkę powtarzać.60 Lek Propranolol M E D Y C Y N A Nazwa handlowa Propranolo l Inderal Główne działanie β-bloker nieselekty wny. skurczu oskrzeli. guz chromochłonny. bradykardii. zwiększając ją do 20. Podobne do 0. Diuretyki Lek Nazwa handlowa Furosemidum Lasix Burinex Bumex Główne Dawkowanie Uwagi Wskazania działanie Hamuje respirację Podaje się doustnie. R A T U N K O W A Uwagi Podaje się dożylnie. uważać na niebespieczeństwo bloku serca. niebezpieczeństwo świeżo rozpoznane wstępującym hipokalemi i nadciśnienie. dożylnie. niewydolność serca. następnie 50 μg/kg m. upośledzonej odpowiedzi adrenergicznej na hipoglikemię. dawkę ma zdolność diuretyczną Furosemid Bumetanid . Encefalopatia nadciśnieniowa. nieselekty wny βbloker Esmolol Brevibloc Selektywn y β1-bloker 20 mg dożylnie przez 2 min. nadciśnienie tętnicze złośliwe. idiomatyczne przerostowe zwężenie aorty. Wskazania Nadmiar katecholamin.

efekty uboczne: sedacja. przy aorty.3-3 mg/min. 40 mg dawki maksymalnej furosemidu. Enalapryl Enarenal Etap Vasotec Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. Podaje się doustnie. obrzęk płuc. Podaje się Rozwarstwienie ścian dożylnie. uwagi jak powyżej Wskazania Kaptopryl Angiopress Captopril Capoten Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. hipotensja ortostatyczna.5 mg. Do równoważną ok.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A można powtarzać w ciągu 23 godz. 61 Inhibitory ACE Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Podaje się doustnie. 25 mg doustnie 2-3 razy dziennie. Ciężkie nadciśnienie. utrata smaku. dożylnie. Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Wskazania Metylodopa Aldomet Dopanol Antagonista receptorów αadrenergicznych Trymetafan Arfonad Blokuje wegetatywne zwoje nerwowe. 10 mg/dziennie. leżeniu w łóżku zaleca się wyższe ułożenie . efektywny w zastojowej niewydolności serca. 0. doustnie. wysypka.25 mg dożylnie przez 5 min. impotencja. przy niewydolności nerek osiąga zwiększone stężenie w osoczu. 250 mg-1 g co 6 Leczenie nadciśnienia zatrzymanie godz. płynów. Podaje się dożylnie. 1. obrzęk naczynioruchowy. Leki o działaniu centralnym. ze wskazań nagłych. obrzęk płuc. doustnie 2. przy przewlekłym stosowaniu efekty uboczne: kaszel. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. przeciwwskazan ia w encefalopatii nadciśnieniowej . obrzęk płuc.

efekty uboczne: niedrożność jelit. Zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa stają się groźne. 0.1 mg doustnie Silny agonista co godz.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA Opis Do zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa zaliczane są zarówno nieszkodliwe odchylenia w badaniu EKG. zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. nie ze wskazań nagłych. Wywiad Pacjenci opisują nieregularną akcję serca jako palpitacje. a także objawy towarzyszące.7 mg. Leczenie nadciśnienia miejscowo. Do Catapresan receptorów uzyskania Iporel przesympatycznyc żądanego efektu h α2 terapeutycznego lub dawki maksymalnej 0. szybkie bicie. asystolia.62 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. ściskanie.2 mg doustnie. hiperkaliemia. Należy ustalić początek i czas trwania obecnego epizodu. które mogą oznaczać zmniejszenie . hipotonia ortostatyczna. ortostatycznej. Niedokrwienie. atonia żołądka i pęcherza. trzepotanie. migotanie komór. porządnie akomodacji. nerek. zaburzenia równowagi kwasowozasadowej i niektóre leki (antyarytmiczne. Odnoszą też ogólne wrażenie niepokoju albo czują. takiego jak tachykardia komorowa. Podaje się doustnie. zakłócają przepływ wieńcowy lub mózgowy krwi oraz gdy prowadzą do wystąpienia rytmu letalnego. że „coś jest nie w porządku". Tolerancja zaburzeń rytmu zależy od stopnia zaburzenia. skaczące serce. hipokalcemia. notowano tachyfilaksję. Dawka nasycająca 0. antydepresyjne. hipoksja. czasu jego trwania i ciężkości wywołującej je choroby serca. jak i objawy kliniczne zagrażające życiu. sympatykomimetyki) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu i zaburzeń przewodnictwa. przeciwpsychotyczne. gdy powodują zmniejszenie pojemności minutowej serca. 1. hipomagnezemia. hiperkalcemia). odnotowano zespół wyrzutu hipotensji katecholaminy. Klonidyna. szczególnie przy bezpieczny przy odstawieniu klonidyny niewydolności lub narkotyków.

a-metylodopa. Ustalić stopień pobudzenia pacjenta i jego stan hemodynamiczny. omdlenie). głośny 1 ton jest związany ze skróceniem odcinka PR (krążenie hiperkinetyczne. klonidyna. 63 Badanie fizykalne Stan ogólny. Szyja. Serce. zmiany głośności sugerują rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. zawał mięśnia sercowego. ocieplenie i rumień (zakrzepowe zapalenie żył głębokich). obciążenie rodzinne nagłą śmiercią lub zaburzeniami rytmu (wrodzony zespół wydłużenia odcinka QT). szmerów (wada aortalna lub mitralna) oraz tarcia (zapalenie osierdzia). choroby tarczycy). Podczas osłuchiwania zwrócić uwagę na intensywność pierwszego tonu serca. blady. Badanie neurologiczne. a także zebrać wywiad środowiskowy (picie alkoholu. podczas gdy późniejsze częściej wynikają z nieprawidłowości baterii). Jeżeli pacjent ma wszczepiony sztuczny stymulator serca. afazję lub obecność napadów drgawek (migotanie przedsionków. zażywanie kokainy. zawał ściany przedniej mięśnia sercowego i wada mitralna predysponują do zatoru mózgowego). leki (szczególnie leki kardiologiczne. takie jak: β-blokery. osłabienie. grubobańkowych i świstów. aby ustalić jego obecność i regularność. preparaty naparstnicy. zawroty głowy. pamiętając o możliwości deficytu tętna przy pomiarze ciśnienia skurczowego. Sprawdzić ewentualną obecność klików (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej). Płuca. leki moczopędne). Uwaga: Należy pamiętać. Ocena czynności życiowych. amfetaminy lub innych środków pobudzających). należy ustalić jego typ oraz datę implantacji (problemy pojawiające się w ciągu pierwszych 6 miesięcy są zwykle związane z elektrodami. Dokonać dokładnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. blokery kanału wapniowego. Zwrócić uwagę. Zbadać pod kątem fali armatniej tętna (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe). Badania diagnostyczne . sprawdzając jej wielkość i poszukując guzków. stan splątania. Zwrócić uwagę na obrzęki (zastoinowa niewydolność serca). czy pacjent nie jest spocony. a nie jego obserwacja. Osłuchać w celu znalezienia ewentualnych rzężeń średniobańkowych. Zwrócić uwagę na objawy ogniskowych ubytków neurologicznych. a także datę ostatniej kontroli stymulatora. duszność. tkliwość. leki antyarytmiczne. dławica piersiowa. zaniepokojony lub zamroczony.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojemności minutowej serca (ból w klatce piersiowej. schorzenia zastawki mitralnej). że celem jest leczenie pacjenta. Kończyny. przeszłość chorobową pacjenta (zastoinowa niewydolność serca. choroby płuc. zaburzenia rytmu. Trzeba też zapytać o podobne epizody w przeszłości (częstość pojawiania się. Zbadać tętno przynajmniej przez 1 minutę. Obmacać tarczycę. cichy I ton świadczy o wydłużeniu odcinka PR (blok I stopnia). sposób leczenia).

Przeprowadzać systematycznie w celu określenia rodzaju rytmu. jeżeli podejrzewa się używanie przez pacjenta leków odurzających (kokainy. zwiększając napięcie układu przywspółczulnego. Pobudzenie nerwu błędnego występuje w przypadku kaszlu. Zastosować stymulację nerwu błędnego. Jeżeli pacjent ma stymulator serca. zbadać poziom wapnia i magnezu. prokainamidu). naparstnicy i teofiliny. Odprowadzenie dwubiegunowe otrzymuje się umieszczając elektrodę z lewego ramienia (kolor czarny) ponad koniuszkiem serca. odruchu nurka (zanurzenie twarzy w zimnej wodzie). Jeżeli istnieją wskazania. oceny odcinków. a elektrodę z prawego ramienia (kolor biały) używając do badania okolicy przedsercowej podczas zapisu odprowadzenia I. Zbadać stężenie elektrolitów (szczególnie potasu K+). Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe) są związane z hipoglikemią. Manewry stymulujące nerw . odruchu wymiotnego. które uwydatnią czynność przedsionków. osi serca oraz kształtu załamków. Szczególną uwagę zwrócić na następujące pytania: • Jaka jest częstość skurczów komór? • Czy zespół QRS trwa krócej niż 0. Zlecać w zależności od wywiadu i wyników badań. Badania biochemiczne krwi. Gazometria.64 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. sprawdzić umiejscowienie elektrody (w projekcji przednio-tylnej prawidłowo wszczepiona elektroda w prawej komorze jest skierowana w lewo ku przodowi. badania funkcji tarczycy. próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu). jeżeli koniec elektrody sięga poza boczną granicę serca. Przeprowadzić w celu wykluczenia kardiomegalii i zastoinowej niewydolności serca. Stymulacja nerwu błędnego. Zlecić badanie przesiewowe leków (w moczu lub we krwi). zwalniając w ten sposób przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. podejrzewa się perforację).10 s czy też dłużej niż 0. Stężenia leków. a odwrócony w aVR)? • Jaki jest kształt załamka P: czy występuje regularnie czy też obecna jest fala migotania lub fala trzepotania (F)? • Jaki jest związek między załamkiem P a zespołem QRS? • Czy są ze sobą powiązane czy też występują niezależnie? • Czy liczba załamków P jest większa niż liczba zespołów QRS? • Czy odcinek PR jest stały czy zmienny? Można zastosować specjalne odprowadzenia. amfetaminy. enzymy kardiologiczne. fencyklidyny lub substancji halucynogennych). RTG klatki piersiowej. częstości serca. jeżeli są ku temu wskazania. Sprawdzić stężenie leków antyarytmicznych (chinidyny.10 s (sprawdzić w więcej niż jednym odprowadzeniu)? • Czy rytm komór jest regularny czy nieregularny? • Czy jest obecna czynność przedsionków (prawidłowo załamek P jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach aVF i V I oraz powinien być dodatni w odprowadzeniu II.

jeżeli częstość skurczów komór przekracza 250 uderzeń/min lub .c. W przypadku stabilnego zespołu tachykardii nadkomorowej stosuje się adenozynę (6 mg szybko dożylnie) (ryc. jeśli potrzeba. lecz nie wpływa na tachykardię komorową.5-1.25 mg co 2-4 godz.).35 mg/kg m. skrócony oddech.25 mg/kg m. Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców (wskazującego. 1./min). Uwaga: Nigdy nie należy uciskać obydwu tętnic szyjnych równocześnie! Masaż zatoki tętnicy szyjnej może spowodować przerwanie napadowej tachykardii nadkomorowej. rozpoczynając od 100 J! Pacjenci hemodynamicznie stabilni. następnie 0.c. 12 mg. Masaż zatoki tętnicy szyjnej. podaje się drugą dawkę. Również stymuluje nerw błędny. druga dawka po 15 min w dożylnym bolusie 0. dożylnie.5 mg/24 godz.5-5 mg dożylnie przez 2 min).0 mg dożylnie. a także u tych. bez poważnych objawów klinicznych (ból w klatce piersiowej. należy.) lub diltiazem (dawka nasycająca 0. środkowego i serdecznego) ponad punktem maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s. zastoinowa niewydolność serca. do uzyskania dawki 1. więc zastosować stałe monitorowanie kardiologiczne. a następnie. Jeżeli dawka ta jest nieskuteczna.8. następnie 50-200 ug/ kg m. digoksyna (0. Uwaga: NIE WOLNO STOSOWAĆ werapamilu w przypadku tachyarytmii z szerokimi zespołami QRS. Jednoczesne stosowanie glukonianu wapnia (w dawce nie mniejszej niż 100 mg w dożylnym bolusie) często zmniejsza efekt hipotensyjny werapamilu. (która po przerwaniu masażu może powrócić).2). Uwaga: Blokerv kanału wapniowego i β-blokery mogą pogorszyć zastoinową niewydolność serca.. Należy unikać stosowania wszelkich blokerów kanału wapniowego czy też preparatów naparstnicy. Podczas masażu zatoki tętnicy szyjnej istnieje ryzyko nagłego wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu. u których w trakcie osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza się szmery. Jeśli druga dawka nie daje rezultatu lub tachykardia komorowa nawraca. 65 Leczenie Uwaga: Jeżeli pacjent ma tachykardię (częstość akcji serca > l50 uderzeń/ /min) i jest niestabilny.esmolol (500 μg/kg m. ostry zawał serca) mogą być poddani próbie leczenia według wskazówek przedstawionych na rycinie 1. W leczeniu tachykardii nadkomorowej alternatywą dla werapamilu jest βbloker . nie należy tracić czasu na próby ustalenia przyczyny zaburzeń rytmu . w ciągu minuty.8. należy rozważyć użycie werapamilu (2.1. przygotować dostęp do żyły i zapewnić szybki dostęp do leków kardiologicznych używanych w przypadku zagrożenia życia. zmniejszony stopień przytomności.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A błędny ułatwiają identyfikację rytmu przedsionkowego w tachykardii nadkomorowej.c. po czym infuzja 5-15 mg/godz.c. zmniejszyć częstość skurczu komór w przypadku migotania przedsionków i trzepotania przedsionków (nasila blok przedsionkowokomorowy) oraz spowodować zwolnienie tachykardii zatokowej. Unikać stosowania tej metody u pacjentów.należy dokonać kardiowersji. którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne. zastój płucny.

następnie 2-4 mg/min. u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. dopóki pacjent ma prawidłowe ciśnienie tętnicze. choroby niedokrwiennej serca. Dawkowanie: 20-30 mg/min do 17 mg/kg m. gdy bodźce są w sercu przewodzone drogą zarównowolną. a zespół QRS nie rozszerza się więcej niż o 50%.. atropina (0.stabilnych pacjentów z przewlekła tachykardią komorową. Badanie EKG wykazuje regularny rytm 130-240 uderzeń/min. albo wzmożonym automatyzmem komórek bodźcowoprzewodzących funkcjonujących nieprawidłowo.5 mg/kg m.) to środek tymczasowy.. wstrząsem. nadczynności tarczycy. wypadania płatka zastawki dwudzielnej. powtarzanym do uzyskania dawki całkowitej 3. niewydolnością wątroby lub w wieku > 70 lat należy podawać w mniejszej ilości) może być skuteczna u . pojedyncze epizody trwają po kilka godzin. Kardiowersję należy zarezerwować dla pacjentów niestabilnych (rozpoczynać od 200 J). Zjawisko re-entry w węźle przedsionkowo-komorowym charakteryzuje się nagłym początkiem i nagłym zakończeniem. . co stanowi przyczynę trudności w ustaleniu załamka P.66 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozszerza się zespól QRS (możliwość wywołania tachykardii komorowej lub migotania komór). włączonych w węzeł przedsionkowo-komorowy.c.5 mg dożylnie.c. W trakcie zjawiska reentry w węźle przedsionkowo-komorowym bodziec wsteczny depolaryzuje przedsionek. Konieczne jest wyrównanie wszystkich zaburzeń elektrolitowych.03 mg/kg m. Elektrostymulacja jest ostateczną metodą leczenia objawowej bradykardii. W terapii częstoskurczu typu torsades de pointes należy unikać leków z grupy IA. a równoczesny bodziec pobudzając komory wywołuje zespół QRS.c. Przedsionkowo-komorowy węzłowy rytm reentry odgrywa główną rolę w etiologii tachykardii nadkomorowej (znanej też jako napadowa tachykardia nadkomorowa) i pojawia się wówczas. W podrozdziale 1.10 s). Uwagi Tachykardia nadkomorowa Tachykardia nadkomorowa charakteryzuje się częstością skurczów serca zwykle > 160 uderzeń/min oraz wąskim zespołem QRS (trwającym krócej niż 0. Dodatkowo można zastosować elektrostymulaeję ze zwiększoną częstością impulsów i podać magnez (l-2 g dożylnie przez 2 min). Zasadniczo częstoskurcze nadkomorowe powodowane są albo mechanizmem reentry. jak i szybką. we wstępnym bolusie dożylnym. * Prokainamid jest skutecznym lekiem w przypadku tachykardii zarówno komorowej. co 5 min do dawki 0. jak i nadkomorowej oraz przy wydłużeniu czasu refrakcji i obecności dodatkowych dróg przewodzenia.c. Lidokaina (l-l. a omijających węzeł zatokowy. zapalenia osierdzia. w którym ukryty jest załamek P.1 omówiono wskazówki postępowania w przypadku tachykardii komorowej. Napadowa tachykardia nadkomorowa zdarza się u pacjentów ze zdrowym sercem lub w przypadku choroby reumatycznej serca.0 mg/kg m. zawału mięśnia serca.

12 s). Schorzenie to częściej występuje u osób w starszym wieku. alkoholu). teofiliny. Leczenie zależy od etiologii. dodatkowa droga bezpośrednio łączy przedsionki i komory. W następstwie tego występuje zupełnie niemiarowa czynność komór (zespoły QRS z różnymi odstępami R-R). chaotycznej depolaryzacji przedsionków. odpowiedź komór zostaje ograniczona przez okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (z nie ustalonym stosunkiem załamka P: zespołu . Manewry pobudzające nerw błędny okazują się tu nieefektywne. Do niestabilności hemodynamicznej może dojść wówczas. 67 Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa jest nieregularną tachykardią przedsionkową (częstość akcji serca: 100-200/min).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przy tachykardiach nadkomorowych występujących na skutek obecności dodatkowych dróg przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). w którym występuje prawidłowy załamek P. toksyczności teofiliny albo posocznicy. Gdy natomiast bodziec początkowy jest przewodzony drogą dodatkową (przewodzenie antydromowe). pojawia się wąski zespół tachykardii. omijając węzeł przedsionkowo-komorowy. również występuje zjawisko re-entry. Jednoogniskowa tachykardia przedsionkowa rozwija się z ogniska ektopowego w przedsionku. Tachykardia zatokowa spowodowana mechanizmem re-entry naśladuje tachykardię zatokową. może też stanowić oznakę toksycznego działania niektórych substancji (naparstnicy. i może być oznaką toksyczności preparatów naparstnicy. gdy u pacjenta z zespołem WPW oraz przewodzeniem antydromowym rozwinie się migotanie przedsionków. Jeżeli bodziec zatokowy jest przewodzony najpierw drogą prawidłową przez węzeł przedsionkowo-komorowy (przewodzenie ortodromowe). ale ma nagły początek i koniec. powodującej utratę możliwości efektywnego skurczu przedsionków. kofeiny. Badanie EKG spoczynkowe pomiędzy napadami tachykardii może wykazać zespół QRS z niewyraźną lub wyraźnie zaznaczoną wznoszącą się falą delta i/lub skróconym odcinkiem PR (< 0. szczególnie u pacjentów z przewlekłą zaporową chorobą płuc lub zastoinową niewydolnością serca. że częstość pobudzeń przedsionków wynosi > 300/min. Migotanie przedsionków Migotanie przedsionków powstaje w wyniku szybkiej. występuje tachykardia z szerokimi zespołami QRS. stanowi w przybliżeniu 15% tachykardii nadkomorowych. Ukształtowanie załamka P i odcinka PR różni się od prawidłowego. Nieprawidłowy stymulator przedsionkowy może być obecny w zdrowym sercu. zapalenie mięśnia sercowego) bądź towarzyszyć chorobom płuc lub schorzeniom metabolicznym. Pomimo. być przejawem organicznej choroby serca (niedokrwienie. zawał. Jest to rzadki rodzaj tachykardii nadkomorowej. ale w tym przypadku węzeł przedsionkowokomorowy tworzy jedną z dwóch dróg pomiędzy przedsionkami a komorami. cechującą się trzema różnokształtnymi załamkami P (niezatokowymi) w tym samym odprowadzeniu oraz różnymi odcinkami PR.

Załamek P nie pojawia się. Pomiędzy zespołami QRS występuje natomiast falowanie podstawowej linii EKG. Czynnościowy lub zależny od częstości akcji serca blok odnogi pęczka Hisa (znany jako przewodzenie z aberracją). choroba reumatyczna.10 s. III i aVF pojawia się charakterystyczna fala P w postaci zębów piły. W odprowadzeniach II. 3. 4. zapalenie osierdzia. nadużywanie alkoholu) Tachykardia z szerokimi zespołami QRS Tachykardia z szerokimi zespołami QRS występuje wówczas. Przewlekłe migotanie przedsionków często spowodowane jest nadciśnieniem tętniczym. Nieprawidłowe rozpoznanie w przypadku szerokiego zespołu tachykardii może prowadzić do błędów terapeutycznych z . Migotanie przedsionków może występować w postaci napadowej (trwa wtedy od kilku godzin do kilku dni) lub mieć charakter przewlekłych zabu. tyreotoksykozą. Przewlekłe migotanie przedsionków z wolną lub regularną czynnością komór występuje w przedawkowaniu preparatów naparstnicy. Do stanów często towarzyszących napadowemu migotaniu przedsionków należą: spożycie alkoholu (serce wakacyjne). zapalenie osierdzia. Tachykardia komorowa. gdy częstość skurczów komór jest większa niż 100 uderzeń/min i towarzyszy temu poszerzenie zespołów QRS (powyżej 0.12 s). miażdżycą naczyniową. Do powikłań spowodowanych migotaniem przedsionków należą: zastoinowa niewydolność serca. Wyróżnia się 4 pierwotne przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS: 1. zator plucny. 2. Zespoły QRS w migotaniu przedsionków są zwykle węższe niż 0. gdy duża częstość akcji serca powoduje zaburzenia przewodzenia. chorobą reumatyczną. Trzepotanie przedsionków Trzepotanie przedsionków spowodowane jest szybką czynnością skurczowy przedsionków (zwykle 280--320 skurczów/min) oraz zróżnicowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym (najczęściej stosunek liczby skurczów przedsionków do liczby skurczów komór wynosi 2: 1). uraz klatki piersiowej. Istnieją dwa rodzaje tachykardii komorowej: częstoskurcz torserdes de pointes i przyspieszony rytm idiowentrykularny. zatorowość płucna. Wcześniej istniejący blok pęczka Hisa. otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej. zwykle przechodzi ona w migotanie przedsionków i w większości przypadków jest rezultatem choroby serca (choroba wieńcowa. niedokrwienie mięśnia sercowego.rzeń rytmu serca. Jeśli nie ma choroby serca i pacjent nie jest leczony środkami farmakologicznymi. zawał mięśnia sercowego. zespół preekscytacji. Trzepotanie przedsionków obserwuje się względnie rzadko. zator tętniczy (szczególnie zatorowy udar mózgu). lecz mogą się poszerzyć.68 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A QRS). nazywane falą migotania (najlepiej widoczne w odprowadzeniu V1). częstość skurczu komór waha się od 120 do 180 uderzeń/min. Dodatkowa droga przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a).

Pojawienie się utrzymującej się tachykardii komorowej świadczy o chorobie serca (choroba niedokrwienna serca. Zespół QRS jest poszerzony powyżej 0. rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (niezależne załamki P) oraz całkowicie ujemnie lub dodatnio ukształtowane zespoły QRS w odprowadzeniach przedsercowych (zgodne). nie jest określony. Podstawowym czynnikiem predysponującym do częstoskurczu typu torsades de pointes jest wydłużenie odcinka QT.6 s (górna granica wartości prawidłowych wynosi 0. Stopień wydłużenia QT. Badanie EKG pomaga ustalić pochodzenie tachykardii. . kardiomiopatia. które wyglądają jak „skręcone" wokół linii izoelektrycznej (co zmienia ich oś).14 s). i V6. (gdzie R' > r) oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniu V6. różną głośność pierwszego tonu serca i zmienność ciśnienia skurczowego. Częstość akcji serca wynosi zwykle 160-300 uderzeń/min. Utrzymująca się tachykardia komorowa jest definiowana jako trwająca dłużej niż 30 s i powinna być leczona jako zaburzenie rytmu zagrażające życiu.12 s.47 dla kobiet). Należy zwrócić uwagę na ewentualne rozkojarzenie przedsionkowokomorowe (obecnego w 50% przypadków tachykardii komorowej). Najlepszych wskazówek co do przyczyn szerokiego zespołu QRS dostarczają odprowadzenia V1. który przepowiada torsades. a jeśli tak. W pojedynczych przypadkach torsades de pointes przechodzi w migotanie komór i prowadzi do nagłej śmierci. Częstoskurcz torsades de pointer Torsades de pointer jest szczególnym rodzajem tachykardii komorowej. ale w większości przypadków zmiana QT przekracza 0. natomiast zaburzenia repolaryzacji przejawiają się zmianami w zakresie odcinka ST i załamka T. Większość epizodów ma charakter napadowy i ustępuje samorzutnie. obecność pobudzeń przechwyconych lub zsumowanych. W rozróżnianiu tachykardii komorowej od tachykardii nadkomorowej z aberracją może być pomocne ustalenie odpowiedzi na 2 pytania: (1) Czy pacjent miał kiedykolwiek atak serca.46 dla mężczyzn oraz 0. wady zastawkowe serca). 69 Tachykardia komorowa Tachykardia komorowa jest określana jako wystąpienie trzech lub więcej kolejno po sobie następujących przedwczesnych pobudzeń komorowych o częstości od 100 do 240 uderzeń/min. Wyniki badania EKG wskazujące na tachykardię komorową obejmują wyraźnie poszerzone kompleksy QRS (> 0. to: (2) Czy po ataku częstość akcji serca była duża? Jeżeli odpowiedź na obydwa pytania brzmi „tak".M E D Y C Y N A R A T U N K O W A katastrofalnymi skutkami. a także zwalnianie lub ustępowanie częstoskurczu przy masażu zatoki tętnicy szyjnej. W badaniu EKG wykazującym tachykardię nadkomorową z aberracją można stwierdzić występowanie trójfazowych zespołów rSR' w odprowadzeniu V. w tym na obecność „fal armatnich a" na krzywej tętna żył szyjnych. to najbardziej prawdopodobną diagnozą będzie tachykardia komorowa. cechującym się wielokształtnymi zespołami QRS. Stabilizacja hemodynamiczna pacjenta nie jest czynnikiem pozwalającym odróżnić tachykardię komorową od tachykardii nadkomorowej z aberracją.

po każdym załamku P występuje zespół QRS) i II stopnia (przemijające zaburzenie przewodzenia przedsionkowego). Zespół chorej zatoki Zespół chorej zatoki może oznaczać różne rodzaje zaburzeń rytmu serca: utrzymującą się bradykardię zatokową. który cechuje postępujące wydłużenie odcinka PR aż do całkowitego zablokowania przewodzenia i braku zespołu QRS (pobudzenia „grupowe"). terfenadyny i astemizolu. Dwie najczęstsze przyczyny zespołu chorej zatoki to: postępujące włóknienie/degeneracja układu przewodzącego oraz choroba wieńcowa. oznacza rytm z szerokimi zespołami QRS o częstości 50-100 uderzeń/min. Często zdarza się. Przyspieszony rytm idiowentrykularny Przyspieszony rytm idiowentrykularny. Bradykardię mogą również powodować niektóre leki oraz zaburzenia metaboliczne.20 s. Zwolniona akcja serca może występować u ludzi zdrowych (u wytrenowanego sportowca). hipokalcemia). IC i III leków antyarytmicznych. zahamowanie zatokowe. Blok serca Określany również jako blok przedsionkowo-komorowy (AV). że epizody bradykardii są przerywane epizodami tachykardii nadkomorowej. ketokonazolu lub itrakonazolu oraz antagonistów H1. szczególnie napadowym migotaniem przedsionków i trzepotaniem przedsionków.70 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyczyn wydłużenia odcinka QT jest wiele. jak również skojarzenie pentamidyny z erytromycyną lub ketokonazolem). a także choroba niedokrwienna serca. może się też pojawiać na skutek nieprawidłowego funkcjonowania systemu autonomicznego lub zaburzeń przewodzenia. oraz blok typu Mobitz Il z regularnie występującymi załamkami P . hipokaliemia. leki (klasa IA. interakcje leków (równoczesne przyjmowanie erytromycyny. Niecałkowite bloki przedsionkowo-komorowe dzielą się na: bloki I stopnia (odcinek PR > 0. Wśród bloków II stopnia wyróżnia się blok typu Mobitz I (periodyku Wenkebacha). trójcykliczne leki antydepresyjne). typowo pojawiający się w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego (szczególnie w wyniku leczenia trombolitycznego). blok zatokowo przedsionkowy. Blok serca może być całkowity i niecałkowity. należą do nich: wady wrodzone (zespół Romana-Warda. Bradykardia Bradykardia oznacza częstość akcji serca < 60 uderzeń/min. fenotiazyna. Zespół chorej zatoki może się przez dłuższy czas nie ujawniać klinicznie. Zasadniczo ma przebieg łagodny. zabarrzenia elektrolitowe (hipomagnezemia. Objawy obejmują stany od ogólnego osłabienia przez zawroty głowy do omdlenia włącznie. Langego-Nielsena).

• Niezdolność do pobudzania (przechwytywania) . gdy występująca u pacjenta częstość akcji serca jest niewystarczająca do zapewnienia prawidłowej perfuzji. • Niezdolność do rozpoznawania rytmu fizjologicznego . • Perforacja mięśnia serca. i elektrody (sprężyna z drutu) wszczepionej do komory. Spowodowany zbyt dużą wrażliwością stymulatora. Umieszczając nad generatorem specjalny magnes można wyłączyć funkcję sensoryczną stymulatora polegającą na rozpoznawaniu fizjologicznego rytmu serca. pozwalająca ocenić skuteczność stymulacji. Efektem jest stała stymulacja z rytmem narzuconym przez generator. Występuje u pacjentów ze stymulatorami dwujamowymi typu DDD. Badanie EKG jest najważniejszą metodą diagnostyczną w przypadku nieprawidłowości związanych z implantowanym stymulatorem. poszerzone zespoły QRS (zwykle o ukształtowaniu podobnym do bloku lewej odnogi pęczka Hisa) oraz nieprawidłowości zespołu ST-T. • Tachykardia powodowana przez stymulator. Przyczyny obejmują: zmianę położenia elektrody.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (odcinki PR są równe). która ma być stymulowana (zwykle jest to prawa komora serca). Blok typu Mobitz I stanowi zwykle rezultat zaburzonego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. Próg pobudliwości to minimalna energia potrzebna do pobudzenia przedsionków lub komór (wyrażona w miliamperach). . Reakcją na całkowity blok serca może być omdlenie (zespól Morgagniego-Adarnsa-Stokera). Porównując aktualny zapis EKG z zapisami poprzednimi należy poszukiwać wszelkich zmian w osi i morfologii zespołu QRS. 71 Stymulatory Stymulatory są urządzeniami zasilanymi bateriami służącymi do elektrycznej stymulacji serca. nieodpowiednich sygnałów (zbyt mała czułość) lub nadmiernego włóknienia wokół końca elektrody.iglice stymulatora pojawiają się pomimo odpowiedniej częstości akcji serca pacjenta. wyczerpanie baterii. uszkodzeniem lub przemieszczeniem elektrody lub wyczerpaniem baterii. Występuje. Składają się one z dwóch elementów: baterii. W przypadku bloku przedsionkowokomorowego III stopnia (całkowity blok serca) obserwuje się całkowity brak przewodzenia pomiędzy przedsionkami a komorami. Zwykle jest to konsekwencja zmiany położenia elektrody. zmianę progu stymulacji.iglice stymulatora pojawiają się bez następowych zespołów QRS. uszkodzenie izolacji. podczas gdy blok typu Mobitz II jest najczęściej spowodowany chorobami pęczka Hisa. gdy elektroda stymulatora przedziurawi ścianę komory serca. które nie zawsze są skojarzone z zespołem QRS. Powikłania związane ze stymulatorami to między innymi: • Brak iglicy stymulatora mimo wyjątkowo wolnej akcji serca. W zapisie EKG serca stymulowanego występują pionowe linie poprzedzające zespół QRS (iglica stymulatora). będącej źródłem prądu.

Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z nono powstałym migotaniem przedsionków. Wszyscy pacjenci z towarzyszącym zespołowi Wolffa-Parkinsona-White'a migotaniem przedsionków wymagają natychmiastowego monitorowania (wysokie ryzyko migotania komór lub nagłej śmierci). Pacjenci z niepowikłanym przewlekłym migotaniem przedsionków. decyzja o przyszłym postępowaniu może zostać odroczona i podjęta w czasie postępowania ambulatoryjnego (omówiona z konsultantem). Kryteria hospitalizacji Każda decyzja o przyjęciu na oddział musi być podjęta na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz prawdopodobieństwa wystąpienia poważnych powikłań. Schorzenie to bowiem może mieć przebieg łagodny.się zespół Wolffa-Parkinsona-White'a. Pacjenci wymagający kardiowersji lub elektrostymulacji ze zwiększoną częstością impulsów. Infekcje. Pacjenci. która sama w sobie wymaga przyjęcia na oddział (np. jak ostry zawał mięśnia sercowego. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie.72 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • Zakrzepica i zatorowość płucna. może jednak być spowodowane przyczynami poważnymi (np. niedociśnienie). mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. zastoinowa niewydolność serca. niedotlenienie. który zaczyna być niestabilny na oddziale ratunkowym (obrzęk płuc. Pacjentów cierpiących na przedwczesne skurcze komorowe hospitalizuje się tylko wówczas. W przypadku tachykardii nadkomorowej należy pacjentowi zapewnić monitorowanie. czy tachykardii towarzyszą szerokie czy wąskie zespoły QRS. Pacjenci młodzi. jeśli epizod byk powikłany bólem w klatce piersiowej. adenozynę lub pojedynczą dawkę werapamilu i którzy w trakcie ataku są stabilni hemodynamicznie. Zaawansowany wiek pacjenta stanowi dodatkowy czynnik przemawiający za hospitalizacją. mogą powodować zapalenie wsierdzia. długotrwałym niedociśnieniem lub zastoinową niewydolnością serca. Gdy u pacjenta bezobjawowego w trakcie przypadkowego badania stwierdzi . ostry zawał mięśnia serca. zastoinowa niewydolność serca. przedawkowanie preparatów naparstnicy). niedokrwienie lub zatorowość płucną. Pacjenci z . niezależnie od tego. u którego jako przyczynę tachykardii podejrzewa się taką poważną chorobę. których epizody tachykardii nadkomorowej łatwo reagują na manewry stymulujące nerw błędny. Każdy pacjent z migotaniem przedsionków i szybką akcją komór. ostrym zawałem mięśnia sercowego). których częstość akcji serca została łatwo opanowana na oddziale pomocy doraźnej (80-110 uderzeń/min). koniecznie muszą być hospitalizowani. którzy wymagają kardiowersji lub mają źle prognozujące objawy (przedłużający się ból w klatce piersiowej. wymaga przyjęcia na oddział reanimacyjny. Każdy pacjent. uprzednio zdrowi. Sporadycznie rozwój zakrzepicy może się stać przyczyną zespołu żyły czczej górnej. Obecność średniego stopnia zakrzepicy obserwuje się nawet u 30% pacjentów ze stymulatorami. gdy skurcze te są oznaką obecności poważnej choroby. muszą mieć zapewnione monitorowanie. niedociśnienie). powinien być hospitalizowany. Powikłania wczesne lub późne.

1-2% wszystkich tętniaków aorty brzusznej jest zlokalizowanych w odcinku poniżej nerek. urazów (patrz podrozdział 4. . Rozwarstwienie ściany aorty powoduje odszczepienie błony wewnętrznej naczynia od środkowej i przydanki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A utrzymującą się tachykardią komorową powinni zostać ustabilizowani na oddziale ratunkowym. Pacjenci z nowo powstałym blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II muszą być przyjęci i monitorowani. wad wrodzonych serca. zespołu Turnera. gdy wymaga tego choroba podstawowa. Tętniak aorty rozwija się we wszystkich częściach aorty. zwykle w trakcie trzeciego trymestru). ale najczęściej dotyczy odcinka brzusznego. koarktacji aorty. choroba tętnic wieńcowych i płeć męska. Tętniaki odcinka piersiowego w większości dotyczą aorty zstępującej. 73 1. 2/3 przypadków to typ A rozszczepienia aorty. Tętniak aorty brzusznej występuje u 2% populacji w wieku > 50 lat i pierwotnie spowodowany jest procesem miażdżycowym. nadciśnienie tętnicze. Do innych czynników predysponujących należy wiek > 60 lat. Przeprogramować rozrusznik może tylko doświadczony personel. DeBakey wyróżnia trzy typy: typ I obejmuje zarówno część wstępującą. Rozwarstwienie ściany aorty klasyfikuje się ze względu na lokalizację. zespołu Marfana. ciąży (więcej niż połowa przypadków dotyczących kobiet poniżej 40 roku życia występuje w ciąży. zespołu Ehlersa-Uanlosa. Rozwarstwienie ściany aorty występuje w przebiegu długotrwałego nadciśnienia tętniczego. Wyjątkiem od tej zasady oraz od zasady mówiącej o konieczności elektrostymulacji są pacjenci z wrodzonym całkowitym blokiem serca. Klasyfikacja według Stanforda zestawia typ I i typ 11 rozszczepienia w jedną-proksymalną grupę (typ A). typ II ogranicza się do aorty wstępującej i nie zajmuje łuku. jak i część zstępującą aorty. palenie papierosów w wywiadzie. Blok I stopnia i blok typu Mobitz I wymagają hospitalizacji tylko wówczas.4) oraz w wyniku powikłań jatrogennych (kardiochirurgia lub cewnikowanie).9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY Opis Rozwarstwienie ściany aorty to najczęściej występujące schorzenie aorty (trzykrotnie częstsze niż pęknięcie tętniaka aorty brzusznej). Pacjenci z podejrzeniem komplikacji związanych ze stymulatorem powinni być przyjęci i monitorowani. zanim zostaną przekazani na oddział intensywnej terapii. Wszystkich pacjentów z całkowitym blokiem serca należy hospitalizować i monitorować. typ 111 dotyczy aorty zstępującej i zwykle rozpoczyna się dystalnie do lewej tętnicy podobojczykowej. podczas gdy prawdziwy tętniak wywołuje rozstrzeń wszystkich trzech warstw ściany tętnicy. grupa dystalna (typ B) podobna jest do typu 11I według DeBakey. którzy pozostają bezobjawowi i wykazują wystarczającą częstość skurczów komór (> 50 uderzeń/min).

74 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykazują tendencje do powolniejszego rozwoju niż tętniaki aorty brzusznej oraz rzadziej pękają. .

75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Lidokaina 1.1 Algorytm postępowania w przypadku tachykardii.β-blokery.Natychmiastowa kardiowersja rzadko jest konieczna. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Rozważyćd: . . .Chinidyna .5mg/kg dożylnie Prokainami 2030mg/min. -Zlecić badanie RTG klatki pulsoksymetrię i automatyczny piersiowej wykonane aparatem pomiar ciśnienia tętniczego przenośnym Czy pacjent jest niestabilny. można włączyć werapamil. zastój płucny. gdy częstość akcji serca < 150 uderzeń/min Migotanie przedsionków.5-1. .Wykonać badanie EKG . Objawy mogą obejmować: ból klatki piersiowej.Zapewnić drożność dróg oddeważnych dla życia chowych .Antykoagulanty Manewry pobudzające nerw błędnyb Lidokaina 1.5 mg/kg dożylnie Co 5-10 min Lidokaina 0. trzepotanie przedsionkówb Napadowa tachykardia nadkomorowa Szeroki zespół tachykardii nie ustalonego typu Tachykardia komorowa Rozważyć podanie leków: . Niestabilny stan jest spowodowany występującą tachykardią. Przy stosowaniu β-blokerów po werapamilu należy zachować szczególną ostrożność.Można spróbować podać leki antyarytmiczne .5-1.Przeprowadzić badania fizykalne .5 mg/kg dożylnie Adenozyna 6 mg szybko dożylnie (1-3 s) Lidokaina 0. niskie ciśnienie tętnicze. Ryc.Prokainami .75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Adenozyna – 12mg szybko dożylnie (1-3 s) (można powtórzyć raz na 1-2 min) Adenozyna – 6mg szybko dożylnie (1-3 s) 1-2 min Wąski Szerokość zespołu? Szerokic Adenozyna 12mg szybko dożylnie (1-3s) (można powtarzać raz na 1-2min) Ciśnienie tętnicze krwi? Werapamil 2. zastoinową niewydolność serca.Diltiazem Zsynchronizowana kardiowersja Bretylium – 5-10mg/kg przez 8-10min. Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów ze szmerem nad tętnicą szyjną.Werapamil .Przygotować się do natychmiastowej kardiowersji .Zebrać wywiad .Wprowadzić monitorowanie. ostry zawał mięśnia sercowego.0-1. U pacjentów chorobą niedokrwienną serca unikać prób zanurzania w lodowatej wodzie.Diltiazem . wstrząs. zmniejszony stopień świadomości.Podać tlen . maksymalna dawka całkowita 30mg/kg przez 24 godziny.5-5 mg dożylnie 15-30 min Werapamil 5-10mg dożylnie Lidokaina 1.Dioksyna .0-1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 75 .8. 1.Digoksynę. a objawy są powarzne?a Nie lub na pograniczu Tak Jeżeli częstość skurczów komór > 150 uderzeń/min: .Ocenić funkcjonowanie układów . Jeżeli występujący szeroki zespół tachykardii jest obecny w postaci napadowej tachykardii nadkomorowej i ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe lub podwyższone.Przygotować dostęp do żył . maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Prokainami 2030mg/min.Zastosować ABC resuscytacji .β-blokery .0-1. skrócony oddech.

czy nie ma objawów zespołu Marfana (arachnodaktylia. czy jest niespokojny. Tętniak aorty piersiowej może się także przyczynić do wystąpienia dysfagii (na skutek ucisku wywieranego na przełyk). kaszlu lub duszności (na skutek ucisku tchawicy lub tętnicy płucnej). która pojawia się częściej u pacjentów uprzednio operowanych w obrębie jamy brzusznej. Główną dolegliwością 5% pacjentów z rozwarstwieniem ściany aorty jest omdlenie. a także wstrząsu (będącego rezultatem pęknięcia tętniaka). Tętniaka aorty brzusznej należy podejrzewać u każdego pacjenta w wieku > 50 lat z nagłym ciężkim bólem brzucha. gdy mają oni prawidłowe lub podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi. Ubytki neurologiczne (udary mózgowe. wysoka sylwetka. ból ten może być spowodowany ekspansją ściany tętniaka lub uciskiem wywieranym na sąsiednie narządy.ucisk ten wywołuje porażenie strun głosowych).76 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad W przypadku rozwarstwienia ściany aorty pacjenci zwykle doświadczają nagłego. . jeśli zabieg dotyczył aorty). przeszywającego bólu (opisywanego jako rozdzierający lub ścinający). Badanie fizykalne Stan ogólny. prawidłowa lub obniżona (obniżone ciśnienie tętnicze krwi sugeruje możliwość tamponady serca. chrypki (z powodu ucisku na nerw krtaniowy wsteczny . Promieniowanie bólu do krocza. nawet. kifoskolioza). Zwrócić uwagę. Wartość ciśnienia tętniczego krwi może być podwyższona. blady i spocony. Do rzadziej występujących objawów należą: krwioplucie (nadżerki tętniaka do miąższu płucnego. Stan pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej może przypominać wstrząs. boku lub miednicy. szczególnie. niedokrwienie nerwów obwodowych) występują wówczas. zespołu żyły głównej górnej (w wyniku ucisku żyły głównej górnej). Ocena czynności życiowych. Umiejscowienie bólu najczęściej odzwierciedla lokalizację rozwarstwienia a przemieszczanie się bólu koresponduje z postępem rozwarstwienia. Tętniak aorty piersiowej lub brzusznej również wywołuje ból w obrębie klatki piersiowej lub brzucha. gdy zostaje przerwany przepływ krwi do danych części systemu nerwowego. Dokonać pomiaru ciśnienia na obydwu kończynach górnych i przy podejrzeniu rozwarstwienia porównać wartości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych oraz dolnych (różnicę wartości ciśnienia skurczowego większą niż 15 mmHg uważa się za istotną). gotyckie podniebienie. często szczególnie nasilonego na początku. niedokrwienie rdzenia kręgowego. lub pęknięcie do oskrzeli) oraz krwawienie z przewodu pokarmowego (na skutek pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego lub wytworzenia się przetoki aortalno-jelitowej. zewnętrznego pęknięcia lub hipowolemii). otrzewnej lub uda wynika z ucisku wywieranego przez narastający krwiak na otaczające nerwy. Na skutek dysfunkcji aorty lub pęknięcia rozwarstwionego odcinka do przestrzeni opłucnowej może wystąpić duszność. Sprawdzić. pleców. czy pacjent cierpi na ostre dolegliwości. Utrata krwi może też spowodować omdlenie.

Pozytywne wyniki badań neurologicznych w przypadku bólu w klatce piersiowej sugerują rozwarstwienie aorty. a każde działanie opóźniające operację może mieć skutki tragiczne. Deficyt tętna jest często przemijający. Sprawdzić. nie zachodzi potrzeba przeprowadzania żadnych dalszych badań diagnostycznych. Średnica aorty brzusznej jest uważana za prawidłową. Badanie neurologiczne. Klatka piersiowa. Rozważyć badanie w kierunku kiły u starszych pacjentów z . rozszerzenie żył w górnej części klatki piersiowej oraz widoczne i macalne tętnienie przedniej ściany klatki piersiowej. Prawidłowo aorta jest macalna w płaszczyźnie przedniotylnej. szukając obecności guzów w okolicy okołopępkowej pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. Tętniaki ponadnerkowe są najczęściej niemacalne. azotu mocznikowego i kreatyniny (uszkodzenie tętnic nerkowych) oraz czasów PT/PTT (może występować zespół DIC). Sprawdzić. podczas gdy rozszerzenie tętniakowate wykazuje tętnienie w płaszczyźnie zarówno przednio-tylnej. jak również podwojenie tętna (obecność dodatkowego tętna bez objawów skurczów komorowych). zamówić krew z banku krwi). Jama brzuszna. czy nie występuje tętnienie w okolicy prawego stawu obojczykowo-mostkowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. czy nie ma objawów niedokrwienia nóg (blade. Osłuchać. nos i gardło. brak wydzielania łez. Przeprowadzić badanie grupy krwi i próbę krzyżową ze względu na planowany zabieg chirurgiczny (jeżeli interwencja jest pilna. Sprawdzić. Rutynowe badania krwi nie są pomocne w ustalaniu diagnozy. gdy wynosi < 3 cm. Zbadać. oczy. Osłuchać poszukując szmeru skurczowego brzusznego (tętniak aorty brzusznej). zwężenie źrenicy. Sprawdzić perystaltykę jelit oraz przeprowadzić badanie palpacyjne. uszy. dmuchający szmer rozkurczowy) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada). jak i poprzecznej. Zbadać obecności i wypełnienie tętna (szczególną uwagę zwrócić na różnicę ciśnień). Kończyny. 77 Badania diagnostyczne Jeżeli diagnoza pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w sposób oczywisty wynika z wywiadu i badania fizykalnego. czy nie ma przemieszczenia tchawicy. Badanie kardiologiczne. bolesne). czy nie ma szmeru niedomykalności zastawki aorty (wysokotonowy. zapadnięcie gałki ocznej) oraz porażenia strun głosowych. Szyja. Badania krwi. Pacjent wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. obrzęku szyi i rozszerzenia żył szyjnych. szczególnie na lewo od linii środkowej (może to być trudne w przypadku pacjentów z otyłością i silnie umięśnionych). Osłuchać pod kątem rzężeń. czy nie ma objawów zespołu Hornera (występujące po tej samej stronie opadanie powieki. chłodne. Zmiana wartości może dotyczyć hematokrytu. ale wyznaczają punkty odniesienia.

Główną wadę tej metody stanowi fakt. Pęknięcie tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej może spowodować zanik cienia mięśnia lędźwiowo-udowego. RTG klatki piersiowej. Brak zmian w badaniu EKG u pacjentów. Najczęściej występującą zmianą jest poszerzenie śródpiersia. Tętniaki aorty brzusznej są widoczne na ponad 50% zdjęć radiologicznych w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej (szukać zwapnień aorty). jego zasięg oraz stan odgałęzień odchodzących bezpośrednio od aorty. że wyniki zależą od subiektywnej oceny badającego. że może ona nie wykryć wycieku krwi. zwężenie łuku aorty. Przetwornik wprowadza się przez przełyk i umieszcza bezpośrednio z tyłu serca i struktur sąsiadujących. Często obserwuje się tachykardię zatokową. Rezonans magnetyczny. jej dokładność szacuje się na około 90%. Przy rozwarstwieniu aorty wykazuje nieprawidłowości w 90% przypadków. Angiografia uwidacznia też początek rozwarstwienia. Do innych objawów radiologicznych pojawiających się w przypadku tętniaka aorty brzusznej nalezą: zmiana kształtu łuku aorty w stosunku do obrazu na poprzednich zdjęciach radiologicznych. jak i specyficzne w wykrywaniu tętniaka aorty brzusznej. Wyniki są niespecyficzne i mogą ujawniać długotrwałe nadciśnienie tętnicze krwi (przerost lewej komory serca.78 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tętniakiem aorty piersiowej. a pacjent wymaga znieczulenia. Wady badania polegają na tym. Wciąż jest złotym standardem w diagnostyce rozwarstwienia ściany aorty. Angiografia. . wzrost odległości zwapnień wewnątrzaortalnych od cienia zewnętrznego (> 1 cm) oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej. u których wszelkie objawy wskazują na zawał mięśnia sercowego. a posiew krwi u pacjentów gorączkujących z podejrzeniem tętniaka (tętniak grzybiczy). ale mało prawdopodobne (TK nie wskazuje miejsca rozpoczęcia rozwarstwienia) lub w przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej. RTG jamy brzusznej. Badanie EKG. Badanie ultrasonograficzne. niespecyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T). Jest wskazane. Badanie tomograficzne. przemieszczenie tchawicy lub rurki nosowo-żołądkowej na prawo. gdy rozwarstwienie aorty jest możliwe. Cechuje się wysoką czułością i specyficznością w odniesieniu do rozwarstwienia ściany aorty. zwiększa prawdopodobieństwo obecności rozwarstwienia ściany aorty. Echokardiografia przezprzełykowa. Rokuje nadzieję jako metoda skriningowa. Ujemne strony to czas wymagany do badania i niemożliwość jednoczesnego korzystania z urządzeń podtrzymujących życie. Może zostać wykonane przy łóżku chorego i jest zarówno czułe.

jest również skuteczny. niedociśnienie tętnicze. leczenie typu B jest zwykle nie chirurgiczne. zastoinowa niewydolność serca). a następnie podać 4-minutową infuzję 100 ug/kg m. Tętniak aorty brzusznej Wyniki terapii tętniaka aorty brzusznej zależą od czasu rozpoznania (które jest możliwe nawet przed wystąpieniem objawów). Choć jako metodę leczenia z wyboru dla rozwarstwienia typu A uznaje się interwencję chirurgiczną. Prawie 75% pękniętych tętniaków aorty brzusznej to tętniaki pęknięte pozaotrzewnowo. Dawka nasycająca to 500 ug/kg m. Nitroprusydek wyróżnia się szybkim działaniem (1-2 min) i jest łatwo miareczkowalny (informacje o dawkowaniu patrz podrozdział 1. astma. kardioselektywny (3-bloker o szybkim i krótkotrwałym działaniu. Jeżeli nie ma przeciwwskazań (bradykardia. a jeśli doszło do pęknięcia tętniaka. Śmiertelność w przypadku planowej resekcji tętniaka aorty brzusznej wynosi 2-5%. co 10 min (do dawki maksymalnej 300 mg) aż do uzyskania kontroli nad stanem pacjenta. zapewnieniu suplementacji tlenem i monitorowania zlecić należy analgetyk narkotyczny. stosuje się β-bloker.). przy którym konieczna jest reparacja aorty brzusznej. retencja moczu i niedrożność porażenna jelit. wynosi 5 cm. powstający w tej . należy powtórzyć dawkę nasycającą. senność.c. kombinowany selektywny a-antagonista i nieselektywny β-bloker. a jego główne efekty uboczne to niedociśnienie ortostatyczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Rozwarstwienie ściany aorty 79 Leczenie rozwarstwienia ściany aorty u pacjentów hemodynamicznie stabilnych należy rozpocząć przed uzyskaniem potwierdzenia radiologicznego. Jeżeli β-blokery są przeciwwskazane lub występuje nietolerancja nitroprusydku. następnie stosuje się 4-minutową infuzję 50 ug/kg m. Krytyczny wymiar tętniaka. W przypadku pacjentów niestabilnych lub z objawami rozwarstwienia typu A konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna uzupełniająca postępowanie diagnostyczne./min w dożylnym bolusie przez 1 minutę. Tradycyjnie podaje się propranolol w dawce początkowej 0.5 mg dożylnie. następnie 1 mg dożylnie co 5 min (do dawki całkowitej 0. w którym znajduje się oddział kardiochirurgiczny. Należy się starać o utrzymanie częstości akcji serca między 60 a 80/min. równa się ona 25-50%.c. Trzecim stosowanym lekiem jest laβlol. Dawka początkowa to 20 mg w dożylnym bolusie. zaczynając od 1 mg/min). W momencie uzyskania dostatecznej (3-blokady obniża się ciśnienie skurczowe do 90-110 mmHg. Po zastosowaniu ABC resuscytacji. następnie podaje się 20-80 mg dożylnie. Esmolol. redukując jednocześnie ciśnienie tętna. należy zastosować trimetafan (500 mg w 500 ml 5% dekstrozy. Jeżeli nie obserwuje się żądanego efektu w cifu 5 min./min. Jeśli nie można takiej konsultacji zapewnić na miejscu.c.7). Trimetafan jest blokerem zwojowym.c./min. Następnie obniża się ciśnienie tętnicze krwi.15 mg/kg m. należy przewieźć pacjenta do szpitala. lecz farmakologiczne.

Pacjenci z podejrzeniem pęknięcia tętniaka aorty brzusznej powinni być przekazani bezpośrednio na salę operacyjną. leukocytów i erytrocytów w świetle żył.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH Opis Zakrzepica żył głębokich występuje na skutek odkładania się włóknika. (2) zmniejszenie przepływu krwi lub jego zatrzymanie. 1. Czynniki prowadzące do zakrzepicy to składniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wyściółki ściany naczynia. Pacjenci niestabilni wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną (korzyść z agresywnej resuscytacji płynami jest kontrowersyjna). Zakrzepica żylna dotyczy najczęściej żył kończyn dolnych lub miednicy. płytek krwi. Pacjenci niestabilni z rozwarstwieniem typu A (proksymalnym) powinni zostać przygotowani do natychmiastowej operacji chirurgicznej.80 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacji efekt tamponady powoduje zahamowanie krwawienia. Wywiad Wywiad dotyczący choroby obecnej Ból (występujący w 50% przypadków) oraz obrzęk (obserwowany u 75% pacjentów) to zwykle dwie początkowe dolegliwości. Dystalny typ rozwarstwienia (typ B) wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii w celu stabilizacji farmakologicznej. Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia zwężenia i zaawansowania procesu zapalnego naczyń żylnych. należy poddawać planowanym operacjom. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwienia ściany aorty wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Wywiad rodzinny lub osobisty obciążony zakrzepicą żył głębokich lub zatorem płucnym przed 40 rokiem życia .szczególnie sugeruje deficyt białka C. (3) stan nadmiernego wykrzepiania. lecz może także występować w kończynach górnych.4). Pacjentów bezobjawowych. powodującego zmniejszenie przepływu żylnego i/lub stan zapalny ściany naczynia. . nawet z pominięciem stabilizacji na oddziale ratunkowym. (jeśli to możliwe). Należy pytać o wcześniejsze epizody zakrzepicy żył głębokich. u których wykryto tętniak większy niż 4 cm. Często pierwszym objawem zakrzepicy żył głębokich jest zator płucny (patrz podrozdział 2.

o niedawne cewnikowanie (cewnikowanie żył centralnych może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych). Obmacując sprawdzić tkliwość koń- .specyficzne. leczenie estrogenami lub doustną antykoncepcję. np. czy występuje prawidłowe wypełnienie naczyń kapilarnych w obrębie wszystkich kończyn i palców oraz zbadać. o zatrucia dożylnymi środkami farmakologicznymi. przy grze w tenisa. Badanie fizykalne Objawy fizykalne zakrzepicy żył głębokich nie . policytemia. udar mózgowy. Kończyny. Dokonać pomiaru tętna i sprawdzić. ale także w przypadku długiej podróży samochodem lub samolotem). jak ból w klatce piersiowej. kaszel. krwioplucie. istnienie ciąży lub okresu poporodowego (stan zwiększonej krzepliwości występuje najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i może trwać przez 3 miesiące po porodzie). Skóra. powrózki (zapalenie żył). obszary o zmienionym ubarwieniu lub owrzodzone. ani . chłoniaki. choroby nowotworowe (nowotwory trzustki. Zakrzepica nie zawsze jest całkowita.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynniki ryzyka 81 Należy pytać o przebyte incydenty zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego. zatoru płucnego). zapalenia płuc. niedawny uraz miednicy lub kończyn dolnych. zastoinowa niewydolność serca). Wywiad układowy Należy zapytać o ewentualne objawy zatoru płucnego. niedawne operacje (żołądkowo-jelitowe. podwyższoną temperaturę (wtórnie do zapalenia). białka S lub C). skrócony oddech. palpitacje lub omdlenie. przez co daje różnorodne obrazy kliniczne. Badanie ogólne. Jama brzuszna. czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidłowy skład krwi). Należy też pamiętać. łącznie z temperaturą. zespół nerczycowy. Klatka piersiowa. kachektyczny). że powtarzane ruchy kończyn górnych (nadmierne odwodzenie lub przedłużona rotacja przedramienia. kolagenozy (toczeń zwiększający krzepliwość). Ocena czynności życiowych. czy nie ma hepatosplenomegalii. Sprawdzić wszystkie czynności życiowe. Osłuchać pod kątem rzężeń średniobańkowych i grubobańkowych (objawy zastoinowej niewydolności serca.są ani czule. otyłość. przy pływaniu) mogą spowodować spontaniczną zakrzepicę żyły podobojczykowej. dotyczące układu moczowo-płciowego lub ortopedyczne) oraz wiek (wiek około 40 lat stanowi czynnik ryzyka). rak prostaty). baseball. niedobór antytrombiny III. Zbadać. Czy stan pacjenta jest ciężki? Zwrócić uwagę na konstytucję ciała pacjenta (otyły. choroby serca (zawał mięśnia sercowego. choroby układu krwiotwórczego (niedokrwistość sierpowata. przedłużone unieruchomienie (na skutek urazu albo chorób. zwracając uwagę na ewentualny rumień. Sprawdzić.

Wenografia. Uważana jest za złoty standard. Leczenie Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrębie żył łydki zwykle nie wymaga leczenia. Jest to jednak metoda inwazyjna . Zakrzepicę żył głębokich podejrzewa się. Obrzęk nie zawsze daje się stwierdzić. Ma jednak niską czułość w wypadku zakrzepicy żył głębokich łydki oraz częściowo zarostowej zakrzepicy żył głębokich. Jednak w 20-30% przypadków proces szerzy się do żył podkolanowych. Dodatnią diagnozę oznacza uwidoczniony ubytek cienia. Przeprowadzić badania w celu ustalenia punktów odniesienia. Znakomita metoda skriningowa pomocna przy wykrywaniu zakrzepicy żylnej. z wyjątkiem pacjentów z zatorem płucnym lub chorobą serca. Tromboeytoza i policytemia predysponują do zakrzepicy żył głębokich. Wyniki prawidłowe z wyjątkiem pacjentów z towarzyszącą chorobą serca lub zatorem płucnym. Badania diagnostyczne W sytuacji. Pletyzmografia impedancyjna.82 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czyn dolnych (szczególnie łydek. Zazwyczaj wyniki są prawidłowe. Użyteczna do wykrywania zakrzepicy żył powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. czasy krzepnięcia PT/PTT.samo dożylne wprowadzenie kontrastu może jatrogennie wywołać proces zapalny żyły i doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich. dołu podkolanowego i okolic pachwinowych). Jednostronny obrzęk bez tworzenia się dołków pod wpływem ucisku może być jedyną oznaką zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej. Wywiad i badanie fizykalne są niezawodne najwyżej w 50%. Objawy zakrzepicy żył głębokich ze strony kończyn są zwykle ograniczone do jednej kończyny. gdy nie pozwalają na wykluczenie tej diagnozy. płytki krwi. w przypadku niepewności należy dokonać pomiaru najszerszego obwodu ud oraz łydek. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub pooperacyjnym obrzękiem nóg daje czasem wyniki fałszywie dodatnie. gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na zakrzepicę żył głębokich lub. RTG klatki piersiowej. Gazometria. jest ona nieinwazyjna i może być okresowo powtarzana w celu oceny zmian w układzie żylnym. Badanie EKG. Badanie USG typu duplex. natomiast nieprawidłowe PCO2 czy PO2 powinny zwiększać podejrzenie występowania zatoru płuc. należy przeprowadzić dalsze badania. Morfologia. toteż . Prawidłowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru płuc. Objaw Homansa (tkliwość mięśni łydki przy zgięciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta (tkliwość przy ucisku na łydkę) charakteryzują się najwyżej 50% czułością i specyficznością. elektrolity surowicy. gdy ściany naczyń żylnych nie są podatne na ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep.

/godz. Występuje. wymagają przezskórnego umieszczenia filtru w świetle żyły głównej dolnej. Patrz podrozdział 2. trombocytopenię. 83 Uwagi Zator płucny. Charakteryzuje się zakrzepicą żył biodrowo-udowych. a wyniki badań są ujemne lub niejednoznaczne. udowe i/lub naczynia miednicy) wymagają przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia leczenia heparyną.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej. jak i phlegmasia cerulea dolens są stanami naglącymi. Obecnie do leczenia zakrzepicy żył głębokich zaczęto stosować heparynę o małej masie cząsteczkowej oraz heparynoidy (środki te mają przedłużony okres półtrwania i podaje się je raz dziennie podskórnie). Wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania oraz antykoagulantami. znane również jako biała lub mleczna noga. obecność guzów centralnego układu nerwowego lub hemoroidów. niedawno przebyte operacje oka lub ośrodkowego układu nerwowego. Po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia należy sprawdzić czas PTT. Białe bolesne zapalenie żył. zwykle występuje u kobiet bezpośrednio po porodzie. Głównym powikłaniem leczenia na oddziale jest krwawienie i martwica skóry. Phlegmasia alba dolens. może być również potrzebna interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich (obejmującą naezynia podkolanowe. Leczenie należy rozpocząć również wówczas.5-2-krotnie). . znane również jako niebieska noga. dożylnie. Podawanie trombolityków jest kontrowersyjne. Wstępna dawka nasycająca to zwykle 5000 j. Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych. ale ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powinni być powtórnie poddani badaniom w ciągu 2-5 dni. u których rozwija się zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia antykoagulacyjnego. Phlegmasia cerulea dolens. Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują: występowanie czynnego krwawienia.4. jeżeli heparyna wydostaje się poza naczynia. gdy występuje uzasadnione podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (i brak jest bezwzględnych przeciwwskazań). podwiązanie żyły głównej). gdy zakrzepica żył i naczyń obocznych kończyny dolnej prowadzi do zamknięcia światła naczynia. Zakrzepica żył głębokich proksymalnych kończyny dolnej (powyżej łydki) oraz kończyny górnej powinna być leczona heparyna. Zarówno phlegmasia alba dolens. Celem leczenia jest wydłużenie czasu PTT od 300 s (norma) do 60-80 s (l. następnie podaje się wlew kroplowy 1000 j.

uniesienia zajętej kończyny i stosowania ciepłych. czy stosują się do zaleconych wskazówek. jeżeli ból lub zaczerwienienie się pogłębia oraz jeżeli rozwinie się u nich gorączka lub wystąpi duszność. z którymi trudno jest nawiązać właściwy kontakt. mogą wymagać przyjęcia na oddział w celu sprawdzenia. u których wstępne wyniki badań są ujemne. . wilgotnych okładów na chore miejsce. Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich obejmującą tylko żyły łydki. Pacjenci. Podczas tej wizyty wykonuje się powtórne badania mające na celu wykluczenie proksymalnego szerzenia się skrzepu.84 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci z masywną okluzją żylną (phlegmasia alba lub cerulea dolens) muszą być przyjęci na oddział intensywnej terapii. jeśli są godni zaufania i mają odpowiednią sytuację rodzinną. mogą być pozostawieni w domu z zaleceniem leżenia w łóżku. za pomocą powtórnie wykonanych badań. oraz ustalić termin następnej wizyty za 24-48 godz. mogą zostać zwolnieni do domu z zaleceniem ścisłej kontroli. Należy wtedy zlecić niesteroidowy lek przeciwzapalny (jeżeli nie ma przeciwwskazań). aspirynę. Pacjenci. np. Pacjentom tym należy nakazać niezwłoczny powrót na oddział.

choroba tarczycy) oraz czy pacjent wykazuje skłonność do uczuleń (leki. ciężka postać zapalenia gardła.d.g. ziarniniak Wegenera). Za górne drogi oddechowe uważa się przestrzeń rozciągającą się między środkową częścią gardła a główną ostrogą podziału i obejmującą dwa miejsca zwężeń: v podstawy języka i na wysokości strun głosowych i strun rzekomych.d.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Opis 85 Obturacja górnych dróg oddechowych (o. może spowodować duże ciało obce w proksymalnej części przełyku. Należą do nich: zakażenie (zapalenie nagłośni. owady). kaszel. dymem. choroba układu oddechowego. pokarm.) stanowi duże zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia leczenia. niedawno wykonana intubacja.o.d. należą: zakażenia (przerost migdałków podniebiennych). który nie został dostatecznie pogryziony i uwiązł w drogach oddechowych lub został zaaspirowany. czy obturacja jest częściowa czy całkowita (pacjent traci przytomność w ciągu 2-3 minut). tchawicy lub przełyku.g. co poprzedzało wystąpienie objawów (jedzenie.g. tracheostomia lub długotrwała intubacja).sty (miejscowy rozrost guza krtani. pęknięcie krtani). należy próbować ustalić.d. AIDS. uraz. Przyczyny ostrej o. a także uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne (krwiak szyi po wkłuciu centralnym). jaki był początek objawów (nagły.o.d. zespół Stevensa-Johnsona). Jeżeli pozwala na to stan chorego.o.o.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A II. rozrost guzów przerzutowych. rak. masy zewnętrzne (powiększenie węzłów chłonnych. rozrost nowotworowy lub włókni. duszność. skrajna otyłość. jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia się. . Wywiad Typowo o. reakcje anafilaktyczne (obrzęk naczyniowy. leki). zachłyśnięcie się ciałem obcym (pokarm. są rozmaite. zakażenie górnych dróg oddechowych. ropień pozagardłowy i okołomigdałkowy. pierścienie naczyniowe i pasma płucne).o. uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem języka do tyłu. wole) i inne (zespół Pickwicka/bezdechu śródsennego. zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia środkami żrącymi kwasami lub zasadami. zapalenie tchawicy. Objawy zależą od tego. godziny. zwykle pokarmem. Do podostrych i przewlekłych przyczyn o.g. angina Ludwiga). zaburzenia połykania płynów i/lub pokarmów stałych) i przebyte wcześniej choroby (przewlekłe zakażenia gardła.g. zwężenia pourazowe (wcześniejszy uraz. chrypka lub zmiana głosu. ukąszenie przez owada). minuty. zespół Ehlersa-Danlosa. jakie były objawy towarzyszące (gorączka. Układ oddechowy 2. tygodnie). Ponadto o. stopniowy) i czas ich trwania (sekundy.

Sprawdzić. czy nie ma stridoru . jednak wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu. Sprawdzić położenie tchawicy. uniwersalny objaw wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i kciukiem.głównego objawu obturacji górnych dróg oddechowych. Pozwala na szybkie. węglowoczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. Płuca. a częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. obrzęku. jeżeli pacjent może mówić. czy nie ma szczękościsku. . głośny oddech. należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia wskazuje na całkowitą obturację). podparta na trzech kończynach. zmierzyć temperaturę ciała. Jeżeli pacjent jest przytomny. Uwaga: Należy zachować ostrożność przy podejrzeniu zapalenia nagłośni.d. czy nie jest powiększona lub nieregularna. Jeżeli czas na to pozwala. że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu gorącego ziemniaka. leżąca na wznak lub na brzuchu). zakażenia zębów.o. oceniając. krztuszenie się. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskórnej lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę. Pulsoksymetria. czy w środkowej części gardła nie znajduje się ciało obce (w tym zęby). Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o. że głos jest szorstki lub skrzypiący).o. czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza). Należy sprawdzić. Głowa. nie należy opóźniać leczenia w celu wykonania badań pomocniczych. trzeba zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgłośniowe powoduje. Badania diagnostyczne Uwaga: W przypadku ciężkiej o. rozszerzanie się skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równomierność szmerów oddechowych. napadowy kaszel. świsty). a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku języka lub języczka.86 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. guzów. co dzieje się z wydzielinami pacjenta (ślinienie się).g. oczy. wysięku. przekrwienie żylne głowy i szyi. a w przypadku jego obecności stwierdzić.d. uszkodzonych włosów nosowych. ale także na wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. nos i gardło.g. sinica) oraz na pozycję pacjenta (siedząca. zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast. Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu. uszy. nieinwazyjne badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem. (pobudzenie. a także dokładnie posłuchać. Ocena czynności życiowych. Szyja. Trzeba też obserwować. czy nie ma' przekrwienia. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

4). czy istnieje potrzeba wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego.za pomocą przezskórnej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation . Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej. oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za pomocą bezpośredniego laryngoskopu. skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2. należy wykonać pięć ręcznych manewrów pchnięcia i ponowić wentylację. .o. Trzeba rozważyć.g.przez uniesienie brody lub szyi). Badania radiologiczne. Nawet w przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjenta obserwować przez 46 godz. 87 Leczenie Jeżeli chory z o. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagrożenie czynności oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii. Kryteria hospitalizacji Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia na oddział. stosuje się odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer lub sama końcówka ssaka). kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. Jeżeli próba ta nie daje rezultatu. W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej. bronchoskopii i/lub endoskopii. U chorego nieprzytomnego należy najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez pchnięcie żuchwy. należy skłonić go do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej).g.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gazometria krwi tętniczej. Jeżeli pacjent nie może otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność.o. a jeśli wyklucza się uraz .d. Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego do pracowni radiologicznej. pobudzony i może mówić. należy wykonać przy łóżku chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz klatki piersiowej. W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia. leczenie anafilaksji (patrz rozdział 8). należy wykonać górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimlicha) ze względu na prawdopodobieństwo obturacji przez ciało obce.d. Jeżeli jest to możliwe. W razie niemożności zlokalizowania lub usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o.5) i zakażenia (patrz podrozdział 15. przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu. Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne. konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji dotchawiczej lub . Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego za pomocą szczypczyków McGilla. jest prrytomny. Do dodatkowych środków należą tlenoterapia. U kobiet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej.PTCV).jeżeli obturacji nie można pokonać .

3) i zapalenie płuc (patrz podrozdział 9.o.o. że niewydolność oddechowa występuje. związaną z licznymi stanami klinicznymi (np. Nie ma ścisłych kryteriów. a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczynami (niedokrwistość. świsty lub ból głowy wraz z narastającą sennością lub stuporem. . chlor. stosowanie leków i narkotyków (heroina. zastoinowa niewydolność krążenia).n.5). Czynnikami przyczynowymi mogą być zakażenia.o. aspiracja treści żołądkowej i zakażenia układowe). Hipoksemia może rozwijać się z powodów pozapłucnych (przeciek wewnątrzsercowy z prawej na lewą stronę. propoksyfen) i inne (choroba wysokościowa. ściany klatki piersiowej i/lub nerwowej regulacji oddychania. amoniak. niepokój. fosgen). aspiryna.) to stan.n. w którym układ oddechowy nie jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej z utrzymaną eliminacją dwutlenku węgla lub bez zdolności do usuwania dwutlenku węgla. pobudzenie i duszność. tlenek azotu.ARDS).88 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. astma. u ogółu pacjentów. gdy ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50 mmHg (hipoksja) i/lub ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2) > 45 mmHg (hiperkapnia).2). które mogłyby definiować o. przyspieszenie oddechu. metadon.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA Opis Ostra niewydolność oddechowa (o. miąższu płucnego. niskie ciśnienie parcjalne wdychanego tlenu). Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. O. uraz ściany klatki piersiowej. choroby serca (nadciśnieniowa choroba serca. wdychanie substancji toksycznych). zmniejszony rzut serca. zapalenie trzustki).n. przewlekła obturacyjna choroba płuc (patrz podrozdział 2. acute respiratory distress syndrome . jednak charakterystyczna dla tego zespołu jest szybko narastająca duszność. Nie ma wprawdzie wyraźnych cech odróżniających ARDS od innych typów niewydolności oddechowej. Najczęstszymi płucnymi przyczynami ostrej niewydolności oddechowej są: astma (patrz podrozdział 2. zawał mięśnia sercowego. jest zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ang. Podczas zbierania wywiadu należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń oddechowych. uraz (stłuczenie płuca. hipoksja nie reagująca na tlenoterapię i ostatecznie ostra niewydolność oddechowa. stan przedrzucawkowy. choroby płucne (przewlekła obturacyjna choroba płuc. Objawami hiperkapni są nąjczęściej kaszel z wykrztuszaniem. zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem) nie związanymi z niewydolnością układu oddechowego. znaczny uraz. zator tłuszczowy). odma opłucnowa. może się rozwijać w następstwie różnych pierwotnych lub wtórnych zaburzeń dróg oddechowych. Wywiad Do głównych objawów wskazujących na hipoksję należą dezorientacja. narażenie na wdychanie substancji szkodliwych (dym. Ogólnie przyjmuje się jednak.

świstów (wdechowych lub wydechowych). czy pacjent może porozumiewać się słownie. czy nie ma wypuku bębenkowego lub stłumienia oraz ocenić drżenie głosowe. intubacja. Ocenić i udokumentować stan sprawności umysłowej. czy nie ma szmerów lub galopu. Ślinienie się świadczy o obturacji górnych dróg oddechowych. śladów ucisku. Serce. blokując oddech. Kończyny. Ocenić. Uwaga: U leżącego na wznak pacjenta w śpiączce język może się opierać o tylną ścianę gardła. Badanie neurologiczne. Pierwsze badanie należy wykonać w czasie samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to możliwe). Sinica występuje. Pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2) ocenia się według wzoru 150 . pokrzywki lub petocji. śpiączka). węglowoczarna plwocina). niewydolności żylnej. Ocena czynności życiowych. Głowa.o. a następne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO 2.25). Osłuchać. Opukiwaniem stwierdzić.PaO2 . tkliwości podudzi (objaw Homansa) lub asymetrii tętna. Szukać obrzęku gruczołów podżuchwowych (angina Ludwiga) i powiększenia węzłów chłonnych. czy na skórze nie ma wysypki. asymetrii szmerów oddechowych lub ich braku. tachykardia. oczy. nos i gardło. palców pałeczkowatych. Stan ogólny. pobudzenie. We wczesnym okresie hipoksja wiąże się ze zwiększeniem napięcia współczulnego (nadciśnienie. sinicy. W warunkach prawidłowych gradient wynosi .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 89 W o. Osłuchać. Szukać objawów oparzenia twarzy (przypalone włosy nosowe. poceniu się. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy. gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny. Udokumentować wszelkie oznaki urazu. zmiana ustawienia respiratora). Ocenić zachowanie (swobodne. czy nie ma objawów ubytkowych i/lub osłabienia siły mięśniowej. Brzuch. czy nie ma stridoru. Skóra.n. uszy.(PaCO2 X 1. podczas gdy hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczyń. Ustalić. Szyja. nadciśnieniu tętniczemu i tachykardii. jakie mięśnie oddechowe są wykorzystywane. odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym i nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych mogą być niewielkie. zwrócić uwagę na pozycję tchawicy i ewentualne poszerzenie żył szyjnych. sprawdzić. Badania diagnostyczne Gazometria krwi tętniczej. apatia. skurcz naczyń obwodowych). trzeszczeń. tarcia opłucnowego. Płuca. krwawych wybroczyn. rzężeń. Ocenić typ oddychania i sprawdzić. czy nie ma obrzęków. czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych. Sprawdzić. Osłuchać. Znaczne wodobrzusze lub otyłość mogą upośledzać czynność oddechową.

może być pH. Respirator jest zwykle obsługiwany przez specjalistę. zawał serca i arytmie jako przyczyny zaburzeń. Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista intensywnej terapii musi wziąć pod uwagę zarówno stan kliniczny chorego. czy przyczynę o. metaboliczne czy oddechowe. Podwyższony gradient wskazuje na patologię wewnątrzpłucną. można szybko usunąć (np. Należy ocenić. czy zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej są ostre czy przewlekłe. Wykluczyć niedokrwienie serca. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. jak i wyniki badań gazometrycznych krwi. choć u osób w wieku podeszłym może osiągać 30 mmHg (można przyjąć praktyczną zasadę. czy nie ma nacieków. Jeżeli nie ma poprawy utlenowania krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu. U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową często utrzymuje się niższe PaO2 i wyższe PaCO2 niż u chorych z ostrą niewydolnością oddechową. EKG. jaki typ respiratora należy zastosować: respirator objętościowozmienny (dostarcza ustaloną objętość życiową) czy ciśnieniowozmienny (zapewnia przepływ gazu zgodnie z ustalonym ciśnieniem.n. ciał obcych lub nieprawidłowości w układzie kostnym. Pierwsza decyzja dotyczy tego. Morfologia krwi. ale lekarz na oddziale ratunkowym również musi znać zasady jego działania i umieć kontrolować jego funkcje. Sprawdzić stężenie hemoglobiny i hematokryt. ale podstawową zasadą jest zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych. a objętość życiowa jest zmienną zależną). odmy opłucnowej.n. czy wystarczająca może być terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewnątrztchawicza. zatrucie opioidami można leczyć naloksonem). że gradient powinien być równy jednej trzeciej wieku pacjenta). aby ocenić. Pulsoksymetria. zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu i upewnienie się. Ciśnienie konieczne do dostarczenia ustalonej objętości życiowej nazywa się ciśnieniem szczytowym w drogach oddechowych. Ocenić. Leczenie Wybór leczenia zależy od etiologii. Elektrolity. Sprawdzić stężenie dwuwęglanów.o. obrzęku płuc. Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi tętniczej tlenem (nie wykrywa zatrucia tlenkiem węgla ani obecności methemoglobiny). liczbę krwinek białych i rozmaz. że wentylacja jest wystarczająca do usuwania nadmiaru PCO2 przy utrzymaniu prawidłowego pH. Uwaga: Stopień hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu zmian płucnych. Wyższe gradienty stwierdza się u osób palących. Znaczny wzrost ciśnienia . chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej).o. należy podejrzewać przeciek. W stanach ostrych czulszym niż PaO2 wskaźnikiem o. Chorzy zaintubowani z utrzymującą się hipoksją lub postępującą hipowentylacją oraz towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą oddechową często wymagają mechanicznego wspomagania oddechu.90 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 mmHg.

przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia. 91 Kryteria hospitalizacji Większość chorych w stanie ostrej niewydolności oddechowej wymaga przyjęcia do szpitala. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure . intubacja głównego oskrzela. co pozwala na utrzymanie drożności drobnych dróg oddechowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A szczytowego sygnalizuje zmiany w miąższu płucnym lub w ścianie klatki piersiowej (nasilenie obrzęku płuc. zakażeń układu oddechowego i urazów. PEEP jest leczeniem z wyboru u chorych na ARDS nie reagujących na terapię wysokim FiO2. CPAP może też być stosowane przez maskę twarzową i respirator mechaniczny w celu zapewnienia stałego ciśnienia dodatniego w czasie wdechu i wydechu. odma wentylowa. W ciągej wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilution .ACV) wdechowy wysiłek pacjenta wywołuje podanie ustalonej objętości oddechowej z respiratora. W wentylacji wspomaganej (assist control ventilation .technika. Pacjenci z obturacją górnych dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym nie muszą być hospitalizowani. duże obszary niedodmy) lub zmiany wewnątrzoskrzelowe (skręcenie przewodu wewnątrztchawiczego.PEEP) . czopy śluzowe. Jeżeli wartości PEEP przekraczają 15 mmHg. który w każdej minucie dodaje określoną wcześniej liczbę oddechów o określonej objętości życiowej. podobnie jak w przypadku PEEP u chorych zaintubowanych. Wyróżnia się też dwa typy wentylacji ze względu na sposób regulacji oddychania. Dodatkowymi parametrami określanymi przez lekarza są FiO2 i objętość oddechowa (8-12 ml/kg m. respirator włącza się w ustalonym rytmie. Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu.CMV) każdy oddech zależy od respiratora. aby utrzymać drożność pęcherzyków. istnieje zwiększone ryzyko zmniejszenia rzutu serca i urazu ciśnieniowego.). skurcz oskrzeli). Mało jest aspektów funkcjonowania respiratora bardziej kontrowersyjnych niż dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end expiratory pressure .CPAP) zapewniane przez maskę nosową jest ostatnio stosowane w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego własnym rytmem i objętością życiową uzupełnianą przez respirator. najczęściej na oddział intensywnej terapii.c. Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory ventilation . . jeżeli ciało to zostanie usunięte na oddziale ratunkowym. która zapobiega obniżaniu się ciśnienia końcowowydechowego poniżej ustalonej wartości. Za pomocą CPAP tlen jest podawany pod ciśnieniem.

Uwaga: Nagłe wystąpienie objawów. jak zatorowość płucna. kliniczne rozróżnienie tych dwóch chorób jest często trudne. • • • • • • • • • . Objawy towarzyszące (gorączka. Przebyte choroby układu krążenia i układu oddechowego.92 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. hospitalizacje. Wyniki wcześniej wykonanych badań mogą ułatwić określenie tendencji zmian ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla oraz objętości i pojemności płuc. W tym celu zadaje się pacjentowi pytania dotyczące następujących zagadnień (w razie konieczności zezwalając na odpowiedź jedynie w formie kiwnięcia głową): Przebyte intubacje. W wywiadzie należy próbować wyjaśnić przyczynę zaostrzenia choroby. Porównanie z poprzednimi epizodami pod względem ciężkości. praca i wywiad rodzinny. kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach) oraz rozedma. Wywiad Typowymi objawami COPD są przewlekły kaszel z wykrztuszaniem i postępująca duszność wysiłkowa. ból w klatce piersiowej. Kolor plwociny (w tym krwioplucie). Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny. Palenie papierosów. sugeruje inne rozpoznanie. którym towarzyszy ból w klatce piersiowej. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma mogą występować razem. charakteryzujących się przewlekłą i nieodwracalną obturacją dróg oddechowych w czasie wydechu. która jest destrukcyjnym procesem obejmującym miąższ płucny. Dwiema najczęstszymi przyczynami COPD są przewlekle zapalenie oskrzeli (które cechuje się nadprodukcją śluzu. zmiany zachowania lub pobudzenie). U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą również występować świsty (podobnie jak w astmie). odma opłucnowa lub niedokrwienie mięśnia serca. zależność od kortykosteroidów. ponieważ mają taką samą etiologię (palenie papierosów). Początek i czas trwania obecnego zaostrzenia.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC Opis Przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease COPD) stanowi grupę chorób. Stosowane leki i współpraca z lekarzem.

zaciągania przestrzeni nadobojczykowych. tarcia lub galopu. czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony (serce płucne). Badanie hematokrytu i stężenia hemoglobiny w celu wykrycia niedokrwistości lub kompensacyjnej poliglobulii. Sprawdzić. zastoinowa niewydolność krążenia) i/lub rzężeń. palców pałeczkowatych (niecharakterystycznych dla COPD) lub obrzęków. ustalenia pozycji tchawicy i obecności stridoru z górnych dróg oddechowych. Ocenić wygląd pacjenta („różowy sapacz" najczęściej choruje na rozedmę. Oznaczenie stężenia elektrolitów (w szczególności dwuwęglanów) w surowicy krwi pomaga w rozpoznaniu zaburzeń . Opukać całe pola płucne. rozdwojony II ton serca. Serce. a „niebieski dmuchacz" . oczy. nos i gardło. w stanie skrajnie ciężkim lub zrównoważony i zdolny do ustnego porozumiewania się). uszy. hiperkapni i kwasicy. Wartość poniżej 93% odpowiada PaO2 poniżej 70 mmHg. βagoniści). czy nie ma odmy podskórnej. Jama brzuszna. Głowa. czy nie ma szmerów. szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej). głośna składowa płucna 11 tonu. Zbadać drżenie głosowe i palpacyjnie ocenić. Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania. stresu lub infekcji. Zwrócić uwagę. Zbadać pod kątem rozszerzenia żył szyjnych. Badania diagnostyczne Badanie gazometryczne. Pocenie się wskazuje na poważne zagrożenie. Elektrolity w surowicy krwi. czy nie występuje oddychanie „przez zasznurowane usta". Kończyny. Szukać osłuchowych objawów nadciśnienia płucnego (szeroki. występowania wdechowych i wydechowych świstów. Szyja. Osłuchać płuca pod kątem symetrii szmerów oddechowych. Palpacyjnie ocenić. Morfologia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 93 Badanie fizykalne Stan ogólny.na przewlekłe zapalenie oskrzeli) oraz stan świadomości (chory pobudzony. Wzrost liczby krwinek białych może być następstwem stosowania leków (glikokortykosteroidy. Konieczne jest wykrycie i leczenie znacznej hipoksji. Osłuchać. Płuca. oraz ocenić cechy i symetrię tętna. występowanie paradoksalnego oddychania brzusznego i cech hiperinflacji. Pulsoksymetria. udział dodatkowych mięśni oddechowych. Zwrócić baczną uwagę na wszystkie czynności życiowe. czy nie ma sinicy. Ocenić kształt klatki piersiowej (klatka beczkowata). w tym na temperaturę ciała (najlepszy jest pomiar w odbytnicy). trzeszczeń (COPD. Przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia za infekcją. Ocena czynności życiowych.

) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. Należy wykluczyć obecność nacieków. Leczenie skurczu oskrzeli Uzasadniona jest próba stosowania bronchodylatatorów. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. z którymi prawdopodobnie ma działanie synergistyczne. ale podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji. utrzymujące się przez 6-12 godz. Polecanym wziewnym lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium . Barwienie plwociny metodą Grama. chociaż zarówno w przewlekłym zapaleniu oskrzeli. że w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki antycholinergiczne są bardziej skuteczne niż w astmie. odmy opłucnowej i niesymetrycznych obszarów nadmiernego upowietrznienia pól płucnych. Należy zbadać u wszystkich chorych leczonych teofiliną oraz w przypadku podejrzenia zatrucia. podłączyć kardiomonitor i zapewnić dostęp do żyły. Do radiologicznych objawów COPD należą spłaszczenie kopuł przepony i zwiększenie powietrzności przestrzeni pozamostkowej. . dostępny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2.prawidłowa lub poszerzona. Może ułatwić rozpoznanie zakażenia (patrz podrozdział 9. z zastrzeżeniem.2). w przewlekłym zapaleniu oskrzeli -. Można użyć cewnika nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w stałym stężeniu od 24 do 50%).5 ml soli fizjologicznej.Atrovent (niewiele objawów ubocznych). W następstwie stosowania leków (3adrenergicznych może wystąpić hipokaliemia. jak i w rozedmie płuc występuje utrwalona obturacja dróg oddechowych (w przeciwieństwie do astmy). Bromek ipratropium można podawać razem z (3-agonistami. W leczeniu COPD stosuje się takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdział 2. EKG. Dla rozedmy są również charakterystyczne pęcherze rozedmowe. Poszukiwanie objawów niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca. W rozedmie typowa sylwetka serca jest wydłużona i wąska.. Celem jest zwiększenie PO2 do około 60 mmHg (wysycenie tlenem około 90%). U chorych z przewlekłą retencją dwutlenku węgla podaż tlenu może nasilić hiperkapnię i kwasicę z powodu osłabienia bodźca hipoksemicznego.5). Leczenie Podawanie tlenu U chorych na COPD będących w złym stanie ogólnym należy stosować tlenoterapię (w COPD często występuje hipoksja . najsilniejsze działanie po 1-2 godz. Stężenie teofiliny.94 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A równowagi kwasowo-zasadowej. a także przerostu lub przeciążenia prawej komory serca (cor pulmonale).z hiperkapnią lub bez).

którzy po . Aminofilina wykazuje interakcje z wieloma innymi lekami (erytromycyna. że u chorych na COPD przewlekle występuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia. u pacjentów z COPD zaostrzenia są często wywołane przez zakażenia bakteryjne. wolniejszy metabolizm obserwuje się natomiast w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Antybiotyki W przeciwieństwie do chorych na astmę. Dawka podtrzymująca to 0. niepokój.c. przewlekłej niewydolności krążenia i ciężkiej postaci COPD. fenytoina. Metyloksantyny Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie zaostrzenia COPD. należy szybko rozpocząć podawanie kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg dożylnie).2) i wzięcia pod uwagę parametrów klinicznych (niewystarczający wysiłek oddechowy chorego./godz. Należy pamiętać. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacji wymagają: wszyscy chorzy. u których doszło do wyraźnego pogorszenia wyników badań gazomebycznych. chorzy. u których w przebiegu COPD występuje zapalenie płuc. dożylnie lub doustnie w płynie (w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała). Objawy uboczne aminofiliny (nudności. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg m. cymetydyna. jak i po długotrwałej kortykosteroidoterapii. jednak nie jest łatwa identyfikacja chorych z tej grupy.9 mg/kg m. u których nie następuje poprawa kliniczna po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub. niezdolność do ochrony dróg oddechowych). ranitydyna. ale mogą się także pojawić przy stężeniu terapeutycznym. Poprawę można uzyskać stosując antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwości i objawów. cyprofloksacyna). a także chorzy. hipokaliemia) występują częściej przy toksycznym stężeniu leku w surowicy.5-0.c. wymioty. Jeżeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjęcia nasilenie objawów choroby jest znaczne. Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagają oni stosowania wyższych dawek podtrzymujących. Intubacja Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typowych kryteriów (patrz podrozdział 2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Glikokortykosteroidy 95 Stosowanie glikokortykosteroidów w COPD jest kontrowersyjne. zaburzenia psychiczne. W przypadku ich podawania należy dążyć do utrzymania stężenia leku w surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml). Wprawdzie u niektórych pacjentów następuje poprawa zarówno po krótkotrwałej. tachykardia.

wcześniej przebyty z.t. Rozpoznanie z.p.t. Badanie fizykalne . jest znany jako „wielki oszust" i musi być zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych objawów.t. a ocena czynności życiowych i parametrów oddechowych nie wykazuje pogorszenia. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin. uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%).p. Przy masywnym z. Pacjenta można bezpiecznie zwolnić do domu tylko wtedy.p. Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrzepicy żył głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych.t. można łatwo wykazać obecność czynników ryzyka (unieruchomienie. COPD. uraz kończyn dolnych lub miednicy). z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie środków odurzających.p.96 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A upływie tego czasu nie odczuwają zmniejszenia dolegliwości. gdy odpowiedz na leczenie jest szybka. Należy jednak pamiętać o możliwości tej diagnozy.t. ponieważ 75% zgonów z powodu z. Z. białka Club S. przewlekła niewydolność krążenia.t. niedobór antytrombiny III. są niecharakterystyczne.. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (75%). stosowanie estrogenów.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ Opis Zator tętnicy płucnej (z.4). jednak objawy zapalenia żył występują u mniej niż 33% chorych. nie ma poważnych chorób towarzyszących (zapalenie płuc. przewlekła niewydolność krążenia).p. jest mniej prawdopodobne. może wystąpić wstrząs. W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wszystkie choroby.p.t. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich). krwioplucie (35%).) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył głębokich.p. choroba nowotworowa. ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu i występuje nawracające krwioplucie. 2. Zatory mogą również pochodzić z żył miednicy małej. Trudno jest rozpoznać z.t.p.p. Do innych symptomów należą: pobudzenie lub niepokój (GO %).t. które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub duszność (patrz podrozdział 1. kaszel (50%).t. U około 90% chorych z potwierdzonym z.p. Konieczne są częste badania kontrolne. jeżeli nie stwierdza się czynnika usposabiającego. zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Wywiad Objawy z. a nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących schorzeń. niedawna lub obecna ciąża. uraz końeczyny górnej). na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego. podczas gdy u osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami przebieg może być bezobjawowy (utajony z.

u chorych z prawidłowym Pap.t. a u 50% przyspieszenie akcji serca. Prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu nasuwa podejrzenie z.t. Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO2.serca. Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy występuje niepokój lub pobudzenie).t. obszary mniej ukrwione. Rzadko występującymi. ale swoistymi dla z. Zbadać.t.p. Płuca.p. Sprawdzić. może się pojawić hipotensja. . zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C. Serce. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięśnia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce piersiowej.p. niedodma. występują nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona. hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzykowowłośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2). najczęściej obserwuje się niespeeyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową. W z. czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie występują twory guzowate. objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Westermarka (rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia w części dystalnej). świsty.2). Badania diagnostyczne Gazometria.p..p. nowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory . S4).p. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad tętnicą szyjną. furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego. Kończyny.. Ocena czynności życiowych. Szyja. EKG. i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu. płyn w jamie opłucnowej. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych. dekstrogramu. Q3. W masywnym z. szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji. Badanie radiologiczne klatki piersiowej.t. Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z. Prawdopodobieństwo istnienia z. Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad sercem (S3. zwiększając równocześnie gradient pęcherzykowo-włośniczkowy (patrz podrozdział 2. chociaż u większości chorych z z. PaO2 w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg). Jama brzuszna.10). U chorych z masywnym z.t.p. czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy (patrz podrozdział 1.p. T3. W przypadku zawału płuca może występować gorączka.t.t. mogą występować objawy przeciążenia prawej komory serca w postaci nowego wzoru S.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 97 Stan ogólny. nacieki miąższowe).

Określenie „bardzo prawdopodobny" oznacza. (chociaż nadal jest on możliwy). wynik można zawsze zakwalifikować do jednej z czterech kategorii: prawidłowy.m. Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna. W przypadku uzyskania wyniku „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny" w połączeniu z poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa występowania z. echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku. PT./kg/ /godz. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmografia impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn..] oraz TPA . prawdopodobny.100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz.p.przyp. należy zlecić podstawowe badania krwi (morfologia. maco prawdopodobny. Wprawdzie angiografia płucna to metoda inwazyjna.m./kg w ciągu 20 min .98 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania krwi. a następnie w dawce 100 000 j. Angiografia. a następnie 2000 j.m.t. U większości chorych z z. Inne badania. można podać początkowo 4400 j. S + T). że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q wskazuje na z. zator tętnicy płucnej . MR i TK klatki piersiowej. Do zatwierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematów leczenia z. przez 12 godz.t. przez 24 godz.m.t..p.początkowo 2000 j. PTT.t.250 000 j.p. tłum. należą: streptokinaza . stanowi jednak mniejsze zagrożenie niż nie rozpoznany z. Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepływu krwi przez płuca i wentylacji płuc. wynosi 33%.4000-5000 j.2000 j. rozpuszcza się szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy. [wg „Leków współczesnej terapii 1996" w Polsce stosuje się wyższe dawki urokinazy: zakrzepy żylne . przez 24 godz.t. obecnie dowodzi się jego skuteczności również w wielu innych przypadkach z. a określenie „wynik prawidłowy" przemawia przeciwko rozpoznaniu z.. urokinaza .. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania.p.p. bardzo prawdopodobny.p./kg w ciągu 20 min.t. w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub przeciążenia prawokomorowego).p.t. dożylnie przez 12 do 24 godz. dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min./godz. Leczenie Leczenie trombolityczne Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z. badanie stosunkuV/Q). a następnie 200 j. Leczenie przeciwzakrzepowe ./kg/godz. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne.się wynik „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny".t. otrzymuje . dożylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut. testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy).p. Początkowo leczenie to stosowano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych./godz.

U chorych. wysiłek. która charakteryzuje się nadwrażliwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny. umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo z.p. w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli.5-2 razy w stosunku do wartości kontrolnej. niedawny zabieg operacyjny. niedawny mózgowy incydent naczyniowy). Wszyscy chorzy. Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1. u których wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z. 99 Leczenie chirurgiczne U chorych. u których wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie tworzeniu się nowych skrzepów. drażniące czynniki środowiskowe. a następnie ciągły wlew 1000-1600 j./kg dożylnie./godz.t. lub 18 j. konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się materiału zatorowego do płuc.. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów.5 ASTMA Opis Astma jest chorobą układu oddechowego. 2. u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność. Trudną metodą leczenia jest embolektomia.. aspiryna. chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela 2. lub 80 j. zakażenia układu oddechowego./kg/godz. nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony. wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych badań (angiografia) i leczenia. zimne powietrze. stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych.5-l). Wywiad . obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych.t. u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub trombolitycznego.). Kryteria hospitalizacji Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny. która wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego. dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka. należy rozpocząć leczenie heparyną (5000 j. a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. Heparynę można również stosować po leczeniu trombolitycznym.p. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem.

układu odpornościowego). Objawy zwykle nasilają się w nocy. Inne dane (stan układu krążenia. należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych. u których rozpoczyna się leczenie. Od chorych. trudność w przejściu > 30 m. reakcje uczuleniowe. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich. Należy jednak pamiętać. Tabela 2. Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia. kaszel. Początek i czas trwania obecnego napadu. Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?). brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu początkowym PaO2 < 60 mmHg.5. że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). a także wywiad dotyczący alergii. akcja serca > 130/min. SaO2 < 90% PaCO2 około 40 mmHg Badanie fizykalne PEFR Tlen Wentylacja . Czynniki wyzwalające dolegliwości.100 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • • • • • • • Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty. zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności). narażenie na dym lub czynniki chemiczne. Trzeba brać pod uwagę również inne stany. Dolegliwości i objawy omdlenie lub stan bliski omdlenia Praca dodatkowych mięśni oddechowych. objawy ze strony górnych dróg oddechowych. kasze! i duszność. obturacja spowodowana przez ciało obce). pocenie się. Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego. a wcześniej nie występowały objawy astmy. Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia: Przebyte intubacje.1 Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na oddziale ratunkowym Znaczna duszność. Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu. układu nerwowego. częstość oddechu > 30/min < 30% wartości należnej lub największej uzyskiwanej przez chorego. w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia. mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu. niemożność leżenia na plecach. zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle. gorączka. zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową. zator tętnicy płucnej.

Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha). Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. Stwierdzić. Stwierdzić. czy występują świsty. ilościową i powtarzalną metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. Szyja. ilość wprowadzanego powietrza. częstość oddechu. w stanie skrajnie ciężkim). fragmenty zdań. mostkowo-obojczykowo-sutkowe). czy nie występuje sinica. Ocenić zmiany częstości i rytmu. czy nie ma stridoru. Zbadać. Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić. na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co najmniej 15%. czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma. Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia. Kończyny. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych. palce pałeczkowate lub obrzęki. . i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe. Zbadać wszystkie czynności życiowe. Głowa. ale często jest niedostępna na oddziale ratunkowym.PEFR). ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na ciężki napad astmy. nos i gardło. Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń. Ocena czynności życiowych. Wartości prawidłowe zależą od płci. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie zastosowanego leczenia. w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość występowania tętna paradoksalnego. Badania diagnostyczne Pomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate . Należy przy tym pamiętać. Płuca. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny. Ocenić. gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. Prostą. Serce. odma opłucnowa). Ocenić. słowa. Ocenić. stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. pobudzony.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 101 Badanie fizykalne Stan ogólny. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym). niezdolność do mówienia). Jama brzuszna. czy chory jest w stanie mówić (zdania. Osłuchać. Świsty mogą być poprzedzone przyspieszeniem oddechu. Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc. że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza. aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca"). oczy. czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji. czy nie ma szmerów i galopu. wieku i wzrostu. Jej wada to zależność od wysiłku. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha. uszy.

Badanie gazometryczne.102 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pulsoksymetria. Należy wykonać u osób starszych i u tych. przewlekła niewydolność krążenia. jest też dobre dla płodu. u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna. Może być pomocne w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9. badanie pulsoksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. hipoksemii i równowagi kwasowo-zasadowej. że co jest dobre dla matki. Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się czynności wentylacyjnej. z wyjątkiem ciężkiej postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego schorzenia (odma opłucnowa. Uwagi Ciąża Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży.2). Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany w inhalacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne). żeby nie dopuścić do powikłań ani u matki. w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa monitorowanie płodu. ciało obce. zapalenie płuc). Przyczyną leukocytozy może być stres. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Morfologia krwi.przesunięcie w lewo). Teofilina jest również uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu . Ogólnie przyjmuje się. szczególnie terbutaliny. ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO2 może w znacznym stopniu wpływać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód reaguje jak wbudowany pulsoksymetr). Dla astmy charakterystyczna jest obecność spirali Curshmanna. że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży). Jeżeli leki wziewne są niewystarczające. zmniejszać się (33%) lub pozostawać niezmieniona (33%). Jest wskazane u chorych. Nie jest zalecane. leki (steroidy. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%). βagoniści) lub zakażenie (w rozmazie . Eozynofilia występuje w stanach uczuleniowych. Częstość występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%). EKG. można podać kortykosteroidy ogólnie (badania wykazują. Barwienie plwociny metodą Grama. pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca. Zawsze jednak napad astmy w ciąży trzeba intensywnie leczyć. Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli. Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną. ale zapewnia najlepszą ocenę hiperkapni. u których występują zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy. Stężenie teofiliny. krysztalów Charcota-Leydena i eozynofilów. ani u płodu.

ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. W razie konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy. aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21. uzależnienia od glikokortykosteroidów. utlenowanie). Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrztchawiczej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nocnych napadów astmy. ciśnienie tętnicze krwi. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji. stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0 wentylacji/min). Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy (barotrauma. W takich .8). Należy przyjąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia). ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli.08-0. niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka. chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków. mniejszą objętość oddechową. U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe monitorowanie (akcja serca. Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2. U chorych zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wentylacji.5 mg/ /kg. sinica. Leczenie Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji. W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiempołożnikiem. wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1. dłuższy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. bezdech. pankuronium 0. Nie należy jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min). wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne. wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji.10 mg/kg lub wekuronium 0.1 mg/kg). Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego respiratora. 103 Stan astmatyczny Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psyclicznego.

silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych. magnez. Stosowanie . Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków. leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami.5 mg lub 0. którzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapię. Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia. W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne. w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie. Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen. Tlen Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. przewodu pokarmowego (nudności. Glikokortykosteroidy Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów . odma śródpiersiowa. ponieważ chorobie tej często towarzyszy hipoksja. jednak w zaostrzeniach powinny . w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie leki działające na β-receptory. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2.5 ml w 2. zaburzenia rytmu serca.5 ml soli fizjologicznej co 20 min). u chorych przewlekle leczonych steroidami. dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. usunięcie obturacji oskrzeli. metyloksantyny.104 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni. odma podskórna. wymioty) lub układu nerwowego (drżenie). Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucnowa. Można stosować ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego.5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0. toksyczne działanie teofiliny). którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające βreceptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q. u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza. leki antycholinergiczne oraz wykonuje się intubację. u tych. poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji. Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie. zaburzenia elektrolitowe. odwodnienie. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy. zaburzenia rytmu).po udzieleniu odpowiednich instrukcji inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji.3 ml w 2. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli. Β-agoniści do stosowania wziewnie Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy.

mogą jednak .v. o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie. co 20 minut. a dawka podtrzymująca 0. dodatkowe działanie bronchodylatacyjne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A być podawane dożylnie lub doustnie.. łącznie maksymalnie 3 dawki. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem).25 mg. u których objawy są mniej nasilone. Magnez Przemijające. obecnie jednak trwają dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina. co 45 min. i.v.v. 105 Β-agoniści do stosowania pozajelitowo Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0. może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min). Płyny podawane dożylnie Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD. należy podać prednizon w dawce 60 mg p. a następnie 60-80 mg co 6 godz.5-0. lub p. teofilina) w ostrym napadzie astmy nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. .2 mg w nebulizacji).o. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną. Wziewne leki antycholinergiczne Wprawdzie. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0. Metyloksantyny Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy. zwłaszcza w ciężkim napadzie astmy.w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny.3 ml roztworu 1:1000.9 ug/kg/godz. alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0.. stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca. Nadmierne nawodnienie może być szkodliwe. leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni. W ciężkiej postaci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i. Głównymi objawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego. we wlewie. Pacjentom. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg i. to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z chorobą wieńcową w wywiadzie. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml. złe samopoczucie i uczucie gorąca.o.

zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG. takie jak zapalenie płuc. chorych.6 ODMA SAMOISTNA Opis Odma opłucnowa rozwija się w następstwie gromadzenia się powietrza w przestrzeni opłucnowej. Odmę opłucnową należy zawsze brać pod uwagę. nie prowadzące do poprawy klinicznej. występującymi zwykle po stronie odmy. Powikłania. a duszność. bóle w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystąpiły nagle (zwłaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej). Wywiad Najczęstszymi objawami. chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami. Może ona być samoistna lub pourazowa (patrz podrozdział 4. u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla. są dzuszność i ból w klatce piersiowej. gdy stan ogólny chorego jest ciężki. Toksyczne działanie teofiliny. chorób . Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego. Częstość nawrotów odmy samoistnej wynosi 50% (zwykle pojawiają się one po tej samej stronie). Objawy mogą się rozwinąć nagle lub w ciągu kilku dni. 2. pięciokrotnie częściej u mężczyzn) i wtórną (powikłanie istniejących wcześniej chorób). co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych) częściej występuje w przypadku odmy pourazowej.4). Samoistną odmę opłucnową można podzielić na pierwotną (występuje bez chorób współistniejących. CO2. Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych. Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży. Bóle wieńcowe. Odma wentylowa (ciśnienie w przestrzeni opłucnowej jest większe niż ciśnienie w płucach. Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują następujące sytuacje: Intensywne leczenie przez 4 godz. a także chorych w wieku podeszłym. Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy. odma opłucnowa. niedodma. Ważne jest uzyskanie informacji na temat wcześniej występującej odmy. którzy przebyli intubację lub retencję. w zależności od jego stanu i odpowiedzi na leczenie.106 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji • • • • • • • • Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta.

U chorych.związana z urazem lub występuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego ciśnienia. palenia papierosów i miesiączkowania (odma związana z miesiączką). mukowiscydoza. rozwój odmy . obmacać w celu wykrycia ewentualnych trzeszczeń. Ocena czynności życiowych. Leczenie Leczenie odmy samoistnej zależy od jej rozległości. Każdego dnia wchłonięciu ulega około 1% prawidłowej objętości płuc. Badanie gazometryczne krwi tętniczej. Zbadać ścianę klatki piersiowej. U chorych z odmą opłucnową początkowo występuje hipoksemia. W wykrywaniu małej odmy pomocne są zdjęcia końcowowydechowe (linia płucnoopłucnowa). Po stronie odmy wysłuchuje się ściszone szmery oddechowe. często wystarcza hospitalizacja. u których odma opłucnowa obejmuje < 25% objętości płuca. Osoby szczupłe i wysokie są bardziej podatne na wystąpienie odmy. Zbadać ustawienie tchawicy (przesunięta w przypadku odmy wentylowej) i szerokość żył szyjnych. 107 Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku małej odmy opłucnowej objawy fizykalne mogą być skąpe. u których współistnieją schorzenia płucne lub inne poważne choroby. W przypadku podejrzenia zapadnięcia się płuca należy zawsze wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. leżenie w łóżku oraz obserwacja polegająca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej. co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji. Stan ogólny. Obmacywaniem sprawdzić. jest nawracająca. Badania diagnostyczne Badania radiologiczne. COPD. czy nie ma miejscowej tkliwości lub delikatnego trzeszczenia (złamanie żeber). Zwrócić uwagę na możliwość przyspieszenia akcji serca. Szyja. mogą być słyszalne pluski przy wstrząsaniu. Jeżeli odma powikłana jest obecnością płynu w jamie opłucnowej. Po kilkunastu godzinach zmniejsza się ukrwienie zajętego płuca. U chorych leżących należy poszukiwać nadmiernej jasności w bruździe przeponowo-żebrowej (objaw głębokiej bruzdy). U chorych w dobrym stanie ogólnym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu oddechowego (astma. czy jest to pierwsza czy kolejna odma samoistna. od współistnienia innych chorób układu oddechowego i od tego. osłabione drżenie głosowe i głośny wypuk (zwłaszcza w przypadku dużej lub wentylowej odmy opłucnowej). gruźlica. spowodowana zaburzeniem stosunku wentylacji i ukrwienia płuc. Płuca. odma opłucnowa obejmuje > 25% objętości płuca. Korzystne może być podawanie tlenu (zmniejszenie pęcherzykowego gradientu stężenia azotu). zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis). przyspieszenia oddechu lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.

W przypadku odmy nawracającej wskazane może być postępowanie chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza. Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczność szybkiego leczenia polegającego na wprowadzeniu grubej igły lub cewnika do jamy opłucnowej po zajętej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej.108 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylowej może być szybki). U pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z małą odmą zwykle wystarcza jedno.lub dwudniowa obserwacja na oddziale szpitalnym. W następnej kolejności zakłada się drenaż lub wykonuje torakotomię (patrz podrozdział 21. Po zakończeniu leczenia należy zalecić kontrolne badania radiologiczne. . W leczeniu niepowikłanej odmy założenie małego drenu (kaliber około 16 G) jest równie skuteczne jak założenie drenu dużego i umożliwia choremu chodzenie po podłączeniu zastawki Heimlicha.2). W ten sposób uzyskuje się zmniejszenie ciśnienia w jamie opłucnowej. leczeniem z wyboru jest torakostomia z założeniem drenu. Kryteria hospitalizacji Po rozpoczęciu leczenia na oddziale pomocy doraźnej wszyscy chorzy odmą opłucnową powinni być przyjęci do szpitala.

Typowe dla tego rodzaju zaburzeń jest stopniowe narastanie objawów i zachowana reaktywność źrenic. w którym pacjent reaguje na przykre bodźce fizykalne. w którym pacjent nie reaguje na bodźce słowne ani fizykalne. guz) i metaboliczne lub toksyczne. Jego pierwszym objawem klinicznym jest porażenie n. szpilkowate źrenice lub zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI Opis Do ograniczenia świadomości dochodzi w wyniku uszkodzenia obu półkul mózgowych lub części aktywującej tworu siatkowatego pnia mózgu. Większość (ponad 2/3) przypadków śpiączki i innych zaburzeń świadomości obserwowanych na oddziałach ratunkowych ma podłoże toksyczne lub metaboliczne. Stupor to stan. Zmiany podnamiotowe mogą być zlokalizowane bezpośrednio w pniu mózgu (guz. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego W obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagły początek objawów. w stanie czuwania i w pełni zorientowany ma świadomość własnej osoby. malformacje naczyniowe) mogą prowadzić do przemieszczenia mózgowia w osi głowowo-ogonowej: ucisk wywierany na korę mózgową przenosi się na pień lub płat skroniowy w wyniku. przydatny może się okazać następujący schemat mnemotechniczny (WITUP + samogłoski): . ale nie na słowne. Uszkodzenia strukturalne. rozszerzenie źrenicy). guzy.u. czego powstaje wgłobienie centralne lub hakowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 109 III. Niezależnie od istnienia wyczerpującej diagnostyki różnicowej śpiączek i innych zaburzeń świadomości. Schorzenia neurologiczne 3. Odpowiedź na bodziec słowny można uzyskać od pacjenta sennego. ropnie podtwardówkowe. symetryczne objawy ubytkowe. Następnie dochodzi do zawężenia świadomości oraz wystąpienia niedowładu połowiczego przeciwstronnego (scenariusz klasyczny) lub tożstronnego (10% przypadków). Można dokonać uproszczonego podziału przyczyn tych zaburzeń na związane z uszkodzeniem strukturalnym (krwotok. obustronnie wąskie. III po stronie zmiany (opadnięcie powieki. można z kolei podzielić na nad. Zmiany nadnamiotowe (krwiaki nad. oddziaływania między nim a jego środowiskiem są prawidłowe. wywołujące ogniskowe objawy ubytkowe. Śpiączka i inne zaburzenia świadomości mogą mieć różną etiologię. Pacjent przytomny. Pojęcie śpiączki odnosi się do maksymalnego odchylenia od „normalnego" stanu świadomości i oznacza stan. krwotok) lub wywierać na niego ucisk pośrednio (krwotok do móżdżku).i podtwardówkowe. Przy określaniu stopnia zaburzeń reaktywności chorego istotne jest stosowanie powszechnie zrozumiałej terminologii.i podnamiotowe.n. udar niedokrwienny. Stan świadomości jest najczulszym wskaźnikiem nieprawidłowości funkcjonowania o.

I . P . lub ogólnoustrojowa).uremia (niewydolność nerek). czy stan pacjenta jest dobry. Szczegółowy wywiad powinien uwzględnić przebyte urazy i inne schorzenia. Ustalić. czy podobne objawy występowały już w przeszłości. T . temperatura. spożyte pokarmy. U . padaczka. porfiria. Samogłoski: A . w ciągu kilku sekund lub minut. nudności lub wymioty.alkohol. intoksykacja. stosowane przez pacjenta leki. notatka o zamiarach samobójczych.trauma. a także stwierdzić jak zachowywał się pacjent przed dotarciem do lekarza. czy u chorego pojawiały się objawy układowe: gorączka. przechodniów. objawy infekcji lub guza narastają w ciągu kilku dni lub tygodni). I . Dodatkowe źródło informacji mogą stanowić osobiste rzeczy znalezione przy chorym: bransoletka z informacją o chorobie.insulina (cukrzyca). padaczka. badanie fizykalne i leczenie często muczą się odbywać równocześnie. używanie narkotyków oraz warunki otoczenia.wstrząs. elektrolity. . śpiączka metaboliczna rozwija się w ciągu minut lub godzin. dreszcze. przewlekła niewydolność wątroby. U . średni czy krytyczny. alkoholizm. kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykłym stanie zdrowia. Wywiad Wywiadu często nie da się uzyskać od samego chorego. zaburzenia nastroju (depresja). podpajęczy krwotok.endokrynne lub egzokrynne zaburzenia. Stan ogólny. w jakich doszło do zaburzeń świadomości. czy podobne objawy obserwowano u innych członków rodziny. czy zaburzenia świadomości wystąpiły nagle czy narastały stopniowo (do zaburzeń świadomości spowodowanych udarem niedokrwiennym lub krwotocznym dochodzi nagle. Jeśli to możliwe.psychiczne zaburzenia. Należy się także dowiedzieć. portfel. Należy ustalić okoliczności. należy zdobyć dotychczasową dokumentację medyczną pacjenta. Należy uzyskać informacje o istniejących wcześniej możliwych przyczynach obecnych zaburzeń świadomości (cukrzyca niewydolność nerek.tlen (niedotlenienie). czy w ostatnim okresie skarżył się na jakieś dolegliwości czy wystąpiły u niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe. E . utrata masy ciała. jedynie od innych osób (personelu karetki pogotowia.110 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W . Badanie fizykalne Uwaga: Zbieranie wywiadu. współpracowników).infekcja (OUN. w jakim chorego znaleziono. opakowanie po leku. proces ekspansywny. opiaty. tumor. nadużywanie innych środków) i ustalić. przyjaciół.udar. członków rodziny. O .

Kończyny. uszy. czy nie ma świstów. Zbadać ruchomość gałek ocznych (tabela 3. wysypki i innych zmian skórnych. Badanie moczu. rzężeń.u. Ocenić elastyczność skóry. Sprawdzić. Zwrócić uwagę na obecność lub brak ruchów spontanicznych oraz na ewentualne ułożenie typowe dla odkorowania (kończyny górne zgięte. Wykluczyć sztywność karku i poszerzenie żył szyjnych.l. Jama brzuszna. Odbyt. Ca. czy nie ma hipoksji. wykonać badanie stolca na obecność krwi utajonej. Sprawdzić ewentualną obecność glukozy.lub hipotermii. Ocenić temperaturę ciała w celu wykluczenia hiper. śladów urazu. Badanie neurologiczne. ustalić.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. . Mg). nos i gardło. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia o. sprawdzić dokładnie te czynności. hiperkapni lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. ewentualnie enzymów wątrobowych we krwi. Zbadać napięcie zwieracza odbytu. Oznaczyć natychmiast w celu wykluczenia śpiączki hipoglikemicznej. zwrócić uwagę na ewentualne wzdęcie brzucha. Serce. Badaniem osłuchowym ocenić miarowość i częstość akcji serca oraz występowanie dodatkowych tonów lub szmerów. 111 Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. dolne wyprostowane) lub odmóżdżenia (wszystkie kończyny w wyproście. Płuca.: asymetrii odruchów ścięgnistych. czy nie ma śladów urazu głowy i twarzy. kreatyniny. Sprawdzić. Gazometria. oczy. leukocytozę i rozmaz oraz liczbę płytek. Oznaczyć stężenie elektrolitów (Na. Skóra. organomegalię.1) oraz wielkość i reakcje źrenic (jeśli źrenice są równe i reagują prawidłowo. Badanie powtarzać wielokrotnie w celu wykrycia zmian stanu chorego. Przydatna w ocenie tego stanu może być skala Glasgow (patrz podrozdział 4. furczeń. Sprawdzić. K. sprawdzić.n. mocznika. Badania biochemiczne. Wykluczyć zaburzenia układu krzepnięcia. zaciśnięte zęby). wodobrzusze oraz obecność tętniącego guza w jamie brzusznej. obronę mięśniową. ciśnienie tętnicze krwi) regulowane są przez ośrodki w rdzeniu przedłużonym. żółtaczki. ewentualną obecność sinicy. dodatniego objawu Babińskiego. pień mózgu prawdopodobnie nie został uszkodzony). wiotkiego lub spastycznie wzmożonego napięcia mięśni po jednej stronie. Porównać objawy osłuchowe nad obydwoma płucami. zbadać tarczycę. ciał ketonowych i krwi w moczu. odgięty kark. podbiegnięć krwawych. Morfologia krwi. Głowa. Koagulogram. Ocenić utlenowanie krwi i wydolność oddechową.2). czy perystaltyka jelit jest słyszalna. Oddychanie i krążenie (akcja serca. Szyja. Zwrócić uwagę na hematokryt. niedowładów. Odnotować obecność obrzęków.

Leczenie często podejmowane jest równocześnie z oceną stanu pacjenta i odbywa się według standardowego schematu ABC (airway. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK pobrać krew na posiew i rozpocząć leczenie antybiotykiem. Zlecić profil toksykologiczny. digoksyny.112 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Posiew krwi i moczu. Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Umożliwia szybką ocenę saturacji tlenowej. Niezbędne dla postawienia diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. ropnia. udaru niedokrwiennego. fenytoiny. Stężenie alkoholu i leków we krwi. breathing. fenobarbitalu. zapewnieniu odpowiedniej . Wskazany przy podejrzeniu infekcji. ewentualnie badanie stężenia poszczególnych leków (np. W takiej sytuacji najpierw należy wykonać TK głowy. Może wykazać obecność krwawienia śródczaszkowego. Leczenie Niezależnie od etiologii śpiączki lub zaburzeń świadomości. 3(2):11. C-spine) . rozpoznanie odwracalnych przyczyn i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu mózgu. Może wykazać nieprawidłowości typowe dla zaburzeń elektrolitowych. salicylanów. pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpajęczego. Nakłucie lędźwiowe. główne kierunki postępowania z chorym są zawsze te same: stabilizacja jego stanu. obrzęku lub guza. ewentualnie niespecyficzne zmiany związane z niedokrwieniem mózgu lub wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.1. a zwłaszcza posocznicy. Pulsoksymetria.1 Zaburzenia gałkoruchowe w śpiączcea Objaw „głowy lalki" Gałki oczne ustawione na wprost Zaburzenie funkcji kory mózgowej niezależnie od ruchów głowa Brak ruchu gałek ocznych Zaburzenie funkcji pnia mózgu „Pływające" gałki oczne Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna śpiączki Próba kaloryczna (podawanie do przewodu słuchowego zimnej wody przy ustawieniu głowy pod katem 30°) Zwrot gałek ocznych w stronę Zachowana funkcja pnia mózgu stymulacji Zachowana funkcja kory mózgowej Oczopląs wyrównawczy Zaburzenie funkcji kory mózgowej Brak oczoplasu wyrównawczego a Wg: Edwards FJ: Evaluation and management of coma. TK lub MR głowy. Tabela 3. cardiac. AAPA Recertification Update 1992. EKG.polega na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. acetaminofenu) w zależności od wskazań.

niekiedy dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie zrenic. wielokrotnym występowaniu napadów. Po utracie przytomności u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni.2 NAPADY PADACZKOWE Opis Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o. mimowolne oddanie moczu. splątany. skarży się na ból głowy. Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowania narkotyków. uogólnione toniczrro-kloniczne (grand mal).v. następnie występują kloniczne drgawki. petit mal). Do napadów uogólnionych należą: napady nieświadomości (absence. W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytomności poprzedzonej toniczną sztywnością całego ciała. 3. anorektykom. napady miokloniczne. Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu . chorzy rozpoznaną wcześniej padaczką w stanie ponapadowym (patrz podrozdział 3. ocenę neurologicznych objawów ogniskowych i sprawdzenie stężenia glukozy we krwi. spowodowanym intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu. należy podać pacjentowi dekstrozę na wypadek hipoglikemii. zwrot gałek ocznych w jedną stronę. Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu objętego czynnością napadową. atoniczne. Należy ustabilizować stan pacjenta. a dalsze leczenie zależy od ustalonej etiologii zaburzeń. Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe (obejmujące tylko część mózgu).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylacji i wydolności krążenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego kręgosłupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdział 4. Mogą one mieć charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik.3).2) oraz niektóre przypadki przedawkowania narkotyków (patrz podrozdział 7. Po napadzie pacjent jest senny.z hipoglikemią szybko wyrównującą się po podjęciu leczenia. Wyjątek mogą stanowić: pacjenci ze śpiączką psychogenną (po ocenie ich stanu dokonanej przez psychiatrę). Gdy istnieje prawdopodobieństwo organicznego uszkodzenia mózgu. zależnie od lokalizacji czynności napadowej. ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG. Padaczka polega na spontanicznym. pacjentom z chorobą nowotworową) należy podać 100 mg tiaminy i. Jeśli szybkie oznaczenie glikemii jest niemożliwe. chorzy na cukrzycę insulinozależną o stabilnym przebiegu . bezdechem i sinicą. Chorym z ryzykiem niedoborów pokarmowych (alkoholikom. aurą). toniczne. Napady pierwotnie uogólnione nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. W przypadku śpiączki lub zaburzeń świadomości schemat postępowania powinien obejmować także: rozebranie chorego. niezbędna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna.n. nad żadną z półkul nie rejestruje się ogniskowej czynności napadowej.u. 113 Kryteria hospitalizacji Chorzy w stanie śpiączki na ogół wymagają hospitalizacji.2). przygryzienie języka.

czy wystąpił tylko jeden napad czy też było ich więcej. spożyciem alkoholu lub przyjęciem narkotyków.n.u. innych funkcji ruchowych i czuciowych). słuchu. amfetaminy. niekiedy prowadzą do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia. niewydolność nerek lub wątroby). udar cieplny).n. oblizywanie ust). (uraz. chodu. (uraz. fenotiazynami. środkami hipoglikemizującymi). czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. hiperglikemia. procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy. teofiliną.114 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wtórnie uogólnionego. samowolnego użycia narkotyków (kokainy. heroiny ze strychniną) oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków.n.n.u. reakcji alergicznej. izoniazydem.u. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej najczęściej spowodowany jest urazem głowy. obecność neurolo gicznych objawów ogniskowych (np. który może opisać jego przebieg. Wywiad Istotne jest znalezienie świadka napadu. ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania narkotyków. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę). a także zwrócić . epizod utraty przytomności. Napadom częściowym złożonym towarzyszą zaburzenia świadomości.in. wegetatywnych (bladość. W wywiadzie należy uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (automatyzmy . nieprawidłowości wrodzone). Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń psychicznych (dejd vu. guz. naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub urazem głowy. udar) i chorobach zakaznych.np. które mogą się szerzyć (tzw. pocenie się. dreamystates. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie). Napady rozpoczynające się w średnim wieku wskazują zazwyczaj na proces rozrostowy w o. litem. natomiast podczas napadów częściowych prostych świadomość jest zachowana. omamy). marsz drgawek) zgodnie z korową reprezentacją ruchową.. Podłożem napadów częściowych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o. mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. Trzeba się upewnić. „nieobecny" uśmiech. pacjenci bowiem określają jako napad bardzo różnorodne objawy. mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu. a także zapytać o ewentualny upadek z urazem głowy. interakcji leków. zmiany naczyniopochodne. Należy zapytać o szkodliwy wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu. o przebytych ostrych schorzeniach o. dolegliwości brzuszne) lub czuciowych (drętwienie. zaczerwienienie skóry. Należy ustalić. Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych. zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o. Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają charakter idiopatyczny.u. U osób w wieku podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia mózgowego. błyski świetlne). W przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy. Konieczne jest uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta (trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi. Należą do nich m. zaburzenia widzenia.

). dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadów. Sprawdzić. Sprawdzić. Napady padaczkowe są najczęstszą przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego. należy uzyskać informacje na temat wieku. choroby serca. powinna wrócić do normy).n. wzmożonej potliwości. wybroczyn. Stan ogólny. Po wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe. czy nie ma śladów urazu głowy. a także żółtaczki. uszy. w ciągu 4 godz. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub porażenie (tzw. Zmierzyć temperaturę (napadom padaczkowym może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury. czy nie doszło do mimowolnego oddania moczu lub stolca. Sprawdzić.są to np. Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa. Typowe dla napadu są tachykardia i podwyższone ciśnienie tętnicze. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi. sinicy. oczy. zakres ruchomości gałek ocznych. choroby nerek. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu. Ocena czynności życiowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A uwagę na objawy schorzeń. czy nie ma obrzęków. (2) wykrycie ewentualnych wtórnych uszkodzeń ciała. w jakim wystąpiły pierwsze napady. Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian w czasie. plamy cajgi au lait itp. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny. ich charakteru i częstotliwości. zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwłaszcza cukrzyca). nos i gardło. Badanie neurologiczne. Skóra. które mogą sprzyjać czynności napadowej o. 115 Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: (ł) pomoc w ustaleniu etiologii napadu. Kończyny. Serce. pulsowanie żył. Odnotować szerokość i reakcje zrenic. lub ją imitować . II. porażenie Todda). czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń.u. Szyja. Głowa. trzeszczeń lub tarcia (zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu). Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę. Sprawdzić. bolesności miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. czy nie ma neurologicznych objawów ogniskowych. Płuca. zniekształceń. zwrócić uwagę na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina). Zbadać jamę ustną. Sprawdzić. przeszłość nowotworowa. wybroczyn lub śladów urazu. Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: . wygląd granic tarcz n. dodatkowych tonów lub szmerów. u kobiet rzucawka. AIDS. Ocenić stan świadomości. utrzymujące się przez kilka minut lub godzin.

Oznaczyć stężenie Na i Ca we krwi w celu wykluczenia ich niedoboru. Badania diagnostyczne Uwaga: Badania dodatkowe mają służyć ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu powikłań. TK lub MR. Uwagi . Badania biochemiczne. zatrucia tlenkiem węgla lub zaburzeń metabolicznych.u. kończyn. Wskazane oznaczenie u chorego z rozpoznaną padaczką i stosującego leki. Gazometria. Morfologia krwi. po wykluczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Rutynowe badania laboratoryjne mają niewielką wartość diagnostyczną. W zależności od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego zlecić RTG klatki piersiowej. Badania toksykologiczne. Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwotoku podpajęczego. Stężenie glukozy we krwi. W kierunku obecności we krwi kokainy lub innych narkotyków . Chorzy z padaczką oporną na leczenie wymagają tylko oznaczenia stężenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii. Sprawdzić przy podejrzeniu infekcji (po napadzie może wystąpić podwyższona leukocytoza. RTG. kręgosłupa szyjnego. Wykonać w trybie pilnym w przypadku pierwszego w życiu napadu. Oznaczyć natychmiast. Zespół hiperwentylacyjny (napad tężyczkowy).n. Zaburzenia rytmu serca. wykluczyć hiperglikemię. Nakłucie lędźwiowe. przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia jednak za infekcją). wazowagalne). zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicznej jako przyczyny napadu. Stężenia leków przeciwdrgawkowych we krwi. zwłaszcza u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem padaczki. powinny być zlecane na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego. Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia. Zawroty głowy.zlecić w zależności od potrzeb.116 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Migrenowe bóle głowy (migrena skojarzona). Omdlenie (kardiogenne. Uogólnionemu napadowi może towarzyszyć kwasica z luką anionową. EKG i/lub monitorowanie akcji serca. Wskazane przy podejrzeniu niedokrwienia o. obecności neurologicznych objawów ubytkowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.. Napady czynnościowe.

zatrucie. Po upływie tego czasu dochodzi do uszkodzenia neuronów.v. z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg). Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy leczeniu stanu padaczkowego. nie wymaga natychmiastowego podania leków. chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć łóżko drabinką. u których niemożliwe jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min. odessać wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania. Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne.). 117 Leczenie Chory. benzodiazepiną o dluższym czasie działania. Ze względu na konieczność szybkiego działania lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. I niedoborami pokarmowymi. Należy go ułożyć na lewym boku.3 mg/kg).l-0. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków). W celu jej zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina . Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z benzodiazepiną. u alkoholików lub chorych. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów . Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii benzodiazepiną.lorazepmn lub diazepam). Diazepam podawany jest w dawce 5 mg/min i. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do żyły. dekstrozy 50%. Wstępna nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg. zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią. u którego ustąpiły drgawki. ponieważ może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego. rozluźnić ubranie. Można go zastąpić lorazepamem (0.v.. W przypadku utrzymywania się zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą. Najczęstszą i najpoważniejszą postacią stanu padaczkowego są powtarzające się napady uogólnione grand mal. a następnie 1 amp. Większość napadów grand mal trwa 2-5 min.1 mg/kg i. hipoksja. przez oddzielne dojście do żyły.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan padaczkowy oznacza czynność napadową utrzymującą się ponad 30 min w postaci jednego ciągłego napadu albo kilku kolejnych napadów. w celu zapobieżenia nawrotowi napadu. Można też zastosować midaznlam (bolus 0. Należy ją podawać ostrożnie. zaburzenia rytmu serca. U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu (wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). jeśli utrzymuje on drożność dróg oddechowych. Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia.v. usunąć protezy dentystyczne). zapalenie mózgu.2 mg/kg. należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztworami glukozy!). Po zabezpieczeniu dostępu do żyły należy podać tiaminę (100 mg i. posocznica i rzucawka. z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min. pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. Konkretne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej. do dawki maksymalnej 0.

3.u. ewentualnie zastosować pentobarbital. lidokainę (1 mg/kg dożylnie. (tzw. odpowiedzialności. w następstwie urazu głowy. z szybkością nie większą niż 100 mg/min.in. od jego wieku. Dotyczy to m. przemijające napady niedokrwienne. Udary krwotoczne przybierają postać krwawienia śródmózgowego lub podpajęczynówkowego. lub pozostawać jako trwały ubytek (udar). co do częstości przyczyną zgonów w USA.9 -11 ug/kg/godz.). lakumarne i krwotoczne. Ze względu na etiologię wyróżnia się 4 podstawowe typy udarów: zakrzepowe. wskazane jest omówienie przypadku z lekarzem konsultantem. Jeśli drgawki utrzymują się nadal. ciągły wlew midazolamu (0.n. prowadzenia pojazdów oraz pracy na wysokości lub przy maszynach w ruchu. Wlew fenytoiny można powtarzać do łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg. z utrzymującą się gorączką lub zaburzeniami orientacji. do łącznej dawki 20 mg/kg. w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń.in. (trwają na ogół 1-2 godz. niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej). W przypadku stanu padaczkowego trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz stałego monitorowania EKG.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU Opis Choroby naczyniowe mózgu są trzecią.). Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu należy przestrzec przed skutkami określonych czynności mogących się wiązać z ryzykiem dla samego pacjenta i jego otoczenia. wsparcia ze strony otoczenia.118 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obciążonych chorobami układu krążenia. zatorowe. Udar postępujący oznacza zmiany naczyniopochodne narastające w ciągu godzin lub dni. Incydenty naczyniowe mogą powodować objawy ogniskowego uszkodzenia o. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentów w stanie padaczkowym. Następnie należy podać we wlewie fenobarbital. z napadami padaczkowymi w przebiegu ciężkiego schorzenia. które wycofują się w ciągu 24 godz. Postępowanie z pacjentem podczas pierwszego napadu w życiu zależy m. można zwiększyć dawkę fenobarbitalu. zatrucia lekami lub narkotykami oraz z napadami z odstawienia. transient ischemic attacks TIA). a następnie wlew z szybkością 2-4 mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego. polegają one na upośledzeniu przepływu (np. Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drgawek. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszkodzenie . Do udaru niedokrwiennego (80% przypadków) dochodzi w wyniku zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator powstający poza OUN.

zaburzenia funkcji poznawczych wskazują na niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t. Do czynników ryzyka. We wczesnym okresie udaru często dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. schorzenia hematologiczne (anemia sierpowata. Obraz kliniczny udaru może być bardzo zróżnicowany i zależy zarówno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny). doustne środki antykoncepcyjne. schorzenia niektórych narządów (choroby wątroby. leki przeciwzakrzepowe. także o wcześniejszych dolegliwościach (bóle głowy. 119 Wywiad Możliwość wystąpienia TIA lub udaru należy brać pod uwagę u każdego enta. przetrwały otwór owalny (zatory paradoksalne). Sprawdzić. dyzestezja. Bradykardia może stanowić objaw zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. uraz szyi lub manipulacje kręgarskie (rozwarstwienie t. zawał mięśnia serca w wywiadzie. Ocena czynności życiowych. używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy i amfetaminy). zwłaszcza u osób młodych. Niezbędne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieżenia powikłaniom i powiększaniu się obszaru uszkodzenia. Natomiast dla zaburzeń krążenia postawnokręgowego charakterystyczne są „4 D" (dyzartria. Ocenić stan świadomości i nasilenie objawów. Ból głowy towarzyszy częściej zatięciu dużych naczyń oraz udarom krwotocznym. i od jego rozległości. zaburzenia Najpoważniejsze czynniki ryzyka związane z udarem to wiek (do 70% udarów dochodzi u osób po 65 r. Czynność oddechowa ulega różnym zaburzeniom.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mózgu. oczy. zatory cholesterolowe (płytki Hollenhorsta) i obrzęk tarczy n. zwracając uwagę na krwotoczki. nos i gardło. wysięki. szyjnej). nagła zmiana toru oddychania może sugerować zagrażające wgłębienie. wada mitralna (także wypadanie płatka zastawki mitralnej). Stan ogólny.ż. diplopia) oraz zawroty głowy. TIA. Wzrost temperatury ciała najczęściej świadczy o rozwijającej się infekcji. Zbadać dna oczu. Niestety tylko u 1/3 pacjentów z udarem rozpoznanie stawiane jest w ciągu pierwszej doby. II (objaw wzrostu ciśnienia . dysfagia. u którego nagle pojawiły się neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia świadomości. należą także: picie alkoholu. uszy. migotanie przedsionków. Głowa. afazja. Badanie fizykalne Uwaga: Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu oraz rodzaju udaru. wielotorbielowatość nerek).) oraz nadciśnienie tętnicze. skazy krwotoczne. obecność antykoagulanta toczniowego). czy nie ma śladów urazu. Niedowład połowiczy. szyjną wewnętrzną i jej odgałęzienia. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i czasie wystąpienia objawów. palenie tytoniu.

W tabeli 3. ataksja. czy nie ma świstów lub rzężeń. funkcję nerwów czaszkowych (zwrócić uwagę. w późniejszym okresie odruchy są wygórowane) i obecność objawu Babińskiego. objawy ubytkowe ruchowe (porównać funkcję kończyn górnych i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia bólu.1 zestawiono objawy oczne wskazujące na konkretne obszary objęte krwawieniem śródmózgowym. Zbadać objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.3. Osłuchać tętnice szyjne.3.120 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A śródczaszkowego). dysmetria). zwracając uwagę na szmer (miażdżycowe zwężenie naczyń). nieprawidłowości proprioceptywne). dotyku. ograniczenie ruchu ku górze. źrenice wąskie i bez reakcji Gałki oczne ustawione na wprost. Ocenić stan psychiczny. Zwrócić uwagę na częstość i miarowość akcji serca (migotanie przedsionków) oraz dodatkowe tony (kliki. wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa zwrot gałek ocznych w stronę Gałki oczne ustawione zbieżnie. czy po przeciwnej stronie w stosunku do niedowładu lub porażenia kończyn).1 Objawy oczne w krwotoku śródmózgowym Lokalizacja krwotoku Skorupa Wzgórze Most Móżdżek Objawy oczne Ogniska. Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. Tabela 3. wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa . Badanie neurologiczne. źrenice szpilkowate Zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. sugerujących zachłyśnięcie. krwotok podpajęczy). Ocenić odruchy głębokie (we wczesnym okresie udaru odruchy mogą być osłabione. czy nie występują objawy móżdżkowe (oczopląs. czy ich porażenie występuje po tej samej. Płuca. Powinno być ocenione już podczas badania wstępnego (zarówno kiper-. Sprawdzić. a napięcie mięśni wiotkie. Szyja. jak i hipoglikemia mogą niekorzystnie wpływać na stan chorego). Serce. rytm cwałowy) i szmery (wady zastawkowe). Sprawdzić osłuchowo.

niezbędne u chorego z prawdopodobieństwem udaru. które mogą być skorygowane chirurgicznie (tętniaki. które może być wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga współpracy pacjenta. Arteriografia. pozwalają na ocenę ogólnej homeostazy. Wykazuje obecność nieprawidłowości. Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy podejrzeniu krwotoku podpajęczego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. zespół przeciwciał antyfosfolipidowych). 121 Uwagi Przemijające napady niedokrwienne(TIA) . W porównaniu z MR jest badaniem bardziej dostępnym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania biochemiczne. guzy). białka C lub S. TK wykazuje dużą czułość w wykrywaniu krwotoków śródmózgowych i większości przypadków krwotoku podpajęczego. objawy zachłyśnięcia. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca. Krwiomocz może świadczyć o bakteryjnym zapaleniu wsierdzia jako przyczynie zatoru. Podwyższony hematokryt lub liczba płytek mogą świadczyć o stanie nadkrzepliwości. Gazometria. naczyniaki. RTG klatki piersiowej. Badania rutynowe.jako obszar hipodensyjny. MR ma przewagę nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pień mózgu. Przedłużone mogą wskazywać na zaburzenia układu krzepnięcia (niedobór antytrombiny III. czy nie występują zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków). stosuje się metodę konwencjonalną lub subtrakcyjną. uwidocznić przesunięcia struktur wewnątrzczaszkowych (przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego) oraz wykazać obecność zmian. Nakłucie lędźwiowe. Zastosowanie kontrastu może być pomocne w uwidocznianiu malformacji naczyniowych i rozwarstwienia tętnicy szyjnej. móżdżek) oraz udarów lakunarnych (zwłaszcza ognisk o średnicy < 1 cm).). Badanie ogólne moczu. cechy przebytego zawału mięśnia serca lub jego świeżego niedokrwienia oraz powiększenia przedsionka lub komory. zwężenie tętnicy szyjnej). PT/PTT. TK. Morfologia krwi. EKG. zwłaszcza o małych rozmiarach i zlokalizowane w pniu mózgu. ropnie. które klinicznie mogą naśladować udar (krwiaki podtwardówkowe. Ocenić. stanu zapalnego lub nie wykrytego dotąd procesu rozrostowego. wykrycie czynników ryzyka i powikłań. Często niezbędna do oceny zaburzeń funkcji oddechowych w przebiegu udaru. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postępowania w udarze stale wzrasta. Świeże krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmożonej gęstości. udar niedokrwienny . Badanie TK pozwala zróżnicować udar krwotoczny i niedokrwienny. MR. natomiast nie zawsze uwidacznia świeże ogniska niedokrwienne (w ciągu pierwszych 24 godz.

Na zespół t. TIA w obszarze unaczynienia t. po przebudzeniu. Objawami TIA w obszarze podstawnokręgowym mogą być ataksja. jedno. przeważnie w godzinach rannych. przedniej mózgu składają się: niedowład i niedoczulica tylko w zakresie kończyny dolnej. uczucie niepewności lub nudności występujące w sposób izolowany rzadko stanowią objaw TIA. śluzak przedsionka i kardiomiopatia. Charakteryzuje go stopniowe narastanie objawów. Zazwyczaj udar poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi. Dodatkowe czynniki ryzyka mogą stanowić: sztuczne zastawki. Najczęstszą postacią niedokrwiennego uszkodzenia pnia mózgu jest zespól boczny opuszki (Wallenberga). Udar zakrzepowy Do udaru zakrzepowego najczęściej dochodzi w przebiegu miażdżycy. odwracalnego niedokrwienia OUN. tylnej mózgu prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego. obejmujący niedoczulicę twarzy.lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe. zawroty głowy. Do udaru zatorowego dochodzi zazwyczaj nagle. (które może być jedynym objawem) i znacznych zaburzeń czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym). Udar zatorowy Zator powodujący udar może pochodzić z serca lub z płytki miażdżycowej w zmienionej chorobowo tętnicy. Zaburzenie przepływu w t. niedoczulicą (twarz > kończyna górna > kończyna dolna) i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. niekiedy także zaburzenia zwieraczy. bez objawów ostrzegawczych. zaburzenia gałkoruchowe. czkawkę. wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionków. Do czynników sprzyjających zatorom kardiogennym należą: zakrzep przyścienny. afazją. niedoczulicę kończyn po stronie przeciwnej oraz zawroty głowy. często rozwijają się one podczas snu i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano. Zamknięcie t. zapalenie wsierdzia. objawy ubytkowe są od początku widoczne.fugax). będący powikłaniem zawału mięśnia serca. Początek na ogół jest nagły. bez objawów ostrzegawczych. środkowej mózgu objawia się niedowładem połowiczym (mięśnie twarzy > kończyna górna > kończyna dolna). jednak u danego pacjenta mają zawsze podobny charakter. po przebudzeniu. Udar lakunarny . zespól Hornera (zwężenie żrenicy.122 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TIA są przykładem przemijającego. Manifestacją udaru zatorowego mogą być napady drgawkowe. (jeśli udar dotyczy półkuli dominującej). dyzartrię i/lub diplopię. niedowładem przeciwstronnej kończyny górnej lub dolnej. szyjnej mogą się manifestować przemijającą jednooczną ślepotą (amaurosis. przemijającą afazją. nudności. Ich objawy u poszczególnych chorych mogą się znacznie różnić. Zawroty głowy. zaburzenia potliwości) po stronie ogniska. opadnięcie powieki. ataksję kończyn. nigdy natomiast objawem TIA nie jest omdlenie.

manifestuje się śpiączką. Zapewnienie prawidłowej podaży tlenu jest ponadto niezbędne dla zapobieżenia dalszemu niedotlenieniu mózgu. Dodatkowymi objawami wskazującymi na móżdżkową lokalizację udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mogą być: zaburzenia gałkoruchowe (niemożliwy zwrot gałek ocznych w stronę ogniska). objawia się nagłym bólem głowy (najczęściej okolicy potylicznej). objawami takiego krwotoku są: ból głowy. dysfagia. Nagłe pogorszenie stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego obrzękiem mózgu lub krwotokiem. hiperkapni spowodowanej niedostateczną wentylacją lub zachłyśnięcia. silny ból głowy. obustronnie szpilkowatymi źrenicami.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do udarów lakunarnych dochodzi najczęściej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. wymiotami i ataksją. Każda interwencja mogąca wpłynąć na jego wartość powinna być dokonywana z maksymalną ostrożnością. czkawka. przeciwstronne porażenie połowicze i zwrot gałek ocznych w stronę ogniska krwotocznego. Zasadniczym objawem krwotoku podpajęczego jest nagły. zaburzeniami układu krzepnięcia lub stosujących antykoagulanty. Leczenie W przypadku nagłego wystąpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyskanie stabilizacji stanu chorego. Najczęstsza lokalizacja krwotoku śródmózgowego to okolica skorupy.5). często w trakcie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim (patrz podrozdział 3. Wzrost ciśnienia może być w tej sytuacji istotnym . obejmują głęboko położone struktury mózgu. Konieczność intubacji zachodzi u chorych niezdolnych do utrzymania drożności dróg oddechowych. 123 Udar krwotoczny Krwawienia śródczaszkowe pojawiają się zwykle w godzinach rannych u chorych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym. co zwiększa wrażliwość mózgu na obniżenie ciśnienia tętniczego. oczopląs. dyzartria. Niedokrwienie dotyczy ograniczonego. Szczególnej uwagi wymaga kontrola ciśnienia tętniczego krwi. Krwotok do móżdżku wymaga na ogół pilnej interwencji neurochirurgicznej. zazwyczaj podczas snu lub w okresie obniżonej aktywności. niezborność ruchów kończyn. tożstronny niedowład mięśni twarzy. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburzeń autoregulacji krążenia mózgowego. niedowładem czterokończynowym z obustronnym objawem Babińskiego. ciśnienia śródczaszkowego. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego. Chory z udarem może mieć trudności z oddychaniem (utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). u niezdolnych do zapewnienia prawidłowej wentylacji i utlenowania z innych powodów oraz u wykazujących objawy wzrostu. co wiąże się z ryzykiem hipoksji. niewielkiego obszaru mózgu i manifestuje się czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubytkowymi.

2. Znaczenie leczenia trombolitycznego jest nadal dyskutowane. Leki antyagregacyjne mogą zabezpieczać chorego przed nawrotem TIA lub udarem (prewencja pierwotna i wtórna). u których dochodzi do ponownych TIA lub incydentów naczyniowych pomimo jej podawania. Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu. Leczenie antykoagulacyjne (heparyna) może dać pozytywne efekty w przypadku wczesnej fazy narastających TIA.7. w przebiegu. Stan chorego powinien być w trybie pilnym skonsultowany z neurochirurgiem. który zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego wykonania. zależy od etiologii incydentu naczyniowego. 3. którego konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego (do wartości ciśnienia rozkurczowego < 100 mmHg).stosuje się jedynie ogólne środki podtrzymujące. U 5-7% chorych z udarem występują napady drgawkowe. Lekiem z wyboru jest zwykle aspiryna. Krwotok do móżdżku wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej. ponieważ wczesne rozpoznanie zaburzenia krążenia mózgowego umożliwia zapobieżenie udarowi (ok. nie powinno się jednak stosować takiego leczenia bez wykonania TK lub MR głowy i zasięgnięcia konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej. w którym przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego). (patrz podrozdział 1. Postępowanie omówiono w podrozdziale 3. udarów w trakcie dokonywania się oraz udarów spowodowanych zatorami kardiogennymi.124 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mechanizmem wyrównawczym. Wskazane jest ograniczenie się do obserwacji pacjenta i stosowania środków uspokajających w razie pobudzenia. Początkowo podwyższone ciśnienie tętnicze ma tendencje do samoistnego obniżania się w ciągu pierwszych 12-72 godz. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki TIA. dipirydamol lub tyklopidynę stosuje się u chorych źle tolerujących aspirynę lub tych. 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie uprzednie występowanie TIA). na jakim oddziale pacjent pozostanie.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY Opis . Zbyt intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u chorego z udarem może natomiast przynieść skutki katastrofalne. Szczegółowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wciąż pozostają przedmiotem badań. jeśli osiągnie zbyt wysoką wartość. To. Jedyny wyjątek stanowi krwotok podpajęczy. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagają hospitalizacji i monitorowania. W przypadku udaru dokonanego możliwości leczenia są niestety niewielkie . częstych we wczesnej fazie udaru.

Bóle pleców lub szyi u pacjenta z nowotworem (zwłaszcza sutka. obniżenie odporności (AIDS. podwichnięcie szczytowo-potyliczne (najczęściej przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów) 125 Nadtwardówkowa Wywiad Rozpoznanie ucisku rdzenia kręgowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszającego bóle kręgosłupa. Paraplegia (porażenie obu kończyn dolnych) i zaburzenia jelitowo-pęcherzowe (zaparcia. 60% przypadków) miejscem występowania przerzutów nowotworowych do kręgosłupa (proces nadtwardówkowy). ból nieustępujący podczas odpoczynku lub w pozycji leżącej. m. prostaty. . Ból pleców lub szyi może jednak stanowić jedyny objaw. Objawy na początku narastają stopniowo. Dodatkowe dane z wywiadu mogące wskazywać na poważne schorzenie obejmują: wiek powyżej 50 lat. zatrzymanie lub nietrzymanie moczu) występują zwykle późno w przebiegu choroby. nieprzerwany charakter bólu (zwłaszcza. jego lokalizacja może odpowiadać uszkodzonemu kręgowi lub zakresowi unerwienia uciśniętych korzeni rdzeniowych. przepuklin lub wypadnięcie dysku (centralny ucisk na rdzeń).in. nerki. spodenkowe zaburzenia czucia są jednymi z pierwszych objawów. jeśli towarzyszą im obustronne zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie kończyn (osłabienie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ucisk na rdzeń kręgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieżenia trwałym powikłaniom. szpiczakiem lub chłoniakiem) powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość przerzutu do kręgosłupa. choroba powodująca. sznury tylne i drogi rdzeniowo-móżdżkowe. brak apetytu. ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. chłoniak. syringomielia. utrata masy ciała. nerwiakowłókniak Przerzut nowotworowy do kręgosłupa (zwłaszcza z płuc lub sutka). szpiczak mnogi. postępujący. dreszcze. Od momentu pojawienia się innych niż ból objawów neurologicznych choroba postępuje szybko. spondyloza lub spondylolisteza. Strukturami najbardziej wrażliwymi na ucisk są: drogi korowo-rdzeniowe. podtwardówkowe) oraz pochodzące z otaczających tkanek. opon (nadtwardówkowe). parestezje). Odcinek piersiowy jest najczęstszym (ok. Przyczyny ucisku rdzenia można podzielić według kryteriów anatomicznych na powstające wewnątrz (śródrdzeniowe) lub na zewnątrz rdzenia (zewnątrzrdzeniowe. drętwienie. miesiące). malformacja naczyniowa Oponiak. jeśli utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc). Lokalizacja Śródrdzeniowa Zewnątrzrdzeniowa/podtwardówkowa Etiologia Pierwotne guzy rdzenia. zwłaszcza. wyjątek stanowi zespół stożka rdzeniowego. ropień lub krwiak nadtwardówkowy. uczucie zmęczenia. gorączka. tygodnie. w którym zaburzenia zwieraczy i tzw. a przebieg choroby jest podstępny (dni. płuca.

Zapalenie tęczówki może współistnieć z zapaleniem stawów (zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa).lub zewnątrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia. śladów urazu. wypadek komunikacyjny). Sprawdzić. objaw ten wskazuje na obecność zmian wewnątrz. zaburzenia czucia bólu i dotyku. czy nie ma zmian ropnych. Gorączka występuje tylko u 50% chorych z ropniem nadtwardówkowym. ułożenia i wibracji. Szyja. Do wczesnych objawów należą: spastyczność. wybroczyn. obustronny objaw Babińskiego. Sprawdzić. pośladków i nóg. Wykluczyć obecność guza i powiększonych węzłów chłonnych pachowych. czy nie ma miejscowej bolesności palpacyjnej przy ucisku na wyrostki kolczyste. Wykluczyć obecność guza. Głowa. Ból kończyny dolnej przy unoszeniu wyprostowanej kończyny przeciwległej (przy unoszeniu bolącej kończyny ból także promieniuje wzdłuż przeciwległej) wskazuje na duże prawdopodobieństwo ucisku rdzenia. Sutki. Obserwować sposób poruszania się chorego. powiększenie węzłów chłonnych. Zwrócić uwagę na objawy chorób ogólnoustrojowych (wyniszczenie). zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk lub rumień. zbadać prostatę. Jama brzuszna. czy nie ma śladów urazu. stosowanie leków podawanych pozajelitowo. organomegalię. Ocena czynności życiowych. Badanie per rectum. Późne objawy obejmują: niedowład. nadmierne wypełnienie pęcherza. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne nie są na ogół przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie podwyższone OB może wskazywać na ogólną infekcję lub miejscowy proces . Skóra. z promieniowaniem do ramion. zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza operacje kręgosłupa) i manipulacje dotyczące układu moczowo-płciowego.126 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cukrzyca). Objaw Lhermitte'a polega na wystąpieniu podczas pochylenia głowy uczucia przepływania prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa. poważny uraz w ostatnim okresie (upadek. temperatury. uszy. wygórowane odruchy głębokie (zwłaszcza w kończynach dolnych). oczy.meningismus). zaburzenia czucia na wyraźnie odgraniczonym obszarze. sztywność karku (podrażnienie opon . Lokalizacja objawów ubytkowych zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia. Badanie neurologiczne. Uwaga: Pacjenci z uciskiem na rdzeń mogą nie wykazywać odchyleń od normy w badaniu neurologicznym. Kręgosłup. nos i gardło. Ocenić napięcie i czucie zwieracza. zwłaszcza antykoagulantów lub leków immunosupresyjnych. Zwrócić uwagę na tkliwość uciskową. Badanie fizykalne Stan ogólny. obecność guza. Sprawdzić. zniesienie napięcia zwieraczy i odruchów opuszkowo-jamistych.

127 Leczenie Wynik leczenia zależy od wyjściowego stanu chorego. ale objawem. powstającym w wyniku podrażnienia struktur wrażliwych na ból w obrębie głowy. 3. dokładnie uwidaczniający zmiany w tkankach miękkich. ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczyć poważne schorzenia: krwotok podpajęczynówkowy (. krwotok śródmózgowy. Wywiad Wywiad stanowi często najbardziej niezbędny element diagnostyki. krwiak podtwardówkowy.subarachnoid hemorrhage SAH). Jeśli MR jest niedostępny lub pacjent nie toleruje tego badania. Nakłucie lędzwiowe jest przeciwwskazane. onkologiem radioterapeutą). zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Ponieważ informacji udziela chory cierpiący z powodu bólu. twarzy lub szyi.5 BÓL GŁOWY Opis Ból głowy nie jest jednostką chorobową. jeśli istnieje podejrzenie ropnia nadtwardówkowego lub infekcji. zwłaszcza na poziomie ucisku rdzenia (zagraża rozsiewem procesu ropnego). guz mózgu. Postępowanie przed uzyskaniem wyników badań radiologicznych polega na podawaniu deksametazonu (10-50 mg dożylnie) w celu ograniczenia obrzęku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmującym Staphylococcus i bakterie Gram-ujemne). mogą się okazać nieodwracalne (sprawność porażonych kończyn odzyskuje mniej niż połowa pacjentów). ale pacjent wyczerpał wszystkie znane mu możliwości leczenia. różni się od dotychczasowych lub jest bardzo silny. Pacjenci z bólem głowy szukają pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwóch powodów: (l) ból głowy pojawił się po raz pierwszy. encefalopatię nadciśnieniową oraz jaskrę. Przy podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wyboru jest MR. Większość bólów głowy ma przyczynę niegroźną. jeśli neurologiczne objawy ubytkowe były już obecne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapalny). Jeżeli występują zaburzenia zwieraczy. wskazana jest ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji (objętość > 300 ml jest nieprawidłowa). Kryteria hospitalizacji Podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. zapalenie tętnicy skroniowej. ropień mózgu. konieczne jest uważne i . należy wykonać mielo-TK. Niezwykle istotna jest więc konsultacja z odpowiednim specjalistą (neurochirurgiem. (2) ból głowy ma charakter taki jak zwykle.

nudności i wymioty. czynników łagodzących lub zwiększających ból (np. dynamiki (nagły czy narastający stopniowo). mogą być przyczyną bólu głowy). Zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała (gorączka) i ciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia rozkurczowego > 120 mmHg może wskazywać na encefalopatię nadciśnieniową). jego charakteru (ostry. zaburzenia widzenia.5. narażenia na czynniki toksyczne (tlenek węgla). kaszel) zaburzenia świadomości lub stanu psychicznego Gorączka objawy oponowe Ogniskowe objawy neurologiczne Badanie fizykalne Stan ogólny. III) oraz wygląd dna oka (zwrócić uwagę zwłaszcza na obrzęk tarczy n. antykoagulantami. w okolicy zatok i stawów skroniowo-żuchwowych. objawów móżdżkowych. ruchomość gałek ocznych (cechy porażenia n. ból prowokowany przez wysiłek fizyczny. ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości.l). twarz. tępy. skroniowej. stosowanych leków (łącznie z zażywanymi dotąd środkami przeciw bólowi głowy. przebytych urazów głowy. obejmujący okolicę potyliczną. Przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne. wielkość i reaktywność źrenic. słabnący. chromanie żuchwy. Podstawowe pytania powinny dotyczyć: natężenia bólu (pacjenci cierpiący na SAH często opisują swoje dolegliwości jako „najsilniejszy ból głowy w moim życiu"). łącznie z neuroinfekcjami. Ocenić ogólny stan chorego (czy wygląda na cierpiącego) i stan jego świadomości. gorączka. spożycie alkoholu lub podanie leku czy narkotyku). środkami odurzającymi . dni). stan splątania lub zmącenia. stały). Upewnić się. Ocena czynności życiowych. AlDS. Przeprowadzić dokładne badanie oczu: ocenić przezierność rogówki (mętna rogówka może występować w przebiegu jaskry). czy nie ma sztywności karku. kokaina lub amfetamina) oraz objawów towarzyszących (aura poprzedzająca ból. oczy. godziny. Głowa. zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne). nowotwór). dotychczasowych bólów głowy (szczególnie istotne jest ich porównanie z obecnym epizodem).1 Objawy kliniczne sugerujace poważną etiologię bólu głowy Pierwszy w życiu lub pierwszy tak silny ból głowy nagły początek „jak grom z jasnego nieba" Ból podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim nasilenie bólu przez tłocznię brzuszną (perystaltyka jelit.5. . czołowo-skroniową. Szyja. zmęczenie. przewlekłych chorób (nadciśnienie tętnicze. infekcji (liczne stany zapalne.128 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konkretne zadawanie pytań (patrz tabela 3. czasu trwania (minuty. II i krwotoczki w obrębie siatkówki). Sprawdzić. pulsujący). Badanie neurologiczne. nos i gardło.np. lokalizacji (połowiczy. kark i szyję). przebiegu (nasilający się. uszy. czy nie ma śladów urazu lub tkliwości palpacyjnej wzdłuż t. Tabela 3.

1). Wskazane. malformacje naczyniowe (patrz podrozdział 3. MR wykazuje większą przydatność chorych z przewlekłymi bólami głowy. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego. do jego potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakłucie lędźwiowe.3). udaru lub procesu ekspansywnego nakłucie lędźwiowe powinno być poprzedzone badaniem TK. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. u młodych osób pęknięciu może ulec malformacja tętniczożylna. Badania dodatkowe mogą być pomocne. neurologiczne objawy ogniskowe oraz narastające szybko zaburzenia świadomości (stępor. jeśli pacjent przyjął znaczną ilość środków przeciwbólowych. Do większości SAH dochodzi w wyniku pęknięcia workowatego tętniaka. Badania obrazowe. Badanie ciśnienia śródgałkowego. Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie rozpoznania SAH. krwiak nad. stężenie ołowiu lub tlenku węgla we krwi). Niewielkie krwawienia („ostrzegawcze”) mogą wywołać pozornie łagodne bóle . śpiączka). Uwagi Przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji Do przyczyn bólu głowy. jeśli elementem diagnostyki różnicowej jest jaskra (patrz podrozdział 14. Odnotować obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i czuciowe.2). TK jest badaniem z wyboru w przypadku bólu głowy wymagającego szybkiej diagnostyki. encefalopatia nadciśnieniowa (patrz podrozdział 1.lub podtwardówkowy (patrz podrozdział 4. Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH. 129 Badania diagnostyczne Morfologia i biochemia. mocznika i kreatyniny w surowicy. Rozpoznanie SAH jest łatwe u chorych z niespodziewanym. zwłaszcza związanego z przebytym urazem głowy. które wymagają natychmiastowego działania. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia tętnicy skroniowej. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane także przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. jeśli dane kliniczne wyraźnie wskazują na SAH. metabolicznego lub toksycznego podłoża schorzenia. któremu towarzyszy sztywność karku. z cechami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki.1). Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecność ewidentnych neurologicznych objawów ogniskowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. zwlekanie z diagnostyką może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu chorego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odruchów głębokich. zwłaszcza przy podejrzeniu odwodnienia lub. jeśli sugeruje to wywiad (np.2). OB. niezwykle silnym bólem głowy. Sprawdzić stężenie elektrolitów. należą: SAH.7) oraz schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego śródczaszkowego zagrażającym wgłębieniem. Nakłucie lędźwiowe. W 5-10% przypadków SAH badanie TK nie wykazuje krwotoku.

2).130 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajów migreny są: nadwrażliwość na światło i dźwięk. Zaburzenia wzrokowe mają postać błysków świetlnych. wino. istnieje jednak niebezpieczeństwo progresji do pełnoobjawowego krwotoku. Aura może mieć charakter wzrokowy lub czuciowy. takie przypadki określa się jako migrenę klasyczną.2). Może obejmować całą głowę.3). ataksją). Ból głowy może być także gwałtownym objawem jaskry z wąskim kątem przesączenia (patrz podrozdział 14. zaburzenia czucia ograniczają się zwykle do twarzy i kończyn górnych. U około 1/3 chorych na migrenę występuje „aura” poprzedzająca napad bólu. zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czołowej i nasilony przez kaszel lub parcie na stolec. rzadko zdarza się stała lokalizacja bólu w koleinych napadach. zaburzeniami widzenia. czekoladę). bladość. pulsujący ból głowy. jej połowę lub mieć charakter ogniskowy. przewlekłych lub nawracających. szumem w uszach. głęboko umiejscowiony ból głowy. linie fortyfikacyjne) lub falistych. oftalmoplegiczna ( obraz naśladuje tętniaka tętnicy szyjnej. Po 30 min objawy prodromalne ustępują i pojawia się przeszywający. nudności. Za podłoże migreny uznaje się obecnie zaburzenia równowagi neuroprzekaźników. Przyczyny niewymagające postępowania w trybie pilnym Dotyczą zarówno niegroźnym dolegliwości. jednostronnemu bólowi . Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych migrenowymi bólami głowy obejmującymi zawsze tę samą połowę głowy. Zazwyczaj zasięg migrenowego bólu głowy przekracza linię pośrodkową. Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszącymi zawrotami głowy. Przyczyny wymagające pilnej diagnostyki Na rozpoznanie guza mózgu. Ból głowy narasta na ogół stopniowo. ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje tępy. linii zygzakowatych (tzw. stąd skuteczność agonistów serotoninowych w przerwaniu napadów migreny. W przypadku zwykłej migreny ból nie jest poprzedzony aurą i bywa prowokowany przez różne czynniki (np. Zapalenie tętnicy skroniowej występuje u osób starszych (patrz podrozdział 14. W wielu przypadkach przyczyną zgłoszeń do pogotowia ratunkowego jest ból głowy spowodowany migreną. prowadzącego do zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. drażliwość. pojawiający się po przebudzeniu. jak i schorzeń o ustalonej poprzednio etiologii. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest początek objawów w drugiej dekadzie życia i utrzymywanie się ich do wieku średniego. Ropne zapalenie zatok wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieżenia powikłaniom (patrz podrozdział 15. wymioty. niedowidzenia połowicznego. Napady migreny u kobiet mogą być wywołane przez stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

Napięciowy ból głowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni) ma charakter ciągłego. Główną cechą tego bólu jest jego nasilenie się przy pionizacji i zmniejszenie w pozycji leżącej. Nie różnią się także zasady postępowania w przypadku migreny klasycznej i zwykłej. który ujawnia się po 48 godz. TK głowy uwidacznia wówczas wąskie. silnemu bólowi okolicy oczodołu towarzyszy wyciek z nosa.v. Do udzielenia pomocy doraźnej zróżnicowanie migreny i napięciowego bólu głowy nie jest niezbędne.5-1 mg i. Lekami o wybiurczym działaniu przerywającym napad bólu są: sumatriptan (6 mg s. co 4 godz. 131 Inne przyczyny Podłożem bólu głowy. trwających od 15 min do 4 godz. Stwierdzenie schorzenia zagrażającego życiu wymaga natychmiastowej interwencji. szczelinowate komory.m lub i. opisywanego jako ucisk opasujący głowę. tępego bólu.ż. Jako stan migrenowy określa się przerywany lub ciągły migrenowy ból głowy. łzawienie oka. W przypadku SAH o czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. może być zespół popunkcyjny. bóle „z odbicia” są wynikiem nadużywania środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenicznych.. prawdopodobnie są one sobie pokrewne i często reagują na podobne leczenie. przy jednoczesnym zabezpieczeniu podstawowych parametrów życiowych. utrzymuje się przez okres od kilku minut do kilku dni. nie powinien być stosowany równocześnie równocześnie inhibitorami MAO i z DE. po nakłuciu lędźwiowym. często niespodziewanie budzących chorego i powtarzających się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Leczenie wszystkich typów migreny i napięciowych bólów głowy powinno się rozpoczynać raczej od brokera receptora serotoninowego niż od narkotycznego leku przeciwbólowego. Klasterowi ból głowy jest charakterystyczny dla mężczyzn pomiędzy 20 a 45 r. hemiplegiczna (porażenie połowicze. Leczenie Pierwszym zadaniem lekarza udzielającego pomocy doraźnej jest wykluczenie przyczyny bólu głowy stanowiących zagrożenie dla życia. bóle występują w skupieniach. należy podać mu rozkruszony lek przez sondę nosowo-żołądkową). Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentów pacjentów chorobą naczyń wieńcowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. niekiedy nieprawidłowości dotyczące powieki lub źrenicy po tej samej stronie. Rzekomy guz mózgu występuje u otyłych kobiet z zaburzeniami miesiączkowymi. W celu zapobieżenia wtórnemu skurczowi naczyń należy podać nimodypinę w dawce 60 mg doustnie. (jeśli pacjent ma trudności z połykaniem. z którym chory zgłasza się do pogotowia ratunkowego. afazja i/lub splątanie poprzedzające ból głowy). Bóle głowy spowodowane odstawieniem leków lub tzw. utrzymujący się zazwyczaj 48 godzin.).c) i dihydroergotamina (DE – 0. DE często wywołuje objawy niepożądane ze strony ..M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy towarzyszy tożstronne porażenie nerwu III). Jak wskazuje nazwa. przez 3 tygodnie.

rozpoczynając od 80 mg p..c. u których stwierdza się ciągłe wymioty lub utrzymujące się neurologiczne objawy ogniskowe i u których pomoc doraźna okazała się nieskuteczna. kortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i. jak i metokloparmid stosowane jako jedyny lek skutecznie łagodzą migrenowe bóle głowy i są bezpieczne.v. lub s. chorobami nerek. podaje się: niesteroidowe środki przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i. którego przyczyna wymaga natychmiastowej interwencji lub pilnej diagnostyki.).v. pacjentów których zawiodły inne metody leczenia. wątroby i naczyń obwodowych.). DE podawana inną drogą (donosowo lub podskórnie) jest zwykle mniej skuteczna niż podawana dożylnie lub domięśniowo.o. wdychanie 100% tlenu (przepływ 6-8 l/min przez 10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dołu klinowo-podniebiennego) należy omówić z konsultantem. i. W leczeniu popunkcyjnego bólu głowy stosuje się środki przeciwbólowe (doustnie narkotyki.m.m.). jeśli pacjent dobrze je toleruje). Ponadto zarówno prochlorperazyna. Gdy inne środki nie przynoszą rezultatu.v) lub metoklopramidem (Reglan. ciężarnych chorych chorych chorobą naczyń wieńcowych. sumatriptan (6 mg s. wymagają hospitalizacji w celu ostatecznego ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego postępowania. jeśli ból głowy się nasili. odpowiednie nawodnienie.v.v. zaburzenia świadomości lub ubytkowe objawy neurologiczne) i mieć zapewnioną dalszą opiekę medyczną.m.)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno być ustalone przez konsultanta. Wszyscy pacjenci wypisywani do domu muszą otrzymać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania (powinni zgłosić się ponownie. tamujący wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.).132 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu pokarmowego. Najlepszy efekt uzyskuje się podając DE łącznie ze środkami przeciwwymiotnymi: prochlorperazyną (Compazine. lub i. lub predizon w dawkach stopniowo malejących.c.m.v. Podawanie narkotyków powinno być ograniczone do pacjentów. . Jeśli wymienione leki nie przynoszą efektu. wystąpią zmiany stanu psychicznego. sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej. jest przeciwwskazany u kobiet w ciężarnych. Przyjęcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagają także pacjenci ze schorzeniami nie wymagającymi bardzo pilnej diagnostyki. w ciągu 1 godz.v.. doświadczony anestezjolog może wytworzyć w miejscu nakłucia skrzep z krwi własnej pacjenta (blond patch).). Klajstrowy ból głowy jest trudny do opanowania i może wywołać frustrację zarówno pacjenta jak i lekarza. pdawany we wlewie i. 10 mg i. 10 mg i. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z bólem głowy. petydyna 1 mg/kg i.i. lub i.) i narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina 5-10 mg . Z różnym skutkiem stosowane są: DE (1 mg i.

złotej godzinie u pacjentów z urazem wielonarządowym mogą się pojawić różnorodne powikłania: niewydolność oddechowa (główna przyczyna śmiertelności wczesnej). w przypadku run tępych charakter narzędzia (długość. w tzw. Zgon po urazie może nastąpić w jednym z trzech okresów: (1) w ciągu kilku minut (zgon natychmiastowy). Rany postrzałowe można podzielić na zadane pociskami o małej lub dużej prędkości oraz rany z broni śrutowej. Skuteczne postępowanie z chorymi po urazie i podjęcie właściwego leczenia na czas wymaga wcześniejszego ustalenia priorytetów w diagnostyce i terapii. (2) w ciągu kilku godzin (śmierć wczesna) i (3) w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie (śmierć późna). Charakter i mechanizm urazu Znajomość mechanizmów urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego konsekwencji. histerii. z jakiej były zadane. Zdolność pacjenta do opisania przebiegu wypadku może być ograniczona z powodu urazu głowy. Śmierć natychmiastowa jest najczęściej wynikiem masywnego krwotoku lub ciężkiego urazu ośrodkowego układu nerwowego i tylko niewielka część chorych ma szansę na skuteczną resuscytację. gdy ciała obce (ubranie) zostaną wciągnięte do . szerokość). urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej itp. krwotok pourazowy. a także opracowywaniu strategii leczenia. Skutki ran postrzałowych są determinowane przez ilość energii kinetycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy pocisku i kwadratu jego prędkości). Przy ranach drążących należy ustalić rodzaj broni. który umożliwia rozpoznanie urazów zagrażających życiu. W drugim okresie. Należy próbować uzyskać informacje dotyczące poniżej opisanych zagadnień (ich źródłem często może być personel pogotowia lub osoby. Urazy 4. krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. Wymagają one natychmiastowej interwencji. na przykład. Wywiad Ocena wstępna rozpoczyna się od zwięzłego wywiadu. Uraz jest zwykle ograniczony do toru pocisku i kanału stałego rany. Pociski o małej prędkości powodują większość ran postrzałowych wśród cywilów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 133 IV. Mogą jednak wystąpić dodatkowe obrażenia. Jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie urazów potencjalnie śmiertelnych jest rzeczą podstawowej wagi. zatrucia. które udzielały pierwszej pomocy).1 URAZY MNOGIE Opis Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa wśród ludzi poniżej 40 roku życia.

gdy zadane są z bliskiej odległości. czy ofiara miała na sobie kask. w innym wypadku należy podejrzewać postrzał z przeszłości lub przemieszczenie pocisku). potrącenie pieszego. gdy nastąpi rozkawałkowanie kości. szyby) oraz okoliczności łagodzących skutki wypadku. wcześniejszych uodpornień. przyjmowanych leków. śledziona. Urazy spowodowane upadkiem z wysokości i urazy komunikacyjne wywołują uszkodzenia zarówno bezpośrednie. osłabienie. jak liczba strzałów i odległość. kopnięcie) mogą powodować uszkodzenia narządów miąższowych (wątroba. natężenie. Charakter bólu. miejscu pacjenta w pojeździe (kierowca. urazów. Leczenie przed szpitalne. Urazy typu kompresji (powstające przy niedużej prędkości. Inne informacje Czas urazu. niedawnego . zaburzenia czucia. lokalizację i promieniowanie. Zdarzenia poprzedzające wypadek. z jakiej strzelano. szczególnie informacje o prędkości pojazdów. Utrata krwi. wypełniona krwią aorta piersiowa i wypełnione płynem pętle jelitowe. powodujące uszkodzenie naczyń przez ich rozciąganie. mogą być również pomocne w leczeniu (liczba ran powinna być równa liczbie cieni pocisków na radiogramie. np. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest. Uraz może również powstać przez oderwanie narządów z ich miejsca przyczepu. rodzaj.134 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rany lub. duszność.4). śledziona) lub zmiażdżenia kończyn (patrz podrozdział 16. operacji. Skutki urazów tępych zależą głównie od ilości zaabsorbowanej energii. Ocenić ilość krwi utraconej na miejscu urazu. Ustalić ewentualne objawy schorzeń. alergii (szczególnie na antybiotyki lub środki kontrastujące). Pozostałe istotne informacje dotyczą czasu ostatniego posiłku. Dodatkowe informacje. wcześniejszych chorób. kierunku ich ruchu. Ciężkie narządy wrażliwe na nagły spadek prędkości to wątroba. Rany zadane pociskami o dużej prędkości (karabiny wojskowe i myśliwskie) charakteryzują duże zniszczenia w obszarze oddalonym od drogi pocisku. Zapytać o utratę przytomności. uderzenie kijem lub pięścią. Należy też ustalić. czy chory nie wypadł z pojazdu. Urazy te powodują małą ranę wlotową i dużą wylotową. Inne ważne informacje dotyczą uszkodzeń części pojazdu wokół poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny. W wywiadzie istotny jest opis wypadku. czas trwania. Rany powodowane przez broń śrutową powodują rozległe zniszczenia i uszkodzenia tkanek miękkich. jak użycie pasów bezpieczeństwa czy poduszki powietrznej. czas wydobycia poszkodowanego z pojazdu. Ustalić jego początek. pasażer na przednim lub tylnym siedzeniu). jak i będące rezultatem gwałtownego wyhamowania. Należy również zapytać o ewentualną eksplozję. szczególnie. temperatury otoczenia itp. Dodatkowe skargi i objawy.

Allergies. obszerny): A . można uznać. L – Last meal. oddychanie. Ocena wtórna u pacjenta w ciężkim stanie może b ć ominięta lub skrócona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np. airway. disability). wymiociny i zapadający się języka.disability. krew.exposure. U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. Można przy tym zastosować mnemoniczny schemat AMPLE (ang. E – Events precedirrg injury. Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta. D . Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych. ABC to odwołanie do znanego ABC resuscytacji (od ang. prażenia (skrócone badanie neurologiczne) E . . ciało obce. a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany. które prowadzi do ustalenia rozpoznania i leczenia obrażeń zagrażających życiu Po dokonaniu ocen wstępnej i uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta można przejść do oceny wtórnej i dokładniejszego badania. ostatni posiłek. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy. niedowład. przebyte choroby. A . kontrola krążenia i krwawień. Ocena wstępna: ABCDE ABCDE to mnemoniczny skrót dotyczący pierwszych czynności. udrożnienie dróg oddechowych z ochroną kręgosłupa szyjnego. Może ona wystąpić nagle i być całkowita. może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. że drogi oddechowe są drożne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A spożycia alkoholu lub stosowania narkotyków. zdarzenia poprzedzające uraz 135 Badanie fizykalne Ocenę wstępną rozpoczyna się badaniem fizykalnym. alergie. a mogą to być np. oraz dokładnego obejrzenia całego ciała pacjenta (ang. (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowomózgowym. circulation): dodatkowe litery DF odnoszą się do deficytów neurologicznych (ang. zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi. rozebranie pacjenta do badania. jakie należy wykonać przy postępowaniu z pacjentem po urazie. (3) ryzyko hipoksji.airway. prawidłowo. C .breathing. leki. B .circulation. należy ustalić datę ostatniej miesiączki lub ewentualne ciążę. chirurgicznego). (2) niebezpieczeństwo aspiracji. exposure). Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem. Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej.Medications.(airway) drożność dróg oddechowych. P – Past medical histotry. M . breathing. A . Jeśli poszkodowany jest kobieta.

136 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zmiany świadomości. wysunięcie żuchwy. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny. oddech. a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa. Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu. trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ruchów klatki piersiowej. W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka. Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody. U wszystkich pacjentów z urazem wielonarzadowym należy zastosować tlenoterapię. zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych. odessanie. trudnościach w ochronie dróg oddechowych. gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności). czy oba płuca są. zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych.(breathing). zastosowanie sztucznych dróg oddechowych. ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy. odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych. B . wysiłek przy wydechu. Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego. Wybór sposobu intubacji (nosowo–tchawicza. intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym . U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię. odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego. zmienione położenie tchawicy. zatruty. nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe. symetrycznie wentylowane. zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny. . Każdy pacjent z urazem wielonarządowym. czy w gardzieli nie ma ciał obcych. U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. Typowym sposobem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego. lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny. sinica. po zderzeniu czołowym itp. albo zastosowanie stabilizacji ręcznej. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego). czy nie ma ran. by wykluczyć intubację doprzełykową. ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. urazy twarzoczaszki). Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić. Przy braku poprawy należy sprawdzić. W czasie badania. przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę.w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji. u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie.

jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany. czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia.MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego). Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg. . Niektórzy eksperci uważają jednak. że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. U pacjentów. 1 godz. opaski uciskowe są stosowane rzadko. Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi. Umożliwiają to urządzenia do szybkiego przetaczania. Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. Przy odmie prężnej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej. chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje. którzy stracili znaczną ilość krwi. mleczan Ringera). iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić krwawienie. powinna być podawana nawet bez oznaczania grupy krwi. należy podać masę erytrocytarną (patrz podrozdział 13.(circulntion) krążenie. a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg). mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang.zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej.1). kolor skóry. normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 137 C . zawał serca. którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi.. Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia. można przejść do kolejnego etapu resuscytacji . Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów. W przypadku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony. Wstępne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane.5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne. Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni. na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg. ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna. military antishock trousers . Jeśli niezbędna jest terapia płynami. lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna.

Jeśli zachodzi potrzeba.ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne. Należy całkowicie rozebrać poszkodowanego i sprawdzić. Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia. wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych.1). obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów. utrata < 20% krwi krążącej. Ruchy pacjenta powinny jednak być minimalizowane. encefalopatia Wernickego. głowy lub szyi). Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum. W opisie należy stosować przyjętą terminologię (patrz podrozdział 3. Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4. • Brak poprawy czynności życiowych. Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego krwi. D . w którym obniżenie ciśnienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek.1 Klasyfikacja wstrząsu Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg) Klasa I objawy kliniczne nieznaczne Klasa II Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate.138 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej. W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad. kończyn górnych. Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja. Trzeba ustawicznie badać pacjenta. Należy przeprowadzić krótkie badanie neurologiczne . Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi (tabela 4.1. zaburzenia świadomości. bladoszare zabarwienie skóry. ocena mechanizmu urazu. • Czynności życiowe początkowo wracają do normy. tachypnoe. W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne.(disability) ubytki neurologiczne. hipoperfuzja). czy nie ma urazów ukrytych. na przykład: „reaguje na dotyk. przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi.2.1. szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości. spadek wydzielania moczu. Klasa III tachykardia. wydłużony czas wypełniania włośniczkowego. Tabela 4.2) jest zespołem. nie reaguje na głos". lecz wkrótce zaczynają zanikać. przedawkowanie leków.1). zaburzenia świadomości. badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. ubranie chorego należy . Wstrząs (patrz podrozdział 1. Może się ujawnić silne krwawienie. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego. hipoksja. tachykardia.1) używać obiektywnych stwierdzeń. zwykle utrata > 20% krwi.(exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji: • Czynności życiowe wracają do normy. tachykardia Klasa IV i tachypnoe. lęk. E .

czy nie ma uszkodzenia błony bębenkowej.2. Reakcja słowna • Zorientowany (5) • Splatany (4) • Niewłaściwe słowa (3) • Niezrozumiałe dźwięki (2) • Brak (1) 3. oczy. Badaniem palpacyjnym . Zbadać tkliwość. ruchy gałek ocznych i ostrość widzenia. zabezpieczeniu kręgosłupa szyjnego. krwotoku do jamy bębenkowej lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego. rozszerzenia żył szyjnych. nos i gardło. zaciągania przestrzeni międzyżebrowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozciąć. krwiaków. zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrząsu wykonuje się powtórne całościowe badanie pacjenta. sprawdzić. Wykonać badanie palpacyjne czaszki i twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i złamań. czy nie ma deformacji wyrostków kolczystych. Szyja. uszy. Głowa. Kobiety ciężarne w trzecim trymestrze ciąży należy układać na lewym boku. co powoduje spadek powrotu krwi żylnej do serca). Tabela 4. Ocenić reakcję źrenic. Zbadać także kości szczęki i ruchomość żuchwy oraz stan uzębienia. ran lub przemieszczenia tchawicy. Otwieranie oczu • Spontaniczne (4) • Na polecenie słowne (3) • W reakcji na ból (2) • Brak (1) 2. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami. Reakcja ruchowa • Reaguje na polecenie (6) • Lokalizuje ból (5) • Ucieczka od bólu (4) • Zgięciowa na ból(3) • Wyprostna na ból (2) • Brak (1) Suma punktów Ocena wtórna: badanie fizykalne 139 (……) Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wentylacji. aby uniknąć hipotensji spowodowanej zespołem żyły głównej dolnej (ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną. Klatka piersiowa. ocenić symetrię ruchów oddechowych. Zbadać pod kątem obecności ran.1 Skala śpiączki Glasgow 1. Sprawdzić. Krwiaki ściany klatki piersiowej sugerują głębsze uszkodzenia.

Urazom często towarzyszy rozstrzeń żołądka. Stwierdzić. Badanie palpacyjne może wykazać tkliwość i obronę mięśniową. Sprawdzić. Pozostałe radiogramy. gazometria krwi tętniczej i żylnej mieszanej. Wykonywanie badań radiologicznych nie może być powodem opóźnienia terapii urazu. grupa krwi i próba krzyżowa. Dalsze postępowanie Uraz jest chorobą chirurgiczną. Nie jest rozsądne zlecanie kolejnych zdjęć wymagających przenoszenia pacjenta. priapizmu. Badania diagnostyczne Sonda nosowo-żołądkowa i cewnik Foleya. krwiaków w okolicy krocza. wybroczyn. Jeśli stan pacjenta lub ocena urazu wskazują na . masywna hematuria. Jama brzuszna. Badanie krwi. Układ moczowo-płciowy.140 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykrywa się trzeszczenia w tkance podskórnej i tkliwość złamanych żeber. czy nie ma krwi w drogach moczowych. szukać ewentualnych deformacji (złamań i przemieszczeń). czy nie ma objawów urazu tępego (rozdęcie. Kończyny. stężenie cukru. niemacalny gruczoł krokowy oraz krwiaki krocza. stłuczeń i ran. Dotykiem i uciskiem zbadać tkliwość i stabilność struktur miednicy. PT/PTT. Plecy. Osłuchiwaniem ocenia się perystaltykę jelit. Morfologia. Badanie per rectum. Należą do nich RTG kręgosłupa szyjnego. Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne są omówione w działach dotyczących urazów poszczególnych narządów. mogąca prowadzić do wymiotów i następowego zachłyśnięcia. Przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki lub ciężkiego urazu twarzoczaszki należy unikać zakładania sondy. Pierwsze radiogramy należy wykonać jeszcze w pokoju resuscytacyjnym. Sprawdzić. Mogą być wskazane badania toksykologiczne i określenie stężeń leków we krwi. ran (rozważyć możliwość otwartego złamania miednicy) lub krwawienia z dróg rodnych. zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. czy nie ma deformacji. Odbarczenie pęcherza moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecności krwi w moczu i monitorowanie diurezy godzinowej. podbiegnięcia krwawe) lub drążącego. Miednica. Jednak wprowadzenie cewnika przez cewkę moczową uniemożliwiają: krwotok z cewki. złamania miednicy. mogą być wykonane po rozpoznaniu i opanowaniu urazów niebezpiecznych dla życia. ran. Osłuchiwaniem można wykazać osłabienie szmeru pęcherzykowego (hemothorax lub pneumothorax). Zbadać napięcie mięśnia zwieracza odbytu i ciągłość ściany odbytnicy. jeśli są potrzebne. Zbadać stan naczyń i nerwów. elektrolity. Sprawdzić ewentualną obecność krwi oraz powiększenie gruczołu krokowego. Pacjenta należy delikatnie odwrócić i zbadać tkliwość pleców. zatem chirurg powinien być jak najwcześniej włączony w proces leczenia. Badanie radiologiczne.

Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte. Uszkodzenia drążące są powodowane przez pociski z broni palnej. odłamki metalowe. Pierwotne uszkodzenia mózgu następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzeniami. Ponadto uszkodzenie takie upośledza autoregulację. Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego zakres. Uszkodzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. Można im zapobiegać przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu. od łagodnych do zagrażających życiu. np. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzymania mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Właściwe leczenie z kontrolą ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowolemii jest podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu. Wywiad Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego. co w urazie wielonarządowym (patrz podrozdział 4. uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunikacyjny.2 URAZY GŁOWY Opis Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste. Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości.ciśnienie śródczaszkowe Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki pomiędzy objętością płynu mózgowo-rdzeniowego.1). Mechanizmy te wywołują spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Często nie poddają się leczeniu. Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze . krwi i mózgu. przez silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce wnikające do czaszki. 141 4. co zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu z powodu niedokrwienia. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe (bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszącą rotacją. Około 50% zgonów w wyniku urazu związanych jest z urazem głowy. Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konieczność leczenia wysoce specjalistycznego chorego należy we właściwy sposób przetransportować na odpowiedni oddział urazowy. zamkniętych w nierozciągliwej czaszce. W jego ocenie obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji. Uszkodzenia wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu. W ciężkim uszkodzeniu mózgu szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne.

stabilizacją podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4. Jego najistotniejsze elementy to badanie li głowy i badanie neurologiczne. choroba serca. rozerwanie opony twardej lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. o ile nie wywołują jej inne przyczyny. Po nakropieniu płynu na filtr papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu). Hipotensja nie powinna towarzyszyć urazowi głowy.1). Szybkie i bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. masywne krwawienie podspojówkowe. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. Bradykardia z towarzyszącą hipotensją i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. czy nie ma odruchu wymiotnego. Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. Badanie neurologiczne. Należy zbadać szerokość. W płynie należy zbadać stężenie glukozy. krew w jamie bębenkowej. Szyja. Należy ustalić czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. Pozycja odmóżdżeniowa i z . krwiaki okołooczodołowe (oczy szopa). Systematyczne badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazów groźnych dla życia. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawiczek). atak padaczkowy). utrata słuchu. Wszelkie wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie. oczy.142 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A świadków) pozwala określić. przy badaniu przeszłości chorobowej zapytać o dolegliwości. która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowordzeniowego. W ciężkich urazach głowy może wcześnie wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy). nos i gardło. Należy zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków. Głowa. U pacjentów przytomnych trzeba ocenić czas wystąpienia amnezji wstecznej lub następczej po urazie. kształt i reakcję źrenic. bowiem mogą wskazywać na uszkodzenie kości czaszki. Trzeba też ustalić. które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca. oraz o leki i alergie. uszy. Szczególną uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Ocena czynności życiowych. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. czy stan ten się pogarsza czy poprawia. Należy zbadać obecność ubytków neurologicznych. ciśnienia krwi i częstości oddechów. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną. Inne objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za uszami (objaw Battle'a). Najważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów i trzeszczenia podskórne.

Zwykłe zdjęcia radiologiczne z powodu małej ilości dostarczanych informacji mają małe znaczenie wleczeniu i diagnostyce pacjentów z zamkniętym urazem czaszki. Uwaga: Pacjenta. objawy złamania podstawy czaszki. 9-12 pkt. uraz wielonarządowy. niezwiązana wyraźnie z alkoholem. niewielkie rany skóry głowy (otarcia. przyczyny metaboliczne lub udar). . Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel medyczny różnych szczebli (tabela 4. Brak objawów. Obecność nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upoważnia do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy. Badania diagnostyczne RTG czaszki. to średni. W niektórych ośrodkach stosuje się TK jako badanie przesiewowe.1).ciężki uraz mózgu. ogniskowe objawy neurologiczne. rany penetrujące do jamy czaszki lub wgłobienia. stłuczenia. to jednak bardzo często występują bez uszkodzenia kości. Jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów głowy. łagodny ból lub zawroty głowy. a także w ustaleniu leczenia. Kryteria grupy wysokiego ryzyka. Kryteria grupy średniego ryzyka. przy zaburzeniach świadomości niezwiązanych jednoznacznie z alkoholem. wymioty.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania. Śpiączka. skaleczenia. zatrucie alkoholem lub lekami.2. niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad. Zawsze trzeba określić stężenie alkoholu we krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową. nasilający się ból głowy. nawet u pacjentów z grup niskiego . możliwość penetracji kości czaszki lub wgłobienia kości sklepienia. w którego oddechu wyczuwa się alkohol. Zaburzenia świadomości w czasie urazu lub później. krwiaki) oraz nieobecność kryteriów średniego i wysokiego ryzyka. Tomografia komputerowa (TK). poważny uraz twarzoczaszki. Chociaż krwotoki śródczaszkowe najczęściej towarzyszą złamaniom kości czaszki. nigdy nie należy traktować jako wyłącznie pijanego. amnezja pourazowa (trwająca > 5 min). świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu. Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1) otwierania oczu. Kryteria grupy niskiego ryzyka. 143 Ocena ryzyka Podział pacjentów ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest pomocny w doborze dodatkowych badań diagnostycznych. drgawki pourazowe. z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych. lekami ani innymi znanymi przyczynami. Ocena 13-15 pkt. a poniżej 8 pkt. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania należy powtarzać. zaburzenia świadomości. Badanie zalecane u pacjentów z oceną < 15 w skali śpiączki Glasgow. (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np.

Pomimo często dramatycznego wyglądu uszkodzenia te goją się dobrze pod warunkiem zachowania podstawowych zasad leczenia ran. Występuje chwilowa utrata przytomności i amnezja (wsteczna lub następcza). grupa krwi i próba krzyżowa. czepiec ścięgnisty czaszki. Gazometria krwi tętniczej. Złamania podstawy czaszki. . Poza przypadkami i uszkodzenia czepca ścięgnistego. ponieważ naczynia krwionośne na tym obszarze się nie obkurczają. Wgłobienia kości czaszki. nudności. przeważnie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany. Uwagi Zranienia skalpu. RTG kręgosłupa szyjnego.144 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ryzyka. Nie można go również stosować w obecności niektórych przedmiotów metalowych. Bardzo często towarzyszy im uszkodzenie mózgu. W diagnostyce używa się badań radiologicznych i tomografii komputerowej. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków jest kontrowersyjne (należy zasięgnąć porady konsultanta). jego użycie jest ograniczone dostępnością. W badaniu neurologicznym brak jest objawów ubytkowych i ogniskowych. Pomimo wyższości nad TK w obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków. tkanka łączna i okostna pokrywy czaszki). leukocytozy. kosztami i czasem potrzebnym na badanie. Rezonans magnetyczny (MR). Zranienia skalpu mają skłonność do obfitego krwawienia. Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rękawiczkach (brak widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza złamania kości czaszki). Wstrząśnienie mózgu. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu). Ich przydatność zależy od obrazu klinicznego. dowolnym miejscu. które wymagają osobnych szwów. Istotna jest gotowość zaplecza neurochirurgicznego. Dodatkowo obserwuje się objawy przemijające. Rany drążące i postrzałowe. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych lub radiologicznych i TK. Badania surowicy. TK daje wynik ujemny. u których nie występuje bolesność i tkliwość przy palpacji tej okolicy. Objawy kliniczne obejmują krwawienie do jamy bębenkowej. Polega na urazie głowy bez znaczących uszkodzeń mózgu. stężenie alkoholu i profil toksyn. Mogą jednak wystąpić w innym. W przypadkach nagłych wykonuje się TK bez substancji kontrastujących. Skalp składa się z pięciu warstw (skóra. tkanka podskórna. takie jak ból i zawroty głowy. wybroczyny okołooczodołowe i krwiaki za małżowinami usznymi. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie jest konieczne u pacjentów przytomnych. Zwykle występują jako złamania części skalistej kości skroniowej. stosowaniu antybiotyków i monitorowaniu ciśnienia śródczaszkowego. Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego dotyczy wszystkich pacjentów z urazem głowy i zaburzeniami świadomości.

W TK daje obraz małego. szczególnie na granicy z substancją szarą. które dostosowuje się do wypukłości półkul i może przekraczać miejsca szwów czaszki. podostry (izodensyjny w TK) . W badaniu TK krwiak ten uwidacznia się jako półksiężycowate zagęszczenie. oraz ciała modzelowatego i pnia mózgu.wyhamowanie. Zwykle występuje po urazie typu przyspieszenie . Zwykle są następstwem urazu typu przyspieszeniewyhamowanie (często bezbezpośredniego uderzenia). Jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony. Szczególnie narażeni są pacjenci z zanikami mózgu (w wieku podeszłym. Uszkodzenie może wystąpić w miejscu zadziałania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mózgu (contrecoup). Czulszy wskaźnik rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu magnetycznego (MR). Charakteryzuje się ograniczonymi obszarami wybroczyn i/lub obrzęku mózgu. krwiak przewlekły (hipodensyjny w TK) .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stłuczenie mózgu. Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych łączących powierzchnię kory z zatokami żylnymi. zwykle w płatach czołowych i skroniowych (szczególnie na ich dolnej powierzchni). Pacjenci wymagają obserwacji szpitalnej. Leczenie polega głównie na kontroli ciśnienia śródczaszkowego. Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia tętnicy oponowej środkowej i gromadzenia się krwi pomiędzy oponą twardą a sklepieniem czaszki. 145 . Krwiak nadtwardówkowy.po 20 dniach od urazu. Jest najczęstszą formą krwawienia śródczaszkowego spowodowanego urazem głowy. alkoholicy) oraz pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe. Przeważnie dotyczą podkorowej substancji białej. okrągłego lub owalnego ogniska o dużej gęstości (krwiaki opóźnione mogą się nie pojawić w początkowych badaniach TK). następuje wklinowanie podnamiotowe i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna). Początek może być nagły lub podstępny. Niezbędna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna. Rozsiane uszkodzenia aksonalne. Krwiak podtwardówkowy. ale na obraz ten może wpływać również hematokryt pacjenta). Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje się utratę przytomności. Pacjent może być w śpiączce pomimo braku istotnych zmian w TK.pomiędzy 3 a 20 dniem. Objawy krwiaka podtwardówkowego są niespecyficzne. Krwiaki nadtwardówkowe występują najczęściej w okolicy skroniowej i w TK mają typowy kształt soczewkowatych ognisk hiperdensyjnych. Przebieg choroby i umieralność są związane ze zniszczeniami miąższowymi. Krwiak podpajęczynówkowy. Krwiaki podtwardówkowe klasyfikowane są na podstawie czasu ich występowania i wyglądu w TK (pochłanianie promieni w TK zależy od czasu występowania krwiaka. Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) występuje w ciągu 3 dni po urazie. a następnie pojawia się okres poprawy świadomości. Krwiak śródmózgowy.

jak i hipoglikemii. Wskazane jest stosować mannitol po konsultacji z . i. (jako 20% roztwór w ciągu 20 min). Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej.v. Wzrost PaCO2 pociąga za sobą wzrost ciśnienia śródczaszkowego. u których w TK obserwuje się duże uszkodzenia ogniskowe. zaburzenia elektrolitowe i zastoinowa niewydolność krążenia. 2. wgłobionymi lub otwartymi złamaniami kości czaszki. PaO2 powinno być utrzymywane powyżej 80 mmHg. Do utrzymania zdolności przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie może być konieczna transfuzja krwi. Ciśnienie perfuzyjne mózgu jest zależne od ciśnienia tętniczego i prężności CO2 w krwi tętniczej. Natlenianie tkanek zależy od zawartości hemoglobiny we krwi i stężenia tlenu. Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicznej pomocne są trzy czynniki: (1) obecność śpiączki. Postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu ciśnienia perfuzyjnego mózgu i kontroli ciśnienia śródczaszkowego. Natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej wymagają pacjenci z masywnymi. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie prawidłowym. szczególnie tlenu i glukozy. Zasadniczą rolę odgrywa tu czynnik czasu i od niego zależy decyzja o odpowiednim skierowaniu pacjenta. Przy podawaniu mannitolu należy zachować szczególną ostrożność. Powodyje to zmniejszenie objętości mózgu i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. W zapobieganiu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego w wyniku pobudzenia i napięcia może być pomocne rozsądne zastosowanie środków zwiotczających i sedacji. Stężenie glukozy we krwi u chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. W ten sposób zapobiega się wtórnym uszkodzeniom tkanki mózgowej lub ogranicza ich rozległość. Niezbędne jest zapewnienie mózgowi dostatecznej ilości substratów metabolicznych. Mannitol jest środkiem osmotycznym. Na oddziale ratunkowym należy uwzględnić następujące zalecenia: 1. 4. Pomimo kontrowersji do obniżania ciśnienia śródczaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osiągnięcia wartości PaCO2 26-28 mmHg. (2) zaburzenia świadomości nie będące skutkiem urazu komunikacyjnego. ponieważ mogą wystąpić azotemia. natomiast PaCO2 powinno być < 40 mmHg. który ściąga wodę z komórek mózgu do krwi. ale także powoduje zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. Należy często kontrolować gazometrię krwi.146 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym najistotniejszą kwestią dla lekarza jest wybór dalszego postępowania neurochirurgicznego. Ostatnie badania wskazują.c. Średnio stosuje się 1 g/kg m. Niemniej jednak nieobecność objawów ogniskowych i brak utraty przytomności nie wykluczają uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. że należy unikać zarówno hiperglikemii. (3) nierówna siła mięśniowa. Szybki wzrost PaCO2 wpływa nie tylko na krążenie mózgowe (powodując rozszerzenie naczyń). 3.

W niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się TK u wszystkich pacjentów po urazie głowy. ponieważ może się także pojawić tzw. Obecnie u pacjentów z urazem głowy nie zaleca się stosowania steroidów. niewrażliwych na hiperwentylację i mannitol. szczególnie. jeżeli pomimo właściwego leczenia stan pacjenta się pogarsza. Drgawki zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i zużycie tlenu. . U pacjentów w śpiączce. W pomiarze ciśnienia śródczaszkowego stosuje się czujniki komorowe. Należy utrzymywać wartość ciśnienia śródczaszkowego < 15 mmHg. we wlewie 50 mg/min). 147 Kryteria hospitalizacji Każdy pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym. 9. Należy zapobiegać przewodniemu. jeśli wystąpiła utrata świadomości lub amnezja pourazowa. w pozycji odkorowania lub odmóżdżenia. Niektórzy neurochirurdzy zalecają uzupełnianie mannitolu furosemidem (dla dorosłych 40-80 mg i. 12. złamaniem czaszki lub nieprawidłowym obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicznej.) i którym jednocześnie rodzina zapewnia odpowiednią opiekę. podpąjęczynówkowe i nadtwardówkowe. 7.3). muszą jednak stosować się do zaleceń i zgłosić do kontroli w umówionym terminie. które. nasila ona uszkodzenia układu nerwowego. 8.). Pacjenci z 15 punktami w skali śpiączki Glasgow.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurochirurgiem. 5.v. mogą być zwolnieni do domu. Istotne jest zapobieganie hipertermii. bez utraty świadomości. Otwory zwiadowcze nie powinny być wykonywane u pacjentów. i. ponieważ.c. Pomocne może być pro%laktyczne podawanie fenytoiny (18 mg/kg m.v. to właśnie do neurochirurga należy ostateczna ocena. 10. u których już od momentu urazu istniały cechy uszkodzenia pnia mózgu. nasila obrzęk mózgu. na przykład. którzy nie mają zaburzeń świadomości przez okres obserwacji (4-6 godz. a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czekać. dlatego u pacjentów z urazem głowy muszą one być agresywnie leczone (patrz podrozdział 3. Pomocne może być uniesienie głowy pacjenta o 30° (z właściwym zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego). zaleca się przy braku dostępu do TK wykonanie otworów w kości skroniowej po stronie rozszerzonej źrenicy. Wykonywanie otworów zwiadowczych (trepanacji) należy ograniczyć do szczególnych sytuacji. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości. obniżonym lub pogarszającym się stanem świadomości. 6. efektodbicia. bez cech złamania czaszki. Podanie pentobarbitalu pacjentowi z ciężkim uszkodzeniem głowy niereagującemu na standardową terapię można rozważyć po konsultacji z neurochirurgiem. bez objawów zatrucia. 11. Rola barbituranów nie jest ostatecznie wyjaśniona. kontrolować często ciśnienie tętnicze i diurezę.

a nieprawidłowe unieruchomienie. Ostrożnie obrócić pacjenta na bok.148 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 4. ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca. po zapewnieniu prawidłowego unieruchomienia szyi. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków komunikacyjnych. Stan ogólny. Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. W urazie wielonarządowym. reakcja na ból tylko powyżej obojczyka. możliwość zgięcia. kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. W postępowaniu z pacjentem po urazie wielonarządowym lekarz musi uwzględniać możliwość urazu kręgosłupa (patrz podrozdział 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO Opis Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres. przez małe złamania wyrostków. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej).1). że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia kręgowego. lecz przytomny. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów. Pacjent z porażeniem. U pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja. Należy pamiętać. od naderwania więzadeł. Kręgosłup. jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w . oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4-C5 lub poniżej). Badanie fizykalne Uwaga: U wielu pacjentów uraz kręgosłupa jest tylko jednym z licznych obrażeń. priapizm. Dlatego też badanie fizykalne rozpoczyna się razem z oceną wstępną i stabilizacją czynności życiowych (ABC resuscytacji) (patrz podrozdział 4. kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia kręgów. powinien umieć zlokalizować uszkodzenie. ale nie wyprostowania ramienia w łokciu. Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. upadków z wysokości i urazów sportowych. Jeśli pacjent jest właściwie unieruchomiony. bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3).1). Wywiad Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są częstym elementem urazów wielonarządowych. nieostrożne ruchy lub manipulacje mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania. W określeniu zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu urazu. hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii. diagnostyka nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa może być odłożona do czasu zapewnienia odpowiedniego krążenia i wentylacji.

Liczba urazów ze złamaniami odcinka piersiowego i . że odłamek kości lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń kręgowy. Niezbędne jest badanie szczegółowe. Obejmuje ono siłę mięśniową. Badanie RTG kręgosłupa wymagane jest u wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym. Badanie neurologiczne. obrzęki. gdy istnieje podejrzenie. wskazane jest wykonanie zdjęcia w pozycji pływaka lub zdjęcie dodatkowe (tomogramy. wybroczyny i napięcie mięśni. Zdjęcie wykonuje się natychmiast po ustabilizowaniu czynności życiowych. objawy neurologiczne) oraz w przypadku. U chorych z długo trwającym bólem karku wskazane są radiogramy przy zgięciu i wyproście szyi nawet przy braku odchyleń neurologicznych i zmian we wcześniej wykonanych zdjęciach. deformacje (uskoki kręgów). ubytki czucia. Tabela 4. po urazach z cechami uszkodzenia szyi (ból karku. Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Radiogramy powinny być oceniane przez doświadczonego lekarza. czwarta kieruje akcją i ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. zaburzenia odruchów. tkliwość i krwiaki. druga podtrzymuje tułów. Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się przesunięcie tchawicy. trzecia . gdy urazu kręgosłupa nie da się wykluczyć zwykłym badaniem radiologicznym lub. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy podejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (ból pleców. TK).1 przedstawia kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilny uraz kręgosłupa szyjnego. gdy dodatkowe czynniki mogą utrudniać ocenę urazu (uraz głowy. tkanek miękkich i przestrzeni między wyrostkami kolczystymi. 149 Badania diagnostyczne Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. bolesny uraz rozciągający). Należy ocenić tkliwość. Jeśli nie udaje się dobrze uwidocznić dolnych kręgów kręgosłupa szyjnego. które pozwolą na bardziej wybiórcze stosowanie rentgenogramów kręgosłupa szyjnego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A osi ciała. działanie alkoholu i narkotyków. Jest obowiązkowe. Wszystkim pacjentom z podejrzeniem urazu odcinka szyjnego należy wykonać poprzeczne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa szyjnego obejmujące 7 kręgów szyjnych i Th1. zarys i integralność kości i chrząstek. ubytki neurologiczne. Badania te są jednak niebezpieczne i powinny być wykonywane pod bezpośrednim nadzorem doświadczonego lekarza.3. TK lub MR. a także napięcie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i poprawiającymi rokowanie). W ostatnim czasie prowadzone są badania mające na celu ustalenie kryteriów wysokiego ryzyka. RTG boczne kręgosłupa ujawnia tylko 80-90% uszkodzeń. Rutynowo wykonuje się serię trzech zdjęć: przez otwarte usta. Sprawdza się w nich: ustawienie i nachylenie trzonów kręgów i wyrostków kolczystych. Stosuje się je. bolesność.nogi. rodzaj mechanizmu urazu). przednio-tylne i boczne.

1 Kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilne złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa Kompresja trzonu kręgu > 25% Wytworzenie kata pomiędzy kręgami > 12% Zachodzenie kręgu górnego na dolny > 25% Łezkowate złamanie przednio-dolnego brzegu kręgu szyjnego przesunięcie części bocznych C1 (złamanie Jeffersona) dwustronne złamanie łuków kręgowych C2 (złamanie Hangmana) przestrzeń wypełniona tkanką łączna pomiędzy tylną częścią C2 a przednią zęba > 3 mm (złamanie zęba kręgu obrotowego) Uwagi Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej poziomu uszkodzenia. • Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi. • Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia. w odcinku lędźwiowym krwiaki przykręgowe są dobrze widoczne na zdjęciu przednio-tylnym. Stan taki określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy. Powoduje to całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury . Cały kręgosłup powinien być unieruchomiony aż do czasu zakończenia diagnostyki i ewentualnego leczenia. Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zachowuje niektóre funkcje neurologiczne. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. W przeciwieństwie do krwiaków odcinka szyjnego. Poniżej przedstawiono przykłady niecałkowitego przerwania rdzenia: • Zespół rdzenia środkowego.150 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lędźwiowego stale wzrasta.3. bradykardię i hipotensję (skutek przerwania nerwów autonomicznych). Badanie powinno być bardzo dokładne. zwykle powodowany przez urazy wywołujące nadmierne wygięcie kręgosłupa. Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie. charakteryzuje się większym osłabieniem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończynach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego. Tabela 4. kiedy odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń. Całkowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powoduje rozszerzenie naczyń.

Obecnie zaleca się metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m. płuc.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ Opis W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej są przyczyną 25% zgonów okołourazowych. po urazie. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego muszą być przyjęci do szpitala w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia.1. dużych oskrzeli.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poniżej poziomu uszkodzenia. Skutki urazów wymagające natychmiastowego rozpoznania ze względu na zagrożenie życia to: niedrożność dróg oddechowych. tchawicy. przez 23 godz. jak i urazy tępe (zaciśnięcie. 4. Jak najwcześniej powinni być objęci leczeniem specjalistycznym. można zastosować środki presyjne. że złamanie występuje.c. U pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddychania. Mogą też występować różne kombinacje tych uszkodzeń. urazy z wyhamowania) mogą powodować poważne uszkodzenia ściany klatki piersiowej. Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzyskuje się wzrostu ciśnienia tętniczego. naczyń śródpiersia i rdzenia kręgowego. Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo-żołądkowej i cewnika Foleya. odma otwarta. serca. Do utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za czaszkę typu Gardnera-Wellsa. jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego.4 mg/kg m. ale tylko 15% ofiar urazów klatki wymaga zabiegu chirurgicznego. Zakłada go neurochirurg. postrzały). zmiażdżenie./godz. . aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego. w ciągu g godz. przewodu piersiowego. odma prężna. przełyku. Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego) należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu. 151 Leczenie Należy stosować zasady opisane w podrozdziale 4. Zarówno rany drążące (zadane ostrymi przedmiotami. W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. Unieruchomienie to obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. przepony. Do czasu wykluczenia złamania należy przyjąć.c. Nakazuje to unieruchomienie kręgosłupa aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów. a następnie ciągły wlew 5. takie jak dopamina. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji.

podbiegnięć krwawych i śladów pasów bezpieczeństwa. pęknięcie aorty. Jama brzuszna.1. to: stłuczenie płuc. urazowe pęknięcie przepony. wydzieliny i wymiocin. a badaniem palpacyjnym ocenić tkliwość i trzeszczenia w strukturach ścian klatki. tchawicy. obserwować ruchy oddechowe (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Mniej wyraźne konsekwencje urazów. tkliwość i odmę podskórną. Poszukać ran ściany klatki. Sprawdzić. EKG. Pęknięcie przepony z przepukliną narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej może się przejawiać zapadnięciem powłok jamy brzusznej (brzuch łódkowaty) (patrz podrozdział 4. rozpoznawane w czasie oceny wtórnej. Zdjęcie należy wykonać. Osłuchać symetryczność szmerów oddechowych. czy drogi oddechowe są wolne od krwi. Stopień hipoksji rozpoznanej w urazie klatki piersiowej może być mylący. Stan ogólny.152 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A masywny krwiak opłucnej. Ocenić stopień uszkodzenia. Wskazane u pacjentów z tępym urazem klatki w celu wykluczenia stłuczenia serca. Badanie fizykalne Uwaga: Znaczny uraz narządów wewnątrz klatki piersiowej może wystąpić nawet bez wyraźnego uszkodzenia jej ściany. oskrzeli i przełyku. Szczególnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki piersiowej mogą być następujące badania: RTG klatki piersiowej. niestabilność klatki piersiowej i tamponada serca. odłamy żeber i paradoksalne ruchy oddechowe). a zabiegi ratujące życie należy przeprowadzić przed badaniem radiologicznym. ciśnienie tętnicze i częstość oddechów. Postępować według zasad oceny wstępnej. . Wykonać natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i zdjęciach kręgosłupa szyjnego. Uwaga: Odma prężna powinna być rozpoznana klinicznie.1. Krwiak lub odma opłucnej mogą być niewidoczne w ułożeniu na plecach. Gazometria krwi tętniczej. Skontrolować położenie tchawicy (odsunięta na przeciwną stronę przy odmie prężnej) oraz wypełnienie lub zapadnięcie żył szyjnych. Badaniem palpacyjnym. Badania diagnostyczne W zlecaniu badań dodatkowych należy się kierować kryteriami opisanymi w podrozdziale 4. ocenić ewentualny obrzęk. Szyja. poza tętnem tętnicy szyjnej. a także tętno.5). na stojąco. Wywiad Szybko należy ocenić mechanizm i ciężkość urazu zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4. Mogą też naśladować obraz urazowego pęknięcia aorty. o ile to możliwe. Klatka piersiowa. stłuczenie serca.

Obecność powietrza w jamie opłucnowej powoduje zapadnięcie się płuca i upośledzenie wentylacji. RTG klatki nie musi wykazać złamań. we wstrząsie. znieczulenie zewnątrzoponowe). z urazem wielonarządowym i z przewlekłymi chorobami płuc jest konieczna intubacja dotchawicza. Osoby w podeszłym wieku z mnogimi złamaniami żeber lub z wcześniej występującymi chorobami płuc są bardziej narażone na wystąpienie powikłań (niedodma. zapalenie płuc. Klinicznie stwierdza się bolesność (nasilającą się przy głębokim oddychaniu). wewnątrzklatkowe. Jednak u pacjentów z zaburzeniami świadomości. Klatka cepowata Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych złamań (więcej niż trzech) żeber. Jednak nie zawsze taka niestabilność klatki jest dobrze widoczna. Klasycznie klatka cepowata objawia się paradoksalnymi ruchami oddechowymi (wciąganie wyłamanej części w czasie wdechu). 153 Uwagi Złamania żeber i mostka Złamania żeber i mostka bywają wynikiem urazu tępego. Samo wystąpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji mechanicznej. Mogą one spowodować różnego stopnia niewydolność oddechową. Leczenie polega na zmniejszeniu bólu i zapewnieniu prawidłowej wentylacji. Dlatego też dla wykrycia subtelnych zmian bardzo istotne jest dokładne oglądanie i palpacja. obserwuje się u nich przyspieszenie . Dotyczy to także osób starszych (> 65 lat) i pacjentów. Pacjenci skarżą się na duszność i silny ból w klatce piersiowej. Odma opłucnowa Odma opłucnowa może powstać w wyniku urazu drążącego lub tępego. które mogą wywołać niewydolność oddechową. Przy złamaniach żeber i mostka (szczególnie z uszkodzeniem pierwszego i drugiego żebra) trzeba Wziąć pod uwagę możliwość towarzyszących uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej. blokada międzyżebrowa. Wszyscy pacjenci z cepowatą klatką piersiową powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Bronchoskopia. powstaje wtedy swobodnie poruszający się segment ściany klatki piersiowej. U dużej części pacjentów z urazami klatki piersiowej dołączają się ciężkie uszkodzenia. niewydolność oddechowa). u których nie można uzyskać właściwego natlenienia pomimo podaży 100% tlenu przez maskę twarzową. jest jednak konieczne dla Wykluczenia cięższych urazów wewnątrz klatki. tkliwość lub trzeszczenia W badaniu palpacyjnym i podbiegnięcia krwawe. w co najmniej dwóch miejscach. dlatego też zapobiegawczo należy takich pacjentów hospitalizować w celu zwalczenia bólu i wykonania toalety drzewa oskrzelowego. Pomocna w diagnostyce pęknięcia tchawicy lub oskrzeli. wypadku komunikacyjnego (pasy bezpieczeństwa) i eksplozji. toalety drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia bólu (analgetyki podawane parenteralnie.

ucisku przeciwnego płuca i zapaści krążeniowej. przesunięciem tchawicy. osłabienie szmerów oddechowych i stłumienie wypuku po stronie krwiaka. a następnie do przesunięcia śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną. obniżeniem ciśnienia tętniczego. Prowadzi to do uciśnięcia dużych naczyń. powodując przeciek śródpłucny i w konsekwencji hipoksję. Uszkodzeniom tym często towarzyszą złamania żeber i klatka cepowata. Utrata krwi do jamy opłucnowej może zmniejszyć rzut serca i spowodować niewydolność oddechową z powodu ucisku na płuco. powietrze przechodzi łatwiej przez ranę niż przez tchawicę. Może wystąpić też odma w tkance podskórnej. Postępowanie na oddziale ratunkowym polega na założeniu drenażu opłucnowego (nie przez ranę) i sterylnego opatrunku zamykającego ranę.154 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddechu. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego i krwotoku. nie czekając na badanie radiologiczne. W rezultacie dochodzi do zapadnięcia płuca. Gazometria krwi tętniczej wykazuje . Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą się nie ujawnić w obrazie radiologicznym przez 6-8 godz. część ich pozostaje otwarta. przez 3-4 godz. Wśród objawów występuje wstrząs. Charakteryzuje się ona przyspieszeniem oddychania. Leczenie polega na natychmiastowym odbarczeniu odmy przy użyciu igły punkcyjnej. Otwarta odma opłucnowa Chociaż większość ran drążących klatki piersiowej ma tendencję do spontanicznego zamykania się. co powoduje powstanie odmy prężnej.. poszerzeniem żył szyjnych oraz osłabieniem szmerów oddechowych po zajętej stronie. a następnie założeniu drenażu opłucnowego. Leczenie polega na drenażu jamy opłucnej i rozprężeniu płuca (patrz podrozdział 21. Masywne krwawienie do opłucnej to > 1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub stała utrata większa niż 200 ml/godz. ściszenie szmerów oddechowych.2). Odmę prężną należy rozpoznać już na podstawie objawów klinicznych. niewydolność oddechowa. Krwiak opłucnej Krwiak opłucnej jest częstszy po urazach drążących. Prężna odma opłucnowa Odma prężna jest efektem wytworzenia się zastawki jednokierunkowej pozwalającej na wniknięcie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. wytwarzając ssącą ranę. Stłuczenie i rozerwanie płuc Efektem urazu tępego lub drążącego bywa stłuczenie albo rozerwanie płuc. po urazie. Jeśli ubytek jest większy od dwóch trzecich średnicy tchawicy. upośledzenia powrotu żylnego do serca. ale występuje także po urazach tępych. należy rozważyć autotransfuzję. W leczeniu stosuje się drenaż opłucnej i uzupełnienie ubytku krwi. wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opłucnej. wzmożenie drżenia głosowego po uszkodzonej stronie. Jeśli dysponuje się odpowiednim zestawem.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hipoksję i zwiększoną różnicę pęcherzykowo-włośniczkową (patrz podrozdział 2.2). Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia wentylacja i oksygenacja, unikanie przeładowania płynami oraz zapewnienie analgezji.

155

Stłuczenie mięśnia sercowego
Stłuczenie mięśnia sercowego może wystąpić po tępym urazie klatki, najczęściej w wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownicę. Stłuczenie serca, jeśli daje objawy kliniczne, może wywoływać zaburzenia rytmu, niewydolność komorową, bloki przewodzenia lub niedokrwienie mięśnia sercowego (urazowi częściej ulega prawy przedsionek i prawa komora z powodu bliskości ściany klatki piersiowej). Zmiany w EKG są niespecyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istnieją kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stłuczenia serca. Najczęściej zalecana jest echokardiografia. Wyniki badań enzymów sercowych są tu niespecyficzne.

Tamponada serca
Chociaż najczęściej powstaje na skutek urazu drążącego, mogą ją czasami wywoływać urazy tępe. Klasyczne objawy obejmują: rozszerzenie żył szyjnych, stłumienie tonów serca i hipotensję (triada Becka). Nie wszystkie objawy muszą wystąpić jednocześnie; brak wypełnienia żył szyjnych może wynikać z hipowolemii, tony serca bywają trudne do wysłuchania w hałasie oddziału ratunkowego. Centralny dostęp dożylny i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego są bardzo pomocne w diagnostyce końcowej. Mogą także wystąpić zmiany w EKG. Objawy przedmiotowe i podmiotowe są podobne do występujących w odmie prężnej. Leczenie ukierunkowane jest początkowo na zapewnienie prawidłowej oksygenacji i dostarczanie płynów w celu poprawy rzutu serca. U pacjentów w ciężkim stanie zabiegiem ratującym życie jest perikardiocenteza (patrz podrozdział 21.2). Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie torakotomii.

Okołourazowe pęknięcie aorty
Pęknięcie aorty towarzyszy ciężkim urazom z gwałtownego wyhamowania (urazy komunikacyjne, upadki z wysokości) i powoduje zwykle natychmiastową śmierć. Uszkodzenie występuje najczęściej w miejscu połączenia części nieruchomej i ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejścia tętnicy podobojczykowej. Przeżycie pacjenta jest możliwe, jeśli nie dojdzie całkowitego przerwania ściany i powstanie krwiak (tętniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiększa szybka diagnostyka i leczenie chirurgiczne. Koniec: jest duża dokładność w rozpoznawaniu, ponieważ objawy kliniczne pęknięcia aorty mogą być zamaskowane. Najczęstsze symptomy to ból za mostkiem lub między łopatkami, chrypka, wzrost ciśnienia w górnej poło ciała (jak przy zwężeniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrząsu.

156

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie radiologiczne nie wykazuje bezpośrednio rozdarcia aorty, ale pewne objawy mogą je sugerować. Są to: poszerzenie śródpiersia (> 8 cm), zatarty łuk aorty, zacienienie szczytu lewego płuca („czapeczka opłucnowa"), obniżenie lewego oskrzela głównego, przesunięcie rozdwojenia tchawicy i sondy nosowożołądkowej na prawo, poszerzenie pasm przykręgowych i złamanie pierwszego lub drugiego żebra. Pomimo przydatności TK oraz ultrasonografii przezprzełykowej złotym standardem pozostaje aortografia, która przy podejrzeniu urazowego pęknięcia aorty powinna być wykonana jak najszybciej.

Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli
Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli nie są częste. Nie rozpoznane mogą jednak być przyczyną zgonu. Należy je podejrzewać u pacjentów z takimi rzadkimi objawami, jak: odma śródpiersia, wydzielina o niejasnym charakterze z drenażu klatki piersiowej lub masywny wypływ powietrza z klatki piersiowej. Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularność zarysu lub uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opłucnej, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, zacienienie dolnego płata płuca nasuwają podejrzenie pęknięcia przepony. W razie niejasności diagnostycznych pęknięcie przełyku może potwierdzić podanie do połknięcia Gastrografinu lub rozcieńczonej papki barowej.

Leczenie
Należy stosować ogólne zasady podane w podrozdziale 4.1, pamiętając, że początkowo największym zagrożeniem życia jest hipoksja. Dlatego należy zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację, a jeśli to konieczne, rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz „Uwagi" na s. 159). Zasady obarczania odmy przy użyciu igły lub za pomocą drenażu opłucnej podano w podrozdziale 21.2. Bezpośredni masaż serca z otwarciem klatki piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujących oznaki życia ofiar urazów drążących (patrz podrozdział 21.2). U pacjentów z tępym urazem klatki ma on małe znaczenie kliniczne.

4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Opis Urazy jamy brzusznej mogą być niewielkie lub znaczne. Na trudności w ocenie urazu jamy brzusznej wpływa wiele czynników: (1) różnorodność obrażeń wynika z mnogości narządów, które mogą być uszkodzone, (2) początkowe objawy są zwykle mało alarmujące, a 20% krwawień do jamy otrzewnej ma przebieg łagodny, (3) wielu pacjentów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na ból z powodu urazu głowy lub zatrucia alkoholem czy narkotykami. Jama brzuszna rozciąga się od poziomu brodawek sutkowych (piąta przestrzeń międzyżebrowa) do fałdów pośladkowych i obejmuje trzy przedziały

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

anatomiczne. Są to: jama otrzewnej (część jamy brzusznej okryta klatką piersiową i przednią ścianą brzucha), przestrzeń zaotrzewnowa (trudna do opisu, zawiera aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, nerki, moczowody, część okrężnicy i dwunastnicy), miednica (zawierająca odbytnicę, pęcherz moczowy, naczynia biodrowe macicę, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane są jako urazy tępe lub drążące. Początkowe postępowanie na oddziale ratunkowym jest w obu przypadkach podobne. Uwaga: Urazy drążące klatki piersiowej mogą powodować uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

157

Wywiad
Urazowi jamy brzusznej często towarzyszą uszkodzenia innych układów. Należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Poznanie szczegółów wypadku umożliwia ocenę sił powodujących uraz. Brak bolesności jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrębie. Najczęściej jednak pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć bolesność barku (objaw Kehra, podrażnienie przepony krwią). Uraz u kobiety po 20 tygodniu ciąży oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia płodu.

Badanie fizykalne
Uwaga: U każdego pacjenta po urazie postępowanie należy rozpocząć od oceny wstępnej, umożliwiającej rozpoznanie i leczenie stanów zagrożenia życia. Stan ogólny. Odnotować zmiany stanu świadomości, obowiązkowo przy zatruciu lub wstrząsie. Do pełnego zbadania pacjent musi być rozebrany. Ocena czynności życiowych. Tachykardia jest często jedynym objawem krwotoku. Czasami, choć jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej mogą mieć wolną akcję serca (efekt wagalny). Należy obserwować ruchy powłok brzucha przy oddychaniu. Klatka piersiowa. U pacjentów z urazem drążącym lub tępym klatki piersiowej uszkodzeniu ulega także część narządów jamy brzusznej. Skrupulatnie należy zbadać ścianę klatki piersiowej pod kątem obecności i jakości szmerów oddechowych. Odgłosy perystaltyki słyszalne w klatce piersiowej wskazują na pęknięcie przepony. Jana brzuszna. Brzuch należy zbadać dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu (plecy, pośladki, krocze), poszukując ran drążących (wlot i wylot rany), podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po pasach bezpieczeństwa, rozstępów i blizn. Urazowi jamy brzusznej często towarzyszy brak perystaltyki. Nie musi on jednak oznaczać uszkodzenia narządów wewnętrznych. Palpacyjnie należy zbadać powierzchownie i głęboko wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotować tkliwość zlokalizowaną (szczególnie nad wątrobą i śledzioną) i rozlaną, chociaż uszkodzenie ściany jamy brzusznej może ją fałszować. Obrona mięśniowa i tkliwość przy zwalnianiu ucisku świadczą o podrażnieniu otrzewnej. Objawy pęknięcia

158

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jelit (szczególnie jelita cienkiego) mogą się rozwijać powoli, wymagane jest, więc powtarzanie badań (najlepiej przez tego samego lekarza).

Badanie per rectum. Odnotować obecność podbiegnięć krwawych, ran drążących oraz krwi w świetle odbytnicy, a także rozdarcia jej ściany, nienormalne położenie prostaty czy też brak napięcia zwieracza. Układ moczowo-płciowy. Obecność przetrwałego wzwodu (priapizm) sugeruje uraz rdzenia kręgowego. Sprawdzić ewentualną obecność krwi w cewce moczowej u mężczyzn i krwawienia z dróg rodnych u kobiet. Plecy. Przy zachowaniu środków ostrożności odwrócić pacjenta oraz zbadać boki i plecy w poszukiwaniu urazów. Cały kręgosłup zbadać palpacyjnie.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Zlecić właściwe badania krwi (opisane w podrozdziale 4.1) w celu ustalenia punktów odniesienia i grupy krwi; wykonać próbę krzyżową. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje się podwyższoną aktywność amylazy, (chociaż jej aktywność w surowicy nie jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie może być stosowane jako badanie przesiewowe). Przeglądowe zdjęcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Radiogramy w pozycji stojącej znacznie lepiej wykazują wolne powietrze w jamie otrzewnej niż zdjęcia wykonane na leżąco. TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwójnym kontrastem (doustnym i dożylnym) u pacjentów stabilnych hemodynamiczne jest bardzo pomocne w ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Używa się go także do oznaczania stopnia uszkodzenia narządów miąższowych (śledziony, wątroby). W odniesieniu do narządów rurowych i trzustki istnieje duże ryzyko rozpoznań fałszywie ujemnych, chociaż zastosowanie doustnego i dożylnego kontrastu powoduje wzrost czułości. Istotny jest czas podania kontrastu dożylnego. Badanie TK głowy powinno się wykonać przed jego podaniem. Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stało się badaniem obiecującym odkąd umożliwiło diagnostykę okołourazową już przy łóżku chorego. Jest bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiaków podtorebkowych, śródmiąższowych i międzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach zaotrzewnowych (pęcherz moczowy, nerki, aorta). Niedogodnością są trudności w wykryciu urazów narządów rurowych i zależność wyniku od doświadczenia lekarza wykonującego badanie. Diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia wewnątrz jamy brzusznej (można wykryć obecność nawet 5 ml wolnej krwi). Nie dostarcza informacji o poszczególnych narządach, może zawieść w wykrywaniu pęknięcia przepony i narządów zaotrzewnowych (trzustka,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dwunastnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne uszkodzenia (np. małe zranienie wątroby) mogą dać wynik pozytywny i spowodować niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Płukanie otrzewnej zmienia interpretację wyników badania fizykalnego brzucha. Powinno być wykonane z konsultującym chirurgiem. Przed płukaniem należy założyć sondę nosowo-żołądkową i cewnik do pęcherza moczowego. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest konieczność natychmiastowej laparotomii. Przeciwwskazania względne to wcześniejsze wielokrotne zabiegi chirurgiczne, duża otyłość, obecność skazy krwotocznej i złamania miednicy. Badanie rany. Rany postrzałowe penetrujące do jamy brzusznej wymagają laparotomii zwiadowczej. Urazy kłute mogą być badane także przez ranę. Należy ustalić, czy nie nastąpiło przebicie powięzi mięśnia prostego brzucha.

159

Leczenie
W początkowym leczeniu urazów drążących i tępych jamy brzusznej należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sondę nosowożołądkową zakłada się w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunięcie treści żołądkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w drenowanej treści wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypadku poważnego urazu twarzoczaszki sondę wprowadza się przez usta. Założenie cewnika moczowego Foleya umożliwia obarczenie pęcherza, wykrycie krwiomoczu i pozwala na dokładniejsze monitorowanie terapii płynami. Przeciwwskazaniami do cewnikowania są: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w cewce moczowej. Jeżeli wysuwa się podejrzenie znaczącego urazu jamy brzusznej, należy powiadomić konsultującego chirurga lub zespół urazowy.

Kryteria hospitalizacji
Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy brzusznej prowadzi do ciężkiego wstrząsu, widoczne jest uszkodzenie dużych naczyń, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe są jednoznaczne, widoczne jest uszkodzenie powłok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pęknięcie przepony lub pęcherza moczowego, rana postrzałowa nie jest powierzchowna lub w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pacjent z niejasnymi objawami lub wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne płukanie otrzewnej). Kolejność zaopatrywania urazów u pacjenta ze złożonym urazem głowy i jamy brzusznej jest ustalana przez konsultującego chirurga. Stabilni pacjenci z negatywnym wynikiem TK i/lub płukania otrzewnej wymagają ścisłej obserwacji, przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala niewystarczająco wyposażonego powinni po stabilizacji zostać przetransportowani ambulansem lub drogą lotniczą do większego centrum urazowego.

160

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE
Opis
Do złamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku działania dużych sił. Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona mięśniami. Dlatego przy jej złamaniu może wystąpić zagrażający życiu krwotok i uszkodzenie układu moczowopłciowego. Uszkodzenia te mogą być różnorodne, a klasyfikuje się je jako uszkodzenia odcinka górnego (nerki, moczowód) lub dolnego (pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa, genitalia). U każdego pacjenta z urazem zewnętrznych narządów płciowych, pleców, brzucha, bioder, miednicy lub krocza istnieje ryzyko uszkodzenia układu moczowo-płciowego. Izolowane urazy tego układu zdarzają się rzadko i, o ile niezbyt często wymagają natychmiastowego zaopatrzenia, to ich nierozpoznanie wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Powodzenie leczenia zależy od szybkiej i dokładnej diagnostyki uszkodzeń.

Wywiad
Należy ustalić mechanizm urazu (uraz tępy lub drążący). Ciężkie uszkodzenia miednicy powstają przeważnie w wyniku urazów komunikacyjnych, potrąceń, wypadków motocyklowych i upadków z wysokości. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tych urazów są często zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszące. Bardzo istotne informacje z historii choroby dotyczą wrodzonych wad układu moczowo-płciowego, koagulopatii i chorób nerek. U kobiet należy ustalić czas ostatniej miesiączki i ewentualną obecność ciąży.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Badać zawsze po całkowitym rozebraniu pacjenta i uwidocznieniu jego klatki piersiowej, brzucha i krocza. Ocena czynności życiowych. Hipotensja w urazach miednicy może być wynikiem złamań kości, uszkodzeń wewnątrz jamy brzusznej i uszkodzeń naczyń zaotrzewnowych lub miednicy. Plecy. Odwrócić pacjenta w celu zbadania stłuczeń, krwiaków lub wybroczyn. Obmacywaniem sprawdzić tkliwość, ewentualne opuchlizny i obrzęki. Stwierdzić, czy nie ma zlokalizowanej tkliwości w boku; spłaszczenie boczne z wyczuwalną masą może wskazywać na krwiak okołonerkowy. Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 4.5.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Miednica kostna. Integralność miednicy kostnej można badać przez delikatne uciskanie i rozciąganie grzebieni kości biodrowych, ucisk na spojenie łonowe i zginanie kończyn w stawach biodrowych. Badanie należy wykonywać delikatnie, by uniknąć przemieszczenia odłamów w przypadku złamań niestabilnych. Układ moczowo-płciowy. Rozchylić nogi chorego, aby uzyskać dobry dostęp do krocza. Zbadać, czy nie ma urazów drążących, obrzęków lub wybroczyn, bezpośrednich urazów prącia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno wprowadzać cewnika Foleya, jeśli istnieją jakiekolwiek objawy uszkodzeń. Odbytnica. Palpacyjnie zbadać napięcie zwieracza i położenie gruczołu krokowego. Stwierdzić, czy nie ma krwiaków, uszkodzeń kości i wypływającej krwi. Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drążący lub złożony uraz miednicy (złamanie otwarte). Jeśli pacjentka jest w ciąży, krew w ujściu szyjki może oznaczać odklejenie łożyska (patrz podrozdział 10.6). Płyn owodniowy w ujściu pochwy wskazuje na pęknięcie błon płodowych. Kończyny. Odnotować ewentualne różnice w długości nóg. Sprawdzić symetryczność tętna. Zbadać czucie, siłę mięśniową i głębokie odruchy ścięgniste.

161

Badania diagnostyczne
Badanie moczu. Jeśli pacjent jest przytomny, należy stwierdzić, czy może oddać mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbędne u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo-płciowego jako test przesiewowy. Stopień krwiomoczu nie determinuje ciężkości ani zasięgu urazu. Zagrażające życiu oderwanie szypuły może przebiegać bez krwiomoczu. W urazie tępym charakterystyczny jest masywny krwotok. W urazie drążącym występują wszystkie stopnie hematurii (łącznie z mikroskopową). Mikroskopowy krwinkomocz pojawia się we wstrząsie (ciśnienie tętnicze < 90 mmHg) i w urazie tępym. Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskazań, wprowadza się u pacjentów nieprzytomnych lub mających trudności z oddaniem moczu (tabela 4.6.1). Przed wprowadzeniem cewnika należy przeprowadzić dokładne badanie narządów płciowych i odbytnicy. Przeglądowe badanie RTG. U pacjentów z urazem wielonarządowym zdjęcie przeglądowe miednicy stanowi część wstępnych badań radiologicznych. Czasami pomocne jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zniknięcie cienia mięśnia lędźwiowego wskazuje na uraz zaotrzewnowy). Obecność złamań dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych sugeruje możliwość uszkodzenia nerki lub moczowodu. Ultrasonografia. Może być przydatna u pacjentów bez cech krwiomoczu w celu wykluczenia urazu nerki. Badania kontrastowe. Jeśli podejrzewa się pęknięcie cewki moczowej, przed wprowadzeniem cewnika należy wykonać uretrogram. Cystogram zleca się w celu wykazania ciągłości pęcherza moczowego. U chorych z

162

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu może być przydatna pielografia dożylna. U pacjentów stabilnych w wielu ośrodkach preferuje się TK z podwójnym kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu towarzyszącego uszkodzenia wewnątrz- lub pozaotrzewnowego. Badania z kontrastem dożylnym są zawodne u pacjentów hipotensyjnych. Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu dużego urazu nerek lub uszkodzenia szypuły nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszkodzeń nerek zostało ograniczone przez wprowadzenie TK. Tabela 4.6.1 Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza Wybroczyny w okolicy krocza Krew w cewce moczowej Krwiaki moszny Silnie przerośnięta prostata Ciężkie złamanie miednicy Perforacja pęcherza moczowego Diagnostyczne płukanie otrzewnej. U pacjentów ze złamaniem miednicy płukanie powinno być wykonane z dostępu powyżej pępka. Przy obecności wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania (przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien być interpretowany ostrożnie (liczba krwinek czerwonych może reprezentować krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie śródotrzewnowe).

Uwagi
Złamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga ocenić ciężkość urazu miednicy i prawdopodobieństwo urazów towarzyszących (tabela 4.6.2). Urazy nerek. Dzieli się je na małe, duże i krytyczne. Małe urazy (stłuczenie, skaleczenie) polegają na niewielkim podbiegnięciu krwawym, stłuczeniu lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i układ kielichowy pozostają nieuszkodzone. Do dużych urazów można zaliczyć głębokie rozerwania nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichów. Urazy krytyczne to rozkawałkowanie nerki, uszkodzenia szypuły nerki (zakrzep tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń i połączenia miedniczkowo-moczowodowego). Małe i duże urazy obejmują 95% tępych urazów nerki. Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodów są rzadkie i związane głównie z urazami drążącymi lub ciężkimi złamaniami miednicy. Jedynym objawem może być narastanie obrzęku w bocznej okolicy tułowia. Rozpoznanie opiera się na badaniu TK, dożylnej pielografii i laparotomii zwiadowczej. Późne rozpoznanie stawia się wtedy, gdy mocz wydostaje się do jamy brzusznej. Urazy pęcherza moczowego. Są często związane ze złamaniami miednicy, szczególnie często występują przy złamaniach gałęzi kości łonowych, złamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i złamaniach typu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Malgaingne'a. Perforacje mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe. Rozerwania wewnątrzotrzewnowe są częste u chorych pod wpływem alkoholu, z wypełnionym pęcherzem lub u tych, którzy doznali urazu tępego kołem kierownicy. Częstymi objawami takiego uszkodzenia są masywny krwiomocz i tkliwość nad spojeniem łonowym. Rozpoznanie stawia się na podstawie cystografii wstępującej. Urazy cewki moczowej. Ciężkie uszkodzenia są rzadkie, lecz przy nieprawidłowym leczeniu nawet te lekkie mogą się kończyć dramatycznie (impotencja, zwężenie). Uszkodzenia cewki dzieli się na tylne (ponad przeponą moczowo-płciową) i przednie (poniżej przepony moczowopłciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym są częstsze u mężczyzn i towarzyszą złamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki należy podejrzewać u pacjentów z wybroczynami w okolicy krocza, powiększoną prostatą, wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemożnością oddania moczu. Aby ocenić miejsce i zasięg uszkodzenia, należy wykonać uretrogram. Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% związane są z uszkodzeniem pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle występują w urazach krocza i objawiają się obrzękiem prącia lub dużym obrzękiem moszny lub krocza. U pacjentów z podejrzeniem urazu cewki nie wolno wprowadzać cewnika moczowego, ponieważ może to zwiększyć uszkodzenie.

163

Leczenie
Wstępne postępowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypełnienia łożyska naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą. Krwawienia miednicy najlepiej opanowywać przez jej stabilizację, pozwalającą na wytworzenie tamponady w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej. Najlepszą metodą natychmiastowej stabilizacji (może być zastosowana w ciągu około 15 min) jest stabilizacja zewnętrzna przy użyciu spodni pneumatycznych. W przypadku niezatrzymania krwotoku przez stabilizację wskazana jest natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawienia przez zamknięcie uszkodzonego naczynia. Otwarte złamania miednicy wymagają chirurgicznego opracowania rany w sali operacyjnej, właściwej stabilizacji i kolostomii omijającej (konieczne jest postępowanie interdyscyplinarne). Tylko przy krytycznych urazach nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuły) przeprowadza się doraźne operacje. Większość urazów nerek jest leczona zachowawczo (leżenie, analgetyki, antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre rokowanie. Leczenie urazów pęcherza i cewki zależy od lokalizacji i zasięgu uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.

Kryteria hospitalizacji
Wszystkich pacjentów z niestabilną miednicą, podwójnymi złamaniami pierścienia miednicy (typ III), towarzyszącymi urazami trzewi i ze złamaniami z przemieszczeniem należy hospitalizować. Izolowane złamania awulsyjne powstałe

164

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w miejscu przyczepu mięśni przy ich nadmiernym skurczu, jeśli miednica jest nieuszkodzona, mogą być leczone zachowawczo pod warunkiem prawidłowej analgezji i kontroli. Przyjęcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo -płciowego. Ostateczne postępowanie po tępym urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno być uzgodnione z urologiem po wykonaniu badań. Tabela 4.6.2 Typy złamań i związane z nimi uszkodzenia

M E D Y C Y N A Typ Opis Złamanie pojedynczej kości bez przerwania ciągłości pierścienia miednicy; stanowią 33% złamań miednicy. Pojedyncze złamanie pierścienia miednicy, zwykle stabilne, jeśli przemieszczenie < 5 mm; upewnić się, czy nie pominięto drugiego, mniejszego złamania.

R A T U N K O W A

165

Urazy towarzyszące

I

Rzadkie.

Przykłady Oderwanie górnego i dolnego przedniego kolca biodrowego, guzowatość kości kulszowej, złamanie talerza kości biodrowej, kości łonowej, kulszowej, krzyżowej lub guzicznej.

Złamanie jednostronne dwóch gałęzi, małe zwichnięcie lub II złamanie w stawie krzyżowobiodrowym lub spojeniu łonowym. Złamanie typu Malgaigne'a (podwójne przerwanie po jednej Następczy krwotok może stronie), obustronne zwykle zagrażać życiu, czasem Podwójne złamanie pierścienia ciężkie złamanie gałęzi kości obserwuje się ciężkie urazy III miednicy, zwykle ciężkie zwykle łonowych i kulszowych, rozejście układu moczowo-płciowego, ciężkie. się miednicy (rozejście spojenia jamy brzusznej i układu łonowego i stawu krzyżowonerwowego. biodrowego). Urazy narządów miednicy występują w 25% przypadków. Złamanie kończyn występuje w 50% przypadków uszkodzenia nerwów (np. kulszowego) u 20% pacjentów.

IV

Złamania przezpanewkowe z przemieszczeniem biodra lub bez.

Złamanie brzeżne, centralne w panewce, z przemieszczeniem kulszowo- panewkowego.

4.7 OPARZENIA
Opis
Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izolowane mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym (płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla (patrz podrozdział 7.8). Oparzenia mogą być także spowodowane prądem elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napięciu: > 1000 V, piorun), środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad
Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności oparzenia. Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie

furczenia. chemikalia) i innych możliwych urazach. splątanie wskazuje na hipoksję lub hipowolemię. genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. pamiętając o możliwym urazie wielonarządowym. Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki (ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita). powrót włośniczkowy i czucie . Zbadać tętno obwodowe. Narastający obrzęk może prowadzić do zespołu przedziałów powięziowych (patrz podrozdział 16. długotrwały kaszel). włosów w nozdrzach. Rzężenia. nos i gardło. tuków z tyłu 18%. dłoni. Jeśli istnieją wątpliwości. grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową. każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni. Głowa. stóp. oczy. Badania diagnostyczne Badanie krwi. Należy być wyczulonym na objawy niewydolności oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykardia. zaczerwienione gardło. Ocena czynności życiowych. Oparzenia krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w kuchence mikrofalowej. sadza na twarzy i w plwocinie. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi. otwarta przestrzeń). Skóra. Stan ogólny.1). kontakcie z substancjami chemicznymi (płonące tworzywo sztuczne. w którym oparzenie nastąpiło (pomieszczenie.166 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chemiczne lub elektryczne). Badanie fizykalne Uwaga: Bez względu na to. Ocenić głębokość. uszy.szczególnie w oparzeniach głębokich drążących. środowisku. stężenie glukozy i elektrolitów. Jama brzuszna. chrypiący głos. Płuca.9%. Chrypka także wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych.4). pacjenta należy zbadać pod kątem możliwych powikłań. Ocenić stan świadomości. tułów z przodu . należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w laryngoskopii. Dodatkowych informacji dostarcza także wywiad o przeszłości chorobowej (patrz podrozdział 4. Przydatna jest „reguła dziewiątek". narażenie . hipotensja). Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. Z okolic oparzenia usunąć ubranie. jak banalne jest oparzenie.18%. U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię. lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na oparzenia twarzy. każda kończyna górna po 9%. świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych. że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała. Ciało dorosłego człowieka można podzielić na części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wielokrotność: głowa i szyja . Inną użyteczną wskazówką jest fakt. Kończyny.

Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich narażonych na uraz wziewny. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych. mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt rozległego uszkodzenia mięśni). mięśni.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny. powięzi. wilgotna. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje się zależnie od potrzeb. występują pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk. które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca. Badanie moczu. Powierzchnia oparzenia jest niebolesna. uszkodzenia neurologiczne (włącznie z uszkodzeniami rdzenia kręgowego). Badanie radiologiczne. Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania. jak: zaburzenia rytmu (szczególnie.zniszczenia ograniczone do powierzchniowej warstwy naskórka. Urazy spowodowane piorunem są urazami wysokonapięciowymi. • Oparzenia trzeciego stopnia. odklejenie siatkówki. ale mogą wystąpić na przykład przy . Charakterystyka tego przepływu zależy od wielu czynników. Oparzenia elektryczne Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się wydają na pierwszy rzut oka. łojowe. Skóra wygląda jak opalona lub nawoskowana. niewielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością. Klinicznie objawiają się rumieniem (np. że powoduje oparzenia termiczne. przepływa także przez całe ciało. jak napięcie. Zwykle skóra jest zaczerwieniona. charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków (gruczoły potowe. Zwykle pojawiają się rany: wejściowa i wyjściowa. • Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i leżących pod nią kości. natężenie. tężcowy skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia). Prąd elektryczny. • Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw skóry właściwej. oparzenia (rzadkie. poza tym. pęknięcie błony bębenkowej. gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej. mieszki włosowe). niewrażliwa na kłucie i dotyk. na przykład od jednej ręki do drugiej). 167 Rozważania szczegółowe Oparzenia termiczne Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób: • Oparzenia pierwszego stopnia . opór tkanek. złamania i zwichnięcia (skutek silnego skurczu mięśni wywołanego prądem). jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). nazywane także oparzeniami pełnej grubości.

W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne dotętnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min). Niezwykle istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy. jak długo substancja ma kontakt ze skórą. Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego postępowania. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie drzewiastym). przez co najmniej 20-30 min. Skażone ubranie należy usunąć .168 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapaleniu ubrania) i tzw. nafta). co postępowanie w innych urazach. Leczenie Początkowe postępowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych założeniach. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową hipokaliemię i hipomagnezemię. Medi-sol). Oparzenia zasadami mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa). Oparzenia chemiczne Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych substancji chemicznych. Uraz chemiczny trwa tak długo. rozpoczęte natychmiast (np. Nie należy używać rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna. również domowych środków czyszczących. Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania (patrz podrozdział 14. trzeba je usunąć. czyli koncentruje się na zabezpieczeniu . wodą z kranu) i prowadzone. Tween 80 polioksyetylenowy ester sorbitenu. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad. Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe. Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu. Ostateczne leczenie polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w ilości nie większej niż 0. Zmyć ją można różnymi środkami (np. Oparzenia smołą W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć smołę.najlepiej przenieść w specjalne miejsce przeznaczone do dekontaminacji. powodując cięższe uszkodzenia niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). Pacjenci z oparzoną dłonią skarżą się na silny ból. Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako składnik odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków posiadających antidotum. Najważniejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite płukanie. które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych.4). które same w sobie są toksyczne. maść Neosporin. szczególnie w łożysku paznokci.5 ml/cm2-.

Ciężkie oparzenia wymagają agresywnej terapii płynami. Postępowanie pomocnicze obejmuje także założenie sondy nosowo . natomiast pęcherze często się pozostawia. bacytracyna). Dalsze postępowanie podyktowane jest ciężkością oparzenia. Nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyków. Doraźną escharotomię należy wykonywać w okrężnych oparzeniach kończyn. (jeśli występują nudności. Różni lekarze ratunkowi preferują różne rodzaje opatrunków. Na oparzenia niepełnej grubości obejmujące do 10% powierzchni ciała można stosować zimne okłady. Należy podać dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej. Termin oparzenie ciężkie dotyczy oparzeń niepełnej grubości (pierwszego i drugiego stopnia). powiększenie brzucha lub oparzenie jest ciężkie). Niewielu pacjentów przeżywa oparzenia pełnej grubości obejmujące powyżej 70% powierzchni ciała. która zależy od głębokości. delikatnie pokryć oparzoną skórę suchym prześcieradłem i opatrzyć rany. drgawkami lub niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni tlenem hiperbarycznym. nie powinno się jej też stosować na skórę twarzy. Resuscytację płynami należy rozpocząć od mleczanu Ringera. W oparzeniach pełnej grubości czasem obserwuje się bliznowacenie i zaciąganie skóry. zaburzeniami neurologicznymi. ponieważ może spowodować przebarwienia. Sulfadiazyny trzeba unikać u pacjentów z alergią na sulfonamidy. Pacjenci ze znacznie podwyższonym (w wyniku pożaru) stężeniem tlenku węgla (> 25%) oraz z utratą przytomności. Wstępne przemycie wykonuje się niedrażniącymi płynami (solą fizjologiczną lub rozcieńczoną chlorheksydyną). wymioty. Tkanki martwicze muszą być wycięte. które uszkadzają krążenie. W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie termiczne (przez zdjęcie tlących się ubrań) oraz chemiczne (przez usunięcie pyłów szczoteczką i obfite spłukanie wodą). Oparzenia niepełnej grubości goją się samoistnie. i w okrężnych oparzeniach szyi lub tułowia mogących upośledzać oddychanie (nacięcia ograniczyć do niebolesnych oparzeń trzeciego stopnia i wykonać je na całej długości). Jego dawkę oblicza się ze wzoru: Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciała (kg) X 2-4 Połowę tej objętości podaje się w ciągu pierwszych 8 godz. 169 Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparzeń niepełnej grubości obejmujących > 15% powierzchni ciała lub oparzeń pełnej grubości obejmujących . które obejmują więcej niż 20% powierzchni ciała. rozległości i lokalizacji rany.żołądkowej. lub oparzeń pełnej grubości (trzeciego stopnia) obejmujących ponad 10% powierzchni. szczegóły terapii są jednak kontrowersyjne.. odpowiednią analgezję i usunięcie biżuterii. Całość pokrywa się sterylnym opatrunkiem. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzymywać do oddychania 100% tlen. Większość używa miejscowo środków przeciwbakteryjnych (sól srebrowa sulfadiazyny. Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddychania i krążenia. a resztę przez następne 16 godz.

Przy oparzeniach niepełnej grubości > 20% powierzchni ciała (lub > 10% u pacjentów po 50 r. Jest to zalecane także przy oparzeniach twarzy. krocza i stóp. Choremu należy zlecić leki przeciwbólowe i środki przeciwoparzeniowe (miejscowe leki przeciwbakteryjne. oczu. narządów płciowych. pacjentów z ciężkimi chorobami układowymi. Szczególne kryteria należy zastosować w odniesieniu do osób starszych. z podejrzeniem urazu inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rąk. krocza lub skóry nad dużymi stawami. po udzieleniu pierwszej pomocy). Przygotowanie pacjenta do przekazania należy rozpocząć dopiero po stabilizacji jego stanu. szpatułki do nakładania maści).ż. przekazać ustne i pisemne instrukcje postępowania i ustalić wizytę kontrolną (2448 godz. Oparzenia pełnej grubości należy kierować do specjalisty.) lub pełnej grubości > 10% powierzchni wskazane jest przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. opatrunki. Oczyszczanie rany i nakładanie środków miejscowych powinno się odbywać raz lub dwa razy dziennie. a razem z pacjentem musi zostać przekazana kompletna dokumentacja.170 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A > 3% powierzchni. uszu. stóp. twarzy. z oparzeniami chemicznymi lub prądem elektrycznym. Przekazać chorego może wyłącznie lekarz lekarzowi. . elektrycznych i porażeniu piorunem oraz u pacjentów z urazami inhalacyjnymi. w znaczniejszych oparzeniach chemicznych. niewspółpracujących. dłoni.

biegunka. trwający dłużej niż 6 godz. częstotliwość (stały. mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny . czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki. przerywany). wątroby i dróg żółciowych). jest to objaw poważny.1.1 OSTRY BÓL BRZUCHA Opis 171 Wyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny). Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu). krwawienie z przewodu pokarmowego.. diagnozy i leczenia. bardzo ważne jest zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia życia (perforacja lub pęknięcie trzewi. Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni. Gastroenterologia 5. Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha. bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego. dwunastnicy. tachykardię. sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej). krwawienie). Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym. wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A V. 5. w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy. przeprowadzonych badań. który staje się rozlany. Jeśli u osoby uprzednio zdrowej wystąpi ból brzucha o ostrym początku. martwica lub zawał jelit. Należy ustalić początkową lokalizację bólu. osty). upławy. charakter (kurczowy. np. zwane obroną mięśniową (patrz ryc. często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu (związany ze schorzeniami żołądka. zaparcie. Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany. Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu autonomicznego. Istotna jest zależność czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego. stopniowo nasilający się). jak również jego promieniowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany. odbytnicy i/lub miednicy). prawym dolnym lub lewym dolnym. trzustki. zaburzenia dyzuryczne. zakażenie w obrębie jamy brzusznej). natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego. wymioty. Wywiad Chociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym. lewym górnym.l). wymioty. czas trwania. początek bólu (nagły. który może wymagać interwencji chirurgicznej.

niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość. Jama brzuszna. Klatka piersiowa. ostra przerywana porfiria). Stan ogólny. Badanie fizykalne Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego narastania objawów chorobowych. Obserwować pozycję ciała i poruszanie się. jeśli bólowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz częstość tętna. Zmierzyć temperaturę ciała (pomiar w odbytnicy). Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha. blizn (po zabiegach operacyjnych). rozstępy) . Trzeba też zwrócić uwagę na możliwość pozabrzusznego zródła bólu (choroby mięśnia sercowego. zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe. Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej często przybierają pozycję siedzącą. Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na ewentualną żółtaczkę. Ocenić również zmiany ortostatyczne (hipowolemia). pochyloną do przodu. immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu. Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych. oporów patologicznych (zbadać kanały udowe i pachwinowe pod kątem obecności przepuklin). przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych. Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki. Pacjenci z kolką (nerkową lub żółciowi są niespokojni. czy szmer pęcherzykowy nie jest osłabiony i czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dolnych płatów płuc może się objawiać bólem brzucha). nos i gardło. uszy. Istotne są informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych). Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczucie. aby pacjent leżał płasko. często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Zbadać ciśnienie tętnicze krwi (złe rokowanie. z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mięśni brzucha). przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np.172 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wywiad ginekologiczno-polożniczy. Ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddychaniu. podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach. Osłuchując stwierdzić. układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa. Ważne jest. poruszają się i zmieniają pozycję w czasie bólu. oczy. Głowa. sinica) i pocenie się. szczególnie w razie wątpliwości diagnostycznych. bladość powłok i suchość błon śluzowych. rozszerzonych żył podskórnych (nadciśnienie wrotne).

Ocenić obecność przepuklin. Badanie przeprowadzić delikatnie. nieprawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego. rozpoczynając od miejsc oddalonych od obszarów największej bolesności. 173 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Badanie męskich narządów płciowych. . zbadać objaw chełbotania (przy podejrzeniu wodobrzusza). ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego. często pojawia się grymas bólu). Test ciążowy. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy).1) oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. oceniając obecność wydzieliny lub krwawienia. urazy twarzy). bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego. Badania biochemiczne. W razie wskazań wykonać próby wątrobowe. Ocenić występowanie nieprawidłowych mas. Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia. jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji). tarcia. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia (patrz podrozdział 13. Amylaza i lipaza. Gazometria krwi tętniczej. Badanie per rectum. odwodnienia i niedokrwistości. Jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Badanie narządów miednicy. Opukiwanie i badanie palpacyjne przeprowadzać delikatnie i powoli. Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z bólem podbrzusza.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czy też widocznej perystaltyki. Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi. ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych. Określić miejsca bolesności przy palpacji. powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków. Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu. obrony mięśniowej (zależnej i niezależnej od woli) i występowanie objawów otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej). kreatyniny. Badanie ogólne moczu. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki. tkliwość przy badaniu szyjki macicy. niewydolność nerek. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne). Pośrednie badanie podrażnienia otrzewnej polega na obserwacji ewentualnego bólu brzucha przy kaszlu wywołanym u pacjenta płasko leżącego z lekko unieruchomionymi piętami (należy także śledzić wyraz twarzy pacjenta. glukozy. Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia. Badania obrazowe. Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha. szczelin. wapnia. azotu mocznikowego.

przyjmujący leki steroidowe.174 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. objawami otrzewnowymi. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. Ultrasonografia. Inne badania. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby. Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi). Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej. W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha. że niewielkie dawki krótko działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą nawet ułatwić badanie. Status społeczny oraz środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji. Sugeruje się. dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej. niskim ciśnieniem tętniczym. nerek oraz tętniaków aorty. ponieważ leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą. toksemią. Należy dążyć do przeprowadzenia konsultacji . W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego. Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego pacjenta. przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku. Pacjent powinien pozostać na czczo. Zgłębnikowanie żołądka. Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy. tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej. Jednakże ostatnie prace podają tę zasadę w wątpliwość. Wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie. należy podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie. Leczenie Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. w podeszłym wieku). Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bółów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy łóżku pacjentki. u którego podejrzewa się poważne schorzenie. kontrastowych badań radiologicznych. Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z konsultującym chirurgiem. dróg żółciowych. a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze.

Ocena czynności życiowych. Ocenić. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin. tworzy się ropień lub zapalenie otrzewnej. u którego nie można wykluczyć poważnego schorzenia. Największe trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku rozrodczym. kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. Badanie fizykalne Stan ogólny.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO Opis Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha.1°C. ciało obce. Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chirurgicznej u każdego pacjenta. Jeśli schorzenie pozostaje nieleczone. można go wypisać ze szpitala. perforacja. Wywiad Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bólem okołopępkowym. od wystąpienia objawów). bez określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie. następnie pojawia się brak apetytu. przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć termin badań kontrolnych. czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy. Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wyrostka robaczkowego (kamień kałowy. wielu chorych wymaga badań i obserwacji szpitalnej. Później ból przemieszcza się najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38. jeśli nie ma ropnia ani perforacji. Jednak może też pozostać rozlany. jeśli przy palpacji . staje się ostry i dobrze zlokalizowany. występuje we wszystkich grupach wiekowych. Jama brzuszna. Gdy stan chorego na to pozwala. pasożyty) i następowym jego zapaleniem. guz. nawet jeśli nie stawia się pełnej diagnozy. Objaw Rovsinga jest dodatni. nudności i wymioty (w typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). 175 5. ze szczytem zachorowań w drugiej i trzeciej dekadzie życia. rozwija się zgorzel. może być obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya. Grupy pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym. Z powodu dużej różnorodności objawów podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna.

Badania rentgenowskie. Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy myśleć o raku kątnicy). gdy chory stojąc na palcach opadnie gwałtownie na pięty. U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo podwyższoną liczbę krwinek białych. Badania diagnostyczne Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej. Badanie moczu. Badanie narządów miednicy. Badania dodatkowe. ale nigdy nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie badań dodatkowych. Należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność krwi w stolcu. W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy palpacji prawej części odbytnicy. albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo. chociaż może wystąpić krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo. Na ogół daje wyniki prawidłowe. ostre zapalenie jajowodu. Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu zapalnego. zapalenie narządów miednicy. poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu. ale mogą być przydatne do wykluczenia schorzeń o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego. W przypadkach trudnych diagnostycznie może być przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. pęknięta torbiel ciałka żółtego). Do pośrednich objawów zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasilenia bólu. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia podejrzenie zapalenia). Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa (szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną odporność). Badanie per rectum. Morfologia krwi. Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża pozamaciczna.176 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym. Kryteria hospitalizacji . Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym).

Badanie fizykalne Stan ogólny. pacjenta powinno się hospitalizować lub obserwować w izbie przyjęć. obrzęk. Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mają wygląd ciężko chorych i starają się unikać gwałtownych ruchów. Jama brzuszna.3. przynoszące większą lub mniejszą ulgę w dolegliwościach. zapalenie. Żółtaczka wskazuje na możliwość istnienia złogu w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica przewodowa. pleców lub okolicy podłopatkowej. Kamicę żółciową rozpoznaje się we wszystkich grupach wiekowych. Złogi barwnikowe występują u chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i hemolityczną. co pociąga za sobą niedokrwienie. kolkowego bólu w prawym górnym kwadrancie.l). którzy mają dolegliwości i są niespokojni. Kolka żółciowa jest następstwem skurczu dróg żółciowych i z zasady trwa krótko. nudności. Bolesność palpacyjna staje się bardziej . 177 Opis Typowe choroby pęcherzyka żółciowego są następstwem obecności złogów (cholelithiasis). Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego trwa dłużej i często towarzyszy mu gorączka. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrudnienie odpływu żółci utrzymuje się. Częstym objawem towarzyszącym są wymioty. gdy rozpoznanie jest niepewne. Ocena czynności życiowych. Nierzadko pacjenci podają występowanie podobnych ataków w przeszłości. choledocholithiasis). W przypadkach. począwszy od umiarkowanego. nie sprawiają wrażenia ciężkiego stanu ogólnego (toksemii). wymioty oraz leukocytoza. kurczowego bólu w środkowym nadbrzuszu. z potrawami tłustymi i smażonymi) do bardzo silnego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. lecz najczęściej dotyczy ona kobiet w wieku pomiędzy 30 a 80 rokiem życia. Zarówno kolka żółciowa. Obecność gorączki wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (w typowych przypadkach kolki żółciowej nie stwierdza się gorączki). Z kolei pacjenci z kolką żółciową. jak i ostre zapalenie pęcherzyka żrółciowego powstają w wyniku przesuwania się złogu w przewodzie pęcherzykowym lub żółciowym wspólnym (tabela 5. Wywiad Pacjenci mogą opisywać różnorodne objawy. pojawiającego się po posiłku (zwykle obfitym. W trakcie badania stwierdza się bolesność palpacyjną lub napięcie mięśniowe w prawym górnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne napięcie mięśnia prostego). Ból może promieniować do prawego barku. kaszlu i głębokiego oddychania. martwicę i upośledzenie odpływu żylnego z pęcherzyka żółciowego.

178 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zlokalizowana przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Badanie moczu. Chociaż jest to badanie niespecyficzne.0 mg/100 ml Przebieg długotrwały pomimo leczenia Badania diagnostyczne Morfologia krwi. to w 15% przypadków stwierdza się podwyższenie aktywności amylazy w surowicy. Czułość przeglądowych zdjęć jamy brzusznej w rozpoznawaniu kamieni żółciowych wynosi ok. a także podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy (żółtaczka jest zwykle rozpoznawana klinicznie przy stężeniach wyższych niż 2-3 mg/100 ml). Obecność powietrza . 15%. tkliwy pęcherzyk żółciowy można wybadać u 15-30% pacjentów. Tabela 5.0 mg/100ml Poprawa w ciągu 24 godz pod warunkiem leczenia >15000 >4. Wykonać w celu wykluczenia chorób układu moczowego. Wskazuje ono na możliwość kamicy przewodowej i towarzyszącego zapalenia trzustki. Rozlany objaw otrzewnowy może wskazywać na perforację.0-4.1 Kolka żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego Objawy kliniczne Ból Nudności Wymioty Początek Posiłkiem gorączka (+) Białych krwinek liczba Bilirubina Przebieg Kolka żółciowa Kurczowy Obecne Zmienne Związek z posiłkiem (+) Brak Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Słabszy Obecny Łagodne Związek z posiłkiem (±) Niska Zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłaniami Silny > 4 godz Obecne Łagodne Związek z posiłkiem (±) 38. ALAT i AspAT. Można stwierdzić podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych. Liczba krwinek białych może być w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nieznacznie zwiększona (12 000-15 000/mm'). Perystaltyka jelitowa jest osłabiona. Badanie rentgenowskie. Badania biochemiczne. Macalny. Objaw Murphy'ego oznacza bolesność uciskową przy palpacji w prawym górnym kwadrancie w trakcie głębokiego oddychania.3. fosfatazy alkalicznej.5OC W normie W normie Poprawa w ciągu 1-4 godz Do 15000 1. Amylaza.

co 6 godz. przerywaną gorączką (równoczesne występowanie objawów wstrząsu i zaburzeń stanu psychicznego określa się jako triadę Reynoldsa).). Scyntygrafia pozwala dokładnie ocenić drożność przewodu pęcherzykowego. Perforacja zlokalizowana może nie być rozpoznana aż do czasu zabiegu operacyjnego. Parenteralne podawanie antybiotyków włącza się przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wybór badań obrazowych zależy od preferencji ośrodka. plus ampicylina 2 g i. ropniaka pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (gentamycyna w dawce nasycającej 2. Jest to groźne dla życia powikłanie wywołane infekcją bakteryjną rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności. Występuje najczęściej u osób otyłych. Ostre zapalenie dróg żółciowych.v. a także identyfikację innych źródeł bólu w prawym górnym kwadrancie. Spowodowana jest przemieszczaniem się złogów przez przetokę pęcherzykowo jelitową.m.c. Zwane także zgorzelą gazową pęcherzyka żółciowego. Poprawę w łagodzeniu bólu daje także ketorolak (30 mg i.) po pobraniu krwi do badań bakteriologicznych.m. u chorych w stanie septycznym.v. Uwagi Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego. co 2-4 godz.v. zanim pęcherzyk żółciowy znacznie się powiększy. 179 Badania obrazowe. z osłabioną odpornością oraz u cukrzyków.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w drogach żółciowych świadczy o zgorzelinowym pęcherzyku żółciowym lub o przetoce pęcherzykowo-jelitowej. często objawia się triadą Charcota: bólem w prawym górnym kwadrancie. lub i. Perforacja.). żółtaczką i wysoką. Czułość i specyficzność obu metod jest bardzo wysoka (98%). Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub związanymi z nim powikłaniami.0 mg/kg m. Jest metodą szerzej dostępną i szybszą niż scyntygrafia. plus metronidazol w dawce nasycającej 15 mg/kg m. Moment wykonania cholecystektomii jest kontrowersyjny (niektórzy chirurdzy wolą operować w ciągu pierwszych 24 godzin. W opanowaniu bólu skutecznym lekiem jest meperidine (75-100 mg i. mogącym prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit. Ultrasonografia umożliwia rozpoznanie złogów u większości pacjentów objawowych. a zwłaszcza przy podejrzeniu wstępującego zapalenia dróg żółciowych.v. i. lub i. Pacjentom z intensywnymi wymiotami lub niedrożnością należy założyć zgłębnik nosowożołądkowy. Leczenie Postępowanie na oddziale ratunkowym powinno być ukierunkowane na uzupełnienie płynów oraz leczenie bólu i wymiotów. starszych. i. Niedrożność wywołana kamieniami żółciowymi.c.v. podczas gdy inni . Najczęściej zalecane są ultrasonografia i scyntygrafia pęcherzyka żółciowego.

Dolegliwości te nie są jednakże czułym ani specyficznym objawem ch.w. leukocytoza) oraz chorzy z kolką żółciową. że prowadzi do omdlenia.w. Wywiad Najważniejsizym objawem ch. chyba że wystąpi stenoza odźwiernika albo choroba ma charakter nowotworowy. wskazuje na możliwość perforacji.180 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A planują zabieg operacyjny w kilka dni po ustąpieniu gorączki). Wszyscy pacjenci z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (stan septyczny. Rozwój stenozy jest zwykle podstępny.4 WRZÓD TRAWIENNY Opis Choroba wrzodowa (ch. który ustępuje samoistnie. który szybko rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną z promieniowaniem do jednego albo obu boków. Wśród czynników etiologicznych ch. wymienia się stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz infekcję Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa: Camylobacter pylori) i stres..w. 5. gorączka. który okresowo łagodnieje po zażyciu leków alkalizujących lub napiciu się mleka oraz często nasila się w nocy. Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powikłań nie stwierdza się w badaniu przedmiotowym istotnych odchyleń.w. muszą być przyjęci do szpitala. promieniującego do pleców. mogą być po badaniu i leczeniu w izbie przyjęć odesłani do domu. Drążenie wrzodu trawiennego do innych narządów (trzustki) powoduje wystąpienie wiercącego bólu. Znaczące wymioty nie są zwykle głównym objawem ch. tępy ból). Wczesna operacja jest z pewnością zalecana u chorych wstanie septycznym oraz narażonych na wystąpienie powikłań. żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza lokalizacja) spowodowanym drażniącym działaniem kwasu i pepsyny soku żołądkowego. która nie ustępuje po leczeniu w izbie przyjęć.w. ponadto na podstawie wywiadu nie daje się zróżnicować choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka.) charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej przełyku. pacjent zwraca uwagę na uczucie wczesnej pełności poposiłkowej oraz rozpierania po spożyciu małych ilości pożywienia. jest dyskomfort w nadbrzuszu (określany jako gniotący. . ból może być tak silny.. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z ostrym atakiem kamicy pęcherzyka żółciowego. Nagłe wystąpienie ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym.

Jeśli badanie to jest niemożliwe do wykonania. może zaniknąć stłumienie przy opukiwaniu wątroby i pojawia się odgłos opukowy bębenkowy w dolnej prawej połowie klatki piersiowej. z niskim ciśnieniem tętniczym. Osłabienie lub brak perystaltyki. W niepowikłanej chorobie wrzodowej nie stwierdza się zaburzeń. W przypadku perforacji najczulszym badaniem umożliwiającym wykrycie wolnego powietrza pod kopułą przepony jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. w razie potrzeby należy uzupełnić krew zgodną grupowo lub „0" Rh (-). Ważna jest również tlenoterapia. Aktywność amylazy. wystarczyć musi zdjęcie jamy brzusznej w pozycji leżącej na boku (pacjent powinien pozostać w tym ułożeniu co najmniej 5 min. Jama brzuszna. Leczenie Wstępne postępowanie zależy od stanu chorego. Przy wrzodach drążących do tyłu obserwuje się czasem podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki (patrz podrozdział 5. Zgłębnikowanie żołądka. ostre krwawienie może nic wywołać natychmiastowej zmiany wartości hematokrytu. Badanie per rectum. wyrazna obrona mięśniowa lub deskowata sztywność wskazują na perforację. Przy .7'). Badania rentgenowskie. endoskopowe. przed wykonaniem badania). Badanie. Liczba krwinek białych jest prawidłowa w niepowikłanej chorobie wrzodowej. nie ma istotnych odchyleń poza niewielką bolesnością przy palpacji nadbrzusza. Ponieważ powietrze wydostaje się ze światła przewodu pokarmowego. Aspiracja treści żołądkowej może dostarczyć informacji o obecności krwi w soku żołądkowym (zabarwienie żywoczerwone lub wygląd „Fusów od kawy") i zwężeniu części odźwiernikowej (znamienne jest zaleganie > 300 ml treści w żołądku 4 godz. lecz wzrasta w następstwie perforacji. Rozważyć w przypadkach powikłanych ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz podrozdział 5. Nieprawidłowości mogą wystąpić w razie powikłań (gorączka. W przypadku perforacji wrzodu mogą wydostać się z żołądka spore ilości treści wywołując bolesność przy badaniu per rectum 181 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Należy ocenić obecność krwi w stolcu. po spożyciu posiłku). Wartość hematokrytu może wzrosnąć z powodu spadku objętości płynów ustrojowych lub być niska w przypadku wystąpienia: krwawienia z przewodu pokarmowego. W niepowikłanej ch.6). Nawodnienie i wyrównanie objętości płynów ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentów odwodnionych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. spadek ciśnienia). tachykardia. Jest często podwyższona przy wrzodach drążących do tyłu (w kierunku trzustki).w.

1). Należy pouczyć pacjentów. inne schematy lecznicze polegają na połączeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub amoksycyliną czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracykliną lub amoksycyliną. Niedrożność mechaniczna.) (tabela 5. może doprowadzić do zgonu. Istnieje wiele czynników etiologicznych niedrożności porażennej (patrz tabela 5. wrzód drążący. W ambulatoryjnym leczeniu ch. Leki zmniejszające wydzielanie należą do antagonistów receptorów H2 (cymetydyna. ale nie stwierdza się w jej przebiegu zmian organicznych przewężających światło jelita. pantnprazol).j.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT Opis Niedrożność jelitowa występuje wówczas. mizoprostol).5. stenoza części odźwiernikowej i ból oporny na leczenie) wymagają przyjęcia do szpitala. w przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrównać niedobory elektrolitów.c. perforacja.j.przyp. U chorych z cięższymi objawami można podawać blokery H2 dożylnie. Niedrożność porażenną definiuje się jako zaburzenie prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego. ranitydyna. Zastosowanie wleczeniu mają również związki wzmagające obronę śluzówkową (sukralfat. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z poważnymi powikłaniami (krwawienie.) są zrosty pooperacyjne. tłum. które uniemożliwia przesuwanie treści jelitowej.g. Zespół Ogilviego występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku z przewlekłymi schorzeniami . Niedrożność może być całkowita lub częściowa. a następną z kolei przepukliny. Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (n. W razie potrzeby należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną lub gastroenterologiczną. [W przypadku infekcji Helicobacter pylori najlepszym postępowaniem jest leczenie skojarzone inhibitorami pompy protonowej z amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazolem albo ranitydyną z wymienionymi wyżej antybiotykami -. aby unikali napojów zawierających kofeinę. bizmut. kiedy prawidłowa motoryka i pasaż jelitowy są zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburzeń czynnościowych. palenia papierosów i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. zastosowanie ma kilka skutecznych środków farmakologicznych. famotydyna i nizatydyna) i inhibitorów pompy protonowej (omeprazol. Przy zapisywaniu środków z tej grupy należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję leków (teofilina.].w. warfaryna.182 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedrożności należy prowadzić odsysanie treści przez zgłębnik żołądkowy. 5. fenytoina). Rak jest niewątpliwie najczęstszym czynnikiem etiologicznym niedrożności mechanicznej jelita grubego (n.5.2). jeśli nie jest szybko leczona. Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych leków alkalizujących (należy unikać związków sodu u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia lub nadciśnieniem tętniczym). Rzekoma niedrożność okrężnicy (zwana także zespołem Ogilviego) wywołuje podobne objawy jak niedrożność mechaniczna.

silny ból sugeruje możliwość zadzierzgnięcia jelit.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (zastoinowa niewydolność niewydolność nerek). Wymioty w n. Okresowa gwałtowna biegunka u pacjenta z napadowym bólem brzucha sugeruje niedrożność niepełną. ciało obce itp.1 Przyczyny niedrożności mechanicznej u dorosłych Przeszkody w świetle Kamienie żółciowe Ciała obce Polipy Zaklinowanie stolca Nieprawidłowości w ścianie Guz Zwężenie niedokrwienne wgłobienie Zapalenie jelit (odcinkowe. Należy uzyskać dokładny wywiad dotyczący przebytych zabiegów operacyjnych urazów oraz istniejących schorzeń brzucha i miednicy (guz. Tabela 5. obrzęk śluzakowaty.j. popromienne) Zapalenie uchyłków Przyczyny zewnętrzne Zrosty Przepuklina Guz Skręt (zawęźlenie) Schorzenia ginekologiczne Patologiczne masy wewnątrz jamy brzusznej (ropień. kałowa.g. W n.5.g. kamica żółciowa.j. Niedrożność porażenna charakteryzuje się na ogół stałym i łagodnym bólem brzucha. następnie dołączają się nudności. krwiak. zatrzymanie stolca. ból ma tendencję do lokalizacji w okolicy okołopępkowej i pojawia się napadowo w okresach 5-minutowych. Rzekomej niedrożności jelitowej często towarzyszy duże wzdęcie brzucha z wymiotami lub bez. Ciągły. wymioty. jednak oddanie stolca lub gazów w krótkim okresie od początku wystąpienia objawów nie wyklucza niedrożności mechanicznej.j. uchyłkowatość). krążenia. zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia się w podbrzuszu. przewlekła 183 Wywiad W typowych przypadkach mechanicznej niedrożności jelit na początku występuje stopniowo nasilający się kurczowy ból brzucha. choroba wrzodowa.) . stanu groźnego dla życia. Ból w n.c. Niemożność oddania stolca i gazów (zatrzymanie) obserwuje się w pełnej niedrożności mechanicznej. a zawartość ich jest ciemna. występują w pózniejszym okresie.

bolesność zlokalizowana z obroną mięśniową i objawami otrzewnowymi sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnięcia. zadzierzgnięcie. wgłobienie. Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego mogą wskazywać na duży niedobór płynów ustrojowych. poty. Osłuchać perystaltykę jelitową. tym niniejsze wzdęcie) oraz występowanie odgłosu opukowego bębenkowego. jonów wodorowych i potasu. przedzielona jest okresami ciszy. zawał serca ściany dolnej) Przyczyny układowe (zaburzenia elektrolitowe.184 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 5. chlorków. Umiarkowana bolesność może towarzyszyć prostej niedrożności. zawał). wzdęcie brzucha z odgłosem opukowym bębenkowym oraz wyczuwalny opór w prawej połowie brzucha. Obecność krwi sugeruje uszkodzenie błony śluzowej (rak. antyhistaminowych. sodu. zapalenie naczyń krezki. Ocenić wielkość wzdęcia (im wyżej umiejscowiona jest niedrożność. złamania. podrażnienie chemiczne. Badaniem palpacyjnym sprawdzić bolesność (zwykle rozlana). Rzekomej niedrożności okrężnicy zwykle towarzyszy słaba perystaltyka jelitowa lub jej brak. infekcja) Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z tętnicy krezkowej. doprowadzających do utraty wody. szczególną uwagę zwrócić na ewentualny niepokój. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. posocznica. ostre choroby urologiczne) Przyczyny pozabrzuszne Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie płuc. azotemię. Niedrożność proksymalnego odcinka jelita cienkiego jest powodem obfitych wymiotów. czy nie ma blizn pooperacyjnych lub zewnętrznych przepuklin. Ustalić. Niedrożność porażenna jest zwykle związana z „cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i różnym stopniem wzdęcia brzucha. ma charakter muzyczny lub przypomina dźwięk dzwonka. zakrzepica żylna. opiatów) Przyczyny idiopatyczne Badanie fizykalne Stan ogólny. mocznica.5. W ostrej mechanicznej niedrożności jelit perystaltyka występuje okresowo. Badaniem tym można czasami wykryć przyczynę niedrożności. wskazujący na rozdęcie kątnicy. Ocenić. . Temperatura ciała bywa podwyższona. jest głośna. Badanie per rectum. posocznicę lub zapalenie otrzewnej. zadzierzgnięcie jelit) Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy. hipochloremię i alkalozę metaboliczną.2 Przyczyny niedrożności porażennej u dorosłych Przyczyny brzuszne Podrażnienie otrzewnej (uraz. Jama brzuszna. W rezultacie obserwuje się odwodnienie. zaburzenia metaboliczne) Stosowanie leków (antycholinergicznych. Ocena czynności życiowych.

U wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedrożności jelitowej należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej (ocenić obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony) oraz przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej na plecach. Powoduje to przedostawanie się bakterii do układu limfatycznego i krwionośnego. w jelicie cienkim występuje niewielka ilość gazów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego może spowodować dużą utratę płynów. podczas gdy jelito grube lokalizuje się obwodowo oraz w miednicy. Jeśli niedrożność jelita pozostanie nierozpoznana. Jeśli niedrożność jest całkowita. Średnica jelita cienkiego > 3 cm lub grubego > 6 cm wskazuje na rozdęcie jelit. Jelito cienkie zwykle zajmuje centralną część jamy brzusznej. w przypadku jej niewydolności dochodzi do akumulacji gazów w jelicie cienkim. . Niedrożność jelita grubego objawia się w badaniu radiologicznym poszerzeniem jego światła. Leukocytoza bywa obecna w niedrożności jelita cienkiego. 185 Uwagi Niedrożność z zadzierzgnięcia. wygląda ona jak odwrócona litera U. a to prowadzi do wstrząsu septycznego. w okrężnicy nie będzie wcale gazów lub będzie ich niewiele. Zadzierzgnięcie często towarzyszy wgłobieniu (skręcenie jelitowych naczyń krwionośnych). lecz jest zwykle umiarkowana. a poziomy gazu i płynu znajdują się powyżej przewężenia. Kątnica jest najczęstszą lokalizacją perforacji jelita krętego (za niebezpieczne uważa się poszerzenie średnicy > 11 cm). Niedrożność porażenna zwykle wywołuje jednolite. skierowana od strony miednicy do jamy brzusznej. rozlane rozdęcie światła przewodu pokarmowego gazami. Morfologia krwi. Nadmierna koncentracja krwinek może towarzyszyć odwodnieniu. W niedrożności jelita cienkiego jego rozdęcie jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do jelita grubego. Perforacja. rozwija się zawał i zgorzel jelit. Badanie radiologiczne. Niedrożność porażenna oraz rzekoma mogą powstać w wyniku zaburzeń elektrolitowych. występują też podobne poziomy gazu i płynu na różnych odcinkach. Posocznica. Najważniejszym objawem niedrożności jelitowej jest nagromadzenie gazów i płynu powyżej miejsca niedrożności. Wgłobienie okrężnicy charakteryzuje się znacznie poszerzoną pętlą okrężnicy w śródbrzuszu. Jest wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do zajętego segmentu jelita. natomiast zaburzenia elektrolitowe są mniej typowe. Rzekoma niedrożność okrężnicy powoduje masywne rozdęcie okrężnicy wstępującej i poprzecznej oraz znaczne poszerzenie kątnicy. często nie stwierdza się obecności gazów w lewej połowie okrężnicy ani w odbytnicy. Wyraźna leukocytoza sugeruje zadzierzgnięcie i/lub perforację. Część jelita proksymalna do miejsca niedrożności może ulec nadmiernemu rozdęciu i perforacji. Jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna.

6. Rzekomą niedrożność okrężnicy leczy się podobnie jak niedrożność porażenną. 5. Leczenie Niezależnie od przyczyny i miejsca niedrożności. co prowadzi do zwężenia światła i w następstwie do niedrożności. podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz częste monitorowanie stanu pacjenta. W niedrożności ślepej pętli znacznie rozdęty jest fragment pętli jelitowej.l). gdy średnica kątnicy przekroczy 10-12 cm albo. Tabela 5. Leczenie samej niedrożności jelit jest zwykle pomocnicze. odciążenie jelit (zgłębnik nosowo-żołądkowy). Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit powinni być przyjęci na oddział chirurgiczny. kiedy jelito zachodzi na siebie (wgłabia się). ale zastawka krętniczo-kątnicza pozostaje niezmieniona.186 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność ślepej pętli. W przypadkach niedrożności porażennej wtórnej wobec innego schorzenia należy stosować powyższą terapię w uzupełnieniu leczenia przyczyny podstawowej. reakcji na uzupełnienie płynów i postępowanie odciążające jelito oraz od ryzyka istniejącego zadzierzgnięcia jelit. Taki stan wywołuje znaczne poszerzenie kątnicy. W zależności od lokalizacji źródła proksymalnie lub dystalnie od więzadła Treitza (dalsza część dwunastnicy) wyróżnia się krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego (tabela 5. Decyzja o wyborze zabiegowego lub zachowawczego leczenia niedrożności zależy od stanu klinicznego pacjenta.6. wstępne leczenie obejmuje uzupełnienie płynów i elektrolitów (płyn Ringera z mleczanami). Pojawia się. umożliwiając przechodzenie treści jelitowej do miejsca niedrożności. Występuje wówczas. gdy okrężnica jest niedrożna.1 Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego .6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO Opis Krwawienie może wystąpić z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokarmowym. gdy stwierdza się objawy postępującego niedokrwienia jelit lub możliwość perforacji okrężnicy lub kątnicy. głównym celem jest usunięcie jej przyczyny. natomiast pozostała część jelita pozostaje w normie. Szybka interwencja jest wskazana. Konsultacja chirurgiczna powinna być szybka. Wgłobienie.

Żywoczerwona krew w badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka. przetoki Wywiad Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalają zróżnicować ich charakterystyczne cechy. pierwotniakowe. żołądka. bakteryjne. przełyku) Refluksowe zapalenie przełyku Zmiany naczyniowe (naczyniaki. choroba Crohna) Naczyniaki Odbytnica Guzki krwawnicze Zapalenie odbytnicy Szczeliny. Smoliste stolce (melena) świadczą o dłuższym pozostawaniu krwi w świetle przewodu pokarmowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 187 Odcinek górny (proksymalnie do więzadła Treitza) Wrzód trawienny (dwunastnicy. zapalenie naczyń) Nowotwory Urazy wątroby z hemobilią (obecność krwi w żółci) Odcinek dolny (dystalnie od więzadła Treitza) Jelito cienkie Uchyłek Meckela Wgłobienie Odcinkowe zapalenie jelit Nowotwór Zmiany naczyniowe Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie) Okrężnica Uchyłki Nowotwór Polipy Zapalenie okrężnicy (wrzodziejące. zespół Zollingera-Ellisona) Ostre uszkodzenie błony śluzowej (zapalenie żołądka. Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza lub bizmutu mogą mieć również ciemne stolce. owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami. chociaż intensywne krwawienie z odcinka górnego może także powodować krwisty wygląd stolca. zespół Mallory'egoWeissa. jak przy . choroba Oslera-Webera-Rendu. Krwawe wymioty (hematemesis. ale nie różnicują lokalizacji zródła krwawienia (odcinek górny czy dolny). owrzodzenia związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) Żylaki (żołądka. żywoczerwona krew wskazująca na aktywniejsze krwawienie niż wymioty o wyglądzie fusów od kawy) prawie zawsze wskazują na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. niedokrwienne. ale ich konsystencja nie jest smółkowa. zespolenia.

Badanie per rectum. znajdujące się poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa. Głowa. czy nie ma guzków krwawniczych. Obecność oraz rodzaj występującego bólu są ważnymi elementami wywiadu. Jeśli u pacjenta nie ma jednoznacznych objawów hipotonii. Stwierdzić. Ocenić perystaltykę jelitową i jej charakter. obfite pocenie się i niepokój sugerują masywne krwawienie. ewentualną obecność wodobrzusza. Podobne ryzyko istnieje. Tętno. Jama brzuszna. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy wykluczyć inne źródła krwawienia. Silny ból brzucha w połączeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji. Należy zebrać dokładne informacje o stosowanych lekach (zwłaszcza aspirynie. Skóra. pajączki naczyniowe.188 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A krwawieniu. podczas gdy ból łagodniejący z początkiem krwawienia wskazuje na chorobę wrzodową. oczy. uszy. Wywiad dotyczący przebytych chorób i zabiegów chirurgicznych może pomóc w lokalizacji źródła krwawienia. odruchów wymiotnych i intensywnych wymiotów jest typowe dla zespołu Mallory'egoWeissa. kurczowy ból brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu się dużych ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego. powiększenia wątroby i śledziony. alkoholizm i choroby wątroby. operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentów z przeszczepem aortalnym). przetok lub nieprawidłowych mas. Badania diagnostyczne . Zwrócić uwagę na zabarwienie stolca oraz przeprowadzić badania na obecność krwi utajonej. jeśli pacjent jest wyniszczony i podejrzewa się chorobę nowotworową (limfadenopatia. Ocena czynności życiowych. antykoagulantach. Zbadać nos i gardło pod kątem występowania źródeł krwawienia. Pojawienie się bólu i krwawych wymiotów po okresie nudności. Badanie fizykalne Stan ogólny. Bladość powłok. wyczuwalny guz) lub inne poważne schorzenie. bolesności przy palpacji i objawów otrzewnowych. kortykosteroidach). teleangiektazje. Należy więc pytać o wrzody. rumień dłoniowy). Ocenić występowanie skórnych objawów chorobowych (plamica. niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. krwioplucie. niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit. W wywiadzie należy też zwrócić uwagę na czas wystąpienia wymiotów. żółtaczka. nos i gardło. ciśnienie krwi i czynność oddechowa zmieniają się w zależności od objętości krążącej krwi. W rzadkich przypadkach pomocny może być wywiad rodzinny. Obecność plamistych przebarwień na błonie śluzowej jamy ustnej sugeruje możliwość zespołu Peutza-Jeghersa. a test na obecność krwi daje wynik ujemny. krwawienie z dróg rodnych). oznaki czynności życiowych należy ocenić po pionizacji (zmiany ortostatyczne).

Oznaczyć próby wątrobowe.). Założenie pomaga w lokalizacji źródła krwawienia (górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego). W przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa.). ale nie wykazano jego przydatności w poprawie hemostazy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Morfologia krwi. skleroterapii i/lub dożylnie podawaną wazonpresynq (0. stąd konieczne są powtórne oznaczenia.1.4j. pozwalającym uwidocznić źródło krwawienia. czy też grubym. jak opisano w podrozdziale 1. które nie ustępuje po leczeniu zachowawczym. ocenie jego intensywności oraz w oczyszczeniu żołądka ze skrzepów. Wzrost wartości azotu mocznikowego wskazuje na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. że uzyskanie czystej treści (bez żółci) ze zgłębnika nie świadczy o nieobecności krwawienia. W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy przeprowadzić sigmoidoskopię i rozważyć wykonanie pełnej kolonoskopii.v. Endoskopia fiberoskopowa jest badaniem z wyboru. Pomucnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie angiograficzne. (2) podejrzenie krwawienia z żylaków oraz (3) podejrzenie przetoki aortalno jelitowej. że najważniejszymi wskazaniami do wykonania ezofagogastroduodenoskopii są: (1) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.2. Badanie scyntygraficzne może rozstrzygnąć. Wazopresyna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą niedokrwienną mózgu. Ważne jest stwierdzenie. Wykonać badanie grupy krwi i próbę krzyżową. Płukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy -jest pomocne w ocenie aktywności krwawienia. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. często obniża się dopiero po podaniu płynów lub środków krwiozastępczych (po 6-24 godz. W sytuacji ostrego krwawienia może wystąpić leukocytoza i trombocytoza. Stosowanie preparatów krwiopochodnych omówiono w podrozdziale 13. jeśli przewiduje się możliwość transfuzji. Krwawiące żylaki mogą być leczone metodą. 189 Leczenie Należy rozpocząć leczenie resuscytacyjne i wyrównujące stan ogólny chorego. Dożylne podawanie nitrogliceryny w połączeniu z terapią wazopresyną może zwiększyć . czy zródło krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim. Endoskopia i badania dodatkowe. Oznaczyć w celu wykluczenia koagulopatii. czy treść przypomina fusy od kawy czy też zawiera żywoczerwoną krew. w przypadku alkoholizmu stwierdza się czasami trombocytopenię./min i. Badania biochemiczne. Czas wykonania endoskopii ze wskazań nagłych pozostaje kontrowersyjny. PT/PTT. gdyż jego źródło może znajdować się dystalnie od odzwiernika lub też odźwiernik może być niedrożny z powodu zwężenia lub guza. Powinno się aspirować treść aż do uzyskania zabarwienia żółcią. Należy pamiętać. Obecnie przyjmuje się.

sulfonamidy. Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentów z intensywnym krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka górnego lub dolnego).3) i alkoholiym (pacjenci. którzy zaprzestali picia alkoholu. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu. Kamica żółciowa (patrz podrozdz. u których stwierdzono obecność krwi utajonej w stolcu. urazy. Jeśli opisane leczenie przynosi efektu. Wywiad Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki występuje u pacjentów z bólem w nadbrzuszu. iniekcje (wirusowe. Częstymi objawami towarzyszącymi są brak łaknienia. jest wskazana w przypadkach średnio ciężkich i ciężkich. a którzy nie przejawiają cech intensywnego krwawienia. ale może też być rozlany lub promieniować do pleców. stavudine). Początek bólu jest zwykle ostry. steroidy. nudności i wymioty. 5.ial 5. azatropryna. ale może się on też rozwijać stopniowo (zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego zapalenia trzustki). Najważniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii zapalenia trzustki. ponieważ przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. doustne środki antykoncepcyjne. gdy uwolnione enzymy trzustkowe wywołują proces zapalny i samotrawienie narządu. nudnościami i wymiotami. pacjenci określają go jako stały i męczący. u których wystąpiła niewielka domieszka krwi w trakcie nawracających wymiotów albo. didanosine.7 ZAPALENIE TRZUSTKI Opis Ostre zapalenie trzustki występuje wówczas. bakteryjne. Ból (od łagodnego do bardzo silnego) jest obecny w > 90% przypadków. Kryteria hospitalizacji Śmiertelność w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego sięga 10%. Pacjenci. Wczesna konsultacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna. pierwotniakowe). Pacjenci.190 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A skuteczność leczenia. mają > 55 lat lub powyżej choroby towarzyszące powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. hiperkalcemia i . którzy są niestabilni hemodynamicznie. Należy zabrać wywiad dotyczący podobnych epizodów chorobowych w przeszłości. może być konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemorea. nawet przy dobrym stanie ogólnym. mogą być wypisani ze szpitala po dokładnym badaniu i obserwacji. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy środkowego nadbrzusza. u których utrzymuje się aktywne krwawienie. zapalenie naczyń. Inne możliwe przyczyny to leki (moczopędne tiazydy. mogli to uczynić z powodu wystąpienia objawów zapalenia trzustki) to najczęstsze czynniki etiologiczne.

Co ważniejsze. pacjenci z zapaleniem trzustki mogą mieć prawidłową aktywność amylazy. z osłabioną perystaltyką. W typowym zapaleniu trzustki jej aktywność jest podwyższona. Układ oddechowy (Płuca). Chociaż samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecności krwi w stolcu. Ocena czynności życiowych. Przeprowadzić u wszystkich pacjentów z bólem brzucha. p4knięta ciąża pozamaciczna. Czasami można stwierdzić występowanie objawów otrzewnowych w przebiegu ciężkiego chemicznego zapalenia otrzewnej. przy stosowaniu niektórych leków oraz w przebiegu innych schorzeń jamy brzusznej (drążący wrzód. uszy. Dzieje się tak albo w przebiegu przewlekłego zwapniającego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest w stanie produkować więcej amylazy). Nie jest tu jednak objaw swoisty i może występować bez istotnej patologii (makroamylazemia). 191 Badanie fizykalne Intensywność objawów przedmiotowych różni się w zależności od ciężkości i przewlekłości procesu zapalnego. przewlekła niewydolność nerek). Zakres wzrostu aktywności amylazy nic koreluje z ciężkością zapalenia trzustki. objawy ortostatyczne lub jawny spadek ciśnienia (w związku ze znaczną sekwestracją płynów lub krwawieniem. Rzadziej pojawia się tężyczka wtórna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu martwicy tłuszczowej. nosi gardło. oczy. tachykardia. Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji. Chociaż są to objawy rzadkie. Badanie per roctum. zawal jelita cienkiego. Badania diagnostyczne Amylaza. Sprawdzić ewentualną obecność żółtaczki. Stan ogólny. Choroba nuże także wystąpić jako powikłanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. Jama brzuszna. to jednak mogą współlistnieć inne schorzenia wywołujące krwawienie. chociaż znacznie podwyższona aktywność enzymu występuje częściej w przebiegu żółciopochodnego niż alkoholowego zapalenia trzustki. Ocenić szmery oddechowe i odgłos opukowy pod kątem występowania wysięku opłucnowego (zwykle lewostronnego). Nierzadko wyczuwa się opór w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki). Ocenić występowanie objawów związanych z alkoholiymem. należy zwrócić uwago na ewentualną obecność wybroczyn w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena i lędźwiowej (objaw Grey-Turnera) związanych z krwotocznym zapaleniem trzustki. Głowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hiperlipidemie (typ I. W żółciopochodnym zapaleniu trzustki może być obecna żółtaczka. Aktywność amylazy rośnie we wczesnym . Może być obecna niewysoka gorączka. kwasica ketonowa cukrzycowa. IV i V). albo w wyniku szybkiego usuwania enzymu przez nerki.

Częstym objawem jest leukocytoza. jak torbiele rzekome i ropowica. Klasycznym objawem jest zlokalizowana niedrożność porażenna. nawet przy braku infekcji. Jej aktywność w surowicy jest prawdopodobnie dokładniejszym wskaźnikiem zapalenia trzustki niż aktywność amylazy. na którym można stwierdzić obecność płynu w lewej jamie opłucnowej. Należy zlecić wykonanie tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu żółciopochodnego zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymująca sio gorączka. cechy zespołu ostrych zaburzeni oddechowych u dorosłych (ARDS) lub wolne powietrze pod kopułą przepony. Pacjenci z zapaleniem trzustki.192 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A okresie przewlekłego zapalenia trzustki i może powrócić do normy w przeciągu 2 3 dni. ból. mogą mieć podwyższoną aktywność lipazy i prawidłową amylazy. co najmniej trzech z poniższych czynników (kryteria Runsoncr) wiąże się z poważnym rokowaniem: Przy przyjęciu do szpitala Wiek > 55 lat Leukocytoza > 16000/mm3 Glikemia > 200 mg/100 ml W ciągu pierwszych 48 godzin choroby Spadek hematokrytu > 10% Wzrost azotu mocznikowego > 5 mg/100 ml Stężenie wapnia w surowicy < R. Podwyższone stężenie bilirubiny i wyższą aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się częściej w żólciopochodnym niż w alkoholowym zapaleniu trzustki. nudności.0 mg/100 ml . Stężenie wapnia może być obniżone (wytrącanie mydeł). Lipaza. Dodatkowe badania obrazujące. Badania radiologiczne. Uwagi Obecność. wyczuwalny guz w jamie brzusznej.ARDS). cechy wodobrzusza oraz zwapnienia w rzucie trzustki przy. Wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki. Na zdjęciu przeglądowym jurny brzusznej można uwidocznić kamienic żółciowe. ale również w wykrywaniu powikłań. oraz patolotgii dróg żółciowych. jej przewlekłym zapaleniu. Ocenić parametry równowagi kwasowo-zasadowej i utlenowania (zespół ostrych zaburzeń oddechowych u dorosłych . Wartość hematokrytu może być podwyższona w wyniku zagoszczenia krwi lub obniżana na skutek utraty krwi.n1 „pętli wartowniczej'". Badania biochemiczne. Gazornetria krwi tętniczej. pogorszenie stanu klinicznego). Stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone u prawie połowy pacjentów z zapaleniem trzustki. niejasna etiologia. Morfologia krwi. określana mianem'. u których objawy pojawiły się wcześniej.

Leczenie Ważne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów (roztwory izotoniczne krystaloidów) uraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia. sal obciążeni większym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych. zespół zaburzeń oddechowych. 250 j. Odżywianie drogą doustny powinno być jednak wstrzymane do czasu ustąpienia silnych dolegliwości bólowych i pojawienia się prawidłowej perystaltyki jelitowej. Należy dążyć do opanowania bólu zaraz po ustaleniu rozpoznania.m. hipomargnezemia). Należy stale monitorować stan kliniczny pacjenta uraz bilans płynów. u pacjentów z zagrażającym życiu przebiegiem choroby oraz u tych. Pacjenci. leczenie takie należy włączyć przy wystąpieniu objawów infekcji (w przebiegu chorób trzustki). prawdopodobieństwem wytworzenia ropnia trzustki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A LDH > 350 j. niezależnie od ciężkości ich stanu./100 ml PO2 < 60 mmHg Niedobór zasad > 4 mEq/l Niedobór płynów (sekwestracja) > 6 1 193 Powikłania mogą być związane bezpośrednio z trzustką (ropień. ale w .c. przetoka. podając analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m. Ważna jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem żółciopochodnego zapalenia trzustki. Nic stosuje się rutynowo antybiotykoterapii. Kontynuacja odsysania treści przez zgłębnik żołądkowy jest zalecana jedynie u pacjentów z utrzymującymi się wymiotami.) w ilościach skutecznych terapeutycznie (dawki muszą być zmienione przy zaburzeniach czynności nerek lub wątroby). ostra mar-lwica cewek nerkowych). co 3-4 godz.v. krwotoku./1 AspAT -. torbiel rzekroma. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki. martwica krwotoczna. Pacjentów z więcej niż trzema czynnikami ryzyka (kryteria Ransona) należy hospitalizować na oddziałach intensywnej terapii. u których rozpoznanie jest niepewne. hipokalcentia. i. którzy spełniają trzy kryteria Ransona lub więcej.m. Istnieje wiele czynników przyczynowych biegunki. w razie potrzeby założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego. ropne zapalenie trzustka) lub mieć charakter ogólnoustrojowy (wstrząs. powinni być przyjęci do szpitala. a u pacjcntów niestabilnych hemodynamicznie prowadzić monitorowanie po dożylnym założeniu cewnika Swana-Gama. 5.8 BIEGUNKA Opis Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub rozluźnienie stolców.

1).194 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etiologię infekcyjną (stosuje się określenie zapalenia żołądkowo . a także informacje o ostatnio spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe). Biegunka może przyjmować postać krótkotrwałych. Wywiad Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany. zależności objawów od przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia. pacjenci w przypadkach typowych nie gorączkują. Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje: nieinwazyjną i inwazyjną. wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. zainfekowania wirusem opryszczki). Biegunka inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej. liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita. może też być schorzeniem zagrażającym życiu. środki przeczyszczające. przyjmowanych lekach (antybiotyki.). wymioty. śluzu) stolców. z domieszką krwi. przyjaciół. amebiazą. nadczynność tarczycy. Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta. Tabela 5. leki alkalizujące zawierające magnez). przewlekła) oraz ilości (objętość. Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności. ewentualnym alkoholizmie. czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5. w stolcu nic stwierdza się leukocytów.8.jelitowego ze współistniejącymi nudnościami i wymiotami). nietolerancja laktozy). Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego. mukowiscydoza). pory występowania (zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste. Znaczny ból towarzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny (zwłaszcza u osób starszych).1 Diagnostyka różnicowa biegunki w przebiegu AIDS Bakteryjna Salmonella Shigella Campylobacter Neisseria gonorrhoeae . występowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych mogących powodować biegunkę (cukrzyca. analnych stosunkach płciowych (wzmożone ryzyko zakażenia Campylobacter fetus. samoistnie ustępujących epizodów. stąd rozumienie pojęcia biegunki zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień. Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra. twardzina uogólniona. pensjonariuszy domów opieki społecznej). Inne ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy (występowanie podobnych objawów u członków rodziny.8. rzeżączką. gorączka). przebytych zabiegach operacyjnych (zespół poresekcyjny). koty i psy są źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne występowania niektórych mikroorganizmów). powodujących gorączkę (choroba ogólnoustrojowa) i często obecnością leukocytów w stolcu. kontakcie ze zwierzętami (kurczęta. obfite.

2). gruczolak kosmkowy).wewnątrzkomórkowo Pierwotniakowa Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica Isospora belli Wirusowa Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex Nieinfekcyjna Mięsak Kaposiego Enteropatia w przebiegu AIDS Chłoniak 195 Badanie fizykalne Stan ogólny. Jama brzuszna. wzdęcie brzucha. Badanie kału. Zwrócić uwagę. w formie ostrej. zbadać perystaltykę. Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skórne (różyczka durowa. przebarwienia (choroba Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania). bolesności palpacyjnej (zlokalizowanej. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje możliwość częstych analnych stosunków płciowych). przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w stolcu. Ocenić występowanie limfadenopatii (AIDS. Badania diagnostyczne Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać standardowe badania laboratoryjne. następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub błękitem metylowym) (tabela 5. obecność ropni okołoodbytowych. Skóra. natomiast biegunka przebiegająca łagodnie. opory patologiczne (zaklinowanie stolca. chłoniaki). Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć względna bradykardia. choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia krwi i tętna (odwodnienie). objawów otrzewnowych. pleśniawki. Badanie per rectum.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Treponema pallidum Clostridium difficile Mycobacterium avium . Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej. czy nie przejawia cech toksemii lub wstrząsu. mięsak Kaposiego). Sprawdzić obecność oporów patologicznych. Ocena czynności życiowych. czy pacjent nie jest odwodniony. rozlanej). U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami .8. powiększenie wątroby i śledziony. z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca.

służący do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia. jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogólnoustrojowe. kiła. Coli (szczepy inwazyjne) Zapalenia jelit Choroba Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Popromienne zapalenie jelit Niedokrwienne zapalenie jelit Brak leukocytów wielojądrzastych Infekcje wirusowe Norwalk Rotawirus Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Pasożyty Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Inne czynniki Zespół jelita nadpobudliwego E. Wymagane jest również badanie kału na jaja i pasożyty.8. Krwawienie lub przewlekły zespół złego wchłaniania prowadzą do niedokrwistości. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą gorączką i/lub krwistymi stolcami.2 Oznaczanie leukocytów w kale Obecność leukocytów wielojądrzastych Czynniki infekcyjne Shigella Campylobacter E.196 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A choroby (znacząca gorączka. Campylobacter). Yersinaia. Posiewy krwi. opryszczka). jeśli dane z wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia. Poważne zakażenia bakteryjne i choroby zapalne jelit mogą wywoływać leukocytozę. Shigella. domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella. trzeba wysłać próbkę krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn. Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich podłożach (Chlamydia. Tabela 5. Bardziej wiarygodnym i tańszym badaniem jest test ELISA. Wykonać. Coli (szczepy enterotoksyczne) Zmienne występowanie leukocytów w kale . rzezączka. Morfologia krwi. Gdy istnieje prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile.

Clostridium perfringens. wymioty. Szczepy typu C. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. zwykle trwającą 24--48 godz. Badanie ogólne moczu. Uwagi Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus. Objawy zwykle ustępują po 248 godz. choć zdarza się to rzadko. Ostatnio zidentyfikowano wytwarzający toksyny. nieinwazyjny szczep E.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Salmonella Yersinia Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile 197 Badania biochemiczne. Będące wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha mogą mieć poważny przebieg (trwający do tygodnia). najczęściej stwierdza się hipokaliemię i kwasicę metaboliczną. Przeprowadzić w przypadku ciężkiej biegunki lub jeśli obserwuje się kliniczne objawy odwodnienia. Po krótkim. 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się intensywne nudności. Należy zwrócić uwagę na cechy toksycznego rozdęcia okrężnicy oraz objaw „odcisków kciuka" (niedokrwienie krezki). kremów i majonezu). Pacjenci ze znacznym bólem brzucha. Egzotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie. w ciężkim stanie ogólnym lub z chorobą zapalną jelit w wywiadzie wymagają wykonania zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotoksyn w następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących przetrwalniki. mogą wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedrożnością. coli (O157:H7) . Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej żywności (zwłaszcza produktów mlecznych. jak i w pożywieniu) są odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki podróżnych". która zawiera aktywne toksyny. wodnistą biegunkę. Szczepy typu A wywołują bezgorączkową. wyrobów cukierniczych ze śmietaną. Badania radiologiczne. Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym i przyrządzanym mięsie i drobiu. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciężar właściwy).

Infekcja jest przenoszona poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia. Vibrio parahaemolyticus. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. a objawy trwają krócej niż tydzień. Gatunek Salmonella. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. i ustępują po 2-5 dniach. kurczowe bóle brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie). Druga enterotoksyna jest ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach.198 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wyizolowany z zakażonego mięsa. Infekcja przenoszona jest przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwierzęcego (osoby pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ryzyka). Bacillus cereus. W badaniu sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome". potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy. dreszcze i gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. która trwa 24-36 godz. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. stolce mogą być krwiste lub smoliste. Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakażonych owocach morza. mleka i zakażonej wody. W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. czasami przechodząca w krwistą. która może być krwista. które powodują biegunkę przez zajęcie i wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego. ampicylinie lub cefalosporynach). Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii (zwłaszcza po klindamycynie. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony śluzowej. które zwykle trwają krócej niż 12 godz. Objawy (kolkowe bóle brzucha. Infekcje bakteryjne Clnstridium difficile. możliwa jest utrata 20-25 1 płynu dziennie). może on wywoływać ostre. Vibrio cholerae. która produkuje dwie różne enterotoksyny. Campylobacter jejuni. . biegunka. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2--4 dni. mięczaki). Infekcja ustępuje samoistnie. Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towarzyszącą wodnistą biegunką z domieszką ropy. śluzu i/lub krwi. Biegunce towarzyszą czasami wymioty. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym ryżu. Główny objaw stanowi biegunka. Do objawów należy gorączka. Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza drobiu). wodniste stolce. Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista. Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cyklazę adenylową) i może być powodem ciężkiej. Jest to Gram-dodatnia pałeczka. Do objawów należą nudności i wymioty. Campylobacter fetus. Są to bakterie. ale mogą także trwać do 3 tygodni. Początek choroby jest ostry. obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C). luźne. Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób. zagrażającej życiu biegunki (bezbarwne „wodniste stolce ryżowe". Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu.

szybko ustępującej biegunki. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi. Infekcje pasożytnicze Giardia lamblia. Objawy są różnorodne . krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna). spożycie zakażonej żywności). udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach biegunki. Yersinia enterocolitica. W stolcu nie stwierdza się leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. Może się też pojawić niewydolność wielonarządowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. i przypadki z ostrym początkiem. bakteriemii. Gorączka. wywołana zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Gram-ujemnyrni pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną.od wodnistej biegunki w połączeniu z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną gorączką do wysokiej gorączki. Rotawirus. Objawy ustępują samoistnie. . ale może także wystąpić u dorosłych. Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych. Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt. wysypki durowej. Obraz kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobjawowe. leukopenii. Zakażenie przenosi się od drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). homoseksualnych mężczyzn oraz u pacjentów z niedoborami immunologicznymi. Hawaii). bólów głowy. Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowego odcinka jelita krętego z limfadenopatią krezkową. kurczowymi bólami brzucha i wzdęciami. typhi. Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelitowego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. Okres inkubacji trwa od 36 do 72 godz. a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność. przypominające przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego. bólów brzucha. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkankową inwazją bakterii. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca. Występuje głównie u osób podróżujących do rejonów endemicznych. 199 Infekcje wirusowe Parwowirus (Norwalk. i okresowo występujące wodniste biegunki. ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują łącznie. Zakażenie dotyczy wszystkich grup wiekowych. charakteryzuje się występowaniem przewlekłej gorączki (trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni). Gatunek Shigella. Najczęściej występuje u osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. wodnistą biegunką. W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub perforacja jelita.

szczególnie często obserwowaną u osób podróżujących. Udowodniono przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odbywające podróże międzynarodowe. często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze podawanie płynów od stanu klinicznego. Infekcje grzybicze Candida albicans. Jeśli to możliwe. ale zajęta może być także odbytnica. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasożytów w stolcu po barwieniu kwasoopornym. Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa poprzez postać bólową z licznymi. nudności. Może wystąpić eozynofilia we krwi obwodowej. wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. luźnymi wypróżnieniami. gwałtowne parcie na stolec. nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz może się dołączyć zajęcie układu oddechowego. Do powikłań należą ziarniniaki pełzakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątnica. 1 łyżeczkę dwuwęglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). Przy istnieniu niedoborów trzeba wyrównywać stężenie elektrolitów. gorączka. U osób z osłabioną odpornością. Wywołuje pełzakowicę. zwężenie jelit oraz ropień wątroby. czasami ból brzucha. najczęstsza przyczyna biegunek u pacjentów z AIDS. krańcowe wyczerpanie). a jeden z objawów stanowi często ciężka biegunka. W stanach ciężkiego odwodnienia zleca się dożylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz. od jamy ustnej do odbytu.) płynów krystalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub płyn Ringera z mleczanami). jak i z osłabioną odpornością. zwłaszcza u pacjentów z AIDS. Isosporiasis belli. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z immunosupresją. Leczenie Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelności w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z nim zaburzenia elektrolitowe. brak apetytu i spadek masy ciała. Na obraz kliniczny składa się przewlekła. pacjentów lecznictwa zamkniętego i homoseksualnych mężczyzn. krwista biegunka. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym odcinku. występuje przewlekła. Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażonych zarówno z prawidłową. Pasożyt wywołujący kokcydiozę.200 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Entamoeba histolytica. aż do pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka. Cryptosporidium. należy prowadzić intensywne nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę soli kuchennej. U osób z prawidłową odpornością okres inkubacji wynosi około tygodnia. 4 kopiaste łyżki cukru. a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi. . co jest przyczyną powstawania owrzodzeń wywołujących ból w odbytnicy i bolesne.

amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni.) z możliwością uzupełnienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi. W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić czynnika przyczynowego. Jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania fluorochinolonów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz. po stosowaniu metronidazolu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulliramowej. zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immunosupresja.0 g doustnie co 6 godz. należą stan kliniczny (toksemia.) lub mesalazyną (1 . pacjenta należy ostrzec przed spożywaniem alkoholu do 48 godz. Z ostatnich badań wynika jednak. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podróżnych.wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli. najczęściej w wyniku zakażenia . następnie 2 mg kapsułka po każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez cech toksemii. 5. znaczne odwodnienie z utrzymującą się biegunką). Przy podejrzeniu zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni). można empirycznie włączyć do leczenia cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników posiewów i oznaczenia obecności toksyn. której towarzyszy gorączka. Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były niejasne i stanowiły swoiste tabu. diffcile należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni). Łagodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1. bolesne parcie na stolec.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY Opis Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym. 201 Kryteria hospitalizacji Do czynników. które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia szpitalnego.. uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych. Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C. że makrolidy (azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych. że można ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg. Ostatnie badania wykazały. natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni) . obecność krwi w stolcu lub cechy odwodnienia i obecność leukocytów w stolcu. wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja socjalna chorego. choroba zapalna jelit). Subsalicynian bizmutu (2 tabl. można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni).0 g doustnie co 6 godz.

Zbadać obecność krwi w stolcu. Badanie . Mogą się pojawić bóle stawów lub inne objawy zapalenia stawów. U kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwagę możliwość żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych. przeszczepy narządów).202 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. Wywiad Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne i obejmują brak łaknienia. Głowa. Kończyny. zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony (20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzusza. bez oznak choroby. rozległych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby (hemodializy. Ocena czynności życiowych. oczy. powolniejszy w zapaleniu typu C). Jama brzuszna. Ocenić żółtaczkę. dożylnie stosowanych narkotyków. bóle i zapalenia stawów. Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczyniowych. Szyja. stosowanych leków. czasem natomiast występują objawy toksyczne i wstrząs. nos i gardło. Badanie fizykalne Stan ogólny. Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych. ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). narażenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby). rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki. Objawy przedmiotowe mogą być różne. nudności i wymioty. zaawansowania istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania czynników zależnych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentów z immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub toksoplazmozową). Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie. niewysoką gorączkę. transfuzji krwi. Skóra. używania alkoholu. bóle mięśniowe. wysypkę. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby. Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Badanie per rectum. kontaktu z osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby. pokrzywkę. Gwałtowność wystąpienia objawów zależy od etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone). przebytych podróży. orientacji seksualnej. Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego. uszy. Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry. niedawno przebyte zabiegi operacyjne. Ocenić pod kątem występowania żółtaczki. Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. Ocenić występowanie obrzęków.

Przeciwciała Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań serologicznych. zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. albuminy. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT. Zbadać.9. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby). PTT. poziom śpiączki. początkowo w klasie IgM. stupor. antyHBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela 5. Badania biochemiczne. mają dużą czułość w ocenie patologii wątroby. prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z limfocytozą > 35%. HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji. Stężenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciężki przebieg choroby. stężenie glukozy). Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują możliwość mononukleozy. Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się szybko (3-4 . Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu. ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej choroby. w zapaleniu wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. stwierdza się niską. jego utrzymywanie się ponad h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. splątanie. PT.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurologiczne. Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby typu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg). należy zlecić wykonanie odczynu PaulaBunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus Epsteina-Barr).1). czy występuje grubofaliste drżenie rąk. anty-HBs. całkowita bilirubina. Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV. Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningowym uszkodzenia hepatocytów. fosfataza alkaliczna. Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG pojawiają się po I miesiącu i utrzymują przez lata. 203 Badania diagnostyczne Badania ogólne Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość. który może być wykryty w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu). Należy też oznaczyć dodatkowe markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy. GGTP). Ocenić senność. Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie. Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycznym. W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie. AlAT. stopień wzrostu aktywności transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego.

Swoiste przeciwciała przeciw HBsAg (anty-HBs) pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz u ozdrowieńców.1 Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby A i B Anty-H AV (IgM) HBsAg Anty . ale może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli.HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego zapalenia wątroby typu B. Zwykle przenoszone drogą fekalnooralną.204 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tygodnie od pojawienia się HBsAg). Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immunoenzymatycznych. Utrzymywanie się HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby. Inne wirusowe przyczyny zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr.HBs Interpretacja + + - + + + - + -/+ - + - Ostre zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu A. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A. podczas gdy pojawienie się przeciwciał przeciw HBeAg (antyHBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość ustępowania zakażenia. Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpoznana serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał). Przewlekłe zapalenie wątroby (anty – HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się krótko po HBsAg. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B („okienko immunologiczne”). mogą one być jedynym markerem obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne") u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby typu B. rozprzestrzenianie infekcji może być związane ze spożywaniem . nałożone na przewlekłe zapalenie typu B. Zbadać przyczyny inne niż wirusowe zapalenie wątroby typu A i B.9. Ostatnio dostępny jest także test wykrywający polimerazę DNA w surowicy zakażonej HBV. Tabela 5. Zwykle poziom anty-HBc obniża się. cytomegalii) można różnicować za pomocą specjalistycznych testów. Szczepienia lub wyzdrowienia (przy wyzdrowieniu anty . rozważyć badanie w kierunku HDV.HBc (IgM) Anty . a jego obecność świadczy o dużej zakaźności. które wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. Uwagi Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HBA).

Okres inkubacji trwa około 25-75 dni. Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HBD). Pacjenci są zakaźni przez l tygodni poprzedzających wystąpienie objawów do czasu utrzymywania się w surowicy HBsAg. Rozprzestrzenia się drogą przezskórną i stanowi obecnie najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby. wymioty i żółtaczka (u 10-20% zakażonych osób). oralno-oralną oraz płciową. rokowanie jest ogólnie dobre. powikłań krwotocznych i encefalopatii wątrobowej. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). Grupy wysokiego ryzyka to narkomani. Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby. Rzadko zdarza się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Jest bardziej prawdopodobne. oralno-fekalną. Przenoszone jest drogą przezskórną. Droga przenoszenia zakażenia jest taka jak przy HBV. W Stanach Zjednoczonych zakażenie występuje rzadko. Stan ten charakteryzuje się masywną martwicą wątroby. personel medyczny oraz biorcy krwi.5% dawców krwi z prawidłową aktywnością AIAT w surowicy. ale w zapaleniach typu B i C pojawia się z częstością do 2%. Aktywność aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie podwyższona 205 . Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HBC). Przeciwciała przeciw wirusowi C stwierdza się u 0. Pomimo objawów podmiotowych stałego zmęczenia. jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby u osób uprzednio zakażonych wirusem B. Leczenie jest objawowe. Dotychczas nie są znane markery serologiczne. a jedyne skuteczne postępowanie stanowi transplantacja wątroby. Pacjenci z HAV są najbardziej zakaźni w okresie dwóch tygodni poprzedzających żółtaczkę i tygodnia po jej wystąpieniu. Wirus D. homoseksualiści. Zakażenie zwykle dotyczy dorosłych. Wirus Epsteina-Barr. Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HBE).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mięczaków zakażonych wirusem przenoszonym ze ściekami. Okres inkubacji jest długi (około 50-150 dni). Rozprzestrzenia się drogą fekalnooralną i często wywołuje epidemie zapalenia wątroby w krajach rozwijających się. objawów ze strony przewodu pokarmowego. któremu towarzyszą nudności. która prowadzi do narastającej żółtaczki. a jego przebieg charakteryzuje się wysoką śmiertelnością wśród kobiet ciężarnych. Zakażenie może wywołać łagodne zapalenie wątroby. Wirus z grupy herpes. jeśli HDV występuje łącznie z HBV. Stanowi powikłanie zapalenia wątroby B i C i często prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu (marskość). znany jako czynnik delta. braku apetytu i osłabienia. Piorunujące zapalenie wątroby. przenoszony drogą oralną lub parenteralną. W ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów pojawia się wodobrzusze. było jednak opisywane u imigrantów. charakteryzuje się trwającym ponad 6 miesięcy podwyższeniem aktywności transaminaz w surowicy. Związane jest z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C. Pierwszy wskaźnik laboratoryjny to wydłużenie czasu protrombinowego. Okres inkubacji jest krótki (około 15-50 dni). toksemii. Około 50% populacji amerykańskiej przebyło subkliniczne zakażenie wirusem A i posiada przeciwciała przeciw wirusowi A (klasy IgG).

Zajęcie wątroby jest podobne jak w innych. 5. Zasadą jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz odstawienie wszystkich potencjalnych leków hepatotoksycznych. Kryteria hospitalizacji Należy przyjmować do szpitala pacjentów. dopóki rozpoznanie nie jest pewne. Może być wskazane. • Poważne choroby towarzyszące. metyldopa. Zapalenie wątroby wywołane stosowaniem leków. Chorzy powinni zgłaszać się na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi do czasu wyzdrowienia. osobami przewlekle chorymi oraz starszymi.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY . Zespól Budda-Chiariego (niedrożność żył wątrobowych). Niedrożność naczyń. migdałków i gardła. fenytoina.206 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (300-500 j. wstrząs). nie dotyczący jednak węzłów chłonnych. toksyny muchomorów). Izolacja chorych nie jest konieczna. obrzęki kończyn dolnych. trzeba jednak starannie przestrzegać zasad higieny. Wirus z grupy herpes. u których stwierdza się następujące objawy: • Niemożność wyrównania bilansu płynów z postępującym odwodnieniem. którzy mogą odżywiać się doustnie. że w zapaleniu wątroby nie stosuje się specjalnego leczenia. doustne środki antykoncepcyjne) lub bezpośredniego działania toksycznego (przedawkowanie acetaminofenu. Zapalenie wątroby jest zwykle częścią zespołu mononukleozy zakaźnej. sulfonamidy. który może wywołać zespół podobny do mononukleozy zakaźnej.8 omówiono zalecenia odnośnie do profilaktyki po ekspozycji na zakażoną krew i płyny. nie wymaga przyjęcia do szpitala. alkohol. aby pacjent unikał kontaktu z dziećmi. Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym. • krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii. Leczenie Większość pacjentów. W podrozdziale 9. może wystąpić po przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. • Stężenie bilirubiny > 20 mg/100 ml.). zwłaszcza przy oddawaniu stolca. częstszych przypadkach wirusowego zapalenia wątroby. • Cechy piorunującego zapalenia wątroby (encefalopatia.m. • hipoglikemię (< 45 mg/100 ml). Wirus cytomegalii. wodobrzusze. ale zwykle przebiega łagodniej. Należy wyjaśnić chorym. Może być wynikiem reakcji immunologicznej (izoniazid. wywołuje objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie wątroby. • Wydłużenie czasu protrombinowego > 3 s powyżej normy.

w którym w wyniku uszkodzenia komórek wątrobowych dochodzi do rozlanego włóknienia wątroby.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Opis 207 Marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym. u mężczyzn występuje zanik libido. sarkoidoza). Alkohol (marskość Laenneca) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym w Stanach Zjednoczonych i Europie. pierścienia Kaysera-Fleischera na rogówce (choroba Wilsona). nos i gardło. Pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego. Kobiety w wieku rozrodczym miewają zaburzenia miesiączkowania (zwykle brak). Wywiad Początek choroby zwykle jest podstępny. Ocena czynności życiowych. niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego. kolejny to przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby B lub C. W wywiadzie ważne jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wątroby (patrz podrozdział 5. Głowa. złym apetytem. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca (zastoinowa niewydolność krążenia). niedobór alfa-l-antytrypsyny). osłabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciała może być maskowana równoczesnym występowaniem wodobrzusza i obrzęków). Badanie fizykalne Stan ogólny. Inne. Ocenić obecność pajączków naczyniowych (zwykle w górnej części ciała) i teleangiektazji na odsłoniętych częściach ciała. Ocenić obecność zapalenia języka. gdy stężenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml. stąd ostateczny obraz histologiczny marskości jest podobny. . Wątroba ma ograniczone możliwości reagowania na czynnik uszkadzający. rzadsze przyczyny obejmują: leki i toksyny. choroby metaboliczne (hemochromatoza. oczy. powiększenia ślinianek przyusznych. stwardniające zapalenie dróg żółciowych). uszy. Klatka piersiowa. cholestazę wątrobową (pierwotna marskość żółciowa. Objawowa marskość charakteryzuje się ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia. Serce. W hemochromatozie (zwanej też cukrzycą brązową) zabarwienie skóry jest ciemnoszare. prawokomorowa niewydolność krążenia) oraz przyczyny kazuistyczne (mukowiscydoza. Zażółcenie twardówek pojawia się.9). Do częstych dolegliwości należą nudności. zaburzenia prawidłowej struktury zrazikowej i naczyniowej z wytworzeniem strukturalnie nieprawidłowych guzków. Uporczywy świąd skóry towarzyszy marskości żółciowej. częstym objawem jest także łysienie. Często obserwuje się hipotermię. wymioty i biegunka. niezależnie od czynnika przyczynowego. przewlekłym zmęczeniem. Może występować ginekomastia i poszerzenie żył powierzchownych. choroba Wilsona. zajadów. Skóra.

krwawienie z przewodu pokarmowego). Przy badaniu palpacyjnym ocenić hepato. Przeprowadzić badanie stolca na krew utajoną. PT/PTT. Uwaga: Nie nacinać i nie wycinać guzków krwawniczych u pacjentów z marskością wątroby na oddziałach ratunkowych.i splenomegalię. prawidłowa lub podwyższona. Badania biochemiczne. Badanie per rectum. spowodowaną SIADH. hipokaliemię (utrata przez przewód pokarmowy. leki moczopędne). Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył powierzchownych (głowa meduzy). obrzęków obwodowych oraz przykurczu Dupuytrena (przykurcze włókien powięzi dłoniowej). obniżone stężenie albumin w surowicy. zespół wątrobowo-nerkowy). Często stwierdza się obecność guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne). toksyczne działanie etanolu na szpik kostny). ALAT.5). czy nie ma zaniku jąder. Niedotlenienie krwi tętniczej jest częste u pacjentów z dekompensacją choroby. Liczba krwinek białych może być niska. 7. Zwrócić uwagę na drżenia grubofaliste (trzepoczące drżenie rąk jest najlepiej widoczne przy wyciągniętych ramionach i nadmiernym wyproście nadgarstków) oraz zmiany stanu psychicznego. Gazometria krwi tętniczej. wtórny hiperaldosteronizm. Kończyny. Często występuje niedokrwistość (choroba przewlekła. Opukowo zbadać występowanie wodobrzusza (późny objaw). zaburzenia odżywiania. Czasem obserwuje się małopłytkowość (sekwestracja w śledzionie. Uwagi . Narządy płciowe. niewłaściwym stosowaniem leków moczopędnych). Badanie neurologiczne. Wyraźny wzrost stężenia amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) można stwierdzić u pacjentów z encefalopatią wątrobową. podwyższony stosunek azot mocznikowy: kreatynina (odwodnienie. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. fosfatazy alkalicznej (wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej nieproporcjonalny do innych enzymów sugeruje marskość żółciową) i stężenia bilirubiny. wzrost aktywności AspAT. U chorych z marskością wątroby mogą wystąpić różnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. Stężenie glukozy. Stwierdzić. Można stwierdzić występowanie rumienia dłoni (szczególnie kłębu kciuka i palca V). Może zaistnieć konieczność pilnej endoskopii przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku. Zwrócić uwagę na hiponatremię (z rozcieńczenia. Badanie endoskopowe.208 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. najczęściej stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok. U pacjentów z marskością wątroby wywołaną działaniem alkoholu oraz w piorunującej niewydolności wątroby może się pojawić głęboka hipoglikemia. Zaburzenia krzepnięcia są wynikiem upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie.

o. Przy upuszczaniu znacznych ilości płynu (4-6 I) trzeba równocześnie zalecić dożylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego płynu).5-2. zaburzeniami oddechowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. zaczynając od dawki 50 mg dwa razy dziennie. Zwykle wodobrzusze wywołuje uczucie umiarkowanego rozdęcia brzucha i dyskomfortu. nieprawidłowej produkcji limfy w obrębie jamy brzusznej i wątroby. aż do przyczyn śródmiąższowych.v. Odróżnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s. od infekcji dróg moczowych lub przednerkowej mocznicy.).z. hipoalbuminemii.patrz podrozdział 5.o.o. coli lub Klebsiella). Zespół wątrobowo-nerkowy U chorych z marskością wątroby może się rozwinąć niewydolność nerek w przebiegu różnych mechanizmów patogenetycznych. Wodobrzusze Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastającego oporu naczyniowego w obrębie odgałęzień żyły wrotnej. Przy braku efektu takiego postępowania należy zlecić stosowanie spironolaktonu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 209 Uwagi odnoszące się do żylaków . stawia się na podstawie diagnostycznego nakłucia płynu.6. Paracentezę (upust płynu) powinno się wykonywać jedynie u pacjentów ze skrajnym uczuciem dyskomfortu. Początkowo leczenie powinno być zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w łóżku i ograniczenia podaży sodu w diecie.z. Wstępne rozpoznanie s. Należy rozpocząć antybiotykoterapię (cefotaksym 1. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s. Określenie „spontaniczne" wskazuje. następnie trzeba zlecić posiew i badanie antybiogramu. ponieważ postępowanie terapeutyczne jest w tych przypadkach różne.o.0 g i.).o.) jest wynikiem zakażenia płynu puchlinowego i stanowi ciężkie powikłanie marskości wątroby. jednakże w przypadkach znacznego nagromadzenia płynu mogą się też pojawić objawy ze strony układu oddechowego. Zespół wątrobowo-nerkowy jest powikłaniem charakterystycznym dla pacjentów ze zdekompensowaną marskością.z. w zapaleniu otrzewnej wtórnym w stosunku do perforacji występuje zakażenie wieloma mikroorganizmami. barwienia metodą Gramma (pozytywny wynik jedynie w połowie przypadków) i liczby krwinek białych (liczba komórek wielojądrzastych > 250-300 komórek/mm3 sugeruje s. co 6 godz. ma duże znaczenie. nie czekając na wyniki posiewu. retencji soli i wody przez nerki. zakażenie wywołuje zwykle pojedynczy mikroorganizm (najczęściej E. a zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest przejściową bakteriemią. jak ostra martwica cewek nerkowych.z. że nie stwierdza się cech perforacji przewodu pokarmowego. W s.z. u których .

Oprócz typowych objawów marskości. którą można podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy dziennie (pożądanym efektem jest uzyskanie dwóch lub trzech luźnych wypróżnień na dobę). Postępowanie sprowadza się do eliminacji czynników potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia powikłań.10. Dodatkowo podaje się neomycynę (1 g doustnie lub przez zgłębnik co 6-12 godz. Należy ostrzec chorych przed stosowaniem narkotyków. Najczęściej stosowanym środkiem jest laktuloza. leczenie infekcji i oczyszczenie światła przewodu pokarmowego (eliminacja endogennych toksyn. są: krwawienie z przewodu pokarmowego. u pacjentów z encefalopatią można stwierdzić cuchnięcie wątrobowe z ust (stęchły zapach przy oddychaniu) oraz grubofaliste drżenie rąk. Czynnikami. Można również zastosować wlew doodbytniczy z laktulozą (pozostawiony na 30-60 min). trankwilizujące. dezorientacją i sennością prowadzącą do śpiączki. ale wydaje się.). leki (uspokajające. ponieważ nie jest on metabolizowany w wątrobie). których wątroba nie potrafi metabolizować.210 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozwija się niewydolność nerek przy braku innych znanych czynników przyczynowych. Jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby.1). można stosować oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie. splątaniem. metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i . aspiracyjne zapalenie płuc. mogący znieść efekt działania hamującego neurotransmitera GABA). Pierwotny czynnik przyczynowy encefalopatii nie jest dokładnie znany.flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego. nadmiar środków moczopędnych). które mogą przyspieszyć i nasilić encefalopatię. zmniejszenie absorpcji białka bakteryjnego). zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakażenia (dróg moczowych. zapewnienie odpowiedniego odżywiania (ograniczenie białka w diecie). że jest nim nagromadzenie toksyn. Encefalopatia wątrobowa Encefalopatia wątrobowa to złożony zespół objawów neuropsychiatrycznych. Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych należy spróbować poprawić stan psychiczny pacjenta przez wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. trankwilizerów i leków uspokajających (jeśli pacjent jest bardzo niespokojny. spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej). Prawie zawsze stanowi powikłanie śmiertelne i prawdopodobnie wynika z zaburzeń mechanizmów hemostazy w krążeniu nerkowym. azotemia. Charakteryzuje się zmianami nastroju. dieta bogatobiałkowa. Abstynencja alkoholowa najskuteczniej poprawia przeżycie u pacjentów . który sporządza się przez zmieszanie 300 ml syropu laktulozy i 700 ml wody. Leczenie Nie istnieje swoiste leczenie marskości inne niż transplantacja wątroby (wyjątek stanowią pacjenci z marskością wtórną w przebiegu hemochromatozy lub choroby Wilsona) (tabela 5.

śpiączka wodobrzusze brak łagodne umiarkowane bilirubina (mg/100 ml) < 2.0 albuminy (g/100 ml) > 3.5 2. u których po raz pierwszy pojawiło się wodobrzusze bątdź encefalopatia wątrobowa albo istnieje możliwość posocznicy (w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej).1. Pacjenci z przewlekłym wodobrzuszem lub z encefalopatią wątrobową w wywiadzie. należy go przyjąć na oddział intensywnej terapii) oraz hipoglikernict (< 60 mg/100 ml).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z poalkoholową marskością wątroby.0-4. np. mogą być leczeni ambulatoryjnie.0 4.0-6.0 dłużenie w sekundach) a Klasa A: 5-6 punktów (średnie przeżycie 6. U chorych cierpiących z powodu intensywnego świądu skóry spowodowanego nagromadzeniem bilirubiny (marskość żółciowa) ulgę może przynieść zastosowanie żywicy jonowymiennej. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie).10.8 czas protrombinowy (wy. Hospitalizacji wymagają również chorzy z nieustępującymi nudnościami i wymiotami i towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem czy krwawieniem z przewodu pokarmowego.0 > 6.1 Stopnie zaawansowania marskości wątroby Punktya Parametr 1 2 3 Encefalopatia brak łagodna zaawansowana. Tabela 5.0 2. 211 Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować pacjentów.5 <2.0 > 3.0-3. (jeśli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub krwawienie się utrzymuje. u których obecnie występuje encefalopatia łagodna (I stopień).8-3.4 roku) Klasa B: 7-9 punktów (średnie przeżycie 1-5 lat) Klasa C: 10-15 punktów (średnie przeżycie 2 miesiące) .

212 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

Najczęściej chorzy podają przebycie jakiejś łagodnej choroby w połączeniu z zaniedbaniem przyjmowania leków doustnych lub też zmniejszeniem dawek insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. Należy. uprzednie pobyty w szpitalu. Podejrzenie ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwać: brak łaknienia. dochodzi do wstrząsu. Objawy mogą być bardzo różnorodne. Zawsze trzeba zwrócić uwagę na to. . bóle w jamie brzusznej. udar mózgowy. więc zebrać wywiad dotyczący cukrzycy . stany letargiczne. Zwrócić uwagę na zaburzenia ortostatyczne. Charakteryzuje się hiperglikemią. Do innych przyczyn należą: zawał mięśnia sercowego. atonia żołądkowa. zakrzepica oraz skaza krwotoczna. ciąża. zaburzenia świadomości oraz śpiączka. natomiast kwasica metaboliczna związana jest z przyspieszeniem ketogenezy. zachłyśnięcie do płuc. Wywiad Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa występuje na ogół w dawniej lub świeżo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). w których objętość krwi krążącej ulega znacznemu obniżeniu. Sprawdzić częstość oddechów i sposób oddychania (oddech Kussmaula). przyspieszenie oddechu.pytać o okres. mdłości. odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. stopień wyrównania. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA Cukrzycowa kwasica ketonowa Opis Cukrzycowa kwasica ketonowa należy do najczęściej spotykanych zaburzeń endokrynologicznych wymagających nagłej interwencji. spotyka się ją również u osób starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). Zaburzenia metaboliczne 6. powikłania cukrzycy oraz obecny reżim stosowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. krwawienie z przewodu pokarmowego. kwasicą ketonową. jaki czynnik mógł wpłynąć na przyspieszenie wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 213 VI. wymioty. zapalenie trzustki. wstrząs. W przypadkach. jaki upłynął od momentu rozpoznania. zespół wyczerpania oddechowego. zakażenie lub jakiegokolwiek rodzaju stres. Do powikłań należą: obniżenie temperatury i ciśnienia.

gardła. krwawienie z przewodu pokarmowego). niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi do niedoboru potasu w ustroju. Stężenie potasu (K+) w surowicy może być niskie. Sprawdzić ewentualne objawy zakażenia zatok. ale nie informują o obecności β-hydroksymaślanu. Stężenie jej jest na ogół > 300 mą/100 ml. a nie z pH. Określić stopień świadomości. Stopień świadomości związany jest na ogół z osmolarnością surowicy. W cukrzycowej kwasicy ketonowej daje się również zauważyć wzrost aktywności amylazy. Badanie neurologiczne. Β-hydroksymaślan jest związkiem ketonowym najczęściej spotykanym w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Kończyny. Sprawdzić objawy oponowe. Testy oparte na reakcji z nitroprusydkiem sodu służą do wykrywania acetonu i acetooctanów. czy nie ma owrzodzeń skórnych. ale zakres może być zmienny. prawidłowe lub wysokie. Oznaczyć glukozę we krwi pobranej z opuszki palca. (które wpływają na obniżenie potencjału oksydoredukcyjnego). Głowa. Szyja. Zwrócić uwagę. Zwrócić uwagę na wypełnienie żył szyjnych. Niewielkie zmiany w stężeniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej spotyka się w dwóch grupach pacjentów: u alkoholików i u kobiet ciężarnych. Sprawdzić starannie. objawów zapalenia tkanki łącznej. Badanie moczu. Wykonać oznaczenie związków ketonowych.214 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zmierzyć temperaturę w odbycie (zakażenie może przebiegać zarówno z obniżeniem. szczególnie przy niedotlenieniu i upośledzonej perfuzji. Duży wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi może być przyczyną różnego rodzaju dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Regularnie oznaczać pH (można w krwi żylnej). Płuca. dziąseł i błony bębenkowej. mimo iż zazwyczaj obserwuje się stężenia wyższe. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rzężeń i świstów. ropni (dotyczy głównie kończyn dolnych). Sprawdzić obecność ewentualnych ubytków ogniskowych.6 mEq/1 przy każdym wzroście poziomu glukozy o 100 mg/100 ml. uszy. nie odzwierciedlając przewagi β-hydroksymaślanu. Stwierdzenie już w pierwszym badaniu niskiego stężenia potasu wskazuje na poważny jego niedobór i wymaga intensywnego uzupełnienia. czy istnieje rozdęcie powłok jamy brzusznej (atonia żołądka. Dlatego też ich wyniki mogą być mylące: mogą wskazać na niskie stężenie związków ketonowych. Oddech może mieć zapach owoców lub skwaśniałego wina (ciała ketonowe). Przeprowadzić również badanie mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskaźników zakażenia. Badanie krwi obwodowej. oczy. Gazometria. Sprawdzić osłuchowo ruchy perystaltyczne jelit. jak i z podwyższeniem ciepłoty ciała). nos i gardło. Badania diagnostyczne Glukoza i elektrolity. Stężenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obniżeniu o 1. Wykonać morfologię z rozmazem. . Jama brzuszna. Leukocytoza może być podwyższona nawet w przypadkach bez towarzyszącej infekcj i. Badanie obecności związków ketonowych w surowicy. azotynów i esterazy leukocytów za pomocą testów paskowych.

przystosowanie dawek insuliny. 1 litr w ciągu 30-60 min. bilansu płynów. Dalsze stosowanie płynów zależy od stanu chorego. Badanie EKG.1 j. natomiast nie podaje się potasu chorym z podwyższonym jego stężeniem w surowicy (> 5. a następnie jeszcze jeden litr podany w 1-2-godzinnym wlewie. Chorym z prawidłową czynnością serca podaje się fizjologiczny roztwór NaCI w jednorazowej dużej dawce (bolus). tj. Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PT/PTT. Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u większości dorosłych z cukrzycową kwasicą ketonową./godz. lub do żyły ośrodkowej z szybkością powyżej 20 mEqlgodz. stosuje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej. przewlekła niewydolność krążenia). Podawanie potasu do żyły obwodowej z szybkością powyżej 10 mEq/godz. Natychmiast należy założyć kartę bilansowania. Co 30 min monitoruje się stężenie glukozy. Poza wykryciem cech niedotlenienia mięśnia sercowego można na podstawie zapisu EKG stwierdzić zaburzenia gospodarki potasowej (wysokie stężenie potasu charakteryzuje się szpiczastym załamkiem T i poszerzonym zespołem QRS).9% roztwór NaCI zawierający 5% glukozy./kg m. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynności serca) można stosować jedynie u chorych z głęboką hipokaliemią. stosuje się 0. Podawanie samego roztworu NaCI może wywołać w ciągu pierwszej godziny obniżenie stężenia glukozy o 15-20%. Badanie RTG klatki piersiowej. która wymaga dodawania glukozy do płynów infuzyjnych stosowanych w trakcie leczenia.5-5. Celem leczenia jest zmniejszenie jej stężenia we krwi o około 100 mg/100 ml/godz. Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0./kg m.5 mEq/1) dodaje się do drugiego litra płynu 2010 mEq. 215 Leczenie Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycową kwasicą ketonową jest odpowiednie wyrównanie płynów. stężenia glukozy we krwi. a szczególnie u chorych w stanie wstrząsu. chorym z prawidłowym stężeniem potasu w surowicy (3. kiedy stężenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml.5 mEq/1). Stężenia potasu i . pH oraz stężenia potasu w surowicy. Zwrócić uwagę na wszelkie zaburzenia w układzie krzepnięcia. Hiperglikemia jest łatwiejsza do wyrównania niż kwasica. W momencie. monitorowanie najważniejszych objawów.45% lub 0.c. Po przywróceniu prawidłowej czynności nerek u chorych z hipokaliemią należy dodać 20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego płynu. która może doprowadzić do obrzęku mózgu lub płuc.1-0. i kontynuuje stosując dożylnie 0. osmolalność i pH. Często pomaga w wykrywaniu czynników powodujących wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie płuc. Pacjenci we wstrząsie mogą wymagać bardziej intensywnej terapii płynami. Ustalenie dalszego dawkowania insuliny zależy od stanu klinicznego pacjenta. W większości przypadków cukrzycowej kwasicy ketonowej. należy też sprawdzać stężenie elektrolitów. Należy jednak unikać nadmiernej podaży płynów. U dorosłych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy ketonowej niedobór płynów wynosi od 3 do 5 litrów.c.2 j.

przyjaciele. drgawek. Niedobór potasu można tylko częściowo uzupełniać w formie fosforanów. stare historie choroby i karty informacyjne. lekarze leczący. Poza tym chorzy z hiperosmolarną śpiączką nieketonową cierpią na zaburzenia świadomości i nie są zdolni do doustnego przyjmowania płynów. W zasadzie w tych przypadkach nie występuje kwasica ketonowa. zasadowica.216 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fosforu w surowicy ulegają obniżeniu w przebiegu podawania płynów i insuliny. jak odwodnienie. ponieważ gwałtowne podwyższenie stężenia fosforu jest niewłaściwe (zbyt szybki wzrost może prowadzić do obniżenia stężenia wapnia i do tężyczki). . ponieważ nieostrożne jego stosowanie może prowadzić do wystąpienia niebezpiecznych powikłań (hiperosmolarność. w którym stężenie glukozy we krwi przewyższa 600 mg/100 ml. Wywiad Należy uzyskać jak najwięcej danych dotyczących istniejącej poprzednio cukrzycy. takie jak rodzina. krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakażenia. paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego). Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa występuje najczęściej u ludzi starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). w następstwie udaru. środki moczopędne. która z kolei wywołuje takie powikłania. Stosowanie niektórych leków. W wyniku hiperosmolarności może dojść do śpiączki. zawału mięśnia sercowego. której towarzyszy niewielkiego stopnia upośledzenie czynności nerek (w połowie przypadków nie daje się ustalić istniejącej poprzednio cukrzycy). Wydalanie cukru z moczem powoduje silną diurezę osmotyczną. również może się przyczynić do zaostrzenia hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. a osmolarność surowicy wynosi powyżej 350 mOsm/l. U chorych z hiperkaliemią i/lub ciężką kwasicą należy ograniczyć podaż dwuwęglanu sodu. a nawet ubytków ogniskowych. zaburzenia elektrolitowe i wstrząs. Rozpoznanie hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy brać pod uwagę u wszystkich pacjentów w starszym wieku. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa Opis Termin „hiperosmolarna śpiączka nieketonowa" odnosi się do stanu. pochodne fenytoiny. jak kortykosteroidy. aczkolwiek czasami obserwuje się postacie mieszane. Stopień zaburzeń świadomości zależy od osmolarności osocza. wykorzystując dostępne źródła informacji. co dodatkowo pogłębia odwodnienie. Choroba rozpoczyna się często w sposób podostry. u których dochodzi do zaburzeń świadomości.

NaCl. tomografia komputerowa głowy). tętna i ilości wydalanego moczu. są u osób starszych mniej miarodajne. Steżenie glukozy we krwi przewyższa z reguły 600 mg/100 ml. gazometria). Leczenie płynami należy rozpoczynać od podawania fizjologicznego roztworu NaCI aż do wyrównania ciśnienia krwi. kreatyniny. mocznika.45%). U chorych z dużą utratą płynów lub z istniejącą chorobą serca bądź nerek należy dokładnie monitorować podaż płynów. morfologia. dostosowując szybkość do potrzeb. ponieważ zbyt szybkie obniżenie stężenia glukozy we krwi może powodować obrzęk mózgu. Choremu z obniżonym lub prawidłowym . z przyczyn zarówno przednerkowych.8 U większości chorych obserwuje się azotemię. Osntolarnośc wylicza się według następującego wzoru: Osmolarność = 2 X stężenie sodu w surowicy + stężenie glukozy/18 + + stężenie mocznika/2. EKG. elektrolitów. Całkowity niedobór potasu jest zazwyczaj większy w hiperosmolarnej śpiączce nieketonowej niż w cukrzycowej kwasicy ketonowej. Leczenie Najważniejsze zadania. Badania diagnostyczne U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy wykonać takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (stężenie glukozy.45% w ilości od 250 do 500 ml/godz. Należy też wyrównać niedobory elektrolitowe. w jednorazowej dawce dożylnej bolus).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 217 Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym są w zasadzie takie same jak obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej.. aczkolwiek symptomy odwodnienia. podaje się izotoniczny roztwór. jak zmniejszone napięcie powłok skórnych czy wysuszenie błon śluzowych. jak i nerkowych. Jeżeli chory jest w stanie wstrząsu lub hipotonii. to uzupełnienie objętości krwi w łożysku naczyniowym (przeciętnie niedobór płynów u chorego z hiperosmolarną śpiączką nieketonową wynosi 8-12 litrów) oraz wyrównanie hiperosmolarności. Z powodu odwodnienia hematokryt i stężenie hemoglobiny często ulegąją zawyżeniu. Konieczne jest szczegółowe przebadanie w kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej. Również ilość wydalanego moczu nuże być myląca z powodu diurezy osmotycznej. posiewy krwi i moczu. Na ogół wystarczające są niewielkie dawki insuliny (10-20 j. Następnie stosuje się dożylnie zamiast roztworu fizjologicznego roztwór NaCl 0. natomiast pacjent z nadciśnieniem lub dużego stopnia hipernatremią (> 160 mEq/l) powinien otrzymać roztwór 2 razy bardziej rozcieńczony (0. a nawet może sięgać > 2000 mg/100 ml. Insulinę trzeba podawać bardzo ostrożnie. przed którymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym.

ciąża. Badanie fizykalne Należy zwrócić uwagę na ważne objawy fizykalne odbiegające od stanu prawidłowego. zmiana nasilenia aktywności fizycznej. określenie stężenia elektrolitów. stresy emocjonalne. kreatyniny. po wyrównaniu czynności nerek. Wywiad Stany hiperglikemiczne charakteryzują się wielomoczem.218 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężeniem potasu w surowicy podaje się potas w ilości 10-15 mEq/godz. najlepiej przy stałym monitorowaniu czynności serca. Trzeba pamiętać. Hiperglikemia Opis Hiperglikemią nazywa się podwyższane stężenie cukru we krwi u pacjenta z prawidłową perfuzją narządową. Do najważniejszych zadań lekarza należy ustalenie przyczyn rozchwiania się cukrzycy. zaburzeniami widzenia i bólami głowy. Oznaczenie tętna i ciśnienia krwi w warunkach próby ortostatycznej pomaga w ocenie objętości krwi krążącej. że u chorych na cukrzycę powikłania dotyczą bardzo często oczu. Celem badań jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. . Chowy może się również uskarżać na bóle i drętwienie kończyn wywołane przez neuropatię cukrzycową. sennością. mocznika. Badania diagnostyczne Do podstawowych badań laboratoryjnych należy. czy pacjent przestrzegał diety i stosował leki zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zwrócić uwagę na ewentualne źródło zakażenia. poza oznaczaniem glukozy. ciał ketonowych oraz badanie moczu. W przypadku wystąpienia drgawek u chorych z hiperosmolarną śpiączką nieketonową należy unikać podawania fenytoiny. Do czynników mogących się przyczyniać do stanów hiperglikemicznych u osób z wyrównaną cukrzycą należą również: podawanie niektórych leków (glikokortykoidy. Jest ona na ogół nieskuteczna i hamuje wydzielanie endogennej insuliny. estrogeny. utratą masy ciała. bez objawów kwasicy i z prawidłową osmolarnością surowicy. Trzeba dokładnie sprawdzić. wzmożonym pragnieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmęoczeniem. propanolol). nerek i stóp (choroba drobnych naczyń).

jakie były ich objawy oraz czy pojawiały się one na czczo czy też po spożyciu posiłku. Pojawia się ona również na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy spowodowane chorobami wątroby.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie 219 Chorych z hiperglikemią można prowadzić podając odpowiednią ilość Płynów doustnie i insulinę podskórnie. alkohol etylowy. na przykład w przypadku wyspiaka trzustki) lub też po posiłkach (nadmiernie szybkie opróżnianie żołądka. którzy wymiotują.ci wymagają przyjęcia do szpitala. Wyjątek stanowią pacjenci z hiperglikemią. Kryteria hospitalizacji Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycową kwasicą ketonową oraz z hipermolarrrct śpiączką nieketonową wymagają przyjęcia do szpitala. Wywiad Należy zebrać dokładne informacje dotyczące okoliczności bezpośrednio poprzedzających zgłoszenie się do szpitala. czy uprzednio występowały stany hipoglikemiczne. u których łatwo dochodzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej. którzy otrzymali niewłaściwą dawkę insuliny lub doustnego środka obniżającego stężenie glukozy. Przed wypisaniem trzeba oznaczyć stężenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z żyły. Przy podskórnym podawaniu insuliny należy chorego obserwować przez 2-4 godz. alkoholizm oraz inne choroby. Objawy hipoglikemii można podzielić na adrenergiczne oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopeniczne). W zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe występują dopiero przy stężeniu glukozy niższym niż 55 mg/100 ml.leczenie zbyt agresywne może się okazać szkodliwe. na oddziale ratunkowym. Objawy adrenergiczne występują zwykle nagle i mają charakter typowych skarg związa . Na ogół nie wymagają oni podaży dożylnej płynów ani insuliny. jednak pacjentów ze zwykłą hiperglikemią można leczyć na oddziale ratunkowym i wypisać do domu z zaleceniem dalszej obserwacji. salicylany lub nadmierne zużycie glukozy. 6. którym nie można podać płynów ani leków doustnie i u których występuje duże odwodnienie . Dotyczy to szczególnie chorych z cukrzycą typu I. a nawet przeciwnie .2 HIPOGLIKEMIA Opis Glukoza jest jedynym źródłem energii ośrodkowego układu nerwowego. Trzeba pytać o istniejącą cukrzycę. wartość ta może jednak podlegać wahaniom. Najczęściej hipoglikemia występuje u chorych z cukrzycą. jeżeli pacjent takie leki stosował. względnie hipoglikemia samoistna). a także o przyjmowane ostatnio dawki insuliny lub doustnych środków przeciwcukrzycowych. Należy się dowiedzieć.

Jama brzuszna. Natychmiast wykonać testem paskowym oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. czy pacjent jest otyły (wyspiak trzustki. częstoskurcz i drżenie. Inne badania. dezorientację. pocenie się. szkliste spojrzenie. Leczenie Leczenie hipoglikemii należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego.220 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nych ze spożyciem posiłku. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologiczne. Należą do nich: niepokój. nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie stężenia glukozy w surowicy. Badania diagnostyczne Badanie krwi. Zakres dolegliwości może być czasami bardzo szeroki i obejmować objawy związane z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi. cukrzyca) czy wyniszczony (niedożywienie). Objawy hipoglikemii pochodzenia neurologicznego nasilają się stopniowo i występują najczęściej na czczo. drgawki pochodzenia ogniskowego. Zwrócić uwagę. W każdym przypadku zaburzeń świadomości. zwrócić uwagę na obecność ewentualnych objawów ubytków ogniskowych oraz drżenia. utrudnioną mowę i nagle występujące gwałtowne zachowanie. a następnie potwierdzić wynik badaniem biochemicznym. drgawki. czy pacjent nie znajduje się w hiper. podniecenie. Skóra. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność płynu w jamie brzusznej. W przypadkach przebiegających ze zwiększoną leukocytozą stężenie glukozy może ulec rzekomemu zaniżeniu. Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie częstoskurczu. Określić stopień zaburzeń świadomości i zaburzeń umysłowych. zaburzenia pamięci. czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie istnieją na skórze znamiona świadczące o nadużywaniu alkoholu.lub hipotermii. Badanie neurologiczne. Ocenić. podwójne widzenie i upośledzenie mowy. Przy podejrzeniu obecności wyspiaka trzustki lub nadmiernego zużywania insuliny należy wykonać badanie stężenia peptydu C oraz insuliny w surowicy. Oznaczyć stężenie elektrolitów. kołatanie serca. ampułka 20% . uczucie zmęczenia. irracjonalne zachowanie. Badanie fizykalne Stan ogólny. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (sok owocowy. Chorzy skarżą się na bóle głowy. utratę świadomości. zaburzeń neurologicznych lub dziwnego zachowania należy brać pod uwagę możliwość hipoglikemii. Sprawdzić.

a był spowodowany wiadomą przyczyną (np. sercowo-naczyniowymi. 221 Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają bezwzględnie chorzy z ciężką hipoglikemią i zagrażającymi życiu objawami (drgawki. Do ubocznych skutków podawania glukagonu można zaliczyć mdłości i wymioty. u których występowanie hipoglikemii związane jest z alkoholizmem lub choro bą wątroby. Zapasy glikogenu w wątrobie nie dają się odtworzyć przez dożylne podanie glukozy .. względnie sami dawkowali sobie insulinę i cierpią na utrzymującą się hipoglikemię albo. u których po podaniu insuliny wystąpiła hipoglikemia. Chorzy na cukrzycę. 6. Natomiast ci. Alkoholicy. Chorzy z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia umysłowe) wymagają dożylnego podania glukozy (jedna ampułka 50% glukozy powoduje podwyższenie stężenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711). którzy przyjmowali preparaty sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu. również muszą być przyjęci do szpitala. podaniem insuliny bez spożycia zwykle przyjmowanego posiłku). Do niepożądanych działań ubocznych podawania 50% glukozy należy nadmierne zwiększenie objętości krwi krążącej. śpiączka).wymagane jest tu podanie doustne. Należy również hospitalizować w celu obserwacji tych chorych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A glukozy). Do czynników mogących wywołać przełom tarczycowy u pacjenta z nie leczoną lub niewłaściwie . Alkoholikom z zagrażającym niedożywieniem należy dodatkowo podać dożylnie lub domięśniowo 100 mg witaminy B. u których współistnieje ostra choroba zakaźna utrudniająca przyjmowanie właściwych posiłków oraz zmuszająca do zażywania leków. jeśli mają trudne warunki domowe) w celu dalszej obserwacji i ustalenia właściwego postępowania leczniczego. wymagają przyjęcia do szpitala (szczególnie. u których stan niedocukrzenia szybko się wyrównał.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY Opis Przełom tarczycowy jest ciężką i zagrażającą życiu postacią nadczynności tarczycy. a nawet trzeciej ampułki. Charakteryzuje się bardzo nasilonymi objawami nadczynności tarczycy. Jeśli stały dostęp do żyły jest utrudniony. U niektórych pacjentów konieczne jest podanie drugiej. Po ustąpieniu objawów można zastosować węglowodany złożone. żołądkowo-jelitowymi oraz upośledzeniem czynności wątroby. u których stan niedocukrzenia wystąpił bez uchwytnej przyczyny. przewlekła niewydolność krążenia i hipokaliemia. W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii (dużego stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych środków hipoglikemicznych) należy rozpocząć od dożylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwór glukozy). nie wymagają hospitalizacji. można tymczasowo podać 1-2 mg glukagonu. w tym gorączką oraz zaburzeniami neurologicznymi.

Przy powiększeniu gruczołu określić jego konsystencję. Określić stan świadomości. Jama brzuszna. Nad tarczycą mogą być słyszalne szmery. uczucie kołatania serca.222 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A leczoną nadczynnością przygotowanego chorego tarczycy należą: zabieg chirurgiczny u źle z nadczynnością tarczycy. Badanie fizykalne Stan ogólny. występowanie rytmu cwałowego. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony. cewnikowanie serca. niepokój. Palpacyjnie zbadać tarczycę. przejawiająca się dyskretnymi objawami klinicznymi. utrata masy ciała. osłabienie. Zwrócić uwagę na ewentualny niepokój. . podniecenie. Serce. Płuca. nos i gardło. Zwrócić uwagę na temperaturę ciała. podwójne widzenie. Badanie neurologiczne. jak zapalenie płuc. Wywiad Do najczęściej spotykanych objawów należą: osłabienie. oczy. czy nie ma niedomykalności powiek. gwałtowne badanie palpacyjne powiększonego toksycznego gruczołu tarczycowego. mdłości i wymioty. czy nie występuje osłabienie siły mięśni obwodowych lub drżenie.i drobnobańkowe (w przypadku przewlekłej niewydolności krążenia lub zapalenia płuc). apatia i zaawansowanie istniejącej choroby układu krążenia. nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia. Ocena czynności życiowych. drżenie oraz żółtaczkę. uraz. pielografa dożylna) oraz gwałtowne odstawienie propanololu lub leków przeciwko nadczynności tarczycy. osłabienia mięśni zewnętrznych oka lub wytrzeszczu. narażenie na działanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztuśne. takimi jak utrata masy ciała. leczenie jodem radioaktywnym. urazy oraz zabiegi lekarskie. Wywiad powinien również obejmować wszelkie przewlekłe dolegliwości. współistniejąca choroba. Szyja. biegunka. Sprawdzić. Głowa. infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa. splątanie. preparaty witaminowe) lub organicznych związków jodu (angiografia. drżenie. uszy. Sprawdzić. U ludzi starszych może występować apatyczna nadczynność tarczycy. podniecenie. przyspieszenie akcji serca .często nieproporcjonalne do temperatury . Odruchy ścięgniste ze ścięgien głębokich mogą być wzmożone.oraz przyspieszenie oddechu. Mogą się pojawić rzężenia grubo. wielkość i obecność guzków. istniejącą uprzednio chorobę tarczycy oraz dane dotyczące przyjmowanych leków i ich dawkowania. splątanie. charakter szmerów. Określić szybkość i rytm akcji serca (często występuje arytmia wywołana migotaniem przedsionków). psychoza. Należy zwrócić uwagę na przebyte ostatnio zakażenia. ból w klatce piersiowej.

W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podaje sie leki blokujące receptory β-adrenergiczne.6). co 4 godz. Digoksynę stosuje się w przypadkach migotania przedsionków (patrz podrozdział 1.) lub metymazol (20-25 mg doustnie co 4 godz.). Podanie deksametazonu (2 mg dożylnie lub domięśniowo.). owijanie mokrymi. Sprawdzić ewentualne obrzęki stóp. aby można je było wykorzystać na oddziale ratunkowym. chłodnymi kocami lub nacieranie chłodną gąbką . Jako środki hamujące uwalnianie hormonów tarczycy należy stosować jodek sodu (1-2 g na dobę dożylnie) lub płyn Lugola (5 kropli doustnie. Badania biochemiczne. Ocenić ewentualne zaburzenia rytmu. Badanie moczu. Leczenie Leczenie przełomu tarczycowego wymaga podejścia kompleksowego: leczenia podtrzymującego. . jak propranolol (1-5 mg dożylnie.) lub metoprolol (5 mg dożylnie. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca i obecność nacieków w płucach. co 5 min w trzech dawkach). wolnej Ta i T3 (RIA).) również wpływa hamująco na konwersję T4 do T3.należy unikać podawania aspiryny. Jeśli to konieczne. częstoskurcz oraz objawy niedotlenienia. RTG klatki piersiowej. aby zapobiec tyreotoksykozie. Preparaty jodu stosuje się w 30-60 min po podaniu leków hamujących czynność tarczycy. 223 Badania diagnostyczne Rozpoznanie opiera się w zasadzie na ocenie klinicznej. Oznaczyć stężenie TSH. W celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy podaje się propylotiouracyl (200-250 mg doustnie. wymienione leki podaje się przez sondę nosowo-żołądkową. Β-blokery należy stosować bardzo ostrożnie u osób cierpiących na astmę. co 4 godz. zahamowania czynności tarczycy. nadmiernie ucieplona i gładka. Badania laboratoryjne służą do potwierdzenia rozpoznania. Sprawdzić. co 6 godz. Badania czynnościowe tarczycy. Hematokryt i liczba krwinek białych z rozmazem. monitorowania obwodowego działania hormonów tarczycowych i wreszcie leczenia choroby współistniejącej lub przyczyniającej się do wystąpienia przełomu. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych. wykonać próby czynnościowe wątroby. EKG. Określić stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy. ale nie można wstrzymywać leczenia w oczekiwaniu na ich wyniki. wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz leczenie chorób współistniejących. co 4 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skóra. Badanie krwi obwodowej. Zazwyczaj na wyniki tych badań trzeba jednak czekać zbyt długo. Leczenie wspomagające obejmuje podawanie środków przeciw gorączkowych (acetaminofen. Na ogół wilgotna. ponieważ może ona wywołać uwolnienie hormonów tarczycy).

6. najlepiej na oddział intensywnej opieki medycznej. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Szorstka. U chorych z ciężką postacią obrzęku śluzowatego obserwuje się obniżenie temperatury. sucha lub ciastowata. Pojawienie się upośledzenia świadomości z następową śpiączką i towarzyszącą hipoternlią < 35°C wskazuje na powikłanie śpiączką w obrzęku śluzowatym . bóle stawowe. u których niedoczynność tarczycy rozwija się szybko.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM Opis Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego może wynikać z różnych przyczyn. Pacjenci z lżejszą postacią niewyrównanej nadczynności tarczycy winni być hospitalizowani. Do początkowych objawów niedoczynności tarczycy należą na ogół nietolerancja zimna. przechodzą właśnie ostre zakażenie lub nie mają możliwości korzystania z właściwej opieki ambulatoryjnęj. Chorzy. bóle głowy. narażonych na zimno lub spożywających alkohol albo niektóre leki. Powolny rozwój objawów i ich nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta. w wieku powyżej 75 lat. Może występować wzrost ciśnienia rozkurczowego krwi i zwolnienie akcji serca. sucha i gruba skóra. ale bez dreszczy. zła tolerancja zimna i uczucie zmęczenia. lokalizacji upośledzenia produkcji hormonów tarczycy (gruczoł tarczycowy czy przysadka mózgowa) oraz szybkości pojawiania się niedoborów hormonalnych.stan występujący głównie u ludzi starszych. jeśli wykazują zaburzenia krążenia. zaparcia. Wywiad Obraz kliniczny zależy od wieku i płci pacjenta. zmiany skórne. . Do najczęściej spotykanych należą choroba Hashimoto (przewlekłe zapalenie tarczycy) oraz całkowite lub częściowe chirurgiczne usunięcie tarczycy z powodu jej nadczynności. ze współistniejącą posocznicą. która powoduje nie zgłaszanie skarg i dolegliwości. mogą uskarżać się na bóle mięśni i stawów oraz parestezje. spowolnienie mowy i reakcji. obrzęki. Skóra. Do wczesnych objawów należą: zaparcia.224 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z przełomem tarczycowym wymagają bezwzględnie przyjęcia do szpitala. u kobiet brak jajeczkowania. apatia. często przyczyniają się do opóźnienia lub zaciemnienia właściwego rozpoznania. zachrypnięty głos. ochrypły głos.

zwężenie brwi oraz przerost języka. występują obrzęki okołooczodołowe. Mogą być przydatne w dalszym prowadzeniu chorego. niski woltaż. ale nie są pomocne na oddziale ratunkowym. Niewydolność oddechowa jest jedną z najczęściej spotykanych przyczyn zgonu w śpiączce występującej w obrzęku śluzakowatym. Należy zwrócić uwagę na rozdęcie powłok brzusznych. Czasami obserwuje się niedokrwistość makrocytarną. Sprawdzić. Wykazuje często podwyższenie zawartości dwutlenku węgla i niedotlenienie krwi. Szyja. Badanie EKG.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Morfologia z rozmazem. w stanie 'przymglenia. Twarz w obrzęku śluzowatym jest nalana. Badania czynności tarczycy. Terapię można podzielić na 2 etapy: Ieczehie najgroźniejszych objawów oraz postępowanie hormonalne lub farmakologiczne. obecność wola lub guzków. rozdęcie pęcherza moczowego (zatrzymanie moczu) oraz zaklinowanie kału. Leczenie Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia wysokiej zachorowalności i śmiertelności towarzyszącej §piączce w obrzęku śluzowatym. Może wystąpić rozległe osłabienie siły motorycznej. Chorzy wykazują otępienie. Wykazuje często bradykardię pochodzenia zatokowego. nos i gardło. Badanie echokardiograficzne. uszy. czy nie ma blizny sugerującej usunięcie tarczycy w przeszłości. oczy. Pierwsze polega . Gazometria. Można stwierdzić obniżenie stężenia sodu w surowicy lub hipoglikemię. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na ciastowate obrzęki nie ustępujące pod uciskiem palca. Bardzo często występuje rozszerzenie okrężnicy. reakcja zawieszenia). a nawet śpiączki. są apatyczni. tzw. osłabienie odgłosu perystaltycznego (porażenna niedrożność jelit). Kończyny. Serce. 225 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne krwi obwodowej. przed rozpoczęciem podawania kortykosteroidów. opadanie powiek. spłaszczenie lub odwrócenie załamka T i wydłużenie odcinka PR. Zlecić w przypadku podejrzenia wysięku osierdziowego. Oznaczyć możliwie wcześnie. Badanie neurologiczne. określić rozmiar gruczołu tarczycowego. Stężenie kortyzolu we krwi. Tony serca mogą być głuche ze względu na istnienie przewlekłego wysięku osierdziowego. Nie wolno bowiem czekać z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wyników. Często stwierdza się zaburzenia czuciowe w obwodowym układzie nerwowym. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub opóźnione (szczególnie faza zwiotczenia. szorstkość skóry.

L-tyroksyna . hipometabolizmu (obniżenia metabolizmu).zespołem Waterhouse'a-Friderichsena. Chorzy z wyraźną śpiączką w obrzęku śluzowatym wymagają natomiast hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. ale występują również w przebiegu zakażeń dwoinkami zapalenia płuc. Jeśli konieczna jest intubacja dotchawicza. Kryteria hospitalizacji U chorych z niepowikłaną niedoczynnością tarczycy można rozpocząć leczenie na oddziale ratunkowym. jak powiększenie języka. gruźlicy - . Podaje się 50-100 ug i. hipoadrenalizmu (obniżenia czynności kory nadnerczy).przyp. lub u chorych z ciężką posocznicą w przypadku krwotoku do nadnerczy . Po wykluczeniu ostrego zawału można rozpocząć substytucyjne leczenie hormonami tarczycy.v. należy unikać stosowania środków zwiotczających lub obniżających czynność ośrodkowego układu nerwowego.v. co dziennie. Może się również poważnie obniżyć stężenie sodu w surowicy. czasami jednak należy stosować mechaniczną wentylację nieco dłużej.]. Szczególną ostrożność należy zachować przy uzupełnianiu objętości krwi krążącej: mimo jej zmniejszenia u chorych tych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY Opis Niewydolność kory nadnerczy może się pojawić w przebiegu różnych zaburzeń wymagających nagłej interwencji. aż do momentu.). Na ogół udaje się wyprowadzić chorego ze śpiączki w obrzęku śluzowatym w ciągu 24-36 godz.v. Krwotoki do nadnerczy związane są najczęściej z posocznicą wywołaną dwoinkami zapalenia opon mózgowych. Dodatkowo stosuje się hydrokortyzon (100 mg i. Przewlekła niewydolność nadnerczy występuje często w przebiegu chorób powodujących zakażenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniaków [np. w odstępach 6-8-godzinnych w ciągu pierwszej doby. hipotermii i hipowentylacji. u których występuje krwawienie do nadnerczy. jak sól sodowa lewotyroksyny [T4. należy stale obserwować zapis EKG. 6. wole czy obrzęk mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. później stosując postępowanie ambulatoryjne. ale zaburzenia występujące w niedoczynności tarczycy. a nawet rozważyć możliwość monitorowania inwazyjnego.226 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalności osocza. Wprawdzie hipowentylacja daje się zwykle opanować leczeniem hormonalnym. kiedy możliwe będzie podawanie doustne. a następnie po 75-100 ug i. Ponieważ układ krążenia u omawianych pacjentów jest bardzo wrażliwy. co 8 godz. Do ostrego przełomu nadnerczowego może dojść u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego. Hipotermia w zasadzie daje się opanować przy użyciu ogrzewanych koców. gronkowcami lub pałeczką grypy.. hipokurczliwości mięśnia sercowego. tłum.

tłum. 227 Wywiad Większość chorych z niewydolnością nadnerczy uskarża się na nieswoiste dolegliwości.1 Odpowiedniki dawek hormonów kory nadnerczy Lek Dawka (mg) Leki krótko działające kortyzon 25 hydrokortyzon 20 prednizon 5 prednizolon 5 metyloprednizolon 4 Leki o średnim czasie działania triamcynolon Leki o przedłużonym czasie działania deksametazon 0. czy bezpośrednio przed wystąpieniem dolegliwości nie odstawiono stosowanej kortykoterapii Tabela 6.przyp.5-0. jak osłabienie. Należy ustalić czas wystąpienia i okres trwania objawów. tłum.75 βmetazon 0. w tym zgięć łokciowych i nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych. a także pytać o dodatkowe dolegliwości. jak gorączka. Charakterystyczne przebarwienie skóry obejmuje ściemnienie miejsc zarówno obnażonych.od niewielkiej utraty łaknienia do ciężkich wymiotów. chorób autoimmunologicznych lub przerzutów nowotworowych. Ostry przełom nadnerczowy może się pojawiać u osób z uprzednio istniejącą niewydolnością nadnerczy. dreszcze. jak i nieobnażonych. zabieg operacyjny . astma. przebyte ostatnio stresy i inne obciążenia [np. mdłości. W wywiadzie chory lub jego rodzina podają zmiany osobowości.l). o istniejące choroby układowe. jak gruzlica.5. jeżeli jakaś choroba lub dodatkowe obciążenie (np.]. uraz albo zabieg chirurgiczny) powodują wzmożone zapotrzebowanie na hormony kory nadnerczy. że steroidozależność występuje u każdego pacjenta przyjmującego dziennie powyżej 5mg prednizonu (lub równoważnej dawki innego leku). wymioty i zmniejszenie masy ciała. nowotwór. Nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego może być różne . bóle krzyża.6 Badanie fizykalne .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przyp. biegunki i bólów w jamie brzusznej mogących naśladować „ostry brzuch". przez co nąjmniej 2 tygodnie (tabela 6. Jednak przyczyną niewydolności nadnerczy najczęściej spotykaną na oddziałach ratunkowych jest nagłe odstawienie hormonów kory nadnerczy u osób uzależnionych od przyjmowania glikokortykosteroidów Uważa się. jak drażliwość i podniecenie. zanik łaknienia.5.]. choroby autoimmunologiczne. o stosowane leczenie (szczególnie środki przeciwzakrzepowe) oraz o to.

deksametazon nie wpływa na wyniki testów pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania stężenia kortyzolu w osoczu. hiperkaliemia. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. szczególnie zaburzeń ortostatycznych.v.v. Sprawdzić. .v. Zwrócić uwagę na występowanie czarnosinych przebarwień na błonach śluzowych. Leczenie Chorym z podejrzeniem przełomu nadnerczowego należy natychmiast podać hormony steroidowe: hydrokortyzon (np.). czy nie ma obniżonego ciśnienia krwi. Badania endokrynologiczne. Badanie neurologiczne. przez 2 dni (48 godz. W przypadkach. i. Solu-Cortef lub inną sól rozpuszczalną) 100 mg i. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. oczy. Należy zwrócić uwagę na ewentualne radiologiczne objawy gruźlicy lub innych chorób współistniejących. nos i gardło. Zwrócić uwagę na przebarwienia lub bielactwo. Sprawdzić. w dawce jednorazowej (bolus). Liczba krwinek białych może być obniżona. RTG klatki piersiowej. hipoglikemia i kwasica z poszerzoną luką anionową. w których zachodzi możliwość całkowitej niewydolności przysadki. zamiast hydrokortyzonu podaje się deksametazon (Decadron) 5-10 mg i. W przypadku niewydolności nadnerczy sylwetka serca jest na ogół drobna i smukła. W przypadkach niewydolności nadnerczy występuje często wzrost liczby krwinek kwasochłonnych. Zmierzyć temperaturę ciała. Jama brzuszna.228 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. Jeżeli pacjent podaje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Dla dalszego prowadzenia chorego ważne jest oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH. a następnie 50 mg co 4-6 godz. uszy. spotyka się również względną Iimfocytozę. Podwyższona wartość hematokrytu jest na ogół wynikiem zmniejszenia objętości i zagęszczenia krwi krążącej. Często występuje hiponatremia. Sprawdzić wielkość tarczycy. czy występują zaburzenia sprawności umysłowej i objawy ubytków ogniskowych. Ocena czynności życiowych.10. należy przeprowadzić dokładne badanie jamy choroby niezwiązanej z niedoczynnością kory nadnerczy. W przeciwieństwie do hydrokortyzonu. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych właściwości hydrokortyzonu i jego stosowanie winno być uzupełnione podawaniem mineralokortykoidów: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w ilości 0. Głowa.2 mg domięśniowo. Szyja.

szpiczak mnogi). czy nie ma objawów choroby nowotworowej (wyniszczenie. może dojść do wystąpienia psychozy lub nawet śpiączki. zaparcia i wielomocz. gruźlica). 229 Kryteria hospitalizacji Należy przyjąć do szpitala każdego chorego z przełomem nadnerczowym w celu kontynuacji leczenia i obserwacji. Badanie fizykalne Stan ogólny. uczucie zmęczenia i osłabienia. o choroby współistniejące (zwłaszcza nowotwory) oraz o inne objawy swoiste dla któregokolwiek z wymienionych powyżej zespołów chorobowych. sole litu. uczucie zwiększonego pragnienia. Bardzo często występuje nadciśnienie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Obniżone ciśnienie krwi wymaga agresywnego leczenia. Stan umysłowy może charakteryzować depresja lub zaburzenia. nadczynność przytarczyc (triada. Zbadać. Hiperkalcemia Etiologia Do głównych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunkowym należą: choroby nowotworowe (rak sutka. estrogeny). Ocena czynności życiowych. czy nie ma powiększenia węzłów chłonnych. Określić stan psychiczny pacjenta. posocznicy lub zaburzeń w układzie krzepnięcia). stłumienie lub tarcie opłucnowe (w przypadku nowotworu). . Zbadać wielkość i konsystencję tarczycy oraz sprawdzić. Należy wypytać pacjenta szczegółowo o stosowaną dietę (mleko. Głowa. Mogą wystąpić rzężenia. uszy. Należy również zastosować leczenie przyczyn je wywołujących (np. oczy. prostaty. na którą składają się kamica nerkowa. Płuca. W badaniu oka można stwierdzić zapalenie spojówek lub pasmowate zwyrodnienie rogówki. zaburzenia przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegające z wytwarzaniem ziarniniaków (sarkoidoza. nos i gardło. utrata apetytu. Istotny może się również okazać wywiad w kierunku kamicy nerkowej. Zapalenie trzustki i wrzód trawienny często wiążą się z nadczynnością tarczycy. przyjmowane leki (szczególnie moczopędne środki tiazydowe. złe ogólne samopoczucie. Wywiad Do objawów hiperkalcemii należą: senność. środki alkalizujące). otępienie. Szyja. płuc. wygląd kachektyczny).

dożylne podanie fizjologicznego roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem. Leczenie Chory wymaga energicznego nawodnienia. Obniżeniu stężenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml towarzyszy zmniejszenie stężenia wapnia o 0. Ruchy perystaltyczne jelit mogą być słabiej słyszalne.4 do 5. Jama brzuszna. Badanie EKG. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Po uzyskaniu stanu prawidłowego nawodnienia podaje się furosemid (dożylnie 2060 mg w odstępach 2-6 godz. Badanie moczu. zdarza się również obniżenie stężenia fosforanów. inne w razie potrzeby (badanie układu kostnego może ujawnić obecność przerzutów lub chorobę Pageta). U młodych pacjentów bez obciążającego wywiadu sercowego podaje się jednorazowo (bolus) dożylnie 500 ml roztworu. Około 40% wapnia całkowitego związane jest z białkami surowicy.5 mEq/l). Rutynowo tylko badanie przeglądowe klatki piersiowej. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Sprawdzić badaniem palpacyjnym ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność innych oporów w jamie brzusznej.1 mg/100 ml (od 2.9 do 11. Badanie neurologiczne.0 mg/100 ml (od 4. Ponieważ białka Bence'a-Jonesa nie daje się wykryć testem paskowym. natomiast biologicznie czynna jest niezwiązana zjonizowana frakcja. należy zlecić specjalne badanie z zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego. Ostatecznie wydalanie .) w celu zwiększenia diurezy. Osoby w wieku starszym lub z obciążającym wywiadem wymagają stałego monitorowania. której stężenie w surowicy wynosi od 4.8 mg/100 ml. Natychmiast oznaczyć stężenie wapnia oraz sodu i potasu w surowicy. Sprawdzić wartość hematokrytu i liczbę krwinek białych. Sprawdzić obecność białka. Jeżeli skorygowane stężenie wapnia całkowitego jest wyższe niż 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego > 5.230 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie piersi. spłaszczenie załamka T i szpiczaste ST-T.2 do 2. czy nie ma guza lub powiększonych węzłów pachowych. Sprawdzić palpacyjnie. Może występować osłabienie odruchów i siły mięśniowej. Zbadać palpacyjnie węzły pachwinowe. mówi się o hiperkalcemii. Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w układzie kostnym.45 do 5.2 mg/100 ml). Należy sprawdzić czynność nerek (oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowicy). W warunkach prawidłowych stężenie wapnia waha się w granicach od 8. Badanie RTG. U chorych z hiperkalcemią występuje często obniżone stężenie potasu w surowicy. a następnie 250-500 ml/godz. Do objawów hiperkalcemii w badaniu EKG należą: skrócenie odstępu QT.55 mEq/l).

leków lub środków narkotycznych. Głównym objawem ze strony obwodowego układu nerwowego jest tężyczka. Diphos przyp. mdłości i wymioty. rentgenoterapia (szczególnie okolicy szyi). Hipokalcemia Opis Hipokalcemia jest zjawiskiem występującym w wielu zespołach klinicznych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A moczu ma wynosić 200-500 ml/godz. czy ich wystąpienie mógł spowodować znany czynnik. Chorzy często uskarżają się na parestezje dotyczące okolicy ust oraz dłoni i stóp. tłum. rakiem sutka lub chorobami mieloproliferacyjnymi podaje się hormony steroidowe. hiperwitaminozą A lub D. nadużycie alkoholu. Alternatywnie stosuje się sól dwusodową kwasu etydronowego (Didronel. zabieg chirurgiczny. Hipokalcemia o dużym nasileniu może doprowadzić do osłabienia mięśni lub skurczu krtani. zespół złego wchłaniania.) w ilości 7. szczególnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek. leczeni ambulatoryjnie. Dawka hydrokortyzou wynosi 100-200 mg co 6 godz. zarówno ośrodkowym.. stany letargiczne. . Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczęściej do zaburzeń w układzie nerwowym./kg m. w ciągu 4-6 godzin. Hipokalcemia pojawia się również w wyniku masywnej transfuzji. kalcytoninę w dawce 4 j. a nawet śpiączka i drgawki.v..5 a 12 mg/100 ml mogą być. np.5 mg/kg m. jak stany splątania. i plikamycynę w ilości 25 ug/kg m. na dobę i. a także jako skutek leczenia środkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi lub w wyniku narażenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. uraz. i. Często chorzy skarżą się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. sarkoidozą.v.m.v.c.v. Pacjenci ze stężeniem wapnia między 10. 231 Kryteria hospitalizacji Chorzy z hiperkalcemią (stężenie wapnia w surowicy powyżej 12 mg/100 ml) wymagają przyjęcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. jak przyjmowanie leków. U chorych w stanie krytycznym obserwuje się hipokalcemię towarzyszącą zapaleniu trzustki lub rozpadowi mięśni prążkowanych. choroby nerek. Należy dokładnie kontrolować stan hemodynamiczny pacjenta oraz stężenie elektrolitów w surowicy. po konsultacji specjalisty. w 500 ml 5% roztworu glukozy i. jak i obwodowym.c. błędy dietetyczne.c. bolesne kurcze w jamie brzusznej. lub s. takich jak niedoczynność przytarczyc.c. i. W przypadkach wyjątkowo ciężkich. psychozy. należy rozważyć możliwość dializy. W klasycznych przypadkach chory wykazuje zaburzenia umysłowe. W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnością kory nadnerczy. Należy ustalić początek i czas trwania objawów oraz dowiedzieć się. bliżej nie określone. i.

. rozszerzenie żył szyjnych). Hipokalcemię rozpoznaje się. Badanie neurologiczne. tłum. niedożywiony). często łysienie. Gazometria krwi tętniczej. Układ krążenia.przyp. Wskazane jest określenie w surowicy stężenia magnezu (przy jego obniżeniu mogą wystąpić objawy naśladujące hipokalcemię). Sprawdzić. Jeśli to możliwe. Szyja. Sprawdzić objaw Chvostka (skurcz mięśni mimicznych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu nerwu twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciśnięciu przedramienia lub goleni napompowaną opaską występuje w ciągu 3 minut skurcz mięśni przedramienia i dłoni. Określić stan umysłowy i wygląd (pacjent przewlekle chory. potasu (hipokaliemia może maskować tężyczkę wywołaną hipokalcemią). chondrodystrofią.5 mg/100 ml.często występuje tachykardia. Ocena czynności życiowych. Bielactwo i kandydoza skóry i błon śluzowych wskazują na samoistną niedoczynność przytarczycy. Badanie oczu w kierunku zaćmy podtorebkowej i tarczy zastoinowej. ewentualnie stopy) (ręka położnika . chlorków. oczy. fosforu i kreatyniny (niskie stężenie fosforanów w połączeniu z podwyższonym stężeniem kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek) oraz oznaczenie aktywności diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad mięśni prążkowanych . Suchość skóry i włosów. uszy. Skóra. Rzekoma niedoczynność przytarczyc objawia się okrągłą twarzą. Objawy te są charakterystyczne dla tężyczki. należy również oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. oba te stany mogą występować w przebiegu hipokalcemii. nos i gardło.rhabdomyolysis). Do objawów ze strony układu oddechowego można zaliczyć zwiększoną częstość oddechów. jeżeli skorygowane stężenie wapnia w surowicy wynosi < 8. trzeci ton serca. Należy również sprawdzić temperaturę ciała. występuje też wzmożenie odruchów.). Osłuchując zwrócić uwagę na obecność świstu krtaniowego spowodowanego skurczem krtani. Sprawdzić istnienie ewentualnych blizn pooperacyjnych i śladów po naświetlaniach.232 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. co u skądinąd zdrowej osoby uskarżającej się na objawy tężyczki wskazuje na zespół hiperwentylacji. czy nie ma objawów przewlekłej niewydolności krążenia (rzężenia. niskim wzrostem i opóźnieniem rozwoju umysłowego. Głowa. W zależności od wyniku należy zapewnić choremu odpowiednią wentylację. Badanie tętna .

Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiponatremią obejmują obniżone ciśnienie tętnicze. Jeżeli pacjent nie wymaga nagłej interwencji.v. 233 Leczenie Rzeczą najważniejszą jest uzyskanie drożności dróg oddechowych./godz. Nasilenie objawów zależy zarówno od szybkości . wymioty.6 HIPONATREMIA Opis Hiponatremię rozpoznaje się.c.). jeżeli stężenie sodu (Na+) w surowicy wynosi poniżej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu (nadmierne rozcieńczenie osocza). można podać glukonian wapnia w ilości 1-2 mg/kg m. należy unikać podawania chlorku wapnia ze względu na jego działanie obliterujące żyły. u których podejrzewa się niedobór magnezu. choć nie musi. Badanie EKG. stany splątania. Dobre wyniki leczenia hipokalcemii uzyskuje się przez podanie dożylne glukonianu wapnia (10-20 ml 10% roztworu w ciągu 10 min. w ciągu 30-60 min. W przypadkach. Stężenie wapnia w surowicy należy kontrolować co 1-4 godz. Przez cały czas leczenia należy monitorować zapis EKG: normalizacja odcinka QT może. Sprawdzić.. być wskaźnikiem wystarczającej ilości podanego wapnia. można zastosować pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i. konieczne jest udrożnienie chirurgiczne przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). w których skurcz krtani i tężyczka u-niemożliwiają wykonanie intubacji dotchawiczej przez nos lub jamę ustną. U chorych leczonych naparstnicą należy wapń podawać bardzo ostrożnie. czy nie występuje przedłużenie odcinka QT. roztwór glukonianu wapnia należy rozcieńczyć 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknięcia podrażnienia żył).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aktywność hormonów przytarczyc. ułatwia jednak dalsze prowadzenie chorego. a przy podejrzeniu przedawkowania naparstnicy nie stosować go w ogóle. U chorych. Oznaczenie nie jest wprawdzie pomocne w postępowaniu na oddziale ratunkowym. brak łaknienia. w ciągłym wlewie dożylnym. drgawki i śpiączkę. 6. prawidłowe lub podwyższone. aż do uzyskania stabilizacji. W hiponatremii całkowita zawartość sodu oraz całkowita zawartość wody w ustroju mogą być obniżone. Jeżeli objawy hipokalcemii się utrzymują. mdłości. Hospitalizacja musi trwać aż do wyrównania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagają przyjęcia do szpitala na oddział z możliwością monitorowania.

Serce. Sprawdzić. mannitol. przewlekła niewydolność krążenia. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Głowa. karbamazepina. że substancje osmotycznie czynne. stany splątania. Występująca nagle głęboka hiponatremia (< 115 mEq/l) często prowadzi do zaburzeń umysłowych (senność.234 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obniżania się stężenia sodu w surowicy. Okolica krzyżowa. czy nie występują objawy odwodnienia. odciągają wodę z . Wywiad Należy pytać o istniejące choroby układowe (marskość wątroby. Jama brzuszna. czy nie ma nadciśnienia (przeciążenie wodne) lub niedociśnienia (zmniejszenie objętości płynu krążącego). Zbadać pod kątem rozdęcia żył szyjnych. jak i od całkowitej jego zawartości w ustroju. Zbadać pod kątem występowania obrzęków. Kończyny. co należy uwzględnić w wywiadzie). Należy się również dowiedzieć. cyklofosfamid. nos i gardło. choroba Addisona). Szyja. Należy pamiętać. lipidy i białka. zapalenie płuc). uszy. Sprawdzić opukowo i osłuchowo. jak glukoza. Niedawne mdłości. Oznaczyć w surowicy stężenie wszystkich elektrolitów. Sprawdzić. Badanie neurologiczne. czy nie występują rzężenia (przewlekła niewydolność krążenia. Sprawdzić. ze szczególnym uwzględnieniem leków moczopędnych oraz środków takich jak chloropropamid. a także ustalić dotychczas przyjmowane leki. choroby nerek. wymioty lub biegunki w wywiadzie mogą wskazywać na utratę sodu przez przewód pokarmowy. mocznika i kreatyniny. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rytmu cwałowego lub szmeru tarcia. klofibrat. Wyznaczyć okres zwiotczenia przy badaniu odruchów ścięgnistych głębokich. narkotyki i trójcykliczne leki antydepresyjne. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. niedoczynność tarczycy. pobudliwość. czy nie ma płynu w jamie brzusznej (wskazuje na marskość wątroby). Zwrócić uwagę na ewentualne obrzęki kończyn. Płuca. ponieważ wszystkie one mogą wywołać zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH). oczy. czy pacjent nie wypija nadmiernej ilości wody (czasem przyczyną mogą być zaburzenia psychiczne. drgawki).

c. Ilość sodu potrzebną do wyrównania niedoboru wylicza się z następującego równania: Nniedobór sodu = (należne stężenie sodu .6 X masa ciała [kg] Gdzie jako należne stężenie sodu przyjmuje się na ogół 140 mEq/l. (5) niestwierdzenie w wywiadzie stosowania środków moczopędnych.6 mEq/l)./godz. Badanie osmolarności. uzyskuje się wzrost stężenia sodu w surowicy o około 1 mEq/godz.6. (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l). U chorych z prawidłową lub nadmierną ilością płynu pozakomórkowego należy jednocześnie ograniczyć podaż płynu i wymusić diurezę (40 mg furosemidu dożylnie lub 1 mg bumetanidu dożylnie). Podając 3% roztwór NaCI we wlewie dożylnym z szybkością 1 ml/kg m. ciężkości stanu klinicznego i objętości krwi krążącej (szczegóły przedstawiono w tabeli 6. Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obniżonego stężenia sodu i obniżonej osmolalności. Leczenie Ostateczne leczenie zależy od swoistej przyczyny hiponatremii. Tego rodzaju rzekoma hiponatremia występuje najczęściej w przypadkach podwyższonego stężenia glukozy (wzrost stężenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obniżenie stężenia sodu o 1. przez co powodują sztuczne obniżenie stężenia sodu w surowicy. Może być pomocne oznaczenie wydalania sodu (tabela 6. (4) prawidłowa czynność nerek i gruczołów dokrewnych.1).6. (2) wyższa osmolalność moczu niż surowicy. Uwaga: W leczeniu hiponatremii należy zachować ostrożność . 235 Uwagi Rozpoznanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH) opiera się na zasadzie wyłączenia innych możliwości. Oznaczyć osmolarność zarówno surowicy. Badanie elektrolitów w moczu.1). . gwałtowności wystąpienia objawów. Kliniczne objawy hiponatremii występują na ogół dopiero przy stężeniu sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l.obecne stężenie sodu) x 0.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przestrzeni pozanaczyniowej. Jeżeli stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej. jak i moczu. należy ją uzupełnić przez podanie fizjologicznego lub hipertonicznego roztworu NaCl. W przypadkach ciężkiej hiponatremii prowadzącej do drgawek lub śpiączki można zastosować hipertoniczny roztwór NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq sodu).zbyt szybkie wyrównywanie niedoboru sodu (> 20-25 mEq/1 na dobę) może spowodować trwałe uszkodzenia w układzie nerwowym i demielinizację środkowej części mostu.

intensywne leczenie przerywa się w momencie. Tabela 6.6. nie należy doprowadzać do wzrostu stężenia sodu w surowicy o więcej niż 12 mEq na dobę. stosowanie leków moczopędnych Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Leczenie choroby zasadniczej Leczenie choroby zasadniczej Ograniczenie podaży płynów Ograniczenie podaży płynów Występują Zmniejszone (< 30 mEq/l) Nie występują Zmniejszone Nie występują Zwiększone (> 30 mEq/l) Nie występują Zwiększone Zwiększone we wczesnym okresie. nerczyca. przewlekła niewydolność krążenia Utrata przez przewód pokarmowy Choroba Addisona Neuropatie z nadmiernym wydalaniem sodu Środki moczopędne Prawidłowa rzekoma Niedoczynność tarczycy SIADH Zatrucie wodne Obrzki Wydalanie sodu z moczem Leczenie Ograniczenie wody i soli.7 HIPERNATREMIA Opis . z jaką uległo ono obniżeniu. kiedy stężenie sodu osiąga 125 mEq/l.236 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyjmuje się zasadę uzupełniania stężenia sodu z tą samą szybkością.1 Diagnostyka różnicowa hiponatremii Objętość osocza Marskość wątroby. potem na ogół obniżone Prawidłowe Prawidłowe lub zwiększone Bardzo wysokie (> 50 mEq/l) Prawidłowe lub zmniejszone Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują 6.

nagromadzania. mdłości. Sprawdzić. Ocena czynności życiowych. epizod mózgowy. pętlowe środki moczopędne). oczy. ciężkość objawów zależy zarówno od bezwzględnego wzrostu stężenia sodu w surowicy. Ocenić. Przyczyną hipernatremii jest najczęściej nadmierna utrata płynów hipotonicznych (wymioty. wielomocz. jak również o stosowanie leków (sole litu. Stan ten wskazuje na niedobór całkowitej wody ustroju w stosunku do całkowitej ilości sodu. Skóra. uszy. Do objawów hipernatremii należy uczucie pragnienia. zaburzenia ortostatyczne). nos i gardło. niedawny zabieg chirurgiczny w obrębie mózgu lub uraz). czy nie ma objawów zmniejszenia ilości płynu krążącego (obniżenie ciśnienia. czy nie występuje suchość błon śluzowych. jak i od szybkości jego . utrata łaknienia. podniecenie i zwiększona pobudliwość mięśni z możliwością wystąpienia drgawek. odsysanie płynu żołądkowego przez nos. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. porażenia oddechu i zgonu. tachykardia. jeżeli stężenie sodu w surowicy wynosi > 145 mEq/l. Należy szczegółowo pytać o chorobę zasadniczą mogącą doprowadzić do moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego (choroba nowotworowa. mocznika i kreatyniny oraz osmolalność osocza. Podobnie jak w hiponatremii. Najbardziej wrażliwy na nadmierne stężenie sodu jest ośrodkowy układ nerwowy (odwodnienie komórek nerwowych). Oznaczyć w surowicy stężenie elektrolitów. glukozy. które mogłyby wywołać moczówkę prostą. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (wyniszczenie) i jego stan umysłowy (senność. diureza osmotyczna) lub niedostateczna ilość przyjmowanych płynów (chorzy w stanie wycieńczenia lub śpiączki). nocne oddawanie moczu. Sprawdzić. demeklocyklina. Do pozostałych przyczyn zalicza się moczówkę prostą (pochodzenia nerkowego lub przysadkowego) oraz nadmierne gromadzenie sodu (podawanie hipertonicznego roztworu NaCI lub wodorowęglanu sodu). zakażenie ośrodkowego układu nerwowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 237 O hipernatremii mówi się. czy nie występuje zmniejszenie napięcia tkankowego. stan śpiączkowy). senność. Badanie fizykalne Stan ogólny. Wywiad Rozpoznanie hipernatremii należy brać pod uwagę u wszystkich chorych zaburzeniami umysłowymi i ograniczoną podażą płynów (chorzy z domów opieki społecznej. Głowa. . z porażeniem kończyn górnych lub po wylewie mózgowym). biegunki. wymioty. pocenie się.

ponieważ nadmiernie szybkie obniżanie stężenia sodu może prowadzić do obrzęku mózgu. Oznaczyć wartość hematokrytu (może być zawyżona w przypadku odwodnienia). tłum.45% roztworu NaCl. Po uzyskaniu równowagi hemodynamicznej należy wyrównać hipernatremię przez podanie 5% roztworu glukozy lub 0. Zlecić badanie osmolalności oraz stężenia sodu i kreatyniny w moczu. że obniżanie stężenia powinno się odbywać z taką szybkością. odsysanie przez sondę nosowo-żołądkową. utratę potasu z przewodu pokarmowego (wymioty. 6. Niedobór płynów ustrojowych można oznaczyć na podstawie następującego wzoru: Niedobór płynów = 1 .5 mEq/l.(obecne stężenie sodu/pożądane stężenie sodu) x 0. choroby cewek. Do przyczyn niedoboru potasu zalicza się nieprawidłowości w obrębie nerek (podawanie leków moczopędnych. jest to bowiem kation występujący głównie wewnątrzkomórkowo. Należy przyjąć zasadę. przesunięcia wewnątrzkomórkowe (zasadowica. posiew . okresowe porażenie hipokaliemiczne) oraz niedostateczną ilość potasu w pożywieniu (osoby starsze. Leczenie Przede wszystkim należy dążyć do zapewnienia prawidłowej równowagi hemodynamicznej przez uzupełnienie brakującej ilości płynu roztworem fizjologicznym NaCl.238 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Sprawdzić. chorzy z dużą utratą łaknienia). podawanie insuliny. z jaką zachodził jego wzrost. Wywiad . hiperaldosteronizm). alkoholicy..). Sprawdzić leukocytozę w celu ustalenia ewentualnej obecności zakażenia. choć stężenie w surowicy jedynie w przybliżeniu odzwierciedla ilość potasu zgromadzonego w ustroju. Badanie moczu. stosowanie a2-agonistów. Mierzyć ilość wydalanego moczu (może wystąpić oliguria).6 x masa ciała [kg] Jako pożądane stężenie sodu przyjmuje się zwykle wartość 140 mEq/l. biegunki. Nie wolno doprowadzić do obniżania stężenia sodu w surowicy o więcej niż 2 mEq/l/godz.przyp. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych (badanie osadu. przetoki).8 HIPOKALIEMIA Opis Terminem hipokaliemii określa się stężenie potasu (K+) w surowicy < 3.

jeśli to możliwe. obniżenie odcinka ST-T. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w surowicy. że do uzyskania wzrostu . Wykluczyć niedrożność jelit. Pacjentom z ciężką hipokaliemią (szczególnie. Ciężka hipokaliemia (< 2. nieprawidłowości w EKG lub zaburzenia mięśniowo-nerwowe) oraz chorym nie mogącym przyjmować potasu doustnie podaje się sole potasu we wlewach dożylnych (10-20 mEq na każdy litr roztworu fizjologicznego soli kuchennej lub 10 mEq KCl rozpuszczone w 100 ml fizjologicznego roztworu NaCl). Nie należy przekraczać dawki 20 mEq potasu na godz. Jama brzuszna. 239 Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Zaburzenia w EKG obejmują spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. zaparcie. Wykonać próby czynnościowe nerek oraz zbadać stężenie wapnia (Ca++) i magnezu (Mg++). czy nie występują siniaki lub uszkodzenie tkanek. Skóra. Hipokaliemia zwiększa wrażliwość na naparstnicę i ryzyko zatrucia. Badanie EKG. Zbadać częstość tętna. stosować podawanie do żył centralnych ze względu na drażniące żyły działanie potasu. Ocenić stan psychiczny. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Badania gazometryczne. Zbadać siłę mięśniową i odruchy (wzmożenie odruchów ścięgnistych). Przy stosowaniu naparstnicy. Badanie neurologiczne. Sprawdzić. niedrożność jelit i pogorszenie reakcji odruchowych. pojawienie się załamka U. Najczęściej podwyższeniu pH o 0. Przy uzupełnianiu dożylnym należy monitorować czynność serca w sposób ciągły. Leczenie Najbezpieczniejszą metodą wyrównywania łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii jest podawanie potasu doustnie (KCl w tabletkach lub roztworze).3 mEq/l.5 mEq/l) prowadzi do porażenia wiotkiego. Przyjmuje się zasadę. tężyczki. jeśli występują. a w przypadkach ciężkiej hipokaliemii blok przedsionkowo-komorowy i zatrzymanie akcji serca. rabdomiolizy. zatrzymania oddechu i zaburzeń pracy serca.1 w wyniku zasadowicy metabolicznej towarzyszy obniżenie stężenia potasu w surowicy o 0. pierwotny aldosteronizm lub zespół Cushinga). W przypadkach wymagających podawania potasu w wyższych stężeniach należy. oddechu i ciśnienie krwi (występowanie nadciśnienia przy obniżeniu stężenia potasu sugeruje chorobę naczyń nerkowych. kurcze mięśniowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do objawów łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii należą: osłabienie.

kołatanie. wymioty. Szybki i gwałtowny wzrost stężenia potasu może być niebezpicczny i groźny dla życia. zwiększona liczba płytek krwi).enzymu konwertującego angiotensynę). parestezje.9 HIPERKALIEMIA Opis Określenie „hiperkaliemia" oznacza stężenie potasu w surowicy przekraczające 5. mdłości. sukcynylocholina. powtarzane zaciskanie pięści przy wenesekcji. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. rozpad tkanki nowotworowej. a w ciężkich przypadkach porażenie wiotkie wszystkich czterech kończyn lub porażenie mięśni oddechowych.5 mEq/l. (jeśli występuje obniżenie ciśnienia łącznie . znaczna leukocytoza powyżej 50 000/mm'. 6. rabdomioliza. którym podawano pentamidynę lub duże dawki trymetoprymu. inhibitory ACE . spowodowana nadmiernym doustnym lub dożylnym uzupełnianiem niedoborów potasu. niedobór insuliny) oraz nadmierną podaż potasu (polekowa. niespecyficzne β-blokery. zmiażdżenia. osłabienie odruchów. przetaczaniem krwi). podawaniem dużych dawek soli potasowych penicyliny. do którego wykonuje się dożylny wlew potasu. Opisywano również hiperkaliemię u chorych na AIDS. niewydolność nadnerczy. oparzenia. Występują również zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (utrata łaknienia. zmniejszone wydalanie potasu przez nerki (ostra lub przewlekła niewydolność nerek. Do przyczyn podwyższenia stężenia potasu w surowicy zalicza się: tzw. Niedobór wapnia lub magnezu utrudnia wyrównywanie hipokalcemii i wymaga równoczesnego uzupełnienia także tych pierwiastków. omdlenia zatrzymanie akcji serca). środki moczopędne oszczędzające potas. hiperkaliemiczne porażenie okresowe. przesunięcie potasu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej (kwasica. pobranie krwi z ramienia. ostre przedawkowanie naparstnicy. ciśnienie krwi. niesteroidowe leki przeciwzapalne. biegunki) i układu krążenia (zwolnienie akcji serca.240 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężenia potasu w surowicy o 1 mEq/1 potrzebne jest podanie 40-50 mEq potasu. użycie cewnika lub igły o zbyt wąskim świetle. kurcze brzucha. hiperkaliemię rzekomą albo pseudohiperkaliemię (opaska uciskowa założona zbyt mocno albo trzymana zbyt długo. Zbadać tętno (akcja serca może być zwolniona albo przyśpieszona). Wywiad Do powikłań wywołanych hiperkaliemią należą: upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego powodujące osłabienie mięśni (zaznaczające się najpierw w kończynach dolnych).

kreatyniny. Sprawdzić czy nie ma przetoki tętniczo-żylnej (świadczącej o przewlekłej niewydolności nerek). Bezzałamkowy zapis EKG u pacjenta. Jest łatwo dostępne i pozwala na identyfikację ryzyka wystąpienia zaburzeń przewodnictwa.7 mEq/l przy obniżeniu pH o 0. Zbadanie stężenia innych elektrolitów. mocznika. Badanie neurologiczne. Wykonać preparat osadu moczu do oceny ewentualnej niewydolności nerek (obecność kryształów. Ocenić.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z hiperkaliemią. czy nie ma tętniaka w jamie brzusznej . wysypki w okolicy jarzmowej (wskazującej na toczeń trzewny układowy) oraz zmian barwnikowych (brązowych zabarwień charakterystycznych dla choroby Addisona). W przypadku znacznie podwyższonej liczby krwinek białych (> 50 000/mm3) lub płytek krwi (> 750 000/mm3) występuje zjawisko hiperkaliemii rzekomej. Badanie moczu. objawów urazu lub zniszczenia tkanki (rabdomioliza). u którego występuje ryzyko hiperkaliemii. Stężenie potasu w surowicy wzrasta o około 0. Kończyny. zmniejszenie załamka P lub zatrzymanie czynności przedsionków i poszerzenie zespołu QRS. krwinek białych i czerwonych). temperaturę oraz częstość oddechów (może wystąpić zatrzymanie oddechu). Leczenie Przede wszystkim należy potwierdzić wysokie stężenie potasu w surowicy i zapewnić monitorowanie akcji serca. jeżeli stężenie potasu przekracza 10 mEq/l. Jama brzuszna. Badanie krwi obwodowej. należy myśleć o niewydolności nadnerczy).może on wpływać na upośledzenie przepływu nerkowego. ocenić ewentualne parestezje i upośledzenie odruchów. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w osoczu (jest bardziej miarodajne niż w surowicy). obniżenie odcinka ST. Jeżeli stężenie potasu w surowicy przekracza . glukozy oraz aktywności kinazy kreatyny ułatwia określenie przyczyny hiperkaliemii. Badanie EKG.występuje. wymaga postępowania jak w stanach zagrażających życiu. Sprawdzić siłę mięśni (obustronnie). Serce. wydłużenie odcinka PR i zespołu QRS.migotanie komór . złogów. 241 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Badanie miednicy małej i odbytu. Stan terminalny .1 w przebiegu kwasicy. Gazometria tętnicza. Należy zwrócić uwagę na pojawienie się uniesionego lub szpiczastego załamka T. Zbadać osłuchowo czy nie występują zaburzenia częstości i rytmu. Przeprowadzić w celu wykluczenia nefropatii zaporowej.

Chorym z prawidłową czynnością nerek można podawać 40-80 mg dożylnie w pompie infuzyjnej przy dokładnej kontroli równowagi płynów w ustroju. szczególnie u chorych z mocznicą. Do substancji pozwalających na zmniejszenie całkowitej ilości potasu w ustroju należą żywice jonowymienne (sulfonian polistyrenu . potasu w surowicy. Albuterol. Podanie 1-2 ampułek wodorowęglanu sodu (44-88 mEq) dożylnie w ciągu 5 min w pompie infuzyjnej również powoduje wewnątrzkomórkowe przesunięcie potasu i jest szczególnie zalecane w przypadkach kwasicy. insuliny krystalicznej) łącznie z glukozą (50 ml 50% roztworu) w jednorazowej dawce dożylnej (bolus) powoduje obniżenie stężenia potasu surowicy w ciągu 30 min.5 mEq/1 – szczególnie. Należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy w surowicy.242 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 6. β-agonista podawany w postaci rozpylonej. aczkolwiek przejściowo. Toksyczne działanie hiperkaliemii na mięsień sercowy można najszybciej. Należy również zastosować leczenie dodatkowe mające na celu redystrybucję potasu w ustroju. . hipernatremii lub hiperosmolarności). Jeśli natomiast pacjent cierpi na niewydolność nerek lub stosowanie wymienionego wyżej leczenia nie odnosi skutku.należy rozpocząć intensywne leczenie. jest również skuteczny w chwilowym obniżaniu stężenia. stosuje się hemodializę lub dializę otrzewnową. którzy nie mogą przyjmować leku doustnie. Podaje się 5-10 ml 10% roztworu głukonianu wapnia w pompie infuzyjnej powoli dożylnie w ciągu 2-5 min. Wprawdzie chlorek wapnia zapewnia wyższe stężenie tego kationu. zniwelować przez zastosowanie wapnia. podaje się go we wlewie doodbytniczym w ilości 50 g rozpuszczonych w 200 ml 20% sorbitolu). Podanie insuliny (5-10 j. Uwaga: Unikać podawania wapnia. aby nie dopuścić do powstania hiperglikemii polekowej.Kayexalate doustnie w ilości 20-50 g rozpuszczonych w 20% roztworze sorbitolu. Żywice jonowymienne należy stosować ostrożnie u pacjentów mających w wywiadzie przewlekłą niewydolność krążenia ze względu na obciążenie sodem. nie jest to jednak terapia bez skutków ubocznych (może dojść do hiperwolemii. porażenia mięśni lub zaburzenia oddechowe . Działanie wodorowęglanu rozpoczyna się w ciągu około 15 min. chorym. ale powoduje znaczną obliterację żył. gdy występują zmiany w zapisie EKG. a efekt ten utrzymuje się przez kilka godzin. gdy istnieje prawdopodobieństwo zatrucia naparstnicą.

Zbadać objawy oponowe. zbadać wielkość narządów jamy brzusznej. pytanie trzeba skierować do rodziny. (2) subiektywnych i obiektywnych objawach. obecność rzężeń. doustnie czy dożylnie. osłupienie pacjenta i ocenić poziom jego świadomości. Badanie neurologiczne. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zapewnienie właściwej temperatury centralnej). Zbadać pod kątem ruchowych lub czuciowych deficytów neurologicznych. Ocenić odruch gardłowy (ochrona dróg oddechowych przed zachłyśnięciem). Ocenić stopień śpiączki lub pobudzenia. . (5) towarzyszących zatruciu urazach. czy zatrucie nastąpiło drogą oddechową. ewentualne trzeszczenia. uszy. Obserwować pobudzenie. Badanie fizykalne Stan ogólny. które pojawiły się po jego zażyciu. (3) ilości i rodzaju leków przyjmowanych stale przez pacjenta. Ocenić obecność perystaltyki. trzeszczeń i świstów. (4) wcześniejszych przypadkach nadużywania leków. siny. ich szerokość. a także tętno. Głowa. Ocena czynności życiowych. (6) ewentualnej ciąży. powiększenie tarczycy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 243 VII. reaktywność i symetrię. Jama brzuszna. ilości. Zatrucia 7. jego farmakokinetyce i działaniu na organizm.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA Wywiad Odpowiednie postępowanie w przypadkach zatruć wymaga właściwej oceny toksycznego wpływu substancji egzogennych oraz wiedzy o rodzaju użytego środka. Ważne dla właściwego rozpoznania i leczenia są informacje o: (1) nazwie. Jeśli pacjent nie może lub nie chce udzielić informacji. nos i gardło. ciśnienie tętnicze. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. czy pacjent nie jest zaczerwieniony. objaw Battle'a). Ocenić. Cenne jest zdobycie pustych fiolek czy pojemników po zażytym środku. Należy określić. Szukać ewentualnych śladów wkłuć jako dowodu na dożylne przyjmowanie leków. Skóra. Zwrócić uwagę na symetryczność szmerów oddechowych (odma). Sprawdzić. Obserwować ewentualne objawy niedrożności dróg oddechowych i podrażnienia gardła. częstość oddechów. przezskórnie. Układ oddechowy. czasie zażycia środka i drodze jego przyjęcia. czy są obecne objawy urazu głowy (krwawienie z ucha. blady. przyjaciół lub osób udzielających pierwszej pomocy. przezgałkowo. Szyja. Zbadać źrenice. oczy.

chlorowane roztwory węglowodorów. digoksyna. ukąszenie węży jadowitych. Niedociśnienie z tachykardią. fenotiazyny. klonidyna. Nadciśnienie z tętnem normalnym lub zwolnionym. policykliczne leki przeciwdepresyjne. jad kiełbasiany. strychnina. ergotamina. (β-blokery. fencyklidyna. fenotiazyny. leki przeciwpsychotyczne. środki przeciwpsychotyczne. orcyprenalina. lidokaina. amoksapina. Amoksapina. karbamazepina. kolchicyna. Barbiturany. siarkowodór. klonidyna. Leki przeciwpsychotyczne. nikotyna. kokaina. Amfetamina. fenol. petydyna. tetrodoksyna. opioidy. kwas borny. cyjanki. fenylbutazon. tlenek węgla. nikotyna. ołów lit. przeciwhistaminowe. amfetamina. LSD. leki przeciwhistaminowe. nikotyna. nitraty. cykliczne leki przeciwdepresyjne. pestycydy fosforoorganiczne. kokaina. fenylpropanolamina. cyjanki. odstawienie etanolu. fluor. kofeina. fencyklidyna. cyjanki. Tachypnoe. niesteroidowe leki przeciwzapalne. pestycydy fosforoorganiczne. cykliczne leki przeciwdepresyjne. rośliny trujące. cykutotoksyna. nikotyna. insektycydy. Depresja oddechowa. barbituranów lub benzodiazepin. pseudoefedryna. opioidy. LSD. leki antycholinergiczne. salicylany. Tlenek węgla. zespół odstawienia etanolu. leki przeciwdepresyjne. hormony tarczycy. pentachlorofenol. fluor izoniazyd. cykliczne leki przeciwdepresyjne. inhibitory MAO. kokaina. etanol. interakcja disulfirametanol. grzyby zawierające amatoksyny. Etanol. sympatykolityczne leki przeciwnadciśnieniowe. barbituranów lub benzodiazepin. salicylany. tetrahydrozolina. epinefryna. opary polimerów przemysłowych. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. cykliczne przeciwdepresyjne. Hipertermia. benzodiazepiny. barbiturany. Amfetamina. fenylpropanolamina. pentachlorofenol. bretylium. chlorowane roztwory węglowodorów. arszenik. (β-blokery. Niedociśnienie z bradykardią. kokaina. pestycydy fosforoorganiczne. Napady padaczkopodobne. epinefryna. . teofilina. kompensacja oddechowa kwasicy metabolicznej. terbutalina. tlenek węgla. cyjanek. benzodiazepiny.244 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Charakterystyczne objawy zatruć Nadciśnienie z tachykardią. zespół odstawienia alkoholu i leków nasennych. strychnina. hydralazyna. leki przeciwpsychotyczne. opioidy. Hipotermia. Salicylany. alkohol izopropylowy. teofilina. efedrym. Klonidyna. leki przeciwhistaminowe. propoksyfen. nitroprusydek sodu. kamfora. rtęć. cykliczne leki przeciwdepresyjne. teofilina. fenotiazyna. lewodopa. cytryniany. fencyklidyna. marihuana. pestycydy fosforoorganiczne. dietylotryptamina. glikol etylenowy. benzodiazepiny. barbiturany. blokery kanału wapniowego. propoksyfen. inhibitory MAO. amfetamina. żelazo.

siarkowodór. Terapia w niektórych przypadkach jest ściśle uzależniona od stężenia trucizny. kreatynina . metanol. fluor. żelaza. kofeina. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawnia następujące środki: wodzian chloralu. Aceton. Pulsoksymetr nie pozwala ocenić poziomu karboksy. lit. organofosfatydy. Celowana analiza stężeń leków powinna być zlecana po uprzednim ukierunkowanym badaniu klinicznym. gli. żelazo. triazolam. Cukier. LSD. fencyklidyna.paraaldehyd. fenytoina. toluen. aspiryny. leki przeciwhistaminowe. zapach środków przeciwmolowych . alkohol izopropylowy. tal. kofeina. karbamazepina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. Acetylen. jodki. fencyklidyna. Zwężenie źrenic. atropina. rtęć. rozpuszczalniki węglowodorów. nikotyna. dopamina. (Nerium oleander).arszenik. wodzian chloralu.cyjanek. Gazometria. Dotyczy to: acetaminofenu. formaldehyd. pestycydy fosforoorganiczne mięczaki paraliżujące. Barbiturany. trichloroetan. Oczopląs. alkohol izopropylowy. Bar. dwumetylosulfotlenek.naftalina.te badania pozwalają ocenić lukę anionową i osmolalność surowicy. glikol propylenowy. kol etylenowy. opary benzyny. epinefryna. glikol etylenowy. klonidyna. glikozydy naparstnicy. a-adrenergiki. toluen. ibuprofen. teofilina. (βadrenergiki. elektrolity. kwaśny zapach gruszek . Bar. środki psychotropowe. cholinesterazy . Luka osmolalna. nikotyna. Stężenia leków. Hipokaliemia. glikol etylenowy. jad kiełbasiany. Barbiturany. metanol. teofilina.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Osłabienie siły mięśniowej. Należy pamiętać. fosfor. Hiperkaliemia. metanol. leki w osłonkach. Jest ważna dla oceny stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz obecności karboksyhemoglobiny (CoHb) i methemoglobiny. mannitol. salicylany. zapach czosnku . kofeina. izoniazyd. etanol. organofosfatydy. a nie wynikach gazometru. digoksyny.cykutotoksyna. oleander . tlenek węgla. metanolu. methemoglobiny. fenotiazyna. zapach marchewki . metylfenidat. Woń. etanol. 245 Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne. magnez. adrenalina. kokaina. glikolu etylenowego. wapń. etanol. litu. eter etylowy. że stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny jest takie samo w krwi tętniczej i żylnej i źe decyzja o ewentualnej intubacji tchawicy opiera się na przesłankach klinicznych. żelazo. metale ciężkie. połkniętych baterii lub pakietów z narkotykami u przemytników. tetrahydrozolina. RTG. inhibitory MAO. etanol. alkohol benzylowy.ani methemoglobiny. kwas borny. ukąszenie węży jadowitych. lit.salicylan metylu. Amfetamina.chloroform. nikotyna. opioidy. Kwasica metaboliczna z luką anionową. β-adrenergiki. glutetymid. mocznik. selen. Zapach acetonu lub ketonów . Zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne w lokalizowaniu np. Rozszerzenie źrenic. tal. karboksyhemoglobiny. β-blokery. organofosfatydy. zapach gorzkich migdałów . zapach starzęśli (Gaultheria precumbens) . alkohol izopropylowy. paradichlorobenzen.

Wykonuje się je podając roztwór wieloelektrolitowy polietylenu glikolu z szybkością 2 1/godz. W pozostałych przypadkach monitorowanie stężenia leków nie jest niezbędne. kadmu. Po podaniu sorbitolu należy monitorować stężenia potasu i magnezu. przez usta lub zgłębnik żołądkowy. jest. rtęci i arszeniku. Woda jest przeciwwskazana przy kontakcie z metalicznym sodem lub litem. ponieważ wstępne objawy zatrucia mogą być niecharakterystyczne. Węgla aktywowanego nie powinno się używać w przypadku doustnego spożycia środków żrących. niedrożność porażenna. jeśli spożycie środka nastąpiło nie wcześniej niż 1 godz. Trzeba też przerwać ekspozycję na czynniki szkodliwe i powstrzymać dalszą absorpcję trucizny przez dekontaminację. a leczenie zależy od parametrów klinicznych pacjenta. gałkę oczną. należy usunąć pacjenta ze skażonego terenu. Jeśli natomiast przyczyną zatrucia było wdychanie gazów lub oparów. Aspiryna i acetaminofen powinno się oznaczać rutynown w każdym przypadku nadużycia leków. teofiliny.c. błonę śluzową jamy ustnej. zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia. przed przyjęciem i jeśli drogi oddechowe są odpowiednio zabezpieczone.). Miejscowe płukanie solą fizjologiczną lub wodą odnosi skutek w przypadku wchłaniania trucizny przez skórę. Innym sposobem wykonywania dekontaminacji przewodu pokarmowego jest płukanie jelit. a może utrudniać ewentualne badanie endoskopowe. preparaty o opóźnionym wchłanianiu). W zatruciach drogą doustną należy podać węgiel aktywowany (1 g/kg masy ciała) i 70% sorbitol (2 ml/kg m. pamiętać o sprawdzeniu prawidłowego położenia. Nie wolno podawać wielokrotnych dawek środka przeczyszczajdcego. rozluźnić odzież i podać tlen do oddychania. bowiem wtedy mało skuteczny. W warunkach szpitalnych nie podaje się ipekakuany jako środka wymiotnego. jeżeli stosuje się kolejne dawki węgla aktywowanego. aż do uzyskania . a także rodzaju użytego środka (np. Zasady wykonywania płukania żołądka u dorosłych: • Pamiętać o ochronie dróg oddechowych (intubacja u pacjentów nieprzytomnych). • Położyć pacjenta na lewym boku z głową przechyloną w dół. • Założyć zgłębnik żołądkowy odpowiedniej grubości. • Połączyć sondę z lejkiem (może to być cylinder 60 ml strzykawki) i podawać porcje 200 ml roztworu (węgiel aktywowany z wodą w stosunku 1: 1). mechaniczna niedrożność jelit. Przeciwwskazaniem do użycia sorbitolu jest uraz brzucha. podtrzymania stanu krążenia odpowiednio do wieku pacjenta w celu zapobieżenia hipoperfuzji tkanek. Leczenie Postępowanie należy rozpocząć od zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Płukanie żołądka można przeprowadzić przed podaniem węgla aktywowanego. ołowiu. Dawki należy powtarzać w zależności od stanu pacjenta.246 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czerwonokrwinkowej (w przypadku pestycydów fosforoorganicznych).

podofilinę (żywica Podophylum pelatum). 12-30 w bardzo . którzy nie reagują na terapię lub. wodzian chloralu.1.1 Najczęściej stosowane antidota Środki Węgiel aktywowany Antivenin. 5-8 ampułek w mało groźnych ukończeniach. gdy wiemy o znacznym przekroczeniu dopuszczalnych dawek. litu. środków żrących i żelaza. chlorek potasu) lub żelazo i w przypadku połknięcia pakietów z narkotykami.1. fenytoinę. metanol i kwas salicylowy. parakwat. powinni być przyjęci do szpitala i jeśli to możliwe. Należy przyspieszyć eliminację trucizny. kwas borny. metakwalon. co 24 godz. teofilinę i digohsynę związaną z fragmentem Fab komplementu. glikol etylenowy. metotreksat. jednocześnie z wlewem kroplowym 100 mEq bikarbonatu. którego pH (regularnie mierzone) powinno być większe od 7. Tabela 7. wodzian chloralu. Hemodializa eliminuje związki bromu. fenobarbitalu i izoniazydu. zasady ich podawania i dawki przedstawione zostały w tabeli 7. że doustne podanie znacznych ilości hiperosmotycznego roztworu sorbitolu może doprowadzić do wydzielenia 3-4l płynu do światła jelit i wywołać względną hipowolemię. gdy spożycie środka nastąpiło wcześniej niż 1-2 godz. bowiem ułatwia alkalizację moczu. Antidota. przed podjęciem czynności ratowniczych. Zakwaszanie moczu nie jest wskazane.c. Ważne jest zadbanie o prawidłową objętość krwi krążącej. 8-12 w średnio groźnych. Płukanie jelit jest szczególnie zalecane.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wypływu przejrzystej treści przez odbyt. fenylbutazonu. surowica poliwalentna (Wyeth) Zastosowanie Wiąże i unieczynnia wiele substancji toksycznych. metylofenobarbital. lit. ponieważ usuwanie trucizn przez nerki zwykle nie zależy od ilości wydzielanego moczu. że substancje rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez błony komórkowe łatwiej w stanie niezjonizowanym. etanol. Należy dążyć do stosowania eliminacji pozaustrojowej. glutetymid. 247 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. znaleźć się pod opieką lekarza toksykologa. Istotne jest też uzupełnienie. Celowane wiązanie jonów opiera się na zasadzie. Węgiel aktywowany daje dobre rezultaty w przypadku niemal wszystkich środków doustnych oprócz etanolu. Trzeba pamiętać. używany w płukaniu żołądka i jelit Ukąszenie węży Sposób podawania (u osób dorosłych) 6 g doustnie. ale zalkalizowanie go przez dożylne podanie roztworu dwuwęglanu sodu w ilości 1-1. teofilina. gdy spożyty został środek o opóźnionym wchłanianiu (np.5. 20 mEq KCl w 1000 ml roztworu przyspiesza wydalanie salicylanów. chloramfenikol. metanolu.5 mEq/kg m. dikwat. glikolu etylenowego. potasu. którzy przyjęli środki o możliwym opóźnionym działaniu. alkohol izopropylowy. Wymuszona diureza jest nieskuteczna. Hemoperfuzja eliminuje karbamazepinę. lit.1. pentobarbital. fenobarbital.

cynk./godz.6. ukiszenia pająków Glukonian wapnia Mieszanka: azotan amylu. tiosiarczan sodu Cyjanki (cyjanek potasu. jeśli znane jest stężenie digoksyny w surowicy krwi pacjenta. pompie jako 10 ml 10% roztworu w 50 ml płynu infuzyjnego Otworzyć opakowanie z azotanem amylu i podsunąć pod nos pacjenta. fluorki.5 g tiosiarczanu sodu w wolnej infuzji 50 mg/kg m. a występuje groźne dla życia arytmie. kadm Oparzenia kwasem fluorowodorowym. (do 2 g) aż do ustąpienia czerwonej barwy moczu. aż do uzyskania pożądanego efektu (normalizacja tętna. co 15-20 minut Antivenin (MSD) Atropina Ukąszenie pająka Czarna Wdowa (bradyarytmia) Inhibitory cholinesterazy. rozszerzenie źrenic. glikol etylenowy EDAT (wersenian) Miedź. jeśli pacjent ma niskie ciśnienie tętnicze . kwas cyjanowodo rowy. może być konieczne równoczesne podanie magnezu 25 mg/kg m.v. środki cholinergiczne (neostygmina. domięśniowo co 6-8 godz. kwas fluorowodorowy.v.c. amigdalina. jeśli jest reakcja lub stężenie glukozy < 60 mg%. metacholina). wtedy liczba Antybotulina Chlorek wapnia Blokery kanału wapniowego. a następnie 12. nitroprusydek sodu) Deferoksamina (Desferal) Żelazo (zatrucie ostre i przewlekłe) 50% wodny roztwór dekstrozy Fragmenty przeciwciał specyficznych przeciwko digoksynie Środki hipoglikemizujące (pacjenci z zaburzeniami świadomości) Glikozydy naparstnicy . może być podany dotętniczo w 4 godz. ołów. można dawkę powtórzyć i rozpocząć podaż dożylni 10% glukozy Liczba ampułek = liczba mg zażytej digoksyny/0.5 ml 10% roztworu/cm2 podskórnie. niektóre grzyby Zatrucia jadem kiełbasianym 1-2 mg w wolnej iniekcji dożylnej. co 8 godz. po podaniu 3 dawek skontrolować stężenie wapnia w surowicy. azotan sodu. przez 2-4 min. może wywołać spadek ciśnienia i wysypkę 25 g i.248 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A groźnych.c. podać 10 ml 3% roztworu azotanu sodu i. trzeba podać 10-20 ampułek dożylnie. Nastrzyknięcie miejsca oparzonego 0. 1 ampułka.15 mg/kg m. w wolnej infuzji dożylnej.c. pilokarpina. i. jeśli nie zna się ilości przyjętego leku. suchość w ustach) Dawkowanie specyficzne (zgodnie z zaleceniami Ośrodka Ostrych Zatruć) 1 g w 5 min infuzji dożylnej z ciągłym monitorowaniem akcji serca. pestycydy fosforoorganiczne (malation.. paratiom). dawka może być powtórzona w razie bezpośredniego zagrożenia życia.v.

v.c. rtęć. później 3 mg/kg m. domięśniowo.c. ołów: 3-5 mg/kg m.c. do dawki 50 mg 1-4 mg w wolnej infuzji dożylnej. co 12 godz. następnie kwas foliowy 1 mg/kg m.. przez 5 dni 50 mg domięśniowo lub dożylnie. domięśniowo co 4 godz.c. następnie 300 ml płynu. co 12 godz./godz.2 ml/kg m.c.v. metotrexat Przedawkowanie insuliny.c. złoto.v. doustnie. później 10 mg/kg m. przez dwa dni. glikol etylenowy Benzodiazepiny Flumazenil (Anexate) Kwas folinowy. doustnie.v. 249 DMSA Difenhydramina Ołów. co 4 godz. β-blokerów. doustnych leków hipoglikemicznych. i. arszenik rtęć Fenotiazyny. następnie 70 mg/kg m. roztworu 10% i. później 4 mg/kg m. ołów ampułek = stężenie leku [ng/ml] X 5.c. domięśniowo. dawkę można powtórzyć 25 g 50% glukozy i. można powtórzyć po 30 min. i. co 4 godz. haloperidol.v./godz. aż do uzyskania nieoznaczalnych stężeń trucizn Dawka wstępna: 140mg/kg m.. jeśli nie wystąpił efekt wymiotny 1-2 mg/kg m. co 8 godz. doustne leki hipoglikemiczne Prowokuje wymioty 10 mg/kg m. następnie infuzja ciągła 130 mg/kg m. (0.c.c. co 4 godz. u pacjentów dializowanych: 250300 mg/kg c.c.c. przez 7 dni.. glikol etylenowy acetaminofen . a przez kolejne 7 dni 3 mg/kg m. lkoholicy mogą wymagać iększych dawek 0.c.v. powtórzyć w zależności od stężenia glukozy 30 ml doustnie lub przez sondę żołądkowa.c. przez 2 dni. antagonistów wapnia Insulina. roztworu 1 %) 15 mg/kg m. co 12 godz. przez 2 dni. można powtarzać co 5-10 min do dawki maksymalnej 1mg Kwas folinowy 1 mg/kg m. do dawki aksymalnej 50 mg i. maksymalnie 17 Glukagon Glukoza Korzeń wymiotnicy(ipekakuana) w syropie Błękit metylenowy 4-methylpyrazol (środek w trakcie badań) N-acetylocysteina Methemoglobinemia (stężenie methemoglobiny > 20%) Metanol..2 mg i. aż do ustąpienia objawów ze strony układu pokarmowego..c. w wolnej infuzji. tioksantyny Etanol Metanol.c. co 4 godz. kwas foliowy Alkohol metylowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dimerkaprol (BAL) Arszenik.6 x masa ciała [kg]/600 Arszenik: 3-5 mg/kg m. aż do ustąpienia dystonii Dawka wstępna 1 g/kg m. co 8 godz.c.c.. rtęć: 3-5 mg/kg m.

wysypka. podać 100% tlen przez maskę bezzwrotną. arszenik. rtęć..m. cyjanek. Toxogonin) Siarczan protaminy Pestycydy fosforoorganiczne Heparyna . meperidin.5 g/dzień. do dawki maksymalnej 2 g i.5 mg w wolnej infuzji dożylnej jako dawka testowa. najskuteczniejszy do 24h od zatrucia. trójcykliczne przeciwdepresyjne Glikol polietylenowy Płukanie jelit Obidoksym (Toksobidin. nie podawać rutynowo – mogą wystąpić napady padaczkopodobne. skrajne pobudzenie lub delirium.v. wskazania: zatrucia dające późne objawy (1-2 godz po spożyciu środka). do całkowitego ustąpienia objawów zatrucia.5 mg i. przyjęcie środków o późnym uwalnianiu. heparyny. nastepnie maksymalnie 1.. kodeina) wymagają większych dawek. lub i.m. siarkowodór D-penicylamina Miedź. supresja szyjna. co 1 godz.o.v.75-1. można podawać do dawki maksymalnej 10-20 mg. Stosować najwyższe możliwe stężenie. proteinuria) 0. można powtarzać co 2-5 min do dawki maksymalnej 1. Fizostygnina Leki antycholinergiczne.250 M E D Y C Y N A opioid R A T U N K O W A dawek 0. często stosuje się równocześnie z atropiną 1 mg neutralizuje 100 j. lub przez zgłębnik żołądkowy. wskazania: tachykardia nadkomorowa z niedociśnieniem. dawka maksymalna: 50 mg w wolnej infuzji dożylnej Nalmefene (Revex) Nalokson Przedawkowanie opiaidów i kronidyny Nikotynamid Środki gryzoniobójcze Tlen hiperbaryczny Tlenek węgla. jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie.c. lub w wolnej infuzji i. lub i. 500 mg i.v.m. co 4 godz.. użyć 100% tlenu..v.m.v. 25-50 mg/kg m. duża częstość występowania objawów ubocznych (gorączka. niektóre opioidy (propoksyfen. ołów. maksymalnie przez 2 doby.v. następnie 100-200 mg i. 0. jeśli jest odpowiedź. przez 5 minut do dawki całkowitej 2 mg. zatrucie Fe. 2 l/godz p. drgawki i arytmia nie reagujące na typowe postępowanie. dawki mogą być powtarzane i..5 mg i. jeśli pacjent oddycha spontanicznie. dawka dzienna nie powinna przekraczać 2 g.5 mg 2 mg i. podawać aż do uzyskania przejrzystej treści z odbytu.

v. wymiotami. prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia i śmierci przez uduszenie.m. nudnościami. występuje przy znacznym przedawkowaniu. W skrajnych przypadkach pojawia się depresja oddechowa z następczą hipoksją. pod kontrolą czasu protrombinowego 251 7. W przypadkach przewlekłego nadużywania trzeba zapytać o to. glikol etylenowy Kumaryna.2. środki przeciwzakrzepowe Sorbitol Chlorowodorek triaminy Witamina K przez 5 minut Zatrucia glikolem: 100 mg dziennie i. jaką drogą.brak zwężenia źrenic nie wyklucza więc przedawkowania opioidów. należy ustalić ilość. typ i czas zażycia środka odurzającego. izoniazydy. a tabela 7. lub przez zgłębnik żołądkowy. przedawkowanie może wywołać biegunkę 100mg i. koniecznie podać alkoholikom i pacjentom przewlekle niedożywionym 10mg s. grzyby zawierające monometylhydrazynę 5% roztwór dwuwęglanu sodu Salicylany. w wolnej infuzji dożylnej.55 i pH moczu 8-9 1g/kg m. Ponadto zmienna reakcja źrenic na światło występuje w zatruciach mieszanych. zaparciem i zmniejszeniem libido..2 objawy kliniczne ich przedawkowania.2. Tabela 7.1 przedstawia klasyfikację opioidów.v.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI Opis Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii. czy pacjent kiedykolwiek . często z towarzyszącym brakiem apetytu (anorexia).c.c. zatrucia izoniazydem: 1 g/g zażytego środka do dawki maksymalnej 5g i. a nawet bezdech. fenobarbital Środki przeczyszczające. a poważnego stopnia hipoksji towarzyszą źrenice normalne. nastepnie wlew ciągły w 500ml 5% glukozy. aż do śpiączki.57. Wywiad Jeśli pacjent jest przytomny. rozszerzone lub sztywne i zwężone. Może się także pojawić niekardiogenny obrzęk płuc. p. Źrenice mogą jednak być rozszerzone. Charakterystyczne dla zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi jest zwężenie źrenic. dążyć do uzyskania pH krwi tętniczej 7. Trzeba wykluczyć lub potwierdzić jednoczesne zażycie innych środków lub leków. lub wolno i. Pogorszenie stanu świadomości..o. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia mogą być przyczyną zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca. tabletki słodzące.v. antycholinergikiem wywołującym rozszerzenie źrenic . jeśli jest to zatrucie meperydyną.c. roztwór węgla aktywowanego Niedobór tiaminy. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. ostatnio popularne są mieszanki heroiny ze skopolaminą.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Chlorowodorek pirydoksyny Glikol etylenowy. 2 mEq/kg m. jak długo dany środek był zażywany.

AIDS. meperydynę) z inhibitorami monoaminooksydazy. Scophedal . są 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny. Wywiad dotyczący przebytych chorób musi zawierać pytania o dolegliwości najczęściej towarzyszące nadużywaniu narkotyków: zapalenie wątroby. jak metylofentanyl.252 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przechodził kurację odwykową i czy zażywał metadon. Tabela 7.2.preparat mieszany) Pochodne metadonu Meperydyna (Dolargan) Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec) Metadon (Methadon) L-alfa-acetylmetadol (LAAM) Propoksyfen (Antalvic) Inne Pentazocyna (Fortral) Butorfanol (Beforal) Nalbufina (Nubain) Buprenorfina (Bunondol) Fentanyl i jego odmiany Fentanyl (Fentanyl. a także ewentualne poprzednie epizody przedawkowania. Ocenić stopień świadomości i zaburzenia afektu. Trzeba pamiętać. że zagrożenie życia może wystąpić u pacjentów przyjmujących pochodne opioidów (np.7 Klasyfikacja opioidów Alkaloidy opium Opium (Papaver somniferum) Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric) Morfina (Morphini) Kodeina (Codeine) Pochodne syntetyczne Pochodne morfiny i kodeiny Heroina (Diamorphine) Hydromorfon (Dilaudid) Oksymorfon (Numorphan) Hydrokodon (Dicodid) Oksykodon (Percodan. zapalenie wsierdzia. Pewne środki. zapalenia płuc. dekstrometorfan. Sublimaze) Sufentanyl (Sufenta) 3-metylfentanyl Lofentanyl Karfentanyl Badanie fizykalne Stan ogólny. czas spożycia). Ich popularne nazwy to China white i Persian white. Należy zapytać ospożycie alkoholu (ilość. .

2 Objawy kliniczne zatrucia opioidami Badania diagnostyczne Biochemia. metadonu lub pentazocyny na ośrodkowy układ nerwowy wymaga podania 10-20 mg naloksonu. Podać nalokson (Narcan 2 mg i. obniżonej częstości i głębokości oddechów. Badanie neurologiczne. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko zaintubować i podać mu nalokson przez rurkę dotchawiczą. Wyniki badań są jednak mało znaczące w przypadku ostrego zatrucia. można wybrać wlew kroplowy naloksonu (rozpoczynając od dawki 0. Skontrolować równowagę elektrolitową.2. Zbadać ewentualne objawy urazu głowy. oczy. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne nie dają się wykryć rutynowymi metodami i wymagają specjalnych technik. Jeżeli u wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta kłopot stanowi uzyskanie dostępu dożylnego. Głowa. lub przez rurkę dotchawiczą). działanie powinno być widoczne po 2 min. Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy negatywnym wyniku badania na obecność opioidów wskazuje na przedawkowanie fentanylu lub jego pochodnych. należy podać nalokson domięśniowo. Poszukać ewentualnych miejsc wstrzyknięć w obrębie kończyn.v. Tabela 7. Zbadać stężenie cukru testem paskowym. hipotermii. Jeśli nie ma efektu. Monitorowanie pod kątem niedociśnienia. Toksykologia.. zbadać objawy sinicy obwodowej.4 mg) w celu uniknięcia gwałtownych objawów odstawienia. uszy. nos i gardło. kontrolować oddech i krążenie oraz przeprowadzić dekontaminację. reaktywność źrenic i dno oka. Do celów medyczno-prawnych opioidy możemy oznaczyć jakościowo w moczu i ilościowo w surowicy.m. 253 Skóra. obojczyka. . Odwrócenie depresyjnego działania propoksyfenu.5 mg i. i. można podać dawkę 4 mg. należy zbadać stężenie etanolu. Powtarzać je często w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w głębokości śpiączki. Szyja. s. Płuca. Dożylne podanie naloksonu powinno zwiększyć częstość oddechów i poprawić stan świadomości w ciągu 1-2 min. u których podejrzewa się przedawkowanie opioidów. U pacjentów w śpiączce. Leczenie Należy zabezpieczyć drogi oddechowe. acetaminofenu i salicylanów. dawkę powtarzać co 2-5 min do dawki całkowitej 1. nie reagujących na standardową detoksykację.. Zbadać tkliwość. Jeśli uzależnienie pacjenta od opioidów jest ewidentne. Wykonać szczegółowe badanie neurologiczne. bradykardii..5 mg). szyi.c.v.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Alternatywnym antagonistą opioidów jest nalmefene (Revex 0. Osłuchiwanie w kierunku rzężeń. efekt występuje wtedy po 5 min.

. 7. wyjątek stanowi zatrucie difenoksylatem (droga doustna). Uważa się. u których utrzymuje się niewyjaśniony zmienny stan świadomości lub niestabilne parametry życiowe.2. że pacjent. Zarówno barbiturany. może wywołać depresję oddechową już przy minimalnych ilościach środków nasennych. Obie substancje są metabolizowane w wątrobie przez mieszane. Dalsze postępowanie. Stosowanie ich wiąże się z dużą częstością uzależnień.2). urazu głowy.254 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli nalokson nie przywraca w pełni stanu świadomości pacjenta (np. Działanie naloksonu trwa 20-60 min. stosuje się u pacjentów. Problemy pojawiają się. Wysiłek personelu musi być skierowany na zatrzymanie pacjenta pod obserwacją. gdy stan świadomości pacjenta się poprawia i chce on opuścić oddział. zakażenia CUN Sześciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczyć zatrucie opioidami. metakwalon.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI Opis Ogólnie dostępne środki nasenne to barbiturany. prób samobójczych i przypadkowych zgonów. zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7. mieszanego nadużycia leków. takich jak etanol. po przyjęciu ostatniej dawki. . sedacji ani zwężonych źrenic w 4 godz. oksydazy.1. tak. który pozytywnie odpowiedział na nalokson i nie ma objawów depresji oddechowej. a czas półtrwania difenoksylatu jest zwykle dłuższy. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów.5 godz. Uwaga: 5O% zgonów u narkomanów jest wywołanych towarzyszącą infekcją lub urazem. chory nieprawidłowo oddycha lub niewyraźnie mówi). wodzian chloralu. meprobamat. którzy nie reagują na terapię naloksonem lub u których reakcja jest niepełna. nalmefenu . Jednoczesne zażycie innych środków obniżających wrażliwość ośrodka oddechowego. jeśli wymagałoby to użycia siły (patrz podrozdział 19. więc czas ich połowicznego rozpadu wydłuża się w niewydolności wątroby. Chorzy pozostający w stanie śpiączki wymagają postępowania przedstawionego w podrozdziale 3. benzodiazepiny. najczęściej nadużywane i łatwo uzależniające. jak i benzodiazepiny wywierają depresyjny wpływ na CUN Wszystkie funkcje organizmu są upośledzone. Szkodliwe działanie na układ oddechowy jest silniej wyrażone w przypadku zatrucia barbituranami niż benzodiazepinami. nawet. uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia. glutetymid. zgon w wyniku ich przedawkowania występuje rzadko. należy rozważyć współistnienie innych nieprawidłowości. np. może być bezpiecznie wypisany ze szpitala. Choć benzodiazepiny to leki najczęściej na świecie przepisywane.1.

Opisywane są przypadki obrzęku płuc. Ocena czynności życiowych. Tabela 7. czas występowania objawów i czas działania są różne dla różnych środków. Funkcje neurologiczne u pacjenta w poważnym zatruciu barbituranami mogą wrócić do normy bez deficytów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Objawy kliniczne 255 Określenie rodzaju spożytego leku jest bardzo istotne dla dalszego działania. bradykardia. wzmożona potliwość i oliguria mogą być następstwem wstrząsu spowodowanego depresją mięśnia serca związaną z ostrym zatruciem barbituranami. . Badanie neurologiczne. Może się pojawić hipotermia. do śpiączki włącznie. Dłużej działające dają objawy po ok. nawet jeśli przy przyjęciu pacjent miał szerokie i sztywne źrenice (o ile nie doszło do uszkodzenia CUN z powodu hipoksji). oczy. Szybciej działające mogą się ujawnić już w 10-30 min po spożyciu i łatwiej wywołują depresję oddechową. Niedociśnienie. jest natomiast częstym powikłaniem znacznego nadużycia barbituranów. nos i gardło. Płuca. Zapaść krążeniowa występuje bardzo rzadko w przypadku benzodiazepin. Ocenić stopień świadomości i stan układu oddechowego.1).3. 1 godz.3. depresja oddechowa. Zbadać odruch gardłowy u pacjentów z upośledzonym stanem świadomości. Zarówno benzodiazepiny. niedociśnienie tętnicze. Poważnie zatruci pacjenci mogą mieć obniżone lub zniesione odruchy. uszy. jak i barbiturany mogą wywołać śpiączkę. Sprawdzić reakcje źrenic i ruchy gałek ocznych (oczopląs).1 Czas działania środków nasennych Czas działania Bardzo krótko Krótko Średni Długi Barbiturany Tiopental (Thiopental) Metoheksyna (Brietal) Heksobarbital (Evipan) Pentobarbitan (Nembutal) Sekobarbital (Seconal) Cyklobarbital (Phanodorm) Amobarbital (Amytal) Butalbital (Butisol) Fenobarbital (Luminal) Barbital (Veronal) Prymidon (Primidone) Benzadiazepiny Midazolam (Dormicum) Temazepam (Signopam) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Oksazepam (Oxazepam) Diazepam (Relanium) Lorazepam (Lorafen) Flurazepam (Dalmadorm) Klonzaepam (Rivotril) Chlordiazepoksyd (Elenium) Badanie fizykalne Stan ogólny. od zażycia (patrz tabela 7. Głowa. Najczęstszą przyczyną zgonu w zatruciach barbituranami lub benzodiazepinami jest depresja układu oddechowego.

chloralu. niskie P02> obniżona saturacja sugerują możliwość obrzęku płuc (zatrucie barbituranami). ponieważ stężenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia. ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym. Zalkalizowanie moczu może przyspieszyć eliminację długo działających barbituranów. Stężenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem pacjenta. i może być powtarzana w zależności od potrzeb do dawki całkowitej 1 mg. Hipoksja. pacjent musi być obserwowany. bowiem depresja oddechowa może powrócić wraz z końcem działania antidotum.v. Alkohol działa synergistycznie z lekami nasennymi. Chorzy z wysokimi stężeniami leku w surowicy lub z ostrą niewydolnością nerek powinni być leczeni hemodializą. którym podawano flumazenil. pacjenta z niedociśnieniem . z niedociśnieniem nie reagującym na leczenie. notowano napady padaczkowe i zaburzenia rytmu serca. Pacjenta z hipotermią trzeba ogrzać (patrz podrozdział 18. Kryteria hospitalizacji .256 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. tak.2). Skutecznie odwraca depresję układu oddechowego i CUN Dawka wstępna wynosi 0. Hemodializa lub hemoperfuzja są również pomocne w usuwaniu dłużej działających barbituranów. Stężenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia klinicznego. Gazometria. Można je zastosować u pacjentów w ciężkim stanie. Należy wykonać dekontaminację żołądka z użyciem węgla aktywowanego. np. można włączyć dożylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. Czas połowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min. Pacjenci przewlekle nadużywający benzodiazepin mogą mieć objawy abstynencyjne po podaniu flumazenilu. Z tego powodu nie wolno go bezkrytycznie stosować przy zatruciach u pacjentów z zaburzeniami świadomości. ale wypiera go z miejsc receptorowych).w pierwszej kolejności nawodnić. Badania toksykologiczne. Depresja oddechowa zwykle ujawnia się podwyższonym PCO2. U osób zażywających trójcykliczne środki antydepresyjne i wodzian. takich jak fenobarbital. nieproporcjonalnie do ilości zażytego środka. ale rzadko konieczne. Leczenie Zawsze należy udrożnić i chronić drogi oddechowe oraz stosować wentylację wspomaganą w zależności od potrzeb (największym niebezpieczeństwem przy przedawkowaniu środków nasennych jest wywołanie depresji oddechowej). Flumazenil (Anexate) jest antagonistą benzodiazepin w CUN (nie zmienia metabolizmu leku. Jeśli nie ma reakcji na dożylne podanie 2 lub 3 litrów soli fizjologicznej lub roztworu Ringera.2 mg i. Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii i gazometrii służy do oceny stopnia niewydolności oddechowej. więc należy również oznaczać stężenie alkoholu. Oznaczone stężenie barbituranów w surowicy może potwierdzić rozpoznanie.

bodźcoprzewodzącej serca. splątanie i może doprowadzić do śpiączki i drgawek. Źrenice są często rozszerzone. Badanie fizykalne Stan ogólny. Zahamowanie aktywności gruczołów potowych i pobudzenie psychiczne mogą wywołać hipertermię. Źrenice są najczęściej rozszerzone. a widzenie upośledzone. a nie na stężeniach leku w surowicy. Toksyczność amoksapiny prowadzi do opornych na leczenie napadów padaczkopodobnych. Ocena czynności życiowych. halucynacje. oczy.4. . Głowa. Bardzo rzadko występuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany blokadą mięśni gładkich ścian dużych naczyń z jednoczesną tachykardią. Objawy kliniczne Efekty kliniczne leków antycholinergicznych można łatwo rozpoznać. blokując szybkie kanały sodowe w tkance.1. Naczynia skórne mogą być rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie badania fizykalnego. 7. uszy. Blokada receptorów cholinergicznych w pęcherzu moczowym i mięśniach gładkich przewodu pokarmowego prowadzi do zatrzymania moczu i niedrożności porażennej jelit. Najczęściej stosowane wymieniono w tabeli 7. Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywierają też wpływ na układ sercowonaczyniowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 257 Należy zawsze opierać się na stanie klinicznym pacjenta. Obniżone napięcie nerwu błędnego wywołuje tachykardię. wychwyt zwrotny norepinefryny (narastająca tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczyń).4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Środki antycholinergiczne są dostępne w wielu różnych preparatach. obecność odruchu gardłowego i drożność dróg oddechowych. Centralne działanie leków antycholinergicznych wywołuje pobudzenie. Zbadać pod kątem hipertermii. tachykardii lub bradykardii. Obwodowe ich działanie objawia się suchością skóry i błon śluzowych. Ocenić poziom świadomości. niektóre również bez recepty. widzenie zaburzone. niedociśnienia (zmiany ortostatyczne). nos i gardło. imitując działanie leków antyarytmicznych z grupy lA (depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa). Błona śluzowa jamy ustnej i nosa oraz spojówki są często wysuszone.

Powiększenie pęcherza moczowego w przypadku zatrzymania moczu. Badanie neurologiczne. Zbadać obecność mioklonii. Skóra. Brak potu.258 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. zwłaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyną kliniczną różnicą między zatruciem środkami antycholinergicznymi a sympatykomimetykami). Osłabiona lub zniesiona perystaltyka. Tabela 7.1 Antycholinergiki Leki antydepresyjne amitryptylina (Amitriptyline) imipramina (Imipramin) doksepin (Sinequan) maprotylina (Ludiomil) amoksapina (Defanyl) nortryptylina (Nortrilen) dezypramina (Norpramin) protryptylina (Triptil) trazodon (Desyrel) Leki przeciwwymiotne prochlorperazyna (Chloropernazinum) droperydol (Droperidol) atropina Leki przeciwhistaminowe difenhydramina (Benzhydraminum) hydroksyzyna (Hydroxyzinum) chlorfenamina (Novopheniram) Leki przeciw parkinsonizmowi benzatropina (Cogentin) riheksyfenidyl (Parkopan) Leki przeciwskurczowe dicykloweryna (Merbentyl) propantelina (Pro-Banthine) Leki przeciwpsychotyczne haloperidol (Haloperidol) chlorpromazyna (Fenactil) tiorydazyna (Thioridazin) trifluoperazyna (Terfluzine) tiotyksen (Orbinamon) Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych cyklobenzapryna (Flexeril) Leki przeciwdrgawkowe karbamazepina (Amizepin) Leki okulistyczne . wzmożenie odruchów ścięgnistych i objaw Babińskiego.4.

Wskazaniem do alkalizacji są: • Szerokość zespołów QRS > 100 ms.) dwuwęglanu sodu. Gazometria. Może wystąpić wydłużenie QT.c. Pacjenta z niedociśnieniem trzeba najpierw intensywnie nawodnić przez dożylne podanie płynów (krystaloidy izotoniczne) w ilości 2-3 1. EKG. Kwasica nasila zaburzenia rytmu. Dwuwęglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburzeń przewodnictwa. • Zatrzymanie krążenia. następnie zastosować dwuwęglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. • Arytmie komorowe. Badania toksykologiczne. takich jak napady padaczkowe i arytmie komorowe. Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi tętniczej 7. a następnie roztwór 80 mEq w 1 1 płynu w infuzji z szybkością 50-100 ml/godz. • Zaburzenia świadomości i napady padaczkopodobne (dyskusyjne). Wszyscy chorzy powinni być odpowiednio monitorowam. Zaburzenia przewodnictwa są podstawową oznaką kardiotoksyczności cyklicznych antydepresantów i leków antyhistaminowych. również częste przedwczesne skurcze komorowe.4.55. Leczenie Ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja wspomagana. Tachykardia zatokowa jest najszybciej występującym i najczęstszym objawem ich działania. Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczną toksyczność i zapowiada wystąpienie innych poważnych zaburzeń.5-7. • Niedociśnienie tętnicze. Stężenia leków w surowicy nie mogą być wskaźnikami stopnia toksyczności. Efekt alkalizacji osiąga się podając 1-2 ampułki (1-2 mEq/kg m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tropikamid (Mydriacyl) hioscyna (Scopolamin) Leki uspokajajace mepiramina (Anthisan) 259 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. arytmii komorowych i niedociśnienia nie odpowiadającego na dożylną podaż płynów. Elektrolity i kontrola funkcji nerek. Trzeba używając węgla aktywowanego wykonać dekontaminację przewodu pokarmowego z płukaniem żołądka. Należy utrzymywać pH krwi powyżej 7. Należy pamiętać. Pogorszenie stanu pacjenta od pełnej przytomności bez zaburzeń rytmu do drgawek padaczkopodobnych i arytmii może wystąpić błyskawicznie. że . U pacjentów zaintubowanych alkalizację można przeprowadzić poprzez hiperwentylację.

W opornych i długotrwałych napadach drgawkowych skuteczność fenobarbitalu (dawki do 30 mg/kg m. splątanie. Może natomiast być pomocna w diagnozowaniu chorych.). Pełna absorpcja po zażyciu drogą doustną następuje po 6 godz. bradykardią. Jej rutynowe stosowanie nie jest więc wskazane u wszystkich pacjentów. jeśli po 6 godz.260 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cykliczne leki przeciwdepresyjne blokują receptory a w naczyniach obwodowych i upośledzają działanie katecholamin. Większe dawki prowadzą do tachykardii i zaburzeń rytmu. Leki przeciwarytmiczne klasy lA są przeciwwskazane. Terapię wazopresyną. euforia. Warunkiem użycia fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapisie EKG. wdechowej lub dożylnej (patrz tabela 7. wywołują zwiększenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. jadłowstręt. Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina. Drgawki padaczkopodobne również często nie ustępują po zastosowaniu terapii konwencjonalnej. zarówno centralne. jak i obwodowe. tachykardią i poszerzeniem odcinka QRS wymagają przyjęcia do szpitala i dokładnej obserwacji w warunkach pełnego monitorowania na oddziale intensywnej terapii.5. Lekami pierwszego rzutu w przypadku drgawek są benzodiazepiny (takie jak lorazepam. zaniepokojenie. najlepiej rozpocząć przez podanie leku bezpośrednio zwężającego naczynia (agonisty receptorów a. Efekty działania na CUN to: wzmożona czujność. Amfetamina i jej analogi mają zmienne działanie α i β-adrenergiczne. którzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowiedź wskazuje na zatrucie środkiem antycholinergicznym). zwłaszcza z zaburzonym stanem świadomości. początkowo z bradykardią.) jest wyższa niż skuteczność fenytoiny. Obniża prób pobudliwości drgawkowej. ale może też wywołać skrajną bradykardię do asystolii. 7. Objawy psychozy wywołanej przez amfetaminę to omamy paranoiczne.v. jak efedryna lub fenylefryna). przez 5 min). drgawki i podniesienie temperatury ciała. Halucynacje dotykowe („robaki na skórze") są charakterystyczne dla zatrucia amfetaminą lub kokainą. Chorzy z nasilonymi objawami.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA Opis Amfetamina może być przyjmowana w postaci doustnej. Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej używanym jako antidotum w zatruciu lekami antycholinergicznymi. obserwacji nie występują żadne objawy.v. 2 mg i.v. Arytmie oporne na leczenie dwuwęglanem mogą być trudne do opanowania. Lek trzeba podawać w wolnej infuzji (1-2 mg i.c. i. Kryteria hospitalizacji Pacjenci zatruci środkami przeciwdepresyjnymi mogą być wypisani do domu. . halucynacje i zaburzenia afektywne w warunkach przewlekłego zażywania.1).

ból w klatce piersiowej. że niektóre chemiczne odmiany amfetaminy mają czas półtrwania dłuższy niż 24 godz. Poważniejsze objawy to: drgawki. nieco później dołączają się obniżenie ciśnienia i zapaść krążeniowo . Badanie fizykalne Stan ogólny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywołującym stymulację CUN i blokującym wychwyt zwrotny neurotransmiterów. Pacjentów przyjmujących narkotyki dożylnie trzeba zapytać o wszelkie komplikacje wynikające z zażywania środków odurzających w iniekcjach. Nierzadką komplikacją jest hipertermia. pojawiająca się w zatruciu zarówno kokainą. 30 min. tile Frank. STP DOB Metamfetamina MDA MDMA MDEA Kokaina Nazwa potoczna Bennies. ekstazy Ele Crack. ból głowy.1 Terminologia sympatykomimetyków Rodzaj środka Amfetamina DOM. palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) już po 2-5 min. Zaobserwować ewentualne pobudzenie pacjenta. Częsta jest też rabdomioliza. speed Love pill Adam. Co więcej. jak i amfetaminą. Tabela 7. po zażyciu. tachyarytmie. wzmożoną potliwość. w zależności od czułości metody. Wdychanie przez nos pozwala na osiągnięcie szczytowego stężenia kokainy w osoczu po ok. peace pill Gulden eagle. W wyniku pobudzenia niższych pięter układu nerwowego mogą wystąpić drgawki. zaburzenia stanu świadomości. zaburzenia samokontroli. jak palpitacje serca. snow 261 Wywiad Pacjenci z ostrym zatruciem skarżą się na wiele dolegliwości. speed Serenity. obarczona znaczną śmiertelnością. hipertermia. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesterazę osoczową i wątrobową. Metabolity są wykrywalne w moczu nawet po 140 godz. zwykle występuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna. Objawy uboczne użycia kokainy lub amfetaminy. coke. kokaina jest często zażywana w mieszance z heroiną (speedball) Podobnie jak w przypadku amfetaminy. Obecność alkoholu może wydłużyć czas półtrwania kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu).naczyniowa. . mogą wystąpić nawet w kilka tygodni po spożyciu. toot. udar mózgu. uczucie napięcia. Należy pamiętać. Trzeba zawsze pytać pacjenta o ilość i rodzaj zażytego środka i drogę jego przyjęcia.5. takie jak udar mózgu lub zawał serca.

U pacjentów z przedłużającym się bólem w klatce piersiowej należy wykonywać wielokrotne badanie EKG. Kręgosłup. Badanie moczu. Stężenia leków. Przeprowadzić pod kątem obecności krwinek czerwonych jako objawu rabdomiolizy. Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotyków powinni mieć wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. uszy. Głowa. Badania diagnostyczne Morfologia. Pomocna w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania. Ostre bóle brzucha są również wskazaniem do RTG jamy brzusznej. Pamiętać o możliwości przemytu narkotyków w przewodzie pokarmowym. Osłuchać klatkę piersiową. objawu Hammana (chrupiący i trzeszczący odgłos przy pękniętym śródpiersiu). infekcja). Gazometria. Zbadać. Serce. . Sprawdzić hematokryt i leukocytozę. Zbadać. zapalenia płuc. zawału płuc. czy nie ma zaburzeń równowagi elektrolitowej lub zwiększonej aktywności kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomiolizy). bowiem od objawów klinicznych. Płuca. Metabolity kokainy i amfetaminy można wykryć w moczu. Badanie per rectum. szmerów dodatkowych (kardiomiopatia.262 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. ostre niedokrwienie. podwyższonego ciśnienia tętniczego (w skrajnym zatruciu ciśnienie może być obniżone). nos i gardło. odmy śródpiersia. czy nie ma tachykardii. Może występować rozszerzenie źrenic. poszukując szmerów (zapalenie wsierdzia). Leczenie zależy. Wzmożona perystaltyka. Poszukać śladów wkłuć dożylnych. owrzodzeń i bólów mięśni. Badanie neurologiczne. RTG. EKG. osłabienie szmerów oddechowych (odma opłucnowa). krwiaka opłucnej i obrzęku płuc. zastoinowa niewydolność krążenia). mogą być obecne rzężenia (niewydolność oddechowa. wyczuwalne obrzęki podskórne (odma śródpiersia. Monitorować zaburzenia rytmu. Biochemia. Sprawdzić. zwłaszcza w przypadku przedłużających się objawów toksycznych. odmy opłucnowej. Uwaga: Zwiększone wydzielanie potu i wzmożona perystaltyka są pomocne w różnicowaniu przedawkowania sympatykomimetyków i leków antycholinergicznych. Kończyny. odma opłucnowa). Wykonać bardzo staranne badanie neurologiczne. Jama brzuszna. czy nie ma pęknięcia przegrody nosowej. wykluczyć świeży zawał. Ból w plecach może być oznaką zawału nerki lub masywnej rabdomiolizy. ale badanie to ma znaczenie wyłącznie prawne. zapalenia tkanki podskórnej. Osłuchać. hipertermii lub zwiększonej częstości oddechów. oczy. Pacjenci palący kokainę są bardziej podatni na wystąpienie atelektazji.

można użyć aktywnego węgla z sorbitolem. Ważne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Wszyscy pacjenci przemycający narkotyki i pacjenci z poważnymi komplikacjami muszą być przyjęci do szpitala. Dostęp dożylny i monitorowanie EKG są niezbędne. Łatwo miareczkowalny. Trzeba też przeciwdziałać kwasicy. Należy wyrównać wolemię . jeśli objawy wskazują na wydostawanie się narkotyku do światła jelit lub. bowiem wzmacniać działanie kokainy na mięsień sercowy). kontrolować hipotermię. ponieważ ich podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego działania narkotyków. Należy jednak uważać na tachykardię. Sedacja z użyciem benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobudzenia. Jeśli podstawowe parametry czynności życiowych są stabilne. Konsultacja chirurgiczna i operacyjne usunięcie pakietów są konieczne. jeśli utrzymuje się ona pomimo włączenia sedacji.1). Przemytnicy narkotyków muszą być leczeni na oddziale intensywnej terapii aż do wydalenia ostatniej paczki. Jeśli pakiety z narkotykami nie przedostają się szybko przez jelito. Najlepszym lekiem jest w tym przypadku łatwo miareczkowalny wazodylatator (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fentolamina). Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia (patrz podrozdział 18. co zwiększa ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. a pacjent jest pobudzony. ograniczając bodźce stymulujące z otoczenia. drgawkami pojawiającymi się po raz pierwszy. jeśli pakiety nie zostały usunięte po upływie 48 godz. W przypadku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej (3-blokery są przeciwwskazane. nadciśnienia i tachykardii. płukanie jelit) według przyjętych zasad. drgawek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TK głowy. z ogniskowymi objawami neurologicznymi. szybko działający β1-selektywny bloker (Esmolol) można zastosować w leczeniu tachykardii nadkomorowej. Nadciśnienie tętnicze i tachykardia wywołane kokainą są zazwyczaj przejściowe. Kontrowersyjne jest użycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych pojawiających się wcześnie w przebiegu zatrucia (lidokaina może. . wspomagać oddychanie i krążenie. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z łagodnym przebiegiem zatrucia mogą być leczeni na oddziale ratunkowym. W przypadku spożycia doustnego trzeba przeprowadzić dekontaminację przewodu pokarmowego (płukanie żołądka. 263 Leczenie Należy zapewnić drożność dróg oddechowych.w wielu przypadkach pacjenci są względnie odwodnieni. a następnie wykonać płukanie jelit. Wskazane u pacjentów z przedłużającym się zaburzeniem stanu świadomości. należy podtrzymywać kontakt słowny. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z: • Zaburzeniami rytmu lub zawałem mięśnia serca. jeśli występuje niedrożność jelit.

Wydalanie wodorowęglanów wiąże się z jednoczesnym usuwaniem sodu i potasu. Kryzą nadciśnieniową. Zwykle szybko się wchłaniają i w formie zjonizowanej wiążą z białkami osocza. ale kompensacja ta najczęściej nie jest wystarczająca. Często przepisują je lekarze pierwszego kontaktu. Dawki toksyczne salicylanów początkowo pobudzają ośrodek oddechowy.c.264 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Drgawkami. Znacznego stopnia ostre i przewlekłe zatrucia mogą ponadto prowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. wchodzą także w skład wielu różnych preparatów dostępnych bez recepty.c. Aspiryna zażyta w znacznych ilościach tworzy czasem w żołądku złogi lub bezoary. Trzeba pamiętać.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI Opis Salicylany stosuje się jako leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.5 g aspiryny). Dawka salicylanów mniejsza niż 150 mg/kg m. co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych. dawki 150-300 mg/kg m. W poważnych ostrych lub przewlekłych zatruciach rozwija się kwasica metaboliczna. Salicylany zaburzają metabolizm komórkowy (rozłączając szlak fosforylacji tlenowej i przerywając metabolizm glukozy i kwasów tłuszczowych). przeważnie nie wywołuje znaczących dolegliwości. Hipertermią. Poważnymi objawami psychotycznymi.c. preparacie do użytku miejscowego znanym jako olej starzęśli (1 łyżeczka zawiera 7. Rabdomiolizą.c. Poważne zatrucie występuje przy przyjęciu dawki > 300 mg/kg m. Zatrucie przewlekłe związane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m. prowadząc do hiperwentylacji i zasadowicy oddechowej. Wyjątkowo wysokie stężenie salicylanów występuje w salicylanie metylu. co daje nieprzewidywalne i . Nerkowe wydalanie dwuwęglanów przywraca prawidłowe pH krwi. do intoksykacji dochodzi albo po zażyciu doustnym (przypadkowym lub celowym). dają objawy umiarkowanej toksyczności. albo w wyniku wchłaniania przezskórnego. Stężenie salicylanów w surowicy jest wykrywalne już IS-30 min po spożyciu. 7. dziennie przez 2 lub więcej dni. Objawy zatrucia tą substancją mogą być ostre lub przewlekłe. że czas wchłaniania tabletek dojelitowych może być wydłużony. Salicylany są słabymi kwasami. Udarem mózgu.

Opisane powyżej czynniki utrudniają interpretację stężeń salicylanów we krwi. Metabolizm w warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wątrobie. u których opisane wyżej objawy są najczęściej rozpoznawane jako stan septyczny. Głównym symptomem przewlekłego zatrucia są zaburzenia psychiczne (np. Zatrucie salicylanami powinno więc być brane pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów w podeszłym wieku ze zmianami świadomości i niewyjaśnionymi zaburzeniami równowagi kwasowozasadowej. W ostrych zatruciach objawy intoksykacji są proporcjonalne do stężeń leków we krwi. W dodatku. zaburzenie mowy. Nudności. Śmiertelność jest również większa w przypadkach zatruć przewlekłych. Poważne przedawkowanie (> 300 mg/kg m. więc ustalić nomogramu. wiązanie białek jest zablokowane i więcej środka krąży w ustroju w postaci wolnej niezjonizowanej. cewki bliższe nerek.c. Za niebezpieczne uznaje się jednak stężenia przekraczające 80 mg/100 ml. bariera krew-mózg) i wywierają toksyczny wpływ na tkanki. . ból głowy. splątanie. Salicylany mają wtedy zdolność przekraczania barier komórkowych (np. 265 Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na następujące pytania: ile i jakiego środka zażyto. wzmożona potliwość. odwodnienie. jednak w warunkach wysycenia enzymów wątrobowych salicylany wydalane są przez nerki.) może wywołać letarg. gdy stężenia salicylanów osiągają wartości toksyczne. zwłaszcza w warunkach współistniejącej kwasicy. Obrzęk mózgu i obrzęk płuc częściej występują jako powikłanie zatrucia przewlekłego niż ostrego. celowe lub przypadkowe. szum w uszach są również związane z zatruciem.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fałszywe wyniki pomiaru jej stężenia we krwi. a także przy długotrwałym stosowaniu i przewlekłych zatruciach. wymioty i bóle brzucha to najczęstsze dolegliwości. zaburzenia krzepnięcia. Ponadto większość ofiar przewlekłej intoksykacji to ludzie w podeszłym wieku. hipertermię. Nomogram nie jest też użyteczny w przypadku preparatów o opóźnionym wchłanianiu. Pomiary stężeń salicylanów we krwi powinno się powtarzać przez wiele godzin po spożyciu leku. zawroty głowy. ażeby monitorować zmiany stężenia przed interwencją terapeutyczną u pacjentów bezobjawowych lub potwierdzać skuteczność leczenia w przypadkach objawowych. obrzęk płuc i śpiączkę. czy też regularne i wielokrotne. nie można. Wchłanianie aspiryny i zawierających jąpreparatów może być też opóźnione przez wywołany salicylanami skurcz odźwiernika lub jednoczasowe zażycie innych środków. drgawki) z towarzyszącym odwodnieniem. Kwasica metaboliczna również wywołuje przesunięcie równowagi w kierunku cząstek niezjonizowanych. ale mogą też wystąpić krwawe wymioty. czy spożycie było jednorazowe. zaburzenia sercowo-naczyniowe. Wśród początkowych objawów zatrucia salicylanami przeważają zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Rozpoznanie zatrucia jest często utrudnione z powodu niespecyficznych objawów. Pacjent z wyraźnymi objawami zatrucia powinien być leczony niezależnie od wyników badań laboratoryjnych. pobudzenie. Informacje o stężeniu salicylanów w surowicy są zwykle nieprzydatne w ocenie toksyczności związanej z przewlekłym użyciem. fliperwentylacja. ataksja.

Zaburzenia świadomości. Zbadać objawy otrzewnowe. Może wystąpić szum w uszach i głuchota. a także stwierdzenia wydłużonego czasu wchłaniania i utrwalonego stężenia. nos i gardło. gdy stężenia leku w surowicy mieszczą się w zakresie terapeutycznym. Zbadać dna oczu w celu wykluczenia obecności tarczy zastoinowej. jeśli w krwi lub moczu pacjenta są obecne salicylany lub fenotiazyna. W skrajnych stanach zatrucia może wystąpić sztywność mięśniowa (paratonia). Jama brzuszna. obronę mięśniową. Elektrolity . Badanie jakościowe przy łóżku pacjenta Obecność salicylanów można szybko potwierdzić przez dodanie kilku kropli 10% roztworu chlorku żelaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza rozpoznanie). uszy. zwłaszcza na początku. że jest to badanie jakościowe. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Osłuchać w celu wykrycia ewentualnych rzężeń. Głowa. Pacjenci przewlekle przyjmujący salicylany~mogą prezentować objawy zatrucia nawet wtedy. Inny szybki test na obecność salicylanów to badanie z użyciem Ames Phenistix (rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowląt). śpiączka są oznakami poważnego rokowania. Często obserwuje się hiperwentylację i hipertermię. Rozważyć możliwość wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego. Ciśnienie tętnicze zwykle jest stabilne. Skóra. pasek zmienia kolor na brązowy. pozwala określić drogę wchłaniania leku (w celu wyznaczenia czasu stężenia szczytowego. Badania diagnostyczne Stężenie salicylanów w surowicy Należy oznaczyć u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania salicylanów. Należy pamiętać. Płuca. wczesnego objawu obrzęku płuc. Badanie neurologiczne. Może wystąpić wzmożona potliwość. a nie ilościowe. które może wystąpić w przypadku zażycia preparatów o opóźnionym wchłanianiu. oczy. drgawki. równoległego zażycia innych leków lub obecności bezoarów w żołądku). bolesność. z charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia. Zbadać stolec pod kątem obecności krwi.266 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rozróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego staje się coraz trudniejsze w miarę upływu czasu od zażycia leku. Powtórzenie badania po upływie 2-4 godz. Badanie per rectum.

a następnie roztworu 80 mEq/1 dwuwęglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie dożylnym z szybkością 10-15 ml/kg m. że początkowe stężenia potasu w surowicy mogą być prawidłowe. przez 1-2 godz. wywołanego toksycznym działaniem salicylanów i przesunięciami równowagi międzykomórkowej w warunkach kwasicy). Zbadać obecność ciał ketonowych. Przed wyrównaniem stężenia potasu w surowicy może być też trudna . hiperwentylację. konieczne może być podanie masy erytrocytarnej. TK głowy. jeśli tylko udaje się uzyskać zadowalającą diurezę (20 mEq KCl na każdy litr płynu infuzyjnego). Badanie układu krzepnięcia powinno się przeprowadzać regularnie (zaburzenia krzepnięcia są bardziej charakterystyczne dla zatruć przewlekłych).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stale należy monitorować stężenia glukozy (może wystąpić hipoglikemia) i elektrolitów (obliczyć lukę anionową) w surowicy. Pacjenta nawadnianego trzeba monitorować bardzo uważnie. Leczenie Należy rozpocząć podstawowe działania ratunkowe ze szczególnym uwzględnieniem drożności dróg oddechowych./godz. Mocz. Nawodnienie można rozpocząć jednocześnie z alkalizacją przez dożylne podanie 1-2 mEq/kg m. (jeśli podejrzewa się krwawienie do światła przewodu pokarmowego. starając się nie dopuścić do rozwoju obrzęku płuc. U pacjentów w stanie wstrząsu niezbędna jest bardziej intensywna terapia płynowa. RTG. 267 Inne badania Gazometria. wzmożone wydzielanie nerkowe). Utrzymanie pH surowicy ok. pot.5 może wymagać dodatkowego podania dwuwęglanu. należy zapewnić wczesną podaż chlorku potasu. Jeśli nie ma objawów niewydolności nerek. Dekontaminację przewodu pokarmowego przeprowadzić według wskazań.c.1). Szczególną uwagę trzeba zwrócić na stężenie potasu (na początku prawidłowe. Mimo. dwuwęglanu sodu. aż do uzyskania odpowiedniej diurezy. Alkalizacja moczu (pH > 8) ułatwia wydalanie salicylanów. Chory powinien mieć założony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy i częstej kontroli pH moczu. wymiotów oraz przesunięć wewnątrzkomórkowych. Zasadniczo niemal każdy pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony (utrata płynu przez wymioty. Zasoby potasu wewnątrzustrojowego zmniejszają się na skutek zwiększonego wydalania nerkowego. 7.c. Jeśli stan psychiczny pacjenta się nie poprawia. PT/PTT. patrz podrozdział 13. Można wykonać RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzęku płuc (obrzęk występuje przy niezmienionych rozmiarach serca). rozważyć krwotok wewnątrzmózgowy lub obrzęk mózgu. może się obniżyć w wyniku wzmożonego wydalania przez nerki. dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia. Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji postępów terapii.

którzy przyjęli tabletki v opóźnionym wchłanianiu (np. Węgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany. dopóki stężenia leków nie zaczną się zmniejszać i nie ustąpią objawy zatrucia. Zatrucie APAP-em może doprowadzić do płacikowej martwicy wątroby. • Z zastoinową niewydolnością krążenia i niekardiogennym obrzękiem płuc. Wiele preparatów zawierających APAP zawiera też inne substancje.268 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A alkalizacja moczu. u których nie uzyskano spadku stężenia salicylanów. Zlepy leku utworzone w żołądku usuwa się chirurgicznie lub endoskopowo (można podjąć próbę rozpuszczenia ich przez laważ). • Z ARDS.5 g dla przeciętnej osoby dorosłej).7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM Acetaminofen (N-acetyl-p-aminofenol. 7. Jego stężenie we krwi mierzone między 4 a 24 godz. Przewlekły alkoholizm zwiększa wrażliwość wątroby na toksyczne działanie leku. (lub > 7. paracetamol) jest najczęstszą przyczyną zatruć zgłaszanych do Amerykańskiego Stowarzyszenia Ośrodków Kontroli Zatruć. salicylany czy środki przeciwhistaminowe. U dorosłych potencjalnie hepatotoksyczna jest dawka większa niż 140 mg/kg m.c. N-acetyl p-aminophenol . APAP osiąga szczytowe stężenie we krwi po ok. Stężenia leku badane w ciągu 4 godz. 30-120 min od zażycia dawki terapeutycznej. Pacjentów. a zapis EKG monitorować w trybie ciągłym. śpiączka. Pacjenci. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z objawami zatrucia. drgawki). Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentów: • Których stan się pogarsza pomimo intensywnego leczenia wspomagającego po uzyskaniu alkalicznego pH moczu. u których rosnci stężenia salicylanów we krwi. z niewydolnością nerek i z podejrzeniem przyjęcia toksycznych ilości leku. a wielokrotne dawki mogą skutecznie i szybko eliminować je z surowicy. jak opiaty. których wskaźniki mieszczą się w strefie „możliwa . Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu martwicy są złe odżywianie. Z tego powodu opracowano nomogram pozwalający na ocenę prawdopodobieństwa działania hepatotoksycznego i na ukierunkowanie terapii. Podczas podawania potasu jego stężenie należy oznaczać regularnie. od zażycia nie są użyteczne klinicznie. • Z niewydolnością nerek. niewydolność nerek i przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa. aspiryna dojelitowa).APAP. po jednorazowym przedawkowaniu jest dobrym wskaźnikiem możliwości uszkodzenia wątroby. należy obserwować przez dłuższy czas. powinni być przyjęci do szpitala. • Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np. • U których poziom salicylanów przekracza 100 mg/100 ml.

Oba pomiary powinny być odniesione do nomogramu i porównane ze sobą. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie kliniczne pacjentów. Wyniki są najbardziej miarodajne. objawy mogą być związane z toksycznością innych składników. wymagają leczenia N-acetylocysteiną (NAC) (patrz ryc. Hepatotoksyczne działanie pojawia się jednak zwykle po upływie 24-36 godz. od spożycia nadmiernej dawki. Badanie powinno być zlecane rutynowo u wszystkich pacjentów. . Badania diagnostyczne Stężenie APAP-u w surowicy. często nie ujawnia żadnych zmian. a u chorych zgłaszających się po pomoc w kilka godzin po przyjęciu leku mogło już dojść do ujawnienia się objawów niewydolności wątroby lub nerek. U pacjentów zgłaszających się po dłuższym czasie od zażycia środka mogą występować objawy różnie nasilonej żółtaczki. że często zatajają oni rzeczywistą spożytą dawkę.1). Jeśli nie zna się czasu spożycia. nos i gardło. 269 Wywiad U większości pacjentów zatrucie jest w początkowym okresie bezobjawowe. którzy zażyli toksyczne dawki APAP-u. reklamowane jako „teraz bardziej skuteczne" preparaty przeciwbólowe o przedłużonym działaniu wymagają ponownej oceny stężenia leku w surowicy po 4 godz.7. od wstępnego badania. Może wystąpić zażółcenie twardówek. mogą też być wtedy odniesione do normogramu w celu określenia prawdopodobieństwa hepatotoksyczności. oczy. jeśli badanie przeprowadza się w 4 godz. 7. Przyjęcie znacznej ilości leku często prowadzi do nudności i wymiotów. po zażyciu. Jama brzuszna.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hepatotoksyczność". oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych w surowicy i dynamikę jej zmian. zwłaszcza. którzy przedawkowali ten lek. Zbadać granice wątroby i jej wrażliwość na głęboką palpację. Skóra. należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół chorego i wybrać najbardziej pesymistyczny scenariusz. Nowe. Jeśli pacjent zażył preparat złożony. Biochemia. Głowa. uszy. Należy monitorować stężenia elektrolitów i funkcję nerek. PT. Czas protrombinowy jest najczulszym wskaźnikiem funkcji wątroby i powinien być oznaczany regularnie.

v.c. jeśli można je wykonać nie później niż w 1 godz. maksymalnie 17 razy.7. Jeśli stężenie APAP-u jest nieznane lub jeśli pacjent zgłosił się po upływie znacznego czasu od zażycia leku. Badania wykazały.c. NAC podaje się w doustnej dawce nasycającej 140 mg/kg m. w 50 ml soli fizjologicznej w ciągu 15 min) lub ondansetron (Zofran) (do 32 mg w 50 ml roztworu 5% glukozy przez 15 min) w wystarczająco wysokich dawkach i ponowić dawkę NAC. Jeśli pacjent wymiotował po podaniu dawki nasycającej.. i. Podanie węgla aktywowanego przed NAC nie ma . Jeśli wynik mieści się w nomogramie w granicach lub powyżej strefy zagrażającej uszkodzeniem wątroby. NAC działa jak glutation i unieczynnia hepatotoksyczne metabolity. np. jeśli terapię rozpoczyna się przed upływem 24 godz. Leczenie Terapia podtrzymująca nie różni się od terapii wdrażanej we wszystkich przypadkach zatruć. 7.c. Płukanie żołądka jest zasadne. Należy podać jedną dawkę węgla aktywowanego (1 g/kg m.. zaleca się podanie empiryczne. zwłaszcza jeśli podejrzewa się przyjęcie dawki przekraczającej 140 mg/kg m.c.1 Nomogram Rumacka-Matthewa pomocny w ocenie zatrucia acetaminofenem. że jest skuteczna w zapobieganiu hepatotoksyczności.). W cztery godziny po spożyciu leku należy pobrać krew i oznaczyć stężenie leku w surowicy. a następnie co 4 godz. należy podać lek przeciwwymiotny.. trzeba podać N-acetylocysteinę (NAC). dawkę 70 mg/kg m.c. metoklopramid (do 2 mg/kg m. a ostatnio sugeruje się również jej skuteczność w leczeniu już rozwiniętej martwicy wątroby.270 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc. od zażycia nadmiernej dawki leku.

podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca się on do 60-90 min. Trzeba pytać o narażenie zawodowe. W przypadkach nagłych można doustną postać środka ostrożnie podać dożylnie w formie roztworu 3% w 5% glukozie w co najmniej 1-godzinnej infuzji. ale również od współistniejących schorzeń i szybkości metabolizmu. niezależnie od innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większego znaczenia. Ważny jest też wywiad dotyczący palenia papierosów. Jeśli pacjent uległ jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym. osoby pracujące w oparach spalin. zaburzenia oddychania.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA Opis Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w Stanach Zjednoczonych. ponieważ u nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może być podniesione o 12%. którzy wymagają podania NAC. Obecnie trwają badania nad dożylną postacią NAC. wymioty. bóle w klatce piersiowej. Pacjenci nie współpracujący lub nietolerujący zapachu leku mogą go otrzymać przez sondę żołądkową. Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami serca. Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej. strażacy. splątanie. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2. Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy kopalni. podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne. Należy określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla. U . a także zwierzęta domowe mogą być zatrute bezobjawowo. szybkie męczenie. powinni być przyjęci do szpitala. Wywiad Objawy zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu. 20 min. że osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy.5 atmosfery) zmnięjsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. intencje samobójcze.. Są to najczęściej: ból głowy. rodzina). Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina-tlen na poziomie tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny). kotłowni. przypadkowość zatrucia i pamiętać. zawroty głowy. 7. układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie. W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania tlenku węgla wynosi 4-5 godz. ponieważ dawka wstępna NAC (dość duża) jest wystarczająca. 271 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci.

kiedy np. czy nie ma obrzęku gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych. należy szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. Stężenie CoHb może być badane we krwi zarówno żylnej. oczy. Stężenie CoHb (%) Objawy . Szyja. Ocena czynności życiowych. Osłuchowo zbadać. Często pojawiają się zaburzenia widzenia. długości jej trwania. Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu. Głowa. Może wystąpić świst krtaniowy towarzyszący obrzękowi krtani powstałemu przy urazie cieplnym dróg oddechowych. Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył siatkówkowych. uszy. Zazwyczaj obserwuje się przyspieszenie oddechu i tachykardię. Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkówkowe. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki. Płuca. Badanie neurologiczne. Opisywane w starszych podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry występuje raczej rzadko. Najczęściej występuje łagodne upośledzenie procesów myślowych (pogorszenie pamięci. a także do czasu i zakresu tlenoterapii. nos i gardło. jak i tętniczej. Objawy kliniczne nie zawsze korelują z wynikiem badania. duże znaczenie rokownicze mają bowiem wcześniej istniejące schorzenia. czy nie ma furczeń i rzężeń (wdychanie dymu). Zbadać. Oznaczone stężenie CoHb musi być zawsze odniesione do czasu ekspozycji. Badanie fizykalne Stan ogólny. Skóra. jaki upłynął od podjęcia akcji ratunkowej. czasu. stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od stężenia we krwi matki. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży. Badania diagnostyczne Stężenie karboksyhemoglobiny Powinno być oznaczone u wszystkich pacjentów narażonych na wdychanie dymu czy oparów chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji. dlatego przywiązywanie zbyt wielkiej wagi do stężenia CoHb może prowadzić do błędu terapeutycznego. Śmierć pacjenta może nastąpić niezależnie od stężenia CoHb we krwi.272 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny poniżej 5%. wadliwe urządzenia grzewcze mogą produkować egzogenny tlenek węgla. niezdolność koncentracji. apatia).

Odczyt pulsoksymetru może również dawać wyniki fałszywe. drażliwość.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 20-30 30-40 40-50 60-70 > 70 Ból głowy. jej wartość również może być myląca. objawy rzekomo grypowe Zawroty głowy. niewydolność oddechowa Nieodwracalna śpiączka 273 Inne badania Gazometria. . słabość. najlepiej prowadząc ciągły zapis. U wszystkich pacjentów powinno być wykonane RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia obrzęku płuc. Morfologia krwi. Leczenie Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem. Kwasica świadczy o bardzo złym rokowaniu. tachypnoe Śpiączka. • U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia. zmęczenie Uporczywy ból głowy. • Z utratą świadomości. aby odwrócić niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. splątanie. • Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. Ponieważ saturacja jest w badaniu gazometrycznym wartością wyliczoną. RTG. aby wykluczyć niedokrwienie mięśnia serca. • W stanie śpiączki. drgawki. W przypadku anemii przy określonym stężeniu CoHb niedotlenienie tkanek będzie większe. EKG. Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie dróg oddechowych. Standardowe badanie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu. należy zastosować laryngoskopię pośrednią. tachykardia. Takie postępowanie nie tylko poprawia utlenowanie tkanek. ale nie o saturacji tlenem i jego tkankowej dostępności. • Z zaburzeniami neurologicznymi. zaburzony krytycyzm. nudności. Należy je wykonać u wszystkich pacjentów. wysiłkowe zaburzenia oddychania. omdlenia wysiłkowe Śpiączka. W przypadkach depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i wentylować 100% tlenem. a w szczególności: • Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%. Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi objawami. ale też ułatwia eliminację trucizny.

Sprawdzić ostrość widzenia (metanol).9 ZATRUCIA ETANOLEM.1 zawiera wskazówki ułatwiające rozpoznawanie rodzaju spożytego alkoholu. oczy. głowy). często występującym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebiegu zatrucia metanolem. Spożycie alkoholu innego niż etanol sugerują niewielkie różnice w wywiadzie i pewne. leków itp. paradoksalnie jednak może dawać objawy pobudzenia i zaburzeń samokontroli (pacjent jest hałaśliwy i zaczepny). a także o ewentualne spożycie innych środków odurzających. ewentualne zaburzenia mowy i zaburzenia móżdżkowe. Metabolity metanolu (formaldehyd. izopropanolem i glikolem etylenowym są podobne. Ocenić stan psychiczny. Tabela 7. Szukać objawów urazu. przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego lub rozszerzenia źrenic (widoczne w zatruciu metanolem). Zbadać oczy w kierunku obrzęku siatkówki. szczawiany. uzależnienie dotyczy 5% populacji Amerykanów. Głowa. metanolem. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem. Szybkie postawienie rozpoznania znacząco obniża śmiertelność w tych przypadkach.274 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci objawowi muszą być przyjęci do szpitala. kwas mrówkowy) są najbardziej toksyczne. Hipotermia to częsty objaw depresji CUN. METANOLEM. aldehyd glikolowy. Przyspieszenie częstości oddechów może być oznaką kwasicy. Etanol wywiera najszybszy wpływ na CUN i działa na niego depresyjnie. Niedociśnienie tętnicze jest objawem znaczącym. Należy wykluczyć lub potwierdzić nałogowy alkoholizm lub narkomanię.9. IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM Opis Etanol jest najczęściej nadużywanym środkiem odurzającym. nos i gardło. 7. Ważna jest też przeszłość chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. Ocena czynności życiowych. Badanie fizykalne Stan ogólny. kwas mrówkowy) i glikolu etylenowego (kwas glikolowy. Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na pytanie o rodzaj i ilość wypitego alkoholu. uszy. Zwężenie źrenic i . Wszystkie wymienione alkohole są szybko absorbowane z przewodu pokarmowego. choć mało charakterystyczne objawy fizykalne.

<1224h: depresja krążeniowooddechowa. Jama brzuszna. obrzęk siatkówki. UWAGA: Pacjent może mieć podwyższone stężenie metanolu lub glikolu etylenowego (np. szukać cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego. Badanie neurologiczne trzeba powtarzać. etapy: 1-2h: depresja CUN. W tym przypadku może również wystąpić przekrwienie błony śluzowej gardła. ból głowy. ze szczególnym uwzględnieniem funkcji poznawczych i funkcji móżdżku. wódka. Charakterystyczny dla izopropanolu jest też zapach acetonu (patrz tabela 7. nie ma charakterystycz Glikol etylenowy Płyn przeciw zamarzaniu Bez zapachu.9.9. ataksja. Uwaga: Intensywność zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym pacjenta. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia. płyn do mycia okien Opóźnione objawy (8-24h). syrop przeciwkaszlo wy Depresja CUN. zapach acetonu w oddechu Metanol Płyny przeciw zamarzaniu. Zbadać pacjenta bardzo starannie. zapach spirytusu w oddechu Izopropanol Preparaty rozgrzewające miejscowo.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oczopląs są objawami zatrucia izopropanolem. rzężenia) wskazują na dołączające się zapalenie płuc lub aspirację treści żołądkowej do dróg oddechowych. Badanie neurologiczne. 24-72h niewydolnoś ć nerek Źródło Objawy . ataksja. objawach klinicznych i ocenie obecności kwasicy z luką aminową. Leczenie musi więc być oparte na wywiadzie. rozpuszczalniki Depresja CUN bez wstępnego pobudzenia. zaburzenie widzenia.1 Zatrucia alkocholem Rodzaj alkoholu Charakterystyka Etanol Piwo. Układ oddechowy. 275 Tabelka 7. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej. depresja CUN. Ocenić obronę mięśniową.1). spirytus.

dawka toksyczna glikolu etylenowego wynosi 1-2 ml/kg m. oznacza to obecność we krwi innej substancji osmotycznie czynnej.8 + + glukoza/18 + etanol/4. glikol etylenowy.c. izopropanol. mogą być widoczne we fluoroskopii w lampie Wooda Głęboka Głęboka (50mg/100ml daje wzrost o 16 mOsm) 32 Umiarkowan a Umiarkowan a (50mg/100m l daje wzrost o 7mOsm) 62 Mocz Obecność ketonów Kwasica metaboliczna z luką aminową Luka osmolalnaa Masa cząsteczkowa a Zazwyczaj nie występuje Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 11 mOsm) 46 Nie występuje Umiarkowana (50mg/ml daje wzrost o 8 mOsm) 60 . Najczęstszymi związkami zwiększającymi lukę osmolalną u osób z wywiadem wskazującym na nałogowy alkoholizm są: metanol. Trzeba być jednak ostrożnym również wtedy. .c. gdy luka osmolalna nie występuje.8 Przewidywane stężenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciężar cząsteczkowy alkoholu/10 Badania diagnostyczne Osmolalność Osmolalność surowicy służy do oceny luki osmolalnej.6 Jeżeli różnica pomiędzy wartością zmierzoną a wyliczoną wynosi więcej niż 10 mOsm.Luka osmolalna = osmolność mierzona – osmolność wyliczona Osmolność wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2. nie występuje początkowe pobudzenie CUN Kryształy dwuwęglanó w wapnia. Luka osmolalna jest różnicą pomiędzy wartością zmierzoną przy użyciu metody obniżonego punktu zamarzania (zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m. bowiem znikome (już 15 ml metanolu może doprowadzić do zgonu.276 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nego zapachu.). Dawki toksyczne metanolu czy glikolu są. a metoda obniżonego punktu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna.) a wartością wyliczoną ze wzoru: Osmolalność wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2.

U przeciętnie zbudowanego pacjenta o masie ciała 70 kg spożycie 15 ml czystego alkoholu (37. Stężenie alkoholu Objawy kliniczne (u pacjentów pijących okazjonalnie) (mg/100 ml) 0-100 Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli 100-200 Splątanie. Breathalyzer). depresja oddechowa. Na niektórych oddziałach ratunkowych wykorzystuje się specjalne analizatory oddechu (np. . U pacjenta nie pijącego na co dzień spożycie znacznej ilości alkoholu wywołuje znaczne upośledzenie procesów myślowych.7%) zwiększa stężenie alkoholu we krwi o 25 mg/100 ml. Stężenia etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przeważnie powodują zaburzenia świadomości. Inne badania Badanie toksykologiczne. zaburzenia mowy. wyraźnie zależne od stężenia trucizny we krwi. służące do szybkiej oceny stężenia alkoholu we krwi. otępienie 300-400 Hipotermia. Stężenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do upośledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowanie przyczyny zaburzeń.2‰) obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych. zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji mięśniowej. Morfologia krwi. 277 Stężenie etanolu we krwi Objawy kliniczne spożycia alkoholu etylowego są zależne nie tylko od stężenia alkoholu we krwi. więc zatrucia metanolem ani glikolem etylenowym. Oznaczyć stężenie metanolu i glikolu etylenowego w celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i określenia celowości dializoterapii. otępienie 200-300 Wzmożona senność. ataksję.5 ml wódki 40% lub 320 ml piwa 4. zaburzenia równowagi. Śmiertelne stężenia są różne u różnych pacjentów i często dużo niższe w przypadku jednoczesnego użycia środków nasennych lub uspokajających. Może dojść do zagęszczenia krwi (wzrost hematokrytu i leukocytozy). śpiączka > 500 Dawka śmiertelna (porażenie oddychania) Przy stężeniu alkoholu ≥ 20mg/100ml (0.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza. ale również od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i spożywanych przeciętnie dawek alkoholu (alkoholicy tolerują większe ilości alkoholu niż abstynenci czy osoby pijące okazjonalnie).

Istotne przy podejrzeniu aspiracji. Hemodializę wykonuje się przy opornej na leczenie hipotensji.). do płynów infuzyjnych). zastoinowej niewydolności krążenia. że można ją przeprowadzić w ciągu 1 godz. Szybka absorpcja wyklucza dekontaminację. zaburzeń elektrolitowych. Uzależnieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobór magnezu. hipokalcemia). ważne więc. po incydencie nadużycia alkohclu.9. objawami ogniskowych deficytów neurologicznych. aż do wyrównania stanu pacjenta i prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego). a wydzielanie moczu prawidłowe. RTG klatki piersiowej. Zatrucie izopropanolem wywołuje ketonemię bez kwasicy i nie może być leczone etanolem. Należy. arytmii (migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu wywołanym spożyciem alkoholu etylowego). Gazometria. W obu przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń. hipomagnezemia.1. Hipokaliemia wymaga uzupełnienia potasu (dodać 10-20 mEq/godz. Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne. EKG.). więc sprawdzić stężenie glukozy i podać glukozę każdemu pacjentowi z zaburzeniami świadomości.v. poważnych schorzeniach podstawowych lub stężeniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml.v. lub i. zwłaszcza przy zaburzeniach świadomości. jeśli funkcja nerek jest niezaburzona. Mocz.m. hipoglikemia lub hiperglikemia. śpiączce. Wymagane w przypadku niedokrwienia mięśnia serca. od spożycia alkoholu. jak i ketonowa).). zwłaszcza u nałogowych alkoholików. włącza się tiaminę (100 mg i. Charakterystyczne są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. W zatruciach alkoholem często występuje hipoglikemia. korygować wolemię (krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów). Patrz tabela 7. który również trzeba wyrównać (2 g dożylnie w ciągu 1 godz. Leczenie Należy wdrożyć ABC resuscytacji. Tiaminę należy podać na początku terapii (100 mg i.278 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Biochemia. Konieczne u pacjentów z urazem głowy doznanym po spożyciu znacznych ilości alkoholu oraz u pacjentów z występującymi po raz pierwszy drgawkami. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych. W postępowaniu wstępnym. Bardzo ważna dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej (może wystąpić kwasica zarówno mleczanowi. chyba. pogarszającym się stanie pacjenta. Hipoglikemia może wystcipić nawet 6 godz. Poalkoholowa kwasica ketonowa występuje typowo u nałogowych alkoholików. znacznymi zaburzeniami ze strony układu nerwowego nieadekwatnymi do stężenia alkoholu we krwi. Ułożyć pacjenta w pozycji zapobiegającej aspiracji treści żołądkowej do płuc. infekcji lub urazu klatki piersiowej. wyrównaniu . by właściwe leczenie podjąć szybko. Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomocą krystaloidów i dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkością 200-1000 ml/godz. TK głowy. Leczenie podtrzymujące wdraża się w przypadku niedociśnienia lub krwotoku do światła przewodu pokarmowego.

Średnia szybkość infuzji wynosi 130 mg/kg m. W zatruciu metanolem oprócz tiaminy stosuje się kwas foliowy (50 mg i. niskie stężenie etanolu). od momentu spożycia.c.2 lub wystąpiło upośledzenie funkcji nerek. Terapia uzupełniająca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje podanie pirydoksyny (50 mg i. mogą być bezpiecznie wypisani z oddziału ratunkowego (jeśli jednak przejawiają . Dekontaminacja przewodu pokarmowego w związku z szybką absorpcją trucizn jest najczęściej bezcelowa.2) należy podać 2 mEq/kg m. luka osmolalna. pH krwi < 7. ból brzucha. Dializę wykonuje się u pacjentów z ostrymi objawami zatrucia (nudności. Nie wolno czekać na wyniki badań laboratoryjnych. kwasica. co 6 godz. ale bez objawów zatrucia. Ponieważ groźne dla pacjenta są metabolity metanolu czy glikolu etylenowego. Etanol można podawać zarówno doustnie.) i tiaminy (100 mg i./ /godz. utrata świadomości nawet pomimo negatywnego wyniku TK głowy) powinni być hospitalizowani ze względu na ich niechęć do współpracy (nie przyjmują leków. a nie same te związki.5) towarzyszącej zatruciu glikolem etylenowym wskazane jest podanie wapnia.v. dwuwęglanu sodu dożylnie w bolusie. Alkoholicy z zapaleniem płuc. wymioty. Ważne jest.c. co 6 godz. W objawowej hipokalcemii (patrz podrozdział 6. (ok.). 1 ml/kg m. Tak. zaburzenia widzenia. u których stężenie metanolu lub glikolu etylenowego jest większe niż 25 mg/100 ml. Jeśli konieczna jest dializa. zapaleniem wątroby. więc celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego. Dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii (trzeba dążyć do wyrównania kwasicy) i stężenia elektrolitów. należy rozpocząć terapię etanolem w każdym przypadku podejrzenia intoksykacji. aby monitorować stężenie etanolu w surowicy. jak i dożylnie . Etanol wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorącego udział w pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego)./godz. chyba że podejmuje się ją przed upływem 1 godz.c. 30-60 min. 279 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z kwasicą ketonową lub z ostrymi objawami zatrucia po spożyciu etanolu. doustnie natomiast roztwór 20%. prędkość infuzji należy zwiększyć do 250-300 mg/kg m.c. izopropanolu lub glikolu etylenowego muszą być przyjęci do szpitala. jeśli podejrzewa się możliwość zatrucia jednym z tych dwóch środków (objawy upojenia alkoholowego. metanolu. co zwykle udaje się osiągnąć utrzymując stężenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml.v.v. objawami urazu glowy (np.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedociśnienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo należy wdrożyć działania celowane. Dożylnie podaje się 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia) alkoholu etylowego przez ok. W przypadku kwasicy (pH < 7. nie zgłaszają się do kontroli). u których stężenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml./godz.dawka nasycająca to 1 g/kg m. zaburzenia świadomości).). roztworu 10%).c. Pacjenci po spożyciu metanolu lub glikolu etylenowego. co 4 godz. ponieważ obserwuje się duże zróżnicowanie indywidualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagają szybszej infuzji).

2). Zwrócić uwagę na objawy urazów. Objawy abstynencyjne częściej występują u nałogowych alkoholików niż u osób pijących okazjonalnie.2). tolerują płyny. omamy i drgawki). Drżenie. 7. Niestety kolejność występowania objawów klinicznych jest niestała i nieprzewidywalna. Wywiad Szczegółowy wywiad może często nasunąć rozpoznanie. rozdrażnienie. Ocena czynności życiowych. jeżeli pacjent spożywał go w nadmiernych ilościach przez co najmniej 2 tygodnie. po ostatnim kieliszku i są przeważnie krótkotrwałe. często z nadciśnieniem i wzmożoną potliwością. zażółcenie twardówek. pajączkowate naczyniaki. Zespół odstawienia etanolu można w zależności od objawów podzielić na cztery kategorie: objawy umiarkowane (rozdrażnienie. pobudzenie.280 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tendencje samobójcze. Sprawdzić. Symptomy abstynencji to niepokój. drżenie kończyn nasilające się przy celowanych ruchach. zaburzenia żołądkowo jelitowe. wymagają pilnej konsultacji psychiatrycznej. czy nie występują objawy przewlekłego nadużywania alkoholu. choć opisywane są krótsze okresy (4 dni). drżenie kończyn. ginekomastia i wodobrzusze. drgawki z odstawienia (występują w 6-48 godz. o ile nie cierpią oni na dodatkowe schorzenia. pobudzenie. mdłości. Czasem obserwuje się mierne podwyższenie temperatury. pobudzenie. Badanie fizykalne Stan ogólny. tzn. wymioty i ból głowy występują najczęściej. aż do napadów padaczkowych i/lub delirium tremens. halucynacje (od zaburzeń postrzegania po omamy wzrokowe i słuchowe). Większość symptomów związana jest z pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy Opis Objawy odstawienia alkoholu etylowego występują. bezsenność). bezsenność. nie mają charakteru ogniskowego i same ustępują) i delirium tremens (nadreaktywność układu autonomicznego. są trzeźwi i znajdą oparcie w rodzinie lub przyjaciołach. . patrz podrozdział 19. zaburzenia wegetatywne. U większości pacjentów występuje tachykardia. Pacjenci pozostający pod wpływem spożytego alkoholu nie mogą opuścić szpitala (zaburzenia krytycyzmu mogą być groźne dla nich lub dla ich otoczenia) aż do osiągnięcia stanu całkowitej trzeźwości (patrz podrozdział 19. Większość zatrutych pacjentów można wypisać do domu.

Może wystąpić potrzeba podania większych dawek. Czasem pojawia się oczopląs. Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagają podania leków uspokajających. hipertonia mięśniowa. Układ sercowo-naczyniowy. Wielu przewlekłych alkoholików to osoby wyniszczone i niedożywione. Należy regularnie przeprowadzać ocenę stanu pacjenta. dziś stosuje się benzodiazepiny. Większość z nich jest odwodniona i wymagać może intensywnego nawodnienia roztworami krystaloidów. W wielu badaniach wykazano. Przedłużony stan pobudliwości drgawkowej i zmienny stan świadomości u alkoholików nasuwają rozpoznanie urazu głowy lub zapalenia opon mózgowych. oczy. łagodzenie objawów już występujących. co 15-30 min.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Zbadać pod kątem rzężeń i innych objawów zapalenia płuc. ponieważ nie są substytutami etanolu. Przy znacznej przewadze adrenergicznej pacjent może mieć lekko rozszerzone źrenice. a nawet barbituranów. Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny być używane w leczeniu drgawek związanych z odstawieniem alkoholu. Jama brzuszna. co 5-10 min aż do uzyskania pełnego uspokojenia pacjenta i pożądanej sedacji. Można podawać 5 mg dawki diazepamu dożylnie. . Dawka diazepamu konieczna w leczeniu objawów jest zmienna. rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przewlekłym spożywaniem alkoholu i zapewnienie pacjentowi długoterminowej rehabilitacji bez wywoływania uzależnienia od następnych substancji czy leków. W przypadkach przewlekłych często obserwuje się kardiomiopatie. Częste jest podrażnienie spojówek. deliriurn). dekstrozę i roztwory wielowitaminowe dożylnie. Znaczne ilości wypitego alkoholu mogą być przyczyną migotania przedsionków.5-4 mg dożylnie (zależnie od nasilenia objawów) powtarzane. że fenytoina nie wykazuje w zapobieganiu drgawkom skuteczności benzodiazepin. niezborność ruchów. Przeciętna dawka lorazepamu to 0. grubofaliste drżenia kończyn. Stan epileptyczny leczy się. Objawy nie mają charakteru ogniskowego. uszy. tak jak w każdym przypadku. 281 Leczenie Główny cel postępowania to zahamowanie progresji objawów do bardziej nasilonych (drgawki. podaniem benzodiazepin lub barbituranów. dłuższy czas działania i brak aktywnych metabolitów (w odróżnieniu od diazepamu). oczopląs. ataksja. Może wystąpić wzmożenie odruchów.należy w takiej sytuacji dożylnie podać 4-6 g magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 34 godz. Prawie wszyscy alkoholicy mają niskie stężenia magnezu w surowicy . W przypadku podejrzenia zespołu abstynencji należy wdrożyć postępowanie przeciwdrgawkowe. Płuca. ewentualnie z dodatkiem dekstrozy. W przeszłości używano barbituranów i innych leków usypiających. Często stosuje się lorazepam ze względu na jego wysoką biodostępność. Badanie neurologiczne. Zapalenie śluzówki żołądka lub zapalenie trzustki mogą wywołać niedrożność jelit. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzymać 100 mg tiaminy. nos i gardło.

Pacjent prosi. często udaje objawy fizjologiczne uzależnienia. Środki nasenne Środki nasenne obejmują benzodiazepiny. Pojawiają się najczęściej po 8-12 godz. z objawami urazu głowy. Napady padaczkowe pojawiają się w przypadku odstawienia leków nasennych częściej niż po odstawieniu etanolu. Objawy odstawienia pojawiają się. niepokój. Objawy świadome są celowe i związane z dążeniem do uzyskania kolejnych dawek opiatów. ostrym pobudzeniem ruchowym. nasilając się w przeciągu 24 godz. jeśli przy badaniu wstępnym stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne (patrz podrozdział 3. katar. gorączką. od przyjęcia ostatniej dawki heroiny lub morfiny. Spośród wszystkich leków nasennych odstawienie barbituranów jest z medycznego punktu widzenia najbardziej groźne. wodzian chloralu. zaburzeni świadomości. często poważne. takich jak metadon lub propoksyfen. grozi rozmówcy i manipuluje nim. Objawy dzieli się na świadome i nieświadome (niekontrolowane). Objawy niekontrolowane są natomiast niezależne od woli pacjenta. jeśli w ciągu 4-6 godz. może się pojawić tachykardia i umiarkowane podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Występują nudności.2). Środki szybko działające wywołują objawy abstynencji po krótszym czasie od zaprzestania terapii. w gotowości drgawkowej. od przyjęcia ostatniej dawki. jeśli leki były przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyższających dawki uspokajające przez okres 1-2 miesięcy. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z omamami. Chorzy z objawami łagodnymi mogą zostać wypisani. symptomy mogą pozostawać groźne przez 2-3 . błaga o kolejną dawkę. obserwacji nie nastąpiło pogorszenie ich stanu i nie występują u nich żadne poważniejsze schorzenia. rozszerzenie źrenic. ziewanie i nasilona potliwość występują w pierwszej kolejności. objawami psychotycznymi. tachykardią. jadłowstręt i gęsia skórka. nadreaktywność układu autonomicznego i drgawki są podobne w obu tych rodzajach abstynencji. Następnie dołącza się rozdrażnienie. Rodzaj omamów. zaleca się wykonanie tomografii komputerowej. Pacjenci powinni być przyjęci do szpitala wedlug kryteriów podanych dla zespolu odstawienia alkoholu. wymioty i biegunka.282 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objawów występuje po 368 godz. z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasicą ketonową powinni być przyjęci do szpitala. barbiturany. Łzawienie. ale również objawy te wcześniej ustępują. meprobamat. ale mogą być opóźnione w przypadku preparatów o dłuższym działaniu. glutetymid i metakwalon. Opiaty Odstawienie opiatów nie jest zagrożeniem dla życia.

Objawy kontrolowane mogą się przy tych dawkach metadonu utrzymywać. depresję. Objawy fizjologiczne odstawienia są nikłe. . 283 Amfetamina i kokaina Zależność od kokainy i amfetaminy jest głównie psychologiczna. Doustna dawka 40 mg powinna powstrzymać objawy niekontrolowane. stosuje się metadon domięśniowo w miareczkowanej dawce 10 mg. utrzymujący się przez kilka dni. W przypadkach nagłych. charakteryzujący się długim czasem działania. Pacjenci uzależnieni od kokainy wracają do nałogu nawet po dłuższych okresach wyleczenia. Wszystkie opiaty wykazują działanie krzyżowe i mogą być stosowane w leczeniu objawów odstawienia. fizjologiczne. Lekiem najczęściej stosowanym w detoksykacji jest metadon.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dni. więc być szczegółowo badani w celu wykluczenia obecności objawów fizjologicznych. pacjenci powinni. Osoby przyjmujące duże dawki dobowe skarżą się na zmęczenie. Metadon można podawać w dawkach malejących przez 1-2 tygodnie. nudności i wymioty. wzmożoną senność i rozdrażnienie. W czasie detoksykacji czasem obserwuje się objawy paranoidalne. Po wstępnym okresie niechęci do jedzenia występuje wzmożony apetyt. Ustępują zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku. jeśli istnieje konieczność.

im szybciej czynnik wywołujący dostaje się do krążenia ogólnego. Wywiad zbiera się od pacjentów. świąd skóry i nadmierne wydzielanie błony śluzowej oskrzeli. Wzrasta ponadto liczba doniesień o zagrażającym życiu obrzęku naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mogą wystąpić w ciągu kilku godzin lub po upływie lat od rozpoczęcia leczenia. przez błony śluzowe lub przewód pokarmowy i w końcu przez skórę. następnie domięśniowa. surowica odpornościowa). aspiryna. Nasilenie objawów początkowych może być różne: od łagodnej wysypki i obrzęku gardła do zapaści krążeniowej i zgonu. pokrzywka. więc ekspozycja dożylna. niesteroidowe leki przeciwzapalne). rodzaj. Wspomniane dwa zespoły są klinicznie nie do odróżnienia. duszność. Anafilaksja jest to nagła ogólnoustrojowa reakcja występująca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecną substancję i wywoływaną przez przeciwciała IgE. iniekcje. Wywiad U chorych w ciężkim stanie ogólnym nie należy przedłużać wywiadu. układ oddechowy (obrzęk nosa. których stan ogólny jest wyrównany. Anafilaksję wywołują najczęściej leki (penicylina. przyjmowane pokarmy. odczyny immunologiczne) i jaka była droga narażenia. infekcje. Narządami. inhalacje. pokarmy (skorupiaki. obrzęk twarzy). Na początku odczynu anafilaktycznego często występują objawy nieswoiste. są: skóra (swędzenie. ukąszenie owadów (Hymenoptera). ale dążyć do uzyskania poprawy jego stanu (patrz „Leczenie” na stronie 307). a także – u niektórych osób – czynniki fizyczne (wysiłek i zimno). dodatki do pokarmów (tartrazyna. kaszel. kompletne białka (streptokinaza. Należy pamiętać. w których rozwijają się odczyny anafilaktyczne. najbardziej niebezpieczna jest. insulina. takie jak swędzenie. toksoidy. jakie były i jak przebiegał wcześniejsze odczyny alergiczne. czy chory wie o narażeniu na jakiś czynnik przyczynowy (np. sufity). skurcz oskrzeli. Chorych w stanie stabilnym należy prosić o informacje dotyczące objawów (początek. z reguły im szybszy rozwój objawów. Reakcja anafilaktoidalna występuje wtedy. Alergia. że pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do zgonu w ciągu kilku minut. środki kontrastujące (jodowe). uczucie ucisku w klatce . zaburzenia połykania. anafilaksja i pokrzywka Opis Anafilaksja jest stanem naglącym – wymaga natychmiastowego i prawidłowego leczenia. Trzeba zapytać. białko jaja. gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie mediatorów bez pośrednictwa IgE. Należy pytać. Odczyny są tym cięższe. Reakcja ta prowadzi do uwolnienia chemicznych mediatorów mediatorów monocytów i bazofilów i powoduje rozszerzenie i wzmożoną przepuszczalność naczyń. kichanie. pieczenie. tym odczyny są cięższe). orzechy ziemne). ucisk w gardle lub uczucie zagrożenia. czas trwania i rozwój). kłucie.284 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A VIII.

Stan ogólny. należy rozpoznać zagrażającą życiu anafilaksję na podstawie dolegliwości i objawów oraz zastosować odpowiednie leczenie. O ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej świadczą spadek ciśnienia tętniczego krwi. Może też wystąpić utrata przytomności i zatrzymanie krążenia. uszy. układ sercowo-naczyniowy (osłabienie. zwykle jest niebolesny. Należy zwrócić uwagę na pocenie się. Najwyraźniej widać go na twarzy. przyspieszenie oddechu i tachykardia. Kończyny. wycieku z nosa. nudności.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 285 piersiowej). Jama brzuszna. obrzęk skóry lub błon śluzowych. czy chory może połykać wydzielinę jamy ustnej (ślinienie się). Ocenić częstość (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji często występują zaburzenia rytmu serca). Zbadać. czy kończyny nie są zimne. Pokrzywka (obrzęk górnej części skóry właściwej) wygląda jak wypukłe pręgi pokrywające większą część ciała. Sprawdzić. Płuca. biegunka. Poszukiwać następujących objawów: zapalenia spojówek. Szyja. kołatanie. jest swędząca i czasem bolesna. Należy zwrócić uwagę. Głowa. Skóra. wargach i rękach. Ocenić. obrzęku spojówki wałowato otaczającego rogówkę (chemosis). oczy. Obrzęk naczyniowy (obrzęk głębszych części skóry właściwej i tkanki podskórnej) to nie pozostawiający śladu uciśnięcia. języka i/lub języczka (występuje w obrzęku naczyniowym wywołanym przez inhibitory ACE). Serce. czy nie ma świstów (skurcz oskrzeli) lub zaciągania przestrzeni międzyżebrowych i/lub nadobojczykowych (znaczne zaburzeni oddechowe). Badania diagnostyczne Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania badań diagnostycznych. wymioty). łzawienia. Ocena czynności życiowych. wilgotne lub sine (wstrząs). Pacjent może być pobudzony i niespokojny. nos i gardło. Badania fizykalne Uwaga: Objawy początkowe mogą być skąpe. pokrzywka na skórze i błonach śluzowych jest często ledwo widoczna. Po ustąpieniu najbardziej niebezpiecznych objawów zleca się badania laboratoryjne w zależności od stanu i . obrzęku błon śluzowych. czy nie ma stridoru (obrzęk krtani) i chrypki. chociaż pacjent może się skarżyć na mrowienie. zawroty głowy. obrzęku powiek i obrzęku wokół ust. Ocenić. Gorączka nie należy do obrazu choroby. czy nie ma tkliwości lub nadmiernych odgłosów jelitowych. omdlenie) i przewód pokarmowy (ból brzucha. skurcze macicy. podwyższona temperatura ciała nasuwa podejrzenie etiologii zakaźnej lub choroby posurowiczej.

Oznacza to. cefalosporyny są zwykle uważane za bezpieczne. chorobę posurowiczą i zespół Stevensa-Johnsona. Przyczyny szczegółowe Penicylina W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną anafilaksji zagrażającej życiu i powodem 400 zgonów rocznie jest penicylina. spośród nich z kolei u 25 może dojść do anafilaksji. ból głowy i zaburzenia połykania występujące po spożyciu zepsutego tuńczyka lub mahi-mafii). Diagnostyka różnicowa obejmuje również dziedziczny obrzęk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne. astma. zakażenie górnych dróg oddechowych lub zator tętnicy płucnej) może przypominać anafilaksję. u których występowały ciężkie lub umiarkowane odczyny po penicylinie. posocznica. charakteryzujące się nawracającymi epizodami obrzęku naczyniowego skóry. jednak często reakcje u nich występujące mogą nie mieć tła . zatrucie rybami (pokrzywka. występujące po spożyciu glutaminianu sodu). wstrząs kardiogenny.04% leczonych. wymioty. z wyjątkiem stosowania ich u chorych. Typowo rozwój objawów anafilaksji następuje w ciągu 10-20 min po podaniu dożylnym. dlatego chory powinien być obserwowany przez 30 min od podania penicyliny. Diagnostyka różnicowa Każdy przypadek niewydolności oddechowej lub krążeniowej (np. zespół chińskiej restauracji (silny ból głowy i piekący ból w klatce piersiowej. a ciężkie odczyny występują u 0. Reakcje krzyżowe z cefalosporynami obserwuje się u 3-5% chorych uczulonych na penicylinę. reakcje lękowe (globus hysterictrs) i anafilaksję udawaną (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena). Po innych antybiotykach odczyny anafilaktyczne występują rzadziej (sulfonamidy mogą powodować wysypkę. Częstość występowania rzeczywistego uczulenia na penicylinę wynosi około 1%. nudności. górnych dróg oddechowych i jelit). zespół rakowiaka (nowotwór cechujący się napadami zaczerwienienia skóry i spadku ciśnienia tętniczego krwi). a u chorych na mononukleozę zakaźną lub na białaczkę często pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa po ampicylinie). Leki znieczulające miejscowo Natychmiastowa nadwrażliwość na leki znieczulające miejscowo występuje rzadko. Wprawdzie wielu pacjentów twierdzi.286 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wieku pacjenta. U 1 chorego istnieje ryzyko zgonu. na przykład EKG przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia serca lub zaburzeń rytmu serca. że są uczuleni na stosowaną przez stomatologa prokainę. że spośród 100 000 pacjentów leczonych penicyliną u 1000 mogą się rozwinąć odczyny (zwykle pokrzywka).

Istnieją dwie grupy leków znieczulających miejscowo: estry (prokaina. które znacznie. u których występują odczyny alergiczne na ukąszenia owadów. i w tym czasie przeprowadzić wstępne leczenie kortykosteroidami. U wielu pracowników służby zdrowia występują nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty zawarte w rękawiczkach chirurgicznych. a u 0. Ryzyko pojawienia się odczynów jest większe u pacjentów z typowymi uczuleniami oraz u chorych na astmę. Inną możliwością jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl). niskoosmolarne środki kontrastujące. mepiwakaina. częste są także odczyny z nadwrażliwości wywoływane przez. Wprawdzie w 90% ukąszenia zdarzają się u osób < 20 roku życia. używanego jako czynnik ochronny we fiolkach zawierających wiele dawek.co do częstości przyczyną zgonów z powodu anafilaksji są w Stanach Zjednoczonych ukąszenia przez owady rzędu Hymenoptera (błonkówki): pszczoły. U osób z grup zwiększonego ryzyka można opóźnić podanie środka kontrastującego 0 12 godz. wynosi 50%. można też zastosować nowsze. bupiwakaina). Pacjentów. Ukąszenia przez błonkówki Drugą. Uczulenie na lateks W dobie powszechnego stosowania lateksowych środków ochronnych coraz częściej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. osy. ale 90% zgonów dotyczy osób > 20 roku życia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 287 uczuleniowego (polegają jedynie na zaczerwienieniu skóry i przyspieszeniu akcji serca po przypadkowym podaniu dożylnym lub na odczynach wazowagalnych). tetrakaina i benzokaina) .oraz nowsze. należy zastosować lek z grupy amidów. IgE. najpierw . Są doniesienia wskazujące na związek ostrego zawału mięśnia serca i ostrej reakcji alergicznej w następstwie ukąszenia przez Hymenoptera. amidy (lidokaina. szerszenie i inne. u których już raz wystąpiły reakcje anafilaktoidalne na środki kontrastujące.starsze i częściej związane z odczynami alergicznymi . Początek reakcji często jest nieuchwytny.1% odczyny te są ciężkie. którym podaje się środki kontrastujące. (choć również droższe). Można wtedy zastosować lidokainę w postaci do podawania dożylnego nie zawierającej czynników ochronnych. która również ma działanie znieczulające (w celu wytworzenia roztworu 1% należy fiolkę 1 ml (50 mg) rozpuścić w 4 ml soli fizjologicznej Środki kontrastujące Odczyny alergiczne rozwijają się u 5% chorych. Wiele reakcji alergicznych na leki znieczulające miejscowo z grupy amidów rozwija się z powodu obecności metylparabenu. Jeżeli wywołujący uczulenie lek znieczulający jest estrem. powinno się kierować do alergologa w celu przeprowadzenia immunoterapii. Prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego odczynu u pacjentów. rzadziej wywołują odczyny.

w przypadku poważnych zaburzeń oddechowych lub spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 70 mmHg . Rozwijający się obrzęk krtani może szybko doprowadzić do znacznych zniekształceń anatomicznych. U chorych w stanie skrajnie ciężkim .5 mg roztworu 1: 0 000) przez rurkę tchawiczą lub wstrzykiwać do bogatego splotu żylnego pod językiem. u których podejrzewa się anaflaksję. Roztwór 1:100 000 otrzymuje się rozcieńczając 0. należy podać sól fizjologiczną (do 2 1). Jeżeli intubacja nie jest możliwa. aby zapewnić właściwe wchłanianie. skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji śluzu. na którym możliwe jest prowadzenie resuscytacji. gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina. Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji.9 ml soli fizjologicznej.3). a objawy są łagodne lub umiarkowanie ciężkie. w postaci rozcieńczonej. maksymalnie do 0. powinni być w trybie pilnym przewiezieni na oddział.5 ml (0. tachykardii. Tak jak we wszystkich stanach nagłych. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi po zastosowaniu epinefryny. u pacjentów tych należy monitorować EKG i stosować tlenoterapię (utrzymując PO2 > 60 mmHg lub SaO2 > 90%).epinefrynę należy podawać dożylnie.01 ml/kg roztworu 1:1000. należy podawać epinefrynę w dawce 0. Większość zgonów z powodu anafilaksji to następstwa uduszenia wskutek obrzęku krtani. aby uniknąć nadciśnienia tętniczego. Lek podaje się przez 5-10 min. jeżeli występuje obturacja dróg oddechowych lub utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi pomimo dożylnych wlewów płynów. Dawkę można powtarzać.3-0. leki antyhistaminowe i steroidy) nie przynosi poprawy. a następnie może się rozwinąć pełnoobjawowa anafilaksja.288 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojawia się zapalenie skóry rąk z towarzyszącym świądem. należy podawać epinefrynę (0. LECZENIE Wszyscy chorzy. Konieczne jest monitorowanie . co 10-20 min. Zawsze lepiej jest zaintubować chorego za wcześnie niż za późno.5 ml) podskórnie lub dortaięśtniovvcs (w przypadku podawania domięśniowego istnieje ryzyko martwicy skóry). Epinefryna może wprawdzie wywoływać niedokrwienie mięśnia serca u chorych z grup ryzyka (choroby układu krążenia. nie należy jednak odwlekać jej podania. należy rozważyć wykonanie krykotyroidotomii lub igłowej krykotyrotomii z wentylacją sztuczną (patrz podrozdział 21. W przypadkach zagrażającego życiu obrzęku naczyniowego wywołanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzęku naczyniowego.3-0. Dokładne monitorowanie rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie dawkowanie leku może zapobiec wystąpieniu powikłań. Chorym w stanie skrajnie ciężkim.1 ml epinefryny 1:1000 w 9. podstawową zasadą jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. hamuje ona uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazoflów oraz przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczyń. u których nie ma dostępu do żyły. Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest widłowe. Najlepiej jest wstrzykiwać ją powoli. bólu w klatce piersiowej i komorowych zaburzeń rytmu serca. podeszły wiek). konieczna może być terapia intensywna zapewniająca drożność układu oddechowego.

). Głównymi objawami ubocznymi glukagonu są nudności i wymioty. wynikające ze stosowania antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i.v. W przypadku uczulenia po ukąszeniu przez owada. Glukagon stosuje się w pojedynczych dawkach 1 mg w 1 ml lub we wlewach dożylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkością 515 ml/min.m. ale wpływają na zmniejszenie nasilenia i czasu trwania anafilaksji. należą do nich zimne okłady i uniesienie kończyny. i. Dawki ß-agonisty w inhalacji można. prednizolon (125250 mg i. przeciętna dawka dla dorosłych wynosi 50 mg.. Jeżeli miejscem wtargnięcia alergenu była kończyna. 0. co 20 min. co 6 godz. po czym usunąć żądło (obecność żądła świadczy zwykle o ukąszeniu przez pszczołę). który może się rozwinąć z powodu wzmożonej przepuszczalności naczyń. chorym z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lek należy podawać dożylnie).3 ml w 2. lub anty-H2. Niektórzy autorzy wymieniają dodatkowe korzyści. a także od szybkości ustępowania objawów. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmożone ryzyko ciężkich odczynów (zwykle występuje znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi. lub i. (jeżeli od ukąszenia nie upłynęła jeszcze godzina) można zastosować opaskę uciskową proksymalnie w stosunku do miejsca ukąszenia (nie pozostawiając jej dłużej niż na 10 min). dopaminę. Nie należy chnwytać żądła szczypczykami (ryzyko uciśnięcia zbiorniczka jadowego i wciśnięcia do miejsca ukłucia dodatkowej porcji jadu). Z kortykosteroidów można wybrać metyl. wstrzyknąć wodny roztwór epinefryny (0. powtarzać.5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0. norepinefrynę lub glukagon.0 ml soli fizjologicznej). Każdego chorego z odczynem zagrażającym życiu. Dawki można powtarzać. W przypadku alergii pokarmowej należy rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania.5 ml w 2. 0. Skutkom (3blokerów można przeciwdziałać podając większe dawki epinefryny. Spośród leków przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje się difenhydraminę (1 mg/kg i. Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2.v. .o. Kryteria Hospitalizacji Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od nasilenia reakcji.5%. Leki te nie powodują natychmiastowej poprawy klinicznej..m. ale wyciągać poruszając z boku na bok. tj. która nie zwiększa korzystnego wpływu (3-agonistów.) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i.v. można zastosować środki miejscowe w celu zmniejszenia wchłaniania.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 289 w kierunku obrzęku płuc. W przypadku skurczu oskrzeli należy podać nebulizowany metaproterenol (5%.). połączony niekiedy ze względną bradykardią i nasilonym skurczem oskrzeli) i zwykłe dawki epinefryny mogą się okazać niewystarczające. we wstrząsie lub z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych. lub p. wieku pacjenta i istniejących rezerw fizjologicznych.5 ml soli fizjologicznej). W leczeniu anafilaksji stosuje się ponadto kortykosteroidy i leki przecinwhistarazirzowe anty-H1. Najlepiej jest nie podawać aminofiliny. aby zwolnić wchłanianie.v.15 ml roztworu 1:1000 podskórnie) w miejsce ukąszenia.

Zakończenie Leczenia Chorzy szybko reagujący na początkowe leczenie. otrzymali więcej niż dwa wstrzyknięcia epinefryny. wymagający dożylnego podawania epinefryny oraz leczeni ß-blokerami powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Ponadto wszystkich chorych kieruje się do specjalisty alergologa i wszystkim przepisuje autostrzykawkę do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit). przez 72 godz. u których doszło do nasilenia objawów w czasie pobytu na oddziale ratunkowym.).290 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A należy przyjąć na oddział i obserwować przez 24 godz. oraz ci. Wskazana jest hospitalizacja pacjentów w wieku podeszłym. u których doszło do reakcji ogólnoustrojowej. Jeżeli u pacjenta wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa. ponieważ maże wystąpić reakcja opóźniona i nawrót objawów. Do szpitala powinni również być przyjęci chorzy. powinien on otrzymywać kortykosteroidy przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w dużej dawce 40-60 mg) i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna. Chorzy z utrzymującymi się objawami zagrażającymi życiu. tj. których stan nie pogarsza się w ciągu 3-4-godzinnej obserwacji.. mogą być wypisani do domu. 25-50 mg co 6 godz. . którzy wymagali wielokrotne go stosowania leków. w złym stanie ogólnym lub z zaburzeniami krążeniowymi.

zapalenia zatok. zapalenia gardła). a stan pacjenta wydaje się lepszy niż w przypadku zapalenia bakteryjnego. przebytego urazu głowy. narkomania. Wywiad Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest przeprowadzenie krótkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizykalnego. bezdomność). U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się np. sztywność karku. zapalenie zatok). ośrodek leczniczy dziennego pobytu. bez objawów prodromalnych. służba wojskowa). współpracownicy. infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych. bezpośredniego wprowadzenia czynnika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego) lub szerzenia się infekcji przez ciągłość (zapalenie ucha środkowego. poprzedzającej infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego. kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym (członkowie rodziny współlokatorzy. Drobnoustroje wywołujące bakteryjne zapalenie opon różnią się w zależności od wieku chorego i ogólnego stanu jego zdrowia. neurologiczne objawy ogniskowe.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH Opis Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku szerzenia się infekcji drogą krwi (bakteriemia). czynnikiem wywołującym infekcję bakteryjną u dorosłych jest najczęściej Streptococcus pneumoniae lub Neisseriar meningitidis. Klasyczne zapalenie bakteryjne rozpoczyna się nagle (w ciągu godziny). bóle mięśni lub stawów. dotychczasowych chorób (schorzenia ogólnoustrojowe obniżające odporność) oraz warunków socjalnych (alkoholizm. zaburzenia świadomości. napady drgawkowe. . Szczegółowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie badań płynu mózgowordzeniowego. u którego występuje połączenie którychkolwiek spośród następujących objawów: gorączka. Choroby infekcyjne 9. W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów. Zapalenia opon mają przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe. ból głowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 291 IX. światłowstręt. do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych. Stopniowe narastanie objawów (w ciągu tygodni lub miesięcy) jest charakterystyczne także dla grzybiczych i gruźliczych zapaleń opon. Rozpoznanie zapalenia opon należy brać pod uwagę u każdego chorego. Typowe zapalenie wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objawów prodromalnych. dreszcze. Ze względu na obraz kliniczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można podzielić na bakteryjne i niebakteryjne.

Sprawdzić. Głowa. Badanie neurologiczne. przyspieszony oddech.yklerc=a ropoznanicr =apalenicx opon. furczeń lub objawów ogniska zapalnego. Sprawdzić. Zbadać objawy oponowe: sztywność karku. Niestabilność hemodynamiczna. Płuca. czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocznicy meningokokowej. Stan zapalny w miejscu wykonywania nakłucia. W badaniu osłuchowym zwrócić uwagę na ewentualną obecność szmerów. Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. . objaw Kenniga (pró ba wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie karku). należy zlecić posiew krwi i podać choremu dożylnie antybiotyki. Sprawdzić. oczy. czy nie ma śladów przebytego urazu głowy lub zabiegu neuochirurgicznego. Ocena czynności życiowych. uszy. objawy móżdżkowe). czy w badaniu osłuchowym nie stwierdza się rzężeń. Zwrócić szczególną uwagę na stan psychiczny i stan świadomości. nieprawidłowości odruchów. II. zmian wielkości i reaktywności źrenic. obrzęku tarczy n. objawy ubytkowe mchowe lub czuciowe. (bierne przygięcie głowy wywołuje zgięcie kolan). Sprawdzić. Jeśli nakłucie nie może być wykonane od razu. objaw Brudzińskiego. zatok). Serce. Skóra. nos i gardło. Szyja. chorego. gardła. Zwrócić uwagę na ewentualną gorączkę. Skaza krwotoczna lub choroby wątroby (należy skontrolować parametry krzepnięcia i liczbę płytek). Względnymi przeciwwskazaniami do natychmiastowego nakłucia lędźwiowego są: • • • • • • Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym. Badania diagnostyczne Nakłucie lędźwiowe Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą bradykardią (odruch Cushinga).292 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. zmiany typowe dla leptospirozy). purpura) lub innych charakterystycznych zmian (opryszczka. Uwaga: Brak tych objawów nie w. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia OUN (porażenia nerwów czaszkowych. Ocenić ogólny wygląd chorego i stan jego świadomości. objawów współistniejących infekcji (zapalenie ucha środkowego. Podejrzenie zakażenia HIV.

krwiaku podtwardówkowym. 4.1). jeśli istnieją: 293 • • • • Ogniskowe objawy neurologiczne. Inne badania Posiew krwi. stężenie elektrolitów w surowicy. badania na obecność antygenów.). II. Badania laboratoryjne. Probówka: barwienie metodą Grama i posiew. W przebiegu częściowo wyleczonego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można obserwować różne zmiany w płynie (tabela 9. Uwaga: Prawidłowy stosunek stężenia glukozy w płynie i stężenia glukozy w surowicy wynosi 0. . gruźliczym i grzybiczym. barwienie tuszem na obecność grzybów Cryptococcus. natomiast obniżone w zapaleniu bakteryjnym. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty. Obrzęk tarczy n.1. 2. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe w aseptycznym zapaleniu opon. liczba płytek.za urazem podczas punkcji. Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyższona leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu). jej spadek . ropniu mózgu. Probówka: stężenie białka i glukozy. Jego zmętnienie sugeruje stan zapalny lub krwawienie (płyn ksantochromiczny). Jego wartość przy ułożeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O. W celu zróżnicowania prawdziwego i wtórnego (spowodowanego uszkodzeniem naczyń podczas nakłucia lędźwiowego) podbarwienia płynu krwią należy porównać badanie cytologiczne pierwszej i czwartej pobranej porcji. Probówka: badanie cytologiczne (liczba i różnicowanie komórek). Probówka: specyficzne badania zależnie od wskazań (VDRL. 3. Wzrastająca liczba erytrocytów w kolejnych porcjach przemawia za krwawieniem do przestrzeni podpąjęczynówkowej. Wskazane wykonanie przed włączeniem antybiotyku (w 5080% pozwala na identyfikację czynnika infekcyjnego). immunoelektroforeza itp. Uraz głowy w wywiadzie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie TK głowy powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwiowym.6. PT i PTT. Objawy wskazujące na krwotok podpajęczy. Należy pobrać 3 lub 4 porcje płynu w celu wykonania następujących badań: 1. Bezpośrednio po wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej należy odnotować wyjściową wartość ciśnienia płynu mózgowordzeniowego (pacjent powinien leżeć z wyprostowanymi nogami).

. jest opryszczkowe zapalenie OUN (wywołane przez wirus Herpes. a także infekcje niebakteryjne (kryptokokoza. niektóre bakteryjne (zapalenie opon kiłowe. paciorkowce. zwłaszcza Coxsackie. Najczęstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne pałeczki jelitowe. w których nie udaje się od razu zidentyfikować czynnika wywołującego infekcję. Należą do tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy. pneumoniae. infekcje o etiologii mieszanej mogą być wywołane m. które można leczyć przyczynowo. Pseudomonas aeruginosa. Osoby zakażone HIV są podatne na zakażenia S. Actinohacter. U osób w podeszłym wieku (powyżej 50 r. epidermidis. w przebiegu boreliozy choroby z Lyme). monoeytogenes. paciorkowce. pneumoniae i S. badanie ogólne moczu. Chorzy zwykle skarżą się na uciskający ból głowy okolicy czołowej lub pozaoczodołowej. a także Cryptococcu.ż. toksoplazmoza. S. aureus) u osób po przebytym urazie mózgo. które najczęściej wywołują: Staphylococcus epiderrnidis.n. Bacillus. Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych są narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne. riketsjowe. Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej. zatok.in. grzybicze i pierwotniakowe.) wzrasta ryzyko zakażenia L. przez Gramujemne pałeczki jelitowe. pałeczki Gram-ujemne. Pseudomonas. U chorych z anemią sierpowatą lub cukrzycą zapalenia opon wywoływane są na ogół przez pałeczki Gram-ujemne. beztlenowce. Badania dodatkowe. moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego. Pseudomonas. monocytagenes.294 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Immunoelektroforeza przeciwprądowa. influenzae. Rozważania szczegółowe Osoby z obniżony odpornością są podatne na różne infekcje bakteryjne spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich połączeniem (Listeria moncytogenes. opryszczka). Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w próbkach krwi.u. gronkowce koagulazoujemne). pałeczkami Gram-ujemnymi. Treponema pallidum. prątki. U pacjentów z zastawka w układzie komorowym w 25% dochodzi do infekcji o. influenzae. wyrostka sutkowatego.c. paciorkowce.. TK głowy. uraz twarzy) są szczególnie podatni na neuroinfekcje. manifestuje się ono nietypowymi objawami (nagły ból głowy. aureus. Przy nawracających zapaleniach opon (zwłaszcza wywołanych przez S. pneumoniae. H. Corynebacterium diphteriae i gatunki pokrewne. aurecrs. L. Enterobacteriaceae. prątkami gruźlicy. dyskretne zaburzenia zachowania). S. może też u nich wystąpić aseptyczne zapalenie opon wywołane przez HIV. jeżeli doszło u nich do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mózgu ze środowiskiem zewnętrznym. Pacjenci po przebytym urazie glowy (złamanie kości czaszki. echowirusy). Staphylococcus aureus.s neoformans. Pozwala wykryć obecność S. Jedną z niewielu wirusowych neuroinfekcji. pneumonice. S. Mycobacterium tuberculosis. S. Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki. sirnplex).lub twarzoczaszki zawsze należy brać pod uwagę możliwość utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. H.

dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drogą krwi lub bezpośredniego szerzenia się zakażenia z ziarniniaka.v. takich jak: wstrząs (podanie płynów.1. monitorować czynność serca.o: raz dziennie) u pacjentów będących nosicielami Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu). diuretyki). przeciwgorączkowe).) łącznie z ampicyliną (1. obrzęk mózgu (hiperwentylacja. do czasu uzyskania wyniku TK głowy). Należy uważnie kontrolować bilans płynów w celu uniknięcia przewodnienia. Oprócz antybiotyków trzeba wprowadzić leczenie wspomagające (przeciwbólowe.0 g i. co 6 godz. stanu układu odpornościowego i prawdopodobnej etiologii.1 Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Wyjściowe ciśnienie płynu [mm H2O] 90-180 200-350 100-250 Liczba komórek w 1mm3 <5 jednojądrzastych 0-5000 (>80% wielojądrzastych) 0-500 jednojądrzastych Glukoza [mg/100ml] 50-75 < 50 50-75 Białko [mg/100ml] 15-40 100-1000 50-100 Barwienie metodą Grama + w 80% przypadków + w 50% przypadków (dodatkowo barwienie metodą Ziela-Neelsena) + 25% przypadków Barwienie tuszem Wynik Prawidłowy Etiologia bakteryjna Etiologia wirusowa Gruźlica 180-300 0-300 jednojądrzastych 10-300 wielojądrzastych (monocytoza) 10-500 (pleocytoza) < 40 100-200 Listeria Cryptococcus 90-250 180-300 < 50 < 50 50-200 50-200 Leczenie Przede wszystkim należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe (wg schematu ABC): zapewnić dostęp do żyły. powoli rozwijającej się infekcji. Istotne jest rozpoznanie stanów zagrażających życiu chorego i wymagających natychmiastowej interwencji.0 g i. katecholamin).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gruźlicze zapalenie opon jest zazwyczaj następstwem przewlekłej. prowadzącego do zwiększenia obrzęku mózgu. Wybór antybiotyku zależy od wieku chorego. 295 Tabela 9.0 g i.v. Pod uwagę należy brać również zakażenie Listeria monocytogenes. co 12 godz. dotąd zdrowych obejmuje: cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. konieczne jest wykonanie posiewu krwi i rozpoczęcie antybiotykoterapii.v. Obecnie brak jest . Jeśli nakłucie musi być odłożone na później (np. U dorosłych ponad 90% przypadków zapalenia opon wywołanych jest przez pneumokoki lub meningokoki. lub ceftriakson 2.) i ryfampicyną (600 mg p. co 4 godz. o ile nie istnieją przeciwwskazania. napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe). Należy natychmiast wykonać nakłucie lędźwiowe. podać tlen do oddychania. uraz głowy i szyi (unieruchomienie kręgosłupa szyjnego). Empiryczne leczenie dorosłych w wieku 18-50 lat.

zastawka może wymagać wymiany.).) łącznie z ryfampicyną (600 mg p.0 g i. Dalsze postępowanie w takich przypadkach powinno być uzgodnione ze specjalistą. pneumoniae opornego na leczenie zaleca się podawanie wankomycyny (1. U dorosłych z zastawką komorowo-otrzewnową (lub zastawkd innego typu w układzie komorowyrn) jako podłożem infekcji należy zastosować wankomycynę (1.) łącznie z trymetoprymem-sulfametoksazolem (Biseptol.v. 5. osób ze wspólistniejąymi ciężkimi schorzeniami przewlekłymi i przy podejrzeniu epidemicznego tła zachorowania istotny jest dobór antybiotyku. którego spektrum obejmuje S. co 12 godz.) ze względu na możliwą etiologię kryptokokową. co 6 godz.296 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A danych potwierdzających korzystne działanie kortykosteroidów u dorosłych.o.).v. zwłaszcza. influenzae. U osób nie tolerujących ryfampicyny skuteczną proElaktykę może zapewnić pojedyncza dawka fluorochinonu.v. influenzae.v. U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się chloramfenikol (1. Szczególny problem stanowi decyzja o kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotyków u chorych z podejrzeniem wirusowego zapalenia opon i osób. Dodatkowo można podać amfoterycynę (0. H. przez 2 dni). Jeśli wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania. trwającym ponad 3 godz. co 12 godz. co 4 godz.ż. Po wykluczeniu zakażenia Listeria monocytogenes można przerwać podawanie ampicyliny..0 g i. należy powtórzyć nakłucie lędźwiowe po 8-12 godz. jeśli wynik badania płynu mózgowo rdzeniowego nie pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania.0 g i. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagają hospitalizacji. Wskazana jest konsultacja neurochirurgiczna. pneumonice.5 g i. należy dodać cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2.v. można zaproponować chemoprofilaktykę przy użyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz.6 mg/kg w S00 ml soli fizjologicznej. Enterobacteriaceae. U chorych po 50 r:ż. co 6 godz.v. raz dziennie). Wskazane jest połączenie cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2.v. W przypadku S. co 4 godz. co 6 godz.). U pacjentów zakażonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowordzeniowych stosuje się leczenie według schematu opisanego powyżej dla chorych po 50 r. lub ceftrictkson 2.0 g i. Pacjenci z silną alergią na penicylinę mogą być leczeni według schematu opisanego powyżej (chloramfenikol łącznie z Biseptolem). . u których antybiotykoterapię rozpoczęto ambulatoryjnie.v. meningitidis lub H. co 12 godz.0 g i.v.0 g i. alkoholików. u których podejrzewa się infekcję wywołaną przez N. Listeria.0 mg/kg sulfametoksazolu i.01.). raz dziennie w powolnym wlewie i. co 12 godz. Jeśli barwienie płynu metodą Grama wykaże obecność drobnoustrojów Gram-ujemnych.v.) z ampicyliną (1.0 g i. lub ceftriakson 2. Osobom będącym w bliskim kontakcie z chorymi.

Przebieg podstępny występuje często w zakażeniach wywołanych przez mikobakterie. kaszel z wykrztuszaniem (plwociny ropnej. Wywiad U chorego na zapalenie płuc mogą wystąpić następujące objawy: gorączka. grzybice). tachykardia i/lub śpiączka. jak papuzica (ptaki). a także wywiad środowiskowy (dożylne narkotyki. cali) (tabela 9. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc występuje u młodych dorosłych (1845 r. biegunka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 9.2. wirusowe zapalenia płuc). zwykle wywołują je bakterie. E. Zachłystowe zapalenie płuc występuje u chorych z zaburzeniami stanu psychicznego lub połykania. dreszcze. kokcydioidomikoza (południowe stany USA). grzyby i bakterie beztlenowe. Pneumocystis carinii. cukrzyca). alkohol. palenie papierosów.) i charakteryzuje się powolnym postępem oraz długotrwałym suchym kaszlem. Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki społecznej zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas. Podatność na zachorowanie i etiologia zależą od wieku i mechanizmów obronnych człowieka. mikoplazmy lub chlamydie (TWAR -tajwański ostry czynnik oddechowy). Choroba legionistów dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentów z innymi schorzeniami (przewlekła obturacyjna choroba płuc. ale są wywoływane przez wirusy. Nocne poty występują W przewlekłych zapaleniach płuc (gruźlica. Pozaszpitalne zapalenia płuc występują poza środowiskiem szpitalnym czy domem opieki. .2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Zapalenie płuc Opis 297 Zapalenie płuc jest procesem zapalnym miąższu płucnego. Czynniki zawodowe i odbyte podróże sprzyjają zapaleniom płuc o rzadkiej etiologii. więzienie). Wyraźne dreszcze wskazują zwykle na bakteryjne zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe). bruceloza i wąglik (zwierzęta domowe). rdzawej lub podbarwionej krwią) lub bez wykrztuszania (Mycoplasma pneumoniae. gorączka Q. Klebsiella. bezdomność. duszność.1). Należy zebrać wywiad dotyczący chorób współistniejących i skłonności seksualnych. ból w klatce piersiowej lub ból brzucha. prowadzącymi do aspiracji zawartości jamy ustnej i gardła. Atypowe zapalenia płuc również występują poza szpitalem. Większość mikroorganizmów dostaje się do płuc drogą wziewną.ż. zakażenie górnych dróg oddechowych. Należy ustalić czas trwania objawów.

Szyja. Sprawdzić. bakterie Gram-ujemne AIDS P. Zwrócić uwagę na pleśniawki w jamie ustnej (HIV). hipotermię lub hipotensję (posocznica). tuberculosis. Brzuch. zdrowy dorosły Osoba w wieku podeszłym S. zator tętnicy płucnej) lub wyniszczenie/powiększenie węzłów chłonnych (choroby nowotworowe. oczy. AIDS). Barwienie plwociny metodą Grama i posiew. Serce. Zbadać gardło. wirusy S. Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym. Skóra. Sprawdzić. Temperaturę mierzyć w odbytnicy. czy nie ma leukocytozy z przesunięciem w lewo. M. zatoki i uszy.1 Najczęstsze mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc Młody. pneumoniae. Głowa. tuberculosis Badanie neurologiczne. czy nie ma śladów nakłuć. bakterie Gram-ujemne Padaczka bakterie beztlenowe (aspiracja) Alkoholizm S. Przeprowadzić badanie niezanieczyszczonej próbki plwociny (< 10 komórek nabłonkowych w polu .298 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. carinii. S. gorączkę (w wieku podeszłym gorączka na początku choroby może być niewielka). H. Osłuchowo zbadać. influenzae. Obejrzeć. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta i nasilenie niewydolności oddechowęj.2. Płuca. Legionella. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. influenzae. pneumoniae. M. grypa. pneumoniae. M. nos i gardło. sinicy. świstów i egofonii (zmiana E na I). pneumoniae. H. Osłuchać pod kątem trzeszczeń. Zwrócić uwagę na przyspieszenie oddechu. Ocena czynności życiowych. rzężeń. Konieczne jest poszukiwanie objawów wskazujących na nieinfekcyjną etiologię schorzenia (zapalenie żył głębokich. Stwierdzenie zaburzeń świadomości nakazuje badanie w kierunku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niewydolności oddechowej. pneumoniae. obmacać i opukać w poszukiwaniu trzeszczeń podskórnych lub stłumienia wypuku. czy nie ma szmerów (endocarditis). M. bakterie Gram-ujemne (Klebsiella) Cukrzyca bakterie Gram-ujemne. poszerzenia żył lub wzmożonej potliwości. Zbadać węzły chłonne. pneumoniae. tuberculosis Przewlekła choroba płuc S. czy w lewym górnym kwadrancie nie ma blizny (splenektomia zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie otoczkowe). Tabela 9. uszy.

badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorób (np. W wykrywaniu zakażeń wywołanych przez Legionella. Elektrolity w surowicy krwi. Trzeba ocenić. wybór właściwego schematu leczniczego zależy od wieku pacjenta. w zależności od mikroorganizmu wywołującego zapalenie płuc.2). W ciężkich przypadkach zapalenia płuc. Wyjątek stanowią takie choroby. Pulsoksymetria. Należy obliczyć pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdział 2. pneumoniae . i wykonać scyntygrafię galem (zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii). badanie mocznika. Oprócz możliwości potwierdzenia rozpoznania i ustalenia rozległości zapalenia płuc. legionelloza i endemiczne grzybice. W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii i Legionella pneumoniae występuje wzrost LDH. może być wskazana punkcja diagnostyczna. wymagających hospitalizacji. monitorować akcję serca i wysycenie krwi tętniczej tlenem metodą pulsoksymetryczną oraz podawać tlen. Według Amerykańskiego Towarzystwa . alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu. Posiew krwi. 299 Leczenie U pacjentów w ostrym okresie choroby i ciężkim stanie ogólnym należy zapewnić dostęp do żyły. Ponadto legionellozie często towarzyszy hiponatremia. pneumoniae. cukrzyca. kreatyniny). Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy zbadać stężenie zimnych aglutynin(M. jak grużlica. Zapewnia szybką. Objawy radiologiczne są różne. Barwienie metodą Grama może mieć znaczenie w diagnostyce zapalenia płuc wywołanego przez S. należy ocenić wyjściową funkcję nerek (no. Wykonać w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy. przewlekłej niewydolności krążenia). mikobakterie i Pneumocystis pomocne jest oznaczanie przeciwciał metodą bezpośredniej immunofluorescencji. Badanie gazometryczne.2). współistnienia innych chorób (przewlekła obturacyjna choroba płuc. Jeśli w jamie opłucnowej jest obecny wysięk. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. chlamydie). po niedawnym pobycie w szpitalu). rzadko jednak możliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. Gazometria może być konieczna w ciężkich przypadkach. U ponad 80% chorych na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii występuje hipoksja i podwyższony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg). Ponieważ mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc są różne w poszczególnych populacjach. nieinwazyjną ocenę wysycenia krwi tętniczej tlenem. Często występuje dysproporcja między zmianami radiologicznymi i wynikami innych badań klinicznych. czy konieczna jest intubacja (patrz podrozdział 2. Posiew plwociny ma mniejsze znaczenie niż barwienie metodą Grama (u 45-50% chorych na bakteryjne zapalenie płuc posiewy dają wyniki ujemne). > 25 komórek wielojądrzastych). w domu opieki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A widzenia pod małym powiększeniem. ale często nie wykazuje obecności mikroorganizmów w przypadkach zakażeń przez powszechnie występujące czynniki chorobotwórcze (mikoplazmy.

300

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych można podzielić na 4 grupy. 1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, w wieku poniżej 60 lat - leczenie ambulatoryjne, empiryczne. Należy zastosować antybiotyk makrolidovy: erytromycynę (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni), a=ytrornycynę (1,0 g p.o. w dniu 1, następnie 500 mg p.o. raz dziennie przez 5 dni) lub klarytromycynę (500 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni). Chorym, u których występuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja, należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10 dni). W tej grupie zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez S. pneumonice, M. pneumoniae (głównie u młodzieży i młodych dorosłych), Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae. 2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci młodsi, ale ze współistniejącymi ciężkimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc). Należy zastosować leczenie kombinowane: cefalosporynę drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym 250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo antybiotyk makrolidowy (patrz wyżej). Najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne (według częstości występowania) to S. pneumoniae, wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella u osób w wieku podeszłym. 3. Dorośli chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których ze względu na zły stan ogólny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znajdują się pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym 750 mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki ß- laktamowy/inhibitor a-laktamazy (połączenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk makrolidowy, jeżeli podejrzewa się legionellozę. W większości przypadków pozaszpitalne zapalenia płuc wymagające hospitalizacji są wywołane przez S. pneumoniae, H. influenzae, florę mieszaną zawierającą beztlenowce, tlenowe bakterie Gram-ujemne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz wirusy. 4. Chorzy w stanie skrajnie ciężkim, wymagający leczenia na oddziale intensywnej terapii. Należy zastosować antybiotyk makrolidowy z cefalosporyną trzeciej generacji działającą na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki działające na Pseudomonas, takie jak imipenem z cylastatyną (500-1000 mg i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Należy pamiętać, że monoterapia cyprofloksacyną lub imipenemem z cylastatyną jest niewystarczająca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zachłystowe zapalenie płuc występuje często u chorych ze współistniejącymi chorobami układu nerwowego lub przełyku, alkoholików i narkomanów, pacjentów w złym stanie ogólnym lub z upośledzeniem stanu umysłowego. Zwykle zajęte są najniżej położone części płuc (tylne segmenty płatów górnych, górne segmenty płatów dolnych). Nierzadko przyczyną zapalenia płuc są bakterie beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu metodą Grama lub jej posiew są często niediagnostyczne. Klindamycyna (450-900 mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło w domu opieki społecznej, należy dodatkowo zastosować cefotetan (1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk β-laktamowy/inhibitor β-laktamazy (tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.). U wszystkich chorych zakażonych wirusem HIV, u których występuje gorączka i dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność), należy brać pod uwagę zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii. Wstępne badania w kierunku tego rozpoznania obejmują zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (nacieki rozsiane lub okołownękowe, często lecz nie zawsze - zmiany śródmiąższowe) i pulsoksymetrię. W łagodnej postaci zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg, LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na początku lekiem z wyboru jest trymetoprymsulfametoksazol (15-20 mg/kg/dobę p.o. w dwóch dawkach podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS może prowadzić do wystąpienia poważnych objawów ubocznych (hiperkaliemia, wysypka, zapalenie wątroby, neutropenia): Do schematów alternatywnych nalezą: trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.ó. dwa razy dziennie), klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy dziennie w czasie posiłku). Jeżeli przy zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we wczesnym okresie choroby można dodatkowo zastosować prednizon (15-30 min przed podaniem leków przeciwpierwotniakowych), który - jak się wydaje zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zgonu. Do innych częstych zakażeń płuc występujących u chorych na AIDS należą: gr°użlica (często ma przebieg piorunujący), bakteryjne zapalenie płuc (częste są wielokrotnie nawracające zapalenia płuc wywołane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych zapaleniach płuc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, H. pneumoniae i Legionella) i zakażenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Mycobacterium avium). U chorych na AIDS prątki wywołujące gruźlicę są często oporne na wiele leków, dlatego terapię należy rozpocząć po porozumieniu ze specjalistą (podobnie jak w przypadku zakażeń oportunistycznych). Leczenie bakteryjnego zapalenia płuc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentów, chociaż może tu być wskazane połączenie trymetoprymu-sulfametoksazolu z antybiotykiem makrolidowym. U pacjentów zarażonych wirusem HIV szczególnie

301

302

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

użyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna, ponieważ nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyną.

Kryteria hospitalizacji
Nie ma wprawdzie ścisłych wskazań dotyczących hospitalizacji, jednak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się przyjmować chorych do szpitala, jeżeli występuje przynajmniej jeden z poniżej wymienionych czynników ryzyka: • Wiek powyżej 65 lat lub złe warunki środowiskowe, w których nie będzie mogło być bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne; • Przebyte w ciągu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia płuc lub konieczność stosowania wentylacji mechanicznej; • Poważne choroby współistniejące (np. niedożywienie, ciężka postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, nieuregulowana cukrzyca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, choroba wątroby, podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc, zaburzenia psychiczne, stan po splenektomii i przewlekły alkoholizm); • Występowanie u dorosłych jednego z następujących objawów: częstość oddechu > 30/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3°C lub podejrzenie zakażenia w tkankach pozapłucnych; • Następujące wyniki badań pomocniczych: liczba leukocytów < 4000/mm lub > 3,0000/mm3, bezwzględna liczba leukocytów wielojądrzastych < 1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub hematokryt < 30%, wydłużony czas protrombinowy lub czas kefalinowy, obniżona liczba płytek krwi (< 100 000/mm3), obecność produktów degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej obejmujące kilka płatów, o cechach rozpadu lub wskazujące na obecność płynu w jamie opłucnowej. Ponadto do przyjęcia na oddział intensywnej terapii kwalifikują się chorzy, u których stwierdza się, co najmniej jeden z następujących objawów: częstość oddechów > 30/min w chwili przyjęcia, ciężka niewydolność oddechowa (stosunek PaO2: FiO2 < 250), konieczność wentylacji mechanicznej, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej wykazujące obustronne nieprawidłowości lub zajęcie wielu płatów, wstrząs (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60 mmHg), konieczność stosowania leków o działaniu wazopresyjnym lub skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.). U chorych zarażonych wirusem H1V, u których podejrzewa się zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, można wyróżnić cztery główne czynniki wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiej choroby: (1) rozsiane lub okołownękowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, (2) występowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mleczanowa > 220 j./1 i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjęcie do szpitala jest zwykle konieczne, jeżeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 Pao> > 35 nnn Hg.

303

Ostre zapalenie oskrzeli
Opis Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelowego, rozwijającym się w następstwie zakażenia układu oddechowego przez wirusy (rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnenmoniae, C. Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazmatyczne zapalenie oskrzeli występuje zwykle u młodych dorosłych, a do zakażeń dochodzi wśród osób pozostających w bliskim kontakcie i wśród członków rodzin w okresie letnim i jesiennym.

Wywiad
Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztuszaniem poprzedzony zwykle zakażeniem górnych dróg oddechowych. Plwocina może być śluzowa, ropna lub podbarwiona krwią. Gorączka może, ale nie musi występować. Chorzy czasem skarżą się na piekący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli występuje częściej i trwa dłużej.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Objawy zatrucia występują rzadko, a jeżeli są obecne, to wskazują na zapalenie płuc lub chorobę o cięższym przebiegu. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Przeprowadzić badanie fizykalne w celu wykrycia objawów zakażenia górnych dróg oddechowych; występowanie pęcherzowego zapalenia błony bębenkowej wskazuje na zakażenie przez Mycoplasma. Płuca. Wypuk nad płucami powinien być jawny, a szmer oddechowy pęcherzykowy bez szmerów dodatkowych,

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeżeli objawom ze strony układu oddechowego towarzyszy gorączka > 37,8°C i tętno > 100/min, a w badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza się odchylenia od stanu prawidłowego. Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w wykrywaniu H. inflerenzae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zwykle jednak zakażenia są wirusowe i barwienie metodą Grama nie jest konieczne.

304

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagające i polega na podawaniu leków wykrztuśnych i przeciwbólowych oraz na odpowiednim nawodnieniu. U chorych, u których istnieje duże ryzyko zapalenia płuc (palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność krążenia, marskość, cukrzyca, tracheostomia, podeszły wiek), kaszel jest nasilony i przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami. Można wybrać, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim dwa razy dziennie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, następnie 250 mg dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni) lub tetracyklinę (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeżeli czas trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedłuża się (> 3 tygodnie), to nawet u osoby dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze należy doradzić zaprzestanie palenia papierosów.

Gruźlica Opis
W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie zachorowalność na gruźlicę (głównie w miastach) i coraz częściej pojawiają się szczepy prątków opornych na leki. Rozsiew choroby następuje poprzez wdychanie cząstek aerozolowych. U większości chorych rozwija się bezobjawowe zapalenie płuc, ustępujące samoistnie z pozostawieniem ziarniniaków, blizn i zwapnień. Tylko u 15% chorych rozwija się czynna gruźlica, a u większości prątki pozostają w stanie uśpienia. U chorych o upośledzonej odporności (AIDS, cukrzyca, niedożywienie, leczenie steroidami) istnieje większe ryzyko rozwoju czynnej choroby.

Wywiad
W czynnej postaci gruźlicy mogą być zajęte różne narządy. Najczęstszym miejscem rozwoju choroby są płuca, gdzie gruźlica przebiega w czterech postaciach klinicznych, tj. jako gruźlicze zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, postać jantista lub prosówka gruźlicza. Objawy kliniczne gruźlicy płuc są bardzo zróżnicowane; często istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne symptomy to gorączka, nocne poty, złe samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem. Wraz z postępem choroby mogą się pojawiać bóle o charakterze opłucnowym i krwioplucie. U chorych zarażonych wirusem HIV zmiany w płucach są zwykle bardziej rozległe, częściej występuje gruźlica pozapłucna i zakażenia mieszane (np. M. avium).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

305

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta, zwrócić uwagę na ewentualne wyniszczenie. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma przemieszczenia tchawicy i powiększenia węzłów chłonnych. Płuca. Osłuchując ocenić, czy występują rzężenia po kaszlu w szczycie płuc, szmer oskrzelowy lub ściszony szmer pęcherzykowy. Badanie neurologiczne. Jeżeli u chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc występują porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia stanu psychicznego lub objawy oponowe, należy niezwłocznie przeprowadzić badania w kierunku gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gruźlica popierwotna najczęściej obejmuje segmenty szczytowe płatów górnych i segmenty górne płatów dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym płacie górnym. Obraz radiologiczny może również wykazywać rozsiane zagęszczenia plamiste, płyn w jamie opłucnowej, powiększenie węzłów chłonnych wnęk, zwapniałe i nie zwapniałe ziarniniaki oraz guzki prosówkowe (zmiany 2-4 mm) w płatach dolnych. Enzymy wątrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprątkowymi należy monitorować enzymy wątrobowe. Badanie przeciwciał fluorescencyjnych i barwienie plwociny metodą ZiehlaNeelsena. Umożliwia wykrycie prątków kwasoopornych. Wynik należy potwierdzić metodą posiewu. Odczyn tuberkulinowy. Odporność komórkowa mierzona na podstawie skórnej wrażliwości na oczyszczoną tuberkulinę. Jednak w przypadkach uogólnionej gruźlicy, ciężkiego stanu ogólnego i niedoboru odporności mogą wystąpić odczyny fałszywie ujemne.

Leczenie
Gruźlica wymaga długotrwałego leczenia (6 miesięcy lub dłużej) oraz stałego nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z użyciem 3 lub 4 leków; najczęściej stosowane są izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA), streptomycyna i etambutol. Możliwe jest wystąpienie poważnych objawów toksycznego działania leków (patrz tabela 9.2.2).

Kryteria hospitalizacji
Przypadki gruźlicy podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu. Pacjent, u którego podejrzewa się świeże zachorowanie na gruźlicę, powinien być izolowany (od-

306

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dzielny pokój, ujemne ciśnienie, dostępne maski o wysokim stopniu ochrony). Potrzebę hospitalizacji należy przedyskutować ze specjalistą. Zazwyczaj przyjęcie do szpitala jest wskazane w przypadkach: gruźlicy powodującej niewydolność oddechową, znacznego krwioplucia, złego stanu ogólnego, obecności objawów ubocznego działania leków przeciwprątkowych, niepewnego rozpoznania (planowana bronchoskopia) i .jeśli w przeszłości pacjent wykazywał niechęć do współpracy z lekarzem. W niektórych ośrodkach prowadzi się nadzorowane ambulatoryjne leczenie gruźlicy metodą przerywaną. Tabela 9.2.2 Leki stosowane w leczeniu gruźlicy u dorosłych Lek Izoniazyd Objawy uboczne Zapalenie wątroby, zapalenie nerwów obwodowych i drgawki Pomarańczowe zabarwienie moczu i wydzielin ciała, 10-20 mg/kg do 600 mg hepatotoksyczność, zespoły p.o. 1* dz. rzekomogrypowe i małopłytkowość Hepatotoksyczność, wysypka, 1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg; wzrost stężenia kwasu 2,0 g p.o. jeśli > 50 kg moczowego, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego Zapalenie nerwu wzrokowego, 15 mg/kg p.o. 1* dz. wysypka skórna 750 mg i.m. 1* dz. Jeśli < Ototoksyczność (słuchowa i 50 kg; 1,0 i.m. 1* dz., przesionkowa), nefrotoksyczność jeśli > 50 kg Dawkowanie 5-10 mg/kg do 300 mg p.o. 1* dz.

Ryfampicyna

Pirazynamid Etambutol Streptomycyna

9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
Infekcyjne zapalenie wsierdzia Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmującym zastawki serca i/lub śródbłonek naczyniowy, wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pierwsze objawy choroby są na ogół mało charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy konieczne jest zachowanie dużej ostrożności. Jedynym zawsze obecnym objawem choroby jest gorączka. Czasem można stwierdzić objawy zatorowe w postaci udaru mózgu lub zawału śledziony spowodowanego zatorem tętnicy śledzionowej. Zatory na ogół są drobne i mogą być przyczyną objawów rzadko spotykanych, ale mających duże znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera, objaw Janewaya, wylewy podspojówkowe).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowią chorzy na gorączkę reuma- tyczną, z

307

wrodzonymi wadami serca, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, kardiomiopatią przerostową, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani stosujący środki dożylne. U pacjentów po wszczepieniu sztucznych zastawek serca również obserwuje się zwiększoną podatność na zapalenie wsierdzia. Wczesna postać zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca (występująca w ciągu dwóch miesięcy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w większości przypadków wywołana przez gronkowce (koagulazododatnie lub koagulazoujemne), natomiast za infekcje późne odpowiedzialne jest zakażenie paciorkowcowe. Zapalenie wsierdzia może przybierać postać ostrą lub podostrą. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się podstępnym początkiem i rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej połowy serca. Wywołujące je mikroorganizmy (paciorkowce zieleniące, enterokoki) cechują się małą zjadliwością. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwałtowny przebieg i może obejmować niezmienione zastawki serca lub śródbłonek naczyń. Wywołują je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis. Zapalenie wsierdzia u osób nadużywających leków dożylnych często rozwija się w prawej połowie serca (zastawka trójdzielna); w tej postaci choroby łatwo dochodzi do powikłań płucnych. Chociaż najpowszechniejszym czynnikiem etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanów za zakażenie często odpowiedzialne bywają Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwłaszcza Candida).

Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być różnorodny i zależy od rodzaju wywołującego je drobnoustroju, współistnienia zmian w obrębie struktur serca oraz od źródła zakażenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia często towarzyszą niecharakterystyczne objawy ogólne (umiarkowana gorączka, osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle pleców, brak łaknienia i utrata masy ciała). W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy są zwykle wyraźniej zarysowane (nagły początek, wysoka gorączka, wstrząsające dreszcze, bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, spłycenie oddechu i nocne poty). Częste są też dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (np. bóle pleców, rozlane bóle mięśni, bóle stawów). W wywiadzie należy zebrać informacje dotyczące przebytych ostatnio zabiegów stomatologicznych, inwazyjnych badań przewodu pokarmowego lub zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego, przebytych w niedalekiej przeszłości zakażeń bakteryjnych oraz nadużywania dożylnych narkotyków.

Badanie fizykalne

308

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma gorączki, tachypnoe, tachykardii lub obniżonego ciśnienia tętniczego. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie dna oka w poszukiwaniu plamek Rotha oraz sprawdzić, czy na błonach śluzowych nie ma wybroczyn. Szyja. Można stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, wysokie fale V (niedomykalność zastawki trójdzielnej) oraz sztywność karku. Płuca. Podczas osłuchiwania można wykazać obecność rzężeń (zastoinowa niewydolność serca) lub tarcie opłucnowe (zawał płuca w następstwie zatoru). Serce. Szmery, występujące w około 85% przypadków zapalenia wsierdzia, są trudne do stwierdzenia podczas zwykłego osłuchiwania słuchawkami lekarskimi. Niełatwo jest wysłuchać szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej (częstszy u narkomanów stosujących środki dożylne) lub niedomykalności zastawki płucnej. Dotyczy to też krótkiego szmeru ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe rzadko występują podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkową trudność sprawia ocena zmiany charakteru szmerów u chorych ze współistniejącą chorobą zastawkową serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Jama brzuszna. Ocenić wielkość wątroby i śledziony oraz ustalić miejsca tkliwe. Kończyny. Sprawdzić, czy obecne są palce pałeczkowate, sinica, ślady wkłuć, blizny. Ocenić stopień wypełnienia kapilar. Skóra. Ocenić bladość powłok, obecność wybroczyn w kształcie drzazg pod paznokciami oraz guzków Oslera (bolesne, wypukłe guzki na palcach) i objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na dłoniach i podeszwach). Badanie neurologiczne. Szukać objawów ogniskowych lub zaburzeń świadomości (w następstwie zatorów OUN, grzybiczego tętniaka zatorowego, ropni mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Można stwierdzić leukocytozę z przesunięciem w lewo. Badania biochemiczne surowicy. Stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny mogą być podwyższone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub niewydolności nerek. Badanie moczu. Obecne bywają białkomocz, krwinkomocz lub wałeczki erytrocytarne. Czas protrombinowy (PT). Wydłużony towarzyszy zespołowi DIC. Posiewy krwi. Na posiew pobiera się trzy kolejne próbki krwi w 10-minutowych odstępach, jeśli to możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Wzrost czynników patogennych zależy od objętości krwi pobranej na posiew. Najlepiej, aby objętość każdej próbki wynosiła 20 ml; nie może być ona mniejsza niż 10 ml. EKG. Zapis może być nieprawidłowy w razie wystąpienia zatoru tętnicy wieńcowej lub ropnia mięśnia sercowego. RTG klatki piersiowej. Obraz może sugerować obecność septycznej zatorowości płucnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

OB. Najczęściej bywa podwyższony. Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz większe znaczenie przy rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umożliwia wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocenę stopnia uszkodzenia zastawek i ich czynności hemodynamicznej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.

309

Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i stabilności hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskazań nagłych podejmowana jest w następujących przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne, zastoinowa niewydolność krążenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie poddająca się leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych antybiotyków); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) duże zatory. Leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek krwi na posiew. Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie rozpoczyna się od podawania wodnych roztworów penicyliny G (10-20 mln j./dobę, dożylnie we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcyliną (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeśli zachowana jest prawidłowa czynność nerek). Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz. i.v. do dawki 2 g/dobę) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.). Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami leczy się początkowo wankomycyną z gentamycyną i ampicyliną według schematu podanego powyżej. Zamiennie stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym 12 g/dobę i.v., ceftyzoksym 12 g/dobę i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dobę) jednocześnie z wankomycyną i gentamycyną jak podano powyżej.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u których rozpoznaje się lub podejrzewa zapalenie wsierdzia, wymagają przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia aż do uzyskania wyników posiewów. U narkomanów stosujących środki dożylne, u których stwierdza się gorączkę, należy zawsze założyć zapalenie wsierdzia aż do momentu ustalenia innej przyczyny.

Zapalenie osierdzia Opis
Osierdzie jest cienkim workiem otaczającym serce, zbudowanym z dwóch warstw. W warunkach prawidłowych w worku osierdziowym znajduje się tylko 20-50 ml płynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujący gromadzenie się płynu (wysięku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest

310

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

różnorodny i zależy od etiologii oraz szybkości gromadzenia się płynu i jego objętości (gwałtowne nagromadzenie 100-200 ml płynu może spowodować ciężkie następstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastającemu wysiękowi do objętości 1-2 1 mogą towarzyszyć niewielkie objawy). Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie osierdzia można podzielić na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, gruźlicze) i nieinfekcyjne (choroby tkanki łącznej, polekowe, nowotworowe, w następstwie chorób serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostąje nieznana (idiopntoczne zapalenie osierdzia).

Wywiad
Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ból w klatce piersiowej (patrz podrozdział 1.4) opisywany jako ostry, o charakterze opłucnowym (nasilający się podczas głębokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Ból często promieniuje do brzegu lewego mięśnia czworobocznego i wzmaga się przy połykaniu, przy kaszlu i w pozycji leżącej. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej, pochylenie do przodu i płytkie oddychanie. Może wystąpić uczucie braku tchu.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy zatrucia lub wyniszczenia. Ocena czynności życiowych. Może wystąpić gorączka, tachypnoe i tachykardia. Obecność tętna dziwacznego (podczas wdechu obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponadę serca. Szyja. Zwrócić uwagę na poszerzenie żył szyjnych i obecność objawu Kussmaula (zwiększenie objętości żył szyjnych przy wdechu). Płuca. Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność rzężeń drobno- i grubobańkowych. Serce. Głównym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego (szorstki, często trzyfazowy nieprzyjemny dźwięk, najlepiej słyszalny wzdłuż lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca wskazują na obecność wysięku do worka osierdziowego. Jama brzuszna. Można stwierdzić powiększenie wątroby lub objawy wodobrzusza. Kończyny. Mogą wystąpić obrzęki lub sinica.

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo. OB. Prawie zawsze jest podwyższone. EKG. Często ma duże znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo istotne jest różnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w przebiegu odcinka ST i załamka T występujące w ostrym zapaleniu osierdzia polegają na obecnym w większości odprowadzeń uniesieniu odcinka ST,

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wklęsłym i skierowanym ku górze. Ropne zapalenie osierdzia może być następstwem rozprzestrzenienia się infekcji.c. serce przybiera kształt gruszki z szeroką podstawą. Kortykosteroidv zarezerwowane są dla chorych. U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia należy wykonać badanie echokardiograficzne. W ostrym zapaleniu osierdzia zdjęcie klatki piersiowej na ogół nie wykazuje zmian.o.). Powiększenie sylwetki serca jest objawem późnym. rozszerzenia się zakażenia wewnątrzsercowego.może stanowić dowód podwyższonego ciśnienia w jamach prawego serca (wartości fałszywie niskie zdarzają się u chorych z hipowolemią). Do innych niż zapalenie osierdzia nieurazowych przyczyn tamponady serca należą powikłania jatrogenne (cewniki w żyłach centralnych.1). co 6 godz. co 6 godz. (ośrodkowego ciśnienia żylnego) . Badanie o. implantacja stymulatora serca) oraz niewłaściwie zastosowane leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia. bez obniżeń odcinka ST w odprowadzeniach przeciwległych. co 6 godz. W ostrym zawale serca uniesienie odcinków ST jest na ogół obecne w odprowadzeniach odpowiadających anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obniżenie ST w odprowadzeniach przeciwległych.. Ponadto w ostrym zawale serca odcinki ST są wypukłe i skierowane ku górze. Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenażu płynu z . ibuprofen 400-600 mg p. (u pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny). RTG klatki piersiowej. Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p. Monitorowanie serca. Tamponada serca jest rzadkim. Z reguły należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe. Konieczne jest stałe monitorowanie w celu oceny towarzyszących zaburzeń rytmu.ż. ale groźnym dla życia następstwem wysięku do worka osierdziowego. lub zabiegu kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe). Już zwiększenie objętości wysięku o 60 ml może spowodować wystąpienie poważnych zaburzeń. W razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie pilnym perikardiocentezy (patrz podrozdział 21. Działania doraźne to uzupełnienie objętości krążącego osocza i podanie leków inotropowych (dopamina. Jeśli objętość płynu wysiękowego jest duża. 311 Leczenie Obecność groźnych dla życia powikłań wymaga natychmiastowego leczenia. noradrenalina). u których leczenie przeciwzapalne lekami niesteroidowymi się nie powiodło. W ostrym zapaleniu osierdzia z wysiękiem mogą się pojawić niskonapięciowe zespoły QRS oraz naprzemienność elektryczna. lub indometacyna 25-50 mg p.o. Leczenie polega na drenażu jamy osierdzia. zakażenia drogą krwi z ognisk odległych lub powikłaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na otwartym sercu). Echokardiogram. wskazującym na obecność przewlekłego wysięku > 200 ml.o.

Wywiad Zbierając wywiad dotyczący choroby obecnej należy również zapytać o: • Obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn oraz z pochwy u kobiet. dializie w mocznicowym zapaleniu osierdzia).0 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorób układowych polega na leczeniu schorzenia podstawowego (np. Częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową wykazuje tendencję wzrostową. osutki lub bólów stawowych (rzeżączka uogólniona). jej charakter (ropny. • Występowanie gorączki. surowiczy) i ilość. u których podejrzewa się obecność wysięku w worku osierdziowym w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca. Kryteria hospitalizacji Wszystkich chorych. krętki (kiła). chlamydie. Chorym tym należy zapewnić obserwację i/lub przeprowadzenie badań echokardiograficznych. . z gentamycyną 3.). Zbierając wywiad od pacjenta. w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzącej zapytać o czas pojawienia się wydzieliny.0 g i.1.0-5. pierwotniaki (trichomonas vaginalis . 9. co 4 godz. u którego podejrzewa się występowanie tego rodzaju infekcji. brodawki). pochwy.0-2. dreszczy. • Występowanie owrzodzenia lub owrzodzeń na narządach płciowych oraz ich ewentualną bolesność.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Opis Schorzenia przenoszone drogą płciową obejmują infekcje wywołane przez bakterie (rzeżączka.v. brzucha lub odbytu.4.312 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jamy osierdzia i równoczesnym podawaniu antybiotyków (nafcylina 1. przedstawionymi w tabeli 9. • Współistnienie dolegliwości bólowych w obrębie jąder. Przy decyzji o hospitalizacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest konsultacja kardiologiczna. wrzód miękki). herpes simplex. zawału serca lub zakażeń bakteryjnych należy przyjąć na oddział z możliwością monitorowania. narządów miednicy. AIDS. należy się kierować ujednoliconymi zaleceniami.rzęsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wątroby typu B.

Stwierdzić. Obejmuje on liczbę partnerów seksualnych. Objawy różnych schorzeń przenoszonych drogą płciową mogą się nakładać. czy nie ma . Pacjenta należy poinformować o środkach zapobiegających rozprzestrzenianiu się schorzeń przenoszonych drogą płciową. Zebrać pełny wywiad dotyczący obecnej choroby. aby było najskuteczniejsze przeciwko najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi. owrzodzeń. stosowane techniki seksualne. Wyniki badań pomocniczych identyfikujących patogen nie zawsze są natychmiast dostępne dla lekarza oddziału pomocy doraźnej. 6. że identyfikacja czynnika wywołującego oparta wyłącznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna. 7. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. oczy. zapalenia spojówek (zespół Reitera).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • (u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczący miesiączek. co sprawia. neurosyphilis). czy nie ma wydzieliny z gardła. uszy. Głowa. rumienia. 4. 5. stosowane metody antykoncepcyjne oraz dane dotyczące ewentualnych przebytych schorzeń przenoszonych drogą płciową. zwrócić uwagę na ewentualne powiązania pomiędzy miesiączką a występowaniem patologicznej wydzieliny. Należy pamiętać o konieczności równoczesnego leczenia partnerów seksualnych osoby chorej. Ocenić zewnętrzne narządy moczowo-płciowe pod kątem występowania zmian patologicznych (owrzodzenia. Leczenie często prowadzi się w taki sposób. 2. bolesność w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha.1 Zasady postępowania w przypadku pacjentów z podejrzeniem choroby przenoszonej drogą płciową 1. zwężeń. Występowanie schorzeń przebiegających z obniżeniem odporności. Sprawdzić. torbiele. Zwrócić uwagę na ewentualne dolegliwości bólowe w prawym górnym kwadrancie brzucha (zapalenie okołowątrobowe -perihepatitis). Ocenić poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kiła układu nerwowego. Zmierzyć temperaturę ciała. datę ostatniego kontaktu płciowego. w każdym przypadku należy wykonać odczyn VDRL.4. Wywiad alergologiczny (ważny przy ustalaniu terapii). wydzieliny. nos i gardło. Jama brzuszna. orientację seksualną. sprawdzić. Występowanie jednego schorzenia przenoszonego drogą płciową zwiększa prawdopodobieństwo obecności innych. czy nie ma tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciała nie wpływa na ciśnienie krwi. 3. brodawki). Narządy moczowo-płciowe. 313 Tabela 9. O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drogą płciową należy poinformować odpowiednią jednostkę nadzoru epidemiologicznego (dotyczy chorób tego wymagających).

rumienia i/lub tworów litych. zbadać tkliwość uciskową oraz napięcie zwieraczy odbytu (obniżone napięcie jest związane z częstym odbywaniem doodbytniczych stosunków płciowych). Ocenić stawy pod kątem występowania obrzęków lub stanów zapalnych (zapalenia pochewek ścięgien . U kobiet badanie za pomocą wzierników (ocena szyjki macicy . kłykciny). W nowoczesnych technikach diagnostycznych wykorzystuje się przeciwciała znakowane fluoresceiną do wykrywania infekcji wywołanych przez chlamydie. Charakteryzują się jednakową czułością. Zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany skórne (wykwity opryszczki. jeżeli istnieją wskazania. W razie podejrzenia posocznicy gonokokowej należy wykonać posiew krwi. Ich wyniki . jak również reakcję łańcuchową polimerazy. Barwienie metodą Giemsy wymazu pobranego z dna nadżerki powstałej w wyniku przerwania pokrywy świeżo utworzonego pęcherzyka. Badania diagnostyczne Barwienie metodą Grama. Test Tzancka. Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent . aby stwierdzić lub wykluczyć tkliwość. Różowe wykwity grudkowe są objawami uogólnionej rzeżączki. U mężczyzn zbadać gruczoł krokowy. Badania wirusologiczne (hodowle) w kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno się wykonywać u pacjentów. która pozwala na szybkie zdiagnozowanie rzeżączki.6) są wątpliwe.314 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A limfadenopatii pachwinowej oraz obrzęku powyżej i poniżej więzadła pachwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). sprawdzić. u których rozpoznanie jest wątpliwe. określić stopień ucieplenia. Wykonać posiewy bakteriologiczne w razie obecności wydzieliny z cewki moczowej lub szyjki macicy. ocenić obecność obrzęku. czy nie ma wydzieliny ropnej. Skóra. Hodowla. Miednica. oraz u kobiet ciężarnych. w 90% przypadków pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narządów płciowych. U mężczyzn przeprowadzić badanie jąder. Odbyt. wykazujące obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich. a także posiewy z gardła i odbytu. Przeprowadzić barwienie wydzieliny z cewki moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia obecności bakterii umiejscowionych wewnątrzkomórkowo oraz komórek wielojądrzastych (badanie odznacza się większą czułością u mężczyzn). Oba odczyny mają charakter testów skriningowych (niekrętkowych) służących do wykrywania kiły.stan zapalny i/lub obecność wydzieliny) oraz badanie oburęczne. Przeprowadzić badanie na obecność krwi w stolcu.RPR).tendosynovitis). W razie podejrzenia infekcji gonokokowej należy do przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego zastosować podłoża ThayeraMartina. Kończyny. Wyniki posiewów z materiału pobranego podczas punkcji stawów (patrz podrozdział 9.

Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krętków bladych (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test – FTA-ABS) to badanie specyficzne dla krętków bladych. Schorzenie może przebiegać pod postacią zespołów klinicznych o zróżnicowanej symptomatologii. Wartość badania pozostaje ograniczona w przypadkach przebiegających bez uogólnienia infekcji. Badanie moczu. ostre zapalenie szyjki macicy (obfita żółta wydzielina z pochwy. ostre zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. badanie fizykalne oraz zestaw badań pomocniczych pozostają z reguły jednakowe w odniesieniu do wszystkich pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi droga płciową. Współistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpływ zarówno na rozpoznanie.3). stany zapalne narządów miednicy (patrz podrozdział 10. rzeżączkowe zapalenie gardła (wysiękowe zapalenie gardła) . wrażliwa na urazy i zaczerwieniona szyjka macicy). Dodatni wynik odczynu utrzymuje się przez całe życie. jak i na leczenie schorzeń przenoszonych drogą płciową (zwłaszcza kiły).3). Badanie należy wykonywać u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecność ciąży należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji). bolesne parcie na stolec. Wykonać odczyn VDRL w płynie mózgowordzeniowym u pacjentów z podejrzeniem kiły układu nerwowego oraz u osób zakażonych wirusem HIV ze świeżo rozpoznaną kiłą. Badanie w ciemnym polu widzenia. ostre zapalenie odbytu (bolesność przy oddawaniu stolca. Pełna morfologia krwi. krwawienia z odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz kobiet praktykujących doodbytnicze stosunki płciowe). lokalizujące się wewnątrzkomórkowo). gonorrhoeae . Ludzka gonadotropina kosmówkowa β. Bakterie mogą wywoływać infekcję dowolnej błony śluzowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mogą być fałszywie ujemne w okresie wczesnym kiły pierwotnej oraz w późnym okresie choroby. Obecność krętków bladych można stwierdzić w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobranym z wydzieliny z objawu pierwotnego. obejmujących między innymi bezobjawowy stan nosicielstwa (częściej występujący u kobiet). 315 Rozważania szczegółowe Rzeżączka Choroba jest wynikiem przeniesienia drogą płciową dwoinek rzeżączki (N. obecność śluzowo-ropnej wydzieliny. Dodatni wynik testu wykrywającego esterazę leukocytów przy nieobecności bakterii u mężczyzn poniżej 25 roku życia wskazuje na występowanie zapalenia cewki moczowej. HIV Obserwuje się wzrost częstości występowania infekcji wirusem HIV u pacjentów z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową. Jego wykonanie jest wskazane zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania kiły. jak też w celu ustalenia rozpoznania kiły trzeciorzędowej.Gram-ujemne dwoinki. Uwaga: Zasady zbierania wywiadu. Procedura laboratoryjna.

Wczesny okres kiły wtórnej. Kiła Kiła jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową. utrata masy ciała. trachomatis jest drobnoustrojem bezwzględnie wewnątrzkomórkowym odpowiedzialnym za wywoływanie następujących zespołów chorobowych: zapalenie szyjki macicy. Chlantydia trachomatis C. mogą zanikać i pojawiać się ponownie w sposób cykliczny. wałowato uniesione brzegi oraz twardą. odbyt. nie wykazującą cech rumieniowych podstawę. Istnieją jednak pewne cechy różniące infekcję chlamydialną od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter śluzowy. wywoływanym przez krętki blade . zapalenie spojówek oraz cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lymphogranuloma venereum . ostre zapalenie szyjki macicy. warga). brak łaknienia. kłykciny kończyste . W tym okresie kiły obserwuje się też zajęcie różnych narządów. rozpoczyna się po ustąpieniu objawu pierwotnego. Okres pierwotny charakteryzuje się wystąpieniem niebolesnego owrzodzenia. Wydzielina pochodząca ze zmiany pierwotnej jest wysoce zakaźna. Występują objawy ogólne (złe samopoczucie.athritis-dermatitis syndrome). charakteryzujący się uogólnieniem infekcji. niebolesne wykwity krostkowe oraz matowe białoszarawe ogniska zmętnień na błonach śluzowych policzków i na śluzówce narządów płciowych. zespół Reitera (odczynowe zapalenie stawów. w barwieniu metodą Grama nie stwierdza się obecności zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo gonokoków. przechodząc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. Wykwit wykazuje tendencję do samoistnego gojenia się w okresie 3-6 tygodni. Wykwity skórne i śluzówkowe są wysoce zakaźne (ze względu na obecność w nich dużej ilości krętków bladych). srom. wykwity w okolicach narządów płciowych przypominające brodawki (tzw. w miejscu wniknięcia krętków bladych (prącie. zapalenie śluzówki żołądka (gastritis). bóle stawowe. zapalenie nerek (nephritis) oraz bezobjawowe zapalenie opon mózgowych. ból gardła. gorączka. stany zapalne narządów miednicy. określanego mianem objawu pierwotnego. uogólnione osutki skórne (zwłaszcza na powierzchniach dłoniowych oraz na podeszwach stóp). Objaw pierwotny ma gładką powierzchnię.przewlekła infekcja układu limfatycznego).condylomata lata).Treponema pallidum. uogólniona adenopatia). Infekcja chlamydialna może być trudna do odróżnienia od rzeżączki. Wczesny okres kiły wtórnej wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania i przechodzenia w fazę kiły utajonej. Późna kiła wtórna lub tzw.316 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oraz posocznicę gonokokowa (zespół stawowo-skórny . np. w wielu przypadkach obie choroby są nabywane jednocześnie. Choroba może się utrzymywać przez całe życie. kiła utajona przebiega w sposób klinicznie utajony i jest nie .

Wrzód miękki wymaga różnicowania z owrzodzeniami o innej etiologii występującymi w obrębie narządów płciowych (kiła.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakaźna z wyjątkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez łożysko. Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. przewlekłe zmiany o charakterze ziarniniakowym) lokalizujące się między innymi w wątrobie. stwierdza się występowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powiększenie węzłów chłonnych). U kobiet infekcja może przebiegać bezobjawowo. Kila trzeciorzędowa (syphilis tertiaria) rozwija się u 1/3 nieleczonych pacjentów (może się ujawnić po upływie 4-30 lat od momentu wystąpienia infekcji pierwotnej). polegającącna kiłowym zapaleniu aorty wikłającym się powstaniem tętniaka aorty. zgrupowane ogniska wykwitów pęcherzykowych. trudno rosnącą w warunkach hodowlanych. niekiedy bezobjawowe nieprawidłowości w zakresie płynu mózgowo-rdzeniowego. Pojawiają się wtedy objawy ogólne (gorączka. kiłę układu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis). 317 Chancroid (wrzód weneryczny. Po tej samej stronie. oraz kiłę układu nerwowego (lues nervosa). opryszczka). Do częstych powikłań u mężczyzn należą: zapalenie żołędzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis). objawy ogólnego rozbicia. Spowodowane jest infekcją wywołaną przez drobnoustrój Haemophilus ducreyi . Wyróżnia się dwa główne stadia infekcji. Częstość występowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazuje znaczną tendencję wzrostową. Opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis) Oba typy wirusa opryszczki zwykłej (herpes siruplex virus) mogą wywoływać opryszczkę narządów płciowych (typ 2 częściej). Owrzodzenia najczęściej wykazują cechy nadkażenia. Pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej z owrzodzeniem lub owrzodzeniami wydzielającymi zgniły zapach. wiąd rdzenia (tabes dorsalis). obejmującą kiłę oponowo-naczyniową (lues meningovascularis). porażenie postępujące (paralysis progressiva) oraz inne. Jako infekcję pierwotną traktuje się okres. napięte.Gram-ujemną laseczkę. Cechy kliniczne tego okresu są zmienne. obserwuje się ogniskowe epidemie w środowiskach związanych z prostytucją. Zmiany powodowane przez obie odmiany wirusa nie różnią się od siebie pod względem obrazu klinicznego i tworzą typowe. kościach i skórze. bóle . wrzód miękki) Schorzenie przebiega pod postacią niebolesnego owrzodzenia zlokalizowanego w obrębie narządów płciowych. cofaniem krwi do serca w następstwie niedotnykalności zastawki aorty lub niedrożnością ujść naczyń wieńcowych. wyróżnia się jednak 3 odrębne postacie zmian chorobowych: kiłaki (gummata. Barwienie wydzieliny metodą Grama ujawnia obecność grubych Gram-ujemnych pałeczek. po której zlokalizowany jest wrzód miękki. krost lub drobnych owrzodzeń. w którym u osobnika zarażonego wirusem występuje serokonwersja. mogą również przybierać postać owrzodzeń niespecyficznych.

jednorazowo) łącznie z przepłukiwaniem zainfekowanej spojówki roztworem soli fizjologicznej. zaleganiu moczu. Leczenie Rozpoczynając leczenie infekcji gonokokowej należy uwzględnić następujące fakty: (1) w skali ogólnokrajowej stwierdza się prawie 20% wskaźnik oporności N gonorrhoeae na penicylinę. Ceftriakson (1. świąd. ogniska ciasno zgrupowanych wykwitów pęcherzykowych zlokalizowanych na rumieniowym podłożu występują w takiej samej lokalizacji jak w przypadku infekcji pierwotnej.0 g p. Kobiety mogą ponadto zgłaszać dolegliwości polegające na bolesnym lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria). odbyt) zalecają stosowanie ceftriaksonu (125 mg 1. (2) współczynnik występowania infekcji towarzyszących wywoływanych przez C.n1. trachomatis jest wysoki. . Patrz podrozdział 11. Leczenie według schematu dla ograniczonej. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczęścięj o kilka godzin dolegliwościami w postaci przeczulicy skóry (bolesność. Schematy leczenia niepowikłanej ograniczonej infekcji gonokokowej (obejmującej cewkę moczową.m. Patrz podrozdział 9.o. jednorazowo). ofloksacyny (400 mg p. jednorazowo) w połączeniu z doksycykliną (100 mg p. Stosowanie doksycykliny i cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych. Wykwity opryszczki goją się w ciągu 2-3 tygodni. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p. mrowienie). jak i tetracyklin (zaleca się podawanie cefalosporyn). cyprofloksacyny (500 mg p. jednorazowo). Uogólniona infekcja gonokokowa. Stany zapalne narządów miednicy małej oraz jajowodów. jednorazowo).o. Zmiany ustępują zwykle w ciągu 1 tygodnia (średni czas trwania wynosi 4-5 dni). Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji: Rzeżączkowe zapalenie gardła.0 g i.o. Rzeżączkowe zapalenie spojówek.6. Często towarzyszy im bolesne obustronne powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych. Kluczowym pod względem klinicznym objawem początkowym jest obecność licznych.o. występowaniu wydzieliny z pochwy. limfadenopatia). nieznacznych wykwitów pęcherzykowych i nadżerek zlokalizowanych na zewnętrznych narządach płciowych (prącie. Patrz podrozdział 10. szyjkę macicy.o. 2 razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną (1. Epizody nawrotów opryszczki charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem. srom).3. pieczenie.3. (4) w okresie ciąży istnieją przeciwwskazania do stosowania zarówno chinolonów. Zapalenie najądrzt. a u niektórych pacjentek może się dołączyć radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. U około 10% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych mogą występować objawy oponowe. Dolegliwości te mogą mieć przebieg ostry i przedłużający się. niepowikłanej infekcji gonokokowej (patrz wyżej). (3) większość pacjentów z utrzymującymi się objawami chorobowymi ulega reinfekcji nie wykazując równocześnie oporności na stosowane antybiotyki.318 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy.

4 mln j. Leczeniem z wyboru kiły utajonej trwającej powyżej 1 roku. Pierwotna. Alternatywne schematy terapeutyczne polegają na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p.v. Kiła w przebiegu ciąży powinna być leczona penicyliną w dawkach odpowiednich dla danej fazy infekcji kiłowej.o. kiły o nieokreślonym czasie trwania oraz kiły układu sercowo-naczyniowego jest podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2. Preferowany schemat leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej. mogą wymagać wykonania chirurgicznych zabiegów rekonstrukcyjnych. Pacjenci. wtórna lub utajona infekcja kiłowa o czasie trwania krótszym od 1 roku powinna być leczona za pomocą penicyliny o przedłużonym działaniu (penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce domięśniowej wynoszącej 2.4 mln j. i.o. zapalenia szyjki macicy. U pacjentów z nasilonym i rozległym stanem zapalnym pachwinowych węzłów chłonnych konieczna może być aspiracja treści z węzłów chorobowo zmienionych w celu zapobieżenia ich pęknięciu. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga dłuższego czasu. w odstępach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni. terapią z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni.m.o. zapalenie odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz rozpoznana infekcja gonokokowa (u mężczyzn i kobiet). Chorzy leczeni ambulatoryjnie ściśle przestrzegający zaleceń lekarskich mogą przyjmować penicylinę prokainową podawaną domięśniowo w dawce 2. Leczenie alternatywne u pacjentów uczulonych na penicylinę polega na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p. U kobiet ciężarnych zaleca się podawanie erytromycyny w dawce 500 mg p. zapalenie najądrzy u mężczyzn poniżej 35 roku życia. Po zakończeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna. u których doszło do wytworzenia przetok lub zwężeń.0 g. U pacjentów zgłaszających nadwrażliwość na penicylinę należy wykonać testy skórne i w razie konieczności przeprowadzić odczulanie. W przypadku nietolerancji erytromycyny poleca się stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez okres 10 dni. 4 razy dziennie przez okres 7 dni. Wszystkim pacjentom chorym na kiłę należy zaproponować wykonanie badań w kierunku infekcji HIV ze względu 319 . stany zapalne narządów miednicy małej. podawanych i. W leczeniu kiły układu nerwowego stosuje się wodne roztwory penicyliny G w dawce 12-24 mln j. Włączenia terapii wymagają również następujące schorzenia: nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. zapalenia spojówek lub zapalenia odbytu będących następstwem infekcji chlamydialnej polega na włączeniu doksycykliny podawanej doustnie w dawce 100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce doustnej 1. dziennie w postaci wlewu ciągłego lub 2-4 mln j. łącznie z probenecidem w dawce 500 mg doustnie w odstępach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W przypadku wymienionych poniżej schorzeń usprawiedliwione jest również leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. przez 14 dni. 4 razy dziennie przez okres 4 tygodni.4 mln j. O uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia świadczy obniżenie miana odczynu VDRL. dziennie. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni.

gdy zostanie wprowadzona na początku okresu prodromalnego lub w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia zmian skórnych. w dawce 5-10 mg/kg co 8 godz. podawanie cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u pacjentów poniżej 18 roku życia. należy leczyć penicyliną benzatynową stosowaną domięśniowo w dawce 2. Pomimo tego. W przypadkach o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3-5 razy dziennie do chwili ustępowania objawów klinicznych infekcji. VDRL uzyskany w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjenta zainfekowanego wirusem HIV stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia kiły układu nerwowego. Terapia nawrotowej opryszczki narządów płciowych ma sens tylko wtedy. Pacjentów HIV-dodatnich. zapewnienie właściwego nawodnienia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10 mg/kg i.4 mln -j. (u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek dawka acyklowiru powinna zostać dostosowana do stanu pacjenta). że odpowiednie podłoże hodowlane nie jest dostępne w handlu. że powinien on być podawany kobietom z . W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca się podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. Alternatywnie zaleca się stosowanie cyprofloksacyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni.0 g. U chorych. W przypadkach o ostrym lub uogólnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja. W leczeniu opryszczki odbytu stosuje się acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawanej 5 razy dziennie przez 10 dni lub do chwili ustępowania objawów klinicznych. Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empiryczny ze względu na fakt. Dodatni wynik odczynu. Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi powinni być leczeni ceftriaksonem podawanym domięśniowo w pojedynczej dawce wynoszącej 250 mg. erytromycyną w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyną w jednorazowej dawce doustnej wynoszącej 1. u których stwierdzono zaawansowanie kiły powyżej okresu pierwotnego.v. Zaleca się również przeprowadzenie aspiracji treści powiększonych węzłów chłonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieżenia ich pękaniu. co 8 godz.v. że bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w czasie ciąży nie zostało całkowicie ustalone. Pierwotny wysiew opryszczki narządów płciowych zaleca się leczyć doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do chwili wycofywania się objawów klinicznych schorzenia.320 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na wysoką częstość występowania schorzeń przenoszonych drogą płciową u osób zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odporności. bieżące badania wskazują. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. u których stwierdzono współistnienie kiły pierwotnej. należy jednak unikać ich nacinania oraz drenażu. należy zlecić odpowiednie badania laboratoryjne. Pacjenci wykazujący ostry przebieg infekcji wirusem opryszczki oraz wirusem HIV wymagają hospitalizacji oraz podawania acyklowiru i. Kobiety ciężarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do porodu wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej ze względu na często pojawiającą się konieczność wykonania cięcia cesarskiego. Leczenie współistniejących in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki zależy od nasilenia ich przebiegu.

wzmożone napięcie mięśni). Pacjenci wykazujący infekcję wirusem opryszczki o ostrym lub uogólnionym przebiegu również wymagają hospitalizacji (dotyczy to zwłaszcza chorych z obniżoną odpornością). 321 Kryteria hospitalizacji Zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentów wykazujących wyraźne powikłania rzeżączki (posocznica gonokokowa. u których wystąpiło zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji dotyczących wszystkich partnerów seksualnych w celu włączenia odpowiedniego leczenia. uprzednio stosowane leczenie. zapalenia wątroby). zapalenie wsierdzia. ropnie jajowodów i jajników). Rokowanie zależy od wielu czynników między innymi od rodzaju urazu. Zewnętrzne stosowanie acyklowiru odznacza się niewielką skutecznością. początek jej wystąpienia. Wszystkie przypadki schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zgłaszać właściwym jednostkom sanitarno-epidemiologicznym zgodnie z obowiązującymi przepisami. dreszcze. czasu jego trwania. na które należy zwrócić szczególną uwagę przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z infekcją tkanek miękkich. bóle mięśniowe. infekcje . dane dotyczące przebytego urazu lub zabiegu chirurgicznego. infekcja uogólniona. Wywiad Zagadnienia. zapalenie opon mózgowych. założenia cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania środków znieczulających. Wymagają one dożylnego podawania acyklowiru. Wskazania dotyczące hospitalizacji osób z zapalnym schorzeniem narządów miednicy małej będącym wynikiem infekcji chlamydialnej przedstawiono w podrozdziale 10.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH Opis Infekcje skóry i tkanek miękkich najczęściej powstają w miejscach urazu lub w obszarach uprzednio zmienionych chorobowo. rozległości uszkodzenia skóry (wrota infekcji). obejmują lokalizację zmiany chorobowej. Przyjęcie do szpitala jest też konieczne w przypadku kobiet. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przenoszonej drogą płciową powinni być kierowani do specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem chorób wenerycznych w celu zapewnienia im właściwej kontroli po leczeniu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A infekcjami zagrażającymi życiu (uogólniona infekcja z powikłaniem w postaci zapalenia mózgu. 9.3. Kiła układu nerwowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. zapalenia płuc. objawy towarzyszące (ból głowy. gorączka. obecności obcego materiału. stanu układu odpornościowego ustroju gospodarza.

zapach).3. Ocenić stan nerwów i naczyń (szczególnie ważne w przypadku urazu lub podejrzenia infekcji o głębszej lokalizacji). alergie (schorzenia alergiczne mogą ograniczać dobór antybiotyków lub innych leków). wywiad dotyczący nadużywania alkoholu lub leków dożylnych. Należy określić rodzaj występującej wydzieliny (ilość. oczy. rany. czy pacjent nie znajduje się pod wpływem środków toksycznych. Szyja. schorzenia naczyń obwodowych. tkliwości (wymienione objawy mogą sugerować tworzenie się ropni okołoodbytniczych lub kulszowo-odbytniczych). Zanokcica (paronyhia) jest infekcją obejmującą wały paznokciowe. wzmożonego ucieplenia skóry lub obrzęku. Należy stwierdzić lub wykluczyć zapalenie ucha środkowego. Głowa. przeszczepy naczyń wieńcowych. ortostatyczne zmiany ciśnienia wskazują na uogólniony charakter schorzenia. W badaniu uwzględnić ewentualne występowanie rumienia. czy nie ma obrzęku. Zwrócić uwagę.nadżerki. okołozębowe ogniska zapalne. Objaw chełbotania oznacza możliwość tworzenia się ropni. Obecność na skórze czerwonych smug wskazuje na zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis). Badania diagnostyczne . nos i gardło. infekcję zatok. jak również ocenić gałki oczne i oczodoły. tkliwości. Gorączka. Kończyny. tachykardia. Serce. owrzodzenia). Sprawdzić. adenopatii lub objawów oponowych. pęknięć lub rozpadlin odbytu. wygląd. schorzenia towarzyszące (cukrzyca. Ocena czynności życiowych. Skóra. Badając skórę należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie zmian rumieniowych.endocarditis). wenektomia. Zwrócić uwagę na występowanie zaczerwienienia. schorzenia zapalne jelit. w których doszło do przerwania ciągłości skóry (grzybica stóp . uszy. Badanie fizykalne Stan ogólny. Dalsze badanie obejmuje ocenę stanu nerwów czaszkowych (ograniczenie ruchomości gałek ocznych może być wywołane stanem zapalnym tkanek oczodołu). patrz podrozdział 9. Osłuchać pod kątem szmerów (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia . jak również miejsc. podczas gdy trzeszczenia (crepitatio) są objawem infekcji tkanek głębszych z towarzyszącym wytwarzaniem gazu. AIDS. Wymienione stany mogą być źródłem infekcji rozprzestrzeniającej się do skóry. Odbyt.322 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tężcem. obrzęku lub tkliwości skóry twarzy. oraz ocenić stan psychiczny. infekcję w obrębie jamy ustnej lub gardła. rak. przyśpieszony oddech. stosowanie kortykosteroidów lub leków cytotoksycznych).

Badanie w świetle lampy Wooda. Wskazane również w przypadku złamań oraz nieprawidłowości w zakresie przestrzeni stawowych (np. Lynrphangitis. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu łupieżu rumieniowego (erythrasma. Metoda diagnostyczna przydatna do badania wydzieliny. wzmożonym uciepleniem oraz tkliwością skóry. Miano antystreptolizyny O. W przebiegu infekcji skóry lub tkanek miękkich wynik badania ma niewielkie znaczenie. aureus) lub paciorkowce β-hemolizujące z grupy A. coli. Wykonanie tomografii komputerowej zaleca się u pacjentów z podejrzeniem infekcji oczodołów. Czynnikiem wywołującym może być zarówno paciorkowiec . Jest to zapalenie naczyń chłonnych. Biopsja igłowa. Wskazany w przypadku ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się infekcji. w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy podejrzeniu obecności ciała obcego. Przydatne w przypadku infekcji wywołanych przez drobnoustroje wytwarzające gaz. u których stwierdza się występowanie innych schorzeń podstawowych (cukrzyca. Enterobacter) mogą wywoływać zapalenie tkanki pod skórnej u pacjentów. Badania radiologiczne. Badanie to może być pomocne w rozpoznawaniu infekcji paciorkowcowej. choroba naczyń obwodowych). Pseudomonas. Klebsiella. Bakterie Gram-ujemne (E. Barwienie metodą Grama. może mieć charakter ograniczony lub rozsiany.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pełna morfologia krwi. lub u osób naduiywających leków dożylnych. występujące najczęściej w obrębie kończyny. infekcja wywoływana przez drobnoustrój Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych. Znaczenie diagnostyczne badania materiału uzyskanego na drodze aspiracji igłowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewielkie. Infekcja charakteryzuje się występowaniem rumienia ulegającego blednięciu. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością należy rozważyć wykonanie posiewów w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych. Poniżej przedstawiono szczegółową klasyfikację postaci zapalenia tkanki podskórnej. W przypadku wątpliwości co do istnienia ropnia aspiracji materiału należy dokonać w obszarze całej zmiany. rany gryzione). czasem obserwuje się zwiększoną liczbę leukocytów z przesunięciem w rozmazie w lewą stronę. Wykonywanie posiewów treści ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszków włosowych lub ropni skóry z wyjątkiem stanów o ostrym przebiegu oraz stanów obniżenia odporności. Posiewy mikrobiologiczne materiału ropnego. Posiew krwi. 323 Rozważania szczegółowe Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) Najczęstszą przyczyną zapalenia tkanki podskórnej jest infekcja wywołana przez gronkowca złocistego (S.

Infekcje wywołane bakteriami posiadającymi zdolność wytwarzania gazu. U wielu osób zakażonych współistnieją schorzenia wątroby. Charakterystyczna dla tego rodzaju infekcji jest obecność gazu w obrębie tkanki podskórnej. przestrzenie międzypalcowe stóp.324 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A grupy A (częściej). Jest wynikiem infekcji wywołanej przez paciorkowce grupy A. Jest to przewlekła powierzchowna infekcja skóry wywołana przez Corynebacterium minutissimum. ulegając przekształceniu w rozległe owrzodzenie o obrzękniętych.crepitatio) lub uwidocznić w badaniu rentgenowskim. Infekcji towarzyszą objawy ogólnoustrojowe (ból. fałdy podsutkowe u kobiet). bakterie z rodzaju Enterobacter. Vibrio vulnifrcus. niedokrwieniem. tkliwych smug w obrębie skóry pokrywającej zmienione zapalnie naczynia chłonne oraz powiększeniem węzłów chłonnych. urazami lub przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie brzucha lub krocza. Piodermia zgorzełinowa (pyodermia gangrenosum). objawy ogólnego rozbicia. Jest to schorzenie o podłożu prawdopodobnie autoinnnunologicznym. Antoniego).8) wykazuje częsty związek z głębokimi infekcjami. który następnie gwałtownie się powiększa. Schorzenie charakteryzuje się występowaniem zaczerwienionych. ze zmianami rumieniowymi w obrębie otaczającej je skóry. ciemno zabarwionych. wzmożone napięcie grup mięśni w obszarach zainfekowanych). pachy. jak i gronkowiec złocisty (S. dreszcze. aureus). ogień św.w obrębie kończyn dolnych. najczęściej w obrębie kończyn. Zmiany przybierają postać dobrze odgraniczonych ognisk o różowym lub brązowawym zabarwieniu. Pseudomonas. Na infekcję narażone są osoby mające częsty kontakt z surowym mięsem (np. . reumatoidalnym zapaleniem stawów lub białaczką. grudki lub krwotocznego pęcherza. nadużywaniem leków dożylnych. Róża lokalizowała się najczęściej w obrębie twarzy. Brzegi zajętego obszaru są wałowato uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegającej nie zmienionej skóry. uniesionych brzegach. Są one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednocześnie. patrz podrozdział 9. jednak tendencja ta uległa zmianie i obecnie schorzenie najczęściej występuje . Najczęściej dotyczy obszarów wyprzeniowych (pachwiny. beztlenowe paciorkowce i bakteroidy są zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia sprzyjających warunków. rzeźnicy i rybacy). Infekcje te często współistnieją z cukrzycą. Róża (erysipelas. Infekcja pojawia się w następstwie ekspozycji na słoną wodę i przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniającego się zapalenia tkanki podskórnej. Infekcja jest wywoływana przez drobnoustrój zwany włoskowcem różycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje się jako stan zapalny skóry i tkanki podskórnej rąk i/lub palców (skóra przybiera sinoczerwone zabarwienie). Różyca (erysipeloid). Podczas gdy laseczka tężca (Clostridium tetani. prowadzącej do rozwoju bolesnego. Rozpoczyna się wystąpieniem niewielkiego wykwitu w postaci krosty. Łupież rumieniowy (erythrasma). obserwowane częściej u osób z zapalnymi schorzeniami jelit. gaz ten można wybadać palpacyjnie (charakterystyczne trzeszczenia w obrębie zajętej tkanki . powierzchownego zapalenia skóry i tkanki podskórnej. wysoka gorączka.

Niewinnie wyglądający uraz będący wynikiem . Flora bakteryjna skóry osoby pogryzionej. złożona głównie z gronkowców i paciorkowców. 325 Rany gryzione Powstają one najczęściej w wyniku ugryzień przez psy (80% opisywanych przypadków). którą uważa się obecnie za drobnoustrój prowokujący występowanie sepsy o piorunującym przebiegu (25% współczynnik śmiertelności) u pacjentów z upośledzeniem odporności (szczególnie u osób pozbawionych śledziony). od momentu ugryzienia. W około 50% ran spowodowanych ugryzieniami zwierząt stwierdza się występowanie różnorodnych organizmów patogennych. Drobnoustrojem charakterystycznym dla tych zakażeń jest Eikenella corrodens. choroby kociego pazura (cat scratch disease). bójek lub kontaktów płciowych. skóry głowy lub genitaliów wymagana jest więc większa doza podejrzliwości. zespół wstrząsu toksycznego . wyczerpania. obrzęk. jak również charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne. naczyń krwionośnych. Częste powikłanie ugryzień spowodowanych przez ludzi to przeniesienie infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B. tzn.8.2. Większość ugryzień spowodowanych przez psy ma postać rany miażdżonej. obecność wydzieliny. Najczęstszym czynnikiem infekującym ugryzienia wywołane przez psy i koty jest Pasteurella multocida. nerwów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej. jest odpowiedzialna za występowanie infekcji opóźnionych. Wczesne infekcje wikłające rany po ugryzieniach przez ludzi wywoływane są mieszaną (tlenową i beztlenową) florą bakteryjną. Zapalenie tkanek oczodolu patrz podrozdział 14. koty oraz ludzi. beztlenowa pałeczka Gram-ujemna. Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowią poważny problem. Następstwem ugryzień przez psy i. Ugryzienia wywołane przez ludzi najczęściej powstają podczas sprzeczek. Infekcja rozwija się w ciągu 24-48 godz. Zasadniczym powikłaniem są infekcje lub uszkodzenia leżących głębiej ścięgien. Objawom miejscowym mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne w postaci gorączki. rozwijających się po upływie 24 godz. bakteria Gram-ujemna bytująca w pysku tych zwierząt. polegającej na bolesnym powiększeniu okolicznych węzłów chłonnych. stawów i kości. pleomorficznej pałeczki Gram-ujemnej. Przy leczeniu urazów ręki. nie istnieją natomiast doniesienia o zarażeniu zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) tą drogą. Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugryzienia spowodowane przez organizmy należące do różnych gatunków mają specyficzną etiologię. podczas gdy ugryzienia kotów związane są z występowaniem głębokich urazów typu przeszywającego (rany kłute). Ugryzienia spowodowane przez ludzi i koty są bardziej podatne na infekcje niż te spowodowane przez psy.patrz podrozdział 9. limfadenopatia). W następstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota może dojść do rozwoju tzw. Pacjenci niechętnie się do nich przyznają (ugryzienia często towarzyszą uderzeniom pięścią w twarz). dreszczy. od ugryzienia i manifestuje się głównie jako zapalenie tkanki podskórnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie. koty bywa również przeniesienie Capnocytophagia canimorsus (DF-2).

Leczenie W zależności od rodzaju infekcji terapia może wymagać postępowania zarówno zachowawczego. Szczególnie predysponowane do wystąpienia tego schorzenia są okolice pach i pachwin. podczas gdy ropnie powstające w wyniku urazów skóry zawierają bakterie tlenowe (S. prowadzące do rozwoju infekcji i wytworzenia się ropnia (np. odbytu). wzmożonego ucieplenia tkanek w obszarach objętych zmianami. Pacjenci. Infekcje bakteryjne mogą również dotyczyć przydatków skóry.-przy czym zmiana może sięgać tkanki podskórnej. jak również miejscowego obrzęku.szczególnie ropni gruczołów Bartholina . Ropnie okołoodbytnicze często stwarzają trudności diagnostyczne (zajmują najczęściej bardziej rozległy obszar niż wykazywałoby to początkowe badanie). jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykoterapii. Dwoinki rzeżączki bywają izolowane z ropni powstających w obrębie krocza . antytoksyn. zgłaszają charakterystyczne dolegliwości w postaci bólu. zgorzel gazowa). gruczołów śluzowych odbytu lub przewodów wyprowadzających gruczołów mlekowych. oczyszczania mechanicznego. Należy się upewnić. Ponadto w niektórych przypadkach występuje utrudnienie odpływu wydzieliny z torbieli wrodzonych. tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod).326 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ugryzienia może szybko przybrać postać infekcji o piorunującym przebiegu (zwłaszcza gdy ugryzienie dotyczy ręki). Czyrak (carbmnculus) stanowi zespół ropni połączonych głębokimi przetokami. Mogą również zostać łatwo przeoczone w trakcie badania fizykalnego. zaczerwienienia. Streptococcus). np. Występujące w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfortu ze strony głębiej zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie poważniejszej infekcji (martwicze zapalenie powięzi.oraz z ropni okołocewkowych. mieszków włoso wych. u których wytworzyły się ropnie. Osoby nadużywające leków dożylnych są szczególnie narażone na tworzenie się ropni w wyniku infekcji skórnych (przy wielokrotnym naruszaniu ciągłości powłok skórnych). Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoła nie infekcji jest uwarunkowany florą bakteryjną danej okolicy ciała. łojowe). Objawy te nie powinny się jednak odnosić do głębiej leżących tkanek oraz mięśni. czy pacjent przeszedł wymagane szczepienia przeciwtężcowe . Ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) polegają na nawrotowym występowaniu ropni gruczołów potowych apokrynowych. Ropnie spowodowane bakteriami beztlenowymi są związane z infekcją powierzchni błon śluzowych (śluzówka ust. Obecność ciała obcego może prowadzić do powstawania ropni nawrotowych lub być przyczyną bardzo wolnego gojenia się zmiany. Ropień (abscessus) Ropnie skóry mają charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i są następstwem zablokowania odpływu wydzieliny z powierzchownych gruczołów zewnątrzwydzielniczych (gruczoły apokrynowe. Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza się tkliwość oraz objaw chełbotania. torbiel pilonidalna). gruczołów Bartholina. aureus.

co 6 godz. przez 10 dni). co 6 godz.v. zapalenia spowodowanego bakteriami wytwarzająymi gaz lub martwicy mięśni wywołanej przez paciorkowce. trzeba też zbadać. stawów. kości oraz naczyń krwionośnych. dziennie.). szarpnięcie) oraz występowania ciał obcych. Zapalenie tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis) u pacjentów z obniżoną odpornością bez objawów toksemii mogą być leczone w trybie ambulatoryjnym antybiotykami działającymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom. wilgotnych okładów. amoksycylina z kwasem klawulanowym (250-500 mg p.v. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością cierpiących na zapalenie tkanki podskórnej. w razie potrzeby podawanie środków przeciwbólowych. co 6 godz. co 6 godz. Wspomagające metody lecznicze obejmują unieruchomienie zainfekowanej kończyny. który upłynął od chwili jej zadania. Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i wankomycyny w dawce 1. co 6 godz. Rodzaj i droga podawania antybiotyków są zdeterminowane patogenem wywołującym daną infekcję.8). piperacylinę z tazobaktamem (3.1 g i.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (patrz podrozdział 9.o. co 8 godz. jej rozległością.0-2.).o.v.0 g i. czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien.) lub penicylinę penicylinazooporną łącznie z antybiotykiem aminoglikozydowym (lub aztreonamem) i klindamycyną (600 mg i.o.0-2. przez 10 dni).v. podawana co 46 godz. Mogą to być: dikloksacylina (250-500 mg p.0 g i.). jej lokalizacji anatomicznej oraz czasu. cefadroksyl (1.). należy brać pod uwagę możliwość infekcji wielobakteryjnej. co 6 godz.375 g i.v.o.).v. usunąć tkanki martwicze (w przypadku urazów twarzy przebiegających z wytworzeniem znacznych ilości tkanek martwiczych należy zasięgnąć konsultacji chirurga 327 .0-2. co 6 godz. Istnieją jednak pewne zasady ogólne odnoszące się do wszystkich rodzajów ran spowodowanych ugryzieniem: ranę należy oczyścić i przepłukać roztworem soli fizjologicznej oraz skontrolować pod kątem obecności uszkodzonych tkanek (zmiażdżenie. stosowanie ciepłych. co 8 godz. 1 X dziennie przez 10 dni) lub erytromecyna (250-500 mg p.v. cefaleksyna (250-500 mg p. przez 10 dni). Leczenie ugryzień jest uzależnione od rodzaju rany. tykarcylinę z kwasem klawulanowym (3. W przypadku ostrego przebiegu infekcji i/lub dołączenia się objawów toksycznych należy zastosować imipenem z cylastatyną (500 mg i. W razie potrzeby zleca się pacjentowi właściwe leki przeciwbólowe (patrz rozdział 17). Lekiem preferowanym w leczeniu róży jest penicylina (2-20 mln j. zwłaszcza w obrębie stóp. w odstępach 12-godzinnych.0 g p. U pacjentów wykazujących nadwrażliwość na penicylinę stosuje się erytromycynę.) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1. Szybka konsultacja chirurgiczna ma zasadnicze znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskórnej. Pacjenci z zapaleniem tkanki podskórnej oraz objawami toksemii (bez współistniejącego innego schorzenia) wymagają stosowania podstawowej terapii podtrzymującej oraz antybiotykoterapii dożylnej. w dawkach podzielonych i podawanych dożylnie co 4-6 godz.o.). Lekami z wyboru są penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1. jak również ogólnym stanem pacjenta.0 g i. utrzymywanie jej w pozycji uniesionej.

Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowanych ugryzień spowodowanych przez ludzi i zwierzęta. osoby z osłabioną odpornością oraz schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych. Wysokie ryzyko wystąpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadrapań spowodowanych przez koty. Urazy w obrębie rąk są szczególnie niebezpieczne pod względem możliwości uszkodzenia ścięgien i nerwów. powinny być unieruchomione i utrzymywane w pozycji uniesionej. cefuroksym lub ceftriakson.o. Zalecane są cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji. W razie stwierdzenia ropnia należy zawsze pamiętać o możliwości powikłań w postaci zajęcia głębszych tkanek lub infekcji o ostrym przebiegu. ropnie zlokalizowane . np. Należy je rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka. bądź też ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym. że opóźnione zamknięcie rany można wykonać w ciągu 3-5 dni. W leczeniu ran zatnfekowanych o poważnym przebiegu powstałych w wyniku ugryzień zadanYch przez ludzi. Konieczność profilaktycznego stosowania antybiotyków nie została ostatecznie dowiedziona. natomiast leczenie ugryzień spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotyków penicylinazoopornych. Podawanie wyłącznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest odpowiednie w przypadku ugryzień spowodowanych przez zwierzęta. ropnie okołocewkowe. w obrębie których doszło do powstania ran. Chociaż nacięcie i drenaż należą do zabiegów prostych i koniecznych do prawidłowego leczenia ropni. pacjentów chorujących na cukrzycę. ropień okolicy oczodołu. Należy również pamiętać. Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia infekcji zalicza się osoby powyżej 50 roku życia. ran miażdżonych i kłutych oraz ran w obrębie ręki. psy i koty. Decyzję o pierwotnym zamknięciu rany powinno się podejmować indywidualnie. tułowia oraz bliższych części kończyn. skóry głowy. Kończyny. koty i psy należy stosować antybiotyki pozajelitowo. ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane (trójkąt nosowo-wargowy i poniżej oraz okolica gładyszki . urazów twarzy.328 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A plastyka). ponieważ w tego typu ranach często występują bakterie wytwarzające β-laktamazę.glabella . Amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 250-500 mg p. zamknięte chirurgicznie). jak również rozległych ran z rozdarciem tkanek łatwych do oczyszczenia i zdezynfekowania. Zawsze należy rozważyć przeprowadzenie postępowania profilaktycznego przeciwko wściekliźnie (patrz podrozdział 9.: ugryzień spowodowanych przez zwierzęta (jeżeli od momentu zadania rany nie upłynęło więcej niż 12 godz. Szczególnie można ją rozważyć w odniesieniu do ran o dużym znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystąpienia infekcji.8). od ich zadania. wszystkich ran po upływie 12 godz. alkoholików.). głęboko umiejscowione ciało obce. nadgarstka lub stopy. u osób z protezami lub schorzeniami zastawek serca lub stawów oraz u chorych z zaburzeniami czynności śledziony. ugryzień przez ludzi (choć szpecące rany zadane w obrębie twarzy mogą być przed upływem 12 godz. jednak zasadniczo nie poleca się ich wykonywania na oddziałach ratunkowych w następujących stanach: ropień okołoodbytniczy i kulszowoodbytniczy. takie jak: cefoksytyna. 3 X dziennie przez 5 dni spełnia wymagania idealnego leku stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi.i powyżej).

Przeprowadzenie wstępnego leczenia ropnia za pomocą antybiotyków zaleca się u pacjentów z obniżoną odpornością.5-3. Należy hospitalizować pacjentów z ropniami zlokalizowanymi w obszarach o wysokim ryzyku (twarz: trójkąt nosowo-wargowy. okolice odbytu. W razie potwierdzenia infekcji wywołanej bakteriami Gram-ujemnymi (ropień okolicy brzucha lub okolicy moczowopłciowej) Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przeprowadzenie profilaktyki zapalenia wsierdzia . . a następnie założyć sączek. protezami zastawek lub stawów oraz z chorobą reumatyczną lub schorzeniami zastawek serca.0 g i. Konieczność stosowania leczenia profilaktycznego u osób bez schorzeń towarzyszących nie została udowodniona. Nacięcie ropnia wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia. Właściwe postępowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1 generacji (cefazolina 1. okolice oczodołu. w kierunku zgodnym z przebiegiem linii napięcia skóry. W razie wątpliwości należy zasięgnąć konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii.podanie ampicyliny w dawce 2.0 g i. (nie przekraczając dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacięcia ropnia. Można rozważyć kolejne podanie antybiotyku doustnie po upływie 6 godz. gazę z jodoformem lub inny materiał o podobnych właściwościach. okolice gładyszki. 329 Kryteria hospitalizacji Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia dożylnego są określane na podstawie intensywności objawów toksycznych (należy hospitalizować pacjentów z objawami ogólnymi). przestrzeń naciętego ropnia rozszerzyć nożyczkami Mayo oraz oczyścić z tkanek martwiczych. stanu zckladu odpornościowego (w stosunku do pacjentów z obniżoną odpornością stawiane są niższe kryteria kwalifikujące do hospitalizacji) oraz przewidywanej współpracy ze strony pacjenta (należy się upewnić.0 g i. czy pacjent sprosta wymogom ambulatoryjnego reżimu terapeutycznego).5 mg/kg i. Niezależnie od przestrzegania ogólnych kryteriów hospitalizacji zaleca się ze względów bezpieczeństwa rozważyć wskazania do hospitalizacji u wszystkich pacjentów z ranami po ugryzieniu przez człowieka w obrębie ręki z wyraźnymi objawami infekcji.).v. Należy przepłukać wnętrze ropnia. okolica kulszowo-odbytnicza.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w pobliżu ważnych naczyń i nerwów (tętniak naczynia szyi może być błędnie rozpoznany jako ropień) oraz ścięgien. stosując ostrze nr 11. obszar okołocewkowy) oraz pacjentów ze zmianami w pobliżu narządów ważnych życiowo. W razie wątpliwości co do prawidłowego rozpoznania ropnia należy najpierw przeprowadzić próbną aspirację treści.) lub preparatu łączącego amoksycylinę z inhibitorem (3-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem w dawce 1. Schemat ten powinno się powtórzyć po upływie 8 godz.v. Wstępna antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta na 30 min przed planowanym zabiegiem chirurgicznego nacięcia ropnia.v.v. objawami posocznicy. łącznie z gentamycyną w dawce 1. czy nacięcie zostało wykonane właściwie (1-2 cm). z przerwaniem ciągłości torebki stawowej lub uszkodzeniami ścięgien. Należy się upewnić.

po której następuje miejscowy ból kości. terapia hormonami steroidowymi). któremu towarzyszy wyraźne zakażenie tkanek miękkich. u których dochodzi do zakażeń układu kontrastawowego. pałeczki Gram-ujemne i gronkowiec skórny (Staplylococcus epidermidis). obecne radiologiczne zmiany w kości. trwa poniżej 10 dni). na wizyty kontrolne.s).330 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgłaszać się po 24 godz. zakażenia przez ciągłość (często występuje w kości udowej. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) jest natomiast następstwem zapalenia i zakażenia kości. jakkolwiek u osób starszych lub przewlekle chorych może wystąpić ropne zapalenie wielostawowe (poIyartbriti. ropne zapalenia stawów można podzielić na rzeżączkowe oraz nierzeżączkowe. cukrzyca. przewlekłe (zmienne występowanie objawów ogólnoustrojowych. ma upośledzoną odporność (nowotwory. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia szpiku są u dorosłych (w kolejności malejącej): gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). Wielu chorych. neuropatia) lub uprzednio istniejącą chorobę stawów (reumatoidalne zapalenie stawów. trwa powyżej 10 dni).6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW Opis Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa się zakażenie bakteryjne obejmujące błonę maziową oraz jamę stawową. . zwłaszcza gdy wcześniej miał miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny. kościach podudzia. Krwiopochodne zapalenie szpiku dzieli się na ostre (przebiega jako ostra choroba ogólnoustrojowa. wnikając jedną z trzech dróg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy kości długich i kręgów). proteza stawu). bezpośredniego =aka=e»ia na skutek urazu lub zabiegu chirurgicznego. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. dobrze zlokalizowany ból kości. w wywiadzie zakażenia poprzedzające chorobę). Biorąc pod uwagę etiologię. Zakażenia stawów i kości zasadniczo wywołują drobnoustroje zbliżone. obecne radiologiczne zmiany w kości. 9. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) należy podejrzewać u każdego chorego skarżącego się na ściskający. podostre (brak objawów ogólnoustrojowych. uszkodzony układ naczyniowy (choroba naczyń obwodowych. AIDS. często bez radiologicznych objawów zakażenia. Ropne zapalenie stawów zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre zapalenie pojedynczego stawu (monoarthtritis). paciorkowce. czaszce i żuchwie).

Rzeżączkowemu zapaleniu stawów zazwyczaj towarzyszy wysypka (grudkowa. Nierzeżączkowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wywołane zakażeniem gronkowcem złocistym (50%) lub skórnym (Staphylococcus epidemidis). martwicza lub krwotoczne zmiany skórne) ograniczona do kończyn oraz zapalenie pochewek ścięgien prostowników w obrębie nadgarstka. Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. następnie stawu biodrowego. dłoni lub stopy. Zakażenia będące skutkiem nadepnięcia na gwóźdź. ostatnio przebytych zakażeń. że ropne zapalenie pojedynczego stawu u chorego w młodym wieku ma etiologię rzeżączkową (chyba że istnieją dowody. wybroczynowa. przeważnie źle się goją. utrata masy ciała). . spojenie łonowe. chociaż stawy kolanowe i drobne rąk również często bywają zajęte. Zakażenia stawów i kości (zwłaszcza żeber i kręgów piersiowych) mogą być wywołane przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). barkowego i łokciowego. Chorzy zwykle skarżą się na bardzo ostry ból nasilający się przy ruchach w stawie. Szczególnie charakterystyczne dla chorych na cukrzycę („stopa cukrzycowa"). Ważne jest ustalenie okoliczności urazu lub zranienia chorego miejsca. a jeżeli zajęty jest staw przenoszący ciężar ciała . Ponadto z nietypowymi zakażeniami bakteryjnymi związane są następujące stany: Choroby naczyń obwodowych. Przyjmuje się.: staw krzyżowolędźwiowy. Rany kłute stopy wiążą się z ryzykiem ropnego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego wywołanego przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). paciorkowcami. Najczęściej dotyczy dużych stawów przenoszących ciężar ciała: stawu kolanowego (50%). 331 Wywiad Należy określić miejsce zakażenia oraz ustalić. Trzeba też zapytać o czas trwania objawów i ich początek (nagły czy stopniowy). Zazwyczaj lokalizuje się w stawach nadgarstków. pałeczkami Gram-ujemnymi lub prątkami gruźlicy. Zakażenia są często wywołane przez florę mieszaną. U narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające ropne zapalenie stawów może być umiejscowione nietypowo. Dializoterapia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rzeżączkowe zapalenie stawów jest następstwem rozsiewu krwiopochodnego dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). zazwyczaj wymagają opracowania chirurgicznego. Zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella występują w o wiele wyższym odsetku niż przeciętnie. Dożylne przyjmowanie środków odurzających.powłóczą kończyną (chromanie). zabiegów i operacji chirurgicznych dróg moczowych (zwiększone ryzyko zakażeń kręgów wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne). czy objawy ograniczają się do tego miejsca czy też rozprzestrzeniają się (wędrują). krostkowa. mostkowo-obojczykowy. a także obecności dodatkowych objawów (bóle mięśni. w tym beztlenowce. obejmując np. Do możliwych czynników etiologicznych zakażeń należą dodatkowo pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens. że tak nie jest). wysypka.

oczy. a jeżeli są wskazania. a następnie określa się w nim liczbę komórek. czy występuje tkliwość kręgosłupa. Trzeba zebrać wywiad środowiskowy (alkoholizm. Ocena czynności życiowych. Klatka piersiowa. zapalenie wątroby. Zbadać wielkość i tkliwość wątroby (Fitz-Hugh-Curtis). Zwrócić uwagę na stopień toksemii. jak i czynnych) kończyn. czy nie współistnieją inne schorzenia (cukrzyca. kolagenozy. np. Ponadto wykonuje się preparat bezpośredni barwiony . Osłuchać serce i płuca. również tkliwość stawów krzyżowo-lędźwiowych. Badanie płynu maziowego rozstrzyga o rozpoznaniu ropnego zapalenia stawu. wycieku z cewki moczowej. wyciek z pochwy lub cewki moczowej). choroby naczyń obwodowych. ślady po ukłuciach. uszy. czy występuje obrzęk. AIDS) oraz zapytać. u kobiet termin ostatniej miesiączki. Zbadać. owrzodzenia. Szukać typowych objawów choroby przenoszonej drogą płciową. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. krostkowe lub pęcherzykowe zmiany z martwiczym środkiem w posocznicy rzeżączkowej). Gorączka nie zawsze występuje (jest obecna tylko przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego zapalenia kości). w których dolegliwości są najmniejsze (zajęcie stawu biodrowego cechuje się pozycją ze zgięciem. zwracając uwagę na szmery i/lub tarcie opłucnowe lub osierdziowe (może wskazywać na ogólnoustrojowe zakażenie lub schorzenie zapalne). Badanie fizykalne Stan ogólny. Obmacać. Jama brzuszna. Głowa. przewlekła zapalna choroba jelit. narkotyki podawane dożylnie) i zapytać o choroby narządów płciowych (przebyte choroby przenoszone drogą płciową. stężenie glukozy i białka.332 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Należy się upewnić. nos i gardło. zapalenia tęczówki (występuje w zespole Reitera i niektórych artropatiach) i zapalenia gardła (rzeżączka). przywiedzeniem i rotacją kończyny na zewnątrz). Narządy moczowo-płciowe. U narkomanów zbadać staw mostkowoobojczykowy. Szukać zapalenia spojówek. tkliwość lub wysięk w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchów (zarówno biernych. przetoki (zmiany ropne). Układ ruchu. Płyn maziowy aspiruje się strzykawką. Skóra. obecność i rodzaj kryształów. jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczulony. zwracając uwagę na charakterystyczne wykwity (erythema marginatum w gorączce reumatycznej. Chory może przyjmować charakterystyczne ułożenia. zaczerwienienie. ocieplenie. Badania diagnostyczne Nakłucie jamy stawowej. Obejrzeć skórę.

Dodatnie posiewy uzyskuje się w < 50% przypadków zakażeń kosmostawowych. W obrębie kręgosłupa do wczesnych zmian należą zwężenie przestrzeni międzykręgowych oraz wystąpienie wyrostków dziobiastych. W obrazowaniu tkanek miękkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest techniką skuteczniejszą od tomografii komputerowej. Tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć antybiotykoterapię w oparciu o wynik preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama. Tomograficzne zdjęcia RTG. leczenie ukierunkowuje się na . dnę. pourazowe krwawienie do jamy stawowej. Zwykłe zdjęcia RTG. borelioza z Lyme). gdyż często trzeba wykonać drenaż treści ropnej. Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umożliwia rozpoznanie mikrobiologiczne. Zakażenia w obrębie kręgosłupa mogą wymagać unieruchomienia (stabilizacji). które zwykle nie są pomocne w różnicowaniu jałowych zapaleń stawów i zapaleń wywołanych przez drobnoustroje (zakaźne zapalenia stawów). posiew i antybiogram. Nakłucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni wykonywać specjaliści. Wśród klasycznych zmian radiologicznych wymienia się odczyn okostnowy z towarzyszącym tworzeniem się nawarstwień okostnej oraz powstawanie martwaków (martwiczo zmieniona kość oddziela się od otaczającej ją kości żywej). zapalenie wątroby. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Mimo dużej czułości w wykrywaniu zapalenia kości często nie umożliwiają zróżnicowania zakażeń kości i zakażeń tkanek miękkich położonych bardziej powierzchownie. Należy szukać dowodów na niszczenie kości. Badając chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia stawu zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk tkanek miękkich. Niespecyficzne badania. Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiają się zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A metodą Grama. OB jest w większości przypadków przyspieszone. chondrokalcynozę (dnę rzekomą). toczeń układowy. gorączkę reumatyczną oraz zapalenia stawów wtórne w stosunku do chorób układowych (takich jak np. Brak bakterii w preparacie bezpośrednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawu. takich jak odwapnienie czy pojawienie się „wysztancowanych" ubytków. Jeżeli nie można zidentyfikować czynnika etiologicznego. Leczenie Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna. wysięki w stawach oraz uprzednio istniejące choroby stawów. Posiew. 333 Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: reumatoidalne zapalenie stawów. Leukocytoza i OB.

3-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. 1. co 8 godz. AIDS) lub niewydolnością naczyń obwodowych (zwłaszcza w zakażeniach obejmujących stopę) wymagają podania leków o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyną (Dalacin C. Biotaksym.5 g co 12 godz. Przy podejrzeniu nierzeżączkowego zapalenia stawu stosuje się nafcylinę (Nafcil. lub i.0-12. Garamycin.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) Konkretne powikłania AIDS związane z zakażeniami omówiono w odpowiednich podrozdziałach. a narkomanom przyjmującym dożylnie środki odurzające . Unipen 8.) lub cyprrofloksacynę (Ciprobay. co 6 godz.v. Biotrakson.0 g i.5 g i. co 8 godz. Następnie można już ambulatoryjnie podawać doustnie cefiksym (Cephoral 0. co 4 godz. Unipen.m. 0. Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzależnione od drogi zakażenia (krwiopochodna czy bezpośrednie wszczepienie zakażenia) i stanu chorego (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku kostnego wymagają przyjęcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania antybiotyków. Cipropol. w 2-3 dawkach podzielonych).v.0 g i. Przy podejrzeniu zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) należy podać nafcylinę (Nafcil. 1.0 g i. 2.4 g co 12 godz.dawkę dostosować do czynności nerek). Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie podaje się spektynomycynę (Trobicine.wankomycynę (Vancocin.v. U chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową leczenie rozpoczyna się od nafcyliny z ampicyliną lub chloramfenikolem. 9. 1. 9.. 2. raz na dobę) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefotaksym (Claforan. Chorym z upośledzoną odpornością należy podać nafcylinę z gentamycyną (Gentamycin.0 g i.334 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A drobnoustrój najbardziej prawdopodobny. dożylne przyjmowanie środków odurzających).). konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania drenażu i/lub operacyjnego oczyszczenia kości. Chorzy z upośledzoną odpornością (cukrzyca. . Leczenie przeciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. skonsultować ze specjalistą).v.) z aminoglikozydem lub bez.v.6 g i.v.).m.7 g/dobę i. 0. Leczenie pozajelitowe powinno być kontynuowane przez 24-48 godz. Przy podejrzeniu rzeżączkowego zapalenia stawu należy podać ceftriakson (Rocephin.v. w 4-6 dawkach podzielonych).) lub chiuolonu z klindamycyną (0. co 12 godz. imipenemu (Tienam.0 g i. 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych) z gentamycyną.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH .). po ustąpieniu objawów.22.

Brak odruchów źrenicznych należy do wczesnych objawów choroby. botulismus) Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrym schorzeniem porażennym wywołanym neurotoksyną wytworzoną przez laseczkę jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum). stolcu i/lub spożytym pokarmie lub zarodników laseczki jadu kiełbasianego w ranie lub stolcu. stany środkowoatlantyckie. W USA wyróżnia się 3 główne regiony endemiczne (południowa Nowa Anglia. W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę wszelkie możliwe przyczyny nagłego osłabienia mięśni. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia jadu w surowicy. zatrucia (jad rybi.przyp. po spożyciu jadu). w chwili obecnej występuje w większości stanów USA oraz krajów europejskich. Borelioza z Lyme Borelioza z Lyme to przenoszone przez kleszcze wieloukładowe zakażenie krętkiem Borrelia butgdoreferi (krętkowica kleszczowa). Większość zachorowań jest związana ze spożyciem skażonej laseczką jadu kiełbasianego. tłum. takie jak zespół Guillaina-Barrego. sole litu).). Podana antytoksyna wiąże wolny jad obecny w surowicy. 1 osoba zmarła . Do innych objawów należą trudności w połykaniu i żuciu pokarmów. zespół Lamberta-Eatona. W przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym należy powiadomić właściwe władze sanitarne (Sanepid) oraz skontaktować się z ośrodkiem leczenia zatruć w celu uzyskania antytoksyny i wykonania koniecznych badań diagnostycznych. kurcze. ale nie ma wpływu na istniejące porażenia mięśni. Zgon jest zwykle następstwem porażenia mięśni oddechowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 335 Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm. symetryczne osłabienie mięśni kończyn. większość stanu Wisconsin i Minnesota. występujące 12-36 godz. Płukanie żołądka z użyciem roztworu soli kuchennej może ułatwić wydalenie zarodników i jadu z przewodu pokarmowego. Antybiotyki zazwyczaj nie są pomocne. W Polsce zgłoszono w I kwartale 1997 roku . Jad kiełbasiany zaburza wydzielanie acetylocholiny w złączach nerwowomięśniowych i powoduje dominujące w obrazie choroby postępujące zstępujące porażenia mięśni (zwłaszcza unerwionych przez nerwy czaszkowe). wymioty. Leczenie zatrucia jadem kiełbasianym jest zasadniczo objawowe i polega na starannym monitorowaniu parametrów oddechowych chorego oraz pozajelitowym nawadnianiu. pestycydy) i niepożądane działania leków (aminoglikozydy. porażenie napadowe (porażenie okresowe rodzinne). treści żołądkowej. podwójne i niewyrazne (zamazane) widzenie oraz uogólnione. W USA występuje około 10 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym rocznie (w Polsce w 1995 roku zgłoszono 116 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym. stan Nowy Jork. niewłaściwie konserwowanej żywności. miastenia. zaparcie lub biegunka. Typowo występujące porażenie wiotkie poprzedzają objawy zwiastunowe ze strony przewodu pokarmowego (nudności. przybrzeżne i leśne tereny Kalifornii oraz Oregonu). gdy występują trudności w połykaniu (by uniknąć zachłyśnięcia). Pierwotnie opisana w Nowej Anglii (w Lyme na wschodnim wybrzeżu USA).

Zdarza się jednak. zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. U około 10% chorych rozwija się przewlekłe zapalenie stawów. którzy nie byli leczeni. Faza 1 Faza pierwsza cechuje się występowaniem charakterystycznych wykwitów rumienia wędrującego (erythema migrans . Rocephin. 5 nnn) z przejaśnieniem w środku. W leczeniu związanego z boreliozą zapalenia serca. podrażnieniem opon mózgowordzeniowych. Rozpoznanie opiera się na zgodnych z opisem choroby objawach klinicznych oraz wywiadzie z możliwością ukąszenia przez kleszcza w obszarze endemicznym. białostockim i opolskim [przyp. tłum.). w przypadku ciężarnych.EM).0 g i. by następnie powiększać się przez kilka dni lub tygodni i wytworzyć duży pierścień (grubości min. Wcześnie rozpoznaną boreliozę z Lyme leczy się doustnie doksycoklinq (Vibramycin. głównie w województwie warszawskim. Stosowane obecnie. suwalskim. tłum. Faza II Druga faza boreliozy jest stadium rozsiewu zakażenia. uczuciem zmęczenia. rozwijają się objawy stawowe.przyp. Duomox.) lub. co 8 godz. bólami głowy. raz na dobę przez 1421 dni).]. objawów neurologicznych i zapalenia stawów stosuje się dożylnie ceftriakson (Biotrakson. przebiegającym z objawami ze strony CUN i/lub serca. Hiconcil. a faza trzecia pojawia się po kilku miesiącach lub latach od fazy drugiej. gorączką. który zaczyna się od małej czerwonej plamki lub grudki w miejscu ukąszenia przez kleszcza (około tydzień później). amoksycyliną (Amoxycillin. Faza III W trzeciej fazie u 80% chorych na boreliozę.v.o. że któraś z nich nie wystąpi w ogóle lub że poszczególne fazy obserwuje się w innej kolejności. 2.1 g p. co 12 godz.]. bólami głowy i mięśni oraz towarzyszącym miejscowym lub uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych. Chorzy z podejrzeniem boreliozy z Lyme z wydłużonym .o. Początkowo są to krótkotrwałe napady bólu i/lub obrzęku dużych stawów (zwłaszcza stawu kolanowego). 0. U około 20`% chorych nie ma typowych zmian skórnych lub mijają one niezauważone. neuropatiami korzeniowymi oraz zaburzeniami przewodzenia w sercu (blok przedsionkowo-komorowy). niedoskonałe laboratoryjne metody diagnostyczne mają znaczenie pomocnicze. 0. matek karmiących i chorych źle tolerujących leczenie doksycykliną. Znalezionego kleszcza należy usunąć. porażeniem nerwu twarzowego (typu Bella).5 g p. Mogą również wystąpić objawy grypopodobne ze złym samopoczuciem. Wyróżnia się 3 fazy choroby. Faza druga zazwyczaj występuje po upływie kilku tygodni lub miesięcy od fazy pierwszej. Antybiotyki podaje się przez 10-30 dni [obecnie zaleca się kurację 14dniową .336 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 100 przypadków zachorowań na boreliozę z Lyme. np.

w. ale także poprzez otarcia naskórka i ugryzienia). typu B i HIV źródła zakażenia. jeżeli osoba narażona nie była szczepiona. U osób uodpornionych przeciwko w. którzy na podanie szczepionki odpowiadają przejściową produkcją przeciwciał (czy traktować ich jak nieszczepionych. skażone rany trzeba zdezynfekować.33%). Otwarte. Zaleca się szczepienie przeciwko w. typu B przy jednorazowym narażeniu na kontakt z zakażonym chorym drogą pozajelitową jest szacowane na 26%. którzy nie przebyli tej choroby lub nie są uodpornieni. czy zlecać tylko dawkę przypominającą szczepionki).w.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odstępem PQ (> 0.w. B należy badać stężenie przeciwciał (wynik > 10 j.z. takich jak: narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. B jest bardzo duże. Prawdopodobieństwo zachorowania na w.z. W przypadku narażenia o niskim ryzyku zachorowania na w.w. Hepatect. 0.). a narażonemu podać kolejne dawki szczepionki po 1 i 6 miesiącach. przez błony śluzowe (zachlapanie oczu lub jamy ustnej) oraz przez uszkodzoną skórę.w. a prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV na 1 : 300 (0. należy pobrać krew w celu oznaczenia HBsAg i przeciwciał anty-HBs. Do kontaktu z płynami ustrojowymi może dojść drogą przezskórną (najczęściej podczas nakładania na zużytą igłę kapturka.w. 337 Narażenie na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi Potencjalnie niebezpieczne są krew i płyny ustrojowe wszystkich chorych.3 s) lub wysokiego stopnia blokiem przedsionkowokomorowym wymagają przyjęcia do szpitala (może być konieczne czasowe zastosowanie stymulatora).z. Ryzyko zachorowania na w. Trzeba uzyskać zgodę zainteresowanych . jak i narażonej na kontakt należy zaproponować wykonanie badań w kierunku zakażenia HIV (by udokumentować stan przed narażeniem). B decyzję o podaniu immunoglobuliny antyHBV należy podjąć indywidualnie po konsultacji z osobą zainteresowaną. B wszystkich pracowników służby zdrowia. Jeżeli nie ma informacji dotyczących HBV u osoby będącej źródłem zakażenia. tłum. Jeżeli od narażenia nie upłynęło jeszcze 4R godzin. maksymalnie u dorosłych 5.06 ml/kg. przy badaniu metodą RIA świadczy o odporności). Profilaktyczne podawanie antybiotyków nie jest zalecane. należy zaproponować podanie ludzkiej immunoglobuliny hiperimmunizonwanej przzeciwko HBV (IgHB. Zarówno osobie będącej źródłem zakażenia.m. Kontrowersje wzbudza schemat szczepień pracowników służby zdrowia.z. chorzy dializowani. homoseksualiści. a źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel HBV albo osoba z grup wysokiego ryzyka. Należy też zbadać stan uodpornienia przeciwko HBV osób uprzednio szczepionych [w Polsce wszyscy pracownicy służby zdrowia podlegają szczepieniom przyp.z.0 ml) i pierwszej dawki szczepionki (Engerix B 20 μg lub HBVaxII 10 μg i.z. Przede wszystkim należy określić prawdopodobieństwo zakażenia poprzez ustalenie zaraźliwości oraz określenie markerów w.] oraz poprosić wszystkich pracowników o sporządzenie raportu wypadkowego. Stanowią tym samym narażenie zawodowe pracowników służby zdrowia.

zaburzenia świadomości. przez pierwsze 72 godz. 10% od kotów. Należy ustalić gatunek zwierzęcia będącego źródłem narażenia. Mogą też wystąpić napady drgawkowe. niczym nie sprowokowana agresja. takie jak pobudzenie. a następnie 0. skurcze mięśni. lisów. Następnie pojawia się krańcowo silne pobudzenie. Ważne jest uprzedzenie pacjenta o możliwych krótkotrwałych (bóle głowy. ślinienie się.. należy zaproponować osobie narażonej na kontakt powtórzenie testów w 3. Jeżeli źródłem narażenia jest chory HIV (+) lub wynik jest nieznany i chory odmawia poddania się testom. a nawet szpitalach.. rabies) Wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelnym zakażeniem centralnego układu nerwowego wywołanym przez RNA rabdowirus przenoszony drogą kontaktu uszkodzonej skóry (ugryzienie lub otwarta rana. Obecnie zaleca się dawkę 0. a chory zapada w śpiączkę. psów. po początkowych objawów choroby należy ból i mrowienie w miejscu zakażenia. czy atak był sprowokowany czy spontaniczny. szopów).] Wściekłe zwierzęta często przejawiają niezwykłe zachowania. tłum.338 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na przeprowadzenie testów oraz zapewnić im poradnictwo i dalszą obserwację. Ostatnio prowadzone kontrolowane badania przytaczane przez CDC w Atlancie sugerują. by chorobę przenosiły gryzonie lub króliki. kto jest właścicielem zwierzęcia i czy było ono szczepione (oczywiście o ile to możliwe). kotów. nietoperzy. bóle mięśni. że taka profilaktyka może przynosić pewne korzyści. 7% od psów . Wścieklizna (wodowstręt.6 g na dobę w dawkach podzielonych co 4-8 godz.stąd dawna nazwa choroby . Rozpoznanie choroby u zwierzęcia jest potwierdzane badaniem histopatologicznym mózgu (szuka się ciałek Negriego). aż do przyjęcia typowej pozycji (opisthotonus).wodowstręt (hydrophobia). datę i godzinę kontaktu. Jednocześnie występują napady bolesnych skurczów krtani i gardła nasilające się przy próbach połykania . by wywołać zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Trzeba też zwrócić uwagę na umiejscowienie i głębokość rany. zadrapanie. Ostatecznie dochodzi do porażeń wiotkich z bezdechem. krów. uczucie zmęczenia) i długotrwałych (zaburzenia hematopoezy) niepożądanych działaniach leku. Po wniknięciu do organizmu wirus rozprzestrzenia się wzdłuż nerwów obwodowych do CUN. Profilaktyczne podawanie AZT (zydowudyny) po narażeniu na zakażenie HIV wysokiego ryzyka jest zagadnieniem złożonym i budzi kontrowersje. które mogłyby doprowadzić do przeniesienia wirusa aż do otrzymania ostatecznych wyników.5-0. Postępowanie . ciche szczekanie.2 g co 4 godz. zaburzenia poruszania oraz drgawki. [w Polsce 65% przypadków wścieklizny pochodzi od lisów. że ujemny wynik testu na obecność przeciwciał anty-HIV nie wyklucza wczesnej fazy zakażenia HIV. Trzeba pamiętać. przez 25 dni. Przy braku leczenia ryzyko zakażenia się wścieklizną od chorego zwierzęcia wynosi 5-20%. Okres wylęgania jest zmienny (wynosi od 2 tyg. Nigdy nie wykazano. do 1 roku). 6 i 12 miesiącu oraz doradzić. Odpowiednie przepisy różnią się w poszczególnych krajach. otarcie naskórka) ze śliną zakażonych zwierząt (w tym skunksów. by wstrzymała się od wszelkich czynności.przyp. Wszyscy leczeni wymagają obserwacji.

w inne miejsce)./kg. 7. powtarzanej w 3. Niektórzy chorzy wymagają wyprowadzenia ze wstrząsu (patrz podrozdział 1. reakcje polekowe i zapalenia naczyń wywołane kompleksami immunologicznymi. Jeżeli choroba nie jest leczona. Typowa różowa plamista wysypka przechodzi w ciemnoczerwone wybroczyny. posocznicę wywołaną przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus). tłum. gorączka i obrzęki (bez dołka po uciśnięciu). nie należy czekać na potwierdzenie serologiczne. enterowirusy). lecz występuje także endemicznie w pasie wzdłuż południowego Atlantyku i w południowo-zachodnich stanach USA. połowę i. Zakażenie wywołuje rozlane zapalenie naczyń. dur plamisty.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poekspozycyjne z pogryzionymi ludźmi obejmuje dokładne oczyszczenie rany oraz bierne uodpornienie ludzką immunoglobuliną hiperimmunizowaną przeciwko wściekliznie (podać 20 j. dreszcze. 50 mg/ /kg/dobę i. gorączka i wysypka jest obecna tylko u 60% chorych. wymioty. 339 Gorączka plamista Gór Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever . Wysypka w 15% przypadków nie występuje.v. Choroba nie ogranicza się do terenu Gór Skalistych.2). Znalezionego kleszcza należy usunąć.m. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić posocznicę meningokokową.v. nie stwierdzono zachorowania u ludzi. w mięsień naramienny. któremu towarzyszy wysypka. bóle głowy.przyp. później rozprzestrzeniają się dośrodkowo.m.5-1. tułów.0 g i. płuc. wynoszącYm 2-14 dni. połowę dawki nasiękowo w okolicę rany. nudności. o ile to możliwe. Natychmiast należy rozpocząć stosowanie szczepionki uzyskanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych (hDCV) w dawce 1 ml i. mięśnia sercowego. różyczka. a klasyczna triada objawów: ból głowy. Zasadniczą rolę odgrywa szybko rozpoczęta antybiotykoterapia tetracykliną (0. ospa wietrzna. nieco później dłonie i podeszwy stóp.]. zaszczepiono 7008 osób .RMSF) Rickettsia rickettsii jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez ukąszenia kilku gatunków kleszczy gorączki plamistej Gór Skalistych. wysypki wirusowe (odra.). zgorzeli i kończy się śmiercią w 20-50% przypadków. zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. biegunka i uogólnione bóle mięśni.m. nogi. które pojawiają się najpierw na nadgarstkach i kostkach. światłowstręt. Po okresie wylęgania.) lub chaloramfenikolem (Chloromycetin. leptospirozę. gwałtownie występuje wysoka gorączka. Rozpoznanie jest oparte na objawach klinicznych. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 2022 przypadki zachorowań na wściekliznę u zwierząt. Tężec (tetanus) . co 12 godz. 14 i 28 dniu (łącznie 5 dawek). zajmując ręce. prowadzi do zapalenia mózgu.

).m. Brak jest badań laboratoryjnych umożliwiających postawienie diagnozy. oparzenia. najsilniej wyrażonych w okolicy szyi i pleców. Laseczka tężca jest drobnoustrojem wszędobylskim (gleba. imigranci z krajów. w których nie prowadzi się szczepień ochronnych. ściskający ból w miejscu zranienia. ukąszenie przez pająka gatunku „czarna wdowa" zespół abstynencji u narkomanów. zatrucie strychniną. patrz tabela 9. gdzie mogą się namnażać. przedawkowanie neuroleptyków z grupy fenotiazyny lub niepożądane objawy ich działania (dystonia). Rozpoznanie opiera się na wywiadzie oraz badaniu lekarskim.1). rany kłute. (3) złagodzenie skurczów mięśni (podać diazepam 5-10 mg i. który zaburza ujemne sprzężenie zwrotne hamujące wydzielanie acetylocholiny.v. Do ran zagrożonych tężcem należą rany silnie zabrudzone ziemią lub odchodami. co 6 godz. zarodnikująca bakteria wytwarzająca silny jad (tetanospazminę). Wyróżnia się 3 postacie tężca: uogólnioną (najczęstsza).v.5 g i. typowo jako skutek zakażenia kikuta pępowiny). .v. hipertermia). Najistotniejszą rolę często odgrywa uśpienie. penicyliny krystalicznej w dawce 1000 000 j.u chorych uczulonych . Często obserwuje się zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (wahania ciśnienia tętniczego krwi. (2) zlikwidowanie źródła zakażenia (chirurgiczne oczyszczenie rany z jednoczesnym podaniem antybiotyków. lub .340 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynnikiem etiologicznym tężca jest laseczka tężca (Clostridium tetani). otwarte urazy powypadkowe. narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. przyśpieszenie akcji i zaburzenia rytmu serca. W wyniku tego powstaje patologicznie wzmożone napięcie mięśni szkieletowych. Mimo to ponad 1/3 chorych na tężec w USA (około 60 przypadków rocznie) nie ma widocznego urazu lub ma drobną ranę zlekceważoną przez chorego. Bolesne skurcze mięśniowe są często prowokowane przez bodźce zmysłowe (np. tężyczkę.metronidazolu w dawce 0.). głośny hałas). Najważniejsze cele leczenia ratującego życie to: (1) neutralizacja niezwiązanego jadu (surowica przeciwtężcowa 3000-6000 j. np. zwiotczenie i wentylacja mechaniczna. Chorzy muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. gdyż wielu zostało zaszczepionych podczas służby wojskowej). tkanki niedokrwione oraz zranienia skóry opatrzone po upływie 24 godz. wywołuje zakażenie. zaburzenia połykania. gdzie można zminimalizować bodźce zewnętrzne. co powoduje przyjęcie charakterystycznej pozycji (opisthotonus). beztlenowa. i. woda). Do grup ryzyka zachorowania na tężec należą ludzie starsi (mężczyźni są mniej zagrożeni niż kobiety. wściekliznę. Gram-dodatnia.8. i. gdy zarodniki dostaną się do sprzyjającego środowiska tkankowego. padaczkę oraz hiperwentylację. co 6 godz. Po trwającym 3-21 dni okresie wylęgania (okres wylęgania jest zwykle proporcjonalny do odległości między miejscem zranienia a CUN) pojawiają się skurcze mięśni. stanowi powikłanie zapalenia ucha środkowego lub obrażeń głowy i twarzy) oraz noworodkową (występującą przeważnie w krajach rozwijających się. Choroba prowadzi do uogólnionych skurczów mięśni. głowową (rzadka. kurz. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę zakażenia i ropnie jamy ustnej. (4) podtrzymywanie oddechu (chory może wymagać intubacji dotchawiczej lub tracheostomii w celu zapobieżenia skurczom krtani oraz zachłyśnięciu). Chorzy początkowo mogą się uskarżać na szczękościsk.

2) Jeżeli odstęp ten wynosi 1-8 lat. uogólnionej plamistej wysypki przypominającej oparzenie z pózniejszym złuszczaniem się naskórka.nie były uprzednio szczepione lub szczepienie podstawowe było niepełne. CUN (dezorientacja lub zaburzenia świadomości przy braku ogniskowych objawów neurologicznych). Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych: wystąpieniu gorączki. 3) Profilaktyka czynno-bierna (1 ml anatoksyny.) obowiązuje wobec osób. nie stosuje się swoistej profilaktyki. Min.c. głównie u osób po 60 roku życia. Zdr. Pierwotnie zespół wywołany przez gronkowce był rozpoznawany u miesiączkujących kobiet stosujących tampony dopochwowe.1 Profilaktyka przeciwtężcowa u osób dorosłych W Polsce profilaktykę przeciwtężcową reguluje rozporządzenie MZiOS (Dz. Drobnoustroje odpowiedzialne za zespół wstrząsu toksycznego można uzyskać z posiewów pobranych z kilku miejsc organizmu: jamy nosowo-gardłowej. nerkowego (stężenie azotu mocznikowego BUN albo kreatyniny w surowicy dwukrotnie przekraczające normę lub wystąpienie > 5 leukocytów w polu widzenia przy dużym powiększeniu w osadzie moczu przy braku zakażenia dróg moczowych). mięśniowego (silne bóle mięśni lub aktywność CPK w surowicy ponad 5 razy przekraczająca normę). . [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 44 przypadki tężca. 9 z 1977 roku): 1) Jeżeli od zakończenia pełnego szczepienia podstawowego lub ostatniej dawki przypominającej nie minął pełen rok. błon śluzowych (przekrwienie pochwy. poprzez właściwe szczepienia można mu całkowicie zapobiec. małopłytkowość lub skaza krwotoczna). antytoksyny i. 341 Zespół wstrząsu toksycznego Zespół wstrząsu toksycznego jest wieloukładową chorobą wywołaną przez egzotoksynę niektórych szczepów gronkowców i najprawdopodobniej paciorkowców grupy A.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tężec występuje w USA prawie wyłącznie u osób nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem.].nie znają terminów szczepień. wątroby (dwukrotnie przekraczające normę stężenie bilirubiny lub aktywność aminotransferaz). oddechowego (rozwinięcie się zespołu niewydolności oddechowej typu dorosłych ARDS). Obecnie uważa się. 3000 j.). które: . . np. odbytu i ran wszystkich typów (włączając rany chirurgiczne). a rana jest nieduża i nie zanieczyszczona.m. pochwy. pokarmowego (początkowe wymioty lub biegunka). tłum. niedociśnienia i zajęcia trzech różnych układów. że występuje on równie często lub nawet częściej u kobiet niemiesiączkujących. Urz.ostatnią dawkę szczepienia podstawowego lub dawkę przypominającą otrzymały przed więcej niż 8 laty. podaje się przypominającą dawkę anatoksyny (1 ml głęboko s. jamy nosowo-gardłowej lub spojówek). krwiotwórczego (spadający hematokryt.przyp. . Tabela 9-8. nr 2 poz. zmarło 19 osób .

9.v.uległy zranieniom szczególnie ciężkim lub podejrzanym o masywne zakażenie. pasożytami i grzybami.0-2. ale skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnozy ciężkiego stanu chorego i bezzwłocznej terapii. czy objawy wystąpiły nagle i jak długo trwają.). zwłaszcza gdy towarzyszy im niedociśnienie lub majaczenia. najczęściej pałeczkami Gram-ujemnymi (E. Rozsiana wysypka z późniejszym złuszczaniem się naskórka. coli. Wczesne i rozległe chirurgiczne wycięcie zakażonych tkanek. skaza krwotoczna. ściskający ból zajętej kończyny. dreszcze. ARDS. Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A przebiega zarówno z objawami martwiczego zapalenia powięzi (tj. Natomiast w przynajmniej 50% przypadków zespołu paciorkowcowego obserwuje się posocznicę. który gwałtownie przechodzi w wykwity pęcherzykowe. narządy trawienne (zwłaszcza drogi żółciowe) oraz skóra. Pacjentowi należy też zapewnić pielęgnację oraz odpowiednią wentylację i utlenowanie krwi. jak i na paciorkowce (nafcylina 1. gorączka. ale rozpoznanie źródła często jest w warunkach ratowania życia niemożliwe. Trzeba przywrócić właściwą objętość płynów. Klebsiella.342 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A . jak i z objawami typowymi dla siebie (wstrząs.9. zapalenie mięśni. jaka jest główna dolegliwość chorego (np. osłabienie.v. ale też Gramdodatnimi ziarniakami (Staphylococcus. często nieobecną w przebiegu choroby wywołanej przez gronkowce. Rozpoznanie posocznicy z definicji opiera się na wyhodowaniu drobnoustrojów chorobotwórczych. lub cefazolina 1. pęcherzowe i martwicę). zaburzenia świadomości). Pseudomonas). powszechnie występująca w zespole wywołanym przez gronkowce. Proteus. obrzęk tkanek miękkich oraz rumień. duszność. usunięcie tamponów oraz drenaż ropni to podstawowe warunki przeżycia chorego. co 6 godz. beztlenowcami. POSOCZNICA Opis Wstrząs septyczny jest wynikiem uogólnionego zakażenia. Wywiad Należy ustalić. Streptococcus). przy użyciu leków presyjnych) oraz podać antybiotyki działające zarówno na gronkowce.0 g i.0 g i. Najczęstszymi wrotami zakażenia są układ oddechowy i moczowy. riketsjami. majaczenia). nie pojawia się w przebiegu paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego. utrzymywać prawidłowe ciśnienie krwi (jeżeli to konieczne. niewydolność nerek. Trzeba też zapytać o dotychczasowy ogólny stan zdrowia pacjenta oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym . które przełamują mechanizmy odpornościowe organizmu poprzez wyzwolenie złożonych mediatorów zapalnych. co 4 godz. Posocznicę należy podejrzewać u każdego chorego z gorączką i objawami uogólnionej choroby.

cięcie cesarskie). objawów zakażenia skóry lub tkanek miękkich (w tym odleżyn). początkowo może ono być normalne). czy choroba ma charakter ostry. małopłytkowość). Ocenić. nowotwory) oraz starszy wiek (65 rok życia i więcej). Hickmana. W innym przypadku łatwo jest przeoczyć subtelne objawy. kortykosteroidy i cytostatyki maskować objawy zakażenia). babezjozy) i wykonywanej pracy (narażenie na choroby odzwierzęce). podróży (szczególnie do terenów endemicznego występowania gorączki plamistej Gór Skalistych. tkliwości zatok. jednostronnego wysięku z nosa. narkomania z dożyl nym przyjmowaniem środków odurzających. przedwczesne odejście wód płodowych. Poszukać objawów wyjściowego zakażenia. oczy. nieswoiste zapalenie jelit. szukając charakterystycznych wykwitów (np. przewlekłego zapalenia . Zmierzyć temperaturę w odbycie (zarówno podwyższona. Głowa. obecność wszczepów lub cewników (np.Streptococcus pneumoniae. ciśnienie krwi (rozpoznania wstrząsu septycznego nie opiera się jedynie na wartości ciśnienia tętniczego. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo posocznicy należą: choroba serca. Opisać szczegółowo wygląd chorego. Zwrócić również uwagę na ewentualną obecność żółtaczki (rozpad erytrocytów lub uszkodzenie wątroby). alkoholizm. przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub układzie moczowopłciowym (zwiększone ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami). brak śledziony (sprzyja zakażeniom wywoływanym przez bakterie otoczkowe . tj. posocznica meningokokowa. Skóra.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stomatologiczne). malarii. czy nie jest on przewlekle chory (wyniszczenie. Foleya. antybiotyki dać jałowe posiewy krwi. Groshonga). homoseksualizm u mężczyzn (zwiększone ryzyko AIDS. WZW i innych chorób). AIDS i inne choroby upośledzające odporność (np. cukrzyca. okres okołoporodowy u kobiet (w tym świeże poronienie. niedożywienie). marskość wątroby. częstość akcji serca (tachykardia może być skutkiem odwodnienia lub fizjologiczną odpowiedzią na posocznicę). Neisseria meningitidis). Starannie obejrzeć skórę. Haemophilus influenzae. Wywiad musi też dotyczyć uczuleń (mają wpływ na wybór leku przeciwbakteryjnego). gorączka plamista Gór Skalistych). wybroczyn (DIC. częstość oddechów (przyśpieszony oddech może być wczesnym objawem posocznicy). o przyjmowane leki (przeciwgorączkowe mogą przytłumić odczyn gorączkowy. sinicy (niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperaturę skóry (czy jest ciepła i sucha czy zimna i lepka). Zbadać okolice wkłuć donaczyniowych pod kątem objawów zakażenia. nos i gardło. a także o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodziną czy w domu opieki społecznej). Ocena czynności życiowych. jak i obniżona ma duże znaczenie diagnostyczne). 343 Badanie fizykalne Uwaga: Podczas badania chory musi być całkowicie rozebrany. uszy. Stan ogólny.

zbadać tkliwość odbytu. PT. obecność guzów i brak odgłosów perystaltyki (objawy mogą być bardzo słabo wyrażone u chorych w starszym wieku i pacjentów z upośledzoną odpornością). Wykonać test na obecność krwi w stolcu (krwawienie z przewodu pokarmowego jest możliwym powikłaniem posocznicy). Zasadowica oddechowa (PCO2 około 30 mmHg) jest jednym z najwcześniejszych objawów posocznicy. rzężenia grubobańkowe (u odwodnionych chorych w starszym wieku w początkowej fazie zapalenia płuc zmiany osłuchowe mogą być nieobecne). ziarnistości toksyczne i ciałka Dohlego w granulocytach obojętnochłonnych. Zbadać objaw Goldflama. Kwasica oddechowa sugeruje niewydolność oddechową. Obniżone stężenie dwuwęglanów ze zwiększoną luką anionową sugeruje kwasicę mleczanową. zwłaszcza u osób starszych). Osłuchać. obrzęków. . Zwrócić uwagę na zmiany stanu psychicznego (mogą być pierwszym objawem posocznicy. Badania diagnostyczne Morfologia krwi z rozmazem. Kończyny. trzeszczeń. Małopłytkowość może wystąpić samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczęstszą przyczyną DIC). W przebiegu posocznicy występuje podwyższona leukocytoza z przesunięciem w lewo. Zwrócić uwagę na bóle kości i objawy zapalenia żył lub ślady po dożylnym podawaniu środków odurzających. zapalenia wyrostka sutkowatego. owrzodzeń jamy ustnej. zapalenia dziąseł lub spojówek. PTT. zwracając uwagę na umiejscowione lub rozlane trzeszczenia. płytki krwi. tarcie opłucnowe. Jama brzuszna. Gazometria. Badanie neurologiczne. Hiperglikemia w cukrzycy może być objawem zakażenia przełamującego odporność. Ustalić wartości wyjściowe. Osłuchać. Badania biochemiczne. Ciężkie zakażenie może wywołać głęboką neutropenię (pojawienie się neutropenii jest złym objawem rokowniczym). powiększenie lub tkliwość tarczycy. Szukać tkliwości stawu lub mięśnia. zapalenia gardła. wzdęcie. czy są zaznaczone objawy oponowe. objawy otrzewnowe. Zwrócić uwagę na ewentualną tkliwość. zwracając uwagę na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerów nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia). Serce. czy występuje po większenie węzłów chłonnych. ropni. Wtórnie do spadku objętości osocza może wystąpić wzrost hematokrytu. Klatka piersiowa. dróg rodnych i gruczołu krokowego. Jonogram surowicy.344 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ucha. Obecność hipoksemii i kwasicy metabolicznęj świadczy o bardzo ciężkim zakażeniu. Szyja. Sprawdzić. produkty degradacji fibrynogenu. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. Podwyższone stężenie potasu z jednoczesnym obniżeniem stężenia sodu świadczy o niewydolności kory nadnerczy. Obejrzeć pod kątem wycieku z cewki moczowej lub dróg rodnych. zmian siatkówki. Narządy moczowo-płciowe.

O ile antybiotyki mogą zahamować rozprzestrzenianie się zakażenia w organizmie. stan psychiczny oraz parametry hemodynamiczne (pulsoksymetria. drenażu chirurgicznego lub obu tych metod.v. 1. mocz.v.) lub uwankomecyna (Vancocin. Szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona.). Monitoruje się parametry życiowe. Należy pobrać wymazy w celu wykonania preparatów bezpośrednich barwionych metodą Grama oraz posiewy ze wszystkich możliwych miejsc zakażenia (np. Wspomaganie układu krążenia polega na szybkim i odpowiednim wyrównaniu płynów z równoczesnym podawaniem leków wazopresyjnych. automatyczne pomiary ciśnienia krwi. Po pierwsze likwiduje się miejsce wyjścia zakażenia poprzez zastosowanie antybiotyków. .2). nie są w stanie usunąć wytworzonego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania mikrobiologiczne.5 g i.0 g i. Wykonać rutynowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej. Zwrócić uwagę na zmiany mogące świadczyć o niedokrwieniu. Jeżeli nie można zlokalizować miejsca zakażenia. 345 Leczenie W zwalczaniu wstrząsu septycznego należy mieć na uwadze dwa cele. Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w zlokalizowaniu ropni. przeszczepy) wskazana jest konsultacja chirurgiczna. rany. Skomplikowane przypadki wymagają również konsultacji specjalisty chorób wewnętrznych. cewnik Foleya w celu mierzenia odpływu moczu. np.2). wkłucie dotętnicze. czynność serca. Z tego powodu w przypadku budzących wątpliwości głębokich ropni i zakażonych protez (sztuczne zastawki. jeżeli jest to wskazane . Unipen.v. wszczepy ortopedyczne. Wszystkim chorym z posocznicą trzeba zapewnić tlenoterapię oraz. co 6 godz. 0. co 6-8 godz. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrząsu septycznego obowiązkowo muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. Garamycin. otorbionego ropnia.) z gentamycyną (Gentamycin.6-0. po wykonaniu posiewów trzeba natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię nakierowaną na najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. nafcylina (Nafcil. Badania radiologiczne. Po drugie należy podtrzymywać czynności krążeniowo-oddechowe. EKG.pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). 3-5 mg/kg na dobę w 3 dawkach podzielonych. jeżeli jest to wskazane (patrz podrozdział 1. dostosowując dawkę do czynności nerek) oraz z klindamycyną (Dalacin C. gdyż często wymagają inwazyjnych metod monitorowania terapii (założenie cewnika Swana-Ganza). co 6 godz. zaintubowanie i mechaniczną wentylację (patrz podrozdział 2. Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy wymagają 3-krotnego pobrania posiewów krwi (10 ml co 10 min). w razie potrzeby.9 g i. plwocina). 0.

346 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

który może promieniować do boku. u której obserwuje się bóle brzucha i/lub krwawienia z narządów płciowych. Czas trwania. umiejscowiony po jednej stronie ból podbrzusza. Pierwsze objawy mogą być takie jak we wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej (nudności. porody i poronienia. następujący po nim ból w podbrzuszu oraz powiększenie przydatków) obserwuje się u niewielu kobiet. a także zwrócić uwagę na choroby narządów płciowych mogące usposabiać do ciąży ektopowej (tab. . należy zawsze brać pod uwagę możliwość ciąży ektopowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 347 X.1. Prawie połowa ciąż ektopowych pozostaje w początkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. Ciąży ektopowej najczęściej towarzyszy nietypowy wywiad. W Stanach Zjednoczonych każdego roku notuje się wzrost częstości występowania i rozpoznawania ciąży ektopowej. Należy udokumentować poprzednio przebyte ciąże. obfitość i charakter krwawień nie przesądzą o istnieniu ciąży ektopowej.1). wymioty. U około 20% chorych występują omdlenia. Należy brać pod uwagę subiektywne podejrzenie chorej. tkliwość piersi). Ważna jest informacja o zażywaniu leków indukujących owulację (zwiększają one ryzyko wystąpienia zarówno ciąży wewnątrzmacicznej. Klasycznie chore skarżą się na nagły. Po pewnym czasie podaż krwi nie jest w stanie sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu ciąży ektopowej. jak i ciąży ektopowej). silny. Wywiad U kobiety w wieku rozrodczym. U około 25% chorych z ciążą ektopową występują normalne miesiączki. powodujące zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra). Następuje podrażnienie otrzewnej. Pyta się wtedy chorą o datę ostatniej prawidłowej miesiączki i nasilenie krwawienia. 10. Klasyczny obraz ciąży ektopowej (zatrzymanie miesiączki.1 CIĄŻA EKTOPOWA Opis Ciąża ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja poza jamą macicy. Ból towarzyszący ciąży ektopowej jest bardzo różnorodny i zależy od miejsca zagnieżdżenia jaja płodowego oraz objętości trofoblastu. najczęściej w jajowodzie. Położnictwo i ginekologia 10. że jest w ciąży.

U niektórych chorych może nie wystąpić tachykardia w odpowiedzi na hipowolemię. Jama brzuszna. skóra jest wilgotna. Testy ciążowe Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest możliwa do wykrycia we krwi i moczu już pomiędzy 2 a 5 dniem po zagnieżdżeniu. W ciąży ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Należy oznaczyć morfologię krwi i grupę krwi (także czynnik Rh) u wszystkich ciężarnych kobiet z podejrzeniem ciąży ektopowej. zwracając uwagę na nieprawidłowe napięcie. czynność serca i ciśnienie krwi. Zwrócić uwagę na krwawienie z pochwy. więc za ciążą nieprawidłową. Uwaga: Przy ciąży ektopowej obraz czyrnności życiowych często jest nietypowy. Ocena czynności życiowych. co 2 dni (największą wartość osiąga w 11 tyg. negatywny test ciążowy wyklucza ciążę wewnątrzmaciczną i ektopową (odsetek wyników fałszywie negatywnych: < 1%).1.348 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 10. W prawidłowo zagnieżdżonej wczesnej ciąży rośnie ono dwukrotnie. a także na rozpulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drożność jej kanału./ml).1 Czynniki ryzyka ciąży ektopowej Przebyte stany zapalne przydatków Przebyte ciąże ektopowe lub operacje jajowodu Infertilitas (terapia hormonalna lub zapłodnienie in vitro) Przebyte operacje brzuszne Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych Badanie fizykalne Stan ogólny. W badaniu należy zwrócić uwagę na lokalizację obszaru zwiększonego napięcia. Oznacza on utratę krwi z łożyska naczyniowego większą niż 1000 ml. ból i wszystkie niefizjologiczne zgrubienia. Przydatki badać ostrożnie. Ocenić wielkość trzonu macicy oraz jej napięcie. Miednica mała. Stężenie hCG może być mało wartościowe w różnicowaniu ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej. ciąży i wynosi wtedy około 100 j.m. . Ocenić temperaturę ciała. Obserwuje się bladość. Wstrząs obserwuje się u około 20% chorych. objawy otrzewnowe oraz ewentualną obecność guza. Brak podwojenia wartości hCG w ciągu 2 dni przemawia. występuje niepokój (objawy wstrząsu hipowolemicznego). również przy zmianie pozycji na stojącą.

w czasie. należy wtedy wykonać dodatkowe badania. ciąży. Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. Kuldocenteza Kuldocenteza jest postępowaniem właściwym u stabilnych pacjentek z podejrzeniem krwawienia wewnątrzotrzewnowego. co utrudnia różnicowanie. 349 Ultrasonografia Za pomocą ultrasonografii można wykluczyć ciążę ektopową. który jest produkowany przez ciałko żółte.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocenę stężeń hCG można połączyć Z oceną ultrasonograficzną. Obecność pęcherzyka ciążowego jest wczesnym objawem ciąży. Za ciążą ektopową przemawiają ponadto: obecność guza w przydatkach oraz płyn w zatoce Douglasa./ml. Niektórzy specjaliści zalecają u stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszającym się stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie.m. kiedy chore wymagają wykonania diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii. Brak pęcherzyka sugeruje obecność ciąży ektopowej lub świadczy o tym. ciąży. aby można było ją uwidocznić w USG. którego trzeba podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. np. Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (krwawienie z pękniętej torbieli jajnika) oraz fałszywie ujemnych (niepęknięta ciąża ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia. Niskie (< 5 ng/ml) może być związane z ciążą ektopową lub niezdolną do życia. Niestety u 20% chorych z ciążą ektopową można uwidocznić w macicy pęcherzyk pseudociążowy (bez zawiązka zarodka). Przeciwwskazanie do kuldocentezy stanowi tyłozgięta macica oraz guzy w zatoce Douglasa. za pomocą sondo dopochwowej. Gdy bierze się pod uwagą rozpoznanie ciąży ektopowej. Czynność serca płodu można obserwować dopiero po 7 tyg. który obserwuje się w USG już w 4-5 tyg. Stężenie w surowicy progesteronu. za pomocą sondy przezbrzusznej. a w 5-6 tyg. W badaniu sondą dopochwową pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny.5 j. . W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię. pozostaje niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. że kuldocenteza staje się metodą coraz mniej popularną./ml. nie jest wskazana w krytycznej fazie choroby. należy zasięgnąć konsultacji ginekologa. Stężenia pomiędzy 5 i 25 ng/ml są niecharakterystyczne. że ciąża wewnątrzmaciczna jest zbyt wczesna.5 j. Leczenie Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia.m. jeśli uwidoczni się ciążę wewnątrzmaciczną (z wyjątkiem rzadkich przypadków współistnienia dwóch ciąż). metotreksat. trąbkowe). gdy stężenie hCG jest > 1. w celu zniszczenia małej ciąży ektopowej. W przypadku sondy brzusznej stężenie musi przekraczać 6.

zakłada się w warunkach aseptycznych wziernik. . (2) częstości i intensywności skurczów. (1) czy i kiedy odpłynął płyn owodniowy. Wywiad Należy zebrać wywiad. Pożądana jest także hospitalizacja i obserwacja wszystkich pacjentek. w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje. u której wystąpiły powikłania ciąży (krwawienie. a zapewnienie rodzącej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby zagrożenie dla matki lub płodu. Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu. ciąży lub ciężarnej. U rodzącej powyżej 20 tyg. (2) od kiedy. Niektórzy zalecają u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stężenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. jakie objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności. (3) krocza. Należy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do lekarza. poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego. przebyte choroby. że ryzyko porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. alergie i obecnie przyjmowane leki. przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. Chorym należy udzielić dokładnych informacji. niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagrożonej takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź odebrania porodu na miejscu.2 NAGŁY PORÓD Opis Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza oddziałem porodowym. Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza. Badanie fizykalne Badanie ma na celu wyjaśnić. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąży: czas trwania. upławy). jak i dla szpitala.350 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na oddział ginekologiczno-położniczy. u których ciąża ektopowa nie została wykluczona. jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz (3) czy są to już skurcze parte. gdy urodzenie się dziecka jest bliskie. Aktywny poród ma miejsce wtedy. życiowych matki oraz częstości serca płodu. krwi lub smółki. Ustalić główne dolegliwości. 10. chyba. Należy też pytać. operacje. Każda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym określeniem sposobu postępowania.

Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia główki płodu w pochwie.ułatwia to dziecku pierwszy oddech. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100- . jeśli rodząca prze nadmiernie. W II okresie porodu należy rejestrować czynność serca płodu. kontrolując jej wyżynanie. Jednocześnie.0-7. co 5 min. W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich przebicia zanim dokona się poród. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając położnicy oksytocynę (20 j. gdy krwawienie po porodzie nasila się. barków i tułowia. Nadmierne pociąganie za pępowinę może prowadzić do inwersji macicy. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń.obserwuje się wtedy obraz paproci.5). zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod promiennikiem ciepła. ułatwia poród główki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. Manewr Ritgena. Tylko w przypadku. Należy rozważyć natychmiastowe zakończenie porodu w sposób operacyjny. w czasie.płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7.poród główki. Jeśli wykryje się u płodu tachykardię lub bradykardię.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu . podczas gdy druga ręka leży płasko na główce dziecka. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością. której oddychałaby głęboko przez usta. W przypadku porodu nagłego. powinno się przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz podrozdział 10. Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej. istnieją wskazania do niezwłocznego urodzenia popłodu. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być po urodzeniu osuszony. Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu . Nie należy hamować naturalnego postępu porodu. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min.5-5. podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4. rodząca powinna być niezwłocznie przewieziona na salę porodową. kiedy główka płodu jest już urodzona. ażeby uchronić matkę i płód przed urazem. biorąc pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska. W tym momencie należy szczególnie kontrolować przebieg porodu. krocze napina się lub w szparze sromowej uwidacznia się część przodująca płodu). Jeśli występuje krwawienie z dróg rodnych. 351 Leczenie Zanim rozpocznie się 11 okres porodu (pełne rozwarcie. nie nalepy zakładać wziernika zbyt głęboko. Trzeba też ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy.5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego na niebieski.5). po której oddaje się dziecko do osuszenia położnej. Należy ocenić sprawność oddychania noworodka i prawidłowość budowy ciała. Można przeprowadzić test na szkiełku . polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką. powinno się ją zachęcić do przerwy. należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją na lewym boku. należy zająć się dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej . Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka). napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu.

Jeśli natomiast płód żyje. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki dziecka. Wtedy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować barki do płaszczyzny wychodu miednicy. trzeba osłuchać tony serca dziecka. gdy podnosi się miednicę dziecka do góry. jeśli pępowina nie tętni. Należy nadal monitorować stan ogólny matki. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy. ust i gardła przed przystąpieniem do porodu barków. przygiąć jego główkę i pozwolić na jej urodzenie.). Mimo że są one mniejsze niż noworodki donoszone. wrażliwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. Nacięcie krocza jest niezbędne. Tylny bark rodzi się pierwszy. Po porodzie należy używając długiego cewnika skontrolować drożność tchawicy i. W przypadku rozpoznania ciąży obumarłej nie ma nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. Uwagi Obecność smółki na twarzy płodu Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy. usunąć ją. aby dziecko urodziło się w całym worku owodniowym. Należy się wtedy liczyć z wystąpieniem różnych trudności i powikłań.352 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 500ml/godz. czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna. jeśli stwierdzi się obecność smółki. Poród przedwczesny Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. Poród powinien postępować samoistnie. choć w przypadku nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do Wykonania. W ten sposób można zapobiec aspiracji smółki do dróg oddechowych. Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie cesarskie. przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po pępek. Po pierwsze należy sprawdzić. a także wstrząs i śpiączkę. najważniejsze jest ręczne utrzymanie pępowiny w takim . Położenie miednicowe Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie. Wypadnięcie pępowiny Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku przedniego. należy (po zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa. starając się. Należy unikać sztucznego przebicia błon płodowych. Po urodzeniu szyi należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka.

aby nie była ona uciśnięta. Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). za pomocą nożyczek prowadzonych na palcu (ochrona płodu). Należy przerwać dożylną infuzję oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i popychając do wnętrza. bez próby oddzielenia łożyska.). określane czasem jako zapalenie przydatków. skalpelem otwiera Się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu odsłonięcia macicy. Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem. 10. Stopień inwersji może być różny. Nie należy odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy. ciąży przeżycie płodu jest wątpliwe). jeśli istnieje prawdopodobieństwo. podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie oraz transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. są najczęstszą poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. że dziecko żyje (przed 28 tyg. Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy. Zachowując sterylne warunki. Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno się wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji. . Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny. Przez cały czas kontynuuje się reanimację matki i po uzyskaniu Stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział intensywnego nadzoru. 353 Inwersja macicy Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu trzonu macicy przez szyjkę do pochwy. co czyni zapalenie przydatków infekcją mieszaną. ostrożnie.m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A położeniu. a nawet przed srom. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-łokciowej. Jednak zwykle spotyka się też inne patogeny.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY Opis Stany zapalne miednicy (s. szczególnie podczas stosunku i jajeczkowania. Przyczyną są najczęściej: dwoinka rzeżączki Neisseria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki. Ręka odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do momentu wydobycia płodu. Sprowadza się to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu. Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać.z.

ropne upławy. pogrubienie przydatków. bóle podbrzusza. Wykonać morfologię.z. napięcie powłok i ewentualną obecność gazów. Ocenić objawy otrzewnowe. mogą być różne. Niegonokokowe . Określić wielkość i tkliwość przydatków. Skóra. w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek białych.354 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A powstawanie zrostów w jajowodach. (4) krwawienia niezwiązane z miesiączką (patrz podrozdział 10. Ocenić wielkość macicy i jej strukturę oraz bolesność. nos i gardło. obecność płynu w jamie Douglasa. (3) datę ostatniej miesiączki (często ból rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki). oczy. Powiększenie przydatków lub ropień jajowodu i jajnika potwierdzają rozpoznanie s. Ocenić. (2) liczbę partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy. Zmierzyć temperaturę i ciśnienie. OB. badanie moczu z posiewem. (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne. wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metodą Grama i posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną. Rozpoznanie Klasyczne objawy s.. Badanie fizykalne Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ewentualne objawy posocznicy. Zwrócić uwagę na jej kolor. poruszenie szyjką macicy może wywołać ból. Najczęściej obserwuje się bolesność w okolicy nadłonowej i obu dolnych kwadrantach brzucha. zrosty przydatków.z. βhCG. niepłodność. (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji. Ocena czynności życiowych. ciążę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego. Ultrasonografia. Wywiad Objawy s.m.5). Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne. uszy. Głowa. Miednica mała. Jama brzuszna. VDRL.m. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego. wzrost OB) są najbardziej wyraźne w przypadku infekcji gonokokowej.z. czy nie ma objawów infekcji gardła lub wysięku. (gorączka. (6) ból przy stosunku lub oddawaniu stolca. Sugerować je mogą: powiększenie macicy.m. Narządy płciowe zewnętrzne i pochwę zbadać pod kątem występowania zmian. Tkliwość w górnym prawym kwadrancie może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół FitzaHugha-Curtisa).

Obecność ziarenkowców Gram-dodatnich i powyżej 5 granulocytów (oglądanych pod imersją) w wymazie z kanału szyjki. Za rozpoznaniem zapalenia przydatków przemawia jednoczesna obecność: 1.3. 5. Choroby ginekologiczne Ciąża ektopowa Zapalenie błony śluzowej macicy Endometrioza Ropień jajnikowo-jajowodowy Poronienia (szczególnie septyczne) Ciąża wewnątrzmaciczna Bolesna miesiączka Torbiel przydatków Zespół bólowy miednicy mniejszej Skręt (pęknięcie) torbieli jajnika Apopleksja jajnika Choroby układu pokarmowego Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłku Meckela Zapalenie jelita grubego Gastroenteritis Zaparcia Martwica jelita grubego Choroby układu moczowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek 355 .z. Wymaz wewnątrzszyjkowy z pozytywną reakcją monoklonalnych przeciwciał przeciwko chlamydiom. 4. 10.z. 6.m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A s. i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi w wywiadzie. OB > 15 117171/11. (najczęściej spowodowane przez chlamydie) ma łagodniejszy przebieg. szczególnie tych z założoną wkładką wewnątrzmaciczną.m. Bólu szyjki macicy przy jej poruszeniu. 2. Bólów podbrzusza. Infekcje beztlenowcami częściej dotyczą kobiet po 35 roku życia. Bólów przydatków przy badaniu oraz przynajmniej jednego z poniższych objawów: 1. 3.m. 8. Tabela 10. stwarza czasem trudności diagnostyczne.3. WBC > 10 500 G/1. 3.1).z. Obecność ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza).1 Diagnostyka różnicowa s. Mnogość objawów towarzysząca s. które pokrywają wewnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne.Temperatura > 38°C. ostateczna diagnoza jest możliwa po wykonaniu laparoskopii (tab. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki. 2. Obecność guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub ultrasonografii. 7.

Lekarze powinni znać przepisy prawne obowiązujące na terenie ich działalności. 10. Gwałt jest aktem przemocy. oraz dożylne podawanie leków. a także te. cefoksytyna (2 g i.o. nie ustępujące w ciągu 48-72 godz. kobiety w ciąży. 2 razy dziennie przez 14 dni).m..v. co 8 godz. temperaturą > 39°C. Lekarze.o. Od niedawna stosuje się też ofloksacynę (400 mg p. Psychiczne ślady gwałtu mogą być obecne do końca życia. co 12 godz.z. co 12 godz) lub inne cefalosporyny. z wkładką wewnątrzmaciczną.4 PRZEMOC SEKSUALNA Opis Przemoc seksualna jest różnie definiowana w różnych systemach prawnych (w różnych stanach USA). Ofiarami przemocy seksualnej są w większości kobiety (> 95%).).m.o. u których występują nudności i wymioty utrudniające doustne stosowanie leków i nawadnianie. podczas którego bez zgody drugiej strony dochodzi do pochwowego. Zestaw B: klindamycyna (900 mg i.5 mg/kg i. co 8 godz.). a także te. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p.v. co 6 godz.v. leczenia ambulatoryjnego. dawka podtrzymująca 1. analnego bądź oralnego kontaktu penisa lub ręki gwałciciela bądź ciała obcego z ciałem ofiary. zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentek z s. Ponieważ od skuteczności leczenia zależy prawdopodobieństwo wystąpienia późnych następstw. z zapaleniem otrzewnej.o. z podejrzeniem ropnia w przydatkach. cefotetan (2 g i. cefotaksym lub ceftriakson w odpowiedniej dawce plus doksycyklina (100 mg p. lub i.m.v.).) albo inne cefalosporyny III generacji. Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają przede wszystkim chore z objawami septycznymi. chcąc zapewnić ofierze gwałtu odpowiednią .0. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg p.) i doksycykliną (100 mg p. Leczenie ambulatoryjne Ceftriakson (250 mg i.). które nie rodziły.v. takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probenecidem (1 g p. Hospitalizować należy również kobiety z rozpoznaną infekcją rozszerzającą się poza miednicę (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). takie jak ceftizoksym. 2 razy dziennie przez 14 dni).v.) z gentamycyną (dawka początkowa 2 mg/kg i.o.356 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zapalenie pęcherza moczowego Zapalenie cewki moczowej Leczenie Leczenie szpitalne Zestaw A: cefoksytyna (2 g i. z niejasną diagnozą.

urazy) oraz otarcia w pochwie. Ogólny wywiad ginekologiczny powinien też obejmować datę ostatniej miesiączki. Kończyny. stosowanie antykoncepcji oraz przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową. siniaków. wyschniętą spermę. należy mu wytłumaczyć. W badaniu wewnętrznym ocenić błonę dziewiczą (świeży śluz. że nie zobowiązuje go to do wystąpienia na drogę sądową. w okolicy cewki i łechtaczki. Uwaga: Nieobecność obrażeń narządów płciowych nie wyklucza gwałtu. Ofiara powinna określić charakter gwałtu i opisać użyte przedmioty. Pod paznokciami ofiary poszukiwać włosów i fragmentów skóry. czy ofiara po zajściu kąpała się lub myła pod prysznicem. gdyż mogłyby one wpłynąć na stan materiału dowodowego . a jedynie je umożliwia. Należy też zapytać o ewentualne alergie i wszelkie problemy zdrowotne.istnieje możliwość jego penetracji do jamy otrzewnowej. nerwowość. na wargach sromowych. zwracając uwagę na otarcia i uszkodzenia. Ocenić wygląd (np. Ofiary nie wolno pozostawiać samej zawsze powinna być przy niej choćby pielęgniarka. ran.stosować tylko sól fizjologiczną. uszkodzenia (szczególnie krocza). obecność krwi na ubraniu i na ciele). Należy określić wielkość macicy i struktur otaczających. Nie wolno używać do badania kosmetycznych płynów ani kremów. bolesność oraz ewentualną obecność guza. Ubranie oznaczyć i zachować jako dowód. Badanie per rectum. Ocenić ciągłość skóry. Sprawdzić. zwracając uwagę na wybroczyny. Trzeba też ustalić. Nie trze ba za wszelką cenę starać się uzyskać szczegółów zajścia. Poszukiwać uszkodzeń okolicy odbytu i samej odbytnicy. Sprawdzić. Badanie fizykalne Stan ogólny. Szukać uszkodzeń ciała w postaci otarć naskórka. Palpacyjnie ocenić napięcie (szczególnie w lewym podżebrzu pęknięcie lub krwiak śledziony). czy nie ma uszkodzeń ciała. 357 Wywiad Informacje od ofiary gwałtu należy zbierać szczególnie taktownie. datę ostatniego stosunku płciowego. zmierzwione włosy. Jama brzuszna. Zbadać narządy płciowe zewnętrzne. Badania diagnostyczne Uwaga: Jeśli pacjent z niechęcią odnosi się do zbierania materiału dowodowego. czy nie ma ciała obcego . liczbę i wygląd napastników. należy zapytać o czas i miejsce gwałtu. powinni być współczujący i nie wyrażać wobec niej krytyki. . Wymazy na obecność nasienia. czy oddawała mocz lub stolec czynności te mogą.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pomoc. Skóra. Miednica. bowiem wpłynąć na stan materiału dowodowego. Większość szpitali dysponuje gotowymi zestawami do pobierania i przechowywania materiału od osób zgwałconych. zwrócić uwagę na ewentualną obecność śladów przemocy. Jeśli to możliwe. przebyte ciąże.

5 mg norgestrelu + 0.05 etinyloestradiolu w 1 tabletce. Możliwość zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową wynosi dla chlamydii 4-7%. niektórzy lekarze zalecają profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wyników.358 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli takiego zestawu nie ma. 1 raz). Należy je opisać podając datę. Wykonać od razu lub zachować szkiełka. odbytu i ran badany jest w kierunku obecności spermy. Hodowle. a w śluzie szyjkowym nawet po 17 dniach. dla rzeżączki 6-12%.o. szyjki macicy. Materiał uzyskany po wyczesaniu włosów łonowych i materiał spod paznokci zebrać w osobnych i oznaczonych kopertach. Może być pomocny w późniejszej laboratoryjnej identyfikacji spermy. należy pobrać wymazy z pochwy. Pacjent potrzebuje raczej wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczeństwa. że nie minęły jeszcze 3 doby od momentu gwałtu. po stosunku. Pobrać materiał na hodowlę dwoinek rzeżączki i chlamydii. Podstawowe to β-hCG i VDRL. Martwe plemniki można znaleźć w pochwie lub rectum do 24 godz. Zabrudzone. Leczenie Poważne uszkodzenia ciała rzadko są wynikiem gwałtu. Należy też omówić z ofiarą możliwość zajścia w ciążę w wyniku gwałtu i ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu morning-after. Jedną z podstawowych zasad terapii jest tu umiejętność słuchania.5-3% i dla HIV < 1 %. metronidazolu (2 g p. odbytu i ust.6). gdyż są to częste następstwa gwałtu. Badania laboratoryjne. pochwy. godzinę i dane pacjenta. Dokumentacja fotograficzna. . Film lub fotografie. (jeśli pacjent wyraża zgodę) powinny zostać dołączone do dowodów. Test z kwaśną fosfatazą. albo azytromycyny (1 g p.. Wiele szpitali dysponuje wielodyscyplinarnym zespołem mogącym świadczyć pomoc ofiarom gwałtu.). Podaje się Ovral (0. a w śluzie szyjkowym przez 2-3 dni. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w wielu przypadkach może być jedynym dostępnym dowodem. Należy zachować wszelkie potencjalne dowody przemocy. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni).m. Plemniki wykonujące ruch są obecne w pochwie przez 8 godz. przenieść je na szkiełko i wysuszyć. Wykonać też badanie w kierunku rzęsistkowicy i bakteryjnego zapalenia pochwy (patrz podrozdział 10. Nasienie fluoryzuje w lampie Wooda. pod warunkiem. uszkodzone lub zakrwawione ubranie należy oznaczyć i przechować. Próbki należy oznaczyć i po wyschnięciu przechować. Dotyczy to również dowodów fotograficznych. Należy zabezpieczyć także włosy łonowe ofiary.o. powtarzając dawkę za 12 godz. Wymaz cytologiczny. Test z NaCI. Zebranie pozostałych dowodów. dla kiły 0. Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i. Można dodatkowo wykonać test na obecność HIV. Wymaz z szyjki macicy. w Polsce dostępny jest Postinor).

VDRL. (jeśli ofiara wyraża zgodę). a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia się krwawienie. Powinno się też ocenić stan psychiczny pacjenta. szyjka macicy lub macica. dreszcze. palenie papierosów i spożywanie alkoholu. (3) początku. czy krwawienia miesiączkowego. Odstęp czasu między rozpoczęciem krwawienia i pojawieniem się bólu może być pomocny w określeniu etiologii (tab. napięcie piersi) lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciążowego. objawy infekcji (gorączka. Ważne jest. u których występuje krwawienie z pochwy. Tabela 10. Ciąży nie należy wykluczać na podstawie wywiadu dotyczącego życia płciowego. choroby immunologiczne). HbS. 10.1 Przyczyny krwawień z pochwy Kobiety nie ciężarne i ciężarne Niewielki uraz Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z nadżerki Polipy i guzy (rak szyjki. ich lokalizację. dopóki nie zostanie ona wykluczona. a także pytać o okazjonalne używanie leków. bóle w pochwie) lub o wcześniejsze problemy z krwawieniami (z nosa. płytki oddech). Po upływie 6 tygodni należy skontrolować stan pacjenta i jeszcze raz wykonać testy: ciążowy. mięśniaki podśluzówkowe) . należy ustalić. aby chorą zapytać o towarzyszące dolegliwości bólowe w miednicy. po ekstrakcji zęba. potem zaś ból. Na przykład chore z ciążą ektopową skarżą się na ból przed pojawieniem się krwawienia. poranne nudności. Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób systemowych (cukrzyca. Należy udokumentować zażywane leki i obecność alergii. HIV.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Trzeba też pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej i HbS. Źródłem krwawienia z pochwy może być sama pochwa. bóle klatki piersiowej. przedłużone krwawienie miesiączkowe).5 KRWAWIENIE Z POCHWY Wywiad U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym. Należy zebrać informacje na temat: (1) obecności objawów wczesnej ciąży (zmęczenie.. 359 10. szybkie męczenie się. czasu trwania i nasilenia obecnego krwawienia. od jak dawna to robi i czy zażywa je regularnie.5. (2) liczby przebytych ciąż i porodów oraz daty ostatniej miesiączki. Nieodzowne są pytania o objawy mogące sugerować zmniejszenie ilości krwi krążącej (omdlenia. jeśli są wskazania. powinno się podejrzewać ciążę.1). należy zapytać o obecność skrzepów lub resztek tkanek oraz o liczbę podpasek zużytych w ciągu ostatnich 24 godz.5. Należy zapytać chorą o aktywność seksualą i sposób zapobiegania ciąży. wymioty. polip lub rak endometrium. choroby gruczołów dokrewnych. Jeśli kobieta zażywa tabletki antykoncepcyjne. a także poprosić o porównanie obecnego krwawienia z prawidłową miesiączką. skaza krwotoczna. czas trwania oraz nasilenie.

chyba. Wtedy należy przeprowadzić dwuręczne badanie ginekologiczne w celu oceny wielkości. należy określić wiek ciążowy poprzez ocenę wysokości dna macicy (w 12 tyg. Jama brzuszna W większości przypadków krwawień z pochwy badanie brzucha nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego (z wyjątkiem masywnego krwawienia wewnątrzmacicznego. Jeśli chora jest w ciąży. ciąży na wysokości wyrostka mieczykowatego). Szyjka miękka (objaw Hegara) świadczy o ciąży. Szyjka u nie ciężarnej kobiety jest twarda i różowa (objaw Chadwicka). pęknięcia ciąży ektopowej.360 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skaza krwotoczna Krwawienie z dróg moczowych lub przewodu pokarmowego Kobiety ciężarne I i II trymestr ciąży Poronienie samoistne Ciąża ektopowa Pęknięcie macicy Zaśniad groniasty III trymestr ciąży Łożysko przodujące Przedwczesne odklejenie łożyska Poród Badanie fizykalne Uwaga: Nie ma charakterystycznych objawów u krwawiących kobiet ciężarnych. że wiąże się to z nagłym porodem czy interwencją chirurgiczną. Zwrócić uwagę na tachykardię. w 20 tyg. Ocena czynności życiowych. Mogą się pojawić nawracające bóle. Miednica Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i śluzówki pochwy. wybroczyny). Należy sprawdzić. ciąży nie powinno się badać wewnętrznie. zapalenie. stany zapalne lub guz. Stan ogólny. Powyżej 8-10 tyg. Charakter krwawienia zależy od wieku ciążowego i od etiologii. zwrócenie uwagi na ewentualne uszkodzenia. ciąży można spróbować wysłuchać tony serca płodu. Poruszając szyjką . w 36 tyg. pęknięcia macicy. Podobnie bada się szyjkę macicy oceniając uszkodzenia. ciąży na wysokości spojenia łonowego. Ze względu na potencjalne ryzyko ciężarnej po 20 tyg. gorączkę i zmiany ciśnienia. czy ujście zewnętrzne jest zamknięte czy otwarte. położenia i konsystencji trzonu macicy. nasilenie krwawienia i obecność tkanek widocznych w ujściu zewnętrznym. Ocenić pod kątem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona. ciąży na wysokości pępka. tkliwość. przedwczesnego oddzielenia łożyska). skóra blada lub wilgotna) i objawów skazy krwotocznej (siniaki.

aby wykluczyć krwiomocz. krocze. Każdy guz zaobserwowany w tym regionie wymaga dalszych działań diagnostycznych. Jeśli wykonany hematokryt jest niski (< 30). czy nie ma dolegliwości bólowych. Uwagi Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciężarnych Krwawienie u kobiet nie ciężarnych może być wynikiem: zakażenia. jajowodów.2). bowiem możliwość powstania koagulopatii ze zużycia (patrz podrozdział 13. . który nałożył się na chroniczną anemię. poszukując źródła krwawienia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A macicy można sprawdzić. należy ustalić źródło krwawienia. trzeba rozważy możliwość nagłego ciężkiego krwawienia albo nagłego epizodu krwawienia. Cewnikiem należy pobrać mocz. czyli srom. zaburzeń hormonalnych. Uwaga: Łożysko przodujące jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultrasonografii dopochwowej.3). istnieje. Warto pamiętać. Jeżeli objawy występujące u chorej wskazują na znaczną utratę krwi. urazu (również przy obecności ciała obcego) lub nowotworu złośliwego. Po upewnieniu się. oznaczyć grupę krwi i Rh i wykonać próbę krzyżową. położenie i bolesność (jajniki u kobiet po menopauzie powinny być niebadalne). 361 Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Jedynym obowiązkowym badaniem jest oznaczenie stężenia β-hCG w surowicy lub moczu. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz macicy. Inne badania Ultrasonografia. że początkowo mechanizmy kompensujące mogą maskować rzeczywisty obraz chorej związany z utratą krwi. Przy dużej utracie krwi wdraża się leczenie przeciwwstrząsowe (patrz podrozdział 1. zaburzeń krzepnięcia. zwracając szczególną uwagę na produkty degradacji fibryny. Kuldocenteza. U pacjentek z dużą utratą krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w przypadku ciąży obumarłej lub. Uważnie bada się okolice spojenia łonowego. przedwczesnego oddzielenia łożyska należy wykonać badania krzepnięcia krwi. że życiu chorej nie zagraża niebezpieczeństwo. nieprawidłowości anatomicznych. Jest bardzo użyteczna w diagnostyce ciąży i ocenie zmian w narządach płciowych. Postępowanie u kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego. Patrz rozdział 21. odbyt i pochwę. jajników i zatoki Douglasa. W badaniu przydatków ocenia się ich wielkość. Warto zbadać każdą chorą również per rectum oraz ocenić cewkę moczową. obowiązkowo należy zbadać morfologię.

362

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Trzeba też ustalić, w jakim momencie cyklu wystąpiło krwawienie. Prawidłowa miesiączka występuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni, najobfitsze jest w ciągu pierwszych 2 dni. Średnia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite krwawienie miesiączkowe nazywa się menorrhagią (związane jest często z mięśniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie międzymiesiączkowe określa się terminem metrorrhagia (etiologia może być podobna). Krwawienie bardzo obfite i występujące poza miesiączką to menometrorrhagia (etiologia różna). Zakażenia zarówno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mogą powodować regularne i nieregularne krwawienia (należy wykonać posiew; patrz podrozdział 9.4). Regularne krwawienie dokładnie w środku cyklu ma najczęściej tło hormonalne. Młode dziewczyny, krótko po pierwszej miesiączce, kobiety w okresie perimenopauzy oraz chorujące na cukrzycę lub choroby tarczycy częściej miewają cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwawień bywa określany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania należy najpierw wykluczyć infekcję, nowotwór złośliwy i uraz. U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczęstszą przyczyną cyklów bezowulacyjnych jest zespół policystycznych jajników (Steina-Leventhala). Jajniki są obustronnie powiększone, a chora jest zwykle otyła i ma nadmierne owłosienie. Podobny mechanizm krwawień występuje u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne. Mięśniaki macicy mogą również powodować obfite miesiączki w badaniu macica jest wtedy powiększona, o nierównej powierzchni. U kobiet krwawiących po meuopauzie należy zawsze brać pod uwagę moż liwość procesu nowotworowego. Krwawienie może wystąpić także po wykonanej konizacji szyjki macicy (zwykle w ciągu 14 dni). Jeśli jest obfite, wymaga założenia szwów.

Krwawienia z macicy we wczesnej ciąży Krwawienie w przebiegu ciąży ektopowej - patrz podrozdział 10.2
Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwóch pierwszych trymestrach ciąży są zwykle związane z fizjologicznymi zmianami szyjki towarzyszącymi ciąży. Nabłonek szyjki macicy jest delikatny i bardzo łatwo krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytologicznego czy nawet po stosunku. Postępowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeśli wcześniej nie był pobrany), zastosowanie łagodnego ucisku na krwawiące miejsce i unikanie manipulacji mogących prowadzić do ponownego krwawienia przez 5-7 dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u których stwierdzono uraz, należy przeprowadzić wywiad w kierunku gwałtu lub pobicia. Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem kończy się ponad 20% wszystkich ciąż. Najczęściej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach. Rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku, poronienie niekompletne,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poronienie całkowite oraz poronienie zatrzymane (missed abortion). Ryzyko poronień jest większe u kobiet starszych, chorujących przewlekle, palących papierosy lub zażywających kokainę, jak również u tych, u których stwierdza się zakażenie dróg płciowych przez chlamydie. Poronienie zagrażające objawia się różnego stopnia krwawieniem z pochwy. W badaniu ginekologicznym ujście szyjki jest zamknięte. Nie spostrzega się elementów kosmówki w wypływającej krwi. Dołączające się skurcze macicy prowadzą zwykle do poronienia. Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego jest zachowawcze i obejmuje leżenie oraz powstrzymanie się od stosunków płciowych. Należy wyjąć kształtkę wewnątrzmaciczną oraz podać immunoglobulinę anty-D ciężarnym z Rh ujemnym. Poronienie w toku. Obserwuje się rozwarcie kanału szyjki macicy oraz pęknięcie błon płodowych. Chora może odczuwać skurcze macicy i ucisk w dole brzucha. Leczenie polega na całkowitym opróżnieniu macicy poprzez abrazję. Należy pamiętać o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym immunoglobuliny anty-D oraz o stosowaniu analgezji. Poronienie niekompletne rozpoznaje się w razie niecałkowitego poronienia wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza się zwykle rozwartą szyjkę, tkanki w ujściu zewnętrznym lub pochwie i dość obfite krwawienie. Chora może się skarżyć na ból podbrzusza. Postępowanie jest podobne jak w przypadku poronienia w toku. Większość pacjentek wymaga hospitalizacji w celu usunięcia pozostałych w macicy tkanek. Poronienie całkowite. Termin ten odnosi się do sytuacji, kiedy macica samoistnie opróżni się z wszystkich tkanek powstałych w wyniku zapłodnienia. Ujście zewnętrzne szyjki zazwyczaj jest zamknięte, a macica ma normalną wielkość i kształt. W przypadku braku w pochwie tkanek płodu lub łożyska ocena przebytego poronienia może być trudna. W takich wypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty. Poronienie zatrzymane. Ciąża ulega zakończeniu, lecz jest zatrzymana w macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podają, że nagle przestały odczuwać bóle piersi, a w pochwie pojawiła się brunatna wydzielina. Rozrosty i nowotwory trofoblastu. Są to wszystkie jednostki chorobowe przebiegające z proliferacją trofoblastu. Rozróżnia się: zaśniad groniasty (forma łagodna), zaśniad niszczący (może być inwazyjny) oraz raka kosmówki (wybitnie złośliwy). Najczęściej występującym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciąży ciemnoczerwoną krwią. Później nie udaje się wysłuchać tonów serca płodu, macica jest zwykle większa niż wskazuje na to czas trwania ciąży. Częste są bóle brzucha. U niektórych chorych w I trymestrze ciąży obserwuje się nadmierne wymioty (hyperemesis), objawy nadczynności tarczycy lub stan przedrzucawkowy (patrz podrozdział 1.7). Stężenie wolnej podjednostki β-hCG znacznie wzrasta ( > 1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem pęcherzyka ciążowego.

363

364

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Krwawienia w późnej ciąży

Czop szyjkowy. Jest to różowa wydzielina śluzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie się poprzedza poród o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwającego porodu należy zapewnić matce i dziecku monitorowanie czynności serca i skurczów macicy. Łożysko przodujące. Powstaje przy zagnieżdżeniu się blastocysty w dolnym odcinku macicy i zakrywa (częściowo lub całkowicie) potem ujście wewnętrzne. Uniemożliwia to przechodzenie płodu przez kanał rodny. Nierozpoznane w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie życia matki i płodu. Łożysko przodujące występuje częściej u kobiet ciężarnych powyżej 35 r.ż., u kobiet, które wcześniej przeszły cięcie cesarskie, u wieloródek oraz w ciąży wielopłodowej. W ciąży powikłanej łożyskiem przodującym położenie płodu zwykle jest również nieprawidłowe. Objawem łożyska przodującego jest bezbolesne krwawienie po 28 tyg. ciąży. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie określić położenie łożyska. Postępowanie zależy od stanu ciężarnej i płodu oraz od obfitości i czasu trwania krwawienia. Podejrzewając łożysko przodujące nie należy badać chorej przez pochwę. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna. Pęknięcie macicy. Macica może pęknąć samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek hiperstymulacji oksytocyną podczas porodu. Przedłużający się poród także jest potencjalnym czynnikiem zagrażającym pęknięciem macicy. Powikłanie to najczęściej dotyka chorych, które wcześniej przebyły cięcie cesarskie lub operacje macicy (myomectomia). Pęknięcie macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu. Krwawienie z pochwy może byc skąpe lub obfite. Zwykle pęknięcie macicy poprzedzają silne bóle brzu cha, które nagle ustępują, gdy pęknięcie się dokona. Podejrzenie pęknięcia macicy, odklejenia się łożyska lub innego rodzaju krwotoku wewnętrznego nasuwa się zawsze u chorej w III trymestrze ciąży, gdy ilość utraconej na zewnątrz krwi nie koreluje z ciężkim stanem ogólnym. Życie pacjentki może uratować tylko natychmiastowa operacja. Przedwczesne oddzielenie łożyska. Dotyczy łożyska prawidłowo usytuowanego. Do tego powikłania predysponują: nadciśnienie, uraz zewnętrzny, wielowodzie, ciąża wielopłodowa, nadużywanie kokainy i alkoholu. Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych. Typowe jest krwawienie ciemną krwią, a chora skarży się na bóle podbrzusza. Ilość krwi może być różna jednak krew jest zawsze ciemniejsza od obserwowanej w przypadku łożyska przodującego. Oddzielenie łożyska przy braku krwawienia z pochwy może być trudne do rozpoznania. Śmiertelność matek i płodów w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie wewnętrzne). Również ból nie jest charakterystyczny i może być różnie umiejscowiony. W badaniu stwierdza się wzrost napięcia macicy, szczególnie między skurczami. Dopóki nie wykluczy się łożyska przodującego, badanie wewnętrzne należy przeprowadzać tylko w obecności specjalisty ginekologapołożnika i przy gotowości sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie łożyska jest widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadków. Możliwym powikłaniem oddzielenia łożyska jest koagulopatia ze zużycia. Najważniejsze zadanie lekarza przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia łożyska to uzupełnienie łożyska

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i płodu. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

365

Leczenie
Kobiety nie ciężarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujące ciężkiej anemii (Hb > 7 mg/100 ml) mogą być leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonalna wymaga konsultacji ginekologa. Postępowanie w przypadku infekcji narządów płciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wymagają wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych chorych przez ginekologa. Terapię hormonalną u kobiet po menopauzie można prowadzić tylko po wykluczeniu raka endometrium. Pierwsza pomoc u ciężarnych w I i II trymestrze ciąży zależy od stopnia niewydolności krążenia, stanu płodu, wieku ciążowego oraz ilości krwi utraconej przez matkę. Poronienie samoistne może powodować wytworze nie przeciwciał anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych, u których wystąpiło krwarawienie z pochwy należy określić czynnik Rh i jeśli są wskazania - podać immunoglobulinę (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w późniejszej ciąży, jeśli pacjentka zgłosiła się w ciągu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mogą prowadzić do stanu septycznego, wiążącego się z gorączką i objawami otrzewnowymi. Leczenie powinno być prowadzone na oddziale ginekologicznopołożniczym. Najlepszej terapia dla płodu jest wyrównanie stanu matki. Ze względu na zmiany fizjologiczne matka może utracić ponad 30% krwi, zanim rozpoczną się objawy wstrząsu. Utrata może nie być widoczna (krwawienie do brzucha). Ciężarną zawsze należy ułożyć na lewym boku. Prawidłowa czynność serca płodu (120-160/min) jest najlepszym wskaźnikiem wyrównania stanu matki. Wszystkie ciężarne z krwawieniami wymagają monitorowania pracy serca płodu i konsultacji specjalisty położnika.

Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają pacjentki, u których występują: • Krwawienie z pochwy i niewyrównany stan hemodynamiczny; • Liczne urazy wymagające interwencji chirurgicznej; • Poronienie samoistne (z wyjątkiem poronienia zagrażającego i niektórych całkowitych); • Podejrzenie ciąży ektopowej; • Pęknięcie macicy; • Poród; • Łożysko przodujące; • Przedwczesne oddzielenie łożyska.

366

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wszystkim kobietom wypisanym z oddziału pomocy doraźnej należy udzielić szczegółowych instrukcji, co do dalszego postępowania oraz zlecić kontrolę ginekologiczną.

10.6 ZAPALENIE POCHWY
Opis
Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Często zarówno lekarze, jak i pacjentki uważają, że termin vaginitis odnosi się do każdego dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy określają nim zapalenie z kolonizacją przez mikroorganizmy. Trzy najczęstsze przyczyny zapalenia pochwy to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany stan zwany waginozą, którego przyczyną są Gardnerella sp. (wcześniej H. vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.

Wywiad
Należy zebrać celowany wywiad, pytając o objawy główne i poboczne (świąd, ból i upławy). Ważna jest ilość i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna obecność jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmować pytania o wcześniejsze epizody chorób pochwy i sromu. Rutynowo pyta się o przebyte choroby ogólne (szczególnie cukrzycę i AIDS), przebyte ciąże, porody, stosowaną antykoncepcję. Przydatne mogą być również informacje o objawach występujących u partnera seksualnego, o obecnie lub poprzednio zażywanych lekach (szczególnie antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (płyny, żele do higieny intymnej). Badanie fizykalne Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy wstrząsu toksycznego. Jama brzuszna. Zbadać napięcie powłok brzucha. Miednica. Obejrzeć narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na uszkodzenia skóry i/lub upławy. Udokumentować ilość, kolor, konsystencję i lokalizację wszelkich płynów obecnych w pochwie. Oczyścić pochwę z ciał obcych (tampon). Pobrać materiał do badania mikroskopowego i posiewu (w tym na obecność gonokoków i chlamydii). Przeprowadzić badanie ginekologiczne oceniając wielkość macicy i ruchomość macicy oraz przydatków. Badanie per rectum. Ostrożnie zbadać obszar odbytnicy szukając uszkodzeń lub przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie można wtedy zauważyć wydzielinę kałową).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne

367

Wywiad i przeprowadzane badania mają zwykle ograniczoną wartość W ustalaniu etiologii zapalenia pochwy. W związku z tym należy wykonać testy laboratoryjne. Ocena ogólna wydzieliny. Po założeniu wziernika należy wykonać test z papierkiem nitrozynowym, określając pH pochwy. Dodając 10% KOH oceniamy zmianę zapachu. Test przyżyciowy. Na pałeczkę z nawiniętą na końcu watą nakłada się wydzielinę z pochwy i wkłada się ją do probówki testowej, w której znajduje się kropla NaCI. Drugą część wydzieliny rozsmarowuje się na dwa szkiełka. Na jedno z nich należy dodać kroplę NaCI, a na drugie kroplę KOH. Szkiełka umieszcza się pod mikroskopem; w przypadku obecności Trichomas vaginalis widoczne są charakterystyczne protozoa poruszające się za pomocą rzęsek, komórki nabłonkowe oblepione bakteriami, spory Candida sp. i oczywiście leukocyty. Wodorotlenek potasu rozpuszcza wszystkie elementy komórki z wyjątkiem pseudospor Candida sp. Hodowla. Zarówno Trichomonas, jak i Candida wymagają prowadzenia hodowli ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy konieczności szybkiego podjęcia leczenia. W przypadku dwoinek rzeżączki lub chlamydii należy jednak hodowlę wykonać, jeśli wywiad i badanie fizykalne wskazują na ich obecność. Badania laboratoryjne. Wykonać test VDRL.

Leczenie
Rzęsistek pochwowy jest przenoszony głównie drogą kontaktów seksualnych. Zakażeniu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płciową (patrz podrozdział 9.4) (Tab. 10.6.1). Rutynowe leczenie polega na podawaniu metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni). Metronidazolu nie wolno stosować w I trymestrze ciąży (nie istnieje niestety terapia alternatywna). Dopochwowe podawanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni) lub zakwaszenie środowiska pochwy może przynieść ciężarnej częściową ulgę w chorobie. W II trymestrze ciąży należy podać 2 g jako pojedynczą dawkę. Konieczne jest też leczenie partnera seksualnego osoby zakażonej rzęsistkiem. Stosuje się takie same dawki metronidazolu. Pacjentów należy ostrzec przed piciem alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej. Zakażenie bakteryjne leczy się także metronidazolem (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywną dla metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w żelu (0,75% aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu również obowiązują opisane powyżej ograniczenia stosowania podczas ciąży i przy spożywaniu alkoholu. W zakażeniu drożdżakami stosuje się pochodne imidazolu: butokonazol (krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5 g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciąży można stosować klotrimazol i

368

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mikonazol. Wszystkie powyższe preparaty mają odobną skuteczność. Przy nawracającej drożdżycy (3 epizody w roku) należy brać od uwagę współistnienie cukrzycy lub zakażenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw zakażenia wirusem HIV). Nawracające drożdżyce leczy się flukonazolem (150 mg p.o. jednorazowo).

Kryteria hospitalizacji
Pacjentki z zakażeniem pochwy w zasadzie nie wymagają hospitalizacji. Jedynie współistniejące zakażenie dróg moczowych przebiegające z gorączką, bólami, szczególnie u pacjentek z osłabioną odpornością może wymagać leczenia szpitalnego. Wszystkie chore należy poddać badaniu kontrolnemu po 7 dniach, oceniając wyniki leczenia. Tabelka 10.6.1. Różnicowanie zakażeń Cecha Stan prawidłowy Brak Zakażenie bakteryjne Świąd, cuchnąca wydzielina Rzęsistkowica Drożdżyca

Objawy ogólne

Wydzielina z pochwy

Biaława, opalizująca

Stan sromu i pochwy

Prawidłowy

pH Zapach amoniaku (po podaniu KOH) Ocena mikroskopowa

3,8-4,2 Brak Komórki nabłonkowe, lactobacillus

Narastające Świąd, upławy, świąd pieczenie, sromu, upławy, dyspareunia, dyzuria, dyzuria dyspareunia Zielona, żółta, Obfita, biaława pienista (10% do szarej, Biała, serowata przypadków), pienista cuchnąca Zaczerwienienie pochwy i szyjki macicy, ropnie Delikatne Zaczerwienienie podnabłąkowe, objawy i obrzęk sromu i petechiae zapaleniowe pochwy (szyjka o wyglądzie truskawki > 4,5 > 4,5 ≤ 4,5 Obecny (zapach zgniły Może być Nieobecny lub zapach obecny ryby) Komórki Pęczkujące nabłonkowe Rzęsistek i drożdżaki, sklejone, brak leukocyty zarodniki leukocytów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XI. Urologia
11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
Opis

369

Ostre zatrzymanie moczu jest o wiele bardziej powszechne wśród mężczyzn z powodu występującego u nich łagodnego rozrostu stercza. Mimo to należy pamiętać, że etiologia tej choroby bywa różnorodna, a zatrzymanie moczu może wynikać ze współistnienia kilku wzajemnie powiązanych czynników (np. starszy mężczyzna z bezobjawowym, łagodnym przerostem stercza o średnim nasileniu, który przyjął tabletkę „na przeziębienie"). Bardzo często czynnikiem wyzwalającym ostre zatrzymanie moczu jest epizod zakażenia, krwawienia czy przepełnienia pęcherza.

Wywiad
Pacjenci skarżą się zwykle na zatrzymanie moczu, osłabioną siłę i średnic strumienia moczu, uczucie parcia na mocz i wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza. W następstwie niemożności oddania moczu rozwija się narastający ból okolicy nadłonowej. Wnikliwie zebrany wywiad może dodatkowo ujawnić inne objawy, takie jak bóle kostne, utrata masy ciała (nowotwór), przebytą chorobę weneryczną (zwężenie cewki moczowej), przebyte zabiegi operacyjne na drogach moczowych i obecność objawów neurologicznych, np. zaburzeń widzenia i przeczulicy (stwardnienie rozsiane, SM) albo bólu i przeczulicy związanych z uszkodzeniem rdzenia (tabela 11.1.1).

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Sprawdzić, czy pacjent nie gorączkuje. Jama brzuszna. Stopień zalegania moczu można ocenić poprzez uważne badanie okolicy nadłonowej. Typowo pęcherz moczowy jest dostępny badaniu przez opukiwanie i obmacywanie, gdy zawiera więcej niż 150 ml moczu. Narządy moczowe i płciowe. Obejrzeć genitalia. Zwrócić uwagę, czy penis jest obrzezany czy nie [obrzezanie jest powszechne wśród Żydów, muzułmanów, a w USA wiele osób zostało ponadto obrzezanych z tzw. względów higienicznych - przyp. tłum.] Sprawdzić, czy nie ma stulejki, załupka lub zwężenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Należy też udokumentować wszelkie oznaki zakażenia opryszczkowego (np. rumieniowate brodawki, grupy pęcherzyków, krosty). Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na rozmiar i konsystencję gruczołu krokowego, (chociaż rozmiar gruczołu krokowego nie koreluje ze stopniem zwężenia). Ocenić napięcie mięśni odbytu.

370

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Pęcherz moczowy i kończyny dolne dzielą unerwienie z tej samej części rdzenia kręgowego. Należy zbadać siłę mięśni, odruchy i czucie w nogach, aby ocenić, czy są jakiekolwiek oznaki niedomagań neurologicznych. Tabela 11.1.1 Przyczyny ostrego zatrzymania moczu Członek • Stulejka • Załupek • Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej • Ciało obce Cewka moczowa • Ciało obce • Zapalenie cewki moczowej • Zwężenie cewki moczowej Gruczoł krokowy • Łagodny przerost stercza • Rak stercza • Zapalenie gruczołu krokowego Zakażenie • Opryszczka • Półpasiec Przyczyny neurologiczne • Zespoły ucisku i uszkodzenia rdzenia • Wstrząs rdzeniowy • Cukrzyca • Stwardnienie rozsiane (SM) • Zespół Landry'ego-Guillaina-Barrego Leki • Antycholinergiczne • Antyhistaminowe • Trójcykliczne przeciwdepresyjne • Alfa-adrenergiczne • Amfetamina • Tabletki „przeziębieniowe" Przyczyny psychogenne

Badania diagnostyczne
Badanie ogólne moczu. Wyjaśnić, czy jest obecny ropomocz (zakażenie dróg moczowych) lub krwinkomocz (zakażenie dróg moczowych, guz, kamica). Badania biochemiczne krwi. Ocenić funkcję nerek.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

371

Leczeniem z wyboru jest założenie cewnika Foleya. Czasami może to jednak nastręczać pewnych trudności. Zaleca się wtedy zastosowanie swobodnego poślizgu i powierzchniowego znieczulenia przy użyciu 2% żelu z lidokainą (Lignocainum hydrochloricum typ U), użycie cewnika o większej średnicy (np. nr 22 French), kiedy przejście cewnikiem Foleya o typowej średnicy (nr 16 lub 18 French) nie jest możliwe (sztywność grubszego cewnika może pomóc w rozdzieleniu przerośniętych płatów obecnych przy łagodnym przeroście stercza), użycie cewnika z zagiętą końcówką (cewnik typu coude), kiedy wielokrotne próby z cewnikiem Foleya są niepomyślne (cewnik typu coude wprowadzać należy kierując zagiętą końcówkę w kierunku głowy pacjenta). Jeśli próby zacewnikowania zawodzą, następnym krokiem jest użycie poszerzadeł, zgłębników (filiformy) i prowadnic albo założenie przezskórnego cewnika nadłonowego [popularne w Polsce określenie cewnika nadłonowego to cystofix - przyp. tłum.]. Przeciwwskazaniem do nakłucia nadłonowego jest obecność w wywiadzie faktu przebycia jakichkolwiek operacji chirurgicznych w tym rejonie, mogą, bowiem być wtedy obecne zlepy jelit. Nakłucie powinno być zawsze wykonywane przez specjalistę urologa. Wśród powikłań po odblokowaniu spływu moczu wymienić należy wielomocz, poobstrukcyjny (diureza większa niż 200 ml/godz., jeżeli trwa dłużej, prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych), krwawienie (spowodowane uszkodzeniem śluzówki pęcherza; gdy jest nasilone, należy monitorować stan pacjenta i przepłukiwać pęcherz moczowy) j i niedociśnienie tętnicze (najczęstszym mechanizmem jest reakcja z nerwu błędnego występująca po nagłym upuście dużej ilości moczu, zwykle większej niż 1000 ml jednorazowo) [innym powikłaniem nagłego upustu moczu może być krwawienie z gwałtownie rozszerzających się żył śluzówki pęcherza - przyp. tłum.]. Jeżeli w wyniku zatrzymania moczu w pęcherzu zalegało więcej niż 700 ml moczu, prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem jest pozostawić: cewnik Foleya i przez kilka dni pozwolić na swobodny spływ moczu, aż powróci normalne napięcie mięśni wypieraczy pęcherza. W przypadkach łagodnego przerostu stercza należy przedyskutować ze specjalistą urologiem użycie finasterydu (wybiórczy inhibitor 5-α reduktazy, preparat Proscar firmy MSD) lub terazosyny (antagonista receptorów α1 preparaty Heitrin i Hytrin firmy Abbott).

Kryteria hospitalizacji
Wskazania do leczenia szpitalnego obejmują niemożność odblokowania zalegania moczu, objawy ucisku rdzenia kręgowego oraz poważne powikłania, takie jak wielomocz po zatrzymaniu moczu albo znaczące krwawienie. Uwaga: Pacjenci w wyrównanym stanie ogólnym mogą być zaopatrzeni ambulatoryjnie. Zacewnikowanego pacjenta kieruje się do domu z plastikowym workiem na mocz i zaleca kontrolną wizytę u urologa w ciągu najbliższych 24-48 godz. [pacjenta należy pouczyć, aby worek na mocz zawsze znajdował się poniżej

372

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pęcherza moczowego - przyp. tłum.]. Użycie antybiotyków powinno być omówione ze specjalistą urologiem.

11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
Opis
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najpowszechniejszych jednostek chorobowych o etiologii zakaźnej spotykanych na oddziale pomocy doraźnej. Zakażenie na ogół rozwija się, gdy żywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostaną wprowadzone do dolnych dróg moczowych (cewka moczowa, pęcherz moczowy) i zasiedlą je. Za większość infekcji odpowiedzialne są bakterie pałeczkowate, a Escherichia coli stanowi przyczynę większości przypadków niepowikłanych, pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wywołuje 10-15% zakażeń i jest drugą, co do częstości przyczyną u kobiet aktywnych seksualnie. Wprowadzenie bakterii często następuje po zabiegach na dolnych drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku płciowym. Obecność czynników ryzyka, takich jak zacewnikowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie moczu (nieprawidłowość dróg moczowych lub kamica), odpływ pęcherzowomoczowodowy, samoistne choroby miąższu nerek, ciąża czy stan obniżonej odporności (podeszły wiek, przewlekłe choroby, nadużywanie alkoholu, narkotyków i leków, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiększa podatność na zakażenie. Mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie zakażenia dróg moczowych, jeśli praktykują stosunki doodbytnicze lub nie są obrzezani. W terminologii zakażeń dróg moczowych często wykorzystuje się nazwy zajętych organów układu moczowego. Urethritis (patrz podrozdział 11.3) i cystitis (zakażenie pęcherza) są traktowane jako zakażenia „dolnych dróg moczowych", natomiast pyelonephritis jest zakażeniem „górnych dróg moczowych", podczas którego bakterie powodują stan zapalny miąższu nerek. Powtarzające się epizody ZUM są zwykle spowodowane nawracającymi zakażeniami (nowe infekcje, często nowymi patogenami), a nie zaostrzeniami zakażenia przewlekłego. Zakażenia układu moczowego związane z innymi problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wadą anatomiczną traktuje się jako powikłane ZUM; mogą one powodować przetrwałe lub nawracające infekcje. Większość przypadków powikłanych ZUM jest spowodowanych przez E. Coli, ale należy brać pod uwagę również inne uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia. Bezobjawowa bakteriuria - obecność znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w ml) tworzących kolonie w posiewie - występuje często u pacjentów w podeszłym wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną odpornością [u nich też zawsze wymaga leczenia przyp. tłum.].

dyskomfort w okolicy nadłonowej. przez . tłum. poszukując ewentualnych innych przyczyn objawów. właściwe i ekonomiczne. najądrza i gruczoł krokowy u mężczyzn. Badanie fizykalne Stan ogólny.9). na przykład subkliniczna postać odmiedniczkowego zapalenia nerek może dawać objawy zakażenia dolnych dróg moczowych. mętny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. więc skrócone badanie laboratoryjne jest bezpieczne.]. Narządy moczowo-płciowe. Badania diagnostyczne Badanie ogólne i posiew moczu Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania próbki moczu. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek często wyglądają na poważnie chorych. Rodzaj patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki dadzą się łatwo przewidzieć u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. którzy nie mogą oddać moczu sami. Cewnikowanie pęcherza jest wskazane u pacjentów. Jama brzuszna. Objawy zakażenia dolnych dróg moczowych i górnych dróg moczowych często są takie same lub podobne. jeżeli występuje krwawienie lub wyciek innej wydzieliny z pochwy. Gorączka wyższa niż 38°C i obecność wałeczków białokrwinkowych w osadzie moczu przemawiają za rozpoznaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek. poszukując tkliwości w okolicy nadłonowej i/lub lędźwiowej [objaw Goldflama . konieczność pilnego oddania moczu. Ocena czynności życiowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad 373 Objawy sugerujące zakażenie dolnych dróg moczowych obejmują częstomocz. Jeśli nieprawidłowościom dotyczącym oddawania moczu towarzyszą bóle pleców lub okolicy lędźwiowej (opisywane jako bóle nerek) i podwyższona temperatura ciała. Zbadać brzuch obmacywaniem. należy brać pod uwagę ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Zaburzenia świadomości (włączając śpiączkę) sugerują możliwy wstrząs septyczny (patrz podrozdział 9. Temperatura może być podwyższona do 40°C lub bardziej i jest często najbardziej wiarygodnym objawem różnicującym zakażenie górnych i dolnych dróg moczowych. biegunka). objawy dyzuryczne. Czysto i prawidłowo pobrana porcja moczu ze środkowego strumienia spełnia warunki odpowiedniej próbki. a cewkę moczową. cuchnący. unieruchomieni lub niechętnie współpracujący oraz u kobiet. aby starannie zbadać okolice sromu i miednicy mniejszej u kobiet. U pacjentów z charakterystycznymi objawami rozpoznanie można potwierdzić wykazując ropomocz za pomocą hematocytometru (> 8 do 10 leukocytów w mm3). Ważne jest. są w zbyt ciężkim stanie ogólnym. wymioty. jądra. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą się również skarżyć na objawy żołądkowo-jelitowe (nudności.przyp.

Jeżeli gorączka i inne objawy nie ustępują w ciągu 72 godz. lecz rzadziej dającej efekty uboczne).Bactrim. u którego w posiewie moczu liczba bakterii przekracza 102. pomimo prawidłowego postępowania. przewlekle zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych. bakteriemii lub urosepsy (włączając pacjentów ze znanymi nieprawidłowościami anatomicznymi). ostatnio leczonych antybiotykami. Badania obrazowe. Inne badania Badania krwi. cukrzyków. którzy przebyli ZUM w ciągu ostatnich 6 tygodni.3). Krwinkomocz obserwuje się u niemal 50% kobiet z zapaleniem pęcherza. które używają krążków dopochwowych. pacjentów dializowanych. Leczenie Większość niepowikłanych ZUM ustępuje po 3-dniowej kuracji antybiotykiem (tak samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa. Należy również rozważyć badanie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi.374 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A barwienie nieodwirowanego moczu metodą Grama (obecność bakterii) lub poprzez testy paskowe (dodatnia reakcja na esterazę leukocytów). które nie są w ciąży. U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym. Należy je natomiast wykonywać u pacjentów z objawami zakażenia dróg moczowych. Zazwyczaj przyjmuje się. Brak odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecność albo powikłanego zakażenia dróg moczowych. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż 1 tydzień. pacjentów z obniżoną odpornością. posiewy moczu nie są wymagane. pacjentów. Septra) może być stosowane u zdrowych młodych kobiet. Jeżeli posiew moczu jest ujemny przy obecności ropomoczu. którzy niedawno przebyli ZUM (w ciągu ostatnich 6 tygodni). pacjentów. ostatnie badania sugerują jednak. ale odsetek niepowodzeń tej terapii jest wyższy niż przy kuracji 3-dniowej. którzy przebyli zabiegi na narządach moczowo-płciowych. albo odmiedniczkowego zapalenia nerek. że wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komórek/ml w czysto pobranej próbce wskazuje na zakażenie. u kobiet. u mężczyzn. Terapia 7-dniowa jest wskazana u chorych na cukrzycę. Leczenie poczwórną dawką leku (trymetoprym-sulfametoksazol. TMP-SMX Biseptol. należy rozważyć rzeżączkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi są wskazane u ciężko chorych pacjentów. pozwalające ocenić funkcję nerek w powikłanym ZUM oraz u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż tydzień. u których istnieje ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek. pacjentów w wieku powyżej 50 lat oraz pacjentów z pęcherzem neurogennym. wady wrodzonej lub ropnia okołonerkowego. należy rozważyć wykonanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego utrudnienia spływu moczu. u kobiet w ciąży (w . kobiet w ciąży. że leczenia wymaga każdy pacjent z objawami dyzurycznymi lub ropomoczem.

).Ciprobay.dwa razy dziennie po 250 mg p.v. nie może przyjmować leków doustnie albo cierpi na inne schorzenia ohniżające odporność lub wikłające chorobę podstawową. Fluorochinolony (cyprofloksacyna . którym pobrano mocz na posiew. Pacjenci.) są również wysoko skuteczne i często wybierane w powikłanych ZUM Postępowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dyktowane ogólnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym. • Ceftriaksonem (2 g i. Jest ona powszechna u ludzi starszych. powinni być przyjęci do szpitala i leczeni antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin: • Cyprofloksacyną (400 mg i. Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciąży. raz dziennie). bez uporczywie utrzymujących się symptomów zapalenia mogą być leczone ambulatoryjnie amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin. powinni być skierowani na dalsze leczenie. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjęci do szpitala wymagają bacznej obserwacji przez 24 godz.o. Leczeniem z wyboru niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych jest kuracja TMPSMX (Biseptol. chorych na cukrzycę. którzy przebyli zabiegi urologiczne. W razie pogorszenia stanu zdrowia muszą powrócić na oddział pomocy doraźnej. • Amoksycyliną z sulbaktamem (3 g i. potem dawka podtrzymująca 1. u których 3-dniowa terapia nie przynosi efektu. i ci. bez objawów toksemii. Ponadto należy hospitalizować kobiety w ciąży z zakażenieni górnych dróg moczowych. chorych z obniżoną odpornością i u pacjentów. • Cefotaksymem (2 g i. • Gentamycyną (dawka nasycająca 2 mg/kg i.v. poprzednio zdrowe.. co 4 godz.). Ciprinol.).v.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czasie ciąży nie zaleca się podawania fluorochinolonów. .v. co 6 godz. Cipronex. jest niewyrównany krążeniowo lub ciężko odwodniony.dwa razy dziennie po 400 mg p.5 mg/kg.o. Młode kobiety. gdy pacjent z powikłanym ZUM lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii. przez 3 dni. Pacjenci.). Cipropol . co 4 godz.v. lub norfloksacyna . co 12 godz. Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest wskazane. jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa) oraz ampicyliną (1 g i.Nolicin . Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p. ale sam podeszły wiek nie jest wskazaniem do podjęcia leczenia. krótko przed porodem nie 375 wolno stosować sulfonamidów) i u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.v.o. Amoksiklav) lub jednym z fluorochinolonów przez 10-14 dni. Bactrim. którzy zdradzają objawy toksemii lub mają inne równoległe schorzenia.

tkliwość. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia. guzy. potrzeba pilnego oddania moczu. Badanie per rectunr. Wywiad powinien zawierać pytania o poprzednie epizody schorzeń moczowo-płciowych (włączając choroby przenoszone drogą płciową i poprzednie zakażenia). zaburzenia krzepnięcia. jąder lub gruczołu krokowego. . ujścia cewki moczowej i moszny (obrzęk. oddawanie moczu w nocy lub niemożność mikcji) albo nieprawidłowy wygląd moczu (mętny. Poza zbadaniem gruczołu krokowego (rozmiar. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. nadciśnienie lub niedociśnienie sugerują schorzenie uogólnione. napletka. Narządy moczowo-płciowe. wymioty) sugeruje infekcję uogólnioną. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne (badanie moczu. pamiętając o szczegółowym badaniu genitaliów. Obecność gorączki. opór w czasie mikcji. Wywiad U wielu mężczyzn z zakażeniem układu moczowo-płciowego ból stanowi główną dolegliwość (objawy dyzuryczne lub ból są wiązane z członkiem. Ból urologiczny jest zwykle słabo zlokalizowany. Istotne jest uważne zbadanie członka. ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi urologiczne.płciowych u mężczyzn wynikają ze stanu zapalnego lub zakażenia cewki moczowej. jak cukrzyca. Ocenić. zmianę nawyków oddawania moczu (częstość. krwi. tkliwość. zgorzel). najądrzy.376 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 11. krwisty). bólu lędźwiowego lub objawów żołądkowo-jelitowych (nudności. a także przyjmowane leki (zwłaszcza potencjalnie nefrotoksyczne. konsystencja. a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasilenia objawów stwierdzanych w badaniu fizykalnym. jak np. Inne częste skargi obejmują wyciek z cewki moczowej.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO Opis Objawy ze strony narządów moczowo . posiew wydzieliny) i radiologiczne zleca się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego. Gorączka. guzkowatość) należy obejrzeć okolicę krocza i ocenić napięcie mięśni odbytu. anemia sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wśród Murzynów amerykańskich przyp. tłum.]. problemy ogólnomedyczne. gruczołem krokowym lub okolicą nadłonową).

azytromycynę . Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane przez C.Sumamed (1 g p.4). jednorazowo) lub ofloksacynę .Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum. nieleczenia partnera/partnerów seksualnych. gonorrhoeae.o.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Uwagi Zapalenie cewki moczowej 377 Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakażenia nabytego podczas stosunku płciowego i manifestuje się wyciekiem z cewki moczowej i\lub bolesnością przy oddawaniu moczu. Cipronex. ofloksacyna (Zanocin. Biotrakson. dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną Sumamed (lg p. Rozpoznanie może się opierać na obecności komórek zapalnych w wymazie z cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojądrzaste) przy nieobecności Neisseria gonorrhoeae. Lendacin 125 mg i. Tarivid) 400 mg p. Wskazane jest też leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia trachomatis ze względu na wysoki współczynnik współwystępowania zakażenia chlamydiami i rzeżączki. Na podstawie obrazu klinicznego nie da się precyzyjnie zróżnicować nierzeżączkowego i rzeżączkowego zapalenia cewki. Dlatego wybrany schemat leczenia rzeżączki należy uzupełnić jednym z następujących antybiotyków: doksycykliną . Doxycyclinum (100 mg p. jednorazowo.Vibramycin.o. test kiłowy szybkiej reaginy osoczowej RPR). nabycia .Zanocin.o. Należy zbadać wydzielinę barwiąc ją metodą Grama (poszukując Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych i pobrać próbki wydzieliny na posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. Tarivid (300 mg p. Należy także przeprowadzić badanie w kierunku kiły (odczyn VDRL. Ze względu na częste współwystępowanie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej należy również wprowadzić leczenie zakażenia N. Cipropol) 500 mg p. Zasadnicze leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin.ustępuje w środkowym strumieniu. Zapalenie cewki moczowej może być klasyfikowane jako rzeżączkowe lub nierzeżączkowe. gdy ropomocz jest obecny tylko w początkowo oddanej porcji moczu (należy to sprawdzić testem paskowym na esterazę leukocytów) . Ciprinol.) lub stosowaniu różnych schematów leczenia doustnego: cyprofloksacyna (Ciprobay. dwa razy dziennie przez 7 dni). Bolesność przy oddawaniu moczu i świąd są bardzo słabo nasilone. Rutynowy schemat leczenia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej obejmuje doksycyklinę .o. Niepowodzenie leczenia może wynikać z kilku przyczyn: niestosowania się pacjenta do zaleceń leczniczych (najbardziej powszechna przyczyna). dwa razy dziennie przez 7 dni). Schorzenie to należy podejrzewać.o.o. bolesnością w oddawaniu moczu i świądem. Pomocne mogą być również posiewy w kierunku chlamydii lub próby serologiczne (patrz podrozdział 9.o. jednorazowo. Rzeżączkowe zapalenie cewki charakteryzuje się nagłym początkiem ropnego wycieku z cewki moczowej. jednorazowo).o.Vibramycin. Doxycyclinum (100 mg p.m. Powinno się też leczyć partnerów seksualnych chorego. Wydzielina bywa przeźroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. jednorazowo lub cefiksym 400 mg p.

kiedy dochodzi do zakażenia i przekrwienia jądra.ż. zakażenia spowodowanego przez rzęsistka pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowodowanego obecnością ciała obcego. W postaci przenoszonej drogą płciową antybiotykoterapia jest podobna jak przy zapaleniu cewki moczowej.tworzą one jedną. obejmuje wypoczynek w łóżku do ustąpienia bólu. Klinicznie pacjent zgłasza ból w okolicy moszny i pachwiny. Badanie moczu może. Schemat terapii. Leczenie jest bezpośrednio uzależnione od spodziewanej etiologii. powinno się pobrać krew na odczyn VDRL. jądra lub gruczołu krokowego. a najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są patogeny odpowiedzialne za zapalenie cewki moczowej (dwoinki rzeżączki i chlamydie). natomiast rzadkie u mężczyzn po 30 r. trudno odróżnić jądro od najądrza . którego wynik nie powinien jednak determinować początkowego rozpoznania ani leczenia. Coli) i wiąże się z zakażeniami dróg moczowych i zapaleniem gruczołu krokowego. Po 40 r. jest to zasadniczo choroba przenoszona drogą plciową. Poniżej 40 r. zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteriami pałeczkowatymi (E. bolesną przy dotyku masę (zapalenie jądra i najądrza).378 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A „nowego" zakażenia z innego źródła. okłady z lodu na zajętą okolicę i podawanie środków przeciwbólowych. W diagnostyce różnicowej trzeba wziąć pod uwagę skręcenie jądra (najbardziej rozpowszechnione wśród chłopców w wieku od 12 do 18 lat. założenie suspensorium na mosznę. Początkowo zauważa się obrzęk i rumień moszny oraz jej tkliwość. W dodatku może się on uskarżać na bolesność przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki moczowej (zwłaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drogą płciową). W badaniu fizykalnym pacjent może zdradzać objawy toksemii i gorączki. Przewlekłe zwężenie cewki moczowej występuje u 2-5% pacjentów. Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami pałeczkowatymi stosuje się leczenie jak w zakażeniu układu moczowego.ż. guz jądra (jeden z najbardziej powszechnych nowotworów złośliwych u młodych mężczyzn). Należy rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w starszym wieku z podejrzeniem nieprawidłowości anatomicznych w . którego intensywność wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. Później. a najądrze daje się w badaniu fizykalnym odróżnić od jądra. ale nie musi świadczyć o zakażeniu bakteryjnym. Powikłaniami zapalenia cewki moczowej u mężczyzn mogą być rozszerzenie się zakażenia i rozwój zapalenia najądrza. Jeśli zapalenie nąjądrza jest nabyte drogą płciową. Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie i scyntygrafia mogą być pomocne w postawieniu ostatecznej diagnozy. Należy pobrać wymaz z cewki moczowej i próbkę moczu na posiew. Badania laboratoryjne często wykazują leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo.ż. wodniak jądra i żylaki powrózka nasiennego.). powiększoną. Ostre zapalenie najądrza Większość przypadków ostrego zapalenia najądrza ma etiologię zakaźną. poza leczeniem antybiotykami.

Ciprinol. aby nie spowodować rozsiania bakterii przez krew. U pacjentów hospitalizowanych właściwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g i. Badanie ogólne moczu ujawni ropomocz i bakteriomocz. u których wystąpiło zatrzymanie moczu (konieczne może być przejściowe zacewnikowanie). jak i wydzieliny z gruczołu nie udaje się wyhodować żadnych drobnoustrojów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakresie układu moczowo-płciowego. co 8 godz. że czynnikami przyczynowymi tej jednostki chorobowej mogą być C. Leczenie objawowe obejmuje prawidłowe nawodnienie pacjenta. Jeżeli nawet w badaniu ogólnym moczu pobranego ze środkowego strumienia nie obserwuje się nieprawidłowości. Spekuluje się. przy prawidłowej funkcji nerek). to po masażu gruczołu krokowego może się pojawić leukocyturia (> 10 w polu widzenia).Biseptol. Badanie fizykalne. Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu . a posiew moczu pozwoli na dokładne określenie mikroorganizmu powodującego zakażenie. okolicy nadłonowej lub dolnej części pleców. Powinno się rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i tych. Bactrim. u których podejrzewa się ropień i pacjentów zdradzających objawy toksemii. ale może mieć również podłoże niebakteryjne. a także pacjentów. aby odróżnić przewlekłe od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. obrzęknięty i tkliwy. ale w posiewach zarówno moczu. ale gruczoł ten nie wykazuje widocznych nieprawidłowości. W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego trzeba być stanowczym i leczyć wystarczająco długo.Ciprobay. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle spowodowane szczepami Gram-ujemnymi (zwłaszcza E. Pacjent może wyglądać na będącego w stanie średnio ciężkim. może nie wykazać żadnych uchwytnych zmian. kiedy pacjent zgłasza się z objawami zapalenia gruczołu krokowego. Stercz należy obmacywać delikatnie. a gruczoł krokowy jest ciepły. 379 Zapalenie gruczołu krokowego Stan zapalny gruczołu krokowego może być wynikiem ostrej lub przewlekłej infekcji bakteryjnej. Cipronex. co 6 godz. Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np. Prostatodynia jest określeniem uniwersalnym. Jest rzeczą ważną. używanym w sytuacjach. zimne okłady do odbytnicy i nasiadawki. Z tego powodu . Cipropol . również przez odbyt.500-700 mg dwa razy dziennie) przez 10 do 14 dni. terapię przeciwbólową i przeciwgorączkową.v. Ureaplasma i Mycoplasma. cyproiloksacyna . ponieważ przewlekłe bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku tygodni lub nawet miesięcy leczenia trymetoprymemsulfametoksazolem lub chinolonem. trachomatis.v.) z gentamycyną (1 mg/kg i. Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się takimi samymi objawami jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego. któremu towarzyszy bolesność przy oddawaniu moczu. coli) i charakteryzuje się bólem krocza. Typowymi objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są nawracające epizody bolesności przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem bolesnego napięcia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy łonowej i dolnej części lędźwi. by zapewnić eliminację bakterii z gruczołu.

Wśród innych metod wymienić można podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. oczyszczeniu i drenażu tkanek. Magnez. Doxycyclinum 100 mg p. Pacjent jest w złym stanie ogólnym i w ciężkim stresie. S. która czasami daje dobre efekty. zagrażającym życiu.5). z cukrzycą i zniedołężniałych. Kamienie moczowodowe zwykle zatykają najwęższy punkt moczowodu. włączając kielichy nerkowe.o. wielobakteryjnym (pałeczki Gram-ujemne. Około 80% kamieni nerkowych składa się z kryształów zawierających wapń (szczawian wapnia jest najbardziej powszechnym składnikiem kamieni). Davercin. Gangrena Fourniera Gangrena Fourniera jest piorunującym. dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna Erythromycinum. Eryc . trzeszczenia zajętych tkanek [z powodu pęcherzyków gazu .380 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stosuje się empiryczną antybiotykoterapię (doksycyklina . połączenie miedniczkowo-moczowodowe. występują u pacjentów mających mocz przewlekle zasadowy w wyniku obecności w nim bakterii rozkładających mocznik (Proteus.przyp. podaż płynów).o. jony amonowe i fosforany (trójfosforany lub struwit) to składniki około 15% kamieni. Kamienie moczanowe (10% spotykanych kamieni) są nieme radiograficznie.500 mg p. powięzi i/lub mięśni. rozpoczęciu antybiotykoterapii działającej na szerokie spektrum bakterii (często potrójnej: ampicylina plus klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyną) i przeprowadzeniu konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia. Dotyczy najczęściej mężczyzn w podeszłym wieku. Objawy kliniczne obejmują cuchnącą wydzielinę z okolicy kroczowej. Podawanie tlenu pod wysokim ciśnieniem może być pomocne po nacięciu. cztery razy dziennie przez 14 dni). Pomimo słabo nasilonych objawów klinicznych zakażenie gwałtownie się rozszerza. 11. Leczenie polega na wykonaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych (zapewnienie drożności dróg oddechowych. Nadmierne wydalanie wapnia (hiperkalciuria idiopatyczna) stanowi istotny czynnik w tworzeniu się kamieni.Vibramycin.4 KAMICA NERKOWA Opis Kamica nerkowa występuje u 2-5% ludzi (70% przypadków dotyczy osób w wieku od 20 do 5O lat). a mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. aureus i paciorkowce ß-hemolizujące) zakażeniem moszny. Klebsiella). tłum. beztlenowce. W 70-80% przypadków dochodzi do nawrotu choroby. które łagodzi objawy. a znajduje się je u pacjentów ze zwiększonym wydaleniem kwasu moczowego (dna moczanowa. choroby rozrostowe szpiku) i mających kwaśny mocz (pH 5. zwężenie miedniczne (gdzie moczowód krzyżuje się z naczyniami biodrowymi) i połączenie . krocza i członka. powodując postępującą martwicę skóry moszny z zajęciem tkanki podskórnej.] oraz postępujący rumień i obrzęk.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moczowodowo-pęcherzowe. Wielkość kamienia determinuje jego szanse na samoistne wydalenie. Przez drogi moczowe może bowiem przejść 80% kamieni mniejszych niż 5 mm, ale tylko 5% kamieni większych niż 8 mm (oceniając rozmiar kamienia należy pamiętać, że obraz rentgenowski jest powiększony; właściwa wielkość kamienia to 80% jego cienia na kliszy).

381

Wywiad
Pacjent z kolką nerkową najczęściej zgłaszają nagły początek bólu, który często budzi ich ze snu. Ból i związane z nim objawy zwykle zmieniają się wraz z umiejscowieniem anatomicznym kamienia, zgodnie z jego przemieszczeniem się w drogach moczowych. Ból zazwyczaj zaczyna się w boku (oznacza utkwienie kamienia w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w bliższym odcinku moczowodu) i przechodzi w dół brzucha (kamień zlokalizowany w moczowodzie w pobliżu zwężenia miednicznego). Uczucie konieczności oddania moczu pojawia się, gdy kamień przechodzi do połączenia moczowodowo-pęcherzowego, a ból promieniuje do jąder, mężczyzn i do warg sromowych u kobiet. Ostre epizody bólu kolkowego mogą się nasilać i słabnąć, ale tępy ból w boku lub w plecach pozostaje. Dodatkowe skargi obejmują nudności i wymioty wraz z wynikającymi z podrażnienia zaburzeniami w oddawaniu moczu (zmiany częstości, gwałtowna potrzeba mikcji, bolesność). Krwiomocz jest pierwszym objawem u prawie 33% pacjentów i może poprzedzać ból. Obecność dreszczy i gorączki sugeruje zakażenie. Należy przeprowadzić wywiad w kierunku anemii sierpowatokrwinkowej, nadużywania środków przeciwbólowych (zwiększone ryzyko martwicy brodawek nerkowych), nawracających zakażeń dróg moczowych i poprzednich epizodów kolki lub krwiomoczu. Pewne leki (przeciwwrzodowe, zobojętniające, preparaty wapnia, wysokie dawki witaminy C, tiazydy i allopurynol) zwiększają skłonność do tworzenia się kamieni. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę kolkę nerkową powstałą w wyniku krwawienia z guza nerki lub martwicy brodawek nerkowych (tabela 11.4.1).

Tabela 11.4.1 Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej
Ostry zmienny ból w boku • Kamień nerkowy • Guz nerki (zwłaszcza po krwawieniu) • Martwica brodawek nerkowych • Skrzepy zatykające drogi moczowe • Zwężenie miedniczkowo-moczowodowe (zwłaszcza po ucisku z zewnątrz) Ostry stały ból w boku • Rozwarstwienie tętniaka aorty • Zator tętnicy nerkowej • Zakrzep żyły nerkowej Powolny początek, stały ból w boku

382
• •

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ropień okołonerkowy

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjent wygląda na przejętego i poważnie zestresowanego (często jest blady i spocony), nieustannie się porusza w beznadziejnej próbie znalezienia wygodnej pozycji. Różni się tym od chorego z zapaleniem otrzewnej, który unika wszelkich ruchów. Ocena czynności życiowych. Tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze krwi mogą być przyspieszone z powodu bólu i niepokoju. Gorączka oznacza możliwe zakażenie. Jama brzuszna. Badanie brzucha może ujawnić osłabienie odgłosów perystaltyki jelit i tkliwość boku lub brzucha. Należy zbadać brzuch w poszukiwaniu ewentualnego tętniaka aorty, zwłaszcza u pacjentów > 50 r.ż. (patrz podrozdział 1.9).

Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne
Rutynowe badania biochemiczne surowicy krwi zwykle nie są pomocne w postępowaniu przy ostrym epizodzie kolki nerkowej. Badania krwi powinno się ograniczyć do pacjentów, którzy mają być przyjęci do szpitala. Jeżeli jednak wykona się morfologię krwi, można zaobserwować leukocytozę przy nieobecności infekcji, spowodowaną uruchomieniem granulocytów, co z kolei ma związek z bólem. Podwyższona liczba białych ciałek krwi (> 15 000/mm3) i/lub lekkie przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo powiązane z gorączką zmuszają do poszukiwania zakażenia; należy rozważyć możliwość istnienia ropnia okołonerkowego. Należy wykonać badanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi u tych pacjentów, u których istnieje ryzyko nefropatii po podaniu kontrstu (np. pacjenci > 50 r.ż., z rozpoznanymi schorzeniami nerek, cukrzycą lub szpiczakiem mnogim, pacjenci ciężko odwodnieni).

Inne badania
Badanie ogólne moczu. Daje najwięcej użytecznych informacji. Krwinkomocz jest odnotowywany u 85% pacjentów z kamieniami nerkowymi. Jego nieobecność sugeruje całkowite zamknięcie światła moczowodu. Jeżeli podejrzewana jest kamica pomimo prawidłowego badania ogólnego moczu, należy to badanie powtórzyć lub wykonać urografię obrazującą miedniczki nerkowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zdjęcia przeglądowe RTG. Około 80% kamieni zatrzymuje promienie rentgenowskie i stąd należy się spodziewać, że będą one widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Należy pamiętać o ograniczeniach zdjęcia przeglądowego: nie ujawni ono kamieni mniejszych niż 2 mm ani przyczyn kolki nerkowej przepuszczających promienie RTG (kamieni moczanowych, skrzepów krwi lub martwiczych, oddzielonych brodawek nerkowych) i nie pozwala na ocenę stopnia zwężenia moczowodu. Badania kontrastowe. Urografia jest badaniem radiologicznym z wyboru w diagnostyce kolki nerkowej. Pozwala ona rozpoznać kamień jako przyczynę zwężenia, zmierzyć rozmiar kamienia oraz stwierdzić miejsce i stopień zwężenia. Przeciwwskazania do wykonania urografii obejmują uczulenie na środki cieniujące w wywiadzie (patrz rozdział 8), niewydolność nerek i ciążę. W tych sytuacjach można przeprowadzić badanie ultrasonograficzne. Użycie niejonowych środków cieniujących jest najczęściej bezpieczniejsze. W razie potrzeby pacjenci z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilak tycznego (np. astmatycy) mogą otrzymać premedykację w postaci steroidów lub środków antyhistaminowych. Ultrasonografia. Obrazuje znaczne odchylenia od normy w zakresie brzucha i miednicy wraz z poszerzeniem moczowodu, ale nie jest tak czuła w wykrywaniu małych kamieni jak urografia.

383

Uwagi
Rozpoznanie różnicowe bólu w boku obejmuje bardzo wiele schorzeń. U każdego pacjenta powyżej 50 r.ż. z nagle rozpoczynąjcicym się bólem brzucha, pleców lub pachwiny należy brać pod uwagę tętniaka aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej. Ból w boku może być również rezultatem schorzeń przewodu pokarmowego, układu oddechowego, mięśniowo-szkieletowego i układu krążenia.

Leczenie
Postępowanie zakłada wystarczającą terapię przeciwbólową i nawodnienie. Szybkie ustąpienie bólu uzyskuje się zwykle po podaniu opioidowych środków przeciwbólowych (patrz rozdział 17). Ostatnio wzrosła rola niestero_ idowych leków przeciwzapalnych w leczeniu kolki nerkowej. Popularne stało się zwłaszcza stosowanie ketorolaku (30 mg i.m. lub i.v.). Czopki z indometacyną są również skuteczne [w Polsce zaleca się podanie diklofenaku - Majamil, Diclofenac - przyp. tłum.]. Można stosować środki przeciwwymiotne, aby opanować nudności. Przy nieobecności cech klinicznych odwodnienia płyny powinny być podawane jedynie w ilościach podtrzymujących właściwe nawodnienie.

Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów z zatrzymaniem moczu, zakażeniem, bólem wewnątrzodbytniczym lub wymiotujących, z jedyną lub przeszczepioną nerką, z kamieniem większym niż 6 mm, który nie przemieszcza się ani klinicznie, ani

384

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

radiologicznie, lub z chorobą miąższu nerek. Większość pacjentów z kolką nerkową może być zaopatrzona ambulatoryjnie. Należy zapewnić odpowiednie leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne oraz pouczyć chorego, aby starał się zauważyć i zachować wydalony kamień [np. oddawać mocz przez gazę - przyp. tłum.]. Pacjenta należy skierować pod opiekę urologa.

11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE
Zapalenie żołędzi
Terminem balanitis określa się albo zapalenie, albo podrażnienie napletka i/lub żołędzi. Napletek jest czerwony i obrzęknięty, zbiera się pod nim mastka. Zapalenie żołędzi powstaje zwykle w wyniku niedostatecznej higieny osobistej, częściej występuje u cukrzyków i mężczyzn zacewnikowanych. Terapia miejscowa, np. ciepłe kąpiele, przemywanie napletka i żołędzi łagodnym mydłem dezynfekującym i stosowanie miejscowego antybiotyku lub maści przeciwgrzybiczej (bacytracyna, neomycyna-polimyksyna, klotrimazol) jest najczęściej wystarczająca. Przy braku leczenia może się rozwinąć stulejka.

Stulejka i załupek
Stulejka powstaje, gdy zwężenie nieobrzezanego napletka nie pozwala na zasunięcie go poza żołądź. Jeżeli jest ona na tyle poważna, że zaburza wypływ moczu, niezbędne może się stać podłużne nacięcie grzbietowe. Najczęściej zabieg ten jest wykonywany przez specjalistę urologa. Jeżeli jednak lekarz oddziału pomocy doraźnej jest odpowiednio wyszkolony, a nie ma urologa na dyżurze, może on przeprowadzić konieczne nacięcie napletka, wcześniej zapewniając odpowiednie znieczulenie i przygotowanie skóry. Pod napletek wprowadza się kleszczyki hemostatyczne (uważając na napletek i cewkę moczową). Następnie zaciskając kleszczyki miażdży się napletek, a potem wykonuje nacięcie przez niedokrwioną tkankę. Aby zapobiec krwawieniu z nacięcia, rozcięte brzegi napletka należy zaopatrzyć wchłanialnym szwem 4-0. Jest to jedynie rozwiązanie tymczasowe - pacjent pozostaje z „uchowatym", zdeformowanym napletkiem i wymaga dalszego postępowania urologicznogo w celu pełnego obrzezania. Załupek występuje, kiedy napletek jest zsunięty poza żołądź, w rezultacie, czego dochodzi do przekrwienia i obrzęku żołędzi, a dalej do upośledzenia ukrwienia i martwicy tkanek, jeżeli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie. Zwykle załupek powstaje, gdy po zacewnikowaniu nie udaje się z powrotem odprowadzić napletka. Należy próbować odprowadzić napletek ręcznie; jeżeli pacjent jest zacewnikowany, cewnik trzeba wyjąć, a później chorego zacewnikować ponownie. Po objęciu głowy żołędzi palcem wskazującym i kciukiem (w rękawiczkach) należy ją ścisnąć, aby zmniejszyć obrzęk. Następnie stabilizując

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

głowę żołędzi pomiędzy drugim i trzecim palcem obu rąk jednocześnie wciska się delikatnie głowę żołędzi i pociąga napletek do przodu. Zabieg ten jest łatwiej przeprowadzić, jeżeli użyje się środka powierzchniowo znieczulającego i zapewniającego poślizg lub umieści członek z załupkiem w palcu rękawiczki (kciuk) wypełnionym zimną wodą (na około 5-10 min) w celu zmniejszenia obrzęku. Jeżeli próby ręcznego odprowadzenia napletka zawodzą, konieczna jest konsultacja urologa, trzeba, bowiem wykonać w trybie pilnym obrzezanie lub nacięcie grzbietowe napletka.

385

Złamanie prącia
Do złamania prącia dochodzi, gdy członek we wzwodzie zostaje nagle zgięty, co powoduje przerwanie ciała jamistego. Pacjent mówi, że słyszał ostry dźwięk (przypominający klaśnięcie lub trzask), po którym nastąpił ostry ból, opadnięcie wzwodu i obrzęk członka oraz krwawa wybroczyna. Konieczna jest konsultacja urologiczna.

Priapizm
Priapizmem określa się przetrwałą, bolesną erekcję niezwiązaną z aktywnością seksualną ani z podnieceniem. Przyczyny priapizmu to anemia sierpowatokrwinkowa, białaczka, niektóre leki ( przeciwpsychotyczne, hipotensyjne, przeciwzakrzepowe, kokaina zastosowana powierzchniowo) i wstrzyknięcia substancji aktywnych naczyniowo (papaweryna, fentolamina) do ciał jamistych prącia. Pacjent skarży się na dręczącą erekcję, której często towarzyszy niemożność oddania moczu. Jeżeli nie podejmie się leczenia, może dojść do nieodwracalnego niedokrwienia i zwłóknienia prącia. Czekając na urologa powinno się zastosować leczenie objawowe; obejmuje ono podanie środków uspokajających i przeciwbólowych, nawodnienie i uzupełnienie tlenu. Pomocna może być terapia ß-agonistami (terbutalina 0,25 mg s.c lub 5 mg p.o.).

Niemożność opróżnienia balonika cewnika.
Nieprzyjemnym problemem dla lekarza pomocy doraźnej jest sytuacja, gdy balonik mocujący cewnik Foleya nie daje się opróżnić. Zwykle przyczyną jest wada zastawki przewodu cewnika, którym napełniany jest balonik. Najprostsze rozwiązanie to obcięcie końcówki cewnika wraz z zastawką. Jeżeli to zawiedzie, należy włożyć twardy koniec prowadnicy z drutu (używanej do cewnikowania naczyń) do przewodu napełniającego balonik i próbować go przebić. Inne rozwiązanie obejmuje przepełnienie balonika lub wstrzyknięcie substancji, która rozpuszcza balonik. W wyniku zastosowania tych technik fragmenty balonika mogą jednak pozostać w pęcherzu, może również dojść do chemicznego zapalenia pęcherza. Kiedy proste środki zawodzą, najlepiej skierować pacjenta do urologa.

386

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XII. Nerki
12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Opis

Ostra niewydolność nerek (o.n.n.) charakteryzuje się nagłym załamaniem czyności nerek objawiającym się akumulacją reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i narastającego przewodnienia. Ostrą niewydolność nerek można podzielić na trzy szerokie kategorie: przednerkową, śródnerkową i pozanerkową. Przednerkowa o.n.n. rozwija się w następstwie spadku śródnerkowego przepływu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolność krążenia pochodzenia sercowego). Śródnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego, schorzeń immunologicznych, schorzeń systemowych lub z przyczyn jatrogennych, które uszkadzają naczynia śródnerkowe, kłębuszki, kanaliki nerkowe oraz miąższ nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, zapalenie naczyń, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak). Pozanerkowa o.n.n., określana również jako nefropatia zastoinowa, rozwija się z powodu zablokowania odpływu moczu z górnych lub dolnych dróg moczowych (zastój moczowodowy: złogi, guzy, złuszczone nabłonki, ucisk z zewnątrz, niedrożności pęcherzowe: łagodny przerost gruczołu krokowego, nowotwór, kamienie). Przewlekla niewydolność nerek przejawia się narastaniem azotemii na przestrzeni tygodni lub miesięcy. Występuje również anemia, nadciśnienie, osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senność, napięcie mięśni, tremor, neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniają się aktywne elementy osadu (szerokie wałeczki o długości większej niż 3 leukocyty), a w badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po większenie się rozmiarów nerek w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wskazuje na cystowatość nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, sklerodermię lub amyloidozę.

Wywiad
Początkowe objawy o.n.n. są zazwyczaj zdominowane przez współistniejącą chorobę albo czynnik toksyczny. Na etiologię przednerkową wskazują objawy prowadzące do obniżenia się objętości krążącej (dreszcze, omdlenia, wymioty, biegunki, nadmierne użycie diuretyków). Zbierając wywiad należy zapytać o przyjmowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, diuretyków, antybiotyków, preparatów litowych, inhibitorów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ACE, innych chemioterapeutyków), a także ocenić chorobę obecną (infekcje górnych dróg oddechowych, użycie kontrastów radiologicznych, współistnienie mnogich obrażeń ciała, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszące schorzenia systemowe (nadciśnienie, cukrzyca, toczeń TTP, zespół hemolitycznomocznicowy, sklerodermia). Pacjent może również zgłaszać zmniejszenie się diurezy. O.n.n. przebiega czasem z oligurią (diureza mniejsza niż 100 ml/dzień lub mniejsza niż 20 ml/godz.), czasem natomiast z diurezą prawidłową (więcej niż 500 ml/ /dzień) lub poliurią (więcej niż 3 1/dzień). W ogólnej ocenie wydolności poszczególnych układów ustroju należy zwrócić uwagę na zaburzenia wynikające z przeładowania płynami, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz zaburzenia świadomości. Zmęczenie, osłabienie, anoreksja, nudności, zaburzenia czucia, czkawka, drgawki mięśniowe, duszność, które towarzyszą przedłużającej się niewydolności nerek, składają się na obraz uremii. U pacjentów w zaawansowanej uremii może się pojawić uogólniony świąd, bóle w klatce piersiowej (pericarditis), łatwe występowanie podbiegnięć krwawych (koagulopatie, zaburzenia funkcji płytek) i zaburzenia czucia (neuropatie).

387

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stwierdzić, czy pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego, wyniszczonego lub skrajnie cierpiącego. Ocena czynności życiowych. Ocenić tętno, zmierzyć ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperaturę. Szczególną uwagę zwrócić na objawy zmniejszenia objętości krwi krążącej (wiotkość skóry, wysuszenie błon śluzowych, zmiany ortostatyczne) lub przewodnienia. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skrupulatnie zbadać oczy, oceniając źrenice i dna oczu (poszukując oznak przewlekłej cukrzycy lub nadciśnienia). Szyja. Ocenić rozszerzenie żył szyjnych oraz refluks wątrobowo-szyjny (tętnienie żył szyjnych). Płuca. Osłuchać pola płucne w kierunku trzeszczeń i rzężeń. Serce. Osłuchać tony serca poszukując szmerów, galopów (S3), tarcia osierdziowego i dodatkowych późnych tonów. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na poszerzenie obwodu, falę wodną, powiększenie wątroby. Palpacyjnie ocenić opory i napięcia. Osłuchać tony perystaltyczne i szmery nerkowe (zwężenia tętnic nerkowych). Opukać w celu określenia granic pęcherza moczowego. Badanie per rectum. Zbadać zawartość krwi w stolcu. Palpacyjnie określić wielkość gruczołu krokowego i jego napięcie. Ocenić opory i zawartość dolnego odcinka. Badanie miednicy i narządów rodnych. Ocenić napięcia, opory, zwężenia napletka. Badanie neurologiczne. Udokumentować zmiany psychiczne, osłabienie, tremor lub ogniskowe zmiany neurologiczne.

388

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kończyny. Ocenić, czy nie ma obrzęków, zasinienia, zaczerwienienia (zapalenie naczyniowe), wzmożonego napięcia mięśni (rhabdomyolysis), obrzęków stawów lub twardziny skóry.

Badania diagnostyczne
Gazometria. Pozwala na szybką ocenę równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej. Analizy biochemiczne. Badania elektrolitowe (najczęstszymi zmianami elektrolitowymi stwierdzanymi w niewydolności nerek są: hiperkaliemia, hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i spadek stężenia dwuwęglanów), kreatynina (u pacjentów z wcześniej prawidłową funkcją nerek po pojawieniu się niewydolności nerek jej stężenie będzie wzrastało o ok. 1-2 mg/100 ml dziennie), mocznik w surowicy (jest mniej specyficzny dla schorzenia nerek niż stężenie kreatyniny). Proporcja mocznika do kreatyniny jest zazwyczaj zwiększona (więcej, niż 20:1), co świadczy o azotemii przednerkowej. Morfologia krwi. Oznaczyć stężenie leukocytów i wykonać rozmaz (przykładowo eozynofilia przemawia za zapaleniem nerek śródmiąższowym), określić hematokryt (bardzo często obniżony) i liczbę płytek krwi. Ocena czynników krzepnięcia. Określić czas protrombinowy i częściowy czas tromboplastyny. EKG. Ocenić elektrokardiogram pod kątem zmian niedokrwiennych, ocenić wielkość załamków (wysięk doosierdziowy będzie zmniejszał ich woltaż), zmiany wywołane hiperkaliemią oraz przerostem lewej komory. Badanie radiologiczne. Ocenić wielkość cienia śródpiersia, obecność zmian zastoinowych w płucach, wysięków itp. Wychwycić również można zmiany kostne, zmiany wielkości nerek, zmiany przestrzeni pozaotrzewnowej i pojawienie się patologicznych cieni. Ultrasonografia. Przydatna w ocenie wielkości nerek, zastoju śródnerkowego oraz wysięku do worka osierdziowego. Urografia dożylna. Przydatna w ocenie zmian zatorowych układu miedczkowego. Badania radiologiczne u pacjentów z niewydolnymi nerkami wymagają szczególnej ostrożności, bowiem użycie preparatów kontrastujących może wywołać nefropatię. Badanie TK. Za jego pomocą można wykazać procesy zaporowe w jamie brzusznej. Jest to technika z wyboru przy uwidacznianiu niedrożności moczowodowych na poziomie kości miednicy. Badanie ogólne moczu. Oznaczyć hemoglobinę, białka i aktywne osady (zawierające zlepy biało- lub czerwonokrwinkowe, eozynofile, kom pleksy tłuszczowe). Przed podaniem środków moczopędnych określić stężenie sodu i kreatyniny w moczu - ułatwia to różnicowanie azotemii przednerkowej i ostrej martwicy kanalikowej (tabela 12.1.1).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

389

W leczeniu ostrej niewydolności nerek należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zmiany zagrażające życiu: hiperkaliemię (patrz podrozdział 6.9), zastoinową niewydolność serca (patrz podrozdział 1.6), encefalopatię (patrz podrozdział 3.1), zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9.3) i ciężką kwasicę metaboliczną (pH < 7,2). Po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta należy ustalić przyczynę wywołującą o.n.n. Azotemia przednerkowa wymaga najprostszego postępowania korygują cego - uzupełnienia śródnaczyniowej objętości krążącej z użyciem krystaloidów, najkorzystniej soli fizjologicznej w ilości ok. 500 ml. Do momentu powrotu właściwej diurezy i określenia stężenia potasu w surowicy należy unikać płynów zawierających potas, np. mleczanu Ringera. W następnej kolejności, w celu wykluczenia niedrożności, należy zacewnikować pęcherz moczowy używając cewnika Foleya. Po założeniu cewnika sprawdza się jego drożność przepłukując go solą fizjologiczną w ilości 20-30 ml. Ponieważ jednak pasaż przez cewnik Foleya potwierdza jedynie drożność dolnego odcinka dróg moczowych, należy kontynuować badania diagnostyczne, aby wykluczyć niedrożność ich górnego odcinka. Na oddziale ratunkowym nie zawsze można wystarczająco precyzyjnie określić rodzaj i etiologię rozwijającej się śródnerkowej o.n.n. W prowadzonej diagnostyce i terapii należy wtedy unikać środków i leków, które mogłyby wywrzeć ujemny wpływ na funkcjonowanie nerek. Do takich środków należą m.in. kontrasty radiologiczne, a do leków np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i aminoglikozydy. Nieoliguryczna o.n.n. jest prognostycznie korzystniejsza niż o.n.n. oliguryczna. Jeżeli diureza pacjenta nie poprawia się w miarę uzupełniania objętości krążącej, należy rozważyć użycie diuretyków pętlowych (furosemid 2-6 mg/kg do dawki całkowitej 400 mg i.v.), mannitolu (12,5-25 g i.v.) lub dopaminy w dawkach diuretycznych (1-3 µg/kg/min). Przeładowanie płynami u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczy się dużymi dawkami diuretyków pętlowych, dożylnymi wlewami nitrogliceryny oraz wywoływaniem biegunki za pomocą sorbitolu w celu wyeliminowania płynów drogą przewodu pokarmowego. Wskazaniami do ostrej dializoterapii (hemodializy pozaustrojowej, a przy braku możliwości jej wykonania - dializy otrzewnowej) są: • Przeładowanie płynami, • Oporna na leczenie hiperkaliemia, • Ciężka kwasica metaboliczna nie odpowiadająca na korekcję dwuwęglanem sodu, • Zatrucia niektórymi lekami, • Zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego, np. encefalopatie, skaza krwotoczna, • Mocznicowe zapalenie osierdzia.

390

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Do głównych powikłań hemodializy należą: spadek ciśnienia tętniczego, zespół niewyrównania (nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego), krwawienia, infekcje oraz zator powietrzny (szczególnie przy prowadzeniu dializy z okresowym użyciem cewnika w żyle podobojczykowej). Tabelka 12.1.1 Różnicowanie azotemii przednerkowej z ostrą martwicą kanalików nerkowycha Wskaźnik Mocznik: kreatynina surowicy Osmolność moczu (mOsm/kg) Wałeczki Sód w moczu (mEq/l) Frakcja wydzielnicza sodu (EFNa)b
a

O.n.n przednerkowa > 20:1 > 500 Prawidłowe lub zabarwione < 20 < 1%

Ostra martwica kanalików nerkowych < 15:1 < 350 (izostenuria) Wałeczki szkliste ziarnistości > 40 > 2%

Wartości określone są przed podaniem diurektyków pętlowych lub osmatycznych, które mogą zmienić kanalikową resorpcję zwrotną sodu i wody.
b

Fena = (sód w moczu/ sód w surowicy) : (kreatynina w moczu/ kreatynina w surowicy) * 100.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscv pacjenci z objawami rozwijającej się o.n.n. lub z wtórnymi powikłaniami mocznicowymi powinni być przyjęci do szpitala. Należy rozważyć przewiezienie ich do ośrodka dysponującego sprzętem do dializoterapii. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem nefrologa.

12.2 RABDOMIOLIZA
Opis
Rabdomioliza rozwija się w wyniku urazów lub niedokrwienia mięśni szkieletowych przebiegających z uwalnianiem zawartości komórek mięśniowych do płynu pozakomórkowego. Mioglobina - śródkomórkowy składnik mięśni - jest nefrotoksyczna. Do przyczyn wywołujących rabdomiolizę należą: uraz (zespół

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zmiażdżenia), toksyny (alkohol, kokaina) oraz drgawki. Na rozwinięcie się rabdomiolizy może mieć wpływ kilka czynników równocześnie.

391

Wywiad
Obraz kliniczny rabdomiolizy jest ró