M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

1
6

SPIS TRECI

I. Kardiologia

1.1 ZATRZYMANIE KRENIA I ODDECHU..........................6 1.2 WSTRZS...............................................................................17 1.3 OMDLENIA............................................................................22 1.4 BL W KLATCE PIERSIOWEJ............................................26 1.5 ZAWA MINIA SERCOWEGO........................................34 1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNO SERCA........................43 1.7 NADCINIENIE TTNICZE.................................................51 1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA....................................................................62 1.9 ZAGRAAJCE YCIU SCHORZENIA AORTY ..............73 1.10 ZAKRZEPICA Y GBOKICH......................................80
II. Ukad oddechowy 85

2.1 OBTURACJA GRNYCH DRG ODDECHOWYCH........85 2.2 OSTRA NIEWYDOLNO ODDECHOWA........................88 2.3 PRZEWLEKA OBTURACYJNA CHOROBA PUC.........92 2.4 ZATOR TTNICY PUCNEJ................................................96 2.5 ASTMA....................................................................................99 2.6 ODMA SAMOISTNA...........................................................106
III. Schorzenia neurologiczne 109

3.1 PICZKA I INNE ZABURZENIA WIADOMOCI.......109 3.2 NAPADY PADACZKOWE..................................................113 3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MZGU................................118 3.4 UCISK NA RDZE KRGOWY.........................................124 3.5 BL GOWY........................................................................127
IV. Urazy 133

4.1 URAZY MNOGIE.................................................................133 4.2 URAZY GOWY..................................................................141 4.3 URAZY KRGOSUPA I RDZENIA KRGOWEGO.......148 4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ..........................................151 4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ...............................................156 4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE..............160 4.7 OPARZENIA.........................................................................165

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

V. Gastroenterologia

171

5.1 OSTRY BL BRZUCHA.....................................................171 5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO...............175 5.4 WRZD TRAWIENNY........................................................180 5.5 NIEDRONO JELIT........................................................182 5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO.........186 5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI.....................................................190 5.8 BIEGUNKA...........................................................................193 5.9 OSTRE ZAPALENIE WTROBY.......................................201 5.10 MARSKO WTROBY..................................................206
VI. Zaburzenia metaboliczne 213

6.1 PICZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA............213 6.2 HIPOGLIKEMIA..................................................................219 6.3 PRZEOM TARCZYCOWY................................................221 6.4 PICZKA W OBRZKU LUZOWATYM......................224 6.5 PRZEOM NADNERCZOWY.............................................226 6.6 HIPONATREMIA.................................................................233 6.7 HIPERNATREMIA ..............................................................236 6.8 HIPOKALIEMIA..................................................................238 6.9 HIPERKALIEMIA................................................................240
VII. Zatrucia 243

7.1 POSTPOWANIE WSTPNE I TERAPIA PODTRZYMUJCA...................................................................243 7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI.....................................................251 7.3 ZATRUCIA RODKAMI NASENNYMI............................254 7.4 RODKI ANTYCHOLINERGICZNE..................................257 I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE..........257 7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA ......................................................................................................260 7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI............................................264 7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM.....................................268 7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WGLA......................................271 7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM..............274 7.10 ZESPOY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy.............280
VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka 284

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

IX. Choroby infekcyjne

291

9.1 ZAPALENIE OPON MZGOWO-RDZENIOWYCH........291 9.2 ZAKAENIA DOLNYCH DRG ODDECHOWYCH.......297 9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA.....................................306 9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROG PCIOW ...........312 9.5 INFEKCJE SKRY I TKANEK MIKKICH .....................321 9.6 ZAKAENIA KOCI I STAWW .....................................330 9.7 ZESP NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOCI (AIDS) ......................................................................................................334 9.8 WYBRANE STANY NAGLCE W CHOROBACH ZAKANYCH.............................................................................334 9.9. POSOCZNICA ....................................................................342
X. Poonictwo i ginekologia 347

10.1 CIA EKTOPOWA..........................................................347 10.2 NAGY PORD ................................................................350 10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY........................................353 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA..................................................356 10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY.............................................359 10.6 ZAPALENIE POCHWY.....................................................366
XI. Urologia 369

11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU....................................369 11.2 ZAKAENIA DRG MOCZOWYCH..............................372 11.3 ZAKAENIE MSKIEGO UKADU MOCZOWOPCIOWEGO..............................................................................376 11.4 KAMICA NERKOWA........................................................380 11.5 INNE NAGE PRZYPADKI UROLOGICZNE ................384
XII. Nerki 386

12.1 OSTRA NIEWYDOLNO NEREK.................................386 12.2 RABDOMIOLIZA...............................................................390

XIII. Hematologia 394

13.1 TRANSFUZJA KRWI.........................................................394 13.2 PRZEOM W NIEDOKRWISTOCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ.................................................398 13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE.......................................401
XIV. Okulistyka 414

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

14.1 UWAGI OGLNE..............................................................414 14.2 CZERWONE OKO..............................................................417 14.3 NAGA UTRATA WIDZENIA.........................................422 14.4 URAZY OKA......................................................................426
432

XV. Laryngologia

15.1 ZAWROTY GOWY..........................................................432 15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH.......................438 15.3 KRWAWIENIE Z NOSA....................................................441 15.4 BL GARDA....................................................................444 15.5 BL UCHA.........................................................................448
XVI. Podstawowe wiadomoci z ortopedii 453

16.1 ZAMANIA........................................................................453 16.2 ZWICHNICIA...................................................................455 16.3 URAZY TKANEK MIKKICH.........................................458 16.4 ZESPOY PRZEDZIAW POWIZIOWYCH..............460
XVII. Walka z blem na oddziale ratunkowym XVIII. Zagroenia rodowiskowe 462 470

18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU.........................................470 18.2 WYCHODZENIE I ODMROENIE ...............................474 18.3 UTONICIE........................................................................478

XIX. Psychiatria 481

19.1 OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI........................................481 19.2 CHORY AGRESYWNY ....................................................486 19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBJCZYMI ..............490 19.4 ORGANICZNE ZESPOY MZGOWE ..........................492 19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE ......................................496
XX. Zagadnienia prawne, spoeczne i etyczne 500

20.1 PRZEMOC W RODZINIE .................................................500 20.2 PACJENCI BEZDOMNI ....................................................504 20.3 WIADOMA ZGODA........................................................509 20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE.................................509 20.5 DECYZJE O POSTPOWANIU MEDYCZNYM W PRZYSZOCI...........................................................................510

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 5 20.5a STAN BEZPOREDNIEGO ZAGROENIA YCIA POSTPOWANIE LEKARZA...................................................512 (UREGULOWANIA PRAWNE OBOWIZUJCE W POLSCE) ......................................................................................................512 20.6 PRZESZCZEPY NARZDW..........................................515

XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagroe

517

21.1 YLNY DOSTP NACZYNIOWY ..................................517 21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ .............................523 21.3 CHIRURGICZNE PRZYWRACANIE DRONOCI DRG ODDECHOWYCH......................................................................529 21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY...........531 21.5 PUNKCJA STAWU ...........................................................534 21.6. PUNKCJA LDWIOWA.................................................535 21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA...................................537 21.8 SZYBKIE WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA OGLNEGO...............................................................................542 21.9 MONITOROWANIE CINIENIA W PRZEDZIAACH POWIZIOWYCH......................................................................543 21.10 NAGA INTUBACJA......................................................545
XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagroenia 548

22.1 OBLICZENIA RWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ ......................................................................................................548 22.2 GRADIENT PCHERZYKOWO-TTNICZY..................548 22.3 LUKA ANIONOWA...........................................................549 22.4 WYSYCENIE TLENEM (SATURACJA) KRWI TTNICZEJ (RYC. 22.4.1).........................................................549 22.5 ZAWARTO TLENU WE KRWI TTNICZEJ .............550 22.6 KLIRENS KREATYNINY.................................................550 22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU................................551 22.8 LUKA OSMOLALNA........................................................551 22.9 OBLICZENIA DOTYCZCE UKADU SERCOWONACZYNIOWEGO - CINIENIA.............................................551

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

I. Kardiologia
1.1 ZATRZYMANIE KRENIA I ODDECHU
Opis
Celem rcsuscytacji kreniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrze", po to, by zabezpieczy mzg przed utrat zdolnoci do ycia. Zalecenia American Heart Assucialion to jedynie oglne zasady postpowania, wymagajce od osb sprawujcych opiek nad pacjentem w nagych wypadkach elastycznoci w podejmowaniu waciwych decyzji. Zawarte poniej wskazwki s wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Pitej Konferencji Krajowej dotyczcej resuscytacji kreniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, ktra odbyo si w 1992 r. Zaakcentowano wwczas potrzeb leczenia pacjentw, a nie skupiania si jedynie na obserwacji kardiologicznej. Czsto niezbdne s szybkie decyzje, a dokadniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kad wzmoony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krenia i oddechu. W 2/3 przypadkw zatrzymania krenia przyczyn jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia minia sercowego, ktry przyspiesza wystpienie migotania komr - najczstszego rodzaju zaburze rytmu serca powodujcego zgon. Migotaniu komr towarzyszy nastpowa bradyasystolia, czynno elektryczna bez ttna (wczeniej okrelana jako rozkojarzenie elektrycznomechaniczne) i tachykardia komorowa.

Wywiad
Naley sprbowa uzyska dane z przeszoci chorobowej pacjenta od rodziny oraz informacje od naocznych wiadkw zdarzenia i osb udzielajcych pierwszej pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania krenia i okrelenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne s informacje dotyczce: (1) wystpowania objaww ostrzegawczych poprzedzajcych zatrzymanie krenia (np. bl w klatce piersiowej, drgawki, utrudnione oddychanie, duszno, bl gowy, uraz), (2) przeszoci chorobowej (np. choroby ukadu krenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami orazzaywanie, jakichkolwiek lekw przepisanych przez lekarza, bd stosowanych samowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krenia (szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia wiadkw zatrzymania krenia, (5) udzielenia pierwszej pomocy przez wiadkw zdarzenia, (6) ustalenia, czy nastpio samoistne przywrcenie krenia. Naley dokadnie ustali rodzaj udzielonej pierwszej pomocy.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

W trakcie badania przy naraeniu na kontakt z wydzielinami ciaa naley przestrzega powszechnie: stosownych rodkw ostronoci. Po ustaleniu rodzaju pierwotnych zaburze rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza si podstawowe badanie drg oddechowych i wydolnoci oddechowej oraz ocenia stan ukadu krenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bd te braku poprawy po zastosowaniu wstpnych rodkw zaradczych naley wykona badania dodatkowe. Ocena czynnoci yciowych. Oceni szmery oddechowe (ogldanie, obmacywanie, osuchiwanie), zbada ttno (palpacyjnie na ttnicy szyjnej przez 10 sekund), dokona pomiaru cinienia ttniczego krwi i temperatury. Stan oglny. Ustali, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowa bd te kocowe stadium AIDS). Zwrci uwag na kolor skry (sinica), blado (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidowa krzepliwo lub infekcja) oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni renice - ich wielko i reakcje odruchowe. Zabezpieczy drono drg; oddechowych. Proteza zbowa moe pozosta w jamie ustnej w przypadku uycia maski tlenowej, lecz naley j usun, gdy intubuje si pacjenta. Szyja. Zwrci uwag na nabrzmienia y szyjnych (odma opucnowa zastawkowa, tamponada serca, zator pucny, wstrzs kardiogenny). Zapadnicie si y szyjnych wystpuje we wstrzsie (septycznym, hipowolemicznym oraz anafilaktycznym). Ustali pooenie tchawicy (odchylenie od linii rodkowej na skutek cinienia w odmie opucnowej zastawkowej). Klatka piersiowa. Osucha symetrycznie szmery oddechowe, obejrze i obmaca cian klatki piersiowej. Serce. Odnotowa obecno znamiennych szmerw (pknicie przegrody midzykomorowej, pknicie minia brodawkowatego serca, zwenie aorty) oraz wyciszenia tonw serca (tamponada serca). Jama brzuszna. Zbada, czy wystpuje wzdcie powok brzusznych, czy obecne s szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu ttnienia. Miednica. Sprawdzi, czy nie ma krwawienia z drg rodnych, powikszenia macicy oraz przydatkw. Koczyny. Sprawdzi, czy nie wystpuj przetoki, znamiona, siniaki, deformacje pourazowe oraz zbada symetryczno ttna na ttnicach obwodowych.

Badania diagnostyczne
Monitorowanie kardiologiczne. Zastosowa metody szybkiego postpowania. Jeeli prby pocztkowej defibrylacji oka si nieskuteczne, powinno rozpocz si stae monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG). Asystoli weryfikowa przy zastosowaniu wicej ni jednego odprowadzenia.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U kadego pacjenta, u ktrego stwierdza si zmienny stan psychiczny, naley dokona pomiaru stenia glukozy we krwi (zwalcza hipoglikemi, ale unika hiperglikemii). Badanie elektrokardiograficzne (EKG). Po przywrceniu krenia wykona l2odprowadzeniowy zapis EKG. Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Take po przywrceniu krenia wykona badanie RTG; za pomoc aparatu przenonego. Uwaga. Odma opucnowa zastawkowa powinna si manifestowa przede wszystkim klinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejsz rol we wczesnej fazie resuscytacji (wykazuje sab korelacj z rezultatem resuscytacji). Morfologia krwi i stenie elektrolitw. Badania te maj ograniczone znaczenie w pocztkowym okresie resuscytacji. Informacja o steniu elektrolitw w osoczu jest pomocna, jedynie w niektrych przypadkach, gdy ma si do czynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np. hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia). Cinienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowi nieinwazyjn metod oceny skutecznoci przeprowadzonej resuscytacji. Wzrost cinienia wydychanego, CO2, odzwierciedla popraw perfuzji puc; i pojemnoci minutowej serca (cinienie wiksze ni 10 mmHg jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji). Uwagi: Patrz algorytm postpowania na ryc. l.l.l A-D.

Decyzja o kontynuowaniu bd przerwaniu resuscytacji

Decyzj o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji naley podejmowa na podstawie indywidualnych wskaza. Szczeglne przeciwwskazania do kontynuowania resuscytacji to oczywista mier (np. odcicie gowy, obecno stenia pomiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkadu tkanek), potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdzia 20.5), znane choroby terminalne, a take niepowodzenie przeprowadzonej przed przywiezieniem do szpitala dugotrwaej akcji reanimacyjnej.

Informowanie rodziny o nagej mierci

Rola lekarza sprawujcego opiek medyczn nie koczy si w momencie mierci pacjenta. Cho jest to sytuacja trudna, to wanie na lekarzu spoczywa obowizek udzielenia rodzinie informacji o mierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta. adne obowizki nie zwalniaj lekarza od tej odpowiedzialnoci. Zarwno dla rodziny, jak i dla lekarza due znaczenie ma wsparcie ze strony duchowiestwa, pracownikw opieki spoecznej i dowiadczonych pielgniarek. W przypadku pacjentw umierajcych duchowni mog by proszeni o dokonanie ostatniego namaszczenia, a take udzielenie ostatniej posugi.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Oceni reaktywno Pacjent reagujcy Obserwowa, Leczy wedug wskaza. Pacjent nie reagujcy Podj elektrosymulacj, Przygotowa defibrylator, Oceni oddech (udroni drogi oddechowe, obejrze, osucha)

Oddech obecny Uoy pacjenta w pozycji bezpiecznej jeli nie ma urazu.

Ttno obecne

Brak oddechu Wykona dwa powolne wdechy Oceni krenie

Brak ttna

- Tlen - Oznaki ycia - Dostp do y - Wywiad - Badania fizykalne - 12-odprowadze EKG - Monitorowanie kardiologiczne

Rozpocz resuscytacj

Podejrzewanie przyczyn?

Migotanie komr/tachykardia komorowa obserwowane na monitorze/defibrylatorze?

Nie Tak

Nadcinienie/wstrzs/ ostry obrzk puc Ostry zawa minia sercowego Zaburzenia rytmu serca Czsto rytmu za maa Czsto rytmu za dua

Zaintubowa Potwierdzi waciwe pooenie rurki inkubacyjnej Sprawdzi wentylacj Ustali rytm i przyczyn

Migotanie komr/tachykardia komorowa

Aktywno elektryczna?
Tak Nie

Aktywno elektryczna bez ttna

Asystolia

Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postpowania w przypadku udzielania dorosym nagej pomocy kardiologicznej.

10

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

11

Zastosowanie ABC resuscytacji (udronienie drg oddechowych, sztuczny oddech, masa serca Resuscytacj prowadzi a do pdoczenia defibrylatora Migotanie komr/tachykardia komorowa obecna na monitorze defibrylatora W razie koniecznoci w przypadku uporczywego migotania komr/tachykardii komorowej wykona trzykrotn defibrylacj (200J, 200-300J, 360J)

Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b

Przetrwae bd nawracajce migotanie komr/tachykardia komorowa

Przywrcenie spontaniczneg o krenia

Aktywno elektryczna bez ttna

Asystolia

Kontynuowa resuscytacj Natychmiast intubowa Uzyska dostp do y

Adrenalina 1 mg doylniec,d powtarza co 3-5 min Zastosowa defibrylacj 360J w czasie 30-60 se

Oceni oznaki ycia Podtrzyma drono drg oddechowych Podtrzyma prawidowe oddychanie Zastosowa leki w celu uzyskania waciwego cinienia ttniczego krwi, czstoci akcji serca oraz rytmu serca.

Poda leki z klasy IIa o prawdopodobnej skutecznoci w przypadku przetrwaego bd nawracajcego migotania komr/tachykardii komorowejf,g

Klasa I leki zdecydowanie skuteczne Klasa IIa leki prawdopodobnie skuteczne Klasa IIb leki o moliwej skutecznoci Klasa III leki nie zalecane, mog by szkodliwe a W przypadku stwierdzenia zatrzymania krenia, braku ttna i przy braku moliwoci wykonania defibrylacji wykona uderzenie w okolic przedsercow. b Hipotermiczne zatrzymanie krenia leczy si rnymi metodami. Patrz podrozdzia 18.2 c Zalecana dawka adrenaliny 1 mg doylnie co 3-5 min. Jeli nie ma rezultatw leczenia, mona rozway zastosowanie nastpujcych dawek lekw klasy IIb: rednia: adrenalina 2-5 mg doylnie co 3-5 min Rosnca: adrenalina 1mg-3mg-5mg doylnie w odstpach 3 min. Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg doylnie co 3-5 min. d Dwuwglan sodu (1 mEq/kg) naley do klasy I, jeli u pacjenta wczeniej wystpia hiperkalemia. e Wielokrotnie nastpujce po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) s tu uzasadnione, zwaszcza gdy leki podaje si z opnieniem. Zastosowa defibrylacj 360J, 30-60 s po kadorazowym podaniu lekue f Lidokaina 1,5mg/kg, potarza co 3-5 min a do uzyskania dawki nasycajcej 3mg/kg; nastpnie zastosowa: Wzr postpowania: dawka leku uderzenie defibrylatora, dawka - uderzenie Bretylium 5mg/kg doylnie, powtrzy po 5 min w dawce 10mg/kg; Siarczan magnezu w przypadku czstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub cikiego, opornego na leczenie migotania komr w dawce 1-2 g doylnie; Prokainami 30mg/min w opornym migotaniu komr (maksymalna dawka cakowita wynosi 17mg/kg). g Dwuwglan sodu (1 mEq/kg doylnie). Klasa IIa w stwierdzonej uprzednio kwasicy wraliwej na dwuwglan, - w przypadku trjcyklicznych lekw antydepresyjnych, do alkalizacji moczu w przypadku przedawkowani lekw. Klasa IIb w przypadku intubacji i cigego dugiego zatrzymania krenia, - po powrocie spontanicznego krenia, - gdy zatrzymanie krenia byo dugotrwae. Klasa III hipoksemiczna kwasica mleczanowi.

Ryc. 1.1.1 B. Algorytm postpowania w migotaniu komr/tachykardii komorowej bez ttna.

12

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wzi pod uwag: Rozkojarzenie elektromechaniczne Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne Rytm idiowentrykularny Pobudzenie komorowe wtrcone Bradylacyjny rytm idiowentrykularny Kontynuowa resuscytacj Natychmiast zaintubowa Uzyska dostp do y Oceni przepyw krwi posugujc si ultradwikow metod Dopplera

Ustali moliw przyczyn (w nawiasach podano moliwe postpowanie i leczenie) - Hipowolemia (influzja pynowa) - Przedawkowanie takich lekw, jak trjpiercieniowe - Niedotlenienie (wentylacja) przeciwdepresyjne, naparstnica, -blokery, blokery kanau - Tamponada serca (nakucie osierdzia) wapniowego - Odma opucnowa zastawkowa (odbarcze - Hiperkalemiaa nie igowe) - Kwasicab - Hipotermia (patrz algorytm postpowania - Rozlegy zawa minia sercowego w hipotermii) - Masywny zator ttnicy pucnej (zabieg chirurgiczny, leczenie trombolityczne) Adrenalina 1 mg doylniea,c powtarza co 3-5 min Jeeli wystpuje bezwzgldna bradykardia (mniej ni 60/min) bd te wzgldna bradykardia, poda atropin w dawce 1 mg doylnie Powtarza co 3-5 min do cakowitej dawki 0,04 mg/kgd
Klasa I postpowanie zdecydowanie skuteczne. Klasa IIa postpowanie prawdopodobnie skuteczne. Klasa IIb postpowanie o moliwej skutecznoci. Klasa III postpowanie nie zalecane, moe by szkodliwe.
a

Dwuwglan sodu (1 mEq/kg) klasa I u pacjentw pacjentw wczeniej stwierdzon hiperkalemi. Dwuwglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wraliwej na dwuwglany Przy przedawkowaniu trjcyklicznych lekw przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu lekw Klasa IIb W przypadku zaintubowania i dugotrwaego zatrzymania krenia Po powrocie samoistnego krenia po dugotrwaym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi c Zalecana dawka adrenaliny: 1mg doylnie co 3-5 min, jeli nie ma rezultatw leczenia, mona rozway zastosowanie nastpujcych dawek lekw klasy IIb: rednia: adrenalina 2-5 mg doylnie co 3-5 min, Rosnca: adrenalina 1mg-3mg-5mg doylnie w odstpach 3 minutowych, Maksymalna: adrenalina 0,1 mg/kg doylnie co 3-5 min. d Podanie w krtkich odstpach czasu atropiny moe by skuteczne w zatrzymaniu krenia (klasa IIb).
b

Ryc 1.1.1 C. Algorytm postpowania przy aktywnoci elektrycznej bez ttna (rozkojarzenie elektromechaniczne).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

13

Kontynuowa resuscytacj Natychmiast zaintubowa pacjenta Uzyska dostp do y Potwierdzi asystoli w wicej ni jednym odprowadzeniu EKG

Ustali moliwe przyczyny - Niedotlenienie - Hiperkalemia - Hipokalemia - Uprzednio obecna kwasica - Przedawkowanie lekw - Hipotermia

Rozway przezkrn symulacj sercaa

Adrenalina 1mg doylnieb,c, powtarza co 3-5 min Atropina 1mg doylnie, powtarza co 3-5 min do dawki cakowitej 0,04mg/kgd,e

Rozway zakoczenie podejmowanych procedurf

Klasa I postpowanie zdecydowanie skuteczne. Klasa IIa postpowanie prawdopodobnie skuteczne. Klasa IIb postpowanie o moliwej skutecznoci. Klasa III postpowanie nie zalecane, moe by szkodliwe.
a

Bezporednia przezskrna symulacja serca naley do zabiegw klasy IIb. Opnienie impulsacji moe by przyczyn niepowodzenia. Aby symulacja bya skuteczna, naley przeprowadzi j wczenie, rwnoczenie rwnoczenie zastosowaniem lekw. Metoda ta nie jest w asystolii postpowaniem rytmowym. b Zalecana dawka adrenaliny: 1mg doylnie co 3-5 min, jeli nie ma rezultatw leczenia, mona rozway zastosowanie nastpujcych dawek lekw klasy IIb: rednia: adrenalina 2-5 mg doylnie co 3-5 min, Rosnca: adrenalina 1mg-3mg-5mg doylnie w odstpach 3 minutowych, Maksymalna: adrenalina 0,1 mg/kg doylnie co 3-5 min. c Dwuwglan sodu (1 mEq/kg) klasa I u pacjentw pacjentw wczeniej stwierdzon hiperkalemi. d Atropina podawana w krtkich odstpach czasu- klasa IIb- w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii. e Dwuwglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wraliwej na dwuwglany Przy przedawkowaniu trjcyklicznych lekw przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu lekw Klasa IIb W przypadku zaintubowania i dugotrwaego zatrzymania krenia Po powrocie samoistnego krenia po dugotrwaym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi f Gdy stwierdza si u pacjenta asystoli bd inny rodzaj agonalnego rytmu serca- po skutecznej intubacji i wstpnym podaniu lekw oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu- rozway moliwo zakoczenia akcji resuscytacyjnej. Uwzgldni czas, jaki upyn od zatrzymania krenia.

14

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ryc. 1.1.1 D. Algorytm leczenia asystolii.

Leczenie
W medycynie ratunkowej, w kadym przypadku zatrzymania krenia, pierwszoplanow rol w postpowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie rodzaju wystpujcych zaburze rytmu serca. Jeeli wystpuje migotanie komr lub niestaa tachykardia komorowa, wwczas metod, od ktrej naley rozpocz wszelkie postpowanie, jest defibrylacja. Dopiero gdy migotanie komr przeobrazi si w bardziej stabilny rytm bd te zostanie zakoczony cykl trzech defibrylacji, lekarz powinien rozway zabiegi dotyczce drg oddechowych pacjenta, jego oddychania oraz ukadu krenia.

Uderzenie w okolic przedsercow

Postpowanie to zalecane jest w powiadczonym zatrzymaniu krenia z brakiem ttna, gdy defibrylator jest niedostpny. Naley wykona szybkie uderzenie w trzon mostku z wysokoci 20-30 cm.

Defibrylacja
Gwnym czynnikiem decydujcym o przeyciu pacjenta z zatrzymaniem krenia jest szybka defibrylacja. W trakcie uderzenia prdem elektrycznym naley uywa substancji przewodzcych. Elektrody defibrylatora umieszcza si standardowo w nastpujcy sposb: jedn na prawo od proksymalnej czci mostki (prawie u podstawy prawego obojczyka), a drug bocznie w stosunku do lewej brodawki sutkowej (ustawiajc j wzdu lewej linii rodkowo-pachowej). Zsynchronizowan defibrylacj stosuje si w przypadku tachykardii nadkomorowej, migotania przedsionkw, trzepotania przedsionkw i stabilnej tachykardii komorowej - co zapobiega uderzeniu prdem w fazie nadpobudliwej. Niezsynchronizowane bodce prdem elektrycznym s konieczne u pacjentw, u ktrych wystpuje migotanie komr, trzepotanie komr i tachykardia nadkomorowa z brakiem ttna, brakiem przytomnoci, niedocinieniem lub te obrzkiem puc. Uwaga: Osoba wykonujca uderzenie musi si zawsze upewni, e w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta.

Drogi oddechowe - postpowanie

Drogi oddechowe pacjenta naley udroni: usun wszystkie ciaa obce, wydzieliny czy te tre wymiotn - palcem w rkawicy bd przez odessanie. Do wentylacji uy maski twarzowej, a za pomoc worka Ambu zapewni dostateczn ilo tlenu, zanim uzyska si dostp do waciwej aparatury. Zapewni warunki do prawidowego przeprowadzenia intubacji. Nieumiejtne prby intubacji mog utrudni bd cakowicie uniemoliwi umieszczenie rurki wewntrztchawiczej. U pacjentw, ktrzy stanowi potencjalnych kandydatw do trombolizy, preferuje si intubacj ustno-tchawicz. Informacje dodatkowe - patrz podrozdzia 21.3.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

15

Drogi podawania lekw i pynw

Wkucie centralne (ya szyjna wewntrzna lub podobojczykowa) jest metod preferowan, jeli istnieje do tych naczy atwy dostp. Korzyci z wkucia centralnego polegaj na moliwoci szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca dziaania oraz uzyskania wysokiego stenia leku. Nie naley si wkuwa do dystalnych y nadgarstka i doni ze wzgldu na sabe przenikanie leku z tych okolic do krenia centralnego. Naley te unika wku doylnych w dolnej poowie ciaa; jeli zachodzi konieczno zaoenia kaniuli do yy udowej, trzeba uy wystarczajco dugiego cewnika, ktry dotrze ponad przepon. Leki aplikuje si w jak najszybszym wlewie doylnym (bolus), po ktrym naley poda 20 ml pynu i unie koczyn. W przypadku rozwaanej trombolizy uywa si y udowych lub przedramienia. Przez zgbnik dotchawiczy mona poda: nalokson, atropin, diazepam, adrenalin, lidokain. Zalecan dawk doyln leku podaje si 2-2,5-krotnie, rozpuszczajc ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykujc w d cewnika.

Stymulatory
Nage wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmuj: (1) zatrzymanie na tle bradyasystolii, (2) hemodynamicznie niestabiln bradykardi oraz (3) profilaktyk cakowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawau minia sercowego. Najlepsz metod stymulacji serca w stanach nagych jest stymulacja przezskrna. Patrz podrozdzia 21.7.

Leki
* Adrenalina jest rodkiem silnie dziaajcym na receptory a (zwa naczynia, poprawia przepyw wiecowy i mzgowy) oraz agonist receptorw (inotropowe i chronotropowe dziaanie na serce). Optymalna dawka adrenaliny jest kwesti kontrowersyjn. Obecnie uwaa si, e przy resuscytacji (w przypadku migotania komr, asystolii oraz czynnoci elektrycznej bez ttna) naley j stosowa w iloci 1 mg doylnie co 35 min. * Dwuwglan sodu nie jest ju zalecany w rutynowym postpowaniu. Dostateczna wentylacja i przywrcenie krenia to najwaniejsze kroki do wyrwnania zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krenia. Uycie dwuwglanu sodu naley wic ograniczy do takich okolicznoci, jak: uprzednie wystpienie kwasicy metabolicznej, hiperkaliemia, przedawkowanie lekw (trjpiercieniowych antydepresyjnych, fenobarbitalu, salicylanw). Podawa 1 mEq/kg doylnie jednorazowo, a nastpnie 0,5 mEq/kg m.c. co 10 min a do uzyskania powrotu waciwego stanu. * Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowych zaburzeniach rytmu, a take w migotaniu komr, tachykardii komorowej i profilaktyce ich nawrotu. W przypadku migotania komr lek stosuje si

16

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dopiero wwczas, gdy kilka pro b defibrylacji zakoczyo si niepowodzeniem. Pocztkowo podaje si bolus -- 1--1,5 mg/kg m.c., a nastpnie dawki po 0,5-3 mg/kg m.c. Po powrocie krenia spontanicznego naley rozpocz podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kg m.c. (dawk zmniejsza si w przypadku wady wrodzonej serca, wieku pacjenta powyej 70 lat i przy dysfunkcji wtroby). * Prokainamid stanowi alternatyw lidokainy. Jest szczeglnie polecany, gdy zachodz trudnoci w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi zespoami QRS. Zaleca si stosowanie dawki 20 mg/min a do chwili, gdy (1) uzyska si stumienie zaburze rytmu, (2) wystpi hipotensja, (3) szeroko zespou QRS powikszy si wicej ni o 50% bd te (4) osignita zostanie dawka cakowita 17 mg,/kg m.c. Stosowania prokainamidu naley unika u pacjentw z uprzednio istniejcym wydueniem QT i/lub czstoskurczem torsades de pointes. * Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komr, uporczywej tachykardii komorowej bez ttna oraz hemodynamicznie niestabilnej tachykardii komorowej. Zasadniczo podaje si go dopiero po defibrylacji zakoczonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokain. Bretylium jest te lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. Przy zatrzymaniu krenia na tle migotania komr zaleca si dawk Bretylium 5 mg/kg m.c. w doylnym bolusie (poprzedzajcym defibrylacj elektryczn). Jeeli migotanie komr si utrzymuje, naley poda lek w iloci 10 mg/kg m.c. w doylnym bolusie co 15 min a do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m.c. Po powrocie krenia spontanicznego powinno si rozpocz podawanie cigego wlewu doylnego w dawce 1-2 mg/min. W przypadku opornej lub nawracajcej tachykardii komorowej naley rozway doylny wlew kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m.c. rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej, podawany przez 5-10 min. * Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. Naley unika podawania jej u pacjentw z blokiem serca III stopnia wystpujcym cznie z szerokim zespoem pobudze wtrconych oraz w przypadku bloku serca II stopnia o periodyce Mobitza. Ostronie stosuje si atropin u pacjentw z niedokrwieniem minia sercowego, poniewa moe ona pogorszy stopie niedokrwienia. W przypadku asystolii podaje si 1 mg atropiny doylnie, powtarzajc t dawk co 3-5 min do uzyskania cakowitej dawki 3 mg. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje si dawk 0,5 mg w doylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg. Dawki atropiny mniejsze ni 0,5 mg podane doylnie mog spowodowa paradoksaln bradykardio oraz przypieszy wystpienie migotania komr. * Chlorek wapnia - jego uycie powinno by ograniczone do szczeglnych przypadkw resuscytacji: gdy wystpuje hipokalcemia, hiperkaliemia lub zatrucie blokerami kanau wapniowego. W takich przypadkach zatrzymania krenia zaleca si podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0,1 ml/kg m.c. w doylnym bolusie. Ostrono naley zachowa przy podawaniu preparatw wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnic, szczeglnie gdy podejrzewa si zatrucie tym preparatem.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

* Magnez - jego niedobr moe prowadzi do zaostrzenia zaburze rytmu serca, jak rwnie komplikowa uporczywe migotanie komr i powstrzymywa wewntrzkomrkowe przemieszczanie si potasu. W przypadku migotania komr/tachykardii komorowej podaje si 1-2 g siarczanu magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min, a w przypadku czstoskurczu torsades de pointes t sam dawk przez 5 min. Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburze rytmu serca z wskimi zespoami QRS. Pierwsz dawk, 6 mg w doylnym bolusie, podaje si do duego naczynia ylnego. Nastpnie naley poda 20 ml soli fizjologicznej. Jeli nie wida efektu w cigu 5 ruin, podaje si drug dawk: 12 mg doylnie, rwnie w bolusie. Do objaww ubocznych stosowania adenozyny nale: przejciowe zaczerwienienie, dusznoci i bl w klatce piersiowej (objawy te ustpuj w cigu 1-2 min). W przypadku pacjentw leczonych teofilin wymagane jest stosowanie wikszych dawek adenozyny, natomiast dipirydamol i karbamazepina nasilaj dziaanie tego leku.

17

Wewntrzny masa serca

Wewntrzny masa serca moe by niezbdny w nastpujcych przypadkach: drcym urazie klatki piersiowej, obecnoci znieksztacenia anatomicznego klatki piersiowej uniemoliwiajcego waciwy zewntrzny masa serca, cikiej hipotermii, pknicia ttniaka aorty, tamponady osierdziowej i niedawno przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. Bezporednia defibrylacja serca wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora; jedn z nich umieszcza si z tyu lewej komory, a drug na przedniej powierzchni serca. U czowieka dorosego rozpoczyna si od 5 J i stopniowo zwiksza ilo energii do 50 J.

Zastosowanie sztucznego puco-serca

Krenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego zatrzymania krenia. Ograniczenia wynikaj z czasu potrzebnego do cewnikowania ttnicy udowej i yy gwnej, jak rwnie z ewentualnego braku dostpu do wymaganej aparatury.

1.2 WSTRZS
Opis
Wstrzs wystpuje wwczas, gdy ilo dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza do podtrzymania funkcji yciowych narzdw. Mzg, serce, nerki podlegaj temu ryzyku w najwikszym stopniu. Odpowiednia poda tlenu uzaleniona jest od waciwego przepywu krwi. Wstrzs moe by rezultatem kadego zaburzenia funkcji ukadu sercowo-naczyniowego. Szczegowe omwienie patofizjologii wstrzsu wykracza poza zakres tego rozdziau. Rzecz istotn jest jednak zrozumienie zasad przepywu krwi:

18

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Cinienie krwi = pojemno minutowa serca X ukadowy opr naczyniowy Pojemno minutowa serca = objto wyrzutowa X liczba skurczw serca na minut Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynnoci komrek, a jeli nie jest szybko wyrwnana, powoduje mier. Kliniczna charakterystyka wstrzsu uzaleniona jest od jego przyczyny, czasu trwania choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta.

Wywiad
Pacjent czsto nie jest w stanie uczestniczy w zebraniu wywiadu chorobowego. Mona jednak uzyska informacje od rodziny, przyjaci pacjenta, osb udzielajcych pierwszej pomocy, a take wykorzysta stare historie choroby, dokumentacj lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. Naley skupi si na moliwych przyczynach choroby i szybkoci jej progresji. Rozpoczcie leczenia czsto jednak musi nastpi przed zebraniem wywiadu. Szczegln uwag naley zwrci na: Wywiad dotyczcy choroby obecnej. Pyta o objawy choroby serca (bl w klatce piersiowej, zadyszk, koatanie serca, omdlenie), niedawno przebyte infekcje (gorczk, dreszcze, dyzuri, kaszel, bl gowy, sztywno karku, zmienno stanu psychicznego), ugryzienia bd udlenia przez owady (moliwo reakcji anafilaktycznej), utrat pynw (wymioty, biegunk, ciemne stolce, wymioty krwawe, obecno krwi w kale, poliuria). Wywiad dotyczcy przeszoci chorobowej. Zapyta o przebyte choroby serca, nerek, cukrzyc, o naduywanie lekw doylnych, choroby psychiczne i przeszo chirurgiczn. Stosowane leki. Ustali wszystkie obecnie stosowane leki (szczeglnie nowe), rwnie te dostpne bez recepty, a take leki niedozwolone. Zapyta o leczenie immunosupresyjne. Wywiad ginekologiczno-pooniczy. Ustali dat ostatniego krwawienia miesicznego, zapyta o wszelkie ble brzucha i krwawienia z drg rodnych (moliwo ciy pozamacicznej). Wywiad w kierunku alergii. Ustali alergi na leki, pokarmy i/lub ugryzienia owadw.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Stwierdzane zmiany maj rny charakter. Wygld pacjenta moe si waha od normalnego do agonalnego. Zaburzenia stanu psychicznego obejmuj: pobudzenie, niepokj ruchowy, piczk. Ocena czynnoci yciowych. Objawem znamiennym dla wstrzsu jest spadek cinienia ttniczego krwi. Sprawdzi obecno objaww ortostatycznych, (ktre wiadcz o spadku objtoci krwi krcej wikszym ni o 20%).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Czsto obserwuje si kompensacyjn tachykardi i przypieszone oddychanie. Obowizkowo naley zmierzy temperatur w odbytnicy. Skra. W przypadku zaawansowanego wstrzsu moe ona by: zimna, blada, lepka. Ciepe powoki skrne wystpuj we wstrzsie septycznym. Ustali, jakie jest napicie skry. Zwrci uwag na sinic, wysypki, wybroczyny, siniaki, zaczerwienienie, pokrzywk. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi renice: ich wielko i reaktywno. Zbada dno oka pod ktem ewentualnej tarczy zastoinowej, krwawienia przedsiatkwkowego lub pod ciao szkliste oraz obecnoci wybroczyn. Sprawdzi, czy nie ma ukrytych objaww urazu czaszki (krwawienia z jamy bbenkowej, wycieku z ucha, wycieku pynu mzgowo-rdzeniowego z nosa). Zbada take jam ustn w kierunku obrzku jzyczka lub krtani. Szyja. Sprawdzi, czy naczynia ylne s zapadnite czy napite. Ustali pooenie tchawicy. Klatka piersiowa. Osuchowo oceni symetryczno szmerw oddechowych i odnotowa obecno dodatkowych szmerw, takich jak rzenia, wisty czy stridor. Serce. Ustali, czy akcja serca jest prawidowa. Osuchujc, zwrci uwag na dodatkowe tony serca, szmery oraz tarcie osierdziowe. Jama brzuszna. Zwrci uwag na wystpowanie wzdcia powok brzusznych, sztywnoci, zalegajcych mas, guzw, powikszonych narzdw oraz szmerw perystaltycznych. Odbytnica. Przeprowadzi test na krew utajon w stolcu oraz zbada napicie zwieracza odbytu. Miednica. Zbada, czy nie ma krwawienia z drg rodnych lub guzw przydatkw. Koczyny. Zbada symetryczno ttna obwodowego, wystpowanie obrzkw oraz czas wypeniania si woniczek (normalnie wynosi on mniej ni 2 sekundy). Badanie neurologiczne. Odnotowa wszelkie nieprawidowoci w zakresie motoryki, czucia oraz odruchw neurologicznych.

19

Badania diagnostyczne
Badanie glukozy z krwi z palca. Jest to podstawowe badanie u kadego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym. Morfologia krwi. Pocztkowo warto hematokrytu moe nie ujawnia utraty krwi, lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. Stenie biaych ciaek krwi moe by podwyszone na skutek stresu lub infekcji. Stenie elektrolitw w surowicy krwi. Zaburzenia elektrolitowe mog by przyczyn lub skutkiem wstrzsu. Razem z badaniem oglnym moczu i steniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcj nerek. Posiewy krwi. Zleci w przypadku podejrzenia posocznicy. Punkcja ldwiowa. Nie przeprowadza u pacjentw niestabilnych hemodynamicznie. Najpierw wyrwna stan pacjenta, zastosowa antybioty-

20

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

koterapi empiryczn i wykona badanie pynu mzgowo-rdzeniowego, gdy pacjent jest we wzgldnie stabilnym stanie. Enzymy kardiologiczne. Zbada ich aktywno, jeli podejrzewa si zawa minia sercowego. Znamienny wzrost aktywnoci kinazy fosfokreatynowej (CPK) moe oznacza rozpad mini prkowanych (patrz podrozdzia 12.2). Kwas mlekowy. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepywu krwi. Stenie wiksze ni 5 mEq/l jest nieprawidowe i jest zwizane z wystpieniem wstrzsu. Stenie prawidowe wynosi od 0,5 do 5 mEq/l; wysze ni 8 mEq/l moe by prognostycznie ze, jednak moe rwnie towarzyszy drgawkom. Czasy krzepnicia (PT, PTT), pytki krwi. Sprawdzi w celu wykluczenia nieprawidowoci krzepnicia. Badanie grupy krwi i prba krzyowa. Czst przyczyn wstrzsu jest krwawienie, czsto wymagajce podawania pacjentowi krwi penej bd jej skadowych (patrz podrozdzia 13.1). Oksymetria ttnicza. Umoliwia szybk ocen stanu natlenowania organizmu. Uwzgldni jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji, karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian cinienia O2). Gazometria ttnicza. Stanowi dokadny pomiar stanu natlenowania, wentylacji i rwnowagi kwasowo-zasadowej. Centralne cinienie ylne. Pozwala w przyblieniu okreli stan nawodnienia organizmu. Dynamika zmian wartoci centralnego cinienia ylnego odgrywa istotniejsz rol ni pojedyncze pomiary. Elektrokardiografia. Umoliwia stwierdzenie niedokrwienia minia sercowego, zawau minia sercowego, zaburze przewodzenia i nieprawidowoci elektrolitowych. Badanie radiologiczne. Wykona za pomoc aparatu przenonego (nigdy nie przewozi pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej). Badanie przeprowadzi w celu ustalenia ewentualnej odmy opucnowej, naciekw, kardiomegalii i obecnoci powietrza pod kopu przepony. Ultrasonografia. Metoda moliwa do zastosowania przy ku pacjenta, pozwalajca na wykrycie tamponady serca, ttniaka aorty, rozszczepienia ciany aorty i ciy pozamacicznej. Cewnik Foleya. Monitorowa ilo moczu wydalanego w jednostce czasu, pobra prbk do analizy i posiewu bakteryjnego. Zgbnik nosowo-odkowy. Zastosowa w celu zagodzenia rozdcia odka. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treci pokarmowej do drg oddechowych. Sprawdzi, czy nie ma krwawienia z grnego odcinka przewodu pokarmowego.

Uwagi
Tradycyjnie wstrzs klasyfikuje si wedug kilku obszernych kategorii, jako: kardiogenny (zawa minia sercowego, niedotlenienie minia sercowego, wada

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zastawkowa, zaburzenia rytmu, tamponada serca), hipowolemiczny (krwawienie, oparzenie, niedostrzegalna utrata pynw, biegunka, wymioty, cikie zamania, niedrono jelit), septyczny (infekcje), neurogenny i mieszany (anafilakcja, zatrucie lekami itp.). Przyczyny urazowe zostay omwione w rozdziale 4. Rozumienie wstrzsu jako zaburzenia czstoci akcji serca, objtoci krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarwno ocen stanu pacjenta, jak i podejmowanie decyzji. Powysze kategorie wzajemnie si nie wykluczaj i w wielu przypadkach wstrzsu nakada si na siebie kilka mechanizmw przyczynowych. Nieprawidowa czsto. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. Nieprawidowa akcja serca nie jest jednoznaczna z zaburzeniami przewodzenia, poniewa nieprawidowociom w zakresie przewodzenia moe towarzyszy prawidowa czsto skurczw komr (patrz podrozdzia 1.8). Nieprawidowa objto krwi krcej. Zaburzenia mog by bezwzgldne (wynikajce z rzeczywistej utraty pynw) bd te mie charakter wzgldny (w wyniku rozszerzenia naczy lub redystrybucji krwi krcej). Zaburzenia mechanizmu pompy. Wynikaj z zaburze kurczliwoci minia sercowego. Zaburzenia funkcjonowania pompy mog by pierwotne (zawa minia sercowego, kardiomiopatie, zapalenie minia sercowego, pknicie struny cignistej, ostra dysfunkcja minia brodawkowatego, pknicie przegrody midzykomorowej) lub wtrne (tamponada serca, zatorowo pucna, luzak przedsionka, odma opucnowa otwarta, stenoza aortalna).

21

Leczenie
Naley si upewni, e drogi oddechowe s drone, a wentylacja i natlenienie wystarczajce. Wszystkim pacjentom we wstrzsie naley poda tlen. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubowa za wczenie ni za pno. Trzeba zapewni dostp do yy i poda 500 ml pynu krystalicznego (roztwr soli fizjologicznej lub roztwr mleczanowy Ringera), o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz podrozdzia 1.6). Pacjenta kadzie si pasko w pozycji na plecach (warto pozycji Trendelenburga jest tu sporna). Leczenie zaburze czstoci akcji serca zostao omwione w podrozdziale 1.8. Zazwyczaj wstrzs nie wystpuje, jeli czsto akcji serca mieci si w zakresie od 50 do I60 uderze/min. Zanim zastosuje si leki, wazopresyjne, naley przywrci prawidow objto wewntrznaczyniow. Krytyczny spadek objtoci krwi krcej wystpuje w wikszoci typw wstrzsw. Wybr pynw stosowanych w resuscytacji jest spraw kontrowersyjn, jednak wikszo lekarzy zajmujcych si medycyn ratunkow preferuje stosowanie na pocztku krystaloidw (sl fizjologiczna lub mleczanowy pyn Ringera). Wskazane jest podawanie pynu w dawkach wzrastajcych od 250 do 500 ml a do uzyskania cakowitej dawki 2000 ml, unikajc przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolnoci serca. Ilo podawanego pynu ustala si na podstawie kryteriw klinicznych (stan psychiczny,

22

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

cinienie ttnicze krwi, szmery oddechowe, ilo moczu wydalanego w jednostce czasu) i wynikw pomiaru centralnego cinienia ylnego, (jeeli istnieje moliwo dokonania takiego pomiaru). Pacjenci, u ktrych stwierdza si zbyt niskie wartoci cinienia ttniczego krwi pomimo waciwej poday pynw, mog wymaga lekw wazopresyjnych. Naley rozway podanie norepinefryny (Levonor) we wlewie od 0,5 do 30 g/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w dawce od 5 do 20 g/kg m.c./min. Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza take pojemno minutow serca i moe prowadzi do wstrzsu. Leczenie uzalenione jest od etiologii. Mona stosowa dobutamin w dawce od 2,5 do 10 g/kg m.c./min doylnie. Obnienie kurczliwoci minia sercowego moe by te spowodowane przedawkowaniem niektrych lekw. Zasadniczym postpowaniem przy podejrzeniu wstrzsu wywoanego przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. Jeeli pacjent pozostaje oporny na stosowane leczenie opisane powyej, naley dokona ponownej oceny jego stanu. Rozwaa si alternatywne przyczyny wstrzsu, jak posocznica (patrz podrozdzia 9.9), odma opucnowa anafilaksja, zaycie nieznanych lekw, choroba Addisona, niedokrwienie krezki, wstrzs neurogenny, wstrzs nieodwracalny.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci we wstrzsie wymagaj niezwocznego przyjcia na oddzia intensywnej terapii; ostre przypadki chirurgiczne (ttniak rozwarstwiajcy aorty brzusznej, pknicie minia brodawkowatego, pknicie przegrody midzykomorowej, ostry brzuch) wymagaj natychmiastowego transportu na sal operacyjn.

1.3 OMDLENIA
Opis
Omdlenie pojawia si na skutek przejciowego upoledzenia perfuzji mzgowej, a manifestuje si jako utrata przytomnoci i napicia miniowego. Objawy ustpuj samorzutnie. W okresie poprzedzajcym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu nie ma faktycznej utraty przytomnoci, lecz wyniki bada klinicznych, etiologia i przebieg s takie same. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy s powszechne, a zakres przyczyn siga od chorb agodnych, samoistnie ustpujcych stanw letalnych.

Wywiad
Naley zebra dokadny wywiad (od pacjenta, rodziny, lekarzy, wiadkw), pozwalajcy oceni, czy omdlenie rzeczywicie wystpio (pacjenci, ktrzy twierdz, e byli nieprzytomni przez sekund lub dwie, najprawdopodobniej nie stracili przytomnoci). Trzeba te oceni objawy, prodromalne, okres trwania i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

objawy niewiadomoci oraz przebieg po omdleniu. W szczeglnoci naley zdoby informacje o wydarzeniach poprzedzajcych chorob (sytuacje stresowe lub psychicznie bolesne, zmiany pozycji caego ciaa lub gowy, kaszel, oddawanie moczu, ruch) oraz objawach zwiastujcych (bl w klatce piersiowej, koatanie serca, duszno, nudnoci, lki, niepokj, mroczki w polu widzenia, zawroty gowy). W wikszoci przypadkw omdle pacjenci znajdujcy si w pozycji stojcej upadaj na podog. Mog wystpowa te drgawki miokloniczne, czsto powodujce postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. Najczciej, gdy pacjent ley na plecach lub na brzuchu, przytomno szybko powraca (w cigu kilku sekund lub minut). Chorzy mog pozostawa oszoomieni przez kilka minut, ale wkrtce powinno nastpi cakowite przywrcenie przytomnoci. Pomocne mog si rwnie okaza informacje dotyczce przeszoci chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszoci, stwierdzona choroba serca, nadcinienie ttnicze, choroby neurologiczne, cukrzyca), lekw (stosowanych zgodnie z zaleceniem lekarza, kupowanych bez recepty lub zabronionych), a take wywiad ginekologiczno-pooniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidowoci wystpujcych w poszczeglnych ukadach. Naley rwnie ustali, czy w trakcie omdlenia nie doszo do urazu; uszkodzenia mog wystpi w trakcie utraty przytomnoci lub po jej odzyskaniu.

23

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni, czy pacjent wyglda na zdrowego, chorego, czy jest przytomny czy spltany. Ocena czynnoci yciowych. Zbada ttno na koczynach grnych i dolnych oraz porwna wartoci cinienia ttniczego krwi na obu rkach. Przeprowadzi prb ortostatyczn. Zmierzy czsto oddechu i temperatur. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada wielko renic i ich reaktywno, obejrze dno oka (tarcza zastoinowa, wylewy krwawe) oraz bony bbenkowe (krwiak, wyciek z ucha). Sprawdzi, czy nie ma objaww urazu. Szyja. Sprawdzi tkliwo przy ucisku. Oceni, czy nie ma sztywnoci karku i rozdcia y szyjnych. Puca. Osucha szmery oddechowe; sprawdzi, czy nie ma rze redniobakowych, grubobakowych, wistw, tarcia. Serce. Osucha tony serca (zwrci uwag podczas prby Valsalvy na wszelkie zmiany, ktre mogyby sugerowa wypadanie patka zastawki mitralnej lub kardiomiopati przerostow). Sprawdzi, czy nie wystpuje tarcie, rytm cwaowy, kliki i odgos plusku, luzaka przedsionka serca. Brzuch. Zbada napicie, szmery perystaltyki; sprawdzi pod ktem wystpowania guzw, objaww otrzewnowych; oceni tkliwo. Odbytnica. Zmierzy napicie odbytu i zbada ka na krew utajon i jawn. Miednica. Zbada, czy nie ma krwawienia z drg rodnych, guzw przydatkw; oceni tkliwo. Koczyny. Sprawdzi, czy nie ma niewydolnoci ylnej, sinicy, palcw paeczkowatych oraz obrzkw.

24

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Szczegln uwag zwrci na objawy ogniskowe ubytkw ruchowych lub czuciowych, jak rwnie na objawy mdkowe.

Badania diagnostyczne
Zleca si wybrane badania. Dla przypadkw omdlenia nie ma rutynowego zestawu bada. Badanie EKG. Zleca u wszystkich pacjentw. Pozwala ono na ustalenie obecnoci niedokrwienia minia sercowego, zawau, zaburze rytmu serca, zespou preekscytacji, wyduenia odstpu QT oraz zaburze przewodzenia. Pacjenci z podejrzeniem zaburze rytmu wymagaj przeduonego monitorowania kardiologicznego. Badania biochemiczne krwi. Zarezerwowa dla pacjentw, u ktrych jest wymagana szczegowa diagnostyka. Testy paskowe na stenie cukru s jednak zalecane u wszystkich pacjentw z zaburzon wiadomoci, a u kobiet w wieku rozrodczym, u ktrych wystpuj omdlenia, powinno si rutynowo przeprowadza testy ciowe. Wykona badanie gazometryczne krwi ttniczej i badanie enzymw kardiologicznych, jeli s ku temu wskazania. RTG klatki piersiowej. Przeprowadzi w celu wykluczenia patologii w obrbie ukadu oddechowego, (np. zatorowoci pucnej) oraz dokona oceny sylwetki serca.

Uwagi
U ponad 40% pacjentw przyczyna omdle pozostaje nieznana pomimo przeprowadzenia dokadnych bada. Tomografia komputerowa nie jest pomocna w przypadku braku wykrycia objaww neurologicznych w trakcie badania.

Omdlenie z przyczyn kardiologicznych

Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik zego rokowania i wystpuje wwczas, gdy pojemno minutowa serca obnia si do wartoci zbyt maej dla podtrzymania przepywu mzgowego. Objawy wystpuj gwatownie. Chorzy s najczciej w starszym wieku, a w wywiadzie pojawia si uprzednio rozpoznana choroba niedokrwienna serca. Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu serca przebiegajce z tachykardia lub bradykardi, zwenie drogi odpywu krwi z lewej komory serca (zwenie aorty, kardiomiopatia przerostowa, luzak przedsionka), niedokrwienie minia sercowego, zaburzenia przewodnictwa (zesp wyduonego QT, bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia).

Omdlenie wazowagalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Jest to najczciej wystpujca forma omdlenia. W wikszoci pojawia si u pacjentw modszych (poniej 40 roku ycia) i jest spowodowana wpywem sytuacji stresowej. Wystpuje napadowa bradykardia z towarzyszcymi objawami prodromalnymi (oglny wzrost ciepoty, zamglenia pola widzenia, nudnoci, zawroty gowy). Omdlenia te s zazwyczaj krtkotrwae.

25

Omdlenie ortostatyczne
Omdlenie ortostatyczne zwykle wystpuje wwczas, gdy pacjent prbuje przyj pozycj pionow. Czsto istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie, utrata sokw trawiennych, zaycie nieodpowiednich lekw, choroby ukadu autonomicznego).

Nadwraliwo zatoki szyjnej

Nadwraliwo zatoki szyjnej jest nadmiern reakcj (hamujc akcj serca) na nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia, przy noszeniu ciasnych konierzykw, krawatw). Najczciej dotyczy starszych mczyzn z nadcinieniem ttniczym, cukrzyc lub chorob naczyniow.

Przyczyny neurologiczne
Omdlenie moe by bdnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdzia 3.2) lub schorzenie naczy mzgowych (patrz podrozdzia 3.3). Omdlenie nie jest cech przejciowych atakw niedokrwiennych. Jeli przyczyn omdlenia jest upoledzenie krenia podstawnokrgowego, to jest to najczciej oznaka zespou piciu objaww: podwjnego widzenia, dyzartrii, dysfagii, dyzestezji, zawrotw gowy. Do omdlenia moe rwnie doj w przebiegu krwotoku podpajczynwkowego.

Inne przyczyny
Do pozostaych przyczyn omdle nale: czynniki psychogenne, zatrucie alkoholem lub lekami, hipoksja, zatorowo pucna, hipoglikemia. Wyrnia si te omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu, oddawania moczu, defekacji, prby Valsalvy, poykania).

Leczenie
Gwnym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji stanu pacjenta (ABC resuscytacji), ustalenie etiologii, leczenie przyczyn odwracalnych (hipoglikemii, zaburze rytmu) oraz zdiagnozowanie wtrnych uszkodze.

Kryteria hospitalizacji

26

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Na oddzia naley przyj kadego pacjenta, u ktrego podejrzewa si schorzenie kardiologiczne lub te przyczyn powodujc bezporednie zagroenie ycia (cia pozamaciczna lub ttniak aorty). Grup wysokiego ryzyka zachorowalnoci i umieralnoci stanowi: Pacjenci po ukoczeniu 55 roku ycia; Pacjenci z wrodzon wad serca w wywiadzie, chorob ttnic wiecowych lub ektopi komorow; Pacjenci z nieprawidowym wynikiem badania EKG; Pacjenci z takimi niepokojcymi objawami jak: nage omdlenie bez objaww ostrzegawczych, omdlenia po wysiku, omdlenia z towarzyszcymi blami w klatce piersiowej, dusznoci, koataniem serca, cikim blem brzucha, blem gowy.

1.4 BL W KLATCE PIERSIOWEJ

Opis
Bl w klatce piersiowej jest pierwotn dolegliwoci u prawie 7% pacjentw wymagajcych leczenia na oddziale medycyny ratunkowej. Do stanw zagroenia ycia, ktre powinny by natychmiast diagnozowane i leczone, nale nastpujce jednostki chorobowe: zawa minia sercowego. dusznica bolesna niestabilna, rozwarstwienie ciany aorty, zatorowo pucna, pknicie przeyku, odma zastawkowa. Rozpoznanie utrudnia fakt, e serce, aorta, przeyk, puca, rdpiersie i narzdy pooone w grnej czci jamy brzusznej, maj wsplne unerwienie czuciowe, przez co trudno czasem rozrni niedokrwienie minia sercowego od mniej gronych przyczyn blu w klatce piersiowej. Tote wszelkie dolegliwoci na przestrzeni od szczki do grnej czci jamy brzusznej powinno si traktowa jako bl w klatce piersiowej. Poza kilkoma wyjtkami, kady przypadek blu w klatce piersiowej, wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania.

Wywiad
Uwanie i dokadnie zebrany wywiad jest najlepsz metod ustalenia przyczyny blu w klatce piersiowej. Jeli nawet nie wskazuje na konkretn diagnoz, znacznie zawa zakres moliwoci. O zwikszonym ryzyku cikiej choroby orzeka si na podstawie: wieku pacjenta, pci, wywiadu dotyczcego przebytych chorb i opisu blu. Pacjenci z niedokrwieniem minia sercowego mog nie odczuwa tej dolegliwoci jako konkretnego blu, naley, wic pyta o odczuwanie jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych dozna w obrbie klatki piersiowej. Trzeba pamita, e obraz schorzenia moe by nietypowy, szczeglnie w przypadku pacjentw z cukrzyca lub w podeszym wieku. Naley wtedy skorzysta ze starych kart informacyjnych, jeli to moliwe, i porozmawia z rodzin

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(niektrzy pacjenci mog si obawia prawdy o ataku serca" i w zwizku z tym bd minimalizowa objawy). W wywiadzie naley zwrci szczegln uwag na nastpujce kwestie:

27

Charakter i umiejscowienie blu. Terminy majce zastosowanie w opisie blu niedokrwiennego to: ucisk, ciko, kurcz, pieczenie oraz uczucie blu w klatce piersiowej lub rdbrzuszu. Rozwarstwienie ciany aorty daje czsto objawy opisywane jako rozdzierajcy bl. Przeszywajce, kujce ble zaostrzajce si w trakcie oddychania sugeruj opucnowy lub osierdziowy charakter schorzenia. Zazwyczaj niedokrwienny bl w klatce piersiowej jest zlokalizowany zamostkowo, pokazywany pici jako ucisk na mostek (objaw Levine'a). Punktowy bl w klatce piersiowej, ktrego miejsce mona wskaza za pomoc jednego palca, ma etiologi raczej odmienn ni niedokrwienna. Mao jest jednak opisowych terminw, ktre eliminuj moliwo rozpoznania dusznicy lub zawau minia sercowego. U pacjentw z przebytym zawaem minia sercowego lub dusznic bolesn w wywiadzie charakter i umiejscowienie blu sal zazwyczaj takie jak przy wczeniejszych epizodach niedokrwienia, nawet jeli byy wtedy nietypowe. Promieniowanie. Bl w klatce piersiowej promieniujcy do barku lub szyi jest najczciej objawem niedokrwienia minia sercowego, podczas gdy bl promieniujcy do plecw wskazuje na moliwo rozwarstwienia ciany aorty. Pocztek choroby. Gwatowne pojawienie si blu obserwuje si w odmie samoistnej, rozwarstwieniu ciany aorty, zatorowoci pucnej, pkniciu przeyku. Czas trwania blu. Bl dawicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15 minut. Bl w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. Bl dawicowy trwajcy powyej 20 minut sugeruje zawa minia sercowego. Zawsze naley zapyta pacjenta, czy obecnie odczuwa bl. Czynniki nasilajce. Wykluczy uraz jako przyczyn blu w klatce piersiowej. Wystpienie blu dawicowego jest czsto prowokowane wysikiem fizycznym, zimnem, zmczeniem poposikowym i psychicznym. Bl w klatce piersiowej zaostrzajcy si w trakcie poykania lub przy zmianie pozycji ciaa moe wskazywa na zapalenie przeyku, zapalenie osierdzia, chorob ciany klatki piersiowej lub mie etiologi psychogenn. Jeli bl w klatce piersiowej pojawia si po intensywnych wymiotach, nasuwa podejrzenie pknicia przeyku. Czynniki agodzce. Bl dawicowy zwykle ustpuje w kilka minut po zaprzestaniu czynnoci, ktre go wywoay. W przypadku dolegliwoci spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulg przynosi przyjcie pozycji siedzcej i nachylenie si ku przodowi. U pacjentw, ktrym przynosi ulg zaycie mieszanki lekw przeciwblowych, przyczyn blu moe by rwnie niedokrwienie. Objawy towarzyszce. Gdy blowi w klatce piersiowej towarzysz zaburzenia widzenia, nudnoci, wymioty, omdlenie, skrcony oddech, zwiksza si

28

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

prawdopodobiestwo obecnoci niedokrwienia minia sercowego. Krwioplucie wystpujce razem z blem w klatce piersiowej sugeruje infekcj puc lub zator pucny. Czynniki ryzyka. Z przyczyn epidemiologicznych wane jest udokumentowanie czynnikw ryzyka (pe mska, cukrzyca, nadcinienia ttnicze, palenie papierosw, choroba wiecowa w wywiadzie, wystpowanie zawau minia sercowego w rodzinie, hiperlipidemia i obciajcy wiek). W indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o duym znaczeniu rokowniczym s: choroba wiecowa lub cukrzyca w wywiadzie, zatrucie kokain i/lub amfetamin. Naley jednak zwrci uwag, e nieobecno czynnikw ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia minia sercowego. Wywiad dotyczcy przebytych chorb. Zapyta o choroby, wywoujce powikania (choroba wiecowa, nadcinienie ttnicze, cukrzyca, choroba naczy obwodowych, incydenty mzgowo-naczyniowe). Jeli rozwaa si leczenie trombolityczne, ustali przeciwwskazania (patrz podrozdzia 1.5). Leki. Lista lekw zaywanych przez pacjentw pomaga w ustaleniu jego obecnych problemw zdrowotnych. Stwierdzi, czy pacjent stosowa si do zalece. Jeeli chory zaywa nitrogliceryn podjzykowe, upewni si co do siy dziaania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod jzykiem). Koniecznie zapyta o stosowanie lekw odchudzajcych i narkotykw (szczeglnie kokainy i amfetaminy). Alergie. Zebra peny wywiad alergiczny.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Czsto jest to najwaniejsza cz badania fizykalnego. Wielu pacjentw z zawaem minia sercowego wyglda blado, obserwuje si u nich niepokj. Pacjenci cierpicy na rozwarstwienie ciany aorty s czsto pobudzeni i mog przypomina chorych ze wstrzsem, nawet jeli maj prawidowe cinienie ttnicze krwi. Ocena czynnoci yciowych. Porwna ttno i cinienie ttnicze krwi na koczynach grnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ciany aorty wystpuje rozbieno wartoci). Niedocinienie moe si pojawia w przebiegu zawau minia sercowego, masywnej zatorowoci pucnej, rozwarstwienia ciany aorty i odmy zastawkowej. Cinienie krwi moe jednak by prawidowe lub podwyszone nawet u pacjentw w stanach bardzo cikich. Szybki oddech nie jest objawem specyficznym, ale jego obecno wymaga wykluczenia stanw ostrych (wczesnego okresu wstrzsu, zatoru pucnego, zastoinowej niewydolnoci serca), zanim uzna si go za objaw niepokoju. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada oczy i dno oka w celu sprawdzenia, czy nie ma oznak miadycy ttnic (kpki te, obwdka starcza, objaw skrzyowania, objaw druta srebrnego). Szyja. Ustali pooenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opucnowej zastawkowej). Zbada yy szyjne pod ktem rozszerzenia i wystpowania

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia y szyjnych przy wdechu). Rozszerzenie y szyjnych moe wystpowa w przypadku zatoru pucnego, zastoinowej niewydolnoci serca, zawau prawej komory minia sercowego, odmy zastawkowej, tamponady serca. Puca. Upewni si, czy szmer oddechowy nad polami pucnymi jest obustronny i symetryczny. Osucha puca pod ktem rze redniobakowych, grubobakowych czy wistw. Klatka piersiowa. Sprawdzi, czy na cianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub pcherzykw w obrbie pojedynczego dermatomu (ppasiec). Obmaca w celu sprawdzenia obecnoci powietrza w tkance podskrnej (pknicie przeyku, odma opucnowa), oraz tkliwoci (5% przypadkw zawau minia sercowego wie si z blem klatki piersiowej), jak rwnie rumienia i obrzku (objawu Tietze'a). Serce. Osuchiwanie serca w przypadkach ratowania ycia jest czsto trudne do przeprowadzenia w sposb doskonay, naley jednak sprbowa oceni obecno charakterystycznych szmerw i tonw serca. Jama brzuszna. Zbada napicie, tkliwo, obecno szmerw, guzw. Koczyny. Stwierdzi, czy nie ma obrzkw, zbada ttno (obecno i symetryczno), zwrci uwag na sinic, paeczkowato palcw, tkliwo ydek, obecno ylakw. Badanie neurologiczne. Sprawdzi, czy nie ma osabienia odruchw (objawy ogniskowe wraz z blem w klatce piersiowej wystpuj w rozwarstwieniu ciany aorty).

29

Badania diagnostyczne Badanie EKG

Chocia badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne, ani czue, stanowi cz skadow diagnostyki niedokrwienia minia sercowego (poziome obnienie odcinka S"C), zawau minia sercowego (nowy zaamek Q lub uniesienie odcinka ST), zapalenia osierdzia (patrz podrozdzia 9.3). Odgrywa rwnie rol w wyborze leczenia zawau minia sercowego (patrz podrozdzia 1.5) i w podejmowania decyzji dotyczcych umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni by umieszczeni na ku z moliwoci monitorowania zachodzcych zmian). Jeli dolegliwoci w klatce piersiowej si utrzymuj, a wykonane badanie EKG nie pozwolio na postawienie diagnozy, badanie naley powtrzy po 30 min. Jeeli uwaa si, e pacjent naley do grupy maego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG na podstawie przeszoci chorobowej mniejsze ni 5%) i wynik badania EKG jest prawidowy, wwczas prawdopodobiestwo zawau minia sercowego wynosi mniej ni 1%. Jednak nigdy role wolno wyklucza zawau minia sercowego lub niedokrwienia minia sercowego jedynie na podstawie prawidowego lub niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeeli istnieje taka moliwo, naley porwna obecny wynik badania EKG z wynikami bada wykonanych w przeszoci.

30

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Enzymy kardiologiczne
Periodyki aktywnoci enzymw kardiologicznych jest zotym standardem w diagnostyce zawau minia sercowego, lecz problemy natury technicznej ograniczaj wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdzia 1.5). Aktywno kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we wczesnej fazie zawau minia sercowego najczciej ma wartoci prawidowe. W dodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzuj dusznicy niestabilnej. Badania aktywnoci CPK i jej izoenzymu mog przy pozytywnych wynikach by pomocne, lecz nie s wystarczajce do wykluczenia zawau minia sercowego. Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mog si okaza badania alternatywnych markerw osoczowych uszkodzenia minia sercowego (np. mioglobiny, frakcji sercowej CPK-MB i troponiny).

Inne badania
Zdjcie rentgenowskie klatki piersiowej. Przeprowadzi w celu ustalenia ewentualnej niekardiologicznej przyczyny blu w klatce piersiowej (zamanie ebra, rozwarstwienie ciany aorty, odma opucnowa, zapalenie puc, zator pucny), jak rwnie stwierdzenia, czy wystpuj objawy zastoinowej niewydolnoci serca. W przypadku pacjentw w stanie nieustabilizowanym zleci wykonanie badania za pomoc aparatu przenonego. Morfologia krwi. Stenie elektrolitw surowicy. Amylaza, lipaza w surowicy. Nie wszystkie badania s konieczne. Naley wybra najbardziej pomocne. Czasy PT i PTT. Zleci, jeeli podejrzewa si koagulopati lub w celu ustalenia punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami.

Uwagi
Patrz tabela 1.4.1.

Kryteria hospitalizacji
Do pacjentw wymagajcych przyjcia na oddzia intensywnej terapii nale: chorzy wymagajcy resuscytacji oraz ci, u ktrych podejrzewa si stany bezporednio zagraajce yciu (np. dusznica niestabilna, ostry zawa minia sercowego, rozwarstwienie ciany aorty, zatorowo pucna, pknicie przeyku). Pacjenci wymagajcy przyjcia da szpitala (najczciej zmieszczenia na ku stale monitorowanym lub z moliwoci regulacji): chorzy z zapaleniem osierdzia lub odm opucnow oraz ci, u ktrych wystpuje znaczce ryzyko zawau minia sercowego, a u ktrych stwierdza si nietypowy obraz badania EKG w postaci przebiegu prawidowego lub wtpliwego.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Pacjenci, ktrzy z reguy nie wymagaj przyjcia na oddzia, to ci z dusznic bolesn stabiln, z grupy niskiego ryzyka i z prawidowymi wynikami bada dodatkowych oraz ci, ktrzy nale do grupy niskiego ryzyka, a wyniki bada klinicznych sugeruj schorzenie agodne. Uwaga: Jest rzecz bardzo wan, aby wszystkim pacjentom z blem w klatce piersiowej zwolnionych z oddziau ratunkowego zapewni obserwacj przez nastpne 24 godziny. Tabelka 1.4.1 Bl w klatce piersiowej
Schorzenie Rodzaj blu Objawy Objawy Badania towarzyszce fizykalne diagnostyczne Schorzenia sercowo-naczyniowe Leczenie

31

Dawica piersiowa stabilna

Angina Prinzmetala

Dawica bolesna niestabilnaa

Okresowy, opisywany jako uczucie ucisku, cikoci, pieczenia; czas trwania Badanie EKG powyej 1 moe minuty, lecz Brak pozostawa w mniej ni 15 charakterystyc normie albo minut; zwykle Minimalne znych wykazywa pojawia si objaww przejciowe pozamostkowo zmiany , lecz mone odcinka ST-T promieniowa do szczki, nadbrzusza i okolicy midzyopatko we j, barku, ramienia Bl podobny do tego, ktry wystpuje w dusznicy Omdlenia, bolesnej W badaniu zawroty Brak stabilnej, lecz EKG gowy; specyficznych pojawia si w odwracalne skonno do objaww trakcie snu lub uniesienie zaburze fizykalnych zaraz po odcinka ST rytmu obudzeniu si; zwizany jest ze skurczem naczy Bl typu Nudnoci, Ton czwarty Przemijajce dawicowego, dusznoci, lub szmer zmiany o rosncej obfite pocenie skurczowy w odcinka ST-T

Nitrogliceryna podjzykowo 0,4 mg; maksymalne dziaanie po okoo 2 minutach; jeeli brak jest poprawy powtrzy raz lub 2 razy w odstpach 5 minutowych

Leczenie wstpne nitrogliceryna podjzykowo; profilaktycznie mona stosowa blokery kanau wapniowego Wymiareczko wany wlew nitrogliceryny

32

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czstotliwoci; bl w trakcie spoczynku; jeeli w 4 tygodnie po zawale minia i.v. 5-200 sercowego lub mg/min, po wykonanej heparyna 5000 przezskrnej okolicy j. w Bogusie, plastyce si koniuszka nastpnie 500naczy 1000 j./godz.; wiecowych aspiryna: 325 bl dawicowy mg doustnie nawraca, naley rozway ewentualno dawicy niestabilnej Ostry zawa minia sercowegoa (patrz podrozdzia 1.5) Zapalenie osierdzia (patrz podrozdzia 9.3) Zwykle Nie wymaga Badanie RTG Wypadanie niewysikowy, zwykle ostrego Koatanie Klik klatki patka zastawki ostry, leczenia; serca, rdskurczowy piersiowej i dwudzielnej odczuwany w dugoterminow hiperwentylacj , pny szmer EKG (zesp okolicy o mog by a, niepokj skurczowy zazwyczaj Barlowa) koniuszka pomocne prawidowe serca blokery Szorstki szmer rdskurczowy Obecno Ostronie Bl ze bloku wizki stosowa leki dawicopodobn zmniejszonym Omdlenia, pczka Hisa redukujce Stenoza aorty y, lub dusznoci lub przerost obcienie prowokowany opnionym lewej komory wstpne, np. wysikiem wypenieniem serca nitrogliceryn si ttnicy szyjnej Ttniak rozwarstwiajcy aorty (patrz podrozdzia 1.9) Schorzenia puc Odma opucnowa samoistna lub odma opucnowa wentylowa (patrz podrozdzia 2.6) Zator pucny (patrz podrozdzia 2.4) RTG klatki Nagy Niewielkiego piersiowej pocztek w stopnia Zapalenie moe wykaza Analgetyki, postaci blu Dusznoci gorczka; opucnej nacieki i antybiotyki klatki tarcie wysik piersiowej opucnowe opucnowy Choroby ukadu pokarmowego Pknicie Nagy, silny, Utrudnione Gorczka, RTG klatki Leczenie przeyku a uporczywy bl poykanie, bl tachykardia, piersiowej chirurgiczne; (zesp zlokalizowany narasta przy szybki oddech, moe wykaza w oczekiwaniu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

33

na zabieg stosuje si intensywne nawadnianie pacjenta niedocinienie (mleczanowi oraz zaleganie po lewej pyn Ringera powietrza w wysik stronie klatki lub sl tkance opucnowy po piersiowej, po fizjologiczna) i Boerhaavea) zgiciu szyi podskrnej lewej stronie wymiotach lub rozpoczyna szyi, objaw oraz odm instrumentacji podawanie Hammana rodpiersiow przeyku antybiotykw (trzeszczce o szerokim tony serca) spektrum dziaania; nie podawa niczego doustnie Zapalenie trzustki, zapalenie pcherzyka ciowego, choroba wrzodowa odka (patrz rozdzia5) Choroby miniowo-szkieletowe W celu Bl kostnoujawnienia Uspokoi Obejrze i miniowy Czsto tpy bl blu mona pacjenta; zbada klatki spoczynkowy, stosowa: stosowa palpatacyjnie piersiowej zaostrzajcy zgicie w pasie miejscowe cian klatki (zapalenie si podczas ku przodowi, okady ciepe piersiowej w chrzstek gbokiego przywiedzenie lub zimne, cykl celu wykrycia ebrowych lub oddechu i wraz Kaszel i ramienia w leczenia ewentualnych zesp ze zmian utrudnienie poprzek klatki niesteroidowy siniakw, Tietzea, bl pozycji ciaa; oddychania piersiowej oraz mi lekami guzw, wyrostka czas trwania uciskajcy przeciwzapaln przeczulicy, mieczykowate blu jest rny manewr ymi; zaleci obrzku; bl go lub choroby od kilku noycowy unikanie daje si czsto krgosupa sekund do (ucisk doni czynnoci zlokalizowa szyjnokilku godzin razem ze wywoujcych jednym palcem piersiowego) zgitym bl okciem) Ostry Wysypka Doustnie jednostronny rozmieszczona acyklowir bl piekcy, dermatomalnie (800 mg 5 Wysypka i bardziej ; najpierw razy przeczulica na nasilony na rumieniowate dziennie); skrze objtej Rozmaz lub tylnej cianie plamki na stosowanie chorob; bl hodowla Ppasiec klatki skrze, predizonu jest moe tkankowa piersiowej; nastpnie kontrowersyj wyprzedza Tzancka zwykle pcherzyki z ne; podawa wysypk o 3ograniczony do ppkowatymi rodki 10 dni jednego lub wgbieniami agodzce bl dwch na czerwonym z doustnymi przestrzeni podou analgetykami

34

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

midzyebrow ych

narkotyczny mi

Inne Diagnoz t naley rozwaa u modych, pozatym zdrowych pacjentw, uprzednio Duszno, gruntownie palpitacje, przebadanych; zmczenie, Brak chorych zdrtwiae charakterystyc uspokoi i okolice wok znych zapewni ust, mrowienie objaww opiek w palcach rk i psychiatryczn ng ; naley pamita, e obecno blu psychosomatyc znego nie wyklucza choroby organicznej

Zwykle opisywany jako rozlany bl caego lewego rdpiersia lub lewej okolicy Hiperwentylac przedsercowej; yjne napady moe trwa od lku, nerwica kilku sekund serca do kilku dni, tygodni lub miesicy; bezporedni przyczyn blu moe by wszystko albo nic

Choroby powodujce bezporednie zagroenie ycia

1.5 ZAWA MINIA SERCOWEGO

Opis
Ostry zawa minia sercowego jest stanem zagroenia ycia polegajcym na nieodwracalnym niedokrwieniu, prowadzcym do martwicy komrek minia sercowego. Wikszo zawaw minia sercowego powstaje na skutek zamknicia ttnicy wiecowej. Do rzadszych przyczyn nale: rozwarstwienie ciany naczynia, zapalenie naczy, skurcz naczynia oraz zator obejmujcy ttnice wiecowe. Zawa minia sercowego powstaje te wwczas, gdy komrkom minia serca nie jest dostarczona wymagana ilo tlenu (zatrucie tlenkiem wgla, niedocinienie,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

gboka anemia). Zawa penocienny, oznacza martwic ciany minia sercowego na caej gruboci (zwykle lewej komory), podczas gdy uszkodzenie w zawale podwsierdziowym jest ograniczone do najgbszej czci ciany minia sercowego. Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej ttnicy zstpujcej powoduje zawa ciany przedniej, a zablokowanie prawej ttnicy wiecowej - zawa ciany dolnej lewej komory z moliwoci objcia take prawej komory. O obrazie klinicznym decyduje wielko i umiejscowienie zawau oraz przeszo kardiologiczna pacjenta (patrz Enzymy kardiologiczne" na s. 35). Poniewa czas to misie", pacjenci z podejrzeniem zawau minia sercowego musz by natychmiast diagnozowani i leczeni. Naley ograniczy do minimum czas od przyjcia na oddzia ratunkowy do postawienia diagnozy i rozpoczcia leczenia.

35

Wywiad
Brak jest objaww patogenicznych charakteryzujcych ostry zawa minia sercowego. Zwykle gwn dolegliwo stanowi bl w klatce piersiowej, opisywany jako uczucie gniotcego ciskania, tpy ucisk lub nagy silny bl, ktry jest stay i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu si. Bl ten czsto promieniuje do szyi, szczki, zbw, barku, ramienia lub plecw. Pacjenci, ktrzy cierpi na chorob ttnic wiecowych, mog opisywa ten bl jako podobny do odczuwanego przez nich blu dawicowego, lecz o wikszym nasileniu, utrzymujcy si, nie ustpujcy po zayciu nitrogliceryny. Pocztek zawau minia sercowego moe mie miejsce podczas odpoczynku (w przeciwiestwie do dawicy bolesnej stabilnej, ktra zwykle pojawia si po wysiku fizycznym). W wikszoci przypadkw nastpuje on we wczesnych godzinach rannych. U poowy pacjentw z zawaem minia sercowego obserwuje si jednak objawy atypowe (piekcy bl, w nadbrzuszu, skrcenie oddechu, omdlenie, osabienie oraz zaostrzenie objaww zastoinowej niewydolnoci serca). Bez blowy zawa minia sercowego wystpuje u 25% pacjentw, szczeglnie u osb w podeszym wieku i u chorujcych na cukrzyc. Pozostae objawy zwizane z ostrym zawaem minia sercowego to: duszno, obfite pocenie si i nudnoci. Wybierajc metod leczenia, naley ustali czas wystpienia ostrego zawau minia sercowego; czsto bdzie to czas przybliony, poniewa niektrzy pacjenci nic potrafi jasno okreli momentu pojawienia si u nich objaww lub te ich relacje mog by fragmentaryczne.

Badanie fizykalne
Uwaga: U pacjentw z ostrym zawaem minia sercowego wyniki badania, fizykalnego s bardzo zrnicowane; moliwy jest nawet brak klinicznych objaww typowych dla zawau. Na stan pacjenta wpywa rozlego i lokalizacja uszkodzenia minia sercowego. Badanie moe, wic da obraz prawidowy, a moe rwnie wykaza obrzk puc i/lub wstrzs kardiogenny, (ktry oznacza uszkodzenie lewej komory wiksze ni 40%). Badanie fizykalne wykazuje wiksz przydatno w diagnostyce blu klatki piersiowej spowodowanego etiologi inn ni niedokrwienna.

36

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Stan oglny. Pacjenci z trwajcym kilka godzin, rozlegym zawaem minia sercowego s czsto niespokojni, bladzi, zlani potem. Ocena czynnoci yciowych. Badaniem ttna i cinienia ttniczego krwi uzyskujemy obraz rwnowagi pomidzy stymulacj przywspczuln a wspczuln. We wczesnej fazie zawau przedniociennego typowo dominuje pobudzenie wspczulne, na skutek, czego wystpuje tachykardia i nadcinienie ttnicze. Zawa ciany dolnej natomiast charakteryzuje si wzrostem napicia parasympatycznego z nastpow, bradykardi i niedocinieniem ttniczym. Gbokie niedocinienie obserwuje si w dysfunkcji komorowej (lewej lub prawej), zaburzeniach rytmu serca, hipowolemii; moe ono te by skutkiem dziaania niektrych lekw (nitraty, morfina, leki antyarytmiczne). W zawale minia sercowego, przy blu i niepokoju, wtrnie moe wystpi przyspieszony oddech; przy uszkodzeniu lewej komory pojawia si wtrnie zesp wyczerpania oddechowego. Wczesnej fazie zawau minia sercowego moe towarzyszy gorczka (38-39C). Szyja. Zbada napicie y szyjnych (zastoinowa niewydolno krenia lub zawa prawej komory minia sercowego). Puca. Osucha pod ktem ewentualnych rze i wistw (zastoinowa niewydolno krenia) Serce. Osucha tony serca i szmery (pojawienie si nowego szmeru skurczowego moe oznacza dysfunkcjo lub pknicie minia brodawkowatego, jak rwnie pknicie przegrody midzykomorowej. Odbyt. Przeprowadzi badanie na krew utajon w kale, szczeglnie, gdy rozwaa si leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne. Koczyny. Zwrci uwag na kolor, temperatur; zbada ttno; sprawdzi, czy nie ma obrzkw i sinicy (zimne i wilgotne koczyny ze zmniejszonym wypenianiem woniczkowym s charakterystyczne dla pacjentw we wstrzsie).

Badania diagnostyczne Badanie EKG

Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawau minia sercowego. Pacjentw z ostrym blem w klatce piersiowej z towarzyszcym w badaniu EKG nowo powstaym zaamkiem Q lub uniesieniem odcinka ST wystpuje wysokie prawdopodobiestwo ostrego zawau minia sercowego. Jednak szczeglnie we wczesnej fazie ostrego zawau minia sercowego badanie EKG moe nie mie wartoci diagnostycznej lub nie, wykazywa odchyle od normy. U pacjentw, u ktrych wywiad chorobowy znaczco sugeruje obecno choroby niedokrwiennej serca, wynik badania EKG prawidowy lub z minimalnym odchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawau minia sercowego. Jeeli wstpne badanie EKG okae si niediagnostyczne, a u pacjenta utrzymuj si wczeniej relacjonowane objawy, badanie EKG naley powtrzy za 30 min. U

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pacjentw ze ', zmianami w obrbie ciany dolnej widocznymi w badaniu EKG (odprowadzenia: II, III, aVF) powinno si przeprowadzi badanie EKG za pomoc odprowadze znad prawej komory (VR3, VR4a). Lokalizacja zawau minia sercowego ujawnia si dziki charakterystycznym zmianom w obrbie okrelonych odprowadze w badaniu EKG. Typowe dla zawau minia sercowego zmiany w obrazie EKG mog si rwnie pojawia w przypadku stanw chorobowych innych ni niedokrwienne (zapalenie osierdzia, wczesna repolaryzacja, ttniak komory serca, blok lewej wizki pczka Hisa, przerost lewej komory serca, hipotermia, uszkodzenie wewntrzmzgowe); mog te by maskowane przez obecno rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wizki pczka Hisa. Ponadto przebyty zawa minia sercowego, nieprawidowe umieszczenie odprowadzenia, przedawkowanie lekw trjpiercieniowych lub lekw antyarytmicznych klasy IA oraz zesp, Wolffa-Parkinsona-White'a mog powanie utrudni postawienie prawidowej diagnozy lub te zasugerowa niewaciw lokalizacj ostrego zawau minia sercowego.

37

Enzymu kardiologiczne
We wczesnej fazie ostrego zawau minia sercowego kinaza fosfokreatynowa oraz jej izoenzym MB wykazuj najczciej aktywno prawidow. Aktywno LDH W pniejszym okresie wzrasta i moe pozostawa podwyszona przez tydzie lub duej po zawale minia sercowego. Ustalenie aktywnoci LDH (stosunek LDH1:LDH2, wikszy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawau minia sercowego) moe by wskazane u pacjentw, ktrzy zgosili si do lekarza po upywie 24 godzin od wystpienia pierwszych objaww. Spord innych markerw surowicowych i metod pomiaru uszkodzenia minia sercowego mona wymieni: mioglobin, izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej, troponin i szybko oznaczany CPK-MB. Enzym Kineza fosfokreatynowa Izoenzym MB kinezy Fosfokreatynowej Dehydrogenaza mleczanowa Wzrost aktywnoci 6-8 h 3-4h 8-24h Szczyt aktywnoci 12-24h 12-24h 48-96h Normalizacja 1-4 dni 1-3 dni 7-14 dni

Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywnoci enzymw kardiologicznych jest zotym standardem w diagnostyce zawau minia sercowego, natomiast pojedynczy prawidowy wynik takiego badania nie wyklucza obecnoci zawau.

Inne badania
Morfologia krwi. Nierzadkim zjawiskiem w zawale minia sercowego jest leukocytoza 15 000 komrek/nnn3 bd wiksza. Zbada hematokryt w celu

38

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

sprawdzenia, czy anemia nie jest czynnikiem pogbiajcym niedokrwienie minia sercowego. Elektrolity surowicy. Ostremu zawaowi minia sercowego moe towarzyszy hiperglikemia, szczeglnie w przypadku chorych na cukrzyc, u ktrych istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej piczki hiperosmolarnej. Zbada stenia elektrolitw, aby sprawdzi, czy nie pogbiaj one podranienia minia sercowego (hipokaliemia, hipomagnezemia). Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). W pierwszych 24-48 godzinach zawau minia sercowego OB jest czsto podwyszone. Gazometria ttnicza. Unika u pacjentw, u ktrych rozwaa si moliwo leczenia trombolitycznego. Ukad krzepnicia. Przed rozpoczciem leczenia trombolitycznego ustali wartoci bdce punktami odniesienia. Grupa krwi i prba krzyowa. Przygotowa preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji zwizanych z krwawieniem. RTG klatki piersiowej. Oceni wielko serca. Badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolnoci krenia przed pojawieniem si objaww klinicznych. Badanie USG. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidowoci w kurczliwoci ciany serca i powika ostrego zawau minia sercowego (tamponada serca, wsteczny przepyw krwi przez zastawk mitraln, pknicie przegrody midzykomorowej).

Leczenie Terapia natychmiastowa

Poda tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy), zaoy wkucie doylne i zapewni pacjentowi stae monitorowanie kardiologiczne. Jeeli bierze si pod uwag leczenie trombolityczne, naley rozpocz postpowanie drugiej linii i zminimalizowa zabiegi inwazyjne. Pacjentom cierpicym na bl w klatce piersiowej poda podjzykowo nitrogliceryn, pod warunkiem, e cinienie ttnicze krwi nie jest nisze ni 90 mmHg i nie stwierdza si powanej bradykardii ani tachykardii.

Leki przeciwblowe
Jeeli podjzykowe podanie nitrogliceryny nie agodzi blu, naley rozwal, y zastosowanie analgetykw opioidowych. Morfina jest nadal lekiem z wyboru, czcym silny efekt przeciwblowy z korzystnym dziaaniem hemodynamicznym. Podaje si dawk 2-4 mg doylnie, powtarzajc iniekcj, co 5-10 min a do uzyskania kontroli nad blem; stosowanie leku naley przerwa, jeli wystpi powane efekty uboczne (niedocinienie, depresja oddechowa). Przy cikiej

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

depresji oddechowej neutralizuje si dziaanie morfiny naloksonem (w dawkach 0,4 mg doylnie).

39

Leczenie trombolityczne
Czynniki trombolityczne powoduj aktywacj przemiany plazminogenu w i plazmin, czego skutkiem jest rozpuszczenie wknika powstaego skrzepu. Wykazuj one najwiksz skuteczno, gdy s zastosowane w cigu 1-2 godzin od wystpienia zawau minia sercowego, (cho dopuszcza si ich podanie w cigu pierwszych f godzin). Wskazania Obejmuj obecno blu w klatce piersiowej lub blu charakterystycznego dla ostrego zawau minia sercowego, trwajcego duej ni 30 minut, ktremu towarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST wiksze ni o 1 mm w dwch lub wicej odprowadzeniach koczynowych, uniesienie odcinka ST wiksze ni o 2 mm w dwch lub wicej ssiednich odprowadzeniach przedsercowych lub obnienie odcinka ST z wyranym zaamkiem R w odprowadzeniach V2, V3, wiadczce o zawale tylnociennym. Przeciwwskazania bezwzgldne Bezwzgldne przeciwwskazania obejmuj: czynne krwawienie wewntrzne, duy uraz lub operacj chirurgiczn w cigu ostatnich 6 tygodni, udar mzgowy w cigu minionych (i miesicy, operacj wewntrzczaszkow lub wewntrzrdzeniow w cigu ostatnich 2 miesicy, rozpoznan alergi na czynniki trombolityczne, rozpoznane bd podejrzewane rozwarstwienie ciany aorty, obecno w wywiadzie guza wewntrzczaszkowego, ttniaka, deformacji ttniczo-ylnej, cikie nadcinienie ttnicze (cinienie skurczowe powyej 200 mmHg, cinienie rozkurczowe powyej 120 mmHg) oporne na leczenie. Przeciwwskazania wzgldne Wzgldne przeciwwskazania obejmuj: urazow lub przeduon resuscytacj (powyej 10 min), niegojce si miejsca wku, cikie zoliwe procesy chorobowe, krwawienia, ci, wywiad z udarem mzgowym trwajcym powyej 6 miesicy. Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym 1. Streptokinaza. Podawa 1,5 mln j. przez 1 godz. w cigym wlewie doylnym. Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynnikw konkurencyjnych. Wady streptokinazy to moliwo reakcji alergicznych i due w porwnaniu z innymi czynnikami ryzyko wystpienia niedocinienia. 2. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). Poda 10 mg w doylnym bolusie, nastpnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i 20 mg/godz. przez nastpne 2 godz. Zalet tPA jest to, e rzadko powoduje reakcje alergiczne, bardziej specyficznie dziaa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentw hemodynamicznie

40

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

niestabilnych. Gwn wad stanowi koszty - prawie 10-krotnie wysze ni w przypadku streptokinazy. 3. Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK). Poda 30 j. w bolusie doylnym przez 5 min. Podstawow zalet jest atwo stosowania. Do wad nale: zwikszone ryzyko pojawienia si reakcji alergicznych i wysokie koszty w stosunku do streptokinazy. Powikania Najczstszym problemem zwizanym z leczeniem trombolitycznym jest moliwo krwawienia; najwiksze ryzyko jego wystpienia dotyczy kobiet w starszym wieku, u ktrych stwierdza si pierwotne nadcinienie ttnicze lub cukrzyc. Powanym powikaniem jest krwotok wewntrzmzgowy, ktry moe wystpi w 1 % przypadkw. Wskaniki reperfuzji Pomimo niewysokiej specyficznoci reperfuzja moe si klinicznie objawi zagodzeniem blu w klatce piersiowej, zaburzeniami rytmu (szczeglnie przypieszonym rytmem idiowentrykularnym), szybk ewolucj zaamka Q, ustpieniem uniesienia odcinka ST, wczesnym wzrostem aktywnoci kinazy fosfokreatynowej.

Przezskrna transluminarna plastyka naczy wiecowych (PTCA)

Wstpne badania dowodz wyszoci tej metody nad leczeniem trombolitycznym. Otworzenie zamknitej ttnicy jest potwierdzone angiograficznie, a metoda moe by stosowana u pacjentw, u ktrych leczenie trombolityczne nie jest wskazane lub moe si zakoczy niepomylnie (wstrzs kardiogenny, objawy charakterystyczne dla ostrego zawau minia sercowego, ale bez potwierdzenia choroby badaniem EKG, podeszy wiek, niedawno przeprowadzone operacje, obecno aktywnego krwawienia). Gwne wady tej metody to ograniczona dostpno (stosuje j tylko niewielka liczba szpitali, a jeszcze mniej dysponuje ni przez ca dob) oraz wysokie koszty.

Heparyna
Ze wzgldu na du czsto reokluzji leczenie antykoagulacyjne heparyn stosuje si u wikszoci pacjentw, ktrzy otrzymali czynniki trombolityczne. Podaje si 5000 j. w doylnym bolusie, nastpnie stosujc infuzj 1000 j./godz. Czas aktywacji czciowej tromboplastyny (PTT) naley utrzymywa pomidzy 1,5- a 2-krotn wartoci kontroln. Heparyna zmniejsza umieralno z powodu zawau minia sercowego.

Aspiryna

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Aspiryna zmniejsza umieralno w duszej perspektywie, a take w krtkiej perspektywie, gdy podawana jest z czynnikami trombolitycznymi. Zalecana dawka waha si od 80 do 325 mg dziennie doustnie. Przy ostrym zawale minia serca pierwsz dawk naley poda jak najszybciej.

41

-blokery
Redukuj chorobowo i umieralno pozawaow dziki zmniejszeniu obcienia serca prac i podniesieniu progu migotania komr. S one szczeglnie zalecane u pacjentw z tachykardi i nadcinieniem ttniczym. Przeciwwskazania do stosowania -blokerw obejmuj: zastoinow niewydolno krenia, bradyarytmie (czsto akcji serca poniej 50 uderze/min), niedocinienie (cinienie skurczowe poniej 100 mmHg), astm oskrzelow, blok serca (odstp PR powyej 0,22, blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia oraz cakowity blok serca). * Metoprolol. Pocztkowo 3 dawki po 5 mg podane doylnie w 5-minutowych odstpach czasu. Nastpnie doustnie (30-60 min od ostatniej dawki doylnej), 50 mg co 6 godz. przez 2 dni, po czym 100 mg doustnie 2 x dz. * Propranolol. Dawka cakowita 0,1 mg/kg m.c. podzielona na trzy dawki podawane doylnie w 5-minutowych odstpach czasu. W 30 min po ostatniej dawce doylnej podawa 20-80 mg co 6 godz.

Nitrogliceryna stosowana doylnie

Doylne podanie nitrogliceryny redukuje niedokrwienie minia sercowego przez zmniejszenie obcienia wstpnego i nastpczego oraz zmniejszenie skurczu ttnic, a take zwikszenie przepywu wiecowego. Wlew rozpocz od 10 mg/min, zwikszajc, co 10 minut o 5-10 mg a do ustpienia dolegliwoci blowych w klatce piersiowej. Cinienie skurczowe krwi musi by utrzymane powyej wartoci 100 mmHg. Naley zachowa ostrono przy stosowaniu nitrogliceryny u pacjentw z zawaem ciany dolnej, u ktrych schorzenie moe te obejmowa praw komor.

Lidokaina
Nie stosowa lidokainy profilaktycznie w ostrym zawale minia sercowego (patrz podrozdzia 1.1).

Magnez
Stosuje si (l-2 g magnezu rozpuszczonego w 50-100 ml 5% dekstrozy przez 30 minut), ale najnowsze badania nie wykazuj korzystnego dziaania w ostrym zawale minia sercowego.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

42

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Mog poprawi remodelacj komory i zmniejszy umieralno, szczeglnie gdy s zastosowane przed upywem 24 godzin od wystpienia ostrego zawau minia sercowego.

Uwagi Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca s najczstsze w pierwszych 24 godzinach od wystpienia zawau minia serca i obejmuj objawy od jednoogniskowych przedwczesnych skurczw komorowych, (ktre z reguy nie wymagaj leczenia) do zagraajcych yciu tachykardii komorowej oraz migotania komr. Przypieszony rytm idiowentrykularny jest zwizany z leczeniem reperfuzji, lecz stanowi zazwyczaj zaburzenie agodne, niewymagajce leczenia. Naley ustali przyczyn tachykardii zatokowej (uszkodzenie serca, hipoksja, hipowolemia, gorczka, bl).

Zaburzenia przewodzenia
Blok serca towarzyszcy zawaowi ciany dolnej ma zwykle charakter przejciowy. Leczenie: od obserwacji (u pacjentw stabilnych) do zastosowania atropiny (w dawce 0,5 mg doylnie, dawka maksymalna - 2,0 mg) i/lub przezskrnej stymulacji (u pacjentw nieustabilizowanych). Zaburzenia przewodzenia towarzyszce zawaowi ciany przedniej oznaczaj rozlege uszkodzenie minia serca oraz mog w nagy sposb przej w cakowity blok serca. Stymulacja jest wskazana u pacjentw z zawaem, ktremu towarzyszy cakowity blok serca, II stopnia blok typu 2, nowy blok lewej wizki pczka Hisa lub symptomatyczna bradykardia oporna na podawane leki.

Niewydolno serca jako pompy

Niewydolno czynnoci toczcej serca moe wystpowa w postaci od agodnej zastoinowej niewydolnoci serca do wstrzsu kardiogennego wcznie (wtedy oznacza uszkodzenie lewej komory wiksze ni 40%). Pacjenci z cik postaci zastoinowej niewydolnoci serca lub wstrzsem kardiogennym wymagaj inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. W leczeniu stosuje si pyny, leki o dziaaniu wazopresyjnym lub wewntrzaortaln kontrapulsacj balonow. Klasyfkacja wedug Killipa moe by pomocna we wczesnym ustalaniu rokowania: Stopie niewydolnoci I II Objawy Brak objaww uszkodzenia serca i wstrzsu agodna lub umiarkowana posta Umieralno 5% 15-20%

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

III IV

zastoinowej niewydolnoci serca, rzenia obejmujce mniej ni poow pl pucnych Obrzk puc, rzenia obejmujce wicej ni poow pl pucnych Wstrzs kardiogenny, cinienie skurczowe nisze ni 90 mmHg, ukadowe objawy zmniejszenia przepywu krwi

43

40% 80%

Zawa prawej komory serca

Zawa minia prawej komory serca prawie zawsze towarzyszy zawaowi ciany dolnej. Moe si on objawia hipotensj, rozszerzeniem y szyjnych i przejanieniami w obrbie pl pucnych. Diagnoz t bierze si pod uwag, gdy wystpuje uniesienie odcinka ST w prawokomorowych odprowadzeniach EKG (VR3, VR4). Leczenie polega na intensywnym uzupenianiu oyska naczyniowego (1 lub wicej krystaloidu) oraz stosowaniu lekw inotropowych (dobutamina lub dopamina).

Powikania mechaniczne
Komplikacje zwykle wystpuj nie wczeniej ni w drugiej dobie po zawale. Nale do nich: pknicie minia brodawkowatego, pknicie przegrody midzykomorowej oraz pknicie serca.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci, u ktrych podejrzewa si zawal minia sercowego, wymagaj przyjcia na oddzia z moliwoci monitorowania kardiologicznego. Pacjentw ze stwierdzonym zawaem naley na takim oddziale umieci natychmiast, natomiast pacjenci z ryzykiem wystpienia zawau minia sercowego, ktrzy maj prawidowe lub niediagnostyczne wyniki badania EKG i s hemodynamicznie stabilni, mog by przyjci na zwyky oddzia lub oddzia telemetrii kardiologicznej.

1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNO SERCA

Opis
Zastoinowa niewydolno serca polega na niezdolnoci serca do pompowania krwi w iloci wystarczajcej do pokrycia potrzeb metabolicznych organizmu. Postpowanie zaley od rodzaju schorzenia, ktre doprowadzio do niewydolnoci oraz od dodatkowych czynnikw zaostrzajcych ten stan. Rne schematy klasyfikacyjne rnie opisuj pacjentw z niewydolnoci serca. Klinicznie niewydolno serca jest czsto dzielona ze wzgldu na komor, ktr w

44

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

najwikszym stopniu obejmuje. Obraz lewokomorowej niewydolnoci serca obejmuje zmniejszenie pojemnoci minutowej serca oraz zastj w kreniu pucnym, podczas gdy prawokomorowa niewydolno serca objawia si przewag retencji pynw. U wikszoci pacjentw wystpuj jednak objawy niewydolnoci zarwno prawej, jak i lewej komory serca, a najczstsz przyczyn niewydolnoci prawokomorowej jest niewydolno lewokomorowa, leeli dominuj objawy niewydolnoci prawokomorowej, naley rozway choroby uszkadzajce krenie pucne (nadcinienie pucne, zatorowo pucn, przewlek chorob zaporow puc COPD) oraz powikania prawokomorowe (stenoza mitralna, zawa prawokomorowy). Zastoinowa niewydolno serca moe wystpi w sposb ostry (na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawau minia sercowego) albo mie charakter przewleky i postpujcy (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek naduywania alkoholu). Wyrnia si 4 pierwotne czynniki opisujce prac serca: obcienie wstpne, obcienie nastpcze, kurczliwo minia sercowego i czsto akcji serca. Zaburzenia dotyczce ktregokolwiek z tych czynnikw mog powodowa zastoinow niewydolno serca. Przewaajca cz chorb prowadzcych do zastoinowej niewydolnoci serca powoduje zmniejszenie pojemnoci minutowej serca. Rzadziej obserwuje si sytuacj, gdy serce pracuje prawidowo lub wrcz doskonale, ale nie jest w stanie zaspokoi zapotrzebowania metabolicznego organizmu. Mamy wwczas do czynienia z niewydolnoci serca ze zwikszon pojemnoci minutow. Wystpuje ona w ciy, w cikiej anemii, jak rwnie w przetoce ttniczo-ylnej, tyreotoksykozie, chorobie beri-beri, guzie chromochonnym nadnerczy i chorobie Pageta. Przyczyn zastoinowej niewydolnoci serca moe te by zatrucie kokain lub amfetamin, zwikszajce metabolizm i obcienie nastpcze.

Wywiad
Zwrci szczegln uwag na objawy choroby obecnej. Dolegliwoci w postaci dusznoci wysikowej s czsto wstpnymi objawami zastoinowej niewydolnoci serca. Zapyta o zmiany w aktywnoci ruchowej. Pacjenci czsto sami podwiadomie j ograniczaj, tote naley ustali, jak odlego s obecnie w stanie przej lub, na ktre pitro mog wej, i porwna te dane z wczeniejszym okresem. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazujcymi na zastoinow niewydolno serca s: zdolno do prawidowego oddychania tylko w pozycji stojcej (duszno podczas leenia) oraz napadowa duszno nocna (epizody godu powietrza", ktre zwykle pojawiaj si w nocy i zmuszaj pacjenta do przyjcia pozycji siedzcej), kaszel nocny oraz dawica nocna. Objawy oglnoustrojowe zwizane ze zmniejszon pojemnoci minutow serca obejmuj: mczliwo, oglne osabienie, a u osb starszych objawy neurologiczne, takie jak depresja, stan spltania, bezsenno, a nawet psychoza z halucynacjami wynikajcymi ze zmniejszenia perfirzji mzgowej. Pacjenci z dominujc niewydolnoci prawokomorow cierpi na obrzki koczyn dolnych, przyrost masy ciaa, wzdcia lub uczucie penoci w odku, brak apetytu, nudnoci, wymioty, bl w prawym grnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikajcy z zastoinowej hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwikszony przepyw nerkowy w

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pozycji lecej). U pacjentw z ostrym obrzkiem puc obserwuje si klasycznie trzy objawy: przyjmuj oni pozycj siedzc (nie s wstanie si pooy), wystpuje obfite wydzielanie liny (pienistej i podbarwionej na czerwono), nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). Charakterystyczny jest te objaw godu powietrza". Naley zebra wywiad chorobowy pod ktem przyczyn zastoinowej niewydolnoci serca, zwracajc uwag na szczegy kardiologiczne (przebyte zaway minia sercowego, choroba ttnic wiecowych, nadcinienie ttnicze, wady zastawkowe serca). Wywiad musi rwnie dotyczy ewentualnych chorb tkanki cznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorb, ktre swymi objawami mogyby przypomina niewydolno serca (choroby puc, marsko wtroby, choroby nerek, kwasica ketonowa w cukrzycy). Zbierajc informacje o zaywanych przez pacjenta lekach, naley zapyta o wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub dokonane samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia (szczeglnie te o ujemnym dziaaniu inotropowym, jak (3-blokery, rwnie te w postaci kropli do oczu; mowa tu te o lekach mogcych spowodowa retencj pynw, takich jak np. steroidy, estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne). Jeeli pacjent zaywa preparaty naparstnicy, naley zwrci uwag na ewentualne objawy jej przedawkowania (np. utrata apetytu, nudnoci, wymioty, letarg, tachykardia nadkomorowa z blokiem). Koniecznie naley zapyta o przyjmowany w diecie sd, naduywanie lekw doylnych (take o inne czynniki ryzyka infekcji HIV), picie alkoholu, uywanie kokainy, palenie nikotyny, wszelk ekspozycj na czynniki toksyczne (antracykliny, kobalt, ow). U kobiet ustala si dat ostatniego krwawienia miesicznego oraz ostatniej ciy (kardiomiopatia poporodowa). Trzeba te odnotowa w wywiadzie obcienie rodzinne chorobami serca, szczeglnie przypadki nagej mierci w modym wieku (asymetryczny przerost przegrody), oraz obecno chorb ukadowych, ktre mog uszkadza serce (amyloidoza). Ostatecznie zestawiajc wywiad dotyczcy rnych ukadw, ustala si obecno nastpujcych objaww: sercowo-naczyniowych (bl w klatce piersiowej, palpitacje serca, omdlenia), pucnych (przeduony odpoczynek w ku, operacje, hospitalizacje, urazy koczyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru puc), endokrynologicznych (choroby tarczycy, cukrzyca), hematologicznych (anemia, utrata krwi), a take infekcji (zapalenie minia sercowego) oraz objaww chorb nerek.

45

Badanie fizykalne
Objawy niewydolnoci serca zale od tego, ktra komora jest objta chorob, oraz od stopnia niewydolnoci. Okrelajc pojemno minutow serca nie naley opiera, si jedynie na objawach fizykalnych. Stan oglny. Ustali, czy pacjent jest przewlekle chory. Zwrci uwag na pozycj dala pacjenta (wikszo chorych z zastoinow niewydolnoci serca musi przyjmowa pozycj siedzc), stopie wyczerpania (czy moe rozmawia

46

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

penymi zdaniami, zwrotami, sowami) oraz stopie warunkiem przytomnoci (spltany, w letargu). Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi czsto akcji serca (regularna lub nieregularna, tachykardia, bradykardia), czsto oddechw w celu ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa (naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji, w wikszoci wystpujce u pacjentw z zastoinow niewydolnoci serca, bdcych w starszym wieku), cinienie ttnicze krwi (niedocinienie moe by spowodowane niewydolnoci minia sercowego, zaywanymi lekami, jak rwnie zaburzeniami rytmu serca). Naley te zanotowa temperatur ciaa (infekcje). Skra. Sprawdzi, czy nie jest oblana potem, blada i czy nie wystpuje sinica obwodowa. Szyja. Zwrci uwag na ewentualne rozdcie y szyjnych oraz ich ttnienie. Zbada, czy nie jest powikszony gruczo tarczowy. Klatka piersiowa. Osucha uwanie, czy nie ma rze (mog by ograniczone; do podstawy puc, delikatne w niewydolnoci redniego stopnia lub znaczne, wyrane i rozlane w niewydolnoci cikiej) oraz sapania (astma sercowa, w przeciwiestwie do chorb puc). Badanie ukadu sercowo-naczyniowego. Obmacywanie w poszukiwaniu garba sercowego lub te drenia. Trzeci ton syszalny we wczesnej fazie rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolnoci wystpujcej u pacjentw w rednim i starszym wieku. Czwarty ton pojawia si w pnej fazie rozkurczu i wiadczy o niepodatnoci komory; charakteryzuje si mniejsz specyficznoci ni ton trzeci. Odnotowa szmery oraz obecno i jako ttna (opnienie fali ttna na ttnicach szyjnych = stenoza aorty, ttno chybkie i wysokie lub ttno typu strza z pistoletu" = niedomykalno aortalna, ttno naprzemienne = cika dysfunkcja minia sercowego). Jama brzuszna. Zbada pod ktem hepatomegalii (moe by tkliwa), splenomegalii oraz wodobrzusza. Koczyny. Zwrci uwag na obrzki (symetryczne w zastoinowej niewydolnoci serca). U pacjentw lecych zbada ewentualn obecno obrzkw krzyowych.

Badania diagnostyczne
RTG klatki piersiowej. Odnotowa kardiomegali (sylwetka serca wiksza ni poowa szerokoci klatki piersiowej). Prawidowa wielko serca u pacjentw z zastoinow niewydolnoci serca sugeruje ostry zawa minia sercowego, zaciskajce zapalenie osierdzia lub stenoz mitraln. Wyniki badania RTG czsto koreluj z wartoci cinienia zaklinowania woniczkowego w kreniu pucnym (PCWP - pulmonary capillury wedge pressure).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

PCWP > 18 mmHg 20-25 mmHg > 25 mmHg

RTG Wzmoony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych puc Obrzk rdmiszowy, linie Kerleya A i H oraz moliwo naciekw opucnej Obrzk pcherzykowy z obustronnym naciekiem wnk rozprzestrzeniajcym si jak skrzyda motyla" lub skrzyda nietoperza

47

Szczytowy przepyw wydechowy. Jego znajomo moe by pomocna do rozrnienia wczesnej zastoinowej niewydolnoci serca od przewlekej zaporowej choroby puc, przepyw wikszy ni 150 1/min sugeruje ostr niewydolno, a mniejszy ni 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD. Badanie EKG. Suy do wykrywania zarwno stanw ostrych (ostry zawa minia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zatorowo pucna), jak i zmian przewlekych (przerost lewej komory, oznaki przebytego w przeszoci zawau minia sercowego). Badanie gazometryczne. We wczesnej fazie zastoinowej niewydolnoci serca wystpuje umiarkowana hipoksja, hipokapnia oraz alkaloza oddechowa. Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijajc si kwasic metaboliczn sugeruj stan krytyczny zastoinowej niewydolnoci serca. Pulsoksymetria. Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki prawidowe: > 92%). Morfologia krwi. Zbada hematokryt (anemia) oraz stenie biaych ciaek krwi (podwyszone zarwno w trakcie infekcji, jak i w stresie). Elektrolity surowicy. Oznaczy stenia. Szczegln uwag zwrci na rozcieczeniow hiponatremi (moe sugerowa gorsze rokowanie, ale te by wskazwk do dalszego leczenia), hipokaliemi (diuretyki), hiperkaliemi (niewydolno nerek, jednoczasowe stosowanie diuretykw oszczdzajcych potas i inhibitorw konwertazy angiotensyny). Przeprowadzi badanie funkcji wtroby (podwyszony poziom transaminaz w zastoinowej niewydolnoci serca). Badania laboratoryjne. Dodatkowo, w zalenoci od stanu pacjenta, mona zleci np. badanie aktywnoci izoenzymw kardiologicznych, badanie tarczycy, OB, badanie stenia naparstnicy. Badanie USG. Jest niezwykle uyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej niewydolnoci serca (stenoza aorty, asymetryczny przerost przegrody), a take jej stopnia (wielko komory, frakcja wyrzutu, zaburzenia kurczliwoci ciany) i powika (tamponada serca).

Leczenie
Rozpoczynajc leczenie, naley si skupi na poprawieniu natlenowania (cewnik donosowy 4-6 1/min, maska duego przepywu, maska Venturiego) oraz oddychania (unie gow pacjenta). Zabezpieczy dostp do yy i rozpocz monitorowanie pacjenta. Zbada, czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna

48

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(ostre pknicie zastawki aortalnej, ostry zawa minia sercowego, zaburzenia rytmu serca). Dalsze decyzje dotyczce leczenia zale od nasilenia objaww, stopnia zaburze oddechowych, etiologii, a take od rozpoznania czynnikw zaostrzajcych zastoinow niewydolno serca. Stosuje si nastpujce leki:

Morfina
Morfina jest agodnym rodkiem rozszerzajcym yy oraz zmniejszajcym niepokj. Ustali najmniejsz efektywn dawk, aby zminimalizowa efekty uboczne. Zastosowanie morfiny naley ograniczy do pacjentw z cinieniem skurczowym wyszym ni 100 mmHg. Najczciej stosowana dawka pocztkowa to 2-4 mg doylnie; potem, co 5 min zwiksza si dawk 0 2 mg, a do uzyskania oczekiwanego efektu, pod warunkiem jednak, e pacjent jest stabilny hemodynamicznie. W celu odwrcenia depresji oddechowej stosuje si nalokson (0,4 mg doylnie).

Diuretyki
Diuretyki zmniejszaj obcienie wstpne u pacjentw przecionych pynami (przewodnionych). Diuretyki ptlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych powinno si podawa doylnie (unika drogi doustnej i dominiowej ze wzgldu na rn wchanialno). Uwaga: nadmierna diurez moe redukowa obcienie wstpne, powodujc spadek pojemnoci minutowej serca. Stosowanie diuretykw naley ograniczy do pacjentw z cinieniem skurczowym krwi wyszym ni 100 mmHg. Szczegln ostrono naley zachowa przy podawaniu diuretykw w nastpujcych przypadkach (wiele z tych schorze zaley od obcienia wstpnego): (l) stenoza aortalna, (2) kardiomiopatia przerostowa, (3) zaciskajce zapalenie osierdzia lub tamponada serca, (4) ostra zastoinowa niewydolno serca w nastpstwie ostrego zawau minia sercowego. Furosemid. Dawka pocztkowa 20--40 mg doylnie (o ile pacjent nie zaywa ju furosemidu). Jeeli nie zachodzi adna poprawa w cigu 15-30 min, podwoi dawk wstpn; jeeli w cigu nastpnych 30 min nadal nie obserwuje si poprawy, naley zastosowa czterokrotno dawki wstpnej. Pacjenci z niewydolnoci nerek czsto wymagaj wyszych dawek. Nie wolno przekroczy dawki 150 mg doylnie ani podawa leku szybciej ni 20 mg/min. Efekt pocztkowy jest widoczny w cigu 5 15 min, a szczyt dziaania moczopdnego wystpuje po 30 min. Bumetanid. Dawka wstpna wynosi 0,5-1,0 mg doylnie (bumetanid jest 40krotnie silniejszy od furosemidu). Jeli nie ma odpowiedzi w cigu 30 min, dawk naley podwoi. Jeeli w cigu nastpnych 30 min nadal nie ma oczekiwanej reakcji, powtrnie podwaja si dawk (w godzin po podaniu dawki pocztkowej).

Wazodylatatory

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wazodylatatory przeciwdziaaj wzrostowi obcienia wstpnego i/lub nastpczego wystpujcemu w przebiegu zastoinowej niewydolnoci serca. Dzieli si je na: rodki dziaajce gwnie na system ylny (rozszerzajce naczynia ylne), rodki pierwotnie dziaajce na ttnice (rozszerzajce ttnice) oraz rodki dziaajce w rwnym stopniu na obydwa ukady (dylatatory zrwnowaone). W doranym leczeniu zastoinowej niewydolnoci serca stosuje si dwa rodzaje rodkw:

49

* Nitraty. Gwnie rozszerzaj one ukad naczy ylnych (redukuj obcienie wstpne). Podaje si je w aerozolu podjzykowo (0,4 mg) lub napoliczkowo (szybka odpowied, w cigu 30-60 s), miejscowo w maci (l-5 cm, z moliwoci usunicia w przypadku wystpienia efektw niepodanych), doylnie (10-200 mg/min, miareczkujc dawk). Zaleca si ich stosowanie u pacjentw z zastoinow niewydolnoci serca i chorob niedokrwienn serca. * Nitroprusydek sodu. Lek dziaajcy rozszerzajco na naczynia ylne i ttnicze. Najbardziej skuteczny, gdy zastoinowej niewydolnoci serca towarzyszy nadcinienie ttnicze. Dawka wstpna - 0,5 mg/kg m.c./min doylnie, potem powolne miareczkowanie a do uzyskania danego stenia. Nie naley przekracza dawki 10 mg/kg m.c./min; w przeciwnym razie warto cinienia skurczowego moe spa poniej 100 mmHg. Nitroprusydek sodu moe pogbi niedokrwienie minia sercowego (syndrom podkradania z ttnic wiecowych). Toksyczno rodankw zwykle nie stanowi w medycynie ratunkowej problemu.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

S idealnymi rodkami do stosowania w stanach przewlekych (poprawiaj hemodynamik, wzmagaj diurez, redukuj objawy, wyduaj przeycie). Nale do nich: kaptopryl, enalapryl, lizynopryl. Odgrywaj one rwnie potencjaln rol w doranym leczeniu zastoinowej niewydolnoci serca szczeglnie gdy wystpuje ona cznie z nadcinieniem ttniczym. Enalapryl podaje si w dawce 1,25 mg doylnie, kaptopryl podjzykowo w tabletkach 12,5 mg rozkruszonych. Efekty niepodane to: niedocinienie, wysypka na skrze, kaszel (do 5% pacjentw), uszkodzenie czynnoci nerek. Unika stosowania u pacjentw z chorob nerek lub obustronnym zweniem ttnic nerkowych.

rodki izotropowe
rodki inotropowe najlepiej jest stosowa przy inwazyjnym monitorowaniu hemodynamicznym. Rezerwuje si je dla pacjentw z zastoinow niewydolnoci serca i wspistniejcym wstrzsem kardiogennym (patrz podrozdzia 1.2). Dopamina. Zalecana w przypadku niedocinienia (cinienie skurczowe < 90 mmHg) oraz oligurii. Najmniejsza dawka, rozszerzajca ttnice nerkowe, to 1-2 g/kg m.c./min. Wysokie dawki (2-5 g/kg m.c./min) poprawiaj

50

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

czsto akcji serca i jego pojemno minutow. Dawki wysze ni 5 g/kg m.c./min prowadz do skurczu naczy. Norepinefryna. Stosuje si przy niedocinieniu ttniczym cikiego stopnia (cinienie skurczowe < 70 mmHg). Dawka wstpna to 2-5 g/min. Zwiksza si j w miar potrzeby, a do osignicia wzrostu cinienia skurczowego do wartoci 90 mmHg. Dobutamina. Poprawia pojemno minutow serca. Stosuje si, gdy cinienie ttnicze krwi zostao ustabilizowane i cinienie skurczowe wynosi > 90 mmHg. Dawka wstpna to 2 g/kg m.c./min doylnie, stopniowo zwiksza si j do 15 g/kg m.c./min. Digoksyna. Dziaa sabo inotropowo, due jest prawdopodobiestwo dziaania toksycznego. Jej gwna zaleta to moliwo zastosowania w zaburzeniach rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionkw z szybk czstoci komr) w ramach dugotrwaego leczenia przewlekej zastoinowej niewydolnoci serca.

Stae dodatnie cinienie w drogach oddechowych

Stae dodatnie cinienie w drogach oddechowych poprawia cinienie OZ i moe pomc w unikniciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjentw z zastoinow niewydolnoci serca i podwyszonym cinieniem zaklinowania w kapilarach pucnych. Stosuje si mask lub drog donosow, rozpoczynajc od 10 cm H2O.

Intubacja
Jeeli nie mona zapewni waciwego natlenowania za pomoc maski Venturiego, maski ze zbiornikiem tlenu, staego dodatniego cinienia w drogach oddechowych lub, jeli stan oglny pacjenta si pogarsza (np. letarg, niemono utrzymania waciwej czstoci oddechu, brak moliwoci zabezpieczenia drg oddechowych), wwczas naley intubowa. Nie wolno polega jedynie na parametrach gazometrii. Naley oceni caociowy stan kliniczny pacjenta. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubowa wczeniej ni za pno.

Uwagi
Obrzk puc. Wymaga natychmiastowej interwencji. Naley oczywicie przeprowadzi ABC resuscytacji. Wstpne leczenie jest takie samo jak w przypadku zastoinowej niewydolnoci serca, ale musi by zastosowane w trybie pilnym. Obrzk puc i niewydolno nerek. W tym stanie ostatecznym leczeniem jest dializa. Postpowanie wstpne polega na zastosowaniu staego dodatniego cinienia w drogach oddechowych, wysokich dawek furosemidu (nawet, jeli pacjent nie oddaje moczu), doylnym podaniu nitrogliceryny, rozsdnym zastosowaniu upustu krwi, nebulizacji bronchodylatatorw agonistw) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30-

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

minutowych odstpach czasu w celu wywoania biegunki i przemieszczenia pynw do jelita). Wstrzs kardiogenny. Stanowi najpowaniejsz posta zastoinowej niewydolnoci serca. Obcieniu nastpczemu puc pynami towarzyszy ukadowe niedocinienie. Najczciej przyczyn takiej sytuacji jest ostry zawa minia sercowego. Naley wczenie ustali, jakie nieprawidowoci bd mogy zosta usunite chirurgicznie (wadliwe funkcjonowanie sztucznej zastawki, pknicie przegrody midzykomorowej). Patrz te podrozdzia 1.2.

51

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z umiarkowan zastoinow niewydolnoci serca, u ktrych rozpoznano agodn przyczyn schorzenia (niestosowanie si do wskazwek dotyczcych leczenia i diety) i ktrzy szybko reaguj na leczenie diuretykami, mog by prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych bada kontrolnych i przestrzegania zalece dotyczcych postpowania. Pacjenci z nowo powsta, ostr zastoinow niewydolnoci serca wymagaj przyjcia na oddzia w celu ustalenia przyczyn choroby. Pacjenci z ostrym obrzkiem puc wymagaj przyjcia na oddzia intensywnej terapii. To samo dotyczy chorych z zastoinow niewydolnoci serca i towarzyszcym niedocinieniem, zagraajcymi yciu zaburzeniami rytmu (innymi ni niekontrolowane przewleke migotanie przedsionkw), znacznego stopnia zatruciem preparatami naparstnicy, ostrym zawaem minia sercowego, a take z koniecznoci intubacji lub resuscytacji.

1.7 NADCINIENIE TTNICZE

Opis
U osb dorosych nadcinienie ttnicze rozpoznaje si, jeeli cinienie skurczowe wynosi 160 mmHg lub wicej, cinienie rozkurczowe 95 mmHg lub wicej i wartoci te utrzymuj si na podwyszonym poziomie w 3 niezalenych pomiarach. Izolowane skurczowe nadcinienie ttnicze oznacza cinienie skurczowe > 160 mmHg i cinienie rozkurczowe < 90 mmHg. Najczciej w cikim nadcinieniu ttniczym wymagajcym szybkiego leczenia cinienie rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg, nie obserwuje si jednak klinicznych objaww uszkodzenia narzdw. W przypadku nadcinienia ttniczego przyspieszonego, jak i zoliwego cinienie rozkurczowe ma rwnie wartoci wysze ni 115 mmHg, jednak w tym przypadku towarzysz mu charakterystyczne zmiany w dnie oka: pomyki krwotoczne oraz mikkie wysiki w nadcinieniu ttniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzk tarczy nerwu wzrokowego w nadcinieniu ttniczym zoliwym (stopie IV). Przeomu nadcinieniowego nie definiuje si za pomoc konkretnych wartoci; mwi si o nim, gdy obserwowane nadcinienie powoduje uszkodzenia wanych narzdw, takich jak centralny ukad nerwowy (encefalopatia nadcinieniowa, krwotok

52

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wewntrzczaszkowy), ukad sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ciany aorty, ostry zawa minia sercowego, dawica piersiowa niestabilna, obrzk puc), nerki (ostra niewydolno nerek). Przy przeomie nadcinieniowym najczciej wystpuje wzrost cinienia powyej wartoci 220/130 mmHg. Tabela 1.7.1 przedstawia rnorodn etiologi nadcinienia ttniczego krwi. U znaczcej wikszoci pacjentw z nadcinieniem (powyej 90%) rozpoznaje si nadcinienie ttnicze krwi samoistne. Przyczyny wtrne (szczeglnie choroby nerkowo-naczyniowe) dotycz 50% przypadkw cikiego nadcinienia.

Wywiad Gwne dolegliwoci

Nadcinienie ttnicze najczciej wykrywa si przypadkowo. Na oddziale ratunkowym trzeba koniecznie oceni, czy u pacjenta wystpuje bezporednie ryzyko powika spowodowanych podwyszonym cinieniem ttniczym krwi. Naley, zatem ustali, czy obserwowane objawy s zwizane z nadcinieniem ttniczym; szczeglnie dotyczy to objaww ze strony centralnego ukadu nerwowego (bl gowy, zawroty gowy, osabienie, drgawki, ogniskowe objawy neurologiczne), ukadu sercowo-naczyniowego (bl w klatce piersiowej i/lub plecach, duszno, chromanie), oczu (zamglone widzenie, mroczki), nerek (krwiomocz, skpomocz). Naley te ustali pocztek, czas trwania i charakterystyk wszystkich objaww. Tabela 1.7.1 Etiologia nadcinienia ttniczego krwi Przyczyny sercowo-naczyniowe Miadyca Niedomykalno zastawki aorty przetrway przewd ttniczy Wzrost pojemnoci wyrzutowej serca spowodowany gorczka koarktacja aorty Rozwarstwienie ciany aorty Przyczyny nefrologiczne Zapalenie kbuszkw nerkowych Odmiedniczkowe zapalenie nerek Wielotorbielowato nerek Zwenie ttnic nerkowych Nefropatia cukrzycowa Miadyca ttniczek nerkowych Przyczyny endokrynologiczne Tabletki antykoncepcyjne Guz chromochonny nadnerczy tyreotoksykoza Obrzk luzowaty Zesp i choroba Cushinga Przyczyny neurogenne Przyczyny psychogenne Zapalenie wielonerwowe

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Nagy wzrost cinienia wewntrzczaszkowego Ostre uszkodzenie rdzenia krgowego Przyczyny toksykologiczne Odstawienie lekw Intoksykacja sympatykomimetykami Etiologia nieznana

53

Wywiad dotyczcy przebytych chorb

Zebra wywiad dotyczcy nadcinienia, zwracajc szczegln uwag na wiek pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczno kontrolowania cinienia ttniczego. Zapyta rwnie o powikania (choroba wiecowa, udar mzgowy, cukrzyca, niewydolno nerek). Udokumentowa kad chorob, ktra moe mie wpyw na wybr rodkw leczniczych, np. astm oskrzelow (zakazane (3-blokery) oraz depresj (moliwe interakcje z inhibitorami MAO).

Leki
Zapyta o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne, wycigi z tarczycy) oraz zaywane samowolnie (leki przeciwzapalne, spraye do nosa, leki dietetyczne). Ustali, czy pacjent stosowa si do zalece terapeutycznych, gdy nage odstawienie -blokerw lub klonidyny moe spowodowa przeom nadcinieniowy.

Wywiad rodowiskowy
Zebra informacje dotyczce alkoholu (odstawienia), narkotykw (amfetamina, kokaina), rodzaju diety (uwaga na powikania wynikajce z jednoczesnego przyjmowania inhibitorw MAO i poywienia bogatego w tyramin).

Wywiad pooniczy
U kadej kobiety po 20 tygodniu ciy z nadcinieniem ttniczym i towarzyszcym biakomoczem oraz obrzkami naley podejrzewa stan przedrzucawkowylrzucawk (patrz Stan przedrzucawkowy/rzucawka" na s. 54).

Badanie fizykalne
Stan oglny. Ustali stopie przytomnoci, obecno zaburze oddechowych, oceni budow i wygld ciaa pacjenta (szczegln uwag zwrci na cechy charakterystyczne zespou Marfana oraz zespou Cushinga). Ocena czynnoci yciowych. Zapewni uycie waciwego rozmiaru mankietu do pomiaru cinienia ttniczego krwi. Dokona pomiaru cinienia na kadej koczynie u pacjenta w pozycji siedzcej, (jeeli jest to moliwe). Jeli cinienie ttnicze krwi bdzie podwyszone, powtrzy pomiar po ok. 10

54

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

min, w trakcie, ktrych pacjent bdzie mg odpocz. U pacjentw starszych czsto obserwuje si nadcinienie ttnicze rzekome (zesztywniae naczynia krwionone powoduj, e pomiar wartoci cinienia ttniczego krwi daje wynik faszywie zawyony. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Badanie dna oka pozwala na bezporedni ocen zmian w zakresie naczy krwiononych spowodowanych, nadcinieniem ttniczym. Szyja. Sprawdzi, czy nie wystpuje poszerzenie y szyjnych i powikszenie gruczou tarczowego. Puca. Osucha pod ktem rze. Serce. Odnotowa ewentualne powikszenie sylwetki serca (przesunicie uderzenia koniuszkowego), ton III, ton IV oraz szmery.

Jama brzuszna. Osucha pod ktem szmerw perystaltyki i szmerw dodatkowych (stenoza ttnic nerkowych, ttniak aorty brzusznej). Zbada, czy nie ma guzw (macica ciarna, ttniak aorty, powikszone nerki). Koczyny. Zwrci uwag na ewentualn obecno obrzkw, rnic ttna na ttnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodno ttna (rozwarstwienie aorty). Badanie neurologiczne. Zbada stan psychiczny, odruchy oraz funkcj mdku. Zwrci uwag, czy nie ma ogniskowych zmian neurologicznych.

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Zleci hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadcinieniu naglcym wystpuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna). Elektrolity surowicy. Zwrci uwag na ewentualne podwyszone stenie glukozy (cukrzyca), stenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czynno nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia moe wiadczy o hiperaldosteronizmie). Badanie moczu. Zwrci uwag na obecno biaka i krwi (krwiomocz i biakomocz mog wiadczy o uszkodzeniu nerek), erytrocyty (kbuszkowe zapalenie nerek), leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie nerek). Badanie EKG. Przeprowadzi w celu stwierdzenia ewentualnych objaww niedokrwienia, zawau, przerostu lewej komory (dugotrwae nadcinienie ttnicze). Obecno wyduonego odstpu PR lub innych zaburze przewodzenia moe uniemoliwi stosowanie (3-blokerw. RTG klatki piersiowej. Zwrci uwag na wielko serca i aorty, ewentualne objawy obrzku puc i naderki eber (koarktacja aorty). Badanie tomograficzne gowy. Wskazane w cikim nadcinieniu ttniczym krwi i zmienionym stanie psychicznym (np. encefalopatia nadcinieniowa, udar mzgowy, krwawienia wewntrzmzgowe), w cikim blu gowy

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(krwawienie podpajczynwkowe oraz krwawienie w obrbie dou tylnego) oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych. Inne badania. Zleci badania dodatkowe w zalenoci od wywiadu i wynikw badania klinicznego. Mog to by np. badania stenia kokainy, amfetaminy lub rodkw pokrewnych, stenia wapnia w surowicy (schorzenia endokrynologiczne), stenia kwasu wanilinomigdaowego w moczu (guz chromochonny nadnerczy), angiografia lub badanie tomograficzne klatki piersiowej (rozszczepienie ciany aorty).

55

Leczenie
Potrzeba niezwocznego obnienia cinienia ttniczego krwi zaley od etiologii nadcinienia i jego objaww (stopnia uszkodzenia narzdw). W przeomie nadcinieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe pozwala ono na natychmiastowe obnienie cinienia, jak i na uzyskanie staej kontroli nad jego wartoci. Nie naley opnia leczenia w oczekiwaniu na wyniki bada. W przeomie nadcinieniowym racjonalne wydaje si stopniowe obnianie cinienia ttniczego krwi w taki sposb, aby w cigu pierwszej godziny nie doszo do obnienia redniej jego wartoci o wicej ni 20%. Nagy spadek cinienia grozi, bowiem osabieniem przepywu mzgowego. rednie cinienie ttnicze = skurczowe cinienie ttnicze + (2 X rozkurczowe cinienie ttnicze) /3 Leczenie cikiego nadcinienia budzi kontrowersje. Niektrzy zalecaj rozpoczcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomoc lekw doustnych (klonidyny, nifedypiny), inni ostrzegaj przed nag redukcj cinienia ze wzgldu na nieodczne ryzyko hipoperfuzji mzgu oraz serca, mogcej spowodowa udar mzgu lub ostry zawa minia serca. Szczegowe zestawienie lekw obecnie stosowanych w medycynie ratunkowej przy leczeniu nadcinienia ttniczego krwi znajduje si w tabeli 1.7.2.

Uwagi Encefalopatia nadcinieniowa

Encefalopatia nadcinieniowa jest rzadko wystpujcym, odwracalnym stanem, ktry pojawia si wwczas, gdy wzrost cinienia ttniczego krwi przekracza zdolno mechanizmw autoregulacji mzgowej do kontroli przepywu mzgowego. To prowadzi do wzrostu przepuszczalnoci naczy, skurczu oraz obrzku tkanki mzgowej. Objawy pocztkowe mog by subtelne (bl gowy, zamglone widzenie, senno), ale w kocu pojawiaj si te oznaki zaburze funkcjonowania mzgu (stan spltania, przymglenie wiadomoci, drgawki). Nie leczona encefalopatia nadcinieniowa szybko prowadzi do piczki i mierci pacjenta.

56

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Stan przedrzucawkowy/rzucawka

Stan przedrzucawkowy jest chorob, ktrej wystpienie czy si zawsze z ci. Obserwuje si go od 20 tygodnia ciy do 6 tygodnia po porodzie. O stanie przedrzucawkowym mwi si, gdy warto cinienia ttniczego krwi wynosi > 140/90 mmHg lub gdy nastpi wzrost cinienia skurczowego wikszy ni o 30 mmHg lub cinienia rozkurczowego wikszy ni o 15 mmHg w stosunku do wartoci z okresu przed ci. Etiologia nie jest wyjaniona, lecz stan przedrzucawkowy czciej pojawia si u kobiet, ktre nie rodziy, szczeglnie jeli ich wiek jest bliski granicom okresu rozrodczego (modzie oraz kobiety powyej 35 roku ycia). U wielordek wzrost cinienia ttniczego krwi wystpuje czciej w przypadku ci mnogich, ci zaniadowych, cukrzycy, jak rwnie przy rodzinnym obcieniu wystpowaniem stanu przedrzucawkowego lub wspistnieniu chorb nerek. Stan przedrzucawkowy okrela si jako agodny lub umiarkowany, gdy daje niewiele objaww, objawy te s inne ni triada: nadcinienie, obrzki, biakomocz, a wyniki bada laboratoryjnych nie wykazuj powaniejszych zmian. Ciki stan przedrzucawkowy objawia si: blem gowy, zaburzeniami widzenia, blem w prawym grnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikajcym z obrzku wtroby), hiperrefleksj (cznie z napiciem klonicznym) oraz skpomoczem (przy podejrzeniu skpomoczu naley zastosowa cewnik Foleya w celu monitorowania iloci wydalanego moczu), wzrostem stenia kreatyniny w surowicy, wzrostem aktywnoci enzymw wtrobowych i trombocytopeni (< 100 000/pl). Zesp HELLP (hemoliza, wzrost aktywnoci enzymw wtrobowych, zmniejszenie liczby pytek krwi) jest rodzajem cikiego stanu przedrzucawkowego. Rzucawka jest rozpoznawana wwczas, gdy u kobiety ze stanem przedrzucawkowym wystpi drgawki. Badania podu (inwazyjne i nieinwazyjne) stanowi integraln cz oceny zagroenia u kobiet, u ktrych podejrzewa si stan przedrzucawkowy/rzucawk. Oba te schorzenia ustpuj cakowicie po porodzie. Z reguy decyzja o rozpoczciu leczenia przeciwnadcinieniowego naley do lekarza konsultanta; zbyt due obnienie cinienia ttniczego krwi moe spowodowa niedotlenienie oyska. Nie naley stosowa lekw moczopdnych. Mona jednak poda hydralazyn (w dawce 5-10 mg doylnie, zwikszajc dawk, co 20 min); jest ona zalecana, gdy cinienie rozkurczowe ma warto > 110 mmHg i naley j obniy do 90-100 mmHg. Siarczan magnezu jest lekiem zarezerwowanym dla przypadkw cikiego stanu przedrzucawkowego/rzucawki. Podaje si 4 g w bolusie (doylnie przez 10 minut), a nastpnie we wlewie cigym w dawce, 3 g/godz. Szczegln ostrono naley zachowa, gdy stosuje si lek u pacjentw z upoledzon funkcj nerek. Zaleca si monitorowa gbokie odruchy cigniste, czsto i gboko oddechw oraz wydalanie moczu w jednostce czasu.

Guz chromochonny nadnerczy

Obecno 4 objaww: palpitacji, potliwoci, napadowych blw gowy, zaczerwienienia nakazuje wzi pod uwag t diagnoz. Pozostae moliwe objawy

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

to drenie i nerwowo. Podstaw rozpoznania jest badanie dobowego profilu stenia metanefryny lub kwasu wanilinomigdaowego w moczu. Leczenie rozpoczyna si od podania fentolaminy (5 mg doylnie).

57

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z cikim nadcinieniem wymagaj przyjcia na oddzia intensywnej terapii. Przy podejrzeniu nadcinienia ttniczego wtrnego (guz chromochonny nadnerczy, ostre zapalenie nerek, odstawienie klonidyny, interakcje z inhibitorami MAO) waciwe postpowanie ustala lekarz konsultant (wikszo pacjentw wymaga hospitalizacji). Konsultacja jest rwnie niezbdna w przypadku kobiet w ciy z nadcinieniem. Obowizkowo naley hospitalizowa chore w umiarkowanym lub cikim stanie przedrzucawkowym, jak rwnie te, ktrych sytuacja rodzinna jest niesprzyjajca. Tabela 1.7.2 Leki stosowane w przeomie nadcinieniowym. Wazodylatatory
Lek Nitroprusydek sodowy Nazwa handlowa Naniprus Nipride Gwne Dawkowanie Uwagi dziaanie Rozszerza Rozpoczyna od Podaje si doylnie, naczynia wlewu 0,25-1,0 podawa tylko na ttnicze i g/kg m.c./min oddziale intensywnej ylne. (rednia skuteczna terapii przy staym dawka 3g/kg monitorowaniu akcji m.c./min). serca i cinienia ttniczego; uywa na dziaanie hipotensyjne, toksyczne stenie rodankw; substancja wraliwa na dziaanie wiata UV przykry pojemnik podczas wlewu; nie stosowa w ciy. Rozszerza Rozpoczyna od Podaje si doylnie, naczynia wlewu 10mg/min, doustnie, ttnicze i zwiksza dawk podjzykowo, ylne i o 5-10g/min co miejscowo; efekty wiecowe. 10 min a do uboczne: bl gowy, uzyskania efektu nudnoci, wymioty; terapeutycznego. uwaa na niebezpieczestwo niedocinienia. Rozszerza Bolus 50 mg co 5- Podaje si doylnie; naczynia 10 min lub wlew przeciwwskazania: Wskazania Encefalopatia nadcinieniowa, nadcinienie zoliwe, rozwarstwienie aorty (najpierw stosuje si bloke, a nastpnie rozpoczyna si wlew nitroprusydku).

Nitrogliceryna

Coro-Nitro Nitro-Mack Nitronal Nitroven Trinitrosan

Dusznica bolesna niestabilna, ostry zawa minia sercowego, obrzk puc.

Diazoksyd

Hyperstat

Encefalopatia nadcinieniowa,

58

M E D Y C Y N A
ttnicze.

R A T U N K O W A
15-30 mg/min do m. In. Choroba maksymalnej wiecowa, koarktacja dawki 58 mg/kg aorty, rozwarstwienie m.c lub do aorty, krwotok uzyskania efektu wewntrzczaszkowy, terapeutycznego. obrzk puc ze wzgldu na odruchow tachykardi, wzrost zuycia tlenu przez misie sercowy oraz retencj sodu i wody. 10-20 mg Podaje si doylnie, doylnie lub dominiowo, dominiowo; w doustnie; podobnie razie potrzeby jak w przypadku dawk po 30 min. diazoksydu unika podawania u pacjentw z chorob wiecow, rozwarstwieniem aorty; Efekty uboczne: letarg, bl gowy, nudnoci, niedocinienie ortostatyczne; przy przewlekym stosowaniu doustnym zesp toczniowopodobny. 10-20 mg Podaje si doustnie, doustnie do 3 razy podjzykowo, dziennie. doodbytniczo; tabletki naley rozdrobni, pacjent powinien je u i pokn. 10-20 mg Podaje si doustnie; doustnie; w razie przeciwwskazania: potrzeby wiey zawa minia powtrzy dawk sercowego, po 4 godz. zastoinowa niewydolno serca; guz chromochonny retencja pynw i tachykardia; bezpieczny w niewydolnoci nerek; przy przewlekym stosowaniu hirsutyzm. 5 mg doylnie lub Podaje si doylnie, dominiowo. dominiowo; notowano przypadki nadcinienie zoliwe.

Hydralazyna

Apresoline Nepresol

Rozszerza naczynia ttnicze.

Nadcinienie w ciy (rzucawka).

Nifedypina

Adalat Cordafen Procardia

Rozszerza obwodowe naczynia ttnicze i naczynia wiecowe. Rozszerza naczynia ttnicze, blokuje wychwyt wapnia przez bony komrkowe.

Leczenie nadcinienia ze wskaza nagych, rozwarstwienia aorty (podawanie -blokerem). Leczenie nadcinienia ze wskaza nagych.

Minoksydyl

Loniten Lonolox

Fentolamina

Regityna

Blokuje receptory adrenergiczn

Guz chromochonny nadnerczy.

M E D Y C Y N A
e , rozszerza naczynia ttnicze.

R A T U N K O W A

Prazosyna

Polpressin Minipress

Rozszerza naczynia ttnicze.

1 mg doustnie.

zawau minia sercowego, udaru mzgowego, zaburze rytmu, mierci; efekty uboczne: osabienie, zawroty gowy, zaczerwienienie, nudnoci, wymioty, biegunka. Podaje si doustnie; Leczenie moe spowodowa nadcinienia ze niedocinienie wskaza nagych. ortostatyczne.

59

-blokery

60
Lek Propranolol

M E D Y C Y N A
Nazwa handlowa Propranolo l Inderal Gwne dziaanie -bloker nieselekty wny.

R A T U N K O W A
Uwagi Podaje si doylnie, doustnie; uwaa na niebespieczestwo bloku serca, bradykardii, niedocinienia, skurczu oskrzeli, upoledzonej odpowiedzi adrenergicznej na hipoglikemi, niewydolno serca; nage odstawienie moe nasili dawic piersiow lub spowodowa zawa minia sercowego. Podaje si doylnie, doustnie; przeciwwskazania: guz chromochonny; rodki ostronoci jak przy stosowaniu propranololu; dobre przejcie na leczenie doustne. Podaje si doylnie; bardzo krtki okres ptrwania (9 min); efekty uboczne: hipotonia, zawroty gowy, nudnoci. Wskazania Nadmiar katecholamin, rozwarstwienie ciany aorty.

Dawkowanie 1-20 mg doylnie; w razie potrzeby powtrzy po 4 godz.

Lalol

Trandate Normodyn e

Selektywn y 1bloker, nieselekty wny bloker

Esmolol

Brevibloc

Selektywn y 1-bloker

20 mg doylnie przez 2 min; w razie potrzeby dawk powtarza, co 10 min, zwikszajc j do 20, 40 lub 80 mg a do osignicia maksymalnej dawki 300 mg. Dawka nasycajca: 500g/kg m.c/min przez 1 min, nastpnie 50 g/kg m.c./min przez 4 min.

Encefalopatia nadcinieniowa, nadcinienie ttnicze zoliwe, krwotok wewntrzczaszko wy.

Niedokrwienie minia sercowego, idiomatyczne przerostowe zwenie aorty, guz chromochonny.

Diuretyki
Lek Nazwa handlowa Furosemidum Lasix Burinex Bumex Gwne Dawkowanie Uwagi Wskazania dziaanie Hamuje respiracj Podaje si doustnie, Na+ w doylnie; uwaa na Obrzk puc, ramieniu 20-200mg. niebezpieczestwo wieo rozpoznane wstpujcym hipokalemi i nadcinienie. ptli hiperurykemii. Henlego. Podobne do 0,5-2 mg dziennie Podaje si doustnie i Takie jak dla furosemidu. doustnie; 0,5-1 mg doylnie; dawka 1 mg furosemidu. doylnie, dawk ma zdolno diuretyczn

Furosemid

Bumetanid

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mona powtarza w cigu 23 godz. Do rwnowan ok. 40 mg dawki maksymalnej furosemidu. 10 mg/dziennie.

61

Inhibitory ACE
Leki Nazwa handlowa Gwne dziaanie Dawkowanie Uwagi Podaje si doustnie; efektywny w zastojowej niewydolnoci serca; przy niewydolnoci nerek osiga zwikszone stenie w osoczu; przy przewlekym stosowaniu efekty uboczne: kaszel, wysypka, utrata smaku, obrzk naczynioruchowy. Podaje si doustnie, doylnie; uwagi jak powyej Wskazania

Kaptopryl

Angiopress Captopril Capoten

Inhibitor enzymu konwertujceg o angiotensyn.

25 mg doustnie 2-3 razy dziennie.

Cikie nadcinienie, obrzk puc.

Enalapryl

Enarenal Etap Vasotec

Inhibitor enzymu konwertujceg o angiotensyn.

1,25 mg doylnie przez 5 min, doustnie 2,5 mg.

Leczenie nadcinienia ze wskaza nagych, obrzk puc.

Leki o dziaaniu centralnym.

Leki Nazwa handlowa Gwne dziaanie Dawkowanie Uwagi Wskazania

Metylodopa

Aldomet Dopanol

Antagonista receptorw adrenergicznych

Trymetafan

Arfonad

Blokuje wegetatywne zwoje nerwowe.

Podaje si doylnie, doustnie; efekty uboczne: sedacja, hipotensja ortostatyczna, 250 mg-1 g co 6 Leczenie nadcinienia zatrzymanie godz. ze wskaza nagych. pynw, impotencja; przeciwwskazan ia w encefalopatii nadcinieniowej . 0,3-3 mg/min. Podaje si Rozwarstwienie cian doylnie; przy aorty, obrzk puc. leeniu w ku zaleca si wysze uoenie

62

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A
gowy; efekty uboczne: niedrono jelit, atonia odka i pcherza, porzdnie akomodacji, hipotonia ortostatyczna; notowano tachyfilaksj.

Klonidyna.

Dawka nasycajca 0,2 mg doustnie; 0,1 mg doustnie Silny agonista co godz. Do Catapresan receptorw uzyskania Iporel przesympatycznyc danego efektu h 2 terapeutycznego lub dawki maksymalnej 0,7 mg.

Podaje si doustnie, Leczenie nadcinienia miejscowo; nie ze wskaza nagych; odnotowano zesp wyrzutu hipotensji katecholaminy, ortostatycznej; szczeglnie przy bezpieczny przy odstawieniu klonidyny niewydolnoci lub narkotykw. nerek.

1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA

Opis
Do zaburze rytmu serca i przewodnictwa zaliczane s zarwno nieszkodliwe odchylenia w badaniu EKG, jak i objawy kliniczne zagraajce yciu. Tolerancja zaburze rytmu zaley od stopnia zaburzenia, czasu jego trwania i cikoci wywoujcej je choroby serca. Zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa staj si grone, gdy powoduj zmniejszenie pojemnoci minutowej serca, zakcaj przepyw wiecowy lub mzgowy krwi oraz gdy prowadz do wystpienia rytmu letalnego, takiego jak tachykardia komorowa, migotanie komr, asystolia. Niedokrwienie, hipoksja, zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiperkaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia, hiperkalcemia), zaburzenia rwnowagi kwasowozasadowej i niektre leki (antyarytmiczne, przeciwpsychotyczne, antydepresyjne, sympatykomimetyki) zwikszaj ryzyko wystpienia zaburze rytmu i zaburze przewodnictwa.

Wywiad
Pacjenci opisuj nieregularn akcj serca jako palpitacje, ciskanie, szybkie bicie, trzepotanie, skaczce serce. Odnosz te oglne wraenie niepokoju albo czuj, e co jest nie w porzdku". Naley ustali pocztek i czas trwania obecnego epizodu, a take objawy towarzyszce, ktre mog oznacza zmniejszenie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pojemnoci minutowej serca (bl w klatce piersiowej, duszno, osabienie, zawroty gowy, stan spltania, omdlenie). Trzeba te zapyta o podobne epizody w przeszoci (czsto pojawiania si, sposb leczenia), przeszo chorobow pacjenta (zastoinowa niewydolno serca, dawica piersiowa, zawa minia sercowego, zaburzenia rytmu, choroby puc, choroby tarczycy), leki (szczeglnie leki kardiologiczne, takie jak: -blokery, blokery kanau wapniowego, leki antyarytmiczne, preparaty naparstnicy, a-metylodopa, klonidyna, leki moczopdne), obcienie rodzinne nag mierci lub zaburzeniami rytmu (wrodzony zesp wyduenia odcinka QT), a take zebra wywiad rodowiskowy (picie alkoholu, zaywanie kokainy, amfetaminy lub innych rodkw pobudzajcych). Jeeli pacjent ma wszczepiony sztuczny stymulator serca, naley ustali jego typ oraz dat implantacji (problemy pojawiajce si w cigu pierwszych 6 miesicy s zwykle zwizane z elektrodami, podczas gdy pniejsze czciej wynikaj z nieprawidowoci baterii), a take dat ostatniej kontroli stymulatora.

63

Badanie fizykalne
Stan oglny. Ustali stopie pobudzenia pacjenta i jego stan hemodynamiczny. Zwrci uwag, czy pacjent nie jest spocony, blady, zaniepokojony lub zamroczony. Ocena czynnoci yciowych. Zbada ttno przynajmniej przez 1 minut, aby ustali jego obecno i regularno. Dokona dokadnego pomiaru cinienia ttniczego krwi, pamitajc o moliwoci deficytu ttna przy pomiarze cinienia skurczowego. Szyja. Zbada pod ktem fali armatniej ttna (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe). Obmaca tarczyc, sprawdzajc jej wielko i poszukujc guzkw. Puca. Osucha w celu znalezienia ewentualnych rze redniobakowych, grubobakowych i wistw. Serce. Podczas osuchiwania zwrci uwag na intensywno pierwszego tonu serca; zmiany gonoci sugeruj rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe, cichy I ton wiadczy o wydueniu odcinka PR (blok I stopnia), gony 1 ton jest zwizany ze skrceniem odcinka PR (krenie hiperkinetyczne, schorzenia zastawki mitralnej). Sprawdzi ewentualn obecno klikw (wypadanie patka zastawki dwudzielnej), szmerw (wada aortalna lub mitralna) oraz tarcia (zapalenie osierdzia). Koczyny. Zwrci uwag na obrzki (zastoinowa niewydolno serca), tkliwo, ocieplenie i rumie (zakrzepowe zapalenie y gbokich). Badanie neurologiczne. Zwrci uwag na objawy ogniskowych ubytkw neurologicznych, afazj lub obecno napadw drgawek (migotanie przedsionkw, zawa ciany przedniej minia sercowego i wada mitralna predysponuj do zatoru mzgowego). Uwaga: Naley pamita, e celem jest leczenie pacjenta, a nie jego obserwacja.

Badania diagnostyczne

64

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie EKG. Przeprowadza systematycznie w celu okrelenia rodzaju rytmu, czstoci serca, oceny odcinkw, osi serca oraz ksztatu zaamkw. Szczegln uwag zwrci na nastpujce pytania: Jaka jest czsto skurczw komr? Czy zesp QRS trwa krcej ni 0,10 s czy te duej ni 0,10 s (sprawdzi w wicej ni jednym odprowadzeniu)? Czy rytm komr jest regularny czy nieregularny? Czy jest obecna czynno przedsionkw (prawidowo zaamek P jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach aVF i V I oraz powinien by dodatni w odprowadzeniu II, a odwrcony w aVR)? Jaki jest ksztat zaamka P: czy wystpuje regularnie czy te obecna jest fala migotania lub fala trzepotania (F)? Jaki jest zwizek midzy zaamkiem P a zespoem QRS? Czy s ze sob powizane czy te wystpuj niezalenie? Czy liczba zaamkw P jest wiksza ni liczba zespow QRS? Czy odcinek PR jest stay czy zmienny? Mona zastosowa specjalne odprowadzenia, ktre uwydatni czynno przedsionkw. Odprowadzenie dwubiegunowe otrzymuje si umieszczajc elektrod z lewego ramienia (kolor czarny) ponad koniuszkiem serca, a elektrod z prawego ramienia (kolor biay) uywajc do badania okolicy przedsercowej podczas zapisu odprowadzenia I. RTG klatki piersiowej. Przeprowadzi w celu wykluczenia kardiomegalii i zastoinowej niewydolnoci serca, Jeeli pacjent ma stymulator serca, sprawdzi umiejscowienie elektrody (w projekcji przednio-tylnej prawidowo wszczepiona elektroda w prawej komorze jest skierowana w lewo ku przodowi; jeeli koniec elektrody siga poza boczn granic serca, podejrzewa si perforacj). Badania biochemiczne krwi. Zbada stenie elektrolitw (szczeglnie potasu K+). Jeeli istniej wskazania, zbada poziom wapnia i magnezu. Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe) s zwizane z hipoglikemi. Stenia lekw. Sprawdzi stenie lekw antyarytmicznych (chinidyny, prokainamidu), naparstnicy i teofiliny, jeeli s ku temu wskazania. Zleci badanie przesiewowe lekw (w moczu lub we krwi), jeeli podejrzewa si uywanie przez pacjenta lekw odurzajcych (kokainy, amfetaminy, fencyklidyny lub substancji halucynogennych). Gazometria, enzymy kardiologiczne, badania funkcji tarczycy. Zleca w zalenoci od wywiadu i wynikw bada. Stymulacja nerwu bdnego. Zastosowa stymulacj nerwu bdnego, zwikszajc napicie ukadu przywspczulnego, zwalniajc w ten sposb przewodzenie w wle przedsionkowo-komorowym. Pobudzenie nerwu bdnego wystpuje w przypadku kaszlu, odruchu wymiotnego, prby Valsalvy (parcie toczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu), odruchu nurka (zanurzenie twarzy w zimnej wodzie). Manewry stymulujce nerw

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

bdny uatwiaj identyfikacj rytmu przedsionkowego w tachykardii nadkomorowej. Masa zatoki ttnicy szyjnej. Rwnie stymuluje nerw bdny. Unika stosowania tej metody u pacjentw, ktrzy przebyli udar mzgu lub przemijajce ataki niedokrwienne, a take u tych, u ktrych w trakcie osuchiwania ttnic szyjnych stwierdza si szmery. Podczas masau zatoki ttnicy szyjnej istnieje ryzyko nagego wystpienia zagraajcych yciu zaburze rytmu, naley, wic zastosowa stae monitorowanie kardiologiczne, przygotowa dostp do yy i zapewni szybki dostp do lekw kardiologicznych uywanych w przypadku zagroenia ycia. Wykonanie: mocno nacisn za pomoc trzech palcw (wskazujcego, rodkowego i serdecznego) ponad punktem maksymalnego ttnienia ttnicy szyjnej przez 10-20 s. Uwaga: Nigdy nie naley uciska obydwu ttnic szyjnych rwnoczenie! Masa zatoki ttnicy szyjnej moe spowodowa przerwanie napadowej tachykardii nadkomorowej, zmniejszy czsto skurczu komr w przypadku migotania przedsionkw i trzepotania przedsionkw (nasila blok przedsionkowokomorowy) oraz spowodowa zwolnienie tachykardii zatokowej, (ktra po przerwaniu masau moe powrci), lecz nie wpywa na tachykardi komorow.

65

Leczenie
Uwaga: Jeeli pacjent ma tachykardi (czsto akcji serca > l50 uderze/ /min) i jest niestabilny, nie naley traci czasu na prby ustalenia przyczyny zaburze rytmu - naley dokona kardiowersji, rozpoczynajc od 100 J! Pacjenci hemodynamicznie stabilni, bez powanych objaww klinicznych (bl w klatce piersiowej, skrcony oddech, zmniejszony stopie przytomnoci, zastj pucny, zastoinowa niewydolno serca, ostry zawa serca) mog by poddani prbie leczenia wedug wskazwek przedstawionych na rycinie 1.8.1. W przypadku stabilnego zespou tachykardii nadkomorowej stosuje si adenozyn (6 mg szybko doylnie) (ryc. 1.8.2). Jeeli dawka ta jest nieskuteczna, podaje si drug dawk, 12 mg. Jeli druga dawka nie daje rezultatu lub tachykardia komorowa nawraca, naley rozway uycie werapamilu (2,5-5 mg doylnie przez 2 min). Jednoczesne stosowanie glukonianu wapnia (w dawce nie mniejszej ni 100 mg w doylnym bolusie) czsto zmniejsza efekt hipotensyjny werapamilu. Uwaga: NIE WOLNO STOSOWA werapamilu w przypadku tachyarytmii z szerokimi zespoami QRS. W leczeniu tachykardii nadkomorowej alternatyw dla werapamilu jest bloker - esmolol (500 g/kg m.c. w cigu minuty, nastpnie 50-200 ug/ kg m.c./min), digoksyna (0,5-1,0 mg doylnie, nastpnie 0,25 mg co 2-4 godz. do uzyskania dawki 1,5 mg/24 godz.) lub diltiazem (dawka nasycajca 0,25 mg/kg m.c. doylnie, a nastpnie, jeli potrzeba, druga dawka po 15 min w doylnym bolusie 0,35 mg/kg m.c., po czym infuzja 5-15 mg/godz.). Uwaga: Blokerv kanau wapniowego i -blokery mog pogorszy zastoinow niewydolno serca. Naley unika stosowania wszelkich blokerw kanau wapniowego czy te preparatw naparstnicy, jeeli czsto skurczw komr przekracza 250 uderze/min lub

66

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rozszerza si zespl QRS (moliwo wywoania tachykardii komorowej lub migotania komr). * Prokainamid jest skutecznym lekiem w przypadku tachykardii zarwno komorowej, jak i nadkomorowej oraz przy wydueniu czasu refrakcji i obecnoci dodatkowych drg przewodzenia. Dawkowanie: 20-30 mg/min do 17 mg/kg m.c., dopki pacjent ma prawidowe cinienie ttnicze, a zesp QRS nie rozszerza si wicej ni o 50%. W podrozdziale 1.1 omwiono wskazwki postpowania w przypadku tachykardii komorowej. Lidokaina (l-l,5 mg/kg m.c. we wstpnym bolusie doylnym, powtarzanym do uzyskania dawki cakowitej 3,0 mg/kg m.c., nastpnie 2-4 mg/min; u pacjentw z zastoinow niewydolnoci serca, wstrzsem, niewydolnoci wtroby lub w wieku > 70 lat naley podawa w mniejszej iloci) moe by skuteczna u .stabilnych pacjentw z przewleka tachykardi komorow. W terapii czstoskurczu typu torsades de pointes naley unika lekw z grupy IA. Konieczne jest wyrwnanie wszystkich zaburze elektrolitowych. Kardiowersj naley zarezerwowa dla pacjentw niestabilnych (rozpoczyna od 200 J). Dodatkowo mona zastosowa elektrostymulaej ze zwikszon czstoci impulsw i poda magnez (l-2 g doylnie przez 2 min). Elektrostymulacja jest ostateczn metod leczenia objawowej bradykardii; atropina (0,5 mg doylnie, co 5 min do dawki 0,03 mg/kg m.c.) to rodek tymczasowy.

Uwagi Tachykardia nadkomorowa

Tachykardia nadkomorowa charakteryzuje si czstoci skurczw serca zwykle > 160 uderze/min oraz wskim zespoem QRS (trwajcym krcej ni 0,10 s). Zasadniczo czstoskurcze nadkomorowe powodowane s albo mechanizmem reentry, albo wzmoonym automatyzmem komrek bodcowoprzewodzcych funkcjonujcych nieprawidowo. Przedsionkowo-komorowy wzowy rytm reentry odgrywa gwn rol w etiologii tachykardii nadkomorowej (znanej te jako napadowa tachykardia nadkomorowa) i pojawia si wwczas, gdy bodce s w sercu przewodzone drog zarwnowoln, jak i szybk, wczonych w wze przedsionkowo-komorowy, a omijajcych wze zatokowy. W trakcie zjawiska reentry w wle przedsionkowo-komorowym bodziec wsteczny depolaryzuje przedsionek; a rwnoczesny bodziec pobudzajc komory wywouje zesp QRS, w ktrym ukryty jest zaamek P, co stanowi przyczyn trudnoci w ustaleniu zaamka P. Zjawisko re-entry w wle przedsionkowo-komorowym charakteryzuje si nagym pocztkiem i nagym zakoczeniem; pojedyncze epizody trwaj po kilka godzin. Badanie EKG wykazuje regularny rytm 130-240 uderze/min. Napadowa tachykardia nadkomorowa zdarza si u pacjentw ze zdrowym sercem lub w przypadku choroby reumatycznej serca, zapalenia osierdzia, zawau minia serca, choroby niedokrwiennej serca, wypadania patka zastawki dwudzielnej, nadczynnoci tarczycy.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Przy tachykardiach nadkomorowych wystpujcych na skutek obecnoci dodatkowych drg przewodzenia (zesp Wolffa-Parkinsona-White'a), rwnie wystpuje zjawisko re-entry, ale w tym przypadku wze przedsionkowokomorowy tworzy jedn z dwch drg pomidzy przedsionkami a komorami; dodatkowa droga bezporednio czy przedsionki i komory, omijajc wze przedsionkowo-komorowy. Jeeli bodziec zatokowy jest przewodzony najpierw drog prawidow przez wze przedsionkowo-komorowy (przewodzenie ortodromowe), pojawia si wski zesp tachykardii. Gdy natomiast bodziec pocztkowy jest przewodzony drog dodatkow (przewodzenie antydromowe), wystpuje tachykardia z szerokimi zespoami QRS. Badanie EKG spoczynkowe pomidzy napadami tachykardii moe wykaza zesp QRS z niewyran lub wyranie zaznaczon wznoszc si fal delta i/lub skrconym odcinkiem PR (< 0,12 s). Do niestabilnoci hemodynamicznej moe doj wwczas, gdy u pacjenta z zespoem WPW oraz przewodzeniem antydromowym rozwinie si migotanie przedsionkw. Tachykardia zatokowa spowodowana mechanizmem re-entry naladuje tachykardi zatokow, ale ma nagy pocztek i koniec. Jest to rzadki rodzaj tachykardii nadkomorowej, w ktrym wystpuje prawidowy zaamek P. Jednoogniskowa tachykardia przedsionkowa rozwija si z ogniska ektopowego w przedsionku; stanowi w przyblieniu 15% tachykardii nadkomorowych. Nieprawidowy stymulator przedsionkowy moe by obecny w zdrowym sercu, moe te stanowi oznak toksycznego dziaania niektrych substancji (naparstnicy, teofiliny, kofeiny, alkoholu), by przejawem organicznej choroby serca (niedokrwienie, zawa, zapalenie minia sercowego) bd towarzyszy chorobom puc lub schorzeniom metabolicznym. Uksztatowanie zaamka P i odcinka PR rni si od prawidowego. Manewry pobudzajce nerw bdny okazuj si tu nieefektywne.

67

Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa

Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa jest nieregularn tachykardi przedsionkow (czsto akcji serca: 100-200/min), cechujc si trzema rnoksztatnymi zaamkami P (niezatokowymi) w tym samym odprowadzeniu oraz rnymi odcinkami PR. Schorzenie to czciej wystpuje u osb w starszym wieku, szczeglnie u pacjentw z przewlek zaporow chorob puc lub zastoinow niewydolnoci serca, i moe by oznak toksycznoci preparatw naparstnicy, toksycznoci teofiliny albo posocznicy. Leczenie zaley od etiologii.

Migotanie przedsionkw
Migotanie przedsionkw powstaje w wyniku szybkiej, chaotycznej depolaryzacji przedsionkw, powodujcej utrat moliwoci efektywnego skurczu przedsionkw. W nastpstwie tego wystpuje zupenie niemiarowa czynno komr (zespoy QRS z rnymi odstpami R-R). Pomimo, e czsto pobudze przedsionkw wynosi > 300/min, odpowied komr zostaje ograniczona przez okres refrakcji wza przedsionkowo-komorowego (z nie ustalonym stosunkiem zaamka P: zespou

68

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

QRS). Jeli nie ma choroby serca i pacjent nie jest leczony rodkami farmakologicznymi, czsto skurczu komr waha si od 120 do 180 uderze/min. Zaamek P nie pojawia si. Pomidzy zespoami QRS wystpuje natomiast falowanie podstawowej linii EKG, nazywane fal migotania (najlepiej widoczne w odprowadzeniu V1). Zespoy QRS w migotaniu przedsionkw s zwykle wsze ni 0,10 s, lecz mog si poszerzy, gdy dua czsto akcji serca powoduje zaburzenia przewodzenia. Migotanie przedsionkw moe wystpowa w postaci napadowej (trwa wtedy od kilku godzin do kilku dni) lub mie charakter przewlekych zabu- rze rytmu serca. Do stanw czsto towarzyszcych napadowemu migotaniu przedsionkw nale: spoycie alkoholu (serce wakacyjne), zapalenie osierdzia, uraz klatki piersiowej, zatorowo pucna, zawa minia sercowego, zesp preekscytacji. Przewleke migotanie przedsionkw czsto spowodowane jest nadcinieniem ttniczym, miadyc naczyniow, chorob reumatyczn, tyreotoksykoz. Przewleke migotanie przedsionkw z woln lub regularn czynnoci komr wystpuje w przedawkowaniu preparatw naparstnicy. Do powika spowodowanych migotaniem przedsionkw nale: zastoinowa niewydolno serca, niedokrwienie minia sercowego, zator ttniczy (szczeglnie zatorowy udar mzgu).

Trzepotanie przedsionkw
Trzepotanie przedsionkw spowodowane jest szybk czynnoci skurczowy przedsionkw (zwykle 280--320 skurczw/min) oraz zrnicowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym (najczciej stosunek liczby skurczw przedsionkw do liczby skurczw komr wynosi 2: 1). W odprowadzeniach II, III i aVF pojawia si charakterystyczna fala P w postaci zbw piy. Trzepotanie przedsionkw obserwuje si wzgldnie rzadko; zwykle przechodzi ona w migotanie przedsionkw i w wikszoci przypadkw jest rezultatem choroby serca (choroba wiecowa, choroba reumatyczna, otwr w przegrodzie midzyprzedsionkowej, zapalenie osierdzia, zator plucny, naduywanie alkoholu)

Tachykardia z szerokimi zespoami QRS

Tachykardia z szerokimi zespoami QRS wystpuje wwczas, gdy czsto skurczw komr jest wiksza ni 100 uderze/min i towarzyszy temu poszerzenie zespow QRS (powyej 0,12 s). Wyrnia si 4 pierwotne przyczyny tachykardii z szerokimi zespoami QRS: 1. Czynnociowy lub zaleny od czstoci akcji serca blok odnogi pczka Hisa (znany jako przewodzenie z aberracj). 2. Wczeniej istniejcy blok pczka Hisa. 3. Dodatkowa droga przewodzenia (zesp Wolffa-Parkinsona-White'a). 4. Tachykardia komorowa. Istniej dwa rodzaje tachykardii komorowej: czstoskurcz torserdes de pointes i przyspieszony rytm idiowentrykularny. Nieprawidowe rozpoznanie w przypadku szerokiego zespou tachykardii moe prowadzi do bdw terapeutycznych z

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

katastrofalnymi skutkami. W rozrnianiu tachykardii komorowej od tachykardii nadkomorowej z aberracj moe by pomocne ustalenie odpowiedzi na 2 pytania: (1) Czy pacjent mia kiedykolwiek atak serca, a jeli tak, to: (2) Czy po ataku czsto akcji serca bya dua? Jeeli odpowied na obydwa pytania brzmi tak", to najbardziej prawdopodobn diagnoz bdzie tachykardia komorowa. Naley zwrci uwag na ewentualne rozkojarzenie przedsionkowokomorowe (obecnego w 50% przypadkw tachykardii komorowej), w tym na obecno fal armatnich a" na krzywej ttna y szyjnych, rn gono pierwszego tonu serca i zmienno cinienia skurczowego. Stabilizacja hemodynamiczna pacjenta nie jest czynnikiem pozwalajcym odrni tachykardi komorow od tachykardii nadkomorowej z aberracj. Badanie EKG pomaga ustali pochodzenie tachykardii. Najlepszych wskazwek co do przyczyn szerokiego zespou QRS dostarczaj odprowadzenia V1, i V6. Wyniki badania EKG wskazujce na tachykardi komorow obejmuj wyranie poszerzone kompleksy QRS (> 0,14 s), obecno pobudze przechwyconych lub zsumowanych, rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (niezalene zaamki P) oraz cakowicie ujemnie lub dodatnio uksztatowane zespoy QRS w odprowadzeniach przedsercowych (zgodne). W badaniu EKG wykazujcym tachykardi nadkomorow z aberracj mona stwierdzi wystpowanie trjfazowych zespow rSR' w odprowadzeniu V, (gdzie R' > r) oraz blok prawej odnogi pczka Hisa w odprowadzeniu V6, a take zwalnianie lub ustpowanie czstoskurczu przy masau zatoki ttnicy szyjnej.

69

Tachykardia komorowa
Tachykardia komorowa jest okrelana jako wystpienie trzech lub wicej kolejno po sobie nastpujcych przedwczesnych pobudze komorowych o czstoci od 100 do 240 uderze/min. Zesp QRS jest poszerzony powyej 0,12 s, natomiast zaburzenia repolaryzacji przejawiaj si zmianami w zakresie odcinka ST i zaamka T. Utrzymujca si tachykardia komorowa jest definiowana jako trwajca duej ni 30 s i powinna by leczona jako zaburzenie rytmu zagraajce yciu. Pojawienie si utrzymujcej si tachykardii komorowej wiadczy o chorobie serca (choroba niedokrwienna serca, kardiomiopatia, wady zastawkowe serca).

Czstoskurcz torsades de pointer

Torsades de pointer jest szczeglnym rodzajem tachykardii komorowej, cechujcym si wieloksztatnymi zespoami QRS, ktre wygldaj jak skrcone" wok linii izoelektrycznej (co zmienia ich o). Wikszo epizodw ma charakter napadowy i ustpuje samorzutnie. Czsto akcji serca wynosi zwykle 160-300 uderze/min. W pojedynczych przypadkach torsades de pointes przechodzi w migotanie komr i prowadzi do nagej mierci. Podstawowym czynnikiem predysponujcym do czstoskurczu typu torsades de pointes jest wyduenie odcinka QT. Stopie wyduenia QT, ktry przepowiada torsades, nie jest okrelony, ale w wikszoci przypadkw zmiana QT przekracza 0,6 s (grna granica wartoci prawidowych wynosi 0,46 dla mczyzn oraz 0,47 dla kobiet).

70

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Przyczyn wyduenia odcinka QT jest wiele; nale do nich: wady wrodzone (zesp Romana-Warda, Langego-Nielsena), leki (klasa IA, IC i III lekw antyarytmicznych, fenotiazyna, trjcykliczne leki antydepresyjne), interakcje lekw (rwnoczesne przyjmowanie erytromycyny, ketokonazolu lub itrakonazolu oraz antagonistw H1, terfenadyny i astemizolu, jak rwnie skojarzenie pentamidyny z erytromycyn lub ketokonazolem), zabarrzenia elektrolitowe (hipomagnezemia, hipokaliemia, hipokalcemia), a take choroba niedokrwienna serca.

Przyspieszony rytm idiowentrykularny

Przyspieszony rytm idiowentrykularny, oznacza rytm z szerokimi zespoami QRS o czstoci 50-100 uderze/min, typowo pojawiajcy si w przebiegu ostrego zawau minia sercowego (szczeglnie w wyniku leczenia trombolitycznego). Zasadniczo ma przebieg agodny.

Bradykardia
Bradykardia oznacza czsto akcji serca < 60 uderze/min. Zwolniona akcja serca moe wystpowa u ludzi zdrowych (u wytrenowanego sportowca), moe si te pojawia na skutek nieprawidowego funkcjonowania systemu autonomicznego lub zaburze przewodzenia. Bradykardi mog rwnie powodowa niektre leki oraz zaburzenia metaboliczne.

Zesp chorej zatoki

Zesp chorej zatoki moe oznacza rne rodzaje zaburze rytmu serca: utrzymujc si bradykardi zatokow, zahamowanie zatokowe, blok zatokowo przedsionkowy. Czsto zdarza si, e epizody bradykardii s przerywane epizodami tachykardii nadkomorowej, szczeglnie napadowym migotaniem przedsionkw i trzepotaniem przedsionkw. Zesp chorej zatoki moe si przez duszy czas nie ujawnia klinicznie. Objawy obejmuj stany od oglnego osabienia przez zawroty gowy do omdlenia wcznie. Dwie najczstsze przyczyny zespou chorej zatoki to: postpujce wknienie/degeneracja ukadu przewodzcego oraz choroba wiecowa.

Blok serca
Okrelany rwnie jako blok przedsionkowo-komorowy (AV). Blok serca moe by cakowity i niecakowity. Niecakowite bloki przedsionkowo-komorowe dziel si na: bloki I stopnia (odcinek PR > 0,20 s, po kadym zaamku P wystpuje zesp QRS) i II stopnia (przemijajce zaburzenie przewodzenia przedsionkowego). Wrd blokw II stopnia wyrnia si blok typu Mobitz I (periodyku Wenkebacha), ktry cechuje postpujce wyduenie odcinka PR a do cakowitego zablokowania przewodzenia i braku zespou QRS (pobudzenia grupowe"), oraz blok typu Mobitz Il z regularnie wystpujcymi zaamkami P

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(odcinki PR s rwne), ktre nie zawsze s skojarzone z zespoem QRS. Blok typu Mobitz I stanowi zwykle rezultat zaburzonego przewodzenia w wle przedsionkowo-komorowym, podczas gdy blok typu Mobitz II jest najczciej spowodowany chorobami pczka Hisa. W przypadku bloku przedsionkowokomorowego III stopnia (cakowity blok serca) obserwuje si cakowity brak przewodzenia pomidzy przedsionkami a komorami. Reakcj na cakowity blok serca moe by omdlenie (zespl Morgagniego-Adarnsa-Stokera).

71

Stymulatory
Stymulatory s urzdzeniami zasilanymi bateriami sucymi do elektrycznej stymulacji serca, gdy wystpujca u pacjenta czsto akcji serca jest niewystarczajca do zapewnienia prawidowej perfuzji. Skadaj si one z dwch elementw: baterii, bdcej rdem prdu, i elektrody (spryna z drutu) wszczepionej do komory, ktra ma by stymulowana (zwykle jest to prawa komora serca). Prg pobudliwoci to minimalna energia potrzebna do pobudzenia przedsionkw lub komr (wyraona w miliamperach). Badanie EKG jest najwaniejsz metod diagnostyczn w przypadku nieprawidowoci zwizanych z implantowanym stymulatorem. W zapisie EKG serca stymulowanego wystpuj pionowe linie poprzedzajce zesp QRS (iglica stymulatora), poszerzone zespoy QRS (zwykle o uksztatowaniu podobnym do bloku lewej odnogi pczka Hisa) oraz nieprawidowoci zespou ST-T. Porwnujc aktualny zapis EKG z zapisami poprzednimi naley poszukiwa wszelkich zmian w osi i morfologii zespou QRS. Umieszczajc nad generatorem specjalny magnes mona wyczy funkcj sensoryczn stymulatora polegajc na rozpoznawaniu fizjologicznego rytmu serca. Efektem jest staa stymulacja z rytmem narzuconym przez generator, pozwalajca oceni skuteczno stymulacji. Powikania zwizane ze stymulatorami to midzy innymi: Brak iglicy stymulatora mimo wyjtkowo wolnej akcji serca. Spowodowany zbyt du wraliwoci stymulatora, uszkodzeniem lub przemieszczeniem elektrody lub wyczerpaniem baterii. Niezdolno do pobudzania (przechwytywania) - iglice stymulatora pojawiaj si bez nastpowych zespow QRS. Przyczyny obejmuj: zmian pooenia elektrody, uszkodzenie izolacji, wyczerpanie baterii, zmian progu stymulacji. Niezdolno do rozpoznawania rytmu fizjologicznego - iglice stymulatora pojawiaj si pomimo odpowiedniej czstoci akcji serca pacjenta. Zwykle jest to konsekwencja zmiany pooenia elektrody, nieodpowiednich sygnaw (zbyt maa czuo) lub nadmiernego wknienia wok koca elektrody. Tachykardia powodowana przez stymulator. Wystpuje u pacjentw ze stymulatorami dwujamowymi typu DDD. Perforacja minia serca. Wystpuje, gdy elektroda stymulatora przedziurawi cian komory serca.

72

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zakrzepica i zatorowo pucna. Obecno redniego stopnia zakrzepicy obserwuje si nawet u 30% pacjentw ze stymulatorami. Sporadycznie rozwj zakrzepicy moe si sta przyczyn zespou yy czczej grnej. Infekcje. Powikania wczesne lub pne, mog powodowa zapalenie wsierdzia.

Kryteria hospitalizacji
Kada decyzja o przyjciu na oddzia musi by podjta na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz prawdopodobiestwa wystpienia powanych powika. W przypadku tachykardii nadkomorowej naley pacjentowi zapewni monitorowanie, jeli epizod byk powikany blem w klatce piersiowej, dugotrwaym niedocinieniem lub zastoinow niewydolnoci serca. Kady pacjent, u ktrego jako przyczyn tachykardii podejrzewa si tak powan chorob, jak ostry zawa minia sercowego, niedokrwienie lub zatorowo pucn, powinien by hospitalizowany. Pacjenci wymagajcy kardiowersji lub elektrostymulacji ze zwikszon czstoci impulsw, musz mie zapewnione monitorowanie. Pacjenci modzi, uprzednio zdrowi, ktrych epizody tachykardii nadkomorowej atwo reaguj na manewry stymulujce nerw bdny, adenozyn lub pojedyncz dawk werapamilu i ktrzy w trakcie ataku s stabilni hemodynamicznie, mog by prowadzeni ambulatoryjnie. Zaawansowany wiek pacjenta stanowi dodatkowy czynnik przemawiajcy za hospitalizacj. Naley hospitalizowa wszystkich pacjentw z nono powstaym migotaniem przedsionkw. Schorzenie to bowiem moe mie przebieg agodny, moe jednak by spowodowane przyczynami powanymi (np. ostrym zawaem minia sercowego). Kady pacjent z migotaniem przedsionkw i szybk akcj komr, ktry zaczyna by niestabilny na oddziale ratunkowym (obrzk puc, niedocinienie), wymaga przyjcia na oddzia reanimacyjny. Pacjenci z niepowikanym przewlekym migotaniem przedsionkw, ktrych czsto akcji serca zostaa atwo opanowana na oddziale pomocy doranej (80-110 uderze/min), mog by prowadzeni ambulatoryjnie. Gdy u pacjenta bezobjawowego w trakcie przypadkowego badania stwierdzi .si zesp Wolffa-Parkinsona-White'a, decyzja o przyszym postpowaniu moe zosta odroczona i podjta w czasie postpowania ambulatoryjnego (omwiona z konsultantem). Pacjenci, ktrzy wymagaj kardiowersji lub maj le prognozujce objawy (przeduajcy si bl w klatce piersiowej, zastoinowa niewydolno serca, niedotlenienie, niedocinienie), koniecznie musz by hospitalizowani, niezalenie od tego, czy tachykardii towarzysz szerokie czy wskie zespoy QRS. Wszyscy pacjenci z towarzyszcym zespoowi Wolffa-Parkinsona-White'a migotaniem przedsionkw wymagaj natychmiastowego monitorowania (wysokie ryzyko migotania komr lub nagej mierci). Pacjentw cierpicych na przedwczesne skurcze komorowe hospitalizuje si tylko wwczas, gdy skurcze te s oznak obecnoci powanej choroby, ktra sama w sobie wymaga przyjcia na oddzia (np. ostry zawa minia serca, zastoinowa niewydolno serca, przedawkowanie preparatw naparstnicy). Pacjenci z

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

utrzymujc si tachykardi komorow powinni zosta ustabilizowani na oddziale ratunkowym, zanim zostan przekazani na oddzia intensywnej terapii. Wszystkich pacjentw z cakowitym blokiem serca naley hospitalizowa i monitorowa. Wyjtkiem od tej zasady oraz od zasady mwicej o koniecznoci elektrostymulacji s pacjenci z wrodzonym cakowitym blokiem serca, ktrzy pozostaj bezobjawowi i wykazuj wystarczajc czsto skurczw komr (> 50 uderze/min). Pacjenci z nowo powstaym blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II musz by przyjci i monitorowani. Blok I stopnia i blok typu Mobitz I wymagaj hospitalizacji tylko wwczas, gdy wymaga tego choroba podstawowa. Pacjenci z podejrzeniem komplikacji zwizanych ze stymulatorem powinni by przyjci i monitorowani. Przeprogramowa rozrusznik moe tylko dowiadczony personel.

73

1.9 ZAGRAAJCE YCIU SCHORZENIA AORTY

Opis
Rozwarstwienie ciany aorty to najczciej wystpujce schorzenie aorty (trzykrotnie czstsze ni pknicie ttniaka aorty brzusznej). Rozwarstwienie ciany aorty powoduje odszczepienie bony wewntrznej naczynia od rodkowej i przydanki, podczas gdy prawdziwy ttniak wywouje rozstrze wszystkich trzech warstw ciany ttnicy. Rozwarstwienie ciany aorty wystpuje w przebiegu dugotrwaego nadcinienia ttniczego, zespou Marfana, zespou Ehlersa-Uanlosa, ciy (wicej ni poowa przypadkw dotyczcych kobiet poniej 40 roku ycia wystpuje w ciy, zwykle w trakcie trzeciego trymestru), wad wrodzonych serca, koarktacji aorty, zespou Turnera, urazw (patrz podrozdzia 4.4) oraz w wyniku powika jatrogennych (kardiochirurgia lub cewnikowanie). Rozwarstwienie ciany aorty klasyfikuje si ze wzgldu na lokalizacj. DeBakey wyrnia trzy typy: typ I obejmuje zarwno cz wstpujc, jak i cz zstpujc aorty, typ II ogranicza si do aorty wstpujcej i nie zajmuje uku, typ 111 dotyczy aorty zstpujcej i zwykle rozpoczyna si dystalnie do lewej ttnicy podobojczykowej. Klasyfikacja wedug Stanforda zestawia typ I i typ 11 rozszczepienia w jedn-proksymaln grup (typ A); grupa dystalna (typ B) podobna jest do typu 11I wedug DeBakey. 2/3 przypadkw to typ A rozszczepienia aorty. Ttniak aorty rozwija si we wszystkich czciach aorty, ale najczciej dotyczy odcinka brzusznego. Ttniak aorty brzusznej wystpuje u 2% populacji w wieku > 50 lat i pierwotnie spowodowany jest procesem miadycowym. Do innych czynnikw predysponujcych naley wiek > 60 lat, palenie papierosw w wywiadzie, nadcinienie ttnicze, choroba ttnic wiecowych i pe mska. 1-2% wszystkich ttniakw aorty brzusznej jest zlokalizowanych w odcinku poniej nerek. Ttniaki odcinka piersiowego w wikszoci dotycz aorty zstpujcej,

74

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wykazuj tendencje do powolniejszego rozwoju ni ttniaki aorty brzusznej oraz rzadziej pkaj.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

75

- Zastosowa ABC resuscytacji - Oceni funkcjonowanie ukadw - Zapewni drono drg oddewanych dla ycia chowych - Zebra wywiad - Poda tlen - Przeprowadzi badania fizykalne - Przygotowa dostp do y - Wykona badanie EKG - Wprowadzi monitorowanie, -Zleci badanie RTG klatki pulsoksymetri i automatyczny piersiowej wykonane aparatem pomiar cinienia ttniczego przenonym Czy pacjent jest niestabilny, a objawy s powarzne?a
Nie lub na pograniczu

Tak

Jeeli czsto skurczw komr > 150 uderze/min: - Przygotowa si do natychmiastowej kardiowersji - Mona sprbowa poda leki antyarytmiczne - Natychmiastowa kardiowersja rzadko jest konieczna, gdy czsto akcji serca < 150 uderze/min

Migotanie przedsionkw, trzepotanie przedsionkwb

Napadowa tachykardia nadkomorowa

Szeroki zesp tachykardii nie ustalonego typu

Tachykardia komorowa

Rozway podanie lekw: - Diltiazem - -blokery - Werapamil - Dioksyna - Prokainami - Chinidyna - Antykoagulanty

Manewry pobudzajce nerw bdnyb

Lidokaina 1,0-1,5 mg/kg doylnie Co 5-10 min Lidokaina 0,5-1,75 mg/kg doylnie maksymalna dawka cakowita 3mg/kg

Lidokaina 1,0-1,5 mg/kg doylnie

Adenozyna 6 mg szybko doylnie (1-3 s)

Lidokaina 0,5-1,75 mg/kg doylnie maksymalna dawka cakowita 3mg/kg

Adenozyna 12mg szybko doylnie (1-3 s) (mona powtrzy raz na 1-2 min)

Adenozyna 6mg szybko doylnie (1-3 s) 1-2 min

Wski

Szeroko zespou? Szerokic Adenozyna 12mg szybko doylnie (1-3s) (mona powtarza raz na 1-2min)

Cinienie ttnicze krwi? Werapamil 2,5-5 mg doylnie 15-30 min Werapamil 5-10mg doylnie

Lidokaina 1,0-1,5mg/kg doylnie Prokainami 2030mg/min, maksymalna dawka cakowita 17mg/kg

Prokainami 2030mg/min, maksymalna dawka cakowita 17mg/kg

Rozwayd: - Digoksyn, - -blokery, - Diltiazem

Zsynchronizowana kardiowersja

Bretylium 5-10mg/kg przez 8-10min, maksymalna dawka cakowita 30mg/kg przez 24 godziny.

Niestabilny stan jest spowodowany wystpujc tachykardi. Objawy mog obejmowa: bl klatki piersiowej, skrcony oddech, zmniejszony stopie wiadomoci, niskie cinienie ttnicze, wstrzs, zastj pucny, zastoinow niewydolno serca, ostry zawa minia sercowego. Masa zatoki ttnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentw ze szmerem nad ttnic szyjn. U pacjentw chorob niedokrwienn serca unika prb zanurzania w lodowatej wodzie. Jeeli wystpujcy szeroki zesp tachykardii jest obecny w postaci napadowej tachykardii nadkomorowej i cinienie ttnicze krwi jest prawidowe lub podwyszone, mona wczy werapamil. Przy stosowaniu -blokerw po werapamilu naley zachowa szczegln ostrono.

Ryc. 1.8.1 Algorytm postpowania w przypadku tachykardii.

76

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wywiad

W przypadku rozwarstwienia ciany aorty pacjenci zwykle dowiadczaj nagego, przeszywajcego blu (opisywanego jako rozdzierajcy lub cinajcy), czsto szczeglnie nasilonego na pocztku. Umiejscowienie blu najczciej odzwierciedla lokalizacj rozwarstwienia a przemieszczanie si blu koresponduje z postpem rozwarstwienia. Ubytki neurologiczne (udary mzgowe, niedokrwienie rdzenia krgowego, niedokrwienie nerww obwodowych) wystpuj wwczas, gdy zostaje przerwany przepyw krwi do danych czci systemu nerwowego. Gwn dolegliwoci 5% pacjentw z rozwarstwieniem ciany aorty jest omdlenie. Na skutek dysfunkcji aorty lub pknicia rozwarstwionego odcinka do przestrzeni opucnowej moe wystpi duszno. Ttniak aorty piersiowej lub brzusznej rwnie wywouje bl w obrbie klatki piersiowej lub brzucha; bl ten moe by spowodowany ekspansj ciany ttniaka lub uciskiem wywieranym na ssiednie narzdy. Ttniak aorty piersiowej moe si take przyczyni do wystpienia dysfagii (na skutek ucisku wywieranego na przeyk), chrypki (z powodu ucisku na nerw krtaniowy wsteczny - ucisk ten wywouje poraenie strun gosowych), zespou yy gwnej grnej (w wyniku ucisku yy gwnej grnej), kaszlu lub dusznoci (na skutek ucisku tchawicy lub ttnicy pucnej), a take wstrzsu (bdcego rezultatem pknicia ttniaka). Do rzadziej wystpujcych objaww nale: krwioplucie (naderki ttniaka do miszu pucnego, lub pknicie do oskrzeli) oraz krwawienie z przewodu pokarmowego (na skutek pknicia ttniaka do wiata przewodu pokarmowego lub wytworzenia si przetoki aortalno-jelitowej, ktra pojawia si czciej u pacjentw uprzednio operowanych w obrbie jamy brzusznej, szczeglnie, jeli zabieg dotyczy aorty). Ttniaka aorty brzusznej naley podejrzewa u kadego pacjenta w wieku > 50 lat z nagym cikim blem brzucha, plecw, boku lub miednicy. Promieniowanie blu do krocza, otrzewnej lub uda wynika z ucisku wywieranego przez narastajcy krwiak na otaczajce nerwy. Utrata krwi moe te spowodowa omdlenie.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag, czy pacjent cierpi na ostre dolegliwoci, czy jest niespokojny, blady i spocony. Stan pacjentw z ttniakiem aorty brzusznej moe przypomina wstrzs, nawet, gdy maj oni prawidowe lub podwyszone wartoci cinienia ttniczego krwi. Sprawdzi, czy nie ma objaww zespou Marfana (arachnodaktylia, wysoka sylwetka, gotyckie podniebienie, kifoskolioza). Ocena czynnoci yciowych. Warto cinienia ttniczego krwi moe by podwyszona, prawidowa lub obniona (obnione cinienie ttnicze krwi sugeruje moliwo tamponady serca, zewntrznego pknicia lub hipowolemii). Dokona pomiaru cinienia na obydwu koczynach grnych i przy podejrzeniu rozwarstwienia porwna wartoci cinienia ttniczego na koczynach grnych oraz dolnych (rnic wartoci cinienia skurczowego wiksz ni 15 mmHg uwaa si za istotn).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma objaww zespou Hornera (wystpujce po tej samej stronie opadanie powieki, zwenie renicy, brak wydzielania ez, zapadnicie gaki ocznej) oraz poraenia strun gosowych. Szyja. Zbada, czy nie ma przemieszczenia tchawicy, obrzku szyi i rozszerzenia y szyjnych. Klatka piersiowa. Sprawdzi, czy nie wystpuje ttnienie w okolicy prawego stawu obojczykowo-mostkowego, rozszerzenie y w grnej czci klatki piersiowej oraz widoczne i macalne ttnienie przedniej ciany klatki piersiowej. Osucha pod ktem rze. Badanie kardiologiczne. Osucha, czy nie ma szmeru niedomykalnoci zastawki aorty (wysokotonowy, dmuchajcy szmer rozkurczowy) oraz wyciszenia tonw serca (tamponada). Jama brzuszna. Sprawdzi perystaltyk jelit oraz przeprowadzi badanie palpacyjne, szukajc obecnoci guzw w okolicy okooppkowej pomidzy wyrostkiem mieczykowatym a ppkiem, szczeglnie na lewo od linii rodkowej (moe to by trudne w przypadku pacjentw z otyoci i silnie uminionych). Prawidowo aorta jest macalna w paszczynie przedniotylnej, podczas gdy rozszerzenie ttniakowate wykazuje ttnienie w paszczynie zarwno przednio-tylnej, jak i poprzecznej. rednica aorty brzusznej jest uwaana za prawidow, gdy wynosi < 3 cm. Ttniaki ponadnerkowe s najczciej niemacalne. Osucha poszukujc szmeru skurczowego brzusznego (ttniak aorty brzusznej). Badanie neurologiczne. Pozytywne wyniki bada neurologicznych w przypadku blu w klatce piersiowej sugeruj rozwarstwienie aorty. Koczyny. Zbada obecnoci i wypenienie ttna (szczegln uwag zwrci na rnic cinie), jak rwnie podwojenie ttna (obecno dodatkowego ttna bez objaww skurczw komorowych). Deficyt ttna jest czsto przemijajcy. Sprawdzi, czy nie ma objaww niedokrwienia ng (blade, chodne, bolesne).

77

Badania diagnostyczne
Jeeli diagnoza pknicia ttniaka aorty brzusznej w sposb oczywisty wynika z wywiadu i badania fizykalnego, nie zachodzi potrzeba przeprowadzania adnych dalszych bada diagnostycznych. Pacjent wymaga niezwocznej interwencji chirurgicznej, a kade dziaanie opniajce operacj moe mie skutki tragiczne. Badania krwi. Rutynowe badania krwi nie s pomocne w ustalaniu diagnozy, ale wyznaczaj punkty odniesienia. Zmiana wartoci moe dotyczy hematokrytu, azotu mocznikowego i kreatyniny (uszkodzenie ttnic nerkowych) oraz czasw PT/PTT (moe wystpowa zesp DIC). Przeprowadzi badanie grupy krwi i prb krzyow ze wzgldu na planowany zabieg chirurgiczny (jeeli interwencja jest pilna, zamwi krew z banku krwi). Rozway badanie w kierunku kiy u starszych pacjentw z

78

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ttniakiem aorty piersiowej, a posiew krwi u pacjentw gorczkujcych z podejrzeniem ttniaka (ttniak grzybiczy). RTG klatki piersiowej. Przy rozwarstwieniu aorty wykazuje nieprawidowoci w 90% przypadkw. Najczciej wystpujc zmian jest poszerzenie rdpiersia. Do innych objaww radiologicznych pojawiajcych si w przypadku ttniaka aorty brzusznej nalez: zmiana ksztatu uku aorty w stosunku do obrazu na poprzednich zdjciach radiologicznych, zwenie uku aorty, przemieszczenie tchawicy lub rurki nosowo-odkowej na prawo, wzrost odlegoci zwapnie wewntrzaortalnych od cienia zewntrznego (> 1 cm) oraz wysik w lewej jamie opucnowej. RTG jamy brzusznej. Ttniaki aorty brzusznej s widoczne na ponad 50% zdj radiologicznych w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej (szuka zwapnie aorty). Pknicie ttniaka do przestrzeni zaotrzewnowej moe spowodowa zanik cienia minia ldwiowo-udowego. Badanie EKG. Wyniki s niespecyficzne i mog ujawnia dugotrwae nadcinienie ttnicze krwi (przerost lewej komory serca, niespecyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T). Czsto obserwuje si tachykardi zatokow. Brak zmian w badaniu EKG u pacjentw, u ktrych wszelkie objawy wskazuj na zawa minia sercowego, zwiksza prawdopodobiestwo obecnoci rozwarstwienia ciany aorty. Angiografia. Wci jest zotym standardem w diagnostyce rozwarstwienia ciany aorty; jej dokadno szacuje si na okoo 90%. Angiografia uwidacznia te pocztek rozwarstwienia, jego zasig oraz stan odgazie odchodzcych bezporednio od aorty. Badanie tomograficzne. Jest wskazane, gdy rozwarstwienie aorty jest moliwe, ale mao prawdopodobne (TK nie wskazuje miejsca rozpoczcia rozwarstwienia) lub w przypadku pacjentw stabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem ttniaka aorty brzusznej. Badanie ultrasonograficzne. Moe zosta wykonane przy ku chorego i jest zarwno czue, jak i specyficzne w wykrywaniu ttniaka aorty brzusznej. Gwn wad tej metody stanowi fakt, e moe ona nie wykry wycieku krwi. Echokardiografia przezprzeykowa. Rokuje nadziej jako metoda skriningowa. Przetwornik wprowadza si przez przeyk i umieszcza bezporednio z tyu serca i struktur ssiadujcych. Wady badania polegaj na tym, e wyniki zale od subiektywnej oceny badajcego, a pacjent wymaga znieczulenia. Rezonans magnetyczny. Cechuje si wysok czuoci i specyficznoci w odniesieniu do rozwarstwienia ciany aorty. Ujemne strony to czas wymagany do badania i niemoliwo jednoczesnego korzystania z urzdze podtrzymujcych ycie.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie Rozwarstwienie ciany aorty

79

Leczenie rozwarstwienia ciany aorty u pacjentw hemodynamicznie stabilnych naley rozpocz przed uzyskaniem potwierdzenia radiologicznego. Po zastosowaniu ABC resuscytacji, zapewnieniu suplementacji tlenem i monitorowania zleci naley analgetyk narkotyczny. Nastpnie obnia si cinienie ttnicze krwi, redukujc jednoczenie cinienie ttna. Jeeli nie ma przeciwwskaza (bradykardia, astma, niedocinienie ttnicze, zastoinowa niewydolno serca), stosuje si -bloker. Tradycyjnie podaje si propranolol w dawce pocztkowej 0,5 mg doylnie, nastpnie 1 mg doylnie co 5 min (do dawki cakowitej 0,15 mg/kg m.c.). Naley si stara o utrzymanie czstoci akcji serca midzy 60 a 80/min. Esmolol, kardioselektywny (3-bloker o szybkim i krtkotrwaym dziaaniu, jest rwnie skuteczny. Dawka nasycajca to 500 ug/kg m.c./min w doylnym bolusie przez 1 minut, nastpnie stosuje si 4-minutow infuzj 50 ug/kg m.c./min. Jeeli nie obserwuje si danego efektu w cifu 5 min, naley powtrzy dawk nasycajc, a nastpnie poda 4-minutow infuzj 100 ug/kg m.c./min. W momencie uzyskania dostatecznej (3-blokady obnia si cinienie skurczowe do 90-110 mmHg. Nitroprusydek wyrnia si szybkim dziaaniem (1-2 min) i jest atwo miareczkowalny (informacje o dawkowaniu patrz podrozdzia 1.7). Jeeli -blokery s przeciwwskazane lub wystpuje nietolerancja nitroprusydku, naley zastosowa trimetafan (500 mg w 500 ml 5% dekstrozy, zaczynajc od 1 mg/min). Trimetafan jest blokerem zwojowym, a jego gwne efekty uboczne to niedocinienie ortostatyczne, senno, retencja moczu i niedrono poraenna jelit. Trzecim stosowanym lekiem jest lalol, kombinowany selektywny a-antagonista i nieselektywny -bloker. Dawka pocztkowa to 20 mg w doylnym bolusie, nastpnie podaje si 20-80 mg doylnie, co 10 min (do dawki maksymalnej 300 mg) a do uzyskania kontroli nad stanem pacjenta. W przypadku pacjentw niestabilnych lub z objawami rozwarstwienia typu A konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna uzupeniajca postpowanie diagnostyczne. Jeli nie mona takiej konsultacji zapewni na miejscu, naley przewie pacjenta do szpitala, w ktrym znajduje si oddzia kardiochirurgiczny. Cho jako metod leczenia z wyboru dla rozwarstwienia typu A uznaje si interwencj chirurgiczn, leczenie typu B jest zwykle nie chirurgiczne, lecz farmakologiczne.

Ttniak aorty brzusznej

Wyniki terapii ttniaka aorty brzusznej zale od czasu rozpoznania (ktre jest moliwe nawet przed wystpieniem objaww). miertelno w przypadku planowej resekcji ttniaka aorty brzusznej wynosi 2-5%, a jeli doszo do pknicia ttniaka, rwna si ona 25-50%. Krytyczny wymiar ttniaka, przy ktrym konieczna jest reparacja aorty brzusznej, wynosi 5 cm. Prawie 75% pknitych ttniakw aorty brzusznej to ttniaki pknite pozaotrzewnowo, powstajcy w tej

80

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

sytuacji efekt tamponady powoduje zahamowanie krwawienia. Pacjenci niestabilni wymagaj natychmiastowego transportu na sal operacyjn (korzy z agresywnej resuscytacji pynami jest kontrowersyjna).

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwienia ciany aorty wymagaj przyjcia na oddzia intensywnej terapii. Pacjenci niestabilni z rozwarstwieniem typu A (proksymalnym) powinni zosta przygotowani do natychmiastowej operacji chirurgicznej. Dystalny typ rozwarstwienia (typ B) wymaga przyjcia na oddzia intensywnej terapii w celu stabilizacji farmakologicznej. Pacjenci z podejrzeniem pknicia ttniaka aorty brzusznej powinni by przekazani bezporednio na sal operacyjn, (jeli to moliwe), nawet z pominiciem stabilizacji na oddziale ratunkowym. Pacjentw bezobjawowych, u ktrych wykryto ttniak wikszy ni 4 cm, naley poddawa planowanym operacjom.

1.10 ZAKRZEPICA Y GBOKICH

Opis
Zakrzepica y gbokich wystpuje na skutek odkadania si wknika, pytek krwi, leukocytw i erytrocytw w wietle y, powodujcego zmniejszenie przepywu ylnego i/lub stan zapalny ciany naczynia. Czynniki prowadzce do zakrzepicy to skadniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wyciki ciany naczynia, (2) zmniejszenie przepywu krwi lub jego zatrzymanie, (3) stan nadmiernego wykrzepiania. Zakrzepica ylna dotyczy najczciej y koczyn dolnych lub miednicy, lecz moe take wystpowa w koczynach grnych. Objawy kliniczne uzalenione s od stopnia zwenia i zaawansowania procesu zapalnego naczy ylnych. Czsto pierwszym objawem zakrzepicy y gbokich jest zator pucny (patrz podrozdzia 2.4).

Wywiad Wywiad dotyczcy choroby obecnej

Bl (wystpujcy w 50% przypadkw) oraz obrzk (obserwowany u 75% pacjentw) to zwykle dwie pocztkowe dolegliwoci. Naley pyta o wczeniejsze epizody zakrzepicy y gbokich. Wywiad rodzinny lub osobisty obciony zakrzepic y gbokich lub zatorem pucnym przed 40 rokiem ycia - szczeglnie sugeruje deficyt biaka C.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Czynniki ryzyka

81

Naley pyta o przebyte incydenty zakrzepicy y gbokich lub zatoru pucnego, o niedawne cewnikowanie (cewnikowanie y centralnych moe doprowadzi do zakrzepicy y gbokich koczyn grnych), o zatrucia doylnymi rodkami farmakologicznymi, choroby serca (zawa minia sercowego, zastoinowa niewydolno serca), udar mzgowy, choroby nowotworowe (nowotwory trzustki, choniaki, rak prostaty), kolagenozy (tocze zwikszajcy krzepliwo), choroby ukadu krwiotwrczego (niedokrwisto sierpowata, policytemia, niedobr antytrombiny III, biaka S lub C), zesp nerczycowy, niedawny uraz miednicy lub koczyn dolnych, otyo, przeduone unieruchomienie (na skutek urazu albo chorb, ale take w przypadku dugiej podry samochodem lub samolotem), leczenie estrogenami lub doustn antykoncepcj, istnienie ciy lub okresu poporodowego (stan zwikszonej krzepliwoci wystpuje najczciej w trzecim trymestrze ciy i moe trwa przez 3 miesice po porodzie); niedawne operacje (odkowo-jelitowe, dotyczce ukadu moczowo-pciowego lub ortopedyczne) oraz wiek (wiek okoo 40 lat stanowi czynnik ryzyka). Naley te pamita, e powtarzane ruchy koczyn grnych (nadmierne odwodzenie lub przeduona rotacja przedramienia, np. przy grze w tenisa, baseball, przy pywaniu) mog spowodowa spontaniczn zakrzepic yy podobojczykowej.

Wywiad ukadowy
Naley zapyta o ewentualne objawy zatoru pucnego, jak bl w klatce piersiowej, skrcony oddech, kaszel, krwioplucie, palpitacje lub omdlenie.

Badanie fizykalne
Objawy fizykalne zakrzepicy y gbokich nie .s ani czule, ani .specyficzne. Zakrzepica nie zawsze jest cakowita, przez co daje rnorodne obrazy kliniczne. Badanie oglne. Czy stan pacjenta jest ciki? Zwrci uwag na konstytucj ciaa pacjenta (otyy, kachektyczny). Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi wszystkie czynnoci yciowe, cznie z temperatur. Klatka piersiowa. Osucha pod ktem rze redniobakowych i grubobakowych (objawy zastoinowej niewydolnoci serca, zapalenia puc, zatoru pucnego). Jama brzuszna. Zbada, czy nie ma hepatosplenomegalii. Skra. Sprawdzi, czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidowy skad krwi). Koczyny. Dokona pomiaru ttna i sprawdzi, czy wystpuje prawidowe wypenienie naczy kapilarnych w obrbie wszystkich koczyn i palcw oraz zbada, zwracajc uwag na ewentualny rumie, powrzki (zapalenie y), podwyszon temperatur (wtrnie do zapalenia), obszary o zmienionym ubarwieniu lub owrzodzone. Obmacujc sprawdzi tkliwo ko-

82

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

czyn dolnych (szczeglnie ydek, dou podkolanowego i okolic pachwinowych). Obrzk nie zawsze daje si stwierdzi; w przypadku niepewnoci naley dokona pomiaru najszerszego obwodu ud oraz ydek. Jednostronny obrzk bez tworzenia si dokw pod wpywem ucisku moe by jedyn oznak zakrzepicy y gbokich koczyny grnej. Objaw Homansa (tkliwo mini ydki przy zgiciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta (tkliwo przy ucisku na ydk) charakteryzuj si najwyej 50% czuoci i specyficznoci. Objawy zakrzepicy y gbokich ze strony koczyn s zwykle ograniczone do jednej koczyny.

Badania diagnostyczne
W sytuacji, gdy wywiad i badanie fizykalne wskazuj na zakrzepic y gbokich lub, gdy nie pozwalaj na wykluczenie tej diagnozy, naley przeprowadzi dalsze badania. Wywiad i badanie fizykalne s niezawodne najwyej w 50%. Morfologia, czasy krzepnicia PT/PTT, elektrolity surowicy, pytki krwi. Przeprowadzi badania w celu ustalenia punktw odniesienia. Tromboeytoza i policytemia predysponuj do zakrzepicy y gbokich. RTG klatki piersiowej. Zazwyczaj wyniki s prawidowe, z wyjtkiem pacjentw z zatorem pucnym lub chorob serca. Badanie EKG. Wyniki prawidowe z wyjtkiem pacjentw z towarzyszc chorob serca lub zatorem pucnym. Gazometria. Prawidowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru puc, natomiast nieprawidowe PCO2 czy PO2 powinny zwiksza podejrzenie wystpowania zatoru puc. Badanie USG typu duplex. Znakomita metoda skriningowa pomocna przy wykrywaniu zakrzepicy ylnej; jest ona nieinwazyjna i moe by okresowo powtarzana w celu oceny zmian w ukadzie ylnym. Zakrzepic y gbokich podejrzewa si, gdy ciany naczy ylnych nie s podatne na ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep. Pletyzmografia impedancyjna. Uyteczna do wykrywania zakrzepicy y powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy y gbokich. Ma jednak nisk czuo w wypadku zakrzepicy y gbokich ydki oraz czciowo zarostowej zakrzepicy y gbokich. U pacjentw z zastoinow niewydolnoci serca lub pooperacyjnym obrzkiem ng daje czasem wyniki faszywie dodatnie. Wenografia. Uwaana jest za zoty standard. Dodatni diagnoz oznacza uwidoczniony ubytek cienia. Jest to jednak metoda inwazyjna - samo doylne wprowadzenie kontrastu moe jatrogennie wywoa proces zapalny yy i doprowadzi do zakrzepicy y gbokich.

Leczenie
Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrbie y ydki zwykle nie wymaga leczenia. Jednak w 20-30% przypadkw proces szerzy si do y podkolanowych, tote

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy y gbokich koczyny dolnej, ale ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powinni by powtrnie poddani badaniom w cigu 2-5 dni. Zakrzepica y gbokich proksymalnych koczyny dolnej (powyej ydki) oraz koczyny grnej powinna by leczona heparyna. Leczenie naley rozpocz rwnie wwczas, gdy wystpuje uzasadnione podejrzenie zakrzepicy y gbokich (i brak jest bezwzgldnych przeciwwskaza), a wyniki bada s ujemne lub niejednoznaczne. Wstpna dawka nasycajca to zwykle 5000 j. doylnie, nastpnie podaje si wlew kroplowy 1000 j./godz. Celem leczenia jest wyduenie czasu PTT od 300 s (norma) do 60-80 s (l,5-2-krotnie). Po upywie 4-6 godzin od rozpoczcia leczenia naley sprawdzi czas PTT. Gwnym powikaniem leczenia na oddziale jest krwawienie i martwica skry, jeeli heparyna wydostaje si poza naczynia. Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmuj: wystpowanie czynnego krwawienia, niedawno przebyte operacje oka lub orodkowego ukadu nerwowego, trombocytopeni, obecno guzw centralnego ukadu nerwowego lub hemoroidw. Obecnie do leczenia zakrzepicy y gbokich zaczto stosowa heparyn o maej masie czsteczkowej oraz heparynoidy (rodki te maj przeduony okres ptrwania i podaje si je raz dziennie podskrnie). Podawanie trombolitykw jest kontrowersyjne. Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci, u ktrych rozwija si zator pucny pomimo odpowiedniego leczenia antykoagulacyjnego, wymagaj przezskrnego umieszczenia filtru w wietle yy gwnej dolnej.

83

Uwagi
Zator pucny. Patrz podrozdzia 2.4. Phlegmasia alba dolens. Biae bolesne zapalenie y, znane rwnie jako biaa lub mleczna noga. Charakteryzuje si zakrzepic y biodrowo-udowych, zwykle wystpuje u kobiet bezporednio po porodzie. Phlegmasia cerulea dolens. Zakrzepowe zapalenie y koczyn dolnych, znane rwnie jako niebieska noga. Wystpuje, gdy zakrzepica y i naczy obocznych koczyny dolnej prowadzi do zamknicia wiata naczynia. Zarwno phlegmasia alba dolens, jak i phlegmasia cerulea dolens s stanami naglcymi. Wymagaj natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum dziaania oraz antykoagulantami; moe by rwnie potrzebna interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany, podwizanie yy gwnej).

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z proksymaln zakrzepic y gbokich (obejmujc naezynia podkolanowe, udowe i/lub naczynia miednicy) wymagaj przyjcia do szpitala i rozpoczcia leczenia heparyn.

84

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Pacjenci z masywn okluzj yln (phlegmasia alba lub cerulea dolens) musz by przyjci na oddzia intensywnej terapii. Pacjenci z zakrzepic y gbokich obejmujc tylko yy ydki, jeli s godni zaufania i maj odpowiedni sytuacj rodzinn, mog by pozostawieni w domu z zaleceniem leenia w ku, uniesienia zajtej koczyny i stosowania ciepych, wilgotnych okadw na chore miejsce. Naley wtedy zleci niesteroidowy lek przeciwzapalny (jeeli nie ma przeciwwskaza), np. aspiryn, oraz ustali termin nastpnej wizyty za 24-48 godz. Podczas tej wizyty wykonuje si powtrne badania majce na celu wykluczenie proksymalnego szerzenia si skrzepu. Pacjentom tym naley nakaza niezwoczny powrt na oddzia, jeeli bl lub zaczerwienienie si pogbia oraz jeeli rozwinie si u nich gorczka lub wystpi duszno. Pacjenci, z ktrymi trudno jest nawiza waciwy kontakt, mog wymaga przyjcia na oddzia w celu sprawdzenia, czy stosuj si do zaleconych wskazwek, za pomoc powtrnie wykonanych bada. Pacjenci, u ktrych wstpne wyniki bada s ujemne, mog zosta zwolnieni do domu z zaleceniem cisej kontroli.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

II. Ukad oddechowy

2.1 OBTURACJA GRNYCH DRG ODDECHOWYCH
Opis

85

Obturacja grnych drg oddechowych (o.g.d.o.) stanowi due zagroenie ycia i wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczcia leczenia. Za grne drogi oddechowe uwaa si przestrze rozcigajc si midzy rodkow czci garda a gwn ostrog podziau i obejmujc dwa miejsca zwe: v podstawy jzyka i na wysokoci strun gosowych i strun rzekomych. Przyczyny ostrej o.g.d.o. s rozmaite. Nale do nich: zakaenie (zapalenie nagoni, zapalenie tchawicy, ropie pozagardowy i okoomigdakowy, cika posta zapalenia garda, angina Ludwiga), zachynicie si ciaem obcym (pokarm, leki), uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem jzyka do tyu, pknicie krtani), reakcje anafilaktyczne (obrzk naczyniowy, zesp Stevensa-Johnsona), zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia rodkami rcymi kwasami lub zasadami, dymem, a take uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne (krwiak szyi po wkuciu centralnym). Ponadto o.g.d.o. moe spowodowa due ciao obce w proksymalnej czci przeyku. Do podostrych i przewlekych przyczyn o.g.d.o. nale: zakaenia (przerost migdakw podniebiennych), zwenia pourazowe (wczeniejszy uraz, tracheostomia lub dugotrwaa intubacja), rozrost nowotworowy lub wkni.sty (miejscowy rozrost guza krtani, tchawicy lub przeyku; rozrost guzw przerzutowych, piercienie naczyniowe i pasma pucne), masy zewntrzne (powikszenie wzw chonnych, wole) i inne (zesp Pickwicka/bezdechu rdsennego, skrajna otyo, zesp Ehlersa-Danlosa, ziarniniak Wegenera).

Wywiad
Typowo o.g.d.o. jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia si, zwykle pokarmem, ktry nie zosta dostatecznie pogryziony i uwiz w drogach oddechowych lub zosta zaaspirowany. Objawy zale od tego, czy obturacja jest czciowa czy cakowita (pacjent traci przytomno w cigu 2-3 minut). Jeeli pozwala na to stan chorego, naley prbowa ustali, jaki by pocztek objaww (nagy, stopniowy) i czas ich trwania (sekundy, minuty, godziny, tygodnie), co poprzedzao wystpienie objaww (jedzenie, uraz, zakaenie grnych drg oddechowych, ukszenie przez owada), jakie byy objawy towarzyszce (gorczka, kaszel, chrypka lub zmiana gosu, duszno, zaburzenia poykania pynw i/lub pokarmw staych) i przebyte wczeniej choroby (przewleke zakaenia garda, niedawno wykonana intubacja, choroba ukadu oddechowego, rak, AIDS, choroba tarczycy) oraz czy pacjent wykazuje skonno do uczule (leki, pokarm, owady).

86

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

Stan oglny. Zwrci uwag na objawy oglne znacznej o.g.d.o. (pobudzenie, krztuszenie si, napadowy kaszel, gony oddech, uniwersalny objaw wskazujcy na zagroenie: ciskanie garda palcami wskazujcym i kciukiem, przekrwienie ylne gowy i szyi, sinica) oraz na pozycj pacjenta (siedzca, podparta na trzech koczynach, leca na wznak lub na brzuchu). Jeeli pacjent jest przytomny, naley oceni jego zdolno do fonacji (afonia wskazuje na cakowit obturacj); jeeli pacjent moe mwi, trzeba zwrci uwag na charakter gosu (zaburzenie ponadgoniowe powoduje, e gos jest przytumiony lub przypomina dwiki wydawane przy jedzeniu gorcego ziemniaka; zaburzenie dotyczce goni sprawia natomiast, e gos jest szorstki lub skrzypicy). Ocena czynnoci yciowych. Wczenie wystpuje przyspieszenie akcji serca i wzrost cinienia ttniczego krwi; jednak wraz z pogarszaniem si stanu oglnego pacjenta dochodzi do spycenia i spowolnienia oddechu, a czsto ttna i cinienie ttnicze krwi mog si obnia. Jeeli czas na to pozwala, zmierzy temperatur ciaa. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy w rodkowej czci garda nie znajduje si ciao obce (w tym zby), czy nie ma' przekrwienia, obrzku, guzw, wysiku, a take czy nie doszo do przemieszczenia lub obrzku jzyka lub jzyczka. Naley sprawdzi, czy nie ma szczkocisku, zakaenia zbw, uszkodzonych wosw nosowych, wglowoczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. Trzeba te obserwowa, co dzieje si z wydzielinami pacjenta (linienie si). Uwaga: Naley zachowa ostrono przy podejrzeniu zapalenia nagoni. Szyja. Przeprowadzi badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskrnej lub mas guzowatych oraz zbada tarczyc, oceniajc, czy nie jest powikszona lub nieregularna. Sprawdzi pooenie tchawicy, a take dokadnie posucha, czy nie ma stridoru - gwnego objawu obturacji grnych drg oddechowych, a w przypadku jego obecnoci stwierdzi, czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgoniowa i goniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgoniowa lub tchawicza). Puca. Zwrci uwag nie tylko na czsto oddechu, ale take na wysiek oddechowy (zaciganie przestrzeni midzyebrowych, rozszerzanie si skrzydeek nosa) oraz na wydolno oddychania (obecno i rwnomierno szmerw oddechowych, wisty).

Badania diagnostyczne
Uwaga: W przypadku cikiej o.g.d.o. nie naley opnia leczenia w celu wykonania bada pomocniczych. Pulsoksymetria. Pozwala na szybkie, nieinwazyjne badanie wysycenia krwi ttniczej tlenem.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Gazometria krwi ttniczej. Dokadnie informuje o cinieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku wgla oraz o pH krwi ttniczej. Badania radiologiczne. Jeeli jest to moliwe, naley wykona przy ku chorego zdjcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek mikkich) oraz klatki piersiowej. Chorego w stanie zagroenia nie wolno posya samego do pracowni radiologicznej. Trzeba rozway, czy istnieje potrzeba wykonania zdj klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji lecej na boku w celu wykrycia ciaa obcego.

87

Leczenie
Jeeli chory z o.g.d.o. jest prrytomny, pobudzony i moe mwi, naley skoni go do samodzielnego oczyszczenia drg oddechowych (naturalny kaszel wywouje optymalny wzrost cinienia wewntrz klatki piersiowej). Jeeli pacjent nie moe otworzy drg oddechowych lub zaczyna traci przytomno, naley wykona grne pchnicie brzuszne (manewr Heimlicha) ze wzgldu na prawdopodobiestwo obturacji przez ciao obce. U kobiet w ciy i u osb skrajnie otyych mona ten manewr zastpi uciskiem klatki piersiowej. U chorego nieprzytomnego naley najpierw podj prb wentylacji (sprbowa repozycji drg oddechowych przez pchnicie uchwy, a jeli wyklucza si uraz - przez uniesienie brody lub szyi). Jeeli prba ta nie daje rezultatu, naley wykona pi rcznych manewrw pchnicia i ponowi wentylacj. Jeeli i te sposoby s nieskuteczne, stosuje si odsysanie rodkowej czci garda urzdzeniem o szerokim zakoczeniu (Yankauer lub sama kocwka ssaka), ogldajc rwnoczenie grne drogi oddechowe za pomoc bezporedniego laryngoskopu. Mona podj prb usunicia ciaa obcego za pomoc szczypczykw McGilla. W razie niemonoci zlokalizowania lub usunicia ciaa obcego i utrzymywania si o.g.d.o. konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomoc intubacji dotchawiczej lub - jeeli obturacji nie mona pokona - za pomoc przezskrnej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation - PTCV), kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrzstk piercieniowat lub krykotyrotomii. W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia. Do dodatkowych rodkw nale tlenoterapia, leczenie anafilaksji (patrz rozdzia 8), skurczu oskrzeli (patrz podrozdzia 2.5) i zakaenia (patrz podrozdzia 15.4). W przypadku podejrzenia ciaa obcego umiejscowionego gboko lub czciowej obturacji nie poddajcej si leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii poredniej lub fiberoskopowej, bronchoskopii i/lub endoskopii.

Kryteria hospitalizacji
Chorzy z ostr obturacj grnych drg oddechowych zwykle wymagaj przyjcia na oddzia. Chorzy z objawami wskazujcymi na skrajne zagroenie czynnoci oddechowej powinni by leczeni na oddziale intensywnej terapii. Nawet w przypadku szybkiego ustpienia dolegliwoci naley pacjenta obserwowa przez 46 godz. przed decyzj o ostatecznym zwolnieniu do domu.

88

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

2.2 OSTRA NIEWYDOLNO ODDECHOWA

Opis

Ostra niewydolno oddechowa (o.n.o.) to stan, w ktrym ukad oddechowy nie jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi ttniczej z utrzyman eliminacj dwutlenku wgla lub bez zdolnoci do usuwania dwutlenku wgla. O.n.o. moe si rozwija w nastpstwie rnych pierwotnych lub wtrnych zaburze drg oddechowych, miszu pucnego, ciany klatki piersiowej i/lub nerwowej regulacji oddychania. Nie ma cisych kryteriw, ktre mogyby definiowa o.n.o. u ogu pacjentw. Oglnie przyjmuje si jednak, e niewydolno oddechowa wystpuje, gdy cinienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50 mmHg (hipoksja) i/lub cinienie parcjalne dwutlenku wgla (PaCO2) > 45 mmHg (hiperkapnia). Hipoksemia moe rozwija si z powodw pozapucnych (przeciek wewntrzsercowy z prawej na lew stron, niskie cinienie parcjalne wdychanego tlenu), a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczynami (niedokrwisto, zmniejszony rzut serca, zatrucie tlenkiem wgla lub cyjankiem) nie zwizanymi z niewydolnoci ukadu oddechowego. Najczstszymi pucnymi przyczynami ostrej niewydolnoci oddechowej s: astma (patrz podrozdzia 2.5), przewleka obturacyjna choroba puc (patrz podrozdzia 2.3) i zapalenie puc (patrz podrozdzia 9.2). Inn przyczyn ostrej niewydolnoci oddechowej, zwizan z licznymi stanami klinicznymi (np. znaczny uraz, aspiracja treci odkowej i zakaenia ukadowe), jest zesp ostrej niewydolnoci oddechowej typu dorosych (ang. acute respiratory distress syndrome - ARDS). Nie ma wprawdzie wyranych cech odrniajcych ARDS od innych typw niewydolnoci oddechowej, jednak charakterystyczna dla tego zespou jest szybko narastajca duszno, przyspieszenie oddechu, hipoksja nie reagujca na tlenoterapi i ostatecznie ostra niewydolno oddechowa.

Wywiad
Do gwnych objaww wskazujcych na hipoksj nale dezorientacja, niepokj, pobudzenie i duszno. Objawami hiperkapni s njczciej kaszel z wykrztuszaniem, wisty lub bl gowy wraz z narastajc sennoci lub stuporem. Podczas zbierania wywiadu naley dy do ustalenia etiologii zaburze oddechowych. Czynnikami przyczynowymi mog by zakaenia, choroby pucne (przewleka obturacyjna choroba puc, astma; wdychanie substancji toksycznych), choroby serca (nadcinieniowa choroba serca, zawa minia sercowego, zastoinowa niewydolno krenia), uraz (stuczenie puca, uraz ciany klatki piersiowej, odma opucnowa, zator tuszczowy), naraenie na wdychanie substancji szkodliwych (dym, amoniak, chlor, tlenek azotu, fosgen), stosowanie lekw i narkotykw (heroina, metadon, aspiryna, propoksyfen) i inne (choroba wysokociowa, stan przedrzucawkowy, zapalenie trzustki).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

89

W o.n.o. odchylenia od stanu prawidowego w badaniu fizykalnym i nieprawidowoci w wynikach bada dodatkowych mog by niewielkie. Stan oglny. Oceni zachowanie (swobodne, pobudzenie, apatia, piczka). Ustali, czy pacjent moe porozumiewa si sownie. Uwaga: U lecego na wznak pacjenta w piczce jzyk moe si opiera o tyln cian garda, blokujc oddech. Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur w odbytnicy. We wczesnym okresie hipoksja wie si ze zwikszeniem napicia wspczulnego (nadcinienie, tachykardia, skurcz naczy obwodowych), podczas gdy hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczy, poceniu si, nadcinieniu ttniczemu i tachykardii. Skra. Oceni, czy na skrze nie ma wysypki, krwawych wybroczyn, sinicy, pokrzywki lub petocji. Sinica wystpuje, gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Udokumentowa wszelkie oznaki urazu. Szuka objaww oparzenia twarzy (przypalone wosy nosowe, wglowoczarna plwocina). linienie si wiadczy o obturacji grnych drg oddechowych. Szyja. Osucha, czy nie ma stridoru. Szuka obrzku gruczow poduchwowych (angina Ludwiga) i powikszenia wzw chonnych; zwrci uwag na pozycj tchawicy i ewentualne poszerzenie y szyjnych. Puca. Oceni typ oddychania i sprawdzi, jakie minie oddechowe s wykorzystywane. Osucha, czy nie ma dodatkowych szmerw oddechowych, wistw (wdechowych lub wydechowych), trzeszcze, rze, tarcia opucnowego, asymetrii szmerw oddechowych lub ich braku. Opukiwaniem stwierdzi, czy nie ma wypuku bbenkowego lub stumienia oraz oceni drenie gosowe. Serce. Osucha, czy nie ma szmerw lub galopu. Brzuch. Znaczne wodobrzusze lub otyo mog upoledza czynno oddechow. Koczyny. Sprawdzi, czy nie ma obrzkw, palcw paeczkowatych, ladw ucisku, niewydolnoci ylnej, tkliwoci podudzi (objaw Homansa) lub asymetrii ttna. Badanie neurologiczne. Oceni i udokumentowa stan sprawnoci umysowej; sprawdzi, czy nie ma objaww ubytkowych i/lub osabienia siy miniowej.

Badania diagnostyczne
Gazometria krwi ttniczej. Pierwsze badanie naley wykona w czasie samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to moliwe), a nastpne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO 2, intubacja, zmiana ustawienia respiratora). Pcherzykowo-woniczkowy gradient cinie parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2) ocenia si wedug wzoru 150 - PaO2 - (PaCO2 X 1,25). W warunkach prawidowych gradient wynosi

90

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

10-20 mmHg, cho u osb w wieku podeszym moe osiga 30 mmHg (mona przyj praktyczn zasad, e gradient powinien by rwny jednej trzeciej wieku pacjenta). Wysze gradienty stwierdza si u osb palcych. Podwyszony gradient wskazuje na patologi wewntrzpucn. W stanach ostrych czulszym ni PaO2 wskanikiem o.n.o. moe by pH. Jeeli nie ma poprawy utlenowania krwi ttniczej po podaniu 100% tlenu, naley podejrzewa przeciek. Morfologia krwi. Sprawdzi stenie hemoglobiny i hematokryt, liczb krwinek biaych i rozmaz. Elektrolity. Sprawdzi stenie dwuwglanw, aby oceni, czy zaburzenia rwnowagi kwasowo-zasadowej s ostre czy przewleke, metaboliczne czy oddechowe. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Oceni, czy nie ma naciekw, obrzku puc, odmy opucnowej, cia obcych lub nieprawidowoci w ukadzie kostnym. Uwaga: Stopie hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu zmian pucnych. Pulsoksymetria. Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi ttniczej tlenem (nie wykrywa zatrucia tlenkiem wgla ani obecnoci methemoglobiny). EKG. Wykluczy niedokrwienie serca, zawa serca i arytmie jako przyczyny zaburze.

Leczenie
Wybr leczenia zaley od etiologii, ale podstawow zasad jest zabezpieczenie dronoci grnych drg oddechowych, zapewnienie odpowiedniej poday tlenu i upewnienie si, e wentylacja jest wystarczajca do usuwania nadmiaru PCO2 przy utrzymaniu prawidowego pH. U chorych z przewlek niewydolnoci oddechow czsto utrzymuje si nisze PaO2 i wysze PaCO2 ni u chorych z ostr niewydolnoci oddechow. Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista intensywnej terapii musi wzi pod uwag zarwno stan kliniczny chorego, jak i wyniki bada gazometrycznych krwi. Naley oceni, czy przyczyn o.n.o. mona szybko usun (np. zatrucie opioidami mona leczy naloksonem), czy wystarczajca moe by terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewntrztchawicza, chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej). Chorzy zaintubowani z utrzymujc si hipoksj lub postpujc hipowentylacj oraz towarzyszc hiperkapni i kwasic oddechow czsto wymagaj mechanicznego wspomagania oddechu. Respirator jest zwykle obsugiwany przez specjalist, ale lekarz na oddziale ratunkowym rwnie musi zna zasady jego dziaania i umie kontrolowa jego funkcje. Pierwsza decyzja dotyczy tego, jaki typ respiratora naley zastosowa: respirator objtociowozmienny (dostarcza ustalon objto yciow) czy cinieniowozmienny (zapewnia przepyw gazu zgodnie z ustalonym cinieniem, a objto yciowa jest zmienn zalen). Cinienie konieczne do dostarczenia ustalonej objtoci yciowej nazywa si cinieniem szczytowym w drogach oddechowych. Znaczny wzrost cinienia

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

szczytowego sygnalizuje zmiany w miszu pucnym lub w cianie klatki piersiowej (nasilenie obrzku puc, odma wentylowa, intubacja gwnego oskrzela, due obszary niedodmy) lub zmiany wewntrzoskrzelowe (skrcenie przewodu wewntrztchawiczego, czopy luzowe, skurcz oskrzeli). Wyrnia si te dwa typy wentylacji ze wzgldu na sposb regulacji oddychania. Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory ventilation - IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego wasnym rytmem i objtoci yciow uzupenian przez respirator, ktry w kadej minucie dodaje okrelon wczeniej liczb oddechw o okrelonej objtoci yciowej. W cigej wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilution - CMV) kady oddech zaley od respiratora. W wentylacji wspomaganej (assist control ventilation - ACV) wdechowy wysiek pacjenta wywouje podanie ustalonej objtoci oddechowej z respiratora. Jeeli pacjent nie rozpoczyna wdechu, respirator wcza si w ustalonym rytmie. Dodatkowymi parametrami okrelanymi przez lekarza s FiO2 i objto oddechowa (8-12 ml/kg m.c.). Mao jest aspektw funkcjonowania respiratora bardziej kontrowersyjnych ni dodatnie cinienie kocowowydechowe (positive end expiratory pressure - PEEP) - technika, ktra zapobiega obnianiu si cinienia kocowowydechowego poniej ustalonej wartoci, co pozwala na utrzymanie dronoci drobnych drg oddechowych. PEEP jest leczeniem z wyboru u chorych na ARDS nie reagujcych na terapi wysokim FiO2. Jeeli wartoci PEEP przekraczaj 15 mmHg, istnieje zwikszone ryzyko zmniejszenia rzutu serca i urazu cinieniowego. Stae dodatnie cinienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure - CPAP) zapewniane przez mask nosow jest ostatnio stosowane w leczeniu niewydolnoci oddechowej w przebiegu przewlekej obturacyjnej choroby puc, przewlekej zastoinowej niewydolnoci krenia, zakae ukadu oddechowego i urazw. Za pomoc CPAP tlen jest podawany pod cinieniem, aby utrzyma drono pcherzykw, podobnie jak w przypadku PEEP u chorych zaintubowanych. CPAP moe te by stosowane przez mask twarzow i respirator mechaniczny w celu zapewnienia staego cinienia dodatniego w czasie wdechu i wydechu.

91

Kryteria hospitalizacji
Wikszo chorych w stanie ostrej niewydolnoci oddechowej wymaga przyjcia do szpitala, najczciej na oddzia intensywnej terapii. Pacjenci z obturacj grnych drg oddechowych spowodowan ciaem obcym nie musz by hospitalizowani, jeeli ciao to zostanie usunite na oddziale ratunkowym.

92

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

2.3 PRZEWLEKA OBTURACYJNA CHOROBA PUC

Opis

Przewleka obturacyjna choroba puc (chronic obstructive pulmonary disease COPD) stanowi grup chorb, charakteryzujcych si przewlek i nieodwracaln obturacj drg oddechowych w czasie wydechu. Dwiema najczstszymi przyczynami COPD s przewlekle zapalenie oskrzeli (ktre cechuje si nadprodukcj luzu, kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesice w roku w cigu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach) oraz rozedma, ktra jest destrukcyjnym procesem obejmujcym misz pucny. Przewleke zapalenie oskrzeli i rozedma mog wystpowa razem, poniewa maj tak sam etiologi (palenie papierosw); kliniczne rozrnienie tych dwch chorb jest czsto trudne.

Wywiad
Typowymi objawami COPD s przewleky kaszel z wykrztuszaniem i postpujca duszno wysikowa. U chorych z przewlekym zapaleniem oskrzeli mog rwnie wystpowa wisty (podobnie jak w astmie). W wywiadzie naley prbowa wyjani przyczyn zaostrzenia choroby. W tym celu zadaje si pacjentowi pytania dotyczce nastpujcych zagadnie (w razie koniecznoci zezwalajc na odpowied jedynie w formie kiwnicia gow): Przebyte intubacje, hospitalizacje, zaleno od kortykosteroidw; Pocztek i czas trwania obecnego zaostrzenia; Porwnanie z poprzednimi epizodami pod wzgldem cikoci; Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny; Kolor plwociny (w tym krwioplucie); Objawy towarzyszce (gorczka, bl w klatce piersiowej, zmiany zachowania lub pobudzenie); Stosowane leki i wsppraca z lekarzem; Przebyte choroby ukadu krenia i ukadu oddechowego; Palenie papierosw, praca i wywiad rodzinny. Uwaga: Nage wystpienie objaww, ktrym towarzyszy bl w klatce piersiowej, sugeruje inne rozpoznanie, jak zatorowo pucna, odma opucnowa lub niedokrwienie minia serca. Wyniki wczeniej wykonanych bada mog uatwi okrelenie tendencji zmian cinie parcjalnych tlenu i dwutlenku wgla oraz objtoci i pojemnoci puc.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

93

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni wygld pacjenta (rowy sapacz" najczciej choruje na rozedm, a niebieski dmuchacz" - na przewleke zapalenie oskrzeli) oraz stan wiadomoci (chory pobudzony, w stanie skrajnie cikim lub zrwnowaony i zdolny do ustnego porozumiewania si). Pocenie si wskazuje na powane zagroenie. Ocena czynnoci yciowych. Zwrci baczn uwag na wszystkie czynnoci yciowe, w tym na temperatur ciaa (najlepszy jest pomiar w odbytnicy). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zwrci uwag, czy nie wystpuje oddychanie przez zasznurowane usta". Szyja. Zbada pod ktem rozszerzenia y szyjnych, zacigania przestrzeni nadobojczykowych, ustalenia pozycji tchawicy i obecnoci stridoru z grnych drg oddechowych. Puca. Oceni ksztat klatki piersiowej (klatka beczkowata), udzia dodatkowych mini oddechowych, wystpowanie paradoksalnego oddychania brzusznego i cech hiperinflacji. Opuka cae pola pucne. Zbada drenie gosowe i palpacyjnie oceni, czy nie ma odmy podskrnej. Osucha puca pod ktem symetrii szmerw oddechowych, wystpowania wdechowych i wydechowych wistw, trzeszcze (COPD, zastoinowa niewydolno krenia) i/lub rze. Serce. Osucha, czy nie ma szmerw, tarcia lub galopu. Szuka osuchowych objaww nadcinienia pucnego (szeroki, rozdwojony II ton serca, gona skadowa pucna 11 tonu, szmer niedomykalnoci zastawki trjdzielnej). Jama brzuszna. Palpacyjnie oceni, czy nie ma powikszenia wtroby i ledziony (serce pucne). Koczyny. Sprawdzi, czy nie ma sinicy, palcw paeczkowatych (niecharakterystycznych dla COPD) lub obrzkw, oraz oceni cechy i symetri ttna.

Badania diagnostyczne
Badanie gazometryczne. Konieczne jest wykrycie i leczenie znacznej hipoksji, hiperkapni i kwasicy. Pulsoksymetria. Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania. Warto poniej 93% odpowiada PaO2 poniej 70 mmHg. Morfologia. Badanie hematokrytu i stenia hemoglobiny w celu wykrycia niedokrwistoci lub kompensacyjnej poliglobulii. Wzrost liczby krwinek biaych moe by nastpstwem stosowania lekw (glikokortykosteroidy, agonici), stresu lub infekcji. Przesunicie w lewo w rozmazie przemawia za infekcj. Elektrolity w surowicy krwi. Oznaczenie stenia elektrolitw (w szczeglnoci dwuwglanw) w surowicy krwi pomaga w rozpoznaniu zaburze

94

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rwnowagi kwasowo-zasadowej. W nastpstwie stosowania lekw (3adrenergicznych moe wystpi hipokaliemia.

Barwienie plwociny metod Grama. Moe uatwi rozpoznanie zakaenia (patrz podrozdzia 9.2). Stenie teofiliny. Naley zbada u wszystkich chorych leczonych teofilin oraz w przypadku podejrzenia zatrucia. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Naley wykluczy obecno naciekw, odmy opucnowej i niesymetrycznych obszarw nadmiernego upowietrznienia pl pucnych. Do radiologicznych objaww COPD nale spaszczenie kopu przepony i zwikszenie powietrznoci przestrzeni pozamostkowej. W rozedmie typowa sylwetka serca jest wyduona i wska, w przewlekym zapaleniu oskrzeli -- prawidowa lub poszerzona. Dla rozedmy s rwnie charakterystyczne pcherze rozedmowe. EKG. Poszukiwanie objaww niedokrwienia lub zaburze rytmu serca, a take przerostu lub przecienia prawej komory serca (cor pulmonale).

Leczenie Podawanie tlenu

U chorych na COPD bdcych w zym stanie oglnym naley stosowa tlenoterapi (w COPD czsto wystpuje hipoksja - z hiperkapni lub bez), podczy kardiomonitor i zapewni dostp do yy. Celem jest zwikszenie PO2 do okoo 60 mmHg (wysycenie tlenem okoo 90%). Mona uy cewnika nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w staym steniu od 24 do 50%). U chorych z przewlek retencj dwutlenku wgla poda tlenu moe nasili hiperkapni i kwasic z powodu osabienia bodca hipoksemicznego, ale podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji.

Leczenie skurczu oskrzeli

Uzasadniona jest prba stosowania bronchodylatatorw, chocia zarwno w przewlekym zapaleniu oskrzeli, jak i w rozedmie puc wystpuje utrwalona obturacja drg oddechowych (w przeciwiestwie do astmy). W leczeniu COPD stosuje si takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdzia 2.5), z zastrzeeniem, e w przewlekym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki antycholinergiczne s bardziej skuteczne ni w astmie. Polecanym wziewnym lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium - Atrovent (niewiele objaww ubocznych), dostpny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2,5 ml soli fizjologicznej; najsilniejsze dziaanie po 1-2 godz., utrzymujce si przez 6-12 godz.) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. Bromek ipratropium mona podawa razem z (3-agonistami, z ktrymi prawdopodobnie ma dziaanie synergistyczne.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Glikokortykosteroidy

95

Stosowanie glikokortykosteroidw w COPD jest kontrowersyjne. Wprawdzie u niektrych pacjentw nastpuje poprawa zarwno po krtkotrwaej, jak i po dugotrwaej kortykosteroidoterapii, jednak nie jest atwa identyfikacja chorych z tej grupy. Jeeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjcia nasilenie objaww choroby jest znaczne, naley szybko rozpocz podawanie kortykosteroidw (metyloprednizolon 125 mg doylnie).

Metyloksantyny
Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie zaostrzenia COPD. W przypadku ich podawania naley dy do utrzymania stenia leku w surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml). Objawy uboczne aminofiliny (nudnoci, wymioty, niepokj, tachykardia, hipokaliemia) wystpuj czciej przy toksycznym steniu leku w surowicy, ale mog si take pojawi przy steniu terapeutycznym. Aminofilina wykazuje interakcje z wieloma innymi lekami (erytromycyna, cymetydyna, ranitydyna, fenytoina, cyprofloksacyna). Dawka nasycajca wynosi 6 mg/kg m.c. doylnie lub doustnie w pynie (w przeliczeniu na beztuszczow mas ciaa). Dawka podtrzymujca to 0,5-0,9 mg/kg m.c./godz. Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagaj oni stosowania wyszych dawek podtrzymujcych; wolniejszy metabolizm obserwuje si natomiast w przypadku zaburze czynnoci wtroby, przewlekej niewydolnoci krenia i cikiej postaci COPD.

Antybiotyki
W przeciwiestwie do chorych na astm, u pacjentw z COPD zaostrzenia s czsto wywoane przez zakaenia bakteryjne. Popraw mona uzyska stosujc antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwoci i objaww.

Intubacja
Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typowych kryteriw (patrz podrozdzia 2.2) i wzicia pod uwag parametrw klinicznych (niewystarczajcy wysiek oddechowy chorego, zaburzenia psychiczne, niezdolno do ochrony drg oddechowych). Naley pamita, e u chorych na COPD przewlekle wystpuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia.

Kryteria hospitalizacji
Hospitalizacji wymagaj: wszyscy chorzy, u ktrych w przebiegu COPD wystpuje zapalenie puc, chorzy, u ktrych doszo do wyranego pogorszenia wynikw bada gazomebycznych, a take chorzy, u ktrych nie nastpuje poprawa kliniczna po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub, ktrzy po

96

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

upywie tego czasu nie odczuwaj zmniejszenia dolegliwoci. Pacjenta mona bezpiecznie zwolni do domu tylko wtedy, gdy odpowiedz na leczenie jest szybka, nie ma powanych chorb towarzyszcych (zapalenie puc, przewleka niewydolno krenia), a ocena czynnoci yciowych i parametrw oddechowych nie wykazuje pogorszenia. Konieczne s czste badania kontrolne.

2.4 ZATOR TTNICY PUCNEJ

Opis
Zator ttnicy pucnej (z.t.p.) oznacza obturacj pucnych naczy ttniczych spowodowan zwykle przez materia pochodzcy z zakrzepu w ukadzie y gbokich. Ponad 90% zatorw pucnych rozwija si w nastpstwie zakrzepicy y gbokich w proksymalnej czci koczyn dolnych, jednak objawy zapalenia y wystpuj u mniej ni 33% chorych. Zatory mog rwnie pochodzi z y miednicy maej, z prawego serca lub koczyn grnych (doylne stosowanie rodkw odurzajcych, uraz koeczyny grnej). Trudno jest rozpozna z.t.p. na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego, a nasilenie objaww zaley od stopnia niedronoci pucnych naczy ttniczych i od wspistniejcych schorze. Naley jednak pamita o moliwoci tej diagnozy, poniewa 75% zgonw z powodu z.t.p. nastpuje w cigu pierwszych kilku godzin.

Wywiad
Objawy z.t.p. s niecharakterystyczne. Naley go podejrzewa u kadego pacjenta skarcego si na nag duszno (85%) lub bl w klatce piersiowej o charakterze opucnowym (75%). Do innych symptomw nale: pobudzenie lub niepokj (GO %), kaszel (50%), krwioplucie (35%), uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%). Przy masywnym z.t.p. moe wystpi wstrzs, podczas gdy u osb dotychczas zdrowych z maymi zatorami przebieg moe by bezobjawowy (utajony z.t.p. wystpuje u okoo 50% chorych z zakrzepic y gbokich). U okoo 90% chorych z potwierdzonym z.t.p. mona atwo wykaza obecno czynnikw ryzyka (unieruchomienie, zabieg chirurgiczny w cigu ostatnich 3 miesicy, wczeniej przebyty z.t.p., choroba nowotworowa, przewleka niewydolno krenia, COPD, niedobr antytrombiny III, biaka Club S, niedawna lub obecna cia, stosowanie estrogenw, uraz koczyn dolnych lub miednicy). Rozpoznanie z.t.p. jest mniej prawdopodobne, jeeli nie stwierdza si czynnika usposabiajcego, bl w klatce piersiowej powtarza si cigle w tym samym miejscu i wystpuje nawracajce krwioplucie. W diagnostyce rnicowej naley rozway wszystkie choroby, ktre mog spowodowa nagy bl w klatce piersiowej lub duszno (patrz podrozdzia 1.4). Z.t.p. jest znany jako wielki oszust" i musi by zawsze brany pod uwag w przypadku wystpienia u chorego nietypowych objaww.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

97

Stan oglny. Zwrci uwag na oglny stan psychiczny (zwaszcza gdy wystpuje niepokj lub pobudzenie). Ocena czynnoci yciowych. U 90% chorych wystpuje przyspieszenie oddechu, a u 50% przyspieszenie akcji serca. W przypadku zawau puca moe wystpowa gorczka; zwykle jednak temperatura wynosi okoo 38C. W masywnym z.t.p. moe si pojawi hipotensja. Szyja. Zwrci uwag na ewentualne poszerzenie y szyjnych lub szmer nad ttnic szyjn. Serce. Osucha pod ktem wystpowania dodatkowych szmerw nad sercem (S3, S4), szmeru tarcia osierdzia i wzmoonej akcentacji. Puca. Zwrci uwag na ewentualn asymetri szmerw oddechowych, wisty, furczenia i/lub szmer tarcia opucnowego. Jama brzuszna. Zbada, czy w jamie brzusznej lub w miednicy maej nie wystpuj twory guzowate. Koczyny. Sprawdzi, czy nie ma objaww zapalenia y lub zakrzepicy (patrz podrozdzia 1.10).

Badania diagnostyczne
Gazometria. Najczciej wystpuje hipoksemia (u 85% chorych na z.t.p. PaO2 w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg), hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwikszonym pcherzykowowoniczkowym gradientem cinie parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2). Hiperwentylacja moe powodowa wzrost PaO2, zwikszajc rwnoczenie gradient pcherzykowo-woniczkowy (patrz podrozdzia 2.2). Prawdopodobiestwo istnienia z.t.p. u chorych z prawidowym Pap, i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze ni 5%. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Prawidowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasilon dusznoci w duym stopniu nasuwa podejrzenie z.t.p., chocia u wikszoci chorych z z.t.p. wystpuj nieprawidowoci na zdjciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona, pyn w jamie opucnowej, niedodma, obszary mniej ukrwione, nacieki miszowe). Rzadko wystpujcymi, ale swoistymi dla z.t.p. objawami s garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku pucnego z owaln granic skierowan w stron wnki) i objaw Westermarka (rozszerzone naczynia pucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia w czci dystalnej). EKG. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia minia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn dusznoci lub blu w klatce piersiowej. W z.t.p. najczciej obserwuje si niespeeyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardi zatokow. U chorych z masywnym z.t.p. mog wystpowa objawy przecienia prawej komory serca w postaci nowego wzoru S,, Q3, T3, dekstrogramu, nowego bloku prawej odnogi pczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory .serca.

98

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania krwi. Jeeli rozwaane jest leczenie trombolityczne, naley zleci podstawowe badania krwi (morfologia, PT, PTT, S + T). Scyntygrafia pucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna, badanie stosunkuV/Q). Badanie stosunkuV/Q pozwala na porwnanie przepywu krwi przez puca i wentylacji puc; wynik mona zawsze zakwalifikowa do jednej z czterech kategorii: prawidowy, maco prawdopodobny, prawdopodobny, bardzo prawdopodobny. Okrelenie bardzo prawdopodobny" oznacza, e badanie metod scyntygraficzn stosunku V/Q wskazuje na z.t.p., a okrelenie wynik prawidowy" przemawia przeciwko rozpoznaniu z.t.p. (chocia nadal jest on moliwy). W przypadku uzyskania wyniku mao prawdopodobny" lub prawdopodobny" w poczeniu z powanym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa wystpowania z.t.p. wynosi 33%. U wikszoci chorych z z.t.p. otrzymuje .si wynik mao prawdopodobny" lub prawdopodobny". Angiografia. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania. Wprawdzie angiografia pucna to metoda inwazyjna, stanowi jednak mniejsze zagroenie ni nie rozpoznany z.t.p. Inne badania. Do alternatywnych metod diagnostycznych nale pletyzmografia impedancyjna lub badanie ultradwikowe typu duplex koczyn, testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy), echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku, w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku ttnicy pucnej i/lub przecienia prawokomorowego), MR i TK klatki piersiowej.

Leczenie Leczenie trombolityczne

Dziki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujcy z.t.p. rozpuszcza si szybciej ni na drodze naturalnej fibrynolizy. Pocztkowo leczenie to stosowano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych, obecnie dowodzi si jego skutecznoci rwnie w wielu innych przypadkach z.t.p. Do zatwierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematw leczenia z.t.p. nale: streptokinaza - 250 000 j. doylnie w dawce uderzeniowej w cigu 30 min, a nastpnie w dawce 100 000 j./godz. przez 24 godz., urokinaza - 2000 j. doylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut, a nastpnie 200 j./godz. doylnie przez 12 do 24 godz. [wg Lekw wspczesnej terapii 1996" w Polsce stosuje si wysze dawki urokinazy: zakrzepy ylne - pocztkowo 2000 j.m./kg w cigu 20 min, a nastpnie 2000 j.m./kg/ /godz. przez 24 godz.; zator ttnicy pucnej - 4000-5000 j.m./kg/godz. przez 12 godz., mona poda pocztkowo 4400 j.m./kg w cigu 20 min - przyp. tum.] oraz TPA - 100 mg w cigym wlewie doylnym przez 2 godz.

Leczenie przeciwzakrzepowe

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zastosowanie lekw takich jak heparyna ma na celu przeciwdziaanie tworzeniu si nowych skrzepw, nie ma natomiast istotnego wpywu na skrzep ju wytworzony. U chorych, u ktrych nie ma bezwzgldnych przeciwwskaza do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawicy wrzd odka, niedawny zabieg operacyjny, niedawny mzgowy incydent naczyniowy), naley rozpocz leczenie heparyn (5000 j. lub 80 j./kg doylnie, a nastpnie cigy wlew 1000-1600 j./godz. lub 18 j./kg/godz.). Celem jest wyduenie aktywowanego PTT 1,5-2 razy w stosunku do wartoci kontrolnej. Heparyn mona rwnie stosowa po leczeniu trombolitycznym.

99

Leczenie chirurgiczne
U chorych, u ktrych istniej przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub trombolitycznego, konieczne moe by chirurgiczne przecicie yy czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu si materiau zatorowego do puc. Trudn metod leczenia jest embolektomia, ktra wymaga zastosowania krenia pozaustrojowego.

Kryteria hospitalizacji
atwo dostpne powinny by schematy postpowania dotyczce oceny, dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka, u ktrych wywiad i wyniki bada gazometrycznych sugeruj z.t.p., a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii pucnej nie jest moliwe. W przypadku jakichkolwiek wtpliwoci zaleca si konsultacj z pneumonologiem. Wszyscy chorzy, u ktrych wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie, umiarkowane lub wysokie prawdopodobiestwo z.t.p., wymagaj hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych bada (angiografia) i leczenia.

2.5 ASTMA
Opis
Astma jest chorob ukadu oddechowego, ktra charakteryzuje si nadwraliwoci oskrzeli na rne bodce (wdychane alergeny, dranice czynniki rodowiskowe, zakaenia ukadu oddechowego, aspiryna, zimne powietrze, wysiek, stany emocjonalne) i przejawia si obturacj drg oddechowych. Do zwenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmw, w tym skurcz mini gadkich oskrzeli, obecno czopw luzowych i obrzk bony luzowej drg oddechowych. W cigu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysowionych znacznie wzrosa zachorowalno, chorobowo i miertelno z powodu astmy (patrz tabela 2.5-l).

Wywiad

100

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Klasyczn triad objaww astmy stanowi wisty, kasze! i duszno. Chorzy czsto skar si rwnie na ucisk w klatce piersiowej. Naley jednak pamita, e nie zawsze wisty wiadcz o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje si wisty (kaszel i duszno mog wystpi bez wistw). Trzeba bra pod uwag rwnie inne stany, w ktrych gwnym objawem s wisty (przewleka niewydolno krenia, zator ttnicy pucnej, reakcje uczuleniowe, obturacja spowodowana przez ciao obce), zwaszcza gdy wisty pojawiy si nagle, a wczeniej nie wystpoway objawy astmy. Objawy zwykle nasilaj si w nocy. Od chorych, u ktrych rozpoczyna si leczenie, naley zebra wywiad dotyczcy chorb drg oddechowych, zezwalajc na udzielanie odpowiedzi w formie skini gow. Pytania powinny obejmowa nastpujce zagadnienia: Przebyte intubacje; Stosowanie glikokortykosteroidw lub uzalenienie od nich; Obecnie stosowane leki i systematyczno leczenia; Pocztek i czas trwania obecnego napadu; Porwnanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najciszy napad w yciu pacjenta?); Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytw w szpitalu; Czynniki wyzwalajce dolegliwoci, objawy ze strony grnych drg oddechowych, gorczka, kaszel, naraenie na dym lub czynniki chemiczne, zmiany pogody (zwaszcza gwatowne zmiany temperatury powietrza i wilgotnoci); Najlepszy lub prawidowy przepyw szczytowy u chorego; Inne dane (stan ukadu krenia, ukadu nerwowego, ukadu odpornociowego), a take wywiad dotyczcy alergii. Tabela 2.5.1 Wskaniki cikiej postaci astmy u dorosych stosowane na oddziale ratunkowym Znaczna duszno; trudno w przejciu > 30 m; mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu; Dolegliwoci i objawy omdlenie lub stan bliski omdlenia Praca dodatkowych mini oddechowych; pocenie si; niemono leenia na plecach; akcja serca > 130/min; czsto oddechu > 30/min < 30% wartoci nalenej lub najwikszej uzyskiwanej przez chorego; brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu pocztkowym PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% PaCO2 okoo 40 mmHg

Badanie fizykalne

PEFR Tlen Wentylacja

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

101

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni stan oglny i zachowanie pacjenta (chory przytomny, pobudzony, w stanie skrajnie cikim). Stwierdzi, czy chory jest w stanie mwi (zdania, fragmenty zda, sowa, niezdolno do mwienia). Pocenie si wskazuje na cikie zaburzenia. Ocena czynnoci yciowych. Zbada wszystkie czynnoci yciowe, w tym take temperatur (najlepiej w odbytnicy) i zwrci uwag na moliwo wystpowania ttna paradoksalnego. wisty mog by poprzedzone przyspieszeniem oddechu. Tachykardia (> 130/min) u dorosych wskazuje na ciki napad astmy. W umiarkowanym i cikim napadzie astmy moe przemijajco wzrasta cinienie ttnicze krwi (spadek cinienia ttniczego jest zym objawem prognostycznym). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni, czy w rodkowej czci garda lub w zatokach nie ma cech infekcji. Szyja. Osucha, czy nie ma stridoru, i obserwowa prac dodatkowych mini oddechowych (nadobojczykowe, mostkowo-obojczykowo-sutkowe). Ustali pozycj tchawicy i stwierdzi, czy nie wystpuje poszerzenie y szyjnych. Palpacyjnie zbada szyj w celu wykrycia trzeszcze. Puca. Oceni rytm i wysiek oddechowy ze zwrceniem szczeglnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mini brzucha (charakteryzujce si przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha), czsto oddechu, ilo wprowadzanego powietrza, stosunek wdechu do wydechu i prac dodatkowych mini oddechowych. Stwierdzi, czy nie ma asymetrii szmerw oddechowych (niedodma, odma opucnowa). Oceni, czy wystpuj wisty, gdzie s zlokalizowane i jak bardzo nasilone. Naley przy tym pamita, e w cikim napadzie astmy chory moe by niezdolny do wprowadzenia do puc wystarczajcej iloci powietrza, aby mogy by syszalne wisty (ciche puca"). Serce. Oceni zmiany czstoci i rytmu. Zbada, czy nie ma szmerw i galopu. Jama brzuszna. Zwrci uwag na prac mini brzucha. Koczyny. Oceni, czy nie wystpuje sinica, palce paeczkowate lub obrzki.

Badania diagnostyczne
Pomiar przepywu szczytowego (peak expiratory flow rate - PEFR). Spirometria to najlepsza metoda oceny czynnoci puc, ale czsto jest niedostpna na oddziale ratunkowym. Prost, ilociow i powtarzaln metod oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. Jej wada to zaleno od wysiku. Wartoci prawidowe zale od pci, wieku i wzrostu, ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartoci nalenej zawsze wskazuje na ciki napad astmy. PEFR naley sprawdzi po kadym etapie zastosowanego leczenia; na popraw wskazuje przyrost jego wartoci o co najmniej 15%.

102

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Pulsoksymetria. Wartoci poniej 94% oznaczaj konieczno podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego. Badanie gazometryczne. Jest wskazane u chorych, u ktrych wystpuj zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy, badanie pulsoksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czuym wskanikiem stopnia obturacji oskrzeli, ale zapewnia najlepsz ocen hiperkapni, hipoksemii i rwnowagi kwasowo-zasadowej. Prawidowe lub podwyszone PaCO2 wraz z malejcym pH wskazuje na zmczenie chorego i moe by sygnaem zagraajcego zaamania si czynnoci wentylacyjnej. Morfologia krwi. Przyczyn leukocytozy moe by stres, leki (steroidy, agonici) lub zakaenie (w rozmazie - przesunicie w lewo). Eozynofilia wystpuje w stanach uczuleniowych. EKG. Naley wykona u osb starszych i u tych, u ktrych czsto akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna, pojawi si bl w klatce piersiowej lub w przeszoci wystpoway choroby serca. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Nie jest zalecane, z wyjtkiem cikiej postaci astmy lub podejrzenia wspistniejcego innego schorzenia (odma opucnowa, przewleka niewydolno krenia, ciao obce, zapalenie puc). Barwienie plwociny metod Grama. Moe by pomocne w rozpoznaniu zakaenia bakteryjnego (patrz podrozdzia 9.2). Dla astmy charakterystyczna jest obecno spirali Curshmanna, krysztalw Charcota-Leydena i eozynofilw. Stenie teofiliny. Badanie naley zleci po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofilin.

Uwagi Cia
Astma jest jedn z najczstszych chorb stanowicych powikanie ciy. Czsto wystpowania i nasilenie napadw w ciy moe wzrasta (33%), zmniejsza si (33%) lub pozostawa niezmieniona (33%). Zawsze jednak napad astmy w ciy trzeba intensywnie leczy, eby nie dopuci do powika ani u matki, ani u podu. Oglnie przyjmuje si, e co jest dobre dla matki, jest te dobre dla podu. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%), poniewa nawet niewielki spadek matczynego PaO2 moe w znacznym stopniu wpywa na wysycenie tlenem hemoglobiny podu (pd reaguje jak wbudowany pulsoksymetr); w czasie cikiego napadu konieczne bywa monitorowanie podu. Szczeglnie zaleca si stosowanie -agonistw (lek podany w inhalacji dociera bezporednio i w duych steniach do drg oddechowych i ma niewielkie oglnoustrojowe dziaania uboczne), szczeglnie terbutaliny. Jeeli leki wziewne s niewystarczajce, mona poda kortykosteroidy oglnie (badania wykazuj, e s one stosunkowo bezpieczne w ciy). Teofilina jest rwnie uwaana za lek bezpieczny w ciy i moe mie korzystne dziaanie w zwalczaniu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

nocnych napadw astmy. W przypadku ciarnych kobiet chorych na astm naley rozszerzy wskazania do hospitalizacji i konsultowa si z ginekologiempoonikiem.

103

Stan astmatyczny
Pogarszajcy si stan oglny chorego na astm (zaamanie si stanu psyclicznego, sinica, bezdech, wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowi wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji. Naley by wiadomym problemw powstajcych przy prbach intubacji i wentylacji takich pacjentw. Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umoliwia zastosowanie szerszej rurki wewntrztchawiczej); wczeniej naley przygotowa rodki farmakologiczne, aby mc w razie potrzeby przeprowadzi szybk indukcj sekwencyjn (patrz podrozdzia 21.8). Nie naley jednak podawa lekw uspokjajcych ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. Niektrzy specjalici polecaj ketamin (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji, poniewa ma ona dziaanie bronchodylatacyjne i nie wpywa na cinienie ttnicze krwi. U chorych zaintubowanych moe wystpi pobudzenie i niezdolno do wsppracy w czasie wspomaganej wentylacji, wymagajce podania lekw zwiotczajcych (sukcynylocholina 1,5 mg/ /kg, pankuronium 0,10 mg/kg lub wekuronium 0,08-0,1 mg/kg). Konieczny moe by cigy wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min). Mechanicznie wentylowani chorzy na astm s podatni na uraz cinieniowy (barotrauma, wysokie cinienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (puapka powietrzna). Naley przyj zasad mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia), stosujc respirator objtociowozmienny i mniejsz ni zwykle czsto oddechu (6-l0 wentylacji/min), mniejsz objto oddechow, duszy czas wydechu i szczytowe cinienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrcenie prawidowego PaCO2, ale przyzwolenie na stopniowe obnianie si PaCO2 wraz z ustpowaniem obturacji oskrzeli. W razie koniecznoci mona poda doylnie dwuwglan sodu w celu skompensowania kwasicy. Mona przeprowadzi nebulizacj -agonisty i wprowadzi lek do obwodu wdechowego respiratora. U zaintubowanych chorych na astm konieczne jest cise monitorowanie (akcja serca, cinienie ttnicze krwi, utlenowanie).

Leczenie
Due ryzyko cikiej dekompensacji wystpuje w przypadku wczeniej przebytych intubacji, uzalenienia od glikokortykosteroidw, chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujcych si napadw pomimo stosowania lekw; niedawne zwikszenie czstoci wizyt na oddziaach ratunkowych to rwnie czynnik ryzyka. W takich

104

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

sytuacjach chorzy powinni by intensywnie leczeni, dokadnie obserwowani i wczenie przyjmowani do szpitala. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli, usunicie obturacji oskrzeli, poprawa przepywu powietrza i zmniejszenie hipoksji. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania rnych lekw, w zalenoci od cikoci astmy i odpowiedzi na pocztkowe leczenie. Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powika (odma opucnowa, odma rdpiersiowa, odma podskrna, zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie, zaburzenia rytmu serca, toksyczne dziaanie teofiliny). Do gwnych czynnikw terapeutycznych lub rodkw leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy nale tlen, -agonici do stosowania wziewnie i kortykosteroidy. W leczeniu uzupeniajcym podaje si parenteralnie leki dziaajce na -receptory, metyloksantyny, magnez, leki antycholinergiczne oraz wykonuje si intubacj.

Tlen
Najwiksze znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. W cikiej postaci astmy tlen ma dziaanie korzystne, poniewa chorobie tej czsto towarzyszy hipoksja, ktr mog dodatkowo nasila leki pobudzajce receptory poprzez zwikszenie zaburze stosunku V/Q.

-agonici do stosowania wziewnie

Zastosowanie lekw z tej grupy jest metod z wyboru w leczeniu zaostrze astmy. Pocztek dziaania nastpuje zwykle w cigu 5 min. Mona stosowa cige leczenie w nebulizacji a do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepywu szczytowego. Jeeli wystpuj powane objawy uboczne ze strony serca (tachykardia, zaburzenia rytmu), przewodu pokarmowego (nudnoci, wymioty) lub ukadu nerwowego (drenie), leki mona podawa w wikszym rozcieczeniu lub z duszymi przerwami. Typowo stosuje si albuterol (w dawce 2,5 mg lub 0,5 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0,3 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej co 20 min). Stosowanie - po udzieleniu odpowiednich instrukcji inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komor powietrzn (1 dmuchnicie co 1-5 min) moe by rwnie skuteczne jak podawanie lekw w nebulizacji.

Glikokortykosteroidy
Wedug najnowszych wytycznych dopuszcza si szersze stosowanie glikokortykosteroidw - silnych rodkw leczniczych w terapii astmy (zwaszcza u chorych, u ktrych objawy utrzymyway si dugo przed zgoszeniem si do lekarza, u chorych przewlekle leczonych steroidami, u tych, ktrzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapi, w przypadku czstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). Steroidy w aerozolu s wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie, jednak w zaostrzeniach powinny

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

by podawane doylnie lub doustnie. W cikiej postaci astmy naley stosowa metyloprednizolon w dawce pocztkowej 125 mg j i.v., a nastpnie 60-80 mg co 6 godz. i.v. Pacjentom, u ktrych objawy s mniej nasilone, naley poda prednizon w dawce 60 mg p.o.; leczenie takie kontynuuje si przez 7-10 dni.

105

-agonici do stosowania pozajelitowo

Mona podawa epinefryn podskrnie w dawce 0,3 ml roztworu 1:1000, co 20 minut, cznie maksymalnie 3 dawki, stale monitorujc cinienie ttnicze i rytm serca. Chocia metoda ta jest uznawana za bezpieczn, to jednak epinefryn podskrnie naley stosowa ostronie u osb starszych i z chorob wiecow w wywiadzie. Terbutulio podskrnie podaje si w dawce 0,25 mg, co 45 min.

Wziewne leki antycholinergiczne

Wprawdzie. u chorych na astm leki te nie s tak skuteczne jak u chorych na COPD, mog jednak - w poczeniu z -agonistami w nebulizacji -spowodowa dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem); alternatywnie mona zastosowa atropin (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0,2 mg w nebulizacji).

Metyloksantyny
Dawniej stanowiy podstaw leczenia astmy, obecnie jednak trwaj dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina, teofilina) w ostrym napadzie astmy nie s one ju uwaane za lek pierwszego rzutu. Dawka nasycajca wynosi 6 mg/kg i.v. lub p.o. w przeliczeniu na beztuszczow mas ciaa, a dawka podtrzymujca 0,5-0,9 ug/kg/godz. we wlewie. Naley dy do utrzymania w surowicy ste w zakresie od 10 do 20 mg/ml.

Magnez
Przemijajce, dodatkowe dziaanie bronchodylatacyjne, zwaszcza w cikim napadzie astmy, moe mie magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w nebulizacji) lub doylnie (2 g w cigu 20 min). Gwnymi objawami ubocznymi s spadek cinienia ttniczego, ze samopoczucie i uczucie gorca.

Pyny podawane doylnie

Rutynowe doylne podawanie pynw nie jest wskazane, o ile nie ma cech odwodnienia i chory moe przyjmowa pyny doustnie. Nadmierne nawodnienie moe by szkodliwe.

106

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kryteria hospitalizacji

Decyzja dotyczca postpowania w przypadku astmy musi by podejmowana indywidualnie dla kadego pacjenta, w zalenoci od jego stanu i odpowiedzi na leczenie. Lekarz w izbie przyj nie powinien stwarza trudnoci w przyjciu do szpitala chorych na astm kobiet w ciy, chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami, chorych, ktrzy przebyli intubacj lub retencj, CO2, a take chorych w wieku podeszym. Do przyjcia pacjenta do szpitala obliguj nastpujce sytuacje: Intensywne leczenie przez 4 godz. nie prowadzce do poprawy klinicznej; Niemono zwikszenia PEFR do 70% wartoci nalenej lub wyjciowej wartoci zwykle stwierdzanej u chorego; Utrzymywanie si PaCO2 > 40 mmHg u chorych, u ktrych nie wystpowaa przewleka retencja dwutlenku wgla; Zwikszona w ostatnim czasie czsto wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy; Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy; Ble wiecowe, zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG; Toksyczne dziaanie teofiliny; Powikania, takie jak zapalenie puc, odma opucnowa, niedodma.

2.6 ODMA SAMOISTNA

Opis
Odma opucnowa rozwija si w nastpstwie gromadzenia si powietrza w przestrzeni opucnowej. Moe ona by samoistna lub pourazowa (patrz podrozdzia 4.4). Samoistn odm opucnow mona podzieli na pierwotn (wystpuje bez chorb wspistniejcych, piciokrotnie czciej u mczyzn) i wtrn (powikanie istniejcych wczeniej chorb). Odma wentylowa (cinienie w przestrzeni opucnowej jest wiksze ni cinienie w pucach, co prowadzi do zaburze hemodynamicznych i oddechowych) czciej wystpuje w przypadku odmy pourazowej. Czsto nawrotw odmy samoistnej wynosi 50% (zwykle pojawiaj si one po tej samej stronie). Odm opucnow naley zawsze bra pod uwag, gdy stan oglny chorego jest ciki, a duszno, ble w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystpiy nagle (zwaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej).

Wywiad
Najczstszymi objawami, wystpujcymi zwykle po stronie odmy, s dzuszno i bl w klatce piersiowej. Objawy mog si rozwin nagle lub w cigu kilku dni. Wane jest uzyskanie informacji na temat wczeniej wystpujcej odmy, chorb

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ukadu oddechowego (astma, COPD, mukowiscydoza, grulica, zapalenie puc wywoane przez Pneumocystis), palenia papierosw i miesiczkowania (odma zwizana z miesiczk).

107

Badanie fizykalne
Uwaga: W przypadku maej odmy opucnowej objawy fizykalne mog by skpe. Stan oglny. Osoby szczupe i wysokie s bardziej podatne na wystpienie odmy. Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na moliwo przyspieszenia akcji serca, przyspieszenia oddechu lub obnienia cinienia ttniczego krwi. Szyja. Zbada ustawienie tchawicy (przesunita w przypadku odmy wentylowej) i szeroko y szyjnych; obmaca w celu wykrycia ewentualnych trzeszcze. Puca. Zbada cian klatki piersiowej. Obmacywaniem sprawdzi, czy nie ma miejscowej tkliwoci lub delikatnego trzeszczenia (zamanie eber). Po stronie odmy wysuchuje si ciszone szmery oddechowe, osabione drenie gosowe i gony wypuk (zwaszcza w przypadku duej lub wentylowej odmy opucnowej). Jeeli odma powikana jest obecnoci pynu w jamie opucnowej, mog by syszalne pluski przy wstrzsaniu.

Badania diagnostyczne
Badania radiologiczne. W przypadku podejrzenia zapadnicia si puca naley zawsze wykona badanie radiologiczne klatki piersiowej. W wykrywaniu maej odmy pomocne s zdjcia kocowowydechowe (linia pucnoopucnowa). U chorych lecych naley poszukiwa nadmiernej jasnoci w brudzie przeponowo-ebrowej (objaw gbokiej bruzdy). Badanie gazometryczne krwi ttniczej. U chorych z odm opucnow pocztkowo wystpuje hipoksemia, spowodowana zaburzeniem stosunku wentylacji i ukrwienia puc. Po kilkunastu godzinach zmniejsza si ukrwienie zajtego puca, co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji.

Leczenie
Leczenie odmy samoistnej zaley od jej rozlegoci, od wspistnienia innych chorb ukadu oddechowego i od tego, czy jest to pierwsza czy kolejna odma samoistna. U chorych w dobrym stanie oglnym, u ktrych odma opucnowa obejmuje < 25% objtoci puca, czsto wystarcza hospitalizacja, leenie w ku oraz obserwacja polegajca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej. Kadego dnia wchoniciu ulega okoo 1% prawidowej objtoci puc. Korzystne moe by podawanie tlenu (zmniejszenie pcherzykowego gradientu stenia azotu). U chorych, u ktrych wspistniej schorzenia pucne lub inne powane choroby, odma opucnowa obejmuje > 25% objtoci puca, jest nawracajca,zwizana z urazem lub wystpuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego cinienia, rozwj odmy

108

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wentylowej moe by szybki), leczeniem z wyboru jest torakostomia z zaoeniem drenu. W leczeniu niepowikanej odmy zaoenie maego drenu (kaliber okoo 16 G) jest rwnie skuteczne jak zaoenie drenu duego i umoliwia choremu chodzenie po podczeniu zastawki Heimlicha. W przypadku odmy nawracajcej wskazane moe by postpowanie chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza. Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczno szybkiego leczenia polegajcego na wprowadzeniu grubej igy lub cewnika do jamy opucnowej po zajtej stronie w drugiej przestrzeni midzyebrowej w linii rodkowoobojczykowej. W ten sposb uzyskuje si zmniejszenie cinienia w jamie opucnowej. W nastpnej kolejnoci zakada si drena lub wykonuje torakotomi (patrz podrozdzia 21.2).

Kryteria hospitalizacji
Po rozpoczciu leczenia na oddziale pomocy doranej wszyscy chorzy odm opucnow powinni by przyjci do szpitala. U pacjentw w dobrym stanie oglnym i z ma odm zwykle wystarcza jedno- lub dwudniowa obserwacja na oddziale szpitalnym. Po zakoczeniu leczenia naley zaleci kontrolne badania radiologiczne.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

109

III. Schorzenia neurologiczne

3.1 PICZKA I INNE ZABURZENIA WIADOMOCI
Opis
Do ograniczenia wiadomoci dochodzi w wyniku uszkodzenia obu pkul mzgowych lub czci aktywujcej tworu siatkowatego pnia mzgu. Stan wiadomoci jest najczulszym wskanikiem nieprawidowoci funkcjonowania o.u.n. Przy okrelaniu stopnia zaburze reaktywnoci chorego istotne jest stosowanie powszechnie zrozumiaej terminologii. Pojcie piczki odnosi si do maksymalnego odchylenia od normalnego" stanu wiadomoci i oznacza stan, w ktrym pacjent nie reaguje na bodce sowne ani fizykalne. Stupor to stan, w ktrym pacjent reaguje na przykre bodce fizykalne, ale nie na sowne. Odpowied na bodziec sowny mona uzyska od pacjenta sennego. Pacjent przytomny, w stanie czuwania i w peni zorientowany ma wiadomo wasnej osoby; oddziaywania midzy nim a jego rodowiskiem s prawidowe. piczka i inne zaburzenia wiadomoci mog mie rn etiologi. Mona dokona uproszczonego podziau przyczyn tych zaburze na zwizane z uszkodzeniem strukturalnym (krwotok, udar niedokrwienny, guz) i metaboliczne lub toksyczne. Uszkodzenia strukturalne, wywoujce ogniskowe objawy ubytkowe, mona z kolei podzieli na nad- i podnamiotowe. Zmiany nadnamiotowe (krwiaki nad- i podtwardwkowe, ropnie podtwardwkowe, guzy, malformacje naczyniowe) mog prowadzi do przemieszczenia mzgowia w osi gowowo-ogonowej: ucisk wywierany na kor mzgow przenosi si na pie lub pat skroniowy w wyniku, czego powstaje wgobienie centralne lub hakowe. Jego pierwszym objawem klinicznym jest poraenie n. III po stronie zmiany (opadnicie powieki, rozszerzenie renicy). Nastpnie dochodzi do zawenia wiadomoci oraz wystpienia niedowadu poowiczego przeciwstronnego (scenariusz klasyczny) lub tostronnego (10% przypadkw). Zmiany podnamiotowe mog by zlokalizowane bezporednio w pniu mzgu (guz, krwotok) lub wywiera na niego ucisk porednio (krwotok do mdku). Wzrost cinienia rdczaszkowego W obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagy pocztek objaww, symetryczne objawy ubytkowe, obustronnie wskie, szpilkowate renice lub zwrot gaek ocznych w stron przeciwn do ogniska. Wikszo (ponad 2/3) przypadkw piczki i innych zaburze wiadomoci obserwowanych na oddziaach ratunkowych ma podoe toksyczne lub metaboliczne. Typowe dla tego rodzaju zaburze jest stopniowe narastanie objaww i zachowana reaktywno renic. Niezalenie od istnienia wyczerpujcej diagnostyki rnicowej piczek i innych zaburze wiadomoci, przydatny moe si okaza nastpujcy schemat mnemotechniczny (WITUP + samogoski):

110

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

W - wstrzs, I - infekcja (OUN, lub oglnoustrojowa), intoksykacja, T - trauma, tumor, temperatura, U - udar, P - psychiczne zaburzenia, porfiria, padaczka, podpajczy krwotok, proces ekspansywny. Samogoski: A - alkohol, E - endokrynne lub egzokrynne zaburzenia, elektrolity, I - insulina (cukrzyca), O - tlen (niedotlenienie), opiaty, U - uremia (niewydolno nerek).

Wywiad
Wywiadu czsto nie da si uzyska od samego chorego, jedynie od innych osb (personelu karetki pogotowia, przechodniw, czonkw rodziny, przyjaci, wsppracownikw). Naley ustali okolicznoci, w jakich doszo do zaburze wiadomoci, a take stwierdzi jak zachowywa si pacjent przed dotarciem do lekarza, czy w ostatnim okresie skary si na jakie dolegliwoci czy wystpiy u niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe, czy podobne objawy obserwowano u innych czonkw rodziny, kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykym stanie zdrowia, czy zaburzenia wiadomoci wystpiy nagle czy narastay stopniowo (do zaburze wiadomoci spowodowanych udarem niedokrwiennym lub krwotocznym dochodzi nagle, w cigu kilku sekund lub minut; piczka metaboliczna rozwija si w cigu minut lub godzin; objawy infekcji lub guza narastaj w cigu kilku dni lub tygodni). Szczegowy wywiad powinien uwzgldni przebyte urazy i inne schorzenia, zaburzenia nastroju (depresja), stosowane przez pacjenta leki, spoyte pokarmy, uywanie narkotykw oraz warunki otoczenia, w jakim chorego znaleziono. Naley uzyska informacje o istniejcych wczeniej moliwych przyczynach obecnych zaburze wiadomoci (cukrzyca niewydolno nerek, przewleka niewydolno wtroby, padaczka, alkoholizm, naduywanie innych rodkw) i ustali, czy podobne objawy wystpoway ju w przeszoci. Naley si take dowiedzie, czy u chorego pojawiay si objawy ukadowe: gorczka, dreszcze, nudnoci lub wymioty, utrata masy ciaa. Dodatkowe rdo informacji mog stanowi osobiste rzeczy znalezione przy chorym: bransoletka z informacj o chorobie, portfel, notatka o zamiarach samobjczych, opakowanie po leku. Jeli to moliwe, naley zdoby dotychczasow dokumentacj medyczn pacjenta.

Badanie fizykalne
Uwaga: Zbieranie wywiadu, badanie fizykalne i leczenie czsto mucz si odbywa rwnoczenie. Stan oglny. Ustali, czy stan pacjenta jest dobry, redni czy krytyczny.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynnoci yciowych. Oddychanie i krenie (akcja serca, cinienie ttnicze krwi) regulowane s przez orodki w rdzeniu przeduonym; sprawdzi dokadnie te czynnoci. Oceni temperatur ciaa w celu wykluczenia hiper- lub hipotermii. Skra. Oceni elastyczno skry, ewentualn obecno sinicy, taczki, wysypki i innych zmian skrnych. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma ladw urazu gowy i twarzy. Zbada ruchomo gaek ocznych (tabela 3.l.1) oraz wielko i reakcje renic (jeli renice s rwne i reaguj prawidowo, pie mzgu prawdopodobnie nie zosta uszkodzony). Szyja. Wykluczy sztywno karku i poszerzenie y szyjnych, zbada tarczyc. Puca. Porwna objawy osuchowe nad obydwoma pucami; ustali, czy nie ma wistw, rze, furcze. Serce. Badaniem osuchowym oceni miarowo i czsto akcji serca oraz wystpowanie dodatkowych tonw lub szmerw. Jama brzuszna. Sprawdzi, czy perystaltyka jelit jest syszalna; zwrci uwag na ewentualne wzdcie brzucha, obron miniow, organomegali, wodobrzusze oraz obecno ttnicego guza w jamie brzusznej. Odbyt. Zbada napicie zwieracza odbytu, wykona badanie stolca na obecno krwi utajonej. Koczyny. Odnotowa obecno obrzkw, podbiegni krwawych, ladw urazu. Badanie neurologiczne. Sprawdzi, czy nie ma objaww ogniskowego uszkodzenia o.u.n.: asymetrii odruchw cignistych, niedowadw, wiotkiego lub spastycznie wzmoonego napicia mini po jednej stronie, dodatniego objawu Babiskiego. Badanie powtarza wielokrotnie w celu wykrycia zmian stanu chorego. Przydatna w ocenie tego stanu moe by skala Glasgow (patrz podrozdzia 4.2). Zwrci uwag na obecno lub brak ruchw spontanicznych oraz na ewentualne uoenie typowe dla odkorowania (koczyny grne zgite, dolne wyprostowane) lub odmdenia (wszystkie koczyny w wyprocie, odgity kark, zacinite zby).

111

Badania diagnostyczne
Stenie glukozy we krwi. Oznaczy natychmiast w celu wykluczenia piczki hipoglikemicznej. Badania biochemiczne. Oznaczy stenie elektrolitw (Na, K, Ca, Mg), mocznika, kreatyniny, ewentualnie enzymw wtrobowych we krwi. Morfologia krwi. Zwrci uwag na hematokryt, leukocytoz i rozmaz oraz liczb pytek. Badanie moczu. Sprawdzi ewentualn obecno glukozy, cia ketonowych i krwi w moczu. Gazometria. Oceni utlenowanie krwi i wydolno oddechow; sprawdzi, czy nie ma hipoksji, hiperkapni lub zaburze rwnowagi kwasowo-zasadowej. Koagulogram. Wykluczy zaburzenia ukadu krzepnicia.

112

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Posiew krwi i moczu. Wskazany przy podejrzeniu infekcji, a zwaszcza posocznicy. Stenie alkoholu i lekw we krwi. Zleci profil toksykologiczny, ewentualnie badanie stenia poszczeglnych lekw (np. digoksyny, fenytoiny, fenobarbitalu, salicylanw, acetaminofenu) w zalenoci od wskaza. EKG. Moe wykaza nieprawidowoci typowe dla zaburze elektrolitowych, ewentualnie niespecyficzne zmiany zwizane z niedokrwieniem mzgu lub wzrostem cinienia rdczaszkowego. Pulsoksymetria. Umoliwia szybk ocen saturacji tlenowej. TK lub MR gowy. Moe wykaza obecno krwawienia rdczaszkowego, udaru niedokrwiennego, ropnia, obrzku lub guza. Nakucie ldwiowe. Niezbdne dla postawienia diagnozy zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych, pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpajczego. Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakucia ldwiowego jest wzrost cinienia rdczaszkowego. W takiej sytuacji najpierw naley wykona TK gowy. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK pobra krew na posiew i rozpocz leczenie antybiotykiem. Tabela 3.1.1 Zaburzenia gakoruchowe w piczcea Objaw gowy lalki" Gaki oczne ustawione na wprost Zaburzenie funkcji kory mzgowej niezalenie od ruchw gowa Brak ruchu gaek ocznych Zaburzenie funkcji pnia mzgu Pywajce" gaki oczne Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna piczki

Prba kaloryczna (podawanie do przewodu suchowego zimnej wody przy ustawieniu gowy pod katem 30) Zwrot gaek ocznych w stron Zachowana funkcja pnia mzgu stymulacji Zachowana funkcja kory mzgowej Oczopls wyrwnawczy Zaburzenie funkcji kory mzgowej Brak oczoplasu wyrwnawczego a Wg: Edwards FJ: Evaluation and management of coma. AAPA Recertification Update 1992; 3(2):11.

Leczenie
Niezalenie od etiologii piczki lub zaburze wiadomoci, gwne kierunki postpowania z chorym s zawsze te same: stabilizacja jego stanu, rozpoznanie odwracalnych przyczyn i zapobieenie dalszemu uszkodzeniu mzgu. Leczenie czsto podejmowane jest rwnoczenie z ocen stanu pacjenta i odbywa si wedug standardowego schematu ABC (airway, breathing, cardiac, C-spine) - polega na zabezpieczeniu dronoci drg oddechowych, zapewnieniu odpowiedniej

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wentylacji i wydolnoci krenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego krgosupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdzia 4.3). W przypadku piczki lub zaburze wiadomoci schemat postpowania powinien obejmowa take: rozebranie chorego, ocen neurologicznych objaww ogniskowych i sprawdzenie stenia glukozy we krwi. Jeli szybkie oznaczenie glikemii jest niemoliwe, naley poda pacjentowi dekstroz na wypadek hipoglikemii. Chorym z ryzykiem niedoborw pokarmowych (alkoholikom, anorektykom, pacjentom z chorob nowotworow) naley poda 100 mg tiaminy i.v. Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowania narkotykw. Gdy istnieje prawdopodobiestwo organicznego uszkodzenia mzgu, niezbdna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna. Naley ustabilizowa stan pacjenta, a dalsze leczenie zaley od ustalonej etiologii zaburze.

113

Kryteria hospitalizacji
Chorzy w stanie piczki na og wymagaj hospitalizacji. Wyjtek mog stanowi: pacjenci ze piczk psychogenn (po ocenie ich stanu dokonanej przez psychiatr), chorzy na cukrzyc insulinozalen o stabilnym przebiegu - z hipoglikemi szybko wyrwnujc si po podjciu leczenia, chorzy rozpoznan wczeniej padaczk w stanie ponapadowym (patrz podrozdzia 3.2) oraz niektre przypadki przedawkowania narkotykw (patrz podrozdzia 7.2).

3.2 NAPADY PADACZKOWE

Opis
Napad padaczkowy jest nagym zaburzeniem funkcji o.u.n. spowodowanym intensywnym i przemijajcym wyadowaniem neuronw mzgu. Padaczka polega na spontanicznym, wielokrotnym wystpowaniu napadw. Mog one mie charakter idiopatyczny lub by wyzwalane przez okrelony czynnik. Napady padaczkowe klasyfikowane s jako uoglnione lub czciowe (obejmujce tylko cz mzgu), zalenie od lokalizacji czynnoci napadowej, ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG. Napady pierwotnie uoglnione nie s poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. aur); nad adn z pkul nie rejestruje si ogniskowej czynnoci napadowej. Do napadw uoglnionych nale: napady niewiadomoci (absence, petit mal), napady miokloniczne, toniczne, atoniczne, uoglnione toniczrro-kloniczne (grand mal). W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytomnoci poprzedzonej toniczn sztywnoci caego ciaa, bezdechem i sinic; nastpnie wystpuj kloniczne drgawki, przygryzienie jzyka, zwrot gaek ocznych w jedn stron, mimowolne oddanie moczu. Po utracie przytomnoci u chorego stwierdza si wiotkie napicie mini, niekiedy dodatni objaw Babiskiego i rozszerzenie zrenic. Po napadzie pacjent jest senny, spltany, skary si na bl gowy. Charakter napadu czciowego (ogniskowego) zaley od obszaru mzgu objtego czynnoci napadow. Objawy ogniskowe mog stanowi aur napadu

114

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wtrnie uoglnionego. Nale do nich m.in. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie), ktre mog si szerzy (tzw. marsz drgawek) zgodnie z korow reprezentacj ruchow. Objawy ogniskowe mog te mie charakter zaburze psychicznych (dejd vu, dreamystates, omamy), wegetatywnych (blado, zaczerwienienie skry, pocenie si, dolegliwoci brzuszne) lub czuciowych (drtwienie, byski wietlne). Napadom czciowym zoonym towarzysz zaburzenia wiadomoci, natomiast podczas napadw czciowych prostych wiadomo jest zachowana. Wikszo napadw grand mal u osb dorosych ma charakter wtrnie uoglniony I rozpoczyna si od objaww ogniskowych. Podoem napadw czciowych s zazwyczaj ogniskowe zmiany w o.u.n. (uraz, guz, zmiany naczyniopochodne, nieprawidowoci wrodzone); niekiedy prowadz do nich take zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hiperglikemia, niewydolno nerek lub wtroby). Napady padaczkowe wystpujce w okresie dojrzewania zwykle maj charakter idiopatyczny, ale mog rwnie by skutkiem urazu gowy lub uywania narkotykw. Napad wystpujcy po raz pierwszy u modej osoby dorosej najczciej spowodowany jest urazem gowy, spoyciem alkoholu lub przyjciem narkotykw, zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o.u.n. Napady rozpoczynajce si w rednim wieku wskazuj zazwyczaj na proces rozrostowy w o.u.n.; mog by te zwizane z naduywaniem alkoholu, naczyniopochodnym uszkodzeniem mzgu lub urazem gowy. U osb w wieku podeszym do napadw dochodzi najczciej w przebiegu zaburze krenia mzgowego, procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu gowy.

Wywiad
Istotne jest znalezienie wiadka napadu, ktry moe opisa jego przebieg, pacjenci bowiem okrelaj jako napad bardzo rnorodne objawy. W wywiadzie naley uwzgldni zachowanie si pacjenta przed napadem (automatyzmy - np. nieobecny" umiech, oblizywanie ust), obecno neurolo gicznych objaww ogniskowych (np. zwrot gowy i gaek ocznych w jedn stron), a take zapyta o ewentualny upadek z urazem gowy, epizod utraty przytomnoci, mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. Naley ustali, czy wystpi tylko jeden napad czy te byo ich wicej. Trzeba si upewni, czy u pacjenta poprzednio wystpoway ju napady. W przypadku pierwszego w yciu napadu wane jest uzyskanie informacji o dolegliwociach odczuwanych ostatnio przez chorego (ble gowy, zaburzenia widzenia, suchu, chodu, innych funkcji ruchowych i czuciowych), o przebytych ostrych schorzeniach o.u.n. (uraz, udar) i chorobach zakaznych. Konieczne jest uwzgldnienie moliwoci zatrucia lekami zaywanymi przez pacjenta (trjcyklicznymi przeciwdepresyjnymi, teofilin, izoniazydem, fenotiazynami, litem, rodkami hipoglikemizujcymi), interakcji lekw, reakcji alergicznej, samowolnego uycia narkotykw (kokainy, amfetaminy, heroiny ze strychnin) oraz zespou odstawienia alkoholu lub narkotykw. Naley zapyta o szkodliwy wpyw czynnikw zewntrznych (pozbawienie snu, udar cieplny), a take zwrci

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

uwag na objawy schorze, ktre mog sprzyja czynnoci napadowej o.u.n. lub j imitowa - s to np. choroby serca, zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwaszcza cukrzyca), choroby nerek, przeszo nowotworowa, AIDS, u kobiet rzucawka. Jeli u pacjenta rozpoznano wczeniej padaczk, naley uzyska informacje na temat wieku, w jakim wystpiy pierwsze napady, ich charakteru i czstotliwoci, dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzgldnieniem dawkowania i skutecznoci lekw) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadw.

115

Badanie fizykalne
Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: () pomoc w ustaleniu etiologii napadu; (2) wykrycie ewentualnych wtrnych uszkodze ciaa. Stan oglny. Oceni stan wiadomoci. Sprawdzi, czy nie doszo do mimowolnego oddania moczu lub stolca. Zwrci uwag na ewentualn asymetri ciaa spowodowan zaburzeniami rozwojowymi. Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur (napadom padaczkowym moe towarzyszy niewielka zwyka temperatury; w cigu 4 godz. powinna wrci do normy). Typowe dla napadu s tachykardia i podwyszone cinienie ttnicze. Skra. Zwrci uwag na obecno zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa, plamy cajgi au lait itp.), a take taczki, sinicy, wzmoonej potliwoci, wybroczyn lub ladw urazu. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma ladw urazu gowy. Odnotowa szeroko i reakcje zrenic, wygld granic tarcz n. II, pulsowanie y, zakres ruchomoci gaek ocznych. Zbada jam ustn, zwrci uwag na zranienia jzyka i przerost dzise (fenytoina). Szyja. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomi krgosup szyjny. Po wykluczeniu jego urazu zbada objawy oponowe. Puca. Sprawdzi, czy osuchowo nie stwierdza si rze, trzeszcze lub tarcia (zachynicie jest czstym powikaniem napadu). Serce. Osucha pod ktem zaburze rytmu, dodatkowych tonw lub szmerw. Koczyny. Sprawdzi, czy nie ma obrzkw, wybroczyn, znieksztace, bolesnoci miejscowej lub trzeszcze pod skr. Napady padaczkowe s najczstsz przyczyn tylnego zwichnicia stawu barkowego. Badanie neurologiczne. Sprawdzi, czy nie ma neurologicznych objaww ogniskowych. Po napadzie moe wystpi przemijajcy niedowad lub poraenie (tzw. poraenie Todda), utrzymujce si przez kilka minut lub godzin. Niezbdne jest odnotowanie tych objaww w celu oceny ich zmian w czasie.

Diagnostyka rnicowa
Powinna obejmowa:

116

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Migrenowe ble gowy (migrena skojarzona);

Zesp hiperwentylacyjny (napad tyczkowy); Zawroty gowy; Omdlenie (kardiogenne, wazowagalne); Zaburzenia rytmu serca; Napady czynnociowe.

Badania diagnostyczne
Uwaga: Badania dodatkowe maj suy ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu powika; powinny by zlecane na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego. Rutynowe badania laboratoryjne maj niewielk warto diagnostyczn, zwaszcza u pacjentw z ustalonym rozpoznaniem padaczki. Chorzy z padaczk oporn na leczenie wymagaj tylko oznaczenia stenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii. Stenie glukozy we krwi. Oznaczy natychmiast, wykluczy hiperglikemi. Badania biochemiczne. Oznaczy stenie Na i Ca we krwi w celu wykluczenia ich niedoboru. Uoglnionemu napadowi moe towarzyszy kwasica z luk anionow. Morfologia krwi. Sprawdzi przy podejrzeniu infekcji (po napadzie moe wystpi podwyszona leukocytoza, przesunicie w lewo w rozmazie przemawia jednak za infekcj). Gazometria. Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia, zatrucia tlenkiem wgla lub zaburze metabolicznych. Badania toksykologiczne. W kierunku obecnoci we krwi kokainy lub innych narkotykw - zleci w zalenoci od potrzeb. Stenia lekw przeciwdrgawkowych we krwi. Wskazane oznaczenie u chorego z rozpoznan padaczk i stosujcego leki. TK lub MR. Wykona w trybie pilnym w przypadku pierwszego w yciu napadu, obecnoci neurologicznych objaww ubytkowych lub cech wzrostu cinienia rdczaszkowego. EKG i/lub monitorowanie akcji serca. Wskazane przy podejrzeniu niedokrwienia o.u.n., zaburze rytmu serca lub niestabilnoci hemodynamicznej jako przyczyny napadu. RTG. W zalenoci od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego zleci RTG klatki piersiowej, krgosupa szyjnego, koczyn. Nakucie ldwiowe. Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwotoku podpajczego, po wykluczeniu wzrostu cinienia rdczaszkowego.

Uwagi

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Stan padaczkowy oznacza czynno napadow utrzymujc si ponad 30 min w postaci jednego cigego napadu albo kilku kolejnych napadw, pomidzy ktrymi chory nie odzyskuje przytomnoci. Po upywie tego czasu dochodzi do uszkodzenia neuronw. Najczstsz i najpowaniejsz postaci stanu padaczkowego s powtarzajce si napady uoglnione grand mal.

117

Leczenie
Chory, u ktrego ustpiy drgawki, nie wymaga natychmiastowego podania lekw. Naley go uoy na lewym boku, chroni przed samouszkodzeniem (zabezpieczy ko drabink, rozluni ubranie, usun protezy dentystyczne), odessa wydzielin z drg oddechowych i w razie potrzeby poda tlen do oddychania. Wkadanie przedmiotw do ust chorego nie jest konieczne, jeli utrzymuje on drono drg oddechowych. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostpu do yy. Wikszo napadw grand mal trwa 2-5 min. Konkretne postpowanie zaley od sytuacji klinicznej. Do zagraajcych yciu i wymagajcych natychmiastowej interwencji przyczyn napadu nale: hipoglikemia, hipoksja, zaburzenia rytmu serca, zatrucie, zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych, zapalenie mzgu, posocznica i rzucawka. U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie dronoci drg oddechowych (w razie potrzeby zaoenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej poday tlenu (wentylacja przez mask lub aparat tlenowy). W przypadku utrzymywania si zaburze oddechowych naley rozway intubacj dotchawicz. W celu jej zastosowania moe by konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina - lorazepmn lub diazepam). Po zabezpieczeniu dostpu do yy naley poda tiamin (100 mg i.v.), a nastpnie 1 amp. dekstrozy 50%, zwaszcza u pacjentw z hipoglikemi, I niedoborami pokarmowymi, u alkoholikw lub chorych, u ktrych niemoliwe jest oznaczenie glikemii w cigu 5 min. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i czsta ocena podstawowych czynnoci yciowych (zwaszcza po podaniu lekw). aden z lekw nie ma niestety wszystkich waciwoci podanych przy leczeniu stanu padaczkowego. Ze wzgldu na konieczno szybkiego dziaania lekiem pierwszego rzutu s zwykle benzodiazepiny. Diazepam podawany jest w dawce 5 mg/min i.v., do dawki maksymalnej 0,2 mg/kg. Mona go zastpi lorazepamem (0,1 mg/kg i.v. z szybkoci 2 mg/min do cznej dawki 8 mg), benzodiazepin o dluszym czasie dziaania. Mona te zastosowa midaznlam (bolus 0,l-0,3 mg/kg). Jeli napad nie ustpuje w cigu 20 min od rozpoczcia terapii benzodiazepin, naley poda fenytoin (nie mona jej czy z roztworami glukozy!). Niektrzy zalecaj stosowanie fenytoiny rwnoczenie z benzodiazepin, przez oddzielne dojcie do yy, w celu zapobieenia nawrotowi napadu. Wstpna nasycajca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg, z szybkoci nie przekraczajc 50 mg/min. Naley j podawa ostronie, poniewa moe doprowadzi do spadku cinienia ttniczego, zwaszcza u osb w podeszym wieku i pacjentw

118

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

obcionych chorobami ukadu krenia. Wlew fenytoiny mona powtarza do cznej dawki maksymalnej 30 mg/kg. Jeli postpowanie opisane powyej nie pozwala na opanowanie drgawek, niezbdna jest intubacja (o ile nie zostaa wykonana wczeniej). Nastpnie naley poda we wlewie fenobarbital, z szybkoci nie wiksz ni 100 mg/min, do cznej dawki 20 mg/kg. Jeli drgawki utrzymuj si nadal, mona zwikszy dawk fenobarbitalu, ewentualnie zastosowa pentobarbital, cigy wlew midazolamu (0,9 -11 ug/kg/godz.), lidokain (1 mg/kg doylnie, a nastpnie wlew z szybkoci 2-4 mg/min) lub inne rodki znieczulenia oglnego. W przypadku stanu padaczkowego trwajcego ponad godzin pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz staego monitorowania EKG.

Kryteria hospitalizacji
Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentw w stanie padaczkowym, z utrzymujc si gorczk lub zaburzeniami orientacji, z napadami padaczkowymi w przebiegu cikiego schorzenia, w nastpstwie urazu gowy, zatrucia lekami lub narkotykami oraz z napadami z odstawienia. Postpowanie z pacjentem podczas pierwszego napadu w yciu zaley m.in. od jego wieku, odpowiedzialnoci, wsparcia ze strony otoczenia; wskazane jest omwienie przypadku z lekarzem konsultantem. Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu naley przestrzec przed skutkami okrelonych czynnoci mogcych si wiza z ryzykiem dla samego pacjenta i jego otoczenia. Dotyczy to m.in. prowadzenia pojazdw oraz pracy na wysokoci lub przy maszynach w ruchu.

3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MZGU

Opis
Choroby naczyniowe mzgu s trzeci, co do czstoci przyczyn zgonw w USA; polegaj one na upoledzeniu przepywu (np. w wyniku zamknicia ttnicy) w naczyniach mzgowych lub krwawieniu z tych naczy. Incydenty naczyniowe mog powodowa objawy ogniskowego uszkodzenia o.u.n. (tzw. przemijajce napady niedokrwienne, transient ischemic attacks TIA), ktre wycofuj si w cigu 24 godz. (trwaj na og 1-2 godz.), lub pozostawa jako trway ubytek (udar). Ze wzgldu na etiologi wyrnia si 4 podstawowe typy udarw: zakrzepowe, zatorowe, lakumarne i krwotoczne. Do udaru niedokrwiennego (80% przypadkw) dochodzi w wyniku zamknicia naczynia mzgowego przez zakrzep lub zator powstajcy poza OUN. Udary krwotoczne przybieraj posta krwawienia rdmzgowego lub podpajczynwkowego. Udar postpujcy oznacza zmiany naczyniopochodne narastajce w cigu godzin lub dni. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszkodzenie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mzgu. Niezbdne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieenia powikaniom i powikszaniu si obszaru uszkodzenia. Niestety tylko u 1/3 pacjentw z udarem rozpoznanie stawiane jest w cigu pierwszej doby.

119

Wywiad
Moliwo wystpienia TIA lub udaru naley bra pod uwag u kadego enta, u ktrego nagle pojawiy si neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia wiadomoci. Obraz kliniczny udaru moe by bardzo zrnicowany i zaley zarwno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny), i od jego rozlegoci. Niedowad poowiczy, afazja, zaburzenia funkcji poznawczych wskazuj na niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t. szyjn wewntrzn i jej odgazienia. Natomiast dla zaburze krenia postawnokrgowego charakterystyczne s 4 D" (dyzartria, dysfagia, dyzestezja, diplopia) oraz zawroty gowy. Bl gowy towarzyszy czciej zaticiu duych naczy oraz udarom krwotocznym. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i czasie wystpienia objaww, take o wczeniejszych dolegliwociach (ble gowy, TIA, zaburzenia Najpowaniejsze czynniki ryzyka zwizane z udarem to wiek (do 70% udarw dochodzi u osb po 65 r..) oraz nadcinienie ttnicze. Do czynnikw ryzyka, zwaszcza u osb modych, nale take: picie alkoholu, palenie tytoniu, uywanie narkotykw (zwaszcza kokainy i amfetaminy), doustne rodki antykoncepcyjne, leki przeciwzakrzepowe, zawa minia serca w wywiadzie, wada mitralna (take wypadanie patka zastawki mitralnej), migotanie przedsionkw, przetrway otwr owalny (zatory paradoksalne), schorzenia hematologiczne (anemia sierpowata, skazy krwotoczne, obecno antykoagulanta toczniowego), schorzenia niektrych narzdw (choroby wtroby, wielotorbielowato nerek), uraz szyi lub manipulacje krgarskie (rozwarstwienie t. szyjnej).

Badanie fizykalne
Uwaga: Objawy przedmiotowe zale od lokalizacji uszkodzenia mzgu oraz rodzaju udaru. Stan oglny. Oceni stan wiadomoci i nasilenie objaww. Ocena czynnoci yciowych. We wczesnym okresie udaru czsto dochodzi do wzrostu cinienia ttniczego. Bradykardia moe stanowi objaw zwikszonego cinienia rdczaszkowego. Czynno oddechowa ulega rnym zaburzeniom; naga zmiana toru oddychania moe sugerowa zagraajce wgbienie. Wzrost temperatury ciaa najczciej wiadczy o rozwijajcej si infekcji. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma ladw urazu. Zbada dna oczu, zwracajc uwag na krwotoczki, wysiki, zatory cholesterolowe (pytki Hollenhorsta) i obrzk tarczy n. II (objaw wzrostu cinienia

120

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rdczaszkowego). W tabeli 3.3.1 zestawiono objawy oczne wskazujce na konkretne obszary objte krwawieniem rdmzgowym. Szyja. Osucha ttnice szyjne, zwracajc uwag na szmer (miadycowe zwenie naczy). Zbada objawy oponowe (zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych, krwotok podpajczy). Puca. Sprawdzi osuchowo, czy nie ma wistw lub rze, sugerujcych zachynicie. Serce. Zwrci uwag na czsto i miarowo akcji serca (migotanie przedsionkw) oraz dodatkowe tony (kliki, rytm cwaowy) i szmery (wady zastawkowe). Badanie neurologiczne. Oceni stan psychiczny, funkcj nerww czaszkowych (zwrci uwag, czy ich poraenie wystpuje po tej samej, czy po przeciwnej stronie w stosunku do niedowadu lub poraenia koczyn). Sprawdzi, czy nie wystpuj objawy mdkowe (oczopls, ataksja, dysmetria), objawy ubytkowe ruchowe (porwna funkcj koczyn grnych i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia blu, dotyku, nieprawidowoci proprioceptywne). Oceni odruchy gbokie (we wczesnym okresie udaru odruchy mog by osabione, a napicie mini wiotkie; w pniejszym okresie odruchy s wygrowane) i obecno objawu Babiskiego.

Badania diagnostyczne
Stenie glukozy we krwi. Powinno by ocenione ju podczas badania wstpnego (zarwno kiper-, jak i hipoglikemia mog niekorzystnie wpywa na stan chorego). Tabela 3.3.1 Objawy oczne w krwotoku rdmzgowym Lokalizacja krwotoku Skorupa Wzgrze Most Mdek Objawy oczne Ogniska; wielko i reaktywno renic prawidowa zwrot gaek ocznych w stron Gaki oczne ustawione zbienie, ograniczenie ruchu ku grze; renice wskie i bez reakcji Gaki oczne ustawione na wprost; renice szpilkowate Zwrot gaek ocznych w stron przeciwn do ogniska; wielko i reaktywno renic prawidowa

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania biochemiczne. Badania rutynowe, niezbdne u chorego z prawdopodobiestwem udaru; pozwalaj na ocen oglnej homeostazy, wykrycie czynnikw ryzyka i powika. Morfologia krwi. Podwyszony hematokryt lub liczba pytek mog wiadczy o stanie nadkrzepliwoci. PT/PTT. Przeduone mog wskazywa na zaburzenia ukadu krzepnicia (niedobr antytrombiny III, biaka C lub S, zesp przeciwcia antyfosfolipidowych). Gazometria. Czsto niezbdna do oceny zaburze funkcji oddechowych w przebiegu udaru. Badanie oglne moczu. Krwiomocz moe wiadczy o bakteryjnym zapaleniu wsierdzia jako przyczynie zatoru. RTG klatki piersiowej. Zwrci uwag na ewentualne powikszenie sylwetki serca, objawy zachynicia, stanu zapalnego lub nie wykrytego dotd procesu rozrostowego. EKG. Oceni, czy nie wystpuj zaburzenia rytmu (migotanie przedsionkw), cechy przebytego zawau minia serca lub jego wieego niedokrwienia oraz powikszenia przedsionka lub komory. TK. W porwnaniu z MR jest badaniem bardziej dostpnym, ktre moe by wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga wsppracy pacjenta. Badanie TK pozwala zrnicowa udar krwotoczny i niedokrwienny, uwidoczni przesunicia struktur wewntrzczaszkowych (przy wzrocie cinienia rdczaszkowego) oraz wykaza obecno zmian, ktre klinicznie mog naladowa udar (krwiaki podtwardwkowe, ropnie, guzy). wiee krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmoonej gstoci, udar niedokrwienny - jako obszar hipodensyjny. TK wykazuje du czuo w wykrywaniu krwotokw rdmzgowych i wikszoci przypadkw krwotoku podpajczego, natomiast nie zawsze uwidacznia wiee ogniska niedokrwienne (w cigu pierwszych 24 godz.), zwaszcza o maych rozmiarach i zlokalizowane w pniu mzgu. MR. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postpowania w udarze stale wzrasta. MR ma przewag nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pie mzgu, mdek) oraz udarw lakunarnych (zwaszcza ognisk o rednicy < 1 cm). Zastosowanie kontrastu moe by pomocne w uwidocznianiu malformacji naczyniowych i rozwarstwienia ttnicy szyjnej. Nakucie ldwiowe. Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy podejrzeniu krwotoku podpajczego lub zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych. Arteriografia. Wykazuje obecno nieprawidowoci, ktre mog by skorygowane chirurgicznie (ttniaki, naczyniaki, zwenie ttnicy szyjnej); stosuje si metod konwencjonaln lub subtrakcyjn.

121

Uwagi Przemijajce napady niedokrwienne(TIA)

122

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

TIA s przykadem przemijajcego, odwracalnego niedokrwienia OUN. Ich objawy u poszczeglnych chorych mog si znacznie rni, jednak u danego pacjenta maj zawsze podobny charakter. Pocztek na og jest nagy, bez objaww ostrzegawczych. TIA w obszarze unaczynienia t. szyjnej mog si manifestowa przemijajc jednooczn lepot (amaurosis,fugax), przemijajc afazj, niedowadem przeciwstronnej koczyny grnej lub dolnej. Objawami TIA w obszarze podstawnokrgowym mog by ataksja, zawroty gowy, zaburzenia gakoruchowe, jedno- lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe. Zawroty gowy, uczucie niepewnoci lub nudnoci wystpujce w sposb izolowany rzadko stanowi objaw TIA, nigdy natomiast objawem TIA nie jest omdlenie.

Udar zakrzepowy
Do udaru zakrzepowego najczciej dochodzi w przebiegu miadycy. Charakteryzuje go stopniowe narastanie objaww; czsto rozwijaj si one podczas snu i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano, po przebudzeniu. Zazwyczaj udar poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi. Zaburzenie przepywu w t. rodkowej mzgu objawia si niedowadem poowiczym (minie twarzy > koczyna grna > koczyna dolna), afazj, (jeli udar dotyczy pkuli dominujcej), niedoczulic (twarz > koczyna grna > koczyna dolna) i niedowidzeniem poowiczym jednoimiennym. Na zesp t. przedniej mzgu skadaj si: niedowad i niedoczulica tylko w zakresie koczyny dolnej, niekiedy take zaburzenia zwieraczy. Zamknicie t. tylnej mzgu prowadzi do niedowidzenia poowiczego jednoimiennego, (ktre moe by jedynym objawem) i znacznych zaburze czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym). Najczstsz postaci niedokrwiennego uszkodzenia pnia mzgu jest zespl boczny opuszki (Wallenberga), obejmujcy niedoczulic twarzy, ataksj koczyn, zespl Hornera (zwenie renicy, opadnicie powieki, zaburzenia potliwoci) po stronie ogniska, niedoczulic koczyn po stronie przeciwnej oraz zawroty gowy, nudnoci, czkawk, dyzartri i/lub diplopi.

Udar zatorowy
Zator powodujcy udar moe pochodzi z serca lub z pytki miadycowej w zmienionej chorobowo ttnicy. Do czynnikw sprzyjajcych zatorom kardiogennym nale: zakrzep przycienny, bdcy powikaniem zawau minia serca, wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionkw. Dodatkowe czynniki ryzyka mog stanowi: sztuczne zastawki, zapalenie wsierdzia, luzak przedsionka i kardiomiopatia. Do udaru zatorowego dochodzi zazwyczaj nagle, bez objaww ostrzegawczych, przewanie w godzinach rannych, po przebudzeniu; objawy ubytkowe s od pocztku widoczne. Manifestacj udaru zatorowego mog by napady drgawkowe.

Udar lakunarny

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Do udarw lakunarnych dochodzi najczciej u pacjentw z nadcinieniem ttniczym, zazwyczaj podczas snu lub w okresie obnionej aktywnoci. Niedokrwienie dotyczy ograniczonego, niewielkiego obszaru mzgu i manifestuje si czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubytkowymi.

123

Udar krwotoczny
Krwawienia rdczaszkowe pojawiaj si zwykle w godzinach rannych u chorych z dugotrwaym nadcinieniem ttniczym, zaburzeniami ukadu krzepnicia lub stosujcych antykoagulanty; obejmuj gboko pooone struktury mzgu. Najczstsza lokalizacja krwotoku rdmzgowego to okolica skorupy; objawami takiego krwotoku s: bl gowy, przeciwstronne poraenie poowicze i zwrot gaek ocznych w stron ogniska krwotocznego. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego; manifestuje si piczk, obustronnie szpilkowatymi renicami, niedowadem czterokoczynowym z obustronnym objawem Babiskiego. Krwotok do mdku wymaga na og pilnej interwencji neurochirurgicznej; objawia si nagym blem gowy (najczciej okolicy potylicznej), wymiotami i ataksj. Dodatkowymi objawami wskazujcymi na mdkow lokalizacj udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mog by: zaburzenia gakoruchowe (niemoliwy zwrot gaek ocznych w stron ogniska), oczopls, tostronny niedowad mini twarzy, czkawka, dysfagia, dyzartria, niezborno ruchw koczyn. Zasadniczym objawem krwotoku podpajczego jest nagy, silny bl gowy, czsto w trakcie wysiku fizycznego lub bezporednio po nim (patrz podrozdzia 3.5).

Leczenie
W przypadku nagego wystpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyskanie stabilizacji stanu chorego. Chory z udarem moe mie trudnoci z oddychaniem (utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie dronoci drg oddechowych), co wie si z ryzykiem hipoksji, hiperkapni spowodowanej niedostateczn wentylacj lub zachynicia. Zapewnienie prawidowej poday tlenu jest ponadto niezbdne dla zapobieenia dalszemu niedotlenieniu mzgu. Konieczno intubacji zachodzi u chorych niezdolnych do utrzymania dronoci drg oddechowych, u niezdolnych do zapewnienia prawidowej wentylacji i utlenowania z innych powodw oraz u wykazujcych objawy wzrostu, cinienia rdczaszkowego. Nage pogorszenie stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu cinienia rdczaszkowego spowodowanego obrzkiem mzgu lub krwotokiem. Szczeglnej uwagi wymaga kontrola cinienia ttniczego krwi. Kada interwencja mogca wpyn na jego warto powinna by dokonywana z maksymaln ostronoci. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburze autoregulacji krenia mzgowego, co zwiksza wraliwo mzgu na obnienie cinienia ttniczego. Wzrost cinienia moe by w tej sytuacji istotnym

124

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mechanizmem wyrwnawczym. Zbyt intensywne obnianie cinienia ttniczego u chorego z udarem moe natomiast przynie skutki katastrofalne. Pocztkowo podwyszone cinienie ttnicze ma tendencje do samoistnego obniania si w cigu pierwszych 12-72 godz. (patrz podrozdzia 1.7, w ktrym przedstawiono szczegowe zalecenia dotyczce kontroli cinienia ttniczego). Wskazane jest ograniczenie si do obserwacji pacjenta i stosowania rodkw uspokajajcych w razie pobudzenia. Jedyny wyjtek stanowi krwotok podpajczy, w przebiegu, ktrego konieczne jest obnienie cinienia ttniczego (do wartoci cinienia rozkurczowego < 100 mmHg), jeli osignie zbyt wysok warto. Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych zaburze rytmu, czstych we wczesnej fazie udaru. Krwotok do mdku wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej. Stan chorego powinien by w trybie pilnym skonsultowany z neurochirurgiem, ktry zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego wykonania. U 5-7% chorych z udarem wystpuj napady drgawkowe. Postpowanie omwiono w podrozdziale 3.2. Szczegowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wci pozostaj przedmiotem bada. W przypadku udaru dokonanego moliwoci leczenia s niestety niewielkie - stosuje si jedynie oglne rodki podtrzymujce. Leczenie antykoagulacyjne (heparyna) moe da pozytywne efekty w przypadku wczesnej fazy narastajcych TIA, udarw w trakcie dokonywania si oraz udarw spowodowanych zatorami kardiogennymi; nie powinno si jednak stosowa takiego leczenia bez wykonania TK lub MR gowy i zasignicia konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej. Leki antyagregacyjne mog zabezpiecza chorego przed nawrotem TIA lub udarem (prewencja pierwotna i wtrna). Lekiem z wyboru jest zwykle aspiryna; dipirydamol lub tyklopidyn stosuje si u chorych le tolerujcych aspiryn lub tych, u ktrych dochodzi do ponownych TIA lub incydentw naczyniowych pomimo jej podawania. Znaczenie leczenia trombolitycznego jest nadal dyskutowane.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagaj hospitalizacji i monitorowania. To, na jakim oddziale pacjent pozostanie, zaley od etiologii incydentu naczyniowego. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokadnej diagnostyki TIA, poniewa wczesne rozpoznanie zaburzenia krenia mzgowego umoliwia zapobieenie udarowi (ok. 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie uprzednie wystpowanie TIA).

3.4 UCISK NA RDZE KRGOWY

Opis

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ucisk na rdze krgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieenia trwaym powikaniom. Strukturami najbardziej wraliwymi na ucisk s: drogi korowo-rdzeniowe, sznury tylne i drogi rdzeniowo-mdkowe. Przyczyny ucisku rdzenia mona podzieli wedug kryteriw anatomicznych na powstajce wewntrz (rdrdzeniowe) lub na zewntrz rdzenia (zewntrzrdzeniowe, podtwardwkowe) oraz pochodzce z otaczajcych tkanek, m.in. opon (nadtwardwkowe). Odcinek piersiowy jest najczstszym (ok. 60% przypadkw) miejscem wystpowania przerzutw nowotworowych do krgosupa (proces nadtwardwkowy). Lokalizacja rdrdzeniowa Zewntrzrdzeniowa/podtwardwkowa Etiologia Pierwotne guzy rdzenia, syringomielia, malformacja naczyniowa Oponiak, nerwiakowkniak Przerzut nowotworowy do krgosupa (zwaszcza z puc lub sutka), ropie lub krwiak nadtwardwkowy, szpiczak mnogi, choniak, przepuklin lub wypadnicie dysku (centralny ucisk na rdze), spondyloza lub spondylolisteza, podwichnicie szczytowo-potyliczne (najczciej przebiegu reumatoidalnego zapalenia staww)

125

Nadtwardwkowa

Wywiad
Rozpoznanie ucisku rdzenia krgowego naley bra pod uwag u kadego pacjenta zgaszajcego ble krgosupa, zwaszcza, jeli towarzysz im obustronne zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie koczyn (osabienie, drtwienie, parestezje), ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. Bl plecw lub szyi moe jednak stanowi jedyny objaw; jego lokalizacja moe odpowiada uszkodzonemu krgowi lub zakresowi unerwienia ucinitych korzeni rdzeniowych. Objawy na pocztku narastaj stopniowo, a przebieg choroby jest podstpny (dni, tygodnie, miesice). Od momentu pojawienia si innych ni bl objaww neurologicznych choroba postpuje szybko. Paraplegia (poraenie obu koczyn dolnych) i zaburzenia jelitowo-pcherzowe (zaparcia, zatrzymanie lub nietrzymanie moczu) wystpuj zwykle pno w przebiegu choroby; wyjtek stanowi zesp stoka rdzeniowego, w ktrym zaburzenia zwieraczy i tzw. spodenkowe zaburzenia czucia s jednymi z pierwszych objaww. Ble plecw lub szyi u pacjenta z nowotworem (zwaszcza sutka, puca, prostaty, nerki, szpiczakiem lub choniakiem) powinny zwrci uwag lekarza na moliwo przerzutu do krgosupa. Dodatkowe dane z wywiadu mogce wskazywa na powane schorzenie obejmuj: wiek powyej 50 lat; bl nieustpujcy podczas odpoczynku lub w pozycji lecej; postpujcy, nieprzerwany charakter blu (zwaszcza, jeli utrzymuje si duej ni 1 miesic), gorczka, dreszcze, utrata masy ciaa, brak apetytu, uczucie zmczenia; choroba powodujca. obnienie odpornoci (AIDS,

126

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

cukrzyca); stosowanie lekw podawanych pozajelitowo, zwaszcza antykoagulantw lub lekw immunosupresyjnych; powany uraz w ostatnim okresie (upadek, wypadek komunikacyjny), zabiegi chirurgiczne (zwaszcza operacje krgosupa) i manipulacje dotyczce ukadu moczowo-pciowego.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag na objawy chorb oglnoustrojowych (wyniszczenie). Obserwowa sposb poruszania si chorego. Ocena czynnoci yciowych. Gorczka wystpuje tylko u 50% chorych z ropniem nadtwardwkowym. Skra. Sprawdzi, czy nie ma zmian ropnych, ladw urazu, wybroczyn. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma ladw urazu. Zapalenie tczwki moe wspistnie z zapaleniem staww (zesztywniajcym zapaleniem staww krgosupa). Szyja. Wykluczy obecno guza, powikszenie wzw chonnych, sztywno karku (podranienie opon - meningismus). Objaw Lhermitte'a polega na wystpieniu podczas pochylenia gowy uczucia przepywania prdu elektrycznego wzdu krgosupa, z promieniowaniem do ramion, poladkw i ng; objaw ten wskazuje na obecno zmian wewntrz- lub zewntrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia. Sutki. Wykluczy obecno guza i powikszonych wzw chonnych pachowych. Krgosup. Sprawdzi, czy nie ma miejscowej bolesnoci palpacyjnej przy ucisku na wyrostki kolczyste; zwrci uwag na ewentualny obrzk lub rumie. Jama brzuszna. Zwrci uwag na tkliwo uciskow, organomegali, obecno guza, nadmierne wypenienie pcherza. Badanie per rectum. Oceni napicie i czucie zwieracza, zbada prostat. Badanie neurologiczne. Lokalizacja objaww ubytkowych zaley od poziomu uszkodzenia rdzenia. Do wczesnych objaww nale: spastyczno, wygrowane odruchy gbokie (zwaszcza w koczynach dolnych), zaburzenia czucia blu i dotyku, temperatury, uoenia i wibracji. Pne objawy obejmuj: niedowad, zaburzenia czucia na wyranie odgraniczonym obszarze, obustronny objaw Babiskiego, zniesienie napicia zwieraczy i odruchw opuszkowo-jamistych. Bl koczyny dolnej przy unoszeniu wyprostowanej koczyny przeciwlegej (przy unoszeniu bolcej koczyny bl take promieniuje wzdu przeciwlegej) wskazuje na due prawdopodobiestwo ucisku rdzenia. Uwaga: Pacjenci z uciskiem na rdze mog nie wykazywa odchyle od normy w badaniu neurologicznym.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne nie s na og przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie podwyszone OB moe wskazywa na ogln infekcj lub miejscowy proces

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zapalny). Jeeli wystpuj zaburzenia zwieraczy, wskazana jest ocena zalegania moczu w pcherzu po mikcji (objto > 300 ml jest nieprawidowa). Przy podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wyboru jest MR, dokadnie uwidaczniajcy zmiany w tkankach mikkich. Jeli MR jest niedostpny lub pacjent nie toleruje tego badania, naley wykona mielo-TK. Nakucie ldzwiowe jest przeciwwskazane, zwaszcza na poziomie ucisku rdzenia (zagraa rozsiewem procesu ropnego).

127

Leczenie
Wynik leczenia zaley od wyjciowego stanu chorego; jeli neurologiczne objawy ubytkowe byy ju obecne, mog si okaza nieodwracalne (sprawno poraonych koczyn odzyskuje mniej ni poowa pacjentw). Niezwykle istotna jest wic konsultacja z odpowiednim specjalist (neurochirurgiem, onkologiem radioterapeut). Postpowanie przed uzyskaniem wynikw bada radiologicznych polega na podawaniu deksametazonu (10-50 mg doylnie) w celu ograniczenia obrzku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmujcym Staphylococcus i bakterie Gram-ujemne), jeli istnieje podejrzenie ropnia nadtwardwkowego lub infekcji.

Kryteria hospitalizacji
Podejrzenie ucisku rdzenia krgowego stanowi bezwzgldne wskazanie do hospitalizacji.

3.5 BL GOWY
Opis
Bl gowy nie jest jednostk chorobow, ale objawem, powstajcym w wyniku podranienia struktur wraliwych na bl w obrbie gowy, twarzy lub szyi. Pacjenci z blem gowy szukaj pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwch powodw: (l) bl gowy pojawi si po raz pierwszy, rni si od dotychczasowych lub jest bardzo silny; (2) bl gowy ma charakter taki jak zwykle, ale pacjent wyczerpa wszystkie znane mu moliwoci leczenia. Wikszo blw gowy ma przyczyn niegron, ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczy powane schorzenia: krwotok podpajczynwkowy (.subarachnoid hemorrhage SAH), krwotok rdmzgowy, krwiak podtwardwkowy, guz mzgu, ropie mzgu, zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych, zapalenie ttnicy skroniowej, encefalopati nadcinieniow oraz jaskr.

Wywiad
Wywiad stanowi czsto najbardziej niezbdny element diagnostyki. Poniewa informacji udziela chory cierpicy z powodu blu, konieczne jest uwane i

128

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

konkretne zadawanie pyta (patrz tabela 3.5.l). Podstawowe pytania powinny dotyczy: natenia blu (pacjenci cierpicy na SAH czsto opisuj swoje dolegliwoci jako najsilniejszy bl gowy w moim yciu"), jego charakteru (ostry, tpy, pulsujcy), dynamiki (nagy czy narastajcy stopniowo), lokalizacji (poowiczy, obejmujcy okolic potyliczn, czoowo-skroniow, twarz, kark i szyj), przebiegu (nasilajcy si, sabncy, stay), czasu trwania (minuty, godziny, dni), czynnikw agodzcych lub zwikszajcych bl (np. bl prowokowany przez wysiek fizyczny, zmczenie, spoycie alkoholu lub podanie leku czy narkotyku), dotychczasowych blw gowy (szczeglnie istotne jest ich porwnanie z obecnym epizodem), przebytych urazw gowy, infekcji (liczne stany zapalne, cznie z neuroinfekcjami, mog by przyczyn blu gowy), naraenia na czynniki toksyczne (tlenek wgla), przewlekych chorb (nadcinienie ttnicze, AlDS, nowotwr), stosowanych lekw (cznie z zaywanymi dotd rodkami przeciw blowi gowy, antykoagulantami, rodkami odurzajcymi - np. kokaina lub amfetamina) oraz objaww towarzyszcych (aura poprzedzajca bl, zaburzenia widzenia, gorczka, nudnoci i wymioty, stan spltania lub zmcenia, chromanie uchwy, zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne). Tabela 3.5.1 Objawy kliniczne sugerujace powan etiologi blu gowy Pierwszy w yciu lub pierwszy tak silny bl gowy nagy pocztek jak grom z jasnego nieba" Bl podczas wysiku fizycznego lub bezporednio po nim nasilenie blu przez toczni brzuszn (perystaltyka jelit, kaszel) zaburzenia wiadomoci lub stanu psychicznego Gorczka objawy oponowe Ogniskowe objawy neurologiczne

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni oglny stan chorego (czy wyglda na cierpicego) i stan jego wiadomoci. Ocena czynnoci yciowych. Zwrci szczegln uwag na temperatur ciaa (gorczka) i cinienie ttnicze (warto cinienia rozkurczowego > 120 mmHg moe wskazywa na encefalopati nadcinieniow). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma ladw urazu lub tkliwoci palpacyjnej wzdu t. skroniowej, w okolicy zatok i staww skroniowo-uchwowych. Przeprowadzi dokadne badanie oczu: oceni przezierno rogwki (mtna rogwka moe wystpowa w przebiegu jaskry), wielko i reaktywno renic, ruchomo gaek ocznych (cechy poraenia n. III) oraz wygld dna oka (zwrci uwag zwaszcza na obrzk tarczy n. II i krwotoczki w obrbie siatkwki). Szyja. Upewni si, czy nie ma sztywnoci karku. Badanie neurologiczne. Przeprowadzi dokadne badanie neurologiczne, ze szczeglnym uwzgldnieniem stanu wiadomoci, objaww mdkowych,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

odruchw gbokich. Odnotowa obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i czuciowe.

129

Badania diagnostyczne
Morfologia i biochemia. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego, metabolicznego lub toksycznego podoa schorzenia. Sprawdzi stenie elektrolitw, mocznika i kreatyniny w surowicy, zwaszcza przy podejrzeniu odwodnienia lub, jeli pacjent przyj znaczn ilo rodkw przeciwblowych. Badania dodatkowe mog by pomocne, jeli sugeruje to wywiad (np. stenie oowiu lub tlenku wgla we krwi). OB. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia ttnicy skroniowej. Badania obrazowe. Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecno ewidentnych neurologicznych objaww ogniskowych lub cech wzrostu cinienia rdczaszkowego. TK jest badaniem z wyboru w przypadku blu gowy wymagajcego szybkiej diagnostyki, zwaszcza zwizanego z przebytym urazem gowy. MR wykazuje wiksz przydatno chorych z przewlekymi blami gowy, z cechami wzrostu cinienia rdczaszkowego lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki. Nakucie ldwiowe. W 5-10% przypadkw SAH badanie TK nie wykazuje krwotoku; jeli dane kliniczne wyranie wskazuj na SAH, do jego potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakucie ldwiowe. Badanie pynu mzgowo-rdzeniowego powinno by wykonane take przy podejrzeniu zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych (patrz podrozdzia 9.1). Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH, udaru lub procesu ekspansywnego nakucie ldwiowe powinno by poprzedzone badaniem TK. Badanie cinienia rdgakowego. Wskazane, jeli elementem diagnostyki rnicowej jest jaskra (patrz podrozdzia 14.2).

Uwagi Przyczyny wymagajce natychmiastowej interwencji

Do przyczyn blu gowy, ktre wymagaj natychmiastowego dziaania, nale: SAH, krwiak nad- lub podtwardwkowy (patrz podrozdzia 4.2), malformacje naczyniowe (patrz podrozdzia 3.3), zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych (patrz podrozdzia 9.1), encefalopatia nadcinieniowa (patrz podrozdzia 1.7) oraz schorzenia powodujce wzrost cinienia rdczaszkowego rdczaszkowego zagraajcym wgbieniem. Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie rozpoznania SAH; zwlekanie z diagnostyk moe doprowadzi do stanu zagraajcego yciu chorego. Do wikszoci SAH dochodzi w wyniku pknicia workowatego ttniaka; u modych osb pkniciu moe ulec malformacja ttniczoylna. Rozpoznanie SAH jest atwe u chorych z niespodziewanym, niezwykle silnym blem gowy, ktremu towarzyszy sztywno karku, neurologiczne objawy ogniskowe oraz narastajce szybko zaburzenia wiadomoci (stpor, piczka). Niewielkie krwawienia (ostrzegawcze) mog wywoa pozornie agodne ble

130

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

gowy; istnieje jednak niebezpieczestwo progresji do penoobjawowego krwotoku, prowadzcego do zgonu w cigu kilku godzin lub dni. Szczegln uwag naley zwrci na chorych migrenowymi blami gowy obejmujcymi zawsze t sam poow gowy.

Przyczyny wymagajce pilnej diagnostyki

Na rozpoznanie guza mzgu, ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje tpy, gboko umiejscowiony bl gowy, pojawiajcy si po przebudzeniu, zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czoowej i nasilony przez kaszel lub parcie na stolec. Zapalenie ttnicy skroniowej wystpuje u osb starszych (patrz podrozdzia 14.3). Bl gowy moe by take gwatownym objawem jaskry z wskim ktem przesczenia (patrz podrozdzia 14.2). Ropne zapalenie zatok wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieenia powikaniom (patrz podrozdzia 15.2).

Przyczyny niewymagajce postpowania w trybie pilnym

Dotycz zarwno niegronym dolegliwoci, jak i schorze o ustalonej poprzednio etiologii, przewlekych lub nawracajcych. W wielu przypadkach przyczyn zgosze do pogotowia ratunkowego jest bl gowy spowodowany migren. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest pocztek objaww w drugiej dekadzie ycia i utrzymywanie si ich do wieku redniego. Za podoe migreny uznaje si obecnie zaburzenia rwnowagi neuroprzekanikw; std skuteczno agonistw serotoninowych w przerwaniu napadw migreny. Bl gowy narasta na og stopniowo. U okoo 1/3 chorych na migren wystpuje aura poprzedzajca napad blu; takie przypadki okrela si jako migren klasyczn. Aura moe mie charakter wzrokowy lub czuciowy. Zaburzenia wzrokowe maj posta byskw wietlnych, linii zygzakowatych (tzw. linie fortyfikacyjne) lub falistych, niedowidzenia poowicznego; zaburzenia czucia ograniczaj si zwykle do twarzy i koczyn grnych. Po 30 min objawy prodromalne ustpuj i pojawia si przeszywajcy, pulsujcy bl gowy. Moe obejmowa ca gow, jej poow lub mie charakter ogniskowy. Zazwyczaj zasig migrenowego blu gowy przekracza lini porodkow; rzadko zdarza si staa lokalizacja blu w koleinych napadach. W przypadku zwykej migreny bl nie jest poprzedzony aur i bywa prowokowany przez rne czynniki (np. wino, czekolad). Napady migreny u kobiet mog by wywoane przez stosowanie doustnych rodkw antykoncepcyjnych. Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajw migreny s: nadwraliwo na wiato i dwik, nudnoci, wymioty, draliwo, blado. Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszcymi zawrotami gowy, szumem w uszach, zaburzeniami widzenia, ataksj), oftalmoplegiczna ( obraz naladuje ttniaka ttnicy szyjnej; jednostronnemu blowi

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

gowy towarzyszy tostronne poraenie nerwu III), hemiplegiczna (poraenie poowicze, afazja i/lub spltanie poprzedzajce bl gowy). Jako stan migrenowy okrela si przerywany lub cigy migrenowy bl gowy, utrzymujcy si zazwyczaj 48 godzin. Napiciowy bl gowy (spowodowany wzmoonym napiciem mini) ma charakter cigego, tpego blu, opisywanego jako ucisk opasujcy gow; utrzymuje si przez okres od kilku minut do kilku dni. Klasterowi bl gowy jest charakterystyczny dla mczyzn pomidzy 20 a 45 r..; silnemu blowi okolicy oczodou towarzyszy wyciek z nosa, zawienie oka, niekiedy nieprawidowoci dotyczce powieki lub renicy po tej samej stronie. Jak wskazuje nazwa, ble wystpuj w skupieniach, trwajcych od 15 min do 4 godz., czsto niespodziewanie budzcych chorego i powtarzajcych si w cigu kilku tygodni lub miesicy.

131

Inne przyczyny
Podoem blu gowy, z ktrym chory zgasza si do pogotowia ratunkowego, moe by zesp popunkcyjny, ktry ujawnia si po 48 godz. po nakuciu ldwiowym. Gwn cech tego blu jest jego nasilenie si przy pionizacji i zmniejszenie w pozycji lecej. Rzekomy guz mzgu wystpuje u otyych kobiet z zaburzeniami miesiczkowymi; TK gowy uwidacznia wwczas wskie, szczelinowate komory. Ble gowy spowodowane odstawieniem lekw lub tzw. ble z odbicia s wynikiem naduywania rodkw przeciwblowych lub przeciwmigrenicznych.

Leczenie
Pierwszym zadaniem lekarza udzielajcego pomocy doranej jest wykluczenie przyczyny blu gowy stanowicych zagroenie dla ycia, przy jednoczesnym zabezpieczeniu podstawowych parametrw yciowych. Stwierdzenie schorzenia zagraajcego yciu wymaga natychmiastowej interwencji. W przypadku SAH o czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. W celu zapobieenia wtrnemu skurczowi naczy naley poda nimodypin w dawce 60 mg doustnie, co 4 godz. przez 3 tygodnie, (jeli pacjent ma trudnoci z poykaniem, naley poda mu rozkruszony lek przez sond nosowo-odkow). Do udzielenia pomocy doranej zrnicowanie migreny i napiciowego blu gowy nie jest niezbdne; prawdopodobnie s one sobie pokrewne i czsto reaguj na podobne leczenie. Nie rni si take zasady postpowania w przypadku migreny klasycznej i zwykej. Leczenie wszystkich typw migreny i napiciowych blw gowy powinno si rozpoczyna raczej od brokera receptora serotoninowego ni od narkotycznego leku przeciwblowego. Lekami o wybiurczym dziaaniu przerywajcym napad blu s: sumatriptan (6 mg s.c) i dihydroergotamina (DE 0,5-1 mg i.m lub i.v.). Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentw pacjentw chorob naczy wiecowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadcinieniem ttniczym w wywiadzie; nie powinien by stosowany rwnoczenie rwnoczenie inhibitorami MAO i z DE. DE czsto wywouje objawy niepodane ze strony

132

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ukadu pokarmowego, jest przeciwwskazany u kobiet w ciarnych, ciarnych chorych chorych chorob naczy wiecowych, chorobami nerek, wtroby i naczy obwodowych. Najlepszy efekt uzyskuje si podajc DE cznie ze rodkami przeciwwymiotnymi: prochlorperazyn (Compazine, 10 mg i.v) lub metoklopramidem (Reglan, 10 mg i.v.). DE podawana inn drog (donosowo lub podskrnie) jest zwykle mniej skuteczna ni podawana doylnie lub dominiowo. Ponadto zarwno prochlorperazyna, jak i metokloparmid stosowane jako jedyny lek skutecznie agodz migrenowe ble gowy i s bezpieczne. Jeli wymienione leki nie przynosz efektu, podaje si: niesteroidowe rodki przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i.m.), kortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i.v. lub predizon w dawkach stopniowo malejcych, rozpoczynajc od 80 mg p.o.) i narkotyczne rodki przeciwblowe (morfina 5-10 mg .i.v., i.m. lub s.c., petydyna 1 mg/kg i.v. lub i.m.)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno by ustalone przez konsultanta. Klajstrowy bl gowy jest trudny do opanowania i moe wywoa frustracj zarwno pacjenta jak i lekarza. Z rnym skutkiem stosowane s: DE (1 mg i.m. lub i.v.), sumatriptan (6 mg s.c.), wdychanie 100% tlenu (przepyw 6-8 l/min przez 10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dou klinowo-podniebiennego) naley omwi z konsultantem. Podawanie narkotykw powinno by ograniczone do pacjentw, pacjentw ktrych zawiody inne metody leczenia. W leczeniu popunkcyjnego blu gowy stosuje si rodki przeciwblowe (doustnie narkotyki, jeli pacjent dobrze je toleruje), odpowiednie nawodnienie, sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej, pdawany we wlewie i.v. w cigu 1 godz.). Gdy inne rodki nie przynosz rezultatu, dowiadczony anestezjolog moe wytworzy w miejscu nakucia skrzep z krwi wasnej pacjenta (blond patch), tamujcy wyciek pynu mzgowo-rdzeniowego.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z blem gowy, ktrego przyczyna wymaga natychmiastowej interwencji lub pilnej diagnostyki, wymagaj hospitalizacji w celu ostatecznego ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego postpowania. Przyjcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagaj take pacjenci ze schorzeniami nie wymagajcymi bardzo pilnej diagnostyki, u ktrych stwierdza si cige wymioty lub utrzymujce si neurologiczne objawy ogniskowe i u ktrych pomoc dorana okazaa si nieskuteczna. Wszyscy pacjenci wypisywani do domu musz otrzyma jasne instrukcje dotyczce dalszego postpowania (powinni zgosi si ponownie, jeli bl gowy si nasili, wystpi zmiany stanu psychicznego, zaburzenia wiadomoci lub ubytkowe objawy neurologiczne) i mie zapewnion dalsz opiek medyczn.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

133

IV. Urazy
4.1 URAZY MNOGIE
Opis
Urazy s gwn przyczyn mierci i inwalidztwa wrd ludzi poniej 40 roku ycia. Zgon po urazie moe nastpi w jednym z trzech okresw: (1) w cigu kilku minut (zgon natychmiastowy), (2) w cigu kilku godzin (mier wczesna) i (3) w cigu kilku dni lub tygodni po urazie (mier pna). mier natychmiastowa jest najczciej wynikiem masywnego krwotoku lub cikiego urazu orodkowego ukadu nerwowego i tylko niewielka cz chorych ma szans na skuteczn resuscytacj. W drugim okresie, w tzw. zotej godzinie u pacjentw z urazem wielonarzdowym mog si pojawi rnorodne powikania: niewydolno oddechowa (gwna przyczyna miertelnoci wczesnej), krwotok pourazowy, krwawienie do orodkowego ukadu nerwowego, urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej itp. Wymagaj one natychmiastowej interwencji. Skuteczne postpowanie z chorymi po urazie i podjcie waciwego leczenia na czas wymaga wczeniejszego ustalenia priorytetw w diagnostyce i terapii.

Wywiad
Ocena wstpna rozpoczyna si od zwizego wywiadu, ktry umoliwia rozpoznanie urazw zagraajcych yciu. Jak najwczeniejsze rozpoznanie i leczenie urazw potencjalnie miertelnych jest rzecz podstawowej wagi. Zdolno pacjenta do opisania przebiegu wypadku moe by ograniczona z powodu urazu gowy, histerii, zatrucia. Naley prbowa uzyska informacje dotyczce poniej opisanych zagadnie (ich rdem czsto moe by personel pogotowia lub osoby, ktre udzielay pierwszej pomocy).

Charakter i mechanizm urazu

Znajomo mechanizmw urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego konsekwencji, a take opracowywaniu strategii leczenia. Przy ranach drcych naley ustali rodzaj broni, z jakiej byy zadane, w przypadku run tpych charakter narzdzia (dugo, szeroko). Skutki ran postrzaowych s determinowane przez ilo energii kinetycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy pocisku i kwadratu jego prdkoci). Rany postrzaowe mona podzieli na zadane pociskami o maej lub duej prdkoci oraz rany z broni rutowej. Pociski o maej prdkoci powoduj wikszo ran postrzaowych wrd cywilw. Uraz jest zwykle ograniczony do toru pocisku i kanau staego rany. Mog jednak wystpi dodatkowe obraenia, na przykad, gdy ciaa obce (ubranie) zostan wcignite do

134

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rany lub, gdy nastpi rozkawakowanie koci. Rany powodowane przez bro rutow powoduj rozlege zniszczenia i uszkodzenia tkanek mikkich, szczeglnie, gdy zadane s z bliskiej odlegoci. Rany zadane pociskami o duej prdkoci (karabiny wojskowe i myliwskie) charakteryzuj due zniszczenia w obszarze oddalonym od drogi pocisku. Urazy te powoduj ma ran wlotow i du wylotow. Dodatkowe informacje, jak liczba strzaw i odlego, z jakiej strzelano, mog by rwnie pomocne w leczeniu (liczba ran powinna by rwna liczbie cieni pociskw na radiogramie; w innym wypadku naley podejrzewa postrza z przeszoci lub przemieszczenie pocisku). Skutki urazw tpych zale gwnie od iloci zaabsorbowanej energii. Urazy spowodowane upadkiem z wysokoci i urazy komunikacyjne wywouj uszkodzenia zarwno bezporednie, jak i bdce rezultatem gwatownego wyhamowania. Cikie narzdy wraliwe na nagy spadek prdkoci to wtroba, ledziona, wypeniona krwi aorta piersiowa i wypenione pynem ptle jelitowe. Uraz moe rwnie powsta przez oderwanie narzdw z ich miejsca przyczepu, powodujce uszkodzenie naczy przez ich rozciganie. Urazy typu kompresji (powstajce przy nieduej prdkoci, np. potrcenie pieszego, uderzenie kijem lub pici, kopnicie) mog powodowa uszkodzenia narzdw miszowych (wtroba, ledziona) lub zmiadenia koczyn (patrz podrozdzia 16.4). W wywiadzie istotny jest opis wypadku, szczeglnie informacje o prdkoci pojazdw, kierunku ich ruchu, miejscu pacjenta w pojedzie (kierowca, pasaer na przednim lub tylnym siedzeniu). Naley te ustali, czy chory nie wypad z pojazdu. Inne wane informacje dotycz uszkodze czci pojazdu wok poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny, szyby) oraz okolicznoci agodzcych skutki wypadku, jak uycie pasw bezpieczestwa czy poduszki powietrznej. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest, czy ofiara miaa na sobie kask. Naley rwnie zapyta o ewentualn eksplozj, czas wydobycia poszkodowanego z pojazdu, temperatury otoczenia itp.

Inne informacje
Czas urazu. Charakter blu. Ustali jego pocztek, natenie, rodzaj, czas trwania, lokalizacj i promieniowanie. Dodatkowe skargi i objawy. Zapyta o utrat przytomnoci, duszno, zaburzenia czucia, osabienie. Utrata krwi. Oceni ilo krwi utraconej na miejscu urazu. Zdarzenia poprzedzajce wypadek. Ustali ewentualne objawy schorze.

Leczenie przed szpitalne.

Pozostae istotne informacje dotycz czasu ostatniego posiku, wczeniejszych chorb, urazw, operacji, przyjmowanych lekw, alergii (szczeglnie na antybiotyki lub rodki kontrastujce), wczeniejszych uodpornie, niedawnego

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

spoycia alkoholu lub stosowania narkotykw. Jeli poszkodowany jest kobieta, naley ustali dat ostatniej miesiczki lub ewentualne ci. Mona przy tym zastosowa mnemoniczny schemat AMPLE (ang. obszerny): A - Allergies; alergie; M - Medications; leki; P Past medical histotry; przebyte choroby; L Last meal; ostatni posiek; E Events precedirrg injury; zdarzenia poprzedzajce uraz

135

Badanie fizykalne
Ocen wstpn rozpoczyna si badaniem fizykalnym, ktre prowadzi do ustalenia rozpoznania i leczenia obrae zagraajcych yciu Po dokonaniu ocen wstpnej i uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta mona przej do oceny wtrnej i dokadniejszego badania. Ocena wtrna u pacjenta w cikim stanie moe b ominita lub skrcona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np. chirurgicznego).

Ocena wstpna: ABCDE

ABCDE to mnemoniczny skrt dotyczcy pierwszych czynnoci, jakie naley wykona przy postpowaniu z pacjentem po urazie. ABC to odwoanie do znanego ABC resuscytacji (od ang. airway, breathing, circulation): dodatkowe litery DF odnosz si do deficytw neurologicznych (ang. disability), oraz dokadnego obejrzenia caego ciaa pacjenta (ang. exposure). A - airway; udronienie drg oddechowych z ochron krgosupa szyjnego; B - breathing; oddychanie; C - circulation; kontrola krenia i krwawie; D - disability; niedowad, praenia (skrcone badanie neurologiczne) E - exposure; rozebranie pacjenta do badania. A - (airway) drono drg oddechowych. U pacjentw po urazie niedrono drg oddechowych jest gwn nieprawidowoci pogarszajc rokowania. Moe ona wystpi nagle i by cakowita, moe te rozwija si podstpnie i by czciowa. Zamknicie drg oddechowych mog wywoywa urazy twarzoczaszki (szczeglnie uchwy i rodkowej czci twarzy, ciao obce, krew, wymiociny i zapadajcy si jzyka. Sytuacje nakazujce natychmiastowe zabezpieczenie dronoci drg oddechowych to: (1) brak przytomnoci u pacjenta, (2) niebezpieczestwo aspiracji, (3) ryzyko hipoksji, (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentw z urazem czaszkowomzgowym. Naley szybko oceni stan drg oddechowych, zada pytania wymagajce pilnej odpowiedzi. Jeli ofiara odpowiada na pytania normalnym gosem, prawidowo, mona uzna, e drogi oddechowe s drone, a mzg jest prawidowo ukrwiony i natleniany. Trzeba wtedy szuka innych objaww niewydolnoci oddechowej, a mog to by np.

136

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zmiany wiadomoci, sinica, zaciganie rnych obszarw klatki piersiowej i uywanie dodatkowych mini oddechowych, nieprawidowe lub asymetryczne szmery oddechowe, wysiek przy wydechu, zmienione pooenie tchawicy. W czasie badania, intubacji i transportu szczegln uwag naley zwrci na gow i szyj. Kady pacjent z urazem wielonarzdowym, u ktrego obserwuje si uszkodzenie powyej obojczyka (szczeglnie, gdy towarzyszy mu uraz gowy z utrat przytomnoci), a take pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasw bezpieczestwa, zatruty, po zderzeniu czoowym itp.) wymaga zaoenia konierza stabilizujcego krgosup szyjny. Niezmieniony stan wiadomoci nie wyklucza urazu krgosupa szyjnego. Unieruchomienie umoliwia utrzymanie gowy i szyi w pozycji neutralnej. Typowym sposobem jest zaoenie sztywnego konierza szyjnego, uoenie chorego na noszach i albo oboenie gowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie gowy do noszy, albo zastosowanie stabilizacji rcznej. Uycie wycznie konierza mikkiego nie zapewnia wystarczajcej stabilizacji. Udronieniu drg oddechowych su: uniesienie brody, wysunicie uchwy, zastosowanie sztucznych drg oddechowych, odessanie. U pacjenta nieprzytomnego najczstszym powodem niedronoci oddechowej jest zapadanie si jzyka. Zwykle eliminuje si to przez wysunicie uchwy. Przy braku poprawy naley sprawdzi, czy w gardzieli nie ma cia obcych. U gboko nieprzytomnych mona zastosowa rurk ustno-gardow. Nie powinno si jednak uywa jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym - w takich sytuacjach stosuje si rurk nosowo-gardow, lepiej tolerowan i rzadziej wywoujc odruch wymiotny. U wszystkich pacjentw z urazem wielonarzadowym naley zastosowa tlenoterapi. Intubacja zapewnia pen drono drg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu, trudnociach w ochronie drg oddechowych, zagroeniu tej dronoci (uraz inhalacyjny, urazy twarzoczaszki), przy urazach gowy wymagajcych hiperwentylacji i przy niemonoci prowadzenia prawidowej wentylacji przez mask. Wybr sposobu intubacji (nosowotchawicza, ustno-tchawicza) zaley od okolicznoci i umiejtnoci intubujcego. Gdy wykonanie intubacji nie jest moliwe, zaleca si chirurgiczne udronienie drg oddechowych.

B - (breathing), oddech. Natychmiast po zabezpieczeniu drg oddechowych pacjenta naley sprawdzi, czy oba puca s, symetrycznie wentylowane. Jeli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonan tracheostomi, trzeba obustronnie osucha szmery oddechowe i obserwowa symetryczno ruchw klatki piersiowej. W przypadku wtpliwoci naley osucha okolic odka, by wykluczy intubacj doprzeykow. Nieprawidowa wentylacja po intubacji wynika najczciej z wprowadzenia rurki do przeyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczciej prawego), odmy prnej lub krwiaka opucnowego. Naley dokadnie zbada fizykalnie klatk piersiow i stwierdzi, czy nie ma ran, odmy podskrnej i paradoksalnych ruchw oddechowych.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

137

C - (circulntion) krenie. Jeli pacjent jest prawidowo wentylowany i natleniany, mona przej do kolejnego etapu resuscytacji - zapewnienia odpowiedniego krenia i perfuzji tkankowej. Szybka ocena krenia obejmuje obecno i charakter ttna (ttno na ttnicy szyjnej utrzymuje si przy cinieniu krwi 60 mmHg, na ttnicy udowej przy cinieniu 70 mmHg, a na ttnicy promieniowej przy cinieniu 8O mmHg), kolor skry, czas nawrotu kapilarnego (naley ucisn oysko paznokcia; normalny powrt wypenienia kapilar wynosi < 2 s) oraz cinienie ttnicze. Pacjenci po urazie to czsto ludzie modzi, ktrzy mog pocztkowo kompensowa utrat krwi. Po wyczerpaniu mechanizmw kompensacyjnych moe jednak wystpi gwatowne zaamanie krenia. Niedocinienie jest szczeglnie le znoszone przez chorych w starszym wieku. Krwotok hamuje si przez ucisk bezporedni; opaski uciskowe s stosowane rzadko, a zaciskanie wszystkich naczy na lepo nie jest zalecane. Naley wprowadzi dwie grube obwodowe linie doylne (kaliber 14-16 G) i pobra krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych bada. Zakadanie centralnego dostpu doylnego (iga 8,5 F lub 10 G) w pocztkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne, ale moe by przydatne do oceny terapii doylnej (pomiar orodkowego cinienia ylnego). W przypadku ran drcych klatki piersiowej i jamy brzusznej naley zaoy dostpy doylne na poziomach ponad przepon i poniej przepony. Przy odmie prnej centralny cewnik ylny -zakada si po stronie uszkodzonej, jednak przy podejrzeniu uszkodzenia duych naczy po stronie przeciwnej. Resuscytacja pynowa jest cigle kontrowersyjna. Dyskutuje si na temat metod jej prowadzenia. Ostatnio coraz wicej mwi si o korzyciach pyncych z agresywnego leczenia pynami w urazach drcych tuowia. Niektrzy eksperci uwaaj jednak, i wzrost cinienia krwi moe pogorszy hemostaz i nasili krwawienie. Jeli niezbdna jest terapia pynami, lekami z wyboru s krystaloidy (sl fizjologiczna, mleczan Ringera). Wstpne prace na temat hipertonicznych roztworw soli wskazuj, e roztwory te powoduj szybsze przywrcenie objtoci krcej ni roztwory izotoniczne. Jeli hipowolemia utrzymuje si pomimo podania 2000 ml krystaloidw, naley poda mas erytrocytarn (patrz podrozdzia 13.1). Oznaczenie grupy krwi i prba krzyowa zajmuj ok. 1 godz., podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w cigu 10 min. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawcw) jest zwykle dostpna natychmiast. U pacjentw, ktrzy stracili znaczn ilo krwi, powinna by podawana nawet bez oznaczania grupy krwi. W celu przyspieszenia transfuzji mona stosowa ogrzewanie krwi, mieszanie jej z sol fizjologiczn i infuzj pod cinieniem przez grube kaniule. Umoliwiaj to urzdzenia do szybkiego przetaczania. Spodnie przeciwwstrzsowe (ang. military antishock trousers - MAST) mog by pomocne u niektrych pacjentw hipotensyjnych (w zamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego), chocia ich stosowanie wywouje kontrowersje. Przeciwwskazaniem do uycia MAST jest obrzk puc, zawa serca,

138

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pknicie przepony i niekontrolowane krwawienie powyej zasigu spodni (krwawienie z klatki piersiowej, koczyn grnych, gowy lub szyi). Wstrzs (patrz podrozdzia 1.2) jest zespoem, w ktrym obnienie cinienia krwi powoduje hipoperfuzj tkanek. Stopie cikoci wstrzsu jest okrelany przez ilo utraconej krwi (tabela 4.1.1). Przy rozpoznawaniu wstrzsu nie naley bra pod uwag wycznie cinienia ttniczego. Trzeba ustawicznie bada pacjenta, obserwowa jego czynnoci yciowe i reakcj na poda pynw.

Podanie 1000 ml pynw moe wywoa jedn z poniszych reakcji: Czynnoci yciowe wracaj do normy; utrata < 20% krwi krcej. Czynnoci yciowe pocztkowo wracaj do normy, lecz wkrtce zaczynaj zanika; zwykle utrata > 20% krwi. Moe si ujawni silne krwawienie, wymagajce przetoczenia preparatw krwiopochodnych. Brak poprawy czynnoci yciowych; przyczyn wstrzsu nie jest hipowolemia albo nastpia znaczna utrata krwi. W okreleniu przyczyny pomocne s: wywiad, ocena mechanizmu urazu, badanie fizykalne i pomiar orodkowego cinienia ylnego. W przypadku utrzymujcego si krwotoku najwaciwsze jest leczenie chirurgiczne. Czas transportu pacjenta na sal operacyjn naley zmniejszy do minimum. Tabela 4.1.1 Klasyfikacja wstrzsu Utrata do 15% objtoci krwi (u dorosych przecitnie 70 ml/kg) Klasa I objawy kliniczne nieznaczne Klasa II Utrata 15-30% objtoci krwi: ttno nitkowate, tachykardia, tachypnoe, lk, wyduony czas wypeniania woniczkowego. Utrata 30-40% objtoci krwi: spadek cinienia skurczowego krwi, Klasa III tachykardia, zaburzenia wiadomoci, spadek wydzielania moczu. Utrata krwi wiksza ni 40% objtoci: znaczna hipotensja, tachykardia Klasa IV i tachypnoe, zaburzenia wiadomoci, bladoszare zabarwienie skry. D - (disability) ubytki neurologiczne. Naley przeprowadzi krtkie badanie neurologiczne - oceni funkcje motoryczne i sensoryczne, szeroko i reaktywno renic oraz stan wiadomoci. W opisie naley stosowa przyjt terminologi (patrz podrozdzia 3.1) uywa obiektywnych stwierdze, na przykad: reaguje na dotyk, nie reaguje na gos". Konieczne s powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4.2.1). Naley te rozway ewentualne przyczyny odwracalne zaburze wiadomoci (hipoglikemia, przedawkowanie lekw, encefalopatia Wernickego, hipoksja, hipoperfuzja). E - (exposure) obejrzenie caego ciaa pacjenta. Naley cakowicie rozebra poszkodowanego i sprawdzi, czy nie ma urazw ukrytych. Trzeba pamita o odwrceniu pacjenta i zbadaniu plecw. Ruchy pacjenta powinny jednak by minimalizowane. Jeli zachodzi potrzeba, ubranie chorego naley

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rozci. Niezbdne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepego okrycia w przerwach midzy badaniami. Tabela 4.2.1 Skala piczki Glasgow 1. Otwieranie oczu Spontaniczne (4) Na polecenie sowne (3) W reakcji na bl (2) Brak (1) 2. Reakcja sowna Zorientowany (5) Splatany (4) Niewaciwe sowa (3) Niezrozumiae dwiki (2) Brak (1) 3. Reakcja ruchowa Reaguje na polecenie (6) Lokalizuje bl (5) Ucieczka od blu (4) Zgiciowa na bl(3) Wyprostna na bl (2) Brak (1) Suma punktw Ocena wtrna: badanie fizykalne

139

()

Po zapewnieniu dronoci drg oddechowych i wentylacji, zabezpieczeniu krgosupa szyjnego, zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrzsu wykonuje si powtrne caociowe badanie pacjenta. Kobiety ciarne w trzecim trymestrze ciy naley ukada na lewym boku, aby unikn hipotensji spowodowanej zespoem yy gwnej dolnej (ciarna macica uciska na y gwn doln, co powoduje spadek powrotu krwi ylnej do serca). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Wykona badanie palpacyjne czaszki i twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i zama. Oceni reakcj renic, ruchy gaek ocznych i ostro widzenia. Sprawdzi, czy nie ma uszkodzenia bony bbenkowej, krwotoku do jamy bbenkowej lub wycieku pynu mzgowo-rdzeniowego z przewodu suchowego. Zbada take koci szczki i ruchomo uchwy oraz stan uzbienia. Szyja. Zbada tkliwo; sprawdzi, czy nie ma deformacji wyrostkw kolczystych, rozszerzenia y szyjnych, krwiakw, ran lub przemieszczenia tchawicy. Klatka piersiowa. Zbada pod ktem obecnoci ran, zacigania przestrzeni midzyebrowych; oceni symetri ruchw oddechowych. Krwiaki ciany klatki piersiowej sugeruj gbsze uszkodzenia. Badaniem palpacyjnym

140

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wykrywa si trzeszczenia w tkance podskrnej i tkliwo zamanych eber. Osuchiwaniem mona wykaza osabienie szmeru pcherzykowego (hemothorax lub pneumothorax). Jama brzuszna. Sprawdzi, czy nie ma objaww urazu tpego (rozdcie, podbiegnicia krwawe) lub drcego. Badanie palpacyjne moe wykaza tkliwo i obron miniow. Osuchiwaniem ocenia si perystaltyk jelit. Miednica. Dotykiem i uciskiem zbada tkliwo i stabilno struktur miednicy. Ukad moczowo-pciowy. Stwierdzi, czy nie ma krwi w drogach moczowych, priapizmu, krwiakw w okolicy krocza, ran (rozway moliwo otwartego zamania miednicy) lub krwawienia z drg rodnych. Badanie per rectum. Zbada napicie minia zwieracza odbytu i cigo ciany odbytnicy. Sprawdzi ewentualn obecno krwi oraz powikszenie gruczou krokowego. Plecy. Pacjenta naley delikatnie odwrci i zbada tkliwo plecw. Sprawdzi, czy nie ma deformacji, wybroczyn, ran. Koczyny. Zbada stan naczy i nerww, szuka ewentualnych deformacji (zama i przemieszcze), stucze i ran.

Badania diagnostyczne
Sonda nosowo-odkowa i cewnik Foleya. Urazom czsto towarzyszy rozstrze odka, mogca prowadzi do wymiotw i nastpowego zachynicia. Przy podejrzeniu zamania podstawy czaszki lub cikiego urazu twarzoczaszki naley unika zakadania sondy. Odbarczenie pcherza moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecnoci krwi w moczu i monitorowanie diurezy godzinowej. Jednak wprowadzenie cewnika przez cewk moczow uniemoliwiaj: krwotok z cewki, masywna hematuria, zamania miednicy, niemacalny gruczo krokowy oraz krwiaki krocza. Badanie radiologiczne. Wykonywanie bada radiologicznych nie moe by powodem opnienia terapii urazu. Pierwsze radiogramy naley wykona jeszcze w pokoju resuscytacyjnym. Nale do nich RTG krgosupa szyjnego, zdjcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. Pozostae radiogramy, jeli s potrzebne, mog by wykonane po rozpoznaniu i opanowaniu urazw niebezpiecznych dla ycia. Nie jest rozsdne zlecanie kolejnych zdj wymagajcych przenoszenia pacjenta. Badanie krwi. Morfologia, elektrolity, stenie cukru, PT/PTT, gazometria krwi ttniczej i ylnej mieszanej, grupa krwi i prba krzyowa. Mog by wskazane badania toksykologiczne i okrelenie ste lekw we krwi. Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne s omwione w dziaach dotyczcych urazw poszczeglnych narzdw.

Dalsze postpowanie
Uraz jest chorob chirurgiczn, zatem chirurg powinien by jak najwczeniej wczony w proces leczenia. Jeli stan pacjenta lub ocena urazu wskazuj na

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

konieczno leczenia wysoce specjalistycznego chorego naley we waciwy sposb przetransportowa na odpowiedni oddzia urazowy.

141

4.2 URAZY GOWY

Opis
Urazy gowy to w medycynie ratunkowej przypadki czste. Okoo 50% zgonw w wyniku urazu zwizanych jest z urazem gowy. Waciwe leczenie z kontrol cinienia rdczaszkowego oraz eliminacj hipoksji i hipowolemii jest podstawowym warunkiem zapobieenia wtrnemu uszkodzeniu mzgu. Urazy gowy mona podzieli na drce i zamknite. Uszkodzenia drce s powodowane przez pociski z broni palnej, odamki metalowe, przez silny uraz bezporedni ze zamaniem i wgobieniem koci lub przez ciaa obce wnikajce do czaszki. Przyczynami uszkodze zamknitych s urazy tpe (bezporednie uszkodzenie tkanek) oraz nage przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszc rotacj. Gwnym objawem urazu mzgu s zmiany stanu wiadomoci. Uszkodzenia te mona podzieli na pierwotne i wtrne. Pierwotne uszkodzenia mzgu nastpuj w czasie urazu i manifestuj si rnorodnymi zaburzeniami, od agodnych do zagraajcych yciu. Czsto nie poddaj si leczeniu. Uszkodzenia wtrne pojawiaj si z opnieniem w stosunku do urazu. Mona im zapobiega przez kontrol cinienia rdczaszkowego i podwyszenie cinienia perfuzyjnego mzgu. Cinienie perfuzyjne mzgu = rednie cinienie ttnicze - cinienie rdczaszkowe Na cinienie rdczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpywaj stosunki pomidzy objtoci pynu mzgowo-rdzeniowego, krwi i mzgu, zamknitych w nierozcigliwej czaszce. Mechanizmy autoregulacji d do utrzymania mzgowego przepywu krwi przez kompensacyjny wzrost cinienia ttniczego w odpowiedzi na wzrost cinienia rdczaszkowego. W cikim uszkodzeniu mzgu szybki wzrost cinienia rdczaszkowego na skutek obrzku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. Ponadto uszkodzenie takie upoledza autoregulacj. Mechanizmy te wywouj spadek cinienia perfuzyjnego mzgu, co zwiksza ryzyko dalszego uszkodzenia mzgu z powodu niedokrwienia.

Wywiad
Uraz gowy jest czsto elementem urazu wielonarzdowego. W jego ocenie obowizuje ta sama kolejno zbierania informacji, co w urazie wielonarzdowym (patrz podrozdzia 4.1). Ustalajc mechanizm uszkodzenia moemy okreli jego zakres, np. uraz wywoany upadkiem z wysokoci wikszej ni 5 m wie si czterokrotnie czciej z patologi mzgu ni uraz komunikacyjny. Ocena stanu wiadomoci natychmiast po wypadku (informacje od sub ratowniczych i

142

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wiadkw) pozwala okreli, czy stan ten si pogarsza czy poprawia. Naley ustali czas trwania stuporu lub piczki i ewentualny czas przejanienia. U pacjentw przytomnych trzeba oceni czas wystpienia amnezji wstecznej lub nastpczej po urazie. Bl i zawroty gowy oraz nudnoci s objawami niespecyficznymi. Naley zasign informacji o spoyciu alkoholu i narkotykw; przy badaniu przeszoci chorobowej zapyta o dolegliwoci, ktre mogy poprzedza wypadek (cukrzyca, choroba serca, atak padaczkowy), oraz o leki i alergie.

Badanie fizykalne
Uwaga: Badanie fizykalne naley rozpoczyna razem z ocen wstpn, stabilizacj podstawowych czynnoci yciowych (patrz podrozdzia 4.1). Szybkie i bezpieczne zapewnienie dronoci drg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentw z urazem gowy niezwykle wane. Szczegln uwag naley powici waciwemu unieruchomieniu krgosupa szyjnego do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Hipotensja nie powinna towarzyszy urazowi gowy, o ile nie wywouj jej inne przyczyny. Systematyczne badanie fizykalne mona kontynuowa dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazw gronych dla ycia. Jego najistotniejsze elementy to badanie li gowy i badanie neurologiczne. Ocena czynnoci yciowych. Bardzo wana jest czsta kontrola ttna, cinienia krwi i czstoci oddechw. Bradykardia z towarzyszc hipotensj i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to pny objaw wzrostu cinienia rdczaszkowego. W cikich urazach gowy moe wczenie wystpi nadcinienie jako kompensacja wzrostu cinienia rdczaszkowego. Hipotensja i bradykardia mog wskazywa na uraz rdzenia krgowego (wstrzs rdzeniowy). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Dokadnego badania wymagaj owosiona skra gowy i koci czaszki (do palpacji uywa sterylnych rkawiczek). Wszelkie wycieki z nosa i ucha musz by poddane wnikliwej ocenie, bowiem mog wskazywa na uszkodzenie koci czaszki, rozerwanie opony twardej lub wyciek pynu mzgowo-rdzeniowego. Po nakropieniu pynu na filtr papierowy naley poszukiwa podwjnej otoczki halo (podwjnego krgu), ktra powstaje na skutek oddzielania si krwi od pynu mzgowordzeniowego. W pynie naley zbada stenie glukozy. Inne objawy wskazujce na zamanie podstawy czaszki to: podbiegnicia krwawe za uszami (objaw Battle'a), krew w jamie bbenkowej, masywne krwawienie podspojwkowe, krwiaki okoooczodoowe (oczy szopa), utrata suchu. Naley zbada szeroko, ksztat i reakcj renic. Trzeba te ustali, czy nie ma odruchu wymiotnego. Szyja. Zbada tkliwo krgosupa szyjnego. Sprawdzi ewentualne uskoki krgw i trzeszczenia podskrne. Badanie neurologiczne. Rozlego badania zaley od stanu pacjenta. Najwaniejszym wskanikiem cikoci urazu jest stan wiadomoci. Naley zbada obecno ubytkw neurologicznych. Pozycja odmdeniowa i z

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

odkorowania sygnalizuj wzrost cinienia rdczaszkowego i moliwo wklinowania. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania naley powtarza. Skala piczki Glasgow jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mzgu a ocen moe przeprowadza personel medyczny rnych szczebli (tabela 4.2.1). Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajw reakcji: (1) otwierania oczu, (2) reakcji sownej i (3) reakcji motorycznej. Ocena 13-15 pkt. wiadczy o agodnym uszkodzeniu mzgu, 9-12 pkt. to redni, a poniej 8 pkt. - ciki uraz mzgu.

143

Ocena ryzyka
Podzia pacjentw ze wzgldu na ryzyko cikiego uszkodzenia mzgu jest pomocny w doborze dodatkowych bada diagnostycznych, a take w ustaleniu leczenia. Obecno nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upowania do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy. Kryteria grupy niskiego ryzyka. Brak objaww, agodny bl lub zawroty gowy, niewielkie rany skry gowy (otarcia, skaleczenia, stuczenia, krwiaki) oraz nieobecno kryteriw redniego i wysokiego ryzyka. Kryteria grupy redniego ryzyka. Zaburzenia wiadomoci w czasie urazu lub pniej, nasilajcy si bl gowy, zatrucie alkoholem lub lekami, wymioty, drgawki pourazowe, amnezja pourazowa (trwajca > 5 min), uraz wielonarzdowy, powany uraz twarzoczaszki, objawy zamania podstawy czaszki, moliwo penetracji koci czaszki lub wgobienia koci sklepienia, niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad. Kryteria grupy wysokiego ryzyka. piczka, niezwizana wyranie z alkoholem, lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np. przyczyny metaboliczne lub udar), ogniskowe objawy neurologiczne, zaburzenia wiadomoci, rany penetrujce do jamy czaszki lub wgobienia. Uwaga: Pacjenta, w ktrego oddechu wyczuwa si alkohol, nigdy nie naley traktowa jako wycznie pijanego. Zawsze trzeba okreli stenie alkoholu we krwi i wykluczy patologi wewntrzczaszkow.

Badania diagnostyczne
RTG czaszki. Zwyke zdjcia radiologiczne z powodu maej iloci dostarczanych informacji maj mae znaczenie wleczeniu i diagnostyce pacjentw z zamknitym urazem czaszki. Chocia krwotoki rdczaszkowe najczciej towarzysz zamaniom koci czaszki, to jednak bardzo czsto wystpuj bez uszkodzenia koci. Tomografia komputerowa (TK). Jest metod z wyboru w diagnostyce urazw gowy. Badanie zalecane u pacjentw z ocen < 15 w skali piczki Glasgow, z obecnoci ogniskowych objaww neurologicznych, przy zaburzeniach wiadomoci niezwizanych jednoznacznie z alkoholem, lekami ani innymi znanymi przyczynami. W niektrych orodkach stosuje si TK jako badanie przesiewowe, nawet u pacjentw z grup niskiego

144

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ryzyka. W przypadkach nagych wykonuje si TK bez substancji kontrastujcych. Rezonans magnetyczny (MR). Pomimo wyszoci nad TK w obrazowaniu stucze mzgu i maych krwotokw, jego uycie jest ograniczone dostpnoci, kosztami i czasem potrzebnym na badanie. Nie mona go rwnie stosowa w obecnoci niektrych przedmiotw metalowych. RTG krgosupa szyjnego. Podejrzenie uszkodzenia krgosupa szyjnego dotyczy wszystkich pacjentw z urazem gowy i zaburzeniami wiadomoci. Zdjcie RTG krgosupa szyjnego nie jest konieczne u pacjentw przytomnych, u ktrych nie wystpuje bolesno i tkliwo przy palpacji tej okolicy. Badania surowicy, leukocytozy, grupa krwi i prba krzyowa, stenie alkoholu i profil toksyn. Ich przydatno zaley od obrazu klinicznego. Gazometria krwi ttniczej. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu).

Uwagi
Zranienia skalpu. Skalp skada si z piciu warstw (skra, tkanka podskrna, czepiec cignisty czaszki, tkanka czna i okostna pokrywy czaszki). Zranienia skalpu maj skonno do obfitego krwawienia, poniewa naczynia krwionone na tym obszarze si nie obkurczaj. Pomimo czsto dramatycznego wygldu uszkodzenia te goj si dobrze pod warunkiem zachowania podstawowych zasad leczenia ran. Poza przypadkami i uszkodzenia czepca cignistego, ktre wymagaj osobnych szww, przewanie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany. Rany drce i postrzaowe. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany, stosowaniu antybiotykw i monitorowaniu cinienia rdczaszkowego. Zamania podstawy czaszki. Zwykle wystpuj jako zamania czci skalistej koci skroniowej. Mog jednak wystpi w innym, dowolnym miejscu. Objawy kliniczne obejmuj krwawienie do jamy bbenkowej, wyciek pynu mzgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha, wybroczyny okoooczodoowe i krwiaki za maowinami usznymi. Rozpoznanie ustala si na podstawie objaww klinicznych lub radiologicznych i TK. Profilaktyczne stosowanie antybiotykw jest kontrowersyjne (naley zasign porady konsultanta). Wgobienia koci czaszki. Bardzo czsto towarzyszy im uszkodzenie mzgu. Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rkawiczkach (brak widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza zamania koci czaszki). W diagnostyce uywa si bada radiologicznych i tomografii komputerowej. Istotna jest gotowo zaplecza neurochirurgicznego. Wstrznienie mzgu. Polega na urazie gowy bez znaczcych uszkodze mzgu. Wystpuje chwilowa utrata przytomnoci i amnezja (wsteczna lub nastpcza). Dodatkowo obserwuje si objawy przemijajce, takie jak bl i zawroty gowy, nudnoci. W badaniu neurologicznym brak jest objaww ubytkowych i ogniskowych. TK daje wynik ujemny.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Stuczenie mzgu. Charakteryzuje si ograniczonymi obszarami wybroczyn i/lub obrzku mzgu, zwykle w patach czoowych i skroniowych (szczeglnie na ich dolnej powierzchni). Uszkodzenie moe wystpi w miejscu zadziaania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mzgu (contrecoup). Leczenie polega gwnie na kontroli cinienia rdczaszkowego. Pacjenci wymagaj obserwacji szpitalnej. Rozsiane uszkodzenia aksonalne. Przewanie dotycz podkorowej substancji biaej, szczeglnie na granicy z substancj szar, oraz ciaa modzelowatego i pnia mzgu. Zwykle s nastpstwem urazu typu przyspieszeniewyhamowanie (czsto bezbezporedniego uderzenia). Pacjent moe by w piczce pomimo braku istotnych zmian w TK. Czulszy wskanik rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu magnetycznego (MR). Krwiak nadtwardwkowy. Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia ttnicy oponowej rodkowej i gromadzenia si krwi pomidzy opon tward a sklepieniem czaszki. Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje si utrat przytomnoci, a nastpnie pojawia si okres poprawy wiadomoci. Jeli pacjent nie jest prawidowo leczony, nastpuje wklinowanie podnamiotowe i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna). Krwiaki nadtwardwkowe wystpuj najczciej w okolicy skroniowej i w TK maj typowy ksztat soczewkowatych ognisk hiperdensyjnych. Krwiak podtwardwkowy. Powstaje w wyniku rozerwania y mostkowych czcych powierzchni kory z zatokami ylnymi. Szczeglnie naraeni s pacjenci z zanikami mzgu (w wieku podeszym, alkoholicy) oraz pacjenci przyjmujcy leki przeciwzakrzepowe. Objawy krwiaka podtwardwkowego s niespecyficzne. Pocztek moe by nagy lub podstpny. W badaniu TK krwiak ten uwidacznia si jako pksiycowate zagszczenie, ktre dostosowuje si do wypukoci pkul i moe przekracza miejsca szww czaszki. Krwiaki podtwardwkowe klasyfikowane s na podstawie czasu ich wystpowania i wygldu w TK (pochanianie promieni w TK zaley od czasu wystpowania krwiaka, ale na obraz ten moe wpywa rwnie hematokryt pacjenta). Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) wystpuje w cigu 3 dni po urazie, podostry (izodensyjny w TK) - pomidzy 3 a 20 dniem, krwiak przewleky (hipodensyjny w TK) - po 20 dniach od urazu. Przebieg choroby i umieralno s zwizane ze zniszczeniami miszowymi. Niezbdna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna. Krwiak podpajczynwkowy. Jest najczstsz form krwawienia rdczaszkowego spowodowanego urazem gowy. Krwiak rdmzgowy. Zwykle wystpuje po urazie typu przyspieszenie - wyhamowanie. W TK daje obraz maego, okrgego lub owalnego ogniska o duej gstoci (krwiaki opnione mog si nie pojawi w pocztkowych badaniach TK).

145

146

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

Po wstpnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym najistotniejsz kwesti dla lekarza jest wybr dalszego postpowania neurochirurgicznego. Zasadnicz rol odgrywa tu czynnik czasu i od niego zaley decyzja o odpowiednim skierowaniu pacjenta. Natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej wymagaj pacjenci z masywnymi, wgobionymi lub otwartymi zamaniami koci czaszki, u ktrych w TK obserwuje si due uszkodzenia ogniskowe. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicznej pomocne s trzy czynniki: (1) obecno piczki, (2) zaburzenia wiadomoci nie bdce skutkiem urazu komunikacyjnego, (3) nierwna sia miniowa. Niemniej jednak nieobecno objaww ogniskowych i brak utraty przytomnoci nie wykluczaj uszkodzenia wewntrzczaszkowego. Postpowanie tymczasowe koncentruje si na utrzymywaniu cinienia perfuzyjnego mzgu i kontroli cinienia rdczaszkowego. W ten sposb zapobiega si wtrnym uszkodzeniom tkanki mzgowej lub ogranicza ich rozlego. Na oddziale ratunkowym naley uwzgldni nastpujce zalecenia: 1. Niezbdne jest zapewnienie mzgowi dostatecznej iloci substratw metabolicznych, szczeglnie tlenu i glukozy. Stenie glukozy we krwi u chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. Ostatnie badania wskazuj, e naley unika zarwno hiperglikemii, jak i hipoglikemii. Natlenianie tkanek zaley od zawartoci hemoglobiny we krwi i stenia tlenu. PaO2 powinno by utrzymywane powyej 80 mmHg. Do utrzymania zdolnoci przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie moe by konieczna transfuzja krwi. 2. Cinienie perfuzyjne mzgu jest zalene od cinienia ttniczego i prnoci CO2 w krwi ttniczej. Naley dy do utrzymania cinienia ttniczego na poziomie prawidowym, natomiast PaCO2 powinno by < 40 mmHg. Wzrost PaCO2 pociga za sob wzrost cinienia rdczaszkowego. 3. Szybki wzrost PaCO2 wpywa nie tylko na krenie mzgowe (powodujc rozszerzenie naczy), ale take powoduje zwikszenie cinienia rdczaszkowego. Pomimo kontrowersji do obniania cinienia rdczaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osignicia wartoci PaCO2 26-28 mmHg. Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Naley czsto kontrolowa gazometri krwi. W zapobieganiu wzrostowi cinienia rdczaszkowego w wyniku pobudzenia i napicia moe by pomocne rozsdne zastosowanie rodkw zwiotczajcych i sedacji. 4. Diuretyki obniaj cinienie rdczaszkowe. Mannitol jest rodkiem osmotycznym, ktry ciga wod z komrek mzgu do krwi. Powodyje to zmniejszenie objtoci mzgu i obnienie cinienia rdczaszkowego. rednio stosuje si 1 g/kg m.c. i.v. (jako 20% roztwr w cigu 20 min). Przy podawaniu mannitolu naley zachowa szczegln ostrono, poniewa mog wystpi azotemia, zaburzenia elektrolitowe i zastoinowa niewydolno krenia. Wskazane jest stosowa mannitol po konsultacji z

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

neurochirurgiem, poniewa moe si take pojawi tzw. efektodbicia. Niektrzy neurochirurdzy zalecaj uzupenianie mannitolu furosemidem (dla dorosych 40-80 mg i.v.). 5. Drgawki zwikszaj cinienie rdczaszkowe i zuycie tlenu; dlatego u pacjentw z urazem gowy musz one by agresywnie leczone (patrz podrozdzia 3.3). Pomocne moe by pro%laktyczne podawanie fenytoiny (18 mg/kg m.c. i.v. we wlewie 50 mg/min). 6. Naley zapobiega przewodniemu, ktre, nasila obrzk mzgu, kontrolowa czsto cinienie ttnicze i diurez. 7. Istotne jest zapobieganie hipertermii, poniewa, nasila ona uszkodzenia ukadu nerwowego. 8. Pomocne moe by uniesienie gowy pacjenta o 30 (z waciwym zabezpieczeniem krgosupa szyjnego). 9. Obecnie u pacjentw z urazem gowy nie zaleca si stosowania steroidw. 10. Rola barbituranw nie jest ostatecznie wyjaniona. Podanie pentobarbitalu pacjentowi z cikim uszkodzeniem gowy niereagujcemu na standardow terapi mona rozway po konsultacji z neurochirurgiem. 11. Wykonywanie otworw zwiadowczych (trepanacji) naley ograniczy do szczeglnych sytuacji, na przykad, jeeli pomimo waciwego leczenia stan pacjenta si pogarsza, a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czeka. Otwory zwiadowcze nie powinny by wykonywane u pacjentw, u ktrych ju od momentu urazu istniay cechy uszkodzenia pnia mzgu. U pacjentw w piczce, w pozycji odkorowania lub odmdenia, niewraliwych na hiperwentylacj i mannitol, zaleca si przy braku dostpu do TK wykonanie otworw w koci skroniowej po stronie rozszerzonej renicy. 12. W pomiarze cinienia rdczaszkowego stosuje si czujniki komorowe, podpjczynwkowe i nadtwardwkowe. Naley utrzymywa warto cinienia rdczaszkowego < 15 mmHg.

147

Kryteria hospitalizacji
Kady pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym, obnionym lub pogarszajcym si stanem wiadomoci, zamaniem czaszki lub nieprawidowym obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicznej. Jeli istniej jakiekolwiek wtpliwoci, to wanie do neurochirurga naley ostateczna ocena. Pacjenci z 15 punktami w skali piczki Glasgow, bez utraty wiadomoci, bez objaww zatrucia, bez cech zamania czaszki, ktrzy nie maj zaburze wiadomoci przez okres obserwacji (4-6 godz.) i ktrym jednoczenie rodzina zapewnia odpowiedni opiek, mog by zwolnieni do domu, musz jednak stosowa si do zalece i zgosi do kontroli w umwionym terminie. W niektrych orodkach rutynowo stosuje si TK u wszystkich pacjentw po urazie gowy, szczeglnie, jeli wystpia utrata wiadomoci lub amnezja pourazowa.

148

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

4.3 URAZY KRGOSUPA I RDZENIA KRGOWEGO

Opis

Urazy rdzenia krgowego mog mie rny zakres, od naderwania wizade, przez mae zamania wyrostkw, kolczystych do cakowitego przerwania rdzenia krgowego. Wikszo urazw krgosupa jest skutkiem wypadkw komunikacyjnych, upadkw z wysokoci i urazw sportowych. Urazy krgosupa szyjnego stanowi ponad poow wszystkich urazw krgosupa. U pacjentw z istniejcym urazem krgosupa wystpuje wysokie ryzyko kolejnych urazw. Naley pamita, e urazy krgw mog przebiega bez objaww ze strony rdzenia krgowego, a nieprawidowe unieruchomienie, nieostrone ruchy lub manipulacje mog spowodowa uszkodzenie rdzenia krgowego lub pogorszenie rokowania.

Wywiad
Urazy krgosupa i rdzenia krgowego s czstym elementem urazw wielonarzdowych. W postpowaniu z pacjentem po urazie wielonarzdowym lekarz musi uwzgldnia moliwo urazu krgosupa (patrz podrozdzia 4.1). Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. W okreleniu zakresu uszkodzenia krgosupa i innych narzdw pomocny jest opis mechanizmu urazu. Pacjent z poraeniem, lecz przytomny, powinien umie zlokalizowa uszkodzenie, poniewa zaburzenia czucia wystpuj poniej tego miejsca.

Badanie fizykalne
Uwaga: U wielu pacjentw uraz krgosupa jest tylko jednym z licznych obrae. Dlatego te badanie fizykalne rozpoczyna si razem z ocen wstpn i stabilizacj czynnoci yciowych (ABC resuscytacji) (patrz podrozdzia 4.1). Jeli pacjent jest waciwie unieruchomiony, diagnostyka nieprawidowoci w obrbie krgosupa moe by odoona do czasu zapewnienia odpowiedniego krenia i wentylacji. Stan oglny. W urazie wielonarzdowym, po zapewnieniu prawidowego unieruchomienia szyi, krgosup szyjny naley utrzymywa w pozycji neutralnej a do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia krgw. U pacjentw nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujce na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja, bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3), oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4-C5 lub poniej), moliwo zgicia, ale nie wyprostowania ramienia w okciu, reakcja na bl tylko powyej obojczyka, priapizm, hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii. Krgosup. Naley zbada cay krgosup (od potylicy do koci krzyowej). Ostronie obrci pacjenta na bok; jedna osoba utrzymuje gow i szyj w

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

osi ciaa, druga podtrzymuje tuw, trzecia - nogi, czwarta kieruje akcj i ewentualnie wysuwa desk stabilizujc. Naley oceni tkliwo, bolesno, deformacje (uskoki krgw), obrzki, wybroczyny i napicie mini. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada si przesunicie tchawicy, tkliwo i krwiaki. Badanie neurologiczne. Niezbdne jest badanie szczegowe. Obejmuje ono si miniow, ubytki czucia, zaburzenia odruchw, a take napicie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mog by jedynymi objawami wskazujcymi na nieuszkodzenie odcinka krzyowego i poprawiajcymi rokowanie). Brak odchyle w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu krgosupa i rdzenia krgowego.

149

Badania diagnostyczne
Zdjcie RTG krgosupa szyjnego. Jest obowizkowe. Wszystkim pacjentom z podejrzeniem urazu odcinka szyjnego naley wykona poprzeczne zdjcie radiologiczne krgosupa szyjnego obejmujce 7 krgw szyjnych i Th1. Zdjcie wykonuje si natychmiast po ustabilizowaniu czynnoci yciowych. RTG boczne krgosupa ujawnia tylko 80-90% uszkodze. Jeli nie udaje si dobrze uwidoczni dolnych krgw krgosupa szyjnego, wskazane jest wykonanie zdjcia w pozycji pywaka lub zdjcie dodatkowe (tomogramy, TK). Rutynowo wykonuje si seri trzech zdj: przez otwarte usta, przednio-tylne i boczne. Radiogramy powinny by oceniane przez dowiadczonego lekarza. Sprawdza si w nich: ustawienie i nachylenie trzonw krgw i wyrostkw kolczystych, zarys i integralno koci i chrzstek, tkanek mikkich i przestrzeni midzy wyrostkami kolczystymi. U chorych z dugo trwajcym blem karku wskazane s radiogramy przy zgiciu i wyprocie szyi nawet przy braku odchyle neurologicznych i zmian we wczeniej wykonanych zdjciach. Badania te s jednak niebezpieczne i powinny by wykonywane pod bezporednim nadzorem dowiadczonego lekarza. Tabela 4.3.1 przedstawia kryteria radiologiczne wskazujce na niestabilny uraz krgosupa szyjnego. W ostatnim czasie prowadzone s badania majce na celu ustalenie kryteriw wysokiego ryzyka, ktre pozwol na bardziej wybircze stosowanie rentgenogramw krgosupa szyjnego. Badanie RTG krgosupa wymagane jest u wszystkich pacjentw z urazem wielonarzdowym, po urazach z cechami uszkodzenia szyi (bl karku, objawy neurologiczne) oraz w przypadku, gdy dodatkowe czynniki mog utrudnia ocen urazu (uraz gowy, dziaanie alkoholu i narkotykw, bolesny uraz rozcigajcy). TK lub MR. Stosuje si je, gdy urazu krgosupa nie da si wykluczy zwykym badaniem radiologicznym lub, gdy istnieje podejrzenie, e odamek koci lub krek midzykrgowy uciskaj na rdze krgowy. Krgosup piersiowo-ldwiowy. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne krgosupa piersiowo-ldwiowego jest uzasadnione przy podejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (bl plecw, ubytki neurologiczne, rodzaj mechanizmu urazu). Liczba urazw ze zamaniami odcinka piersiowego i

150

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ldwiowego stale wzrasta. W przeciwiestwie do krwiakw odcinka szyjnego, w odcinku ldwiowym krwiaki przykrgowe s dobrze widoczne na zdjciu przednio-tylnym. Cay krgosup powinien by unieruchomiony a do czasu zakoczenia diagnostyki i ewentualnego leczenia.

Tabela 4.3.1 Kryteria radiologiczne wskazujce na niestabilne zamanie szyjnego odcinka krgosupa Kompresja trzonu krgu > 25% Wytworzenie kata pomidzy krgami > 12% Zachodzenie krgu grnego na dolny > 25% ezkowate zamanie przednio-dolnego brzegu krgu szyjnego przesunicie czci bocznych C1 (zamanie Jeffersona) dwustronne zamanie ukw krgowych C2 (zamanie Hangmana) przestrze wypeniona tkank czna pomidzy tyln czci C2 a przedni zba > 3 mm (zamanie zba krgu obrotowego)

Uwagi Zesp cakowitego uszkodzenia rdzenia

W cakowitym uszkodzeniu rdzenia wystpuje utrata funkcji nerwowych poniej poziomu uszkodzenia. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. Cakowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powoduje rozszerzenie naczy, bradykardi i hipotensj (skutek przerwania nerww autonomicznych). Stan taki okrela si jako wstrzs neurogenny lub rdzeniowy.

Niecakowite uszkodzenie rdzenia krgowego

W przypadku niecakowitego przerwania rdzenia krgowego pacjent zachowuje niektre funkcje neurologiczne. Badanie powinno by bardzo dokadne. Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyowego) znacznie poprawia rokowanie. Poniej przedstawiono przykady niecakowitego przerwania rdzenia: Zesp rdzenia rodkowego, zwykle powodowany przez urazy wywoujce nadmierne wygicie krgosupa; charakteryzuje si wikszym osabieniem motorycznym i utrat czucia w koczynach grnych ni w koczynach dolnych oraz dysfunkcj pcherza moczowego. Zesp Browna-Sequarda spowodowany jest poowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drcym i objawia si poraeniem motorycznym oraz utrat czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia blu po stronie przeciwnej urazowi poniej poziomu uszkodzenia. Zesp przedni rdzenia powodowany jest urazami zgiciowymi, kiedy odamy koci lub krek midzykrgowy uszkadzaj rdze. Powoduje to cakowite poraenie motoryczne oraz utrat czucia blu i temperatury

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poniej poziomu uszkodzenia. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji.

151

Leczenie
Naley stosowa zasady opisane w podrozdziale 4.1. Szczeglnie wane jest zabezpieczenie drg oddechowych i wentylacji. U pacjentw z urazami krgosupa szyjnego moe doj do upoledzenia lub zatrzymania oddychania. Do czasu wykluczenia zamania naley przyj, e zamanie wystpuje, jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia krgowego. Nakazuje to unieruchomienie krgosupa a do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. Unieruchomienie to obowizuje rwnie w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. Do utrzymania prawidowego uoenia krgosupa moe by konieczny wycig za czaszk typu Gardnera-Wellsa. Zakada go neurochirurg. W niektrych tpych urazach rdzenia krgowego skutki neurologiczne mog by zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidw. Obecnie zaleca si metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m.c. w cigu g godz. po urazie, a nastpnie cigy wlew 5,4 mg/kg m.c./godz. przez 23 godz. Przed decyzj o rozpoznaniu wstrzsu neurogennego (rdzeniowego) naley zawsze wykluczy zagraajce yciu krwawienie jako przyczyn wstrzsu. W celu uzyskania cinienia skurczowego > 90 mmHg stosuje si terapi pynami. Jeli pomimo wypeniania oyska naczyniowego nie uzyskuje si wzrostu cinienia ttniczego, mona zastosowa rodki presyjne, takie jak dopamina. Zalecane jest take wczesne zaoenie sondy nosowo-odkowej i cewnika Foleya, aby zapobiec rozstrzeni odka i pcherza moczowego.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z urazem krgosupa i rdzenia krgowego musz by przyjci do szpitala w celu przeprowadzenia penej diagnostyki i leczenia. Jak najwczeniej powinni by objci leczeniem specjalistycznym.

4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

Opis
W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej s przyczyn 25% zgonw okoourazowych, ale tylko 15% ofiar urazw klatki wymaga zabiegu chirurgicznego. Zarwno rany drce (zadane ostrymi przedmiotami, postrzay), jak i urazy tpe (zacinicie, zmiadenie, urazy z wyhamowania) mog powodowa powane uszkodzenia ciany klatki piersiowej, puc, tchawicy, duych oskrzeli, przeyku, przewodu piersiowego, serca, przepony, naczy rdpiersia i rdzenia krgowego. Mog te wystpowa rne kombinacje tych uszkodze. Skutki urazw wymagajce natychmiastowego rozpoznania ze wzgldu na zagroenie ycia to: niedrono drg oddechowych, odma prna, odma otwarta,

152

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

masywny krwiak opucnej, niestabilno klatki piersiowej i tamponada serca. Mniej wyrane konsekwencje urazw, rozpoznawane w czasie oceny wtrnej, to: stuczenie puc, stuczenie serca, pknicie aorty, urazowe pknicie przepony, tchawicy, oskrzeli i przeyku.

Wywiad
Szybko naley oceni mechanizm i ciko urazu zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1.

Badanie fizykalne
Uwaga: Znaczny uraz narzdw wewntrz klatki piersiowej moe wystpi nawet bez wyranego uszkodzenia jej ciany. Stan oglny. Postpowa wedug zasad oceny wstpnej. Sprawdzi, czy drogi oddechowe s wolne od krwi, wydzieliny i wymiocin. Oceni stopie uszkodzenia, a take ttno, cinienie ttnicze i czsto oddechw. Szyja. Skontrolowa pooenie tchawicy (odsunita na przeciwn stron przy odmie prnej) oraz wypenienie lub zapadnicie y szyjnych. Badaniem palpacyjnym, poza ttnem ttnicy szyjnej, oceni ewentualny obrzk, tkliwo i odm podskrn. Klatka piersiowa. Poszuka ran ciany klatki, podbiegni krwawych i ladw pasw bezpieczestwa, obserwowa ruchy oddechowe (zaciganie przestrzeni midzyebrowych, odamy eber i paradoksalne ruchy oddechowe). Osucha symetryczno szmerw oddechowych, a badaniem palpacyjnym oceni tkliwo i trzeszczenia w strukturach cian klatki. Jama brzuszna. Pknicie przepony z przepuklin narzdw jamy brzusznej do klatki piersiowej moe si przejawia zapadniciem powok jamy brzusznej (brzuch dkowaty) (patrz podrozdzia 4.5),

Badania diagnostyczne
W zlecaniu bada dodatkowych naley si kierowa kryteriami opisanymi w podrozdziale 4.1. Szczeglnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki piersiowej mog by nastpujce badania: RTG klatki piersiowej. Wykona natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i zdjciach krgosupa szyjnego. Zdjcie naley wykona, o ile to moliwe, na stojco. Krwiak lub odma opucnej mog by niewidoczne w uoeniu na plecach. Mog te naladowa obraz urazowego pknicia aorty. Uwaga: Odma prna powinna by rozpoznana klinicznie, a zabiegi ratujce ycie naley przeprowadzi przed badaniem radiologicznym. Gazometria krwi ttniczej. Stopie hipoksji rozpoznanej w urazie klatki piersiowej moe by mylcy. EKG. Wskazane u pacjentw z tpym urazem klatki w celu wykluczenia stuczenia serca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Bronchoskopia. Pomocna w diagnostyce pknicia tchawicy lub oskrzeli.

153

Uwagi Zamania eber i mostka

Zamania eber i mostka bywaj wynikiem urazu tpego, wypadku komunikacyjnego (pasy bezpieczestwa) i eksplozji. Klinicznie stwierdza si bolesno (nasilajc si przy gbokim oddychaniu), tkliwo lub trzeszczenia W badaniu palpacyjnym i podbiegnicia krwawe. Przy zamaniach eber i mostka (szczeglnie z uszkodzeniem pierwszego i drugiego ebra) trzeba Wzi pod uwag moliwo towarzyszcych uszkodze wewntrz klatki piersiowej. RTG klatki nie musi wykaza zama, jest jednak konieczne dla Wykluczenia ciszych urazw wewntrz klatki. Leczenie polega na zmniejszeniu blu i zapewnieniu prawidowej wentylacji. Osoby w podeszym wieku z mnogimi zamaniami eber lub z wczeniej wystpujcymi chorobami puc s bardziej naraone na wystpienie powika (niedodma, zapalenie puc, niewydolno oddechowa); dlatego te zapobiegawczo naley takich pacjentw hospitalizowa w celu zwalczenia blu i wykonania toalety drzewa oskrzelowego.

Klatka cepowata
Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych zama (wicej ni trzech) eber, w co najmniej dwch miejscach; powstaje wtedy swobodnie poruszajcy si segment ciany klatki piersiowej. Klasycznie klatka cepowata objawia si paradoksalnymi ruchami oddechowymi (wciganie wyamanej czci w czasie wdechu). Jednak nie zawsze taka niestabilno klatki jest dobrze widoczna. Dlatego te dla wykrycia subtelnych zmian bardzo istotne jest dokadne ogldanie i palpacja. U duej czci pacjentw z urazami klatki piersiowej doczaj si cikie uszkodzenia, wewntrzklatkowe. Mog one spowodowa rnego stopnia niewydolno oddechow. Samo wystpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji mechanicznej. Jednak u pacjentw z zaburzeniami wiadomoci, we wstrzsie, z urazem wielonarzdowym i z przewlekymi chorobami puc jest konieczna intubacja dotchawicza. Dotyczy to take osb starszych (> 65 lat) i pacjentw, u ktrych nie mona uzyska waciwego natlenienia pomimo poday 100% tlenu przez mask twarzow. Wszyscy pacjenci z cepowat klatk piersiow powinni by hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania, toalety drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia blu (analgetyki podawane parenteralnie, blokada midzyebrowa, znieczulenie zewntrzoponowe).

Odma opucnowa
Odma opucnowa moe powsta w wyniku urazu drcego lub tpego. Obecno powietrza w jamie opucnowej powoduje zapadnicie si puca i upoledzenie wentylacji, ktre mog wywoa niewydolno oddechow. Pacjenci skar si na duszno i silny bl w klatce piersiowej, obserwuje si u nich przyspieszenie

154

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

oddechu, ciszenie szmerw oddechowych, wzmoenie drenia gosowego po uszkodzonej stronie. Moe wystpi te odma w tkance podskrnej. Leczenie polega na drenau jamy opucnej i rozpreniu puca (patrz podrozdzia 21.2).

Prna odma opucnowa

Odma prna jest efektem wytworzenia si zastawki jednokierunkowej pozwalajcej na wniknicie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. W rezultacie dochodzi do zapadnicia puca, a nastpnie do przesunicia rdpiersia i tchawicy na stron przeciwn. Prowadzi to do ucinicia duych naczy, upoledzenia powrotu ylnego do serca, ucisku przeciwnego puca i zapaci kreniowej. Odm prn naley rozpozna ju na podstawie objaww klinicznych, nie czekajc na badanie radiologiczne. Charakteryzuje si ona przyspieszeniem oddychania, obnieniem cinienia ttniczego, przesuniciem tchawicy, poszerzeniem y szyjnych oraz osabieniem szmerw oddechowych po zajtej stronie. Leczenie polega na natychmiastowym odbarczeniu odmy przy uyciu igy punkcyjnej, a nastpnie zaoeniu drenau opucnowego. Krwiak opucnej Krwiak opucnej jest czstszy po urazach drcych, ale wystpuje take po urazach tpych. Utrata krwi do jamy opucnowej moe zmniejszy rzut serca i spowodowa niewydolno oddechow z powodu ucisku na puco. Wrd objaww wystpuje wstrzs, niewydolno oddechowa, osabienie szmerw oddechowych i stumienie wypuku po stronie krwiaka. W leczeniu stosuje si drena opucnej i uzupenienie ubytku krwi. Masywne krwawienie do opucnej to > 1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub staa utrata wiksza ni 200 ml/godz. przez 3-4 godz.; wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opucnej. Jeli dysponuje si odpowiednim zestawem, naley rozway autotransfuzj.

Otwarta odma opucnowa

Chocia wikszo ran drcych klatki piersiowej ma tendencj do spontanicznego zamykania si, cz ich pozostaje otwarta, wytwarzajc ssc ran. Jeli ubytek jest wikszy od dwch trzecich rednicy tchawicy, powietrze przechodzi atwiej przez ran ni przez tchawic, co powoduje powstanie odmy prnej. Postpowanie na oddziale ratunkowym polega na zaoeniu drenau opucnowego (nie przez ran) i sterylnego opatrunku zamykajcego ran.

Stuczenie i rozerwanie puc

Efektem urazu tpego lub drcego bywa stuczenie albo rozerwanie puc. Uszkodzenia tkanki rdmiszowej mog prowadzi do obrzku rdmiszowego i krwotoku, powodujc przeciek rdpucny i w konsekwencji hipoksj. Uszkodzeniom tym czsto towarzysz zamania eber i klatka cepowata. Uszkodzenia tkanki rdmiszowej mog si nie ujawni w obrazie radiologicznym przez 6-8 godz. po urazie. Gazometria krwi ttniczej wykazuje

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hipoksj i zwikszon rnic pcherzykowo-woniczkow (patrz podrozdzia 2.2). Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia wentylacja i oksygenacja, unikanie przeadowania pynami oraz zapewnienie analgezji.

155

Stuczenie minia sercowego

Stuczenie minia sercowego moe wystpi po tpym urazie klatki, najczciej w wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownic. Stuczenie serca, jeli daje objawy kliniczne, moe wywoywa zaburzenia rytmu, niewydolno komorow, bloki przewodzenia lub niedokrwienie minia sercowego (urazowi czciej ulega prawy przedsionek i prawa komora z powodu bliskoci ciany klatki piersiowej). Zmiany w EKG s niespecyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istniej kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stuczenia serca. Najczciej zalecana jest echokardiografia. Wyniki bada enzymw sercowych s tu niespecyficzne.

Tamponada serca
Chocia najczciej powstaje na skutek urazu drcego, mog j czasami wywoywa urazy tpe. Klasyczne objawy obejmuj: rozszerzenie y szyjnych, stumienie tonw serca i hipotensj (triada Becka). Nie wszystkie objawy musz wystpi jednoczenie; brak wypenienia y szyjnych moe wynika z hipowolemii, tony serca bywaj trudne do wysuchania w haasie oddziau ratunkowego. Centralny dostp doylny i pomiary orodkowego cinienia ylnego s bardzo pomocne w diagnostyce kocowej. Mog take wystpi zmiany w EKG. Objawy przedmiotowe i podmiotowe s podobne do wystpujcych w odmie prnej. Leczenie ukierunkowane jest pocztkowo na zapewnienie prawidowej oksygenacji i dostarczanie pynw w celu poprawy rzutu serca. U pacjentw w cikim stanie zabiegiem ratujcym ycie jest perikardiocenteza (patrz podrozdzia 21.2). Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie torakotomii.

Okoourazowe pknicie aorty

Pknicie aorty towarzyszy cikim urazom z gwatownego wyhamowania (urazy komunikacyjne, upadki z wysokoci) i powoduje zwykle natychmiastow mier. Uszkodzenie wystpuje najczciej w miejscu poczenia czci nieruchomej i ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejcia ttnicy podobojczykowej. Przeycie pacjenta jest moliwe, jeli nie dojdzie cakowitego przerwania ciany i powstanie krwiak (ttniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiksza szybka diagnostyka i leczenie chirurgiczne. Koniec: jest dua dokadno w rozpoznawaniu, poniewa objawy kliniczne pknicia aorty mog by zamaskowane. Najczstsze symptomy to bl za mostkiem lub midzy opatkami, chrypka, wzrost cinienia w grnej poo ciaa (jak przy zweniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrzsu.

156

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie radiologiczne nie wykazuje bezporednio rozdarcia aorty, ale pewne objawy mog je sugerowa. S to: poszerzenie rdpiersia (> 8 cm), zatarty uk aorty, zacienienie szczytu lewego puca (czapeczka opucnowa"), obnienie lewego oskrzela gwnego, przesunicie rozdwojenia tchawicy i sondy nosowoodkowej na prawo, poszerzenie pasm przykrgowych i zamanie pierwszego lub drugiego ebra. Pomimo przydatnoci TK oraz ultrasonografii przezprzeykowej zotym standardem pozostaje aortografia, ktra przy podejrzeniu urazowego pknicia aorty powinna by wykonana jak najszybciej.

Uszkodzenia przeyku, tchawicy i duych oskrzeli

Uszkodzenia przeyku, tchawicy i duych oskrzeli nie s czste. Nie rozpoznane mog jednak by przyczyn zgonu. Naley je podejrzewa u pacjentw z takimi rzadkimi objawami, jak: odma rdpiersia, wydzielina o niejasnym charakterze z drenau klatki piersiowej lub masywny wypyw powietrza z klatki piersiowej. Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularno zarysu lub uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opucnej, przesunicie rdpiersia na stron przeciwn, zacienienie dolnego pata puca nasuwaj podejrzenie pknicia przepony. W razie niejasnoci diagnostycznych pknicie przeyku moe potwierdzi podanie do poknicia Gastrografinu lub rozcieczonej papki barowej.

Leczenie
Naley stosowa oglne zasady podane w podrozdziale 4.1, pamitajc, e pocztkowo najwikszym zagroeniem ycia jest hipoksja. Dlatego naley zapewni drono drg oddechowych i prawidow wentylacj, a jeli to konieczne, rozpocz resuscytacj kreniowo-oddechow (patrz Uwagi" na s. 159). Zasady obarczania odmy przy uyciu igy lub za pomoc drenau opucnej podano w podrozdziale 21.2. Bezporedni masa serca z otwarciem klatki piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujcych oznaki ycia ofiar urazw drcych (patrz podrozdzia 21.2). U pacjentw z tpym urazem klatki ma on mae znaczenie kliniczne.

4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ

Opis Urazy jamy brzusznej mog by niewielkie lub znaczne. Na trudnoci w ocenie urazu jamy brzusznej wpywa wiele czynnikw: (1) rnorodno obrae wynika z mnogoci narzdw, ktre mog by uszkodzone, (2) pocztkowe objawy s zwykle mao alarmujce, a 20% krwawie do jamy otrzewnej ma przebieg agodny, (3) wielu pacjentw wykazuje zmniejszon wraliwo na bl z powodu urazu gowy lub zatrucia alkoholem czy narkotykami. Jama brzuszna rozciga si od poziomu brodawek sutkowych (pita przestrze midzyebrowa) do fadw poladkowych i obejmuje trzy przedziay

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

anatomiczne. S to: jama otrzewnej (cz jamy brzusznej okryta klatk piersiow i przedni cian brzucha), przestrze zaotrzewnowa (trudna do opisu, zawiera aort, y gwn doln, trzustk, nerki, moczowody, cz okrnicy i dwunastnicy), miednica (zawierajca odbytnic, pcherz moczowy, naczynia biodrowe macic, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane s jako urazy tpe lub drce. Pocztkowe postpowanie na oddziale ratunkowym jest w obu przypadkach podobne. Uwaga: Urazy drce klatki piersiowej mog powodowa uszkodzenia narzdw jamy brzusznej.

157

Wywiad
Urazowi jamy brzusznej czsto towarzysz uszkodzenia innych ukadw. Naley postpowa zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Poznanie szczegw wypadku umoliwia ocen si powodujcych uraz. Brak bolesnoci jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrbie. Najczciej jednak pojawia si dyskomfort w jamie brzusznej, ktremu moe towarzyszy bolesno barku (objaw Kehra, podranienie przepony krwi). Uraz u kobiety po 20 tygodniu ciy oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia podu.

Badanie fizykalne
Uwaga: U kadego pacjenta po urazie postpowanie naley rozpocz od oceny wstpnej, umoliwiajcej rozpoznanie i leczenie stanw zagroenia ycia. Stan oglny. Odnotowa zmiany stanu wiadomoci, obowizkowo przy zatruciu lub wstrzsie. Do penego zbadania pacjent musi by rozebrany. Ocena czynnoci yciowych. Tachykardia jest czsto jedynym objawem krwotoku. Czasami, cho jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej mog mie woln akcj serca (efekt wagalny). Naley obserwowa ruchy powok brzucha przy oddychaniu. Klatka piersiowa. U pacjentw z urazem drcym lub tpym klatki piersiowej uszkodzeniu ulega take cz narzdw jamy brzusznej. Skrupulatnie naley zbada cian klatki piersiowej pod ktem obecnoci i jakoci szmerw oddechowych. Odgosy perystaltyki syszalne w klatce piersiowej wskazuj na pknicie przepony. Jana brzuszna. Brzuch naley zbada dokadnie z przodu, po bokach i z tyu (plecy, poladki, krocze), poszukujc ran drcych (wlot i wylot rany), podbiegni krwawych, otar, rozdar, ladw po pasach bezpieczestwa, rozstpw i blizn. Urazowi jamy brzusznej czsto towarzyszy brak perystaltyki. Nie musi on jednak oznacza uszkodzenia narzdw wewntrznych. Palpacyjnie naley zbada powierzchownie i gboko wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotowa tkliwo zlokalizowan (szczeglnie nad wtrob i ledzion) i rozlan, chocia uszkodzenie ciany jamy brzusznej moe j faszowa. Obrona miniowa i tkliwo przy zwalnianiu ucisku wiadcz o podranieniu otrzewnej. Objawy pknicia

158

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jelit (szczeglnie jelita cienkiego) mog si rozwija powoli, wymagane jest, wic powtarzanie bada (najlepiej przez tego samego lekarza).

Badanie per rectum. Odnotowa obecno podbiegni krwawych, ran drcych oraz krwi w wietle odbytnicy, a take rozdarcia jej ciany, nienormalne pooenie prostaty czy te brak napicia zwieracza. Ukad moczowo-pciowy. Obecno przetrwaego wzwodu (priapizm) sugeruje uraz rdzenia krgowego. Sprawdzi ewentualn obecno krwi w cewce moczowej u mczyzn i krwawienia z drg rodnych u kobiet. Plecy. Przy zachowaniu rodkw ostronoci odwrci pacjenta oraz zbada boki i plecy w poszukiwaniu urazw. Cay krgosup zbada palpacyjnie.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Zleci waciwe badania krwi (opisane w podrozdziale 4.1) w celu ustalenia punktw odniesienia i grupy krwi; wykona prb krzyow. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje si podwyszon aktywno amylazy, (chocia jej aktywno w surowicy nie jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie moe by stosowane jako badanie przesiewowe). Przegldowe zdjcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ograniczon warto diagnostyczn. Radiogramy w pozycji stojcej znacznie lepiej wykazuj wolne powietrze w jamie otrzewnej ni zdjcia wykonane na leco. TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwjnym kontrastem (doustnym i doylnym) u pacjentw stabilnych hemodynamiczne jest bardzo pomocne w ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Uywa si go take do oznaczania stopnia uszkodzenia narzdw miszowych (ledziony, wtroby). W odniesieniu do narzdw rurowych i trzustki istnieje due ryzyko rozpozna faszywie ujemnych, chocia zastosowanie doustnego i doylnego kontrastu powoduje wzrost czuoci. Istotny jest czas podania kontrastu doylnego. Badanie TK gowy powinno si wykona przed jego podaniem. Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stao si badaniem obiecujcym odkd umoliwio diagnostyk okoourazow ju przy ku chorego. Jest bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiakw podtorebkowych, rdmiszowych i midzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach zaotrzewnowych (pcherz moczowy, nerki, aorta). Niedogodnoci s trudnoci w wykryciu urazw narzdw rurowych i zaleno wyniku od dowiadczenia lekarza wykonujcego badanie. Diagnostyczne pukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia wewntrz jamy brzusznej (mona wykry obecno nawet 5 ml wolnej krwi). Nie dostarcza informacji o poszczeglnych narzdach, moe zawie w wykrywaniu pknicia przepony i narzdw zaotrzewnowych (trzustka,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dwunastnica, nerki, pcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne uszkodzenia (np. mae zranienie wtroby) mog da wynik pozytywny i spowodowa niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Pukanie otrzewnej zmienia interpretacj wynikw badania fizykalnego brzucha. Powinno by wykonane z konsultujcym chirurgiem. Przed pukaniem naley zaoy sond nosowo-odkow i cewnik do pcherza moczowego. Jedynym bezwzgldnym przeciwwskazaniem jest konieczno natychmiastowej laparotomii. Przeciwwskazania wzgldne to wczeniejsze wielokrotne zabiegi chirurgiczne, dua otyo, obecno skazy krwotocznej i zamania miednicy. Badanie rany. Rany postrzaowe penetrujce do jamy brzusznej wymagaj laparotomii zwiadowczej. Urazy kute mog by badane take przez ran. Naley ustali, czy nie nastpio przebicie powizi minia prostego brzucha.

159

Leczenie
W pocztkowym leczeniu urazw drcych i tpych jamy brzusznej naley postpowa zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sond nosowoodkow zakada si w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunicie treci odkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w drenowanej treci wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypadku powanego urazu twarzoczaszki sond wprowadza si przez usta. Zaoenie cewnika moczowego Foleya umoliwia obarczenie pcherza, wykrycie krwiomoczu i pozwala na dokadniejsze monitorowanie terapii pynami. Przeciwwskazaniami do cewnikowania s: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w cewce moczowej. Jeeli wysuwa si podejrzenie znaczcego urazu jamy brzusznej, naley powiadomi konsultujcego chirurga lub zesp urazowy.

Kryteria hospitalizacji
Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne pukanie jamy otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy brzusznej prowadzi do cikiego wstrzsu, widoczne jest uszkodzenie duych naczy, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe s jednoznaczne, widoczne jest uszkodzenie powok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pknicie przepony lub pcherza moczowego, rana postrzaowa nie jest powierzchowna lub w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pacjent z niejasnymi objawami lub wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne pukanie otrzewnej). Kolejno zaopatrywania urazw u pacjenta ze zoonym urazem gowy i jamy brzusznej jest ustalana przez konsultujcego chirurga. Stabilni pacjenci z negatywnym wynikiem TK i/lub pukania otrzewnej wymagaj cisej obserwacji, przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala niewystarczajco wyposaonego powinni po stabilizacji zosta przetransportowani ambulansem lub drog lotnicz do wikszego centrum urazowego.

160

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE

Opis
Do zamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku dziaania duych si. Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona miniami. Dlatego przy jej zamaniu moe wystpi zagraajcy yciu krwotok i uszkodzenie ukadu moczowopciowego. Uszkodzenia te mog by rnorodne, a klasyfikuje si je jako uszkodzenia odcinka grnego (nerki, moczowd) lub dolnego (pcherz moczowy, gruczo krokowy, cewka moczowa, genitalia). U kadego pacjenta z urazem zewntrznych narzdw pciowych, plecw, brzucha, bioder, miednicy lub krocza istnieje ryzyko uszkodzenia ukadu moczowo-pciowego. Izolowane urazy tego ukadu zdarzaj si rzadko i, o ile niezbyt czsto wymagaj natychmiastowego zaopatrzenia, to ich nierozpoznanie wie si z du zachorowalnoci i miertelnoci. Powodzenie leczenia zaley od szybkiej i dokadnej diagnostyki uszkodze.

Wywiad
Naley ustali mechanizm urazu (uraz tpy lub drcy). Cikie uszkodzenia miednicy powstaj przewanie w wyniku urazw komunikacyjnych, potrce, wypadkw motocyklowych i upadkw z wysokoci. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tych urazw s czsto zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszce. Bardzo istotne informacje z historii choroby dotycz wrodzonych wad ukadu moczowo-pciowego, koagulopatii i chorb nerek. U kobiet naley ustali czas ostatniej miesiczki i ewentualn obecno ciy.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Bada zawsze po cakowitym rozebraniu pacjenta i uwidocznieniu jego klatki piersiowej, brzucha i krocza. Ocena czynnoci yciowych. Hipotensja w urazach miednicy moe by wynikiem zama koci, uszkodze wewntrz jamy brzusznej i uszkodze naczy zaotrzewnowych lub miednicy. Plecy. Odwrci pacjenta w celu zbadania stucze, krwiakw lub wybroczyn. Obmacywaniem sprawdzi tkliwo, ewentualne opuchlizny i obrzki. Stwierdzi, czy nie ma zlokalizowanej tkliwoci w boku; spaszczenie boczne z wyczuwaln mas moe wskazywa na krwiak okoonerkowy. Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 4.5.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Miednica kostna. Integralno miednicy kostnej mona bada przez delikatne uciskanie i rozciganie grzebieni koci biodrowych, ucisk na spojenie onowe i zginanie koczyn w stawach biodrowych. Badanie naley wykonywa delikatnie, by unikn przemieszczenia odamw w przypadku zama niestabilnych. Ukad moczowo-pciowy. Rozchyli nogi chorego, aby uzyska dobry dostp do krocza. Zbada, czy nie ma urazw drcych, obrzkw lub wybroczyn, bezporednich urazw prcia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno wprowadza cewnika Foleya, jeli istniej jakiekolwiek objawy uszkodze. Odbytnica. Palpacyjnie zbada napicie zwieracza i pooenie gruczou krokowego. Stwierdzi, czy nie ma krwiakw, uszkodze koci i wypywajcej krwi. Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drcy lub zoony uraz miednicy (zamanie otwarte). Jeli pacjentka jest w ciy, krew w ujciu szyjki moe oznacza odklejenie oyska (patrz podrozdzia 10.6). Pyn owodniowy w ujciu pochwy wskazuje na pknicie bon podowych. Koczyny. Odnotowa ewentualne rnice w dugoci ng. Sprawdzi symetryczno ttna. Zbada czucie, si miniow i gbokie odruchy cigniste.

161

Badania diagnostyczne
Badanie moczu. Jeli pacjent jest przytomny, naley stwierdzi, czy moe odda mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbdne u wszystkich pacjentw z urazami ukadu moczowo-pciowego jako test przesiewowy. Stopie krwiomoczu nie determinuje cikoci ani zasigu urazu. Zagraajce yciu oderwanie szypuy moe przebiega bez krwiomoczu. W urazie tpym charakterystyczny jest masywny krwotok. W urazie drcym wystpuj wszystkie stopnie hematurii (cznie z mikroskopow). Mikroskopowy krwinkomocz pojawia si we wstrzsie (cinienie ttnicze < 90 mmHg) i w urazie tpym. Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskaza, wprowadza si u pacjentw nieprzytomnych lub majcych trudnoci z oddaniem moczu (tabela 4.6.1). Przed wprowadzeniem cewnika naley przeprowadzi dokadne badanie narzdw pciowych i odbytnicy. Przegldowe badanie RTG. U pacjentw z urazem wielonarzdowym zdjcie przegldowe miednicy stanowi cz wstpnych bada radiologicznych. Czasami pomocne jest zdjcie przegldowe jamy brzusznej (zniknicie cienia minia ldwiowego wskazuje na uraz zaotrzewnowy). Obecno zama dolnych eber lub wyrostkw poprzecznych krgw ldwiowych sugeruje moliwo uszkodzenia nerki lub moczowodu. Ultrasonografia. Moe by przydatna u pacjentw bez cech krwiomoczu w celu wykluczenia urazu nerki. Badania kontrastowe. Jeli podejrzewa si pknicie cewki moczowej, przed wprowadzeniem cewnika naley wykona uretrogram. Cystogram zleca si w celu wykazania cigoci pcherza moczowego. U chorych z

162

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu moe by przydatna pielografia doylna. U pacjentw stabilnych w wielu orodkach preferuje si TK z podwjnym kontrastem, zwaszcza przy podejrzeniu towarzyszcego uszkodzenia wewntrz- lub pozaotrzewnowego. Badania z kontrastem doylnym s zawodne u pacjentw hipotensyjnych. Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu duego urazu nerek lub uszkodzenia szypuy nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszkodze nerek zostao ograniczone przez wprowadzenie TK. Tabela 4.6.1 Przeciwwskazania do cewnikowania pcherza Wybroczyny w okolicy krocza Krew w cewce moczowej Krwiaki moszny Silnie przeronita prostata Cikie zamanie miednicy Perforacja pcherza moczowego Diagnostyczne pukanie otrzewnej. U pacjentw ze zamaniem miednicy pukanie powinno by wykonane z dostpu powyej ppka. Przy obecnoci wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania (przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien by interpretowany ostronie (liczba krwinek czerwonych moe reprezentowa krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie rdotrzewnowe).

Uwagi
Zamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga oceni ciko urazu miednicy i prawdopodobiestwo urazw towarzyszcych (tabela 4.6.2). Urazy nerek. Dzieli si je na mae, due i krytyczne. Mae urazy (stuczenie, skaleczenie) polegaj na niewielkim podbiegniciu krwawym, stuczeniu lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i ukad kielichowy pozostaj nieuszkodzone. Do duych urazw mona zaliczy gbokie rozerwania nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichw. Urazy krytyczne to rozkawakowanie nerki, uszkodzenia szypuy nerki (zakrzep ttnicy nerkowej, oderwanie naczy i poczenia miedniczkowo-moczowodowego). Mae i due urazy obejmuj 95% tpych urazw nerki. Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodw s rzadkie i zwizane gwnie z urazami drcymi lub cikimi zamaniami miednicy. Jedynym objawem moe by narastanie obrzku w bocznej okolicy tuowia. Rozpoznanie opiera si na badaniu TK, doylnej pielografii i laparotomii zwiadowczej. Pne rozpoznanie stawia si wtedy, gdy mocz wydostaje si do jamy brzusznej. Urazy pcherza moczowego. S czsto zwizane ze zamaniami miednicy, szczeglnie czsto wystpuj przy zamaniach gazi koci onowych, zamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i zamaniach typu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Malgaingne'a. Perforacje mog by wewntrz- lub pozaotrzewnowe. Rozerwania wewntrzotrzewnowe s czste u chorych pod wpywem alkoholu, z wypenionym pcherzem lub u tych, ktrzy doznali urazu tpego koem kierownicy. Czstymi objawami takiego uszkodzenia s masywny krwiomocz i tkliwo nad spojeniem onowym. Rozpoznanie stawia si na podstawie cystografii wstpujcej. Urazy cewki moczowej. Cikie uszkodzenia s rzadkie, lecz przy nieprawidowym leczeniu nawet te lekkie mog si koczy dramatycznie (impotencja, zwenie). Uszkodzenia cewki dzieli si na tylne (ponad przepon moczowo-pciow) i przednie (poniej przepony moczowopciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym s czstsze u mczyzn i towarzysz zamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki naley podejrzewa u pacjentw z wybroczynami w okolicy krocza, powikszon prostat, wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemonoci oddania moczu. Aby oceni miejsce i zasig uszkodzenia, naley wykona uretrogram. Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% zwizane s z uszkodzeniem pcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle wystpuj w urazach krocza i objawiaj si obrzkiem prcia lub duym obrzkiem moszny lub krocza. U pacjentw z podejrzeniem urazu cewki nie wolno wprowadza cewnika moczowego, poniewa moe to zwikszy uszkodzenie.

163

Leczenie
Wstpne postpowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypenienia oyska naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie cikich urazw poza miednic. Krwawienia miednicy najlepiej opanowywa przez jej stabilizacj, pozwalajc na wytworzenie tamponady w zamknitej przestrzeni zaotrzewnowej. Najlepsz metod natychmiastowej stabilizacji (moe by zastosowana w cigu okoo 15 min) jest stabilizacja zewntrzna przy uyciu spodni pneumatycznych. W przypadku niezatrzymania krwotoku przez stabilizacj wskazana jest natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawienia przez zamknicie uszkodzonego naczynia. Otwarte zamania miednicy wymagaj chirurgicznego opracowania rany w sali operacyjnej, waciwej stabilizacji i kolostomii omijajcej (konieczne jest postpowanie interdyscyplinarne). Tylko przy krytycznych urazach nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuy) przeprowadza si dorane operacje. Wikszo urazw nerek jest leczona zachowawczo (leenie, analgetyki, antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre rokowanie. Leczenie urazw pcherza i cewki zaley od lokalizacji i zasigu uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.

Kryteria hospitalizacji
Wszystkich pacjentw z niestabiln miednic, podwjnymi zamaniami piercienia miednicy (typ III), towarzyszcymi urazami trzewi i ze zamaniami z przemieszczeniem naley hospitalizowa. Izolowane zamania awulsyjne powstae

164

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w miejscu przyczepu mini przy ich nadmiernym skurczu, jeli miednica jest nieuszkodzona, mog by leczone zachowawczo pod warunkiem prawidowej analgezji i kontroli. Przyjcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentw z urazami ukadu moczowo -pciowego. Ostateczne postpowanie po tpym urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno by uzgodnione z urologiem po wykonaniu bada. Tabela 4.6.2 Typy zama i zwizane z nimi uszkodzenia

M E D Y C Y N A Typ Opis Zamanie pojedynczej koci bez przerwania cigoci piercienia miednicy; stanowi 33% zama miednicy. Pojedyncze zamanie piercienia miednicy, zwykle stabilne, jeli przemieszczenie < 5 mm; upewni si, czy nie pominito drugiego, mniejszego zamania.

R A T U N K O W A

165

Urazy towarzyszce

Rzadkie.

Przykady Oderwanie grnego i dolnego przedniego kolca biodrowego, guzowato koci kulszowej, zamanie talerza koci biodrowej, koci onowej, kulszowej, krzyowej lub guzicznej.

Zamanie jednostronne dwch gazi, mae zwichnicie lub II zamanie w stawie krzyowobiodrowym lub spojeniu onowym. Zamanie typu Malgaigne'a (podwjne przerwanie po jednej Nastpczy krwotok moe stronie), obustronne zwykle zagraa yciu, czasem Podwjne zamanie piercienia cikie zamanie gazi koci obserwuje si cikie urazy III miednicy, zwykle cikie zwykle onowych i kulszowych, rozejcie ukadu moczowo-pciowego, cikie. si miednicy (rozejcie spojenia jamy brzusznej i ukadu onowego i stawu krzyowonerwowego. biodrowego). Urazy narzdw miednicy wystpuj w 25% przypadkw. Zamanie koczyn wystpuje w 50% przypadkw uszkodzenia nerww (np. kulszowego) u 20% pacjentw.

IV

Zamania przezpanewkowe z przemieszczeniem biodra lub bez.

Zamanie brzene, centralne w panewce, z przemieszczeniem kulszowo- panewkowego.

4.7 OPARZENIA
Opis
Oparzeniom ulegaj rocznie ponad 2 miliony Amerykanw. Oparzenia izolowane mog by spowodowane bezporednim kontaktem ze rdem ciepa (gorcy pyn lub przedmiot, ogie). Mog take towarzyszy urazom tpym lub drcym (poncy samochd, wybuch, upadek przy ucieczce z poaru). Z urazami oparzeniowymi czsto wystpuj oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem wgla (patrz podrozdzia 7.8). Oparzenia mog by take spowodowane prdem elektrycznym (instalacja domowa, prd o wysokim napiciu: > 1000 V, piorun), rodkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad
Do prawidowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okolicznoci oparzenia. Szczeglnie wane dla lekarza s informacje o: etiologii oparzenia (dotknicie gorcego przedmiotu, pomienia, zanurzenie w gorcym pynie, oparzenie

166

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

chemiczne lub elektryczne), rodowisku, w ktrym oparzenie nastpio (pomieszczenie, otwarta przestrze), kontakcie z substancjami chemicznymi (ponce tworzywo sztuczne, chemikalia) i innych moliwych urazach. Oparzenia krtani obserwowano po spoyciu pynw lub pokarmw podgrzewanych w kuchence mikrofalowej. Dodatkowych informacji dostarcza take wywiad o przeszoci chorobowej (patrz podrozdzia 4.1).

Badanie fizykalne
Uwaga: Bez wzgldu na to, jak banalne jest oparzenie, pacjenta naley zbada pod ktem moliwych powika. Stan oglny. Oceni stan wiadomoci; spltanie wskazuje na hipoksj lub hipowolemi. Z okolic oparzenia usun ubranie, pamitajc o moliwym urazie wielonarzdowym. Ocena czynnoci yciowych. Naley by wyczulonym na objawy niewydolnoci oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrzsu (tachykardia, hipotensja). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Poszukiwa cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi, wosw w nozdrzach, sadza na twarzy i w plwocinie, zaczerwienione gardo, chrypicy gos, dugotrway kaszel). Jeli istniej wtpliwoci, naley obejrze nagoni i struny gosowe w laryngoskopii. Puca. Przy obrzku krtani mona osuchiwaniem stwierdzi stridor. Chrypka take wskazuje na zajcie grnych drg oddechowych. Rzenia, furczenia, wisty i kaszel mog oznacza uszkodzenie dolnych drg oddechowych. Jama brzuszna. Osuchiwaniem sprawdzi obecno odgosw perystaltyki (cikie oparzenia wywouj odruchow niedrono jelita). Koczyny. Zbada ttno obwodowe, powrt woniczkowy i czucie - szczeglnie w oparzeniach gbokich drcych. Narastajcy obrzk moe prowadzi do zespou przedziaw powiziowych (patrz podrozdzia 16.4). Skra. Oceni gboko, lokalizacj (szczegln uwag zwrci na oparzenia twarzy, doni, stp, genitaliw) i odsetek powierzchni oparzonej. Przydatna jest regua dziewitek". Ciao dorosego czowieka mona podzieli na czci o powierzchni stanowicej 9% caoci lub ich wielokrotno: gowa i szyja - 9%, tuw z przodu - 18%, tukw z tyu 18%, kada koczyna grna po 9%, kada koczyna dolna po 18% i krocze 1%. Inn uyteczn wskazwk jest fakt, e powierzchnia doni pacjenta (z wyczeniem palcw) stanowi okoo 1% powierzchni jego ciaa.

Badania diagnostyczne
Badanie krwi. U pacjentw z cikimi oparzeniami bada si morfologi, stenie glukozy i elektrolitw, grup krwi oraz przeprowadza prb krzyow. Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (poar w zamknitej przestrzeni, naraenie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

na dym) naley take wykona gazometri krwi ttniczej oraz okreli stenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny. Badanie moczu. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolowa stenie mioglobiny i rozway wykonanie testw ciowych. Badanie radiologiczne. Radiogram klatki piersiowej jest niezbdny u wszystkich naraonych na uraz wziewny. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje si zalenie od potrzeb.

167

Rozwaania szczegowe Oparzenia termiczne

Oparzenia termiczne klasyfikuje si w nastpujcy sposb: Oparzenia pierwszego stopnia - zniszczenia ograniczone do powierzchniowej warstwy naskrka. Klinicznie objawiaj si rumieniem (np. niewielkie oparzenie soneczne) i zlokalizowan bolesnoci. Oparzenia drugiego stopnia obejmuj naskrek i cz gbszych warstw skry waciwej. Zwykle skra jest zaczerwieniona, wilgotna, wystpuj pcherze z pynem oraz bolesno i obrzk. Oparzenia trzeciego stopnia, nazywane take oparzeniami penej gruboci, charakteryzuj si cakowitym zniszczeniem skry i jej przydatkw (gruczoy potowe, ojowe, mieszki wosowe). Skra wyglda jak opalona lub nawoskowana, jest biaawa lub szara i (w przeciwiestwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). Powierzchnia oparzenia jest niebolesna, niewraliwa na kucie i dotyk. Oparzenie czwartego stopnia powoduje cakowite zniszczenie skry i lecych pod ni koci, mini, powizi.

Oparzenia elektryczne
Oparzenia elektryczne mog by zwodnicze i s zwykle powaniejsze ni si wydaj na pierwszy rzut oka. Prd elektryczny, poza tym, e powoduje oparzenia termiczne, przepywa take przez cae ciao. Charakterystyka tego przepywu zaley od wielu czynnikw, jak napicie, natenie, opr tkanek. Zwykle pojawiaj si rany: wejciowa i wyjciowa. Urazowi elektrycznemu mog towarzyszy takie powikania, jak: zaburzenia rytmu (szczeglnie, gdy prd przepywa w poprzek klatki piersiowej, na przykad od jednej rki do drugiej), zamania i zwichnicia (skutek silnego skurczu mini wywoanego prdem), mioglobinuria i niewydolno nerek (efekt rozlegego uszkodzenia mini), uszkodzenia neurologiczne (wcznie z uszkodzeniami rdzenia krgowego). Urazy spowodowane piorunem s urazami wysokonapiciowymi, ktre mog wywoa: zatrzymanie akcji serca, tcowy skurcz mini (powoduje zamania i zwichnicia), odklejenie siatkwki, pknicie bony bbenkowej, oparzenia (rzadkie, ale mog wystpi na przykad przy

168

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zapaleniu ubrania) i tzw. figury piorunowe (zaczerwienienie skry o ksztacie drzewiastym). Ofiary poraenia prdem elektrycznym wymagaj specjalistycznego postpowania, ktre najlepiej prowadzi w orodkach oparzeniowych. Niezwykle istotna jest agresywna terapia pynowa w celu zmniejszenia skutkw rabdomiolizy.

Oparzenia chemiczne
Oparzenia chemiczne powstaj w wyniku dziaania na skr rnych substancji chemicznych, rwnie domowych rodkw czyszczcych. Oparzenia zasadami mog siga w gb skry (martwica skrzepowa), powodujc cisze uszkodzenia ni oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). Uraz chemiczny trwa tak dugo, jak dugo substancja ma kontakt ze skr. Najwaniejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite pukanie, rozpoczte natychmiast (np. wod z kranu) i prowadzone, przez co najmniej 20-30 min. Nie naley prbowa neutralizacji kwasw czy zasad. Oparzenia oczu wymagaj specjalnego postpowania (patrz podrozdzia 14.4). Skaone ubranie naley usun - najlepiej przenie w specjalne miejsce przeznaczone do dekontaminacji. Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szka i jako skadnik odrdzewiaczy i pprzewodnikw) jest jednym z nielicznych zwizkw posiadajcych antidotum. Przy braku waciwego postpowania oparzenia tym kwasem mog spowodowa rozlege uszkodzenia tkanek oraz oglnoustrojow hipokaliemi i hipomagnezemi. Pacjenci z oparzon doni skar si na silny bl, szczeglnie w oysku paznokci. Po natychmiastowym spukaniu rany naley j pokry opatrunkiem nasczonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu. Jeli kwas dotar pod pytki paznokciowe, trzeba je usun. Ostateczne leczenie polega na podskrnej infiltracji przez cienk ig 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w iloci nie wikszej ni 0,5 ml/cm2-. W wyjtkowych sytuacjach moe by konieczne dottnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min).

Oparzenia smo
W oparzeniach smo naley jak najszybciej schodzi oparzone miejsce i usun smo. Zmy j mona rnymi rodkami (np. ma Neosporin, Tween 80 polioksyetylenowy ester sorbitenu, Medi-sol). Nie naley uywa rozpuszczalnikw wglowodorowych (benzyna, nafta), ktre same w sobie s toksyczne.

Leczenie
Pocztkowe postpowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych zaoeniach, co postpowanie w innych urazach, czyli koncentruje si na zabezpieczeniu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

oddychania i krenia. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzymywa do oddychania 100% tlen. W pierwszej kolejnoci naley przerwa naraenie termiczne (przez zdjcie tlcych si ubra) oraz chemiczne (przez usunicie pyw szczoteczk i obfite spukanie wod). Dalsze postpowanie podyktowane jest cikoci oparzenia, ktra zaley od gbokoci, rozlegoci i lokalizacji rany. Niewielu pacjentw przeywa oparzenia penej gruboci obejmujce powyej 70% powierzchni ciaa. Termin oparzenie cikie dotyczy oparze niepenej gruboci (pierwszego i drugiego stopnia), ktre obejmuj wicej ni 20% powierzchni ciaa, lub oparze penej gruboci (trzeciego stopnia) obejmujcych ponad 10% powierzchni. Cikie oparzenia wymagaj agresywnej terapii pynami. Resuscytacj pynami naley rozpocz od mleczanu Ringera. Jego dawk oblicza si ze wzoru: Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciaa (kg) X 2-4 Poow tej objtoci podaje si w cigu pierwszych 8 godz., a reszt przez nastpne 16 godz. Postpowanie pomocnicze obejmuje take zaoenie sondy nosowo - odkowej, (jeli wystpuj nudnoci, wymioty, powikszenie brzucha lub oparzenie jest cikie), odpowiedni analgezj i usunicie biuterii. Doran escharotomi naley wykonywa w okrnych oparzeniach koczyn, ktre uszkadzaj krenie, i w okrnych oparzeniach szyi lub tuowia mogcych upoledza oddychanie (nacicia ograniczy do niebolesnych oparze trzeciego stopnia i wykona je na caej dugoci). Naley poda dawk przypominajc anatoksyny tcowej, delikatnie pokry oparzon skr suchym przecieradem i opatrzy rany. Oparzenia niepenej gruboci goj si samoistnie. W oparzeniach penej gruboci czasem obserwuje si bliznowacenie i zaciganie skry. Wikszo oparze mona leczy ambulatoryjnie, szczegy terapii s jednak kontrowersyjne. Na oparzenia niepenej gruboci obejmujce do 10% powierzchni ciaa mona stosowa zimne okady. Wstpne przemycie wykonuje si niedranicymi pynami (sol fizjologiczn lub rozcieczon chlorheksydyn). Tkanki martwicze musz by wycite, natomiast pcherze czsto si pozostawia. Nie ma wskaza do profilaktycznego podawania antybiotykw. Rni lekarze ratunkowi preferuj rne rodzaje opatrunkw. Wikszo uywa miejscowo rodkw przeciwbakteryjnych (sl srebrowa sulfadiazyny, bacytracyna). Sulfadiazyny trzeba unika u pacjentw z alergi na sulfonamidy; nie powinno si jej te stosowa na skr twarzy, poniewa moe spowodowa przebarwienia. Cao pokrywa si sterylnym opatrunkiem. Pacjenci ze znacznie podwyszonym (w wyniku poaru) steniem tlenku wgla (> 25%) oraz z utrat przytomnoci, zaburzeniami neurologicznymi, drgawkami lub niedokrwieniem minia sercowego powinni by leczeni tlenem hiperbarycznym.

169

Kryteria hospitalizacji
Przyjcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparze niepenej gruboci obejmujcych > 15% powierzchni ciaa lub oparze penej gruboci obejmujcych

170

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

> 3% powierzchni. Szczeglne kryteria naley zastosowa w odniesieniu do osb starszych, pacjentw z cikimi chorobami ukadowymi, niewsppracujcych, z oparzeniami chemicznymi lub prdem elektrycznym, z podejrzeniem urazu inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rk, twarzy, krocza i stp. Przy oparzeniach niepenej gruboci > 20% powierzchni ciaa (lub > 10% u pacjentw po 50 r..) lub penej gruboci > 10% powierzchni wskazane jest przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. Jest to zalecane take przy oparzeniach twarzy, oczu, uszu, doni, stp, narzdw pciowych, krocza lub skry nad duymi stawami, w znaczniejszych oparzeniach chemicznych, elektrycznych i poraeniu piorunem oraz u pacjentw z urazami inhalacyjnymi. Przygotowanie pacjenta do przekazania naley rozpocz dopiero po stabilizacji jego stanu. Przekaza chorego moe wycznie lekarz lekarzowi, a razem z pacjentem musi zosta przekazana kompletna dokumentacja. Choremu naley zleci leki przeciwblowe i rodki przeciwoparzeniowe (miejscowe leki przeciwbakteryjne, opatrunki, szpatuki do nakadania maci), przekaza ustne i pisemne instrukcje postpowania i ustali wizyt kontroln (2448 godz. po udzieleniu pierwszej pomocy). Oczyszczanie rany i nakadanie rodkw miejscowych powinno si odbywa raz lub dwa razy dziennie. Oparzenia penej gruboci naley kierowa do specjalisty.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

V. Gastroenterologia
5.1 OSTRY BL BRZUCHA
Opis

171

Wyrnia si dwa zasadnicze typy blu brzucha: bl trzewny i bl cienny (somatyczny). Bl trzewny zwykle jest rozlany i sabo zlokalizowany, czsto odczuwany w linii porodkowej w jednej z trzech gwnych stref: w nadbrzuszu (zwizany ze schorzeniami odka, dwunastnicy, trzustki, wtroby i drg ciowych), w okolicy ppku (zwykle wskazuje na chorob jelita cienkiego lub ktnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla bl pochodzcy z okrnicy, odbytnicy i/lub miednicy). Bl trzewny wywouje te czsto reakcj ze strony ukadu autonomicznego, np. wymioty, tachykardi, bradykardi i spadek cinienia ttniczego. Bl cienny wywoany jest podranieniem lub zapaleniem skry brzucha, miniwki ciany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ciennej. Opisywany jest jako ostry bl zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantw: prawym grnym, lewym grnym, prawym dolnym lub lewym dolnym. Blowi ciennemu moe towarzyszy napicie mini, zwane obron miniow (patrz ryc. 5.1.l).

Wywiad
Chocia prawie poowa przypadkw ostrego blu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym, bardzo wane jest zebranie przez lekarza dokadnego wywiadu w celu rozpoznania stanw zagroenia ycia (perforacja lub pknicie trzewi, krwawienie z przewodu pokarmowego, martwica lub zawa jelit, zakaenie w obrbie jamy brzusznej). Naley ustali pocztkow lokalizacj blu, jak rwnie jego promieniowanie oraz obecne miejsce najwikszego nasilenia (bl zlokalizowany, ktry staje si rozlany, sugeruje pknicie trzewi z wtrnym zapaleniem otrzewnej), pocztek blu (nagy, stopniowo nasilajcy si), czstotliwo (stay, przerywany), czas trwania, charakter (kurczowy, osty), czynniki wyzwalajce lub agodzce (posiki, wyprnienie) oraz objawy towarzyszce (gorczka, wymioty, biegunka, zaparcie, zaburzenia dyzuryczne, upawy, krwawienie). Jeli u osoby uprzednio zdrowej wystpi bl brzucha o ostrym pocztku, trwajcy duej ni 6 godz., jest to objaw powany, ktry moe wymaga interwencji chirurgicznej. Istotna jest zaleno czasowa pomidzy blem i towarzyszcymi wymiotami: bl poprzedzajcy wymioty wskazuje na prawdopodobn konieczno leczenia chirurgicznego, natomiast wystpienie wymiotw przed rozpoczciem blu jest bardziej typowe dla schorze niewymagajcych zabiegu operacyjnego. Naley zebra wywiad dotyczcy blw brzucha obserwowanych w przeszoci (porwna ich cechy z charakterem obecnego blu), przeprowadzonych bada, diagnozy i leczenia. U kobiet w wieku rozrodczym wany jest dokadny

172

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wywiad ginekologiczno-poloniczy. Trzeba te zwrci uwag na moliwo pozabrzusznego zrda blu (choroby minia sercowego, ukadu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa, niedokrwisto sierpowatokrwinkowa. ostra przerywana porfiria). Istotne s informacje na temat stosowanych lekw (leki przeciwgorczkowe, immunosupresyjne i antybiotyki mog maskowa gorczk zwizan z zakaeniem w obrbie jamy brzusznej) i/lub spoycia alkoholu, przebytych zabiegw operacyjnych lub urazw (rozway moliwo naduy seksualnych) oraz wszystkich innych schorze mogcych mie zwizek z dolegliwociami (np. choroba naczy wiecowych lub obwodowych). Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mog by sabo wyraone u osb starszych. Naley by szczeglnie wyczulonym na niedokrwienie krezki, przy ktrym bl jest niewspmiernie duy w stosunku do objaww klinicznych.

Badanie fizykalne
Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego narastania objaww chorobowych, szczeglnie w razie wtpliwoci diagnostycznych. Stan oglny. Zwrci uwag na wygld pacjenta (dobre lub ze samopoczucie, objawy wstrzsu) oraz zabarwienie powok (blado, sinica) i pocenie si. Obserwowa pozycj ciaa i poruszanie si. Pacjenci z kolk (nerkow lub ciowi s niespokojni, poruszaj si i zmieniaj pozycj w czasie blu, podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej le bez ruchu na plecach, czsto z nogami zgitymi w stawach biodrowych i kolanowych. Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej czsto przybieraj pozycj siedzc, pochylon do przodu. Ocena czynnoci yciowych. Zbada cinienie ttnicze krwi (ze rokowanie, jeli blowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz czsto ttna. Oceni rwnie zmiany ortostatyczne (hipowolemia). Zmierzy temperatur ciaa (pomiar w odbytnicy). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zwrci uwag na ewentualn taczk, blado powok i sucho bon luzowych. Klatka piersiowa. Oceni poruszanie si ciany jamy brzusznej przy oddychaniu. Osuchujc stwierdzi, czy szmer pcherzykowy nie jest osabiony i czy nie ma dodatkowych szmerw oddechowych (zapalenie dolnych patw puc moe si objawia blem brzucha). Jama brzuszna. Wane jest, aby pacjent lea pasko, z nogami zgitymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napicia mini brzucha). Oceni obecno objaww wzdcia brzucha, blizn (po zabiegach operacyjnych), oporw patologicznych (zbada kanay udowe i pachwinowe pod ktem obecnoci przepuklin), rozszerzonych y podskrnych (nadcinienie wrotne), zmian skrnych (podbiegnicia krwawe, rozstpy)

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

czy te widocznej perystaltyki. Osucha wszystkie kwadranty brzucha, oceni obecno i jako szmerw jelitowych, tarcia, zbada objaw chebotania (przy podejrzeniu wodobrzusza). Opukiwanie i badanie palpacyjne przeprowadza delikatnie i powoli, rozpoczynajc od miejsc oddalonych od obszarw najwikszej bolesnoci. Okreli miejsca bolesnoci przy palpacji, obrony miniowej (zalenej i niezalenej od woli) i wystpowanie objaww otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej). Porednie badanie podranienia otrzewnej polega na obserwacji ewentualnego blu brzucha przy kaszlu wywoanym u pacjenta pasko lecego z lekko unieruchomionymi pitami (naley take ledzi wyraz twarzy pacjenta; czsto pojawia si grymas blu). Badanie per rectum. Oceni wystpowanie nieprawidowych mas, szczelin, bolesnoci przy palpacji oraz okreli wielko gruczou krokowego. Przeprowadzi badanie stolca na obecno krwi. Badanie narzdw miednicy. Badanie przeprowadzi delikatnie, oceniajc obecno wydzieliny lub krwawienia, tkliwo przy badaniu szyjki macicy, powikszenie lub nieprawidowe masy w badaniu macicy czy przydatkw. Badanie narzdw miednicy powinno by wykonane u wszystkich kobiet z blem podbrzusza. Badanie mskich narzdw pciowych. Oceni obecno przepuklin, nieprawidowych mas lub bolesnoci przy badaniu worka mosznowego.

173

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Wartoci hemoglobiny i hematokrytu s nieprawidowe w przypadkach krwawienia, odwodnienia i niedokrwistoci. Podwyszona liczba krwinek biaych wskazuje na moliwo infekcji lub zapalenia, jednake prawidowa liczba leukocytw nie wyklucza infekcji (zwaszcza u osb starszych i pacjentw z objawami immunosupresji). Badania biochemiczne. Oznaczy stenia elektrolitw (szczeglnie u pacjentw z dugo trwajcymi wymiotami lub biegunk oraz u stosujcych leki moczopdne), glukozy, azotu mocznikowego, kreatyniny, wapnia. W razie wskaza wykona prby wtrobowe. Amylaza i lipaza. Podwyszone aktywnoci obserwuje si w chorobach trzustki, ale take w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego, niewydolno nerek, urazy twarzy). Test ciowy. Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwociami blowymi w podbrzuszu. Badania obrazowe. Wykonuje si przy podejrzeniu krwawienia (patrz podrozdzia 13.1) oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. Badanie oglne moczu. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciaa ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciar waciwy). Gazometria krwi ttniczej. Jest badaniem niezbdnym w przypadkach niewydolnoci oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburze rwnowagi kwasowo-zasadowej.

174

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie EKG. Konieczne u pacjentw z chorob serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawa serca ciany dolnej i dusznica bolesna mog si objawia dolegliwociami brzusznymi). Zgbnikowanie odka. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedronoci jelitowej lub cechami krwawienia z grnego odcinka przewodu pokarmowego. Rutynowe zdjcia rentgenowskie. Wskazane jest wykonanie zdjcia klatki piersiowej w pozycji stojcej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych patach puc i obecnoci wolnego powietrza pod kopu przepony. Jeli podejrzewana jest perforacja odka lub dwunastnicy, a na zdjciu rentgenowskim nie uwidacznia si wolne powietrze, naley poda 200 ml powietrza przez zgbnik nosowo-odkowy i powtrzy przewietlenie. Zdjcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojcej i lecej maj due znaczenie diagnostyczne u pacjentw z podejrzeniem niedronoci lub ostrego brzucha. Gdy nie mona wykona zdjcia w pozycji stojcej, przydatne moe by zdjcie w pozycji lecej na boku. Ultrasonografia. Badanie jamy brzusznej i nerek moe by przydatne w rozpoznawaniu schorze wtroby, drg ciowych, nerek oraz ttniakw aorty. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bw miednicy u kobiet oraz atwa do wykonania nawet przy ku pacjentki. Inne badania. W wybranych przypadkach moe by przydatne wykonanie bada endoskopowych przewodu pokarmowego, kontrastowych bada radiologicznych, tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej.

Leczenie
Zapewni monitorowanie podstawowych funkcji yciowych. Pacjent powinien pozosta na czczo, dopki nie wykluczy si koniecznoci interwencji chirurgicznej. W tradycyjnym postpowaniu chirurgicznym zaleca si unika rodkw przeciwblowych u pacjentw z niezdiagnozowanym blem brzucha, poniewa leki te mog maskowa objawy podmiotowe i przedmiotowe. Jednake ostatnie prace podaj t zasad w wtpliwo. Sugeruje si, e niewielkie dawki krtko dziaajcych lekw przeciwblowych (meperidine) mog nawet uatwi badanie. Najlepszym rozwizaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetykw z konsultujcym chirurgiem. Konsultacja chirurgiczna jest niezbdna u kadego pacjenta, u ktrego podejrzewa si powane schorzenie.

Kryteria hospitalizacji
Naley hospitalizowa wszystkich pacjentw z silnym blem, niskim cinieniem ttniczym, toksemi, objawami otrzewnowymi, chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania pynw i z wysokim ryzykiem powika (pacjenci z cukrzyc, przyjmujcy leki steroidowe, w podeszym wieku). Status spoeczny oraz rodowisko domowe pacjenta s rwnie wanymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji. Naley dy do przeprowadzenia konsultacji

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

chirurgicznej u kadego pacjenta, u ktrego nie mona wykluczy powanego schorzenia; wielu chorych wymaga bada i obserwacji szpitalnej, nawet jeli nie stawia si penej diagnozy. Gdy stan chorego na to pozwala, mona go wypisa ze szpitala, przedtem jednak naley mu przekaza szczegowe zalecenia i wyznaczy termin bada kontrolnych.

175

5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

Opis
Jest to jedna z najczstszych przyczyn ostrego brzucha, wystpuje we wszystkich grupach wiekowych, ze szczytem zachorowa w drugiej i trzeciej dekadzie ycia. Choroba jest zwykle wywoana zatkaniem wiata wyrostka robaczkowego (kamie kaowy, guz, ciao obce, pasoyty) i nastpowym jego zapaleniem. Jeli schorzenie pozostaje nieleczone, rozwija si zgorzel, perforacja, tworzy si ropie lub zapalenie otrzewnej.

Wywiad
Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna si rozlanym blem okooppkowym, nastpnie pojawia si brak apetytu, nudnoci i wymioty (w typowym przebiegu bl poprzedza wymioty). Pniej bl przemieszcza si najczciej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. od wystpienia objaww), staje si ostry i dobrze zlokalizowany. Jednak moe te pozosta rozlany, bez okrelonej lokalizacji lub pojawi si od pocztku w prawym dolnym kwadrancie. Uwaga: U 45% pacjentw przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy. Z powodu duej rnorodnoci objaww podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest czsto bdna. Grupy pacjentw dorosych o wysokim ryzyku perforacji (ze wzgldu na opnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszym, kobiety ciarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. Najwiksze trudnoci diagnostyczne wystpuj u nie ciarnych pacjentek w wieku rozrodczym.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni, czy pacjent jest we wstrzsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy. Ocena czynnoci yciowych. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38,1C, jeli nie ma ropnia ani perforacji. Jama brzuszna. Jeli objawy utrzymuj si od kilku godzin, moe by obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymaln bolesnoci w punkcie McBurneya. Objaw Rovsinga jest dodatni, jeli przy palpacji

176

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesno w prawym. Opr przy badaniu i obrona miniowa narastaj przy rozwoju procesu zapalnego. Do klasycznych naley take objaw z minia ldwiowo-udowego (bl przy biernym przeprocie w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z minia zasonowego (bl przy biernej rotacji wewntrznej prawej koczyny dolnej zgitej w stawie biodrowym). Do porednich objaww zapalenia otrzewnej nale objaw kaszlowy (bl wywoany kaszlem u pacjenta lecego na plecach) oraz objaw nasilenia blu, gdy chory stojc na palcach opadnie gwatownie na pity. Badanie per rectum. W trakcie badania pacjent moe odczuwa bolesno przy palpacji prawej czci odbytnicy. Naley zwrci szczegln uwag na ewentualn obecno krwi w stolcu. Badanie narzdw miednicy. Musi by przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorze mogcych mie podobny przebieg (cia pozamaciczna, ostre zapalenie jajowodu, zapalenie narzdw miednicy, pknita torbiel ciaka tego).

Badania diagnostyczne
Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym; ponisze badania mog by pomocne w jego potwierdzeniu, ale nigdy nie mona wykluczy zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie bada dodatkowych. Morfologia krwi. U wikszoci chorych (> 90%) stwierdza si albo podwyszon liczb krwinek biaych, albo przesunicie wzoru Schillinga w lewo. Jednake w niektrych przypadkach liczba krwinek biaych jest prawidowa (szczeglnie u osb w wieku podeszym oraz majcych obnion odporno). Warto hematokrytu na og pozostaje w normie (u osb starszych z niedokrwistoci i blem w prawym dolnym kwadrancie naley myle o raku ktnicy). Badanie moczu. Na og daje wyniki prawidowe, chocia moe wystpi krwiomocz lub ropomocz przy podranieniu moczowodu w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego pooonego zaktniczo. Badania rentgenowskie. Zdjcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie s pomocne w ustalaniu rozpoznania (chocia obecno uwapnionych kamieni kaowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia podejrzenie zapalenia), ale mog by przydatne do wykluczenia schorze o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego. Badania dodatkowe. W przypadkach trudnych diagnostycznie moe by przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z blem w podbrzuszu naley wykona test ciowy w celu wykluczenia ciy pozamacicznej.

Kryteria hospitalizacji

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kady pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi by natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddzia chirurgiczny. W przypadkach, gdy rozpoznanie jest niepewne, pacjenta powinno si hospitalizowa lub obserwowa w izbie przyj.

177

Opis
Typowe choroby pcherzyka ciowego s nastpstwem obecnoci zogw (cholelithiasis). Kamic ciow rozpoznaje si we wszystkich grupach wiekowych, lecz najczciej dotyczy ona kobiet w wieku pomidzy 30 a 80 rokiem ycia. Zogi barwnikowe wystpuj u chorych z niedokrwistoci sierpowatokrwinkow i hemolityczn. Zarwno kolka ciowa, jak i ostre zapalenie pcherzyka rciowego powstaj w wyniku przesuwania si zogu w przewodzie pcherzykowym lub ciowym wsplnym (tabela 5.3.l). Kolka ciowa jest nastpstwem skurczu drg ciowych i z zasady trwa krtko. W zapaleniu pcherzyka ciowego utrudnienie odpywu ci utrzymuje si, co pociga za sob niedokrwienie, zapalenie, obrzk, martwic i upoledzenie odpywu ylnego z pcherzyka ciowego. Bl w ostrym zapaleniu pcherzyka ciowego trwa duej i czsto towarzyszy mu gorczka, nudnoci, wymioty oraz leukocytoza.

Wywiad
Pacjenci mog opisywa rnorodne objawy, poczwszy od umiarkowanego, kolkowego blu w prawym grnym kwadrancie, pojawiajcego si po posiku (zwykle obfitym, z potrawami tustymi i smaonymi) do bardzo silnego, kurczowego blu w rodkowym nadbrzuszu. Bl moe promieniowa do prawego barku, plecw lub okolicy podopatkowej. Czstym objawem towarzyszcym s wymioty, przynoszce wiksz lub mniejsz ulg w dolegliwociach. Nierzadko pacjenci podaj wystpowanie podobnych atakw w przeszoci.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Pacjenci z ostrym zapaleniem pcherzyka ciowego maj wygld ciko chorych i staraj si unika gwatownych ruchw, kaszlu i gbokiego oddychania. Z kolei pacjenci z kolk ciow, ktrzy maj dolegliwoci i s niespokojni, nie sprawiaj wraenia cikiego stanu oglnego (toksemii). taczka wskazuje na moliwo istnienia zogu w przewodzie ciowym wsplnym (kamica przewodowa, choledocholithiasis). Ocena czynnoci yciowych. Obecno gorczki wskazuje na ostre zapalenie pcherzyka ciowego lub drg ciowych (w typowych przypadkach kolki ciowej nie stwierdza si gorczki). Jama brzuszna. W trakcie badania stwierdza si bolesno palpacyjn lub napicie miniowe w prawym grnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne napicie minia prostego). Bolesno palpacyjna staje si bardziej

178

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zlokalizowana przy zapaleniu pcherzyka ciowego. Macalny, tkliwy pcherzyk ciowy mona wybada u 15-30% pacjentw. Objaw Murphy'ego oznacza bolesno uciskow przy palpacji w prawym grnym kwadrancie w trakcie gbokiego oddychania. Perystaltyka jelitowa jest osabiona. Rozlany objaw otrzewnowy moe wskazywa na perforacj.

Tabela 5.3.1 Kolka ciowa i zapalenie pcherzyka ciowego Objawy kliniczne Bl Nudnoci Wymioty Pocztek Posikiem gorczka (+) Biaych krwinek liczba Bilirubina Przebieg Kolka ciowa Kurczowy Obecne Zmienne Zwizek z posikiem (+) Brak Ostre zapalenie pcherzyka ciowego Sabszy Obecny agodne Zwizek z posikiem () Niska Zapalenie pcherzyka ciowego z powikaniami Silny > 4 godz Obecne agodne Zwizek z posikiem () 38,5OC

W normie W normie Poprawa w cigu 1-4 godz

Do 15000 1,0-4,0 mg/100ml Poprawa w cigu 24 godz pod warunkiem leczenia

>15000 >4,0 mg/100 ml Przebieg dugotrway pomimo leczenia

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Liczba krwinek biaych moe by w ostrym zapaleniu pcherzyka ciowego nieznacznie zwikszona (12 000-15 000/mm'). Badania biochemiczne. Mona stwierdzi podwyszon aktywno enzymw wtrobowych, ALAT i AspAT, fosfatazy alkalicznej, a take podwyszone stenie bilirubiny w surowicy (taczka jest zwykle rozpoznawana klinicznie przy steniach wyszych ni 2-3 mg/100 ml). Amylaza. Chocia jest to badanie niespecyficzne, to w 15% przypadkw stwierdza si podwyszenie aktywnoci amylazy w surowicy. Wskazuje ono na moliwo kamicy przewodowej i towarzyszcego zapalenia trzustki. Badanie moczu. Wykona w celu wykluczenia chorb ukadu moczowego. Badanie rentgenowskie. Czuo przegldowych zdj jamy brzusznej w rozpoznawaniu kamieni ciowych wynosi ok. 15%. Obecno powietrza

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w drogach ciowych wiadczy o zgorzelinowym pcherzyku ciowym lub o przetoce pcherzykowo-jelitowej.

179

Badania obrazowe. Wybr bada obrazowych zaley od preferencji orodka. Najczciej zalecane s ultrasonografia i scyntygrafia pcherzyka ciowego. Scyntygrafia pozwala dokadnie oceni drono przewodu pcherzykowego. Ultrasonografia umoliwia rozpoznanie zogw u wikszoci pacjentw objawowych, a take identyfikacj innych rde blu w prawym grnym kwadrancie. Jest metod szerzej dostpn i szybsz ni scyntygrafia. Czuo i specyficzno obu metod jest bardzo wysoka (98%).

Uwagi
Zgorzelinowe zapalenie pcherzyka ciowego. Zwane take zgorzel gazow pcherzyka ciowego. Wystpuje najczciej u osb otyych, starszych, z osabion odpornoci oraz u cukrzykw. Perforacja. Perforacja zlokalizowana moe nie by rozpoznana a do czasu zabiegu operacyjnego. Niedrono wywoana kamieniami ciowymi. Spowodowana jest przemieszczaniem si zogw przez przetok pcherzykowo jelitow, mogcym prowadzi do mechanicznej niedronoci jelit. Ostre zapalenie drg ciowych. Jest to grone dla ycia powikanie wywoane infekcj bakteryjn rozwijajc si w drogach ciowych w przypadku ich niedronoci; czsto objawia si triad Charcota: blem w prawym grnym kwadrancie, taczk i wysok, przerywan gorczk (rwnoczesne wystpowanie objaww wstrzsu i zaburze stanu psychicznego okrela si jako triad Reynoldsa).

Leczenie
Postpowanie na oddziale ratunkowym powinno by ukierunkowane na uzupenienie pynw oraz leczenie blu i wymiotw. W opanowaniu blu skutecznym lekiem jest meperidine (75-100 mg i.v. lub i.m. co 2-4 godz.). Popraw w agodzeniu blu daje take ketorolak (30 mg i.v. lub i.m.). Pacjentom z intensywnymi wymiotami lub niedronoci naley zaoy zgbnik nosowoodkowy. Parenteralne podawanie antybiotykw wcza si przy podejrzeniu ostrego zapalenia pcherzyka ciowego, u chorych w stanie septycznym, a zwaszcza przy podejrzeniu wstpujcego zapalenia drg ciowych, ropniaka pcherzyka ciowego lub zgorzelinowego zapalenia pcherzyka ciowego (gentamycyna w dawce nasycajcej 2,0 mg/kg m.c. i.v. plus ampicylina 2 g i.v. co 6 godz. plus metronidazol w dawce nasycajcej 15 mg/kg m.c. i.v.) po pobraniu krwi do bada bakteriologicznych. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u wszystkich pacjentw z ostrym zapaleniem pcherzyka ciowego lub zwizanymi z nim powikaniami. Moment wykonania cholecystektomii jest kontrowersyjny (niektrzy chirurdzy wol operowa w cigu pierwszych 24 godzin, zanim pcherzyk ciowy znacznie si powikszy, podczas gdy inni

180

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

planuj zabieg operacyjny w kilka dni po ustpieniu gorczki). Wczesna operacja jest z pewnoci zalecana u chorych wstanie septycznym oraz naraonych na wystpienie powika.

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z ostrym atakiem kamicy pcherzyka ciowego, ktry ustpuje samoistnie, mog by po badaniu i leczeniu w izbie przyj odesani do domu. Wszyscy pacjenci z objawami ostrego zapalenia pcherzyka ciowego (stan septyczny, gorczka, leukocytoza) oraz chorzy z kolk ciow, ktra nie ustpuje po leczeniu w izbie przyj, musz by przyjci do szpitala.

5.4 WRZD TRAWIENNY

Opis
Choroba wrzodowa (ch.w.) charakteryzuje si uszkodzeniem bony luzowej przeyku, odka lub dwunastnicy (najczstsza lokalizacja) spowodowanym dranicym dziaaniem kwasu i pepsyny soku odkowego. Wrd czynnikw etiologicznych ch.w. wymienia si stosowanie aspiryny i niesteroidowych lekw przeciwzapalnych oraz infekcj Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa: Camylobacter pylori) i stres.

Wywiad
Najwaniejsizym objawem ch.w. jest dyskomfort w nadbrzuszu (okrelany jako gniotcy, tpy bl), ktry okresowo agodnieje po zayciu lekw alkalizujcych lub napiciu si mleka oraz czsto nasila si w nocy. Dolegliwoci te nie s jednake czuym ani specyficznym objawem ch.w., ponadto na podstawie wywiadu nie daje si zrnicowa choroby wrzodowej dwunastnicy i odka. Nage wystpienie ostrego blu w nadbrzuszu rodkowym, ktry szybko rozprzestrzenia si na ca jam brzuszn z promieniowaniem do jednego albo obu bokw, wskazuje na moliwo perforacji; bl moe by tak silny, e prowadzi do omdlenia. Drenie wrzodu trawiennego do innych narzdw (trzustki) powoduje wystpienie wierccego blu, promieniujcego do plecw. Znaczce wymioty nie s zwykle gwnym objawem ch.w., chyba e wystpi stenoza odwiernika albo choroba ma charakter nowotworowy. Rozwj stenozy jest zwykle podstpny, pacjent zwraca uwag na uczucie wczesnej penoci poposikowej oraz rozpierania po spoyciu maych iloci poywienia.

Badanie fizykalne
Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powika nie stwierdza si w badaniu przedmiotowym istotnych odchyle.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynnoci yciowych. W niepowikanej chorobie wrzodowej nie stwierdza si zaburze. Nieprawidowoci mog wystpi w razie powika (gorczka, tachykardia, spadek cinienia). Jama brzuszna. W niepowikanej ch.w. nie ma istotnych odchyle poza niewielk bolesnoci przy palpacji nadbrzusza. Osabienie lub brak perystaltyki, wyrazna obrona miniowa lub deskowata sztywno wskazuj na perforacj. Poniewa powietrze wydostaje si ze wiata przewodu pokarmowego, moe zanikn stumienie przy opukiwaniu wtroby i pojawia si odgos opukowy bbenkowy w dolnej prawej poowie klatki piersiowej. Przy wrzodach drcych do tyu obserwuje si czasem podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki (patrz podrozdzia 5.7'). Badanie per rectum. Naley oceni obecno krwi w stolcu. W przypadku perforacji wrzodu mog wydosta si z odka spore iloci treci wywoujc bolesno przy badaniu per rectum

181

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Warto hematokrytu moe wzrosn z powodu spadku objtoci pynw ustrojowych lub by niska w przypadku wystpienia: krwawienia z przewodu pokarmowego; ostre krwawienie moe nic wywoa natychmiastowej zmiany wartoci hematokrytu. Liczba krwinek biaych jest prawidowa w niepowikanej chorobie wrzodowej, lecz wzrasta w nastpstwie perforacji. Aktywno amylazy. Jest czsto podwyszona przy wrzodach drcych do tyu (w kierunku trzustki). Badania rentgenowskie. W przypadku perforacji najczulszym badaniem umoliwiajcym wykrycie wolnego powietrza pod kopu przepony jest zdjcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojcej. Jeli badanie to jest niemoliwe do wykonania, wystarczy musi zdjcie jamy brzusznej w pozycji lecej na boku (pacjent powinien pozosta w tym uoeniu co najmniej 5 min. przed wykonaniem badania). Zgbnikowanie odka. Aspiracja treci odkowej moe dostarczy informacji o obecnoci krwi w soku odkowym (zabarwienie ywoczerwone lub wygld Fusw od kawy") i zweniu czci odwiernikowej (znamienne jest zaleganie > 300 ml treci w odku 4 godz. po spoyciu posiku). Badanie. endoskopowe. Rozway w przypadkach powikanych ostrym krwawieniem z grnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz podrozdzia 5.6).

Leczenie
Wstpne postpowanie zaley od stanu chorego. Nawodnienie i wyrwnanie objtoci pynw ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentw odwodnionych, z niskim cinieniem ttniczym. Wana jest rwnie tlenoterapia; w razie potrzeby naley uzupeni krew zgodn grupowo lub 0" Rh (-). Przy

182

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

niedronoci naley prowadzi odsysanie treci przez zgbnik odkowy, w przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrwna niedobory elektrolitw. W ambulatoryjnym leczeniu ch.w. zastosowanie ma kilka skutecznych rodkw farmakologicznych. Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych lekw alkalizujcych (naley unika zwizkw sodu u pacjentw z zastoinow niewydolnoci krenia lub nadcinieniem ttniczym). Leki zmniejszajce wydzielanie nale do antagonistw receptorw H2 (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna i nizatydyna) i inhibitorw pompy protonowej (omeprazol, pantnprazol). Przy zapisywaniu rodkw z tej grupy naley zwrci uwag na moliw interakcj lekw (teofilina, warfaryna, fenytoina). Zastosowanie wleczeniu maj rwnie zwizki wzmagajce obron luzwkow (sukralfat, bizmut, mizoprostol). [W przypadku infekcji Helicobacter pylori najlepszym postpowaniem jest leczenie skojarzone inhibitorami pompy protonowej z amoksycylin i klarytromycyn lub metronidazolem albo ranitydyn z wymienionymi wyej antybiotykami -- przyp. tum.]. inne schematy lecznicze polegaj na poczeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub amoksycylin czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracyklin lub amoksycylin. Naley pouczy pacjentw, aby unikali napojw zawierajcych kofein, palenia papierosw i stosowania niesteroidowych lekw przeciwzapalnych. U chorych z ciszymi objawami mona podawa blokery H2 doylnie. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z powanymi powikaniami (krwawienie, perforacja, wrzd drcy, stenoza czci odwiernikowej i bl oporny na leczenie) wymagaj przyjcia do szpitala. W razie potrzeby naley przeprowadzi konsultacj chirurgiczn lub gastroenterologiczn.

5.5 NIEDRONO JELIT

Opis
Niedrono jelitowa wystpuje wwczas, kiedy prawidowa motoryka i pasa jelitowy s zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburze czynnociowych. Niedrono moe by cakowita lub czciowa. Niedrono mechaniczna, jeli nie jest szybko leczona, moe doprowadzi do zgonu. Najczstsz przyczyn niedronoci mechanicznej jelita cienkiego (n.j.c.) s zrosty pooperacyjne, a nastpn z kolei przepukliny. Rak jest niewtpliwie najczstszym czynnikiem etiologicznym niedronoci mechanicznej jelita grubego (n.j.g.) (tabela 5.5.1). Niedrono poraenn definiuje si jako zaburzenie prawidowej perystaltyki przewodu pokarmowego, ktre uniemoliwia przesuwanie treci jelitowej. Istnieje wiele czynnikw etiologicznych niedronoci poraennej (patrz tabela 5.5.2). Rzekoma niedrono okrnicy (zwana take zespoem Ogilviego) wywouje podobne objawy jak niedrono mechaniczna, ale nie stwierdza si w jej przebiegu zmian organicznych przewajcych wiato jelita. Zesp Ogilviego wystpuje najczciej u osb w podeszym wieku z przewlekymi schorzeniami

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(zastoinowa niewydolno niewydolno nerek).

krenia,

obrzk

luzakowaty,

przewleka

183

Wywiad
W typowych przypadkach mechanicznej niedronoci jelit na pocztku wystpuje stopniowo nasilajcy si kurczowy bl brzucha, nastpnie doczaj si nudnoci, wymioty, zatrzymanie stolca. W n.j.c. bl ma tendencj do lokalizacji w okolicy okooppkowej i pojawia si napadowo w okresach 5-minutowych. Bl w n.j.g. zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia si w podbrzuszu. Wymioty w n.j.g. wystpuj w pzniejszym okresie, a zawarto ich jest ciemna, kaowa. Cigy, silny bl sugeruje moliwo zadzierzgnicia jelit, stanu gronego dla ycia. Niemono oddania stolca i gazw (zatrzymanie) obserwuje si w penej niedronoci mechanicznej, jednak oddanie stolca lub gazw w krtkim okresie od pocztku wystpienia objaww nie wyklucza niedronoci mechanicznej. Okresowa gwatowna biegunka u pacjenta z napadowym blem brzucha sugeruje niedrono niepen. Niedrono poraenna charakteryzuje si na og staym i agodnym blem brzucha. Rzekomej niedronoci jelitowej czsto towarzyszy due wzdcie brzucha z wymiotami lub bez. Naley uzyska dokadny wywiad dotyczcy przebytych zabiegw operacyjnych urazw oraz istniejcych schorze brzucha i miednicy (guz, kamica ciowa, choroba wrzodowa, uchykowato). Tabela 5.5.1 Przyczyny niedronoci mechanicznej u dorosych Przeszkody w wietle Kamienie ciowe Ciaa obce Polipy Zaklinowanie stolca Nieprawidowoci w cianie Guz Zwenie niedokrwienne wgobienie Zapalenie jelit (odcinkowe, popromienne) Zapalenie uchykw Przyczyny zewntrzne Zrosty Przepuklina Guz Skrt (zawlenie) Schorzenia ginekologiczne Patologiczne masy wewntrz jamy brzusznej (ropie, krwiak, ciao obce itp.)

184

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Tabela 5.5.2 Przyczyny niedronoci poraennej u dorosych Przyczyny brzuszne Podranienie otrzewnej (uraz, podranienie chemiczne, infekcja) Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z ttnicy krezkowej, zakrzepica ylna, zapalenie naczy krezki, zadzierzgnicie jelit) Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy, zamania, ostre choroby urologiczne) Przyczyny pozabrzuszne Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie puc, zawa serca ciany dolnej) Przyczyny ukadowe (zaburzenia elektrolitowe, posocznica, mocznica, zaburzenia metaboliczne) Stosowanie lekw (antycholinergicznych, antyhistaminowych, opiatw) Przyczyny idiopatyczne

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni; szczegln uwag zwrci na ewentualny niepokj, poty. Ocena czynnoci yciowych. Tachykardia i spadek cinienia ttniczego mog wskazywa na duy niedobr pynw ustrojowych, posocznic lub zapalenie otrzewnej. Temperatura ciaa bywa podwyszona. Jama brzuszna. Osucha perystaltyk jelitow. W ostrej mechanicznej niedronoci jelit perystaltyka wystpuje okresowo, jest gona, ma charakter muzyczny lub przypomina dwik dzwonka; przedzielona jest okresami ciszy. Oceni wielko wzdcia (im wyej umiejscowiona jest niedrono, tym niniejsze wzdcie) oraz wystpowanie odgosu opukowego bbenkowego. Badaniem palpacyjnym sprawdzi bolesno (zwykle rozlana). Umiarkowana bolesno moe towarzyszy prostej niedronoci; bolesno zlokalizowana z obron miniow i objawami otrzewnowymi sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnicia. Ustali, czy nie ma blizn pooperacyjnych lub zewntrznych przepuklin. Niedrono poraenna jest zwykle zwizana z cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i rnym stopniem wzdcia brzucha. Rzekomej niedronoci okrnicy zwykle towarzyszy saba perystaltyka jelitowa lub jej brak, wzdcie brzucha z odgosem opukowym bbenkowym oraz wyczuwalny opr w prawej poowie brzucha, wskazujcy na rozdcie ktnicy. Badanie per rectum. Badaniem tym mona czasami wykry przyczyn niedronoci. Obecno krwi sugeruje uszkodzenie bony luzowej (rak, wgobienie, zadzierzgnicie, zawa).

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Niedrono proksymalnego odcinka jelita cienkiego jest powodem obfitych wymiotw, doprowadzajcych do utraty wody, sodu, chlorkw, jonw wodorowych i potasu. W rezultacie obserwuje si odwodnienie, azotemi, hipochloremi i alkaloz metaboliczn.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Niedrono dystalnego odcinka jelita cienkiego moe spowodowa du utrat pynw, natomiast zaburzenia elektrolitowe s mniej typowe. Niedrono poraenna oraz rzekoma mog powsta w wyniku zaburze elektrolitowych. Morfologia krwi. Nadmierna koncentracja krwinek moe towarzyszy odwodnieniu. Leukocytoza bywa obecna w niedronoci jelita cienkiego, lecz jest zwykle umiarkowana. Wyrana leukocytoza sugeruje zadzierzgnicie i/lub perforacj. Badanie radiologiczne. U wszystkich pacjentw z podejrzeniem niedronoci jelitowej naley wykona zdjcie klatki piersiowej w pozycji stojcej (oceni obecno wolnego powietrza pod kopu przepony) oraz przegldowe zdjcie jamy brzusznej w pozycji stojcej i lecej na plecach. Najwaniejszym objawem niedronoci jelitowej jest nagromadzenie gazw i pynu powyej miejsca niedronoci. rednica jelita cienkiego > 3 cm lub grubego > 6 cm wskazuje na rozdcie jelit. W niedronoci jelita cienkiego jego rozdcie jest nieproporcjonalnie due w stosunku do jelita grubego, a poziomy gazu i pynu znajduj si powyej przewenia. Jelito cienkie zwykle zajmuje centraln cz jamy brzusznej, podczas gdy jelito grube lokalizuje si obwodowo oraz w miednicy. Jeli niedrono jest cakowita, w okrnicy nie bdzie wcale gazw lub bdzie ich niewiele. Niedrono jelita grubego objawia si w badaniu radiologicznym poszerzeniem jego wiata. Jeli zastawka krtniczo-ktnicza jest wydolna, w jelicie cienkim wystpuje niewielka ilo gazw; w przypadku jej niewydolnoci dochodzi do akumulacji gazw w jelicie cienkim. Wgobienie okrnicy charakteryzuje si znacznie poszerzon ptl okrnicy w rdbrzuszu; wyglda ona jak odwrcona litera U, skierowana od strony miednicy do jamy brzusznej. Niedrono poraenna zwykle wywouje jednolite, rozlane rozdcie wiata przewodu pokarmowego gazami, wystpuj te podobne poziomy gazu i pynu na rnych odcinkach. Rzekoma niedrono okrnicy powoduje masywne rozdcie okrnicy wstpujcej i poprzecznej oraz znaczne poszerzenie ktnicy; czsto nie stwierdza si obecnoci gazw w lewej poowie okrnicy ani w odbytnicy.

185

Uwagi
Niedrono z zadzierzgnicia. Jest wynikiem niewystarczajcego dopywu krwi do zajtego segmentu jelita. Zadzierzgnicie czsto towarzyszy wgobieniu (skrcenie jelitowych naczy krwiononych). Posocznica. Jeli niedrono jelita pozostanie nierozpoznana, rozwija si zawa i zgorzel jelit. Powoduje to przedostawanie si bakterii do ukadu limfatycznego i krwiononego, a to prowadzi do wstrzsu septycznego. Perforacja. Cz jelita proksymalna do miejsca niedronoci moe ulec nadmiernemu rozdciu i perforacji. Ktnica jest najczstsz lokalizacj perforacji jelita krtego (za niebezpieczne uwaa si poszerzenie rednicy > 11 cm).

186

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Niedrono lepej ptli. Wystpuje wwczas, gdy okrnica jest niedrona, ale zastawka krtniczo-ktnicza pozostaje niezmieniona, umoliwiajc przechodzenie treci jelitowej do miejsca niedronoci. Taki stan wywouje znaczne poszerzenie ktnicy. W niedronoci lepej ptli znacznie rozdty jest fragment ptli jelitowej, natomiast pozostaa cz jelita pozostaje w normie. Wgobienie. Pojawia si, kiedy jelito zachodzi na siebie (wgabia si), co prowadzi do zwenia wiata i w nastpstwie do niedronoci.

Leczenie
Niezalenie od przyczyny i miejsca niedronoci, wstpne leczenie obejmuje uzupenienie pynw i elektrolitw (pyn Ringera z mleczanami), odcienie jelit (zgbnik nosowo-odkowy), podawanie antybiotykw o szerokim zakresie dziaania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz czste monitorowanie stanu pacjenta. W przypadkach niedronoci poraennej wtrnej wobec innego schorzenia naley stosowa powysz terapi w uzupenieniu leczenia przyczyny podstawowej. Konsultacja chirurgiczna powinna by szybka. Decyzja o wyborze zabiegowego lub zachowawczego leczenia niedronoci zaley od stanu klinicznego pacjenta, reakcji na uzupenienie pynw i postpowanie odciajce jelito oraz od ryzyka istniejcego zadzierzgnicia jelit. Leczenie samej niedronoci jelit jest zwykle pomocnicze, gwnym celem jest usunicie jej przyczyny. Rzekom niedrono okrnicy leczy si podobnie jak niedrono poraenn. Szybka interwencja jest wskazana, gdy rednica ktnicy przekroczy 10-12 cm albo, gdy stwierdza si objawy postpujcego niedokrwienia jelit lub moliwo perforacji okrnicy lub ktnicy.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z niedronoci jelit powinni by przyjci na oddzia chirurgiczny.

5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Opis
Krwawienie moe wystpi z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokarmowym. W zalenoci od lokalizacji rda proksymalnie lub dystalnie od wizada Treitza (dalsza cz dwunastnicy) wyrnia si krwawienia z grnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego (tabela 5.6.l). Tabela 5.6.1 Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

187

Odcinek grny (proksymalnie do wizada Treitza) Wrzd trawienny (dwunastnicy, odka, zespolenia, zesp Zollingera-Ellisona) Ostre uszkodzenie bony luzowej (zapalenie odka, zesp Mallory'egoWeissa, owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami, owrzodzenia zwizane ze wzrostem cinienia rdczaszkowego) ylaki (odka, przeyku) Refluksowe zapalenie przeyku Zmiany naczyniowe (naczyniaki, choroba Oslera-Webera-Rendu, zapalenie naczy) Nowotwory Urazy wtroby z hemobili (obecno krwi w ci) Odcinek dolny (dystalnie od wizada Treitza) Jelito cienkie Uchyek Meckela Wgobienie Odcinkowe zapalenie jelit Nowotwr Zmiany naczyniowe Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie) Okrnica Uchyki Nowotwr Polipy Zapalenie okrnicy (wrzodziejce, niedokrwienne, bakteryjne, pierwotniakowe, choroba Crohna) Naczyniaki Odbytnica Guzki krwawnicze Zapalenie odbytnicy Szczeliny, przetoki

Wywiad
Krwawienie z grnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalaj zrnicowa ich charakterystyczne cechy. Krwawe wymioty (hematemesis, ywoczerwona krew wskazujca na aktywniejsze krwawienie ni wymioty o wygldzie fusw od kawy) prawie zawsze wskazuj na rdo krwawienia w grnym odcinku przewodu pokarmowego. Smoliste stolce (melena) wiadcz o duszym pozostawaniu krwi w wietle przewodu pokarmowego, ale nie rnicuj lokalizacji zrda krwawienia (odcinek grny czy dolny). ywoczerwona krew w badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka, chocia intensywne krwawienie z odcinka grnego moe take powodowa krwisty wygld stolca. Pacjenci przyjmujcy preparaty elaza lub bizmutu mog mie rwnie ciemne stolce, ale ich konsystencja nie jest smkowa, jak przy

188

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

krwawieniu, a test na obecno krwi daje wynik ujemny. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym naley wykluczy inne rda krwawienia, znajdujce si poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa, krwioplucie, krwawienie z drg rodnych). Obecno oraz rodzaj wystpujcego blu s wanymi elementami wywiadu; kurczowy bl brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu si duych iloci krwi w wietle przewodu pokarmowego, podczas gdy bl agodniejcy z pocztkiem krwawienia wskazuje na chorob wrzodow. Silny bl brzucha w poczeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji, niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit. W wywiadzie naley te zwrci uwag na czas wystpienia wymiotw. Pojawienie si blu i krwawych wymiotw po okresie nudnoci, odruchw wymiotnych i intensywnych wymiotw jest typowe dla zespou Mallory'egoWeissa. Naley zebra dokadne informacje o stosowanych lekach (zwaszcza aspirynie, niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, antykoagulantach, kortykosteroidach). Wywiad dotyczcy przebytych chorb i zabiegw chirurgicznych moe pomc w lokalizacji rda krwawienia. Naley wic pyta o wrzody, operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentw z przeszczepem aortalnym), alkoholizm i choroby wtroby. W rzadkich przypadkach pomocny moe by wywiad rodzinny.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Blado powok, obfite pocenie si i niepokj sugeruj masywne krwawienie. Podobne ryzyko istnieje, jeli pacjent jest wyniszczony i podejrzewa si chorob nowotworow (limfadenopatia, wyczuwalny guz) lub inne powane schorzenie. Ocena czynnoci yciowych. Ttno, cinienie krwi i czynno oddechowa zmieniaj si w zalenoci od objtoci krcej krwi. Jeli u pacjenta nie ma jednoznacznych objaww hipotonii, oznaki czynnoci yciowych naley oceni po pionizacji (zmiany ortostatyczne). Skra. Oceni wystpowanie skrnych objaww chorobowych (plamica, teleangiektazje, taczka, pajczki naczyniowe, rumie doniowy). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada nos i gardo pod ktem wystpowania rde krwawienia. Obecno plamistych przebarwie na bonie luzowej jamy ustnej sugeruje moliwo zespou Peutza-Jeghersa. Jama brzuszna. Oceni perystaltyk jelitow i jej charakter, ewentualn obecno wodobrzusza, powikszenia wtroby i ledziony, bolesnoci przy palpacji i objaww otrzewnowych. Badanie per rectum. Stwierdzi, czy nie ma guzkw krwawniczych, przetok lub nieprawidowych mas. Zwrci uwag na zabarwienie stolca oraz przeprowadzi badania na obecno krwi utajonej.

Badania diagnostyczne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Morfologia krwi. W przypadku ostrego krwawienia warto hematokrytu moe by prawidowa, czsto obnia si dopiero po podaniu pynw lub rodkw krwiozastpczych (po 6-24 godz.), std konieczne s powtrne oznaczenia. Wykona badanie grupy krwi i prb krzyow, jeli przewiduje si moliwo transfuzji. W sytuacji ostrego krwawienia moe wystpi leukocytoza i trombocytoza, w przypadku alkoholizmu stwierdza si czasami trombocytopeni. PT/PTT. Oznaczy w celu wykluczenia koagulopatii. Badania biochemiczne. Wzrost wartoci azotu mocznikowego wskazuje na rdo krwawienia w grnym odcinku przewodu pokarmowego. Oznaczy prby wtrobowe. Zgbnik nosowo-odkowy. Zaoenie pomaga w lokalizacji rda krwawienia (grny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego), ocenie jego intensywnoci oraz w oczyszczeniu odka ze skrzepw. Naley pamita, e uzyskanie czystej treci (bez ci) ze zgbnika nie wiadczy o nieobecnoci krwawienia, gdy jego rdo moe znajdowa si dystalnie od odzwiernika lub te odwiernik moe by niedrony z powodu zwenia lub guza. Powinno si aspirowa tre a do uzyskania zabarwienia ci. Wane jest stwierdzenie, czy tre przypomina fusy od kawy czy te zawiera ywoczerwon krew. Endoskopia i badania dodatkowe. Endoskopia fiberoskopowa jest badaniem z wyboru, pozwalajcym uwidoczni rdo krwawienia. Czas wykonania endoskopii ze wskaza nagych pozostaje kontrowersyjny. Obecnie przyjmuje si, e najwaniejszymi wskazaniami do wykonania ezofagogastroduodenoskopii s: (1) krwawienie z grnego odcinka przewodu pokarmowego, ktre nie ustpuje po leczeniu zachowawczym, (2) podejrzenie krwawienia z ylakw oraz (3) podejrzenie przetoki aortalno jelitowej. W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego naley przeprowadzi sigmoidoskopi i rozway wykonanie penej kolonoskopii. Badanie scyntygraficzne moe rozstrzygn, czy zrdo krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim, czy te grubym. Pomucnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie angiograficzne.

189

Leczenie
Naley rozpocz leczenie resuscytacyjne i wyrwnujce stan oglny chorego, jak opisano w podrozdziale 1.2. Stosowanie preparatw krwiopochodnych omwiono w podrozdziale 13.1. Pukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgbnik nosowo-odkowy -jest pomocne w ocenie aktywnoci krwawienia, ale nie wykazano jego przydatnoci w poprawie hemostazy. Krwawice ylaki mog by leczone metod. skleroterapii i/lub doylnie podawan wazonpresynq (0,4j./min i.v.). Wazopresyna jest przeciwwskazana u pacjentw z chorob wiecow lub chorob niedokrwienn mzgu. Doylne podawanie nitrogliceryny w poczeniu z terapi wazopresyn moe zwikszy

190

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

skuteczno leczenia. Jeli opisane leczenie przynosi efektu, moe by konieczne zaoenie sondy Sengstakena-Blakemorea.

Kryteria hospitalizacji
miertelno w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego siga 10%. Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentw z intensywnym krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka grnego lub dolnego), nawet przy dobrym stanie oglnym, poniewa przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Pacjenci, u ktrych utrzymuje si aktywne krwawienie, ktrzy s niestabilni hemodynamicznie, maj > 55 lat lub powyej choroby towarzyszce powinni by przyjci na oddzia intensywnej terapii. Pacjenci, u ktrych wystpia niewielka domieszka krwi w trakcie nawracajcych wymiotw albo, u ktrych stwierdzono obecno krwi utajonej w stolcu, a ktrzy nie przejawiaj cech intensywnego krwawienia, mog by wypisani ze szpitala po dokadnym badaniu i obserwacji. Wczesna konsultacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna, jest wskazana w przypadkach rednio cikich i cikich.

5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI

Opis
Ostre zapalenie trzustki wystpuje wwczas, gdy uwolnione enzymy trzustkowe wywouj proces zapalny i samotrawienie narzdu.

Wywiad
Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki wystpuje u pacjentw z blem w nadbrzuszu, nudnociami i wymiotami. Bl (od agodnego do bardzo silnego) jest obecny w > 90% przypadkw. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy rodkowego nadbrzusza, ale moe te by rozlany lub promieniowa do plecw; pacjenci okrelaj go jako stay i mczcy. Pocztek blu jest zwykle ostry, ale moe si on te rozwija stopniowo (zwaszcza przy wspistnieniu przewlekego zapalenia trzustki). Ulg przynosi przyjcie pozycji siedzcej z pochyleniem tuowia do przodu. Czstymi objawami towarzyszcymi s brak aknienia, nudnoci i wymioty. Najwaniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii zapalenia trzustki. Kamica ciowa (patrz podrozdz.ial 5.3) i alkoholiym (pacjenci, ktrzy zaprzestali picia alkoholu, mogli to uczyni z powodu wystpienia objaww zapalenia trzustki) to najczstsze czynniki etiologiczne. Naley zabra wywiad dotyczcy podobnych epizodw chorobowych w przeszoci. Inne moliwe przyczyny to leki (moczopdne tiazydy, sulfonamidy, steroidy, doustne rodki antykoncepcyjne, azatropryna, didanosine, stavudine), iniekcje (wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe), zapalenie naczy, urazy, hiperkalcemia i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hiperlipidemie (typ I, IV i V). Choroba nue take wystpi jako powikanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii.

191

Badanie fizykalne
Intensywno objaww przedmiotowych rni si w zalenoci od cikoci i przewlekoci procesu zapalnego.

Stan oglny. Oceni wystpowanie objaww zwizanych z alkoholiymem. W ciopochodnym zapaleniu trzustki moe by obecna taczka. Rzadziej pojawia si tyczka wtrna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu martwicy tuszczowej. Ocena czynnoci yciowych. Moe by obecna niewysoka gorczka, tachykardia, objawy ortostatyczne lub jawny spadek cinienia (w zwizku ze znaczn sekwestracj pynw lub krwawieniem. Gowa, oczy, uszy, nosi gardo. Sprawdzi ewentualn obecno taczki. Ukad oddechowy (Puca). Oceni szmery oddechowe i odgos opukowy pod ktem wystpowania wysiku opucnowego (zwykle lewostronnego). Jama brzuszna. Brzuch moe by wzdty i tkliwy przy palpacji, z osabion perystaltyk. Czasami mona stwierdzi wystpowanie objaww otrzewnowych w przebiegu cikiego chemicznego zapalenia otrzewnej. Nierzadko wyczuwa si opr w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki). Chocia s to objawy rzadkie, naley zwrci uwago na ewentualn obecno wybroczyn w okolicy okooppkowej (objaw Cullena i ldwiowej (objaw Grey-Turnera) zwizanych z krwotocznym zapaleniem trzustki. Badanie per roctum. Przeprowadzi u wszystkich pacjentw z blem brzucha. Chocia samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecnoci krwi w stolcu, to jednak mog wsplistnie inne schorzenia wywoujce krwawienie.

Badania diagnostyczne
Amylaza. W typowym zapaleniu trzustki jej aktywno jest podwyszona. Nie jest tu jednak objaw swoisty i moe wystpowa bez istotnej patologii (makroamylazemia), przy stosowaniu niektrych lekw oraz w przebiegu innych schorze jamy brzusznej (drcy wrzd, zawal jelita cienkiego, p4knita cia pozamaciczna, kwasica ketonowa cukrzycowa, przewleka niewydolno nerek). Co waniejsze, pacjenci z zapaleniem trzustki mog mie prawidow aktywno amylazy. Dzieje si tak albo w przebiegu przewlekego zwapniajcego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest w stanie produkowa wicej amylazy), albo w wyniku szybkiego usuwania enzymu przez nerki. Zakres wzrostu aktywnoci amylazy nic koreluje z cikoci zapalenia trzustki, chocia znacznie podwyszona aktywno enzymu wystpuje czciej w przebiegu ciopochodnego ni alkoholowego zapalenia trzustki. Aktywno amylazy ronie we wczesnym

192

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

okresie przewlekego zapalenia trzustki i moe powrci do normy w przecigu 2 3 dni. Pacjenci z zapaleniem trzustki, u ktrych objawy pojawiy si wczeniej, mog mie podwyszon aktywno lipazy i prawidow amylazy. Lipaza. Jej aktywno w surowicy jest prawdopodobnie dokadniejszym wskanikiem zapalenia trzustki ni aktywno amylazy. Morfologia krwi. Czstym objawem jest leukocytoza, nawet przy braku infekcji. Warto hematokrytu moe by podwyszona w wyniku zagoszczenia krwi lub obniana na skutek utraty krwi. Badania biochemiczne. Stenie glukozy w surowicy jest podwyszone u prawie poowy pacjentw z zapaleniem trzustki. Stenie wapnia moe by obnione (wytrcanie myde). Podwyszone stenie bilirubiny i wysz aktywno fosfatazy alkalicznej obserwuje si czciej w lciopochodnym ni w alkoholowym zapaleniu trzustki. Gazornetria krwi ttniczej. Oceni parametry rwnowagi kwasowo-zasadowej i utlenowania (zesp ostrych zaburze oddechowych u dorosych - ARDS). Badania radiologiczne. Wykona badanie radiologiczne klatki piersiowej, na ktrym mona stwierdzi obecno pynu w lewej jamie opucnowej, cechy zespou ostrych zaburzeni oddechowych u dorosych (ARDS) lub wolne powietrze pod kopu przepony. Na zdjciu przegldowym jurny brzusznej mona uwidoczni kamienic ciowe, cechy wodobrzusza oraz zwapnienia w rzucie trzustki przy, jej przewlekym zapaleniu. Klasycznym objawem jest zlokalizowana niedrono poraenna, okrelana mianem',n1 ptli wartowniczej'". Dodatkowe badania obrazujce. Ultrasonografia i tomografia komputerowa s przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki, ale rwnie w wykrywaniu powika, jak torbiele rzekome i ropowica, oraz patolotgii drg ciowych. Naley zleci wykonanie tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu ciopochodnego zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymujca sio gorczka, bl, nudnoci, niejasna etiologia, wyczuwalny guz w jamie brzusznej, pogorszenie stanu klinicznego).

Uwagi
Obecno, co najmniej trzech z poniszych czynnikw (kryteria Runsoncr) wie si z powanym rokowaniem: Przy przyjciu do szpitala Wiek > 55 lat Leukocytoza > 16000/mm3 Glikemia > 200 mg/100 ml W cigu pierwszych 48 godzin choroby Spadek hematokrytu > 10% Wzrost azotu mocznikowego > 5 mg/100 ml Stenie wapnia w surowicy < R,0 mg/100 ml

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

LDH > 350 j.m./1 AspAT -. 250 j.m./100 ml

PO2 < 60 mmHg Niedobr zasad > 4 mEq/l Niedobr pynw (sekwestracja) > 6 1

193

Powikania mog by zwizane bezporednio z trzustk (ropie, torbiel rzekroma, przetoka, martwica krwotoczna, ropne zapalenie trzustka) lub mie charakter oglnoustrojowy (wstrzs, zesp zaburze oddechowych, ostra mar-lwica cewek nerkowych). Pacjenci, ktrzy speniaj trzy kryteria Ransona lub wicej, sal obcieni wikszym ryzykiem powika oglnoustrojowych.

Leczenie
Wane jest intensywne doylne uzupenianie pynw (roztwory izotoniczne krystaloidw) uraz wyrwnanie zaburze elektrolitowych (hipokaliemia, hipokalcentia, hipomargnezemia). Naley stale monitorowa stan kliniczny pacjenta uraz bilans pynw, w razie potrzeby zaoy cewnik Foleya do pcherza moczowego, a u pacjcntw niestabilnych hemodynamicznie prowadzi monitorowanie po doylnym zaoeniu cewnika Swana-Gama. Naley dy do opanowania blu zaraz po ustaleniu rozpoznania, podajc analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m.c. i.v. co 3-4 godz.) w ilociach skutecznych terapeutycznie (dawki musz by zmienione przy zaburzeniach czynnoci nerek lub wtroby). Kontynuacja odsysania treci przez zgbnik odkowy jest zalecana jedynie u pacjentw z utrzymujcymi si wymiotami. Odywianie drog doustny powinno by jednak wstrzymane do czasu ustpienia silnych dolegliwoci blowych i pojawienia si prawidowej perystaltyki jelitowej. Nic stosuje si rutynowo antybiotykoterapii, leczenie takie naley wczy przy wystpieniu objaww infekcji (w przebiegu chorb trzustki).

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki, niezalenie od cikoci ich stanu, powinni by przyjci do szpitala. Pacjentw z wicej ni trzema czynnikami ryzyka (kryteria Ransona) naley hospitalizowa na oddziaach intensywnej terapii. Wana jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem ciopochodnego zapalenia trzustki, prawdopodobiestwem wytworzenia ropnia trzustki, krwotoku, u pacjentw z zagraajcym yciu przebiegiem choroby oraz u tych, u ktrych rozpoznanie jest niepewne.

5.8 BIEGUNKA
Opis
Biegunk nazywa si zwikszenie czstotliwoci i objtoci wyprnie i/lub rozlunienie stolcw. Istnieje wiele czynnikw przyczynowych biegunki, ale w

194

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wikszoci przypadkw obserwuje si gwatowny pocztek i etiologi infekcyjn (stosuje si okrelenie zapalenia odkowo - jelitowego ze wspistniejcymi nudnociami i wymiotami). Biegunk infekcyjn mona podzieli na dwa rodzaje: nieinwazyjn i inwazyjn. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako nastpstwo obecnoci enterotoksyn w wietle jelita, pacjenci w przypadkach typowych nie gorczkuj, w stolcu nic stwierdza si leukocytw. Biegunka inwazyjna charakteryzuje si szerzeniem infekcji bezporednio w cianie jelita z wytworzeniem owrzodze bony luzowej, powodujcych gorczk (choroba oglnoustrojowa) i czsto obecnoci leukocytw w stolcu.

Wywiad
Rytm wyprnie jest u ludzi zrnicowany, std rozumienie pojcia biegunki zaley od indywidualnej normy czstoci i jakoci wyprnie. Biegunka moe przyjmowa posta krtkotrwaych, samoistnie ustpujcych epizodw, moe te by schorzeniem zagraajcym yciu. Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego. Rzecz najwaniejsza to dokadna ocena stanu pacjenta. Szczeglnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra, przewleka) oraz iloci (objto, liczba wyprnie w cigu ostatnich 24 godz.), pory wystpowania (zwaszcza biegunka nocna) i jakoci (wodniste, obfite, z domieszk krwi, luzu) stolcw. Naley spyta 0 objawy towarzyszce (nudnoci, wymioty, gorczka). Znaczny bl towarzyszcy biegunce wystpuje rzadko i jeli jest obecny (zwaszcza u osb starszych), wskazuje na moliwo niedokrwienia jelit. Inne wane punkty w badaniu podmiotowym obejmuj wywiad rodowiskowy (wystpowanie podobnych objaww u czonkw rodziny, przyjaci, pensjonariuszy domw opieki spoecznej), a take informacje o ostatnio spoywanych posikach (toksyny pokarmowe), zalenoci objaww od przyjmowania pokarmw (ustpowanie w okresach godzenia, nietolerancja laktozy), przyjmowanych lekach (antybiotyki, rodki przeczyszczajce, leki alkalizujce zawierajce magnez), czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5.8.1), wystpowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorze oglnoustrojowych mogcych powodowa biegunk (cukrzyca, twardzina uoglniona, nadczynno tarczycy, mukowiscydoza), przebytych zabiegach operacyjnych (zesp poresekcyjny), ewentualnym alkoholizmie, analnych stosunkach pciowych (wzmoone ryzyko zakaenia Campylobacter fetus, rzeczk, amebiaz, zainfekowania wirusem opryszczki), kontakcie ze zwierztami (kurczta, koty i psy s rdem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podrach (tereny endemiczne wystpowania niektrych mikroorganizmw). Tabela 5.8.1 Diagnostyka rnicowa biegunki w przebiegu AIDS Bakteryjna Salmonella Shigella Campylobacter Neisseria gonorrhoeae

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Treponema pallidum Clostridium difficile Mycobacterium avium - wewntrzkomrkowo Pierwotniakowa Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica Isospora belli Wirusowa Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex Nieinfekcyjna Misak Kaposiego Enteropatia w przebiegu AIDS Choniak

195

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag, czy pacjent nie jest odwodniony, czy nie przejawia cech toksemii lub wstrzsu. Oceni wystpowanie limfadenopatii (AIDS, choniaki). Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur w odbytnicy (infekcja, choroba zapalna jelit) i sprawdzi ewentualne zmiany ortostatyczne cinienia krwi i ttna (odwodnienie). Infekcji salmonellozowej moe towarzyszy wzgldna bradykardia. Skra. Oceni napicie skry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skrne (ryczka durowa, pleniawki, misak Kaposiego), przebarwienia (choroba Addisona) i plamic (niedobr witaminy K w zespoach zego wchaniania). Jama brzuszna. Sprawdzi obecno oporw patologicznych, bolesnoci palpacyjnej (zlokalizowanej, rozlanej), objaww otrzewnowych; zbada perystaltyk, powikszenie wtroby i ledziony, wzdcie brzucha. Badanie per rectum. Oceni napicie odbytnicy (ziejcy odbyt sugeruje moliwo czstych analnych stosunkw pciowych), opory patologiczne (zaklinowanie stolca, gruczolak kosmkowy), obecno ropni okooodbytowych, przetok (choroba Crohna) oraz wieej lub utajonej krwi w stolcu.

Badania diagnostyczne
Uwaga: U pacjentw z chorob oglnoustrojow naley przeprowadza standardowe badania laboratoryjne, natomiast biegunka przebiegajca agodnie, w formie ostrej, z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca. Badanie kau. Przede wszystkim naley zbada obecno krwi utajonej, nastpnie oceni obecno leukocytw (po zabarwieniu metod Grama lub bkitem metylowym) (tabela 5.8.2). U pacjentw z oglnoustrojowymi objawami

196

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

choroby (znaczca gorczka, domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posieww kau (Salmonella, Shigella, Yersinaia, Campylobacter). Ponadto przy podejrzeniu schorze przenoszonych drog pciow naley zleci wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich podoach (Chlamydia, rzezczka, kia, opryszczka). Gdy istnieje prawdopodobiestwo zakaenia Clostridium difficile, trzeba wysa prbk krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecnoci toksyn. Wymagane jest rwnie badanie kau na jaja i pasoyty, jeli dane z wywiadu sugeruj moliwo takiego zakaenia. Bardziej wiarygodnym i taszym badaniem jest test ELISA, sucy do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia. Morfologia krwi. Wykonuje si zwykle u pacjentw z towarzyszc gorczk i/lub krwistymi stolcami. Powane zakaenia bakteryjne i choroby zapalne jelit mog wywoywa leukocytoz. Krwawienie lub przewleky zesp zego wchaniania prowadz do niedokrwistoci. Posiewy krwi. Wykona, jeli u pacjenta wystpuj powane objawy oglnoustrojowe. Tabela 5.8.2 Oznaczanie leukocytw w kale Obecno leukocytw wielojdrzastych Czynniki infekcyjne Shigella Campylobacter E. Coli (szczepy inwazyjne) Zapalenia jelit Choroba Crohna Wrzodziejce zapalenie jelita grubego Popromienne zapalenie jelit Niedokrwienne zapalenie jelit Brak leukocytw wielojdrzastych Infekcje wirusowe Norwalk Rotawirus Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Pasoyty Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Inne czynniki Zesp jelita nadpobudliwego E. Coli (szczepy enterotoksyczne) Zmienne wystpowanie leukocytw w kale

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Salmonella Yersinia Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile

197

Badania biochemiczne. Przeprowadzi w przypadku cikiej biegunki lub jeli obserwuje si kliniczne objawy odwodnienia; najczciej stwierdza si hipokaliemi i kwasic metaboliczn. Badanie oglne moczu. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciar waciwy). Badania radiologiczne. Pacjenci ze znacznym blem brzucha, w cikim stanie oglnym lub z chorob zapaln jelit w wywiadzie wymagaj wykonania zdjcia przegldowego jamy brzusznej. Naley zwrci uwag na cechy toksycznego rozdcia okrnicy oraz objaw odciskw kciuka" (niedokrwienie krezki).

Uwagi Toksyny pokarmowe

Staphylococcus aureus. Do infekcji dochodzi w wyniku spoycia zakaonej ywnoci (zwaszcza produktw mlecznych, wyrobw cukierniczych ze mietan, kremw i majonezu), ktra zawiera aktywne toksyny. Po krtkim, 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwatownie pojawiaj si intensywne nudnoci, wymioty, kurczowe ble brzucha i wodnista biegunka. Objawy zwykle ustpuj po 248 godz. Clostridium perfringens. Biegunka jest wywoana uwolnieniem enterotoksyn w nastpstwie spoycia beztlenowych paeczek tworzcych przetrwalniki, znajdowane njczciej w nieprawidowo przechowywanym i przyrzdzanym misie i drobiu. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. Szczepy typu A wywouj bezgorczkow, wodnist biegunk, zwykle trwajc 24--48 godz. Szczepy typu C, cho zdarza si to rzadko, mog wywoa piorunujce i potencjalnie miertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedronoci. Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). Egzotoksyny ciepostae i ciepochwiejne (znajdowane zarwno w wodzie, jak i w poywieniu) s odpowiedzialne za wystpowanie ponad poowy przypadkw biegunki podrnych". Objawy pojawiaj si zwykle w cigu pierwszego tygodnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustpuj. Bdce wynikiem zakaenia wodnista biegunka i kurczowe ble brzucha mog mie powany przebieg (trwajcy do tygodnia). Ostatnio zidentyfikowano wytwarzajcy toksyny, nieinwazyjny szczep E. coli (O157:H7)

198

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wyizolowany z zakaonego misa; moe on wywoywa ostre, potencjalnie miertelne krwotoczne zapalenie okrnicy. Vibrio cholerae. Wytwarza ciepochwiejn egzotoksyn (aktywujc cyklaz adenylow) i moe by powodem cikiej, zagraajcej yciu biegunki (bezbarwne wodniste stolce ryowe"; moliwa jest utrata 20-25 1 pynu dziennie). Biegunce towarzysz czasami wymioty. Infekcja jest przenoszona poprzez zakaon wod lub poywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia. Vibrio parahaemolyticus. Biegunk wywouje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakaonych owocach morza. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. Do objaww nale kurczowe ble brzucha oraz biegunka, ktra moe by krwista. Infekcja ustpuje samoistnie, a objawy trwaj krcej ni tydzie. Bacillus cereus. Jest to Gram-dodatnia paeczka, ktra produkuje dwie rne enterotoksyny. Jedna z nich jest ciepostaa i czsto wystpuje w praonym ryu. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. Do objaww nale nudnoci i wymioty, ktre zwykle trwaj krcej ni 12 godz. Druga enterotoksyna jest ciepochwiejna i wystpuje w le zamroonym misie i warzywach. Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. Gwny objaw stanowi biegunka, ktra trwa 24-36 godz.

Infekcje bakteryjne
Clnstridium difficile. Rozwija si zwykle w nastpstwie antybiotykoterapii (zwaszcza po klindamycynie, ampicylinie lub cefalosporynach). W badaniu sigmoidoskopowym mona uwidoczni szarawote bony rzekome". Objawy s zrnicowane i mog obejmowa gorczk z towarzyszc wodnist biegunk z domieszk ropy, luzu i/lub krwi. Campylobacter jejuni. S to bakterie, ktre powoduj biegunk przez zajcie i wywoanie owrzodze bony luzowej kocowego odcinka jelita krtego. Infekcja zwizana jest ze spoyciem surowych potraw (drb, miczaki), mleka i zakaonej wody. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. Do objaww naley gorczka, bl brzucha (moe przypomina bl w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista, czasami przechodzca w krwist, biegunka. Rozpoznanie stawia si na podstawie posiewu. Campylobacter fetus. W zakaeniu dochodzi do inwazji bony luzowej jelita z najwiksz koncentracj bakterii w jelicie krtym. Infekcja przenoszona jest przez zakaone zwierzta lub produkty pochodzenia zwierzcego (osoby pracujce przy porcjowaniu misa s grup duego ryzyka). Pocztek choroby jest ostry, obserwuje si wysok gorczk (do 40C), kurczowe ble brzucha i czste wyprnienia (6-10 dziennie); stolce mog by krwiste lub smoliste. Objawy zwykle ustpuj w cigu 2--4 dni, ale mog take trwa do 3 tygodni. Gatunek Salmonella. W zakaeniu dochodzi do inwazji tkanek bony luzowej. Wikszo przypadkw wywouje spoycie zakaonej ywnoci (zwaszcza drobiu). Objawy (kolkowe ble brzucha, lune, wodniste stolce, dreszcze i gorczka do 40C) rozwijaj si w cigu 8-48 godz. i ustpuj po 2-5 dniach.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Dur brzuszny jest wywoywany zakaeniem S. typhi; charakteryzuje si wystpowaniem przewlekej gorczki (trwajcej zwykle od 2 do 4 tygodni), szybko ustpujcej biegunki, blw gowy, blw brzucha, bakteriemii, leukopenii, wysypki durowej. Moe si te pojawi niewydolno wielonarzdowa. W przebiegu choroby moe wystpi krwawienie lub perforacja jelita. Gatunek Shigella. Zakaenie wywoane jest nieruchomymi, Gram-ujemnyrni paeczkami i przenoszone drog fekalno-oraln. Najczciej wystpuje u osb podrujcych i homoseksualnych mczyzn. Okres inkubacji trwa od 36 do 72 godz. Objawy s rnorodne - od wodnistej biegunki w poczeniu z oglnie zym samopoczuciem i agodn gorczk do wysokiej gorczki, krwistej biegunki z domieszk luzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna). Yersinia enterocolitica. Biegunka spowodowana jest bezporedni tkankow inwazj bakterii, a zakaenie przenosi si poprzez zainfekowan ywno. Gorczka, bl brzucha i biegunka (moe by krwista) zwykle wystpuj cznie. Dodatkowo czasem obserwuje si zajcie kocowego odcinka jelita krtego z limfadenopati krezkow, przypominajce przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego.

199

Infekcje wirusowe
Parwowirus (Norwalk, Hawaii). Zakaenie dotyczy wszystkich grup wiekowych, udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach biegunki. Rozpoznanie wirusowego zapalenia odkowo-jelitowego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. W stolcu nie stwierdza si leukocytw oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. spoycie zakaonej ywnoci). Objawy ustpuj samoistnie. Rotawirus. Zakaenie dotyczy zwykle niemowlt, ale moe take wystpi u dorosych.

Infekcje pasoytnicze
Giardia lamblia. Jedna z najczstszych infekcji pasoytniczych, wywoana zajciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Wystpuje gwnie u osb podrujcych do rejonw endemicznych, homoseksualnych mczyzn oraz u pacjentw z niedoborami immunologicznymi. Zakaenie przenosi si od drugiego czowieka oraz poprzez zakaon wod (regiony grskie). Obraz kliniczny jest zrnicowany: obserwowano i zakaenia bezobjawowe, i okresowo wystpujce wodniste biegunki, i przypadki z ostrym pocztkiem, wodnist biegunk, kurczowymi blami brzucha i wzdciami. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitw w treci aspirowanej z dwunastnicy lub w prbkach stolca.

200

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Entamoeba histolytica. Wywouje pezakowic, szczeglnie czsto obserwowan u osb podrujcych, pacjentw lecznictwa zamknitego i homoseksualnych mczyzn. Pierwotnym miejscem inwazji jest ktnica; ale zajta moe by take odbytnica, co jest przyczyn powstawania owrzodze wywoujcych bl w odbytnicy i bolesne, gwatowne parcie na stolec. Objawy bywaj bardzo rnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa poprzez posta blow z licznymi, lunymi wyprnieniami, a do penoobjawowej czerwonki pezakowej (wysoka gorczka, krwista biegunka, kracowe wyczerpanie). Do powika nale ziarniniaki pezakowe w ktnicy lub kocowym odcinku jelita krtego, zwenie jelit oraz ropie wtroby. Isosporiasis belli. Pasoyt wywoujcy kokcydioz, najczstsza przyczyna biegunek u pacjentw z AIDS. Na obraz kliniczny skada si przewleka, wodnista biegunka oraz utrata masy ciaa. Moe wystpi eozynofilia we krwi obwodowej. Diagnoz potwierdza identyfikacja pasoytw w stolcu po barwieniu kwasoopornym. Cryptosporidium. Wywouje zapalenie jelitowo-okrnicze u osb zakaonych zarwno z prawidow, jak i z osabion odpornoci. Udowodniono przenoszenie zakaenia drog wodn oraz poprzez osoby odbywajce podre midzynarodowe. U osb z prawidow odpornoci okres inkubacji wynosi okoo tygodnia, a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi, czasami bl brzucha, nudnoci, gorczka, brak apetytu i spadek masy ciaa. U osb z osabion odpornoci, zwaszcza u pacjentw z AIDS, wystpuje przewleka, nieustpujca biegunka wydzielnicza oraz moe si doczy zajcie ukadu oddechowego.

Infekcje grzybicze
Candida albicans. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osb z immunosupresj. Przewd pokarmowy moe zosta zajty w kadym odcinku, od jamy ustnej do odbytu, a jeden z objaww stanowi czsto cika biegunka.

Leczenie
Gwnym powodem wystpowania objaww chorobowych oraz miertelnoci w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objtoci oyska naczyniowego i zwizane z nim zaburzenia elektrolitowe. Jeli to moliwe, naley prowadzi intensywne nawadnianie doustne zrwnowaonymi roztworami (prosty roztwr do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 yeczk soli kuchennej, 4 kopiaste yki cukru, 1 yeczk dwuwglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). W stanach cikiego odwodnienia zleca si doylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz.) pynw krystalicznych (fizjologiczny roztwr soli lub pyn Ringera z mleczanami), czsto oceniajc stan pacjenta i uzaleniajc dalsze podawanie pynw od stanu klinicznego. Przy istnieniu niedoborw trzeba wyrwnywa stenie elektrolitw.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

U pacjentw z ostr biegunk trwajc < 24 godz., ktrej towarzyszy gorczka, bolesne parcie na stolec, obecno krwi w stolcu lub cechy odwodnienia i obecno leukocytw w stolcu, mona empirycznie wczy do leczenia cyprofloksacyn (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacyn (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wynikw posieww i oznaczenia obecnoci toksyn. Jeli istniej przeciwwskazania do podawania fluorochinolonw, mona zastosowa trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni). Przy podejrzeniu zalenej od podawania antybiotykw infekcji C. diffcile naley zastosowa metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycyn (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni). Przy podejrzeniu zakaenia Giardia lamblia stosuje si metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni), amebiaza natomiast powinna by leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni; pacjenta naley ostrzec przed spoywaniem alkoholu do 48 godz. po stosowaniu metronidazolu ze wzgldu na moliwo wystpienia reakcji disulliramowej. agodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejcego zapalenia jelita grubego leczy si sulfasalazyn (1,0 g doustnie co 6 godz.) lub mesalazyn (1 ,0 g doustnie co 6 godz.) z moliwoci uzupenienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi. W okoo 50% przypadkw biegunek u pacjentw z AIDS nie mona ustali czynnika przyczynowego. Ostatnie badania wykazay, e makrolidy (azytromycyna) mog by skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych, natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni) - wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli. Do niedawna wskazania do stosowania rodkw hamujcych motoryk byy niejasne i stanowiy swoiste tabu. Z ostatnich bada wynika jednak, e mona ostronie podawa loperamid (pocztkowo 4 mg, nastpnie 2 mg kapsuka po kadym lunym stolcu do cznej dawki 16 mg na dob) u dorosych pacjentw bez cech toksemii. Subsalicynian bizmutu (2 tabl. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podrnych.

201

Kryteria hospitalizacji
Do czynnikw, ktre naley wzi pod uwag przy decyzji o koniecznoci leczenia szpitalnego, nale stan kliniczny (toksemia, znaczne odwodnienie z utrzymujc si biegunk), zaburzenia ledce u podoa biegunki (immunosupresja, choroba zapalna jelit), wiek (u osb w podeszym wieku istnieje wiksze ryzyko powika wynikajcych z utraty pynw) oraz sytuacja socjalna chorego.

5.9 OSTRE ZAPALENIE WTROBY

Opis
Ostre zapalenie wtroby charakteryzuje si stanem zapalnym, uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komrek wtrobowych, najczciej w wyniku zakaenia

202

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jednym z kilku moliwych wirusw hepatotropowych. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wtroby stawia si na podstawie danych klinicznych i wynikw bada laboratoryjnych.

Wywiad
Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wtroby s niecharakterystyczne i obejmuj brak aknienia, nudnoci i wymioty, ble i zapalenia staww, pokrzywk, ble miniowe, niewysok gorczk, wysypk, ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). Gwatowno wystpienia objaww zaley od etiologii (nagy pocztek w zapaleniu typu A, powolniejszy w zapaleniu typu C). Ciko przebiegu choroby zaley od czynnika etiologicznego, zaawansowania istniejcej uprzednio patologii wtroby oraz wzajemnego oddziaywania czynnikw zalenych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentw z immunosupresj naley rozway etiologi cytomegalowirusow lub toksoplazmozow). Chorych z taczk naley pyta o ewentualny bl w prawym grnym kwadrancie brzucha. W wywiadzie trzeba zwrci szczegln uwag na informacje dotyczce: przebytych wirusowych zapale wtroby, kontaktu z osobami zakaonymi wirusem zapalenia wtroby, stosowanych lekw, uywania alkoholu, naraenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby), transfuzji krwi, doylnie stosowanych narkotykw, przebytych podry, orientacji seksualnej, rozlegych tatuay oraz schorze mogcych mie zwizek z zapaleniem wtroby (hemodializy, niedawno przebyte zabiegi operacyjne, przeszczepy narzdw). U kobiet ciarnych bliskich terminu porodu naley wzi pod uwag moliwo taczki cholestatycznej ciarnych i ostrego stuszczenia wtroby ciarnych.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Objawy przedmiotowe mog by rne. Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry, bez oznak choroby, czasem natomiast wystpuj objawy toksyczne i wstrzs. Ocena czynnoci yciowych. Zawsze zmierzy temperatur w odbytnicy. Oznaczy ttno i cinienie z uwzgldnieniem objaww ortostatycznych. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni pod ktem wystpowania taczki. Szyja. Zbada wzy chonne (czy nie s powikszone). Jama brzuszna. Zbada tkliwo przy palpacji w prawym grnym kwadrancie, zwrci uwag na powikszenie wtroby (70% przypadkw) i ledziony (20% przypadkw) oraz ewentualn obecno wodobrzusza. Badanie per rectum. Zbada obecno krwi w stolcu. Koczyny. Oceni wystpowanie obrzkw. Mog si pojawi ble staww lub inne objawy zapalenia staww. Skra. Oceni taczk. Zwrci uwag na obecno pajczkw naczyniowych, rumienia doni (przewleke naduywanie alkoholu) i pokrzywki. Badanie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

neurologiczne. Oceni senno, spltanie, stupor, poziom piczki. Zbada, czy wystpuje grubofaliste drenie rk.

203

Badania diagnostyczne Badania oglne

Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwisto; stwierdza si nisk, prawidow lub nieznacznie podwyszon liczb krwinek biaych z limfocytoz > 35%. Jeli obraz kliniczny i morfologia krwi sugeruj moliwo mononukleozy, naley zleci wykonanie odczynu PaulaBunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwcia anty-EBV (wirus Epsteina-Barr). Badania biochemiczne. Prby wtrobowe s przydatnym testem skriningowym uszkodzenia hepatocytw. Chocia s to badania nieswoiste (AspAT, AlAT, fosfataza alkaliczna, cakowita bilirubina, GGTP), maj du czuo w ocenie patologii wtroby. Stenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciki przebieg choroby; stopie wzrostu aktywnoci transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. W alkoholowym uszkodzeniu wtroby wzrost aktywnoci AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wtroby). Naley te oznaczy dodatkowe markery biochemiczne funkcji wtroby (biaka surowicy, albuminy, stenie glukozy). PT. Zaley od czynnikw krzepnicia syntetyzowanych w wtrobie; w zapaleniu wtroby moe wystpi agodne wyduenie. Znaczne wyduenie czasu protrombinowego (> 3 s) jest zym czynnikiem prognostycznym. PTT. Moe by podwyszony w chorobie o cikim przebiegu.

Przeciwciaa
Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wtroby naley zleci peny zakres bada serologicznych. Obejmuje on oznaczanie przeciwcia anty-HAV, anty-HBs, antyHBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wtroby typu C (tabela 5.9.1). W zapaleniu wtroby typu A przeciwciaa pojawiaj si wczenie, pocztkowo w klasie IgM, ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej choroby; zanikaj w cigu 3-6 miesicy. Przeciwciaa przeciw HAV w klasie IgG pojawiaj si po I miesicu i utrzymuj przez lata. Najwczeniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wtroby typu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg), ktry moe by wykryty w surowicy przed pojawieniem si objaww klinicznych (w tydzie po zakaeniu). HBsAg zwykle znika wraz z ustpowaniem infekcji; jego utrzymywanie si ponad h miesicy wskazuje na stan przewlekego nosicielstwa. Przeciwciaa przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) rwnie wykrywa si szybko (3-4

204

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

tygodnie od pojawienia si HBsAg); mog one by jedynym markerem obecnym po znikniciu HBsAg (okienko immunologiczne") u pacjentw z aktywnym zapaleniem wtroby typu B. Zwykle poziom anty-HBc obnia si, ale moe pozosta wysoki u przewlekych nosicieli. Antygen e wirusowego zapalenia wtroby typu B (HBeAg) pojawia si krtko po HBsAg, a jego obecno wiadczy o duej zakanoci. Utrzymywanie si HBeAg powyej 3 miesicy zwiksza prawdopodobiestwo rozwoju przewlekego zapalenia wtroby, podczas gdy pojawienie si przeciwcia przeciw HBeAg (antyHBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na moliwo ustpowania zakaenia. Swoiste przeciwciaa przeciw HBsAg (anty-HBs) pojawiaj si u osb skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wtroby typu B oraz u ozdrowiecw. Ostatnio dostpny jest take test wykrywajcy polimeraz DNA w surowicy zakaonej HBV. Infekcja wirusem zapalenia wtroby typu D rwnie moe by rozpoznana serologicznie (prby oparte na wykrywaniu przeciwcia). Diagnostyka wirusowego zapalenia wtroby typu C oparta jest na prbach immunoenzymatycznych, ktre wykazuj redniego stopnia czuo i swoisto. Inne wirusowe przyczyny zapalenia wtroby (wirus Epsteina-Barr, cytomegalii) mona rnicowa za pomoc specjalistycznych testw. Tabela 5.9.1 Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wtroby A i B
Anty-H AV (IgM) HBsAg Anty - HBc (IgM) Anty - HBs Interpretacja

+ + -

+ + + -

+ -/+ -

+ -

Ostre zakaenie wirusowym zapaleniem wtroby typu A. Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego zapalenia wtroby typu B. Ostre wirusowe zapalenie wtroby typu B (okienko immunologiczne). Przewleke zapalenie wtroby (anty HBc mog by dodatnie w klasie IgG); rozway badanie w kierunku HDV. Szczepienia lub wyzdrowienia (przy wyzdrowieniu anty - HBc mog by dodatnie w klasie IgG). Ostre wirusowe zapalenie wtroby typu A, naoone na przewleke zapalenie typu B. Zbada przyczyny inne ni wirusowe zapalenie wtroby typu A i B.

Uwagi
Wirusowe zapalenie wtroby typu A (HBA). Zwykle przenoszone drog fekalnooraln, rozprzestrzenianie infekcji moe by zwizane ze spoywaniem

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

miczakw zakaonych wirusem przenoszonym ze ciekami. Okres inkubacji jest krtki (okoo 15-50 dni). Okoo 50% populacji amerykaskiej przebyo subkliniczne zakaenie wirusem A i posiada przeciwciaa przeciw wirusowi A (klasy IgG). Pacjenci z HAV s najbardziej zakani w okresie dwch tygodni poprzedzajcych taczk i tygodnia po jej wystpieniu. Wirusowe zapalenie wtroby typu B (HBV). Przenoszone jest drog przezskrn, oralno-fekaln, oralno-oraln oraz pciow. Grupy wysokiego ryzyka to narkomani, homoseksualici, personel medyczny oraz biorcy krwi. Okres inkubacji jest dugi (okoo 50-150 dni). Pacjenci s zakani przez l tygodni poprzedzajcych wystpienie objaww do czasu utrzymywania si w surowicy HBsAg. Wirusowe zapalenie wtroby typu C (HBC). Rozprzestrzenia si drog przezskrn i stanowi obecnie najczstsz przyczyn potransfuzyjnego zapalenia wtroby. Okres inkubacji trwa okoo 25-75 dni. Przeciwciaa przeciw wirusowi C stwierdza si u 0,5% dawcw krwi z prawidow aktywnoci AIAT w surowicy. Wirusowe zapalenie wtroby typu D (HBD). Wirus D, znany jako czynnik delta, jest przyczyn wirusowego zapalenia wtroby u osb uprzednio zakaonych wirusem B. Droga przenoszenia zakaenia jest taka jak przy HBV. Wirusowe zapalenie wtroby typu E (HBE). Rozprzestrzenia si drog fekalnooraln i czsto wywouje epidemie zapalenia wtroby w krajach rozwijajcych si. Zakaenie zwykle dotyczy dorosych, a jego przebieg charakteryzuje si wysok miertelnoci wrd kobiet ciarnych. W Stanach Zjednoczonych zakaenie wystpuje rzadko, byo jednak opisywane u imigrantw. Dotychczas nie s znane markery serologiczne. Piorunujce zapalenie wtroby. Rzadko zdarza si w przebiegu wirusowego zapalenia wtroby typu A, ale w zapaleniach typu B i C pojawia si z czstoci do 2%. Jest bardziej prawdopodobne, jeli HDV wystpuje cznie z HBV. Stan ten charakteryzuje si masywn martwic wtroby, ktra prowadzi do narastajcej taczki, toksemii, objaww ze strony przewodu pokarmowego, powika krwotocznych i encefalopatii wtrobowej. W cigu 8 tygodni od wystpienia objaww pojawia si wodobrzusze. Pierwszy wskanik laboratoryjny to wyduenie czasu protrombinowego. Leczenie jest objawowe, a jedyne skuteczne postpowanie stanowi transplantacja wtroby. Przewleke przetrwae zapalenie wtroby. Zwizane jest z wirusowym zapaleniem wtroby typu B lub C; charakteryzuje si trwajcym ponad 6 miesicy podwyszeniem aktywnoci transaminaz w surowicy. Pomimo objaww podmiotowych staego zmczenia, braku apetytu i osabienia, rokowanie jest oglnie dobre. Przewleke aktywne zapalenie wtroby. Stanowi powikanie zapalenia wtroby B i C i czsto prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narzdu (marsko). Wirus Epsteina-Barr. Wirus z grupy herpes, przenoszony drog oraln lub parenteraln. Zakaenie moe wywoa agodne zapalenie wtroby, ktremu towarzysz nudnoci, wymioty i taczka (u 10-20% zakaonych osb). Aktywno aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie podwyszona

205

206

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(300-500 j.m.). Zapalenie wtroby jest zwykle czci zespou mononukleozy zakanej. Wirus cytomegalii. Wirus z grupy herpes, ktry moe wywoa zesp podobny do mononukleozy zakanej, nie dotyczcy jednak wzw chonnych, migdakw i garda. Zajcie wtroby jest podobne jak w innych, czstszych przypadkach wirusowego zapalenia wtroby, ale zwykle przebiega agodniej. Zapalenie wtroby wywoane stosowaniem lekw. Moe by wynikiem reakcji immunologicznej (izoniazid, fenytoina, metyldopa, sulfonamidy, doustne rodki antykoncepcyjne) lub bezporedniego dziaania toksycznego (przedawkowanie acetaminofenu, alkohol, toksyny muchomorw). Niedrono naczy. Zespl Budda-Chiariego (niedrono y wtrobowych); wywouje objawy kliniczne przypominajce ostre zapalenie wtroby. Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym, moe wystpi po przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych lekw antykoncepcyjnych.

Leczenie
Wikszo pacjentw, ktrzy mog odywia si doustnie, nie wymaga przyjcia do szpitala. Naley wyjani chorym, e w zapaleniu wtroby nie stosuje si specjalnego leczenia. Zasad jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz odstawienie wszystkich potencjalnych lekw hepatotoksycznych. Izolacja chorych nie jest konieczna, trzeba jednak starannie przestrzega zasad higieny, zwaszcza przy oddawaniu stolca. Moe by wskazane, aby pacjent unika kontaktu z dziemi, osobami przewlekle chorymi oraz starszymi, dopki rozpoznanie nie jest pewne. Chorzy powinni zgasza si na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi do czasu wyzdrowienia. W podrozdziale 9.8 omwiono zalecenia odnonie do profilaktyki po ekspozycji na zakaon krew i pyny.

Kryteria hospitalizacji
Naley przyjmowa do szpitala pacjentw, u ktrych stwierdza si nastpujce objawy: Niemono wyrwnania bilansu pynw z postpujcym odwodnieniem; krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii; Wyduenie czasu protrombinowego > 3 s powyej normy; hipoglikemi (< 45 mg/100 ml); Stenie bilirubiny > 20 mg/100 ml; Cechy piorunujcego zapalenia wtroby (encefalopatia, wodobrzusze, obrzki koczyn dolnych, wstrzs); Powane choroby towarzyszce.

5.10 MARSKO WTROBY

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Opis

207

Marsko wtroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym, w ktrym w wyniku uszkodzenia komrek wtrobowych dochodzi do rozlanego wknienia wtroby, zaburzenia prawidowej struktury zrazikowej i naczyniowej z wytworzeniem strukturalnie nieprawidowych guzkw. Wtroba ma ograniczone moliwoci reagowania na czynnik uszkadzajcy, std ostateczny obraz histologiczny marskoci jest podobny, niezalenie od czynnika przyczynowego. Alkohol (marsko Laenneca) jest najczstszym czynnikiem etiologicznym w Stanach Zjednoczonych i Europie, kolejny to przewleke wirusowe zapalenie wtroby wywoane wirusem zapalenia wtroby B lub C. Inne, rzadsze przyczyny obejmuj: leki i toksyny, cholestaz wtrobow (pierwotna marsko ciowa, stwardniajce zapalenie drg ciowych), choroby metaboliczne (hemochromatoza, choroba Wilsona, niedobr alfa-l-antytrypsyny), niedrono y wtrobowych (zesp Budda-Chiariego, prawokomorowa niewydolno krenia) oraz przyczyny kazuistyczne (mukowiscydoza, sarkoidoza).

Wywiad
Pocztek choroby zwykle jest podstpny. Objawowa marsko charakteryzuje si oglnym pogorszeniem stanu zdrowia, przewlekym zmczeniem, zym apetytem, osabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciaa moe by maskowana rwnoczesnym wystpowaniem wodobrzusza i obrzkw). Do czstych dolegliwoci nale nudnoci, wymioty i biegunka. Kobiety w wieku rozrodczym miewaj zaburzenia miesiczkowania (zwykle brak), u mczyzn wystpuje zanik libido. Uporczywy wid skry towarzyszy marskoci ciowej. W wywiadzie wane jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wtroby (patrz podrozdzia 5.9).

Badanie fizykalne
Stan oglny. Pacjent sprawia wraenie przewlekle chorego. Ocena czynnoci yciowych. Czsto obserwuje si hipotermi. Skra. Oceni obecno pajczkw naczyniowych (zwykle w grnej czci ciaa) i teleangiektazji na odsonitych czciach ciaa. W hemochromatozie (zwanej te cukrzyc brzow) zabarwienie skry jest ciemnoszare; czstym objawem jest take ysienie. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni obecno zapalenia jzyka, zajadw, powikszenia linianek przyusznych, piercienia Kaysera-Fleischera na rogwce (choroba Wilsona). Zacenie twardwek pojawia si, gdy stenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml. Klatka piersiowa. Moe wystpowa ginekomastia i poszerzenie y powierzchownych. Serce. Zwrci uwag na ewentualne powikszenie sylwetki serca (zastoinowa niewydolno krenia).

208

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Jama brzuszna. Przy badaniu palpacyjnym oceni hepato- i splenomegali. Zwrci uwag na ewentualne poszerzenie y powierzchownych (gowa meduzy). Opukowo zbada wystpowanie wodobrzusza (pny objaw). Narzdy pciowe. Stwierdzi, czy nie ma zaniku jder. Badanie per rectum. Przeprowadzi badanie stolca na krew utajon. Czsto stwierdza si obecno guzkw krwawniczych (nadcinienie wrotne). Uwaga: Nie nacina i nie wycina guzkw krwawniczych u pacjentw z marskoci wtroby na oddziaach ratunkowych. Koczyny. Mona stwierdzi wystpowanie rumienia doni (szczeglnie kbu kciuka i palca V), obrzkw obwodowych oraz przykurczu Dupuytrena (przykurcze wkien powizi doniowej). Badanie neurologiczne. Zwrci uwag na drenia grubofaliste (trzepoczce drenie rk jest najlepiej widoczne przy wycignitych ramionach i nadmiernym wyprocie nadgarstkw) oraz zmiany stanu psychicznego.

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Czsto wystpuje niedokrwisto (choroba przewleka, zaburzenia odywiania, krwawienie z przewodu pokarmowego). Liczba krwinek biaych moe by niska, prawidowa lub podwyszona. Czasem obserwuje si maopytkowo (sekwestracja w ledzionie, toksyczne dziaanie etanolu na szpik kostny). Stenie glukozy. U pacjentw z marskoci wtroby wywoan dziaaniem alkoholu oraz w piorunujcej niewydolnoci wtroby moe si pojawi gboka hipoglikemia. Badania biochemiczne. Zwrci uwag na hiponatremi (z rozcieczenia, spowodowan SIADH, niewaciwym stosowaniem lekw moczopdnych), hipokaliemi (utrata przez przewd pokarmowy, wtrny hiperaldosteronizm, leki moczopdne), podwyszony stosunek azot mocznikowy: kreatynina (odwodnienie, zesp wtrobowo-nerkowy), obnione stenie albumin w surowicy, wzrost aktywnoci AspAT, ALAT, fosfatazy alkalicznej (wzrost aktywnoci fosfatazy alkalicznej nieproporcjonalny do innych enzymw sugeruje marsko ciow) i stenia bilirubiny. Wyrany wzrost stenia amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) mona stwierdzi u pacjentw z encefalopati wtrobow. PT/PTT. Zaburzenia krzepnicia s wynikiem upoledzonej syntezy czynnikw krzepnicia w wtrobie. Gazometria krwi ttniczej. Niedotlenienie krwi ttniczej jest czste u pacjentw z dekompensacj choroby. U chorych z marskoci wtroby mog wystpi rnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej, najczciej stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok. 7,5), Badanie endoskopowe. Moe zaistnie konieczno pilnej endoskopii przy podejrzeniu krwawienia z ylakw przeyku.

Uwagi

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

209

Uwagi odnoszce si do ylakw - patrz podrozdzia 5.6.

Wodobrzusze
Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastajcego oporu naczyniowego w obrbie odgazie yy wrotnej, hipoalbuminemii, nieprawidowej produkcji limfy w obrbie jamy brzusznej i wtroby, retencji soli i wody przez nerki. Zwykle wodobrzusze wywouje uczucie umiarkowanego rozdcia brzucha i dyskomfortu, jednake w przypadkach znacznego nagromadzenia pynu mog si te pojawi objawy ze strony ukadu oddechowego. Pocztkowo leczenie powinno by zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w ku i ograniczenia poday sodu w diecie. Przy braku efektu takiego postpowania naley zleci stosowanie spironolaktonu, zaczynajc od dawki 50 mg dwa razy dziennie. Paracentez (upust pynu) powinno si wykonywa jedynie u pacjentw ze skrajnym uczuciem dyskomfortu, zaburzeniami oddechowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Przy upuszczaniu znacznych iloci pynu (4-6 I) trzeba rwnoczenie zaleci doylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego pynu).

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s.z.o.) jest wynikiem zakaenia pynu puchlinowego i stanowi cikie powikanie marskoci wtroby. Okrelenie spontaniczne" wskazuje, e nie stwierdza si cech perforacji przewodu pokarmowego, a zakaenie pynu puchlinowego spowodowane jest przejciow bakteriemi. Odrnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s.z.o. ma due znaczenie, poniewa postpowanie terapeutyczne jest w tych przypadkach rne. W s.z.o. zakaenie wywouje zwykle pojedynczy mikroorganizm (najczciej E. coli lub Klebsiella); w zapaleniu otrzewnej wtrnym w stosunku do perforacji wystpuje zakaenie wieloma mikroorganizmami. Wstpne rozpoznanie s.z.o. stawia si na podstawie diagnostycznego nakucia pynu, barwienia metod Gramma (pozytywny wynik jedynie w poowie przypadkw) i liczby krwinek biaych (liczba komrek wielojdrzastych > 250-300 komrek/mm3 sugeruje s.z.o.); nastpnie trzeba zleci posiew i badanie antybiogramu. Naley rozpocz antybiotykoterapi (cefotaksym 1,5-2,0 g i.v. co 6 godz.), nie czekajc na wyniki posiewu.

Zesp wtrobowo-nerkowy
U chorych z marskoci wtroby moe si rozwin niewydolno nerek w przebiegu rnych mechanizmw patogenetycznych, od infekcji drg moczowych lub przednerkowej mocznicy, a do przyczyn rdmiszowych, jak ostra martwica cewek nerkowych. Zesp wtrobowo-nerkowy jest powikaniem charakterystycznym dla pacjentw ze zdekompensowan marskoci, u ktrych

210

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rozwija si niewydolno nerek przy braku innych znanych czynnikw przyczynowych. Prawie zawsze stanowi powikanie miertelne i prawdopodobnie wynika z zaburze mechanizmw hemostazy w kreniu nerkowym. Jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wtroby.

Encefalopatia wtrobowa
Encefalopatia wtrobowa to zoony zesp objaww neuropsychiatrycznych. Charakteryzuje si zmianami nastroju, spltaniem, dezorientacj i sennoci prowadzc do piczki. Pierwotny czynnik przyczynowy encefalopatii nie jest dokadnie znany, ale wydaje si, e jest nim nagromadzenie toksyn, ktrych wtroba nie potrafi metabolizowa. Czynnikami, ktre mog przyspieszy i nasili encefalopati, s: krwawienie z przewodu pokarmowego, azotemia, dieta bogatobiakowa, leki (uspokajajce, trankwilizujce, nadmiar rodkw moczopdnych), zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakaenia (drg moczowych, aspiracyjne zapalenie puc, spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej). Oprcz typowych objaww marskoci, u pacjentw z encefalopati mona stwierdzi cuchnicie wtrobowe z ust (stchy zapach przy oddychaniu) oraz grubofaliste drenie rk. Po zabezpieczeniu podstawowych czynnoci yciowych naley sprbowa poprawi stan psychiczny pacjenta przez wyrwnanie zaburze wodno-elektrolitowych, zapewnienie odpowiedniego odywiania (ograniczenie biaka w diecie), leczenie infekcji i oczyszczenie wiata przewodu pokarmowego (eliminacja endogennych toksyn, zmniejszenie absorpcji biaka bakteryjnego). Najczciej stosowanym rodkiem jest laktuloza, ktr mona podawa doustnie lub przez zgbnik odkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy dziennie (podanym efektem jest uzyskanie dwch lub trzech lunych wyprnie na dob). Mona rwnie zastosowa wlew doodbytniczy z laktuloz (pozostawiony na 30-60 min), ktry sporzdza si przez zmieszanie 300 ml syropu laktulozy i 700 ml wody. Dodatkowo podaje si neomycyn (1 g doustnie lub przez zgbnik co 6-12 godz.), metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i ,flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego, mogcy znie efekt dziaania hamujcego neurotransmitera GABA).

Leczenie
Nie istnieje swoiste leczenie marskoci inne ni transplantacja wtroby (wyjtek stanowi pacjenci z marskoci wtrn w przebiegu hemochromatozy lub choroby Wilsona) (tabela 5.10.1). Postpowanie sprowadza si do eliminacji czynnikw potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia powika. Naley ostrzec chorych przed stosowaniem narkotykw, trankwilizerw i lekw uspokajajcych (jeli pacjent jest bardzo niespokojny, mona stosowa oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie, poniewa nie jest on metabolizowany w wtrobie). Abstynencja alkoholowa najskuteczniej poprawia przeycie u pacjentw

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

z poalkoholow marskoci wtroby. U chorych cierpicych z powodu intensywnego widu skry spowodowanego nagromadzeniem bilirubiny (marsko ciowa) ulg moe przynie zastosowanie ywicy jonowymiennej, np. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie).

211

Kryteria hospitalizacji
Naley hospitalizowa pacjentw, u ktrych po raz pierwszy pojawio si wodobrzusze btd encefalopatia wtrobowa albo istnieje moliwo posocznicy (w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej). Hospitalizacji wymagaj rwnie chorzy z nieustpujcymi nudnociami i wymiotami i towarzyszcym umiarkowanym lub cikim odwodnieniem czy krwawieniem z przewodu pokarmowego, (jeli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub krwawienie si utrzymuje, naley go przyj na oddzia intensywnej terapii) oraz hipoglikernict (< 60 mg/100 ml). Pacjenci z przewlekym wodobrzuszem lub z encefalopati wtrobow w wywiadzie, u ktrych obecnie wystpuje encefalopatia agodna (I stopie), mog by leczeni ambulatoryjnie. Tabela 5.10.1 Stopnie zaawansowania marskoci wtroby Punktya Parametr 1 2 3 Encefalopatia brak agodna zaawansowana, piczka wodobrzusze brak agodne umiarkowane bilirubina (mg/100 ml) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 albuminy (g/100 ml) > 3,5 2,8-3,5 <2,8 czas protrombinowy (wy- 1,0-4,0 4,0-6,0 > 6,0 duenie w sekundach)
a

Klasa A: 5-6 punktw (rednie przeycie 6,4 roku) Klasa B: 7-9 punktw (rednie przeycie 1-5 lat) Klasa C: 10-15 punktw (rednie przeycie 2 miesice)

212

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

213

VI. Zaburzenia metaboliczne

6.1 PICZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA
Cukrzycowa kwasica ketonowa Opis
Cukrzycowa kwasica ketonowa naley do najczciej spotykanych zaburze endokrynologicznych wymagajcych nagej interwencji. Charakteryzuje si hiperglikemi, kwasic ketonow, odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. W przypadkach, w ktrych objto krwi krcej ulega znacznemu obnieniu, dochodzi do wstrzsu, natomiast kwasica metaboliczna zwizana jest z przyspieszeniem ketogenezy.

Wywiad
Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa wystpuje na og w dawniej lub wieo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozalenej), spotyka si j rwnie u osb starszych z cukrzyc typu II (insulinoniezalen). Naley, wic zebra wywiad dotyczcy cukrzycy - pyta o okres, jaki upyn od momentu rozpoznania, stopie wyrwnania, uprzednie pobyty w szpitalu, powikania cukrzycy oraz obecny reim stosowania insuliny lub doustnych lekw przeciwcukrzycowych. Zawsze trzeba zwrci uwag na to, jaki czynnik mg wpyn na przyspieszenie wystpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej. Najczciej chorzy podaj przebycie jakiej agodnej choroby w poczeniu z zaniedbaniem przyjmowania lekw doustnych lub te zmniejszeniem dawek insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. Do innych przyczyn nale: zawa minia sercowego, udar mzgowy, zapalenie trzustki, cia, zakaenie lub jakiegokolwiek rodzaju stres. Objawy mog by bardzo rnorodne. Podejrzenie ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwa: brak aknienia, ble w jamie brzusznej, mdoci, wymioty, stany letargiczne, przyspieszenie oddechu, zaburzenia wiadomoci oraz piczka. Do powika nale: obnienie temperatury i cinienia, wstrzs, atonia odkowa, krwawienie z przewodu pokarmowego, zachynicie do puc, zesp wyczerpania oddechowego, zakrzepica oraz skaza krwotoczna.

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na zaburzenia ortostatyczne. Sprawdzi czsto oddechw i sposb oddychania (oddech Kussmaula).

214

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zmierzy temperatur w odbycie (zakaenie moe przebiega zarwno z obnieniem, jak i z podwyszeniem ciepoty ciaa). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi ewentualne objawy zakaenia zatok, garda, dzise i bony bbenkowej. Oddech moe mie zapach owocw lub skwaniaego wina (ciaa ketonowe). Szyja. Zwrci uwag na wypenienie y szyjnych. Sprawdzi objawy oponowe. Puca. Zwrci uwag na ewentualne wystpowanie rze i wistw. Jama brzuszna. Sprawdzi osuchowo ruchy perystaltyczne jelit. Zwrci uwag, czy istnieje rozdcie powok jamy brzusznej (atonia odka, krwawienie z przewodu pokarmowego). Duy wzrost stenia cia ketonowych we krwi moe by przyczyn rnego rodzaju dolegliwoci ze strony jamy brzusznej. Koczyny. Sprawdzi starannie, czy nie ma owrzodze skrnych, objaww zapalenia tkanki cznej, ropni (dotyczy gwnie koczyn dolnych). Badanie neurologiczne. Okreli stopie wiadomoci. Sprawdzi obecno ewentualnych ubytkw ogniskowych. Stopie wiadomoci zwizany jest na og z osmolarnoci surowicy, a nie z pH.

Badania diagnostyczne
Glukoza i elektrolity. Oznaczy glukoz we krwi pobranej z opuszki palca. Stenie jej jest na og > 300 m/100 ml, ale zakres moe by zmienny. Niewielkie zmiany w steniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej spotyka si w dwch grupach pacjentw: u alkoholikw i u kobiet ciarnych. Stenie potasu (K+) w surowicy moe by niskie, prawidowe lub wysokie; mimo i zazwyczaj obserwuje si stenia wysze, niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi do niedoboru potasu w ustroju. Stwierdzenie ju w pierwszym badaniu niskiego stenia potasu wskazuje na powany jego niedobr i wymaga intensywnego uzupenienia. Stenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obnieniu o 1,6 mEq/1 przy kadym wzrocie poziomu glukozy o 100 mg/100 ml. W cukrzycowej kwasicy ketonowej daje si rwnie zauway wzrost aktywnoci amylazy. Gazometria. Regularnie oznacza pH (mona w krwi ylnej). Badanie moczu. Wykona oznaczenie zwizkw ketonowych, azotynw i esterazy leukocytw za pomoc testw paskowych. Przeprowadzi rwnie badanie mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskanikw zakaenia. Badanie obecnoci zwizkw ketonowych w surowicy. -hydroksymalan jest zwizkiem ketonowym najczciej spotykanym w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej, szczeglnie przy niedotlenieniu i upoledzonej perfuzji, (ktre wpywaj na obnienie potencjau oksydoredukcyjnego). Testy oparte na reakcji z nitroprusydkiem sodu su do wykrywania acetonu i acetooctanw, ale nie informuj o obecnoci -hydroksymalanu. Dlatego te ich wyniki mog by mylce: mog wskaza na niskie stenie zwizkw ketonowych, nie odzwierciedlajc przewagi -hydroksymalanu. Badanie krwi obwodowej. Wykona morfologi z rozmazem. Leukocytoza moe by podwyszona nawet w przypadkach bez towarzyszcej infekcj i.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

PT/PTT. Zwrci uwag na wszelkie zaburzenia w ukadzie krzepnicia. Badanie EKG. Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u wikszoci dorosych z cukrzycow kwasic ketonow. Poza wykryciem cech niedotlenienia minia sercowego mona na podstawie zapisu EKG stwierdzi zaburzenia gospodarki potasowej (wysokie stenie potasu charakteryzuje si szpiczastym zaamkiem T i poszerzonym zespoem QRS). Badanie RTG klatki piersiowej. Czsto pomaga w wykrywaniu czynnikw powodujcych wystpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie puc, przewleka niewydolno krenia).

215

Leczenie
Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycow kwasic ketonow jest odpowiednie wyrwnanie pynw, przystosowanie dawek insuliny, monitorowanie najwaniejszych objaww, bilansu pynw, stenia glukozy we krwi, pH oraz stenia potasu w surowicy. Natychmiast naley zaoy kart bilansowania. U dorosych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy ketonowej niedobr pynw wynosi od 3 do 5 litrw. Chorym z prawidow czynnoci serca podaje si fizjologiczny roztwr NaCI w jednorazowej duej dawce (bolus), tj. 1 litr w cigu 30-60 min, a nastpnie jeszcze jeden litr podany w 1-2-godzinnym wlewie. Dalsze stosowanie pynw zaley od stanu chorego. Pacjenci we wstrzsie mog wymaga bardziej intensywnej terapii pynami. Naley jednak unika nadmiernej poday pynw, ktra moe doprowadzi do obrzku mzgu lub puc. Hiperglikemia jest atwiejsza do wyrwnania ni kwasica, ktra wymaga dodawania glukozy do pynw infuzyjnych stosowanych w trakcie leczenia. W momencie, kiedy stenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml, stosuje si 0,45% lub 0,9% roztwr NaCI zawierajcy 5% glukozy. Podawanie samego roztworu NaCI moe wywoa w cigu pierwszej godziny obnienie stenia glukozy o 15-20%. Celem leczenia jest zmniejszenie jej stenia we krwi o okoo 100 mg/100 ml/godz. W wikszoci przypadkw cukrzycowej kwasicy ketonowej, a szczeglnie u chorych w stanie wstrzsu, stosuje si insulin doylnie ze wzgldu na ze wchanianie z tkanki podskrnej. Podawanie rozpoczyna si dawk jednorazow (bolus) 0,1-0,2 j./kg m.c. i kontynuuje stosujc doylnie 0,1 j./kg m.c./godz. Ustalenie dalszego dawkowania insuliny zaley od stanu klinicznego pacjenta. Co 30 min monitoruje si stenie glukozy, naley te sprawdza stenie elektrolitw, osmolalno i pH. Konieczne jest rwnie wyrwnywanie zaburze elektrolitowych. Po przywrceniu prawidowej czynnoci nerek u chorych z hipokaliemi naley doda 20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego pynu; chorym z prawidowym steniem potasu w surowicy (3,5-5,5 mEq/1) dodaje si do drugiego litra pynu 2010 mEq, natomiast nie podaje si potasu chorym z podwyszonym jego steniem w surowicy (> 5,5 mEq/1). Podawanie potasu do yy obwodowej z szybkoci powyej 10 mEq/godz. lub do yy orodkowej z szybkoci powyej 20 mEqlgodz. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynnoci serca) mona stosowa jedynie u chorych z gbok hipokaliemi. Stenia potasu i

216

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

fosforu w surowicy ulegaj obnieniu w przebiegu podawania pynw i insuliny. Niedobr potasu mona tylko czciowo uzupenia w formie fosforanw, poniewa gwatowne podwyszenie stenia fosforu jest niewaciwe (zbyt szybki wzrost moe prowadzi do obnienia stenia wapnia i do tyczki). U chorych z hiperkaliemi i/lub cik kwasic naley ograniczy poda dwuwglanu sodu, poniewa nieostrone jego stosowanie moe prowadzi do wystpienia niebezpiecznych powika (hiperosmolarno, zasadowica, paradoksalna kwasica pynu mzgowo-rdzeniowego).

Hiperosmolarna piczka nieketonowa Opis

Termin hiperosmolarna piczka nieketonowa" odnosi si do stanu, w ktrym stenie glukozy we krwi przewysza 600 mg/100 ml, a osmolarno surowicy wynosi powyej 350 mOsm/l. W zasadzie w tych przypadkach nie wystpuje kwasica ketonowa, aczkolwiek czasami obserwuje si postacie mieszane. Rozpoznanie hiperosmolarnej piczki nieketonowej naley bra pod uwag u wszystkich pacjentw w starszym wieku, u ktrych dochodzi do zaburze wiadomoci.

Wywiad
Naley uzyska jak najwicej danych dotyczcych istniejcej poprzednio cukrzycy, wykorzystujc dostpne rda informacji, takie jak rodzina, przyjaciele, stare historie choroby i karty informacyjne, lekarze leczcy. Hiperosmolarna piczka nieketonowa wystpuje najczciej u ludzi starszych z cukrzyc typu II (insulinoniezalen), ktrej towarzyszy niewielkiego stopnia upoledzenie czynnoci nerek (w poowie przypadkw nie daje si ustali istniejcej poprzednio cukrzycy). Choroba rozpoczyna si czsto w sposb podostry, w nastpstwie udaru, zawau minia sercowego, krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakaenia. Stosowanie niektrych lekw, jak kortykosteroidy, rodki moczopdne, pochodne fenytoiny, rwnie moe si przyczyni do zaostrzenia hiperosmolarnej piczki nieketonowej. Wydalanie cukru z moczem powoduje siln diurez osmotyczn, ktra z kolei wywouje takie powikania, jak odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe i wstrzs. Poza tym chorzy z hiperosmolarn piczk nieketonow cierpi na zaburzenia wiadomoci i nie s zdolni do doustnego przyjmowania pynw, co dodatkowo pogbia odwodnienie. Stopie zaburze wiadomoci zaley od osmolarnoci osocza. W wyniku hiperosmolarnoci moe doj do piczki, drgawek, a nawet ubytkw ogniskowych.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

217

Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym s w zasadzie takie same jak obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej, aczkolwiek symptomy odwodnienia, jak zmniejszone napicie powok skrnych czy wysuszenie bon luzowych, s u osb starszych mniej miarodajne. Rwnie ilo wydalanego moczu nue by mylca z powodu diurezy osmotycznej.

Badania diagnostyczne
U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej piczki nieketonowej naley wykona takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (stenie glukozy, elektrolitw, mocznika, kreatyniny, morfologia, gazometria). Steenie glukozy we krwi przewysza z reguy 600 mg/100 ml, a nawet moe siga > 2000 mg/100 ml. Osntolarnoc wylicza si wedug nastpujcego wzoru: Osmolarno = 2 X stenie sodu w surowicy + stenie glukozy/18 + + stenie mocznika/2,8 U wikszoci chorych obserwuje si azotemi, z przyczyn zarwno przednerkowych, jak i nerkowych. Z powodu odwodnienia hematokryt i stenie hemoglobiny czsto ulegj zawyeniu. Konieczne jest szczegowe przebadanie w kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej, EKG, posiewy krwi i moczu, tomografia komputerowa gowy).

Leczenie
Najwaniejsze zadania, przed ktrymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym, to uzupenienie objtoci krwi w oysku naczyniowym (przecitnie niedobr pynw u chorego z hiperosmolarn piczk nieketonow wynosi 8-12 litrw) oraz wyrwnanie hiperosmolarnoci. Leczenie pynami naley rozpoczyna od podawania fizjologicznego roztworu NaCI a do wyrwnania cinienia krwi, ttna i iloci wydalanego moczu. Nastpnie stosuje si doylnie zamiast roztworu fizjologicznego roztwr NaCl 0,45% w iloci od 250 do 500 ml/godz., dostosowujc szybko do potrzeb. Jeeli chory jest w stanie wstrzsu lub hipotonii, podaje si izotoniczny roztwr- NaCl, natomiast pacjent z nadcinieniem lub duego stopnia hipernatremi (> 160 mEq/l) powinien otrzyma roztwr 2 razy bardziej rozcieczony (0,45%). U chorych z du utrat pynw lub z istniejc chorob serca bd nerek naley dokadnie monitorowa poda pynw. Insulin trzeba podawa bardzo ostronie, poniewa zbyt szybkie obnienie stenia glukozy we krwi moe powodowa obrzk mzgu. Na og wystarczajce s niewielkie dawki insuliny (10-20 j. w jednorazowej dawce doylnej bolus). Naley te wyrwna niedobory elektrolitowe. Cakowity niedobr potasu jest zazwyczaj wikszy w hiperosmolarnej piczce nieketonowej ni w cukrzycowej kwasicy ketonowej. Choremu z obnionym lub prawidowym

218

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

steniem potasu w surowicy podaje si potas w iloci 10-15 mEq/godz. po wyrwnaniu czynnoci nerek, najlepiej przy staym monitorowaniu czynnoci serca. W przypadku wystpienia drgawek u chorych z hiperosmolarn piczk nieketonow naley unika podawania fenytoiny. Jest ona na og nieskuteczna i hamuje wydzielanie endogennej insuliny.

Hiperglikemia Opis
Hiperglikemi nazywa si podwyszane stenie cukru we krwi u pacjenta z prawidow perfuzj narzdow, bez objaww kwasicy i z prawidow osmolarnoci surowicy.

Wywiad
Stany hiperglikemiczne charakteryzuj si wielomoczem, wzmoonym pragnieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmoczeniem, sennoci, utrat masy ciaa, zaburzeniami widzenia i blami gowy. Chowy moe si rwnie uskara na ble i drtwienie koczyn wywoane przez neuropati cukrzycow. Do najwaniejszych zada lekarza naley ustalenie przyczyn rozchwiania si cukrzycy. Trzeba dokadnie sprawdzi, czy pacjent przestrzega diety i stosowa leki zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zwrci uwag na ewentualne rdo zakaenia. Do czynnikw mogcych si przyczynia do stanw hiperglikemicznych u osb z wyrwnan cukrzyc nale rwnie: podawanie niektrych lekw (glikokortykoidy, estrogeny, propanolol), cia, stresy emocjonalne, zmiana nasilenia aktywnoci fizycznej.

Badanie fizykalne
Naley zwrci uwag na wane objawy fizykalne odbiegajce od stanu prawidowego. Oznaczenie ttna i cinienia krwi w warunkach prby ortostatycznej pomaga w ocenie objtoci krwi krcej. Trzeba pamita, e u chorych na cukrzyc powikania dotycz bardzo czsto oczu, nerek i stp (choroba drobnych naczy).

Badania diagnostyczne
Do podstawowych bada laboratoryjnych naley, poza oznaczaniem glukozy, okrelenie stenia elektrolitw, mocznika, kreatyniny, cia ketonowych oraz badanie moczu. Celem bada jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej piczki nieketonowej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

219

Chorych z hiperglikemi mona prowadzi podajc odpowiedni ilo Pynw doustnie i insulin podskrnie. Na og nie wymagaj oni poday doylnej pynw ani insuliny, a nawet przeciwnie - leczenie zbyt agresywne moe si okaza szkodliwe. Przy podskrnym podawaniu insuliny naley chorego obserwowa przez 2-4 godz. na oddziale ratunkowym. Przed wypisaniem trzeba oznaczy stenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z yy.

Kryteria hospitalizacji
Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycow kwasic ketonow oraz z hipermolarrrct piczk nieketonow wymagaj przyjcia do szpitala, jednak pacjentw ze zwyk hiperglikemi mona leczy na oddziale ratunkowym i wypisa do domu z zaleceniem dalszej obserwacji. Wyjtek stanowi pacjenci z hiperglikemi, ktrzy wymiotuj, ktrym nie mona poda pynw ani lekw doustnie i u ktrych wystpuje due odwodnienie - ci wymagaj przyjcia do szpitala. Dotyczy to szczeglnie chorych z cukrzyc typu I, u ktrych atwo dochodzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej.

6.2 HIPOGLIKEMIA
Opis
Glukoza jest jedynym rdem energii orodkowego ukadu nerwowego. W zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe wystpuj dopiero przy steniu glukozy niszym ni 55 mg/100 ml, warto ta moe jednak podlega wahaniom. Najczciej hipoglikemia wystpuje u chorych z cukrzyc, ktrzy otrzymali niewaciw dawk insuliny lub doustnego rodka obniajcego stenie glukozy. Pojawia si ona rwnie na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy spowodowane chorobami wtroby, alkohol etylowy, salicylany lub nadmierne zuycie glukozy, na przykad w przypadku wyspiaka trzustki) lub te po posikach (nadmiernie szybkie oprnianie odka, wzgldnie hipoglikemia samoistna).

Wywiad
Naley zebra dokadne informacje dotyczce okolicznoci bezporednio poprzedzajcych zgoszenie si do szpitala. Trzeba pyta o istniejc cukrzyc, alkoholizm oraz inne choroby, a take o przyjmowane ostatnio dawki insuliny lub doustnych rodkw przeciwcukrzycowych, jeeli pacjent takie leki stosowa. Naley si dowiedzie, czy uprzednio wystpoway stany hipoglikemiczne, jakie byy ich objawy oraz czy pojawiay si one na czczo czy te po spoyciu posiku. Objawy hipoglikemii mona podzieli na adrenergiczne oraz objawy ze strony orodkowego ukadu nerwowego (neuroglikopeniczne). Objawy adrenergiczne wystpuj zwykle nagle i maj charakter typowych skarg zwiza

220

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

nych ze spoyciem posiku. Nale do nich: niepokj, podniecenie, koatanie serca, pocenie si, czstoskurcz i drenie. Objawy hipoglikemii pochodzenia neurologicznego nasilaj si stopniowo i wystpuj najczciej na czczo. Chorzy skar si na ble gowy, uczucie zmczenia, dezorientacj, zaburzenia pamici, drgawki, utrat wiadomoci, irracjonalne zachowanie, szkliste spojrzenie, podwjne widzenie i upoledzenie mowy. Zakres dolegliwoci moe by czasami bardzo szeroki i obejmowa objawy zwizane z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi, drgawki pochodzenia ogniskowego, utrudnion mow i nagle wystpujce gwatowne zachowanie. W kadym przypadku zaburze wiadomoci, zaburze neurologicznych lub dziwnego zachowania naley bra pod uwag moliwo hipoglikemii.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni, czy pacjent jest otyy (wyspiak trzustki, cukrzyca) czy wyniszczony (niedoywienie). Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na ewentualne wystpowanie czstoskurczu. Sprawdzi, czy pacjent nie znajduje si w hiper- lub hipotermii. Skra. Zwrci uwag, czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie istniej na skrze znamiona wiadczce o naduywaniu alkoholu. Jama brzuszna. Sprawdzi ewentualne powikszenie wtroby i ledziony oraz obecno pynu w jamie brzusznej. Badanie neurologiczne. Okreli stopie zaburze wiadomoci i zaburze umysowych. Przeprowadzi szczegowe badanie neurologiczne, zwrci uwag na obecno ewentualnych objaww ubytkw ogniskowych oraz drenia.

Badania diagnostyczne
Badanie krwi. Natychmiast wykona testem paskowym oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca, a nastpnie potwierdzi wynik badaniem biochemicznym. W przypadkach przebiegajcych ze zwikszon leukocytoz stenie glukozy moe ulec rzekomemu zanieniu. Oznaczy stenie elektrolitw. Inne badania. Przy podejrzeniu obecnoci wyspiaka trzustki lub nadmiernego zuywania insuliny naley wykona badanie stenia peptydu C oraz insuliny w surowicy.

Leczenie
Leczenie hipoglikemii naley rozpocz natychmiast po wykonaniu testu paskowego, nie czekajc na laboratoryjne potwierdzenie stenia glukozy w surowicy. U chorych z niewielkim nateniem objaww i hipoglikemii mona rozpocz leczenie od doustnego podawania pynw (sok owocowy, ampuka 20%

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

glukozy). Po ustpieniu objaww mona zastosowa wglowodany zoone. Alkoholikom z zagraajcym niedoywieniem naley dodatkowo poda doylnie lub dominiowo 100 mg witaminy B,. Chorzy z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia umysowe) wymagaj doylnego podania glukozy (jedna ampuka 50% glukozy powoduje podwyszenie stenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711). U niektrych pacjentw konieczne jest podanie drugiej, a nawet trzeciej ampuki. Do niepodanych dziaa ubocznych podawania 50% glukozy naley nadmierne zwikszenie objtoci krwi krcej, przewleka niewydolno krenia i hipokaliemia. W przypadku niebezpieczestwa nawracajcej hipoglikemii (duego stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych rodkw hipoglikemicznych) naley rozpocz od doylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwr glukozy). Jeli stay dostp do yy jest utrudniony, mona tymczasowo poda 1-2 mg glukagonu. Do ubocznych skutkw podawania glukagonu mona zaliczy mdoci i wymioty. Zapasy glikogenu w wtrobie nie daj si odtworzy przez doylne podanie glukozy - wymagane jest tu podanie doustne.

221

Kryteria hospitalizacji
Przyjcia do szpitala wymagaj bezwzgldnie chorzy z cik hipoglikemi i zagraajcymi yciu objawami (drgawki, piczka), ktrzy przyjmowali preparaty sulfonylomocznika o przeduonym dziaaniu, wzgldnie sami dawkowali sobie insulin i cierpi na utrzymujc si hipoglikemi albo, u ktrych wystpowanie hipoglikemii zwizane jest z alkoholizmem lub choro b wtroby. Alkoholicy, u ktrych po podaniu insuliny wystpia hipoglikemia, rwnie musz by przyjci do szpitala. Naley rwnie hospitalizowa w celu obserwacji tych chorych, u ktrych stan niedocukrzenia wystpi bez uchwytnej przyczyny. Chorzy na cukrzyc, u ktrych stan niedocukrzenia szybko si wyrwna, a by spowodowany wiadom przyczyn (np. podaniem insuliny bez spoycia zwykle przyjmowanego posiku), nie wymagaj hospitalizacji. Natomiast ci, u ktrych wspistnieje ostra choroba zakana utrudniajca przyjmowanie waciwych posikw oraz zmuszajca do zaywania lekw, wymagaj przyjcia do szpitala (szczeglnie, jeli maj trudne warunki domowe) w celu dalszej obserwacji i ustalenia waciwego postpowania leczniczego.

6.3 PRZEOM TARCZYCOWY

Opis
Przeom tarczycowy jest cik i zagraajc yciu postaci nadczynnoci tarczycy. Charakteryzuje si bardzo nasilonymi objawami nadczynnoci tarczycy, w tym gorczk oraz zaburzeniami neurologicznymi, sercowo-naczyniowymi, odkowo-jelitowymi oraz upoledzeniem czynnoci wtroby. Do czynnikw mogcych wywoa przeom tarczycowy u pacjenta z nie leczon lub niewaciwie

222

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

leczon nadczynnoci przygotowanego chorego

tarczycy

nale:

zabieg

chirurgiczny

le

z nadczynnoci tarczycy, gwatowne badanie palpacyjne powikszonego toksycznego gruczou tarczycowego, uraz, wspistniejca choroba, jak zapalenie puc, infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa, leczenie jodem radioaktywnym, naraenie na dziaanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztune, preparaty witaminowe) lub organicznych zwizkw jodu (angiografia, cewnikowanie serca, pielografa doylna) oraz gwatowne odstawienie propanololu lub lekw przeciwko nadczynnoci tarczycy.

Wywiad
Do najczciej spotykanych objaww nale: osabienie, utrata masy ciaa, nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia, podwjne widzenie, uczucie koatania serca, bl w klatce piersiowej, niepokj, drenie, podniecenie, spltanie, psychoza, biegunka, mdoci i wymioty. Naley zwrci uwag na przebyte ostatnio zakaenia, urazy oraz zabiegi lekarskie. Wywiad powinien rwnie obejmowa wszelkie przewleke dolegliwoci, istniejc uprzednio chorob tarczycy oraz dane dotyczce przyjmowanych lekw i ich dawkowania. U ludzi starszych moe wystpowa apatyczna nadczynno tarczycy, przejawiajca si dyskretnymi objawami klinicznymi, takimi jak utrata masy ciaa, osabienie, apatia i zaawansowanie istniejcej choroby ukadu krenia.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag na ewentualny niepokj, podniecenie, spltanie, drenie oraz taczk. Okreli stan wiadomoci. Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na temperatur ciaa, przyspieszenie akcji serca - czsto nieproporcjonalne do temperatury - oraz przyspieszenie oddechu. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma niedomykalnoci powiek, osabienia mini zewntrznych oka lub wytrzeszczu. Szyja. Palpacyjnie zbada tarczyc. Przy powikszeniu gruczou okreli jego konsystencj, wielko i obecno guzkw. Nad tarczyc mog by syszalne szmery. Puca. Mog si pojawi rzenia grubo- i drobnobakowe (w przypadku przewlekej niewydolnoci krenia lub zapalenia puc). Serce. Okreli szybko i rytm akcji serca (czsto wystpuje arytmia wywoana migotaniem przedsionkw), charakter szmerw, wystpowanie rytmu cwaowego. Jama brzuszna. Sprawdzi ewentualne powikszenie wtroby i ledziony. Badanie neurologiczne. Sprawdzi, czy nie wystpuje osabienie siy mini obwodowych lub drenie. Odruchy cigniste ze cigien gbokich mog by wzmoone.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Skra. Na og wilgotna, nadmiernie ucieplona i gadka. Sprawdzi ewentualne obrzki stp.

223

Badania diagnostyczne
Rozpoznanie opiera si w zasadzie na ocenie klinicznej. Badania laboratoryjne su do potwierdzenia rozpoznania, ale nie mona wstrzymywa leczenia w oczekiwaniu na ich wyniki. Badanie krwi obwodowej. Hematokryt i liczba krwinek biaych z rozmazem. Badania biochemiczne. Okreli stenie elektrolitw i glukozy w surowicy, wykona prby czynnociowe wtroby. Badania czynnociowe tarczycy. Oznaczy stenie TSH, wolnej Ta i T3 (RIA). Zazwyczaj na wyniki tych bada trzeba jednak czeka zbyt dugo, aby mona je byo wykorzysta na oddziale ratunkowym. Badanie moczu. Sprawdzi, czy nie ma objaww zakaenia drg moczowych. RTG klatki piersiowej. Zwrci uwag na ewentualne powikszenie sylwetki serca i obecno naciekw w pucach. EKG. Oceni ewentualne zaburzenia rytmu, czstoskurcz oraz objawy niedotlenienia.

Leczenie
Leczenie przeomu tarczycowego wymaga podejcia kompleksowego: leczenia podtrzymujcego, zahamowania czynnoci tarczycy, monitorowania obwodowego dziaania hormonw tarczycowych i wreszcie leczenia choroby wspistniejcej lub przyczyniajcej si do wystpienia przeomu. W celu zahamowania syntezy hormonw tarczycy podaje si propylotiouracyl (200-250 mg doustnie, co 4 godz.) lub metymazol (20-25 mg doustnie co 4 godz.). Jako rodki hamujce uwalnianie hormonw tarczycy naley stosowa jodek sodu (1-2 g na dob doylnie) lub pyn Lugola (5 kropli doustnie, co 4 godz.). Preparaty jodu stosuje si w 30-60 min po podaniu lekw hamujcych czynno tarczycy, aby zapobiec tyreotoksykozie. Jeli to konieczne, wymienione leki podaje si przez sond nosowo-odkow. W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia ukadu wspczulnego podaje sie leki blokujce receptory -adrenergiczne, jak propranolol (1-5 mg doylnie, co 4 godz.) lub metoprolol (5 mg doylnie, co 5 min w trzech dawkach). -blokery naley stosowa bardzo ostronie u osb cierpicych na astm. Podanie deksametazonu (2 mg doylnie lub dominiowo, co 6 godz.) rwnie wpywa hamujco na konwersj T4 do T3. Digoksyn stosuje si w przypadkach migotania przedsionkw (patrz podrozdzia 1.6). Leczenie wspomagajce obejmuje podawanie rodkw przeciw gorczkowych (acetaminofen, owijanie mokrymi, chodnymi kocami lub nacieranie chodn gbk - naley unika podawania aspiryny, poniewa moe ona wywoa uwolnienie hormonw tarczycy), wyrwnywanie zaburze wodno-elektrolitowych oraz leczenie chorb wspistniejcych.

224

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z przeomem tarczycowym wymagaj bezwzgldnie przyjcia do szpitala, najlepiej na oddzia intensywnej opieki medycznej. Pacjenci z lejsz postaci niewyrwnanej nadczynnoci tarczycy winni by hospitalizowani, jeli wykazuj zaburzenia krenia, przechodz wanie ostre zakaenie lub nie maj moliwoci korzystania z waciwej opieki ambulatoryjnj.

6.4 PICZKA W OBRZKU LUZOWATYM

Opis
Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego moe wynika z rnych przyczyn. Do najczciej spotykanych nale choroba Hashimoto (przewleke zapalenie tarczycy) oraz cakowite lub czciowe chirurgiczne usunicie tarczycy z powodu jej nadczynnoci. Do pocztkowych objaww niedoczynnoci tarczycy nale na og nietolerancja zimna, sucha i gruba skra, zachrypnity gos, zaparcia, spowolnienie mowy i reakcji, apatia. Pojawienie si upoledzenia wiadomoci z nastpow piczk i towarzyszc hipoternli < 35C wskazuje na powikanie piczk w obrzku luzowatym - stan wystpujcy gwnie u ludzi starszych, w wieku powyej 75 lat, ze wspistniejc posocznic, naraonych na zimno lub spoywajcych alkohol albo niektre leki.

Wywiad
Obraz kliniczny zaley od wieku i pci pacjenta, lokalizacji upoledzenia produkcji hormonw tarczycy (gruczo tarczycowy czy przysadka mzgowa) oraz szybkoci pojawiania si niedoborw hormonalnych. Powolny rozwj objaww i ich nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta, ktra powoduje nie zgaszanie skarg i dolegliwoci, czsto przyczyniaj si do opnienia lub zaciemnienia waciwego rozpoznania. Do wczesnych objaww nale: zaparcia, zmiany skrne, obrzki, u kobiet brak jajeczkowania, ble gowy, ble stawowe, ochrypy gos, za tolerancja zimna i uczucie zmczenia. Chorzy, u ktrych niedoczynno tarczycy rozwija si szybko, mog uskara si na ble mini i staww oraz parestezje.

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Moe wystpowa wzrost cinienia rozkurczowego krwi i zwolnienie akcji serca. U chorych z cik postaci obrzku luzowatego obserwuje si obnienie temperatury, ale bez dreszczy. Skra. Szorstka, sucha lub ciastowata.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Twarz w obrzku luzowatym jest nalana, wystpuj obrzki okoooczodoowe, opadanie powiek, szorstko skry, zwenie brwi oraz przerost jzyka. Szyja. Sprawdzi, czy nie ma blizny sugerujcej usunicie tarczycy w przeszoci, okreli rozmiar gruczou tarczycowego, obecno wola lub guzkw. Serce. Tony serca mog by guche ze wzgldu na istnienie przewlekego wysiku osierdziowego. Jama brzuszna. Bardzo czsto wystpuje rozszerzenie okrnicy. Naley zwrci uwag na rozdcie powok brzusznych, osabienie odgosu perystaltycznego (poraenna niedrono jelit), rozdcie pcherza moczowego (zatrzymanie moczu) oraz zaklinowanie kau. Koczyny. Zwrci uwag na ciastowate obrzki nie ustpujce pod uciskiem palca. Badanie neurologiczne. Moe wystpi rozlege osabienie siy motorycznej. Czsto stwierdza si zaburzenia czuciowe w obwodowym ukadzie nerwowym. Gbokie odruchy cigniste mog by osabione lub opnione (szczeglnie faza zwiotczenia, tzw. reakcja zawieszenia). Chorzy wykazuj otpienie, s apatyczni, w stanie 'przymglenia, a nawet piczki.

225

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne krwi obwodowej. Mona stwierdzi obnienie stenia sodu w surowicy lub hipoglikemi. Morfologia z rozmazem. Czasami obserwuje si niedokrwisto makrocytarn. Gazometria. Wykazuje czsto podwyszenie zawartoci dwutlenku wgla i niedotlenienie krwi. Niewydolno oddechowa jest jedn z najczciej spotykanych przyczyn zgonu w piczce wystpujcej w obrzku luzakowatym. Badania czynnoci tarczycy. Mog by przydatne w dalszym prowadzeniu chorego, ale nie s pomocne na oddziale ratunkowym. Nie wolno bowiem czeka z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wynikw. Stenie kortyzolu we krwi. Oznaczy moliwie wczenie, przed rozpoczciem podawania kortykosteroidw. Badanie EKG. Wykazuje czsto bradykardi pochodzenia zatokowego, niski wolta, spaszczenie lub odwrcenie zaamka T i wyduenie odcinka PR. Badanie echokardiograficzne. Zleci w przypadku podejrzenia wysiku osierdziowego.

Leczenie
Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia wysokiej zachorowalnoci i miertelnoci towarzyszcej piczce w obrzku luzowatym. Terapi mona podzieli na 2 etapy: Ieczehie najgroniejszych objaww oraz postpowanie hormonalne lub farmakologiczne. Pierwsze polega

226

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalnoci osocza, hipokurczliwoci minia sercowego, hipometabolizmu (obnienia metabolizmu), hipoadrenalizmu (obnienia czynnoci kory nadnerczy), hipotermii i hipowentylacji. Wprawdzie hipowentylacja daje si zwykle opanowa leczeniem hormonalnym, ale zaburzenia wystpujce w niedoczynnoci tarczycy, jak powikszenie jzyka, wole czy obrzk mog powodowa niedrono drg oddechowych. Jeli konieczna jest intubacja dotchawicza, naley unika stosowania rodkw zwiotczajcych lub obniajcych czynno orodkowego ukadu nerwowego. Szczegln ostrono naley zachowa przy uzupenianiu objtoci krwi krcej: mimo jej zmniejszenia u chorych tych atwo dochodzi do niewydolnoci krenia. Moe si rwnie powanie obniy stenie sodu w surowicy. Poniewa ukad krenia u omawianych pacjentw jest bardzo wraliwy, naley stale obserwowa zapis EKG, a nawet rozway moliwo monitorowania inwazyjnego. Hipotermia w zasadzie daje si opanowa przy uyciu ogrzewanych kocw. Po wykluczeniu ostrego zawau mona rozpocz substytucyjne leczenie hormonami tarczycy, jak sl sodowa lewotyroksyny [T4, L-tyroksyna - przyp. tum.]. Podaje si 50-100 ug i.v. w odstpach 6-8-godzinnych w cigu pierwszej doby, a nastpnie po 75-100 ug i.v. co dziennie, a do momentu, kiedy moliwe bdzie podawanie doustne. Dodatkowo stosuje si hydrokortyzon (100 mg i.v. co 8 godz.). Na og udaje si wyprowadzi chorego ze piczki w obrzku luzowatym w cigu 24-36 godz., czasami jednak naley stosowa mechaniczn wentylacj nieco duej.

Kryteria hospitalizacji
U chorych z niepowikan niedoczynnoci tarczycy mona rozpocz leczenie na oddziale ratunkowym, pniej stosujc postpowanie ambulatoryjne. Chorzy z wyran piczk w obrzku luzowatym wymagaj natomiast hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii.

6.5 PRZEOM NADNERCZOWY

Opis
Niewydolno kory nadnerczy moe si pojawi w przebiegu rnych zaburze wymagajcych nagej interwencji. Do ostrego przeomu nadnerczowego moe doj u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego, u ktrych wystpuje krwawienie do nadnerczy, lub u chorych z cik posocznic w przypadku krwotoku do nadnerczy - zespoem Waterhouse'a-Friderichsena. Krwotoki do nadnerczy zwizane s najczciej z posocznic wywoan dwoinkami zapalenia opon mzgowych, ale wystpuj rwnie w przebiegu zakae dwoinkami zapalenia puc, gronkowcami lub paeczk grypy. Przewleka niewydolno nadnerczy wystpuje czsto w przebiegu chorb powodujcych zakaenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniakw [np. grulicy -

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

przyp. tum.], chorb autoimmunologicznych lub przerzutw nowotworowych. Ostry przeom nadnerczowy moe si pojawia u osb z uprzednio istniejc niewydolnoci nadnerczy, jeeli jaka choroba lub dodatkowe obcienie (np. uraz albo zabieg chirurgiczny) powoduj wzmoone zapotrzebowanie na hormony kory nadnerczy. Jednak przyczyn niewydolnoci nadnerczy najczciej spotykan na oddziaach ratunkowych jest nage odstawienie hormonw kory nadnerczy u osb uzalenionych od przyjmowania glikokortykosteroidw Uwaa si, e steroidozaleno wystpuje u kadego pacjenta przyjmujcego dziennie powyej 5mg prednizonu (lub rwnowanej dawki innego leku), przez co njmniej 2 tygodnie (tabela 6.5.l).

227

Wywiad
Wikszo chorych z niewydolnoci nadnerczy uskara si na nieswoiste dolegliwoci, jak osabienie, zanik aknienia, mdoci, wymioty i zmniejszenie masy ciaa. Charakterystyczne przebarwienie skry obejmuje ciemnienie miejsc zarwno obnaonych, jak i nieobnaonych, w tym zgi okciowych i nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych. Nasilenie dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowego moe by rne - od niewielkiej utraty aknienia do cikich wymiotw, biegunki i blw w jamie brzusznej mogcych naladowa ostry brzuch". W wywiadzie chory lub jego rodzina podaj zmiany osobowoci, jak draliwo i podniecenie. Naley ustali czas wystpienia i okres trwania objaww, przebyte ostatnio stresy i inne obcienia [np. zabieg operacyjny - przyp. tum.], a take pyta o dodatkowe dolegliwoci, jak gorczka, dreszcze, ble krzya, o istniejce choroby ukadowe, jak gruzlica, nowotwr, choroby autoimmunologiczne, astma, o stosowane leczenie (szczeglnie rodki przeciwzakrzepowe) oraz o to, czy bezporednio przed wystpieniem dolegliwoci nie odstawiono stosowanej kortykoterapii Tabela 6.5.1 Odpowiedniki dawek hormonw kory nadnerczy Lek Dawka (mg) Leki krtko dziaajce kortyzon 25 hydrokortyzon 20 prednizon 5 prednizolon 5 metyloprednizolon 4 Leki o rednim czasie dziaania triamcynolon Leki o przeduonym czasie dziaania deksametazon 0,5-0,75 metazon 0,6

Badanie fizykalne

228

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Stan oglny. Zwrci uwag na przebarwienia lub bielactwo. Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi, czy nie ma obnionego cinienia krwi, szczeglnie zaburze ortostatycznych. Zmierzy temperatur ciaa. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zwrci uwag na wystpowanie czarnosinych przebarwie na bonach luzowych. Szyja. Sprawdzi wielko tarczycy. Jama brzuszna. Jeeli pacjent podaje dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowego, naley przeprowadzi dokadne badanie jamy choroby niezwizanej z niedoczynnoci kory nadnerczy. Badanie neurologiczne. Sprawdzi, czy wystpuj zaburzenia sprawnoci umysowej i objawy ubytkw ogniskowych.

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Czsto wystpuje hiponatremia, hiperkaliemia, hipoglikemia i kwasica z poszerzon luk anionow. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Podwyszona warto hematokrytu jest na og wynikiem zmniejszenia objtoci i zagszczenia krwi krcej. W przypadkach niewydolnoci nadnerczy wystpuje czsto wzrost liczby krwinek kwasochonnych. Liczba krwinek biaych moe by obniona, spotyka si rwnie wzgldn Iimfocytoz. Badania endokrynologiczne. Dla dalszego prowadzenia chorego wane jest oznaczenie w surowicy ste kortyzolu i ACTH. RTG klatki piersiowej. W przypadku niewydolnoci nadnerczy sylwetka serca jest na og drobna i smuka. Naley zwrci uwag na ewentualne radiologiczne objawy grulicy lub innych chorb wspistniejcych.

Leczenie
Chorym z podejrzeniem przeomu nadnerczowego naley natychmiast poda hormony steroidowe: hydrokortyzon (np. Solu-Cortef lub inn sl rozpuszczaln) 100 mg i.v. w dawce jednorazowej (bolus), a nastpnie 50 mg co 4-6 godz. i.v. przez 2 dni (48 godz.). W przypadkach, w ktrych zachodzi moliwo cakowitej niewydolnoci przysadki, zamiast hydrokortyzonu podaje si deksametazon (Decadron) 5-10 mg i.v. W przeciwiestwie do hydrokortyzonu, deksametazon nie wpywa na wyniki testw pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania stenia kortyzolu w osoczu. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych waciwoci hydrokortyzonu i jego stosowanie winno by uzupenione podawaniem mineralokortykoidw: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w iloci 0,10,2 mg dominiowo.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Obnione cinienie krwi wymaga agresywnego leczenia. Naley rwnie zastosowa leczenie przyczyn je wywoujcych (np. posocznicy lub zaburze w ukadzie krzepnicia).

229

Kryteria hospitalizacji
Naley przyj do szpitala kadego chorego z przeomem nadnerczowym w celu kontynuacji leczenia i obserwacji.

Hiperkalcemia Etiologia
Do gwnych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunkowym nale: choroby nowotworowe (rak sutka, puc, prostaty, szpiczak mnogi), nadczynno przytarczyc (triada, na ktr skadaj si kamica nerkowa, zaburzenia przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegajce z wytwarzaniem ziarniniakw (sarkoidoza, grulica).

Wywiad
Do objaww hiperkalcemii nale: senno, otpienie, uczucie zwikszonego pragnienia, ze oglne samopoczucie, uczucie zmczenia i osabienia, utrata apetytu, zaparcia i wielomocz. Stan umysowy moe charakteryzowa depresja lub zaburzenia, moe doj do wystpienia psychozy lub nawet piczki. Naley wypyta pacjenta szczegowo o stosowan diet (mleko, rodki alkalizujce), przyjmowane leki (szczeglnie moczopdne rodki tiazydowe, sole litu, estrogeny), o choroby wspistniejce (zwaszcza nowotwory) oraz o inne objawy swoiste dla ktregokolwiek z wymienionych powyej zespow chorobowych. Zapalenie trzustki i wrzd trawienny czsto wi si z nadczynnoci tarczycy. Istotny moe si rwnie okaza wywiad w kierunku kamicy nerkowej.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Okreli stan psychiczny pacjenta. Zbada, czy nie ma objaww choroby nowotworowej (wyniszczenie, wygld kachektyczny). Ocena czynnoci yciowych. Bardzo czsto wystpuje nadcinienie. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. W badaniu oka mona stwierdzi zapalenie spojwek lub pasmowate zwyrodnienie rogwki. Szyja. Zbada wielko i konsystencj tarczycy oraz sprawdzi, czy nie ma powikszenia wzw chonnych. Puca. Mog wystpi rzenia, stumienie lub tarcie opucnowe (w przypadku nowotworu).

230

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie piersi. Sprawdzi palpacyjnie, czy nie ma guza lub powikszonych wzw pachowych. Jama brzuszna. Ruchy perystaltyczne jelit mog by sabiej syszalne. Sprawdzi badaniem palpacyjnym ewentualne powikszenie wtroby i ledziony oraz obecno innych oporw w jamie brzusznej. Zbada palpacyjnie wzy pachwinowe. Badanie neurologiczne. Moe wystpowa osabienie odruchw i siy miniowej.

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczy stenie wapnia oraz sodu i potasu w surowicy. W warunkach prawidowych stenie wapnia waha si w granicach od 8,9 do 11,0 mg/100 ml (od 4,45 do 5,5 mEq/l). Okoo 40% wapnia cakowitego zwizane jest z biakami surowicy, natomiast biologicznie czynna jest niezwizana zjonizowana frakcja, ktrej stenie w surowicy wynosi od 4,4 do 5,1 mg/100 ml (od 2,2 do 2,55 mEq/l). Obnieniu stenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml towarzyszy zmniejszenie stenia wapnia o 0,8 mg/100 ml. Jeeli skorygowane stenie wapnia cakowitego jest wysze ni 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego > 5,2 mg/100 ml), mwi si o hiperkalcemii. U chorych z hiperkalcemi wystpuje czsto obnione stenie potasu w surowicy, zdarza si rwnie obnienie stenia fosforanw. Naley sprawdzi czynno nerek (oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowicy). Wzrost aktywnoci fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w ukadzie kostnym. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Sprawdzi warto hematokrytu i liczb krwinek biaych. Badanie moczu. Sprawdzi obecno biaka. Poniewa biaka Bence'a-Jonesa nie daje si wykry testem paskowym, naley zleci specjalne badanie z zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego. Badanie EKG. Do objaww hiperkalcemii w badaniu EKG nale: skrcenie odstpu QT, spaszczenie zaamka T i szpiczaste ST-T. Badanie RTG. Rutynowo tylko badanie przegldowe klatki piersiowej, inne w razie potrzeby (badanie ukadu kostnego moe ujawni obecno przerzutw lub chorob Pageta).

Leczenie
Chory wymaga energicznego nawodnienia; doylne podanie fizjologicznego roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem. U modych pacjentw bez obciajcego wywiadu sercowego podaje si jednorazowo (bolus) doylnie 500 ml roztworu, a nastpnie 250-500 ml/godz. Osoby w wieku starszym lub z obciajcym wywiadem wymagaj staego monitorowania. Po uzyskaniu stanu prawidowego nawodnienia podaje si furosemid (doylnie 2060 mg w odstpach 2-6 godz.) w celu zwikszenia diurezy. Ostatecznie wydalanie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moczu ma wynosi 200-500 ml/godz. Naley dokadnie kontrolowa stan hemodynamiczny pacjenta oraz stenie elektrolitw w surowicy. W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnoci kory nadnerczy, hiperwitaminoz A lub D, sarkoidoz, rakiem sutka lub chorobami mieloproliferacyjnymi podaje si hormony steroidowe. Dawka hydrokortyzou wynosi 100-200 mg co 6 godz. i.v. Alternatywnie stosuje si sl dwusodow kwasu etydronowego (Didronel, Diphos przyp. tum.) w iloci 7,5 mg/kg m.c. na dob i.v., kalcytonin w dawce 4 j./kg m.c. i.v., i.m. lub s.c. i plikamycyn w iloci 25 ug/kg m.c. w 500 ml 5% roztworu glukozy i.v. w cigu 4-6 godzin. W przypadkach wyjtkowo cikich, szczeglnie u chorych z upoledzon czynnoci nerek, naley rozway moliwo dializy.

231

Kryteria hospitalizacji
Chorzy z hiperkalcemi (stenie wapnia w surowicy powyej 12 mg/100 ml) wymagaj przyjcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. Pacjenci ze steniem wapnia midzy 10,5 a 12 mg/100 ml mog by, po konsultacji specjalisty, leczeni ambulatoryjnie.

Hipokalcemia Opis
Hipokalcemia jest zjawiskiem wystpujcym w wielu zespoach klinicznych, takich jak niedoczynno przytarczyc, zesp zego wchaniania, choroby nerek, a take jako skutek leczenia rodkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi lub w wyniku naraenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. U chorych w stanie krytycznym obserwuje si hipokalcemi towarzyszc zapaleniu trzustki lub rozpadowi mini prkowanych. Hipokalcemia pojawia si rwnie w wyniku masywnej transfuzji. Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczciej do zaburze w ukadzie nerwowym, zarwno orodkowym, jak i obwodowym. W klasycznych przypadkach chory wykazuje zaburzenia umysowe, jak stany spltania, psychozy, stany letargiczne, a nawet piczka i drgawki. Gwnym objawem ze strony obwodowego ukadu nerwowego jest tyczka. Chorzy czsto uskaraj si na parestezje dotyczce okolicy ust oraz doni i stp. Hipokalcemia o duym nasileniu moe doprowadzi do osabienia mini lub skurczu krtani. Czsto chorzy skar si na dolegliwoci ze strony przewodu pokarmowego, np. bliej nie okrelone, bolesne kurcze w jamie brzusznej, mdoci i wymioty. Naley ustali pocztek i czas trwania objaww oraz dowiedzie si, czy ich wystpienie mg spowodowa znany czynnik, jak przyjmowanie lekw, zabieg chirurgiczny, uraz, rentgenoterapia (szczeglnie okolicy szyi), naduycie alkoholu, lekw lub rodkw narkotycznych, bdy dietetyczne.

232

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

Stan oglny. Okreli stan umysowy i wygld (pacjent przewlekle chory, niedoywiony). Rzekoma niedoczynno przytarczyc objawia si okrg twarz, chondrodystrofi, niskim wzrostem i opnieniem rozwoju umysowego. Ocena czynnoci yciowych. Badanie ttna - czsto wystpuje tachykardia. Do objaww ze strony ukadu oddechowego mona zaliczy zwikszon czsto oddechw, co u skdind zdrowej osoby uskarajcej si na objawy tyczki wskazuje na zesp hiperwentylacji. Naley rwnie sprawdzi temperatur ciaa. Skra. Sucho skry i wosw, czsto ysienie. Bielactwo i kandydoza skry i bon luzowych wskazuj na samoistn niedoczynno przytarczycy. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Badanie oczu w kierunku zamy podtorebkowej i tarczy zastoinowej; oba te stany mog wystpowa w przebiegu hipokalcemii. Szyja. Osuchujc zwrci uwag na obecno wistu krtaniowego spowodowanego skurczem krtani. Sprawdzi istnienie ewentualnych blizn pooperacyjnych i ladw po nawietlaniach. Ukad krenia. Sprawdzi, czy nie ma objaww przewlekej niewydolnoci krenia (rzenia, trzeci ton serca, rozszerzenie y szyjnych). Badanie neurologiczne. Sprawdzi objaw Chvostka (skurcz mini mimicznych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu nerwu twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciniciu przedramienia lub goleni napompowan opask wystpuje w cigu 3 minut skurcz mini przedramienia i doni, ewentualnie stopy) (rka poonika - przyp. tum.); wystpuje te wzmoenie odruchw. Objawy te s charakterystyczne dla tyczki.

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Hipokalcemi rozpoznaje si, jeeli skorygowane stenie wapnia w surowicy wynosi < 8,5 mg/100 ml. Jeli to moliwe, naley rwnie oznaczy stenie wapnia zjonizowanego. Wskazane jest okrelenie w surowicy stenia magnezu (przy jego obnieniu mog wystpi objawy naladujce hipokalcemi), potasu (hipokaliemia moe maskowa tyczk wywoan hipokalcemi), chlorkw, fosforu i kreatyniny (niskie stenie fosforanw w poczeniu z podwyszonym steniem kreatyniny wskazuje na niewydolno nerek) oraz oznaczenie aktywnoci diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad mini prkowanych - rhabdomyolysis). Gazometria krwi ttniczej. W zalenoci od wyniku naley zapewni choremu odpowiedni wentylacj.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Aktywno hormonw przytarczyc. Oznaczenie nie jest wprawdzie pomocne w postpowaniu na oddziale ratunkowym, uatwia jednak dalsze prowadzenie chorego. Badanie EKG. Sprawdzi, czy nie wystpuje przeduenie odcinka QT.

233

Leczenie
Rzecz najwaniejsz jest uzyskanie dronoci drg oddechowych. W przypadkach, w ktrych skurcz krtani i tyczka u-niemoliwiaj wykonanie intubacji dotchawiczej przez nos lub jam ustn, konieczne jest udronienie chirurgiczne przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). Dobre wyniki leczenia hipokalcemii uzyskuje si przez podanie doylne glukonianu wapnia (10-20 ml 10% roztworu w cigu 10 min; roztwr glukonianu wapnia naley rozcieczy 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknicia podranienia y). Jeeli pacjent nie wymaga nagej interwencji, naley unika podawania chlorku wapnia ze wzgldu na jego dziaanie obliterujce yy. U chorych leczonych naparstnic naley wap podawa bardzo ostronie, a przy podejrzeniu przedawkowania naparstnicy nie stosowa go w ogle. Jeeli objawy hipokalcemii si utrzymuj, mona poda glukonian wapnia w iloci 1-2 mg/kg m.c./godz. w cigym wlewie doylnym. U chorych, u ktrych podejrzewa si niedobr magnezu, mona zastosowa pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i.v. w cigu 30-60 min.). Stenie wapnia w surowicy naley kontrolowa co 1-4 godz., a do uzyskania stabilizacji. Przez cay czas leczenia naley monitorowa zapis EKG: normalizacja odcinka QT moe, cho nie musi, by wskanikiem wystarczajcej iloci podanego wapnia.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagaj przyjcia do szpitala na oddzia z moliwoci monitorowania. Hospitalizacja musi trwa a do wyrwnania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny.

6.6 HIPONATREMIA
Opis
Hiponatremi rozpoznaje si, jeeli stenie sodu (Na+) w surowicy wynosi poniej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu (nadmierne rozcieczenie osocza). W hiponatremii cakowita zawarto sodu oraz cakowita zawarto wody w ustroju mog by obnione, prawidowe lub podwyszone. Objawy podmiotowe i przedmiotowe zwizane z hiponatremi obejmuj obnione cinienie ttnicze, brak aknienia, mdoci, wymioty, stany spltania, drgawki i piczk. Nasilenie objaww zaley zarwno od szybkoci

234

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

obniania si stenia sodu w surowicy, jak i od cakowitej jego zawartoci w ustroju.

Wywiad
Naley pyta o istniejce choroby ukadowe (marsko wtroby, choroby nerek, przewleka niewydolno krenia, niedoczynno tarczycy, choroba Addisona), a take ustali dotychczas przyjmowane leki, ze szczeglnym uwzgldnieniem lekw moczopdnych oraz rodkw takich jak chloropropamid, karbamazepina, klofibrat, cyklofosfamid, narkotyki i trjcykliczne leki antydepresyjne, poniewa wszystkie one mog wywoa zesp nieprawidowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH). Naley si rwnie dowiedzie, czy pacjent nie wypija nadmiernej iloci wody (czasem przyczyn mog by zaburzenia psychiczne, co naley uwzgldni w wywiadzie). Niedawne mdoci, wymioty lub biegunki w wywiadzie mog wskazywa na utrat sodu przez przewd pokarmowy. Wystpujca nagle gboka hiponatremia (< 115 mEq/l) czsto prowadzi do zaburze umysowych (senno, stany spltania, pobudliwo, drgawki).

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi, czy nie ma nadcinienia (przecienie wodne) lub niedocinienia (zmniejszenie objtoci pynu krcego). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie wystpuj objawy odwodnienia. Szyja. Zbada pod ktem rozdcia y szyjnych. Puca. Sprawdzi, czy nie wystpuj rzenia (przewleka niewydolno krenia, zapalenie puc). Serce. Zwrci uwag na ewentualne wystpowanie rytmu cwaowego lub szmeru tarcia. Jama brzuszna. Sprawdzi opukowo i osuchowo, czy nie ma pynu w jamie brzusznej (wskazuje na marsko wtroby). Okolica krzyowa. Zbada pod ktem wystpowania obrzkw. Koczyny. Zwrci uwag na ewentualne obrzki koczyn. Badanie neurologiczne. Wyznaczy okres zwiotczenia przy badaniu odruchw cignistych gbokich.

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Oznaczy w surowicy stenie wszystkich elektrolitw, mocznika i kreatyniny. Naley pamita, e substancje osmotycznie czynne, jak glukoza, mannitol, lipidy i biaka, odcigaj wod z

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

przestrzeni pozanaczyniowej, przez co powoduj sztuczne obnienie stenia sodu w surowicy. Tego rodzaju rzekoma hiponatremia wystpuje najczciej w przypadkach podwyszonego stenia glukozy (wzrost stenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obnienie stenia sodu o 1,6 mEq/l). Kliniczne objawy hiponatremii wystpuj na og dopiero przy steniu sodu w surowicy poniej 120 mEq/l. Badanie elektrolitw w moczu. Moe by pomocne oznaczenie wydalania sodu (tabela 6.6.1). Badanie osmolarnoci. Oznaczy osmolarno zarwno surowicy, jak i moczu.

235

Uwagi
Rozpoznanie zespou niewaciwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH) opiera si na zasadzie wyczenia innych moliwoci. Musz by przy tym spenione nastpujce kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obnionego stenia sodu i obnionej osmolalnoci, (2) wysza osmolalno moczu ni surowicy, (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l), (4) prawidowa czynno nerek i gruczow dokrewnych, (5) niestwierdzenie w wywiadzie stosowania rodkw moczopdnych.

Leczenie
Ostateczne leczenie zaley od swoistej przyczyny hiponatremii, gwatownoci wystpienia objaww, cikoci stanu klinicznego i objtoci krwi krcej (szczegy przedstawiono w tabeli 6.6.1). Uwaga: W leczeniu hiponatremii naley zachowa ostrono - zbyt szybkie wyrwnywanie niedoboru sodu (> 20-25 mEq/1 na dob) moe spowodowa trwae uszkodzenia w ukadzie nerwowym i demielinizacj rodkowej czci mostu. W przypadkach cikiej hiponatremii prowadzcej do drgawek lub piczki mona zastosowa hipertoniczny roztwr NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq sodu). Jeeli stwierdza si zmniejszenie objtoci krwi krcej, naley j uzupeni przez podanie fizjologicznego lub hipertonicznego roztworu NaCl. Ilo sodu potrzebn do wyrwnania niedoboru wylicza si z nastpujcego rwnania: Nniedobr sodu = (nalene stenie sodu - obecne stenie sodu) x 0,6 X masa ciaa [kg] Gdzie jako nalene stenie sodu przyjmuje si na og 140 mEq/l. Podajc 3% roztwr NaCI we wlewie doylnym z szybkoci 1 ml/kg m.c./godz. uzyskuje si wzrost stenia sodu w surowicy o okoo 1 mEq/godz. U chorych z prawidow lub nadmiern iloci pynu pozakomrkowego naley jednoczenie ograniczy poda pynu i wymusi diurez (40 mg furosemidu doylnie lub 1 mg bumetanidu doylnie).

236

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Przyjmuje si zasad uzupeniania stenia sodu z t sam szybkoci, z jak ulego ono obnieniu; nie naley doprowadza do wzrostu stenia sodu w surowicy o wicej ni 12 mEq na dob; intensywne leczenie przerywa si w momencie, kiedy stenie sodu osiga 125 mEq/l. Tabela 6.6.1 Diagnostyka rnicowa hiponatremii Objto osocza Marsko wtroby, nerczyca, przewleka niewydolno krenia Utrata przez przewd pokarmowy Choroba Addisona Neuropatie z nadmiernym wydalaniem sodu rodki moczopdne Prawidowa rzekoma Niedoczynno tarczycy SIADH Zatrucie wodne Obrzki Wydalanie sodu z moczem Leczenie Ograniczenie wody i soli, stosowanie lekw moczopdnych Doylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Doylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Doylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Doylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Leczenie choroby zasadniczej Leczenie choroby zasadniczej Ograniczenie poday pynw Ograniczenie poday pynw

Wystpuj

Zmniejszone (< 30 mEq/l)

Nie wystpuj

Zmniejszone

Nie wystpuj

Zwikszone (> 30 mEq/l)

Nie wystpuj

Zwikszone Zwikszone we wczesnym okresie, potem na og obnione Prawidowe Prawidowe lub zwikszone Bardzo wysokie (> 50 mEq/l) Prawidowe lub zmniejszone

Nie wystpuj

Nie wystpuj Nie wystpuj Nie wystpuj Nie wystpuj

6.7 HIPERNATREMIA
Opis

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

237

O hipernatremii mwi si, jeeli stenie sodu w surowicy wynosi > 145 mEq/l. Stan ten wskazuje na niedobr cakowitej wody ustroju w stosunku do cakowitej iloci sodu. Przyczyn hipernatremii jest najczciej nadmierna utrata pynw hipotonicznych (wymioty, odsysanie pynu odkowego przez nos, biegunki, pocenie si, diureza osmotyczna) lub niedostateczna ilo przyjmowanych pynw (chorzy w stanie wycieczenia lub piczki). Do pozostaych przyczyn zalicza si moczwk prost (pochodzenia nerkowego lub przysadkowego) oraz nadmierne gromadzenie sodu (podawanie hipertonicznego roztworu NaCI lub wodorowglanu sodu).

Wywiad
Rozpoznanie hipernatremii naley bra pod uwag u wszystkich chorych zaburzeniami umysowymi i ograniczon poda pynw (chorzy z domw opieki spoecznej, z poraeniem koczyn grnych lub po wylewie mzgowym). Podobnie jak w hiponatremii, ciko objaww zaley zarwno od bezwzgldnego wzrostu stenia sodu w surowicy, jak i od szybkoci jego - nagromadzania. Najbardziej wraliwy na nadmierne stenie sodu jest orodkowy ukad nerwowy (odwodnienie komrek nerwowych). Do objaww hipernatremii naley uczucie pragnienia, wielomocz, nocne oddawanie moczu, utrata aknienia, senno, mdoci, wymioty, podniecenie i zwikszona pobudliwo mini z moliwoci wystpienia drgawek, poraenia oddechu i zgonu. Naley szczegowo pyta o chorob zasadnicz mogc doprowadzi do moczwki prostej pochodzenia orodkowego (choroba nowotworowa, epizod mzgowy, zakaenie orodkowego ukadu nerwowego, niedawny zabieg chirurgiczny w obrbie mzgu lub uraz), jak rwnie o stosowanie lekw (sole litu, demeklocyklina, ptlowe rodki moczopdne), ktre mogyby wywoa moczwk prost.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag na wygld pacjenta (wyniszczenie) i jego stan umysowy (senno, stan piczkowy). Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi, czy nie ma objaww zmniejszenia iloci pynu krcego (obnienie cinienia, tachykardia, zaburzenia ortostatyczne). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni, czy nie wystpuje sucho bon luzowych. Skra. Sprawdzi, czy nie wystpuje zmniejszenie napicia tkankowego.

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Oznaczy w surowicy stenie elektrolitw, glukozy, mocznika i kreatyniny oraz osmolalno osocza.

238

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Sprawdzi leukocytoz w celu ustalenia ewentualnej obecnoci zakaenia. Oznaczy warto hematokrytu (moe by zawyona w przypadku odwodnienia). Badanie moczu. Zleci badanie osmolalnoci oraz stenia sodu i kreatyniny w moczu. Sprawdzi, czy nie ma objaww zakaenia drg moczowych (badanie osadu, posiew - przyp. tum.). Mierzy ilo wydalanego moczu (moe wystpi oliguria).

Leczenie
Przede wszystkim naley dy do zapewnienia prawidowej rwnowagi hemodynamicznej przez uzupenienie brakujcej iloci pynu roztworem fizjologicznym NaCl. Niedobr pynw ustrojowych mona oznaczy na podstawie nastpujcego wzoru: Niedobr pynw = 1 - (obecne stenie sodu/podane stenie sodu) x 0,6 x masa ciaa [kg] Jako podane stenie sodu przyjmuje si zwykle warto 140 mEq/l. Po uzyskaniu rwnowagi hemodynamicznej naley wyrwna hipernatremi przez podanie 5% roztworu glukozy lub 0,45% roztworu NaCl. Nie wolno doprowadzi do obniania stenia sodu w surowicy o wicej ni 2 mEq/l/godz., poniewa nadmiernie szybkie obnianie stenia sodu moe prowadzi do obrzku mzgu. Naley przyj zasad, e obnianie stenia powinno si odbywa z tak szybkoci, z jak zachodzi jego wzrost.

6.8 HIPOKALIEMIA
Opis
Terminem hipokaliemii okrela si stenie potasu (K+) w surowicy < 3,5 mEq/l, cho stenie w surowicy jedynie w przyblieniu odzwierciedla ilo potasu zgromadzonego w ustroju, jest to bowiem kation wystpujcy gwnie wewntrzkomrkowo. Do przyczyn niedoboru potasu zalicza si nieprawidowoci w obrbie nerek (podawanie lekw moczopdnych, choroby cewek, hiperaldosteronizm), utrat potasu z przewodu pokarmowego (wymioty, odsysanie przez sond nosowo-odkow, biegunki, przetoki), przesunicia wewntrzkomrkowe (zasadowica, podawanie insuliny, stosowanie a2-agonistw, okresowe poraenie hipokaliemiczne) oraz niedostateczn ilo potasu w poywieniu (osoby starsze, alkoholicy, chorzy z du utrat aknienia).

Wywiad

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Do objaww agodnej i umiarkowanej hipokaliemii nale: osabienie, kurcze miniowe, zaparcie, niedrono jelit i pogorszenie reakcji odruchowych. Cika hipokaliemia (< 2,5 mEq/l) prowadzi do poraenia wiotkiego, tyczki, rabdomiolizy, zatrzymania oddechu i zaburze pracy serca.

239

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Zbada czsto ttna, oddechu i cinienie krwi (wystpowanie nadcinienia przy obnieniu stenia potasu sugeruje chorob naczy nerkowych, pierwotny aldosteronizm lub zesp Cushinga). Skra. Sprawdzi, czy nie wystpuj siniaki lub uszkodzenie tkanek. Jama brzuszna. Wykluczy niedrono jelit. Badanie neurologiczne. Zbada si miniow i odruchy (wzmoenie odruchw cignistych). Oceni stan psychiczny.

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczy stenie potasu w surowicy. Wykona prby czynnociowe nerek oraz zbada stenie wapnia (Ca++) i magnezu (Mg++). Badania gazometryczne. Najczciej podwyszeniu pH o 0,1 w wyniku zasadowicy metabolicznej towarzyszy obnienie stenia potasu w surowicy o 0,3 mEq/l. Przy stosowaniu naparstnicy. Hipokaliemia zwiksza wraliwo na naparstnic i ryzyko zatrucia. Badanie EKG. Zaburzenia w EKG obejmuj spaszczenie lub odwrcenie zaamka T, pojawienie si zaamka U, obnienie odcinka ST-T, a w przypadkach cikiej hipokaliemii blok przedsionkowo-komorowy i zatrzymanie akcji serca.

Leczenie
Najbezpieczniejsz metod wyrwnywania agodnej i umiarkowanej hipokaliemii jest podawanie potasu doustnie (KCl w tabletkach lub roztworze). Pacjentom z cik hipokaliemi (szczeglnie, jeli wystpuj, nieprawidowoci w EKG lub zaburzenia miniowo-nerwowe) oraz chorym nie mogcym przyjmowa potasu doustnie podaje si sole potasu we wlewach doylnych (10-20 mEq na kady litr roztworu fizjologicznego soli kuchennej lub 10 mEq KCl rozpuszczone w 100 ml fizjologicznego roztworu NaCl). Nie naley przekracza dawki 20 mEq potasu na godz. W przypadkach wymagajcych podawania potasu w wyszych steniach naley, jeli to moliwe, stosowa podawanie do y centralnych ze wzgldu na dranice yy dziaanie potasu. Przy uzupenianiu doylnym naley monitorowa czynno serca w sposb cigy. Przyjmuje si zasad, e do uzyskania wzrostu

240

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

stenia potasu w surowicy o 1 mEq/1 potrzebne jest podanie 40-50 mEq potasu. Niedobr wapnia lub magnezu utrudnia wyrwnywanie hipokalcemii i wymaga rwnoczesnego uzupenienia take tych pierwiastkw.

6.9 HIPERKALIEMIA
Opis
Okrelenie hiperkaliemia" oznacza stenie potasu w surowicy przekraczajce 5,5 mEq/l. Szybki i gwatowny wzrost stenia potasu moe by niebezpicczny i grony dla ycia. Do przyczyn podwyszenia stenia potasu w surowicy zalicza si: tzw. hiperkaliemi rzekom albo pseudohiperkaliemi (opaska uciskowa zaoona zbyt mocno albo trzymana zbyt dugo, powtarzane zaciskanie pici przy wenesekcji, uycie cewnika lub igy o zbyt wskim wietle, pobranie krwi z ramienia, do ktrego wykonuje si doylny wlew potasu, znaczna leukocytoza powyej 50 000/mm', zwikszona liczba pytek krwi), zmniejszone wydalanie potasu przez nerki (ostra lub przewleka niewydolno nerek, niewydolno nadnerczy, rodki moczopdne oszczdzajce potas, inhibitory ACE - enzymu konwertujcego angiotensyn), przesunicie potasu wewntrzkomrkowego do przestrzeni pozakomrkowej (kwasica, oparzenia, zmiadenia, rozpad tkanki nowotworowej, rabdomioliza, hiperkaliemiczne poraenie okresowe, ostre przedawkowanie naparstnicy, sukcynylocholina, niesteroidowe leki przeciwzapalne, niespecyficzne -blokery, niedobr insuliny) oraz nadmiern poda potasu (polekowa, spowodowana nadmiernym doustnym lub doylnym uzupenianiem niedoborw potasu, podawaniem duych dawek soli potasowych penicyliny, przetaczaniem krwi). Opisywano rwnie hiperkaliemi u chorych na AIDS, ktrym podawano pentamidyn lub due dawki trymetoprymu.

Wywiad
Do powika wywoanych hiperkaliemi nale: upoledzenie przewodnictwa nerwowo-miniowego powodujce osabienie mini (zaznaczajce si najpierw w koczynach dolnych), parestezje, osabienie odruchw, a w cikich przypadkach poraenie wiotkie wszystkich czterech koczyn lub poraenie mini oddechowych. Wystpuj rwnie zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (utrata aknienia, mdoci, wymioty, kurcze brzucha, biegunki) i ukadu krenia (zwolnienie akcji serca, koatanie, omdlenia zatrzymanie akcji serca).

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Zbada ttno (akcja serca moe by zwolniona albo przypieszona), cinienie krwi, (jeli wystpuje obnienie cinienia cznie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

z hiperkaliemi, naley myle o niewydolnoci nadnerczy), temperatur oraz czsto oddechw (moe wystpi zatrzymanie oddechu). Serce. Zbada osuchowo czy nie wystpuj zaburzenia czstoci i rytmu. Jama brzuszna. Oceni, czy nie ma ttniaka w jamie brzusznej - moe on wpywa na upoledzenie przepywu nerkowego. Badanie miednicy maej i odbytu. Przeprowadzi w celu wykluczenia nefropatii zaporowej. Koczyny. Sprawdzi czy nie ma przetoki ttniczo-ylnej (wiadczcej o przewlekej niewydolnoci nerek), objaww urazu lub zniszczenia tkanki (rabdomioliza), wysypki w okolicy jarzmowej (wskazujcej na tocze trzewny ukadowy) oraz zmian barwnikowych (brzowych zabarwie charakterystycznych dla choroby Addisona). Badanie neurologiczne. Sprawdzi si mini (obustronnie), oceni ewentualne parestezje i upoledzenie odruchw.

241

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczy stenie potasu w osoczu (jest bardziej miarodajne ni w surowicy). Zbadanie stenia innych elektrolitw, mocznika, kreatyniny, glukozy oraz aktywnoci kinazy kreatyny uatwia okrelenie przyczyny hiperkaliemii. Badanie krwi obwodowej. W przypadku znacznie podwyszonej liczby krwinek biaych (> 50 000/mm3) lub pytek krwi (> 750 000/mm3) wystpuje zjawisko hiperkaliemii rzekomej. Badanie moczu. Wykona preparat osadu moczu do oceny ewentualnej niewydolnoci nerek (obecno krysztaw, zogw, krwinek biaych i czerwonych). Gazometria ttnicza. Stenie potasu w surowicy wzrasta o okoo 0,7 mEq/l przy obnieniu pH o 0,1 w przebiegu kwasicy. Badanie EKG. Jest atwo dostpne i pozwala na identyfikacj ryzyka wystpienia zaburze przewodnictwa. Naley zwrci uwag na pojawienie si uniesionego lub szpiczastego zaamka T, obnienie odcinka ST, wyduenie odcinka PR i zespou QRS, zmniejszenie zaamka P lub zatrzymanie czynnoci przedsionkw i poszerzenie zespou QRS. Bezzaamkowy zapis EKG u pacjenta, u ktrego wystpuje ryzyko hiperkaliemii, wymaga postpowania jak w stanach zagraajcych yciu. Stan terminalny - migotanie komr - wystpuje, jeeli stenie potasu przekracza 10 mEq/l.

Leczenie
Przede wszystkim naley potwierdzi wysokie stenie potasu w surowicy i zapewni monitorowanie akcji serca. Jeeli stenie potasu w surowicy przekracza

242

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

6,5 mEq/1 szczeglnie, gdy wystpuj zmiany w zapisie EKG, poraenia mini lub zaburzenia oddechowe - naley rozpocz intensywne leczenie. Toksyczne dziaanie hiperkaliemii na misie sercowy mona najszybciej, aczkolwiek przejciowo, zniwelowa przez zastosowanie wapnia. Podaje si 5-10 ml 10% roztworu gukonianu wapnia w pompie infuzyjnej powoli doylnie w cigu 2-5 min. Wprawdzie chlorek wapnia zapewnia wysze stenie tego kationu, ale powoduje znaczn obliteracj y. Uwaga: Unika podawania wapnia, gdy istnieje prawdopodobiestwo zatrucia naparstnic. Naley rwnie zastosowa leczenie dodatkowe majce na celu redystrybucj potasu w ustroju. Podanie insuliny (5-10 j. insuliny krystalicznej) cznie z glukoz (50 ml 50% roztworu) w jednorazowej dawce doylnej (bolus) powoduje obnienie stenia potasu surowicy w cigu 30 min, a efekt ten utrzymuje si przez kilka godzin. Naley dokadnie kontrolowa stenie glukozy w surowicy, aby nie dopuci do powstania hiperglikemii polekowej. Podanie 1-2 ampuek wodorowglanu sodu (44-88 mEq) doylnie w cigu 5 min w pompie infuzyjnej rwnie powoduje wewntrzkomrkowe przesunicie potasu i jest szczeglnie zalecane w przypadkach kwasicy. Dziaanie wodorowglanu rozpoczyna si w cigu okoo 15 min, nie jest to jednak terapia bez skutkw ubocznych (moe doj do hiperwolemii, hipernatremii lub hiperosmolarnoci). Albuterol, -agonista podawany w postaci rozpylonej, jest rwnie skuteczny w chwilowym obnianiu stenia, potasu w surowicy, szczeglnie u chorych z mocznic. Do substancji pozwalajcych na zmniejszenie cakowitej iloci potasu w ustroju nale ywice jonowymienne (sulfonian polistyrenu - Kayexalate doustnie w iloci 20-50 g rozpuszczonych w 20% roztworze sorbitolu; chorym, ktrzy nie mog przyjmowa leku doustnie, podaje si go we wlewie doodbytniczym w iloci 50 g rozpuszczonych w 200 ml 20% sorbitolu). ywice jonowymienne naley stosowa ostronie u pacjentw majcych w wywiadzie przewlek niewydolno krenia ze wzgldu na obcienie sodem. Chorym z prawidow czynnoci nerek mona podawa 40-80 mg doylnie w pompie infuzyjnej przy dokadnej kontroli rwnowagi pynw w ustroju. Jeli natomiast pacjent cierpi na niewydolno nerek lub stosowanie wymienionego wyej leczenia nie odnosi skutku, stosuje si hemodializ lub dializ otrzewnow.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

243

VII. Zatrucia
7.1 POSTPOWANIE WSTPNE I TERAPIA PODTRZYMUJCA
Wywiad
Odpowiednie postpowanie w przypadkach zatru wymaga waciwej oceny toksycznego wpywu substancji egzogennych oraz wiedzy o rodzaju uytego rodka, jego farmakokinetyce i dziaaniu na organizm. Naley okreli, czy zatrucie nastpio drog oddechow, przezskrnie, przezgakowo, doustnie czy doylnie. Jeli pacjent nie moe lub nie chce udzieli informacji, pytanie trzeba skierowa do rodziny, przyjaci lub osb udzielajcych pierwszej pomocy. Cenne jest zdobycie pustych fiolek czy pojemnikw po zaytym rodku. Wane dla waciwego rozpoznania i leczenia s informacje o: (1) nazwie, iloci, czasie zaycia rodka i drodze jego przyjcia, (2) subiektywnych i obiektywnych objawach, ktre pojawiy si po jego zayciu, (3) iloci i rodzaju lekw przyjmowanych stale przez pacjenta, (4) wczeniejszych przypadkach naduywania lekw, (5) towarzyszcych zatruciu urazach, (6) ewentualnej ciy.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Obserwowa pobudzenie, osupienie pacjenta i oceni poziom jego wiadomoci. Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur w odbycie (zapewnienie waciwej temperatury centralnej), a take ttno, cinienie ttnicze, czsto oddechw. Skra. Sprawdzi, czy pacjent nie jest zaczerwieniony, blady, siny. Szuka ewentualnych ladw wku jako dowodu na doylne przyjmowanie lekw. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni, czy s obecne objawy urazu gowy (krwawienie z ucha, wyciek pynu mzgowo-rdzeniowego, objaw Battle'a). Zbada renice, ich szeroko, reaktywno i symetri. Obserwowa ewentualne objawy niedronoci drg oddechowych i podranienia garda. Oceni odruch gardowy (ochrona drg oddechowych przed zachyniciem). Szyja. Zbada objawy oponowe, powikszenie tarczycy, ewentualne trzeszczenia. Ukad oddechowy. Zwrci uwag na symetryczno szmerw oddechowych (odma), obecno rze, trzeszcze i wistw. Jama brzuszna. Oceni obecno perystaltyki, zbada wielko narzdw jamy brzusznej. Badanie neurologiczne. Oceni stopie piczki lub pobudzenia. Zbada pod ktem ruchowych lub czuciowych deficytw neurologicznych.

244

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Charakterystyczne objawy zatru

Nadcinienie z tachykardi. Amfetamina, bretylium, kokaina, efedrym, epinefryna, pseudoefedryna, zesp odstawienia alkoholu i lekw nasennych, lewodopa, inhibitory MAO, marihuana, fencyklidyna, leki przeciwhistaminowe, LSD, policykliczne leki przeciwdepresyjne, rodki przeciwpsychotyczne, nikotyna, pestycydy fosforoorganiczne. Nadcinienie z ttnem normalnym lub zwolnionym. Klonidyna, epinefryna, ergotamina, fenylpropanolamina. Niedocinienie z bradykardi. Barbiturany, benzodiazepiny, klonidyna, tetrahydrozolina, (-blokery, blokery kanau wapniowego, cyjanki, leki przeciwdepresyjne, digoksyna, fluor, nikotyna, opioidy, pestycydy fosforoorganiczne, propoksyfen, sympatykolityczne leki przeciwnadcinieniowe. Niedocinienie z tachykardi. Tlenek wgla, cyjanki, cykliczne leki przeciwdepresyjne, teofilina, elazo, nitroprusydek sodu, nitraty, fenotiazyna, hydralazyna, interakcja disulfirametanol, kofeina, terbutalina, orcyprenalina, leki przeciwpsychotyczne, kolchicyna, arszenik, grzyby zawierajce amatoksyny, roliny trujce. Tachypnoe. Salicylany, pentachlorofenol, kompensacja oddechowa kwasicy metabolicznej, tlenek wgla, cyjanek, siarkowodr, amfetamina, kokaina, teofilina. Depresja oddechowa. Leki przeciwpsychotyczne, chlorowane roztwory wglowodorw, klonidyna, cykliczne leki przeciwdepresyjne, etanol, barbiturany, benzodiazepiny, opioidy, jad kiebasiany, ukszenie wy jadowitych, leki blokujce przewodnictwo nerwowo-miniowe, nikotyna, pestycydy fosforoorganiczne, strychnina, tetrodoksyna. Hipertermia. Amoksapina, amfetamina, LSD, leki antycholinergiczne, przeciwhistaminowe, cykliczne przeciwdepresyjne, kokaina, inhibitory MAO, fencyklidyna, pentachlorofenol, hormony tarczycy, zesp odstawienia etanolu, barbituranw lub benzodiazepin, salicylany, opary polimerw przemysowych. Hipotermia. Etanol, barbiturany, benzodiazepiny, alkohol izopropylowy, opioidy, fenotiazyny, cykliczne leki przeciwdepresyjne. Napady padaczkopodobne. Amfetamina, amoksapina, leki przeciwpsychotyczne, leki przeciwhistaminowe, (-blokery, kwas borny, kamfora, kokaina, chlorowane roztwory wglowodorw, insektycydy, cykutotoksyna, cytryniany, tlenek wgla, cyjanki, karbamazepina, cykliczne leki przeciwdepresyjne, odstawienie etanolu, barbituranw lub benzodiazepin, fencyklidyna, fenylpropanolamina, fenotiazyny, teofilina, dietylotryptamina, glikol etylenowy, fluor izoniazyd, ow lit, lidokaina, rt, petydyna, fenol, fenylbutazon, nikotyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, propoksyfen, salicylany, strychnina, pestycydy fosforoorganiczne.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Osabienie siy miniowej. Bar, jad kiebasiany, ukszenie wy jadowitych, opary benzyny, magnez, rt, nikotyna, pestycydy fosforoorganiczne miczaki paraliujce, rozpuszczalniki wglowodorw, tal, toluen. Rozszerzenie renic. Amfetamina, atropina, leki przeciwhistaminowe, kofeina, kokaina, dopamina, LSD, inhibitory MAO, metanol, nikotyna, glutetymid, cykliczne leki przeciwdepresyjne. Zwenie renic. Barbiturany, klonidyna, etanol, alkohol izopropylowy, nikotyna, opioidy, organofosfatydy, fencyklidyna, fenotiazyna, tetrahydrozolina, triazolam. Oczopls. Barbiturany, karbamazepina, etanol, glikol etylenowy, lit, organofosfatydy, fenytoina, fencyklidyna. Wo. Zapach acetonu lub ketonw - chloroform, alkohol izopropylowy; kwany zapach gruszek - paraaldehyd, wodzian chloralu; zapach gorzkich migdaw - cyjanek; zapach marchewki - cykutotoksyna; zapach czosnku - arszenik, dwumetylosulfotlenek, organofosfatydy, fosfor, selen, tal; zapach rodkw przeciwmolowych - naftalina, paradichlorobenzen; zapach starzli (Gaultheria precumbens) - salicylan metylu. Hipokaliemia. Bar, -adrenergiki, kofeina, epinefryna, teofilina, toluen. Hiperkaliemia. a-adrenergiki, -blokery, glikozydy naparstnicy, oleander . (Nerium oleander), fluor, lit. Kwasica metaboliczna z luk anionow. Acetylen, alkohol benzylowy, (adrenergiki, kwas borny, kofeina, tlenek wgla, adrenalina, etanol, gli. kol etylenowy, formaldehyd, siarkowodr, ibuprofen, elazo, izoniazyd, metanol, metylfenidat, salicylany, teofilina. Luka osmolalna. Aceton, etanol, eter etylowy, glikol etylenowy, alkohol izopropylowy, mannitol, metanol, glikol propylenowy, trichloroetan.

245

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Cukier, elektrolity, mocznik, kreatynina - te badania pozwalaj oceni luk anionow i osmolalno surowicy. Gazometria. Jest wana dla oceny stanu rwnowagi kwasowo-zasadowej oraz obecnoci karboksyhemoglobiny (CoHb) i methemoglobiny. Naley pamita, e stenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny jest takie samo w krwi ttniczej i ylnej i e decyzja o ewentualnej intubacji tchawicy opiera si na przesankach klinicznych, a nie wynikach gazometru. Pulsoksymetr nie pozwala oceni poziomu karboksy- ani methemoglobiny. RTG. Zdjcia rentgenowskie mog by pomocne w lokalizowaniu np. poknitych baterii lub pakietw z narkotykami u przemytnikw. Zdjcie przegldowe jamy brzusznej ujawnia nastpujce rodki: wodzian chloralu, wap, metale cikie, jodki, elazo, rodki psychotropowe, leki w osonkach. Stenia lekw. Celowana analiza ste lekw powinna by zlecana po uprzednim ukierunkowanym badaniu klinicznym. Terapia w niektrych przypadkach jest cile uzaleniona od stenia trucizny. Dotyczy to: acetaminofenu, aspiryny, karboksyhemoglobiny, digoksyny, glikolu etylenowego, elaza, litu, metanolu, methemoglobiny, cholinesterazy

246

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

czerwonokrwinkowej (w przypadku pestycydw fosforoorganicznych), teofiliny, oowiu, kadmu, rtci i arszeniku. Aspiryna i acetaminofen powinno si oznacza rutynown w kadym przypadku naduycia lekw, poniewa wstpne objawy zatrucia mog by niecharakterystyczne. W pozostaych przypadkach monitorowanie stenia lekw nie jest niezbdne, a leczenie zaley od parametrw klinicznych pacjenta.

Leczenie
Postpowanie naley rozpocz od zabezpieczenia dronoci drg oddechowych, zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia, podtrzymania stanu krenia odpowiednio do wieku pacjenta w celu zapobieenia hipoperfuzji tkanek. Trzeba te przerwa ekspozycj na czynniki szkodliwe i powstrzyma dalsz absorpcj trucizny przez dekontaminacj. Miejscowe pukanie sol fizjologiczn lub wod odnosi skutek w przypadku wchaniania trucizny przez skr, gak oczn, bon luzow jamy ustnej. Woda jest przeciwwskazana przy kontakcie z metalicznym sodem lub litem. Jeli natomiast przyczyn zatrucia byo wdychanie gazw lub oparw, naley usun pacjenta ze skaonego terenu, rozluni odzie i poda tlen do oddychania. W zatruciach drog doustn naley poda wgiel aktywowany (1 g/kg masy ciaa) i 70% sorbitol (2 ml/kg m.c.). Wgla aktywowanego nie powinno si uywa w przypadku doustnego spoycia rodkw rcych, jest, bowiem wtedy mao skuteczny, a moe utrudnia ewentualne badanie endoskopowe. Dawki naley powtarza w zalenoci od stanu pacjenta, a take rodzaju uytego rodka (np. preparaty o opnionym wchanianiu). Nie wolno podawa wielokrotnych dawek rodka przeczyszczajdcego, jeeli stosuje si kolejne dawki wgla aktywowanego. Przeciwwskazaniem do uycia sorbitolu jest uraz brzucha, mechaniczna niedrono jelit, niedrono poraenna. Po podaniu sorbitolu naley monitorowa stenia potasu i magnezu. Pukanie odka mona przeprowadzi przed podaniem wgla aktywowanego, jeli spoycie rodka nastpio nie wczeniej ni 1 godz. przed przyjciem i jeli drogi oddechowe s odpowiednio zabezpieczone. W warunkach szpitalnych nie podaje si ipekakuany jako rodka wymiotnego. Zasady wykonywania pukania odka u dorosych: Pamita o ochronie drg oddechowych (intubacja u pacjentw nieprzytomnych). Pooy pacjenta na lewym boku z gow przechylon w d. Zaoy zgbnik odkowy odpowiedniej gruboci, pamita o sprawdzeniu prawidowego pooenia. Poczy sond z lejkiem (moe to by cylinder 60 ml strzykawki) i podawa porcje 200 ml roztworu (wgiel aktywowany z wod w stosunku 1: 1). Innym sposobem wykonywania dekontaminacji przewodu pokarmowego jest pukanie jelit. Wykonuje si je podajc roztwr wieloelektrolitowy polietylenu glikolu z szybkoci 2 1/godz. przez usta lub zgbnik odkowy, a do uzyskania

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wypywu przejrzystej treci przez odbyt. Pukanie jelit jest szczeglnie zalecane, gdy spoycie rodka nastpio wczeniej ni 1-2 godz. przed podjciem czynnoci ratowniczych, gdy wiemy o znacznym przekroczeniu dopuszczalnych dawek, gdy spoyty zosta rodek o opnionym wchanianiu (np. teofilina, lit, chlorek potasu) lub elazo i w przypadku poknicia pakietw z narkotykami. Naley przyspieszy eliminacj trucizny. Wgiel aktywowany daje dobre rezultaty w przypadku niemal wszystkich rodkw doustnych oprcz etanolu, glikolu etylenowego, metanolu, litu, rodkw rcych i elaza. Wymuszona diureza jest nieskuteczna, poniewa usuwanie trucizn przez nerki zwykle nie zaley od iloci wydzielanego moczu. Wane jest zadbanie o prawidow objto krwi krcej. Trzeba pamita, e doustne podanie znacznych iloci hiperosmotycznego roztworu sorbitolu moe doprowadzi do wydzielenia 3-4l pynu do wiata jelit i wywoa wzgldn hipowolemi. Celowane wizanie jonw opiera si na zasadzie, e substancje rozpuszczalne w wodzie przechodz przez bony komrkowe atwiej w stanie niezjonizowanym. Zakwaszanie moczu nie jest wskazane, ale zalkalizowanie go przez doylne podanie roztworu dwuwglanu sodu w iloci 1-1,5 mEq/kg m.c. jednoczenie z wlewem kroplowym 100 mEq bikarbonatu, 20 mEq KCl w 1000 ml roztworu przyspiesza wydalanie salicylanw, fenylbutazonu, fenobarbitalu i izoniazydu. Istotne jest te uzupenienie, potasu, bowiem uatwia alkalizacj moczu, ktrego pH (regularnie mierzone) powinno by wiksze od 7,5. Naley dy do stosowania eliminacji pozaustrojowej. Hemodializa eliminuje zwizki bromu, kwas borny, wodzian chloralu, etanol, glikol etylenowy, alkohol izopropylowy, lit, metanol i kwas salicylowy. Hemoperfuzja eliminuje karbamazepin, chloramfenikol, fenytoin, wodzian chloralu, glutetymid, metakwalon, metotreksat, metylofenobarbital, dikwat, parakwat, pentobarbital, fenobarbital, podofilin (ywica Podophylum pelatum), teofilin i digohsyn zwizan z fragmentem Fab komplementu. Antidota, zasady ich podawania i dawki przedstawione zostay w tabeli 7.1.1.

247

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci, ktrzy nie reaguj na terapi lub, ktrzy przyjli rodki o moliwym opnionym dziaaniu, powinni by przyjci do szpitala i jeli to moliwe, znale si pod opiek lekarza toksykologa. Tabela 7.1.1 Najczciej stosowane antidota
rodki Wgiel aktywowany Antivenin, surowica poliwalentna (Wyeth) Zastosowanie Wie i unieczynnia wiele substancji toksycznych; uywany w pukaniu odka i jelit Ukszenie wy Sposb podawania (u osb dorosych) 6 g doustnie, co 24 godz. 5-8 ampuek w mao gronych ukoczeniach, 8-12 w rednio gronych, 12-30 w bardzo

248

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A
gronych; 1 ampuka, co 15-20 minut

Antivenin (MSD)

Atropina

Ukszenie pajka Czarna Wdowa (bradyarytmia) Inhibitory cholinesterazy, pestycydy fosforoorganiczne (malation, paratiom), rodki cholinergiczne (neostygmina, pilokarpina, metacholina), niektre grzyby Zatrucia jadem kiebasianym

1-2 mg w wolnej iniekcji doylnej, a do uzyskania podanego efektu (normalizacja ttna, rozszerzenie renic, sucho w ustach) Dawkowanie specyficzne (zgodnie z zaleceniami Orodka Ostrych Zatru) 1 g w 5 min infuzji doylnej z cigym monitorowaniem akcji serca; dawka moe by powtrzona w razie bezporedniego zagroenia ycia; po podaniu 3 dawek skontrolowa stenie wapnia w surowicy; moe by konieczne rwnoczesne podanie magnezu 25 mg/kg m.c, co 8 godz. i.v. Nastrzyknicie miejsca oparzonego 0,5 ml 10% roztworu/cm2 podskrnie, moe by podany dottniczo w 4 godz. pompie jako 10 ml 10% roztworu w 50 ml pynu infuzyjnego Otworzy opakowanie z azotanem amylu i podsun pod nos pacjenta; poda 10 ml 3% roztworu azotanu sodu i.v. przez 2-4 min, a nastpnie 12,5 g tiosiarczanu sodu w wolnej infuzji 50 mg/kg m.c. dominiowo co 6-8 godz. (do 2 g) a do ustpienia czerwonej barwy moczu; jeli pacjent ma niskie cinienie ttnicze - 15 mg/kg m.c./godz. w wolnej infuzji doylnej; moe wywoa spadek cinienia i wysypk 25 g i.v., jeli jest reakcja lub stenie glukozy < 60 mg%, mona dawk powtrzy i rozpocz poda doylni 10% glukozy Liczba ampuek = liczba mg zaytej digoksyny/0,6; jeli nie zna si iloci przyjtego leku, a wystpuje grone dla ycia arytmie, trzeba poda 10-20 ampuek doylnie; jeli znane jest stenie digoksyny w surowicy krwi pacjenta, wtedy liczba

Antybotulina

Chlorek wapnia

Blokery kanau wapniowego, kwas fluorowodorowy, fluorki, glikol etylenowy

EDAT (wersenian)

Mied, cynk, ow, kadm Oparzenia kwasem fluorowodorowym, ukiszenia pajkw

Glukonian wapnia

Mieszanka: azotan amylu, azotan sodu, tiosiarczan sodu

Cyjanki (cyjanek potasu, kwas cyjanowodo rowy, amigdalina, nitroprusydek sodu)

Deferoksamina (Desferal)

elazo (zatrucie ostre i przewleke)

50% wodny roztwr dekstrozy Fragmenty przeciwcia specyficznych przeciwko digoksynie

rodki hipoglikemizujce (pacjenci z zaburzeniami wiadomoci) Glikozydy naparstnicy

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Dimerkaprol (BAL)

Arszenik, zoto, rt, ow

ampuek = stenie leku [ng/ml] X 5,6 x masa ciaa [kg]/600 Arszenik: 3-5 mg/kg m.c. dominiowo, co 4 godz., a do ustpienia objaww ze strony ukadu pokarmowego; ow: 3-5 mg/kg m.c. dominiowo, co 4 godz. przez 2 dni, pniej 4 mg/kg m.c. co 12 godz. przez 7 dni; rt: 3-5 mg/kg m.c. dominiowo co 4 godz. przez dwa dni, pniej 3 mg/kg m.c. co 8 godz. przez 2 dni, a przez kolejne 7 dni 3 mg/kg m.c. co 12 godz.

249

DMSA Difenhydramina

Ow, arszenik rt Fenotiazyny, haloperidol, tioksantyny

Etanol

Metanol, glikol etylenowy

Benzodiazepiny Flumazenil (Anexate)

Kwas folinowy, kwas foliowy

Alkohol metylowy, metotrexat Przedawkowanie insuliny, doustnych lekw hipoglikemicznych, -blokerw, antagonistw wapnia Insulina, doustne leki hipoglikemiczne Prowokuje wymioty

10 mg/kg m.c. co 8 godz. przez 5 dni 50 mg dominiowo lub doylnie, a do ustpienia dystonii Dawka wstpna 1 g/kg m.c. roztworu 10% i.v. w wolnej infuzji, nastpnie infuzja ciga 130 mg/kg m.c./godz.; u pacjentw dializowanych: 250300 mg/kg c./godz.; lkoholicy mog wymaga ikszych dawek 0,2 mg i.v., mona powtarza co 5-10 min do dawki maksymalnej 1mg Kwas folinowy 1 mg/kg m.c. do dawki aksymalnej 50 mg i.v., nastpnie kwas foliowy 1 mg/kg m.c. co 4 godz. i.v. do dawki 50 mg 1-4 mg w wolnej infuzji doylnej; dawk mona powtrzy 25 g 50% glukozy i.v., powtrzy w zalenoci od stenia glukozy 30 ml doustnie lub przez sond odkowa, nastpnie 300 ml pynu; mona powtrzy po 30 min, jeli nie wystpi efekt wymiotny 1-2 mg/kg m.c. i.v. (0,2 ml/kg m.c. roztworu 1 %) 15 mg/kg m.c. doustnie, pniej 10 mg/kg m.c. co 12 godz. a do uzyskania nieoznaczalnych ste trucizn Dawka wstpna: 140mg/kg m.c. doustnie, nastpnie 70 mg/kg m.c. co 4 godz; maksymalnie 17

Glukagon Glukoza Korze wymiotnicy(ipekakuana) w syropie Bkit metylenowy 4-methylpyrazol (rodek w trakcie bada) N-acetylocysteina

Methemoglobinemia (stenie methemoglobiny > 20%) Metanol, glikol etylenowy acetaminofen

250

M E D Y C Y N A
opioid

R A T U N K O W A
dawek 0,5 mg i.v.; mona powtarza co 2-5 min do dawki maksymalnej 1,5 mg 2 mg i.m. lub i.v., mona podawa do dawki maksymalnej 10-20 mg; niektre opioidy (propoksyfen, meperidin, kodeina) wymagaj wikszych dawek; jeli jest odpowied, dawki mog by powtarzane i.v. co 1 godz. do cakowitego ustpienia objaww zatrucia. 500 mg i.m. lub w wolnej infuzji i.v., nastpnie 100-200 mg i.m. lub i.v. co 4 godz.; maksymalnie przez 2 doby. Stosowa najwysze moliwe stenie; jeli pacjent oddycha spontanicznie, poda 100% tlen przez mask bezzwrotn; jeli pacjent jest wentylowany mechanicznie, uy 100% tlenu. 0,75-1,5 g/dzie; dawka dzienna nie powinna przekracza 2 g; dua czsto wystpowania objaww ubocznych (gorczka, wysypka, supresja szyjna, proteinuria) 0,5 mg w wolnej infuzji doylnej jako dawka testowa, nastepnie maksymalnie 1,5 mg i.v. przez 5 minut do dawki cakowitej 2 mg; nie podawa rutynowo mog wystpi napady padaczkopodobne; wskazania: tachykardia nadkomorowa z niedocinieniem, drgawki i arytmia nie reagujce na typowe postpowanie, skrajne pobudzenie lub delirium. 2 l/godz p.o. lub przez zgbnik odkowy, podawa a do uzyskania przejrzystej treci z odbytu; wskazania: zatrucia dajce pne objawy (1-2 godz po spoyciu rodka), przyjcie rodkw o pnym uwalnianiu, zatrucie Fe. 25-50 mg/kg m.c. do dawki maksymalnej 2 g i.m.; najskuteczniejszy do 24h od zatrucia, czsto stosuje si rwnoczenie z atropin 1 mg neutralizuje 100 j. heparyny; dawka maksymalna: 50 mg w wolnej infuzji doylnej

Nalmefene (Revex)

Nalokson

Przedawkowanie opiaidw i kronidyny

Nikotynamid

rodki gryzoniobjcze

Tlen hiperbaryczny

Tlenek wgla, cyjanek, siarkowodr

D-penicylamina

Mied, ow, rt, arszenik.

Fizostygnina

Leki antycholinergiczne, trjcykliczne przeciwdepresyjne

Glikol polietylenowy

Pukanie jelit

Obidoksym (Toksobidin, Toxogonin) Siarczan protaminy

Pestycydy fosforoorganiczne Heparyna

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Chlorowodorek pirydoksyny

Glikol etylenowy, izoniazydy, grzyby zawierajce monometylhydrazyn

5% roztwr dwuwglanu sodu

Salicylany, trjcykliczne leki przeciwdepresyjne, fenobarbital rodki przeczyszczajce, tabletki sodzce, roztwr wgla aktywowanego Niedobr tiaminy, glikol etylenowy Kumaryna, rodki przeciwzakrzepowe

Sorbitol

Chlorowodorek triaminy Witamina K

przez 5 minut Zatrucia glikolem: 100 mg dziennie i.v.; zatrucia izoniazydem: 1 g/g zaytego rodka do dawki maksymalnej 5g i.v. 2 mEq/kg m.c. w wolnej infuzji doylnej, nastepnie wlew cigy w 500ml 5% glukozy; dy do uzyskania pH krwi ttniczej 7,57,55 i pH moczu 8-9 1g/kg m.c. p.o. lub przez zgbnik odkowy; przedawkowanie moe wywoa biegunk 100mg i.m. lub wolno i.v.; koniecznie poda alkoholikom i pacjentom przewlekle niedoywionym 10mg s.c. pod kontrol czasu protrombinowego

251

7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI

Opis
Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii, czsto z towarzyszcym brakiem apetytu (anorexia), nudnociami, wymiotami, zaparciem i zmniejszeniem libido. Pogorszenie stanu wiadomoci, a do piczki, wystpuje przy znacznym przedawkowaniu. W skrajnych przypadkach pojawia si depresja oddechowa z nastpcz hipoksj, a nawet bezdech; prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia i mierci przez uduszenie. Moe si take pojawi niekardiogenny obrzk puc. Obnienie cinienia ttniczego krwi i bradykardia mog by przyczyn zapaci kreniowej i zatrzymania akcji serca. Charakterystyczne dla zatrucia narkotycznymi lekami przeciwblowymi jest zwenie renic. renice mog jednak by rozszerzone, jeli jest to zatrucie meperydyn, a powanego stopnia hipoksji towarzysz renice normalne, rozszerzone lub sztywne i zwone. Ponadto zmienna reakcja renic na wiato wystpuje w zatruciach mieszanych; ostatnio popularne s mieszanki heroiny ze skopolamin, antycholinergikiem wywoujcym rozszerzenie renic - brak zwenia renic nie wyklucza wic przedawkowania opioidw. Tabela 7.2.1 przedstawia klasyfikacj opioidw, a tabela 7.2.2 objawy kliniczne ich przedawkowania.

Wywiad
Jeli pacjent jest przytomny, naley ustali ilo, typ i czas zaycia rodka odurzajcego. Trzeba wykluczy lub potwierdzi jednoczesne zaycie innych rodkw lub lekw. W przypadkach przewlekego naduywania trzeba zapyta o to, jak dugo dany rodek by zaywany, jak drog, czy pacjent kiedykolwiek

252

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

przechodzi kuracj odwykow i czy zaywa metadon. Wywiad dotyczcy przebytych chorb musi zawiera pytania o dolegliwoci najczciej towarzyszce naduywaniu narkotykw: zapalenie wtroby, zapalenie wsierdzia, zapalenia puc, AIDS, a take ewentualne poprzednie epizody przedawkowania. Naley zapyta ospoycie alkoholu (ilo, czas spoycia). Trzeba pamita, e zagroenie ycia moe wystpi u pacjentw przyjmujcych pochodne opioidw (np. dekstrometorfan, meperydyn) z inhibitorami monoaminooksydazy. Pewne rodki, jak metylofentanyl, s 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny. Ich popularne nazwy to China white i Persian white. Tabela 7.2.7 Klasyfikacja opioidw Alkaloidy opium Opium (Papaver somniferum) Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric) Morfina (Morphini) Kodeina (Codeine) Pochodne syntetyczne Pochodne morfiny i kodeiny Heroina (Diamorphine) Hydromorfon (Dilaudid) Oksymorfon (Numorphan) Hydrokodon (Dicodid) Oksykodon (Percodan, Scophedal - preparat mieszany) Pochodne metadonu Meperydyna (Dolargan) Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec) Metadon (Methadon) L-alfa-acetylmetadol (LAAM) Propoksyfen (Antalvic) Inne Pentazocyna (Fortral) Butorfanol (Beforal) Nalbufina (Nubain) Buprenorfina (Bunondol) Fentanyl i jego odmiany Fentanyl (Fentanyl, Sublimaze) Sufentanyl (Sufenta) 3-metylfentanyl Lofentanyl Karfentanyl

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni stopie wiadomoci i zaburzenia afektu.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynnoci yciowych. Monitorowanie pod ktem niedocinienia, hipotermii, bradykardii, obnionej czstoci i gbokoci oddechw. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada ewentualne objawy urazu gowy, reaktywno renic i dno oka. Szyja. Zbada tkliwo. Puca. Osuchiwanie w kierunku rze.

253

Skra. Poszuka ewentualnych miejsc wstrzykni w obrbie koczyn, szyi, obojczyka; zbada objawy sinicy obwodowej. Badanie neurologiczne. Wykona szczegowe badanie neurologiczne. Powtarza je czsto w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w gbokoci piczki. Tabela 7.2.2 Objawy kliniczne zatrucia opioidami

Badania diagnostyczne
Biochemia. Zbada stenie cukru testem paskowym. Skontrolowa rwnowag elektrolitow. Toksykologia. Do celw medyczno-prawnych opioidy moemy oznaczy jakociowo w moczu i ilociowo w surowicy. Wyniki bada s jednak mao znaczce w przypadku ostrego zatrucia. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne nie daj si wykry rutynowymi metodami i wymagaj specjalnych technik. Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy negatywnym wyniku badania na obecno opioidw wskazuje na przedawkowanie fentanylu lub jego pochodnych. U pacjentw w piczce, nie reagujcych na standardow detoksykacj, u ktrych podejrzewa si przedawkowanie opioidw, naley zbada stenie etanolu, acetaminofenu i salicylanw.

Leczenie
Naley zabezpieczy drogi oddechowe, kontrolowa oddech i krenie oraz przeprowadzi dekontaminacj. Poda nalokson (Narcan 2 mg i.v., i.m., s.c. lub przez rurk dotchawicz). Alternatywnym antagonist opioidw jest nalmefene (Revex 0,5 mg i.v., dawk powtarza co 2-5 min do dawki cakowitej 1,5 mg). Doylne podanie naloksonu powinno zwikszy czsto oddechw i poprawi stan wiadomoci w cigu 1-2 min. Jeli nie ma efektu, mona poda dawk 4 mg. Odwrcenie depresyjnego dziaania propoksyfenu, metadonu lub pentazocyny na orodkowy ukad nerwowy wymaga podania 10-20 mg naloksonu. Jeli uzalenienie pacjenta od opioidw jest ewidentne, mona wybra wlew kroplowy naloksonu (rozpoczynajc od dawki 0,4 mg) w celu uniknicia gwatownych objaww odstawienia. Jeeli u wydolnego kreniowo i oddechowo pacjenta kopot stanowi uzyskanie dostpu doylnego, naley poda nalokson dominiowo; efekt wystpuje wtedy po 5 min. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko zaintubowa i poda mu nalokson przez rurk dotchawicz; dziaanie powinno by widoczne po 2 min.

254

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Jeli nalokson nie przywraca w peni stanu wiadomoci pacjenta (np. chory nieprawidowo oddycha lub niewyranie mwi), naley rozway wspistnienie innych nieprawidowoci, np. mieszanego naduycia lekw, urazu gowy, uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia, zakaenia CUN Szeciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczy zatrucie opioidami; wyjtek stanowi zatrucie difenoksylatem (droga doustna). Dziaanie naloksonu trwa 20-60 min, nalmefenu - 2,5 godz., a czas ptrwania difenoksylatu jest zwykle duszy. Problemy pojawiaj si, gdy stan wiadomoci pacjenta si poprawia i chce on opuci oddzia. Wysiek personelu musi by skierowany na zatrzymanie pacjenta pod obserwacj, nawet, jeli wymagaoby to uycia siy (patrz podrozdzia 19.2). Dalsze postpowanie, zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7.1, stosuje si u pacjentw, ktrzy nie reaguj na terapi naloksonem lub u ktrych reakcja jest niepena. Chorzy pozostajcy w stanie piczki wymagaj postpowania przedstawionego w podrozdziale 3.1. Uwaga: 5O% zgonw u narkomanw jest wywoanych towarzyszc infekcj lub urazem.

Kryteria hospitalizacji
Naley hospitalizowa wszystkich pacjentw, u ktrych utrzymuje si niewyjaniony zmienny stan wiadomoci lub niestabilne parametry yciowe. Uwaa si, e pacjent, ktry pozytywnie odpowiedzia na nalokson i nie ma objaww depresji oddechowej, sedacji ani zwonych renic w 4 godz. po przyjciu ostatniej dawki, moe by bezpiecznie wypisany ze szpitala.

7.3 ZATRUCIA RODKAMI NASENNYMI

Opis
Oglnie dostpne rodki nasenne to barbiturany, benzodiazepiny, meprobamat, wodzian chloralu, glutetymid, metakwalon. Stosowanie ich wie si z du czstoci uzalenie, prb samobjczych i przypadkowych zgonw. Cho benzodiazepiny to leki najczciej na wiecie przepisywane, najczciej naduywane i atwo uzaleniajce, zgon w wyniku ich przedawkowania wystpuje rzadko. Zarwno barbiturany, jak i benzodiazepiny wywieraj depresyjny wpyw na CUN Wszystkie funkcje organizmu s upoledzone. Szkodliwe dziaanie na ukad oddechowy jest silniej wyraone w przypadku zatrucia barbituranami ni benzodiazepinami. Jednoczesne zaycie innych rodkw obniajcych wraliwo orodka oddechowego, takich jak etanol, moe wywoa depresj oddechow ju przy minimalnych ilociach rodkw nasennych. Obie substancje s metabolizowane w wtrobie przez mieszane, oksydazy, tak, wic czas ich poowicznego rozpadu wydua si w niewydolnoci wtroby.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Objawy kliniczne

255

Okrelenie rodzaju spoytego leku jest bardzo istotne dla dalszego dziaania; czas wystpowania objaww i czas dziaania s rne dla rnych rodkw. Szybciej dziaajce mog si ujawni ju w 10-30 min po spoyciu i atwiej wywouj depresj oddechow. Duej dziaajce daj objawy po ok. 1 godz. od zaycia (patrz tabela 7.3.1). Zarwno benzodiazepiny, jak i barbiturany mog wywoa piczk. Zapa kreniowa wystpuje bardzo rzadko w przypadku benzodiazepin, jest natomiast czstym powikaniem znacznego naduycia barbituranw. Niedocinienie, bradykardia, wzmoona potliwo i oliguria mog by nastpstwem wstrzsu spowodowanego depresj minia serca zwizan z ostrym zatruciem barbituranami. Najczstsz przyczyn zgonu w zatruciach barbituranami lub benzodiazepinami jest depresja ukadu oddechowego. Tabela 7.3.1 Czas dziaania rodkw nasennych Czas dziaania Bardzo krtko Krtko redni Dugi Barbiturany Tiopental (Thiopental) Metoheksyna (Brietal) Heksobarbital (Evipan) Pentobarbitan (Nembutal) Sekobarbital (Seconal) Cyklobarbital (Phanodorm) Amobarbital (Amytal) Butalbital (Butisol) Fenobarbital (Luminal) Barbital (Veronal) Prymidon (Primidone) Benzadiazepiny Midazolam (Dormicum) Temazepam (Signopam) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Oksazepam (Oxazepam) Diazepam (Relanium) Lorazepam (Lorafen) Flurazepam (Dalmadorm) Klonzaepam (Rivotril) Chlordiazepoksyd (Elenium)

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni stopie wiadomoci i stan ukadu oddechowego. Ocena czynnoci yciowych. Moe si pojawi hipotermia, depresja oddechowa, niedocinienie ttnicze. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada odruch gardowy u pacjentw z upoledzonym stanem wiadomoci. Sprawdzi reakcje renic i ruchy gaek ocznych (oczopls). Funkcje neurologiczne u pacjenta w powanym zatruciu barbituranami mog wrci do normy bez deficytw, nawet jeli przy przyjciu pacjent mia szerokie i sztywne renice (o ile nie doszo do uszkodzenia CUN z powodu hipoksji). Puca. Opisywane s przypadki obrzku puc. Badanie neurologiczne. Powanie zatruci pacjenci mog mie obnione lub zniesione odruchy, do piczki wcznie.

256

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne

Badania biochemiczne. Stenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem pacjenta. Gazometria. Depresja oddechowa zwykle ujawnia si podwyszonym PCO2. Hipoksja, niskie P02> obniona saturacja sugeruj moliwo obrzku puc (zatrucie barbituranami). Badania toksykologiczne. Oznaczone stenie barbituranw w surowicy moe potwierdzi rozpoznanie, ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym, poniewa stenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia. Stenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia klinicznego. Alkohol dziaa synergistycznie z lekami nasennymi, nieproporcjonalnie do iloci zaytego rodka, tak, wic naley rwnie oznacza stenie alkoholu.

Leczenie
Zawsze naley udroni i chroni drogi oddechowe oraz stosowa wentylacj wspomagan w zalenoci od potrzeb (najwikszym niebezpieczestwem przy przedawkowaniu rodkw nasennych jest wywoanie depresji oddechowej). Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomoc pulsoksymetrii i gazometrii suy do oceny stopnia niewydolnoci oddechowej. Pacjenta z hipotermi trzeba ogrza (patrz podrozdzia 18.2), pacjenta z niedocinieniem - w pierwszej kolejnoci nawodni. Jeli nie ma reakcji na doylne podanie 2 lub 3 litrw soli fizjologicznej lub roztworu Ringera, mona wczy doylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. Naley wykona dekontaminacj odka z uyciem wgla aktywowanego. Zalkalizowanie moczu moe przyspieszy eliminacj dugo dziaajcych barbituranw, takich jak fenobarbital. Hemodializa lub hemoperfuzja s rwnie pomocne w usuwaniu duej dziaajcych barbituranw, ale rzadko konieczne. Mona je zastosowa u pacjentw w cikim stanie, np. z niedocinieniem nie reagujcym na leczenie. Chorzy z wysokimi steniami leku w surowicy lub z ostr niewydolnoci nerek powinni by leczeni hemodializ. Flumazenil (Anexate) jest antagonist benzodiazepin w CUN (nie zmienia metabolizmu leku, ale wypiera go z miejsc receptorowych). Skutecznie odwraca depresj ukadu oddechowego i CUN Dawka wstpna wynosi 0,2 mg i.v. i moe by powtarzana w zalenoci od potrzeb do dawki cakowitej 1 mg. Czas poowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min; pacjent musi by obserwowany, bowiem depresja oddechowa moe powrci wraz z kocem dziaania antidotum. Pacjenci przewlekle naduywajcy benzodiazepin mog mie objawy abstynencyjne po podaniu flumazenilu. U osb zaywajcych trjcykliczne rodki antydepresyjne i wodzian, chloralu, ktrym podawano flumazenil, notowano napady padaczkowe i zaburzenia rytmu serca. Z tego powodu nie wolno go bezkrytycznie stosowa przy zatruciach u pacjentw z zaburzeniami wiadomoci.

Kryteria hospitalizacji

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

257

Naley zawsze opiera si na stanie klinicznym pacjenta, a nie na steniach leku w surowicy.

7.4 RODKI ANTYCHOLINERGICZNE I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

rodki antycholinergiczne s dostpne w wielu rnych preparatach, niektre rwnie bez recepty. Najczciej stosowane wymieniono w tabeli 7.4.1.

Objawy kliniczne
Efekty kliniczne lekw antycholinergicznych mona atwo rozpozna. Obwodowe ich dziaanie objawia si suchoci skry i bon luzowych. Zahamowanie aktywnoci gruczow potowych i pobudzenie psychiczne mog wywoa hipertermi. Blokada receptorw cholinergicznych w pcherzu moczowym i miniach gadkich przewodu pokarmowego prowadzi do zatrzymania moczu i niedronoci poraennej jelit. renice s czsto rozszerzone, a widzenie upoledzone. Bardzo rzadko wystpuje wzrost cinienia ttniczego wywoany blokad mini gadkich cian duych naczy z jednoczesn tachykardi. Naczynia skrne mog by rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie badania fizykalnego. Obnione napicie nerwu bdnego wywouje tachykardi. Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywieraj te wpyw na ukad sercowonaczyniowy, imitujc dziaanie lekw antyarytmicznych z grupy lA (depresja minia sercowego i zaburzenia przewodnictwa), blokujc szybkie kanay sodowe w tkance, bodcoprzewodzcej serca, wychwyt zwrotny norepinefryny (narastajca tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczy). Centralne dziaanie lekw antycholinergicznych wywouje pobudzenie, halucynacje, spltanie i moe doprowadzi do piczki i drgawek. Toksyczno amoksapiny prowadzi do opornych na leczenie napadw padaczkopodobnych.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni poziom wiadomoci, obecno odruchu gardowego i drono drg oddechowych. Ocena czynnoci yciowych. Zbada pod ktem hipertermii, niedocinienia (zmiany ortostatyczne), tachykardii lub bradykardii. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. renice s najczciej rozszerzone, widzenie zaburzone. Bona luzowa jamy ustnej i nosa oraz spojwki s czsto wysuszone.

258

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Jama brzuszna. Osabiona lub zniesiona perystaltyka. Powikszenie pcherza moczowego w przypadku zatrzymania moczu. Skra. Brak potu, zwaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyn kliniczn rnic midzy zatruciem rodkami antycholinergicznymi a sympatykomimetykami). Badanie neurologiczne. Zbada obecno mioklonii, wzmoenie odruchw cignistych i objaw Babiskiego. Tabela 7.4.1 Antycholinergiki Leki antydepresyjne amitryptylina (Amitriptyline) imipramina (Imipramin) doksepin (Sinequan) maprotylina (Ludiomil) amoksapina (Defanyl) nortryptylina (Nortrilen) dezypramina (Norpramin) protryptylina (Triptil) trazodon (Desyrel) Leki przeciwwymiotne prochlorperazyna (Chloropernazinum) droperydol (Droperidol) atropina Leki przeciwhistaminowe difenhydramina (Benzhydraminum) hydroksyzyna (Hydroxyzinum) chlorfenamina (Novopheniram) Leki przeciw parkinsonizmowi benzatropina (Cogentin) riheksyfenidyl (Parkopan) Leki przeciwskurczowe dicykloweryna (Merbentyl) propantelina (Pro-Banthine) Leki przeciwpsychotyczne haloperidol (Haloperidol) chlorpromazyna (Fenactil) tiorydazyna (Thioridazin) trifluoperazyna (Terfluzine) tiotyksen (Orbinamon) Leki zmniejszajce napicie mini szkieletowych cyklobenzapryna (Flexeril) Leki przeciwdrgawkowe karbamazepina (Amizepin) Leki okulistyczne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

tropikamid (Mydriacyl) hioscyna (Scopolamin) Leki uspokajajace mepiramina (Anthisan)

259

Badania diagnostyczne
Badania biochemiczne. Elektrolity i kontrola funkcji nerek. Badania toksykologiczne. Stenia lekw w surowicy nie mog by wskanikami stopnia toksycznoci. Gazometria. Kwasica nasila zaburzenia rytmu. Naley utrzymywa pH krwi powyej 7,4. EKG. Zaburzenia przewodnictwa s podstawow oznak kardiotoksycznoci cyklicznych antydepresantw i lekw antyhistaminowych. Tachykardia zatokowa jest najszybciej wystpujcym i najczstszym objawem ich dziaania. Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczn toksyczno i zapowiada wystpienie innych powanych zaburze, takich jak napady padaczkowe i arytmie komorowe. Moe wystpi wyduenie QT.

Leczenie
Wane jest utrzymanie dronoci drg oddechowych i wentylacja wspomagana. Pogorszenie stanu pacjenta od penej przytomnoci bez zaburze rytmu do drgawek padaczkopodobnych i arytmii moe wystpi byskawicznie. Wszyscy chorzy powinni by odpowiednio monitorowam. Trzeba uywajc wgla aktywowanego wykona dekontaminacj przewodu pokarmowego z pukaniem odka. Dwuwglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburze przewodnictwa, arytmii komorowych i niedocinienia nie odpowiadajcego na doyln poda pynw. Efekt alkalizacji osiga si podajc 1-2 ampuki (1-2 mEq/kg m.c.) dwuwglanu sodu, a nastpnie roztwr 80 mEq w 1 1 pynu w infuzji z szybkoci 50-100 ml/godz. Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi ttniczej 7,5-7,55. U pacjentw zaintubowanych alkalizacj mona przeprowadzi poprzez hiperwentylacj. Wskazaniem do alkalizacji s: Szeroko zespow QRS > 100 ms; Arytmie komorowe, rwnie czste przedwczesne skurcze komorowe; Niedocinienie ttnicze; Zatrzymanie krenia; Zaburzenia wiadomoci i napady padaczkopodobne (dyskusyjne). Pacjenta z niedocinieniem trzeba najpierw intensywnie nawodni przez doylne podanie pynw (krystaloidy izotoniczne) w iloci 2-3 1, nastpnie zastosowa dwuwglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. Naley pamita, e

260

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

cykliczne leki przeciwdepresyjne blokuj receptory a w naczyniach obwodowych i upoledzaj dziaanie katecholamin. Terapi wazopresyn, najlepiej rozpocz przez podanie leku bezporednio zwajcego naczynia (agonisty receptorw a, jak efedryna lub fenylefryna). Arytmie oporne na leczenie dwuwglanem mog by trudne do opanowania. Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina. Leki przeciwarytmiczne klasy lA s przeciwwskazane. Drgawki padaczkopodobne rwnie czsto nie ustpuj po zastosowaniu terapii konwencjonalnej. Lekami pierwszego rzutu w przypadku drgawek s benzodiazepiny (takie jak lorazepam, 2 mg i.v.). W opornych i dugotrwaych napadach drgawkowych skuteczno fenobarbitalu (dawki do 30 mg/kg m.c. i.v.) jest wysza ni skuteczno fenytoiny. Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej uywanym jako antidotum w zatruciu lekami antycholinergicznymi. Obnia prb pobudliwoci drgawkowej, ale moe te wywoa skrajn bradykardi do asystolii. Jej rutynowe stosowanie nie jest wic wskazane u wszystkich pacjentw. Moe natomiast by pomocna w diagnozowaniu chorych, ktrzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowied wskazuje na zatrucie rodkiem antycholinergicznym). Warunkiem uycia fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapisie EKG. Lek trzeba podawa w wolnej infuzji (1-2 mg i.v. przez 5 min).

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci zatruci rodkami przeciwdepresyjnymi mog by wypisani do domu, jeli po 6 godz. obserwacji nie wystpuj adne objawy. Chorzy z nasilonymi objawami, zwaszcza z zaburzonym stanem wiadomoci, bradykardi, tachykardi i poszerzeniem odcinka QRS wymagaj przyjcia do szpitala i dokadnej obserwacji w warunkach penego monitorowania na oddziale intensywnej terapii.

7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA

Opis
Amfetamina moe by przyjmowana w postaci doustnej, wdechowej lub doylnej (patrz tabela 7.5.1). Pena absorpcja po zayciu drog doustn nastpuje po 6 godz. Amfetamina i jej analogi maj zmienne dziaanie i -adrenergiczne, zarwno centralne, jak i obwodowe; wywouj zwikszenie skurczowego i rozkurczowego cinienia ttniczego, pocztkowo z bradykardi. Wiksze dawki prowadz do tachykardii i zaburze rytmu. Efekty dziaania na CUN to: wzmoona czujno, euforia, jadowstrt, zaniepokojenie, spltanie, drgawki i podniesienie temperatury ciaa. Objawy psychozy wywoanej przez amfetamin to omamy paranoiczne, halucynacje i zaburzenia afektywne w warunkach przewlekego zaywania. Halucynacje dotykowe (robaki na skrze") s charakterystyczne dla zatrucia amfetamin lub kokain.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywoujcym stymulacj CUN i blokujcym wychwyt zwrotny neurotransmiterw. W wyniku pobudzenia niszych piter ukadu nerwowego mog wystpi drgawki. Wdychanie przez nos pozwala na osignicie szczytowego stenia kokainy w osoczu po ok. 30 min, palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) ju po 2-5 min. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesteraz osoczow i wtrobow. Metabolity s wykrywalne w moczu nawet po 140 godz. po zayciu, w zalenoci od czuoci metody. Obecno alkoholu moe wyduy czas ptrwania kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu). Co wicej, kokaina jest czsto zaywana w mieszance z heroin (speedball) Podobnie jak w przypadku amfetaminy, zwykle wystpuje wzrost cinienia ttniczego i przyspieszenie ttna; nieco pniej doczaj si obnienie cinienia i zapa kreniowo - naczyniowa. Nierzadk komplikacj jest hipertermia. Czsta jest te rabdomioliza, pojawiajca si w zatruciu zarwno kokain, jak i amfetamin, obarczona znaczn miertelnoci. Tabela 7.5.1 Terminologia sympatykomimetykw Rodzaj rodka Amfetamina DOM, STP DOB Metamfetamina MDA MDMA MDEA Kokaina Nazwa potoczna Bennies, speed Serenity, peace pill Gulden eagle, tile Frank, speed Love pill Adam, ekstazy Ele Crack, coke, toot, snow

261

Wywiad
Pacjenci z ostrym zatruciem skar si na wiele dolegliwoci, jak palpitacje serca, bl w klatce piersiowej, bl gowy, uczucie napicia, zaburzenia samokontroli. Powaniejsze objawy to: drgawki, udar mzgu, tachyarytmie, hipertermia. Trzeba zawsze pyta pacjenta o ilo i rodzaj zaytego rodka i drog jego przyjcia. Naley pamita, e niektre chemiczne odmiany amfetaminy maj czas ptrwania duszy ni 24 godz. Pacjentw przyjmujcych narkotyki doylnie trzeba zapyta o wszelkie komplikacje wynikajce z zaywania rodkw odurzajcych w iniekcjach. Objawy uboczne uycia kokainy lub amfetaminy, takie jak udar mzgu lub zawa serca, mog wystpi nawet w kilka tygodni po spoyciu.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zaobserwowa ewentualne pobudzenie pacjenta, zaburzenia stanu wiadomoci, wzmoon potliwo.

262

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi, czy nie ma tachykardii, podwyszonego cinienia ttniczego (w skrajnym zatruciu cinienie moe by obnione), hipertermii lub zwikszonej czstoci oddechw. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Moe wystpowa rozszerzenie renic. Zbada, czy nie ma pknicia przegrody nosowej. Puca. Osucha klatk piersiow; mog by obecne rzenia (niewydolno oddechowa, infekcja), osabienie szmerw oddechowych (odma opucnowa), wyczuwalne obrzki podskrne (odma rdpiersia, odma opucnowa). Serce. Osucha, poszukujc szmerw (zapalenie wsierdzia), szmerw dodatkowych (kardiomiopatia, ostre niedokrwienie, zastoinowa niewydolno krenia), objawu Hammana (chrupicy i trzeszczcy odgos przy pknitym rdpiersiu). Jama brzuszna. Wzmoona perystaltyka. Krgosup. Bl w plecach moe by oznak zawau nerki lub masywnej rabdomiolizy. Badanie per rectum. Pamita o moliwoci przemytu narkotykw w przewodzie pokarmowym, zwaszcza w przypadku przeduajcych si objaww toksycznych. Koczyny. Poszuka ladw wku doylnych, zapalenia tkanki podskrnej, owrzodze i blw mini. Badanie neurologiczne. Wykona bardzo staranne badanie neurologiczne. Uwaga: Zwikszone wydzielanie potu i wzmoona perystaltyka s pomocne w rnicowaniu przedawkowania sympatykomimetykw i lekw antycholinergicznych.

Badania diagnostyczne
Morfologia. Sprawdzi hematokryt i leukocytoz. Biochemia. Zbada, czy nie ma zaburze rwnowagi elektrolitowej lub zwikszonej aktywnoci kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomiolizy). Badanie moczu. Przeprowadzi pod ktem obecnoci krwinek czerwonych jako objawu rabdomiolizy. Gazometria. Pomocna w przypadku pacjentw z zaburzeniami oddychania. EKG. Monitorowa zaburzenia rytmu, wykluczy wiey zawa. U pacjentw z przeduajcym si blem w klatce piersiowej naley wykonywa wielokrotne badanie EKG. Stenia lekw. Metabolity kokainy i amfetaminy mona wykry w moczu, ale badanie to ma znaczenie wycznie prawne. Leczenie zaley, bowiem od objaww klinicznych. RTG. Pacjenci palcy kokain s bardziej podatni na wystpienie atelektazji, zapalenia puc, zawau puc, odmy opucnowej, odmy rdpiersia, krwiaka opucnej i obrzku puc. Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotykw powinni mie wykonane zdjcie przegldowe jamy brzusznej. Ostre ble brzucha s rwnie wskazaniem do RTG jamy brzusznej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

TK gowy. Wskazane u pacjentw z przeduajcym si zaburzeniem stanu wiadomoci, drgawkami pojawiajcymi si po raz pierwszy, z ogniskowymi objawami neurologicznymi.

263

Leczenie
Naley zapewni drono drg oddechowych, wspomaga oddychanie i krenie, kontrolowa hipotermi. W przypadku spoycia doustnego trzeba przeprowadzi dekontaminacj przewodu pokarmowego (pukanie odka, pukanie jelit) wedug przyjtych zasad. Jeli podstawowe parametry czynnoci yciowych s stabilne, a pacjent jest pobudzony, naley podtrzymywa kontakt sowny, ograniczajc bodce stymulujce z otoczenia. Dostp doylny i monitorowanie EKG s niezbdne. Sedacja z uyciem benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobudzenia, drgawek, nadcinienia i tachykardii. Naley wyrwna wolemi - w wielu przypadkach pacjenci s wzgldnie odwodnieni, co zwiksza ryzyko wystpienia rabdomiolizy. Trzeba te przeciwdziaa kwasicy. Wane jest dokadne monitorowanie cinienia ttniczego. Nadcinienie ttnicze i tachykardia wywoane kokain s zazwyczaj przejciowe. W przypadku wystpienia kryzy nadcinieniowej (3-blokery s przeciwwskazane, poniewa ich podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego dziaania narkotykw. Najlepszym lekiem jest w tym przypadku atwo miareczkowalny wazodylatator (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fentolamina). Naley jednak uwaa na tachykardi. Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia (patrz podrozdzia 18.1). Kontrowersyjne jest uycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych pojawiajcych si wczenie w przebiegu zatrucia (lidokaina moe, bowiem wzmacnia dziaanie kokainy na misie sercowy). atwo miareczkowalny, szybko dziaajcy 1-selektywny bloker (Esmolol) mona zastosowa w leczeniu tachykardii nadkomorowej, jeli utrzymuje si ona pomimo wczenia sedacji. Przemytnicy narkotykw musz by leczeni na oddziale intensywnej terapii a do wydalenia ostatniej paczki. Jeli pakiety z narkotykami nie przedostaj si szybko przez jelito, mona uy aktywnego wgla z sorbitolem, a nastpnie wykona pukanie jelit. Konsultacja chirurgiczna i operacyjne usunicie pakietw s konieczne, jeli wystpuje niedrono jelit, jeli objawy wskazuj na wydostawanie si narkotyku do wiata jelit lub, jeli pakiety nie zostay usunite po upywie 48 godz.

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z agodnym przebiegiem zatrucia mog by leczeni na oddziale ratunkowym. Wszyscy pacjenci przemycajcy narkotyki i pacjenci z powanymi komplikacjami musz by przyjci do szpitala. Dotyczy to zwaszcza pacjentw z:

Zaburzeniami rytmu lub zawaem minia serca;

264

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Drgawkami; Hipertermi; Rabdomioliz; Kryz nadcinieniow; Udarem mzgu; Powanymi objawami psychotycznymi.

7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI

Opis
Salicylany stosuje si jako leki przeciwblowe i przeciwzapalne. Czsto przepisuj je lekarze pierwszego kontaktu, wchodz take w skad wielu rnych preparatw dostpnych bez recepty. Wyjtkowo wysokie stenie salicylanw wystpuje w salicylanie metylu, preparacie do uytku miejscowego znanym jako olej starzli (1 yeczka zawiera 7,5 g aspiryny). Objawy zatrucia t substancj mog by ostre lub przewleke; do intoksykacji dochodzi albo po zayciu doustnym (przypadkowym lub celowym), albo w wyniku wchaniania przezskrnego. Dawki toksyczne salicylanw pocztkowo pobudzaj orodek oddechowy, prowadzc do hiperwentylacji i zasadowicy oddechowej. Nerkowe wydalanie dwuwglanw przywraca prawidowe pH krwi, ale kompensacja ta najczciej nie jest wystarczajca. Wydalanie wodorowglanw wie si z jednoczesnym usuwaniem sodu i potasu, co prowadzi do zaburze elektrolitowych. W powanych ostrych lub przewlekych zatruciach rozwija si kwasica metaboliczna. Salicylany zaburzaj metabolizm komrkowy (rozczajc szlak fosforylacji tlenowej i przerywajc metabolizm glukozy i kwasw tuszczowych). Znacznego stopnia ostre i przewleke zatrucia mog ponadto prowadzi do obrzku mzgu lub puc. Dawka salicylanw mniejsza ni 150 mg/kg m.c. przewanie nie wywouje znaczcych dolegliwoci, dawki 150-300 mg/kg m.c. daj objawy umiarkowanej toksycznoci. Powane zatrucie wystpuje przy przyjciu dawki > 300 mg/kg m.c. Zatrucie przewleke zwizane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m.c. dziennie przez 2 lub wicej dni. Salicylany s sabymi kwasami. Zwykle szybko si wchaniaj i w formie zjonizowanej wi z biakami osocza. Stenie salicylanw w surowicy jest wykrywalne ju IS-30 min po spoyciu. Trzeba pamita, e czas wchaniania tabletek dojelitowych moe by wyduony. Aspiryna zayta w znacznych ilociach tworzy czasem w odku zogi lub bezoary, co daje nieprzewidywalne i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

faszywe wyniki pomiaru jej stenia we krwi. Wchanianie aspiryny i zawierajcych jpreparatw moe by te opnione przez wywoany salicylanami skurcz odwiernika lub jednoczasowe zaycie innych rodkw. Metabolizm w warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wtrobie, jednak w warunkach wysycenia enzymw wtrobowych salicylany wydalane s przez nerki. W dodatku, gdy stenia salicylanw osigaj wartoci toksyczne, wizanie biaek jest zablokowane i wicej rodka kry w ustroju w postaci wolnej niezjonizowanej. Salicylany maj wtedy zdolno przekraczania barier komrkowych (np. cewki blisze nerek, bariera krew-mzg) i wywieraj toksyczny wpyw na tkanki. Kwasica metaboliczna rwnie wywouje przesunicie rwnowagi w kierunku czstek niezjonizowanych. Opisane powyej czynniki utrudniaj interpretacj ste salicylanw we krwi, nie mona, wic ustali nomogramu. Za niebezpieczne uznaje si jednak stenia przekraczajce 80 mg/100 ml, zwaszcza w warunkach wspistniejcej kwasicy. Pacjent z wyranymi objawami zatrucia powinien by leczony niezalenie od wynikw bada laboratoryjnych. Nomogram nie jest te uyteczny w przypadku preparatw o opnionym wchanianiu, a take przy dugotrwaym stosowaniu i przewlekych zatruciach. Pomiary ste salicylanw we krwi powinno si powtarza przez wiele godzin po spoyciu leku, aeby monitorowa zmiany stenia przed interwencj terapeutyczn u pacjentw bezobjawowych lub potwierdza skuteczno leczenia w przypadkach objawowych.

265

Wywiad
Wywiad powinien da odpowied na nastpujce pytania: ile i jakiego rodka zayto, czy spoycie byo jednorazowe, celowe lub przypadkowe, czy te regularne i wielokrotne. Wrd pocztkowych objaww zatrucia salicylanami przewaaj zaburzenia odkowo-jelitowe. Nudnoci, wymioty i ble brzucha to najczstsze dolegliwoci, ale mog te wystpi krwawe wymioty. fliperwentylacja, odwodnienie, wzmoona potliwo, bl gowy, ataksja, szum w uszach s rwnie zwizane z zatruciem. Powane przedawkowanie (> 300 mg/kg m.c.) moe wywoa letarg, zaburzenia sercowo-naczyniowe, zaburzenia krzepnicia, hipertermi, obrzk puc i piczk. W ostrych zatruciach objawy intoksykacji s proporcjonalne do ste lekw we krwi. Gwnym symptomem przewlekego zatrucia s zaburzenia psychiczne (np. spltanie, zawroty gowy, zaburzenie mowy, pobudzenie, drgawki) z towarzyszcym odwodnieniem. Rozpoznanie zatrucia jest czsto utrudnione z powodu niespecyficznych objaww. Ponadto wikszo ofiar przewlekej intoksykacji to ludzie w podeszym wieku, u ktrych opisane wyej objawy s najczciej rozpoznawane jako stan septyczny. Zatrucie salicylanami powinno wic by brane pod uwag w rozpoznaniu rnicowym u pacjentw w podeszym wieku ze zmianami wiadomoci i niewyjanionymi zaburzeniami rwnowagi kwasowozasadowej. Informacje o steniu salicylanw w surowicy s zwykle nieprzydatne w ocenie toksycznoci zwizanej z przewlekym uyciem. Obrzk mzgu i obrzk puc czciej wystpuj jako powikanie zatrucia przewlekego ni ostrego. miertelno jest rwnie wiksza w przypadkach zatru przewlekych.

266

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Rozrnienie zatrucia ostrego od przewlekego staje si coraz trudniejsze w miar upywu czasu od zaycia leku.

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Czsto obserwuje si hiperwentylacj i hipertermi. Cinienie ttnicze zwykle jest stabilne, zwaszcza na pocztku. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Moe wystpi szum w uszach i guchota. Zbada dna oczu w celu wykluczenia obecnoci tarczy zastoinowej. Puca. Osucha w celu wykrycia ewentualnych rze, wczesnego objawu obrzku puc. Jama brzuszna. Zbada objawy otrzewnowe, bolesno, obron miniow. Rozway moliwo wystpienia perforacji przewodu pokarmowego. Badanie per rectum. Zbada stolec pod ktem obecnoci krwi. Skra. Moe wystpi wzmoona potliwo. Badanie neurologiczne. Zaburzenia wiadomoci, drgawki, piczka s oznakami powanego rokowania. W skrajnych stanach zatrucia moe wystpi sztywno miniowa (paratonia).

Badania diagnostyczne Stenie salicylanw w surowicy

Naley oznaczy u pacjentw z podejrzeniem przedawkowania salicylanw, z charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia. Powtrzenie badania po upywie 2-4 godz, pozwala okreli drog wchaniania leku (w celu wyznaczenia czasu stenia szczytowego, a take stwierdzenia wyduonego czasu wchaniania i utrwalonego stenia, ktre moe wystpi w przypadku zaycia preparatw o opnionym wchanianiu, rwnolegego zaycia innych lekw lub obecnoci bezoarw w odku). Pacjenci przewlekle przyjmujcy salicylany~mog prezentowa objawy zatrucia nawet wtedy, gdy stenia leku w surowicy mieszcz si w zakresie terapeutycznym.

Badanie jakociowe przy ku pacjenta

Obecno salicylanw mona szybko potwierdzi przez dodanie kilku kropli 10% roztworu chlorku elaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza rozpoznanie). Naley pamita, e jest to badanie jakociowe, a nie ilociowe. Inny szybki test na obecno salicylanw to badanie z uyciem Ames Phenistix (rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowlt); pasek zmienia kolor na brzowy, jeli w krwi lub moczu pacjenta s obecne salicylany lub fenotiazyna.

Elektrolity

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Stale naley monitorowa stenia glukozy (moe wystpi hipoglikemia) i elektrolitw (obliczy luk anionow) w surowicy. Szczegln uwag trzeba zwrci na stenie potasu (na pocztku prawidowe, moe si obniy w wyniku wzmoonego wydalania przez nerki, wywoanego toksycznym dziaaniem salicylanw i przesuniciami rwnowagi midzykomrkowej w warunkach kwasicy).

267

Inne badania
Gazometria. Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji postpw terapii. PT/PTT. Badanie ukadu krzepnicia powinno si przeprowadza regularnie (zaburzenia krzepnicia s bardziej charakterystyczne dla zatru przewlekych). Mocz. Zbada obecno cia ketonowych. RTG. Mona wykona RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzku puc (obrzk wystpuje przy niezmienionych rozmiarach serca). TK gowy. Jeli stan psychiczny pacjenta si nie poprawia, rozway krwotok wewntrzmzgowy lub obrzk mzgu.

Leczenie
Naley rozpocz podstawowe dziaania ratunkowe ze szczeglnym uwzgldnieniem dronoci drg oddechowych. Dekontaminacj przewodu pokarmowego przeprowadzi wedug wskaza. Zasadniczo niemal kady pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony (utrata pynu przez wymioty, pot, hiperwentylacj, wzmoone wydzielanie nerkowe). Nawodnienie mona rozpocz jednoczenie z alkalizacj przez doylne podanie 1-2 mEq/kg m.c. dwuwglanu sodu, a nastpnie roztworu 80 mEq/1 dwuwglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie doylnym z szybkoci 10-15 ml/kg m.c./godz. przez 1-2 godz. a do uzyskania odpowiedniej diurezy. Pacjenta nawadnianego trzeba monitorowa bardzo uwanie, starajc si nie dopuci do rozwoju obrzku puc. Chory powinien mie zaoony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy i czstej kontroli pH moczu. Alkalizacja moczu (pH > 8) uatwia wydalanie salicylanw. Utrzymanie pH surowicy ok. 7,5 moe wymaga dodatkowego podania dwuwglanu. U pacjentw w stanie wstrzsu niezbdna jest bardziej intensywna terapia pynowa, (jeli podejrzewa si krwawienie do wiata przewodu pokarmowego, konieczne moe by podanie masy erytrocytarnej; patrz podrozdzia 13.1). Mimo, e pocztkowe stenia potasu w surowicy mog by prawidowe, dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia. Zasoby potasu wewntrzustrojowego zmniejszaj si na skutek zwikszonego wydalania nerkowego, wymiotw oraz przesuni wewntrzkomrkowych. Jeli nie ma objaww niewydolnoci nerek, naley zapewni wczesn poda chlorku potasu, jeli tylko udaje si uzyska zadowalajc diurez (20 mEq KCl na kady litr pynu infuzyjnego). Przed wyrwnaniem stenia potasu w surowicy moe by te trudna

268

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

alkalizacja moczu. Podczas podawania potasu jego stenie naley oznacza regularnie, a zapis EKG monitorowa w trybie cigym. Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentw: Ktrych stan si pogarsza pomimo intensywnego leczenia wspomagajcego po uzyskaniu alkalicznego pH moczu; Z niewydolnoci nerek; Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np. piczka, drgawki); Z ARDS, u ktrych nie uzyskano spadku stenia salicylanw; Z zastoinow niewydolnoci krenia i niekardiogennym obrzkiem puc; U ktrych poziom salicylanw przekracza 100 mg/100 ml. Wgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany, a wielokrotne dawki mog skutecznie i szybko eliminowa je z surowicy. Zlepy leku utworzone w odku usuwa si chirurgicznie lub endoskopowo (mona podj prb rozpuszczenia ich przez lawa).

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z objawami zatrucia, z niewydolnoci nerek i z podejrzeniem przyjcia toksycznych iloci leku, u ktrych rosnci stenia salicylanw we krwi, powinni by przyjci do szpitala. Pacjentw, ktrzy przyjli tabletki v opnionym wchanianiu (np. aspiryna dojelitowa), naley obserwowa przez duszy czas, dopki stenia lekw nie zaczn si zmniejsza i nie ustpi objawy zatrucia.

7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM

Acetaminofen (N-acetyl-p-aminofenol, N-acetyl p-aminophenol - APAP, paracetamol) jest najczstsz przyczyn zatru zgaszanych do Amerykaskiego Stowarzyszenia Orodkw Kontroli Zatru. Wiele preparatw zawierajcych APAP zawiera te inne substancje, jak opiaty, salicylany czy rodki przeciwhistaminowe. Zatrucie APAP-em moe doprowadzi do pacikowej martwicy wtroby. U dorosych potencjalnie hepatotoksyczna jest dawka wiksza ni 140 mg/kg m.c. (lub > 7,5 g dla przecitnej osoby dorosej). Przewleky alkoholizm zwiksza wraliwo wtroby na toksyczne dziaanie leku. Dodatkowymi czynnikami sprzyjajcymi wystpieniu martwicy s ze odywianie, niewydolno nerek i przewleka niewydolno kreniowo-oddechowa. APAP osiga szczytowe stenie we krwi po ok. 30-120 min od zaycia dawki terapeutycznej. Jego stenie we krwi mierzone midzy 4 a 24 godz. po jednorazowym przedawkowaniu jest dobrym wskanikiem moliwoci uszkodzenia wtroby. Z tego powodu opracowano nomogram pozwalajcy na ocen prawdopodobiestwa dziaania hepatotoksycznego i na ukierunkowanie terapii. Stenia leku badane w cigu 4 godz. od zaycia nie s uyteczne klinicznie. Pacjenci, ktrych wskaniki mieszcz si w strefie moliwa

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hepatotoksyczno", wymagaj leczenia N-acetylocystein (NAC) (patrz ryc. 7.7.1).

269

Wywiad
U wikszoci pacjentw zatrucie jest w pocztkowym okresie bezobjawowe. Jeli pacjent zay preparat zoony, objawy mog by zwizane z toksycznoci innych skadnikw. Przyjcie znacznej iloci leku czsto prowadzi do nudnoci i wymiotw, a u chorych zgaszajcych si po pomoc w kilka godzin po przyjciu leku mogo ju doj do ujawnienia si objaww niewydolnoci wtroby lub nerek. Hepatotoksyczne dziaanie pojawia si jednak zwykle po upywie 24-36 godz. od spoycia nadmiernej dawki.

Badanie fizykalne
Uwaga: Badanie kliniczne pacjentw, ktrzy zayli toksyczne dawki APAP-u, czsto nie ujawnia adnych zmian. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Moe wystpi zacenie twardwek. Jama brzuszna. Zbada granice wtroby i jej wraliwo na gbok palpacj. Skra. U pacjentw zgaszajcych si po duszym czasie od zaycia rodka mog wystpowa objawy rnie nasilonej taczki.

Badania diagnostyczne
Stenie APAP-u w surowicy. Badanie powinno by zlecane rutynowo u wszystkich pacjentw, ktrzy przedawkowali ten lek, zwaszcza, e czsto zatajaj oni rzeczywist spoyt dawk. Wyniki s najbardziej miarodajne, jeli badanie przeprowadza si w 4 godz. po zayciu, mog te by wtedy odniesione do normogramu w celu okrelenia prawdopodobiestwa hepatotoksycznoci. Jeli nie zna si czasu spoycia, naley zebra wywiad od rodziny lub przyjaci chorego i wybra najbardziej pesymistyczny scenariusz. Nowe, reklamowane jako teraz bardziej skuteczne" preparaty przeciwblowe o przeduonym dziaaniu wymagaj ponownej oceny stenia leku w surowicy po 4 godz. od wstpnego badania. Oba pomiary powinny by odniesione do nomogramu i porwnane ze sob. Biochemia. Naley monitorowa stenia elektrolitw i funkcj nerek, oznaczy aktywno enzymw wtrobowych w surowicy i dynamik jej zmian. PT. Czas protrombinowy jest najczulszym wskanikiem funkcji wtroby i powinien by oznaczany regularnie.

270

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ryc. 7.7.1 Nomogram Rumacka-Matthewa pomocny w ocenie zatrucia acetaminofenem.

Leczenie
Terapia podtrzymujca nie rni si od terapii wdraanej we wszystkich przypadkach zatru. Pukanie odka jest zasadne, jeli mona je wykona nie pniej ni w 1 godz. od zaycia nadmiernej dawki leku. Naley poda jedn dawk wgla aktywowanego (1 g/kg m.c.). W cztery godziny po spoyciu leku naley pobra krew i oznaczy stenie leku w surowicy. Jeli wynik mieci si w nomogramie w granicach lub powyej strefy zagraajcej uszkodzeniem wtroby, trzeba poda N-acetylocystein (NAC). NAC dziaa jak glutation i unieczynnia hepatotoksyczne metabolity. Badania wykazay, e jest skuteczna w zapobieganiu hepatotoksycznoci, jeli terapi rozpoczyna si przed upywem 24 godz., a ostatnio sugeruje si rwnie jej skuteczno w leczeniu ju rozwinitej martwicy wtroby. NAC podaje si w doustnej dawce nasycajcej 140 mg/kg m.c., a nastpnie co 4 godz. dawk 70 mg/kg m.c., maksymalnie 17 razy. Jeli stenie APAP-u jest nieznane lub jeli pacjent zgosi si po upywie znacznego czasu od zaycia leku, zaleca si podanie empiryczne, zwaszcza jeli podejrzewa si przyjcie dawki przekraczajcej 140 mg/kg m.c. Jeli pacjent wymiotowa po podaniu dawki nasycajcej, naley poda lek przeciwwymiotny, np. metoklopramid (do 2 mg/kg m.c. i.v. w 50 ml soli fizjologicznej w cigu 15 min) lub ondansetron (Zofran) (do 32 mg w 50 ml roztworu 5% glukozy przez 15 min) w wystarczajco wysokich dawkach i ponowi dawk NAC. Podanie wgla aktywowanego przed NAC nie ma

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wikszego znaczenia, poniewa dawka wstpna NAC (do dua) jest wystarczajca. Pacjenci nie wsppracujcy lub nietolerujcy zapachu leku mog go otrzyma przez sond odkow. Obecnie trwaj badania nad doyln postaci NAC. W przypadkach nagych mona doustn posta rodka ostronie poda doylnie w formie roztworu 3% w 5% glukozie w co najmniej 1-godzinnej infuzji.

271

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci, ktrzy wymagaj podania NAC, powinni by przyjci do szpitala.

7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WGLA

Opis
Zatrucie tlenkiem wgla jest najczstsz przyczyn zgonw z powodu zatru w Stanach Zjednoczonych. Grupy zawodowe najbardziej naraone to pracownicy kopalni, kotowni, straacy, osoby pracujce w oparach spalin. Jeli pacjent uleg jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu le wentylowanym, niezalenie od innych uszkodze naley podejrzewa zatrucie tlenkiem wgla. Powinowactwo tlenku wgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu. Wdychanie tlenku wgla wywouje zmniejszenie zdolnoci przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji zwizku hemoglobina-tlen na poziomie tkankowym (z powodu przesunicia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny). Objawy zatrucia s zalene od stanu hipoksji wewntrzkomrkowej. W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas ptrwania tlenku wgla wynosi 4-5 godz., podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca si on do 60-90 min. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod cinieniem 2,5 atmosfery) zmnijsza czas ptrwania tlenku wgla do ok. 20 min.

Wywiad
Objawy zatrucia tlenkiem wgla s zmienne i zale nie tylko od stenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta, ale rwnie od wspistniejcych schorze i szybkoci metabolizmu. S to najczciej: bl gowy, wymioty, zawroty gowy, zaburzenia oddychania, szybkie mczenie, ble w klatce piersiowej, spltanie. Naley okreli rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek wgla, podobnie jak moliwo naraenia na inne toksyny wziewne. Trzeba pyta o naraenie zawodowe, intencje samobjcze, przypadkowo zatrucia i pamita, e osoby z otoczenia pacjenta (wsppracownicy, rodzina), a take zwierzta domowe mog by zatrute bezobjawowo. Wany jest te wywiad dotyczcy palenia papierosw, poniewa u naogowych palaczy stenie karboksyhemoglobiny moe by podniesione o 12%. Pacjenci z anemi lub wspistniejcymi schorzeniami serca, ukadu oddechowego czy ukadu nerwowego maj gorsze rokowanie. U

272

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pacjentw z wczeniej rozpoznan chorob wiecow zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano ju przy steniu karboksyhemoglobiny poniej 5%. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapyta o ewentualno ciy; stenie karboksyhemoglobiny we krwi podu jest zawsze o 10-15% wysze od stenia we krwi matki.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksycznoci i waha si od nieznacznej sennoci do gbokiej piczki. Ocena czynnoci yciowych. Zazwyczaj obserwuje si przyspieszenie oddechu i tachykardi. Skra. Opisywane w starszych podrcznikach winiowe zabarwienie skry wystpuje raczej rzadko. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Czsto pojawiaj si zaburzenia widzenia. Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkwkowe. Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem wgla jest obecno czerwonych y siatkwkowych. Jeli pacjent by naraony na wdychanie dymu, naley szuka smug pyu lub sadzy wok nosa i ust. Zbada, czy nie ma obrzku garda lub objaww oparzenia drg oddechowych. Szyja. Moe wystpi wist krtaniowy towarzyszcy obrzkowi krtani powstaemu przy urazie cieplnym drg oddechowych. Puca. Osuchowo zbada, czy nie ma furcze i rze (wdychanie dymu). Badanie neurologiczne. Najczciej wystpuje agodne upoledzenie procesw mylowych (pogorszenie pamici, niezdolno koncentracji, apatia).

Badania diagnostyczne Stenie karboksyhemoglobiny

Powinno by oznaczone u wszystkich pacjentw naraonych na wdychanie dymu czy oparw chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji, kiedy np. wadliwe urzdzenia grzewcze mog produkowa egzogenny tlenek wgla. Oznaczone stenie CoHb musi by zawsze odniesione do czasu ekspozycji, dugoci jej trwania, czasu, jaki upyn od podjcia akcji ratunkowej, a take do czasu i zakresu tlenoterapii. Stenie CoHb moe by badane we krwi zarwno ylnej, jak i ttniczej. Objawy kliniczne nie zawsze koreluj z wynikiem badania, dlatego przywizywanie zbyt wielkiej wagi do stenia CoHb moe prowadzi do bdu terapeutycznego. mier pacjenta moe nastpi niezalenie od stenia CoHb we krwi, due znaczenie rokownicze maj bowiem wczeniej istniejce schorzenia. Stenie CoHb (%) Objawy

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

10-20 20-30 30-40 40-50 60-70 > 70

Bl gowy, wysikowe zaburzenia oddychania, zmczenie Uporczywy bl gowy, sabo, nudnoci, objawy rzekomo grypowe Zawroty gowy, draliwo, zaburzony krytycyzm, tachykardia, tachypnoe piczka, spltanie, omdlenia wysikowe piczka, drgawki, niewydolno oddechowa Nieodwracalna piczka

273

Inne badania
Gazometria. Standardowe badanie informuje o cinieniu parcjalnym tlenu, ale nie o saturacji tlenem i jego tkankowej dostpnoci. Poniewa saturacja jest w badaniu gazometrycznym wartoci wyliczon, jej warto rwnie moe by mylca. Kwasica wiadczy o bardzo zym rokowaniu. Odczyt pulsoksymetru moe rwnie dawa wyniki faszywe. Morfologia krwi. W przypadku anemii przy okrelonym steniu CoHb niedotlenienie tkanek bdzie wiksze. RTG. U wszystkich pacjentw powinno by wykonane RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia obrzku puc. EKG. Naley je wykona u wszystkich pacjentw, najlepiej prowadzc cigy zapis, aby wykluczy niedokrwienie minia serca.

Leczenie
Wszystkich pacjentw naley podda terapii 100% tlenem, aby odwrci niedotlenienie tkanek i usun tlenek wgla z krwi. Takie postpowanie nie tylko poprawia utlenowanie tkanek, ale te uatwia eliminacj trucizny. W przypadkach depresji lub niewydolnoci oddechowej pacjenta powinno si zaintubowa i wentylowa 100% tlenem. Jeli nastpio termiczne lub toksyczne uszkodzenie drg oddechowych, naley zastosowa laryngoskopi poredni. Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentw z wyranie zaznaczonymi objawami, a w szczeglnoci: Z objawami zatrucia i steniem CoHb > 20%; W stanie piczki; Z zaburzeniami neurologicznymi; Z utrat wiadomoci; Z ostrym niedokrwieniem minia sercowego; U kobiet w ciy ze steniem CoHb > 10% lub gdy badanie podu ujawnia stan jego zagroenia.

274

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci objawowi musz by przyjci do szpitala.

7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM

Opis
Etanol jest najczciej naduywanym rodkiem odurzajcym; uzalenienie dotyczy 5% populacji Amerykanw. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem, metanolem, izopropanolem i glikolem etylenowym s podobne. Etanol wywiera najszybszy wpyw na CUN i dziaa na niego depresyjnie; paradoksalnie jednak moe dawa objawy pobudzenia i zaburze samokontroli (pacjent jest haaliwy i zaczepny). Spoycie alkoholu innego ni etanol sugeruj niewielkie rnice w wywiadzie i pewne, cho mao charakterystyczne objawy fizykalne. Szybkie postawienie rozpoznania znaczco obnia miertelno w tych przypadkach. Wszystkie wymienione alkohole s szybko absorbowane z przewodu pokarmowego. Metabolity metanolu (formaldehyd, kwas mrwkowy) i glikolu etylenowego (kwas glikolowy, aldehyd glikolowy, szczawiany, kwas mrwkowy) s najbardziej toksyczne. Tabela 7.9.1 zawiera wskazwki uatwiajce rozpoznawanie rodzaju spoytego alkoholu.

Wywiad
Wywiad powinien da odpowied na pytanie o rodzaj i ilo wypitego alkoholu, a take o ewentualne spoycie innych rodkw odurzajcych, lekw itp. Naley wykluczy lub potwierdzi naogowy alkoholizm lub narkomani. Wana jest te przeszo chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. gowy).

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni stan psychiczny, ewentualne zaburzenia mowy i zaburzenia mdkowe. Szuka objaww urazu. Ocena czynnoci yciowych. Niedocinienie ttnicze jest objawem znaczcym, czsto wystpujcym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebiegu zatrucia metanolem. Przyspieszenie czstoci oddechw moe by oznak kwasicy. Hipotermia to czsty objaw depresji CUN. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi ostro widzenia (metanol). Zbada oczy w kierunku obrzku siatkwki, przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego lub rozszerzenia renic (widoczne w zatruciu metanolem). Zwenie renic i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

oczopls s objawami zatrucia izopropanolem. W tym przypadku moe rwnie wystpi przekrwienie bony luzowej garda. Charakterystyczny dla izopropanolu jest te zapach acetonu (patrz tabela 7.9.1). Uwaga: Intensywno zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym pacjenta. Ukad oddechowy. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia, rzenia) wskazuj na doczajce si zapalenie puc lub aspiracj treci odkowej do drg oddechowych. Jama brzuszna. Oceni obron miniow, szuka cech krwawienia do wiata przewodu pokarmowego. Badanie neurologiczne. Zbada pacjenta bardzo starannie, ze szczeglnym uwzgldnieniem funkcji poznawczych i funkcji mdku. Badanie neurologiczne trzeba powtarza. UWAGA: Pacjent moe mie podwyszone stenie metanolu lub glikolu etylenowego (np. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej. Leczenie musi wic by oparte na wywiadzie, objawach klinicznych i ocenie obecnoci kwasicy z luk aminow.

275

Tabelka 7.9.1 Zatrucia alkocholem

Rodzaj alkoholu Charakterystyka Etanol Piwo, spirytus, wdka, syrop przeciwkaszlo wy Depresja CUN, ataksja, zapach spirytusu w oddechu Izopropanol Preparaty rozgrzewajce miejscowo, rozpuszczalniki Depresja CUN bez wstpnego pobudzenia, ataksja, zapach acetonu w oddechu Metanol Pyny przeciw zamarzaniu, pyn do mycia okien Opnione objawy (8-24h), bl gowy, zaburzenie widzenia, obrzk siatkwki, depresja CUN, nie ma charakterystycz Glikol etylenowy Pyn przeciw zamarzaniu Bez zapachu, etapy: 1-2h: depresja CUN; <1224h: depresja kreniowooddechowa; 24-72h niewydolno nerek

rdo Objawy

276

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A nego zapachu, nie wystpuje pocztkowe pobudzenie CUN Krysztay dwuwglan w wapnia, mog by widoczne we fluoroskopii w lampie Wooda Gboka Gboka (50mg/100ml daje wzrost o 16 mOsm) 32 Umiarkowan a Umiarkowan a (50mg/100m l daje wzrost o 7mOsm) 62

Mocz

Obecno ketonw

Kwasica metaboliczna z luk aminow Luka osmolalnaa Masa czsteczkowa

a

Zazwyczaj nie wystpuje Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 11 mOsm) 46

Nie wystpuje Umiarkowana (50mg/ml daje wzrost o 8 mOsm) 60

- Luka osmolalna = osmolno mierzona osmolno wyliczona Osmolno wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2,8 Przewidywane stenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciar czsteczkowy alkoholu/10

Badania diagnostyczne Osmolalno

Osmolalno surowicy suy do oceny luki osmolalnej. Luka osmolalna jest rnic pomidzy wartoci zmierzon przy uyciu metody obnionego punktu zamarzania (zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m.c.) a wartoci wyliczon ze wzoru: Osmolalno wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2,8 + + glukoza/18 + etanol/4,6 Jeeli rnica pomidzy wartoci zmierzon a wyliczon wynosi wicej ni 10 mOsm, oznacza to obecno we krwi innej substancji osmotycznie czynnej. Najczstszymi zwizkami zwikszajcymi luk osmolaln u osb z wywiadem wskazujcym na naogowy alkoholizm s: metanol, glikol etylenowy, izopropanol. Trzeba by jednak ostronym rwnie wtedy, gdy luka osmolalna nie wystpuje. Dawki toksyczne metanolu czy glikolu s, bowiem znikome (ju 15 ml metanolu moe doprowadzi do zgonu, dawka toksyczna glikolu etylenowego wynosi 1-2 ml/kg m.c.), a metoda obnionego punktu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Prawidowa luka osmolalna nie wyklucza, wic zatrucia metanolem ani glikolem etylenowym.

277

Stenie etanolu we krwi

Objawy kliniczne spoycia alkoholu etylowego s zalene nie tylko od stenia alkoholu we krwi, ale rwnie od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i spoywanych przecitnie dawek alkoholu (alkoholicy toleruj wiksze iloci alkoholu ni abstynenci czy osoby pijce okazjonalnie). U pacjenta nie pijcego na co dzie spoycie znacznej iloci alkoholu wywouje znaczne upoledzenie procesw mylowych, wyranie zalene od stenia trucizny we krwi. Stenia etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przewanie powoduj zaburzenia wiadomoci, ataksj, zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji miniowej. miertelne stenia s rne u rnych pacjentw i czsto duo nisze w przypadku jednoczesnego uycia rodkw nasennych lub uspokajajcych. U przecitnie zbudowanego pacjenta o masie ciaa 70 kg spoycie 15 ml czystego alkoholu (37,5 ml wdki 40% lub 320 ml piwa 4,7%) zwiksza stenie alkoholu we krwi o 25 mg/100 ml. Stenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do upoledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowanie przyczyny zaburze. Na niektrych oddziaach ratunkowych wykorzystuje si specjalne analizatory oddechu (np. Breathalyzer), suce do szybkiej oceny stenia alkoholu we krwi.

Stenie alkoholu Objawy kliniczne (u pacjentw pijcych okazjonalnie) (mg/100 ml) 0-100 Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli 100-200 Spltanie, zaburzenia mowy, otpienie 200-300 Wzmoona senno, zaburzenia rwnowagi, otpienie 300-400 Hipotermia, depresja oddechowa, piczka > 500 Dawka miertelna (poraenie oddychania) Przy steniu alkoholu 20mg/100ml (0,2) obowizuje zakaz prowadzenia pojazdw mechanicznych.

Inne badania
Badanie toksykologiczne. Oznaczy stenie metanolu i glikolu etylenowego w celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i okrelenia celowoci dializoterapii. Morfologia krwi. Moe doj do zagszczenia krwi (wzrost hematokrytu i leukocytozy).

278

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Biochemia. Charakterystyczne s zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia), hipoglikemia lub hiperglikemia. Hipoglikemia moe wystcipi nawet 6 godz. po incydencie naduycia alkohclu. Gazometria. Bardzo wana dla oceny rwnowagi kwasowo-zasadowej (moe wystpi kwasica zarwno mleczanowi, jak i ketonowa). Mocz. Patrz tabela 7.9.1. RTG klatki piersiowej. Istotne przy podejrzeniu aspiracji, zastoinowej niewydolnoci krenia, infekcji lub urazu klatki piersiowej. EKG. Wymagane w przypadku niedokrwienia minia serca, arytmii (migotanie przedsionkw jest najczstszym zaburzeniem rytmu wywoanym spoyciem alkoholu etylowego), zaburze elektrolitowych. TK gowy. Konieczne u pacjentw z urazem gowy doznanym po spoyciu znacznych iloci alkoholu oraz u pacjentw z wystpujcymi po raz pierwszy drgawkami, objawami ogniskowych deficytw neurologicznych, znacznymi zaburzeniami ze strony ukadu nerwowego nieadekwatnymi do stenia alkoholu we krwi.

Leczenie
Naley wdroy ABC resuscytacji. Uoy pacjenta w pozycji zapobiegajcej aspiracji treci odkowej do puc, korygowa wolemi (krystaloidy s najczciej wystarczajce do uzupenienia pynw u ostro zatrutych pacjentw). W zatruciach alkoholem czsto wystpuje hipoglikemia, zwaszcza u naogowych alkoholikw. Naley, wic sprawdzi stenie glukozy i poda glukoz kademu pacjentowi z zaburzeniami wiadomoci. W postpowaniu wstpnym, zwaszcza przy zaburzeniach wiadomoci, wcza si tiamin (100 mg i.v. lub i.m.). Zatrucie izopropanolem wywouje ketonemi bez kwasicy i nie moe by leczone etanolem. Hemodializ wykonuje si przy opornej na leczenie hipotensji, pogarszajcym si stanie pacjenta, piczce, powanych schorzeniach podstawowych lub steniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml. Szybka absorpcja wyklucza dekontaminacj, chyba, e mona j przeprowadzi w cigu 1 godz. od spoycia alkoholu. Leczenie podtrzymujce wdraa si w przypadku niedocinienia lub krwotoku do wiata przewodu pokarmowego. Poalkoholowa kwasica ketonowa wystpuje typowo u naogowych alkoholikw. Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomoc krystaloidw i dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkoci 200-1000 ml/godz. a do wyrwnania stanu pacjenta i prawidowego wypenienia oyska naczyniowego). Uzalenieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobr magnezu, ktry rwnie trzeba wyrwna (2 g doylnie w cigu 1 godz.). Tiamin naley poda na pocztku terapii (100 mg i.v.). Hipokaliemia wymaga uzupenienia potasu (doda 10-20 mEq/godz. do pynw infuzyjnych), jeli funkcja nerek jest niezaburzona, a wydzielanie moczu prawidowe. Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne. W obu przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodze, wane wic, by waciwe leczenie podj szybko. Po zabezpieczeniu drg oddechowych, wyrwnaniu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

niedocinienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo naley wdroy dziaania celowane. Nie wolno czeka na wyniki bada laboratoryjnych, jeli podejrzewa si moliwo zatrucia jednym z tych dwch rodkw (objawy upojenia alkoholowego, kwasica, luka osmolalna, niskie stenie etanolu). Dekontaminacja przewodu pokarmowego w zwizku z szybk absorpcj trucizn jest najczciej bezcelowa, chyba e podejmuje si j przed upywem 1 godz. od momentu spoycia. W przypadku kwasicy (pH < 7,2) naley poda 2 mEq/kg m.c. dwuwglanu sodu doylnie w bolusie. Dalsze uzupenianie wymaga monitorowania gazometrii (trzeba dy do wyrwnania kwasicy) i stenia elektrolitw. Poniewa grone dla pacjenta s metabolity metanolu czy glikolu etylenowego, a nie same te zwizki, naley rozpocz terapi etanolem w kadym przypadku podejrzenia intoksykacji. Etanol wykazuje 100 razy wiksze powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorcego udzia w pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego). Tak, wic celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego, co zwykle udaje si osign utrzymujc stenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml. Etanol mona podawa zarwno doustnie, jak i doylnie - dawka nasycajca to 1 g/kg m.c. Doylnie podaje si 10% roztwr w 5% glukozie (wysze stenia drani naczynia) alkoholu etylowego przez ok. 30-60 min, doustnie natomiast roztwr 20%. Wane jest, aby monitorowa stenie etanolu w surowicy, poniewa obserwuje si due zrnicowanie indywidualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagaj szybszej infuzji). rednia szybko infuzji wynosi 130 mg/kg m.c./godz. (ok. 1 ml/kg m.c./ /godz. roztworu 10%). Jeli konieczna jest dializa, prdko infuzji naley zwikszy do 250-300 mg/kg m.c./godz. Dializ wykonuje si u pacjentw z ostrymi objawami zatrucia (nudnoci, wymioty, bl brzucha, zaburzenia widzenia, zaburzenia wiadomoci), u ktrych stenie metanolu lub glikolu etylenowego jest wiksze ni 25 mg/100 ml, pH krwi < 7,2 lub wystpio upoledzenie funkcji nerek. Terapia uzupeniajca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje podanie pirydoksyny (50 mg i.v. co 6 godz.) i tiaminy (100 mg i.v. co 6 godz.). W zatruciu metanolem oprcz tiaminy stosuje si kwas foliowy (50 mg i.v. co 4 godz.). W objawowej hipokalcemii (patrz podrozdzia 6.5) towarzyszcej zatruciu glikolem etylenowym wskazane jest podanie wapnia.

279

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z kwasic ketonow lub z ostrymi objawami zatrucia po spoyciu etanolu, metanolu, izopropanolu lub glikolu etylenowego musz by przyjci do szpitala. Alkoholicy z zapaleniem puc, zapaleniem wtroby, objawami urazu glowy (np. utrata wiadomoci nawet pomimo negatywnego wyniku TK gowy) powinni by hospitalizowani ze wzgldu na ich niech do wsppracy (nie przyjmuj lekw, nie zgaszaj si do kontroli). Pacjenci po spoyciu metanolu lub glikolu etylenowego, ale bez objaww zatrucia, u ktrych stenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml, mog by bezpiecznie wypisani z oddziau ratunkowego (jeli jednak przejawiaj

280

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

tendencje samobjcze, wymagaj pilnej konsultacji psychiatrycznej; patrz podrozdzia 19.2). Wikszo zatrutych pacjentw mona wypisa do domu, o ile nie cierpi oni na dodatkowe schorzenia, toleruj pyny, s trzewi i znajd oparcie w rodzinie lub przyjacioach. Pacjenci pozostajcy pod wpywem spoytego alkoholu nie mog opuci szpitala (zaburzenia krytycyzmu mog by grone dla nich lub dla ich otoczenia) a do osignicia stanu cakowitej trzewoci (patrz podrozdzia 19.2).

7.10 ZESPOY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy

Opis
Objawy odstawienia alkoholu etylowego wystpuj, jeeli pacjent spoywa go w nadmiernych ilociach przez co najmniej 2 tygodnie, cho opisywane s krtsze okresy (4 dni). Symptomy abstynencji to niepokj, rozdranienie, pobudzenie, drenie koczyn, zaburzenia odkowo jelitowe, zaburzenia wegetatywne, a do napadw padaczkowych i/lub delirium tremens. Niestety kolejno wystpowania objaww klinicznych jest niestaa i nieprzewidywalna. Zesp odstawienia etanolu mona w zalenoci od objaww podzieli na cztery kategorie: objawy umiarkowane (rozdranienie, pobudzenie, bezsenno), halucynacje (od zaburze postrzegania po omamy wzrokowe i suchowe), drgawki z odstawienia (wystpuj w 6-48 godz. po ostatnim kieliszku i s przewanie krtkotrwae, nie maj charakteru ogniskowego i same ustpuj) i delirium tremens (nadreaktywno ukadu autonomicznego, omamy i drgawki).

Wywiad
Szczegowy wywiad moe czsto nasun rozpoznanie. Objawy abstynencyjne czciej wystpuj u naogowych alkoholikw ni u osb pijcych okazjonalnie. Wikszo symptomw zwizana jest z pobudzeniem autonomicznego ukadu nerwowego. Drenie, pobudzenie, bezsenno, mdoci, wymioty i bl gowy wystpuj najczciej.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Sprawdzi, czy nie wystpuj objawy przewlekego naduywania alkoholu, tzn. pajczkowate naczyniaki, zacenie twardwek, ginekomastia i wodobrzusze, drenie koczyn nasilajce si przy celowanych ruchach. Zwrci uwag na objawy urazw. Ocena czynnoci yciowych. U wikszoci pacjentw wystpuje tachykardia, czsto z nadcinieniem i wzmoon potliwoci. Czasem obserwuje si mierne podwyszenie temperatury.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Czste jest podranienie spojwek. Przy znacznej przewadze adrenergicznej pacjent moe mie lekko rozszerzone renice. Czasem pojawia si oczopls. Puca. Zbada pod ktem rze i innych objaww zapalenia puc. Ukad sercowo-naczyniowy. Znaczne iloci wypitego alkoholu mog by przyczyn migotania przedsionkw. W przypadkach przewlekych czsto obserwuje si kardiomiopatie. Jama brzuszna. Zapalenie luzwki odka lub zapalenie trzustki mog wywoa niedrono jelit. Badanie neurologiczne. Moe wystpi wzmoenie odruchw, hipertonia miniowa, ataksja, oczopls, niezborno ruchw, grubofaliste drenia koczyn. Objawy nie maj charakteru ogniskowego.

281

Leczenie
Gwny cel postpowania to zahamowanie progresji objaww do bardziej nasilonych (drgawki, deliriurn), agodzenie objaww ju wystpujcych, rozpoznanie i leczenie schorze zwizanych z przewlekym spoywaniem alkoholu i zapewnienie pacjentowi dugoterminowej rehabilitacji bez wywoywania uzalenienia od nastpnych substancji czy lekw. Wielu przewlekych alkoholikw to osoby wyniszczone i niedoywione. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzyma 100 mg tiaminy, dekstroz i roztwory wielowitaminowe doylnie. Wikszo z nich jest odwodniona i wymaga moe intensywnego nawodnienia roztworami krystaloidw, ewentualnie z dodatkiem dekstrozy. Prawie wszyscy alkoholicy maj niskie stenia magnezu w surowicy - naley w takiej sytuacji doylnie poda 4-6 g magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 34 godz. W przypadku podejrzenia zespou abstynencji naley wdroy postpowanie przeciwdrgawkowe. Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagaj podania lekw uspokajajcych. W przeszoci uywano barbituranw i innych lekw usypiajcych, dzi stosuje si benzodiazepiny. Mona podawa 5 mg dawki diazepamu doylnie, co 5-10 min a do uzyskania penego uspokojenia pacjenta i podanej sedacji. Dawka diazepamu konieczna w leczeniu objaww jest zmienna. Naley regularnie przeprowadza ocen stanu pacjenta. Czsto stosuje si lorazepam ze wzgldu na jego wysok biodostpno, duszy czas dziaania i brak aktywnych metabolitw (w odrnieniu od diazepamu). Przecitna dawka lorazepamu to 0,5-4 mg doylnie (zalenie od nasilenia objaww) powtarzane, co 15-30 min. Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny by uywane w leczeniu drgawek zwizanych z odstawieniem alkoholu, poniewa nie s substytutami etanolu. W wielu badaniach wykazano, e fenytoina nie wykazuje w zapobieganiu drgawkom skutecznoci benzodiazepin, a nawet barbituranw. Stan epileptyczny leczy si, tak jak w kadym przypadku, podaniem benzodiazepin lub barbituranw. Moe wystpi potrzeba podania wikszych dawek. Przeduony stan pobudliwoci drgawkowej i zmienny stan wiadomoci u alkoholikw nasuwaj rozpoznanie urazu gowy lub zapalenia opon mzgowych.

282

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Jeli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub, jeli przy badaniu wstpnym stwierdza si ogniskowe objawy neurologiczne (patrz podrozdzia 3.2), zaleca si wykonanie tomografii komputerowej.

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z omamami, ostrym pobudzeniem ruchowym, tachykardi, gorczk, objawami psychotycznymi, w gotowoci drgawkowej, z objawami urazu gowy, zaburzeni wiadomoci, z powanymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasic ketonow powinni by przyjci do szpitala. Chorzy z objawami agodnymi mog zosta wypisani, jeli w cigu 4-6 godz. obserwacji nie nastpio pogorszenie ich stanu i nie wystpuj u nich adne powaniejsze schorzenia.

rodki nasenne
rodki nasenne obejmuj benzodiazepiny, barbiturany, meprobamat, wodzian chloralu, glutetymid i metakwalon. Objawy odstawienia pojawiaj si, jeli leki byy przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyszajcych dawki uspokajajce przez okres 1-2 miesicy. rodki szybko dziaajce wywouj objawy abstynencji po krtszym czasie od zaprzestania terapii, ale rwnie objawy te wczeniej ustpuj. Napady padaczkowe pojawiaj si w przypadku odstawienia lekw nasennych czciej ni po odstawieniu etanolu. Rodzaj omamw, nadreaktywno ukadu autonomicznego i drgawki s podobne w obu tych rodzajach abstynencji. Spord wszystkich lekw nasennych odstawienie barbituranw jest z medycznego punktu widzenia najbardziej grone. Pacjenci powinni by przyjci do szpitala wedlug kryteriw podanych dla zespolu odstawienia alkoholu.

Opiaty
Odstawienie opiatw nie jest zagroeniem dla ycia. Objawy dzieli si na wiadome i niewiadome (niekontrolowane). Objawy wiadome s celowe i zwizane z deniem do uzyskania kolejnych dawek opiatw. Pacjent prosi, baga o kolejn dawk, grozi rozmwcy i manipuluje nim, czsto udaje objawy fizjologiczne uzalenienia. Objawy niekontrolowane s natomiast niezalene od woli pacjenta. Pojawiaj si najczciej po 8-12 godz. od przyjcia ostatniej dawki heroiny lub morfiny, ale mog by opnione w przypadku preparatw o duszym dziaaniu, takich jak metadon lub propoksyfen. zawienie, katar, ziewanie i nasilona potliwo wystpuj w pierwszej kolejnoci, nasilajc si w przecigu 24 godz. Nastpnie docza si rozdranienie, niepokj, rozszerzenie renic, jadowstrt i gsia skrka. Wystpuj nudnoci, wymioty i biegunka, czsto powane; moe si pojawi tachykardia i umiarkowane podwyszenie cinienia ttniczego krwi. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objaww wystpuje po 368 godz. od przyjcia ostatniej dawki; symptomy mog pozostawa grone przez 2-3

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dni. Ustpuj zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku. Wszystkie opiaty wykazuj dziaanie krzyowe i mog by stosowane w leczeniu objaww odstawienia. Lekiem najczciej stosowanym w detoksykacji jest metadon, charakteryzujcy si dugim czasem dziaania. Doustna dawka 40 mg powinna powstrzyma objawy niekontrolowane, fizjologiczne. Objawy kontrolowane mog si przy tych dawkach metadonu utrzymywa, pacjenci powinni, wic by szczegowo badani w celu wykluczenia obecnoci objaww fizjologicznych. Metadon mona podawa w dawkach malejcych przez 1-2 tygodnie. W przypadkach nagych, jeli istnieje konieczno, stosuje si metadon dominiowo w miareczkowanej dawce 10 mg.

283

Amfetamina i kokaina
Zaleno od kokainy i amfetaminy jest gwnie psychologiczna. Pacjenci uzalenieni od kokainy wracaj do naogu nawet po duszych okresach wyleczenia. Objawy fizjologiczne odstawienia s nike. Osoby przyjmujce due dawki dobowe skar si na zmczenie, depresj, wzmoon senno i rozdranienie. Po wstpnym okresie niechci do jedzenia wystpuje wzmoony apetyt, utrzymujcy si przez kilka dni. W czasie detoksykacji czasem obserwuje si objawy paranoidalne, nudnoci i wymioty.

284

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka

Opis
Anafilaksja jest stanem naglcym wymaga natychmiastowego i prawidowego leczenia. Nasilenie objaww pocztkowych moe by rne: od agodnej wysypki i obrzku garda do zapaci kreniowej i zgonu. Anafilaksja jest to naga oglnoustrojowa reakcja wystpujca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecn substancj i wywoywan przez przeciwciaa IgE. Reakcja ta prowadzi do uwolnienia chemicznych mediatorw mediatorw monocytw i bazofilw i powoduje rozszerzenie i wzmoon przepuszczalno naczy, skurcz oskrzeli, wid skry i nadmierne wydzielanie bony luzowej oskrzeli. Reakcja anafilaktoidalna wystpuje wtedy, gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie mediatorw bez porednictwa IgE. Wspomniane dwa zespoy s klinicznie nie do odrnienia. Anafilaksj wywouj najczciej leki (penicylina, aspiryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne), ukszenie owadw (Hymenoptera), pokarmy (skorupiaki, biako jaja, orzechy ziemne), dodatki do pokarmw (tartrazyna, sufity), rodki kontrastujce (jodowe), kompletne biaka (streptokinaza, insulina, toksoidy, surowica odpornociowa), a take u niektrych osb czynniki fizyczne (wysiek i zimno). Wzrasta ponadto liczba doniesie o zagraajcym yciu obrzku naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mog wystpi w cigu kilku godzin lub po upywie lat od rozpoczcia leczenia.

Wywiad
U chorych w cikim stanie oglnym nie naley przedua wywiadu, ale dy do uzyskania poprawy jego stanu (patrz Leczenie na stronie 307). Wywiad zbiera si od pacjentw, ktrych stan oglny jest wyrwnany. Chorych w stanie stabilnym naley prosi o informacje dotyczce objaww (pocztek, rodzaj, czas trwania i rozwj); z reguy im szybszy rozwj objaww, tym odczyny s cisze). Trzeba zapyta, czy chory wie o naraeniu na jaki czynnik przyczynowy (np. przyjmowane pokarmy, iniekcje, inhalacje, infekcje, odczyny immunologiczne) i jaka bya droga naraenia. Odczyny s tym cisze, im szybciej czynnik wywoujcy dostaje si do krenia oglnego; najbardziej niebezpieczna jest, wic ekspozycja doylna, nastpnie dominiowa, przez bony luzowe lub przewd pokarmowy i w kocu przez skr. Naley pyta, jakie byy i jak przebiega wczeniejsze odczyny alergiczne. Na pocztku odczynu anafilaktycznego czsto wystpuj objawy nieswoiste, takie jak swdzenie, ucisk w gardle lub uczucie zagroenia. Naley pamita, e pozornie niegrone objawy mog prowadzi do zgonu w cigu kilku minut. Narzdami, w ktrych rozwijaj si odczyny anafilaktyczne, s: skra (swdzenie, pieczenie, kucie, pokrzywka, obrzk twarzy), ukad oddechowy (obrzk nosa, kichanie, zaburzenia poykania, duszno, kaszel, uczucie ucisku w klatce

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

285

piersiowej), ukad sercowo-naczyniowy (osabienie, zawroty gowy, koatanie, omdlenie) i przewd pokarmowy (bl brzucha, skurcze macicy, biegunka, nudnoci, wymioty).

Badania fizykalne
Uwaga: Objawy pocztkowe mog by skpe; pokrzywka na skrze i bonach luzowych jest czsto ledwo widoczna. Stan oglny. Pacjent moe by pobudzony i niespokojny. Moe te wystpi utrata przytomnoci i zatrzymanie krenia. Ocena czynnoci yciowych. O cikiej reakcji oglnoustrojowej wiadcz spadek cinienia ttniczego krwi, przyspieszenie oddechu i tachykardia. Gorczka nie naley do obrazu choroby; podwyszona temperatura ciaa nasuwa podejrzenie etiologii zakanej lub choroby posurowiczej. Skra. Pokrzywka (obrzk grnej czci skry waciwej) wyglda jak wypuke prgi pokrywajce wiksz cz ciaa; jest swdzca i czasem bolesna. Obrzk naczyniowy (obrzk gbszych czci skry waciwej i tkanki podskrnej) to nie pozostawiajcy ladu ucinicia, obrzk skry lub bon luzowych; zwykle jest niebolesny, chocia pacjent moe si skary na mrowienie. Najwyraniej wida go na twarzy, wargach i rkach. Naley zwrci uwag na pocenie si. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Poszukiwa nastpujcych objaww: zapalenia spojwek, zawienia, obrzku spojwki waowato otaczajcego rogwk (chemosis), obrzku powiek i obrzku wok ust, wycieku z nosa, obrzku bon luzowych, jzyka i/lub jzyczka (wystpuje w obrzku naczyniowym wywoanym przez inhibitory ACE). Naley zwrci uwag, czy chory moe poyka wydzielin jamy ustnej (linienie si). Szyja. Sprawdzi, czy nie ma stridoru (obrzk krtani) i chrypki. Puca. Oceni, czy nie ma wistw (skurcz oskrzeli) lub zacigania przestrzeni midzyebrowych i/lub nadobojczykowych (znaczne zaburzeni oddechowe). Serce. Oceni czsto (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji czsto wystpuj zaburzenia rytmu serca). Jama brzuszna. Zbada, czy nie ma tkliwoci lub nadmiernych odgosw jelitowych. Koczyny. Oceni, czy koczyny nie s zimne, wilgotne lub sine (wstrzs).

Badania diagnostyczne
Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania bada diagnostycznych; naley rozpozna zagraajc yciu anafilaksj na podstawie dolegliwoci i objaww oraz zastosowa odpowiednie leczenie. Po ustpieniu najbardziej niebezpiecznych objaww zleca si badania laboratoryjne w zalenoci od stanu i

286

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wieku pacjenta, na przykad EKG przy podejrzeniu niedokrwienia minia serca lub zaburze rytmu serca.

Diagnostyka rnicowa
Kady przypadek niewydolnoci oddechowej lub kreniowej (np. posocznica, wstrzs kardiogenny, astma, zakaenie grnych drg oddechowych lub zator ttnicy pucnej) moe przypomina anafilaksj. Diagnostyka rnicowa obejmuje rwnie dziedziczny obrzk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne, charakteryzujce si nawracajcymi epizodami obrzku naczyniowego skry, grnych drg oddechowych i jelit), zesp rakowiaka (nowotwr cechujcy si napadami zaczerwienienia skry i spadku cinienia ttniczego krwi), zatrucie rybami (pokrzywka, nudnoci, wymioty, bl gowy i zaburzenia poykania wystpujce po spoyciu zepsutego tuczyka lub mahi-mafii), zesp chiskiej restauracji (silny bl gowy i piekcy bl w klatce piersiowej, wystpujce po spoyciu glutaminianu sodu), reakcje lkowe (globus hysterictrs) i anafilaksj udawan (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena).

Przyczyny szczegowe Penicylina

W Stanach Zjednoczonych najczstsz przyczyn anafilaksji zagraajcej yciu i powodem 400 zgonw rocznie jest penicylina. Czsto wystpowania rzeczywistego uczulenia na penicylin wynosi okoo 1%, a cikie odczyny wystpuj u 0,04% leczonych. Oznacza to, e spord 100 000 pacjentw leczonych penicylin u 1000 mog si rozwin odczyny (zwykle pokrzywka); spord nich z kolei u 25 moe doj do anafilaksji. U 1 chorego istnieje ryzyko zgonu. Typowo rozwj objaww anafilaksji nastpuje w cigu 10-20 min po podaniu doylnym, dlatego chory powinien by obserwowany przez 30 min od podania penicyliny. Reakcje krzyowe z cefalosporynami obserwuje si u 3-5% chorych uczulonych na penicylin; cefalosporyny s zwykle uwaane za bezpieczne, z wyjtkiem stosowania ich u chorych, u ktrych wystpoway cikie lub umiarkowane odczyny po penicylinie. Po innych antybiotykach odczyny anafilaktyczne wystpuj rzadziej (sulfonamidy mog powodowa wysypk, chorob posurowicz i zesp Stevensa-Johnsona, a u chorych na mononukleoz zakan lub na biaaczk czsto pojawia si wysypka plamkowo-grudkowa po ampicylinie).

Leki znieczulajce miejscowo

Natychmiastowa nadwraliwo na leki znieczulajce miejscowo wystpuje rzadko. Wprawdzie wielu pacjentw twierdzi, e s uczuleni na stosowan przez stomatologa prokain, jednak czsto reakcje u nich wystpujce mog nie mie ta

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

287

uczuleniowego (polegaj jedynie na zaczerwienieniu skry i przyspieszeniu akcji serca po przypadkowym podaniu doylnym lub na odczynach wazowagalnych). Istniej dwie grupy lekw znieczulajcych miejscowo: estry (prokaina, tetrakaina i benzokaina) - starsze i czciej zwizane z odczynami alergicznymi - oraz nowsze, amidy (lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina). Jeeli wywoujcy uczulenie lek znieczulajcy jest estrem, naley zastosowa lek z grupy amidw. Wiele reakcji alergicznych na leki znieczulajce miejscowo z grupy amidw rozwija si z powodu obecnoci metylparabenu, uywanego jako czynnik ochronny we fiolkach zawierajcych wiele dawek. Mona wtedy zastosowa lidokain w postaci do podawania doylnego nie zawierajcej czynnikw ochronnych. Inn moliwoci jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl), ktra rwnie ma dziaanie znieczulajce (w celu wytworzenia roztworu 1% naley fiolk 1 ml (50 mg) rozpuci w 4 ml soli fizjologicznej

rodki kontrastujce
Odczyny alergiczne rozwijaj si u 5% chorych, ktrym podaje si rodki kontrastujce, a u 0,1% odczyny te s cikie. Prawdopodobiestwo wystpienia ponownego odczynu u pacjentw, u ktrych ju raz wystpiy reakcje anafilaktoidalne na rodki kontrastujce, wynosi 50%. Ryzyko pojawienia si odczynw jest wiksze u pacjentw z typowymi uczuleniami oraz u chorych na astm. U osb z grup zwikszonego ryzyka mona opni podanie rodka kontrastujcego 0 12 godz. i w tym czasie przeprowadzi wstpne leczenie kortykosteroidami; mona te zastosowa nowsze, (cho rwnie drosze), niskoosmolarne rodki kontrastujce, ktre znacznie, rzadziej wywouj odczyny.

Ukszenia przez bonkwki

Drug,co do czstoci przyczyn zgonw z powodu anafilaksji s w Stanach Zjednoczonych ukszenia przez owady rzdu Hymenoptera (bonkwki): pszczoy, osy, szerszenie i inne. Wprawdzie w 90% ukszenia zdarzaj si u osb < 20 roku ycia, ale 90% zgonw dotyczy osb > 20 roku ycia. S doniesienia wskazujce na zwizek ostrego zawau minia serca i ostrej reakcji alergicznej w nastpstwie ukszenia przez Hymenoptera. Pacjentw, u ktrych wystpuj odczyny alergiczne na ukszenia owadw, powinno si kierowa do alergologa w celu przeprowadzenia immunoterapii.

Uczulenie na lateks
W dobie powszechnego stosowania lateksowych rodkw ochronnych coraz czciej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. U wielu pracownikw suby zdrowia wystpuj nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty zawarte w rkawiczkach chirurgicznych, czste s take odczyny z nadwraliwoci wywoywane przez, IgE. Pocztek reakcji czsto jest nieuchwytny; najpierw

288

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pojawia si zapalenie skry rk z towarzyszcym widem, a nastpnie moe si rozwin penoobjawowa anafilaksja.

LECZENIE
Wszyscy chorzy, u ktrych podejrzewa si anaflaksj, powinni by w trybie pilnym przewiezieni na oddzia, na ktrym moliwe jest prowadzenie resuscytacji; u pacjentw tych naley monitorowa EKG i stosowa tlenoterapi (utrzymujc PO2 > 60 mmHg lub SaO2 > 90%). Tak jak we wszystkich stanach nagych, podstawow zasad jest utrzymanie dronoci drg oddechowych. Wikszo zgonw z powodu anafilaksji to nastpstwa uduszenia wskutek obrzku krtani, skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji luzu. Zawsze lepiej jest zaintubowa chorego za wczenie ni za pno. Rozwijajcy si obrzk krtani moe szybko doprowadzi do znacznych znieksztace anatomicznych. Jeeli intubacja nie jest moliwa, naley rozway wykonanie krykotyroidotomii lub igowej krykotyrotomii z wentylacj sztuczn (patrz podrozdzia 21.3). W przypadkach zagraajcego yciu obrzku naczyniowego wywoanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzku naczyniowego, gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina, leki antyhistaminowe i steroidy) nie przynosi poprawy, konieczna moe by terapia intensywna zapewniajca drono ukadu oddechowego. Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji; hamuje ona uwalnianie mediatorw z mastocytw i bazoflw oraz przeciwdziaa skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczy. Jeeli cinienie ttnicze krwi jest widowe, a objawy s agodne lub umiarkowanie cikie, naley podawa epinefryn w dawce 0,3-0,5 ml (0,01 ml/kg roztworu 1:1000, maksymalnie do 0,5 ml) podskrnie lub dortaitniovvcs (w przypadku podawania dominiowego istnieje ryzyko martwicy skry). Dawk mona powtarza, co 10-20 min. U chorych w stanie skrajnie cikim - w przypadku powanych zaburze oddechowych lub spadku cinienia ttniczego krwi poniej 70 mmHg - epinefryn naley podawa doylnie, aby zapewni waciwe wchanianie. Najlepiej jest wstrzykiwa j powoli, w postaci rozcieczonej, aby unikn nadcinienia ttniczego, tachykardii, blu w klatce piersiowej i komorowych zaburze rytmu serca. Roztwr 1:100 000 otrzymuje si rozcieczajc 0,1 ml epinefryny 1:1000 w 9,9 ml soli fizjologicznej. Lek podaje si przez 5-10 min. Epinefryna moe wprawdzie wywoywa niedokrwienie minia serca u chorych z grup ryzyka (choroby ukadu krenia, podeszy wiek), nie naley jednak odwleka jej podania, jeeli wystpuje obturacja drg oddechowych lub utrzymuje si niskie cinienie ttnicze krwi pomimo doylnych wleww pynw. Dokadne monitorowanie rytmu serca i cinienia ttniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie dawkowanie leku moe zapobiec wystpieniu powika. Chorym w stanie skrajnie cikim, u ktrych nie ma dostpu do yy, naley podawa epinefryn (0,3-0,5 mg roztworu 1: 0 000) przez rurk tchawicz lub wstrzykiwa do bogatego splotu ylnego pod jzykiem. Jeeli u pacjenta utrzymuje si niskie cinienie ttnicze krwi po zastosowaniu epinefryny, naley poda sl fizjologiczn (do 2 1). Konieczne jest monitorowanie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

289

w kierunku obrzku puc, ktry moe si rozwin z powodu wzmoonej przepuszczalnoci naczy. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmoone ryzyko cikich odczynw (zwykle wystpuje znaczny spadek cinienia ttniczego krwi, poczony niekiedy ze wzgldn bradykardi i nasilonym skurczem oskrzeli) i zwyke dawki epinefryny mog si okaza niewystarczajce. Skutkom (3blokerw mona przeciwdziaa podajc wiksze dawki epinefryny, dopamin, norepinefryn lub glukagon. Glukagon stosuje si w pojedynczych dawkach 1 mg w 1 ml lub we wlewach doylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkoci 515 ml/min. Gwnymi objawami ubocznymi glukagonu s nudnoci i wymioty. W przypadku skurczu oskrzeli naley poda nebulizowany metaproterenol (5%; 0,3 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0,5%; 0,5 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej). Dawki -agonisty w inhalacji mona, powtarza, co 20 min. Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2,0 ml soli fizjologicznej). Najlepiej jest nie podawa aminofiliny, ktra nie zwiksza korzystnego wpywu (3-agonistw. W leczeniu anafilaksji stosuje si ponadto kortykosteroidy i leki przecinwhistarazirzowe anty-H1, lub anty-H2. Leki te nie powoduj natychmiastowej poprawy klinicznej, ale wpywaj na zmniejszenie nasilenia i czasu trwania anafilaksji. Z kortykosteroidw mona wybra metyl. prednizolon (125250 mg i.v.) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i.v.). Dawki mona powtarza, co 6 godz. Spord lekw przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje si difenhydramin (1 mg/kg i.v. lub i.m.; przecitna dawka dla dorosych wynosi 50 mg; chorym z niskim cinieniem ttniczym krwi lek naley podawa doylnie). Niektrzy autorzy wymieniaj dodatkowe korzyci, wynikajce ze stosowania antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i.v., i.m. lub p.o.). Jeeli miejscem wtargnicia alergenu bya koczyna, mona zastosowa rodki miejscowe w celu zmniejszenia wchaniania; nale do nich zimne okady i uniesienie koczyny. W przypadku uczulenia po ukszeniu przez owada, (jeeli od ukszenia nie upyna jeszcze godzina) mona zastosowa opask uciskow proksymalnie w stosunku do miejsca ukszenia (nie pozostawiajc jej duej ni na 10 min), wstrzykn wodny roztwr epinefryny (0,15 ml roztworu 1:1000 podskrnie) w miejsce ukszenia, aby zwolni wchanianie, po czym usun do (obecno da wiadczy zwykle o ukszeniu przez pszczo). Nie naley chnwyta da szczypczykami (ryzyko ucinicia zbiorniczka jadowego i wcinicia do miejsca ukucia dodatkowej porcji jadu), ale wyciga poruszajc z boku na bok. W przypadku alergii pokarmowej naley rozway podanie wgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchaniania.

Kryteria Hospitalizacji
Decyzja o przyjciu chorego do szpitala zaley od nasilenia reakcji, wieku pacjenta i istniejcych rezerw fizjologicznych, a take od szybkoci ustpowania objaww. Kadego chorego z odczynem zagraajcym yciu, tj. we wstrzsie lub z upoledzeniem dronoci grnych drg oddechowych,

290

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

naley przyj na oddzia i obserwowa przez 24 godz., poniewa mae wystpi reakcja opniona i nawrt objaww. Do szpitala powinni rwnie by przyjci chorzy, ktrzy wymagali wielokrotne go stosowania lekw, tj. otrzymali wicej ni dwa wstrzyknicia epinefryny, oraz ci, u ktrych doszo do nasilenia objaww w czasie pobytu na oddziale ratunkowym. Wskazana jest hospitalizacja pacjentw w wieku podeszym, w zym stanie oglnym lub z zaburzeniami kreniowymi, u ktrych doszo do reakcji oglnoustrojowej. Chorzy z utrzymujcymi si objawami zagraajcymi yciu, wymagajcy doylnego podawania epinefryny oraz leczeni -blokerami powinni by przyjci na oddzia intensywnej terapii.

Zakoczenie Leczenia
Chorzy szybko reagujcy na pocztkowe leczenie, ktrych stan nie pogarsza si w cigu 3-4-godzinnej obserwacji, mog by wypisani do domu. Jeeli u pacjenta wystpia reakcja oglnoustrojowa, powinien on otrzymywa kortykosteroidy przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w duej dawce 40-60 mg) i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna; 25-50 mg co 6 godz. przez 72 godz.). Ponadto wszystkich chorych kieruje si do specjalisty alergologa i wszystkim przepisuje autostrzykawk do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

291

IX. Choroby infekcyjne

9.1 ZAPALENIE OPON MZGOWORDZENIOWYCH
Opis
Do zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych moe doj w wyniku szerzenia si infekcji drog krwi (bakteriemia), bezporedniego wprowadzenia czynnika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie cigoci opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakucia ldwiowego) lub szerzenia si infekcji przez cigo (zapalenie ucha rodkowego, zapalenie zatok). Zapalenia opon maj przede wszystkim podoe bakteryjne lub wirusowe; czynnikiem wywoujcym infekcj bakteryjn u dorosych jest najczciej Streptococcus pneumoniae lub Neisseriar meningitidis. Drobnoustroje wywoujce bakteryjne zapalenie opon rni si w zalenoci od wieku chorego i oglnego stanu jego zdrowia. Szczegowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie bada pynu mzgowordzeniowego. Ze wzgldu na obraz kliniczny zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych mona podzieli na bakteryjne i niebakteryjne. Klasyczne zapalenie bakteryjne rozpoczyna si nagle (w cigu godziny), bez objaww prodromalnych. Typowe zapalenie wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objaww prodromalnych, a stan pacjenta wydaje si lepszy ni w przypadku zapalenia bakteryjnego. Stopniowe narastanie objaww (w cigu tygodni lub miesicy) jest charakterystyczne take dla grzybiczych i gruliczych zapale opon.

Wywiad
Przy podejrzeniu zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych wskazane jest przeprowadzenie krtkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizykalnego. Rozpoznanie zapalenia opon naley bra pod uwag u kadego chorego, u ktrego wystpuje poczenie ktrychkolwiek spord nastpujcych objaww: gorczka, dreszcze, bl gowy, ble mini lub staww, zaburzenia wiadomoci, neurologiczne objawy ogniskowe, wiatowstrt, sztywno karku, napady drgawkowe. U chorych w podeszym wieku objawy mog by dyskretne i ogranicza si np. do zaburze wiadomoci lub zaburze psychicznych. W wywiadzie istotne s informacje dotyczce: czasu trwania objaww, poprzedzajcej infekcji (zwaszcza zapalenia ucha rodkowego, zapalenia zatok, infekcji grnych lub dolnych drg oddechowych, zapalenia garda), przebytego urazu gowy, kontaktu z osoby chor lub ogniskiem epidemicznym (czonkowie rodziny wsplokatorzy, wsppracownicy, orodek leczniczy dziennego pobytu, suba wojskowa), dotychczasowych chorb (schorzenia oglnoustrojowe obniajce odporno) oraz warunkw socjalnych (alkoholizm, narkomania, bezdomno).

292

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

Stan oglny. Oceni oglny wygld chorego i stan jego wiadomoci. Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na ewentualn gorczk, przyspieszony oddech, niskie cinienie ttnicze lub wzrost cinienia z I towarzyszc bradykardi (odruch Cushinga). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma ladw przebytego urazu gowy lub zabiegu neuochirurgicznego, obrzku tarczy n. II, zmian wielkoci i reaktywnoci renic, objaww wspistniejcych infekcji (zapalenie ucha rodkowego, garda, zatok). Szyja. Zbada objawy oponowe: sztywno karku, objaw Brudziskiego, (bierne przygicie gowy wywouje zgicie kolan), objaw Kenniga (pr ba wyprostowania w kolanie nogi zgitej w biodrze wywouje opr nogi i zgicie karku). Uwaga: Brak tych objaww nie w.yklerc=a ropoznanicr =apalenicx opon. Puca. Sprawdzi, czy w badaniu osuchowym nie stwierdza si rze, furcze lub objaww ogniska zapalnego. Serce. W badaniu osuchowym zwrci uwag na ewentualn obecno szmerw. Badanie neurologiczne. Sprawdzi, czy nie ma objaww ogniskowego uszkodzenia OUN (poraenia nerww czaszkowych, objawy ubytkowe mchowe lub czuciowe, nieprawidowoci odruchw, objawy mdkowe). Zwrci szczegln uwag na stan psychiczny i stan wiadomoci, chorego. Skra. Sprawdzi, czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocznicy meningokokowej, purpura) lub innych charakterystycznych zmian (opryszczka, zmiany typowe dla leptospirozy).

Badania diagnostyczne Nakucie ldwiowe

Nakucie ldwiowe i badanie pynu mzgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych. Jeli nakucie nie moe by wykonane od razu, naley zleci posiew krwi i poda choremu doylnie antybiotyki. Wzgldnymi przeciwwskazaniami do natychmiastowego nakucia ldwiowego s:

Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym; Podejrzenie zakaenia HIV; Objawy wzmoonego cinienia rdczaszkowego; Niestabilno hemodynamiczna; Stan zapalny w miejscu wykonywania nakucia; Skaza krwotoczna lub choroby wtroby (naley skontrolowa parametry krzepnicia i liczb pytek).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie TK gowy powinno by wykonane przed nakuciem ldwiowym, jeli istniej:

293

Ogniskowe objawy neurologiczne; Objawy wskazujce na krwotok podpajczy; Obrzk tarczy n. II; Uraz gowy w wywiadzie.

Bezporednio po wprowadzeniu igy punkcyjnej do przestrzeni podpajczynwkowej naley odnotowa wyjciow warto cinienia pynu mzgowordzeniowego (pacjent powinien lee z wyprostowanymi nogami). Jego warto przy uoeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O. Prawidowy pyn mzgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty. Jego zmtnienie sugeruje stan zapalny lub krwawienie (pyn ksantochromiczny). W celu zrnicowania prawdziwego i wtrnego (spowodowanego uszkodzeniem naczy podczas nakucia ldwiowego) podbarwienia pynu krwi naley porwna badanie cytologiczne pierwszej i czwartej pobranej porcji. Wzrastajca liczba erytrocytw w kolejnych porcjach przemawia za krwawieniem do przestrzeni podpjczynwkowej, jej spadek - za urazem podczas punkcji. W przebiegu czciowo wyleczonego zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych mona obserwowa rne zmiany w pynie (tabela 9.1.1). Naley pobra 3 lub 4 porcje pynu w celu wykonania nastpujcych bada: 1. Probwka: barwienie metod Grama i posiew; 2. Probwka: stenie biaka i glukozy; 3. Probwka: badanie cytologiczne (liczba i rnicowanie komrek); 4. Probwka: specyficzne badania zalenie od wskaza (VDRL, barwienie tuszem na obecno grzybw Cryptococcus, badania na obecno antygenw, immunoelektroforeza itp.). Uwaga: Prawidowy stosunek stenia glukozy w pynie i stenia glukozy w surowicy wynosi 0,6. Stenie glukozy w pynie mzgowo-rdzeniowym jest prawidowe w aseptycznym zapaleniu opon, ropniu mzgu, krwiaku podtwardwkowym, natomiast obnione w zapaleniu bakteryjnym, gruliczym i grzybiczym.

Inne badania
Posiew krwi. Wskazane wykonanie przed wczeniem antybiotyku (w 5080% pozwala na identyfikacj czynnika infekcyjnego). Badania laboratoryjne. Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyszona leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu), liczba pytek, stenie elektrolitw w surowicy, PT i PTT.

294

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Immunoelektroforeza przeciwprdowa. Pozwala wykry obecno S. pneumonice, Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w prbkach krwi, moczu lub pynu mzgowo-rdzeniowego. Badania dodatkowe. Pomocne mog by: RTG klatki piersiowej, zatok, wyrostka sutkowatego, badanie oglne moczu, TK gowy.

Rozwaania szczegowe
Osoby z obniony odpornoci s podatne na rne infekcje bakteryjne spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich poczeniem (Listeria moncytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, paeczki Gram-ujemne, paciorkowce, beztlenowce, prtki, Actinohacter, gronkowce koagulazoujemne), a take infekcje niebakteryjne (kryptokokoza, toksoplazmoza, opryszczka). U pacjentw z zastawka w ukadzie komorowym w 25% dochodzi do infekcji o.u.n., ktre najczciej wywouj: Staphylococcus epiderrnidis, S. aurecrs, paciorkowce; infekcje o etiologii mieszanej mog by wywoane m.in. przez Gramujemne paeczki jelitowe, Bacillus, Corynebacterium diphteriae i gatunki pokrewne. Pacjenci po przebytym urazie glowy (zamanie koci czaszki, uraz twarzy) s szczeglnie podatni na neuroinfekcje, jeeli doszo u nich do wycieku pynu mzgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mzgu ze rodowiskiem zewntrznym. Przy nawracajcych zapaleniach opon (zwaszcza wywoanych przez S. pneumoniae i S. aureus) u osb po przebytym urazie mzgo- lub twarzoczaszki zawsze naley bra pod uwag moliwo utrzymujcego si wycieku pynu mzgowo-rdzeniowego. Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych s naraeni na zakaenia wewntrzszpitalne. Najczstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne paeczki jelitowe, Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis, paciorkowce. U osb w podeszym wieku (powyej 50 r..) wzrasta ryzyko zakaenia L. monocytagenes; paeczkami Gram-ujemnymi, H. influenzae; prtkami grulicy. Osoby zakaone HIV s podatne na zakaenia S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, L. monoeytogenes, Pseudomonas, a take Cryptococcu.s neoformans.c, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum; moe te u nich wystpi aseptyczne zapalenie opon wywoane przez HIV. U chorych z anemi sierpowat lub cukrzyc zapalenia opon wywoywane s na og przez paeczki Gram-ujemne. Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki, w ktrych nie udaje si od razu zidentyfikowa czynnika wywoujcego infekcj. Nale do tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy, zwaszcza Coxsackie, echowirusy), niektre bakteryjne (zapalenie opon kiowe, riketsjowe, w przebiegu boreliozy choroby z Lyme), grzybicze i pierwotniakowe. Chorzy zwykle skar si na uciskajcy bl gowy okolicy czoowej lub pozaoczodoowej. Jedn z niewielu wirusowych neuroinfekcji, ktre mona leczy przyczynowo, jest opryszczkowe zapalenie OUN (wywoane przez wirus Herpes, sirnplex); manifestuje si ono nietypowymi objawami (nagy bl gowy, dyskretne zaburzenia zachowania).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Grulicze zapalenie opon jest zazwyczaj nastpstwem przewlekej, powoli rozwijajcej si infekcji; dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drog krwi lub bezporedniego szerzenia si zakaenia z ziarniniaka.

295

Tabela 9.1.1 Wyniki badania pynu mzgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mzgowo-rdzeniowych

Wyjciowe cinienie pynu [mm H2O] 90-180 200-350 100-250 Liczba komrek w 1mm3 <5 jednojdrzastych 0-5000 (>80% wielojdrzastych) 0-500 jednojdrzastych Glukoza [mg/100ml] 50-75 < 50 50-75 Biako [mg/100ml] 15-40 100-1000 50-100 Barwienie metod Grama + w 80% przypadkw + w 50% przypadkw (dodatkowo barwienie metod Ziela-Neelsena) + 25% przypadkw Barwienie tuszem

Wynik Prawidowy Etiologia bakteryjna Etiologia wirusowa Grulica

180-300

0-300 jednojdrzastych 10-300 wielojdrzastych (monocytoza) 10-500 (pleocytoza)

< 40

100-200

Listeria Cryptococcus

90-250 180-300

< 50 < 50

50-200 50-200

Leczenie
Przede wszystkim naley oceni i zabezpieczy podstawowe czynnoci yciowe (wg schematu ABC): zapewni dostp do yy, poda tlen do oddychania, monitorowa czynno serca. Istotne jest rozpoznanie stanw zagraajcych yciu chorego i wymagajcych natychmiastowej interwencji, takich jak: wstrzs (podanie pynw, katecholamin), napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe), obrzk mzgu (hiperwentylacja, diuretyki), uraz gowy i szyi (unieruchomienie krgosupa szyjnego). Naley natychmiast wykona nakucie ldwiowe, o ile nie istniej przeciwwskazania. Jeli nakucie musi by odoone na pniej (np. do czasu uzyskania wyniku TK gowy), konieczne jest wykonanie posiewu krwi i rozpoczcie antybiotykoterapii. Wybr antybiotyku zaley od wieku chorego, stanu ukadu odpornociowego i prawdopodobnej etiologii. U dorosych ponad 90% przypadkw zapalenia opon wywoanych jest przez pneumokoki lub meningokoki. Pod uwag naley bra rwnie zakaenie Listeria monocytogenes. Oprcz antybiotykw trzeba wprowadzi leczenie wspomagajce (przeciwblowe, przeciwgorczkowe). Naley uwanie kontrolowa bilans pynw w celu uniknicia przewodnienia, prowadzcego do zwikszenia obrzku mzgu. Empiryczne leczenie dorosych w wieku 18-50 lat, dotd zdrowych obejmuje: cefalosporyn III generacji (cefotaksym 2,0 g i.v. co 4 godz. lub ceftriakson 2,0 g i.v. co 12 godz.) cznie z ampicylin (1,0 g i.v. co 6 godz.) i ryfampicyn (600 mg p.o: raz dziennie) u pacjentw bdcych nosicielami Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu). Obecnie brak jest

296

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

danych potwierdzajcych korzystne dziaanie kortykosteroidw u dorosych. Po wykluczeniu zakaenia Listeria monocytogenes mona przerwa podawanie ampicyliny. U pacjentw uczulonych na penicylin stosuje si chloramfenikol (1,01,5 g i.v. co 6 godz.) cznie z trymetoprymem-sulfametoksazolem (Biseptol; 5,0 mg/kg sulfametoksazolu i.v. co 6 godz.). U chorych po 50 r:., alkoholikw, osb ze wsplistniejymi cikimi schorzeniami przewlekymi i przy podejrzeniu epidemicznego ta zachorowania istotny jest dobr antybiotyku, ktrego spektrum obejmuje S. pneumonice, Enterobacteriaceae, H. influenzae, Listeria. Wskazane jest poczenie cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2,0 g i.v. co 4 godz. lub ceftrictkson 2,0 g i.v. co 12 godz.) z ampicylin (1,0 g i.v. co 6 godz.). W przypadku S. pneumoniae opornego na leczenie zaleca si podawanie wankomycyny (1,0 g i.v. co 12 godz.). Pacjenci z siln alergi na penicylin mog by leczeni wedug schematu opisanego powyej (chloramfenikol cznie z Biseptolem). U dorosych z zastawk komorowo-otrzewnow (lub zastawkd innego typu w ukadzie komorowyrn) jako podoem infekcji naley zastosowa wankomycyn (1,0 g i.v. co 12 godz.) cznie z ryfampicyn (600 mg p.o. raz dziennie). Jeli barwienie pynu metod Grama wykae obecno drobnoustrojw Gram-ujemnych, naley doda cefalosporyn III generacji (cefotaksym 2,0 g i.v. co 4 godz. lub ceftriakson 2,0 g i.v. co 12 godz.). Wskazana jest konsultacja neurochirurgiczna; zastawka moe wymaga wymiany. U pacjentw zakaonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mzgowordzeniowych stosuje si leczenie wedug schematu opisanego powyej dla chorych po 50 r.. Dodatkowo mona poda amfoterycyn (0,6 mg/kg w S00 ml soli fizjologicznej, raz dziennie w powolnym wlewie i.v. trwajcym ponad 3 godz.) ze wzgldu na moliw etiologi kryptokokow. Osobom bdcym w bliskim kontakcie z chorymi, u ktrych podejrzewa si infekcj wywoan przez N. meningitidis lub H. influenzae, mona zaproponowa chemoprofilaktyk przy uyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz. przez 2 dni). U osb nie tolerujcych ryfampicyny skuteczn proElaktyk moe zapewni pojedyncza dawka fluorochinonu.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych wymagaj hospitalizacji. Jeli wynik badania pynu mzgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania, naley powtrzy nakucie ldwiowe po 8-12 godz. Szczeglny problem stanowi decyzja o kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotykw u chorych z podejrzeniem wirusowego zapalenia opon i osb, u ktrych antybiotykoterapi rozpoczto ambulatoryjnie, zwaszcza, jeli wynik badania pynu mzgowo rdzeniowego nie pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. Dalsze postpowanie w takich przypadkach powinno by uzgodnione ze specjalist.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

9.2 ZAKAENIA DOLNYCH DRG ODDECHOWYCH

Zapalenie puc Opis

297

Zapalenie puc jest procesem zapalnym miszu pucnego. Podatno na zachorowanie i etiologia zale od wieku i mechanizmw obronnych czowieka. Wikszo mikroorganizmw dostaje si do puc drog wziewn. Pozaszpitalne zapalenia puc wystpuj poza rodowiskiem szpitalnym czy domem opieki; zwykle wywouj je bakterie. Atypowe zapalenia puc rwnie wystpuj poza szpitalem, ale s wywoywane przez wirusy, mikoplazmy lub chlamydie (TWAR -tajwaski ostry czynnik oddechowy). Zachystowe zapalenie puc wystpuje u chorych z zaburzeniami stanu psychicznego lub poykania, prowadzcymi do aspiracji zawartoci jamy ustnej i garda.

Wywiad
U chorego na zapalenie puc mog wystpi nastpujce objawy: gorczka, dreszcze, zakaenie grnych drg oddechowych, kaszel z wykrztuszaniem (plwociny ropnej, rdzawej lub podbarwionej krwi) lub bez wykrztuszania (Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, wirusowe zapalenia puc), duszno, bl w klatce piersiowej lub bl brzucha, biegunka, tachykardia i/lub piczka. Naley ustali czas trwania objaww. Przebieg podstpny wystpuje czsto w zakaeniach wywoanych przez mikobakterie, grzyby i bakterie beztlenowe. Czynniki zawodowe i odbyte podre sprzyjaj zapaleniom puc o rzadkiej etiologii, jak papuzica (ptaki), kokcydioidomikoza (poudniowe stany USA), gorczka Q, bruceloza i wglik (zwierzta domowe). Mikoplazmatyczne zapalenie puc wystpuje u modych dorosych (1845 r..) i charakteryzuje si powolnym postpem oraz dugotrwaym suchym kaszlem. Choroba legionistw dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentw z innymi schorzeniami (przewleka obturacyjna choroba puc, cukrzyca). Wyrane dreszcze wskazuj zwykle na bakteryjne zapalenie puc (zwaszcza pneumokokowe). Nocne poty wystpuj W przewlekych zapaleniach puc (grulica, grzybice). Naley zebra wywiad dotyczcy chorb wspistniejcych i skonnoci seksualnych, a take wywiad rodowiskowy (doylne narkotyki, palenie papierosw, alkohol, bezdomno, wizienie). Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki spoecznej zwiksza ryzyko zakaenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas, Klebsiella, E, cali) (tabela 9.2.1).

298

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag na wygld pacjenta i nasilenie niewydolnoci oddechowj. Konieczne jest poszukiwanie objaww wskazujcych na nieinfekcyjn etiologi schorzenia (zapalenie y gbokich, zator ttnicy pucnej) lub wyniszczenie/powikszenie wzw chonnych (choroby nowotworowe, AIDS). Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na przyspieszenie oddechu, gorczk (w wieku podeszym gorczka na pocztku choroby moe by niewielka), hipotermi lub hipotensj (posocznica). Temperatur mierzy w odbytnicy. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada gardo, zatoki i uszy. Zwrci uwag na pleniawki w jamie ustnej (HIV). Szyja. Zbada wzy chonne. Puca. Osucha pod ktem trzeszcze, rze, wistw i egofonii (zmiana E na I), obmaca i opuka w poszukiwaniu trzeszcze podskrnych lub stumienia wypuku. Serce. Osuchowo zbada, czy nie ma szmerw (endocarditis). Brzuch. Obejrze, czy w lewym grnym kwadrancie nie ma blizny (splenektomia zwiksza ryzyko zakaenia przez bakterie otoczkowe). Skra. Sprawdzi, czy nie ma ladw naku, sinicy, poszerzenia y lub wzmoonej potliwoci. Tabela 9.2.1 Najczstsze mikroorganizmy wywoujce zapalenie puc Mody, zdrowy dorosy Osoba w wieku podeszym S. pneumoniae, M. pneumoniae, wirusy S. pneumoniae, grypa, M. tuberculosis, Legionella, bakterie Gram-ujemne Padaczka bakterie beztlenowe (aspiracja) Alkoholizm S, pneumoniae, bakterie Gram-ujemne (Klebsiella) Cukrzyca bakterie Gram-ujemne, M. tuberculosis Przewleka choroba puc S. pneumoniae, H. influenzae, bakterie Gram-ujemne AIDS P. carinii, S. pneumoniae, H. influenzae; M, tuberculosis Badanie neurologiczne. Stwierdzenie zaburze wiadomoci nakazuje badanie w kierunku zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych lub niewydolnoci oddechowej.

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi. Sprawdzi, czy nie ma leukocytozy z przesuniciem w lewo. Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym. Barwienie plwociny metod Grama i posiew. Przeprowadzi badanie niezanieczyszczonej prbki plwociny (< 10 komrek nabonkowych w polu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

widzenia pod maym powikszeniem, > 25 komrek wielojdrzastych). Barwienie metod Grama moe mie znaczenie w diagnostyce zapalenia puc wywoanego przez S. pneumoniae, ale czsto nie wykazuje obecnoci mikroorganizmw w przypadkach zakae przez powszechnie wystpujce czynniki chorobotwrcze (mikoplazmy, chlamydie). W wykrywaniu zakae wywoanych przez Legionella, mikobakterie i Pneumocystis pomocne jest oznaczanie przeciwcia metod bezporedniej immunofluorescencji. Posiew plwociny ma mniejsze znaczenie ni barwienie metod Grama (u 45-50% chorych na bakteryjne zapalenie puc posiewy daj wyniki ujemne). Wyjtek stanowi takie choroby, jak grulica, legionelloza i endemiczne grzybice. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Objawy radiologiczne s rne, w zalenoci od mikroorganizmu wywoujcego zapalenie puc; rzadko jednak moliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. Oprcz moliwoci potwierdzenia rozpoznania i ustalenia rozlegoci zapalenia puc, badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorb (np. przewlekej niewydolnoci krenia). Czsto wystpuje dysproporcja midzy zmianami radiologicznymi i wynikami innych bada klinicznych. Posiew krwi. Wykona w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy. Pulsoksymetria. Zapewnia szybk, nieinwazyjn ocen wysycenia krwi ttniczej tlenem. Badanie gazometryczne. Gazometria moe by konieczna w cikich przypadkach. Naley obliczy pcherzykowo-woniczkowy gradient cinie parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdzia 2.2). U ponad 80% chorych na zapalenie puc wywoane przez Pneumocystis carinii wystpuje hipoksja i podwyszony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg). Elektrolity w surowicy krwi. W zapaleniu puc wywoanym przez Pneumocystis carinii i Legionella pneumoniae wystpuje wzrost LDH. Ponadto legionellozie czsto towarzyszy hiponatremia. W cikich przypadkach zapalenia puc, wymagajcych hospitalizacji, naley oceni wyjciow funkcj nerek (no. badanie mocznika, kreatyniny). Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach naley zbada stenie zimnych aglutynin(M. pneumoniae , i wykona scyntygrafi galem (zapalenie puc wywoane przez Pneumocystis carinii). Jeli w jamie opucnowej jest obecny wysik, moe by wskazana punkcja diagnostyczna.

299

Leczenie
U pacjentw w ostrym okresie choroby i cikim stanie oglnym naley zapewni dostp do yy, monitorowa akcj serca i wysycenie krwi ttniczej tlenem metod pulsoksymetryczn oraz podawa tlen. Trzeba oceni, czy konieczna jest intubacja (patrz podrozdzia 2.2). Poniewa mikroorganizmy wywoujce zapalenie puc s rne w poszczeglnych populacjach, wybr waciwego schematu leczniczego zaley od wieku pacjenta, wspistnienia innych chorb (przewleka obturacyjna choroba puc, cukrzyca, alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu, w domu opieki, po niedawnym pobycie w szpitalu). Wedug Amerykaskiego Towarzystwa

300

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych mona podzieli na 4 grupy. 1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie puc, w wieku poniej 60 lat - leczenie ambulatoryjne, empiryczne. Naley zastosowa antybiotyk makrolidovy: erytromycyn (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni), a=ytrornycyn (1,0 g p.o. w dniu 1, nastpnie 500 mg p.o. raz dziennie przez 5 dni) lub klarytromycyn (500 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni). Chorym, u ktrych wystpuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja, naley poda doksycyklin (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10 dni). W tej grupie zapalenie puc najczciej jest wywoane przez S. pneumonice, M. pneumoniae (gwnie u modziey i modych dorosych), Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae. 2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci modsi, ale ze wspistniejcymi cikimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlek obturacyjn chorob puc). Naley zastosowa leczenie kombinowane: cefalosporyn drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym 250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylin z kwasem klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo antybiotyk makrolidowy (patrz wyej). Najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne (wedug czstoci wystpowania) to S. pneumoniae, wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella u osb w wieku podeszym. 3. Doroli chorzy na pozaszpitalne zapalenie puc, u ktrych ze wzgldu na zy stan oglny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znajduj si pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym 750 mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki - laktamowy/inhibitor a-laktamazy (poczenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk makrolidowy, jeeli podejrzewa si legionelloz. W wikszoci przypadkw pozaszpitalne zapalenia puc wymagajce hospitalizacji s wywoane przez S. pneumoniae, H. influenzae, flor mieszan zawierajc beztlenowce, tlenowe bakterie Gram-ujemne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz wirusy. 4. Chorzy w stanie skrajnie cikim, wymagajcy leczenia na oddziale intensywnej terapii. Naley zastosowa antybiotyk makrolidowy z cefalosporyn trzeciej generacji dziaajc na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki dziaajce na Pseudomonas, takie jak imipenem z cylastatyn (500-1000 mg i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Naley pamita, e monoterapia cyprofloksacyn lub imipenemem z cylastatyn jest niewystarczajca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zachystowe zapalenie puc wystpuje czsto u chorych ze wspistniejcymi chorobami ukadu nerwowego lub przeyku, alkoholikw i narkomanw, pacjentw w zym stanie oglnym lub z upoledzeniem stanu umysowego. Zwykle zajte s najniej pooone czci puc (tylne segmenty patw grnych, grne segmenty patw dolnych). Nierzadko przyczyn zapalenia puc s bakterie beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu metod Grama lub jej posiew s czsto niediagnostyczne. Klindamycyna (450-900 mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku zachystowego zapalenia puc, do ktrego doszo w domu opieki spoecznej, naley dodatkowo zastosowa cefotetan (1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk -laktamowy/inhibitor -laktamazy (tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.). U wszystkich chorych zakaonych wirusem HIV, u ktrych wystpuje gorczka i dolegliwoci ze strony ukadu oddechowego (kaszel, duszno), naley bra pod uwag zapalenie puc wywoane przez Pneumocystis carinii. Wstpne badania w kierunku tego rozpoznania obejmuj zdjcie radiologiczne klatki piersiowej (nacieki rozsiane lub okoownkowe, czsto lecz nie zawsze - zmiany rdmiszowe) i pulsoksymetri. W agodnej postaci zapalenia puc wywoanego przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg, LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W cikich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na pocztku lekiem z wyboru jest trymetoprymsulfametoksazol (15-20 mg/kg/dob p.o. w dwch dawkach podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS moe prowadzi do wystpienia powanych objaww ubocznych (hiperkaliemia, wysypka, zapalenie wtroby, neutropenia): Do schematw alternatywnych nalez: trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.. dwa razy dziennie), klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy dziennie w czasie posiku). Jeeli przy zapaleniu puc wywoanym przez Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we wczesnym okresie choroby mona dodatkowo zastosowa prednizon (15-30 min przed podaniem lekw przeciwpierwotniakowych), ktry - jak si wydaje zmniejsza ryzyko wystpienia niewydolnoci oddechowej i zgonu. Do innych czstych zakae puc wystpujcych u chorych na AIDS nale: grulica (czsto ma przebieg piorunujcy), bakteryjne zapalenie puc (czste s wielokrotnie nawracajce zapalenia puc wywoane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych zapaleniach puc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, H. pneumoniae i Legionella) i zakaenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Mycobacterium avium). U chorych na AIDS prtki wywoujce grulic s czsto oporne na wiele lekw, dlatego terapi naley rozpocz po porozumieniu ze specjalist (podobnie jak w przypadku zakae oportunistycznych). Leczenie bakteryjnego zapalenia puc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentw, chocia moe tu by wskazane poczenie trymetoprymu-sulfametoksazolu z antybiotykiem makrolidowym. U pacjentw zaraonych wirusem HIV szczeglnie

301

302

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

uyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna, poniewa nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyn.

Kryteria hospitalizacji
Nie ma wprawdzie cisych wskaza dotyczcych hospitalizacji, jednak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia puc zaleca si przyjmowa chorych do szpitala, jeeli wystpuje przynajmniej jeden z poniej wymienionych czynnikw ryzyka: Wiek powyej 65 lat lub ze warunki rodowiskowe, w ktrych nie bdzie mogo by bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne; Przebyte w cigu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia puc lub konieczno stosowania wentylacji mechanicznej; Powane choroby wspistniejce (np. niedoywienie, cika posta przewlekej obturacyjnej choroby puc, nieuregulowana cukrzyca, przewleka niewydolno krenia, przewleka niewydolno nerek, choroba wtroby, podejrzenie zachystowego zapalenia puc, zaburzenia psychiczne, stan po splenektomii i przewleky alkoholizm); Wystpowanie u dorosych jednego z nastpujcych objaww: czsto oddechu > 30/min, rozkurczowe cinienie ttnicze < 60 mmHg, skurczowe cinienie ttnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3C lub podejrzenie zakaenia w tkankach pozapucnych; Nastpujce wyniki bada pomocniczych: liczba leukocytw < 4000/mm lub > 3,0000/mm3, bezwzgldna liczba leukocytw wielojdrzastych < 1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub hematokryt < 30%, wyduony czas protrombinowy lub czas kefalinowy, obniona liczba pytek krwi (< 100 000/mm3), obecno produktw degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej obejmujce kilka patw, o cechach rozpadu lub wskazujce na obecno pynu w jamie opucnowej. Ponadto do przyjcia na oddzia intensywnej terapii kwalifikuj si chorzy, u ktrych stwierdza si, co najmniej jeden z nastpujcych objaww: czsto oddechw > 30/min w chwili przyjcia, cika niewydolno oddechowa (stosunek PaO2: FiO2 < 250), konieczno wentylacji mechanicznej, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej wykazujce obustronne nieprawidowoci lub zajcie wielu patw, wstrzs (cinienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60 mmHg), konieczno stosowania lekw o dziaaniu wazopresyjnym lub skpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.). U chorych zaraonych wirusem H1V, u ktrych podejrzewa si zapalenie puc wywoane przez Pneumocystis carinii, mona wyrni cztery gwne czynniki wskazujce na moliwo rozwoju cikiej choroby: (1) rozsiane lub okoownkowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, (2) wystpowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mleczanowa > 220 j./1 i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjcie do szpitala jest zwykle konieczne, jeeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 Pao> > 35 nnn Hg.

303

Ostre zapalenie oskrzeli

Opis Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelowego, rozwijajcym si w nastpstwie zakaenia ukadu oddechowego przez wirusy (rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnenmoniae, C. Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazmatyczne zapalenie oskrzeli wystpuje zwykle u modych dorosych, a do zakae dochodzi wrd osb pozostajcych w bliskim kontakcie i wrd czonkw rodzin w okresie letnim i jesiennym.

Wywiad
Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztuszaniem poprzedzony zwykle zakaeniem grnych drg oddechowych. Plwocina moe by luzowa, ropna lub podbarwiona krwi. Gorczka moe, ale nie musi wystpowa. Chorzy czasem skar si na piekcy bl w klatce piersiowej, nasilajcy si przy kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli wystpuje czciej i trwa duej.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Objawy zatrucia wystpuj rzadko, a jeeli s obecne, to wskazuj na zapalenie puc lub chorob o ciszym przebiegu. Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur ciaa. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Przeprowadzi badanie fizykalne w celu wykrycia objaww zakaenia grnych drg oddechowych; wystpowanie pcherzowego zapalenia bony bbenkowej wskazuje na zakaenie przez Mycoplasma. Puca. Wypuk nad pucami powinien by jawny, a szmer oddechowy pcherzykowy bez szmerw dodatkowych,

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeeli objawom ze strony ukadu oddechowego towarzyszy gorczka > 37,8C i ttno > 100/min, a w badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza si odchylenia od stanu prawidowego. Barwienie plwociny metod Grama. Moe by pomocne w wykrywaniu H. inflerenzae u chorych na przewlek obturacyjn chorob puc. Zwykle jednak zakaenia s wirusowe i barwienie metod Grama nie jest konieczne.

304

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagajce i polega na podawaniu lekw wykrztunych i przeciwblowych oraz na odpowiednim nawodnieniu. U chorych, u ktrych istnieje due ryzyko zapalenia puc (palenie papierosw, przewleka obturacyjna choroba puc, przewleka niewydolno krenia, marsko, cukrzyca, tracheostomia, podeszy wiek), kaszel jest nasilony i przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczcie leczenia antybiotykami. Mona wybra, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim dwa razy dziennie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, nastpnie 250 mg dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni) lub tetracyklin (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeeli czas trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedua si (> 3 tygodnie), to nawet u osoby dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze naley doradzi zaprzestanie palenia papierosw.

Grulica Opis
W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie zachorowalno na grulic (gwnie w miastach) i coraz czciej pojawiaj si szczepy prtkw opornych na leki. Rozsiew choroby nastpuje poprzez wdychanie czstek aerozolowych. U wikszoci chorych rozwija si bezobjawowe zapalenie puc, ustpujce samoistnie z pozostawieniem ziarniniakw, blizn i zwapnie. Tylko u 15% chorych rozwija si czynna grulica, a u wikszoci prtki pozostaj w stanie upienia. U chorych o upoledzonej odpornoci (AIDS, cukrzyca, niedoywienie, leczenie steroidami) istnieje wiksze ryzyko rozwoju czynnej choroby.

Wywiad
W czynnej postaci grulicy mog by zajte rne narzdy. Najczstszym miejscem rozwoju choroby s puca, gdzie grulica przebiega w czterech postaciach klinicznych, tj. jako grulicze zapalenie puc, zapalenie opucnej, posta jantista lub proswka grulicza. Objawy kliniczne grulicy puc s bardzo zrnicowane; czsto istniej trudnoci w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne symptomy to gorczka, nocne poty, ze samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem. Wraz z postpem choroby mog si pojawia ble o charakterze opucnowym i krwioplucie. U chorych zaraonych wirusem HIV zmiany w pucach s zwykle bardziej rozlege, czciej wystpuje grulica pozapucna i zakaenia mieszane (np. M. avium).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

305

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni wygld pacjenta, zwrci uwag na ewentualne wyniszczenie. Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur ciaa. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma przemieszczenia tchawicy i powikszenia wzw chonnych. Puca. Osuchujc oceni, czy wystpuj rzenia po kaszlu w szczycie puc, szmer oskrzelowy lub ciszony szmer pcherzykowy. Badanie neurologiczne. Jeeli u chorego z podejrzeniem grulicy puc wystpuj poraenia nerww czaszkowych, zaburzenia stanu psychicznego lub objawy oponowe, naley niezwocznie przeprowadzi badania w kierunku gruliczego zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych.

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Grulica popierwotna najczciej obejmuje segmenty szczytowe patw grnych i segmenty grne patw dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym pacie grnym. Obraz radiologiczny moe rwnie wykazywa rozsiane zagszczenia plamiste, pyn w jamie opucnowej, powikszenie wzw chonnych wnk, zwapniae i nie zwapniae ziarniniaki oraz guzki proswkowe (zmiany 2-4 mm) w patach dolnych. Enzymy wtrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprtkowymi naley monitorowa enzymy wtrobowe. Badanie przeciwcia fluorescencyjnych i barwienie plwociny metod ZiehlaNeelsena. Umoliwia wykrycie prtkw kwasoopornych. Wynik naley potwierdzi metod posiewu. Odczyn tuberkulinowy. Odporno komrkowa mierzona na podstawie skrnej wraliwoci na oczyszczon tuberkulin. Jednak w przypadkach uoglnionej grulicy, cikiego stanu oglnego i niedoboru odpornoci mog wystpi odczyny faszywie ujemne.

Leczenie
Grulica wymaga dugotrwaego leczenia (6 miesicy lub duej) oraz staego nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z uyciem 3 lub 4 lekw; najczciej stosowane s izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA), streptomycyna i etambutol. Moliwe jest wystpienie powanych objaww toksycznego dziaania lekw (patrz tabela 9.2.2).

Kryteria hospitalizacji
Przypadki grulicy podlegaj obowizkowemu zgaszaniu. Pacjent, u ktrego podejrzewa si wiee zachorowanie na grulic, powinien by izolowany (od-

306

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dzielny pokj, ujemne cinienie, dostpne maski o wysokim stopniu ochrony). Potrzeb hospitalizacji naley przedyskutowa ze specjalist. Zazwyczaj przyjcie do szpitala jest wskazane w przypadkach: grulicy powodujcej niewydolno oddechow, znacznego krwioplucia, zego stanu oglnego, obecnoci objaww ubocznego dziaania lekw przeciwprtkowych, niepewnego rozpoznania (planowana bronchoskopia) i .jeli w przeszoci pacjent wykazywa niech do wsppracy z lekarzem. W niektrych orodkach prowadzi si nadzorowane ambulatoryjne leczenie grulicy metod przerywan. Tabela 9.2.2 Leki stosowane w leczeniu grulicy u dorosych Lek Izoniazyd Objawy uboczne Zapalenie wtroby, zapalenie nerww obwodowych i drgawki Pomaraczowe zabarwienie moczu i wydzielin ciaa, 10-20 mg/kg do 600 mg hepatotoksyczno, zespoy p.o. 1* dz. rzekomogrypowe i maopytkowo Hepatotoksyczno, wysypka, 1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg; wzrost stenia kwasu 2,0 g p.o. jeli > 50 kg moczowego, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego Zapalenie nerwu wzrokowego, 15 mg/kg p.o. 1* dz. wysypka skrna 750 mg i.m. 1* dz. Jeli < Ototoksyczno (suchowa i 50 kg; 1,0 i.m. 1* dz., przesionkowa), nefrotoksyczno jeli > 50 kg Dawkowanie 5-10 mg/kg do 300 mg p.o. 1* dz.

Ryfampicyna

Pirazynamid Etambutol Streptomycyna

9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA

Infekcyjne zapalenie wsierdzia Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmujcym zastawki serca i/lub rdbonek naczyniowy, wywoanym przez drobnoustroje chorobotwrcze. Pierwsze objawy choroby s na og mao charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy konieczne jest zachowanie duej ostronoci. Jedynym zawsze obecnym objawem choroby jest gorczka. Czasem mona stwierdzi objawy zatorowe w postaci udaru mzgu lub zawau ledziony spowodowanego zatorem ttnicy ledzionowej. Zatory na og s drobne i mog by przyczyn objaww rzadko spotykanych, ale majcych due znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera, objaw Janewaya, wylewy podspojwkowe).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Grup zwikszonego ryzyka wystpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowi chorzy na gorczk reuma- tyczn, z

307

wrodzonymi wadami serca, wypadaniem patka zastawki dwudzielnej, kardiomiopati przerostow, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani stosujcy rodki doylne. U pacjentw po wszczepieniu sztucznych zastawek serca rwnie obserwuje si zwikszon podatno na zapalenie wsierdzia. Wczesna posta zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca (wystpujca w cigu dwch miesicy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w wikszoci przypadkw wywoana przez gronkowce (koagulazododatnie lub koagulazoujemne), natomiast za infekcje pne odpowiedzialne jest zakaenie paciorkowcowe. Zapalenie wsierdzia moe przybiera posta ostr lub podostr. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje si podstpnym pocztkiem i rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej poowy serca. Wywoujce je mikroorganizmy (paciorkowce zielenice, enterokoki) cechuj si ma zjadliwoci. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwatowny przebieg i moe obejmowa niezmienione zastawki serca lub rdbonek naczy. Wywouj je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis. Zapalenie wsierdzia u osb naduywajcych lekw doylnych czsto rozwija si w prawej poowie serca (zastawka trjdzielna); w tej postaci choroby atwo dochodzi do powika pucnych. Chocia najpowszechniejszym czynnikiem etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanw za zakaenie czsto odpowiedzialne bywaj Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwaszcza Candida).

Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia moe by rnorodny i zaley od rodzaju wywoujcego je drobnoustroju, wspistnienia zmian w obrbie struktur serca oraz od rda zakaenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia czsto towarzysz niecharakterystyczne objawy oglne (umiarkowana gorczka, osabienie, ble mini i staww, ble plecw, brak aknienia i utrata masy ciaa). W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy s zwykle wyraniej zarysowane (nagy pocztek, wysoka gorczka, wstrzsajce dreszcze, ble w klatce piersiowej o charakterze opucnowym, spycenie oddechu i nocne poty). Czste s te dolegliwoci ze strony ukadu miniowo-szkieletowego (np. ble plecw, rozlane ble mini, ble staww). W wywiadzie naley zebra informacje dotyczce przebytych ostatnio zabiegw stomatologicznych, inwazyjnych bada przewodu pokarmowego lub zabiegw w obrbie ukadu moczowo-pciowego, przebytych w niedalekiej przeszoci zakae bakteryjnych oraz naduywania doylnych narkotykw.

Badanie fizykalne

308

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi, czy nie ma gorczki, tachypnoe, tachykardii lub obnionego cinienia ttniczego. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Wykona badanie dna oka w poszukiwaniu plamek Rotha oraz sprawdzi, czy na bonach luzowych nie ma wybroczyn. Szyja. Mona stwierdzi poszerzenie y szyjnych, wysokie fale V (niedomykalno zastawki trjdzielnej) oraz sztywno karku. Puca. Podczas osuchiwania mona wykaza obecno rze (zastoinowa niewydolno serca) lub tarcie opucnowe (zawa puca w nastpstwie zatoru). Serce. Szmery, wystpujce w okoo 85% przypadkw zapalenia wsierdzia, s trudne do stwierdzenia podczas zwykego osuchiwania suchawkami lekarskimi. Nieatwo jest wysucha szmer niedomykalnoci zastawki trjdzielnej (czstszy u narkomanw stosujcych rodki doylne) lub niedomykalnoci zastawki pucnej. Dotyczy to te krtkiego szmeru ostrej niedomykalnoci zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe rzadko wystpuj podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkow trudno sprawia ocena zmiany charakteru szmerw u chorych ze wspistniejc chorob zastawkow serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Jama brzuszna. Oceni wielko wtroby i ledziony oraz ustali miejsca tkliwe. Koczyny. Sprawdzi, czy obecne s palce paeczkowate, sinica, lady wku, blizny. Oceni stopie wypenienia kapilar. Skra. Oceni blado powok, obecno wybroczyn w ksztacie drzazg pod paznokciami oraz guzkw Oslera (bolesne, wypuke guzki na palcach) i objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na doniach i podeszwach). Badanie neurologiczne. Szuka objaww ogniskowych lub zaburze wiadomoci (w nastpstwie zatorw OUN, grzybiczego ttniaka zatorowego, ropni mzgu lub zapalenia opon mzgowo-rdzeniowych).

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Mona stwierdzi leukocytoz z przesuniciem w lewo. Badania biochemiczne surowicy. Stenie azotu mocznikowego i kreatyniny mog by podwyszone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub niewydolnoci nerek. Badanie moczu. Obecne bywaj biakomocz, krwinkomocz lub waeczki erytrocytarne. Czas protrombinowy (PT). Wyduony towarzyszy zespoowi DIC. Posiewy krwi. Na posiew pobiera si trzy kolejne prbki krwi w 10-minutowych odstpach, jeli to moliwe, jeszcze przed rozpoczciem leczenia antybiotykami. Wzrost czynnikw patogennych zaley od objtoci krwi pobranej na posiew. Najlepiej, aby objto kadej prbki wynosia 20 ml; nie moe by ona mniejsza ni 10 ml. EKG. Zapis moe by nieprawidowy w razie wystpienia zatoru ttnicy wiecowej lub ropnia minia sercowego. RTG klatki piersiowej. Obraz moe sugerowa obecno septycznej zatorowoci pucnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

OB. Najczciej bywa podwyszony. Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz wiksze znaczenie przy rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umoliwia wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocen stopnia uszkodzenia zastawek i ich czynnoci hemodynamicznej. Naley pamita, e prawidowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.

309

Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynnoci yciowych i stabilnoci hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskaza nagych podejmowana jest w nastpujcych przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne, zastoinowa niewydolno krenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie poddajca si leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych antybiotykw); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) due zatory. Leczenie antybiotykami naley rozpocz natychmiast po pobraniu prbek krwi na posiew. Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie rozpoczyna si od podawania wodnych roztworw penicyliny G (10-20 mln j./dob, doylnie we wlewie cigym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcylin (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyn (1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeli zachowana jest prawidowa czynno nerek). Postpowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz. i.v. do dawki 2 g/dob) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.). Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami leczy si pocztkowo wankomycyn z gentamycyn i ampicylin wedug schematu podanego powyej. Zamiennie stosuje si cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym 12 g/dob i.v., ceftyzoksym 12 g/dob i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dob) jednoczenie z wankomycyn i gentamycyn jak podano powyej.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u ktrych rozpoznaje si lub podejrzewa zapalenie wsierdzia, wymagaj przyjcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia a do uzyskania wynikw posieww. U narkomanw stosujcych rodki doylne, u ktrych stwierdza si gorczk, naley zawsze zaoy zapalenie wsierdzia a do momentu ustalenia innej przyczyny.

Zapalenie osierdzia Opis

Osierdzie jest cienkim workiem otaczajcym serce, zbudowanym z dwch warstw. W warunkach prawidowych w worku osierdziowym znajduje si tylko 20-50 ml pynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujcy gromadzenie si pynu (wysiku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest

310

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rnorodny i zaley od etiologii oraz szybkoci gromadzenia si pynu i jego objtoci (gwatowne nagromadzenie 100-200 ml pynu moe spowodowa cikie nastpstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastajcemu wysikowi do objtoci 1-2 1 mog towarzyszy niewielkie objawy). Ze wzgldu na czynnik wywoujcy zapalenie osierdzia mona podzieli na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasoytnicze, grulicze) i nieinfekcyjne (choroby tkanki cznej, polekowe, nowotworowe, w nastpstwie chorb serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostje nieznana (idiopntoczne zapalenie osierdzia).

Wywiad
Gwnym objawem zapalenia osierdzia jest bl w klatce piersiowej (patrz podrozdzia 1.4) opisywany jako ostry, o charakterze opucnowym (nasilajcy si podczas gbokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Bl czsto promieniuje do brzegu lewego minia czworobocznego i wzmaga si przy poykaniu, przy kaszlu i w pozycji lecej. Ulg przynosi przyjcie pozycji siedzcej, pochylenie do przodu i pytkie oddychanie. Moe wystpi uczucie braku tchu.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag na objawy zatrucia lub wyniszczenia. Ocena czynnoci yciowych. Moe wystpi gorczka, tachypnoe i tachykardia. Obecno ttna dziwacznego (podczas wdechu obnienie skurczowego cinienia ttniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponad serca. Szyja. Zwrci uwag na poszerzenie y szyjnych i obecno objawu Kussmaula (zwikszenie objtoci y szyjnych przy wdechu). Puca. Osuchiwaniem mona stwierdzi obecno rze drobno- i grubobakowych. Serce. Gwnym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego (szorstki, czsto trzyfazowy nieprzyjemny dwik, najlepiej syszalny wzdu lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca wskazuj na obecno wysiku do worka osierdziowego. Jama brzuszna. Mona stwierdzi powikszenie wtroby lub objawy wodobrzusza. Koczyny. Mog wystpi obrzki lub sinica.

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesuniciem wzoru odsetkowego w lewo. OB. Prawie zawsze jest podwyszone. EKG. Czsto ma due znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo istotne jest rnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w przebiegu odcinka ST i zaamka T wystpujce w ostrym zapaleniu osierdzia polegaj na obecnym w wikszoci odprowadze uniesieniu odcinka ST,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wklsym i skierowanym ku grze, bez obnie odcinka ST w odprowadzeniach przeciwlegych. W ostrym zawale serca uniesienie odcinkw ST jest na og obecne w odprowadzeniach odpowiadajcych anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obnienie ST w odprowadzeniach przeciwlegych. Ponadto w ostrym zawale serca odcinki ST s wypuke i skierowane ku grze. W ostrym zapaleniu osierdzia z wysikiem mog si pojawi niskonapiciowe zespoy QRS oraz naprzemienno elektryczna. Monitorowanie serca. Konieczne jest stae monitorowanie w celu oceny towarzyszcych zaburze rytmu. RTG klatki piersiowej. W ostrym zapaleniu osierdzia zdjcie klatki piersiowej na og nie wykazuje zmian. Powikszenie sylwetki serca jest objawem pnym, wskazujcym na obecno przewlekego wysiku > 200 ml. Jeli objto pynu wysikowego jest dua, serce przybiera ksztat gruszki z szerok podstaw. Echokardiogram. U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia naley wykona badanie echokardiograficzne. Badanie o.c.. (orodkowego cinienia ylnego) - moe stanowi dowd podwyszonego cinienia w jamach prawego serca (wartoci faszywie niskie zdarzaj si u chorych z hipowolemi).

311

Leczenie
Obecno gronych dla ycia powika wymaga natychmiastowego leczenia. Tamponada serca jest rzadkim, ale gronym dla ycia nastpstwem wysiku do worka osierdziowego. Ju zwikszenie objtoci wysiku o 60 ml moe spowodowa wystpienie powanych zaburze. Do innych ni zapalenie osierdzia nieurazowych przyczyn tamponady serca nale powikania jatrogenne (cewniki w yach centralnych, implantacja stymulatora serca) oraz niewaciwie zastosowane leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia. Leczenie polega na drenau jamy osierdzia. Dziaania dorane to uzupenienie objtoci krcego osocza i podanie lekw inotropowych (dopamina, noradrenalina). W razie wystpienia zaburze hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie pilnym perikardiocentezy (patrz podrozdzia 21.1), lub zabiegu kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe). Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na podawaniu niesteroidowych lekw przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p.o. co 6 godz., ibuprofen 400-600 mg p.o. co 6 godz. lub indometacyna 25-50 mg p.o. co 6 godz.). Kortykosteroidv zarezerwowane s dla chorych, u ktrych leczenie przeciwzapalne lekami niesteroidowymi si nie powiodo. Z reguy naley odstawi doustne leki przeciwzakrzepowe, (u pacjentw wymagajcych leczenia przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny). Ropne zapalenie osierdzia moe by nastpstwem rozprzestrzenienia si infekcji, rozszerzenia si zakaenia wewntrzsercowego, zakaenia drog krwi z ognisk odlegych lub powikaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na otwartym sercu). Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenau pynu z

312

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jamy osierdzia i rwnoczesnym podawaniu antybiotykw (nafcylina 1,0-2,0 g i.v. co 4 godz. z gentamycyn 3,0-5,0 mg/kg/dob w dawkach podzielonych co 8 godz.). Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorb ukadowych polega na leczeniu schorzenia podstawowego (np. dializie w mocznicowym zapaleniu osierdzia).

Kryteria hospitalizacji
Wszystkich chorych, u ktrych podejrzewa si obecno wysiku w worku osierdziowym w przebiegu niedokrwienia minia serca, zawau serca lub zakae bakteryjnych naley przyj na oddzia z moliwoci monitorowania. Przy decyzji o hospitalizacji pacjentw z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest konsultacja kardiologiczna. Chorym tym naley zapewni obserwacj i/lub przeprowadzenie bada echokardiograficznych.

9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROG PCIOW

Opis
Schorzenia przenoszone drog pciow obejmuj infekcje wywoane przez bakterie (rzeczka, wrzd mikki), krtki (kia), chlamydie, pierwotniaki (trichomonas vaginalis - rzsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wtroby typu B, AIDS, herpes simplex, brodawki). Czsto wystpowania chorb przenoszonych drog pciow wykazuje tendencj wzrostow. Zbierajc wywiad od pacjenta, u ktrego podejrzewa si wystpowanie tego rodzaju infekcji, naley si kierowa ujednoliconymi zaleceniami, przedstawionymi w tabeli 9.4.1.

Wywiad
Zbierajc wywiad dotyczcy choroby obecnej naley rwnie zapyta o: Obecno wydzieliny z cewki moczowej u mczyzn oraz z pochwy u kobiet; w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzcej zapyta o czas pojawienia si wydzieliny, jej charakter (ropny, surowiczy) i ilo; Wystpowanie owrzodzenia lub owrzodze na narzdach pciowych oraz ich ewentualn bolesno; Wspistnienie dolegliwoci blowych w obrbie jder, narzdw miednicy, pochwy, brzucha lub odbytu; Wystpowanie gorczki, dreszczy, osutki lub blw stawowych (rzeczka uoglniona);

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczcy miesiczek; zwrci uwag na ewentualne powizania pomidzy miesiczk a wystpowaniem patologicznej wydzieliny; Wystpowanie schorze przebiegajcych z obnieniem odpornoci; Wywiad alergologiczny (wany przy ustalaniu terapii).

313

Tabela 9.4.1 Zasady postpowania w przypadku pacjentw z podejrzeniem choroby przenoszonej drog pciow 1. Zebra peny wywiad dotyczcy obecnej choroby. Obejmuje on liczb partnerw seksualnych, dat ostatniego kontaktu pciowego, orientacj seksualn, stosowane techniki seksualne, stosowane metody antykoncepcyjne oraz dane dotyczce ewentualnych przebytych schorze przenoszonych drog pciow. Objawy rnych schorze przenoszonych drog pciow mog si nakada, co sprawia, e identyfikacja czynnika wywoujcego oparta wycznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna. Wystpowanie jednego schorzenia przenoszonego drog pciow zwiksza prawdopodobiestwo obecnoci innych; w kadym przypadku naley wykona odczyn VDRL. Wyniki bada pomocniczych identyfikujcych patogen nie zawsze s natychmiast dostpne dla lekarza oddziau pomocy doranej. Leczenie czsto prowadzi si w taki sposb, aby byo najskuteczniejsze przeciwko najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi. Naley pamita o koniecznoci rwnoczesnego leczenia partnerw seksualnych osoby chorej. O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drog pciow naley poinformowa odpowiedni jednostk nadzoru epidemiologicznego (dotyczy chorb tego wymagajcych). Pacjenta naley poinformowa o rodkach zapobiegajcych rozprzestrzenianiu si schorze przenoszonych drog pciow.

2. 3. 4.

5. 6. 7.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kia ukadu nerwowego, neurosyphilis). Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur ciaa; sprawdzi, czy nie ma tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciaa nie wpywa na cinienie krwi. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Stwierdzi, czy nie ma wydzieliny z garda, owrzodze, zapalenia spojwek (zesp Reitera). Jama brzuszna. Zwrci uwag na ewentualne dolegliwoci blowe w prawym grnym kwadrancie brzucha (zapalenie okoowtrobowe -perihepatitis), bolesno w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha. Narzdy moczowo-pciowe. Oceni zewntrzne narzdy moczowo-pciowe pod ktem wystpowania zmian patologicznych (owrzodzenia, torbiele, brodawki), rumienia, zwe, wydzieliny. Sprawdzi, czy nie ma

314

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

limfadenopatii pachwinowej oraz obrzku powyej i poniej wizada pachwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). U mczyzn przeprowadzi badanie jder, aby stwierdzi lub wykluczy tkliwo, okreli stopie ucieplenia, oceni obecno obrzku, rumienia i/lub tworw litych.

Miednica. U kobiet badanie za pomoc wziernikw (ocena szyjki macicy - stan zapalny i/lub obecno wydzieliny) oraz badanie oburczne. Odbyt. Przeprowadzi badanie na obecno krwi w stolcu; zbada tkliwo uciskow oraz napicie zwieraczy odbytu (obnione napicie jest zwizane z czstym odbywaniem doodbytniczych stosunkw pciowych); sprawdzi, czy nie ma wydzieliny ropnej. U mczyzn zbada gruczo krokowy. Skra. Zwrci uwag na charakterystyczne zmiany skrne (wykwity opryszczki, kykciny). Rowe wykwity grudkowe s objawami uoglnionej rzeczki. Koczyny. Oceni stawy pod ktem wystpowania obrzkw lub stanw zapalnych (zapalenia pochewek cigien - tendosynovitis).

Badania diagnostyczne
Barwienie metod Grama. Przeprowadzi barwienie wydzieliny z cewki moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia obecnoci bakterii umiejscowionych wewntrzkomrkowo oraz komrek wielojdrzastych (badanie odznacza si wiksz czuoci u mczyzn). Test Tzancka. Barwienie metod Giemsy wymazu pobranego z dna naderki powstaej w wyniku przerwania pokrywy wieo utworzonego pcherzyka, wykazujce obecno wielojdrzastych komrek olbrzymich, w 90% przypadkw pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narzdw pciowych. Hodowla. Wykona posiewy bakteriologiczne w razie obecnoci wydzieliny z cewki moczowej lub szyjki macicy, a take posiewy z garda i odbytu, jeeli istniej wskazania. W razie podejrzenia infekcji gonokokowej naley do przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego zastosowa podoa ThayeraMartina. W nowoczesnych technikach diagnostycznych wykorzystuje si przeciwciaa znakowane fluorescein do wykrywania infekcji wywoanych przez chlamydie, jak rwnie reakcj acuchow polimerazy, ktra pozwala na szybkie zdiagnozowanie rzeczki. Badania wirusologiczne (hodowle) w kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno si wykonywa u pacjentw, u ktrych rozpoznanie jest wtpliwe, oraz u kobiet ciarnych. W razie podejrzenia posocznicy gonokokowej naley wykona posiew krwi. Wyniki posieww z materiau pobranego podczas punkcji staww (patrz podrozdzia 9.6) s wtpliwe. Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent - RPR). Oba odczyny maj charakter testw skriningowych (niekrtkowych) sucych do wykrywania kiy. Charakteryzuj si jednakow czuoci. Ich wyniki

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mog by faszywie ujemne w okresie wczesnym kiy pierwotnej oraz w pnym okresie choroby. Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krtkw bladych (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test FTA-ABS) to badanie specyficzne dla krtkw bladych. Jego wykonanie jest wskazane zarwno w celu potwierdzenia rozpoznania kiy, jak te w celu ustalenia rozpoznania kiy trzeciorzdowej. Dodatni wynik odczynu utrzymuje si przez cae ycie. Badanie w ciemnym polu widzenia. Obecno krtkw bladych mona stwierdzi w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobranym z wydzieliny z objawu pierwotnego. HIV Obserwuje si wzrost czstoci wystpowania infekcji wirusem HIV u pacjentw z innymi schorzeniami przenoszonymi drog pciow. Wspistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpyw zarwno na rozpoznanie, jak i na leczenie schorze przenoszonych drog pciow (zwaszcza kiy). Badanie moczu. Dodatni wynik testu wykrywajcego esteraz leukocytw przy nieobecnoci bakterii u mczyzn poniej 25 roku ycia wskazuje na wystpowanie zapalenia cewki moczowej. Ludzka gonadotropina kosmwkowa . Badanie naley wykonywa u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecno ciy naley uwzgldni w postpowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji). Pena morfologia krwi. Warto badania pozostaje ograniczona w przypadkach przebiegajcych bez uoglnienia infekcji. Procedura laboratoryjna. Wykona odczyn VDRL w pynie mzgowordzeniowym u pacjentw z podejrzeniem kiy ukadu nerwowego oraz u osb zakaonych wirusem HIV ze wieo rozpoznan ki. Uwaga: Zasady zbierania wywiadu, badanie fizykalne oraz zestaw bada pomocniczych pozostaj z reguy jednakowe w odniesieniu do wszystkich pacjentw ze schorzeniami przenoszonymi droga pciow.

315

Rozwaania szczegowe Rzeczka

Choroba jest wynikiem przeniesienia drog pciow dwoinek rzeczki (N. gonorrhoeae - Gram-ujemne dwoinki, lokalizujce si wewntrzkomrkowo). Bakterie mog wywoywa infekcj dowolnej bony luzowej. Schorzenie moe przebiega pod postaci zespow klinicznych o zrnicowanej symptomatologii, obejmujcych midzy innymi bezobjawowy stan nosicielstwa (czciej wystpujcy u kobiet), ostre zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdzia 11.3), ostre zapalenie szyjki macicy (obfita ta wydzielina z pochwy, wraliwa na urazy i zaczerwieniona szyjka macicy), stany zapalne narzdw miednicy (patrz podrozdzia 10.3), ostre zapalenie odbytu (bolesno przy oddawaniu stolca, bolesne parcie na stolec, obecno luzowo-ropnej wydzieliny, krwawienia z odbytu u homoseksualnych mczyzn oraz kobiet praktykujcych doodbytnicze stosunki pciowe), rzeczkowe zapalenie garda (wysikowe zapalenie garda)

316

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

oraz posocznic gonokokowa (zesp stawowo-skrny - athritis-dermatitis syndrome).

Chlantydia trachomatis
C. trachomatis jest drobnoustrojem bezwzgldnie wewntrzkomrkowym odpowiedzialnym za wywoywanie nastpujcych zespow chorobowych: zapalenie szyjki macicy, ostre zapalenie szyjki macicy, stany zapalne narzdw miednicy, zesp Reitera (odczynowe zapalenie staww, zapalenie spojwek oraz cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lymphogranuloma venereum - przewleka infekcja ukadu limfatycznego). Infekcja chlamydialna moe by trudna do odrnienia od rzeczki, w wielu przypadkach obie choroby s nabywane jednoczenie. Istniej jednak pewne cechy rnice infekcj chlamydialn od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter luzowy, w barwieniu metod Grama nie stwierdza si obecnoci zlokalizowanych wewntrzkomrkowo gonokokw.

Kia
Kia jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drog pciow, wywoywanym przez krtki blade - Treponema pallidum. Choroba moe si utrzymywa przez cae ycie, przechodzc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. Okres pierwotny charakteryzuje si wystpieniem niebolesnego owrzodzenia, okrelanego mianem objawu pierwotnego, w miejscu wniknicia krtkw bladych (prcie, odbyt, srom, warga). Objaw pierwotny ma gadk powierzchni, waowato uniesione brzegi oraz tward, nie wykazujc cech rumieniowych podstaw. Wydzielina pochodzca ze zmiany pierwotnej jest wysoce zakana. Wykwit wykazuje tendencj do samoistnego gojenia si w okresie 3-6 tygodni. Wczesny okres kiy wtrnej, charakteryzujcy si uoglnieniem infekcji, rozpoczyna si po ustpieniu objawu pierwotnego. Wystpuj objawy oglne (ze samopoczucie, brak aknienia, utrata masy ciaa, gorczka, bl garda, ble stawowe, uoglniona adenopatia), uoglnione osutki skrne (zwaszcza na powierzchniach doniowych oraz na podeszwach stp), niebolesne wykwity krostkowe oraz matowe biaoszarawe ogniska zmtnie na bonach luzowych policzkw i na luzwce narzdw pciowych, wykwity w okolicach narzdw pciowych przypominajce brodawki (tzw. kykciny koczyste - condylomata lata). Wykwity skrne i luzwkowe s wysoce zakane (ze wzgldu na obecno w nich duej iloci krtkw bladych), mog zanika i pojawia si ponownie w sposb cykliczny. W tym okresie kiy obserwuje si te zajcie rnych narzdw, np. zapalenie luzwki odka (gastritis), zapalenie nerek (nephritis) oraz bezobjawowe zapalenie opon mzgowych. Wczesny okres kiy wtrnej wykazuje tendencj do samoistnego ustpowania i przechodzenia w faz kiy utajonej. Pna kia wtrna lub tzw. kia utajona przebiega w sposb klinicznie utajony i jest nie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zakana z wyjtkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez oysko. Kila trzeciorzdowa (syphilis tertiaria) rozwija si u 1/3 nieleczonych pacjentw (moe si ujawni po upywie 4-30 lat od momentu wystpienia infekcji pierwotnej). Cechy kliniczne tego okresu s zmienne, wyrnia si jednak 3 odrbne postacie zmian chorobowych: kiaki (gummata, przewleke zmiany o charakterze ziarniniakowym) lokalizujce si midzy innymi w wtrobie, kociach i skrze, ki ukadu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis), polegajccna kiowym zapaleniu aorty wikajcym si powstaniem ttniaka aorty, cofaniem krwi do serca w nastpstwie niedotnykalnoci zastawki aorty lub niedronoci uj naczy wiecowych, oraz ki ukadu nerwowego (lues nervosa), obejmujc ki oponowo-naczyniow (lues meningovascularis), wid rdzenia (tabes dorsalis), poraenie postpujce (paralysis progressiva) oraz inne, niekiedy bezobjawowe nieprawidowoci w zakresie pynu mzgowo-rdzeniowego.

317

Chancroid (wrzd weneryczny, wrzd mikki)

Schorzenie przebiega pod postaci niebolesnego owrzodzenia zlokalizowanego w obrbie narzdw pciowych. Spowodowane jest infekcj wywoan przez drobnoustrj Haemophilus ducreyi - Gram-ujemn laseczk, trudno rosnc w warunkach hodowlanych. Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. Czsto wystpowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazuje znaczn tendencj wzrostow; obserwuje si ogniskowe epidemie w rodowiskach zwizanych z prostytucj. Pacjenci zgaszaj si do lekarza najczciej z owrzodzeniem lub owrzodzeniami wydzielajcymi zgniy zapach. Owrzodzenia najczciej wykazuj cechy nadkaenia. Wrzd mikki wymaga rnicowania z owrzodzeniami o innej etiologii wystpujcymi w obrbie narzdw pciowych (kia, opryszczka). Po tej samej stronie, po ktrej zlokalizowany jest wrzd mikki, stwierdza si wystpowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powikszenie wzw chonnych). U kobiet infekcja moe przebiega bezobjawowo. Do czstych powika u mczyzn nale: zapalenie odzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis). Barwienie wydzieliny metod Grama ujawnia obecno grubych Gram-ujemnych paeczek.

Opryszczka narzdw pciowych (herpes progenitalis)

Oba typy wirusa opryszczki zwykej (herpes siruplex virus) mog wywoywa opryszczk narzdw pciowych (typ 2 czciej). Zmiany powodowane przez obie odmiany wirusa nie rni si od siebie pod wzgldem obrazu klinicznego i tworz typowe, napite, zgrupowane ogniska wykwitw pcherzykowych, krost lub drobnych owrzodze; mog rwnie przybiera posta owrzodze niespecyficznych. Wyrnia si dwa gwne stadia infekcji. Jako infekcj pierwotn traktuje si okres, w ktrym u osobnika zaraonego wirusem wystpuje serokonwersja. Pojawiaj si wtedy objawy oglne (gorczka, objawy oglnego rozbicia, ble

318

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

gowy, limfadenopatia). Dolegliwoci te mog mie przebieg ostry i przeduajcy si. Kluczowym pod wzgldem klinicznym objawem pocztkowym jest obecno licznych, nieznacznych wykwitw pcherzykowych i naderek zlokalizowanych na zewntrznych narzdach pciowych (prcie, srom). Czsto towarzyszy im bolesne obustronne powikszenie pachwinowych wzw chonnych. Kobiety mog ponadto zgasza dolegliwoci polegajce na bolesnym lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria), wystpowaniu wydzieliny z pochwy, zaleganiu moczu, a u niektrych pacjentek moe si doczy radikulopatia ldwiowo-krzyowa. Wykwity opryszczki goj si w cigu 2-3 tygodni. U okoo 10% pacjentw z pierwotn opryszczk narzdw pciowych mog wystpowa objawy oponowe. Epizody nawrotw opryszczki charakteryzuj si agodniejszym przebiegiem; ogniska ciasno zgrupowanych wykwitw pcherzykowych zlokalizowanych na rumieniowym podou wystpuj w takiej samej lokalizacji jak w przypadku infekcji pierwotnej. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczcij o kilka godzin dolegliwociami w postaci przeczulicy skry (bolesno, wid, pieczenie, mrowienie). Zmiany ustpuj zwykle w cigu 1 tygodnia (redni czas trwania wynosi 4-5 dni).

Leczenie
Rozpoczynajc leczenie infekcji gonokokowej naley uwzgldni nastpujce fakty: (1) w skali oglnokrajowej stwierdza si prawie 20% wskanik opornoci N gonorrhoeae na penicylin, (2) wspczynnik wystpowania infekcji towarzyszcych wywoywanych przez C. trachomatis jest wysoki, (3) wikszo pacjentw z utrzymujcymi si objawami chorobowymi ulega reinfekcji nie wykazujc rwnoczenie opornoci na stosowane antybiotyki, (4) w okresie ciy istniej przeciwwskazania do stosowania zarwno chinolonw, jak i tetracyklin (zaleca si podawanie cefalosporyn). Schematy leczenia niepowikanej ograniczonej infekcji gonokokowej (obejmujcej cewk moczow, szyjk macicy, odbyt) zalecaj stosowanie ceftriaksonu (125 mg 1.n1. jednorazowo), cyprofloksacyny (500 mg p.o. jednorazowo), ofloksacyny (400 mg p.o. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p.o. jednorazowo) w poczeniu z doksycyklin (100 mg p.o. 2 razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyn (1,0 g p.o. jednorazowo). Stosowanie doksycykliny i cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciarnych.

Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji:

Rzeczkowe zapalenie garda. Leczenie wedug schematu dla ograniczonej, niepowikanej infekcji gonokokowej (patrz wyej). Rzeczkowe zapalenie spojwek. Ceftriakson (1,0 g i.m. jednorazowo) cznie z przepukiwaniem zainfekowanej spojwki roztworem soli fizjologicznej. Uoglniona infekcja gonokokowa. Patrz podrozdzia 9.6. Stany zapalne narzdw miednicy maej oraz jajowodw. Patrz podrozdzia 10.3. Zapalenie najdrzt. Patrz podrozdzia 11.3.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

W przypadku wymienionych poniej schorze usprawiedliwione jest rwnie leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. Wczenia terapii wymagaj rwnie nastpujce schorzenia: nierzeczkowe zapalenie cewki moczowej, stany zapalne narzdw miednicy maej, zapalenie najdrzy u mczyzn poniej 35 roku ycia, zapalenie odbytu u homoseksualnych mczyzn oraz rozpoznana infekcja gonokokowa (u mczyzn i kobiet). Preferowany schemat leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej, zapalenia szyjki macicy, zapalenia spojwek lub zapalenia odbytu bdcych nastpstwem infekcji chlamydialnej polega na wczeniu doksycykliny podawanej doustnie w dawce 100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce doustnej 1,0 g. U kobiet ciarnych zaleca si podawanie erytromycyny w dawce 500 mg p.o. 4 razy dziennie przez okres 7 dni. W przypadku nietolerancji erytromycyny poleca si stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez okres 10 dni. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga duszego czasu; terapi z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. U pacjentw z nasilonym i rozlegym stanem zapalnym pachwinowych wzw chonnych konieczna moe by aspiracja treci z wzw chorobowo zmienionych w celu zapobieenia ich pkniciu. Pacjenci, u ktrych doszo do wytworzenia przetok lub zwe, mog wymaga wykonania chirurgicznych zabiegw rekonstrukcyjnych. Pierwotna, wtrna lub utajona infekcja kiowa o czasie trwania krtszym od 1 roku powinna by leczona za pomoc penicyliny o przeduonym dziaaniu (penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce dominiowej wynoszcej 2,4 mln j. Leczenie alternatywne u pacjentw uczulonych na penicylin polega na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p.o. przez 14 dni. O uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia wiadczy obnienie miana odczynu VDRL. Leczeniem z wyboru kiy utajonej trwajcej powyej 1 roku, kiy o nieokrelonym czasie trwania oraz kiy ukadu sercowo-naczyniowego jest podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2,4 mln j. i.m. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. Alternatywne schematy terapeutyczne polegaj na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p.o. 4 razy dziennie przez okres 4 tygodni. W leczeniu kiy ukadu nerwowego stosuje si wodne roztwory penicyliny G w dawce 12-24 mln j. dziennie w postaci wlewu cigego lub 2-4 mln j. podawanych i.v. w odstpach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni. U pacjentw zgaszajcych nadwraliwo na penicylin naley wykona testy skrne i w razie koniecznoci przeprowadzi odczulanie. Chorzy leczeni ambulatoryjnie cile przestrzegajcy zalece lekarskich mog przyjmowa penicylin prokainow podawan dominiowo w dawce 2,4 mln j. dziennie, cznie z probenecidem w dawce 500 mg doustnie w odstpach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni. Po zakoczeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna. Kia w przebiegu ciy powinna by leczona penicylin w dawkach odpowiednich dla danej fazy infekcji kiowej. Wszystkim pacjentom chorym na ki naley zaproponowa wykonanie bada w kierunku infekcji HIV ze wzgldu

319

320

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

na wysok czsto wystpowania schorze przenoszonych drog pciow u osb zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odpornoci. Pacjentw HIV-dodatnich, u ktrych stwierdzono wspistnienie kiy pierwotnej, naley leczy penicylin benzatynow stosowan dominiowo w dawce 2,4 mln -j. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. U chorych, u ktrych stwierdzono zaawansowanie kiy powyej okresu pierwotnego, naley zleci odpowiednie badania laboratoryjne. Dodatni wynik odczynu, VDRL uzyskany w wyniku badania pynu mzgowo-rdzeniowego u pacjenta zainfekowanego wirusem HIV stanowi podstaw do rozpoczcia leczenia kiy ukadu nerwowego. Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empiryczny ze wzgldu na fakt, e odpowiednie podoe hodowlane nie jest dostpne w handlu. Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi powinni by leczeni ceftriaksonem podawanym dominiowo w pojedynczej dawce wynoszcej 250 mg, erytromycyn w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyn w jednorazowej dawce doustnej wynoszcej 1,0 g. Alternatywnie zaleca si stosowanie cyprofloksacyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni; podawanie cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciarnych i karmicych oraz u pacjentw poniej 18 roku ycia. Zaleca si rwnie przeprowadzenie aspiracji treci powikszonych wzw chonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieenia ich pkaniu, naley jednak unika ich nacinania oraz drenau. Pierwotny wysiew opryszczki narzdw pciowych zaleca si leczy doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do chwili wycofywania si objaww klinicznych schorzenia. W leczeniu opryszczki odbytu stosuje si acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawanej 5 razy dziennie przez 10 dni lub do chwili ustpowania objaww klinicznych. Terapia nawrotowej opryszczki narzdw pciowych ma sens tylko wtedy, gdy zostanie wprowadzona na pocztku okresu prodromalnego lub w cigu pierwszych dwch dni od wystpienia zmian skrnych. W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca si podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. W przypadkach o ostrym lub uoglnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja, zapewnienie waciwego nawodnienia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10 mg/kg i.v. co 8 godz. (u pacjentw z towarzyszc niewydolnoci nerek dawka acyklowiru powinna zosta dostosowana do stanu pacjenta). Leczenie wspistniejcych in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki zaley od nasilenia ich przebiegu. W przypadkach o agodnym przebiegu zaleca si podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3-5 razy dziennie do chwili ustpowania objaww klinicznych infekcji. Pacjenci wykazujcy ostry przebieg infekcji wirusem opryszczki oraz wirusem HIV wymagaj hospitalizacji oraz podawania acyklowiru i.v. w dawce 5-10 mg/kg co 8 godz. Kobiety ciarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do porodu wymagaj konsultacji ginekologiczno-pooniczej ze wzgldu na czsto pojawiajc si konieczno wykonania cicia cesarskiego. Pomimo tego, e bezpieczestwo stosowania acyklowiru w czasie ciy nie zostao cakowicie ustalone, biece badania wskazuj, e powinien on by podawany kobietom z

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

infekcjami zagraajcymi yciu (uoglniona infekcja z powikaniem w postaci zapalenia mzgu, zapalenia puc, zapalenia wtroby). Zewntrzne stosowanie acyklowiru odznacza si niewielk skutecznoci.

321

Kryteria hospitalizacji
Zaleca si hospitalizacj wszystkich pacjentw wykazujcych wyrane powikania rzeczki (posocznica gonokokowa, infekcja uoglniona, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mzgowych, ropnie jajowodw i jajnikw). Wskazania dotyczce hospitalizacji osb z zapalnym schorzeniem narzdw miednicy maej bdcym wynikiem infekcji chlamydialnej przedstawiono w podrozdziale 10.3. Kia ukadu nerwowego stanowi bezwzgldne wskazanie do hospitalizacji. Pacjenci wykazujcy infekcj wirusem opryszczki o ostrym lub uoglnionym przebiegu rwnie wymagaj hospitalizacji (dotyczy to zwaszcza chorych z obnion odpornoci). Przyjcie do szpitala jest te konieczne w przypadku kobiet, u ktrych wystpio zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia ldwiowo-krzyowa. Wymagaj one doylnego podawania acyklowiru, zaoenia cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania rodkw znieczulajcych. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przenoszonej drog pciow powinni by kierowani do specjalistycznych orodkw zajmujcych si leczeniem chorb wenerycznych w celu zapewnienia im waciwej kontroli po leczeniu. Wszystkie przypadki schorze przenoszonych drog pciow naley zgasza waciwym jednostkom sanitarno-epidemiologicznym zgodnie z obowizujcymi przepisami. Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji dotyczcych wszystkich partnerw seksualnych w celu wczenia odpowiedniego leczenia.

9.5 INFEKCJE SKRY I TKANEK MIKKICH

Opis
Infekcje skry i tkanek mikkich najczciej powstaj w miejscach urazu lub w obszarach uprzednio zmienionych chorobowo. Rokowanie zaley od wielu czynnikw midzy innymi od rodzaju urazu, czasu jego trwania, rozlegoci uszkodzenia skry (wrota infekcji), obecnoci obcego materiau, stanu ukadu odpornociowego ustroju gospodarza.

Wywiad
Zagadnienia, na ktre naley zwrci szczegln uwag przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z infekcj tkanek mikkich, obejmuj lokalizacj zmiany chorobowej, pocztek jej wystpienia, dane dotyczce przebytego urazu lub zabiegu chirurgicznego, objawy towarzyszce (bl gowy, gorczka, dreszcze, ble miniowe, wzmoone napicie mini), uprzednio stosowane leczenie, infekcje

322

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

tcem, schorzenia towarzyszce (cukrzyca, AIDS, schorzenia naczy obwodowych, wenektomia, przeszczepy naczy wiecowych, rak, schorzenia zapalne jelit, stosowanie kortykosteroidw lub lekw cytotoksycznych), wywiad dotyczcy naduywania alkoholu lub lekw doylnych, alergie (schorzenia alergiczne mog ogranicza dobr antybiotykw lub innych lekw).

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag, czy pacjent nie znajduje si pod wpywem rodkw toksycznych, oraz oceni stan psychiczny. Ocena czynnoci yciowych. Gorczka, tachykardia, przypieszony oddech, ortostatyczne zmiany cinienia wskazuj na uoglniony charakter schorzenia. Skra. Badajc skr naley zwrci uwag na ewentualne wystpowanie zmian rumieniowych, tkliwoci, wzmoonego ucieplenia skry lub obrzku, jak rwnie miejsc, w ktrych doszo do przerwania cigoci skry (grzybica stp - naderki, rany, owrzodzenia). Obecno na skrze czerwonych smug wskazuje na zapalenie naczy chonnych (lymphangitis). Objaw chebotania oznacza moliwo tworzenia si ropni, podczas gdy trzeszczenia (crepitatio) s objawem infekcji tkanek gbszych z towarzyszcym wytwarzaniem gazu. Naley okreli rodzaj wystpujcej wydzieliny (ilo, wygld, zapach). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zwrci uwag na wystpowanie zaczerwienienia, obrzku lub tkliwoci skry twarzy, jak rwnie oceni gaki oczne i oczodoy. Dalsze badanie obejmuje ocen stanu nerww czaszkowych (ograniczenie ruchomoci gaek ocznych moe by wywoane stanem zapalnym tkanek oczodou). Naley stwierdzi lub wykluczy zapalenie ucha rodkowego, infekcj zatok, okoozbowe ogniska zapalne, infekcj w obrbie jamy ustnej lub garda. Wymienione stany mog by rdem infekcji rozprzestrzeniajcej si do skry. Szyja. Sprawdzi, czy nie ma obrzku, adenopatii lub objaww oponowych. Serce. Osucha pod ktem szmerw (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia - endocarditis); patrz podrozdzia 9.3. Odbyt. W badaniu uwzgldni ewentualne wystpowanie rumienia, pkni lub rozpadlin odbytu, tkliwoci (wymienione objawy mog sugerowa tworzenie si ropni okooodbytniczych lub kulszowo-odbytniczych). Koczyny. Oceni stan nerww i naczy (szczeglnie wane w przypadku urazu lub podejrzenia infekcji o gbszej lokalizacji). Zanokcica (paronyhia) jest infekcj obejmujc way paznokciowe.

Badania diagnostyczne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Pena morfologia krwi. W przebiegu infekcji skry lub tkanek mikkich wynik badania ma niewielkie znaczenie; czasem obserwuje si zwikszon liczb leukocytw z przesuniciem w rozmazie w lew stron. Posiew krwi. Wskazany w przypadku oglnoustrojowego rozprzestrzeniania si infekcji. Barwienie metod Grama. Metoda diagnostyczna przydatna do badania wydzieliny. Posiewy mikrobiologiczne materiau ropnego. Wykonywanie posieww treci ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszkw wosowych lub ropni skry z wyjtkiem stanw o ostrym przebiegu oraz stanw obnienia odpornoci. U pacjentw z cukrzyc lub obnion odpornoci naley rozway wykonanie posieww w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych. Biopsja igowa. Znaczenie diagnostyczne badania materiau uzyskanego na drodze aspiracji igowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewielkie. W przypadku wtpliwoci co do istnienia ropnia aspiracji materiau naley dokona w obszarze caej zmiany. Miano antystreptolizyny O. Badanie to moe by pomocne w rozpoznawaniu infekcji paciorkowcowej. Badanie w wietle lampy Wooda. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu upieu rumieniowego (erythrasma, infekcja wywoywana przez drobnoustrj Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych. Badania radiologiczne. Przydatne w przypadku infekcji wywoanych przez drobnoustroje wytwarzajce gaz, w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy podejrzeniu obecnoci ciaa obcego. Wskazane rwnie w przypadku zama oraz nieprawidowoci w zakresie przestrzeni stawowych (np. rany gryzione). Wykonanie tomografii komputerowej zaleca si u pacjentw z podejrzeniem infekcji oczodow.

323

Rozwaania szczegowe Zapalenie tkanki podskrnej (cellulitis)

Najczstsz przyczyn zapalenia tkanki podskrnej jest infekcja wywoana przez gronkowca zocistego (S. aureus) lub paciorkowce -hemolizujce z grupy A. Infekcja charakteryzuje si wystpowaniem rumienia ulegajcego bledniciu, wzmoonym uciepleniem oraz tkliwoci skry; moe mie charakter ograniczony lub rozsiany. Bakterie Gram-ujemne (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter) mog wywoywa zapalenie tkanki pod skrnej u pacjentw, u ktrych stwierdza si wystpowanie innych schorze podstawowych (cukrzyca, choroba naczy obwodowych), lub u osb naduiywajcych lekw doylnych. Poniej przedstawiono szczegow klasyfikacj postaci zapalenia tkanki podskrnej. Lynrphangitis. Jest to zapalenie naczy chonnych, wystpujce najczciej w obrbie koczyny. Czynnikiem wywoujcym moe by zarwno paciorkowiec

324

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

grupy A (czciej), jak i gronkowiec zocisty (S. aureus). Schorzenie charakteryzuje si wystpowaniem zaczerwienionych, tkliwych smug w obrbie skry pokrywajcej zmienione zapalnie naczynia chonne oraz powikszeniem wzw chonnych. Ra (erysipelas, ogie w. Antoniego). Jest wynikiem infekcji wywoanej przez paciorkowce grupy A, prowadzcej do rozwoju bolesnego, powierzchownego zapalenia skry i tkanki podskrnej. Brzegi zajtego obszaru s waowato uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegajcej nie zmienionej skry. Ra lokalizowaa si najczciej w obrbie twarzy, jednak tendencja ta ulega zmianie i obecnie schorzenie najczciej wystpuje .w obrbie koczyn dolnych. Infekcji towarzysz objawy oglnoustrojowe (bl, dreszcze, wysoka gorczka, objawy oglnego rozbicia, wzmoone napicie grup mini w obszarach zainfekowanych). Ryca (erysipeloid). Infekcja jest wywoywana przez drobnoustrj zwany woskowcem rycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje si jako stan zapalny skry i tkanki podskrnej rk i/lub palcw (skra przybiera sinoczerwone zabarwienie). Na infekcj naraone s osoby majce czsty kontakt z surowym misem (np. rzenicy i rybacy). upie rumieniowy (erythrasma). Jest to przewleka powierzchowna infekcja skry wywoana przez Corynebacterium minutissimum. Najczciej dotyczy obszarw wyprzeniowych (pachwiny, pachy, przestrzenie midzypalcowe stp, fady podsutkowe u kobiet). Zmiany przybieraj posta dobrze odgraniczonych ognisk o rowym lub brzowawym zabarwieniu. Vibrio vulnifrcus. Infekcja pojawia si w nastpstwie ekspozycji na son wod i przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniajcego si zapalenia tkanki podskrnej, najczciej w obrbie koczyn. U wielu osb zakaonych wspistniej schorzenia wtroby. Infekcje wywoane bakteriami posiadajcymi zdolno wytwarzania gazu. S one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednoczenie. Infekcje te czsto wspistniej z cukrzyc, naduywaniem lekw doylnych, niedokrwieniem, urazami lub przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrbie brzucha lub krocza. Podczas gdy laseczka tca (Clostridium tetani, patrz podrozdzia 9.8) wykazuje czsty zwizek z gbokimi infekcjami, bakterie z rodzaju Enterobacter, Pseudomonas, beztlenowe paciorkowce i bakteroidy s zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia sprzyjajcych warunkw. Charakterystyczna dla tego rodzaju infekcji jest obecno gazu w obrbie tkanki podskrnej, gaz ten mona wybada palpacyjnie (charakterystyczne trzeszczenia w obrbie zajtej tkanki - crepitatio) lub uwidoczni w badaniu rentgenowskim. Piodermia zgorzeinowa (pyodermia gangrenosum). Jest to schorzenie o podou prawdopodobnie autoinnnunologicznym, obserwowane czciej u osb z zapalnymi schorzeniami jelit, reumatoidalnym zapaleniem staww lub biaaczk. Rozpoczyna si wystpieniem niewielkiego wykwitu w postaci krosty, grudki lub krwotocznego pcherza, ktry nastpnie gwatownie si powiksza, ulegajc przeksztaceniu w rozlege owrzodzenie o obrzknitych, ciemno zabarwionych, uniesionych brzegach, ze zmianami rumieniowymi w obrbie otaczajcej je skry.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Inne rodzaje zapalenia tkanki podskrnej. Zapalenie tkanek oczodolu patrz podrozdzia 14.2, zesp wstrzsu toksycznego - patrz podrozdzia 9.8.

325

Rany gryzione
Powstaj one najczciej w wyniku ugryzie przez psy (80% opisywanych przypadkw), koty oraz ludzi. Zasadniczym powikaniem s infekcje lub uszkodzenia lecych gbiej cigien, nerww, naczy krwiononych, staww i koci. Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugryzienia spowodowane przez organizmy nalece do rnych gatunkw maj specyficzn etiologi, jak rwnie charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne. Wikszo ugryzie spowodowanych przez psy ma posta rany miadonej, podczas gdy ugryzienia kotw zwizane s z wystpowaniem gbokich urazw typu przeszywajcego (rany kute). Ugryzienia wywoane przez ludzi najczciej powstaj podczas sprzeczek, bjek lub kontaktw pciowych. Ugryzienia spowodowane przez ludzi i koty s bardziej podatne na infekcje ni te spowodowane przez psy. Najczstszym czynnikiem infekujcym ugryzienia wywoane przez psy i koty jest Pasteurella multocida, bakteria Gram-ujemna bytujca w pysku tych zwierzt. Infekcja rozwija si w cigu 24-48 godz. od ugryzienia i manifestuje si gwnie jako zapalenie tkanki podskrnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie, obrzk, obecno wydzieliny, limfadenopatia). Objawom miejscowym mog towarzyszy dolegliwoci oglne w postaci gorczki, dreszczy, wyczerpania. Nastpstwem ugryzie przez psy i. koty bywa rwnie przeniesienie Capnocytophagia canimorsus (DF-2), pleomorficznej paeczki Gram-ujemnej, ktr uwaa si obecnie za drobnoustrj prowokujcy wystpowanie sepsy o piorunujcym przebiegu (25% wspczynnik miertelnoci) u pacjentw z upoledzeniem odpornoci (szczeglnie u osb pozbawionych ledziony). Flora bakteryjna skry osoby pogryzionej, zoona gwnie z gronkowcw i paciorkowcw, jest odpowiedzialna za wystpowanie infekcji opnionych, tzn. rozwijajcych si po upywie 24 godz. od momentu ugryzienia. W okoo 50% ran spowodowanych ugryzieniami zwierzt stwierdza si wystpowanie rnorodnych organizmw patogennych. W nastpstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota moe doj do rozwoju tzw. choroby kociego pazura (cat scratch disease), polegajcej na bolesnym powikszeniu okolicznych wzw chonnych. Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowi powany problem. Pacjenci niechtnie si do nich przyznaj (ugryzienia czsto towarzysz uderzeniom pici w twarz). Przy leczeniu urazw rki, skry gowy lub genitaliw wymagana jest wic wiksza doza podejrzliwoci. Wczesne infekcje wikajce rany po ugryzieniach przez ludzi wywoywane s mieszan (tlenow i beztlenow) flor bakteryjn. Drobnoustrojem charakterystycznym dla tych zakae jest Eikenella corrodens, beztlenowa paeczka Gram-ujemna. Czste powikanie ugryzie spowodowanych przez ludzi to przeniesienie infekcji wirusem zapalenia wtroby typu B, nie istniej natomiast doniesienia o zaraeniu zespoem nabytego niedoboru odpornoci (AIDS) t drog. Niewinnie wygldajcy uraz bdcy wynikiem

326

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ugryzienia moe szybko przybra posta infekcji o piorunujcym przebiegu (zwaszcza gdy ugryzienie dotyczy rki).

Ropie (abscessus)
Ropnie skry maj charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i s nastpstwem zablokowania odpywu wydzieliny z powierzchownych gruczow zewntrzwydzielniczych (gruczoy apokrynowe, ojowe), gruczow Bartholina, gruczow luzowych odbytu lub przewodw wyprowadzajcych gruczow mlekowych. Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoa nie infekcji jest uwarunkowany flor bakteryjn danej okolicy ciaa. Ropnie spowodowane bakteriami beztlenowymi s zwizane z infekcj powierzchni bon luzowych (luzwka ust, odbytu), podczas gdy ropnie powstajce w wyniku urazw skry zawieraj bakterie tlenowe (S. aureus, Streptococcus). Dwoinki rzeczki bywaj izolowane z ropni powstajcych w obrbie krocza - szczeglnie ropni gruczow Bartholina - oraz z ropni okoocewkowych. Ponadto w niektrych przypadkach wystpuje utrudnienie odpywu wydzieliny z torbieli wrodzonych, prowadzce do rozwoju infekcji i wytworzenia si ropnia (np. torbiel pilonidalna). Obecno ciaa obcego moe prowadzi do powstawania ropni nawrotowych lub by przyczyn bardzo wolnego gojenia si zmiany. Osoby naduywajce lekw doylnych s szczeglnie naraone na tworzenie si ropni w wyniku infekcji skrnych (przy wielokrotnym naruszaniu cigoci powok skrnych). Infekcje bakteryjne mog rwnie dotyczy przydatkw skry, np. mieszkw woso wych. Czyrak (carbmnculus) stanowi zesp ropni poczonych gbokimi przetokami,-przy czym zmiana moe siga tkanki podskrnej. Ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) polegaj na nawrotowym wystpowaniu ropni gruczow potowych apokrynowych. Szczeglnie predysponowane do wystpienia tego schorzenia s okolice pach i pachwin. Pacjenci, u ktrych wytworzyy si ropnie, zgaszaj charakterystyczne dolegliwoci w postaci blu, zaczerwienienia, wzmoonego ucieplenia tkanek w obszarach objtych zmianami, jak rwnie miejscowego obrzku. Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza si tkliwo oraz objaw chebotania. Objawy te nie powinny si jednak odnosi do gbiej lecych tkanek oraz mini. Wystpujce w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfortu ze strony gbiej zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie powaniejszej infekcji (martwicze zapalenie powizi, zgorzel gazowa). Ropnie okooodbytnicze czsto stwarzaj trudnoci diagnostyczne (zajmuj najczciej bardziej rozlegy obszar ni wykazywaoby to pocztkowe badanie). Mog rwnie zosta atwo przeoczone w trakcie badania fizykalnego.

Leczenie
W zalenoci od rodzaju infekcji terapia moe wymaga postpowania zarwno zachowawczego, jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykoterapii, antytoksyn, oczyszczania mechanicznego, tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod). Naley si upewni, czy pacjent przeszed wymagane szczepienia przeciwtcowe

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(patrz podrozdzia 9.8). W razie potrzeby zleca si pacjentowi waciwe leki przeciwblowe (patrz rozdzia 17). Rodzaj i droga podawania antybiotykw s zdeterminowane patogenem wywoujcym dan infekcj, jej rozlegoci, jak rwnie oglnym stanem pacjenta. Zapalenie tkanki podskrnej o nasileniu agodnym do umiarkowanego oraz zapalenie naczy chonnych (lymphangitis) u pacjentw z obnion odpornoci bez objaww toksemii mog by leczone w trybie ambulatoryjnym antybiotykami dziaajcymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom. Mog to by: dikloksacylina (250-500 mg p.o. co 6 godz. przez 10 dni), amoksycylina z kwasem klawulanowym (250-500 mg p.o. co 6 godz.), cefaleksyna (250-500 mg p.o. co 6 godz. przez 10 dni), cefadroksyl (1,0-2,0 g p.o. 1 X dziennie przez 10 dni) lub erytromecyna (250-500 mg p.o. co 6 godz. przez 10 dni). Wspomagajce metody lecznicze obejmuj unieruchomienie zainfekowanej koczyny, utrzymywanie jej w pozycji uniesionej, stosowanie ciepych, wilgotnych okadw, w razie potrzeby podawanie rodkw przeciwblowych. Pacjenci z zapaleniem tkanki podskrnej oraz objawami toksemii (bez wspistniejcego innego schorzenia) wymagaj stosowania podstawowej terapii podtrzymujcej oraz antybiotykoterapii doylnej. Lekami z wyboru s penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1,0-2,0 g i.v. podawana co 46 godz.) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1,0-2,0 g i.v. co 8 godz.). Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i wankomycyny w dawce 1,0 g i.v. w odstpach 12-godzinnych. Lekiem preferowanym w leczeniu ry jest penicylina (2-20 mln j. dziennie, w dawkach podzielonych i podawanych doylnie co 4-6 godz.). U pacjentw wykazujcych nadwraliwo na penicylin stosuje si erytromycyn. U pacjentw z cukrzyc lub obnion odpornoci cierpicych na zapalenie tkanki podskrnej, zwaszcza w obrbie stp, naley bra pod uwag moliwo infekcji wielobakteryjnej. Szybka konsultacja chirurgiczna ma zasadnicze znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskrnej, zapalenia spowodowanego bakteriami wytwarzajymi gaz lub martwicy mini wywoanej przez paciorkowce. W przypadku ostrego przebiegu infekcji i/lub doczenia si objaww toksycznych naley zastosowa imipenem z cylastatyn (500 mg i.v. co 6 godz.), tykarcylin z kwasem klawulanowym (3,1 g i.v. co 6 godz.), piperacylin z tazobaktamem (3,375 g i.v. co 6 godz.) lub penicylin penicylinazooporn cznie z antybiotykiem aminoglikozydowym (lub aztreonamem) i klindamycyn (600 mg i.v. co 8 godz.). Leczenie ugryzie jest uzalenione od rodzaju rany, jej lokalizacji anatomicznej oraz czasu, ktry upyn od chwili jej zadania. Istniej jednak pewne zasady oglne odnoszce si do wszystkich rodzajw ran spowodowanych ugryzieniem: ran naley oczyci i przepuka roztworem soli fizjologicznej oraz skontrolowa pod ktem obecnoci uszkodzonych tkanek (zmiadenie, szarpnicie) oraz wystpowania cia obcych; trzeba te zbada, czy nie doszo do uszkodzenia cigien, staww, koci oraz naczy krwiononych, usun tkanki martwicze (w przypadku urazw twarzy przebiegajcych z wytworzeniem znacznych iloci tkanek martwiczych naley zasign konsultacji chirurga

327

328

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

plastyka). Urazy w obrbie rk s szczeglnie niebezpieczne pod wzgldem moliwoci uszkodzenia cigien i nerww. Koczyny, w obrbie ktrych doszo do powstania ran, powinny by unieruchomione i utrzymywane w pozycji uniesionej. Zawsze naley rozway przeprowadzenie postpowania profilaktycznego przeciwko wcieklinie (patrz podrozdzia 9.8). Decyzj o pierwotnym zamkniciu rany powinno si podejmowa indywidualnie. Szczeglnie mona j rozway w odniesieniu do ran o duym znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystpienia infekcji, np.: ugryzie spowodowanych przez zwierzta (jeeli od momentu zadania rany nie upyno wicej ni 12 godz.), urazw twarzy, skry gowy, tuowia oraz bliszych czci koczyn, jak rwnie rozlegych ran z rozdarciem tkanek atwych do oczyszczenia i zdezynfekowania. Wysokie ryzyko wystpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadrapa spowodowanych przez koty, ugryzie przez ludzi (cho szpecce rany zadane w obrbie twarzy mog by przed upywem 12 godz. zamknite chirurgicznie), wszystkich ran po upywie 12 godz. od ich zadania, ran miadonych i kutych oraz ran w obrbie rki, nadgarstka lub stopy. Do grupy pacjentw o wysokim ryzyku wystpienia infekcji zalicza si osoby powyej 50 roku ycia, pacjentw chorujcych na cukrzyc, alkoholikw, osoby z osabion odpornoci oraz schorzeniami obwodowych naczy krwiononych. Naley rwnie pamita, e opnione zamknicie rany mona wykona w cigu 3-5 dni. Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowanych ugryzie spowodowanych przez ludzi i zwierzta. W leczeniu ran zatnfekowanych o powanym przebiegu powstaych w wyniku ugryzie zadanYch przez ludzi, koty i psy naley stosowa antybiotyki pozajelitowo. Zalecane s cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji, takie jak: cefoksytyna, cefuroksym lub ceftriakson, bd te ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym. Konieczno profilaktycznego stosowania antybiotykw nie zostaa ostatecznie dowiedziona. Naley je rozway u pacjentw wysokiego ryzyka, u osb z protezami lub schorzeniami zastawek serca lub staww oraz u chorych z zaburzeniami czynnoci ledziony. Amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 250-500 mg p.o. 3 X dziennie przez 5 dni spenia wymagania idealnego leku stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi, psy i koty. Podawanie wycznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest odpowiednie w przypadku ugryzie spowodowanych przez zwierzta, natomiast leczenie ugryzie spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotykw penicylinazoopornych, poniewa w tego typu ranach czsto wystpuj bakterie wytwarzajce -laktamaz. W razie stwierdzenia ropnia naley zawsze pamita o moliwoci powika w postaci zajcia gbszych tkanek lub infekcji o ostrym przebiegu. Chocia nacicie i drena nale do zabiegw prostych i koniecznych do prawidowego leczenia ropni, jednak zasadniczo nie poleca si ich wykonywania na oddziaach ratunkowych w nastpujcych stanach: ropie okooodbytniczy i kulszowoodbytniczy, ropnie okoocewkowe, ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane (trjkt nosowo-wargowy i poniej oraz okolica gadyszki - glabella - i powyej), ropie okolicy oczodou, gboko umiejscowione ciao obce, ropnie zlokalizowane

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w pobliu wanych naczy i nerww (ttniak naczynia szyi moe by bdnie rozpoznany jako ropie) oraz cigien. W razie wtpliwoci co do prawidowego rozpoznania ropnia naley najpierw przeprowadzi prbn aspiracj treci. Nacicie ropnia wykonuje si w miejscu najwikszego wybrzuszenia, w kierunku zgodnym z przebiegiem linii napicia skry, stosujc ostrze nr 11. Naley si upewni, czy nacicie zostao wykonane waciwie (1-2 cm), przestrze nacitego ropnia rozszerzy noyczkami Mayo oraz oczyci z tkanek martwiczych. Naley przepuka wntrze ropnia, a nastpnie zaoy sczek, gaz z jodoformem lub inny materia o podobnych waciwociach. Przeprowadzenie wstpnego leczenia ropnia za pomoc antybiotykw zaleca si u pacjentw z obnion odpornoci, objawami posocznicy, protezami zastawek lub staww oraz z chorob reumatyczn lub schorzeniami zastawek serca. Waciwe postpowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1 generacji (cefazolina 1,0 g i.v.) lub preparatu czcego amoksycylin z inhibitorem (3-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem w dawce 1,5-3,0 g i.v.). Wstpna antybiotykoterapia powinna by rozpoczta na 30 min przed planowanym zabiegiem chirurgicznego nacicia ropnia. Mona rozway kolejne podanie antybiotyku doustnie po upywie 6 godz. W razie potwierdzenia infekcji wywoanej bakteriami Gram-ujemnymi (ropie okolicy brzucha lub okolicy moczowopciowej) Amerykaskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przeprowadzenie profilaktyki zapalenia wsierdzia - podanie ampicyliny w dawce 2,0 g i.v. cznie z gentamycyn w dawce 1,5 mg/kg i.v. (nie przekraczajc dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacicia ropnia. Schemat ten powinno si powtrzy po upywie 8 godz. Konieczno stosowania leczenia profilaktycznego u osb bez schorze towarzyszcych nie zostaa udowodniona.

329

Kryteria hospitalizacji
Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia doylnego s okrelane na podstawie intensywnoci objaww toksycznych (naley hospitalizowa pacjentw z objawami oglnymi), stanu zckladu odpornociowego (w stosunku do pacjentw z obnion odpornoci stawiane s nisze kryteria kwalifikujce do hospitalizacji) oraz przewidywanej wsppracy ze strony pacjenta (naley si upewni, czy pacjent sprosta wymogom ambulatoryjnego reimu terapeutycznego). Niezalenie od przestrzegania oglnych kryteriw hospitalizacji zaleca si ze wzgldw bezpieczestwa rozway wskazania do hospitalizacji u wszystkich pacjentw z ranami po ugryzieniu przez czowieka w obrbie rki z wyranymi objawami infekcji, z przerwaniem cigoci torebki stawowej lub uszkodzeniami cigien. W razie wtpliwoci naley zasign konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii. Naley hospitalizowa pacjentw z ropniami zlokalizowanymi w obszarach o wysokim ryzyku (twarz: trjkt nosowo-wargowy, okolice gadyszki, okolice oczodou; okolice odbytu, okolica kulszowo-odbytnicza, obszar okoocewkowy) oraz pacjentw ze zmianami w pobliu narzdw wanych yciowo.

330

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgasza si po 24 godz. na wizyty kontrolne.

9.6 ZAKAENIA KOCI I STAWW

Opis
Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa si zakaenie bakteryjne obejmujce bon maziow oraz jam stawow. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) jest natomiast nastpstwem zapalenia i zakaenia koci. Zakaenia staww i koci zasadniczo wywouj drobnoustroje zblione, wnikajc jedn z trzech drg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy koci dugich i krgw), zakaenia przez cigo (czsto wystpuje w koci udowej, kociach podudzia, czaszce i uchwie), bezporedniego =aka=eia na skutek urazu lub zabiegu chirurgicznego. Wielu chorych, u ktrych dochodzi do zakae ukadu kontrastawowego, ma upoledzon odporno (nowotwory, AIDS, terapia hormonami steroidowymi), uszkodzony ukad naczyniowy (choroba naczy obwodowych, cukrzyca, niedokrwisto sierpowatokrwinkowa, neuropatia) lub uprzednio istniejc chorob staww (reumatoidalne zapalenie staww, proteza stawu). Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) naley podejrzewa u kadego chorego skarcego si na ciskajcy, dobrze zlokalizowany bl koci, ktremu towarzyszy wyrane zakaenie tkanek mikkich, zwaszcza gdy wczeniej mia miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny. Najczstszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia szpiku s u dorosych (w kolejnoci malejcej): gronkowiec zocisty (Staphylococcus aureus), paciorkowce, paeczki Gram-ujemne i gronkowiec skrny (Staplylococcus epidermidis). Krwiopochodne zapalenie szpiku dzieli si na ostre (przebiega jako ostra choroba oglnoustrojowa, po ktrej nastpuje miejscowy bl koci, czsto bez radiologicznych objaww zakaenia; trwa poniej 10 dni), podostre (brak objaww oglnoustrojowych, obecne radiologiczne zmiany w koci; trwa powyej 10 dni), przewleke (zmienne wystpowanie objaww oglnoustrojowych, obecne radiologiczne zmiany w koci, w wywiadzie zakaenia poprzedzajce chorob). Ropne zapalenie staww zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre zapalenie pojedynczego stawu (monoarthtritis), jakkolwiek u osb starszych lub przewlekle chorych moe wystpi ropne zapalenie wielostawowe (poIyartbriti.s). Biorc pod uwag etiologi, ropne zapalenia staww mona podzieli na rzeczkowe oraz nierzeczkowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Rzeczkowe zapalenie staww jest nastpstwem rozsiewu krwiopochodnego dwoinki rzeczki (Neisseria gonorrhoeae). Zazwyczaj lokalizuje si w stawach nadgarstkw, chocia stawy kolanowe i drobne rk rwnie czsto bywaj zajte. Przyjmuje si, e ropne zapalenie pojedynczego stawu u chorego w modym wieku ma etiologi rzeczkow (chyba e istniej dowody, e tak nie jest). Rzeczkowemu zapaleniu staww zazwyczaj towarzyszy wysypka (grudkowa, wybroczynowa, krostkowa, martwicza lub krwotoczne zmiany skrne) ograniczona do koczyn oraz zapalenie pochewek cigien prostownikw w obrbie nadgarstka, doni lub stopy. Nierzeczkowe zapalenie staww zazwyczaj jest wywoane zakaeniem gronkowcem zocistym (50%) lub skrnym (Staphylococcus epidemidis), paciorkowcami, paeczkami Gram-ujemnymi lub prtkami grulicy. Najczciej dotyczy duych staww przenoszcych ciar ciaa: stawu kolanowego (50%), nastpnie stawu biodrowego, barkowego i okciowego. Chorzy zwykle skar si na bardzo ostry bl nasilajcy si przy ruchach w stawie, a jeeli zajty jest staw przenoszcy ciar ciaa - powcz koczyn (chromanie). U narkomanw przyjmujcych doylnie rodki odurzajce ropne zapalenie staww moe by umiejscowione nietypowo, obejmujc np.: staw krzyowoldwiowy, mostkowo-obojczykowy, spojenie onowe. Ponadto z nietypowymi zakaeniami bakteryjnymi zwizane s nastpujce stany: Choroby naczy obwodowych. Szczeglnie charakterystyczne dla chorych na cukrzyc (stopa cukrzycowa"). Zakaenia s czsto wywoane przez flor mieszan, w tym beztlenowce; zazwyczaj wymagaj opracowania chirurgicznego, przewanie le si goj. Doylne przyjmowanie rodkw odurzajcych. Do moliwych czynnikw etiologicznych zakae nale dodatkowo paeczka ropy bkitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens. Niedokrwisto sierpowatokrwinkowa. Zakaenia paeczkami z rodzaju Salmonella wystpuj w o wiele wyszym odsetku ni przecitnie. Dializoterapia. Zakaenia staww i koci (zwaszcza eber i krgw piersiowych) mog by wywoane przez prtka grulicy (Mycobacterium tuberculosis). Zakaenia bdce skutkiem nadepnicia na gwd. Rany kute stopy wi si z ryzykiem ropnego zapalenia staww lub zapalenia szpiku kostnego wywoanego przez paeczk ropy bkitnej (Pseudomonas aeruginosa).

331

Wywiad
Naley okreli miejsce zakaenia oraz ustali, czy objawy ograniczaj si do tego miejsca czy te rozprzestrzeniaj si (wdruj). Trzeba te zapyta o czas trwania objaww i ich pocztek (nagy czy stopniowy). Wane jest ustalenie okolicznoci urazu lub zranienia chorego miejsca, ostatnio przebytych zakae, zabiegw i operacji chirurgicznych drg moczowych (zwikszone ryzyko zakae krgw wywoanych przez paeczki Gram-ujemne), a take obecnoci dodatkowych objaww (ble mini, wysypka, utrata masy ciaa).

332

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Naley si upewni, czy nie wspistniej inne schorzenia (cukrzyca, niedokrwisto sierpowatokrwinkowa, przewleka zapalna choroba jelit, kolagenozy, choroby naczy obwodowych, zapalenie wtroby, AIDS) oraz zapyta, jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczulony. Trzeba zebra wywiad rodowiskowy (alkoholizm, narkotyki podawane doylnie) i zapyta o choroby narzdw pciowych (przebyte choroby przenoszone drog pciow, u kobiet termin ostatniej miesiczki, wyciek z pochwy lub cewki moczowej).

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag na stopie toksemii. Ocena czynnoci yciowych. Gorczka nie zawsze wystpuje (jest obecna tylko przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego zapalenia koci). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Szuka zapalenia spojwek, zapalenia tczwki (wystpuje w zespole Reitera i niektrych artropatiach) i zapalenia garda (rzeczka). Klatka piersiowa. Osucha serce i puca, zwracajc uwag na szmery i/lub tarcie opucnowe lub osierdziowe (moe wskazywa na oglnoustrojowe zakaenie lub schorzenie zapalne). U narkomanw zbada staw mostkowoobojczykowy. Jama brzuszna. Zbada wielko i tkliwo wtroby (Fitz-Hugh-Curtis). Narzdy moczowo-pciowe. Szuka typowych objaww choroby przenoszonej drog pciow, np. wycieku z cewki moczowej. Ukad ruchu. Zbada, czy wystpuje obrzk, zaczerwienienie, ocieplenie, tkliwo lub wysik w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchw (zarwno biernych, jak i czynnych) koczyn. Chory moe przyjmowa charakterystyczne uoenia, w ktrych dolegliwoci s najmniejsze (zajcie stawu biodrowego cechuje si pozycj ze zgiciem, przywiedzeniem i rotacj koczyny na zewntrz). Obmaca, czy wystpuje tkliwo krgosupa, a jeeli s wskazania, rwnie tkliwo staww krzyowo-ldwiowych. Skra. Obejrze skr, zwracajc uwag na charakterystyczne wykwity (erythema marginatum w gorczce reumatycznej, krostkowe lub pcherzykowe zmiany z martwiczym rodkiem w posocznicy rzeczkowej), owrzodzenia, przetoki (zmiany ropne), lady po ukuciach.

Badania diagnostyczne
Nakucie jamy stawowej. Badanie pynu maziowego rozstrzyga o rozpoznaniu ropnego zapalenia stawu. Pyn maziowy aspiruje si strzykawk, a nastpnie okrela si w nim liczb komrek, stenie glukozy i biaka, obecno i rodzaj krysztaw. Ponadto wykonuje si preparat bezporedni barwiony

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

metod Grama, posiew i antybiogram. Brak bakterii w preparacie bezporednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawu. Nakucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni wykonywa specjalici. Leukocytoza i OB. Niespecyficzne badania, ktre zwykle nie s pomocne w rnicowaniu jaowych zapale staww i zapale wywoanych przez drobnoustroje (zakane zapalenia staww). OB jest w wikszoci przypadkw przyspieszone. Posiew. Dodatnie posiewy uzyskuje si w < 50% przypadkw zakae kosmostawowych. Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umoliwia rozpoznanie mikrobiologiczne. Zwyke zdjcia RTG. Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiaj si zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych. Naley szuka dowodw na niszczenie koci, takich jak odwapnienie czy pojawienie si wysztancowanych" ubytkw. W obrbie krgosupa do wczesnych zmian nale zwenie przestrzeni midzykrgowych oraz wystpienie wyrostkw dziobiastych. Wrd klasycznych zmian radiologicznych wymienia si odczyn okostnowy z towarzyszcym tworzeniem si nawarstwie okostnej oraz powstawanie martwakw (martwiczo zmieniona ko oddziela si od otaczajcej j koci ywej). Badajc chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia stawu zwrci uwag na ewentualny obrzk tkanek mikkich, wysiki w stawach oraz uprzednio istniejce choroby staww. Tomograficzne zdjcia RTG. Mimo duej czuoci w wykrywaniu zapalenia koci czsto nie umoliwiaj zrnicowania zakae koci i zakae tkanek mikkich pooonych bardziej powierzchownie. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W obrazowaniu tkanek mikkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest technik skuteczniejsz od tomografii komputerowej.

333

Diagnostyka rnicowa
Powinna obejmowa: reumatoidalne zapalenie staww, dn, chondrokalcynoz (dn rzekom), pourazowe krwawienie do jamy stawowej, gorczk reumatyczn oraz zapalenia staww wtrne w stosunku do chorb ukadowych (takich jak np. zapalenie wtroby, tocze ukadowy, borelioza z Lyme).

Leczenie
Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna, gdy czsto trzeba wykona drena treci ropnej. Zakaenia w obrbie krgosupa mog wymaga unieruchomienia (stabilizacji). Tak szybko jak to moliwe naley rozpocz antybiotykoterapi w oparciu o wynik preparatu bezporedniego barwionego metod Grama. Jeeli nie mona zidentyfikowa czynnika etiologicznego, leczenie ukierunkowuje si na

334

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

drobnoustrj najbardziej prawdopodobny. Przy podejrzeniu rzeczkowego zapalenia stawu naley poda ceftriakson (Rocephin, Biotrakson; 1,0 g i.v. lub i.m. raz na dob) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefotaksym (Claforan, Biotaksym; 1,0 g i.v. co 8 godz.). Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie podaje si spektynomycyn (Trobicine; 2,0 g i.m. co 12 godz.). Leczenie pozajelitowe powinno by kontynuowane przez 24-48 godz. po ustpieniu objaww. Nastpnie mona ju ambulatoryjnie podawa doustnie cefiksym (Cephoral 0,4 g co 12 godz.) lub cyprrofloksacyn (Ciprobay, Cipropol; 0,5 g co 12 godz.). Leczenie przeciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. Przy podejrzeniu nierzeczkowego zapalenia stawu stosuje si nafcylin (Nafcil, Unipen 8,0-12,0 g i.v. w 4-6 dawkach podzielonych). Chorym z upoledzon odpornoci naley poda nafcylin z gentamycyn (Gentamycin, Garamycin; 3-5 mg/kg/dob w dawkach podzielonych co 8 godz. - dawk dostosowa do czynnoci nerek), a narkomanom przyjmujcym doylnie rodki odurzajce - wankomycyn (Vancocin; 300 mg/kg/dob w 4 dawkach podzielonych) z gentamycyn. Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzalenione od drogi zakaenia (krwiopochodna czy bezporednie wszczepienie zakaenia) i stanu chorego (niedokrwisto sierpowatokrwinkowa, doylne przyjmowanie rodkw odurzajcych). Przy podejrzeniu zakaenia gronkowcem zocistym (Staphylococcus aureus) naley poda nafcylin (Nafcil, Unipen; 2,0 g i.v. co 4 godz.) z aminoglikozydem lub bez. U chorych z niedokrwistoci sierpowatokrwinkow leczenie rozpoczyna si od nafcyliny z ampicylin lub chloramfenikolem. Chorzy z upoledzon odpornoci (cukrzyca, AIDS) lub niewydolnoci naczy obwodowych (zwaszcza w zakaeniach obejmujcych stop) wymagaj podania lekw o szerokim zakresie dziaania przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyn (Dalacin C; 1,22,7 g/dob i.v. w 2-3 dawkach podzielonych), imipenemu (Tienam; 0,5 g i.v. co 6 godz.) lub chiuolonu z klindamycyn (0,6 g i.v. co 8 godz.; skonsultowa ze specjalist).

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku kostnego wymagaj przyjcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania antybiotykw, konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania drenau i/lub operacyjnego oczyszczenia koci.

9.7 ZESP NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOCI (AIDS)

Konkretne powikania AIDS zwizane z zakaeniami omwiono w odpowiednich podrozdziaach.

9.8 WYBRANE STANY NAGLCE W CHOROBACH ZAKANYCH

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

335

Zatrucie jadem kiebasianym (botulizm, botulismus)

Zatrucie jadem kiebasianym jest ostrym schorzeniem poraennym wywoanym neurotoksyn wytworzon przez laseczk jadu kiebasianego (Clostridium botulinum). W USA wystpuje okoo 10 przypadkw zatrucia jadem kiebasianym rocznie (w Polsce w 1995 roku zgoszono 116 przypadkw zatrucia jadem kiebasianym, 1 osoba zmara - przyp. tum.). Wikszo zachorowa jest zwizana ze spoyciem skaonej laseczk jadu kiebasianego, niewaciwie konserwowanej ywnoci. Typowo wystpujce poraenie wiotkie poprzedzaj objawy zwiastunowe ze strony przewodu pokarmowego (nudnoci, wymioty, kurcze, zaparcie lub biegunka, wystpujce 12-36 godz. po spoyciu jadu). Jad kiebasiany zaburza wydzielanie acetylocholiny w zczach nerwowominiowych i powoduje dominujce w obrazie choroby postpujce zstpujce poraenia mini (zwaszcza unerwionych przez nerwy czaszkowe). Do innych objaww nale trudnoci w poykaniu i uciu pokarmw, podwjne i niewyrazne (zamazane) widzenie oraz uoglnione, symetryczne osabienie mini koczyn. Brak odruchw renicznych naley do wczesnych objaww choroby. Zgon jest zwykle nastpstwem poraenia mini oddechowych. W diagnostyce rnicowej bierze si pod uwag wszelkie moliwe przyczyny nagego osabienia mini, takie jak zesp Guillaina-Barrego, miastenia, zesp Lamberta-Eatona, poraenie napadowe (poraenie okresowe rodzinne), zatrucia (jad rybi, pestycydy) i niepodane dziaania lekw (aminoglikozydy, sole litu). Rozpoznanie ustala si na podstawie wykrycia jadu w surowicy, treci odkowej, stolcu i/lub spoytym pokarmie lub zarodnikw laseczki jadu kiebasianego w ranie lub stolcu. Leczenie zatrucia jadem kiebasianym jest zasadniczo objawowe i polega na starannym monitorowaniu parametrw oddechowych chorego oraz pozajelitowym nawadnianiu, gdy wystpuj trudnoci w poykaniu (by unikn zachynicia). Pukanie odka z uyciem roztworu soli kuchennej moe uatwi wydalenie zarodnikw i jadu z przewodu pokarmowego. Podana antytoksyna wie wolny jad obecny w surowicy, ale nie ma wpywu na istniejce poraenia mini. Antybiotyki zazwyczaj nie s pomocne. W przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiebasianym naley powiadomi waciwe wadze sanitarne (Sanepid) oraz skontaktowa si z orodkiem leczenia zatru w celu uzyskania antytoksyny i wykonania koniecznych bada diagnostycznych.

Borelioza z Lyme
Borelioza z Lyme to przenoszone przez kleszcze wieloukadowe zakaenie krtkiem Borrelia butgdoreferi (krtkowica kleszczowa). Pierwotnie opisana w Nowej Anglii (w Lyme na wschodnim wybrzeu USA), w chwili obecnej wystpuje w wikszoci stanw USA oraz krajw europejskich. W USA wyrnia si 3 gwne regiony endemiczne (poudniowa Nowa Anglia, stan Nowy Jork, stany rodkowoatlantyckie; wikszo stanu Wisconsin i Minnesota; przybrzene i lene tereny Kalifornii oraz Oregonu). W Polsce zgoszono w I kwartale 1997 roku

336

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

100 przypadkw zachorowa na borelioz z Lyme, gwnie w wojewdztwie warszawskim, suwalskim, biaostockim i opolskim [przyp. tum.]. Wyrnia si 3 fazy choroby.

Faza 1
Faza pierwsza cechuje si wystpowaniem charakterystycznych wykwitw rumienia wdrujcego (erythema migrans - EM), ktry zaczyna si od maej czerwonej plamki lub grudki w miejscu ukszenia przez kleszcza (okoo tydzie pniej), by nastpnie powiksza si przez kilka dni lub tygodni i wytworzy duy piercie (gruboci min. 5 nnn) z przejanieniem w rodku. Mog rwnie wystpi objawy grypopodobne ze zym samopoczuciem, uczuciem zmczenia, gorczk, blami gowy i mini oraz towarzyszcym miejscowym lub uoglnionym powikszeniem wzw chonnych. U okoo 20`% chorych nie ma typowych zmian skrnych lub mijaj one niezauwaone.

Faza II
Druga faza boreliozy jest stadium rozsiewu zakaenia, przebiegajcym z objawami ze strony CUN i/lub serca, np. blami gowy, podranieniem opon mzgowordzeniowych, zapaleniem opon mzgowo-rdzeniowych i mzgu, poraeniem nerwu twarzowego (typu Bella), neuropatiami korzeniowymi oraz zaburzeniami przewodzenia w sercu (blok przedsionkowo-komorowy).

Faza III
W trzeciej fazie u 80% chorych na borelioz, ktrzy nie byli leczeni, rozwijaj si objawy stawowe. Pocztkowo s to krtkotrwae napady blu i/lub obrzku duych staww (zwaszcza stawu kolanowego). U okoo 10% chorych rozwija si przewleke zapalenie staww. Faza druga zazwyczaj wystpuje po upywie kilku tygodni lub miesicy od fazy pierwszej, a faza trzecia pojawia si po kilku miesicach lub latach od fazy drugiej. Zdarza si jednak, e ktra z nich nie wystpi w ogle lub e poszczeglne fazy obserwuje si w innej kolejnoci. Rozpoznanie opiera si na zgodnych z opisem choroby objawach klinicznych oraz wywiadzie z moliwoci ukszenia przez kleszcza w obszarze endemicznym. Stosowane obecnie, niedoskonae laboratoryjne metody diagnostyczne maj znaczenie pomocnicze. Wczenie rozpoznan borelioz z Lyme leczy si doustnie doksycoklinq (Vibramycin; 0,1 g p.o. co 12 godz.) lub, w przypadku ciarnych, matek karmicych i chorych le tolerujcych leczenie doksycyklin, amoksycylin (Amoxycillin, Duomox, Hiconcil; 0,5 g p.o. co 8 godz.). Antybiotyki podaje si przez 10-30 dni [obecnie zaleca si kuracj 14dniow - przyp. tum.]. W leczeniu zwizanego z borelioz zapalenia serca, objaww neurologicznych i zapalenia staww stosuje si doylnie ceftriakson (Biotrakson, Rocephin; 2,0 g i.v. raz na dob przez 1421 dni). Znalezionego kleszcza naley usun. Chorzy z podejrzeniem boreliozy z Lyme z wyduonym

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

odstpem PQ (> 0,3 s) lub wysokiego stopnia blokiem przedsionkowokomorowym wymagaj przyjcia do szpitala (moe by konieczne czasowe zastosowanie stymulatora). Profilaktyczne podawanie antybiotykw nie jest zalecane.

337

Naraenie na kontakt z krwi i pynami ustrojowymi

Potencjalnie niebezpieczne s krew i pyny ustrojowe wszystkich chorych. Stanowi tym samym naraenie zawodowe pracownikw suby zdrowia. Do kontaktu z pynami ustrojowymi moe doj drog przezskrn (najczciej podczas nakadania na zuyt ig kapturka, ale take poprzez otarcia naskrka i ugryzienia), przez bony luzowe (zachlapanie oczu lub jamy ustnej) oraz przez uszkodzon skr. Prawdopodobiestwo zachorowania na w.z.w. typu B przy jednorazowym naraeniu na kontakt z zakaonym chorym drog pozajelitow jest szacowane na 26%, a prawdopodobiestwo zakaenia wirusem HIV na 1 : 300 (0,33%). Przede wszystkim naley okreli prawdopodobiestwo zakaenia poprzez ustalenie zaraliwoci oraz okrelenie markerw w.z.w. typu B i HIV rda zakaenia. Otwarte, skaone rany trzeba zdezynfekowa. Naley te zbada stan uodpornienia przeciwko HBV osb uprzednio szczepionych [w Polsce wszyscy pracownicy suby zdrowia podlegaj szczepieniom przyp. tum.] oraz poprosi wszystkich pracownikw o sporzdzenie raportu wypadkowego. Ryzyko zachorowania na w.z.w. B jest bardzo due, jeeli osoba naraona nie bya szczepiona, a rdem zakaenia jest chory lub nosiciel HBV albo osoba z grup wysokiego ryzyka, takich jak: narkomani przyjmujcy doylnie rodki odurzajce, chorzy dializowani, homoseksualici. Jeeli od naraenia nie upyno jeszcze 4R godzin, naley zaproponowa podanie ludzkiej immunoglobuliny hiperimmunizonwanej przzeciwko HBV (IgHB, Hepatect; 0,06 ml/kg, maksymalnie u dorosych 5,0 ml) i pierwszej dawki szczepionki (Engerix B 20 g lub HBVaxII 10 g i.m.). Jeeli nie ma informacji dotyczcych HBV u osoby bdcej rdem zakaenia, naley pobra krew w celu oznaczenia HBsAg i przeciwcia anty-HBs, a naraonemu poda kolejne dawki szczepionki po 1 i 6 miesicach. W przypadku naraenia o niskim ryzyku zachorowania na w.z.w. B decyzj o podaniu immunoglobuliny antyHBV naley podj indywidualnie po konsultacji z osob zainteresowan. Zaleca si szczepienie przeciwko w.z.w. B wszystkich pracownikw suby zdrowia, ktrzy nie przebyli tej choroby lub nie s uodpornieni. U osb uodpornionych przeciwko w.z.w. B naley bada stenie przeciwcia (wynik > 10 j. przy badaniu metod RIA wiadczy o odpornoci). Kontrowersje wzbudza schemat szczepie pracownikw suby zdrowia, ktrzy na podanie szczepionki odpowiadaj przejciow produkcj przeciwcia (czy traktowa ich jak nieszczepionych, czy zleca tylko dawk przypominajc szczepionki). Zarwno osobie bdcej rdem zakaenia, jak i naraonej na kontakt naley zaproponowa wykonanie bada w kierunku zakaenia HIV (by udokumentowa stan przed naraeniem). Trzeba uzyska zgod zainteresowanych

338

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

na przeprowadzenie testw oraz zapewni im poradnictwo i dalsz obserwacj. Odpowiednie przepisy rni si w poszczeglnych krajach, a nawet szpitalach. Trzeba pamita, e ujemny wynik testu na obecno przeciwcia anty-HIV nie wyklucza wczesnej fazy zakaenia HIV. Jeeli rdem naraenia jest chory HIV (+) lub wynik jest nieznany i chory odmawia poddania si testom, naley zaproponowa osobie naraonej na kontakt powtrzenie testw w 3, 6 i 12 miesicu oraz doradzi, by wstrzymaa si od wszelkich czynnoci, ktre mogyby doprowadzi do przeniesienia wirusa a do otrzymania ostatecznych wynikw. Profilaktyczne podawanie AZT (zydowudyny) po naraeniu na zakaenie HIV wysokiego ryzyka jest zagadnieniem zoonym i budzi kontrowersje. Ostatnio prowadzone kontrolowane badania przytaczane przez CDC w Atlancie sugeruj, e taka profilaktyka moe przynosi pewne korzyci. Wane jest uprzedzenie pacjenta o moliwych krtkotrwaych (ble gowy, ble mini, uczucie zmczenia) i dugotrwaych (zaburzenia hematopoezy) niepodanych dziaaniach leku. Obecnie zaleca si dawk 0,2 g co 4 godz. przez pierwsze 72 godz., a nastpnie 0,5-0,6 g na dob w dawkach podzielonych co 4-8 godz,, przez 25 dni. Wszyscy leczeni wymagaj obserwacji.

Wcieklizna (wodowstrt, rabies)

Wcieklizna jest prawie zawsze miertelnym zakaeniem centralnego ukadu nerwowego wywoanym przez RNA rabdowirus przenoszony drog kontaktu uszkodzonej skry (ugryzienie lub otwarta rana, zadrapanie, otarcie naskrka) ze lin zakaonych zwierzt (w tym skunksw, nietoperzy, kotw, lisw, psw, krw, szopw). Nigdy nie wykazano, by chorob przenosiy gryzonie lub krliki. [w Polsce 65% przypadkw wcieklizny pochodzi od lisw, 10% od kotw, 7% od psw - przyp. tum.] Wcieke zwierzta czsto przejawiaj niezwyke zachowania, takie jak pobudzenie, niczym nie sprowokowana agresja, ciche szczekanie, linienie si, zaburzenia poruszania oraz drgawki. Przy braku leczenia ryzyko zakaenia si wcieklizn od chorego zwierzcia wynosi 5-20%. Po wnikniciu do organizmu wirus rozprzestrzenia si wzdu nerww obwodowych do CUN, by wywoa zapalenie mzgu i rdzenia krgowego. Okres wylgania jest zmienny (wynosi od 2 tyg. do 1 roku). Naley ustali gatunek zwierzcia bdcego rdem naraenia, dat i godzin kontaktu, czy atak by sprowokowany czy spontaniczny, kto jest wacicielem zwierzcia i czy byo ono szczepione (oczywicie o ile to moliwe). Trzeba te zwrci uwag na umiejscowienie i gboko rany. po pocztkowych objaww choroby naley bl i mrowienie w miejscu zakaenia. Nastpnie pojawia si kracowo silne pobudzenie, zaburzenia wiadomoci, skurcze mini, a do przyjcia typowej pozycji (opisthotonus). Jednoczenie wystpuj napady bolesnych skurczw krtani i garda nasilajce si przy prbach poykania - std dawna nazwa choroby - wodowstrt (hydrophobia). Mog te wystpi napady drgawkowe. Ostatecznie dochodzi do porae wiotkich z bezdechem, a chory zapada w piczk. Rozpoznanie choroby u zwierzcia jest potwierdzane badaniem histopatologicznym mzgu (szuka si ciaek Negriego). Postpowanie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poekspozycyjne z pogryzionymi ludmi obejmuje dokadne oczyszczenie rany oraz bierne uodpornienie ludzk immunoglobulin hiperimmunizowan przeciwko wciekliznie (poda 20 j.m./kg; o ile to moliwe, poow dawki nasikowo w okolic rany, poow i.m. w inne miejsce). Natychmiast naley rozpocz stosowanie szczepionki uzyskanej z hodowli ludzkich komrek diploidalnych (hDCV) w dawce 1 ml i.m. w misie naramienny, powtarzanej w 3, 7, 14 i 28 dniu (cznie 5 dawek). [W Polsce w 1995 roku zgoszono 2022 przypadki zachorowa na wcieklizn u zwierzt, nie stwierdzono zachorowania u ludzi, zaszczepiono 7008 osb - przyp. tum.].

339

Gorczka plamista Gr Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever - RMSF)

Rickettsia rickettsii jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez ukszenia kilku gatunkw kleszczy gorczki plamistej Gr Skalistych. Choroba nie ogranicza si do terenu Gr Skalistych, lecz wystpuje take endemicznie w pasie wzdu poudniowego Atlantyku i w poudniowo-zachodnich stanach USA. Zakaenie wywouje rozlane zapalenie naczy, ktremu towarzyszy wysypka, gorczka i obrzki (bez doka po uciniciu). Jeeli choroba nie jest leczona, prowadzi do zapalenia mzgu, minia sercowego, puc, zespou rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego, zgorzeli i koczy si mierci w 20-50% przypadkw. Po okresie wylgania, wynoszcYm 2-14 dni, gwatownie wystpuje wysoka gorczka, ble gowy, dreszcze, wiatowstrt, nudnoci, wymioty, biegunka i uoglnione ble mini. Typowa rowa plamista wysypka przechodzi w ciemnoczerwone wybroczyny, ktre pojawiaj si najpierw na nadgarstkach i kostkach, pniej rozprzestrzeniaj si dorodkowo, zajmujc rce, nogi, tuw, nieco pniej donie i podeszwy stp. Wysypka w 15% przypadkw nie wystpuje, a klasyczna triada objaww: bl gowy, gorczka i wysypka jest obecna tylko u 60% chorych. W diagnostyce rnicowej naley uwzgldni posocznic meningokokow, posocznic wywoan przez gronkowca zocistego (Staphylococcus aureus), dur plamisty, leptospiroz, wysypki wirusowe (odra, ospa wietrzna, ryczka, enterowirusy), reakcje polekowe i zapalenia naczy wywoane kompleksami immunologicznymi. Rozpoznanie jest oparte na objawach klinicznych; nie naley czeka na potwierdzenie serologiczne. Zasadnicz rol odgrywa szybko rozpoczta antybiotykoterapia tetracyklin (0,5-1,0 g i.v. co 12 godz.) lub chaloramfenikolem (Chloromycetin; 50 mg/ /kg/dob i.v.). Niektrzy chorzy wymagaj wyprowadzenia ze wstrzsu (patrz podrozdzia 1.2). Znalezionego kleszcza naley usun.

Tec (tetanus)

340

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Czynnikiem etiologicznym tca jest laseczka tca (Clostridium tetani), Gram-dodatnia, beztlenowa, zarodnikujca bakteria wytwarzajca silny jad (tetanospazmin), ktry zaburza ujemne sprzenie zwrotne hamujce wydzielanie acetylocholiny. W wyniku tego powstaje patologicznie wzmoone napicie mini szkieletowych. Laseczka tca jest drobnoustrojem wszdobylskim (gleba, kurz, woda); wywouje zakaenie, gdy zarodniki dostan si do sprzyjajcego rodowiska tkankowego, gdzie mog si namnaa. Do ran zagroonych tcem nale rany silnie zabrudzone ziemi lub odchodami, otwarte urazy powypadkowe, rany kute, oparzenia, tkanki niedokrwione oraz zranienia skry opatrzone po upywie 24 godz. Mimo to ponad 1/3 chorych na tec w USA (okoo 60 przypadkw rocznie) nie ma widocznego urazu lub ma drobn ran zlekcewaon przez chorego. Do grup ryzyka zachorowania na tec nale ludzie starsi (mczyni s mniej zagroeni ni kobiety, gdy wielu zostao zaszczepionych podczas suby wojskowej), imigranci z krajw, w ktrych nie prowadzi si szczepie ochronnych, narkomani przyjmujcy doylnie rodki odurzajce. Wyrnia si 3 postacie tca: uoglnion (najczstsza), gowow (rzadka, stanowi powikanie zapalenia ucha rodkowego lub obrae gowy i twarzy) oraz noworodkow (wystpujc przewanie w krajach rozwijajcych si, typowo jako skutek zakaenia kikuta ppowiny). Po trwajcym 3-21 dni okresie wylgania (okres wylgania jest zwykle proporcjonalny do odlegoci midzy miejscem zranienia a CUN) pojawiaj si skurcze mini. Chorzy pocztkowo mog si uskara na szczkocisk, zaburzenia poykania, ciskajcy bl w miejscu zranienia. Choroba prowadzi do uoglnionych skurczw mini, najsilniej wyraonych w okolicy szyi i plecw, co powoduje przyjcie charakterystycznej pozycji (opisthotonus). Bolesne skurcze miniowe s czsto prowokowane przez bodce zmysowe (np. gony haas). Czsto obserwuje si zaburzenia autonomicznego ukadu nerwowego (wahania cinienia ttniczego krwi, przypieszenie akcji i zaburzenia rytmu serca, hipertermia). Rozpoznanie opiera si na wywiadzie oraz badaniu lekarskim. Brak jest bada laboratoryjnych umoliwiajcych postawienie diagnozy. W diagnostyce rnicowej naley wzi pod uwag zakaenia i ropnie jamy ustnej, wcieklizn, zatrucie strychnin, przedawkowanie neuroleptykw z grupy fenotiazyny lub niepodane objawy ich dziaania (dystonia), ukszenie przez pajka gatunku czarna wdowa" zesp abstynencji u narkomanw, tyczk, padaczk oraz hiperwentylacj. Najwaniejsze cele leczenia ratujcego ycie to: (1) neutralizacja niezwizanego jadu (surowica przeciwtcowa 3000-6000 j. i.m.), (2) zlikwidowanie rda zakaenia (chirurgiczne oczyszczenie rany z jednoczesnym podaniem antybiotykw, np. penicyliny krystalicznej w dawce 1000 000 j. i.v. co 6 godz. lub - u chorych uczulonych - metronidazolu w dawce 0,5 g i.v. co 6 godz. patrz tabela 9.8.1), (3) zagodzenie skurczw mini (poda diazepam 5-10 mg i.v.), (4) podtrzymywanie oddechu (chory moe wymaga intubacji dotchawiczej lub tracheostomii w celu zapobieenia skurczom krtani oraz zachyniciu). Chorzy musz zosta przyjci na oddzia intensywnej opieki medycznej, gdzie mona zminimalizowa bodce zewntrzne. Najistotniejsz rol czsto odgrywa upienie, zwiotczenie i wentylacja mechaniczna.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Tec wystpuje w USA prawie wycznie u osb nieszczepionych lub z niepenym szczepieniem; poprzez waciwe szczepienia mona mu cakowicie zapobiec. [W Polsce w 1995 roku zgoszono 44 przypadki tca, gwnie u osb po 60 roku ycia; zmaro 19 osb - przyp. tum.].

341

Zesp wstrzsu toksycznego

Zesp wstrzsu toksycznego jest wieloukadow chorob wywoan przez egzotoksyn niektrych szczepw gronkowcw i najprawdopodobniej paciorkowcw grupy A. Pierwotnie zesp wywoany przez gronkowce by rozpoznawany u miesiczkujcych kobiet stosujcych tampony dopochwowe. Obecnie uwaa si, e wystpuje on rwnie czsto lub nawet czciej u kobiet niemiesiczkujcych. Drobnoustroje odpowiedzialne za zesp wstrzsu toksycznego mona uzyska z posieww pobranych z kilku miejsc organizmu: jamy nosowo-gardowej, pochwy, odbytu i ran wszystkich typw (wczajc rany chirurgiczne). Rozpoznanie opiera si na objawach klinicznych: wystpieniu gorczki, uoglnionej plamistej wysypki przypominajcej oparzenie z pzniejszym zuszczaniem si naskrka, niedocinienia i zajcia trzech rnych ukadw, np. pokarmowego (pocztkowe wymioty lub biegunka), miniowego (silne ble mini lub aktywno CPK w surowicy ponad 5 razy przekraczajca norm), bon luzowych (przekrwienie pochwy, jamy nosowo-gardowej lub spojwek), oddechowego (rozwinicie si zespou niewydolnoci oddechowej typu dorosych ARDS), nerkowego (stenie azotu mocznikowego BUN albo kreatyniny w surowicy dwukrotnie przekraczajce norm lub wystpienie > 5 leukocytw w polu widzenia przy duym powikszeniu w osadzie moczu przy braku zakaenia drg moczowych), wtroby (dwukrotnie przekraczajce norm stenie bilirubiny lub aktywno aminotransferaz), krwiotwrczego (spadajcy hematokryt, maopytkowo lub skaza krwotoczna), CUN (dezorientacja lub zaburzenia wiadomoci przy braku ogniskowych objaww neurologicznych). Tabela 9-8.1 Profilaktyka przeciwtcowa u osb dorosych W Polsce profilaktyk przeciwtcow reguluje rozporzdzenie MZiOS (Dz. Urz. Min. Zdr. nr 2 poz. 9 z 1977 roku): 1) Jeeli od zakoczenia penego szczepienia podstawowego lub ostatniej dawki przypominajcej nie min peen rok, a rana jest niedua i nie zanieczyszczona, nie stosuje si swoistej profilaktyki; 2) Jeeli odstp ten wynosi 1-8 lat, podaje si przypominajc dawk anatoksyny (1 ml gboko s.c.); 3) Profilaktyka czynno-bierna (1 ml anatoksyny, 3000 j, antytoksyny i.m.) obowizuje wobec osb, ktre: - nie byy uprzednio szczepione lub szczepienie podstawowe byo niepene, - nie znaj terminw szczepie, - ostatni dawk szczepienia podstawowego lub dawk przypominajc otrzymay przed wicej ni 8 laty,

342

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

- ulegy zranieniom szczeglnie cikim lub podejrzanym o masywne zakaenie.

Zesp wstrzsu toksycznego wywoany przez paciorkowce -hemolizujce grupy A przebiega zarwno z objawami martwiczego zapalenia powizi (tj. ciskajcy bl zajtej koczyny, obrzk tkanek mikkich oraz rumie, ktry gwatownie przechodzi w wykwity pcherzykowe, pcherzowe i martwic), jak i z objawami typowymi dla siebie (wstrzs, zapalenie mini, niewydolno nerek, ARDS, skaza krwotoczna, majaczenia). Rozsiana wysypka z pniejszym zuszczaniem si naskrka, powszechnie wystpujca w zespole wywoanym przez gronkowce, nie pojawia si w przebiegu paciorkowcowego zespou wstrzsu toksycznego. Natomiast w przynajmniej 50% przypadkw zespou paciorkowcowego obserwuje si posocznic, czsto nieobecn w przebiegu choroby wywoanej przez gronkowce. Wczesne i rozlege chirurgiczne wycicie zakaonych tkanek, usunicie tamponw oraz drena ropni to podstawowe warunki przeycia chorego. Pacjentowi naley te zapewni pielgnacj oraz odpowiedni wentylacj i utlenowanie krwi. Trzeba przywrci waciw objto pynw, utrzymywa prawidowe cinienie krwi (jeeli to konieczne, przy uyciu lekw presyjnych) oraz poda antybiotyki dziaajce zarwno na gronkowce, jak i na paciorkowce (nafcylina 1,0-2,0 g i.v. co 4 godz. lub cefazolina 1,0 g i.v. co 6 godz.).

9.9. POSOCZNICA
Opis
Wstrzs septyczny jest wynikiem uoglnionego zakaenia, najczciej paeczkami Gram-ujemnymi (E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas), ale te Gramdodatnimi ziarniakami (Staphylococcus, Streptococcus), beztlenowcami, riketsjami, pasoytami i grzybami, ktre przeamuj mechanizmy odpornociowe organizmu poprzez wyzwolenie zoonych mediatorw zapalnych. Rozpoznanie posocznicy z definicji opiera si na wyhodowaniu drobnoustrojw chorobotwrczych, ale skuteczno leczenia zaley od szybkiej diagnozy cikiego stanu chorego i bezzwocznej terapii. Posocznic naley podejrzewa u kadego chorego z gorczk i objawami uoglnionej choroby, zwaszcza gdy towarzyszy im niedocinienie lub majaczenia. Najczstszymi wrotami zakaenia s ukad oddechowy i moczowy, narzdy trawienne (zwaszcza drogi ciowe) oraz skra, ale rozpoznanie rda czsto jest w warunkach ratowania ycia niemoliwe.

Wywiad
Naley ustali, jaka jest gwna dolegliwo chorego (np. gorczka, dreszcze, osabienie, duszno, zaburzenia wiadomoci), czy objawy wystpiy nagle i jak dugo trwaj. Trzeba te zapyta o dotychczasowy oglny stan zdrowia pacjenta oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

stomatologiczne), a take o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodzin czy w domu opieki spoecznej), o przyjmowane leki (przeciwgorczkowe mog przytumi odczyn gorczkowy, antybiotyki da jaowe posiewy krwi, kortykosteroidy i cytostatyki maskowa objawy zakaenia). Wywiad musi te dotyczy uczule (maj wpyw na wybr leku przeciwbakteryjnego), podry (szczeglnie do terenw endemicznego wystpowania gorczki plamistej Gr Skalistych, malarii, babezjozy) i wykonywanej pracy (naraenie na choroby odzwierzce). Do czynnikw zwikszajcych prawdopodobiestwo posocznicy nale: choroba serca, brak ledziony (sprzyja zakaeniom wywoywanym przez bakterie otoczkowe - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), obecno wszczepw lub cewnikw (np. Foleya, Hickmana, Groshonga), nieswoiste zapalenie jelit, marsko wtroby, przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub ukadzie moczowopciowym (zwikszone ryzyko zakae bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami), okres okooporodowy u kobiet (w tym wiee poronienie, przedwczesne odejcie wd podowych, cicie cesarskie), homoseksualizm u mczyzn (zwikszone ryzyko AIDS, WZW i innych chorb), narkomania z doyl nym przyjmowaniem rodkw odurzajcych, alkoholizm, AIDS i inne choroby upoledzajce odporno (np. cukrzyca, nowotwory) oraz starszy wiek (65 rok ycia i wicej).

343

Badanie fizykalne
Uwaga: Podczas badania chory musi by cakowicie rozebrany. W innym przypadku atwo jest przeoczy subtelne objawy. Stan oglny. Opisa szczegowo wygld chorego. Oceni, czy nie jest on przewlekle chory (wyniszczenie, niedoywienie), czy choroba ma charakter ostry. Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur w odbycie (zarwno podwyszona, jak i obniona ma due znaczenie diagnostyczne), czsto akcji serca (tachykardia moe by skutkiem odwodnienia lub fizjologiczn odpowiedzi na posocznic), cinienie krwi (rozpoznania wstrzsu septycznego nie opiera si jedynie na wartoci cinienia ttniczego; pocztkowo moe ono by normalne), czsto oddechw (przypieszony oddech moe by wczesnym objawem posocznicy). Skra. Starannie obejrze skr, szukajc charakterystycznych wykwitw (np. posocznica meningokokowa, gorczka plamista Gr Skalistych), objaww zakaenia skry lub tkanek mikkich (w tym odleyn). Zwrci rwnie uwag na ewentualn obecno taczki (rozpad erytrocytw lub uszkodzenie wtroby), wybroczyn (DIC, maopytkowo), sinicy (niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperatur skry (czy jest ciepa i sucha czy zimna i lepka). Zbada okolice wku donaczyniowych pod ktem objaww zakaenia. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Poszuka objaww wyjciowego zakaenia, tj. tkliwoci zatok, jednostronnego wysiku z nosa, przewlekego zapalenia

344

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ucha, zapalenia wyrostka sutkowatego, zapalenia garda, owrzodze jamy ustnej, ropni, zapalenia dzise lub spojwek, zmian siatkwki. Szyja. Sprawdzi, czy s zaznaczone objawy oponowe, czy wystpuje po wikszenie wzw chonnych, powikszenie lub tkliwo tarczycy. Klatka piersiowa. Osucha, zwracajc uwag na umiejscowione lub rozlane trzeszczenia, tarcie opucnowe, rzenia grubobakowe (u odwodnionych chorych w starszym wieku w pocztkowej fazie zapalenia puc zmiany osuchowe mog by nieobecne). Serce. Osucha, zwracajc uwag na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerw nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia). Jama brzuszna. Zwrci uwag na ewentualn tkliwo, objawy otrzewnowe, wzdcie, obecno guzw i brak odgosw perystaltyki (objawy mog by bardzo sabo wyraone u chorych w starszym wieku i pacjentw z upoledzon odpornoci). Zbada objaw Goldflama. Narzdy moczowo-pciowe. Obejrze pod ktem wycieku z cewki moczowej lub drg rodnych, zbada tkliwo odbytu, drg rodnych i gruczou krokowego. Wykona test na obecno krwi w stolcu (krwawienie z przewodu pokarmowego jest moliwym powikaniem posocznicy). Koczyny. Szuka tkliwoci stawu lub minia, obrzkw, trzeszcze. Zwrci uwag na ble koci i objawy zapalenia y lub lady po doylnym podawaniu rodkw odurzajcych. Badanie neurologiczne. Zwrci uwag na zmiany stanu psychicznego (mog by pierwszym objawem posocznicy, zwaszcza u osb starszych).

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi z rozmazem. W przebiegu posocznicy wystpuje podwyszona leukocytoza z przesuniciem w lewo, ziarnistoci toksyczne i ciaka Dohlego w granulocytach obojtnochonnych. Cikie zakaenie moe wywoa gbok neutropeni (pojawienie si neutropenii jest zym objawem rokowniczym). Wtrnie do spadku objtoci osocza moe wystpi wzrost hematokrytu. PT, PTT, produkty degradacji fibrynogenu, pytki krwi. Maopytkowo moe wystpi samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczstsz przyczyn DIC). Jonogram surowicy. Obnione stenie dwuwglanw ze zwikszon luk anionow sugeruje kwasic mleczanow. Podwyszone stenie potasu z jednoczesnym obnieniem stenia sodu wiadczy o niewydolnoci kory nadnerczy. Badania biochemiczne. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. Ustali wartoci wyjciowe. Hiperglikemia w cukrzycy moe by objawem zakaenia przeamujcego odporno. Gazometria. Zasadowica oddechowa (PCO2 okoo 30 mmHg) jest jednym z najwczeniejszych objaww posocznicy. Kwasica oddechowa sugeruje niewydolno oddechow. Obecno hipoksemii i kwasicy metabolicznj wiadczy o bardzo cikim zakaeniu.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania mikrobiologiczne. Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy wymagaj 3-krotnego pobrania posieww krwi (10 ml co 10 min). Naley pobra wymazy w celu wykonania preparatw bezporednich barwionych metod Grama oraz posiewy ze wszystkich moliwych miejsc zakaenia (np. mocz, rany, plwocina). Badania radiologiczne. Wykona rutynowo przegldowe zdjcie klatki piersiowej. Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy moe pomc w zlokalizowaniu ropni. EKG. Zwrci uwag na zmiany mogce wiadczy o niedokrwieniu.

345

Leczenie
W zwalczaniu wstrzsu septycznego naley mie na uwadze dwa cele. Po pierwsze likwiduje si miejsce wyjcia zakaenia poprzez zastosowanie antybiotykw, drenau chirurgicznego lub obu tych metod. Jeeli nie mona zlokalizowa miejsca zakaenia, po wykonaniu posieww trzeba natychmiast rozpocz empiryczn antybiotykoterapi nakierowan na najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. Szeroki zakres dziaania przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona, np. nafcylina (Nafcil, Unipen; 1,0 g i.v. co 6 godz.) lub uwankomecyna (Vancocin; 0,5 g i.v. co 6 godz.) z gentamycyn (Gentamycin, Garamycin; 3-5 mg/kg na dob w 3 dawkach podzielonych, dostosowujc dawk do czynnoci nerek) oraz z klindamycyn (Dalacin C; 0,6-0,9 g i.v. co 6-8 godz.). O ile antybiotyki mog zahamowa rozprzestrzenianie si zakaenia w organizmie, nie s w stanie usun wytworzonego, otorbionego ropnia. Z tego powodu w przypadku budzcych wtpliwoci gbokich ropni i zakaonych protez (sztuczne zastawki, wszczepy ortopedyczne, przeszczepy) wskazana jest konsultacja chirurgiczna. Skomplikowane przypadki wymagaj rwnie konsultacji specjalisty chorb wewntrznych. Po drugie naley podtrzymywa czynnoci kreniowo-oddechowe. Monitoruje si parametry yciowe, stan psychiczny oraz parametry hemodynamiczne (pulsoksymetria, czynno serca, wkucie dottnicze, automatyczne pomiary cinienia krwi, cewnik Foleya w celu mierzenia odpywu moczu, jeeli jest to wskazane - pomiar orodkowego cinienia ylnego). Wszystkim chorym z posocznic trzeba zapewni tlenoterapi oraz, w razie potrzeby, zaintubowanie i mechaniczn wentylacj (patrz podrozdzia 2.2). Wspomaganie ukadu krenia polega na szybkim i odpowiednim wyrwnaniu pynw z rwnoczesnym podawaniem lekw wazopresyjnych, jeeli jest to wskazane (patrz podrozdzia 1.2).

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrzsu septycznego obowizkowo musz zosta przyjci na oddzia intensywnej opieki medycznej, gdy czsto wymagaj inwazyjnych metod monitorowania terapii (zaoenie cewnika Swana-Ganza).

346

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

347

X. Poonictwo i ginekologia
10.1 CIA EKTOPOWA
Opis
Cia ektopowa jest nastpstwem zagniedenia si zapodnionego jaja poza jam macicy, najczciej w jajowodzie. Prawie poowa ci ektopowych pozostaje w pocztkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. W Stanach Zjednoczonych kadego roku notuje si wzrost czstoci wystpowania i rozpoznawania ciy ektopowej.

Wywiad
U kobiety w wieku rozrodczym, u ktrej obserwuje si ble brzucha i/lub krwawienia z narzdw pciowych, naley zawsze bra pod uwag moliwo ciy ektopowej. Pyta si wtedy chor o dat ostatniej prawidowej miesiczki i nasilenie krwawienia. Naley udokumentowa poprzednio przebyte cie, porody i poronienia, a take zwrci uwag na choroby narzdw pciowych mogce usposabia do ciy ektopowej (tab. 10.1.1). Wana jest informacja o zaywaniu lekw indukujcych owulacj (zwikszaj one ryzyko wystpienia zarwno ciy wewntrzmacicznej, jak i ciy ektopowej). Ciy ektopowej najczciej towarzyszy nietypowy wywiad. Klasyczny obraz ciy ektopowej (zatrzymanie miesiczki, nastpujcy po nim bl w podbrzuszu oraz powikszenie przydatkw) obserwuje si u niewielu kobiet. Pierwsze objawy mog by takie jak we wczesnej ciy wewntrzmacicznej (nudnoci, wymioty, tkliwo piersi). U okoo 25% chorych z ci ektopow wystpuj normalne miesiczki. Czas trwania, obfito i charakter krwawie nie przesdz o istnieniu ciy ektopowej. Naley bra pod uwag subiektywne podejrzenie chorej, e jest w ciy. Po pewnym czasie poda krwi nie jest w stanie sprosta rosncemu zapotrzebowaniu ciy ektopowej. Bl towarzyszcy ciy ektopowej jest bardzo rnorodny i zaley od miejsca zagniedenia jaja podowego oraz objtoci trofoblastu. Klasycznie chore skar si na nagy, silny, umiejscowiony po jednej stronie bl podbrzusza, ktry moe promieniowa do boku. Nastpuje podranienie otrzewnej, powodujce zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra). U okoo 20% chorych wystpuj omdlenia.

348

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Tabela 10.1.1 Czynniki ryzyka ciy ektopowej Przebyte stany zapalne przydatkw Przebyte cie ektopowe lub operacje jajowodu Infertilitas (terapia hormonalna lub zapodnienie in vitro) Przebyte operacje brzuszne Stosowanie wkadek wewntrzmacicznych

Badanie fizykalne
Stan oglny. Obserwuje si blado, skra jest wilgotna, wystpuje niepokj (objawy wstrzsu hipowolemicznego). Wstrzs obserwuje si u okoo 20% chorych. Oznacza on utrat krwi z oyska naczyniowego wiksz ni 1000 ml. Ocena czynnoci yciowych. Oceni temperatur ciaa, czynno serca i cinienie krwi, rwnie przy zmianie pozycji na stojc. Uwaga: Przy ciy ektopowej obraz czyrnnoci yciowych czsto jest nietypowy. U niektrych chorych moe nie wystpi tachykardia w odpowiedzi na hipowolemi. Jama brzuszna. W badaniu naley zwrci uwag na lokalizacj obszaru zwikszonego napicia, objawy otrzewnowe oraz ewentualn obecno guza. Miednica maa. Zwrci uwag na krwawienie z pochwy, a take na rozpulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drono jej kanau. Oceni wielko trzonu macicy oraz jej napicie. Przydatki bada ostronie, zwracajc uwag na nieprawidowe napicie, bl i wszystkie niefizjologiczne zgrubienia.

Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne

Naley oznaczy morfologi krwi i grup krwi (take czynnik Rh) u wszystkich ciarnych kobiet z podejrzeniem ciy ektopowej.

Testy ciowe
Gonadotropina kosmwkowa (hCG) jest moliwa do wykrycia we krwi i moczu ju pomidzy 2 a 5 dniem po zagniedeniu; negatywny test ciowy wyklucza ci wewntrzmaciczn i ektopow (odsetek wynikw faszywie negatywnych: < 1%). Stenie hCG moe by mao wartociowe w rnicowaniu ciy ektopowej i wewntrzmacicznej. W prawidowo zagniedonej wczesnej ciy ronie ono dwukrotnie, co 2 dni (najwiksz warto osiga w 11 tyg. ciy i wynosi wtedy okoo 100 j.m./ml). W ciy ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. Brak podwojenia wartoci hCG w cigu 2 dni przemawia, wic za ci nieprawidow.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocen ste hCG mona poczy Z ocen ultrasonograficzn. Stenie w surowicy progesteronu, ktry jest produkowany przez ciako te, pozostaje niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. ciy. Niskie (< 5 ng/ml) moe by zwizane z ci ektopow lub niezdoln do ycia. Stenia pomidzy 5 i 25 ng/ml s niecharakterystyczne; naley wtedy wykona dodatkowe badania.

349

Ultrasonografia
Za pomoc ultrasonografii mona wykluczy ci ektopow, jeli uwidoczni si ci wewntrzmaciczn (z wyjtkiem rzadkich przypadkw wspistnienia dwch ci). Obecno pcherzyka ciowego jest wczesnym objawem ciy, ktry obserwuje si w USG ju w 4-5 tyg. za pomoc sondo dopochwowej, a w 5-6 tyg. za pomoc sondy przezbrzusznej. Niestety u 20% chorych z ci ektopow mona uwidoczni w macicy pcherzyk pseudociowy (bez zawizka zarodka), co utrudnia rnicowanie. Brak pcherzyka sugeruje obecno ciy ektopowej lub wiadczy o tym, e cia wewntrzmaciczna jest zbyt wczesna, aby mona byo j uwidoczni w USG. W badaniu sond dopochwow pcherzyk ciowy powinien by widoczny, gdy stenie hCG jest > 1,5 j.m./ml. W przypadku sondy brzusznej stenie musi przekracza 6,5 j.m./ml. Czynno serca podu mona obserwowa dopiero po 7 tyg. ciy. Za ci ektopow przemawiaj ponadto: obecno guza w przydatkach oraz pyn w zatoce Douglasa.

Kuldocenteza
Kuldocenteza jest postpowaniem waciwym u stabilnych pacjentek z podejrzeniem krwawienia wewntrzotrzewnowego; nie jest wskazana w krytycznej fazie choroby, kiedy chore wymagaj wykonania diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii. Przeciwwskazanie do kuldocentezy stanowi tyozgita macica oraz guzy w zatoce Douglasa. Wysoki odsetek wynikw faszywie dodatnich (krwawienie z pknitej torbieli jajnika) oraz faszywie ujemnych (niepknita cia ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia, e kuldocenteza staje si metod coraz mniej popularn. Gdy bierze si pod uwag rozpoznanie ciy ektopowej, naley zasign konsultacji ginekologa.

Leczenie
Wszystkie pacjentki niestabilne wymagaj intensywnego leczenia, w czasie, ktrego trzeba podj przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. W niektrych orodkach stosuje si farmakoterapi, np. metotreksat, w celu zniszczenia maej ciy ektopowej. Niektrzy specjalici zalecaj u stabilnych chorych obserwacj z monitorowaniem stenia hCG (u chorych ze zmniejszajcym si steniem hCG moliwe jest samoistne poronienie, trbkowe).

350

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kryteria hospitalizacji

Wszystkie chore z rozpoznan ci ektopow wymagaj przyjcia na oddzia ginekologiczno-pooniczy. Podana jest take hospitalizacja i obserwacja wszystkich pacjentek, u ktrych cia ektopowa nie zostaa wykluczona. Niektrzy zalecaj u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. Kada taka decyzja powinna jednak by udokumentowana z jasnym okreleniem sposobu postpowania. Chorym naley udzieli dokadnych informacji, jakie objawy wiadcz o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagaj hospitalizacji.

10.2 NAGY PORD

Opis
Cho rzadko zdarza si konieczno obsuenia nagego porodu poza oddziaem porodowym, niezwykle istotna jest umiejtno dokadnej oceny stanu pacjentki zagroonej takim porodem oraz podjcia decyzji o transporcie rodzcej bd odebrania porodu na miejscu. Nie naley transportowa kobiety w fazie aktywnego porodu, chyba, e ryzyko porodu w domu jest wiksze od ryzyka transportowania rodzcej. Aktywny pord ma miejsce wtedy, gdy urodzenie si dziecka jest bliskie, a zapewnienie rodzcej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemoliwe lub jeli transport stanowiby zagroenie dla matki lub podu. Naley przestrzega zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do lekarza. Wszelkie uchybienia w tym wzgldzie mog mie prawne nastpstwa zarwno dla lekarza, jak i dla szpitala.

Wywiad
Naley zebra wywiad. Ustali gwne dolegliwoci, przebyte choroby, operacje, alergie i obecnie przyjmowane leki. Uzyska informacje dotyczce obecnej ciy: czas trwania, przewidywan dat porodu i ewentualne dolegliwoci. Naley te pyta, (1) czy i kiedy odpyn pyn owodniowy, (2) od kiedy, jak czsto i z jakim nasileniem rodzca odczuwa skurcze oraz (3) czy s to ju skurcze parte.

Badanie fizykalne
Badanie ma na celu wyjani, w jakiej fazie znajduje si pord i jak szybko postpuje. Wstpne badanie powinno obejmowa ocen: (1) czynnoci, yciowych matki oraz czstoci serca podu; (2) czstoci i intensywnoci skurczw; (3) krocza. U rodzcej powyej 20 tyg. ciy lub ciarnej, u ktrej wystpiy powikania ciy (krwawienie, upawy), zakada si w warunkach aseptycznych wziernik, poszukujc w pochwie obecnoci pynu owodniowego, krwi lub smki.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Podejrzenie odpywania pynu owodniowego wymaga wykonania testu - pyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7,0-7,5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego na niebieski, podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwana (pH 4,5-5,5). Mona przeprowadzi test na szkieku - obserwuje si wtedy obraz paproci. Jeli wystpuje krwawienie z drg rodnych, nie nalepy zakada wziernika zbyt gboko; powinno si przetransportowa rodzc na oddzia operacyjny celem dalszego postpowania (patrz podrozdzia 10.5). Trzeba te oceni cz przodujc oraz rozwarcie szyjki macicy.

351

Leczenie
Zanim rozpocznie si 11 okres porodu (pene rozwarcie, krocze napina si lub w szparze sromowej uwidacznia si cz przodujca podu), rodzca powinna by niezwocznie przewieziona na sal porodow. Nie naley hamowa naturalnego postpu porodu. Jednoczenie, jeli rodzca prze nadmiernie, powinno si j zachci do przerwy, w czasie, ktrej oddychaaby gboko przez usta. W II okresie porodu naley rejestrowa czynno serca podu, co 5 min. Prawidowa mieci si w przedziale 120-160/min. Jeli wykryje si u podu tachykardi lub bradykardi, naley matce poda tlen i pyny doylnie oraz uoy j na lewym boku. Bradykardia nastpujca po skurczu (30 s) nazywana jest pn deceleracj i jest zjawiskiem niekorzystnym dla podu. Powinno si ustali przyczyn zaburze, biorc pod uwag wypadnicie ppowiny i odklejenie oyska. Naley rozway natychmiastowe zakoczenie porodu w sposb operacyjny. W przypadkach zachowania cigoci bon podowych nie ma najczciej wskaza do ich przebicia zanim dokona si pord. Przy penym rozwarciu rozpoczyna si proces schodzenia gwki podu w pochwie, napina si krocze i skalp podu ukazuje si w szparze sromowej. W tym momencie naley szczeglnie kontrolowa przebieg porodu, aeby uchroni matk i pd przed urazem. Wyrnia si trzy etapy porodu podu - pord gwki, barkw i tuowia. Manewr Ritgena, polegajcy na delikatnym ucisku krocza jedn rk, podczas gdy druga rka ley pasko na gwce dziecka, kontrolujc jej wyynanie, uatwia pord gwki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. Wykonywanie nacicia krocza jest kontrowersyjne. Wikszo kobiet moe urodzi spontanicznie bez pomocy lekarskiej. W przypadku porodu nagego, kiedy gwka podu jest ju urodzona, naley zaj si dzieckiem odsysajc luz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej - uatwia to dziecku pierwszy oddech. Podwizanie i przecicie ppowiny jest nastpn czynnoci, po ktrej oddaje si dziecko do osuszenia poonej. Naley oceni sprawno oddychania noworodka i prawidowo budowy ciaa. Prawidowo oddychajcy noworodek powinien by po urodzeniu osuszony, zawinity w ciepy kocyk i pooony na brzuch matki lub pod promiennikiem ciepa. oysko najczciej rodzi si samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka). Tylko w przypadku, gdy krwawienie po porodzie nasila si, istniej wskazania do niezwocznego urodzenia popodu. Nadmierne pociganie za ppowin moe prowadzi do inwersji macicy. Utrat krwi po porodzie zmniejsza si podajc poonicy oksytocyn (20 j. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkoci 100-

352

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

500ml/godz.). Naley nadal monitorowa stan oglny matki. Niewaciwe dawkowanie oksytocyny moe spowodowa pknicie macicy, a take wstrzs i piczk.

Uwagi Obecno smki na twarzy podu

Jeli po urodzeniu gwki dziecka wida lady smki na jego twarzy, naley (po zaprzestaniu parcia przez rodzc) dokadnie odessa tre z nosa, ust i garda przed przystpieniem do porodu barkw. W ten sposb mona zapobiec aspiracji smki do drg oddechowych. Po porodzie naley uywajc dugiego cewnika skontrolowa drono tchawicy i, jeli stwierdzi si obecno smki, usun j.

Pord przedwczesny
Nagy pord czsto dotyczy noworodkw niedonoszonych. Mimo e s one mniejsze ni noworodki donoszone, wraliwo ich tkanek (szczeglnie naczy wewntrzczaszkowych) na urazy jest znacznie wiksza i dlatego pord powinien by kontrolowany. Naley unika sztucznego przebicia bon podowych, starajc si, aby dziecko urodzio si w caym worku owodniowym.

Pooenie miednicowe
Pooenie miednicowe czciej dotyczy noworodkw urodzonych przedwczenie. Postpowaniem z wyboru moe by w takiej sytuacji cicie cesarskie, cho w przypadku nagego porodu zwykle jest ono niemoliwe do Wykonania. Naley si wtedy liczy z wystpieniem rnych trudnoci i powika. Nacicie krocza jest niezbdne. Pord powinien postpowa samoistnie, przynajmniej do momentu urodzenia si dziecka po ppek. Wtedy naley ciep chust obj doln cz ciaa dziecka i delikatnie zrotowa barki do paszczyzny wychodu miednicy. Tylny bark rodzi si pierwszy, gdy podnosi si miednic dziecka do gry. Odwracajc t czynno doprowadza si do urodzenia barku przedniego. Niewielki ucisk nad spojeniem onowym pomaga utrzyma zgicie gwki dziecka. Po urodzeniu szyi naley woy palec delikatnie do ust dziecka, przygi jego gwk i pozwoli na jej urodzenie.

Wypadnicie ppowiny
Wypadnicie ppowiny jest stanem naglcym i wymaga niezwocznego dziaania. Po pierwsze naley sprawdzi, czy ppowina ttni i jaka jest czsto ttna; jeli ppowina nie ttni, trzeba osucha tony serca dziecka. W przypadku rozpoznania ciy obumarej nie ma nagej potrzeby wykonania cicia cesarskiego. Jeli natomiast pd yje, najwaniejsze jest rczne utrzymanie ppowiny w takim

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pooeniu, aby nie bya ona ucinita. Sprowadza si to do odsuwania czci przodujcej napierajcej na ujcie macicy i ppowin. Nie naley odprowadza ppowiny do wntrza macicy. Rodzc kadzie si w pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-okciowej, podaje si jej tlen do oddychania i pyny doylnie oraz transportuje j na sal operacyjn w celu szybkiego wykonania cicia cesarskiego. Rka odpychajca gwk powinna pozosta w pochwie a do momentu wydobycia podu.

353

Inwersja macicy
Jest to powane powikanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegajce na wypadniciu trzonu macicy przez szyjk do pochwy, a nawet przed srom. Stopie inwersji moe by rny. Bardzo szybko mog si pojawi objawy wstrzsu. Naley przerwa doyln infuzj oksytocyny i prbowa natychmiast odprowadzi macic ujmujc jej dno w palce rk i popychajc do wntrza, bez prby oddzielenia oyska.

Zagroenie ycia matki i pomiertne cicie cesarskie

W przypadku zatrzymania krenia u kobiety ciarnej cicie cesarskie powinno si wykona okoo 4 min po nieudanej prbie resuscytacji, jeli istnieje prawdopodobiestwo, e dziecko yje (przed 28 tyg. ciy przeycie podu jest wtpliwe). W czasie cicia cesarskiego naley kontynuowa resuscytacj matki. Zachowujc sterylne warunki, skalpelem otwiera Si powoki brzuszne ciciem prostym w celu odsonicia macicy. Nastpnie nacina si macic w sposb klasyczny, za pomoc noyczek prowadzonych na palcu (ochrona podu). Wszystkie zabiegi naley przeprowadza, ostronie, aby nie uszkodzi pcherza moczowego lub jelita matki. Po wydobyciu podu i oyska tamuje si krwawienie kleszczykami lub bezporednim uciskiem. Przez cay czas kontynuuje si reanimacj matki i po uzyskaniu Stabilizacji jej stanu przekazuje si pacjentk na oddzia intensywnego nadzoru,

10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY

Opis
Stany zapalne miednicy (s.z.m.), okrelane czasem jako zapalenie przydatkw, s najczstsz powan infekcj wrd kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Przyczyn s najczciej: dwoinka rzeczki Neisseria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). Jednak zwykle spotyka si te inne patogeny, co czyni zapalenie przydatkw infekcj mieszan. Wczesne powikania to ropie jajowodu i zapalenie okoowtrobowe (zesp Fitza-Hugha-Curtisa). Do powika pnych zalicza si przewleke dolegliwoci blowe w obrbie miednicy, szczeglnie podczas stosunku i jajeczkowania,

354

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

powstawanie zrostw w jajowodach, niepodno, ci ektopow i zaostrzenia procesu zapalnego.

Wywiad
Objawy s.z.m. mog by rne. Chor naley spyta o: (1) aktywno seksualn, (2) liczb partnerw w cigu ostatnich 2-3 miesicy, (3) dat ostatniej miesiczki (czsto bl rozpoczyna si wraz z pierwszym dniem miesiczki), (4) krwawienia niezwizane z miesiczk (patrz podrozdzia 10.5), (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji, (6) bl przy stosunku lub oddawaniu stolca, (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Zwrci uwag na ewentualne objawy posocznicy. Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur i cinienie. Skra. Zwrci uwag na jej kolor. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni, czy nie ma objaww infekcji garda lub wysiku. Jama brzuszna. Oceni objawy otrzewnowe, napicie powok i ewentualn obecno gazw. Najczciej obserwuje si bolesno w okolicy nadonowej i obu dolnych kwadrantach brzucha. Tkliwo w grnym prawym kwadrancie moe wskazywa na zapalenie okoowtrobowe (zesp FitzaHugha-Curtisa). Miednica maa. Narzdy pciowe zewntrzne i pochw zbada pod ktem wystpowania zmian; poruszenie szyjk macicy moe wywoa bl. Oceni wielko macicy i jej struktur oraz bolesno. Okreli wielko i tkliwo przydatkw.

Badania diagnostyczne
Testy laboratoryjne. Wykona morfologi, OB, badanie moczu z posiewem, hCG, VDRL, wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metod Grama i posiew w kierunku dwoinek rzeczki i chlamydii. Ultrasonografia. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego. Powikszenie przydatkw lub ropie jajowodu i jajnika potwierdzaj rozpoznanie s.z.m. Sugerowa je mog: powikszenie macicy, zrosty przydatkw, obecno pynu w jamie Douglasa.

Rozpoznanie
Klasyczne objawy s.z.m.. (gorczka, ble podbrzusza, ropne upawy, pogrubienie przydatkw, w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek biaych, wzrost OB) s najbardziej wyrane w przypadku infekcji gonokokowej. Niegonokokowe

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

s.z.m. (najczciej spowodowane przez chlamydie) ma agodniejszy przebieg. Infekcje beztlenowcami czciej dotycz kobiet po 35 roku ycia, szczeglnie tych z zaoon wkadk wewntrzmaciczn, i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi w wywiadzie. Mnogo objaww towarzyszca s.z.m. stwarza czasem trudnoci diagnostyczne; ostateczna diagnoza jest moliwa po wykonaniu laparoskopii (tab. 10.3.1). Za rozpoznaniem zapalenia przydatkw przemawia jednoczesna obecno: 1. Blw podbrzusza, 2. Blu szyjki macicy przy jej poruszeniu, 3. Blw przydatkw przy badaniu oraz przynajmniej jednego z poniszych objaww: 1. WBC > 10 500 G/1, 2.Temperatura > 38C, 3. Obecno ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza), 4. OB > 15 117171/11, 5. Obecno ziarenkowcw Gram-dodatnich i powyej 5 granulocytw (ogldanych pod imersj) w wymazie z kanau szyjki, 6. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki, ktre pokrywaj wewntrzkomrkowe dwoinki Gram-ujemne, 7. Wymaz wewntrzszyjkowy z pozytywn reakcj monoklonalnych przeciwcia przeciwko chlamydiom, 8. Obecno guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub ultrasonografii. Tabela 10.3.1 Diagnostyka rnicowa s.z.m. Choroby ginekologiczne Cia ektopowa Zapalenie bony luzowej macicy Endometrioza Ropie jajnikowo-jajowodowy Poronienia (szczeglnie septyczne) Cia wewntrzmaciczna Bolesna miesiczka Torbiel przydatkw Zesp blowy miednicy mniejszej Skrt (pknicie) torbieli jajnika Apopleksja jajnika Choroby ukadu pokarmowego Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyku Meckela Zapalenie jelita grubego Gastroenteritis Zaparcia Martwica jelita grubego Choroby ukadu moczowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek

355

356

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zapalenie pcherza moczowego Zapalenie cewki moczowej

Leczenie Leczenie szpitalne

Zestaw A: cefoksytyna (2 g i.v. co 6 godz.), cefotetan (2 g i.v. co 12 godz) lub inne cefalosporyny, takie jak ceftizoksym, cefotaksym lub ceftriakson w odpowiedniej dawce plus doksycyklina (100 mg p.o. lub i.v. co 12 godz.). Zestaw B: klindamycyna (900 mg i.v. co 8 godz.) z gentamycyn (dawka pocztkowa 2 mg/kg i.v., dawka podtrzymujca 1,5 mg/kg i.v. co 8 godz.).

Leczenie ambulatoryjne
Ceftriakson (250 mg i.m.), cefoksytyna (2 g i.m.) albo inne cefalosporyny III generacji, takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probenecidem (1 g p.o.) i doksycyklin (100 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni). Od niedawna stosuje si te ofloksacyn (400 mg p.o. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg p,0. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p.o. 2 razy dziennie przez 14 dni).

Kryteria hospitalizacji
Przyjcia do szpitala wymagaj przede wszystkim chore z objawami septycznymi, temperatur > 39C, z podejrzeniem ropnia w przydatkach, a take te, u ktrych wystpuj nudnoci i wymioty utrudniajce doustne stosowanie lekw i nawadnianie, nie ustpujce w cigu 48-72 godz. leczenia ambulatoryjnego. Hospitalizowa naley rwnie kobiety z rozpoznan infekcj rozszerzajc si poza miednic (zesp Fitza-Hugha-Curtisa), kobiety w ciy, z zapaleniem otrzewnej, z niejasn diagnoz, z wkadk wewntrzmaciczn, a take te, ktre nie rodziy. Poniewa od skutecznoci leczenia zaley prawdopodobiestwo wystpienia pnych nastpstw, zaleca si hospitalizacj wszystkich pacjentek z s.z.m. oraz doylne podawanie lekw.

10.4 PRZEMOC SEKSUALNA

Opis
Przemoc seksualna jest rnie definiowana w rnych systemach prawnych (w rnych stanach USA). Lekarze powinni zna przepisy prawne obowizujce na terenie ich dziaalnoci. Gwat jest aktem przemocy, podczas ktrego bez zgody drugiej strony dochodzi do pochwowego, analnego bd oralnego kontaktu penisa lub rki gwaciciela bd ciaa obcego z ciaem ofiary. Ofiarami przemocy seksualnej s w wikszoci kobiety (> 95%). Psychiczne lady gwatu mog by obecne do koca ycia. Lekarze, chcc zapewni ofierze gwatu odpowiedni

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pomoc, powinni by wspczujcy i nie wyraa wobec niej krytyki. Ofiary nie wolno pozostawia samej zawsze powinna by przy niej choby pielgniarka.

357

Wywiad
Informacje od ofiary gwatu naley zbiera szczeglnie taktownie. Nie trze ba za wszelk cen stara si uzyska szczegw zajcia. Jeli to moliwe, naley zapyta o czas i miejsce gwatu, liczb i wygld napastnikw. Ofiara powinna okreli charakter gwatu i opisa uyte przedmioty. Trzeba te ustali, czy ofiara po zajciu kpaa si lub mya pod prysznicem, czy oddawaa mocz lub stolec czynnoci te mog, bowiem wpyn na stan materiau dowodowego. Oglny wywiad ginekologiczny powinien te obejmowa dat ostatniej miesiczki, przebyte cie, dat ostatniego stosunku pciowego, stosowanie antykoncepcji oraz przebyte zakaenia przenoszone drog pciow. Naley te zapyta o ewentualne alergie i wszelkie problemy zdrowotne.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni wygld (np. zmierzwione wosy, nerwowo, obecno krwi na ubraniu i na ciele). Ubranie oznaczy i zachowa jako dowd. Sprawdzi, czy nie ma uszkodze ciaa. Skra. Oceni cigo skry, zwracajc uwag na otarcia i uszkodzenia. Jama brzuszna. Palpacyjnie oceni napicie (szczeglnie w lewym podebrzu pknicie lub krwiak ledziony), bolesno oraz ewentualn obecno guza. Sprawdzi, czy nie ma ciaa obcego - istnieje moliwo jego penetracji do jamy otrzewnowej. Miednica. Zbada narzdy pciowe zewntrzne, zwracajc uwag na wybroczyny, wyschnit sperm, uszkodzenia (szczeglnie krocza). W badaniu wewntrznym oceni bon dziewicz (wiey luz, urazy) oraz otarcia w pochwie, na wargach sromowych, w okolicy cewki i echtaczki. Nie wolno uywa do badania kosmetycznych pynw ani kremw, gdy mogyby one wpyn na stan materiau dowodowego - stosowa tylko sl fizjologiczn. Naley okreli wielko macicy i struktur otaczajcych. Uwaga: Nieobecno obrae narzdw pciowych nie wyklucza gwatu. Badanie per rectum. Poszukiwa uszkodze okolicy odbytu i samej odbytnicy. Koczyny. Szuka uszkodze ciaa w postaci otar naskrka, siniakw, ran; zwrci uwag na ewentualn obecno ladw przemocy. Pod paznokciami ofiary poszukiwa wosw i fragmentw skry.

Badania diagnostyczne
Uwaga: Jeli pacjent z niechci odnosi si do zbierania materiau dowodowego, naley mu wytumaczy, e nie zobowizuje go to do wystpienia na drog sdow, a jedynie je umoliwia. Wymazy na obecno nasienia. Wikszo szpitali dysponuje gotowymi zestawami do pobierania i przechowywania materiau od osb zgwaconych.

358

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Jeli takiego zestawu nie ma, naley pobra wymazy z pochwy, szyjki macicy, odbytu i ust, przenie je na szkieko i wysuszy. Prbki naley oznaczy i po wyschniciu przechowa. Test z NaCI. Wymaz z szyjki macicy, pochwy, odbytu i ran badany jest w kierunku obecnoci spermy. Plemniki wykonujce ruch s obecne w pochwie przez 8 godz., a w luzie szyjkowym przez 2-3 dni. Martwe plemniki mona znale w pochwie lub rectum do 24 godz. po stosunku, a w luzie szyjkowym nawet po 17 dniach. Wymaz cytologiczny. Moe by pomocny w pniejszej laboratoryjnej identyfikacji spermy. Test z kwan fosfataz. Wykona od razu lub zachowa szkieka. Nasienie fluoryzuje w lampie Wooda. Zebranie pozostaych dowodw. Materia uzyskany po wyczesaniu wosw onowych i materia spod paznokci zebra w osobnych i oznaczonych kopertach. Naley zabezpieczy take wosy onowe ofiary. Hodowle. Pobra materia na hodowl dwoinek rzeczki i chlamydii; niektrzy lekarze zalecaj profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wynikw. Wykona te badanie w kierunku rzsistkowicy i bakteryjnego zapalenia pochwy (patrz podrozdzia 10.6), gdy s to czste nastpstwa gwatu. Badania laboratoryjne. Podstawowe to -hCG i VDRL. Mona dodatkowo wykona test na obecno HIV. Dokumentacja fotograficzna. Film lub fotografie, (jeli pacjent wyraa zgod) powinny zosta doczone do dowodw. Naley je opisa podajc dat, godzin i dane pacjenta.

Leczenie
Powane uszkodzenia ciaa rzadko s wynikiem gwatu. Pacjent potrzebuje raczej wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczestwa. Wiele szpitali dysponuje wielodyscyplinarnym zespoem mogcym wiadczy pomoc ofiarom gwatu. Jedn z podstawowych zasad terapii jest tu umiejtno suchania. Naley te omwi z ofiar moliwo zajcia w ci w wyniku gwatu i ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu morning-after, pod warunkiem, e nie miny jeszcze 3 doby od momentu gwatu. Podaje si Ovral (0,5 mg norgestrelu + 0,05 etinyloestradiolu w 1 tabletce; w Polsce dostpny jest Postinor), powtarzajc dawk za 12 godz. Moliwo zakaenia chorobami przenoszonymi drog pciow wynosi dla chlamydii 4-7%, dla rzeczki 6-12%, dla kiy 0,5-3% i dla HIV < 1 %. Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i.m.), metronidazolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni), albo azytromycyny (1 g p.o. 1 raz). Naley zachowa wszelkie potencjalne dowody przemocy. Zabrudzone, uszkodzone lub zakrwawione ubranie naley oznaczy i przechowa. Dotyczy to rwnie dowodw fotograficznych. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w wielu przypadkach moe by jedynym dostpnym dowodem.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Trzeba te pamita o profilaktyce przeciwtcowej i HbS, jeli s wskazania. Po upywie 6 tygodni naley skontrolowa stan pacjenta i jeszcze raz wykona testy: ciowy, VDRL, HbS, HIV, (jeli ofiara wyraa zgod). Powinno si te oceni stan psychiczny pacjenta.

359

10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY

Wywiad
U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym, u ktrych wystpuje krwawienie z pochwy, powinno si podejrzewa ci, dopki nie zostanie ona wykluczona. Ciy nie naley wyklucza na podstawie wywiadu dotyczcego ycia pciowego, czy krwawienia miesiczkowego. rdem krwawienia z pochwy moe by sama pochwa, szyjka macicy lub macica. Naley zebra informacje na temat: (1) obecnoci objaww wczesnej ciy (zmczenie, poranne nudnoci, napicie piersi) lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciowego, (2) liczby przebytych ci i porodw oraz daty ostatniej miesiczki, (3) pocztku, czasu trwania i nasilenia obecnego krwawienia; naley zapyta o obecno skrzepw lub resztek tkanek oraz o liczb podpasek zuytych w cigu ostatnich 24 godz., a take poprosi o porwnanie obecnego krwawienia z prawidow miesiczk. Wane jest, aby chor zapyta o towarzyszce dolegliwoci blowe w miednicy, ich lokalizacj, czas trwania oraz nasilenie. Odstp czasu midzy rozpoczciem krwawienia i pojawieniem si blu moe by pomocny w okreleniu etiologii (tab. 10.5.1). Na przykad chore z ci ektopow skar si na bl przed pojawieniem si krwawienia, a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia si krwawienie, potem za bl. Naley zapyta chor o aktywno seksual i sposb zapobiegania ciy. Jeli kobieta zaywa tabletki antykoncepcyjne, naley ustali, od jak dawna to robi i czy zaywa je regularnie. Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczcego chorb systemowych (cukrzyca, choroby gruczow dokrewnych, skaza krwotoczna, choroby immunologiczne). Naley udokumentowa zaywane leki i obecno alergii, a take pyta o okazjonalne uywanie lekw; palenie papierosw i spoywanie alkoholu. Nieodzowne s pytania o objawy mogce sugerowa zmniejszenie iloci krwi krcej (omdlenia, szybkie mczenie si, wymioty, ble klatki piersiowej, pytki oddech), objawy infekcji (gorczka, dreszcze, ble w pochwie) lub o wczeniejsze problemy z krwawieniami (z nosa, po ekstrakcji zba, przeduone krwawienie miesiczkowe). Tabela 10.5.1 Przyczyny krwawie z pochwy Kobiety nie ciarne i ciarne Niewielki uraz Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z naderki Polipy i guzy (rak szyjki, polip lub rak endometrium, miniaki podluzwkowe)

360

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Skaza krwotoczna Krwawienie z drg moczowych lub przewodu pokarmowego Kobiety ciarne I i II trymestr ciy Poronienie samoistne Cia ektopowa Pknicie macicy Zaniad groniasty III trymestr ciy oysko przodujce Przedwczesne odklejenie oyska Pord

Badanie fizykalne
Uwaga: Nie ma charakterystycznych objaww u krwawicych kobiet ciarnych. Charakter krwawienia zaley od wieku ciowego i od etiologii. Stan oglny. Oceni pod ktem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona, skra blada lub wilgotna) i objaww skazy krwotocznej (siniaki, wybroczyny). Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na tachykardi, gorczk i zmiany cinienia.

Jama brzuszna
W wikszoci przypadkw krwawie z pochwy badanie brzucha nie wykazuje odchyle od stanu prawidowego (z wyjtkiem masywnego krwawienia wewntrzmacicznego, pknicia ciy ektopowej, pknicia macicy, przedwczesnego oddzielenia oyska). Mog si pojawi nawracajce ble, tkliwo. Jeli chora jest w ciy, naley okreli wiek ciowy poprzez ocen wysokoci dna macicy (w 12 tyg. ciy na wysokoci spojenia onowego, w 20 tyg. ciy na wysokoci ppka, w 36 tyg. ciy na wysokoci wyrostka mieczykowatego). Powyej 8-10 tyg. ciy mona sprbowa wysucha tony serca podu.

Miednica
Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i luzwki pochwy, zwrcenie uwagi na ewentualne uszkodzenia, stany zapalne lub guz. Podobnie bada si szyjk macicy oceniajc uszkodzenia, zapalenie, nasilenie krwawienia i obecno tkanek widocznych w ujciu zewntrznym. Szyjka u nie ciarnej kobiety jest twarda i rowa (objaw Chadwicka). Szyjka mikka (objaw Hegara) wiadczy o ciy. Naley sprawdzi, czy ujcie zewntrzne jest zamknite czy otwarte. Ze wzgldu na potencjalne ryzyko ciarnej po 20 tyg. ciy nie powinno si bada wewntrznie, chyba, e wie si to z nagym porodem czy interwencj chirurgiczn. Wtedy naley przeprowadzi dwurczne badanie ginekologiczne w celu oceny wielkoci, pooenia i konsystencji trzonu macicy. Poruszajc szyjk

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

macicy mona sprawdzi, czy nie ma dolegliwoci blowych. W badaniu przydatkw ocenia si ich wielko, pooenie i bolesno (jajniki u kobiet po menopauzie powinny by niebadalne). Kady guz zaobserwowany w tym regionie wymaga dalszych dziaa diagnostycznych. Warto zbada kad chor rwnie per rectum oraz oceni cewk moczow, poszukujc rda krwawienia.

361

Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne

Jedynym obowizkowym badaniem jest oznaczenie stenia -hCG w surowicy lub moczu. Jeeli objawy wystpujce u chorej wskazuj na znaczn utrat krwi, obowizkowo naley zbada morfologi, oznaczy grup krwi i Rh i wykona prb krzyow. Warto pamita, e pocztkowo mechanizmy kompensujce mog maskowa rzeczywisty obraz chorej zwizany z utrat krwi. Jeli wykonany hematokryt jest niski (< 30), trzeba rozway moliwo nagego cikiego krwawienia albo nagego epizodu krwawienia, ktry naoy si na chroniczn anemi. U pacjentek z du utrat krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w przypadku ciy obumarej lub, przedwczesnego oddzielenia oyska naley wykona badania krzepnicia krwi, zwracajc szczegln uwag na produkty degradacji fibryny, istnieje, bowiem moliwo powstania koagulopatii ze zuycia (patrz podrozdzia 13.3).

Inne badania
Ultrasonografia. Jest bardzo uyteczna w diagnostyce ciy i ocenie zmian w narzdach pciowych. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz macicy, jajowodw, jajnikw i zatoki Douglasa. Uwaga: oysko przodujce jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultrasonografii dopochwowej. Kuldocenteza. Patrz rozdzia 21.

Uwagi Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciarnych

Krwawienie u kobiet nie ciarnych moe by wynikiem: zakaenia, zaburze hormonalnych, zaburze krzepnicia, nieprawidowoci anatomicznych, urazu (rwnie przy obecnoci ciaa obcego) lub nowotworu zoliwego. Postpowanie u kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji stanu oglnego. Przy duej utracie krwi wdraa si leczenie przeciwwstrzsowe (patrz podrozdzia 1.2). Po upewnieniu si, e yciu chorej nie zagraa niebezpieczestwo, naley ustali rdo krwawienia. Uwanie bada si okolice spojenia onowego, czyli srom, krocze, odbyt i pochw. Cewnikiem naley pobra mocz, aby wykluczy krwiomocz.

362

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Trzeba te ustali, w jakim momencie cyklu wystpio krwawienie. Prawidowa miesiczka wystpuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni, najobfitsze jest w cigu pierwszych 2 dni. rednia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite krwawienie miesiczkowe nazywa si menorrhagi (zwizane jest czsto z miniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie midzymiesiczkowe okrela si terminem metrorrhagia (etiologia moe by podobna). Krwawienie bardzo obfite i wystpujce poza miesiczk to menometrorrhagia (etiologia rna). Zakaenia zarwno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mog powodowa regularne i nieregularne krwawienia (naley wykona posiew; patrz podrozdzia 9.4). Regularne krwawienie dokadnie w rodku cyklu ma najczciej to hormonalne. Mode dziewczyny, krtko po pierwszej miesiczce, kobiety w okresie perimenopauzy oraz chorujce na cukrzyc lub choroby tarczycy czciej miewaj cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwawie bywa okrelany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania naley najpierw wykluczy infekcj, nowotwr zoliwy i uraz. U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczstsz przyczyn cyklw bezowulacyjnych jest zesp policystycznych jajnikw (Steina-Leventhala). Jajniki s obustronnie powikszone, a chora jest zwykle otya i ma nadmierne owosienie. Podobny mechanizm krwawie wystpuje u kobiet stosujcych hormonalne tabletki antykoncepcyjne. Miniaki macicy mog rwnie powodowa obfite miesiczki w badaniu macica jest wtedy powikszona, o nierwnej powierzchni. U kobiet krwawicych po meuopauzie naley zawsze bra pod uwag mo liwo procesu nowotworowego. Krwawienie moe wystpi take po wykonanej konizacji szyjki macicy (zwykle w cigu 14 dni). Jeli jest obfite, wymaga zaoenia szww.

Krwawienia z macicy we wczesnej ciy Krwawienie w przebiegu ciy ektopowej - patrz podrozdzia 10.2
Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwch pierwszych trymestrach ciy s zwykle zwizane z fizjologicznymi zmianami szyjki towarzyszcymi ciy. Nabonek szyjki macicy jest delikatny i bardzo atwo krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytologicznego czy nawet po stosunku. Postpowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeli wczeniej nie by pobrany), zastosowanie agodnego ucisku na krwawice miejsce i unikanie manipulacji mogcych prowadzi do ponownego krwawienia przez 5-7 dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u ktrych stwierdzono uraz, naley przeprowadzi wywiad w kierunku gwatu lub pobicia. Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem koczy si ponad 20% wszystkich ci. Najczciej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach. Rozrnia si poronienie zagraajce, poronienie w toku, poronienie niekompletne,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poronienie cakowite oraz poronienie zatrzymane (missed abortion). Ryzyko poronie jest wiksze u kobiet starszych, chorujcych przewlekle, palcych papierosy lub zaywajcych kokain, jak rwnie u tych, u ktrych stwierdza si zakaenie drg pciowych przez chlamydie. Poronienie zagraajce objawia si rnego stopnia krwawieniem z pochwy. W badaniu ginekologicznym ujcie szyjki jest zamknite. Nie spostrzega si elementw kosmwki w wypywajcej krwi. Doczajce si skurcze macicy prowadz zwykle do poronienia. Postpowanie w przypadku poronienia zagraajcego jest zachowawcze i obejmuje leenie oraz powstrzymanie si od stosunkw pciowych. Naley wyj ksztatk wewntrzmaciczn oraz poda immunoglobulin anty-D ciarnym z Rh ujemnym. Poronienie w toku. Obserwuje si rozwarcie kanau szyjki macicy oraz pknicie bon podowych. Chora moe odczuwa skurcze macicy i ucisk w dole brzucha. Leczenie polega na cakowitym oprnieniu macicy poprzez abrazj. Naley pamita o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym immunoglobuliny anty-D oraz o stosowaniu analgezji. Poronienie niekompletne rozpoznaje si w razie niecakowitego poronienia wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza si zwykle rozwart szyjk, tkanki w ujciu zewntrznym lub pochwie i do obfite krwawienie. Chora moe si skary na bl podbrzusza. Postpowanie jest podobne jak w przypadku poronienia w toku. Wikszo pacjentek wymaga hospitalizacji w celu usunicia pozostaych w macicy tkanek. Poronienie cakowite. Termin ten odnosi si do sytuacji, kiedy macica samoistnie oprni si z wszystkich tkanek powstaych w wyniku zapodnienia. Ujcie zewntrzne szyjki zazwyczaj jest zamknite, a macica ma normaln wielko i ksztat. W przypadku braku w pochwie tkanek podu lub oyska ocena przebytego poronienia moe by trudna. W takich wypadkach naley zasign porady specjalisty. Poronienie zatrzymane. Cia ulega zakoczeniu, lecz jest zatrzymana w macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podaj, e nagle przestay odczuwa ble piersi, a w pochwie pojawia si brunatna wydzielina. Rozrosty i nowotwory trofoblastu. S to wszystkie jednostki chorobowe przebiegajce z proliferacj trofoblastu. Rozrnia si: zaniad groniasty (forma agodna), zaniad niszczcy (moe by inwazyjny) oraz raka kosmwki (wybitnie zoliwy). Najczciej wystpujcym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciy ciemnoczerwon krwi. Pniej nie udaje si wysucha tonw serca podu, macica jest zwykle wiksza ni wskazuje na to czas trwania ciy. Czste s ble brzucha. U niektrych chorych w I trymestrze ciy obserwuje si nadmierne wymioty (hyperemesis), objawy nadczynnoci tarczycy lub stan przedrzucawkowy (patrz podrozdzia 1.7). Stenie wolnej podjednostki -hCG znacznie wzrasta ( > 1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem pcherzyka ciowego.

363

364

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Krwawienia w pnej ciy

Czop szyjkowy. Jest to rowa wydzielina luzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie si poprzedza pord o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwajcego porodu naley zapewni matce i dziecku monitorowanie czynnoci serca i skurczw macicy. oysko przodujce. Powstaje przy zagniedeniu si blastocysty w dolnym odcinku macicy i zakrywa (czciowo lub cakowicie) potem ujcie wewntrzne. Uniemoliwia to przechodzenie podu przez kana rodny. Nierozpoznane w czasie ciy stanowi powane zagroenie ycia matki i podu. oysko przodujce wystpuje czciej u kobiet ciarnych powyej 35 r.., u kobiet, ktre wczeniej przeszy cicie cesarskie, u wielordek oraz w ciy wielopodowej. W ciy powikanej oyskiem przodujcym pooenie podu zwykle jest rwnie nieprawidowe. Objawem oyska przodujcego jest bezbolesne krwawienie po 28 tyg. ciy. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie okreli pooenie oyska. Postpowanie zaley od stanu ciarnej i podu oraz od obfitoci i czasu trwania krwawienia. Podejrzewajc oysko przodujce nie naley bada chorej przez pochw. Niezbdna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna. Pknicie macicy. Macica moe pkn samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek hiperstymulacji oksytocyn podczas porodu. Przeduajcy si pord take jest potencjalnym czynnikiem zagraajcym pkniciem macicy. Powikanie to najczciej dotyka chorych, ktre wczeniej przebyy cicie cesarskie lub operacje macicy (myomectomia). Pknicie macicy stanowi bezporednie zagroenie ycia matki i podu. Krwawienie z pochwy moe byc skpe lub obfite. Zwykle pknicie macicy poprzedzaj silne ble brzu cha, ktre nagle ustpuj, gdy pknicie si dokona. Podejrzenie pknicia macicy, odklejenia si oyska lub innego rodzaju krwotoku wewntrznego nasuwa si zawsze u chorej w III trymestrze ciy, gdy ilo utraconej na zewntrz krwi nie koreluje z cikim stanem oglnym. ycie pacjentki moe uratowa tylko natychmiastowa operacja. Przedwczesne oddzielenie oyska. Dotyczy oyska prawidowo usytuowanego. Do tego powikania predysponuj: nadcinienie, uraz zewntrzny, wielowodzie, cia wielopodowa, naduywanie kokainy i alkoholu. Rozpoznanie stawia si na podstawie objaww klinicznych. Typowe jest krwawienie ciemn krwi, a chora skary si na ble podbrzusza. Ilo krwi moe by rna jednak krew jest zawsze ciemniejsza od obserwowanej w przypadku oyska przodujcego. Oddzielenie oyska przy braku krwawienia z pochwy moe by trudne do rozpoznania. miertelno matek i podw w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie wewntrzne). Rwnie bl nie jest charakterystyczny i moe by rnie umiejscowiony. W badaniu stwierdza si wzrost napicia macicy, szczeglnie midzy skurczami. Dopki nie wykluczy si oyska przodujcego, badanie wewntrzne naley przeprowadza tylko w obecnoci specjalisty ginekologapoonika i przy gotowoci sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie oyska jest widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadkw. Moliwym powikaniem oddzielenia oyska jest koagulopatia ze zuycia. Najwaniejsze zadanie lekarza przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia oyska to uzupenienie oyska

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i podu. Niezbdna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

365

Leczenie
Kobiety nie ciarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujce cikiej anemii (Hb > 7 mg/100 ml) mog by leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonalna wymaga konsultacji ginekologa. Postpowanie w przypadku infekcji narzdw pciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wymagaj wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych chorych przez ginekologa. Terapi hormonaln u kobiet po menopauzie mona prowadzi tylko po wykluczeniu raka endometrium. Pierwsza pomoc u ciarnych w I i II trymestrze ciy zaley od stopnia niewydolnoci krenia, stanu podu, wieku ciowego oraz iloci krwi utraconej przez matk. Poronienie samoistne moe powodowa wytworze nie przeciwcia anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciarnych, u ktrych wystpio krwarawienie z pochwy naley okreli czynnik Rh i jeli s wskazania - poda immunoglobulin (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w pniejszej ciy, jeli pacjentka zgosia si w cigu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mog prowadzi do stanu septycznego, wicego si z gorczk i objawami otrzewnowymi. Leczenie powinno by prowadzone na oddziale ginekologicznopooniczym. Najlepszej terapia dla podu jest wyrwnanie stanu matki. Ze wzgldu na zmiany fizjologiczne matka moe utraci ponad 30% krwi, zanim rozpoczn si objawy wstrzsu. Utrata moe nie by widoczna (krwawienie do brzucha). Ciarn zawsze naley uoy na lewym boku. Prawidowa czynno serca podu (120-160/min) jest najlepszym wskanikiem wyrwnania stanu matki. Wszystkie ciarne z krwawieniami wymagaj monitorowania pracy serca podu i konsultacji specjalisty poonika.

Kryteria hospitalizacji
Przyjcia do szpitala wymagaj pacjentki, u ktrych wystpuj: Krwawienie z pochwy i niewyrwnany stan hemodynamiczny; Liczne urazy wymagajce interwencji chirurgicznej; Poronienie samoistne (z wyjtkiem poronienia zagraajcego i niektrych cakowitych); Podejrzenie ciy ektopowej; Pknicie macicy; Pord; oysko przodujce; Przedwczesne oddzielenie oyska.

366

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wszystkim kobietom wypisanym z oddziau pomocy doranej naley udzieli szczegowych instrukcji, co do dalszego postpowania oraz zleci kontrol ginekologiczn.

10.6 ZAPALENIE POCHWY

Opis
Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Czsto zarwno lekarze, jak i pacjentki uwaaj, e termin vaginitis odnosi si do kadego dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy okrelaj nim zapalenie z kolonizacj przez mikroorganizmy. Trzy najczstsze przyczyny zapalenia pochwy to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany stan zwany waginoz, ktrego przyczyn s Gardnerella sp. (wczeniej H. vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.

Wywiad
Naley zebra celowany wywiad, pytajc o objawy gwne i poboczne (wid, bl i upawy). Wana jest ilo i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna obecno jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmowa pytania o wczeniejsze epizody chorb pochwy i sromu. Rutynowo pyta si o przebyte choroby oglne (szczeglnie cukrzyc i AIDS), przebyte cie, porody, stosowan antykoncepcj. Przydatne mog by rwnie informacje o objawach wystpujcych u partnera seksualnego, o obecnie lub poprzednio zaywanych lekach (szczeglnie antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (pyny, ele do higieny intymnej). Badanie fizykalne Stan oglny. Zwrci uwag na objawy wstrzsu toksycznego. Jama brzuszna. Zbada napicie powok brzucha. Miednica. Obejrze narzdy pciowe zewntrzne, zwracajc uwag na uszkodzenia skry i/lub upawy. Udokumentowa ilo, kolor, konsystencj i lokalizacj wszelkich pynw obecnych w pochwie. Oczyci pochw z cia obcych (tampon). Pobra materia do badania mikroskopowego i posiewu (w tym na obecno gonokokw i chlamydii). Przeprowadzi badanie ginekologiczne oceniajc wielko macicy i ruchomo macicy oraz przydatkw. Badanie per rectum. Ostronie zbada obszar odbytnicy szukajc uszkodze lub przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie mona wtedy zauway wydzielin kaow).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne

367

Wywiad i przeprowadzane badania maj zwykle ograniczon warto W ustalaniu etiologii zapalenia pochwy. W zwizku z tym naley wykona testy laboratoryjne. Ocena oglna wydzieliny. Po zaoeniu wziernika naley wykona test z papierkiem nitrozynowym, okrelajc pH pochwy. Dodajc 10% KOH oceniamy zmian zapachu. Test przyyciowy. Na paeczk z nawinit na kocu wat nakada si wydzielin z pochwy i wkada si j do probwki testowej, w ktrej znajduje si kropla NaCI. Drug cz wydzieliny rozsmarowuje si na dwa szkieka. Na jedno z nich naley doda kropl NaCI, a na drugie kropl KOH. Szkieka umieszcza si pod mikroskopem; w przypadku obecnoci Trichomas vaginalis widoczne s charakterystyczne protozoa poruszajce si za pomoc rzsek, komrki nabonkowe oblepione bakteriami, spory Candida sp. i oczywicie leukocyty. Wodorotlenek potasu rozpuszcza wszystkie elementy komrki z wyjtkiem pseudospor Candida sp. Hodowla. Zarwno Trichomonas, jak i Candida wymagaj prowadzenia hodowli ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy koniecznoci szybkiego podjcia leczenia. W przypadku dwoinek rzeczki lub chlamydii naley jednak hodowl wykona, jeli wywiad i badanie fizykalne wskazuj na ich obecno. Badania laboratoryjne. Wykona test VDRL.

Leczenie
Rzsistek pochwowy jest przenoszony gwnie drog kontaktw seksualnych. Zakaeniu mog towarzyszy inne choroby przenoszone drog pciow (patrz podrozdzia 9.4) (Tab. 10.6.1). Rutynowe leczenie polega na podawaniu metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni). Metronidazolu nie wolno stosowa w I trymestrze ciy (nie istnieje niestety terapia alternatywna). Dopochwowe podawanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni) lub zakwaszenie rodowiska pochwy moe przynie ciarnej czciow ulg w chorobie. W II trymestrze ciy naley poda 2 g jako pojedyncz dawk. Konieczne jest te leczenie partnera seksualnego osoby zakaonej rzsistkiem. Stosuje si takie same dawki metronidazolu. Pacjentw naley ostrzec przed piciem alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej. Zakaenie bakteryjne leczy si take metronidazolem (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywn dla metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w elu (0,75% aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu rwnie obowizuj opisane powyej ograniczenia stosowania podczas ciy i przy spoywaniu alkoholu. W zakaeniu drodakami stosuje si pochodne imidazolu: butokonazol (krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5 g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciy mona stosowa klotrimazol i

368

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mikonazol. Wszystkie powysze preparaty maj odobn skuteczno. Przy nawracajcej drodycy (3 epizody w roku) naley bra od uwag wspistnienie cukrzycy lub zakaenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw zakaenia wirusem HIV). Nawracajce drodyce leczy si flukonazolem (150 mg p.o. jednorazowo).

Kryteria hospitalizacji
Pacjentki z zakaeniem pochwy w zasadzie nie wymagaj hospitalizacji. Jedynie wspistniejce zakaenie drg moczowych przebiegajce z gorczk, blami, szczeglnie u pacjentek z osabion odpornoci moe wymaga leczenia szpitalnego. Wszystkie chore naley podda badaniu kontrolnemu po 7 dniach, oceniajc wyniki leczenia. Tabelka 10.6.1. Rnicowanie zakae Cecha Stan prawidowy Brak Zakaenie bakteryjne wid, cuchnca wydzielina Rzsistkowica Drodyca

Objawy oglne

Wydzielina z pochwy

Biaawa, opalizujca

Stan sromu i pochwy

Prawidowy

pH Zapach amoniaku (po podaniu KOH) Ocena mikroskopowa

3,8-4,2 Brak Komrki nabonkowe, lactobacillus

Narastajce wid, upawy, wid pieczenie, sromu, upawy, dyspareunia, dyzuria, dyzuria dyspareunia Zielona, ta, Obfita, biaawa pienista (10% do szarej, Biaa, serowata przypadkw), pienista cuchnca Zaczerwienienie pochwy i szyjki macicy, ropnie Delikatne Zaczerwienienie podnabkowe, objawy i obrzk sromu i petechiae zapaleniowe pochwy (szyjka o wygldzie truskawki > 4,5 > 4,5 4,5 Obecny (zapach zgniy Moe by Nieobecny lub zapach obecny ryby) Komrki Pczkujce nabonkowe Rzsistek i drodaki, sklejone, brak leukocyty zarodniki leukocytw

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XI. Urologia
11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
Opis

369

Ostre zatrzymanie moczu jest o wiele bardziej powszechne wrd mczyzn z powodu wystpujcego u nich agodnego rozrostu stercza. Mimo to naley pamita, e etiologia tej choroby bywa rnorodna, a zatrzymanie moczu moe wynika ze wspistnienia kilku wzajemnie powizanych czynnikw (np. starszy mczyzna z bezobjawowym, agodnym przerostem stercza o rednim nasileniu, ktry przyj tabletk na przezibienie"). Bardzo czsto czynnikiem wyzwalajcym ostre zatrzymanie moczu jest epizod zakaenia, krwawienia czy przepenienia pcherza.

Wywiad
Pacjenci skar si zwykle na zatrzymanie moczu, osabion si i rednic strumienia moczu, uczucie parcia na mocz i wraenie niepenego oprnienia pcherza. W nastpstwie niemonoci oddania moczu rozwija si narastajcy bl okolicy nadonowej. Wnikliwie zebrany wywiad moe dodatkowo ujawni inne objawy, takie jak ble kostne, utrata masy ciaa (nowotwr), przebyt chorob weneryczn (zwenie cewki moczowej), przebyte zabiegi operacyjne na drogach moczowych i obecno objaww neurologicznych, np. zaburze widzenia i przeczulicy (stwardnienie rozsiane, SM) albo blu i przeczulicy zwizanych z uszkodzeniem rdzenia (tabela 11.1.1).

Badanie fizykalne
Stan oglny. Sprawdzi, czy pacjent nie gorczkuje. Jama brzuszna. Stopie zalegania moczu mona oceni poprzez uwane badanie okolicy nadonowej. Typowo pcherz moczowy jest dostpny badaniu przez opukiwanie i obmacywanie, gdy zawiera wicej ni 150 ml moczu. Narzdy moczowe i pciowe. Obejrze genitalia. Zwrci uwag, czy penis jest obrzezany czy nie [obrzezanie jest powszechne wrd ydw, muzumanw, a w USA wiele osb zostao ponadto obrzezanych z tzw. wzgldw higienicznych - przyp. tum.] Sprawdzi, czy nie ma stulejki, zaupka lub zwenia ujcia wewntrznego cewki moczowej. Naley te udokumentowa wszelkie oznaki zakaenia opryszczkowego (np. rumieniowate brodawki, grupy pcherzykw, krosty). Badanie per rectum. Zwrci uwag na rozmiar i konsystencj gruczou krokowego, (chocia rozmiar gruczou krokowego nie koreluje ze stopniem zwenia). Oceni napicie mini odbytu.

370

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Pcherz moczowy i koczyny dolne dziel unerwienie z tej samej czci rdzenia krgowego. Naley zbada si mini, odruchy i czucie w nogach, aby oceni, czy s jakiekolwiek oznaki niedomaga neurologicznych. Tabela 11.1.1 Przyczyny ostrego zatrzymania moczu Czonek Stulejka Zaupek Zwenie ujcia zewntrznego cewki moczowej Ciao obce Cewka moczowa Ciao obce Zapalenie cewki moczowej Zwenie cewki moczowej Gruczo krokowy agodny przerost stercza Rak stercza Zapalenie gruczou krokowego Zakaenie Opryszczka Ppasiec Przyczyny neurologiczne Zespoy ucisku i uszkodzenia rdzenia Wstrzs rdzeniowy Cukrzyca Stwardnienie rozsiane (SM) Zesp Landry'ego-Guillaina-Barrego Leki Antycholinergiczne Antyhistaminowe Trjcykliczne przeciwdepresyjne Alfa-adrenergiczne Amfetamina Tabletki przezibieniowe" Przyczyny psychogenne

Badania diagnostyczne
Badanie oglne moczu. Wyjani, czy jest obecny ropomocz (zakaenie drg moczowych) lub krwinkomocz (zakaenie drg moczowych, guz, kamica). Badania biochemiczne krwi. Oceni funkcj nerek.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

371

Leczeniem z wyboru jest zaoenie cewnika Foleya. Czasami moe to jednak nastrcza pewnych trudnoci. Zaleca si wtedy zastosowanie swobodnego polizgu i powierzchniowego znieczulenia przy uyciu 2% elu z lidokain (Lignocainum hydrochloricum typ U), uycie cewnika o wikszej rednicy (np. nr 22 French), kiedy przejcie cewnikiem Foleya o typowej rednicy (nr 16 lub 18 French) nie jest moliwe (sztywno grubszego cewnika moe pomc w rozdzieleniu przeronitych patw obecnych przy agodnym przerocie stercza), uycie cewnika z zagit kocwk (cewnik typu coude), kiedy wielokrotne prby z cewnikiem Foleya s niepomylne (cewnik typu coude wprowadza naley kierujc zagit kocwk w kierunku gowy pacjenta). Jeli prby zacewnikowania zawodz, nastpnym krokiem jest uycie poszerzade, zgbnikw (filiformy) i prowadnic albo zaoenie przezskrnego cewnika nadonowego [popularne w Polsce okrelenie cewnika nadonowego to cystofix - przyp. tum.]. Przeciwwskazaniem do nakucia nadonowego jest obecno w wywiadzie faktu przebycia jakichkolwiek operacji chirurgicznych w tym rejonie, mog, bowiem by wtedy obecne zlepy jelit. Nakucie powinno by zawsze wykonywane przez specjalist urologa. Wrd powika po odblokowaniu spywu moczu wymieni naley wielomocz, poobstrukcyjny (diureza wiksza ni 200 ml/godz., jeeli trwa duej, prowadzi do zaburze wodno-elektrolitowych), krwawienie (spowodowane uszkodzeniem luzwki pcherza; gdy jest nasilone, naley monitorowa stan pacjenta i przepukiwa pcherz moczowy) j i niedocinienie ttnicze (najczstszym mechanizmem jest reakcja z nerwu bdnego wystpujca po nagym upucie duej iloci moczu, zwykle wikszej ni 1000 ml jednorazowo) [innym powikaniem nagego upustu moczu moe by krwawienie z gwatownie rozszerzajcych si y luzwki pcherza - przyp. tum.]. Jeeli w wyniku zatrzymania moczu w pcherzu zalegao wicej ni 700 ml moczu, prawdopodobnie najlepszym rozwizaniem jest pozostawi: cewnik Foleya i przez kilka dni pozwoli na swobodny spyw moczu, a powrci normalne napicie mini wypieraczy pcherza. W przypadkach agodnego przerostu stercza naley przedyskutowa ze specjalist urologiem uycie finasterydu (wybirczy inhibitor 5- reduktazy, preparat Proscar firmy MSD) lub terazosyny (antagonista receptorw 1 preparaty Heitrin i Hytrin firmy Abbott).

Kryteria hospitalizacji
Wskazania do leczenia szpitalnego obejmuj niemono odblokowania zalegania moczu, objawy ucisku rdzenia krgowego oraz powane powikania, takie jak wielomocz po zatrzymaniu moczu albo znaczce krwawienie. Uwaga: Pacjenci w wyrwnanym stanie oglnym mog by zaopatrzeni ambulatoryjnie. Zacewnikowanego pacjenta kieruje si do domu z plastikowym workiem na mocz i zaleca kontroln wizyt u urologa w cigu najbliszych 24-48 godz. [pacjenta naley pouczy, aby worek na mocz zawsze znajdowa si poniej

372

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pcherza moczowego - przyp. tum.]. Uycie antybiotykw powinno by omwione ze specjalist urologiem.

11.2 ZAKAENIA DRG MOCZOWYCH

Opis
Zakaenia ukadu moczowego (ZUM) nale do najpowszechniejszych jednostek chorobowych o etiologii zakanej spotykanych na oddziale pomocy doranej. Zakaenie na og rozwija si, gdy ywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostan wprowadzone do dolnych drg moczowych (cewka moczowa, pcherz moczowy) i zasiedl je. Za wikszo infekcji odpowiedzialne s bakterie paeczkowate, a Escherichia coli stanowi przyczyn wikszoci przypadkw niepowikanych, pozaszpitalnych zakae drg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wywouje 10-15% zakae i jest drug, co do czstoci przyczyn u kobiet aktywnych seksualnie. Wprowadzenie bakterii czsto nastpuje po zabiegach na dolnych drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku pciowym. Obecno czynnikw ryzyka, takich jak zacewnikowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie moczu (nieprawidowo drg moczowych lub kamica), odpyw pcherzowomoczowodowy, samoistne choroby miszu nerek, cia czy stan obnionej odpornoci (podeszy wiek, przewleke choroby, naduywanie alkoholu, narkotykw i lekw, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiksza podatno na zakaenie. Mczyni s bardziej naraeni na wystpienie zakaenia drg moczowych, jeli praktykuj stosunki doodbytnicze lub nie s obrzezani. W terminologii zakae drg moczowych czsto wykorzystuje si nazwy zajtych organw ukadu moczowego. Urethritis (patrz podrozdzia 11.3) i cystitis (zakaenie pcherza) s traktowane jako zakaenia dolnych drg moczowych", natomiast pyelonephritis jest zakaeniem grnych drg moczowych", podczas ktrego bakterie powoduj stan zapalny miszu nerek. Powtarzajce si epizody ZUM s zwykle spowodowane nawracajcymi zakaeniami (nowe infekcje, czsto nowymi patogenami), a nie zaostrzeniami zakaenia przewlekego. Zakaenia ukadu moczowego zwizane z innymi problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wad anatomiczn traktuje si jako powikane ZUM; mog one powodowa przetrwae lub nawracajce infekcje. Wikszo przypadkw powikanych ZUM jest spowodowanych przez E. Coli, ale naley bra pod uwag rwnie inne uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia. Bezobjawowa bakteriuria - obecno znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w ml) tworzcych kolonie w posiewie - wystpuje czsto u pacjentw w podeszym wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciy i pacjentw z obnion odpornoci [u nich te zawsze wymaga leczenia przyp. tum.].

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wywiad

373

Objawy sugerujce zakaenie dolnych drg moczowych obejmuj czstomocz, konieczno pilnego oddania moczu, objawy dyzuryczne, dyskomfort w okolicy nadonowej, cuchncy, mtny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. Jeli nieprawidowociom dotyczcym oddawania moczu towarzysz ble plecw lub okolicy ldwiowej (opisywane jako ble nerek) i podwyszona temperatura ciaa, naley bra pod uwag ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mog si rwnie skary na objawy odkowo-jelitowe (nudnoci, wymioty, biegunka). Objawy zakaenia dolnych drg moczowych i grnych drg moczowych czsto s takie same lub podobne, na przykad subkliniczna posta odmiedniczkowego zapalenia nerek moe dawa objawy zakaenia dolnych drg moczowych. Gorczka wysza ni 38C i obecno waeczkw biaokrwinkowych w osadzie moczu przemawiaj za rozpoznaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek czsto wygldaj na powanie chorych. Zaburzenia wiadomoci (wczajc piczk) sugeruj moliwy wstrzs septyczny (patrz podrozdzia 9.9). Ocena czynnoci yciowych. Temperatura moe by podwyszona do 40C lub bardziej i jest czsto najbardziej wiarygodnym objawem rnicujcym zakaenie grnych i dolnych drg moczowych. Jama brzuszna. Zbada brzuch obmacywaniem, poszukujc tkliwoci w okolicy nadonowej i/lub ldwiowej [objaw Goldflama - przyp. tum.]. Narzdy moczowo-pciowe. Wane jest, aby starannie zbada okolice sromu i miednicy mniejszej u kobiet, a cewk moczow, jdra, najdrza i gruczo krokowy u mczyzn, poszukujc ewentualnych innych przyczyn objaww.

Badania diagnostyczne Badanie oglne i posiew moczu

Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania prbki moczu. Czysto i prawidowo pobrana porcja moczu ze rodkowego strumienia spenia warunki odpowiedniej prbki. Cewnikowanie pcherza jest wskazane u pacjentw, ktrzy nie mog odda moczu sami, s w zbyt cikim stanie oglnym, unieruchomieni lub niechtnie wsppracujcy oraz u kobiet, jeeli wystpuje krwawienie lub wyciek innej wydzieliny z pochwy. Rodzaj patogenw i ich wraliwo na antybiotyki dadz si atwo przewidzie u kobiet z ostrym zapaleniem pcherza, wic skrcone badanie laboratoryjne jest bezpieczne, waciwe i ekonomiczne. U pacjentw z charakterystycznymi objawami rozpoznanie mona potwierdzi wykazujc ropomocz za pomoc hematocytometru (> 8 do 10 leukocytw w mm3), przez

374

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

barwienie nieodwirowanego moczu metod Grama (obecno bakterii) lub poprzez testy paskowe (dodatnia reakcja na esteraz leukocytw). Krwinkomocz obserwuje si u niemal 50% kobiet z zapaleniem pcherza. U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym, ktre nie s w ciy, posiewy moczu nie s wymagane. Naley je natomiast wykonywa u pacjentw z objawami zakaenia drg moczowych, u ktrych istnieje ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek, bakteriemii lub urosepsy (wczajc pacjentw ze znanymi nieprawidowociami anatomicznymi), u mczyzn, kobiet w ciy, ostatnio leczonych antybiotykami, pacjentw z objawami utrzymujcymi si duej ni 1 tydzie; pacjentw, ktrzy przebyli ZUM w cigu ostatnich 6 tygodni, cukrzykw, pacjentw z obnion odpornoci, pacjentw dializowanych, pacjentw w wieku powyej 50 lat oraz pacjentw z pcherzem neurogennym, przewlekle zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych, ktrzy przebyli zabiegi na narzdach moczowo-pciowych. Zazwyczaj przyjmuje si; e wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komrek/ml w czysto pobranej prbce wskazuje na zakaenie; ostatnie badania sugeruj jednak, e leczenia wymaga kady pacjent z objawami dyzurycznymi lub ropomoczem, u ktrego w posiewie moczu liczba bakterii przekracza 102. Jeeli posiew moczu jest ujemny przy obecnoci ropomoczu, naley rozway rzeczkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdzia 11.3).

Inne badania
Badania krwi. Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi s wskazane u ciko chorych pacjentw. Naley rwnie rozway badanie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi, pozwalajce oceni funkcj nerek w powikanym ZUM oraz u pacjentw z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Badania obrazowe. Jeeli gorczka i inne objawy nie ustpuj w cigu 72 godz. pomimo prawidowego postpowania, naley rozway wykonanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego utrudnienia spywu moczu, wady wrodzonej lub ropnia okoonerkowego.

Leczenie
Wikszo niepowikanych ZUM ustpuje po 3-dniowej kuracji antybiotykiem (tak samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa, lecz rzadziej dajcej efekty uboczne). Leczenie poczwrn dawk leku (trymetoprym-sulfametoksazol, TMP-SMX Biseptol,Bactrim, Septra) moe by stosowane u zdrowych modych kobiet, ale odsetek niepowodze tej terapii jest wyszy ni przy kuracji 3-dniowej. Brak odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecno albo powikanego zakaenia drg moczowych, albo odmiedniczkowego zapalenia nerek. Terapia 7-dniowa jest wskazana u chorych na cukrzyc, pacjentw z objawami utrzymujcymi si duej ni tydzie, pacjentw, ktrzy niedawno przebyli ZUM (w cigu ostatnich 6 tygodni), u kobiet, ktre uywaj krkw dopochwowych, u kobiet w ciy (w

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

czasie ciy nie zaleca si podawania fluorochinolonw; krtko przed porodem nie

375

wolno stosowa sulfonamidw) i u pacjentw w wieku powyej 65 lat. Leczeniem z wyboru niepowikanego zakaenia dolnych drg moczowych jest kuracja TMPSMX (Biseptol, Bactrim, Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p.o. przez 3 dni. Fluorochinolony (cyprofloksacyna - Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol - dwa razy dziennie po 250 mg p.o. lub norfloksacyna - Nolicin - dwa razy dziennie po 400 mg p.o.) s rwnie wysoko skuteczne i czsto wybierane w powikanych ZUM Postpowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dyktowane oglnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym. Mode kobiety, poprzednio zdrowe, bez objaww toksemii; bez uporczywie utrzymujcych si symptomw zapalenia mog by leczone ambulatoryjnie amoksycylin z kwasem klawulanowym (Augmentin, Amoksiklav) lub jednym z fluorochinolonw przez 10-14 dni. Pacjenci, ktrzy zdradzaj objawy toksemii lub maj inne rwnolege schorzenia, powinni by przyjci do szpitala i leczeni antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin: Cyprofloksacyn (400 mg i.v. co 12 godz.); Cefotaksymem (2 g i.v. co 4 godz.); Ceftriaksonem (2 g i.v. raz dziennie); Amoksycylin z sulbaktamem (3 g i.v. co 4 godz.); Gentamycyn (dawka nasycajca 2 mg/kg i.v., potem dawka podtrzymujca 1,5 mg/kg, jeeli funkcja nerek jest prawidowa) oraz ampicylin (1 g i.v. co 6 godz.). Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciy, chorych na cukrzyc, chorych z obnion odpornoci i u pacjentw, ktrzy przebyli zabiegi urologiczne. Jest ona powszechna u ludzi starszych, ale sam podeszy wiek nie jest wskazaniem do podjcia leczenia.

Kryteria hospitalizacji
Przyjcie do szpitala jest wskazane, gdy pacjent z powikanym ZUM lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii, jest niewyrwnany kreniowo lub ciko odwodniony, nie moe przyjmowa lekw doustnie albo cierpi na inne schorzenia ohniajce odporno lub wikajce chorob podstawow. Ponadto naley hospitalizowa kobiety w ciy z zakaenieni grnych drg moczowych. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjci do szpitala wymagaj bacznej obserwacji przez 24 godz. W razie pogorszenia stanu zdrowia musz powrci na oddzia pomocy doranej. Pacjenci, ktrym pobrano mocz na posiew, i ci, u ktrych 3-dniowa terapia nie przynosi efektu, powinni by skierowani na dalsze leczenie.

376

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

11.3 ZAKAENIE MSKIEGO UKADU MOCZOWO-PCIOWEGO

Opis

Objawy ze strony narzdw moczowo - pciowych u mczyzn wynikaj ze stanu zapalnego lub zakaenia cewki moczowej, najdrzy, jder lub gruczou krokowego.

Wywiad
U wielu mczyzn z zakaeniem ukadu moczowo-pciowego bl stanowi gwn dolegliwo (objawy dyzuryczne lub bl s wizane z czonkiem, gruczoem krokowym lub okolic nadonow). Bl urologiczny jest zwykle sabo zlokalizowany, a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasilenia objaww stwierdzanych w badaniu fizykalnym. Inne czste skargi obejmuj wyciek z cewki moczowej, zmian nawykw oddawania moczu (czsto, potrzeba pilnego oddania moczu, opr w czasie mikcji, oddawanie moczu w nocy lub niemono mikcji) albo nieprawidowy wygld moczu (mtny, krwisty). Obecno gorczki, blu ldwiowego lub objaww odkowo-jelitowych (nudnoci, wymioty) sugeruje infekcj uoglnion. Wywiad powinien zawiera pytania o poprzednie epizody schorze moczowo-pciowych (wczajc choroby przenoszone drog pciow i poprzednie zakaenia), ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi urologiczne, problemy oglnomedyczne, jak cukrzyca, anemia sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wrd Murzynw amerykaskich przyp. tum.], zaburzenia krzepnicia, a take przyjmowane leki (zwaszcza potencjalnie nefrotoksyczne, jak np. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni, pamitajc o szczegowym badaniu genitaliw. Ocena czynnoci yciowych. Gorczka, nadcinienie lub niedocinienie sugeruj schorzenie uoglnione. Narzdy moczowo-pciowe. Istotne jest uwane zbadanie czonka, napletka, ujcia cewki moczowej i moszny (obrzk, guzy, tkliwo, zgorzel). Badanie per rectunr. Poza zbadaniem gruczou krokowego (rozmiar, konsystencja, tkliwo, guzkowato) naley obejrze okolic krocza i oceni napicie mini odbytu.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne (badanie moczu, krwi, posiew wydzieliny) i radiologiczne zleca si na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Uwagi Zapalenie cewki moczowej

377

Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakaenia nabytego podczas stosunku pciowego i manifestuje si wyciekiem z cewki moczowej i\lub bolesnoci przy oddawaniu moczu. Schorzenie to naley podejrzewa, gdy ropomocz jest obecny tylko w pocztkowo oddanej porcji moczu (naley to sprawdzi testem paskowym na esteraz leukocytw) - ustpuje w rodkowym strumieniu. Zapalenie cewki moczowej moe by klasyfikowane jako rzeczkowe lub nierzeczkowe. Rzeczkowe zapalenie cewki charakteryzuje si nagym pocztkiem ropnego wycieku z cewki moczowej, bolesnoci w oddawaniu moczu i widem. Naley zbada wydzielin barwic j metod Grama (poszukujc Gram-ujemnych dwoinek wewntrzkomrkowych i pobra prbki wydzieliny na posiew w kierunku dwoinek rzeczki i chlamydii. Zasadnicze leczenie rzeczkowego zapalenia cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin, Biotrakson, Lendacin 125 mg i.m.) lub stosowaniu rnych schematw leczenia doustnego: cyprofloksacyna (Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol) 500 mg p.o. jednorazowo, ofloksacyna (Zanocin, Tarivid) 400 mg p.o. jednorazowo lub cefiksym 400 mg p.o. jednorazowo. Wskazane jest te leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia trachomatis ze wzgldu na wysoki wspczynnik wspwystpowania zakaenia chlamydiami i rzeczki. Dlatego wybrany schemat leczenia rzeczki naley uzupeni jednym z nastpujcych antybiotykw: doksycyklin - Vibramycin, Doxycyclinum (100 mg p.o. dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyn Sumamed (lg p.o. jednorazowo). Nierzeczkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane przez C.Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum. Wydzielina bywa przeroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. Bolesno przy oddawaniu moczu i wid s bardzo sabo nasilone. Na podstawie obrazu klinicznego nie da si precyzyjnie zrnicowa nierzeczkowego i rzeczkowego zapalenia cewki. Rozpoznanie moe si opiera na obecnoci komrek zapalnych w wymazie z cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojdrzaste) przy nieobecnoci Neisseria gonorrhoeae. Pomocne mog by rwnie posiewy w kierunku chlamydii lub prby serologiczne (patrz podrozdzia 9.4). Naley take przeprowadzi badanie w kierunku kiy (odczyn VDRL, test kiowy szybkiej reaginy osoczowej RPR). Rutynowy schemat leczenia nierzeczkowego zapalenia cewki moczowej obejmuje doksycyklin - Vibramycin, Doxycyclinum (100 mg p.o. dwa razy dziennie przez 7 dni), azytromycyn - Sumamed (1 g p.o. jednorazowo) lub ofloksacyn - Zanocin, Tarivid (300 mg p.o. dwa razy dziennie przez 7 dni). Ze wzgldu na czste wspwystpowanie rzeczkowego zapalenia cewki moczowej naley rwnie wprowadzi leczenie zakaenia N. gonorrhoeae. Powinno si te leczy partnerw seksualnych chorego. Niepowodzenie leczenia moe wynika z kilku przyczyn: niestosowania si pacjenta do zalece leczniczych (najbardziej powszechna przyczyna), nieleczenia partnera/partnerw seksualnych, nabycia

378

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

nowego" zakaenia z innego rda, zakaenia spowodowanego przez rzsistka pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowodowanego obecnoci ciaa obcego. Powikaniami zapalenia cewki moczowej u mczyzn mog by rozszerzenie si zakaenia i rozwj zapalenia najdrza, jdra lub gruczou krokowego. Przewleke zwenie cewki moczowej wystpuje u 2-5% pacjentw.

Ostre zapalenie najdrza

Wikszo przypadkw ostrego zapalenia najdrza ma etiologi zakan. Poniej 40 r.. jest to zasadniczo choroba przenoszona drog plciow, a najczstszymi czynnikami zakanymi s patogeny odpowiedzialne za zapalenie cewki moczowej (dwoinki rzeczki i chlamydie). Po 40 r.. zapalenie najdrza jest zwykle spowodowane zakaeniem bakteriami paeczkowatymi (E. Coli) i wie si z zakaeniami drg moczowych i zapaleniem gruczou krokowego. Klinicznie pacjent zgasza bl w okolicy moszny i pachwiny, ktrego intensywno wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. W dodatku moe si on uskara na bolesno przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki moczowej (zwaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drog pciow). W badaniu fizykalnym pacjent moe zdradza objawy toksemii i gorczki. Pocztkowo zauwaa si obrzk i rumie moszny oraz jej tkliwo, a najdrze daje si w badaniu fizykalnym odrni od jdra. Pniej, kiedy dochodzi do zakaenia i przekrwienia jdra, trudno odrni jdro od najdrza - tworz one jedn, powikszon, bolesn przy dotyku mas (zapalenie jdra i najdrza). Badania laboratoryjne czsto wykazuj leukocytoz z przesuniciem obrazu biaokrwinkowego w lewo. Badanie moczu moe, ale nie musi wiadczy o zakaeniu bakteryjnym. Naley pobra wymaz z cewki moczowej i prbk moczu na posiew, ktrego wynik nie powinien jednak determinowa pocztkowego rozpoznania ani leczenia. Jeli zapalenie njdrza jest nabyte drog pciow, powinno si pobra krew na odczyn VDRL. W diagnostyce rnicowej trzeba wzi pod uwag skrcenie jdra (najbardziej rozpowszechnione wrd chopcw w wieku od 12 do 18 lat, natomiast rzadkie u mczyzn po 30 r..), guz jdra (jeden z najbardziej powszechnych nowotworw zoliwych u modych mczyzn), wodniak jdra i ylaki powrzka nasiennego. Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie i scyntygrafia mog by pomocne w postawieniu ostatecznej diagnozy. Leczenie jest bezporednio uzalenione od spodziewanej etiologii. W postaci przenoszonej drog pciow antybiotykoterapia jest podobna jak przy zapaleniu cewki moczowej. Przy podejrzeniu zakaenia bakteriami paeczkowatymi stosuje si leczenie jak w zakaeniu ukadu moczowego. Schemat terapii, poza leczeniem antybiotykami, obejmuje wypoczynek w ku do ustpienia blu, zaoenie suspensorium na moszn, okady z lodu na zajt okolic i podawanie rodkw przeciwblowych. Naley rozway przyjcie do szpitala pacjentw w starszym wieku z podejrzeniem nieprawidowoci anatomicznych w

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zakresie ukadu moczowo-pciowego, a take pacjentw, u ktrych podejrzewa si ropie i pacjentw zdradzajcych objawy toksemii.

379

Zapalenie gruczou krokowego

Stan zapalny gruczou krokowego moe by wynikiem ostrej lub przewlekej infekcji bakteryjnej, ale moe mie rwnie podoe niebakteryjne. Prostatodynia jest okreleniem uniwersalnym, uywanym w sytuacjach, kiedy pacjent zgasza si z objawami zapalenia gruczou krokowego, ale gruczo ten nie wykazuje widocznych nieprawidowoci. Ostre zapalenie gruczou krokowego jest zwykle spowodowane szczepami Gram-ujemnymi (zwaszcza E. coli) i charakteryzuje si blem krocza, okolicy nadonowej lub dolnej czci plecw, ktremu towarzyszy bolesno przy oddawaniu moczu. Pacjent moe wyglda na bdcego w stanie rednio cikim, a gruczo krokowy jest ciepy, obrzknity i tkliwy. Stercz naley obmacywa delikatnie, aby nie spowodowa rozsiania bakterii przez krew. Badanie oglne moczu ujawni ropomocz i bakteriomocz, a posiew moczu pozwoli na dokadne okrelenie mikroorganizmu powodujcego zakaenie. Powinno si rozway przyjcie do szpitala pacjentw w cikim stanie oglnym i tych, u ktrych wystpio zatrzymanie moczu (konieczne moe by przejciowe zacewnikowanie). W leczeniu ostrego zapalenia gruczou krokowego trzeba by stanowczym i leczy wystarczajco dugo, by zapewni eliminacj bakterii z gruczou. U pacjentw hospitalizowanych waciwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g i.v. co 6 godz.) z gentamycyn (1 mg/kg i.v. co 8 godz. przy prawidowej funkcji nerek). Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu - Biseptol, Bactrim, Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np. cyproiloksacyna - Ciprobay, Ciprinol, Cipronex, Cipropol - 500-700 mg dwa razy dziennie) przez 10 do 14 dni. Leczenie objawowe obejmuje prawidowe nawodnienie pacjenta, terapi przeciwblow i przeciwgorczkow, zimne okady do odbytnicy i nasiadawki. Jest rzecz wan, aby odrni przewleke od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczou krokowego, poniewa przewleke bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku tygodni lub nawet miesicy leczenia trymetoprymemsulfametoksazolem lub chinolonem. Typowymi objawami przewlekego zapalenia gruczou krokowego s nawracajce epizody bolesnoci przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem bolesnego napicia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy onowej i dolnej czci ldwi. Badanie fizykalne, rwnie przez odbyt, moe nie wykaza adnych uchwytnych zmian. Jeeli nawet w badaniu oglnym moczu pobranego ze rodkowego strumienia nie obserwuje si nieprawidowoci, to po masau gruczou krokowego moe si pojawi leukocyturia (> 10 w polu widzenia). Przewleke niebakteryjne zapalenie gruczou krokowego charakteryzuje si takimi samymi objawami jak bakteryjne zapalenie gruczou krokowego, ale w posiewach zarwno moczu, jak i wydzieliny z gruczou nie udaje si wyhodowa adnych drobnoustrojw. Spekuluje si, e czynnikami przyczynowymi tej jednostki chorobowej mog by C. trachomatis, Ureaplasma i Mycoplasma. Z tego powodu

380

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

stosuje si empiryczn antybiotykoterapi (doksycyklina - Vibramycin, Doxycyclinum 100 mg p.o. dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna Erythromycinum, Davercin, Eryc - 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 14 dni), ktra czasami daje dobre efekty. Wrd innych metod wymieni mona podawanie niesteroidowych lekw przeciwzapalnych, ktre agodzi objawy.

Gangrena Fourniera
Gangrena Fourniera jest piorunujcym, zagraajcym yciu, wielobakteryjnym (paeczki Gram-ujemne, beztlenowce, S. aureus i paciorkowce -hemolizujce) zakaeniem moszny, krocza i czonka. Dotyczy najczciej mczyzn w podeszym wieku, z cukrzyc i zniedoniaych. Pomimo sabo nasilonych objaww klinicznych zakaenie gwatownie si rozszerza, powodujc postpujc martwic skry moszny z zajciem tkanki podskrnej, powizi i/lub mini. Pacjent jest w zym stanie oglnym i w cikim stresie. Objawy kliniczne obejmuj cuchnc wydzielin z okolicy kroczowej, trzeszczenia zajtych tkanek [z powodu pcherzykw gazu - przyp. tum.] oraz postpujcy rumie i obrzk. Leczenie polega na wykonaniu podstawowych czynnoci resuscytacyjnych (zapewnienie dronoci drg oddechowych, poda pynw), rozpoczciu antybiotykoterapii dziaajcej na szerokie spektrum bakterii (czsto potrjnej: ampicylina plus klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyn) i przeprowadzeniu konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia. Podawanie tlenu pod wysokim cinieniem moe by pomocne po naciciu, oczyszczeniu i drenau tkanek.

11.4 KAMICA NERKOWA

Opis
Kamica nerkowa wystpuje u 2-5% ludzi (70% przypadkw dotyczy osb w wieku od 20 do 5O lat), a mczyni choruj trzy razy czciej ni kobiety. W 70-80% przypadkw dochodzi do nawrotu choroby. Okoo 80% kamieni nerkowych skada si z krysztaw zawierajcych wap (szczawian wapnia jest najbardziej powszechnym skadnikiem kamieni). Nadmierne wydalanie wapnia (hiperkalciuria idiopatyczna) stanowi istotny czynnik w tworzeniu si kamieni. Kamienie moczanowe (10% spotykanych kamieni) s nieme radiograficznie, a znajduje si je u pacjentw ze zwikszonym wydaleniem kwasu moczowego (dna moczanowa, choroby rozrostowe szpiku) i majcych kwany mocz (pH 5,5). Magnez, jony amonowe i fosforany (trjfosforany lub struwit) to skadniki okoo 15% kamieni; wystpuj u pacjentw majcych mocz przewlekle zasadowy w wyniku obecnoci w nim bakterii rozkadajcych mocznik (Proteus, Klebsiella). Kamienie moczowodowe zwykle zatykaj najwszy punkt moczowodu, wczajc kielichy nerkowe, poczenie miedniczkowo-moczowodowe, zwenie miedniczne (gdzie moczowd krzyuje si z naczyniami biodrowymi) i poczenie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moczowodowo-pcherzowe. Wielko kamienia determinuje jego szanse na samoistne wydalenie. Przez drogi moczowe moe bowiem przej 80% kamieni mniejszych ni 5 mm, ale tylko 5% kamieni wikszych ni 8 mm (oceniajc rozmiar kamienia naley pamita, e obraz rentgenowski jest powikszony; waciwa wielko kamienia to 80% jego cienia na kliszy).

381

Wywiad
Pacjent z kolk nerkow najczciej zgaszaj nagy pocztek blu, ktry czsto budzi ich ze snu. Bl i zwizane z nim objawy zwykle zmieniaj si wraz z umiejscowieniem anatomicznym kamienia, zgodnie z jego przemieszczeniem si w drogach moczowych. Bl zazwyczaj zaczyna si w boku (oznacza utkwienie kamienia w poczeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w bliszym odcinku moczowodu) i przechodzi w d brzucha (kamie zlokalizowany w moczowodzie w pobliu zwenia miednicznego). Uczucie koniecznoci oddania moczu pojawia si, gdy kamie przechodzi do poczenia moczowodowo-pcherzowego, a bl promieniuje do jder, mczyzn i do warg sromowych u kobiet. Ostre epizody blu kolkowego mog si nasila i sabn, ale tpy bl w boku lub w plecach pozostaje. Dodatkowe skargi obejmuj nudnoci i wymioty wraz z wynikajcymi z podranienia zaburzeniami w oddawaniu moczu (zmiany czstoci, gwatowna potrzeba mikcji, bolesno). Krwiomocz jest pierwszym objawem u prawie 33% pacjentw i moe poprzedza bl. Obecno dreszczy i gorczki sugeruje zakaenie. Naley przeprowadzi wywiad w kierunku anemii sierpowatokrwinkowej, naduywania rodkw przeciwblowych (zwikszone ryzyko martwicy brodawek nerkowych), nawracajcych zakae drg moczowych i poprzednich epizodw kolki lub krwiomoczu. Pewne leki (przeciwwrzodowe, zobojtniajce, preparaty wapnia, wysokie dawki witaminy C, tiazydy i allopurynol) zwikszaj skonno do tworzenia si kamieni. W rozpoznaniu rnicowym naley wzi pod uwag kolk nerkow powsta w wyniku krwawienia z guza nerki lub martwicy brodawek nerkowych (tabela 11.4.1).

Tabela 11.4.1 Diagnostyka rnicowa kolki nerkowej

Ostry zmienny bl w boku Kamie nerkowy Guz nerki (zwaszcza po krwawieniu) Martwica brodawek nerkowych Skrzepy zatykajce drogi moczowe Zwenie miedniczkowo-moczowodowe (zwaszcza po ucisku z zewntrz) Ostry stay bl w boku Rozwarstwienie ttniaka aorty Zator ttnicy nerkowej Zakrzep yy nerkowej Powolny pocztek, stay bl w boku

382

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ropie okoonerkowy

Badanie fizykalne
Stan oglny. Pacjent wyglda na przejtego i powanie zestresowanego (czsto jest blady i spocony), nieustannie si porusza w beznadziejnej prbie znalezienia wygodnej pozycji. Rni si tym od chorego z zapaleniem otrzewnej, ktry unika wszelkich ruchw. Ocena czynnoci yciowych. Ttno, czsto oddechw i cinienie ttnicze krwi mog by przyspieszone z powodu blu i niepokoju. Gorczka oznacza moliwe zakaenie. Jama brzuszna. Badanie brzucha moe ujawni osabienie odgosw perystaltyki jelit i tkliwo boku lub brzucha. Naley zbada brzuch w poszukiwaniu ewentualnego ttniaka aorty, zwaszcza u pacjentw > 50 r.. (patrz podrozdzia 1.9).

Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne

Rutynowe badania biochemiczne surowicy krwi zwykle nie s pomocne w postpowaniu przy ostrym epizodzie kolki nerkowej. Badania krwi powinno si ograniczy do pacjentw, ktrzy maj by przyjci do szpitala. Jeeli jednak wykona si morfologi krwi, mona zaobserwowa leukocytoz przy nieobecnoci infekcji, spowodowan uruchomieniem granulocytw, co z kolei ma zwizek z blem. Podwyszona liczba biaych ciaek krwi (> 15 000/mm3) i/lub lekkie przesunicie obrazu biaokrwinkowego w lewo powizane z gorczk zmuszaj do poszukiwania zakaenia; naley rozway moliwo istnienia ropnia okoonerkowego. Naley wykona badanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi u tych pacjentw, u ktrych istnieje ryzyko nefropatii po podaniu kontrstu (np. pacjenci > 50 r.., z rozpoznanymi schorzeniami nerek, cukrzyc lub szpiczakiem mnogim, pacjenci ciko odwodnieni).

Inne badania
Badanie oglne moczu. Daje najwicej uytecznych informacji. Krwinkomocz jest odnotowywany u 85% pacjentw z kamieniami nerkowymi. Jego nieobecno sugeruje cakowite zamknicie wiata moczowodu. Jeeli podejrzewana jest kamica pomimo prawidowego badania oglnego moczu, naley to badanie powtrzy lub wykona urografi obrazujc miedniczki nerkowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zdjcia przegldowe RTG. Okoo 80% kamieni zatrzymuje promienie rentgenowskie i std naley si spodziewa, e bd one widoczne na zdjciu przegldowym jamy brzusznej. Naley pamita o ograniczeniach zdjcia przegldowego: nie ujawni ono kamieni mniejszych ni 2 mm ani przyczyn kolki nerkowej przepuszczajcych promienie RTG (kamieni moczanowych, skrzepw krwi lub martwiczych, oddzielonych brodawek nerkowych) i nie pozwala na ocen stopnia zwenia moczowodu. Badania kontrastowe. Urografia jest badaniem radiologicznym z wyboru w diagnostyce kolki nerkowej. Pozwala ona rozpozna kamie jako przyczyn zwenia, zmierzy rozmiar kamienia oraz stwierdzi miejsce i stopie zwenia. Przeciwwskazania do wykonania urografii obejmuj uczulenie na rodki cieniujce w wywiadzie (patrz rozdzia 8), niewydolno nerek i ci. W tych sytuacjach mona przeprowadzi badanie ultrasonograficzne. Uycie niejonowych rodkw cieniujcych jest najczciej bezpieczniejsze. W razie potrzeby pacjenci z ryzykiem wystpienia wstrzsu anafilak tycznego (np. astmatycy) mog otrzyma premedykacj w postaci steroidw lub rodkw antyhistaminowych. Ultrasonografia. Obrazuje znaczne odchylenia od normy w zakresie brzucha i miednicy wraz z poszerzeniem moczowodu, ale nie jest tak czua w wykrywaniu maych kamieni jak urografia.

383

Uwagi
Rozpoznanie rnicowe blu w boku obejmuje bardzo wiele schorze. U kadego pacjenta powyej 50 r.. z nagle rozpoczynjcicym si blem brzucha, plecw lub pachwiny naley bra pod uwag ttniaka aorty brzusznej lub ttnicy biodrowej. Bl w boku moe by rwnie rezultatem schorze przewodu pokarmowego, ukadu oddechowego, miniowo-szkieletowego i ukadu krenia.

Leczenie
Postpowanie zakada wystarczajc terapi przeciwblow i nawodnienie. Szybkie ustpienie blu uzyskuje si zwykle po podaniu opioidowych rodkw przeciwblowych (patrz rozdzia 17). Ostatnio wzrosa rola niestero_ idowych lekw przeciwzapalnych w leczeniu kolki nerkowej. Popularne stao si zwaszcza stosowanie ketorolaku (30 mg i.m. lub i.v.). Czopki z indometacyn s rwnie skuteczne [w Polsce zaleca si podanie diklofenaku - Majamil, Diclofenac - przyp. tum.]. Mona stosowa rodki przeciwwymiotne, aby opanowa nudnoci. Przy nieobecnoci cech klinicznych odwodnienia pyny powinny by podawane jedynie w ilociach podtrzymujcych waciwe nawodnienie.

Kryteria hospitalizacji
Naley hospitalizowa pacjentw z zatrzymaniem moczu, zakaeniem, blem wewntrzodbytniczym lub wymiotujcych, z jedyn lub przeszczepion nerk, z kamieniem wikszym ni 6 mm, ktry nie przemieszcza si ani klinicznie, ani

384

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

radiologicznie, lub z chorob miszu nerek. Wikszo pacjentw z kolk nerkow moe by zaopatrzona ambulatoryjnie. Naley zapewni odpowiednie leczenie przeciwblowe i przeciwwymiotne oraz pouczy chorego, aby stara si zauway i zachowa wydalony kamie [np. oddawa mocz przez gaz - przyp. tum.]. Pacjenta naley skierowa pod opiek urologa.

11.5 INNE NAGE PRZYPADKI UROLOGICZNE

Zapalenie odzi
Terminem balanitis okrela si albo zapalenie, albo podranienie napletka i/lub odzi. Napletek jest czerwony i obrzknity, zbiera si pod nim mastka. Zapalenie odzi powstaje zwykle w wyniku niedostatecznej higieny osobistej, czciej wystpuje u cukrzykw i mczyzn zacewnikowanych. Terapia miejscowa, np. ciepe kpiele, przemywanie napletka i odzi agodnym mydem dezynfekujcym i stosowanie miejscowego antybiotyku lub maci przeciwgrzybiczej (bacytracyna, neomycyna-polimyksyna, klotrimazol) jest najczciej wystarczajca. Przy braku leczenia moe si rozwin stulejka.

Stulejka i zaupek
Stulejka powstaje, gdy zwenie nieobrzezanego napletka nie pozwala na zasunicie go poza od. Jeeli jest ona na tyle powana, e zaburza wypyw moczu, niezbdne moe si sta podune nacicie grzbietowe. Najczciej zabieg ten jest wykonywany przez specjalist urologa. Jeeli jednak lekarz oddziau pomocy doranej jest odpowiednio wyszkolony, a nie ma urologa na dyurze, moe on przeprowadzi konieczne nacicie napletka, wczeniej zapewniajc odpowiednie znieczulenie i przygotowanie skry. Pod napletek wprowadza si kleszczyki hemostatyczne (uwaajc na napletek i cewk moczow). Nastpnie zaciskajc kleszczyki miady si napletek, a potem wykonuje nacicie przez niedokrwion tkank. Aby zapobiec krwawieniu z nacicia, rozcite brzegi napletka naley zaopatrzy wchanialnym szwem 4-0. Jest to jedynie rozwizanie tymczasowe - pacjent pozostaje z uchowatym", zdeformowanym napletkiem i wymaga dalszego postpowania urologicznogo w celu penego obrzezania. Zaupek wystpuje, kiedy napletek jest zsunity poza od, w rezultacie, czego dochodzi do przekrwienia i obrzku odzi, a dalej do upoledzenia ukrwienia i martwicy tkanek, jeeli nie zostanie podjte odpowiednie leczenie. Zwykle zaupek powstaje, gdy po zacewnikowaniu nie udaje si z powrotem odprowadzi napletka. Naley prbowa odprowadzi napletek rcznie; jeeli pacjent jest zacewnikowany, cewnik trzeba wyj, a pniej chorego zacewnikowa ponownie. Po objciu gowy odzi palcem wskazujcym i kciukiem (w rkawiczkach) naley j cisn, aby zmniejszy obrzk. Nastpnie stabilizujc

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

gow odzi pomidzy drugim i trzecim palcem obu rk jednoczenie wciska si delikatnie gow odzi i pociga napletek do przodu. Zabieg ten jest atwiej przeprowadzi, jeeli uyje si rodka powierzchniowo znieczulajcego i zapewniajcego polizg lub umieci czonek z zaupkiem w palcu rkawiczki (kciuk) wypenionym zimn wod (na okoo 5-10 min) w celu zmniejszenia obrzku. Jeeli prby rcznego odprowadzenia napletka zawodz, konieczna jest konsultacja urologa, trzeba, bowiem wykona w trybie pilnym obrzezanie lub nacicie grzbietowe napletka.

385

Zamanie prcia
Do zamania prcia dochodzi, gdy czonek we wzwodzie zostaje nagle zgity, co powoduje przerwanie ciaa jamistego. Pacjent mwi, e sysza ostry dwik (przypominajcy klanicie lub trzask), po ktrym nastpi ostry bl, opadnicie wzwodu i obrzk czonka oraz krwawa wybroczyna. Konieczna jest konsultacja urologiczna.

Priapizm
Priapizmem okrela si przetrwa, bolesn erekcj niezwizan z aktywnoci seksualn ani z podnieceniem. Przyczyny priapizmu to anemia sierpowatokrwinkowa, biaaczka, niektre leki ( przeciwpsychotyczne, hipotensyjne, przeciwzakrzepowe, kokaina zastosowana powierzchniowo) i wstrzyknicia substancji aktywnych naczyniowo (papaweryna, fentolamina) do cia jamistych prcia. Pacjent skary si na drczc erekcj, ktrej czsto towarzyszy niemono oddania moczu. Jeeli nie podejmie si leczenia, moe doj do nieodwracalnego niedokrwienia i zwknienia prcia. Czekajc na urologa powinno si zastosowa leczenie objawowe; obejmuje ono podanie rodkw uspokajajcych i przeciwblowych, nawodnienie i uzupenienie tlenu. Pomocna moe by terapia -agonistami (terbutalina 0,25 mg s.c lub 5 mg p.o.).

Niemono oprnienia balonika cewnika.

Nieprzyjemnym problemem dla lekarza pomocy doranej jest sytuacja, gdy balonik mocujcy cewnik Foleya nie daje si oprni. Zwykle przyczyn jest wada zastawki przewodu cewnika, ktrym napeniany jest balonik. Najprostsze rozwizanie to obcicie kocwki cewnika wraz z zastawk. Jeeli to zawiedzie, naley woy twardy koniec prowadnicy z drutu (uywanej do cewnikowania naczy) do przewodu napeniajcego balonik i prbowa go przebi. Inne rozwizanie obejmuje przepenienie balonika lub wstrzyknicie substancji, ktra rozpuszcza balonik. W wyniku zastosowania tych technik fragmenty balonika mog jednak pozosta w pcherzu, moe rwnie doj do chemicznego zapalenia pcherza. Kiedy proste rodki zawodz, najlepiej skierowa pacjenta do urologa.

386

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XII. Nerki
12.1 OSTRA NIEWYDOLNO NEREK
Opis

Ostra niewydolno nerek (o.n.n.) charakteryzuje si nagym zaamaniem czynoci nerek objawiajcym si akumulacj reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny i mocznika, zaburze elektrolitowych, zaburze rwnowagi kwasowo-zasadowej i narastajcego przewodnienia. Ostr niewydolno nerek mona podzieli na trzy szerokie kategorie: przednerkow, rdnerkow i pozanerkow. Przednerkowa o.n.n. rozwija si w nastpstwie spadku rdnerkowego przepywu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolno krenia pochodzenia sercowego). rdnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego, schorze immunologicznych, schorze systemowych lub z przyczyn jatrogennych, ktre uszkadzaj naczynia rdnerkowe, kbuszki, kanaliki nerkowe oraz misz nerki (ostra martwica kanalikw nerkowych, zapalenie naczy, zapalenie kbuszkw nerkowych, ostre rdmiszowe zapalenie nerek, zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak). Pozanerkowa o.n.n., okrelana rwnie jako nefropatia zastoinowa, rozwija si z powodu zablokowania odpywu moczu z grnych lub dolnych drg moczowych (zastj moczowodowy: zogi, guzy, zuszczone nabonki, ucisk z zewntrz, niedronoci pcherzowe: agodny przerost gruczou krokowego, nowotwr, kamienie). Przewlekla niewydolno nerek przejawia si narastaniem azotemii na przestrzeni tygodni lub miesicy. Wystpuje rwnie anemia, nadcinienie, osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senno, napicie mini, tremor, neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniaj si aktywne elementy osadu (szerokie waeczki o dugoci wikszej ni 3 leukocyty), a w badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po wikszenie si rozmiarw nerek w przebiegu przewlekej niewydolnoci nerek wskazuje na cystowato nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, sklerodermi lub amyloidoz.

Wywiad
Pocztkowe objawy o.n.n. s zazwyczaj zdominowane przez wspistniejc chorob albo czynnik toksyczny. Na etiologi przednerkow wskazuj objawy prowadzce do obnienia si objtoci krcej (dreszcze, omdlenia, wymioty, biegunki, nadmierne uycie diuretykw). Zbierajc wywiad naley zapyta o przyjmowanie lekw potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroidowych lekw przeciwzapalnych, diuretykw, antybiotykw, preparatw litowych, inhibitorw

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ACE, innych chemioterapeutykw), a take oceni chorob obecn (infekcje grnych drg oddechowych, uycie kontrastw radiologicznych, wspistnienie mnogich obrae ciaa, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszce schorzenia systemowe (nadcinienie, cukrzyca, tocze TTP, zesp hemolitycznomocznicowy, sklerodermia). Pacjent moe rwnie zgasza zmniejszenie si diurezy. O.n.n. przebiega czasem z oliguri (diureza mniejsza ni 100 ml/dzie lub mniejsza ni 20 ml/godz.), czasem natomiast z diurez prawidow (wicej ni 500 ml/ /dzie) lub poliuri (wicej ni 3 1/dzie). W oglnej ocenie wydolnoci poszczeglnych ukadw ustroju naley zwrci uwag na zaburzenia wynikajce z przeadowania pynami, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz zaburzenia wiadomoci. Zmczenie, osabienie, anoreksja, nudnoci, zaburzenia czucia, czkawka, drgawki miniowe, duszno, ktre towarzysz przeduajcej si niewydolnoci nerek, skadaj si na obraz uremii. U pacjentw w zaawansowanej uremii moe si pojawi uoglniony wid, ble w klatce piersiowej (pericarditis), atwe wystpowanie podbiegni krwawych (koagulopatie, zaburzenia funkcji pytek) i zaburzenia czucia (neuropatie).

387

Badanie fizykalne
Stan oglny. Stwierdzi, czy pacjent sprawia wraenie przewlekle chorego, wyniszczonego lub skrajnie cierpicego. Ocena czynnoci yciowych. Oceni ttno, zmierzy cinienie krwi, czsto oddechw i temperatur. Szczegln uwag zwrci na objawy zmniejszenia objtoci krwi krcej (wiotko skry, wysuszenie bon luzowych, zmiany ortostatyczne) lub przewodnienia. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Skrupulatnie zbada oczy, oceniajc renice i dna oczu (poszukujc oznak przewlekej cukrzycy lub nadcinienia). Szyja. Oceni rozszerzenie y szyjnych oraz refluks wtrobowo-szyjny (ttnienie y szyjnych). Puca. Osucha pola pucne w kierunku trzeszcze i rze. Serce. Osucha tony serca poszukujc szmerw, galopw (S3), tarcia osierdziowego i dodatkowych pnych tonw. Jama brzuszna. Zwrci uwag na poszerzenie obwodu, fal wodn, powikszenie wtroby. Palpacyjnie oceni opory i napicia. Osucha tony perystaltyczne i szmery nerkowe (zwenia ttnic nerkowych). Opuka w celu okrelenia granic pcherza moczowego. Badanie per rectum. Zbada zawarto krwi w stolcu. Palpacyjnie okreli wielko gruczou krokowego i jego napicie. Oceni opory i zawarto dolnego odcinka. Badanie miednicy i narzdw rodnych. Oceni napicia, opory, zwenia napletka. Badanie neurologiczne. Udokumentowa zmiany psychiczne, osabienie, tremor lub ogniskowe zmiany neurologiczne.

388

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Koczyny. Oceni, czy nie ma obrzkw, zasinienia, zaczerwienienia (zapalenie naczyniowe), wzmoonego napicia mini (rhabdomyolysis), obrzkw staww lub twardziny skry.

Badania diagnostyczne
Gazometria. Pozwala na szybk ocen rwnowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej. Analizy biochemiczne. Badania elektrolitowe (najczstszymi zmianami elektrolitowymi stwierdzanymi w niewydolnoci nerek s: hiperkaliemia, hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i spadek stenia dwuwglanw), kreatynina (u pacjentw z wczeniej prawidow funkcj nerek po pojawieniu si niewydolnoci nerek jej stenie bdzie wzrastao o ok. 1-2 mg/100 ml dziennie), mocznik w surowicy (jest mniej specyficzny dla schorzenia nerek ni stenie kreatyniny). Proporcja mocznika do kreatyniny jest zazwyczaj zwikszona (wicej, ni 20:1), co wiadczy o azotemii przednerkowej. Morfologia krwi. Oznaczy stenie leukocytw i wykona rozmaz (przykadowo eozynofilia przemawia za zapaleniem nerek rdmiszowym), okreli hematokryt (bardzo czsto obniony) i liczb pytek krwi. Ocena czynnikw krzepnicia. Okreli czas protrombinowy i czciowy czas tromboplastyny. EKG. Oceni elektrokardiogram pod ktem zmian niedokrwiennych, oceni wielko zaamkw (wysik doosierdziowy bdzie zmniejsza ich wolta), zmiany wywoane hiperkaliemi oraz przerostem lewej komory. Badanie radiologiczne. Oceni wielko cienia rdpiersia, obecno zmian zastoinowych w pucach, wysikw itp. Wychwyci rwnie mona zmiany kostne, zmiany wielkoci nerek, zmiany przestrzeni pozaotrzewnowej i pojawienie si patologicznych cieni. Ultrasonografia. Przydatna w ocenie wielkoci nerek, zastoju rdnerkowego oraz wysiku do worka osierdziowego. Urografia doylna. Przydatna w ocenie zmian zatorowych ukadu miedczkowego. Badania radiologiczne u pacjentw z niewydolnymi nerkami wymagaj szczeglnej ostronoci, bowiem uycie preparatw kontrastujcych moe wywoa nefropati. Badanie TK. Za jego pomoc mona wykaza procesy zaporowe w jamie brzusznej. Jest to technika z wyboru przy uwidacznianiu niedronoci moczowodowych na poziomie koci miednicy. Badanie oglne moczu. Oznaczy hemoglobin, biaka i aktywne osady (zawierajce zlepy biao- lub czerwonokrwinkowe, eozynofile, kom pleksy tuszczowe). Przed podaniem rodkw moczopdnych okreli stenie sodu i kreatyniny w moczu - uatwia to rnicowanie azotemii przednerkowej i ostrej martwicy kanalikowej (tabela 12.1.1).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

389

W leczeniu ostrej niewydolnoci nerek naley zwrci uwag przede wszystkim na zmiany zagraajce yciu: hiperkaliemi (patrz podrozdzia 6.9), zastoinow niewydolno serca (patrz podrozdzia 1.6), encefalopati (patrz podrozdzia 3.1), zapalenie osierdzia (patrz podrozdzia 9.3) i cik kwasic metaboliczn (pH < 7,2). Po wstpnej stabilizacji stanu pacjenta naley ustali przyczyn wywoujc o.n.n. Azotemia przednerkowa wymaga najprostszego postpowania koryguj cego - uzupenienia rdnaczyniowej objtoci krcej z uyciem krystaloidw, najkorzystniej soli fizjologicznej w iloci ok. 500 ml. Do momentu powrotu waciwej diurezy i okrelenia stenia potasu w surowicy naley unika pynw zawierajcych potas, np. mleczanu Ringera. W nastpnej kolejnoci, w celu wykluczenia niedronoci, naley zacewnikowa pcherz moczowy uywajc cewnika Foleya. Po zaoeniu cewnika sprawdza si jego drono przepukujc go sol fizjologiczn w iloci 20-30 ml. Poniewa jednak pasa przez cewnik Foleya potwierdza jedynie drono dolnego odcinka drg moczowych, naley kontynuowa badania diagnostyczne, aby wykluczy niedrono ich grnego odcinka. Na oddziale ratunkowym nie zawsze mona wystarczajco precyzyjnie okreli rodzaj i etiologi rozwijajcej si rdnerkowej o.n.n. W prowadzonej diagnostyce i terapii naley wtedy unika rodkw i lekw, ktre mogyby wywrze ujemny wpyw na funkcjonowanie nerek. Do takich rodkw nale m.in. kontrasty radiologiczne, a do lekw np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i aminoglikozydy. Nieoliguryczna o.n.n. jest prognostycznie korzystniejsza ni o.n.n. oliguryczna. Jeeli diureza pacjenta nie poprawia si w miar uzupeniania objtoci krcej, naley rozway uycie diuretykw ptlowych (furosemid 2-6 mg/kg do dawki cakowitej 400 mg i.v.), mannitolu (12,5-25 g i.v.) lub dopaminy w dawkach diuretycznych (1-3 g/kg/min). Przeadowanie pynami u pacjentw z przewlek niewydolnoci nerek leczy si duymi dawkami diuretykw ptlowych, doylnymi wlewami nitrogliceryny oraz wywoywaniem biegunki za pomoc sorbitolu w celu wyeliminowania pynw drog przewodu pokarmowego. Wskazaniami do ostrej dializoterapii (hemodializy pozaustrojowej, a przy braku moliwoci jej wykonania - dializy otrzewnowej) s: Przeadowanie pynami, Oporna na leczenie hiperkaliemia, Cika kwasica metaboliczna nie odpowiadajca na korekcj dwuwglanem sodu, Zatrucia niektrymi lekami, Zaburzenia ze strony centralnego ukadu nerwowego, np. encefalopatie, skaza krwotoczna, Mocznicowe zapalenie osierdzia.

390

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Do gwnych powika hemodializy nale: spadek cinienia ttniczego, zesp niewyrwnania (nudnoci, wymioty, drenia miniowe, zaburzenia orodkowego ukadu nerwowego), krwawienia, infekcje oraz zator powietrzny (szczeglnie przy prowadzeniu dializy z okresowym uyciem cewnika w yle podobojczykowej). Tabelka 12.1.1 Rnicowanie azotemii przednerkowej z ostr martwic kanalikw nerkowycha Wskanik Mocznik: kreatynina surowicy Osmolno moczu (mOsm/kg) Waeczki Sd w moczu (mEq/l) Frakcja wydzielnicza sodu (EFNa)b
a

O.n.n przednerkowa > 20:1 > 500 Prawidowe lub zabarwione < 20 < 1%

Ostra martwica kanalikw nerkowych < 15:1 < 350 (izostenuria) Waeczki szkliste ziarnistoci > 40 > 2%

Wartoci okrelone s przed podaniem diurektykw ptlowych lub osmatycznych, ktre mog zmieni kanalikow resorpcj zwrotn sodu i wody.
b

Fena = (sd w moczu/ sd w surowicy) : (kreatynina w moczu/ kreatynina w surowicy) * 100.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscv pacjenci z objawami rozwijajcej si o.n.n. lub z wtrnymi powikaniami mocznicowymi powinni by przyjci do szpitala. Naley rozway przewiezienie ich do orodka dysponujcego sprztem do dializoterapii. Leczenie powinno by prowadzone pod nadzorem nefrologa.

12.2 RABDOMIOLIZA
Opis
Rabdomioliza rozwija si w wyniku urazw lub niedokrwienia mini szkieletowych przebiegajcych z uwalnianiem zawartoci komrek miniowych do pynu pozakomrkowego. Mioglobina - rdkomrkowy skadnik mini - jest nefrotoksyczna. Do przyczyn wywoujcych rabdomioliz nale: uraz (zesp

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zmiadenia), toksyny (alkohol, kokaina) oraz drgawki. Na rozwinicie si rabdomiolizy moe mie wpyw kilka czynnikw rwnoczenie.

391

Wywiad
Obraz kliniczny rabdomiolizy jest rnoraki. Pacjent najczciej skary si na ble miniowe, osabienie i ciemny kolor moczu. Ta klasyczna triada pojawia si jednak rzadko. Zbierajc wywiad naley zapyta o ewentualny przebyty uraz, znaczy wysiek fizyczny, ekspozycj na zagroenie w miejscu pracy, uywane rodki i leki (alkohol, kokaina, amfetamina, poczenie lowastatyny i gemfibrozylu). Trzeba rwnie ustali przebyte choroby (np. przebiegajce z drgawkami lub choroby mini czy zaburzenia metabolizmu). Najczciej jednak zebranie wywiadu jest bardzo trudne i dlatego pomocne s informacje od osb udzielajcych pomocy w postpowaniu przedszpitalnym.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oceni stopie wiadomoci pacjenta. Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy temperatur, odnotowa ttno, cinienie krwi i czsto oddechw. Gowa oczy, uszy, nos i gardo. Skontrolowa pod ktem ladw przebytego urazu. Odnotowa wielko renic i ich reaktywno. Szyja. Sprawdzi ewentualn sztywno karku lub powikszenie tarczycy. Puca. Osucha szmery oddechowe (pod ktem zachynicia). Serce. Zmierzy czsto akcji serca, oceni rytm, osucha tony. Jama brzuszna. Osucha perystaltyk. Zbada palpacyjnie, okrelajc napicie i opory patologiczne. Badanie neurologiczne. Wykona moliwie najpeniejsze badanie. Odnotowa stan przytomnoci, zaburzenia widzenia i zaburzenia czucia. Zbada napicie i si mini. Poraenia wiotkie towarzyszce zespoowi zwiotczenia utrudniaj ocen zaburze czucia na poziomie odpowiednich dermatomw. Koczyny. Wykluczy zesp przedziaw midzypowiziowych (patrz podrozdzia 16.4). Odnotowa wszystkie znieksztacenia, napicia, obrzki, trzeszczenia, zmiany zabarwienia oraz otwarte zranienia.

Badania diagnostyczne
Badanie gazometryczne. Okreli rwnowag kwasowo-zasadow i utlenowanie. Badania biochemiczne. Oznaczy stenie elektrolitw, mocznika, kreatyniny, wapnia, fosforanw, kwasu moczowego i albumin. Najczstszymi zaburzeniami metabolicznymi s: hiperkaliemia, hiperkalcemia i hiperurykemia. Aktywno kinazy fosfokreatynowej. Zazwyczaj jest znacznie podwyszona, ok. 5-krotnie w stosunku do normy. Niezalenie od wzrostu aktywnoci CPK-MB proporcja CPK-MB do CPK powinna pozosta mniejsza ni 5%. Aktywno

392

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

CPK obnia si zazwyczaj w cigu 24 godz. Brak takiego obniania wskazuje na moliwo rozwinitego zespou przedziaw powiziowych. Morfologia. Oceni hematokryt i liczb pytek krwi. PT i PTT. Przy wzrocie PT rozway moliwo rozwijajcego si zespou DIC. Badania-radiologiczne. Ich wybr zaley od przebiegu choroby i badania fizykalnego. Badanie moczu. Charakterystyczna jest obecno hemoglobiny badanej testem paskowym w moczu przy niewielkiej tylko liczbie erytrocytw widocznych w badaniu mikroskopowym. Niemniej jednak ujemny wynik testu na zawarto krwi w moczu w badaniu testem paskowym nie wyklucza rabdomiolizy (u ok. 20% pacjentw z rozwinit rabdomioliz wynik testu jest negatywny). Zarwno mioglobinuria, jak i hemogl-obinuria powoduj dodatni wynik testu paskowego na obecno krwi przy jednoczesnym braku erytrocytw w badaniu mikroskopowym. Skutkiem zawartoci produktw rozpadu hemoglobiny jest jednak rowe zabarwienie surowicy, a po rozpadzie mioglobuliny surowica pozostaje czysta i niezabarwiona. Mioglobina. Moe by oznaczana ilociowo zarwno w surowicy, jak i w moczu. Poniewa jednak mioglobina jest szybko eliminowana z surowicy (czas ptrwania 1-3 godz.), ocena jej stenia nie stanowi czuego testu na rabdomioliz.

Uwagi
Rabdomiolizie czsto towarzysz powikania metaboliczne, takie jak hiperkaliemia, hiperfosfatemia i hipokalcemia, zaburzenia krzepnicia, zespl powiziowy (nie zawsze wyranie widoczny przy przyjciu pacjenta) oraz ostra niewydolno nerek.

Leczenie
Tak jak we wszystkich stanach nagego zagroenia ycia, w pierwszej fazie leczenia obowizuje zabezpieczenie podstawowych czynnoci yciowych. Naley w sposb szybki i zdecydowany doprowadzi do normalizacji objtoci krwi krcej przez infuzj krystaloidw tak, aby utrzyma diurez, co najmniej na poziomie 200 ml/godz. Po uzyskaniu euwolemii naley podj leczenie mannitolem w dawce 0,5 mg/kg, a nastpnie przeprowadzi alkalizacj moczu dwuwglanem sodu a do uzyskania pH moczu powyej 7,0 (nadzorujc jednoczenie rwnowag kwasowo-zasadow i stenie elektrolitw krwi krcej). Cho opisywanemu schorzeniu czsto towarzyszy hipokalcemia, nie wymaga ona w zasadzie specjalnego leczenia. Dalsze postpowanie lecznicze powinno obejmowa: eliminacj toksyn, opanowanie nadmiernego napicia miniowego (z ewentualnym uyciem rodkw sedacyjnych lub przeciwdrgawkowych, a nawet z intubacj i penym zwiotczeniem), fasciotomi (patrz podrozdzia 16.4) oraz normalizacj temperatury ciaa. W razie potrzeby naley rozway podjcie dializoterapii.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

393

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rabdomiolizy winni by hospitalizowani.

394

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XIII. Hematologia
13.1 TRANSFUZJA KRWI
Preparaty krwiopochodne Krwinki czerwone

Krwinki czerwone mona otrzyma w postaci penej krwi i koncentratw krwinek czerwonych. Pena krew zawiera zarwno elementy komrkowe (krwinki czerwone, pytki krwi, leukocyty), jak i osocze. Chocia wiea pena krew jest najodpowiedniejsza do podania krwawicemu pacjentowi, jej stosowanie ograniczaj problemy zwizane z jej dostpnoci i przechowywaniem; dlatego w szerokim uyciu s koncentraty krwinek czerwonych. Typowa 300 ml jednostka koncentratu krwinek czerwonych odznacza si hematokrytem 65-80%, a jej przetoczenie podnosi z zasady hematokryt dorosego pacjenta o 3%. Koncentrat krwinek czerwonych nie jest wystarczajcy do uzupenienia objtoci krwi krcej i dlatego czy si go z rostworem 0,9% chlorku sodowego (mieszanie z pynem Ringera, ktry zawiera wap, moe powodowa wykrzepianie). Do ujemnych stron przetaczania oncentratu nale: ekspozycja na antygeny, obnienie stenia osoczowych czynnikw krzepnicia (zwaszcza V i VIII) oraz pytek krwi, brak granulocytw i wstrzs termiczny, jeeli produkt nie jest waciwie ogrzany przed przetoczeniem (temperatura przechowywania wynosi 4C). U uprzednio uczulonych pacjentw uycie ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek czerwonych lub pukanych krwinek czerwonych moe zapobiega niehemolitycznym reakcjom poprzetoczeniowym.

Pytki krwi
Konieczno przetoczenia koncentratu pytek krwi zaley zarwno od liczby pytek, jak i od stanu klinicznego pacjenta. Ryzyko spontanicznego krwotoku jest wysokie przy liczbie pytek poniej 5000/mm3. Prawdopodobiestwo krwawienia przy liczbie pytek pomidzy 5000 a 10000/mm3 zwiksza si przy rwnoczesnym wystpieniu urazu lub owrzodzenia albo wdraaniu procedury inwazyjnej. Przy liczbie pytek pomidzy 10 000 a 50 000/mm3 ryzyko krwawienia jest zmienne, natomiast przy liczbie pytek > 50 000/mm3 krwotok spowodowany maopytkowoci jest nieprawdopodobny. Pytki krwi s przechowywane w osoczu (ok. 50 ml) i maj krtki okres przydatnoci do przetoczenia (< 3 dni). Kade 50 ml opakowanie preparatu podnosi liczb pytek u biorcy o 500010 000/mm3. Celem uzupeniajcego przetaczania koncentratu pytek krwi jest uzyskanie we krwi biorcy ok. 50 000 pytek w mm' (okoo 1 opakowanie na 10 kg); pacjentowi o redniej masie ciaa wystarczy zazwyczaj przetoczy 5-6 jednostek koncentratu.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wieo mroone osocze

395

wieo mroone osocze zawiera wszystkie osoczowe czynniki krzepnicia (w tym labilne czynniki V i VIII) i jest porcjowane w jednostki 200-250 ml. Z definicji, 1 ml wieo mroonego osocza zawiera 1 jednostk aktywnoci osoczowych czynnikw krzepnicia. Podobnie jak koncentrat krwinek czerwonych, osocze musi by typowane i podlega prbie krzyowej (zgodno w ukadzie ABO). Wskazania do podania wieo mroonego osocza nie s ustalone jednoznacznie; najczciej obejmuj one zaburzenia krzepnicia oraz masywn poda koncentratu krwinek czerwonych (podaje si 1 j. osocza na kade 5 j. koncentratu krwinek czerwonych).

Krioprecypitat
Krioprecypitat jest przygotowywany z osocza i zawiera znaczn ilo czynnika VIII (80-120 j.), fibrynogenu (200-300 mg) i czynnika von Willehranda (80 j.). Krioprecypitat jest uywany w leczeniu agodnej postaci hemofilii A, choroby von Willebranda, hipofibrynogenemii (spotykanej w zespole rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego i zaburzeniach krzepnicia po masywnych przetoczeniach) oraz w krwawieniach spowodowanych terapi trombolityczn. W leczeniu hemofilii A preferuje si podawanie oczyszczonego koncentratu czynnika VIII, ktry posiada przewag nad krioprecypitatem z powodu mniejszego ryzyka przeniesienia czynnikw zakanych.

Wskazania do przetaczania koncentratu krwinek czerwonych

Decyzja o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych powinna opiera si na racjonalnych przesankach. Praktyczne wskazania do przetoczenia rni si w poszczeglnych krajach i nie istnieje konkretna warto liczbowa stanowica o obiektywnej potrzebie przetoczenia. Przed podjciem decyzji o przetoczeniu naley pamita, e ostre krwawienie z krytyczn utrat masy krwi moe przebiega bez zmian hematokrytu oraz e zdolno do tolerowania znacznej utraty krwi zaley od wieku i stanu pacjenta (np. obnia si u pacjenta osabionego przewlek chorob, szczeglnie chorob naczy wiecowych). Ponadto chorzy z przewlek niedokrwistoci mog lepiej znosi niszy hematokryt. Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest oglnie wskazane, jeeli niedokrwisto wie si z objawami cigej utraty krwi albo hipoperfuzji tkanek (bl zamostkowy typu anginowego, zmiany w EKG o charakterze niedokrwiennym, zmieniony stan wiadomoci, cechy prawokomorowej niewydolnoci krenia, obwodowe nie dokrwienie). Dodatkowo przetoczenie naley rozway u krwawicego pacjenta, ktry utraci > 15% nalenej objtoci krwi (patrz tabela 4.1.1). Podstaw podjcia decyzji o przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych jest stan kliniczny chorego. W krytycznych sytuacjach naley poda krew zgodn grupowo (zwykle moliw do podania w cigu 5 min). W razie zagroenia ycia, kiedy szybkie okrelenie grupy krwi jest niemoliwe, podaje si krew grupy 0; u kobiet w wieku rozrodczym przetaczamy krew Rh(-).

396

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Osoba podajca krew jest odpowiedzialna za wypenienie ustalonych przez stacje krwiodawstwa procedur gwarantujcych, e krew otrzyma waciwy pacjent, oraz za sprawdzenie kadej podanej jednostki krwi. Jeeli przetacza si krew na oddziale pomocy doranej, naley: Zastosowa duy cewnik doylny (o rozmiarze 18 lub wikszym); Uy standardowego zestawu do przetaczania krwi lub zestawu typu Y o duej rednicy, jeeli krew ma by rozcieczana; W celu szybszego przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych zmiesza go z 0,9% roztworem chlorku sodowego i poda, jeeli jest to konieczne, przez pomp infuzyjn; Zastosowa filtr mikroporowy, aby zapobiec przetoczeniu pytek krwi, fibryny i fragmentw leukocytw; Przy masywnych przetoczeniach (> 5 j.) uy systemu podgrzewania krwi. Przetoczenie jednej jednostki krwi nie powinno trwa duej ni 4 godz. (kad porcj naley utrzymywa ochodzon do czasu przetoczenia) ani by przerywane na okres przekraczajcy 30 min. W przeciwnym wypadku zwiksza si, bowiem ryzyko zakaenia bakteryjnego i hemolizy. Pacjentw naley dokadnie obserwowa przez pierwsze 5-10 min trwania infuzji. Trzeba te czsto sprawdza podstawowe parametry yciowe.

Uwagi Powikania poprzetoczeniowe

W wypadku wystpienia niepodanych reakcji poprzetoczeniowych, takich jak gorczka, dreszcze, ble plecw, bl w okolicy otylicznej, pocenie si albo tachypnoe, naley bezzwocznie przerwa przetaczanie, utrzyma dostp do yy podajc roztwr 0,9% chlorku sodowego i sprawdzi powtrnie dane pacjenta oraz przetaczanej krwi. Do cikich reakcji zagraajcych yciu nale ostra reakcja hemolityczna (niezgodno w ukadzie AB0) i wstrzs anafilaktyczny (zwykle niezgodno IgA). Anafilaksja moe spowodowa mier w wyniku kurczu krtani, skurczu oskrzeli lub zapaci sercowo-naczyniowej (patrz rozdzia 8), natomiast ostra hemoliza doprowadza zwykle do niewydolnoci nerek i/lub zespou rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego. Wrd lejszych reakcji poprzetoczeniowych wymieni mona pokrzywk i gorczk wywoan leukoaglutyninami. Naley zbada pacjenta oceniajc podstawowe parametry yciowe, obserwowa pod ktem zaczerwienienia, dusznoci oraz przesczania w miejscach wkucia, a take sprawdzi zabarwienie prbek moczu i osocza. Wolna hemoglobina powoduje wyrane czerwonawobrunatne zabarwienie. Po zatrzymaniu transfuzji naley przesa zestaw do przetaczania krwi wraz z pobran prbk krwi i prbk moczu biorcy do stacji krwiodawstwa. W przypadku reakcji anafilaktycznej naley postpowa zgodnie z zaleceniami przedstawionymi w rozdziale 8; w cikim wstrzsie podaje si adrenalin (3-5 ml - 0,3-0,5 mg roztworu 1:10 000 wolno doylnie albo 0,3 ml - 0,3 mg - roztworu 1:1000

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

397

podskrnie, co 15 min do opanowania wstrzsu), jednoczenie z 500 ml roztworu soli fizjologicznej w szybkim wlewie doylnym, tlenem przez mask twarzow (duy przepyw), difenhydramin (50 mg wolno doylnie) oraz hydrokortyzonem (250 mg doylnie). Jeeli zagroona jest drono drg oddechowych, naley wczenie zaintubowa chorego. W przypadku rozpoznania ostrej hemolizy naley poda 500 ml roztworu soli fizjologicznej, prbujc utrzyma diurez powyej 100 ml/godz. Diurez podtrzymuje si podajc mannitol (12,5-25 g i.v. w czasie 5 min) lub furosemid (40-80 mg wolno i.v.) Trzeba te pobra krew pacjenta w celu przeprowadzenia nastpujcych bada: prby krzyowej, odczynu Coombsa, wolnej hemoglobiny, penej morfologii krwi, morfologii erytrocytw, bada funkcji nerek, ste elektrolitw i bada ukadu krzepnicia (wykluczenie zespou rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego). Aby potwierdzi hemoliz, powinno si oznaczy w surowicy krwi stenie bilirubiny i haptoglobiny. Jeeli pomimo prawidowego nawodnienia i waciwie prowadzonego leczenia diuretycznego utrzymuje si oliguria, naley podejrzewa ostr niewydolno nerek (patrz podrozdzia 12.1).

Przecienie krenia
Jeeli pojawi si obrzk puc, naley przerwa przetaczanie (lub zwolni jego szybko, jeli jest nieodzowne) i poda furosemid (40 mg i.v.). U chorych otrzymujcych ju diuretyki oraz pacjentw z niewydolnoci nerek mog by potrzebne znacznie wysze dawki furosemidu.

Zakaenia
Rutynowe badania krwi dawcw (midzy innymi w kierunku kiy - VDRL, antygenu powierzchniowego wirusowego zapalenia wtroby typu B HBsAg, przeciwcia przeciw antygenowi C wirusowego zapalenia wtroby typu B HBcAb, przeciwcia przeciw wirusowi zapalenia wtroby typu C - HCV Ab, HIV, HTLV, a take oznaczanie aktywnoci aminotransferazy alaninowej jako markera zakaenia innymi wirusami hepatotropowymi) znacznie zmniejszyy czsto przenoszenia infekcji poprzez przetaczanie preparatw krwi, ale go nie wyeliminoway. Obecnie szacuje si, e prawdopodobiestwo zakaenia wirusem HIV t drog wynosi 1:40000, a ryzyko potransfuzyjnego zapalenia wtroby - 1: 000. Do rzadszych chorb przenoszonych drog krwi nale: cytomegalia, malaria, bruceloza, choroba Chagasa, toksoplazmoza i zakaenie wirusem Epsteina-Barr.

398

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

13.2 PRZEOM W NIEDOKRWISTOCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ

Opis

Niedokrwisto sierpowatokrwinkowej jest genetycznie uwarunkowan chorob, w ktrej zaburzenie dotyczy budowy czsteczki -hemoglobiny (zastpienie kwasu glutaminowego przez walin), w wyniku, czego powstaje patologiczna hemoglobina S (HbS). Przeom hemolityczny pojawia si, kiedy czowiek bdcy homozygot dla genu choroby jest naraony na takie stany, jak niedotlenienie i odwodnienie, ktre powoduj, e krwinki, czerwone przybieraj ksztat sierpowaty. W nastpstwie tego dochodzi do okluzji maych naczy krwinonych. Dugo trwajca niedokrwisto sierpowatokrwinkowej prowadzi w kocu do choroby wielonarzdowej. Schorzenie podobne do niedokrwistoci sierpowatokrwinkowej moe wystpi, kiedy heterozygotyczny gen dla hemoglobiny S spotka si z genem innej nieprawidowej hemoglobiny, np. hemoglobiny C hemoglobiny D albo talasemii, zazwyczaj jednak objawy kliniczne s wtedy mniej nasilone. Pacjenci, ktrzy s heterozygotami dla hemoglobiny S (choroba hemoglobiny AS dotyczy 10% Amerykanw rasy czarnej), zwykle nie prezentuj obJaww khnicznych, ale mog si one rozwin w obecnoci silnego stresu (spadek stenia tlenu).

Wywiad
Kady pacjent z niedokrwistoci sierpowatokrwinkow wymaga wyczerpujcej oceny, niezalenie od tego, jak dokadnie jego stan znany jest lekarzowi. Poznanie przebiegu choroby pomaga w ustaleniu nie tylko rodzaju przeomu, ktry chory przechodzi, ale take jego przyczyny. Istniej cztery rodzaje przeomw u pacjentw z niedokrwistoci sierpowatokrwinkow: zakrzepowy, hemolityczny, aplastyczny oraz przeom o charakterze zespou duej ledziony. Wikszo pacjentw w przeomie niedokrwistoci sierpowatokrwinkowej trafia na oddzia pomocy doranej z objawami blu spowodowanego okluzj naczy. Bl ten powraca w przebiegu kolejnych przeomw. Naley jednak pamita, e czasami mask przeomu moe przybiera inny ostry proces (np. ostry brzuch"). U pacjenta mog wystpi ostre objawy neurologiczne (afazja, poraenie poowicze, poraenie nerww czaszkowych, drgawki), jak rwnie kaszel, zaburzenia oddechu, bl w klatce piersiowej, Czasami trudno jest odrni komplikacje wywoane procesem zakrzepowym (zawa puca) od procesu infekcyjnego. W dodatku blado, omdlenie lub osabienie mog by sygnaem przeomu hemolitycznego, ale take niespecyficzn manifestacj infekcji lub zakrzepicy. Naley przeprowadzi wywiad w kierunku moliwych czynnikw wyzwalajcych objawy (infekcja, ekspozycja na zimno, odwodnienie, cia), wypyta o poprzedzajce zabiegi chirurgiczne, przetoczenia preparatw krwiopochodnych,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

399

leki (foliaty), alergi przeciwpneumokokowe).

immunizacj

(szczeglnie

szczepienie

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Przeomowi zakrzepowemu moe towarzyszy podwyszenie temperatury (zwykle niewielkie). Jednak temperatura > 38,4C powinna zmusi do szukania czynnika zakanego. Naley sprawdzi, czy nie wystpuje niedocinienie (take ortostatyczne), tachypnoe (bl, zawa puca, infekcja) oraz tachykardia (bl, gorczka, posocznica). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Oceni zacenie twardwek, zbada dna oczu (retinopatia) i szuka znamion infekcji (zapalenie garda i zatok). Szyja. Oceni, czy nie ma objaww oponowych. Puca. Zbada osuchowo (rzenia, tarcie opucnowe, osabienie szmerw oddechowych) i opukowo (wypuk guchy, obniona ruchomo puc). Serce. Osuchowo oceni szmery, tarcie i rytm cwaowy. Jama brzuszna. Obrona miniowa moe by obecna w przeomie zakrzepowym, natomiast obecno objaww otrzewnowych sugeruje tzw. ostry brzuch". Sprawdzi objaw Murphy'ego (kamica ciowa) oraz bolesno uciskow kta ebrowo-krgowego. Odbytnica. Wykluczy ropie okooprostniczy. Ukad moczowo-pciowy. Wykluczy priapizm u mczyzn oraz ci pozamaciczn i stan zapalny narzdw miednicy maej u kobiet z blem brzucha. Koczyny. Zbada w kierunku nadmiernego ocieplenia staww (septyczne zapalenie staww), punktowej bolesnoci koci (zapalenie koci), ropni i zapalenia y. Badanie neurologiczne. Przeprowadzi ze szczegln dokadnoci.

Badania diagnostyczne
Morfologia krwi obwodowej. Sprawdzi hematokryt i liczb retykulocytw (,jeeli to moliwe, porwna wyniki z poprzednimi badaniami pacjenta). Typowy zakres wartoci hematokrytu chorego z niedokrwistoci sierpowatokrwinkow to 17-29%, natomiast retykulocytoza waha si od 5 do 30%. Liczba retykulocytw poniej 3% moe wiadczy o przeomie aplastycznym. Liczba leukocytw jest czsto podwyszona (ok. 15 000/mm'), jednak, jeeli w rozmazie krwinek biaych wystpi przesunicie w lewo, naley wzi pod uwag zakaenie. Badanie moczu. Kontrola w kierunku zakaenia drg moczowych. Hematuriau jest nierzadk cech niedokrwistoci sierpowatokrwinkowej. Z chorob t wie si take obnienie zdolnoci zagszczania moczu (hipostenuria) z utrzymujcym si ciarem waciwym moczu ok. 1010.

400

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Stenia elektrolitw w surowicy. Zbada, jeeli podejrzewa si odwodnienie lub zaburzenie funkcji nerek. Badanie pulsoksymetryczne. Metoda nieinwazyjnego badania przesiewowego pacjentw z objawami ze strony ukadu oddechowego. Naley pamita, e w cikiej niedokrwistoci oraz przy obnionej saturacji tlenu (< 93%) wynik moe by faszywy. Badanie gazometryczne krwi ttniczej. Wskazane u pacjentw z cikimi zaburzeniami ukadu oddechowego. Badania radiologiczne. Wskazane, jeeli wystpi objawy ze strony ukadu oddechowego. Radiogramy koci naley wykona, jeli stwierdza si zlokalizowany bl koci lub nowy obrzk staww. Badanie radiologiczne koci czsto jednak nie jest wystarczajce do odrnienia zawau (ostrego niedokrwienia) od zakaenia. Badanie ultrasonograficzne. Przydatne w rozpoznawaniu zapalenia woreczka ciowego i ciy pozamacicznej. Tomografia komputerowa. Wskazana, jeeli wystpi objawy ze strony orodkowego ukadu nerwowego.

Leczenie
Przede wszystkim naley wykluczy stany zagroenia ycia: ostry brzuch" (patrz podrozdzia 5.1), cik infekcj (patrz rozdzia 9), udar mzgowy (patrz podrozdzia 3.3) oraz przeom aplastyczny. Przetaczanie preparatw krwiopochodnych jest czsto konieczne w udarze mzgowym, przeomie aplastycznym; przy wystpieniu priapizmu, u kobiet w okresie porodowym oraz przed przewidywanym rozlegym zabiegiem chirurgicznym. Prze przetoczeniem powinno si sprawdzi, czy krew dawcy nie zawiera cech sierpowatoci, i sprbowa podwyszy stenie hemoglobiny A do 70%. Najczstszym problemem wikajcym niedokrwisto sierpowatokrwinkow jest bl spowodowany przeomem zakrzepowym. Niestety, w trakcie"` leczenia chorzy czsto podlegaj krzywdzcemu osdowi i s podejrzewani o skonno do symulowania blu. Poniewa brak jest obiektywnych kryteriw oceny blu, czsto w przebiegu przeomu pozostaje on nierozpoznany. Jego leczenie powinno by jednak podjte szybko, najlepiej w oparciu o stworzony protok leczenia blu majcy na celu zmniejszenie rnorodnoci procedur leczniczych i ucilenie kryteriw hospitalizacji. Doylne nawadnianie jest wskazane jedynie wtedy, kiedy u pacjenta wystpi kliniczne cechy odwodnienia (naley zachca do nawadniania doustnego); nie zaleca si rwnie podawania tlenu poza sytuacjami niedotlenienia. Waciwe uwypuklenie problemu blu jest podstaw leczenia przeomu zakrzepowego w niedokrwistoci sierpowatokomrkowej. Podejcie do blu powinno by tu takie samo jak u pacjentw z chorob nowotworow. Dobry efekt zapewnia morfina w dawce 5-10 mg bezporednio doylnie z nastpowym wlewem kroplowym w dawce 5-10 mg/godz. Jeeli nie jest dostpny pokj obserwacyjny, naley ograniczy czas leczenia na oddziale pomocy doranej do 6-8 godz. przed podjciem decyzji o hospitalizacji. Pomimo e pacjenci preferuj czasem dominiowo podawan meperydyn (dolantyn), terapia taka ma nastpujce

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

401

ujemne strony: krtki czas dziaania (2-3 godz.), moliwa toksyczno metabolitw (normeperydyna dziaa pobudzajco na orodkowy ukad nerwowy) oraz niedogodnoci zwizane z dominiow drog podawania (bl, stwardnienia i ropnie skry). Istniej liczne sposoby doustnego leczenia blu (patrz rozdzia 17). Zupenie wystarczajce jest podawanie siarczanu morfiny (60 mg p.o., a nastpnie 30 mg co 30 min). W wypadku podwyszonej temperatury leczenie przeciwblowe opiatami mona uzupeni niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, np. ibuprofenem (800 mg co 6 godz.). Niezalenie od tego, jaki lek zostanie wybrany, wana jest konsekwencja lekarza w postpowaniu z pacjentem chorym na niedokrwisto sierpowatokomrkow oraz znajomo farmakologii stosowanych rodkw.

Kryteria hospitalizacji
Naley hospitalizowa pacjentw w tanach zagraajcych uciu, takich jak cikie zakaenie, udar mzgowy, przeom aplastyczny. Chorym z objawami pucnymi w stanie niedotlenienia naley zapewni opiek na oddziale intensywnej opieki. Przyjci do szpitala powinni zosta pacjenci w bolesnym przeomie zakrzepowym, ktrzy nie odpowiedzieli na leczenie przeciwblowe w oczekiwanym czasie (zwykle 6-8 godz.). Pacjenci, ktrzy zostali zwolnieni do domu, powinni otrzyma dokadn instrukcj dalszego postpowania. Nieostronoci jest zwalnianie pacjentw otrzymujcych silne leki przeciwblowe, poniewa mog si oni atwo uzaleni od przyjmowanych rodkw. Podawanie paracetamolu i kodeiny powinno by w tych przypadkach wystarczajce. Wszyscy pacjenci z niedokrwistoci sierpowatokrwinkow powinni otrzymywa kwas (5 mg dziennie).

13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE

Opis
Prawidowa hemostaza polega na waciwej integracji i wspdziaaniu naczy krwiononych, pytek i osoczowych czynnikw krzepnicia. Musz zaistnie trzy nastpujce po sobie mechanizmy: (1) reakcja naczyniowa (skurcz naczy pod wpywem uszkodzenia), (2) formowanie si skrzepu pytkowego i (3) aktywacja kaskady krzepnicia (seria reakcji enzymatycznych). Zaburzenia krzepnicia powstaj, jeeli wystpi nieprawidowoci w ktrymkolwiek z tych mechanizmw: zwikszona amliwo naczy, zaburzenie liczby lub funkcji pytek krwi albo trudnoci w formowaniu si skrzepu fibrynowego. Nieprawidowoci naczy lub pytek krwi charakteryzuj si krwawieniami wystpujcymi na skrze i bonach luzowych (atwe siniaczenie, plamica, petechiae wybroczynki punkcikowate, krwawienia z nosa, dzise, przewodu pokarmowego, obfite krwawienia miesiczne); skazy osoczowe objawiaj si nawracajcymi,

402

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

opnionymi lub przeduonymi krwawieniami z ran lub narzdw trzewnych z tendencj do tworzenia si krwiakw i/lub artropatii pokrwotocznej.

Wywiad
Naley ustali typ i miejsce krwawienia (siniaczenie skry, krwawienia z nosa, przeduajce si krwawienie po usuniciu zba, obfite krwawienie miesiczne, krwawienie z przewodu pokarmowego lub drg moczowych, krwawienie do staww i mini), przyczyn krwawienia (uraz, zabieg chirurgiczny, krwawienie spontaniczne), czas wystpienia (natychmiast po urazie lub zabiegu chirurgicznym albo po upywie kilku godzin lub dni) oraz wzr krwawienia (epizod pierwszy lub kolejny). Trzeba te przeprowadzi wywiad w kierunku chorb towarzyszcych, moliwych powika po zabiegach (usunicie migdakw, ekstrakcja zbw), przeszoci chorobowej (zwaszcza chorb wtroby, nerek, schorze reumatycznych i nowotworowych) oraz stosowanych lekw (aspiryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, diuretyki tiazydowe, chinidyna, chinina, estrogeny, kortykostero. idy, antybiotyki, fenytoina, warfaryna), a take zebra wywiad rodowiskowy (alkohol, doylne narkotyki). Naley zapyta o objawy mogce pomc w rozpoznaniu (bl gowy, omdlenie, zaburzenie oddychania, czarne stolce, bl brzucha, spadek masy ciaa, gorczka).

Badanie fizykalne
Gwnym celem badania przedmiotowego jest ocena stopnia utraty krwi oraz ustalenie, czy objawy krwawienia wystpuj w jednym czy wielu miejscach. Uwaga: Krwotok moe by ukryty (w klatce piersiowej, jamie brzusznej, miednicy maej). Kolejnym zadaniem lekarza jest znalezienie wskazwek, ktre mogyby uatwi rozpoznanie trwajcej choroby. Stan oglny. Obserwowa wygld pacjenta (niedoywienie, wyniszczenie) i jego stan umysowy. Sprawdzi, czy nie ma uoglnionego powikszenia wzw chonnych (infekcja, nowotwr, AIDS). Ocena czynnoci yciowych. Zmierzy cinienie (niedocinienie, take ortostatyczne) i temperatur (w odbycie). Uwaga: Jeeli petechiae wspistniej z gorczk, naley najpierw rozway posocznic. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Skontrolowa bon luzow w kierunku krwawienia z dzise i nosa. Zbada dna oczu w poszukiwaniu krwotokw do siatkwki; sprawdzi, czy nie ma zacenia twardwki. Szyja. Oceni obrzki tkanek mikkich i stridor. Puca. Osuchowo oceni rzenia i wisty (krwotoki pucne). Jama brzuszna. Sprawdzi, czy nie ma powikszenia wtroby i ledziony (sekwestracja pytek, zespoy mieloproliferacyjne, choniaki), rozszerzonych y powierzchniowych (gowa meduzy), ginekomastii i wodobrzusza, znajdowanego w marskoci wtroby (fala wodna, przesunicie stumienia opukowego). Miednica. Oceni wystpowanie i umiejscowienie krwawienia z pochwy.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

403

Prostnica. Sprawdzi, czy nie ma guzkw krwawniczych (nadcinienie wrotne) i ukrytego krwawienia. Koczyny. Stwierdzi, czy nie ma przeduonego krwawienia z ran i miejsc po wkuciach doylnych. Zbada stawy (zwaszcza kolanowe, okciowe, nadgarstkowe, skokowe i ramieniowe) w kierunku obrzkw oraz oceni zakres ich ruchomoci (artropatia pokrwotoczna). Zbada due grupy mini (np. mini uda) pod ktem ich rozdcia i bolesnoci uciskowej (gboki krwiak). Obecno rumienia doni sugeruje przewlek chorob wtroby. Badanie neurologiczne. Oceni objawy ogniskowe. Skra. Dokadnie zbada w poszukiwaniu petechiae (punkcikowate wybroczynki nie bdnce pod wpywem ucisku), plamicy (czerwone lub sine zmiany), wyleww krwawych, martwicy (warfaryna), teleangiektazji, naczyniakw i taczki. Zlewajce si petechiae wskazuj na wiksze ryzyko krwotoku ni zmiany rozsiane. Naley rwnie sprawdzi, czy na skrze pojawiaj si wybroczynki po zastosowaniu ucisku (prba uciskowa).

Badania diagnostyczne
Na oddziale pomocy doranej mona zwykle przeprowadzi u pacjentw z zaburzeniami krwotocznymi nastpujce badania: pen morfologi krwi z liczb pytek i rozmazem, czas protrombinowy, czas czciowej tromboplastyny po aktywacji (czas, koalinowo-kefalinowy, APTT) oraz czas trombinowy. Jeeli wykonanie powyszych bada nie jest moliwe, pomocnym badaniem jest czas krwawienia. Naley pamita, e prawidowe wyniki bada czasu protromabinowego, czasu czciowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) i czasu krwawienia nie wykluczaj istotnego zaburzenia ukladu krzepnicia. Morfologia krwi. Badanie stenia hemoglobiny i wartoci hematokrytu przeprowadza si u wszystkich pacjentw z zaburzeniami krwotocznymi w celu oceny stopnia utraty krwi. Naley wykona badanie liczby pytek krwi metod manualn (prawidowe wartoci: 150 000-350 000/nnn;, rednio 250 000/mm3), cz automatw, bowiem przeprowadza to badanie nieprecyzyjnie, jeeli liczba pytek spada < 50 000/mm3 oraz przy leukocytozie > 100 000/mm3. Czas protrombinowy (PT). Badanie pozwala oceni ukad zewntrzpohodny i wspln drog ukadu krzepnicia: czynniki I (fibryna), II (trombina), V, VII i X. Przeduenie czasu protrombinowego wystpuje w chorobach wtroby, przy niedoborze witaminy K, podczas leczenia warfaryn i w zespole rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego. Tradycyjnie czas protrombinowy jest okrelany poprzez porwnanie prbki badanej z prbk kontroln (norma: 11-15 s). Obecnie WHO zaleca uycie midzynarodowych wspczynnikw znormalizowanych (international normalized ratios - INR). Metoda ta jest bardziej wiarygodna. Wskazane jest utrzymywanie wartoci INR w przedziale 2,0-3,0 w prawie wszystkich stanach chorobowych z wyjtkiem pacjentw ze sztucznymi zastawkami, u ktrych naley utrzymywa wartoci INR pomidzy 2,5 a 3,0. Jest

404

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

nieprawdopodobne, aby izolowane przeduenie czasu protrombinowego 0 2-3 s stao si przyczyn nadmiernego krwawienia. Faszywe przeduenie czasu protrombinowego moe wynika z niecakowitego wypenienia krwi probwki z cytrynianem albo ze znacznej policytemii. Czas czciowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Badanie mierzy zdolno do tworzenia czopu hemostatycznego na drodze wewntrzpochodnej (norma: < 38 s). Przeduenie APTT wystpuje przy niedostatecznej iloci kadego z czynnikw krzepnicia (z wyjtkiem VII i XIII) oraz w przypadku krcych antykoagulantw (heparyna, antykoagulanty toczniowe). APTT jest szczeglnie przydatny do monitoro- wania leczenia heparyn, chocia u pacjentw otrzymujcych ten lek czas protrombinowy jest take czsto przeduony. Izolowane przeduenie APTT moe by spowodowane niewaciwym pobraniem (niecakowite wypenienie krwi probwki z cytrynianem lub pobranie krwi z heparynizowanego wkucia). Antykoagulanty toczniowe pomimo swojej nazwy wystpuj rzadko w przebiegu tocznia i czciej s przyczyn zakrzepicy ni krwawienia. Rozmaz krwi obwodowej. Materia pobiera si poprzez nakucie palca (poniewa antykoagulanty znieksztacaj budow pytek). Badanie jest przydatne w ocenie liczby pytek oraz ujawnia fragmenty erytrocytw (schizocyty) wystpujce w procesach hemolitycznych (zesp rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego, zesp hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa plamica maopytkowa). Badanie szpiku. Wykona przed rozpoczciem transfuzji; wczeniej jednak skonsultowa si z hematologiem. Czas trombinowy (TT). Jest to czas potrzebny do przeksztacenia si fibrynogenu w czop fibrynowy. Nieprawidowy wskazuje na niedobr fibrynogenu, nieprawidow jego budow, obecno heparyny lub produktw degradacji fibryny/fibrynogenu. Prawidowy zakres czasu trombinowego wynosi od 18 do 20 s. Produkty degradacji fibryny. Oznaczenie produktw degradacji fibryny naley przeprowadzi w celu udokumentowania obecnoci tych maych peptydw wiadczcych o zespole rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego lub pierwotnej fibrynolizie. Obecnie uwaa si, e najbardziej specyficznym i czuym badaniem potwierdzajcym rozsiane wykrzepianie rdnaczyniowe jest oznaczanie D-dimerw w surowicy krwi. Badania funkcji nerek. Jeeli podejrzewa si zaburzenie funkcji nerek, naley oznaczy stenia mocznika i kreatyniny (zesp hemolitycznomocznicowy, niewydolno nerek). Badania funkcji wtroby. Powinny by wykonane, jeeli podejrzewa si, e przyczyn krwawienia moe by uszkodzenie wtroby. Badanie oglne moczu. Wykonuje si w celu ustalenia ewentualnego krwinkomoczu lub krwiomoczu. Tomografia komputerowa. Badanie jest podstaw do wykluczenia krwawienia do orodkowego ukadu nerwowego. Przydatne jest take w ocenie krwawienia pozaotrzewnowego oraz gbokich krwiakw koczyn i krwawienia dostawowego.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

405

Uwagi Choroby pytek krwi

Maopytkowo jest konsekwencj obnienia produkcji pytek krwi w szpiku lub przypieszonego niszczenia pytek na obwodzie; moe te by efektem rozcieczenia zwizanym z masywnym przetoczeniem koncentratu krwinek czerwonych. Gwne objawy maopytkowoci to petechiae, podbiegnicia krwawe i krwawienia z bon luzowych. Krwawienia z powodu obnionej liczby pytek s mao prawdopodobne przy liczbie pytek > 50000/mm3. Liczba pytek < 5000/mm3 predysponuje do spontanicznych krwawie, natomiast liczba pomidzy 5000 a 10 000/mmi daje wysokie prawdopodobiestwo krwawienia przy wspistniejcym urazie, owrzodzeniu albo inwazyjnej procedurze leczniczej lub diagnostycznej. Ryzyko krwawienia przy liczbie pytek pomidzy 10 000 a 50 000/mm3 jest zmienne. Poniej zostay przedstawione waniejsze schorzenia zwizane z maopytkowoci. Idiopatyczna plamica maopytkowa. Jest chorob autoimmunologiczn, w ktrej powstaj przeciwciaa skierowane przeciw wasnym pytkom pacjenta. Forma przewleka wystpuje czciej u dorosych (przewanie u kobiet pomidzy 20 a 50 r..) i czsto jest powikaniem istniejcych zaburze ukadu immunologicznego (tocze, ziarnica zoliwa, HIV). Idiopatyczna plamica maopytkowa charakteryzuje si podstpnym pocztkiem, a w jej przebiegu wystpuj czste zaostrzenia i remisje. Przypadki zagraajce yciu spotyka si rzadko (< I%). Typowy obraz kliniczny charakteryzuje si krwawieniami z nosa, jamy ustnej, nadmiernym krwawieniem miesicznym, krwawieniem z drg moczowych oraz zmianami skrnymi (petechiae, plamica). Pacjent jest w dobrym stanie oglnym, zwraca uwag prawidowa wielko ledziony. Podstawowe badanie laboratoryjne to okrelenie liczby pytek, ktra moe wynosi poniej 10 000/mm3, ale zwykle ksztatuje si pomidzy 20 000 a 80 000/mm3. Wartoci morfologii krwi i s zwykle prawidowe (oprcz liczby pytek), chocia u okoo 10% pacjentw moe wspwystpowa niedokrwisto hemolityczna (zesp Evansa). Jeeli nie obserwuje si cikiego krwotoku, czas i potrzeba wprowadzenia leczenia powinny by konsultowane z hematologiem (kortykosteroidy, preparaty doylne immunoglobulin, splenektomia). Wszystkie leki mogce nasili krwawienie musz zosta odstawione (np. aspiryna). Profilaktyczne podawanie koncentratu pytek krwi nie jest wskazane (przetoczone pytki s szybko niszczone i mog prowokowa dalsze powstawanie przeciwcia). Zakrzepowa plamica maopytkowa. Jest rzadkim, potencjalnie miertelnym zespoem, charakteryzujcym si picioma objawami klinicznymi: (1) mikroangiopatyczn niedokrwistoci hemolityczn, (2) maopytkowoci, (3) zaburzeniami neurologicznymi, (4) gorczk i (S) niewydolnoci nerek Etiologia schorzenia pozostaje nieznana; wystpuje ono zwaszcza u dorosychch w wieku

406

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

midzy 20 a 50 r.. (z niewielk przewag kobiet). Coraz wicej jest doniesie o wystpowaniu tego zespou w przebiegu AIDS. Objawy zalene od powika krwotocznych (siniaczenie, niedokrwisto) i zaburze neurologicznych (bl gowy, dezorientacja, drgawki, piczka). Dodatkowo obserwuje si ble brzucha, nudnoci, wymioty, ble staww, ze samopoczucie i osabienie. Pacjenci s w zym stanie klinicznym i zwykle gorczkuj. Badania laboratoryjne wskazuj na hemoliz (fragmentacja krwinek czerwonych) oraz maopytkowo (liczba pytek moe wynosi < 20 000/mm3). Obserwuje si znacznie podwyszone stenie LDH. Zajcie nerek objawia si krwiomoczem i nieprawidowymi wynikami bada funkcji nerek. Powikania zagraajce yciu wynikaj z formowania si mikrozakrzepw, ktre mog powodowa zatory w sercu, mzgu i w narzdach jamy brzusznej. Wystpienie zespou jest wskazaniem do niezwocznej konsultacji hematologicznej i natychmiastowego wdroenia leczenia (wieo mroone osocze, kortykosteroidy, plazmafereza). Posocznica. Posocznica moe wywoa maopytkowo, ktra nie musi by zwizana z zespoem wykrzepiania rdnaczyniowego. Uwaa si, e endotoksyny powoduj niszczenie pytek w naczyniach kapilarnych. Przy wspistniertiu gorczki i petechiae powinno si najpierw wykluczy posocznic, zanim wemie si pod uwag inne przyczyny maopytkowoci. Wrd mikroorganizmw wywierajcych bezporednie toksyczne dziaanie na pytki s bakterie Gram-ujemne (Haemophidus influenzae, Neisseria meningitidis), Gramdodatnie (szczepy zarwno gronkowcw, jak i paciorkowcw) oraz Rickettsia rickettsii. Postpowanie polega na leczeniu stwierdzanego zakaenia. Liczba pytek < 50 000/mm3 moe wskazywa na zesp rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego i wie si z gorszym rokowaniem. Maopytkowo polekowa. Moe doprowadzi do znacznego obnienia liczby pytek krwi, jej przyczyn jest albo zmniejszenie produkcji pytek w szpiku (alkohol, heparyna, chloramfenikol, amrynon), albo niszczenie pytek na drodze immunologicznej (chinina, diuretyki tiazydowe, zoto, sulfonamidy, cefalotyna). Aspiryna zaburza zarwno funkcj pytek, jak i krzepnicie osoczowe. Manifestacja kliniczna maopytkowoci polekowej jest taka sama jak innych zespow przebiegajcych z obnieniem liczby pytek. U wikszoci pacjentw liczba pytek szybko normalizuje si w cigu 7-10 dni od odstawienia wywoujcego j preparatu. W cikiej maopytkowoci przebiegajcej z powikaniami krwotocznymi korzystne moe by krtkie leczenie prednizonem. Przetoczenie koncentratu pytek krwi powinno si zarezerwowa dla krwotokw cikich i zagraajcych yciu.

Pierwotne zaburzenia krzepnicia

W zaburzeniach krzepnicia krwi stwierdza si nieprawidowy PT, APTT lub oba. Zaburzenia mog by wrodzone (hemofilia A, hemofilia B, choroby von Willebranda) lub nabyte (niedobr witaminy K, choroby wtroby, leczenie

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

antykoagulantami lub ich przedawkowanie) (tabela 13.3.1): Krwawienia wywoane defektami krzepnicia bywaj miertelne, dlatego konieczna jest szybka identyfikacja zaburzenia i natychmiastowe jego leczenie. Waciwa terapia zaley od wiedzy na temat stenia odpowiedzialnego czynnika w osoczu chorego. Choroba von Willebranda. Jest najczstszym wrodzonym zaburzeniem hemostazy. Dziedziczy si j w sposb autosomalny dominujcy (wystpuje zarwno u mczyzn, jak i u kobiet). Proces krzepnicia jest nieprawidowy z powodu braku lub dysfunkcji czynnika von W'illebranda (czynnik vW bierze udzia w adhezji pytek). Nasilenie klinicznych objaww krwotocznych wykazuje du zmienno, w wikszoci przypadkw choroba objawia si agodnymi krwawieniami z bon luzowych (krwawienia z nosa, dzise, nadmierne krwawienia miesiczne). Moliwe s jednak stany zagroenia ycia (krwawienie z przewodu pokarmowego, krwotoki wewntrzczaszkowe). U pacjentw z cik postaci choroby obserwuje si przeduony czas koalinowo-kefalinowy (APTT). Hemofilia A i B. Hemofilia A (hemofilia klasyczna, obniona aktywno czynnika VIII, stanowi 85% przypadkw hemofilii) oraz hemofilia B (choroba Christmasa, obniona aktywno czynnika IX, stanowi 14% przypadkw hemofilii) s chorobami wrodzonymi, dziedziczonymi w sposb recesywny zaleny od chromosomu X. W Stanach Zjednoczonych choruje ponad 20 000 osobnikw pci mskiej. Klinicznie hemofilie te s nie do odrnienia. Obserwuje si krwawienie do tkanek mikkich, atwe siniaczenie, krwawienia dostawowe, spontaniczne krwawienie z drg moczowych i przewodu pokarmowego oraz nadmierne krwawienia po ekstrakcji zbw. Krwotok wewntrzczaszkowy stanowi gwn przyczyn zgonw w hemofilii. Wane jest oznaczenie stenia brakujcego czynnika krzepnicia. Pacjenci, u ktrych wynosi ono =/< 1%, manifestuj cik posta choroby (czste spontaniczne krwawienia), stenie czynnika pomidzy 1 a 5% wiadczy o umiarkowanej postaci choroby (epizody krwawienia zazwyczaj prowokowane), zawarto czynnika pomidzy 6 a 25% jest charakterystyczne dla agodnej postaci choroby (krwawienia zwizane ze znacznymi urazami). U chorych ze steniem czynnika powyej 5% wystpuje niewielkie ryzyko spontanicznego krwawienia. Liczba pytek, stenie fibrynogenu i czas protrombinowy powinny by prawidowe; APTT jest zwykle przeduony u pacjentw ze steniem czynnika < 15%. Warfaryna. Warfaryna wpywa na aktywno czynnikw zalenych od witaminy K (II, VII, IX, X). Najciszymi powikaniami s krwawienia rdczaszkowe, pozaotrzewnowe, z przewodu pokarmowego i do rdzenia krgowego. Wiele lekw moe potencjalizowa dziaanie warfaryny (aspiryna, niesteroidwe leki przeciwzapalne, cymetydyna, dipirydamol, chinidyna, trjcykliczne leki antydepresyjne, cefalosporyny, sulfonamidy, izoniazyd, metronidazol). Nie stwierdza si zalenoci pomidzy ryzykiem krwawienia a wiekiem pacjentw. Leczenie warfaryn przedua zarwno czas protrombinowy, jak i czas koalinowokefalinowy (APTT). Doustne antykoagulanty mog by take przyczyn martwicy skry. Heparyna. Heparyna czy si z antytrombin III i heparynowym kofaktorem II i przypiesza hamujce dziaanie antytrombiny III na trormbin oraz czynniki XIIa, XIa, IXa i Xa. Przedueniu ulegaj czasy protrombinowy i

407

408

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

koalinowo-kefalinowy (APTT). Heparyna moe take indukowa maopytkowo. Cika forma zaburzenia, ktra jest zalena od przeciwcia, moe spowodowa mier chorego. U pacjentw otrzymujcych heparyn konieczne jest monitorowanie liczby pytek Podawanie heparyny powinno zosta przerwane, jeeli liczba pytek spada poniej 50 000/mm'. Do gwnych miejscowych dziaa niepodanych heparyny nale krwawienia z miejsca urazu lub zabiegu chirurgicznego oraz krwawienia wewntrzne. Szybko metabolizmu heparyny zaley od jej dawki. Niedobr witaminy K Powoduje przeduenie czasu protrombinowego, kiedy stenie czynnikw krzepnicia zalenych od witaminy K (II, VII. IX, X) spada poniej 30% (czas APTT take ulega przedueniu, ale w miniejszym stopniu). Niedobr witaminy K jest zwizany z ubog diet, zespoami zego wchaniania i stosowaniem antybiotykw o szerokim spektrum, ktre niszcz prawidow flor bakteryjn przewodu pokarmowego. Nie ma szczeglnych cech klinicznych, ktre pozwalaj na odrnienie niedoboru witaminy K od zaburze krzepnicia spowodowanych chorobami wtroby. Rnicowanie jest moliwe poprzez oznaczenie czynnikw krzepnicia niezalenych od witaminy K, oznaczenie czasu trombinowego i ocen odpowiedzi klinicznej na leczenie witamin K.

Zoone zaburzenia krzepnicia czynnikw osoczowych i pytek krwi

Choroba wtroby. Schorzenia wtroby mog indukowa zaburzenia zarwno pytek, jak i osoczowych czynnikw krzepnicia. Wtroba jest miejscem syntezy wszystkich osoczowych czynnikw krzepnicia z wyjtkiem czynnika VIII. Z powodu krtkiego czasu ptrwania najpierw obnia si stenie czynnika VII. Stenie fibrynogenu natomiast pozostaje dugo prawidowe, jego spadek zaznacza si dopiero w bardzo cikich stanach uszkodzenia wtroby. Zaburzenia krzepnicia rozwijaj si, jeeli funkcja wtroby ulegnie obnieniu do < 15% jej normalnej aktywnoci, powodujc krwawienia w rnych okolicach i sczenie z miejsc po wkuciach. Badania laboratoryjne w chorobach wtroby wykazuj przeduenie czasu protrombinowego, APTT i czasu trombinowego, niewielkie obnienie liczby pytek i podwyszenie stenia produktw degradacji fibryny. Zaburzenia krzepnicia po masywnych przetoczeniach krwi (z rozcieczenia). Wystpuj najczciej u pacjentw otrzymujcych masywne przetoczenia krwi po urazie (w iloci przekraczajcej cakowit nalen objto krwi w cigu 24 godz.). Krew przechowywan powyej 10 dni w bankach krwi cechuje niedobr penowartociowych pytek, obnia si w niej aktywno czynnikw VIII i V W rezultacie moe wystpi jatrogenna maopytkowo, przeduone s czasy protrombinowy i APTT i w konsekwencji moe doj do zaburze krwotocznych. Rozsiane wykrzepianie rdnaczyniowe. Jest nastpstwem zaburzenia hemostazy spowodowanego licznymi cikimi stanami chorobowymi (posocznica, oparzenia, cikie, rozlege uszkodzenie tkanek mikkich, udar cieplny, powikania

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poonicze, nowotwory, cikie reakcje hemolityczne po przetoczeniach preparatw krwi). Przebieg kliniczny i waciwe postpowanie zale od wspistniejcej choroby. Podstawowa nieprawidowo wynika z niewaciwej i niekontrolowanej aktywacji ukadu krzepnicia, ktra szybko doprowadza do konsumpcji pytek i osoczowych czynnikw krzepnicia, a take do uaktywnienia fibrynolizy. Rwnoczenie wystpuj krwotoki i zakrzepy. W obrazie klinicznym dominuj krwawienia, ktre mog wystpi w kadym miejscu (krwawienia spontaniczne i krwawienia z miejsc po wkuciach doylnych i cewnikach oraz z miejsc po urazach s szczeglnie charakterystyczne dla przebiegu omawianego zespou). W badaniach laboratoryjnych stwierdza si przeduenie czasu protrombinowego, APTT i trombinowego, obnienie liczby pytek i fibrynogenu, fragmentacj erytrocytw (schizocyty) i podwyszenie stenia produktw degradacji fibrynogenu. Ostatnie obserwacje wykazuj, e najbardziej specyficznym i czuym wskanikiem pozwalajcym rozpozna rozsiane wykrzepianie rdnaczyniowe jest podwyszenie stenia D-dimerw. Podostra forma zespou rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego wie si z nowotworami i manifestuje nawracajcymi zakrzepami ylnymi (zesp Trousseau).

409

Leczenie
Dwie podstawowe sytuacje wymagaj natychmiastowego dziaania: (1) utrata krwi prowadzca do hipowolemii i wynikajcy z niej wstrzs oraz (2) krwawienia do narzdw krytycznych (zwaszcza krwawienie rdczaszkowe). Naley szybko wprowadzi procedury zabezpieczajce ycie pacjenta (patrz podrozdzia 1.2). Po wstpnym ustabilizowaniu stanu chorego trzeba zatrzyma zewntrzne krwawienia poprzez bezporedni ucisk miejscowy. Pacjenci z rozpoznanymi zaburzeniami mog potrzebowa odpowiednich czynnikw krzepnicia: pytek, wieo mroonego osocza albo koncentratu krwinek czerwonych (patrz podrozdzia 13.1). Zgodnie z oglnie przyjt zasad choremu przetacza si jedynie czynniki brakujce. Przed transfuzj zawsze naley si skonsultowa z hematologiem.

Pierwotne choroby pytek krwi

Postpowanie w pierwotnych zaburzeniach pytkowych polega na identyfikacji i leczeniu choroby podstawowej (przerwanie podawania leku wywoujcego zaburzenie, chemioterapia). Przetaczanie koncentratw pytek krwi poza stanami zagroenia ycia jest niewskazane (patrz podrozdzia 13.1), w zakrzepowej plamicy maopytkowej moe ono by nawet szkodliwe. Leczenie uzupeniajce obejmuje podawanie kortykosteroidw i lekw immunosupresyjnych oraz plazmaferez.

410

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Tabela 13.3.1 Badania laboratoryjne w najczstszych zaburzeniach krzepnicia Czas protrombinowy (PT) [s] 11,5-13,5 W normie Czas koalinowokefalinowy (APTT) [s] 25-35 W normie Liczba pytek [tys./l] 150-350 < 50 w cikiej chorobie W normie Czas trombinowy (TT) [s] 18-20 W normie

Stan pacjenta Norma Maopytkowo (ITP.*, TTP**, polekowa) Hemofilia A Choroba von Willebranda Wczesny Pny Maa dawka Dua dawka Wczesne stadium Pne stadium agodna Cika Posta agodna Posta cika
* **

> 35, jeeli stenie cz. W normie VIII wynosi < 15 Zmienny, W normie moe by przeduony Niedobr witaminy K Ok. 16 Ok. 32 > 25 Ok. 58 Heparyna W normie > 35 Ok. 18 Ok. 18 > 25 > 100 Choroba wtroby > 35 > 55

W normie

W normie W normie W normie W normie W normie Niski, ale w normie < 50

W normie W normie W normie W normie Nieznacznie przeduony W normie Umiarkowanie przeduony W normie Umiarkowanie przeduony Nieznacznie przeduony Znacznie przeduony

Koagulopatia z rozrzedzenia Niska, ale Ok. 16 > 35 w normie > 25 W normie > 25 > 80 DIC*** W normie > 80 Niska, ale w normie < 50 < 50

ITP. idiomatyczna plamica maopytkowa TTP zakrzepowa plamica maopytkowa *** DIC zesp rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Pierwotne zaburzenia krzepnicia

411

Leczenie pierwotnych zaburze krzepnicia zaley od konkretnego niedoboru. Choroba von Willebranda. Krwawienia w chorobie von Willebranda s zwykle niewielkie; nie wymagaj wtedy specyficznego leczenia poza unikaniem aspiryny i jej pochodnych. Leczenie specyficzne natomiast zaley od podtypu choroby. W typie 1 wystarczy zazwyczaj stosowanie dezmopresyny (DDAVP) w dawce 0,3 mg/kg m.c. we wlewie doylnym z sol fizjologiczn w czasie 20-30 min lub, w lejszych przypadkach, 150 mg donosowo. W typie II choroby w wypadku wystpienia powika krwotocznych podaje si krioprecypitat (jedna jednostka podwysza stenie czynnika vW o ok. 3%; zwykle wystarczy poda 10-15 j.). Uwaga: W typie ll choroby dezmopresyna jest przeciwwskazana, poniewa moe powodowa maopytkowo. Naley take zachowa ostrono podajc dezmopresyn pacjentom z chorob naczy wiecowych. Hemofilia. Zasad leczenia hemofilii jest doylne uzupenienie brakujcego czynnika. Jest ono szczeglnie istotne przed inwazyjnymi badaniami diagnostycznymi oraz jeeli u pacjenta stwierdza si silny bl gowy, zmiany stanu umysowego, znaczny uraz. Powinno si poda oczyszczony koncentrat brakujdcego czynnika (poza sytuacjami zagroenia ycia i braku oczyszczonych preparatw naley unika stosowania krioprecypitatu i osocza ze wzgldu na ryzyko przeniesienia czynnika zakanego). Najbezpieczniejsze s rekombinowane preparaty czynnika Vlll w hemofilii A i czynnika IX w hemofilii B. Wybr preparatu zaley od jego dostpnoci. Liczba jednostek potrzebna do podania choremu z hemofili A zaley od (1) typu hemofilii, (2) stenia czynnika u pacjenta, (3) typu urazu lub stanu pacjenta, (4) obecnoci przeciwcia hamujcych i (5) masy ciaa pacjenta. Podanie jednej jednostki czynnika VIII na kilogram masy ciaa podwysza jego stenie o 2%. Uwaga: W stanach nagych (krwawienia do orodkowego ukadu nerwowego, przewodu pokarmowego, zaotrzewnowe, w okolic okootchawicz, a take due urazy i krwotoki trudne do opanowania ze wzgldu na lokalizacj), naley przyj, e poziom aktywnoci czynnika VIII wynosi 0, i poda go w iloci 40-50 j./kg m.c., a nastpnie zastosowa cigy wlew 5-10 j./kg m.c./godz. W przypadku wyleww dostawowych, dominiowych, krwawie z nosa, drg moczowych i krwawicych ran naley poda koncentrat czynnika VIII bezporednio doylnie w dawce 20-25 j./kg m.c. Gwne zasady leczenia substytucyjnego w hemofilii B s podobne jak w hemofilii A, z t rnic, e ilo potrzebnego czynnika IX jest dwukrotnie wiksza (kada jednostka czynnika IX podana na kg m.c. powoduje wzrost jego stenia o 1 %). Okres ptrwania czynnika VIII wynosi 8-12 godz., podczas gdy okres ptrwania czynnika IX - 18-24 godz., dlatego w hemofilii A wymagana jest wiksza liczba przetocze. Powanym problemem w hemofilii jest pojawianie si inhibitorw przetaczanych czynnikw (dotyczy 15% chorych). W tych przypadkach naley skonsultowa si z hematologiem w celu uzgodnienia waciwego leczenia. W krwawieniach dostawowych podaje si brakujcy czynnik oraz stosuje unieruchomienie stawu na dwa, trzy dni. U pacjentw z hemofili naley

412

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ograniczy wszystkie inwazyjne procedury (artrocenteza), unika wstrzykni dominiowych oraz nie stosowa aspiryny i jej pochodnych. U chorych z niewielkimi krwawieniami w przebiegu hemofilii A mona podawa dezmopresyn (0,3 mg/kg). Dezmopresyna jest jednak niewystarczajca u pacjentw z krwawieniem zagraajrlcym yciu, ze znacznym niedoborem czynnika VIII oraz z niedoborem czynnika IX. Uwaga: Wikszo pacjentw z hemofili pozostaje pod sta kontrol orodka hematologicznego, do ktrego mona si zwrci o potrzebne informacje. Objawy niepodane leczenia doustnymi rodkami przeciwzakrzepowymi. Jeeli poday doustnych rodkw przeciwzakrzepowych towarzyszy krwawienie, naley zabezpieczy dostp do yy i poda wieo mroone osocze (wstpnie dwie jednostki). Przy utrzymujcych si objawach krwawienia stosuje si witamin K (10-15 mg) doustnie w stanach lejszych lub pozajelitowo w stanach zagroenia ycia. Leczenie pozajelitowe witamin K zwizane jest z ryzykiem tworzenia si krwiakw po wstrzykniciach dominiowych oraz wystpienia reakcji anafilaktycznej po podaniu leku doylnie (dawk doyln naley podawa w czasie _< 5 mg/min). Witamin K mona take stosowa podskrnie w dawce standardowej 10-15 mg. Przy niewielkich zaburzeniach wystarczy przerwanie podawania lekw przeciwzakrzepowych. Objawy niepodane leczenia heparyn. Heparyna ma krtki czas ptrwania (ok. 1,5 godz.) i u wikszoci chorych wystarczy po prostu przerwa jej podawanie. Przy ciszych powikaniach stosuje si siarczan protaminy powoli doylnie (1 mg neutralizuje 100 j. heparyny). Dawk oblicza si na podstawie czasu ptrwania heparyny i czasu upywajcego od przyjcia ostatniej jej dawki. Sama protamina podana w nadmiernej iloci moe interferowa z procesem krzepnicia. Niedobr witaminy K. W niedoborze witaminy K postpuje si tak samo jak przy leczeniu powika przyjmowania rodkw przeciwzakrzepowych. Podawanie preparatu witaminy K powinno by kontynuowane przez 3 dni, a korekcja zaburze laboratoryjnych jest widoczna w cigu 12-24 godz.

Zaburzenia zoone Postpowanie w zaburzeniach mieszanych (pytkowoosoczowych) zaley od ich przyczyny.

Krwawienie spowodowane chorob wtroby. Pacjenci w przebiegu cikiej choroby wtroby zwykle nie odpowiadaj na leczenie witamin K. Pomimo to powinni otrzymywa j pozajelitowo. Podstaw leczenia cikiego krwawienia jest w tym przypadku podawanie wieo mroonego osocza (pocztkowo 10-15 ml osocza/kg m.c., w razie potrzeby powtarza si dawk co 6 godz.). Koncentrat pytek krwi podaje si jedynie w wypadku wskaza yciowych. Zaburzenia krzepnicia z rozcieczenia. Zaburzenia mona unikn podajc 1 j. wieo mroonego osocza na kade 5 j. masy erytrocytarnej i/lub 8-12 j. masy pytkowej na kade 10 j. przetaczanej masy erytrocytarnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

413

Zesp rozsianego wykrzepiania rdnaczyniowego (DIC). Powodzenie leczenia zaley od rozpoznania i leczenia choroby podstawowej (antybiotyki w posocznicy, pord lub wyyeczkowanie macicy w powikaniach ginekologiczno-pooniczych). Skaza krwotoczna w przebiegu zespou rozsianego wskrzepiania rdnaczyniowego moe wymaga substytucji czynnikw krzepnicia (wieo mroone osocze, koncentrat pytek krwi lub krioprecypitat - patrz podrozdzia 13.1). Rola heparyny w leczeniu zespou DIC jest kontrowersyjna. Decyzja o jej podaniu powinna by konsultowana z hematologiem.

Krwawienie z przyczyn jatrogennych

Leczenie krwawienia spowodowanego stosowaniem lekw trombolitycznych polega na zaoeniu ucisku na kade zewntrznie krwawice miejsce. Naley unika procedur inwazyjnych. Jeeli podejrzewa si znaczne lub zagraajce yciu krwawienie, trzeba przerwa podawanie leku trombolitycznego. wieo mroone osocze moe by potrzebne w wypadku obnienia stenie fibrynogenu. Kwas aminokapronowy (inhibitor fibrynolizy) powinno si stosowa jedynie po konsultacji hematologicznej.

Kryteria hospitalizacji
Decyzja o przyjciu pacjenta do szpitala powinna by podejmowana indywidualnie. Zaley ona od typu zaburzenia krzepnicia, oglnego stanu chorego i koniecznoci dalszej obserwacji. Wszyscy pacjenci z krwawieniem, zagraajcym yciu (krwawienie do orodkowego ukadu nerwowego, cikie krwawienie z przewodu pokarmowego, zakrzepowa plamica maopytkowa) wymagaj przyjcia na oddzia zapewniajcy waciwe monitorowanie przebiegu choroby. Hospitalizowa naley take chorych ze wieo rozpoznanym zaburzeniem krzepnicia - celem jest przeprowadzenie diagnostyki i ustalenie dalszego postpowania. Nie dotyczy to przypadkw, w ktrych zaburzenie jest agodne lub przewleke i niezwizane z powanym zagroeniem.

414

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XIV. Okulistyka
14.1 UWAGI OGLNE
Opis

Zadaniem lekarza oddziau ratunkowego jest ocena rzeczywistego zagroenia oka oraz decyzja o leczeniu natychmiastowym i trybie przekazania chorego do leczenia okulistycznego.

Klasyfikacja pacjentw
Interwencji natychmiastowej wymagaj nastpujce stany nage: Oparzenia chemiczne; Naga utrata widzenia z podejrzeniem zamknicia ttnicy rodkowej siatkwki. Podjcia specjalistycznego leczenia okulistycznego w cigu jednej goiny wymagaj: Zranienie lub pknicie gaki ocznej; Ostra jaskra zamknitego kta. Specjalistycznej interwencji okulistycznej w cigu kilku godzin wymagaj: Krwiak komory przedniej; Ropowica oczodou; Odwarstwienie siatkwki; Krwotok do ciaa szklistego; Wrzd rogwki; Ciao obce wewntrzgakowe; Zamknicie yy rodkowej siatkwki; Uraz gboki powieki lub cakowite jej rozerwanie; Wysikowe zapalenie tczwki. Skierowania do okulisty w cigu 24-48 godz. wymagaj: - rozlane zapalenie rogwki; Przewleke lub nawracajce zapalenie tczwki; Zapalenie twardwki; Otoczka rdzy w rogwce; Uporczywe zapalenie spojwek; Przewleke zapalenie brzegw powiek; Jczmie lub gradwka.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

415

Wywiad
Podobnie jak we wszystkich specjalnociach, stany nage w okulistyce wymagaj zebrania dokadnego wywiadu. Pacjenci skar si zwykle na zaczerwienienie i bl oka, wydzielin w worku spojwkowym lub upoledzenie widzenia. Objawy te nie wykluczaj si wzajemnie. Naley zapyta o wczeniejsze problemy okulistyczne (wcznie z wadami refrakcji) i przebyte operacje oka. Rwnie wane s informacje dotyczce oglnego stanu zdrowia, przyjmowanych lekw (wcznie z lekami kupowanymi bez recepty), ewentualnych uczule oraz stanu profilaktyki tca.

Badanie fizykalne
Ostro wzroku. Badanie ostroci wzroku jest ocen podstawowej czynnoci oka i musi by wykonane u wszystkich pacjentw z dolegliwociami okulistycznymi (przy oparzeniach chemicznych badanie ostroci wzroku naley odoy do czasu zakoczenia pukania). Ostro wzroku ma znaczenie zarwno diagnostyczne, jak i prognostyczne. Jeeli pacjent uywa szkie korekcyjnych, powinien je naoy podczas badania. Przy podejrzeniu wady refrakcji mona zastosowa przeson z maym otworkiem (otworek stenopeiczny). Poprawa widzenia po zaoeniu otworka stenopeicznego wiadczy o wadzie refrakcji. Zazwyczaj tablic Snellena odczytuje si z odlegoci ok. 6 metrw. Jeeli pacjent nie potrafi rozpozna njwikszego znaku na tablicy, lekarz moe oceni ostro wzroku uywajc znakw umownych (liczenie palcw z ustalonej odlegoci, rozpoznawanie ruchw rki lub poczucia wiata). Brak poczucia wiata wiadczy o cakowitej utracie widzenia. renice. Naley je bada latark, zwracajc uwag na ich wielko i ksztat. Funkcj nerwu wzrokowego mona oceni testem rytmicznych byskw wiata (przesuwajc wizk wiatka z jednego oka na drugie). Jeeli renica nie reaguje na bezporednie owietlenie, a zwa si przy owietlaniu drugiego oka, naley podejrzewa obwodowe uszkodzenie nerwu wzrokowego (renica Marcusa-Gunna). Ruchomo gaek ocznych. Wana jest ocena ustawienia gaek ocznych oraz ich zdolnoci poruszania si w gwnych kierunkach spojrzenia. Badanie zewntrzne powiek, rzs, spojwki i rogwki. Zwrci uwag na symetri szpar powiekowych, ewentualny obrzk, zaczerwienienie, krwotoki, zranienia obecno wydzieliny oraz cia obcych. Brzegi oczodou powinny by zbadane palpacyjnie pod ktem bolesnoci, odmy podskrnej oraz przemieszcze koci. Odwrcenie powieki grnej umoliwi poszukiwanie cia obcych (po przyoeniu paeczki owinitej wat poni] grnego brzegu oczodou i uchwyceniu rzs naley odcign powiek i

416

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wywin j). Wane jest okrelenie intensywnoci i lokalizacji przekrwienia (wok rbka czy na obwodzie) oraz ocena przejrzystoci rogwki. Oftalmoskopia. Sprawdzi, czy jest obecny rowy refleks z dna (wyrany obraz siatkwki zaley od przezroczystoci orodkw optycznych: rogwki, soczewki i ciaa szklistego), zbada tarcz nerwu wzrokowego (barw, obecno uniesienia, zagbienie, wspczynnik c/d), oceni naczynia siatkwki (objawy uciskowe, zatory) oraz plamk (krwotoki, wysiki). Obejrze obwd dna oka w poszukiwaniu przedar, odwarstwieni siatkwki i krwotokw. Badanie w lampie szczelinowej. Lampa szczelinowa jest dwuokularowym mikroskopem pozwalajcym na doskonae uwidocznienie przedniego odcinka oka. Badacie naley rozpocz od dokadnego obejrzenia powierzchni spojwki i rogwki w wietle biaym przy szerokiej szczelinie, nastpnie trzeba zmniejszy jej szeroko i obejrze komor przedni w bocznym owietleniu w poszukiwaniu komrek i objawu tyndalizacji (strumie wietlny przechodzcy przez komor przypomina wiato projektora w zadymionym pokoju). Lampa szczelinowa jest przydatna rwnie do usuwania cia obcych. Tonometria. Pomimo istnienia nowszych (tonopeny) i dokadniejszych (tonometria aplanacyjna) metod pomiaru, przyrzdem z wyboru do wyznaczania cinienia rdgakowego w sytuacjach nagych jest cigle tonumetr Schiotza. W celu wykonania pomiaru naley pooy pacjenta na wznak i poda do oka kropl rodka znieczulajcego, a nastpnie rozewrze szpar powiekow kciukiem i palcem wskazujcym (unikajc nadmiernego ucisku na gak). Cinienie rdgakowe jest proporcjonalne do ucisku wywieranego na gak oczn przez standardowy ciarek (odczyt naley przeliczy wg tabeli, zwracajc uwag na oddzieln skal dla kadego ciarka). Tonometru nie naley uywa u pacjentw z podejrzeniem zakaenia lub pknicia gaki ocznej. Fluoresceina. Jest rozpuszczalnym w wodzie barwnikiem, ktrym nasczane s paski bibuy. Zabarwione nim uszkodzenia rogwki (ubytki nabonku, oparzenia, zmiany wywoane zakaeniem wirusem opryszczki) fluoryzuj jaskrawo podczas ogldania w niebieskim wietle. Pasek z fluorescein po nawileniu naley przyoy do spojwki powieki dolnej.

Leczenie
Leki znieczulajce powierzchniowo. Dwa najczciej stosowane to proksymetakaina 0,5% i tetrakaini 0,5%. Cakowite ustpienie dolegliwoci blowych po podaniu rodka znieczulajcego wiadczy o powierzchownym schorzeniu spojwki lub rogwki. Lekw tych nie naley przepisywa do leczenia domowego (mog opnia gojenie ran i zwiksza podatno na uszkodzenia). Antybiotyki stosowane miejscowo. Uywane s do leczenia ropnych zapale spojwek, a profilaktycznie przy ubytkach nabonka rogwki. Najczciej zawieraj sulfacetamid, gentamycyn lub erytromycyn (dostpn jedynie w

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

postaci maci). Pacjenci najchtniej uywaj kropli, poniewa nie zaburzaj one widzenia, chocia w cigu pierwszych 48 godz. wymagaj stosowania, co 2-3 godz. Maci dziaaj duej (od 4 do 6 godz.) i s zalecane na noc. rodki rozszerzajce renice i poraajce akomodacj. Stosowane s miejscowo w celach diagnostycznych (rozszerzenie renicy) oraz leczniczych (zagodzenie blu i wiatowstrtu towarzyszcego zapaleniu tczwki). Tropikamid 1% jest krtko dziaajcym lekiem (30-120 min) uywanym podczas wziernikowania. Duej dziaajce cyklopentolat (6-24 godz.) i homatropin (okres ptrwania 10-48 godz.) stosuje si w celu zniesienia bolesnego skurczu minia rzskowego (zapalenie tczwki, rozlege ubytki nabonka rogwki). Naley unika podawania tych lekw chorym z urazami gowy (mog maskowa rozwj objaww neurologicznych) oraz u pacjentw z jaskr wskiego kta w wywiadzie. Kortykosteroidy miejscowe. Nie naley zleca ich chorym na oddziale pomocy doranej bez porozumienia z okulist. Niewaciwe zastosowanie kortykosteroidw moe pogbia infekcj, jaskr lub zam.

417

14.2 CZERWONE OKO

Wywiad
Naley ustali, czy wystpiy subiektywne zaburzenia widzenia, wiatlowstrt, bl lub wydzielina, okreli dynamik narastania objaww oraz stwierdzi, czy dotyczyy one jednego czy obojga oczu (tabela 14.2.1).

Badanie fizykalne
Czerwone oko z obnion ostroci wzroku wymaga szczegowego badania okulistycznego. Jeeli etiologia jest niejasna, naley sprawdzi cinienie rdgakowe. Bl ze wspczuln reakcj na wiato przemawia za zapaleniem tczwki.

Uwagi Zapalenie spojwek

Najczstsz przyczyn czerwonego oka stanowi zapalenie spojwek. Klasycznym obrazem bakteryjnego zapalenia spojwki jest sklejone oko, zwaszcza po przebudzeniu. U pacjentw aktywnych seksualnie naley bra pod uwag etiologi gonokokow (obfita ropna wydzielina, zaczerwienione i obrzknite powieki, obrzk spojwek) lub chlamydiow. Wirusowe zapalenie spojwek najczcij pojawia si u modych dorosych w formie epidemii. Ojawami przemawiajcymi za etiologi wirusow s: obustronna wodnista wydzielina i towarzyszce powikszenie przedusznych wzw chonnych. Alergiczne zapalenie spojwek charakteryzuje si gwnie widem, zawieniem i zmiennoci sezonow.

418

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zapalenie tczwki
Zapaleniem tczwki okrela si najczciej proces zapalny w przednim odcinku oka dajcy rne dolegliwoci. Pacjent z zapaleniem tczwki skary si na bl oka i gowy, wiatowstrt oraz zaburzenia widzenia. Badanie przedmiotowe wykazuje na og sab reaktywno renicy i przekrwienie rzskowe (przekrwienie naczy otaczajcych renic). Ogldanie w lampie szczelinowej ujawnia komrki i tyndalizacj pynu w przedniej komorze. Tabela 14.2.1 Nieurazowe przyczyny czerwonego oka Cechy charakterysty czne Wystpowanie Bl wiatowstrt Ostro widzenia Przekrwienie Szeroko renic Komora przednia Rogwka Zapalenie spojwek Bardzo czste Brak lub agodny Nie Niezmieniona Rozlane Prawidowa Zapalenie tczwki Czste Umiarkowany Tak Nieznacznie obniona Okoorbkowa Maa, nierwna Komrki i objaw tyndalizacji, gboko prawidowa Przejrzysta Zapalenie rogwki Czste Umiarkowany do silnego Nie Czsto obniona Rozlane Normalne Moliwy wysik ropny, gboko prawidowa O zmiennej przejrzystoci Wodnista do ropnej Ostra jaskra Rzadkie Silny Tak Znacznie obniona Rozlane rednie lub due Nieobecne

Prawidowa

Przejrzysta

Przymglone Brak Podwyszone

Wodnista do Brak Wydzielina ropnej Cinienie wewntrzgak Prawidowea Prawidowe Prawidowea owe a Powinno by mierzone tylko przy wtpliwym rozpoznaniu.

Wysikowe zapalenie tczwki

Wysikowe zapalenie tczwki jest zazwyczaj nastpstwem drcego urazu oka. Zakaenie moe si rozprzestrzenia na otaczajce tkanki (zatoki oboczne nosa), a nawet wywoa odczyn oglny. Objawem towarzyszcym bywa wysik ropny w komorze przedniej (hypopyon - nagromadzenie leukocytw wielojdrzastych w przedniej komorze). Niewysikowe zapalenie tczwki zwizane jest z rnymi

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

chorobami ukadowymi (sarkoidoza, wrzodziejce zesztywniajce zapalenie staww krgosupa itp.).

zapalenie

jelit,

419

Opryszczka
Opryszczka jest najczstsz w Stanach Zjednoczonych chorob zakana prowadzc do utraty widzenia. Objawy opryszczkowego zakaenia oka wystpuj zarwno przy pierwotnym zakaeniu wirusem, jak i przy jego reaktywacji. Dolegliwoci cechuje rne nasilenie - od agodnego podranienia i uczucia ciaa obcego do ostrego blu oka ze wiatowstrtem. Zajcie n. trjdzielnego przez wirus ppaca moe wywoa charakterystyczne zmiany skrne. Zajcie gaki ocznej naley podejrzewa przy zmianach skrnych na koniuszku nosa (nerwy nosowo-rzskowe). Prba fluoresceinowa ujawnia rozsiane punkcikowate ubytki nabonka rogwki lub zmiany o typowym drzewkowatym ksztacie.

Zakaenia oczodou
Istotne jest, aby odrnia ropowic przedprzegrodow (zakaenie ograniczone do powiek) od ropowicy oczodou (zakaenie rozwijajce si poza przegrod oczodoow). Zapalenie przedprzegrodowe objawia si obrzkiem, zaczerwienieniem i tkliwoci powiek, natomiast dla ropowicy oczoaou znamienny jest bl przy poruszaniu gak oczn, ograniczenie ruchomoci oka (ophthalmoplegia) oraz wytrzeszcz. W cikim zakaeniu wystpuje ponadto zaburzenie reakcji renic i upoledzenie widzenia, docza si gorczka i ze samopoczucie. Natychmiastowe rozpoznanie moe zapobiec zagraajcym yciu powikaniom, takim jak zakrzep zatoki jamistej, zapalenie opon mzgowordzeniowych i ropien mzgu. Zakaenie oczodou jest zazwyczaj nastpstwem zakaenia zatok obocznych nosa. W ocenie rozlegoci procesu zapalnego istotn rol spenia tomografia komputerowa.

Ostra jaskra z wskim ktem

Ostra jaskra z wskim ktem jest nagym stanem okulistycznym. Charakteryzuje si gwatownym wzrostem cinienia rdgakowego powyej 35 mmHg w nastpstwie spycenia komory przedniej (tczwka uwypukla si ku przodowi, zamykajc odpyw cieczy do siateczki beleczkowania); cinienie w komorze tylnej staje si wysze ni w komorze przedniej. Pacjenci z ostrym atakiem jaskry zwykle czuj si le, narzekaj na bl gowy, gboki bl oka, wiatowstrt, pogorszenie widzenia (mog podawa widzenie k tczowych wok rda wiata), nudnoci i wymioty. Naley okreli czynnik, ktry wywoa atak (rozszerzenie renicy lekiem sympatykomimetycznym lub antycholinergicznym, wejcie do ciemnego pomieszczenia, np. kina). W badaniu okulistycznym stwierdza si zamglon

420

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rogwk, czciowo poszerzon i sztywn renic, obnienie ostroci wzroku, przekrwienie rzskowe z obrzkiem spojwki. Spraw zasadnicz jest waciwa ocena gbokoci komory przedniej (naley owietli oko z boku strumieniem wiata rwnolegym do tczwki; jeeli komora przednia jest pytka, cie rzutuje si na rodkow lub nosow cz tczwki blisko renicy).

Uszkodzenie rogwki promieniowaniem nadfioletowym

Oparzenie rogwki wystpuje u ludzi naraonych na wysokie dawki lub przeduone dziaanie promieniowania nadfioletowego (u spawaczy, uytkownikw lamp kwarcowych, narciarzy). Objawy pojawiaj si nie wczeniej ni 2-6 godz. po nawietleniu. Najczciej jest to silny bl oczu. Przedmiotowo stwierdza si przekrwienie spojwek i rozlane punkcikowate ubytki nabonka rogwki, ujawniajce si w prbie fluoresceinowej.

Wrzody rogwki
Wrzody rogwki s stanem zagraajcym wzrokowi. Cechuj si naciekiem zrbu i uszkodzeniem warstw powierzchownych rogwki. Klinicznie stwierdza si gste, biae zmtnienie w rogwce, wyranie widoczne na tle czerwonego oka. Pacjent skary si na bl, uczucie ciaa obcego i zamglenie widzenia. Do ustalenia etiologii konieczne jest pobranie zeskrobin.

Soczewki kontaktowe
Soczewki kontaktowe mog powodowa uszkodzenia mechaniczne, reakcje nadwraliwoci i niedotlenienie rogwki (overwear syndrome). Z uywaniem soczewek kontaktowych wi si rwnie zakaenia atypowymi drobnoustrojami, jak np. Acanthamoeha.

Zmiany zapalne powiek

Jczmie (hordeolum) jest ostrym zapaleniem gruczow powiekowych lub mieszkw wosowych. Zaperlenie brzegw powiek (blepharitis), wywoane czsto zakaeniem gronkowcowym rozwijajcym si na podou zmian ojotokowych, powoduje powstawanie usek i strupw. Pacjenci skar si na podranienie oka i uczucie piasku pod powiekami. Gradwka (chalasion) to przewleky stan zapalny gruczow wydzielniczych powiek, objawiajcy si blem, tkliwoci i guzkowatym zgrubieniem. Zmiany te s njlepiej widoczne po odwrceniu powieki.

Leczenie
Zapalenie spojwek. W praktyce trudno odrni zapalenie bakteryjne od wirusowego, dlatego w obu przypadkach leczenie jest podobne - miejscowo

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

podaje si antybiotyk (sulfacetamid) i stosuje ciepe okady. Przy zapaleniu spojwek wywoanym przez Neisseria gonorrhea konieczne jest rwnie pozajelitowe podawanie antybiotykw (ceftriakson). Zapalenie alergiczne leczy si w zasadzie objawowo zimnymi okadami i lekami przeciwhistaminowymi o miejscowym dziaaniu. Pacjent z zapaleniem spojwek niereagujcy na leczenie przez 48 godz. musi by zbadany przez okulist. Zapalenie tczwki. Podanie lekw poraajcych misie akomodacyjny (cycloplegicu) umierza bl wywoany skurczem minia rzskowego. Do rozpoznania przyczyny zapalenia i zapobiegania powikaniom niezbdna jest konsultacja okulistyczna i dalsze prowadzenie leczenia przez specjalist. Opryszczka. W leczeniu stosuje si miejscowe rodki przeciwwirusowe po konsultacji z okulist. Zakaenia oczodou. Niezbdna jest natychmiastowa konsultacja z okulist i/lub otolaryngologiem. Przy ropowicy oczodou konieczne jest leczenie szpitalne i szybkie zastosowanie antybiotykw. Ostry atak jaskry. Docelowym leczeniem jest zabieg chirurgiczny. Chorego naley pilnie skierowa na oddzia okulistyczny. Dziaania dorane maj na celu obnienie cinienia rdgakowego. Na wstpie naley poda acetazolamid (diuramid) 500 mg i.v. i/lub timolol 0,5% (2 krople do oka). Dodatkowo stosuje si leki osmotyczne (mannitol 1-2 g/kg i.v. glicerol 1ml/kg 50% roztworu doustnie) oraz miejscowo pilokarpine 1-2% (2 krople co 15 min 2-3 razy). Oparzenia promieniowaniem nadfioletowym. W leczeniu stosuje si rodki poraajce misie rzskowy, miejscowo antybiotyki oraz opatrunek na oko, (jeeli oparzenie jest obustronne, naley zamkn oko z wikszymi zmianami). W celu umierzenia blu czsto konieczne jest podanie narkotycznych rodkw przeciwblowych. Wrzody rogwki. Konieczna jest pilna ocena okulistyczna w celu doboru odpowiednich antybiotykw (leczenie miejscowe naley uzupeni antybiotykami podawanymi doylnie). Dolegliwoci wywoane przez soczewki kontaktowe. Pierwszym krokiem jest zdjcie soczewek. Jeeli objawy ustpuj, a odruchy reniczne s prawidowe, stan pacjenta zazwyczaj nie budzi obaw. Naley pouczy chorego, aby nie zakada ponownie soczewek bez konsultacji z lekarzem. W wypadku znacznego obnienia ostroci wzroku lub obecnoci wrzodu rogwki pacjenta trzeba skierowa do okulisty w trybie pilnym. Zakaenia powiek. Leczenie jczmienia polega na stosowaniu ciepych okadw 5-6 razy dziennie i rwnoczesnym miejscowym podawaniu antybiotykw. Jeeli pomimo leczenia w cigu tygodnia nie nastpi samoistne oprnienie ropnia, pacjenta naley skierowa do chirurga okulisty. Zapalenie brzegw powiek leczy si miejscowo antybiotykami oraz codziennym oczyszczaniem powiek i rzs agodnym rodkiem myjcym.

421

Kryteria hospitalizacji

422

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Decyzja o przyjciu do szpitala musi by podejmowana po konsultacji z okulist. Na og hospitalizacji wymagaj nastpujce stany chorobowe: rzeczkowe zapalenie spojwek, ropowica oczodou, wrzody rogwki, ostra jaskra i przebicie gaki ocznej.

14.3 NAGA UTRATA WIDZENIA

Wywiad
Naga utrata widzenia powinna by traktowana jako nagy stan okulistyczny dopki nie zostanie ustalone waciwe rozpoznanie. Zbierajc wywiad naley zapyta, jaka bya dotychczasowa ostro wzroku, czy obecne zmiany dotycz jednego czy obojga oczu, czy wystpiy gwatownie czy nara- stay w czasie, jaki jest typ zaburze widzenia (obwodowe, centralne, mroczki). Trzeba te ustalic objawy towarzyszce (bl, osabienie, nudnoci), a take wspistniejce schorzenia (AIDS, cukrzyca). U chorych skarcych si na podwjne widzenie zachodzi podejrzenie zmian wewntrzczaszkowych (tabela 14.3.1).

Badanie fizykalne
W pierwszej kolejnoci naley wykluczy wad refrakcji (otworek stenopeiczny) i ustali ostro wzroku z waciw korekcj. W przypadku skarg na utrat widzenia konieczne jest badanie pola widzenia. Obustronna utrata widzenia stanowi zazwyczaj nastpstwo zaburze w orodkowym ukadzie nerwowym i wymaga dokadnego badania neurologicznego. Wrd przyczyn nagj utraty widzenia naley wymieni: nieprawidowoci o.u.n. (rdmzgowe zmiany naczyniowe, guzy przysadki lub krwotoki, udar niedokrwienny mzgu, guz uszkadzajcy kor mzgow), zatrucia (alkohol metylowy, chinina, pochodne sporyszu, ow, arsen, salicylany, rt), czynnociow utrat widzenia (reakcje histeryczne, symulacja) oraz obrzk tarczy nerwu wzrokowego (w nastpstwie nadcinienia, krwawienia wewntrzczaszkowego, guza o.u.n., pseudoguza mzgu), w ktrym utrata widzenia jest objawem pnym. Przjciowe zaniewidzenie obustronne moe by zwizane z zaburzeniami rytmu serca, niewydolnoci ttnic krgowych, migren i nadcinieniem ttniczym.

Badania diagnostyczne
Tonometria. Przy podejrzeniu jaskry zmierzy cinienie wewntrzgakowe. OB. Zazwyczaj wyranie podwyszone (> 80) w zapaleniu ttnicy skroniowej; w 10% przypadkw moe by prawidowe. Badanie w kierunku kolagenozy i odczyn VDRL. Mog by wskazane przy diagnostyce zapalenia nerwu wzrokowego. Badanie ultrasonograficzne. Moe by potrzebne w ustalaniu diagnozy odwarstwienia siatkwki, jeeli dno oka jest niewidoczne.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania toksykologiczne. Wskazane przy podejrzeniu zatrucia. Bada si stenia metanolu, salicylanw, oowiu, arsenu, rtci oraz osmolalno surowicy. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny gowy. Zleci przy podejrzeniu zmian wewntrzmzgowych.

423

Uwagi Ttnica rodkowa siatkwki

Niedrono ttnicy rodkowej siatkwki jest nagym stanem okulistycznym, wymagajcym natychmiastowej interwencji. Charakteryzuje si gwatownym, jednostronnym, bezbolesnym zaniewidzeniem. U starszych pacjentw najczstsz przyczyn stanowi zator. Ostro wzroku maleje zazwyczaj poniej 20/200. renica chorego oka nie reaguje na bezporednie bodce wietlne, podczas gdy odruch wspczulny pozostaje prawidowy. Na dnie oka wida blad (mleczn) siatkwk, jedynie doek rodkowy przewieca, dajc obraz czerwonej wini.

Niedrono yy rodkowej siatkwki

Niedrono yy rodkowej siatkwki objawia si jednostronn, bezbolesn utrat widzenia. Obserwuje si je najczciej u osb starszych z nadcinieniem lub cukrzyc w wywiadzie. Utrata widzenia nastpuje wolniej ni w przypadku zamknicia ttnicy rodkowej siatkwki. Brak objaww w przednim odcinku oka. O rozpoznaniu decyduje badanie dna oka, ktre ujawnia liczne krwotoki o rnorodnych rozmiarach i ksztatach zlokalizowane wok tarczy nerwu wzrokowego.

Odwarstwienie siatkwki
Odwarstwienie siatkwki naley podejrzewa u osb skarcych si na nag utrat widzenia poprzedzon wraeniem byskw wiata. Wystpuje najczciej u krtkowidzw, po urazach lub niedawno przebytych zabiegach chirurgicznych. Obwodowe zmiany siatkwki s czsto trudne do wykrycia na oddziale pomocy doranej, jednak odwarstwienie siatkwki na tyle rozlege, aby upoledzi widzenie, jest zazwyczaj widoczne w badaniu wziernikowym (uniesiona, szara siatkwka z biaymi fadami).

Zapalenie nerwu wzrokowego

Zapalenie nerwu wzrokowego moe by spowodowane rnymi czynnikami uszkadzajcymi ten nerw. Chorzy skar si na obnienie ostroci wzroku, bl przy poruszaniu gak oczn i mroczek centralny. Badanie ujawnia upoledzenie bezporedniego odruchu renicznego, renic Marcusa-Gunna, zatarcie granic i zblednicie tarczy nerwu wzrokowego.

424

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Inne schorzenia
Zapalenie ttnicy skroniowej. Wystpuje gwnie u ludzi starszych (> 60 r..). Cechy charakterystyczne to chromanie przestankowe uchwy, stwardnienie cian ttnicy skroniowej i podwyszone OB. AIDS. Naga utrata widzenia w AIDS powstaje najczciej w wyniku zakaenia cytomegalowirusem lub toksoplazmoz. Retinopatia CMV objawia si bezbolesnym zaniewidzeniem oraz widocznymi na dnie oka licznymi biaymi ogniskami zmtnienia i krwotokami siatkwki. Toksoplazmoz rozpoznaje si po rozlegych toczerwonych zmianach na dnie oka. Substancje toksyczne. Istnieje dua grupa substancji chemicznych uszkadzajcych narzd wzroku. Do najczciej spotykanych nale alkohol metylowy, naparstnica, chinina, etambutol, pochodne sporyszu i salicylany. Czynnociowa utrata widzenia (reakcje histeryczne lub symulacja). Rozpoznanie powinno by postawione przez okulist po wykluczeniu innych przyczyn. Mona j podejrzewa u pacjentw z prawidowymi bezporednimi i porednimi odruchami renic.

Leczenie
Zator ttnicy rodkowej siatkwki wymaga natychmiastowej konsultacji i leczenia specjalistycznego. Trwajce ponad 1 godz. zamknicie ttnicy wywouje nieodwracalne zmiany. Pomoc na oddziale ratunkowym, polega na usuniciu materiau zatorowego i poprawie przepywu krwi ttniczej. W oczekiwaniu na przybycie okulisty mona zastosowa przerywany masa gaki ocznej (naley mocno uciska gak oczn koniuszkami palcw przez 15 s, potem przerwa na 15 s i powtarza cykl przez pi minut), inhalacje gazu bogatego w CO, (mieszanina 95% tlenu i 5% CO2) lub oddychanie do worka papierowego przez 5 min. Ostateczne leczenie zatoru yy rodkowej siatkwki jest problematyczne i powinno by prowadzone przez okulist. Jedyn skuteczn terapi odwarstwienia siatkwki jest zabieg operacyjny. Do czasu zbadania przez okulist pacjenta naley pooy do ka i zasoni oczy. W leczeniu zapalenia nerwu wzrokowego naley uwzgldni czynniki etiologiczne. Zapalenie ttnicy skroniowej wymaga natychmiastowego rozpoczcia kortykoterapii, nawet w przypadku niepewnego rozpoznania. Leczenie retinopatii w przebiegu AIDS powinno by prowadzone pod nadzorem okulisty i specjalisty chorb zakanych. Przy zakaeniu CMV naley zleci choremu gancyklowir, a w przypadku toksoplazmozy pirymetamin w skojarzeniu z klindamycyn. Postpowanie w nagej utracie widzenia spowodowanej zatruciem zaley od rodzaju rodka toksycznego. Zatrucie alkoholem metylowym wymaga natychmiastowego przyjcia do szpitala w celu doylnego podania etanolu oraz przeprowadzenia dializoterapii (patrz podrozdzia 7.9).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

425

Kryteria hospitalizacji
Wszystkie decyzje dotyczce przyjcia chorego do szpitala powinny by podejmowane indywidualnie i po konsultacji z okulist. Na og nastpujce stany chorobowe uzasadniaj hospitalizacj: zamknicie ttnicy lub yy rodkowej siatkwki, zapalenie ttnicy skroniowej z upoledzeniem widzenia oraz utrata widzenia w nastpstwie zatrucia. Tabela 14.3.1 Przyczyny nieurazowej jednostronnej utraty widzenia

426

M E D Y C Y N A Rodzaje Bl Dno oka zaburze Niedrono Blade z ttnicy Nie winiow rodkowej plamk siatkwki Nie Zmiany krwotoczne Prawidowe Prawidowe Zmiany typowe lub niespecyficzn e

R A T U N K O W A renice Normalna Cechy charakterystyczne Gwatowny pocztek, wystpuje zwykle u starszych pacjentw Zazwyczaj wspistnieje miadzyca, cukrzyca lub nieprawidowy skad krwi Przekrwienie rzskowe Zamglenie rogwki, ze samopoczucie pacjenta Byskawice, mty

Niedrono yy rodkowej siatkwki Zapalenie tczwki Jaskra wskiego kta Odwarstwienie siatkwki

Normalna

Tak Tak Nie

Wska Sztywna, szeroka Przy rozlegym odwarstwieniu zaburzenie odruchu renicznego Przy rozlegym krwotoku zaburzenie bezporedniego odruchu renicznego i osabienie czerwonego odblasku Zaburzenie bezporedniego odruchu renicznego Zaburzenie bezporedniego odruchu renicznego Prawidowa

Krwotok do ciaa szklistego Zapalenie nerwu wzrokowego Rozlana retinopatia

Nie

Niewidoczne

Byski wiata, brak wgldu w tylny odcinek oka, wystpuje po urazie lub w cukrzycy Mroczki, moliwa etiologia toksyczna Zazwyczaj obecno innej choroby zasadniczej (AIDS, cukrzyca) Przemijajce objawy oczne (trwajce 5-30 min), typowy wywiad, byskawice Podeszy wiek, podwyszone OB., osabienie lub ble staww Objawy przemijajce, choroba serca lub ttnicy szyjnej Stopniowe narastanie objaww, zmtnienie soczewki W wywiadzie uraz oka, zabieg chirurgiczny lub choroba ukadowa Stopniowy pocztek, poprawa po zaoeniu otworka stenopeicznego

Bl przy poruszan iu okiem Nie

Zatarcie tarczy nerwu wzrokowego Krwotoki, wysiki, kbki waty Prawidowe Prawidowe lub blade z obrzkiem Prawidowe Prawidowe, osabiony czerwony odblask Czsto niewidoczne Prawidowe

Migrena Zapalenie ttnicy skroniowej Zaniewidzenie przejciowe Zama Zapalenie wntrza gaki ocznej Wada refrakcji

Bl gowy Bl gowy Nie

Prawidowa

Prawidowa

Nie

Prawidowa

Tak

Nie

Prawidowa

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

427

Opis
Uszkodzenie oka moe by spowodowane urazem tpym lub drcym. Do uszkodze okrelanych mianem zranie, spowodowanych ostrymi narzdziami, zalicza si urazy o rnej cikoci - od ran kutych powiek do przecicia gaki ocznej. Uraz tpy (pi, pika) moe wywoa rne nastpstwa - zamanie koci oczodou, wylew krwawy na powiece (czarne oko"), krwotok podspojwkowy, otarcie rogwki, krwiak komory przedniej, podwichnicie lub przemieszczenie soczewki, a take rozerwanie twardwki lub rogwki (czciej okrelane mianem pknicia gaki). Kade zranienie obejmujce ca grubo twardwki lub rogwki i wkraczajce do wntrza gaki ocznej jest klasyfikowane jako przebicie.

Wywiad
Naley zebra informacje dotyczce szczegw urazu i nastpowych objaww, a take leczenia, jakie zastosowano przed przybyciem na oddzia pomocy doranej. Wywiad powinien zawiera rwnie pytania o wczeniejsze schorzenia okulistyczne (take o uywanie szkie korekcyjnych), oglny stan zdrowia, uczulenia, przyjmowane leki oraz profilaktyk tca. U kadego pacjenta zgaszajcego bl oka po uyciu motka, duta, urzdzenia wtryskowego lub maszyny szybkoobrotowj naley wykluczy obecno ciaa obcego wewntrzgakowego.

Badanie fizykalne
Z powodu bliskoci drg oddechowych, twarzy, szyi i przestrzeni wewntrzcezaszkowej wskazane jest po kadym ciszym urazie oczodou przeprowadzenie penej oceny funkcji yciowych, badania twarzy oraz badania neurologicznego (patrz podrozdzia 4.1). Po stabilizacji stanu pacjenta mona przystpi do ogldzin oka i sprawdzenia ostroci wzroku. Obrzk tkanek oczodou utrudnia czasem badanie wymaga od lekarza rozwarcia szpary powiekowej (rozchylony spinacz do papieru zgity pod waciwym ktem suy jako zastpcza rozwrka). W wypadku pojawienia si wieego krwawienia pod powiekami naley podejrzewa gbokie uszkodzenie gaki ocznej i zaniecha dalszych manipulacji. Do innych objaww sugerujcych zranienie przenikajce gaki nale: zniesienie lub spycenie komory przedniej, przepuklina ciemno ubarwionej bony naczyniowej lub galaretowatego ciaa szklistego oraz znieksztacenie renicy. Sygnaami ukrytego pknicia gaki ocznej mog by ponadto krwotok podspojwkowy (krwisty obrzk) i krwiak w komorze przedniej. Przy podejrzeniu zranienia lub pknicia uszkodzone oko naley przykry plastikow lub metalow osonk do czasu obejrzenia przez okulist. Trzeba te

428

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

sprawdzi, czy nie zostay uwinite minie okoruchowe. Nie wolno podawa adnych kropli ani mierzy cinienia rdgakowego.

Badania diagnostyczne
Przy powaniejszym urazie tpym oczodou lub podejrzeniu obecnoci ciaa obcego wewntrzgakowego wskazane s badania radiologiczne. Tomografia komputerowa pozwala na dokadniejsz ocen uszkodze koci, struktur wewntrzgakowych i oczodou, a take lokalizacji cia obcych.

Uwagi Oparzenia chemiczne

Oparzenie oka jest stanem naglcym. Natychmiast naley rozpocz pukanie; wszelka zwoka pogarsza rokowanie. W razie koniecznoci mona uy wody z kranu, nie czekajc na pyny sterylne. Jeeli bl lub zaciskanie powiek utrudnia wspprac z pacjentem, naley poda leki miejscowo znieczulajce lub zastosowa pozajelitowo narkotyczne rodki przeciwblowe. Do pukania naley zuy, co najmniej 1 litr pynu po oparzeniu kwasem i 2 litry lub wicej po oparzeniu zasad (monitorujc pH oka; norma: 7,3-7,7). Okulary tlenowe poczone z aparatem do kroplwki umoliwiaj pukanie obojga oczu jednoczenie. Po pukaniu naley wyczyci zaamki wilgotnymi wacikami, usuwajc wszystkie stae czstki i ciaa obce. Oparzenia zwizkami zasadowymi (amoniak, ug) s szczeglnie niebezpieczne - substancje te wywouj martwic rozpywn i szybko wnikaj do tkanek oka. Kwasy (np. z akumulatora samochodowego) powoduj martwic skrzepow denaturujc biaka na powierzchni oka. Klasyfikacja oparze chemicznych oka opiera si na ocenie rozlegoci uszkodze rogwki i spojwki. Oparzenia rednio cikie i cikie charakteryzuj si rozlegym niedokrwieniem tkanek ze zbledniciem spojwki i rozlanym zmtnieniem rogwki.

Otarcie rogwki
Otarciem rogwki okrela si zlokalizowane urazowe przerwanie nabonka rogwki. 'Typow przyczyn otarcia jest dranicie paznokciem, gazk lub ciaem obcym. Pacjent zgasza si z bolesnym, zawicym, czerwonym okiem, uskara si na wiatowstrt i uczucie ciaa obcego. Zabarwienie rogwki fluorescein i obejrzenie jej w niebieskim wietle kobaltowym potwierdza rozpoznanie. Z ksztatu barwicych si ubytkw mona wnioskowa o rodzaju ciaa obcego (delikatne pionowe rysy w grnej poowie rogwki sugeruj obecno ciaa obcego pod powiek grn, podczas gdy ubytki zlokalizowane w dolnej poowie s zazwyczaj nastpstwem bezporedniego urazu). Prba Seidla jest pomocna w wykrywaniu rany drcej do komory przedniej (naley zakropli fluorescein i obserwowa, najlepiej w wietle niebieskim, czy z miejsca przebicia

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wypywa zielona struka). Trzeba te ostronie obejrze gak i jej okolice w poszukiwaniu dodatkowych uszkodze (zmiany urazowe rogwki, krwiak komory przedniej, podranienie tczwki) oraz cia obcych. Leczenie otarcia rogwki obejmuje pukanie oka i usunicie uwolnionych cia obcych. Przy wikszych otarciach z towarzyszcymi objawami podranienia tczwki (komrki, tyndalizacja pynu) naley poda krtko dziaajcy rodek poraajcy akomodacj (cyklopentolat lub homatropin) w celu zniesienia bolesnego skurczu ciaa rzskowego. Na oko zakada si zazwyczaj opatrunek, chocia w najnowszych pracach jego skuteczno jest kwestionowana (naley ostrzega pacjentw przed prowadzeniem samochodu z zasonitym okiem). Oko naley skontrolowa po 24 godz. Otarcia rogwki, ktre nie goj si w cigu 72 godz. lub powoduj nasilajcy si bl, wymagaj pilnej konsultacji okulistycznej.

429

Inne ciaa obce

U kadego pacjenta skarcego si na bl oka i uczucie ciaa obcego naley podejrzewa obecno ciaa obcego, szczeglnie, jeeli w wywiadzie podaje on, e wykonywa prac przy uyciu motka, duta lub maszyn szybkoobrotowych. Istotne jest okrelenie materiau, z ktrym pacjent pracowa. W uwidacznianiu ciaa obcego spojwki lub rogwki pomocna bywa lupa lub lampa szczelinowa. Przy podejrzeniu gbiej penetrujcych cia obcych konieczne jest wykonanie przegldowych zdj radiologicznych, tomografii komputerowej lub ultrasonografii. Powierzchowne ciaa obce spojwki lub rogwki mona prbowa wypuka. Przy braku efektu naley oko znieczuli i usun ciao obce pocierajc nawilonym wacikiem. W trudniejszych przypadkach mona uy igy 25 G umieszczonej na aplikatorze lub strzykawce do podawania tuberkuliny. Zabieg najlepiej wykona pod kontrol lampy szczelinowej. Chocia rogwka jest bardzo sprysta, ciao obce pooone pod bon Bowmana (warstwa pod nabonkiem) moe usun jedynie okulista. Po zabiegu naley wykona prb fluoresceinow. Ciao obce metaliczne pozostajce w oku ponad 12 godz. powoduje zazwyczaj powstanie rdzawej otoczki wymagajcej oczyszczenia ig lub wiertem. Przy podejrzeniu przebicia komory przedniej naley osoni oko opatrunkiem ochronnym i skierowa chorego do okulisty. Nie wolno przy tym zapomina o profilaktyce tca.

Krwiak komory przedniej

Podejrzenie krwiaka, czyli krwawienia do komory przedniej zachodzi wwczas, gdy po urazie wystpi triada objaww: pogorszenie ostroci wzroku, ble oka i ble gowy. Decyzja o hospitalizacji zaley od rozmiaru krwiaka i zdyscyplinowania pacjenta. Leczenie specjalistyczne powinien zaleci okulista, aby zapobiec takim powikaniom, jak powtrne krwawienie, jaskra, uszkodzenie rogwki. Krwiak komory przedniej w przebiegu anemii sierpowatokrwinkowej jest szczeglnie niebezpieczny, poniewa patologicznie zmienione lawinki czerwone

430

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

maj tendencje do samoistnego przechodzenia do komory przedniej. Chore oko naley zasoni opatrunkiem do czasu obejrzenia przez okulist.

Zamania oczodou
Zamania o charakterze ograniczonym dotycz zazwyczaj brzegu, dna lub ciany przyrodkowej oczodou. Rozleglejsze zamania obejmuj take przylege koci uchwy, szczki i czaszki. Zamanie rozprajce (blow-out,fracture) powstaje wskutek uderzenia okrgym przedmiotem nieco wikszym ni rednica oczodou. Brzeg oczodoku pozostaje nieuszkodzony, gwatowny wzrost cinienia powoduje natomiast zamanie sabszego dna. Do cech charakterystycznych zamania rozprajcego nale: zasinienie w okolicy oczodou, trzeszczenie okolicznych tkanek przy badaniu palpacyjnym (powietrze z zatok obocznych nosa), upoledzenie czucia w zakresie policzka, nosa i wargi po tej samej stronie (uszkodzenie gazki podoczodoowej nerwu trjdzielnego), podwjne widzenie przy spojrzeniu ku grze (uwinicie minia prostego dolnego lub skonego dolnego), zapadnicie gaki ocznej lub jej przemieszczenie ku doowi. W obrazie radiologicznym typowe jest zacienienie zatoki szczkowej, rozerwanie dolnej ciany oczodou i obecno powietrza w oczodole. Dno oczodou i zatoka szczkowa najlepiej widoczne s na zdjciach w projekcji Watersa. Tomografia komputerowa umoliwia dokadniejsz ocen zama ni zdjcia przegldowe. Postpowanie lecznicze naley wdroy po konsultacji ze specjalist. Czsto wystarczajca bywa terapia zachowawcza (zimne okady na obrzknite miejsca, zapobiegawcze podawanie antybiotykw, unikanie silnego dmuchania przez nos) bez koniecznoci interwencji chirurgicznej. Zamanie ciany grnej oczodou powstaje w wyniku urazu tpego lub penetrujcego. Najcisze w skutkach bywaj zamania przechodzce przez blaszk sitow i uszkadzajce opon tward. Pojawienie si jasnego pynu sczcego z otworu nosowego, ktrego ilo zwiksza si podczas kaszlu lub wysiku, wiadczy o wycieku pynu mzgowo-rdzeniowego (naley wykona halo-test" - patrz podrozdzia 4.2 - oraz badanie na obecno glukozy). Czasem dochodzi do uszkodzenia nerwu wzrokowego. Zamania Stropu oczodou mona zazwyczaj rozpozna na podstawie przegldowych zdj radiologicznych (w projekcji Watersa), jednake dokadniejsz ocen koci umoliwia tomografia komputerowa. Czasami konieczna jest konsultacja neurochirurga (rozwaenie wykonania kraniotomii). Naley wzi pod uwag zapobiegawcze zastosowanie antybiotykw. Zamania ciany przyrodkowej nastpuj po uderzeniu okolicy oczodou lub nosa. Uszkodzenie cienkiej blaszki zatoki sitowej wywouje odm oczodoow. Dodatkow oznak zamania ciany przyrodkowej jest poszerzenie kta wewntrznego oraz ograniczenie spojrzenia w kierunku zewntrznym. Czasem dochodzi do uszkodzenia drg zowych. Przy podejrzeniu rozerwania minia zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej. Klasyczne zamanie trjramienne obejmuje trzy punkty: (1) uk czoowojarzmowy w linii szwu, (2) szew jarzmowo-szczkowy, (3) kuk jarzmowy w pobliu trzonu koci jarzmowej. Obrzk twarzy moe maskowa niektre objawy

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

kliniczne, dlatego ogldajc chorego naley zwrci uwag na ewentualne spaszczenie policzka oraz uskok brzegu kostnego wyczuwalny badaniem palpacyjnym. Ucisk stawu skroniowo-uchwowego przez obniony uk jarzmowy bywa. powodem szczkocisku, co take wymaga kontroli. Zdjcia radiologiczne wykonane w specjalnych projekcjach (uchwyt wiadra") pozwol na pene uwidocznienie zama. Pacjent powinien by przyjty na oddziale szpitalny w celu nastawienia i unieruchomienia koci. Zabieg wykonuje si zazwyczaj po kilku dniach od ustpienia obrzku.

431

Zranienia powiek
Oceniajc skutki urazu mechanicznego powiek naley w pierwszej kolejnoci wykluczy uszkodzenia oka, a nastpnie zbada ostro wzroku. Oglne zasady postpowania przy zranieniach powiek obejmuj ocen gbokoci rany, usunicie cia obcych i pukanie. Chirurgiczne opracowanie rany nie zawsze jest konieczne ze wzgldu na bardzo dobre unaczynienie powiek. Zranienia brzegw powiek przechodzce przez ca grubo (obejmujce wszystkie trzy warstwy tkanek) oraz uszkodzenia tarczki lub czci przyrodkowej powieki w 1/5 dugoci (potencjalne uszkodzenie drg zowych) powinny by leczone przez okulist lub chirurga plastycznego (niebezpieczestwo powstania nieszczelnoci szpary powiekowej, a w konsekwencji naraenie rogwki na wysychanie i owrzodzenie).

Kryteria hospitalizacji
Decyzj o przyjciu chorego do szpitala powinno si podejmowa indywidualnie oraz po konsultacji z okulist. Zwykle wskazaniem do hospitalizacji s nastpujce stany chorobowe: zranienie lub pknicie gaki ocznej, oparzenia chemiczne obejmaujce rogwk, przemieszczenie soczewki, zamania koci oczodou wymagajce leczenia chirurgicznego oraz obfite krwawienie do komory przedniej. Dorosy, zdyscyplinowany pacjent z niewielkim krwiakiem komory moe by po konsultacji z okulist odesany do domu z zaleceniem pozostania w ku.

432

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XV. Laryngologia
15.1 ZAWROTY GOWY
Opis

Powszechny, czsto nawracajcy i dokuczliwy problem na oddziale ratunkowym stanowi chorzy z dolegliwociami o charakterze zawrotw gowy. Dokadny wywiad i wyczerpujce badanie przedmiotowe s niezbdne do postawienia prawidowego rozpoznania i wykluczenia powanej patologii. Rwnowaga i postawa pionowa w przestrzeni jest utrzymywana dziki wspdziaaniu narzdu wzroku, receptorw czucia gbokiego i narzdu przedsionkowego. Przy schorzeniach narzdu wzroku i proprioceptorw chory moe si skary na zaburzenia rwnowagi (uczucie zataczania si, chwiania, zapadania, niestabilnoci podoa, zaburzenia orientacji w przestrzeni, pustka w gowie"). Gdy patologia dotyczy tylko ukadu przedsionkowego, chory ma uczucie, e otaczajcy wiat obraca si wok niego (zawroty gowy).

Wywiad
Pierwszym celem jest zrnicowanie, czy chory dowiadcza zawrotw gowy czy te cierpi na zaburzenia rwnowagi. Pacjent powinien opisa dowiadczane dolegliwoci wasnymi sowami, nie uywajc jednak okrelenia mam zawroty gowy". Chorzy z zawrotami gowy opisuj uczucie ruchu, ktry waha si moe od wirowania otoczenia do delikatnego bujania lub niestabilnoci podoa. Gdy rozpoznanie bdzie ju ustalone, naley okreli czas trwania i czstotliwo pojawiania si dolegliwoci, a take czynniki zaostrzajce, takie jak ruch czy pozycja gowy. Rwnie wane s objawy towarzyszce, np. nudnoci, wymioty, szum w uszach, niedosuch, bl gowy lub inne objawy neurologiczne (dwojenie, mowa skandowana, zaburzenia czucia). Wywiad dostarcza wskazwek co do obwodowego lub orodkowego charakteru zawrotw gowy. Zawrotom orodkowym brakuje intensywnoci i napadowego charakteru zawrotw obwodowych. Naley zapyta o przebyte infekcje, choroby, urazy, alkoholizm i zaywane leki. Stosowanie pewnych lekw moe rwnie prowadzi do wystpienia oczoplsu (fenytoina, karbamazepina, alkohol, fencyklidyna).

Badanie fizykalne Gowa, oczy, uszy, nos i gardo

Zbada oczy, zwrci uwag, czy jest obecny prawidowy odruch reniczny bd tarcza zastoinowa. Zajrze do przewodu suchowego zewntrznego sprawdzi, czy jest wypeniony woskowin i czy nie zalega w nim ciao obce; oceni, czy w bonach bbenkowych nie ma oznak stanu zapalnego. Zbada odruch rogwkowy i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

przeprowadzi prb przetokow (oczopls i zawroty gowy s wywoywane przez niewielkie podniesienie cinienia w przewodzie suchowym zewntrznym podczas pneumatycznej otoskopii). Przebada pod ktem niedosuchu (przewodzeniowy czy czuciowo-odbiorczy). Prba Rinnego przeprowadzana za pomoc stroikw umoliwia porwnanie przewodnictwa kostnego i powietrznego. Przy ubytku suchu o charakterze przewodzeniowym stroik syszany jest lepiej po przyoeniu do wyrostka sutkowatego. W prbie Webera stroik przyoony jest na czole, w linii rodkowej, a chorego pyta si, w ktrym uchu syszy dwik i czy syszy dwik w gowie. Przy czuciowo-nerwowym ubytku suchu dwik jest lepiej syszany w uchu o mniej upoledzonym limaku. Przy jednostronnym ubytku o charakterze przewodzeniowym dwik jest lepiej syszany w uchu chorym.

433

Badanie neurologiczne
Dokadne badanie neurologiczne jest niezwykle wane w ucileniu rozpoznania. Szczegln uwag powinno si zwrci na wszystkie nerwy czaszkowe. Zbada si miniow koczyn i czucie (zwaszcza czucie gbokie). Oceni funkcje mdku poprzez obserwacj chodu, ruchw naprzemiennych (adiadochokinezy), prby wskazywania palec-nos. Dodatnia prba Romberga (stabilna postawa pionowa ciaa przy otwartych oczach, utrata rwnowagi po zamkniciu oczu) wskazuje na zaburzenia przedsionkowe lub nieprawidowoci ze strony ukadu proprioceptorw. Zaburzenia mdkowe powoduj wystpowanie staej ataksji, bez wzgldu na to, czy oczy s zamknite czy otwarte. Zbada, czy wystpuje oczopls. Faza wolna oczoplsu jest regulowana przez ukad przedsionkowy; faza szybka, sprysty powrt gaek ocznych do pierwotnego pooenia - przez kor mzgow. Kierunek oczoplsu jest okrelany zawsze wedug fazy szybkiej. Kilka uderze oczoplsu moe si pojawia w warunkach fizjologicznych przy ustawieniu gaek ocznych w skrajnym pooeniu bocznym. Oczopls patologiczny wystpuje przy parzeniu na wprost. Badanie kierunku oczoplsu oraz zmian zwizanych z ruchem i uoeniem pomaga w okreleniu, czy oczopls ma charakter obwodowy czy orodkowy. Oczopls pochodzenia przedsionkowego (poza orodkowym ukadem nerwowym) zwraca si (kierunek okrelany wg fazy szybkiej) w stron ucha zdrowego i najatwiej si ujawnia przy spojrzeniu w kierunku fazy szybkiej. Przy wikszym nasileniu objaww oczopls moe by widoczny przy patrzeniu na wprost; obecny nawet przy patrzeniu w stron fazy wolnej, tj. w stron ucha chorego, wiadczy o powanych zaburzeniach w czynnoci bdnika przytumione wiato pomaga w wywoaniu oczoplsu obwodowego, co spowodowane jest gorszymi warunkami fiksacji wzroku. Oczopls obwodowy moe by poziomy lub obrotowy, nigdy nie jest pionowy. Oczopls spowodowany zmianami w orodkowym ukadzie przedsionkowym (mdek i pie mzgu) charakteryzuje si zmiennym kierunkiem i jest trudny do wyeliminowania. Czsto wie si z objawami o maym nasileniu. Oczopls pionowy jest zawsze pochodzenia centralnego; moe by wywoany stosowaniem lekw, takich jak fenytoina, barbiturany, alkohol, fencyklidyna.

434

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Przy braku spontanicznego oczoplsu naley w celu jego wywoania wykona prb Hallpike'a (Nylena-Barany'ego). Przeprowadza si j przez gwatowne przemieszczenie chorego z pozycji siedzcej do lecej z gow odgit i zwisajc poza kiem; obserwacje trwaj 20 min, po czym okrela si kierunek oczoplsu. Test przeprowadza si trzykrotnie: z gow utrzyman prosto, a nastpnie skrcon kolejno w jedn i drug stron. Oczopls pozycyjny lub pochodzenia obwodowego wykazuje komponent obrotowy oraz charakteryzuje si okresem utajenia, krtkim czasem trwania i nuliwoci (tab. 15.1.1).

Inne badania
Ocena czynnoci yciowych. Zbada pod ktem ortostatycznych zmian cinienia ttniczego. Potwierdzi wynik pomiaru cinienia na obu przedramieniach (rnica cinienia skurczowego przekraczajca 20 mmHg moe wskazywa na zesp podkradania ttnicy podobojczykowej lub rozwarstwienie aorty). Ukad sercowo-naczyniowy. Osucha pod ktem arytmii, obecnoci wady zastawkowej, szmerw.

Badania diagnostyczne
Przy oczoplsie obwodowym nie s wymagane w trybie pilnym adne badania laboratoryjne. Badanie audiometryczne i elektronystagmografia mog by wykonane przez specjalist w czasie bada kontrolnych. Morfologia. Sprawdzi, czy nie wystpuje niedokrwisto lub leukocytoza (podejrzenie infekcji). Stenie glukozy w surowicy. Zbada pod ktem hipoglikemii. EKG. Zwrci uwag na ewentualne znaczne zaburzenia rytmu. Badanie radiologiczne. Jeli podejrzewa si oczopls pochodzenia centralnego, naley zleci wykonanie TK lub MR gowy w trybie pilnym. VDRL. Badanie serologiczne w kierunku kiy moe by przydatne w przypadkach nawracajcych, trudnych diagnostycznie.

Uwagi Zaburzenia rwnowagi

Przyczyny zaburze rwnowagi obejmuj hipoglikemi, niewyrwnane nadcinienie ttnicze, zaburzenia hematologiczne (niedokrwisto). Ponadto chorzy z napadami niepokoju lub hiperwentylacji czsto wymieniaj wrd swoich dolegliwoci zawroty gowy. Mnogie ubytki czuciowe (obniona ostro wzroku, neuropatia) mog by przyczyn niejasnego uczucia zawrotw (zwaszcza wrd chorych w wieku podeszym, przy sabym owietleniu, w nieznanym otoczeniu, u

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

osb zaywajcych leki uspokajjce). Rozlege niedotlenienie mzgu spowodowane podcinieniem ortostatycznym, zaburzeniami rytmu lub innymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi czsto objawiaj si uczuciem niewakoci, pustki w gowie", omdleniami (patrz podrozdzia 1.3). Od zaburze rwnowagi naley odrni osabienie siy miniowej. Tabela 15.1.1 Porwnanie oczoplsu obwodowego i orodkowego Cecha Wystpowanie Charakter oczoplsu Lateralizacja Nasilenie objaww (nudnoci, wymioty) Ubytek suchu, szum w uszach Inne objawy neurologiczne Efekt fiksacji wzroku Indukowany okres utajenia Czas trwania Nuliwo Oczopls obwodowy Epizodyczne Obrotowy lub poziomy (nigdy pionowy) Obustronne Proporcjonalne do oczoplsu Moliwe Nie wystpuj Oczopls stumiony Krtki (3-20 sek) Przemijajcy Tak Oczopls orodkowy Moe by dugotrwae Rne kierunki (moe by zmienny) Moe by jednostronne Moe by nieproporcjonalna do oczoplsu Nie wystpuj Czste nieprawidowoci ze strony przylegych nerww czaszkowych Oczopls wzmocniony Dugi Dugotrway Nie

435

Zawroty gowy o etiologii obwodowej

Zaburzenia rwnowagi o etiologii obwodowej oznaczaj schorzenie ograniczone do bdnika boniastego i nerwu przedsionkowego. Okoo 80% zawrotw gowy spotykanych na oddziale ratunkowym jest pochodzenia obwodowego. agodne poozeniowe zawroty gowy pojawiaj si gdy chory zmienia pozycj ciaa lub porusza gow. Objawy trwaj zaledwie 10-20 s i nie powtarzaj si, jeli pacjent pozostaje w jednej pozycji. Badanie Hallpike'a ujawnia typowy oczopls o charakterze przedsionkowym. Nie towarzyszy temu schorzeniu pogorszenie suchu ani inne objawy neurologiczne. Neuronitis vestibularis najczciej jest poprzedzone ostr infekcj wirusow, rozwija si po 248 godz. i trwa 4-5 dni. Objawy ulegaj nasileniu przy wykonywaniu ruchw gow; such nie pogarsza si. Choroba Meniere'a jest spotykana u osb starszych i charakteryzuje si napadami zawrotw gowy trwajcymi przez wiele godzin, niedosuchem fluktuacyjnym, szumem w uszach i uczuciem penoci w uszach. Wiele innych chorb jest czsto bdnie rozpoznawanych jako choroba Meniere'a (zawroty gowy

436

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

trwajce krcej ni 20 min lub duej ni 24 godz. nie s typowe dla tej "jednostki chorobowej). Zapalenie bldnika moe by powikaniem przewlekego ropnego zapalenia ucha rodkowego lub zaycia lekw ototoksycznych (aminoglikozydy, salicylany, leki moczopdne, fenytoina). Tak jak przy neuronitis vestibularis, zawroty gowy trwaj kilka dni; objawem rnicujcym jest utrata suchu. Inne przyczyny obejmuj chorob lokomocyjn, ki, perlaka, ciao obce w przewodzie suchowym zewntrznym.

Zawroty gowy o etiologii orodkowej

Zawroty gowy o etiologii orodkowej wskazuj na uszkodzenie jder przedsionkowych w pniu mzgu lub ich pocze z mdkiem. Zawroty orodkowe naley podejrzewa, gdy chory ma objawy wskazujce na rwnoczesne zajcie nerww czaszkowych lub na ataksj koczyn. Krwawienie do mdku naley zaoy u kadego chorego, ktry zgasza si na oddzia ratunkowy z zawrotami gowy lub ataksj o nagym pocztku. Silny bl gowy, nudnoci, wymioty mog by objawami towarzyszcymi. Krwawienie do mdku to w neurochirurgii stan nagy, przy ktrym konieczna jest natychmiastowa ewakuacja skrzepu (krwiaka). Zawa mdku charakteryzuje si podobnymi objawami, ale nie wymaga, natychmiastowej interwencji neurochirurga. Najczciej stwierdzanymi guzami kta mostowo-mzdkowego s nor, wiaki nerwu suchowego, ktre pocztkowo daj objawy obwodowych zawrotw gowy i stopniowo zmieniaj swj charakter na orodkowy, Wczesne symptomy nerwiakw nerwu suchowego to szum w uszach i postpujca utrata suchu z rwnoczesnymi zawrotami gowy i niewielk ataksj. T jednostk chorobow naley podejrzewa przy wspistnieniu zaburze ze strony innych nerww czaszkowych (osabiony odruch rogwkowy poraenie nerwu twarzowego). Etiologia naczyniowa jest zwizana z okresowymi lub przeduajcymi si napadami zawrotw gowy o charakterze orodkowym. Niewydolno krzenia podstawno-krwgowego powoduje przemijajce zawroty gowy poczone z innymi objawami ze strony pnia mzgu, takimi jak dwojenie, mowa skandowana, zaburzenia czucia w obrbie twarzy, niedowad poowiczy. Przejciowe epizody niedokrwienne bdnika daj zaburzenia rwnowagi nie zwizane z pooeniem ciaa, trwajce u ludzi starszych po kilka minut. Zamknicie tylnej dolnej ttnicy mdku powoduje wystpienie grzbietowo-bocznego zespou rdzenia przeduonego, zwanego zespoem Wallenberga. Jednostka ta charakteryzuje si zaburzeniami rwnowagi, nudnociami, wymiotami. Zespoowi Hornera, tostronnym zaburzeniom czucia dotyku i temperatury na twarzy towarzysz przeciwstronne zaburzenia czucia dotyku i temperatury w obrbie reszty ciaa. Chory moe take ujawnia ataksj i padanie na stron ogniska chorobowego. Zdarza si, e cikie nadcinienie (rozkurczowe > 120 mmHg) wywouje skurcz naczy ttniczych z rwnoczesnym obnieniem przepywu krwi przez bdnik i nastpowymi zaburzeniami rwnowagi.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Pourazowe zawroty gowy s zjawiskiem czstym, nie do koca poznanym i mog wystpi nawet po niewielkim urazie gowy. Objawy mog si pojawi w cigu kilku dni lub tygodni po urazie i trwa przez wiele miesicy. Zamania koci skroniowej (podune lub poprzeczne) mog powodowa wystpienie zawrotw gowy z rwnoczesnym wyciekiem z ucha, krwiakiem w jamie bbenkowej lub wyciekiem pynu mzgowo-rdzeniowego i jego ciekaniem do nosogardzieli. Naga guchota, szum w uszach i zawroty gowy nastpujce po urazie cinieniowym (barotrauma-latanie, nurkowanie lub nawet gwatowne wydmuchanie nosa) mog wskazywa na przetok perylimfatyczn. Inne przyczyny obejmuj zesp podkradania ttnicy podobojczykowej, migren podstawn, nowotwory, napady czciowe, zesp Ramsaya-Hunta (patrz podrozdzia 15.5) i nadwerenie szyi.

437

Leczenie
Przy zawrotach gowy pochodzenia orodkowego leczenie zaley od szczegowej diagnozy (naley bra pod uwag interwencj chirurgiczn w trybie pilnym po rozpoznaniu krwawienia do mdku). Zawroty gowy obwodowe s leczone objawowo. W ostrych napadach stosuje si leki uspokajajce, antycholinergiczne i przeciwwymiotne. Diazepam podany doylnie (w dawce 5-10 mg) skutecznie przerywa ostry napad zawrotw gowy poprzez dziaanie na orodkowy ukad nerwowy. Leki antycholinergiczne, jak np. atropina (0,5 mg i.v. lub s.q.) lub skopolamina skutecznie miejscowo kontroluj objawy. Przydatne s take leki antyhistaminowe z waciwociami antycholinergicznymi, takie jak meklozyna (25-50 mg p.o. co 12 godz.) i difenhydramina (50 mg p.o. co 6 godz.). Hydroksyzyna (50 mg p.o. co 6 godz.) i prometazyna (12,5-25 mg p.o. lub doodbytnicza co 6 godz.) to przykadowe leki majce dziaanie zarwno antymimetyczne, jak i antycholinergiczne. W przypadku mnogich ubytkw czuciowych lub bdnie zdiagnozowanych zawrotw gowy podanie powyszych lekw moe nawet pogorszy stan chorego. Podczas leczenia naley uwzgldni stopniowe obnianie dawek lekw uspokajajcych i lepsze owietlenie otoczenia.

Kryteria hospitalizacji
Do szpitala powinni zosta przyjci wszyscy chorzy wymagajcy leczenia chirurgicznego (w tym wszyscy z podejrzeniem etiologii w obrbie orodkowego ukadu nerwowego i/lub zama koci czaszki), z podejrzeniem wieego przypadku niewydolnoci podstawno-krgowej, z podejrzeniem ostrego ropnego zapalenia bdnika. Pacjenci z objawami upoledzajcymi stan oglny lub z zawrotami pochodzenia przedsionkowego, z gwatownymi wymiotami, niezdolni do poruszania si - take powinni by hospitalizowani. Chorzy z zawrotami gowy leczeni ambulatoryjnie wymagaj konsultacji neurologicznych lub otolaryngologicznych.

438

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Opis

Sinusitis jest to stan zapalny jednej lub wielu zatok przynosowych. Cztery parzyste zatoki przynosowe (szczkowe, sitowe, czoowe i klinowe) s w warunkach prawidowych zbudowane z komrek powietrznych wysanych bon luzow zbudowan z nabonka typu oddechowego (tab. 15.2.1). Wydzielina luzowa gromadzca si w zatoce odpywa do jamy nosowej Poprzez naturalne otwory, zwane ujciami zatok. Zaburzenia odpywu wydzieliny mog prowadzi do gromadzenia si jej w wietle zatoki i nastpowego namnaania si bakterii. Tabela 15.2.1 Objawy zapalenia zatok przynosowych Zajta zatoka Zatoka szczkowa Zatoka czoowa Sitowie Zatoka klinowa Objawy Bl w okolicy policzka lub grnych zbw (zapalenie zatoki szczkowej moe si manifestowa blem zbw) Silny bl w okolicy czoowej Bl oczodou lub w okolicy porodkowej kta oka Gboko zlokalizowany bl w okolicy potylicy, szczytu czaszki, wgbi oczodou; izolowane zapalenie zatoki klinowej jest rzadkie

Zwenie ujcia naturalnego moe nastpi zarwno w wyniku miejscowego obrzku bony luzowej, jak i urazu mechanicznego. Najczstsz przyczyn obrzku miejscowego jest wirusowa infekcja kataralna. Wrd innych powodw naley wymieni alergiczny nieyt nosa, uraz, ekspozycj na czynniki rodowiskowe (dym, uraz cinieniowy). Zwenie mechaniczne moe by spowodowane polipami nosa, skrzywieniem przegrody, ciaem obcym, tamponad nosa. Najczstszymi patogenami wywoujcymi ostre zapalenie zatok s: Streptococcus pneumoniae, Haernophilus influenzae, Moratxella catarrhalis, Staphylococcus aureus i inne paciorkowce. Przewleke zapalenie zatok jest na og powodowane beztlenowymi szczepami paciorkowcw, bakteriami z rodziny Bacteroides i S. aureus.

Wywiad
Pocztek ostrego zapalenia zatok przynosowych czsto jest poprzedzony infekcj wirusow i moe by trudny do zrnicowania z banalnym nieytem. Objawy infekcji grnych drg oddechowych przewlekajce si powyej 7 dni musz jednak budzi podejrzenie zapalenia zatok przynosowych. Najczstszymi symptomami

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

tego schorzenia s: bl gowy, bl twarzy i/lub uczucie rozpierania policzka, niedrono nosa (wyciek z nosa moe by luzowy lub ropny). Stan zapalny poszczeglnych zatok powoduje bl o charakterystycznym umiejscowieniu, a dolegliwoci blowe nasilaj si przy nadmiernym wysiku lub pochyleniu ciaa ku przodowi. Przewleke zapalenie zatok manifestuje si jako zesp niespecyficznych objaww. Naley pyta o schorzenia, ktre s czynnikami podwyszonego ryzyka wystpienia przewlekego stanu zapalnego (AIDS, cukrzyca) Objawy podobne do zapalenia zatok moe wywoa zaycie niektrych lekw (rezerpina, prazosyna, kokaina). Ponadto u niektrych pacjentw naduywajcych powszechnie dostpnych kropli do nosa obkurczajcych luzwk moe si rozwin rhinitis medicamentosa (polekowy nieyt nosa).

439

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na ewentualn podwyszon ciepot ciaa, (chocia gorczka nie jest objawem koniecznym do postawienia rozpoznania). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy wystpuje tkliwo przy opukiwaniu w rzucie ciany zajtej zatoki oraz w grnych zbach (10% przypadkw zapalenia zatoki szczkowej rozwija si ze zmian okoowierzchokowych korzeni prchniczo zmienionych zbw). Zbada jam nosow pod ktem polipw i wydzieliny. Sprawdzi, czy po tylnej cianie garda nie cieka wydzielina. Puca. Wykluczy stan zapalny dolnych drg oddechowych. Badanie neurologiczne. Oftalmoskopia i badanie neurologiczne pozwalaj wykluczy inne przyczyny blu gowy. Uwaga: Pomimo maej specyficznoci pojedynczych zgaszanych objaww w zapaleniu zatok pryznonowych pomocna w ustaleniu wstepnej diagnozy jest cyna analiza danych uzyskanych z badania podmiotowego i pryedmiotowego. Caociowy obraz kliniczny chorego z blem grnych zbw, sab reakcj na leki obkurczajce bon luzow nosa, patologicznym wynikiem diafanoskopii i ropnym wyciekiem z nosa w badaniu przedmiotowym wskazuje z wysokim prawdopodobiestwem na zapalenie zatok, zwaszcza, gdy obecne s wszystkie wymienione objawy; zapalenie zatok mona zdecydowanie wykluczy, gdy aden z powyszych symptomw nie jest obecny.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Badanie krwi ma niewielk warto u chorych, u ktrych nie wystpiy dalsze powikania. Diafanoskopia. Moe by pomocna w postawieniu diagnozy, jeli jej wynik jest rozpatrywany w kontekcie innych objaww. Radiologia. Pojedynczy rentgenogram w rzucie wg Watera jest rwnie przydatny jak zdjcie tomograficzne 4 warstw wykonane w celu potwierdzenia

440

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rozpoznania zapalenia zatok przynosowych (poziomy pynu w zatoce, pogrubienie bony luzowej > 5 mm). Radiogramy stosuje si tylko wtedy, gdy istniej wtpliwoci diagnostyczne, nie za, gdy istniej niezbite dowody wskazujce na infekcj. TK jest dokadniejsze w badaniu zatok, pozostaje jednak nieekonomiczne, powinno, wic by zarezerwowane dla przypadkw wymagajcych wykluczenia rozszerzania si stanu zapalnego u chorych z grup podwyszonego ryzyka.

Uwagi
Spotyka si nastpujce powikania zatokopochodne: Zapalenie rdkostne. Wystpuje w przebiegu zapalenia zatoki czolowej. Klinicznie stwierdza si ciastowaty obrzk okolicy czoowej (ciastowaty guz Potta). Naley wykluczy wspistnienie ropnia mzgu. Zapalenie tkanki cznej oczodou. Patrz podrozdzia 14.2. Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej. Powstaje na wskutek wstecznego szerzenia si infekcji wzdu naczy ylnych. Badaniem klinicznym stwierdza si wysok gorczk, stan septyczny, obrzk powiek, opadnicie powieki, galaretowaty obrzk i przekrwienie spojwki gakowej, poraenie III, IV i VI nerwu czaszkowego. Oftalmoskopia wykazuje zastj ylny i tarcz zastoinow. Ropie nadtwardwkowy, ropniak podtwardwkowy, ropie mzgu lub zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych. Zwizane s z zapaleniem zatoki czoowej i zatok sitowych.

Leczenie
Leczenie antybiotykami rozpoczyna si od podania amoksycyliny lub trymetoprymu-sulfametoksazolu. Brak odpowiedzi na leczenie w cigu 5 dni wymaga zmiany leku na cefaklor, cefuroksym lub amoksycylin z klawulanianem. Leczenie trwa zazwyczaj 10 dni. Areozole obkurczajce naczynia krwionone, takie jak hydrochlorek fenylefirzny (Neo-Synephrine) lub hydrochlorek oksymetazoliny (Afrin) wspomagaj odpyw wydzieliny. Leki te naley stosowa przez 3-4 dni (przy ich duszym stosowaniu istnieje niebezpieczestwo nawrotu obrzku). Doustne leki z grupy a-agonistw maj uzupeniajce dziaanie obkurczajce bon luzow zatok i s bardziej efektywne ni leki stosowane miejscowo; mona tu wymieni czsto podawane hydrochlorek fenylefiyny-fenylopropanolaminy plus guaifenesin i hydrochlorek-pseudoefedryny. Leki antyhistaminowe nie s skuteczne w ostrym zapaleniu zatok przynosowych.

Kryteria hospitalizacji
Do szpitala powinni zosta przyjci chorzy z ktrymtkolwiek z wyzej wymienionych powiklan, z ostrym zapaleniem zatoki czolowej lub klinowej, z cukrzyca,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poddani immunosupresji oraz z zapaleniem zatok niereagujcym na leczenie antybiotykami doustnymi.

441

15.3 KRWAWIENIE Z NOSA

Opis
Nos ma bogate unaczynienie pochodzce zarwno z ttnicy szyjnej zewntrznej, jak i z ttnicy szyjnej wewntrznej. Przy leczeniu krwawienia z nosa naley ustali, czy rdo krwawienia znajduje si w przedniej czy w tylnej czci jamy nosowej. Krwawienia przednie stanowi 90% wszystkich krwawie, s atwe do uwidocznienia (w obrbie do 1 cm ku tyowi od przedsionka nosa) i lokalizuj si w miejscu poczenia (anastomozy) kilku naczy w przedniej czci przegrody nosa (splot Kiesselbacha lub miejsce Little'a). Pozostae 10% krwawie z nosa to krwawienia tylne, zazwyczaj wystpujce ku tyowi od maowiny nosowej dolnej, trudne do uwidocznienia za pomoc wziernika nosowego. Dua cz krwawie z nosa (zwaszcza przednich) jest spowodowana zaburzeniami miejscowymi (wysychanie bony luzowej, infekcje wirusowe lub bakteryjne, alergiczny nieyt nosa, naduywanie miejscowych lekw obkurczajcych, donosowe insuflacje tytoniu lub kokainy). Inne przyczyny obejmuj urazy (dubanie w nosie, urazy zewntrzne) oraz zaburzenia ukadowe (miadyca, cikie nadcinienie ttnicze, koagulopatie, zaburzenia pytkowe).

Wywiad
Aby okreli miejsce (krwawienie tylne czy przednie) i przyczyn, naley zapyta o poczatek krwawienia (samoistne, uraz) i czas trwania (ustaje przy ucisku, cige). Trzeba te okreli, miejsce wycieku krwi (krwawienie z nozdrzy przednich, ciekanie krwi po tylnej cianie garda) oraz stwierdzi, w ktrym nozdrzu pocztkowo zauwaono krew. Krwawienia przednie czciej objawiaj si w pocztkowym okresie wypywaniem krwi z jednego nozdrza, podczas gdy tylne s zwizane z krwawieniem z obu nozdrzy, jak rwnie spywaniem krwi po tylnej cianie garda. Naley zapyta o wczeniejsze wystpowanie epizodw krwawienia z nosa (ich czsto, nasilenie, sposb leczenia), a take upewni si, czy nie ma w wywiadzie nadcinienia ttniczego, koagulopatii, atwego powstawania siniakw i podbiegni krwawych. Trzeba zwrci uwag, czy chory nie zaywa doustnych antykoagulantw lub lekw przeciwpytkowych oraz czy nie stosuje narkotykw (kokaina, amfetamina), ewentualnie, jaka jest droga ich przyjmowania (wdychanie przez nas). Uwaga: Krwawienie z ukladu oddechowego lub przewodu pokarmowego moe naladowa krwawienie z nosa, a take odwrotnie - krwawienie z nosa moe si okaza krwawieniem z przewodu pokarmowego lub krwiopluciem.

442

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

Stan oglny. Jeeli pacjent jest hemodynamicznie wydolny, zbada go W pozycji siedzcej przy lekkim pochyleniu tuowia ku przodowi, tak aby krew wypywaa z nozdrzy. Ocena czynnoci yciowych. Upewni si, czy nie ma blokady drg oddechowych. Sprawdzi ttno, cinienie ttnicze, reakcj ortostatyczn. Skra. Zbada, czy nie wystpuje wysypka, blado, wylewy podskrne, dotkankowe, wybroczyny lub plamica. Po zakoczeniu badania oglnego zbada nos i jam ustna.

Badania diagnostyczne
Chorzy z nawracajcym, uciliwym, ale krtkotrwaym krwawieniem z nosa nie wymagaj wykonania bada laboratoryjnych, jeli wywiad i badanie przedmiotowe nie sugeruj schorzenia oglnoustrojowego. Morfologia, rozmaz, czas protrombinowy, czas krwawienia i krzepnicia to badania wskazane przy uporczywych krwawieniach, nawracajcych cikich krwotokach, przy stosowaniu antykoagulantw i klinicznym podejrzeniu zaburze krzepnicia. Gdy utrata krwi jest znaczna, naley oznaczy grup krwi i wykona prb krzyow. Badania radiologiczne s wskazane, jeli wystpi silny uraz gowy.

Leczenie
Kluczem do sukcesu w leczeniu krwawienia z nosa na oddziale ratunkowym jest dostateczne przygotowanie i dokadne uwidocznienie miejsca krwawienia (tab. 15.3.1). Naley poleci choremu ucisn nos. Zarwno chory, jak i lekarz powinni by ubrani w odzie ochronn, lekarz oddziau ratunkowego musi przestrzega wszystkich zasad obowizujcych przy kontakcie z krwi (rkawiczki, fartuch, okulary, osona na twarz). Naley zbada jam nosow wprowadzajc wziernik nosowy i opieraj jego ramiona o cian grn i doln (nie rozwiera go na boki). Nastpnie usuwa si skrzepy za pomoc ssaka lub kleszczykw oraz szuka miejsca krwawicego, gwnego naczynia lub strupka na przegrodzie nosa jeszcze przed zaoeniem lekarstwa do nosa. Niepowodzenie w uwidocznieniu miejsca krwawicego wskazuje na to, e krwawienie moe pochodzi z miejsca niewidocznego (w czci tylnej lub grnej jamy nosowej) lub, e jest to krwawienie miszowe o rozsianym charakterze, zwizane z zaburzeniami krzepnicia. Nastpnie wprowadza si do przewodu nosowego sczki lub gaziki nasczone lekiem miejscowo obkurczajcym naczynia lub rodkiem znieczulajcym. Mona wybra: 4% lidokain z epinefryn 1: 1000, 4% lidokain z 0,5-1 % fenylefryn lub 4% kokain (u chorych w wieku podeszym lub ze schorzeniami sercowonaczyniowymi w wywiadzie naley stosowa ostronie, nie wicej ni 4 ml 4% roztworu). Sczki mog pozostawa w nozdrzach przez 5 min. Dobrze

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

uwidocznione i ograniczone miejsce krwawienia w przednim odcinku jamy nosa moe by, skoagulowane kuleczk azotanu srebra.

443

Tabela 15.3.1 Podstawowe elementy wyposaenia przy badaniu i leczeniu krwawienia z nosa rdo wiata (lampa czoowa lub lustro laryngologiczne) Fotel laryngologiczny Wziernik nosowy Nerka Gaza 10 X 10 Szpatuka Pseta bagnetowa Lek miejscowo obkurczajcy i znieczulajcy Zestaw do odssysania Waciki, sczki Azotan srebra do koagulacji Nasczona wazelin tama z gazy (szeroko 1-2,5 cm) ma z antybiotykiem el /galaretka Balony dostpne w sprzeday Sczki do tamponady nosa Cewnik Foleya Jeeli krwawienie nie daje si opanowa lub miejsce krwawienia jest niedostpne dla kauteryzacji, naley zaoy tamponad przedni. Jeli chory zgasza dolegliwoci lub jest bardzo niespokojny, trzeba poda premedykacj (morfina 5-10 mg i.v.). Na gaz nasczon wazelin nakada si ma z antybiotykiem, a tamponad dokadnie umieszcza warstwami (na ksztat harmonijki), tak aby wyoy gaz wszystkie zachyki i zaamki jamy nosowej. Na zewntrz nozdrzy pozostawia si pocztkowy i kocowy odcinek setonu. Na czas utrzymywania tamponady przedniej, ktra jak ciao obce wypenia przewody nosowe i blokuje ujcia naturalne zatok, naley zastosowa antybiotyk oglnie (amoksycylina, cefalosporyny, erytromycyna lub trymetoprym sulfametoksazol. Tampon nosowy suy jako alternatywny sposb tamponady jamy nosa. Jeeli krwawienie utrzymuje si pomimo tamponady przedniej lub jezeli podejrzewa si krwawienie tylne, stosuje si tamponad tyln lub balon wypeniony powietrzem. Naley wprowadzi do nosogardzieli cewnik Foleya z 30 ml balonem i uci kocwk cewnika, wypeni balon 10-15 ml soli fizjologicznej lub wody i pocign, dopki nie zaklinuje si w nozdrzach tylnych. Powszechnie dostpne balony mog by take wprowadzane przez nos (po dokadnym pokryciu elem), dopki tylny balon nie si, gnie nosogardzieli. Po odpowiednim ustawieniu balonu naley go napeni S-8 ml wody lub soli fizjologicznej, a nastpnie ustawi balon przedni i wypeni go 10-20 ml pynu. Trzeba si upewni, czy urzdzenie jest ustawione w prawidowej pozycji. Samowchanialne substancje hemostatyczne (Avitene, Oxycel, Gelfoam) s niezwykle pomocne w przypadkach trudnych krwawie spowodowanych

444

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zaburzeniami krzepnicia. Oporne na leczenie krwawienie moe wymaga interwencji chirurgicznej (podwizanie ttnicy, embolizacja). Uwaga: Krwawienie spowodowane zamaniem nosa zazwycyaj ustaje samoistnie. Zawsze naley sprawdzi, czy nie utworzy si krwiak przegrody nosa, ktry wymaga nacicia i drenau. Kryteria hospitalizacji Chorych wymagajcych nawodnienia i wyrwnania hemodynamicznego oraz tych, u ktrych krwawienie wystpio wtrnie do zaburze krzepnicia, naley przyj do szpitala. Hospitalizacji wymagaj te wszyscy pacjenci z zaoon tamponad tyln (zwizane jest to z hipowentylacj i niedotlenieniem). Chorzy z krwawieniem przednim mog by zwolnieni do domu po opanowaniu krwawienia i 30-60-minutowej obserwacji (rodki bezpieczestwa przeciwko nawrotowi krwawienia). Pacjenci z tamponad przedni wymagaj skontrolowania po 24 godz.

15.4 BL GARDA
Opis
Czynnikiem etiologicznym wikszoci przypadkw zapalenia garda s wirusy lub streptokoki. Streptokoki -hemolizujce z grup A i B s drobnoustrojami, na ktre naley zwrci szczegln uwag, poniewa zakaenie nimi moe prowadzi do rozwoju gorczki reumatycznej i kbuszkowego zapalenia nerek (temu ostatniemu powikaniu nie mona zapobiec nawet podajc odpowiednie antybiotyki). Inne zagraajce drobnoustroje obejmu j: streptokoki nie-A, Corynebacterium, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Candida i wiele rnorodnych wirusw (zwaszcza Epsteina-Barr). Z wyjtkiem grupy A streptokokw -hemolizujcych i N. gonorrhoeae (zwrci uwag w populacji aktywnej seksualnie), drobnoustroje te zasadniczo nie wymagaj antybiotykoterapii.

Wywiad
Wikszo chorych ze streptokokowym zakaeniem garda skary si na nagy pocztek blu garda, gorczk, tkliwe i powikszone wzy chonne trjkta przedniego szyi. Wysypka przypominajca ponicz pojawia si 23 dni pniej. Wane jest zwrcenie uwagi na: (1) czas trwania objaww, (2) obecno gorczki, (3) inne objawy towarzyszce, (4) kontakt z innymi znanymi przypadkami, (5) ewentualne wspistnienie immunosupresji, (6) zwyczaje seksualne (seks oralny). Naley ustali wywiad chorobowy (cukrzyca, AIDS, rak, gorczka reumatyczna, zastawkowa wada serca),zaywane leki, obecno alergii, wywiad w kierunku immunizacji.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

445

Stan oglny. Posucha, czy glos chorego nie jest zmieniony (chrypka, oboenie gosu) i oceni zdolno pacjenta do odksztuszania i poykania wasnej wydzieliny (linotok). Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi temperatur i czsto oddechw. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada pod ktem obecnoci stanu zapalnego w gardle, zaczerwienienia, nalotw. Zbada palpacyjnie, czy wzy chonne na szyi s powikszone i tkliwe. Zbada cz ustn garda, oceni, czy obecne s biae naloty i stan zapalny dzise towarzyszcy wrzodziejcemu zapaleniu migdakw z ich martwiczym owrzodzeniem (martwicze zapalenie garda wywoane przez Frusobacterium). Jeeli to moliwe, bezporednio obejrze nagoni. Jama brzuszna. Zbada pod ktem splenomegalii (mononukleoza zakana). Skra. Oceni, czy nie ma jasnoczerwonych plamek rumieniowych, chropowatoci i linii Pasty (ponica).

Badania diagnostyczne
Wymaz z garda. Jest standardem diagnostycznym przy zapaleniu garda wywoanym streptokokiem -hemolizujcym z grupy A. Wynik posiewu zwykle otrzymuje si w cigu 24-48 godz. Podanie antybiotyku moe by odroczone nawet do 9 dni od chwili ujawnienia si pierwszych objaww i wwczas wci zabezpiecza przed wystpieniem gorczki reumatycznej. Rozpoczcie leczenia przed pobraniem wymazw moe spowodowa uzyskanie negatywnych wynikw posiewu. Przy odpowiednich wykadnikach klinicznych naley wykona posiew i hodowl w kierunku infekcji gonokokowej (podoe Thayera-Martina). Szybki test skriningowy na streptokoki. Wyniki zazwyczaj uzyskuje si po 30 min. Czuo testu waha si w granicach 60-95% przy prawie 95% specyficznoci (nosiciele maj w tecie wynik pozytywny). Przy negatywnym wyniku szybkiego testu naley wykona posiew i hodowl. Badanie krwi. Mononukleoza zakana wywoana przez wirusy Epsteina-Barr jest zwizana z wysok limfocytoz (> 4500/mm3), wystpowaniem atypowych limfocytw (> 10%) i dodatnim mianem przeciwcia heterofilnych (Monospot). Badanie radiologiczne. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia nagoni lub ropnia tylnogardowego.

Uwagi Ropie okoomigdakowy

Ropie okoomigdakowy (Quinsy) jest ropnym powikaniem zapalenia garda i charakteryzuje si w badaniu przedmiotowym obecnoci cheboczcego guza

446

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(zlokalizowany jest on najczciej w grnym biegunie migdaka podniebiennego), przesuniciem jzyczka w stosunku do linii rodkowej (na stron przeciwn), znacznym jednostronnym powikszeniem wzw chonnych szyi. Chory skary si na bl garda, rwnoczesny jednostronny bl ucha, dysfagi i szczkocisk. rdmiszowa ropowica przestrzeni okoomigdakowej manifestuje si podobnymi objawami, ale brak jest cheboczcego guza oraz przemieszczenia jzyczka i podniebienia mikkiego. Aby potwierdzi rozpoznanie, naley gardo znieczuli lidokain w elu lub w aerozolu i zbada palpacyjnie w poszukiwaniu chebotania, a nastpnie naku i zaaspirowa. Leczenie ropnia obejmuje jego nacicie i oprnienie po uprzednim odpowiednim uwidocznieniu i znieczuleniu.

Zapalenie nagoni
Zapalenie nagoni, ostre zapalenie obejmujce nagoni i struktury nagoni, staje si coraz czciej rozpoznawan jednostk wrd dorosych. Spowodowane jest czynnikiem infekcyjnym (H. influenzae, paciorkowce, gronkowce, bakterie beztlenowe). Objawy mog narasta stopniowo, przez 2-3 dni. Mona sprbowa porednio uwidoczni nagoni (jawi si wow czas jako zaczerwieniona, obrzknita struktura uwypuklajca si powyej tylnej czci nasady jzyka), ale tylko po podjciu przygotowa do intubacji w celu zabezpieczenia dronoci drg oddechowych w razie koniecznoci. Dodatkowe badania diagnostyczne obejmuj obrazowanie radiologiczne (na ostrym dyurze wykonuje si przenonym aparatem zdjcie rentgenowskie boczne szyi).

Zapalenie jzyczka
Zapalenie jzyczka (obrzk Quinckego) manifestuje si zaczerwienieniem i obrzkiem jzyczka i podniebienia mikkiego i jest spowodowane infekcj, urazem lub obrzkiem naczynioruchowym. Objawy obejmuj zmian gosu i uczucie penoci, klusk" w gardle. Jzyczek czsto przypomina due, biae winogrono.

Angina Ludwiga
Angina Ludwiga (rdmiszowe zapalenie tkanek mikkich dna jamy ustnej) jest najczstsz przyczyn szyi byka", ogromnego obrzku okolicy poduchwowej z towarzyszcym uniesieniem i przesuniciem nasady jzyka ku tyowi, spowodowanym obrzkiem tkanek okolicy podjzykowej. Ten stan zapalny moe prowadzi do niedronoci grnych drg oddechowych (patrz podrozdzia 2.1). Leczenie Wprowadzi leczenie objawowe (znieczulenie, tabletki do ssania, pukania solank, znieczulajce insuflacje doustne). Deksametazon (10 mg i.m.) dziaa objawowo i zapewnia ulg u chorych z cikim zapaleniem garda. Chorych, u ktrych wyhodowano paciorkowce lub ktrzy maj dodatni wynik szybkiego testu, naley leczy penicylin V (250 mg p.o. 4 X dziennie przez 10 dni), penicylin V (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 10 dni) lub penicylin G (pojedyncza dawka 600 000 j. i.m. dla chorego < 30 kg i 1 200 000 j. i.m. dla

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

chorego > 30 kg). Erytromycyna (250 mg p.o. 4 X dziennie lub 333 mg p.o. 3* dziennie przez 10 dni) jest tradycyjnie lekiem z wyboru u chorych uczulonych na penicylin. W przypadkach niepowodzenia leczenia lub nawrotu paciorkowcowej infekcji garda (utrzymujce si objawy i dodatnie wyniki hodowli pomimo leczenia penicylin) naley rozway alternatywne leczenie antybiotykiem z grupy cefalosporyn (cefadroksyl 1g 2 X dziennie przez 5 dni). Niektrzy klinicyci uwaaj, e wczesne podanie antybiotyku powoduje szybkie cofanie si objaww. Inni s zdania, e nie usprawiedliwia ono ryzyka wdroenia niewaciwego antybiotyku. Obie opcje postpowania s dopuszczalne, pod warunkiem, e zostay wykonane posiewy z garda. Gdy nie dysponuje si szybkim testem antygenowym, naley empirycznie poda antybiotyk chorym, ktrzy: W poprzednich posiewach otrzymali wyniki dodatnie i nie reagowali na zalecone leczenie; Maj wysypk ponicz; S poddawani immunosupresji; W wywiadzie podaj gorczk reumatyczn (zwaszcza reumatyczne zapalenia wsierdzia); Czciowo, na wasn rk, przeleczyli si antybiotykiem; Maj bliski kontakt z dziemi (nauczyciele, pracownicy obkw i przedszkoli). Gonokokowe zapalenie garda naley leczy ceftriaksonem (125 mg i.m.). Grzybic garda leczy si doustn zawiesin nystatyny (500 000 j, 3-5 X dziennie przez 10-14 dni), klotrimazolem (10 mg 3-S X dziennie 10-14 dni), ketokonazolem (200 mg p.o. 2 X dziennie przez 5-7 dni lub flukonazolem (200 mg p.o. jedna dawka, potem 50-100 mg na dob). Ostatecznym leczeniem ropnia okoomigdakowego jest nacicie i oprnienie (specjalista moe pomc w podjciu decyzji, czy zabieg ten moe by wykonany na oddziale ratunkowym w znieczuleniu miejscowym czy te konieczne jest przyjcie chorego do szpitala i zastosowanie znieczulenia oglnego). Po zabezpieczeniu dronoci drg oddechowych naley rozpocz parenteralne podawanie antybiotykw: wodnego roztworu penicyliny G (10-20 milionw j. dziennie) lub klindamycyny (600-900 mg i.v. co 6 godz.). Skutecznym sposobem leczenia zapalenia nagoni u dorosych jest wczesne rozpoznanie choroby i zabezpieczenie dronoci grnych drg oddechowych. Jeeli spodziewane jest upoledzenie dronoci, zaleca si intubacj dotchawicz przez usta; pod rk powinien by zestaw do chirurgicznej krikotyrotomii (konikotomii) lub do nakucia wizada pierciennotarczowego grub ig (konikopunkcji). Dobrze jest skorzysta z pomocy anestezjologa i laryngologa w celu utrzymania dronoci grnych drg oddechowych. Jako oson antybiotykow podaje si cefuroksym (50 mg/kg i.v. co 8 godz.), cefotaksym (50 mg/kg i.v. co 8 godz.) lub ceftriakson (50 mg/kg dziennie i.v.).

447

448

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie obrzku Quinckego zaley od przypuszczalnej etiologii. Gdy podejrzewa si infekcj, naley rozpocz antybiotykoterapi (ktrej spektrum obejmuje H influenzae) po otrzymaniu wynikw hodowli (posiew z krwi, posiew z garda). Przy etiologii alergicznej postpuje si jak przy anafilaksji (patrz rozdzia 8): podaje epinefryn (0,3-0,5 ml s.c.), difenhydramin (50 mg i.v.), cymetydyn (300 mg w wolnym wlewie doylnym) rwnoczenie z hydrokortizonem (180 mg i.v.). Absolutnie konieczne jest monitorowanie wanych parametrw yciowych. Naley by przygotowanym na konieczno szybkiego udronienia drg oddechowych. Antybiotykoterapia w anginie Ludwiga obejmuje wysokie dawki wodnego roztworu penicyliny (24 miliony j. dziennie i.v.) lub cefoksytyn (2,0 g i.v. co 8 godz.). Nacicie chirurgiczne jest czasem konieczne, a hospitalizacja bezwarunkowo wskazana w celu zabezpieczenia dronoci drg oddechowych.

Kryteria hospitalizacji
Przyjcia do szpitala wymagaj chorzy z ropniem okoomigdakowym, z zagraajcym upoledzeniem dronoci drg oddechowych (zapalenie nagoni, angina Ludwiga, ropie tylnogardowy), z zakaeniem oglnoustrojowym, posocznic (zwaszcza z niedoborami immunologicznymi) i ci, ktrzy, nie mog poyka pynw lub s w znacznym stopniu odwodnieni.

15.5 BL UCHA
Opis
Wikszo przypadkw blu ucha spotykanych na oddziale ratunkowym jest spowodowana procesem zapalnym ucha rodkowego lub zewntrznego. Spotyka si jednak take ble uszu spowodowane przyczyn pozauszn, promieniujce z innego rda (otalgia) (tab. 15.5.1).

Wywiad
Zazwyczaj gwne dolegliwoci ograniczaj si do blu ucha. Naley zapyta o ich pocztek (czynnik sprawczy nieznany, barotrauma, uraz mechaniczny, oparzenie), czas trwania objaww (ostry stan zapalny trwa < 3 tygodni), lokalizacj blu (jednostronna lub obustronna, w rodku lub na zewntrz ucha), charakter blu (ostry, tpy pulsujcy, uczucie cinienia) i dowiedzie si, jakie czynniki zaostrzaj dolegliwoci (gryzienie, ucie). Wyciek z przewodu suchowego zewntrznego (otorrhea) moe by zwizany zarwno z zapaleniem ucha rodkowego z perforacj, jak i z zapaleniem ucha zewntrznego (zoliwe zapalenie ucha zewntrznego). Dodatkowo wystpujce objawy to: gorczka, nudnoci, wymioty, zaburzenia suchu, zawroty gowy. Bl, gorczka i upoledzenie suchu to klasyczne dolegliwoci przy zapaleniu ucha rodkowego. Ostre zapalenie ucha

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

rodkowego jest czsto poprzedzone infekcj grnych drg oddechowych. Naley si upewni, czy w wywiadzie nie ma przebytych chorb uszu, zabiegw operacyjnych w obrbie gowy i szyi, chorb upoledzajcych odporno (AIDS, cukrzyca). Trzeba te zapyta o zaywane leki i schorzenia alergiczne. Tabela 15.5.1 Przyczyny blu ucha Zapalenie przewodu suchowego zewntrznego, czyraczno, zalegajca woskowina, zapalenie ochrzstnej, ppasiec (herpes zoster zesp RAMSAY HUNTA), ciao obce, odmroenie Ostre zapalenie ucha rodkowego, wysikowe zapalenie ucha rodkowego, ostre zapalenie wyrostka sutkowatego, pcherzowe zapalenie bony bbenkowej (myringitis bullosa), perforacja bony bbenkowej, perkal, uraz cinieniowy (barotrauma) Zapalenie zatok przynosowych, infekcja nosogarda, stany zapalne zbw trzonowych, nieprawidowoci skroniowo-uchwowego, stany zapalne migdakw podniebiennych i tkanki okoomigdakowej, nowotwpey jzyka i krtani, patologia krgosupa szyjnego lub uraz.

449

Bl ucha zewntrznego

Bl ucha rodkowego

Czste przyczyny blu promieniujcego z innego rda

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Sprawdzi ciepot ciaa (gorczka jest bardziej typowa dla zapalenia ucha rodkowego ni zewntrznego). Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada ucho zewntrzne (maowin) i struktury otaczajce (okolic przeduszn, wyrostek sutkowaty, staw skroniowouchwowy, cz ustn garda, szyj). Sprawdzi, czy nie ma tkliwoci przy palpacji, zaczerwienienia i obrzku (powikszone wzy chonne). W zapaleniu ucha zewntrznego bl znaczco nasila si przy pociganiu maowiny usznej lub przy ucisku na skrawek. Zbada przewd suchowy zewntrzny (wyciek, ciao obce) i bon bbenkow (zaczerwienienie, wcignicie, uwypuklenie, perforacja). Ruchomo bony bbenkowej sprawdza si przy pneumatycznej otoskopii; utrata ruchomoci jest bardzo czuym objawem zapalenia ucha rodkowego. Perlak manifestuje si obecnoci biaej, kulistej masy w uchu rodkowym. Zbada ostro suchu szeptem i stroikami (prba Webera, Rinnego). Bezwzgldnie konieczna jest ocena czynnoci nerww

450

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

czaszkowych (zwaszcza nerwu VII; przy podejrzeniu zoliwego zapalenia ucha zewntrznego.

Badania diagnostyczne
Morfologia. Zasadniczo nie jest wskazana, chyba, e podejrzewa si infekcj ukadow. Stenie glukozy w surowicy. Zleci przy podejrzeniu cukrzycy jako podoa wystpujcej infekcji. Badania obrazowe. Konieczne przy podejrzeniu rozszerzenia si procesu zapalnego poza ucho.

Uwagi Ostre zapalenie ucha rodkowego

Ostre zapalenie ucha rodkowego (o.z.u..) jest ropnym procesem rozpoczynajcym si niedronoci trbki suchowej z nastpowym gromadzeniem si pynu w przestrzeniach ucha rodkowego. Bakterie toruj sobie drog do ucha rodkowego z garda i rozprzestrzeniaj si ze struktur ssiednich. Powszechnie spotykanymi patogenami s Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, grupa A S. pyogenes, Moraxella catarrhalis (wczeniej zwana Branhamella catarrhalis). Nie leczone o.z.u.. szerzy si na otaczajc ko (zapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie szpiku koci skroniowej) i powoduje powikania wewntrzczaszkowe (zakrzepowe zapalenie zatok opony twardej, ropie zewntrzoponowy, podogonowy lub rdmzgowy, zapalenie opon mzgowo-rdzeniowych). Ponadto mog wystpi powikania miejscowe, obejmujce perforacj bony bbenkowej (zwaszcza w kwadrancie tylno-dolnym), przewodzeniowy i czuciowo-nerwowy ubytek suchu, przewleke ropne zapalenie ucha rodkowego, utworzenie si perlaka, zapalenie bdnika, poraenie nerwu twarzowego.

Inne stany chorobowe

Wysikowe zapalenie ucha rodkowego. Niezakaony i niezapalny wysik w uchu rodkowym. Pcherzowe zapalenie bony bbenkowej (myringitis bullosa). Charakteryzuje si bardzo silnym blem, bona bbenkowa pokryta jest pojedynczym lub mnogimi pcherzykami. Chocia jednostka ta zwizana jest z zakaeniem Mycoplasma pneumoniae, najnowsze badania ujawniy, e jej etiologia jest podobna do etiologii o.z.u.. Zapalenie ucha zewntrznego. Zwane take uchem pywakw. Rozpoznaje si je na podstawie stanu zapalnego przewodu suchowego zewntrznego lub maowiny usznej; zwyczajowo uwaa si, e spowodowane jest naraeniem na wilgo (pywanie), urazem lub stanem zapalnym skry. Chorzy zgaszaj dolegliwoci ze strony zajtego ucha, gorczka jest

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

nieobecna. Najczstszy czynnik patogenny to Pseudomonas aeruginosa lub S. pyogenes. Zoliwe zapalenie ucha zewntrznego. Rzadko wystpujcy martwiczy stan zapalny ucha zewntrznego, ktry prowadzi moe do neuropatii nerww czaszkowych, zapalenia wyrostka sutkowatego, zapalenia szpiku koci skroniowej i mierci (umieralno ok. 20%). Spotyka si u cukrzykw w podeszym wieku. Chorzy cierpicy na zoliwe zapalenie ucha zewntrznego skar si na bardzo silny, rozdzierajcy bl ucha i ropny wyciek. Do 25% przypadkw wystpuje obustronnie. Ppasiec uszny (zesp Ramsaya-Hunta). Wirusowa infekcja zwoju kolanka, ktra manifestuje si obecnoci pcherzykw i opryszczki w obrbie ucha zewntrznego, bony bbenkowej, twarzy i owosionej skry gowy. Zwizana jest z silnym, promieniujcym blem ucha, neuropati nerww czaszkowych, poraeniem nerwu twarzowego, utrat suchu i zaburzeniami rwnowagi.

451

Leczenie
Leczenie jest uwarunkowane przyczyn wywoujc dolegliwoci. W razie potrzeby choremu naley poda rodki przeciwblowe. Leczenie niepowikanego ostrego zapalenia ucha rodkowego jest zasadniczo wytyczone; amoksycylina (250-500 mg p.o. 3 X dziennie przez 10 dni) pozostaje lekiem z wyboru. Inne schematy leczenia zarezerwowane s dla chorych, u ktrych nie uzyskano poprawy po leczeniu amoksycylin lub uczulonych na ten lek. S to: amoksycylina i kwas klawulanowy (250 mg p.o. 3 X dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol (1 podwjna tabl. doustnie 2 X dziennie przez 10 dni), cefaklor (250-500 mg p.o. 3 x dziennie przez 10 dni) lub erytromycyna (250-500 mg p.o. 4 X dziennie przez 10 dni). Warto lekw obkurczajcych bon luzow jest niejasna. Leczenie zapalenia ucha zewntrznego obejmuje odsysanie wydzieliny z przewodu suchowego zewntrznego, delikatne przepukiwanie ciep sol fizjologiczn (pod warunkiem, e bona bbenkowa jest w caoci zachowana), zapuszczanie do ucha kropli z antybiotykiem (roztwr lub zawiesina kortykosporyny, 2% roztwr kwasu octowego, oczny roztwr gentamycyny, 2+4 krople do przewodu suchowego zewntrznego 4 X dziennie przez 7 dni). Jeeli obecny jest znaczny obrzk przewodu suchowego zewntrznego, bardzo dobre wyniki daje zastosowanie powszechnie dostpnych setonw (utrzymuje si je w przewodzie suchowym zewntrznym przez 2-3 dni). Podanie oglne antybiotyku jest rzadko konieczne w niepowikanym zapaleniu ucha zewntrznego, ale powinno zosta rozwaone przy zapaleniu tkanki cznej (cefalosporyny I generacji lub cyprofloksacyna). U cukrzykw naley podj leczenie wczesnego stadium zapalenia ucha ze wntrznego stosujc cyprofloksacyn (500 mg 2 X dziennie przez 7-10 dni). Krople miejscowo znieczulajce (Antotalgin) mog pomc w zagodzeniu blu. Leczenie zoliwego zapalenia ucha zewntrznego wymaga podana antybiotyku doylnie (imipenem z cylastatyn 0,5 g i.v. co 6 godz. lub

452

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

cyprofloksacyna 400 mg i.v. co 12 godz.) i odbycia natychmiastowej konsultacji laryngologicznej (moe by wymagane chirurgiczne opracowanie rany).

Kryteria hospitalizacji
Przyjcie do szpitala jest wskazane przy posocznicy, zapaleniu wyrostka sutkowatego, szereniu si infekcji do wntrza czaszki, zoliwym zapaleniu ucha zewtrznego z dolegliwociami blowymi. Chorzy a nag perforacj bony bbenkowej (zwaszcza, gdy stan ten zwizany jest z utrat suchu lub zaburzeniami rwnowagi) wymagaj pilnej konsultacji laryngologicznej. Naley ich kierowa na badanie kontrolne, aby si upewni, e proces zapalny si cofn i zachowany zosta prawidowy such.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XVI. Podstawowe wiadomoci z ortopedii

16.1 ZAMANIA
Opis

453

Zamanie to przerwanie cigoci koci. Do waciwego leczenia oraz porozumiewania si ze specjalistami potrzebne s odpowiednie okrelenia opisujce zamania i ustawienie odamw koci. Kilka terminw moe odnosi si do pojedynczego uszkodzenia. Ustawienie ktowe. Kt tworz odamy koci; opisuje si go poprzez podanie kierunku szczytu tego kta, a czasem ustawienia odamu obwodowego. Oderwanie. May fragment koci zostaje oderwany z czci korowej przez przyczep wizada. Zamanie zamknite. Nie obserwuje si uszkodzenia tkanek pokrywajcych miejsce zamania. Zamanie wieloodamowe. Stwierdza si trzy lub wicej odamw w koci. Zmiadenie. W wyniku urazu miadcego dochodzi do zatarcia struktury beleczkowej uszkodzonej koci. Przemieszczenie. Okrela, do jakiego stopnia s oddalone odamy koci. Zamanie wklinowane. Jeden z fragmentw koci jest przemieszczony w obrb odamw przeciwlegych. Umiejscowienie. Blisze, w czci rodkowej trzonu koci, dalsze itp. Zamanie skone. Linia zamania przebiega skonie w stosunku do dugiej osi koci. Zamanie otwarte. Wystpuje, jeeli zamana ko kontaktuje si z powierzchni ciaa; moe mie rny charakter, od rany kutej do cakowitego oderwania pokrywajcych tkanek. Stopnie tego uszkodzenia s nastpujce: stopie I rana dugoci < 1 cm; stopie II - rana dugoci -10 cm; stopie II - rana > 10 cm; stopie IIIa - powane uszkodzenie tkanek mikkich; stopie IIIb obnaenie koci; stopie IIIc - uszkodzenie naczy. Przemieszczenie ze skrceniem. Koce odamw koci zachodz na siebie dachwkowato. Zamanie patologiczne. Zamanie spowodowane procesem chorobowym toczcym si w koci; nie musi mie zwizku z urazem. Zamanie spiralne. Linia zamania przecina trzon w wicej ni jednej paszczynie. Zamanie z przecienia. Zamanie wywoane przez liczne, powtarzajce si urazy, rzadziej przez jeden silny uraz. Zamanie poprzeczne. Linia zamania jest prostopada do dugiej osi koci.

454

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wywiad
Naley okreli mechanizm urazu (sprbowa rwnie ustali pooenie zamanej koczyny w trakcie urazu), ustali poprzednie urazy tej okolicy oraz wszystkie objawy zwizane z urazem, zwaszcza te, ktre mog sugerowa istnienie uszkodzenia nerwowo-naczyniowego. Trzeba zapyta o zawd pacjenta, czy jest prawo- czy leworczny oraz o przebyte choroby. U wszystkich pacjentw ze zamaniem otwartym naley ustali, czy i kiedy byli szczepieni przeciwko tcowi.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Stwierdzi ewentualn obecno urazw mnogich i wszelkich urazw towarzyszcych. Do waciwej oceny konieczne jest rozebranie pacjenta. Naley take zdj wszelk biuteri, aby unikn okrnego ucisku. Zawsze wymagane jest zbadanie staww powyej i poniej miejsca urazu. Badanie miejscowe. Odnotowa wszelkie objawy zamania, jak bl, znieksztacenie, wylew krwawy, trzeszczenie oraz obrzk. Zbada ttno. Przeprowadzi dokadne badanie czucia i czynnoci ruchowych. Zbada, czy tkanki pokrywajce miejsce podejrzewanego zamania nie s uszkodzone.

Badania diagnostyczna
Badania radiologiczne s wskazane przy kadym podejrzeniu zamania, zwichnicia czy podwichnicia. Konieczne jest wykonanie, co najmniej dwch zdj w rnych paszczyznach (przednio-tylne i boczne). Zdjcia te musz obejmowa stawy powyej i poniej miejsca zamania i uwidocznia struktur beleczkow koci. Niekiedy mog by potrzebne zdjcia skone i w innych uoeniach. W niektrych przypadkach wskazane jest wykonanie scyntygramu koca, zdj warstwowych i tomografii komputerowej. Uwaga: Rozpoznanie powinno si opiera przede wszystkim na wywiadzie chorobowym i badaniu fizykalnym, a nastpnie naley je potwierdzi badaniami radiologicznymi i innymi badaniami pomocniczymi.

Uwagi
Zamaniom mog towarzyszy nastpujce powikania: Brak zrostu lub zrost nieprawidowy; Martwica niedokrwienna (avascular necrosis - AVN); Zespl przedziaw powiziowych; Zapalenie koci (w zamaniach otwartych); Zator tuszczowy; Odruchowa wspczulna dystrofia.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

455

Leczenie
Jeli to konieczne, naley wykona nastawienie zamania. Jest ono pilne, gdy nie stwierdza si ttna na obwodzie. Stosuje si wycig wzdu dugiej osi koci, biorc pod uwag kierunek zamania, i dokonuje si nastawienia. Nastawienie operacyjne. Wskazane, gdy nastawienie zamknite nie jest moliwe lub nie moe by utrzymane, a ponadto przy zamaniu otwartym, przemieszczeniu odamw rdstawowych i towarzyszcym uszkodzeniu naczy. Unieruchomienie. W okresie pocztkowym unieruchomienie w szynie ma przewag nad gipsem okrnym, gdy nie hamuje narastajcego obrzku i sprawia mniej dolegliwoci. Zamanie otwarte. Stanowi przypadek nagy w ortopedii. Naley-jak najwczeniej rozpocz doylne podawanie antybiotyku, z reguy cefalosporyny pierwszej generacji, w celu zwalczenia infekcji gronkowcowej i paciorkowcowej (np. cefalotyna, 1 g i.v. co 6-8 godz.). Konieczne-jest podanie surowicy przeciwtcowej, jak przy zakaonej ranie. Nie naley podejmowa prb pokrycia tkankami obnaonej koci; pokrywa si j sterylnym opatrunkiem nasczonym roztworem soli fizjologicznej. Waciwe wycicie rany, jej oczyszczenie i nastawienie zamania wykonuje si w sali operacyjnej. Naley jak najwczeniej zorganizowa konsultacj ortopedyczn.

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci ze zamaniami otwartymi, zamaniami wymagajcymi nastawienia operacyjnego z zespoleniem rdszpikowym, zamaniami koci udowej, stawu biodrowego miednicy lub krgosupa, z zaburzeniami nerwowo-naczyniowymi lub zespoem przegrody powiziowej wymagaj przyjcia do szpitala. Leczenie bez hospitalizacji obejmuje unieruchomienie w szynie, stosowanie lekw przeciwblowych, lodu, uniesienie chorej koczyny oraz kontrol ortopedyczn. Przy wypisywaniu chorego ze szpitala naley koniecznie opisa wszystkie objawy zwizane z ewentualnym zespoem przegrody powiziowej.

16.2 ZWICHNICIA
Opis
Zwichnicie polega na cakowitej utracie stycznoci midzy dwiema przeciwlegymi powierzchniami stawowymi. Podwichnicie to czciowa utrata stycznoci midzy takimi powierzchniami. Uszkodzenia te opisuje si poprzez podanie stosunku dystalnej powierzchni stawowej do powierzchni stawowej bliszej danego stawu. Na przykad w przednim zwichniciu stawu ramiennego gowa koci ramiennej (dalsza powierzchnia stawowa) przemieszczona jest do

456

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

przodu w stosunku do panewki ('blisza powierzchnia stawowa). Opis zwichni - patrz tabela 16.2.1.

Wywiad
Naley ustali mechanizm urazu (uraz izolowany lub mnogi) i zapyta o wszelkie poprzednie urazy uszkodzonego stawu. Trzeba te poszukiwa wszelkich objaww uszkodze nerwowo-naczyniowych.

Badanie fizykalne
Naley zawsze zbada koczyn lub okolic powyej i poniej zwichnitego stawu. Konieczne jest rozpoznanie wszelkich dodatkowych uszkodze. W dokumentacji chorego trzeba odnotowa stan nerww i naczy koczyny przed nastawieniem i po nastawieniu zwichnicia.

Badania diagnostyczne
Zdjcia radiologiczne pozwalaj wykluczy zamanie z przemieszczeniem oraz istnienie dodatkowego zamania przy zwichniciu. Konieczne mog by dodatkowe zdjcia, np. zdjcie w ustawieniu Y opatki przy zwichniciu stawu ramiennego. Wykonanie zdj nie powinno opni nastawienia zwichnicia, zwaszcza u pacjentw z uciskiem pczka nerwowo-naczyniowego lub z silnym blem.

Leczenie
Przy nastawianiu zwichnicia konieczne jest odpowiednie znieczulenie (Z zastosowaniem narkotykw, takich jak morfina, meperydyna lub, fentanyl) oraz zwiotczenie mini (z uyciem benzodiazepin, takich jak diazepam lub midazolam). Alternatywne znieczulenie obejmuje zastosowanie podtlenku azotu lub ketaminy. Naley zastosowa powolny, stay wycig; opisano wiele metod nastawiania zwichni (naley skorzysta z odpowiednich podrcznikw szczegowo je opisujcych). Po skutecznym nastawieniu naley unieruchomi staw. Po nastawieniu zawsze konieczna jest kontrola radiologiczna. Jeli nie udaje si nastawi zwichnicia, naley podejrzewa interpozycj tkanek mikkich. Konsultacja ortopedyczna jest konieczna zawsze, gdy nastawienie zwichnicia si nie udaje (zwichnicie stawu biodrowego czsto wymaga znieczulenia oglnego) oraz gdy stwierdza si powikania nerwowo-naczyniowe lub towarzyszce zamania.

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci ze zwichniciem i duym, ryzykiem wystpienia powika nerwowonaczyniowych (staw kolanowy, okciowy) powinni by leczeni w szpitalu. Przy

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zwichniciu stawu kolanowego czsto konieczne jest wykonanie angiogramu w celu wykluczenia uszkodzenia ttnicy podkolanowej. Pacjenci ze zwichniciem, stawu biodrowego rwnie wymagaj hospitalizacji. Zwichnicia s uszkodzeniami powanymi, gdy towarzyszy im rozlege rozerwanie aparatu wizadowego; wymagaj one wnikliwej obserwacji. Pacjentowi zaleca si stosowanie z przerwami lodu w cigu pierwszych 48 godz. i uniesienie koczyny, przy czym naley unieruchomi uszkodzony staw w szynie lub odpowiednim aparacie. Zleca si doustnie narkotyki lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, dostosowujc dawkowanie do potrzeb pacjenta. Tabelka 16.2.1 Zwichnicie duych staww
Zwichnicie Przednie stawu ramiennego Mechanizm Upadek na odwiedziona i zrotowan zewntrznie koczyn grna Objawy kliniczne Znieksztacenie zarysu barku; koczyna unieruchomiona w niewielkim odwiedzeniu Bark przemieszczony ku tyowi; rami przywiedzione i zrotowane wewntrznie; bierna i czynna rotacja zewntrzna niemoliwa Staw okciowy w miernym zgiciu, wystawanie wyrostka okciowego Skrcenie koczyny z jej przywiedzeniem i rotacja wewntrzna Kolano cakowicie niestabilne; czasami zwichnicie moe si samoistnie nastawi Wyrane znieksztacenie; chory nie moe stan na nog Uwagi, powikania Uszkodzenie nerww dou pachowego; znieksztacenie typu Hilla-Sachsa

457

Tylne stawu ramiennego

Wymuszone odwiedzenie i rotacja wewntrzna

Na pocztku czsto le rozpoznawane; zazwyczaj powstaje przy drgawkach lub wstrzsach elektrycznych Czste uszkodzenia nerwowo-naczyniowe; urazy nerwu porodkowego, promieniowego i okciowego oraz ttnicy ramiennej; zesp przedziau powiziowego Martwica niedokrwienna gowy koci udowej; uraz nerwu kulszowego Uszkodzenie ttnicy podkolanowej; moe by nierozpoznane, gdy zwichnicie samoistnie si nastawi Czsto towarzyszce zamania

Tylne stawu okciowego

Upadek na wycignit rk przy wyprocie ramienia Czsto uderzenie kolanem w desk rozdzielcz w samochodzie Uraz o wielkiej sile Tylne: silne zgicie podeszwowe; przednie: silne zgicie grzbietowe

Tylne stawu biodrowego

Stawu kolanowego

Stawu skokowego

458

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

16.3 URAZY TKANEK MIKKICH

Opis
Brak zamania nie zawsze oznacza, e nie istnieje powane uszkodzenie tkanek. Dokadnie przeprowadzony wywiad i badanie fizykalne pozwalaj rozpozna wikszo uszkodze (patrz tabela 16.3.1). Do opisu urazw tkanek mikkich uywa si nastpujcych okrele: Skrcenie. Dochodzi do urazu wizade w wyniku nieprawidowego ruchu w stawie. Nacignicie. Uraz poczenia minia ze cignem. Zapalenie cigna. Bolesny naciek zapalny cigna. Zapalenie kaletki maziowej. Bolesny naciek zapalny kaletki. Skrcenia i nacignicia stopniuje si w zalenoci od rozlegoci urazu: Stopie I. Nacignicie (nadwerenie) wizada lub cigna. Stopie II. Czciowe rozerwanie uszkodzonych struktur. Stopie III. Rozlege rozerwanie, cakowite oderwanie lub wyrwanie.

Wywiad
Przy przeprowadzaniu wywiadu chorobowego naley ustali mechanizm urazu, uprzednio przebyte urazy tej okolicy, nadmierne obcienia, w tym zawodowe, przyjmowane leki (steroidy mog predysponowa do przerwania cigna) i wspistniejce schorzenia (dializy nerkowe, schorzenia tkanki cznej).

Badanie fizykalne
Skrcenie. Zwrci uwag na uciskow bolesno, wylewy krwawe, obrzk, nadmiern wiotko (wskazuje ona na uraz III stopnia, chocia moe on by maskowany przez bl i obrzk), ograniczenie lub utrat funkcji. Nacignicie. Wystpuje uciskowa bolesno, wylewy krwawe, obrzk oraz ograniczenie lub utrata funkcji. Przy urazie III stopnia stwierdza si uszkodzenie przy badaniu palpacyjnym. Ruchy czynne s znacznie bardziej bolesne ni bierne. Zapalenie cigna. Wyrana bolesno. Obserwuje si niewielki obrzk chorego cigna. Zapalenie kaletki maziowej. Nad chor kaletk stwierdza si bolesno, niewielki obrzk i wzmoone ucieplenie. Bierne ruchy sprawiaj jedynie minimalne dolegliwoci; przy ostrym zapaleniu staww ruchy bierne s wybitnie bolesne.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

459

Tabelka 16.3.1 Urazy tkanek mikkich Uraz Uszkodzenie piercienia rotatorw Mechanizm Upadek na bark, podnoszenie cikiego przedmiotu Objawy kliniczne Nie mona wykona odwiedzenia w stawie ramiennym lub jest ono sabe i bolesne; bolesno bliszej czci ramienia; ruchy bierne stosunkowo niebolesne Uwagi U modych pacjentw z rozlegym rozerwaniem konieczne leczenie chirurgiczne; u starszych pacjentw postpowanie zachowawcze Leczenie chirurgiczne

Oderwanie cigna minia dwugowego Rozerwanie przednich wizade krzyowych Skrcenie stawu skokowego

Powtarzajce si Ubytek wyczuwalny urazy, podnoszenie palpacyjnie; asymetria duych ciarw brzuca minia Silna rotacja przy ustalonej stopie Gwatowne odwrcenie lub nawrcenie stopy Zwiotczenie przy przednim tecie szufladowym; wysik w stawie kolanowym Obrzk; uciskowa bolesno; zwiotczenie przy III stopniu urazu

Zerwanie cigna Achillesa

Gwatowne zgicie podeszwowego

Wyczuwalny ubytek cigna; dodatni objaw Thompsona

Pacjenci syszy trzask rozrywanych wizade; szybko narastajcy wylew krwi do stawu Przy urazie z odwrceniem stopy naley zbada podstaw pitej koci rdstopia, aby wykluczy jej zamanie Pacjent moe by zdolny do sabego zgicia podeszwowym stopy dziki miniom podeszwowym

Badania diagnostyczne
Zdjcia RTG. Nie wykazuj zmian, jeli urazowi nie towarzyszy zamanie, zwichnicie ani wspistniejce schorzenie. Nakucie stawu. Wykona punkcj stawu lub kaletki maziowej z wysikiem, jeli podejrzewa si stan zapalny lub dn. Uzyskany pyn przesya si do badania morfologicznego (liczba komrek), bakteriologicznego (barwienie metod Grama, posiew i antybiogram), okrelenia stenia glukozy i biaka oraz analizy krysztaw.

Leczenie

460

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie jest zachowawcze i polega na zastosowaniu leenia, lodu kompresw, uniesienia koczyny do gry. Mona podawa doustne rodki przeciwblowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, kodeina, hydrokodon). Okolic uszkodzon naley unieruchomi (opatrunek Jonesa lub szyna, kule przy zranieniach koczyny dolnej). Trzeba te zapewni choremu kontrol ortopedyczn. Przy cakowitym zerwaniu cigna lub rozlegym rozerwaniu aparatu wizadowego konieczne jest leczenie operacyjne. Przy podejrzeniu infekcji stosuje si antybiotyki.

16.4 ZESPOY PRZEDZIAW POWIZIOWYCH

Opis
Wikszo grup miniowych mieci si w przedziaach powiziowych. Zesp przedziau powiziowego wystpuje, gdy cinienie wewntrz przedziau wzrasta w stopniu utrudniajcym prawidowy dopyw krwi do struktur znajdujcych si wewntrz tego obszaru. Zesp ten moe towarzyszy zamaniu lub te wystpi bez zamania; musi by natychmiast rozpoznany, stanowi przypadek nagy w ortopedii. W 6-12 godz. od wystpienia pocztkowych objaww moe nastpi nieodwracalne uszkodzenie mini. Zostaj one zastpione tkank wknist, co powoduje poraenie i znieksztacenie koczyny (przykurcz Volkmanna). W etiologii zespou przedziau powiziowego naley wymieni czynniki wywoujce zmniejszenie objtoci danego przedziau (ucisk wywoany opatrunkiem, jak w przypadku okrnego gipsu, wojskowe spodnie przeciwwstrzsowe i przeduajcy si ucisk zewntrzny, jak u pacjentw W piczce) oraz sytuacje, w ktrych dochodzi do zwikszenia objtoci przedziau powiziowego (krwotok, uraz, oparzenia, przecienie mini i iniekcje lekw).

Wywiad
W przypadkach urazowych pocztek objaww nastpuje zazwyczaj w 6-8 godz. po urazie, ale niekiedy mog si one pojawi po kilku dniach. U pacjentw przyjmujcych leki przeciwzakrzepowe lub ze wspistniejcymi zaburzeniami krzepnicia zesp przedziau powiziowego moe si rozwin nawet po niewielkim urazie. Chorzy skar si na bardzo silne ble, niewspmierne do doznanego urazu, ktre narastaj mimo przyjmowanych lekw przeciwblowych. W okolicy zaopatrywanej przez nerwy z przedziau powiziowego pojawiaj si zaburzenia czucia.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie obejmuje koczyny. Nad uszkodzon okolic moe wystpi nadmierna wraliwo i wzmoone napicie. Przy biernym rozciganiu zajtej grupy miniowej obserwuje si bl. Stwierdza si rwnie zmniejszon si mini. W okolicy zaopatrywanej przez uszkodzony nerw pojawia si upoledzenie czucia. Prawidowe ttno na obwodzie i prawidowe wypenianie si naczy wosowatych nie wykluczaj zespou przedziau powiziowego, gdy mog si utrzymywa nawet po wystpieniu nieodwracalnych uszkodze. Uwaga: Rozpoznania zespole przedziau powiziowego nie wolno uzalenia od stwierdzenia osabienia ttna (, ktre jest objawem pnym). Tabela 16.4.1 przedstawia objawy kliniczne w 3 podstawowych zespoach przedziaw powiziowych.

461

Rozpoznanie
Wywiad i badanie fizykalne zazwyczaj wystarczaj do postawienia diagnozy. Rozpoznanie zespou przedziau powiziowego najczciej opiera si na szeciu objawach. S to: silny bl nieproporcjonalny do urazu, bl przy ruchach biernych, blado koczyny, zanik ttna na obwodzie, zaburzenia czucia i poraenie. Najwaniejsze z nich to pierwsze dwa. Nie naley czeka na pojawienie si nastpnych objaww przed rozpoczciem waciwego postpowania leczniczego. Przy podejrzeniu zespou przedziau powiziowego, gdy rozpoznanie jest niepewne, zaleca si wykonanie pomiaru cinienia w tym przedziale (patrz podrozdzia 21.9). Istnieje kilka metod pomiaru cinienia - z zastosowaniem cewnikw (cewnik szynujcy) lub manometru igowego. Zesp przedziau powiziowego podejrzewa si przy cinieniu wyszym ni 30 mmHg. Niektrzy badacze uwaaj, e pewniejsz wskazwk stanowi rnica midzy cinieniem ttniczym a cinieniem przedziau; rnica wynoszca 40 mmHg lub mniej decyduje o rozpoznaniu.

Leczenie
Naley zdj wszelkie uciskajce opatrunki. Jeli zesp przedziau powiziowego rozpoznaje si na podstawie objaww klinicznych lub pomiaru cinienia, trzeba jak najszybciej przeprowadzi chirurgiczn dekompresj (nacicie powizi). Podstawowe znaczenie ma wczesna konsultacja, ortopedyczna. Tabela 16.4.1 Najczstsze objawy zespow przedziaw powiziowych Przedzia Doniowa cz przedramienia Przednia cz podudzia Utrata czynnoci ruchowych Zgicie palcw Zgicie grzbietowe stopy i palcw Ubytki czucia Powierzchnia doniowa rki Przylegajce do siebie powierzchnie midzy pierwszym a drugim palcem stopy Ble przy wykonywaniu ruchw biernych Wyprost palcw Zgicie podeszwowe stopy i palcw

462

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Gboka tylna cz podudzia

Odwrcenie stopy i zgicie palcw

Podeszwowa powierzchnia stopy i palcw

Zgicie grzbietowe palcw

XVII. Walka z blem na oddziale ratunkowym

OPIS
Ostry bl jest najczciej wystpujcym objawem u pacjentw na oddziale ratunkowym. Bl jest wraeniem wywoywanym przez szkodliwy (uszkadzajcy tkanki) bodziec pobudzajcy zakoczenia nerww. Na przewodzenie bodca blowego wpywa ogromna liczba mediatorw biochemicznych (prostaglandyny, substancja P, histamina) oraz sygnay hamujce i pobudzajce z mzgu i rdzenia krgowego. W modyfikacji percepcji blu bior take udzia endogenne endorfiny. Bl somatyczny (dotyczcy skry, tkanki podskrnej, koci) jest zwykle dobrze zlokalizowany i daje si dokadnie opisa. Czsto jego nasilenie zaley od masy uszkodzonych tkanek. Bl nerurogenny (w rwie kulszowej, neuropatii cukrzycowej, dystrofii wspczulnej) jest opisywany przez pacjentw jako rozdzierajco, palcy, swdzcy, miadcy. Bl trzewny lub odnoszcy wywodzi si z organw posiadajcych wsplne ze strukturami somatycznymi unerwienie segmentalne. Typ blu zaley od uszkodzonych narzdw. Pacjenci skarcy si na silny bl czsto cierpi na zaburzenia wewntrzbrzuszne lub naczyniowe. Jeli zamknity jest narzd rurowy, wystpuje periodyki blu zwizana ze skurczami narzdu prbujcego przesun przeszkod (np. kamie moczowy w moczowodzie). Bl psychogenny jest trudny do okrelenia i nie koresponduje z ukadem dermatomw. Zbyt czsto dyskomfort pacjenta nie jest traktowany z nalen uwag. Przyczynami niedostatecznego uycia analgetykw s przesadzone informacje na temat interakcji i depresji oddechowej po narkotykach, niedostateczna wiedza o dawkowaniu i drogach podania oraz brak dowiadczenia w walce z blem.

Wywiad
Percepcja blu jest zmienna i zalena od warunkw, wczeniejszych dowiadcze, wieku i rnic kulturowych. Zaleca si, by wtpliwoci, co do wystpowania i nasilenia blu rozstrzyga zawsze na korzy pacjenta. Jak wszystkie objawy chorobowe, bl odpowiada wywoujcym go zaburzeniom. Zawsze, gdy to moliwe, naley ustali wszystkie cechy blu: czynniki wywoujce lub agodzce; charakter blu (ostry, tncy, palcy, tpy) okolic wystpowania; nasilenie (porwnanie do powszechnie znanych rodzajw blu, jak bl zba, pord, bl miesiczkowy, ewentualnie umieszczenie blu na skali nasilenia od 1 do 10); czas trwania. Warto take zapyta o dotychczas stosowane analgetyki i ich skuteczno oraz ewentualne reakcje uczuleniowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Na zakoczenie wywiadu naley zakwalifikowa pacjenta do jednej z piciu grup: 1. Ostry bl o duym nasileniu (zawal serca, pkajcy ttniak, zamanie koci, kamica moczowodowa); 2. Ostry bl o rednim nasileniu (skrcenie stawu skokowego, zapalenie tkanki cznej); 3. Przewleky bl o duym nasileniu (przerzuty nowotworowe do koci); 4. Przewleky bl o rednim nasileniu (ble krzya, arthritis); 5. Bl podejrzany (symulant, zaburzenia psychiczne, uzalenienie od rodkw odurzajcych).

463

Badanie fizykalne
Badanie fizykalne powinno uwzgldnia informacje z wywiadu. Ostry, pourazowy, dobrze zlokalizowany bl jest oczywisty i nie budzi wtpliwoci. Ostry nieurazowy bl w jamie brzusznej lub klatce piersiowej wymaga szczeglnie dokadnego badania fizykalnego. O ile pewne dodatkowe objawy (wyraz twarzy, postawa, ograniczenie mchw, poty, blado powok, podwyszone cinienie ttnicze, tachykardia, nudnoci i wymioty) mog wspwystpowa z blem, ich brak nie wyklucza obecnoci blu. Czsto mona si zetkn z pacjentem pobudzonym i niewsppracujcym z powodu silnego blu. Po zastosowaniu waciwego rodka wsppraca moe si znacznie poprawi. Uycie analgetykw narkotycznych W ostrym blu jamy brzusznej naley skonsultowa z chirurgiem. Zgod na leczenie i zabieg operacyjny powinno si uzyska przed podaniem rodkw uspokajajcych lub analgetykw narkotycznych. Godne polecenia jest takie powtrzenie badania po podaniu analgetykw. Jeli zastosowana analgezja ma wpyw na badanie fizykalne, mona j znie maymi, frakcjonowanymi dawkami naloksonu.

Badania diagnostyczne
Potrzeba wykonania dodatkowych bada diagnostycznych jest uzaleniona od wynikw badania fizykalnego i wywiadu.

Uwagi Pacjenci symulujcy i poszukujcy dostpu do narkotykw

Symulacja jest rozmylnym udawaniem choroby lub dolegliwoci dla osignicia okrelonych celw. Nie ma pewnych testw pozwalajcych rozpozna symulacj; diagnoza powinna by oparta na dokadnym badaniu klinicznym. Obecno dodatkowych uwarunkowa zwizanych z rozpoznaniem choroby (zasiki pracownicze, roszczenia ubezpieczeniowe, dostp do lekw, ktre mona pniej odsprzeda) nie musi oznacza symulacji. Jej podejrzenie nie zwalnia z poszukiwania rzeczywistych organicznych przyczyn objaww choroby.

464

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Najczstsze skargi osb poszukujcych dostpu do narkotykw to: migreny, kolka nerkowa, ble krzya, zbw, a nawet kocowe stadium choroby nowotworowej. Wiele z tych osb jest wietnie zaznajomionych z medycyn i farmakologial. Najhardziej podane rodki to narkotyki, szczeglnie hydromorfon i oksykodon, a take benzodiazepiny i pochodne amfetaminy. Naley zachowa szczegln ostrono w stosunku do pochlebcw lub pacjentw prbujcych kontrolowa proces badania podmiotowego. Mona zastosowa pretekst dokadnego badania starych ran chirurgicznych lub schorze ortopedycznych (niezronite lub le zronite zamania). Nieroztropnoci jest oskaranie pacjenta o prb wyudzenia lekw po jednej wizycie na oddziale ratunkowym. Kad wtpliwo powinno si rozstrzygn na korzy pacjenta. Jednak, jeli wszystko wskazuje na prb wyudzenia lekw (liczne wizyty na oddziale ratunkowym w celu otrzymania narkotycznych lekw przeciwblowych przy niejasnej przyczynie blw), naley przeprowadzi z chorym powan rozmow. Powinno si mu wytumaczy potrzeb dalszych, bardziej szczegowych bada, ktre pozwoliyby wyjani przyczyny dolegliwoci. Mona zaoferowa nienarkotyczne rodki przeciwblowe (niesteroidowe leki przeciwzapalne, prochloroperazyn przy migrenie, znieczulenie miejscowe przy blu zba). Rozmow naley opisa w dokumentacji, lecz nie powinno si na pimie stwierdza prby wyudzenia lekw.

Osoby uzalenione od narkotykw

Osoby uzalenione stanowi trudny problem w terapii blu. Ta grupa chorych wymaga znacznie wikszych dawek narkotycznych rodkw przeciwblowych. Zastosowanie wystarczajcej analgezji na oddziale ratunkowym nie ma wpywu na istniejce uzalenienie. Skuteczne zniesienie blu znacznie poprawia relacj pacjent-lekarz. Natomiast niewystarczajca analgezja moe spowodowa pobudzenie pacjenta, brak wsppracy lub nawet agresj z jego strony.

Pacjent w podeszym wieku

W podeszym wieku leki dziaaj silnie, czstsze s take dziaania niepodane. Z tych powodw naley w tej grupie wiekowej stosowa nisze dawki lekw i by przygotowanym na dziaania jatrogenne ( spltanie, senno, osabienie).

Leczenie
Lekarz pracujcy na oddziale ratunkowym styka si z du liczb chorb wymagajcych leczenia blu. Czsto jednak stosuje si niewaciwe dawki, schemat i drog podawania. Droga doylna zapewnia najszybsze dziaanie leku oaz umoliwia frakcjonowanie w celu ustalenia optymalnej dawki i odstpu pomidzy kolejnymi dawkami. Droga dominiowa nie zapewnia staego stenia leku w surowicy (zmienne, niepewne wchanianie), jest bolesna i nie umoliwia frakcjonowania. Ponadto pacjenci z nawracajcymi zespoami blowymi

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(sieipowato krwinek) wykazuj skonno do powanych komplikacji (ropie, osteomyelitis, poraenie nerww). Przy koniecznoci wielokrotnego stosowania analgetykw naley, zatem podawa je doustnie lub doylnie. Wrd lekarzy istnieje wiele nieuzasadnionych pogldw na dziaanie lekw przeciwblowych, a zwaszcza narkotykw. Jednym z nich jest przekonanie, e analgezja moe maskowa objawy i utrudnia diagnoz. Brak jednak jakichkolwiek danych potwierdzajcych to przewiadczenie. Istnieje rwnie opinia, e stosowanie narkotycznych lekw przeciwblowych sprzyja uzalenieniu. W rzeczywistoci ryzyko wywoania uzalenienia od narkotykw stosowanych w leczeniu blu ostrego jest niewielkie i nie stanowi problemu w terapii blu na oddziale ratunkowym. Innym przesdem" jest przekonanie, e pacjenci reagujcy na placebo (np. roztwr soli fizjologicznej podany dominiowo) nie cierpi z powodu blu. W praktyce okazuje si, e tylko jedna trzecia pacjentw z rzeczywistym blem reaguje pozytywnie na placebo. W warunkach oddziau ratunkowego nie ma wiec miejsca na podawanie placebo zamiast prawdziwych analgetykw. W terapii blu wana jest take pomoc psychologiczna. Naley wytumaczy pacjentowi, e zniesienie blu jest rwnie wane jak postawienie rozpoznania dolegliwoci. Mona wyrazi zgod na towarzystwo maonka lub przyjaciela w czasie rozmowy i badania. Mona te pozwoli pacjentowi na wybr analgetyku (zapyta, jaki rodek by skuteczny w przeszoci). Naley skoni chorego do oceny nasilenia blu w skali 1:10. Po uzyskaniu wyjciowej wartoci naley kontrolowa nasilenie blu w regularnych odstpach czasu.

465

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

0 ile nie ma przeciwwskaza, przy maym i rednim nasileniu blu naley rozpoczyna leczenie od acetaminofenu lub niesteroidowych lekw przeciwzapalnych (tabela 17.1). Niesteroidowe leki przeciwzapalne zmniejszaj ilo mediatorw reakcji zapalnej uwalnianych przy uszkodzeniu tkanek. S szybko wchaniane z przewodu pokarmowego i osigaj szczytowe stenie w surowicy w cigu 1-2 godz. po podaniu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne maj wiele korzystnych cech: nie wywouj depresji oddechowej, sedacji, uzalenienia i tolerancji, nie wpywaj na funkcj jelit i pcherza moczowego. Przy ich stosowaniu naley jednak zachowa ostrono, poniewa upoledzaj agregacj pytek, drani przewd pokarmowy i mog zaostrzy skurcz oskrzeli. Szczeglna ostrono jest wskazana przy stosowaniu ich u pacjentw z niewydolnoci wtroby i nerek, bowiem toksyczne dziaanie lekw moe wystpi ju przy maych dawkach.

Opiaty i opioidy
Opiaty i ich syntetyczne pochodne (opioidy) pozostaj niezastpione przy leczeniu blu o rednim i duym nasileniu (tab. 17.2). Wywieraj one dziaanie przede wszystkim na orodkowy ukad nerwowy, wic si ze specyficznymi receptorami

466

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

opioidowymi. Waciwe wykorzystanie tych wanych lekw zaley od wyboru odpowiedniego rodka i drogi jego podania. Rwnie wane jest ustalenie waciwej dawki pocztkowej i odstpw midzy dawkami. Naley zwrci uwag na wystpowanie i nasilenie dziaa niepodanych. Tabela 17.1 Dawki niesteroidowych lekw przeciwzapalnych Lek Acetaminfen Kwas acetylosalicylowy Salicylan choiny Diflunisal Etodolak Fenoprofen calcium Ibuprofen Ketoprofen Ketorolak Kwas mefenamowy Napeoksen Naproksen sodium Salsalat Przecitna dawka dla dorosych 650-975 mg co 4 godz. 650-975 mg co 4 godz. 1000-1500 mg 2* dziennie Pocztkowo 1000 mg, nastpnie 500 mg co 12 godz. 200-400 mg co 6-8 godz. 200 mg co 4-6 godz. 400 mg co 4-6 godz 25-75 mg co 6-8 godz. 30 lub 60 mg i.m., 10 mg p.o. co 6-8 godz. 250 mg co 6 godz. Pocztkowo 500 mg, nastpnie 250 mg co 6-8 godz. Pocztkowo 550 mg, nastpnie 275 mg co 6-8 godz. 500 mg co 4 godz.

Morfina
Morfina nadal pozostaje podstawowym rodkiem terapii silnego blu. Jest to lek dobrze poznany, a jego dziaania niepodane s atwo odwracane przez nalokson. Morfina jest sprzgana w wtrobie, a jej metabolizm ulega znacznemu upoledzeniu dopiero w cakowitej niewydolnoci wtroby. Okres ptrwania wynosi 2-3 godz. u zdrowych dorosych, a 4-5 godz. u osb w podeszym wieku. Morfina, jak i inne opioidy, moe spowodowa nudnoci, wymioty, zaparcie, zatrzymanie moczu, skurcz przewodw ciowych, sedacj i depresj oddychania. Moe take uwalnia histamin, a przez to powodowa hipotoni i skurcz oskrzeli (szczeglnie u astmatykw). Depresja oddychania ustpuje z reguy po podaniu naloksonu (0,40,8 mg i.v.).

Meperydyna
Meperydyna jest syntetyczn pochodn morfiny, omiokrotnie sabsz i krcej dziaajc. Choroby wtroby znacznie upoledzaj jej metabolizm. Dziaania niepodane s podobne jak przy stosowaniu innych opioidw. Meperydyna moe si okaza skuteczniejsza od morfiny w leczeniu kolki Wtrobowej i nerkowej. Dziaanie meperydyny jest krtsze (2-3 godz.); zalecana dawka dla dorosych to 75-100 mg, co 2-3 godz. w silnym blu. Pierwszy metabolit meperydyny, normeperydyna, moe spowodowa pobudzenie ukadu nerwowego. Chocia

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

czste w praktyce, czenie z fenotiazynami (prometazyn) nie poprawia analgezji, a moe nasili dziaania niepodane.

467

Tabela 17.2 Dawki opiatw i opioidw (odpowiedniki 10 mg morfiny podanej dominiowo)

Nazwa Morfina Kodeina Hydromorfon Hydrokodon Levorfanol Meperydyna Metadon Oksykodon Oksymorfon Fentanyl Dawka doustna 60 mg co 3-4 godz. 200 mg co 3-4 godz. 7,5 mg co 3-4 godz. 10 mg co 3-4 godz. 4 mg co 6-8 godz. 300 mg co 3 godz. 20 mg co 6-8 godz. 30 mg co 3-4 godz. 6 mg co 3-4 godz. Niedostpny Dawka parenteralna 10 mg co 3-4 godz. 130 mg co 2 godz. (i.m, s.c.) 1,5 mg co 3-4 godz. Niedostpny 2 mg co 6-8 godz. 75-100 mg co 2-3 godz. 10 mg co 6-8 godz. 15 mg co 4 godz. 1 mg co 3-4 godz. 0,1 mg i.v., powtarzane dawki 0,5-1 g/kg co 35 min

Fentanyl
Fentanyl to syntetyczny narkotyk wietnie nadajcy si do zastosowania w medycynie ratunkowej. Jest on stukrotnie silniejszy od morfiny, analgezja wystpuje w cigu 1,5 min od podania i trwa krtko (30 min) po poday doylnej. rodek ten waciwie stosowany jest do bezpieczny. Pocztkowa dawka wynosi u dorosych 2--3 g/kg i.v. Dawki podtrzymujce 0,5-1 g/kg mog by powtarzane, co 3-5 min do uzyskania podanej analgezji i sedacji. Wikszo dorosych uzyskuje zadowalajc analgezj po dawce 3-5 g/kg. Podczas frakcjonowanego podawania leku naley obserwowa pacjenta, jego reakcj na bl, czsto oddechw i saturacj krwi ttniczej. Powinno si uywa kardiomonitora i pulsoksymetru. Powikania inne ni sedacja i depresja oddychania s rzadkie.

Inne rodki
Podtlenek azotu jest stosowany do autoanalgezji (zwykle jako mieszanina 1:1 z tlenem) zarwno w pomocy przedszpitalnej, jak i na oddziale ratunkowym. Analgezja wystpuje w cigu 20 s od zastosowania, osiga szczyt po 2-3 min i ustpuje szybko po przerwaniu wdychania mieszaniny. Przeciwwskazaniami do stosowania podtlenku azotu s: podejrzenie odmy, choroba dekompresyjna, przedawkowanie lekw, zmieniony stan wiadomoci, bl w jamie brzusznej z wzdciem i przewleka choroba obturacyjna puc. Naley zaprzesta podawania podtlenku azotu u pacjentw zbyt sennych, by utrzyma mask. Ketamina powoduje stan dysocjacyjny wywoujcy analgezj. Moe by podawana doylnie i dominiowo (0,4 mg/kg). Dziaania niepodane i przeciwwskazania obejmuj: przyspieszenie akcji serca i podwyszenie cinienia

468

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ttniczego (nie naley stosowa u pacjentw z cikim nadcinieniern ttniczym), podwyszenie cinienia wewntrzczaszkowego (nie stosowa po urazie gowy), wzrost wydzielania liny i luzu w drzewie oskrzelowym, pobudzenie i dysfori (nie wolno stosowa u pacjentw z psychoz w wywiadzie; by unikn tych objaww, lek naley podawa w poczeniu z benzodiazepinami). Benzodiazepin, znajduj zastosowanie na oddziale ratunkowym do sedacji przed zabiegami chirurgicznymi oraz do relaksacji mini. Diazepam stosuje si w dawce 0,1-0,3 mg/kg, midazolam w dawce 0,1-0,2 mg/kg. Reakcja na benzodiazepiny jest indywidualna; najlepiej stosowa te leki w sposb frakcjonowany. Leki miorelaksacyjne (orfenadryna, metokarbamol, cyklobenzapryna) mog by przydatne do usuwania napicia mini wystpujcego po urazie. Powoduj one senno, maj waciwoci antycholinergiczne i s w zwizku z tym przeciwwskazane w jaskrze z wskim ktem przesczania, zatrzymaniu moczu i przerocie prostaty.

Zoona analgezja i sedacja

Na oddziale ratunkowym czsto stosuje si poczenie analgetyku z lekiem uspokajajcym, by zmniejszy bl i niepokj. Mona w tym celu stosowa rne rodki. Popularnym zestawieniem jest fentanyl z midazolamem; po woduje ono szybk, bezpieczn i krtkotrwa analgezj i amnezj. Sposb wykonywania zoonej analgezji i sedacji (dla dorosego o masie ciaa 70 kg): 1. Zaoy dostp doylny z fizjologicznym roztworem soli. Pacjent powinien si znajdowa w pozycji lecej na plecach. 2. Monitorowa ttno, czsto oddechw, cinienie ttnicze i stan wiadomoci co 5 min i po kadym z zastosowanych rodkw. 3. W cigym monitorowaniu stosowa. pulsoksymetr i kardiomonitor. 4. Przy ku powinien znajdowa si sprzt do resuscytacji. 5. Poda midazolam (1 mg i.v. w cigu 60 s); jeli sedacja po 3-5 min okaze si niewystarczajca, powtarza dawk 1 mg do maksymalnej dawki 0,1 mg/kg. 6. Czsto ocenia stan pacjenta. 7. Poda fentanyl (0,1 mg lub 100 g i.v. w cigu 60 s), mona powtarza dawki 0,5-1 g/kg co 3-5 min do uzyskania waciwej analgezji (niewyrana mowa, senno, ale zachowanie reakcji na 'bodce blowe i sowne). Maksymalna dawka to 5-6 g/kg. 8. W razie potrzeby zastosowa znieczulenie miejscowe. 9. Przeprowadzi zabieg. Mona podawa fentanyl co 3-5 min do dawki cakowitej 5-6 g/kg. 10. Jeli wystpi hipoksemia, zwolnienie oddychania lub zbyt silna sedacja, naley rozpocz wentylacj przez mask oraz zastosowa nalokson (0,42 mg) i w razie potrzeby flumazenil (0,5-1 mg). Uwaga: Flumazenil jest przeciwwskazany, jeli pacjent, stale przyjmuje benzodiazepiny, poniewa moe spowodowa reakcj z odstawienia.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 469 11. Prowadzi obserwacj do momentu penego wybudzenia. Przed

zwolnieniem pacjenta upewni si, czy moe normalnie mwi i pi.

470

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XVIII. Zagroenia rodowiskowe

18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU
Opis

Zaburzenia zwizane z przegrzaniem powoduj rne objawy - od skurczw mini do zagroenia ycia. Zwykle pojawiaj si one po ekspozycji na wysok temperatur i wilgo, chocia mog wystpowa poza sezonem letnim, gdy choroba, zastosowane leczenie lub interakcje lekw upoledzaj usuwanie ciepa przez organizm. Ich powodem moe by take bdne podanie leku powodujcego pobudzenie metabolizmu mini i wzrost iloci ciepa produkowanego przez organizm. W przypadku pacjenta z hipeyreksj naley podczas wywiadu, badania fizykalnego i bada laboratoryjnych wyeliminowa inne przyczyny objaww, takie jak: stan septyczny, meningitis, incydent nczyniowo-mzgowy, krwotok podpajczynwkoy, zesp poneuroleptyczny, hipertermi zoliw, zesp abstynencyjny, przeom tarczycowy, malari i uraz gowy. Waciwe rozpoznanie i leczenie s podstaw zmniejszenia miertelnoci i zachorowalnoci zwizanej z hiperpyreksj, niezalenie od jej pochodzenia.

Wywiad
Stan wiadomoci pacjenta determinuje sposb prowadzenia wywiadu. Pacjent przytomny skary si przewanie na kurcz mini, ble gowy, rozdranienie, znuenie, osabienie lub zaburzenia odkowo-jelitowe. W przypadku pacjentw z przymgleniem wiadomoci lub spltanych naley prbowa uzyska wywiad od wiadkw, przyjaci, rodziny lub osb udzielajcych pierwszej pomocy. Najwaniejsze elementy wywiadu to charakter i czas wystpienia objaww, stopie aktywnoci pacjenta przed wystpieniem objaww, temperatura i wilgotno rodowiska. Pewne czynniki zwikszaj wraliwo na choroby zwizane z przegrzaniem (podeszy wiek, choroba Parkinsona, choroby skry, nadczynno tarczycy, choroby rdzenia krgowego, zastoinowa niewydolno krenia, mocznica, incydenty naczyniowo-mzgowe, niedoywienie). Naley take zapyta o leki i rodki upoledzajce pocenie lub termoregulacj (leki antycholinergiczne, antyhistaminowe, fenotiazyny, piercieniowe leki przeciwdepresyjne, diuretyki, blokery, leki przeczyszczajce, alkohol) oraz zwikszajce aktywno metaboliczn mini (fencyklidyna, LSD, amfetaminy, kokaina).

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Stale monitorowa temperatur centraln sond doodbytnicz. Sprawdzi, czy nie ma tachykardii, obnionego cinienia ttniczego, przyspieszenia oddechu lub depresji oddechowej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

471

Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi lady urazw. Zbada ruchy gaek ocznych, reakcj renic, dna oczu. Szyja. Oceni sztywno karku, poszerzenie y szyjnych zewntrznych, powikszenie tarczycy. Puca. Osucha pod ktem szmerw oddechowych, trzeszcze, rze, wistw. Serce. Osuchujc zbada ewentualn obecno szmerw, rytmu cwaowego, tarcia osierdzia. Jama brzuszna. Zbada odgosy perystaltyki, napicie powok, obron miniow, tkliwo. Badanie per rectum. Zbada obecno krwi w stolcu. Koczyny. Zbada wilgotno, zasinienie. Sprawdzi napicie miniowe, drenie pczkowe, zdolno poruszania. Skra. Sprawdzi napicie, wilgotno. Stwierdzi, czy nie ma wybroczyn, wysypki. Badanie neurologiczne. Zbada stan wiadomoci i objawy ogniskowe.

Badania diagnostyczne
Pena morfologia krwi. Zwykle podwyszona jest liczba biaych krwinek, (chocia najczciej nie przekracza ona 20 000/mm3). Hematokryt i stenie hemoglobiny mog by wysze z powodu zagszczenia krwi. Badanie biochemiczne osocza. W udarze termicznym czste jest podwyszenie aktywnoci enzymw wtrobowych. Im ciszy udar, tym bardziej znaczce podwyszenie aktywnoci AspAT. Badanie funkcji nerek: stenia mocznika i kreatyniny mog by podwyszone z powodu przednerkowej niewydolnoci nerek lub odwodnienia. W udarze termicznym moe wystpowa cika hipokaliemia. Badania koagulologiczne. U pacjentw z udarem termicznym trzeba przeprowadzi badanie PT, PTT i liczby pytek. Zarwno posocznica, jak i udar termiczny mog wywoa DIC. Posiewy. Posiewy krwi i moczu s konieczne przy podejrzeniu posocznicy. Gazometria krwi ttniczej. Przydatna do oceny zaburze natlenowania i rwnowagi kwasowo-zasadowej. Badanie moczu. Uyteczne do oceny zakaenia drg moczowych i rabdomiolizy. EKG. Hipertermia moe spowodowa zmiany odcinka ST i zaamka T przedwczesne pobudzenia komorowe i zaburzenia rytmu. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Umoliwia wykrycie zapalenia puc lub obrzku puc. TK gowy. Wskazana u pacjentw z urazem gowy, ubytkami neurologicznymi, piczk utrzymujc si mimo chodzenia. Nie naley jednak opnia leczenia w celu wykonania TK. Toksykologia. Zbada, jeli wskazane, stenia lekw we krwi. Nakucie ldwiowe. Konieczne przy podejrzeniu zapalenia opon mzgowych.

472

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Uwagi Kurcze mini

Kurcze mini s bolesnymi, niezalenymi od woli skurczami (trwajcymi 1-3 min) duych grup mini (uda, podudzia) spowodowanymi zaburzeniami wodnoelektrolitowymi. Typowo zdarzaj si one u ludzi po duym wysiku; objawiaj si tkliwoci i wzmoonym napiciem grup miniowych oraz wilgotnoci skry. Temperatura ciaa i stan wiadomoci pozostaj w normie.

Wyczerpanie termiczne
Wyczerpanie termiczne wystpuje u osb niezaaklimatyzowanych, a spowodowane jest wysikiem podejmowanym w gorcym otoczeniu. Charakteryzuje si agodnymi, niespecyficznymi zaburzeniami ze strony orodkowego ukadu nerwowego (ble i zawroty gowy, pobudzenie i osabienie) i ukadu pokarmowego (brak apetytu, nudnoci, wymioty, biegunka) oraz odwodnieniem. Temperatura ciaa moe by nieco podwyszona (do 39C). Zaburzenia stanu wiadomoci wiadcz o rozwijaniu si penego udaru termicznego.

Udar termiczny
Udar termiczny jest njciszym skutkiem przegrzania. Wystpuje, gdy upoledzona jest zdolno organizmu do rozpraszania ciepa. Objawia si zaburzeniami ze strony orodkowego ukadu nerwowego (delirium, zaburzenia orientacji, drgawki, piczka), ukadu krenia (obrzk puc, wstrzs) i wtroby (martwica wtroby). Klasyczny udar- termiczny wystpuje u pacjentw w podeszym wieku lub przyjmujcych leki, ktre wpywaj na wydzielanie potu. Charakteryzuje go triada objaww: temperatura do 41C zaburzenia wiadomoci, nieobecno potu. Modzi ludzie po intensywnych wiczeniach, wysiku, stresie lub w czasie dziaania niektrych lekw mog prezentowa hipertermi i zaburzenia orodkowego ukadu nerwowego, lecz obecne jest u nich wydzielanie potu. Stan ten okrelany jest jako wysikowy udar termiczny i rozpoczyna si znacznie gwatowniej ni klasyczny udar termiczny.

Leczenie
Jak we wszystkich stanach zagroenia ycia, i tu najwaniejsze jest podtrzymywanie czynnoci yciowych (drogi oddechowe, oddychanie, krenie) Jak najszybciej naley oznaczy stenie glukozy i, jeli potrzeba, poda doylnie jedn ampuk glukozy 50% z tiamin (100 mg i.v.). Jeli konieczne jest obnienie temperatury ciaa, naley najpierw zbada wydolno krenia. Zapotrzebowanie na pyny jest zmienne. Naley zachowa szczegln ostrono przy wypenianiu oyska naczyniowego u pacjentw w podeszym wieku lub z chorobami ukadu krenia. Gdy widoczna lub podejrzewana jest dua utrata pynw, naley

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

stosowa izotoniczne krystaloidy (fizjologiczny roztwr NaCI lub mleczan Ringera) w bolusach po 250-500 ml, kontrolujc cinienie ttnicze, wydalanie moczu i funkcj ukadu oddechowego. Pacjenci z hipotensj mimo poday pynw lub z cechami przewodnienia wymagj inwazyjnego monitorowania i podania lekw inotropowych. Cige monitorowanie temperatury centralnej przez sond doodbytnicz jest konieczne do zapobieenia przechodzeniu lub nawrotowi hipertermii. U pacjentw z udarem termicznym naley natychmiast rozpocz chodzenie. Utrat ciepa mona spowodowa poprzez: promieniowanie (umieszczenie pacjenta w chodnym pomieszczeniu i zdjcie ubrania), konwekcj (wachlowanie), przewodzenie (stosowanie pojemnikw z lodem na powierzchni ciaa) i parowanie (spryskiwanie chodnymi pynami). Bardzo uyteczn technik jest przyspieszona utrata ciepa przez parowanie. Pacjent jest spryskiwany letni wod i wystawiany na dziaanie wentylatora o duej wydajnoci. Optymalna jest letnia woda o temperaturze ok. 15C, poniewa paruje szybko i nie powoduje dreszczy. ko powinno osania jak najmniejsz powierzchni ciaa pacjenta (idealny jest hamak). Chodzenie naley zakoczy przy temperaturze centralnej 39C, by unikn hipotermii. Jeli cika hipertermia wystpuje dugo, mona zastosowa inne metody, jak zanurzanie w lodowatej wodzie (pojawia si problem monitorowania pacjenta lub szybkiego rozpoczcia resuscytacji i defibrylacji), pukanie otrzewnej lodowat wod. Leki przeciwgorczkowe s w udarze termicznym nieskuteczne. Jeli w czasie chodzenia wystpi dreszcze, naley zastosowa benzodiazepiny (diazepam 5-10 mg i.v.). Pacjentw z kurczami mini lub wyczerpaniern termicznyrn powinno si umieszcza w chodnym otoczeniu i nawadnia roztworami elektrolitw doustnie lub doylnie (1000 ml fizjologicznego roztworu soli w cigu 1-2 godz.).

473

Kryteria hospitalizacji
Wszystkie ofiary udaru termicznego wymagaj leczenia szpitalnego, najlepiej na oddziale intensywnej terapii. Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi s: piczka, hipotensja, choroby wspistniejce, AspAT > 1000j.m. Kurcze mini maj tendencj do ustpowania samoistnego, pacjent moe wic by wypisany do domu po pouczeniu o waciwym nawadnianiu roztworami elektrolitw i zapobieganiu podobnym incydentom w przyszoci. Pacjenci z agodnym i umiarkowanym wyczerpaniem termicznym dobrze reagujcy na nawadnianie na oddziale ratunkowym mog by wypisani do domu po 4-6 godz. Hospitalizacja moe by konieczna w przypadku pacjentw z utrzymujcymi si objawami, w podeszym wieku, u ktrych hipertermie wywoay okrelone schorzenia, a take, gdy diagnoza budzi wtpliwoci lub pacjent znajduje si w trudnej sytuacji domowej.

474

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

18.2 WYCHODZENIE I ODMROENIE

Opis

Hipotermia jest definiowana jako stan, w ktrym temperatura centralna jest nisza od 35C. Do pomiaru tak niskiej temperatury naley uywa termometru z odpowiedni skal. Pierwotna hipotermia to efekt bezporedniego naraenia na zimno; powstaje, gdy ilo ciepa traconego przewysza jego produkcj przez organizm. Drogi utraty ciepa to: promieniowanie (> 50%), przewodzenie (utrata zwikszona piciokrotnie przy mokrym ubraniu, a dwudziestopiciokrotnie przy zanurzeniu w zimnej wodzie), konwekcja (zalena od prdkoci wiatru), parowanie i oddychanie. Wtrna hipotermia wystpuje, gdy wystawienie pacjenta na dziaanie niskiej temperatury jest spowodowane przez pierwotn chorob lub zaburzenie (uraz, przedawkowanie lekw, stan ograniczonej wiadomoci), gdy obniona jest produkcja ciepa (podeszy wiek, wyniszczenie, obrzk luzowaty, niedoczynno przysadki, niedoczynno nadnerczy), gdy wzrasta utrata ciepa (oparzenia, choroby skry, brak aklimatyzacji do rodowiska) lub przy upoledzonej termoregulacji (uraz, infekcja lub guz OUN, po grzeczne uszkodzenie rdzenia, DKA, mocznica). Leki i toksyny uatwiaj Wystpienie hipotermii (zmniejszone odczuwanie chodu, zaburzenia podwzgrza, zmniejszona produkcja ciepa). Obwodowe uszkodzenia spowodowane zimnem mona podzieli na odmroenia i urazy nieodmroeniowe. Odmroenia s najpowszechniejszym urazem. Stopa okopowa to uraz nieodmroeniowy spowodowany dziaaniem zimna i wilgoci. Uraz nieodmroeniowy spowodowany dziaaniem zimna w suchym otoczeniu nazywa si odmrozin. Odmroenia wystpuj, gdy temperatura ciaa spada poniej 0C, co powoduje powstawanie krysztakw lodu pozakomrkowo, odwodnienie i rozpad komrek oraz uwolnienie produktw ich rozpadu; wywouje to zagszczenie krwinek i zastj w mikrokreniu. Nastpnie w wyniku odtajania tkanek pojawia si obrzk, zakrzepica i martwica tkanek. Czynnikami predysponujcymi s alkohol i narkotyki (nikotyna), choroby przewleke (choroby naczy obwodowych) i brak aklimatyzacji.

Wywiad
Rozpoznanie hipotermii jest atwe - stawia si je na podstawie informacji o dugiej ekspozycji na zimno. Jednak wywiad jest czsto niemoliwy do zebrania. Wtedy trzeba si oprze na bardziej subtelnych przesankach, zwaszcza w warunkach miejskich. W wywiadzie, poza przeszoci chorobow, naley si skupi na zaburzeniach i lekach, ktre mogy wywoa hipotermi. Konieczne jest zwrcenie uwagi na naduywanie alkoholu lub narkotykw. Naley rwnie pozna warunki socjalne chorego (bezdomny, mieszkajcy samotnie).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

475

Uwaga: Objawy u pacjenta w hipotermii zale od temperatury centralnej, czasu wychodzenia i stanu zdrowia. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem hipotermii powinni zosta cakowicie rozebrani, wysuszeni, okryci kocami i zbadani w kierunku urazw lub innych chorb towarzyszcych. W cikiej hipotermii naley ograniczy manipulacje przy pacjencie do niezbdnego minimum. Stan oglny. Dreszcze wystpuj z najwikszym nasileniem w temperaturze 35C, ustaj poniej 31 C. Jeli stan wiadomoci nie koresponduje z temperatur ciaa, naley podejrzewa uraz OUN, infekcj lub przedawkowanie lekw. Ocena czynnoci yciowych. Temperatura centralna (rektalna) okrela ciko hipotermii. Jej pomiar (najlepiej cigy) wymaga specjalnego termometru lub sondy, przystosowanych do niszych temperatur. Spadek cinienia ttniczego, czstoci ttna i oddechw koresponduje z temperatur centraln. Wyczucie ttna na obwodzie bywa trudne z powodu obkurczenia naczy, ktre wraz z bradykardi moe prowadzi do mylnego rozpoznania zatrzymania krenia w cikiej hipotermii. Stwierdzenie tachykardii w umiarkowanej lub cikiej hipotermii wskazuje na obecno dodatkowych komplikacji (posocznica, hipoglikemia, hipowolemia, przedawkowanie lekw). Jama brzuszna. Objawy mog sugerowa ostry brzuch" (napicie minia prostego, niedrono jelit) lub maskowa zmiany organiczne.

Badania diagnostyczne
Pena morfologia krwi. Hematokryt i stenie hemoglobiny przewanie wzrastaj z powodu zagszczenia krwi (Ht ronie o 2% na kady 1C spadku temperatury). Badania biochemiczne osocza. Hipotermia nie ma szczeglnego wpywu na stenie sodu, potasu ani chlorkw. Naley oceni funkcj nerek. Glukoza. Moe wystpi hiperglikemia (insulina jest nieaktywna w temperaturze poniej 30C) lub hipoglikemia (jako pierwotna przyczyna u ludzi w podeszym wieku, niedoywionych, alkoholikw). Amylaza i lipaza osoczowa. Wzrost aktywnoci moe by jedynym objawem zapalenia trzustki indukowanego przez zimno. Badania koagulologiczne. Kontrolowa w kierunku DIC. Badanie moczu. Mocz o niskiej gstoci (< 1010) zwykle wystpuje w hipotermii z powodu zmniejszonego wydzielania ADH. Naley take wzi pod uwag moliwo infekcji. Gazometria krwi ttniczej. W przeszoci zalecano korekcj na ozibienie"; obecnie uwaa si, e naley leczy wedug gazometrii nieskorygowanej. Toksykologia. Wykona badania w kierunku zatrucia lekami. Posiew krwi. Wykona przy podejrzeniu posocznicy. EKG. Naley wykona u wszystkich pacjentw z objawami hipotermii. Temperatura poniej 32C wie si z wystpowaniem bradykardii. W temperaturze poniej 30C wystpuj przedsionkowe zaburzenia rytmu z

476

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

woln funkcj komr. Towarzyszy im wyduenie PR i QT oraz najwiksza skonno do migotania komr. Asystolia wystpuje poniej 19C. Fale Osborne'a lub uniesienia punktu J s znamienne w hipotermii i nasilaj si w temperaturze 32C. Badanie radiologiczne. U pacjentw w agodnej hipotermii wykonanie RTG zaley od stanu oglnego i podejrzenia urazu. W umiarkowanej i cikiej hipotermii naley wykona RTG klatki piersiowej (obrzk, zapalenie puc, odma opucnowa). Badanie radiologiczne krgosupa szyjnego jest zalecane, jeli podejrzewa si jego uraz, a TK gowy, jeli stan wiadomoci nie poprawia si po ogrzaniu lub wystpuj cechy urazu gowy.

Uwagi
agodna hipotermia wystpuje przy temperaturze centralnej 32,2-35C. Objawy to depresja OUN (apatia, ataksja, amnezja, dysartria), tachykardia, blado i dreszcze. Umiarkowana hipotermia definiowana jest jako temperatura centralna 2732C. Dreszcze zanikaj poniej 31 C. Obnia si poziom wiadomoci i czynnoci yciowych (w temperaturze 28C ttno zmniejsza si o 50%). renice si rozszerzaj, zwiksza si diureza i pojawiaj si zaburzenia rytmu serca. Cika hipotermia wystpuje przy temperaturze centralnej poniej 27C. Zanikaj odruchy i reakcja na bl, wystpuje piczka (przepyw mzgowy stanowi jedn trzeci normy). Najwiksze ryzyko migotania komr wystpuje w temperaturze niszej ni 30C. Odmroenie jest ze strony organizmu prb ratowania ycia nawet kosztem utraty koczyn. Nastpuje centralizacja krenia, by ochroni centralne czci ciaa. Gdy temperatura skry spada poniej 10C, obserwuje si utrat czucia (dotyku, blu, temperatury). Mog si pojawia gbokie odmroenia. Tkanki odmroone s zasinione, bladote, plamiste. Gdy tkanka podskrna staje si mikka, ciastowata, bardziej prawdopodobne jest powierzchowne odmroenie. Podobnie pojawienie si duych przezroczystych pcherzykw podskrnych rokuje lepiej ni ciemne, krwotoczne pcherze.

Leczenie
Postpowanie z ofiarami hipotermii naley rozpocz od zabezpieczenia czynnoci yciowych (resuscytacji). Intubacja nie jest zawsze konieczna. Nieodzowna natomiast pozostaje wentylacja 100% O2 (ogrzanym i nawilonym). Gdy kardiomonitor wskazuje na asystoli lub migotanie komr i brak ttna w ttnicach centralnych, naley zastosowa resuscytacj. Nie jest ona konieczna nawet przy nieobecnoci ttna, jeli wystpuje czynno serca. Naley zdj choremu ubranie i okry go suchymi, ciepymi kocami. Zimny misie sercowy moe by oporny na defibrylacj i farmakoterapi. Defibrylacj rozpoczyna si od energii 2 Ws/kg, zwikszajc j do 200 Ws/kg. Jeli jest ona nieskuteczna, naley kontynuowa resuscytacj, a z defibrylacj zaczeka do osignicia temperatury centralnej powyej 30C. Bretylium (5-10 mg/kg doylnie) moe by skutecznym lekiem antyarytmicznym w migotaniu komr w hipotermii.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

W hipotensji trzeba zaoy niedobr pynw i podawa fizjologiczny roztwr soli ogrzany do 40-42C w kuchence mikrofalowej. Podaje si te doylnie 50 ml 50% glukozy, tiamin (100 mg) i nalokson (2 mg), jeli jest taka potrzeba. W umiarkowanej i cikiej hipotermii naley ograniczy poruszanie i stymulacj pacjenta. Intubacja i monitorowanie krenia, jeli wykonane prawidowo, nie stanowi zagroenia dla pacjenta. Przy stosowaniu centralnego dostpu doylnego naley unika kontaktu cewnika z jamami serca. Cewnik Foleya i sonda nosowoodkowa rwnie nie stanowi zagroenia. W przypadku pacjentw stabilnych hemodynamicznie z temperatur powyej 32C wystarczy bierne ogrzewanie zewntrzne. Naley usun ubranie 1 okry chorego kocami. Czynne ogrzewanie zewntrzne polega na stosowaniu lamp, kocw elektrycznych, zanurzania w ciepej wodzie itd. Natomiast u pacjentw w cikiej hipotermii (< 27C) lub niestabilnych hemodynamicznie zaleca si czynne ogrzewanie wewntrzne. Polega ono na inhalacji ogrzanym, nawilonym tlenem, stosowaniu ciepych infuzji doylnych, pukaniu otrzewnej (2 1 pynu do dializy ogrzanego do 40-42C), pukaniu jamy opucnej (przez torakostomi, ogrzanym roztworem soli fizjologicznej) i przewodu pokarmowego oraz ogrzewaniu pozaustrojowym. Krenie pozaustrojowe jest najefektywniejszym sposobem ogrzewania (moe podnie temperatur centraln o 1-2C w czasie 5 min) i, jeli dostpne, pozostaje procedur z wyboru dla pacjentw z zatrzymaniem krenia lub temperatur < 27C. Niepowodzenie szybkiego ogrzewania, (co najmniej 0,55C/godz.) nakazuje poszukiwanie pierwotnej choroby powodujcej hipotermi. W odniesieniu do pacjentw w hipotermii nie naley stosowa standardowych kryteriw mierci a do osignicia temperatury centralnej powyej 32C. Do tego momentu czynnoci resuscytacyjne powinny by intensywne. Ostatnie doniesienia sugeruj, e hiperkaliemia > 10 mEq/l wiadczy o nieodwracalnej mierci komrek i rokuje le. Po opanowaniu hipotermii naley si zaj odmroeniami. Najlepsze rezultaty daje szybkie ogrzewanie zamarznitych koczyn w ciepej kpieli wodnej (40-42C). Bardzo wane jest unikanie czciowego rozmraania i powtrnego zamraania tkanek koczyny. Przedwczesne przerwanie ogrzewania to powszechny bd. Powrt perfuzji w odmroonej koczynie czsto poczony jest z silnym blem, wymagajcym doylnych analgetykw. Jeli to konieczne, naley zastosowa profilaktyk przeciwtcow. Trzeba uwaa, aby dodatkowo nie urazi tkanek przy poruszaniu czy zakadaniu zbyt ciasnych opatrunkw. Dalsze leczenie naley ustali ze specjalist.

477

Kryteria hospitalizacji
Pacjenci z umiarkowan lub cika hipotermi (< 30C) wymagaj hospitalizacji, zwykle z intensywnym monitorowaniem (szczeglnie niestabilni kreniowo, z zaburzeniami metabolicznymi lub towarzyszcymi chorobami). Hospitalizacja jest take wskazana we wszystkich przypadkach odmroe. Pacjenci z agodn hipotermi (30-32C), ktrzy dobrze reaguj na ogrzewanie, nie maj chorb towarzyszcych ani komplikacji i przeszli wymagan obserwacj, jeli maj dobre

478

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

warunki socjalne, mog by wypisani do domu po udzieleniu waciwych porad i ostrzee.

18.3 UTONICIE
Opis
Ofiary utoni umieraj z powodu uduszenia bdcego konsekwencj zanurzenia w substancji ciekej; jeli przeyj pierwotny uraz, mona to okreli jako prawie utonicie (near drowning). Utonicie wtrne to mier poniesiona w cigu kilku minut lub dni po wydarzeniu. Hipoksja zwizana Z utoniciem lub prawie utoniciem jest konsekwencj aspiracji cieczy (utonicie mokre) w 80% przypadkw; u 20% ofiar wystpuje jednak skurcz goni i nie aspiruj oni cieczy do drg oddechowych (utonicie suche). Hipoksja bdca rezultatem tonicia zarwno w sodkiej, jak i w sonej wodzie prowadzi do przecieku wewntrzpucnego, spadku podatnoci puc i zaburze stosunku wentylacji do perfuzji V/Q. Toniciu czsto towarzyszy hipotermia, ktra wpywa na leczenie i rokowanie. Znane s opisy przypadkw braku zmian neurologicznych po przeduonym przebywaniu pod powierzchni zimnej wody.

Wywiad
Obraz pacjentw jest bardzo rny; mog oni prezentowa brak objaww, mog by pobudzeni, skary si na duszno i bl w klatce piersiowej, moe ich take cechowa zatrzymanie krenia. Najwiksze znaczenie maj: czas tonicia, temperatura i rodzaj wody. Dodatkowe informacje powinny dotyczy ewentualnych urazw (wypadek podczas nurkowania), uywania narkotykw czy alkoholu i obecnoci pierwotnych chorb, ktre mogy utonicie wywoa (napad padaczkowy, choroby serca). Naley rwnie rozway moliwo samobjstwa. Trzeba take uzyska informacje o stanie chorego na miejscu wypadku i o zastosowanym leczeniu (pogotowie, wiadkowie).

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. Spontaniczny oddech po resuscytacji wskazuje na due prawdopodobiestwo braku uszkodze neurologicznych po utoniciu. Wany jest pomiar temperatury centralnej u ofiar utoni, mog by konieczne przeduone czynnoci resuscytacyjne. Pamita naley o tym, e pocztkowo dobry stan oglny moe by zwodniczy. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Poszukiwa ladw urazw. Szyja. Unieruchomi krgosup szyjny do czasu radiologicznego wykluczenia podejrzewanego urazu krgosupa. Puca. Zbada obecno i charakter szmerw oddechowych. Koczyny. Poszukiwa deformacji i ladw po iniekcjach doylnych.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Wprowadzono skal do oceny stanu i rokowania u ofiar utoni (tab. 18.3.1).

479

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne. Podstawowe RTG klatki piersiowej jest konieczne u wszystkich ofiar utoni. Jeli wystpuj zaburzenia wiadomoci lub stan po urazie, naley podejrzewa uraz krgosupa szyjnego. Dodatkowe badania radiologiczne przeprowadza si w zalenoci od wywiadu i wynikw badania fizykalnego. Gazometria krwi ttniczej. Przewanie wymagana u wszystkich; pozwala na ocen wymiany gazowej i rwnowagi kwasowo-zasadowej. Pulsoksymetria. Cige monitorowanie saturacji krwi ttniczej. EKG. Wskazane w klasie B i C oraz u pacjentw w klasie A z chorobami serca. Morfologia krwi i badania biochemiczne. Nie ma odchyle specyficznych dla utonicia, ale u wszystkich pacjentw z klas B i C konieczne s: morfologia, stenie glukozy, badania biochemiczne, koagulologiczne, analiza moczu i badania toksykologiczne (w tym stenie alkoholu).

Uwagi
Mino, e brak jest pewnych wskanikw prognostycznych w przypadku utonicia, to niekorzystnie rokuj: tonicie dusze ni 5 min, brak czynnoci resuscytacyjnych duszy ni 10 min, resuscytacja konieczna na oddziale ratunkowym, ocena w skali piczki Glasgow 3 i pH krwi ttniczej < 7,1.

Leczenie
Podstaw jest agresywne leczenie hipoksji. Wczesna intubacja (z ochron krgosupa szyjnego) pozwala na ochron drg oddechowych i wentylacj wysokimi steniami tlenu. Dodatkowo moe by konieczne uycie dodatniego cinienia kocowowydechowego (PEEP) w celu utrzymania PaO2 > 60 mmHg. U pacjentw przytomnych mona podawa tlen przez mask, ewentualnie z uyciem cigego dodatniego cinienia oddechowego (CPAP). Jeli obserwuje si zatrzymanie krenia, naley rozpocz resuscytacj. Hipotermi leczy si zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 18.2. Profilaktyczne stosowanie steroidw i antybiotykw nie okazao si korzystne. Leki rozszerzajce oskrzela (albuterol) mog by uyteczne w zwalczaniu skurczu oskrzeli. Cika kwasica metaboliczna (pH < 7,1) moe wymaga stosowania wodorowglanu sodu. Jeli podejrzewa si aspiracj duych cia obcych, naley wykona bronchoskopi. Inwazyjne monitorowanie moe by konieczne przy wyrwnywaniu gospodarki wodnej. Pomocne s te cewnik Foleya i sonda odkowa.

480

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z objawami klinicznymi utonicia wymagaj przyjcia do szpitala oraz co najmniej 24-godzinnej tlenoterapii i obserwacji. Pacjenci bez objaww mog by wypisani do domu po 6-8 godz. obserwacji, jeli brak objaww si utrzymuje, wyniki powtrnych bada RTG i gazometrii s prawidowe oraz moliwy jest szybki kontakt z lekarzem. Tabela 18.3.1 Klasyfikacja ABC ofiar Utonicia Klasa A (alert) przytomny B (blunted) otpiay C (comatose) piczka C-1 Skala piczki Glasgow 15 9-13 6-8 5 Opis Przytomny w penym kontakcie Stpor, reakcja na bl, prawidowy oddech piczka, brak reakcji na bl, nieprawidowe oddychanie Sztywno z odkorowania Sztywno odmdeniowa, hiperwentylacja, szerokie renice Bez reakcji na bl, pacjent wiotki, bez oddechw Rokowanie Prawie 100% przeycia 90% przeycia bez ubytkw neurologicznych Okoo 70% przey 50% przey bez ubytkw neurologicznych < 50% przey bez ubytkw < 5% przey

C-2

C-3

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XIX. Psychiatria
19.1 OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI
Opis

481

Przeprowadzenie w warunkach oddziau ratunkowego badania stanu somatycznego u chorego z ostrymi zaburzeniami psychicznymi jest jedn z najtrudniejszych czynnoci lekarskich. Lekarz na oddziale ratunkowym musi dysponowa odpowiednimi umiejtnociami i ogromn cierpliwoci; musi take odnosi si do takich chorych z du uwag. Zbyt czsto si zdarza, e lekarz orzeka o wykluczeniu somatycznych przyczyn zaburze w sposb niestaranny i powierzchowny z powodu niechtnego nastawienia do osb zachowujcych si dziwnie". U niemal 80% chorych, u ktrych w izbie przyj nie wykryto zaburze somatycznych, w pniejszym czasie stwierdza si jednak obecno czynnikw organicznych lub somatycznych. Chorzy z zaburzeniami psychicznymi nie rni si istotnie od innych chorych trafiajcych do izby przyj; zarwno wywiad, jak i badanie przedmiotowe s tu szczeglnie znaczce dla okrelenia wstpnego rozpoznania oraz ustalenia planu postpowania. W przypadku, gdy nie ma bezporedniego zagroenia ycia chorego, wykluczenie choroby somatycznej jest najwaniejszym zadaniem w ocenie pacjenta. Przyczyn zaburze zachowania mog, bowiem by zaburzenia somatyczne, a gdy chory zostanie przyjty na oddzia psychiatryczny, choroba somatyczna moe pozosta nierozpoznana i nie, leczona. Najczciej spotykane zaburzenia somatyczne to: zakaenia ukadu oddechowego i pokarmowego, choroby neurologiczne, choroby nowotworowe, zatrucia lekowe lub inne reakcje wynikajce z dziaania leku, odstawienie alkoholu lub innej substancji psychoaktywnej oraz urazy.

Wywiad
Naley zapyta chorego o obecnie wystpujce problemy zdrowotne oraz dowiedzie si, czy dowiadcza on omamw lub myli o treci samobjczej; czy te dotyczcych chci zabjstwa. Pomocne s rwnie informacje od ' czonkw rodziny, przyjaci, sanitariuszy, policji oraz wszelkich osb, ktre miay kontakt z chorym szczeglnie, gdy zachowuje si on w sposb agresywny lub dziwaczny". Wywiad powinien obejmowa opis obecnego epizodu zaburzenia oraz informacje o czasie jego trwania, poprzednio wystpujcych zaburzeniach psychicznych czy somatycznych (w tym hospitalizacjach oraz chorobach somatycznych trwajcych do chwili obecnej), obecnie przyjmowanych lekach (w miar moliwoci naley

482

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

sprawdzi zawarto opakowa). Naley te pyta o ewentualne naduywanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, o wystpowanie alergii oraz o stan wszystkich ukadw organizmu.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Odnotowa, czy chory jest pobudzony, spltany, depresyjny lub apatyczny. Oceni postaw i oglny wygld chorego. Poinformowa pacjenta o swoich zamiarach, a nastpnie w sposb konsekwentny przeprowadzi badanie, rozpoczynajc od procedur najmniej uciliwych, a na koniec pozostawiajc czynnoci, ktre mog by kopotliwe lub bolesne dla chorego. Ocena czynnoci yciowych. Zwrci na nie szczegln uwag. Wszelkie nieprawidowoci powinny zosta dokadnie sprawdzone. Skra. Zbada ciepot, wilgotno, wygld powierzchni, napicie. Oceni, czy nie ma wysypki lub zasinienia. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma objaww urazu gowy. Zbada czynno mini okoruchowych, odruchy reniczne. Oceni ewentualne wystpowanie oczoplsu (oczopls pionowy obserwuje si w przypadku zatrucia niektrymi substancjami oraz w przypadku zaburze mdkowych). Przeprowadzi dokadne badanie dna oka. Obecno zranie jzyka moe wiadczy o wystpowaniu drgawek. Zwrci uwag na wszelkie nieprawidowe zapachy z jamy ustnej. Sprawdzi, czy nie wystpuje sucho bon luzowych (moe wskazywa na odwodnienie), szczkocisk (np. zwizany z pozapiramidowymi objawami ubocznymi lekw neuroleptycznych lub lekw o podobnym dziaaniu) oraz grymasowanie czy nieprawidowe ruchy jzyka (mog rwnie stanowi pne powikanie leczenia neuroleptykami). Szyja. Sprawdzi, czy nie ma sztywnoci lub krczu karku (skrcajce ruchy szyi, ktre mog wskazywa na reakcj dystoniczn). Zbada, czy nie wystpuje powikszenie gruczou tarczowego. Klatka piersiowa. Beczkowaty ksztat klatki piersiowej moe wskazywa na przewlek obturacyjn chorob oskrzeli. Wykona dokadne badanie osuchowe w celu wykrycia ewentualnych objaww zapalenia lub obrzku puc. Serce. Sprawdzi, czy nie wystpuj szmery lub niemiarowoci rytmu serca. Jama brzuszna. Wykona badanie palpacyjne w kierunku tkliwoci, powikszenia wtroby i/lub ledziony, guzw, blizn oraz ran spowodowanych samookaleczeniem. Odbytnica. Zleci badanie stolca na krew utajon oraz przeprowadzi badanie per rectum gruczou krokowego (w kierunku obecnoci przerostu lub guzkw). Koczyny. Poszukiwa objaww urazw (rwnie tych wywoanych samookaleczeniem), ladw wkucia, owrzodze skry oraz wysypki. Badanie neurologiczne. Przeprowadzi szczegowe badanie neurologiczne obejmujce nerwy czaszkowe, ukad czuciowy, ruchowy, objawy mdkowe oraz chd. Zbada odruchy cigniste. Poszukiwa charak-

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

terystycznych objaww wskazujcych na niepodane dziaania lekw (drenie spoczynkowe, powczcy chd, sztywno typu koa zbatego przy poruszaniu koczynami). Zbada, czy nie wystpuj nieprawidowe odruchy (ryjkowy i chwytny) oraz czy nie ma grubofalistego drenia rk. Stwierdzenie jakichkolwiek nieprawidowoci lub objaww ogniskowych moe wskazywa na etiologi organiczn. Stan psychiczny. Oprcz stwierdzenia orientacji, co do wasnej osoby, miejsca oraz czasu badanie stanu psychicznego obejmuje zwykle pi elementw: 1) oglny wygld oraz zachowanie chorego, 2) sposb wypowiedzi (zarwno forma, jak i tre), 3) czynnoci poznawcze (pami krtko- i dugoterminowa, zdolno do oceny sytuacji - krytycyzm), 4) nastrj chorego (depresyjny, maniakalny) oraz 5) tre myli (tab. 19.1.1). MiniMental Status Examination wg >Folsteina jest dobrym testem skriningowym dotyczcym stanu wiadomoci, obejmujcym rwnie testy uwagi, pamici, czynnoci poznawczych, zdolnoci wykonawczych oraz jzyka.

483

Badania diagnostyczne
Wykonanie bada dodatkowych moe by przydatne do potwierdzenia czynnikw somatycznych lecych u podoa zaburzenia zachowania. Morfologia krwi. Wystpowanie niedokrwistoci wskazuje na moliwo upoledzenia dowozu tlenu oraz sugeruje potencjalny czynnik etiologiczny (niedobr witaminy B12 lub kwasu foliowego). Leukocytoza moe by spowodowana zakaeniem lub chorob rozrostow ukadu krwiotwrczego. Badania biochemiczne i badanie elektrolitw. Sprawdzi, czy nie ma odchyle w steniu glukozy we krwi, steniu sodu i wapnia w surowicy, czy nie wystpuj wykadniki niewydolnoci nerek lub zaburzenia czynnociowe wtroby. Gazometria oraz badania gospodarki kwasowo-zasadowej. Oceni, czy nie wystpuje niedotlenienie, retencja,CO2 lub kwasica. Badania toksykologiczne. W zalenoci od potrzeb zleci badania w kierunku zatrucia (np. alkoholem, litem, digoksyn, aspiryn, acetamino- fenem, lekami przeciwpadaczkowymi). EKG. Wykonanie badania EKG jest szczeglnie przydatne u pacjentw starszych, (ktrych pierwszym objawem zawau serca moe by zmiana stanu psychicznego) oraz w przypadkach, gdy podejrzewa si wystpowanie zaburze elektrolitowych lub naduycie trjpiercieniowych lekw przeciwdepresyjnych. Badanie moczu. Poszukiwa wykadnikw zakaenia ukadu moczowego. Nakucie ldwiowe. Badanie to jest wskazane przy podejrzeniu zapalenia opon mzgowych lub krwotoku podpajczynwkowego (uprzednio naley si upewni, czy nie wystpuj objawy ogniskowe lub wzmoone cinienie rdczaszkowe). RTG klatki piersiowej. Jest czsto uyteczne przy podejrzeniu zaburze czynnoci serca (kardiomegalia) lub puc (zapalenie puc, grulica).

484

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

RTG jamy brzusznej. Zleci przy podejrzeniu poknicia ciaa obcego niedronoci lub perforacji. Badanie TK gowy. Moe by wskazane przy podejrzeniu przebytego urazu gowy lub wystpowania guza rdczaszkowego, gdy wystpuje ogniskowe objawy neurologiczne. Dodatkowe badania laboratoryjne. Gdy istniej odpowiednie warunki, mona wykona nastpujce badania: posiew krwi, stenie mocznika w surowicy, OB, osmolalno surowicy, stenie cia ketonowych w surowicy, odczyn VDRL oraz badania hormonalne (szczeglnie badania czynnoci gruczou tarczowego).

Uwagi
Pierwszyzn krokiem w rozpoznaniu rnicowym jest okrelenie, czy wystpujce zaburzenie ma podoe organiczne czy czynnociowe. Naley odpowiednio rozpozna i skierowa do waciwego leczenia wszelkie zaburzenia grone dla ycia, takie jak zapalenie opon mzgowych, zapalenie mzgu, hipoglikemia, zatrucie, zaburzenia ukadu krenia, zaburzenia ukadu oddechowego, krwotok rdczaszkowy czy encefalopatia Wernickego. Obowizkiem lekarza oddziau ratunkowego jest wykluczenie zaburze organicznych przed rozpoznaniem u chorego zaburzenia czynnociowego. [Uywanie okrelenia zaburzenia czynnociowe" w odniesieniu do takich chorb psychicznych, jak schizofrenia lub choroby afektywne jest w wietle wspczesnej wiedzy nieprawidowe. U osb z tymi chorobami oprcz zmian biochemicznych i zmian ukadu hormonalnego wystpuj rnorodne zmiany mikroorganiczne OUN, stwierdzane m.in. za pomoc nowoczesnych metod obrazowania mzgu oraz w badaniach neuropsychologicznych przyp. tum.]. Czynnikami przemawiajcymi za organiczn lub somatyczn etiolagi zaburzenia s: nagy pocztek, pocztek po 40 roku ycia, omamy wzrokowe lub dotykowe, istniejce zaburzenie somatyczne, naduywanie substancji psychoaktywnych, nieprawidowe parametry yciowe (ttno, cinienie, temperatura), upoledzenie czynnoci poznawczych oraz utrata pamici wieej. Do cech charakterystycznych dla zaburze czynnociowych" nale: stopniowy rozwj objaww, pocztek objaww przed 40 rokiem ycia, omamy suchowe, wystpowanie zaburze psychicznych w wywiadzie, prawidowe parametry yciowe, zmiany nastroju oraz urojenia lub dziwaczne" mylenie bez zaburze poznawczych.

Leczenie
Jak w przypadku kadego chorego, pocztkowe postpowanie jest ukierunkowane na uzyskanie stabilizacji stanu oglnego oraz na leczenie choroby podstawowej. Opis metod leczenia zaburze zachowania znajduje si w podrozdziale 19.2.

M E D Y C Y N A Stan

R A T U N K O W A

Tabela 19.1.1 Badanie stanu psychicznego

485

Zesp majaczeniowy (Delirium)

Zesp otpienny

Zaburzenie osobowoci o podloy organicznym

Omamy i urojenia

Pami krtkoterminowa

Pami dugoterminowa

Uwaga Afekt Zdolnoci poznawcze Orientacja Zdolnoci wykonawcze oraz nazywanie przedmiotw

Uwagi OCENA OGLNA Wystpuje najczciej; charakterystyczne przymglenie wiadomoci, zaburzenie postrzegania (zudzenia, omamy, mowa inkoherenta, zmniejszona lub zwikszona aktywno psychoruchowa, dezorientacja), upoledzenie pamici; zwykle wystpuje ostro i ma zmienny i przemijajcy przebieg Postpujca utrata zdolnoci intelektualnych, upoledzenie krytycyzmu oraz inne zaburzenia czynnoci korowych (np. afazja, apraksja, agnozja, upoledzenie zdolnoci wykonawczych, zmiana osobowoci); wiadomo nie jest przymglona; przebieg zwykle przewleky; stan psychiczny nie zmienny (zaburzenia nie ulegaj zmianie i nie przemijaj); dominuj zaburzenia pamici oraz utrata zdolnoci poznawczych Wystpuje w przebiegu padaczki psychoruchowej [pata skroniowego przyp. tum.], zmiana w patach czoowych oraz zaburze metabolicznych (mocznica, hiperkalcemia oraz niedotlenienie); znaczca zmiana zachowania o charakterze chwiejnoci emocjonalnej, upoledzenie kontroli impulsw, znaczna apatia lub obojtno, podejrzliwo oraz idea paranoidalne Naley stwierdzi wystepowanie lub nie obecno omamw suchowych, wzrokowych, dodatkowych lub innych oraz uroje paranoidalnych lub wielkociowych PAMI Zbada w sposb nastpujcy: nazwy 5 niezwizanych ze sob przedmiotw, powtarza je tak dugo, a chory bdzie w stanie je powtrzy; nastpnie po 5min poprosi chorego o ich przypomnienie Sprawdzi poprzez zadawanie choremu pyta na temat synnych osb lub znanych wydarze, odpowiednich do wyksztacenia i rodowiska kulturowego pacjenta INNE Poprosi chorego, by wymieni kolejne liczby w porzdku wzrastajcym Odnotowa wszelkie objawy zmiany nastroju, niezdolnoci do kontrolowania emocji lub nieprawidowego afektu Poprosi chorego, by od liczby 100 odj 7, nastpnie kolejne 7 itd.; dostosowa zadanie intelektualne do wyksztacenia pacjenta Sprawdzi orientacj chorego co do czasu, miejsca i wasnej osoby Zbada zdolnoci chorego do narysowania gwiazdy, trjkta oraz krzya (czynnoci pkuli niedominujcej) oraz do nazywania prostych przedmiotw (pkula dominujca)

486

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kryteria hospitalizacji

Zalecenia dotyczce leczenia chorego z zaburzeniami zachowania zale od rodzaju oraz dugoci trwania zaburzenia podstawowego. Chorzy, u ktrych przyczyn zmienionego stanu psychicznego jest choroba somatyczna, wymagaj przyjcia na odpowiedni oddzia. Niektre pierwotne" zaburzenia psychiczne s rwnie wskazaniem do hospitalizacji (np. ostra psychoza, stan maniakalny, myli samobjcze lub myli dotyczce zabjstwa, zmiany otpienne, przy ktrych pacjent nie potrafi o siebie zadba, zesp katatoniczny oraz gboka depresja). W przypadku, gdy etiologia zaburzenia pozostaje niejasna, chory powinien zosta przyjty na oddzia internistyczny lub neurologiczny w celu dalszej obserwacji. Wielu chorych z zaburzeniami psychicznymi nie zgadza si na hospitalizacj i leczenie. W wikszoci przypadkw lekarz ma obowizek otrzyma od chorego dobrowoln i wiadom zgod na leczenie. Zazwyczaj pacjent ma prawo odmwi leczenia, gdy nie wystpuj u niego myli samobjcze lub zaburzenia w ocenie rzeczywistoci. Istnieje jednak kilka wyjtkw od tej reguy (patrz podrozdzia 20.4). W warunkach rzeczywistej sytuacji nagej, gdy ma znaczenie szybko dziaania, lekarz dyurny moe otrzyma tzw. zgod zastpcz (najbliszych krewnych, osb uprawnionych) lub dziaa wedug zasady domniemanej zgody. Inne postpowanie dotyczy chorych, ktrzy nie s w stanie wyrazi swojej woli,, co dozaakceptowania lub odrzucenia leczenia. W takich sytuacjach naley zleci konsultacj psychiatryczn oraz rozway moliwo przyjcia na oddzia wbrew woli chorego. [Przyjcia wbrew woli chorych z zaburzeniami psychicznymi reguluj art. 23 i 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - przyp. tum.].

19.2 CHORY AGRESYWNY

Opis
Chorych agresywnych spotyka si w izbie przyj czsto. Niektrzy s przywoeni przez rodziny lub policj z powodu zachowa lub wypowiedzi agresywnych, ktre miay miejsce poza szpitalem, inni mog si sta, agresywni podczas przebywania w izbie przyj. Personel medyczny powinien by odpowiednio przygotowany, aby radzi sobie z chorymi agresywnymi szybko i skutecznie, zapobiegajc doznaniu urazw fizycznych przez chorego, personel i przez innych chorych. Gdy stan pacjenta zostanie opanowany, nastpnym zadaniem jest rozpoznanie moliwych przyczyn zaburzenia. W przeciwiestwie do powszechnie panujcych pogldw, ostra psychoza nie jest najczstszym powodem epizodw agresywnego zachowania. Gwne przyczyny zachowa agresywnych to zatrucia substancjami psychoaktywnymi lub ich odstawienie, zaburzenia metaboliczne (szczeglnie hipoglikemia), zakaenia (posocznica, zapalenie opon mzgowych, zapalenie mzgu), niewydolno narzdowa (hipoksja, niewydolno wtroby, niewydolno nerek), fizyczne czynniki rodowiskowe (udar cieplny), padaczka, uraz OUN, guz mzgu, ostra psychoza (schizofrenia paranoidalna, epizod choroby afektywnej dwubiegunowej),

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

487

zaburzenia osobowoci (zachowania typu manipulacyjnego, antyspoecznego, osobowo graniczna) oraz ostre sytuacje kryzysowe (ktnie domowe, brak zatrudnienia, dziaanie w grupie przestpczej).

Wywiad
Naley za wszelk cen upewni si, e zachowanie agresywne nie jest spowodowane powan chorob zagraajc yciu. Nic nie zastpi dobrze przeprowadzonego wywiadu, badania przedmiotowego oraz badania stanu psychicznego (patrz podrozdzia 19.1). W wywiadzie powinno si uzyska informacje dotyczce ostroci przebiegu zachowania agresywnego, jego pocztku i czasu trwania. Naley pyta o objawy towarzyszce (zaburzenia orientacji, omamy, urojenia, zaburzenia pamici lub zaburzenia toku mylenia). Najwaniejszym czynnikiem zwikszajcym ryzyko przyszych zachowa agresywnych jest wystpowanie podobnych epizodw w przeszoci (naley to sprawdzi w dokumentacji chorego). Najwiksze ryzyko zachowa agresywnych dotyczy mczyzn od 15 do 40 roku ycia.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Oznaki behawioralne wskazujce na moliwo zachowania agresywnego obejmuj cechy napicia w postawie ciaa (przygotowanie do ucieczki lub walki), charakterystyczn mow (gon, wulgarn, z tendencj do niedomwie) oraz nadmiern aktywno ruchow (wykonywanie gniewnych gestw, niepokj lub pobudzenie ruchowe). Ocena czynnoci yciowych. W postpowaniu z chorym agresywnym mona przyj nastpujc zasad: gdy pacjent jest na tyle niespokojny, e nie da si we waciwy sposb zbada jego parametrw yciowych, konieczne, jest zastosowanie szczeglnych rodkw w celu opanowania sytuacji.

Badania diagnostyczne
Patrz podrozdzia 19.1.

Leczenie
Najwaniejszym zadaniem lekarza oddziau ratunkowego jest zapewnienie bezpieczestwa personelowi i choremu. Dopiero po opanowaniu tej sytuacji lekarz moe prbowa poszukiwa prawdopodobnej etiologii zaburzenia u chorego oraz rozpocz odpowiednie leczenie. Moliwe jest rozadowanie sytuacji mogcej zagraa agresj bez uciekania si do rodkw farmakologicznych czy fizycznego unieruchomienia chorego. Pomocne moe by tutaj prowadzenie odpowiedniej rozmowy. Pacjentowi naley powici odpowiedni uwag i umoliwi mu wyraenie gniewu i frustracji.

488
i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Powinno si dy do nawizania kontaktu z chorym, dziaa jak jego obroca

wspiera go w rzeczywistych problemach. Naley zaproponowa pacjentowi jedzenie lub picie, ale unika podawania gorcych napojw (kawy), poniewa mog one zosta uyte jako bro przeciwko lekarzowi. Wane jest, aby unika eskalowania agresji poprzez wdawanie si w gone dyskusje z chorym lub straszenie go. Naley wypowiada si w sposb pewny, opanowany i nie ocenia zachowania pacjenta. Trzeba te ograniczy bodce zewntrzne dziaajce na chorego oraz uwzgldni moliwo pomocy ze strony rodziny, przyjaci oraz osb reprezentujcych chorego. We wszystkich kontaktach z chorymi ze skonnoci do agresji powinno si zachowywa pewne podstawowe zasady: 1) okreli, jakie zachowania chorego s dopuszczalne, a jakie niedopuszczalne; 2) zostawia otwarte drzwi; 3) nigdy nie odwraca si tyem do chorego; 4) nigdy nie pozostawia chorego w miejscu pomidzy lekarzem a drzwiami, poniewa trzeba zapewni ewentualn drog ucieczki dla lekarza oraz 5) zapewni odpowiedni pomoc (poinformowa personel odpowiedzialny za bezpieczestwo o moliwoci zachowania agresywnego u danego chorego). Trzeba te spyta pacjenta, czy posiada przy sobie bro. Jeli tak, nie naley odbiera broni samodzielnie, ale poinformowa personel odpowiedzialny za bezpieczestwo i prbowa skoni chorego, by dobrowolnie odda bro. Najlepiej jednak takim sytuacjom po prostu zapobiega. Wiele szpitali w duych miastach posiada rczne wykrywacze metalu. W przypadku wykrycia broni ju przed przyjciem na oddzia ratunkowy jest ona konfiskowan przez personel odpowiedzialny za bezpieczestwo. Na pocztku badania naley zawsze prbowa komunikacji sownej z chorym, cho nie we wszystkich przypadkach bdzie to moliwe. 0 ile chorzy mogcy wiadomie kontrolowa swoje zachowanie maj prawo odmwi leczenia, istniej przepisy nakadajce na personel oddziau ratunkowego obowizek zatrzymywania i obezwadniania pacjentw, ktrzy mog stanowi zagroenie dla siebie lub innych. Nigdy nie naley prbowa obezwadnia chorego samodzielnie. W przypadku poczucia zagroenia ze strony chorego lekarz powinien natychmiast przerwa zbieranie wywiadu. Jeli pacjent zagraa personelowi, naley poinformowa pracownikw odpowiedzialnych za bezpieczestwo. Najlepiej, aby taki zesp skada si z piciu osb, z ktrych cztery zajmuj si kad z czterech koczyn chorego, a kierujcy zespoem jego gow (w przypadku, gdy osoba chora jest kobiet, jednym z czonkw zespou powinna by kobieta). Przed unieruchomieniem pacjenta kierujcy zespoem prosi go o wspprac. Gdy chory odmawia, zesp zblia si do niego z boku. Pacjenta chwyta si za kad koczyn (koczyny grne na wysokoci okci, koczyny dolne na wysokoci kolan) oraz za gow i przytrzymuje; nastpnie chory zostaje przypity do ka. Najlepiej uywa unieruchomie poduszkowych i ukada chorego w pozycji lecej na boku, by zapobiec aspiracji do drg oddechowych. Nie wolno zapomina o prowadzeniu dokumentacji zalece i wskaza do unieruchomienia. Bezporednio po unieruchomieniu naley oceni stan chorego, stwierdzi, czy nie ma urazw; trzeba te okresowo bada stan oglny oraz stan ukrwienia i unerwienia koczyn. W karcie chorego naley w peni dokumentowa powody unieruchomienia oraz

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wydane zalecenia. [Warunki i zasady zastosowania przymusu bezporedniego w odniesieniu do osb z zaburzeniami psychicznymi okrela artykul8 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego oraz odpowiednie przepisy wykonawcze - przyp. tum.]. Oglnie mona przyj, e chorzy, u ktrych utrzymuj si zachowania agresywne, wymagaj podania rodkw farmakologicznych. Szybkie uspokojenie mona uzyska stosujc leki z grupy benzodiazepin i/lub neuroleptykw. Choremu naley zaproponowa doustne podanie leku. Trzeba jednak by przygotowanym na podawanie lekw we wstrzykniciach. W przypadku koniecznoci szybkiego uspokojenia chorego agresywnego najczciej uywanym rodkiem jest haloperydol. Lek moe by podawany doustnie, dominiowo lub doylnie (cho Komisja ds. ywnoci i Lekw nie zaakceptowaa leku do podawania doylnego). Dawki haloperydolu dostosowuje si do reakcji chorego na dawk pocztkow. U modego, dorosego pacjenta zdrowego stosuje si dawk 5-10 mg, natomiast chorzy w wieku starszym powinni otrzymywa dawk 1-2 mg. Dawk mona powtarza co 3p160 min, do trzech razy. Najczciej wystpujcym objawem ubocznym po podaniu haloperydolu jest ostra dystonia (patrz podrozdzia 19.5). Lorazepam, lek z grupy benzodiazepin, moe by podawany sam lub w poczeniu z haloperydolem. Jest on lekiem z wyboru w przypadku podejrzenia, e przyczyn zachowania agresywnego stanowi odstawienie substancji psychoaktywnej lub zatrucie ni. Pocztkowa dawka lorazepamu u dorosych wynosi 2 mg (i.v. lub i.m.); mona j powtarza co 30-60 min, a do cakowitej dawki 5(, Ing, [W Polsce nie ma preparatw lorazepamu do stosowania parenteralnego - przyp. tum.]. Alternatywnym lekiem z grupy benzodiazepin jest alprazolam (podawany w dawce 1 mg doustnie co 2 godz., do dawki cakowitej 4 mg) ktry moe by skuteczny wleczeniu nagych stanw psychiatrycznych. W celu uspokojenia chorego agresywnego mona uy rwnie droperydolu, podawanego doylnie w dawce 1-2 mg co 20-30 min.

489

Kryteria hospitalizacji
Zasad ogln jest, e chorzy, ktrzy stanowi zagroenie dla siebie lub innych, u ktrych wystpuj nasilone objawu psychotyczne lub, u ktrych podejrzewa si organiczn lub somayczn przyczyn zachowania agresywnego, wymagaj przyjcia do szpitala. W przypadku, gdy istniej przesanki, e chory stwarza zagroenie, a odmawia przyjcia, powinno si zastosowa przyjcie wbrew woli (procedura ta jest dozwolona przez prawo wszystkich stanw USA) w celu przeprowadzenia oceny psychiatrycznej. [Przyjcia wbrew woli celem obserwacji i leczenia reguluj w naszym kraju art. 23 i 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego - przyp. tum.]. Ponadto lekarz oddziau ratunkowego ma obowizek ostrzeenia osb mogcych by obiektem agresji chorego. W przypadku ucieczki pacjenta lub niemonoci zatrzymania go w szpitalu lekarz powinien zawiadomi policj.

490

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBJCZYMI

Opis

Samobjstwo jest dziesit, co do czstoci przyczyn mierci w Stanach zjednoczonych. Mczyni dokonuj samobjstw 4 razy czciej ni kobiety, cho kobiety podejmuj prby samobjcze 10 razy czciej ni mczyni. Podwyszone ryzyko zachowa samobjczych wystpuje w wieku podeszym. Poza wiekiem i pci, do czynnikw zwizanych z wikszym prawdopodobiestwem popenienia prby samobjczej zalicza si uprzednie wystpowanie zaburze psychicznych lub objaww duej depresji, naduywa, nie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, przewlek chorob lub kalectwo, z sytuacj finansow, samobjstwo lub prby samobjcze u czonkw rodziny oraz brak wsparcia spoecznego (osoby yjce w separacji, owdowiae, rozwiedzione, nie majce bliskiej rodziny ani przyjaci).

Wywiad
Zadaniem lekarza oddziau ratunkowego jest ocena zarwno moliwoci popenienia samobjstwa, jak i ryzyka zagroenia samobjstwem. Groba popenienia samobjstwa powinna by zawsze uwaana za stan nagy i nie wolno jej lekceway. Na moliwo zachowa samobjczych u chorego mog wskazywa niektre przesanki, np. udzia w wypadkach drogowych, w ktrych uczestniczy tylko samochd chorego; wystpowanie u chorego zachowa wysokiego ryzyka; poszukiwanie pomocy medycznej z niejasnych powodw; znaczna zmiana osobowoci chorego zauwaona przez rodzin lub przyjaci; dowiadczanie w przeszoci przemocy. Aby oceni ryzyko wystpujce u chorego, badajcy powinien zadawa mu pytania dotyczce poczucia obnionego nastroju, ale take wprost zapyta go, czy pojawiaj si u niego myli samobjcze. O wiele bardziej niebezpieczne od zadawania bezporednich pyta jest niestawianie ich w ogle i przeoczenie objaww depresji grocej popenieniem samobjstwa. Naley okreli, na ile powana bya prba samobjcza. Gwatowne dziaania autoagresywne (postrzay, kucia noem) wskazuj na due zagroenie samobjstwem. Trzeba te oceni tzw. trzy P: dziaanie z premedytacj, planowanie czynu oraz prawdopodobiestwo odratowania. Pomocne w ocenie zagroenia jest zebranie wywiadu od rodziny, przyjaci oraz lekarzy prywatnych chorego.

Badanie fizykalne
Patrz podrozdzia 19.1.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne
Patrz podrozdzia 19.1.

491

Leczenie
Naley doprowadzi do stabilizacji stanu chorego. Nigdy nie wolno zostawia pacjenta samego. Chory z tendencjami samobjczymi powinien by cile obserwowany przez cay okres przebywania na oddziale ratunkowym, aby zapobiec nie tylko moliwoci samookaleczenia, ale rwnie ucieczce ze szpitala. Trzeba si upewni, czy chory nie ma przy sobie, niebezpiecznych przedmiotw (w tym rwnie zapaek) i czy takie przedmioty nie znajduj si w miejscu, w ktrym przebywa. Chorego naley obserwowa rwnie wtedy, gdy korzysta z toalety. Nie naley ocenia zachowania chorego, trzeba natomiast powici nur odpowiedni uwag. Nie wolno gani pacjenta za jego zachowanie. Trzeba podkrela, e moe on oczekiwa pomocy ze strony rodziny, przyjaci oraz personelu medycznego. Naley umoliwi rodzinie i przyjacioom rozmow z chorym, a take pozwoli choremu na wyraenie negatywnych uczu, poniewa moe to osabi jego tendencj do zachowa samobjczych. Naley zawiadomi lekarza prowadzcego. W przypadku, gdy chory jest w trakcie leczenia, trzeba jak najszybciej skontaktowa si z jego terapeut, gdy mona w ten sposb uzyska cenne informacje, pomocne w leczeniu ostrego stanu. Zwykle nie jest konieczne farmakologiczne uspokajanie chorego. Lekw uspokajajcych nie naley podawa pacjentom, ktrzy przedawkowali leki lub zatruli si lekami (z wyjtkiem ostrego zatrucia lekami sympatykomimetycznymi, fencyklidyn oraz halucynogenami). Chorzy, u ktrych wystpuj zachowania gwatowne lub agresywne, mog wymaga zastosowania procedury szybkiego uspokojenia farmakologicznego (patrz podrozdzia 19.2). Naley jak najszybciej zleci konsultacj psychiatryczn. aden chory z moliwoci wystpienia zachowania samobjczego nie powinien opuszcza oddziau ratunkowego bez konsultacji psychiatrycznej. Wszystkie poczynania i demonstracje ze strony pacjenta powinno si traktowa powanie. Chorych wykazujcych zaburzenia psychiczne oraz tendencje zabjcze lub samobjcze naley zatrzyma na oddziale ratunkowym (jeli to konieczne - nawet wbrew ich woli) do czasu zbadania przez psychiatr.

Kryteria hospitalizacji
Decyzj o przyjciu do szpitala chorego z zachowaniami samobjczymi podejmuje zwykle psychiatra. Niekiedy jednak pacjent taki wymaga przyjcia na oddzia internistyczny lub chirurgiczny z powodu urazw, odniesionych podczas prby samobjczej. U tych chorych przed opuszczeniem przez nich oddziau ratunkowego powinno si dokona dokadnej oceny ryzyka popenienia samobjstwa. Pacjenci, u ktrych podejrzewa si powane zagroenie samobjstwem lub, u ktrych ryzyka popenienia samobjstwa nie mona

492

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jednoznacznie okreli (np. chorzy z zaburzeniami wiadomoci), powinni by podczas przebywania w szpitalu poddani cisej obserwacji.

19.4 ORGANICZNE ZESPOY MZGOWE

Opis
Do organicznych zespow mzgowych zalicza si zesp majaczeniowy (delirium) oraz otpienie. Powstaj one w nastpstwie pierwotnego zaburzenia czynnoci mzgu lub stanowi przejaw takiego zaburzenia powstaego w przebiegu choroby somatycznej. Zespl majaczeniowy to ostry, przemijajcy stan zaburze wiadomoci, natomiast otpienie jest definiowane jako nabyta utrata funkcji poznawczych. Lekarz dyurny musi umie odrni chorych z przewlekymi, nieodwracalnymi stanami upoledzenia czynnoci intelektualnej (choroba Alzheimera) od pacjentw, u ktrych u podoa zaburze wystpuj czynniki etiologiczne moliwe do leczenia i odwracalne. Nierozpoznanie zaburze wiadomoci moliwych do leczenia moe doprowadzi do wystpienia u chorego nieodwracalnego uszkodzenia mzgu lub nawet do mierci. Zesp majaczeniowy jest, bowiem objawem, a nie jednostk chorobow i moe by spowodowany rnorodnymi przyczynami (patrz tab. 19.4.1). Czsto wystpowania zespow otpiennych wzrasta po 65 roku ycia (dotycz one wtedy 5-10% chorych), osigajc szczyt u osb po 80 roku ycia (3040%). Najczciej obserwuje si zespoy otpienne o etiologii pierwotnie zwyrodnieniowej (choroba Alzheimera) oraz miadycowej (wielozawaowe). Odwracalne przyczyny zespow otpiennych zostay wymienione w tabeli 19.4.2. Naley rwnie pamita, e zesp majaczeniowy moe si nakada na zesp otpienny.

Wywiad
Chorzy skar si gwnie na zaburzenia w zakresie czynnoci poznawczych, zachowania, pamici lub sprawnoci intelektualnej. Przy zbieraniu wywiadu naley korzysta z wszystkich moliwych rde (rodzina, opiekunowie, dawne historie choroby). Badanie przy ku chorego obejmuje dokadny przegld poprzednich bada stanu fizycznego i psychicznego (stan wyjciowy), badania w kierunku wczeniejszych urazw (gwnie urazw gowy), zaburze somatycznych i zaywanych lekw oraz wywiad rodowiskowy (naduywanie alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, sytuacja yciowa). Objawy wskazujce na zesp majaczeniowy to: szybka ewolucja symptomw (w cigu kilku godzin lub dni), zmienny stan psychiczny (w tym okresy nie zaburzonego funkcjonowania), upoledzenie pamici krtkoterminowej, omamy (szczeglnie wzrokowe i dotykowe), wystpowanie powanych chorb somatycznych (AIDS, nadcinienie, cukrzyca, choroba nowotworowa), wiek < 65 lat oraz brak zaburze psychicznych w wywiadzie. Zesp otpienny wystpuje czciej u osb starszych i charakteryzuje si dugotrwaym rozwojem objaww

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(trwajcym kilka miesicy), upoledzeniem pamici dugoterminowej, omamami suchowymi oraz wystpowaniem w wywiadzie zaburze stanu psychicznego. Tabela 19.4.1 Przyczyny zespou majaczeniowego Metaboliczne (hipoglikemia, kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy, hiperosmolarno osocza) Niedotlenienie (zawa minia sercowego, zapalenie puc, zator pucny, obturacyjna choroba oskrzeli) Zakaenie (zapalenie opon mzgowych, zapalenie mzgu, zapalenie puc, posocznica) Stany, w ktrych wystpuje niska objto wyrzutowa serca (zawa minia sercowego, zaburzenia rytmu, przewleka niewydolno krenia) Zaburzenia napadowe (stany ponapadowe, padaczka skroniowa) Krwotok rdczaszkowy lub niedokrwienie mzgu (krwiak podtwardwkowy, krwawienie podpajczynwkowe, udar mzgu, przemijajce niedokrwienie OUN) Mocznica i zespoy podializacyjne Encefalopatia nadcinieniowa i wtrobowa Ostre zatrucia Alkohol Substancje psychoaktywne (kokaina, amfetaminy, LSD) Leki (pochodne naparstnicy, leki obniajce cinienie, leki o dziaaniu antycholinergicznym, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, kortykosteroidy, cymetydyna) Trucizny (tlenek wgla, organiczne zwizki fosforu, metale cikie) Leki dostpne bez recepty (leki o dziaaniu przeciwhistaminowym, rodki zmniejszajce obrzk luzwki nosa, preparaty dietetyczne oraz rodki odchudzajce)a Ostre zespoy odstawienia (alkoholu, lekw uspokajajco-nasennych) Inne Hipotermia lub gorczka Zaburzenia autoimmunizacyjne (tocze ukadowy, guzkowate zapalenie ttnic) Zaburzenia hormonalne (choroba Addisona, niedoczynno lub nadczynno gruczou tarczowego, hipokalcemia lub hiperkalcemia, porfiria)
a

493

Zaywanie wielu lekw jest szczeglnie czste u osb w starszym wieku.

Badanie fizykalne
Uwaga: Objawy stwierdzane w badaniu przedmiotowym s bardzo rnorodne i wynikaj z choroby podstawowej. Szczegln uwag naley zwrci na wygld oglny, parametry yciowe, badanie neurologiczne oraz badanie stanu psychicznego.

494

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Stan oglny. Obserwowa wygld pacjenta (np. schorowany, kachektyczny) oraz zachowanie (np. pobudzenie, senno), a take poszukiwa objaww dysfunkcji ukadu autonomicznego (nadmierna potliwo, rozszerzone renice). Ocena czynnoci yciowych. Jakiekolwiek odchylenie od normy (gorczka, przyspieszona czynno serca, nadcinienie) powinno skania do skrupulatnego poszukiwania przyczyny somatycznej. Badanie neurologiczne. Odnotowa wystpowanie istotnych odchyle; (drenia, niezbornoci, ruchw mioklonicznych, drenia grubofalistego - trzepotu wywoanego chorobami wtroby) oraz przeprowadzi dokadne badanie ukadu ruchowego i czuciowego, a take badanie odruchw, objaww mdkowych oraz chodu. Stan psychiczny. W rnicowaniu zespou majaczeniowego z zespoem otpiennym najistotniejsza jest ocena stanu wiadomoci chorego. Pacjent z zespoem otpiennym wykazuje stay poziom pobudzenia w odpowiedzi na bodce, podczas gdy u chorego z zespoem majaczeniowym poziom pobudzenia (wiadomoci) ulega wahaniom. Tabela 19.4.2 Odwracalne przyczyny zespow otpiennych Uyteczn technik mnemoniczn umoliwiajc zapamitanie odwracalnych przyczyn otpienia jest anglojzyczna nazwa DEMENTIA: D (drug toxicity) - toksyczno lekw (leki psychoaktywne, uspokajajco, nasenne, przeciwparkinsonowskie) E (emotional disorders - zaburzenia emocjonalne (tzw. otpienie rzekomo pseudodementia) - wystpujce w przebiegu gbokiej depresji) M (metabolic and endocrine disturbances) - zaburzenia hormonalne i metaboliczne (hipoglikemia, obrzk luzowaty, stany hiperosmolarnoci osocza, zaburzenia elektrolitowe, encefalopatia wtrobowa E (eyes and ears) - oczy i uszy (zaburzenia wzroku i suchu) N (nutritional disorders) - niedobory ywieniowe (witamina B12, kwas foliowy, tiamina) oraz wodogowie normotensyjne T (tumors) - guzy (pierwotne lub przerzutowe nowotwory o.u.n.) oraz urazy (krwiak podtwardwkowy) I (infection) - zakaenie (zapalenie opon mzgowych, zapalenie mzgu, zapalenie puc, kita trzeciorzdowa) A (atherosclerotic complications) - powikania miadycy (udary, zawa minia sercowego, przemijajce stany niedokrwienia, przewleka niewydolno krenia)

Badania diagnostyczne
Naley je wykonywa stopniowo: najpierw przeprowadzi badania skriningowe w kierunku powanych zaburze fizjologicznych (stenie glukozy, pulsoksymetria,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

morfologia krwi, elektrolity surowicy, glukoza, mocznik, kreatynina, wap, EKG, zdjcie przegldowe klatki piersiowej, gazometria ttnicza). Celowo wykonywania dalszych bada (tomografia komputerowa gowy, nakucie ldwiowe, badania czynnoci wtroby, toksykologiczne badania skriningowe, VDRL, badania czynnoci tarczycy) jest uwarunkowana wynikami uzyskanymi w badaniu przedmiotowym oraz we wstpnych badaniach laboratoryjnych.

495

Leczenie
Pocztkowa ocena i postpowanie powinny przebiega tak jak w przypadku kadej innej medycznej sytuacji nagej, ze zwrceniem szczeglnej uwagi na zapewnienie w przypadkach nagych dronoci drg oddechowych, czynnoci oddechowej i czynnoci ukadu krenia. Zawsze naley bra pod uwag moliwo wystpowania hipoglikemii i wykona albo oznaczenie stenia glukozy przy ku chorego, albo test z podaniem glukozy bez wstpnych bada. Jeli etiologia zaburzenia jest niejasna lub wywiad potwierdza naduywanie alkoholu, naley poda tiamin. W przypadku podejrzenia zapalenia opon mzgowych podaje si antybiotyki. Gdy tylko jest to moliwe, naley zawsze leczy chorob podstawow. W przypadkach nasilonego pobudzenia oraz wystpowania zaburze zachowania moe zaistnie konieczno unieruchomienia chorego w celu uniknicia jego samouszkodzenia i poszkodowania innych osb. Przy podejmowaniu decyzji o podaniu lekw uspokajajcych trzeba zachowa ostrono, poniewa w pniejszym okresie mog one powodowa znieksztacenie klinicznego obrazu zaburzenia.

Kryteria hospitalizacji
U wikszoci chorych z zespoem majaczeniowym wystpuje ostra choroba somatyczna, ktra wymaga przyjcia do szpitala. Wyjtki od tej reguy obejmuj: Stany ponapadowe u chorych na padaczk; Ostre zatrucia alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi; Hipoglikemi u osoby chorej na cukrzyc, jeli etiologia jest znana, mona jej zapobiega i najprawdopodobniej nie bdzie si w przyszoci powtarza (np, jeeli chory bdzie spoywa wszystkie zaplanowane posiki). Chorzy z przewlekymi zespoami otpiennymi bd wymagali hospitalizacji, jeli: W przeszoci nie dokonano diagnostyki etiologicznej zespou otpiennego, a jest ona niemoliwa do przeprowadzenia w warunkach ambulatoryjnych; Wystpuje ostra choroba somatyczna, ktra powoduje pogorszenie stanu psychicznego; Nie maj oni odpowiedniego wsparcia spoecznego (s niezdolni do samodzielnego mieszkania lub bezdomni).

496

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Prowadzenie chorego z przewlekym zespoem otpiennym jest postpowaniem wielodyscyplinarnym, wymagajcym wsppracy internisty, psychiatry oraz pracownika opieki spoecznej.

19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE

Opis
Objawy pozapiramidowe s zwizane z zaburzeniem rwnowagi pomidzy przekanictwem cholinergicznym i dopaminergicznym, ktre prowadzi czsto do zaburze ruchowych. Dziaania niepodane lekw neuroleptycznych na ukad pozapiramidowy zale od dawki leku i siy jego dziaania, wystpuj czciej w starszym wieku i mog si pojawi zarwno po podaniu pojedynczej dawki leku, jak i w przebiegu dugotrwaej terapii. Akatyzja, lub niepokj ruchowy, jest najczciej wystpujcym zaburzeniem pozapiramidowym zwizanym z zaywaniem lekw psychotropowych. Do innych nale: akineza, czyli choroba Parkinsona wywoana lekami, pne dyskinezy (mimowolne stereotypowe ruchy, najczciej ust, jzyka i warg), drenie okooustne (objaw pyszczka krlika) oraz ostre reakcje dystoniczne (dyskinetyczne, mimowolne, stereotypowe, rytmiczne lub dziwaczne skurcze miniowe, ktre wystpuj w cigu 48-72 godz. po podaniu pierwszej dawki leku neuroleptycznego (tab. 19.5.1). Zoliwy zesp poneuroleptyczny (neuroleptic malignant syndrome NMS) jest najpowaniejszym powikaniem wynikajcym z zaywania lekw przeciwpsychotycznych. Objawia si zmienionym stanem psychicznym, sztywnoci mini, gorczk oraz zaburzeniami w zakresie ukadu autonomicznego. Objawy NMS pojawiaj si bez uchwytnej przyczyny i mog wystpi w kadym okresie leczenia neuroleptykami (nawet po zaprzestaniu podawania leku). Rozpoznanie rnicowe w przypadku wystpienia objaww pozapiramidowych powinno obejmowa reakcje konwersyjne, napady drgawkowe, tec, ukszenia przez pajka (np. czarn wdow), zaburzenia krenia mzgowego oraz chorob Parkinsona. Tabela 19.5.1 Powszechnie uywane leki i toksyny mogce wywoywa reakcje dystonicznea Haloperydol i butyrofenony Metoklopramid Fenotiazyny (chloropromazyna, prochlorperazyna, flufenazyna) Inne: fencyklidyna, strychnina, fenytoina, kokaina, metylofenylotetrahydropirydyna (MPTP)
a

lit,

Pacjenci z reakcjami dystonicznymi trafiaj na oddziay ratunkowe z wstpnym podejrzeniem zatrucia diazepamem, jednak czsto okazuje si, e reakcje te s

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wywoane haloperydolem lub fenotiazynami. Najczciej reakcje dystoniczne obserwuje si u osb stosujcych doylnie leki odurzajce.

497

Wywiad
Chorzy, ktrzy zaywaj lekw neuroleptycznych i rodkw o podobnym dziaaniu (najczciej lekw fenotiazynowych o dziaaniu przeciwwymiotnym), mog zgasza si na oddzia ratunkowy podajc rne objawy uboczne, zarwno dugo-, jak i krtkotrwae. Objawy pozapiramidowe to m.in. niepokj, tiki, sztywno, drenie, chwiejna postawa, powczcy chd, zaburzenia wymowy oraz trudnoci w poykaniu (linienie si) lub w uciu. Symptomy te mog by na tyle nasilone, e upoledzaj funkcjonowanie chorego. Ostra dystonia moe wywoywa silny lk i poczucie znacznego dyskomfortu u pacjenta. Chorzy zgaszaj rwnie skargi zwizane z antycholinergicznym dziaaniem lekw (sucho w ustach, zamazane widzenie, poczucie nadmiernego uspokojenia, zatrzymanie moczu, zaburzenia cyklu miesiczkowego, ginekomastia, hipotonia ortostatyczna oraz zaburzenia czynnoci poznawczych).

Badanie fizykalne
Ocena czynnoci yciowych. W przypadku podwyszonej temperatury ciaa naley rozway moliwo wystpowania zoliwego zespou poneuroleptycznego (u chorego niezdolnego do wsppracy naley dokona pomiaru temperatury w odbytnicy). W zespole tym obserwuje si przyspieszon czynno serca oraz zmienne cinienie ttnicze (niedo cinienie i nadcinienie) lub zaburzenia ze strony ukadu autonomicz- nego (nadmierne pocenie). Naley zwrci uwag na prawidowo oddechu; rzadk postaci reakcji dystonicznej, mogc doprowadzi do mierci, jest ostry skurcz krtani, w ktrym skurcz mini krtani i garda powoduje krztuszenie si, wystpienie sinicy i niewydolno oddechow - przy braku odpowiedniego leczenia moe wtedy nastpi uduszenie. Badanie neurologiczne. Spektrum objaww dystonicznych obejmuje napa- dy przymusowego patrzenia (tzw. przeomy oczne), skurcze mini szczki, jzyka i garda, krcz karku (skrcanie szyi) boczny i tylny, opistotonus (maksymalny przerost krgosupa), przymusowe grymasowanie twarzy i jzyka oraz skrt miednicy (skurcz mini cian jamy brzusznej). Parkinsonizm wywoany lekami moe si objawia bradykinez, sztywnoci typu koa zbatego, powczcym chodem, dreniem jzyka, maskowatoci twarzy oraz dreniem spoczynkowym, ktre czasem wystpuje jednostronnie.

Badania diagnostyczne
Nieprawidowoci w badaniach laboratoryjnych stwierdzane przy zoliwym zespole poneuroleptycznym obejmuj leukocytoz, hiperkaliemi, mioglobinuri oraz wzrost aktywnoci kinazy kreatynowej (CPK), transaminaz, dehydrogenazy

498

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mleczanowej i fosfatazy zasadowej. Niektre leki przeciwpsychotyczne mog wywoywa agranulocytoz (zwaszcza klozapina) oraz zaburzenia czynnoci wtroby.

Leczenie
Pocztkowo postpowanie jest ukierunkowane na utrzymanie dronoci drg oddechowych i podtrzymanie krenia; w razie potrzeby podaje si tlen i monitoruje chorego. Jeli istnieje konieczno podniesienia cinienia krwi przy wystpieniu hipotonii wywoanej pochodnymi fenotiazyny i opornej na leczenie, naley podawa pyny. Nie podaje si dopaminy ani adrenaliny (fenotiazyny s silnymi blokerami receptorw a-adrenergicznych); mona natomiast zastosowa lewarterenol lub fenylefryn. Przy podejrzeniu przedawkowania leku naley rozway wdroenie postpowania odtruwajcego. Ostre reakcje dystoniczne szybko ustpuj po podaniu difenyhydraminy (50 mg doylnie lub dominiowo) lub benzatropiny (1-2 mg doylnie lub dominiowo). [W Polsce dostpny jest biperyden do podawania dominiowego (Akineton) 2 mg - przyp. tum.]. Benzodiazepiny (diazepam 0,1 mg/kg m.c.) s tu rwnie skuteczne, zwaszcza gdy leki antycholinergiczne nie powoduj poprawy lub u chorych z gorczk, u ktrych wystpuje upoledzenie czynnoci termoregulacyjnej. Jeli po leczeniu objawy nie ustpuj lub obserwuje si tylko czciow popraw, dawk leku mona powtrzy po 15-30 min. Jeeli po podaniu drugiej dawki nie ma poprawy, lekarz oddziau ratunkowego winien rozway moliwo wystpowania u chorego innego zaburzenia. Po ustpieniu objaww choremu naley zaleci Stosowanie przez trzy dni leczenia doustnego difenhydramin (50 mg 4 x dziennie), benzatropin (1-2 mg 2 X dziennie) lub triheksyfenidylem (5 mg Z x dziennie). W przypadku, gdy chory wymaga dugotrwaego podawania lekw przeciwpsychotycznych, naley przedyskutowa z lekarzem prowadzcym jednoczesne podawanie benzatropiny. Akatyzja i akineza mog nie ustpowa po podaniu leku przeciwparkinsonowskiego. W takiej sytuacji naley rozway podawanie benzodiazepiny, zmniejszenie dawki neuroleptyku lub jego zamian na inny lek neuroleptyczny. Obecnie nie jest znany pewny i skuteczny sposb leczenia pnych dyskinez. Leki antycholinergiczne nie tylko nie s tu pomocne, ale nawet mog pogorszy stan chorego. Badana jest przydatno rnych lekw, takich jak baklofen, benzodiazepiny, lewodopa, bromokryptyna oraz sole litu. NMS powinno si leczy natychmiast. Po wykluczeniu innych zagraajcych yciu czynnikw etiologicznych, terapia NMS obejmuje dziaania podtrzymujce parametry yciowe (zapewnienie dronoci drg oddechowych, utrzymywanie wspomagania ukadu krenia, monitorowanie zaburze rytmu serca, kontrolowanie hipoglikemii itp.), szybkie ochodzenie chorego (patrz podrozdzia 18.1), zahamowanie nadmiernej aktywnoci miniowej (doylne podanie benzodiazepin) oraz odstawienie neuroleptyku. Leki czsto uywane w celu agodzenia objaww NMS to dantrolen oraz bromokryptyna. W przypadku adnego z tych lekw nie wykazano jednak w sposb definitywny znaczcego

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wpywu na nasilenie ani na czas trwania NMS. Nie naley podawa lekw antycholinergicznych, poniewa mog one upoledza pocenie si i w ten sposb pogbia hipertermi.

499

Kryteria hospitalizacji
Zoliwy zesp poneuroleptyczny, jest stanem nagym, zagraajcym yciu (zejcie miertelne wystpuje najczciej na skutek powika oddechowych, nerkowych lub sercowo-naczyniowych) i wymaga intensywnej opieki medycznj. Oglnie uwaa si, e wikszo pozostaych objaww pozapiramidowych mona skutecznie leczy na oddziale ratunkowym i nie trzeba przyjnlowa chorych do szpitala. Przed przepisaniem jakichkolwiek lekw przeciwpsychotycznych lub odstawieniem prowadzonego leczenia neuroleptykami naley przedyskutowa przypadek z lekarzem prowadzcym lub z dyurnym psychiatr.

500

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XX. Zagadnienia prawne, spoeczne i etyczne

20.1 PRZEMOC W RODZINIE
Opis

Przemoc w rodzinie, stanowica jeden z problemw zdrowia publicznego, definiowana jest jako stosowanie przymusu prowadzcego do sytuacji, w ktrej jedna osoba dominuje nad drug w celu zdobycia wadzy i kontroli nad jej yciem. W rozpoznawaniu zjawiska przemocy w rodzinie lekarze odgrywaj znaczc rol. Niestety w wielu przypadkach przemoc w rodzinie prowadzi do powstania zespou osoby maltretowanej". Zesp ten obejmuje objawy zwizane z wielokrotnym maltretowaniem, uszkodzeniami ciaa, oglnymi dolegliwociami zdrowotnymi spowodowanymi przemoc, psychologicznymi obelgami, napastowaniem seksualnym, postpujc izolacj spoeczn, niezaspokojeniem potrzeb, zastraszeniem. Charakterystyka przemocy i represjonowania osb sabszych fizycznie przez osoby fizycznie silniejsze wyjania kwesti, dlaczego mczyni czciej maltretuj kobiety. Wiadomo, i mczyni mog by take ofiarami przemocy kobiet, ale rzadko obserwuje si u nich wspomniany zesp osoby maltretowanej". 1 cho czciej uywa si okrelenia neutralnego odnonie do pci - przemoc maeska, w 95% wszystkich przypadkw przemocy s o ni oskareni mczyni. W Stanach Zjednoczonych kobiety najczciej padaj ofiar pobicia, molestowania, gwatu lub zabjstwa, dokonywanych przez obecnego lub byego partnera seksualnego. Maltretowanie jest najczstsz przyczyn uszkodze ciaa u kobiet - czstsz ni Wypadki drogowe, napady i gwaty razem wzite. Ustalono, e co 7,4 s kobieta jest bita przez swojego ma. Okazuje si rwnie, e kobieta, ktra prbuje uciec od swojego przeladowcy poprzez rozwd lub separacj, moe zwikszy ryzyko dowiadczenia z jego strony przemocy lub prawdopodobiestwo morderstwa. Przemoc w rodzinie jest problemem globalnym i dotyczy ludzi obydwu pci, niezalenie od rasy, grupy etnicznej i warunkw spoecznoekonomicznych. Zesp osoby maltretowanej" z definicji obejmuje w wywiadzie: obelgi sowne i uszkodzenia ciaa, nieskuteczne poszukiwanie pomocy, a takie napastowanie seksualne, oglne dolegliwoci zdrowotne oraz powane pro blemy psychospoeczne. Stopie uszkodzenia ciaa jest czsto nieznaczny tylko 4% przypadkw wymaga hospitalizacji. Charakterystyczn cech wskazujc na istnienie przemocy w rodzinie jest powtarzanie si wizyt pacjenta maltretowanego na oddziale pomocy doranej. Uszkodzenia ciaa zwykle zlokalizowane s centralnie. Chocia w wikszoci, przypadkw stosowanie przemocy czy si z uszkodzeniami ciaa, te ostatnie nie musz wiadczy o istnieniu przemocy

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

spord wszystkich kobiet zgaszajcych si z obraeniami ciaa na oddzia pomocy doranej u 20-45% przyczyn obrae jest przemoc fizyczna. Powtarzajce si epizody napastowania fizycznego, ale rwnie i psychologicznego czy emocjonalnego, prowadz do zespou pourazowego, ktry klinicznie manifestuje si wieloma dolegliwociami somatycznymi.

501

Wywiad
Maltretowana kobieta, ktra zgasza si na oddzia ratunkowy, dowiadcza blu zarwno fizycznego, jak i emocjonalnego. Czsto te odczuwa ona wstyd i obaw przed wymianiem oraz upokorzeniem - boi si przyzna, e jest bita przez swojego ma lub chopaka. Moe si te czu winna; czsta wierzy w to, e bya odpowiedzialna za dowiadczon przemoc (np. nie przygotowaa obiadu dzieci pakay). Czasem nie mwi prawdy, poniewa zostaa zastraszona. Personel oddziau ratunkowego musi nie tylko cechowa si du podejrzliwoci, ale take delikatnie zebra od pacjentki dokadny wywiad. Typowe urazy oraz zachowania, ktre sugeruj istnienie przemocy, przedstawiono poniej. Liczne obraenia tuowia. Wikszo urazw dotyczy koczyn. Ponadto niewiele sytuacji, oprcz przemocy, moe prowadzi do uszkodzenia ciaa o zrnicowanej lokalizacji, a szczeglnie do uszkodze obustronnych. Wywiad niewyjaniajcy powodu zranienia. Wyjanienia, ktre nie s przekonujce, co do przyczyny powstaych uszkodze ciaa, powinny nasuwa podejrzenie przemocy fizycznej (np. siniak okularowy na skutek upadku ze schodw). Czste wizyty na oddziale ratunkowym. Maltretowane kobiety czsto maj karty informacyjne, ktre relacjonuj powtarzajce si wizyty z powodu niewielkich zranie lub na pozr znikomych dolegliwoci. Pne zgaszanie uszkodze ciaa. Maltretowane kobiety czsto powstrzymuj si od korzystania z opieki medycznej bezporednio po pobiciu i mog si po ni zgasza z opnieniem. Cia. Maltretowanie czsto rozpoczyna si lub nasila w trakcie ciy. W odniesieniu do kobiet w ciy, ktre doznay zranie lub cierpi z powodu blu brzucha albo krwawienia, naley podejrzewa, e byy bite. U kobiet maltretowanych wzrasta czsto poronie spontanicznych. Agresywny partner. Pobitej kobiecie zgaszajcej si na oddzia ratunkowy czsto towarzyszy sprawca pobicia. Obawia si on zarwno o to, e u ofiary mogo doj do powanych uszkodze ciaa, jak i o to, e moe ona go oskary o cielesne zncanie si. Agresywny, nadopiekuczy partner, ktremu zaley na udzieleniu wywiadu lub, ktry nie zgadza si na pozostawienie ofiary samej z lekarzem, powinien si znale na licie podejrzanych. Usiowanie samobjstwa. Maltretowana kobieta moe znajdowa si w kracowej depresji. Depresja i naduywanie lekw. Powtarzajce si zncanie powoduje czasem u ofiary depresj i utrat szacunku do siebie samej. Maltretowana kobieta

502

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moe szuka ucieczki od rzeczywistoci poprzez leki lub naduywanie alkoholu. Dolegliwoci somatyczne. Takie dolegliwoci, jak: bezsenno, nieokrelone ble odka lub klatki piersiowej, dysfagia lub hiperwentylacja mog by wynikiem staego stanu lku i niepokoju.

Badanie fizykalne
Stan oglny. Kobieta moe by wstrznita, histeryczna, przestraszona. Ocena czynnoci yciowych. Zwrci uwag na ewentualn hiperwentylacj i tachykardi. Skra. Odnotowa umiejscowienie i rozmiar uszkodze urazowych. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Zbada czaszk w kierunku obecnoci urazu, krwiakw okularowych i objawu Battle'a. Jama brzuszna. Zbada ostronie brzuch oceniajc tkliwo, szczeglnie wok ledziony (uszkodzenie ledziony). Miednica. Zbada u wszystkich kobiet zgaszajcych krwawienie z drg rodnych lub napastowanie seksualne. Koczyny. Sprawdzi, czy nie wystpuj urazy stawu z naderwaniem wizade, przemieszczenia, oparzenia lub zamania.

Badania diagnostyczne
S podyktowane objawami klinicznymi. Naley pamita o moliwoci istnienia urazw ukrytych. Do wykazania rozlegoci uszkodze bardzo przydatne s fotografie.

Leczenie
Wywiad jest niezmiernie wan czci wizyty na oddziale ratunkowym. Pacjent w trakcie zbierania wywiadu musi by z lekarzem sam, bez partnera. Zadawane pytania powinny by taktowne, oglne i mie rutynowy charakter. Mona na przykad, zauwaywszy siniaki, zapyta o ich pochodzenie. Mona te spyta, czy pacjent by kiedykolwiek pobity lub zastraszony przez partnera, kogo z rodziny lub kogo bliskiego. Zorganizowanie na oddziale ratunkowym wielodyscyplinarnego zespou pozwala zapewni systematyczno i dokadno w opiece nad pacjentem. Pielgniarki, pracownicy socjalni, zesp interwencyjny do przypadkw nagych, psychiatrzy, pracownicy ochrony szpitala, duchowni i ochotnicy stanowi podstawowe filary tego zespou. Pierw szoplanowym ich zadaniem jest zapewnienie wsparcia, bezpieczestwa i poszanowania prywatnoci, gdy lekarz dokonuje caociowej oceny stanu pacjenta. Lekarze i pozostali pracownicy oddziau ratunkowego maj do spenienia siedem zada: 1. Zapewni pacjentowi atmosfer wsparcia. 2. Zbada pacjenta i sprbowa okreli przyczyn urazw.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

3. Przeprowadzi ocen stanu emocjonalnego i warunkw socjalnych pacjenta. 4. Zastosowa waciwe leczenie wystpujcych uszkodze ciaa. 5. Przygotowa dokumentacj i sporzdzi odpowiedni raport. 6. Opracowa program doranej przedszpitalnej pomocy medycznej i protokoy edukacyjne dla ofiar przemocy w rodzinie. 7. Zapewni pacjentowi wsparcie i schronienie. W dokumentacji naley umieci ca tre wywiadu przeprowadzonego z pacjentem, cznie z nazwiskiem sprawcy pobicia, a take dokadny opis zaistniaych uszkodze ciaa. Do wykonania fotografii potrzebna jest zgoda pacjenta; zaleca si uywa w takich sytuacjach aparatu Polaroid. Powinno si te zebra i oznaczy inne dowody pobicia, jak zakrwawione lub podarte ubranie. Ofiara incydentu moe ich pniej potrzebowa, gdy wniesie spraw do sdu. Osoba zajmujca si pacjentem powinna poinformowa rejonowego pracownika socjalnego o przypadku pobicia. Pracownik opieki spoecznej jest natomiast odpowiedzialny za interwencj w sytuacji krytycznej, powinien te wystpowa w imieniu pacjenta oraz suy mu w przyszoci porad. Gdy pracownik opieki spoecznej nie jest dostpny, odpowiedzialno za zapewnienie osobie poszkodowanej bezpieczestwa spada na pracownikw oddziau ratunkowego. Naley przy tym pamita, e wikszo zamordowanych kobiet to kobiety zabite przez mw lub kochankw. Udzielajc zatem pomocy ofierze pobicia mona uratowa jej ycie. Jeeli kobieta odczuwa, e moe wrci do domu, powinna otrzyma waciw literatur informujc o prawach, ktre przysuguj ofiarom przemocy w rodzinie, oraz wszelkie numery telefoniczne, ktre mogyby si w przyszoci okaza pomocne. Naley j te poinformowa o istniejcych moliwociach ochrony prawnej dla niej i jej dzieci (np. sdowy nakaz ochrony) oraz o jej prawie do otrzymania kopii jej karty informacyjnej i wykonanej dokumentacji fotograficznej. Jeli natomiast ofiara nie moe wrci do domu, naley jej pomc w znalezieniu schronienia lub skontaktowaniu si z przyjacimi lub krewnymi, u ktrych mogaby tymczasowo zamieszka. Naley jej rwnie doradzi, aby nie pozostawiaa dzieci pod obc opiek (moe, bowiem zosta oskarona o ich zaniedbywanie, a take pozbawiona praw rodzicielskich) oraz nie przebywaa w niezalegalizowanym zwizku z mczyzn (konkubinacie). Jeli nie ma ona si gdzie uda, powinna pozosta na oddziale ratunkowym a do chwili, gdy zgosi si do niej pracownik opieki spoecznej. Policja jest prawnie zobowizana do sporzdzenia protokou zawierajcego zeznania ofiary, jeeli chce ona wystpi z oskareniem. Jeli pozostaje ona pod ochron rodziny lub ma sdowy nakaz ochrony, policja ma obowizek na jej prob udzieli jej schronienia. Kobieta ma te prawo do policyjnej eskorty do domu w celu zabrania dzieci, ubra itp. Przed wezwaniem policji naley ustali przyblione miejsce zamieszkania ofiary, w czym moe by pomocna policja szpitalna. Pacjentw nie wolno wysya do domu z lekami uspokajajcymi ani przeciwblowymi. Przeycie maltretowanej kobiety moe, bowiem zalee od jej zdolnoci przewidywania i szybkiej reakcji. Jeeli kobiet tak kieruje si do szpitala, powinno si poinformowa personel lekarski i pielgniarski o jej sytuacji.

503

504

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Jest to podstawowy warunek, aby zapewni jej w szpitalu bezpieczestwo osobiste oraz odpowiednio zaplanowa procedur wypisu.

Kontrola
Jednym z najbardziej frustrujcych aspektw udzielania pomocy kobietom bitym jest to, e wiele z nich po opuszczeniu oddziau ratunkowego powraca do swoich przeladowcw. Kobiety te stoj przed zoonymi problemami; czsto s emocjonalnie lub finansowo zwizane ze sprawcami pobicia, czsto rzdzi nimi strach przed odwetem i poczucie winy. Wiele kobiet powraca do domu w nadziei, e zmiana zachowania z ich strony lub ze strony przeladowcy pomoe w przyszoci unikn epizodw przemocy. Personel medyczny musi na tego typu sytuacje patrze z dystansem, a take unika przypisywania molestowanej kobiecie winy za to, e staa si ofiar przemocy. Gwnym celem jest stworzenie atmosfery, w ktrej kobieta nie odczuje zagroenia swojej godnoci osobistej i prawa do samostanowienia.

20.2 PACJENCI BEZDOMNI

Opis
Ludzie bezdomni s bardziej naraeni i bardziej podatni na choroby. Z reguy te zgaszaj si po pomoc medyczn w bardziej zaawansowanym stadium choroby. Maj bezporedni kontakt z ywioami, przeludnieniem, brakiem poywienia i schronienia, przemoc, alkoholizmem i narkomani. Wszystko to sprawia, e u ludzi bezdomnych obserwuje si czstsze wystpowanie wielu chorb (niedoywienia, hipotermii, odmroe, zakaenia pasoytami, grulicy, urazw). Ponadto ostatnie badania wykazay rozpowszechnienie powanych chorb psychicznych wrd ludzi bezdomnych sigajce 30%. W konsekwencji ludzie ci znajduj si w sytuacji podwjnego zagroenia - nie tylko czciej maj problemy zdrowotne, ale rwnie dysponuj mniejszymi moliwociami zadbania o siebie w przypadku choroby. Oddzia ratunkowy zazwyczaj jest dla nich ostatni desk ratunku.

Wywiad
Naley by przygotowanym na to, e osoby bezdomne mog przez dugi czas wykazywa zakopotanie, skryto lub zdenerwowanie wywoane medyczn biurokracj lub podchodzi niechtnie i ze wstydem do ujawniania szczegw dotyczcych ich ycia. Naley by delikatnym i powstrzyma si od wygaszania sdw. Podczas zbierania wywiadu lekarz powinien si skupi na problemach zwizanych z gwn chorob, np. chorob serca, puc lub nerek. Wywiad w kierunku narkotykw i alkoholu powinien ujawni ich ilociowe naduycie.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie fizykalne

505

Stan oglny. Zwrci uwag na ewentualn kacheksj, wzdcie, zaburzenia emocjonalne. Ocena czynnoci yciowych. Zawsze dokona pomiaru temperatury ciaa, a take cinienia ttniczego krwi, ttna i oddechu. Gowa, oczy, uszy, nos i gardo. Sprawdzi, czy nie ma objaww urazu. Szuka obecnoci gnid lub uszkodze skry sugerujcych wszawic. Zbada ruchy gaek ocznych, reakcje renic oraz dna oczu. Sprawdzi uzbienie. Szyja. Sprawdzi, czy nie ma sztywnoci karku. Obmacywaniem zbada rozmiar i konsystencj tarczycy. Puca. Osucha pod ktem rze i wistw. Serce. Osucha poszukujc ewentualnych szmerw, rytmu cwaowego i tarcia. Jama brzuszna. Sprawdzi napicie; obmacywaniem zbada pod ktem wysiku i hepatosplenomegalii. Oceni obecno ewentualnych guzw Odbyt. Zbada stolec na obecno krwi. Koczyny. Sprawdzi, czy nie ma owrzodze skry, obrzkw stp, znamion oraz korytarzy podnaskrkowych wierzbowca. Nie lekceway badania doni i stp (wtrna kia). Badanie neurologiczne. Przeprowadzi szczegowe badanie neurologiczne, zwracajc szczegln uwag na stan psychiczny pacjenta. Sprawdzi, czy nie ma nieprawidowych odruchw, objaww mdkowych, tremoru i dre grubofalistych. Oceni chd pacjenta (bezad).

Badania diagnostyczne
Racjonalne zlecenie bada powinno by oparte na wywiadzie i badaniu klinicznym.

Uwagi Stopa okopowa i odmroenia

Biorc pod uwag brak schronienia przed zimnem, deszczem, niegiem, a take ze warunki higieniczne, niedoywienie i powtarzajce si urazy, trzeba stwierdzi, e ludzie bezdomni podlegaj wysokiemu ryzyku wystpienia zarwno stopy okopowej, jak i odmroe (patrz podrozdzia 18.2). Wilgo i wiatr przypieszaj rozwj chorb wywoanych zimnem. Na domiar zego u wielu bezdomnych pacjentw obserwuje si upoledzenie procesw psychicznych (choroby psychiczne, narkotyki, alkohol, choroby ukadowe); wielu z nich pali papierosy, a nikotyna powoduje zwenie naczy. Inny problem ludzi bezdomnych polega na tym, e czsto pic nie przyjmuj oni pozycji lecej - prowadzi to do grawitacyjnego i mechanicznego ograniczenia przepywu w ukadzie y gbokich i moe wywoa powstanie przewlekych owodze zastoinowych. W grupie tej czstsze s rwnie przypadki

506

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

arteriosklerozy oraz cukrzycy, a te schorzenia usposabiaj do chorb naczy obwodowych. Ze wzgldu na to, e bezdomni czsto nosz te same zimne, wilgotne skarpety i buty przez wiele dni, ich stopy s miejscem szybkiego rozwoju bakterii. Wszystkie te czynniki (skurcz naczy, rozpad tkanek, martwica mini) przyczyniaj si do powstania stopy okopowej.

Zakaenie pasoytami
Zakaenie wszami i wierzbowcem stwierdza si u bezdomnych szczeglnie czsto, poniewa ludzie ci rzadko zmieniaj garderob i pociel, a ponadto poyczaj je midzy sob i czsto pi w skupiskach. Zakaony pacjent typowo uskara si na swdzenie (czsto nasilajce si w nocy); choroba bywa te wykrywana podczas badania pacjenta z powodu innego schorzenia. Wszy mona znale na gowie, tuowiu lub wzgrku onowym. Wszy gowowe skadaj biae jaja, zwane gnidami, ktre s przyczepione do podstawy wosa. Reakcja na ugryzienia jest indywidualna, waha si od uczucia parzcego blu do intensywnego swdzenia, ktre szybko prowadzi do powstania zadrapa, powodujcych rumie podranienie i sczce si zapalenie skry z wtrn infekcj bakteryjn. Gdy w krtkim czasie atakuje pacjenta dua liczba wszy, mog si rozwin dolegliwoci ukadowe (ble miniowe, gorczka, ze samopoczucie, limfadenopatia). Do wykrywania wszawicy gowowej najlepiej jest uywa lampy Wooda (wiato ultrafio letowe sprawia, e wszy wiec"). Ugryzie wszy gowowej typowo naley szuka za uszami i na karku, wesz wystpujca na ciele gryzie zazwyczaj klatk piersiow i brzuch, a ugryzienia wszy onowej obserwuje si najczciej na wzgrku onowym, ale take na udach, w dole brzucha oraz w pachwinach. Roztocze Sarcoptes scabiei jest organizmem odpowiedzialnym za wy woywanie wierzbu. wierzbowiec powoduje zwykle intensywny wid, czsto nasilajcy si w godzinach nocnych, gdy pacjent chce spa. U wikszoci chorych wystpuje grudkowo-uskowa wysypka, punkcikowate pcherzyki, zadrapania oraz mae liniowe, szaro-biae znamiona, bdce korytarzami, w ktrych samice wierzbowca skadaj jaja. Najwiksze nagromadzenie zmian stwierdza si w fadach skrnych midzy palcami, na stronie brzusznej nadgarstkw, w pachwinach, na klatce piersiowej pomidzy piersiami, w fadzie midzypoladkowym i na narzdach pciowych (charakterystyczne u dorosych jest pominicie gowy i szyi). Diagnoz wierzbu naley rozway w kadym przypadku, gdy u pacjenta (szczeglnie w zych warunkach yciowych) stwierdza si zapalenie skry przebiegajce ze widem. Ostateczne rozpoznanie bdzie moliwe po ustaleniu rodzaju roztocza. Materia do badania uzyskuje si zdrapujc skalpelem nr 15 wiey pcherzyk lub korytarz oraz umieszczajc go na szkieku i zanurzajc w olejku. Nastpnie preparat oglda si Pod mikroskopem przy niewielkim powikszeniu. Znalezienie nie naruszonego korytarza, z ktrego mona by uzyska wiey materia do badania, bywa trudne. wierzbowiec norweski wystpuje u osb w immunosupresji (AIDS) i moe nie powodowa widu. Zakaenie objawia si grub, t, uskowat skr;

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

objaw ten moe te sugerowa egzem lub kontaktowe zapalenie skry. Zdarza si, e pacjent jest zaatakowany przez olbrzymi liczb roztoczy (> 10 000).

507

Grulica
Czstsze wystpowanie grulicy wrd bezdomnych obserwuje si od dawna. Do infekcji usposabia ycie w grupie (wsplne miejsce spania), a alkoholizm dodatkowo zwiksza ryzyko. Ponadto wzrost liczby przypadkw grulicy zanotowano wrd modych bezdomnych, szczeglnie wrd zaywajcych doylnie narkotykw i chorych na AIDS. Pojawia si rwnie forma grulicy oporna na leczenie (patrz podrozdzia 9.2). Gwnym problemem w terapii bezdomnych osb z grulic jest to, e nie stosuj si one do zalece lekarza. Poniewa w grulicy wymagane jest leczenie dugoterminowe, w niektrych duych miastach (takich jak Nowy Jork) wprowadzono programy bezporedniej obserwacji w celu zapewnienia chorym waciwego leczenia.

Urazy
Urazy s najczstsz przyczyn mierci i kalectwa wrd osb bezdomnych. Wielu bezdomnych, ktrzy padli ofiar pobicia, zostali pchnici noem, poparzeni, brali udzia w wypadkach drogowych i innych, nie budzi niczyjego zainteresowania lec na ulicy - pozostaj wic samotni lub umylnie decyduj si nie korzysta z opieki medycznej, kierujc si negatywnymi dowiadczeniami z przeszoci zwizanymi z biurokracj suby zdrowia.

Leczenie
Leczenie wikszoci opisanych wyej schorze zostao omwione w innych rozdziaach niniejszej ksiki. Jednak na kilka chorb naleaoby tu zwrci szczegln uwag. Leczenie stopy okopowej jest gwnie zachowawcze. Polega na zapewnieniu waciwej higieny miejscowej (waciwe ocieplenie, wysuszenie, mycie), zmiany odziey, profilaktyki przeciwtcowej, ograniczenia dwigania ciarw (cznie z przyjciem na oddzia, jeeli zachodzi taka potrzeba) oraz na przepisaniu odpowiednich antybiotykw i lekw przeciwblowych. Terapi wszawicy naley ustala indywidualnie. Przebada i leczy trzeba te partnerw pacjentw i osoby z bliskiego otoczenia - ma to na celu zapobieganie reinfekcji. Wszystkie ubrania i pociel naley wypra w gorcej wodzie (60C), aby zabi mode wszy, nimfy i gnidy. Piretryna i butoksyd piperonylu (RID), to skuteczne, dostpne bez recepty rodki przeciw wszawicy. Pyn naley rozpyli na caym ciele pacjenta i pozostawi na 10 min, a nastpnie zmy. Moe by konieczne powtrzenie leczenia po 7-10 dniach. Permetryn (roztwr 1% dostpny bez recepty) stosuje si w przypadku wszy gowowej: naley umy wosy, rozpyli roztwr, pozostawi na 10 min, spuka, a nastpnie uczesa wosy za pomoc gstego grzebienia. Innym lekiem stosowanym w przypadku wszawicy jest lindan dostpny w pynie, kremie lub szamponie. Ze wzgldu na moliwo dziaania

508

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

toksycznego i absorpcji przezskrnej naley unika stosowania tego rodka u maych dzieci, pacjentw starszych, kobiet w ciy oraz u pacjentw z licznymi zadrapaniami lub uszkodzeniami skry (szczeglnie wok moszny) i leczonych po raz kolejny. W przypadku wszy atakujcej cae ciao zaleca si dwukrotne 8godzinne zastosowanie lindanu, poprzedzone i zakoczone kpiel. W leczeniu wszy gowowej naley po wypukaniu wosw wyczesa je gstym grzebieniem w celu usunicia gnid. Gdy wszy przyczepione s do rzs lub powiek, stosuje si wazelin 2 X dziennie. Nie wolno w okolicy oczu uywa rodkw farmakologicznych. wierzb leczy si permetryn, krotamitonem, lindanem. W przypadku permetryny (krem 5%) nakada si 30 g kremu, smarujc ciao od gowy do stp, pozostawia na 8-14 godz., a nastpnie zmywa. Efekty uboczne obejmuj przemijajce zaczerwienienie, ktrego nasilenie zaley od stopnia infestacji. Krotamiton (krem 10%) wsmarowuje si w skr od szyi w d (szczeglnie w fady skry); po 24 godz. powtarza si zabieg, a po nastpnych 48 godz. stosuje kpiel. Gwnym efektem ubocznym przy stosowaniu krotamitonu jest reakcja alergiczna. Lindan to lek wydawany na recept, dostpny w postaci 1 % pynu i kremu w tubkach po 30 g. Naley go naoy cienk warstw od szyi do palcw stp (te na podeszwy stp), zwracajc szczegln uwag na miejsca zajte przez pasoyta. Zmy po 8-12 godz. Leczenie mona powtrzy po tygodniu, jeli nie stwierdzi si poprawy. Przy leczeniu wszawicy za pomoc lindanu naley pamita, e istnieje ryzyko uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego (drgawki), jak rwnie supresji szpiku. wierzbowiec wykazuje tendencj do pozostawania w przestrzeni podpaznokciowej. Paznokcie musz wic by krtko obcite, a palce wyszorowane; naley te zaaplikowa rodek wierzbobjczy. Pacjenta trzeba poinformowa, e bez wzgldu na rodzaj leku zastosowanego w przypadku wierzbu moe on dowiadcza uczucia swdzenia nawet do 4 tygodni .po leczeniu. Objawy te mona zagodzi przez miejscowe zastosowanie steroidw i lekw przeciwhistaminowych.

Kryteria hospitalizacji
Kady bezdomny pacjent w ostrym stanie chorobowym lub zaostrzeniu choroby przewlekej bdzie najprawdopodobniej wymaga przyjcia na oddzia szpitalny. Hospitalizowa powinno si rwnie bezdomnych, ktrzy ambulatoryjnie prowadzeni musieliby przestrzega skomplikowanych schematw leczenia. Personel oddziaw ratunkowych czsto odnosi si z rezerw do hospitalizowania pacjentw z powodw spoecznych, wikszo z nich cierpi jednak na powane schorzenia. Pobyt w szpitalu oznacza dla nich nie tylko moliwo przywrcenia dobrego stanu zdrowia, ale rwnie szans kontaktu z niezbdnymi pracownikami opieki spoecznej. Niektrzy niestety odmawiaj zgody na przyjcie do szpitala. Jeli nie zostali sdownie uznani za niepoczytalnych i jeli nie stanowi bezporedniego zagroenia dla siebie lub innych, do nich samych naley decyzja o poddaniu si

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

leczeniu lub hospitalizacji. Jeli jednak leczenia odmawia pacjent powanie chory, powinno si niezwocznie przeprowadzi konsultacj psychiatryczn.

509

20.3 WIADOMA ZGODA

Pacjent ma prawo do decydowania o metodach diagnostycznych i leczniczych stosowanych w jego przypadku. Moe take zaakceptowa je jedynie w czci. Lekarz musi zawsze uzyska od pacjenta lub innej osoby do tego uprawnionej zgod na planowane postpowanie diagnostyczne i leczenie. Pacjent moe t zgod wyrazi w formie pisemnego lub ustnego owiadczenia, moe te uczyni j oczywist zachowujc si w okrelony sposb (np. podajc rk do pobrania krwi). Aby zgoda bya wana, musi by wyraona w sposb wiadomy. Pacjent powinien, zatem rozumie: (1) charakter swojej choroby lub urazu, (2) podstawowe zasady zalecanego leczenia, (3) ryzyko zwizane z leczeniem, (4) alternatywne moliwoci lecznicze, (5) skutki odmowy proponowanego leczenia. Aby wyrazi zgod, pacjent musi mie odpowiednie zdolnoci prawne. Osoby niepenoletnie nie mog wyraa zgody na leczenie ani odmawia leczenia, z wyjtkiem okolicznoci szczeglnych, w ktrych niepenoletni maj prawo do wyraania zgody bez udziau rodzicw i sdu. Dotyczy to osb niepenoletnich, ktre: - mieszkaj samodzielnie i s finansowo niezalene od swoich rodzicw; - pozostaj lub w przeszoci pozostaway w zwizku maeskim; - (dotyczy kobiet) s obecnie lub w przeszoci byy w ciy; - s samodzielne z mocy decyzji sdu. W wikszoci stanw dopuszcza si te leczenie nieletnich bez zgody rodzicw w przypadku: - chorb przenoszonych drog pciow; - donoszenia ciy; - domniemanego molestowania seksualnego. Jeeli osoba niepenoletnia znajduje si w stanie zagroenia ycia, naley rozpocz postpowanie diagnostyczne i wdroy leczenie przed uzyskaniem zgody rodzicw lub nakazu sdowego.

20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE

Pacjent moe odmwi zgody na cao lub cz proponowanego mu po stpowania diagnostycznego i leczniczego. Odmowa (czyli brak zgody) moe by domniemana albo wyraona sownie lub pisemnie. Za kadym razem jest ona dla lekarza jedn z najbardziej frustrujcych sytuacji zawodowych. Gdy pacjent odmwi leczenia, lekarz oddziau ratunkowego musi przede wszystkim ustali czy jego stan umysowy uprawnia go do podejmowania takiej decyzji. Pacjent musi bowiem uwiadamia sobie specyfik swojej choroby, rodzaj zalecanego leczenia, inne moliwoci terapeutyczne i, co najwaniejsze, konsekwencje niepodjcia leczenia. Pacjenci ubezwasnowolnieni nie mog ani wyraa zgody na leczenie, ani odmawia leczenia. Nale do nich osoby: (1) zatrute rodkami farmakologicznymi lub alkoholem, (2) w cikiej depresji, (3) z zaburzeniami

510

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

wiadomoci, (4) w psychozie, (5) w szoku wywoanym urazem, (6) mylami samobjczymi i/lub urazem gowy. Pacjentw, u ktrych stwierdza si niezdolno do wyraania odmowy, naley zatrzyma w szpitalu i prowadzi dalsze postpowanie diagnostyczne i lecznicze. W miar moliwoci opini o niezdolnoci pacjenta do podejmowania decyzji powinno si uzyska od innego lekarza, (ktry nie jest lekarzem prowadzcym) lub na drodze sdowej. Gdy pacjent odmawia zgody na leczenie i odmowa ta zostanie uznana za wiadom (patrz powyszy akapit), musi on podpisa odpowiednie owiadczenie, stanowice cz karty informacyjnej. Dokument taki powinien zawiera: - stwierdzenie o przeprowadzeniu wstpnych bada skriningowych i ich wyniki; - opis proponowanych metod diagnostycznych i leczniczych oraz moliwoci alternatywnych; - wyszczeglnienie elementw diagnostyki i terapii, na ktre pacjent nie wyraa zgody; - opis negatywnych i pozytywnych konsekwencji odmowy oraz stwierdzenie, e pacjent zosta o nich poinformowany; - podpis pacjenta potwierdzajcy odmow oraz podpis wiadka. Jeeli pacjent odmawia zgody na proponowane metody diagnostyczne leczenia, to naley zawsze szuka moliwych do zaakceptowania rozwiza. W praktyce lekarze czsto wykazuj brak tolerancji wobec decyzji pacjenta i stoj na stanowisku wszystko albo nic". Na przykad, jeli pacjent odmawia zgody na zaoenie szww w przypadku skaleczenia, lekarz, zamiast bandaowa ran i wypisa pacjenta do domu, powinien oczyci, zrewidowa i opracowa ran, zastosowa opatrunek i zleci antybiotykoterapi.

20.5 DECYZJE O POSTPOWANIU MEDYCZNYM W PRZYSZOCI

Obejmuj one owiadczenia woli osb yjcych (testament), prawo do decyzji prawnych przedstawiciela ustawowego, dyrektywy medyczne i decyzje o niepodejmowaniu resuscytacji (DNR - do not resuscitate). Wszystkie te dokumenty maj na celu zabezpieczenie autonomii pacjenta w ustalaniu przebiegu jego leczenia przy wykorzystaniu przysugujcego mu zakresu opieki medycznej. Testamenty pozwalaj zdolnym do czynnoci prawnych osobom dorosym na odmow pewnych rodzajw leczenia ratujcego ycie. S to dokumenty prawne, w ktrych wymienia si konkretne procedury medyczne (np. intubacje) lub leki (np. wazopresyjne), ktrych stosowania pacjent sobie nie yczy. Testamenty maj jednak swoje ograniczenia. Pacjent ma moliwo jedynie odmowy konkretnego postpowania, nie dysponuje, wic wgldem w cay wachlarz opcji terapeutycznych. Prawo wielu stanw w USA pozwala lekarzowi na odrzucenie testamentu w stanie zagroenia ycia pacjenta, poniewa w takiej sytuacji technicznie niemoliwe jest zapoznanie si z dokumentem przed podjciem decyzji o rodzaju postpowania. Testamenty nie s jeszcze akceptowane we wszystkich

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

stanach, a czsto ich zastosowanie ogranicza si do niezbyt precyzyjnie okrelonego stanu terminalnego. Moc prokuratora i wyrokw sdowych mona wyznaczy penomocnika ustawowego (czonka rodziny lub przyjaciela), upowanionego do podejmowania konkretnych decyzji za osob, ktra nie jest w stanie tego czyni. Nie jest to jednak praktyka stosowana we wszystkich stanach USA, a z braku porozumienia midzy rodzin i przyjacimi wynika wiele dodatkowych problemw. Ponadto zaoenie, e rodzina i przyjaciele bd dziaa w lepiej pojtym interesie pacjenta anieli personel szpitala, nie zawsze jest suszne. Dyrektywy medyczne to bardziej rozbudowane owiadczenia woli, w ktrych umieszcza si opis sposobu postpowania na wypadek zaistnienia konkretnych sytuacji klinicznych. Dokumenty takie mog zawiera list zarwno oglnych, jak i szczegowych dziaa, ktre powinny bd nie powinny by podejmowane, jeli pacjent znajdzie si w danym stanie klinicznym (np. piczka). Ze wzgldu jednak na rnice terminologiczne oraz rnice w ocenie sytuacji dokonywanej przez lekarzy dokumenty te nie zawsze nios jednoznaczne informacje. Moliwo odstpienia od reanimacji (DNR) zostaa uregulowana zarzdzeniem Komisji Prezydenckiej do Bada Problemw Etycznych w Medycynie z 1983 r., w ktrym wyjaniono, e w przypadku ostrej niewydolnoci kreniowej lub oddechowej nie naley podejmowa adnych wysikw ratujcych ycie". Obecna praktyka medyczna jest jednak daleko bardziej zoona i skomplikowana, niby to proste stwierdzenie wskazywao. Lekarz oddziau ratunkowego powinien mie jasno okrelony tryb postpowania w przypadkach zatrzymania krenia lub oddychania, Poniewa nie reguluje tego kodeks, postpowanie w rnych szpitalach nie jest takie samo. Wszelkie yczenia pacjenta, rwnie te dotyczce podejmowania lub niepodejmowania konkretnych dziaa (np. intubacja, transfuzja) naley dokadnie udokumentowa w karcie informacyjnej. Definicja mierci, prawo pacjenta do samostanowienia i decyzja o reanimacji to pojcia, midzy ktrymi istniej wzajemne zalenoci, wane dla lekarza podejmujcego interwencj ratujc ycie. W 1981 r. przyjto w Stanach Zjednoczonych (American Medical Association i American Bar Association) definicj mierci. Okrelono j jako (1) nieodwracalne zatrzymanie krenia i czynnoci oddechowej lub (2) nieodwracalne zatrzymanie wszystkich czynnoci caego mzgu, cznie z pniem mzgu. Spenienie pierwszego kryterium stwierdza si, gdy pacjent nie odpowiada na postpowanie ustalone w protokoach intensywnego podtrzymywania akcji serca (ACLS). Ocena drugiego kryterium (mierci mzgu) wymaga uycia specjalistycznego sprztu i udziau lekarzy specjalistw (czsto neurologw i neurochirurgw); na oddziaach ratunkowych przeprowadza si j rzadko. W myl zasady o samostanowieniu pacjenta powinno si kad nieubezwasnowolnion doros osob pyta o zgod na zastosowanie okrelonych metod resuscytacji i sprztu, zanim zajdzie konieczno ich wykorzystania. Wikszo ludzi ma ustalone zdanie na temat uycia rodkw podtrzymujcych ycie. Opinia ta powinna by udokumentowana w karcie informacyjnej. W wielu

511

512

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

szpitalach obowizuje zwyczaj, wedug ktrego wymaga si podpisu lekarza pod decyzj o niepodejmowaniu resuscytacji. W sytuacji, gdy pacjent jest niezdolny do podjcia decyzji (np. cika hipoksja) naley powoa penomocnika spord rodziny chorego (wedug hierarchii przedstawionej w tab. 20.5.1). Po uzyskaniu decyzji od pacjenta lub osoby upowanionej naley o niej poinformowa pozostaych zainteresowanych czonkw rodziny i wysucha ich opinii. Kiedy resuscytowa. W cigu ostatnich lat kwestia podejmowania resucytacji staa si w odniesieniu do niektrych stanw kontrowersyjna. Mwi si o oszczdzaniu chorym cierpienia, ale te o kosztach resuscytacji. Deyzja o podejmowaniu resuscytacji nie jest atwa, a na oddziale ratunkowym lekarz czsto nie dysponuje dostateczn wiedz kliniczn o pacjencie. Resuscytacja pacjentw z zatrzymaniem krenia, ze wzgldu na okolicznoci, moe zosta podjta, ale nie zawsze jest odpowiednia. Brak decyzji o niepodejmowaniu resuscytacji nie zobowizuje jeszcze lekarza do jej podjcia. W takich sytuacjach zaleca si przed podjciem ostatecznej decyzji wzi pod uwag wszystkie okolicznoci (np. chorob podstawow, moliwoci powrotu do zdrowia, yczenia rodziny). Jeeli decyzja pozostawia jakiekolwiek wtpliwoci, resuscytacj naley podj. Jeli natomiast resuscytacja jest z gry skazana na niepowodzenie, nie powinno si jej rozpoczyna. Tabela 20.5.1 Hierarchia ustalania penomocnictwa przy podejmowaniu decyzji w sytuacjach krytycznych 1. Wspmaonek 2. Rodzice 3. Dorose dziecko 4. Dorosy brat lub siostra 5. Dorosa ciotka lub wuj 6. Dziadek, babka 7. Jaka kolwiek osoba w sposb oczywisty uprawniona do podjcia decyzji

20.5a STAN BEZPOREDNIEGO ZAGROENIA YCIA - POSTPOWANIE LEKARZA (UREGULOWANIA PRAWNE OBOWIZUJCE W POLSCE)
Ustawa o zawodzie lekarza w art. 30 (1) nakada jednoznacznie na lekarza obowizek ratowania ycia czowieka przy bezporednim jego zagroeniu. W artykule tym nie podano adnej moliwoci odstpienia od tej zasady, w tym koniecznoci liczenia si z wol pacjenta. Ta sama ustawa w art. 32 (2) uzalenia jednak przeprowadzanie wszelkich bada i udzielanie jakich kolwiek wiadcze zdrowotnych od wyraenia zgody przez pacjenta. Podobna zgoda wymagana jest przy wykonywaniu zabiegu operacyjnego albo przy stosowaniu metod leczenia lub diagnostyki stwarzajcych podwyszone ryzyko dla pacjenta (art. 34) (3).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Pacjent moe si zatem nie zgodzi na metody lecznicze, ktre wedug informacji podanej przez lekarza mog uratowa mu ycie. Obowizujce w Polsce przepisy nie przewiduj jednak moliwoci sporzdzania przez pacjenta z wyprzedzeniem owiadczenia woli (np. w testamencie) sprzeciwiajcego si prowadzenia u niego zabiegw reanimacyjnych. Zapis ten nie miaby znaczenia prawnego wobec jawnej kolizji z lekarskim obowizkiem ratowania ycia. Oczywicie pacjent moe wyraa sprzeciw, co do stosowania u niego po nagym zatrzymaniu krenia zabiegw reanimacyjnych. Jednak nawet wtedy lekarz, niezalenie od woli pacjenta, jest obowizany ratowa jego ycie, jako dobro najwyszego rzdu. Jego postpowanie okreli wwczas mona jako dziaanie w stanie wyszej koniecznoci. Powysz sytuacj komplikuje nieco spenalizowanie w nowym Kodek sie karnym (wszed w ycie z dniem I wrzenia 1998 r.) wykonania zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Mowa o tym w art. 192 z rozdziau przestpstw przeciwko wolnoci (4). Zapis ten nie zmienia jednak faktu prawnego, i ycie jest najwyszym dobrem. Podsumowujc stwierdzi naley, e w prawie polskim nie ma adnego zapisu uzaleniajcego ratowanie ycia, a zatem i prowadzenie zabiegw reanimacyjnych, od wczeniej wyraanej woli pacjenta. Jedynym kryterium decydujcym o odstpieniu od tych zabiegw jest sytuacja kliniczna, a zatem merytorycznie uzasadnione stwierdzenie, i wszelkie dziaania s niecelowe i bezskuteczne. Takie postpowanie jest zgodne z wiedz i dowiadczeniem lekarskim. W Kodeksie etyki lekarskiej problem ten przeniesiono, (co budzi kontrowersje) w dziedzin sumienia i etyki. Art. 32 (5) zwalnia lekarza w stanach terminalnych" od obowizku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania rodkw nadzwyczajnych, a decyzja o zaprzestaniu reanimacji ma by zwizana z ocen szans leczniczych". Jednak terminy: "stan terminalny", rodki nadzwyczajne", szanse lecznicze" nie zostay zdefiniowane, a - co najwaniejsze - decyzj ma podejmowa lekarz niezalenie od woli pacjenta. 'Specjalici prawa medycznego sygnalizuj, e zaniechanie przez lekarzy dziaa podtrzymujcych ycie moe by traktowane jako eutanazja bierna; take rozumienie opisanej sytuacji reprezentuj rwnie dosy czsto czonkowie rodziny pacjenta. Przepisy reguluj natomiast jednoznacznie tryb postpowania przy podejrzeniu mierci pnia mzgu i procedury weryfikujce to podejrzenie. Opracowany przez Ministra Zdrowia i Opieki Spoecznej stosowny komunikat (6) zawiera wytyczne w sprawie kryteriw stwierdzania trwaego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mzgu. Stwierdza zarazem, e w mierci mzgu jako caoci czynnikiem kwalifikujcym jest mier pnia mzgu. Jej stwierdzenie jest warunkiem koniecznym, ale i wystarczajcym, aby uzna mier mzgu jako caoci, a tym samym mier czowieka". Komisyjne ustalenie mierci mzgowej jest wskazaniem do zaprzestania terapii i kadzie kres praktyce sztucznego wentylowania zwok, stosowanej a do wystpienia spontanicznego zatrzymania krenia krwi".

513

514

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Przypisy
(1) Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. 1997 r., nr 28, poz. 152). Art. 30 Lekarz ma obowizek udziela pomocy lekarskiej w kadym przypadku, gdy zwoka w jej udzieleniu mogaby spowodowa niebezpieczestwo utraty ycia, cikiego uszkodzenia ciaa lub cikiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach nie cierpicych zwoki. (2) Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. 1997 r., nr 28, poz. 152). Art. 32 1. Lekarz moe przeprowadzi badanie lub udzieli innych wiadcze zdrowotnych, z zastrzeeniem wyjtkw przewidzianych w ustawie, po wyraeniu zgody przez pacjenta. Jeeli pacjent jest maoletni lub niezdolny do wiadomego wyraenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie si z nim jest niemoliwe zgoda sdu opiekuczego. (3) Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. 1997 r., nr 28, poz. I 521. Art. 34 1. Lekarz moe wykona zabieg operacyjny albo zastosowa metod leczenia E lub diagnostyki stwarzajc podwyszone ryzyko dla pacjenta po uzyskaniu jego pisemnej zgody. 3. Lekarz moe wykona zabieg lub zastosowa metod, o ktrej mowa w ust. 1, wobec pacjenta maoletniego, ubezwasnowolnionego bd niezdolnego do wiadomego wyraenia pisemnej zgody, po uzyskaniu zgody jego przedstawi ciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie si z nim jest niemoliwe - po uzyskaniu zgody sdu opiekuczego. (4) Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. 1997 r., nr 88, poz. 553). Art. 192 1. Kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoci albo pozbawienia wolnoci do lat 2. 2. ciganie nastpuje na wniosek pokrzywdzonego. (5) Kodeks etyki lekarskiej, kwiecie 1994 r. Art. 32 1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowizku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania rodkw nadzwyczajnych. F2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji naley do lekarza i jest zwizana z ocen szans leczniczych.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(6) Komunikat Ministra Zdrowia i Opieki Spoecznej z dnia 29 padziernika 1996 r. o wytycznych w sprawie kryteriw stwierdzenia trwaego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mzgu (mierci mzgowej) (Dz. Urz. Min. Zdr. i Op. Spo., 1996 r., nr 13, poz. 36)

515

20.6 PRZESZCZEPY NARZDW

Transplantacja narzdw staje si coraz czciej stosowan metod leczenia. Niestety jednoczenie coraz trudniejsz spraw jest znajdowanie odpo wiednich dawcw. Ustalono, e 1/3-1/2 pacjentw oczekujcych na transplantacj umrze przed znalezieniem waciwych dawcw. Wikszo dawcw narzdw musi spenia warunek wieku (18-45 lat) i zdrowia. Uzyskiwanie narzdw rozpoczyna si od ustalenia potencjalnych dawcw, a powszechnie akceptowana procedura obejmuje kilka dodatkowych warunkw (patrz tab. 20.6.1). Tabela 20.6.1 Potencjalni dawcy narzdw podstawowy schemat resuscytacji (ABC) pacjentw, u ktrych doszo do krytycznego uszkodzenia mzg na skutek urazu lub procesu chorobowego wstpna ocena warunkw dawcy nawizanie kontaktu z rodzin, rozeznanie w orientacji religijnej kwalifikacja neurologiczna lub neurochirurgiczna, uzyskanie zgody wadze szpitalne, porada prawna waciwe prowadzenie dokumentacji, okrelenie czasu mierci mzgu zapewnienie optymalnej homeostazy pobieranym narzdom w celu zachowania ich funkcjonalnoci praca zespou specjalistw podtrzymanie funkcji yciowych tkanek pobieranego narzdu wyraenie szacunku dla dawcy i jego rodziny po pobraniu narzdw, ale take wtedy, gdy nie wyraono na nie zgody

Resuscytacja Ocena Kontakt z rodzin Warunki medyczne Warunki dodatkowe Karta informacyjna Postpowanie zachowawcze Pozyskanie narzdu Utrzymanie narzdu Kontakt z rodzina dawcy

Kliniczne kryteria mierci mzgu zostay ustalone w 1981 r. i s obecnie akceptowane przez prawie wszystkie stany. Gdy lekarz (zwykle neurolog) uzna, e doszo do mierci mzgu, moe on zwrci si do rodziny z pytaniem o moliwo

516

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pobrania narzdw. Jeli zapada decyzja o pobraniu narzdw do transplantacji, naley ustali, ktre organy rodzina zgadza si przeznaczy do przeszczepu i ktre z nich speniaj wymagane kryteria medyczne. Zadawanie czonkom rodziny bolesnych pyta dotyczcych pobierania narzdw stawia pracownikw suby zdrowia w trudnej sytuacji. Pomocne moe by uznanie tych kwestii za element opieki medycznej, ktr otacza si pacjenta i jego rodzin. Przeprowadzone badania dotyczce rodzin dawcw narzdw wykazay, e wikszo z nich ma pozytywne nastawienie do transplantacji i e udostpnienie organw w wielu przypadkach pomogo znie smutek po stracie bliskiej osoby.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

517

XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagroe

21.1 YLNY DOSTP NACZYNIOWY
Cewnikowanie y obwodowych (cewnikiem prowadzonym na igle)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Zaoy opask uciskow. Przygotowa skr. Napi skr w okolicy wkucia. Punktowa pod ktem 30 do skry, kierujc cicie igy ku grze. Potwierdzeniem prawidowej pozycji igy jest swobodny wypyw krwi. Delikatnie wprowadzi cewnik, jednoczenie wycofujc ig. Podczy wlew kroplowy lub przepuka cewnik przez zastawk sol fizjologiczn. Pewnie oklei cewnik.

Cewnikowanie yy ramiennej (cewnikiem prowadzonym na igle)

ya ramienna biegnie przyrodkowo od ttnicy ramiennej w brudzie pomidzy miniem dwugowym a trjgowym ramienia, dwa palce powyej dou okciowego. 1. Zaoy opask uciskow i przygotowa skr. 2. Wyczu palpacyjnie pulsujc ttnic ramienn i nacign skr W okolicy punkcji dwoma palcami. 3. Punktowa przyrodkowo do ttnicy pod ktem 30 do skry, cicie igy kierujc ku grze. 4. Potwierdzeniem prawidowej pozycji igy jest swobodny wypyw krwi 5. Wprowadzi cewnik, jednoczenie wycofujc ig. Uwaga: ya ramienna ley blisko nerwu porodkowego, dlatego cewnikowanie najlepiej przeprowadza u pacjenta przytomnego. ya ramienna jest doskonaym miejscem do zakadania dostpu doylnego u pacjentw sprawiajcych trudnoci w cewnikowaniu, na przykad u osb uzalenionych od rodkw doylnych.

Cewnikowanie yy szyjnej zewntrznej (cewnikiem prowadzonym na igle)

Patrz ryc. 21.1.1. 1. Uoy pacjenta na plecach z nogami uniesionymi i przeprowadzi manewr Valsalvy w celu wypenienia y szyjnych.

518
2. 3. 4.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Przygotowa skr. Ucisn y palcem bezporednio nad obojczykiem. Skr punktowa jak najwyej na szyi, wprowadzajc cewnik do wiata yy. Mocno nacign skr, gdy ya ta jest bardzo ruchoma. 5. Wypyw krwi wskazuje na prawidowe pooenie igy; wprowadzi cewnik, jednoczenie wycofujc ig. 6. Podczy wlew kroplowy i pewnie oklei cewnik. Uwaga: Krty przebieg yy i obecno zastawek ylnych utrudniaj cewnikowanie. Technika Seldingera (patrz niej) zwiksza prawdopodobiestwo skutecznego cewnikowania naczynia.

Cewnikowanie yy szyjnej wewntrznej (dostp przedni)

Metoda ta wykorzystuje technik Seldingera. Patrz ryc. 21.1.2. 1. Uoy pacjenta na plecach z nogami lub doln czci noszy uniesionymi, z gow zwrcon 15-20 w kierunku przeciwnym do strony punktowanej. Do cewnikowania preferowana jest strona prawa. 2. Miejsce punkcji znajduje si poniej punktu poczenia obu gw minia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, dwie szerokoci palca powyej obojczyka. 3. Sterylnie przygotowa i oboy skr. Znieczuli miejscowo okolic wkucia, jeeli czas na to pozwala. 4. Punktowa kierujc ig pod ktem 30 do skry na brodawk sutkow po stronie jednoimiennej, jednoczenie cay czas aspirujc tokiem doczonej strzykawki. 5. atwy wypyw krwi wskazuje na prawidowe pooenie igy. 6. Przez wiato igy wprowadzi prowadnic o zakoczeniu w ksztacie litery J" kilka centymetrw poza koniec igy. 7. Wycign ig, jednoczenie mocno trzymajc prowadnic, a nastpnie zsun ig z prowadnicy. 8. Przy uyciu skalpela #11 naci skr na dugoci okoo 0,5 cm. 9. Zsun rozszerzacz po prowadnicy, baczc, aby jej koniec cay czas wystawa poza rozszerzacz. 10. Trzymajc prowadnic za wolny koniec ruchem spiralnym wprowadzi rozszerzacz w miejsce punkcji. 11. W wyej opisany sposb wprowadzi cewnik po uprzednim wycigniciu rozszerzacza. 12. Po zaoeniu cewnika wyj prowadnic. Sprawdzi prawidowo wypywu krwi, zaoy szwy zabezpieczajce cewnik. Uwaga: Opisana technika moe by rwnie stosowana do cewnikowania yy podobojczykowej i yy udowej po wprowadzeniu igy do odpowiedniego naczynia. Wolny koniec cewnika nie moe mie kontaktu z powietrzem; jeeli nie jest on podczony do kroplwki, jego wiato musi zosta zamknite przy uyciu palca chronionego jaow rkawiczk. W ten sposb mona unikn grocego

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zatoru powietrznego. Jeeli wypywajca krew pulsuje i jest jasnoczerwona, wskazuje to na niezamierzon punkcj ttnicy szyjnej. Natychmiast wycofa ig i uciska miejsce punkcji przez 5 min. Zawsze kontrolowa pooenie prowadnicy.

519

Ryc. 21.1.1. Cewnikowanie yy szyjnej zewntrznej (przedrukowano za zgod z RR Simon and BE Brenner: Emergency procedures and techniques. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:386).

Ryc. 21.1.2. Cewnikowanie yy szyjnej wewntrznej (przedrukowano za zgod z EW Wilkins: Emergency medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:1005).

520

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ryc. 21.1.3. Cewnikowanie yy podobojczykowej (przedrukowano za zgod P Rosen and GL Sternbach: Atlas of emergency medicine, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983 )

Cewnikowanie yy podobojczykowej
Patrz ryc. 21.1.3. 1. Uoy pacjenta na plecach z nogami lub doln czci noszy uniesionymi, gow zwrcon przeciwnie do strony punktowanej, a ramieniem po stronie punkcji odwiedzionym o 10-20. Korzystne moe by pocignicie koczyny grnej po stronie punktowanej ku doowi. 2. Miejsce punkcji znajduje si bezporednio pod obojczykiem, na granicy przyrodkowej i rodkowej jednej trzeciej obojczyka. 3. Przygotowa skr; znieczuli miejscowo okolic punkcji, jeeli czas na to pozwala. 4. Prowadzc ig ze strzykawk pasko w stosunku do ciaa pacjenta, obrci cicie igy doogonowo i wprowadza ig na wcicie szyjne mostka. Jednoczenie lekko aspirowa tokiem strzykawki. 5. atwy wypyw krwi wskazuje na prawidow pozycj igy. Jeeli wypywajca krew pulsuje i jest jasnoczerwona, wskazuje to na niezamierzon punkcj ttnicy podobojczykowej. Natychmiast wycofa ig i uciska okolic wkucia przez 5 min. Uwaga: Do wprowadzenia cennika mona uy techniki Seldingera, jeli igla jest w naczyniu. Po kadym cewnikowaniu centralnym naley wykona zdjcie RTG klatki piersiowej, aby sprawdzi pooenie cewnika i wykluczy odm opucnow.

Wenesekcja
Patrz ryc. 21.1.4. 1. Wybr miejsca nacicia. ya odpiszczelnwa w pachwinie. Wykona 5-centymetrowe nacicie dystalnie i rwnolegle do fadu pachwinowego poniej guzka onowego; wyczu palpacyjnie guzek onowy i wykona nacicie w odlegoci rwnej szerokoci dwch palcw bocznie do guzka onowego i jednego palca poniej guzka onowego.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

521

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

ya odpiszczelowa przy stawie skokowym. Wykona 3-centymetrowe nacicie w kierunku tylno-przednim tu przed kostk przyrodkow tak, aby rodek nacicia znalaz si nad przednim ograniczeniem kostki przyrodkowej. Celem uatwienia cewnikowania naczynia w rodkowej czci podudzia zaoy mona opask uciskow. Sterylnie przygotowa i oboy pole operacyjne. Znieczuli pole operacyjne, jeli jest to moliwe. Skalpelem naci skr i tkank podskrn. y uwolni wypreparowujc j na tpo z uyciem kleszczykw hemostatycznych. Naokoo yy zaoy dwie jedwabne podwizki z nici 3-0, pewnie zaciskajc odcinek dystalny. Naci y pod ktem 45 na szerokoci rwnej poowie jej obwodu. Wprowadzi sterylny cewnik doylny na gboko 3-4 cm. Zabezpieczy go zawizujc podwizk blisz. Metod alternatywn jest uycie techniki Seldingera (patrz wyej) i wprowadzenie cewnika 8,5F lub 10G po naciciu yy. Umieci cewnik w rogu nacicia i zeszy skr szwem wzekowym. Szew skrny bezporednio przy cewniku moe go otacza, tym samym zabezpieczajc go.

Ryc. 21.1.4. Wenesekcja (przedrukowano za zgoda z PM Suratt, RS Gibon: Manual of medical procedures. St. Louis: Mosby, 1982).

522

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wlewy doszpikowe

Niezbdny sprzt to iga doszpikowa lub iga do pobierania szpiku z mostka. Bezwzgldne przeciwwskazanie stanowi infekcja w miejscu punkcji, jak rwnie zamanie koci, ktr zamierzamy punktowa. Patrz ryc. 21.1.5. 1. Wybr miejsca. Ko piszczelowa w odcinku proksymalyrn. Punkt odniesienia lokalizuje si w poowie odlegoci pomidzy guzowatoci koci piszczelowej a najbardziej przyrodkow czci koci piszczelowej. Miejsce punkcji znajduje si 2 cm dystalnie od tego punktu. Ko piszczelowa w odcinku dystalnynt. Miejscem preferowanym u osb dorosych jest przyrodkowa powierzchnia koci piszczelowej na szerokoci 1-2 palcw powyej kostki przyrodkowej. 2. Przygotowa i oboy miejsce wkucia. Jeeli czas na to pozwala, zastosowa znieczulenie miejscowe. 3. Ig mocno uj doni, cicie kierujc z dala od powierzchni stawu. Ustabilizowa trzon igy za pomoc wskaziciela i ruchem obrotowym wkrci ig w warstw korow koci. 4. Zmniejszenie oporu wskazuje na rdszpikowe pooenie igy. Uwaa, aby nie przebi przeciwlegej warstwy korowej koci. 5. Wyj mandryn i zaaspirowa zawarto - tkank kostn i szpik - w celu potwierdzenia pooenia. 6. Podczy wlew kroplowy i zabezpieczy miejsce punkcji.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

523

Ryc. 21.1.5. Wlew doszpikowy (przedrukowano za zgoda z J Roberts and J Hedges: Clinical procedures in emergency medicine. Philadelphia: WB Saunders, 1991:366).

21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ

Blokada nerwu midzyebrowego
Patrz ryc. 21.2.1. 1. Zlokalizowa palpacyjnie bolesne ebro. Jeeli jest to moliwe, wynik badania fizykalnego porwna ze zdjciem RTG klatki piersiowej. 2. Przesun palce wzdu ebra ku linii pachowej tylnej, miejscu znieczulenia. Blokowane powinno by rwnie 1 lub 2 ebra powyej i poniej bolesnego ebra. 3. Przygotowa i oboy pole operacyjne. Skr ponad blokowanym ebrem nacign w kierunku dogowowym. Nad dolnym brzegiem ebra poda szybko dziaajcy rodek do znieczulenia miejscowego, np. lidokain. 4. Ig 40 mm 22G lub 23G z doczon strzykawk zawierajc dugo dziaajcy rodek do znieczulenia miejscowego, np. bupiwakain (Marcaine), wprowadzi przez znieczulon wczeniej skr pod ktem 90, kierujc j dogowowo. Wprowadza ig kierujc j na dolny brzeg ebra. 5. Uwolni nacignit skr i wprowadzi ig 3 mm gbiej, uwaajc, aby nie umieci jej zbyt gboko (ryzyko penetracji jamy opucnowej). 6. Aspirujc tokiem strzykawki sprawdzi, czy koniec igy nie znajduje si w naczyniu krwiononym lub jamie opucnowej. Poda 4-5 ml rodka do znieczulenia miejscowego. 7. Naoy jaowy opatrunek.

524

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ryc. 21.2.1. Blokada nerwu midzyebrowego (przedrukowano za zgod z D.C. Moore: Regional block: a handbook for use in clinical practice of medicine and surgery. Springfield, IL: Charles C Thomas, 1971:153).

Nakucie worka osierdziowego

Patrz ryc. 21.2.2. 1. Przygotowa, oboy i znieczuli miejscowo przedni cz klatki piersiowej powyej lewego kta ebrowo-mostkowego. Pacjent powinien znajdowa si w pozycji lecej na plecach. 2. Przygotowa 12-centymetrow ig sercow lub rdzeniow 18G z doczon 20 ml strzykawk. Do rodkowej czci igy doczy przedsercowe odprowadzenie aparatu EKG przy uyciu kabla z dwoma zakoczeniami typu krokodylek". 3. Wprowadzi ig pod ktem 30 do skry pomidzy wyrostkiem mieczykowatym i lewym ukiem ebrowym, kierujc j na lewe rami. 4. Podczas wprowadzania igy aspirowa tokiem strzykawki. Prd uszkodzenia w odprowadzeniu przedsercowym oznacza kontakt igy z nasierdziem; delikatnie wycofywa ig, a zapis EKG wrci do normy. 5. Aspiracja pynnej krwi wskazuje na prawdopodobiestwo krwiaka osierdzia. Uwaga: Negatywny wynik nakucia osierdzia nie wyklucza tamponady. Przy obecnoci krwiaka worka osierdziowego moliwa jest aspiracja skrzepw krwi. 6. Jeeli zaaspirowano due iloci pynu lub krwi, ewakuacj mona kontynuowa po pozostawieniu igy na miejscu i doczeniu do niej kranika trjdronego.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

525

Ryc. 21.2.2. Nakucie worka osierdziowego (przedrukowano za zgod z EW Wilkins: Emergency medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:1017).

Uwaga: Jeeli doszo do zatrzymania krenia lub wystpuje rytm agonalny, nie naley zwaa na zapis EKG z elektrody doczonej do igy. Zapisem EKG naley si kierowa u pacjentw bez zatrzymania krenia, jeli czas na to pozwala.

Nakucie jamy opucnowej

Patrz ryc. 21.2.3. 1. Wybr miejsca punkcji. Ewakuacja powietrza. Druga przestrze midzyebrowa w linii rodkowoobojczykowej (przednia cz klatki piersiowej), pacjent w pozycji lecej na plecach. Ewakuacja pynu. Sidma przestrze midzyebrowa na wysokoci opatki, pacjent w pozycji siedzcej. 2. Przygotowa skr; tkanki znieczuli miejscowo a do okostnej dolnego ebra. 3. Do cewnika wprowadzonego przez ig doczy trjdrony kranik z 50 ml strzykawk. Przewody prowadzce do trzeciego portu kranika trjdronego mona doczy do puapki wodnej, 500 ml butli do drenau itp. Mona rwnie uy cewnika 15-18G prowadzonego na igle. 4. Punktowa skr bezporednio nad ebrem. Przej ig ponad grnym brzegiem ebra i bezporednio nad nim wprowadza j do jamy

526

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

opucnowej, jednoczenie stale aspirujc tokiem strzykawki. Zatrzyma ig, gdy tylko w strzykawce pojawi si powietrze lub pyn. 5. Jeeli podany jest drena cigy, do jamy opucnowej na gboko 6-8 cm mona wprowadzi cewnik; nastpnie naley wycofa ig, a cewnik zabezpieczy. Alternatywnie mona uy cewnika prowadzonego na igle. 6. Po zakoczeniu zabiegu wykona zdjcie RTG klatki piersiowej.

Uwaga: Do umieszczenia cewnika mona rwnie zastosowa technik Seldingera (patrz podrozdzia 21.1).

Ryc. 21.2.3. Nakucie jamy opucnowej (przedrukowano za zgod z NH Fishman: Thoracic drainage: a manual of procedures. St. Louis: Mosby, 1983:30).

Drena jamy opucnowej

Patrz ryc. 21.2.4. 1. Uoy pacjenta w pozycji lecej na plecach. Miejscem nacicia jest V przestrze midzyebrowa w linii pachowej rodkowej. 2. Przygotowa i oboy skr. Znieczuli miejscowo skr i tkank podskrn, okostn ebra znajdujcego si poniej V przestrzeni midzyebrowej, jak rwnie opucn cienn. 3. Wykona 3-centymetrowe nacicie rwnolege do VI ebra bezporednio ponad nim. Nad ebrem wykona tunelizacj. Tunelizacja moe by przeciwwskazana u pacjentw otyych. Zalecane jest wykonanie nacicia bezporednio nad przestrzeni midzyebrow, nad ktr punktowana jest opucna.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

527

4. Rozwarstwia tkanki, kierujc si do jamy opucnowej pewnymi, kontrolowanymi ruchami tpo zakoczonych zakrzywionych kleszczy. Poszerzy kana, omijajc pczek nerwowo-naczyniowy lecy pod kadym ebrem. 5. Do jamy opucnowej wprowadzi palec zabezpieczony rkawiczk w celu sprawdzenia ewentualnej obecnoci zrostw opucnowych. 6. Wprowadzi dren opucnowy, trzymajc go za pomoc kleszczykw i kierujc go dogowowo, przyrodkowo i grzbietowo, jak pokazano na ryc. 21.2.4C. Upewni si, czy wszystkie perforacje w drenie znajduj si w jamie opucnowej. 7. Podczy dren do zastawki wodnej. 8. Zaoy prosty szew naokoo nacicia w pobliu drenu, pozostawiajc dugie koce. Koce szwu kilkakrotnie owin wok drenu i zabezpieczy. Zaoy pojedynczy poziomy szew materacowy naokoo nacicia oraz naokoo drenu. 9. Wok drenu naoy opatrunek z gazy nasyconej wazelin bia, dla pewnoci dwukrotnie owin j przylepcem. 10. Sprawdzi pooenie drenu wykonujc zdjcie RTG klatki piersiowej.

528

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ryc. 21.2.4. Drena jamy opucnowej (przedrukowano za zgod z EW Wilkins: Emergency medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989: 1024-1025).

Torakotomia
Patrz ryc. 21.2.5. 1. Jeeli jest to konieczne, pacjent powinien by zaintubowany i przygotowany przez zaoenie odpowiedniego dostpu doylnego, sedacj i podanie rodka zwiotczajcego. Przygotowa dan poow klatki piersiowej (przewanie jest to strona lewa). Zesp torakochirurgw powinien by ju w drodze, aby definitywne zaopatrzenie torakochirurgiczne odbyo si natychmiast. 2. Skalpelem z duym ostrzem wykona nacicie od mostka do linii pachowej tylnej wzdu IV lub V przestrzeni midzyebrowej. Jednym szybkim ruchem naci skr, tkank podskrn i warstwy mini. Minie midzyebrowe powinny zosta szybko, lecz delikatnie oddzielone poprzez odpreparowanie na tpo z uyciem noyczek; w ten sposb chroni si gbiej pooone puco. Unie pset opucn i naci j. 3. Wprowadzi rozszerzacz eber i rozsun ebra. 4. Oprni jam osierdziow, czasowo zaopatrzy zranienia serca lub duych naczy, skontrolowa aort. Teraz moe rwnie zosta przeprowadzony bezporedni masa serca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Uwaga: Przed naciciem nasierdzia naley zidentyfikowa nerw przeponoiyv. Nasierdzie trzeba naci pionowo, ku przodowi od nerwu. Celem zapewnienia jednoczesnego dostpu do obu jam opucnowych wykonuje si sternotomi rodkow noem Lesky'ego lub pi mostkow.

529

Ryc. 21.2.5. Torakotomia (przedrukowano za zgoda z RR Simon and BE Brenner: Emergency procedures and techniques. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:135).

21.3 CHIRURGICZNE PRZYWRACANIE DRONOCI DRG ODDECHOWYCH

Krikotyrotomia igowa
Patrz ryc. 21.3.1.

530

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ryc. 21.3.1. Krikotyrotomia igowa (przedrukowano za zgoda z EW Wilkins: Emergency medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:1001).

1. Uoy pacjenta w pozycji lecej na plecach. Przygotowa i oboy przedni cz szyi, jeeli jest to moliwe. 2. Dokona identyfikacji chrzstki tarczowatej i piercieniowatej, jak pokazano na ryc. 21.3.1. Wska przestrze leca midzy chrzstkami jest to bona piercienno-tarczowa; w jej linii rodkowej znajduje si miejsce punkcji. Znieczuli skr, jeeli czas na to pozwala. 3. Przy uyciu cewnika 10-12G prowadzonej na igle punktowa pod ktem 45. Ig wprowadza na gboko 1,5-2 cm, jednoczenie stale aspirujc a do uzyskania atwego wypywu powietrza. 4. Delikatnie wprowadzi plastikowy cewnik, jednoczenie wycofujc ig. 5. Sprawdzi ponownie pozycj cewnika przez aspiracj powietrza. 6. W warunkach idealnych do cewnika naley podczy rdo tlenu o cinieniu 50 psi (4 atm) przez cznik Y. Wentylacj prowadzi si poprzez 1-sekundow poda tlenu z nastpow 2-sekundow faz wy-

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dechow. Mona rwnie uy worka z zastawk, ale jest on mniej wydajny.

531

Krikotyrotomia
Patrz ryc. 21.3.2. 1. Uoy pacjenta w pozycji lecej na plecach. Przygotowa i oboy pole operacyjne. Wykona znieczulenie miejscowe, jeeli czas na to pozwala. 2. Zidentyfikowa bon piercienno-tarczow (patrz ryc. 21.3.1). 3. Pionowo naci skr ponad bon, uywajc skalpela #10. 3. Naci tkank podskrn i misie szeroki szyi (platysm) w celu uwidocznienia bony piercienno-tarczowej. 4. Uwidoczni bon piercienno-tarczow i naci j poprzecznie, zwracajc uwag, aby nie naci zbyt gboko (ryzyko powika). 5. Natychmiast wprowadzi rkoje skalpela i obrci j o 90 w celu utrzymania szerokoci nacicia. Nacicie mona poszerzy, jeli jest to konieczne. 6. Wprowadzi rurk tracheostomijn #5 lub 6 z balonem uszczelniajcym lub rurk #4-6 Shileya. Czynno t moe uatwi dylatator Trousseau lub haki.

Ryc. 21.3.2. Krikotyrotomia.

21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY

532

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Pukanie otrzewnej z dostpu chirurgicznego

Patrz ryc. 21.4.1. 1. Pacjent w pozycji lecej na plecach. Przygotowa i oboy okolic podppkow po uprzednim oprnieniu pcherza moczowego. 2. W linii rodkowej 2-3 cm poniej ppka znieczuli skr rodkiem do znieczulenia miejscowego z dodatkiem adrenaliny. U pacjentw ze zamaniem miednicy lub pacjentek ciarnych nacicie wykona powyej ppka. 3. Wykona 2-3 cm pionowe nacicie skry i tkanki podskrnej a do powizi (linea alba). Zasadnicze znaczenie ma dobra hemostaza kadej warstwy. Delikatnie naci powi w celu odsonicia otrzewnej. 4. Przy uyciu dwch pset unie otrzewn i delikatnie naci pomidzy psetami, uwaajc, aby nie uszkodzi niej lecych narzdw. 5. Delikatnie wprowadzi przez nacicie cewnik do dializy otrzewnowej. 6. Zaaspirowa tre przez cewnik. Wicej ni 10 ml krwi oznacza wynik dodatni. Aspiracja mniejszej iloci krwi ni 10 ml wymaga podania przez cewnik I 1 ogrzanego pynu (mleczan Ringera lub sl fizjologiczna). Nastpnie zaaspirowa pyn po delikatnym obracaniu pacjentem z boku na bok. Uzyskany pyn mona podda analizie pod wzgldem liczby krwinek czerwonych, biaych i aktywnoci amylazy; mona te przeprowadzi barwienie metod Grama i wykona posiew. Interpretacja wyniku analizy pynu uzyskanego z jamy otrzewnowej - patrz podrozdzia 4.5. 7. Zeszy kolejno poszczeglne warstwy i zaoy jaowy

opatrunek. Cewnik, jeeli zosta waciwie zabezpieczony, mona pozostawi na miejscu i wykorzysta przy kolejnych pukaniach. Uwaga: U pacjentw ze zamaraiem miednicy, pacjentek ciarnych lub osb otyych mona stosowa dostp nadppkowry. Niektrzy lekarze preferuj gotowe zestawy do pukania jamy otrzewnowej technik Seldingera (technika zamknita).

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 533 Ryc. 21.4.1. Pukanie jamy otrzewnowej (przedrukowano za zgoda z RR Simon i BE Brenner: Emergency procedures and techniques. Baltimore: Williams 8 Wilkins, 1994:1415).

Nakucie zagbienia odbytniczo-macicznego

Patrz ryc. 21.4.2. 1. Jeeli jest to moliwe, pacjentka przed zabiegiem powinna si wyprni. 2. Uoy pacjentk w pozycji litotomijnej z zaoonym do pochwy wziernikiem. 3. Warg tyln szyjki macicy ucisn ostrym haczykiem chirurgicznym i pocign ku przodowi. Jeeli jest to potrzebne, mona zastosowa znieczulenie miejscowe. 4. luzwk pochwy w tylnej czci szczytu pochwy punktuje si dug ig 18G z doczon 10 lub 20 ml strzykawk; nastpnie wykonuje si aspiracj, jak pokazano na ryc. 21.4.2. Przed aspiracj mona udroni wiato igy 5 ml powietrza w celu wypchnicia czopu nabonkowego. 5. Uzyskanie ponad 2 ml pynnej krwi bez skrzepw wskazuje na pknit ci pozamaciczn. Tre ropna oznacza infekcj w obrbie miednicy. Pyn surowicze-krwisty sugeruje pknit cyst jajnika. Aspiracja przezroczystego pynu lub brak pynu oznacza negatywny wynik badania. Wyniki te naley interpretowa ostronie.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc. 21.4.2. Nakucie zagbienia odbytnicze-macicznego (przedrukowano za zgoda z EW Wilkins: Emergency medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:1035).

534

21.5 PUNKCJA STAWU

Punkcja stawu skokowego
Patrz ryc. 21.5.1. 1. W przypadku obrzku bocznego przygotowa i oboy skr nad boczn stron stawu skokowego. Miejsce odniesienia pooone jest 1 cm ku przodowi i 1 cm ku doowi od kostki bocznej. Stopa znajduje si w pozycji neutralnej. Znieczuli skr. 2. Przy uyciu 4 cm igy 20G trzymanej horyzontalnie naku staw w kierunku skonym, jednoczenie delikatnie aspirujc doczon 20 ml strzykawk. 3. Przy obrzku przyrodkowym wprowadzi ig od przodu w stosunku do kostki przyrodkowej i przyrodkowo do cigna minia piszczelowego przedniego, omijajc ttnic grzbietow stopy. Stopa trzymana jest w pozycji neutralnej. Ig prowadzi si horyzontalnie, na skos, i wprowadza na gboko 2-3 cm do stawu. 4. Zaoy jaowy opatrunek z niewielkim uciskiem.

Ryc. 21.5.1. Nakucie stawu skokowego (przedrukowano za zgod z RR Simon and BE Brenner: Emergency procedures and techniques. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:210).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Punkcja stawu kolanowego

535

Patrz ryc. 21.5.2. 1. Pacjent w pozycji lecej na plecach. Przygotowa, oboy i znieczuli skr. Staw kolanowy jest nieco zgity. Miejsce punkcji stanowi przyrodkowa powierzchnia rzepki obok bieguna dolnego. 2. Wprowadzi ig 18G z tyu rzepki od strony przyrodkowej, kierujc si na d midzykykciowy. Ucisn kaletk nadrzepkow w celu uatwienia drenau.

Ryc. 21.5.2. Nakucie stawu kolanowego (przedrukowano za zgoda z TJV Vandersalm: Atlas of bedside procedures. Boston: Little, Brown & Co., 1979).

21.6. PUNKCJA LDWIOWA

Przeciwwskazania: objawy zwikszonego cinienia rdczaszkowego (m.in. obrzk tarczy nerwu wzrokowego, ogniskowe objawy neurologiczne, nasilajce si ble gowy w wywiadzie). U tych pacjentw przed punkcj ldwiow naley wykona TK gowy z uwagi na ryzyko wklinowania. Wzgldnym przeciwwskazaniem jest terapia antykoagulantami lub skaza krwotoczna w wywiadzie.

536

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ryc. 21.6.1. Nakucie ldwiowe: dostp rodkowy (przedrukowano za zgoda z EW Wilkins: Emergency medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989:1027).

Dostp rodkowy
Patrz ryc. 21.6.1. 1. Pacjent uoony jest na stole w pozycji bocznej z maksymalnie wygitym krgosupem, jednoczenie plecy znajduj si idealnie prostopadle bo blatu. 2. Miejscem punkcji jest przestrze midzykrgowa L3-4 (L4 znajduje si na wysokoci talerzy biodrowych). Przygotowa i oboy pole operacyjne, znieczuli skr. 3. Z uyciem dugiej igy rdzeniowej 20 lub 22G punktowa przestrze midzykrgow ig skierowan dogowowo (80 w stosunku do skry), kierujc si na ppek. Ig trzyma poziomo i wprowadza powoli. 4. Podczas wprowadzania igy wyczuwa si trzy mae przebicia: gdy ostrze przebija skr, wizado te i opon tward. Natychmiast przerwa wprowadzanie. 5. Stabilizujc ig jedn rk, drug usun trokar; pozwoli to na wypyw pynu mzgowo-rdzeniowego ze wiata igy. 6. Do kadej z czterech jaowych probwek pobra 1 ml pynu. 7. Uzyskany pyn mzgowo-rdzeniowy mona zabarwi metod Grama; mona te wyznaczy liczb krwinek czerwonych i biaych, wykona rozmaz, oznaczy stenie glukozy i biaek, wykona posiew, jak rwnie przeprowadzi specjalistyczne badania laboratoryjne (VDRL, antygen kryptokokowy, CIE itd.) Jeeli pyn jest krwisto zabarwiony, lecz w kolejno pobieranych prbkach coraz janiejszy, wskazuje to na punkcj traumatyczn, podczas gdy jednakowa obecno krwi w kolejnych prbkach oznacza raczej krwawienie podpajczynwkowe. Jeeli pyn nie jest krystalicznie czysty, naley go przebada w kierunku ksantochromii.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

537

Dostp przyrodkowy
Dostp przyrodkowy mona stosowa u pacjentw starszych, u ktrych wizada nadkolcowe i midzykolcowe s zwapniae. Nie jest tu wymagane tak due wygicie krgosupa jak w dostpie rodkowym. 1. Pacjent uoony jest na stole w pozycji bocznej z nieco wygitym krgosupem, jednoczenie plecy znajduj si idealnie prostopadle do blatu. 2. Miejscem odniesienia jest wyrostek kolczysty L4. Przygotowa i oboy pole operacyjne, znieczuli 1,5 cm bocznie od wyrostka kolczystego. 3. Uywajc igy 20 lub 22G punktowa skr 1,5 cm bocznie od wyrostka kolczystego. Skierowa ig na rodek przestrzeni midzykrgowej L3-4. Iga powinna by nachylona w stosunku do tuowia pod ktem okoo 120135. 4. Trzy przebicia wskazuj na przejcie przez skr, wizado te i opon tward. Natychmiast przerwa wprowadzanie. 5. Nastpne kroki s identyczne jak w dostpie rodkowym (patrz wyej). Uwaga: Przy adnym z dwch powyszych dostpw nie wymaga si maksymalnego wygicia krgosupa szyjnego. Jest to niewygodne i moe wpyn na pogorszenie wsppracy z pacjentem. Uywanie jak najcieszych igie i pobieranie niewielkich prbek pynu mzgowo-rdzeniowego do badania zmniejsza ryzyko pooperacyjnych blw gowy.

21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA

Stymulacja minia sercowego przez dostp ylny
Patrz rys 21.7.1. 1. Wybra miejsce. Ze wzgldu na prosty przebieg preferowane s w kolejnoci: ya szyjna wewntrzna prawa i ya podobojczykowa lewa. 2. Stosujc steryln technik zaoy luz naczyniow, jak to wczeniej opisano (najbardziej pasuj luzy 6,5-8,0 French). 3. Przez luz wprowadzi na gboko 10-12 cm bipolarn elektrod stymulatora zakoczon balonikiem, ktry po wprowadzeniu naley wypeni. 4. Odprowadzenia przedsercowe EKG pacjenta podczy do monitora. Odprowadzenie V monitora EKG podczy do kocwki elektrody stymulatora. 5. Elektrod wprowadza szybko i gadko, jednoczenie monitorujc zapis V odprowadzenia EKG. 6. Elektrod wprowadza do prawej komory serca a do uzyskania kontaktu z endocardium. Sygnalizowany jest on uniesieniem odcinka ST w zapisie EKG.

538

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

7. Odczy elektrod od monitora EKG i podczy j do odpowiednich odprowadze stymulatora. Ustawi stymulator w tryb na danie" i czsto stymulacji 80/min lub 10/min powyej rytmu wasnego pacjenta. Prd wyjciowy ustawi na 5 mA i wczy stymulacj. 8. Jeeli obserwuje si pene przejcie rytmu, naley powoli zmniejsza prd wyjciowy a do jego zniknicia; jest to nazywane progiem stymulacji (zwykle 0,3-0,8 mA). Procedur t powtrzy trzykrotnie w celu uzyskania redniej, a nastpnie ustawi prd wyjciowy na 2,5-krotno progu. 9. Jeeli nie obserwuje si penego przechwycenia rytmu, elektrod naley zreponowa. 10. Jeeli konieczna jest repozycja elektrody, mona j delikatnie obrci zgodnie z ruchem wskazwek zegara lub przeciwnie do niego. 11. Wyczuwanie stymulatora mona sprawdzi poprzez jego ustawienie w tryb na danie" z penym przechwyceniem rytmu. Powoli zmniejsza czsto impulsw a do momentu, gdy stymulator wyczuwa rytm pacjenta, ale nie stymuluje. Ponownie ustawi dan czsto rytmu. 12. Pozycj elektrody skontrolowa wykonujc RTG klatki piersiowej (AP i boczne), 12-odprowadzeniowe EKG oraz badanie fizykalne.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

539

540

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ryc. 21.7.1. Stymulacja minia sercowego z dostpu ylnego (przedrukowano za zgod z OH Bing et al.: N Engl J Med 1972; 287:651).

Zakadanie elektrody endokawitarnej na lepo"

1. 2. Elektrod endokawitarn podcza si do stymulatora w trybie na danie" z ustawion czstoci dwukrotnie wiksz ni czsto rytmu wasnego pacjenta i prdem wyjciowym poniej progu stymulacji. Wczy stymulator (wyczuwanie bez stymulacji), a nastpnie wprowadza elektrod z wypenionym balonikiem. Z chwil, gdy elektroda znajdzie si w komorze, stymulator wyczuwa rytm wasny pacjenta.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

3. 4.

Zwikszy prd wyjciowy do 5 mA i wprowadza elektrod a do przejcia rytmu przez stymulator. Zmniejszy czsto do danej wartoci. Ustawi prd wyjciowy i sprawdzi wyczuwanie jak opisano wyej.

541

Uwaga: W zatrzynmaniu krenia lub stanach krytycznie maego rzutu styrnulator mona ustawi w tryb asynchroniczny z maksymalnym prdem wyjciouwym i czstoci 80-100. Wprowadzanie na lepo" stosuje si do mornentu przejcia rytmu.

Przezskrna stymulacja minia sercowego

Przezskrna stymulacja minia sercowego wskazana jest u pacjentw z bradydysrytmiami nie reagujcymi na leczenie za pomoc atropiny, powikanymi hipotensj, blem w klatce piersiowej, obrzkiem puc i zmniejszon perfuzj sercow. 1. Umieci przedni elektrod na przedniej stronie klatki piersiowej po stronie lewej w miejscu uderzenia koniuszkowego (zwykle jest to linia rodkowoobojczykowa poniej brodawki sutkowej). Elektrody oznacza si jako przedni i tyln. Elektroda przednia jest okrga, elektroda tylna prostoktna. 2. Elektrod tyln umieszcza si dokadnie naprzeciwko przedniej na plecach pacjenta w okolicy opatki. 3. Elektrody czy si ze stymulatorem. Pacjent podczony jest do monitora EKG poczonego z zestawem stymulujcym. Do monitorowania rytmu pacjenta niezbdny jest monitor mogcy pracowa w czasie stymulacji. 4. Jeeli u pacjenta wystpuje bradykardia, wczy stymulator w trybie na danie" z czstoci 80-90/min. 5. Powoli zwiksza prd wyjciowy (mierzony w mA) a do pojawienia si odpowiedzi komr. Skontrolowa warto cinienia ttniczego krwi oraz stan kliniczny. Pacjenci z beczkowat klatk piersiow, z odm opucnow, tamponad serca lub wysikiem w jamie opucnowej bd wymagali znacznie wikszego prdu wyjciowego do uzyskania przejcia rytmu. 6. Do zapewnienia pacjentowi komfortu moe by niezbdna sedacja lub analgezja. Naley uwaa, aby nie doprowadzi do zaamania cinienia ttniczego i wydolnoci oddechowej pacjenta. 7. Jeeli doszo do zatrzymania krenia, mona zastosowa tryb stymulacji stay lub asynchroniczny. Stymulacji przezskrnej powinno si uywa tylko we wczesnej fazie zatrzymania krenia. Zwykle jednak jest ona nieskuteczna. Uwaga: Repozycja elektrod moe uatwi uzyskanie przejcia rytmu. Najwikszym powikaniem tego typu stymulacji jest brak powodzenia w rozpoznaniu

542

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

odwracalnego migotania komr. Jeeli jest ona stosowana profilaktycznie, zawsze przed ustawieniem w tryb na danie" naley si upewni, czy dochodzi do przejcia rytmu.

21.8 SZYBKIE WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA OGLNEGO

Szybk indukcj znieczulenia oglnego wykonuje si celem uatwienia intubacji. Wskazania obejmuj konieczno zabezpieczenia drg oddechowych u pacjentw z penym odkiem, unikanie wzrostu cinienia rdczaszkowego podczas intubacji (wane u pacjentw z urazami gowy oraz po udarach), zabezpieczenie drg oddechowych i kontrol pacjentw poddawanych niektrym zabiegom (obrazowanie TK lub MR) oraz usprawnianie wentylacji mechanicznej (tab. 21.8.1). 1. Wykona preoksygenacj pacjenta. Zaoy dostp doylny i podczy sprzt monitorujcy. Unika wentylacji mechanicznej z uyciem maski twarzowej i worka z zastawk bezzwrotn, gdy moe to spowodowa rozdcie odka, co z kolei prowadzi do zwikszenia ryzyka zachynicia. 2. Poda lidokain (1,5 mg/kg m.c. i.v.) Przy urazie gowy moe ona zmniejszy wzrost cinienia rdczaszkowego wywoanego intubacj. 3. Poda pancuronium (0,01 mg/kg m.c. i.v.; dawka prekuraryzujca) celem zmniejszenia intensywnoci dre wkienkowych wywoanych podaniem sukcynylocholiny. Dawka prekuraryzujca moe by pominita, jeli zamiast sukcynylocholiny zastosowany zostanie rodek niedepolaryzujcy. 4. Poda atropin 0,01 mg/kg m.c. i.v. celem zapobieenia bradykardii. 5. Poda tiopental sodu (4 mg/kg m.c. i.v.), aby wywoa znieczulenie oglne. rodkiem alternatywnym jest midazolam (0,1 mg/kg m.c. i.v), ketamim (1-2 mg/kg m.c.) i diazepam (0,1-0,5 mg/kg m.c.). rodek indukujcy znieczulenie oglne powinien zosta wybrany z uwzgldniemem dziaa ubocznych. Tiopental dziaa depresyjnie na misie sercowy i moe obniy cinienie ttnicze. Ketamim podnosi cinienie rdczaszkowe, ale dziaa rozszerzajco na oskrzela i moe by uyteczna u pacjentw astmatycznych. 6. Manewr Sellicka zmniejsza ryzyko aspiracji. Ucisk na chrzstk mona zwolni po wypenieniu mankietu uszczelniajcego rurki dotchawiczej. 7. Sukcynylocholina (rodek depolaryzujcy zwiotczajcy minie szkieletowe) podawana w dawce 1,5 mg/kg m.c. i.v. wywouje zwiotczenie mini. Przeciwwskazania obejmuj rany penetrujce gaki ocznej (z powodu zwikszania cinienia rdgakowego), oparzenia, ktre zdarzyy si wicej ni 8 godz. wczeniej, rany miadone, hiperkalie mi oraz niedobr pseudocholinesterazy. 8. Po intubacji wypeni mankiet rurki intubacyjnej, zwolni ucisk na chrzstk piercieniowat i sprawdzi pooenie rurki dotchawiczej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Uwaga: Podane kroki to tylko oglne wytyczne. Kady lekarz planujcy szybk, indukcj znieczulenia oglnego powinien by zaznajomiony z wszystkimi stosowanymi lekami i technikami. Naley przygotowa sprzt do chirurgicznego zabezpieczenia drg oddechowych na wypadek niemoliwoci zaintubowania pacjenta. Mnemoniczny sposb zapamitania zasad szybkiej indukcji to PLATS: Przygotowanie pacjenta, preoksygenacja i prekuraryzacja; Lidokaina; Atropina; Trankwilizer (tiopental); Sukcynylocholina i manewr Sellicka. Tabela 21.8.1 rodki zwiotczajce minie szkieletowe
Nazwa leku Dawka (mg/kg) Pocztek dziaania Czas dziaania Zalety Szybko wystpujce i krtkotrwae dziaanie Wady Wzrost cinienia rdgakowego i rdodkowego, drenie pczkowe, uwalnianie potasu

543

Sukcynylocholina

1,0-1,5

30-60 s

3-10 min

Vecuronium

0,1-0,25

2-4 min

Pancuronium

0,1

1-5 min

Atracurium

0,3-0,5

2-5 min

Brak dre Dugi czas pczkowych, nie budzenia przy powoduje wzrostu 25-60 min duych dawkach i cinienia w niewydolnoci rdgakowego i nerek lub wtroby rdodkowego Moe 30-90 min powodowa tachykardi Nie eliminowany przez nerki Uwalnia (zalecany u histamin, 30 min pacjentw z hipotensja, przewlek tachykardia niewydolnoci nerek)

21.9 MONITOROWANIE CINIENIA W PRZEDZIAACH POWIZIOWYCH

Rozpoznanie zespou ciasnoty przedziaw powiziowych naley postawi wystarczajco wczenie, aby unikn uszkodzenia nerww, mini lub naczy. Pod ktem zwikszonego cinienia mona monitorowa nastpujce przedziay: przedrami (cz grzbietowa i doniowa), donie, koczyny dolne (cz przednia, boczna, tylna powierzchowna i gboka) oraz poladki. Wskazanie stanowi m.in.

544

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

kliniczne podejrzenie zespou ciasnoty przedziaw powiziowych, zamania, urazy ze zmiadeniem, oparzenia, krwiaki oraz niedrono ukadu ylnego. Patrz ryc. 21.9.1 i 21.9.2. 1. Zestawi ukad pomiarowy skadajcy si z: - strzykawki 20 ml, Kranika trjdronego, Dwch odcinkw przewodw do kroplwki, - dwch igie 18G, Kolumnowego manometru rtciowego, - pojemnika z jaow sol fizjologiczn. 2. Odcign 10-15 ml soli fizjologicznej z pojemnika. Poprzez wprowadzenie powietrza ze strzykawki do proksymalnego odcinka przewodu utworzy menisk powietrze-pyn. 3. Jaowo przygotowa i oboy skr znajdujc si nad przedziaem, ktry zamierza si monitorowa. 4. Znieczuli powierzchown warstw skry. 5. Ostronie wprowadzi ig do przedziau. Uwaga: Wikszo przedziaw ley wzgldnie powierzchownie. Przedziay tylny gboki koczyny dolnej oraz poladkowy wymagaj gbszego wprowadzenia igy. 6. Podczy drugi przewd do manometru i otworzy wszystkie trzy porty kranika. 7. Powoli obnia tok strzykawki, a menisk poruszy si w kierunku pacjenta. 8. Odczyta wskazanie manometru. 9. Aby zagwarantowa dokadno, dwukrotnie ponowi pomiar. 10. Powtrzy procedur w przedziale na przeciwlegej stronie ciaa, jeeli jest to konieczne. Normalne cinienie w przedziale waha si pomidzy 8 a 15 mmHg ( 10-20 cm H20).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

545

Ryc. 21.9.1. Sprzt do pomiaru cinienia w przedziale anatomicznym.

21.10 NAGA INTUBACJA

Wskazania do nagej intubacji obejmuj: Uraz wielonarzdowy i wstrzs hipowolemiczny nie reagujcy na tlenoterapi; Uraz gowy, piczk i stan nieprzytomnoci zwizany z ryzykiem zachynicia; Niezdolno do odkrztuszania wydzieliny lub brak odruchw chronicych drogi oddechowe u pacjenta nieprzytomnego;

Niedrono grnych drg oddechowych; Z lub pogarszajc si gazometri; Ostr niewydolno oddechow lub niewydolno oddechow u pacjenta w stanie tak krytycznym.

Wykona intubacj natychmiast, jeeli jest to konieczne. Powinien j wykonywa najbardziej dowiadczony lekarz. Pacjenta naley wentylowa cinieniem dodatnim przez mask z zastawk 100% tlenem. Hiperwentylowa celem dobrego natlenienia pacjenta. Oceni pacjenta pod ktem ewentualnych trudnoci w intubacji. Niektrzy mog wymaga chirurgicznego zabezpieczenia drg oddechowych. Nale do nich chorzy, u ktrych stwierdza si:

546

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Odmiennoci anatomiczne lub krtk szyj (odlego od koci gnykowej do brdki mniejsza ni szeroko 3 palcw przy maksymalnym odgiciu gowy); Masywny uraz twarzy z zaburzeniami warunkw anatomicznych; Krwawienie w obrbie jamy ustnej; Zamania w obrbie krtani; - obrzk goni lub nagoni.

Ryc. 21.9.2. Pomiar cinienia w przedziale anatomicznym.

Wykonanie
1. 2. Natlenienie pacjenta przy uyciu worka z zastawk bezzwrotn i mask twarzow; rce pacjenta naley przytrzyma, jeli jest on przytomny. Szyja pacjenta odgita, potylica uniesiona (pozycja wszenia") celem zrwnania osi krtani, garda i jamy ustnej, jak rwnie pola widzenia intubujcego. Otwarcie ust ruchem noycowym palcw lub przez odsunicie uchwy, usunicie protez zbowych. yka laryngoskopu (#3 lub 4) wprowadzona od prawej strony jamy ustnej przesuwa jzyk na stron lew. Struny gosowe uwidacznia si przykadajc si do laryngoskopu wzdu jego rkojeci. Bardzo istotne jest unikanie uywania laryngoskopu jako dwigni, jak rwnie kontaktu laryngoskopu z zbami pacjenta. Manewr Sellicka, polegajcy na uciniciu chrzstki piercieniowatej, stosowany jest celem zapobieenia biernemu cofaniu si treci odkowej

3. 4. 5. 6.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

7. 8. 9.

10. 11. 12.

13.

i atwiejszego uwidocznienia strun gosowych. Jeeli jest to konieczne, naley odessa tre z jamy ustnej. Rurk dotchawicz wprowadza si pomidzy struny gosowe a do osignicia znacznika 19-21 cm na wysokoci prawego brzegu ust. Mankiet rurki wypenia si powietrzem, a rurk dotchawicz podcza do worka Ambu z zastawk bezzwrotn i rda 100% tlenu. Osucha okolic odka. Jeeli syszalne s pcherzyki powietrza, rurka dotchawicza znajduje si w przeyku, skd musi by natychmiast usunita. Natleni pacjenta przy uyciu maski twarzowej poczonej z workiem zastawk bezzwrotn i ponowi intubacj tchawicy. Po wprowadzeniu rurki dotchawiczej jeszcze raz osucha okolic odka.Jeeli nie sycha powietrza wdmuchiwanego do odka, sprawdzi oba pola pucne z przodu i bocznie w celu oceny obecnoci rwnych szmerw oddechowych. Jeeli szmery oddechowe s sabsze po stronie lewej, rurk naley nieco wycofa po uprzednim spuszczeniu powietrza z mankietu uszczelniajcego. Sprawdzi nowe pooenie przez osuchiwanie, zabezpieczy rurk dotchawicz przez oklejenie i osucha ponownie. Za pomoc przenonego sprztu RTG sprawdzi pooenie rurki dotchawiczej, jednoczenie wykluczajc odm opucnow. Ustawi respirator na wartoci empiryczne: FiO2 100%, objto oddechowa 10-15 ml/kg m.c., czsto oddechw 12-16/min. Po 15 min sprawdzi gazometri krwi ttniczej. Sprbowa zmniejszy FiO2 poniej 60%, gdy przy wyszych steniach tlenu moe w cigu 12-24 godzin doj do uszkodzenia bariery pcherzykowo-woniczkowej. Rozpocz leczenie choroby zasadniczej (bronchodylatatory w przypadku astmy lub COPD, antybiotyki i toaleta drzewa oskrzelowego w przypadku zapalenia puc). Zawsze sedowa pacjentw zaintubowanych lub zwiotczonych. Naley pamita o analgezji, gdy pacjenci zaintubowani nie mog przekaza informacji o doznawanym blu.

547

548

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagroenia

22.1 OBLICZENIA RWNOWAGI KWASOWOZASADOWEJ

1. Kwasica/zasadowica oddechowa. Przesunicie PCO2 o 10 mmHg (10 torw) prowadzi do zmiany pH o 0,08 jednostki. 2. Kwasica metaboliczna. W przypadkach kwasicy metabolicznej wyrwnanie PCO2 wylicza si jako 1,5 (HC03) + 8 ( 2). 3. Zasadowica metaboliczna. W zasadowicy metabolicznej dla wyrwnania PCO2 podstaw jest wzr 0,9 (HC03) + 9 ( 2). 4. Rozpoznanie rnicowe kwasicy metabolicznej z poszerzon luk anionow. Powinno obejmowa: zaburzenia metaboliczne oraz zatrucia lekami i substancjami toksycznymi, takimi jak: Zatrucie metanolem, Mocznic, Kwasic ketonow w przebiegu cukrzycy, Zatrucie paraldehydem, fenformin, glikolem propylenowym, Toksyczne dziaanie elaza, izoniazydu, trucizny wziewne (CO, CN, H2S), Kwasic mleczanow, Kwasic alkoholow, zatrucie glikolem etylenowym, Zatrucie salicylanami, rozpuszczalnikami (np. toluenem), cikiego stopnia godzenie. 5. Rozpoznanie rnicowe w kwasicy z prawidow luk anionow. Powinno obejmowa: Hipokapni, hiperaldosteronizm, hiperalimentacj, niedoczynno tarczycy, Toksyczne dziaanie acetazolamidu, chlorku amonu, aldaktonu, podawanie argininy, Choroby nerek (kwasic kanalikow, przewleke odmiedniczkowe zapalenie nerek, rdmiszowe zapalenie nerek), Biegunk, kwasic z rozcieczenia, Uropati zaporow, przetok moczowodowo-jelitow, przetok trzustkow.

22.2 GRADIENT PCHERZYKOWO-TTNICZY

Wyliczenia cinienia tlenu w pcherzykach pucnych (PAO2):

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

549

PAO2 = FIO2 (Pary Wodnej) (PCO2/0,8) = FIO2(760 47) (PCO2/0,8) Uwaga: Jeeli chory oddycha powietrzem znajdujcym si w pokoju (tj. zawierajcym 21% tlenu), to: PAO2 = (0,21)(713) (PCO2/0,8) = 150 (1,2)POC2 Gradient pcherzykowo-ttniczy (p-t) (A-a Alveolar-arterial): PAO2 - Pao2 (Pao2 na podstawie gazometrii krwi ttniczej). Prawidowy gradient A-a (p t) = 3 do 20 mmHg z poprawk uwzgldniajc wiek osoby badanej: 2,5 + wiek/4. Przyczyny zwikszonego gradientu pcherzykowo-ttniczego: zaburzenia dyfuzji, przeciek prawo-lewy i niezgodno V/Q.

22.3 LUKA ANIONOWA

Luka anionowa: (Na + K) - (Cl + HC03); prawidowa luka anionowa = 8 do 16 mEq/1. Uwaga: Przy pominiciu jonu potasowego prawidowa luka anionowa wynosi 8 do 12 mEq/l. Zawarto chlorkw moe zalee od stosowanej metody, dlatego te naley okreli prawidow luk anionow dla kadego laboratorium. Przyczyny wywoujce poszerzenie luki anionowej: kwasica metaboliczna, odwodnienie, sole sodowe lub silne kwasy (cytryniany, mleczany, octany), podawanie duych dawek penicyliny sodowej oraz zasadowica oddechowa i metaboliczna. Przyczyny zmniejszenia luki anionowej: zmniejszone stenie nieoznaczonych anionw, rozcieczenie (hipoalbuminemia), zwikszone stenie nieoznaczonych kationw, wzrost stenia jonw wapnia, magnezu i litu, paraproteinemia (plasmocytoma), podawanie polimiksyny B; zanione (bd oznaczenia) wartoci sodu w surowicy, cika hipernatremia, zwikszona lepko surowicy, nieprawidowe oznaczenie (zbyt wysoka warto) chlorkw w surowicy, doustne zatrucie jodem lub bromem.

22.4 WYSYCENIE TLENEM (SATURACJA) KRWI TTNICZEJ (RYC. 22.4.1)

Przyczyny przesunicia w prawo (zmniejszenie powinowactwa): kwasica, przegrzanie (hipertermia), zwikszenie stenia 2,3-DPG (2,3-dwufosfogliceranu), sulfhemoglobina i proces przystosowania do duych wysokoci. Przyczyny przesunicia w lewo (zwikszenie powinowactwa): zasadowica, ozibienie (hipotermia), zmniejszenie stenia 2,3-DPG (krew kon-

550

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

serwowana, niskie stenie fosforanw), hemoglobina podowa, methemoglobina, dwutlenek wgla.

Ryc. 22.4.1. Krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny (pH 7,40, temp. 37C).

22.5 ZAWARTO TLENU WE KRWI TTNICZEJ

Zawarto tlenu we krwi ttniczej: CaO2 = 1,36 (Hgb) (Sa02) + 0,003 (PaO2); prawidowe Ca02 = 20 vol % lub 20 ml/100 ml krwi. Mieszana zawarto tlenu w krwi ylnej: CvO2 = 1,36 (Hgb) (SvO2) + 0,003 (PvO2); krew do tego oznaczenia pobiera si z ttnicy pucnej. Rnica we utlenieniu krwi ylnej i ttniczej: prawidowe CaO2 CvO2 = 2 do 5 vol %. Wartoci powyej 5 vol % sugeruj niedostateczn perfuzj tkanek (np. w przebiegu wstrzsu).

22.6 KLIRENS KREATYNINY

Clcr = (Ucr * Uvol )/ (Scr * 1440) Gdzie Uvol objto moczu wyraona w ml/24 godz. = [(140 wiek)*?(masa ciaa)] / 72 * Scr

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Gdzie masa ciaa wyraona jest w kilogramach. Prawidowy klirens kreatyniny = 100 do 125 ml/min.

551

22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU

Frakcjonowane wydalanie sodu (FENa) opisuje si nastpujcym rwnaniem: Fena = [(Una*Uvol)/Sna / (Ucr*Uvol)/Scr]*100 = (Una/Sna) * (Scr/Ucr) * 100% Uwaga: FENa > 1% jest czsto zwizane z niewydolnoci nerek ze skpomoczem (ostra martwica cewkowa), natomiast FENa < 1% wie si z mocznic przednerkow.

22.8 LUKA OSMOLALNA

Oznaczona osmolno (Osm) surowicy: 2Na + (Glu/18) + (BUN/2,8), gdzie BUN - azot mocznikowy (bloond urea nitrogen); prawidowa osmolalno (Osm) surowicy = 285 do 295 mOsm/kg * H2O. Luka osmolalna: Osm (oznaczona) - Osm (wyliczona); prawidowa luka osmolalna wynosi < 10 mOsm/kg X H2O. Przyczyny poszerzonej luki osmolalnej: zmniejszenie zawartoci wody w surowicy, hiperproteinemia, hiperlipidemia oraz obecno w surowicy dodatkowych substancji (sorbitol, glicerol, mannitol, etanol, alkohol izopropylowy, metanol, aceton, glikol etylenowy, glikol propylenowy).

22.9 OBLICZENIA DOTYCZCE UKADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO - CINIENIA

Prawy przedsionek: (RAP): 1 do 10 mmHg (rwne CVP - centralne cinienie ylne). Prawa komora: 15 do 30 mmHg (cinienie skurczowe), 0 do 8 mmHg (rozkurczowe) (warto rednia: 10 do 15 mmHg). Ttnica pucna: 15 do 30 mmHg (cinienie skurczowe), 5 do 25 mmHg (rozkurczowe) (rednio 10 do 22 mmHg). Cinienie zaklinowania w naczyniach woniczkowych pucnych: (PCWP): 8 do 10 mmHg. rednie cinienie ttnicze (MAP): Cinienie rozkurczowe + [(cinienie skurczowe cinienie rozkurczowe) / 3] Obwodowy opr naczyniowy (SVR): SVR = [(MAP RAP) / CO] * 80;

552

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Prawidowy opr wynosi 800 do 1400 dyn/s/cm3. Leczenie w stanach zagroe: patrz tabela 22.9.1. Tabela 22.9.1 Leczenie w przypadkach nagych
Nazwa Nazwa handlowa farmakologiczna Wskazania Asystoli, bradykardia, blok serca Posta Dawkowanie 1mg i.v. w przypadku asystoli; 0,5mg co 5min i.v. (cznie 0,04mg/kg) Uwagi

Atropina

1mg (5ml) = 0,5mg

Mona podawa dotchawiczo

Adenozyna

Adenocart

Lek z wyboru w przypadkach czstoskurczu napadowego nadkomorowego

1 fiolka (2ml) = 6mg

Amrynon

Inocor

Przewleka niewydolno krenia

Rozpuci 11 amp. (200ml) = 100 mg w 100ml roztworu fizjologicznego NaCl (1mg/ml)

Bretylium

Bretylol (Bretylate)

Zaburzenia pochodzenie 1mg (10ml) = komorowego, 500mg; 2g w migotanie komr, 500ml = 4mg/ml czstoskurcz Nagy wzrost cinienia, okres odstawiania narkotykw (opatw)

Klonidyna

Catapres (Catapressan, Iporek, Haemiton)

Tabletki 0,1mg

Diazoksyd

Hyperstat

Przeom nadcinieniowy

1 amp. = 300mg (20ml)

Digoksyna

Lanolin (Digoxin)

Przewleka niewydolno krenia, migotanie przedsionkw z szybk akcja komr

1 amp. (2ml) = 0,5mg

Bradykardia, 6mg w szybkim dusznoci z wlewie i.v., nagym nastpnie 20ml zaczerwienieniem fizjologicznego twarzy, bl w NaCl; mona klatce piersiowej; powtrzy 12mg teofilina wywiera i.v. dziaanie antagonistyczne 0,75mg/kg i.v. w cigu 5min, a Mog wystapi nastepnie 5mdoci i 10g/kg/min w wymioty, ew. pompie spadek cinienia infuzyjnej 5mg/kg w Przy zbyt powolnym i.v. szybkim (mona podawa wstrzykiwaniu 5-10mg/kg do mog wystpi dawki cakowitej wymioty i spadek 35mg/kg) cinienia Niestosowa w Natychmiast 2 przypadku tab. doustnie, a przeomu nastpnie po nadcinieniowego 0,1mg doustnie ani u chorych co 1 godz. wymiotujcych 100mg w powolnym wlewie i.v. przez Podawa wolno, 5min trzykrotnie nie p[przekracza lub 15mg/min i.v. zalecanej dawki w pompie infuzyjnej Podawa i.v. powoli 0,250,50mg, a Naley zawsze nastpnie po sprawdzi 0,2mg co 3-5 stenie K w godz., a do surowicy oraz osignicia dawki czynnoci nerek cakowitej 11,5mg

M E D Y C Y N A
Cardizem (Blocalcin 60, Poltiazem, Dilzem) Czstoskurcz nadkomorowy, migotanie lub trzepotanie przdsionkw Oporna na leczenie przewleka niewydolno krenia

R A T U N K O W A
0,25mg/kg i.v w cigu 2min, nastepnie 0,35mg/kg w cigu 2min i powtarza w razie potrzeby 2-20g/kg/min doylnie w pompie infuzyjnej 2-10g/kg/min doylnie w pompie infuzyjnej; dla uatwienia dawkowania mona pomnoy mas ciaa (kg) przez 30 i tak liczb mg Dopaminy rozcieczy w 500ml 5% wodnego roztworu glukozy; wtedy 1ml/h = 1g/kg/min 1mg w powolnym wlewie i.v. jako dawka prbna; cakowita dawka nie moe przekroczy 10mg

553
Ostronie w przypadkach bloku przedsionkowokomorowego

Diltiazem

1 fiolka (5ml) = 25mg

Dobutmina

Doputrex

1 amp. (20ml) = 250mg; 250mg w 500ml = 500g/ml

Czasami obserwuje si przyspieszon akcj serca

Dopomina

Intropin

Stany wstrzsowe

1 amp. (5ml) = 200mg

Przy dawkach >10g/kg/min mog wystpi mdoci lub tachykardia; przy wysokich dawkach konieczne jest podawanie agonistw receptorw

Edrophotium

Tensilon

Czstoskurcz nadkomorowy; lek stosowany rwnie jako test w rnicowaniu miastenii

1 amp. (1ml) = 10 mg

Enalapryl

Vasotec (Enarenal, Etap)

Nagy wzrost cinienia

1 fiolka (1ml) = 1,25mg

Epinefryna

Adrenalin, Adrenalinom

Reakcje anafilaktyczne i 1 amp. (10ml) zatrzymanie akcji roztworu 1:10000 serca (asystolia = 1mg lub migotanie komr) Migotanie i trzepotanie przedsionkw, skoki nadcinienia 1 amp. (2,5g); doda zawarto 2 amp. Do 500ml 5% roztworu glukozy = 10mg/ml

Esmolol

Brevibloc

Moliwa nadmierna reakcja ze strony nerwu bdnego; szczegln ostrono naley zachowa u astmatykw Obrzk naczynioruchowy 1,25-2,50mg w , bl gowy, i.v. w cigu 5min nudnoci i wymioty Mona podawa dotchawiczo przez sond; stosowania 5-10ml i.v. duych dawek (10mg) nie dao jednoznacznych wynikw Moe wywoa bradykardi albo przypieszy Podawa 50wystpienie 200g/kg/min przewlekej niewydolnoci krenia

554
Glukagon

M E D Y C Y N A
Glucagon

R A T U N K O W A

Hydralazyna

Apresoline

Izoprenalina

Isuprel

Lalol

Normodyne, Trandate

Lidokaina

Xylocaine (Ligocainum HCI)

Magnez

Askorbinian magnezu

Metaraminol

Aramine

1-3mg dominiowo lub Stany 1 fiolka (10ml) = Mog wystapi powoli doylnie; hipoglikemiczne 10 mg mdoci, wymioty mona powtrzy jeszcze raz Moe wywoa tachykardi i 10-20 mg pogbi dominiowo; po istniejc upywie 45-60 chorob Przeom 1 amp. (1ml) = min mona wiecow; nie nadcinienia 20 mg powtrzy, stosowa w zwikszajc przypadkach dawk miadyco pochodnej choroby serca Moe spowodowa Asystolia, 1 amp. (5ml) = 1 2-10g/min i.v. w niemiarowo bradykardia, blok mg; 4mg w pompie pochodzenia serca, stany 500ml = 8g/ml infuzyjnej komorowego i wstrzsowe zaostrzenie stanu niedokrwienia 0,25mg/kg i.v. w cigu 2min; mona podawa 0,125Zawroty gowy, 0,250mg/kg co mdoci, Nagy wzrost 1 fiolka (20ml) = 10 min do dawki wymioty, cinienia 100mg cakowitej lub utrudnienie 300mg lub oddechu 2mg/min w pompie infuzyjnej Mona podawa dominiowo lub przez rurk dotchawicz; u Niemiarowo 1-1,5mg/kg i.v. osb starszych i u pochodzenia (mona podawa chorych z komorowego, 1 amp. (5ml) = bolusy 0,5nadcinieniem zapobiegawczo w 100mg; 2g/500ml 1,5mg/kg co 5i/lub chorobami ostrym zawale = 4mg/ml 10min a do wtroby podawa minia dawki cakowitej regularne sercowego 3mg/kg) wstrzyknicia jednorazowe lub poowiczne wlewy doylne 1-2g (8-16 mEq) Zaburzenia w w cigu 5min; EKG, mona podawa Roztwr 20 lub Trzepotanie, profilaktyka 0,5-1g w 50%; rozpuci spadek cinienia i zawau minia odstpach 1-2g w 50ml 5% osabienie sercowego, godzinnych; w glukozy odruchw rzucawka, przypadkach niedobr Mg zawau podawa 12g na dob Spadek cinienia, 1 amp. (10ml) = 0,2-1mg/min i.v. Moe wystpi

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A
100mg; 100mg w 250ml = 0,4mg/ml

555

czstoskurcz nadkomorowy

w pompie infuzyjnej

Nifedypina

Procaidia (Adalat, Cordafen)

Nagy wzrost cinienia

Nitrogliceryna

Nitro (Nitroven)

Stenokardia oporna na leczenie

Umieci podjzykowo, rozgry i ssa Rozpocz od podawania doylnie 510g/min, zwikszajc dawk o 5g/min a do dawki cakowitej 1 amp. (10ml) = 100g/min w 8 mg pompie infuzyjnej; w celu uatwienia dawkowania mona rozciczy 50mg 500ml 5%w ten sposb kade3ml/godz = 5g/min 1 kaps. = 10mg 1 amp. (5ml) = 50mg; 50mg/500ml = 100g/ml 0,5-10g/min i.v. w pompie infuzyjnej

niemiarowo pochodzenia komorowego; podanie poza naczyniowe moe powodowa martwic tkanek Nie stosowa w przeomach nadcinieniowych

Monitorowa cinienie krwi

Nitroprusydek

Nipride

Przeom nadcinieniowy

Chroni przez wiatem; due dawki s toksyczne ze wzgldu na obecno cyjankw

Noradrenalina

Fenylefryna

Prokainamid

8-12g/min w 1 amp. (4ml) = 4 pompie Wynaczynienia mg; rozciczy Levophed infuzyjnej; mog Stany wstrzsowe 8mg w 500ml 5% (Levonor) podawa jedynie powodowa glukozy = do y martwic tkanek 16g/ml centralnych 1 amp. (1ml) = 0,1-0,5mg w 10mg; rozciczy powolnym Bl gowy, 10mg w 9ml 5% wlewie i.v.; 100- niemiarowo, Neosynephrine Spadek RR glukozy lub 200g/min w bradykardia 10mg w 500ml pompie odruchowa 5% glukozy infuzyjnej (20g/ml) Pronestyl Niemiarowo 1 amp. (10ml) = 20mg/min w Naley pochodzenia 100mg powolnym monitorowa komorowego, wlewie i.v. a do cinienie krwi i napadowe dawki cakowitej EKG; moe migotanie 17mg/kg lub do wystpi przedsionkw opanowania obnienie niemiarowoci, cinienia lub obnienia poszerzenie cinienia lub zespou QRS

556

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A
poszerzenia zespou RS 0 50%; nastpnie 14mg/min i.v. w pompie infuzyjnej

Propranolol

Inderal (Propianolol)

Trimetafen

Arfonad

Niemiarowo pochodzenia komorowego, migotanie przedsionkw, 1 amp. (1ml) = czstoskurcz 1mg ponadkomorowy, stenokardia oporna na leczenie Przeom nadcinieniowy, 1 amp. (10ml) = szczeglnie w 500mg; przypadku 500mg/ml = rozwarstwienia 1mg/ml aorty Krwawienie z przewodu pokarmowego wywoane obecnoci ylakw

0,5-1mg w Mona powolnym i.v. a spowodowa do osignicia gwatowny dawki 0,1mg/kg skurcz oskrzeli, (mona rwnie osabia skurcz stosowa atenolol minia lub metoprolol 5sercowego 10mg doylnie w (ujemnie cigu 5 min) izotropowy) 0,5-10mg/min doylnie w pompie infuzyjnej 20 j. w powolnym wlewie i.v. a nastpnie 0,4 j/min w pompie ifnuzyjnej Moe wystpi tachykardia lub niedrono jelit

Wazopresyna

Pitressin

Werapamil

Izoptin (Lekoptin)

Migotanie przedsionkw, czstoskurcz nadkomorowy

Moe wystpi naga retencja 1 amp. (10ml) = wody, zdarza si 5 j.; 100 j. w rwnie 250ml = 0,4j/ml niedotlenienie wiecowe lub krezkowe Nie stosowa w przypadku bloku 2,5-5mg w II ani III stopnia, powolnym (zespou chorej wlewie i.v. po zatoki), zespow 1 amp. (2ml) = 5 15-30 min mona przedwczesnego mg powtrzy do pobudzenia, dawki cakowitej cikiej 20mg+ przewlekej niewydolnoci krenia