M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

1
6

SPIS TREŚCI

I. Kardiologia

6

1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU..........................6 1.2 WSTRZĄS...............................................................................17 1.3 OMDLENIA............................................................................22 1.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ............................................26 1.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO........................................34 1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA........................43 1.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.................................................51 1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA....................................................................62 1.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY ..............73 1.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH......................................80
II. Układ oddechowy 85

2.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH........85 2.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA........................88 2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC.........92 2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ................................................96 2.5 ASTMA....................................................................................99 2.6 ODMA SAMOISTNA...........................................................106
III. Schorzenia neurologiczne 109

3.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.......109 3.2 NAPADY PADACZKOWE..................................................113 3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU................................118 3.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY.........................................124 3.5 BÓL GŁOWY........................................................................127
IV. Urazy 133

4.1 URAZY MNOGIE.................................................................133 4.2 URAZY GŁOWY..................................................................141 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO.......148 4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ..........................................151 4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ...............................................156 4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE..............160 4.7 OPARZENIA.........................................................................165

2

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

V. Gastroenterologia

171

5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA.....................................................171 5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO...............175 5.4 WRZÓD TRAWIENNY........................................................180 5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT........................................................182 5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO.........186 5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI.....................................................190 5.8 BIEGUNKA...........................................................................193 5.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY.......................................201 5.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY..................................................206
VI. Zaburzenia metaboliczne 213

6.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA............213 6.2 HIPOGLIKEMIA..................................................................219 6.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY................................................221 6.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM......................224 6.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY.............................................226 6.6 HIPONATREMIA.................................................................233 6.7 HIPERNATREMIA ..............................................................236 6.8 HIPOKALIEMIA..................................................................238 6.9 HIPERKALIEMIA................................................................240
VII. Zatrucia 243

7.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA...................................................................243 7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI.....................................................251 7.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI............................254 7.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE..................................257 I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE..........257 7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA ......................................................................................................260 7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI............................................264 7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM.....................................268 7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA......................................271 7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM..............274 7.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy.............280
VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka 284

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

IX. Choroby infekcyjne

291

3

9.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH........291 9.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH.......297 9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA.....................................306 9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ ...........312 9.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH .....................321 9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW .....................................330 9.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) ......................................................................................................334 9.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH.............................................................................334 9.9. POSOCZNICA ....................................................................342
X. Położnictwo i ginekologia 347

10.1 CIĄŻA EKTOPOWA..........................................................347 10.2 NAGŁY PORÓD ................................................................350 10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY........................................353 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA..................................................356 10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY.............................................359 10.6 ZAPALENIE POCHWY.....................................................366
XI. Urologia 369

11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU....................................369 11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH..............................372 11.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWOPŁCIOWEGO..............................................................................376 11.4 KAMICA NERKOWA........................................................380 11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE ................384
XII. Nerki 386

12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK.................................386 12.2 RABDOMIOLIZA...............................................................390
XIII. Hematologia 394

13.1 TRANSFUZJA KRWI.........................................................394 13.2 PRZEŁOM W NIEDOKRWISTOŚCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ.................................................398 13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE.......................................401
XIV. Okulistyka 414

4

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

14.1 UWAGI OGÓLNE..............................................................414 14.2 CZERWONE OKO..............................................................417 14.3 NAGŁA UTRATA WIDZENIA.........................................422 14.4 URAZY OKA......................................................................426
432

XV. Laryngologia

15.1 ZAWROTY GŁOWY..........................................................432 15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH.......................438 15.3 KRWAWIENIE Z NOSA....................................................441 15.4 BÓL GARDŁA....................................................................444 15.5 BÓL UCHA.........................................................................448
XVI. Podstawowe wiadomości z ortopedii 453

16.1 ZŁAMANIA........................................................................453 16.2 ZWICHNIĘCIA...................................................................455 16.3 URAZY TKANEK MIĘKKICH.........................................458 16.4 ZESPOŁY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH..............460
XVII. Walka z bólem na oddziale ratunkowym XVIII. Zagrożenia środowiskowe 462 470

18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU.........................................470 18.2 WYCHŁODZENIE I ODMROŻENIE ...............................474 18.3 UTONIĘCIE........................................................................478
XIX. Psychiatria 481

19.1 OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI........................................481 19.2 CHORY AGRESYWNY ....................................................486 19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBÓJCZYMI ..............490 19.4 ORGANICZNE ZESPOŁY MÓZGOWE ..........................492 19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE ......................................496
XX. Zagadnienia prawne, społeczne i etyczne 500

20.1 PRZEMOC W RODZINIE .................................................500 20.2 PACJENCI BEZDOMNI ....................................................504 20.3 ŚWIADOMA ZGODA........................................................509 20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE.................................509 20.5 DECYZJE O POSTĘPOWANIU MEDYCZNYM W PRZYSZŁOŚCI...........................................................................510

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 5 20.5a STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA POSTĘPOWANIE LEKARZA...................................................512 (UREGULOWANIA PRAWNE OBOWIĄZUJĄCE W POLSCE) ......................................................................................................512 20.6 PRZESZCZEPY NARZĄDÓW..........................................515

XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagrożeń

517

21.1 ŻYLNY DOSTĘP NACZYNIOWY ..................................517 21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ .............................523 21.3 CHIRURGICZNE PRZYWRACANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH......................................................................529 21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY...........531 21.5 PUNKCJA STAWU ...........................................................534 21.6. PUNKCJA LĘDŹWIOWA.................................................535 21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA...................................537 21.8 SZYBKIE WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO...............................................................................542 21.9 MONITOROWANIE CIŚNIENIA W PRZEDZIAŁACH POWIĘZIOWYCH......................................................................543 21.10 NAGŁA INTUBACJA......................................................545
XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagrożenia 548

22.1 OBLICZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ ......................................................................................................548 22.2 GRADIENT PĘCHERZYKOWO-TĘTNICZY..................548 22.3 LUKA ANIONOWA...........................................................549 22.4 WYSYCENIE TLENEM (SATURACJA) KRWI TĘTNICZEJ (RYC. 22.4.1).........................................................549 22.5 ZAWARTOŚĆ TLENU WE KRWI TĘTNICZEJ .............550 22.6 KLIRENS KREATYNINY.................................................550 22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU................................551 22.8 LUKA OSMOLALNA........................................................551 22.9 OBLICZENIA DOTYCZĄCE UKŁADU SERCOWONACZYNIOWEGO - CIŚNIENIA.............................................551

6

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

I. Kardiologia
1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU
Opis
Celem rcsuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Assucialion to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyło się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektrycznomechaniczne) i tachykardia komorowa.

Wywiad
Należy spróbować uzyskać dane z przeszłości chorobowej pacjenta od rodziny oraz informacje od naocznych świadków zdarzenia i osób udzielających pierwszej pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania krążenia i określenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne są informacje dotyczące: (1) występowania objawów ostrzegawczych poprzedzających zatrzymanie krążenia (np. ból w klatce piersiowej, drgawki, utrudnione oddychanie, duszność, ból głowy, uraz), (2) przeszłości chorobowej (np. choroby układu krążenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami orazzażywanie, jakichkolwiek leków przepisanych przez lekarza, bądź stosowanych samowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krążenia (szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia świadków zatrzymania krążenia, (5) udzielenia pierwszej pomocy przez świadków zdarzenia, (6) ustalenia, czy nastąpiło samoistne przywrócenie krążenia. Należy dokładnie ustalić rodzaj udzielonej pierwszej pomocy.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

7

W trakcie badania przy narażeniu na kontakt z wydzielinami ciała należy przestrzegać powszechnie: stosownych środków ostrożności. Po ustaleniu rodzaju pierwotnych zaburzeń rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza się podstawowe badanie dróg oddechowych i wydolności oddechowej oraz ocenia stan układu krążenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bądź też braku poprawy po zastosowaniu wstępnych środków zaradczych należy wykonać badania dodatkowe. Ocena czynności życiowych. Ocenić szmery oddechowe (oglądanie, obmacywanie, osłuchiwanie), zbadać tętno (palpacyjnie na tętnicy szyjnej przez 10 sekund), dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i temperatury. Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowa bądź też końcowe stadium AIDS). Zwrócić uwagę na kolor skóry (sinica), bladość (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidłowa krzepliwość lub infekcja) oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie). Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić źrenice - ich wielkość i reakcje odruchowe. Zabezpieczyć drożność dróg; oddechowych. Proteza zębowa może pozostać w jamie ustnej w przypadku użycia maski tlenowej, lecz należy ją usunąć, gdy intubuje się pacjenta. Szyja. Zwrócić uwagę na nabrzmienia żył szyjnych (odma opłucnowa zastawkowa, tamponada serca, zator płucny, wstrząs kardiogenny). Zapadnięcie się żył szyjnych występuje we wstrząsie (septycznym, hipowolemicznym oraz anafilaktycznym). Ustalić położenie tchawicy (odchylenie od linii środkowej na skutek ciśnienia w odmie opłucnowej zastawkowej). Klatka piersiowa. Osłuchać symetrycznie szmery oddechowe, obejrzeć i obmacać ścianę klatki piersiowej. Serce. Odnotować obecność znamiennych szmerów (pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego serca, zwężenie aorty) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada serca). Jama brzuszna. Zbadać, czy występuje wzdęcie powłok brzusznych, czy obecne są szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu tętnienia. Miednica. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, powiększenia macicy oraz przydatków. Kończyny. Sprawdzić, czy nie występują przetoki, znamiona, siniaki, deformacje pourazowe oraz zbadać symetryczność tętna na tętnicach obwodowych.

Badania diagnostyczne
Monitorowanie kardiologiczne. Zastosować metody szybkiego postępowania. Jeżeli próby początkowej defibrylacji okażą się nieskuteczne, powinno rozpocząć się stałe monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG). Asystolię weryfikować przy zastosowaniu więcej niż jednego odprowadzenia.

8

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się zmienny stan psychiczny, należy dokonać pomiaru stężenia glukozy we krwi (zwalczać hipoglikemię, ale unikać hiperglikemii). Badanie elektrokardiograficzne (EKG). Po przywróceniu krążenia wykonać l2odprowadzeniowy zapis EKG. Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Także po przywróceniu krążenia wykonać badanie RTG; za pomocą aparatu przenośnego. Uwaga. Odma opłucnowa zastawkowa powinna się manifestować przede wszystkim klinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejszą rolę we wczesnej fazie resuscytacji (wykazuje słabą korelację z rezultatem resuscytacji). Morfologia krwi i stężenie elektrolitów. Badania te mają ograniczone znaczenie w początkowym okresie resuscytacji. Informacja o stężeniu elektrolitów w osoczu jest pomocna, jedynie w niektórych przypadkach, gdy ma się do czynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np. hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia). Ciśnienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowi nieinwazyjną metodę oceny skuteczności przeprowadzonej resuscytacji. Wzrost ciśnienia wydychanego, CO2, odzwierciedla poprawę perfuzji płuc; i pojemności minutowej serca (ciśnienie większe niż 10 mmHg jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji). Uwagi: Patrz algorytm postępowania na ryc. l.l.l A-D.

Decyzja o kontynuowaniu bądź przerwaniu resuscytacji
Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji należy podejmować na podstawie indywidualnych wskazań. Szczególne przeciwwskazania do kontynuowania resuscytacji to oczywista śmierć (np. odcięcie głowy, obecność stężenia pośmiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkładu tkanek), potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdział 20.5), znane choroby terminalne, a także niepowodzenie przeprowadzonej przed przywiezieniem do szpitala długotrwałej akcji reanimacyjnej.

Informowanie rodziny o nagłej śmierci
Rola lekarza sprawującego opiekę medyczną nie kończy się w momencie śmierci pacjenta. Choć jest to sytuacja trudna, to właśnie na lekarzu spoczywa obowiązek udzielenia rodzinie informacji o śmierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta. Żadne obowiązki nie zwalniają lekarza od tej odpowiedzialności. Zarówno dla rodziny, jak i dla lekarza duże znaczenie ma wsparcie ze strony duchowieństwa, pracowników opieki społecznej i doświadczonych pielęgniarek. W przypadku pacjentów umierających duchowni mogą być proszeni o dokonanie ostatniego namaszczenia, a także udzielenie ostatniej posługi.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

9

Ocenić reaktywność Pacjent reagujący Obserwować, Leczyć według wskazań. Pacjent nie reagujący Podjąć elektrosymulację, Przygotować defibrylator, Ocenić oddech (udrożnić drogi oddechowe, obejrzeć, osłuchać)

Oddech obecny Ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej jeśli nie ma urazu.
Tętno obecne

Brak oddechu Wykonać dwa powolne wdechy Ocenić krążenie
Brak tętna

- Tlen - Oznaki życia - Dostęp do żył - Wywiad - Badania fizykalne - 12-odprowadzeń EKG - Monitorowanie kardiologiczne

Rozpocząć resuscytację

Podejrzewanie przyczyn?

Migotanie komór/tachykardia komorowa obserwowane na monitorze/defibrylatorze?
Nie Tak

Nadciśnienie/wstrząs/ ostry obrzęk płuc Ostry zawał mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu serca Częstość rytmu za mała Częstość rytmu za duża

Zaintubować Potwierdzić właściwe położenie rurki inkubacyjnej Sprawdzić wentylację Ustalić rytm i przyczynę

Migotanie komór/tachykardia komorowa

Aktywność elektryczna?
Tak Nie

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postępowania w przypadku udzielania dorosłym nagłej pomocy kardiologicznej.

10

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

11

Zastosowanie ABC resuscytacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczny oddech, masaż serca Resuscytację prowadzić aż do pdołączenia defibrylatora Migotanie komór/tachykardia komorowa obecna na monitorze defibrylatora W razie konieczności – w przypadku uporczywego migotania komór/tachykardii komorowej – wykonać trzykrotną defibrylację (200J, 200-300J, 360J)

Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b

Przetrwałe bądź nawracające migotanie komór/tachykardia komorowa

Przywrócenie spontaniczneg o krążenia

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Kontynuować resuscytację Natychmiast intubować Uzyskać dostęp do żył

Adrenalina – 1 mg dożylniec,d powtarzać co 3-5 min Zastosować defibrylację 360J w czasie 30-60 se

Ocenić oznaki życia Podtrzymać drożność dróg oddechowych Podtrzymać prawidłowe oddychanie Zastosować leki w celu uzyskania właściwego ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz rytmu serca.

Podać leki z klasy IIa – o prawdopodobnej skuteczności w przypadku przetrwałego bądź nawracającego migotania komór/tachykardii komorowejf,g

Klasa I – leki zdecydowanie skuteczne Klasa IIa – leki prawdopodobnie skuteczne Klasa IIb – leki o możliwej skuteczności Klasa III – leki nie zalecane, mogą byś szkodliwe a W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia, braku tętna i przy braku możliwości wykonania defibrylacji – wykonać uderzenie w okolicę przedsercową. b Hipotermiczne zatrzymanie krążenia leczy się różnymi metodami. Patrz podrozdział 18.2 c Zalecana dawka adrenaliny – 1 mg dożylnie co 3-5 min. Jeśli nie ma rezultatów leczenia, można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 min. Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg dożylnie co 3-5 min. d Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) należy do klasy I, jeśli u pacjenta wcześniej wystąpiła hiperkalemia. e Wielokrotnie następujące po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) są tu uzasadnione, zwłaszcza gdy leki podaje się z opóźnieniem. Zastosować defibrylację 360J, 30-60 s po każdorazowym podaniu lekue f Lidokaina – 1,5mg/kg, potarzać co 3-5 min aż do uzyskania dawki nasycającej 3mg/kg; następnie zastosować: Wzór postępowania: dawka leku – uderzenie defibrylatora, dawka - uderzenie Bretylium 5mg/kg dożylnie, powtórzyć po 5 min w dawce 10mg/kg; Siarczan magnezu – w przypadku częstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub ciężkiego, opornego na leczenie migotania komór – w dawce 1-2 g dożylnie; Prokainami – 30mg/min w opornym migotaniu komór (maksymalna dawka całkowita wynosi 17mg/kg). g Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg dożylnie). Klasa IIa – w stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglan, - w przypadku trójcyklicznych leków antydepresyjnych, do alkalizacji moczu w przypadku przedawkowani leków. Klasa IIb –w przypadku intubacji i ciągłego długiego zatrzymania krążenia, - po powrocie spontanicznego krążenia, - gdy zatrzymanie krążenia było długotrwałe. Klasa III – hipoksemiczna kwasica mleczanowi.

Ryc. 1.1.1 B. Algorytm postępowania w migotaniu komór/tachykardii komorowej bez tętna.

może być szkodliwe. blokery kanału . Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. β-blokery.Niedotlenienie (wentylacja) przeciwdepresyjne. d Podanie w krótkich odstępach czasu atropiny może być skuteczne w zatrzymaniu krążenia (klasa IIb).1 mg/kg dożylnie co 3-5 min.12 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wziąć pod uwagę: • Rozkojarzenie elektromechaniczne • Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne • Rytm idiowentrykularny • Pobudzenie komorowe wtrącone • Bradylacyjny rytm idiowentrykularny Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować Uzyskać dostęp do żył Ocenić przepływ krwi posługując się ultradźwiękową metodą Dopplera Ustalić możliwą przyczynę (w nawiasach podano możliwe postępowanie i leczenie) . Klasa III – postępowanie nie zalecane.Przedawkowanie takich leków.Odma opłucnowa zastawkowa (odbarcze .Hiperkalemiaa nie igłowe) .Rozległy zawał mięśnia sercowego w hipotermii) .1 C. Maksymalna: adrenalina 0. leczenie trombolityczne) Adrenalina – 1 mg dożylniea.Hipowolemia (influzja płynowa) .Kwasicab . podać atropinę w dawce 1 mg dożylnie Powtarzać co 3-5 min do całkowitej dawki 0. naparstnica. .Hipotermia (patrz algorytm postępowania . a • Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.Tamponada serca (nakłucie osierdzia) wapniowego . jak trójpierścieniowe . Algorytm postępowania przy aktywności elektrycznej bez tętna (rozkojarzenie elektromechaniczne). b Ryc 1. jeśli nie ma rezultatów leczenia. można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min. Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi c Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min.04 mg/kgd Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne. Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne.1.c powtarzać co 3-5 min • Jeżeli występuje bezwzględna bradykardia (mniej niż 60/min) bądź też względna bradykardia.Masywny zator tętnicy płucnej (zabieg chirurgiczny. Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności.

po skutecznej intubacji i wstępnym podaniu leków oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu.e Rozważyć zakończenie podejmowanych procedurf Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne.Hipokalemia . c Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią.w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii.1 mg/kg dożylnie co 3-5 min. powtarzać co 3-5 min do dawki całkowitej 0. Opóźnienie impulsacji może być przyczyną niepowodzenia. powtarzać co 3-5 min Atropina – 1mg dożylnie. równocześnie równocześnie zastosowaniem leków. jeśli nie ma rezultatów leczenia.c.Niedotlenienie . Metoda ta nie jest w asystolii postępowaniem rytmowym. Klasa III – postępowanie nie zalecane. Maksymalna: adrenalina 0. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych.Przedawkowanie leków .klasa IIb.rozważyć możliwość zakończenia akcji resuscytacyjnej. może być szkodliwe. . a Bezpośrednia przezskórna symulacja serca – należy do zabiegów klasy IIb. e Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi f Gdy stwierdza się u pacjenta asystolię bądź inny rodzaj agonalnego rytmu serca. Uwzględnić czas. można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min. Aby symulacja była skuteczna.Hiperkalemia .Uprzednio obecna kwasica . Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności. Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne.Hipotermia Rozważyć przezkórną symulację sercaa Adrenalina – 1mg dożylnieb. b Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min. należy przeprowadzić ją wcześnie. jaki upłynął od zatrzymania krążenia. d Atropina – podawana w krótkich odstępach czasu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 13 Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować pacjenta Uzyskać dostęp do żył Potwierdzić asystolię w więcej niż jednym odprowadzeniu EKG Ustalić możliwe przyczyny .04mg/kgd.

u których występuje migotanie komór. niedociśnieniem lub też obrzękiem płuc. Jeżeli występuje migotanie komór lub niestała tachykardia komorowa. pierwszoplanową rolę w postępowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie rodzaju występujących zaburzeń rytmu serca. że w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta. którzy stanowią potencjalnych kandydatów do trombolizy.postępowanie Drogi oddechowe pacjenta należy udrożnić: usunąć wszystkie ciała obce. trzepotanie komór i tachykardia nadkomorowa z brakiem tętna.1 D. W trakcie uderzenia prądem elektrycznym należy używać substancji przewodzących.patrz podrozdział 21. lekarz powinien rozważyć zabiegi dotyczące dróg oddechowych pacjenta. brakiem przytomności. zanim uzyska się dostęp do właściwej aparatury. jest defibrylacja. w każdym przypadku zatrzymania krążenia.3. Do wentylacji użyć maski twarzowej. od której należy rozpocząć wszelkie postępowanie. trzepotania przedsionków i stabilnej tachykardii komorowej . Informacje dodatkowe . . Leczenie W medycynie ratunkowej.14 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc. Defibrylacja Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta z zatrzymaniem krążenia jest szybka defibrylacja. Niezsynchronizowane bodźce prądem elektrycznym są konieczne u pacjentów. 1. Zapewnić warunki do prawidłowego przeprowadzenia intubacji. a drugą bocznie w stosunku do lewej brodawki sutkowej (ustawiając ją wzdłuż lewej linii środkowo-pachowej). Uderzenie w okolicę przedsercową Postępowanie to zalecane jest w poświadczonym zatrzymaniu krążenia z brakiem tętna. Uwaga: Osoba wykonująca uderzenie musi się zawsze upewnić.1. Zsynchronizowaną defibrylację stosuje się w przypadku tachykardii nadkomorowej. jego oddychania oraz układu krążenia. U pacjentów. Należy wykonać szybkie uderzenie w trzon mostku z wysokości 20-30 cm. migotania przedsionków. Dopiero gdy migotanie komór przeobrazi się w bardziej stabilny rytm bądź też zostanie zakończony cykl trzech defibrylacji. wówczas metodą. preferuje się intubację ustno-tchawiczą. Algorytm leczenia asystolii. Elektrody defibrylatora umieszcza się standardowo w następujący sposób: jedną na prawo od proksymalnej części mostki (prawie u podstawy prawego obojczyka). wydzieliny czy też treść wymiotną .co zapobiega uderzeniu prądem w fazie nadpobudliwej. a za pomocą worka Ambu zapewnić dostateczną ilość tlenu. Nieumiejętne próby intubacji mogą utrudnić bądź całkowicie uniemożliwić umieszczenie rurki wewnątrztchawiczej. gdy defibrylator jest niedostępny. Drogi oddechowe .palcem w rękawicy bądź przez odessanie.

c. Stymulatory Nagłe wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmują: (1) zatrzymanie na tle bradyasystolii.5 mEq/kg m. Podawać 1 mEq/kg dożylnie jednorazowo. że przy resuscytacji (w przypadku migotania komór. atropinę. Najlepszą metodą stymulacji serca w stanach nagłych jest stymulacja przezskórna. po którym należy podać 20 ml płynu i unieść kończynę. poprawia przepływ wieńcowy i mózgowy) oraz agonistą receptorów β (inotropowe i chronotropowe działanie na serce). a następnie 0. diazepam. Korzyści z wkłucia centralnego polegają na możliwości szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca działania oraz uzyskania wysokiego stężenia leku. Dostateczna wentylacja i przywrócenie krążenia to najważniejsze kroki do wyrównania zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krążenia. salicylanów). * Dwuwęglan sodu nie jest już zalecany w rutynowym postępowaniu. jak: uprzednie wystąpienie kwasicy metabolicznej. Obecnie uważa się. Zalecaną dawkę dożylną leku podaje się 2-2. W przypadku rozważanej trombolizy używa się żył udowych lub przedramienia. a także w migotaniu komór. fenobarbitalu. * Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowych zaburzeniach rytmu. Optymalna dawka adrenaliny jest kwestią kontrowersyjną.7. jeśli zachodzi konieczność założenia kaniuli do żyły udowej. co 10 min aż do uzyskania powrotu właściwego stanu. Leki * Adrenalina jest środkiem silnie działającym na receptory a (zwęża naczynia. jeśli istnieje do tych naczyń łatwy dostęp. Nie należy się wkłuwać do dystalnych żył nadgarstka i dłoni ze względu na słabe przenikanie leku z tych okolic do krążenia centralnego. Należy też unikać wkłuć dożylnych w dolnej połowie ciała. który dotrze ponad przeponę. Przez zgłębnik dotchawiczy można podać: nalokson. adrenalinę. asystolii oraz czynności elektrycznej bez tętna) należy ją stosować w ilości 1 mg dożylnie co 35 min. hiperkaliemia. Patrz podrozdział 21.5-krotnie. Użycie dwuwęglanu sodu należy więc ograniczyć do takich okoliczności. przedawkowanie leków (trójpierścieniowych antydepresyjnych. lidokainę. Leki aplikuje się w jak najszybszym wlewie dożylnym (bolus). (2) hemodynamicznie niestabilną bradykardię oraz (3) profilaktykę całkowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego. W przypadku migotania komór lek stosuje się . trzeba użyć wystarczająco długiego cewnika. tachykardii komorowej i profilaktyce ich nawrotu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 15 Drogi podawania leków i płynów Wkłucie centralne (żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa) jest metodą preferowaną. rozpuszczając ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykując w dół cewnika.

Dawki atropiny mniejsze niż 0.c.c. * Prokainamid stanowi alternatywę lidokainy.5 mg podane dożylnie mogą spowodować paradoksalną bradykardio oraz przyśpieszyć wystąpienie migotania komór. W przypadku asystolii podaje się 1 mg atropiny dożylnie. gdy kilka pro b defibrylacji zakończyło się niepowodzeniem. rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej./kg m. hiperkaliemia lub zatrucie blokerami kanału wapniowego. Zasadniczo podaje się go dopiero po defibrylacji zakończonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokainą. Ostrożność należy zachować przy podawaniu preparatów wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą. Początkowo podaje się bolus -. (2) wystąpi hipotensja.c. Stosowania prokainamidu należy unikać u pacjentów z uprzednio istniejącym wydłużeniem QT i/lub częstoskurczem torsades de pointes.. * Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komór. a następnie dawki po 0. Po powrocie krążenia spontanicznego powinno się rozpocząć podawanie ciągłego wlewu dożylnego w dawce 1-2 mg/min.jego użycie powinno być ograniczone do szczególnych przypadków resuscytacji: gdy występuje hipokalcemia.c. w dożylnym bolusie (poprzedzającym defibrylację elektryczną). w dożylnym bolusie co 15 min aż do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m. * Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii.1--1.c. wieku pacjenta powyżej 70 lat i przy dysfunkcji wątroby). Po powrocie krążenia spontanicznego należy rozpocząć podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kg m. w dożylnym bolusie.1 ml/kg m. Jeżeli migotanie komór się utrzymuje. Ostrożnie stosuje się atropinę u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego. (3) szerokość zespołu QRS powiększy się więcej niż o 50% bądź też (4) osiągnięta zostanie dawka całkowita 17 mg.c.5 mg/kg m.5 mg w dożylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg. szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem. (dawkę zmniejsza się w przypadku wady wrodzonej serca. Należy unikać podawania jej u pacjentów z blokiem serca III stopnia występującym łącznie z szerokim zespołem pobudzeń wtrąconych oraz w przypadku bloku serca II stopnia o periodyce Mobitza. * Chlorek wapnia .16 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dopiero wówczas. należy podać lek w ilości 10 mg/kg m.5-3 mg/kg m. Bretylium jest też lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje się dawkę 0.c. podawany przez 5-10 min. gdy (1) uzyska się stłumienie zaburzeń rytmu. uporczywej tachykardii komorowej bez tętna oraz hemodynamicznie niestabilnej tachykardii komorowej. Zaleca się stosowanie dawki 20 mg/min aż do chwili. W przypadku opornej lub nawracającej tachykardii komorowej należy rozważyć dożylny wlew kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m. . Przy zatrzymaniu krążenia na tle migotania komór zaleca się dawkę Bretylium 5 mg/kg m. powtarzając tę dawkę co 3-5 min do uzyskania całkowitej dawki 3 mg.c. W takich przypadkach zatrzymania krążenia zaleca się podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0. Jest szczególnie polecany. gdy zachodzą trudności w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS. ponieważ może ona pogorszyć stopień niedokrwienia.c.

W przypadku migotania komór/tachykardii komorowej podaje się 1-2 g siarczanu magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min. nerki podlegają temu ryzyku w największym stopniu. Wstrząs może być rezultatem każdego zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego. jak również komplikować uporczywe migotanie komór i powstrzymywać wewnątrzkomórkowe przemieszczanie się potasu. jedną z nich umieszcza się z tyłu lewej komory.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A * Magnez . ciężkiej hipotermii. Bezpośrednia defibrylacja serca wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora. Szczegółowe omówienie patofizjologii wstrząsu wykracza poza zakres tego rozdziału. jak również z ewentualnego braku dostępu do wymaganej aparatury. W przypadku pacjentów leczonych teofiliną wymagane jest stosowanie większych dawek adenozyny. podaje się drugą dawkę: 12 mg dożylnie. pęknięcia tętniaka aorty. Ograniczenia wynikają z czasu potrzebnego do cewnikowania tętnicy udowej i żyły głównej. podaje się do dużego naczynia żylnego. Do objawów ubocznych stosowania adenozyny należą: przejściowe zaczerwienienie. Pierwszą dawkę. Zastosowanie sztucznego płuco-serca Krążenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego zatrzymania krążenia. tamponady osierdziowej i niedawno przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. 17 Wewnętrzny masaż serca Wewnętrzny masaż serca może być niezbędny w następujących przypadkach: drążącym urazie klatki piersiowej. Odpowiednia podaż tlenu uzależniona jest od właściwego przepływu krwi. obecności zniekształcenia anatomicznego klatki piersiowej uniemożliwiającego właściwy zewnętrzny masaż serca. serce. a w przypadku częstoskurczu torsades de pointes tę samą dawkę przez 5 min. 1. U człowieka dorosłego rozpoczyna się od 5 J i stopniowo zwiększa ilość energii do 50 J. Jeśli nie widać efektu w ciągu 5 ruin. duszności i ból w klatce piersiowej (objawy te ustępują w ciągu 1-2 min). Następnie należy podać 20 ml soli fizjologicznej. Rzeczą istotną jest jednak zrozumienie zasad przepływu krwi: .2 WSTRZĄS Opis Wstrząs występuje wówczas. natomiast dipirydamol i karbamazepina nasilają działanie tego leku. gdy ilość dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza do podtrzymania funkcji życiowych narządów. Mózg. 6 mg w dożylnym bolusie. również w bolusie.jego niedobór może prowadzić do zaostrzenia zaburzeń rytmu serca. a drugą na przedniej powierzchni serca. Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca z wąskimi zespołami QRS.

biegunkę. cukrzycę. . Stwierdzane zmiany mają różny charakter. Rozpoczęcie leczenia często jednak musi nastąpić przed zebraniem wywiadu. a także wykorzystać stare historie choroby. niepokój ruchowy. Ocena czynności życiowych. nerek. czasu trwania choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta. Stosowane leki. Zapytać o przebyte choroby serca. powoduje śmierć. Można jednak uzyskać informacje od rodziny. (które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%). a także leki niedozwolone. zadyszkę.18 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ciśnienie krwi = pojemność minutowa serca X układowy opór naczyniowy Pojemność minutowa serca = objętość wyrzutowa X liczba skurczów serca na minutę Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynności komórek. dokumentację lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego. zmienność stanu psychicznego). Kliniczna charakterystyka wstrząsu uzależniona jest od jego przyczyny. poliuria). również te dostępne bez recepty. Zapytać o leczenie immunosupresyjne. wymioty krwawe. Zaburzenia stanu psychicznego obejmują: pobudzenie. Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi. a jeśli nie jest szybko wyrównana. pokarmy i/lub ugryzienia owadów. Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej. ugryzienia bądź użądlenia przez owady (możliwość reakcji anafilaktycznej). niedawno przebyte infekcje (gorączkę. Ustalić wszystkie obecnie stosowane leki (szczególnie nowe). utratę płynów (wymioty. Wywiad ginekologiczno-położniczy. o nadużywanie leków dożylnych. omdlenie). ból głowy. Badanie fizykalne Stan ogólny. choroby psychiczne i przeszłość chirurgiczną. Wywiad w kierunku alergii. Ustalić alergię na leki. Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych. śpiączkę. Pytać o objawy choroby serca (ból w klatce piersiowej. kołatanie serca. Wywiad Pacjent często nie jest w stanie uczestniczyć w zebraniu wywiadu chorobowego. sztywność karku. przyjaciół pacjenta. zapytać o wszelkie bóle brzucha i krwawienia z dróg rodnych (możliwość ciąży pozamacicznej). dreszcze. Szczególną uwagę należy zwrócić na: Wywiad dotyczący choroby obecnej. Wygląd pacjenta może się wahać od normalnego do agonalnego. kaszel. dyzurię. Należy skupić się na możliwych przyczynach choroby i szybkości jej progresji. osób udzielających pierwszej pomocy. ciemne stolce. obecność krwi w kale.

wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa). Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną lub skutkiem wstrząsu. zwrócić uwagę na dodatkowe tony serca. Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzęku języczka lub krtani. nos i gardło. Zbadać. czucia oraz odruchów neurologicznych. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty krwi. Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej. Miednica. Zbadać symetryczność tętna obwodowego. wysypki. lepka. Zwrócić uwagę na sinicę. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusznych. czy akcja serca jest prawidłowa. Sprawdzić. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym. wybroczyny. krwawienia przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn. Ustalić. Punkcja lędźwiowa. czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy bębenkowej. jakie jest napięcie skóry. występowanie obrzęków oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2 sekundy). Sprawdzić. zaczerwienienie. Posiewy krwi. Ustalić. Osłuchując. Kończyny. świsty czy stridor. Odbytnica. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Stężenie białych ciałek krwi może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji. pokrzywkę. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napięcie zwieracza odbytu. lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. takich jak rzężenia. Jama brzuszna. powiększonych narządów oraz szmerów perystaltycznych. wycieku z ucha. guzów. Szyja. Razem z badaniem ogólnym moczu i stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcję nerek. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna. Ustalić położenie tchawicy. Najpierw wyrównać stan pacjenta. uszy. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie motoryki. Skóra. Głowa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone oddychanie. zalegających mas. 19 Badania diagnostyczne Badanie glukozy z krwi z palca. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przydatków. oczy. Morfologia krwi. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. siniaki. zastosować antybioty- . Klatka piersiowa. czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. szmery oraz tarcie osierdziowe. Serce. blada. sztywności. Badanie neurologiczne. Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddechowych i odnotować obecność dodatkowych szmerów. Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy.

często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej składowych (patrz podrozdział 13. Centralne ciśnienie żylne. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. jednak może również towarzyszyć drgawkom. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Elektrokardiografia. Czasy krzepnięcia (PT. czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. wada .1). Zbadać ich aktywność. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka. zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości elektrolitowych. Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział 12. Uwagi Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii. Oksymetria tętnicza. płytki krwi. Badanie radiologiczne. karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O2). wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej. PTT). kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą przepony. pobrać próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego. Kwas mlekowy. Uwzględnić jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji. Częstą przyczyną wstrząsu jest krwawienie. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej). Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu. nacieków. gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie. Stężenie prawidłowe wynosi od 0. niedotlenienie mięśnia sercowego. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi.20 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania. Sprawdzić. Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia organizmu. pozwalająca na wykrycie tamponady serca. Gazometria tętnicza. tętniaka aorty. Enzymy kardiologiczne. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu. Cewnik Foleya. zawału mięśnia sercowego. rozszczepienia ściany aorty i ciąży pozamacicznej.2).5 do 5 mEq/l. jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary. jako: kardiogenny (zawał mięśnia sercowego. wyższe niż 8 mEq/l może być prognostycznie złe. Sprawdzić w celu wykluczenia nieprawidłowości krzepnięcia. Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. Ultrasonografia. Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy opłucnowej. Stężenie większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem wstrząsu. Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta.

niedrożność jelit). Nieprawidłowa częstość. objętości krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta.6). śluzak przedsionka. ciężkie złamania. wazopresyjne. hipowolemiczny (krwawienie. Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów przyczynowych. Krytyczny spadek objętości krwi krążącej występuje w większości typów wstrząsów. Pacjenta kładzie się płasko w pozycji na plecach (wartość pozycji Trendelenburga jest tu sporna). jednak większość lekarzy zajmujących się medycyną ratunkową preferuje stosowanie na początku krystaloidów (sól fizjologiczna lub mleczanowy płyn Ringera). Zanim zastosuje się leki. zatrucie lekami itp. ponieważ nieprawidłowościom w zakresie przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skurczów komór (patrz podrozdział 1. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować za wcześnie niż za późno. należy przywrócić prawidłową objętość wewnątrznaczyniową. zapalenie mięśnia sercowego. neurogenny i mieszany (anafilakcja. Zaburzenia mogą być bezwzględne (wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej). Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał mięśnia sercowego. ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowatego. Przyczyny urazowe zostały omówione w rozdziale 4. niedostrzegalna utrata płynów. zatorowość płucna. kardiomiopatie. Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca. . Wybór płynów stosowanych w resuscytacji jest sprawą kontrowersyjną. Nieprawidłowa akcja serca nie jest jednoznaczna z zaburzeniami przewodzenia. septyczny (infekcje). jeśli częstość akcji serca mieści się w zakresie od 50 do I60 uderzeń/min. a wentylacja i natlenienie wystarczające. Zaburzenia mechanizmu pompy. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. Ilość podawanego płynu ustala się na podstawie kryteriów klinicznych (stan psychiczny. biegunka. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego. oparzenie. pęknięcie struny ścięgnistej.8). Leczenie zaburzeń częstości akcji serca zostało omówione w podrozdziale 1. tamponada serca). 21 Leczenie Należy się upewnić. odma opłucnowa otwarta. Wszystkim pacjentom we wstrząsie należy podać tlen. Zazwyczaj wstrząs nie występuje. jak i podejmowanie decyzji. Wskazane jest podawanie płynu w dawkach wzrastających od 250 do 500 ml aż do uzyskania całkowitej dawki 2000 ml. Nieprawidłowa objętość krwi krążącej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zastawkowa.). zaburzenia rytmu. wymioty. że drogi oddechowe są drożne. Trzeba zapewnić dostęp do żyły i podać 500 ml płynu krystalicznego (roztwór soli fizjologicznej lub roztwór mleczanowy Ringera). pęknięcie przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca.8. stenoza aortalna). o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz podrozdział 1. unikając przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolności serca.

c. zażycie nieznanych leków. odma opłucnowa anafilaksja. którzy twierdzą. świadków). etiologia i przebieg są takie same. należy dokonać ponownej oceny jego stanu. szmery oddechowe. Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza także pojemność minutową serca i może prowadzić do wstrząsu. ostre przypadki chirurgiczne (tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej./min. jak posocznica (patrz podrozdział 9. mogą wymagać leków wazopresyjnych. rodziny. czy omdlenie rzeczywiście wystąpiło (pacjenci.c. pęknięcie mięśnia brodawkowatego. lekarzy. wstrząs nieodwracalny.5 do 30 μg/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w dawce od 5 do 20 μg/kg m. ostry brzuch) wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną. pozwalający ocenić.5 do 10 μg/kg m. Pacjenci. wstrząs neurogenny. a zakres przyczyn sięga od chorób łagodnych. pęknięcie przegrody międzykomorowej. a manifestuje się jako utrata przytomności i napięcia mięśniowego. najprawdopodobniej nie stracili przytomności). (jeżeli istnieje możliwość dokonania takiego pomiaru)./min dożylnie. Można stosować dobutaminę w dawce od 2. Jeżeli pacjent pozostaje oporny na stosowane leczenie opisane powyżej. Objawy ustępują samorzutnie. W okresie poprzedzającym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu nie ma faktycznej utraty przytomności. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy są powszechne. Leczenie uzależnione jest od etiologii. lecz wyniki badań klinicznych. 1. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci we wstrząsie wymagają niezwłocznego przyjęcia na oddział intensywnej terapii.3 OMDLENIA Opis Omdlenie pojawia się na skutek przejściowego upośledzenia perfuzji mózgowej. Zasadniczym postępowaniem przy podejrzeniu wstrząsu wywołanego przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. Wywiad Należy zebrać dokładny wywiad (od pacjenta. choroba Addisona. okres trwania i .9). że byli nieprzytomni przez sekundę lub dwie.22 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ciśnienie tętnicze krwi. Należy rozważyć podanie norepinefryny (Levonor) we wlewie od 0. samoistnie ustępujących stanów letalnych. niedokrwienie krezki. u których stwierdza się zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo właściwej podaży płynów. ilość moczu wydalanego w jednostce czasu) i wyników pomiaru centralnego ciśnienia żylnego. Rozważa się alternatywne przyczyny wstrząsu. Trzeba też ocenić objawy. prodromalne. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego może być też spowodowane przedawkowaniem niektórych leków.

niepokój. Osłuchać szmery oddechowe. Zmierzyć napięcie odbytu i zbadać kał na krew utajoną i jawną. sprawdzić pod kątem występowania guzów. czy jest przytomny czy splątany. 23 Badanie fizykalne Stan ogólny. ale wkrótce powinno nastąpić całkowite przywrócenie przytomności. Zbadać tętno na kończynach górnych i dolnych oraz porównać wartości ciśnienia tętniczego krwi na obu rękach. Zbadać wielkość źrenic i ich reaktywność. leków (stosowanych zgodnie z zaleceniem lekarza. lęki. kaszel. wylewy krwawe) oraz błony bębenkowe (krwiak. Pomocne mogą się również okazać informacje dotyczące przeszłości chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszłości. Sprawdzić. Miednica. objawów otrzewnowych. a także wywiad ginekologiczno-położniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidłowości występujących w poszczególnych układach. Należy również ustalić. Ocenić. Płuca. rytm cwałowy. gdy pacjent leży na plecach lub na brzuchu. ocenić tkliwość. Serce. nos i gardło. oczy. świstów. uszkodzenia mogą wystąpić w trakcie utraty przytomności lub po jej odzyskaniu. Najczęściej. czy pacjent wygląda na zdrowego. szmery perystaltyki. czy nie ma rzężeń średniobańkowych. Odbytnica. Kończyny. obejrzeć dno oka (tarcza zastoinowa. kliki i odgłos plusku. kołatanie serca. zawroty głowy). sinicy. często powodujące postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. które mogłyby sugerować wypadanie płatka zastawki mitralnej lub kardiomiopatię przerostową). czy nie ma objawów urazu. Szyja. Chorzy mogą pozostawać oszołomieni przez kilka minut. W większości przypadków omdleń pacjenci znajdujący się w pozycji stojącej upadają na podłogę. Głowa. Sprawdzić tkliwość przy ucisku. uszy. czy nie ma sztywności karku i rozdęcia żył szyjnych. grubobańkowych. Ocena czynności życiowych. duszność. czy w trakcie omdlenia nie doszło do urazu. nadciśnienie tętnicze.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawy nieświadomości oraz przebieg po omdleniu. tarcia. śluzaka przedsionka serca. czy nie ma niewydolności żylnej. kupowanych bez recepty lub zabronionych). guzów przydatków. nudności. Sprawdzić. Osłuchać tony serca (zwrócić uwagę podczas próby Valsalvy na wszelkie zmiany. Zbadać. Przeprowadzić próbę ortostatyczną. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych. W szczególności należy zdobyć informacje o wydarzeniach poprzedzających chorobę (sytuacje stresowe lub psychicznie bolesne. stwierdzona choroba serca. ruch) oraz objawach zwiastujących (ból w klatce piersiowej. mroczki w polu widzenia. palców pałeczkowatych oraz obrzęków. . Mogą występować też drgawki miokloniczne. Zbadać napięcie. Brzuch. Ocenić. cukrzyca). ocenić tkliwość. Sprawdzić. przytomność szybko powraca (w ciągu kilku sekund lub minut). oddawanie moczu. chorego. Zmierzyć częstość oddechu i temperaturę. czy nie występuje tarcie. wyciek z ucha). choroby neurologiczne. sprawdzić. zmiany pozycji całego ciała lub głowy.

Przeprowadzić w celu wykluczenia patologii w obrębie układu oddechowego. kardiomiopatia przerostowa. Wykonać badanie gazometryczne krwi tętniczej i badanie enzymów kardiologicznych. jeśli są ku temu wskazania. zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory serca (zwężenie aorty. u których jest wymagana szczegółowa diagnostyka. Pozwala ono na ustalenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. RTG klatki piersiowej. Zarezerwować dla pacjentów. Uwagi U ponad 40% pacjentów przyczyna omdleń pozostaje nieznana pomimo przeprowadzenia dokładnych badań. Badania diagnostyczne Zleca się wybrane badania. a w wywiadzie pojawia się uprzednio rozpoznana choroba niedokrwienna serca. Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń rytmu wymagają przedłużonego monitorowania kardiologicznego. Omdlenie z przyczyn kardiologicznych Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik złego rokowania i występuje wówczas. Szczególną uwagę zwrócić na objawy ogniskowe ubytków ruchowych lub czuciowych.24 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie neurologiczne. Objawy występują gwałtownie. zaburzenia przewodnictwa (zespół wydłużonego QT. Badanie EKG. śluzak przedsionka). Tomografia komputerowa nie jest pomocna w przypadku braku wykrycia objawów neurologicznych w trakcie badania. Badania biochemiczne krwi. niedokrwienie mięśnia sercowego. zaburzeń rytmu serca. powinno się rutynowo przeprowadzać testy ciążowe. Omdlenie wazowagalne . Dla przypadków omdlenia nie ma rutynowego zestawu badań. u których występują omdlenia. Testy paskowe na stężenie cukru są jednak zalecane u wszystkich pacjentów z zaburzoną świadomością. zatorowości płucnej) oraz dokonać oceny sylwetki serca. (np. Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardia lub bradykardią. wydłużenia odstępu QT oraz zaburzeń przewodzenia. jak również na objawy móżdżkowe. gdy pojemność minutowa serca obniża się do wartości zbyt małej dla podtrzymania przepływu mózgowego. Zlecać u wszystkich pacjentów. zespołu preekscytacji. zawału. a u kobiet w wieku rozrodczym. bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia). Chorzy są najczęściej w starszym wieku.

zażycie nieodpowiednich leków.2) lub schorzenie naczyń mózgowych (patrz podrozdział 3. oddawania moczu. Leczenie Głównym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji stanu pacjenta (ABC resuscytacji). to jest to najczęściej oznaka zespołu pięciu objawów: podwójnego widzenia. leczenie przyczyn odwracalnych (hipoglikemii. Jeśli przyczyną omdlenia jest upośledzenie krążenia podstawnokręgowego. Do omdlenia może również dojść w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jest to najczęściej występująca forma omdlenia. nudności. zamglenia pola widzenia. utrata soków trawiennych. 25 Omdlenie ortostatyczne Omdlenie ortostatyczne zwykle występuje wówczas. Najczęściej dotyczy starszych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym.3). W większości pojawia się u pacjentów młodszych (poniżej 40 roku życia) i jest spowodowana wpływem sytuacji stresowej. Omdlenie nie jest cechą przejściowych ataków niedokrwiennych. Omdlenia te są zazwyczaj krótkotrwałe. zawrotów głowy. zawroty głowy). połykania). krawatów). Inne przyczyny Do pozostałych przyczyn omdleń należą: czynniki psychogenne. Kryteria hospitalizacji . Wyróżnia się też omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu. zatorowość płucna. dyzartrii. zatrucie alkoholem lub lekami. dysfagii. próby Valsalvy. dyzestezji. Często istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie. defekacji. cukrzycą lub chorobą naczyniową. zaburzeń rytmu) oraz zdiagnozowanie wtórnych uszkodzeń. ustalenie etiologii. Występuje napadowa bradykardia z towarzyszącymi objawami prodromalnymi (ogólny wzrost ciepłoty. przy noszeniu ciasnych kołnierzyków. gdy pacjent próbuje przyjąć pozycję pionową. hipoglikemia. hipoksja. Przyczyny neurologiczne Omdlenie może być błędnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdział 3. Nadwrażliwość zatoki szyjnej Nadwrażliwość zatoki szyjnej jest nadmierną reakcją (hamującą akcję serca) na nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia. choroby układu autonomicznego).

należy.26 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Na oddział należy przyjąć każdego pacjenta. Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą nie odczuwać tej dolegliwości jako konkretnego bólu. Poza kilkoma wyjątkami. Wywiad Uważnie i dokładnie zebrany wywiad jest najlepszą metodą ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej. wywiadu dotyczącego przebytych chorób i opisu bólu. płuca. O zwiększonym ryzyku ciężkiej choroby orzeka się na podstawie: wieku pacjenta. kołataniem serca. jeśli to możliwe. Grupę wysokiego ryzyka zachorowalności i umieralności stanowią: • Pacjenci po ukończeniu 55 roku życia. przez co trudno czasem rozróżnić niedokrwienie mięśnia sercowego od mniej groźnych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Należy wtedy skorzystać ze starych kart informacyjnych. rozwarstwienie ściany aorty. • Pacjenci z takimi niepokojącymi objawami jak: nagłe omdlenie bez objawów ostrzegawczych.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ Opis Ból w klatce piersiowej jest pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów wymagających leczenia na oddziale medycyny ratunkowej. odma zastawkowa. dusznością. • Pacjenci z wrodzoną wadą serca w wywiadzie. u którego podejrzewa się schorzenie kardiologiczne lub też przyczynę powodującą bezpośrednie zagrożenie życia (ciąża pozamaciczna lub tętniak aorty). śródpiersie i narządy położone w górnej części jamy brzusznej. aorta. zatorowość płucna. omdlenia po wysiłku. mają wspólne unerwienie czuciowe. szczególnie w przypadku pacjentów z cukrzyca lub w podeszłym wieku. omdlenia z towarzyszącymi bólami w klatce piersiowej. Jeśli nawet nie wskazuje na konkretną diagnozę. że obraz schorzenia może być nietypowy. znacznie zawęża zakres możliwości. ciężkim bólem brzucha. które powinny być natychmiast diagnozowane i leczone. Toteż wszelkie dolegliwości na przestrzeni od szczęki do górnej części jamy brzusznej powinno się traktować jako ból w klatce piersiowej. chorobą tętnic wieńcowych lub ektopią komorową. bólem głowy. • Pacjenci z nieprawidłowym wynikiem badania EKG. dusznica bolesna niestabilna. 1. Rozpoznanie utrudnia fakt. wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania. przełyk. że serce. pęknięcie przełyku. należą następujące jednostki chorobowe: zawał mięśnia sercowego. każdy przypadek bólu w klatce piersiowej. Do stanów zagrożenia życia. Trzeba pamiętać. i porozmawiać z rodziną . płci. więc pytać o odczuwanie jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych doznań w obrębie klatki piersiowej.

Ból dławicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15 minut. którym przynosi ulgę zażycie mieszanki leków przeciwbólowych. pokazywany pięścią jako ucisk na mostek (objaw Levine'a). zapalenie osierdzia. przyczyną bólu może być również niedokrwienie. omdlenie. zimnem. nawet jeśli były wtedy nietypowe. zwiększa się . Czas trwania bólu. Promieniowanie. podczas gdy ból promieniujący do pleców wskazuje na możliwość rozwarstwienia ściany aorty. pęknięciu przełyku. Gdy bólowi w klatce piersiowej towarzyszą zaburzenia widzenia. ma etiologię raczej odmienną niż niedokrwienna. czy obecnie odczuwa ból. zmęczeniem poposiłkowym i psychicznym. którego miejsce można wskazać za pomocą jednego palca. Zawsze należy zapytać pacjenta. Wystąpienie bólu dławicowego jest często prowokowane wysiłkiem fizycznym. Jeśli ból w klatce piersiowej pojawia się po intensywnych wymiotach. ciężkość. Ból w klatce piersiowej zaostrzający się w trakcie połykania lub przy zmianie pozycji ciała może wskazywać na zapalenie przełyku. wymioty. które go wywołały. nasuwa podejrzenie pęknięcia przełyku. pieczenie oraz uczucie bólu w klatce piersiowej lub śródbrzuszu. kurcz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (niektórzy pacjenci mogą się obawiać prawdy o „ataku serca" i w związku z tym będą minimalizować objawy). Ból w klatce piersiowej promieniujący do barku lub szyi jest najczęściej objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. Mało jest jednak opisowych terminów. skrócony oddech. U pacjentów. Ból w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. Czynniki nasilające. Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu w klatce piersiowej. kłujące bóle zaostrzające się w trakcie oddychania sugerują opłucnowy lub osierdziowy charakter schorzenia. Terminy mające zastosowanie w opisie bólu niedokrwiennego to: ucisk. Zazwyczaj niedokrwienny ból w klatce piersiowej jest zlokalizowany zamostkowo. które eliminują możliwość rozpoznania dusznicy lub zawału mięśnia sercowego. zatorowości płucnej. Ból dławicowy trwający powyżej 20 minut sugeruje zawał mięśnia sercowego. W przypadku dolegliwości spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej i nachylenie się ku przodowi. nudności. Początek choroby. chorobę ściany klatki piersiowej lub mieć etiologię psychogenną. W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie: 27 Charakter i umiejscowienie bólu. U pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego lub dusznicą bolesną w wywiadzie charakter i umiejscowienie bólu sal zazwyczaj takie jak przy wcześniejszych epizodach niedokrwienia. Przeszywające. Rozwarstwienie ściany aorty daje często objawy opisywane jako rozdzierający ból. Gwałtowne pojawienie się bólu obserwuje się w odmie samoistnej. rozwarstwieniu ściany aorty. Objawy towarzyszące. Ból dławicowy zwykle ustępuje w kilka minut po zaprzestaniu czynności. Czynniki łagodzące. Punktowy ból w klatce piersiowej.

zatoru płucnego. występowanie zawału mięśnia sercowego w rodzinie. Szyja. masywnej zatorowości płucnej. zastoinowej niewydolności serca). Ustalić położenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opłucnowej zastawkowej). Zapytać o choroby. choroba wieńcowa w wywiadzie. objaw skrzyżowania. W indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o dużym znaczeniu rokowniczym są: choroba wieńcowa lub cukrzyca w wywiadzie. Jeżeli chory zażywa nitroglicerynę podjęzykowe. Szybki oddech nie jest objawem specyficznym. oczy.28 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A prawdopodobieństwo obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Krwioplucie występujące razem z bólem w klatce piersiowej sugeruje infekcję płuc lub zator płucny. zanim uzna się go za objaw niepokoju. Pacjenci cierpiący na rozwarstwienie ściany aorty są często pobudzeni i mogą przypominać chorych ze wstrząsem. nos i gardło. Wywiad dotyczący przebytych chorób. Ciśnienie krwi może jednak być prawidłowe lub podwyższone nawet u pacjentów w stanach bardzo ciężkich. ustalić przeciwwskazania (patrz podrozdział 1. cukrzyca. Ocena czynności życiowych. wywołujące powikłania (choroba wieńcowa. uszy. Badanie fizykalne Stan ogólny. Stwierdzić. czy pacjent stosował się do zaleceń. cukrzyca. nadciśnienia tętnicze. nawet jeśli mają prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. Leki. Należy jednak zwrócić uwagę. Wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego wygląda blado. incydenty mózgowo-naczyniowe). rozwarstwienia ściany aorty i odmy zastawkowej. obserwuje się u nich niepokój. Często jest to najważniejsza część badania fizykalnego. palenie papierosów. Lista leków zażywanych przez pacjentów pomaga w ustaleniu jego obecnych problemów zdrowotnych. obwódka starcza. Czynniki ryzyka. Zebrać pełny wywiad alergiczny.5). Koniecznie zapytać o stosowanie leków odchudzających i narkotyków (szczególnie kokainy i amfetaminy). Jeśli rozważa się leczenie trombolityczne. nadciśnienie tętnicze. choroba naczyń obwodowych. Zbadać żyły szyjne pod kątem rozszerzenia i występowania . Głowa. hiperlipidemia i obciążający wiek). objaw druta srebrnego). ale jego obecność wymaga wykluczenia stanów ostrych (wczesnego okresu wstrząsu. Porównać tętno i ciśnienie tętnicze krwi na kończynach górnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ściany aorty występuje rozbieżność wartości). czy nie ma oznak miażdżycy tętnic (kępki żółte. Z przyczyn epidemiologicznych ważne jest udokumentowanie czynników ryzyka (płeć męska. Niedociśnienie może się pojawiać w przebiegu zawału mięśnia sercowego. że nieobecność czynników ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia mięśnia sercowego. Zbadać oczy i dno oka w celu sprawdzenia. Alergie. zatrucie kokainą i/lub amfetaminą. upewnić się co do siły działania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod językiem).

czy na ścianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub pęcherzyków w obrębie pojedynczego dermatomu (półpasiec). zbadać tętno (obecność i symetryczność). czy nie ma obrzęków. Jednak nigdy role wolno wykluczać zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia mięśnia sercowego jedynie na podstawie prawidłowego lub niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeżeli istnieje taka możliwość. Odgrywa również rolę w wyborze leczenia zawału mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. Jeśli dolegliwości w klatce piersiowej się utrzymują. zawału prawej komory mięśnia sercowego. tkliwość. . należy jednak spróbować ocenić obecność charakterystycznych szmerów i tonów serca. odmy zastawkowej. zwrócić uwagę na sinicę. Obmacać w celu sprawdzenia obecności powietrza w tkance podskórnej (pęknięcie przełyku. Serce. czy nie ma osłabienia odruchów (objawy ogniskowe wraz z bólem w klatce piersiowej występują w rozwarstwieniu ściany aorty). zawału mięśnia sercowego (nowy załamek Q lub uniesienie odcinka ST).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia żył szyjnych przy wdechu). Osłuchiwanie serca w przypadkach ratowania życia jest często trudne do przeprowadzenia w sposób doskonały. jak również rumienia i obrzęku (objawu Tietze'a). Upewnić się. obecność szmerów. Kończyny.5) i w podejmowania decyzji dotyczących umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni być umieszczeni na łóżku z możliwością monitorowania zachodzących zmian). tamponady serca. Badanie neurologiczne. Płuca. grubobańkowych czy świstów. Sprawdzić. stanowi część składową diagnostyki niedokrwienia mięśnia sercowego (poziome obniżenie odcinka S"C). a wykonane badanie EKG nie pozwoliło na postawienie diagnozy. Rozszerzenie żył szyjnych może występować w przypadku zatoru płucnego. Jeżeli uważa się. Sprawdzić. pałeczkowatość palców. obecność żylaków. ani czułe. że pacjent należy do grupy małego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG na podstawie przeszłości chorobowej mniejsze niż 5%) i wynik badania EKG jest prawidłowy. tkliwość łydek. 29 Badania diagnostyczne Badanie EKG Chociaż badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne. Osłuchać płuca pod kątem rzężeń średniobańkowych. Klatka piersiowa. guzów. badanie należy powtórzyć po 30 min. odma opłucnowa). oraz tkliwości (5% przypadków zawału mięśnia sercowego wiąże się z bólem klatki piersiowej). czy szmer oddechowy nad polami płucnymi jest obustronny i symetryczny. wówczas prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego wynosi mniej niż 1%. Zbadać napięcie. Jama brzuszna. Stwierdzić. zapalenia osierdzia (patrz podrozdział 9. zastoinowej niewydolności serca. należy porównać obecny wynik badania EKG z wynikami badań wykonanych w przeszłości.3).

pęknięcie przełyku). Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mogą się okazać badania alternatywnych markerów osoczowych uszkodzenia mięśnia sercowego (np. lecz nie są wystarczające do wykluczenia zawału mięśnia sercowego. u których występuje znaczące ryzyko zawału mięśnia sercowego. u których podejrzewa się stany bezpośrednio zagrażające życiu (np. Nie wszystkie badania są konieczne.30 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Enzymy kardiologiczne Periodyki aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. W dodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzują dusznicy niestabilnej. jak również stwierdzenia. mioglobiny. Aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego najczęściej ma wartości prawidłowe. jeżeli podejrzewa się koagulopatię lub w celu ustalenia punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami. Uwagi Patrz tabela 1. zatorowość płucna. lipaza w surowicy. Badania aktywności CPK i jej izoenzymu mogą przy pozytywnych wynikach być pomocne. lecz problemy natury technicznej ograniczają wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdział 1. frakcji sercowej CPK-MB i troponiny). Stężenie elektrolitów surowicy. Zlecić.4. Pacjenci wymagający przyjęcia da szpitala (najczęściej zmieszczenia na łóżku stale monitorowanym lub z możliwością regulacji): chorzy z zapaleniem osierdzia lub odmą opłucnową oraz ci. Czasy PT i PTT. zapalenie płuc. ostry zawał mięśnia sercowego. Inne badania Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej niekardiologicznej przyczyny bólu w klatce piersiowej (złamanie żebra. W przypadku pacjentów w stanie nieustabilizowanym zlecić wykonanie badania za pomocą aparatu przenośnego. . czy występują objawy zastoinowej niewydolności serca. zator płucny). dusznica niestabilna. Morfologia krwi. rozwarstwienie ściany aorty.5). Należy wybrać najbardziej pomocne. odma opłucnowa.1. Amylaza. a u których stwierdza się nietypowy obraz badania EKG w postaci przebiegu prawidłowego lub wątpliwego. rozwarstwienie ściany aorty. Kryteria hospitalizacji Do pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii należą: chorzy wymagający resuscytacji oraz ci.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci. ciężkości. z grupy niskiego ryzyka i z prawidłowymi wynikami badań dodatkowych oraz ci.1 Ból w klatce piersiowej Schorzenie Rodzaj bólu Objawy Objawy Badania towarzyszące fizykalne diagnostyczne Schorzenia sercowo-naczyniowe Leczenie 31 Dławica piersiowa stabilna Angina Prinzmetala Dławica bolesna niestabilnaa Okresowy. duszności. pieczenia. ramienia Ból podobny do tego. zwykle Minimalne znych wykazywać pojawia się objawów przejściowe pozamostkowo zmiany . lub szmer zmiany o rosnącej obfite pocenie skurczowy w odcinka ST-T Nitrogliceryna podjęzykowo 0. opisywany jako uczucie ucisku. to ci z dusznicą bolesną stabilną. maksymalne działanie po około 2 minutach. jeżeli brak jest poprawy – powtórzyć raz lub 2 razy w odstępach 5 minutowych Leczenie wstępne – nitrogliceryna podjęzykowo. czas trwania Badanie EKG powyżej 1 może minuty. Ton czwarty Przemijające dławicowego. który występuje w dusznicy Omdlenia. lecz Brak pozostawać w mniej niż 15 charakterystyc normie albo minut. lecz EKG głowy. barku. nadbrzusza i okolicy międzyłopatko we j. specyficznych pojawia się w odwracalne skłonność do objawów trakcie snu lub uniesienie zaburzeń fizykalnych zaraz po odcinka ST rytmu obudzeniu się. aby wszystkim pacjentom z bólem w klatce piersiowej zwolnionych z oddziału ratunkowego zapewnić obserwację przez następne 24 godziny. Tabelka 1. którzy należą do grupy niskiego ryzyka.4 mg. którzy z reguły nie wymagają przyjęcia na oddział. lecz możne odcinka ST-T promieniować do szczęki. bolesnej W badaniu zawroty Brak stabilnej. związany jest ze skurczem naczyń Ból typu Nudności.4. Uwaga: Jest rzeczą bardzo ważną. a wyniki badań klinicznych sugerują schorzenie łagodne. profilaktycznie można stosować blokery kanału wapniowego Wymiareczko wany wlew nitrogliceryny .

v. po wykonanej heparyna 5000 przezskórnej okolicy j./godz.3) Zwykle Nie wymaga Badanie RTG Wypadanie niewysiłkowy. 5-200 sercowego lub mg/min. wieńcowych aspiryna: 325 ból dławicowy mg doustnie nawraca. śródskurczowy piersiowej i dwudzielnej odczuwany w długoterminow hiperwentylacj . zwykle ostrego Kołatanie Klik klatki płatka zastawki ostry. późny szmer EKG (zespół okolicy o mogą być a. może wykazać w oczekiwaniu . Utrudnione Gorączka. ból w trakcie spoczynku.6) Zator płucny (patrz podrozdział 2. niepokój skurczowy zazwyczaj Barlowa) koniuszka pomocne βprawidłowe serca blokery Szorstki szmer śródskurczowy Obecność Ostrożnie Ból ze bloku wiązki stosować leki dławicopodobn zmniejszonym Omdlenia.. wysiłkiem wypełnieniem serca nitroglicerynę się tętnicy szyjnej Tętniak rozwarstwiający aorty (patrz podrozdział 1. silny. ból tachykardia. (zespół zlokalizowany narasta przy szybki oddech. serca. jeżeli w 4 tygodnie po zawale mięśnia i.4) RTG klatki Nagły Niewielkiego piersiowej początek w stopnia Zapalenie może wykazać Analgetyki. leczenia. należy rozważyć ewentualność dławicy niestabilnej Ostry zawał mięśnia sercowegoa (patrz podrozdział 1. postaci bólu Duszności gorączka. lub duszności lub przerost obciążenie prowokowany opóźnionym lewej komory wstępne.5) Zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9. RTG klatki Leczenie przełyku a uporczywy ból połykanie.32 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstotliwości. opłucnej nacieki i antybiotyki klatki tarcie wysięk piersiowej opłucnowe opłucnowy Choroby układu pokarmowego Pęknięcie Nagły. plastyce się koniuszka następnie 500naczyń 1000 j. np. piersiowej chirurgiczne. pęczka Hisa redukujące Stenoza aorty y.9) Schorzenia płuc Odma opłucnowa samoistna lub odma opłucnowa wentylowa (patrz podrozdział 2. w Bogusie.

zalecić obrzęku. po fizjologiczna) i Boerhaave’a) zgięciu szyi podskórnej lewej stronie wymiotach lub rozpoczyna szyi. mieczykowate bólu jest różny manewr ymi. zapalenie pęcherzyka żółciowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 33 na zabieg stosuje się intensywne nawadnianie pacjenta niedociśnienie (mleczanowi oraz zaleganie po lewej płyn Ringera powietrza w wysięk stronie klatki lub sól tkance opłucnowy po piersiowej. ból go lub choroby – od kilku nożycowy unikanie daje się często kręgosłupa sekund do (ucisk dłonią czynności zlokalizować szyjnokilku godzin razem ze wywołujących jednym palcem piersiowego) zgiętym ból łokciem) Ostry Wysypka Doustnie jednostronny rozmieszczona acyklowir ból piekący. oddychania piersiowej oraz mi lekami guzów. najpierw razy przeczulica na nasilony na rumieniowate dziennie). następnie kontrowersyj wyprzedzać Tzancka zwykle pęcherzyki z ne. objaw oraz odmę instrumentacji podawanie Hammana środpiersiową przełyku antybiotyków (trzeszczące o szerokim tony serca) spektrum działania. predizonu jest może tkankowa piersiowej. nie podawać niczego doustnie Zapalenie trzustki. podawać wysypkę o 3ograniczony do pępkowatymi środki 10 dni jednego lub wgłębieniami łagodzące ból dwóch na czerwonym z doustnymi przestrzeni podłożu analgetykami . choroba wrzodowa żołądka (patrz rozdział5) Choroby mięśniowo-szkieletowe W celu Ból kostnoujawnienia Uspokoić Obejrzeć i mięśniowy Często tępy ból bólu można pacjenta. skórze objętej Rozmaz lub tylnej ścianie plamki na stosowanie chorobą. cykl celu wykrycia żebrowych lub oddechu i wraz Kaszel i ramienia w leczenia ewentualnych zespół ze zmianą utrudnienie poprzek klatki niesteroidowy siniaków. wyrostka czas trwania uciskający przeciwzapaln przeczulicy. ból pozycji ciała. Tietze’a. zbadać klatki spoczynkowy. stosować: stosować palpatacyjnie piersiowej zaostrzający zgięcie w pasie miejscowe ścianę klatki (zapalenie się podczas ku przodowi. ból hodowla Półpasiec klatki skórze. okłady ciepłe piersiowej w chrząstek głębokiego przywiedzenie lub zimne. dermatomalnie (800 mg 5 Wysypka i bardziej .

. yjne napady może trwać od lęku. zapalenie naczyń. prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego. tygodni lub miesięcy. zmęczenie. Większość zawałów mięśnia sercowego powstaje na skutek zamknięcia tętnicy wieńcowej. nerwica kilku sekund serca do kilku dni. mrowienie objawów opiekę w palcach rąk i psychiatryczną nóg . przebadanych. gruntownie palpitacje. pozatym zdrowych pacjentów. niedociśnienie. Brak chorych zdrętwiałe charakterystyc uspokoić i okolice wokół znych zapewnić ust. należy pamiętać. Do rzadszych przyczyn należą: rozwarstwienie ściany naczynia. że obecność bólu psychosomatyc znego nie wyklucza choroby organicznej Zwykle opisywany jako rozlany ból całego lewego śródpiersia lub lewej okolicy Hiperwentylac przedsercowej. Zawał mięśnia sercowego powstaje też wówczas. bezpośrednią przyczyną bólu może być wszystko albo nic a Choroby powodujące bezpośrednie zagrożenie życia 1. gdy komórkom mięśnia serca nie jest dostarczona wymagana ilość tlenu (zatrucie tlenkiem węgla. skurcz naczynia oraz zator obejmujący tętnice wieńcowe.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Opis Ostry zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu.34 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A międzyżebrow ych narkotyczny mi Inne Diagnozę tę należy rozważać u młodych. uprzednio Duszność.

Wybierając metodę leczenia. zębów. w nadbrzuszu. szczęki. Ból ten często promieniuje do szyi. tępy ucisk lub nagły silny ból.zawał ściany dolnej lewej komory z możliwością objęcia także prawej komory. Ponieważ „czas to mięsień". która zwykle pojawia się po wysiłku fizycznym). którzy cierpią na chorobę tętnic wieńcowych. opisywany jako uczucie gniotącego ściskania. U połowy pacjentów z zawałem mięśnia sercowego obserwuje się jednak objawy atypowe (piekący ból. często będzie to czas przybliżony. który jest stały i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu się. Należy ograniczyć do minimum czas od przyjęcia na oddział ratunkowy do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. (który oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). podczas gdy uszkodzenie w zawale podwsierdziowym jest ograniczone do najgłębszej części ściany mięśnia sercowego. utrzymujący się. Pacjenci. możliwy jest nawet brak klinicznych objawów typowych dla zawału. a zablokowanie prawej tętnicy wieńcowej . ramienia lub pleców. nie ustępujący po zażyciu nitrogliceryny. ponieważ niektórzy pacjenci nic potrafią jasno określić momentu pojawienia się u nich objawów lub też ich relacje mogą być fragmentaryczne. Bez bólowy zawał mięśnia sercowego występuje u 25% pacjentów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głęboka anemia). obfite pocenie się i nudności. mogą opisywać ten ból jako podobny do odczuwanego przez nich bólu dławicowego. osłabienie oraz zaostrzenie objawów zastoinowej niewydolności serca). . Badanie fizykalne Uwaga: U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego wyniki badania. Początek zawału mięśnia sercowego może mieć miejsce podczas odpoczynku (w przeciwieństwie do dławicy bolesnej stabilnej. fizykalnego są bardzo zróżnicowane. należy ustalić czas wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. 35). Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej tętnicy zstępującej powoduje zawał ściany przedniej. oznacza martwicę ściany mięśnia sercowego na całej grubości (zwykle lewej komory). Pozostałe objawy związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego to: duszność. O obrazie klinicznym decyduje wielkość i umiejscowienie zawału oraz przeszłość kardiologiczna pacjenta (patrz „Enzymy kardiologiczne" na s. W większości przypadków następuje on we wczesnych godzinach rannych. Zwykle główną dolegliwość stanowi ból w klatce piersiowej. barku. pacjenci z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego muszą być natychmiast diagnozowani i leczeni. Na stan pacjenta wpływa rozległość i lokalizacja uszkodzenia mięśnia sercowego. Badanie może. Badanie fizykalne wykazuje większą przydatność w diagnostyce bólu klatki piersiowej spowodowanego etiologią inną niż niedokrwienna. omdlenie. więc dać obraz prawidłowy. skrócenie oddechu. 35 Wywiad Brak jest objawów patogenicznych charakteryzujących ostry zawał mięśnia sercowego. szczególnie u osób w podeszłym wieku i u chorujących na cukrzycę. lecz o większym nasileniu. Zawał pełnościenny. a może również wykazać obrzęk płuc i/lub wstrząs kardiogenny.

We wczesnej fazie zawału przedniościennego typowo dominuje pobudzenie współczulne. Kończyny. Jednak szczególnie we wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego badanie EKG może nie mieć wartości diagnostycznej lub nie. temperaturę. sprawdzić. Zwrócić uwagę na kolor. Zbadać napięcie żył szyjnych (zastoinowa niewydolność krążenia lub zawał prawej komory mięśnia sercowego). zlani potem. Badaniem tętna i ciśnienia tętniczego krwi uzyskujemy obraz równowagi pomiędzy stymulacją przywspółczulną a współczulną. przy uszkodzeniu lewej komory pojawia się wtórnie zespół wyczerpania oddechowego. U . Jeżeli wstępne badanie EKG okaże się niediagnostyczne. hipowolemii. Osłuchać tony serca i szmery (pojawienie się nowego szmeru skurczowego może oznaczać dysfunkcjo lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego. czy nie ma obrzęków i sinicy (zimne i wilgotne kończyny ze zmniejszonym wypełnianiem włośniczkowym są charakterystyczne dla pacjentów we wstrząsie). morfina. leki antyarytmiczne). wynik badania EKG prawidłowy lub z minimalnym odchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawału mięśnia sercowego. Odbyt. a u pacjenta utrzymują się wcześniej relacjonowane objawy. może ono też być skutkiem działania niektórych leków (nitraty. Głębokie niedociśnienie obserwuje się w dysfunkcji komorowej (lewej lub prawej). zbadać tętno. u których wywiad chorobowy znacząco sugeruje obecność choroby niedokrwiennej serca. Ocena czynności życiowych. przy bólu i niepokoju. Wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego może towarzyszyć gorączka (38-39°C). na skutek. szczególnie. wykazywać odchyleń od normy. jak również pęknięcie przegrody międzykomorowej. U pacjentów. W zawale mięśnia sercowego. gdy rozważa się leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne. Pacjenci z trwającym kilka godzin. bradykardią i niedociśnieniem tętniczym. bladzi. Przeprowadzić badanie na krew utajoną w kale. wtórnie może wystąpić przyspieszony oddech. Płuca.36 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. Zawał ściany dolnej natomiast charakteryzuje się wzrostem napięcia parasympatycznego z następową. czego występuje tachykardia i nadciśnienie tętnicze. badanie EKG należy powtórzyć za 30 min. Osłuchać pod kątem ewentualnych rzężeń i świstów (zastoinowa niewydolność krążenia) Serce. zaburzeniach rytmu serca. Badania diagnostyczne Badanie EKG Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego. Pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej z towarzyszącym w badaniu EKG nowo powstałym załamkiem Q lub uniesieniem odcinka ST występuje wysokie prawdopodobieństwo ostrego zawału mięśnia sercowego. rozległym zawałem mięśnia sercowego są często niespokojni. Szyja.

większy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawału mięśnia sercowego) może być wskazane u pacjentów. Spośród innych markerów surowicowych i metod pomiaru uszkodzenia mięśnia sercowego można wymienić: mioglobinę. Inne badania Morfologia krwi. hipotermia. którzy zgłosili się do lekarza po upływie 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Ustalenie aktywności LDH (stosunek LDH1:LDH2. Zbadać hematokryt w celu . Nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/nnn3 bądź większa. aVF) powinno się przeprowadzić badanie EKG za pomocą odprowadzeń znad prawej komory (VR3. Ponadto przebyty zawał mięśnia sercowego. przerost lewej komory serca. III. uszkodzenie wewnątrzmózgowe). troponinę i szybko oznaczany CPK-MB. wczesna repolaryzacja. blok lewej wiązki pęczka Hisa. natomiast pojedynczy prawidłowy wynik takiego badania nie wyklucza obecności zawału. tętniak komory serca. nieprawidłowe umieszczenie odprowadzenia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów ze '. VR4a). Aktywność LDH W późniejszym okresie wzrasta i może pozostawać podwyższona przez tydzień lub dłużej po zawale mięśnia sercowego. Wolffa-Parkinsona-White'a mogą poważnie utrudnić postawienie prawidłowej diagnozy lub też zasugerować niewłaściwą lokalizację ostrego zawału mięśnia sercowego. Lokalizacja zawału mięśnia sercowego ujawnia się dzięki charakterystycznym zmianom w obrębie określonych odprowadzeń w badaniu EKG. 37 Enzymu kardiologiczne We wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego kinaza fosfokreatynowa oraz jej izoenzym MB wykazują najczęściej aktywność prawidłową. izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej. mogą też być maskowane przez obecność rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wiązki pęczka Hisa. przedawkowanie leków trójpierścieniowych lub leków antyarytmicznych klasy IA oraz zespół. zmianami w obrębie ściany dolnej widocznymi w badaniu EKG (odprowadzenia: II. Enzym Kineza fosfokreatynowa Izoenzym MB kinezy Fosfokreatynowej Dehydrogenaza mleczanowa Wzrost aktywności 6-8 h 3-4h 8-24h Szczyt aktywności 12-24h 12-24h 48-96h Normalizacja 1-4 dni 1-3 dni 7-14 dni Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Typowe dla zawału mięśnia sercowego zmiany w obrazie EKG mogą się również pojawiać w przypadku stanów chorobowych innych niż niedokrwienne (zapalenie osierdzia.

pęknięcie przegrody międzykomorowej). Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia. Gazometria tętnicza. Przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem. czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego. Jeżeli bierze się pod uwagę leczenie trombolityczne. Morfina jest nadal lekiem z wyboru. powtarzając iniekcję. u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego. co 5-10 min aż do uzyskania kontroli nad bólem. Podaje się dawkę 2-4 mg dożylnie. pod warunkiem. szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę. stosowanie leku należy przerwać. założyć wkłucie dożylne i zapewnić pacjentowi stałe monitorowanie kardiologiczne. czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia. należy rozwal. RTG klatki piersiowej. że ciśnienie tętnicze krwi nie jest niższe niż 90 mmHg i nie stwierdza się poważnej bradykardii ani tachykardii. Pacjentom cierpiącym na ból w klatce piersiowej podać podjęzykowo nitroglicerynę. Leczenie Terapia natychmiastowa Podać tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy). Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). Zbadać stężenia elektrolitów. jeśli wystąpią poważne efekty uboczne (niedociśnienie. hipomagnezemia). Unikać u pacjentów. żyć zastosowanie analgetyków opioidowych. Leki przeciwbólowe Jeżeli podjęzykowe podanie nitrogliceryny nie łagodzi bólu. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca. u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej. Elektrolity surowicy. Grupa krwi i próba krzyżowa. Ocenić wielkość serca. Przy ciężkiej . Badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych. Badanie USG. Układ krzepnięcia. łączącym silny efekt przeciwbólowy z korzystnym działaniem hemodynamicznym. Ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia. należy rozpocząć postępowanie drugiej linii i zminimalizować zabiegi inwazyjne. W pierwszych 24-48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone. aby sprawdzić.38 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sprawdzenia. depresja oddechowa). wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną.

przez następne 2 godz. udar mózgowy w ciągu minionych (i miesięcy. 2. że rzadko powoduje reakcje alergiczne. tętniaka. Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynników konkurencyjnych. (choć dopuszcza się ich podanie w ciągu pierwszych f godzin). ciśnienie rozkurczowe powyżej 120 mmHg) oporne na leczenie. deformacji tętniczo-żylnej. ciężkie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg. ciążę. trwającego dłużej niż 30 minut. czego skutkiem jest rozpuszczenie włóknika powstałego skrzepu. uniesienie odcinka ST większe niż o 2 mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach przedsercowych lub obniżenie odcinka ST z wyraźnym załamkiem R w odprowadzeniach V2. rozpoznane bądź podejrzewane rozwarstwienie ściany aorty. świadczące o zawale tylnościennym. 39 Leczenie trombolityczne Czynniki trombolityczne powodują aktywację przemiany plazminogenu w i plazminę. bardziej specyficznie działa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentów hemodynamicznie . Wady streptokinazy to możliwość reakcji alergicznych i duże w porównaniu z innymi czynnikami ryzyko wystąpienia niedociśnienia. Przeciwwskazania bezwzględne Bezwzględne przeciwwskazania obejmują: czynne krwawienie wewnętrzne. Wskazania Obejmują obecność bólu w klatce piersiowej lub bólu charakterystycznego dla ostrego zawału mięśnia sercowego. V3. ciężkie złośliwe procesy chorobowe. Wykazują one największą skuteczność. Zaletą tPA jest to. Streptokinaza. krwawienia. następnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i 20 mg/godz. niegojące się miejsca wkłuć. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). obecność w wywiadzie guza wewnątrzczaszkowego. przez 1 godz. któremu towarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST większe niż o 1 mm w dwóch lub więcej odprowadzeniach kończynowych. rozpoznaną alergię na czynniki trombolityczne. gdy są zastosowane w ciągu 1-2 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Podać 10 mg w dożylnym bolusie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A depresji oddechowej neutralizuje się działanie morfiny naloksonem (w dawkach 0.4 mg dożylnie). w ciągłym wlewie dożylnym. operację wewnątrzczaszkową lub wewnątrzrdzeniową w ciągu ostatnich 2 miesięcy. wywiad z udarem mózgowym trwającym powyżej 6 miesięcy. Podawać 1. Przeciwwskazania względne Względne przeciwwskazania obejmują: urazową lub przedłużoną resuscytację (powyżej 10 min). duży uraz lub operację chirurgiczną w ciągu ostatnich 6 tygodni. Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym 1.5 mln j.

Główne wady tej metody to ograniczona dostępność (stosuje ją tylko niewielka liczba szpitali. Podstawową zaletą jest łatwość stosowania. Poważnym powikłaniem jest krwotok wewnątrzmózgowy. w bolusie dożylnym przez 5 min. następnie stosując infuzję 1000 j. ustąpieniem uniesienia odcinka ST. Do wad należą: zwiększone ryzyko pojawienia się reakcji alergicznych i wysokie koszty w stosunku do streptokinazy. wczesnym wzrostem aktywności kinazy fosfokreatynowej. Podać 30 j.a 2-krotną wartością kontrolną. który może wystąpić w 1 % przypadków. Główną wadę stanowią koszty . Przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych (PTCA) Wstępne badania dowodzą wyższości tej metody nad leczeniem trombolitycznym.5. Powikłania Najczęstszym problemem związanym z leczeniem trombolitycznym jest możliwość krwawienia. podeszły wiek.40 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niestabilnych. Podaje się 5000 j. a jeszcze mniej dysponuje nią przez całą dobę) oraz wysokie koszty. ale bez potwierdzenia choroby badaniem EKG. którzy otrzymali czynniki trombolityczne. Otworzenie zamkniętej tętnicy jest potwierdzone angiograficznie. Heparyna Ze względu na dużą częstość reokluzji leczenie antykoagulacyjne heparyną stosuje się u większości pacjentów. szybką ewolucją załamka Q. Heparyna zmniejsza umieralność z powodu zawału mięśnia sercowego. u których leczenie trombolityczne nie jest wskazane lub może się zakończyć niepomyślnie (wstrząs kardiogenny. w dożylnym bolusie. Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK). objawy charakterystyczne dla ostrego zawału mięśnia sercowego. obecność aktywnego krwawienia). zaburzeniami rytmu (szczególnie przyśpieszonym rytmem idiowentrykularnym). 3. Aspiryna .prawie 10-krotnie wyższe niż w przypadku streptokinazy. Wskaźniki reperfuzji Pomimo niewysokiej specyficzności reperfuzja może się klinicznie objawić złagodzeniem bólu w klatce piersiowej./godz. Czas aktywacji częściowej tromboplastyny (PTT) należy utrzymywać pomiędzy 1. u których stwierdza się pierwotne nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę. a metoda może być stosowana u pacjentów. niedawno przeprowadzone operacje. największe ryzyko jego wystąpienia dotyczy kobiet w starszym wieku.

zwiększając. Ciśnienie skurczowe krwi musi być utrzymane powyżej wartości 100 mmHg. ale najnowsze badania nie wykazują korzystnego działania w ostrym zawale mięśnia sercowego. Są one szczególnie zalecane u pacjentów z tachykardią i nadciśnieniem tętniczym. niedociśnienie (ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg). gdy podawana jest z czynnikami trombolitycznymi. Zalecana dawka waha się od 80 do 325 mg dziennie doustnie. przez 2 dni. * Metoprolol. Dawka całkowita 0. a także w krótkiej perspektywie. Inhibitory konwertazy angiotensyny . blok serca (odstęp PR powyżej 0.c. Przy ostrym zawale mięśnia serca pierwszą dawkę należy podać jak najszybciej. 41 Β-blokery Redukują chorobowość i umieralność pozawałową dzięki zmniejszeniu obciążenia serca pracą i podniesieniu progu migotania komór. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu nitrogliceryny u pacjentów z zawałem ściany dolnej. bradyarytmie (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/min). Nitrogliceryna stosowana dożylnie Dożylne podanie nitrogliceryny redukuje niedokrwienie mięśnia sercowego przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego oraz zmniejszenie skurczu tętnic. W 30 min po ostatniej dawce dożylnej podawać 20-80 mg co 6 godz. 50 mg co 6 godz. Początkowo 3 dawki po 5 mg podane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. podzielona na trzy dawki podawane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. Następnie doustnie (30-60 min od ostatniej dawki dożylnej). * Propranolol. Wlew rozpocząć od 10 mg/min. co 10 minut o 5-10 mg aż do ustąpienia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. a także zwiększenie przepływu wieńcowego. astmę oskrzelową. po czym 100 mg doustnie 2 x dz.22. Lidokaina Nie stosować lidokainy profilaktycznie w ostrym zawale mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia oraz całkowity blok serca).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aspiryna zmniejsza umieralność w dłuższej perspektywie. u których schorzenie może też obejmować prawą komorę. Magnez Stosuje się (l-2 g magnezu rozpuszczonego w 50-100 ml 5% dekstrozy przez 30 minut).1).1 mg/kg m. Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów obejmują: zastoinową niewydolność krążenia.

Stymulacja jest wskazana u pacjentów z zawałem. leki o działaniu wazopresyjnym lub wewnątrzaortalną kontrapulsację balonową. W leczeniu stosuje się płyny. Klasyfkacja według Killipa może być pomocna we wczesnym ustalaniu rokowania: Stopień niewydolności I II Objawy Brak objawów uszkodzenia serca i wstrząsu Łagodna lub umiarkowana postać Umieralność 5% 15-20% . Przyśpieszony rytm idiowentrykularny jest związany z leczeniem reperfuzji. Niewydolność serca jako pompy Niewydolność czynności tłoczącej serca może występować w postaci od łagodnej zastoinowej niewydolności serca do wstrząsu kardiogennego włącznie (wtedy oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%).42 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Mogą poprawić remodelację komory i zmniejszyć umieralność. nowy blok lewej wiązki pęczka Hisa lub symptomatyczna bradykardia oporna na podawane leki. II stopnia blok typu 2. szczególnie gdy są zastosowane przed upływem 24 godzin od wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego.0 mg) i/lub przezskórnej stymulacji (u pacjentów nieustabilizowanych). ból). Zaburzenia przewodzenia towarzyszące zawałowi ściany przedniej oznaczają rozległe uszkodzenie mięśnia serca oraz mogą w nagły sposób przejść w całkowity blok serca. lecz stanowi zazwyczaj zaburzenie łagodne. hipowolemia. (które z reguły nie wymagają leczenia) do zagrażających życiu tachykardii komorowej oraz migotania komór. Zaburzenia przewodzenia Blok serca towarzyszący zawałowi ściany dolnej ma zwykle charakter przejściowy. gorączka. Leczenie: od obserwacji (u pacjentów stabilnych) do zastosowania atropiny (w dawce 0. Uwagi Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia rytmu serca są najczęstsze w pierwszych 24 godzinach od wystąpienia zawału mięśnia serca i obejmują objawy od jednoogniskowych przedwczesnych skurczów komorowych. któremu towarzyszy całkowity blok serca. dawka maksymalna . niewymagające leczenia.5 mg dożylnie.2. Pacjenci z ciężką postacią zastoinowej niewydolności serca lub wstrząsem kardiogennym wymagają inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. hipoksja. Należy ustalić przyczynę tachykardii zatokowej (uszkodzenie serca.

Należą do nich: pęknięcie mięśnia brodawkowatego. którą w . mogą być przyjęci na zwykły oddział lub oddział telemetrii kardiologicznej. ciśnienie skurczowe niższe niż 90 mmHg. VR4).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A III IV zastoinowej niewydolności serca.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Opis Zastoinowa niewydolność serca polega na niezdolności serca do pompowania krwi w ilości wystarczającej do pokrycia potrzeb metabolicznych organizmu. Postępowanie zależy od rodzaju schorzenia. które doprowadziło do niewydolności oraz od dodatkowych czynników zaostrzających ten stan. układowe objawy zmniejszenia przepływu krwi 43 40% 80% Zawał prawej komory serca Zawał mięśnia prawej komory serca prawie zawsze towarzyszy zawałowi ściany dolnej. rzężenia obejmujące więcej niż połowę pól płucnych Wstrząs kardiogenny. Różne schematy klasyfikacyjne różnie opisują pacjentów z niewydolnością serca. 1. Diagnozę tę bierze się pod uwagę. wymagają przyjęcia na oddział z możliwością monitorowania kardiologicznego. Powikłania mechaniczne Komplikacje zwykle występują nie wcześniej niż w drugiej dobie po zawale. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. Leczenie polega na intensywnym uzupełnianiu łożyska naczyniowego (1 lub więcej krystaloidu) oraz stosowaniu leków inotropowych (dobutamina lub dopamina). rzężenia obejmujące mniej niż połowę pól płucnych Obrzęk płuc. Może się on objawiać hipotensją. pęknięcie przegrody międzykomorowej oraz pęknięcie serca. Klinicznie niewydolność serca jest często dzielona ze względu na komorę. rozszerzeniem żył szyjnych i przejaśnieniami w obrębie pól płucnych. natomiast pacjenci z ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego. u których podejrzewa się zawal mięśnia sercowego. którzy mają prawidłowe lub niediagnostyczne wyniki badania EKG i są hemodynamicznie stabilni. gdy występuje uniesienie odcinka ST w prawokomorowych odprowadzeniach EKG (VR3. Pacjentów ze stwierdzonym zawałem należy na takim oddziale umieścić natychmiast.

Pacjenci z dominującą niewydolnością prawokomorową cierpią na obrzęki kończyn dolnych. Pacjenci często sami podświadomie ją ograniczają. które zwykle pojawiają się w nocy i zmuszają pacjenta do przyjęcia pozycji siedzącej). Występuje ona w ciąży. bezsenność. takie jak depresja. a u osób starszych objawy neurologiczne.44 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A największym stopniu obejmuje. gdy serce pracuje prawidłowo lub wręcz doskonale. Zastoinowa niewydolność serca może wystąpić w sposób ostry (na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawału mięśnia sercowego) albo mieć charakter przewlekły i postępujący (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek nadużywania alkoholu). Rzadziej obserwuje się sytuację. Wyróżnia się 4 pierwotne czynniki opisujące pracę serca: obciążenie wstępne. Objawy ogólnoustrojowe związane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca obejmują: męczliwość. ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikający z zastoinowej hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwiększony przepływ nerkowy w . w ciężkiej anemii. ale nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania metabolicznego organizmu. Przeważająca część chorób prowadzących do zastoinowej niewydolności serca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. a najczęstszą przyczyną niewydolności prawokomorowej jest niewydolność lewokomorowa. nudności. obciążenie następcze. Mamy wówczas do czynienia z niewydolnością serca ze zwiększoną pojemnością minutową. kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca. chorobie beri-beri. leżeli dominują objawy niewydolności prawokomorowej. i porównać te dane z wcześniejszym okresem. wymioty. Przyczyną zastoinowej niewydolności serca może też być zatrucie kokainą lub amfetaminą. zawał prawokomorowy). przewlekłą chorobę zaporową płuc COPD) oraz powikłania prawokomorowe (stenoza mitralna. podczas gdy prawokomorowa niewydolność serca objawia się przewagą retencji płynów. jak również w przetoce tętniczo-żylnej. Zaburzenia dotyczące któregokolwiek z tych czynników mogą powodować zastoinową niewydolność serca. Dolegliwości w postaci duszności wysiłkowej są często wstępnymi objawami zastoinowej niewydolności serca. brak apetytu. zatorowość płucną. jaką odległość są obecnie w stanie przejść lub. kaszel nocny oraz dławica nocna. na które piętro mogą wejść. przyrost masy ciała. jak i lewej komory serca. U większości pacjentów występują jednak objawy niewydolności zarówno prawej. toteż należy ustalić. tyreotoksykozie. Obraz lewokomorowej niewydolności serca obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz zastój w krążeniu płucnym. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazującymi na zastoinową niewydolność serca są: zdolność do prawidłowego oddychania tylko w pozycji stojącej (duszność podczas leżenia) oraz napadowa duszność nocna (epizody „głodu powietrza". ogólne osłabienie. guzie chromochłonnym nadnerczy i chorobie Pageta. należy rozważyć choroby uszkadzające krążenie płucne (nadciśnienie płucne. wzdęcia lub uczucie pełności w żołądku. zwiększające metabolizm i obciążenie następcze. a nawet psychoza z halucynacjami wynikającymi ze zmniejszenia perfirzji mózgowej. Wywiad Zwrócić szczególną uwagę na objawy choroby obecnej. Zapytać o zmiany w aktywności ruchowej. stan splątania.

U pacjentów z ostrym obrzękiem płuc obserwuje się klasycznie trzy objawy: przyjmują oni pozycję siedzącą (nie są wstanie się położyć). nadciśnienie tętnicze. czy pacjent jest przewlekle chory. takich jak np. omdlenia). Określając pojemność minutową serca nie należy opierać. zwracając uwagę na szczegóły kardiologiczne (przebyte zawały mięśnia sercowego. utrata apetytu. picie alkoholu. Ostatecznie zestawiając wywiad dotyczący różnych układów. się jedynie na objawach fizykalnych. Stan ogólny. należy zapytać o wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub dokonane samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia (szczególnie te o ujemnym działaniu inotropowym. Charakterystyczny jest też objaw „głodu powietrza". Jeżeli pacjent zażywa preparaty naparstnicy. które mogą uszkadzać serce (amyloidoza). wszelką ekspozycję na czynniki toksyczne (antracykliny. stopień wyczerpania (czy może rozmawiać . Zbierając informacje o zażywanych przez pacjenta lekach. nadużywanie leków dożylnych (także o inne czynniki ryzyka infekcji HIV). marskość wątroby. płucnych (przedłużony odpoczynek w łóżku. Ustalić. kobalt. estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne). palpitacje serca. szczególnie przypadki nagłej śmierci w młodym wieku (asymetryczny przerost przegrody). hematologicznych (anemia. mowa tu też o lekach mogących spowodować retencję płynów. choroby nerek. urazy kończyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru płuc). cukrzyca). jak (3-blokery. endokrynologicznych (choroby tarczycy. kwasica ketonowa w cukrzycy). a także infekcji (zapalenie mięśnia sercowego) oraz objawów chorób nerek. choroba tętnic wieńcowych. operacje. oraz obecność chorób układowych. utrata krwi). ołów). nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). również te w postaci kropli do oczu. steroidy. Zwrócić uwagę na pozycję dala pacjenta (większość chorych z zastoinową niewydolnością serca musi przyjmować pozycję siedzącą).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pozycji leżącej). Trzeba też odnotować w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobami serca. używanie kokainy. letarg. które swymi objawami mogłyby przypominać niewydolność serca (choroby płuc. należy zwrócić uwagę na ewentualne objawy jej przedawkowania (np. ustala się obecność następujących objawów: sercowo-naczyniowych (ból w klatce piersiowej. hospitalizacje. Należy zebrać wywiad chorobowy pod kątem przyczyn zastoinowej niewydolności serca. nudności. występuje obfite wydzielanie śliny (pienistej i podbarwionej na czerwono). 45 Badanie fizykalne Objawy niewydolności serca zależą od tego. Wywiad musi również dotyczyć ewentualnych chorób tkanki łącznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorób. która komora jest objęta chorobą. wady zastawkowe serca). palenie nikotyny. Koniecznie należy zapytać o przyjmowany w diecie sód. wymioty. oraz od stopnia niewydolności. U kobiet ustala się datę ostatniego krwawienia miesięcznego oraz ostatniej ciąży (kardiomiopatia poporodowa). tachykardia nadkomorowa z blokiem).

czy nie ma rzężeń (mogą być ograniczone. Zwrócić uwagę na obrzęki (symetryczne w zastoinowej niewydolności serca). delikatne w niewydolności średniego stopnia lub znaczne. ciśnienie tętnicze krwi (niedociśnienie może być spowodowane niewydolnością mięśnia sercowego.46 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pełnymi zdaniami. Osłuchać uważnie. blada i czy nie występuje sinica obwodowa. Badania diagnostyczne RTG klatki piersiowej. jak również zaburzeniami rytmu serca). w letargu). wyraźne i rozlane w niewydolności ciężkiej) oraz sapania (astma sercowa. będących w starszym wieku). Trzeci ton słyszalny we wczesnej fazie rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolności występującej u pacjentów w średnim i starszym wieku. Ocena czynności życiowych. tachykardia. Obmacywanie w poszukiwaniu garba sercowego lub też drżenia. Zwrócić uwagę na ewentualne rozdęcie żył szyjnych oraz ich tętnienie. słowami) oraz stopień warunkiem przytomności (splątany. Skóra. Kończyny. Wyniki badania RTG często korelują z wartością ciśnienia zaklinowania włośniczkowego w krążeniu płucnym (PCWP . Prawidłowa wielkość serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca sugeruje ostry zawał mięśnia sercowego. Zbadać pod kątem hepatomegalii (może być tkliwa). czy nie jest oblana potem. częstość oddechów w celu ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa (naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji. Klatka piersiowa. do podstawy płuc. Szyja. Jama brzuszna. Zbadać. Badanie układu sercowo-naczyniowego. czy nie jest powiększony gruczoł tarczowy. bradykardia). . zwrotami. Czwarty ton pojawia się w późnej fazie rozkurczu i świadczy o niepodatności komory. zażywanymi lekami. U pacjentów leżących zbadać ewentualną obecność obrzęków krzyżowych. tętno chybkie i wysokie lub tętno typu „strzał z pistoletu" = niedomykalność aortalna. Sprawdzić częstość akcji serca (regularna lub nieregularna. splenomegalii oraz wodobrzusza. w przeciwieństwie do chorób płuc).pulmonary capillury wedge pressure). Odnotować kardiomegalię (sylwetka serca większa niż połowa szerokości klatki piersiowej). w większości występujące u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. Odnotować szmery oraz obecność i jakość tętna (opóźnienie fali tętna na tętnicach szyjnych = stenoza aorty. charakteryzuje się mniejszą specyficznością niż ton trzeci. tętno naprzemienne = ciężka dysfunkcja mięśnia sercowego). Sprawdzić. zaciskające zapalenie osierdzia lub stenozę mitralną. Należy też zanotować temperaturę ciała (infekcje).

jak i w stresie). oznaki przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego). We wczesnej fazie zastoinowej niewydolności serca występuje umiarkowana hipoksja. Badanie gazometryczne. Badanie EKG. linie Kerleya A i H oraz możliwość nacieków opłucnej Obrzęk pęcherzykowy z obustronnym naciekiem wnęk rozprzestrzeniającym się jak „skrzydła motyla" lub „skrzydła nietoperza” 47 Szczytowy przepływ wydechowy. Przeprowadzić badanie funkcji wątroby (podwyższony poziom transaminaz w zastoinowej niewydolności serca). badanie stężenia naparstnicy. hipokaliemię (diuretyki). hiperkaliemię (niewydolność nerek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PCWP > 18 mmHg 20-25 mmHg > 25 mmHg RTG Wzmożony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych płuc Obrzęk śródmiąższowy. Służy do wykrywania zarówno stanów ostrych (ostry zawał mięśnia sercowego. Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki prawidłowe: > 92%). badanie aktywności izoenzymów kardiologicznych. maska dużego przepływu. jednoczasowe stosowanie diuretyków oszczędzających potas i inhibitorów konwertazy angiotensyny). Badanie USG. badanie tarczycy. przepływ większy niż 150 1/min sugeruje ostrą niewydolność. a mniejszy niż 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD. zaburzenia kurczliwości ściany) i powikłań (tamponada serca). Jest niezwykle użyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej niewydolności serca (stenoza aorty. hipokapnia oraz alkaloza oddechowa. Badania laboratoryjne. zatorowość płucna). ale też być wskazówką do dalszego leczenia). Elektrolity surowicy. należy się skupić na poprawieniu natlenowania (cewnik donosowy 4-6 1/min. frakcja wyrzutu. zaburzenia rytmu serca. Szczególną uwagę zwrócić na rozcieńczeniową hiponatremię (może sugerować gorsze rokowanie. OB. Zbadać. czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna . maska Venturiego) oraz oddychania (unieść głowę pacjenta). a także jej stopnia (wielkość komory. w zależności od stanu pacjenta. Zbadać hematokryt (anemia) oraz stężenie białych ciałek krwi (podwyższone zarówno w trakcie infekcji. Dodatkowo. można zlecić np. Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijającą się kwasicą metaboliczną sugerują stan krytyczny zastoinowej niewydolności serca. asymetryczny przerost przegrody). Leczenie Rozpoczynając leczenie. Morfologia krwi. Oznaczyć stężenia. jak i zmian przewlekłych (przerost lewej komory. Zabezpieczyć dostęp do żyły i rozpocząć monitorowanie pacjenta. Jego znajomość może być pomocna do rozróżnienia wczesnej zastoinowej niewydolności serca od przewlekłej zaporowej choroby płuc. Pulsoksymetria.

Zastosowanie morfiny należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym wyższym niż 100 mmHg.0 mg dożylnie (bumetanid jest 40krotnie silniejszy od furosemidu). jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie obserwuje się poprawy. dawkę należy podwoić.48 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (ostre pęknięcie zastawki aortalnej. a szczyt działania moczopędnego występuje po 30 min. (3) zaciskające zapalenie osierdzia lub tamponada serca. • Furosemid. Uwaga: nadmierna diurez może redukować obciążenie wstępne. W celu odwrócenia depresji oddechowej stosuje się nalokson (0. że pacjent jest stabilny hemodynamicznie. Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 30 min. podwoić dawkę wstępną. • Bumetanid. ostry zawał mięśnia sercowego. powodując spadek pojemności minutowej serca. aż do uzyskania oczekiwanego efektu. Stosowanie diuretyków należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym krwi wyższym niż 100 mmHg. Efekt początkowy jest widoczny w ciągu 5 15 min. (2) kardiomiopatia przerostowa. Jeżeli nie zachodzi żadna poprawa w ciągu 15-30 min. Dawka wstępna wynosi 0. pod warunkiem jednak. Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu diuretyków w następujących przypadkach (wiele z tych schorzeń zależy od obciążenia wstępnego): (l) stenoza aortalna. Wazodylatatory . aby zminimalizować efekty uboczne. powtórnie podwaja się dawkę (w godzinę po podaniu dawki początkowej). a także od rozpoznania czynników zaostrzających zastoinową niewydolność serca. Jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie ma oczekiwanej reakcji. etiologii. Najczęściej stosowana dawka początkowa to 2-4 mg dożylnie. co 5 min zwiększa się dawkę 0 2 mg. stopnia zaburzeń oddechowych. Diuretyki pętlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych powinno się podawać dożylnie (unikać drogi doustnej i domięśniowej ze względu na różną wchłanialność). zaburzenia rytmu serca). Pacjenci z niewydolnością nerek często wymagają wyższych dawek. należy zastosować czterokrotność dawki wstępnej. Diuretyki Diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne u pacjentów przeciążonych płynami (przewodnionych).5-1. Dalsze decyzje dotyczące leczenia zależą od nasilenia objawów. Ustalić najmniejszą efektywną dawkę. Stosuje się następujące leki: Morfina Morfina jest łagodnym środkiem rozszerzającym żyły oraz zmniejszającym niepokój. Dawka początkowa 20--40 mg dożylnie (o ile pacjent nie zażywa już furosemidu). Nie wolno przekroczyć dawki 150 mg dożylnie ani podawać leku szybciej niż 20 mg/min.4 mg dożylnie). potem. (4) ostra zastoinowa niewydolność serca w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego.

wzmagają diurezę. Zaleca się ich stosowanie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca. Dawka wstępna . wydłużają przeżycie). Lek działający rozszerzająco na naczynia żylne i tętnicze.5 mg/kg m. Najbardziej skuteczny.25 mg dożylnie.4 mg) lub napoliczkowo (szybka odpowiedź. Dzieli się je na: środki działające głównie na system żylny (rozszerzające naczynia żylne). lizynopryl. enalapryl. • Dopamina. to 1-2 μg/kg m. redukują objawy. Unikać stosowania u pacjentów z chorobą nerek lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych. Toksyczność rodanków zwykle nie stanowi w medycynie ratunkowej problemu. gdy zastoinowej niewydolności serca towarzyszy nadciśnienie tętnicze. kaptopryl podjęzykowo w tabletkach 12. Odgrywają one również potencjalną rolę w doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca szczególnie gdy występuje ona łącznie z nadciśnieniem tętniczym. Rezerwuje się je dla pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i współistniejącym wstrząsem kardiogennym (patrz podrozdział 1. kaszel (do 5% pacjentów). środki pierwotnie działające na tętnice (rozszerzające tętnice) oraz środki działające w równym stopniu na obydwa układy (dylatatory zrównoważone). Środki izotropowe Środki inotropowe najlepiej jest stosować przy inwazyjnym monitorowaniu hemodynamicznym. uszkodzenie czynności nerek./min. miejscowo w maści (l-5 cm.c. Nitroprusydek sodu może pogłębić niedokrwienie mięśnia sercowego (syndrom podkradania z tętnic wieńcowych). Inhibitory konwertazy angiotensyny Są idealnymi środkami do stosowania w stanach przewlekłych (poprawiają hemodynamikę./min. rozszerzająca tętnice nerkowe. W doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca stosuje się dwa rodzaje środków: 49 * Nitraty.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wazodylatatory przeciwdziałają wzrostowi obciążenia wstępnego i/lub następczego występującemu w przebiegu zastoinowej niewydolności serca. Podaje się je w aerozolu podjęzykowo (0./min) poprawiają . Najmniejsza dawka. w przeciwnym razie wartość ciśnienia skurczowego może spaść poniżej 100 mmHg. Zalecana w przypadku niedociśnienia (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg) oraz oligurii. Efekty niepożądane to: niedociśnienie. Głównie rozszerzają one układ naczyń żylnych (redukują obciążenie wstępne). Należą do nich: kaptopryl./min dożylnie. Nie należy przekraczać dawki 10 mg/kg m. z możliwością usunięcia w przypadku wystąpienia efektów niepożądanych). Enalapryl podaje się w dawce 1.c. dożylnie (10-200 mg/min. Wysokie dawki (2-5 μg/kg m. * Nitroprusydek sodu.c. wysypka na skórze.c. miareczkując dawkę).0. potem powolne miareczkowanie aż do uzyskania żądanego stężenia. w ciągu 30-60 s).2).5 mg rozkruszonych.

50 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstość akcji serca i jego pojemność minutową. wysokich dawek furosemidu (nawet. gdy ciśnienie tętnicze krwi zostało ustabilizowane i ciśnienie skurczowe wynosi > 90 mmHg. jeśli stan ogólny pacjenta się pogarsza (np. ale musi być zastosowane w trybie pilnym. Dawka wstępna to 2 μg/kg m. letarg. Dawka wstępna to 2-5 μg/min. • Dobutamina. Zwiększa się ją w miarę potrzeby. Wymaga natychmiastowej interwencji. nebulizacji bronchodylatatorów βagonistów) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30- . • Norepinefryna. duże jest prawdopodobieństwo działania toksycznego. stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub. jeśli pacjent nie oddaje moczu). Stosuje się maskę lub drogę donosową. • Digoksyna./min./min prowadzą do skurczu naczyń./min dożylnie. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować wcześniej niż za późno. Dawki wyższe niż 5 μg/kg m. aż do osiągnięcia wzrostu ciśnienia skurczowego do wartości 90 mmHg. Należy ocenić całościowy stan kliniczny pacjenta. Działa słabo inotropowo. W tym stanie ostatecznym leczeniem jest dializa. rozpoczynając od 10 cm H2O. wówczas należy intubować. Stosuje się. niemożność utrzymania właściwej częstości oddechu.c. Uwagi Obrzęk płuc. Postępowanie wstępne polega na zastosowaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. rozsądnym zastosowaniu upustu krwi. Stosuje się przy niedociśnieniu tętniczym ciężkiego stopnia (ciśnienie skurczowe < 70 mmHg). Obrzęk płuc i niewydolność nerek. Nie wolno polegać jedynie na parametrach gazometrii.c. Intubacja Jeżeli nie można zapewnić właściwego natlenowania za pomocą maski Venturiego.c. dożylnym podaniu nitrogliceryny. maski ze zbiornikiem tlenu. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia ciśnienie OZ i może pomóc w uniknięciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych. Poprawia pojemność minutową serca. Wstępne leczenie jest takie samo jak w przypadku zastoinowej niewydolności serca. Jej główna zaleta to możliwość zastosowania w zaburzeniach rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionków z szybką częstością komór) w ramach długotrwałego leczenia przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych). Należy oczywiście przeprowadzić ABC resuscytacji. stopniowo zwiększa się ją do 15 μg/kg m.

a także z koniecznością intubacji lub resuscytacji. Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciśnienie skurczowe > 160 mmHg i ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg. jak i złośliwego ciśnienie rozkurczowe ma również wartości wyższe niż 115 mmHg. znacznego stopnia zatruciem preparatami naparstnicy.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Opis U osób dorosłych nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się. krwotok . Przełomu nadciśnieniowego nie definiuje się za pomocą konkretnych wartości. Stanowi najpoważniejszą postać zastoinowej niewydolności serca.2. ostrym zawałem mięśnia sercowego. 1. ostrą zastoinową niewydolnością serca wymagają przyjęcia na oddział w celu ustalenia przyczyn choroby. jednak w tym przypadku towarzyszą mu charakterystyczne zmiany w dnie oka: płomyki krwotoczne oraz miękkie wysięki w nadciśnieniu tętniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w nadciśnieniu tętniczym złośliwym (stopień IV). Patrz też podrozdział 1. W przypadku nadciśnienia tętniczego przyspieszonego. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych badań kontrolnych i przestrzegania zaleceń dotyczących postępowania. Wstrząs kardiogenny. To samo dotyczy chorych z zastoinową niewydolnością serca i towarzyszącym niedociśnieniem.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A minutowych odstępach czasu w celu wywołania biegunki i przemieszczenia płynów do jelita). nie obserwuje się jednak klinicznych objawów uszkodzenia narządów. pęknięcie przegrody międzykomorowej). Najczęściej w ciężkim nadciśnieniu tętniczym wymagającym szybkiego leczenia ciśnienie rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg. 51 Kryteria hospitalizacji Pacjenci z umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca. u których rozpoznano łagodną przyczynę schorzenia (niestosowanie się do wskazówek dotyczących leczenia i diety) i którzy szybko reagują na leczenie diuretykami. Obciążeniu następczemu płuc płynami towarzyszy układowe niedociśnienie. takich jak centralny układ nerwowy (encefalopatia nadciśnieniowa. Należy wcześnie ustalić. jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi 160 mmHg lub więcej. Najczęściej przyczyną takiej sytuacji jest ostry zawał mięśnia sercowego. mówi się o nim. ciśnienie rozkurczowe 95 mmHg lub więcej i wartości te utrzymują się na podwyższonym poziomie w 3 niezależnych pomiarach. jakie nieprawidłowości będą mogły zostać usunięte chirurgicznie (wadliwe funkcjonowanie sztucznej zastawki. Pacjenci z ostrym obrzękiem płuc wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (innymi niż niekontrolowane przewlekłe migotanie przedsionków). Pacjenci z nowo powstałą. gdy obserwowane nadciśnienie powoduje uszkodzenia ważnych narządów.

skąpomocz). U znaczącej większości pacjentów z nadciśnieniem (powyżej 90%) rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze krwi samoistne. ogniskowe objawy neurologiczne). Tabela 1.1 Etiologia nadciśnienia tętniczego krwi Przyczyny sercowo-naczyniowe Miażdżyca Niedomykalność zastawki aorty przetrwały przewód tętniczy Wzrost pojemności wyrzutowej serca spowodowany gorączka koarktacja aorty Rozwarstwienie ściany aorty Przyczyny nefrologiczne Zapalenie kłębuszków nerkowych Odmiedniczkowe zapalenie nerek Wielotorbielowatość nerek Zwężenie tętnic nerkowych Nefropatia cukrzycowa Miażdżyca tętniczek nerkowych Przyczyny endokrynologiczne Tabletki antykoncepcyjne Guz chromochłonny nadnerczy tyreotoksykoza Obrzęk śluzowaty Zespół i choroba Cushinga Przyczyny neurogenne Przyczyny psychogenne Zapalenie wielonerwowe . czy obserwowane objawy są związane z nadciśnieniem tętniczym. czy u pacjenta występuje bezpośrednie ryzyko powikłań spowodowanych podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi.1 przedstawia różnorodną etiologię nadciśnienia tętniczego krwi. Należy też ustalić początek. obrzęk płuc). czas trwania i charakterystykę wszystkich objawów. osłabienie. układ sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ściany aorty. nerek (krwiomocz. Tabela 1. układu sercowo-naczyniowego (ból w klatce piersiowej i/lub plecach. zatem ustalić.7. mroczki). zawroty głowy. chromanie). Przy przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje wzrost ciśnienia powyżej wartości 220/130 mmHg. oczu (zamglone widzenie. drgawki. ostry zawał mięśnia sercowego. Należy.7. Na oddziale ratunkowym trzeba koniecznie ocenić.52 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wewnątrzczaszkowy). Przyczyny wtórne (szczególnie choroby nerkowo-naczyniowe) dotyczą 50% przypadków ciężkiego nadciśnienia. duszność. szczególnie dotyczy to objawów ze strony centralnego układu nerwowego (ból głowy. nerki (ostra niewydolność nerek). dławica piersiowa niestabilna. Wywiad Główne dolegliwości Nadciśnienie tętnicze najczęściej wykrywa się przypadkowo.

Wywiad położniczy U każdej kobiety po 20 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym białkomoczem oraz obrzękami należy podejrzewać stan przedrzucawkowylrzucawkę (patrz „Stan przedrzucawkowy/rzucawka" na s. Zapewnić użycie właściwego rozmiaru mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Jeśli ciśnienie tętnicze krwi będzie podwyższone. gdyż nagłe odstawienie β-blokerów lub klonidyny może spowodować przełom nadciśnieniowy. 10 . która może mieć wpływ na wybór środków leczniczych. leki dietetyczne). powtórzyć pomiar po ok. udar mózgowy. 54). Ustalić. Ocena czynności życiowych. Badanie fizykalne Stan ogólny. narkotyków (amfetamina. Udokumentować każdą chorobę. Dokonać pomiaru ciśnienia na każdej kończynie u pacjenta w pozycji siedzącej. wyciągi z tarczycy) oraz zażywane samowolnie (leki przeciwzapalne. (jeżeli jest to możliwe). ocenić budowę i wygląd ciała pacjenta (szczególną uwagę zwrócić na cechy charakterystyczne zespołu Marfana oraz zespołu Cushinga).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego Przyczyny toksykologiczne Odstawienie leków Intoksykacja sympatykomimetykami Etiologia nieznana 53 Wywiad dotyczący przebytych chorób Zebrać wywiad dotyczący nadciśnienia. obecność zaburzeń oddechowych. rodzaju diety (uwaga na powikłania wynikające z jednoczesnego przyjmowania inhibitorów MAO i pożywienia bogatego w tyraminę). Leki Zapytać o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne. zwracając szczególną uwagę na wiek pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczność kontrolowania ciśnienia tętniczego. Zapytać również o powikłania (choroba wieńcowa. spraye do nosa. cukrzyca. kokaina). np. niewydolność nerek). astmę oskrzelową (zakazane (3-blokery) oraz depresję (możliwe interakcje z inhibitorami MAO). Wywiad środowiskowy Zebrać informacje dotyczące alkoholu (odstawienia). czy pacjent stosował się do zaleceń terapeutycznych. Ustalić stopień przytomności.

erytrocyty (kłębuszkowe zapalenie nerek). Przeprowadzić w celu stwierdzenia ewentualnych objawów niedokrwienia. U pacjentów starszych często obserwuje się nadciśnienie tętnicze rzekome (zesztywniałe naczynia krwionośne powodują. oczy. przerostu lewej komory (długotrwałe nadciśnienie tętnicze). Zlecić hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadciśnieniu naglącym występuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna). Badanie tomograficzne głowy. odruchy oraz funkcję móżdżku. Elektrolity surowicy. Szyja. udar mózgowy. zawału. uszy. powiększone nerki).54 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A min. Wskazane w ciężkim nadciśnieniu tętniczym krwi i zmienionym stanie psychicznym (np. Badanie EKG. Głowa. Odnotować ewentualne powiększenie sylwetki serca (przesunięcie uderzenia koniuszkowego). nadciśnieniem tętniczym. Jama brzuszna. w ciężkim bólu głowy . krwawienia wewnątrzmózgowe). RTG klatki piersiowej. encefalopatia nadciśnieniowa. Zwrócić uwagę na wielkość serca i aorty. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Badanie dna oka pozwala na bezpośrednią ocenę zmian w zakresie naczyń krwionośnych spowodowanych. Płuca. leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie nerek). że pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi daje wynik fałszywie zawyżony. tętniak aorty brzusznej). Zbadać. stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czynność nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia może świadczyć o hiperaldosteronizmie). Obecność wydłużonego odstępu PR lub innych zaburzeń przewodzenia może uniemożliwić stosowanie (3-blokerów. nos i gardło. Zwrócić uwagę. Zbadać stan psychiczny. Badanie moczu. czy nie ma ogniskowych zmian neurologicznych. Kończyny. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych i powiększenie gruczołu tarczowego. których pacjent będzie mógł odpocząć. w trakcie. różnicę tętna na tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodność tętna (rozwarstwienie aorty). czy nie ma guzów (macica ciężarna. Serce. ton IV oraz szmery. tętniak aorty. Zwrócić uwagę na ewentualną obecność obrzęków. ewentualne objawy obrzęku płuc i nadżerki żeber (koarktacja aorty). Badanie neurologiczne. Zwrócić uwagę na obecność białka i krwi (krwiomocz i białkomocz mogą świadczyć o uszkodzeniu nerek). Osłuchać pod kątem rzężeń. Osłuchać pod kątem szmerów perystaltyki i szmerów dodatkowych (stenoza tętnic nerkowych. Sprawdzić. Zwrócić uwagę na ewentualne podwyższone stężenie glukozy (cukrzyca). ton III.

Szczegółowe zestawienie leków obecnie stosowanych w medycynie ratunkowej przy leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi znajduje się w tabeli 1. który pojawia się wówczas. przymglenie świadomości. skurczu oraz obrzęku tkanki mózgowej. angiografia lub badanie tomograficzne klatki piersiowej (rozszczepienie ściany aorty). W przełomie nadciśnieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe pozwala ono na natychmiastowe obniżenie ciśnienia. W przełomie nadciśnieniowym racjonalne wydaje się stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego krwi w taki sposób. senność). inni ostrzegają przed nagłą redukcją ciśnienia ze względu na nieodłączne ryzyko hipoperfuzji mózgu oraz serca. mogącej spowodować udar mózgu lub ostry zawał mięśnia serca. stężenia wapnia w surowicy (schorzenia endokrynologiczne). Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań. ale w końcu pojawiają się też oznaki zaburzeń funkcjonowania mózgu (stan splątania. 55 Leczenie Potrzeba niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zależy od etiologii nadciśnienia i jego objawów (stopnia uszkodzenia narządów). Zlecić badania dodatkowe w zależności od wywiadu i wyników badania klinicznego. Uwagi Encefalopatia nadciśnieniowa Encefalopatia nadciśnieniowa jest rzadko występującym. . zamglone widzenie. jak i na uzyskanie stałej kontroli nad jego wartością. Nagły spadek ciśnienia grozi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (krwawienie podpajęczynówkowe oraz krwawienie w obrębie dołu tylnego) oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych. Średnie ciśnienie tętnicze = skurczowe ciśnienie tętnicze + (2 X rozkurczowe ciśnienie tętnicze) /3 Leczenie ciężkiego nadciśnienia budzi kontrowersje. Nie leczona encefalopatia nadciśnieniowa szybko prowadzi do śpiączki i śmierci pacjenta. bowiem osłabieniem przepływu mózgowego. stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu (guz chromochłonny nadnerczy). badania stężenia kokainy. aby w ciągu pierwszej godziny nie doszło do obniżenia średniej jego wartości o więcej niż 20%. Inne badania. drgawki). Mogą to być np.7. To prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń. gdy wzrost ciśnienia tętniczego krwi przekracza zdolność mechanizmów autoregulacji mózgowej do kontroli przepływu mózgowego. amfetaminy lub środków pokrewnych. Niektórzy zalecają rozpoczęcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomocą leków doustnych (klonidyny. odwracalnym stanem. Objawy początkowe mogą być subtelne (ból głowy. nifedypiny).2.

a wyniki badań laboratoryjnych nie wykazują poważniejszych zmian. gdy u kobiety ze stanem przedrzucawkowym wystąpią drgawki. potliwości. U wieloródek wzrost ciśnienia tętniczego krwi występuje częściej w przypadku ciąż mnogich. hiperrefleksją (łącznie z napięciem klonicznym) oraz skąpomoczem (przy podejrzeniu skąpomoczu należy zastosować cewnik Foleya w celu monitorowania ilości wydalanego moczu). zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować niedotlenienie łożyska. której wystąpienie łączy się zawsze z ciążą. Oba te schorzenia ustępują całkowicie po porodzie. Nie należy stosować leków moczopędnych. Można jednak podać hydralazynę (w dawce 5-10 mg dożylnie. wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. ciąż zaśniadowych. Z reguły decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwnadciśnieniowego należy do lekarza konsultanta. obrzęki. gdy stosuje się lek u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. zmniejszenie liczby płytek krwi) jest rodzajem ciężkiego stanu przedrzucawkowego. Ciężki stan przedrzucawkowy objawia się: bólem głowy. O stanie przedrzucawkowym mówi się. lecz stan przedrzucawkowy częściej pojawia się u kobiet. częstość i głębokość oddechów oraz wydalanie moczu w jednostce czasu. bólem w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikającym z obrzęku wątroby). białkomocz. cukrzycy. gdy daje niewiele objawów. Guz chromochłonny nadnerczy Obecność 4 objawów: palpitacji. jak również przy rodzinnym obciążeniu występowaniem stanu przedrzucawkowego lub współistnieniu chorób nerek. napadowych bólów głowy. Stan przedrzucawkowy określa się jako łagodny lub umiarkowany. co 20 min). Obserwuje się go od 20 tygodnia ciąży do 6 tygodnia po porodzie. 3 g/godz. Pozostałe możliwe objawy . Zaleca się monitorować głębokie odruchy ścięgniste. szczególnie jeśli ich wiek jest bliski granicom okresu rozrodczego (młodzież oraz kobiety powyżej 35 roku życia). Zespół HELLP (hemoliza. zaburzeniami widzenia. wzrost aktywności enzymów wątrobowych. zaczerwienienia nakazuje wziąć pod uwagę tę diagnozę. zwiększając dawkę.56 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan przedrzucawkowy/rzucawka Stan przedrzucawkowy jest chorobą. Badania płodu (inwazyjne i nieinwazyjne) stanowią integralną część oceny zagrożenia u kobiet. u których podejrzewa się stan przedrzucawkowy/rzucawkę. gdy wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosi > 140/90 mmHg lub gdy nastąpił wzrost ciśnienia skurczowego większy niż o 30 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego większy niż o 15 mmHg w stosunku do wartości z okresu przed ciążą. objawy te są inne niż triada: nadciśnienie. które nie rodziły. Szczególną ostrożność należy zachować. a następnie we wlewie ciągłym w dawce. Etiologia nie jest wyjaśniona. Podaje się 4 g w bolusie (dożylnie przez 10 minut). Rzucawka jest rozpoznawana wówczas. Siarczan magnezu jest lekiem zarezerwowanym dla przypadków ciężkiego stanu przedrzucawkowego/rzucawki. wzrostem aktywności enzymów wątrobowych i trombocytopenią (< 100 000/pl). gdy ciśnienie rozkurczowe ma wartość > 110 mmHg i należy ją obniżyć do 90-100 mmHg. jest ona zalecana.

(średnia skuteczna terapii przy stałym dawka 3μg/kg monitorowaniu akcji m.2 Leki stosowane w przełomie nadciśnieniowym. używać na działanie hipotensyjne. jak również te. ostry zawał mięśnia sercowego. nadciśnienie złośliwe. Nitrogliceryna Coro-Nitro Nitro-Mack Nitronal Nitroven Trinitrosan Dusznica bolesna niestabilna.0 podawać tylko na tętnicze i μg/kg m. 10 min aż do uboczne: ból głowy. obrzęk płuc.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A to drżenie i nerwowość. ostre zapalenie nerek. Podstawą rozpoznania jest badanie dobowego profilu stężenia metanefryny lub kwasu wanilinomigdałowego w moczu. nie stosować w ciąży. rozwarstwienie aorty (najpierw stosuje się βbloke. naczynia 10 min lub wlew przeciwwskazania: Wskazania Encefalopatia nadciśnieniowa. Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. Obowiązkowo należy hospitalizować chore w umiarkowanym lub ciężkim stanie przedrzucawkowym. substancja wrażliwa na działanie światła UV – przykryć pojemnik podczas wlewu. interakcje z inhibitorami MAO) właściwe postępowanie ustala lekarz konsultant (większość pacjentów wymaga hospitalizacji). Rozszerza Bolus 50 mg co 5.7./min oddziale intensywnej żylne. serca i ciśnienia tętniczego. naczynia wlewu 10mg/min. toksyczne stężenie rodanków. Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego (guz chromochłonny nadnerczy. terapeutycznego./min). doustnie. tętnicze i zwiększać dawkę podjęzykowo. naczynia wlewu 0.Podaje się dożylnie. uzyskania efektu nudności. Wazodylatatory Lek Nitroprusydek sodowy Nazwa handlowa Naniprus Nipride Główne Dawkowanie Uwagi działanie Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. a następnie rozpoczyna się wlew nitroprusydku). odstawienie klonidyny. których sytuacja rodzinna jest niesprzyjająca. efekty wieńcowe. Konsultacja jest również niezbędna w przypadku kobiet w ciąży z nadciśnieniem.c. uważać na niebezpieczeństwo niedociśnienia. Diazoksyd Hyperstat Encefalopatia nadciśnieniowa. . Tabela 1. żylne i o 5-10μg/min co miejscowo.25-1. Leczenie rozpoczyna się od podania fentolaminy (5 mg dożylnie). 57 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ciężkim nadciśnieniem wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. wymioty.

obrzęk płuc – ze względu na odruchową tachykardię. rozwarstwienia aorty (podawanie β-blokerem). Efekty uboczne: letarg. Hydralazyna Apresoline Nepresol Rozszerza naczynia tętnicze. w razie przeciwwskazania: potrzeby świeży zawał mięśnia powtórzyć dawkę sercowego. krwotok uzyskania efektu wewnątrzczaszkowy. Nifedypina Adalat Cordafen Procardia Rozszerza obwodowe naczynia tętnicze i naczynia wieńcowe. przy przewlekłym stosowaniu doustnym zespół toczniowopodobny. guz chromochłonny – retencja płynów i tachykardia. Rozszerza naczynia tętnicze. rozwarstwieniem aorty. dziennie. domięśniowo. . diazoksydu unikać podawania u pacjentów z chorobą wieńcową. blokuje wychwyt wapnia przez błony komórkowe. tabletki należy rozdrobnić. notowano przypadki nadciśnienie złośliwe. terapeutycznego. dożylnie lub domięśniowo. In. pacjent powinien je żuć i połknąć. 5 mg dożylnie lub Podaje się dożylnie. 10-20 mg Podaje się doustnie. doustnie do 3 razy podjęzykowo. nudności. w doustnie. Minoksydyl Loniten Lonolox Fentolamina Regityna Blokuje receptory adrenergiczn Guz chromochłonny nadnerczy. koarktacja dawki 58 mg/kg aorty. Nadciśnienie w ciąży (rzucawka). 10-20 mg Podaje się doustnie.c lub do aorty. doodbytniczo. doustnie. ból głowy. niedociśnienie ortostatyczne. wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy oraz retencję sodu i wody. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. podobnie razie potrzeby jak w przypadku dawkę po 30 min. R A T U N K O W A 15-30 mg/min do m. bezpieczny w niewydolności nerek. przy przewlekłym stosowaniu – hirsutyzm. po 4 godz. 10-20 mg Podaje się dożylnie.58 M E D Y C Y N A tętnicze. domięśniowo. domięśniowo. Choroba maksymalnej wieńcowa. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. zastoinowa niewydolność serca. rozwarstwienie m.

1 mg doustnie. ortostatyczne. Leczenie może spowodować nadciśnienia ze niedociśnienie wskazań nagłych. wymioty. nudności. rozszerza naczynia tętnicze. efekty uboczne: osłabienie. zaburzeń rytmu. biegunka. udaru mózgowego. zawału mięśnia sercowego. śmierci. Podaje się doustnie. R A T U N K O W A Prazosyna Polpressin Minipress Rozszerza naczynia tętnicze. zawroty głowy.M E D Y C Y N A e α. zaczerwienienie. 59 Β-blokery .

doustnie.5-1 mg dożylnie. doustnie. 0. skurczu oskrzeli. Podobne do 0. ramieniu 20-200mg. Encefalopatia nadciśnieniowa. Laβlol Trandate Normodyn e Selektywn y α1bloker. uważać na Obrzęk płuc. Na+ w dożylnie. w razie potrzeby powtórzyć po 4 godz. bardzo krótki okres półtrwania (9 min). niewydolność serca. Wskazania Nadmiar katecholamin. bradykardii. Diuretyki Lek Nazwa handlowa Furosemidum Lasix Burinex Bumex Główne Dawkowanie Uwagi Wskazania działanie Hamuje respirację Podaje się doustnie./min przez 4 min. rozwarstwienie ściany aorty. następnie 50 μg/kg m. przeciwwskazania: guz chromochłonny. guz chromochłonny. krwotok wewnątrzczaszko wy.c/min przez 1 min. Dawkowanie 1-20 mg dożylnie. pętli hiperurykemii. upośledzonej odpowiedzi adrenergicznej na hipoglikemię. dawkę ma zdolność diuretyczną Furosemid Bumetanid . idiomatyczne przerostowe zwężenie aorty. dożylnie. w razie potrzeby dawkę powtarzać. nudności. niedociśnienia. uważać na niebespieczeństwo bloku serca.60 Lek Propranolol M E D Y C Y N A Nazwa handlowa Propranolo l Inderal Główne działanie β-bloker nieselekty wny. dobre przejście na leczenie doustne. dawka 1 mg furosemidu.5-2 mg dziennie Podaje się doustnie i Takie jak dla furosemidu. R A T U N K O W A Uwagi Podaje się dożylnie. Henlego. niebezpieczeństwo świeżo rozpoznane wstępującym hipokalemi i nadciśnienie. Podaje się dożylnie. nagłe odstawienie może nasilić dławicę piersiową lub spowodować zawał mięśnia sercowego. Dawka nasycająca: 500μg/kg m. środki ostrożności jak przy stosowaniu propranololu. co 10 min. Podaje się dożylnie. zwiększając ją do 20. 40 lub 80 mg aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 300 mg. nadciśnienie tętnicze złośliwe. zawroty głowy. doustnie. nieselekty wny βbloker Esmolol Brevibloc Selektywn y β1-bloker 20 mg dożylnie przez 2 min. efekty uboczne: hipotonia. Niedokrwienie mięśnia sercowego.c.

impotencja.5 mg. obrzęk płuc. obrzęk płuc. płynów. 25 mg doustnie 2-3 razy dziennie. doustnie 2. obrzęk naczynioruchowy. 10 mg/dziennie. hipotensja ortostatyczna.3-3 mg/min. Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Wskazania Metylodopa Aldomet Dopanol Antagonista receptorów αadrenergicznych Trymetafan Arfonad Blokuje wegetatywne zwoje nerwowe. Enalapryl Enarenal Etap Vasotec Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. przy przewlekłym stosowaniu efekty uboczne: kaszel. 0. 1. obrzęk płuc. efektywny w zastojowej niewydolności serca. wysypka. 61 Inhibitory ACE Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Podaje się doustnie. Podaje się Rozwarstwienie ścian dożylnie. efekty uboczne: sedacja. ze wskazań nagłych. utrata smaku. Leki o działaniu centralnym. doustnie. 40 mg dawki maksymalnej furosemidu. przeciwwskazan ia w encefalopatii nadciśnieniowej .25 mg dożylnie przez 5 min. Do równoważną ok. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. 250 mg-1 g co 6 Leczenie nadciśnienia zatrzymanie godz. przy niewydolności nerek osiąga zwiększone stężenie w osoczu. Ciężkie nadciśnienie. przy aorty.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A można powtarzać w ciągu 23 godz. uwagi jak powyżej Wskazania Kaptopryl Angiopress Captopril Capoten Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. Podaje się dożylnie. leżeniu w łóżku zaleca się wyższe ułożenie . dożylnie. Podaje się doustnie.

Dawka nasycająca 0. ściskanie. że „coś jest nie w porządku". trzepotanie. migotanie komór. antydepresyjne. przeciwpsychotyczne. Klonidyna. Do Catapresan receptorów uzyskania Iporel przesympatycznyc żądanego efektu h α2 terapeutycznego lub dawki maksymalnej 0. asystolia. szczególnie przy bezpieczny przy odstawieniu klonidyny niewydolności lub narkotyków. zakłócają przepływ wieńcowy lub mózgowy krwi oraz gdy prowadzą do wystąpienia rytmu letalnego. Tolerancja zaburzeń rytmu zależy od stopnia zaburzenia. a także objawy towarzyszące. zaburzenia równowagi kwasowozasadowej i niektóre leki (antyarytmiczne. hiperkaliemia. które mogą oznaczać zmniejszenie . Odnoszą też ogólne wrażenie niepokoju albo czują. nerek. zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. sympatykomimetyki) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu i zaburzeń przewodnictwa. Podaje się doustnie.1 mg doustnie Silny agonista co godz. efekty uboczne: niedrożność jelit. takiego jak tachykardia komorowa.2 mg doustnie. notowano tachyfilaksję. 1. hiperkalcemia). czasu jego trwania i ciężkości wywołującej je choroby serca. porządnie akomodacji. Leczenie nadciśnienia miejscowo. ortostatycznej.62 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. hipokalcemia. gdy powodują zmniejszenie pojemności minutowej serca. Wywiad Pacjenci opisują nieregularną akcję serca jako palpitacje. jak i objawy kliniczne zagrażające życiu. hipoksja.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA Opis Do zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa zaliczane są zarówno nieszkodliwe odchylenia w badaniu EKG. Należy ustalić początek i czas trwania obecnego epizodu. atonia żołądka i pęcherza. 0. hipotonia ortostatyczna. hipomagnezemia. Zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa stają się groźne. nie ze wskazań nagłych. Niedokrwienie. skaczące serce.7 mg. szybkie bicie. odnotowano zespół wyrzutu hipotensji katecholaminy.

a nie jego obserwacja. że celem jest leczenie pacjenta. omdlenie). choroby płuc. zawał mięśnia sercowego. cichy I ton świadczy o wydłużeniu odcinka PR (blok I stopnia). Kończyny. Zwrócić uwagę na objawy ogniskowych ubytków neurologicznych. 63 Badanie fizykalne Stan ogólny. blokery kanału wapniowego. Trzeba też zapytać o podobne epizody w przeszłości (częstość pojawiania się. schorzenia zastawki mitralnej). ocieplenie i rumień (zakrzepowe zapalenie żył głębokich). duszność. stan splątania. grubobańkowych i świstów. pamiętając o możliwości deficytu tętna przy pomiarze ciśnienia skurczowego. sprawdzając jej wielkość i poszukując guzków. Ustalić stopień pobudzenia pacjenta i jego stan hemodynamiczny. a także zebrać wywiad środowiskowy (picie alkoholu. podczas gdy późniejsze częściej wynikają z nieprawidłowości baterii). głośny 1 ton jest związany ze skróceniem odcinka PR (krążenie hiperkinetyczne. obciążenie rodzinne nagłą śmiercią lub zaburzeniami rytmu (wrodzony zespół wydłużenia odcinka QT). a także datę ostatniej kontroli stymulatora. Zwrócić uwagę. sposób leczenia). czy pacjent nie jest spocony. takie jak: β-blokery. tkliwość. Obmacać tarczycę. dławica piersiowa. blady. należy ustalić jego typ oraz datę implantacji (problemy pojawiające się w ciągu pierwszych 6 miesięcy są zwykle związane z elektrodami. leki (szczególnie leki kardiologiczne. a-metylodopa. Uwaga: Należy pamiętać. Zwrócić uwagę na obrzęki (zastoinowa niewydolność serca). Sprawdzić ewentualną obecność klików (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej). Badanie neurologiczne. Zbadać tętno przynajmniej przez 1 minutę. szmerów (wada aortalna lub mitralna) oraz tarcia (zapalenie osierdzia). klonidyna. leki antyarytmiczne. zaburzenia rytmu. zaniepokojony lub zamroczony. zawroty głowy. Serce. Badania diagnostyczne . amfetaminy lub innych środków pobudzających). przeszłość chorobową pacjenta (zastoinowa niewydolność serca. Ocena czynności życiowych. Jeżeli pacjent ma wszczepiony sztuczny stymulator serca. Płuca. aby ustalić jego obecność i regularność.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojemności minutowej serca (ból w klatce piersiowej. Dokonać dokładnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. zmiany głośności sugerują rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. afazję lub obecność napadów drgawek (migotanie przedsionków. leki moczopędne). zawał ściany przedniej mięśnia sercowego i wada mitralna predysponują do zatoru mózgowego). Podczas osłuchiwania zwrócić uwagę na intensywność pierwszego tonu serca. Zbadać pod kątem fali armatniej tętna (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe). preparaty naparstnicy. zażywanie kokainy. choroby tarczycy). Szyja. Osłuchać w celu znalezienia ewentualnych rzężeń średniobańkowych. osłabienie.

amfetaminy. sprawdzić umiejscowienie elektrody (w projekcji przednio-tylnej prawidłowo wszczepiona elektroda w prawej komorze jest skierowana w lewo ku przodowi.10 s (sprawdzić w więcej niż jednym odprowadzeniu)? • Czy rytm komór jest regularny czy nieregularny? • Czy jest obecna czynność przedsionków (prawidłowo załamek P jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach aVF i V I oraz powinien być dodatni w odprowadzeniu II. Gazometria. zbadać poziom wapnia i magnezu. Stymulacja nerwu błędnego. osi serca oraz kształtu załamków. Zlecać w zależności od wywiadu i wyników badań. Szczególną uwagę zwrócić na następujące pytania: • Jaka jest częstość skurczów komór? • Czy zespół QRS trwa krócej niż 0. Zlecić badanie przesiewowe leków (w moczu lub we krwi). a odwrócony w aVR)? • Jaki jest kształt załamka P: czy występuje regularnie czy też obecna jest fala migotania lub fala trzepotania (F)? • Jaki jest związek między załamkiem P a zespołem QRS? • Czy są ze sobą powiązane czy też występują niezależnie? • Czy liczba załamków P jest większa niż liczba zespołów QRS? • Czy odcinek PR jest stały czy zmienny? Można zastosować specjalne odprowadzenia. Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe) są związane z hipoglikemią. Jeżeli pacjent ma stymulator serca. badania funkcji tarczycy. podejrzewa się perforację). częstości serca.10 s czy też dłużej niż 0. prokainamidu). naparstnicy i teofiliny. odruchu wymiotnego. oceny odcinków. Jeżeli istnieją wskazania. RTG klatki piersiowej. Sprawdzić stężenie leków antyarytmicznych (chinidyny. Badania biochemiczne krwi. jeżeli podejrzewa się używanie przez pacjenta leków odurzających (kokainy. Zbadać stężenie elektrolitów (szczególnie potasu K+).64 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. odruchu nurka (zanurzenie twarzy w zimnej wodzie). fencyklidyny lub substancji halucynogennych). Przeprowadzić w celu wykluczenia kardiomegalii i zastoinowej niewydolności serca. Stężenia leków. Zastosować stymulację nerwu błędnego. które uwydatnią czynność przedsionków. jeżeli są ku temu wskazania. jeżeli koniec elektrody sięga poza boczną granicę serca. a elektrodę z prawego ramienia (kolor biały) używając do badania okolicy przedsercowej podczas zapisu odprowadzenia I. Pobudzenie nerwu błędnego występuje w przypadku kaszlu. zwalniając w ten sposób przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. enzymy kardiologiczne. Manewry stymulujące nerw . Przeprowadzać systematycznie w celu określenia rodzaju rytmu. próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu). Odprowadzenie dwubiegunowe otrzymuje się umieszczając elektrodę z lewego ramienia (kolor czarny) ponad koniuszkiem serca. zwiększając napięcie układu przywspółczulnego.

2).1.). 12 mg.8. druga dawka po 15 min w dożylnym bolusie 0. Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców (wskazującego. Uwaga: NIE WOLNO STOSOWAĆ werapamilu w przypadku tachyarytmii z szerokimi zespołami QRS.esmolol (500 μg/kg m. 1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A błędny ułatwiają identyfikację rytmu przedsionkowego w tachykardii nadkomorowej. Unikać stosowania tej metody u pacjentów.c.25 mg co 2-4 godz. lecz nie wpływa na tachykardię komorową. Należy unikać stosowania wszelkich blokerów kanału wapniowego czy też preparatów naparstnicy. zastój płucny. skrócony oddech. Uwaga: Blokerv kanału wapniowego i β-blokery mogą pogorszyć zastoinową niewydolność serca. Uwaga: Nigdy nie należy uciskać obydwu tętnic szyjnych równocześnie! Masaż zatoki tętnicy szyjnej może spowodować przerwanie napadowej tachykardii nadkomorowej.8. a także u tych. następnie 0. należy. którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne. w ciągu minuty. zmniejszony stopień przytomności. bez poważnych objawów klinicznych (ból w klatce piersiowej.5-5 mg dożylnie przez 2 min). środkowego i serdecznego) ponad punktem maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s.c.25 mg/kg m.c.35 mg/kg m. ostry zawał serca) mogą być poddani próbie leczenia według wskazówek przedstawionych na rycinie 1. W leczeniu tachykardii nadkomorowej alternatywą dla werapamilu jest βbloker . do uzyskania dawki 1. u których w trakcie osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza się szmery. a następnie. 65 Leczenie Uwaga: Jeżeli pacjent ma tachykardię (częstość akcji serca > l50 uderzeń/ /min) i jest niestabilny. Również stymuluje nerw błędny.0 mg dożylnie. podaje się drugą dawkę. digoksyna (0. nie należy tracić czasu na próby ustalenia przyczyny zaburzeń rytmu . (która po przerwaniu masażu może powrócić).5 mg/24 godz./min). zmniejszyć częstość skurczu komór w przypadku migotania przedsionków i trzepotania przedsionków (nasila blok przedsionkowokomorowy) oraz spowodować zwolnienie tachykardii zatokowej..należy dokonać kardiowersji. rozpoczynając od 100 J! Pacjenci hemodynamicznie stabilni. więc zastosować stałe monitorowanie kardiologiczne. należy rozważyć użycie werapamilu (2. po czym infuzja 5-15 mg/godz. przygotować dostęp do żyły i zapewnić szybki dostęp do leków kardiologicznych używanych w przypadku zagrożenia życia. Masaż zatoki tętnicy szyjnej. następnie 50-200 ug/ kg m. jeśli potrzeba. jeżeli częstość skurczów komór przekracza 250 uderzeń/min lub . Podczas masażu zatoki tętnicy szyjnej istnieje ryzyko nagłego wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu. Jeżeli dawka ta jest nieskuteczna. zastoinowa niewydolność serca. W przypadku stabilnego zespołu tachykardii nadkomorowej stosuje się adenozynę (6 mg szybko dożylnie) (ryc. dożylnie. Jednoczesne stosowanie glukonianu wapnia (w dawce nie mniejszej niż 100 mg w dożylnym bolusie) często zmniejsza efekt hipotensyjny werapamilu.5-1. Jeśli druga dawka nie daje rezultatu lub tachykardia komorowa nawraca.c.) lub diltiazem (dawka nasycająca 0.

Kardiowersję należy zarezerwować dla pacjentów niestabilnych (rozpoczynać od 200 J). następnie 2-4 mg/min. zawału mięśnia serca. wstrząsem. jak i nadkomorowej oraz przy wydłużeniu czasu refrakcji i obecności dodatkowych dróg przewodzenia. nadczynności tarczycy. a omijających węzeł zatokowy. pojedyncze epizody trwają po kilka godzin.5 mg/kg m. W podrozdziale 1. Uwagi Tachykardia nadkomorowa Tachykardia nadkomorowa charakteryzuje się częstością skurczów serca zwykle > 160 uderzeń/min oraz wąskim zespołem QRS (trwającym krócej niż 0. co 5 min do dawki 0.1 omówiono wskazówki postępowania w przypadku tachykardii komorowej. choroby niedokrwiennej serca. powtarzanym do uzyskania dawki całkowitej 3. .stabilnych pacjentów z przewlekła tachykardią komorową. Zasadniczo częstoskurcze nadkomorowe powodowane są albo mechanizmem reentry. we wstępnym bolusie dożylnym. wypadania płatka zastawki dwudzielnej. włączonych w węzeł przedsionkowo-komorowy.10 s).66 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozszerza się zespól QRS (możliwość wywołania tachykardii komorowej lub migotania komór). zapalenia osierdzia. u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.. atropina (0. w którym ukryty jest załamek P.5 mg dożylnie.c. co stanowi przyczynę trudności w ustaleniu załamka P. Przedsionkowo-komorowy węzłowy rytm reentry odgrywa główną rolę w etiologii tachykardii nadkomorowej (znanej też jako napadowa tachykardia nadkomorowa) i pojawia się wówczas.) to środek tymczasowy. Zjawisko re-entry w węźle przedsionkowo-komorowym charakteryzuje się nagłym początkiem i nagłym zakończeniem. Dodatkowo można zastosować elektrostymulaeję ze zwiększoną częstością impulsów i podać magnez (l-2 g dożylnie przez 2 min). dopóki pacjent ma prawidłowe ciśnienie tętnicze. Lidokaina (l-l. Napadowa tachykardia nadkomorowa zdarza się u pacjentów ze zdrowym sercem lub w przypadku choroby reumatycznej serca. W trakcie zjawiska reentry w węźle przedsionkowo-komorowym bodziec wsteczny depolaryzuje przedsionek. albo wzmożonym automatyzmem komórek bodźcowoprzewodzących funkcjonujących nieprawidłowo. Konieczne jest wyrównanie wszystkich zaburzeń elektrolitowych. gdy bodźce są w sercu przewodzone drogą zarównowolną. a zespół QRS nie rozszerza się więcej niż o 50%. * Prokainamid jest skutecznym lekiem w przypadku tachykardii zarówno komorowej. Dawkowanie: 20-30 mg/min do 17 mg/kg m. a równoczesny bodziec pobudzając komory wywołuje zespół QRS.c. W terapii częstoskurczu typu torsades de pointes należy unikać leków z grupy IA.c.03 mg/kg m. niewydolnością wątroby lub w wieku > 70 lat należy podawać w mniejszej ilości) może być skuteczna u . jak i szybką.. Badanie EKG wykazuje regularny rytm 130-240 uderzeń/min. Elektrostymulacja jest ostateczną metodą leczenia objawowej bradykardii.0 mg/kg m.c.

12 s). Manewry pobudzające nerw błędny okazują się tu nieefektywne. Schorzenie to częściej występuje u osób w starszym wieku. teofiliny. 67 Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa jest nieregularną tachykardią przedsionkową (częstość akcji serca: 100-200/min). może też stanowić oznakę toksycznego działania niektórych substancji (naparstnicy. również występuje zjawisko re-entry. występuje tachykardia z szerokimi zespołami QRS. Tachykardia zatokowa spowodowana mechanizmem re-entry naśladuje tachykardię zatokową. Jest to rzadki rodzaj tachykardii nadkomorowej. W następstwie tego występuje zupełnie niemiarowa czynność komór (zespoły QRS z różnymi odstępami R-R). ale w tym przypadku węzeł przedsionkowokomorowy tworzy jedną z dwóch dróg pomiędzy przedsionkami a komorami. odpowiedź komór zostaje ograniczona przez okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (z nie ustalonym stosunkiem załamka P: zespołu . cechującą się trzema różnokształtnymi załamkami P (niezatokowymi) w tym samym odprowadzeniu oraz różnymi odcinkami PR. Migotanie przedsionków Migotanie przedsionków powstaje w wyniku szybkiej. Ukształtowanie załamka P i odcinka PR różni się od prawidłowego. Do niestabilności hemodynamicznej może dojść wówczas. Jednoogniskowa tachykardia przedsionkowa rozwija się z ogniska ektopowego w przedsionku. Nieprawidłowy stymulator przedsionkowy może być obecny w zdrowym sercu. Leczenie zależy od etiologii. Badanie EKG spoczynkowe pomiędzy napadami tachykardii może wykazać zespół QRS z niewyraźną lub wyraźnie zaznaczoną wznoszącą się falą delta i/lub skróconym odcinkiem PR (< 0. ale ma nagły początek i koniec. Jeżeli bodziec zatokowy jest przewodzony najpierw drogą prawidłową przez węzeł przedsionkowo-komorowy (przewodzenie ortodromowe). kofeiny. że częstość pobudzeń przedsionków wynosi > 300/min.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przy tachykardiach nadkomorowych występujących na skutek obecności dodatkowych dróg przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). w którym występuje prawidłowy załamek P. Pomimo. omijając węzeł przedsionkowo-komorowy. pojawia się wąski zespół tachykardii. dodatkowa droga bezpośrednio łączy przedsionki i komory. i może być oznaką toksyczności preparatów naparstnicy. chaotycznej depolaryzacji przedsionków. być przejawem organicznej choroby serca (niedokrwienie. szczególnie u pacjentów z przewlekłą zaporową chorobą płuc lub zastoinową niewydolnością serca. Gdy natomiast bodziec początkowy jest przewodzony drogą dodatkową (przewodzenie antydromowe). stanowi w przybliżeniu 15% tachykardii nadkomorowych. toksyczności teofiliny albo posocznicy. zawał. gdy u pacjenta z zespołem WPW oraz przewodzeniem antydromowym rozwinie się migotanie przedsionków. zapalenie mięśnia sercowego) bądź towarzyszyć chorobom płuc lub schorzeniom metabolicznym. powodującej utratę możliwości efektywnego skurczu przedsionków. alkoholu).

zwykle przechodzi ona w migotanie przedsionków i w większości przypadków jest rezultatem choroby serca (choroba wieńcowa. Dodatkowa droga przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). gdy częstość skurczów komór jest większa niż 100 uderzeń/min i towarzyszy temu poszerzenie zespołów QRS (powyżej 0. Do powikłań spowodowanych migotaniem przedsionków należą: zastoinowa niewydolność serca. zator tętniczy (szczególnie zatorowy udar mózgu). częstość skurczu komór waha się od 120 do 180 uderzeń/min. Czynnościowy lub zależny od częstości akcji serca blok odnogi pęczka Hisa (znany jako przewodzenie z aberracją). III i aVF pojawia się charakterystyczna fala P w postaci zębów piły. niedokrwienie mięśnia sercowego. zapalenie osierdzia. uraz klatki piersiowej. Przewlekłe migotanie przedsionków z wolną lub regularną czynnością komór występuje w przedawkowaniu preparatów naparstnicy. zatorowość płucna. gdy duża częstość akcji serca powoduje zaburzenia przewodzenia. 2. nadużywanie alkoholu) Tachykardia z szerokimi zespołami QRS Tachykardia z szerokimi zespołami QRS występuje wówczas. Istnieją dwa rodzaje tachykardii komorowej: częstoskurcz torserdes de pointes i przyspieszony rytm idiowentrykularny. 4. zespół preekscytacji. Trzepotanie przedsionków obserwuje się względnie rzadko. Zespoły QRS w migotaniu przedsionków są zwykle węższe niż 0. Tachykardia komorowa. Do stanów często towarzyszących napadowemu migotaniu przedsionków należą: spożycie alkoholu (serce wakacyjne). Jeśli nie ma choroby serca i pacjent nie jest leczony środkami farmakologicznymi. W odprowadzeniach II. otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Trzepotanie przedsionków Trzepotanie przedsionków spowodowane jest szybką czynnością skurczowy przedsionków (zwykle 280--320 skurczów/min) oraz zróżnicowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym (najczęściej stosunek liczby skurczów przedsionków do liczby skurczów komór wynosi 2: 1). Przewlekłe migotanie przedsionków często spowodowane jest nadciśnieniem tętniczym. Migotanie przedsionków może występować w postaci napadowej (trwa wtedy od kilku godzin do kilku dni) lub mieć charakter przewlekłych zabu. Nieprawidłowe rozpoznanie w przypadku szerokiego zespołu tachykardii może prowadzić do błędów terapeutycznych z . Załamek P nie pojawia się. Wcześniej istniejący blok pęczka Hisa. nazywane falą migotania (najlepiej widoczne w odprowadzeniu V1). Pomiędzy zespołami QRS występuje natomiast falowanie podstawowej linii EKG. chorobą reumatyczną. Wyróżnia się 4 pierwotne przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS: 1.rzeń rytmu serca.12 s). miażdżycą naczyniową. lecz mogą się poszerzyć. choroba reumatyczna.10 s. zapalenie osierdzia.68 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A QRS). zator plucny. 3. tyreotoksykozą. zawał mięśnia sercowego.

46 dla mężczyzn oraz 0. w tym na obecność „fal armatnich a" na krzywej tętna żył szyjnych. Stopień wydłużenia QT. Najlepszych wskazówek co do przyczyn szerokiego zespołu QRS dostarczają odprowadzenia V1. obecność pobudzeń przechwyconych lub zsumowanych. 69 Tachykardia komorowa Tachykardia komorowa jest określana jako wystąpienie trzech lub więcej kolejno po sobie następujących przedwczesnych pobudzeń komorowych o częstości od 100 do 240 uderzeń/min.6 s (górna granica wartości prawidłowych wynosi 0. Badanie EKG pomaga ustalić pochodzenie tachykardii. W rozróżnianiu tachykardii komorowej od tachykardii nadkomorowej z aberracją może być pomocne ustalenie odpowiedzi na 2 pytania: (1) Czy pacjent miał kiedykolwiek atak serca. które wyglądają jak „skręcone" wokół linii izoelektrycznej (co zmienia ich oś). Stabilizacja hemodynamiczna pacjenta nie jest czynnikiem pozwalającym odróżnić tachykardię komorową od tachykardii nadkomorowej z aberracją. Podstawowym czynnikiem predysponującym do częstoskurczu typu torsades de pointes jest wydłużenie odcinka QT.47 dla kobiet). i V6.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A katastrofalnymi skutkami. (gdzie R' > r) oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniu V6. Częstość akcji serca wynosi zwykle 160-300 uderzeń/min. natomiast zaburzenia repolaryzacji przejawiają się zmianami w zakresie odcinka ST i załamka T. Należy zwrócić uwagę na ewentualne rozkojarzenie przedsionkowokomorowe (obecnego w 50% przypadków tachykardii komorowej). Zespół QRS jest poszerzony powyżej 0. to: (2) Czy po ataku częstość akcji serca była duża? Jeżeli odpowiedź na obydwa pytania brzmi „tak". różną głośność pierwszego tonu serca i zmienność ciśnienia skurczowego. kardiomiopatia. W pojedynczych przypadkach torsades de pointes przechodzi w migotanie komór i prowadzi do nagłej śmierci.14 s). Wyniki badania EKG wskazujące na tachykardię komorową obejmują wyraźnie poszerzone kompleksy QRS (> 0. Większość epizodów ma charakter napadowy i ustępuje samorzutnie. W badaniu EKG wykazującym tachykardię nadkomorową z aberracją można stwierdzić występowanie trójfazowych zespołów rSR' w odprowadzeniu V. to najbardziej prawdopodobną diagnozą będzie tachykardia komorowa. Pojawienie się utrzymującej się tachykardii komorowej świadczy o chorobie serca (choroba niedokrwienna serca. który przepowiada torsades. Częstoskurcz torsades de pointer Torsades de pointer jest szczególnym rodzajem tachykardii komorowej. . nie jest określony. cechującym się wielokształtnymi zespołami QRS.12 s. wady zastawkowe serca). rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (niezależne załamki P) oraz całkowicie ujemnie lub dodatnio ukształtowane zespoły QRS w odprowadzeniach przedsercowych (zgodne). a jeśli tak. Utrzymująca się tachykardia komorowa jest definiowana jako trwająca dłużej niż 30 s i powinna być leczona jako zaburzenie rytmu zagrażające życiu. a także zwalnianie lub ustępowanie częstoskurczu przy masażu zatoki tętnicy szyjnej. ale w większości przypadków zmiana QT przekracza 0.

70 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyczyn wydłużenia odcinka QT jest wiele. Często zdarza się. trójcykliczne leki antydepresyjne). Zespół chorej zatoki może się przez dłuższy czas nie ujawniać klinicznie. terfenadyny i astemizolu. jak również skojarzenie pentamidyny z erytromycyną lub ketokonazolem).20 s. Niecałkowite bloki przedsionkowo-komorowe dzielą się na: bloki I stopnia (odcinek PR > 0. Zwolniona akcja serca może występować u ludzi zdrowych (u wytrenowanego sportowca). który cechuje postępujące wydłużenie odcinka PR aż do całkowitego zablokowania przewodzenia i braku zespołu QRS (pobudzenia „grupowe"). blok zatokowo przedsionkowy. Zasadniczo ma przebieg łagodny. może się też pojawiać na skutek nieprawidłowego funkcjonowania systemu autonomicznego lub zaburzeń przewodzenia. oznacza rytm z szerokimi zespołami QRS o częstości 50-100 uderzeń/min. Zespół chorej zatoki Zespół chorej zatoki może oznaczać różne rodzaje zaburzeń rytmu serca: utrzymującą się bradykardię zatokową. po każdym załamku P występuje zespół QRS) i II stopnia (przemijające zaburzenie przewodzenia przedsionkowego). hipokalcemia). Bradykardia Bradykardia oznacza częstość akcji serca < 60 uderzeń/min. Dwie najczęstsze przyczyny zespołu chorej zatoki to: postępujące włóknienie/degeneracja układu przewodzącego oraz choroba wieńcowa. leki (klasa IA. ketokonazolu lub itrakonazolu oraz antagonistów H1. interakcje leków (równoczesne przyjmowanie erytromycyny. że epizody bradykardii są przerywane epizodami tachykardii nadkomorowej. fenotiazyna. Langego-Nielsena). zabarrzenia elektrolitowe (hipomagnezemia. hipokaliemia. Blok serca Określany również jako blok przedsionkowo-komorowy (AV). a także choroba niedokrwienna serca. typowo pojawiający się w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego (szczególnie w wyniku leczenia trombolitycznego). zahamowanie zatokowe. Bradykardię mogą również powodować niektóre leki oraz zaburzenia metaboliczne. Objawy obejmują stany od ogólnego osłabienia przez zawroty głowy do omdlenia włącznie. IC i III leków antyarytmicznych. oraz blok typu Mobitz Il z regularnie występującymi załamkami P . szczególnie napadowym migotaniem przedsionków i trzepotaniem przedsionków. Wśród bloków II stopnia wyróżnia się blok typu Mobitz I (periodyku Wenkebacha). Blok serca może być całkowity i niecałkowity. należą do nich: wady wrodzone (zespół Romana-Warda. Przyspieszony rytm idiowentrykularny Przyspieszony rytm idiowentrykularny.

Blok typu Mobitz I stanowi zwykle rezultat zaburzonego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. • Tachykardia powodowana przez stymulator. zmianę progu stymulacji. która ma być stymulowana (zwykle jest to prawa komora serca). gdy elektroda stymulatora przedziurawi ścianę komory serca. Reakcją na całkowity blok serca może być omdlenie (zespól Morgagniego-Adarnsa-Stokera). • Perforacja mięśnia serca. Porównując aktualny zapis EKG z zapisami poprzednimi należy poszukiwać wszelkich zmian w osi i morfologii zespołu QRS. będącej źródłem prądu. nieodpowiednich sygnałów (zbyt mała czułość) lub nadmiernego włóknienia wokół końca elektrody. które nie zawsze są skojarzone z zespołem QRS. pozwalająca ocenić skuteczność stymulacji.iglice stymulatora pojawiają się bez następowych zespołów QRS. W zapisie EKG serca stymulowanego występują pionowe linie poprzedzające zespół QRS (iglica stymulatora).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (odcinki PR są równe). uszkodzenie izolacji. Występuje. i elektrody (sprężyna z drutu) wszczepionej do komory. Przyczyny obejmują: zmianę położenia elektrody. poszerzone zespoły QRS (zwykle o ukształtowaniu podobnym do bloku lewej odnogi pęczka Hisa) oraz nieprawidłowości zespołu ST-T. W przypadku bloku przedsionkowokomorowego III stopnia (całkowity blok serca) obserwuje się całkowity brak przewodzenia pomiędzy przedsionkami a komorami. Powikłania związane ze stymulatorami to między innymi: • Brak iglicy stymulatora mimo wyjątkowo wolnej akcji serca. podczas gdy blok typu Mobitz II jest najczęściej spowodowany chorobami pęczka Hisa.iglice stymulatora pojawiają się pomimo odpowiedniej częstości akcji serca pacjenta. Składają się one z dwóch elementów: baterii. Badanie EKG jest najważniejszą metodą diagnostyczną w przypadku nieprawidłowości związanych z implantowanym stymulatorem. Próg pobudliwości to minimalna energia potrzebna do pobudzenia przedsionków lub komór (wyrażona w miliamperach). 71 Stymulatory Stymulatory są urządzeniami zasilanymi bateriami służącymi do elektrycznej stymulacji serca. Efektem jest stała stymulacja z rytmem narzuconym przez generator. uszkodzeniem lub przemieszczeniem elektrody lub wyczerpaniem baterii. gdy występująca u pacjenta częstość akcji serca jest niewystarczająca do zapewnienia prawidłowej perfuzji. wyczerpanie baterii. • Niezdolność do pobudzania (przechwytywania) . Umieszczając nad generatorem specjalny magnes można wyłączyć funkcję sensoryczną stymulatora polegającą na rozpoznawaniu fizjologicznego rytmu serca. Spowodowany zbyt dużą wrażliwością stymulatora. . • Niezdolność do rozpoznawania rytmu fizjologicznego . Występuje u pacjentów ze stymulatorami dwujamowymi typu DDD. Zwykle jest to konsekwencja zmiany położenia elektrody.

Pacjenci z niepowikłanym przewlekłym migotaniem przedsionków. Infekcje. gdy skurcze te są oznaką obecności poważnej choroby. zastoinowa niewydolność serca. powinien być hospitalizowany. Schorzenie to bowiem może mieć przebieg łagodny. Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z nono powstałym migotaniem przedsionków. adenozynę lub pojedynczą dawkę werapamilu i którzy w trakcie ataku są stabilni hemodynamicznie. może jednak być spowodowane przyczynami poważnymi (np. Wszyscy pacjenci z towarzyszącym zespołowi Wolffa-Parkinsona-White'a migotaniem przedsionków wymagają natychmiastowego monitorowania (wysokie ryzyko migotania komór lub nagłej śmierci). niezależnie od tego. Obecność średniego stopnia zakrzepicy obserwuje się nawet u 30% pacjentów ze stymulatorami. który zaczyna być niestabilny na oddziale ratunkowym (obrzęk płuc. czy tachykardii towarzyszą szerokie czy wąskie zespoły QRS. Każdy pacjent z migotaniem przedsionków i szybką akcją komór. Gdy u pacjenta bezobjawowego w trakcie przypadkowego badania stwierdzi . Pacjenci młodzi.się zespół Wolffa-Parkinsona-White'a. Pacjenci wymagający kardiowersji lub elektrostymulacji ze zwiększoną częstością impulsów. których epizody tachykardii nadkomorowej łatwo reagują na manewry stymulujące nerw błędny. muszą mieć zapewnione monitorowanie. niedokrwienie lub zatorowość płucną. Pacjenci z . Zaawansowany wiek pacjenta stanowi dodatkowy czynnik przemawiający za hospitalizacją. wymaga przyjęcia na oddział reanimacyjny. Pacjenci. która sama w sobie wymaga przyjęcia na oddział (np. uprzednio zdrowi. ostry zawał mięśnia serca. niedotlenienie. długotrwałym niedociśnieniem lub zastoinową niewydolnością serca. których częstość akcji serca została łatwo opanowana na oddziale pomocy doraźnej (80-110 uderzeń/min). mogą powodować zapalenie wsierdzia. Każdy pacjent. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. przedawkowanie preparatów naparstnicy). niedociśnienie). W przypadku tachykardii nadkomorowej należy pacjentowi zapewnić monitorowanie. zastoinowa niewydolność serca. koniecznie muszą być hospitalizowani. u którego jako przyczynę tachykardii podejrzewa się taką poważną chorobę. Kryteria hospitalizacji Każda decyzja o przyjęciu na oddział musi być podjęta na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz prawdopodobieństwa wystąpienia poważnych powikłań.72 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • Zakrzepica i zatorowość płucna. Sporadycznie rozwój zakrzepicy może się stać przyczyną zespołu żyły czczej górnej. jak ostry zawał mięśnia sercowego. jeśli epizod byk powikłany bólem w klatce piersiowej. Pacjentów cierpiących na przedwczesne skurcze komorowe hospitalizuje się tylko wówczas. decyzja o przyszłym postępowaniu może zostać odroczona i podjęta w czasie postępowania ambulatoryjnego (omówiona z konsultantem). ostrym zawałem mięśnia sercowego). Powikłania wczesne lub późne. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. którzy wymagają kardiowersji lub mają źle prognozujące objawy (przedłużający się ból w klatce piersiowej. niedociśnienie).

zespołu Ehlersa-Uanlosa. 73 1. choroba tętnic wieńcowych i płeć męska. DeBakey wyróżnia trzy typy: typ I obejmuje zarówno część wstępującą. Tętniak aorty brzusznej występuje u 2% populacji w wieku > 50 lat i pierwotnie spowodowany jest procesem miażdżycowym. Rozwarstwienie ściany aorty występuje w przebiegu długotrwałego nadciśnienia tętniczego. Wszystkich pacjentów z całkowitym blokiem serca należy hospitalizować i monitorować. typ II ogranicza się do aorty wstępującej i nie zajmuje łuku. jak i część zstępującą aorty. Rozwarstwienie ściany aorty powoduje odszczepienie błony wewnętrznej naczynia od środkowej i przydanki.4) oraz w wyniku powikłań jatrogennych (kardiochirurgia lub cewnikowanie). palenie papierosów w wywiadzie. ale najczęściej dotyczy odcinka brzusznego. zespołu Turnera. zespołu Marfana. 1-2% wszystkich tętniaków aorty brzusznej jest zlokalizowanych w odcinku poniżej nerek. typ 111 dotyczy aorty zstępującej i zwykle rozpoczyna się dystalnie do lewej tętnicy podobojczykowej. Tętniaki odcinka piersiowego w większości dotyczą aorty zstępującej. grupa dystalna (typ B) podobna jest do typu 11I według DeBakey. Pacjenci z podejrzeniem komplikacji związanych ze stymulatorem powinni być przyjęci i monitorowani. urazów (patrz podrozdział 4. zwykle w trakcie trzeciego trymestru). Wyjątkiem od tej zasady oraz od zasady mówiącej o konieczności elektrostymulacji są pacjenci z wrodzonym całkowitym blokiem serca. koarktacji aorty. Do innych czynników predysponujących należy wiek > 60 lat. gdy wymaga tego choroba podstawowa. Blok I stopnia i blok typu Mobitz I wymagają hospitalizacji tylko wówczas. wad wrodzonych serca. Tętniak aorty rozwija się we wszystkich częściach aorty. ciąży (więcej niż połowa przypadków dotyczących kobiet poniżej 40 roku życia występuje w ciąży. Klasyfikacja według Stanforda zestawia typ I i typ 11 rozszczepienia w jedną-proksymalną grupę (typ A). którzy pozostają bezobjawowi i wykazują wystarczającą częstość skurczów komór (> 50 uderzeń/min). Pacjenci z nowo powstałym blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II muszą być przyjęci i monitorowani. 2/3 przypadków to typ A rozszczepienia aorty. Rozwarstwienie ściany aorty klasyfikuje się ze względu na lokalizację. nadciśnienie tętnicze. Przeprogramować rozrusznik może tylko doświadczony personel. .9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY Opis Rozwarstwienie ściany aorty to najczęściej występujące schorzenie aorty (trzykrotnie częstsze niż pęknięcie tętniaka aorty brzusznej). zanim zostaną przekazani na oddział intensywnej terapii.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A utrzymującą się tachykardią komorową powinni zostać ustabilizowani na oddziale ratunkowym. podczas gdy prawdziwy tętniak wywołuje rozstrzeń wszystkich trzech warstw ściany tętnicy.

74 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykazują tendencje do powolniejszego rozwoju niż tętniaki aorty brzusznej oraz rzadziej pękają. .

Zastosować ABC resuscytacji . .Chinidyna .Podać tlen .Ocenić funkcjonowanie układów .Wprowadzić monitorowanie. 1.Przygotować dostęp do żył .8.Zebrać wywiad . maksymalna dawka całkowita 30mg/kg przez 24 godziny. zastój płucny.Dioksyna .Zapewnić drożność dróg oddeważnych dla życia chowych . U pacjentów chorobą niedokrwienną serca unikać prób zanurzania w lodowatej wodzie.0-1.5-5 mg dożylnie 15-30 min Werapamil 5-10mg dożylnie Lidokaina 1.Przygotować się do natychmiastowej kardiowersji .Diltiazem . -Zlecić badanie RTG klatki pulsoksymetrię i automatyczny piersiowej wykonane aparatem pomiar ciśnienia tętniczego przenośnym Czy pacjent jest niestabilny.1 Algorytm postępowania w przypadku tachykardii.Można spróbować podać leki antyarytmiczne . niskie ciśnienie tętnicze. Niestabilny stan jest spowodowany występującą tachykardią.75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Adenozyna – 12mg szybko dożylnie (1-3 s) (można powtórzyć raz na 1-2 min) Adenozyna – 6mg szybko dożylnie (1-3 s) 1-2 min Wąski Szerokość zespołu? Szerokic Adenozyna 12mg szybko dożylnie (1-3s) (można powtarzać raz na 1-2min) Ciśnienie tętnicze krwi? Werapamil 2.5 mg/kg dożylnie Co 5-10 min Lidokaina 0.0-1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 75 . gdy częstość akcji serca < 150 uderzeń/min Migotanie przedsionków. .β-blokery.5 mg/kg dożylnie Adenozyna 6 mg szybko dożylnie (1-3 s) Lidokaina 0. wstrząs.Digoksynę.5-1.Przeprowadzić badania fizykalne .75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Lidokaina 1. Jeżeli występujący szeroki zespół tachykardii jest obecny w postaci napadowej tachykardii nadkomorowej i ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe lub podwyższone. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Prokainami 2030mg/min.Antykoagulanty Manewry pobudzające nerw błędnyb Lidokaina 1. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Rozważyćd: .Natychmiastowa kardiowersja rzadko jest konieczna.β-blokery .Diltiazem Zsynchronizowana kardiowersja Bretylium – 5-10mg/kg przez 8-10min.Prokainami . można włączyć werapamil. ostry zawał mięśnia sercowego. Objawy mogą obejmować: ból klatki piersiowej. Przy stosowaniu β-blokerów po werapamilu należy zachować szczególną ostrożność. zmniejszony stopień świadomości.Werapamil .5mg/kg dożylnie Prokainami 2030mg/min. a objawy są powarzne?a Nie lub na pograniczu Tak Jeżeli częstość skurczów komór > 150 uderzeń/min: . . Ryc.5-1. Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów ze szmerem nad tętnicą szyjną. zastoinową niewydolność serca.0-1. skrócony oddech. trzepotanie przedsionkówb Napadowa tachykardia nadkomorowa Szeroki zespół tachykardii nie ustalonego typu Tachykardia komorowa Rozważyć podanie leków: .Wykonać badanie EKG .

Tętniaka aorty brzusznej należy podejrzewać u każdego pacjenta w wieku > 50 lat z nagłym ciężkim bólem brzucha. otrzewnej lub uda wynika z ucisku wywieranego przez narastający krwiak na otaczające nerwy. Stan pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej może przypominać wstrząs. Sprawdzić. często szczególnie nasilonego na początku. blady i spocony. Główną dolegliwością 5% pacjentów z rozwarstwieniem ściany aorty jest omdlenie. Umiejscowienie bólu najczęściej odzwierciedla lokalizację rozwarstwienia a przemieszczanie się bólu koresponduje z postępem rozwarstwienia. Do rzadziej występujących objawów należą: krwioplucie (nadżerki tętniaka do miąższu płucnego. ból ten może być spowodowany ekspansją ściany tętniaka lub uciskiem wywieranym na sąsiednie narządy. . a także wstrząsu (będącego rezultatem pęknięcia tętniaka). przeszywającego bólu (opisywanego jako rozdzierający lub ścinający). jeśli zabieg dotyczył aorty). gdy zostaje przerwany przepływ krwi do danych części systemu nerwowego. Promieniowanie bólu do krocza. niedokrwienie rdzenia kręgowego. niedokrwienie nerwów obwodowych) występują wówczas. Na skutek dysfunkcji aorty lub pęknięcia rozwarstwionego odcinka do przestrzeni opłucnowej może wystąpić duszność. kifoskolioza).ucisk ten wywołuje porażenie strun głosowych). Tętniak aorty piersiowej może się także przyczynić do wystąpienia dysfagii (na skutek ucisku wywieranego na przełyk). Ocena czynności życiowych. szczególnie. czy nie ma objawów zespołu Marfana (arachnodaktylia. gdy mają oni prawidłowe lub podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi. zespołu żyły głównej górnej (w wyniku ucisku żyły głównej górnej). Zwrócić uwagę. Ubytki neurologiczne (udary mózgowe. czy jest niespokojny. Tętniak aorty piersiowej lub brzusznej również wywołuje ból w obrębie klatki piersiowej lub brzucha. nawet. chrypki (z powodu ucisku na nerw krtaniowy wsteczny . prawidłowa lub obniżona (obniżone ciśnienie tętnicze krwi sugeruje możliwość tamponady serca. czy pacjent cierpi na ostre dolegliwości. pleców. Utrata krwi może też spowodować omdlenie. gotyckie podniebienie. zewnętrznego pęknięcia lub hipowolemii). Wartość ciśnienia tętniczego krwi może być podwyższona. Dokonać pomiaru ciśnienia na obydwu kończynach górnych i przy podejrzeniu rozwarstwienia porównać wartości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych oraz dolnych (różnicę wartości ciśnienia skurczowego większą niż 15 mmHg uważa się za istotną). Badanie fizykalne Stan ogólny. kaszlu lub duszności (na skutek ucisku tchawicy lub tętnicy płucnej).76 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad W przypadku rozwarstwienia ściany aorty pacjenci zwykle doświadczają nagłego. wysoka sylwetka. która pojawia się częściej u pacjentów uprzednio operowanych w obrębie jamy brzusznej. lub pęknięcie do oskrzeli) oraz krwawienie z przewodu pokarmowego (na skutek pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego lub wytworzenia się przetoki aortalno-jelitowej. boku lub miednicy.

Rozważyć badanie w kierunku kiły u starszych pacjentów z . azotu mocznikowego i kreatyniny (uszkodzenie tętnic nerkowych) oraz czasów PT/PTT (może występować zespół DIC).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. brak wydzielania łez. czy nie występuje tętnienie w okolicy prawego stawu obojczykowo-mostkowego. oczy. czy nie ma objawów zespołu Hornera (występujące po tej samej stronie opadanie powieki. Osłuchać. Badanie kardiologiczne. Pacjent wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. szczególnie na lewo od linii środkowej (może to być trudne w przypadku pacjentów z otyłością i silnie umięśnionych). gdy wynosi < 3 cm. dmuchający szmer rozkurczowy) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada). Sprawdzić. czy nie ma przemieszczenia tchawicy. Średnica aorty brzusznej jest uważana za prawidłową. Zmiana wartości może dotyczyć hematokrytu. Kończyny. rozszerzenie żył w górnej części klatki piersiowej oraz widoczne i macalne tętnienie przedniej ściany klatki piersiowej. szukając obecności guzów w okolicy okołopępkowej pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. jak i poprzecznej. Sprawdzić. czy nie ma szmeru niedomykalności zastawki aorty (wysokotonowy. Badanie neurologiczne. bolesne). Prawidłowo aorta jest macalna w płaszczyźnie przedniotylnej. Zbadać obecności i wypełnienie tętna (szczególną uwagę zwrócić na różnicę ciśnień). uszy. Szyja. czy nie ma objawów niedokrwienia nóg (blade. obrzęku szyi i rozszerzenia żył szyjnych. Sprawdzić perystaltykę jelit oraz przeprowadzić badanie palpacyjne. Badania krwi. Jama brzuszna. a każde działanie opóźniające operację może mieć skutki tragiczne. Osłuchać poszukując szmeru skurczowego brzusznego (tętniak aorty brzusznej). 77 Badania diagnostyczne Jeżeli diagnoza pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w sposób oczywisty wynika z wywiadu i badania fizykalnego. podczas gdy rozszerzenie tętniakowate wykazuje tętnienie w płaszczyźnie zarówno przednio-tylnej. Klatka piersiowa. ale wyznaczają punkty odniesienia. Przeprowadzić badanie grupy krwi i próbę krzyżową ze względu na planowany zabieg chirurgiczny (jeżeli interwencja jest pilna. nos i gardło. Sprawdzić. zwężenie źrenicy. nie zachodzi potrzeba przeprowadzania żadnych dalszych badań diagnostycznych. jak również podwojenie tętna (obecność dodatkowego tętna bez objawów skurczów komorowych). Zbadać. zamówić krew z banku krwi). Tętniaki ponadnerkowe są najczęściej niemacalne. Osłuchać pod kątem rzężeń. zapadnięcie gałki ocznej) oraz porażenia strun głosowych. chłodne. Rutynowe badania krwi nie są pomocne w ustalaniu diagnozy. Deficyt tętna jest często przemijający. Pozytywne wyniki badań neurologicznych w przypadku bólu w klatce piersiowej sugerują rozwarstwienie aorty.

że może ona nie wykryć wycieku krwi. Wady badania polegają na tym. jej dokładność szacuje się na około 90%. Angiografia. Może zostać wykonane przy łóżku chorego i jest zarówno czułe. u których wszelkie objawy wskazują na zawał mięśnia sercowego. jego zasięg oraz stan odgałęzień odchodzących bezpośrednio od aorty. Rezonans magnetyczny. RTG klatki piersiowej. zwężenie łuku aorty. RTG jamy brzusznej. ale mało prawdopodobne (TK nie wskazuje miejsca rozpoczęcia rozwarstwienia) lub w przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej. Badanie ultrasonograficzne. Tętniaki aorty brzusznej są widoczne na ponad 50% zdjęć radiologicznych w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej (szukać zwapnień aorty). Rokuje nadzieję jako metoda skriningowa. zwiększa prawdopodobieństwo obecności rozwarstwienia ściany aorty. Wyniki są niespecyficzne i mogą ujawniać długotrwałe nadciśnienie tętnicze krwi (przerost lewej komory serca. Cechuje się wysoką czułością i specyficznością w odniesieniu do rozwarstwienia ściany aorty. . a posiew krwi u pacjentów gorączkujących z podejrzeniem tętniaka (tętniak grzybiczy). że wyniki zależą od subiektywnej oceny badającego. a pacjent wymaga znieczulenia. Do innych objawów radiologicznych pojawiających się w przypadku tętniaka aorty brzusznej nalezą: zmiana kształtu łuku aorty w stosunku do obrazu na poprzednich zdjęciach radiologicznych. Jest wskazane. jak i specyficzne w wykrywaniu tętniaka aorty brzusznej. Główną wadę tej metody stanowi fakt. gdy rozwarstwienie aorty jest możliwe. Przetwornik wprowadza się przez przełyk i umieszcza bezpośrednio z tyłu serca i struktur sąsiadujących. Przy rozwarstwieniu aorty wykazuje nieprawidłowości w 90% przypadków. Brak zmian w badaniu EKG u pacjentów. Pęknięcie tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej może spowodować zanik cienia mięśnia lędźwiowo-udowego. Wciąż jest złotym standardem w diagnostyce rozwarstwienia ściany aorty. Badanie EKG. Najczęściej występującą zmianą jest poszerzenie śródpiersia. Często obserwuje się tachykardię zatokową. niespecyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T). Echokardiografia przezprzełykowa. Angiografia uwidacznia też początek rozwarstwienia. przemieszczenie tchawicy lub rurki nosowo-żołądkowej na prawo. Ujemne strony to czas wymagany do badania i niemożliwość jednoczesnego korzystania z urządzeń podtrzymujących życie.78 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tętniakiem aorty piersiowej. Badanie tomograficzne. wzrost odległości zwapnień wewnątrzaortalnych od cienia zewnętrznego (> 1 cm) oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej.

jest również skuteczny. redukując jednocześnie ciśnienie tętna. następnie 1 mg dożylnie co 5 min (do dawki całkowitej 0. Choć jako metodę leczenia z wyboru dla rozwarstwienia typu A uznaje się interwencję chirurgiczną. senność. Jeśli nie można takiej konsultacji zapewnić na miejscu. zastoinowa niewydolność serca). leczenie typu B jest zwykle nie chirurgiczne./min w dożylnym bolusie przez 1 minutę.c. Krytyczny wymiar tętniaka. Dawka początkowa to 20 mg w dożylnym bolusie. Prawie 75% pękniętych tętniaków aorty brzusznej to tętniaki pęknięte pozaotrzewnowo. równa się ona 25-50%./min. zaczynając od 1 mg/min). Tradycyjnie podaje się propranolol w dawce początkowej 0. wynosi 5 cm. Należy się starać o utrzymanie częstości akcji serca między 60 a 80/min. kombinowany selektywny a-antagonista i nieselektywny β-bloker. a jego główne efekty uboczne to niedociśnienie ortostatyczne. Trimetafan jest blokerem zwojowym. Jeżeli nie obserwuje się żądanego efektu w cifu 5 min. należy powtórzyć dawkę nasycającą. kardioselektywny (3-bloker o szybkim i krótkotrwałym działaniu. Następnie obniża się ciśnienie tętnicze krwi.). a następnie podać 4-minutową infuzję 100 ug/kg m. następnie podaje się 20-80 mg dożylnie. Śmiertelność w przypadku planowej resekcji tętniaka aorty brzusznej wynosi 2-5%. astma.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Rozwarstwienie ściany aorty 79 Leczenie rozwarstwienia ściany aorty u pacjentów hemodynamicznie stabilnych należy rozpocząć przed uzyskaniem potwierdzenia radiologicznego./min. co 10 min (do dawki maksymalnej 300 mg) aż do uzyskania kontroli nad stanem pacjenta. Po zastosowaniu ABC resuscytacji. Jeżeli nie ma przeciwwskazań (bradykardia.c. niedociśnienie tętnicze.c. Trzecim stosowanym lekiem jest laβlol. Esmolol. należy przewieźć pacjenta do szpitala. przy którym konieczna jest reparacja aorty brzusznej.c. stosuje się β-bloker. W przypadku pacjentów niestabilnych lub z objawami rozwarstwienia typu A konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna uzupełniająca postępowanie diagnostyczne. Jeżeli β-blokery są przeciwwskazane lub występuje nietolerancja nitroprusydku.5 mg dożylnie. w którym znajduje się oddział kardiochirurgiczny. Tętniak aorty brzusznej Wyniki terapii tętniaka aorty brzusznej zależą od czasu rozpoznania (które jest możliwe nawet przed wystąpieniem objawów). powstający w tej . Dawka nasycająca to 500 ug/kg m. należy zastosować trimetafan (500 mg w 500 ml 5% dekstrozy. Nitroprusydek wyróżnia się szybkim działaniem (1-2 min) i jest łatwo miareczkowalny (informacje o dawkowaniu patrz podrozdział 1. retencja moczu i niedrożność porażenna jelit. następnie stosuje się 4-minutową infuzję 50 ug/kg m. a jeśli doszło do pęknięcia tętniaka. W momencie uzyskania dostatecznej (3-blokady obniża się ciśnienie skurczowe do 90-110 mmHg. lecz farmakologiczne.15 mg/kg m.7). zapewnieniu suplementacji tlenem i monitorowania zlecić należy analgetyk narkotyczny.

10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH Opis Zakrzepica żył głębokich występuje na skutek odkładania się włóknika. płytek krwi. Należy pytać o wcześniejsze epizody zakrzepicy żył głębokich. powodującego zmniejszenie przepływu żylnego i/lub stan zapalny ściany naczynia. lecz może także występować w kończynach górnych. u których wykryto tętniak większy niż 4 cm. Pacjenci niestabilni wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną (korzyść z agresywnej resuscytacji płynami jest kontrowersyjna). . Często pierwszym objawem zakrzepicy żył głębokich jest zator płucny (patrz podrozdział 2. należy poddawać planowanym operacjom. Wywiad Wywiad dotyczący choroby obecnej Ból (występujący w 50% przypadków) oraz obrzęk (obserwowany u 75% pacjentów) to zwykle dwie początkowe dolegliwości. Zakrzepica żylna dotyczy najczęściej żył kończyn dolnych lub miednicy. Pacjentów bezobjawowych. (2) zmniejszenie przepływu krwi lub jego zatrzymanie.szczególnie sugeruje deficyt białka C. (3) stan nadmiernego wykrzepiania. leukocytów i erytrocytów w świetle żył. Pacjenci niestabilni z rozwarstwieniem typu A (proksymalnym) powinni zostać przygotowani do natychmiastowej operacji chirurgicznej. nawet z pominięciem stabilizacji na oddziale ratunkowym. Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia zwężenia i zaawansowania procesu zapalnego naczyń żylnych. (jeśli to możliwe). 1. Dystalny typ rozwarstwienia (typ B) wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii w celu stabilizacji farmakologicznej. Czynniki prowadzące do zakrzepicy to składniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wyściółki ściany naczynia. Wywiad rodzinny lub osobisty obciążony zakrzepicą żył głębokich lub zatorem płucnym przed 40 rokiem życia .80 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacji efekt tamponady powoduje zahamowanie krwawienia. Pacjenci z podejrzeniem pęknięcia tętniaka aorty brzusznej powinni być przekazani bezpośrednio na salę operacyjną.4). Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwienia ściany aorty wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii.

Sprawdzić. niedawny uraz miednicy lub kończyn dolnych. chłoniaki. otyłość. przy pływaniu) mogą spowodować spontaniczną zakrzepicę żyły podobojczykowej. policytemia. kachektyczny). niedobór antytrombiny III. Ocena czynności życiowych. skrócony oddech. o niedawne cewnikowanie (cewnikowanie żył centralnych może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych). choroby serca (zawał mięśnia sercowego. zastoinowa niewydolność serca). baseball. Sprawdzić wszystkie czynności życiowe. niedawne operacje (żołądkowo-jelitowe. łącznie z temperaturą. czy nie ma hepatosplenomegalii. białka S lub C). przedłużone unieruchomienie (na skutek urazu albo chorób. rak prostaty). ale także w przypadku długiej podróży samochodem lub samolotem). zapalenia płuc. obszary o zmienionym ubarwieniu lub owrzodzone. Jama brzuszna. powrózki (zapalenie żył). choroby nowotworowe (nowotwory trzustki. Klatka piersiowa. Badanie ogólne. Zakrzepica nie zawsze jest całkowita. podwyższoną temperaturę (wtórnie do zapalenia). np. udar mózgowy. Dokonać pomiaru tętna i sprawdzić. jak ból w klatce piersiowej. kaszel. czy występuje prawidłowe wypełnienie naczyń kapilarnych w obrębie wszystkich kończyn i palców oraz zbadać. choroby układu krwiotwórczego (niedokrwistość sierpowata. Zbadać. zespół nerczycowy. Wywiad układowy Należy zapytać o ewentualne objawy zatoru płucnego. krwioplucie. Należy też pamiętać.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynniki ryzyka 81 Należy pytać o przebyte incydenty zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego. Czy stan pacjenta jest ciężki? Zwrócić uwagę na konstytucję ciała pacjenta (otyły. Skóra. kolagenozy (toczeń zwiększający krzepliwość). leczenie estrogenami lub doustną antykoncepcję. Obmacując sprawdzić tkliwość koń- . o zatrucia dożylnymi środkami farmakologicznymi. czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidłowy skład krwi). palpitacje lub omdlenie. przy grze w tenisa. że powtarzane ruchy kończyn górnych (nadmierne odwodzenie lub przedłużona rotacja przedramienia. zatoru płucnego). zwracając uwagę na ewentualny rumień. dotyczące układu moczowo-płciowego lub ortopedyczne) oraz wiek (wiek około 40 lat stanowi czynnik ryzyka).specyficzne. Kończyny.są ani czule. Osłuchać pod kątem rzężeń średniobańkowych i grubobańkowych (objawy zastoinowej niewydolności serca. ani . istnienie ciąży lub okresu poporodowego (stan zwiększonej krzepliwości występuje najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i może trwać przez 3 miesiące po porodzie). przez co daje różnorodne obrazy kliniczne. Badanie fizykalne Objawy fizykalne zakrzepicy żył głębokich nie .

Prawidłowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru płuc. płytki krwi. czasy krzepnięcia PT/PTT. Uważana jest za złoty standard. Znakomita metoda skriningowa pomocna przy wykrywaniu zakrzepicy żylnej. Wyniki prawidłowe z wyjątkiem pacjentów z towarzyszącą chorobą serca lub zatorem płucnym. Jednak w 20-30% przypadków proces szerzy się do żył podkolanowych. Ma jednak niską czułość w wypadku zakrzepicy żył głębokich łydki oraz częściowo zarostowej zakrzepicy żył głębokich. dołu podkolanowego i okolic pachwinowych). Wywiad i badanie fizykalne są niezawodne najwyżej w 50%. w przypadku niepewności należy dokonać pomiaru najszerszego obwodu ud oraz łydek. gdy nie pozwalają na wykluczenie tej diagnozy. Badanie USG typu duplex. jest ona nieinwazyjna i może być okresowo powtarzana w celu oceny zmian w układzie żylnym. Zakrzepicę żył głębokich podejrzewa się. Obrzęk nie zawsze daje się stwierdzić. toteż . elektrolity surowicy. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub pooperacyjnym obrzękiem nóg daje czasem wyniki fałszywie dodatnie. Badanie EKG. Użyteczna do wykrywania zakrzepicy żył powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Morfologia.samo dożylne wprowadzenie kontrastu może jatrogennie wywołać proces zapalny żyły i doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich. z wyjątkiem pacjentów z zatorem płucnym lub chorobą serca. Tromboeytoza i policytemia predysponują do zakrzepicy żył głębokich. RTG klatki piersiowej. natomiast nieprawidłowe PCO2 czy PO2 powinny zwiększać podejrzenie występowania zatoru płuc.82 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czyn dolnych (szczególnie łydek. należy przeprowadzić dalsze badania. Leczenie Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrębie żył łydki zwykle nie wymaga leczenia. Objaw Homansa (tkliwość mięśni łydki przy zgięciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta (tkliwość przy ucisku na łydkę) charakteryzują się najwyżej 50% czułością i specyficznością. Gazometria. Pletyzmografia impedancyjna. Zazwyczaj wyniki są prawidłowe. gdy ściany naczyń żylnych nie są podatne na ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep. Jednostronny obrzęk bez tworzenia się dołków pod wpływem ucisku może być jedyną oznaką zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej. Wenografia. Dodatnią diagnozę oznacza uwidoczniony ubytek cienia. Badania diagnostyczne W sytuacji. Jest to jednak metoda inwazyjna . Objawy zakrzepicy żył głębokich ze strony kończyn są zwykle ograniczone do jednej kończyny. Przeprowadzić badania w celu ustalenia punktów odniesienia. gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na zakrzepicę żył głębokich lub.

Phlegmasia alba dolens. może być również potrzebna interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany. u których rozwija się zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia antykoagulacyjnego. . udowe i/lub naczynia miednicy) wymagają przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia leczenia heparyną. obecność guzów centralnego układu nerwowego lub hemoroidów. gdy występuje uzasadnione podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (i brak jest bezwzględnych przeciwwskazań).5-2-krotnie).4. jak i phlegmasia cerulea dolens są stanami naglącymi. dożylnie. Zakrzepica żył głębokich proksymalnych kończyny dolnej (powyżej łydki) oraz kończyny górnej powinna być leczona heparyna. jeżeli heparyna wydostaje się poza naczynia. gdy zakrzepica żył i naczyń obocznych kończyny dolnej prowadzi do zamknięcia światła naczynia. Po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia należy sprawdzić czas PTT. Patrz podrozdział 2. trombocytopenię. znane również jako biała lub mleczna noga. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych. Białe bolesne zapalenie żył. Charakteryzuje się zakrzepicą żył biodrowo-udowych. Wstępna dawka nasycająca to zwykle 5000 j. niedawno przebyte operacje oka lub ośrodkowego układu nerwowego. Leczenie należy rozpocząć również wówczas./godz. Głównym powikłaniem leczenia na oddziale jest krwawienie i martwica skóry. Podawanie trombolityków jest kontrowersyjne. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich (obejmującą naezynia podkolanowe. Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci. Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują: występowanie czynnego krwawienia. Zarówno phlegmasia alba dolens.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej. Obecnie do leczenia zakrzepicy żył głębokich zaczęto stosować heparynę o małej masie cząsteczkowej oraz heparynoidy (środki te mają przedłużony okres półtrwania i podaje się je raz dziennie podskórnie). ale ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powinni być powtórnie poddani badaniom w ciągu 2-5 dni. następnie podaje się wlew kroplowy 1000 j. Celem leczenia jest wydłużenie czasu PTT od 300 s (norma) do 60-80 s (l. Wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania oraz antykoagulantami. 83 Uwagi Zator płucny. Występuje. podwiązanie żyły głównej). Phlegmasia cerulea dolens. zwykle występuje u kobiet bezpośrednio po porodzie. a wyniki badań są ujemne lub niejednoznaczne. wymagają przezskórnego umieszczenia filtru w świetle żyły głównej dolnej. znane również jako niebieska noga.

Należy wtedy zlecić niesteroidowy lek przeciwzapalny (jeżeli nie ma przeciwwskazań). Pacjenci. Pacjentom tym należy nakazać niezwłoczny powrót na oddział. aspirynę. Podczas tej wizyty wykonuje się powtórne badania mające na celu wykluczenie proksymalnego szerzenia się skrzepu. mogą zostać zwolnieni do domu z zaleceniem ścisłej kontroli. wilgotnych okładów na chore miejsce. z którymi trudno jest nawiązać właściwy kontakt. u których wstępne wyniki badań są ujemne. mogą być pozostawieni w domu z zaleceniem leżenia w łóżku. jeżeli ból lub zaczerwienienie się pogłębia oraz jeżeli rozwinie się u nich gorączka lub wystąpi duszność. za pomocą powtórnie wykonanych badań.84 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci z masywną okluzją żylną (phlegmasia alba lub cerulea dolens) muszą być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich obejmującą tylko żyły łydki. . uniesienia zajętej kończyny i stosowania ciepłych. czy stosują się do zaleconych wskazówek. oraz ustalić termin następnej wizyty za 24-48 godz. jeśli są godni zaufania i mają odpowiednią sytuację rodzinną. np. Pacjenci. mogą wymagać przyjęcia na oddział w celu sprawdzenia.

d. owady). tracheostomia lub długotrwała intubacja). dymem.d. jakie były objawy towarzyszące (gorączka.sty (miejscowy rozrost guza krtani. jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia się. należy próbować ustalić. masy zewnętrzne (powiększenie węzłów chłonnych. leki).d. Ponadto o. uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem języka do tyłu.) stanowi duże zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia leczenia. Objawy zależą od tego. Wywiad Typowo o. Układ oddechowy 2. zespół Stevensa-Johnsona).g. chrypka lub zmiana głosu.o. stopniowy) i czas ich trwania (sekundy. godziny. zwykle pokarmem. pierścienie naczyniowe i pasma płucne). zapalenie tchawicy.o. może spowodować duże ciało obce w proksymalnej części przełyku.g. zwężenia pourazowe (wcześniejszy uraz. skrajna otyłość. pokarm. choroba układu oddechowego. reakcje anafilaktyczne (obrzęk naczyniowy. rozrost nowotworowy lub włókni.o. zaburzenia połykania płynów i/lub pokarmów stałych) i przebyte wcześniej choroby (przewlekłe zakażenia gardła. Przyczyny ostrej o. Za górne drogi oddechowe uważa się przestrzeń rozciągającą się między środkową częścią gardła a główną ostrogą podziału i obejmującą dwa miejsca zwężeń: v podstawy języka i na wysokości strun głosowych i strun rzekomych. a także uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne (krwiak szyi po wkłuciu centralnym). kaszel.d. Należą do nich: zakażenie (zapalenie nagłośni. który nie został dostatecznie pogryziony i uwiązł w drogach oddechowych lub został zaaspirowany. zachłyśnięcie się ciałem obcym (pokarm. wole) i inne (zespół Pickwicka/bezdechu śródsennego. czy obturacja jest częściowa czy całkowita (pacjent traci przytomność w ciągu 2-3 minut). choroba tarczycy) oraz czy pacjent wykazuje skłonność do uczuleń (leki. rak. co poprzedzało wystąpienie objawów (jedzenie. jaki był początek objawów (nagły. Jeżeli pozwala na to stan chorego. AIDS. ropień pozagardłowy i okołomigdałkowy. duszność. ukąszenie przez owada).g.o.g. minuty. .1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Opis 85 Obturacja górnych dróg oddechowych (o.o. rozrost guzów przerzutowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A II. uraz. Do podostrych i przewlekłych przyczyn o. tchawicy lub przełyku.d. należą: zakażenia (przerost migdałków podniebiennych). ziarniniak Wegenera). pęknięcie krtani). ciężka postać zapalenia gardła.g. angina Ludwiga). są rozmaite. zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia środkami żrącymi kwasami lub zasadami. zakażenie górnych dróg oddechowych. zespół Ehlersa-Danlosa. niedawno wykonana intubacja. tygodnie).

że głos jest szorstki lub skrzypiący). podparta na trzech kończynach. ale także na wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych.g.d. napadowy kaszel. nieinwazyjne badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem. krztuszenie się. oczy. Sprawdzić. świsty). Szyja. Należy sprawdzić. obrzęku.86 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. czy nie ma stridoru . rozszerzanie się skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równomierność szmerów oddechowych. sinica) oraz na pozycję pacjenta (siedząca. zakażenia zębów. że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu gorącego ziemniaka. Trzeba też obserwować. nos i gardło. a częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. czy nie ma szczękościsku. guzów. nie należy opóźniać leczenia w celu wykonania badań pomocniczych. Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu.głównego objawu obturacji górnych dróg oddechowych. (pobudzenie. Jeżeli czas na to pozwala. a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku języka lub języczka. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Badania diagnostyczne Uwaga: W przypadku ciężkiej o. głośny oddech. jednak wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu.d. Pozwala na szybkie. trzeba zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgłośniowe powoduje. uniwersalny objaw wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i kciukiem.g. Ocena czynności życiowych. czy nie ma' przekrwienia. czy nie jest powiększona lub nieregularna. zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast. leżąca na wznak lub na brzuchu). Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o. a także dokładnie posłuchać. co dzieje się z wydzielinami pacjenta (ślinienie się). Jeżeli pacjent jest przytomny. czy w środkowej części gardła nie znajduje się ciało obce (w tym zęby). Sprawdzić położenie tchawicy.o. Płuca. uszy. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskórnej lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę. przekrwienie żylne głowy i szyi. czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza). Pulsoksymetria. wysięku. oceniając. jeżeli pacjent może mówić. Uwaga: Należy zachować ostrożność przy podejrzeniu zapalenia nagłośni. należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia wskazuje na całkowitą obturację).o. Głowa. zmierzyć temperaturę ciała. uszkodzonych włosów nosowych. . węglowoczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. a w przypadku jego obecności stwierdzić.

a jeśli wyklucza się uraz . 87 Leczenie Jeżeli chory z o. . konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji dotchawiczej lub . Jeżeli jest to możliwe.PTCV). kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. Kryteria hospitalizacji Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia na oddział. W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej. oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za pomocą bezpośredniego laryngoskopu. U kobiet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej.d. Jeżeli próba ta nie daje rezultatu. stosuje się odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer lub sama końcówka ssaka). Trzeba rozważyć. Badania radiologiczne. należy wykonać górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimlicha) ze względu na prawdopodobieństwo obturacji przez ciało obce. bronchoskopii i/lub endoskopii. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagrożenie czynności oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii.o. należy skłonić go do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej). U chorego nieprzytomnego należy najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez pchnięcie żuchwy. W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia. należy wykonać pięć ręcznych manewrów pchnięcia i ponowić wentylację. czy istnieje potrzeba wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego. Nawet w przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjenta obserwować przez 46 godz. Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego za pomocą szczypczyków McGilla. W razie niemożności zlokalizowania lub usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o.przez uniesienie brody lub szyi).za pomocą przezskórnej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation .g.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gazometria krwi tętniczej.d.4). przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu.5) i zakażenia (patrz podrozdział 15. Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne.o.jeżeli obturacji nie można pokonać . leczenie anafilaksji (patrz rozdział 8). Do dodatkowych środków należą tlenoterapia.g. Jeżeli pacjent nie może otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność. jest prrytomny. Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej. Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego do pracowni radiologicznej. należy wykonać przy łóżku chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz klatki piersiowej. skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2. pobudzony i może mówić.

miąższu płucnego.5). niepokój. stosowanie leków i narkotyków (heroina. astma. O. propoksyfen) i inne (choroba wysokościowa. Nie ma ścisłych kryteriów. Czynnikami przyczynowymi mogą być zakażenia. acute respiratory distress syndrome . że niewydolność oddechowa występuje.o.2). wdychanie substancji toksycznych). niskie ciśnienie parcjalne wdychanego tlenu). może się rozwijać w następstwie różnych pierwotnych lub wtórnych zaburzeń dróg oddechowych. stan przedrzucawkowy. metadon.3) i zapalenie płuc (patrz podrozdział 9.o. gdy ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50 mmHg (hipoksja) i/lub ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2) > 45 mmHg (hiperkapnia). amoniak. a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczynami (niedokrwistość. jest zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ang. znaczny uraz. które mogłyby definiować o.) to stan. przewlekła obturacyjna choroba płuc (patrz podrozdział 2. przyspieszenie oddechu. Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. Wywiad Do głównych objawów wskazujących na hipoksję należą dezorientacja. aspiryna. Nie ma wprawdzie wyraźnych cech odróżniających ARDS od innych typów niewydolności oddechowej. . hipoksja nie reagująca na tlenoterapię i ostatecznie ostra niewydolność oddechowa. aspiracja treści żołądkowej i zakażenia układowe). zastoinowa niewydolność krążenia). choroby płucne (przewlekła obturacyjna choroba płuc.o.n. Objawami hiperkapni są nąjczęściej kaszel z wykrztuszaniem. choroby serca (nadciśnieniowa choroba serca. zmniejszony rzut serca. świsty lub ból głowy wraz z narastającą sennością lub stuporem.n. pobudzenie i duszność.n. Ogólnie przyjmuje się jednak. odma opłucnowa. Hipoksemia może rozwijać się z powodów pozapłucnych (przeciek wewnątrzsercowy z prawej na lewą stronę. u ogółu pacjentów. związaną z licznymi stanami klinicznymi (np. narażenie na wdychanie substancji szkodliwych (dym. uraz ściany klatki piersiowej. Podczas zbierania wywiadu należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń oddechowych.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA Opis Ostra niewydolność oddechowa (o. Najczęstszymi płucnymi przyczynami ostrej niewydolności oddechowej są: astma (patrz podrozdział 2. zapalenie trzustki). jednak charakterystyczna dla tego zespołu jest szybko narastająca duszność. zawał mięśnia sercowego.88 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. zator tłuszczowy). tlenek azotu. w którym układ oddechowy nie jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej z utrzymaną eliminacją dwutlenku węgla lub bez zdolności do usuwania dwutlenku węgla. chlor. zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem) nie związanymi z niewydolnością układu oddechowego. ściany klatki piersiowej i/lub nerwowej regulacji oddychania. uraz (stłuczenie płuca.ARDS). fosgen).

Szukać objawów oparzenia twarzy (przypalone włosy nosowe.(PaCO2 X 1.n. trzeszczeń. Ocenić typ oddychania i sprawdzić. podczas gdy hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczyń. Sprawdzić. Uwaga: U leżącego na wznak pacjenta w śpiączce język może się opierać o tylną ścianę gardła. Osłuchać. Szyja. Płuca. Sinica występuje. oczy. Osłuchać. a następne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO 2. Ocenić zachowanie (swobodne. świstów (wdechowych lub wydechowych). Ślinienie się świadczy o obturacji górnych dróg oddechowych. Brzuch. krwawych wybroczyn. czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych. Pierwsze badanie należy wykonać w czasie samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to możliwe). Stan ogólny. We wczesnym okresie hipoksja wiąże się ze zwiększeniem napięcia współczulnego (nadciśnienie. czy na skórze nie ma wysypki. zwrócić uwagę na pozycję tchawicy i ewentualne poszerzenie żył szyjnych. niewydolności żylnej. nos i gardło. śpiączka). gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny. asymetrii szmerów oddechowych lub ich braku. W warunkach prawidłowych gradient wynosi . blokując oddech. apatia. poceniu się. sprawdzić. intubacja. tachykardia. Udokumentować wszelkie oznaki urazu.o. czy nie ma wypuku bębenkowego lub stłumienia oraz ocenić drżenie głosowe. Ocenić. śladów ucisku. sinicy. palców pałeczkowatych. Opukiwaniem stwierdzić. Serce. rzężeń.PaO2 . Znaczne wodobrzusze lub otyłość mogą upośledzać czynność oddechową. czy nie ma objawów ubytkowych i/lub osłabienia siły mięśniowej. czy pacjent może porozumiewać się słownie. skurcz naczyń obwodowych). Głowa.25). Ocenić i udokumentować stan sprawności umysłowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 89 W o. czy nie ma obrzęków. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Ustalić. Kończyny. czy nie ma szmerów lub galopu. nadciśnieniu tętniczemu i tachykardii. tarcia opłucnowego. Badania diagnostyczne Gazometria krwi tętniczej. węglowoczarna plwocina). odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym i nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych mogą być niewielkie. Szukać obrzęku gruczołów podżuchwowych (angina Ludwiga) i powiększenia węzłów chłonnych. tkliwości podudzi (objaw Homansa) lub asymetrii tętna. uszy. pokrzywki lub petocji. Pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2) ocenia się według wzoru 150 . czy nie ma stridoru. Skóra. Ocena czynności życiowych. Badanie neurologiczne. pobudzenie. zmiana ustawienia respiratora). Osłuchać. jakie mięśnie oddechowe są wykorzystywane.

zawał serca i arytmie jako przyczyny zaburzeń. a objętość życiowa jest zmienną zależną). jak i wyniki badań gazometrycznych krwi. liczbę krwinek białych i rozmaz. czy przyczynę o. Ocenić. obrzęku płuc. Znaczny wzrost ciśnienia . odmy opłucnowej. czy nie ma nacieków. zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu i upewnienie się. należy podejrzewać przeciek. Morfologia krwi. metaboliczne czy oddechowe. Należy ocenić. Jeżeli nie ma poprawy utlenowania krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu.n. może być pH. Podwyższony gradient wskazuje na patologię wewnątrzpłucną. że wentylacja jest wystarczająca do usuwania nadmiaru PCO2 przy utrzymaniu prawidłowego pH. Ciśnienie konieczne do dostarczenia ustalonej objętości życiowej nazywa się ciśnieniem szczytowym w drogach oddechowych.o. Elektrolity. można szybko usunąć (np. Wykluczyć niedokrwienie serca. Uwaga: Stopień hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu zmian płucnych. jaki typ respiratora należy zastosować: respirator objętościowozmienny (dostarcza ustaloną objętość życiową) czy ciśnieniowozmienny (zapewnia przepływ gazu zgodnie z ustalonym ciśnieniem. Sprawdzić stężenie hemoglobiny i hematokryt.o. Sprawdzić stężenie dwuwęglanów. choć u osób w wieku podeszłym może osiągać 30 mmHg (można przyjąć praktyczną zasadę. Pierwsza decyzja dotyczy tego. W stanach ostrych czulszym niż PaO2 wskaźnikiem o. Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi tętniczej tlenem (nie wykrywa zatrucia tlenkiem węgla ani obecności methemoglobiny).90 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 mmHg. Leczenie Wybór leczenia zależy od etiologii. czy wystarczająca może być terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewnątrztchawicza. Wyższe gradienty stwierdza się u osób palących. Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista intensywnej terapii musi wziąć pod uwagę zarówno stan kliniczny chorego. ciał obcych lub nieprawidłowości w układzie kostnym. że gradient powinien być równy jednej trzeciej wieku pacjenta). ale lekarz na oddziale ratunkowym również musi znać zasady jego działania i umieć kontrolować jego funkcje. zatrucie opioidami można leczyć naloksonem). Pulsoksymetria. U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową często utrzymuje się niższe PaO2 i wyższe PaCO2 niż u chorych z ostrą niewydolnością oddechową.n. Respirator jest zwykle obsługiwany przez specjalistę. aby ocenić. czy zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej są ostre czy przewlekłe. chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej). Chorzy zaintubowani z utrzymującą się hipoksją lub postępującą hipowentylacją oraz towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą oddechową często wymagają mechanicznego wspomagania oddechu. EKG. ale podstawową zasadą jest zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych. Badanie radiologiczne klatki piersiowej.

respirator włącza się w ustalonym rytmie. która zapobiega obniżaniu się ciśnienia końcowowydechowego poniżej ustalonej wartości. W wentylacji wspomaganej (assist control ventilation . intubacja głównego oskrzela. Wyróżnia się też dwa typy wentylacji ze względu na sposób regulacji oddychania. W ciągej wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilution . Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu. Jeżeli wartości PEEP przekraczają 15 mmHg. który w każdej minucie dodaje określoną wcześniej liczbę oddechów o określonej objętości życiowej. Dodatkowymi parametrami określanymi przez lekarza są FiO2 i objętość oddechowa (8-12 ml/kg m. istnieje zwiększone ryzyko zmniejszenia rzutu serca i urazu ciśnieniowego. odma wentylowa.ACV) wdechowy wysiłek pacjenta wywołuje podanie ustalonej objętości oddechowej z respiratora. aby utrzymać drożność pęcherzyków. podobnie jak w przypadku PEEP u chorych zaintubowanych. PEEP jest leczeniem z wyboru u chorych na ARDS nie reagujących na terapię wysokim FiO2. duże obszary niedodmy) lub zmiany wewnątrzoskrzelowe (skręcenie przewodu wewnątrztchawiczego. najczęściej na oddział intensywnej terapii. zakażeń układu oddechowego i urazów. . Pacjenci z obturacją górnych dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym nie muszą być hospitalizowani.CMV) każdy oddech zależy od respiratora. czopy śluzowe. co pozwala na utrzymanie drożności drobnych dróg oddechowych.PEEP) . skurcz oskrzeli).technika. Mało jest aspektów funkcjonowania respiratora bardziej kontrowersyjnych niż dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end expiratory pressure .IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego własnym rytmem i objętością życiową uzupełnianą przez respirator.).c. 91 Kryteria hospitalizacji Większość chorych w stanie ostrej niewydolności oddechowej wymaga przyjęcia do szpitala.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A szczytowego sygnalizuje zmiany w miąższu płucnym lub w ścianie klatki piersiowej (nasilenie obrzęku płuc. Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory ventilation . jeżeli ciało to zostanie usunięte na oddziale ratunkowym.CPAP) zapewniane przez maskę nosową jest ostatnio stosowane w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Za pomocą CPAP tlen jest podawany pod ciśnieniem. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure . CPAP może też być stosowane przez maskę twarzową i respirator mechaniczny w celu zapewnienia stałego ciśnienia dodatniego w czasie wdechu i wydechu. przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia.

kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach) oraz rozedma.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC Opis Przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease COPD) stanowi grupę chorób. U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą również występować świsty (podobnie jak w astmie). W wywiadzie należy próbować wyjaśnić przyczynę zaostrzenia choroby. odma opłucnowa lub niedokrwienie mięśnia serca. Uwaga: Nagłe wystąpienie objawów. sugeruje inne rozpoznanie. Wyniki wcześniej wykonanych badań mogą ułatwić określenie tendencji zmian ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla oraz objętości i pojemności płuc. Palenie papierosów. Porównanie z poprzednimi epizodami pod względem ciężkości. Przebyte choroby układu krążenia i układu oddechowego. Objawy towarzyszące (gorączka. kliniczne rozróżnienie tych dwóch chorób jest często trudne. która jest destrukcyjnym procesem obejmującym miąższ płucny. hospitalizacje. • • • • • • • • • . Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma mogą występować razem. Dwiema najczęstszymi przyczynami COPD są przewlekle zapalenie oskrzeli (które cechuje się nadprodukcją śluzu. W tym celu zadaje się pacjentowi pytania dotyczące następujących zagadnień (w razie konieczności zezwalając na odpowiedź jedynie w formie kiwnięcia głową): Przebyte intubacje. Stosowane leki i współpraca z lekarzem. ponieważ mają taką samą etiologię (palenie papierosów).92 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. zmiany zachowania lub pobudzenie). Wywiad Typowymi objawami COPD są przewlekły kaszel z wykrztuszaniem i postępująca duszność wysiłkowa. charakteryzujących się przewlekłą i nieodwracalną obturacją dróg oddechowych w czasie wydechu. którym towarzyszy ból w klatce piersiowej. Początek i czas trwania obecnego zaostrzenia. praca i wywiad rodzinny. Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny. jak zatorowość płucna. ból w klatce piersiowej. Kolor plwociny (w tym krwioplucie). zależność od kortykosteroidów.

Sprawdzić.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 93 Badanie fizykalne Stan ogólny. tarcia lub galopu. nos i gardło. trzeszczeń (COPD. rozdwojony II ton serca. βagoniści). Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania. Zwrócić baczną uwagę na wszystkie czynności życiowe. zaciągania przestrzeni nadobojczykowych. Wzrost liczby krwinek białych może być następstwem stosowania leków (glikokortykosteroidy. Opukać całe pola płucne. Zwrócić uwagę. uszy. palców pałeczkowatych (niecharakterystycznych dla COPD) lub obrzęków. szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej). Pulsoksymetria. Głowa. stresu lub infekcji. Osłuchać płuca pod kątem symetrii szmerów oddechowych. Wartość poniżej 93% odpowiada PaO2 poniżej 70 mmHg. czy nie występuje oddychanie „przez zasznurowane usta". udział dodatkowych mięśni oddechowych. Morfologia. występowanie paradoksalnego oddychania brzusznego i cech hiperinflacji. a „niebieski dmuchacz" . czy nie ma szmerów. czy nie ma odmy podskórnej. czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony (serce płucne).na przewlekłe zapalenie oskrzeli) oraz stan świadomości (chory pobudzony. Oznaczenie stężenia elektrolitów (w szczególności dwuwęglanów) w surowicy krwi pomaga w rozpoznaniu zaburzeń . w tym na temperaturę ciała (najlepszy jest pomiar w odbytnicy). Zbadać drżenie głosowe i palpacyjnie ocenić. Konieczne jest wykrycie i leczenie znacznej hipoksji. oraz ocenić cechy i symetrię tętna. Przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia za infekcją. czy nie ma sinicy. w stanie skrajnie ciężkim lub zrównoważony i zdolny do ustnego porozumiewania się). Badania diagnostyczne Badanie gazometryczne. hiperkapni i kwasicy. Kończyny. Ocenić wygląd pacjenta („różowy sapacz" najczęściej choruje na rozedmę. Badanie hematokrytu i stężenia hemoglobiny w celu wykrycia niedokrwistości lub kompensacyjnej poliglobulii. Elektrolity w surowicy krwi. głośna składowa płucna 11 tonu. występowania wdechowych i wydechowych świstów. Palpacyjnie ocenić. Zbadać pod kątem rozszerzenia żył szyjnych. Jama brzuszna. Pocenie się wskazuje na poważne zagrożenie. Płuca. oczy. zastoinowa niewydolność krążenia) i/lub rzężeń. Ocena czynności życiowych. Serce. Osłuchać. Ocenić kształt klatki piersiowej (klatka beczkowata). ustalenia pozycji tchawicy i obecności stridoru z górnych dróg oddechowych. Szukać osłuchowych objawów nadciśnienia płucnego (szeroki. Szyja.

. Można użyć cewnika nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w stałym stężeniu od 24 do 50%). w przewlekłym zapaleniu oskrzeli -. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Polecanym wziewnym lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium . Leczenie Podawanie tlenu U chorych na COPD będących w złym stanie ogólnym należy stosować tlenoterapię (w COPD często występuje hipoksja . że w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki antycholinergiczne są bardziej skuteczne niż w astmie.2). odmy opłucnowej i niesymetrycznych obszarów nadmiernego upowietrznienia pól płucnych. W rozedmie typowa sylwetka serca jest wydłużona i wąska. W następstwie stosowania leków (3adrenergicznych może wystąpić hipokaliemia. najsilniejsze działanie po 1-2 godz. Do radiologicznych objawów COPD należą spłaszczenie kopuł przepony i zwiększenie powietrzności przestrzeni pozamostkowej.prawidłowa lub poszerzona. chociaż zarówno w przewlekłym zapaleniu oskrzeli. EKG. W leczeniu COPD stosuje się takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdział 2. podłączyć kardiomonitor i zapewnić dostęp do żyły. Może ułatwić rozpoznanie zakażenia (patrz podrozdział 9. ale podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji. Dla rozedmy są również charakterystyczne pęcherze rozedmowe. Bromek ipratropium można podawać razem z (3-agonistami. Leczenie skurczu oskrzeli Uzasadniona jest próba stosowania bronchodylatatorów.) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. z którymi prawdopodobnie ma działanie synergistyczne. utrzymujące się przez 6-12 godz.5 ml soli fizjologicznej.94 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A równowagi kwasowo-zasadowej. . z zastrzeżeniem. Celem jest zwiększenie PO2 do około 60 mmHg (wysycenie tlenem około 90%). U chorych z przewlekłą retencją dwutlenku węgla podaż tlenu może nasilić hiperkapnię i kwasicę z powodu osłabienia bodźca hipoksemicznego. Należy zbadać u wszystkich chorych leczonych teofiliną oraz w przypadku podejrzenia zatrucia. Stężenie teofiliny.Atrovent (niewiele objawów ubocznych). Poszukiwanie objawów niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca. dostępny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2. Barwienie plwociny metodą Grama.z hiperkapnią lub bez). Należy wykluczyć obecność nacieków. jak i w rozedmie płuc występuje utrwalona obturacja dróg oddechowych (w przeciwieństwie do astmy). a także przerostu lub przeciążenia prawej komory serca (cor pulmonale).5).

Poprawę można uzyskać stosując antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwości i objawów. Aminofilina wykazuje interakcje z wieloma innymi lekami (erytromycyna. Metyloksantyny Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie zaostrzenia COPD. Jeżeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjęcia nasilenie objawów choroby jest znaczne. wymioty. dożylnie lub doustnie w płynie (w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Glikokortykosteroidy 95 Stosowanie glikokortykosteroidów w COPD jest kontrowersyjne. niepokój. że u chorych na COPD przewlekle występuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia. wolniejszy metabolizm obserwuje się natomiast w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagają oni stosowania wyższych dawek podtrzymujących. cymetydyna. Intubacja Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typowych kryteriów (patrz podrozdział 2. przewlekłej niewydolności krążenia i ciężkiej postaci COPD. u których nie następuje poprawa kliniczna po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub.c. a także chorzy. W przypadku ich podawania należy dążyć do utrzymania stężenia leku w surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml). u których doszło do wyraźnego pogorszenia wyników badań gazomebycznych. tachykardia. Antybiotyki W przeciwieństwie do chorych na astmę. ale mogą się także pojawić przy stężeniu terapeutycznym. którzy po . Dawka podtrzymująca to 0.9 mg/kg m. u których w przebiegu COPD występuje zapalenie płuc.2) i wzięcia pod uwagę parametrów klinicznych (niewystarczający wysiłek oddechowy chorego. ranitydyna. Wprawdzie u niektórych pacjentów następuje poprawa zarówno po krótkotrwałej. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacji wymagają: wszyscy chorzy. jednak nie jest łatwa identyfikacja chorych z tej grupy. zaburzenia psychiczne. Należy pamiętać. niezdolność do ochrony dróg oddechowych).5-0. hipokaliemia) występują częściej przy toksycznym stężeniu leku w surowicy. u pacjentów z COPD zaostrzenia są często wywołane przez zakażenia bakteryjne. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg m. cyprofloksacyna). Objawy uboczne aminofiliny (nudności. chorzy. należy szybko rozpocząć podawanie kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg dożylnie)./godz. jak i po długotrwałej kortykosteroidoterapii.c. fenytoina.

p. uraz kończyn dolnych lub miednicy). jeżeli nie stwierdza się czynnika usposabiającego. Pacjenta można bezpiecznie zwolnić do domu tylko wtedy. Przy masywnym z. białka Club S.p. można łatwo wykazać obecność czynników ryzyka (unieruchomienie. z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie środków odurzających.p.t. podczas gdy u osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami przebieg może być bezobjawowy (utajony z. przewlekła niewydolność krążenia). Zatory mogą również pochodzić z żył miednicy małej. na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego. jest znany jako „wielki oszust" i musi być zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych objawów. może wystąpić wstrząs. a nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących schorzeń. U około 90% chorych z potwierdzonym z. Z.p.t. Rozpoznanie z. które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub duszność (patrz podrozdział 1. wcześniej przebyty z.) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył głębokich.. ponieważ 75% zgonów z powodu z. są niecharakterystyczne. uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%). gdy odpowiedz na leczenie jest szybka. a ocena czynności życiowych i parametrów oddechowych nie wykazuje pogorszenia. jednak objawy zapalenia żył występują u mniej niż 33% chorych.t. COPD. ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu i występuje nawracające krwioplucie.p.4).p.p. Należy jednak pamiętać o możliwości tej diagnozy. nie ma poważnych chorób towarzyszących (zapalenie płuc.t. Konieczne są częste badania kontrolne. Do innych symptomów należą: pobudzenie lub niepokój (GO %).t. zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3 miesięcy. niedawna lub obecna ciąża. niedobór antytrombiny III.t. jest mniej prawdopodobne.t.t. uraz końeczyny górnej).p. 2. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich). Wywiad Objawy z. stosowanie estrogenów. kaszel (50%). Trudno jest rozpoznać z.p. przewlekła niewydolność krążenia. krwioplucie (35%). choroba nowotworowa.96 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A upływie tego czasu nie odczuwają zmniejszenia dolegliwości. Badanie fizykalne .p.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ Opis Zator tętnicy płucnej (z. W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wszystkie choroby.t.t. Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrzepicy żył głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (75%).

nacieki miąższowe). czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie występują twory guzowate. mogą występować objawy przeciążenia prawej komory serca w postaci nowego wzoru S. Ocena czynności życiowych.t.. Rzadko występującymi.p.t.t.serca. Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy występuje niepokój lub pobudzenie).p. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad tętnicą szyjną. T3. ale swoistymi dla z. u chorych z prawidłowym Pap. dekstrogramu. i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%. objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Westermarka (rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia w części dystalnej). Sprawdzić. W przypadku zawału płuca może występować gorączka. Q3. . Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięśnia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce piersiowej.2). Kończyny.t.t. Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad sercem (S3. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych. S4).10).p.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 97 Stan ogólny. chociaż u większości chorych z z. Zbadać. najczęściej obserwuje się niespeeyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową. Szyja.t. hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzykowowłośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2). występują nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona. obszary mniej ukrwione.p. nowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory . zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C. może się pojawić hipotensja. niedodma. Serce. a u 50% przyspieszenie akcji serca. furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego. Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO2..p. W masywnym z.p. Badania diagnostyczne Gazometria. EKG. U chorych z masywnym z. czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy (patrz podrozdział 1.p.t. Płuca. Prawdopodobieństwo istnienia z.p. płyn w jamie opłucnowej.t. zwiększając równocześnie gradient pęcherzykowo-włośniczkowy (patrz podrozdział 2. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Jama brzuszna. W z. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu. świsty. Prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu nasuwa podejrzenie z. szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji. PaO2 w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg). Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z.

a następnie 2000 j. U większości chorych z z.p.t.m. S + T).się wynik „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny". a określenie „wynik prawidłowy" przemawia przeciwko rozpoznaniu z.4000-5000 j. PT. Określenie „bardzo prawdopodobny" oznacza. urokinaza . Początkowo leczenie to stosowano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych.] oraz TPA ./kg w ciągu 20 min . można podać początkowo 4400 j. zator tętnicy płucnej .. wynosi 33%.t. dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min. MR i TK klatki piersiowej.. [wg „Leków współczesnej terapii 1996" w Polsce stosuje się wyższe dawki urokinazy: zakrzepy żylne . tłum. Inne badania.p. bardzo prawdopodobny.p. rozpuszcza się szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy. Wprawdzie angiografia płucna to metoda inwazyjna. a następnie w dawce 100 000 j. dożylnie przez 12 do 24 godz. testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy). w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub przeciążenia prawokomorowego).t. otrzymuje . że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q wskazuje na z./kg/ /godz./kg/godz.t. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania. Leczenie Leczenie trombolityczne Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z.250 000 j.p. należą: streptokinaza . PTT. wynik można zawsze zakwalifikować do jednej z czterech kategorii: prawidłowy.p.p. maco prawdopodobny. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne. obecnie dowodzi się jego skuteczności również w wielu innych przypadkach z. a następnie 200 j.. prawdopodobny.m.m.t. echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku. Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna./godz. przez 24 godz. stanowi jednak mniejsze zagrożenie niż nie rozpoznany z.98 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania krwi.p.2000 j. W przypadku uzyskania wyniku „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny" w połączeniu z poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa występowania z./kg w ciągu 20 min.t.p. Angiografia. przez 12 godz.m.początkowo 2000 j.100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz.t. Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepływu krwi przez płuca i wentylacji płuc. Do zatwierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematów leczenia z.t.przyp. (chociaż nadal jest on możliwy). Leczenie przeciwzakrzepowe ./godz. dożylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut.. należy zlecić podstawowe badania krwi (morfologia. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmografia impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn. przez 24 godz. badanie stosunkuV/Q).

Wszyscy chorzy. lub 18 j. u których wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z. u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub trombolitycznego. Heparynę można również stosować po leczeniu trombolitycznym. nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony. drażniące czynniki środowiskowe. dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka..p. a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się materiału zatorowego do płuc. Kryteria hospitalizacji Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny. obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli. wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych badań (angiografia) i leczenia. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów. wysiłek. chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela 2. która charakteryzuje się nadwrażliwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny.t. niedawny zabieg operacyjny. U chorych.t. niedawny mózgowy incydent naczyniowy)./kg/godz. która wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego. umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo z. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem. u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie tworzeniu się nowych skrzepów.5 ASTMA Opis Astma jest chorobą układu oddechowego. zakażenia układu oddechowego. aspiryna. Trudną metodą leczenia jest embolektomia. lub 80 j. 2.5-2 razy w stosunku do wartości kontrolnej./godz.p. Wywiad . należy rozpocząć leczenie heparyną (5000 j. Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1. u których wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie. a następnie ciągły wlew 1000-1600 j.5-l). stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych.)./kg dożylnie. 99 Leczenie chirurgiczne U chorych. zimne powietrze.. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność.

Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego. brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu początkowym PaO2 < 60 mmHg. mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu. Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia: Przebyte intubacje. Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia. pocenie się. układu odpornościowego).100 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • • • • • • • Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty. częstość oddechu > 30/min < 30% wartości należnej lub największej uzyskiwanej przez chorego. Dolegliwości i objawy omdlenie lub stan bliski omdlenia Praca dodatkowych mięśni oddechowych. a także wywiad dotyczący alergii. obturacja spowodowana przez ciało obce).5. Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu. że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). niemożność leżenia na plecach. kaszel. Tabela 2. narażenie na dym lub czynniki chemiczne. Należy jednak pamiętać. Objawy zwykle nasilają się w nocy. akcja serca > 130/min. należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych. Trzeba brać pod uwagę również inne stany. Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich. układu nerwowego. w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia. gorączka. kasze! i duszność. u których rozpoczyna się leczenie. zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności). zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle. Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?). reakcje uczuleniowe. objawy ze strony górnych dróg oddechowych. SaO2 < 90% PaCO2 około 40 mmHg Badanie fizykalne PEFR Tlen Wentylacja . Czynniki wyzwalające dolegliwości. Inne dane (stan układu krążenia. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. zator tętnicy płucnej. a wcześniej nie występowały objawy astmy. zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową.1 Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na oddziale ratunkowym Znaczna duszność. trudność w przejściu > 30 m. Od chorych. Początek i czas trwania obecnego napadu.

nos i gardło. uszy. czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 101 Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocenić zmiany częstości i rytmu. na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co najmniej 15%. Świsty mogą być poprzedzone przyspieszeniem oddechu. ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na ciężki napad astmy. Głowa. Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń. czy nie ma stridoru. Badania diagnostyczne Pomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate . Ocenić. i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe. czy występują świsty. stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. czy nie ma szmerów i galopu. Płuca. Serce. fragmenty zdań. Ocenić. . Zbadać. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym). ilość wprowadzanego powietrza. mostkowo-obojczykowo-sutkowe). czy chory jest w stanie mówić (zdania. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha). częstość oddechu. Osłuchać. palce pałeczkowate lub obrzęki. czy nie występuje sinica. aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca"). że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza. Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia. Zbadać wszystkie czynności życiowe. ilościową i powtarzalną metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR. ale często jest niedostępna na oddziale ratunkowym. czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma. Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić. Należy przy tym pamiętać. odma opłucnowa). Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie zastosowanego leczenia. Jama brzuszna. niezdolność do mówienia). wieku i wzrostu. Stwierdzić. w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość występowania tętna paradoksalnego. Szyja. Ocena czynności życiowych. gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. oczy. Kończyny. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha. w stanie skrajnie ciężkim). Jej wada to zależność od wysiłku. Ocenić. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych. słowa.PEFR). pobudzony. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny. Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. Wartości prawidłowe zależą od płci. Prostą. Stwierdzić.

można podać kortykosteroidy ogólnie (badania wykazują. Dla astmy charakterystyczna jest obecność spirali Curshmanna. Eozynofilia występuje w stanach uczuleniowych. Częstość występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%). Zawsze jednak napad astmy w ciąży trzeba intensywnie leczyć. Barwienie plwociny metodą Grama. zapalenie płuc). ciało obce. Może być pomocne w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9.102 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pulsoksymetria.przesunięcie w lewo). Jest wskazane u chorych. Badanie gazometryczne. Teofilina jest również uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu . Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się czynności wentylacyjnej. że co jest dobre dla matki. Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną. hipoksemii i równowagi kwasowo-zasadowej. Należy wykonać u osób starszych i u tych. u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna.2). Uwagi Ciąża Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży. Nie jest zalecane. z wyjątkiem ciężkiej postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego schorzenia (odma opłucnowa. Stężenie teofiliny. przewlekła niewydolność krążenia. ani u płodu. Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany w inhalacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne). badanie pulsoksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa monitorowanie płodu. ale zapewnia najlepszą ocenę hiperkapni. Ogólnie przyjmuje się. krysztalów Charcota-Leydena i eozynofilów. EKG. szczególnie terbutaliny. leki (steroidy. ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO2 może w znacznym stopniu wpływać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód reaguje jak wbudowany pulsoksymetr). βagoniści) lub zakażenie (w rozmazie . Jeżeli leki wziewne są niewystarczające. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%). Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego. Przyczyną leukocytozy może być stres. jest też dobre dla płodu. u których występują zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy. Morfologia krwi. że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży). pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca. żeby nie dopuścić do powikłań ani u matki. zmniejszać się (33%) lub pozostawać niezmieniona (33%).

ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli. Nie należy jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. uzależnienia od glikokortykosteroidów. Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. Należy przyjąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia). wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1. Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrztchawiczej). Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy (barotrauma. ciśnienie tętnicze krwi. chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji. W takich . wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne. ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. U chorych zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wentylacji. W razie konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy.8). 103 Stan astmatyczny Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psyclicznego. aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21.10 mg/kg lub wekuronium 0. stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0 wentylacji/min).5 mg/ /kg. wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji. sinica. mniejszą objętość oddechową. Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min). W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiempołożnikiem. niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka. wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2.1 mg/kg). dłuższy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. pankuronium 0. Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego respiratora. bezdech. Leczenie Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji. utlenowanie). U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe monitorowanie (akcja serca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nocnych napadów astmy.08-0.

w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie. ponieważ chorobie tej często towarzyszy hipoksja. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków. zaburzenia elektrolitowe.silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych. Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia.104 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni. Β-agoniści do stosowania wziewnie Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy. Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie. W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie leki działające na β-receptory.5 mg lub 0. β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy.3 ml w 2. którzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapię. Glikokortykosteroidy Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów . leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami. Tlen Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. usunięcie obturacji oskrzeli. którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające βreceptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q. poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji.5 ml w 2. leki antycholinergiczne oraz wykonuje się intubację. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min. odma śródpiersiowa. W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne. dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. zaburzenia rytmu serca. metyloksantyny.5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0. zaburzenia rytmu). w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). Stosowanie . odwodnienie. Można stosować ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego.po udzieleniu odpowiednich instrukcji inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji.5 ml soli fizjologicznej co 20 min). Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2. wymioty) lub układu nerwowego (drżenie). Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen. odma podskórna. u chorych przewlekle leczonych steroidami. u tych. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli. Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucnowa. magnez. jednak w zaostrzeniach powinny . u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza. toksyczne działanie teofiliny). przewodu pokarmowego (nudności.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A być podawane dożylnie lub doustnie. Pacjentom. Metyloksantyny Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy. co 45 min. Wziewne leki antycholinergiczne Wprawdzie. o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie. i.. to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z chorobą wieńcową w wywiadzie. a następnie 60-80 mg co 6 godz. teofilina) w ostrym napadzie astmy nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. .25 mg. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała. obecnie jednak trwają dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina.w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. należy podać prednizon w dawce 60 mg p. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg i. stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną.9 ug/kg/godz. mogą jednak . 105 Β-agoniści do stosowania pozajelitowo Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml. co 20 minut. a dawka podtrzymująca 0.5-0. Głównymi objawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego. Nadmierne nawodnienie może być szkodliwe.3 ml roztworu 1:1000. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem).v. dodatkowe działanie bronchodylatacyjne.o. alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0.v.2 mg w nebulizacji). we wlewie. złe samopoczucie i uczucie gorąca. zwłaszcza w ciężkim napadzie astmy.o. łącznie maksymalnie 3 dawki.. Magnez Przemijające. W ciężkiej postaci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i. u których objawy są mniej nasilone. leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni. lub p. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0. Płyny podawane dożylnie Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane. może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min).v.

chorych. Objawy mogą się rozwinąć nagle lub w ciągu kilku dni.4). Toksyczne działanie teofiliny. pięciokrotnie częściej u mężczyzn) i wtórną (powikłanie istniejących wcześniej chorób). 2. Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy. u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla. Odmę opłucnową należy zawsze brać pod uwagę. Bóle wieńcowe. Częstość nawrotów odmy samoistnej wynosi 50% (zwykle pojawiają się one po tej samej stronie). w zależności od jego stanu i odpowiedzi na leczenie. Ważne jest uzyskanie informacji na temat wcześniej występującej odmy. Wywiad Najczęstszymi objawami. występującymi zwykle po stronie odmy. są dzuszność i ból w klatce piersiowej. nie prowadzące do poprawy klinicznej.6 ODMA SAMOISTNA Opis Odma opłucnowa rozwija się w następstwie gromadzenia się powietrza w przestrzeni opłucnowej. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży. a także chorych w wieku podeszłym.106 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji • • • • • • • • Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta. Może ona być samoistna lub pourazowa (patrz podrozdział 4. Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy. Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych. CO2. chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami. takie jak zapalenie płuc. Powikłania. a duszność. Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego. chorób . odma opłucnowa. Samoistną odmę opłucnową można podzielić na pierwotną (występuje bez chorób współistniejących. Odma wentylowa (ciśnienie w przestrzeni opłucnowej jest większe niż ciśnienie w płucach. zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG. Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują następujące sytuacje: Intensywne leczenie przez 4 godz. niedodma. którzy przebyli intubację lub retencję. bóle w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystąpiły nagle (zwłaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej). gdy stan ogólny chorego jest ciężki. co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych) częściej występuje w przypadku odmy pourazowej.

związana z urazem lub występuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego ciśnienia. czy nie ma miejscowej tkliwości lub delikatnego trzeszczenia (złamanie żeber). od współistnienia innych chorób układu oddechowego i od tego. Zwrócić uwagę na możliwość przyspieszenia akcji serca. jest nawracająca. przyspieszenia oddechu lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Badanie gazometryczne krwi tętniczej. mogą być słyszalne pluski przy wstrząsaniu. zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis). Szyja. W wykrywaniu małej odmy pomocne są zdjęcia końcowowydechowe (linia płucnoopłucnowa). leżenie w łóżku oraz obserwacja polegająca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej. Zbadać ustawienie tchawicy (przesunięta w przypadku odmy wentylowej) i szerokość żył szyjnych. spowodowana zaburzeniem stosunku wentylacji i ukrwienia płuc. osłabione drżenie głosowe i głośny wypuk (zwłaszcza w przypadku dużej lub wentylowej odmy opłucnowej). Leczenie Leczenie odmy samoistnej zależy od jej rozległości. Zbadać ścianę klatki piersiowej. mukowiscydoza. Ocena czynności życiowych. u których odma opłucnowa obejmuje < 25% objętości płuca. Osoby szczupłe i wysokie są bardziej podatne na wystąpienie odmy. U chorych leżących należy poszukiwać nadmiernej jasności w bruździe przeponowo-żebrowej (objaw głębokiej bruzdy). palenia papierosów i miesiączkowania (odma związana z miesiączką). 107 Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku małej odmy opłucnowej objawy fizykalne mogą być skąpe. Korzystne może być podawanie tlenu (zmniejszenie pęcherzykowego gradientu stężenia azotu). u których współistnieją schorzenia płucne lub inne poważne choroby.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu oddechowego (astma. COPD. Badania diagnostyczne Badania radiologiczne. Płuca. U chorych w dobrym stanie ogólnym. rozwój odmy . U chorych z odmą opłucnową początkowo występuje hipoksemia. obmacać w celu wykrycia ewentualnych trzeszczeń. Stan ogólny. co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji. czy jest to pierwsza czy kolejna odma samoistna. Po kilkunastu godzinach zmniejsza się ukrwienie zajętego płuca. W przypadku podejrzenia zapadnięcia się płuca należy zawsze wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Po stronie odmy wysłuchuje się ściszone szmery oddechowe. gruźlica. Jeżeli odma powikłana jest obecnością płynu w jamie opłucnowej. odma opłucnowa obejmuje > 25% objętości płuca. U chorych. Każdego dnia wchłonięciu ulega około 1% prawidłowej objętości płuc. Obmacywaniem sprawdzić. często wystarcza hospitalizacja.

Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczność szybkiego leczenia polegającego na wprowadzeniu grubej igły lub cewnika do jamy opłucnowej po zajętej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej.lub dwudniowa obserwacja na oddziale szpitalnym. U pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z małą odmą zwykle wystarcza jedno. leczeniem z wyboru jest torakostomia z założeniem drenu. W następnej kolejności zakłada się drenaż lub wykonuje torakotomię (patrz podrozdział 21. W ten sposób uzyskuje się zmniejszenie ciśnienia w jamie opłucnowej. . Po zakończeniu leczenia należy zalecić kontrolne badania radiologiczne.108 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylowej może być szybki). W leczeniu niepowikłanej odmy założenie małego drenu (kaliber około 16 G) jest równie skuteczne jak założenie drenu dużego i umożliwia choremu chodzenie po podłączeniu zastawki Heimlicha.2). Kryteria hospitalizacji Po rozpoczęciu leczenia na oddziale pomocy doraźnej wszyscy chorzy odmą opłucnową powinni być przyjęci do szpitala. W przypadku odmy nawracającej wskazane może być postępowanie chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza.

u. Niezależnie od istnienia wyczerpującej diagnostyki różnicowej śpiączek i innych zaburzeń świadomości. udar niedokrwienny.i podnamiotowe. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego W obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagły początek objawów. rozszerzenie źrenicy). III po stronie zmiany (opadnięcie powieki. krwotok) lub wywierać na niego ucisk pośrednio (krwotok do móżdżku). w stanie czuwania i w pełni zorientowany ma świadomość własnej osoby. Pacjent przytomny. wywołujące ogniskowe objawy ubytkowe. oddziaływania między nim a jego środowiskiem są prawidłowe. Przy określaniu stopnia zaburzeń reaktywności chorego istotne jest stosowanie powszechnie zrozumiałej terminologii. Pojęcie śpiączki odnosi się do maksymalnego odchylenia od „normalnego" stanu świadomości i oznacza stan. symetryczne objawy ubytkowe. szpilkowate źrenice lub zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. Uszkodzenia strukturalne. można z kolei podzielić na nad. Stupor to stan. w którym pacjent reaguje na przykre bodźce fizykalne. Większość (ponad 2/3) przypadków śpiączki i innych zaburzeń świadomości obserwowanych na oddziałach ratunkowych ma podłoże toksyczne lub metaboliczne.i podtwardówkowe. Jego pierwszym objawem klinicznym jest porażenie n. Zmiany nadnamiotowe (krwiaki nad. ropnie podtwardówkowe. malformacje naczyniowe) mogą prowadzić do przemieszczenia mózgowia w osi głowowo-ogonowej: ucisk wywierany na korę mózgową przenosi się na pień lub płat skroniowy w wyniku. Następnie dochodzi do zawężenia świadomości oraz wystąpienia niedowładu połowiczego przeciwstronnego (scenariusz klasyczny) lub tożstronnego (10% przypadków). przydatny może się okazać następujący schemat mnemotechniczny (WITUP + samogłoski): . Można dokonać uproszczonego podziału przyczyn tych zaburzeń na związane z uszkodzeniem strukturalnym (krwotok. guzy. Śpiączka i inne zaburzenia świadomości mogą mieć różną etiologię. w którym pacjent nie reaguje na bodźce słowne ani fizykalne. Odpowiedź na bodziec słowny można uzyskać od pacjenta sennego. Schorzenia neurologiczne 3. Zmiany podnamiotowe mogą być zlokalizowane bezpośrednio w pniu mózgu (guz. czego powstaje wgłobienie centralne lub hakowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 109 III. obustronnie wąskie.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI Opis Do ograniczenia świadomości dochodzi w wyniku uszkodzenia obu półkul mózgowych lub części aktywującej tworu siatkowatego pnia mózgu.n. Typowe dla tego rodzaju zaburzeń jest stopniowe narastanie objawów i zachowana reaktywność źrenic. guz) i metaboliczne lub toksyczne. Stan świadomości jest najczulszym wskaźnikiem nieprawidłowości funkcjonowania o. ale nie na słowne.

przechodniów. O . notatka o zamiarach samobójczych.insulina (cukrzyca).trauma. proces ekspansywny. czy w ostatnim okresie skarżył się na jakieś dolegliwości czy wystąpiły u niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe. śpiączka metaboliczna rozwija się w ciągu minut lub godzin. Samogłoski: A . przewlekła niewydolność wątroby.psychiczne zaburzenia. czy zaburzenia świadomości wystąpiły nagle czy narastały stopniowo (do zaburzeń świadomości spowodowanych udarem niedokrwiennym lub krwotocznym dochodzi nagle. objawy infekcji lub guza narastają w ciągu kilku dni lub tygodni). E . badanie fizykalne i leczenie często muczą się odbywać równocześnie. spożyte pokarmy. Ustalić. I . w ciągu kilku sekund lub minut. Jeśli to możliwe. .wstrząs. Należy uzyskać informacje o istniejących wcześniej możliwych przyczynach obecnych zaburzeń świadomości (cukrzyca niewydolność nerek. nadużywanie innych środków) i ustalić. współpracowników). alkoholizm. elektrolity. przyjaciół. stosowane przez pacjenta leki. P .endokrynne lub egzokrynne zaburzenia. Należy się także dowiedzieć. U . opakowanie po leku. U . zaburzenia nastroju (depresja). Należy ustalić okoliczności. Szczegółowy wywiad powinien uwzględnić przebyte urazy i inne schorzenia. padaczka. w jakim chorego znaleziono. czy stan pacjenta jest dobry. czy podobne objawy obserwowano u innych członków rodziny. Stan ogólny.110 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W .alkohol. używanie narkotyków oraz warunki otoczenia.udar. średni czy krytyczny. czy podobne objawy występowały już w przeszłości. padaczka. porfiria.tlen (niedotlenienie). Wywiad Wywiadu często nie da się uzyskać od samego chorego. czy u chorego pojawiały się objawy układowe: gorączka. podpajęczy krwotok.infekcja (OUN. a także stwierdzić jak zachowywał się pacjent przed dotarciem do lekarza. I . nudności lub wymioty. portfel. dreszcze. kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykłym stanie zdrowia. należy zdobyć dotychczasową dokumentację medyczną pacjenta. w jakich doszło do zaburzeń świadomości. utrata masy ciała. Badanie fizykalne Uwaga: Zbieranie wywiadu. członków rodziny. intoksykacja. Dodatkowe źródło informacji mogą stanowić osobiste rzeczy znalezione przy chorym: bransoletka z informacją o chorobie. tumor. T .uremia (niewydolność nerek). temperatura. opiaty. lub ogólnoustrojowa). jedynie od innych osób (personelu karetki pogotowia.

sprawdzić. nos i gardło. Szyja. Porównać objawy osłuchowe nad obydwoma płucami. Przydatna w ocenie tego stanu może być skala Glasgow (patrz podrozdział 4.u. Mg). Zwrócić uwagę na obecność lub brak ruchów spontanicznych oraz na ewentualne ułożenie typowe dla odkorowania (kończyny górne zgięte.2). uszy. Sprawdzić. kreatyniny. Oznaczyć stężenie elektrolitów (Na. Zbadać ruchomość gałek ocznych (tabela 3. Zwrócić uwagę na hematokryt. Oznaczyć natychmiast w celu wykluczenia śpiączki hipoglikemicznej. organomegalię. wykonać badanie stolca na obecność krwi utajonej. śladów urazu. Sprawdzić ewentualną obecność glukozy. Sprawdzić. Wykluczyć sztywność karku i poszerzenie żył szyjnych. Oddychanie i krążenie (akcja serca. obronę mięśniową. żółtaczki. pień mózgu prawdopodobnie nie został uszkodzony). niedowładów. ciał ketonowych i krwi w moczu. Ocenić temperaturę ciała w celu wykluczenia hiper. zbadać tarczycę. Odnotować obecność obrzęków. furczeń. Wykluczyć zaburzenia układu krzepnięcia. Skóra. Kończyny. wiotkiego lub spastycznie wzmożonego napięcia mięśni po jednej stronie. zwrócić uwagę na ewentualne wzdęcie brzucha. dolne wyprostowane) lub odmóżdżenia (wszystkie kończyny w wyproście.n. ewentualną obecność sinicy. Zbadać napięcie zwieracza odbytu. Badania biochemiczne. Płuca. Serce. odgięty kark.: asymetrii odruchów ścięgnistych. czy nie ma śladów urazu głowy i twarzy. hiperkapni lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Jama brzuszna. mocznika. podbiegnięć krwawych. czy nie ma hipoksji. Ca. . Odbyt. ewentualnie enzymów wątrobowych we krwi. sprawdzić dokładnie te czynności. Badanie moczu. Badaniem osłuchowym ocenić miarowość i częstość akcji serca oraz występowanie dodatkowych tonów lub szmerów.l. rzężeń. Koagulogram. Ocenić utlenowanie krwi i wydolność oddechową. Gazometria. wodobrzusze oraz obecność tętniącego guza w jamie brzusznej. Głowa. Ocenić elastyczność skóry. wysypki i innych zmian skórnych.1) oraz wielkość i reakcje źrenic (jeśli źrenice są równe i reagują prawidłowo. dodatniego objawu Babińskiego. czy perystaltyka jelit jest słyszalna. Sprawdzić. K. Badanie powtarzać wielokrotnie w celu wykrycia zmian stanu chorego. czy nie ma świstów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia o. zaciśnięte zęby). 111 Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi.lub hipotermii. ciśnienie tętnicze krwi) regulowane są przez ośrodki w rdzeniu przedłużonym. leukocytozę i rozmaz oraz liczbę płytek. Morfologia krwi. oczy. Badanie neurologiczne. ustalić.

acetaminofenu) w zależności od wskazań. Nakłucie lędźwiowe. fenobarbitalu. breathing. EKG.polega na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. udaru niedokrwiennego. Leczenie Niezależnie od etiologii śpiączki lub zaburzeń świadomości. Pulsoksymetria. Wskazany przy podejrzeniu infekcji. ropnia. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK pobrać krew na posiew i rozpocząć leczenie antybiotykiem. salicylanów. Zlecić profil toksykologiczny. digoksyny. ewentualnie badanie stężenia poszczególnych leków (np.1. Tabela 3.112 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Posiew krwi i moczu. cardiac. TK lub MR głowy. C-spine) .1 Zaburzenia gałkoruchowe w śpiączcea Objaw „głowy lalki" Gałki oczne ustawione na wprost Zaburzenie funkcji kory mózgowej niezależnie od ruchów głowa Brak ruchu gałek ocznych Zaburzenie funkcji pnia mózgu „Pływające" gałki oczne Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna śpiączki Próba kaloryczna (podawanie do przewodu słuchowego zimnej wody przy ustawieniu głowy pod katem 30°) Zwrot gałek ocznych w stronę Zachowana funkcja pnia mózgu stymulacji Zachowana funkcja kory mózgowej Oczopląs wyrównawczy Zaburzenie funkcji kory mózgowej Brak oczoplasu wyrównawczego a Wg: Edwards FJ: Evaluation and management of coma. główne kierunki postępowania z chorym są zawsze te same: stabilizacja jego stanu. pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpajęczego. Stężenie alkoholu i leków we krwi. obrzęku lub guza. Może wykazać nieprawidłowości typowe dla zaburzeń elektrolitowych. a zwłaszcza posocznicy. fenytoiny. Może wykazać obecność krwawienia śródczaszkowego. Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego. W takiej sytuacji najpierw należy wykonać TK głowy. ewentualnie niespecyficzne zmiany związane z niedokrwieniem mózgu lub wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Niezbędne dla postawienia diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Leczenie często podejmowane jest równocześnie z oceną stanu pacjenta i odbywa się według standardowego schematu ABC (airway. 3(2):11. AAPA Recertification Update 1992. zapewnieniu odpowiedniej . rozpoznanie odwracalnych przyczyn i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu mózgu. Umożliwia szybką ocenę saturacji tlenowej.

Po napadzie pacjent jest senny. anorektykom.n. toniczne. Gdy istnieje prawdopodobieństwo organicznego uszkodzenia mózgu. napady miokloniczne. aurą). bezdechem i sinicą. petit mal). zależnie od lokalizacji czynności napadowej. Jeśli szybkie oznaczenie glikemii jest niemożliwe. mimowolne oddanie moczu. chorzy na cukrzycę insulinozależną o stabilnym przebiegu . a dalsze leczenie zależy od ustalonej etiologii zaburzeń. W przypadku śpiączki lub zaburzeń świadomości schemat postępowania powinien obejmować także: rozebranie chorego. Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe (obejmujące tylko część mózgu). uogólnione toniczrro-kloniczne (grand mal). Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu . 3. chorzy rozpoznaną wcześniej padaczką w stanie ponapadowym (patrz podrozdział 3. skarży się na ból głowy.2 NAPADY PADACZKOWE Opis Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o. przygryzienie języka. Padaczka polega na spontanicznym. Napady pierwotnie uogólnione nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. niekiedy dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie zrenic. Po utracie przytomności u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni. zwrot gałek ocznych w jedną stronę. Do napadów uogólnionych należą: napady nieświadomości (absence. wielokrotnym występowaniu napadów. splątany.v.2) oraz niektóre przypadki przedawkowania narkotyków (patrz podrozdział 7.u. ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylacji i wydolności krążenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego kręgosłupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdział 4. W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytomności poprzedzonej toniczną sztywnością całego ciała.z hipoglikemią szybko wyrównującą się po podjęciu leczenia. spowodowanym intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu. ocenę neurologicznych objawów ogniskowych i sprawdzenie stężenia glukozy we krwi. nad żadną z półkul nie rejestruje się ogniskowej czynności napadowej. Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu objętego czynnością napadową. Wyjątek mogą stanowić: pacjenci ze śpiączką psychogenną (po ocenie ich stanu dokonanej przez psychiatrę). Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowania narkotyków.2). Chorym z ryzykiem niedoborów pokarmowych (alkoholikom. Należy ustabilizować stan pacjenta. niezbędna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna.3). 113 Kryteria hospitalizacji Chorzy w stanie śpiączki na ogół wymagają hospitalizacji. atoniczne. Mogą one mieć charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik. następnie występują kloniczne drgawki. pacjentom z chorobą nowotworową) należy podać 100 mg tiaminy i. należy podać pacjentowi dekstrozę na wypadek hipoglikemii.

Napadom częściowym złożonym towarzyszą zaburzenia świadomości. epizod utraty przytomności. marsz drgawek) zgodnie z korową reprezentacją ruchową. Trzeba się upewnić. pacjenci bowiem określają jako napad bardzo różnorodne objawy. które mogą się szerzyć (tzw. mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu. mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. oblizywanie ust).n. dolegliwości brzuszne) lub czuciowych (drętwienie. Należy ustalić.u.n. hiperglikemia. omamy). wegetatywnych (bladość. W wywiadzie należy uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (automatyzmy . izoniazydem.in. guz. W przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy. Konieczne jest uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta (trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi.. a także zapytać o ewentualny upadek z urazem głowy. udar) i chorobach zakaznych. innych funkcji ruchowych i czuciowych). amfetaminy. czy wystąpił tylko jeden napad czy też było ich więcej. (uraz.n. Należy zapytać o szkodliwy wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu. środkami hipoglikemizującymi). obecność neurolo gicznych objawów ogniskowych (np. ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania narkotyków. procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy. nieprawidłowości wrodzone). heroiny ze strychniną) oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków. Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń psychicznych (dejd vu. czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. samowolnego użycia narkotyków (kokainy. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę). reakcji alergicznej. „nieobecny" uśmiech. o przebytych ostrych schorzeniach o. Podłożem napadów częściowych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o. fenotiazynami. a także zwrócić . Należą do nich m.u. dreamystates.114 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wtórnie uogólnionego. zaburzenia widzenia. słuchu. Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają charakter idiopatyczny.u.np. natomiast podczas napadów częściowych prostych świadomość jest zachowana. U osób w wieku podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia mózgowego. zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej najczęściej spowodowany jest urazem głowy. (uraz. pocenie się. Napady rozpoczynające się w średnim wieku wskazują zazwyczaj na proces rozrostowy w o. interakcji leków. spożyciem alkoholu lub przyjęciem narkotyków. Wywiad Istotne jest znalezienie świadka napadu. litem. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie). Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych. zaczerwienienie skóry. błyski świetlne).n. chodu. udar cieplny).u. który może opisać jego przebieg. zmiany naczyniopochodne. niewydolność nerek lub wątroby). teofiliną. niekiedy prowadzą do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia. naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub urazem głowy.

są to np. Po wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe. Szyja. Sprawdzić. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny. wybroczyn. które mogą sprzyjać czynności napadowej o. trzeszczeń lub tarcia (zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu). choroby nerek.). wzmożonej potliwości.u. Płuca. Sprawdzić. należy uzyskać informacje na temat wieku. utrzymujące się przez kilka minut lub godzin. Sprawdzić. II. powinna wrócić do normy). wygląd granic tarcz n. Sprawdzić. oczy. nos i gardło. Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: . Zbadać jamę ustną. Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę. Ocena czynności życiowych. przeszłość nowotworowa. dodatkowych tonów lub szmerów. Kończyny. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi.n. Ocenić stan świadomości. czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń. czy nie ma śladów urazu głowy. porażenie Todda). Typowe dla napadu są tachykardia i podwyższone ciśnienie tętnicze. Napady padaczkowe są najczęstszą przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego. czy nie ma obrzęków. plamy cajgi au lait itp. a także żółtaczki. Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa. pulsowanie żył. Skóra. Serce. Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian w czasie. ich charakteru i częstotliwości. uszy. zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwłaszcza cukrzyca).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A uwagę na objawy schorzeń. AIDS. czy nie doszło do mimowolnego oddania moczu lub stolca. (2) wykrycie ewentualnych wtórnych uszkodzeń ciała. Sprawdzić. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu. choroby serca. czy nie ma neurologicznych objawów ogniskowych. sinicy. Głowa. lub ją imitować . dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadów. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub porażenie (tzw. w jakim wystąpiły pierwsze napady. zakres ruchomości gałek ocznych. Zmierzyć temperaturę (napadom padaczkowym może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury. zwrócić uwagę na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina). bolesności miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. Stan ogólny. Odnotować szerokość i reakcje zrenic. zniekształceń. w ciągu 4 godz. u kobiet rzucawka. wybroczyn lub śladów urazu. 115 Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: (ł) pomoc w ustaleniu etiologii napadu. Badanie neurologiczne.

u. Zaburzenia rytmu serca. Wykonać w trybie pilnym w przypadku pierwszego w życiu napadu. Uwagi . Wskazane przy podejrzeniu niedokrwienia o. wazowagalne). Stężenia leków przeciwdrgawkowych we krwi. Morfologia krwi. Stężenie glukozy we krwi. Badania biochemiczne. zatrucia tlenkiem węgla lub zaburzeń metabolicznych. Omdlenie (kardiogenne.116 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Migrenowe bóle głowy (migrena skojarzona). powinny być zlecane na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego. W zależności od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego zlecić RTG klatki piersiowej. Napady czynnościowe. po wykluczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. zwłaszcza u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem padaczki. Wskazane oznaczenie u chorego z rozpoznaną padaczką i stosującego leki. Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwotoku podpajęczego. Zespół hiperwentylacyjny (napad tężyczkowy). Badania toksykologiczne. EKG i/lub monitorowanie akcji serca. Badania diagnostyczne Uwaga: Badania dodatkowe mają służyć ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu powikłań. przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia jednak za infekcją). obecności neurologicznych objawów ubytkowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. RTG. Chorzy z padaczką oporną na leczenie wymagają tylko oznaczenia stężenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii. W kierunku obecności we krwi kokainy lub innych narkotyków . Uogólnionemu napadowi może towarzyszyć kwasica z luką anionową. Nakłucie lędźwiowe. kręgosłupa szyjnego. Zawroty głowy. Gazometria.. Sprawdzić przy podejrzeniu infekcji (po napadzie może wystąpić podwyższona leukocytoza. Rutynowe badania laboratoryjne mają niewielką wartość diagnostyczną. Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia. zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicznej jako przyczyny napadu.zlecić w zależności od potrzeb. TK lub MR.n. Oznaczyć natychmiast. Oznaczyć stężenie Na i Ca we krwi w celu wykluczenia ich niedoboru. kończyn. wykluczyć hiperglikemię.

pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. Diazepam podawany jest w dawce 5 mg/min i. chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć łóżko drabinką. benzodiazepiną o dluższym czasie działania.2 mg/kg. Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy leczeniu stanu padaczkowego. W przypadku utrzymywania się zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą. usunąć protezy dentystyczne). z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min. w celu zapobieżenia nawrotowi napadu. należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztworami glukozy!). rozluźnić ubranie. I niedoborami pokarmowymi.l-0. nie wymaga natychmiastowego podania leków. Większość napadów grand mal trwa 2-5 min. Można też zastosować midaznlam (bolus 0. posocznica i rzucawka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan padaczkowy oznacza czynność napadową utrzymującą się ponad 30 min w postaci jednego ciągłego napadu albo kilku kolejnych napadów.. Po upływie tego czasu dochodzi do uszkodzenia neuronów. odessać wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania. W celu jej zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina . u których niemożliwe jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min. Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia. a następnie 1 amp. u którego ustąpiły drgawki. jeśli utrzymuje on drożność dróg oddechowych. Konkretne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej. Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z benzodiazepiną. Można go zastąpić lorazepamem (0. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do żyły. zapalenie mózgu. Należy go ułożyć na lewym boku. Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii benzodiazepiną. zatrucie. u alkoholików lub chorych. przez oddzielne dojście do żyły.3 mg/kg). z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg).). U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu (wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). 117 Leczenie Chory.lorazepmn lub diazepam). zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów .v.1 mg/kg i. do dawki maksymalnej 0. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków). Po zabezpieczeniu dostępu do żyły należy podać tiaminę (100 mg i. zaburzenia rytmu serca. hipoksja.v. zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią. Wstępna nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Najczęstszą i najpoważniejszą postacią stanu padaczkowego są powtarzające się napady uogólnione grand mal.v. Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne. dekstrozy 50%. Należy ją podawać ostrożnie. Ze względu na konieczność szybkiego działania lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. ponieważ może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego.

W przypadku stanu padaczkowego trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz stałego monitorowania EKG. a następnie wlew z szybkością 2-4 mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego. od jego wieku.in. Incydenty naczyniowe mogą powodować objawy ogniskowego uszkodzenia o.in. z szybkością nie większą niż 100 mg/min. Postępowanie z pacjentem podczas pierwszego napadu w życiu zależy m.). w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń.n. lakumarne i krwotoczne. wskazane jest omówienie przypadku z lekarzem konsultantem. lub pozostawać jako trwały ubytek (udar).9 -11 ug/kg/godz. niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej). Do udaru niedokrwiennego (80% przypadków) dochodzi w wyniku zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator powstający poza OUN. co do częstości przyczyną zgonów w USA. ewentualnie zastosować pentobarbital. do łącznej dawki 20 mg/kg. Ze względu na etiologię wyróżnia się 4 podstawowe typy udarów: zakrzepowe.118 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obciążonych chorobami układu krążenia. zatorowe. Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drgawek. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszkodzenie . transient ischemic attacks TIA).3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU Opis Choroby naczyniowe mózgu są trzecią. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentów w stanie padaczkowym. polegają one na upośledzeniu przepływu (np. Wlew fenytoiny można powtarzać do łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg. zatrucia lekami lub narkotykami oraz z napadami z odstawienia. Następnie należy podać we wlewie fenobarbital. z utrzymującą się gorączką lub zaburzeniami orientacji. odpowiedzialności.u. 3. prowadzenia pojazdów oraz pracy na wysokości lub przy maszynach w ruchu.). (trwają na ogół 1-2 godz. Udary krwotoczne przybierają postać krwawienia śródmózgowego lub podpajęczynówkowego. lidokainę (1 mg/kg dożylnie. z napadami padaczkowymi w przebiegu ciężkiego schorzenia. przemijające napady niedokrwienne. Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu należy przestrzec przed skutkami określonych czynności mogących się wiązać z ryzykiem dla samego pacjenta i jego otoczenia. Jeśli drgawki utrzymują się nadal. Dotyczy to m. można zwiększyć dawkę fenobarbitalu. które wycofują się w ciągu 24 godz. (tzw. wsparcia ze strony otoczenia. w następstwie urazu głowy. ciągły wlew midazolamu (0. Udar postępujący oznacza zmiany naczyniopochodne narastające w ciągu godzin lub dni.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mózgu. zwracając uwagę na krwotoczki. szyjnej). Natomiast dla zaburzeń krążenia postawnokręgowego charakterystyczne są „4 D" (dyzartria. Obraz kliniczny udaru może być bardzo zróżnicowany i zależy zarówno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny). wielotorbielowatość nerek). migotanie przedsionków. Zbadać dna oczu. dysfagia. uszy. u którego nagle pojawiły się neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia świadomości.) oraz nadciśnienie tętnicze. zatory cholesterolowe (płytki Hollenhorsta) i obrzęk tarczy n. Badanie fizykalne Uwaga: Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu oraz rodzaju udaru. afazja. Głowa. także o wcześniejszych dolegliwościach (bóle głowy. Ból głowy towarzyszy częściej zatięciu dużych naczyń oraz udarom krwotocznym. II (objaw wzrostu ciśnienia . nos i gardło. Bradykardia może stanowić objaw zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. uraz szyi lub manipulacje kręgarskie (rozwarstwienie t. diplopia) oraz zawroty głowy. obecność antykoagulanta toczniowego). doustne środki antykoncepcyjne. zwłaszcza u osób młodych. zaburzenia Najpoważniejsze czynniki ryzyka związane z udarem to wiek (do 70% udarów dochodzi u osób po 65 r. schorzenia hematologiczne (anemia sierpowata. Wzrost temperatury ciała najczęściej świadczy o rozwijającej się infekcji. przetrwały otwór owalny (zatory paradoksalne). czy nie ma śladów urazu. oczy. Stan ogólny.ż. Do czynników ryzyka. dyzestezja. wysięki. TIA. zawał mięśnia serca w wywiadzie. szyjną wewnętrzną i jej odgałęzienia. używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy i amfetaminy). Niezbędne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieżenia powikłaniom i powiększaniu się obszaru uszkodzenia. Ocena czynności życiowych. Niedowład połowiczy. Niestety tylko u 1/3 pacjentów z udarem rozpoznanie stawiane jest w ciągu pierwszej doby. zaburzenia funkcji poznawczych wskazują na niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t. wada mitralna (także wypadanie płatka zastawki mitralnej). leki przeciwzakrzepowe. Sprawdzić. nagła zmiana toru oddychania może sugerować zagrażające wgłębienie. Ocenić stan świadomości i nasilenie objawów. schorzenia niektórych narządów (choroby wątroby. palenie tytoniu. We wczesnym okresie udaru często dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. należą także: picie alkoholu. Czynność oddechowa ulega różnym zaburzeniom. 119 Wywiad Możliwość wystąpienia TIA lub udaru należy brać pod uwagę u każdego enta. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i czasie wystąpienia objawów. i od jego rozległości. skazy krwotoczne.

Tabela 3. jak i hipoglikemia mogą niekorzystnie wpływać na stan chorego). rytm cwałowy) i szmery (wady zastawkowe). Ocenić odruchy głębokie (we wczesnym okresie udaru odruchy mogą być osłabione. Zbadać objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. krwotok podpajęczy). ograniczenie ruchu ku górze. Sprawdzić osłuchowo. nieprawidłowości proprioceptywne). Osłuchać tętnice szyjne. a napięcie mięśni wiotkie. sugerujących zachłyśnięcie. Zwrócić uwagę na częstość i miarowość akcji serca (migotanie przedsionków) oraz dodatkowe tony (kliki. W tabeli 3. czy ich porażenie występuje po tej samej. źrenice szpilkowate Zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. Badanie neurologiczne. czy nie występują objawy móżdżkowe (oczopląs.1 zestawiono objawy oczne wskazujące na konkretne obszary objęte krwawieniem śródmózgowym. źrenice wąskie i bez reakcji Gałki oczne ustawione na wprost. Płuca. wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa . Sprawdzić. Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. Szyja. czy nie ma świstów lub rzężeń. Ocenić stan psychiczny. zwracając uwagę na szmer (miażdżycowe zwężenie naczyń). wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa zwrot gałek ocznych w stronę Gałki oczne ustawione zbieżnie. Powinno być ocenione już podczas badania wstępnego (zarówno kiper-.3. objawy ubytkowe ruchowe (porównać funkcję kończyn górnych i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia bólu. dysmetria). dotyku.3. w późniejszym okresie odruchy są wygórowane) i obecność objawu Babińskiego. funkcję nerwów czaszkowych (zwrócić uwagę. Serce.1 Objawy oczne w krwotoku śródmózgowym Lokalizacja krwotoku Skorupa Wzgórze Most Móżdżek Objawy oczne Ogniska. czy po przeciwnej stronie w stosunku do niedowładu lub porażenia kończyn).120 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A śródczaszkowego). ataksja.

które klinicznie mogą naśladować udar (krwiaki podtwardówkowe. które mogą być skorygowane chirurgicznie (tętniaki. W porównaniu z MR jest badaniem bardziej dostępnym.). Zastosowanie kontrastu może być pomocne w uwidocznianiu malformacji naczyniowych i rozwarstwienia tętnicy szyjnej. stanu zapalnego lub nie wykrytego dotąd procesu rozrostowego. białka C lub S. móżdżek) oraz udarów lakunarnych (zwłaszcza ognisk o średnicy < 1 cm). TK wykazuje dużą czułość w wykrywaniu krwotoków śródmózgowych i większości przypadków krwotoku podpajęczego. RTG klatki piersiowej. objawy zachłyśnięcia. Badania rutynowe. niezbędne u chorego z prawdopodobieństwem udaru.jako obszar hipodensyjny. Gazometria. Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy podejrzeniu krwotoku podpajęczego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postępowania w udarze stale wzrasta. Ocenić. MR. EKG. Podwyższony hematokryt lub liczba płytek mogą świadczyć o stanie nadkrzepliwości. zwężenie tętnicy szyjnej). MR ma przewagę nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pień mózgu. czy nie występują zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków). Wykazuje obecność nieprawidłowości. udar niedokrwienny . Krwiomocz może świadczyć o bakteryjnym zapaleniu wsierdzia jako przyczynie zatoru. 121 Uwagi Przemijające napady niedokrwienne(TIA) . zwłaszcza o małych rozmiarach i zlokalizowane w pniu mózgu. wykrycie czynników ryzyka i powikłań. Badanie TK pozwala zróżnicować udar krwotoczny i niedokrwienny. które może być wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga współpracy pacjenta. Badanie ogólne moczu. Często niezbędna do oceny zaburzeń funkcji oddechowych w przebiegu udaru. cechy przebytego zawału mięśnia serca lub jego świeżego niedokrwienia oraz powiększenia przedsionka lub komory. TK. Arteriografia. Nakłucie lędźwiowe. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca. ropnie. uwidocznić przesunięcia struktur wewnątrzczaszkowych (przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego) oraz wykazać obecność zmian. natomiast nie zawsze uwidacznia świeże ogniska niedokrwienne (w ciągu pierwszych 24 godz. stosuje się metodę konwencjonalną lub subtrakcyjną. zespół przeciwciał antyfosfolipidowych).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania biochemiczne. pozwalają na ocenę ogólnej homeostazy. Przedłużone mogą wskazywać na zaburzenia układu krzepnięcia (niedobór antytrombiny III. guzy). naczyniaki. PT/PTT. Świeże krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmożonej gęstości. Morfologia krwi.

Ich objawy u poszczególnych chorych mogą się znacznie różnić. jedno. dyzartrię i/lub diplopię. zespól Hornera (zwężenie żrenicy. Zazwyczaj udar poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi.fugax). niedoczulicę kończyn po stronie przeciwnej oraz zawroty głowy. afazją. zapalenie wsierdzia. odwracalnego niedokrwienia OUN. jednak u danego pacjenta mają zawsze podobny charakter. Dodatkowe czynniki ryzyka mogą stanowić: sztuczne zastawki. szyjnej mogą się manifestować przemijającą jednooczną ślepotą (amaurosis. Zamknięcie t. zaburzenia gałkoruchowe. czkawkę. przemijającą afazją. bez objawów ostrzegawczych. przedniej mózgu składają się: niedowład i niedoczulica tylko w zakresie kończyny dolnej. Do czynników sprzyjających zatorom kardiogennym należą: zakrzep przyścienny. Początek na ogół jest nagły.lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe. (które może być jedynym objawem) i znacznych zaburzeń czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym). niedowładem przeciwstronnej kończyny górnej lub dolnej. Udar lakunarny . Udar zakrzepowy Do udaru zakrzepowego najczęściej dochodzi w przebiegu miażdżycy.122 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TIA są przykładem przemijającego. opadnięcie powieki. (jeśli udar dotyczy półkuli dominującej). niekiedy także zaburzenia zwieraczy. uczucie niepewności lub nudności występujące w sposób izolowany rzadko stanowią objaw TIA. przeważnie w godzinach rannych. Objawami TIA w obszarze podstawnokręgowym mogą być ataksja. bez objawów ostrzegawczych. Zaburzenie przepływu w t. nigdy natomiast objawem TIA nie jest omdlenie. ataksję kończyn. często rozwijają się one podczas snu i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano. tylnej mózgu prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego. Zawroty głowy. będący powikłaniem zawału mięśnia serca. po przebudzeniu. Manifestacją udaru zatorowego mogą być napady drgawkowe. Na zespół t. nudności. Do udaru zatorowego dochodzi zazwyczaj nagle. Udar zatorowy Zator powodujący udar może pochodzić z serca lub z płytki miażdżycowej w zmienionej chorobowo tętnicy. po przebudzeniu. zawroty głowy. środkowej mózgu objawia się niedowładem połowiczym (mięśnie twarzy > kończyna górna > kończyna dolna). Charakteryzuje go stopniowe narastanie objawów. objawy ubytkowe są od początku widoczne. wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionków. niedoczulicą (twarz > kończyna górna > kończyna dolna) i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. zaburzenia potliwości) po stronie ogniska. Najczęstszą postacią niedokrwiennego uszkodzenia pnia mózgu jest zespól boczny opuszki (Wallenberga). TIA w obszarze unaczynienia t. śluzak przedsionka i kardiomiopatia. obejmujący niedoczulicę twarzy.

czkawka. tożstronny niedowład mięśni twarzy. zaburzeniami układu krzepnięcia lub stosujących antykoagulanty. silny ból głowy. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburzeń autoregulacji krążenia mózgowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do udarów lakunarnych dochodzi najczęściej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. objawia się nagłym bólem głowy (najczęściej okolicy potylicznej). objawami takiego krwotoku są: ból głowy. hiperkapni spowodowanej niedostateczną wentylacją lub zachłyśnięcia. niewielkiego obszaru mózgu i manifestuje się czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubytkowymi. przeciwstronne porażenie połowicze i zwrot gałek ocznych w stronę ogniska krwotocznego. Krwotok do móżdżku wymaga na ogół pilnej interwencji neurochirurgicznej. Zapewnienie prawidłowej podaży tlenu jest ponadto niezbędne dla zapobieżenia dalszemu niedotlenieniu mózgu. Chory z udarem może mieć trudności z oddychaniem (utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). u niezdolnych do zapewnienia prawidłowej wentylacji i utlenowania z innych powodów oraz u wykazujących objawy wzrostu. dyzartria. Dodatkowymi objawami wskazującymi na móżdżkową lokalizację udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mogą być: zaburzenia gałkoruchowe (niemożliwy zwrot gałek ocznych w stronę ogniska). Każda interwencja mogąca wpłynąć na jego wartość powinna być dokonywana z maksymalną ostrożnością. często w trakcie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim (patrz podrozdział 3. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego. oczopląs. obejmują głęboko położone struktury mózgu. ciśnienia śródczaszkowego. Najczęstsza lokalizacja krwotoku śródmózgowego to okolica skorupy. Konieczność intubacji zachodzi u chorych niezdolnych do utrzymania drożności dróg oddechowych. Leczenie W przypadku nagłego wystąpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyskanie stabilizacji stanu chorego. niedowładem czterokończynowym z obustronnym objawem Babińskiego. Zasadniczym objawem krwotoku podpajęczego jest nagły. Wzrost ciśnienia może być w tej sytuacji istotnym . Niedokrwienie dotyczy ograniczonego. zazwyczaj podczas snu lub w okresie obniżonej aktywności. Nagłe pogorszenie stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego obrzękiem mózgu lub krwotokiem. niezborność ruchów kończyn.5). wymiotami i ataksją. Szczególnej uwagi wymaga kontrola ciśnienia tętniczego krwi. 123 Udar krwotoczny Krwawienia śródczaszkowe pojawiają się zwykle w godzinach rannych u chorych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym. co wiąże się z ryzykiem hipoksji. co zwiększa wrażliwość mózgu na obniżenie ciśnienia tętniczego. obustronnie szpilkowatymi źrenicami. dysfagia. manifestuje się śpiączką.

W przypadku udaru dokonanego możliwości leczenia są niestety niewielkie .124 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mechanizmem wyrównawczym. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki TIA. (patrz podrozdział 1. który zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego wykonania. w przebiegu. Wskazane jest ograniczenie się do obserwacji pacjenta i stosowania środków uspokajających w razie pobudzenia. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagają hospitalizacji i monitorowania. Leki antyagregacyjne mogą zabezpieczać chorego przed nawrotem TIA lub udarem (prewencja pierwotna i wtórna). udarów w trakcie dokonywania się oraz udarów spowodowanych zatorami kardiogennymi. nie powinno się jednak stosować takiego leczenia bez wykonania TK lub MR głowy i zasięgnięcia konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej. częstych we wczesnej fazie udaru. u których dochodzi do ponownych TIA lub incydentów naczyniowych pomimo jej podawania. dipirydamol lub tyklopidynę stosuje się u chorych źle tolerujących aspirynę lub tych. w którym przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego). To.2. jeśli osiągnie zbyt wysoką wartość.7. którego konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego (do wartości ciśnienia rozkurczowego < 100 mmHg). Stan chorego powinien być w trybie pilnym skonsultowany z neurochirurgiem.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY Opis . Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu. 3. Lekiem z wyboru jest zwykle aspiryna. zależy od etiologii incydentu naczyniowego. 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie uprzednie występowanie TIA).stosuje się jedynie ogólne środki podtrzymujące. Jedyny wyjątek stanowi krwotok podpajęczy. Postępowanie omówiono w podrozdziale 3. Szczegółowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wciąż pozostają przedmiotem badań. Zbyt intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u chorego z udarem może natomiast przynieść skutki katastrofalne. ponieważ wczesne rozpoznanie zaburzenia krążenia mózgowego umożliwia zapobieżenie udarowi (ok. na jakim oddziale pacjent pozostanie. U 5-7% chorych z udarem występują napady drgawkowe. Krwotok do móżdżku wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej. Początkowo podwyższone ciśnienie tętnicze ma tendencje do samoistnego obniżania się w ciągu pierwszych 12-72 godz. Leczenie antykoagulacyjne (heparyna) może dać pozytywne efekty w przypadku wczesnej fazy narastających TIA. Znaczenie leczenia trombolitycznego jest nadal dyskutowane.

Bóle pleców lub szyi u pacjenta z nowotworem (zwłaszcza sutka. m. nerki. Lokalizacja Śródrdzeniowa Zewnątrzrdzeniowa/podtwardówkowa Etiologia Pierwotne guzy rdzenia. prostaty. Od momentu pojawienia się innych niż ból objawów neurologicznych choroba postępuje szybko. brak apetytu. Objawy na początku narastają stopniowo. zwłaszcza. syringomielia. podwichnięcie szczytowo-potyliczne (najczęściej przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów) 125 Nadtwardówkowa Wywiad Rozpoznanie ucisku rdzenia kręgowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszającego bóle kręgosłupa. spodenkowe zaburzenia czucia są jednymi z pierwszych objawów. Strukturami najbardziej wrażliwymi na ucisk są: drogi korowo-rdzeniowe. chłoniak. przepuklin lub wypadnięcie dysku (centralny ucisk na rdzeń). miesiące). uczucie zmęczenia. parestezje). płuca. zatrzymanie lub nietrzymanie moczu) występują zwykle późno w przebiegu choroby. Odcinek piersiowy jest najczęstszym (ok.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ucisk na rdzeń kręgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieżenia trwałym powikłaniom. choroba powodująca. jego lokalizacja może odpowiadać uszkodzonemu kręgowi lub zakresowi unerwienia uciśniętych korzeni rdzeniowych. wyjątek stanowi zespół stożka rdzeniowego. ból nieustępujący podczas odpoczynku lub w pozycji leżącej. tygodnie. Paraplegia (porażenie obu kończyn dolnych) i zaburzenia jelitowo-pęcherzowe (zaparcia. podtwardówkowe) oraz pochodzące z otaczających tkanek. . dreszcze. jeśli utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc). a przebieg choroby jest podstępny (dni. postępujący. szpiczakiem lub chłoniakiem) powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość przerzutu do kręgosłupa. sznury tylne i drogi rdzeniowo-móżdżkowe. jeśli towarzyszą im obustronne zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie kończyn (osłabienie. szpiczak mnogi. Dodatkowe dane z wywiadu mogące wskazywać na poważne schorzenie obejmują: wiek powyżej 50 lat. w którym zaburzenia zwieraczy i tzw. Przyczyny ucisku rdzenia można podzielić według kryteriów anatomicznych na powstające wewnątrz (śródrdzeniowe) lub na zewnątrz rdzenia (zewnątrzrdzeniowe. Ból pleców lub szyi może jednak stanowić jedyny objaw. obniżenie odporności (AIDS. spondyloza lub spondylolisteza. opon (nadtwardówkowe). utrata masy ciała. nieprzerwany charakter bólu (zwłaszcza. malformacja naczyniowa Oponiak. drętwienie. ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. 60% przypadków) miejscem występowania przerzutów nowotworowych do kręgosłupa (proces nadtwardówkowy). ropień lub krwiak nadtwardówkowy.in. gorączka. nerwiakowłókniak Przerzut nowotworowy do kręgosłupa (zwłaszcza z płuc lub sutka).

pośladków i nóg. Zwrócić uwagę na tkliwość uciskową. Badanie per rectum. czy nie ma miejscowej bolesności palpacyjnej przy ucisku na wyrostki kolczyste. czy nie ma zmian ropnych. Objaw Lhermitte'a polega na wystąpieniu podczas pochylenia głowy uczucia przepływania prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa. wybroczyn. temperatury. wypadek komunikacyjny). objaw ten wskazuje na obecność zmian wewnątrz. poważny uraz w ostatnim okresie (upadek. Wykluczyć obecność guza. Ból kończyny dolnej przy unoszeniu wyprostowanej kończyny przeciwległej (przy unoszeniu bolącej kończyny ból także promieniuje wzdłuż przeciwległej) wskazuje na duże prawdopodobieństwo ucisku rdzenia. powiększenie węzłów chłonnych. Szyja. uszy. obustronny objaw Babińskiego.meningismus). Późne objawy obejmują: niedowład. zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk lub rumień. Wykluczyć obecność guza i powiększonych węzłów chłonnych pachowych. zaburzenia czucia bólu i dotyku. Do wczesnych objawów należą: spastyczność. z promieniowaniem do ramion. nos i gardło. wygórowane odruchy głębokie (zwłaszcza w kończynach dolnych). Ocenić napięcie i czucie zwieracza. ułożenia i wibracji. zwłaszcza antykoagulantów lub leków immunosupresyjnych. Zapalenie tęczówki może współistnieć z zapaleniem stawów (zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa). Kręgosłup.lub zewnątrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia. Jama brzuszna. organomegalię. śladów urazu. czy nie ma śladów urazu.126 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cukrzyca). Sprawdzić. zaburzenia czucia na wyraźnie odgraniczonym obszarze. Badanie neurologiczne. sztywność karku (podrażnienie opon . Obserwować sposób poruszania się chorego. Gorączka występuje tylko u 50% chorych z ropniem nadtwardówkowym. Lokalizacja objawów ubytkowych zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia. nadmierne wypełnienie pęcherza. oczy. Głowa. Skóra. Zwrócić uwagę na objawy chorób ogólnoustrojowych (wyniszczenie). stosowanie leków podawanych pozajelitowo. zniesienie napięcia zwieraczy i odruchów opuszkowo-jamistych. Badanie fizykalne Stan ogólny. obecność guza. zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza operacje kręgosłupa) i manipulacje dotyczące układu moczowo-płciowego. Uwaga: Pacjenci z uciskiem na rdzeń mogą nie wykazywać odchyleń od normy w badaniu neurologicznym. Ocena czynności życiowych. Sprawdzić. zbadać prostatę. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne nie są na ogół przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie podwyższone OB może wskazywać na ogólną infekcję lub miejscowy proces . Sprawdzić. Sutki.

onkologiem radioterapeutą). powstającym w wyniku podrażnienia struktur wrażliwych na ból w obrębie głowy. 3. Kryteria hospitalizacji Podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. Nakłucie lędzwiowe jest przeciwwskazane. Przy podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wyboru jest MR. ropień mózgu. (2) ból głowy ma charakter taki jak zwykle. dokładnie uwidaczniający zmiany w tkankach miękkich. należy wykonać mielo-TK. Ponieważ informacji udziela chory cierpiący z powodu bólu. mogą się okazać nieodwracalne (sprawność porażonych kończyn odzyskuje mniej niż połowa pacjentów). krwotok śródmózgowy. ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczyć poważne schorzenia: krwotok podpajęczynówkowy (. ale pacjent wyczerpał wszystkie znane mu możliwości leczenia. zapalenie tętnicy skroniowej. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Jeżeli występują zaburzenia zwieraczy. Pacjenci z bólem głowy szukają pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwóch powodów: (l) ból głowy pojawił się po raz pierwszy. Postępowanie przed uzyskaniem wyników badań radiologicznych polega na podawaniu deksametazonu (10-50 mg dożylnie) w celu ograniczenia obrzęku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmującym Staphylococcus i bakterie Gram-ujemne). zwłaszcza na poziomie ucisku rdzenia (zagraża rozsiewem procesu ropnego). Wywiad Wywiad stanowi często najbardziej niezbędny element diagnostyki. konieczne jest uważne i . wskazana jest ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji (objętość > 300 ml jest nieprawidłowa). ale objawem. encefalopatię nadciśnieniową oraz jaskrę.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapalny).5 BÓL GŁOWY Opis Ból głowy nie jest jednostką chorobową. różni się od dotychczasowych lub jest bardzo silny. Niezwykle istotna jest więc konsultacja z odpowiednim specjalistą (neurochirurgiem. twarzy lub szyi. Jeśli MR jest niedostępny lub pacjent nie toleruje tego badania. krwiak podtwardówkowy. 127 Leczenie Wynik leczenia zależy od wyjściowego stanu chorego. jeśli istnieje podejrzenie ropnia nadtwardówkowego lub infekcji.subarachnoid hemorrhage SAH). jeśli neurologiczne objawy ubytkowe były już obecne. Większość bólów głowy ma przyczynę niegroźną. guz mózgu.

gorączka. AlDS. nowotwór). Upewnić się. czołowo-skroniową. czasu trwania (minuty.l). spożycie alkoholu lub podanie leku czy narkotyku). czy nie ma śladów urazu lub tkliwości palpacyjnej wzdłuż t. Ocena czynności życiowych. Podstawowe pytania powinny dotyczyć: natężenia bólu (pacjenci cierpiący na SAH często opisują swoje dolegliwości jako „najsilniejszy ból głowy w moim życiu"). w okolicy zatok i stawów skroniowo-żuchwowych. przewlekłych chorób (nadciśnienie tętnicze. ból prowokowany przez wysiłek fizyczny. kokaina lub amfetamina) oraz objawów towarzyszących (aura poprzedzająca ból. Ocenić ogólny stan chorego (czy wygląda na cierpiącego) i stan jego świadomości. przebytych urazów głowy. kark i szyję). wielkość i reaktywność źrenic. . skroniowej. zmęczenie. Głowa. mogą być przyczyną bólu głowy). narażenia na czynniki toksyczne (tlenek węgla). stan splątania lub zmącenia. infekcji (liczne stany zapalne. twarz. Przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne. czynników łagodzących lub zwiększających ból (np. obejmujący okolicę potyliczną. Szyja. ruchomość gałek ocznych (cechy porażenia n. II i krwotoczki w obrębie siatkówki).np. chromanie żuchwy. Badanie neurologiczne. dotychczasowych bólów głowy (szczególnie istotne jest ich porównanie z obecnym epizodem). kaszel) zaburzenia świadomości lub stanu psychicznego Gorączka objawy oponowe Ogniskowe objawy neurologiczne Badanie fizykalne Stan ogólny.5. lokalizacji (połowiczy. godziny. Zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała (gorączka) i ciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia rozkurczowego > 120 mmHg może wskazywać na encefalopatię nadciśnieniową). ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości.5.1 Objawy kliniczne sugerujace poważną etiologię bólu głowy Pierwszy w życiu lub pierwszy tak silny ból głowy nagły początek „jak grom z jasnego nieba" Ból podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim nasilenie bólu przez tłocznię brzuszną (perystaltyka jelit. słabnący. stosowanych leków (łącznie z zażywanymi dotąd środkami przeciw bólowi głowy. stały). jego charakteru (ostry. Sprawdzić. pulsujący). tępy. III) oraz wygląd dna oka (zwrócić uwagę zwłaszcza na obrzęk tarczy n.128 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konkretne zadawanie pytań (patrz tabela 3. czy nie ma sztywności karku. Tabela 3. Przeprowadzić dokładne badanie oczu: ocenić przezierność rogówki (mętna rogówka może występować w przebiegu jaskry). łącznie z neuroinfekcjami. zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne). uszy. nos i gardło. zaburzenia widzenia. środkami odurzającymi . antykoagulantami. objawów móżdżkowych. nudności i wymioty. dynamiki (nagły czy narastający stopniowo). przebiegu (nasilający się. oczy. dni).

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane także przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecność ewidentnych neurologicznych objawów ogniskowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Do większości SAH dochodzi w wyniku pęknięcia workowatego tętniaka. metabolicznego lub toksycznego podłoża schorzenia. które wymagają natychmiastowego działania. Rozpoznanie SAH jest łatwe u chorych z niespodziewanym. Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH.2). Badania obrazowe. Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie rozpoznania SAH. W 5-10% przypadków SAH badanie TK nie wykazuje krwotoku. malformacje naczyniowe (patrz podrozdział 3. należą: SAH. MR wykazuje większą przydatność chorych z przewlekłymi bólami głowy. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9.3). do jego potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakłucie lędźwiowe. zwlekanie z diagnostyką może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu chorego.1). udaru lub procesu ekspansywnego nakłucie lędźwiowe powinno być poprzedzone badaniem TK. Wskazane. jeśli elementem diagnostyki różnicowej jest jaskra (patrz podrozdział 14. OB. Uwagi Przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji Do przyczyn bólu głowy. zwłaszcza związanego z przebytym urazem głowy. jeśli sugeruje to wywiad (np. u młodych osób pęknięciu może ulec malformacja tętniczożylna. Odnotować obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i czuciowe. Badania dodatkowe mogą być pomocne. Sprawdzić stężenie elektrolitów. Badanie ciśnienia śródgałkowego. jeśli pacjent przyjął znaczną ilość środków przeciwbólowych. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego.2). mocznika i kreatyniny w surowicy. neurologiczne objawy ogniskowe oraz narastające szybko zaburzenia świadomości (stępor. Niewielkie krwawienia („ostrzegawcze”) mogą wywołać pozornie łagodne bóle . Nakłucie lędźwiowe.7) oraz schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego śródczaszkowego zagrażającym wgłębieniem. z cechami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki. stężenie ołowiu lub tlenku węgla we krwi).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odruchów głębokich. zwłaszcza przy podejrzeniu odwodnienia lub. jeśli dane kliniczne wyraźnie wskazują na SAH. śpiączka). encefalopatia nadciśnieniowa (patrz podrozdział 1. TK jest badaniem z wyboru w przypadku bólu głowy wymagającego szybkiej diagnostyki. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia tętnicy skroniowej.1). 129 Badania diagnostyczne Morfologia i biochemia. krwiak nad. któremu towarzyszy sztywność karku.lub podtwardówkowy (patrz podrozdział 4. niezwykle silnym bólem głowy.

2).2). W przypadku zwykłej migreny ból nie jest poprzedzony aurą i bywa prowokowany przez różne czynniki (np. oftalmoplegiczna ( obraz naśladuje tętniaka tętnicy szyjnej. wino. zaburzenia czucia ograniczają się zwykle do twarzy i kończyn górnych. Zaburzenia wzrokowe mają postać błysków świetlnych. wymioty. Zapalenie tętnicy skroniowej występuje u osób starszych (patrz podrozdział 14. Może obejmować całą głowę. istnieje jednak niebezpieczeństwo progresji do pełnoobjawowego krwotoku. drażliwość. Aura może mieć charakter wzrokowy lub czuciowy. stąd skuteczność agonistów serotoninowych w przerwaniu napadów migreny. nudności. niedowidzenia połowicznego. jak i schorzeń o ustalonej poprzednio etiologii. ataksją). pojawiający się po przebudzeniu. Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszącymi zawrotami głowy. U około 1/3 chorych na migrenę występuje „aura” poprzedzająca napad bólu. ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje tępy.130 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. linie fortyfikacyjne) lub falistych. Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajów migreny są: nadwrażliwość na światło i dźwięk. linii zygzakowatych (tzw. Napady migreny u kobiet mogą być wywołane przez stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. jej połowę lub mieć charakter ogniskowy. głęboko umiejscowiony ból głowy. prowadzącego do zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych migrenowymi bólami głowy obejmującymi zawsze tę samą połowę głowy. Ropne zapalenie zatok wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieżenia powikłaniom (patrz podrozdział 15. Ból głowy może być także gwałtownym objawem jaskry z wąskim kątem przesączenia (patrz podrozdział 14. Po 30 min objawy prodromalne ustępują i pojawia się przeszywający. Za podłoże migreny uznaje się obecnie zaburzenia równowagi neuroprzekaźników. szumem w uszach. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest początek objawów w drugiej dekadzie życia i utrzymywanie się ich do wieku średniego.3). Ból głowy narasta na ogół stopniowo. rzadko zdarza się stała lokalizacja bólu w koleinych napadach. Zazwyczaj zasięg migrenowego bólu głowy przekracza linię pośrodkową. takie przypadki określa się jako migrenę klasyczną. przewlekłych lub nawracających. W wielu przypadkach przyczyną zgłoszeń do pogotowia ratunkowego jest ból głowy spowodowany migreną. Przyczyny niewymagające postępowania w trybie pilnym Dotyczą zarówno niegroźnym dolegliwości. Przyczyny wymagające pilnej diagnostyki Na rozpoznanie guza mózgu. czekoladę). jednostronnemu bólowi . pulsujący ból głowy. zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czołowej i nasilony przez kaszel lub parcie na stolec. bladość. zaburzeniami widzenia.

Nie różnią się także zasady postępowania w przypadku migreny klasycznej i zwykłej. utrzymujący się zazwyczaj 48 godzin. Klasterowi ból głowy jest charakterystyczny dla mężczyzn pomiędzy 20 a 45 r. silnemu bólowi okolicy oczodołu towarzyszy wyciek z nosa. może być zespół popunkcyjny. W celu zapobieżenia wtórnemu skurczowi naczyń należy podać nimodypinę w dawce 60 mg doustnie. opisywanego jako ucisk opasujący głowę. Jako stan migrenowy określa się przerywany lub ciągły migrenowy ból głowy. co 4 godz. niekiedy nieprawidłowości dotyczące powieki lub źrenicy po tej samej stronie. W przypadku SAH o czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. Stwierdzenie schorzenia zagrażającego życiu wymaga natychmiastowej interwencji. DE często wywołuje objawy niepożądane ze strony . afazja i/lub splątanie poprzedzające ból głowy). Leczenie Pierwszym zadaniem lekarza udzielającego pomocy doraźnej jest wykluczenie przyczyny bólu głowy stanowiących zagrożenie dla życia. często niespodziewanie budzących chorego i powtarzających się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. Jak wskazuje nazwa. należy podać mu rozkruszony lek przez sondę nosowo-żołądkową). prawdopodobnie są one sobie pokrewne i często reagują na podobne leczenie.). przy jednoczesnym zabezpieczeniu podstawowych parametrów życiowych. utrzymuje się przez okres od kilku minut do kilku dni. Rzekomy guz mózgu występuje u otyłych kobiet z zaburzeniami miesiączkowymi. z którym chory zgłasza się do pogotowia ratunkowego. Do udzielenia pomocy doraźnej zróżnicowanie migreny i napięciowego bólu głowy nie jest niezbędne. przez 3 tygodnie..m lub i.. Bóle głowy spowodowane odstawieniem leków lub tzw. Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentów pacjentów chorobą naczyń wieńcowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. trwających od 15 min do 4 godz. Napięciowy ból głowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni) ma charakter ciągłego.ż. (jeśli pacjent ma trudności z połykaniem.v. 131 Inne przyczyny Podłożem bólu głowy. hemiplegiczna (porażenie połowicze. szczelinowate komory.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy towarzyszy tożstronne porażenie nerwu III). TK głowy uwidacznia wówczas wąskie. bóle występują w skupieniach. bóle „z odbicia” są wynikiem nadużywania środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenicznych. Główną cechą tego bólu jest jego nasilenie się przy pionizacji i zmniejszenie w pozycji leżącej.c) i dihydroergotamina (DE – 0. tępego bólu.5-1 mg i. który ujawnia się po 48 godz. Lekami o wybiurczym działaniu przerywającym napad bólu są: sumatriptan (6 mg s. Leczenie wszystkich typów migreny i napięciowych bólów głowy powinno się rozpoczynać raczej od brokera receptora serotoninowego niż od narkotycznego leku przeciwbólowego. po nakłuciu lędźwiowym. łzawienie oka. nie powinien być stosowany równocześnie równocześnie inhibitorami MAO i z DE.

lub i.). Wszyscy pacjenci wypisywani do domu muszą otrzymać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania (powinni zgłosić się ponownie. u których stwierdza się ciągłe wymioty lub utrzymujące się neurologiczne objawy ogniskowe i u których pomoc doraźna okazała się nieskuteczna.m.).) i narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina 5-10 mg . sumatriptan (6 mg s. Podawanie narkotyków powinno być ograniczone do pacjentów. którego przyczyna wymaga natychmiastowej interwencji lub pilnej diagnostyki. Ponadto zarówno prochlorperazyna. chorobami nerek. w ciągu 1 godz.). sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej. W leczeniu popunkcyjnego bólu głowy stosuje się środki przeciwbólowe (doustnie narkotyki. DE podawana inną drogą (donosowo lub podskórnie) jest zwykle mniej skuteczna niż podawana dożylnie lub domięśniowo.v. Gdy inne środki nie przynoszą rezultatu. jest przeciwwskazany u kobiet w ciężarnych. jak i metokloparmid stosowane jako jedyny lek skutecznie łagodzą migrenowe bóle głowy i są bezpieczne. Jeśli wymienione leki nie przynoszą efektu.. wdychanie 100% tlenu (przepływ 6-8 l/min przez 10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dołu klinowo-podniebiennego) należy omówić z konsultantem. wymagają hospitalizacji w celu ostatecznego ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego postępowania.).v.c. tamujący wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. 10 mg i.v.132 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu pokarmowego.m.m.v. i. 10 mg i.v. doświadczony anestezjolog może wytworzyć w miejscu nakłucia skrzep z krwi własnej pacjenta (blond patch). pacjentów których zawiodły inne metody leczenia.o.i. wątroby i naczyń obwodowych. odpowiednie nawodnienie.m. lub i.)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno być ustalone przez konsultanta. pdawany we wlewie i. Z różnym skutkiem stosowane są: DE (1 mg i. rozpoczynając od 80 mg p.v. zaburzenia świadomości lub ubytkowe objawy neurologiczne) i mieć zapewnioną dalszą opiekę medyczną. ciężarnych chorych chorych chorobą naczyń wieńcowych.). jeśli pacjent dobrze je toleruje).v) lub metoklopramidem (Reglan. lub predizon w dawkach stopniowo malejących. jeśli ból głowy się nasili.c. podaje się: niesteroidowe środki przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i. lub s. petydyna 1 mg/kg i. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z bólem głowy. Najlepszy efekt uzyskuje się podając DE łącznie ze środkami przeciwwymiotnymi: prochlorperazyną (Compazine.. kortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i. Klajstrowy ból głowy jest trudny do opanowania i może wywołać frustrację zarówno pacjenta jak i lekarza. Przyjęcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagają także pacjenci ze schorzeniami nie wymagającymi bardzo pilnej diagnostyki. . wystąpią zmiany stanu psychicznego.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 133 IV.1 URAZY MNOGIE Opis Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa wśród ludzi poniżej 40 roku życia. gdy ciała obce (ubranie) zostaną wciągnięte do . z jakiej były zadane. krwotok pourazowy. w przypadku run tępych charakter narzędzia (długość. zatrucia. urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej itp. który umożliwia rozpoznanie urazów zagrażających życiu. Wywiad Ocena wstępna rozpoczyna się od zwięzłego wywiadu. histerii. a także opracowywaniu strategii leczenia. w tzw. Śmierć natychmiastowa jest najczęściej wynikiem masywnego krwotoku lub ciężkiego urazu ośrodkowego układu nerwowego i tylko niewielka część chorych ma szansę na skuteczną resuscytację. Jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie urazów potencjalnie śmiertelnych jest rzeczą podstawowej wagi. (2) w ciągu kilku godzin (śmierć wczesna) i (3) w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie (śmierć późna). Zdolność pacjenta do opisania przebiegu wypadku może być ograniczona z powodu urazu głowy. Pociski o małej prędkości powodują większość ran postrzałowych wśród cywilów. Charakter i mechanizm urazu Znajomość mechanizmów urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego konsekwencji. Należy próbować uzyskać informacje dotyczące poniżej opisanych zagadnień (ich źródłem często może być personel pogotowia lub osoby. Mogą jednak wystąpić dodatkowe obrażenia. które udzielały pierwszej pomocy). W drugim okresie. Wymagają one natychmiastowej interwencji. Rany postrzałowe można podzielić na zadane pociskami o małej lub dużej prędkości oraz rany z broni śrutowej. złotej godzinie u pacjentów z urazem wielonarządowym mogą się pojawić różnorodne powikłania: niewydolność oddechowa (główna przyczyna śmiertelności wczesnej). Zgon po urazie może nastąpić w jednym z trzech okresów: (1) w ciągu kilku minut (zgon natychmiastowy). Uraz jest zwykle ograniczony do toru pocisku i kanału stałego rany. krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. na przykład. Skutki ran postrzałowych są determinowane przez ilość energii kinetycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy pocisku i kwadratu jego prędkości). Przy ranach drążących należy ustalić rodzaj broni. Skuteczne postępowanie z chorymi po urazie i podjęcie właściwego leczenia na czas wymaga wcześniejszego ustalenia priorytetów w diagnostyce i terapii. szerokość). Urazy 4.

Dodatkowe skargi i objawy. powodujące uszkodzenie naczyń przez ich rozciąganie. potrącenie pieszego. Dodatkowe informacje. Skutki urazów tępych zależą głównie od ilości zaabsorbowanej energii. Leczenie przed szpitalne. śledziona. Inne ważne informacje dotyczą uszkodzeń części pojazdu wokół poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny. szyby) oraz okoliczności łagodzących skutki wypadku. mogą być również pomocne w leczeniu (liczba ran powinna być równa liczbie cieni pocisków na radiogramie. Ciężkie narządy wrażliwe na nagły spadek prędkości to wątroba. pasażer na przednim lub tylnym siedzeniu). Ustalić jego początek. Charakter bólu. zaburzenia czucia. czy chory nie wypadł z pojazdu. Urazy te powodują małą ranę wlotową i dużą wylotową. duszność. czy ofiara miała na sobie kask. czas wydobycia poszkodowanego z pojazdu. jak użycie pasów bezpieczeństwa czy poduszki powietrznej. przyjmowanych leków. Ustalić ewentualne objawy schorzeń. temperatury otoczenia itp. gdy zadane są z bliskiej odległości. Pozostałe istotne informacje dotyczą czasu ostatniego posiłku. Rany powodowane przez broń śrutową powodują rozległe zniszczenia i uszkodzenia tkanek miękkich. w innym wypadku należy podejrzewać postrzał z przeszłości lub przemieszczenie pocisku). Utrata krwi. kierunku ich ruchu. Ocenić ilość krwi utraconej na miejscu urazu.4). alergii (szczególnie na antybiotyki lub środki kontrastujące). z jakiej strzelano. Rany zadane pociskami o dużej prędkości (karabiny wojskowe i myśliwskie) charakteryzują duże zniszczenia w obszarze oddalonym od drogi pocisku. śledziona) lub zmiażdżenia kończyn (patrz podrozdział 16. Urazy typu kompresji (powstające przy niedużej prędkości. urazów. jak liczba strzałów i odległość. kopnięcie) mogą powodować uszkodzenia narządów miąższowych (wątroba. osłabienie. Inne informacje Czas urazu. Należy również zapytać o ewentualną eksplozję. operacji. szczególnie informacje o prędkości pojazdów. wcześniejszych chorób. niedawnego . Uraz może również powstać przez oderwanie narządów z ich miejsca przyczepu. miejscu pacjenta w pojeździe (kierowca. Urazy spowodowane upadkiem z wysokości i urazy komunikacyjne wywołują uszkodzenia zarówno bezpośrednie. W wywiadzie istotny jest opis wypadku. uderzenie kijem lub pięścią. wcześniejszych uodpornień. wypełniona krwią aorta piersiowa i wypełnione płynem pętle jelitowe. gdy nastąpi rozkawałkowanie kości. lokalizację i promieniowanie. np. czas trwania. natężenie. szczególnie. jak i będące rezultatem gwałtownego wyhamowania. rodzaj. Zapytać o utratę przytomności. Należy też ustalić. Zdarzenia poprzedzające wypadek. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest.134 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rany lub.

może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. M .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A spożycia alkoholu lub stosowania narkotyków. Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej. U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. ciało obce. Można przy tym zastosować mnemoniczny schemat AMPLE (ang. D . które prowadzi do ustalenia rozpoznania i leczenia obrażeń zagrażających życiu Po dokonaniu ocen wstępnej i uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta można przejść do oceny wtórnej i dokładniejszego badania.Allergies. Może ona wystąpić nagle i być całkowita. B . krew. oraz dokładnego obejrzenia całego ciała pacjenta (ang. Ocena wtórna u pacjenta w ciężkim stanie może b ć ominięta lub skrócona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np.(airway) drożność dróg oddechowych. ABC to odwołanie do znanego ABC resuscytacji (od ang. . kontrola krążenia i krwawień. disability).Medications. a mogą to być np. jakie należy wykonać przy postępowaniu z pacjentem po urazie. rozebranie pacjenta do badania. alergie.exposure. ostatni posiłek. L – Last meal. A . chirurgicznego). Jeśli poszkodowany jest kobieta. prażenia (skrócone badanie neurologiczne) E .airway. P – Past medical histotry. oddychanie. circulation): dodatkowe litery DF odnoszą się do deficytów neurologicznych (ang. obszerny): A . Ocena wstępna: ABCDE ABCDE to mnemoniczny skrót dotyczący pierwszych czynności.circulation. zdarzenia poprzedzające uraz 135 Badanie fizykalne Ocenę wstępną rozpoczyna się badaniem fizykalnym.breathing. airway. a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany. należy ustalić datę ostatniej miesiączki lub ewentualne ciążę. że drogi oddechowe są drożne. breathing. (3) ryzyko hipoksji. prawidłowo. można uznać.disability. (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowomózgowym. Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem. C . leki. udrożnienie dróg oddechowych z ochroną kręgosłupa szyjnego. zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy. (2) niebezpieczeństwo aspiracji. Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych. E – Events precedirrg injury. przebyte choroby. niedowład. A . wymiociny i zapadający się języka. Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta. exposure).

136 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zmiany świadomości. symetrycznie wentylowane. wysunięcie żuchwy. trudnościach w ochronie dróg oddechowych. U wszystkich pacjentów z urazem wielonarzadowym należy zastosować tlenoterapię. zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych. Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić. a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa. lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny.(breathing). Typowym sposobem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego. . wysiłek przy wydechu. W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka. czy nie ma ran. Wybór sposobu intubacji (nosowo–tchawicza. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego). Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji. trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ruchów klatki piersiowej. B . intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. zatruty. Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu. Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym . urazy twarzoczaszki). zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny. Przy braku poprawy należy sprawdzić. Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego. gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności). zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych. ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. oddech. odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych. by wykluczyć intubację doprzełykową. po zderzeniu czołowym itp. zmienione położenie tchawicy. przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie. odessanie. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego. W czasie badania. czy w gardzieli nie ma ciał obcych. Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. sinica. Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić. albo zastosowanie stabilizacji ręcznej.w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny. ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy. czy oba płuca są. nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe. zastosowanie sztucznych dróg oddechowych. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe. U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. Każdy pacjent z urazem wielonarządowym.

należy podać masę erytrocytarną (patrz podrozdział 13. podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min. mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule.zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany. opaski uciskowe są stosowane rzadko. powinna być podawana nawet bez oznaczania grupy krwi. Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi. lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna. normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze. mleczan Ringera). można przejść do kolejnego etapu resuscytacji . zawał serca. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna. czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia.5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne. Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg. a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane. którzy stracili znaczną ilość krwi. jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej.1). Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. Niektórzy eksperci uważają jednak. Jeśli niezbędna jest terapia płynami. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8. iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić krwawienie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 137 C . Wstępne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań. Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. kolor skóry. Umożliwiają to urządzenia do szybkiego przetaczania. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia. którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi. ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów. W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi. Przy odmie prężnej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej. W przypadku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony. Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. 1 godz.. a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg). . military antishock trousers . Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni. Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc.(circulntion) krążenie. że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne.MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego). na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg. chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje. U pacjentów.

Wstrząs (patrz podrozdział 1. lecz wkrótce zaczynają zanikać.1).1. E .138 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej. Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia. Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi (tabela 4. wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych. hipoksja. • Brak poprawy czynności życiowych. tachykardia Klasa IV i tachypnoe. Jeśli zachodzi potrzeba. przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi. hipoperfuzja).(exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. W opisie należy stosować przyjętą terminologię (patrz podrozdział 3. zwykle utrata > 20% krwi.2. Trzeba ustawicznie badać pacjenta. Należy całkowicie rozebrać poszkodowanego i sprawdzić. Klasa III tachykardia. Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja. wydłużony czas wypełniania włośniczkowego.1. Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4. ocena mechanizmu urazu. głowy lub szyi). zaburzenia świadomości.1). Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum. Może się ujawnić silne krwawienie. D . W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne. na przykład: „reaguje na dotyk. zaburzenia świadomości. utrata < 20% krwi krążącej. ubranie chorego należy . badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. przedawkowanie leków. tachykardia. bladoszare zabarwienie skóry. spadek wydzielania moczu.1 Klasyfikacja wstrząsu Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg) Klasa I objawy kliniczne nieznaczne Klasa II Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate. encefalopatia Wernickego. obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów.(disability) ubytki neurologiczne.2) jest zespołem. Tabela 4. tachypnoe. w którym obniżenie ciśnienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek. Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego krwi. W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad.ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne. Ruchy pacjenta powinny jednak być minimalizowane.1) używać obiektywnych stwierdzeń. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego. Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji: • Czynności życiowe wracają do normy. lęk. kończyn górnych. czy nie ma urazów ukrytych. Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. Należy przeprowadzić krótkie badanie neurologiczne . nie reaguje na głos". szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości. • Czynności życiowe początkowo wracają do normy.

2. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami. Badaniem palpacyjnym . uszy. zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrząsu wykonuje się powtórne całościowe badanie pacjenta. Klatka piersiowa. aby uniknąć hipotensji spowodowanej zespołem żyły głównej dolnej (ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną. ran lub przemieszczenia tchawicy. oczy. ruchy gałek ocznych i ostrość widzenia. sprawdzić. czy nie ma deformacji wyrostków kolczystych.1 Skala śpiączki Glasgow 1. Wykonać badanie palpacyjne czaszki i twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i złamań. Zbadać tkliwość. Ocenić reakcję źrenic. Reakcja ruchowa • Reaguje na polecenie (6) • Lokalizuje ból (5) • Ucieczka od bólu (4) • Zgięciowa na ból(3) • Wyprostna na ból (2) • Brak (1) Suma punktów Ocena wtórna: badanie fizykalne 139 (……) Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wentylacji. rozszerzenia żył szyjnych. nos i gardło. Otwieranie oczu • Spontaniczne (4) • Na polecenie słowne (3) • W reakcji na ból (2) • Brak (1) 2. Głowa. zaciągania przestrzeni międzyżebrowych. Szyja. ocenić symetrię ruchów oddechowych. zabezpieczeniu kręgosłupa szyjnego. Zbadać pod kątem obecności ran.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozciąć. krwiaków. Sprawdzić. Krwiaki ściany klatki piersiowej sugerują głębsze uszkodzenia. Tabela 4. co powoduje spadek powrotu krwi żylnej do serca). czy nie ma uszkodzenia błony bębenkowej. Kobiety ciężarne w trzecim trymestrze ciąży należy układać na lewym boku. krwotoku do jamy bębenkowej lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego. Reakcja słowna • Zorientowany (5) • Splatany (4) • Niewłaściwe słowa (3) • Niezrozumiałe dźwięki (2) • Brak (1) 3. Zbadać także kości szczęki i ruchomość żuchwy oraz stan uzębienia.

priapizmu. Osłuchiwaniem ocenia się perystaltykę jelit.140 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykrywa się trzeszczenia w tkance podskórnej i tkliwość złamanych żeber. Wykonywanie badań radiologicznych nie może być powodem opóźnienia terapii urazu. stłuczeń i ran. szukać ewentualnych deformacji (złamań i przemieszczeń). Dotykiem i uciskiem zbadać tkliwość i stabilność struktur miednicy. Badanie radiologiczne. Miednica. Układ moczowo-płciowy. mogąca prowadzić do wymiotów i następowego zachłyśnięcia. Odbarczenie pęcherza moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecności krwi w moczu i monitorowanie diurezy godzinowej. niemacalny gruczoł krokowy oraz krwiaki krocza. Jednak wprowadzenie cewnika przez cewkę moczową uniemożliwiają: krwotok z cewki. Badanie palpacyjne może wykazać tkliwość i obronę mięśniową. grupa krwi i próba krzyżowa. Pierwsze radiogramy należy wykonać jeszcze w pokoju resuscytacyjnym. Stwierdzić. czy nie ma krwi w drogach moczowych. zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. Pacjenta należy delikatnie odwrócić i zbadać tkliwość pleców. Nie jest rozsądne zlecanie kolejnych zdjęć wymagających przenoszenia pacjenta. mogą być wykonane po rozpoznaniu i opanowaniu urazów niebezpiecznych dla życia. podbiegnięcia krwawe) lub drążącego. Badanie krwi. złamania miednicy. wybroczyn. Morfologia. krwiaków w okolicy krocza. Pozostałe radiogramy. Sprawdzić. masywna hematuria. czy nie ma deformacji. Jeśli stan pacjenta lub ocena urazu wskazują na . stężenie cukru. Sprawdzić ewentualną obecność krwi oraz powiększenie gruczołu krokowego. jeśli są potrzebne. ran (rozważyć możliwość otwartego złamania miednicy) lub krwawienia z dróg rodnych. Kończyny. Plecy. Sprawdzić. Badania diagnostyczne Sonda nosowo-żołądkowa i cewnik Foleya. Badanie per rectum. ran. Zbadać napięcie mięśnia zwieracza odbytu i ciągłość ściany odbytnicy. Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne są omówione w działach dotyczących urazów poszczególnych narządów. gazometria krwi tętniczej i żylnej mieszanej. Mogą być wskazane badania toksykologiczne i określenie stężeń leków we krwi. PT/PTT. elektrolity. Jama brzuszna. Dalsze postępowanie Uraz jest chorobą chirurgiczną. czy nie ma objawów urazu tępego (rozdęcie. Urazom często towarzyszy rozstrzeń żołądka. Przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki lub ciężkiego urazu twarzoczaszki należy unikać zakładania sondy. zatem chirurg powinien być jak najwcześniej włączony w proces leczenia. Osłuchiwaniem można wykazać osłabienie szmeru pęcherzykowego (hemothorax lub pneumothorax). Należą do nich RTG kręgosłupa szyjnego. Zbadać stan naczyń i nerwów.

uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunikacyjny. Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego zakres. Uszkodzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe (bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszącą rotacją. Około 50% zgonów w wyniku urazu związanych jest z urazem głowy. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzymania mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Uszkodzenia wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu. przez silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce wnikające do czaszki.1). krwi i mózgu. Właściwe leczenie z kontrolą ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowolemii jest podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu. Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i . Uszkodzenia drążące są powodowane przez pociski z broni palnej. Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości. co zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu z powodu niedokrwienia. od łagodnych do zagrażających życiu. Pierwotne uszkodzenia mózgu następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzeniami. Wywiad Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konieczność leczenia wysoce specjalistycznego chorego należy we właściwy sposób przetransportować na odpowiedni oddział urazowy. np. Mechanizmy te wywołują spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze .2 URAZY GŁOWY Opis Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste. Często nie poddają się leczeniu. zamkniętych w nierozciągliwej czaszce. co w urazie wielonarządowym (patrz podrozdział 4. Ponadto uszkodzenie takie upośledza autoregulację. W ciężkim uszkodzeniu mózgu szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. odłamki metalowe. 141 4.ciśnienie śródczaszkowe Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki pomiędzy objętością płynu mózgowo-rdzeniowego. W jego ocenie obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji. Można im zapobiegać przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte.

W ciężkich urazach głowy może wcześnie wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Trzeba też ustalić. Należy zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków. Po nakropieniu płynu na filtr papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu). Szczególną uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowordzeniowego. czy stan ten się pogarsza czy poprawia.1). przy badaniu przeszłości chorobowej zapytać o dolegliwości. Należy zbadać szerokość. Hipotensja nie powinna towarzyszyć urazowi głowy. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. U pacjentów przytomnych trzeba ocenić czas wystąpienia amnezji wstecznej lub następczej po urazie. nos i gardło. atak padaczkowy). o ile nie wywołują jej inne przyczyny. Należy zbadać obecność ubytków neurologicznych. utrata słuchu. Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. Inne objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za uszami (objaw Battle'a). ciśnienia krwi i częstości oddechów. Jego najistotniejsze elementy to badanie li głowy i badanie neurologiczne. które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca. Systematyczne badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazów groźnych dla życia. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna. bowiem mogą wskazywać na uszkodzenie kości czaszki. choroba serca. Pozycja odmóżdżeniowa i z . oczy. W płynie należy zbadać stężenie glukozy. uszy. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną. Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów i trzeszczenia podskórne. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy). Bradykardia z towarzyszącą hipotensją i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Należy ustalić czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. rozerwanie opony twardej lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. masywne krwawienie podspojówkowe. czy nie ma odruchu wymiotnego. oraz o leki i alergie. kształt i reakcję źrenic. Głowa.142 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A świadków) pozwala określić. Wszelkie wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie. krwiaki okołooczodołowe (oczy szopa). Szybkie i bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. krew w jamie bębenkowej. Ocena czynności życiowych. Najważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. Szyja. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawiczek). Badanie neurologiczne. stabilizacją podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4.

krwiaki) oraz nieobecność kryteriów średniego i wysokiego ryzyka. Kryteria grupy wysokiego ryzyka. Zawsze trzeba określić stężenie alkoholu we krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową. Tomografia komputerowa (TK). łagodny ból lub zawroty głowy. to jednak bardzo często występują bez uszkodzenia kości. Kryteria grupy niskiego ryzyka. nigdy nie należy traktować jako wyłącznie pijanego. (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. niewielkie rany skóry głowy (otarcia. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania należy powtarzać. . Śpiączka. 143 Ocena ryzyka Podział pacjentów ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest pomocny w doborze dodatkowych badań diagnostycznych. skaleczenia.ciężki uraz mózgu. zatrucie alkoholem lub lekami. Badanie zalecane u pacjentów z oceną < 15 w skali śpiączki Glasgow. drgawki pourazowe. świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu. lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np. Ocena 13-15 pkt. przyczyny metaboliczne lub udar). Brak objawów. poważny uraz twarzoczaszki.1). Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel medyczny różnych szczebli (tabela 4. Chociaż krwotoki śródczaszkowe najczęściej towarzyszą złamaniom kości czaszki. amnezja pourazowa (trwająca > 5 min). nawet u pacjentów z grup niskiego . 9-12 pkt. Zaburzenia świadomości w czasie urazu lub później. Uwaga: Pacjenta. niezwiązana wyraźnie z alkoholem. Kryteria grupy średniego ryzyka. Jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów głowy. rany penetrujące do jamy czaszki lub wgłobienia. możliwość penetracji kości czaszki lub wgłobienia kości sklepienia. Zwykłe zdjęcia radiologiczne z powodu małej ilości dostarczanych informacji mają małe znaczenie wleczeniu i diagnostyce pacjentów z zamkniętym urazem czaszki. a także w ustaleniu leczenia. nasilający się ból głowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania. a poniżej 8 pkt. to średni. Obecność nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upoważnia do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy. w którego oddechu wyczuwa się alkohol. zaburzenia świadomości. objawy złamania podstawy czaszki. lekami ani innymi znanymi przyczynami. stłuczenia. uraz wielonarządowy.2. ogniskowe objawy neurologiczne. Badania diagnostyczne RTG czaszki. przy zaburzeniach świadomości niezwiązanych jednoznacznie z alkoholem. wymioty. z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych. W niektórych ośrodkach stosuje się TK jako badanie przesiewowe. Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1) otwierania oczu. niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad.

Polega na urazie głowy bez znaczących uszkodzeń mózgu. Występuje chwilowa utrata przytomności i amnezja (wsteczna lub następcza). Rany drążące i postrzałowe. Gazometria krwi tętniczej. Poza przypadkami i uszkodzenia czepca ścięgnistego. W badaniu neurologicznym brak jest objawów ubytkowych i ogniskowych. Objawy kliniczne obejmują krwawienie do jamy bębenkowej. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie jest konieczne u pacjentów przytomnych. tkanka łączna i okostna pokrywy czaszki). Nie można go również stosować w obecności niektórych przedmiotów metalowych. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków jest kontrowersyjne (należy zasięgnąć porady konsultanta). grupa krwi i próba krzyżowa. które wymagają osobnych szwów. Zranienia skalpu mają skłonność do obfitego krwawienia. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu). W przypadkach nagłych wykonuje się TK bez substancji kontrastujących. Ich przydatność zależy od obrazu klinicznego. Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany. TK daje wynik ujemny. Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rękawiczkach (brak widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza złamania kości czaszki). W diagnostyce używa się badań radiologicznych i tomografii komputerowej. Skalp składa się z pięciu warstw (skóra. Pomimo często dramatycznego wyglądu uszkodzenia te goją się dobrze pod warunkiem zachowania podstawowych zasad leczenia ran. u których nie występuje bolesność i tkliwość przy palpacji tej okolicy.144 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ryzyka. ponieważ naczynia krwionośne na tym obszarze się nie obkurczają. Bardzo często towarzyszy im uszkodzenie mózgu. Zwykle występują jako złamania części skalistej kości skroniowej. czepiec ścięgnisty czaszki. Złamania podstawy czaszki. Dodatkowo obserwuje się objawy przemijające. Istotna jest gotowość zaplecza neurochirurgicznego. dowolnym miejscu. Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego dotyczy wszystkich pacjentów z urazem głowy i zaburzeniami świadomości. tkanka podskórna. takie jak ból i zawroty głowy. . wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha. Pomimo wyższości nad TK w obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków. Uwagi Zranienia skalpu. Wgłobienia kości czaszki. stężenie alkoholu i profil toksyn. leukocytozy. Rezonans magnetyczny (MR). przeważnie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany. stosowaniu antybiotyków i monitorowaniu ciśnienia śródczaszkowego. Badania surowicy. RTG kręgosłupa szyjnego. jego użycie jest ograniczone dostępnością. Mogą jednak wystąpić w innym. kosztami i czasem potrzebnym na badanie. nudności. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych lub radiologicznych i TK. wybroczyny okołooczodołowe i krwiaki za małżowinami usznymi. Wstrząśnienie mózgu.

ale na obraz ten może wpływać również hematokryt pacjenta). podostry (izodensyjny w TK) . Szczególnie narażeni są pacjenci z zanikami mózgu (w wieku podeszłym. Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych łączących powierzchnię kory z zatokami żylnymi. Objawy krwiaka podtwardówkowego są niespecyficzne. Krwiak śródmózgowy. oraz ciała modzelowatego i pnia mózgu.po 20 dniach od urazu. Przeważnie dotyczą podkorowej substancji białej. krwiak przewlekły (hipodensyjny w TK) . Pacjent może być w śpiączce pomimo braku istotnych zmian w TK. W TK daje obraz małego. a następnie pojawia się okres poprawy świadomości. Uszkodzenie może wystąpić w miejscu zadziałania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mózgu (contrecoup). Krwiaki nadtwardówkowe występują najczęściej w okolicy skroniowej i w TK mają typowy kształt soczewkowatych ognisk hiperdensyjnych. W badaniu TK krwiak ten uwidacznia się jako półksiężycowate zagęszczenie. Charakteryzuje się ograniczonymi obszarami wybroczyn i/lub obrzęku mózgu. Zwykle występuje po urazie typu przyspieszenie . Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia tętnicy oponowej środkowej i gromadzenia się krwi pomiędzy oponą twardą a sklepieniem czaszki. Początek może być nagły lub podstępny. które dostosowuje się do wypukłości półkul i może przekraczać miejsca szwów czaszki. Przebieg choroby i umieralność są związane ze zniszczeniami miąższowymi. 145 .wyhamowanie. Zwykle są następstwem urazu typu przyspieszeniewyhamowanie (często bezbezpośredniego uderzenia). Krwiak podpajęczynówkowy. Jest najczęstszą formą krwawienia śródczaszkowego spowodowanego urazem głowy. Pacjenci wymagają obserwacji szpitalnej. alkoholicy) oraz pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe. Czulszy wskaźnik rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu magnetycznego (MR). zwykle w płatach czołowych i skroniowych (szczególnie na ich dolnej powierzchni). okrągłego lub owalnego ogniska o dużej gęstości (krwiaki opóźnione mogą się nie pojawić w początkowych badaniach TK). Krwiak podtwardówkowy. następuje wklinowanie podnamiotowe i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna). Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) występuje w ciągu 3 dni po urazie. Jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony. Niezbędna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna. Krwiak nadtwardówkowy. Rozsiane uszkodzenia aksonalne. Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje się utratę przytomności.pomiędzy 3 a 20 dniem.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stłuczenie mózgu. Krwiaki podtwardówkowe klasyfikowane są na podstawie czasu ich występowania i wyglądu w TK (pochłanianie promieni w TK zależy od czasu występowania krwiaka. Leczenie polega głównie na kontroli ciśnienia śródczaszkowego. szczególnie na granicy z substancją szarą.

c. 4.146 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym najistotniejszą kwestią dla lekarza jest wybór dalszego postępowania neurochirurgicznego. i. szczególnie tlenu i glukozy. 3. (3) nierówna siła mięśniowa. Na oddziale ratunkowym należy uwzględnić następujące zalecenia: 1. Niezbędne jest zapewnienie mózgowi dostatecznej ilości substratów metabolicznych. Natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej wymagają pacjenci z masywnymi. Należy często kontrolować gazometrię krwi. Mannitol jest środkiem osmotycznym. Ostatnie badania wskazują. 2. Ciśnienie perfuzyjne mózgu jest zależne od ciśnienia tętniczego i prężności CO2 w krwi tętniczej. Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicznej pomocne są trzy czynniki: (1) obecność śpiączki. Natlenianie tkanek zależy od zawartości hemoglobiny we krwi i stężenia tlenu. że należy unikać zarówno hiperglikemii. PaO2 powinno być utrzymywane powyżej 80 mmHg. wgłobionymi lub otwartymi złamaniami kości czaszki.v. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie prawidłowym. ponieważ mogą wystąpić azotemia. (jako 20% roztwór w ciągu 20 min). (2) zaburzenia świadomości nie będące skutkiem urazu komunikacyjnego. Postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu ciśnienia perfuzyjnego mózgu i kontroli ciśnienia śródczaszkowego. jak i hipoglikemii. u których w TK obserwuje się duże uszkodzenia ogniskowe. W ten sposób zapobiega się wtórnym uszkodzeniom tkanki mózgowej lub ogranicza ich rozległość. Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe. Przy podawaniu mannitolu należy zachować szczególną ostrożność. Wzrost PaCO2 pociąga za sobą wzrost ciśnienia śródczaszkowego. ale także powoduje zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. Średnio stosuje się 1 g/kg m. Pomimo kontrowersji do obniżania ciśnienia śródczaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osiągnięcia wartości PaCO2 26-28 mmHg. Wskazane jest stosować mannitol po konsultacji z . W zapobieganiu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego w wyniku pobudzenia i napięcia może być pomocne rozsądne zastosowanie środków zwiotczających i sedacji. Zasadniczą rolę odgrywa tu czynnik czasu i od niego zależy decyzja o odpowiednim skierowaniu pacjenta. Stężenie glukozy we krwi u chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. zaburzenia elektrolitowe i zastoinowa niewydolność krążenia. Szybki wzrost PaCO2 wpływa nie tylko na krążenie mózgowe (powodując rozszerzenie naczyń). Powodyje to zmniejszenie objętości mózgu i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. Niemniej jednak nieobecność objawów ogniskowych i brak utraty przytomności nie wykluczają uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. który ściąga wodę z komórek mózgu do krwi. Do utrzymania zdolności przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie może być konieczna transfuzja krwi. natomiast PaCO2 powinno być < 40 mmHg.

10. W niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się TK u wszystkich pacjentów po urazie głowy. szczególnie. nasila obrzęk mózgu. złamaniem czaszki lub nieprawidłowym obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicznej. u których już od momentu urazu istniały cechy uszkodzenia pnia mózgu. Należy utrzymywać wartość ciśnienia śródczaszkowego < 15 mmHg. W pomiarze ciśnienia śródczaszkowego stosuje się czujniki komorowe. 7. ponieważ. bez utraty świadomości.3).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurochirurgiem. .v. Podanie pentobarbitalu pacjentowi z ciężkim uszkodzeniem głowy niereagującemu na standardową terapię można rozważyć po konsultacji z neurochirurgiem. i. w pozycji odkorowania lub odmóżdżenia. zaleca się przy braku dostępu do TK wykonanie otworów w kości skroniowej po stronie rozszerzonej źrenicy. 12.) i którym jednocześnie rodzina zapewnia odpowiednią opiekę. Pomocne może być uniesienie głowy pacjenta o 30° (z właściwym zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego).c. we wlewie 50 mg/min). nasila ona uszkodzenia układu nerwowego. bez cech złamania czaszki. Drgawki zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i zużycie tlenu.v. na przykład. 6. dlatego u pacjentów z urazem głowy muszą one być agresywnie leczone (patrz podrozdział 3. mogą być zwolnieni do domu. Otwory zwiadowcze nie powinny być wykonywane u pacjentów. podpąjęczynówkowe i nadtwardówkowe. Niektórzy neurochirurdzy zalecają uzupełnianie mannitolu furosemidem (dla dorosłych 40-80 mg i. 11. kontrolować często ciśnienie tętnicze i diurezę. Wykonywanie otworów zwiadowczych (trepanacji) należy ograniczyć do szczególnych sytuacji. muszą jednak stosować się do zaleceń i zgłosić do kontroli w umówionym terminie. a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czekać. U pacjentów w śpiączce. 5. Rola barbituranów nie jest ostatecznie wyjaśniona. bez objawów zatrucia.). to właśnie do neurochirurga należy ostateczna ocena. obniżonym lub pogarszającym się stanem świadomości. Obecnie u pacjentów z urazem głowy nie zaleca się stosowania steroidów. Istotne jest zapobieganie hipertermii. efektodbicia. 147 Kryteria hospitalizacji Każdy pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym. niewrażliwych na hiperwentylację i mannitol. Pacjenci z 15 punktami w skali śpiączki Glasgow. 9. Pomocne może być pro%laktyczne podawanie fenytoiny (18 mg/kg m. którzy nie mają zaburzeń świadomości przez okres obserwacji (4-6 godz. które. Należy zapobiegać przewodniemu. jeśli wystąpiła utrata świadomości lub amnezja pourazowa. jeżeli pomimo właściwego leczenia stan pacjenta się pogarsza. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości. 8. ponieważ może się także pojawić tzw.

po zapewnieniu prawidłowego unieruchomienia szyi. upadków z wysokości i urazów sportowych. Dlatego też badanie fizykalne rozpoczyna się razem z oceną wstępną i stabilizacją czynności życiowych (ABC resuscytacji) (patrz podrozdział 4. Kręgosłup. Ostrożnie obrócić pacjenta na bok. że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia kręgowego. diagnostyka nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa może być odłożona do czasu zapewnienia odpowiedniego krążenia i wentylacji. reakcja na ból tylko powyżej obojczyka. W określeniu zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu urazu. oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4-C5 lub poniżej). lecz przytomny. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej). priapizm. a nieprawidłowe unieruchomienie.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO Opis Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres. ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca. Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. W postępowaniu z pacjentem po urazie wielonarządowym lekarz musi uwzględniać możliwość urazu kręgosłupa (patrz podrozdział 4. jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w . bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3). ale nie wyprostowania ramienia w łokciu. Pacjent z porażeniem. od naderwania więzadeł. nieostrożne ruchy lub manipulacje mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów. U pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja. Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. Stan ogólny. Jeśli pacjent jest właściwie unieruchomiony. Należy pamiętać. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków komunikacyjnych. powinien umieć zlokalizować uszkodzenie.148 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 4. kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia kręgów. hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii. przez małe złamania wyrostków. W urazie wielonarządowym.1). kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Wywiad Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są częstym elementem urazów wielonarządowych. możliwość zgięcia.1). Badanie fizykalne Uwaga: U wielu pacjentów uraz kręgosłupa jest tylko jednym z licznych obrażeń.

3. Badanie neurologiczne. Badania te są jednak niebezpieczne i powinny być wykonywane pod bezpośrednim nadzorem doświadczonego lekarza. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się przesunięcie tchawicy. Zdjęcie wykonuje się natychmiast po ustabilizowaniu czynności życiowych. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy podejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (ból pleców. wybroczyny i napięcie mięśni. Stosuje się je. Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. ubytki czucia. zaburzenia odruchów. gdy dodatkowe czynniki mogą utrudniać ocenę urazu (uraz głowy. działanie alkoholu i narkotyków. Sprawdza się w nich: ustawienie i nachylenie trzonów kręgów i wyrostków kolczystych. przednio-tylne i boczne. Wszystkim pacjentom z podejrzeniem urazu odcinka szyjnego należy wykonać poprzeczne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa szyjnego obejmujące 7 kręgów szyjnych i Th1. Rutynowo wykonuje się serię trzech zdjęć: przez otwarte usta. gdy urazu kręgosłupa nie da się wykluczyć zwykłym badaniem radiologicznym lub. ubytki neurologiczne. gdy istnieje podejrzenie. Obejmuje ono siłę mięśniową. bolesny uraz rozciągający). że odłamek kości lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń kręgowy. deformacje (uskoki kręgów). Liczba urazów ze złamaniami odcinka piersiowego i . U chorych z długo trwającym bólem karku wskazane są radiogramy przy zgięciu i wyproście szyi nawet przy braku odchyleń neurologicznych i zmian we wcześniej wykonanych zdjęciach. RTG boczne kręgosłupa ujawnia tylko 80-90% uszkodzeń. a także napięcie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i poprawiającymi rokowanie). czwarta kieruje akcją i ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. Badanie RTG kręgosłupa wymagane jest u wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym. 149 Badania diagnostyczne Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. TK). Niezbędne jest badanie szczegółowe. Tabela 4. Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego. zarys i integralność kości i chrząstek. objawy neurologiczne) oraz w przypadku. trzecia . Należy ocenić tkliwość. tkliwość i krwiaki. W ostatnim czasie prowadzone są badania mające na celu ustalenie kryteriów wysokiego ryzyka. po urazach z cechami uszkodzenia szyi (ból karku.nogi. obrzęki. które pozwolą na bardziej wybiórcze stosowanie rentgenogramów kręgosłupa szyjnego. rodzaj mechanizmu urazu). tkanek miękkich i przestrzeni między wyrostkami kolczystymi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A osi ciała. druga podtrzymuje tułów. Jeśli nie udaje się dobrze uwidocznić dolnych kręgów kręgosłupa szyjnego. wskazane jest wykonanie zdjęcia w pozycji pływaka lub zdjęcie dodatkowe (tomogramy. bolesność. Radiogramy powinny być oceniane przez doświadczonego lekarza. TK lub MR. Jest obowiązkowe.1 przedstawia kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilny uraz kręgosłupa szyjnego.

Całkowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powoduje rozszerzenie naczyń. bradykardię i hipotensję (skutek przerwania nerwów autonomicznych). Tabela 4.3. Cały kręgosłup powinien być unieruchomiony aż do czasu zakończenia diagnostyki i ewentualnego leczenia. kiedy odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń. • Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia. w odcinku lędźwiowym krwiaki przykręgowe są dobrze widoczne na zdjęciu przednio-tylnym. • Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi. Badanie powinno być bardzo dokładne. Stan taki określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy. Powoduje to całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury . zwykle powodowany przez urazy wywołujące nadmierne wygięcie kręgosłupa.150 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lędźwiowego stale wzrasta. charakteryzuje się większym osłabieniem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończynach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego. Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna.1 Kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilne złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa Kompresja trzonu kręgu > 25% Wytworzenie kata pomiędzy kręgami > 12% Zachodzenie kręgu górnego na dolny > 25% Łezkowate złamanie przednio-dolnego brzegu kręgu szyjnego przesunięcie części bocznych C1 (złamanie Jeffersona) dwustronne złamanie łuków kręgowych C2 (złamanie Hangmana) przestrzeń wypełniona tkanką łączna pomiędzy tylną częścią C2 a przednią zęba > 3 mm (złamanie zęba kręgu obrotowego) Uwagi Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej poziomu uszkodzenia. W przeciwieństwie do krwiaków odcinka szyjnego. Poniżej przedstawiono przykłady niecałkowitego przerwania rdzenia: • Zespół rdzenia środkowego. Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zachowuje niektóre funkcje neurologiczne.

odma prężna. serca. Skutki urazów wymagające natychmiastowego rozpoznania ze względu na zagrożenie życia to: niedrożność dróg oddechowych. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. Nakazuje to unieruchomienie kręgosłupa aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo-żołądkowej i cewnika Foleya. Do utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za czaszkę typu Gardnera-Wellsa. ale tylko 15% ofiar urazów klatki wymaga zabiegu chirurgicznego. odma otwarta.c. po urazie. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego muszą być przyjęci do szpitala w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia. U pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddychania. . W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami. takie jak dopamina. dużych oskrzeli. można zastosować środki presyjne.1.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ Opis W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej są przyczyną 25% zgonów okołourazowych.4 mg/kg m. 151 Leczenie Należy stosować zasady opisane w podrozdziale 4. przez 23 godz. Zarówno rany drążące (zadane ostrymi przedmiotami. w ciągu g godz. Mogą też występować różne kombinacje tych uszkodzeń.c. jak i urazy tępe (zaciśnięcie. Obecnie zaleca się metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m. przepony. naczyń śródpiersia i rdzenia kręgowego. przełyku. Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzyskuje się wzrostu ciśnienia tętniczego. przewodu piersiowego. urazy z wyhamowania) mogą powodować poważne uszkodzenia ściany klatki piersiowej. Do czasu wykluczenia złamania należy przyjąć. że złamanie występuje./godz. aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego. postrzały). Zachowane jest czucie dotyku i wibracji. Jak najwcześniej powinni być objęci leczeniem specjalistycznym. tchawicy. W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów. 4.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poniżej poziomu uszkodzenia. a następnie ciągły wlew 5. Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego) należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu. zmiażdżenie. Zakłada go neurochirurg. płuc. Unieruchomienie to obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

Uwaga: Odma prężna powinna być rozpoznana klinicznie. odłamy żeber i paradoksalne ruchy oddechowe).5). podbiegnięć krwawych i śladów pasów bezpieczeństwa. Badaniem palpacyjnym. Postępować według zasad oceny wstępnej.1. ciśnienie tętnicze i częstość oddechów. Krwiak lub odma opłucnej mogą być niewidoczne w ułożeniu na plecach. Badania diagnostyczne W zlecaniu badań dodatkowych należy się kierować kryteriami opisanymi w podrozdziale 4.152 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A masywny krwiak opłucnej. Sprawdzić. o ile to możliwe. Stan ogólny. poza tętnem tętnicy szyjnej. a także tętno. Szyja. Badanie fizykalne Uwaga: Znaczny uraz narządów wewnątrz klatki piersiowej może wystąpić nawet bez wyraźnego uszkodzenia jej ściany. Osłuchać symetryczność szmerów oddechowych. to: stłuczenie płuc. a zabiegi ratujące życie należy przeprowadzić przed badaniem radiologicznym. obserwować ruchy oddechowe (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Wywiad Szybko należy ocenić mechanizm i ciężkość urazu zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4. Mogą też naśladować obraz urazowego pęknięcia aorty. Zdjęcie należy wykonać. Pęknięcie przepony z przepukliną narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej może się przejawiać zapadnięciem powłok jamy brzusznej (brzuch łódkowaty) (patrz podrozdział 4. tchawicy.1. wydzieliny i wymiocin. Stopień hipoksji rozpoznanej w urazie klatki piersiowej może być mylący. tkliwość i odmę podskórną. EKG. Wykonać natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i zdjęciach kręgosłupa szyjnego. Mniej wyraźne konsekwencje urazów. . Poszukać ran ściany klatki. Jama brzuszna. ocenić ewentualny obrzęk. na stojąco. Wskazane u pacjentów z tępym urazem klatki w celu wykluczenia stłuczenia serca. Szczególnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki piersiowej mogą być następujące badania: RTG klatki piersiowej. Klatka piersiowa. pęknięcie aorty. Gazometria krwi tętniczej. rozpoznawane w czasie oceny wtórnej. Skontrolować położenie tchawicy (odsunięta na przeciwną stronę przy odmie prężnej) oraz wypełnienie lub zapadnięcie żył szyjnych. a badaniem palpacyjnym ocenić tkliwość i trzeszczenia w strukturach ścian klatki. oskrzeli i przełyku. niestabilność klatki piersiowej i tamponada serca. stłuczenie serca. czy drogi oddechowe są wolne od krwi. Ocenić stopień uszkodzenia. urazowe pęknięcie przepony.

Osoby w podeszłym wieku z mnogimi złamaniami żeber lub z wcześniej występującymi chorobami płuc są bardziej narażone na wystąpienie powikłań (niedodma. Leczenie polega na zmniejszeniu bólu i zapewnieniu prawidłowej wentylacji. dlatego też zapobiegawczo należy takich pacjentów hospitalizować w celu zwalczenia bólu i wykonania toalety drzewa oskrzelowego. Klinicznie stwierdza się bolesność (nasilającą się przy głębokim oddychaniu). toalety drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia bólu (analgetyki podawane parenteralnie. znieczulenie zewnątrzoponowe). blokada międzyżebrowa. we wstrząsie. Wszyscy pacjenci z cepowatą klatką piersiową powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania. u których nie można uzyskać właściwego natlenienia pomimo podaży 100% tlenu przez maskę twarzową. Dlatego też dla wykrycia subtelnych zmian bardzo istotne jest dokładne oglądanie i palpacja. 153 Uwagi Złamania żeber i mostka Złamania żeber i mostka bywają wynikiem urazu tępego. tkliwość lub trzeszczenia W badaniu palpacyjnym i podbiegnięcia krwawe. Pomocna w diagnostyce pęknięcia tchawicy lub oskrzeli. które mogą wywołać niewydolność oddechową. zapalenie płuc. z urazem wielonarządowym i z przewlekłymi chorobami płuc jest konieczna intubacja dotchawicza. Pacjenci skarżą się na duszność i silny ból w klatce piersiowej. U dużej części pacjentów z urazami klatki piersiowej dołączają się ciężkie uszkodzenia. Klatka cepowata Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych złamań (więcej niż trzech) żeber. Przy złamaniach żeber i mostka (szczególnie z uszkodzeniem pierwszego i drugiego żebra) trzeba Wziąć pod uwagę możliwość towarzyszących uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej. Jednak u pacjentów z zaburzeniami świadomości. jest jednak konieczne dla Wykluczenia cięższych urazów wewnątrz klatki. w co najmniej dwóch miejscach. powstaje wtedy swobodnie poruszający się segment ściany klatki piersiowej. Odma opłucnowa Odma opłucnowa może powstać w wyniku urazu drążącego lub tępego. Samo wystąpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji mechanicznej. RTG klatki nie musi wykazać złamań. wypadku komunikacyjnego (pasy bezpieczeństwa) i eksplozji. Jednak nie zawsze taka niestabilność klatki jest dobrze widoczna. Obecność powietrza w jamie opłucnowej powoduje zapadnięcie się płuca i upośledzenie wentylacji. niewydolność oddechowa). wewnątrzklatkowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Bronchoskopia. Klasycznie klatka cepowata objawia się paradoksalnymi ruchami oddechowymi (wciąganie wyłamanej części w czasie wdechu). obserwuje się u nich przyspieszenie . Mogą one spowodować różnego stopnia niewydolność oddechową. Dotyczy to także osób starszych (> 65 lat) i pacjentów.

ale występuje także po urazach tępych. przesunięciem tchawicy. nie czekając na badanie radiologiczne. ucisku przeciwnego płuca i zapaści krążeniowej. Utrata krwi do jamy opłucnowej może zmniejszyć rzut serca i spowodować niewydolność oddechową z powodu ucisku na płuco. część ich pozostaje otwarta. Wśród objawów występuje wstrząs. wzmożenie drżenia głosowego po uszkodzonej stronie. powietrze przechodzi łatwiej przez ranę niż przez tchawicę. Jeśli dysponuje się odpowiednim zestawem. Uszkodzeniom tym często towarzyszą złamania żeber i klatka cepowata. Prężna odma opłucnowa Odma prężna jest efektem wytworzenia się zastawki jednokierunkowej pozwalającej na wniknięcie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą się nie ujawnić w obrazie radiologicznym przez 6-8 godz. W leczeniu stosuje się drenaż opłucnej i uzupełnienie ubytku krwi. należy rozważyć autotransfuzję. Gazometria krwi tętniczej wykazuje . ściszenie szmerów oddechowych..2). Leczenie polega na natychmiastowym odbarczeniu odmy przy użyciu igły punkcyjnej. Krwiak opłucnej Krwiak opłucnej jest częstszy po urazach drążących. co powoduje powstanie odmy prężnej. Postępowanie na oddziale ratunkowym polega na założeniu drenażu opłucnowego (nie przez ranę) i sterylnego opatrunku zamykającego ranę. Charakteryzuje się ona przyspieszeniem oddychania. poszerzeniem żył szyjnych oraz osłabieniem szmerów oddechowych po zajętej stronie. obniżeniem ciśnienia tętniczego. wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opłucnej. Otwarta odma opłucnowa Chociaż większość ran drążących klatki piersiowej ma tendencję do spontanicznego zamykania się. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego i krwotoku. osłabienie szmerów oddechowych i stłumienie wypuku po stronie krwiaka. powodując przeciek śródpłucny i w konsekwencji hipoksję. przez 3-4 godz. Prowadzi to do uciśnięcia dużych naczyń. wytwarzając ssącą ranę. Może wystąpić też odma w tkance podskórnej. po urazie. Masywne krwawienie do opłucnej to > 1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub stała utrata większa niż 200 ml/godz. Odmę prężną należy rozpoznać już na podstawie objawów klinicznych.154 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddechu. Leczenie polega na drenażu jamy opłucnej i rozprężeniu płuca (patrz podrozdział 21. Stłuczenie i rozerwanie płuc Efektem urazu tępego lub drążącego bywa stłuczenie albo rozerwanie płuc. a następnie do przesunięcia śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną. W rezultacie dochodzi do zapadnięcia płuca. a następnie założeniu drenażu opłucnowego. Jeśli ubytek jest większy od dwóch trzecich średnicy tchawicy. upośledzenia powrotu żylnego do serca. niewydolność oddechowa.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hipoksję i zwiększoną różnicę pęcherzykowo-włośniczkową (patrz podrozdział 2.2). Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia wentylacja i oksygenacja, unikanie przeładowania płynami oraz zapewnienie analgezji.

155

Stłuczenie mięśnia sercowego
Stłuczenie mięśnia sercowego może wystąpić po tępym urazie klatki, najczęściej w wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownicę. Stłuczenie serca, jeśli daje objawy kliniczne, może wywoływać zaburzenia rytmu, niewydolność komorową, bloki przewodzenia lub niedokrwienie mięśnia sercowego (urazowi częściej ulega prawy przedsionek i prawa komora z powodu bliskości ściany klatki piersiowej). Zmiany w EKG są niespecyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istnieją kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stłuczenia serca. Najczęściej zalecana jest echokardiografia. Wyniki badań enzymów sercowych są tu niespecyficzne.

Tamponada serca
Chociaż najczęściej powstaje na skutek urazu drążącego, mogą ją czasami wywoływać urazy tępe. Klasyczne objawy obejmują: rozszerzenie żył szyjnych, stłumienie tonów serca i hipotensję (triada Becka). Nie wszystkie objawy muszą wystąpić jednocześnie; brak wypełnienia żył szyjnych może wynikać z hipowolemii, tony serca bywają trudne do wysłuchania w hałasie oddziału ratunkowego. Centralny dostęp dożylny i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego są bardzo pomocne w diagnostyce końcowej. Mogą także wystąpić zmiany w EKG. Objawy przedmiotowe i podmiotowe są podobne do występujących w odmie prężnej. Leczenie ukierunkowane jest początkowo na zapewnienie prawidłowej oksygenacji i dostarczanie płynów w celu poprawy rzutu serca. U pacjentów w ciężkim stanie zabiegiem ratującym życie jest perikardiocenteza (patrz podrozdział 21.2). Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie torakotomii.

Okołourazowe pęknięcie aorty
Pęknięcie aorty towarzyszy ciężkim urazom z gwałtownego wyhamowania (urazy komunikacyjne, upadki z wysokości) i powoduje zwykle natychmiastową śmierć. Uszkodzenie występuje najczęściej w miejscu połączenia części nieruchomej i ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejścia tętnicy podobojczykowej. Przeżycie pacjenta jest możliwe, jeśli nie dojdzie całkowitego przerwania ściany i powstanie krwiak (tętniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiększa szybka diagnostyka i leczenie chirurgiczne. Koniec: jest duża dokładność w rozpoznawaniu, ponieważ objawy kliniczne pęknięcia aorty mogą być zamaskowane. Najczęstsze symptomy to ból za mostkiem lub między łopatkami, chrypka, wzrost ciśnienia w górnej poło ciała (jak przy zwężeniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrząsu.

156

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie radiologiczne nie wykazuje bezpośrednio rozdarcia aorty, ale pewne objawy mogą je sugerować. Są to: poszerzenie śródpiersia (> 8 cm), zatarty łuk aorty, zacienienie szczytu lewego płuca („czapeczka opłucnowa"), obniżenie lewego oskrzela głównego, przesunięcie rozdwojenia tchawicy i sondy nosowożołądkowej na prawo, poszerzenie pasm przykręgowych i złamanie pierwszego lub drugiego żebra. Pomimo przydatności TK oraz ultrasonografii przezprzełykowej złotym standardem pozostaje aortografia, która przy podejrzeniu urazowego pęknięcia aorty powinna być wykonana jak najszybciej.

Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli
Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli nie są częste. Nie rozpoznane mogą jednak być przyczyną zgonu. Należy je podejrzewać u pacjentów z takimi rzadkimi objawami, jak: odma śródpiersia, wydzielina o niejasnym charakterze z drenażu klatki piersiowej lub masywny wypływ powietrza z klatki piersiowej. Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularność zarysu lub uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opłucnej, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, zacienienie dolnego płata płuca nasuwają podejrzenie pęknięcia przepony. W razie niejasności diagnostycznych pęknięcie przełyku może potwierdzić podanie do połknięcia Gastrografinu lub rozcieńczonej papki barowej.

Leczenie
Należy stosować ogólne zasady podane w podrozdziale 4.1, pamiętając, że początkowo największym zagrożeniem życia jest hipoksja. Dlatego należy zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację, a jeśli to konieczne, rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz „Uwagi" na s. 159). Zasady obarczania odmy przy użyciu igły lub za pomocą drenażu opłucnej podano w podrozdziale 21.2. Bezpośredni masaż serca z otwarciem klatki piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujących oznaki życia ofiar urazów drążących (patrz podrozdział 21.2). U pacjentów z tępym urazem klatki ma on małe znaczenie kliniczne.

4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Opis Urazy jamy brzusznej mogą być niewielkie lub znaczne. Na trudności w ocenie urazu jamy brzusznej wpływa wiele czynników: (1) różnorodność obrażeń wynika z mnogości narządów, które mogą być uszkodzone, (2) początkowe objawy są zwykle mało alarmujące, a 20% krwawień do jamy otrzewnej ma przebieg łagodny, (3) wielu pacjentów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na ból z powodu urazu głowy lub zatrucia alkoholem czy narkotykami. Jama brzuszna rozciąga się od poziomu brodawek sutkowych (piąta przestrzeń międzyżebrowa) do fałdów pośladkowych i obejmuje trzy przedziały

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

anatomiczne. Są to: jama otrzewnej (część jamy brzusznej okryta klatką piersiową i przednią ścianą brzucha), przestrzeń zaotrzewnowa (trudna do opisu, zawiera aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, nerki, moczowody, część okrężnicy i dwunastnicy), miednica (zawierająca odbytnicę, pęcherz moczowy, naczynia biodrowe macicę, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane są jako urazy tępe lub drążące. Początkowe postępowanie na oddziale ratunkowym jest w obu przypadkach podobne. Uwaga: Urazy drążące klatki piersiowej mogą powodować uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

157

Wywiad
Urazowi jamy brzusznej często towarzyszą uszkodzenia innych układów. Należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Poznanie szczegółów wypadku umożliwia ocenę sił powodujących uraz. Brak bolesności jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrębie. Najczęściej jednak pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć bolesność barku (objaw Kehra, podrażnienie przepony krwią). Uraz u kobiety po 20 tygodniu ciąży oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia płodu.

Badanie fizykalne
Uwaga: U każdego pacjenta po urazie postępowanie należy rozpocząć od oceny wstępnej, umożliwiającej rozpoznanie i leczenie stanów zagrożenia życia. Stan ogólny. Odnotować zmiany stanu świadomości, obowiązkowo przy zatruciu lub wstrząsie. Do pełnego zbadania pacjent musi być rozebrany. Ocena czynności życiowych. Tachykardia jest często jedynym objawem krwotoku. Czasami, choć jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej mogą mieć wolną akcję serca (efekt wagalny). Należy obserwować ruchy powłok brzucha przy oddychaniu. Klatka piersiowa. U pacjentów z urazem drążącym lub tępym klatki piersiowej uszkodzeniu ulega także część narządów jamy brzusznej. Skrupulatnie należy zbadać ścianę klatki piersiowej pod kątem obecności i jakości szmerów oddechowych. Odgłosy perystaltyki słyszalne w klatce piersiowej wskazują na pęknięcie przepony. Jana brzuszna. Brzuch należy zbadać dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu (plecy, pośladki, krocze), poszukując ran drążących (wlot i wylot rany), podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po pasach bezpieczeństwa, rozstępów i blizn. Urazowi jamy brzusznej często towarzyszy brak perystaltyki. Nie musi on jednak oznaczać uszkodzenia narządów wewnętrznych. Palpacyjnie należy zbadać powierzchownie i głęboko wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotować tkliwość zlokalizowaną (szczególnie nad wątrobą i śledzioną) i rozlaną, chociaż uszkodzenie ściany jamy brzusznej może ją fałszować. Obrona mięśniowa i tkliwość przy zwalnianiu ucisku świadczą o podrażnieniu otrzewnej. Objawy pęknięcia

158

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jelit (szczególnie jelita cienkiego) mogą się rozwijać powoli, wymagane jest, więc powtarzanie badań (najlepiej przez tego samego lekarza).

Badanie per rectum. Odnotować obecność podbiegnięć krwawych, ran drążących oraz krwi w świetle odbytnicy, a także rozdarcia jej ściany, nienormalne położenie prostaty czy też brak napięcia zwieracza. Układ moczowo-płciowy. Obecność przetrwałego wzwodu (priapizm) sugeruje uraz rdzenia kręgowego. Sprawdzić ewentualną obecność krwi w cewce moczowej u mężczyzn i krwawienia z dróg rodnych u kobiet. Plecy. Przy zachowaniu środków ostrożności odwrócić pacjenta oraz zbadać boki i plecy w poszukiwaniu urazów. Cały kręgosłup zbadać palpacyjnie.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Zlecić właściwe badania krwi (opisane w podrozdziale 4.1) w celu ustalenia punktów odniesienia i grupy krwi; wykonać próbę krzyżową. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje się podwyższoną aktywność amylazy, (chociaż jej aktywność w surowicy nie jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie może być stosowane jako badanie przesiewowe). Przeglądowe zdjęcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Radiogramy w pozycji stojącej znacznie lepiej wykazują wolne powietrze w jamie otrzewnej niż zdjęcia wykonane na leżąco. TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwójnym kontrastem (doustnym i dożylnym) u pacjentów stabilnych hemodynamiczne jest bardzo pomocne w ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Używa się go także do oznaczania stopnia uszkodzenia narządów miąższowych (śledziony, wątroby). W odniesieniu do narządów rurowych i trzustki istnieje duże ryzyko rozpoznań fałszywie ujemnych, chociaż zastosowanie doustnego i dożylnego kontrastu powoduje wzrost czułości. Istotny jest czas podania kontrastu dożylnego. Badanie TK głowy powinno się wykonać przed jego podaniem. Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stało się badaniem obiecującym odkąd umożliwiło diagnostykę okołourazową już przy łóżku chorego. Jest bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiaków podtorebkowych, śródmiąższowych i międzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach zaotrzewnowych (pęcherz moczowy, nerki, aorta). Niedogodnością są trudności w wykryciu urazów narządów rurowych i zależność wyniku od doświadczenia lekarza wykonującego badanie. Diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia wewnątrz jamy brzusznej (można wykryć obecność nawet 5 ml wolnej krwi). Nie dostarcza informacji o poszczególnych narządach, może zawieść w wykrywaniu pęknięcia przepony i narządów zaotrzewnowych (trzustka,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dwunastnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne uszkodzenia (np. małe zranienie wątroby) mogą dać wynik pozytywny i spowodować niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Płukanie otrzewnej zmienia interpretację wyników badania fizykalnego brzucha. Powinno być wykonane z konsultującym chirurgiem. Przed płukaniem należy założyć sondę nosowo-żołądkową i cewnik do pęcherza moczowego. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest konieczność natychmiastowej laparotomii. Przeciwwskazania względne to wcześniejsze wielokrotne zabiegi chirurgiczne, duża otyłość, obecność skazy krwotocznej i złamania miednicy. Badanie rany. Rany postrzałowe penetrujące do jamy brzusznej wymagają laparotomii zwiadowczej. Urazy kłute mogą być badane także przez ranę. Należy ustalić, czy nie nastąpiło przebicie powięzi mięśnia prostego brzucha.

159

Leczenie
W początkowym leczeniu urazów drążących i tępych jamy brzusznej należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sondę nosowożołądkową zakłada się w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunięcie treści żołądkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w drenowanej treści wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypadku poważnego urazu twarzoczaszki sondę wprowadza się przez usta. Założenie cewnika moczowego Foleya umożliwia obarczenie pęcherza, wykrycie krwiomoczu i pozwala na dokładniejsze monitorowanie terapii płynami. Przeciwwskazaniami do cewnikowania są: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w cewce moczowej. Jeżeli wysuwa się podejrzenie znaczącego urazu jamy brzusznej, należy powiadomić konsultującego chirurga lub zespół urazowy.

Kryteria hospitalizacji
Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy brzusznej prowadzi do ciężkiego wstrząsu, widoczne jest uszkodzenie dużych naczyń, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe są jednoznaczne, widoczne jest uszkodzenie powłok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pęknięcie przepony lub pęcherza moczowego, rana postrzałowa nie jest powierzchowna lub w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pacjent z niejasnymi objawami lub wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne płukanie otrzewnej). Kolejność zaopatrywania urazów u pacjenta ze złożonym urazem głowy i jamy brzusznej jest ustalana przez konsultującego chirurga. Stabilni pacjenci z negatywnym wynikiem TK i/lub płukania otrzewnej wymagają ścisłej obserwacji, przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala niewystarczająco wyposażonego powinni po stabilizacji zostać przetransportowani ambulansem lub drogą lotniczą do większego centrum urazowego.

160

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE
Opis
Do złamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku działania dużych sił. Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona mięśniami. Dlatego przy jej złamaniu może wystąpić zagrażający życiu krwotok i uszkodzenie układu moczowopłciowego. Uszkodzenia te mogą być różnorodne, a klasyfikuje się je jako uszkodzenia odcinka górnego (nerki, moczowód) lub dolnego (pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa, genitalia). U każdego pacjenta z urazem zewnętrznych narządów płciowych, pleców, brzucha, bioder, miednicy lub krocza istnieje ryzyko uszkodzenia układu moczowo-płciowego. Izolowane urazy tego układu zdarzają się rzadko i, o ile niezbyt często wymagają natychmiastowego zaopatrzenia, to ich nierozpoznanie wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Powodzenie leczenia zależy od szybkiej i dokładnej diagnostyki uszkodzeń.

Wywiad
Należy ustalić mechanizm urazu (uraz tępy lub drążący). Ciężkie uszkodzenia miednicy powstają przeważnie w wyniku urazów komunikacyjnych, potrąceń, wypadków motocyklowych i upadków z wysokości. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tych urazów są często zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszące. Bardzo istotne informacje z historii choroby dotyczą wrodzonych wad układu moczowo-płciowego, koagulopatii i chorób nerek. U kobiet należy ustalić czas ostatniej miesiączki i ewentualną obecność ciąży.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Badać zawsze po całkowitym rozebraniu pacjenta i uwidocznieniu jego klatki piersiowej, brzucha i krocza. Ocena czynności życiowych. Hipotensja w urazach miednicy może być wynikiem złamań kości, uszkodzeń wewnątrz jamy brzusznej i uszkodzeń naczyń zaotrzewnowych lub miednicy. Plecy. Odwrócić pacjenta w celu zbadania stłuczeń, krwiaków lub wybroczyn. Obmacywaniem sprawdzić tkliwość, ewentualne opuchlizny i obrzęki. Stwierdzić, czy nie ma zlokalizowanej tkliwości w boku; spłaszczenie boczne z wyczuwalną masą może wskazywać na krwiak okołonerkowy. Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 4.5.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Miednica kostna. Integralność miednicy kostnej można badać przez delikatne uciskanie i rozciąganie grzebieni kości biodrowych, ucisk na spojenie łonowe i zginanie kończyn w stawach biodrowych. Badanie należy wykonywać delikatnie, by uniknąć przemieszczenia odłamów w przypadku złamań niestabilnych. Układ moczowo-płciowy. Rozchylić nogi chorego, aby uzyskać dobry dostęp do krocza. Zbadać, czy nie ma urazów drążących, obrzęków lub wybroczyn, bezpośrednich urazów prącia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno wprowadzać cewnika Foleya, jeśli istnieją jakiekolwiek objawy uszkodzeń. Odbytnica. Palpacyjnie zbadać napięcie zwieracza i położenie gruczołu krokowego. Stwierdzić, czy nie ma krwiaków, uszkodzeń kości i wypływającej krwi. Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drążący lub złożony uraz miednicy (złamanie otwarte). Jeśli pacjentka jest w ciąży, krew w ujściu szyjki może oznaczać odklejenie łożyska (patrz podrozdział 10.6). Płyn owodniowy w ujściu pochwy wskazuje na pęknięcie błon płodowych. Kończyny. Odnotować ewentualne różnice w długości nóg. Sprawdzić symetryczność tętna. Zbadać czucie, siłę mięśniową i głębokie odruchy ścięgniste.

161

Badania diagnostyczne
Badanie moczu. Jeśli pacjent jest przytomny, należy stwierdzić, czy może oddać mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbędne u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo-płciowego jako test przesiewowy. Stopień krwiomoczu nie determinuje ciężkości ani zasięgu urazu. Zagrażające życiu oderwanie szypuły może przebiegać bez krwiomoczu. W urazie tępym charakterystyczny jest masywny krwotok. W urazie drążącym występują wszystkie stopnie hematurii (łącznie z mikroskopową). Mikroskopowy krwinkomocz pojawia się we wstrząsie (ciśnienie tętnicze < 90 mmHg) i w urazie tępym. Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskazań, wprowadza się u pacjentów nieprzytomnych lub mających trudności z oddaniem moczu (tabela 4.6.1). Przed wprowadzeniem cewnika należy przeprowadzić dokładne badanie narządów płciowych i odbytnicy. Przeglądowe badanie RTG. U pacjentów z urazem wielonarządowym zdjęcie przeglądowe miednicy stanowi część wstępnych badań radiologicznych. Czasami pomocne jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zniknięcie cienia mięśnia lędźwiowego wskazuje na uraz zaotrzewnowy). Obecność złamań dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych sugeruje możliwość uszkodzenia nerki lub moczowodu. Ultrasonografia. Może być przydatna u pacjentów bez cech krwiomoczu w celu wykluczenia urazu nerki. Badania kontrastowe. Jeśli podejrzewa się pęknięcie cewki moczowej, przed wprowadzeniem cewnika należy wykonać uretrogram. Cystogram zleca się w celu wykazania ciągłości pęcherza moczowego. U chorych z

162

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu może być przydatna pielografia dożylna. U pacjentów stabilnych w wielu ośrodkach preferuje się TK z podwójnym kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu towarzyszącego uszkodzenia wewnątrz- lub pozaotrzewnowego. Badania z kontrastem dożylnym są zawodne u pacjentów hipotensyjnych. Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu dużego urazu nerek lub uszkodzenia szypuły nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszkodzeń nerek zostało ograniczone przez wprowadzenie TK. Tabela 4.6.1 Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza Wybroczyny w okolicy krocza Krew w cewce moczowej Krwiaki moszny Silnie przerośnięta prostata Ciężkie złamanie miednicy Perforacja pęcherza moczowego Diagnostyczne płukanie otrzewnej. U pacjentów ze złamaniem miednicy płukanie powinno być wykonane z dostępu powyżej pępka. Przy obecności wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania (przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien być interpretowany ostrożnie (liczba krwinek czerwonych może reprezentować krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie śródotrzewnowe).

Uwagi
Złamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga ocenić ciężkość urazu miednicy i prawdopodobieństwo urazów towarzyszących (tabela 4.6.2). Urazy nerek. Dzieli się je na małe, duże i krytyczne. Małe urazy (stłuczenie, skaleczenie) polegają na niewielkim podbiegnięciu krwawym, stłuczeniu lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i układ kielichowy pozostają nieuszkodzone. Do dużych urazów można zaliczyć głębokie rozerwania nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichów. Urazy krytyczne to rozkawałkowanie nerki, uszkodzenia szypuły nerki (zakrzep tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń i połączenia miedniczkowo-moczowodowego). Małe i duże urazy obejmują 95% tępych urazów nerki. Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodów są rzadkie i związane głównie z urazami drążącymi lub ciężkimi złamaniami miednicy. Jedynym objawem może być narastanie obrzęku w bocznej okolicy tułowia. Rozpoznanie opiera się na badaniu TK, dożylnej pielografii i laparotomii zwiadowczej. Późne rozpoznanie stawia się wtedy, gdy mocz wydostaje się do jamy brzusznej. Urazy pęcherza moczowego. Są często związane ze złamaniami miednicy, szczególnie często występują przy złamaniach gałęzi kości łonowych, złamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i złamaniach typu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Malgaingne'a. Perforacje mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe. Rozerwania wewnątrzotrzewnowe są częste u chorych pod wpływem alkoholu, z wypełnionym pęcherzem lub u tych, którzy doznali urazu tępego kołem kierownicy. Częstymi objawami takiego uszkodzenia są masywny krwiomocz i tkliwość nad spojeniem łonowym. Rozpoznanie stawia się na podstawie cystografii wstępującej. Urazy cewki moczowej. Ciężkie uszkodzenia są rzadkie, lecz przy nieprawidłowym leczeniu nawet te lekkie mogą się kończyć dramatycznie (impotencja, zwężenie). Uszkodzenia cewki dzieli się na tylne (ponad przeponą moczowo-płciową) i przednie (poniżej przepony moczowopłciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym są częstsze u mężczyzn i towarzyszą złamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki należy podejrzewać u pacjentów z wybroczynami w okolicy krocza, powiększoną prostatą, wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemożnością oddania moczu. Aby ocenić miejsce i zasięg uszkodzenia, należy wykonać uretrogram. Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% związane są z uszkodzeniem pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle występują w urazach krocza i objawiają się obrzękiem prącia lub dużym obrzękiem moszny lub krocza. U pacjentów z podejrzeniem urazu cewki nie wolno wprowadzać cewnika moczowego, ponieważ może to zwiększyć uszkodzenie.

163

Leczenie
Wstępne postępowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypełnienia łożyska naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą. Krwawienia miednicy najlepiej opanowywać przez jej stabilizację, pozwalającą na wytworzenie tamponady w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej. Najlepszą metodą natychmiastowej stabilizacji (może być zastosowana w ciągu około 15 min) jest stabilizacja zewnętrzna przy użyciu spodni pneumatycznych. W przypadku niezatrzymania krwotoku przez stabilizację wskazana jest natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawienia przez zamknięcie uszkodzonego naczynia. Otwarte złamania miednicy wymagają chirurgicznego opracowania rany w sali operacyjnej, właściwej stabilizacji i kolostomii omijającej (konieczne jest postępowanie interdyscyplinarne). Tylko przy krytycznych urazach nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuły) przeprowadza się doraźne operacje. Większość urazów nerek jest leczona zachowawczo (leżenie, analgetyki, antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre rokowanie. Leczenie urazów pęcherza i cewki zależy od lokalizacji i zasięgu uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.

Kryteria hospitalizacji
Wszystkich pacjentów z niestabilną miednicą, podwójnymi złamaniami pierścienia miednicy (typ III), towarzyszącymi urazami trzewi i ze złamaniami z przemieszczeniem należy hospitalizować. Izolowane złamania awulsyjne powstałe

164

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w miejscu przyczepu mięśni przy ich nadmiernym skurczu, jeśli miednica jest nieuszkodzona, mogą być leczone zachowawczo pod warunkiem prawidłowej analgezji i kontroli. Przyjęcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo -płciowego. Ostateczne postępowanie po tępym urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno być uzgodnione z urologiem po wykonaniu badań. Tabela 4.6.2 Typy złamań i związane z nimi uszkodzenia

M E D Y C Y N A Typ Opis Złamanie pojedynczej kości bez przerwania ciągłości pierścienia miednicy; stanowią 33% złamań miednicy. Pojedyncze złamanie pierścienia miednicy, zwykle stabilne, jeśli przemieszczenie < 5 mm; upewnić się, czy nie pominięto drugiego, mniejszego złamania.

R A T U N K O W A

165

Urazy towarzyszące

I

Rzadkie.

Przykłady Oderwanie górnego i dolnego przedniego kolca biodrowego, guzowatość kości kulszowej, złamanie talerza kości biodrowej, kości łonowej, kulszowej, krzyżowej lub guzicznej.

Złamanie jednostronne dwóch gałęzi, małe zwichnięcie lub II złamanie w stawie krzyżowobiodrowym lub spojeniu łonowym. Złamanie typu Malgaigne'a (podwójne przerwanie po jednej Następczy krwotok może stronie), obustronne zwykle zagrażać życiu, czasem Podwójne złamanie pierścienia ciężkie złamanie gałęzi kości obserwuje się ciężkie urazy III miednicy, zwykle ciężkie zwykle łonowych i kulszowych, rozejście układu moczowo-płciowego, ciężkie. się miednicy (rozejście spojenia jamy brzusznej i układu łonowego i stawu krzyżowonerwowego. biodrowego). Urazy narządów miednicy występują w 25% przypadków. Złamanie kończyn występuje w 50% przypadków uszkodzenia nerwów (np. kulszowego) u 20% pacjentów.

IV

Złamania przezpanewkowe z przemieszczeniem biodra lub bez.

Złamanie brzeżne, centralne w panewce, z przemieszczeniem kulszowo- panewkowego.

4.7 OPARZENIA
Opis
Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izolowane mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym (płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla (patrz podrozdział 7.8). Oparzenia mogą być także spowodowane prądem elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napięciu: > 1000 V, piorun), środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad
Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności oparzenia. Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie

środowisku. każda kończyna górna po 9%. Głowa. kontakcie z substancjami chemicznymi (płonące tworzywo sztuczne. tuków z tyłu 18%. tułów z przodu . hipotensja). stóp. otwarta przestrzeń). Jeśli istnieją wątpliwości. pamiętając o możliwym urazie wielonarządowym. każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową. Stan ogólny. Jama brzuszna. sadza na twarzy i w plwocinie. splątanie wskazuje na hipoksję lub hipowolemię. stężenie glukozy i elektrolitów. Kończyny. lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na oparzenia twarzy. pacjenta należy zbadać pod kątem możliwych powikłań. genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. narażenie . Badanie fizykalne Uwaga: Bez względu na to. Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. Badania diagnostyczne Badanie krwi. Płuca. Ciało dorosłego człowieka można podzielić na części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wielokrotność: głowa i szyja . jak banalne jest oparzenie. nos i gardło. Rzężenia. w którym oparzenie nastąpiło (pomieszczenie. włosów w nozdrzach. Inną użyteczną wskazówką jest fakt. Ocenić głębokość. Należy być wyczulonym na objawy niewydolności oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykardia. długotrwały kaszel). U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię.166 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chemiczne lub elektryczne). Zbadać tętno obwodowe.9%. Chrypka także wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych. Ocena czynności życiowych. że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała. Skóra. dłoni. uszy. Przydatna jest „reguła dziewiątek". Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki (ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita). Dodatkowych informacji dostarcza także wywiad o przeszłości chorobowej (patrz podrozdział 4. Oparzenia krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w kuchence mikrofalowej.4). chemikalia) i innych możliwych urazach. Z okolic oparzenia usunąć ubranie.1). świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych. Narastający obrzęk może prowadzić do zespołu przedziałów powięziowych (patrz podrozdział 16. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi. Ocenić stan świadomości. oczy. powrót włośniczkowy i czucie . należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w laryngoskopii. furczenia. chrypiący głos. Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni. zaczerwienione gardło.18%.szczególnie w oparzeniach głębokich drążących.

Badanie moczu. • Oparzenia trzeciego stopnia. odklejenie siatkówki. złamania i zwichnięcia (skutek silnego skurczu mięśni wywołanego prądem). oparzenia (rzadkie. charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków (gruczoły potowe. poza tym. • Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i leżących pod nią kości. Powierzchnia oparzenia jest niebolesna. Badanie radiologiczne. pęknięcie błony bębenkowej. natężenie. gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej. że powoduje oparzenia termiczne. uszkodzenia neurologiczne (włącznie z uszkodzeniami rdzenia kręgowego). niewielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych.zniszczenia ograniczone do powierzchniowej warstwy naskórka. na przykład od jednej ręki do drugiej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny. ale mogą wystąpić na przykład przy . występują pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk. Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich narażonych na uraz wziewny. mieszki włosowe). przepływa także przez całe ciało. powięzi. jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). Charakterystyka tego przepływu zależy od wielu czynników. 167 Rozważania szczegółowe Oparzenia termiczne Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób: • Oparzenia pierwszego stopnia . które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca. jak: zaburzenia rytmu (szczególnie. Klinicznie objawiają się rumieniem (np. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje się zależnie od potrzeb. Skóra wygląda jak opalona lub nawoskowana. Oparzenia elektryczne Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się wydają na pierwszy rzut oka. łojowe. opór tkanek. niewrażliwa na kłucie i dotyk. Urazy spowodowane piorunem są urazami wysokonapięciowymi. mięśni. Zwykle skóra jest zaczerwieniona. • Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw skóry właściwej. jak napięcie. nazywane także oparzeniami pełnej grubości. wilgotna. mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt rozległego uszkodzenia mięśni). Zwykle pojawiają się rany: wejściowa i wyjściowa. Prąd elektryczny. Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania. tężcowy skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia).

Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako składnik odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków posiadających antidotum. Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe. Zmyć ją można różnymi środkami (np. przez co najmniej 20-30 min. trzeba je usunąć. również domowych środków czyszczących. rozpoczęte natychmiast (np. Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania (patrz podrozdział 14. które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie drzewiastym). Oparzenia smołą W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć smołę.168 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapaleniu ubrania) i tzw. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad. wodą z kranu) i prowadzone. jak długo substancja ma kontakt ze skórą. Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu. które same w sobie są toksyczne. Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego postępowania. szczególnie w łożysku paznokci. Uraz chemiczny trwa tak długo. Pacjenci z oparzoną dłonią skarżą się na silny ból. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową hipokaliemię i hipomagnezemię. Leczenie Początkowe postępowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych założeniach. Niezwykle istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy.5 ml/cm2-. nafta).4). powodując cięższe uszkodzenia niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). co postępowanie w innych urazach. Oparzenia chemiczne Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych substancji chemicznych. czyli koncentruje się na zabezpieczeniu . Ostateczne leczenie polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w ilości nie większej niż 0. maść Neosporin. Nie należy używać rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna. Najważniejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite płukanie. W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne dotętnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min). Skażone ubranie należy usunąć . Tween 80 polioksyetylenowy ester sorbitenu.najlepiej przenieść w specjalne miejsce przeznaczone do dekontaminacji. Medi-sol). Oparzenia zasadami mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa).

wymioty. Większość używa miejscowo środków przeciwbakteryjnych (sól srebrowa sulfadiazyny. zaburzeniami neurologicznymi. Całość pokrywa się sterylnym opatrunkiem. Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie. lub oparzeń pełnej grubości (trzeciego stopnia) obejmujących ponad 10% powierzchni. rozległości i lokalizacji rany.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddychania i krążenia. Sulfadiazyny trzeba unikać u pacjentów z alergią na sulfonamidy. bacytracyna). Jego dawkę oblicza się ze wzoru: Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciała (kg) X 2-4 Połowę tej objętości podaje się w ciągu pierwszych 8 godz. Różni lekarze ratunkowi preferują różne rodzaje opatrunków. drgawkami lub niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni tlenem hiperbarycznym..żołądkowej. Oparzenia niepełnej grubości goją się samoistnie. Wstępne przemycie wykonuje się niedrażniącymi płynami (solą fizjologiczną lub rozcieńczoną chlorheksydyną). Nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyków. Na oparzenia niepełnej grubości obejmujące do 10% powierzchni ciała można stosować zimne okłady. nie powinno się jej też stosować na skórę twarzy. 169 Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparzeń niepełnej grubości obejmujących > 15% powierzchni ciała lub oparzeń pełnej grubości obejmujących . Dalsze postępowanie podyktowane jest ciężkością oparzenia. natomiast pęcherze często się pozostawia. W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie termiczne (przez zdjęcie tlących się ubrań) oraz chemiczne (przez usunięcie pyłów szczoteczką i obfite spłukanie wodą). delikatnie pokryć oparzoną skórę suchym prześcieradłem i opatrzyć rany. W oparzeniach pełnej grubości czasem obserwuje się bliznowacenie i zaciąganie skóry. Postępowanie pomocnicze obejmuje także założenie sondy nosowo . Termin oparzenie ciężkie dotyczy oparzeń niepełnej grubości (pierwszego i drugiego stopnia). które obejmują więcej niż 20% powierzchni ciała. a resztę przez następne 16 godz. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzymywać do oddychania 100% tlen. Niewielu pacjentów przeżywa oparzenia pełnej grubości obejmujące powyżej 70% powierzchni ciała. Tkanki martwicze muszą być wycięte. ponieważ może spowodować przebarwienia. Ciężkie oparzenia wymagają agresywnej terapii płynami. i w okrężnych oparzeniach szyi lub tułowia mogących upośledzać oddychanie (nacięcia ograniczyć do niebolesnych oparzeń trzeciego stopnia i wykonać je na całej długości). która zależy od głębokości. Resuscytację płynami należy rozpocząć od mleczanu Ringera. Należy podać dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej. odpowiednią analgezję i usunięcie biżuterii. powiększenie brzucha lub oparzenie jest ciężkie). Pacjenci ze znacznie podwyższonym (w wyniku pożaru) stężeniem tlenku węgla (> 25%) oraz z utratą przytomności. które uszkadzają krążenie. szczegóły terapii są jednak kontrowersyjne. (jeśli występują nudności. Doraźną escharotomię należy wykonywać w okrężnych oparzeniach kończyn.

ż. z oparzeniami chemicznymi lub prądem elektrycznym. szpatułki do nakładania maści). Jest to zalecane także przy oparzeniach twarzy. oczu. Przygotowanie pacjenta do przekazania należy rozpocząć dopiero po stabilizacji jego stanu. dłoni. niewspółpracujących. krocza i stóp. z podejrzeniem urazu inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rąk. stóp. elektrycznych i porażeniu piorunem oraz u pacjentów z urazami inhalacyjnymi. po udzieleniu pierwszej pomocy). narządów płciowych. Choremu należy zlecić leki przeciwbólowe i środki przeciwoparzeniowe (miejscowe leki przeciwbakteryjne. . uszu. Oczyszczanie rany i nakładanie środków miejscowych powinno się odbywać raz lub dwa razy dziennie. przekazać ustne i pisemne instrukcje postępowania i ustalić wizytę kontrolną (2448 godz. pacjentów z ciężkimi chorobami układowymi. opatrunki. a razem z pacjentem musi zostać przekazana kompletna dokumentacja. Oparzenia pełnej grubości należy kierować do specjalisty.) lub pełnej grubości > 10% powierzchni wskazane jest przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. w znaczniejszych oparzeniach chemicznych.170 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A > 3% powierzchni. Przekazać chorego może wyłącznie lekarz lekarzowi. krocza lub skóry nad dużymi stawami. twarzy. Przy oparzeniach niepełnej grubości > 20% powierzchni ciała (lub > 10% u pacjentów po 50 r. Szczególne kryteria należy zastosować w odniesieniu do osób starszych.

zaburzenia dyzuryczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A V. początek bólu (nagły. prawym dolnym lub lewym dolnym.1. U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny . np. 5. który staje się rozlany. Istotna jest zależność czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego. wymioty. Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany. przeprowadzonych badań. krwawienie z przewodu pokarmowego. jak również jego promieniowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany. trwający dłużej niż 6 godz. częstotliwość (stały. sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej). osty). biegunka. zaparcie. bardzo ważne jest zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia życia (perforacja lub pęknięcie trzewi. upławy. martwica lub zawał jelit. trzustki. Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu). jest to objaw poważny. mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. wątroby i dróg żółciowych). przerywany). zakażenie w obrębie jamy brzusznej). odbytnicy i/lub miednicy). wymioty. natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego. czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki. dwunastnicy. zwane obroną mięśniową (patrz ryc. Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym. bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego. Gastroenterologia 5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA Opis 171 Wyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny). który może wymagać interwencji chirurgicznej. Wywiad Chociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym. wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka.l).. diagnozy i leczenia. Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni. często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu (związany ze schorzeniami żołądka. krwawienie). Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha. Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu autonomicznego. tachykardię. lewym górnym. czas trwania. stopniowo nasilający się). Należy ustalić początkową lokalizację bólu. charakter (kurczowy. Jeśli u osoby uprzednio zdrowej wystąpi ból brzucha o ostrym początku. w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy.

układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa. oczy. Trzeba też zwrócić uwagę na możliwość pozabrzusznego zródła bólu (choroby mięśnia sercowego. pochyloną do przodu. Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej często przybierają pozycję siedzącą. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Stan ogólny. ostra przerywana porfiria). uszy. zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe. Istotne są informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe. podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach. poruszają się i zmieniają pozycję w czasie bólu. Obserwować pozycję ciała i poruszanie się. Jama brzuszna. Klatka piersiowa. aby pacjent leżał płasko. przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych. rozszerzonych żył podskórnych (nadciśnienie wrotne). Ważne jest. bladość powłok i suchość błon śluzowych. objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość. Ocena czynności życiowych. Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych). Pacjenci z kolką (nerkową lub żółciowi są niespokojni. jeśli bólowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz częstość tętna. Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki. rozstępy) . Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha. przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczucie. Głowa. z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mięśni brzucha). Osłuchując stwierdzić. nos i gardło. sinica) i pocenie się. oporów patologicznych (zbadać kanały udowe i pachwinowe pod kątem obecności przepuklin). Ocenić również zmiany ortostatyczne (hipowolemia). Zmierzyć temperaturę ciała (pomiar w odbytnicy). często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. Badanie fizykalne Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego narastania objawów chorobowych. czy szmer pęcherzykowy nie jest osłabiony i czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dolnych płatów płuc może się objawiać bólem brzucha). Zbadać ciśnienie tętnicze krwi (złe rokowanie. blizn (po zabiegach operacyjnych). Ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddychaniu. immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu. Zwrócić uwagę na ewentualną żółtaczkę. szczególnie w razie wątpliwości diagnostycznych.172 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wywiad ginekologiczno-polożniczy.

Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia. Ocenić obecność przepuklin. Jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. niewydolność nerek. Gazometria krwi tętniczej. urazy twarzy). odwodnienia i niedokrwistości. Badanie męskich narządów płciowych. nieprawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego. obrony mięśniowej (zależnej i niezależnej od woli) i występowanie objawów otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej). wapnia. . kreatyniny. Badania obrazowe. często pojawia się grymas bólu). W razie wskazań wykonać próby wątrobowe. zbadać objaw chełbotania (przy podejrzeniu wodobrzusza). jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji). Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z bólem podbrzusza. tarcia. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne). Ocenić występowanie nieprawidłowych mas. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia (patrz podrozdział 13. ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych. Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi. Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu. Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha. powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków. Badania biochemiczne. Test ciążowy.1) oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. Badanie przeprowadzić delikatnie. Badanie narządów miednicy. Określić miejsca bolesności przy palpacji. ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego. glukozy. rozpoczynając od miejsc oddalonych od obszarów największej bolesności. Pośrednie badanie podrażnienia otrzewnej polega na obserwacji ewentualnego bólu brzucha przy kaszlu wywołanym u pacjenta płasko leżącego z lekko unieruchomionymi piętami (należy także śledzić wyraz twarzy pacjenta. Amylaza i lipaza. oceniając obecność wydzieliny lub krwawienia. 173 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. tkliwość przy badaniu szyjki macicy. Badanie ogólne moczu. bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego. azotu mocznikowego. Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki. Badanie per rectum. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy). Opukiwanie i badanie palpacyjne przeprowadzać delikatnie i powoli.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czy też widocznej perystaltyki. szczelin.

Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego pacjenta. w podeszłym wieku). Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi). ponieważ leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem. toksemią. W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie. tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej. Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z konsultującym chirurgiem.174 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. Należy dążyć do przeprowadzenia konsultacji . niskim ciśnieniem tętniczym. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej. Jednakże ostatnie prace podają tę zasadę w wątpliwość. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. Zgłębnikowanie żołądka. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bółów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy łóżku pacjentki. należy podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie. Pacjent powinien pozostać na czczo. objawami otrzewnowymi. dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej. chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby. nerek oraz tętniaków aorty. Wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. u którego podejrzewa się poważne schorzenie. kontrastowych badań radiologicznych. że niewielkie dawki krótko działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą nawet ułatwić badanie. Inne badania. Ultrasonografia. dróg żółciowych. Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy. W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha. przyjmujący leki steroidowe. Status społeczny oraz środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji. Leczenie Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. Sugeruje się. przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku.

Gdy stan chorego na to pozwala. czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin. Później ból przemieszcza się najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. Jama brzuszna. nawet jeśli nie stawia się pełnej diagnozy. można go wypisać ze szpitala. Badanie fizykalne Stan ogólny. tworzy się ropień lub zapalenie otrzewnej. jeśli przy palpacji . kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. jeśli nie ma ropnia ani perforacji. od wystąpienia objawów).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chirurgicznej u każdego pacjenta. Z powodu dużej różnorodności objawów podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna. Największe trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku rozrodczym. następnie pojawia się brak apetytu. perforacja. wielu chorych wymaga badań i obserwacji szpitalnej. u którego nie można wykluczyć poważnego schorzenia. rozwija się zgorzel. ze szczytem zachorowań w drugiej i trzeciej dekadzie życia. nudności i wymioty (w typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). Ocena czynności życiowych. Grupy pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym. przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć termin badań kontrolnych. bez określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO Opis Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha. 175 5. pasożyty) i następowym jego zapaleniem. staje się ostry i dobrze zlokalizowany. guz. występuje we wszystkich grupach wiekowych. ciało obce. Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wyrostka robaczkowego (kamień kałowy. Wywiad Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bólem okołopępkowym.1°C. Jeśli schorzenie pozostaje nieleczone. Ocenić. Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy. Objaw Rovsinga jest dodatni. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38. Jednak może też pozostać rozlany. może być obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya.

U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo podwyższoną liczbę krwinek białych. Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym). Morfologia krwi. Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy myśleć o raku kątnicy).176 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym. Do pośrednich objawów zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasilenia bólu. Badanie per rectum. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej. ale nigdy nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie badań dodatkowych. gdy chory stojąc na palcach opadnie gwałtownie na pięty. Badania dodatkowe. Należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność krwi w stolcu. ostre zapalenie jajowodu. zapalenie narządów miednicy. W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy palpacji prawej części odbytnicy. Badania rentgenowskie. Badanie moczu. chociaż może wystąpić krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo. albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo. W przypadkach trudnych diagnostycznie może być przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu. ale mogą być przydatne do wykluczenia schorzeń o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa (szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną odporność). Kryteria hospitalizacji . Na ogół daje wyniki prawidłowe. Badanie narządów miednicy. Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu zapalnego. Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża pozamaciczna. pęknięta torbiel ciałka żółtego). Badania diagnostyczne Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia podejrzenie zapalenia).

Kolka żółciowa jest następstwem skurczu dróg żółciowych i z zasady trwa krótko. Ból może promieniować do prawego barku. kaszlu i głębokiego oddychania. Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego trwa dłużej i często towarzyszy mu gorączka. Wywiad Pacjenci mogą opisywać różnorodne objawy. kurczowego bólu w środkowym nadbrzuszu. którzy mają dolegliwości i są niespokojni. z potrawami tłustymi i smażonymi) do bardzo silnego. Kamicę żółciową rozpoznaje się we wszystkich grupach wiekowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. pojawiającego się po posiłku (zwykle obfitym. Ocena czynności życiowych. przynoszące większą lub mniejszą ulgę w dolegliwościach. co pociąga za sobą niedokrwienie. począwszy od umiarkowanego. Bolesność palpacyjna staje się bardziej . Złogi barwnikowe występują u chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i hemolityczną. pacjenta powinno się hospitalizować lub obserwować w izbie przyjęć. nie sprawiają wrażenia ciężkiego stanu ogólnego (toksemii). wymioty oraz leukocytoza. martwicę i upośledzenie odpływu żylnego z pęcherzyka żółciowego. Jama brzuszna. lecz najczęściej dotyczy ona kobiet w wieku pomiędzy 30 a 80 rokiem życia. obrzęk. Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mają wygląd ciężko chorych i starają się unikać gwałtownych ruchów.l). Częstym objawem towarzyszącym są wymioty. Badanie fizykalne Stan ogólny. Zarówno kolka żółciowa. Z kolei pacjenci z kolką żółciową. 177 Opis Typowe choroby pęcherzyka żółciowego są następstwem obecności złogów (cholelithiasis). Obecność gorączki wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (w typowych przypadkach kolki żółciowej nie stwierdza się gorączki). Żółtaczka wskazuje na możliwość istnienia złogu w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica przewodowa. pleców lub okolicy podłopatkowej. jak i ostre zapalenie pęcherzyka żrółciowego powstają w wyniku przesuwania się złogu w przewodzie pęcherzykowym lub żółciowym wspólnym (tabela 5. choledocholithiasis). nudności. kolkowego bólu w prawym górnym kwadrancie. zapalenie.3. W trakcie badania stwierdza się bolesność palpacyjną lub napięcie mięśniowe w prawym górnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne napięcie mięśnia prostego). W przypadkach. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrudnienie odpływu żółci utrzymuje się. gdy rozpoznanie jest niepewne. Nierzadko pacjenci podają występowanie podobnych ataków w przeszłości.

Wskazuje ono na możliwość kamicy przewodowej i towarzyszącego zapalenia trzustki. Obecność powietrza .0-4. ALAT i AspAT. Macalny. Badanie moczu. Amylaza.5OC W normie W normie Poprawa w ciągu 1-4 godz Do 15000 1. Liczba krwinek białych może być w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nieznacznie zwiększona (12 000-15 000/mm'). Badania biochemiczne. Czułość przeglądowych zdjęć jamy brzusznej w rozpoznawaniu kamieni żółciowych wynosi ok. a także podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy (żółtaczka jest zwykle rozpoznawana klinicznie przy stężeniach wyższych niż 2-3 mg/100 ml). Rozlany objaw otrzewnowy może wskazywać na perforację. Wykonać w celu wykluczenia chorób układu moczowego.3. fosfatazy alkalicznej. Tabela 5. tkliwy pęcherzyk żółciowy można wybadać u 15-30% pacjentów. Badanie rentgenowskie. to w 15% przypadków stwierdza się podwyższenie aktywności amylazy w surowicy. Objaw Murphy'ego oznacza bolesność uciskową przy palpacji w prawym górnym kwadrancie w trakcie głębokiego oddychania.178 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zlokalizowana przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego.0 mg/100 ml Przebieg długotrwały pomimo leczenia Badania diagnostyczne Morfologia krwi.0 mg/100ml Poprawa w ciągu 24 godz pod warunkiem leczenia >15000 >4. Perystaltyka jelitowa jest osłabiona. Można stwierdzić podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych. 15%.1 Kolka żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego Objawy kliniczne Ból Nudności Wymioty Początek Posiłkiem gorączka (+) Białych krwinek liczba Bilirubina Przebieg Kolka żółciowa Kurczowy Obecne Zmienne Związek z posiłkiem (+) Brak Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Słabszy Obecny Łagodne Związek z posiłkiem (±) Niska Zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłaniami Silny > 4 godz Obecne Łagodne Związek z posiłkiem (±) 38. Chociaż jest to badanie niespecyficzne.

plus metronidazol w dawce nasycającej 15 mg/kg m. i. W opanowaniu bólu skutecznym lekiem jest meperidine (75-100 mg i. lub i. u chorych w stanie septycznym.c. Pacjentom z intensywnymi wymiotami lub niedrożnością należy założyć zgłębnik nosowożołądkowy.0 mg/kg m.v.v. żółtaczką i wysoką.v. Zwane także zgorzelą gazową pęcherzyka żółciowego.c. Występuje najczęściej u osób otyłych. przerywaną gorączką (równoczesne występowanie objawów wstrząsu i zaburzeń stanu psychicznego określa się jako triadę Reynoldsa). Leczenie Postępowanie na oddziale ratunkowym powinno być ukierunkowane na uzupełnienie płynów oraz leczenie bólu i wymiotów. Poprawę w łagodzeniu bólu daje także ketorolak (30 mg i. lub i. co 2-4 godz. Perforacja zlokalizowana może nie być rozpoznana aż do czasu zabiegu operacyjnego. Parenteralne podawanie antybiotyków włącza się przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. mogącym prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit. Najczęściej zalecane są ultrasonografia i scyntygrafia pęcherzyka żółciowego.v. Czułość i specyficzność obu metod jest bardzo wysoka (98%). Ultrasonografia umożliwia rozpoznanie złogów u większości pacjentów objawowych. Spowodowana jest przemieszczaniem się złogów przez przetokę pęcherzykowo jelitową.) po pobraniu krwi do badań bakteriologicznych. Uwagi Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.m. z osłabioną odpornością oraz u cukrzyków. 179 Badania obrazowe.m. plus ampicylina 2 g i. i.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w drogach żółciowych świadczy o zgorzelinowym pęcherzyku żółciowym lub o przetoce pęcherzykowo-jelitowej. zanim pęcherzyk żółciowy znacznie się powiększy. Niedrożność wywołana kamieniami żółciowymi. starszych. podczas gdy inni . Jest metodą szerzej dostępną i szybszą niż scyntygrafia. Ostre zapalenie dróg żółciowych.v. Jest to groźne dla życia powikłanie wywołane infekcją bakteryjną rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności. Wybór badań obrazowych zależy od preferencji ośrodka.).). a także identyfikację innych źródeł bólu w prawym górnym kwadrancie. Perforacja. co 6 godz. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub związanymi z nim powikłaniami. a zwłaszcza przy podejrzeniu wstępującego zapalenia dróg żółciowych. Scyntygrafia pozwala dokładnie ocenić drożność przewodu pęcherzykowego. często objawia się triadą Charcota: bólem w prawym górnym kwadrancie. Moment wykonania cholecystektomii jest kontrowersyjny (niektórzy chirurdzy wolą operować w ciągu pierwszych 24 godzin. ropniaka pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (gentamycyna w dawce nasycającej 2.

180 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A planują zabieg operacyjny w kilka dni po ustąpieniu gorączki). Znaczące wymioty nie są zwykle głównym objawem ch. wskazuje na możliwość perforacji. gorączka. Dolegliwości te nie są jednakże czułym ani specyficznym objawem ch. ból może być tak silny. Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powikłań nie stwierdza się w badaniu przedmiotowym istotnych odchyleń. który okresowo łagodnieje po zażyciu leków alkalizujących lub napiciu się mleka oraz często nasila się w nocy. która nie ustępuje po leczeniu w izbie przyjęć. który ustępuje samoistnie. który szybko rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną z promieniowaniem do jednego albo obu boków. wymienia się stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz infekcję Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa: Camylobacter pylori) i stres.w.w. pacjent zwraca uwagę na uczucie wczesnej pełności poposiłkowej oraz rozpierania po spożyciu małych ilości pożywienia. chyba że wystąpi stenoza odźwiernika albo choroba ma charakter nowotworowy. Rozwój stenozy jest zwykle podstępny. Drążenie wrzodu trawiennego do innych narządów (trzustki) powoduje wystąpienie wiercącego bólu. 5. muszą być przyjęci do szpitala. promieniującego do pleców..w.4 WRZÓD TRAWIENNY Opis Choroba wrzodowa (ch. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z ostrym atakiem kamicy pęcherzyka żółciowego..) charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej przełyku.w. Wszyscy pacjenci z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (stan septyczny. ponadto na podstawie wywiadu nie daje się zróżnicować choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka. żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza lokalizacja) spowodowanym drażniącym działaniem kwasu i pepsyny soku żołądkowego. że prowadzi do omdlenia.w. Wśród czynników etiologicznych ch. mogą być po badaniu i leczeniu w izbie przyjęć odesłani do domu. Wczesna operacja jest z pewnością zalecana u chorych wstanie septycznym oraz narażonych na wystąpienie powikłań. leukocytoza) oraz chorzy z kolką żółciową. jest dyskomfort w nadbrzuszu (określany jako gniotący. Wywiad Najważniejsizym objawem ch. tępy ból). Nagłe wystąpienie ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym. .

wyrazna obrona mięśniowa lub deskowata sztywność wskazują na perforację.7'). Wartość hematokrytu może wzrosnąć z powodu spadku objętości płynów ustrojowych lub być niska w przypadku wystąpienia: krwawienia z przewodu pokarmowego. wystarczyć musi zdjęcie jamy brzusznej w pozycji leżącej na boku (pacjent powinien pozostać w tym ułożeniu co najmniej 5 min. Liczba krwinek białych jest prawidłowa w niepowikłanej chorobie wrzodowej. Badanie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Przy . z niskim ciśnieniem tętniczym. Leczenie Wstępne postępowanie zależy od stanu chorego. Aktywność amylazy. Jama brzuszna. Nawodnienie i wyrównanie objętości płynów ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentów odwodnionych. ostre krwawienie może nic wywołać natychmiastowej zmiany wartości hematokrytu. Badania rentgenowskie. endoskopowe. może zaniknąć stłumienie przy opukiwaniu wątroby i pojawia się odgłos opukowy bębenkowy w dolnej prawej połowie klatki piersiowej. Nieprawidłowości mogą wystąpić w razie powikłań (gorączka. W niepowikłanej chorobie wrzodowej nie stwierdza się zaburzeń. Osłabienie lub brak perystaltyki. W przypadku perforacji najczulszym badaniem umożliwiającym wykrycie wolnego powietrza pod kopułą przepony jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. Zgłębnikowanie żołądka. Należy ocenić obecność krwi w stolcu.w. Badanie per rectum. Ponieważ powietrze wydostaje się ze światła przewodu pokarmowego. Aspiracja treści żołądkowej może dostarczyć informacji o obecności krwi w soku żołądkowym (zabarwienie żywoczerwone lub wygląd „Fusów od kawy") i zwężeniu części odźwiernikowej (znamienne jest zaleganie > 300 ml treści w żołądku 4 godz. W przypadku perforacji wrzodu mogą wydostać się z żołądka spore ilości treści wywołując bolesność przy badaniu per rectum 181 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. przed wykonaniem badania). lecz wzrasta w następstwie perforacji. nie ma istotnych odchyleń poza niewielką bolesnością przy palpacji nadbrzusza.6). po spożyciu posiłku). Rozważyć w przypadkach powikłanych ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz podrozdział 5. tachykardia. spadek ciśnienia). Przy wrzodach drążących do tyłu obserwuje się czasem podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki (patrz podrozdział 5. W niepowikłanej ch. Ważna jest również tlenoterapia. Jest często podwyższona przy wrzodach drążących do tyłu (w kierunku trzustki). Jeśli badanie to jest niemożliwe do wykonania. w razie potrzeby należy uzupełnić krew zgodną grupowo lub „0" Rh (-).

Rzekoma niedrożność okrężnicy (zwana także zespołem Ogilviego) wywołuje podobne objawy jak niedrożność mechaniczna. Niedrożność może być całkowita lub częściowa. W razie potrzeby należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną lub gastroenterologiczną.1). perforacja. Zastosowanie wleczeniu mają również związki wzmagające obronę śluzówkową (sukralfat. w przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrównać niedobory elektrolitów. Leki zmniejszające wydzielanie należą do antagonistów receptorów H2 (cymetydyna.j. Niedrożność porażenną definiuje się jako zaburzenie prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego. stenoza części odźwiernikowej i ból oporny na leczenie) wymagają przyjęcia do szpitala. 5.5. fenytoina). pantnprazol). Przy zapisywaniu środków z tej grupy należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję leków (teofilina.przyp. Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (n. Istnieje wiele czynników etiologicznych niedrożności porażennej (patrz tabela 5. kiedy prawidłowa motoryka i pasaż jelitowy są zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburzeń czynnościowych.5. zastosowanie ma kilka skutecznych środków farmakologicznych.j. U chorych z cięższymi objawami można podawać blokery H2 dożylnie.g. Niedrożność mechaniczna. bizmut.c. W ambulatoryjnym leczeniu ch. famotydyna i nizatydyna) i inhibitorów pompy protonowej (omeprazol. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z poważnymi powikłaniami (krwawienie. palenia papierosów i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. [W przypadku infekcji Helicobacter pylori najlepszym postępowaniem jest leczenie skojarzone inhibitorami pompy protonowej z amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazolem albo ranitydyną z wymienionymi wyżej antybiotykami -.182 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedrożności należy prowadzić odsysanie treści przez zgłębnik żołądkowy. które uniemożliwia przesuwanie treści jelitowej.) (tabela 5.w. aby unikali napojów zawierających kofeinę. mizoprostol). Rak jest niewątpliwie najczęstszym czynnikiem etiologicznym niedrożności mechanicznej jelita grubego (n. Zespół Ogilviego występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku z przewlekłymi schorzeniami . tłum. inne schematy lecznicze polegają na połączeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub amoksycyliną czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracykliną lub amoksycyliną. Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych leków alkalizujących (należy unikać związków sodu u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia lub nadciśnieniem tętniczym). wrzód drążący. a następną z kolei przepukliny. jeśli nie jest szybko leczona.]. Należy pouczyć pacjentów. może doprowadzić do zgonu.2). ranitydyna. warfaryna. ale nie stwierdza się w jej przebiegu zmian organicznych przewężających światło jelita.) są zrosty pooperacyjne.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT Opis Niedrożność jelitowa występuje wówczas.

choroba wrzodowa. a zawartość ich jest ciemna. kałowa. Wymioty w n. obrzęk śluzakowaty. Niedrożność porażenna charakteryzuje się na ogół stałym i łagodnym bólem brzucha. występują w pózniejszym okresie.j. Okresowa gwałtowna biegunka u pacjenta z napadowym bólem brzucha sugeruje niedrożność niepełną.c.) . Niemożność oddania stolca i gazów (zatrzymanie) obserwuje się w pełnej niedrożności mechanicznej.j. Należy uzyskać dokładny wywiad dotyczący przebytych zabiegów operacyjnych urazów oraz istniejących schorzeń brzucha i miednicy (guz. jednak oddanie stolca lub gazów w krótkim okresie od początku wystąpienia objawów nie wyklucza niedrożności mechanicznej. następnie dołączają się nudności. Ciągły. kamica żółciowa. Rzekomej niedrożności jelitowej często towarzyszy duże wzdęcie brzucha z wymiotami lub bez.j.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (zastoinowa niewydolność niewydolność nerek).5.g. stanu groźnego dla życia.g. krążenia. ból ma tendencję do lokalizacji w okolicy okołopępkowej i pojawia się napadowo w okresach 5-minutowych.1 Przyczyny niedrożności mechanicznej u dorosłych Przeszkody w świetle Kamienie żółciowe Ciała obce Polipy Zaklinowanie stolca Nieprawidłowości w ścianie Guz Zwężenie niedokrwienne wgłobienie Zapalenie jelit (odcinkowe. uchyłkowatość). przewlekła 183 Wywiad W typowych przypadkach mechanicznej niedrożności jelit na początku występuje stopniowo nasilający się kurczowy ból brzucha. Tabela 5. Ból w n. wymioty. silny ból sugeruje możliwość zadzierzgnięcia jelit. zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia się w podbrzuszu. krwiak. ciało obce itp. popromienne) Zapalenie uchyłków Przyczyny zewnętrzne Zrosty Przepuklina Guz Skręt (zawęźlenie) Schorzenia ginekologiczne Patologiczne masy wewnątrz jamy brzusznej (ropień. W n. zatrzymanie stolca.

hipochloremię i alkalozę metaboliczną. podrażnienie chemiczne. Osłuchać perystaltykę jelitową. zakrzepica żylna. Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego mogą wskazywać na duży niedobór płynów ustrojowych. zaburzenia metaboliczne) Stosowanie leków (antycholinergicznych. Niedrożność proksymalnego odcinka jelita cienkiego jest powodem obfitych wymiotów. Niedrożność porażenna jest zwykle związana z „cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i różnym stopniem wzdęcia brzucha. przedzielona jest okresami ciszy. zadzierzgnięcie. W ostrej mechanicznej niedrożności jelit perystaltyka występuje okresowo. szczególną uwagę zwrócić na ewentualny niepokój. jest głośna. ma charakter muzyczny lub przypomina dźwięk dzwonka. doprowadzających do utraty wody. zawał serca ściany dolnej) Przyczyny układowe (zaburzenia elektrolitowe. tym niniejsze wzdęcie) oraz występowanie odgłosu opukowego bębenkowego. azotemię. W rezultacie obserwuje się odwodnienie. posocznicę lub zapalenie otrzewnej. posocznica. złamania. . Ocenić wielkość wzdęcia (im wyżej umiejscowiona jest niedrożność. opiatów) Przyczyny idiopatyczne Badanie fizykalne Stan ogólny. zawał). mocznica. wzdęcie brzucha z odgłosem opukowym bębenkowym oraz wyczuwalny opór w prawej połowie brzucha. zapalenie naczyń krezki. Jama brzuszna.184 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 5. infekcja) Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z tętnicy krezkowej. Badaniem palpacyjnym sprawdzić bolesność (zwykle rozlana). Temperatura ciała bywa podwyższona. Ocena czynności życiowych. chlorków. zadzierzgnięcie jelit) Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy. ostre choroby urologiczne) Przyczyny pozabrzuszne Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie płuc. Ustalić. poty. czy nie ma blizn pooperacyjnych lub zewnętrznych przepuklin. Ocenić. wgłobienie.5. bolesność zlokalizowana z obroną mięśniową i objawami otrzewnowymi sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnięcia. Rzekomej niedrożności okrężnicy zwykle towarzyszy słaba perystaltyka jelitowa lub jej brak. antyhistaminowych.2 Przyczyny niedrożności porażennej u dorosłych Przyczyny brzuszne Podrażnienie otrzewnej (uraz. wskazujący na rozdęcie kątnicy. Obecność krwi sugeruje uszkodzenie błony śluzowej (rak. Badaniem tym można czasami wykryć przyczynę niedrożności. Badanie per rectum. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. sodu. Umiarkowana bolesność może towarzyszyć prostej niedrożności. jonów wodorowych i potasu.

w jelicie cienkim występuje niewielka ilość gazów. Zadzierzgnięcie często towarzyszy wgłobieniu (skręcenie jelitowych naczyń krwionośnych). Niedrożność porażenna oraz rzekoma mogą powstać w wyniku zaburzeń elektrolitowych. lecz jest zwykle umiarkowana. Jeśli niedrożność jelita pozostanie nierozpoznana.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego może spowodować dużą utratę płynów. występują też podobne poziomy gazu i płynu na różnych odcinkach. Badanie radiologiczne. w przypadku jej niewydolności dochodzi do akumulacji gazów w jelicie cienkim. rozwija się zawał i zgorzel jelit. Jeśli niedrożność jest całkowita. Najważniejszym objawem niedrożności jelitowej jest nagromadzenie gazów i płynu powyżej miejsca niedrożności. skierowana od strony miednicy do jamy brzusznej. Niedrożność porażenna zwykle wywołuje jednolite. Posocznica. Wyraźna leukocytoza sugeruje zadzierzgnięcie i/lub perforację. rozlane rozdęcie światła przewodu pokarmowego gazami. 185 Uwagi Niedrożność z zadzierzgnięcia. Wgłobienie okrężnicy charakteryzuje się znacznie poszerzoną pętlą okrężnicy w śródbrzuszu. Niedrożność jelita grubego objawia się w badaniu radiologicznym poszerzeniem jego światła. Powoduje to przedostawanie się bakterii do układu limfatycznego i krwionośnego. często nie stwierdza się obecności gazów w lewej połowie okrężnicy ani w odbytnicy. natomiast zaburzenia elektrolitowe są mniej typowe. Jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna. . Nadmierna koncentracja krwinek może towarzyszyć odwodnieniu. Jelito cienkie zwykle zajmuje centralną część jamy brzusznej. a to prowadzi do wstrząsu septycznego. wygląda ona jak odwrócona litera U. Część jelita proksymalna do miejsca niedrożności może ulec nadmiernemu rozdęciu i perforacji. Leukocytoza bywa obecna w niedrożności jelita cienkiego. podczas gdy jelito grube lokalizuje się obwodowo oraz w miednicy. a poziomy gazu i płynu znajdują się powyżej przewężenia. Rzekoma niedrożność okrężnicy powoduje masywne rozdęcie okrężnicy wstępującej i poprzecznej oraz znaczne poszerzenie kątnicy. Kątnica jest najczęstszą lokalizacją perforacji jelita krętego (za niebezpieczne uważa się poszerzenie średnicy > 11 cm). W niedrożności jelita cienkiego jego rozdęcie jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do jelita grubego. Średnica jelita cienkiego > 3 cm lub grubego > 6 cm wskazuje na rozdęcie jelit. Perforacja. w okrężnicy nie będzie wcale gazów lub będzie ich niewiele. Morfologia krwi. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedrożności jelitowej należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej (ocenić obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony) oraz przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej na plecach. Jest wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do zajętego segmentu jelita.

Konsultacja chirurgiczna powinna być szybka. Taki stan wywołuje znaczne poszerzenie kątnicy. podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz częste monitorowanie stanu pacjenta. kiedy jelito zachodzi na siebie (wgłabia się). Decyzja o wyborze zabiegowego lub zachowawczego leczenia niedrożności zależy od stanu klinicznego pacjenta.1 Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego . Szybka interwencja jest wskazana. W przypadkach niedrożności porażennej wtórnej wobec innego schorzenia należy stosować powyższą terapię w uzupełnieniu leczenia przyczyny podstawowej. Rzekomą niedrożność okrężnicy leczy się podobnie jak niedrożność porażenną. Występuje wówczas. odciążenie jelit (zgłębnik nosowo-żołądkowy). Leczenie Niezależnie od przyczyny i miejsca niedrożności.6.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO Opis Krwawienie może wystąpić z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokarmowym. Wgłobienie.186 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność ślepej pętli. wstępne leczenie obejmuje uzupełnienie płynów i elektrolitów (płyn Ringera z mleczanami). Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit powinni być przyjęci na oddział chirurgiczny. natomiast pozostała część jelita pozostaje w normie.l). 5. głównym celem jest usunięcie jej przyczyny. umożliwiając przechodzenie treści jelitowej do miejsca niedrożności. reakcji na uzupełnienie płynów i postępowanie odciążające jelito oraz od ryzyka istniejącego zadzierzgnięcia jelit. gdy okrężnica jest niedrożna. Leczenie samej niedrożności jelit jest zwykle pomocnicze. gdy średnica kątnicy przekroczy 10-12 cm albo. gdy stwierdza się objawy postępującego niedokrwienia jelit lub możliwość perforacji okrężnicy lub kątnicy. W zależności od lokalizacji źródła proksymalnie lub dystalnie od więzadła Treitza (dalsza część dwunastnicy) wyróżnia się krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego (tabela 5.6. W niedrożności ślepej pętli znacznie rozdęty jest fragment pętli jelitowej. ale zastawka krętniczo-kątnicza pozostaje niezmieniona. co prowadzi do zwężenia światła i w następstwie do niedrożności. Tabela 5. Pojawia się.

zapalenie naczyń) Nowotwory Urazy wątroby z hemobilią (obecność krwi w żółci) Odcinek dolny (dystalnie od więzadła Treitza) Jelito cienkie Uchyłek Meckela Wgłobienie Odcinkowe zapalenie jelit Nowotwór Zmiany naczyniowe Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie) Okrężnica Uchyłki Nowotwór Polipy Zapalenie okrężnicy (wrzodziejące. Smoliste stolce (melena) świadczą o dłuższym pozostawaniu krwi w świetle przewodu pokarmowego. niedokrwienne. bakteryjne. pierwotniakowe. choroba Oslera-Webera-Rendu. owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami. chociaż intensywne krwawienie z odcinka górnego może także powodować krwisty wygląd stolca. Krwawe wymioty (hematemesis. przetoki Wywiad Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalają zróżnicować ich charakterystyczne cechy. zespolenia. ale ich konsystencja nie jest smółkowa. żołądka. żywoczerwona krew wskazująca na aktywniejsze krwawienie niż wymioty o wyglądzie fusów od kawy) prawie zawsze wskazują na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. jak przy .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 187 Odcinek górny (proksymalnie do więzadła Treitza) Wrzód trawienny (dwunastnicy. ale nie różnicują lokalizacji zródła krwawienia (odcinek górny czy dolny). Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza lub bizmutu mogą mieć również ciemne stolce. przełyku) Refluksowe zapalenie przełyku Zmiany naczyniowe (naczyniaki. zespół Zollingera-Ellisona) Ostre uszkodzenie błony śluzowej (zapalenie żołądka. Żywoczerwona krew w badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka. choroba Crohna) Naczyniaki Odbytnica Guzki krwawnicze Zapalenie odbytnicy Szczeliny. owrzodzenia związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) Żylaki (żołądka. zespół Mallory'egoWeissa.

Wywiad dotyczący przebytych chorób i zabiegów chirurgicznych może pomóc w lokalizacji źródła krwawienia. Badanie per rectum. bolesności przy palpacji i objawów otrzewnowych. podczas gdy ból łagodniejący z początkiem krwawienia wskazuje na chorobę wrzodową. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na zabarwienie stolca oraz przeprowadzić badania na obecność krwi utajonej. Zbadać nos i gardło pod kątem występowania źródeł krwawienia. niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. krwawienie z dróg rodnych). krwioplucie. antykoagulantach. oznaki czynności życiowych należy ocenić po pionizacji (zmiany ortostatyczne). alkoholizm i choroby wątroby. kurczowy ból brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu się dużych ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego. Bladość powłok. Ocenić perystaltykę jelitową i jej charakter. pajączki naczyniowe. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy wykluczyć inne źródła krwawienia. Badania diagnostyczne . teleangiektazje. uszy. Tętno. Silny ból brzucha w połączeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji. rumień dłoniowy). Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocenić występowanie skórnych objawów chorobowych (plamica. a test na obecność krwi daje wynik ujemny. Głowa. żółtaczka. jeśli pacjent jest wyniszczony i podejrzewa się chorobę nowotworową (limfadenopatia. W wywiadzie należy też zwrócić uwagę na czas wystąpienia wymiotów. odruchów wymiotnych i intensywnych wymiotów jest typowe dla zespołu Mallory'egoWeissa. Należy więc pytać o wrzody. obfite pocenie się i niepokój sugerują masywne krwawienie. Stwierdzić. niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit. ciśnienie krwi i czynność oddechowa zmieniają się w zależności od objętości krążącej krwi. kortykosteroidach). Ocena czynności życiowych. Pojawienie się bólu i krwawych wymiotów po okresie nudności. Należy zebrać dokładne informacje o stosowanych lekach (zwłaszcza aspirynie. Jeśli u pacjenta nie ma jednoznacznych objawów hipotonii. znajdujące się poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa. powiększenia wątroby i śledziony. Obecność plamistych przebarwień na błonie śluzowej jamy ustnej sugeruje możliwość zespołu Peutza-Jeghersa. przetok lub nieprawidłowych mas. oczy. nos i gardło. wyczuwalny guz) lub inne poważne schorzenie. czy nie ma guzków krwawniczych. ewentualną obecność wodobrzusza. W rzadkich przypadkach pomocny może być wywiad rodzinny. Podobne ryzyko istnieje.188 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A krwawieniu. Skóra. Obecność oraz rodzaj występującego bólu są ważnymi elementami wywiadu. operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentów z przeszczepem aortalnym).

W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy przeprowadzić sigmoidoskopię i rozważyć wykonanie pełnej kolonoskopii.v. czy też grubym. Czas wykonania endoskopii ze wskazań nagłych pozostaje kontrowersyjny.). jeśli przewiduje się możliwość transfuzji. Badanie scyntygraficzne może rozstrzygnąć. Powinno się aspirować treść aż do uzyskania zabarwienia żółcią. Krwawiące żylaki mogą być leczone metodą. pozwalającym uwidocznić źródło krwawienia. PT/PTT. Płukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy -jest pomocne w ocenie aktywności krwawienia. że najważniejszymi wskazaniami do wykonania ezofagogastroduodenoskopii są: (1) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pomucnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie angiograficzne. Założenie pomaga w lokalizacji źródła krwawienia (górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego). Obecnie przyjmuje się. ale nie wykazano jego przydatności w poprawie hemostazy. w przypadku alkoholizmu stwierdza się czasami trombocytopenię.1. stąd konieczne są powtórne oznaczenia. jak opisano w podrozdziale 1. Wzrost wartości azotu mocznikowego wskazuje na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Należy pamiętać./min i. (2) podejrzenie krwawienia z żylaków oraz (3) podejrzenie przetoki aortalno jelitowej. które nie ustępuje po leczeniu zachowawczym.). Oznaczyć próby wątrobowe. skleroterapii i/lub dożylnie podawaną wazonpresynq (0. Stosowanie preparatów krwiopochodnych omówiono w podrozdziale 13. Oznaczyć w celu wykluczenia koagulopatii. gdyż jego źródło może znajdować się dystalnie od odzwiernika lub też odźwiernik może być niedrożny z powodu zwężenia lub guza. Ważne jest stwierdzenie. czy zródło krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim. 189 Leczenie Należy rozpocząć leczenie resuscytacyjne i wyrównujące stan ogólny chorego. Wykonać badanie grupy krwi i próbę krzyżową. ocenie jego intensywności oraz w oczyszczeniu żołądka ze skrzepów. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. W przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa. Dożylne podawanie nitrogliceryny w połączeniu z terapią wazopresyną może zwiększyć .2.4j. że uzyskanie czystej treści (bez żółci) ze zgłębnika nie świadczy o nieobecności krwawienia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Morfologia krwi. W sytuacji ostrego krwawienia może wystąpić leukocytoza i trombocytoza. Wazopresyna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą niedokrwienną mózgu. Endoskopia i badania dodatkowe. często obniża się dopiero po podaniu płynów lub środków krwiozastępczych (po 6-24 godz. Badania biochemiczne. Endoskopia fiberoskopowa jest badaniem z wyboru. czy treść przypomina fusy od kawy czy też zawiera żywoczerwoną krew.

doustne środki antykoncepcyjne. Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentów z intensywnym krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka górnego lub dolnego). azatropryna. Częstymi objawami towarzyszącymi są brak łaknienia. ale może się on też rozwijać stopniowo (zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego zapalenia trzustki). Wczesna konsultacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna. Pacjenci. mogą być wypisani ze szpitala po dokładnym badaniu i obserwacji. didanosine. u których stwierdzono obecność krwi utajonej w stolcu. steroidy. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy środkowego nadbrzusza. którzy są niestabilni hemodynamicznie.190 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A skuteczność leczenia.3) i alkoholiym (pacjenci. nudności i wymioty. Kamica żółciowa (patrz podrozdz. gdy uwolnione enzymy trzustkowe wywołują proces zapalny i samotrawienie narządu. Pacjenci. nudnościami i wymiotami. pierwotniakowe). bakteryjne. u których wystąpiła niewielka domieszka krwi w trakcie nawracających wymiotów albo. zapalenie naczyń. iniekcje (wirusowe. mają > 55 lat lub powyżej choroby towarzyszące powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Najważniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii zapalenia trzustki. 5.ial 5. Początek bólu jest zwykle ostry. urazy. Ból (od łagodnego do bardzo silnego) jest obecny w > 90% przypadków. pacjenci określają go jako stały i męczący. a którzy nie przejawiają cech intensywnego krwawienia. Jeśli opisane leczenie przynosi efektu. nawet przy dobrym stanie ogólnym. Wywiad Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki występuje u pacjentów z bólem w nadbrzuszu. ponieważ przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Należy zabrać wywiad dotyczący podobnych epizodów chorobowych w przeszłości. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu. może być konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemorea. ale może też być rozlany lub promieniować do pleców. Kryteria hospitalizacji Śmiertelność w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego sięga 10%.7 ZAPALENIE TRZUSTKI Opis Ostre zapalenie trzustki występuje wówczas. mogli to uczynić z powodu wystąpienia objawów zapalenia trzustki) to najczęstsze czynniki etiologiczne. którzy zaprzestali picia alkoholu. hiperkalcemia i . u których utrzymuje się aktywne krwawienie. Inne możliwe przyczyny to leki (moczopędne tiazydy. stavudine). sulfonamidy. jest wskazana w przypadkach średnio ciężkich i ciężkich.

Ocenić szmery oddechowe i odgłos opukowy pod kątem występowania wysięku opłucnowego (zwykle lewostronnego). 191 Badanie fizykalne Intensywność objawów przedmiotowych różni się w zależności od ciężkości i przewlekłości procesu zapalnego. Czasami można stwierdzić występowanie objawów otrzewnowych w przebiegu ciężkiego chemicznego zapalenia otrzewnej. uszy. Aktywność amylazy rośnie we wczesnym . Głowa. W typowym zapaleniu trzustki jej aktywność jest podwyższona. tachykardia. Dzieje się tak albo w przebiegu przewlekłego zwapniającego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest w stanie produkować więcej amylazy). Choroba nuże także wystąpić jako powikłanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. Przeprowadzić u wszystkich pacjentów z bólem brzucha. objawy ortostatyczne lub jawny spadek ciśnienia (w związku ze znaczną sekwestracją płynów lub krwawieniem. Co ważniejsze.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hiperlipidemie (typ I. Sprawdzić ewentualną obecność żółtaczki. pacjenci z zapaleniem trzustki mogą mieć prawidłową aktywność amylazy. Ocena czynności życiowych. W żółciopochodnym zapaleniu trzustki może być obecna żółtaczka. Nie jest tu jednak objaw swoisty i może występować bez istotnej patologii (makroamylazemia). Chociaż samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecności krwi w stolcu. Badanie per roctum. Zakres wzrostu aktywności amylazy nic koreluje z ciężkością zapalenia trzustki. Jama brzuszna. z osłabioną perystaltyką. p4knięta ciąża pozamaciczna. nosi gardło. IV i V). należy zwrócić uwago na ewentualną obecność wybroczyn w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena i lędźwiowej (objaw Grey-Turnera) związanych z krwotocznym zapaleniem trzustki. Rzadziej pojawia się tężyczka wtórna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu martwicy tłuszczowej. to jednak mogą współlistnieć inne schorzenia wywołujące krwawienie. albo w wyniku szybkiego usuwania enzymu przez nerki. Ocenić występowanie objawów związanych z alkoholiymem. Chociaż są to objawy rzadkie. Stan ogólny. kwasica ketonowa cukrzycowa. Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji. oczy. Badania diagnostyczne Amylaza. Układ oddechowy (Płuca). przy stosowaniu niektórych leków oraz w przebiegu innych schorzeń jamy brzusznej (drążący wrzód. chociaż znacznie podwyższona aktywność enzymu występuje częściej w przebiegu żółciopochodnego niż alkoholowego zapalenia trzustki. Nierzadko wyczuwa się opór w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki). przewlekła niewydolność nerek). Może być obecna niewysoka gorączka. zawal jelita cienkiego.

co najmniej trzech z poniższych czynników (kryteria Runsoncr) wiąże się z poważnym rokowaniem: Przy przyjęciu do szpitala Wiek > 55 lat Leukocytoza > 16000/mm3 Glikemia > 200 mg/100 ml W ciągu pierwszych 48 godzin choroby Spadek hematokrytu > 10% Wzrost azotu mocznikowego > 5 mg/100 ml Stężenie wapnia w surowicy < R. nudności. jak torbiele rzekome i ropowica. określana mianem'. Klasycznym objawem jest zlokalizowana niedrożność porażenna. mogą mieć podwyższoną aktywność lipazy i prawidłową amylazy. Podwyższone stężenie bilirubiny i wyższą aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się częściej w żólciopochodnym niż w alkoholowym zapaleniu trzustki. pogorszenie stanu klinicznego).ARDS). niejasna etiologia. Stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone u prawie połowy pacjentów z zapaleniem trzustki. Jej aktywność w surowicy jest prawdopodobnie dokładniejszym wskaźnikiem zapalenia trzustki niż aktywność amylazy. ból.192 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A okresie przewlekłego zapalenia trzustki i może powrócić do normy w przeciągu 2 3 dni. oraz patolotgii dróg żółciowych. Pacjenci z zapaleniem trzustki. Częstym objawem jest leukocytoza. u których objawy pojawiły się wcześniej. Uwagi Obecność. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki. nawet przy braku infekcji. Morfologia krwi. ale również w wykrywaniu powikłań. Badania biochemiczne. Na zdjęciu przeglądowym jurny brzusznej można uwidocznić kamienic żółciowe. Należy zlecić wykonanie tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu żółciopochodnego zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymująca sio gorączka. Gazornetria krwi tętniczej. jej przewlekłym zapaleniu. cechy zespołu ostrych zaburzeni oddechowych u dorosłych (ARDS) lub wolne powietrze pod kopułą przepony. na którym można stwierdzić obecność płynu w lewej jamie opłucnowej. Lipaza. Wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. cechy wodobrzusza oraz zwapnienia w rzucie trzustki przy.0 mg/100 ml .n1 „pętli wartowniczej'". Dodatkowe badania obrazujące. Stężenie wapnia może być obniżone (wytrącanie mydeł). Ocenić parametry równowagi kwasowo-zasadowej i utlenowania (zespół ostrych zaburzeń oddechowych u dorosłych . wyczuwalny guz w jamie brzusznej. Wartość hematokrytu może być podwyższona w wyniku zagoszczenia krwi lub obniżana na skutek utraty krwi. Badania radiologiczne.

c.) w ilościach skutecznych terapeutycznie (dawki muszą być zmienione przy zaburzeniach czynności nerek lub wątroby). Kontynuacja odsysania treści przez zgłębnik żołądkowy jest zalecana jedynie u pacjentów z utrzymującymi się wymiotami.m. hipomargnezemia)./100 ml PO2 < 60 mmHg Niedobór zasad > 4 mEq/l Niedobór płynów (sekwestracja) > 6 1 193 Powikłania mogą być związane bezpośrednio z trzustką (ropień.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A LDH > 350 j. Nic stosuje się rutynowo antybiotykoterapii. Leczenie Ważne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów (roztwory izotoniczne krystaloidów) uraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia. ale w . 250 j. u pacjentów z zagrażającym życiu przebiegiem choroby oraz u tych./1 AspAT -. krwotoku. zespół zaburzeń oddechowych. 5. torbiel rzekroma. co 3-4 godz. martwica krwotoczna. hipokalcentia. Ważna jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem żółciopochodnego zapalenia trzustki. w razie potrzeby założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego. Pacjentów z więcej niż trzema czynnikami ryzyka (kryteria Ransona) należy hospitalizować na oddziałach intensywnej terapii. sal obciążeni większym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych. podając analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m. Pacjenci. u których rozpoznanie jest niepewne.v. ostra mar-lwica cewek nerkowych). którzy spełniają trzy kryteria Ransona lub więcej.m. Istnieje wiele czynników przyczynowych biegunki. leczenie takie należy włączyć przy wystąpieniu objawów infekcji (w przebiegu chorób trzustki). prawdopodobieństwem wytworzenia ropnia trzustki. Odżywianie drogą doustny powinno być jednak wstrzymane do czasu ustąpienia silnych dolegliwości bólowych i pojawienia się prawidłowej perystaltyki jelitowej. i. niezależnie od ciężkości ich stanu. Należy dążyć do opanowania bólu zaraz po ustaleniu rozpoznania. ropne zapalenie trzustka) lub mieć charakter ogólnoustrojowy (wstrząs. przetoka. powinni być przyjęci do szpitala. a u pacjcntów niestabilnych hemodynamicznie prowadzić monitorowanie po dożylnym założeniu cewnika Swana-Gama. Należy stale monitorować stan kliniczny pacjenta uraz bilans płynów.8 BIEGUNKA Opis Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub rozluźnienie stolców. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki.

występowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych mogących powodować biegunkę (cukrzyca.8. liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz. przewlekła) oraz ilości (objętość.jelitowego ze współistniejącymi nudnościami i wymiotami). Biegunka może przyjmować postać krótkotrwałych. zależności objawów od przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia. Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta.). przyjmowanych lekach (antybiotyki. nietolerancja laktozy). stąd rozumienie pojęcia biegunki zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień. pensjonariuszy domów opieki społecznej). nadczynność tarczycy. powodujących gorączkę (choroba ogólnoustrojowa) i często obecnością leukocytów w stolcu. w stolcu nic stwierdza się leukocytów. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita. Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra. Tabela 5. może też być schorzeniem zagrażającym życiu. rzeżączką. śluzu) stolców. wymioty. gorączka).1 Diagnostyka różnicowa biegunki w przebiegu AIDS Bakteryjna Salmonella Shigella Campylobacter Neisseria gonorrhoeae . Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego. czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5. amebiazą. Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje: nieinwazyjną i inwazyjną. przyjaciół. ewentualnym alkoholizmie.8. wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. Biegunka inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej. mukowiscydoza).1). Wywiad Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany. a także informacje o ostatnio spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe). twardzina uogólniona.194 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etiologię infekcyjną (stosuje się określenie zapalenia żołądkowo . środki przeczyszczające. koty i psy są źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne występowania niektórych mikroorganizmów). z domieszką krwi. zainfekowania wirusem opryszczki). Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności. leki alkalizujące zawierające magnez). obfite. przebytych zabiegach operacyjnych (zespół poresekcyjny). analnych stosunkach płciowych (wzmożone ryzyko zakażenia Campylobacter fetus. Inne ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy (występowanie podobnych objawów u członków rodziny. pacjenci w przypadkach typowych nie gorączkują. samoistnie ustępujących epizodów. kontakcie ze zwierzętami (kurczęta. pory występowania (zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste. Znaczny ból towarzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny (zwłaszcza u osób starszych).

Badanie per rectum.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Treponema pallidum Clostridium difficile Mycobacterium avium . bolesności palpacyjnej (zlokalizowanej. pleśniawki. następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub błękitem metylowym) (tabela 5. czy pacjent nie jest odwodniony. w formie ostrej. Skóra. wzdęcie brzucha. Ocenić występowanie limfadenopatii (AIDS. natomiast biegunka przebiegająca łagodnie. Ocena czynności życiowych. przebarwienia (choroba Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania). Zwrócić uwagę. czy nie przejawia cech toksemii lub wstrząsu. objawów otrzewnowych. zbadać perystaltykę. chłoniaki). Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skórne (różyczka durowa. U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami . Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć względna bradykardia. obecność ropni okołoodbytowych. gruczolak kosmkowy). Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej. choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia krwi i tętna (odwodnienie).2). opory patologiczne (zaklinowanie stolca. Badania diagnostyczne Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać standardowe badania laboratoryjne. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje możliwość częstych analnych stosunków płciowych). Badanie kału.8. powiększenie wątroby i śledziony. przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w stolcu. z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca. rozlanej). Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja. Jama brzuszna. Sprawdzić obecność oporów patologicznych.wewnątrzkomórkowo Pierwotniakowa Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica Isospora belli Wirusowa Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex Nieinfekcyjna Mięsak Kaposiego Enteropatia w przebiegu AIDS Chłoniak 195 Badanie fizykalne Stan ogólny. mięsak Kaposiego).

Poważne zakażenia bakteryjne i choroby zapalne jelit mogą wywoływać leukocytozę. jeśli dane z wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia. Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich podłożach (Chlamydia. kiła.196 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A choroby (znacząca gorączka. Wykonać. Coli (szczepy enterotoksyczne) Zmienne występowanie leukocytów w kale . Morfologia krwi. Campylobacter). Yersinaia. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą gorączką i/lub krwistymi stolcami. domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella. trzeba wysłać próbkę krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn. Bardziej wiarygodnym i tańszym badaniem jest test ELISA. Wymagane jest również badanie kału na jaja i pasożyty. jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogólnoustrojowe. rzezączka. Krwawienie lub przewlekły zespół złego wchłaniania prowadzą do niedokrwistości. Posiewy krwi. Coli (szczepy inwazyjne) Zapalenia jelit Choroba Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Popromienne zapalenie jelit Niedokrwienne zapalenie jelit Brak leukocytów wielojądrzastych Infekcje wirusowe Norwalk Rotawirus Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Pasożyty Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Inne czynniki Zespół jelita nadpobudliwego E. opryszczka). Tabela 5.8.2 Oznaczanie leukocytów w kale Obecność leukocytów wielojądrzastych Czynniki infekcyjne Shigella Campylobacter E. Shigella. służący do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia. Gdy istnieje prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile.

mogą wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedrożnością. Badanie ogólne moczu. kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. wymioty. Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). Ostatnio zidentyfikowano wytwarzający toksyny. Szczepy typu A wywołują bezgorączkową.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Salmonella Yersinia Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile 197 Badania biochemiczne. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciężar właściwy). Szczepy typu C. znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym i przyrządzanym mięsie i drobiu. Będące wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha mogą mieć poważny przebieg (trwający do tygodnia). w ciężkim stanie ogólnym lub z chorobą zapalną jelit w wywiadzie wymagają wykonania zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. kremów i majonezu). najczęściej stwierdza się hipokaliemię i kwasicę metaboliczną. Pacjenci ze znacznym bólem brzucha. Objawy zwykle ustępują po 248 godz. Po krótkim. jak i w pożywieniu) są odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki podróżnych". Uwagi Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus. choć zdarza się to rzadko. coli (O157:H7) . wodnistą biegunkę. 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się intensywne nudności. wyrobów cukierniczych ze śmietaną. Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej żywności (zwłaszcza produktów mlecznych. Należy zwrócić uwagę na cechy toksycznego rozdęcia okrężnicy oraz objaw „odcisków kciuka" (niedokrwienie krezki). zwykle trwającą 24--48 godz. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. nieinwazyjny szczep E. Badania radiologiczne. która zawiera aktywne toksyny. Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotoksyn w następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących przetrwalniki. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. Przeprowadzić w przypadku ciężkiej biegunki lub jeśli obserwuje się kliniczne objawy odwodnienia. Clostridium perfringens. Egzotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie.

Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. Biegunce towarzyszą czasami wymioty. Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towarzyszącą wodnistą biegunką z domieszką ropy. biegunka. Infekcja jest przenoszona poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia. mięczaki). Campylobacter jejuni. Bacillus cereus. W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. możliwa jest utrata 20-25 1 płynu dziennie). kurczowe bóle brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie). luźne. śluzu i/lub krwi. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2--4 dni. Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza drobiu). i ustępują po 2-5 dniach. wodniste stolce. a objawy trwają krócej niż tydzień. Infekcja ustępuje samoistnie. Do objawów należy gorączka. może on wywoływać ostre. Druga enterotoksyna jest ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach. W badaniu sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome". która trwa 24-36 godz. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu. czasami przechodząca w krwistą. które powodują biegunkę przez zajęcie i wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego. Campylobacter fetus. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. Jest to Gram-dodatnia pałeczka. Są to bakterie. która może być krwista. Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cyklazę adenylową) i może być powodem ciężkiej. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. mleka i zakażonej wody. Vibrio parahaemolyticus. Główny objaw stanowi biegunka. ampicylinie lub cefalosporynach). . Vibrio cholerae. zagrażającej życiu biegunki (bezbarwne „wodniste stolce ryżowe". która produkuje dwie różne enterotoksyny. Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. ale mogą także trwać do 3 tygodni. Gatunek Salmonella. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym ryżu. Do objawów należą nudności i wymioty. obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C). Infekcja przenoszona jest przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwierzęcego (osoby pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ryzyka). Początek choroby jest ostry. potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy. dreszcze i gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka.198 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wyizolowany z zakażonego mięsa. Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakażonych owocach morza. które zwykle trwają krócej niż 12 godz. Infekcje bakteryjne Clnstridium difficile. Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony śluzowej. stolce mogą być krwiste lub smoliste. Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii (zwłaszcza po klindamycynie. Objawy (kolkowe bóle brzucha.

krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna). Obraz kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobjawowe. Zakażenie przenosi się od drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). spożycie zakażonej żywności). udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach biegunki. typhi. Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelitowego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. Hawaii). przypominające przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkankową inwazją bakterii. . wysypki durowej. Gorączka. Objawy ustępują samoistnie. Gatunek Shigella. Yersinia enterocolitica. a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność. 199 Infekcje wirusowe Parwowirus (Norwalk. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca. leukopenii. Rotawirus. Gram-ujemnyrni pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną. Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt. Najczęściej występuje u osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. i okresowo występujące wodniste biegunki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. W stolcu nie stwierdza się leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np. Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych. bólów głowy. Okres inkubacji trwa od 36 do 72 godz. szybko ustępującej biegunki. ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują łącznie. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi. Zakażenie dotyczy wszystkich grup wiekowych. bakteriemii. Może się też pojawić niewydolność wielonarządowa. Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowego odcinka jelita krętego z limfadenopatią krezkową. Infekcje pasożytnicze Giardia lamblia. charakteryzuje się występowaniem przewlekłej gorączki (trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni). homoseksualnych mężczyzn oraz u pacjentów z niedoborami immunologicznymi. Objawy są różnorodne . i przypadki z ostrym początkiem. wywołana zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. wodnistą biegunką. bólów brzucha. Występuje głównie u osób podróżujących do rejonów endemicznych. ale może także wystąpić u dorosłych. kurczowymi bólami brzucha i wzdęciami. W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub perforacja jelita.od wodnistej biegunki w połączeniu z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną gorączką do wysokiej gorączki.

ale zajęta może być także odbytnica. zwężenie jelit oraz ropień wątroby. Pasożyt wywołujący kokcydiozę. a jeden z objawów stanowi często ciężka biegunka. należy prowadzić intensywne nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę soli kuchennej. W stanach ciężkiego odwodnienia zleca się dożylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz. często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze podawanie płynów od stanu klinicznego. Przy istnieniu niedoborów trzeba wyrównywać stężenie elektrolitów. pacjentów lecznictwa zamkniętego i homoseksualnych mężczyzn. szczególnie często obserwowaną u osób podróżujących. krwista biegunka. nudności. Leczenie Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelności w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z nim zaburzenia elektrolitowe. Isosporiasis belli. Może wystąpić eozynofilia we krwi obwodowej. krańcowe wyczerpanie). Wywołuje pełzakowicę.200 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Entamoeba histolytica. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasożytów w stolcu po barwieniu kwasoopornym. nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz może się dołączyć zajęcie układu oddechowego.) płynów krystalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub płyn Ringera z mleczanami). jak i z osłabioną odpornością. brak apetytu i spadek masy ciała. Do powikłań należą ziarniniaki pełzakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego. czasami ból brzucha. wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym odcinku. gorączka. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z immunosupresją. Udowodniono przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odbywające podróże międzynarodowe. U osób z osłabioną odpornością. Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażonych zarówno z prawidłową. od jamy ustnej do odbytu. Jeśli to możliwe. Na obraz kliniczny składa się przewlekła. 4 kopiaste łyżki cukru. Cryptosporidium. występuje przewlekła. Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa poprzez postać bólową z licznymi. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątnica. co jest przyczyną powstawania owrzodzeń wywołujących ból w odbytnicy i bolesne. gwałtowne parcie na stolec. a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi. Infekcje grzybicze Candida albicans. luźnymi wypróżnieniami. aż do pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka. zwłaszcza u pacjentów z AIDS. 1 łyżeczkę dwuwęglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). . najczęstsza przyczyna biegunek u pacjentów z AIDS. U osób z prawidłową odpornością okres inkubacji wynosi około tygodnia.

Z ostatnich badań wynika jednak.wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli. Łagodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1. które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia szpitalnego.0 g doustnie co 6 godz. wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja socjalna chorego. 5.) z możliwością uzupełnienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi. że makrolidy (azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych. Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były niejasne i stanowiły swoiste tabu. zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immunosupresja. że można ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg. 201 Kryteria hospitalizacji Do czynników.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz. Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY Opis Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym. znaczne odwodnienie z utrzymującą się biegunką). której towarzyszy gorączka. Ostatnie badania wykazały. następnie 2 mg kapsułka po każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez cech toksemii.) lub mesalazyną (1 .0 g doustnie co 6 godz. choroba zapalna jelit). amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni. należą stan kliniczny (toksemia. obecność krwi w stolcu lub cechy odwodnienia i obecność leukocytów w stolcu. Jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania fluorochinolonów. diffcile należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni). natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni) . pacjenta należy ostrzec przed spożywaniem alkoholu do 48 godz. można empirycznie włączyć do leczenia cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników posiewów i oznaczenia obecności toksyn. bolesne parcie na stolec. najczęściej w wyniku zakażenia .. W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić czynnika przyczynowego. Przy podejrzeniu zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni). lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podróżnych. po stosowaniu metronidazolu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulliramowej. uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych. można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni). Subsalicynian bizmutu (2 tabl.

pokrzywkę. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. stosowanych leków. Badanie . Szyja. wysypkę. Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy. transfuzji krwi. ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). niedawno przebyte zabiegi operacyjne. Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego. bóle i zapalenia stawów. U kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwagę możliwość żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych. Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczyniowych. uszy. Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry. Badanie per rectum. Głowa. Objawy przedmiotowe mogą być różne. nudności i wymioty. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone). przeszczepy narządów). nos i gardło. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. używania alkoholu. oczy. Zbadać obecność krwi w stolcu. Jama brzuszna. Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych. przebytych podróży. niewysoką gorączkę. kontaktu z osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby. Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. powolniejszy w zapaleniu typu C). czasem natomiast występują objawy toksyczne i wstrząs. Gwałtowność wystąpienia objawów zależy od etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A. Ocenić żółtaczkę. Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby. Skóra. narażenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby). bez oznak choroby. zaawansowania istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania czynników zależnych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentów z immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub toksoplazmozową). Ocenić występowanie obrzęków. Mogą się pojawić bóle stawów lub inne objawy zapalenia stawów. bóle mięśniowe.202 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. Kończyny. Ocenić pod kątem występowania żółtaczki. dożylnie stosowanych narkotyków. rozległych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby (hemodializy. orientacji seksualnej. rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki. zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony (20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzusza. Wywiad Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne i obejmują brak łaknienia.

albuminy. poziom śpiączki. Należy też oznaczyć dodatkowe markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy.1). Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie. PTT. GGTP). Badania biochemiczne. PT. HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT. stopień wzrostu aktywności transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej choroby. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby).9. Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się szybko (3-4 . Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG pojawiają się po I miesiącu i utrzymują przez lata. prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z limfocytozą > 35%. Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningowym uszkodzenia hepatocytów. stupor. antyHBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela 5. który może być wykryty w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu). początkowo w klasie IgM. Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby typu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg). należy zlecić wykonanie odczynu PaulaBunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus Epsteina-Barr). splątanie. stwierdza się niską. całkowita bilirubina. AlAT. zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. Ocenić senność. 203 Badania diagnostyczne Badania ogólne Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość. czy występuje grubofaliste drżenie rąk. Stężenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciężki przebieg choroby. Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycznym. Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują możliwość mononukleozy. mają dużą czułość w ocenie patologii wątroby. Przeciwciała Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań serologicznych. Zbadać. jego utrzymywanie się ponad h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie. fosfataza alkaliczna.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurologiczne. w zapaleniu wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. anty-HBs. stężenie glukozy). Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV. Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu.

ale może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli. mogą one być jedynym markerem obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne") u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby typu B. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B („okienko immunologiczne”). Zwykle przenoszone drogą fekalnooralną. nałożone na przewlekłe zapalenie typu B. Szczepienia lub wyzdrowienia (przy wyzdrowieniu anty .1 Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby A i B Anty-H AV (IgM) HBsAg Anty . cytomegalii) można różnicować za pomocą specjalistycznych testów.204 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tygodnie od pojawienia się HBsAg). Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego zapalenia wątroby typu B. Inne wirusowe przyczyny zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr. Zwykle poziom anty-HBc obniża się. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A. Uwagi Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HBA). rozprzestrzenianie infekcji może być związane ze spożywaniem .9. Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immunoenzymatycznych. Przewlekłe zapalenie wątroby (anty – HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). Utrzymywanie się HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby. Tabela 5.HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). rozważyć badanie w kierunku HDV. Ostatnio dostępny jest także test wykrywający polimerazę DNA w surowicy zakażonej HBV.HBs Interpretacja + + - + + + - + -/+ - + - Ostre zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu A.HBc (IgM) Anty . Zbadać przyczyny inne niż wirusowe zapalenie wątroby typu A i B. podczas gdy pojawienie się przeciwciał przeciw HBeAg (antyHBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość ustępowania zakażenia. Swoiste przeciwciała przeciw HBsAg (anty-HBs) pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz u ozdrowieńców. Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpoznana serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał). które wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się krótko po HBsAg. a jego obecność świadczy o dużej zakaźności.

oralno-oralną oraz płciową. toksemii. która prowadzi do narastającej żółtaczki. homoseksualiści. ale w zapaleniach typu B i C pojawia się z częstością do 2%. Rzadko zdarza się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HBC). Pacjenci z HAV są najbardziej zakaźni w okresie dwóch tygodni poprzedzających żółtaczkę i tygodnia po jej wystąpieniu. Pomimo objawów podmiotowych stałego zmęczenia. Pacjenci są zakaźni przez l tygodni poprzedzających wystąpienie objawów do czasu utrzymywania się w surowicy HBsAg. Rozprzestrzenia się drogą fekalnooralną i często wywołuje epidemie zapalenia wątroby w krajach rozwijających się. personel medyczny oraz biorcy krwi. Około 50% populacji amerykańskiej przebyło subkliniczne zakażenie wirusem A i posiada przeciwciała przeciw wirusowi A (klasy IgG). Dotychczas nie są znane markery serologiczne. było jednak opisywane u imigrantów. charakteryzuje się trwającym ponad 6 miesięcy podwyższeniem aktywności transaminaz w surowicy. braku apetytu i osłabienia. Jest bardziej prawdopodobne. Aktywność aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie podwyższona 205 . a jego przebieg charakteryzuje się wysoką śmiertelnością wśród kobiet ciężarnych. Piorunujące zapalenie wątroby. Związane jest z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C. oralno-fekalną. jeśli HDV występuje łącznie z HBV. Przeciwciała przeciw wirusowi C stwierdza się u 0. jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby u osób uprzednio zakażonych wirusem B. W ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów pojawia się wodobrzusze. wymioty i żółtaczka (u 10-20% zakażonych osób). Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby. Pierwszy wskaźnik laboratoryjny to wydłużenie czasu protrombinowego. rokowanie jest ogólnie dobre. Wirus z grupy herpes. a jedyne skuteczne postępowanie stanowi transplantacja wątroby. Stan ten charakteryzuje się masywną martwicą wątroby. któremu towarzyszą nudności. Stanowi powikłanie zapalenia wątroby B i C i często prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu (marskość). Zakażenie zwykle dotyczy dorosłych. Zakażenie może wywołać łagodne zapalenie wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HBE). Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HBD). Grupy wysokiego ryzyka to narkomani. Wirus D. Okres inkubacji jest długi (około 50-150 dni). Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Okres inkubacji trwa około 25-75 dni. znany jako czynnik delta. Rozprzestrzenia się drogą przezskórną i stanowi obecnie najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). Okres inkubacji jest krótki (około 15-50 dni). przenoszony drogą oralną lub parenteralną. powikłań krwotocznych i encefalopatii wątrobowej.5% dawców krwi z prawidłową aktywnością AIAT w surowicy. objawów ze strony przewodu pokarmowego. Droga przenoszenia zakażenia jest taka jak przy HBV. Przenoszone jest drogą przezskórną. W Stanach Zjednoczonych zakażenie występuje rzadko.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mięczaków zakażonych wirusem przenoszonym ze ściekami. Wirus Epsteina-Barr. Leczenie jest objawowe.

toksyny muchomorów). wodobrzusze. osobami przewlekle chorymi oraz starszymi. dopóki rozpoznanie nie jest pewne. Może być wynikiem reakcji immunologicznej (izoniazid. Zapalenie wątroby wywołane stosowaniem leków.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY . Chorzy powinni zgłaszać się na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi do czasu wyzdrowienia. że w zapaleniu wątroby nie stosuje się specjalnego leczenia. u których stwierdza się następujące objawy: • Niemożność wyrównania bilansu płynów z postępującym odwodnieniem. • hipoglikemię (< 45 mg/100 ml). którzy mogą odżywiać się doustnie. W podrozdziale 9. aby pacjent unikał kontaktu z dziećmi. Zajęcie wątroby jest podobne jak w innych. wywołuje objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie wątroby. Wirus z grupy herpes.8 omówiono zalecenia odnośnie do profilaktyki po ekspozycji na zakażoną krew i płyny. Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym. ale zwykle przebiega łagodniej. Leczenie Większość pacjentów. nie dotyczący jednak węzłów chłonnych. Może być wskazane. • krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii. Izolacja chorych nie jest konieczna. Zapalenie wątroby jest zwykle częścią zespołu mononukleozy zakaźnej.206 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (300-500 j. alkohol. częstszych przypadkach wirusowego zapalenia wątroby. trzeba jednak starannie przestrzegać zasad higieny. sulfonamidy. • Wydłużenie czasu protrombinowego > 3 s powyżej normy. migdałków i gardła. obrzęki kończyn dolnych. metyldopa.m.). Zasadą jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz odstawienie wszystkich potencjalnych leków hepatotoksycznych. fenytoina. nie wymaga przyjęcia do szpitala. doustne środki antykoncepcyjne) lub bezpośredniego działania toksycznego (przedawkowanie acetaminofenu. • Poważne choroby towarzyszące. może wystąpić po przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. wstrząs). który może wywołać zespół podobny do mononukleozy zakaźnej. zwłaszcza przy oddawaniu stolca. Należy wyjaśnić chorym. Wirus cytomegalii. • Cechy piorunującego zapalenia wątroby (encefalopatia. 5. Kryteria hospitalizacji Należy przyjmować do szpitala pacjentów. • Stężenie bilirubiny > 20 mg/100 ml. Niedrożność naczyń. Zespól Budda-Chiariego (niedrożność żył wątrobowych).

stwardniające zapalenie dróg żółciowych). W wywiadzie ważne jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wątroby (patrz podrozdział 5. Uporczywy świąd skóry towarzyszy marskości żółciowej. nos i gardło. w którym w wyniku uszkodzenia komórek wątrobowych dochodzi do rozlanego włóknienia wątroby. W hemochromatozie (zwanej też cukrzycą brązową) zabarwienie skóry jest ciemnoszare. gdy stężenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml. niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego. sarkoidoza). Badanie fizykalne Stan ogólny.9). Ocena czynności życiowych. u mężczyzn występuje zanik libido. rzadsze przyczyny obejmują: leki i toksyny. Głowa. Ocenić obecność zapalenia języka. Alkohol (marskość Laenneca) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym w Stanach Zjednoczonych i Europie. stąd ostateczny obraz histologiczny marskości jest podobny. Inne. choroby metaboliczne (hemochromatoza. niezależnie od czynnika przyczynowego. Często obserwuje się hipotermię. zajadów. częstym objawem jest także łysienie. Pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego. Klatka piersiowa. Objawowa marskość charakteryzuje się ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca (zastoinowa niewydolność krążenia). Zażółcenie twardówek pojawia się. Serce. kolejny to przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby B lub C. oczy. choroba Wilsona. Wątroba ma ograniczone możliwości reagowania na czynnik uszkadzający. osłabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciała może być maskowana równoczesnym występowaniem wodobrzusza i obrzęków). cholestazę wątrobową (pierwotna marskość żółciowa. złym apetytem. przewlekłym zmęczeniem.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Opis 207 Marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym. uszy. Ocenić obecność pajączków naczyniowych (zwykle w górnej części ciała) i teleangiektazji na odsłoniętych częściach ciała. Do częstych dolegliwości należą nudności. prawokomorowa niewydolność krążenia) oraz przyczyny kazuistyczne (mukowiscydoza. Skóra. zaburzenia prawidłowej struktury zrazikowej i naczyniowej z wytworzeniem strukturalnie nieprawidłowych guzków. powiększenia ślinianek przyusznych. . wymioty i biegunka. niedobór alfa-l-antytrypsyny). Kobiety w wieku rozrodczym miewają zaburzenia miesiączkowania (zwykle brak). pierścienia Kaysera-Fleischera na rogówce (choroba Wilsona). Wywiad Początek choroby zwykle jest podstępny. Może występować ginekomastia i poszerzenie żył powierzchownych.

ALAT. czy nie ma zaniku jąder.5). Badania biochemiczne. Przy badaniu palpacyjnym ocenić hepato. 7. obrzęków obwodowych oraz przykurczu Dupuytrena (przykurcze włókien powięzi dłoniowej). zespół wątrobowo-nerkowy). Zwrócić uwagę na hiponatremię (z rozcieńczenia. Często występuje niedokrwistość (choroba przewlekła. Niedotlenienie krwi tętniczej jest częste u pacjentów z dekompensacją choroby. Często stwierdza się obecność guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne). Uwagi . podwyższony stosunek azot mocznikowy: kreatynina (odwodnienie. Gazometria krwi tętniczej. hipokaliemię (utrata przez przewód pokarmowy. Stężenie glukozy. najczęściej stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok. fosfatazy alkalicznej (wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej nieproporcjonalny do innych enzymów sugeruje marskość żółciową) i stężenia bilirubiny. obniżone stężenie albumin w surowicy. Można stwierdzić występowanie rumienia dłoni (szczególnie kłębu kciuka i palca V). leki moczopędne). Stwierdzić. U pacjentów z marskością wątroby wywołaną działaniem alkoholu oraz w piorunującej niewydolności wątroby może się pojawić głęboka hipoglikemia. Uwaga: Nie nacinać i nie wycinać guzków krwawniczych u pacjentów z marskością wątroby na oddziałach ratunkowych. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Może zaistnieć konieczność pilnej endoskopii przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył powierzchownych (głowa meduzy). Wyraźny wzrost stężenia amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) można stwierdzić u pacjentów z encefalopatią wątrobową. Liczba krwinek białych może być niska. spowodowaną SIADH. Opukowo zbadać występowanie wodobrzusza (późny objaw). Badanie neurologiczne. krwawienie z przewodu pokarmowego). Czasem obserwuje się małopłytkowość (sekwestracja w śledzionie.i splenomegalię. U chorych z marskością wątroby mogą wystąpić różnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. Narządy płciowe. Kończyny.208 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. wzrost aktywności AspAT. zaburzenia odżywiania. Zaburzenia krzepnięcia są wynikiem upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie. Badanie per rectum. PT/PTT. niewłaściwym stosowaniem leków moczopędnych). Przeprowadzić badanie stolca na krew utajoną. wtórny hiperaldosteronizm. toksyczne działanie etanolu na szpik kostny). prawidłowa lub podwyższona. Zwrócić uwagę na drżenia grubofaliste (trzepoczące drżenie rąk jest najlepiej widoczne przy wyciągniętych ramionach i nadmiernym wyproście nadgarstków) oraz zmiany stanu psychicznego. Badanie endoskopowe.

od infekcji dróg moczowych lub przednerkowej mocznicy.o.z. zaburzeniami oddechowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.patrz podrozdział 5. Zespół wątrobowo-nerkowy jest powikłaniem charakterystycznym dla pacjentów ze zdekompensowaną marskością. retencji soli i wody przez nerki.z. u których . hipoalbuminemii. nieprawidłowej produkcji limfy w obrębie jamy brzusznej i wątroby. Odróżnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s.o.5-2.v.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 209 Uwagi odnoszące się do żylaków .) jest wynikiem zakażenia płynu puchlinowego i stanowi ciężkie powikłanie marskości wątroby. aż do przyczyn śródmiąższowych. Przy braku efektu takiego postępowania należy zlecić stosowanie spironolaktonu. W s.z. co 6 godz. Należy rozpocząć antybiotykoterapię (cefotaksym 1. w zapaleniu otrzewnej wtórnym w stosunku do perforacji występuje zakażenie wieloma mikroorganizmami. a zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest przejściową bakteriemią.6.). ma duże znaczenie. coli lub Klebsiella). nie czekając na wyniki posiewu.z. następnie trzeba zlecić posiew i badanie antybiogramu.o. stawia się na podstawie diagnostycznego nakłucia płynu.). Zwykle wodobrzusze wywołuje uczucie umiarkowanego rozdęcia brzucha i dyskomfortu. jak ostra martwica cewek nerkowych. zaczynając od dawki 50 mg dwa razy dziennie.0 g i. Określenie „spontaniczne" wskazuje. Zespół wątrobowo-nerkowy U chorych z marskością wątroby może się rozwinąć niewydolność nerek w przebiegu różnych mechanizmów patogenetycznych. Przy upuszczaniu znacznych ilości płynu (4-6 I) trzeba równocześnie zalecić dożylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego płynu). ponieważ postępowanie terapeutyczne jest w tych przypadkach różne. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s.o.o. zakażenie wywołuje zwykle pojedynczy mikroorganizm (najczęściej E. barwienia metodą Gramma (pozytywny wynik jedynie w połowie przypadków) i liczby krwinek białych (liczba komórek wielojądrzastych > 250-300 komórek/mm3 sugeruje s. że nie stwierdza się cech perforacji przewodu pokarmowego. Wstępne rozpoznanie s. jednakże w przypadkach znacznego nagromadzenia płynu mogą się też pojawić objawy ze strony układu oddechowego. Początkowo leczenie powinno być zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w łóżku i ograniczenia podaży sodu w diecie. Wodobrzusze Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastającego oporu naczyniowego w obrębie odgałęzień żyły wrotnej.z. Paracentezę (upust płynu) powinno się wykonywać jedynie u pacjentów ze skrajnym uczuciem dyskomfortu.

spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej). zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakażenia (dróg moczowych.210 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozwija się niewydolność nerek przy braku innych znanych czynników przyczynowych. nadmiar środków moczopędnych). ale wydaje się. trankwilizujące. że jest nim nagromadzenie toksyn. Abstynencja alkoholowa najskuteczniej poprawia przeżycie u pacjentów . Czynnikami. mogący znieść efekt działania hamującego neurotransmitera GABA). leczenie infekcji i oczyszczenie światła przewodu pokarmowego (eliminacja endogennych toksyn. aspiracyjne zapalenie płuc. metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i . dezorientacją i sennością prowadzącą do śpiączki. Należy ostrzec chorych przed stosowaniem narkotyków. Dodatkowo podaje się neomycynę (1 g doustnie lub przez zgłębnik co 6-12 godz.10.). który sporządza się przez zmieszanie 300 ml syropu laktulozy i 700 ml wody.1).flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego. Postępowanie sprowadza się do eliminacji czynników potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia powikłań. Jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby. Encefalopatia wątrobowa Encefalopatia wątrobowa to złożony zespół objawów neuropsychiatrycznych. Prawie zawsze stanowi powikłanie śmiertelne i prawdopodobnie wynika z zaburzeń mechanizmów hemostazy w krążeniu nerkowym. których wątroba nie potrafi metabolizować. które mogą przyspieszyć i nasilić encefalopatię. są: krwawienie z przewodu pokarmowego. zapewnienie odpowiedniego odżywiania (ograniczenie białka w diecie). Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych należy spróbować poprawić stan psychiczny pacjenta przez wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. ponieważ nie jest on metabolizowany w wątrobie). leki (uspokajające. można stosować oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie. Leczenie Nie istnieje swoiste leczenie marskości inne niż transplantacja wątroby (wyjątek stanowią pacjenci z marskością wtórną w przebiegu hemochromatozy lub choroby Wilsona) (tabela 5. Oprócz typowych objawów marskości. Najczęściej stosowanym środkiem jest laktuloza. u pacjentów z encefalopatią można stwierdzić cuchnięcie wątrobowe z ust (stęchły zapach przy oddychaniu) oraz grubofaliste drżenie rąk. splątaniem. którą można podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy dziennie (pożądanym efektem jest uzyskanie dwóch lub trzech luźnych wypróżnień na dobę). azotemia. Pierwotny czynnik przyczynowy encefalopatii nie jest dokładnie znany. Charakteryzuje się zmianami nastroju. dieta bogatobiałkowa. zmniejszenie absorpcji białka bakteryjnego). trankwilizerów i leków uspokajających (jeśli pacjent jest bardzo niespokojny. Można również zastosować wlew doodbytniczy z laktulozą (pozostawiony na 30-60 min).

Pacjenci z przewlekłym wodobrzuszem lub z encefalopatią wątrobową w wywiadzie.0 4.0 > 6.5 2. U chorych cierpiących z powodu intensywnego świądu skóry spowodowanego nagromadzeniem bilirubiny (marskość żółciowa) ulgę może przynieść zastosowanie żywicy jonowymiennej. śpiączka wodobrzusze brak łagodne umiarkowane bilirubina (mg/100 ml) < 2.1.0-6. np. 211 Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować pacjentów.8 czas protrombinowy (wy.4 roku) Klasa B: 7-9 punktów (średnie przeżycie 1-5 lat) Klasa C: 10-15 punktów (średnie przeżycie 2 miesiące) .10.8-3.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z poalkoholową marskością wątroby. u których po raz pierwszy pojawiło się wodobrzusze bątdź encefalopatia wątrobowa albo istnieje możliwość posocznicy (w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej).1 Stopnie zaawansowania marskości wątroby Punktya Parametr 1 2 3 Encefalopatia brak łagodna zaawansowana. Tabela 5.0-4. (jeśli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub krwawienie się utrzymuje.0 > 3.5 <2. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie).0 albuminy (g/100 ml) > 3.0 dłużenie w sekundach) a Klasa A: 5-6 punktów (średnie przeżycie 6. u których obecnie występuje encefalopatia łagodna (I stopień).0-3. należy go przyjąć na oddział intensywnej terapii) oraz hipoglikernict (< 60 mg/100 ml).0 2. Hospitalizacji wymagają również chorzy z nieustępującymi nudnościami i wymiotami i towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem czy krwawieniem z przewodu pokarmowego. mogą być leczeni ambulatoryjnie.

212 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

. mdłości. Charakteryzuje się hiperglikemią. dochodzi do wstrząsu. Zaburzenia metaboliczne 6. powikłania cukrzycy oraz obecny reżim stosowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Do powikłań należą: obniżenie temperatury i ciśnienia. Zawsze trzeba zwrócić uwagę na to. jaki czynnik mógł wpłynąć na przyspieszenie wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej. ciąża. W przypadkach. Najczęściej chorzy podają przebycie jakiejś łagodnej choroby w połączeniu z zaniedbaniem przyjmowania leków doustnych lub też zmniejszeniem dawek insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. wymioty. więc zebrać wywiad dotyczący cukrzycy . zachłyśnięcie do płuc. w których objętość krwi krążącej ulega znacznemu obniżeniu. stopień wyrównania. Sprawdzić częstość oddechów i sposób oddychania (oddech Kussmaula). stany letargiczne.pytać o okres. przyspieszenie oddechu. spotyka się ją również u osób starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). zespół wyczerpania oddechowego. natomiast kwasica metaboliczna związana jest z przyspieszeniem ketogenezy. Objawy mogą być bardzo różnorodne. zakażenie lub jakiegokolwiek rodzaju stres. Do innych przyczyn należą: zawał mięśnia sercowego. kwasicą ketonową.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 213 VI. Podejrzenie ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwać: brak łaknienia. Należy. wstrząs. udar mózgowy. atonia żołądkowa.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA Cukrzycowa kwasica ketonowa Opis Cukrzycowa kwasica ketonowa należy do najczęściej spotykanych zaburzeń endokrynologicznych wymagających nagłej interwencji. odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. Wywiad Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa występuje na ogół w dawniej lub świeżo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). krwawienie z przewodu pokarmowego. bóle w jamie brzusznej. zapalenie trzustki. Zwrócić uwagę na zaburzenia ortostatyczne. uprzednie pobyty w szpitalu. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. zakrzepica oraz skaza krwotoczna. zaburzenia świadomości oraz śpiączka. jaki upłynął od momentu rozpoznania.

Zwrócić uwagę na wypełnienie żył szyjnych. Sprawdzić obecność ewentualnych ubytków ogniskowych. Szyja. Sprawdzić osłuchowo ruchy perystaltyczne jelit. Badanie moczu. Badanie krwi obwodowej. szczególnie przy niedotlenieniu i upośledzonej perfuzji. Dlatego też ich wyniki mogą być mylące: mogą wskazać na niskie stężenie związków ketonowych. ale zakres może być zmienny. Kończyny. Przeprowadzić również badanie mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskaźników zakażenia. ale nie informują o obecności β-hydroksymaślanu. Stężenie jej jest na ogół > 300 mą/100 ml. a nie z pH. objawów zapalenia tkanki łącznej. Badanie obecności związków ketonowych w surowicy. Gazometria. Β-hydroksymaślan jest związkiem ketonowym najczęściej spotykanym w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Badanie neurologiczne. jak i z podwyższeniem ciepłoty ciała). prawidłowe lub wysokie. niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi do niedoboru potasu w ustroju. Płuca. Sprawdzić objawy oponowe. Stężenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obniżeniu o 1. Niewielkie zmiany w stężeniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej spotyka się w dwóch grupach pacjentów: u alkoholików i u kobiet ciężarnych. Testy oparte na reakcji z nitroprusydkiem sodu służą do wykrywania acetonu i acetooctanów. Wykonać oznaczenie związków ketonowych. (które wpływają na obniżenie potencjału oksydoredukcyjnego). ropni (dotyczy głównie kończyn dolnych).6 mEq/1 przy każdym wzroście poziomu glukozy o 100 mg/100 ml. azotynów i esterazy leukocytów za pomocą testów paskowych. Stężenie potasu (K+) w surowicy może być niskie. czy nie ma owrzodzeń skórnych.214 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zmierzyć temperaturę w odbycie (zakażenie może przebiegać zarówno z obniżeniem. W cukrzycowej kwasicy ketonowej daje się również zauważyć wzrost aktywności amylazy. Oznaczyć glukozę we krwi pobranej z opuszki palca. czy istnieje rozdęcie powłok jamy brzusznej (atonia żołądka. Głowa. nos i gardło. nie odzwierciedlając przewagi β-hydroksymaślanu. Sprawdzić starannie. mimo iż zazwyczaj obserwuje się stężenia wyższe. Zwrócić uwagę. . Jama brzuszna. uszy. dziąseł i błony bębenkowej. Określić stopień świadomości. Leukocytoza może być podwyższona nawet w przypadkach bez towarzyszącej infekcj i. Stwierdzenie już w pierwszym badaniu niskiego stężenia potasu wskazuje na poważny jego niedobór i wymaga intensywnego uzupełnienia. Oddech może mieć zapach owoców lub skwaśniałego wina (ciała ketonowe). oczy. Stopień świadomości związany jest na ogół z osmolarnością surowicy. Sprawdzić ewentualne objawy zakażenia zatok. gardła. krwawienie z przewodu pokarmowego). Regularnie oznaczać pH (można w krwi żylnej). Badania diagnostyczne Glukoza i elektrolity. Duży wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi może być przyczyną różnego rodzaju dolegliwości ze strony jamy brzusznej. Wykonać morfologię z rozmazem. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rzężeń i świstów.

pH oraz stężenia potasu w surowicy. Stężenia potasu i . Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u większości dorosłych z cukrzycową kwasicą ketonową. należy też sprawdzać stężenie elektrolitów.1-0. Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0. chorym z prawidłowym stężeniem potasu w surowicy (3. a następnie jeszcze jeden litr podany w 1-2-godzinnym wlewie. Po przywróceniu prawidłowej czynności nerek u chorych z hipokaliemią należy dodać 20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego płynu. Natychmiast należy założyć kartę bilansowania. a szczególnie u chorych w stanie wstrząsu. przystosowanie dawek insuliny. tj.45% lub 0. Co 30 min monitoruje się stężenie glukozy. która może doprowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. bilansu płynów. W momencie.5 mEq/1). Należy jednak unikać nadmiernej podaży płynów./kg m./kg m. stosuje się 0./godz. Podawanie samego roztworu NaCI może wywołać w ciągu pierwszej godziny obniżenie stężenia glukozy o 15-20%.5-5. Często pomaga w wykrywaniu czynników powodujących wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie płuc. która wymaga dodawania glukozy do płynów infuzyjnych stosowanych w trakcie leczenia. kiedy stężenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynności serca) można stosować jedynie u chorych z głęboką hipokaliemią. przewlekła niewydolność krążenia).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PT/PTT. Zwrócić uwagę na wszelkie zaburzenia w układzie krzepnięcia. Ustalenie dalszego dawkowania insuliny zależy od stanu klinicznego pacjenta. Badanie RTG klatki piersiowej.1 j. Badanie EKG. i kontynuuje stosując dożylnie 0.2 j. lub do żyły ośrodkowej z szybkością powyżej 20 mEqlgodz. Pacjenci we wstrząsie mogą wymagać bardziej intensywnej terapii płynami. U dorosłych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy ketonowej niedobór płynów wynosi od 3 do 5 litrów.c.c. Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych. natomiast nie podaje się potasu chorym z podwyższonym jego stężeniem w surowicy (> 5. stężenia glukozy we krwi. W większości przypadków cukrzycowej kwasicy ketonowej. monitorowanie najważniejszych objawów. stosuje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej. Celem leczenia jest zmniejszenie jej stężenia we krwi o około 100 mg/100 ml/godz. Poza wykryciem cech niedotlenienia mięśnia sercowego można na podstawie zapisu EKG stwierdzić zaburzenia gospodarki potasowej (wysokie stężenie potasu charakteryzuje się szpiczastym załamkiem T i poszerzonym zespołem QRS). 1 litr w ciągu 30-60 min. Dalsze stosowanie płynów zależy od stanu chorego. osmolalność i pH.5 mEq/1) dodaje się do drugiego litra płynu 2010 mEq.9% roztwór NaCI zawierający 5% glukozy. Podawanie potasu do żyły obwodowej z szybkością powyżej 10 mEq/godz. Hiperglikemia jest łatwiejsza do wyrównania niż kwasica. Chorym z prawidłową czynnością serca podaje się fizjologiczny roztwór NaCI w jednorazowej dużej dawce (bolus). 215 Leczenie Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycową kwasicą ketonową jest odpowiednie wyrównanie płynów.

ponieważ nieostrożne jego stosowanie może prowadzić do wystąpienia niebezpiecznych powikłań (hiperosmolarność. stare historie choroby i karty informacyjne. jak kortykosteroidy. środki moczopędne. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa występuje najczęściej u ludzi starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). wykorzystując dostępne źródła informacji. w następstwie udaru. krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakażenia. której towarzyszy niewielkiego stopnia upośledzenie czynności nerek (w połowie przypadków nie daje się ustalić istniejącej poprzednio cukrzycy). u których dochodzi do zaburzeń świadomości. a osmolarność surowicy wynosi powyżej 350 mOsm/l. ponieważ gwałtowne podwyższenie stężenia fosforu jest niewłaściwe (zbyt szybki wzrost może prowadzić do obniżenia stężenia wapnia i do tężyczki). Stosowanie niektórych leków. Wydalanie cukru z moczem powoduje silną diurezę osmotyczną. . W zasadzie w tych przypadkach nie występuje kwasica ketonowa. aczkolwiek czasami obserwuje się postacie mieszane. Choroba rozpoczyna się często w sposób podostry. lekarze leczący. przyjaciele. zasadowica. co dodatkowo pogłębia odwodnienie. Stopień zaburzeń świadomości zależy od osmolarności osocza. jak odwodnienie. Niedobór potasu można tylko częściowo uzupełniać w formie fosforanów. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa Opis Termin „hiperosmolarna śpiączka nieketonowa" odnosi się do stanu. Wywiad Należy uzyskać jak najwięcej danych dotyczących istniejącej poprzednio cukrzycy. W wyniku hiperosmolarności może dojść do śpiączki. Poza tym chorzy z hiperosmolarną śpiączką nieketonową cierpią na zaburzenia świadomości i nie są zdolni do doustnego przyjmowania płynów. takie jak rodzina. pochodne fenytoiny.216 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fosforu w surowicy ulegają obniżeniu w przebiegu podawania płynów i insuliny. która z kolei wywołuje takie powikłania. drgawek. a nawet ubytków ogniskowych. w którym stężenie glukozy we krwi przewyższa 600 mg/100 ml. zaburzenia elektrolitowe i wstrząs. również może się przyczynić do zaostrzenia hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. U chorych z hiperkaliemią i/lub ciężką kwasicą należy ograniczyć podaż dwuwęglanu sodu. zawału mięśnia sercowego. paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego). Rozpoznanie hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy brać pod uwagę u wszystkich pacjentów w starszym wieku.

jak i nerkowych. Należy też wyrównać niedobory elektrolitowe. Badania diagnostyczne U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy wykonać takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (stężenie glukozy. ponieważ zbyt szybkie obniżenie stężenia glukozy we krwi może powodować obrzęk mózgu. elektrolitów.45%). Osntolarnośc wylicza się według następującego wzoru: Osmolarność = 2 X stężenie sodu w surowicy + stężenie glukozy/18 + + stężenie mocznika/2. dostosowując szybkość do potrzeb. podaje się izotoniczny roztwór. Następnie stosuje się dożylnie zamiast roztworu fizjologicznego roztwór NaCl 0. U chorych z dużą utratą płynów lub z istniejącą chorobą serca bądź nerek należy dokładnie monitorować podaż płynów. Z powodu odwodnienia hematokryt i stężenie hemoglobiny często ulegąją zawyżeniu. Konieczne jest szczegółowe przebadanie w kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej. Choremu z obniżonym lub prawidłowym . Jeżeli chory jest w stanie wstrząsu lub hipotonii. aczkolwiek symptomy odwodnienia. gazometria). Insulinę trzeba podawać bardzo ostrożnie.NaCl. tętna i ilości wydalanego moczu. z przyczyn zarówno przednerkowych. Całkowity niedobór potasu jest zazwyczaj większy w hiperosmolarnej śpiączce nieketonowej niż w cukrzycowej kwasicy ketonowej..45% w ilości od 250 do 500 ml/godz. mocznika. Leczenie płynami należy rozpoczynać od podawania fizjologicznego roztworu NaCI aż do wyrównania ciśnienia krwi. EKG. Również ilość wydalanego moczu nuże być myląca z powodu diurezy osmotycznej. a nawet może sięgać > 2000 mg/100 ml. Na ogół wystarczające są niewielkie dawki insuliny (10-20 j. jak zmniejszone napięcie powłok skórnych czy wysuszenie błon śluzowych. posiewy krwi i moczu. w jednorazowej dawce dożylnej bolus). są u osób starszych mniej miarodajne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 217 Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym są w zasadzie takie same jak obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej. przed którymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym. Steżenie glukozy we krwi przewyższa z reguły 600 mg/100 ml. Leczenie Najważniejsze zadania. to uzupełnienie objętości krwi w łożysku naczyniowym (przeciętnie niedobór płynów u chorego z hiperosmolarną śpiączką nieketonową wynosi 8-12 litrów) oraz wyrównanie hiperosmolarności. tomografia komputerowa głowy).8 U większości chorych obserwuje się azotemię. kreatyniny. natomiast pacjent z nadciśnieniem lub dużego stopnia hipernatremią (> 160 mEq/l) powinien otrzymać roztwór 2 razy bardziej rozcieńczony (0. morfologia.

Do najważniejszych zadań lekarza należy ustalenie przyczyn rozchwiania się cukrzycy. Chowy może się również uskarżać na bóle i drętwienie kończyn wywołane przez neuropatię cukrzycową. Celem badań jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. Jest ona na ogół nieskuteczna i hamuje wydzielanie endogennej insuliny. wzmożonym pragnieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmęoczeniem. nerek i stóp (choroba drobnych naczyń). po wyrównaniu czynności nerek. ciąża. czy pacjent przestrzegał diety i stosował leki zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zwrócić uwagę na ewentualne źródło zakażenia. Badanie fizykalne Należy zwrócić uwagę na ważne objawy fizykalne odbiegające od stanu prawidłowego. określenie stężenia elektrolitów. . zmiana nasilenia aktywności fizycznej. mocznika. utratą masy ciała. zaburzeniami widzenia i bólami głowy. Do czynników mogących się przyczyniać do stanów hiperglikemicznych u osób z wyrównaną cukrzycą należą również: podawanie niektórych leków (glikokortykoidy. Trzeba dokładnie sprawdzić. bez objawów kwasicy i z prawidłową osmolarnością surowicy. że u chorych na cukrzycę powikłania dotyczą bardzo często oczu. kreatyniny. stresy emocjonalne. Wywiad Stany hiperglikemiczne charakteryzują się wielomoczem. Oznaczenie tętna i ciśnienia krwi w warunkach próby ortostatycznej pomaga w ocenie objętości krwi krążącej. najlepiej przy stałym monitorowaniu czynności serca.218 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężeniem potasu w surowicy podaje się potas w ilości 10-15 mEq/godz. sennością. ciał ketonowych oraz badanie moczu. Hiperglikemia Opis Hiperglikemią nazywa się podwyższane stężenie cukru we krwi u pacjenta z prawidłową perfuzją narządową. estrogeny. W przypadku wystąpienia drgawek u chorych z hiperosmolarną śpiączką nieketonową należy unikać podawania fenytoiny. propanolol). Badania diagnostyczne Do podstawowych badań laboratoryjnych należy. poza oznaczaniem glukozy. Trzeba pamiętać.

leczenie zbyt agresywne może się okazać szkodliwe. na przykład w przypadku wyspiaka trzustki) lub też po posiłkach (nadmiernie szybkie opróżnianie żołądka. 6. a nawet przeciwnie . alkohol etylowy. Na ogół nie wymagają oni podaży dożylnej płynów ani insuliny. Kryteria hospitalizacji Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycową kwasicą ketonową oraz z hipermolarrrct śpiączką nieketonową wymagają przyjęcia do szpitala. u których łatwo dochodzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej. jakie były ich objawy oraz czy pojawiały się one na czczo czy też po spożyciu posiłku. Należy się dowiedzieć.ci wymagają przyjęcia do szpitala. Najczęściej hipoglikemia występuje u chorych z cukrzycą. Trzeba pytać o istniejącą cukrzycę. na oddziale ratunkowym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie 219 Chorych z hiperglikemią można prowadzić podając odpowiednią ilość Płynów doustnie i insulinę podskórnie. Objawy adrenergiczne występują zwykle nagle i mają charakter typowych skarg związa . alkoholizm oraz inne choroby. salicylany lub nadmierne zużycie glukozy. Dotyczy to szczególnie chorych z cukrzycą typu I. Wywiad Należy zebrać dokładne informacje dotyczące okoliczności bezpośrednio poprzedzających zgłoszenie się do szpitala. czy uprzednio występowały stany hipoglikemiczne. a także o przyjmowane ostatnio dawki insuliny lub doustnych środków przeciwcukrzycowych. którym nie można podać płynów ani leków doustnie i u których występuje duże odwodnienie . jednak pacjentów ze zwykłą hiperglikemią można leczyć na oddziale ratunkowym i wypisać do domu z zaleceniem dalszej obserwacji. W zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe występują dopiero przy stężeniu glukozy niższym niż 55 mg/100 ml. Przy podskórnym podawaniu insuliny należy chorego obserwować przez 2-4 godz. Objawy hipoglikemii można podzielić na adrenergiczne oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopeniczne). względnie hipoglikemia samoistna). wartość ta może jednak podlegać wahaniom. Wyjątek stanowią pacjenci z hiperglikemią. którzy otrzymali niewłaściwą dawkę insuliny lub doustnego środka obniżającego stężenie glukozy. którzy wymiotują. Pojawia się ona również na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy spowodowane chorobami wątroby.2 HIPOGLIKEMIA Opis Glukoza jest jedynym źródłem energii ośrodkowego układu nerwowego. jeżeli pacjent takie leki stosował. Przed wypisaniem trzeba oznaczyć stężenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z żyły.

a następnie potwierdzić wynik badaniem biochemicznym. Określić stopień zaburzeń świadomości i zaburzeń umysłowych. zwrócić uwagę na obecność ewentualnych objawów ubytków ogniskowych oraz drżenia. Natychmiast wykonać testem paskowym oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. częstoskurcz i drżenie. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność płynu w jamie brzusznej. Skóra. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologiczne. Ocena czynności życiowych. Należą do nich: niepokój. Inne badania. utratę świadomości. Badanie neurologiczne. Ocenić. Przy podejrzeniu obecności wyspiaka trzustki lub nadmiernego zużywania insuliny należy wykonać badanie stężenia peptydu C oraz insuliny w surowicy.lub hipotermii. czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie istnieją na skórze znamiona świadczące o nadużywaniu alkoholu. podwójne widzenie i upośledzenie mowy. czy pacjent jest otyły (wyspiak trzustki.220 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nych ze spożyciem posiłku. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (sok owocowy. kołatanie serca. zaburzeń neurologicznych lub dziwnego zachowania należy brać pod uwagę możliwość hipoglikemii. Leczenie Leczenie hipoglikemii należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego. Sprawdzić. drgawki pochodzenia ogniskowego. cukrzyca) czy wyniszczony (niedożywienie). W każdym przypadku zaburzeń świadomości. uczucie zmęczenia. Zwrócić uwagę. Badania diagnostyczne Badanie krwi. Objawy hipoglikemii pochodzenia neurologicznego nasilają się stopniowo i występują najczęściej na czczo. Jama brzuszna. podniecenie. pocenie się. ampułka 20% . czy pacjent nie znajduje się w hiper. W przypadkach przebiegających ze zwiększoną leukocytozą stężenie glukozy może ulec rzekomemu zaniżeniu. dezorientację. irracjonalne zachowanie. Zakres dolegliwości może być czasami bardzo szeroki i obejmować objawy związane z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi. Oznaczyć stężenie elektrolitów. szkliste spojrzenie. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie częstoskurczu. nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie stężenia glukozy w surowicy. Badanie fizykalne Stan ogólny. utrudnioną mowę i nagle występujące gwałtowne zachowanie. Chorzy skarżą się na bóle głowy. drgawki. zaburzenia pamięci.

żołądkowo-jelitowymi oraz upośledzeniem czynności wątroby. można tymczasowo podać 1-2 mg glukagonu. U niektórych pacjentów konieczne jest podanie drugiej. Zapasy glikogenu w wątrobie nie dają się odtworzyć przez dożylne podanie glukozy . Chorzy z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia umysłowe) wymagają dożylnego podania glukozy (jedna ampułka 50% glukozy powoduje podwyższenie stężenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711). a nawet trzeciej ampułki. Chorzy na cukrzycę. 221 Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają bezwzględnie chorzy z ciężką hipoglikemią i zagrażającymi życiu objawami (drgawki. sercowo-naczyniowymi.wymagane jest tu podanie doustne. Do niepożądanych działań ubocznych podawania 50% glukozy należy nadmierne zwiększenie objętości krwi krążącej. Alkoholikom z zagrażającym niedożywieniem należy dodatkowo podać dożylnie lub domięśniowo 100 mg witaminy B. Jeśli stały dostęp do żyły jest utrudniony. a był spowodowany wiadomą przyczyną (np.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY Opis Przełom tarczycowy jest ciężką i zagrażającą życiu postacią nadczynności tarczycy. Do ubocznych skutków podawania glukagonu można zaliczyć mdłości i wymioty. którzy przyjmowali preparaty sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu. u których stan niedocukrzenia szybko się wyrównał. Należy również hospitalizować w celu obserwacji tych chorych. względnie sami dawkowali sobie insulinę i cierpią na utrzymującą się hipoglikemię albo. podaniem insuliny bez spożycia zwykle przyjmowanego posiłku).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A glukozy). u których stan niedocukrzenia wystąpił bez uchwytnej przyczyny. u których współistnieje ostra choroba zakaźna utrudniająca przyjmowanie właściwych posiłków oraz zmuszająca do zażywania leków.. Alkoholicy. jeśli mają trudne warunki domowe) w celu dalszej obserwacji i ustalenia właściwego postępowania leczniczego. wymagają przyjęcia do szpitala (szczególnie. 6. Charakteryzuje się bardzo nasilonymi objawami nadczynności tarczycy. przewlekła niewydolność krążenia i hipokaliemia. Natomiast ci. Do czynników mogących wywołać przełom tarczycowy u pacjenta z nie leczoną lub niewłaściwie . Po ustąpieniu objawów można zastosować węglowodany złożone. u których występowanie hipoglikemii związane jest z alkoholizmem lub choro bą wątroby. nie wymagają hospitalizacji. również muszą być przyjęci do szpitala. w tym gorączką oraz zaburzeniami neurologicznymi. u których po podaniu insuliny wystąpiła hipoglikemia. W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii (dużego stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych środków hipoglikemicznych) należy rozpocząć od dożylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwór glukozy). śpiączka).

nos i gardło. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony. Sprawdzić. biegunka. podniecenie. Głowa. uszy. narażenie na działanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztuśne. mdłości i wymioty. drżenie. charakter szmerów. wielkość i obecność guzków. nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia. Serce. leczenie jodem radioaktywnym. Nad tarczycą mogą być słyszalne szmery. występowanie rytmu cwałowego. niepokój. podniecenie. . cewnikowanie serca. infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa. podwójne widzenie. Płuca. splątanie. Sprawdzić. preparaty witaminowe) lub organicznych związków jodu (angiografia. Jama brzuszna.oraz przyspieszenie oddechu. Zwrócić uwagę na temperaturę ciała. ból w klatce piersiowej. splątanie. Przy powiększeniu gruczołu określić jego konsystencję. Badanie neurologiczne. Należy zwrócić uwagę na przebyte ostatnio zakażenia. Zwrócić uwagę na ewentualny niepokój. osłabienie. oczy.często nieproporcjonalne do temperatury . Badanie fizykalne Stan ogólny. Szyja. współistniejąca choroba. takimi jak utrata masy ciała.222 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A leczoną nadczynnością przygotowanego chorego tarczycy należą: zabieg chirurgiczny u źle z nadczynnością tarczycy. przejawiająca się dyskretnymi objawami klinicznymi. pielografa dożylna) oraz gwałtowne odstawienie propanololu lub leków przeciwko nadczynności tarczycy. Ocena czynności życiowych. jak zapalenie płuc. uczucie kołatania serca. Wywiad Do najczęściej spotykanych objawów należą: osłabienie. Odruchy ścięgniste ze ścięgien głębokich mogą być wzmożone. urazy oraz zabiegi lekarskie. apatia i zaawansowanie istniejącej choroby układu krążenia. Palpacyjnie zbadać tarczycę. Wywiad powinien również obejmować wszelkie przewlekłe dolegliwości. drżenie oraz żółtaczkę. U ludzi starszych może występować apatyczna nadczynność tarczycy. psychoza. osłabienia mięśni zewnętrznych oka lub wytrzeszczu. przyspieszenie akcji serca . czy nie występuje osłabienie siły mięśni obwodowych lub drżenie. Mogą się pojawić rzężenia grubo.i drobnobańkowe (w przypadku przewlekłej niewydolności krążenia lub zapalenia płuc). Określić szybkość i rytm akcji serca (często występuje arytmia wywołana migotaniem przedsionków). gwałtowne badanie palpacyjne powiększonego toksycznego gruczołu tarczycowego. uraz. istniejącą uprzednio chorobę tarczycy oraz dane dotyczące przyjmowanych leków i ich dawkowania. Określić stan świadomości. czy nie ma niedomykalności powiek. utrata masy ciała.

częstoskurcz oraz objawy niedotlenienia. monitorowania obwodowego działania hormonów tarczycowych i wreszcie leczenia choroby współistniejącej lub przyczyniającej się do wystąpienia przełomu. ale nie można wstrzymywać leczenia w oczekiwaniu na ich wyniki. Badanie krwi obwodowej. co 4 godz. W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podaje sie leki blokujące receptory β-adrenergiczne. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych. Badania laboratoryjne służą do potwierdzenia rozpoznania.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skóra. aby można je było wykorzystać na oddziale ratunkowym. jak propranolol (1-5 mg dożylnie. Sprawdzić.) lub metoprolol (5 mg dożylnie.) lub metymazol (20-25 mg doustnie co 4 godz. aby zapobiec tyreotoksykozie. wymienione leki podaje się przez sondę nosowo-żołądkową. zahamowania czynności tarczycy. Badanie moczu. Zazwyczaj na wyniki tych badań trzeba jednak czekać zbyt długo. ponieważ może ona wywołać uwolnienie hormonów tarczycy). Leczenie Leczenie przełomu tarczycowego wymaga podejścia kompleksowego: leczenia podtrzymującego. chłodnymi kocami lub nacieranie chłodną gąbką . Jeśli to konieczne.należy unikać podawania aspiryny. wolnej Ta i T3 (RIA). 223 Badania diagnostyczne Rozpoznanie opiera się w zasadzie na ocenie klinicznej. nadmiernie ucieplona i gładka. wykonać próby czynnościowe wątroby. wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz leczenie chorób współistniejących. Digoksynę stosuje się w przypadkach migotania przedsionków (patrz podrozdział 1. Preparaty jodu stosuje się w 30-60 min po podaniu leków hamujących czynność tarczycy. Β-blokery należy stosować bardzo ostrożnie u osób cierpiących na astmę.). Badania czynnościowe tarczycy. Leczenie wspomagające obejmuje podawanie środków przeciw gorączkowych (acetaminofen. Hematokryt i liczba krwinek białych z rozmazem. co 4 godz.) również wpływa hamująco na konwersję T4 do T3. Oznaczyć stężenie TSH. Na ogół wilgotna. EKG. co 4 godz. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca i obecność nacieków w płucach.). Badania biochemiczne.6). RTG klatki piersiowej. . Ocenić ewentualne zaburzenia rytmu. owijanie mokrymi. W celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy podaje się propylotiouracyl (200-250 mg doustnie. co 6 godz. Podanie deksametazonu (2 mg dożylnie lub domięśniowo. Określić stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy. Sprawdzić ewentualne obrzęki stóp. co 5 min w trzech dawkach). Jako środki hamujące uwalnianie hormonów tarczycy należy stosować jodek sodu (1-2 g na dobę dożylnie) lub płyn Lugola (5 kropli doustnie.

bóle stawowe. przechodzą właśnie ostre zakażenie lub nie mają możliwości korzystania z właściwej opieki ambulatoryjnęj. sucha lub ciastowata. która powoduje nie zgłaszanie skarg i dolegliwości. ze współistniejącą posocznicą. zła tolerancja zimna i uczucie zmęczenia. lokalizacji upośledzenia produkcji hormonów tarczycy (gruczoł tarczycowy czy przysadka mózgowa) oraz szybkości pojawiania się niedoborów hormonalnych. u których niedoczynność tarczycy rozwija się szybko. Do najczęściej spotykanych należą choroba Hashimoto (przewlekłe zapalenie tarczycy) oraz całkowite lub częściowe chirurgiczne usunięcie tarczycy z powodu jej nadczynności. Chorzy. Pacjenci z lżejszą postacią niewyrównanej nadczynności tarczycy winni być hospitalizowani. u kobiet brak jajeczkowania. zmiany skórne. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. często przyczyniają się do opóźnienia lub zaciemnienia właściwego rozpoznania. w wieku powyżej 75 lat. Powolny rozwój objawów i ich nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta. U chorych z ciężką postacią obrzęku śluzowatego obserwuje się obniżenie temperatury. sucha i gruba skóra. bóle głowy. jeśli wykazują zaburzenia krążenia. Wywiad Obraz kliniczny zależy od wieku i płci pacjenta. Pojawienie się upośledzenia świadomości z następową śpiączką i towarzyszącą hipoternlią < 35°C wskazuje na powikłanie śpiączką w obrzęku śluzowatym . zachrypnięty głos.224 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z przełomem tarczycowym wymagają bezwzględnie przyjęcia do szpitala. najlepiej na oddział intensywnej opieki medycznej. 6. obrzęki. . zaparcia. narażonych na zimno lub spożywających alkohol albo niektóre leki. ale bez dreszczy. mogą uskarżać się na bóle mięśni i stawów oraz parestezje. Do początkowych objawów niedoczynności tarczycy należą na ogół nietolerancja zimna. Szorstka. Skóra. Do wczesnych objawów należą: zaparcia. spowolnienie mowy i reakcji.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM Opis Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego może wynikać z różnych przyczyn.stan występujący głównie u ludzi starszych. Może występować wzrost ciśnienia rozkurczowego krwi i zwolnienie akcji serca. apatia. ochrypły głos.

czy nie ma blizny sugerującej usunięcie tarczycy w przeszłości. Nie wolno bowiem czekać z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wyników. uszy. Wykazuje często podwyższenie zawartości dwutlenku węgla i niedotlenienie krwi. Stężenie kortyzolu we krwi. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub opóźnione (szczególnie faza zwiotczenia. Można stwierdzić obniżenie stężenia sodu w surowicy lub hipoglikemię. reakcja zawieszenia). Często stwierdza się zaburzenia czuciowe w obwodowym układzie nerwowym. Badanie EKG. nos i gardło. a nawet śpiączki. szorstkość skóry. ale nie są pomocne na oddziale ratunkowym. Terapię można podzielić na 2 etapy: Ieczehie najgroźniejszych objawów oraz postępowanie hormonalne lub farmakologiczne. osłabienie odgłosu perystaltycznego (porażenna niedrożność jelit). Mogą być przydatne w dalszym prowadzeniu chorego. Wykazuje często bradykardię pochodzenia zatokowego. niski woltaż. Serce. Oznaczyć możliwie wcześnie. Tony serca mogą być głuche ze względu na istnienie przewlekłego wysięku osierdziowego. Kończyny. opadanie powiek. Pierwsze polega . Gazometria. w stanie 'przymglenia. Należy zwrócić uwagę na rozdęcie powłok brzusznych. występują obrzęki okołooczodołowe. Może wystąpić rozległe osłabienie siły motorycznej. tzw. Jama brzuszna. Szyja. Zwrócić uwagę na ciastowate obrzęki nie ustępujące pod uciskiem palca. rozdęcie pęcherza moczowego (zatrzymanie moczu) oraz zaklinowanie kału. Leczenie Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia wysokiej zachorowalności i śmiertelności towarzyszącej §piączce w obrzęku śluzowatym. zwężenie brwi oraz przerost języka. Chorzy wykazują otępienie. Badanie neurologiczne. Twarz w obrzęku śluzowatym jest nalana. Bardzo często występuje rozszerzenie okrężnicy. są apatyczni.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Badania czynności tarczycy. przed rozpoczęciem podawania kortykosteroidów. Czasami obserwuje się niedokrwistość makrocytarną. spłaszczenie lub odwrócenie załamka T i wydłużenie odcinka PR. Sprawdzić. Zlecić w przypadku podejrzenia wysięku osierdziowego. Morfologia z rozmazem. Niewydolność oddechowa jest jedną z najczęściej spotykanych przyczyn zgonu w śpiączce występującej w obrzęku śluzakowatym. oczy. Badanie echokardiograficzne. obecność wola lub guzków. 225 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne krwi obwodowej. określić rozmiar gruczołu tarczycowego.

Krwotoki do nadnerczy związane są najczęściej z posocznicą wywołaną dwoinkami zapalenia opon mózgowych. 6. hipometabolizmu (obniżenia metabolizmu). Po wykluczeniu ostrego zawału można rozpocząć substytucyjne leczenie hormonami tarczycy.226 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalności osocza. aż do momentu. u których występuje krwawienie do nadnerczy. Hipotermia w zasadzie daje się opanować przy użyciu ogrzewanych koców.przyp. hipokurczliwości mięśnia sercowego. Jeśli konieczna jest intubacja dotchawicza. tłum. a nawet rozważyć możliwość monitorowania inwazyjnego. Dodatkowo stosuje się hydrokortyzon (100 mg i. Chorzy z wyraźną śpiączką w obrzęku śluzowatym wymagają natomiast hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Wprawdzie hipowentylacja daje się zwykle opanować leczeniem hormonalnym. czasami jednak należy stosować mechaniczną wentylację nieco dłużej. ale występują również w przebiegu zakażeń dwoinkami zapalenia płuc. jak powiększenie języka. Ponieważ układ krążenia u omawianych pacjentów jest bardzo wrażliwy. jak sól sodowa lewotyroksyny [T4. należy stale obserwować zapis EKG. Podaje się 50-100 ug i. później stosując postępowanie ambulatoryjne.v.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY Opis Niewydolność kory nadnerczy może się pojawić w przebiegu różnych zaburzeń wymagających nagłej interwencji. należy unikać stosowania środków zwiotczających lub obniżających czynność ośrodkowego układu nerwowego. co dziennie.zespołem Waterhouse'a-Friderichsena. w odstępach 6-8-godzinnych w ciągu pierwszej doby.v. gruźlicy - . co 8 godz. wole czy obrzęk mogą powodować niedrożność dróg oddechowych.v. kiedy możliwe będzie podawanie doustne. Do ostrego przełomu nadnerczowego może dojść u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego. Na ogół udaje się wyprowadzić chorego ze śpiączki w obrzęku śluzowatym w ciągu 24-36 godz. hipoadrenalizmu (obniżenia czynności kory nadnerczy). Kryteria hospitalizacji U chorych z niepowikłaną niedoczynnością tarczycy można rozpocząć leczenie na oddziale ratunkowym. ale zaburzenia występujące w niedoczynności tarczycy. Może się również poważnie obniżyć stężenie sodu w surowicy. hipotermii i hipowentylacji. Szczególną ostrożność należy zachować przy uzupełnianiu objętości krwi krążącej: mimo jej zmniejszenia u chorych tych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia.]. a następnie po 75-100 ug i. L-tyroksyna . lub u chorych z ciężką posocznicą w przypadku krwotoku do nadnerczy . Przewlekła niewydolność nadnerczy występuje często w przebiegu chorób powodujących zakażenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniaków [np.. gronkowcami lub pałeczką grypy.).

]. jak gruzlica. w tym zgięć łokciowych i nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych. jak osłabienie.5.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przyp. uraz albo zabieg chirurgiczny) powodują wzmożone zapotrzebowanie na hormony kory nadnerczy. wymioty i zmniejszenie masy ciała. Jednak przyczyną niewydolności nadnerczy najczęściej spotykaną na oddziałach ratunkowych jest nagłe odstawienie hormonów kory nadnerczy u osób uzależnionych od przyjmowania glikokortykosteroidów Uważa się. tłum. biegunki i bólów w jamie brzusznej mogących naśladować „ostry brzuch". Charakterystyczne przebarwienie skóry obejmuje ściemnienie miejsc zarówno obnażonych. 227 Wywiad Większość chorych z niewydolnością nadnerczy uskarża się na nieswoiste dolegliwości.5-0. o istniejące choroby układowe. a także pytać o dodatkowe dolegliwości. dreszcze. czy bezpośrednio przed wystąpieniem dolegliwości nie odstawiono stosowanej kortykoterapii Tabela 6. przebyte ostatnio stresy i inne obciążenia [np. mdłości. Należy ustalić czas wystąpienia i okres trwania objawów. bóle krzyża. Nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego może być różne . Ostry przełom nadnerczowy może się pojawiać u osób z uprzednio istniejącą niewydolnością nadnerczy.5. jak gorączka. że steroidozależność występuje u każdego pacjenta przyjmującego dziennie powyżej 5mg prednizonu (lub równoważnej dawki innego leku). astma.6 Badanie fizykalne .]. W wywiadzie chory lub jego rodzina podają zmiany osobowości. przez co nąjmniej 2 tygodnie (tabela 6. choroby autoimmunologiczne.przyp. jeżeli jakaś choroba lub dodatkowe obciążenie (np.l). o stosowane leczenie (szczególnie środki przeciwzakrzepowe) oraz o to. nowotwór. zabieg operacyjny . zanik łaknienia.1 Odpowiedniki dawek hormonów kory nadnerczy Lek Dawka (mg) Leki krótko działające kortyzon 25 hydrokortyzon 20 prednizon 5 prednizolon 5 metyloprednizolon 4 Leki o średnim czasie działania triamcynolon Leki o przedłużonym czasie działania deksametazon 0.od niewielkiej utraty łaknienia do ciężkich wymiotów.75 βmetazon 0. jak i nieobnażonych. jak drażliwość i podniecenie. chorób autoimmunologicznych lub przerzutów nowotworowych. tłum.

należy przeprowadzić dokładne badanie jamy choroby niezwiązanej z niedoczynnością kory nadnerczy. Liczba krwinek białych może być obniżona. Zwrócić uwagę na występowanie czarnosinych przebarwień na błonach śluzowych. Dla dalszego prowadzenia chorego ważne jest oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH. Badania endokrynologiczne. Często występuje hiponatremia. Ocena czynności życiowych. Szyja. W przypadku niewydolności nadnerczy sylwetka serca jest na ogół drobna i smukła. Głowa. oczy. i. Solu-Cortef lub inną sól rozpuszczalną) 100 mg i. spotyka się również względną Iimfocytozę.v. deksametazon nie wpływa na wyniki testów pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania stężenia kortyzolu w osoczu. W przypadkach. Sprawdzić wielkość tarczycy.10.228 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. zamiast hydrokortyzonu podaje się deksametazon (Decadron) 5-10 mg i. . Zwrócić uwagę na przebarwienia lub bielactwo. przez 2 dni (48 godz. Jama brzuszna.2 mg domięśniowo. nos i gardło. W przeciwieństwie do hydrokortyzonu. RTG klatki piersiowej. hiperkaliemia. w których zachodzi możliwość całkowitej niewydolności przysadki.v. Jeżeli pacjent podaje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. czy nie ma obniżonego ciśnienia krwi. Sprawdzić.). Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. hipoglikemia i kwasica z poszerzoną luką anionową.v. szczególnie zaburzeń ortostatycznych. Zmierzyć temperaturę ciała. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych właściwości hydrokortyzonu i jego stosowanie winno być uzupełnione podawaniem mineralokortykoidów: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w ilości 0. czy występują zaburzenia sprawności umysłowej i objawy ubytków ogniskowych. Sprawdzić. Podwyższona wartość hematokrytu jest na ogół wynikiem zmniejszenia objętości i zagęszczenia krwi krążącej. uszy. w dawce jednorazowej (bolus). Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Badanie neurologiczne. Leczenie Chorym z podejrzeniem przełomu nadnerczowego należy natychmiast podać hormony steroidowe: hydrokortyzon (np. Należy zwrócić uwagę na ewentualne radiologiczne objawy gruźlicy lub innych chorób współistniejących. W przypadkach niewydolności nadnerczy występuje często wzrost liczby krwinek kwasochłonnych. a następnie 50 mg co 4-6 godz.

Zbadać wielkość i konsystencję tarczycy oraz sprawdzić. Zbadać. Głowa. czy nie ma powiększenia węzłów chłonnych. W badaniu oka można stwierdzić zapalenie spojówek lub pasmowate zwyrodnienie rogówki. zaparcia i wielomocz. sole litu. wygląd kachektyczny). posocznicy lub zaburzeń w układzie krzepnięcia). utrata apetytu. Bardzo często występuje nadciśnienie. Szyja. gruźlica). Stan umysłowy może charakteryzować depresja lub zaburzenia. otępienie. Płuca. Mogą wystąpić rzężenia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Obniżone ciśnienie krwi wymaga agresywnego leczenia. Należy wypytać pacjenta szczegółowo o stosowaną dietę (mleko. uczucie zwiększonego pragnienia. uszy. o choroby współistniejące (zwłaszcza nowotwory) oraz o inne objawy swoiste dla któregokolwiek z wymienionych powyżej zespołów chorobowych. szpiczak mnogi). Zapalenie trzustki i wrzód trawienny często wiążą się z nadczynnością tarczycy. na którą składają się kamica nerkowa. czy nie ma objawów choroby nowotworowej (wyniszczenie. może dojść do wystąpienia psychozy lub nawet śpiączki. płuc. 229 Kryteria hospitalizacji Należy przyjąć do szpitala każdego chorego z przełomem nadnerczowym w celu kontynuacji leczenia i obserwacji. oczy. złe ogólne samopoczucie. Ocena czynności życiowych. uczucie zmęczenia i osłabienia. Hiperkalcemia Etiologia Do głównych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunkowym należą: choroby nowotworowe (rak sutka. stłumienie lub tarcie opłucnowe (w przypadku nowotworu). przyjmowane leki (szczególnie moczopędne środki tiazydowe. estrogeny). prostaty. Należy również zastosować leczenie przyczyn je wywołujących (np. Istotny może się również okazać wywiad w kierunku kamicy nerkowej. nadczynność przytarczyc (triada. Wywiad Do objawów hiperkalcemii należą: senność. . Określić stan psychiczny pacjenta. zaburzenia przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegające z wytwarzaniem ziarniniaków (sarkoidoza. Badanie fizykalne Stan ogólny. środki alkalizujące). nos i gardło.

Może występować osłabienie odruchów i siły mięśniowej. U chorych z hiperkalcemią występuje często obniżone stężenie potasu w surowicy. spłaszczenie załamka T i szpiczaste ST-T.9 do 11. Badanie RTG. Osoby w wieku starszym lub z obciążającym wywiadem wymagają stałego monitorowania. W warunkach prawidłowych stężenie wapnia waha się w granicach od 8. Zbadać palpacyjnie węzły pachwinowe. Badanie moczu.0 mg/100 ml (od 4. Obniżeniu stężenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml towarzyszy zmniejszenie stężenia wapnia o 0. Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w układzie kostnym. natomiast biologicznie czynna jest niezwiązana zjonizowana frakcja. czy nie ma guza lub powiększonych węzłów pachowych. Badanie neurologiczne. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Sprawdzić wartość hematokrytu i liczbę krwinek białych. należy zlecić specjalne badanie z zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego. Należy sprawdzić czynność nerek (oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowicy). zdarza się również obniżenie stężenia fosforanów.4 do 5. Ostatecznie wydalanie . Leczenie Chory wymaga energicznego nawodnienia.230 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie piersi.45 do 5. Rutynowo tylko badanie przeglądowe klatki piersiowej. inne w razie potrzeby (badanie układu kostnego może ujawnić obecność przerzutów lub chorobę Pageta). Jama brzuszna. U młodych pacjentów bez obciążającego wywiadu sercowego podaje się jednorazowo (bolus) dożylnie 500 ml roztworu.8 mg/100 ml. Do objawów hiperkalcemii w badaniu EKG należą: skrócenie odstępu QT.2 mg/100 ml).) w celu zwiększenia diurezy.5 mEq/l). której stężenie w surowicy wynosi od 4. Natychmiast oznaczyć stężenie wapnia oraz sodu i potasu w surowicy. Sprawdzić obecność białka. a następnie 250-500 ml/godz. Po uzyskaniu stanu prawidłowego nawodnienia podaje się furosemid (dożylnie 2060 mg w odstępach 2-6 godz.2 do 2. Sprawdzić badaniem palpacyjnym ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność innych oporów w jamie brzusznej. Ponieważ białka Bence'a-Jonesa nie daje się wykryć testem paskowym. Około 40% wapnia całkowitego związane jest z białkami surowicy. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. dożylne podanie fizjologicznego roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem. Ruchy perystaltyczne jelit mogą być słabiej słyszalne.1 mg/100 ml (od 2. mówi się o hiperkalcemii. Sprawdzić palpacyjnie. Badanie EKG.55 mEq/l). Jeżeli skorygowane stężenie wapnia całkowitego jest wyższe niż 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego > 5.

a nawet śpiączka i drgawki. hiperwitaminozą A lub D. zabieg chirurgiczny. Głównym objawem ze strony obwodowego układu nerwowego jest tężyczka. Hipokalcemia pojawia się również w wyniku masywnej transfuzji. W przypadkach wyjątkowo ciężkich. Często chorzy skarżą się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. zarówno ośrodkowym. mdłości i wymioty. leczeni ambulatoryjnie./kg m. Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczęściej do zaburzeń w układzie nerwowym.5 mg/kg m. . tłum. czy ich wystąpienie mógł spowodować znany czynnik. stany letargiczne.c.m.) w ilości 7.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A moczu ma wynosić 200-500 ml/godz. Diphos przyp. sarkoidozą. psychozy. i. bliżej nie określone. W klasycznych przypadkach chory wykazuje zaburzenia umysłowe. choroby nerek.. takich jak niedoczynność przytarczyc.v. Należy dokładnie kontrolować stan hemodynamiczny pacjenta oraz stężenie elektrolitów w surowicy. nadużycie alkoholu. jak i obwodowym. Hipokalcemia o dużym nasileniu może doprowadzić do osłabienia mięśni lub skurczu krtani.. i. Dawka hydrokortyzou wynosi 100-200 mg co 6 godz. zespół złego wchłaniania.v.c.c. kalcytoninę w dawce 4 j. po konsultacji specjalisty. Alternatywnie stosuje się sól dwusodową kwasu etydronowego (Didronel. na dobę i.5 a 12 mg/100 ml mogą być. należy rozważyć możliwość dializy. W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnością kory nadnerczy.c.v. U chorych w stanie krytycznym obserwuje się hipokalcemię towarzyszącą zapaleniu trzustki lub rozpadowi mięśni prążkowanych. rakiem sutka lub chorobami mieloproliferacyjnymi podaje się hormony steroidowe. jak stany splątania.v. i plikamycynę w ilości 25 ug/kg m. rentgenoterapia (szczególnie okolicy szyi). w 500 ml 5% roztworu glukozy i. jak przyjmowanie leków. uraz. np. Chorzy często uskarżają się na parestezje dotyczące okolicy ust oraz dłoni i stóp. bolesne kurcze w jamie brzusznej. i. Pacjenci ze stężeniem wapnia między 10. w ciągu 4-6 godzin. lub s. 231 Kryteria hospitalizacji Chorzy z hiperkalcemią (stężenie wapnia w surowicy powyżej 12 mg/100 ml) wymagają przyjęcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia. a także jako skutek leczenia środkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi lub w wyniku narażenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. szczególnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek. leków lub środków narkotycznych. Należy ustalić początek i czas trwania objawów oraz dowiedzieć się. Hipokalcemia Opis Hipokalcemia jest zjawiskiem występującym w wielu zespołach klinicznych. błędy dietetyczne.

często łysienie. Należy również sprawdzić temperaturę ciała. Określić stan umysłowy i wygląd (pacjent przewlekle chory. co u skądinąd zdrowej osoby uskarżającej się na objawy tężyczki wskazuje na zespół hiperwentylacji. czy nie ma objawów przewlekłej niewydolności krążenia (rzężenia. Wskazane jest określenie w surowicy stężenia magnezu (przy jego obniżeniu mogą wystąpić objawy naśladujące hipokalcemię). niedożywiony). Układ krążenia. Badanie neurologiczne. Sprawdzić. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Ocena czynności życiowych. potasu (hipokaliemia może maskować tężyczkę wywołaną hipokalcemią). Do objawów ze strony układu oddechowego można zaliczyć zwiększoną częstość oddechów. Sprawdzić istnienie ewentualnych blizn pooperacyjnych i śladów po naświetlaniach. Jeśli to możliwe. niskim wzrostem i opóźnieniem rozwoju umysłowego. nos i gardło. występuje też wzmożenie odruchów. Głowa.232 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Sprawdzić objaw Chvostka (skurcz mięśni mimicznych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu nerwu twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciśnięciu przedramienia lub goleni napompowaną opaską występuje w ciągu 3 minut skurcz mięśni przedramienia i dłoni. fosforu i kreatyniny (niskie stężenie fosforanów w połączeniu z podwyższonym stężeniem kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek) oraz oznaczenie aktywności diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad mięśni prążkowanych . rozszerzenie żył szyjnych). trzeci ton serca. oba te stany mogą występować w przebiegu hipokalcemii. chondrodystrofią. W zależności od wyniku należy zapewnić choremu odpowiednią wentylację.5 mg/100 ml. Osłuchując zwrócić uwagę na obecność świstu krtaniowego spowodowanego skurczem krtani. Bielactwo i kandydoza skóry i błon śluzowych wskazują na samoistną niedoczynność przytarczycy. Badanie tętna . chlorków. Hipokalcemię rozpoznaje się.przyp.często występuje tachykardia. jeżeli skorygowane stężenie wapnia w surowicy wynosi < 8. . ewentualnie stopy) (ręka położnika . oczy. Objawy te są charakterystyczne dla tężyczki. Badanie oczu w kierunku zaćmy podtorebkowej i tarczy zastoinowej. Gazometria krwi tętniczej. Skóra. Suchość skóry i włosów.rhabdomyolysis). Rzekoma niedoczynność przytarczyc objawia się okrągłą twarzą.). Szyja. należy również oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego. tłum. uszy.

Stężenie wapnia w surowicy należy kontrolować co 1-4 godz. Jeżeli pacjent nie wymaga nagłej interwencji. mdłości. w których skurcz krtani i tężyczka u-niemożliwiają wykonanie intubacji dotchawiczej przez nos lub jamę ustną.). w ciągłym wlewie dożylnym. Nasilenie objawów zależy zarówno od szybkości . być wskaźnikiem wystarczającej ilości podanego wapnia.v. Sprawdzić. W przypadkach. konieczne jest udrożnienie chirurgiczne przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). Badanie EKG. roztwór glukonianu wapnia należy rozcieńczyć 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknięcia podrażnienia żył). 6.c. jeżeli stężenie sodu (Na+) w surowicy wynosi poniżej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu (nadmierne rozcieńczenie osocza). czy nie występuje przedłużenie odcinka QT. Hospitalizacja musi trwać aż do wyrównania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny. można zastosować pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i. 233 Leczenie Rzeczą najważniejszą jest uzyskanie drożności dróg oddechowych.. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagają przyjęcia do szpitala na oddział z możliwością monitorowania. u których podejrzewa się niedobór magnezu. można podać glukonian wapnia w ilości 1-2 mg/kg m. a przy podejrzeniu przedawkowania naparstnicy nie stosować go w ogóle. Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiponatremią obejmują obniżone ciśnienie tętnicze. drgawki i śpiączkę. należy unikać podawania chlorku wapnia ze względu na jego działanie obliterujące żyły.6 HIPONATREMIA Opis Hiponatremię rozpoznaje się. W hiponatremii całkowita zawartość sodu oraz całkowita zawartość wody w ustroju mogą być obniżone. Jeżeli objawy hipokalcemii się utrzymują. wymioty. prawidłowe lub podwyższone. U chorych leczonych naparstnicą należy wapń podawać bardzo ostrożnie. brak łaknienia. aż do uzyskania stabilizacji. stany splątania.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aktywność hormonów przytarczyc. ułatwia jednak dalsze prowadzenie chorego. choć nie musi. Dobre wyniki leczenia hipokalcemii uzyskuje się przez podanie dożylne glukonianu wapnia (10-20 ml 10% roztworu w ciągu 10 min./godz. Oznaczenie nie jest wprawdzie pomocne w postępowaniu na oddziale ratunkowym. Przez cały czas leczenia należy monitorować zapis EKG: normalizacja odcinka QT może. w ciągu 30-60 min. U chorych.

mocznika i kreatyniny. Należy się również dowiedzieć. odciągają wodę z .234 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obniżania się stężenia sodu w surowicy. czy pacjent nie wypija nadmiernej ilości wody (czasem przyczyną mogą być zaburzenia psychiczne. ponieważ wszystkie one mogą wywołać zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH). klofibrat. narkotyki i trójcykliczne leki antydepresyjne. Sprawdzić opukowo i osłuchowo. choroby nerek. cyklofosfamid. czy nie występują objawy odwodnienia. uszy. Głowa. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. choroba Addisona). że substancje osmotycznie czynne. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Występująca nagle głęboka hiponatremia (< 115 mEq/l) często prowadzi do zaburzeń umysłowych (senność. ze szczególnym uwzględnieniem leków moczopędnych oraz środków takich jak chloropropamid. jak i od całkowitej jego zawartości w ustroju. Wyznaczyć okres zwiotczenia przy badaniu odruchów ścięgnistych głębokich. Badanie neurologiczne. Wywiad Należy pytać o istniejące choroby układowe (marskość wątroby. jak glukoza. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rytmu cwałowego lub szmeru tarcia. niedoczynność tarczycy. Okolica krzyżowa. stany splątania. mannitol. Jama brzuszna. lipidy i białka. Sprawdzić. Zbadać pod kątem rozdęcia żył szyjnych. zapalenie płuc). Należy pamiętać. Sprawdzić. Zbadać pod kątem występowania obrzęków. wymioty lub biegunki w wywiadzie mogą wskazywać na utratę sodu przez przewód pokarmowy. przewlekła niewydolność krążenia. czy nie ma nadciśnienia (przeciążenie wodne) lub niedociśnienia (zmniejszenie objętości płynu krążącego). pobudliwość. Serce. czy nie występują rzężenia (przewlekła niewydolność krążenia. co należy uwzględnić w wywiadzie). Kończyny. a także ustalić dotychczas przyjmowane leki. czy nie ma płynu w jamie brzusznej (wskazuje na marskość wątroby). oczy. Oznaczyć w surowicy stężenie wszystkich elektrolitów. Niedawne mdłości. Sprawdzić. Szyja. Płuca. drgawki). Zwrócić uwagę na ewentualne obrzęki kończyn. nos i gardło. karbamazepina.

Leczenie Ostateczne leczenie zależy od swoistej przyczyny hiponatremii./godz. Podając 3% roztwór NaCI we wlewie dożylnym z szybkością 1 ml/kg m. (2) wyższa osmolalność moczu niż surowicy.6 mEq/l).1).6. 235 Uwagi Rozpoznanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH) opiera się na zasadzie wyłączenia innych możliwości.1). przez co powodują sztuczne obniżenie stężenia sodu w surowicy. jak i moczu. uzyskuje się wzrost stężenia sodu w surowicy o około 1 mEq/godz. Kliniczne objawy hiponatremii występują na ogół dopiero przy stężeniu sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przestrzeni pozanaczyniowej. Tego rodzaju rzekoma hiponatremia występuje najczęściej w przypadkach podwyższonego stężenia glukozy (wzrost stężenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obniżenie stężenia sodu o 1. Badanie elektrolitów w moczu. (5) niestwierdzenie w wywiadzie stosowania środków moczopędnych. Uwaga: W leczeniu hiponatremii należy zachować ostrożność .zbyt szybkie wyrównywanie niedoboru sodu (> 20-25 mEq/1 na dobę) może spowodować trwałe uszkodzenia w układzie nerwowym i demielinizację środkowej części mostu. (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l). Oznaczyć osmolarność zarówno surowicy. . U chorych z prawidłową lub nadmierną ilością płynu pozakomórkowego należy jednocześnie ograniczyć podaż płynu i wymusić diurezę (40 mg furosemidu dożylnie lub 1 mg bumetanidu dożylnie). Ilość sodu potrzebną do wyrównania niedoboru wylicza się z następującego równania: Nniedobór sodu = (należne stężenie sodu . ciężkości stanu klinicznego i objętości krwi krążącej (szczegóły przedstawiono w tabeli 6.c. (4) prawidłowa czynność nerek i gruczołów dokrewnych. W przypadkach ciężkiej hiponatremii prowadzącej do drgawek lub śpiączki można zastosować hipertoniczny roztwór NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq sodu).obecne stężenie sodu) x 0. Badanie osmolarności. należy ją uzupełnić przez podanie fizjologicznego lub hipertonicznego roztworu NaCl.6 X masa ciała [kg] Gdzie jako należne stężenie sodu przyjmuje się na ogół 140 mEq/l. Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obniżonego stężenia sodu i obniżonej osmolalności. Jeżeli stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej. Może być pomocne oznaczenie wydalania sodu (tabela 6. gwałtowności wystąpienia objawów.6.

nie należy doprowadzać do wzrostu stężenia sodu w surowicy o więcej niż 12 mEq na dobę. przewlekła niewydolność krążenia Utrata przez przewód pokarmowy Choroba Addisona Neuropatie z nadmiernym wydalaniem sodu Środki moczopędne Prawidłowa rzekoma Niedoczynność tarczycy SIADH Zatrucie wodne Obrzki Wydalanie sodu z moczem Leczenie Ograniczenie wody i soli. stosowanie leków moczopędnych Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Leczenie choroby zasadniczej Leczenie choroby zasadniczej Ograniczenie podaży płynów Ograniczenie podaży płynów Występują Zmniejszone (< 30 mEq/l) Nie występują Zmniejszone Nie występują Zwiększone (> 30 mEq/l) Nie występują Zwiększone Zwiększone we wczesnym okresie.1 Diagnostyka różnicowa hiponatremii Objętość osocza Marskość wątroby. nerczyca. z jaką uległo ono obniżeniu. potem na ogół obniżone Prawidłowe Prawidłowe lub zwiększone Bardzo wysokie (> 50 mEq/l) Prawidłowe lub zmniejszone Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują 6.236 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyjmuje się zasadę uzupełniania stężenia sodu z tą samą szybkością.7 HIPERNATREMIA Opis . Tabela 6.6. kiedy stężenie sodu osiąga 125 mEq/l. intensywne leczenie przerywa się w momencie.

jeżeli stężenie sodu w surowicy wynosi > 145 mEq/l. jak i od szybkości jego . podniecenie i zwiększona pobudliwość mięśni z możliwością wystąpienia drgawek. stan śpiączkowy). nos i gardło. Oznaczyć w surowicy stężenie elektrolitów. wymioty. Do objawów hipernatremii należy uczucie pragnienia. pocenie się. epizod mózgowy. Badanie fizykalne Stan ogólny. . Sprawdzić. zakażenie ośrodkowego układu nerwowego. demeklocyklina. biegunki. diureza osmotyczna) lub niedostateczna ilość przyjmowanych płynów (chorzy w stanie wycieńczenia lub śpiączki). Najbardziej wrażliwy na nadmierne stężenie sodu jest ośrodkowy układ nerwowy (odwodnienie komórek nerwowych). Stan ten wskazuje na niedobór całkowitej wody ustroju w stosunku do całkowitej ilości sodu. wielomocz. czy nie występuje zmniejszenie napięcia tkankowego. niedawny zabieg chirurgiczny w obrębie mózgu lub uraz). oczy.nagromadzania. utrata łaknienia. jak również o stosowanie leków (sole litu. porażenia oddechu i zgonu. Wywiad Rozpoznanie hipernatremii należy brać pod uwagę u wszystkich chorych zaburzeniami umysłowymi i ograniczoną podażą płynów (chorzy z domów opieki społecznej. Podobnie jak w hiponatremii. Ocena czynności życiowych. czy nie występuje suchość błon śluzowych. mocznika i kreatyniny oraz osmolalność osocza. Ocenić. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (wyniszczenie) i jego stan umysłowy (senność. które mogłyby wywołać moczówkę prostą. uszy. Głowa. senność. nocne oddawanie moczu. Przyczyną hipernatremii jest najczęściej nadmierna utrata płynów hipotonicznych (wymioty. mdłości. Skóra. odsysanie płynu żołądkowego przez nos. Do pozostałych przyczyn zalicza się moczówkę prostą (pochodzenia nerkowego lub przysadkowego) oraz nadmierne gromadzenie sodu (podawanie hipertonicznego roztworu NaCI lub wodorowęglanu sodu). tachykardia. zaburzenia ortostatyczne). pętlowe środki moczopędne). czy nie ma objawów zmniejszenia ilości płynu krążącego (obniżenie ciśnienia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 237 O hipernatremii mówi się. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Sprawdzić. Należy szczegółowo pytać o chorobę zasadniczą mogącą doprowadzić do moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego (choroba nowotworowa. ciężkość objawów zależy zarówno od bezwzględnego wzrostu stężenia sodu w surowicy. z porażeniem kończyn górnych lub po wylewie mózgowym). glukozy.

Wywiad . Oznaczyć wartość hematokrytu (może być zawyżona w przypadku odwodnienia). z jaką zachodził jego wzrost. tłum. 6. Sprawdzić.(obecne stężenie sodu/pożądane stężenie sodu) x 0. utratę potasu z przewodu pokarmowego (wymioty. Zlecić badanie osmolalności oraz stężenia sodu i kreatyniny w moczu. przetoki). Sprawdzić leukocytozę w celu ustalenia ewentualnej obecności zakażenia. Niedobór płynów ustrojowych można oznaczyć na podstawie następującego wzoru: Niedobór płynów = 1 . chorzy z dużą utratą łaknienia).45% roztworu NaCl.przyp. biegunki. Po uzyskaniu równowagi hemodynamicznej należy wyrównać hipernatremię przez podanie 5% roztworu glukozy lub 0. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych (badanie osadu.238 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie morfologiczne krwi obwodowej. alkoholicy. choć stężenie w surowicy jedynie w przybliżeniu odzwierciedla ilość potasu zgromadzonego w ustroju. Do przyczyn niedoboru potasu zalicza się nieprawidłowości w obrębie nerek (podawanie leków moczopędnych. Mierzyć ilość wydalanego moczu (może wystąpić oliguria). odsysanie przez sondę nosowo-żołądkową. hiperaldosteronizm). jest to bowiem kation występujący głównie wewnątrzkomórkowo. Badanie moczu. ponieważ nadmiernie szybkie obniżanie stężenia sodu może prowadzić do obrzęku mózgu.8 HIPOKALIEMIA Opis Terminem hipokaliemii określa się stężenie potasu (K+) w surowicy < 3. podawanie insuliny.6 x masa ciała [kg] Jako pożądane stężenie sodu przyjmuje się zwykle wartość 140 mEq/l. Nie wolno doprowadzić do obniżania stężenia sodu w surowicy o więcej niż 2 mEq/l/godz.5 mEq/l. stosowanie a2-agonistów. że obniżanie stężenia powinno się odbywać z taką szybkością. Należy przyjąć zasadę. posiew . przesunięcia wewnątrzkomórkowe (zasadowica. Leczenie Przede wszystkim należy dążyć do zapewnienia prawidłowej równowagi hemodynamicznej przez uzupełnienie brakującej ilości płynu roztworem fizjologicznym NaCl. choroby cewek.). okresowe porażenie hipokaliemiczne) oraz niedostateczną ilość potasu w pożywieniu (osoby starsze..

a w przypadkach ciężkiej hipokaliemii blok przedsionkowo-komorowy i zatrzymanie akcji serca. jeśli występują. jeśli to możliwe. niedrożność jelit i pogorszenie reakcji odruchowych. Zbadać siłę mięśniową i odruchy (wzmożenie odruchów ścięgnistych). że do uzyskania wzrostu . Sprawdzić. stosować podawanie do żył centralnych ze względu na drażniące żyły działanie potasu. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w surowicy. Pacjentom z ciężką hipokaliemią (szczególnie. Ciężka hipokaliemia (< 2. Wykluczyć niedrożność jelit. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. nieprawidłowości w EKG lub zaburzenia mięśniowo-nerwowe) oraz chorym nie mogącym przyjmować potasu doustnie podaje się sole potasu we wlewach dożylnych (10-20 mEq na każdy litr roztworu fizjologicznego soli kuchennej lub 10 mEq KCl rozpuszczone w 100 ml fizjologicznego roztworu NaCl). Przy uzupełnianiu dożylnym należy monitorować czynność serca w sposób ciągły. Skóra. czy nie występują siniaki lub uszkodzenie tkanek. Zaburzenia w EKG obejmują spłaszczenie lub odwrócenie załamka T.5 mEq/l) prowadzi do porażenia wiotkiego. pierwotny aldosteronizm lub zespół Cushinga). Badania gazometryczne. rabdomiolizy. Badanie EKG. Jama brzuszna. pojawienie się załamka U. Najczęściej podwyższeniu pH o 0.1 w wyniku zasadowicy metabolicznej towarzyszy obniżenie stężenia potasu w surowicy o 0. Wykonać próby czynnościowe nerek oraz zbadać stężenie wapnia (Ca++) i magnezu (Mg++).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do objawów łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii należą: osłabienie. Zbadać częstość tętna. 239 Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Ocenić stan psychiczny. zaparcie. tężyczki. zatrzymania oddechu i zaburzeń pracy serca.3 mEq/l. Badanie neurologiczne. kurcze mięśniowe. oddechu i ciśnienie krwi (występowanie nadciśnienia przy obniżeniu stężenia potasu sugeruje chorobę naczyń nerkowych. Nie należy przekraczać dawki 20 mEq potasu na godz. Przyjmuje się zasadę. obniżenie odcinka ST-T. Leczenie Najbezpieczniejszą metodą wyrównywania łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii jest podawanie potasu doustnie (KCl w tabletkach lub roztworze). Przy stosowaniu naparstnicy. Hipokaliemia zwiększa wrażliwość na naparstnicę i ryzyko zatrucia. W przypadkach wymagających podawania potasu w wyższych stężeniach należy.

przesunięcie potasu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej (kwasica. niesteroidowe leki przeciwzapalne. zwiększona liczba płytek krwi). znaczna leukocytoza powyżej 50 000/mm'. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. niedobór insuliny) oraz nadmierną podaż potasu (polekowa. pobranie krwi z ramienia. ostre przedawkowanie naparstnicy. rabdomioliza. mdłości. kołatanie. kurcze brzucha. hiperkaliemię rzekomą albo pseudohiperkaliemię (opaska uciskowa założona zbyt mocno albo trzymana zbyt długo. osłabienie odruchów. Niedobór wapnia lub magnezu utrudnia wyrównywanie hipokalcemii i wymaga równoczesnego uzupełnienia także tych pierwiastków. którym podawano pentamidynę lub duże dawki trymetoprymu. hiperkaliemiczne porażenie okresowe. ciśnienie krwi. środki moczopędne oszczędzające potas.enzymu konwertującego angiotensynę). rozpad tkanki nowotworowej. wymioty. spowodowana nadmiernym doustnym lub dożylnym uzupełnianiem niedoborów potasu. Występują również zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (utrata łaknienia. zmiażdżenia. omdlenia zatrzymanie akcji serca). Szybki i gwałtowny wzrost stężenia potasu może być niebezpicczny i groźny dla życia. oparzenia. Opisywano również hiperkaliemię u chorych na AIDS.5 mEq/l. powtarzane zaciskanie pięści przy wenesekcji. (jeśli występuje obniżenie ciśnienia łącznie . inhibitory ACE . biegunki) i układu krążenia (zwolnienie akcji serca. parestezje. do którego wykonuje się dożylny wlew potasu. Zbadać tętno (akcja serca może być zwolniona albo przyśpieszona). 6. zmniejszone wydalanie potasu przez nerki (ostra lub przewlekła niewydolność nerek. podawaniem dużych dawek soli potasowych penicyliny.240 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężenia potasu w surowicy o 1 mEq/1 potrzebne jest podanie 40-50 mEq potasu. niewydolność nadnerczy. niespecyficzne β-blokery. przetaczaniem krwi). użycie cewnika lub igły o zbyt wąskim świetle.9 HIPERKALIEMIA Opis Określenie „hiperkaliemia" oznacza stężenie potasu w surowicy przekraczające 5. sukcynylocholina. a w ciężkich przypadkach porażenie wiotkie wszystkich czterech kończyn lub porażenie mięśni oddechowych. Wywiad Do powikłań wywołanych hiperkaliemią należą: upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego powodujące osłabienie mięśni (zaznaczające się najpierw w kończynach dolnych). Do przyczyn podwyższenia stężenia potasu w surowicy zalicza się: tzw.

wymaga postępowania jak w stanach zagrażających życiu. Zbadanie stężenia innych elektrolitów. Zbadać osłuchowo czy nie występują zaburzenia częstości i rytmu. wydłużenie odcinka PR i zespołu QRS. wysypki w okolicy jarzmowej (wskazującej na toczeń trzewny układowy) oraz zmian barwnikowych (brązowych zabarwień charakterystycznych dla choroby Addisona). Badanie neurologiczne. Sprawdzić czy nie ma przetoki tętniczo-żylnej (świadczącej o przewlekłej niewydolności nerek). W przypadku znacznie podwyższonej liczby krwinek białych (> 50 000/mm3) lub płytek krwi (> 750 000/mm3) występuje zjawisko hiperkaliemii rzekomej. Jeżeli stężenie potasu w surowicy przekracza . Jest łatwo dostępne i pozwala na identyfikację ryzyka wystąpienia zaburzeń przewodnictwa. jeżeli stężenie potasu przekracza 10 mEq/l. Gazometria tętnicza. Bezzałamkowy zapis EKG u pacjenta. Stan terminalny . Badanie krwi obwodowej. złogów. Ocenić. Kończyny. Badanie miednicy małej i odbytu. Serce. Wykonać preparat osadu moczu do oceny ewentualnej niewydolności nerek (obecność kryształów. glukozy oraz aktywności kinazy kreatyny ułatwia określenie przyczyny hiperkaliemii. krwinek białych i czerwonych).7 mEq/l przy obniżeniu pH o 0. mocznika. ocenić ewentualne parestezje i upośledzenie odruchów.1 w przebiegu kwasicy. należy myśleć o niewydolności nadnerczy). u którego występuje ryzyko hiperkaliemii.migotanie komór . temperaturę oraz częstość oddechów (może wystąpić zatrzymanie oddechu).występuje.może on wpływać na upośledzenie przepływu nerkowego. obniżenie odcinka ST. czy nie ma tętniaka w jamie brzusznej . Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w osoczu (jest bardziej miarodajne niż w surowicy). Leczenie Przede wszystkim należy potwierdzić wysokie stężenie potasu w surowicy i zapewnić monitorowanie akcji serca. zmniejszenie załamka P lub zatrzymanie czynności przedsionków i poszerzenie zespołu QRS. objawów urazu lub zniszczenia tkanki (rabdomioliza). Badanie moczu. 241 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Badanie EKG. Sprawdzić siłę mięśni (obustronnie). Stężenie potasu w surowicy wzrasta o około 0. kreatyniny. Przeprowadzić w celu wykluczenia nefropatii zaporowej. Jama brzuszna. Należy zwrócić uwagę na pojawienie się uniesionego lub szpiczastego załamka T.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z hiperkaliemią.

którzy nie mogą przyjmować leku doustnie. Albuterol. β-agonista podawany w postaci rozpylonej. Podanie insuliny (5-10 j. Podanie 1-2 ampułek wodorowęglanu sodu (44-88 mEq) dożylnie w ciągu 5 min w pompie infuzyjnej również powoduje wewnątrzkomórkowe przesunięcie potasu i jest szczególnie zalecane w przypadkach kwasicy. Podaje się 5-10 ml 10% roztworu głukonianu wapnia w pompie infuzyjnej powoli dożylnie w ciągu 2-5 min. podaje się go we wlewie doodbytniczym w ilości 50 g rozpuszczonych w 200 ml 20% sorbitolu). . chorym.Kayexalate doustnie w ilości 20-50 g rozpuszczonych w 20% roztworze sorbitolu. a efekt ten utrzymuje się przez kilka godzin. gdy istnieje prawdopodobieństwo zatrucia naparstnicą. Należy również zastosować leczenie dodatkowe mające na celu redystrybucję potasu w ustroju. zniwelować przez zastosowanie wapnia. Uwaga: Unikać podawania wapnia. hipernatremii lub hiperosmolarności). szczególnie u chorych z mocznicą. Do substancji pozwalających na zmniejszenie całkowitej ilości potasu w ustroju należą żywice jonowymienne (sulfonian polistyrenu . jest również skuteczny w chwilowym obniżaniu stężenia. aczkolwiek przejściowo. insuliny krystalicznej) łącznie z glukozą (50 ml 50% roztworu) w jednorazowej dawce dożylnej (bolus) powoduje obniżenie stężenia potasu surowicy w ciągu 30 min.5 mEq/1 – szczególnie. aby nie dopuścić do powstania hiperglikemii polekowej. Jeśli natomiast pacjent cierpi na niewydolność nerek lub stosowanie wymienionego wyżej leczenia nie odnosi skutku. potasu w surowicy. Toksyczne działanie hiperkaliemii na mięsień sercowy można najszybciej. porażenia mięśni lub zaburzenia oddechowe . nie jest to jednak terapia bez skutków ubocznych (może dojść do hiperwolemii. Chorym z prawidłową czynnością nerek można podawać 40-80 mg dożylnie w pompie infuzyjnej przy dokładnej kontroli równowagi płynów w ustroju. ale powoduje znaczną obliterację żył. stosuje się hemodializę lub dializę otrzewnową. Działanie wodorowęglanu rozpoczyna się w ciągu około 15 min.242 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 6. Żywice jonowymienne należy stosować ostrożnie u pacjentów mających w wywiadzie przewlekłą niewydolność krążenia ze względu na obciążenie sodem.należy rozpocząć intensywne leczenie. Wprawdzie chlorek wapnia zapewnia wyższe stężenie tego kationu. gdy występują zmiany w zapisie EKG. Należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy w surowicy.

oczy. przezskórnie. (3) ilości i rodzaju leków przyjmowanych stale przez pacjenta. ilości. osłupienie pacjenta i ocenić poziom jego świadomości. powiększenie tarczycy. Skóra. doustnie czy dożylnie. Ocenić odruch gardłowy (ochrona dróg oddechowych przed zachłyśnięciem). częstość oddechów. Cenne jest zdobycie pustych fiolek czy pojemników po zażytym środku. trzeszczeń i świstów. Głowa. Układ oddechowy.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA Wywiad Odpowiednie postępowanie w przypadkach zatruć wymaga właściwej oceny toksycznego wpływu substancji egzogennych oraz wiedzy o rodzaju użytego środka. jego farmakokinetyce i działaniu na organizm. objaw Battle'a). blady. Obserwować ewentualne objawy niedrożności dróg oddechowych i podrażnienia gardła. Badanie neurologiczne. Zbadać objawy oponowe. Szukać ewentualnych śladów wkłuć jako dowodu na dożylne przyjmowanie leków. (2) subiektywnych i obiektywnych objawach. (5) towarzyszących zatruciu urazach. Ocenić obecność perystaltyki. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 243 VII. Obserwować pobudzenie. (6) ewentualnej ciąży. przyjaciół lub osób udzielających pierwszej pomocy. Badanie fizykalne Stan ogólny. przezgałkowo. Szyja. czy pacjent nie jest zaczerwieniony. . Ważne dla właściwego rozpoznania i leczenia są informacje o: (1) nazwie. Ocena czynności życiowych. zbadać wielkość narządów jamy brzusznej. Jeśli pacjent nie może lub nie chce udzielić informacji. czy zatrucie nastąpiło drogą oddechową. pytanie trzeba skierować do rodziny. Należy określić. obecność rzężeń. Zbadać pod kątem ruchowych lub czuciowych deficytów neurologicznych. Ocenić stopień śpiączki lub pobudzenia. Zwrócić uwagę na symetryczność szmerów oddechowych (odma). Jama brzuszna. czy są obecne objawy urazu głowy (krwawienie z ucha. ich szerokość. ciśnienie tętnicze. Sprawdzić. reaktywność i symetrię. siny. Ocenić. uszy. (4) wcześniejszych przypadkach nadużywania leków. Zbadać źrenice. które pojawiły się po jego zażyciu. czasie zażycia środka i drodze jego przyjęcia. ewentualne trzeszczenia. nos i gardło. Zatrucia 7. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zapewnienie właściwej temperatury centralnej). a także tętno.

ergotamina. Niedociśnienie z bradykardią. LSD. amoksapina. leki przeciwpsychotyczne. . efedrym. leki przeciwhistaminowe. fencyklidyna. alkohol izopropylowy. salicylany. siarkowodór. kokaina. Nadciśnienie z tętnem normalnym lub zwolnionym. epinefryna.244 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Charakterystyczne objawy zatruć Nadciśnienie z tachykardią. dietylotryptamina. nikotyna. kokaina. jad kiełbasiany. Amfetamina. opioidy. tlenek węgla. kwas borny. Amoksapina. barbituranów lub benzodiazepin. hydralazyna. fencyklidyna. amfetamina. blokery kanału wapniowego. pestycydy fosforoorganiczne. fenylpropanolamina. Tachypnoe. petydyna. odstawienie etanolu. Etanol. zespół odstawienia etanolu. fenylpropanolamina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. strychnina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. rośliny trujące. tetrodoksyna. barbiturany. kokaina. terbutalina. chlorowane roztwory węglowodorów. kamfora. etanol. fenotiazyny. leki przeciwhistaminowe. Amfetamina. arszenik. sympatykolityczne leki przeciwnadciśnieniowe. Hipertermia. salicylany. niesteroidowe leki przeciwzapalne. nitroprusydek sodu. Napady padaczkopodobne. cyjanek. Hipotermia. pestycydy fosforoorganiczne. chlorowane roztwory węglowodorów. inhibitory MAO. inhibitory MAO. fenotiazyna. propoksyfen. insektycydy. glikol etylenowy. policykliczne leki przeciwdepresyjne. nitraty. lewodopa. strychnina. cyjanki. żelazo. amfetamina. leki przeciwpsychotyczne. propoksyfen. cyjanki. cyjanki. benzodiazepiny. (β-blokery. bretylium. przeciwhistaminowe. orcyprenalina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. cykliczne leki przeciwdepresyjne. pestycydy fosforoorganiczne. środki przeciwpsychotyczne. Leki przeciwpsychotyczne. cykliczne przeciwdepresyjne. tetrahydrozolina. pentachlorofenol. benzodiazepiny. LSD. barbiturany. Barbiturany. opioidy. leki antycholinergiczne. karbamazepina. ołów lit. kompensacja oddechowa kwasicy metabolicznej. kokaina. opary polimerów przemysłowych. nikotyna. pentachlorofenol. benzodiazepiny. kofeina. pestycydy fosforoorganiczne. epinefryna. zespół odstawienia alkoholu i leków nasennych. (β-blokery. Niedociśnienie z tachykardią. leki przeciwdepresyjne. teofilina. Tlenek węgla. nikotyna. ukąszenie węży jadowitych. pseudoefedryna. Depresja oddechowa. interakcja disulfirametanol. fenol. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. hormony tarczycy. teofilina. klonidyna. rtęć. Klonidyna. marihuana. nikotyna. fluor izoniazyd. fluor. barbituranów lub benzodiazepin. cykutotoksyna. lidokaina. kolchicyna. cytryniany. klonidyna. fenotiazyny. teofilina. grzyby zawierające amatoksyny. fenylbutazon. tlenek węgla. opioidy. digoksyna. fencyklidyna. Salicylany.

glikolu etylenowego. etanol. glikol etylenowy. glikol propylenowy. żelazo. Aceton. nikotyna. aspiryny. metanolu. LSD. nikotyna. leki przeciwhistaminowe. metanol. β-adrenergiki. Luka osmolalna. leki w osłonkach.te badania pozwalają ocenić lukę anionową i osmolalność surowicy. karbamazepina. inhibitory MAO. ibuprofen. organofosfatydy. Stężenia leków. jodki. środki psychotropowe. Kwasica metaboliczna z luką anionową. epinefryna. Barbiturany.cyjanek. salicylany. lit. żelaza. Oczopląs. Pulsoksymetr nie pozwala ocenić poziomu karboksy. Gazometria. Rozszerzenie źrenic. formaldehyd. fencyklidyna. oleander . eter etylowy. elektrolity. toluen. metale ciężkie. karboksyhemoglobiny. wapń. tal. (βadrenergiki. Acetylen. alkohol izopropylowy. jad kiełbasiany. Hipokaliemia. Zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne w lokalizowaniu np. Bar. teofilina. triazolam. glikol etylenowy. kol etylenowy. żelazo. fencyklidyna. metylfenidat.cykutotoksyna. atropina. Należy pamiętać. a nie wynikach gazometru. klonidyna. kofeina. kofeina. Terapia w niektórych przypadkach jest ściśle uzależniona od stężenia trucizny. tlenek węgla. lit. glutetymid. metanol. (Nerium oleander). alkohol izopropylowy. zapach gorzkich migdałów . cykliczne leki przeciwdepresyjne. metanol. etanol. połkniętych baterii lub pakietów z narkotykami u przemytników. kofeina. tal. nikotyna. rtęć. zapach starzęśli (Gaultheria precumbens) . dopamina. kreatynina . izoniazyd. fenotiazyna. teofilina. glikozydy naparstnicy. Dotyczy to: acetaminofenu. magnez. Amfetamina. a-adrenergiki. że stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny jest takie samo w krwi tętniczej i żylnej i źe decyzja o ewentualnej intubacji tchawicy opiera się na przesłankach klinicznych. wodzian chloralu. mannitol. organofosfatydy. organofosfatydy. Celowana analiza stężeń leków powinna być zlecana po uprzednim ukierunkowanym badaniu klinicznym. opioidy. Zapach acetonu lub ketonów . alkohol benzylowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Osłabienie siły mięśniowej. adrenalina. ukąszenie węży jadowitych. mocznik.ani methemoglobiny. selen.chloroform.paraaldehyd. Woń. cholinesterazy . siarkowodór.arszenik. Bar. paradichlorobenzen. pestycydy fosforoorganiczne mięczaki paraliżujące. zapach marchewki . trichloroetan. Barbiturany. β-blokery. Zwężenie źrenic.salicylan metylu. digoksyny. dwumetylosulfotlenek. toluen. opary benzyny. fluor. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawnia następujące środki: wodzian chloralu.naftalina. zapach czosnku . zapach środków przeciwmolowych . Jest ważna dla oceny stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz obecności karboksyhemoglobiny (CoHb) i methemoglobiny. kwas borny. Cukier. Hiperkaliemia. kokaina. gli. alkohol izopropylowy. RTG. fosfor. 245 Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne. fenytoina. rozpuszczalniki węglowodorów. kwaśny zapach gruszek . methemoglobiny. tetrahydrozolina. etanol. etanol. litu.

należy usunąć pacjenta ze skażonego terenu. podtrzymania stanu krążenia odpowiednio do wieku pacjenta w celu zapobieżenia hipoperfuzji tkanek. rozluźnić odzież i podać tlen do oddychania. Po podaniu sorbitolu należy monitorować stężenia potasu i magnezu. W zatruciach drogą doustną należy podać węgiel aktywowany (1 g/kg masy ciała) i 70% sorbitol (2 ml/kg m. jest. Aspiryna i acetaminofen powinno się oznaczać rutynown w każdym przypadku nadużycia leków. Dawki należy powtarzać w zależności od stanu pacjenta. Zasady wykonywania płukania żołądka u dorosłych: • Pamiętać o ochronie dróg oddechowych (intubacja u pacjentów nieprzytomnych). W pozostałych przypadkach monitorowanie stężenia leków nie jest niezbędne. Leczenie Postępowanie należy rozpocząć od zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Trzeba też przerwać ekspozycję na czynniki szkodliwe i powstrzymać dalszą absorpcję trucizny przez dekontaminację. ponieważ wstępne objawy zatrucia mogą być niecharakterystyczne. bowiem wtedy mało skuteczny. przed przyjęciem i jeśli drogi oddechowe są odpowiednio zabezpieczone. W warunkach szpitalnych nie podaje się ipekakuany jako środka wymiotnego. Innym sposobem wykonywania dekontaminacji przewodu pokarmowego jest płukanie jelit.c. a leczenie zależy od parametrów klinicznych pacjenta. rtęci i arszeniku. gałkę oczną. Węgla aktywowanego nie powinno się używać w przypadku doustnego spożycia środków żrących. Woda jest przeciwwskazana przy kontakcie z metalicznym sodem lub litem. pamiętać o sprawdzeniu prawidłowego położenia. Miejscowe płukanie solą fizjologiczną lub wodą odnosi skutek w przypadku wchłaniania trucizny przez skórę. jeżeli stosuje się kolejne dawki węgla aktywowanego. • Połączyć sondę z lejkiem (może to być cylinder 60 ml strzykawki) i podawać porcje 200 ml roztworu (węgiel aktywowany z wodą w stosunku 1: 1). błonę śluzową jamy ustnej. preparaty o opóźnionym wchłanianiu). aż do uzyskania . Jeśli natomiast przyczyną zatrucia było wdychanie gazów lub oparów. ołowiu. jeśli spożycie środka nastąpiło nie wcześniej niż 1 godz. teofiliny. zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia. Płukanie żołądka można przeprowadzić przed podaniem węgla aktywowanego. Przeciwwskazaniem do użycia sorbitolu jest uraz brzucha. a może utrudniać ewentualne badanie endoskopowe. a także rodzaju użytego środka (np. Nie wolno podawać wielokrotnych dawek środka przeczyszczajdcego. • Położyć pacjenta na lewym boku z głową przechyloną w dół. Wykonuje się je podając roztwór wieloelektrolitowy polietylenu glikolu z szybkością 2 1/godz.). przez usta lub zgłębnik żołądkowy. • Założyć zgłębnik żołądkowy odpowiedniej grubości. mechaniczna niedrożność jelit. niedrożność porażenna. kadmu.246 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czerwonokrwinkowej (w przypadku pestycydów fosforoorganicznych).

Hemodializa eliminuje związki bromu. 12-30 w bardzo .1. Należy przyspieszyć eliminację trucizny. Płukanie jelit jest szczególnie zalecane. fenobarbitalu i izoniazydu. podofilinę (żywica Podophylum pelatum). Antidota. Istotne jest też uzupełnienie. Trzeba pamiętać. Celowane wiązanie jonów opiera się na zasadzie. glikol etylenowy. metylofenobarbital. kwas borny. bowiem ułatwia alkalizację moczu. 8-12 w średnio groźnych. glutetymid. glikolu etylenowego. ponieważ usuwanie trucizn przez nerki zwykle nie zależy od ilości wydzielanego moczu. teofilinę i digohsynę związaną z fragmentem Fab komplementu. że doustne podanie znacznych ilości hiperosmotycznego roztworu sorbitolu może doprowadzić do wydzielenia 3-4l płynu do światła jelit i wywołać względną hipowolemię. 5-8 ampułek w mało groźnych ukończeniach. surowica poliwalentna (Wyeth) Zastosowanie Wiąże i unieczynnia wiele substancji toksycznych. parakwat. znaleźć się pod opieką lekarza toksykologa. Wymuszona diureza jest nieskuteczna. 20 mEq KCl w 1000 ml roztworu przyspiesza wydalanie salicylanów. jednocześnie z wlewem kroplowym 100 mEq bikarbonatu.1. metanolu. 247 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. litu. co 24 godz. środków żrących i żelaza. metanol i kwas salicylowy.5. metakwalon. potasu. fenylbutazonu. chloramfenikol. Węgiel aktywowany daje dobre rezultaty w przypadku niemal wszystkich środków doustnych oprócz etanolu. Ważne jest zadbanie o prawidłową objętość krwi krążącej. lit.c. gdy spożycie środka nastąpiło wcześniej niż 1-2 godz. zasady ich podawania i dawki przedstawione zostały w tabeli 7. dikwat. przed podjęciem czynności ratowniczych. fenytoinę. że substancje rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez błony komórkowe łatwiej w stanie niezjonizowanym. którego pH (regularnie mierzone) powinno być większe od 7. gdy wiemy o znacznym przekroczeniu dopuszczalnych dawek. używany w płukaniu żołądka i jelit Ukąszenie węży Sposób podawania (u osób dorosłych) 6 g doustnie. metotreksat.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wypływu przejrzystej treści przez odbyt.5 mEq/kg m. etanol. teofilina. wodzian chloralu. Należy dążyć do stosowania eliminacji pozaustrojowej.1. ale zalkalizowanie go przez dożylne podanie roztworu dwuwęglanu sodu w ilości 1-1. Hemoperfuzja eliminuje karbamazepinę. Tabela 7. pentobarbital. Zakwaszanie moczu nie jest wskazane. lit. fenobarbital. gdy spożyty został środek o opóźnionym wchłanianiu (np. powinni być przyjęci do szpitala i jeśli to możliwe. alkohol izopropylowy. którzy nie reagują na terapię lub.1 Najczęściej stosowane antidota Środki Węgiel aktywowany Antivenin. którzy przyjęli środki o możliwym opóźnionym działaniu. wodzian chloralu. chlorek potasu) lub żelazo i w przypadku połknięcia pakietów z narkotykami.

w wolnej infuzji dożylnej. pestycydy fosforoorganiczne (malation. może być podany dotętniczo w 4 godz.v. ukiszenia pająków Glukonian wapnia Mieszanka: azotan amylu. 1 ampułka. przez 2-4 min. suchość w ustach) Dawkowanie specyficzne (zgodnie z zaleceniami Ośrodka Ostrych Zatruć) 1 g w 5 min infuzji dożylnej z ciągłym monitorowaniem akcji serca. jeśli znane jest stężenie digoksyny w surowicy krwi pacjenta. rozszerzenie źrenic. jeśli nie zna się ilości przyjętego leku. środki cholinergiczne (neostygmina.5 ml 10% roztworu/cm2 podskórnie. tiosiarczan sodu Cyjanki (cyjanek potasu. a następnie 12. amigdalina. (do 2 g) aż do ustąpienia czerwonej barwy moczu.6.v. jeśli jest reakcja lub stężenie glukozy < 60 mg%.c. pompie jako 10 ml 10% roztworu w 50 ml płynu infuzyjnego Otworzyć opakowanie z azotanem amylu i podsunąć pod nos pacjenta. cynk. paratiom).248 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A groźnych. niektóre grzyby Zatrucia jadem kiełbasianym 1-2 mg w wolnej iniekcji dożylnej. a występuje groźne dla życia arytmie..c. można dawkę powtórzyć i rozpocząć podaż dożylni 10% glukozy Liczba ampułek = liczba mg zażytej digoksyny/0. domięśniowo co 6-8 godz. pilokarpina. co 15-20 minut Antivenin (MSD) Atropina Ukąszenie pająka Czarna Wdowa (bradyarytmia) Inhibitory cholinesterazy. trzeba podać 10-20 ampułek dożylnie./godz. podać 10 ml 3% roztworu azotanu sodu i. fluorki. dawka może być powtórzona w razie bezpośredniego zagrożenia życia. kadm Oparzenia kwasem fluorowodorowym.15 mg/kg m. nitroprusydek sodu) Deferoksamina (Desferal) Żelazo (zatrucie ostre i przewlekłe) 50% wodny roztwór dekstrozy Fragmenty przeciwciał specyficznych przeciwko digoksynie Środki hipoglikemizujące (pacjenci z zaburzeniami świadomości) Glikozydy naparstnicy . Nastrzyknięcie miejsca oparzonego 0.5 g tiosiarczanu sodu w wolnej infuzji 50 mg/kg m. ołów. może wywołać spadek ciśnienia i wysypkę 25 g i. glikol etylenowy EDAT (wersenian) Miedź. wtedy liczba Antybotulina Chlorek wapnia Blokery kanału wapniowego. kwas fluorowodorowy.v. kwas cyjanowodo rowy.c. aż do uzyskania pożądanego efektu (normalizacja tętna. azotan sodu. metacholina). i. po podaniu 3 dawek skontrolować stężenie wapnia w surowicy. co 8 godz. może być konieczne równoczesne podanie magnezu 25 mg/kg m. jeśli pacjent ma niskie ciśnienie tętnicze .

przez 2 dni. rtęć. arszenik rtęć Fenotiazyny. przez 5 dni 50 mg domięśniowo lub dożylnie.v.c. następnie 300 ml płynu. ołów: 3-5 mg/kg m. roztworu 1 %) 15 mg/kg m.c. co 8 godz. glikol etylenowy Benzodiazepiny Flumazenil (Anexate) Kwas folinowy. do dawki 50 mg 1-4 mg w wolnej infuzji dożylnej. co 8 godz.c.c.c.2 ml/kg m.c. później 10 mg/kg m. co 12 godz.c. później 3 mg/kg m. następnie infuzja ciągła 130 mg/kg m.c. co 12 godz. doustne leki hipoglikemiczne Prowokuje wymioty 10 mg/kg m. metotrexat Przedawkowanie insuliny. domięśniowo.c. roztworu 10% i. doustnie. następnie 70 mg/kg m./godz.. złoto. przez 7 dni. przez dwa dni. dawkę można powtórzyć 25 g 50% glukozy i. następnie kwas foliowy 1 mg/kg m.c. i. i. haloperidol. kwas foliowy Alkohol metylowy. lkoholicy mogą wymagać iększych dawek 0. do dawki aksymalnej 50 mg i.c. ołów ampułek = stężenie leku [ng/ml] X 5.v. antagonistów wapnia Insulina. aż do uzyskania nieoznaczalnych stężeń trucizn Dawka wstępna: 140mg/kg m.c.c..v. 249 DMSA Difenhydramina Ołów. (0./godz. domięśniowo co 4 godz.c.6 x masa ciała [kg]/600 Arszenik: 3-5 mg/kg m. w wolnej infuzji.. co 4 godz. co 4 godz.v. później 4 mg/kg m. doustnie.c.v. można powtórzyć po 30 min. co 12 godz. można powtarzać co 5-10 min do dawki maksymalnej 1mg Kwas folinowy 1 mg/kg m. przez 2 dni. u pacjentów dializowanych: 250300 mg/kg c. aż do ustąpienia dystonii Dawka wstępna 1 g/kg m...c. maksymalnie 17 Glukagon Glukoza Korzeń wymiotnicy(ipekakuana) w syropie Błękit metylenowy 4-methylpyrazol (środek w trakcie badań) N-acetylocysteina Methemoglobinemia (stężenie methemoglobiny > 20%) Metanol. aż do ustąpienia objawów ze strony układu pokarmowego. jeśli nie wystąpił efekt wymiotny 1-2 mg/kg m. β-blokerów. rtęć: 3-5 mg/kg m. doustnych leków hipoglikemicznych. glikol etylenowy acetaminofen . domięśniowo. a przez kolejne 7 dni 3 mg/kg m..2 mg i. co 4 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dimerkaprol (BAL) Arszenik. tioksantyny Etanol Metanol.c. co 4 godz. powtórzyć w zależności od stężenia glukozy 30 ml doustnie lub przez sondę żołądkowa.v.

wysypka.5 mg i.m. zatrucie Fe. 25-50 mg/kg m. nastepnie maksymalnie 1.5 mg 2 mg i. ołów. często stosuje się równocześnie z atropiną 1 mg neutralizuje 100 j.v.. co 1 godz.5 mg w wolnej infuzji dożylnej jako dawka testowa. maksymalnie przez 2 doby.5 g/dzień.250 M E D Y C Y N A opioid R A T U N K O W A dawek 0. do całkowitego ustąpienia objawów zatrucia. duża częstość występowania objawów ubocznych (gorączka. następnie 100-200 mg i. można powtarzać co 2-5 min do dawki maksymalnej 1.c. lub w wolnej infuzji i. meperidin.75-1. dawka maksymalna: 50 mg w wolnej infuzji dożylnej Nalmefene (Revex) Nalokson Przedawkowanie opiaidów i kronidyny Nikotynamid Środki gryzoniobójcze Tlen hiperbaryczny Tlenek węgla. arszenik. drgawki i arytmia nie reagujące na typowe postępowanie. nie podawać rutynowo – mogą wystąpić napady padaczkopodobne. rtęć. jeśli jest odpowiedź.5 mg i.v. wskazania: zatrucia dające późne objawy (1-2 godz po spożyciu środka). supresja szyjna. co 4 godz. siarkowodór D-penicylamina Miedź.v. proteinuria) 0.o. lub przez zgłębnik żołądkowy. cyjanek. skrajne pobudzenie lub delirium. użyć 100% tlenu.m.v..m.. jeśli pacjent oddycha spontanicznie. przez 5 minut do dawki całkowitej 2 mg. można podawać do dawki maksymalnej 10-20 mg. trójcykliczne przeciwdepresyjne Glikol polietylenowy Płukanie jelit Obidoksym (Toksobidin. przyjęcie środków o późnym uwalnianiu. najskuteczniejszy do 24h od zatrucia.v. 500 mg i. Fizostygnina Leki antycholinergiczne. Toxogonin) Siarczan protaminy Pestycydy fosforoorganiczne Heparyna . 2 l/godz p.. Stosować najwyższe możliwe stężenie. podawać aż do uzyskania przejrzystej treści z odbytu. do dawki maksymalnej 2 g i. heparyny. dawka dzienna nie powinna przekraczać 2 g. lub i. 0. lub i. dawki mogą być powtarzane i. niektóre opioidy (propoksyfen. wskazania: tachykardia nadkomorowa z niedociśnieniem..v. podać 100% tlen przez maskę bezzwrotną. jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie.m. kodeina) wymagają większych dawek.

Charakterystyczne dla zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi jest zwężenie źrenic. antycholinergikiem wywołującym rozszerzenie źrenic .o. Może się także pojawić niekardiogenny obrzęk płuc. glikol etylenowy Kumaryna.2.1 przedstawia klasyfikację opioidów.55 i pH moczu 8-9 1g/kg m..2 ZATRUCIA OPIOIDAMI Opis Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii. Źrenice mogą jednak być rozszerzone. lub wolno i. w wolnej infuzji dożylnej. jak długo dany środek był zażywany.2.c. aż do śpiączki. tabletki słodzące. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia mogą być przyczyną zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca. W przypadkach przewlekłego nadużywania trzeba zapytać o to. Ponadto zmienna reakcja źrenic na światło występuje w zatruciach mieszanych. zatrucia izoniazydem: 1 g/g zażytego środka do dawki maksymalnej 5g i. nastepnie wlew ciągły w 500ml 5% glukozy. a nawet bezdech. nudnościami. lub przez zgłębnik żołądkowy.c.brak zwężenia źrenic nie wyklucza więc przedawkowania opioidów. zaparciem i zmniejszeniem libido. wymiotami.v. prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia i śmierci przez uduszenie. należy ustalić ilość. środki przeciwzakrzepowe Sorbitol Chlorowodorek triaminy Witamina K przez 5 minut Zatrucia glikolem: 100 mg dziennie i. jeśli jest to zatrucie meperydyną. a poważnego stopnia hipoksji towarzyszą źrenice normalne. roztwór węgla aktywowanego Niedobór tiaminy. dążyć do uzyskania pH krwi tętniczej 7.v. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Chlorowodorek pirydoksyny Glikol etylenowy. ostatnio popularne są mieszanki heroiny ze skopolaminą. Wywiad Jeśli pacjent jest przytomny. Tabela 7. a tabela 7.. typ i czas zażycia środka odurzającego. czy pacjent kiedykolwiek . Pogorszenie stanu świadomości. p. przedawkowanie może wywołać biegunkę 100mg i.v. Trzeba wykluczyć lub potwierdzić jednoczesne zażycie innych środków lub leków.c. jaką drogą. 2 mEq/kg m. występuje przy znacznym przedawkowaniu. koniecznie podać alkoholikom i pacjentom przewlekle niedożywionym 10mg s.m.2 objawy kliniczne ich przedawkowania. grzyby zawierające monometylhydrazynę 5% roztwór dwuwęglanu sodu Salicylany.57. pod kontrolą czasu protrombinowego 251 7. fenobarbital Środki przeczyszczające. izoniazydy. rozszerzone lub sztywne i zwężone. W skrajnych przypadkach pojawia się depresja oddechowa z następczą hipoksją. często z towarzyszącym brakiem apetytu (anorexia).

2. są 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny. zapalenia płuc. Tabela 7. dekstrometorfan.252 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przechodził kurację odwykową i czy zażywał metadon. Ocenić stopień świadomości i zaburzenia afektu. czas spożycia). Trzeba pamiętać. . jak metylofentanyl. meperydynę) z inhibitorami monoaminooksydazy. Ich popularne nazwy to China white i Persian white. Scophedal . że zagrożenie życia może wystąpić u pacjentów przyjmujących pochodne opioidów (np. Należy zapytać ospożycie alkoholu (ilość. zapalenie wsierdzia. a także ewentualne poprzednie epizody przedawkowania.preparat mieszany) Pochodne metadonu Meperydyna (Dolargan) Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec) Metadon (Methadon) L-alfa-acetylmetadol (LAAM) Propoksyfen (Antalvic) Inne Pentazocyna (Fortral) Butorfanol (Beforal) Nalbufina (Nubain) Buprenorfina (Bunondol) Fentanyl i jego odmiany Fentanyl (Fentanyl. Wywiad dotyczący przebytych chorób musi zawierać pytania o dolegliwości najczęściej towarzyszące nadużywaniu narkotyków: zapalenie wątroby. AIDS. Sublimaze) Sufentanyl (Sufenta) 3-metylfentanyl Lofentanyl Karfentanyl Badanie fizykalne Stan ogólny.7 Klasyfikacja opioidów Alkaloidy opium Opium (Papaver somniferum) Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric) Morfina (Morphini) Kodeina (Codeine) Pochodne syntetyczne Pochodne morfiny i kodeiny Heroina (Diamorphine) Hydromorfon (Dilaudid) Oksymorfon (Numorphan) Hydrokodon (Dicodid) Oksykodon (Percodan. Pewne środki.

Wykonać szczegółowe badanie neurologiczne. Osłuchiwanie w kierunku rzężeń. Toksykologia. efekt występuje wtedy po 5 min. nos i gardło. Monitorowanie pod kątem niedociśnienia. 253 Skóra.5 mg). Alternatywnym antagonistą opioidów jest nalmefene (Revex 0.2 Objawy kliniczne zatrucia opioidami Badania diagnostyczne Biochemia. Skontrolować równowagę elektrolitową. Jeśli nie ma efektu.v. i. nie reagujących na standardową detoksykację. oczy. Zbadać stężenie cukru testem paskowym.4 mg) w celu uniknięcia gwałtownych objawów odstawienia. lub przez rurkę dotchawiczą). U pacjentów w śpiączce. należy podać nalokson domięśniowo. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne nie dają się wykryć rutynowymi metodami i wymagają specjalnych technik. reaktywność źrenic i dno oka.. Zbadać tkliwość. Szyja. Badanie neurologiczne.2.. acetaminofenu i salicylanów.c. obniżonej częstości i głębokości oddechów. bradykardii. s. Głowa. dawkę powtarzać co 2-5 min do dawki całkowitej 1. Poszukać ewentualnych miejsc wstrzyknięć w obrębie kończyn. Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy negatywnym wyniku badania na obecność opioidów wskazuje na przedawkowanie fentanylu lub jego pochodnych. Podać nalokson (Narcan 2 mg i. szyi. u których podejrzewa się przedawkowanie opioidów. Płuca. można podać dawkę 4 mg. Jeśli uzależnienie pacjenta od opioidów jest ewidentne. uszy. Powtarzać je często w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w głębokości śpiączki. . Tabela 7.. Jeżeli u wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta kłopot stanowi uzyskanie dostępu dożylnego. zbadać objawy sinicy obwodowej. obojczyka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Zbadać ewentualne objawy urazu głowy. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko zaintubować i podać mu nalokson przez rurkę dotchawiczą. można wybrać wlew kroplowy naloksonu (rozpoczynając od dawki 0. Leczenie Należy zabezpieczyć drogi oddechowe.m. metadonu lub pentazocyny na ośrodkowy układ nerwowy wymaga podania 10-20 mg naloksonu.v. Do celów medyczno-prawnych opioidy możemy oznaczyć jakościowo w moczu i ilościowo w surowicy. Dożylne podanie naloksonu powinno zwiększyć częstość oddechów i poprawić stan świadomości w ciągu 1-2 min. Wyniki badań są jednak mało znaczące w przypadku ostrego zatrucia. Odwrócenie depresyjnego działania propoksyfenu. hipotermii. kontrolować oddech i krążenie oraz przeprowadzić dekontaminację.5 mg i. należy zbadać stężenie etanolu. działanie powinno być widoczne po 2 min.

może być bezpiecznie wypisany ze szpitala. Szkodliwe działanie na układ oddechowy jest silniej wyrażone w przypadku zatrucia barbituranami niż benzodiazepinami. prób samobójczych i przypadkowych zgonów.1. Zarówno barbiturany. Stosowanie ich wiąże się z dużą częstością uzależnień. benzodiazepiny. u których utrzymuje się niewyjaśniony zmienny stan świadomości lub niestabilne parametry życiowe. Jednoczesne zażycie innych środków obniżających wrażliwość ośrodka oddechowego. glutetymid.1. najczęściej nadużywane i łatwo uzależniające. takich jak etanol. Chorzy pozostający w stanie śpiączki wymagają postępowania przedstawionego w podrozdziale 3. może wywołać depresję oddechową już przy minimalnych ilościach środków nasennych. stosuje się u pacjentów.254 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli nalokson nie przywraca w pełni stanu świadomości pacjenta (np. Uwaga: 5O% zgonów u narkomanów jest wywołanych towarzyszącą infekcją lub urazem. a czas półtrwania difenoksylatu jest zwykle dłuższy. zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7. nalmefenu . jak i benzodiazepiny wywierają depresyjny wpływ na CUN Wszystkie funkcje organizmu są upośledzone. Obie substancje są metabolizowane w wątrobie przez mieszane.5 godz. po przyjęciu ostatniej dawki. Uważa się. Choć benzodiazepiny to leki najczęściej na świecie przepisywane. gdy stan świadomości pacjenta się poprawia i chce on opuścić oddział. Działanie naloksonu trwa 20-60 min. zakażenia CUN Sześciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczyć zatrucie opioidami. urazu głowy. Dalsze postępowanie. wodzian chloralu. metakwalon.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI Opis Ogólnie dostępne środki nasenne to barbiturany.2).. który pozytywnie odpowiedział na nalokson i nie ma objawów depresji oddechowej. oksydazy. mieszanego nadużycia leków. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów. uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia. . nawet. jeśli wymagałoby to użycia siły (patrz podrozdział 19. sedacji ani zwężonych źrenic w 4 godz. tak. np. Wysiłek personelu musi być skierowany na zatrzymanie pacjenta pod obserwacją. którzy nie reagują na terapię naloksonem lub u których reakcja jest niepełna. zgon w wyniku ich przedawkowania występuje rzadko. Problemy pojawiają się. należy rozważyć współistnienie innych nieprawidłowości. meprobamat. że pacjent. wyjątek stanowi zatrucie difenoksylatem (droga doustna).2. 7. chory nieprawidłowo oddycha lub niewyraźnie mówi). więc czas ich połowicznego rozpadu wydłuża się w niewydolności wątroby.

czas występowania objawów i czas działania są różne dla różnych środków. jest natomiast częstym powikłaniem znacznego nadużycia barbituranów. Opisywane są przypadki obrzęku płuc. oczy. Może się pojawić hipotermia. Poważnie zatruci pacjenci mogą mieć obniżone lub zniesione odruchy. Głowa. Badanie neurologiczne. Płuca.3. do śpiączki włącznie. depresja oddechowa. Zarówno benzodiazepiny. od zażycia (patrz tabela 7.1). Zapaść krążeniowa występuje bardzo rzadko w przypadku benzodiazepin. Najczęstszą przyczyną zgonu w zatruciach barbituranami lub benzodiazepinami jest depresja układu oddechowego. jak i barbiturany mogą wywołać śpiączkę. . Ocena czynności życiowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Objawy kliniczne 255 Określenie rodzaju spożytego leku jest bardzo istotne dla dalszego działania. Dłużej działające dają objawy po ok. bradykardia. Tabela 7.3. nawet jeśli przy przyjęciu pacjent miał szerokie i sztywne źrenice (o ile nie doszło do uszkodzenia CUN z powodu hipoksji). Niedociśnienie. Ocenić stopień świadomości i stan układu oddechowego.1 Czas działania środków nasennych Czas działania Bardzo krótko Krótko Średni Długi Barbiturany Tiopental (Thiopental) Metoheksyna (Brietal) Heksobarbital (Evipan) Pentobarbitan (Nembutal) Sekobarbital (Seconal) Cyklobarbital (Phanodorm) Amobarbital (Amytal) Butalbital (Butisol) Fenobarbital (Luminal) Barbital (Veronal) Prymidon (Primidone) Benzadiazepiny Midazolam (Dormicum) Temazepam (Signopam) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Oksazepam (Oxazepam) Diazepam (Relanium) Lorazepam (Lorafen) Flurazepam (Dalmadorm) Klonzaepam (Rivotril) Chlordiazepoksyd (Elenium) Badanie fizykalne Stan ogólny. Zbadać odruch gardłowy u pacjentów z upośledzonym stanem świadomości. Szybciej działające mogą się ujawnić już w 10-30 min po spożyciu i łatwiej wywołują depresję oddechową. 1 godz. niedociśnienie tętnicze. Sprawdzić reakcje źrenic i ruchy gałek ocznych (oczopląs). uszy. nos i gardło. wzmożona potliwość i oliguria mogą być następstwem wstrząsu spowodowanego depresją mięśnia serca związaną z ostrym zatruciem barbituranami. Funkcje neurologiczne u pacjenta w poważnym zatruciu barbituranami mogą wrócić do normy bez deficytów.

nieproporcjonalnie do ilości zażytego środka. Czas połowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min. notowano napady padaczkowe i zaburzenia rytmu serca. Kryteria hospitalizacji . więc należy również oznaczać stężenie alkoholu.v. Hemodializa lub hemoperfuzja są również pomocne w usuwaniu dłużej działających barbituranów. Należy wykonać dekontaminację żołądka z użyciem węgla aktywowanego. Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii i gazometrii służy do oceny stopnia niewydolności oddechowej. Badania toksykologiczne. Stężenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia klinicznego. Zalkalizowanie moczu może przyspieszyć eliminację długo działających barbituranów. pacjenta z niedociśnieniem . Stężenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem pacjenta.w pierwszej kolejności nawodnić. Pacjenci przewlekle nadużywający benzodiazepin mogą mieć objawy abstynencyjne po podaniu flumazenilu. którym podawano flumazenil. ponieważ stężenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia. Flumazenil (Anexate) jest antagonistą benzodiazepin w CUN (nie zmienia metabolizmu leku. niskie P02> obniżona saturacja sugerują możliwość obrzęku płuc (zatrucie barbituranami). takich jak fenobarbital. np. bowiem depresja oddechowa może powrócić wraz z końcem działania antidotum.2 mg i. ale rzadko konieczne. Pacjenta z hipotermią trzeba ogrzać (patrz podrozdział 18. chloralu. można włączyć dożylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. U osób zażywających trójcykliczne środki antydepresyjne i wodzian. Depresja oddechowa zwykle ujawnia się podwyższonym PCO2. tak. ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym. Można je zastosować u pacjentów w ciężkim stanie. Hipoksja.256 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Chorzy z wysokimi stężeniami leku w surowicy lub z ostrą niewydolnością nerek powinni być leczeni hemodializą. Gazometria. pacjent musi być obserwowany. Jeśli nie ma reakcji na dożylne podanie 2 lub 3 litrów soli fizjologicznej lub roztworu Ringera.2). i może być powtarzana w zależności od potrzeb do dawki całkowitej 1 mg. ale wypiera go z miejsc receptorowych). z niedociśnieniem nie reagującym na leczenie. Oznaczone stężenie barbituranów w surowicy może potwierdzić rozpoznanie. Z tego powodu nie wolno go bezkrytycznie stosować przy zatruciach u pacjentów z zaburzeniami świadomości. Alkohol działa synergistycznie z lekami nasennymi. Skutecznie odwraca depresję układu oddechowego i CUN Dawka wstępna wynosi 0. Leczenie Zawsze należy udrożnić i chronić drogi oddechowe oraz stosować wentylację wspomaganą w zależności od potrzeb (największym niebezpieczeństwem przy przedawkowaniu środków nasennych jest wywołanie depresji oddechowej).

tachykardii lub bradykardii. Błona śluzowa jamy ustnej i nosa oraz spojówki są często wysuszone. obecność odruchu gardłowego i drożność dróg oddechowych. Naczynia skórne mogą być rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie badania fizykalnego. Źrenice są najczęściej rozszerzone. 7.4. wychwyt zwrotny norepinefryny (narastająca tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczyń). splątanie i może doprowadzić do śpiączki i drgawek. Źrenice są często rozszerzone. uszy. Obniżone napięcie nerwu błędnego wywołuje tachykardię. Zahamowanie aktywności gruczołów potowych i pobudzenie psychiczne mogą wywołać hipertermię.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Środki antycholinergiczne są dostępne w wielu różnych preparatach. Najczęściej stosowane wymieniono w tabeli 7. Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywierają też wpływ na układ sercowonaczyniowy. imitując działanie leków antyarytmicznych z grupy lA (depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa). Centralne działanie leków antycholinergicznych wywołuje pobudzenie. Głowa. a nie na stężeniach leku w surowicy. widzenie zaburzone. Blokada receptorów cholinergicznych w pęcherzu moczowym i mięśniach gładkich przewodu pokarmowego prowadzi do zatrzymania moczu i niedrożności porażennej jelit.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 257 Należy zawsze opierać się na stanie klinicznym pacjenta. niedociśnienia (zmiany ortostatyczne). Ocena czynności życiowych. nos i gardło. oczy. Zbadać pod kątem hipertermii. . halucynacje. Toksyczność amoksapiny prowadzi do opornych na leczenie napadów padaczkopodobnych. bodźcoprzewodzącej serca. Bardzo rzadko występuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany blokadą mięśni gładkich ścian dużych naczyń z jednoczesną tachykardią. Obwodowe ich działanie objawia się suchością skóry i błon śluzowych. Badanie fizykalne Stan ogólny. blokując szybkie kanały sodowe w tkance. Ocenić poziom świadomości. Objawy kliniczne Efekty kliniczne leków antycholinergicznych można łatwo rozpoznać. niektóre również bez recepty. a widzenie upośledzone.1.

Tabela 7. Brak potu. Zbadać obecność mioklonii. wzmożenie odruchów ścięgnistych i objaw Babińskiego.1 Antycholinergiki Leki antydepresyjne amitryptylina (Amitriptyline) imipramina (Imipramin) doksepin (Sinequan) maprotylina (Ludiomil) amoksapina (Defanyl) nortryptylina (Nortrilen) dezypramina (Norpramin) protryptylina (Triptil) trazodon (Desyrel) Leki przeciwwymiotne prochlorperazyna (Chloropernazinum) droperydol (Droperidol) atropina Leki przeciwhistaminowe difenhydramina (Benzhydraminum) hydroksyzyna (Hydroxyzinum) chlorfenamina (Novopheniram) Leki przeciw parkinsonizmowi benzatropina (Cogentin) riheksyfenidyl (Parkopan) Leki przeciwskurczowe dicykloweryna (Merbentyl) propantelina (Pro-Banthine) Leki przeciwpsychotyczne haloperidol (Haloperidol) chlorpromazyna (Fenactil) tiorydazyna (Thioridazin) trifluoperazyna (Terfluzine) tiotyksen (Orbinamon) Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych cyklobenzapryna (Flexeril) Leki przeciwdrgawkowe karbamazepina (Amizepin) Leki okulistyczne . Osłabiona lub zniesiona perystaltyka. Powiększenie pęcherza moczowego w przypadku zatrzymania moczu.258 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. Skóra. zwłaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyną kliniczną różnicą między zatruciem środkami antycholinergicznymi a sympatykomimetykami). Badanie neurologiczne.4.

Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczną toksyczność i zapowiada wystąpienie innych poważnych zaburzeń. Stężenia leków w surowicy nie mogą być wskaźnikami stopnia toksyczności.c. Dwuwęglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburzeń przewodnictwa. Pacjenta z niedociśnieniem trzeba najpierw intensywnie nawodnić przez dożylne podanie płynów (krystaloidy izotoniczne) w ilości 2-3 1. Należy utrzymywać pH krwi powyżej 7. takich jak napady padaczkowe i arytmie komorowe. Badania toksykologiczne. • Zaburzenia świadomości i napady padaczkopodobne (dyskusyjne).5-7. U pacjentów zaintubowanych alkalizację można przeprowadzić poprzez hiperwentylację. Wszyscy chorzy powinni być odpowiednio monitorowam. Pogorszenie stanu pacjenta od pełnej przytomności bez zaburzeń rytmu do drgawek padaczkopodobnych i arytmii może wystąpić błyskawicznie. Trzeba używając węgla aktywowanego wykonać dekontaminację przewodu pokarmowego z płukaniem żołądka. Zaburzenia przewodnictwa są podstawową oznaką kardiotoksyczności cyklicznych antydepresantów i leków antyhistaminowych.) dwuwęglanu sodu. Tachykardia zatokowa jest najszybciej występującym i najczęstszym objawem ich działania. Efekt alkalizacji osiąga się podając 1-2 ampułki (1-2 mEq/kg m. że . Gazometria. Wskazaniem do alkalizacji są: • Szerokość zespołów QRS > 100 ms. Należy pamiętać. a następnie roztwór 80 mEq w 1 1 płynu w infuzji z szybkością 50-100 ml/godz. Kwasica nasila zaburzenia rytmu. Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi tętniczej 7. arytmii komorowych i niedociśnienia nie odpowiadającego na dożylną podaż płynów. również częste przedwczesne skurcze komorowe. Leczenie Ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja wspomagana. Może wystąpić wydłużenie QT.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tropikamid (Mydriacyl) hioscyna (Scopolamin) Leki uspokajajace mepiramina (Anthisan) 259 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. następnie zastosować dwuwęglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. Elektrolity i kontrola funkcji nerek.4. • Zatrzymanie krążenia.55. • Niedociśnienie tętnicze. • Arytmie komorowe. EKG.

Chorzy z nasilonymi objawami.v. euforia. Warunkiem użycia fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapisie EKG. i.5. Kryteria hospitalizacji Pacjenci zatruci środkami przeciwdepresyjnymi mogą być wypisani do domu. wdechowej lub dożylnej (patrz tabela 7. Amfetamina i jej analogi mają zmienne działanie α i β-adrenergiczne. Objawy psychozy wywołanej przez amfetaminę to omamy paranoiczne. którzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowiedź wskazuje na zatrucie środkiem antycholinergicznym).v. jak i obwodowe. najlepiej rozpocząć przez podanie leku bezpośrednio zwężającego naczynia (agonisty receptorów a. .c. ale może też wywołać skrajną bradykardię do asystolii. Lek trzeba podawać w wolnej infuzji (1-2 mg i. 7. Leki przeciwarytmiczne klasy lA są przeciwwskazane. obserwacji nie występują żadne objawy. 2 mg i. przez 5 min). Drgawki padaczkopodobne również często nie ustępują po zastosowaniu terapii konwencjonalnej. wywołują zwiększenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. tachykardią i poszerzeniem odcinka QRS wymagają przyjęcia do szpitala i dokładnej obserwacji w warunkach pełnego monitorowania na oddziale intensywnej terapii. Obniża prób pobudliwości drgawkowej. Efekty działania na CUN to: wzmożona czujność. W opornych i długotrwałych napadach drgawkowych skuteczność fenobarbitalu (dawki do 30 mg/kg m.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA Opis Amfetamina może być przyjmowana w postaci doustnej. Lekami pierwszego rzutu w przypadku drgawek są benzodiazepiny (takie jak lorazepam.260 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cykliczne leki przeciwdepresyjne blokują receptory a w naczyniach obwodowych i upośledzają działanie katecholamin. Może natomiast być pomocna w diagnozowaniu chorych. jadłowstręt. Halucynacje dotykowe („robaki na skórze") są charakterystyczne dla zatrucia amfetaminą lub kokainą.1). Arytmie oporne na leczenie dwuwęglanem mogą być trudne do opanowania. drgawki i podniesienie temperatury ciała. Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina. zarówno centralne. zaniepokojenie. początkowo z bradykardią. zwłaszcza z zaburzonym stanem świadomości. jak efedryna lub fenylefryna).). Terapię wazopresyną.) jest wyższa niż skuteczność fenytoiny. jeśli po 6 godz. halucynacje i zaburzenia afektywne w warunkach przewlekłego zażywania. splątanie. Większe dawki prowadzą do tachykardii i zaburzeń rytmu.v. Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej używanym jako antidotum w zatruciu lekami antycholinergicznymi. Pełna absorpcja po zażyciu drogą doustną następuje po 6 godz. Jej rutynowe stosowanie nie jest więc wskazane u wszystkich pacjentów. bradykardią.

W wyniku pobudzenia niższych pięter układu nerwowego mogą wystąpić drgawki. udar mózgu. jak palpitacje serca. Tabela 7. zaburzenia stanu świadomości. ból w klatce piersiowej. 30 min. tachyarytmie. Częsta jest też rabdomioliza. ekstazy Ele Crack. Poważniejsze objawy to: drgawki. toot. tile Frank. takie jak udar mózgu lub zawał serca. coke. peace pill Gulden eagle. Pacjentów przyjmujących narkotyki dożylnie trzeba zapytać o wszelkie komplikacje wynikające z zażywania środków odurzających w iniekcjach. snow 261 Wywiad Pacjenci z ostrym zatruciem skarżą się na wiele dolegliwości. zwykle występuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna. Metabolity są wykrywalne w moczu nawet po 140 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywołującym stymulację CUN i blokującym wychwyt zwrotny neurotransmiterów. uczucie napięcia. Należy pamiętać. Objawy uboczne użycia kokainy lub amfetaminy. ból głowy. hipertermia. Zaobserwować ewentualne pobudzenie pacjenta. zaburzenia samokontroli.1 Terminologia sympatykomimetyków Rodzaj środka Amfetamina DOM. obarczona znaczną śmiertelnością. speed Love pill Adam. w zależności od czułości metody. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesterazę osoczową i wątrobową. kokaina jest często zażywana w mieszance z heroiną (speedball) Podobnie jak w przypadku amfetaminy. STP DOB Metamfetamina MDA MDMA MDEA Kokaina Nazwa potoczna Bennies.naczyniowa. palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) już po 2-5 min. Wdychanie przez nos pozwala na osiągnięcie szczytowego stężenia kokainy w osoczu po ok.5. że niektóre chemiczne odmiany amfetaminy mają czas półtrwania dłuższy niż 24 godz. pojawiająca się w zatruciu zarówno kokainą. Nierzadką komplikacją jest hipertermia. speed Serenity. Obecność alkoholu może wydłużyć czas półtrwania kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu). Badanie fizykalne Stan ogólny. po zażyciu. nieco później dołączają się obniżenie ciśnienia i zapaść krążeniowo . Co więcej. . wzmożoną potliwość. mogą wystąpić nawet w kilka tygodni po spożyciu. Trzeba zawsze pytać pacjenta o ilość i rodzaj zażytego środka i drogę jego przyjęcia. jak i amfetaminą.

poszukując szmerów (zapalenie wsierdzia). Gazometria. Badanie moczu. Serce. zastoinowa niewydolność krążenia). Wzmożona perystaltyka. Zbadać. bowiem od objawów klinicznych. nos i gardło. Może występować rozszerzenie źrenic. Płuca. Wykonać bardzo staranne badanie neurologiczne. Pacjenci palący kokainę są bardziej podatni na wystąpienie atelektazji. Pamiętać o możliwości przemytu narkotyków w przewodzie pokarmowym. Uwaga: Zwiększone wydzielanie potu i wzmożona perystaltyka są pomocne w różnicowaniu przedawkowania sympatykomimetyków i leków antycholinergicznych. Ostre bóle brzucha są również wskazaniem do RTG jamy brzusznej. Badanie per rectum. uszy. Ból w plecach może być oznaką zawału nerki lub masywnej rabdomiolizy. EKG. zawału płuc. infekcja). Sprawdzić. Zbadać. RTG. Monitorować zaburzenia rytmu. Osłuchać klatkę piersiową.262 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. zwłaszcza w przypadku przedłużających się objawów toksycznych. Sprawdzić hematokryt i leukocytozę. podwyższonego ciśnienia tętniczego (w skrajnym zatruciu ciśnienie może być obniżone). czy nie ma pęknięcia przegrody nosowej. szmerów dodatkowych (kardiomiopatia. Osłuchać. zapalenia tkanki podskórnej. czy nie ma tachykardii. ostre niedokrwienie. Stężenia leków. Biochemia. hipertermii lub zwiększonej częstości oddechów. Kręgosłup. Leczenie zależy. wykluczyć świeży zawał. odmy śródpiersia. U pacjentów z przedłużającym się bólem w klatce piersiowej należy wykonywać wielokrotne badanie EKG. wyczuwalne obrzęki podskórne (odma śródpiersia. Badanie neurologiczne. owrzodzeń i bólów mięśni. Metabolity kokainy i amfetaminy można wykryć w moczu. objawu Hammana (chrupiący i trzeszczący odgłos przy pękniętym śródpiersiu). Przeprowadzić pod kątem obecności krwinek czerwonych jako objawu rabdomiolizy. Poszukać śladów wkłuć dożylnych. zapalenia płuc. odma opłucnowa). krwiaka opłucnej i obrzęku płuc. Pomocna w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania. osłabienie szmerów oddechowych (odma opłucnowa). Badania diagnostyczne Morfologia. Głowa. Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotyków powinni mieć wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Jama brzuszna. odmy opłucnowej. . czy nie ma zaburzeń równowagi elektrolitowej lub zwiększonej aktywności kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomiolizy). ale badanie to ma znaczenie wyłącznie prawne. mogą być obecne rzężenia (niewydolność oddechowa. oczy. Kończyny.

Przemytnicy narkotyków muszą być leczeni na oddziale intensywnej terapii aż do wydalenia ostatniej paczki. jeśli utrzymuje się ona pomimo włączenia sedacji. można użyć aktywnego węgla z sorbitolem. Należy jednak uważać na tachykardię. jeśli występuje niedrożność jelit. a następnie wykonać płukanie jelit. Trzeba też przeciwdziałać kwasicy. Ważne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego. Kontrowersyjne jest użycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych pojawiających się wcześnie w przebiegu zatrucia (lidokaina może. . bowiem wzmacniać działanie kokainy na mięsień sercowy). drgawkami pojawiającymi się po raz pierwszy. Należy wyrównać wolemię . Najlepszym lekiem jest w tym przypadku łatwo miareczkowalny wazodylatator (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fentolamina). co zwiększa ryzyko wystąpienia rabdomiolizy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TK głowy. ograniczając bodźce stymulujące z otoczenia. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z łagodnym przebiegiem zatrucia mogą być leczeni na oddziale ratunkowym. W przypadku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej (3-blokery są przeciwwskazane. należy podtrzymywać kontakt słowny. wspomagać oddychanie i krążenie. 263 Leczenie Należy zapewnić drożność dróg oddechowych. Sedacja z użyciem benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobudzenia. z ogniskowymi objawami neurologicznymi. nadciśnienia i tachykardii. W przypadku spożycia doustnego trzeba przeprowadzić dekontaminację przewodu pokarmowego (płukanie żołądka. jeśli pakiety nie zostały usunięte po upływie 48 godz.w wielu przypadkach pacjenci są względnie odwodnieni.1). Nadciśnienie tętnicze i tachykardia wywołane kokainą są zazwyczaj przejściowe. Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia (patrz podrozdział 18. Jeśli pakiety z narkotykami nie przedostają się szybko przez jelito. a pacjent jest pobudzony. kontrolować hipotermię. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z: • Zaburzeniami rytmu lub zawałem mięśnia serca. Jeśli podstawowe parametry czynności życiowych są stabilne. ponieważ ich podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego działania narkotyków. Wszyscy pacjenci przemycający narkotyki i pacjenci z poważnymi komplikacjami muszą być przyjęci do szpitala. szybko działający β1-selektywny bloker (Esmolol) można zastosować w leczeniu tachykardii nadkomorowej. Dostęp dożylny i monitorowanie EKG są niezbędne. Łatwo miareczkowalny. jeśli objawy wskazują na wydostawanie się narkotyku do światła jelit lub. Konsultacja chirurgiczna i operacyjne usunięcie pakietów są konieczne. drgawek. płukanie jelit) według przyjętych zasad. Wskazane u pacjentów z przedłużającym się zaburzeniem stanu świadomości.

Często przepisują je lekarze pierwszego kontaktu. Zatrucie przewlekłe związane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m. że czas wchłaniania tabletek dojelitowych może być wydłużony. Wydalanie wodorowęglanów wiąże się z jednoczesnym usuwaniem sodu i potasu.c. Udarem mózgu. Salicylany zaburzają metabolizm komórkowy (rozłączając szlak fosforylacji tlenowej i przerywając metabolizm glukozy i kwasów tłuszczowych). Dawki toksyczne salicylanów początkowo pobudzają ośrodek oddechowy.c. dziennie przez 2 lub więcej dni. Stężenie salicylanów w surowicy jest wykrywalne już IS-30 min po spożyciu. Dawka salicylanów mniejsza niż 150 mg/kg m.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI Opis Salicylany stosuje się jako leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Poważnymi objawami psychotycznymi. co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych. przeważnie nie wywołuje znaczących dolegliwości. albo w wyniku wchłaniania przezskórnego. ale kompensacja ta najczęściej nie jest wystarczająca.5 g aspiryny). Znacznego stopnia ostre i przewlekłe zatrucia mogą ponadto prowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. Rabdomiolizą.c. dawki 150-300 mg/kg m. dają objawy umiarkowanej toksyczności. 7.c. prowadząc do hiperwentylacji i zasadowicy oddechowej. Hipertermią. Trzeba pamiętać.264 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Drgawkami. Objawy zatrucia tą substancją mogą być ostre lub przewlekłe. Nerkowe wydalanie dwuwęglanów przywraca prawidłowe pH krwi. Poważne zatrucie występuje przy przyjęciu dawki > 300 mg/kg m. co daje nieprzewidywalne i . Aspiryna zażyta w znacznych ilościach tworzy czasem w żołądku złogi lub bezoary. Zwykle szybko się wchłaniają i w formie zjonizowanej wiążą z białkami osocza. Salicylany są słabymi kwasami. do intoksykacji dochodzi albo po zażyciu doustnym (przypadkowym lub celowym). W poważnych ostrych lub przewlekłych zatruciach rozwija się kwasica metaboliczna. Kryzą nadciśnieniową. Wyjątkowo wysokie stężenie salicylanów występuje w salicylanie metylu. wchodzą także w skład wielu różnych preparatów dostępnych bez recepty. preparacie do użytku miejscowego znanym jako olej starzęśli (1 łyżeczka zawiera 7.

szum w uszach są również związane z zatruciem. Wśród początkowych objawów zatrucia salicylanami przeważają zaburzenia żołądkowo-jelitowe. czy też regularne i wielokrotne. W ostrych zatruciach objawy intoksykacji są proporcjonalne do stężeń leków we krwi. nie można. Nomogram nie jest też użyteczny w przypadku preparatów o opóźnionym wchłanianiu. 265 Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na następujące pytania: ile i jakiego środka zażyto. Opisane powyżej czynniki utrudniają interpretację stężeń salicylanów we krwi. wzmożona potliwość. u których opisane wyżej objawy są najczęściej rozpoznawane jako stan septyczny. hipertermię. ale mogą też wystąpić krwawe wymioty. Pacjent z wyraźnymi objawami zatrucia powinien być leczony niezależnie od wyników badań laboratoryjnych. Nudności. wiązanie białek jest zablokowane i więcej środka krąży w ustroju w postaci wolnej niezjonizowanej. wymioty i bóle brzucha to najczęstsze dolegliwości. W dodatku.c. Informacje o stężeniu salicylanów w surowicy są zwykle nieprzydatne w ocenie toksyczności związanej z przewlekłym użyciem. Za niebezpieczne uznaje się jednak stężenia przekraczające 80 mg/100 ml. Obrzęk mózgu i obrzęk płuc częściej występują jako powikłanie zatrucia przewlekłego niż ostrego. ból głowy. drgawki) z towarzyszącym odwodnieniem. Rozpoznanie zatrucia jest często utrudnione z powodu niespecyficznych objawów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fałszywe wyniki pomiaru jej stężenia we krwi. fliperwentylacja. czy spożycie było jednorazowe. zaburzenia krzepnięcia. Głównym symptomem przewlekłego zatrucia są zaburzenia psychiczne (np. więc ustalić nomogramu. . Poważne przedawkowanie (> 300 mg/kg m. Kwasica metaboliczna również wywołuje przesunięcie równowagi w kierunku cząstek niezjonizowanych. gdy stężenia salicylanów osiągają wartości toksyczne. Salicylany mają wtedy zdolność przekraczania barier komórkowych (np. bariera krew-mózg) i wywierają toksyczny wpływ na tkanki. ażeby monitorować zmiany stężenia przed interwencją terapeutyczną u pacjentów bezobjawowych lub potwierdzać skuteczność leczenia w przypadkach objawowych. zaburzenie mowy. zwłaszcza w warunkach współistniejącej kwasicy. cewki bliższe nerek. pobudzenie. a także przy długotrwałym stosowaniu i przewlekłych zatruciach. celowe lub przypadkowe. odwodnienie. splątanie. zaburzenia sercowo-naczyniowe. Metabolizm w warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wątrobie. zawroty głowy. obrzęk płuc i śpiączkę. Zatrucie salicylanami powinno więc być brane pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów w podeszłym wieku ze zmianami świadomości i niewyjaśnionymi zaburzeniami równowagi kwasowozasadowej.) może wywołać letarg. Wchłanianie aspiryny i zawierających jąpreparatów może być też opóźnione przez wywołany salicylanami skurcz odźwiernika lub jednoczasowe zażycie innych środków. jednak w warunkach wysycenia enzymów wątrobowych salicylany wydalane są przez nerki. Ponadto większość ofiar przewlekłej intoksykacji to ludzie w podeszłym wieku. ataksja. Pomiary stężeń salicylanów we krwi powinno się powtarzać przez wiele godzin po spożyciu leku. Śmiertelność jest również większa w przypadkach zatruć przewlekłych.

Zaburzenia świadomości. drgawki. Płuca. Może wystąpić wzmożona potliwość. Jama brzuszna. Elektrolity .266 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rozróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego staje się coraz trudniejsze w miarę upływu czasu od zażycia leku. Ciśnienie tętnicze zwykle jest stabilne. Zbadać objawy otrzewnowe. gdy stężenia leku w surowicy mieszczą się w zakresie terapeutycznym. Badanie per rectum. bolesność. Należy pamiętać. Głowa. Zbadać dna oczu w celu wykluczenia obecności tarczy zastoinowej. jeśli w krwi lub moczu pacjenta są obecne salicylany lub fenotiazyna. Często obserwuje się hiperwentylację i hipertermię. Inny szybki test na obecność salicylanów to badanie z użyciem Ames Phenistix (rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowląt). oczy. równoległego zażycia innych leków lub obecności bezoarów w żołądku). uszy. nos i gardło. Może wystąpić szum w uszach i głuchota. Badanie neurologiczne. Badania diagnostyczne Stężenie salicylanów w surowicy Należy oznaczyć u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania salicylanów. Rozważyć możliwość wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego. W skrajnych stanach zatrucia może wystąpić sztywność mięśniowa (paratonia). pozwala określić drogę wchłaniania leku (w celu wyznaczenia czasu stężenia szczytowego. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Osłuchać w celu wykrycia ewentualnych rzężeń. Badanie jakościowe przy łóżku pacjenta Obecność salicylanów można szybko potwierdzić przez dodanie kilku kropli 10% roztworu chlorku żelaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza rozpoznanie). Powtórzenie badania po upływie 2-4 godz. pasek zmienia kolor na brązowy. wczesnego objawu obrzęku płuc. Zbadać stolec pod kątem obecności krwi. z charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia. Pacjenci przewlekle przyjmujący salicylany~mogą prezentować objawy zatrucia nawet wtedy. śpiączka są oznakami poważnego rokowania. obronę mięśniową. a także stwierdzenia wydłużonego czasu wchłaniania i utrwalonego stężenia. które może wystąpić w przypadku zażycia preparatów o opóźnionym wchłanianiu. że jest to badanie jakościowe. zwłaszcza na początku. Skóra. a nie ilościowe.

aż do uzyskania odpowiedniej diurezy. wywołanego toksycznym działaniem salicylanów i przesunięciami równowagi międzykomórkowej w warunkach kwasicy). Pacjenta nawadnianego trzeba monitorować bardzo uważnie. dwuwęglanu sodu. patrz podrozdział 13. U pacjentów w stanie wstrząsu niezbędna jest bardziej intensywna terapia płynowa. RTG. Badanie układu krzepnięcia powinno się przeprowadzać regularnie (zaburzenia krzepnięcia są bardziej charakterystyczne dla zatruć przewlekłych). Mimo. Utrzymanie pH surowicy ok. Leczenie Należy rozpocząć podstawowe działania ratunkowe ze szczególnym uwzględnieniem drożności dróg oddechowych. Mocz. Przed wyrównaniem stężenia potasu w surowicy może być też trudna . Alkalizacja moczu (pH > 8) ułatwia wydalanie salicylanów. Chory powinien mieć założony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy i częstej kontroli pH moczu. a następnie roztworu 80 mEq/1 dwuwęglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie dożylnym z szybkością 10-15 ml/kg m. Można wykonać RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzęku płuc (obrzęk występuje przy niezmienionych rozmiarach serca). Zbadać obecność ciał ketonowych. wymiotów oraz przesunięć wewnątrzkomórkowych. konieczne może być podanie masy erytrocytarnej. pot.5 może wymagać dodatkowego podania dwuwęglanu. Dekontaminację przewodu pokarmowego przeprowadzić według wskazań. (jeśli podejrzewa się krwawienie do światła przewodu pokarmowego. Jeśli nie ma objawów niewydolności nerek. że początkowe stężenia potasu w surowicy mogą być prawidłowe. przez 1-2 godz. należy zapewnić wczesną podaż chlorku potasu. dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia. TK głowy.c. 7.c. starając się nie dopuścić do rozwoju obrzęku płuc. Nawodnienie można rozpocząć jednocześnie z alkalizacją przez dożylne podanie 1-2 mEq/kg m. Jeśli stan psychiczny pacjenta się nie poprawia. wzmożone wydzielanie nerkowe). PT/PTT.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stale należy monitorować stężenia glukozy (może wystąpić hipoglikemia) i elektrolitów (obliczyć lukę anionową) w surowicy. jeśli tylko udaje się uzyskać zadowalającą diurezę (20 mEq KCl na każdy litr płynu infuzyjnego). hiperwentylację. Zasoby potasu wewnątrzustrojowego zmniejszają się na skutek zwiększonego wydalania nerkowego.1). Zasadniczo niemal każdy pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony (utrata płynu przez wymioty. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na stężenie potasu (na początku prawidłowe. rozważyć krwotok wewnątrzmózgowy lub obrzęk mózgu. Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji postępów terapii. może się obniżyć w wyniku wzmożonego wydalania przez nerki./godz. 267 Inne badania Gazometria.

powinni być przyjęci do szpitala. Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentów: • Których stan się pogarsza pomimo intensywnego leczenia wspomagającego po uzyskaniu alkalicznego pH moczu. u których nie uzyskano spadku stężenia salicylanów. • Z zastoinową niewydolnością krążenia i niekardiogennym obrzękiem płuc. N-acetyl p-aminophenol . Kryteria hospitalizacji Pacjenci z objawami zatrucia. Zatrucie APAP-em może doprowadzić do płacikowej martwicy wątroby. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu martwicy są złe odżywianie.268 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A alkalizacja moczu. Zlepy leku utworzone w żołądku usuwa się chirurgicznie lub endoskopowo (można podjąć próbę rozpuszczenia ich przez laważ). Podczas podawania potasu jego stężenie należy oznaczać regularnie. paracetamol) jest najczęstszą przyczyną zatruć zgłaszanych do Amerykańskiego Stowarzyszenia Ośrodków Kontroli Zatruć. jak opiaty. Stężenia leku badane w ciągu 4 godz. dopóki stężenia leków nie zaczną się zmniejszać i nie ustąpią objawy zatrucia. • Z ARDS. • Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np. śpiączka. Węgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany. należy obserwować przez dłuższy czas. 30-120 min od zażycia dawki terapeutycznej. Pacjentów. Przewlekły alkoholizm zwiększa wrażliwość wątroby na toksyczne działanie leku. u których rosnci stężenia salicylanów we krwi. Jego stężenie we krwi mierzone między 4 a 24 godz. drgawki).5 g dla przeciętnej osoby dorosłej). niewydolność nerek i przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa. a wielokrotne dawki mogą skutecznie i szybko eliminować je z surowicy. Wiele preparatów zawierających APAP zawiera też inne substancje. Pacjenci. z niewydolnością nerek i z podejrzeniem przyjęcia toksycznych ilości leku. a zapis EKG monitorować w trybie ciągłym. po jednorazowym przedawkowaniu jest dobrym wskaźnikiem możliwości uszkodzenia wątroby.APAP. APAP osiąga szczytowe stężenie we krwi po ok. (lub > 7. 7. • Z niewydolnością nerek. Z tego powodu opracowano nomogram pozwalający na ocenę prawdopodobieństwa działania hepatotoksycznego i na ukierunkowanie terapii. • U których poziom salicylanów przekracza 100 mg/100 ml.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM Acetaminofen (N-acetyl-p-aminofenol.c. salicylany czy środki przeciwhistaminowe. którzy przyjęli tabletki v opóźnionym wchłanianiu (np. od zażycia nie są użyteczne klinicznie. U dorosłych potencjalnie hepatotoksyczna jest dawka większa niż 140 mg/kg m. aspiryna dojelitowa). których wskaźniki mieszczą się w strefie „możliwa .

że często zatajają oni rzeczywistą spożytą dawkę. po zażyciu. 269 Wywiad U większości pacjentów zatrucie jest w początkowym okresie bezobjawowe. Należy monitorować stężenia elektrolitów i funkcję nerek. od wstępnego badania. którzy przedawkowali ten lek. Nowe. Skóra. wymagają leczenia N-acetylocysteiną (NAC) (patrz ryc. jeśli badanie przeprowadza się w 4 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hepatotoksyczność". PT. Czas protrombinowy jest najczulszym wskaźnikiem funkcji wątroby i powinien być oznaczany regularnie. Przyjęcie znacznej ilości leku często prowadzi do nudności i wymiotów. od spożycia nadmiernej dawki. Może wystąpić zażółcenie twardówek. uszy. Oba pomiary powinny być odniesione do nomogramu i porównane ze sobą. mogą też być wtedy odniesione do normogramu w celu określenia prawdopodobieństwa hepatotoksyczności.1). Badanie powinno być zlecane rutynowo u wszystkich pacjentów. Jeśli pacjent zażył preparat złożony. Jeśli nie zna się czasu spożycia.7. Hepatotoksyczne działanie pojawia się jednak zwykle po upływie 24-36 godz. U pacjentów zgłaszających się po dłuższym czasie od zażycia środka mogą występować objawy różnie nasilonej żółtaczki. oczy. często nie ujawnia żadnych zmian. Badania diagnostyczne Stężenie APAP-u w surowicy. Głowa. objawy mogą być związane z toksycznością innych składników. reklamowane jako „teraz bardziej skuteczne" preparaty przeciwbólowe o przedłużonym działaniu wymagają ponownej oceny stężenia leku w surowicy po 4 godz. oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych w surowicy i dynamikę jej zmian. należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół chorego i wybrać najbardziej pesymistyczny scenariusz. Wyniki są najbardziej miarodajne. 7. . Biochemia. zwłaszcza. Zbadać granice wątroby i jej wrażliwość na głęboką palpację. nos i gardło. Jama brzuszna. którzy zażyli toksyczne dawki APAP-u. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie kliniczne pacjentów. a u chorych zgłaszających się po pomoc w kilka godzin po przyjęciu leku mogło już dojść do ujawnienia się objawów niewydolności wątroby lub nerek.

że jest skuteczna w zapobieganiu hepatotoksyczności. od zażycia nadmiernej dawki leku. Podanie węgla aktywowanego przed NAC nie ma . należy podać lek przeciwwymiotny. a następnie co 4 godz. W cztery godziny po spożyciu leku należy pobrać krew i oznaczyć stężenie leku w surowicy.c.7. Leczenie Terapia podtrzymująca nie różni się od terapii wdrażanej we wszystkich przypadkach zatruć. Należy podać jedną dawkę węgla aktywowanego (1 g/kg m.270 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc. np. trzeba podać N-acetylocysteinę (NAC). NAC podaje się w doustnej dawce nasycającej 140 mg/kg m.. w 50 ml soli fizjologicznej w ciągu 15 min) lub ondansetron (Zofran) (do 32 mg w 50 ml roztworu 5% glukozy przez 15 min) w wystarczająco wysokich dawkach i ponowić dawkę NAC. metoklopramid (do 2 mg/kg m. jeśli można je wykonać nie później niż w 1 godz.1 Nomogram Rumacka-Matthewa pomocny w ocenie zatrucia acetaminofenem.c. Płukanie żołądka jest zasadne.. Jeśli pacjent wymiotował po podaniu dawki nasycającej. i. dawkę 70 mg/kg m.v.c. Badania wykazały. Jeśli stężenie APAP-u jest nieznane lub jeśli pacjent zgłosił się po upływie znacznego czasu od zażycia leku. zwłaszcza jeśli podejrzewa się przyjęcie dawki przekraczającej 140 mg/kg m. NAC działa jak glutation i unieczynnia hepatotoksyczne metabolity. maksymalnie 17 razy.. a ostatnio sugeruje się również jej skuteczność w leczeniu już rozwiniętej martwicy wątroby.c. zaleca się podanie empiryczne.). jeśli terapię rozpoczyna się przed upływem 24 godz.c. 7. Jeśli wynik mieści się w nomogramie w granicach lub powyżej strefy zagrażającej uszkodzeniem wątroby.

a także zwierzęta domowe mogą być zatrute bezobjawowo. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2. 20 min. rodzina). Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej. Obecnie trwają badania nad dożylną postacią NAC. Należy określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla. ponieważ u nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może być podniesione o 12%. intencje samobójcze. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu. Wywiad Objawy zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta. bóle w klatce piersiowej. układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA Opis Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w Stanach Zjednoczonych. Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina-tlen na poziomie tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny). ponieważ dawka wstępna NAC (dość duża) jest wystarczająca. którzy wymagają podania NAC. Jeśli pacjent uległ jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym. wymioty. Są to najczęściej: ból głowy. Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami serca.. ale również od współistniejących schorzeń i szybkości metabolizmu. Pacjenci nie współpracujący lub nietolerujący zapachu leku mogą go otrzymać przez sondę żołądkową. W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania tlenku węgla wynosi 4-5 godz. Trzeba pytać o narażenie zawodowe. splątanie. podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca się on do 60-90 min. 7. strażacy. zawroty głowy. Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy kopalni. osoby pracujące w oparach spalin. podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większego znaczenia. powinni być przyjęci do szpitala. Ważny jest też wywiad dotyczący palenia papierosów. kotłowni. U . że osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy. W przypadkach nagłych można doustną postać środka ostrożnie podać dożylnie w formie roztworu 3% w 5% glukozie w co najmniej 1-godzinnej infuzji. przypadkowość zatrucia i pamiętać.5 atmosfery) zmnięjsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. niezależnie od innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. szybkie męczenie. zaburzenia oddychania. 271 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci.

nos i gardło. Płuca. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży. duże znaczenie rokownicze mają bowiem wcześniej istniejące schorzenia. apatia). Głowa. niezdolność koncentracji. Oznaczone stężenie CoHb musi być zawsze odniesione do czasu ekspozycji. długości jej trwania. Opisywane w starszych podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry występuje raczej rzadko. wadliwe urządzenia grzewcze mogą produkować egzogenny tlenek węgla. Badanie neurologiczne. jaki upłynął od podjęcia akcji ratunkowej. czy nie ma obrzęku gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych. Zbadać. Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkówkowe.272 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny poniżej 5%. Szyja. Badania diagnostyczne Stężenie karboksyhemoglobiny Powinno być oznaczone u wszystkich pacjentów narażonych na wdychanie dymu czy oparów chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji. Ocena czynności życiowych. Skóra. Stężenie CoHb może być badane we krwi zarówno żylnej. Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu. Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył siatkówkowych. kiedy np. Stężenie CoHb (%) Objawy . należy szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. Objawy kliniczne nie zawsze korelują z wynikiem badania. czy nie ma furczeń i rzężeń (wdychanie dymu). Najczęściej występuje łagodne upośledzenie procesów myślowych (pogorszenie pamięci. a także do czasu i zakresu tlenoterapii. uszy. Może wystąpić świst krtaniowy towarzyszący obrzękowi krtani powstałemu przy urazie cieplnym dróg oddechowych. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki. Osłuchowo zbadać. stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od stężenia we krwi matki. oczy. Często pojawiają się zaburzenia widzenia. Śmierć pacjenta może nastąpić niezależnie od stężenia CoHb we krwi. Badanie fizykalne Stan ogólny. Zazwyczaj obserwuje się przyspieszenie oddechu i tachykardię. jak i tętniczej. czasu. dlatego przywiązywanie zbyt wielkiej wagi do stężenia CoHb może prowadzić do błędu terapeutycznego.

a w szczególności: • Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%. Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi objawami. jej wartość również może być myląca. drgawki. Standardowe badanie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 20-30 30-40 40-50 60-70 > 70 Ból głowy. tachypnoe Śpiączka. Morfologia krwi. Leczenie Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem. słabość. Należy je wykonać u wszystkich pacjentów. W przypadkach depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i wentylować 100% tlenem. RTG. omdlenia wysiłkowe Śpiączka. U wszystkich pacjentów powinno być wykonane RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia obrzęku płuc. • U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia. ale nie o saturacji tlenem i jego tkankowej dostępności. • Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. • W stanie śpiączki. splątanie. zaburzony krytycyzm. Ponieważ saturacja jest w badaniu gazometrycznym wartością wyliczoną. . Kwasica świadczy o bardzo złym rokowaniu. W przypadku anemii przy określonym stężeniu CoHb niedotlenienie tkanek będzie większe. nudności. objawy rzekomo grypowe Zawroty głowy. Odczyt pulsoksymetru może również dawać wyniki fałszywe. Takie postępowanie nie tylko poprawia utlenowanie tkanek. tachykardia. zmęczenie Uporczywy ból głowy. Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie dróg oddechowych. drażliwość. wysiłkowe zaburzenia oddychania. najlepiej prowadząc ciągły zapis. aby wykluczyć niedokrwienie mięśnia serca. niewydolność oddechowa Nieodwracalna śpiączka 273 Inne badania Gazometria. • Z utratą świadomości. EKG. należy zastosować laryngoskopię pośrednią. aby odwrócić niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. ale też ułatwia eliminację trucizny. • Z zaburzeniami neurologicznymi.

często występującym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebiegu zatrucia metanolem. Tabela 7. 7. przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego lub rozszerzenia źrenic (widoczne w zatruciu metanolem). Szybkie postawienie rozpoznania znacząco obniża śmiertelność w tych przypadkach. Należy wykluczyć lub potwierdzić nałogowy alkoholizm lub narkomanię. paradoksalnie jednak może dawać objawy pobudzenia i zaburzeń samokontroli (pacjent jest hałaśliwy i zaczepny). Etanol wywiera najszybszy wpływ na CUN i działa na niego depresyjnie.274 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci objawowi muszą być przyjęci do szpitala. Zwężenie źrenic i . nos i gardło. metanolem. Przyspieszenie częstości oddechów może być oznaką kwasicy. Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na pytanie o rodzaj i ilość wypitego alkoholu. choć mało charakterystyczne objawy fizykalne. a także o ewentualne spożycie innych środków odurzających. kwas mrówkowy) i glikolu etylenowego (kwas glikolowy. METANOLEM.9. uzależnienie dotyczy 5% populacji Amerykanów. głowy). Sprawdzić ostrość widzenia (metanol). Ocenić stan psychiczny. aldehyd glikolowy. ewentualne zaburzenia mowy i zaburzenia móżdżkowe. kwas mrówkowy) są najbardziej toksyczne. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem. Wszystkie wymienione alkohole są szybko absorbowane z przewodu pokarmowego. izopropanolem i glikolem etylenowym są podobne. szczawiany. uszy. Zbadać oczy w kierunku obrzęku siatkówki. Głowa. oczy. Spożycie alkoholu innego niż etanol sugerują niewielkie różnice w wywiadzie i pewne. Niedociśnienie tętnicze jest objawem znaczącym. leków itp.1 zawiera wskazówki ułatwiające rozpoznawanie rodzaju spożytego alkoholu. Ważna jest też przeszłość chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM Opis Etanol jest najczęściej nadużywanym środkiem odurzającym. Szukać objawów urazu. Hipotermia to częsty objaw depresji CUN.9 ZATRUCIA ETANOLEM. Metabolity metanolu (formaldehyd.

rzężenia) wskazują na dołączające się zapalenie płuc lub aspirację treści żołądkowej do dróg oddechowych. Ocenić obronę mięśniową. szukać cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego. płyn do mycia okien Opóźnione objawy (8-24h). Badanie neurologiczne. syrop przeciwkaszlo wy Depresja CUN. rozpuszczalniki Depresja CUN bez wstępnego pobudzenia. depresja CUN. obrzęk siatkówki.1). zapach spirytusu w oddechu Izopropanol Preparaty rozgrzewające miejscowo. ataksja. Badanie neurologiczne trzeba powtarzać. UWAGA: Pacjent może mieć podwyższone stężenie metanolu lub glikolu etylenowego (np. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej.9. Leczenie musi więc być oparte na wywiadzie. Jama brzuszna. ze szczególnym uwzględnieniem funkcji poznawczych i funkcji móżdżku.1 Zatrucia alkocholem Rodzaj alkoholu Charakterystyka Etanol Piwo. nie ma charakterystycz Glikol etylenowy Płyn przeciw zamarzaniu Bez zapachu. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia. Zbadać pacjenta bardzo starannie. Układ oddechowy. 24-72h niewydolnoś ć nerek Źródło Objawy . W tym przypadku może również wystąpić przekrwienie błony śluzowej gardła. ból głowy. Uwaga: Intensywność zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym pacjenta.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oczopląs są objawami zatrucia izopropanolem. <1224h: depresja krążeniowooddechowa. spirytus. etapy: 1-2h: depresja CUN. wódka. Charakterystyczny dla izopropanolu jest też zapach acetonu (patrz tabela 7. ataksja. objawach klinicznych i ocenie obecności kwasicy z luką aminową. zaburzenie widzenia. zapach acetonu w oddechu Metanol Płyny przeciw zamarzaniu. 275 Tabelka 7.9.

mogą być widoczne we fluoroskopii w lampie Wooda Głęboka Głęboka (50mg/100ml daje wzrost o 16 mOsm) 32 Umiarkowan a Umiarkowan a (50mg/100m l daje wzrost o 7mOsm) 62 Mocz Obecność ketonów Kwasica metaboliczna z luką aminową Luka osmolalnaa Masa cząsteczkowa a Zazwyczaj nie występuje Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 11 mOsm) 46 Nie występuje Umiarkowana (50mg/ml daje wzrost o 8 mOsm) 60 .Luka osmolalna = osmolność mierzona – osmolność wyliczona Osmolność wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2. bowiem znikome (już 15 ml metanolu może doprowadzić do zgonu. izopropanol. Luka osmolalna jest różnicą pomiędzy wartością zmierzoną przy użyciu metody obniżonego punktu zamarzania (zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m. Trzeba być jednak ostrożnym również wtedy. oznacza to obecność we krwi innej substancji osmotycznie czynnej. .) a wartością wyliczoną ze wzoru: Osmolalność wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2.c.c.8 + + glukoza/18 + etanol/4. nie występuje początkowe pobudzenie CUN Kryształy dwuwęglanó w wapnia. a metoda obniżonego punktu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna.6 Jeżeli różnica pomiędzy wartością zmierzoną a wyliczoną wynosi więcej niż 10 mOsm. gdy luka osmolalna nie występuje.). dawka toksyczna glikolu etylenowego wynosi 1-2 ml/kg m.8 Przewidywane stężenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciężar cząsteczkowy alkoholu/10 Badania diagnostyczne Osmolalność Osmolalność surowicy służy do oceny luki osmolalnej. Dawki toksyczne metanolu czy glikolu są. glikol etylenowy. Najczęstszymi związkami zwiększającymi lukę osmolalną u osób z wywiadem wskazującym na nałogowy alkoholizm są: metanol.276 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nego zapachu.

otępienie 200-300 Wzmożona senność. Oznaczyć stężenie metanolu i glikolu etylenowego w celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i określenia celowości dializoterapii. więc zatrucia metanolem ani glikolem etylenowym. ale również od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i spożywanych przeciętnie dawek alkoholu (alkoholicy tolerują większe ilości alkoholu niż abstynenci czy osoby pijące okazjonalnie). zaburzenia równowagi. 277 Stężenie etanolu we krwi Objawy kliniczne spożycia alkoholu etylowego są zależne nie tylko od stężenia alkoholu we krwi. Morfologia krwi. Na niektórych oddziałach ratunkowych wykorzystuje się specjalne analizatory oddechu (np. Stężenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do upośledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowanie przyczyny zaburzeń. Inne badania Badanie toksykologiczne. zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji mięśniowej. Breathalyzer). Stężenie alkoholu Objawy kliniczne (u pacjentów pijących okazjonalnie) (mg/100 ml) 0-100 Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli 100-200 Splątanie. wyraźnie zależne od stężenia trucizny we krwi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza.5 ml wódki 40% lub 320 ml piwa 4. Śmiertelne stężenia są różne u różnych pacjentów i często dużo niższe w przypadku jednoczesnego użycia środków nasennych lub uspokajających. zaburzenia mowy.7%) zwiększa stężenie alkoholu we krwi o 25 mg/100 ml. śpiączka > 500 Dawka śmiertelna (porażenie oddychania) Przy stężeniu alkoholu ≥ 20mg/100ml (0. służące do szybkiej oceny stężenia alkoholu we krwi. . Stężenia etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przeważnie powodują zaburzenia świadomości. U pacjenta nie pijącego na co dzień spożycie znacznej ilości alkoholu wywołuje znaczne upośledzenie procesów myślowych.2‰) obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych. U przeciętnie zbudowanego pacjenta o masie ciała 70 kg spożycie 15 ml czystego alkoholu (37. ataksję. Może dojść do zagęszczenia krwi (wzrost hematokrytu i leukocytozy). otępienie 300-400 Hipotermia. depresja oddechowa.

Poalkoholowa kwasica ketonowa występuje typowo u nałogowych alkoholików.278 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Biochemia. że można ją przeprowadzić w ciągu 1 godz. aż do wyrównania stanu pacjenta i prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego). wyrównaniu . Leczenie Należy wdrożyć ABC resuscytacji. Istotne przy podejrzeniu aspiracji. Gazometria. śpiączce. TK głowy. który również trzeba wyrównać (2 g dożylnie w ciągu 1 godz. hipokalcemia). lub i. Konieczne u pacjentów z urazem głowy doznanym po spożyciu znacznych ilości alkoholu oraz u pacjentów z występującymi po raz pierwszy drgawkami. Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne. Patrz tabela 7. zastoinowej niewydolności krążenia. ważne więc. Leczenie podtrzymujące wdraża się w przypadku niedociśnienia lub krwotoku do światła przewodu pokarmowego. hipomagnezemia. a wydzielanie moczu prawidłowe. Szybka absorpcja wyklucza dekontaminację. chyba. Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomocą krystaloidów i dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkością 200-1000 ml/godz.). W postępowaniu wstępnym.1. objawami ogniskowych deficytów neurologicznych. Wymagane w przypadku niedokrwienia mięśnia serca. by właściwe leczenie podjąć szybko. zwłaszcza u nałogowych alkoholików. Hipokaliemia wymaga uzupełnienia potasu (dodać 10-20 mEq/godz. infekcji lub urazu klatki piersiowej. zwłaszcza przy zaburzeniach świadomości. RTG klatki piersiowej.9. Charakterystyczne są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. EKG. poważnych schorzeniach podstawowych lub stężeniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml.m. Uzależnieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobór magnezu. po incydencie nadużycia alkohclu. Hemodializę wykonuje się przy opornej na leczenie hipotensji.v. jak i ketonowa). znacznymi zaburzeniami ze strony układu nerwowego nieadekwatnymi do stężenia alkoholu we krwi. korygować wolemię (krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów). Zatrucie izopropanolem wywołuje ketonemię bez kwasicy i nie może być leczone etanolem. do płynów infuzyjnych). W obu przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń. W zatruciach alkoholem często występuje hipoglikemia. Ułożyć pacjenta w pozycji zapobiegającej aspiracji treści żołądkowej do płuc. Należy. od spożycia alkoholu. więc sprawdzić stężenie glukozy i podać glukozę każdemu pacjentowi z zaburzeniami świadomości. Bardzo ważna dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej (może wystąpić kwasica zarówno mleczanowi. pogarszającym się stanie pacjenta.). arytmii (migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu wywołanym spożyciem alkoholu etylowego). jeśli funkcja nerek jest niezaburzona. hipoglikemia lub hiperglikemia.v. Tiaminę należy podać na początku terapii (100 mg i. Mocz. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych. zaburzeń elektrolitowych.). Hipoglikemia może wystcipić nawet 6 godz. włącza się tiaminę (100 mg i.

Etanol wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorącego udział w pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego).c.).c. Ważne jest. ponieważ obserwuje się duże zróżnicowanie indywidualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagają szybszej infuzji). W objawowej hipokalcemii (patrz podrozdział 6. zaburzenia widzenia. (ok. Alkoholicy z zapaleniem płuc. dwuwęglanu sodu dożylnie w bolusie. 279 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z kwasicą ketonową lub z ostrymi objawami zatrucia po spożyciu etanolu.v.c. kwasica. Dożylnie podaje się 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia) alkoholu etylowego przez ok. Jeśli konieczna jest dializa. prędkość infuzji należy zwiększyć do 250-300 mg/kg m. pH krwi < 7. objawami urazu glowy (np. Dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii (trzeba dążyć do wyrównania kwasicy) i stężenia elektrolitów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedociśnienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo należy wdrożyć działania celowane. W przypadku kwasicy (pH < 7. izopropanolu lub glikolu etylenowego muszą być przyjęci do szpitala. niskie stężenie etanolu).dawka nasycająca to 1 g/kg m. chyba że podejmuje się ją przed upływem 1 godz. Dekontaminacja przewodu pokarmowego w związku z szybką absorpcją trucizn jest najczęściej bezcelowa. 30-60 min. zapaleniem wątroby. należy rozpocząć terapię etanolem w każdym przypadku podejrzenia intoksykacji. Nie wolno czekać na wyniki badań laboratoryjnych./godz. u których stężenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml. jak i dożylnie . Średnia szybkość infuzji wynosi 130 mg/kg m. co 6 godz. doustnie natomiast roztwór 20%. luka osmolalna. jeśli podejrzewa się możliwość zatrucia jednym z tych dwóch środków (objawy upojenia alkoholowego.c.2 lub wystąpiło upośledzenie funkcji nerek./ /godz. Ponieważ groźne dla pacjenta są metabolity metanolu czy glikolu etylenowego. Pacjenci po spożyciu metanolu lub glikolu etylenowego. wymioty. roztworu 10%).) i tiaminy (100 mg i. więc celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego. co 4 godz.5) towarzyszącej zatruciu glikolem etylenowym wskazane jest podanie wapnia./godz. zaburzenia świadomości). aby monitorować stężenie etanolu w surowicy. co 6 godz. mogą być bezpiecznie wypisani z oddziału ratunkowego (jeśli jednak przejawiają . metanolu.2) należy podać 2 mEq/kg m.).v. co zwykle udaje się osiągnąć utrzymując stężenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml. nie zgłaszają się do kontroli). a nie same te związki. utrata świadomości nawet pomimo negatywnego wyniku TK głowy) powinni być hospitalizowani ze względu na ich niechęć do współpracy (nie przyjmują leków. Dializę wykonuje się u pacjentów z ostrymi objawami zatrucia (nudności. Etanol można podawać zarówno doustnie. u których stężenie metanolu lub glikolu etylenowego jest większe niż 25 mg/100 ml. od momentu spożycia. 1 ml/kg m. Tak. Terapia uzupełniająca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje podanie pirydoksyny (50 mg i.v. ale bez objawów zatrucia.c. W zatruciu metanolem oprócz tiaminy stosuje się kwas foliowy (50 mg i. ból brzucha.

Symptomy abstynencji to niepokój. Wywiad Szczegółowy wywiad może często nasunąć rozpoznanie. rozdrażnienie. U większości pacjentów występuje tachykardia. Czasem obserwuje się mierne podwyższenie temperatury. choć opisywane są krótsze okresy (4 dni).2). Niestety kolejność występowania objawów klinicznych jest niestała i nieprzewidywalna. Większość zatrutych pacjentów można wypisać do domu. tolerują płyny. ginekomastia i wodobrzusze. o ile nie cierpią oni na dodatkowe schorzenia. 7. drżenie kończyn nasilające się przy celowanych ruchach. wymioty i ból głowy występują najczęściej. Objawy abstynencyjne częściej występują u nałogowych alkoholików niż u osób pijących okazjonalnie.280 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tendencje samobójcze. Zespół odstawienia etanolu można w zależności od objawów podzielić na cztery kategorie: objawy umiarkowane (rozdrażnienie. Drżenie. halucynacje (od zaburzeń postrzegania po omamy wzrokowe i słuchowe).2). zaburzenia żołądkowo jelitowe. tzn. mdłości. zaburzenia wegetatywne. Pacjenci pozostający pod wpływem spożytego alkoholu nie mogą opuścić szpitala (zaburzenia krytycyzmu mogą być groźne dla nich lub dla ich otoczenia) aż do osiągnięcia stanu całkowitej trzeźwości (patrz podrozdział 19. pajączkowate naczyniaki. drgawki z odstawienia (występują w 6-48 godz. patrz podrozdział 19. czy nie występują objawy przewlekłego nadużywania alkoholu. wymagają pilnej konsultacji psychiatrycznej. Zwrócić uwagę na objawy urazów.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy Opis Objawy odstawienia alkoholu etylowego występują. Ocena czynności życiowych. drżenie kończyn. są trzeźwi i znajdą oparcie w rodzinie lub przyjaciołach. Większość symptomów związana jest z pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego. omamy i drgawki). nie mają charakteru ogniskowego i same ustępują) i delirium tremens (nadreaktywność układu autonomicznego. Badanie fizykalne Stan ogólny. bezsenność. pobudzenie. często z nadciśnieniem i wzmożoną potliwością. po ostatnim kieliszku i są przeważnie krótkotrwałe. Sprawdzić. bezsenność). . pobudzenie. zażółcenie twardówek. jeżeli pacjent spożywał go w nadmiernych ilościach przez co najmniej 2 tygodnie. aż do napadów padaczkowych i/lub delirium tremens. pobudzenie.

Często stosuje się lorazepam ze względu na jego wysoką biodostępność. Częste jest podrażnienie spojówek. dłuższy czas działania i brak aktywnych metabolitów (w odróżnieniu od diazepamu). hipertonia mięśniowa. Badanie neurologiczne. Przy znacznej przewadze adrenergicznej pacjent może mieć lekko rozszerzone źrenice.należy w takiej sytuacji dożylnie podać 4-6 g magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 34 godz. Czasem pojawia się oczopląs. Większość z nich jest odwodniona i wymagać może intensywnego nawodnienia roztworami krystaloidów. grubofaliste drżenia kończyn. niezborność ruchów. dekstrozę i roztwory wielowitaminowe dożylnie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Stan epileptyczny leczy się. że fenytoina nie wykazuje w zapobieganiu drgawkom skuteczności benzodiazepin. co 15-30 min. Płuca. ewentualnie z dodatkiem dekstrozy.5-4 mg dożylnie (zależnie od nasilenia objawów) powtarzane. tak jak w każdym przypadku. Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagają podania leków uspokajających. nos i gardło. oczy. Dawka diazepamu konieczna w leczeniu objawów jest zmienna. dziś stosuje się benzodiazepiny. ataksja. deliriurn). Znaczne ilości wypitego alkoholu mogą być przyczyną migotania przedsionków. W wielu badaniach wykazano. Wielu przewlekłych alkoholików to osoby wyniszczone i niedożywione. Prawie wszyscy alkoholicy mają niskie stężenia magnezu w surowicy . łagodzenie objawów już występujących. rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przewlekłym spożywaniem alkoholu i zapewnienie pacjentowi długoterminowej rehabilitacji bez wywoływania uzależnienia od następnych substancji czy leków. W przypadku podejrzenia zespołu abstynencji należy wdrożyć postępowanie przeciwdrgawkowe. W przeszłości używano barbituranów i innych leków usypiających. Zapalenie śluzówki żołądka lub zapalenie trzustki mogą wywołać niedrożność jelit. Objawy nie mają charakteru ogniskowego. a nawet barbituranów. . co 5-10 min aż do uzyskania pełnego uspokojenia pacjenta i pożądanej sedacji. oczopląs. Może wystąpić potrzeba podania większych dawek. Można podawać 5 mg dawki diazepamu dożylnie. Jama brzuszna. Należy regularnie przeprowadzać ocenę stanu pacjenta. Przedłużony stan pobudliwości drgawkowej i zmienny stan świadomości u alkoholików nasuwają rozpoznanie urazu głowy lub zapalenia opon mózgowych. Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny być używane w leczeniu drgawek związanych z odstawieniem alkoholu. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzymać 100 mg tiaminy. podaniem benzodiazepin lub barbituranów. Może wystąpić wzmożenie odruchów. W przypadkach przewlekłych często obserwuje się kardiomiopatie. Układ sercowo-naczyniowy. ponieważ nie są substytutami etanolu. 281 Leczenie Główny cel postępowania to zahamowanie progresji objawów do bardziej nasilonych (drgawki. uszy. Zbadać pod kątem rzężeń i innych objawów zapalenia płuc. Przeciętna dawka lorazepamu to 0.

Objawy niekontrolowane są natomiast niezależne od woli pacjenta. wodzian chloralu. obserwacji nie nastąpiło pogorszenie ich stanu i nie występują u nich żadne poważniejsze schorzenia. ostrym pobudzeniem ruchowym. rozszerzenie źrenic. takich jak metadon lub propoksyfen. meprobamat. Objawy odstawienia pojawiają się. nadreaktywność układu autonomicznego i drgawki są podobne w obu tych rodzajach abstynencji. gorączką. jeśli przy badaniu wstępnym stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne (patrz podrozdział 3. tachykardią. ale również objawy te wcześniej ustępują. zaleca się wykonanie tomografii komputerowej. glutetymid i metakwalon. Następnie dołącza się rozdrażnienie. z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasicą ketonową powinni być przyjęci do szpitala. grozi rozmówcy i manipuluje nim. Środki nasenne Środki nasenne obejmują benzodiazepiny. w gotowości drgawkowej. ale mogą być opóźnione w przypadku preparatów o dłuższym działaniu. ziewanie i nasilona potliwość występują w pierwszej kolejności. objawami psychotycznymi. Objawy dzieli się na świadome i nieświadome (niekontrolowane). od przyjęcia ostatniej dawki heroiny lub morfiny.2). Środki szybko działające wywołują objawy abstynencji po krótszym czasie od zaprzestania terapii. wymioty i biegunka. katar. z objawami urazu głowy. od przyjęcia ostatniej dawki. Występują nudności. zaburzeni świadomości. Objawy świadome są celowe i związane z dążeniem do uzyskania kolejnych dawek opiatów. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objawów występuje po 368 godz. Pojawiają się najczęściej po 8-12 godz. barbiturany. symptomy mogą pozostawać groźne przez 2-3 . błaga o kolejną dawkę. często udaje objawy fizjologiczne uzależnienia. nasilając się w przeciągu 24 godz. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z omamami. Opiaty Odstawienie opiatów nie jest zagrożeniem dla życia. Napady padaczkowe pojawiają się w przypadku odstawienia leków nasennych częściej niż po odstawieniu etanolu. jeśli leki były przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyższających dawki uspokajające przez okres 1-2 miesięcy. niepokój. Pacjenci powinni być przyjęci do szpitala wedlug kryteriów podanych dla zespolu odstawienia alkoholu. Rodzaj omamów.282 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub. jadłowstręt i gęsia skórka. Spośród wszystkich leków nasennych odstawienie barbituranów jest z medycznego punktu widzenia najbardziej groźne. Łzawienie. jeśli w ciągu 4-6 godz. często poważne. Pacjent prosi. może się pojawić tachykardia i umiarkowane podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Chorzy z objawami łagodnymi mogą zostać wypisani.

utrzymujący się przez kilka dni. Lekiem najczęściej stosowanym w detoksykacji jest metadon. Objawy fizjologiczne odstawienia są nikłe. W czasie detoksykacji czasem obserwuje się objawy paranoidalne. Wszystkie opiaty wykazują działanie krzyżowe i mogą być stosowane w leczeniu objawów odstawienia. W przypadkach nagłych. Doustna dawka 40 mg powinna powstrzymać objawy niekontrolowane. Pacjenci uzależnieni od kokainy wracają do nałogu nawet po dłuższych okresach wyleczenia. jeśli istnieje konieczność.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dni. fizjologiczne. 283 Amfetamina i kokaina Zależność od kokainy i amfetaminy jest głównie psychologiczna. stosuje się metadon domięśniowo w miareczkowanej dawce 10 mg. pacjenci powinni. . Objawy kontrolowane mogą się przy tych dawkach metadonu utrzymywać. depresję. charakteryzujący się długim czasem działania. wzmożoną senność i rozdrażnienie. więc być szczegółowo badani w celu wykluczenia obecności objawów fizjologicznych. Ustępują zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku. nudności i wymioty. Osoby przyjmujące duże dawki dobowe skarżą się na zmęczenie. Po wstępnym okresie niechęci do jedzenia występuje wzmożony apetyt. Metadon można podawać w dawkach malejących przez 1-2 tygodnie.

kichanie. świąd skóry i nadmierne wydzielanie błony śluzowej oskrzeli. że pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do zgonu w ciągu kilku minut. tym odczyny są cięższe). następnie domięśniowa. Chorych w stanie stabilnym należy prosić o informacje dotyczące objawów (początek. a także – u niektórych osób – czynniki fizyczne (wysiłek i zimno). toksoidy. czas trwania i rozwój). ale dążyć do uzyskania poprawy jego stanu (patrz „Leczenie” na stronie 307). Anafilaksję wywołują najczęściej leki (penicylina. Narządami. odczyny immunologiczne) i jaka była droga narażenia. Należy pamiętać. w których rozwijają się odczyny anafilaktyczne. jakie były i jak przebiegał wcześniejsze odczyny alergiczne. orzechy ziemne). Wywiad U chorych w ciężkim stanie ogólnym nie należy przedłużać wywiadu. kłucie. Reakcja ta prowadzi do uwolnienia chemicznych mediatorów mediatorów monocytów i bazofilów i powoduje rozszerzenie i wzmożoną przepuszczalność naczyń. przez błony śluzowe lub przewód pokarmowy i w końcu przez skórę. pokarmy (skorupiaki. obrzęk twarzy). kompletne białka (streptokinaza. anafilaksja i pokrzywka Opis Anafilaksja jest stanem naglącym – wymaga natychmiastowego i prawidłowego leczenia. Nasilenie objawów początkowych może być różne: od łagodnej wysypki i obrzęku gardła do zapaści krążeniowej i zgonu. dodatki do pokarmów (tartrazyna. takie jak swędzenie. z reguły im szybszy rozwój objawów. uczucie ucisku w klatce . Wzrasta ponadto liczba doniesień o zagrażającym życiu obrzęku naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mogą wystąpić w ciągu kilku godzin lub po upływie lat od rozpoczęcia leczenia. kaszel. Alergia. Na początku odczynu anafilaktycznego często występują objawy nieswoiste. iniekcje. pokrzywka. Wspomniane dwa zespoły są klinicznie nie do odróżnienia. insulina. duszność. surowica odpornościowa). niesteroidowe leki przeciwzapalne). inhalacje. rodzaj.284 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A VIII. więc ekspozycja dożylna. Wywiad zbiera się od pacjentów. gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie mediatorów bez pośrednictwa IgE. im szybciej czynnik wywołujący dostaje się do krążenia ogólnego. układ oddechowy (obrzęk nosa. najbardziej niebezpieczna jest. Odczyny są tym cięższe. ukąszenie owadów (Hymenoptera). są: skóra (swędzenie. Trzeba zapytać. ucisk w gardle lub uczucie zagrożenia. sufity). skurcz oskrzeli. infekcje. których stan ogólny jest wyrównany. czy chory wie o narażeniu na jakiś czynnik przyczynowy (np. zaburzenia połykania. środki kontrastujące (jodowe). pieczenie. Należy pytać. aspiryna. Reakcja anafilaktoidalna występuje wtedy. przyjmowane pokarmy. białko jaja. Anafilaksja jest to nagła ogólnoustrojowa reakcja występująca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecną substancję i wywoływaną przez przeciwciała IgE.

Ocena czynności życiowych. obrzęku błon śluzowych. wilgotne lub sine (wstrząs). kołatanie. Ocenić częstość (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji często występują zaburzenia rytmu serca). obrzęk skóry lub błon śluzowych. łzawienia. wycieku z nosa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 285 piersiowej). Gorączka nie należy do obrazu choroby. skurcze macicy. wymioty). O ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej świadczą spadek ciśnienia tętniczego krwi. Najwyraźniej widać go na twarzy. obrzęku spojówki wałowato otaczającego rogówkę (chemosis). biegunka. podwyższona temperatura ciała nasuwa podejrzenie etiologii zakaźnej lub choroby posurowiczej. Skóra. czy kończyny nie są zimne. Głowa. Jama brzuszna. Badania diagnostyczne Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania badań diagnostycznych. Kończyny. Należy zwrócić uwagę na pocenie się. zawroty głowy. nos i gardło. Po ustąpieniu najbardziej niebezpiecznych objawów zleca się badania laboratoryjne w zależności od stanu i . przyspieszenie oddechu i tachykardia. chociaż pacjent może się skarżyć na mrowienie. zwykle jest niebolesny. Pokrzywka (obrzęk górnej części skóry właściwej) wygląda jak wypukłe pręgi pokrywające większą część ciała. omdlenie) i przewód pokarmowy (ból brzucha. czy nie ma świstów (skurcz oskrzeli) lub zaciągania przestrzeni międzyżebrowych i/lub nadobojczykowych (znaczne zaburzeni oddechowe). czy nie ma stridoru (obrzęk krtani) i chrypki. oczy. Ocenić. Badania fizykalne Uwaga: Objawy początkowe mogą być skąpe. obrzęku powiek i obrzęku wokół ust. Należy zwrócić uwagę. uszy. pokrzywka na skórze i błonach śluzowych jest często ledwo widoczna. nudności. Płuca. Ocenić. Pacjent może być pobudzony i niespokojny. Może też wystąpić utrata przytomności i zatrzymanie krążenia. Szyja. Zbadać. języka i/lub języczka (występuje w obrzęku naczyniowym wywołanym przez inhibitory ACE). jest swędząca i czasem bolesna. układ sercowo-naczyniowy (osłabienie. czy nie ma tkliwości lub nadmiernych odgłosów jelitowych. Serce. wargach i rękach. Poszukiwać następujących objawów: zapalenia spojówek. Obrzęk naczyniowy (obrzęk głębszych części skóry właściwej i tkanki podskórnej) to nie pozostawiający śladu uciśnięcia. Stan ogólny. Sprawdzić. czy chory może połykać wydzielinę jamy ustnej (ślinienie się). należy rozpoznać zagrażającą życiu anafilaksję na podstawie dolegliwości i objawów oraz zastosować odpowiednie leczenie.

U 1 chorego istnieje ryzyko zgonu.04% leczonych. posocznica. astma. reakcje lękowe (globus hysterictrs) i anafilaksję udawaną (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena). nudności. zatrucie rybami (pokrzywka. a u chorych na mononukleozę zakaźną lub na białaczkę często pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa po ampicylinie). Po innych antybiotykach odczyny anafilaktyczne występują rzadziej (sulfonamidy mogą powodować wysypkę. spośród nich z kolei u 25 może dojść do anafilaksji. Leki znieczulające miejscowo Natychmiastowa nadwrażliwość na leki znieczulające miejscowo występuje rzadko. chorobę posurowiczą i zespół Stevensa-Johnsona. występujące po spożyciu glutaminianu sodu). u których występowały ciężkie lub umiarkowane odczyny po penicylinie. charakteryzujące się nawracającymi epizodami obrzęku naczyniowego skóry. dlatego chory powinien być obserwowany przez 30 min od podania penicyliny. że są uczuleni na stosowaną przez stomatologa prokainę. Typowo rozwój objawów anafilaksji następuje w ciągu 10-20 min po podaniu dożylnym. Wprawdzie wielu pacjentów twierdzi. a ciężkie odczyny występują u 0. na przykład EKG przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia serca lub zaburzeń rytmu serca. jednak często reakcje u nich występujące mogą nie mieć tła . z wyjątkiem stosowania ich u chorych. cefalosporyny są zwykle uważane za bezpieczne. ból głowy i zaburzenia połykania występujące po spożyciu zepsutego tuńczyka lub mahi-mafii).286 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wieku pacjenta. zakażenie górnych dróg oddechowych lub zator tętnicy płucnej) może przypominać anafilaksję. Diagnostyka różnicowa Każdy przypadek niewydolności oddechowej lub krążeniowej (np. Diagnostyka różnicowa obejmuje również dziedziczny obrzęk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne. górnych dróg oddechowych i jelit). Oznacza to. Częstość występowania rzeczywistego uczulenia na penicylinę wynosi około 1%. wymioty. Reakcje krzyżowe z cefalosporynami obserwuje się u 3-5% chorych uczulonych na penicylinę. zespół rakowiaka (nowotwór cechujący się napadami zaczerwienienia skóry i spadku ciśnienia tętniczego krwi). że spośród 100 000 pacjentów leczonych penicyliną u 1000 mogą się rozwinąć odczyny (zwykle pokrzywka). wstrząs kardiogenny. zespół chińskiej restauracji (silny ból głowy i piekący ból w klatce piersiowej. Przyczyny szczegółowe Penicylina W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną anafilaksji zagrażającej życiu i powodem 400 zgonów rocznie jest penicylina.

którym podaje się środki kontrastujące. Wiele reakcji alergicznych na leki znieczulające miejscowo z grupy amidów rozwija się z powodu obecności metylparabenu. Inną możliwością jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl). które znacznie. Pacjentów. u których występują odczyny alergiczne na ukąszenia owadów. rzadziej wywołują odczyny. Ukąszenia przez błonkówki Drugą. ale 90% zgonów dotyczy osób > 20 roku życia. osy. powinno się kierować do alergologa w celu przeprowadzenia immunoterapii.co do częstości przyczyną zgonów z powodu anafilaksji są w Stanach Zjednoczonych ukąszenia przez owady rzędu Hymenoptera (błonkówki): pszczoły. Istnieją dwie grupy leków znieczulających miejscowo: estry (prokaina. niskoosmolarne środki kontrastujące. Wprawdzie w 90% ukąszenia zdarzają się u osób < 20 roku życia. najpierw . szerszenie i inne. Jeżeli wywołujący uczulenie lek znieczulający jest estrem. wynosi 50%. U wielu pracowników służby zdrowia występują nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty zawarte w rękawiczkach chirurgicznych. bupiwakaina).oraz nowsze. IgE.starsze i częściej związane z odczynami alergicznymi . amidy (lidokaina. Można wtedy zastosować lidokainę w postaci do podawania dożylnego nie zawierającej czynników ochronnych. Są doniesienia wskazujące na związek ostrego zawału mięśnia serca i ostrej reakcji alergicznej w następstwie ukąszenia przez Hymenoptera.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 287 uczuleniowego (polegają jedynie na zaczerwienieniu skóry i przyspieszeniu akcji serca po przypadkowym podaniu dożylnym lub na odczynach wazowagalnych). Prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego odczynu u pacjentów.1% odczyny te są ciężkie. Ryzyko pojawienia się odczynów jest większe u pacjentów z typowymi uczuleniami oraz u chorych na astmę. a u 0. Początek reakcji często jest nieuchwytny. tetrakaina i benzokaina) . należy zastosować lek z grupy amidów. Uczulenie na lateks W dobie powszechnego stosowania lateksowych środków ochronnych coraz częściej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. można też zastosować nowsze. U osób z grup zwiększonego ryzyka można opóźnić podanie środka kontrastującego 0 12 godz. (choć również droższe). mepiwakaina. i w tym czasie przeprowadzić wstępne leczenie kortykosteroidami. która również ma działanie znieczulające (w celu wytworzenia roztworu 1% należy fiolkę 1 ml (50 mg) rozpuścić w 4 ml soli fizjologicznej Środki kontrastujące Odczyny alergiczne rozwijają się u 5% chorych. częste są także odczyny z nadwrażliwości wywoływane przez. używanego jako czynnik ochronny we fiolkach zawierających wiele dawek. u których już raz wystąpiły reakcje anafilaktoidalne na środki kontrastujące.

leki antyhistaminowe i steroidy) nie przynosi poprawy. Roztwór 1:100 000 otrzymuje się rozcieńczając 0. Jeżeli u pacjenta utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi po zastosowaniu epinefryny.3-0. Lek podaje się przez 5-10 min.epinefrynę należy podawać dożylnie. Epinefryna może wprawdzie wywoływać niedokrwienie mięśnia serca u chorych z grup ryzyka (choroby układu krążenia. u których podejrzewa się anaflaksję. Konieczne jest monitorowanie . LECZENIE Wszyscy chorzy. a objawy są łagodne lub umiarkowanie ciężkie. Chorym w stanie skrajnie ciężkim. Większość zgonów z powodu anafilaksji to następstwa uduszenia wskutek obrzęku krtani. należy podawać epinefrynę w dawce 0. podeszły wiek). Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest widłowe. należy podać sól fizjologiczną (do 2 1). Tak jak we wszystkich stanach nagłych. gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina. skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji śluzu. co 10-20 min. konieczna może być terapia intensywna zapewniająca drożność układu oddechowego.5 ml (0.3). aby zapewnić właściwe wchłanianie. nie należy jednak odwlekać jej podania. Rozwijający się obrzęk krtani może szybko doprowadzić do znacznych zniekształceń anatomicznych.3-0. tachykardii. Jeżeli intubacja nie jest możliwa. podstawową zasadą jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. maksymalnie do 0.w przypadku poważnych zaburzeń oddechowych lub spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 70 mmHg .5 mg roztworu 1: 0 000) przez rurkę tchawiczą lub wstrzykiwać do bogatego splotu żylnego pod językiem. należy rozważyć wykonanie krykotyroidotomii lub igłowej krykotyrotomii z wentylacją sztuczną (patrz podrozdział 21.01 ml/kg roztworu 1:1000.5 ml) podskórnie lub dortaięśtniovvcs (w przypadku podawania domięśniowego istnieje ryzyko martwicy skóry). U chorych w stanie skrajnie ciężkim . Zawsze lepiej jest zaintubować chorego za wcześnie niż za późno. należy podawać epinefrynę (0. W przypadkach zagrażającego życiu obrzęku naczyniowego wywołanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzęku naczyniowego.9 ml soli fizjologicznej. Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji.288 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojawia się zapalenie skóry rąk z towarzyszącym świądem. w postaci rozcieńczonej. jeżeli występuje obturacja dróg oddechowych lub utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi pomimo dożylnych wlewów płynów. u których nie ma dostępu do żyły. u pacjentów tych należy monitorować EKG i stosować tlenoterapię (utrzymując PO2 > 60 mmHg lub SaO2 > 90%). aby uniknąć nadciśnienia tętniczego. hamuje ona uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazoflów oraz przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczyń.1 ml epinefryny 1:1000 w 9. a następnie może się rozwinąć pełnoobjawowa anafilaksja. powinni być w trybie pilnym przewiezieni na oddział. bólu w klatce piersiowej i komorowych zaburzeń rytmu serca. Dawkę można powtarzać. Najlepiej jest wstrzykiwać ją powoli. Dokładne monitorowanie rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie dawkowanie leku może zapobiec wystąpieniu powikłań. na którym możliwe jest prowadzenie resuscytacji.

lub i. Dawki można powtarzać. W przypadku skurczu oskrzeli należy podać nebulizowany metaproterenol (5%. która nie zwiększa korzystnego wpływu (3-agonistów. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmożone ryzyko ciężkich odczynów (zwykle występuje znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi. W przypadku uczulenia po ukąszeniu przez owada. W leczeniu anafilaksji stosuje się ponadto kortykosteroidy i leki przecinwhistarazirzowe anty-H1.v. Kryteria Hospitalizacji Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od nasilenia reakcji. należą do nich zimne okłady i uniesienie kończyny. Dawki ß-agonisty w inhalacji można. Każdego chorego z odczynem zagrażającym życiu. aby zwolnić wchłanianie.m.5%.m. norepinefrynę lub glukagon.o. Najlepiej jest nie podawać aminofiliny.5 ml w 2. we wstrząsie lub z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych.) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i. 0.. tj.3 ml w 2. połączony niekiedy ze względną bradykardią i nasilonym skurczem oskrzeli) i zwykłe dawki epinefryny mogą się okazać niewystarczające. . Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2. który może się rozwinąć z powodu wzmożonej przepuszczalności naczyń.0 ml soli fizjologicznej). Nie należy chnwytać żądła szczypczykami (ryzyko uciśnięcia zbiorniczka jadowego i wciśnięcia do miejsca ukłucia dodatkowej porcji jadu). lub p. Skutkom (3blokerów można przeciwdziałać podając większe dawki epinefryny. po czym usunąć żądło (obecność żądła świadczy zwykle o ukąszeniu przez pszczołę). 0. (jeżeli od ukąszenia nie upłynęła jeszcze godzina) można zastosować opaskę uciskową proksymalnie w stosunku do miejsca ukąszenia (nie pozostawiając jej dłużej niż na 10 min). Glukagon stosuje się w pojedynczych dawkach 1 mg w 1 ml lub we wlewach dożylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkością 515 ml/min. ale wpływają na zmniejszenie nasilenia i czasu trwania anafilaksji. można zastosować środki miejscowe w celu zmniejszenia wchłaniania. prednizolon (125250 mg i.v. lub anty-H2.v. co 20 min. chorym z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lek należy podawać dożylnie). a także od szybkości ustępowania objawów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 289 w kierunku obrzęku płuc. Jeżeli miejscem wtargnięcia alergenu była kończyna.). Niektórzy autorzy wymieniają dodatkowe korzyści. i.15 ml roztworu 1:1000 podskórnie) w miejsce ukąszenia. wieku pacjenta i istniejących rezerw fizjologicznych.5 ml soli fizjologicznej). ale wyciągać poruszając z boku na bok. W przypadku alergii pokarmowej należy rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania. co 6 godz.. Głównymi objawami ubocznymi glukagonu są nudności i wymioty. Z kortykosteroidów można wybrać metyl. Leki te nie powodują natychmiastowej poprawy klinicznej. dopaminę. Spośród leków przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje się difenhydraminę (1 mg/kg i.). wstrzyknąć wodny roztwór epinefryny (0. powtarzać.5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0. wynikające ze stosowania antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i. przeciętna dawka dla dorosłych wynosi 50 mg.v.

u których doszło do reakcji ogólnoustrojowej.290 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A należy przyjąć na oddział i obserwować przez 24 godz. Zakończenie Leczenia Chorzy szybko reagujący na początkowe leczenie. u których doszło do nasilenia objawów w czasie pobytu na oddziale ratunkowym. Ponadto wszystkich chorych kieruje się do specjalisty alergologa i wszystkim przepisuje autostrzykawkę do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit). 25-50 mg co 6 godz. Jeżeli u pacjenta wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa. w złym stanie ogólnym lub z zaburzeniami krążeniowymi. tj. Chorzy z utrzymującymi się objawami zagrażającymi życiu.. których stan nie pogarsza się w ciągu 3-4-godzinnej obserwacji. Wskazana jest hospitalizacja pacjentów w wieku podeszłym. ponieważ maże wystąpić reakcja opóźniona i nawrót objawów. którzy wymagali wielokrotne go stosowania leków. oraz ci. otrzymali więcej niż dwa wstrzyknięcia epinefryny. przez 72 godz. wymagający dożylnego podawania epinefryny oraz leczeni ß-blokerami powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii.). . mogą być wypisani do domu. powinien on otrzymywać kortykosteroidy przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w dużej dawce 40-60 mg) i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna. Do szpitala powinni również być przyjęci chorzy.

Wywiad Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest przeprowadzenie krótkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizykalnego. bezpośredniego wprowadzenia czynnika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego) lub szerzenia się infekcji przez ciągłość (zapalenie ucha środkowego. W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów. Rozpoznanie zapalenia opon należy brać pod uwagę u każdego chorego. narkomania. bez objawów prodromalnych.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH Opis Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku szerzenia się infekcji drogą krwi (bakteriemia). czynnikiem wywołującym infekcję bakteryjną u dorosłych jest najczęściej Streptococcus pneumoniae lub Neisseriar meningitidis. kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym (członkowie rodziny współlokatorzy. poprzedzającej infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego. Typowe zapalenie wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objawów prodromalnych. sztywność karku. zaburzenia świadomości. bezdomność). ośrodek leczniczy dziennego pobytu. służba wojskowa). zapalenia zatok. Choroby infekcyjne 9. bóle mięśni lub stawów. Stopniowe narastanie objawów (w ciągu tygodni lub miesięcy) jest charakterystyczne także dla grzybiczych i gruźliczych zapaleń opon. do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych. dreszcze. Ze względu na obraz kliniczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można podzielić na bakteryjne i niebakteryjne. napady drgawkowe. współpracownicy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 291 IX. Klasyczne zapalenie bakteryjne rozpoczyna się nagle (w ciągu godziny). Drobnoustroje wywołujące bakteryjne zapalenie opon różnią się w zależności od wieku chorego i ogólnego stanu jego zdrowia. zapalenia gardła). przebytego urazu głowy. a stan pacjenta wydaje się lepszy niż w przypadku zapalenia bakteryjnego. U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się np. światłowstręt. . zapalenie zatok). Szczegółowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie badań płynu mózgowordzeniowego. dotychczasowych chorób (schorzenia ogólnoustrojowe obniżające odporność) oraz warunków socjalnych (alkoholizm. Zapalenia opon mają przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe. neurologiczne objawy ogniskowe. infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych. ból głowy. u którego występuje połączenie którychkolwiek spośród następujących objawów: gorączka.

czy nie ma śladów przebytego urazu głowy lub zabiegu neuochirurgicznego. Zwrócić uwagę na ewentualną gorączkę. Sprawdzić. Sprawdzić. furczeń lub objawów ogniska zapalnego. Skaza krwotoczna lub choroby wątroby (należy skontrolować parametry krzepnięcia i liczbę płytek). Sprawdzić. należy zlecić posiew krwi i podać choremu dożylnie antybiotyki. Skóra. Stan zapalny w miejscu wykonywania nakłucia. oczy. . Uwaga: Brak tych objawów nie w. purpura) lub innych charakterystycznych zmian (opryszczka. objaw Brudzińskiego. objaw Kenniga (pró ba wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie karku). objawów współistniejących infekcji (zapalenie ucha środkowego. Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. W badaniu osłuchowym zwrócić uwagę na ewentualną obecność szmerów.yklerc=a ropoznanicr =apalenicx opon. Serce. Badanie neurologiczne. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia OUN (porażenia nerwów czaszkowych. Sprawdzić. przyspieszony oddech. czy w badaniu osłuchowym nie stwierdza się rzężeń. czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocznicy meningokokowej. Ocena czynności życiowych. Niestabilność hemodynamiczna. II. Względnymi przeciwwskazaniami do natychmiastowego nakłucia lędźwiowego są: • • • • • • Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym. objawy móżdżkowe). Głowa. zatok). (bierne przygięcie głowy wywołuje zgięcie kolan). Zwrócić szczególną uwagę na stan psychiczny i stan świadomości. objawy ubytkowe mchowe lub czuciowe. Jeśli nakłucie nie może być wykonane od razu. obrzęku tarczy n. Zbadać objawy oponowe: sztywność karku. gardła. Szyja. Ocenić ogólny wygląd chorego i stan jego świadomości.292 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. chorego. zmiany typowe dla leptospirozy). Podejrzenie zakażenia HIV. uszy. Badania diagnostyczne Nakłucie lędźwiowe Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą bradykardią (odruch Cushinga). Płuca. nos i gardło. nieprawidłowości odruchów. zmian wielkości i reaktywności źrenic.

jej spadek . 3. barwienie tuszem na obecność grzybów Cryptococcus.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie TK głowy powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwiowym.6. Obrzęk tarczy n. Jego wartość przy ułożeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O. 2. immunoelektroforeza itp. Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyższona leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu). Probówka: stężenie białka i glukozy.1. liczba płytek. W przebiegu częściowo wyleczonego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można obserwować różne zmiany w płynie (tabela 9. Probówka: specyficzne badania zależnie od wskazań (VDRL. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe w aseptycznym zapaleniu opon. ropniu mózgu. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty. natomiast obniżone w zapaleniu bakteryjnym. badania na obecność antygenów. stężenie elektrolitów w surowicy. Należy pobrać 3 lub 4 porcje płynu w celu wykonania następujących badań: 1. krwiaku podtwardówkowym. II. Jego zmętnienie sugeruje stan zapalny lub krwawienie (płyn ksantochromiczny). Probówka: barwienie metodą Grama i posiew. Bezpośrednio po wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej należy odnotować wyjściową wartość ciśnienia płynu mózgowordzeniowego (pacjent powinien leżeć z wyprostowanymi nogami).za urazem podczas punkcji. 4. Wskazane wykonanie przed włączeniem antybiotyku (w 5080% pozwala na identyfikację czynnika infekcyjnego). . Objawy wskazujące na krwotok podpajęczy. Uraz głowy w wywiadzie. gruźliczym i grzybiczym. Inne badania Posiew krwi. W celu zróżnicowania prawdziwego i wtórnego (spowodowanego uszkodzeniem naczyń podczas nakłucia lędźwiowego) podbarwienia płynu krwią należy porównać badanie cytologiczne pierwszej i czwartej pobranej porcji. Badania laboratoryjne. Uwaga: Prawidłowy stosunek stężenia glukozy w płynie i stężenia glukozy w surowicy wynosi 0. Probówka: badanie cytologiczne (liczba i różnicowanie komórek).). Wzrastająca liczba erytrocytów w kolejnych porcjach przemawia za krwawieniem do przestrzeni podpąjęczynówkowej. jeśli istnieją: 293 • • • • Ogniskowe objawy neurologiczne.1). PT i PTT.

s neoformans. manifestuje się ono nietypowymi objawami (nagły ból głowy. pneumoniae i S. grzybicze i pierwotniakowe. infekcje o etiologii mieszanej mogą być wywołane m. wyrostka sutkowatego.ż. H. Chorzy zwykle skarżą się na uciskający ból głowy okolicy czołowej lub pozaoczodołowej. beztlenowce. pałeczkami Gram-ujemnymi. jeżeli doszło u nich do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mózgu ze środowiskiem zewnętrznym.n. Pseudomonas. S. w których nie udaje się od razu zidentyfikować czynnika wywołującego infekcję. Pseudomonas aeruginosa.294 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Immunoelektroforeza przeciwprądowa. Najczęstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne pałeczki jelitowe. Pseudomonas. toksoplazmoza.. Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej. monocytagenes.) wzrasta ryzyko zakażenia L. przez Gramujemne pałeczki jelitowe. monoeytogenes. jest opryszczkowe zapalenie OUN (wywołane przez wirus Herpes.in. Należą do tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy. dyskretne zaburzenia zachowania). Mycobacterium tuberculosis. L. influenzae. U osób w podeszłym wieku (powyżej 50 r. aureus. Corynebacterium diphteriae i gatunki pokrewne. TK głowy.c. pneumoniae. Przy nawracających zapaleniach opon (zwłaszcza wywołanych przez S. które najczęściej wywołują: Staphylococcus epiderrnidis. może też u nich wystąpić aseptyczne zapalenie opon wywołane przez HIV. Staphylococcus aureus. S. Rozważania szczegółowe Osoby z obniżony odpornością są podatne na różne infekcje bakteryjne spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich połączeniem (Listeria moncytogenes. Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w próbkach krwi. niektóre bakteryjne (zapalenie opon kiłowe. sirnplex). uraz twarzy) są szczególnie podatni na neuroinfekcje. pałeczki Gram-ujemne. prątkami gruźlicy. opryszczka). badanie ogólne moczu. S. influenzae. Actinohacter. Bacillus. H. prątki. zwłaszcza Coxsackie. Pacjenci po przebytym urazie glowy (złamanie kości czaszki. epidermidis. paciorkowce. U chorych z anemią sierpowatą lub cukrzycą zapalenia opon wywoływane są na ogół przez pałeczki Gram-ujemne. Treponema pallidum. Pozwala wykryć obecność S. paciorkowce. Jedną z niewielu wirusowych neuroinfekcji. Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki. Osoby zakażone HIV są podatne na zakażenia S. riketsjowe.lub twarzoczaszki zawsze należy brać pod uwagę możliwość utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. S. U pacjentów z zastawka w układzie komorowym w 25% dochodzi do infekcji o. a także Cryptococcu. pneumonice. aurecrs. echowirusy). zatok. moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego. . a także infekcje niebakteryjne (kryptokokoza. w przebiegu boreliozy choroby z Lyme). pneumoniae. które można leczyć przyczynowo. Enterobacteriaceae. paciorkowce. Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych są narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne.u. aureus) u osób po przebytym urazie mózgo. gronkowce koagulazoujemne). Badania dodatkowe.

dotąd zdrowych obejmuje: cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. Należy natychmiast wykonać nakłucie lędźwiowe. o ile nie istnieją przeciwwskazania.) i ryfampicyną (600 mg p. Istotne jest rozpoznanie stanów zagrażających życiu chorego i wymagających natychmiastowej interwencji. co 4 godz.v. U dorosłych ponad 90% przypadków zapalenia opon wywołanych jest przez pneumokoki lub meningokoki. Należy uważnie kontrolować bilans płynów w celu uniknięcia przewodnienia. Empiryczne leczenie dorosłych w wieku 18-50 lat. obrzęk mózgu (hiperwentylacja. monitorować czynność serca.0 g i.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gruźlicze zapalenie opon jest zazwyczaj następstwem przewlekłej. Obecnie brak jest . katecholamin). uraz głowy i szyi (unieruchomienie kręgosłupa szyjnego). Wybór antybiotyku zależy od wieku chorego. konieczne jest wykonanie posiewu krwi i rozpoczęcie antybiotykoterapii.v. co 6 godz.1 Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Wyjściowe ciśnienie płynu [mm H2O] 90-180 200-350 100-250 Liczba komórek w 1mm3 <5 jednojądrzastych 0-5000 (>80% wielojądrzastych) 0-500 jednojądrzastych Glukoza [mg/100ml] 50-75 < 50 50-75 Białko [mg/100ml] 15-40 100-1000 50-100 Barwienie metodą Grama + w 80% przypadków + w 50% przypadków (dodatkowo barwienie metodą Ziela-Neelsena) + 25% przypadków Barwienie tuszem Wynik Prawidłowy Etiologia bakteryjna Etiologia wirusowa Gruźlica 180-300 0-300 jednojądrzastych 10-300 wielojądrzastych (monocytoza) 10-500 (pleocytoza) < 40 100-200 Listeria Cryptococcus 90-250 180-300 < 50 < 50 50-200 50-200 Leczenie Przede wszystkim należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe (wg schematu ABC): zapewnić dostęp do żyły. prowadzącego do zwiększenia obrzęku mózgu.0 g i. napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe). takich jak: wstrząs (podanie płynów. Pod uwagę należy brać również zakażenie Listeria monocytogenes.0 g i. Jeśli nakłucie musi być odłożone na później (np. do czasu uzyskania wyniku TK głowy). 295 Tabela 9.1. diuretyki).) łącznie z ampicyliną (1. powoli rozwijającej się infekcji. Oprócz antybiotyków trzeba wprowadzić leczenie wspomagające (przeciwbólowe. przeciwgorączkowe).o: raz dziennie) u pacjentów będących nosicielami Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu). dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drogą krwi lub bezpośredniego szerzenia się zakażenia z ziarniniaka. co 12 godz.v. podać tlen do oddychania. stanu układu odpornościowego i prawdopodobnej etiologii. lub ceftriakson 2.

Osobom będącym w bliskim kontakcie z chorymi. Dalsze postępowanie w takich przypadkach powinno być uzgodnione ze specjalistą. co 12 godz. lub ceftriakson 2.v.) z ampicyliną (1. trwającym ponad 3 godz. meningitidis lub H.) łącznie z trymetoprymem-sulfametoksazolem (Biseptol. co 12 godz.v. jeśli wynik badania płynu mózgowo rdzeniowego nie pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. osób ze wspólistniejąymi ciężkimi schorzeniami przewlekłymi i przy podejrzeniu epidemicznego tła zachorowania istotny jest dobór antybiotyku.ż.0 g i.).v. co 12 godz. Wskazane jest połączenie cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2. influenzae.v. Jeśli wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania. którego spektrum obejmuje S. .0 g i.296 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A danych potwierdzających korzystne działanie kortykosteroidów u dorosłych. U dorosłych z zastawką komorowo-otrzewnową (lub zastawkd innego typu w układzie komorowyrn) jako podłożem infekcji należy zastosować wankomycynę (1.5 g i.o.v. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagają hospitalizacji.0 mg/kg sulfametoksazolu i.6 mg/kg w S00 ml soli fizjologicznej. co 6 godz. Jeśli barwienie płynu metodą Grama wykaże obecność drobnoustrojów Gram-ujemnych. Po wykluczeniu zakażenia Listeria monocytogenes można przerwać podawanie ampicyliny. H. pneumonice. raz dziennie). co 4 godz.v. co 6 godz.).0 g i.0 g i.v.) łącznie z ryfampicyną (600 mg p. co 6 godz.v.0 g i. zwłaszcza. raz dziennie w powolnym wlewie i.v.01. należy powtórzyć nakłucie lędźwiowe po 8-12 godz. lub ceftrictkson 2. należy dodać cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. alkoholików.). Szczególny problem stanowi decyzja o kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotyków u chorych z podejrzeniem wirusowego zapalenia opon i osób. zastawka może wymagać wymiany. W przypadku S.0 g i. U chorych po 50 r:ż. U osób nie tolerujących ryfampicyny skuteczną proElaktykę może zapewnić pojedyncza dawka fluorochinonu. 5. można zaproponować chemoprofilaktykę przy użyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz.) ze względu na możliwą etiologię kryptokokową. co 4 godz.v. u których antybiotykoterapię rozpoczęto ambulatoryjnie. U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się chloramfenikol (1. U pacjentów zakażonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowordzeniowych stosuje się leczenie według schematu opisanego powyżej dla chorych po 50 r. co 12 godz. pneumoniae opornego na leczenie zaleca się podawanie wankomycyny (1.. przez 2 dni). u których podejrzewa się infekcję wywołaną przez N.). Pacjenci z silną alergią na penicylinę mogą być leczeni według schematu opisanego powyżej (chloramfenikol łącznie z Biseptolem). Enterobacteriaceae.0 g i. Wskazana jest konsultacja neurochirurgiczna. Listeria. influenzae. Dodatkowo można podać amfoterycynę (0.

2. cali) (tabela 9. biegunka. bezdomność. ale są wywoływane przez wirusy. rdzawej lub podbarwionej krwią) lub bez wykrztuszania (Mycoplasma pneumoniae. Nocne poty występują W przewlekłych zapaleniach płuc (gruźlica. Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki społecznej zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas. dreszcze. Wywiad U chorego na zapalenie płuc mogą wystąpić następujące objawy: gorączka. ból w klatce piersiowej lub ból brzucha. Pozaszpitalne zapalenia płuc występują poza środowiskiem szpitalnym czy domem opieki. kaszel z wykrztuszaniem (plwociny ropnej. bruceloza i wąglik (zwierzęta domowe). Mikoplazmatyczne zapalenie płuc występuje u młodych dorosłych (1845 r. więzienie).2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Zapalenie płuc Opis 297 Zapalenie płuc jest procesem zapalnym miąższu płucnego. Klebsiella. Należy ustalić czas trwania objawów.ż. Należy zebrać wywiad dotyczący chorób współistniejących i skłonności seksualnych. gorączka Q. cukrzyca). . Większość mikroorganizmów dostaje się do płuc drogą wziewną. Czynniki zawodowe i odbyte podróże sprzyjają zapaleniom płuc o rzadkiej etiologii. Choroba legionistów dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentów z innymi schorzeniami (przewlekła obturacyjna choroba płuc. E. mikoplazmy lub chlamydie (TWAR -tajwański ostry czynnik oddechowy). a także wywiad środowiskowy (dożylne narkotyki. kokcydioidomikoza (południowe stany USA).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 9.1). zwykle wywołują je bakterie. zakażenie górnych dróg oddechowych. jak papuzica (ptaki). Zachłystowe zapalenie płuc występuje u chorych z zaburzeniami stanu psychicznego lub połykania.) i charakteryzuje się powolnym postępem oraz długotrwałym suchym kaszlem. wirusowe zapalenia płuc). Atypowe zapalenia płuc również występują poza szpitalem. Wyraźne dreszcze wskazują zwykle na bakteryjne zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe). grzybice). Pneumocystis carinii. Podatność na zachorowanie i etiologia zależą od wieku i mechanizmów obronnych człowieka. palenie papierosów. duszność. prowadzącymi do aspiracji zawartości jamy ustnej i gardła. Przebieg podstępny występuje często w zakażeniach wywołanych przez mikobakterie. grzyby i bakterie beztlenowe. alkohol. tachykardia i/lub śpiączka.

Zbadać węzły chłonne. Zwrócić uwagę na przyspieszenie oddechu. pneumoniae. Szyja. pneumoniae. H. zdrowy dorosły Osoba w wieku podeszłym S. Płuca. M. bakterie Gram-ujemne Padaczka bakterie beztlenowe (aspiracja) Alkoholizm S. czy nie ma leukocytozy z przesunięciem w lewo. poszerzenia żył lub wzmożonej potliwości. Brzuch. Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym. wirusy S. influenzae.2. Legionella. bakterie Gram-ujemne AIDS P. Konieczne jest poszukiwanie objawów wskazujących na nieinfekcyjną etiologię schorzenia (zapalenie żył głębokich. pneumoniae. tuberculosis. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta i nasilenie niewydolności oddechowęj. Zbadać gardło. pneumoniae. świstów i egofonii (zmiana E na I). H. Skóra. rzężeń. Sprawdzić. zatoki i uszy. Ocena czynności życiowych. Osłuchowo zbadać. M. nos i gardło. Temperaturę mierzyć w odbytnicy. pneumoniae. bakterie Gram-ujemne (Klebsiella) Cukrzyca bakterie Gram-ujemne. Zwrócić uwagę na pleśniawki w jamie ustnej (HIV). Głowa. tuberculosis Badanie neurologiczne. Przeprowadzić badanie niezanieczyszczonej próbki plwociny (< 10 komórek nabłonkowych w polu . Obejrzeć. Stwierdzenie zaburzeń świadomości nakazuje badanie w kierunku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niewydolności oddechowej.1 Najczęstsze mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc Młody. czy nie ma szmerów (endocarditis). tuberculosis Przewlekła choroba płuc S. zator tętnicy płucnej) lub wyniszczenie/powiększenie węzłów chłonnych (choroby nowotworowe. grypa. czy w lewym górnym kwadrancie nie ma blizny (splenektomia zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie otoczkowe). influenzae. AIDS). sinicy. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. obmacać i opukać w poszukiwaniu trzeszczeń podskórnych lub stłumienia wypuku. oczy. uszy. gorączkę (w wieku podeszłym gorączka na początku choroby może być niewielka). Barwienie plwociny metodą Grama i posiew. carinii. M. Tabela 9. czy nie ma śladów nakłuć.298 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Osłuchać pod kątem trzeszczeń. M. hipotermię lub hipotensję (posocznica). pneumoniae. S. Serce. Sprawdzić.

W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii i Legionella pneumoniae występuje wzrost LDH. Trzeba ocenić. Badanie radiologiczne klatki piersiowej.2). badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorób (np. Należy obliczyć pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdział 2. Pulsoksymetria. > 25 komórek wielojądrzastych). Barwienie metodą Grama może mieć znaczenie w diagnostyce zapalenia płuc wywołanego przez S. badanie mocznika. Ponadto legionellozie często towarzyszy hiponatremia. wymagających hospitalizacji. Ponieważ mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc są różne w poszczególnych populacjach. po niedawnym pobycie w szpitalu). Gazometria może być konieczna w ciężkich przypadkach.2). czy konieczna jest intubacja (patrz podrozdział 2. Wykonać w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy. w zależności od mikroorganizmu wywołującego zapalenie płuc. legionelloza i endemiczne grzybice. wybór właściwego schematu leczniczego zależy od wieku pacjenta. cukrzyca. Wyjątek stanowią takie choroby. ale często nie wykazuje obecności mikroorganizmów w przypadkach zakażeń przez powszechnie występujące czynniki chorobotwórcze (mikoplazmy. Według Amerykańskiego Towarzystwa . może być wskazana punkcja diagnostyczna. Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy zbadać stężenie zimnych aglutynin(M. Posiew plwociny ma mniejsze znaczenie niż barwienie metodą Grama (u 45-50% chorych na bakteryjne zapalenie płuc posiewy dają wyniki ujemne). rzadko jednak możliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. Zapewnia szybką. W ciężkich przypadkach zapalenia płuc. współistnienia innych chorób (przewlekła obturacyjna choroba płuc. przewlekłej niewydolności krążenia). kreatyniny). Elektrolity w surowicy krwi. Jeśli w jamie opłucnowej jest obecny wysięk. i wykonać scyntygrafię galem (zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii). w domu opieki. U ponad 80% chorych na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii występuje hipoksja i podwyższony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg). jak grużlica.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A widzenia pod małym powiększeniem. Objawy radiologiczne są różne. Często występuje dysproporcja między zmianami radiologicznymi i wynikami innych badań klinicznych. należy ocenić wyjściową funkcję nerek (no. mikobakterie i Pneumocystis pomocne jest oznaczanie przeciwciał metodą bezpośredniej immunofluorescencji. Posiew krwi. Badanie gazometryczne. pneumoniae. 299 Leczenie U pacjentów w ostrym okresie choroby i ciężkim stanie ogólnym należy zapewnić dostęp do żyły. chlamydie). nieinwazyjną ocenę wysycenia krwi tętniczej tlenem. W wykrywaniu zakażeń wywołanych przez Legionella. alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu. Oprócz możliwości potwierdzenia rozpoznania i ustalenia rozległości zapalenia płuc. pneumoniae . monitorować akcję serca i wysycenie krwi tętniczej tlenem metodą pulsoksymetryczną oraz podawać tlen.

300

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych można podzielić na 4 grupy. 1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, w wieku poniżej 60 lat - leczenie ambulatoryjne, empiryczne. Należy zastosować antybiotyk makrolidovy: erytromycynę (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni), a=ytrornycynę (1,0 g p.o. w dniu 1, następnie 500 mg p.o. raz dziennie przez 5 dni) lub klarytromycynę (500 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni). Chorym, u których występuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja, należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10 dni). W tej grupie zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez S. pneumonice, M. pneumoniae (głównie u młodzieży i młodych dorosłych), Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae. 2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci młodsi, ale ze współistniejącymi ciężkimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc). Należy zastosować leczenie kombinowane: cefalosporynę drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym 250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo antybiotyk makrolidowy (patrz wyżej). Najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne (według częstości występowania) to S. pneumoniae, wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella u osób w wieku podeszłym. 3. Dorośli chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których ze względu na zły stan ogólny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znajdują się pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym 750 mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki ß- laktamowy/inhibitor a-laktamazy (połączenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk makrolidowy, jeżeli podejrzewa się legionellozę. W większości przypadków pozaszpitalne zapalenia płuc wymagające hospitalizacji są wywołane przez S. pneumoniae, H. influenzae, florę mieszaną zawierającą beztlenowce, tlenowe bakterie Gram-ujemne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz wirusy. 4. Chorzy w stanie skrajnie ciężkim, wymagający leczenia na oddziale intensywnej terapii. Należy zastosować antybiotyk makrolidowy z cefalosporyną trzeciej generacji działającą na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki działające na Pseudomonas, takie jak imipenem z cylastatyną (500-1000 mg i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Należy pamiętać, że monoterapia cyprofloksacyną lub imipenemem z cylastatyną jest niewystarczająca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zachłystowe zapalenie płuc występuje często u chorych ze współistniejącymi chorobami układu nerwowego lub przełyku, alkoholików i narkomanów, pacjentów w złym stanie ogólnym lub z upośledzeniem stanu umysłowego. Zwykle zajęte są najniżej położone części płuc (tylne segmenty płatów górnych, górne segmenty płatów dolnych). Nierzadko przyczyną zapalenia płuc są bakterie beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu metodą Grama lub jej posiew są często niediagnostyczne. Klindamycyna (450-900 mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło w domu opieki społecznej, należy dodatkowo zastosować cefotetan (1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk β-laktamowy/inhibitor β-laktamazy (tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.). U wszystkich chorych zakażonych wirusem HIV, u których występuje gorączka i dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność), należy brać pod uwagę zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii. Wstępne badania w kierunku tego rozpoznania obejmują zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (nacieki rozsiane lub okołownękowe, często lecz nie zawsze - zmiany śródmiąższowe) i pulsoksymetrię. W łagodnej postaci zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg, LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na początku lekiem z wyboru jest trymetoprymsulfametoksazol (15-20 mg/kg/dobę p.o. w dwóch dawkach podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS może prowadzić do wystąpienia poważnych objawów ubocznych (hiperkaliemia, wysypka, zapalenie wątroby, neutropenia): Do schematów alternatywnych nalezą: trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.ó. dwa razy dziennie), klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy dziennie w czasie posiłku). Jeżeli przy zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we wczesnym okresie choroby można dodatkowo zastosować prednizon (15-30 min przed podaniem leków przeciwpierwotniakowych), który - jak się wydaje zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zgonu. Do innych częstych zakażeń płuc występujących u chorych na AIDS należą: gr°użlica (często ma przebieg piorunujący), bakteryjne zapalenie płuc (częste są wielokrotnie nawracające zapalenia płuc wywołane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych zapaleniach płuc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, H. pneumoniae i Legionella) i zakażenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Mycobacterium avium). U chorych na AIDS prątki wywołujące gruźlicę są często oporne na wiele leków, dlatego terapię należy rozpocząć po porozumieniu ze specjalistą (podobnie jak w przypadku zakażeń oportunistycznych). Leczenie bakteryjnego zapalenia płuc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentów, chociaż może tu być wskazane połączenie trymetoprymu-sulfametoksazolu z antybiotykiem makrolidowym. U pacjentów zarażonych wirusem HIV szczególnie

301

302

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

użyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna, ponieważ nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyną.

Kryteria hospitalizacji
Nie ma wprawdzie ścisłych wskazań dotyczących hospitalizacji, jednak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się przyjmować chorych do szpitala, jeżeli występuje przynajmniej jeden z poniżej wymienionych czynników ryzyka: • Wiek powyżej 65 lat lub złe warunki środowiskowe, w których nie będzie mogło być bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne; • Przebyte w ciągu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia płuc lub konieczność stosowania wentylacji mechanicznej; • Poważne choroby współistniejące (np. niedożywienie, ciężka postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, nieuregulowana cukrzyca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, choroba wątroby, podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc, zaburzenia psychiczne, stan po splenektomii i przewlekły alkoholizm); • Występowanie u dorosłych jednego z następujących objawów: częstość oddechu > 30/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3°C lub podejrzenie zakażenia w tkankach pozapłucnych; • Następujące wyniki badań pomocniczych: liczba leukocytów < 4000/mm lub > 3,0000/mm3, bezwzględna liczba leukocytów wielojądrzastych < 1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub hematokryt < 30%, wydłużony czas protrombinowy lub czas kefalinowy, obniżona liczba płytek krwi (< 100 000/mm3), obecność produktów degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej obejmujące kilka płatów, o cechach rozpadu lub wskazujące na obecność płynu w jamie opłucnowej. Ponadto do przyjęcia na oddział intensywnej terapii kwalifikują się chorzy, u których stwierdza się, co najmniej jeden z następujących objawów: częstość oddechów > 30/min w chwili przyjęcia, ciężka niewydolność oddechowa (stosunek PaO2: FiO2 < 250), konieczność wentylacji mechanicznej, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej wykazujące obustronne nieprawidłowości lub zajęcie wielu płatów, wstrząs (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60 mmHg), konieczność stosowania leków o działaniu wazopresyjnym lub skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.). U chorych zarażonych wirusem H1V, u których podejrzewa się zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, można wyróżnić cztery główne czynniki wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiej choroby: (1) rozsiane lub okołownękowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, (2) występowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mleczanowa > 220 j./1 i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjęcie do szpitala jest zwykle konieczne, jeżeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 Pao> > 35 nnn Hg.

303

Ostre zapalenie oskrzeli
Opis Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelowego, rozwijającym się w następstwie zakażenia układu oddechowego przez wirusy (rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnenmoniae, C. Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazmatyczne zapalenie oskrzeli występuje zwykle u młodych dorosłych, a do zakażeń dochodzi wśród osób pozostających w bliskim kontakcie i wśród członków rodzin w okresie letnim i jesiennym.

Wywiad
Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztuszaniem poprzedzony zwykle zakażeniem górnych dróg oddechowych. Plwocina może być śluzowa, ropna lub podbarwiona krwią. Gorączka może, ale nie musi występować. Chorzy czasem skarżą się na piekący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli występuje częściej i trwa dłużej.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Objawy zatrucia występują rzadko, a jeżeli są obecne, to wskazują na zapalenie płuc lub chorobę o cięższym przebiegu. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Przeprowadzić badanie fizykalne w celu wykrycia objawów zakażenia górnych dróg oddechowych; występowanie pęcherzowego zapalenia błony bębenkowej wskazuje na zakażenie przez Mycoplasma. Płuca. Wypuk nad płucami powinien być jawny, a szmer oddechowy pęcherzykowy bez szmerów dodatkowych,

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeżeli objawom ze strony układu oddechowego towarzyszy gorączka > 37,8°C i tętno > 100/min, a w badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza się odchylenia od stanu prawidłowego. Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w wykrywaniu H. inflerenzae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zwykle jednak zakażenia są wirusowe i barwienie metodą Grama nie jest konieczne.

304

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagające i polega na podawaniu leków wykrztuśnych i przeciwbólowych oraz na odpowiednim nawodnieniu. U chorych, u których istnieje duże ryzyko zapalenia płuc (palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność krążenia, marskość, cukrzyca, tracheostomia, podeszły wiek), kaszel jest nasilony i przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami. Można wybrać, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim dwa razy dziennie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, następnie 250 mg dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni) lub tetracyklinę (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeżeli czas trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedłuża się (> 3 tygodnie), to nawet u osoby dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze należy doradzić zaprzestanie palenia papierosów.

Gruźlica Opis
W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie zachorowalność na gruźlicę (głównie w miastach) i coraz częściej pojawiają się szczepy prątków opornych na leki. Rozsiew choroby następuje poprzez wdychanie cząstek aerozolowych. U większości chorych rozwija się bezobjawowe zapalenie płuc, ustępujące samoistnie z pozostawieniem ziarniniaków, blizn i zwapnień. Tylko u 15% chorych rozwija się czynna gruźlica, a u większości prątki pozostają w stanie uśpienia. U chorych o upośledzonej odporności (AIDS, cukrzyca, niedożywienie, leczenie steroidami) istnieje większe ryzyko rozwoju czynnej choroby.

Wywiad
W czynnej postaci gruźlicy mogą być zajęte różne narządy. Najczęstszym miejscem rozwoju choroby są płuca, gdzie gruźlica przebiega w czterech postaciach klinicznych, tj. jako gruźlicze zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, postać jantista lub prosówka gruźlicza. Objawy kliniczne gruźlicy płuc są bardzo zróżnicowane; często istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne symptomy to gorączka, nocne poty, złe samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem. Wraz z postępem choroby mogą się pojawiać bóle o charakterze opłucnowym i krwioplucie. U chorych zarażonych wirusem HIV zmiany w płucach są zwykle bardziej rozległe, częściej występuje gruźlica pozapłucna i zakażenia mieszane (np. M. avium).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

305

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta, zwrócić uwagę na ewentualne wyniszczenie. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma przemieszczenia tchawicy i powiększenia węzłów chłonnych. Płuca. Osłuchując ocenić, czy występują rzężenia po kaszlu w szczycie płuc, szmer oskrzelowy lub ściszony szmer pęcherzykowy. Badanie neurologiczne. Jeżeli u chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc występują porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia stanu psychicznego lub objawy oponowe, należy niezwłocznie przeprowadzić badania w kierunku gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gruźlica popierwotna najczęściej obejmuje segmenty szczytowe płatów górnych i segmenty górne płatów dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym płacie górnym. Obraz radiologiczny może również wykazywać rozsiane zagęszczenia plamiste, płyn w jamie opłucnowej, powiększenie węzłów chłonnych wnęk, zwapniałe i nie zwapniałe ziarniniaki oraz guzki prosówkowe (zmiany 2-4 mm) w płatach dolnych. Enzymy wątrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprątkowymi należy monitorować enzymy wątrobowe. Badanie przeciwciał fluorescencyjnych i barwienie plwociny metodą ZiehlaNeelsena. Umożliwia wykrycie prątków kwasoopornych. Wynik należy potwierdzić metodą posiewu. Odczyn tuberkulinowy. Odporność komórkowa mierzona na podstawie skórnej wrażliwości na oczyszczoną tuberkulinę. Jednak w przypadkach uogólnionej gruźlicy, ciężkiego stanu ogólnego i niedoboru odporności mogą wystąpić odczyny fałszywie ujemne.

Leczenie
Gruźlica wymaga długotrwałego leczenia (6 miesięcy lub dłużej) oraz stałego nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z użyciem 3 lub 4 leków; najczęściej stosowane są izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA), streptomycyna i etambutol. Możliwe jest wystąpienie poważnych objawów toksycznego działania leków (patrz tabela 9.2.2).

Kryteria hospitalizacji
Przypadki gruźlicy podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu. Pacjent, u którego podejrzewa się świeże zachorowanie na gruźlicę, powinien być izolowany (od-

306

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dzielny pokój, ujemne ciśnienie, dostępne maski o wysokim stopniu ochrony). Potrzebę hospitalizacji należy przedyskutować ze specjalistą. Zazwyczaj przyjęcie do szpitala jest wskazane w przypadkach: gruźlicy powodującej niewydolność oddechową, znacznego krwioplucia, złego stanu ogólnego, obecności objawów ubocznego działania leków przeciwprątkowych, niepewnego rozpoznania (planowana bronchoskopia) i .jeśli w przeszłości pacjent wykazywał niechęć do współpracy z lekarzem. W niektórych ośrodkach prowadzi się nadzorowane ambulatoryjne leczenie gruźlicy metodą przerywaną. Tabela 9.2.2 Leki stosowane w leczeniu gruźlicy u dorosłych Lek Izoniazyd Objawy uboczne Zapalenie wątroby, zapalenie nerwów obwodowych i drgawki Pomarańczowe zabarwienie moczu i wydzielin ciała, 10-20 mg/kg do 600 mg hepatotoksyczność, zespoły p.o. 1* dz. rzekomogrypowe i małopłytkowość Hepatotoksyczność, wysypka, 1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg; wzrost stężenia kwasu 2,0 g p.o. jeśli > 50 kg moczowego, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego Zapalenie nerwu wzrokowego, 15 mg/kg p.o. 1* dz. wysypka skórna 750 mg i.m. 1* dz. Jeśli < Ototoksyczność (słuchowa i 50 kg; 1,0 i.m. 1* dz., przesionkowa), nefrotoksyczność jeśli > 50 kg Dawkowanie 5-10 mg/kg do 300 mg p.o. 1* dz.

Ryfampicyna

Pirazynamid Etambutol Streptomycyna

9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
Infekcyjne zapalenie wsierdzia Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmującym zastawki serca i/lub śródbłonek naczyniowy, wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pierwsze objawy choroby są na ogół mało charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy konieczne jest zachowanie dużej ostrożności. Jedynym zawsze obecnym objawem choroby jest gorączka. Czasem można stwierdzić objawy zatorowe w postaci udaru mózgu lub zawału śledziony spowodowanego zatorem tętnicy śledzionowej. Zatory na ogół są drobne i mogą być przyczyną objawów rzadko spotykanych, ale mających duże znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera, objaw Janewaya, wylewy podspojówkowe).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowią chorzy na gorączkę reuma- tyczną, z

307

wrodzonymi wadami serca, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, kardiomiopatią przerostową, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani stosujący środki dożylne. U pacjentów po wszczepieniu sztucznych zastawek serca również obserwuje się zwiększoną podatność na zapalenie wsierdzia. Wczesna postać zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca (występująca w ciągu dwóch miesięcy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w większości przypadków wywołana przez gronkowce (koagulazododatnie lub koagulazoujemne), natomiast za infekcje późne odpowiedzialne jest zakażenie paciorkowcowe. Zapalenie wsierdzia może przybierać postać ostrą lub podostrą. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się podstępnym początkiem i rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej połowy serca. Wywołujące je mikroorganizmy (paciorkowce zieleniące, enterokoki) cechują się małą zjadliwością. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwałtowny przebieg i może obejmować niezmienione zastawki serca lub śródbłonek naczyń. Wywołują je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis. Zapalenie wsierdzia u osób nadużywających leków dożylnych często rozwija się w prawej połowie serca (zastawka trójdzielna); w tej postaci choroby łatwo dochodzi do powikłań płucnych. Chociaż najpowszechniejszym czynnikiem etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanów za zakażenie często odpowiedzialne bywają Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwłaszcza Candida).

Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być różnorodny i zależy od rodzaju wywołującego je drobnoustroju, współistnienia zmian w obrębie struktur serca oraz od źródła zakażenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia często towarzyszą niecharakterystyczne objawy ogólne (umiarkowana gorączka, osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle pleców, brak łaknienia i utrata masy ciała). W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy są zwykle wyraźniej zarysowane (nagły początek, wysoka gorączka, wstrząsające dreszcze, bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, spłycenie oddechu i nocne poty). Częste są też dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (np. bóle pleców, rozlane bóle mięśni, bóle stawów). W wywiadzie należy zebrać informacje dotyczące przebytych ostatnio zabiegów stomatologicznych, inwazyjnych badań przewodu pokarmowego lub zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego, przebytych w niedalekiej przeszłości zakażeń bakteryjnych oraz nadużywania dożylnych narkotyków.

Badanie fizykalne

308

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma gorączki, tachypnoe, tachykardii lub obniżonego ciśnienia tętniczego. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie dna oka w poszukiwaniu plamek Rotha oraz sprawdzić, czy na błonach śluzowych nie ma wybroczyn. Szyja. Można stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, wysokie fale V (niedomykalność zastawki trójdzielnej) oraz sztywność karku. Płuca. Podczas osłuchiwania można wykazać obecność rzężeń (zastoinowa niewydolność serca) lub tarcie opłucnowe (zawał płuca w następstwie zatoru). Serce. Szmery, występujące w około 85% przypadków zapalenia wsierdzia, są trudne do stwierdzenia podczas zwykłego osłuchiwania słuchawkami lekarskimi. Niełatwo jest wysłuchać szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej (częstszy u narkomanów stosujących środki dożylne) lub niedomykalności zastawki płucnej. Dotyczy to też krótkiego szmeru ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe rzadko występują podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkową trudność sprawia ocena zmiany charakteru szmerów u chorych ze współistniejącą chorobą zastawkową serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Jama brzuszna. Ocenić wielkość wątroby i śledziony oraz ustalić miejsca tkliwe. Kończyny. Sprawdzić, czy obecne są palce pałeczkowate, sinica, ślady wkłuć, blizny. Ocenić stopień wypełnienia kapilar. Skóra. Ocenić bladość powłok, obecność wybroczyn w kształcie drzazg pod paznokciami oraz guzków Oslera (bolesne, wypukłe guzki na palcach) i objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na dłoniach i podeszwach). Badanie neurologiczne. Szukać objawów ogniskowych lub zaburzeń świadomości (w następstwie zatorów OUN, grzybiczego tętniaka zatorowego, ropni mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Można stwierdzić leukocytozę z przesunięciem w lewo. Badania biochemiczne surowicy. Stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny mogą być podwyższone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub niewydolności nerek. Badanie moczu. Obecne bywają białkomocz, krwinkomocz lub wałeczki erytrocytarne. Czas protrombinowy (PT). Wydłużony towarzyszy zespołowi DIC. Posiewy krwi. Na posiew pobiera się trzy kolejne próbki krwi w 10-minutowych odstępach, jeśli to możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Wzrost czynników patogennych zależy od objętości krwi pobranej na posiew. Najlepiej, aby objętość każdej próbki wynosiła 20 ml; nie może być ona mniejsza niż 10 ml. EKG. Zapis może być nieprawidłowy w razie wystąpienia zatoru tętnicy wieńcowej lub ropnia mięśnia sercowego. RTG klatki piersiowej. Obraz może sugerować obecność septycznej zatorowości płucnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

OB. Najczęściej bywa podwyższony. Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz większe znaczenie przy rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umożliwia wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocenę stopnia uszkodzenia zastawek i ich czynności hemodynamicznej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.

309

Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i stabilności hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskazań nagłych podejmowana jest w następujących przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne, zastoinowa niewydolność krążenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie poddająca się leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych antybiotyków); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) duże zatory. Leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek krwi na posiew. Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie rozpoczyna się od podawania wodnych roztworów penicyliny G (10-20 mln j./dobę, dożylnie we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcyliną (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeśli zachowana jest prawidłowa czynność nerek). Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz. i.v. do dawki 2 g/dobę) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.). Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami leczy się początkowo wankomycyną z gentamycyną i ampicyliną według schematu podanego powyżej. Zamiennie stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym 12 g/dobę i.v., ceftyzoksym 12 g/dobę i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dobę) jednocześnie z wankomycyną i gentamycyną jak podano powyżej.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u których rozpoznaje się lub podejrzewa zapalenie wsierdzia, wymagają przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia aż do uzyskania wyników posiewów. U narkomanów stosujących środki dożylne, u których stwierdza się gorączkę, należy zawsze założyć zapalenie wsierdzia aż do momentu ustalenia innej przyczyny.

Zapalenie osierdzia Opis
Osierdzie jest cienkim workiem otaczającym serce, zbudowanym z dwóch warstw. W warunkach prawidłowych w worku osierdziowym znajduje się tylko 20-50 ml płynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujący gromadzenie się płynu (wysięku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest

310

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

różnorodny i zależy od etiologii oraz szybkości gromadzenia się płynu i jego objętości (gwałtowne nagromadzenie 100-200 ml płynu może spowodować ciężkie następstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastającemu wysiękowi do objętości 1-2 1 mogą towarzyszyć niewielkie objawy). Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie osierdzia można podzielić na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, gruźlicze) i nieinfekcyjne (choroby tkanki łącznej, polekowe, nowotworowe, w następstwie chorób serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostąje nieznana (idiopntoczne zapalenie osierdzia).

Wywiad
Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ból w klatce piersiowej (patrz podrozdział 1.4) opisywany jako ostry, o charakterze opłucnowym (nasilający się podczas głębokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Ból często promieniuje do brzegu lewego mięśnia czworobocznego i wzmaga się przy połykaniu, przy kaszlu i w pozycji leżącej. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej, pochylenie do przodu i płytkie oddychanie. Może wystąpić uczucie braku tchu.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy zatrucia lub wyniszczenia. Ocena czynności życiowych. Może wystąpić gorączka, tachypnoe i tachykardia. Obecność tętna dziwacznego (podczas wdechu obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponadę serca. Szyja. Zwrócić uwagę na poszerzenie żył szyjnych i obecność objawu Kussmaula (zwiększenie objętości żył szyjnych przy wdechu). Płuca. Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność rzężeń drobno- i grubobańkowych. Serce. Głównym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego (szorstki, często trzyfazowy nieprzyjemny dźwięk, najlepiej słyszalny wzdłuż lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca wskazują na obecność wysięku do worka osierdziowego. Jama brzuszna. Można stwierdzić powiększenie wątroby lub objawy wodobrzusza. Kończyny. Mogą wystąpić obrzęki lub sinica.

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo. OB. Prawie zawsze jest podwyższone. EKG. Często ma duże znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo istotne jest różnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w przebiegu odcinka ST i załamka T występujące w ostrym zapaleniu osierdzia polegają na obecnym w większości odprowadzeń uniesieniu odcinka ST,

ż. Konieczne jest stałe monitorowanie w celu oceny towarzyszących zaburzeń rytmu. Do innych niż zapalenie osierdzia nieurazowych przyczyn tamponady serca należą powikłania jatrogenne (cewniki w żyłach centralnych. Z reguły należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe.1). Monitorowanie serca. RTG klatki piersiowej.c. co 6 godz. Ropne zapalenie osierdzia może być następstwem rozprzestrzenienia się infekcji. Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenażu płynu z . ale groźnym dla życia następstwem wysięku do worka osierdziowego. Już zwiększenie objętości wysięku o 60 ml może spowodować wystąpienie poważnych zaburzeń. serce przybiera kształt gruszki z szeroką podstawą. Działania doraźne to uzupełnienie objętości krążącego osocza i podanie leków inotropowych (dopamina. U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia należy wykonać badanie echokardiograficzne. Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p. zakażenia drogą krwi z ognisk odległych lub powikłaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na otwartym sercu). W ostrym zapaleniu osierdzia zdjęcie klatki piersiowej na ogół nie wykazuje zmian. rozszerzenia się zakażenia wewnątrzsercowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wklęsłym i skierowanym ku górze. co 6 godz. bez obniżeń odcinka ST w odprowadzeniach przeciwległych. (u pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny). Tamponada serca jest rzadkim.o. implantacja stymulatora serca) oraz niewłaściwie zastosowane leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia. Ponadto w ostrym zawale serca odcinki ST są wypukłe i skierowane ku górze.o. (ośrodkowego ciśnienia żylnego) . wskazującym na obecność przewlekłego wysięku > 200 ml. Badanie o. Kortykosteroidv zarezerwowane są dla chorych. noradrenalina). Powiększenie sylwetki serca jest objawem późnym. Leczenie polega na drenażu jamy osierdzia. Jeśli objętość płynu wysiękowego jest duża. W razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie pilnym perikardiocentezy (patrz podrozdział 21.o. 311 Leczenie Obecność groźnych dla życia powikłań wymaga natychmiastowego leczenia. Echokardiogram.). co 6 godz.może stanowić dowód podwyższonego ciśnienia w jamach prawego serca (wartości fałszywie niskie zdarzają się u chorych z hipowolemią). W ostrym zapaleniu osierdzia z wysiękiem mogą się pojawić niskonapięciowe zespoły QRS oraz naprzemienność elektryczna. lub zabiegu kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe).. W ostrym zawale serca uniesienie odcinków ST jest na ogół obecne w odprowadzeniach odpowiadających anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obniżenie ST w odprowadzeniach przeciwległych. lub indometacyna 25-50 mg p. u których leczenie przeciwzapalne lekami niesteroidowymi się nie powiodło. ibuprofen 400-600 mg p.

Kryteria hospitalizacji Wszystkich chorych. zawału serca lub zakażeń bakteryjnych należy przyjąć na oddział z możliwością monitorowania. dializie w mocznicowym zapaleniu osierdzia). osutki lub bólów stawowych (rzeżączka uogólniona). Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorób układowych polega na leczeniu schorzenia podstawowego (np. należy się kierować ujednoliconymi zaleceniami.0 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. pierwotniaki (trichomonas vaginalis .0 g i. • Współistnienie dolegliwości bólowych w obrębie jąder. Zbierając wywiad od pacjenta.0-5.0-2.312 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jamy osierdzia i równoczesnym podawaniu antybiotyków (nafcylina 1. pochwy.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Opis Schorzenia przenoszone drogą płciową obejmują infekcje wywołane przez bakterie (rzeżączka. w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzącej zapytać o czas pojawienia się wydzieliny. . brzucha lub odbytu. Częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową wykazuje tendencję wzrostową. brodawki). przedstawionymi w tabeli 9. surowiczy) i ilość.4. • Występowanie gorączki.1.rzęsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wątroby typu B. u którego podejrzewa się występowanie tego rodzaju infekcji. Wywiad Zbierając wywiad dotyczący choroby obecnej należy również zapytać o: • Obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn oraz z pochwy u kobiet. chlamydie. krętki (kiła).). Przy decyzji o hospitalizacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest konsultacja kardiologiczna. Chorym tym należy zapewnić obserwację i/lub przeprowadzenie badań echokardiograficznych. narządów miednicy. z gentamycyną 3. wrzód miękki). dreszczy. • Występowanie owrzodzenia lub owrzodzeń na narządach płciowych oraz ich ewentualną bolesność.v. u których podejrzewa się obecność wysięku w worku osierdziowym w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca. AIDS. herpes simplex. 9. co 4 godz. jej charakter (ropny.

4. Stwierdzić. rumienia. Głowa. stosowane techniki seksualne. bolesność w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha. Zwrócić uwagę na ewentualne dolegliwości bólowe w prawym górnym kwadrancie brzucha (zapalenie okołowątrobowe -perihepatitis). oczy. Sprawdzić. nos i gardło. Wyniki badań pomocniczych identyfikujących patogen nie zawsze są natychmiast dostępne dla lekarza oddziału pomocy doraźnej. 4. 5. torbiele. 313 Tabela 9. Zebrać pełny wywiad dotyczący obecnej choroby. 7. że identyfikacja czynnika wywołującego oparta wyłącznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna. czy nie ma tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciała nie wpływa na ciśnienie krwi.1 Zasady postępowania w przypadku pacjentów z podejrzeniem choroby przenoszonej drogą płciową 1. uszy. Pacjenta należy poinformować o środkach zapobiegających rozprzestrzenianiu się schorzeń przenoszonych drogą płciową. sprawdzić. Obejmuje on liczbę partnerów seksualnych. Ocenić poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kiła układu nerwowego. w każdym przypadku należy wykonać odczyn VDRL. zwężeń. Jama brzuszna. orientację seksualną. wydzieliny. Występowanie jednego schorzenia przenoszonego drogą płciową zwiększa prawdopodobieństwo obecności innych. stosowane metody antykoncepcyjne oraz dane dotyczące ewentualnych przebytych schorzeń przenoszonych drogą płciową. zwrócić uwagę na ewentualne powiązania pomiędzy miesiączką a występowaniem patologicznej wydzieliny. 2. 3. Zmierzyć temperaturę ciała. czy nie ma . Narządy moczowo-płciowe. Występowanie schorzeń przebiegających z obniżeniem odporności. Ocena czynności życiowych. Ocenić zewnętrzne narządy moczowo-płciowe pod kątem występowania zmian patologicznych (owrzodzenia. O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drogą płciową należy poinformować odpowiednią jednostkę nadzoru epidemiologicznego (dotyczy chorób tego wymagających). neurosyphilis). zapalenia spojówek (zespół Reitera). Należy pamiętać o konieczności równoczesnego leczenia partnerów seksualnych osoby chorej. Badanie fizykalne Stan ogólny. Wywiad alergologiczny (ważny przy ustalaniu terapii). datę ostatniego kontaktu płciowego. czy nie ma wydzieliny z gardła. Leczenie często prowadzi się w taki sposób. owrzodzeń. brodawki). 6.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • (u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczący miesiączek. Objawy różnych schorzeń przenoszonych drogą płciową mogą się nakładać. aby było najskuteczniejsze przeciwko najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi. co sprawia.

Ich wyniki . W razie podejrzenia infekcji gonokokowej należy do przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego zastosować podłoża ThayeraMartina. Przeprowadzić barwienie wydzieliny z cewki moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia obecności bakterii umiejscowionych wewnątrzkomórkowo oraz komórek wielojądrzastych (badanie odznacza się większą czułością u mężczyzn).6) są wątpliwe. kłykciny). rumienia i/lub tworów litych. W razie podejrzenia posocznicy gonokokowej należy wykonać posiew krwi. Kończyny. jeżeli istnieją wskazania.314 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A limfadenopatii pachwinowej oraz obrzęku powyżej i poniżej więzadła pachwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). Charakteryzują się jednakową czułością. Zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany skórne (wykwity opryszczki. Hodowla. a także posiewy z gardła i odbytu. Badania wirusologiczne (hodowle) w kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno się wykonywać u pacjentów. U mężczyzn zbadać gruczoł krokowy. sprawdzić. Przeprowadzić badanie na obecność krwi w stolcu. czy nie ma wydzieliny ropnej. Odbyt. Miednica. Wykonać posiewy bakteriologiczne w razie obecności wydzieliny z cewki moczowej lub szyjki macicy. u których rozpoznanie jest wątpliwe. Test Tzancka. ocenić obecność obrzęku. Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent . która pozwala na szybkie zdiagnozowanie rzeżączki.RPR). oraz u kobiet ciężarnych. określić stopień ucieplenia. Ocenić stawy pod kątem występowania obrzęków lub stanów zapalnych (zapalenia pochewek ścięgien . Wyniki posiewów z materiału pobranego podczas punkcji stawów (patrz podrozdział 9. zbadać tkliwość uciskową oraz napięcie zwieraczy odbytu (obniżone napięcie jest związane z częstym odbywaniem doodbytniczych stosunków płciowych).tendosynovitis). Oba odczyny mają charakter testów skriningowych (niekrętkowych) służących do wykrywania kiły.stan zapalny i/lub obecność wydzieliny) oraz badanie oburęczne. U mężczyzn przeprowadzić badanie jąder. Różowe wykwity grudkowe są objawami uogólnionej rzeżączki. w 90% przypadków pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narządów płciowych. W nowoczesnych technikach diagnostycznych wykorzystuje się przeciwciała znakowane fluoresceiną do wykrywania infekcji wywołanych przez chlamydie. Skóra. Badania diagnostyczne Barwienie metodą Grama. aby stwierdzić lub wykluczyć tkliwość. Barwienie metodą Giemsy wymazu pobranego z dna nadżerki powstałej w wyniku przerwania pokrywy świeżo utworzonego pęcherzyka. jak również reakcję łańcuchową polimerazy. wykazujące obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich. U kobiet badanie za pomocą wzierników (ocena szyjki macicy .

Dodatni wynik odczynu utrzymuje się przez całe życie. jak i na leczenie schorzeń przenoszonych drogą płciową (zwłaszcza kiły). lokalizujące się wewnątrzkomórkowo). Badanie należy wykonywać u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecność ciąży należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji). ostre zapalenie szyjki macicy (obfita żółta wydzielina z pochwy. Wartość badania pozostaje ograniczona w przypadkach przebiegających bez uogólnienia infekcji. wrażliwa na urazy i zaczerwieniona szyjka macicy). Pełna morfologia krwi. rzeżączkowe zapalenie gardła (wysiękowe zapalenie gardła) . badanie fizykalne oraz zestaw badań pomocniczych pozostają z reguły jednakowe w odniesieniu do wszystkich pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi droga płciową. Obecność krętków bladych można stwierdzić w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobranym z wydzieliny z objawu pierwotnego. obejmujących między innymi bezobjawowy stan nosicielstwa (częściej występujący u kobiet). Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krętków bladych (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test – FTA-ABS) to badanie specyficzne dla krętków bladych. Ludzka gonadotropina kosmówkowa β. Dodatni wynik testu wykrywającego esterazę leukocytów przy nieobecności bakterii u mężczyzn poniżej 25 roku życia wskazuje na występowanie zapalenia cewki moczowej. Badanie w ciemnym polu widzenia. obecność śluzowo-ropnej wydzieliny. stany zapalne narządów miednicy (patrz podrozdział 10. krwawienia z odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz kobiet praktykujących doodbytnicze stosunki płciowe). Schorzenie może przebiegać pod postacią zespołów klinicznych o zróżnicowanej symptomatologii. bolesne parcie na stolec. ostre zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. Badanie moczu. ostre zapalenie odbytu (bolesność przy oddawaniu stolca.3).3). 315 Rozważania szczegółowe Rzeżączka Choroba jest wynikiem przeniesienia drogą płciową dwoinek rzeżączki (N.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mogą być fałszywie ujemne w okresie wczesnym kiły pierwotnej oraz w późnym okresie choroby. Wykonać odczyn VDRL w płynie mózgowordzeniowym u pacjentów z podejrzeniem kiły układu nerwowego oraz u osób zakażonych wirusem HIV ze świeżo rozpoznaną kiłą. Procedura laboratoryjna. Uwaga: Zasady zbierania wywiadu. gonorrhoeae .Gram-ujemne dwoinki. Bakterie mogą wywoływać infekcję dowolnej błony śluzowej. Jego wykonanie jest wskazane zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania kiły. jak też w celu ustalenia rozpoznania kiły trzeciorzędowej. Współistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpływ zarówno na rozpoznanie. HIV Obserwuje się wzrost częstości występowania infekcji wirusem HIV u pacjentów z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową.

Wydzielina pochodząca ze zmiany pierwotnej jest wysoce zakaźna. odbyt. zespół Reitera (odczynowe zapalenie stawów. W tym okresie kiły obserwuje się też zajęcie różnych narządów. uogólnione osutki skórne (zwłaszcza na powierzchniach dłoniowych oraz na podeszwach stóp). Okres pierwotny charakteryzuje się wystąpieniem niebolesnego owrzodzenia. Infekcja chlamydialna może być trudna do odróżnienia od rzeżączki. Późna kiła wtórna lub tzw. kiła utajona przebiega w sposób klinicznie utajony i jest nie . mogą zanikać i pojawiać się ponownie w sposób cykliczny. bóle stawowe. gorączka.316 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oraz posocznicę gonokokowa (zespół stawowo-skórny . charakteryzujący się uogólnieniem infekcji. zapalenie nerek (nephritis) oraz bezobjawowe zapalenie opon mózgowych.athritis-dermatitis syndrome). warga). Istnieją jednak pewne cechy różniące infekcję chlamydialną od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter śluzowy. zapalenie spojówek oraz cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lymphogranuloma venereum . Wczesny okres kiły wtórnej. wykwity w okolicach narządów płciowych przypominające brodawki (tzw. przechodząc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. wałowato uniesione brzegi oraz twardą. Wczesny okres kiły wtórnej wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania i przechodzenia w fazę kiły utajonej. stany zapalne narządów miednicy.Treponema pallidum. wywoływanym przez krętki blade .przewlekła infekcja układu limfatycznego). utrata masy ciała.condylomata lata). ostre zapalenie szyjki macicy. Chlantydia trachomatis C. Występują objawy ogólne (złe samopoczucie. określanego mianem objawu pierwotnego. kłykciny kończyste . ból gardła. zapalenie śluzówki żołądka (gastritis). Kiła Kiła jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową. np. w miejscu wniknięcia krętków bladych (prącie. niebolesne wykwity krostkowe oraz matowe białoszarawe ogniska zmętnień na błonach śluzowych policzków i na śluzówce narządów płciowych. uogólniona adenopatia). rozpoczyna się po ustąpieniu objawu pierwotnego. w wielu przypadkach obie choroby są nabywane jednocześnie. Wykwit wykazuje tendencję do samoistnego gojenia się w okresie 3-6 tygodni. w barwieniu metodą Grama nie stwierdza się obecności zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo gonokoków. srom. Wykwity skórne i śluzówkowe są wysoce zakaźne (ze względu na obecność w nich dużej ilości krętków bladych). brak łaknienia. trachomatis jest drobnoustrojem bezwzględnie wewnątrzkomórkowym odpowiedzialnym za wywoływanie następujących zespołów chorobowych: zapalenie szyjki macicy. Choroba może się utrzymywać przez całe życie. nie wykazującą cech rumieniowych podstawę. Objaw pierwotny ma gładką powierzchnię.

polegającącna kiłowym zapaleniu aorty wikłającym się powstaniem tętniaka aorty. opryszczka). zgrupowane ogniska wykwitów pęcherzykowych. Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. krost lub drobnych owrzodzeń. Do częstych powikłań u mężczyzn należą: zapalenie żołędzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis). porażenie postępujące (paralysis progressiva) oraz inne. objawy ogólnego rozbicia. obserwuje się ogniskowe epidemie w środowiskach związanych z prostytucją. bóle . Jako infekcję pierwotną traktuje się okres. Spowodowane jest infekcją wywołaną przez drobnoustrój Haemophilus ducreyi . Pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej z owrzodzeniem lub owrzodzeniami wydzielającymi zgniły zapach. obejmującą kiłę oponowo-naczyniową (lues meningovascularis). oraz kiłę układu nerwowego (lues nervosa). niekiedy bezobjawowe nieprawidłowości w zakresie płynu mózgowo-rdzeniowego. kościach i skórze. wyróżnia się jednak 3 odrębne postacie zmian chorobowych: kiłaki (gummata. trudno rosnącą w warunkach hodowlanych. Częstość występowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazuje znaczną tendencję wzrostową. Po tej samej stronie. 317 Chancroid (wrzód weneryczny. napięte. cofaniem krwi do serca w następstwie niedotnykalności zastawki aorty lub niedrożnością ujść naczyń wieńcowych. Opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis) Oba typy wirusa opryszczki zwykłej (herpes siruplex virus) mogą wywoływać opryszczkę narządów płciowych (typ 2 częściej). Wyróżnia się dwa główne stadia infekcji.Gram-ujemną laseczkę. U kobiet infekcja może przebiegać bezobjawowo. Zmiany powodowane przez obie odmiany wirusa nie różnią się od siebie pod względem obrazu klinicznego i tworzą typowe. po której zlokalizowany jest wrzód miękki. w którym u osobnika zarażonego wirusem występuje serokonwersja. Wrzód miękki wymaga różnicowania z owrzodzeniami o innej etiologii występującymi w obrębie narządów płciowych (kiła. Kila trzeciorzędowa (syphilis tertiaria) rozwija się u 1/3 nieleczonych pacjentów (może się ujawnić po upływie 4-30 lat od momentu wystąpienia infekcji pierwotnej). Owrzodzenia najczęściej wykazują cechy nadkażenia. mogą również przybierać postać owrzodzeń niespecyficznych. wrzód miękki) Schorzenie przebiega pod postacią niebolesnego owrzodzenia zlokalizowanego w obrębie narządów płciowych. stwierdza się występowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powiększenie węzłów chłonnych). Barwienie wydzieliny metodą Grama ujawnia obecność grubych Gram-ujemnych pałeczek. kiłę układu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis). wiąd rdzenia (tabes dorsalis). Pojawiają się wtedy objawy ogólne (gorączka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakaźna z wyjątkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez łożysko. przewlekłe zmiany o charakterze ziarniniakowym) lokalizujące się między innymi w wątrobie. Cechy kliniczne tego okresu są zmienne.

Leczenie Rozpoczynając leczenie infekcji gonokokowej należy uwzględnić następujące fakty: (1) w skali ogólnokrajowej stwierdza się prawie 20% wskaźnik oporności N gonorrhoeae na penicylinę. limfadenopatia). trachomatis jest wysoki. niepowikłanej infekcji gonokokowej (patrz wyżej). świąd. odbyt) zalecają stosowanie ceftriaksonu (125 mg 1. pieczenie. Zmiany ustępują zwykle w ciągu 1 tygodnia (średni czas trwania wynosi 4-5 dni).6.o.n1. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczęścięj o kilka godzin dolegliwościami w postaci przeczulicy skóry (bolesność. Kluczowym pod względem klinicznym objawem początkowym jest obecność licznych. jak i tetracyklin (zaleca się podawanie cefalosporyn).o. cyprofloksacyny (500 mg p. a u niektórych pacjentek może się dołączyć radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. (3) większość pacjentów z utrzymującymi się objawami chorobowymi ulega reinfekcji nie wykazując równocześnie oporności na stosowane antybiotyki. jednorazowo) łącznie z przepłukiwaniem zainfekowanej spojówki roztworem soli fizjologicznej. Kobiety mogą ponadto zgłaszać dolegliwości polegające na bolesnym lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria).o. U około 10% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych mogą występować objawy oponowe. Często towarzyszy im bolesne obustronne powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych. Dolegliwości te mogą mieć przebieg ostry i przedłużający się. Patrz podrozdział 11. jednorazowo). Zapalenie najądrzt. . (2) współczynnik występowania infekcji towarzyszących wywoływanych przez C.0 g i. ofloksacyny (400 mg p.o. Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji: Rzeżączkowe zapalenie gardła.318 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. ogniska ciasno zgrupowanych wykwitów pęcherzykowych zlokalizowanych na rumieniowym podłożu występują w takiej samej lokalizacji jak w przypadku infekcji pierwotnej.o. występowaniu wydzieliny z pochwy. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p. nieznacznych wykwitów pęcherzykowych i nadżerek zlokalizowanych na zewnętrznych narządach płciowych (prącie. Epizody nawrotów opryszczki charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem.3. Patrz podrozdział 9. jednorazowo).3. Rzeżączkowe zapalenie spojówek. (4) w okresie ciąży istnieją przeciwwskazania do stosowania zarówno chinolonów. Stosowanie doksycykliny i cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych. Wykwity opryszczki goją się w ciągu 2-3 tygodni. Stany zapalne narządów miednicy małej oraz jajowodów.0 g p. jednorazowo). Leczenie według schematu dla ograniczonej. 2 razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną (1. srom).m. Ceftriakson (1. Uogólniona infekcja gonokokowa. mrowienie). Schematy leczenia niepowikłanej ograniczonej infekcji gonokokowej (obejmującej cewkę moczową. szyjkę macicy. zaleganiu moczu. Patrz podrozdział 10. jednorazowo) w połączeniu z doksycykliną (100 mg p.

U pacjentów zgłaszających nadwrażliwość na penicylinę należy wykonać testy skórne i w razie konieczności przeprowadzić odczulanie. U pacjentów z nasilonym i rozległym stanem zapalnym pachwinowych węzłów chłonnych konieczna może być aspiracja treści z węzłów chorobowo zmienionych w celu zapobieżenia ich pęknięciu. i. W przypadku nietolerancji erytromycyny poleca się stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez okres 10 dni. w odstępach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni. podawanych i.o. W leczeniu kiły układu nerwowego stosuje się wodne roztwory penicyliny G w dawce 12-24 mln j. u których doszło do wytworzenia przetok lub zwężeń. 4 razy dziennie przez okres 4 tygodni. łącznie z probenecidem w dawce 500 mg doustnie w odstępach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni. 4 razy dziennie przez okres 7 dni.v. Chorzy leczeni ambulatoryjnie ściśle przestrzegający zaleceń lekarskich mogą przyjmować penicylinę prokainową podawaną domięśniowo w dawce 2. Alternatywne schematy terapeutyczne polegają na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p. zapalenia szyjki macicy.4 mln j. Kiła w przebiegu ciąży powinna być leczona penicyliną w dawkach odpowiednich dla danej fazy infekcji kiłowej. Preferowany schemat leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej. Wszystkim pacjentom chorym na kiłę należy zaproponować wykonanie badań w kierunku infekcji HIV ze względu 319 . terapią z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. Leczenie alternatywne u pacjentów uczulonych na penicylinę polega na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p. dziennie.0 g. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. wtórna lub utajona infekcja kiłowa o czasie trwania krótszym od 1 roku powinna być leczona za pomocą penicyliny o przedłużonym działaniu (penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce domięśniowej wynoszącej 2. dziennie w postaci wlewu ciągłego lub 2-4 mln j.4 mln j.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W przypadku wymienionych poniżej schorzeń usprawiedliwione jest również leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. Włączenia terapii wymagają również następujące schorzenia: nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej.m.o. U kobiet ciężarnych zaleca się podawanie erytromycyny w dawce 500 mg p. Pacjenci. zapalenie odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz rozpoznana infekcja gonokokowa (u mężczyzn i kobiet). zapalenie najądrzy u mężczyzn poniżej 35 roku życia. Pierwotna. przez 14 dni. stany zapalne narządów miednicy małej. zapalenia spojówek lub zapalenia odbytu będących następstwem infekcji chlamydialnej polega na włączeniu doksycykliny podawanej doustnie w dawce 100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce doustnej 1. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga dłuższego czasu. mogą wymagać wykonania chirurgicznych zabiegów rekonstrukcyjnych. Leczeniem z wyboru kiły utajonej trwającej powyżej 1 roku.o. O uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia świadczy obniżenie miana odczynu VDRL. Po zakończeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna. kiły o nieokreślonym czasie trwania oraz kiły układu sercowo-naczyniowego jest podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2.4 mln j.

że odpowiednie podłoże hodowlane nie jest dostępne w handlu. w dawce 5-10 mg/kg co 8 godz. Leczenie współistniejących in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki zależy od nasilenia ich przebiegu. Zaleca się również przeprowadzenie aspiracji treści powiększonych węzłów chłonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieżenia ich pękaniu. zapewnienie właściwego nawodnienia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10 mg/kg i. Terapia nawrotowej opryszczki narządów płciowych ma sens tylko wtedy. W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca się podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. gdy zostanie wprowadzona na początku okresu prodromalnego lub w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia zmian skórnych. należy leczyć penicyliną benzatynową stosowaną domięśniowo w dawce 2. należy jednak unikać ich nacinania oraz drenażu.4 mln -j. że bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w czasie ciąży nie zostało całkowicie ustalone. podawanie cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u pacjentów poniżej 18 roku życia. Kobiety ciężarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do porodu wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej ze względu na często pojawiającą się konieczność wykonania cięcia cesarskiego. Dodatni wynik odczynu. erytromycyną w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyną w jednorazowej dawce doustnej wynoszącej 1. bieżące badania wskazują. Pomimo tego. W leczeniu opryszczki odbytu stosuje się acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawanej 5 razy dziennie przez 10 dni lub do chwili ustępowania objawów klinicznych. u których stwierdzono zaawansowanie kiły powyżej okresu pierwotnego. że powinien on być podawany kobietom z . VDRL uzyskany w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjenta zainfekowanego wirusem HIV stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia kiły układu nerwowego. Pierwotny wysiew opryszczki narządów płciowych zaleca się leczyć doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do chwili wycofywania się objawów klinicznych schorzenia. Pacjenci wykazujący ostry przebieg infekcji wirusem opryszczki oraz wirusem HIV wymagają hospitalizacji oraz podawania acyklowiru i. W przypadkach o ostrym lub uogólnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja. u których stwierdzono współistnienie kiły pierwotnej.v. (u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek dawka acyklowiru powinna zostać dostosowana do stanu pacjenta).0 g. Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empiryczny ze względu na fakt. Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi powinni być leczeni ceftriaksonem podawanym domięśniowo w pojedynczej dawce wynoszącej 250 mg. W przypadkach o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3-5 razy dziennie do chwili ustępowania objawów klinicznych infekcji. Pacjentów HIV-dodatnich. co 8 godz. Alternatywnie zaleca się stosowanie cyprofloksacyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni.v. U chorych. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. należy zlecić odpowiednie badania laboratoryjne.320 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na wysoką częstość występowania schorzeń przenoszonych drogą płciową u osób zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odporności.

czasu jego trwania. wzmożone napięcie mięśni). na które należy zwrócić szczególną uwagę przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z infekcją tkanek miękkich. dane dotyczące przebytego urazu lub zabiegu chirurgicznego. 9. Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji dotyczących wszystkich partnerów seksualnych w celu włączenia odpowiedniego leczenia. infekcja uogólniona. stanu układu odpornościowego ustroju gospodarza. obecności obcego materiału. Kiła układu nerwowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. Wszystkie przypadki schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zgłaszać właściwym jednostkom sanitarno-epidemiologicznym zgodnie z obowiązującymi przepisami. dreszcze. Rokowanie zależy od wielu czynników między innymi od rodzaju urazu. Pacjenci wykazujący infekcję wirusem opryszczki o ostrym lub uogólnionym przebiegu również wymagają hospitalizacji (dotyczy to zwłaszcza chorych z obniżoną odpornością).5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH Opis Infekcje skóry i tkanek miękkich najczęściej powstają w miejscach urazu lub w obszarach uprzednio zmienionych chorobowo. uprzednio stosowane leczenie. zapalenie opon mózgowych. Wymagają one dożylnego podawania acyklowiru. Wywiad Zagadnienia. infekcje . Zewnętrzne stosowanie acyklowiru odznacza się niewielką skutecznością. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przenoszonej drogą płciową powinni być kierowani do specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem chorób wenerycznych w celu zapewnienia im właściwej kontroli po leczeniu. gorączka. u których wystąpiło zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. objawy towarzyszące (ból głowy. bóle mięśniowe.3. 321 Kryteria hospitalizacji Zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentów wykazujących wyraźne powikłania rzeżączki (posocznica gonokokowa. Wskazania dotyczące hospitalizacji osób z zapalnym schorzeniem narządów miednicy małej będącym wynikiem infekcji chlamydialnej przedstawiono w podrozdziale 10. założenia cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania środków znieczulających. rozległości uszkodzenia skóry (wrota infekcji). ropnie jajowodów i jajników). zapalenia wątroby). obejmują lokalizację zmiany chorobowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A infekcjami zagrażającymi życiu (uogólniona infekcja z powikłaniem w postaci zapalenia mózgu. początek jej wystąpienia. Przyjęcie do szpitala jest też konieczne w przypadku kobiet. zapalenia płuc. zapalenie wsierdzia.

Wymienione stany mogą być źródłem infekcji rozprzestrzeniającej się do skóry. przeszczepy naczyń wieńcowych. AIDS. adenopatii lub objawów oponowych. rak. czy nie ma obrzęku. wywiad dotyczący nadużywania alkoholu lub leków dożylnych. pęknięć lub rozpadlin odbytu. schorzenia zapalne jelit. Badanie fizykalne Stan ogólny. Dalsze badanie obejmuje ocenę stanu nerwów czaszkowych (ograniczenie ruchomości gałek ocznych może być wywołane stanem zapalnym tkanek oczodołu). oczy. Głowa. Obecność na skórze czerwonych smug wskazuje na zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis). Zanokcica (paronyhia) jest infekcją obejmującą wały paznokciowe. rany.3. wzmożonego ucieplenia skóry lub obrzęku. jak również miejsc. Zwrócić uwagę. Skóra. wygląd. tkliwości. Zwrócić uwagę na występowanie zaczerwienienia. Badając skórę należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie zmian rumieniowych. nos i gardło. zapach). Należy określić rodzaj występującej wydzieliny (ilość. obrzęku lub tkliwości skóry twarzy.322 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tężcem.nadżerki. w których doszło do przerwania ciągłości skóry (grzybica stóp . Serce. Kończyny. ortostatyczne zmiany ciśnienia wskazują na uogólniony charakter schorzenia. Osłuchać pod kątem szmerów (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia . alergie (schorzenia alergiczne mogą ograniczać dobór antybiotyków lub innych leków). Ocenić stan nerwów i naczyń (szczególnie ważne w przypadku urazu lub podejrzenia infekcji o głębszej lokalizacji).endocarditis). oraz ocenić stan psychiczny. infekcję w obrębie jamy ustnej lub gardła. Gorączka. schorzenia towarzyszące (cukrzyca. patrz podrozdział 9. tkliwości (wymienione objawy mogą sugerować tworzenie się ropni okołoodbytniczych lub kulszowo-odbytniczych). przyśpieszony oddech. Ocena czynności życiowych. infekcję zatok. Odbyt. jak również ocenić gałki oczne i oczodoły. Sprawdzić. Należy stwierdzić lub wykluczyć zapalenie ucha środkowego. tachykardia. uszy. czy pacjent nie znajduje się pod wpływem środków toksycznych. okołozębowe ogniska zapalne. W badaniu uwzględnić ewentualne występowanie rumienia. podczas gdy trzeszczenia (crepitatio) są objawem infekcji tkanek głębszych z towarzyszącym wytwarzaniem gazu. schorzenia naczyń obwodowych. stosowanie kortykosteroidów lub leków cytotoksycznych). Badania diagnostyczne . Objaw chełbotania oznacza możliwość tworzenia się ropni. owrzodzenia). Szyja. wenektomia.

wzmożonym uciepleniem oraz tkliwością skóry. występujące najczęściej w obrębie kończyny. Poniżej przedstawiono szczegółową klasyfikację postaci zapalenia tkanki podskórnej. może mieć charakter ograniczony lub rozsiany. Badania radiologiczne. coli. W przebiegu infekcji skóry lub tkanek miękkich wynik badania ma niewielkie znaczenie. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością należy rozważyć wykonanie posiewów w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych. Wykonywanie posiewów treści ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszków włosowych lub ropni skóry z wyjątkiem stanów o ostrym przebiegu oraz stanów obniżenia odporności. aureus) lub paciorkowce β-hemolizujące z grupy A. W przypadku wątpliwości co do istnienia ropnia aspiracji materiału należy dokonać w obszarze całej zmiany. u których stwierdza się występowanie innych schorzeń podstawowych (cukrzyca. rany gryzione). Barwienie metodą Grama. czasem obserwuje się zwiększoną liczbę leukocytów z przesunięciem w rozmazie w lewą stronę. Czynnikiem wywołującym może być zarówno paciorkowiec . Znaczenie diagnostyczne badania materiału uzyskanego na drodze aspiracji igłowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewielkie. Badanie w świetle lampy Wooda. Klebsiella. w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy podejrzeniu obecności ciała obcego. Lynrphangitis. Pseudomonas. Badanie to może być pomocne w rozpoznawaniu infekcji paciorkowcowej. Metoda diagnostyczna przydatna do badania wydzieliny. Posiew krwi. Przydatne w przypadku infekcji wywołanych przez drobnoustroje wytwarzające gaz. choroba naczyń obwodowych). Miano antystreptolizyny O. Biopsja igłowa. Bakterie Gram-ujemne (E.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pełna morfologia krwi. infekcja wywoływana przez drobnoustrój Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych. Enterobacter) mogą wywoływać zapalenie tkanki pod skórnej u pacjentów. 323 Rozważania szczegółowe Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) Najczęstszą przyczyną zapalenia tkanki podskórnej jest infekcja wywołana przez gronkowca złocistego (S. lub u osób naduiywających leków dożylnych. Infekcja charakteryzuje się występowaniem rumienia ulegającego blednięciu. Jest to zapalenie naczyń chłonnych. Wskazany w przypadku ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się infekcji. Posiewy mikrobiologiczne materiału ropnego. Wykonanie tomografii komputerowej zaleca się u pacjentów z podejrzeniem infekcji oczodołów. Wskazane również w przypadku złamań oraz nieprawidłowości w zakresie przestrzeni stawowych (np. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu łupieżu rumieniowego (erythrasma.

Jest to przewlekła powierzchowna infekcja skóry wywołana przez Corynebacterium minutissimum. fałdy podsutkowe u kobiet). Podczas gdy laseczka tężca (Clostridium tetani. jednak tendencja ta uległa zmianie i obecnie schorzenie najczęściej występuje . Infekcja pojawia się w następstwie ekspozycji na słoną wodę i przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniającego się zapalenia tkanki podskórnej.w obrębie kończyn dolnych. ciemno zabarwionych.324 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A grupy A (częściej). gaz ten można wybadać palpacyjnie (charakterystyczne trzeszczenia w obrębie zajętej tkanki . Schorzenie charakteryzuje się występowaniem zaczerwienionych. beztlenowe paciorkowce i bakteroidy są zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia sprzyjających warunków. pachy. Infekcje te często współistnieją z cukrzycą. Jest to schorzenie o podłożu prawdopodobnie autoinnnunologicznym. . reumatoidalnym zapaleniem stawów lub białaczką. Infekcje wywołane bakteriami posiadającymi zdolność wytwarzania gazu. Infekcja jest wywoływana przez drobnoustrój zwany włoskowcem różycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje się jako stan zapalny skóry i tkanki podskórnej rąk i/lub palców (skóra przybiera sinoczerwone zabarwienie). Łupież rumieniowy (erythrasma). tkliwych smug w obrębie skóry pokrywającej zmienione zapalnie naczynia chłonne oraz powiększeniem węzłów chłonnych. przestrzenie międzypalcowe stóp. aureus). ogień św. Róża lokalizowała się najczęściej w obrębie twarzy. Antoniego). Róża (erysipelas. bakterie z rodzaju Enterobacter. Są one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednocześnie. Na infekcję narażone są osoby mające częsty kontakt z surowym mięsem (np. objawy ogólnego rozbicia. wysoka gorączka. najczęściej w obrębie kończyn. dreszcze. obserwowane częściej u osób z zapalnymi schorzeniami jelit. Zmiany przybierają postać dobrze odgraniczonych ognisk o różowym lub brązowawym zabarwieniu. rzeźnicy i rybacy). ulegając przekształceniu w rozległe owrzodzenie o obrzękniętych. Piodermia zgorzełinowa (pyodermia gangrenosum). grudki lub krwotocznego pęcherza. Infekcji towarzyszą objawy ogólnoustrojowe (ból. nadużywaniem leków dożylnych. U wielu osób zakażonych współistnieją schorzenia wątroby. Pseudomonas. Różyca (erysipeloid).crepitatio) lub uwidocznić w badaniu rentgenowskim. urazami lub przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie brzucha lub krocza.8) wykazuje częsty związek z głębokimi infekcjami. Vibrio vulnifrcus. powierzchownego zapalenia skóry i tkanki podskórnej. niedokrwieniem. Najczęściej dotyczy obszarów wyprzeniowych (pachwiny. wzmożone napięcie grup mięśni w obszarach zainfekowanych). który następnie gwałtownie się powiększa. ze zmianami rumieniowymi w obrębie otaczającej je skóry. Brzegi zajętego obszaru są wałowato uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegającej nie zmienionej skóry. Charakterystyczna dla tego rodzaju infekcji jest obecność gazu w obrębie tkanki podskórnej. prowadzącej do rozwoju bolesnego. jak i gronkowiec złocisty (S. Jest wynikiem infekcji wywołanej przez paciorkowce grupy A. patrz podrozdział 9. uniesionych brzegach. Rozpoczyna się wystąpieniem niewielkiego wykwitu w postaci krosty.

nerwów. którą uważa się obecnie za drobnoustrój prowokujący występowanie sepsy o piorunującym przebiegu (25% współczynnik śmiertelności) u pacjentów z upośledzeniem odporności (szczególnie u osób pozbawionych śledziony). Następstwem ugryzień przez psy i. Infekcja rozwija się w ciągu 24-48 godz. Flora bakteryjna skóry osoby pogryzionej. Zapalenie tkanek oczodolu patrz podrozdział 14. W następstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota może dojść do rozwoju tzw. podczas gdy ugryzienia kotów związane są z występowaniem głębokich urazów typu przeszywającego (rany kłute).2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej. Większość ugryzień spowodowanych przez psy ma postać rany miażdżonej. Drobnoustrojem charakterystycznym dla tych zakażeń jest Eikenella corrodens. nie istnieją natomiast doniesienia o zarażeniu zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) tą drogą. Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowią poważny problem. Pacjenci niechętnie się do nich przyznają (ugryzienia często towarzyszą uderzeniom pięścią w twarz). rozwijających się po upływie 24 godz. dreszczy. tzn. bakteria Gram-ujemna bytująca w pysku tych zwierząt. polegającej na bolesnym powiększeniu okolicznych węzłów chłonnych. wyczerpania. W około 50% ran spowodowanych ugryzieniami zwierząt stwierdza się występowanie różnorodnych organizmów patogennych. jest odpowiedzialna za występowanie infekcji opóźnionych. naczyń krwionośnych. Częste powikłanie ugryzień spowodowanych przez ludzi to przeniesienie infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B. Zasadniczym powikłaniem są infekcje lub uszkodzenia leżących głębiej ścięgien. Ugryzienia spowodowane przez ludzi i koty są bardziej podatne na infekcje niż te spowodowane przez psy. Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugryzienia spowodowane przez organizmy należące do różnych gatunków mają specyficzną etiologię. choroby kociego pazura (cat scratch disease). obecność wydzieliny. limfadenopatia). koty bywa również przeniesienie Capnocytophagia canimorsus (DF-2). Wczesne infekcje wikłające rany po ugryzieniach przez ludzi wywoływane są mieszaną (tlenową i beztlenową) florą bakteryjną. Objawom miejscowym mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne w postaci gorączki. jak również charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne.patrz podrozdział 9. Ugryzienia wywołane przez ludzi najczęściej powstają podczas sprzeczek. beztlenowa pałeczka Gram-ujemna. Najczęstszym czynnikiem infekującym ugryzienia wywołane przez psy i koty jest Pasteurella multocida. Przy leczeniu urazów ręki. złożona głównie z gronkowców i paciorkowców. pleomorficznej pałeczki Gram-ujemnej. zespół wstrząsu toksycznego . 325 Rany gryzione Powstają one najczęściej w wyniku ugryzień przez psy (80% opisywanych przypadków). koty oraz ludzi.8. obrzęk. bójek lub kontaktów płciowych. Niewinnie wyglądający uraz będący wynikiem . skóry głowy lub genitaliów wymagana jest więc większa doza podejrzliwości. stawów i kości. od ugryzienia i manifestuje się głównie jako zapalenie tkanki podskórnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie. od momentu ugryzienia.

zgłaszają charakterystyczne dolegliwości w postaci bólu. Występujące w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfortu ze strony głębiej zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie poważniejszej infekcji (martwicze zapalenie powięzi. Ropnie okołoodbytnicze często stwarzają trudności diagnostyczne (zajmują najczęściej bardziej rozległy obszar niż wykazywałoby to początkowe badanie). torbiel pilonidalna). jak również miejscowego obrzęku. gruczołów Bartholina. Szczególnie predysponowane do wystąpienia tego schorzenia są okolice pach i pachwin. Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoła nie infekcji jest uwarunkowany florą bakteryjną danej okolicy ciała.-przy czym zmiana może sięgać tkanki podskórnej. Ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) polegają na nawrotowym występowaniu ropni gruczołów potowych apokrynowych.oraz z ropni okołocewkowych. Należy się upewnić. Pacjenci. prowadzące do rozwoju infekcji i wytworzenia się ropnia (np. Objawy te nie powinny się jednak odnosić do głębiej leżących tkanek oraz mięśni. zaczerwienienia. czy pacjent przeszedł wymagane szczepienia przeciwtężcowe . Ropnie spowodowane bakteriami beztlenowymi są związane z infekcją powierzchni błon śluzowych (śluzówka ust. Czyrak (carbmnculus) stanowi zespół ropni połączonych głębokimi przetokami. Streptococcus). antytoksyn.326 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ugryzienia może szybko przybrać postać infekcji o piorunującym przebiegu (zwłaszcza gdy ugryzienie dotyczy ręki). Obecność ciała obcego może prowadzić do powstawania ropni nawrotowych lub być przyczyną bardzo wolnego gojenia się zmiany. mieszków włoso wych. Leczenie W zależności od rodzaju infekcji terapia może wymagać postępowania zarówno zachowawczego. Infekcje bakteryjne mogą również dotyczyć przydatków skóry. Osoby nadużywające leków dożylnych są szczególnie narażone na tworzenie się ropni w wyniku infekcji skórnych (przy wielokrotnym naruszaniu ciągłości powłok skórnych). aureus. Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza się tkliwość oraz objaw chełbotania. wzmożonego ucieplenia tkanek w obszarach objętych zmianami. tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod). odbytu). gruczołów śluzowych odbytu lub przewodów wyprowadzających gruczołów mlekowych. zgorzel gazowa). np. Mogą również zostać łatwo przeoczone w trakcie badania fizykalnego. u których wytworzyły się ropnie. Dwoinki rzeżączki bywają izolowane z ropni powstających w obrębie krocza .szczególnie ropni gruczołów Bartholina . Ropień (abscessus) Ropnie skóry mają charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i są następstwem zablokowania odpływu wydzieliny z powierzchownych gruczołów zewnątrzwydzielniczych (gruczoły apokrynowe. Ponadto w niektórych przypadkach występuje utrudnienie odpływu wydzieliny z torbieli wrodzonych. łojowe). jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykoterapii. oczyszczania mechanicznego. podczas gdy ropnie powstające w wyniku urazów skóry zawierają bakterie tlenowe (S.

należy brać pod uwagę możliwość infekcji wielobakteryjnej. W przypadku ostrego przebiegu infekcji i/lub dołączenia się objawów toksycznych należy zastosować imipenem z cylastatyną (500 mg i. w dawkach podzielonych i podawanych dożylnie co 4-6 godz. Leczenie ugryzień jest uzależnione od rodzaju rany. przez 10 dni).v.0 g i. U pacjentów wykazujących nadwrażliwość na penicylinę stosuje się erytromycynę.). kości oraz naczyń krwionośnych.). przez 10 dni).). usunąć tkanki martwicze (w przypadku urazów twarzy przebiegających z wytworzeniem znacznych ilości tkanek martwiczych należy zasięgnąć konsultacji chirurga 327 . cefaleksyna (250-500 mg p. zapalenia spowodowanego bakteriami wytwarzająymi gaz lub martwicy mięśni wywołanej przez paciorkowce. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością cierpiących na zapalenie tkanki podskórnej.v. co 6 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (patrz podrozdział 9. co 6 godz.) lub penicylinę penicylinazooporną łącznie z antybiotykiem aminoglikozydowym (lub aztreonamem) i klindamycyną (600 mg i.v.1 g i.v. w odstępach 12-godzinnych.v. co 6 godz. w razie potrzeby podawanie środków przeciwbólowych.375 g i. cefadroksyl (1. Pacjenci z zapaleniem tkanki podskórnej oraz objawami toksemii (bez współistniejącego innego schorzenia) wymagają stosowania podstawowej terapii podtrzymującej oraz antybiotykoterapii dożylnej. Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i wankomycyny w dawce 1. Lekami z wyboru są penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1. czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien. co 6 godz. Szybka konsultacja chirurgiczna ma zasadnicze znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskórnej. jak również ogólnym stanem pacjenta.v.0-2. trzeba też zbadać. zwłaszcza w obrębie stóp. jej rozległością. jej lokalizacji anatomicznej oraz czasu. co 6 godz. szarpnięcie) oraz występowania ciał obcych.0 g p. Zapalenie tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis) u pacjentów z obniżoną odpornością bez objawów toksemii mogą być leczone w trybie ambulatoryjnym antybiotykami działającymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom.0-2. stosowanie ciepłych.o. W razie potrzeby zleca się pacjentowi właściwe leki przeciwbólowe (patrz rozdział 17). stawów. co 6 godz.8). Istnieją jednak pewne zasady ogólne odnoszące się do wszystkich rodzajów ran spowodowanych ugryzieniem: ranę należy oczyścić i przepłukać roztworem soli fizjologicznej oraz skontrolować pod kątem obecności uszkodzonych tkanek (zmiażdżenie. tykarcylinę z kwasem klawulanowym (3. przez 10 dni). Mogą to być: dikloksacylina (250-500 mg p. co 8 godz. piperacylinę z tazobaktamem (3. amoksycylina z kwasem klawulanowym (250-500 mg p.0 g i.). podawana co 46 godz.v.0-2. utrzymywanie jej w pozycji uniesionej. 1 X dziennie przez 10 dni) lub erytromecyna (250-500 mg p.). co 8 godz. Rodzaj i droga podawania antybiotyków są zdeterminowane patogenem wywołującym daną infekcję. dziennie.o.o. Wspomagające metody lecznicze obejmują unieruchomienie zainfekowanej kończyny. który upłynął od chwili jej zadania. Lekiem preferowanym w leczeniu róży jest penicylina (2-20 mln j.o. wilgotnych okładów.).0 g i.o.) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1. co 6 godz.

Decyzję o pierwotnym zamknięciu rany powinno się podejmować indywidualnie. zamknięte chirurgicznie). Wysokie ryzyko wystąpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadrapań spowodowanych przez koty. ropnie zlokalizowane . Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowanych ugryzień spowodowanych przez ludzi i zwierzęta. osoby z osłabioną odpornością oraz schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych. powinny być unieruchomione i utrzymywane w pozycji uniesionej. Należy je rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka. Zalecane są cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji. jak również rozległych ran z rozdarciem tkanek łatwych do oczyszczenia i zdezynfekowania. cefuroksym lub ceftriakson. Chociaż nacięcie i drenaż należą do zabiegów prostych i koniecznych do prawidłowego leczenia ropni. ponieważ w tego typu ranach często występują bakterie wytwarzające β-laktamazę.: ugryzień spowodowanych przez zwierzęta (jeżeli od momentu zadania rany nie upłynęło więcej niż 12 godz.328 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A plastyka). Urazy w obrębie rąk są szczególnie niebezpieczne pod względem możliwości uszkodzenia ścięgien i nerwów. natomiast leczenie ugryzień spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotyków penicylinazoopornych. nadgarstka lub stopy. psy i koty.glabella . ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane (trójkąt nosowo-wargowy i poniżej oraz okolica gładyszki . W razie stwierdzenia ropnia należy zawsze pamiętać o możliwości powikłań w postaci zajęcia głębszych tkanek lub infekcji o ostrym przebiegu. Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia infekcji zalicza się osoby powyżej 50 roku życia. od ich zadania. bądź też ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym. głęboko umiejscowione ciało obce. W leczeniu ran zatnfekowanych o poważnym przebiegu powstałych w wyniku ugryzień zadanYch przez ludzi. ugryzień przez ludzi (choć szpecące rany zadane w obrębie twarzy mogą być przed upływem 12 godz. Konieczność profilaktycznego stosowania antybiotyków nie została ostatecznie dowiedziona. u osób z protezami lub schorzeniami zastawek serca lub stawów oraz u chorych z zaburzeniami czynności śledziony. np. koty i psy należy stosować antybiotyki pozajelitowo. Podawanie wyłącznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest odpowiednie w przypadku ugryzień spowodowanych przez zwierzęta. wszystkich ran po upływie 12 godz. Zawsze należy rozważyć przeprowadzenie postępowania profilaktycznego przeciwko wściekliźnie (patrz podrozdział 9. Należy również pamiętać.).8). Kończyny. ropnie okołocewkowe. że opóźnione zamknięcie rany można wykonać w ciągu 3-5 dni. skóry głowy. takie jak: cefoksytyna. tułowia oraz bliższych części kończyn. jednak zasadniczo nie poleca się ich wykonywania na oddziałach ratunkowych w następujących stanach: ropień okołoodbytniczy i kulszowoodbytniczy. Szczególnie można ją rozważyć w odniesieniu do ran o dużym znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystąpienia infekcji. ropień okolicy oczodołu. urazów twarzy. 3 X dziennie przez 5 dni spełnia wymagania idealnego leku stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi.o. alkoholików. ran miażdżonych i kłutych oraz ran w obrębie ręki. pacjentów chorujących na cukrzycę. w obrębie których doszło do powstania ran. Amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 250-500 mg p.i powyżej).

a następnie założyć sączek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w pobliżu ważnych naczyń i nerwów (tętniak naczynia szyi może być błędnie rozpoznany jako ropień) oraz ścięgien. Niezależnie od przestrzegania ogólnych kryteriów hospitalizacji zaleca się ze względów bezpieczeństwa rozważyć wskazania do hospitalizacji u wszystkich pacjentów z ranami po ugryzieniu przez człowieka w obrębie ręki z wyraźnymi objawami infekcji. Nacięcie ropnia wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia.podanie ampicyliny w dawce 2. czy nacięcie zostało wykonane właściwie (1-2 cm). z przerwaniem ciągłości torebki stawowej lub uszkodzeniami ścięgien. Należy hospitalizować pacjentów z ropniami zlokalizowanymi w obszarach o wysokim ryzyku (twarz: trójkąt nosowo-wargowy. okolice gładyszki. stanu zckladu odpornościowego (w stosunku do pacjentów z obniżoną odpornością stawiane są niższe kryteria kwalifikujące do hospitalizacji) oraz przewidywanej współpracy ze strony pacjenta (należy się upewnić. Schemat ten powinno się powtórzyć po upływie 8 godz. Konieczność stosowania leczenia profilaktycznego u osób bez schorzeń towarzyszących nie została udowodniona.5 mg/kg i. łącznie z gentamycyną w dawce 1. czy pacjent sprosta wymogom ambulatoryjnego reżimu terapeutycznego). W razie potwierdzenia infekcji wywołanej bakteriami Gram-ujemnymi (ropień okolicy brzucha lub okolicy moczowopłciowej) Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przeprowadzenie profilaktyki zapalenia wsierdzia . stosując ostrze nr 11. obszar okołocewkowy) oraz pacjentów ze zmianami w pobliżu narządów ważnych życiowo.v. objawami posocznicy.5-3. okolice odbytu. Wstępna antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta na 30 min przed planowanym zabiegiem chirurgicznego nacięcia ropnia.). 329 Kryteria hospitalizacji Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia dożylnego są określane na podstawie intensywności objawów toksycznych (należy hospitalizować pacjentów z objawami ogólnymi). okolice oczodołu. Należy przepłukać wnętrze ropnia. w kierunku zgodnym z przebiegiem linii napięcia skóry.v. W razie wątpliwości co do prawidłowego rozpoznania ropnia należy najpierw przeprowadzić próbną aspirację treści. Należy się upewnić.v. W razie wątpliwości należy zasięgnąć konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii.0 g i. Można rozważyć kolejne podanie antybiotyku doustnie po upływie 6 godz. gazę z jodoformem lub inny materiał o podobnych właściwościach. .0 g i.0 g i. przestrzeń naciętego ropnia rozszerzyć nożyczkami Mayo oraz oczyścić z tkanek martwiczych. Przeprowadzenie wstępnego leczenia ropnia za pomocą antybiotyków zaleca się u pacjentów z obniżoną odpornością.v.) lub preparatu łączącego amoksycylinę z inhibitorem (3-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem w dawce 1. (nie przekraczając dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacięcia ropnia. Właściwe postępowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1 generacji (cefazolina 1. okolica kulszowo-odbytnicza. protezami zastawek lub stawów oraz z chorobą reumatyczną lub schorzeniami zastawek serca.

Biorąc pod uwagę etiologię. w wywiadzie zakażenia poprzedzające chorobę). trwa poniżej 10 dni). pałeczki Gram-ujemne i gronkowiec skórny (Staplylococcus epidermidis). . u których dochodzi do zakażeń układu kontrastawowego.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW Opis Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa się zakażenie bakteryjne obejmujące błonę maziową oraz jamę stawową. po której następuje miejscowy ból kości. często bez radiologicznych objawów zakażenia. obecne radiologiczne zmiany w kości. na wizyty kontrolne. podostre (brak objawów ogólnoustrojowych. terapia hormonami steroidowymi). paciorkowce. czaszce i żuchwie). przewlekłe (zmienne występowanie objawów ogólnoustrojowych. cukrzyca. jakkolwiek u osób starszych lub przewlekle chorych może wystąpić ropne zapalenie wielostawowe (poIyartbriti. trwa powyżej 10 dni). AIDS.330 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgłaszać się po 24 godz. bezpośredniego =aka=e»ia na skutek urazu lub zabiegu chirurgicznego. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia szpiku są u dorosłych (w kolejności malejącej): gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). wnikając jedną z trzech dróg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy kości długich i kręgów). zwłaszcza gdy wcześniej miał miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) jest natomiast następstwem zapalenia i zakażenia kości. Wielu chorych. ma upośledzoną odporność (nowotwory. Ropne zapalenie stawów zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre zapalenie pojedynczego stawu (monoarthtritis).s). Krwiopochodne zapalenie szpiku dzieli się na ostre (przebiega jako ostra choroba ogólnoustrojowa. proteza stawu). któremu towarzyszy wyraźne zakażenie tkanek miękkich. uszkodzony układ naczyniowy (choroba naczyń obwodowych. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) należy podejrzewać u każdego chorego skarżącego się na ściskający. obecne radiologiczne zmiany w kości. kościach podudzia. Zakażenia stawów i kości zasadniczo wywołują drobnoustroje zbliżone. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. neuropatia) lub uprzednio istniejącą chorobę stawów (reumatoidalne zapalenie stawów. ropne zapalenia stawów można podzielić na rzeżączkowe oraz nierzeżączkowe. zakażenia przez ciągłość (często występuje w kości udowej. dobrze zlokalizowany ból kości. 9.

Ważne jest ustalenie okoliczności urazu lub zranienia chorego miejsca. obejmując np. . a jeżeli zajęty jest staw przenoszący ciężar ciała .: staw krzyżowolędźwiowy. dłoni lub stopy. Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. martwicza lub krwotoczne zmiany skórne) ograniczona do kończyn oraz zapalenie pochewek ścięgien prostowników w obrębie nadgarstka. mostkowo-obojczykowy. Rzeżączkowemu zapaleniu stawów zazwyczaj towarzyszy wysypka (grudkowa. następnie stawu biodrowego. że ropne zapalenie pojedynczego stawu u chorego w młodym wieku ma etiologię rzeżączkową (chyba że istnieją dowody. 331 Wywiad Należy określić miejsce zakażenia oraz ustalić. krostkowa. Szczególnie charakterystyczne dla chorych na cukrzycę („stopa cukrzycowa"). Do możliwych czynników etiologicznych zakażeń należą dodatkowo pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens. Dializoterapia. U narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające ropne zapalenie stawów może być umiejscowione nietypowo. Ponadto z nietypowymi zakażeniami bakteryjnymi związane są następujące stany: Choroby naczyń obwodowych. Rany kłute stopy wiążą się z ryzykiem ropnego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego wywołanego przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). wybroczynowa. Nierzeżączkowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wywołane zakażeniem gronkowcem złocistym (50%) lub skórnym (Staphylococcus epidemidis). Chorzy zwykle skarżą się na bardzo ostry ból nasilający się przy ruchach w stawie. zabiegów i operacji chirurgicznych dróg moczowych (zwiększone ryzyko zakażeń kręgów wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne). wysypka. paciorkowcami.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rzeżączkowe zapalenie stawów jest następstwem rozsiewu krwiopochodnego dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). Zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella występują w o wiele wyższym odsetku niż przeciętnie. ostatnio przebytych zakażeń. w tym beztlenowce. Trzeba też zapytać o czas trwania objawów i ich początek (nagły czy stopniowy). chociaż stawy kolanowe i drobne rąk również często bywają zajęte. Przyjmuje się. Zazwyczaj lokalizuje się w stawach nadgarstków.powłóczą kończyną (chromanie). a także obecności dodatkowych objawów (bóle mięśni. Zakażenia będące skutkiem nadepnięcia na gwóźdź. pałeczkami Gram-ujemnymi lub prątkami gruźlicy. czy objawy ograniczają się do tego miejsca czy też rozprzestrzeniają się (wędrują). spojenie łonowe. przeważnie źle się goją. Zakażenia są często wywołane przez florę mieszaną. zazwyczaj wymagają opracowania chirurgicznego. Najczęściej dotyczy dużych stawów przenoszących ciężar ciała: stawu kolanowego (50%). utrata masy ciała). Zakażenia stawów i kości (zwłaszcza żeber i kręgów piersiowych) mogą być wywołane przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Dożylne przyjmowanie środków odurzających. barkowego i łokciowego. że tak nie jest).

w których dolegliwości są najmniejsze (zajęcie stawu biodrowego cechuje się pozycją ze zgięciem. Szukać typowych objawów choroby przenoszonej drogą płciową. Chory może przyjmować charakterystyczne ułożenia.332 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Należy się upewnić. czy występuje obrzęk. krostkowe lub pęcherzykowe zmiany z martwiczym środkiem w posocznicy rzeżączkowej). Jama brzuszna. uszy. Ocena czynności życiowych. również tkliwość stawów krzyżowo-lędźwiowych. owrzodzenia. oczy. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Głowa. np. zapalenia tęczówki (występuje w zespole Reitera i niektórych artropatiach) i zapalenia gardła (rzeżączka). Zwrócić uwagę na stopień toksemii. zaczerwienienie. jak i czynnych) kończyn. czy występuje tkliwość kręgosłupa. Zbadać wielkość i tkliwość wątroby (Fitz-Hugh-Curtis). zwracając uwagę na szmery i/lub tarcie opłucnowe lub osierdziowe (może wskazywać na ogólnoustrojowe zakażenie lub schorzenie zapalne). Szukać zapalenia spojówek. zapalenie wątroby. ocieplenie. Obejrzeć skórę. AIDS) oraz zapytać. przetoki (zmiany ropne). przywiedzeniem i rotacją kończyny na zewnątrz). Badanie fizykalne Stan ogólny. zwracając uwagę na charakterystyczne wykwity (erythema marginatum w gorączce reumatycznej. przewlekła zapalna choroba jelit. wyciek z pochwy lub cewki moczowej). Gorączka nie zawsze występuje (jest obecna tylko przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego zapalenia kości). U narkomanów zbadać staw mostkowoobojczykowy. Badania diagnostyczne Nakłucie jamy stawowej. tkliwość lub wysięk w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchów (zarówno biernych. stężenie glukozy i białka. ślady po ukłuciach. Trzeba zebrać wywiad środowiskowy (alkoholizm. obecność i rodzaj kryształów. a jeżeli są wskazania. Narządy moczowo-płciowe. wycieku z cewki moczowej. Skóra. a następnie określa się w nim liczbę komórek. u kobiet termin ostatniej miesiączki. Układ ruchu. Ponadto wykonuje się preparat bezpośredni barwiony . Płyn maziowy aspiruje się strzykawką. choroby naczyń obwodowych. kolagenozy. Zbadać. nos i gardło. czy nie współistnieją inne schorzenia (cukrzyca. Obmacać. jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczulony. Badanie płynu maziowego rozstrzyga o rozpoznaniu ropnego zapalenia stawu. Osłuchać serce i płuca. Klatka piersiowa. narkotyki podawane dożylnie) i zapytać o choroby narządów płciowych (przebyte choroby przenoszone drogą płciową.

Tomograficzne zdjęcia RTG. chondrokalcynozę (dnę rzekomą). takich jak odwapnienie czy pojawienie się „wysztancowanych" ubytków. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. pourazowe krwawienie do jamy stawowej. Zwykłe zdjęcia RTG. Wśród klasycznych zmian radiologicznych wymienia się odczyn okostnowy z towarzyszącym tworzeniem się nawarstwień okostnej oraz powstawanie martwaków (martwiczo zmieniona kość oddziela się od otaczającej ją kości żywej). gorączkę reumatyczną oraz zapalenia stawów wtórne w stosunku do chorób układowych (takich jak np. posiew i antybiogram. 333 Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: reumatoidalne zapalenie stawów. Leczenie Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna. Nakłucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni wykonywać specjaliści. leczenie ukierunkowuje się na . Zakażenia w obrębie kręgosłupa mogą wymagać unieruchomienia (stabilizacji). zapalenie wątroby. Należy szukać dowodów na niszczenie kości. gdyż często trzeba wykonać drenaż treści ropnej. wysięki w stawach oraz uprzednio istniejące choroby stawów. Mimo dużej czułości w wykrywaniu zapalenia kości często nie umożliwiają zróżnicowania zakażeń kości i zakażeń tkanek miękkich położonych bardziej powierzchownie. Badając chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia stawu zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk tkanek miękkich.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A metodą Grama. Leukocytoza i OB. toczeń układowy. Brak bakterii w preparacie bezpośrednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawu. Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umożliwia rozpoznanie mikrobiologiczne. Jeżeli nie można zidentyfikować czynnika etiologicznego. OB jest w większości przypadków przyspieszone. borelioza z Lyme). W obrębie kręgosłupa do wczesnych zmian należą zwężenie przestrzeni międzykręgowych oraz wystąpienie wyrostków dziobiastych. dnę. Posiew. W obrazowaniu tkanek miękkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest techniką skuteczniejszą od tomografii komputerowej. Dodatnie posiewy uzyskuje się w < 50% przypadków zakażeń kosmostawowych. które zwykle nie są pomocne w różnicowaniu jałowych zapaleń stawów i zapaleń wywołanych przez drobnoustroje (zakaźne zapalenia stawów). Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiają się zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych. Niespecyficzne badania. Tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć antybiotykoterapię w oparciu o wynik preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama.

4 g co 12 godz.) lub chiuolonu z klindamycyną (0.). Unipen 8. raz na dobę) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefotaksym (Claforan. Następnie można już ambulatoryjnie podawać doustnie cefiksym (Cephoral 0. Chorym z upośledzoną odpornością należy podać nafcylinę z gentamycyną (Gentamycin. AIDS) lub niewydolnością naczyń obwodowych (zwłaszcza w zakażeniach obejmujących stopę) wymagają podania leków o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyną (Dalacin C.. 2. co 8 godz.). co 8 godz. 1.). Przy podejrzeniu nierzeżączkowego zapalenia stawu stosuje się nafcylinę (Nafcil. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku kostnego wymagają przyjęcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania antybiotyków.0 g i. Przy podejrzeniu rzeżączkowego zapalenia stawu należy podać ceftriakson (Rocephin. 0. Biotaksym. Garamycin. 1.0 g i. lub i.0 g i.v. Przy podejrzeniu zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) należy podać nafcylinę (Nafcil.m.v.0 g i. U chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową leczenie rozpoczyna się od nafcyliny z ampicyliną lub chloramfenikolem.0-12. skonsultować ze specjalistą). Leczenie przeciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. w 2-3 dawkach podzielonych).m. 1. konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania drenażu i/lub operacyjnego oczyszczenia kości. po ustąpieniu objawów.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) Konkretne powikłania AIDS związane z zakażeniami omówiono w odpowiednich podrozdziałach. Chorzy z upośledzoną odpornością (cukrzyca.dawkę dostosować do czynności nerek). co 4 godz. 9.) z aminoglikozydem lub bez. 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych) z gentamycyną.v. w 4-6 dawkach podzielonych). Leczenie pozajelitowe powinno być kontynuowane przez 24-48 godz. co 6 godz. 2. co 12 godz.334 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A drobnoustrój najbardziej prawdopodobny. .v. imipenemu (Tienam.v. Unipen. a narkomanom przyjmującym dożylnie środki odurzające . 3-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz.5 g i.v. Biotrakson.7 g/dobę i. 9. Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzależnione od drogi zakażenia (krwiopochodna czy bezpośrednie wszczepienie zakażenia) i stanu chorego (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Cipropol.) lub cyprrofloksacynę (Ciprobay. dożylne przyjmowanie środków odurzających).8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH . Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie podaje się spektynomycynę (Trobicine.0 g i.6 g i.5 g co 12 godz.v.22. 0.wankomycynę (Vancocin.

symetryczne osłabienie mięśni kończyn.). W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę wszelkie możliwe przyczyny nagłego osłabienia mięśni. tłum. zespół Lamberta-Eatona. niewłaściwie konserwowanej żywności. Płukanie żołądka z użyciem roztworu soli kuchennej może ułatwić wydalenie zarodników i jadu z przewodu pokarmowego. treści żołądkowej. wymioty. pestycydy) i niepożądane działania leków (aminoglikozydy. W Polsce zgłoszono w I kwartale 1997 roku . Antybiotyki zazwyczaj nie są pomocne. Podana antytoksyna wiąże wolny jad obecny w surowicy. Pierwotnie opisana w Nowej Anglii (w Lyme na wschodnim wybrzeżu USA). porażenie napadowe (porażenie okresowe rodzinne). Leczenie zatrucia jadem kiełbasianym jest zasadniczo objawowe i polega na starannym monitorowaniu parametrów oddechowych chorego oraz pozajelitowym nawadnianiu. Typowo występujące porażenie wiotkie poprzedzają objawy zwiastunowe ze strony przewodu pokarmowego (nudności. większość stanu Wisconsin i Minnesota. Jad kiełbasiany zaburza wydzielanie acetylocholiny w złączach nerwowomięśniowych i powoduje dominujące w obrazie choroby postępujące zstępujące porażenia mięśni (zwłaszcza unerwionych przez nerwy czaszkowe). sole litu). ale nie ma wpływu na istniejące porażenia mięśni. W USA wyróżnia się 3 główne regiony endemiczne (południowa Nowa Anglia. Borelioza z Lyme Borelioza z Lyme to przenoszone przez kleszcze wieloukładowe zakażenie krętkiem Borrelia butgdoreferi (krętkowica kleszczowa).przyp. W przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym należy powiadomić właściwe władze sanitarne (Sanepid) oraz skontaktować się z ośrodkiem leczenia zatruć w celu uzyskania antytoksyny i wykonania koniecznych badań diagnostycznych. stany środkowoatlantyckie. Do innych objawów należą trudności w połykaniu i żuciu pokarmów. zatrucia (jad rybi. przybrzeżne i leśne tereny Kalifornii oraz Oregonu). botulismus) Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrym schorzeniem porażennym wywołanym neurotoksyną wytworzoną przez laseczkę jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum). po spożyciu jadu). gdy występują trudności w połykaniu (by uniknąć zachłyśnięcia). podwójne i niewyrazne (zamazane) widzenie oraz uogólnione. stolcu i/lub spożytym pokarmie lub zarodników laseczki jadu kiełbasianego w ranie lub stolcu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 335 Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm. 1 osoba zmarła . Brak odruchów źrenicznych należy do wczesnych objawów choroby. Większość zachorowań jest związana ze spożyciem skażonej laseczką jadu kiełbasianego. występujące 12-36 godz. stan Nowy Jork. zaparcie lub biegunka. W USA występuje około 10 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym rocznie (w Polsce w 1995 roku zgłoszono 116 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym. w chwili obecnej występuje w większości stanów USA oraz krajów europejskich. Zgon jest zwykle następstwem porażenia mięśni oddechowych. kurcze. miastenia. takie jak zespół Guillaina-Barrego. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia jadu w surowicy.

Antybiotyki podaje się przez 10-30 dni [obecnie zaleca się kurację 14dniową . Wyróżnia się 3 fazy choroby. Chorzy z podejrzeniem boreliozy z Lyme z wydłużonym .]. Mogą również wystąpić objawy grypopodobne ze złym samopoczuciem. matek karmiących i chorych źle tolerujących leczenie doksycykliną. w przypadku ciężarnych. Rocephin. by następnie powiększać się przez kilka dni lub tygodni i wytworzyć duży pierścień (grubości min.przyp.EM). Stosowane obecnie. a faza trzecia pojawia się po kilku miesiącach lub latach od fazy drugiej. amoksycyliną (Amoxycillin. Faza III W trzeciej fazie u 80% chorych na boreliozę. neuropatiami korzeniowymi oraz zaburzeniami przewodzenia w sercu (blok przedsionkowo-komorowy). 5 nnn) z przejaśnieniem w środku. U około 20`% chorych nie ma typowych zmian skórnych lub mijają one niezauważone. 0. uczuciem zmęczenia. białostockim i opolskim [przyp.).v. Zdarza się jednak. niedoskonałe laboratoryjne metody diagnostyczne mają znaczenie pomocnicze. suwalskim. głównie w województwie warszawskim. Faza II Druga faza boreliozy jest stadium rozsiewu zakażenia. tłum. rozwijają się objawy stawowe. W leczeniu związanego z boreliozą zapalenia serca.0 g i. Faza 1 Faza pierwsza cechuje się występowaniem charakterystycznych wykwitów rumienia wędrującego (erythema migrans . Rozpoznanie opiera się na zgodnych z opisem choroby objawach klinicznych oraz wywiadzie z możliwością ukąszenia przez kleszcza w obszarze endemicznym. co 12 godz. że któraś z nich nie wystąpi w ogóle lub że poszczególne fazy obserwuje się w innej kolejności. Hiconcil.) lub.o. którzy nie byli leczeni. zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.o. 0. Początkowo są to krótkotrwałe napady bólu i/lub obrzęku dużych stawów (zwłaszcza stawu kolanowego). Faza druga zazwyczaj występuje po upływie kilku tygodni lub miesięcy od fazy pierwszej. U około 10% chorych rozwija się przewlekłe zapalenie stawów. raz na dobę przez 1421 dni). np. bólami głowy i mięśni oraz towarzyszącym miejscowym lub uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych. podrażnieniem opon mózgowordzeniowych. 2. tłum. objawów neurologicznych i zapalenia stawów stosuje się dożylnie ceftriakson (Biotrakson. bólami głowy. który zaczyna się od małej czerwonej plamki lub grudki w miejscu ukąszenia przez kleszcza (około tydzień później).1 g p. przebiegającym z objawami ze strony CUN i/lub serca. gorączką. Znalezionego kleszcza należy usunąć. porażeniem nerwu twarzowego (typu Bella).].5 g p. Duomox. Wcześnie rozpoznaną boreliozę z Lyme leczy się doustnie doksycoklinq (Vibramycin. co 8 godz.336 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 100 przypadków zachorowań na boreliozę z Lyme.

Zarówno osobie będącej źródłem zakażenia.0 ml) i pierwszej dawki szczepionki (Engerix B 20 μg lub HBVaxII 10 μg i.w. takich jak: narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. maksymalnie u dorosłych 5. tłum. B należy badać stężenie przeciwciał (wynik > 10 j.m. którzy nie przebyli tej choroby lub nie są uodpornieni. którzy na podanie szczepionki odpowiadają przejściową produkcją przeciwciał (czy traktować ich jak nieszczepionych.06 ml/kg. B wszystkich pracowników służby zdrowia. Kontrowersje wzbudza schemat szczepień pracowników służby zdrowia.z. Jeżeli nie ma informacji dotyczących HBV u osoby będącej źródłem zakażenia. Prawdopodobieństwo zachorowania na w. chorzy dializowani.w.z. B decyzję o podaniu immunoglobuliny antyHBV należy podjąć indywidualnie po konsultacji z osobą zainteresowaną. homoseksualiści.z.] oraz poprosić wszystkich pracowników o sporządzenie raportu wypadkowego.w. Przede wszystkim należy określić prawdopodobieństwo zakażenia poprzez ustalenie zaraźliwości oraz określenie markerów w. Należy też zbadać stan uodpornienia przeciwko HBV osób uprzednio szczepionych [w Polsce wszyscy pracownicy służby zdrowia podlegają szczepieniom przyp.33%). Otwarte. jeżeli osoba narażona nie była szczepiona. typu B przy jednorazowym narażeniu na kontakt z zakażonym chorym drogą pozajelitową jest szacowane na 26%. Stanowią tym samym narażenie zawodowe pracowników służby zdrowia. B jest bardzo duże.z. przy badaniu metodą RIA świadczy o odporności). Do kontaktu z płynami ustrojowymi może dojść drogą przezskórną (najczęściej podczas nakładania na zużytą igłę kapturka. 337 Narażenie na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi Potencjalnie niebezpieczne są krew i płyny ustrojowe wszystkich chorych. a prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV na 1 : 300 (0.z. Jeżeli od narażenia nie upłynęło jeszcze 4R godzin.z. przez błony śluzowe (zachlapanie oczu lub jamy ustnej) oraz przez uszkodzoną skórę. Profilaktyczne podawanie antybiotyków nie jest zalecane. a narażonemu podać kolejne dawki szczepionki po 1 i 6 miesiącach. Ryzyko zachorowania na w. jak i narażonej na kontakt należy zaproponować wykonanie badań w kierunku zakażenia HIV (by udokumentować stan przed narażeniem).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odstępem PQ (> 0.w.3 s) lub wysokiego stopnia blokiem przedsionkowokomorowym wymagają przyjęcia do szpitala (może być konieczne czasowe zastosowanie stymulatora). Zaleca się szczepienie przeciwko w. należy zaproponować podanie ludzkiej immunoglobuliny hiperimmunizonwanej przzeciwko HBV (IgHB. Trzeba uzyskać zgodę zainteresowanych . należy pobrać krew w celu oznaczenia HBsAg i przeciwciał anty-HBs. Hepatect.w.w.). typu B i HIV źródła zakażenia. 0. skażone rany trzeba zdezynfekować. W przypadku narażenia o niskim ryzyku zachorowania na w. czy zlecać tylko dawkę przypominającą szczepionki). ale także poprzez otarcia naskórka i ugryzienia). U osób uodpornionych przeciwko w. a źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel HBV albo osoba z grup wysokiego ryzyka.

a chory zapada w śpiączkę. lisów. Odpowiednie przepisy różnią się w poszczególnych krajach.wodowstręt (hydrophobia). czy atak był sprowokowany czy spontaniczny. a nawet szpitalach. by chorobę przenosiły gryzonie lub króliki. ciche szczekanie.] Wściekłe zwierzęta często przejawiają niezwykłe zachowania. Jeżeli źródłem narażenia jest chory HIV (+) lub wynik jest nieznany i chory odmawia poddania się testom. które mogłyby doprowadzić do przeniesienia wirusa aż do otrzymania ostatecznych wyników. Po wniknięciu do organizmu wirus rozprzestrzenia się wzdłuż nerwów obwodowych do CUN. tłum. zadrapanie. Przy braku leczenia ryzyko zakażenia się wścieklizną od chorego zwierzęcia wynosi 5-20%. aż do przyjęcia typowej pozycji (opisthotonus). do 1 roku). [w Polsce 65% przypadków wścieklizny pochodzi od lisów. Jednocześnie występują napady bolesnych skurczów krtani i gardła nasilające się przy próbach połykania . a następnie 0. by wstrzymała się od wszelkich czynności. Okres wylęgania jest zmienny (wynosi od 2 tyg. Postępowanie . 6 i 12 miesiącu oraz doradzić. że ujemny wynik testu na obecność przeciwciał anty-HIV nie wyklucza wczesnej fazy zakażenia HIV.6 g na dobę w dawkach podzielonych co 4-8 godz. bóle mięśni.stąd dawna nazwa choroby . należy zaproponować osobie narażonej na kontakt powtórzenie testów w 3. kto jest właścicielem zwierzęcia i czy było ono szczepione (oczywiście o ile to możliwe). Ostatecznie dochodzi do porażeń wiotkich z bezdechem.2 g co 4 godz. Wścieklizna (wodowstręt. 10% od kotów. zaburzenia świadomości. rabies) Wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelnym zakażeniem centralnego układu nerwowego wywołanym przez RNA rabdowirus przenoszony drogą kontaktu uszkodzonej skóry (ugryzienie lub otwarta rana. otarcie naskórka) ze śliną zakażonych zwierząt (w tym skunksów. niczym nie sprowokowana agresja. Następnie pojawia się krańcowo silne pobudzenie. krów. po początkowych objawów choroby należy ból i mrowienie w miejscu zakażenia. przez pierwsze 72 godz. Rozpoznanie choroby u zwierzęcia jest potwierdzane badaniem histopatologicznym mózgu (szuka się ciałek Negriego). przez 25 dni. Nigdy nie wykazano. Mogą też wystąpić napady drgawkowe.. Ważne jest uprzedzenie pacjenta o możliwych krótkotrwałych (bóle głowy. datę i godzinę kontaktu. Obecnie zaleca się dawkę 0. by wywołać zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. takie jak pobudzenie. Trzeba pamiętać.5-0. szopów). że taka profilaktyka może przynosić pewne korzyści. psów. Ostatnio prowadzone kontrolowane badania przytaczane przez CDC w Atlancie sugerują.przyp. Należy ustalić gatunek zwierzęcia będącego źródłem narażenia. kotów. Wszyscy leczeni wymagają obserwacji. uczucie zmęczenia) i długotrwałych (zaburzenia hematopoezy) niepożądanych działaniach leku. 7% od psów . ślinienie się.. nietoperzy. zaburzenia poruszania oraz drgawki. skurcze mięśni. Trzeba też zwrócić uwagę na umiejscowienie i głębokość rany. Profilaktyczne podawanie AZT (zydowudyny) po narażeniu na zakażenie HIV wysokiego ryzyka jest zagadnieniem złożonym i budzi kontrowersje.338 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na przeprowadzenie testów oraz zapewnić im poradnictwo i dalszą obserwację.

Zasadniczą rolę odgrywa szybko rozpoczęta antybiotykoterapia tetracykliną (0.m.RMSF) Rickettsia rickettsii jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez ukąszenia kilku gatunków kleszczy gorączki plamistej Gór Skalistych. co 12 godz. biegunka i uogólnione bóle mięśni. różyczka. 50 mg/ /kg/dobę i. dur plamisty.].m. Jeżeli choroba nie jest leczona. Zakażenie wywołuje rozlane zapalenie naczyń. a klasyczna triada objawów: ból głowy. Wysypka w 15% przypadków nie występuje.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poekspozycyjne z pogryzionymi ludźmi obejmuje dokładne oczyszczenie rany oraz bierne uodpornienie ludzką immunoglobuliną hiperimmunizowaną przeciwko wściekliznie (podać 20 j. 7. gorączka i obrzęki (bez dołka po uciśnięciu).0 g i. wysypki wirusowe (odra. płuc. któremu towarzyszy wysypka. gwałtownie występuje wysoka gorączka. Po okresie wylęgania. lecz występuje także endemicznie w pasie wzdłuż południowego Atlantyku i w południowo-zachodnich stanach USA. o ile to możliwe. nudności. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić posocznicę meningokokową. tłum. światłowstręt. Choroba nie ogranicza się do terenu Gór Skalistych. leptospirozę. w mięsień naramienny. wynoszącYm 2-14 dni. w inne miejsce). wymioty. 339 Gorączka plamista Gór Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever .2). połowę i. prowadzi do zapalenia mózgu. zgorzeli i kończy się śmiercią w 20-50% przypadków. reakcje polekowe i zapalenia naczyń wywołane kompleksami immunologicznymi.). posocznicę wywołaną przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus). enterowirusy). nogi. Znalezionego kleszcza należy usunąć. które pojawiają się najpierw na nadgarstkach i kostkach. powtarzanej w 3.5-1.przyp. nie stwierdzono zachorowania u ludzi. połowę dawki nasiękowo w okolicę rany. Tężec (tetanus) . Niektórzy chorzy wymagają wyprowadzenia ze wstrząsu (patrz podrozdział 1.) lub chaloramfenikolem (Chloromycetin. tułów. zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 2022 przypadki zachorowań na wściekliznę u zwierząt. Typowa różowa plamista wysypka przechodzi w ciemnoczerwone wybroczyny. później rozprzestrzeniają się dośrodkowo. 14 i 28 dniu (łącznie 5 dawek). mięśnia sercowego.m. zaszczepiono 7008 osób .v. dreszcze./kg. ospa wietrzna. bóle głowy. zajmując ręce. nie należy czekać na potwierdzenie serologiczne.v. Natychmiast należy rozpocząć stosowanie szczepionki uzyskanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych (hDCV) w dawce 1 ml i. Rozpoznanie jest oparte na objawach klinicznych. gorączka i wysypka jest obecna tylko u 60% chorych. nieco później dłonie i podeszwy stóp.

wściekliznę. kurz. gdzie mogą się namnażać. W wyniku tego powstaje patologicznie wzmożone napięcie mięśni szkieletowych. hipertermia). np. (4) podtrzymywanie oddechu (chory może wymagać intubacji dotchawiczej lub tracheostomii w celu zapobieżenia skurczom krtani oraz zachłyśnięciu). co powoduje przyjęcie charakterystycznej pozycji (opisthotonus). otwarte urazy powypadkowe. beztlenowa.v. w których nie prowadzi się szczepień ochronnych. typowo jako skutek zakażenia kikuta pępowiny). gdyż wielu zostało zaszczepionych podczas służby wojskowej). Do grup ryzyka zachorowania na tężec należą ludzie starsi (mężczyźni są mniej zagrożeni niż kobiety. imigranci z krajów. Mimo to ponad 1/3 chorych na tężec w USA (około 60 przypadków rocznie) nie ma widocznego urazu lub ma drobną ranę zlekceważoną przez chorego. Najważniejsze cele leczenia ratującego życie to: (1) neutralizacja niezwiązanego jadu (surowica przeciwtężcowa 3000-6000 j.m. głośny hałas). ukąszenie przez pająka gatunku „czarna wdowa" zespół abstynencji u narkomanów. i. . zaburzenia połykania. Chorzy muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. Wyróżnia się 3 postacie tężca: uogólnioną (najczęstsza). gdy zarodniki dostaną się do sprzyjającego środowiska tkankowego. stanowi powikłanie zapalenia ucha środkowego lub obrażeń głowy i twarzy) oraz noworodkową (występującą przeważnie w krajach rozwijających się. padaczkę oraz hiperwentylację. głowową (rzadka.v. narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. co 6 godz. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę zakażenia i ropnie jamy ustnej. woda). przedawkowanie neuroleptyków z grupy fenotiazyny lub niepożądane objawy ich działania (dystonia).5 g i. Po trwającym 3-21 dni okresie wylęgania (okres wylęgania jest zwykle proporcjonalny do odległości między miejscem zranienia a CUN) pojawiają się skurcze mięśni. rany kłute. zwiotczenie i wentylacja mechaniczna. i. Rozpoznanie opiera się na wywiadzie oraz badaniu lekarskim. który zaburza ujemne sprzężenie zwrotne hamujące wydzielanie acetylocholiny. tężyczkę. Gram-dodatnia. ściskający ból w miejscu zranienia. (2) zlikwidowanie źródła zakażenia (chirurgiczne oczyszczenie rany z jednoczesnym podaniem antybiotyków. Często obserwuje się zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (wahania ciśnienia tętniczego krwi.1). Brak jest badań laboratoryjnych umożliwiających postawienie diagnozy. lub . wywołuje zakażenie.). co 6 godz. gdzie można zminimalizować bodźce zewnętrzne. Najistotniejszą rolę często odgrywa uśpienie. Chorzy początkowo mogą się uskarżać na szczękościsk. najsilniej wyrażonych w okolicy szyi i pleców. przyśpieszenie akcji i zaburzenia rytmu serca. Do ran zagrożonych tężcem należą rany silnie zabrudzone ziemią lub odchodami.). zatrucie strychniną. Bolesne skurcze mięśniowe są często prowokowane przez bodźce zmysłowe (np.8. tkanki niedokrwione oraz zranienia skóry opatrzone po upływie 24 godz. zarodnikująca bakteria wytwarzająca silny jad (tetanospazminę).u chorych uczulonych . penicyliny krystalicznej w dawce 1000 000 j. patrz tabela 9. Choroba prowadzi do uogólnionych skurczów mięśni.v.metronidazolu w dawce 0. Laseczka tężca jest drobnoustrojem wszędobylskim (gleba. oparzenia. (3) złagodzenie skurczów mięśni (podać diazepam 5-10 mg i.340 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynnikiem etiologicznym tężca jest laseczka tężca (Clostridium tetani).

. Zdr. krwiotwórczego (spadający hematokryt. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych: wystąpieniu gorączki. podaje się przypominającą dawkę anatoksyny (1 ml głęboko s. błon śluzowych (przekrwienie pochwy.1 Profilaktyka przeciwtężcowa u osób dorosłych W Polsce profilaktykę przeciwtężcową reguluje rozporządzenie MZiOS (Dz. a rana jest nieduża i nie zanieczyszczona.przyp.m. 3000 j. że występuje on równie często lub nawet częściej u kobiet niemiesiączkujących. 3) Profilaktyka czynno-bierna (1 ml anatoksyny. Urz. poprzez właściwe szczepienia można mu całkowicie zapobiec. antytoksyny i. nerkowego (stężenie azotu mocznikowego BUN albo kreatyniny w surowicy dwukrotnie przekraczające normę lub wystąpienie > 5 leukocytów w polu widzenia przy dużym powiększeniu w osadzie moczu przy braku zakażenia dróg moczowych). .c. np. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 44 przypadki tężca. pochwy. 2) Jeżeli odstęp ten wynosi 1-8 lat. Min. pokarmowego (początkowe wymioty lub biegunka).nie były uprzednio szczepione lub szczepienie podstawowe było niepełne.]. . które: . tłum. uogólnionej plamistej wysypki przypominającej oparzenie z pózniejszym złuszczaniem się naskórka. małopłytkowość lub skaza krwotoczna). 9 z 1977 roku): 1) Jeżeli od zakończenia pełnego szczepienia podstawowego lub ostatniej dawki przypominającej nie minął pełen rok. CUN (dezorientacja lub zaburzenia świadomości przy braku ogniskowych objawów neurologicznych).) obowiązuje wobec osób. odbytu i ran wszystkich typów (włączając rany chirurgiczne).nie znają terminów szczepień. Pierwotnie zespół wywołany przez gronkowce był rozpoznawany u miesiączkujących kobiet stosujących tampony dopochwowe. nr 2 poz. 341 Zespół wstrząsu toksycznego Zespół wstrząsu toksycznego jest wieloukładową chorobą wywołaną przez egzotoksynę niektórych szczepów gronkowców i najprawdopodobniej paciorkowców grupy A. Obecnie uważa się. Drobnoustroje odpowiedzialne za zespół wstrząsu toksycznego można uzyskać z posiewów pobranych z kilku miejsc organizmu: jamy nosowo-gardłowej. zmarło 19 osób . jamy nosowo-gardłowej lub spojówek). głównie u osób po 60 roku życia. nie stosuje się swoistej profilaktyki. niedociśnienia i zajęcia trzech różnych układów.ostatnią dawkę szczepienia podstawowego lub dawkę przypominającą otrzymały przed więcej niż 8 laty. oddechowego (rozwinięcie się zespołu niewydolności oddechowej typu dorosłych ARDS). wątroby (dwukrotnie przekraczające normę stężenie bilirubiny lub aktywność aminotransferaz). Tabela 9-8.).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tężec występuje w USA prawie wyłącznie u osób nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem. mięśniowego (silne bóle mięśni lub aktywność CPK w surowicy ponad 5 razy przekraczająca normę).

majaczenia). niewydolność nerek.v.0 g i. dreszcze. co 4 godz. często nieobecną w przebiegu choroby wywołanej przez gronkowce. Klebsiella. jaka jest główna dolegliwość chorego (np.342 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A . Posocznicę należy podejrzewać u każdego chorego z gorączką i objawami uogólnionej choroby.0 g i.). który gwałtownie przechodzi w wykwity pęcherzykowe.0-2. jak i na paciorkowce (nafcylina 1. ale też Gramdodatnimi ziarniakami (Staphylococcus. Wywiad Należy ustalić. POSOCZNICA Opis Wstrząs septyczny jest wynikiem uogólnionego zakażenia. nie pojawia się w przebiegu paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego. pasożytami i grzybami. przy użyciu leków presyjnych) oraz podać antybiotyki działające zarówno na gronkowce. 9. Trzeba przywrócić właściwą objętość płynów. usunięcie tamponów oraz drenaż ropni to podstawowe warunki przeżycia chorego. Natomiast w przynajmniej 50% przypadków zespołu paciorkowcowego obserwuje się posocznicę. Najczęstszymi wrotami zakażenia są układ oddechowy i moczowy. narządy trawienne (zwłaszcza drogi żółciowe) oraz skóra. ściskający ból zajętej kończyny. Proteus. powszechnie występująca w zespole wywołanym przez gronkowce. zaburzenia świadomości). ale rozpoznanie źródła często jest w warunkach ratowania życia niemożliwe. Streptococcus). lub cefazolina 1. jak i z objawami typowymi dla siebie (wstrząs. duszność. czy objawy wystąpiły nagle i jak długo trwają. skaza krwotoczna. utrzymywać prawidłowe ciśnienie krwi (jeżeli to konieczne. zwłaszcza gdy towarzyszy im niedociśnienie lub majaczenia. Pseudomonas).v. gorączka. Rozpoznanie posocznicy z definicji opiera się na wyhodowaniu drobnoustrojów chorobotwórczych. beztlenowcami. obrzęk tkanek miękkich oraz rumień.uległy zranieniom szczególnie ciężkim lub podejrzanym o masywne zakażenie. Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A przebiega zarówno z objawami martwiczego zapalenia powięzi (tj. coli. riketsjami. co 6 godz. Wczesne i rozległe chirurgiczne wycięcie zakażonych tkanek. osłabienie. pęcherzowe i martwicę). ale skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnozy ciężkiego stanu chorego i bezzwłocznej terapii. Rozsiana wysypka z późniejszym złuszczaniem się naskórka. ARDS. najczęściej pałeczkami Gram-ujemnymi (E. które przełamują mechanizmy odpornościowe organizmu poprzez wyzwolenie złożonych mediatorów zapalnych.9. Pacjentowi należy też zapewnić pielęgnację oraz odpowiednią wentylację i utlenowanie krwi. Trzeba też zapytać o dotychczasowy ogólny stan zdrowia pacjenta oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym . zapalenie mięśni.

tj. o przyjmowane leki (przeciwgorączkowe mogą przytłumić odczyn gorączkowy. Haemophilus influenzae. przewlekłego zapalenia . W innym przypadku łatwo jest przeoczyć subtelne objawy. Głowa. wybroczyn (DIC. AIDS i inne choroby upośledzające odporność (np. Foleya. częstość akcji serca (tachykardia może być skutkiem odwodnienia lub fizjologiczną odpowiedzią na posocznicę). Zmierzyć temperaturę w odbycie (zarówno podwyższona. Poszukać objawów wyjściowego zakażenia. narkomania z dożyl nym przyjmowaniem środków odurzających. Neisseria meningitidis). Ocena czynności życiowych. Ocenić. jak i obniżona ma duże znaczenie diagnostyczne). okres okołoporodowy u kobiet (w tym świeże poronienie. sinicy (niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperaturę skóry (czy jest ciepła i sucha czy zimna i lepka). a także o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodziną czy w domu opieki społecznej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stomatologiczne). oczy. marskość wątroby. czy nie jest on przewlekle chory (wyniszczenie. tkliwości zatok. nowotwory) oraz starszy wiek (65 rok życia i więcej). przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub układzie moczowopłciowym (zwiększone ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami). WZW i innych chorób). gorączka plamista Gór Skalistych). Opisać szczegółowo wygląd chorego. czy choroba ma charakter ostry. kortykosteroidy i cytostatyki maskować objawy zakażenia). jednostronnego wysięku z nosa. szukając charakterystycznych wykwitów (np. przedwczesne odejście wód płodowych. Groshonga). podróży (szczególnie do terenów endemicznego występowania gorączki plamistej Gór Skalistych. Starannie obejrzeć skórę.Streptococcus pneumoniae. cięcie cesarskie). początkowo może ono być normalne). ciśnienie krwi (rozpoznania wstrząsu septycznego nie opiera się jedynie na wartości ciśnienia tętniczego. uszy. częstość oddechów (przyśpieszony oddech może być wczesnym objawem posocznicy). Stan ogólny. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo posocznicy należą: choroba serca. antybiotyki dać jałowe posiewy krwi. posocznica meningokokowa. Hickmana. nieswoiste zapalenie jelit. homoseksualizm u mężczyzn (zwiększone ryzyko AIDS. babezjozy) i wykonywanej pracy (narażenie na choroby odzwierzęce). Zbadać okolice wkłuć donaczyniowych pod kątem objawów zakażenia. niedożywienie). Wywiad musi też dotyczyć uczuleń (mają wpływ na wybór leku przeciwbakteryjnego). obecność wszczepów lub cewników (np. alkoholizm. nos i gardło. Zwrócić również uwagę na ewentualną obecność żółtaczki (rozpad erytrocytów lub uszkodzenie wątroby). malarii. 343 Badanie fizykalne Uwaga: Podczas badania chory musi być całkowicie rozebrany. brak śledziony (sprzyja zakażeniom wywoływanym przez bakterie otoczkowe . cukrzyca. objawów zakażenia skóry lub tkanek miękkich (w tym odleżyn). małopłytkowość). Skóra.

Kwasica oddechowa sugeruje niewydolność oddechową. Ciężkie zakażenie może wywołać głęboką neutropenię (pojawienie się neutropenii jest złym objawem rokowniczym). zwracając uwagę na umiejscowione lub rozlane trzeszczenia. Klatka piersiowa. zapalenia gardła. płytki krwi. Narządy moczowo-płciowe. Zwrócić uwagę na bóle kości i objawy zapalenia żył lub ślady po dożylnym podawaniu środków odurzających.344 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ucha. Hiperglikemia w cukrzycy może być objawem zakażenia przełamującego odporność. Sprawdzić. ropni. Szukać tkliwości stawu lub mięśnia. Badania biochemiczne. zwłaszcza u osób starszych). wzdęcie. Osłuchać. Zwrócić uwagę na ewentualną tkliwość. W przebiegu posocznicy występuje podwyższona leukocytoza z przesunięciem w lewo. czy występuje po większenie węzłów chłonnych. Podwyższone stężenie potasu z jednoczesnym obniżeniem stężenia sodu świadczy o niewydolności kory nadnerczy. ziarnistości toksyczne i ciałka Dohlego w granulocytach obojętnochłonnych. Zwrócić uwagę na zmiany stanu psychicznego (mogą być pierwszym objawem posocznicy. Badanie neurologiczne. tarcie opłucnowe. Serce. Jama brzuszna. obecność guzów i brak odgłosów perystaltyki (objawy mogą być bardzo słabo wyrażone u chorych w starszym wieku i pacjentów z upośledzoną odpornością). zapalenia wyrostka sutkowatego. Jonogram surowicy. PTT. zwracając uwagę na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerów nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia). trzeszczeń. PT. rzężenia grubobańkowe (u odwodnionych chorych w starszym wieku w początkowej fazie zapalenia płuc zmiany osłuchowe mogą być nieobecne). zapalenia dziąseł lub spojówek. dróg rodnych i gruczołu krokowego. Zasadowica oddechowa (PCO2 około 30 mmHg) jest jednym z najwcześniejszych objawów posocznicy. Małopłytkowość może wystąpić samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczęstszą przyczyną DIC). Badania diagnostyczne Morfologia krwi z rozmazem. Osłuchać. Obecność hipoksemii i kwasicy metabolicznęj świadczy o bardzo ciężkim zakażeniu. produkty degradacji fibrynogenu. Zbadać objaw Goldflama. Wykonać test na obecność krwi w stolcu (krwawienie z przewodu pokarmowego jest możliwym powikłaniem posocznicy). Obejrzeć pod kątem wycieku z cewki moczowej lub dróg rodnych. owrzodzeń jamy ustnej. objawy otrzewnowe. obrzęków. Szyja. Wtórnie do spadku objętości osocza może wystąpić wzrost hematokrytu. czy są zaznaczone objawy oponowe. powiększenie lub tkliwość tarczycy. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. . zbadać tkliwość odbytu. zmian siatkówki. Gazometria. Ustalić wartości wyjściowe. Obniżone stężenie dwuwęglanów ze zwiększoną luką anionową sugeruje kwasicę mleczanową. Kończyny.

0 g i. Jeżeli nie można zlokalizować miejsca zakażenia. Szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona. 3-5 mg/kg na dobę w 3 dawkach podzielonych. nafcylina (Nafcil. dostosowując dawkę do czynności nerek) oraz z klindamycyną (Dalacin C. co 6 godz. Monitoruje się parametry życiowe. co 6 godz. plwocina). zaintubowanie i mechaniczną wentylację (patrz podrozdział 2. Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy wymagają 3-krotnego pobrania posiewów krwi (10 ml co 10 min). drenażu chirurgicznego lub obu tych metod. po wykonaniu posiewów trzeba natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię nakierowaną na najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. w razie potrzeby. np. co 6-8 godz. przeszczepy) wskazana jest konsultacja chirurgiczna.2). . Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w zlokalizowaniu ropni. Skomplikowane przypadki wymagają również konsultacji specjalisty chorób wewnętrznych.5 g i. Wszystkim chorym z posocznicą trzeba zapewnić tlenoterapię oraz. 345 Leczenie W zwalczaniu wstrząsu septycznego należy mieć na uwadze dwa cele.). Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrząsu septycznego obowiązkowo muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. czynność serca.2). Należy pobrać wymazy w celu wykonania preparatów bezpośrednich barwionych metodą Grama oraz posiewy ze wszystkich możliwych miejsc zakażenia (np.v.) lub uwankomecyna (Vancocin. Wspomaganie układu krążenia polega na szybkim i odpowiednim wyrównaniu płynów z równoczesnym podawaniem leków wazopresyjnych. otorbionego ropnia. mocz.) z gentamycyną (Gentamycin.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania mikrobiologiczne. 0. Zwrócić uwagę na zmiany mogące świadczyć o niedokrwieniu.v. 0.9 g i. rany. nie są w stanie usunąć wytworzonego. Z tego powodu w przypadku budzących wątpliwości głębokich ropni i zakażonych protez (sztuczne zastawki. jeżeli jest to wskazane . 1. stan psychiczny oraz parametry hemodynamiczne (pulsoksymetria. Unipen.6-0.v. gdyż często wymagają inwazyjnych metod monitorowania terapii (założenie cewnika Swana-Ganza). cewnik Foleya w celu mierzenia odpływu moczu. Po drugie należy podtrzymywać czynności krążeniowo-oddechowe.pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). Po pierwsze likwiduje się miejsce wyjścia zakażenia poprzez zastosowanie antybiotyków. Wykonać rutynowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej. automatyczne pomiary ciśnienia krwi. wkłucie dotętnicze. Garamycin. EKG. wszczepy ortopedyczne. O ile antybiotyki mogą zahamować rozprzestrzenianie się zakażenia w organizmie. jeżeli jest to wskazane (patrz podrozdział 1. Badania radiologiczne.

346 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

Klasyczny obraz ciąży ektopowej (zatrzymanie miesiączki. jak i ciąży ektopowej). że jest w ciąży. najczęściej w jajowodzie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 347 X. U około 25% chorych z ciążą ektopową występują normalne miesiączki. umiejscowiony po jednej stronie ból podbrzusza.1). Ból towarzyszący ciąży ektopowej jest bardzo różnorodny i zależy od miejsca zagnieżdżenia jaja płodowego oraz objętości trofoblastu. obfitość i charakter krwawień nie przesądzą o istnieniu ciąży ektopowej. Położnictwo i ginekologia 10. Pierwsze objawy mogą być takie jak we wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej (nudności. wymioty. porody i poronienia. . Należy brać pod uwagę subiektywne podejrzenie chorej. Klasycznie chore skarżą się na nagły. Po pewnym czasie podaż krwi nie jest w stanie sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu ciąży ektopowej. należy zawsze brać pod uwagę możliwość ciąży ektopowej. tkliwość piersi). u której obserwuje się bóle brzucha i/lub krwawienia z narządów płciowych. Należy udokumentować poprzednio przebyte ciąże.1. W Stanach Zjednoczonych każdego roku notuje się wzrost częstości występowania i rozpoznawania ciąży ektopowej. a także zwrócić uwagę na choroby narządów płciowych mogące usposabiać do ciąży ektopowej (tab. Prawie połowa ciąż ektopowych pozostaje w początkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. silny. Czas trwania. następujący po nim ból w podbrzuszu oraz powiększenie przydatków) obserwuje się u niewielu kobiet. Pyta się wtedy chorą o datę ostatniej prawidłowej miesiączki i nasilenie krwawienia. Następuje podrażnienie otrzewnej. 10. Ciąży ektopowej najczęściej towarzyszy nietypowy wywiad. który może promieniować do boku. U około 20% chorych występują omdlenia. powodujące zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra).1 CIĄŻA EKTOPOWA Opis Ciąża ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja poza jamą macicy. Ważna jest informacja o zażywaniu leków indukujących owulację (zwiększają one ryzyko wystąpienia zarówno ciąży wewnątrzmacicznej. Wywiad U kobiety w wieku rozrodczym.

Uwaga: Przy ciąży ektopowej obraz czyrnności życiowych często jest nietypowy. Zwrócić uwagę na krwawienie z pochwy.348 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 10. Stężenie hCG może być mało wartościowe w różnicowaniu ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej. co 2 dni (największą wartość osiąga w 11 tyg. Przydatki badać ostrożnie. Ocena czynności życiowych.1 Czynniki ryzyka ciąży ektopowej Przebyte stany zapalne przydatków Przebyte ciąże ektopowe lub operacje jajowodu Infertilitas (terapia hormonalna lub zapłodnienie in vitro) Przebyte operacje brzuszne Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocenić wielkość trzonu macicy oraz jej napięcie. negatywny test ciążowy wyklucza ciążę wewnątrzmaciczną i ektopową (odsetek wyników fałszywie negatywnych: < 1%). Jama brzuszna. ból i wszystkie niefizjologiczne zgrubienia. Oznacza on utratę krwi z łożyska naczyniowego większą niż 1000 ml. U niektórych chorych może nie wystąpić tachykardia w odpowiedzi na hipowolemię. a także na rozpulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drożność jej kanału. Obserwuje się bladość.m. W prawidłowo zagnieżdżonej wczesnej ciąży rośnie ono dwukrotnie. W ciąży ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. Brak podwojenia wartości hCG w ciągu 2 dni przemawia. Wstrząs obserwuje się u około 20% chorych.1. skóra jest wilgotna. również przy zmianie pozycji na stojącą. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Należy oznaczyć morfologię krwi i grupę krwi (także czynnik Rh) u wszystkich ciężarnych kobiet z podejrzeniem ciąży ektopowej. . więc za ciążą nieprawidłową. Miednica mała. Testy ciążowe Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest możliwa do wykrycia we krwi i moczu już pomiędzy 2 a 5 dniem po zagnieżdżeniu. ciąży i wynosi wtedy około 100 j./ml). W badaniu należy zwrócić uwagę na lokalizację obszaru zwiększonego napięcia. czynność serca i ciśnienie krwi. zwracając uwagę na nieprawidłowe napięcie. występuje niepokój (objawy wstrząsu hipowolemicznego). objawy otrzewnowe oraz ewentualną obecność guza. Ocenić temperaturę ciała.

m. Niskie (< 5 ng/ml) może być związane z ciążą ektopową lub niezdolną do życia. Stężenie w surowicy progesteronu. Za ciążą ektopową przemawiają ponadto: obecność guza w przydatkach oraz płyn w zatoce Douglasa. Brak pęcherzyka sugeruje obecność ciąży ektopowej lub świadczy o tym. Leczenie Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia. Przeciwwskazanie do kuldocentezy stanowi tyłozgięta macica oraz guzy w zatoce Douglasa. gdy stężenie hCG jest > 1. ciąży. kiedy chore wymagają wykonania diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii. który jest produkowany przez ciałko żółte. ciąży. Niektórzy specjaliści zalecają u stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszającym się stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie. co utrudnia różnicowanie. Stężenia pomiędzy 5 i 25 ng/ml są niecharakterystyczne. który obserwuje się w USG już w 4-5 tyg. należy wtedy wykonać dodatkowe badania. za pomocą sondo dopochwowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocenę stężeń hCG można połączyć Z oceną ultrasonograficzną. należy zasięgnąć konsultacji ginekologa. za pomocą sondy przezbrzusznej. W badaniu sondą dopochwową pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny. 349 Ultrasonografia Za pomocą ultrasonografii można wykluczyć ciążę ektopową. Kuldocenteza Kuldocenteza jest postępowaniem właściwym u stabilnych pacjentek z podejrzeniem krwawienia wewnątrzotrzewnowego. Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (krwawienie z pękniętej torbieli jajnika) oraz fałszywie ujemnych (niepęknięta ciąża ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia. Niestety u 20% chorych z ciążą ektopową można uwidocznić w macicy pęcherzyk pseudociążowy (bez zawiązka zarodka). pozostaje niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. że ciąża wewnątrzmaciczna jest zbyt wczesna. np. W przypadku sondy brzusznej stężenie musi przekraczać 6. jeśli uwidoczni się ciążę wewnątrzmaciczną (z wyjątkiem rzadkich przypadków współistnienia dwóch ciąż). nie jest wskazana w krytycznej fazie choroby. w celu zniszczenia małej ciąży ektopowej.5 j. którego trzeba podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. metotreksat. a w 5-6 tyg. Czynność serca płodu można obserwować dopiero po 7 tyg. . Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne./ml. aby można było ją uwidocznić w USG.m. Obecność pęcherzyka ciążowego jest wczesnym objawem ciąży.5 j./ml. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię. w czasie. że kuldocenteza staje się metodą coraz mniej popularną. Gdy bierze się pod uwagą rozpoznanie ciąży ektopowej. trąbkowe).

Wywiad Należy zebrać wywiad. (1) czy i kiedy odpłynął płyn owodniowy. alergie i obecnie przyjmowane leki. że ryzyko porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. jakie objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji.350 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na oddział ginekologiczno-położniczy. . przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. (3) krocza. a zapewnienie rodzącej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby zagrożenie dla matki lub płodu. zakłada się w warunkach aseptycznych wziernik. (2) od kiedy. u której wystąpiły powikłania ciąży (krwawienie. operacje. niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagrożonej takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź odebrania porodu na miejscu.2 NAGŁY PORÓD Opis Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza oddziałem porodowym. Niektórzy zalecają u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stężenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. Badanie fizykalne Badanie ma na celu wyjaśnić. poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego. przebyte choroby. Chorym należy udzielić dokładnych informacji. Należy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do lekarza. ciąży lub ciężarnej. w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje. jak i dla szpitala. Należy też pytać. Aktywny poród ma miejsce wtedy. życiowych matki oraz częstości serca płodu. Pożądana jest także hospitalizacja i obserwacja wszystkich pacjentek. (2) częstości i intensywności skurczów. Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąży: czas trwania. chyba. krwi lub smółki. 10. upławy). U rodzącej powyżej 20 tyg. u których ciąża ektopowa nie została wykluczona. Ustalić główne dolegliwości. Każda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym określeniem sposobu postępowania. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności. Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu. jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz (3) czy są to już skurcze parte. gdy urodzenie się dziecka jest bliskie.

zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod promiennikiem ciepła. w czasie. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne. biorąc pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska. W tym momencie należy szczególnie kontrolować przebieg porodu. Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością. Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. Trzeba też ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy. rodząca powinna być niezwłocznie przewieziona na salę porodową. Jeśli występuje krwawienie z dróg rodnych.5).poród główki. istnieją wskazania do niezwłocznego urodzenia popłodu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu . kontrolując jej wyżynanie. polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką. napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. Tylko w przypadku. powinno się przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz podrozdział 10. podczas gdy druga ręka leży płasko na główce dziecka. Nadmierne pociąganie za pępowinę może prowadzić do inwersji macicy. Jeśli wykryje się u płodu tachykardię lub bradykardię. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając położnicy oksytocynę (20 j.ułatwia to dziecku pierwszy oddech. należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją na lewym boku. jeśli rodząca prze nadmiernie. gdy krwawienie po porodzie nasila się.obserwuje się wtedy obraz paproci. Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu . powinno się ją zachęcić do przerwy. Manewr Ritgena.5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego na niebieski.płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7. kiedy główka płodu jest już urodzona. co 5 min. której oddychałaby głęboko przez usta. po której oddaje się dziecko do osuszenia położnej. podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4. Należy ocenić sprawność oddychania noworodka i prawidłowość budowy ciała. 351 Leczenie Zanim rozpocznie się 11 okres porodu (pełne rozwarcie. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń. Nie należy hamować naturalnego postępu porodu. W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich przebicia zanim dokona się poród. barków i tułowia. Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka).5). W II okresie porodu należy rejestrować czynność serca płodu. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min. Można przeprowadzić test na szkiełku .0-7.5-5. Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia główki płodu w pochwie. ułatwia poród główki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. ażeby uchronić matkę i płód przed urazem. Jednocześnie. Należy rozważyć natychmiastowe zakończenie porodu w sposób operacyjny. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100- . Prawidłowo oddychający noworodek powinien być po urodzeniu osuszony. krocze napina się lub w szparze sromowej uwidacznia się część przodująca płodu). nie nalepy zakładać wziernika zbyt głęboko. należy zająć się dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej . W przypadku porodu nagłego.

choć w przypadku nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do Wykonania. czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna. Poród powinien postępować samoistnie. gdy podnosi się miednicę dziecka do góry. aby dziecko urodziło się w całym worku owodniowym. należy (po zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa. W przypadku rozpoznania ciąży obumarłej nie ma nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. Mimo że są one mniejsze niż noworodki donoszone. najważniejsze jest ręczne utrzymanie pępowiny w takim . przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po pępek. Należy nadal monitorować stan ogólny matki. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy. usunąć ją. Nacięcie krocza jest niezbędne. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki dziecka. a także wstrząs i śpiączkę. Jeśli natomiast płód żyje. Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie cesarskie. Należy unikać sztucznego przebicia błon płodowych. W ten sposób można zapobiec aspiracji smółki do dróg oddechowych. Wypadnięcie pępowiny Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Uwagi Obecność smółki na twarzy płodu Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku przedniego. Należy się wtedy liczyć z wystąpieniem różnych trudności i powikłań. Po urodzeniu szyi należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka. trzeba osłuchać tony serca dziecka.). jeśli pępowina nie tętni. Położenie miednicowe Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie. jeśli stwierdzi się obecność smółki. Po porodzie należy używając długiego cewnika skontrolować drożność tchawicy i. wrażliwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany.352 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 500ml/godz. przygiąć jego główkę i pozwolić na jej urodzenie. Po pierwsze należy sprawdzić. starając się. Tylny bark rodzi się pierwszy. ust i gardła przed przystąpieniem do porodu barków. Poród przedwczesny Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. Wtedy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować barki do płaszczyzny wychodu miednicy.

Ręka odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do momentu wydobycia płodu. za pomocą nożyczek prowadzonych na palcu (ochrona płodu). określane czasem jako zapalenie przydatków. są najczęstszą poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Nie należy odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy.m. 10. Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy. ostrożnie. bez próby oddzielenia łożyska. 353 Inwersja macicy Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu trzonu macicy przez szyjkę do pochwy.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY Opis Stany zapalne miednicy (s. skalpelem otwiera Się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu odsłonięcia macicy. aby nie była ona uciśnięta.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A położeniu. . Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki. Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać. jeśli istnieje prawdopodobieństwo. Przez cały czas kontynuuje się reanimację matki i po uzyskaniu Stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział intensywnego nadzoru. Sprowadza się to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. Stopień inwersji może być różny. Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem. Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno się wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji. co czyni zapalenie przydatków infekcją mieszaną.). podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie oraz transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu.z. Jednak zwykle spotyka się też inne patogeny. a nawet przed srom. ciąży przeżycie płodu jest wątpliwe). że dziecko żyje (przed 28 tyg. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny. Należy przerwać dożylną infuzję oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i popychając do wnętrza. Zachowując sterylne warunki. Przyczyną są najczęściej: dwoinka rzeżączki Neisseria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). szczególnie podczas stosunku i jajeczkowania. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-łokciowej.

niepłodność. Ocenić.z. Sugerować je mogą: powiększenie macicy. nos i gardło. Jama brzuszna.z. uszy. Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną. VDRL. poruszenie szyjką macicy może wywołać ból. Miednica mała.354 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A powstawanie zrostów w jajowodach. Najczęściej obserwuje się bolesność w okolicy nadłonowej i obu dolnych kwadrantach brzucha. Zmierzyć temperaturę i ciśnienie. zrosty przydatków. (2) liczbę partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy. βhCG.m. napięcie powłok i ewentualną obecność gazów. ropne upławy. bóle podbrzusza. Wywiad Objawy s. Zwrócić uwagę na ewentualne objawy posocznicy. wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metodą Grama i posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. Rozpoznanie Klasyczne objawy s. Niegonokokowe . wzrost OB) są najbardziej wyraźne w przypadku infekcji gonokokowej. Wykonać morfologię. obecność płynu w jamie Douglasa. pogrubienie przydatków.5). Skóra. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne. Ocenić wielkość macicy i jej strukturę oraz bolesność.m.. Narządy płciowe zewnętrzne i pochwę zbadać pod kątem występowania zmian. (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne. (4) krwawienia niezwiązane z miesiączką (patrz podrozdział 10. czy nie ma objawów infekcji gardła lub wysięku. (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji. (6) ból przy stosunku lub oddawaniu stolca. badanie moczu z posiewem. Zwrócić uwagę na jej kolor. Ocenić objawy otrzewnowe. Głowa.z. Powiększenie przydatków lub ropień jajowodu i jajnika potwierdzają rozpoznanie s. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego. Ultrasonografia. Ocena czynności życiowych. Badanie fizykalne Stan ogólny. (gorączka. OB. Określić wielkość i tkliwość przydatków.m. (3) datę ostatniej miesiączki (często ból rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki). ciążę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego. Tkliwość w górnym prawym kwadrancie może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół FitzaHugha-Curtisa). mogą być różne. w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek białych. oczy.

z.3.Temperatura > 38°C. Bólów przydatków przy badaniu oraz przynajmniej jednego z poniższych objawów: 1. 5. WBC > 10 500 G/1. OB > 15 117171/11. Obecność guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub ultrasonografii. stwarza czasem trudności diagnostyczne. Infekcje beztlenowcami częściej dotyczą kobiet po 35 roku życia. Obecność ziarenkowców Gram-dodatnich i powyżej 5 granulocytów (oglądanych pod imersją) w wymazie z kanału szyjki. Mnogość objawów towarzysząca s. 10.z. Obecność ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza). 8. 2. ostateczna diagnoza jest możliwa po wykonaniu laparoskopii (tab. Za rozpoznaniem zapalenia przydatków przemawia jednoczesna obecność: 1. 3. 3. 4. Bólów podbrzusza. Tabela 10. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki. Wymaz wewnątrzszyjkowy z pozytywną reakcją monoklonalnych przeciwciał przeciwko chlamydiom.1).3. Bólu szyjki macicy przy jej poruszeniu. 7.z. (najczęściej spowodowane przez chlamydie) ma łagodniejszy przebieg. Choroby ginekologiczne Ciąża ektopowa Zapalenie błony śluzowej macicy Endometrioza Ropień jajnikowo-jajowodowy Poronienia (szczególnie septyczne) Ciąża wewnątrzmaciczna Bolesna miesiączka Torbiel przydatków Zespół bólowy miednicy mniejszej Skręt (pęknięcie) torbieli jajnika Apopleksja jajnika Choroby układu pokarmowego Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłku Meckela Zapalenie jelita grubego Gastroenteritis Zaparcia Martwica jelita grubego Choroby układu moczowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek 355 .1 Diagnostyka różnicowa s. i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi w wywiadzie.m. szczególnie tych z założoną wkładką wewnątrzmaciczną.m. które pokrywają wewnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne. 2.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A s. 6.m.

oraz dożylne podawanie leków.) albo inne cefalosporyny III generacji.). Ofiarami przemocy seksualnej są w większości kobiety (> 95%).o.v.m.4 PRZEMOC SEKSUALNA Opis Przemoc seksualna jest różnie definiowana w różnych systemach prawnych (w różnych stanach USA). 2 razy dziennie przez 14 dni). cefotaksym lub ceftriakson w odpowiedniej dawce plus doksycyklina (100 mg p.o.).. Zestaw B: klindamycyna (900 mg i.m. zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentek z s. takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probenecidem (1 g p. Leczenie ambulatoryjne Ceftriakson (250 mg i.).356 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zapalenie pęcherza moczowego Zapalenie cewki moczowej Leczenie Leczenie szpitalne Zestaw A: cefoksytyna (2 g i.v. Ponieważ od skuteczności leczenia zależy prawdopodobieństwo wystąpienia późnych następstw.v.o. cefotetan (2 g i. chcąc zapewnić ofierze gwałtu odpowiednią . takie jak ceftizoksym. a także te. a także te. z wkładką wewnątrzmaciczną. temperaturą > 39°C. co 8 godz. co 8 godz.5 mg/kg i.o. lub i. kobiety w ciąży. Gwałt jest aktem przemocy. co 12 godz) lub inne cefalosporyny. dawka podtrzymująca 1. Psychiczne ślady gwałtu mogą być obecne do końca życia.) i doksycykliną (100 mg p. cefoksytyna (2 g i. Lekarze powinni znać przepisy prawne obowiązujące na terenie ich działalności.v. leczenia ambulatoryjnego.m. Lekarze. z zapaleniem otrzewnej. nie ustępujące w ciągu 48-72 godz. Od niedawna stosuje się też ofloksacynę (400 mg p. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p. analnego bądź oralnego kontaktu penisa lub ręki gwałciciela bądź ciała obcego z ciałem ofiary. Hospitalizować należy również kobiety z rozpoznaną infekcją rozszerzającą się poza miednicę (zespół Fitza-Hugha-Curtisa). 2 razy dziennie przez 14 dni). z podejrzeniem ropnia w przydatkach. co 12 godz.0. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg p.).v.v.) z gentamycyną (dawka początkowa 2 mg/kg i.z. które nie rodziły. 10.o. podczas którego bez zgody drugiej strony dochodzi do pochwowego. u których występują nudności i wymioty utrudniające doustne stosowanie leków i nawadnianie. co 6 godz. Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają przede wszystkim chore z objawami septycznymi. z niejasną diagnozą.

a jedynie je umożliwia.istnieje możliwość jego penetracji do jamy otrzewnowej. Sprawdzić. Badanie fizykalne Stan ogólny. obecność krwi na ubraniu i na ciele). Ofiara powinna określić charakter gwałtu i opisać użyte przedmioty. Ubranie oznaczyć i zachować jako dowód. Większość szpitali dysponuje gotowymi zestawami do pobierania i przechowywania materiału od osób zgwałconych. zwracając uwagę na wybroczyny. powinni być współczujący i nie wyrażać wobec niej krytyki. siniaków. Uwaga: Nieobecność obrażeń narządów płciowych nie wyklucza gwałtu. ran. Szukać uszkodzeń ciała w postaci otarć naskórka. Zbadać narządy płciowe zewnętrzne. należy zapytać o czas i miejsce gwałtu. 357 Wywiad Informacje od ofiary gwałtu należy zbierać szczególnie taktownie. Kończyny. Palpacyjnie ocenić napięcie (szczególnie w lewym podżebrzu pęknięcie lub krwiak śledziony). czy oddawała mocz lub stolec czynności te mogą. gdyż mogłyby one wpłynąć na stan materiału dowodowego . zmierzwione włosy. czy nie ma uszkodzeń ciała. Jeśli to możliwe. uszkodzenia (szczególnie krocza). Ocenić wygląd (np. zwrócić uwagę na ewentualną obecność śladów przemocy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pomoc. Należy określić wielkość macicy i struktur otaczających. Ofiary nie wolno pozostawiać samej zawsze powinna być przy niej choćby pielęgniarka. nerwowość. Trzeba też ustalić. Wymazy na obecność nasienia. czy ofiara po zajściu kąpała się lub myła pod prysznicem. Nie trze ba za wszelką cenę starać się uzyskać szczegółów zajścia.stosować tylko sól fizjologiczną. że nie zobowiązuje go to do wystąpienia na drogę sądową. . bowiem wpłynąć na stan materiału dowodowego. zwracając uwagę na otarcia i uszkodzenia. Pod paznokciami ofiary poszukiwać włosów i fragmentów skóry. Miednica. Ocenić ciągłość skóry. bolesność oraz ewentualną obecność guza. W badaniu wewnętrznym ocenić błonę dziewiczą (świeży śluz. Poszukiwać uszkodzeń okolicy odbytu i samej odbytnicy. Jama brzuszna. Nie wolno używać do badania kosmetycznych płynów ani kremów. przebyte ciąże. stosowanie antykoncepcji oraz przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową. czy nie ma ciała obcego . wyschniętą spermę. Skóra. Należy też zapytać o ewentualne alergie i wszelkie problemy zdrowotne. Ogólny wywiad ginekologiczny powinien też obejmować datę ostatniej miesiączki. należy mu wytłumaczyć. Badanie per rectum. w okolicy cewki i łechtaczki. Badania diagnostyczne Uwaga: Jeśli pacjent z niechęcią odnosi się do zbierania materiału dowodowego. Sprawdzić. datę ostatniego stosunku płciowego. liczbę i wygląd napastników. urazy) oraz otarcia w pochwie. na wargach sromowych.

05 etinyloestradiolu w 1 tabletce. Dokumentacja fotograficzna. Należy zabezpieczyć także włosy łonowe ofiary. odbytu i ust. powtarzając dawkę za 12 godz. Pobrać materiał na hodowlę dwoinek rzeżączki i chlamydii. 1 raz). Film lub fotografie. należy pobrać wymazy z pochwy. dla kiły 0. po stosunku.). Leczenie Poważne uszkodzenia ciała rzadko są wynikiem gwałtu. a w śluzie szyjkowym przez 2-3 dni. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). pochwy. Próbki należy oznaczyć i po wyschnięciu przechować.o. Podstawowe to β-hCG i VDRL. Wykonać też badanie w kierunku rzęsistkowicy i bakteryjnego zapalenia pochwy (patrz podrozdział 10.358 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli takiego zestawu nie ma. Należy je opisać podając datę. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w wielu przypadkach może być jedynym dostępnym dowodem. . albo azytromycyny (1 g p. Wymaz cytologiczny. a w śluzie szyjkowym nawet po 17 dniach. (jeśli pacjent wyraża zgodę) powinny zostać dołączone do dowodów. Zabrudzone. Martwe plemniki można znaleźć w pochwie lub rectum do 24 godz. Może być pomocny w późniejszej laboratoryjnej identyfikacji spermy. metronidazolu (2 g p. Podaje się Ovral (0. Można dodatkowo wykonać test na obecność HIV. Wykonać od razu lub zachować szkiełka. Plemniki wykonujące ruch są obecne w pochwie przez 8 godz. godzinę i dane pacjenta.5 mg norgestrelu + 0.6). Test z kwaśną fosfatazą. dla rzeżączki 6-12%. Badania laboratoryjne. Test z NaCI. Hodowle. Wymaz z szyjki macicy.5-3% i dla HIV < 1 %. Nasienie fluoryzuje w lampie Wooda. Należy też omówić z ofiarą możliwość zajścia w ciążę w wyniku gwałtu i ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu morning-after. Jedną z podstawowych zasad terapii jest tu umiejętność słuchania. Możliwość zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową wynosi dla chlamydii 4-7%. przenieść je na szkiełko i wysuszyć. że nie minęły jeszcze 3 doby od momentu gwałtu. Zebranie pozostałych dowodów. odbytu i ran badany jest w kierunku obecności spermy. szyjki macicy. w Polsce dostępny jest Postinor). Pacjent potrzebuje raczej wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczeństwa. niektórzy lekarze zalecają profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wyników. Dotyczy to również dowodów fotograficznych. Wiele szpitali dysponuje wielodyscyplinarnym zespołem mogącym świadczyć pomoc ofiarom gwałtu. Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i.m. uszkodzone lub zakrwawione ubranie należy oznaczyć i przechować. gdyż są to częste następstwa gwałtu. Materiał uzyskany po wyczesaniu włosów łonowych i materiał spod paznokci zebrać w osobnych i oznaczonych kopertach. pod warunkiem.. Należy zachować wszelkie potencjalne dowody przemocy.o.

płytki oddech). u których występuje krwawienie z pochwy.1 Przyczyny krwawień z pochwy Kobiety nie ciężarne i ciężarne Niewielki uraz Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z nadżerki Polipy i guzy (rak szyjki. Odstęp czasu między rozpoczęciem krwawienia i pojawieniem się bólu może być pomocny w określeniu etiologii (tab. aby chorą zapytać o towarzyszące dolegliwości bólowe w miednicy. HbS. Należy zebrać informacje na temat: (1) obecności objawów wczesnej ciąży (zmęczenie. Ciąży nie należy wykluczać na podstawie wywiadu dotyczącego życia płciowego. wymioty. od jak dawna to robi i czy zażywa je regularnie. Należy udokumentować zażywane leki i obecność alergii. Po upływie 6 tygodni należy skontrolować stan pacjenta i jeszcze raz wykonać testy: ciążowy. a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia się krwawienie.5 KRWAWIENIE Z POCHWY Wywiad U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym. czasu trwania i nasilenia obecnego krwawienia.5. Nieodzowne są pytania o objawy mogące sugerować zmniejszenie ilości krwi krążącej (omdlenia. skaza krwotoczna. Tabela 10.. choroby immunologiczne). bóle klatki piersiowej. Ważne jest. ich lokalizację.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Trzeba też pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej i HbS. objawy infekcji (gorączka. czy krwawienia miesiączkowego. poranne nudności. 359 10. choroby gruczołów dokrewnych. należy ustalić. (3) początku. napięcie piersi) lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciążowego.5. a także pytać o okazjonalne używanie leków. Na przykład chore z ciążą ektopową skarżą się na ból przed pojawieniem się krwawienia. (jeśli ofiara wyraża zgodę). Źródłem krwawienia z pochwy może być sama pochwa. HIV. szyjka macicy lub macica. polip lub rak endometrium. (2) liczby przebytych ciąż i porodów oraz daty ostatniej miesiączki. czas trwania oraz nasilenie. potem zaś ból. szybkie męczenie się. Jeśli kobieta zażywa tabletki antykoncepcyjne. Należy zapytać chorą o aktywność seksualą i sposób zapobiegania ciąży. dreszcze. dopóki nie zostanie ona wykluczona.1). a także poprosić o porównanie obecnego krwawienia z prawidłową miesiączką. powinno się podejrzewać ciążę. Powinno się też ocenić stan psychiczny pacjenta. Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób systemowych (cukrzyca. palenie papierosów i spożywanie alkoholu. jeśli są wskazania. należy zapytać o obecność skrzepów lub resztek tkanek oraz o liczbę podpasek zużytych w ciągu ostatnich 24 godz. 10. po ekstrakcji zęba. VDRL. bóle w pochwie) lub o wcześniejsze problemy z krwawieniami (z nosa. mięśniaki podśluzówkowe) . przedłużone krwawienie miesiączkowe).

ciąży na wysokości wyrostka mieczykowatego). tkliwość. Wtedy należy przeprowadzić dwuręczne badanie ginekologiczne w celu oceny wielkości. ciąży nie powinno się badać wewnętrznie. skóra blada lub wilgotna) i objawów skazy krwotocznej (siniaki. należy określić wiek ciążowy poprzez ocenę wysokości dna macicy (w 12 tyg. przedwczesnego oddzielenia łożyska). ciąży można spróbować wysłuchać tony serca płodu. Szyjka u nie ciężarnej kobiety jest twarda i różowa (objaw Chadwicka). Należy sprawdzić. Jama brzuszna W większości przypadków krwawień z pochwy badanie brzucha nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego (z wyjątkiem masywnego krwawienia wewnątrzmacicznego.360 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skaza krwotoczna Krwawienie z dróg moczowych lub przewodu pokarmowego Kobiety ciężarne I i II trymestr ciąży Poronienie samoistne Ciąża ektopowa Pęknięcie macicy Zaśniad groniasty III trymestr ciąży Łożysko przodujące Przedwczesne odklejenie łożyska Poród Badanie fizykalne Uwaga: Nie ma charakterystycznych objawów u krwawiących kobiet ciężarnych. Poruszając szyjką . Powyżej 8-10 tyg. zwrócenie uwagi na ewentualne uszkodzenia. Podobnie bada się szyjkę macicy oceniając uszkodzenia. Mogą się pojawić nawracające bóle. Stan ogólny. zapalenie. gorączkę i zmiany ciśnienia. Szyjka miękka (objaw Hegara) świadczy o ciąży. nasilenie krwawienia i obecność tkanek widocznych w ujściu zewnętrznym. Ocenić pod kątem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona. pęknięcia macicy. ciąży na wysokości spojenia łonowego. chyba. ciąży na wysokości pępka. czy ujście zewnętrzne jest zamknięte czy otwarte. wybroczyny). Ze względu na potencjalne ryzyko ciężarnej po 20 tyg. Zwrócić uwagę na tachykardię. Miednica Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i śluzówki pochwy. Charakter krwawienia zależy od wieku ciążowego i od etiologii. stany zapalne lub guz. w 20 tyg. pęknięcia ciąży ektopowej. położenia i konsystencji trzonu macicy. że wiąże się to z nagłym porodem czy interwencją chirurgiczną. Ocena czynności życiowych. Jeśli chora jest w ciąży. w 36 tyg.

Uważnie bada się okolice spojenia łonowego.2). zaburzeń hormonalnych. obowiązkowo należy zbadać morfologię. zaburzeń krzepnięcia. trzeba rozważy możliwość nagłego ciężkiego krwawienia albo nagłego epizodu krwawienia. który nałożył się na chroniczną anemię. istnieje. Przy dużej utracie krwi wdraża się leczenie przeciwwstrząsowe (patrz podrozdział 1. krocze. że początkowo mechanizmy kompensujące mogą maskować rzeczywisty obraz chorej związany z utratą krwi. Uwaga: Łożysko przodujące jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultrasonografii dopochwowej. Kuldocenteza. Jeżeli objawy występujące u chorej wskazują na znaczną utratę krwi. Po upewnieniu się. czy nie ma dolegliwości bólowych. Uwagi Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciężarnych Krwawienie u kobiet nie ciężarnych może być wynikiem: zakażenia. bowiem możliwość powstania koagulopatii ze zużycia (patrz podrozdział 13. Każdy guz zaobserwowany w tym regionie wymaga dalszych działań diagnostycznych. nieprawidłowości anatomicznych. jajników i zatoki Douglasa. Warto zbadać każdą chorą również per rectum oraz ocenić cewkę moczową. Patrz rozdział 21. przedwczesnego oddzielenia łożyska należy wykonać badania krzepnięcia krwi. należy ustalić źródło krwawienia. zwracając szczególną uwagę na produkty degradacji fibryny. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz macicy. Jest bardzo użyteczna w diagnostyce ciąży i ocenie zmian w narządach płciowych. czyli srom. Cewnikiem należy pobrać mocz. położenie i bolesność (jajniki u kobiet po menopauzie powinny być niebadalne). W badaniu przydatków ocenia się ich wielkość. urazu (również przy obecności ciała obcego) lub nowotworu złośliwego. 361 Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Jedynym obowiązkowym badaniem jest oznaczenie stężenia β-hCG w surowicy lub moczu. oznaczyć grupę krwi i Rh i wykonać próbę krzyżową.3). . jajowodów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A macicy można sprawdzić. U pacjentek z dużą utratą krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w przypadku ciąży obumarłej lub. aby wykluczyć krwiomocz. Warto pamiętać. że życiu chorej nie zagraża niebezpieczeństwo. poszukując źródła krwawienia. Jeśli wykonany hematokryt jest niski (< 30). Inne badania Ultrasonografia. odbyt i pochwę. Postępowanie u kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego.

362

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Trzeba też ustalić, w jakim momencie cyklu wystąpiło krwawienie. Prawidłowa miesiączka występuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni, najobfitsze jest w ciągu pierwszych 2 dni. Średnia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite krwawienie miesiączkowe nazywa się menorrhagią (związane jest często z mięśniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie międzymiesiączkowe określa się terminem metrorrhagia (etiologia może być podobna). Krwawienie bardzo obfite i występujące poza miesiączką to menometrorrhagia (etiologia różna). Zakażenia zarówno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mogą powodować regularne i nieregularne krwawienia (należy wykonać posiew; patrz podrozdział 9.4). Regularne krwawienie dokładnie w środku cyklu ma najczęściej tło hormonalne. Młode dziewczyny, krótko po pierwszej miesiączce, kobiety w okresie perimenopauzy oraz chorujące na cukrzycę lub choroby tarczycy częściej miewają cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwawień bywa określany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania należy najpierw wykluczyć infekcję, nowotwór złośliwy i uraz. U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczęstszą przyczyną cyklów bezowulacyjnych jest zespół policystycznych jajników (Steina-Leventhala). Jajniki są obustronnie powiększone, a chora jest zwykle otyła i ma nadmierne owłosienie. Podobny mechanizm krwawień występuje u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne. Mięśniaki macicy mogą również powodować obfite miesiączki w badaniu macica jest wtedy powiększona, o nierównej powierzchni. U kobiet krwawiących po meuopauzie należy zawsze brać pod uwagę moż liwość procesu nowotworowego. Krwawienie może wystąpić także po wykonanej konizacji szyjki macicy (zwykle w ciągu 14 dni). Jeśli jest obfite, wymaga założenia szwów.

Krwawienia z macicy we wczesnej ciąży Krwawienie w przebiegu ciąży ektopowej - patrz podrozdział 10.2
Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwóch pierwszych trymestrach ciąży są zwykle związane z fizjologicznymi zmianami szyjki towarzyszącymi ciąży. Nabłonek szyjki macicy jest delikatny i bardzo łatwo krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytologicznego czy nawet po stosunku. Postępowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeśli wcześniej nie był pobrany), zastosowanie łagodnego ucisku na krwawiące miejsce i unikanie manipulacji mogących prowadzić do ponownego krwawienia przez 5-7 dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u których stwierdzono uraz, należy przeprowadzić wywiad w kierunku gwałtu lub pobicia. Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem kończy się ponad 20% wszystkich ciąż. Najczęściej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach. Rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku, poronienie niekompletne,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poronienie całkowite oraz poronienie zatrzymane (missed abortion). Ryzyko poronień jest większe u kobiet starszych, chorujących przewlekle, palących papierosy lub zażywających kokainę, jak również u tych, u których stwierdza się zakażenie dróg płciowych przez chlamydie. Poronienie zagrażające objawia się różnego stopnia krwawieniem z pochwy. W badaniu ginekologicznym ujście szyjki jest zamknięte. Nie spostrzega się elementów kosmówki w wypływającej krwi. Dołączające się skurcze macicy prowadzą zwykle do poronienia. Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego jest zachowawcze i obejmuje leżenie oraz powstrzymanie się od stosunków płciowych. Należy wyjąć kształtkę wewnątrzmaciczną oraz podać immunoglobulinę anty-D ciężarnym z Rh ujemnym. Poronienie w toku. Obserwuje się rozwarcie kanału szyjki macicy oraz pęknięcie błon płodowych. Chora może odczuwać skurcze macicy i ucisk w dole brzucha. Leczenie polega na całkowitym opróżnieniu macicy poprzez abrazję. Należy pamiętać o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym immunoglobuliny anty-D oraz o stosowaniu analgezji. Poronienie niekompletne rozpoznaje się w razie niecałkowitego poronienia wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza się zwykle rozwartą szyjkę, tkanki w ujściu zewnętrznym lub pochwie i dość obfite krwawienie. Chora może się skarżyć na ból podbrzusza. Postępowanie jest podobne jak w przypadku poronienia w toku. Większość pacjentek wymaga hospitalizacji w celu usunięcia pozostałych w macicy tkanek. Poronienie całkowite. Termin ten odnosi się do sytuacji, kiedy macica samoistnie opróżni się z wszystkich tkanek powstałych w wyniku zapłodnienia. Ujście zewnętrzne szyjki zazwyczaj jest zamknięte, a macica ma normalną wielkość i kształt. W przypadku braku w pochwie tkanek płodu lub łożyska ocena przebytego poronienia może być trudna. W takich wypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty. Poronienie zatrzymane. Ciąża ulega zakończeniu, lecz jest zatrzymana w macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podają, że nagle przestały odczuwać bóle piersi, a w pochwie pojawiła się brunatna wydzielina. Rozrosty i nowotwory trofoblastu. Są to wszystkie jednostki chorobowe przebiegające z proliferacją trofoblastu. Rozróżnia się: zaśniad groniasty (forma łagodna), zaśniad niszczący (może być inwazyjny) oraz raka kosmówki (wybitnie złośliwy). Najczęściej występującym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciąży ciemnoczerwoną krwią. Później nie udaje się wysłuchać tonów serca płodu, macica jest zwykle większa niż wskazuje na to czas trwania ciąży. Częste są bóle brzucha. U niektórych chorych w I trymestrze ciąży obserwuje się nadmierne wymioty (hyperemesis), objawy nadczynności tarczycy lub stan przedrzucawkowy (patrz podrozdział 1.7). Stężenie wolnej podjednostki β-hCG znacznie wzrasta ( > 1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem pęcherzyka ciążowego.

363

364

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Krwawienia w późnej ciąży

Czop szyjkowy. Jest to różowa wydzielina śluzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie się poprzedza poród o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwającego porodu należy zapewnić matce i dziecku monitorowanie czynności serca i skurczów macicy. Łożysko przodujące. Powstaje przy zagnieżdżeniu się blastocysty w dolnym odcinku macicy i zakrywa (częściowo lub całkowicie) potem ujście wewnętrzne. Uniemożliwia to przechodzenie płodu przez kanał rodny. Nierozpoznane w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie życia matki i płodu. Łożysko przodujące występuje częściej u kobiet ciężarnych powyżej 35 r.ż., u kobiet, które wcześniej przeszły cięcie cesarskie, u wieloródek oraz w ciąży wielopłodowej. W ciąży powikłanej łożyskiem przodującym położenie płodu zwykle jest również nieprawidłowe. Objawem łożyska przodującego jest bezbolesne krwawienie po 28 tyg. ciąży. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie określić położenie łożyska. Postępowanie zależy od stanu ciężarnej i płodu oraz od obfitości i czasu trwania krwawienia. Podejrzewając łożysko przodujące nie należy badać chorej przez pochwę. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna. Pęknięcie macicy. Macica może pęknąć samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek hiperstymulacji oksytocyną podczas porodu. Przedłużający się poród także jest potencjalnym czynnikiem zagrażającym pęknięciem macicy. Powikłanie to najczęściej dotyka chorych, które wcześniej przebyły cięcie cesarskie lub operacje macicy (myomectomia). Pęknięcie macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu. Krwawienie z pochwy może byc skąpe lub obfite. Zwykle pęknięcie macicy poprzedzają silne bóle brzu cha, które nagle ustępują, gdy pęknięcie się dokona. Podejrzenie pęknięcia macicy, odklejenia się łożyska lub innego rodzaju krwotoku wewnętrznego nasuwa się zawsze u chorej w III trymestrze ciąży, gdy ilość utraconej na zewnątrz krwi nie koreluje z ciężkim stanem ogólnym. Życie pacjentki może uratować tylko natychmiastowa operacja. Przedwczesne oddzielenie łożyska. Dotyczy łożyska prawidłowo usytuowanego. Do tego powikłania predysponują: nadciśnienie, uraz zewnętrzny, wielowodzie, ciąża wielopłodowa, nadużywanie kokainy i alkoholu. Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych. Typowe jest krwawienie ciemną krwią, a chora skarży się na bóle podbrzusza. Ilość krwi może być różna jednak krew jest zawsze ciemniejsza od obserwowanej w przypadku łożyska przodującego. Oddzielenie łożyska przy braku krwawienia z pochwy może być trudne do rozpoznania. Śmiertelność matek i płodów w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie wewnętrzne). Również ból nie jest charakterystyczny i może być różnie umiejscowiony. W badaniu stwierdza się wzrost napięcia macicy, szczególnie między skurczami. Dopóki nie wykluczy się łożyska przodującego, badanie wewnętrzne należy przeprowadzać tylko w obecności specjalisty ginekologapołożnika i przy gotowości sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie łożyska jest widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadków. Możliwym powikłaniem oddzielenia łożyska jest koagulopatia ze zużycia. Najważniejsze zadanie lekarza przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia łożyska to uzupełnienie łożyska

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i płodu. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

365

Leczenie
Kobiety nie ciężarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujące ciężkiej anemii (Hb > 7 mg/100 ml) mogą być leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonalna wymaga konsultacji ginekologa. Postępowanie w przypadku infekcji narządów płciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wymagają wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych chorych przez ginekologa. Terapię hormonalną u kobiet po menopauzie można prowadzić tylko po wykluczeniu raka endometrium. Pierwsza pomoc u ciężarnych w I i II trymestrze ciąży zależy od stopnia niewydolności krążenia, stanu płodu, wieku ciążowego oraz ilości krwi utraconej przez matkę. Poronienie samoistne może powodować wytworze nie przeciwciał anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych, u których wystąpiło krwarawienie z pochwy należy określić czynnik Rh i jeśli są wskazania - podać immunoglobulinę (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w późniejszej ciąży, jeśli pacjentka zgłosiła się w ciągu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mogą prowadzić do stanu septycznego, wiążącego się z gorączką i objawami otrzewnowymi. Leczenie powinno być prowadzone na oddziale ginekologicznopołożniczym. Najlepszej terapia dla płodu jest wyrównanie stanu matki. Ze względu na zmiany fizjologiczne matka może utracić ponad 30% krwi, zanim rozpoczną się objawy wstrząsu. Utrata może nie być widoczna (krwawienie do brzucha). Ciężarną zawsze należy ułożyć na lewym boku. Prawidłowa czynność serca płodu (120-160/min) jest najlepszym wskaźnikiem wyrównania stanu matki. Wszystkie ciężarne z krwawieniami wymagają monitorowania pracy serca płodu i konsultacji specjalisty położnika.

Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają pacjentki, u których występują: • Krwawienie z pochwy i niewyrównany stan hemodynamiczny; • Liczne urazy wymagające interwencji chirurgicznej; • Poronienie samoistne (z wyjątkiem poronienia zagrażającego i niektórych całkowitych); • Podejrzenie ciąży ektopowej; • Pęknięcie macicy; • Poród; • Łożysko przodujące; • Przedwczesne oddzielenie łożyska.

366

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wszystkim kobietom wypisanym z oddziału pomocy doraźnej należy udzielić szczegółowych instrukcji, co do dalszego postępowania oraz zlecić kontrolę ginekologiczną.

10.6 ZAPALENIE POCHWY
Opis
Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Często zarówno lekarze, jak i pacjentki uważają, że termin vaginitis odnosi się do każdego dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy określają nim zapalenie z kolonizacją przez mikroorganizmy. Trzy najczęstsze przyczyny zapalenia pochwy to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany stan zwany waginozą, którego przyczyną są Gardnerella sp. (wcześniej H. vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.

Wywiad
Należy zebrać celowany wywiad, pytając o objawy główne i poboczne (świąd, ból i upławy). Ważna jest ilość i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna obecność jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmować pytania o wcześniejsze epizody chorób pochwy i sromu. Rutynowo pyta się o przebyte choroby ogólne (szczególnie cukrzycę i AIDS), przebyte ciąże, porody, stosowaną antykoncepcję. Przydatne mogą być również informacje o objawach występujących u partnera seksualnego, o obecnie lub poprzednio zażywanych lekach (szczególnie antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (płyny, żele do higieny intymnej). Badanie fizykalne Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy wstrząsu toksycznego. Jama brzuszna. Zbadać napięcie powłok brzucha. Miednica. Obejrzeć narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na uszkodzenia skóry i/lub upławy. Udokumentować ilość, kolor, konsystencję i lokalizację wszelkich płynów obecnych w pochwie. Oczyścić pochwę z ciał obcych (tampon). Pobrać materiał do badania mikroskopowego i posiewu (w tym na obecność gonokoków i chlamydii). Przeprowadzić badanie ginekologiczne oceniając wielkość macicy i ruchomość macicy oraz przydatków. Badanie per rectum. Ostrożnie zbadać obszar odbytnicy szukając uszkodzeń lub przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie można wtedy zauważyć wydzielinę kałową).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne

367

Wywiad i przeprowadzane badania mają zwykle ograniczoną wartość W ustalaniu etiologii zapalenia pochwy. W związku z tym należy wykonać testy laboratoryjne. Ocena ogólna wydzieliny. Po założeniu wziernika należy wykonać test z papierkiem nitrozynowym, określając pH pochwy. Dodając 10% KOH oceniamy zmianę zapachu. Test przyżyciowy. Na pałeczkę z nawiniętą na końcu watą nakłada się wydzielinę z pochwy i wkłada się ją do probówki testowej, w której znajduje się kropla NaCI. Drugą część wydzieliny rozsmarowuje się na dwa szkiełka. Na jedno z nich należy dodać kroplę NaCI, a na drugie kroplę KOH. Szkiełka umieszcza się pod mikroskopem; w przypadku obecności Trichomas vaginalis widoczne są charakterystyczne protozoa poruszające się za pomocą rzęsek, komórki nabłonkowe oblepione bakteriami, spory Candida sp. i oczywiście leukocyty. Wodorotlenek potasu rozpuszcza wszystkie elementy komórki z wyjątkiem pseudospor Candida sp. Hodowla. Zarówno Trichomonas, jak i Candida wymagają prowadzenia hodowli ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy konieczności szybkiego podjęcia leczenia. W przypadku dwoinek rzeżączki lub chlamydii należy jednak hodowlę wykonać, jeśli wywiad i badanie fizykalne wskazują na ich obecność. Badania laboratoryjne. Wykonać test VDRL.

Leczenie
Rzęsistek pochwowy jest przenoszony głównie drogą kontaktów seksualnych. Zakażeniu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płciową (patrz podrozdział 9.4) (Tab. 10.6.1). Rutynowe leczenie polega na podawaniu metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni). Metronidazolu nie wolno stosować w I trymestrze ciąży (nie istnieje niestety terapia alternatywna). Dopochwowe podawanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni) lub zakwaszenie środowiska pochwy może przynieść ciężarnej częściową ulgę w chorobie. W II trymestrze ciąży należy podać 2 g jako pojedynczą dawkę. Konieczne jest też leczenie partnera seksualnego osoby zakażonej rzęsistkiem. Stosuje się takie same dawki metronidazolu. Pacjentów należy ostrzec przed piciem alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej. Zakażenie bakteryjne leczy się także metronidazolem (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywną dla metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w żelu (0,75% aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu również obowiązują opisane powyżej ograniczenia stosowania podczas ciąży i przy spożywaniu alkoholu. W zakażeniu drożdżakami stosuje się pochodne imidazolu: butokonazol (krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5 g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciąży można stosować klotrimazol i

368

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mikonazol. Wszystkie powyższe preparaty mają odobną skuteczność. Przy nawracającej drożdżycy (3 epizody w roku) należy brać od uwagę współistnienie cukrzycy lub zakażenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw zakażenia wirusem HIV). Nawracające drożdżyce leczy się flukonazolem (150 mg p.o. jednorazowo).

Kryteria hospitalizacji
Pacjentki z zakażeniem pochwy w zasadzie nie wymagają hospitalizacji. Jedynie współistniejące zakażenie dróg moczowych przebiegające z gorączką, bólami, szczególnie u pacjentek z osłabioną odpornością może wymagać leczenia szpitalnego. Wszystkie chore należy poddać badaniu kontrolnemu po 7 dniach, oceniając wyniki leczenia. Tabelka 10.6.1. Różnicowanie zakażeń Cecha Stan prawidłowy Brak Zakażenie bakteryjne Świąd, cuchnąca wydzielina Rzęsistkowica Drożdżyca

Objawy ogólne

Wydzielina z pochwy

Biaława, opalizująca

Stan sromu i pochwy

Prawidłowy

pH Zapach amoniaku (po podaniu KOH) Ocena mikroskopowa

3,8-4,2 Brak Komórki nabłonkowe, lactobacillus

Narastające Świąd, upławy, świąd pieczenie, sromu, upławy, dyspareunia, dyzuria, dyzuria dyspareunia Zielona, żółta, Obfita, biaława pienista (10% do szarej, Biała, serowata przypadków), pienista cuchnąca Zaczerwienienie pochwy i szyjki macicy, ropnie Delikatne Zaczerwienienie podnabłąkowe, objawy i obrzęk sromu i petechiae zapaleniowe pochwy (szyjka o wyglądzie truskawki > 4,5 > 4,5 ≤ 4,5 Obecny (zapach zgniły Może być Nieobecny lub zapach obecny ryby) Komórki Pęczkujące nabłonkowe Rzęsistek i drożdżaki, sklejone, brak leukocyty zarodniki leukocytów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XI. Urologia
11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
Opis

369

Ostre zatrzymanie moczu jest o wiele bardziej powszechne wśród mężczyzn z powodu występującego u nich łagodnego rozrostu stercza. Mimo to należy pamiętać, że etiologia tej choroby bywa różnorodna, a zatrzymanie moczu może wynikać ze współistnienia kilku wzajemnie powiązanych czynników (np. starszy mężczyzna z bezobjawowym, łagodnym przerostem stercza o średnim nasileniu, który przyjął tabletkę „na przeziębienie"). Bardzo często czynnikiem wyzwalającym ostre zatrzymanie moczu jest epizod zakażenia, krwawienia czy przepełnienia pęcherza.

Wywiad
Pacjenci skarżą się zwykle na zatrzymanie moczu, osłabioną siłę i średnic strumienia moczu, uczucie parcia na mocz i wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza. W następstwie niemożności oddania moczu rozwija się narastający ból okolicy nadłonowej. Wnikliwie zebrany wywiad może dodatkowo ujawnić inne objawy, takie jak bóle kostne, utrata masy ciała (nowotwór), przebytą chorobę weneryczną (zwężenie cewki moczowej), przebyte zabiegi operacyjne na drogach moczowych i obecność objawów neurologicznych, np. zaburzeń widzenia i przeczulicy (stwardnienie rozsiane, SM) albo bólu i przeczulicy związanych z uszkodzeniem rdzenia (tabela 11.1.1).

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Sprawdzić, czy pacjent nie gorączkuje. Jama brzuszna. Stopień zalegania moczu można ocenić poprzez uważne badanie okolicy nadłonowej. Typowo pęcherz moczowy jest dostępny badaniu przez opukiwanie i obmacywanie, gdy zawiera więcej niż 150 ml moczu. Narządy moczowe i płciowe. Obejrzeć genitalia. Zwrócić uwagę, czy penis jest obrzezany czy nie [obrzezanie jest powszechne wśród Żydów, muzułmanów, a w USA wiele osób zostało ponadto obrzezanych z tzw. względów higienicznych - przyp. tłum.] Sprawdzić, czy nie ma stulejki, załupka lub zwężenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Należy też udokumentować wszelkie oznaki zakażenia opryszczkowego (np. rumieniowate brodawki, grupy pęcherzyków, krosty). Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na rozmiar i konsystencję gruczołu krokowego, (chociaż rozmiar gruczołu krokowego nie koreluje ze stopniem zwężenia). Ocenić napięcie mięśni odbytu.

370

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Pęcherz moczowy i kończyny dolne dzielą unerwienie z tej samej części rdzenia kręgowego. Należy zbadać siłę mięśni, odruchy i czucie w nogach, aby ocenić, czy są jakiekolwiek oznaki niedomagań neurologicznych. Tabela 11.1.1 Przyczyny ostrego zatrzymania moczu Członek • Stulejka • Załupek • Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej • Ciało obce Cewka moczowa • Ciało obce • Zapalenie cewki moczowej • Zwężenie cewki moczowej Gruczoł krokowy • Łagodny przerost stercza • Rak stercza • Zapalenie gruczołu krokowego Zakażenie • Opryszczka • Półpasiec Przyczyny neurologiczne • Zespoły ucisku i uszkodzenia rdzenia • Wstrząs rdzeniowy • Cukrzyca • Stwardnienie rozsiane (SM) • Zespół Landry'ego-Guillaina-Barrego Leki • Antycholinergiczne • Antyhistaminowe • Trójcykliczne przeciwdepresyjne • Alfa-adrenergiczne • Amfetamina • Tabletki „przeziębieniowe" Przyczyny psychogenne

Badania diagnostyczne
Badanie ogólne moczu. Wyjaśnić, czy jest obecny ropomocz (zakażenie dróg moczowych) lub krwinkomocz (zakażenie dróg moczowych, guz, kamica). Badania biochemiczne krwi. Ocenić funkcję nerek.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

371

Leczeniem z wyboru jest założenie cewnika Foleya. Czasami może to jednak nastręczać pewnych trudności. Zaleca się wtedy zastosowanie swobodnego poślizgu i powierzchniowego znieczulenia przy użyciu 2% żelu z lidokainą (Lignocainum hydrochloricum typ U), użycie cewnika o większej średnicy (np. nr 22 French), kiedy przejście cewnikiem Foleya o typowej średnicy (nr 16 lub 18 French) nie jest możliwe (sztywność grubszego cewnika może pomóc w rozdzieleniu przerośniętych płatów obecnych przy łagodnym przeroście stercza), użycie cewnika z zagiętą końcówką (cewnik typu coude), kiedy wielokrotne próby z cewnikiem Foleya są niepomyślne (cewnik typu coude wprowadzać należy kierując zagiętą końcówkę w kierunku głowy pacjenta). Jeśli próby zacewnikowania zawodzą, następnym krokiem jest użycie poszerzadeł, zgłębników (filiformy) i prowadnic albo założenie przezskórnego cewnika nadłonowego [popularne w Polsce określenie cewnika nadłonowego to cystofix - przyp. tłum.]. Przeciwwskazaniem do nakłucia nadłonowego jest obecność w wywiadzie faktu przebycia jakichkolwiek operacji chirurgicznych w tym rejonie, mogą, bowiem być wtedy obecne zlepy jelit. Nakłucie powinno być zawsze wykonywane przez specjalistę urologa. Wśród powikłań po odblokowaniu spływu moczu wymienić należy wielomocz, poobstrukcyjny (diureza większa niż 200 ml/godz., jeżeli trwa dłużej, prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych), krwawienie (spowodowane uszkodzeniem śluzówki pęcherza; gdy jest nasilone, należy monitorować stan pacjenta i przepłukiwać pęcherz moczowy) j i niedociśnienie tętnicze (najczęstszym mechanizmem jest reakcja z nerwu błędnego występująca po nagłym upuście dużej ilości moczu, zwykle większej niż 1000 ml jednorazowo) [innym powikłaniem nagłego upustu moczu może być krwawienie z gwałtownie rozszerzających się żył śluzówki pęcherza - przyp. tłum.]. Jeżeli w wyniku zatrzymania moczu w pęcherzu zalegało więcej niż 700 ml moczu, prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem jest pozostawić: cewnik Foleya i przez kilka dni pozwolić na swobodny spływ moczu, aż powróci normalne napięcie mięśni wypieraczy pęcherza. W przypadkach łagodnego przerostu stercza należy przedyskutować ze specjalistą urologiem użycie finasterydu (wybiórczy inhibitor 5-α reduktazy, preparat Proscar firmy MSD) lub terazosyny (antagonista receptorów α1 preparaty Heitrin i Hytrin firmy Abbott).

Kryteria hospitalizacji
Wskazania do leczenia szpitalnego obejmują niemożność odblokowania zalegania moczu, objawy ucisku rdzenia kręgowego oraz poważne powikłania, takie jak wielomocz po zatrzymaniu moczu albo znaczące krwawienie. Uwaga: Pacjenci w wyrównanym stanie ogólnym mogą być zaopatrzeni ambulatoryjnie. Zacewnikowanego pacjenta kieruje się do domu z plastikowym workiem na mocz i zaleca kontrolną wizytę u urologa w ciągu najbliższych 24-48 godz. [pacjenta należy pouczyć, aby worek na mocz zawsze znajdował się poniżej

372

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pęcherza moczowego - przyp. tłum.]. Użycie antybiotyków powinno być omówione ze specjalistą urologiem.

11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
Opis
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najpowszechniejszych jednostek chorobowych o etiologii zakaźnej spotykanych na oddziale pomocy doraźnej. Zakażenie na ogół rozwija się, gdy żywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostaną wprowadzone do dolnych dróg moczowych (cewka moczowa, pęcherz moczowy) i zasiedlą je. Za większość infekcji odpowiedzialne są bakterie pałeczkowate, a Escherichia coli stanowi przyczynę większości przypadków niepowikłanych, pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wywołuje 10-15% zakażeń i jest drugą, co do częstości przyczyną u kobiet aktywnych seksualnie. Wprowadzenie bakterii często następuje po zabiegach na dolnych drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku płciowym. Obecność czynników ryzyka, takich jak zacewnikowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie moczu (nieprawidłowość dróg moczowych lub kamica), odpływ pęcherzowomoczowodowy, samoistne choroby miąższu nerek, ciąża czy stan obniżonej odporności (podeszły wiek, przewlekłe choroby, nadużywanie alkoholu, narkotyków i leków, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiększa podatność na zakażenie. Mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie zakażenia dróg moczowych, jeśli praktykują stosunki doodbytnicze lub nie są obrzezani. W terminologii zakażeń dróg moczowych często wykorzystuje się nazwy zajętych organów układu moczowego. Urethritis (patrz podrozdział 11.3) i cystitis (zakażenie pęcherza) są traktowane jako zakażenia „dolnych dróg moczowych", natomiast pyelonephritis jest zakażeniem „górnych dróg moczowych", podczas którego bakterie powodują stan zapalny miąższu nerek. Powtarzające się epizody ZUM są zwykle spowodowane nawracającymi zakażeniami (nowe infekcje, często nowymi patogenami), a nie zaostrzeniami zakażenia przewlekłego. Zakażenia układu moczowego związane z innymi problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wadą anatomiczną traktuje się jako powikłane ZUM; mogą one powodować przetrwałe lub nawracające infekcje. Większość przypadków powikłanych ZUM jest spowodowanych przez E. Coli, ale należy brać pod uwagę również inne uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia. Bezobjawowa bakteriuria - obecność znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w ml) tworzących kolonie w posiewie - występuje często u pacjentów w podeszłym wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną odpornością [u nich też zawsze wymaga leczenia przyp. tłum.].

właściwe i ekonomiczne. Cewnikowanie pęcherza jest wskazane u pacjentów. jeżeli występuje krwawienie lub wyciek innej wydzieliny z pochwy. Jama brzuszna. cuchnący. konieczność pilnego oddania moczu. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek często wyglądają na poważnie chorych. tłum. a cewkę moczową. Czysto i prawidłowo pobrana porcja moczu ze środkowego strumienia spełnia warunki odpowiedniej próbki. Temperatura może być podwyższona do 40°C lub bardziej i jest często najbardziej wiarygodnym objawem różnicującym zakażenie górnych i dolnych dróg moczowych. Zbadać brzuch obmacywaniem.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad 373 Objawy sugerujące zakażenie dolnych dróg moczowych obejmują częstomocz. dyskomfort w okolicy nadłonowej. przez . należy brać pod uwagę ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. mętny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. Badanie fizykalne Stan ogólny. są w zbyt ciężkim stanie ogólnym. Rodzaj patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki dadzą się łatwo przewidzieć u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza.9). którzy nie mogą oddać moczu sami. biegunka). Jeśli nieprawidłowościom dotyczącym oddawania moczu towarzyszą bóle pleców lub okolicy lędźwiowej (opisywane jako bóle nerek) i podwyższona temperatura ciała. jądra. Narządy moczowo-płciowe. Badania diagnostyczne Badanie ogólne i posiew moczu Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania próbki moczu. aby starannie zbadać okolice sromu i miednicy mniejszej u kobiet. więc skrócone badanie laboratoryjne jest bezpieczne. Zaburzenia świadomości (włączając śpiączkę) sugerują możliwy wstrząs septyczny (patrz podrozdział 9. poszukując ewentualnych innych przyczyn objawów. na przykład subkliniczna postać odmiedniczkowego zapalenia nerek może dawać objawy zakażenia dolnych dróg moczowych. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą się również skarżyć na objawy żołądkowo-jelitowe (nudności. unieruchomieni lub niechętnie współpracujący oraz u kobiet. objawy dyzuryczne. Ocena czynności życiowych. najądrza i gruczoł krokowy u mężczyzn. wymioty. Ważne jest. U pacjentów z charakterystycznymi objawami rozpoznanie można potwierdzić wykazując ropomocz za pomocą hematocytometru (> 8 do 10 leukocytów w mm3). poszukując tkliwości w okolicy nadłonowej i/lub lędźwiowej [objaw Goldflama .]. Gorączka wyższa niż 38°C i obecność wałeczków białokrwinkowych w osadzie moczu przemawiają za rozpoznaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek. Objawy zakażenia dolnych dróg moczowych i górnych dróg moczowych często są takie same lub podobne.przyp.

Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi są wskazane u ciężko chorych pacjentów. Jeżeli posiew moczu jest ujemny przy obecności ropomoczu. pacjentów dializowanych. należy rozważyć rzeżączkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. pacjentów w wieku powyżej 50 lat oraz pacjentów z pęcherzem neurogennym. Zazwyczaj przyjmuje się. Brak odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecność albo powikłanego zakażenia dróg moczowych. u którego w posiewie moczu liczba bakterii przekracza 102. albo odmiedniczkowego zapalenia nerek. bakteriemii lub urosepsy (włączając pacjentów ze znanymi nieprawidłowościami anatomicznymi). które używają krążków dopochwowych. Leczenie poczwórną dawką leku (trymetoprym-sulfametoksazol. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż 1 tydzień. pozwalające ocenić funkcję nerek w powikłanym ZUM oraz u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. że wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komórek/ml w czysto pobranej próbce wskazuje na zakażenie. wady wrodzonej lub ropnia okołonerkowego.374 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A barwienie nieodwirowanego moczu metodą Grama (obecność bakterii) lub poprzez testy paskowe (dodatnia reakcja na esterazę leukocytów). Terapia 7-dniowa jest wskazana u chorych na cukrzycę. u kobiet. należy rozważyć wykonanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego utrudnienia spływu moczu. pacjentów. U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym. którzy niedawno przebyli ZUM (w ciągu ostatnich 6 tygodni). cukrzyków. ostatnie badania sugerują jednak. ostatnio leczonych antybiotykami. Jeżeli gorączka i inne objawy nie ustępują w ciągu 72 godz. u mężczyzn. Leczenie Większość niepowikłanych ZUM ustępuje po 3-dniowej kuracji antybiotykiem (tak samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa.Bactrim. pomimo prawidłowego postępowania. którzy przebyli ZUM w ciągu ostatnich 6 tygodni. Krwinkomocz obserwuje się u niemal 50% kobiet z zapaleniem pęcherza. TMP-SMX Biseptol.3). Należy również rozważyć badanie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż tydzień. Septra) może być stosowane u zdrowych młodych kobiet. które nie są w ciąży. Inne badania Badania krwi. ale odsetek niepowodzeń tej terapii jest wyższy niż przy kuracji 3-dniowej. Badania obrazowe. którzy przebyli zabiegi na narządach moczowo-płciowych. kobiet w ciąży. że leczenia wymaga każdy pacjent z objawami dyzurycznymi lub ropomoczem. przewlekle zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych. posiewy moczu nie są wymagane. Należy je natomiast wykonywać u pacjentów z objawami zakażenia dróg moczowych. pacjentów z obniżoną odpornością. lecz rzadziej dającej efekty uboczne). u których istnieje ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek. u kobiet w ciąży (w . pacjentów.

jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa) oraz ampicyliną (1 g i. • Amoksycyliną z sulbaktamem (3 g i.v. co 12 godz. Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest wskazane.o. • Cefotaksymem (2 g i. Cipropol . krótko przed porodem nie 375 wolno stosować sulfonamidów) i u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. u których 3-dniowa terapia nie przynosi efektu. lub norfloksacyna . powinni być przyjęci do szpitala i leczeni antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin: • Cyprofloksacyną (400 mg i. W razie pogorszenia stanu zdrowia muszą powrócić na oddział pomocy doraźnej.o. i ci. Amoksiklav) lub jednym z fluorochinolonów przez 10-14 dni. jest niewyrównany krążeniowo lub ciężko odwodniony.Nolicin . .o. Pacjenci.v. co 4 godz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czasie ciąży nie zaleca się podawania fluorochinolonów. bez objawów toksemii. Młode kobiety. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjęci do szpitala wymagają bacznej obserwacji przez 24 godz.v. Ciprinol. • Gentamycyną (dawka nasycająca 2 mg/kg i.) są również wysoko skuteczne i często wybierane w powikłanych ZUM Postępowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dyktowane ogólnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym. co 4 godz. poprzednio zdrowe. Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p.). którzy zdradzają objawy toksemii lub mają inne równoległe schorzenia.v.).5 mg/kg. którym pobrano mocz na posiew.dwa razy dziennie po 250 mg p. Ponadto należy hospitalizować kobiety w ciąży z zakażenieni górnych dróg moczowych. Bactrim..Ciprobay. przez 3 dni. Jest ona powszechna u ludzi starszych. chorych na cukrzycę. Leczeniem z wyboru niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych jest kuracja TMPSMX (Biseptol. • Ceftriaksonem (2 g i.v.). powinni być skierowani na dalsze leczenie. Cipronex. Pacjenci. chorych z obniżoną odpornością i u pacjentów. bez uporczywie utrzymujących się symptomów zapalenia mogą być leczone ambulatoryjnie amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin. Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciąży.v. nie może przyjmować leków doustnie albo cierpi na inne schorzenia ohniżające odporność lub wikłające chorobę podstawową. Fluorochinolony (cyprofloksacyna . raz dziennie). którzy przebyli zabiegi urologiczne.dwa razy dziennie po 400 mg p. potem dawka podtrzymująca 1.). ale sam podeszły wiek nie jest wskazaniem do podjęcia leczenia. gdy pacjent z powikłanym ZUM lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii. co 6 godz.

]. napletka. bólu lędźwiowego lub objawów żołądkowo-jelitowych (nudności. anemia sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wśród Murzynów amerykańskich przyp. oddawanie moczu w nocy lub niemożność mikcji) albo nieprawidłowy wygląd moczu (mętny. ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi urologiczne. a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasilenia objawów stwierdzanych w badaniu fizykalnym. tkliwość. krwi. krwisty). opór w czasie mikcji. pamiętając o szczegółowym badaniu genitaliów. Ocena czynności życiowych. zgorzel). posiew wydzieliny) i radiologiczne zleca się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego. potrzeba pilnego oddania moczu.płciowych u mężczyzn wynikają ze stanu zapalnego lub zakażenia cewki moczowej. . wymioty) sugeruje infekcję uogólnioną. nadciśnienie lub niedociśnienie sugerują schorzenie uogólnione. guzy. jak cukrzyca. ujścia cewki moczowej i moszny (obrzęk. Ból urologiczny jest zwykle słabo zlokalizowany. Obecność gorączki. konsystencja. Ocenić. problemy ogólnomedyczne. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia. guzkowatość) należy obejrzeć okolicę krocza i ocenić napięcie mięśni odbytu. Narządy moczowo-płciowe. Istotne jest uważne zbadanie członka.376 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 11. Wywiad U wielu mężczyzn z zakażeniem układu moczowo-płciowego ból stanowi główną dolegliwość (objawy dyzuryczne lub ból są wiązane z członkiem. tkliwość. gruczołem krokowym lub okolicą nadłonową). Gorączka. Poza zbadaniem gruczołu krokowego (rozmiar. tłum. jąder lub gruczołu krokowego. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne (badanie moczu. zaburzenia krzepnięcia. a także przyjmowane leki (zwłaszcza potencjalnie nefrotoksyczne. Wywiad powinien zawierać pytania o poprzednie epizody schorzeń moczowo-płciowych (włączając choroby przenoszone drogą płciową i poprzednie zakażenia). Badanie per rectunr. Badanie fizykalne Stan ogólny. najądrzy.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO Opis Objawy ze strony narządów moczowo . Inne częste skargi obejmują wyciek z cewki moczowej. zmianę nawyków oddawania moczu (częstość. jak np.

dwa razy dziennie przez 7 dni). Dlatego wybrany schemat leczenia rzeżączki należy uzupełnić jednym z następujących antybiotyków: doksycykliną . nabycia .o. Doxycyclinum (100 mg p. Ciprinol.o.m. Wydzielina bywa przeźroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną Sumamed (lg p.Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum. Wskazane jest też leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia trachomatis ze względu na wysoki współczynnik współwystępowania zakażenia chlamydiami i rzeżączki. Cipronex. Tarivid (300 mg p. Zapalenie cewki moczowej może być klasyfikowane jako rzeżączkowe lub nierzeżączkowe.Zanocin. Zasadnicze leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin. Rutynowy schemat leczenia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej obejmuje doksycyklinę . nieleczenia partnera/partnerów seksualnych. jednorazowo). jednorazowo lub cefiksym 400 mg p.Sumamed (1 g p. dwa razy dziennie przez 7 dni).o.4).Vibramycin. ofloksacyna (Zanocin.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Uwagi Zapalenie cewki moczowej 377 Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakażenia nabytego podczas stosunku płciowego i manifestuje się wyciekiem z cewki moczowej i\lub bolesnością przy oddawaniu moczu.ustępuje w środkowym strumieniu. jednorazowo. azytromycynę . Powinno się też leczyć partnerów seksualnych chorego. Niepowodzenie leczenia może wynikać z kilku przyczyn: niestosowania się pacjenta do zaleceń leczniczych (najbardziej powszechna przyczyna).) lub stosowaniu różnych schematów leczenia doustnego: cyprofloksacyna (Ciprobay. Tarivid) 400 mg p. Pomocne mogą być również posiewy w kierunku chlamydii lub próby serologiczne (patrz podrozdział 9. Lendacin 125 mg i.Vibramycin.o.o. Biotrakson. Należy zbadać wydzielinę barwiąc ją metodą Grama (poszukując Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych i pobrać próbki wydzieliny na posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. Cipropol) 500 mg p. Należy także przeprowadzić badanie w kierunku kiły (odczyn VDRL. Schorzenie to należy podejrzewać.o. test kiłowy szybkiej reaginy osoczowej RPR).o. jednorazowo. gdy ropomocz jest obecny tylko w początkowo oddanej porcji moczu (należy to sprawdzić testem paskowym na esterazę leukocytów) . Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane przez C. gonorrhoeae. Doxycyclinum (100 mg p.o. Rozpoznanie może się opierać na obecności komórek zapalnych w wymazie z cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojądrzaste) przy nieobecności Neisseria gonorrhoeae. Ze względu na częste współwystępowanie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej należy również wprowadzić leczenie zakażenia N. Na podstawie obrazu klinicznego nie da się precyzyjnie zróżnicować nierzeżączkowego i rzeżączkowego zapalenia cewki. Rzeżączkowe zapalenie cewki charakteryzuje się nagłym początkiem ropnego wycieku z cewki moczowej. Bolesność przy oddawaniu moczu i świąd są bardzo słabo nasilone. jednorazowo) lub ofloksacynę . bolesnością w oddawaniu moczu i świądem.

tworzą one jedną. a najądrze daje się w badaniu fizykalnym odróżnić od jądra. okłady z lodu na zajętą okolicę i podawanie środków przeciwbólowych. którego intensywność wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. Schemat terapii. jądra lub gruczołu krokowego. zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteriami pałeczkowatymi (E. Jeśli zapalenie nąjądrza jest nabyte drogą płciową. W postaci przenoszonej drogą płciową antybiotykoterapia jest podobna jak przy zapaleniu cewki moczowej. Później. bolesną przy dotyku masę (zapalenie jądra i najądrza). W dodatku może się on uskarżać na bolesność przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki moczowej (zwłaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drogą płciową). a najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są patogeny odpowiedzialne za zapalenie cewki moczowej (dwoinki rzeżączki i chlamydie). kiedy dochodzi do zakażenia i przekrwienia jądra.ż. natomiast rzadkie u mężczyzn po 30 r. Badania laboratoryjne często wykazują leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo. W badaniu fizykalnym pacjent może zdradzać objawy toksemii i gorączki. obejmuje wypoczynek w łóżku do ustąpienia bólu. Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami pałeczkowatymi stosuje się leczenie jak w zakażeniu układu moczowego. Klinicznie pacjent zgłasza ból w okolicy moszny i pachwiny. Powikłaniami zapalenia cewki moczowej u mężczyzn mogą być rozszerzenie się zakażenia i rozwój zapalenia najądrza.ż. W diagnostyce różnicowej trzeba wziąć pod uwagę skręcenie jądra (najbardziej rozpowszechnione wśród chłopców w wieku od 12 do 18 lat.). ale nie musi świadczyć o zakażeniu bakteryjnym. zakażenia spowodowanego przez rzęsistka pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowodowanego obecnością ciała obcego. wodniak jądra i żylaki powrózka nasiennego. Należy rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w starszym wieku z podejrzeniem nieprawidłowości anatomicznych w .378 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A „nowego" zakażenia z innego źródła. Leczenie jest bezpośrednio uzależnione od spodziewanej etiologii. Ostre zapalenie najądrza Większość przypadków ostrego zapalenia najądrza ma etiologię zakaźną.ż. Początkowo zauważa się obrzęk i rumień moszny oraz jej tkliwość. Przewlekłe zwężenie cewki moczowej występuje u 2-5% pacjentów. poza leczeniem antybiotykami. trudno odróżnić jądro od najądrza . Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie i scyntygrafia mogą być pomocne w postawieniu ostatecznej diagnozy. Coli) i wiąże się z zakażeniami dróg moczowych i zapaleniem gruczołu krokowego. Należy pobrać wymaz z cewki moczowej i próbkę moczu na posiew. Poniżej 40 r. którego wynik nie powinien jednak determinować początkowego rozpoznania ani leczenia. założenie suspensorium na mosznę. jest to zasadniczo choroba przenoszona drogą plciową. Po 40 r. guz jądra (jeden z najbardziej powszechnych nowotworów złośliwych u młodych mężczyzn). powinno się pobrać krew na odczyn VDRL. Badanie moczu może. powiększoną.

v.Biseptol. Prostatodynia jest określeniem uniwersalnym. że czynnikami przyczynowymi tej jednostki chorobowej mogą być C. co 8 godz. aby odróżnić przewlekłe od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. przy prawidłowej funkcji nerek). Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle spowodowane szczepami Gram-ujemnymi (zwłaszcza E. u których wystąpiło zatrzymanie moczu (konieczne może być przejściowe zacewnikowanie). Leczenie objawowe obejmuje prawidłowe nawodnienie pacjenta. W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego trzeba być stanowczym i leczyć wystarczająco długo. jak i wydzieliny z gruczołu nie udaje się wyhodować żadnych drobnoustrojów. Jeżeli nawet w badaniu ogólnym moczu pobranego ze środkowego strumienia nie obserwuje się nieprawidłowości.500-700 mg dwa razy dziennie) przez 10 do 14 dni. aby nie spowodować rozsiania bakterii przez krew. używanym w sytuacjach. trachomatis. by zapewnić eliminację bakterii z gruczołu. Ureaplasma i Mycoplasma. Ciprinol. Cipronex. 379 Zapalenie gruczołu krokowego Stan zapalny gruczołu krokowego może być wynikiem ostrej lub przewlekłej infekcji bakteryjnej. Z tego powodu . coli) i charakteryzuje się bólem krocza.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakresie układu moczowo-płciowego.Ciprobay. a posiew moczu pozwoli na dokładne określenie mikroorganizmu powodującego zakażenie. Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu . Typowymi objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są nawracające epizody bolesności przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem bolesnego napięcia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy łonowej i dolnej części lędźwi. kiedy pacjent zgłasza się z objawami zapalenia gruczołu krokowego. okolicy nadłonowej lub dolnej części pleców. Cipropol . U pacjentów hospitalizowanych właściwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g i. Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się takimi samymi objawami jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego. Jest rzeczą ważną. Stercz należy obmacywać delikatnie. ale w posiewach zarówno moczu. Badanie fizykalne. Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np. również przez odbyt. Pacjent może wyglądać na będącego w stanie średnio ciężkim. Badanie ogólne moczu ujawni ropomocz i bakteriomocz. a gruczoł krokowy jest ciepły. obrzęknięty i tkliwy. ale gruczoł ten nie wykazuje widocznych nieprawidłowości. może nie wykazać żadnych uchwytnych zmian. to po masażu gruczołu krokowego może się pojawić leukocyturia (> 10 w polu widzenia). Bactrim. ale może mieć również podłoże niebakteryjne. a także pacjentów. Spekuluje się.v. Powinno się rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i tych. któremu towarzyszy bolesność przy oddawaniu moczu. co 6 godz. cyproiloksacyna . zimne okłady do odbytnicy i nasiadawki. u których podejrzewa się ropień i pacjentów zdradzających objawy toksemii.) z gentamycyną (1 mg/kg i. terapię przeciwbólową i przeciwgorączkową. ponieważ przewlekłe bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku tygodni lub nawet miesięcy leczenia trymetoprymemsulfametoksazolem lub chinolonem.

rozpoczęciu antybiotykoterapii działającej na szerokie spektrum bakterii (często potrójnej: ampicylina plus klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyną) i przeprowadzeniu konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia. Kamienie moczanowe (10% spotykanych kamieni) są nieme radiograficznie. beztlenowce. cztery razy dziennie przez 14 dni). krocza i członka. włączając kielichy nerkowe.o. trzeszczenia zajętych tkanek [z powodu pęcherzyków gazu . jony amonowe i fosforany (trójfosforany lub struwit) to składniki około 15% kamieni. Objawy kliniczne obejmują cuchnącą wydzielinę z okolicy kroczowej. Gangrena Fourniera Gangrena Fourniera jest piorunującym. W 70-80% przypadków dochodzi do nawrotu choroby. z cukrzycą i zniedołężniałych. powięzi i/lub mięśni. Wśród innych metod wymienić można podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.5).] oraz postępujący rumień i obrzęk. które łagodzi objawy. a mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. Leczenie polega na wykonaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych (zapewnienie drożności dróg oddechowych. aureus i paciorkowce ß-hemolizujące) zakażeniem moszny. Nadmierne wydalanie wapnia (hiperkalciuria idiopatyczna) stanowi istotny czynnik w tworzeniu się kamieni. Pacjent jest w złym stanie ogólnym i w ciężkim stresie. połączenie miedniczkowo-moczowodowe. Klebsiella). Dotyczy najczęściej mężczyzn w podeszłym wieku. Eryc . występują u pacjentów mających mocz przewlekle zasadowy w wyniku obecności w nim bakterii rozkładających mocznik (Proteus. wielobakteryjnym (pałeczki Gram-ujemne.przyp.380 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stosuje się empiryczną antybiotykoterapię (doksycyklina . a znajduje się je u pacjentów ze zwiększonym wydaleniem kwasu moczowego (dna moczanowa. choroby rozrostowe szpiku) i mających kwaśny mocz (pH 5. Davercin. tłum. Podawanie tlenu pod wysokim ciśnieniem może być pomocne po nacięciu. powodując postępującą martwicę skóry moszny z zajęciem tkanki podskórnej.500 mg p. Pomimo słabo nasilonych objawów klinicznych zakażenie gwałtownie się rozszerza. S. Kamienie moczowodowe zwykle zatykają najwęższy punkt moczowodu. Doxycyclinum 100 mg p. zwężenie miedniczne (gdzie moczowód krzyżuje się z naczyniami biodrowymi) i połączenie .Vibramycin. dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna Erythromycinum.o. zagrażającym życiu. 11.4 KAMICA NERKOWA Opis Kamica nerkowa występuje u 2-5% ludzi (70% przypadków dotyczy osób w wieku od 20 do 5O lat). Magnez. Około 80% kamieni nerkowych składa się z kryształów zawierających wapń (szczawian wapnia jest najbardziej powszechnym składnikiem kamieni). oczyszczeniu i drenażu tkanek. podaż płynów). która czasami daje dobre efekty.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moczowodowo-pęcherzowe. Wielkość kamienia determinuje jego szanse na samoistne wydalenie. Przez drogi moczowe może bowiem przejść 80% kamieni mniejszych niż 5 mm, ale tylko 5% kamieni większych niż 8 mm (oceniając rozmiar kamienia należy pamiętać, że obraz rentgenowski jest powiększony; właściwa wielkość kamienia to 80% jego cienia na kliszy).

381

Wywiad
Pacjent z kolką nerkową najczęściej zgłaszają nagły początek bólu, który często budzi ich ze snu. Ból i związane z nim objawy zwykle zmieniają się wraz z umiejscowieniem anatomicznym kamienia, zgodnie z jego przemieszczeniem się w drogach moczowych. Ból zazwyczaj zaczyna się w boku (oznacza utkwienie kamienia w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w bliższym odcinku moczowodu) i przechodzi w dół brzucha (kamień zlokalizowany w moczowodzie w pobliżu zwężenia miednicznego). Uczucie konieczności oddania moczu pojawia się, gdy kamień przechodzi do połączenia moczowodowo-pęcherzowego, a ból promieniuje do jąder, mężczyzn i do warg sromowych u kobiet. Ostre epizody bólu kolkowego mogą się nasilać i słabnąć, ale tępy ból w boku lub w plecach pozostaje. Dodatkowe skargi obejmują nudności i wymioty wraz z wynikającymi z podrażnienia zaburzeniami w oddawaniu moczu (zmiany częstości, gwałtowna potrzeba mikcji, bolesność). Krwiomocz jest pierwszym objawem u prawie 33% pacjentów i może poprzedzać ból. Obecność dreszczy i gorączki sugeruje zakażenie. Należy przeprowadzić wywiad w kierunku anemii sierpowatokrwinkowej, nadużywania środków przeciwbólowych (zwiększone ryzyko martwicy brodawek nerkowych), nawracających zakażeń dróg moczowych i poprzednich epizodów kolki lub krwiomoczu. Pewne leki (przeciwwrzodowe, zobojętniające, preparaty wapnia, wysokie dawki witaminy C, tiazydy i allopurynol) zwiększają skłonność do tworzenia się kamieni. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę kolkę nerkową powstałą w wyniku krwawienia z guza nerki lub martwicy brodawek nerkowych (tabela 11.4.1).

Tabela 11.4.1 Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej
Ostry zmienny ból w boku • Kamień nerkowy • Guz nerki (zwłaszcza po krwawieniu) • Martwica brodawek nerkowych • Skrzepy zatykające drogi moczowe • Zwężenie miedniczkowo-moczowodowe (zwłaszcza po ucisku z zewnątrz) Ostry stały ból w boku • Rozwarstwienie tętniaka aorty • Zator tętnicy nerkowej • Zakrzep żyły nerkowej Powolny początek, stały ból w boku

382
• •

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ropień okołonerkowy

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjent wygląda na przejętego i poważnie zestresowanego (często jest blady i spocony), nieustannie się porusza w beznadziejnej próbie znalezienia wygodnej pozycji. Różni się tym od chorego z zapaleniem otrzewnej, który unika wszelkich ruchów. Ocena czynności życiowych. Tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze krwi mogą być przyspieszone z powodu bólu i niepokoju. Gorączka oznacza możliwe zakażenie. Jama brzuszna. Badanie brzucha może ujawnić osłabienie odgłosów perystaltyki jelit i tkliwość boku lub brzucha. Należy zbadać brzuch w poszukiwaniu ewentualnego tętniaka aorty, zwłaszcza u pacjentów > 50 r.ż. (patrz podrozdział 1.9).

Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne
Rutynowe badania biochemiczne surowicy krwi zwykle nie są pomocne w postępowaniu przy ostrym epizodzie kolki nerkowej. Badania krwi powinno się ograniczyć do pacjentów, którzy mają być przyjęci do szpitala. Jeżeli jednak wykona się morfologię krwi, można zaobserwować leukocytozę przy nieobecności infekcji, spowodowaną uruchomieniem granulocytów, co z kolei ma związek z bólem. Podwyższona liczba białych ciałek krwi (> 15 000/mm3) i/lub lekkie przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo powiązane z gorączką zmuszają do poszukiwania zakażenia; należy rozważyć możliwość istnienia ropnia okołonerkowego. Należy wykonać badanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi u tych pacjentów, u których istnieje ryzyko nefropatii po podaniu kontrstu (np. pacjenci > 50 r.ż., z rozpoznanymi schorzeniami nerek, cukrzycą lub szpiczakiem mnogim, pacjenci ciężko odwodnieni).

Inne badania
Badanie ogólne moczu. Daje najwięcej użytecznych informacji. Krwinkomocz jest odnotowywany u 85% pacjentów z kamieniami nerkowymi. Jego nieobecność sugeruje całkowite zamknięcie światła moczowodu. Jeżeli podejrzewana jest kamica pomimo prawidłowego badania ogólnego moczu, należy to badanie powtórzyć lub wykonać urografię obrazującą miedniczki nerkowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zdjęcia przeglądowe RTG. Około 80% kamieni zatrzymuje promienie rentgenowskie i stąd należy się spodziewać, że będą one widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Należy pamiętać o ograniczeniach zdjęcia przeglądowego: nie ujawni ono kamieni mniejszych niż 2 mm ani przyczyn kolki nerkowej przepuszczających promienie RTG (kamieni moczanowych, skrzepów krwi lub martwiczych, oddzielonych brodawek nerkowych) i nie pozwala na ocenę stopnia zwężenia moczowodu. Badania kontrastowe. Urografia jest badaniem radiologicznym z wyboru w diagnostyce kolki nerkowej. Pozwala ona rozpoznać kamień jako przyczynę zwężenia, zmierzyć rozmiar kamienia oraz stwierdzić miejsce i stopień zwężenia. Przeciwwskazania do wykonania urografii obejmują uczulenie na środki cieniujące w wywiadzie (patrz rozdział 8), niewydolność nerek i ciążę. W tych sytuacjach można przeprowadzić badanie ultrasonograficzne. Użycie niejonowych środków cieniujących jest najczęściej bezpieczniejsze. W razie potrzeby pacjenci z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilak tycznego (np. astmatycy) mogą otrzymać premedykację w postaci steroidów lub środków antyhistaminowych. Ultrasonografia. Obrazuje znaczne odchylenia od normy w zakresie brzucha i miednicy wraz z poszerzeniem moczowodu, ale nie jest tak czuła w wykrywaniu małych kamieni jak urografia.

383

Uwagi
Rozpoznanie różnicowe bólu w boku obejmuje bardzo wiele schorzeń. U każdego pacjenta powyżej 50 r.ż. z nagle rozpoczynąjcicym się bólem brzucha, pleców lub pachwiny należy brać pod uwagę tętniaka aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej. Ból w boku może być również rezultatem schorzeń przewodu pokarmowego, układu oddechowego, mięśniowo-szkieletowego i układu krążenia.

Leczenie
Postępowanie zakłada wystarczającą terapię przeciwbólową i nawodnienie. Szybkie ustąpienie bólu uzyskuje się zwykle po podaniu opioidowych środków przeciwbólowych (patrz rozdział 17). Ostatnio wzrosła rola niestero_ idowych leków przeciwzapalnych w leczeniu kolki nerkowej. Popularne stało się zwłaszcza stosowanie ketorolaku (30 mg i.m. lub i.v.). Czopki z indometacyną są również skuteczne [w Polsce zaleca się podanie diklofenaku - Majamil, Diclofenac - przyp. tłum.]. Można stosować środki przeciwwymiotne, aby opanować nudności. Przy nieobecności cech klinicznych odwodnienia płyny powinny być podawane jedynie w ilościach podtrzymujących właściwe nawodnienie.

Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów z zatrzymaniem moczu, zakażeniem, bólem wewnątrzodbytniczym lub wymiotujących, z jedyną lub przeszczepioną nerką, z kamieniem większym niż 6 mm, który nie przemieszcza się ani klinicznie, ani

384

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

radiologicznie, lub z chorobą miąższu nerek. Większość pacjentów z kolką nerkową może być zaopatrzona ambulatoryjnie. Należy zapewnić odpowiednie leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne oraz pouczyć chorego, aby starał się zauważyć i zachować wydalony kamień [np. oddawać mocz przez gazę - przyp. tłum.]. Pacjenta należy skierować pod opiekę urologa.

11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE
Zapalenie żołędzi
Terminem balanitis określa się albo zapalenie, albo podrażnienie napletka i/lub żołędzi. Napletek jest czerwony i obrzęknięty, zbiera się pod nim mastka. Zapalenie żołędzi powstaje zwykle w wyniku niedostatecznej higieny osobistej, częściej występuje u cukrzyków i mężczyzn zacewnikowanych. Terapia miejscowa, np. ciepłe kąpiele, przemywanie napletka i żołędzi łagodnym mydłem dezynfekującym i stosowanie miejscowego antybiotyku lub maści przeciwgrzybiczej (bacytracyna, neomycyna-polimyksyna, klotrimazol) jest najczęściej wystarczająca. Przy braku leczenia może się rozwinąć stulejka.

Stulejka i załupek
Stulejka powstaje, gdy zwężenie nieobrzezanego napletka nie pozwala na zasunięcie go poza żołądź. Jeżeli jest ona na tyle poważna, że zaburza wypływ moczu, niezbędne może się stać podłużne nacięcie grzbietowe. Najczęściej zabieg ten jest wykonywany przez specjalistę urologa. Jeżeli jednak lekarz oddziału pomocy doraźnej jest odpowiednio wyszkolony, a nie ma urologa na dyżurze, może on przeprowadzić konieczne nacięcie napletka, wcześniej zapewniając odpowiednie znieczulenie i przygotowanie skóry. Pod napletek wprowadza się kleszczyki hemostatyczne (uważając na napletek i cewkę moczową). Następnie zaciskając kleszczyki miażdży się napletek, a potem wykonuje nacięcie przez niedokrwioną tkankę. Aby zapobiec krwawieniu z nacięcia, rozcięte brzegi napletka należy zaopatrzyć wchłanialnym szwem 4-0. Jest to jedynie rozwiązanie tymczasowe - pacjent pozostaje z „uchowatym", zdeformowanym napletkiem i wymaga dalszego postępowania urologicznogo w celu pełnego obrzezania. Załupek występuje, kiedy napletek jest zsunięty poza żołądź, w rezultacie, czego dochodzi do przekrwienia i obrzęku żołędzi, a dalej do upośledzenia ukrwienia i martwicy tkanek, jeżeli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie. Zwykle załupek powstaje, gdy po zacewnikowaniu nie udaje się z powrotem odprowadzić napletka. Należy próbować odprowadzić napletek ręcznie; jeżeli pacjent jest zacewnikowany, cewnik trzeba wyjąć, a później chorego zacewnikować ponownie. Po objęciu głowy żołędzi palcem wskazującym i kciukiem (w rękawiczkach) należy ją ścisnąć, aby zmniejszyć obrzęk. Następnie stabilizując

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

głowę żołędzi pomiędzy drugim i trzecim palcem obu rąk jednocześnie wciska się delikatnie głowę żołędzi i pociąga napletek do przodu. Zabieg ten jest łatwiej przeprowadzić, jeżeli użyje się środka powierzchniowo znieczulającego i zapewniającego poślizg lub umieści członek z załupkiem w palcu rękawiczki (kciuk) wypełnionym zimną wodą (na około 5-10 min) w celu zmniejszenia obrzęku. Jeżeli próby ręcznego odprowadzenia napletka zawodzą, konieczna jest konsultacja urologa, trzeba, bowiem wykonać w trybie pilnym obrzezanie lub nacięcie grzbietowe napletka.

385

Złamanie prącia
Do złamania prącia dochodzi, gdy członek we wzwodzie zostaje nagle zgięty, co powoduje przerwanie ciała jamistego. Pacjent mówi, że słyszał ostry dźwięk (przypominający klaśnięcie lub trzask), po którym nastąpił ostry ból, opadnięcie wzwodu i obrzęk członka oraz krwawa wybroczyna. Konieczna jest konsultacja urologiczna.

Priapizm
Priapizmem określa się przetrwałą, bolesną erekcję niezwiązaną z aktywnością seksualną ani z podnieceniem. Przyczyny priapizmu to anemia sierpowatokrwinkowa, białaczka, niektóre leki ( przeciwpsychotyczne, hipotensyjne, przeciwzakrzepowe, kokaina zastosowana powierzchniowo) i wstrzyknięcia substancji aktywnych naczyniowo (papaweryna, fentolamina) do ciał jamistych prącia. Pacjent skarży się na dręczącą erekcję, której często towarzyszy niemożność oddania moczu. Jeżeli nie podejmie się leczenia, może dojść do nieodwracalnego niedokrwienia i zwłóknienia prącia. Czekając na urologa powinno się zastosować leczenie objawowe; obejmuje ono podanie środków uspokajających i przeciwbólowych, nawodnienie i uzupełnienie tlenu. Pomocna może być terapia ß-agonistami (terbutalina 0,25 mg s.c lub 5 mg p.o.).

Niemożność opróżnienia balonika cewnika.
Nieprzyjemnym problemem dla lekarza pomocy doraźnej jest sytuacja, gdy balonik mocujący cewnik Foleya nie daje się opróżnić. Zwykle przyczyną jest wada zastawki przewodu cewnika, którym napełniany jest balonik. Najprostsze rozwiązanie to obcięcie końcówki cewnika wraz z zastawką. Jeżeli to zawiedzie, należy włożyć twardy koniec prowadnicy z drutu (używanej do cewnikowania naczyń) do przewodu napełniającego balonik i próbować go przebić. Inne rozwiązanie obejmuje przepełnienie balonika lub wstrzyknięcie substancji, która rozpuszcza balonik. W wyniku zastosowania tych technik fragmenty balonika mogą jednak pozostać w pęcherzu, może również dojść do chemicznego zapalenia pęcherza. Kiedy proste środki zawodzą, najlepiej skierować pacjenta do urologa.

386

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XII. Nerki
12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Opis

Ostra niewydolność nerek (o.n.n.) charakteryzuje się nagłym załamaniem czyności nerek objawiającym się akumulacją reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i narastającego przewodnienia. Ostrą niewydolność nerek można podzielić na trzy szerokie kategorie: przednerkową, śródnerkową i pozanerkową. Przednerkowa o.n.n. rozwija się w następstwie spadku śródnerkowego przepływu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolność krążenia pochodzenia sercowego). Śródnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego, schorzeń immunologicznych, schorzeń systemowych lub z przyczyn jatrogennych, które uszkadzają naczynia śródnerkowe, kłębuszki, kanaliki nerkowe oraz miąższ nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, zapalenie naczyń, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak). Pozanerkowa o.n.n., określana również jako nefropatia zastoinowa, rozwija się z powodu zablokowania odpływu moczu z górnych lub dolnych dróg moczowych (zastój moczowodowy: złogi, guzy, złuszczone nabłonki, ucisk z zewnątrz, niedrożności pęcherzowe: łagodny przerost gruczołu krokowego, nowotwór, kamienie). Przewlekla niewydolność nerek przejawia się narastaniem azotemii na przestrzeni tygodni lub miesięcy. Występuje również anemia, nadciśnienie, osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senność, napięcie mięśni, tremor, neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniają się aktywne elementy osadu (szerokie wałeczki o długości większej niż 3 leukocyty), a w badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po większenie się rozmiarów nerek w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wskazuje na cystowatość nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, sklerodermię lub amyloidozę.

Wywiad
Początkowe objawy o.n.n. są zazwyczaj zdominowane przez współistniejącą chorobę albo czynnik toksyczny. Na etiologię przednerkową wskazują objawy prowadzące do obniżenia się objętości krążącej (dreszcze, omdlenia, wymioty, biegunki, nadmierne użycie diuretyków). Zbierając wywiad należy zapytać o przyjmowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, diuretyków, antybiotyków, preparatów litowych, inhibitorów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ACE, innych chemioterapeutyków), a także ocenić chorobę obecną (infekcje górnych dróg oddechowych, użycie kontrastów radiologicznych, współistnienie mnogich obrażeń ciała, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszące schorzenia systemowe (nadciśnienie, cukrzyca, toczeń TTP, zespół hemolitycznomocznicowy, sklerodermia). Pacjent może również zgłaszać zmniejszenie się diurezy. O.n.n. przebiega czasem z oligurią (diureza mniejsza niż 100 ml/dzień lub mniejsza niż 20 ml/godz.), czasem natomiast z diurezą prawidłową (więcej niż 500 ml/ /dzień) lub poliurią (więcej niż 3 1/dzień). W ogólnej ocenie wydolności poszczególnych układów ustroju należy zwrócić uwagę na zaburzenia wynikające z przeładowania płynami, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz zaburzenia świadomości. Zmęczenie, osłabienie, anoreksja, nudności, zaburzenia czucia, czkawka, drgawki mięśniowe, duszność, które towarzyszą przedłużającej się niewydolności nerek, składają się na obraz uremii. U pacjentów w zaawansowanej uremii może się pojawić uogólniony świąd, bóle w klatce piersiowej (pericarditis), łatwe występowanie podbiegnięć krwawych (koagulopatie, zaburzenia funkcji płytek) i zaburzenia czucia (neuropatie).

387

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Stwierdzić, czy pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego, wyniszczonego lub skrajnie cierpiącego. Ocena czynności życiowych. Ocenić tętno, zmierzyć ciśnienie krwi, częstość oddechów i temperaturę. Szczególną uwagę zwrócić na objawy zmniejszenia objętości krwi krążącej (wiotkość skóry, wysuszenie błon śluzowych, zmiany ortostatyczne) lub przewodnienia. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Skrupulatnie zbadać oczy, oceniając źrenice i dna oczu (poszukując oznak przewlekłej cukrzycy lub nadciśnienia). Szyja. Ocenić rozszerzenie żył szyjnych oraz refluks wątrobowo-szyjny (tętnienie żył szyjnych). Płuca. Osłuchać pola płucne w kierunku trzeszczeń i rzężeń. Serce. Osłuchać tony serca poszukując szmerów, galopów (S3), tarcia osierdziowego i dodatkowych późnych tonów. Jama brzuszna. Zwrócić uwagę na poszerzenie obwodu, falę wodną, powiększenie wątroby. Palpacyjnie ocenić opory i napięcia. Osłuchać tony perystaltyczne i szmery nerkowe (zwężenia tętnic nerkowych). Opukać w celu określenia granic pęcherza moczowego. Badanie per rectum. Zbadać zawartość krwi w stolcu. Palpacyjnie określić wielkość gruczołu krokowego i jego napięcie. Ocenić opory i zawartość dolnego odcinka. Badanie miednicy i narządów rodnych. Ocenić napięcia, opory, zwężenia napletka. Badanie neurologiczne. Udokumentować zmiany psychiczne, osłabienie, tremor lub ogniskowe zmiany neurologiczne.

388

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Kończyny. Ocenić, czy nie ma obrzęków, zasinienia, zaczerwienienia (zapalenie naczyniowe), wzmożonego napięcia mięśni (rhabdomyolysis), obrzęków stawów lub twardziny skóry.

Badania diagnostyczne
Gazometria. Pozwala na szybką ocenę równowagi kwasowo-zasadowej i wymiany gazowej. Analizy biochemiczne. Badania elektrolitowe (najczęstszymi zmianami elektrolitowymi stwierdzanymi w niewydolności nerek są: hiperkaliemia, hipermagnezemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i spadek stężenia dwuwęglanów), kreatynina (u pacjentów z wcześniej prawidłową funkcją nerek po pojawieniu się niewydolności nerek jej stężenie będzie wzrastało o ok. 1-2 mg/100 ml dziennie), mocznik w surowicy (jest mniej specyficzny dla schorzenia nerek niż stężenie kreatyniny). Proporcja mocznika do kreatyniny jest zazwyczaj zwiększona (więcej, niż 20:1), co świadczy o azotemii przednerkowej. Morfologia krwi. Oznaczyć stężenie leukocytów i wykonać rozmaz (przykładowo eozynofilia przemawia za zapaleniem nerek śródmiąższowym), określić hematokryt (bardzo często obniżony) i liczbę płytek krwi. Ocena czynników krzepnięcia. Określić czas protrombinowy i częściowy czas tromboplastyny. EKG. Ocenić elektrokardiogram pod kątem zmian niedokrwiennych, ocenić wielkość załamków (wysięk doosierdziowy będzie zmniejszał ich woltaż), zmiany wywołane hiperkaliemią oraz przerostem lewej komory. Badanie radiologiczne. Ocenić wielkość cienia śródpiersia, obecność zmian zastoinowych w płucach, wysięków itp. Wychwycić również można zmiany kostne, zmiany wielkości nerek, zmiany przestrzeni pozaotrzewnowej i pojawienie się patologicznych cieni. Ultrasonografia. Przydatna w ocenie wielkości nerek, zastoju śródnerkowego oraz wysięku do worka osierdziowego. Urografia dożylna. Przydatna w ocenie zmian zatorowych układu miedczkowego. Badania radiologiczne u pacjentów z niewydolnymi nerkami wymagają szczególnej ostrożności, bowiem użycie preparatów kontrastujących może wywołać nefropatię. Badanie TK. Za jego pomocą można wykazać procesy zaporowe w jamie brzusznej. Jest to technika z wyboru przy uwidacznianiu niedrożności moczowodowych na poziomie kości miednicy. Badanie ogólne moczu. Oznaczyć hemoglobinę, białka i aktywne osady (zawierające zlepy biało- lub czerwonokrwinkowe, eozynofile, kom pleksy tłuszczowe). Przed podaniem środków moczopędnych określić stężenie sodu i kreatyniny w moczu - ułatwia to różnicowanie azotemii przednerkowej i ostrej martwicy kanalikowej (tabela 12.1.1).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

389

W leczeniu ostrej niewydolności nerek należy zwrócić uwagę przede wszystkim na zmiany zagrażające życiu: hiperkaliemię (patrz podrozdział 6.9), zastoinową niewydolność serca (patrz podrozdział 1.6), encefalopatię (patrz podrozdział 3.1), zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9.3) i ciężką kwasicę metaboliczną (pH < 7,2). Po wstępnej stabilizacji stanu pacjenta należy ustalić przyczynę wywołującą o.n.n. Azotemia przednerkowa wymaga najprostszego postępowania korygują cego - uzupełnienia śródnaczyniowej objętości krążącej z użyciem krystaloidów, najkorzystniej soli fizjologicznej w ilości ok. 500 ml. Do momentu powrotu właściwej diurezy i określenia stężenia potasu w surowicy należy unikać płynów zawierających potas, np. mleczanu Ringera. W następnej kolejności, w celu wykluczenia niedrożności, należy zacewnikować pęcherz moczowy używając cewnika Foleya. Po założeniu cewnika sprawdza się jego drożność przepłukując go solą fizjologiczną w ilości 20-30 ml. Ponieważ jednak pasaż przez cewnik Foleya potwierdza jedynie drożność dolnego odcinka dróg moczowych, należy kontynuować badania diagnostyczne, aby wykluczyć niedrożność ich górnego odcinka. Na oddziale ratunkowym nie zawsze można wystarczająco precyzyjnie określić rodzaj i etiologię rozwijającej się śródnerkowej o.n.n. W prowadzonej diagnostyce i terapii należy wtedy unikać środków i leków, które mogłyby wywrzeć ujemny wpływ na funkcjonowanie nerek. Do takich środków należą m.in. kontrasty radiologiczne, a do leków np. niesteroidowe leki przeciwzapalne i aminoglikozydy. Nieoliguryczna o.n.n. jest prognostycznie korzystniejsza niż o.n.n. oliguryczna. Jeżeli diureza pacjenta nie poprawia się w miarę uzupełniania objętości krążącej, należy rozważyć użycie diuretyków pętlowych (furosemid 2-6 mg/kg do dawki całkowitej 400 mg i.v.), mannitolu (12,5-25 g i.v.) lub dopaminy w dawkach diuretycznych (1-3 µg/kg/min). Przeładowanie płynami u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek leczy się dużymi dawkami diuretyków pętlowych, dożylnymi wlewami nitrogliceryny oraz wywoływaniem biegunki za pomocą sorbitolu w celu wyeliminowania płynów drogą przewodu pokarmowego. Wskazaniami do ostrej dializoterapii (hemodializy pozaustrojowej, a przy braku możliwości jej wykonania - dializy otrzewnowej) są: • Przeładowanie płynami, • Oporna na leczenie hiperkaliemia, • Ciężka kwasica metaboliczna nie odpowiadająca na korekcję dwuwęglanem sodu, • Zatrucia niektórymi lekami, • Zaburzenia ze strony centralnego układu nerwowego, np. encefalopatie, skaza krwotoczna, • Mocznicowe zapalenie osierdzia.

390

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Do głównych powikłań hemodializy należą: spadek ciśnienia tętniczego, zespół niewyrównania (nudności, wymioty, drżenia mięśniowe, zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego), krwawienia, infekcje oraz zator powietrzny (szczególnie przy prowadzeniu dializy z okresowym użyciem cewnika w żyle podobojczykowej). Tabelka 12.1.1 Różnicowanie azotemii przednerkowej z ostrą martwicą kanalików nerkowycha Wskaźnik Mocznik: kreatynina surowicy Osmolność moczu (mOsm/kg) Wałeczki Sód w moczu (mEq/l) Frakcja wydzielnicza sodu (EFNa)b
a

O.n.n przednerkowa > 20:1 > 500 Prawidłowe lub zabarwione < 20 < 1%

Ostra martwica kanalików nerkowych < 15:1 < 350 (izostenuria) Wałeczki szkliste ziarnistości > 40 > 2%

Wartości określone są przed podaniem diurektyków pętlowych lub osmatycznych, które mogą zmienić kanalikową resorpcję zwrotną sodu i wody.
b

Fena = (sód w moczu/ sód w surowicy) : (kreatynina w moczu/ kreatynina w surowicy) * 100.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscv pacjenci z objawami rozwijającej się o.n.n. lub z wtórnymi powikłaniami mocznicowymi powinni być przyjęci do szpitala. Należy rozważyć przewiezienie ich do ośrodka dysponującego sprzętem do dializoterapii. Leczenie powinno być prowadzone pod nadzorem nefrologa.

12.2 RABDOMIOLIZA
Opis
Rabdomioliza rozwija się w wyniku urazów lub niedokrwienia mięśni szkieletowych przebiegających z uwalnianiem zawartości komórek mięśniowych do płynu pozakomórkowego. Mioglobina - śródkomórkowy składnik mięśni - jest nefrotoksyczna. Do przyczyn wywołujących rabdomiolizę należą: uraz (zespół

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

zmiażdżenia), toksyny (alkohol, kokaina) oraz drgawki. Na rozwinięcie się rabdomiolizy może mieć wpływ kilka czynników równocześnie.

391

Wywiad
Obraz kliniczny rabdomiolizy jest ró