P. 1
Książka_Medycyna_ratunkowa

Książka_Medycyna_ratunkowa

|Views: 1,367|Likes:

More info:

Published by: Michał Jurkiewicz on Feb 01, 2013
Prawo autorskie:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/15/2013

pdf

text

original

Sections

  • I. Kardiologia
  • 1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU
  • 1.2 WSTRZĄS
  • 1.3 OMDLENIA
  • 1.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ
  • 1.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO
  • 1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
  • 1.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
  • 1.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY
  • 1.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH
  • II. Układ oddechowy
  • 2.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
  • 2.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
  • 2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC
  • 2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
  • 2.5 ASTMA
  • 2.6 ODMA SAMOISTNA
  • III. Schorzenia neurologiczne
  • 3.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI
  • 3.2 NAPADY PADACZKOWE
  • 3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU
  • 3.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY
  • 3.5 BÓL GŁOWY
  • IV. Urazy
  • 4.1 URAZY MNOGIE
  • 4.2 URAZY GŁOWY
  • 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO
  • 4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
  • 4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ
  • 4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE
  • 4.7 OPARZENIA
  • V. Gastroenterologia
  • 5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA
  • 5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO
  • 5.4 WRZÓD TRAWIENNY
  • 5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT
  • 5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO
  • 5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI
  • 5.8 BIEGUNKA
  • 5.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY
  • 5.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY
  • VI. Zaburzenia metaboliczne
  • 6.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA
  • 6.2 HIPOGLIKEMIA
  • 6.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY
  • 6.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM
  • 6.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY
  • 6.6 HIPONATREMIA
  • 6.7 HIPERNATREMIA
  • 6.8 HIPOKALIEMIA
  • 6.9 HIPERKALIEMIA
  • VII. Zatrucia
  • 7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI
  • 7.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI
  • 7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI
  • 7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM
  • 7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA
  • 7.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy
  • VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka
  • IX. Choroby infekcyjne
  • 9.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWO- RDZENIOWYCH
  • 9.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
  • 9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
  • 9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ
  • 9.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH
  • 9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW
  • 9.9. POSOCZNICA
  • X. Położnictwo i ginekologia
  • 10.1 CIĄŻA EKTOPOWA
  • 10.2 NAGŁY PORÓD
  • 10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY
  • 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA
  • 10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY
  • 10.6 ZAPALENIE POCHWY
  • XI. Urologia
  • 11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
  • 11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
  • 11.4 KAMICA NERKOWA
  • 11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE
  • XII. Nerki
  • 12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
  • 12.2 RABDOMIOLIZA
  • XIII. Hematologia
  • 13.1 TRANSFUZJA KRWI
  • 13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE
  • XIV. Okulistyka
  • 14.1 UWAGI OGÓLNE
  • 14.2 CZERWONE OKO
  • 14.3 NAGŁA UTRATA WIDZENIA
  • XV. Laryngologia
  • 15.1 ZAWROTY GŁOWY
  • 15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH
  • 15.3 KRWAWIENIE Z NOSA
  • 15.4 BÓL GARDŁA
  • 15.5 BÓL UCHA
  • XVI. Podstawowe wiadomości z ortopedii
  • 16.1 ZŁAMANIA
  • 16.2 ZWICHNIĘCIA
  • 16.3 URAZY TKANEK MIĘKKICH
  • 16.4 ZESPOŁY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH
  • XVII. Walka z bólem na oddziale ratunkowym
  • XVIII. Zagrożenia środowiskowe
  • 18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU
  • 18.2 WYCHŁODZENIE I ODMROŻENIE
  • 18.3 UTONIĘCIE
  • XIX. Psychiatria
  • 19.2 CHORY AGRESYWNY
  • 19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBÓJCZYMI
  • 19.4 ORGANICZNE ZESPOŁY MÓZGOWE
  • 19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE
  • XX. Zagadnienia prawne, społeczne i etyczne
  • 20.1 PRZEMOC W RODZINIE
  • 20.2 PACJENCI BEZDOMNI
  • 20.3 ŚWIADOMA ZGODA
  • 20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE
  • 20.6 PRZESZCZEPY NARZĄDÓW
  • XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagrożeń
  • 21.1 ŻYLNY DOSTĘP NACZYNIOWY
  • 21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ
  • 21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY
  • 21.5 PUNKCJA STAWU
  • 21.6. PUNKCJA LĘDŹWIOWA
  • 21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA
  • 21.10 NAGŁA INTUBACJA
  • XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagrożenia
  • 22.2 GRADIENT PĘCHERZYKOWO-TĘTNICZY
  • 22.3 LUKA ANIONOWA
  • 22.5 ZAWARTOŚĆ TLENU WE KRWI TĘTNICZEJ
  • 22.6 KLIRENS KREATYNINY
  • 22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU
  • 22.8 LUKA OSMOLALNA

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

1
6

SPIS TREŚCI

I. Kardiologia

6

1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU..........................6 1.2 WSTRZĄS...............................................................................17 1.3 OMDLENIA............................................................................22 1.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ............................................26 1.5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO........................................34 1.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA........................43 1.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.................................................51 1.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA....................................................................62 1.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY ..............73 1.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH......................................80
II. Układ oddechowy 85

2.1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH........85 2.2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA........................88 2.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC.........92 2.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ................................................96 2.5 ASTMA....................................................................................99 2.6 ODMA SAMOISTNA...........................................................106
III. Schorzenia neurologiczne 109

3.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI.......109 3.2 NAPADY PADACZKOWE..................................................113 3.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU................................118 3.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY.........................................124 3.5 BÓL GŁOWY........................................................................127
IV. Urazy 133

4.1 URAZY MNOGIE.................................................................133 4.2 URAZY GŁOWY..................................................................141 4.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO.......148 4.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ..........................................151 4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ...............................................156 4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE..............160 4.7 OPARZENIA.........................................................................165

2

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

V. Gastroenterologia

171

5.1 OSTRY BÓL BRZUCHA.....................................................171 5.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO...............175 5.4 WRZÓD TRAWIENNY........................................................180 5.5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT........................................................182 5.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO.........186 5.7 ZAPALENIE TRZUSTKI.....................................................190 5.8 BIEGUNKA...........................................................................193 5.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY.......................................201 5.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY..................................................206
VI. Zaburzenia metaboliczne 213

6.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA............213 6.2 HIPOGLIKEMIA..................................................................219 6.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY................................................221 6.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM......................224 6.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY.............................................226 6.6 HIPONATREMIA.................................................................233 6.7 HIPERNATREMIA ..............................................................236 6.8 HIPOKALIEMIA..................................................................238 6.9 HIPERKALIEMIA................................................................240
VII. Zatrucia 243

7.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA...................................................................243 7.2 ZATRUCIA OPIOIDAMI.....................................................251 7.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI............................254 7.4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE..................................257 I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE..........257 7.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA ......................................................................................................260 7.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI............................................264 7.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM.....................................268 7.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA......................................271 7.9 ZATRUCIA ETANOLEM, METANOLEM, IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM..............274 7.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy.............280
VIII. Alergia, anafilaksja i pokrzywka 284

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

IX. Choroby infekcyjne

291

3

9.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH........291 9.2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH.......297 9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA.....................................306 9.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ ...........312 9.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH .....................321 9.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW .....................................330 9.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) ......................................................................................................334 9.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH.............................................................................334 9.9. POSOCZNICA ....................................................................342
X. Położnictwo i ginekologia 347

10.1 CIĄŻA EKTOPOWA..........................................................347 10.2 NAGŁY PORÓD ................................................................350 10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY........................................353 10.4 PRZEMOC SEKSUALNA..................................................356 10.5 KRWAWIENIE Z POCHWY.............................................359 10.6 ZAPALENIE POCHWY.....................................................366
XI. Urologia 369

11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU....................................369 11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH..............................372 11.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWOPŁCIOWEGO..............................................................................376 11.4 KAMICA NERKOWA........................................................380 11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE ................384
XII. Nerki 386

12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK.................................386 12.2 RABDOMIOLIZA...............................................................390
XIII. Hematologia 394

13.1 TRANSFUZJA KRWI.........................................................394 13.2 PRZEŁOM W NIEDOKRWISTOŚCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ.................................................398 13.3 ZABURZENIA KRWOTOCZNE.......................................401
XIV. Okulistyka 414

4

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

14.1 UWAGI OGÓLNE..............................................................414 14.2 CZERWONE OKO..............................................................417 14.3 NAGŁA UTRATA WIDZENIA.........................................422 14.4 URAZY OKA......................................................................426
432

XV. Laryngologia

15.1 ZAWROTY GŁOWY..........................................................432 15.2 ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH.......................438 15.3 KRWAWIENIE Z NOSA....................................................441 15.4 BÓL GARDŁA....................................................................444 15.5 BÓL UCHA.........................................................................448
XVI. Podstawowe wiadomości z ortopedii 453

16.1 ZŁAMANIA........................................................................453 16.2 ZWICHNIĘCIA...................................................................455 16.3 URAZY TKANEK MIĘKKICH.........................................458 16.4 ZESPOŁY PRZEDZIAŁÓW POWIĘZIOWYCH..............460
XVII. Walka z bólem na oddziale ratunkowym XVIII. Zagrożenia środowiskowe 462 470

18.1 PRZEGRZANIE ORGANIZMU.........................................470 18.2 WYCHŁODZENIE I ODMROŻENIE ...............................474 18.3 UTONIĘCIE........................................................................478
XIX. Psychiatria 481

19.1 OCENA STANU SOMATYCZNEGO CHORYCH Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI........................................481 19.2 CHORY AGRESYWNY ....................................................486 19.3 CHORY Z TENDENCJAMI SAMOBÓJCZYMI ..............490 19.4 ORGANICZNE ZESPOŁY MÓZGOWE ..........................492 19.5 OBJAWY POZAPIRAMIDOWE ......................................496
XX. Zagadnienia prawne, społeczne i etyczne 500

20.1 PRZEMOC W RODZINIE .................................................500 20.2 PACJENCI BEZDOMNI ....................................................504 20.3 ŚWIADOMA ZGODA........................................................509 20.4 ODMOWA ZGODY NA LECZENIE.................................509 20.5 DECYZJE O POSTĘPOWANIU MEDYCZNYM W PRZYSZŁOŚCI...........................................................................510

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 5 20.5a STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA POSTĘPOWANIE LEKARZA...................................................512 (UREGULOWANIA PRAWNE OBOWIĄZUJĄCE W POLSCE) ......................................................................................................512 20.6 PRZESZCZEPY NARZĄDÓW..........................................515

XXI. Zabiegi ratunkowe w stanach zagrożeń

517

21.1 ŻYLNY DOSTĘP NACZYNIOWY ..................................517 21.2 ZABIEGI NA KLATCE PIERSIOWEJ .............................523 21.3 CHIRURGICZNE PRZYWRACANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH......................................................................529 21.4 ZABIEGI NA JAMIE BRZUSZNEJ I MIEDNICY...........531 21.5 PUNKCJA STAWU ...........................................................534 21.6. PUNKCJA LĘDŹWIOWA.................................................535 21.7 ELEKTROSTYMULACJA SERCA...................................537 21.8 SZYBKIE WPROWADZENIE DO ZNIECZULENIA OGÓLNEGO...............................................................................542 21.9 MONITOROWANIE CIŚNIENIA W PRZEDZIAŁACH POWIĘZIOWYCH......................................................................543 21.10 NAGŁA INTUBACJA......................................................545
XXII. Zaburzenia i leki w stanach zagrożenia 548

22.1 OBLICZENIA RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ ......................................................................................................548 22.2 GRADIENT PĘCHERZYKOWO-TĘTNICZY..................548 22.3 LUKA ANIONOWA...........................................................549 22.4 WYSYCENIE TLENEM (SATURACJA) KRWI TĘTNICZEJ (RYC. 22.4.1).........................................................549 22.5 ZAWARTOŚĆ TLENU WE KRWI TĘTNICZEJ .............550 22.6 KLIRENS KREATYNINY.................................................550 22.7 FRAKCJA WYDZIELNICZA SODU................................551 22.8 LUKA OSMOLALNA........................................................551 22.9 OBLICZENIA DOTYCZĄCE UKŁADU SERCOWONACZYNIOWEGO - CIŚNIENIA.............................................551

6

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

I. Kardiologia
1.1 ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I ODDECHU
Opis
Celem rcsuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Assucialion to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyło się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nic do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektrycznomechaniczne) i tachykardia komorowa.

Wywiad
Należy spróbować uzyskać dane z przeszłości chorobowej pacjenta od rodziny oraz informacje od naocznych świadków zdarzenia i osób udzielających pierwszej pomocy w celu ustalenia najbardziej prawdopodobnej przyczyny zatrzymania krążenia i określenia szans skutecznej resuscytacji. Pomocne są informacje dotyczące: (1) występowania objawów ostrzegawczych poprzedzających zatrzymanie krążenia (np. ból w klatce piersiowej, drgawki, utrudnione oddychanie, duszność, ból głowy, uraz), (2) przeszłości chorobowej (np. choroby układu krążenia, drgawki, cukrzyca, choroby nerek, zatrucie lekami orazzażywanie, jakichkolwiek leków przepisanych przez lekarza, bądź stosowanych samowolnie), (3) umiejscowienia i czasu trwania zatrzymania krążenia (szacunkowa ocena tego czasu), (4) istnienia świadków zatrzymania krążenia, (5) udzielenia pierwszej pomocy przez świadków zdarzenia, (6) ustalenia, czy nastąpiło samoistne przywrócenie krążenia. Należy dokładnie ustalić rodzaj udzielonej pierwszej pomocy.

Badanie fizykalne

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

7

W trakcie badania przy narażeniu na kontakt z wydzielinami ciała należy przestrzegać powszechnie: stosownych środków ostrożności. Po ustaleniu rodzaju pierwotnych zaburzeń rytmu i zastosowaniu leczenia przeprowadza się podstawowe badanie dróg oddechowych i wydolności oddechowej oraz ocenia stan układu krążenia. Dopiero w momencie uzyskania stabilizacji stanu pacjenta bądź też braku poprawy po zastosowaniu wstępnych środków zaradczych należy wykonać badania dodatkowe. Ocena czynności życiowych. Ocenić szmery oddechowe (oglądanie, obmacywanie, osłuchiwanie), zbadać tętno (palpacyjnie na tętnicy szyjnej przez 10 sekund), dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i temperatury. Stan ogólny. Ustalić, czy pacjent nie jest wyniszczony (choroba nowotworowa bądź też końcowe stadium AIDS). Zwrócić uwagę na kolor skóry (sinica), bladość (utrata krwi), wybroczyny (nieprawidłowa krzepliwość lub infekcja) oraz siniaki i wylewy krwawe (uraz, patologiczne krwawienie). Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić źrenice - ich wielkość i reakcje odruchowe. Zabezpieczyć drożność dróg; oddechowych. Proteza zębowa może pozostać w jamie ustnej w przypadku użycia maski tlenowej, lecz należy ją usunąć, gdy intubuje się pacjenta. Szyja. Zwrócić uwagę na nabrzmienia żył szyjnych (odma opłucnowa zastawkowa, tamponada serca, zator płucny, wstrząs kardiogenny). Zapadnięcie się żył szyjnych występuje we wstrząsie (septycznym, hipowolemicznym oraz anafilaktycznym). Ustalić położenie tchawicy (odchylenie od linii środkowej na skutek ciśnienia w odmie opłucnowej zastawkowej). Klatka piersiowa. Osłuchać symetrycznie szmery oddechowe, obejrzeć i obmacać ścianę klatki piersiowej. Serce. Odnotować obecność znamiennych szmerów (pęknięcie przegrody międzykomorowej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego serca, zwężenie aorty) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada serca). Jama brzuszna. Zbadać, czy występuje wzdęcie powłok brzusznych, czy obecne są szmery perystaltyczne oraz czy nie ma objawu tętnienia. Miednica. Sprawdzić, czy nie ma krwawienia z dróg rodnych, powiększenia macicy oraz przydatków. Kończyny. Sprawdzić, czy nie występują przetoki, znamiona, siniaki, deformacje pourazowe oraz zbadać symetryczność tętna na tętnicach obwodowych.

Badania diagnostyczne
Monitorowanie kardiologiczne. Zastosować metody szybkiego postępowania. Jeżeli próby początkowej defibrylacji okażą się nieskuteczne, powinno rozpocząć się stałe monitorowanie kardiologiczne pacjenta (EKG). Asystolię weryfikować przy zastosowaniu więcej niż jednego odprowadzenia.

8

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. U każdego pacjenta, u którego stwierdza się zmienny stan psychiczny, należy dokonać pomiaru stężenia glukozy we krwi (zwalczać hipoglikemię, ale unikać hiperglikemii). Badanie elektrokardiograficzne (EKG). Po przywróceniu krążenia wykonać l2odprowadzeniowy zapis EKG. Badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej. Także po przywróceniu krążenia wykonać badanie RTG; za pomocą aparatu przenośnego. Uwaga. Odma opłucnowa zastawkowa powinna się manifestować przede wszystkim klinicznie, diagnoza radiologicznana jest drugoplanowa Badanie gazometryczne. Odgrywa mniejszą rolę we wczesnej fazie resuscytacji (wykazuje słabą korelację z rezultatem resuscytacji). Morfologia krwi i stężenie elektrolitów. Badania te mają ograniczone znaczenie w początkowym okresie resuscytacji. Informacja o stężeniu elektrolitów w osoczu jest pomocna, jedynie w niektórych przypadkach, gdy ma się do czynienia z opornymi na leczenie zaburzeniami rytmu serca (np. hiperkaliemia, hipokaliemia czy hipomagnezemia). Ciśnienie, CO2 w powietrzu wydechowym. W praktyce badanie to stanowi nieinwazyjną metodę oceny skuteczności przeprowadzonej resuscytacji. Wzrost ciśnienia wydychanego, CO2, odzwierciedla poprawę perfuzji płuc; i pojemności minutowej serca (ciśnienie większe niż 10 mmHg jest pozytywnym czynnikiem rokowniczym po przeprowadzonej resuscytacji). Uwagi: Patrz algorytm postępowania na ryc. l.l.l A-D.

Decyzja o kontynuowaniu bądź przerwaniu resuscytacji
Decyzję o kontynuowaniu lub przerwaniu resuscytacji należy podejmować na podstawie indywidualnych wskazań. Szczególne przeciwwskazania do kontynuowania resuscytacji to oczywista śmierć (np. odcięcie głowy, obecność stężenia pośmiertnego, plam opadowych, stwierdzenie rozkładu tkanek), potwierdzona decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (patrz podrozdział 20.5), znane choroby terminalne, a także niepowodzenie przeprowadzonej przed przywiezieniem do szpitala długotrwałej akcji reanimacyjnej.

Informowanie rodziny o nagłej śmierci
Rola lekarza sprawującego opiekę medyczną nie kończy się w momencie śmierci pacjenta. Choć jest to sytuacja trudna, to właśnie na lekarzu spoczywa obowiązek udzielenia rodzinie informacji o śmierci, krytycznym urazie czy chorobie pacjenta. Żadne obowiązki nie zwalniają lekarza od tej odpowiedzialności. Zarówno dla rodziny, jak i dla lekarza duże znaczenie ma wsparcie ze strony duchowieństwa, pracowników opieki społecznej i doświadczonych pielęgniarek. W przypadku pacjentów umierających duchowni mogą być proszeni o dokonanie ostatniego namaszczenia, a także udzielenie ostatniej posługi.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

9

Ocenić reaktywność Pacjent reagujący Obserwować, Leczyć według wskazań. Pacjent nie reagujący Podjąć elektrosymulację, Przygotować defibrylator, Ocenić oddech (udrożnić drogi oddechowe, obejrzeć, osłuchać)

Oddech obecny Ułożyć pacjenta w pozycji bezpiecznej jeśli nie ma urazu.
Tętno obecne

Brak oddechu Wykonać dwa powolne wdechy Ocenić krążenie
Brak tętna

- Tlen - Oznaki życia - Dostęp do żył - Wywiad - Badania fizykalne - 12-odprowadzeń EKG - Monitorowanie kardiologiczne

Rozpocząć resuscytację

Podejrzewanie przyczyn?

Migotanie komór/tachykardia komorowa obserwowane na monitorze/defibrylatorze?
Nie Tak

Nadciśnienie/wstrząs/ ostry obrzęk płuc Ostry zawał mięśnia sercowego Zaburzenia rytmu serca Częstość rytmu za mała Częstość rytmu za duża

Zaintubować Potwierdzić właściwe położenie rurki inkubacyjnej Sprawdzić wentylację Ustalić rytm i przyczynę

Migotanie komór/tachykardia komorowa

Aktywność elektryczna?
Tak Nie

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Ryc. 1.1.1 A. Uniwersalny algorytm postępowania w przypadku udzielania dorosłym nagłej pomocy kardiologicznej.

10

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

11

Zastosowanie ABC resuscytacji (udrożnienie dróg oddechowych, sztuczny oddech, masaż serca Resuscytację prowadzić aż do pdołączenia defibrylatora Migotanie komór/tachykardia komorowa obecna na monitorze defibrylatora W razie konieczności – w przypadku uporczywego migotania komór/tachykardii komorowej – wykonać trzykrotną defibrylację (200J, 200-300J, 360J)

Rodzaj rytmu po pierwszych uderzeniach?b

Przetrwałe bądź nawracające migotanie komór/tachykardia komorowa

Przywrócenie spontaniczneg o krążenia

Aktywność elektryczna bez tętna

Asystolia

Kontynuować resuscytację Natychmiast intubować Uzyskać dostęp do żył

Adrenalina – 1 mg dożylniec,d powtarzać co 3-5 min Zastosować defibrylację 360J w czasie 30-60 se

Ocenić oznaki życia Podtrzymać drożność dróg oddechowych Podtrzymać prawidłowe oddychanie Zastosować leki w celu uzyskania właściwego ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz rytmu serca.

Podać leki z klasy IIa – o prawdopodobnej skuteczności w przypadku przetrwałego bądź nawracającego migotania komór/tachykardii komorowejf,g

Klasa I – leki zdecydowanie skuteczne Klasa IIa – leki prawdopodobnie skuteczne Klasa IIb – leki o możliwej skuteczności Klasa III – leki nie zalecane, mogą byś szkodliwe a W przypadku stwierdzenia zatrzymania krążenia, braku tętna i przy braku możliwości wykonania defibrylacji – wykonać uderzenie w okolicę przedsercową. b Hipotermiczne zatrzymanie krążenia leczy się różnymi metodami. Patrz podrozdział 18.2 c Zalecana dawka adrenaliny – 1 mg dożylnie co 3-5 min. Jeśli nie ma rezultatów leczenia, można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 min. Maksymalna: adrenalina 0,1mg/kg dożylnie co 3-5 min. d Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) należy do klasy I, jeśli u pacjenta wcześniej wystąpiła hiperkalemia. e Wielokrotnie następujące po sobie uderzenia (200, 200-300, 360 J) są tu uzasadnione, zwłaszcza gdy leki podaje się z opóźnieniem. Zastosować defibrylację 360J, 30-60 s po każdorazowym podaniu lekue f Lidokaina – 1,5mg/kg, potarzać co 3-5 min aż do uzyskania dawki nasycającej 3mg/kg; następnie zastosować: Wzór postępowania: dawka leku – uderzenie defibrylatora, dawka - uderzenie Bretylium 5mg/kg dożylnie, powtórzyć po 5 min w dawce 10mg/kg; Siarczan magnezu – w przypadku częstoskurczu torsades de pointes lub podejrzewanej hipomagnezemii lub ciężkiego, opornego na leczenie migotania komór – w dawce 1-2 g dożylnie; Prokainami – 30mg/min w opornym migotaniu komór (maksymalna dawka całkowita wynosi 17mg/kg). g Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg dożylnie). Klasa IIa – w stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglan, - w przypadku trójcyklicznych leków antydepresyjnych, do alkalizacji moczu w przypadku przedawkowani leków. Klasa IIb –w przypadku intubacji i ciągłego długiego zatrzymania krążenia, - po powrocie spontanicznego krążenia, - gdy zatrzymanie krążenia było długotrwałe. Klasa III – hipoksemiczna kwasica mleczanowi.

Ryc. 1.1.1 B. Algorytm postępowania w migotaniu komór/tachykardii komorowej bez tętna.

1.Kwasicab . można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min.Rozległy zawał mięśnia sercowego w hipotermii) .Hiperkalemiaa nie igłowe) . podać atropinę w dawce 1 mg dożylnie Powtarzać co 3-5 min do całkowitej dawki 0. b Ryc 1. naparstnica.Masywny zator tętnicy płucnej (zabieg chirurgiczny.04 mg/kgd Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne.Odma opłucnowa zastawkowa (odbarcze . Klasa III – postępowanie nie zalecane.c powtarzać co 3-5 min • Jeżeli występuje bezwzględna bradykardia (mniej niż 60/min) bądź też względna bradykardia. blokery kanału . jeśli nie ma rezultatów leczenia. d Podanie w krótkich odstępach czasu atropiny może być skuteczne w zatrzymaniu krążenia (klasa IIb). jak trójpierścieniowe .Hipowolemia (influzja płynowa) . Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności.1 C.12 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wziąć pod uwagę: • Rozkojarzenie elektromechaniczne • Pseudorozkojarzenie elektromechaniczne • Rytm idiowentrykularny • Pobudzenie komorowe wtrącone • Bradylacyjny rytm idiowentrykularny Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować Uzyskać dostęp do żył Ocenić przepływ krwi posługując się ultradźwiękową metodą Dopplera Ustalić możliwą przyczynę (w nawiasach podano możliwe postępowanie i leczenie) . a • Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi c Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min.Przedawkowanie takich leków.Tamponada serca (nakłucie osierdzia) wapniowego .1 mg/kg dożylnie co 3-5 min.Hipotermia (patrz algorytm postępowania .Niedotlenienie (wentylacja) przeciwdepresyjne. Maksymalna: adrenalina 0. leczenie trombolityczne) Adrenalina – 1 mg dożylniea. Algorytm postępowania przy aktywności elektrycznej bez tętna (rozkojarzenie elektromechaniczne). Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne. . może być szkodliwe. β-blokery.

Hipotermia Rozważyć przezkórną symulację sercaa Adrenalina – 1mg dożylnieb. e Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg): Klasa IIa Przy stwierdzonej uprzednio kwasicy wrażliwej na dwuwęglany Przy przedawkowaniu trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych Do alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków Klasa IIb W przypadku zaintubowania i długotrwałego zatrzymania krążenia Po powrocie samoistnego krążenia po długotrwałym jego zatrzymaniu Klasa III Hipoksemiczna kwasica mleczanowi f Gdy stwierdza się u pacjenta asystolię bądź inny rodzaj agonalnego rytmu serca. może być szkodliwe. .po skutecznej intubacji i wstępnym podaniu leków oraz brak jest odwracalnej przyczyny tego stanu.Przedawkowanie leków .klasa IIb. Opóźnienie impulsacji może być przyczyną niepowodzenia. jeśli nie ma rezultatów leczenia.e Rozważyć zakończenie podejmowanych procedurf Klasa I – postępowanie zdecydowanie skuteczne. Uwzględnić czas.Niedotlenienie . jaki upłynął od zatrzymania krążenia. powtarzać co 3-5 min do dawki całkowitej 0.rozważyć możliwość zakończenia akcji resuscytacyjnej. Maksymalna: adrenalina 0. c Dwuwęglan sodu (1 mEq/kg) – klasa I u pacjentów pacjentów wcześniej stwierdzoną hiperkalemią. b Zalecana dawka adrenaliny: 1mg dożylnie co 3-5 min. powtarzać co 3-5 min Atropina – 1mg dożylnie.w zatrzymaniu o mechanizmie asystolii. Klasa IIa – postępowanie prawdopodobnie skuteczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 13 Kontynuować resuscytację Natychmiast zaintubować pacjenta Uzyskać dostęp do żył Potwierdzić asystolię w więcej niż jednym odprowadzeniu EKG Ustalić możliwe przyczyny .Hiperkalemia .Hipokalemia .1 mg/kg dożylnie co 3-5 min. należy przeprowadzić ją wcześnie. można rozważyć zastosowanie następujących dawek leków klasy IIb: Średnia: adrenalina 2-5 mg dożylnie co 3-5 min. Metoda ta nie jest w asystolii postępowaniem rytmowym.c. d Atropina – podawana w krótkich odstępach czasu.Uprzednio obecna kwasica . Aby symulacja była skuteczna. a Bezpośrednia przezskórna symulacja serca – należy do zabiegów klasy IIb.04mg/kgd. równocześnie równocześnie zastosowaniem leków. Rosnąca: adrenalina 1mg-3mg-5mg dożylnie w odstępach 3 minutowych. Klasa IIb – postępowanie o możliwej skuteczności. Klasa III – postępowanie nie zalecane.

Dopiero gdy migotanie komór przeobrazi się w bardziej stabilny rytm bądź też zostanie zakończony cykl trzech defibrylacji. migotania przedsionków. 1. preferuje się intubację ustno-tchawiczą. zanim uzyska się dostęp do właściwej aparatury.patrz podrozdział 21. brakiem przytomności. Należy wykonać szybkie uderzenie w trzon mostku z wysokości 20-30 cm. Nieumiejętne próby intubacji mogą utrudnić bądź całkowicie uniemożliwić umieszczenie rurki wewnątrztchawiczej. U pacjentów. od której należy rozpocząć wszelkie postępowanie.14 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc.3.1 D. Elektrody defibrylatora umieszcza się standardowo w następujący sposób: jedną na prawo od proksymalnej części mostki (prawie u podstawy prawego obojczyka). jest defibrylacja. Informacje dodatkowe . Uwaga: Osoba wykonująca uderzenie musi się zawsze upewnić. pierwszoplanową rolę w postępowaniu z chorymi odgrywa zidentyfikowanie rodzaju występujących zaburzeń rytmu serca. Uderzenie w okolicę przedsercową Postępowanie to zalecane jest w poświadczonym zatrzymaniu krążenia z brakiem tętna. Zsynchronizowaną defibrylację stosuje się w przypadku tachykardii nadkomorowej. a za pomocą worka Ambu zapewnić dostateczną ilość tlenu. niedociśnieniem lub też obrzękiem płuc. jego oddychania oraz układu krążenia. Niezsynchronizowane bodźce prądem elektrycznym są konieczne u pacjentów. Do wentylacji użyć maski twarzowej. W trakcie uderzenia prądem elektrycznym należy używać substancji przewodzących. Leczenie W medycynie ratunkowej. gdy defibrylator jest niedostępny. lekarz powinien rozważyć zabiegi dotyczące dróg oddechowych pacjenta.palcem w rękawicy bądź przez odessanie. Zapewnić warunki do prawidłowego przeprowadzenia intubacji. wydzieliny czy też treść wymiotną . a drugą bocznie w stosunku do lewej brodawki sutkowej (ustawiając ją wzdłuż lewej linii środkowo-pachowej).1. Algorytm leczenia asystolii. Drogi oddechowe . którzy stanowią potencjalnych kandydatów do trombolizy. w każdym przypadku zatrzymania krążenia. wówczas metodą.postępowanie Drogi oddechowe pacjenta należy udrożnić: usunąć wszystkie ciała obce.co zapobiega uderzeniu prądem w fazie nadpobudliwej. Jeżeli występuje migotanie komór lub niestała tachykardia komorowa. . trzepotania przedsionków i stabilnej tachykardii komorowej . trzepotanie komór i tachykardia nadkomorowa z brakiem tętna. że w trakcie kardiowersji czy defibrylacji nikt inny nie dotyka i nie trzyma pacjenta. u których występuje migotanie komór. Defibrylacja Głównym czynnikiem decydującym o przeżyciu pacjenta z zatrzymaniem krążenia jest szybka defibrylacja.

diazepam. Optymalna dawka adrenaliny jest kwestią kontrowersyjną. salicylanów). lidokainę. przedawkowanie leków (trójpierścieniowych antydepresyjnych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 15 Drogi podawania leków i płynów Wkłucie centralne (żyła szyjna wewnętrzna lub podobojczykowa) jest metodą preferowaną.5 mEq/kg m. fenobarbitalu. adrenalinę. co 10 min aż do uzyskania powrotu właściwego stanu. jeśli istnieje do tych naczyń łatwy dostęp. poprawia przepływ wieńcowy i mózgowy) oraz agonistą receptorów β (inotropowe i chronotropowe działanie na serce). W przypadku rozważanej trombolizy używa się żył udowych lub przedramienia. asystolii oraz czynności elektrycznej bez tętna) należy ją stosować w ilości 1 mg dożylnie co 35 min. tachykardii komorowej i profilaktyce ich nawrotu. Leki aplikuje się w jak najszybszym wlewie dożylnym (bolus). Podawać 1 mEq/kg dożylnie jednorazowo. Zalecaną dawkę dożylną leku podaje się 2-2. Przez zgłębnik dotchawiczy można podać: nalokson. a także w migotaniu komór. jeśli zachodzi konieczność założenia kaniuli do żyły udowej. atropinę. Obecnie uważa się. W przypadku migotania komór lek stosuje się . (2) hemodynamicznie niestabilną bradykardię oraz (3) profilaktykę całkowitego bloku serca w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego. Najlepszą metodą stymulacji serca w stanach nagłych jest stymulacja przezskórna. Nie należy się wkłuwać do dystalnych żył nadgarstka i dłoni ze względu na słabe przenikanie leku z tych okolic do krążenia centralnego.5-krotnie. Patrz podrozdział 21. rozpuszczając ja w 10 ml soli fizjologicznej i szybko wstrzykując w dół cewnika. Użycie dwuwęglanu sodu należy więc ograniczyć do takich okoliczności. * Lidokaina jest lekiem antyarytmicznym z wyboru w ektopowych komorowych zaburzeniach rytmu. po którym należy podać 20 ml płynu i unieść kończynę. że przy resuscytacji (w przypadku migotania komór.c.7. * Dwuwęglan sodu nie jest już zalecany w rutynowym postępowaniu. Korzyści z wkłucia centralnego polegają na możliwości szybkiego dostarczenia leku do jego miejsca działania oraz uzyskania wysokiego stężenia leku. jak: uprzednie wystąpienie kwasicy metabolicznej. Stymulatory Nagłe wskazania do zastosowania czasowej stymulacji serca obejmują: (1) zatrzymanie na tle bradyasystolii. trzeba użyć wystarczająco długiego cewnika. który dotrze ponad przeponę. Dostateczna wentylacja i przywrócenie krążenia to najważniejsze kroki do wyrównania zaburzonej gospodarki kwasowo-zasadowej w zatrzymaniu krążenia. Należy też unikać wkłuć dożylnych w dolnej połowie ciała. hiperkaliemia. a następnie 0. Leki * Adrenalina jest środkiem silnie działającym na receptory a (zwęża naczynia.

gdy zachodzą trudności w ustaleniu przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS.c./kg m. W takich przypadkach zatrzymania krążenia zaleca się podanie 10% roztworu chlorku wapnia w dawce 0. powtarzając tę dawkę co 3-5 min do uzyskania całkowitej dawki 3 mg. gdy kilka pro b defibrylacji zakończyło się niepowodzeniem.1 ml/kg m. rozpuszczonej w 50 ml soli fizjologicznej. Bretylium jest też lekiem z wyboru w przypadku hipotermii. Jeżeli migotanie komór się utrzymuje.5 mg/kg m.. (dawkę zmniejsza się w przypadku wady wrodzonej serca. Ostrożnie stosuje się atropinę u pacjentów z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Przy zatrzymaniu krążenia na tle migotania komór zaleca się dawkę Bretylium 5 mg/kg m. (2) wystąpi hipotensja. Należy unikać podawania jej u pacjentów z blokiem serca III stopnia występującym łącznie z szerokim zespołem pobudzeń wtrąconych oraz w przypadku bloku serca II stopnia o periodyce Mobitza. Jest szczególnie polecany.c.5 mg podane dożylnie mogą spowodować paradoksalną bradykardio oraz przyśpieszyć wystąpienie migotania komór. * Atropina jest zalecana w przypadku objawowej bradykardii lub asystolii. W przypadku opornej lub nawracającej tachykardii komorowej należy rozważyć dożylny wlew kroplowy Bretylium w dawce 5-10 mg/kg m. Zasadniczo podaje się go dopiero po defibrylacji zakończonej niepowodzeniem i nieskutecznym leczeniu lidokainą. podawany przez 5-10 min. * Chlorek wapnia . gdy (1) uzyska się stłumienie zaburzeń rytmu. Po powrocie krążenia spontanicznego należy rozpocząć podawanie lidokainy we wlewie kroplowym od 2 do 4 mg/kg m.c. Dawki atropiny mniejsze niż 0.c. Przy bradykardii niestabilnej hemodynamicznie stosuje się dawkę 0. Początkowo podaje się bolus -.c. w dożylnym bolusie (poprzedzającym defibrylację elektryczną). Ostrożność należy zachować przy podawaniu preparatów wapnia pacjentom w trakcie terapii naparstnicą.16 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dopiero wówczas.c. w dożylnym bolusie co 15 min aż do uzyskania dawki 30-35 mg/kg m. w dożylnym bolusie. * Prokainamid stanowi alternatywę lidokainy. ponieważ może ona pogorszyć stopień niedokrwienia.c. (3) szerokość zespołu QRS powiększy się więcej niż o 50% bądź też (4) osiągnięta zostanie dawka całkowita 17 mg. * Bretylium jest lekiem stosowanym w uporczywym migotaniu komór. Stosowania prokainamidu należy unikać u pacjentów z uprzednio istniejącym wydłużeniem QT i/lub częstoskurczem torsades de pointes. . Zaleca się stosowanie dawki 20 mg/min aż do chwili. szczególnie gdy podejrzewa się zatrucie tym preparatem. wieku pacjenta powyżej 70 lat i przy dysfunkcji wątroby). hiperkaliemia lub zatrucie blokerami kanału wapniowego. należy podać lek w ilości 10 mg/kg m. Po powrocie krążenia spontanicznego powinno się rozpocząć podawanie ciągłego wlewu dożylnego w dawce 1-2 mg/min. a następnie dawki po 0.1--1.c.5 mg w dożylnym bolusie co 5 min do uzyskania dawki 2 mg.c.5-3 mg/kg m. W przypadku asystolii podaje się 1 mg atropiny dożylnie. uporczywej tachykardii komorowej bez tętna oraz hemodynamicznie niestabilnej tachykardii komorowej.jego użycie powinno być ograniczone do szczególnych przypadków resuscytacji: gdy występuje hipokalcemia.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A * Magnez . Następnie należy podać 20 ml soli fizjologicznej. również w bolusie. Do objawów ubocznych stosowania adenozyny należą: przejściowe zaczerwienienie. jak również komplikować uporczywe migotanie komór i powstrzymywać wewnątrzkomórkowe przemieszczanie się potasu. Wstrząs może być rezultatem każdego zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego. 17 Wewnętrzny masaż serca Wewnętrzny masaż serca może być niezbędny w następujących przypadkach: drążącym urazie klatki piersiowej. jedną z nich umieszcza się z tyłu lewej komory. jak również z ewentualnego braku dostępu do wymaganej aparatury. U człowieka dorosłego rozpoczyna się od 5 J i stopniowo zwiększa ilość energii do 50 J. natomiast dipirydamol i karbamazepina nasilają działanie tego leku. gdy ilość dostarczanego tkankom tlenu nie wystarcza do podtrzymania funkcji życiowych narządów. serce. a drugą na przedniej powierzchni serca. Pierwszą dawkę. Zastosowanie sztucznego płuco-serca Krążenie pozaustrojowe jest skutecznie stosowane w przypadku hipotermicznego zatrzymania krążenia. Ograniczenia wynikają z czasu potrzebnego do cewnikowania tętnicy udowej i żyły głównej. tamponady osierdziowej i niedawno przebytego zabiegu otwarcia klatki piersiowej. Adenozyna jest skuteczna w terapii napadowych nadkomorowych zaburzeń rytmu serca z wąskimi zespołami QRS. podaje się do dużego naczynia żylnego. Bezpośrednia defibrylacja serca wymaga specjalnego typu elektrod defibrylatora. Odpowiednia podaż tlenu uzależniona jest od właściwego przepływu krwi. podaje się drugą dawkę: 12 mg dożylnie. W przypadku migotania komór/tachykardii komorowej podaje się 1-2 g siarczanu magnezu w 100 ml soli fizjologicznej przez 1-2 min. obecności zniekształcenia anatomicznego klatki piersiowej uniemożliwiającego właściwy zewnętrzny masaż serca. Rzeczą istotną jest jednak zrozumienie zasad przepływu krwi: . W przypadku pacjentów leczonych teofiliną wymagane jest stosowanie większych dawek adenozyny.2 WSTRZĄS Opis Wstrząs występuje wówczas. 1. 6 mg w dożylnym bolusie. pęknięcia tętniaka aorty. Jeśli nie widać efektu w ciągu 5 ruin. ciężkiej hipotermii. duszności i ból w klatce piersiowej (objawy te ustępują w ciągu 1-2 min). Szczegółowe omówienie patofizjologii wstrząsu wykracza poza zakres tego rozdziału. Mózg. a w przypadku częstoskurczu torsades de pointes tę samą dawkę przez 5 min.jego niedobór może prowadzić do zaostrzenia zaburzeń rytmu serca. nerki podlegają temu ryzyku w największym stopniu.

Wywiad ginekologiczno-położniczy. dokumentację lekarzy prywatnych i pogotowia ratunkowego. Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego. kaszel. Rozpoczęcie leczenia często jednak musi nastąpić przed zebraniem wywiadu. osób udzielających pierwszej pomocy. kołatanie serca. ugryzienia bądź użądlenia przez owady (możliwość reakcji anafilaktycznej). biegunkę. obecność krwi w kale. wymioty krwawe. czasu trwania choroby i od rezerw fizjologicznych organizmu pacjenta. a także leki niedozwolone. dreszcze. Sprawdzić obecność objawów ortostatycznych. Kliniczna charakterystyka wstrząsu uzależniona jest od jego przyczyny. Zaburzenia stanu psychicznego obejmują: pobudzenie. Wywiad w kierunku alergii. cukrzycę. sztywność karku.18 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ciśnienie krwi = pojemność minutowa serca X układowy opór naczyniowy Pojemność minutowa serca = objętość wyrzutowa X liczba skurczów serca na minutę Niedostateczna perfuzja tkanek prowadzi do niedotlenienia i zaburzenia czynności komórek. Ustalić wszystkie obecnie stosowane leki (szczególnie nowe). niepokój ruchowy. zmienność stanu psychicznego). Pytać o objawy choroby serca (ból w klatce piersiowej. Wygląd pacjenta może się wahać od normalnego do agonalnego. przyjaciół pacjenta. omdlenie). choroby psychiczne i przeszłość chirurgiczną. Ocena czynności życiowych. a jeśli nie jest szybko wyrównana. Zapytać o przebyte choroby serca. Objawem znamiennym dla wstrząsu jest spadek ciśnienia tętniczego krwi. Szczególną uwagę należy zwrócić na: Wywiad dotyczący choroby obecnej. dyzurię. niedawno przebyte infekcje (gorączkę. a także wykorzystać stare historie choroby. powoduje śmierć. Należy skupić się na możliwych przyczynach choroby i szybkości jej progresji. zadyszkę. ból głowy. Wywiad dotyczący przeszłości chorobowej. Stwierdzane zmiany mają różny charakter. również te dostępne bez recepty. nerek. pokarmy i/lub ugryzienia owadów. Można jednak uzyskać informacje od rodziny. śpiączkę. Stosowane leki. Zapytać o leczenie immunosupresyjne. ciemne stolce. poliuria). . o nadużywanie leków dożylnych. Badanie fizykalne Stan ogólny. Wywiad Pacjent często nie jest w stanie uczestniczyć w zebraniu wywiadu chorobowego. Ustalić alergię na leki. (które świadczą o spadku objętości krwi krążącej większym niż o 20%). utratę płynów (wymioty. zapytać o wszelkie bóle brzucha i krwawienia z dróg rodnych (możliwość ciąży pozamacicznej).

oczy. Nie przeprowadzać u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. uszy. nos i gardło. zastosować antybioty- . występowanie obrzęków oraz czas wypełniania się włośniczek (normalnie wynosi on mniej niż 2 sekundy). Serce. pokrzywkę. Przeprowadzić test na krew utajoną w stolcu oraz zbadać napięcie zwieracza odbytu. jakie jest napięcie skóry. powiększonych narządów oraz szmerów perystaltycznych. Zbadać. Punkcja lędźwiowa. Stężenie białych ciałek krwi może być podwyższone na skutek stresu lub infekcji. wybroczyny. świsty czy stridor. Miednica. Odnotować wszelkie nieprawidłowości w zakresie motoryki. guzów. Sprawdzić źrenice: ich wielkość i reaktywność. Początkowo wartość hematokrytu może nie ujawniać utraty krwi. sztywności. Zbadać dno oka pod kątem ewentualnej tarczy zastoinowej. czucia oraz odruchów neurologicznych. Zwrócić uwagę na występowanie wzdęcia powłok brzusznych. Zbadać symetryczność tętna obwodowego. Ustalić. siniaki. W przypadku zaawansowanego wstrząsu może ona być: zimna. Odbytnica. Jama brzuszna. zwrócić uwagę na dodatkowe tony serca. lecz jest pomocna jako punkt odniesienia. lepka. Kończyny. Osłuchowo ocenić symetryczność szmerów oddechowych i odnotować obecność dodatkowych szmerów. Posiewy krwi. Zaburzenia elektrolitowe mogą być przyczyną lub skutkiem wstrząsu. czy nie ma ukrytych objawów urazu czaszki (krwawienia z jamy bębenkowej. Ciepłe powłoki skórne występują we wstrząsie septycznym. Ustalić. Razem z badaniem ogólnym moczu i stężeniem kreatyniny odzwierciedla ono stan nawodnienia ustroju oraz funkcję nerek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Często obserwuje się kompensacyjną tachykardię i przyśpieszone oddychanie. Badanie neurologiczne. Stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Klatka piersiowa. Morfologia krwi. takich jak rzężenia. Obowiązkowo należy zmierzyć temperaturę w odbytnicy. czy naczynia żylne są zapadnięte czy napięte. zaczerwienienie. Zbadać także jamę ustną w kierunku obrzęku języczka lub krtani. Sprawdzić. Sprawdzić. 19 Badania diagnostyczne Badanie glukozy z krwi z palca. zalegających mas. Najpierw wyrównać stan pacjenta. czy akcja serca jest prawidłowa. Zwrócić uwagę na sinicę. Jest to podstawowe badanie u każdego pacjenta ze zmienionym stanem psychicznym. Głowa. Osłuchując. szmery oraz tarcie osierdziowe. Ustalić położenie tchawicy. wycieku z ucha. Zlecić w przypadku podejrzenia posocznicy. wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa). Skóra. krwawienia przedsiatkówkowego lub pod ciało szkliste oraz obecności wybroczyn. wysypki. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych lub guzów przydatków. Szyja. blada.

nacieków. Czasy krzepnięcia (PT. Uwzględnić jej ograniczenia (nie wykrywa hipowentylacji. Zastosować w celu złagodzenia rozdęcia żołądka. jeśli podejrzewa się zawał mięśnia sercowego. Stężenie większe niż 5 mEq/l jest nieprawidłowe i jest związane z wystąpieniem wstrząsu.20 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A koterapię empiryczną i wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Badanie radiologiczne. Kwas mlekowy. czy nie ma krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie grupy krwi i próba krzyżowa. Sprawdzić. Gazometria tętnicza. często wymagające podawania pacjentowi krwi pełnej bądź jej składowych (patrz podrozdział 13. Enzymy kardiologiczne. Powstaje w wyniku krytycznej redukcji przepływu krwi. rozszczepienia ściany aorty i ciąży pozamacicznej. Metoda możliwa do zastosowania przy łóżku pacjenta. Ultrasonografia. Pozwala w przybliżeniu określić stan nawodnienia organizmu. Umożliwia szybką ocenę stanu natlenowania organizmu. Centralne ciśnienie żylne. Zmniejsza on ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Stanowi dokładny pomiar stanu natlenowania. Monitorować ilość moczu wydalanego w jednostce czasu. karboksyhemoglobiny czy niewielkich zmian ciśnienia O2). zawału mięśnia sercowego. tętniaka aorty. Wykonać za pomocą aparatu przenośnego (nigdy nie przewozić pacjenta w stanie nieustabilizowanym do pracowni radiologicznej).5 do 5 mEq/l. Stężenie prawidłowe wynosi od 0. Oksymetria tętnicza. zaburzeń przewodzenia i nieprawidłowości elektrolitowych. Znamienny wzrost aktywności kinazy fosfokreatynowej (CPK) może oznaczać rozpad mięśni prążkowanych (patrz podrozdział 12. Cewnik Foleya. pozwalająca na wykrycie tamponady serca. Dynamika zmian wartości centralnego ciśnienia żylnego odgrywa istotniejszą rolę niż pojedyncze pomiary. Zbadać ich aktywność. Sprawdzić w celu wykluczenia nieprawidłowości krzepnięcia. jednak może również towarzyszyć drgawkom. jako: kardiogenny (zawał mięśnia sercowego. kardiomegalii i obecności powietrza pod kopułą przepony. niedotlenienie mięśnia sercowego. Częstą przyczyną wstrząsu jest krwawienie. pobrać próbkę do analizy i posiewu bakteryjnego. PTT).2). wyższe niż 8 mEq/l może być prognostycznie złe. wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej. wada . Elektrokardiografia. Umożliwia stwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Uwagi Tradycyjnie wstrząs klasyfikuje się według kilku obszernych kategorii. płytki krwi. gdy pacjent jest we względnie stabilnym stanie. Zgłębnik nosowo-żołądkowy.1). Badanie przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej odmy opłucnowej.

ponieważ nieprawidłowościom w zakresie przewodzenia może towarzyszyć prawidłowa częstość skurczów komór (patrz podrozdział 1. septyczny (infekcje). 21 Leczenie Należy się upewnić. pęknięcie struny ścięgnistej. wymioty. Zaburzenia mechanizmu pompy. Wybór płynów stosowanych w resuscytacji jest sprawą kontrowersyjną. Trzeba zapewnić dostęp do żyły i podać 500 ml płynu krystalicznego (roztwór soli fizjologicznej lub roztwór mleczanowy Ringera). że drogi oddechowe są drożne. zaburzenia rytmu.6). jeśli częstość akcji serca mieści się w zakresie od 50 do I60 uderzeń/min. Krytyczny spadek objętości krwi krążącej występuje w większości typów wstrząsów. zatorowość płucna. Pacjenta kładzie się płasko w pozycji na plecach (wartość pozycji Trendelenburga jest tu sporna). Nieprawidłowa objętość krwi krążącej. unikając przewodnienia i jatrogennej zastoinowej niewydolności serca. oparzenie. Zazwyczaj wstrząs nie występuje. o ile pacjent nie ma wady wrodzonej serca (patrz podrozdział 1. Zaburzenia funkcjonowania pompy mogą być pierwotne (zawał mięśnia sercowego. jak i podejmowanie decyzji. Akcja serca jest za szybka lub za wolna w stosunku do potrzeb organizmu. niedostrzegalna utrata płynów. zatrucie lekami itp. . ciężkie złamania. Leczenie zaburzeń częstości akcji serca zostało omówione w podrozdziale 1. wazopresyjne. tamponada serca).8). neurogenny i mieszany (anafilakcja. należy przywrócić prawidłową objętość wewnątrznaczyniową. Wskazane jest podawanie płynu w dawkach wzrastających od 250 do 500 ml aż do uzyskania całkowitej dawki 2000 ml. Wynikają z zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego. Zanim zastosuje się leki. Zaburzenia mogą być bezwzględne (wynikające z rzeczywistej utraty płynów) bądź też mieć charakter względny (w wyniku rozszerzenia naczyń lub redystrybucji krwi krążącej). Przyczyny urazowe zostały omówione w rozdziale 4. kardiomiopatie. Nieprawidłowa akcja serca nie jest jednoznaczna z zaburzeniami przewodzenia.). zapalenie mięśnia sercowego. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować za wcześnie niż za późno. pęknięcie przegrody międzykomorowej) lub wtórne (tamponada serca. hipowolemiczny (krwawienie. objętości krwi lub mechanizmu pompy usprawnia zarówno ocenę stanu pacjenta.8. odma opłucnowa otwarta. Ilość podawanego płynu ustala się na podstawie kryteriów klinicznych (stan psychiczny. Wszystkim pacjentom we wstrząsie należy podać tlen. śluzak przedsionka.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zastawkowa. biegunka. a wentylacja i natlenienie wystarczające. Powyższe kategorie wzajemnie się nie wykluczają i w wielu przypadkach wstrząsu nakłada się na siebie kilka mechanizmów przyczynowych. Nieprawidłowa częstość. stenoza aortalna). ostra dysfunkcja mięśnia brodawkowatego. Rozumienie wstrząsu jako zaburzenia częstości akcji serca. jednak większość lekarzy zajmujących się medycyną ratunkową preferuje stosowanie na początku krystaloidów (sól fizjologiczna lub mleczanowy płyn Ringera). niedrożność jelit).

/min dożylnie. lekarzy. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci we wstrząsie wymagają niezwłocznego przyjęcia na oddział intensywnej terapii.5 do 30 μg/min lub dopaminy we wlewie kroplowym w dawce od 5 do 20 μg/kg m. etiologia i przebieg są takie same. jak posocznica (patrz podrozdział 9.5 do 10 μg/kg m. ostre przypadki chirurgiczne (tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej. Zaburzone funkcjonowanie pompy zmniejsza także pojemność minutową serca i może prowadzić do wstrząsu.c. najprawdopodobniej nie stracili przytomności). lecz wyniki badań klinicznych. ostry brzuch) wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną. należy dokonać ponownej oceny jego stanu. pozwalający ocenić. Wywiad Należy zebrać dokładny wywiad (od pacjenta. (jeżeli istnieje możliwość dokonania takiego pomiaru). rodziny. a zakres przyczyn sięga od chorób łagodnych. wstrząs neurogenny. mogą wymagać leków wazopresyjnych. że byli nieprzytomni przez sekundę lub dwie.22 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ciśnienie tętnicze krwi. wstrząs nieodwracalny. którzy twierdzą./min. okres trwania i . choroba Addisona.9). W okresie poprzedzającym omdlenie lub stanie bliskim omdleniu nie ma faktycznej utraty przytomności. odma opłucnowa anafilaksja. Należy rozważyć podanie norepinefryny (Levonor) we wlewie od 0. Jeżeli pacjent pozostaje oporny na stosowane leczenie opisane powyżej. Zasadniczym postępowaniem przy podejrzeniu wstrząsu wywołanego przez krwotok jest wczesna konsultacja chirurgiczna. a manifestuje się jako utrata przytomności i napięcia mięśniowego. pęknięcie mięśnia brodawkowatego. czy omdlenie rzeczywiście wystąpiło (pacjenci. niedokrwienie krezki. zażycie nieznanych leków. Leczenie uzależnione jest od etiologii. szmery oddechowe. 1. prodromalne. Można stosować dobutaminę w dawce od 2. Obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego może być też spowodowane przedawkowaniem niektórych leków. u których stwierdza się zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego krwi pomimo właściwej podaży płynów. Rozważa się alternatywne przyczyny wstrząsu. samoistnie ustępujących stanów letalnych.c. Pacjenci. Obydwa stany: omdlenie i stan przedomdleniowy są powszechne. świadków). ilość moczu wydalanego w jednostce czasu) i wyników pomiaru centralnego ciśnienia żylnego. Trzeba też ocenić objawy.3 OMDLENIA Opis Omdlenie pojawia się na skutek przejściowego upośledzenia perfuzji mózgowej. pęknięcie przegrody międzykomorowej. Objawy ustępują samorzutnie.

oczy. ruch) oraz objawach zwiastujących (ból w klatce piersiowej. grubobańkowych. wylewy krwawe) oraz błony bębenkowe (krwiak. nadciśnienie tętnicze. Pomocne mogą się również okazać informacje dotyczące przeszłości chorobowej pacjenta (podobne epizody w przeszłości. Miednica. Kończyny. sprawdzić pod kątem występowania guzów. Należy również ustalić. Odbytnica. czy nie ma niewydolności żylnej. W większości przypadków omdleń pacjenci znajdujący się w pozycji stojącej upadają na podłogę. wyciek z ucha). świstów. Przeprowadzić próbę ortostatyczną. Zmierzyć częstość oddechu i temperaturę. Szyja. nos i gardło. Mogą występować też drgawki miokloniczne. Osłuchać szmery oddechowe. czy nie ma objawów urazu. śluzaka przedsionka serca. często powodujące postawienie mylnej diagnozy ataku padaczki. a także wywiad ginekologiczno-położniczy oraz wywiad w kierunku nieprawidłowości występujących w poszczególnych układach. objawów otrzewnowych. czy nie ma rzężeń średniobańkowych. Sprawdzić tkliwość przy ucisku. Płuca. oddawanie moczu. tarcia. Osłuchać tony serca (zwrócić uwagę podczas próby Valsalvy na wszelkie zmiany. sinicy. Ocenić. Zbadać wielkość źrenic i ich reaktywność. czy nie występuje tarcie. kołatanie serca. 23 Badanie fizykalne Stan ogólny. Chorzy mogą pozostawać oszołomieni przez kilka minut. kaszel. niepokój. Najczęściej. Zmierzyć napięcie odbytu i zbadać kał na krew utajoną i jawną. obejrzeć dno oka (tarcza zastoinowa. gdy pacjent leży na plecach lub na brzuchu. Serce. szmery perystaltyki. lęki. sprawdzić. choroby neurologiczne. Zbadać tętno na kończynach górnych i dolnych oraz porównać wartości ciśnienia tętniczego krwi na obu rękach. cukrzyca). Głowa. Sprawdzić. czy w trakcie omdlenia nie doszło do urazu. Sprawdzić. czy nie ma krwawienia z dróg rodnych. Ocenić. stwierdzona choroba serca. ocenić tkliwość. zmiany pozycji całego ciała lub głowy. chorego. . guzów przydatków.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawy nieświadomości oraz przebieg po omdleniu. ale wkrótce powinno nastąpić całkowite przywrócenie przytomności. W szczególności należy zdobyć informacje o wydarzeniach poprzedzających chorobę (sytuacje stresowe lub psychicznie bolesne. kliki i odgłos plusku. czy nie ma sztywności karku i rozdęcia żył szyjnych. palców pałeczkowatych oraz obrzęków. uszkodzenia mogą wystąpić w trakcie utraty przytomności lub po jej odzyskaniu. rytm cwałowy. czy jest przytomny czy splątany. czy pacjent wygląda na zdrowego. Ocena czynności życiowych. mroczki w polu widzenia. przytomność szybko powraca (w ciągu kilku sekund lub minut). Zbadać. ocenić tkliwość. Zbadać napięcie. nudności. uszy. Brzuch. które mogłyby sugerować wypadanie płatka zastawki mitralnej lub kardiomiopatię przerostową). Sprawdzić. duszność. leków (stosowanych zgodnie z zaleceniem lekarza. zawroty głowy). kupowanych bez recepty lub zabronionych).

powinno się rutynowo przeprowadzać testy ciążowe. niedokrwienie mięśnia sercowego. jak również na objawy móżdżkowe. Dla przypadków omdlenia nie ma rutynowego zestawu badań. (np. Wykonać badanie gazometryczne krwi tętniczej i badanie enzymów kardiologicznych. Badanie EKG. Szczególną uwagę zwrócić na objawy ogniskowe ubytków ruchowych lub czuciowych. a u kobiet w wieku rozrodczym. bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia). Badania diagnostyczne Zleca się wybrane badania. jeśli są ku temu wskazania. Etiologia obejmuje: zaburzenia rytmu serca przebiegające z tachykardia lub bradykardią. Omdlenie wazowagalne . Chorzy są najczęściej w starszym wieku. Przeprowadzić w celu wykluczenia patologii w obrębie układu oddechowego. śluzak przedsionka). wydłużenia odstępu QT oraz zaburzeń przewodzenia. gdy pojemność minutowa serca obniża się do wartości zbyt małej dla podtrzymania przepływu mózgowego. Zarezerwować dla pacjentów. zaburzeń rytmu serca. zawału. Omdlenie z przyczyn kardiologicznych Omdlenie z przyczyn kardiologicznych stanowi czynnik złego rokowania i występuje wówczas. Uwagi U ponad 40% pacjentów przyczyna omdleń pozostaje nieznana pomimo przeprowadzenia dokładnych badań. kardiomiopatia przerostowa. Testy paskowe na stężenie cukru są jednak zalecane u wszystkich pacjentów z zaburzoną świadomością. zwężenie drogi odpływu krwi z lewej komory serca (zwężenie aorty. Badania biochemiczne krwi. Pozwala ono na ustalenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. zatorowości płucnej) oraz dokonać oceny sylwetki serca. zaburzenia przewodnictwa (zespół wydłużonego QT. a w wywiadzie pojawia się uprzednio rozpoznana choroba niedokrwienna serca. u których występują omdlenia.24 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie neurologiczne. Tomografia komputerowa nie jest pomocna w przypadku braku wykrycia objawów neurologicznych w trakcie badania. u których jest wymagana szczegółowa diagnostyka. RTG klatki piersiowej. Pacjenci z podejrzeniem zaburzeń rytmu wymagają przedłużonego monitorowania kardiologicznego. zespołu preekscytacji. Zlecać u wszystkich pacjentów. Objawy występują gwałtownie.

Wyróżnia się też omdlenie sytuacyjne (w trakcie kaszlu.3).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jest to najczęściej występująca forma omdlenia. zatorowość płucna. ustalenie etiologii. choroby układu autonomicznego). cukrzycą lub chorobą naczyniową. defekacji. Omdlenie nie jest cechą przejściowych ataków niedokrwiennych. leczenie przyczyn odwracalnych (hipoglikemii. utrata soków trawiennych. zawroty głowy). zaburzeń rytmu) oraz zdiagnozowanie wtórnych uszkodzeń. połykania). Najczęściej dotyczy starszych mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym. zatrucie alkoholem lub lekami. W większości pojawia się u pacjentów młodszych (poniżej 40 roku życia) i jest spowodowana wpływem sytuacji stresowej. to jest to najczęściej oznaka zespołu pięciu objawów: podwójnego widzenia. Inne przyczyny Do pozostałych przyczyn omdleń należą: czynniki psychogenne. zawrotów głowy. nudności. Leczenie Głównym zadaniem specjalisty medycyny ratunkowej jest uzyskanie stabilizacji stanu pacjenta (ABC resuscytacji). krawatów). Jeśli przyczyną omdlenia jest upośledzenie krążenia podstawnokręgowego. zamglenia pola widzenia. zażycie nieodpowiednich leków. Przyczyny neurologiczne Omdlenie może być błędnie rozpoznane jako napad padaczkowy (patrz podrozdział 3. Często istnieje dodatkowa przyczyna (krwawienie. przy noszeniu ciasnych kołnierzyków. Omdlenia te są zazwyczaj krótkotrwałe. Nadwrażliwość zatoki szyjnej Nadwrażliwość zatoki szyjnej jest nadmierną reakcją (hamującą akcję serca) na nieszkodliwy ucisk szyi (podczas golenia. Do omdlenia może również dojść w przebiegu krwotoku podpajęczynówkowego. próby Valsalvy. dyzartrii. dysfagii. hipoglikemia. hipoksja. dyzestezji. Kryteria hospitalizacji .2) lub schorzenie naczyń mózgowych (patrz podrozdział 3. oddawania moczu. Występuje napadowa bradykardia z towarzyszącymi objawami prodromalnymi (ogólny wzrost ciepłoty. gdy pacjent próbuje przyjąć pozycję pionową. 25 Omdlenie ortostatyczne Omdlenie ortostatyczne zwykle występuje wówczas.

dusznica bolesna niestabilna. zatorowość płucna. • Pacjenci z wrodzoną wadą serca w wywiadzie. więc pytać o odczuwanie jakiegokolwiek dyskomfortu lub innych doznań w obrębie klatki piersiowej.26 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Na oddział należy przyjąć każdego pacjenta. wymaga natychmiastowego przewiezienia do szpitala i monitorowania. • Pacjenci z takimi niepokojącymi objawami jak: nagłe omdlenie bez objawów ostrzegawczych. u którego podejrzewa się schorzenie kardiologiczne lub też przyczynę powodującą bezpośrednie zagrożenie życia (ciąża pozamaciczna lub tętniak aorty). płuca. Rozpoznanie utrudnia fakt. Poza kilkoma wyjątkami. że serce. i porozmawiać z rodziną . Grupę wysokiego ryzyka zachorowalności i umieralności stanowią: • Pacjenci po ukończeniu 55 roku życia. należą następujące jednostki chorobowe: zawał mięśnia sercowego. że obraz schorzenia może być nietypowy.4 BÓL W KLATCE PIERSIOWEJ Opis Ból w klatce piersiowej jest pierwotną dolegliwością u prawie 7% pacjentów wymagających leczenia na oddziale medycyny ratunkowej. aorta. bólem głowy. rozwarstwienie ściany aorty. 1. mają wspólne unerwienie czuciowe. pęknięcie przełyku. płci. • Pacjenci z nieprawidłowym wynikiem badania EKG. które powinny być natychmiast diagnozowane i leczone. Jeśli nawet nie wskazuje na konkretną diagnozę. Trzeba pamiętać. szczególnie w przypadku pacjentów z cukrzyca lub w podeszłym wieku. każdy przypadek bólu w klatce piersiowej. odma zastawkowa. omdlenia po wysiłku. Należy wtedy skorzystać ze starych kart informacyjnych. dusznością. O zwiększonym ryzyku ciężkiej choroby orzeka się na podstawie: wieku pacjenta. Pacjenci z niedokrwieniem mięśnia sercowego mogą nie odczuwać tej dolegliwości jako konkretnego bólu. chorobą tętnic wieńcowych lub ektopią komorową. Do stanów zagrożenia życia. kołataniem serca. śródpiersie i narządy położone w górnej części jamy brzusznej. przez co trudno czasem rozróżnić niedokrwienie mięśnia sercowego od mniej groźnych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Toteż wszelkie dolegliwości na przestrzeni od szczęki do górnej części jamy brzusznej powinno się traktować jako ból w klatce piersiowej. jeśli to możliwe. ciężkim bólem brzucha. wywiadu dotyczącego przebytych chorób i opisu bólu. znacznie zawęża zakres możliwości. omdlenia z towarzyszącymi bólami w klatce piersiowej. należy. przełyk. Wywiad Uważnie i dokładnie zebrany wywiad jest najlepszą metodą ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej.

pieczenie oraz uczucie bólu w klatce piersiowej lub śródbrzuszu. W przypadku dolegliwości spowodowanych zapaleniem osierdzia lub zapaleniem trzustki ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej i nachylenie się ku przodowi. Początek choroby. zimnem. skrócony oddech. Objawy towarzyszące. kurcz. U pacjentów z przebytym zawałem mięśnia sercowego lub dusznicą bolesną w wywiadzie charakter i umiejscowienie bólu sal zazwyczaj takie jak przy wcześniejszych epizodach niedokrwienia. Gdy bólowi w klatce piersiowej towarzyszą zaburzenia widzenia. Czas trwania bólu. Gwałtowne pojawienie się bólu obserwuje się w odmie samoistnej. zwiększa się . Wystąpienie bólu dławicowego jest często prowokowane wysiłkiem fizycznym. Przeszywające. pokazywany pięścią jako ucisk na mostek (objaw Levine'a).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (niektórzy pacjenci mogą się obawiać prawdy o „ataku serca" i w związku z tym będą minimalizować objawy). Ból w klatce piersiowej promieniujący do barku lub szyi jest najczęściej objawem niedokrwienia mięśnia sercowego. zapalenie osierdzia. Jeśli ból w klatce piersiowej pojawia się po intensywnych wymiotach. Ból dławicowy w klatce piersiowej trwa zwykle od 3 do 15 minut. zatorowości płucnej. Terminy mające zastosowanie w opisie bólu niedokrwiennego to: ucisk. Rozwarstwienie ściany aorty daje często objawy opisywane jako rozdzierający ból. które eliminują możliwość rozpoznania dusznicy lub zawału mięśnia sercowego. które go wywołały. W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie: 27 Charakter i umiejscowienie bólu. czy obecnie odczuwa ból. podczas gdy ból promieniujący do pleców wskazuje na możliwość rozwarstwienia ściany aorty. rozwarstwieniu ściany aorty. ciężkość. Ból dławicowy zwykle ustępuje w kilka minut po zaprzestaniu czynności. nawet jeśli były wtedy nietypowe. Punktowy ból w klatce piersiowej. nudności. kłujące bóle zaostrzające się w trakcie oddychania sugerują opłucnowy lub osierdziowy charakter schorzenia. zmęczeniem poposiłkowym i psychicznym. wymioty. Promieniowanie. chorobę ściany klatki piersiowej lub mieć etiologię psychogenną. pęknięciu przełyku. ma etiologię raczej odmienną niż niedokrwienna. nasuwa podejrzenie pęknięcia przełyku. którego miejsce można wskazać za pomocą jednego palca. Ból w klatce piersiowej zaostrzający się w trakcie połykania lub przy zmianie pozycji ciała może wskazywać na zapalenie przełyku. Ból w klatce piersiowej odczuwany zaledwie przez kilka sekund najprawdopodobniej nie ma charakteru niedokrwiennego. Ból dławicowy trwający powyżej 20 minut sugeruje zawał mięśnia sercowego. Czynniki łagodzące. Czynniki nasilające. którym przynosi ulgę zażycie mieszanki leków przeciwbólowych. U pacjentów. Wykluczyć uraz jako przyczynę bólu w klatce piersiowej. Mało jest jednak opisowych terminów. przyczyną bólu może być również niedokrwienie. Zawsze należy zapytać pacjenta. omdlenie. Zazwyczaj niedokrwienny ból w klatce piersiowej jest zlokalizowany zamostkowo.

cukrzyca. wywołujące powikłania (choroba wieńcowa. Należy jednak zwrócić uwagę. Często jest to najważniejsza część badania fizykalnego. Niedociśnienie może się pojawiać w przebiegu zawału mięśnia sercowego. nos i gardło. rozwarstwienia ściany aorty i odmy zastawkowej. że nieobecność czynników ryzyka nie wyklucza diagnozy niedokrwienia mięśnia sercowego. choroba wieńcowa w wywiadzie. Ocena czynności życiowych. Jeśli rozważa się leczenie trombolityczne. Badanie fizykalne Stan ogólny. objaw druta srebrnego). choroba naczyń obwodowych. palenie papierosów. Zbadać żyły szyjne pod kątem rozszerzenia i występowania . incydenty mózgowo-naczyniowe). Z przyczyn epidemiologicznych ważne jest udokumentowanie czynników ryzyka (płeć męska. uszy. masywnej zatorowości płucnej. Zbadać oczy i dno oka w celu sprawdzenia.28 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A prawdopodobieństwo obecności niedokrwienia mięśnia sercowego. Porównać tętno i ciśnienie tętnicze krwi na kończynach górnych i dolnych (w przypadku rozwarstwienia ściany aorty występuje rozbieżność wartości). Alergie. obwódka starcza. Szyja. obserwuje się u nich niepokój. zanim uzna się go za objaw niepokoju. cukrzyca. czy nie ma oznak miażdżycy tętnic (kępki żółte. oczy. zatoru płucnego. Wielu pacjentów z zawałem mięśnia sercowego wygląda blado. nadciśnienia tętnicze. hiperlipidemia i obciążający wiek). Pacjenci cierpiący na rozwarstwienie ściany aorty są często pobudzeni i mogą przypominać chorych ze wstrząsem. Krwioplucie występujące razem z bólem w klatce piersiowej sugeruje infekcję płuc lub zator płucny. Wywiad dotyczący przebytych chorób. zastoinowej niewydolności serca). występowanie zawału mięśnia sercowego w rodzinie. czy pacjent stosował się do zaleceń. Ustalić położenie tchawicy (zmienione w przypadku odmy opłucnowej zastawkowej). Głowa. objaw skrzyżowania. zatrucie kokainą i/lub amfetaminą. Leki. Jeżeli chory zażywa nitroglicerynę podjęzykowe. Stwierdzić. Szybki oddech nie jest objawem specyficznym. Czynniki ryzyka. Zebrać pełny wywiad alergiczny. ustalić przeciwwskazania (patrz podrozdział 1.5). nawet jeśli mają prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi. W indywidualnej diagnostyce jedynymi czynnikami ryzyka o dużym znaczeniu rokowniczym są: choroba wieńcowa lub cukrzyca w wywiadzie. Koniecznie zapytać o stosowanie leków odchudzających i narkotyków (szczególnie kokainy i amfetaminy). Ciśnienie krwi może jednak być prawidłowe lub podwyższone nawet u pacjentów w stanach bardzo ciężkich. ale jego obecność wymaga wykluczenia stanów ostrych (wczesnego okresu wstrząsu. Zapytać o choroby. Lista leków zażywanych przez pacjentów pomaga w ustaleniu jego obecnych problemów zdrowotnych. nadciśnienie tętnicze. upewnić się co do siły działania tabletek (uczucie pieczenia po umieszczeniu tabletki pod językiem).

jak również rumienia i obrzęku (objawu Tietze'a). zwrócić uwagę na sinicę. odma opłucnowa). . grubobańkowych czy świstów. odmy zastawkowej. obecność szmerów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A objawu Kussmaula (wzrost rozszerzenia żył szyjnych przy wdechu).3). Płuca. Osłuchać płuca pod kątem rzężeń średniobańkowych. stanowi część składową diagnostyki niedokrwienia mięśnia sercowego (poziome obniżenie odcinka S"C). obecność żylaków. Obmacać w celu sprawdzenia obecności powietrza w tkance podskórnej (pęknięcie przełyku. czy nie ma obrzęków. Jeśli dolegliwości w klatce piersiowej się utrzymują. wówczas prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego wynosi mniej niż 1%. czy nie ma osłabienia odruchów (objawy ogniskowe wraz z bólem w klatce piersiowej występują w rozwarstwieniu ściany aorty). guzów. a wykonane badanie EKG nie pozwoliło na postawienie diagnozy. tkliwość. że pacjent należy do grupy małego ryzyka (ryzyko oszacowane przed badaniem EKG na podstawie przeszłości chorobowej mniejsze niż 5%) i wynik badania EKG jest prawidłowy. czy szmer oddechowy nad polami płucnymi jest obustronny i symetryczny. Serce. pałeczkowatość palców. tamponady serca. zawału mięśnia sercowego (nowy załamek Q lub uniesienie odcinka ST). oraz tkliwości (5% przypadków zawału mięśnia sercowego wiąże się z bólem klatki piersiowej). Jama brzuszna. zastoinowej niewydolności serca. Odgrywa również rolę w wyborze leczenia zawału mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. Kończyny. Jeżeli uważa się. Jednak nigdy role wolno wykluczać zawału mięśnia sercowego lub niedokrwienia mięśnia sercowego jedynie na podstawie prawidłowego lub niediagnostycznego wyniku badania EKG! Jeżeli istnieje taka możliwość. Zbadać napięcie. ani czułe. Upewnić się. należy porównać obecny wynik badania EKG z wynikami badań wykonanych w przeszłości. 29 Badania diagnostyczne Badanie EKG Chociaż badanie EKG nie jest w 100% ani specyficzne. tkliwość łydek. Rozszerzenie żył szyjnych może występować w przypadku zatoru płucnego. Badanie neurologiczne. Sprawdzić. należy jednak spróbować ocenić obecność charakterystycznych szmerów i tonów serca. czy na ścianie klatki piersiowej nie ma wysypki lub pęcherzyków w obrębie pojedynczego dermatomu (półpasiec). zbadać tętno (obecność i symetryczność). Osłuchiwanie serca w przypadkach ratowania życia jest często trudne do przeprowadzenia w sposób doskonały. Stwierdzić. Sprawdzić.5) i w podejmowania decyzji dotyczących umieszczenia pacjenta na oddziale (chorzy z niezdiagnozowanymi zmianami w elektrokardiogramie powinni być umieszczeni na łóżku z możliwością monitorowania zachodzących zmian). zapalenia osierdzia (patrz podrozdział 9. Klatka piersiowa. badanie należy powtórzyć po 30 min. zawału prawej komory mięśnia sercowego.

jeżeli podejrzewa się koagulopatię lub w celu ustalenia punktu odniesienia przed wprowadzeniem leczenia antykoagulantami. pęknięcie przełyku). Badania aktywności CPK i jej izoenzymu mogą przy pozytywnych wynikach być pomocne. zapalenie płuc. frakcji sercowej CPK-MB i troponiny).4. jak również stwierdzenia. a u których stwierdza się nietypowy obraz badania EKG w postaci przebiegu prawidłowego lub wątpliwego. Pacjenci wymagający przyjęcia da szpitala (najczęściej zmieszczenia na łóżku stale monitorowanym lub z możliwością regulacji): chorzy z zapaleniem osierdzia lub odmą opłucnową oraz ci. . zatorowość płucna. Morfologia krwi. ostry zawał mięśnia sercowego. Kryteria hospitalizacji Do pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii należą: chorzy wymagający resuscytacji oraz ci. lecz nie są wystarczające do wykluczenia zawału mięśnia sercowego.30 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Enzymy kardiologiczne Periodyki aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Amylaza. W przypadku pacjentów w stanie nieustabilizowanym zlecić wykonanie badania za pomocą aparatu przenośnego. Należy wybrać najbardziej pomocne. u których występuje znaczące ryzyko zawału mięśnia sercowego. Aktywność kinazy fosfokreatynowej (CPK) i jej izoenzymu CPK-MB we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego najczęściej ma wartości prawidłowe. rozwarstwienie ściany aorty. W dodatku powszechne markery osoczowe nie charakteryzują dusznicy niestabilnej.5). Inne badania Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. lecz problemy natury technicznej ograniczają wykorzystanie tej metody w medycynie ratunkowej (patrz podrozdział 1. Stężenie elektrolitów surowicy. czy występują objawy zastoinowej niewydolności serca.1. Nie wszystkie badania są konieczne. rozwarstwienie ściany aorty. odma opłucnowa. zator płucny). Przeprowadzić w celu ustalenia ewentualnej niekardiologicznej przyczyny bólu w klatce piersiowej (złamanie żebra. Przydatne w jego wczesnym rozpoznawaniu mogą się okazać badania alternatywnych markerów osoczowych uszkodzenia mięśnia sercowego (np. dusznica niestabilna. Uwagi Patrz tabela 1. u których podejrzewa się stany bezpośrednio zagrażające życiu (np. Zlecić. mioglobiny. lipaza w surowicy. Czasy PT i PTT.

jeżeli brak jest poprawy – powtórzyć raz lub 2 razy w odstępach 5 minutowych Leczenie wstępne – nitrogliceryna podjęzykowo.4 mg. opisywany jako uczucie ucisku. bolesnej W badaniu zawroty Brak stabilnej. maksymalne działanie po około 2 minutach. aby wszystkim pacjentom z bólem w klatce piersiowej zwolnionych z oddziału ratunkowego zapewnić obserwację przez następne 24 godziny. to ci z dusznicą bolesną stabilną. z grupy niskiego ryzyka i z prawidłowymi wynikami badań dodatkowych oraz ci.1 Ból w klatce piersiowej Schorzenie Rodzaj bólu Objawy Objawy Badania towarzyszące fizykalne diagnostyczne Schorzenia sercowo-naczyniowe Leczenie 31 Dławica piersiowa stabilna Angina Prinzmetala Dławica bolesna niestabilnaa Okresowy. barku.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci. Uwaga: Jest rzeczą bardzo ważną. czas trwania Badanie EKG powyżej 1 może minuty. lub szmer zmiany o rosnącej obfite pocenie skurczowy w odcinka ST-T Nitrogliceryna podjęzykowo 0. nadbrzusza i okolicy międzyłopatko we j. pieczenia. którzy z reguły nie wymagają przyjęcia na oddział. ciężkości. duszności. zwykle Minimalne znych wykazywać pojawia się objawów przejściowe pozamostkowo zmiany . ramienia Ból podobny do tego. Ton czwarty Przemijające dławicowego. profilaktycznie można stosować blokery kanału wapniowego Wymiareczko wany wlew nitrogliceryny .4. który występuje w dusznicy Omdlenia. lecz Brak pozostawać w mniej niż 15 charakterystyc normie albo minut. specyficznych pojawia się w odwracalne skłonność do objawów trakcie snu lub uniesienie zaburzeń fizykalnych zaraz po odcinka ST rytmu obudzeniu się. lecz możne odcinka ST-T promieniować do szczęki. związany jest ze skurczem naczyń Ból typu Nudności. a wyniki badań klinicznych sugerują schorzenie łagodne. którzy należą do grupy niskiego ryzyka. lecz EKG głowy. Tabelka 1.

(zespół zlokalizowany narasta przy szybki oddech. ból w trakcie spoczynku. opłucnej nacieki i antybiotyki klatki tarcie wysięk piersiowej opłucnowe opłucnowy Choroby układu pokarmowego Pęknięcie Nagły. może wykazać w oczekiwaniu .32 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstotliwości. śródskurczowy piersiowej i dwudzielnej odczuwany w długoterminow hiperwentylacj .3) Zwykle Nie wymaga Badanie RTG Wypadanie niewysiłkowy./godz. niepokój skurczowy zazwyczaj Barlowa) koniuszka pomocne βprawidłowe serca blokery Szorstki szmer śródskurczowy Obecność Ostrożnie Ból ze bloku wiązki stosować leki dławicopodobn zmniejszonym Omdlenia. zwykle ostrego Kołatanie Klik klatki płatka zastawki ostry.5) Zapalenie osierdzia (patrz podrozdział 9. pęczka Hisa redukujące Stenoza aorty y. ból tachykardia. po wykonanej heparyna 5000 przezskórnej okolicy j. serca. należy rozważyć ewentualność dławicy niestabilnej Ostry zawał mięśnia sercowegoa (patrz podrozdział 1. RTG klatki Leczenie przełyku a uporczywy ból połykanie. wysiłkiem wypełnieniem serca nitroglicerynę się tętnicy szyjnej Tętniak rozwarstwiający aorty (patrz podrozdział 1. w Bogusie.6) Zator płucny (patrz podrozdział 2.9) Schorzenia płuc Odma opłucnowa samoistna lub odma opłucnowa wentylowa (patrz podrozdział 2. plastyce się koniuszka następnie 500naczyń 1000 j. Utrudnione Gorączka. postaci bólu Duszności gorączka. lub duszności lub przerost obciążenie prowokowany opóźnionym lewej komory wstępne. wieńcowych aspiryna: 325 ból dławicowy mg doustnie nawraca.v. piersiowej chirurgiczne.. późny szmer EKG (zespół okolicy o mogą być a. leczenia.4) RTG klatki Nagły Niewielkiego piersiowej początek w stopnia Zapalenie może wykazać Analgetyki. silny. 5-200 sercowego lub mg/min. np. jeżeli w 4 tygodnie po zawale mięśnia i.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 33 na zabieg stosuje się intensywne nawadnianie pacjenta niedociśnienie (mleczanowi oraz zaleganie po lewej płyn Ringera powietrza w wysięk stronie klatki lub sól tkance opłucnowy po piersiowej. objaw oraz odmę instrumentacji podawanie Hammana środpiersiową przełyku antybiotyków (trzeszczące o szerokim tony serca) spektrum działania. dermatomalnie (800 mg 5 Wysypka i bardziej . ból go lub choroby – od kilku nożycowy unikanie daje się często kręgosłupa sekund do (ucisk dłonią czynności zlokalizować szyjnokilku godzin razem ze wywołujących jednym palcem piersiowego) zgiętym ból łokciem) Ostry Wysypka Doustnie jednostronny rozmieszczona acyklowir ból piekący. podawać wysypkę o 3ograniczony do pępkowatymi środki 10 dni jednego lub wgłębieniami łagodzące ból dwóch na czerwonym z doustnymi przestrzeni podłożu analgetykami . Tietze’a. stosować: stosować palpatacyjnie piersiowej zaostrzający zgięcie w pasie miejscowe ścianę klatki (zapalenie się podczas ku przodowi. wyrostka czas trwania uciskający przeciwzapaln przeczulicy. najpierw razy przeczulica na nasilony na rumieniowate dziennie). zapalenie pęcherzyka żółciowego. po fizjologiczna) i Boerhaave’a) zgięciu szyi podskórnej lewej stronie wymiotach lub rozpoczyna szyi. zalecić obrzęku. predizonu jest może tkankowa piersiowej. ból hodowla Półpasiec klatki skórze. mieczykowate bólu jest różny manewr ymi. nie podawać niczego doustnie Zapalenie trzustki. następnie kontrowersyj wyprzedzać Tzancka zwykle pęcherzyki z ne. zbadać klatki spoczynkowy. skórze objętej Rozmaz lub tylnej ścianie plamki na stosowanie chorobą. okłady ciepłe piersiowej w chrząstek głębokiego przywiedzenie lub zimne. cykl celu wykrycia żebrowych lub oddechu i wraz Kaszel i ramienia w leczenia ewentualnych zespół ze zmianą utrudnienie poprzek klatki niesteroidowy siniaków. ból pozycji ciała. choroba wrzodowa żołądka (patrz rozdział5) Choroby mięśniowo-szkieletowe W celu Ból kostnoujawnienia Uspokoić Obejrzeć i mięśniowy Często tępy ból bólu można pacjenta. oddychania piersiowej oraz mi lekami guzów.

pozatym zdrowych pacjentów. Zawał mięśnia sercowego powstaje też wówczas. że obecność bólu psychosomatyc znego nie wyklucza choroby organicznej Zwykle opisywany jako rozlany ból całego lewego śródpiersia lub lewej okolicy Hiperwentylac przedsercowej. mrowienie objawów opiekę w palcach rąk i psychiatryczną nóg . niedociśnienie. prowadzącym do martwicy komórek mięśnia sercowego. yjne napady może trwać od lęku. należy pamiętać. uprzednio Duszność. bezpośrednią przyczyną bólu może być wszystko albo nic a Choroby powodujące bezpośrednie zagrożenie życia 1. Brak chorych zdrętwiałe charakterystyc uspokoić i okolice wokół znych zapewnić ust. .5 ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Opis Ostry zawał mięśnia sercowego jest stanem zagrożenia życia polegającym na nieodwracalnym niedokrwieniu.34 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A międzyżebrow ych narkotyczny mi Inne Diagnozę tę należy rozważać u młodych. Do rzadszych przyczyn należą: rozwarstwienie ściany naczynia. Większość zawałów mięśnia sercowego powstaje na skutek zamknięcia tętnicy wieńcowej. tygodni lub miesięcy. zmęczenie. przebadanych. skurcz naczynia oraz zator obejmujący tętnice wieńcowe. gruntownie palpitacje. zapalenie naczyń. nerwica kilku sekund serca do kilku dni. gdy komórkom mięśnia serca nie jest dostarczona wymagana ilość tlenu (zatrucie tlenkiem węgla.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głęboka anemia). Bez bólowy zawał mięśnia sercowego występuje u 25% pacjentów. w nadbrzuszu. podczas gdy uszkodzenie w zawale podwsierdziowym jest ograniczone do najgłębszej części ściany mięśnia sercowego. Badanie fizykalne Uwaga: U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego wyniki badania. która zwykle pojawia się po wysiłku fizycznym). skrócenie oddechu. ramienia lub pleców. . Zazwyczaj zakrzepica lewej przedniej tętnicy zstępującej powoduje zawał ściany przedniej. opisywany jako uczucie gniotącego ściskania. a może również wykazać obrzęk płuc i/lub wstrząs kardiogenny. Zwykle główną dolegliwość stanowi ból w klatce piersiowej. barku. obfite pocenie się i nudności. Pacjenci. Ból ten często promieniuje do szyi. 35 Wywiad Brak jest objawów patogenicznych charakteryzujących ostry zawał mięśnia sercowego. Badanie może. utrzymujący się. mogą opisywać ten ból jako podobny do odczuwanego przez nich bólu dławicowego. O obrazie klinicznym decyduje wielkość i umiejscowienie zawału oraz przeszłość kardiologiczna pacjenta (patrz „Enzymy kardiologiczne" na s. nie ustępujący po zażyciu nitrogliceryny. Początek zawału mięśnia sercowego może mieć miejsce podczas odpoczynku (w przeciwieństwie do dławicy bolesnej stabilnej. tępy ucisk lub nagły silny ból. pacjenci z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego muszą być natychmiast diagnozowani i leczeni. Wybierając metodę leczenia. Badanie fizykalne wykazuje większą przydatność w diagnostyce bólu klatki piersiowej spowodowanego etiologią inną niż niedokrwienna. (który oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). więc dać obraz prawidłowy. należy ustalić czas wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. zębów. fizykalnego są bardzo zróżnicowane. możliwy jest nawet brak klinicznych objawów typowych dla zawału. a zablokowanie prawej tętnicy wieńcowej . omdlenie. Ponieważ „czas to mięsień". często będzie to czas przybliżony. U połowy pacjentów z zawałem mięśnia sercowego obserwuje się jednak objawy atypowe (piekący ból. szczególnie u osób w podeszłym wieku i u chorujących na cukrzycę. Zawał pełnościenny. 35).zawał ściany dolnej lewej komory z możliwością objęcia także prawej komory. ponieważ niektórzy pacjenci nic potrafią jasno określić momentu pojawienia się u nich objawów lub też ich relacje mogą być fragmentaryczne. lecz o większym nasileniu. Należy ograniczyć do minimum czas od przyjęcia na oddział ratunkowy do postawienia diagnozy i rozpoczęcia leczenia. Na stan pacjenta wpływa rozległość i lokalizacja uszkodzenia mięśnia sercowego. którzy cierpią na chorobę tętnic wieńcowych. W większości przypadków następuje on we wczesnych godzinach rannych. osłabienie oraz zaostrzenie objawów zastoinowej niewydolności serca). który jest stały i niezmienny przy oddychaniu i poruszaniu się. oznacza martwicę ściany mięśnia sercowego na całej grubości (zwykle lewej komory). Pozostałe objawy związane z ostrym zawałem mięśnia sercowego to: duszność. szczęki.

morfina. jak również pęknięcie przegrody międzykomorowej. zaburzeniach rytmu serca. Zwrócić uwagę na kolor. Jeżeli wstępne badanie EKG okaże się niediagnostyczne. temperaturę. Badania diagnostyczne Badanie EKG Najbardziej przydatne we wczesnej diagnostyce ostrego zawału mięśnia sercowego. zbadać tętno. zlani potem. Pacjenci z trwającym kilka godzin. Pacjentów z ostrym bólem w klatce piersiowej z towarzyszącym w badaniu EKG nowo powstałym załamkiem Q lub uniesieniem odcinka ST występuje wysokie prawdopodobieństwo ostrego zawału mięśnia sercowego. przy bólu i niepokoju. U pacjentów. sprawdzić. We wczesnej fazie zawału przedniościennego typowo dominuje pobudzenie współczulne. a u pacjenta utrzymują się wcześniej relacjonowane objawy. Osłuchać tony serca i szmery (pojawienie się nowego szmeru skurczowego może oznaczać dysfunkcjo lub pęknięcie mięśnia brodawkowatego. Wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego może towarzyszyć gorączka (38-39°C). badanie EKG należy powtórzyć za 30 min. Osłuchać pod kątem ewentualnych rzężeń i świstów (zastoinowa niewydolność krążenia) Serce. W zawale mięśnia sercowego. wynik badania EKG prawidłowy lub z minimalnym odchyleniem od normy nie wyklucza diagnozy ostrego zawału mięśnia sercowego. Głębokie niedociśnienie obserwuje się w dysfunkcji komorowej (lewej lub prawej). gdy rozważa się leczenie trombolityczne lin) antykoagulacyjne. na skutek. bradykardią i niedociśnieniem tętniczym. hipowolemii. przy uszkodzeniu lewej komory pojawia się wtórnie zespół wyczerpania oddechowego. szczególnie. U . wtórnie może wystąpić przyspieszony oddech. Kończyny. Badaniem tętna i ciśnienia tętniczego krwi uzyskujemy obraz równowagi pomiędzy stymulacją przywspółczulną a współczulną. Zbadać napięcie żył szyjnych (zastoinowa niewydolność krążenia lub zawał prawej komory mięśnia sercowego). leki antyarytmiczne). rozległym zawałem mięśnia sercowego są często niespokojni. Ocena czynności życiowych. wykazywać odchyleń od normy. Odbyt. może ono też być skutkiem działania niektórych leków (nitraty. Zawał ściany dolnej natomiast charakteryzuje się wzrostem napięcia parasympatycznego z następową. Szyja. czy nie ma obrzęków i sinicy (zimne i wilgotne kończyny ze zmniejszonym wypełnianiem włośniczkowym są charakterystyczne dla pacjentów we wstrząsie). bladzi. Płuca. u których wywiad chorobowy znacząco sugeruje obecność choroby niedokrwiennej serca. czego występuje tachykardia i nadciśnienie tętnicze. Przeprowadzić badanie na krew utajoną w kale.36 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. Jednak szczególnie we wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego badanie EKG może nie mieć wartości diagnostycznej lub nie.

Wolffa-Parkinsona-White'a mogą poważnie utrudnić postawienie prawidłowej diagnozy lub też zasugerować niewłaściwą lokalizację ostrego zawału mięśnia sercowego. tętniak komory serca. Inne badania Morfologia krwi. wczesna repolaryzacja. Typowe dla zawału mięśnia sercowego zmiany w obrazie EKG mogą się również pojawiać w przypadku stanów chorobowych innych niż niedokrwienne (zapalenie osierdzia. Ustalenie aktywności LDH (stosunek LDH1:LDH2. natomiast pojedynczy prawidłowy wynik takiego badania nie wyklucza obecności zawału. troponinę i szybko oznaczany CPK-MB. blok lewej wiązki pęczka Hisa. Enzym Kineza fosfokreatynowa Izoenzym MB kinezy Fosfokreatynowej Dehydrogenaza mleczanowa Wzrost aktywności 6-8 h 3-4h 8-24h Szczyt aktywności 12-24h 12-24h 48-96h Normalizacja 1-4 dni 1-3 dni 7-14 dni Uwaga: Kilkakrotne oznaczenie aktywności enzymów kardiologicznych jest złotym standardem w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Aktywność LDH W późniejszym okresie wzrasta i może pozostawać podwyższona przez tydzień lub dłużej po zawale mięśnia sercowego. zmianami w obrębie ściany dolnej widocznymi w badaniu EKG (odprowadzenia: II. uszkodzenie wewnątrzmózgowe). Spośród innych markerów surowicowych i metod pomiaru uszkodzenia mięśnia sercowego można wymienić: mioglobinę. 37 Enzymu kardiologiczne We wczesnej fazie ostrego zawału mięśnia sercowego kinaza fosfokreatynowa oraz jej izoenzym MB wykazują najczęściej aktywność prawidłową. mogą też być maskowane przez obecność rytmu ze stymulatora lub przez blok lewej wiązki pęczka Hisa.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów ze '. hipotermia. przedawkowanie leków trójpierścieniowych lub leków antyarytmicznych klasy IA oraz zespół. Ponadto przebyty zawał mięśnia sercowego. nieprawidłowe umieszczenie odprowadzenia. przerost lewej komory serca. Nierzadkim zjawiskiem w zawale mięśnia sercowego jest leukocytoza 15 000 komórek/nnn3 bądź większa. większy od 1 jest charakterystyczny dla ostrego zawału mięśnia sercowego) może być wskazane u pacjentów. Lokalizacja zawału mięśnia sercowego ujawnia się dzięki charakterystycznym zmianom w obrębie określonych odprowadzeń w badaniu EKG. aVF) powinno się przeprowadzić badanie EKG za pomocą odprowadzeń znad prawej komory (VR3. którzy zgłosili się do lekarza po upływie 24 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. VR4a). Zbadać hematokryt w celu . izoenzym MM kinazy fosfokreatynowej. III.

hipomagnezemia). należy rozwal. Zbadać stężenia elektrolitów. Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB). u których rozważa się możliwość leczenia trombolitycznego. Gazometria tętnicza. Badanie to pozwala na rozpoznanie zastoinowej niewydolności krążenia przed pojawieniem się objawów klinicznych. Pacjentom cierpiącym na ból w klatce piersiowej podać podjęzykowo nitroglicerynę. czy anemia nie jest czynnikiem pogłębiającym niedokrwienie mięśnia sercowego. stosowanie leku należy przerwać. Ocenić wielkość serca. jeśli wystąpią poważne efekty uboczne (niedociśnienie. Grupa krwi i próba krzyżowa. Przed rozpoczęciem leczenia trombolitycznego ustalić wartości będące punktami odniesienia. aby sprawdzić. co 5-10 min aż do uzyskania kontroli nad bólem. wsteczny przepływ krwi przez zastawkę mitralną. szczególnie w przypadku chorych na cukrzycę. Badanie USG. Pomocne w rozpoznawaniu nieprawidłowości w kurczliwości ściany serca i powikłań ostrego zawału mięśnia sercowego (tamponada serca. Przygotować preparaty odpowiedniej grupy krwi na wypadek komplikacji związanych z krwawieniem. powtarzając iniekcję. Unikać u pacjentów. Leki przeciwbólowe Jeżeli podjęzykowe podanie nitrogliceryny nie łagodzi bólu. Jeżeli bierze się pod uwagę leczenie trombolityczne. że ciśnienie tętnicze krwi nie jest niższe niż 90 mmHg i nie stwierdza się poważnej bradykardii ani tachykardii. Przy ciężkiej . pod warunkiem. Elektrolity surowicy. u których istnieje ryzyko powstania cukrzycowej kwasicy ketonowej lub nieketonowej śpiączki hiperosmolarnej. pęknięcie przegrody międzykomorowej). Leczenie Terapia natychmiastowa Podać tlen (4-6 1/min przez cewnik donosowy). depresja oddechowa).38 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sprawdzenia. należy rozpocząć postępowanie drugiej linii i zminimalizować zabiegi inwazyjne. żyć zastosowanie analgetyków opioidowych. Morfina jest nadal lekiem z wyboru. Układ krzepnięcia. W pierwszych 24-48 godzinach zawału mięśnia sercowego OB jest często podwyższone. RTG klatki piersiowej. Podaje się dawkę 2-4 mg dożylnie. łączącym silny efekt przeciwbólowy z korzystnym działaniem hemodynamicznym. Ostremu zawałowi mięśnia sercowego może towarzyszyć hiperglikemia. założyć wkłucie dożylne i zapewnić pacjentowi stałe monitorowanie kardiologiczne. czy nie pogłębiają one podrażnienia mięśnia sercowego (hipokaliemia.

deformacji tętniczo-żylnej. Podać 10 mg w dożylnym bolusie. Tkankowy aktywator plazminogenu (tPA). krwawienia. niegojące się miejsca wkłuć. duży uraz lub operację chirurgiczną w ciągu ostatnich 6 tygodni. że rzadko powoduje reakcje alergiczne. tętniaka. Wskazania Obejmują obecność bólu w klatce piersiowej lub bólu charakterystycznego dla ostrego zawału mięśnia sercowego. Wady streptokinazy to możliwość reakcji alergicznych i duże w porównaniu z innymi czynnikami ryzyko wystąpienia niedociśnienia. obecność w wywiadzie guza wewnątrzczaszkowego. ciężkie złośliwe procesy chorobowe.5 mln j. przez następne 2 godz. udar mózgowy w ciągu minionych (i miesięcy. Zaletą tPA jest to. czego skutkiem jest rozpuszczenie włóknika powstałego skrzepu. operację wewnątrzczaszkową lub wewnątrzrdzeniową w ciągu ostatnich 2 miesięcy. w ciągłym wlewie dożylnym. bardziej specyficznie działa na skrzep i jest lepiej tolerowany przez pacjentów hemodynamicznie . ciśnienie rozkurczowe powyżej 120 mmHg) oporne na leczenie. Wykazują one największą skuteczność. 2. (choć dopuszcza się ich podanie w ciągu pierwszych f godzin). świadczące o zawale tylnościennym. następnie 50 mg w trakcie pierwszej godziny i 20 mg/godz. któremu towarzyszy w badaniu EKG uniesienie odcinka ST większe niż o 1 mm w dwóch lub więcej odprowadzeniach kończynowych. Przeciwwskazania względne Względne przeciwwskazania obejmują: urazową lub przedłużoną resuscytację (powyżej 10 min). rozpoznane bądź podejrzewane rozwarstwienie ściany aorty. rozpoznaną alergię na czynniki trombolityczne. Przeciwwskazania bezwzględne Bezwzględne przeciwwskazania obejmują: czynne krwawienie wewnętrzne. wywiad z udarem mózgowym trwającym powyżej 6 miesięcy. Czynniki stosowane w leczeniu trombolitycznym 1. trwającego dłużej niż 30 minut. uniesienie odcinka ST większe niż o 2 mm w dwóch lub więcej sąsiednich odprowadzeniach przedsercowych lub obniżenie odcinka ST z wyraźnym załamkiem R w odprowadzeniach V2. ciążę. V3. gdy są zastosowane w ciągu 1-2 godzin od wystąpienia zawału mięśnia sercowego. przez 1 godz. ciężkie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 200 mmHg. Podawać 1. Streptokinaza. Jest to leczenie niekosztowne a nie wykazano dotychczas przewagi czynników konkurencyjnych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A depresji oddechowej neutralizuje się działanie morfiny naloksonem (w dawkach 0.4 mg dożylnie). 39 Leczenie trombolityczne Czynniki trombolityczne powodują aktywację przemiany plazminogenu w i plazminę.

objawy charakterystyczne dla ostrego zawału mięśnia sercowego. wczesnym wzrostem aktywności kinazy fosfokreatynowej. w dożylnym bolusie. który może wystąpić w 1 % przypadków. u których leczenie trombolityczne nie jest wskazane lub może się zakończyć niepomyślnie (wstrząs kardiogenny.40 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niestabilnych. a jeszcze mniej dysponuje nią przez całą dobę) oraz wysokie koszty. niedawno przeprowadzone operacje. podeszły wiek. ale bez potwierdzenia choroby badaniem EKG. Heparyna zmniejsza umieralność z powodu zawału mięśnia sercowego.a 2-krotną wartością kontrolną. Główne wady tej metody to ograniczona dostępność (stosuje ją tylko niewielka liczba szpitali. ustąpieniem uniesienia odcinka ST. Przezskórna transluminarna plastyka naczyń wieńcowych (PTCA) Wstępne badania dowodzą wyższości tej metody nad leczeniem trombolitycznym. a metoda może być stosowana u pacjentów. Główną wadę stanowią koszty . 3. którzy otrzymali czynniki trombolityczne. w bolusie dożylnym przez 5 min. Wskaźniki reperfuzji Pomimo niewysokiej specyficzności reperfuzja może się klinicznie objawić złagodzeniem bólu w klatce piersiowej. szybką ewolucją załamka Q. Aspiryna . Podaje się 5000 j. Podstawową zaletą jest łatwość stosowania.prawie 10-krotnie wyższe niż w przypadku streptokinazy. u których stwierdza się pierwotne nadciśnienie tętnicze lub cukrzycę. Do wad należą: zwiększone ryzyko pojawienia się reakcji alergicznych i wysokie koszty w stosunku do streptokinazy. Otworzenie zamkniętej tętnicy jest potwierdzone angiograficznie. Anizoylowany kompleks plazminogen-streptokinaza-aktywator (APSAK). zaburzeniami rytmu (szczególnie przyśpieszonym rytmem idiowentrykularnym)./godz. Powikłania Najczęstszym problemem związanym z leczeniem trombolitycznym jest możliwość krwawienia. Podać 30 j. Heparyna Ze względu na dużą częstość reokluzji leczenie antykoagulacyjne heparyną stosuje się u większości pacjentów. obecność aktywnego krwawienia). Czas aktywacji częściowej tromboplastyny (PTT) należy utrzymywać pomiędzy 1.5. następnie stosując infuzję 1000 j. największe ryzyko jego wystąpienia dotyczy kobiet w starszym wieku. Poważnym powikłaniem jest krwotok wewnątrzmózgowy.

Dawka całkowita 0. gdy podawana jest z czynnikami trombolitycznymi. Nitrogliceryna stosowana dożylnie Dożylne podanie nitrogliceryny redukuje niedokrwienie mięśnia sercowego przez zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego oraz zmniejszenie skurczu tętnic. Ciśnienie skurczowe krwi musi być utrzymane powyżej wartości 100 mmHg. Inhibitory konwertazy angiotensyny . Lidokaina Nie stosować lidokainy profilaktycznie w ostrym zawale mięśnia sercowego (patrz podrozdział 1. * Metoprolol. Początkowo 3 dawki po 5 mg podane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu. astmę oskrzelową. po czym 100 mg doustnie 2 x dz. blok przedsionkowo-komorowy I i II stopnia oraz całkowity blok serca). Zalecana dawka waha się od 80 do 325 mg dziennie doustnie. Następnie doustnie (30-60 min od ostatniej dawki dożylnej). 50 mg co 6 godz. Magnez Stosuje się (l-2 g magnezu rozpuszczonego w 50-100 ml 5% dekstrozy przez 30 minut). podzielona na trzy dawki podawane dożylnie w 5-minutowych odstępach czasu.c.1). 41 Β-blokery Redukują chorobowość i umieralność pozawałową dzięki zmniejszeniu obciążenia serca pracą i podniesieniu progu migotania komór. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu nitrogliceryny u pacjentów z zawałem ściany dolnej. Przeciwwskazania do stosowania β-blokerów obejmują: zastoinową niewydolność krążenia.1 mg/kg m. bradyarytmie (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/min). co 10 minut o 5-10 mg aż do ustąpienia dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. u których schorzenie może też obejmować prawą komorę. niedociśnienie (ciśnienie skurczowe poniżej 100 mmHg). W 30 min po ostatniej dawce dożylnej podawać 20-80 mg co 6 godz. zwiększając. blok serca (odstęp PR powyżej 0. ale najnowsze badania nie wykazują korzystnego działania w ostrym zawale mięśnia sercowego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aspiryna zmniejsza umieralność w dłuższej perspektywie. Przy ostrym zawale mięśnia serca pierwszą dawkę należy podać jak najszybciej.22. a także zwiększenie przepływu wieńcowego. Wlew rozpocząć od 10 mg/min. przez 2 dni. Są one szczególnie zalecane u pacjentów z tachykardią i nadciśnieniem tętniczym. a także w krótkiej perspektywie. * Propranolol.

szczególnie gdy są zastosowane przed upływem 24 godzin od wystąpienia ostrego zawału mięśnia sercowego. któremu towarzyszy całkowity blok serca. Przyśpieszony rytm idiowentrykularny jest związany z leczeniem reperfuzji. dawka maksymalna .0 mg) i/lub przezskórnej stymulacji (u pacjentów nieustabilizowanych). Uwagi Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia rytmu serca są najczęstsze w pierwszych 24 godzinach od wystąpienia zawału mięśnia serca i obejmują objawy od jednoogniskowych przedwczesnych skurczów komorowych. leki o działaniu wazopresyjnym lub wewnątrzaortalną kontrapulsację balonową. Pacjenci z ciężką postacią zastoinowej niewydolności serca lub wstrząsem kardiogennym wymagają inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego.5 mg dożylnie. (które z reguły nie wymagają leczenia) do zagrażających życiu tachykardii komorowej oraz migotania komór. Zaburzenia przewodzenia towarzyszące zawałowi ściany przedniej oznaczają rozległe uszkodzenie mięśnia serca oraz mogą w nagły sposób przejść w całkowity blok serca. Stymulacja jest wskazana u pacjentów z zawałem. Zaburzenia przewodzenia Blok serca towarzyszący zawałowi ściany dolnej ma zwykle charakter przejściowy. ból). niewymagające leczenia. Niewydolność serca jako pompy Niewydolność czynności tłoczącej serca może występować w postaci od łagodnej zastoinowej niewydolności serca do wstrząsu kardiogennego włącznie (wtedy oznacza uszkodzenie lewej komory większe niż 40%). Klasyfkacja według Killipa może być pomocna we wczesnym ustalaniu rokowania: Stopień niewydolności I II Objawy Brak objawów uszkodzenia serca i wstrząsu Łagodna lub umiarkowana postać Umieralność 5% 15-20% . nowy blok lewej wiązki pęczka Hisa lub symptomatyczna bradykardia oporna na podawane leki. gorączka. Należy ustalić przyczynę tachykardii zatokowej (uszkodzenie serca.2. W leczeniu stosuje się płyny. II stopnia blok typu 2. Leczenie: od obserwacji (u pacjentów stabilnych) do zastosowania atropiny (w dawce 0. hipowolemia. lecz stanowi zazwyczaj zaburzenie łagodne. hipoksja.42 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Mogą poprawić remodelację komory i zmniejszyć umieralność.

u których podejrzewa się zawal mięśnia sercowego. Powikłania mechaniczne Komplikacje zwykle występują nie wcześniej niż w drugiej dobie po zawale. ciśnienie skurczowe niższe niż 90 mmHg. układowe objawy zmniejszenia przepływu krwi 43 40% 80% Zawał prawej komory serca Zawał mięśnia prawej komory serca prawie zawsze towarzyszy zawałowi ściany dolnej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A III IV zastoinowej niewydolności serca. VR4). Postępowanie zależy od rodzaju schorzenia. gdy występuje uniesienie odcinka ST w prawokomorowych odprowadzeniach EKG (VR3. 1. Może się on objawiać hipotensją. Diagnozę tę bierze się pod uwagę. pęknięcie przegrody międzykomorowej oraz pęknięcie serca. którą w . Różne schematy klasyfikacyjne różnie opisują pacjentów z niewydolnością serca. Należą do nich: pęknięcie mięśnia brodawkowatego. wymagają przyjęcia na oddział z możliwością monitorowania kardiologicznego. mogą być przyjęci na zwykły oddział lub oddział telemetrii kardiologicznej.6 ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA Opis Zastoinowa niewydolność serca polega na niezdolności serca do pompowania krwi w ilości wystarczającej do pokrycia potrzeb metabolicznych organizmu. natomiast pacjenci z ryzykiem wystąpienia zawału mięśnia sercowego. Leczenie polega na intensywnym uzupełnianiu łożyska naczyniowego (1 lub więcej krystaloidu) oraz stosowaniu leków inotropowych (dobutamina lub dopamina). Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. Pacjentów ze stwierdzonym zawałem należy na takim oddziale umieścić natychmiast. rozszerzeniem żył szyjnych i przejaśnieniami w obrębie pól płucnych. którzy mają prawidłowe lub niediagnostyczne wyniki badania EKG i są hemodynamicznie stabilni. rzężenia obejmujące mniej niż połowę pól płucnych Obrzęk płuc. rzężenia obejmujące więcej niż połowę pól płucnych Wstrząs kardiogenny. Klinicznie niewydolność serca jest często dzielona ze względu na komorę. które doprowadziło do niewydolności oraz od dodatkowych czynników zaostrzających ten stan.

tyreotoksykozie. Występuje ona w ciąży. zatorowość płucną. Dodatkowymi znamiennymi elementami wywiadu wskazującymi na zastoinową niewydolność serca są: zdolność do prawidłowego oddychania tylko w pozycji stojącej (duszność podczas leżenia) oraz napadowa duszność nocna (epizody „głodu powietrza". toteż należy ustalić. ale nie jest w stanie zaspokoić zapotrzebowania metabolicznego organizmu. obciążenie następcze. Przyczyną zastoinowej niewydolności serca może też być zatrucie kokainą lub amfetaminą. stan splątania. Pacjenci z dominującą niewydolnością prawokomorową cierpią na obrzęki kończyn dolnych. takie jak depresja. przewlekłą chorobę zaporową płuc COPD) oraz powikłania prawokomorowe (stenoza mitralna. a nawet psychoza z halucynacjami wynikającymi ze zmniejszenia perfirzji mózgowej.44 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A największym stopniu obejmuje. Dolegliwości w postaci duszności wysiłkowej są często wstępnymi objawami zastoinowej niewydolności serca. wzdęcia lub uczucie pełności w żołądku. chorobie beri-beri. a u osób starszych objawy neurologiczne. Rzadziej obserwuje się sytuację. podczas gdy prawokomorowa niewydolność serca objawia się przewagą retencji płynów. a najczęstszą przyczyną niewydolności prawokomorowej jest niewydolność lewokomorowa. Zaburzenia dotyczące któregokolwiek z tych czynników mogą powodować zastoinową niewydolność serca. U większości pacjentów występują jednak objawy niewydolności zarówno prawej. które zwykle pojawiają się w nocy i zmuszają pacjenta do przyjęcia pozycji siedzącej). gdy serce pracuje prawidłowo lub wręcz doskonale. jak i lewej komory serca. Przeważająca część chorób prowadzących do zastoinowej niewydolności serca powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. leżeli dominują objawy niewydolności prawokomorowej. guzie chromochłonnym nadnerczy i chorobie Pageta. Wyróżnia się 4 pierwotne czynniki opisujące pracę serca: obciążenie wstępne. jak również w przetoce tętniczo-żylnej. Pacjenci często sami podświadomie ją ograniczają. ogólne osłabienie. na które piętro mogą wejść. jaką odległość są obecnie w stanie przejść lub. w ciężkiej anemii. zawał prawokomorowy). Mamy wówczas do czynienia z niewydolnością serca ze zwiększoną pojemnością minutową. kaszel nocny oraz dławica nocna. Wywiad Zwrócić szczególną uwagę na objawy choroby obecnej. kurczliwość mięśnia sercowego i częstość akcji serca. Obraz lewokomorowej niewydolności serca obejmuje zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz zastój w krążeniu płucnym. ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikający z zastoinowej hepatomegalii) oraz nocne oddawanie moczu (zwiększony przepływ nerkowy w . zwiększające metabolizm i obciążenie następcze. przyrost masy ciała. Zapytać o zmiany w aktywności ruchowej. nudności. i porównać te dane z wcześniejszym okresem. wymioty. Objawy ogólnoustrojowe związane ze zmniejszoną pojemnością minutową serca obejmują: męczliwość. bezsenność. Zastoinowa niewydolność serca może wystąpić w sposób ostry (na skutek zaburzeni rytmu serca lub ostrego zawału mięśnia sercowego) albo mieć charakter przewlekły i postępujący (kardiomiopatia rozstrzeniowa na skutek nadużywania alkoholu). należy rozważyć choroby uszkadzające krążenie płucne (nadciśnienie płucne. brak apetytu.

które swymi objawami mogłyby przypominać niewydolność serca (choroby płuc. urazy kończyn dolnych oraz inne czynniki ryzyka zatoru płuc). również te w postaci kropli do oczu. oraz od stopnia niewydolności. należy zapytać o wszelkie zmiany w ich dawkowaniu (zlecone przez lekarza lub dokonane samowolnie przez pacjenta) oraz o leki niedawno wprowadzone do leczenia (szczególnie te o ujemnym działaniu inotropowym. Zbierając informacje o zażywanych przez pacjenta lekach. Ostatecznie zestawiając wywiad dotyczący różnych układów. płucnych (przedłużony odpoczynek w łóżku. estrogeny i niesteroidowe leki przeciwzapalne). choroba tętnic wieńcowych. mowa tu też o lekach mogących spowodować retencję płynów. szczególnie przypadki nagłej śmierci w młodym wieku (asymetryczny przerost przegrody). kwasica ketonowa w cukrzycy). Stan ogólny. hematologicznych (anemia. choroby nerek. a także infekcji (zapalenie mięśnia sercowego) oraz objawów chorób nerek. U pacjentów z ostrym obrzękiem płuc obserwuje się klasycznie trzy objawy: przyjmują oni pozycję siedzącą (nie są wstanie się położyć). kobalt. Charakterystyczny jest też objaw „głodu powietrza". ustala się obecność następujących objawów: sercowo-naczyniowych (ból w klatce piersiowej. hospitalizacje. Trzeba też odnotować w wywiadzie obciążenie rodzinne chorobami serca. palpitacje serca. takich jak np. picie alkoholu. omdlenia). Określając pojemność minutową serca nie należy opierać. wszelką ekspozycję na czynniki toksyczne (antracykliny. nudności. Należy zebrać wywiad chorobowy pod kątem przyczyn zastoinowej niewydolności serca. palenie nikotyny. 45 Badanie fizykalne Objawy niewydolności serca zależą od tego. ołów). U kobiet ustala się datę ostatniego krwawienia miesięcznego oraz ostatniej ciąży (kardiomiopatia poporodowa). utrata apetytu. zwracając uwagę na szczegóły kardiologiczne (przebyte zawały mięśnia sercowego. występuje obfite wydzielanie śliny (pienistej i podbarwionej na czerwono). wady zastawkowe serca). Jeżeli pacjent zażywa preparaty naparstnicy. jak (3-blokery. oraz obecność chorób układowych. Ustalić. które mogą uszkadzać serce (amyloidoza). Zwrócić uwagę na pozycję dala pacjenta (większość chorych z zastoinową niewydolnością serca musi przyjmować pozycję siedzącą). utrata krwi). endokrynologicznych (choroby tarczycy. tachykardia nadkomorowa z blokiem). się jedynie na objawach fizykalnych. Koniecznie należy zapytać o przyjmowany w diecie sód. nadużywanie leków dożylnych (także o inne czynniki ryzyka infekcji HIV). należy zwrócić uwagę na ewentualne objawy jej przedawkowania (np. operacje. cukrzyca). stopień wyczerpania (czy może rozmawiać . Wywiad musi również dotyczyć ewentualnych chorób tkanki łącznej oraz infekcji HIV (kardiomiopatie) oraz wszelkich chorób. steroidy. czy pacjent jest przewlekle chory. nadciśnienie tętnicze. która komora jest objęta chorobą. wymioty. nadmierne pocenie (na skutek reakcji hiperadrenergicznej). marskość wątroby. używanie kokainy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pozycji leżącej). letarg.

charakteryzuje się mniejszą specyficznością niż ton trzeci. Zbadać. Osłuchać uważnie. Zwrócić uwagę na ewentualne rozdęcie żył szyjnych oraz ich tętnienie. Badanie układu sercowo-naczyniowego.pulmonary capillury wedge pressure). blada i czy nie występuje sinica obwodowa. Klatka piersiowa. Skóra. w przeciwieństwie do chorób płuc). Szyja. Badania diagnostyczne RTG klatki piersiowej. Sprawdzić częstość akcji serca (regularna lub nieregularna. Ocena czynności życiowych. Sprawdzić. Odnotować kardiomegalię (sylwetka serca większa niż połowa szerokości klatki piersiowej). U pacjentów leżących zbadać ewentualną obecność obrzęków krzyżowych. Trzeci ton słyszalny we wczesnej fazie rozkurczowej jest charakterystyczny dla niewydolności występującej u pacjentów w średnim i starszym wieku. słowami) oraz stopień warunkiem przytomności (splątany. częstość oddechów w celu ewentualnego stwierdzenia tachypnoe lub oddechu Cheyne'a-Stokesa (naprzemienne fazy braku oddechu i hiperwentylacji. Należy też zanotować temperaturę ciała (infekcje). Zbadać pod kątem hepatomegalii (może być tkliwa). Wyniki badania RTG często korelują z wartością ciśnienia zaklinowania włośniczkowego w krążeniu płucnym (PCWP . do podstawy płuc. zwrotami. ciśnienie tętnicze krwi (niedociśnienie może być spowodowane niewydolnością mięśnia sercowego. czy nie ma rzężeń (mogą być ograniczone. Odnotować szmery oraz obecność i jakość tętna (opóźnienie fali tętna na tętnicach szyjnych = stenoza aorty. Zwrócić uwagę na obrzęki (symetryczne w zastoinowej niewydolności serca). czy nie jest powiększony gruczoł tarczowy. jak również zaburzeniami rytmu serca).46 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pełnymi zdaniami. w większości występujące u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. bradykardia). Kończyny. zaciskające zapalenie osierdzia lub stenozę mitralną. wyraźne i rozlane w niewydolności ciężkiej) oraz sapania (astma sercowa. splenomegalii oraz wodobrzusza. Czwarty ton pojawia się w późnej fazie rozkurczu i świadczy o niepodatności komory. będących w starszym wieku). delikatne w niewydolności średniego stopnia lub znaczne. tętno naprzemienne = ciężka dysfunkcja mięśnia sercowego). tachykardia. Prawidłowa wielkość serca u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca sugeruje ostry zawał mięśnia sercowego. tętno chybkie i wysokie lub tętno typu „strzał z pistoletu" = niedomykalność aortalna. Obmacywanie w poszukiwaniu garba sercowego lub też drżenia. . Jama brzuszna. czy nie jest oblana potem. zażywanymi lekami. w letargu).

Służy do wykrywania zarówno stanów ostrych (ostry zawał mięśnia sercowego. OB. badanie tarczycy. Badanie EKG. Jest niezwykle użyteczne w ustalaniu etiologii zastoinowej niewydolności serca (stenoza aorty. Badania laboratoryjne. Szczególną uwagę zwrócić na rozcieńczeniową hiponatremię (może sugerować gorsze rokowanie. a także jej stopnia (wielkość komory. Jego znajomość może być pomocna do rozróżnienia wczesnej zastoinowej niewydolności serca od przewlekłej zaporowej choroby płuc. zatorowość płucna). Dodatkowo. We wczesnej fazie zastoinowej niewydolności serca występuje umiarkowana hipoksja. Zabezpieczyć dostęp do żyły i rozpocząć monitorowanie pacjenta. hipokaliemię (diuretyki). Elektrolity surowicy. w zależności od stanu pacjenta. hiperkaliemię (niewydolność nerek. Zbadać hematokryt (anemia) oraz stężenie białych ciałek krwi (podwyższone zarówno w trakcie infekcji. badanie stężenia naparstnicy. przepływ większy niż 150 1/min sugeruje ostrą niewydolność. a mniejszy niż 150 1/min nasuwa rozpoznanie COPD. jednoczasowe stosowanie diuretyków oszczędzających potas i inhibitorów konwertazy angiotensyny). Przeprowadzić badanie funkcji wątroby (podwyższony poziom transaminaz w zastoinowej niewydolności serca). Oznaczyć stężenia. Pulsoksymetria. Badanie USG. oznaki przebytego w przeszłości zawału mięśnia sercowego). badanie aktywności izoenzymów kardiologicznych. asymetryczny przerost przegrody). Pozwala na nieinwazyjne oznaczenie wysycenia tlenem (wyniki prawidłowe: > 92%). zaburzenia rytmu serca. należy się skupić na poprawieniu natlenowania (cewnik donosowy 4-6 1/min. zaburzenia kurczliwości ściany) i powikłań (tamponada serca). Zbadać. jak i w stresie). czy przyczyna stanu chorego jest odwracalna . frakcja wyrzutu. maska Venturiego) oraz oddychania (unieść głowę pacjenta). linie Kerleya A i H oraz możliwość nacieków opłucnej Obrzęk pęcherzykowy z obustronnym naciekiem wnęk rozprzestrzeniającym się jak „skrzydła motyla" lub „skrzydła nietoperza” 47 Szczytowy przepływ wydechowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PCWP > 18 mmHg 20-25 mmHg > 25 mmHg RTG Wzmożony rysunek naczyniowy w partiach szczytowych płuc Obrzęk śródmiąższowy. jak i zmian przewlekłych (przerost lewej komory. maska dużego przepływu. Leczenie Rozpoczynając leczenie. hipokapnia oraz alkaloza oddechowa. Pogorszenie PaO2 wraz z rozwijającą się kwasicą metaboliczną sugerują stan krytyczny zastoinowej niewydolności serca. ale też być wskazówką do dalszego leczenia). można zlecić np. Morfologia krwi. Badanie gazometryczne.

Uwaga: nadmierna diurez może redukować obciążenie wstępne. jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie obserwuje się poprawy.0 mg dożylnie (bumetanid jest 40krotnie silniejszy od furosemidu). dawkę należy podwoić. Jeśli nie ma odpowiedzi w ciągu 30 min. Nie wolno przekroczyć dawki 150 mg dożylnie ani podawać leku szybciej niż 20 mg/min. Najczęściej stosowana dawka początkowa to 2-4 mg dożylnie. zaburzenia rytmu serca). (2) kardiomiopatia przerostowa. stopnia zaburzeń oddechowych. pod warunkiem jednak. powodując spadek pojemności minutowej serca. Efekt początkowy jest widoczny w ciągu 5 15 min. że pacjent jest stabilny hemodynamicznie. aż do uzyskania oczekiwanego efektu.48 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (ostre pęknięcie zastawki aortalnej. potem.4 mg dożylnie). aby zminimalizować efekty uboczne. a szczyt działania moczopędnego występuje po 30 min. Zastosowanie morfiny należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym wyższym niż 100 mmHg. Jeżeli nie zachodzi żadna poprawa w ciągu 15-30 min. Ustalić najmniejszą efektywną dawkę. Diuretyki Diuretyki zmniejszają obciążenie wstępne u pacjentów przeciążonych płynami (przewodnionych). powtórnie podwaja się dawkę (w godzinę po podaniu dawki początkowej). Pacjenci z niewydolnością nerek często wymagają wyższych dawek. należy zastosować czterokrotność dawki wstępnej. Jeżeli w ciągu następnych 30 min nadal nie ma oczekiwanej reakcji. Dalsze decyzje dotyczące leczenia zależą od nasilenia objawów. Wazodylatatory . a także od rozpoznania czynników zaostrzających zastoinową niewydolność serca. (3) zaciskające zapalenie osierdzia lub tamponada serca. Stosowanie diuretyków należy ograniczyć do pacjentów z ciśnieniem skurczowym krwi wyższym niż 100 mmHg. Dawka wstępna wynosi 0. Szczególną ostrożność należy zachować przy podawaniu diuretyków w następujących przypadkach (wiele z tych schorzeń zależy od obciążenia wstępnego): (l) stenoza aortalna. ostry zawał mięśnia sercowego. • Furosemid. (4) ostra zastoinowa niewydolność serca w następstwie ostrego zawału mięśnia sercowego. podwoić dawkę wstępną. Dawka początkowa 20--40 mg dożylnie (o ile pacjent nie zażywa już furosemidu). Stosuje się następujące leki: Morfina Morfina jest łagodnym środkiem rozszerzającym żyły oraz zmniejszającym niepokój.5-1. co 5 min zwiększa się dawkę 0 2 mg. etiologii. W celu odwrócenia depresji oddechowej stosuje się nalokson (0. • Bumetanid. Diuretyki pętlowe (furosemid i bumetanid) w stanach ostrych powinno się podawać dożylnie (unikać drogi doustnej i domięśniowej ze względu na różną wchłanialność).

* Nitroprusydek sodu. W doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca stosuje się dwa rodzaje środków: 49 * Nitraty. Inhibitory konwertazy angiotensyny Są idealnymi środkami do stosowania w stanach przewlekłych (poprawiają hemodynamikę. Wysokie dawki (2-5 μg/kg m./min dożylnie.c./min) poprawiają . potem powolne miareczkowanie aż do uzyskania żądanego stężenia. rozszerzająca tętnice nerkowe. Głównie rozszerzają one układ naczyń żylnych (redukują obciążenie wstępne). Toksyczność rodanków zwykle nie stanowi w medycynie ratunkowej problemu. wysypka na skórze. miareczkując dawkę). Środki izotropowe Środki inotropowe najlepiej jest stosować przy inwazyjnym monitorowaniu hemodynamicznym. Efekty niepożądane to: niedociśnienie. dożylnie (10-200 mg/min. uszkodzenie czynności nerek. redukują objawy.0. Rezerwuje się je dla pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i współistniejącym wstrząsem kardiogennym (patrz podrozdział 1. Podaje się je w aerozolu podjęzykowo (0. z możliwością usunięcia w przypadku wystąpienia efektów niepożądanych).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wazodylatatory przeciwdziałają wzrostowi obciążenia wstępnego i/lub następczego występującemu w przebiegu zastoinowej niewydolności serca.c. gdy zastoinowej niewydolności serca towarzyszy nadciśnienie tętnicze. • Dopamina. Najmniejsza dawka. enalapryl. wydłużają przeżycie).c. wzmagają diurezę. Dzieli się je na: środki działające głównie na system żylny (rozszerzające naczynia żylne). to 1-2 μg/kg m. Lek działający rozszerzająco na naczynia żylne i tętnicze.c. kaszel (do 5% pacjentów). Dawka wstępna . miejscowo w maści (l-5 cm. kaptopryl podjęzykowo w tabletkach 12. Zalecana w przypadku niedociśnienia (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg) oraz oligurii.5 mg/kg m. Unikać stosowania u pacjentów z chorobą nerek lub obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych./min./min.25 mg dożylnie. Nitroprusydek sodu może pogłębić niedokrwienie mięśnia sercowego (syndrom podkradania z tętnic wieńcowych). lizynopryl. Najbardziej skuteczny.4 mg) lub napoliczkowo (szybka odpowiedź. w ciągu 30-60 s). Należą do nich: kaptopryl. w przeciwnym razie wartość ciśnienia skurczowego może spaść poniżej 100 mmHg. Enalapryl podaje się w dawce 1. Zaleca się ich stosowanie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i chorobą niedokrwienną serca.5 mg rozkruszonych. Nie należy przekraczać dawki 10 mg/kg m.2). środki pierwotnie działające na tętnice (rozszerzające tętnice) oraz środki działające w równym stopniu na obydwa układy (dylatatory zrównoważone). Odgrywają one również potencjalną rolę w doraźnym leczeniu zastoinowej niewydolności serca szczególnie gdy występuje ona łącznie z nadciśnieniem tętniczym.

c. Stosuje się maskę lub drogę donosową. maski ze zbiornikiem tlenu. • Dobutamina. aż do osiągnięcia wzrostu ciśnienia skurczowego do wartości 90 mmHg. Postępowanie wstępne polega na zastosowaniu stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Uwagi Obrzęk płuc.c. Dawki wyższe niż 5 μg/kg m. gdy ciśnienie tętnicze krwi zostało ustabilizowane i ciśnienie skurczowe wynosi > 90 mmHg.50 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A częstość akcji serca i jego pojemność minutową. Stosuje się. Poprawia pojemność minutową serca. W tym stanie ostatecznym leczeniem jest dializa. rozsądnym zastosowaniu upustu krwi. wysokich dawek furosemidu (nawet. ale musi być zastosowane w trybie pilnym. jeśli pacjent nie oddaje moczu). Obrzęk płuc i niewydolność nerek. • Digoksyna. rozpoczynając od 10 cm H2O./min. stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych lub. Nie wolno polegać jedynie na parametrach gazometrii. Wstępne leczenie jest takie samo jak w przypadku zastoinowej niewydolności serca. stopniowo zwiększa się ją do 15 μg/kg m. Dawka wstępna to 2-5 μg/min. nebulizacji bronchodylatatorów βagonistów) i doustnym podaniu sorbitolu (50 g podane 2 razy w 30- . Intubacja Jeżeli nie można zapewnić właściwego natlenowania za pomocą maski Venturiego. Dawka wstępna to 2 μg/kg m. Działa słabo inotropowo. Uwaga: Zawsze lepiej zaintubować wcześniej niż za późno. duże jest prawdopodobieństwo działania toksycznego. dożylnym podaniu nitrogliceryny. Stosuje się przy niedociśnieniu tętniczym ciężkiego stopnia (ciśnienie skurczowe < 70 mmHg). letarg. niemożność utrzymania właściwej częstości oddechu. • Norepinefryna. Jej główna zaleta to możliwość zastosowania w zaburzeniach rytmu pochodzenia przedsionkowego (migotanie przedsionków z szybką częstością komór) w ramach długotrwałego leczenia przewlekłej zastoinowej niewydolności serca. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia ciśnienie OZ i może pomóc w uniknięciu stosowania mechanicznej wentylacji u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca i podwyższonym ciśnieniem zaklinowania w kapilarach płucnych. Należy ocenić całościowy stan kliniczny pacjenta. Należy oczywiście przeprowadzić ABC resuscytacji./min prowadzą do skurczu naczyń. jeśli stan ogólny pacjenta się pogarsza (np./min dożylnie. Zwiększa się ją w miarę potrzeby. brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych).c. Wymaga natychmiastowej interwencji. wówczas należy intubować.

1. jakie nieprawidłowości będą mogły zostać usunięte chirurgicznie (wadliwe funkcjonowanie sztucznej zastawki. Patrz też podrozdział 1. znacznego stopnia zatruciem preparatami naparstnicy. Pacjenci z ostrym obrzękiem płuc wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. W przypadku nadciśnienia tętniczego przyspieszonego. krwotok . u których rozpoznano łagodną przyczynę schorzenia (niestosowanie się do wskazówek dotyczących leczenia i diety) i którzy szybko reagują na leczenie diuretykami. Obciążeniu następczemu płuc płynami towarzyszy układowe niedociśnienie. Wstrząs kardiogenny. Należy wcześnie ustalić. To samo dotyczy chorych z zastoinową niewydolnością serca i towarzyszącym niedociśnieniem. Najczęściej przyczyną takiej sytuacji jest ostry zawał mięśnia sercowego. gdy obserwowane nadciśnienie powoduje uszkodzenia ważnych narządów. Stanowi najpoważniejszą postać zastoinowej niewydolności serca. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie pod warunkiem regularnych badań kontrolnych i przestrzegania zaleceń dotyczących postępowania. 51 Kryteria hospitalizacji Pacjenci z umiarkowaną zastoinową niewydolnością serca.7 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Opis U osób dorosłych nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się. ostrym zawałem mięśnia sercowego. pęknięcie przegrody międzykomorowej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A minutowych odstępach czasu w celu wywołania biegunki i przemieszczenia płynów do jelita). Przełomu nadciśnieniowego nie definiuje się za pomocą konkretnych wartości.2. mówi się o nim. jednak w tym przypadku towarzyszą mu charakterystyczne zmiany w dnie oka: płomyki krwotoczne oraz miękkie wysięki w nadciśnieniu tętniczym przyspieszonym (retinopatia III stopnia) oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w nadciśnieniu tętniczym złośliwym (stopień IV). Najczęściej w ciężkim nadciśnieniu tętniczym wymagającym szybkiego leczenia ciśnienie rozkurczowe krwi wynosi > 115 mmHg. jak i złośliwego ciśnienie rozkurczowe ma również wartości wyższe niż 115 mmHg. jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi 160 mmHg lub więcej. zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu (innymi niż niekontrolowane przewlekłe migotanie przedsionków). Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze oznacza ciśnienie skurczowe > 160 mmHg i ciśnienie rozkurczowe < 90 mmHg. ostrą zastoinową niewydolnością serca wymagają przyjęcia na oddział w celu ustalenia przyczyn choroby. takich jak centralny układ nerwowy (encefalopatia nadciśnieniowa. Pacjenci z nowo powstałą. a także z koniecznością intubacji lub resuscytacji. ciśnienie rozkurczowe 95 mmHg lub więcej i wartości te utrzymują się na podwyższonym poziomie w 3 niezależnych pomiarach. nie obserwuje się jednak klinicznych objawów uszkodzenia narządów.

7. Należy też ustalić początek. Na oddziale ratunkowym trzeba koniecznie ocenić. Należy. dławica piersiowa niestabilna. układ sercowo-naczyniowy (rozwarstwienie ściany aorty. duszność. ogniskowe objawy neurologiczne). ostry zawał mięśnia sercowego. zatem ustalić. U znaczącej większości pacjentów z nadciśnieniem (powyżej 90%) rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze krwi samoistne. czas trwania i charakterystykę wszystkich objawów. czy obserwowane objawy są związane z nadciśnieniem tętniczym. szczególnie dotyczy to objawów ze strony centralnego układu nerwowego (ból głowy. mroczki). Przyczyny wtórne (szczególnie choroby nerkowo-naczyniowe) dotyczą 50% przypadków ciężkiego nadciśnienia.1 Etiologia nadciśnienia tętniczego krwi Przyczyny sercowo-naczyniowe Miażdżyca Niedomykalność zastawki aorty przetrwały przewód tętniczy Wzrost pojemności wyrzutowej serca spowodowany gorączka koarktacja aorty Rozwarstwienie ściany aorty Przyczyny nefrologiczne Zapalenie kłębuszków nerkowych Odmiedniczkowe zapalenie nerek Wielotorbielowatość nerek Zwężenie tętnic nerkowych Nefropatia cukrzycowa Miażdżyca tętniczek nerkowych Przyczyny endokrynologiczne Tabletki antykoncepcyjne Guz chromochłonny nadnerczy tyreotoksykoza Obrzęk śluzowaty Zespół i choroba Cushinga Przyczyny neurogenne Przyczyny psychogenne Zapalenie wielonerwowe . osłabienie. chromanie). zawroty głowy. nerki (ostra niewydolność nerek). nerek (krwiomocz. oczu (zamglone widzenie. drgawki.52 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wewnątrzczaszkowy). Przy przełomie nadciśnieniowym najczęściej występuje wzrost ciśnienia powyżej wartości 220/130 mmHg. Tabela 1. czy u pacjenta występuje bezpośrednie ryzyko powikłań spowodowanych podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi. Wywiad Główne dolegliwości Nadciśnienie tętnicze najczęściej wykrywa się przypadkowo.1 przedstawia różnorodną etiologię nadciśnienia tętniczego krwi. obrzęk płuc).7. skąpomocz). Tabela 1. układu sercowo-naczyniowego (ból w klatce piersiowej i/lub plecach.

54). np. zwracając szczególną uwagę na wiek pacjenta w momencie rozpoznania i na skuteczność kontrolowania ciśnienia tętniczego. rodzaju diety (uwaga na powikłania wynikające z jednoczesnego przyjmowania inhibitorów MAO i pożywienia bogatego w tyraminę). Wywiad położniczy U każdej kobiety po 20 tygodniu ciąży z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącym białkomoczem oraz obrzękami należy podejrzewać stan przedrzucawkowylrzucawkę (patrz „Stan przedrzucawkowy/rzucawka" na s. Jeśli ciśnienie tętnicze krwi będzie podwyższone. Zapewnić użycie właściwego rozmiaru mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. Leki Zapytać o leki zlecone przez lekarzy (leki antykoncepcyjne. ocenić budowę i wygląd ciała pacjenta (szczególną uwagę zwrócić na cechy charakterystyczne zespołu Marfana oraz zespołu Cushinga). Badanie fizykalne Stan ogólny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego Ostre uszkodzenie rdzenia kręgowego Przyczyny toksykologiczne Odstawienie leków Intoksykacja sympatykomimetykami Etiologia nieznana 53 Wywiad dotyczący przebytych chorób Zebrać wywiad dotyczący nadciśnienia. obecność zaburzeń oddechowych. Ustalić stopień przytomności. cukrzyca. (jeżeli jest to możliwe). Wywiad środowiskowy Zebrać informacje dotyczące alkoholu (odstawienia). powtórzyć pomiar po ok. Zapytać również o powikłania (choroba wieńcowa. spraye do nosa. kokaina). narkotyków (amfetamina. która może mieć wpływ na wybór środków leczniczych. leki dietetyczne). Ocena czynności życiowych. gdyż nagłe odstawienie β-blokerów lub klonidyny może spowodować przełom nadciśnieniowy. niewydolność nerek). udar mózgowy. wyciągi z tarczycy) oraz zażywane samowolnie (leki przeciwzapalne. 10 . Dokonać pomiaru ciśnienia na każdej kończynie u pacjenta w pozycji siedzącej. Udokumentować każdą chorobę. czy pacjent stosował się do zaleceń terapeutycznych. astmę oskrzelową (zakazane (3-blokery) oraz depresję (możliwe interakcje z inhibitorami MAO). Ustalić.

Osłuchać pod kątem rzężeń. Obecność wydłużonego odstępu PR lub innych zaburzeń przewodzenia może uniemożliwić stosowanie (3-blokerów. krwawienia wewnątrzmózgowe). Wskazane w ciężkim nadciśnieniu tętniczym krwi i zmienionym stanie psychicznym (np. Badanie moczu. ewentualne objawy obrzęku płuc i nadżerki żeber (koarktacja aorty). Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Badanie neurologiczne. zawału. tętniak aorty brzusznej). różnicę tętna na tętnicy promieniowej i udowej (koarktacja aorty) oraz niezgodność tętna (rozwarstwienie aorty). nos i gardło. Szyja. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych i powiększenie gruczołu tarczowego. ton IV oraz szmery. stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny (czynność nerek) oraz zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia może świadczyć o hiperaldosteronizmie). RTG klatki piersiowej. Badanie EKG. Badanie tomograficzne głowy. Płuca. Zbadać. Sprawdzić. leukocyty (odmiedniczkowe zapalenie nerek). przerostu lewej komory (długotrwałe nadciśnienie tętnicze).54 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A min. Głowa. Zwrócić uwagę na obecność białka i krwi (krwiomocz i białkomocz mogą świadczyć o uszkodzeniu nerek). w ciężkim bólu głowy . nadciśnieniem tętniczym. że pomiar wartości ciśnienia tętniczego krwi daje wynik fałszywie zawyżony. Serce. Zwrócić uwagę. Przeprowadzić w celu stwierdzenia ewentualnych objawów niedokrwienia. encefalopatia nadciśnieniowa. Elektrolity surowicy. czy nie ma guzów (macica ciężarna. w trakcie. Kończyny. U pacjentów starszych często obserwuje się nadciśnienie tętnicze rzekome (zesztywniałe naczynia krwionośne powodują. Zlecić hematokryt i rozmaz krwi obwodowej (w nadciśnieniu naglącym występuje mikroangiopatyczna anemia hemolityczna). ton III. powiększone nerki). erytrocyty (kłębuszkowe zapalenie nerek). odruchy oraz funkcję móżdżku. których pacjent będzie mógł odpocząć. Odnotować ewentualne powiększenie sylwetki serca (przesunięcie uderzenia koniuszkowego). Osłuchać pod kątem szmerów perystaltyki i szmerów dodatkowych (stenoza tętnic nerkowych. tętniak aorty. Jama brzuszna. oczy. Zbadać stan psychiczny. Badanie dna oka pozwala na bezpośrednią ocenę zmian w zakresie naczyń krwionośnych spowodowanych. Zwrócić uwagę na wielkość serca i aorty. udar mózgowy. Zwrócić uwagę na ewentualną obecność obrzęków. Zwrócić uwagę na ewentualne podwyższone stężenie glukozy (cukrzyca). czy nie ma ogniskowych zmian neurologicznych. uszy.

Średnie ciśnienie tętnicze = skurczowe ciśnienie tętnicze + (2 X rozkurczowe ciśnienie tętnicze) /3 Leczenie ciężkiego nadciśnienia budzi kontrowersje. badania stężenia kokainy. Objawy początkowe mogą być subtelne (ból głowy. aby w ciągu pierwszej godziny nie doszło do obniżenia średniej jego wartości o więcej niż 20%. gdy wzrost ciśnienia tętniczego krwi przekracza zdolność mechanizmów autoregulacji mózgowej do kontroli przepływu mózgowego. senność). bowiem osłabieniem przepływu mózgowego. stężenia wapnia w surowicy (schorzenia endokrynologiczne). W przełomie nadciśnieniowym zazwyczaj konieczne jest leczenie pozajelitowe pozwala ono na natychmiastowe obniżenie ciśnienia. Nie leczona encefalopatia nadciśnieniowa szybko prowadzi do śpiączki i śmierci pacjenta. Nagły spadek ciśnienia grozi. Uwagi Encefalopatia nadciśnieniowa Encefalopatia nadciśnieniowa jest rzadko występującym. Mogą to być np. przymglenie świadomości. stężenia kwasu wanilinomigdałowego w moczu (guz chromochłonny nadnerczy). nifedypiny). amfetaminy lub środków pokrewnych. ale w końcu pojawiają się też oznaki zaburzeń funkcjonowania mózgu (stan splątania. mogącej spowodować udar mózgu lub ostry zawał mięśnia serca. zamglone widzenie. Inne badania. odwracalnym stanem. jak i na uzyskanie stałej kontroli nad jego wartością. To prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń. który pojawia się wówczas. skurczu oraz obrzęku tkanki mózgowej. angiografia lub badanie tomograficzne klatki piersiowej (rozszczepienie ściany aorty). . drgawki). Niektórzy zalecają rozpoczęcie leczenia na oddziale ratunkowym za pomocą leków doustnych (klonidyny.7. 55 Leczenie Potrzeba niezwłocznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zależy od etiologii nadciśnienia i jego objawów (stopnia uszkodzenia narządów). W przełomie nadciśnieniowym racjonalne wydaje się stopniowe obniżanie ciśnienia tętniczego krwi w taki sposób. Zlecić badania dodatkowe w zależności od wywiadu i wyników badania klinicznego. inni ostrzegają przed nagłą redukcją ciśnienia ze względu na nieodłączne ryzyko hipoperfuzji mózgu oraz serca.2. Nie należy opóźniać leczenia w oczekiwaniu na wyniki badań.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (krwawienie podpajęczynówkowe oraz krwawienie w obrębie dołu tylnego) oraz w ogniskowych zaburzeniach neurologicznych. Szczegółowe zestawienie leków obecnie stosowanych w medycynie ratunkowej przy leczeniu nadciśnienia tętniczego krwi znajduje się w tabeli 1.

wzrost aktywności enzymów wątrobowych. O stanie przedrzucawkowym mówi się. Siarczan magnezu jest lekiem zarezerwowanym dla przypadków ciężkiego stanu przedrzucawkowego/rzucawki. zaburzeniami widzenia. zbyt duże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może spowodować niedotlenienie łożyska. Stan przedrzucawkowy określa się jako łagodny lub umiarkowany. Obserwuje się go od 20 tygodnia ciąży do 6 tygodnia po porodzie. Podaje się 4 g w bolusie (dożylnie przez 10 minut). gdy u kobiety ze stanem przedrzucawkowym wystąpią drgawki. Nie należy stosować leków moczopędnych. Pozostałe możliwe objawy . Zaleca się monitorować głębokie odruchy ścięgniste. gdy stosuje się lek u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. zwiększając dawkę. obrzęki. ciąż zaśniadowych. wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. a następnie we wlewie ciągłym w dawce. jak również przy rodzinnym obciążeniu występowaniem stanu przedrzucawkowego lub współistnieniu chorób nerek. 3 g/godz. potliwości. Badania płodu (inwazyjne i nieinwazyjne) stanowią integralną część oceny zagrożenia u kobiet. Zespół HELLP (hemoliza. cukrzycy. której wystąpienie łączy się zawsze z ciążą. napadowych bólów głowy. gdy daje niewiele objawów. bólem w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej (wynikającym z obrzęku wątroby). zaczerwienienia nakazuje wziąć pod uwagę tę diagnozę. Etiologia nie jest wyjaśniona. gdy wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosi > 140/90 mmHg lub gdy nastąpił wzrost ciśnienia skurczowego większy niż o 30 mmHg lub ciśnienia rozkurczowego większy niż o 15 mmHg w stosunku do wartości z okresu przed ciążą. zmniejszenie liczby płytek krwi) jest rodzajem ciężkiego stanu przedrzucawkowego.56 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan przedrzucawkowy/rzucawka Stan przedrzucawkowy jest chorobą. wzrostem aktywności enzymów wątrobowych i trombocytopenią (< 100 000/pl). Można jednak podać hydralazynę (w dawce 5-10 mg dożylnie. które nie rodziły. a wyniki badań laboratoryjnych nie wykazują poważniejszych zmian. Oba te schorzenia ustępują całkowicie po porodzie. Z reguły decyzja o rozpoczęciu leczenia przeciwnadciśnieniowego należy do lekarza konsultanta. Guz chromochłonny nadnerczy Obecność 4 objawów: palpitacji. Rzucawka jest rozpoznawana wówczas. objawy te są inne niż triada: nadciśnienie. jest ona zalecana. co 20 min). białkomocz. gdy ciśnienie rozkurczowe ma wartość > 110 mmHg i należy ją obniżyć do 90-100 mmHg. U wieloródek wzrost ciśnienia tętniczego krwi występuje częściej w przypadku ciąż mnogich. Ciężki stan przedrzucawkowy objawia się: bólem głowy. u których podejrzewa się stan przedrzucawkowy/rzucawkę. częstość i głębokość oddechów oraz wydalanie moczu w jednostce czasu. lecz stan przedrzucawkowy częściej pojawia się u kobiet. hiperrefleksją (łącznie z napięciem klonicznym) oraz skąpomoczem (przy podejrzeniu skąpomoczu należy zastosować cewnik Foleya w celu monitorowania ilości wydalanego moczu). szczególnie jeśli ich wiek jest bliski granicom okresu rozrodczego (młodzież oraz kobiety powyżej 35 roku życia). Szczególną ostrożność należy zachować.

używać na działanie hipotensyjne. Podstawą rozpoznania jest badanie dobowego profilu stężenia metanefryny lub kwasu wanilinomigdałowego w moczu.2 Leki stosowane w przełomie nadciśnieniowym. ostry zawał mięśnia sercowego. nadciśnienie złośliwe. obrzęk płuc. ostre zapalenie nerek. naczynia 10 min lub wlew przeciwwskazania: Wskazania Encefalopatia nadciśnieniowa.c.25-1. Rozszerza Bolus 50 mg co 5. Diazoksyd Hyperstat Encefalopatia nadciśnieniowa. doustnie.7. Wazodylatatory Lek Nitroprusydek sodowy Nazwa handlowa Naniprus Nipride Główne Dawkowanie Uwagi działanie Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie./min oddziale intensywnej żylne. Obowiązkowo należy hospitalizować chore w umiarkowanym lub ciężkim stanie przedrzucawkowym. jak również te. Leczenie rozpoczyna się od podania fentolaminy (5 mg dożylnie). naczynia wlewu 10mg/min. serca i ciśnienia tętniczego. odstawienie klonidyny. a następnie rozpoczyna się wlew nitroprusydku). uzyskania efektu nudności.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A to drżenie i nerwowość. żylne i o 5-10μg/min co miejscowo. toksyczne stężenie rodanków. 57 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ciężkim nadciśnieniem wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii.0 podawać tylko na tętnicze i μg/kg m. efekty wieńcowe. interakcje z inhibitorami MAO) właściwe postępowanie ustala lekarz konsultant (większość pacjentów wymaga hospitalizacji). których sytuacja rodzinna jest niesprzyjająca./min). naczynia wlewu 0. (średnia skuteczna terapii przy stałym dawka 3μg/kg monitorowaniu akcji m. Przy podejrzeniu nadciśnienia tętniczego wtórnego (guz chromochłonny nadnerczy. Tabela 1. nie stosować w ciąży. Rozszerza Rozpoczynać od Podaje się dożylnie. tętnicze i zwiększać dawkę podjęzykowo.c. Nitrogliceryna Coro-Nitro Nitro-Mack Nitronal Nitroven Trinitrosan Dusznica bolesna niestabilna. substancja wrażliwa na działanie światła UV – przykryć pojemnik podczas wlewu. wymioty. terapeutycznego. uważać na niebezpieczeństwo niedociśnienia. 10 min aż do uboczne: ból głowy. rozwarstwienie aorty (najpierw stosuje się βbloke. . Konsultacja jest również niezbędna w przypadku kobiet w ciąży z nadciśnieniem.Podaje się dożylnie.

rozwarstwienia aorty (podawanie β-blokerem).58 M E D Y C Y N A tętnicze. rozwarstwienie m. pacjent powinien je żuć i połknąć. nudności. Minoksydyl Loniten Lonolox Fentolamina Regityna Blokuje receptory adrenergiczn Guz chromochłonny nadnerczy. zastoinowa niewydolność serca. guz chromochłonny – retencja płynów i tachykardia. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. dziennie. diazoksydu unikać podawania u pacjentów z chorobą wieńcową. przy przewlekłym stosowaniu – hirsutyzm. 10-20 mg Podaje się dożylnie. domięśniowo. R A T U N K O W A 15-30 mg/min do m. 5 mg dożylnie lub Podaje się dożylnie. Choroba maksymalnej wieńcowa. doustnie do 3 razy podjęzykowo. koarktacja dawki 58 mg/kg aorty. po 4 godz. ból głowy. terapeutycznego. 10-20 mg Podaje się doustnie. doustnie. Nifedypina Adalat Cordafen Procardia Rozszerza obwodowe naczynia tętnicze i naczynia wieńcowe. domięśniowo. rozwarstwieniem aorty. tabletki należy rozdrobnić. przy przewlekłym stosowaniu doustnym zespół toczniowopodobny. blokuje wychwyt wapnia przez błony komórkowe. krwotok uzyskania efektu wewnątrzczaszkowy. Nadciśnienie w ciąży (rzucawka). bezpieczny w niewydolności nerek. . obrzęk płuc – ze względu na odruchową tachykardię.c lub do aorty. doodbytniczo. Efekty uboczne: letarg. w razie przeciwwskazania: potrzeby świeży zawał mięśnia powtórzyć dawkę sercowego. Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. domięśniowo. w doustnie. podobnie razie potrzeby jak w przypadku dawkę po 30 min. dożylnie lub domięśniowo. notowano przypadki nadciśnienie złośliwe. 10-20 mg Podaje się doustnie. wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy oraz retencję sodu i wody. Rozszerza naczynia tętnicze. Hydralazyna Apresoline Nepresol Rozszerza naczynia tętnicze. niedociśnienie ortostatyczne. In.

M E D Y C Y N A e α. zawroty głowy. 59 Β-blokery . R A T U N K O W A Prazosyna Polpressin Minipress Rozszerza naczynia tętnicze. zawału mięśnia sercowego. zaburzeń rytmu. wymioty. śmierci. zaczerwienienie. nudności. rozszerza naczynia tętnicze. Leczenie może spowodować nadciśnienia ze niedociśnienie wskazań nagłych. udaru mózgowego. ortostatyczne. efekty uboczne: osłabienie. 1 mg doustnie. Podaje się doustnie. biegunka.

doustnie. niebezpieczeństwo świeżo rozpoznane wstępującym hipokalemi i nadciśnienie. Na+ w dożylnie. R A T U N K O W A Uwagi Podaje się dożylnie. Podaje się dożylnie. krwotok wewnątrzczaszko wy. Dawka nasycająca: 500μg/kg m. Podobne do 0. efekty uboczne: hipotonia. guz chromochłonny. co 10 min. Laβlol Trandate Normodyn e Selektywn y α1bloker. rozwarstwienie ściany aorty. niewydolność serca. doustnie. uważać na Obrzęk płuc.c. pętli hiperurykemii. skurczu oskrzeli. dawka 1 mg furosemidu. Encefalopatia nadciśnieniowa. nadciśnienie tętnicze złośliwe.60 Lek Propranolol M E D Y C Y N A Nazwa handlowa Propranolo l Inderal Główne działanie β-bloker nieselekty wny. zwiększając ją do 20. 0. dożylnie. nieselekty wny βbloker Esmolol Brevibloc Selektywn y β1-bloker 20 mg dożylnie przez 2 min.5-2 mg dziennie Podaje się doustnie i Takie jak dla furosemidu. Podaje się dożylnie. nagłe odstawienie może nasilić dławicę piersiową lub spowodować zawał mięśnia sercowego./min przez 4 min. nudności. doustnie. dawkę ma zdolność diuretyczną Furosemid Bumetanid . Diuretyki Lek Nazwa handlowa Furosemidum Lasix Burinex Bumex Główne Dawkowanie Uwagi Wskazania działanie Hamuje respirację Podaje się doustnie. Dawkowanie 1-20 mg dożylnie. przeciwwskazania: guz chromochłonny. Henlego. środki ostrożności jak przy stosowaniu propranololu. Niedokrwienie mięśnia sercowego. w razie potrzeby dawkę powtarzać.5-1 mg dożylnie.c/min przez 1 min. bardzo krótki okres półtrwania (9 min). 40 lub 80 mg aż do osiągnięcia maksymalnej dawki 300 mg. w razie potrzeby powtórzyć po 4 godz. dobre przejście na leczenie doustne. uważać na niebespieczeństwo bloku serca. ramieniu 20-200mg. Wskazania Nadmiar katecholamin. następnie 50 μg/kg m. idiomatyczne przerostowe zwężenie aorty. niedociśnienia. upośledzonej odpowiedzi adrenergicznej na hipoglikemię. zawroty głowy. bradykardii.

Enalapryl Enarenal Etap Vasotec Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. przy przewlekłym stosowaniu efekty uboczne: kaszel. Podaje się doustnie. przy niewydolności nerek osiąga zwiększone stężenie w osoczu. utrata smaku. Podaje się dożylnie. leżeniu w łóżku zaleca się wyższe ułożenie . Leczenie nadciśnienia ze wskazań nagłych. przeciwwskazan ia w encefalopatii nadciśnieniowej . obrzęk płuc. 40 mg dawki maksymalnej furosemidu. hipotensja ortostatyczna. uwagi jak powyżej Wskazania Kaptopryl Angiopress Captopril Capoten Inhibitor enzymu konwertująceg o angiotensynę. doustnie 2. obrzęk naczynioruchowy. obrzęk płuc. efektywny w zastojowej niewydolności serca. Do równoważną ok. płynów. 10 mg/dziennie. wysypka. dożylnie. 250 mg-1 g co 6 Leczenie nadciśnienia zatrzymanie godz. Leki o działaniu centralnym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A można powtarzać w ciągu 23 godz. doustnie. Ciężkie nadciśnienie. Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Wskazania Metylodopa Aldomet Dopanol Antagonista receptorów αadrenergicznych Trymetafan Arfonad Blokuje wegetatywne zwoje nerwowe. 25 mg doustnie 2-3 razy dziennie. obrzęk płuc. przy aorty.5 mg. impotencja. Podaje się Rozwarstwienie ścian dożylnie. 0.3-3 mg/min. efekty uboczne: sedacja. 1. 61 Inhibitory ACE Leki Nazwa handlowa Główne działanie Dawkowanie Uwagi Podaje się doustnie. ze wskazań nagłych.25 mg dożylnie przez 5 min.

1. szybkie bicie. Klonidyna. Tolerancja zaburzeń rytmu zależy od stopnia zaburzenia.8 ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA Opis Do zaburzeń rytmu serca i przewodnictwa zaliczane są zarówno nieszkodliwe odchylenia w badaniu EKG. ściskanie. hiperkalcemia). hiperkaliemia. Podaje się doustnie. sympatykomimetyki) zwiększają ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu i zaburzeń przewodnictwa. ortostatycznej.62 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. takiego jak tachykardia komorowa. efekty uboczne: niedrożność jelit. zakłócają przepływ wieńcowy lub mózgowy krwi oraz gdy prowadzą do wystąpienia rytmu letalnego. Wywiad Pacjenci opisują nieregularną akcję serca jako palpitacje. czasu jego trwania i ciężkości wywołującej je choroby serca. skaczące serce. zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia. nerek. migotanie komór. Dawka nasycająca 0. hipomagnezemia. zaburzenia równowagi kwasowozasadowej i niektóre leki (antyarytmiczne.1 mg doustnie Silny agonista co godz. odnotowano zespół wyrzutu hipotensji katecholaminy. atonia żołądka i pęcherza. nie ze wskazań nagłych.7 mg. Do Catapresan receptorów uzyskania Iporel przesympatycznyc żądanego efektu h α2 terapeutycznego lub dawki maksymalnej 0. Należy ustalić początek i czas trwania obecnego epizodu. hipokalcemia. 0. porządnie akomodacji. gdy powodują zmniejszenie pojemności minutowej serca. Zaburzenia rytmu i zaburzenia przewodnictwa stają się groźne. a także objawy towarzyszące. notowano tachyfilaksję. asystolia. przeciwpsychotyczne. że „coś jest nie w porządku".2 mg doustnie. jak i objawy kliniczne zagrażające życiu. Odnoszą też ogólne wrażenie niepokoju albo czują. Leczenie nadciśnienia miejscowo. Niedokrwienie. hipoksja. hipotonia ortostatyczna. trzepotanie. szczególnie przy bezpieczny przy odstawieniu klonidyny niewydolności lub narkotyków. które mogą oznaczać zmniejszenie . antydepresyjne.

Badanie neurologiczne. Płuca. amfetaminy lub innych środków pobudzających). należy ustalić jego typ oraz datę implantacji (problemy pojawiające się w ciągu pierwszych 6 miesięcy są zwykle związane z elektrodami. a-metylodopa. Zwrócić uwagę. Zbadać tętno przynajmniej przez 1 minutę. czy pacjent nie jest spocony. a także datę ostatniej kontroli stymulatora. pamiętając o możliwości deficytu tętna przy pomiarze ciśnienia skurczowego. że celem jest leczenie pacjenta. ocieplenie i rumień (zakrzepowe zapalenie żył głębokich). grubobańkowych i świstów. Szyja. podczas gdy późniejsze częściej wynikają z nieprawidłowości baterii). afazję lub obecność napadów drgawek (migotanie przedsionków. zawał mięśnia sercowego. zaniepokojony lub zamroczony. Sprawdzić ewentualną obecność klików (wypadanie płatka zastawki dwudzielnej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojemności minutowej serca (ból w klatce piersiowej. przeszłość chorobową pacjenta (zastoinowa niewydolność serca. szmerów (wada aortalna lub mitralna) oraz tarcia (zapalenie osierdzia). sposób leczenia). duszność. zmiany głośności sugerują rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. Badania diagnostyczne . Podczas osłuchiwania zwrócić uwagę na intensywność pierwszego tonu serca. Zwrócić uwagę na objawy ogniskowych ubytków neurologicznych. Kończyny. cichy I ton świadczy o wydłużeniu odcinka PR (blok I stopnia). Jeżeli pacjent ma wszczepiony sztuczny stymulator serca. blady. Zwrócić uwagę na obrzęki (zastoinowa niewydolność serca). preparaty naparstnicy. obciążenie rodzinne nagłą śmiercią lub zaburzeniami rytmu (wrodzony zespół wydłużenia odcinka QT). leki antyarytmiczne. sprawdzając jej wielkość i poszukując guzków. osłabienie. dławica piersiowa. a także zebrać wywiad środowiskowy (picie alkoholu. Uwaga: Należy pamiętać. choroby płuc. 63 Badanie fizykalne Stan ogólny. Obmacać tarczycę. blokery kanału wapniowego. Dokonać dokładnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi. klonidyna. aby ustalić jego obecność i regularność. a nie jego obserwacja. omdlenie). Trzeba też zapytać o podobne epizody w przeszłości (częstość pojawiania się. Ustalić stopień pobudzenia pacjenta i jego stan hemodynamiczny. stan splątania. choroby tarczycy). takie jak: β-blokery. schorzenia zastawki mitralnej). leki moczopędne). leki (szczególnie leki kardiologiczne. zażywanie kokainy. Osłuchać w celu znalezienia ewentualnych rzężeń średniobańkowych. Zbadać pod kątem fali armatniej tętna (rozkojarzenie przedsionkowokomorowe). Ocena czynności życiowych. zaburzenia rytmu. Serce. zawał ściany przedniej mięśnia sercowego i wada mitralna predysponują do zatoru mózgowego). głośny 1 ton jest związany ze skróceniem odcinka PR (krążenie hiperkinetyczne. tkliwość. zawroty głowy.

sprawdzić umiejscowienie elektrody (w projekcji przednio-tylnej prawidłowo wszczepiona elektroda w prawej komorze jest skierowana w lewo ku przodowi. Przeprowadzić w celu wykluczenia kardiomegalii i zastoinowej niewydolności serca. Stężenia leków. prokainamidu). Zaburzenia rytmu serca (przedwczesne skurcze przedsionkowe i komorowe) są związane z hipoglikemią. amfetaminy. podejrzewa się perforację). oceny odcinków. zwiększając napięcie układu przywspółczulnego. odruchu nurka (zanurzenie twarzy w zimnej wodzie). Manewry stymulujące nerw . osi serca oraz kształtu załamków. próby Valsalvy (parcie tłoczni brzusznej przy wstrzymanym oddechu). które uwydatnią czynność przedsionków. Zlecać w zależności od wywiadu i wyników badań. Jeżeli istnieją wskazania. Stymulacja nerwu błędnego. odruchu wymiotnego. Szczególną uwagę zwrócić na następujące pytania: • Jaka jest częstość skurczów komór? • Czy zespół QRS trwa krócej niż 0.64 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG.10 s (sprawdzić w więcej niż jednym odprowadzeniu)? • Czy rytm komór jest regularny czy nieregularny? • Czy jest obecna czynność przedsionków (prawidłowo załamek P jest najlepiej widoczny w odprowadzeniach aVF i V I oraz powinien być dodatni w odprowadzeniu II. częstości serca. zbadać poziom wapnia i magnezu. jeżeli koniec elektrody sięga poza boczną granicę serca. enzymy kardiologiczne. Odprowadzenie dwubiegunowe otrzymuje się umieszczając elektrodę z lewego ramienia (kolor czarny) ponad koniuszkiem serca. Zlecić badanie przesiewowe leków (w moczu lub we krwi). naparstnicy i teofiliny. a odwrócony w aVR)? • Jaki jest kształt załamka P: czy występuje regularnie czy też obecna jest fala migotania lub fala trzepotania (F)? • Jaki jest związek między załamkiem P a zespołem QRS? • Czy są ze sobą powiązane czy też występują niezależnie? • Czy liczba załamków P jest większa niż liczba zespołów QRS? • Czy odcinek PR jest stały czy zmienny? Można zastosować specjalne odprowadzenia. zwalniając w ten sposób przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym. Sprawdzić stężenie leków antyarytmicznych (chinidyny. fencyklidyny lub substancji halucynogennych). Pobudzenie nerwu błędnego występuje w przypadku kaszlu. Badania biochemiczne krwi. Przeprowadzać systematycznie w celu określenia rodzaju rytmu. jeżeli podejrzewa się używanie przez pacjenta leków odurzających (kokainy. a elektrodę z prawego ramienia (kolor biały) używając do badania okolicy przedsercowej podczas zapisu odprowadzenia I. badania funkcji tarczycy. Zbadać stężenie elektrolitów (szczególnie potasu K+). Jeżeli pacjent ma stymulator serca. jeżeli są ku temu wskazania. Gazometria. Zastosować stymulację nerwu błędnego.10 s czy też dłużej niż 0. RTG klatki piersiowej.

ostry zawał serca) mogą być poddani próbie leczenia według wskazówek przedstawionych na rycinie 1. zmniejszony stopień przytomności. zastoinowa niewydolność serca. 12 mg. następnie 50-200 ug/ kg m. zmniejszyć częstość skurczu komór w przypadku migotania przedsionków i trzepotania przedsionków (nasila blok przedsionkowokomorowy) oraz spowodować zwolnienie tachykardii zatokowej. nie należy tracić czasu na próby ustalenia przyczyny zaburzeń rytmu . Również stymuluje nerw błędny. Jeżeli dawka ta jest nieskuteczna. 65 Leczenie Uwaga: Jeżeli pacjent ma tachykardię (częstość akcji serca > l50 uderzeń/ /min) i jest niestabilny. Masaż zatoki tętnicy szyjnej. dożylnie. a następnie.).8.. do uzyskania dawki 1. u których w trakcie osłuchiwania tętnic szyjnych stwierdza się szmery.c.2). Należy unikać stosowania wszelkich blokerów kanału wapniowego czy też preparatów naparstnicy. Jeśli druga dawka nie daje rezultatu lub tachykardia komorowa nawraca. druga dawka po 15 min w dożylnym bolusie 0.25 mg co 2-4 godz. należy rozważyć użycie werapamilu (2. jeśli potrzeba. lecz nie wpływa na tachykardię komorową. skrócony oddech. przygotować dostęp do żyły i zapewnić szybki dostęp do leków kardiologicznych używanych w przypadku zagrożenia życia.35 mg/kg m.esmolol (500 μg/kg m. W leczeniu tachykardii nadkomorowej alternatywą dla werapamilu jest βbloker . Jednoczesne stosowanie glukonianu wapnia (w dawce nie mniejszej niż 100 mg w dożylnym bolusie) często zmniejsza efekt hipotensyjny werapamilu. Unikać stosowania tej metody u pacjentów.c. Wykonanie: mocno nacisnąć za pomocą trzech palców (wskazującego. rozpoczynając od 100 J! Pacjenci hemodynamicznie stabilni.5-5 mg dożylnie przez 2 min).5-1. jeżeli częstość skurczów komór przekracza 250 uderzeń/min lub . bez poważnych objawów klinicznych (ból w klatce piersiowej. środkowego i serdecznego) ponad punktem maksymalnego tętnienia tętnicy szyjnej przez 10-20 s. więc zastosować stałe monitorowanie kardiologiczne.8.1. Uwaga: Blokerv kanału wapniowego i β-blokery mogą pogorszyć zastoinową niewydolność serca.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A błędny ułatwiają identyfikację rytmu przedsionkowego w tachykardii nadkomorowej.należy dokonać kardiowersji.c./min). 1. Uwaga: Nigdy nie należy uciskać obydwu tętnic szyjnych równocześnie! Masaż zatoki tętnicy szyjnej może spowodować przerwanie napadowej tachykardii nadkomorowej. podaje się drugą dawkę. W przypadku stabilnego zespołu tachykardii nadkomorowej stosuje się adenozynę (6 mg szybko dożylnie) (ryc. należy. zastój płucny. następnie 0.5 mg/24 godz. Uwaga: NIE WOLNO STOSOWAĆ werapamilu w przypadku tachyarytmii z szerokimi zespołami QRS.25 mg/kg m. którzy przebyli udar mózgu lub przemijające ataki niedokrwienne.) lub diltiazem (dawka nasycająca 0. po czym infuzja 5-15 mg/godz. w ciągu minuty. (która po przerwaniu masażu może powrócić). Podczas masażu zatoki tętnicy szyjnej istnieje ryzyko nagłego wystąpienia zagrażających życiu zaburzeń rytmu.0 mg dożylnie. a także u tych. digoksyna (0.

Dawkowanie: 20-30 mg/min do 17 mg/kg m. Zjawisko re-entry w węźle przedsionkowo-komorowym charakteryzuje się nagłym początkiem i nagłym zakończeniem. a zespół QRS nie rozszerza się więcej niż o 50%. następnie 2-4 mg/min. atropina (0. Elektrostymulacja jest ostateczną metodą leczenia objawowej bradykardii. u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca. pojedyncze epizody trwają po kilka godzin. a równoczesny bodziec pobudzając komory wywołuje zespół QRS. wstrząsem.c.stabilnych pacjentów z przewlekła tachykardią komorową. Badanie EKG wykazuje regularny rytm 130-240 uderzeń/min. . W trakcie zjawiska reentry w węźle przedsionkowo-komorowym bodziec wsteczny depolaryzuje przedsionek. Kardiowersję należy zarezerwować dla pacjentów niestabilnych (rozpoczynać od 200 J). Uwagi Tachykardia nadkomorowa Tachykardia nadkomorowa charakteryzuje się częstością skurczów serca zwykle > 160 uderzeń/min oraz wąskim zespołem QRS (trwającym krócej niż 0.10 s). W podrozdziale 1. choroby niedokrwiennej serca.03 mg/kg m.0 mg/kg m. Napadowa tachykardia nadkomorowa zdarza się u pacjentów ze zdrowym sercem lub w przypadku choroby reumatycznej serca.c.) to środek tymczasowy. albo wzmożonym automatyzmem komórek bodźcowoprzewodzących funkcjonujących nieprawidłowo. powtarzanym do uzyskania dawki całkowitej 3. Dodatkowo można zastosować elektrostymulaeję ze zwiększoną częstością impulsów i podać magnez (l-2 g dożylnie przez 2 min). dopóki pacjent ma prawidłowe ciśnienie tętnicze. a omijających węzeł zatokowy. włączonych w węzeł przedsionkowo-komorowy.c.5 mg dożylnie. Konieczne jest wyrównanie wszystkich zaburzeń elektrolitowych..1 omówiono wskazówki postępowania w przypadku tachykardii komorowej. Przedsionkowo-komorowy węzłowy rytm reentry odgrywa główną rolę w etiologii tachykardii nadkomorowej (znanej też jako napadowa tachykardia nadkomorowa) i pojawia się wówczas. * Prokainamid jest skutecznym lekiem w przypadku tachykardii zarówno komorowej.c..5 mg/kg m. Zasadniczo częstoskurcze nadkomorowe powodowane są albo mechanizmem reentry. zawału mięśnia serca. Lidokaina (l-l. niewydolnością wątroby lub w wieku > 70 lat należy podawać w mniejszej ilości) może być skuteczna u . nadczynności tarczycy.66 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozszerza się zespól QRS (możliwość wywołania tachykardii komorowej lub migotania komór). we wstępnym bolusie dożylnym. W terapii częstoskurczu typu torsades de pointes należy unikać leków z grupy IA. w którym ukryty jest załamek P. jak i szybką. gdy bodźce są w sercu przewodzone drogą zarównowolną. jak i nadkomorowej oraz przy wydłużeniu czasu refrakcji i obecności dodatkowych dróg przewodzenia. zapalenia osierdzia. wypadania płatka zastawki dwudzielnej. co stanowi przyczynę trudności w ustaleniu załamka P. co 5 min do dawki 0.

zapalenie mięśnia sercowego) bądź towarzyszyć chorobom płuc lub schorzeniom metabolicznym. powodującej utratę możliwości efektywnego skurczu przedsionków. że częstość pobudzeń przedsionków wynosi > 300/min. Gdy natomiast bodziec początkowy jest przewodzony drogą dodatkową (przewodzenie antydromowe). w którym występuje prawidłowy załamek P.12 s). teofiliny. być przejawem organicznej choroby serca (niedokrwienie. Ukształtowanie załamka P i odcinka PR różni się od prawidłowego. omijając węzeł przedsionkowo-komorowy. gdy u pacjenta z zespołem WPW oraz przewodzeniem antydromowym rozwinie się migotanie przedsionków. Migotanie przedsionków Migotanie przedsionków powstaje w wyniku szybkiej. Leczenie zależy od etiologii. Nieprawidłowy stymulator przedsionkowy może być obecny w zdrowym sercu. toksyczności teofiliny albo posocznicy. Jeżeli bodziec zatokowy jest przewodzony najpierw drogą prawidłową przez węzeł przedsionkowo-komorowy (przewodzenie ortodromowe). dodatkowa droga bezpośrednio łączy przedsionki i komory. alkoholu). zawał. szczególnie u pacjentów z przewlekłą zaporową chorobą płuc lub zastoinową niewydolnością serca. ale ma nagły początek i koniec. ale w tym przypadku węzeł przedsionkowokomorowy tworzy jedną z dwóch dróg pomiędzy przedsionkami a komorami. Pomimo. Do niestabilności hemodynamicznej może dojść wówczas. Tachykardia zatokowa spowodowana mechanizmem re-entry naśladuje tachykardię zatokową. cechującą się trzema różnokształtnymi załamkami P (niezatokowymi) w tym samym odprowadzeniu oraz różnymi odcinkami PR. kofeiny. stanowi w przybliżeniu 15% tachykardii nadkomorowych. występuje tachykardia z szerokimi zespołami QRS. odpowiedź komór zostaje ograniczona przez okres refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego (z nie ustalonym stosunkiem załamka P: zespołu .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przy tachykardiach nadkomorowych występujących na skutek obecności dodatkowych dróg przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). Badanie EKG spoczynkowe pomiędzy napadami tachykardii może wykazać zespół QRS z niewyraźną lub wyraźnie zaznaczoną wznoszącą się falą delta i/lub skróconym odcinkiem PR (< 0. chaotycznej depolaryzacji przedsionków. również występuje zjawisko re-entry. i może być oznaką toksyczności preparatów naparstnicy. pojawia się wąski zespół tachykardii. 67 Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa Wieloogniskowa tachykardia przedsionkowa jest nieregularną tachykardią przedsionkową (częstość akcji serca: 100-200/min). Jest to rzadki rodzaj tachykardii nadkomorowej. Schorzenie to częściej występuje u osób w starszym wieku. Manewry pobudzające nerw błędny okazują się tu nieefektywne. może też stanowić oznakę toksycznego działania niektórych substancji (naparstnicy. Jednoogniskowa tachykardia przedsionkowa rozwija się z ogniska ektopowego w przedsionku. W następstwie tego występuje zupełnie niemiarowa czynność komór (zespoły QRS z różnymi odstępami R-R).

Wcześniej istniejący blok pęczka Hisa. Czynnościowy lub zależny od częstości akcji serca blok odnogi pęczka Hisa (znany jako przewodzenie z aberracją). III i aVF pojawia się charakterystyczna fala P w postaci zębów piły. 3. niedokrwienie mięśnia sercowego. gdy duża częstość akcji serca powoduje zaburzenia przewodzenia. Trzepotanie przedsionków Trzepotanie przedsionków spowodowane jest szybką czynnością skurczowy przedsionków (zwykle 280--320 skurczów/min) oraz zróżnicowanym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym (najczęściej stosunek liczby skurczów przedsionków do liczby skurczów komór wynosi 2: 1). zawał mięśnia sercowego. zatorowość płucna. tyreotoksykozą. zator tętniczy (szczególnie zatorowy udar mózgu). nazywane falą migotania (najlepiej widoczne w odprowadzeniu V1). choroba reumatyczna. Przewlekłe migotanie przedsionków z wolną lub regularną czynnością komór występuje w przedawkowaniu preparatów naparstnicy. zespół preekscytacji.12 s). Do stanów często towarzyszących napadowemu migotaniu przedsionków należą: spożycie alkoholu (serce wakacyjne). Pomiędzy zespołami QRS występuje natomiast falowanie podstawowej linii EKG. W odprowadzeniach II. Tachykardia komorowa. Przewlekłe migotanie przedsionków często spowodowane jest nadciśnieniem tętniczym.68 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A QRS). Migotanie przedsionków może występować w postaci napadowej (trwa wtedy od kilku godzin do kilku dni) lub mieć charakter przewlekłych zabu. Zespoły QRS w migotaniu przedsionków są zwykle węższe niż 0.rzeń rytmu serca. zapalenie osierdzia. zapalenie osierdzia. Załamek P nie pojawia się. Nieprawidłowe rozpoznanie w przypadku szerokiego zespołu tachykardii może prowadzić do błędów terapeutycznych z . zwykle przechodzi ona w migotanie przedsionków i w większości przypadków jest rezultatem choroby serca (choroba wieńcowa. miażdżycą naczyniową. Trzepotanie przedsionków obserwuje się względnie rzadko. Istnieją dwa rodzaje tachykardii komorowej: częstoskurcz torserdes de pointes i przyspieszony rytm idiowentrykularny. nadużywanie alkoholu) Tachykardia z szerokimi zespołami QRS Tachykardia z szerokimi zespołami QRS występuje wówczas. otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej. chorobą reumatyczną. Jeśli nie ma choroby serca i pacjent nie jest leczony środkami farmakologicznymi. gdy częstość skurczów komór jest większa niż 100 uderzeń/min i towarzyszy temu poszerzenie zespołów QRS (powyżej 0. Do powikłań spowodowanych migotaniem przedsionków należą: zastoinowa niewydolność serca. lecz mogą się poszerzyć. zator plucny. 2. 4.10 s. Dodatkowa droga przewodzenia (zespół Wolffa-Parkinsona-White'a). Wyróżnia się 4 pierwotne przyczyny tachykardii z szerokimi zespołami QRS: 1. częstość skurczu komór waha się od 120 do 180 uderzeń/min. uraz klatki piersiowej.

12 s. Wyniki badania EKG wskazujące na tachykardię komorową obejmują wyraźnie poszerzone kompleksy QRS (> 0. W badaniu EKG wykazującym tachykardię nadkomorową z aberracją można stwierdzić występowanie trójfazowych zespołów rSR' w odprowadzeniu V. Najlepszych wskazówek co do przyczyn szerokiego zespołu QRS dostarczają odprowadzenia V1. to: (2) Czy po ataku częstość akcji serca była duża? Jeżeli odpowiedź na obydwa pytania brzmi „tak".M E D Y C Y N A R A T U N K O W A katastrofalnymi skutkami. a także zwalnianie lub ustępowanie częstoskurczu przy masażu zatoki tętnicy szyjnej. (gdzie R' > r) oraz blok prawej odnogi pęczka Hisa w odprowadzeniu V6. Zespół QRS jest poszerzony powyżej 0. Stopień wydłużenia QT. Stabilizacja hemodynamiczna pacjenta nie jest czynnikiem pozwalającym odróżnić tachykardię komorową od tachykardii nadkomorowej z aberracją. w tym na obecność „fal armatnich a" na krzywej tętna żył szyjnych. a jeśli tak. Należy zwrócić uwagę na ewentualne rozkojarzenie przedsionkowokomorowe (obecnego w 50% przypadków tachykardii komorowej). Większość epizodów ma charakter napadowy i ustępuje samorzutnie. obecność pobudzeń przechwyconych lub zsumowanych. W rozróżnianiu tachykardii komorowej od tachykardii nadkomorowej z aberracją może być pomocne ustalenie odpowiedzi na 2 pytania: (1) Czy pacjent miał kiedykolwiek atak serca. który przepowiada torsades.6 s (górna granica wartości prawidłowych wynosi 0. które wyglądają jak „skręcone" wokół linii izoelektrycznej (co zmienia ich oś). .14 s). kardiomiopatia. 69 Tachykardia komorowa Tachykardia komorowa jest określana jako wystąpienie trzech lub więcej kolejno po sobie następujących przedwczesnych pobudzeń komorowych o częstości od 100 do 240 uderzeń/min. Podstawowym czynnikiem predysponującym do częstoskurczu typu torsades de pointes jest wydłużenie odcinka QT. i V6. Częstość akcji serca wynosi zwykle 160-300 uderzeń/min. Badanie EKG pomaga ustalić pochodzenie tachykardii. Pojawienie się utrzymującej się tachykardii komorowej świadczy o chorobie serca (choroba niedokrwienna serca. to najbardziej prawdopodobną diagnozą będzie tachykardia komorowa. natomiast zaburzenia repolaryzacji przejawiają się zmianami w zakresie odcinka ST i załamka T. ale w większości przypadków zmiana QT przekracza 0.47 dla kobiet). rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (niezależne załamki P) oraz całkowicie ujemnie lub dodatnio ukształtowane zespoły QRS w odprowadzeniach przedsercowych (zgodne). W pojedynczych przypadkach torsades de pointes przechodzi w migotanie komór i prowadzi do nagłej śmierci. nie jest określony. Utrzymująca się tachykardia komorowa jest definiowana jako trwająca dłużej niż 30 s i powinna być leczona jako zaburzenie rytmu zagrażające życiu. cechującym się wielokształtnymi zespołami QRS. wady zastawkowe serca). Częstoskurcz torsades de pointer Torsades de pointer jest szczególnym rodzajem tachykardii komorowej.46 dla mężczyzn oraz 0. różną głośność pierwszego tonu serca i zmienność ciśnienia skurczowego.

IC i III leków antyarytmicznych. Często zdarza się. Dwie najczęstsze przyczyny zespołu chorej zatoki to: postępujące włóknienie/degeneracja układu przewodzącego oraz choroba wieńcowa. że epizody bradykardii są przerywane epizodami tachykardii nadkomorowej. hipokalcemia). Przyspieszony rytm idiowentrykularny Przyspieszony rytm idiowentrykularny. Blok serca może być całkowity i niecałkowity. hipokaliemia. który cechuje postępujące wydłużenie odcinka PR aż do całkowitego zablokowania przewodzenia i braku zespołu QRS (pobudzenia „grupowe"). zahamowanie zatokowe. Wśród bloków II stopnia wyróżnia się blok typu Mobitz I (periodyku Wenkebacha). Zespół chorej zatoki może się przez dłuższy czas nie ujawniać klinicznie. trójcykliczne leki antydepresyjne).70 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyczyn wydłużenia odcinka QT jest wiele. Zespół chorej zatoki Zespół chorej zatoki może oznaczać różne rodzaje zaburzeń rytmu serca: utrzymującą się bradykardię zatokową. jak również skojarzenie pentamidyny z erytromycyną lub ketokonazolem). oraz blok typu Mobitz Il z regularnie występującymi załamkami P . szczególnie napadowym migotaniem przedsionków i trzepotaniem przedsionków. Niecałkowite bloki przedsionkowo-komorowe dzielą się na: bloki I stopnia (odcinek PR > 0. Objawy obejmują stany od ogólnego osłabienia przez zawroty głowy do omdlenia włącznie. Bradykardia Bradykardia oznacza częstość akcji serca < 60 uderzeń/min. leki (klasa IA. Bradykardię mogą również powodować niektóre leki oraz zaburzenia metaboliczne. Zwolniona akcja serca może występować u ludzi zdrowych (u wytrenowanego sportowca). interakcje leków (równoczesne przyjmowanie erytromycyny. blok zatokowo przedsionkowy. Blok serca Określany również jako blok przedsionkowo-komorowy (AV). a także choroba niedokrwienna serca. Langego-Nielsena). po każdym załamku P występuje zespół QRS) i II stopnia (przemijające zaburzenie przewodzenia przedsionkowego). fenotiazyna. typowo pojawiający się w przebiegu ostrego zawału mięśnia sercowego (szczególnie w wyniku leczenia trombolitycznego). oznacza rytm z szerokimi zespołami QRS o częstości 50-100 uderzeń/min. terfenadyny i astemizolu. zabarrzenia elektrolitowe (hipomagnezemia. należą do nich: wady wrodzone (zespół Romana-Warda. może się też pojawiać na skutek nieprawidłowego funkcjonowania systemu autonomicznego lub zaburzeń przewodzenia. Zasadniczo ma przebieg łagodny. ketokonazolu lub itrakonazolu oraz antagonistów H1.20 s.

iglice stymulatora pojawiają się pomimo odpowiedniej częstości akcji serca pacjenta. Efektem jest stała stymulacja z rytmem narzuconym przez generator. gdy elektroda stymulatora przedziurawi ścianę komory serca. Powikłania związane ze stymulatorami to między innymi: • Brak iglicy stymulatora mimo wyjątkowo wolnej akcji serca. Występuje. • Niezdolność do rozpoznawania rytmu fizjologicznego . Umieszczając nad generatorem specjalny magnes można wyłączyć funkcję sensoryczną stymulatora polegającą na rozpoznawaniu fizjologicznego rytmu serca. • Tachykardia powodowana przez stymulator. Badanie EKG jest najważniejszą metodą diagnostyczną w przypadku nieprawidłowości związanych z implantowanym stymulatorem. Zwykle jest to konsekwencja zmiany położenia elektrody.iglice stymulatora pojawiają się bez następowych zespołów QRS. podczas gdy blok typu Mobitz II jest najczęściej spowodowany chorobami pęczka Hisa. Porównując aktualny zapis EKG z zapisami poprzednimi należy poszukiwać wszelkich zmian w osi i morfologii zespołu QRS. Spowodowany zbyt dużą wrażliwością stymulatora. Reakcją na całkowity blok serca może być omdlenie (zespól Morgagniego-Adarnsa-Stokera). i elektrody (sprężyna z drutu) wszczepionej do komory. poszerzone zespoły QRS (zwykle o ukształtowaniu podobnym do bloku lewej odnogi pęczka Hisa) oraz nieprawidłowości zespołu ST-T. uszkodzeniem lub przemieszczeniem elektrody lub wyczerpaniem baterii. która ma być stymulowana (zwykle jest to prawa komora serca). W przypadku bloku przedsionkowokomorowego III stopnia (całkowity blok serca) obserwuje się całkowity brak przewodzenia pomiędzy przedsionkami a komorami. pozwalająca ocenić skuteczność stymulacji. Blok typu Mobitz I stanowi zwykle rezultat zaburzonego przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym. Próg pobudliwości to minimalna energia potrzebna do pobudzenia przedsionków lub komór (wyrażona w miliamperach). które nie zawsze są skojarzone z zespołem QRS. Występuje u pacjentów ze stymulatorami dwujamowymi typu DDD. • Perforacja mięśnia serca. wyczerpanie baterii. będącej źródłem prądu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (odcinki PR są równe). gdy występująca u pacjenta częstość akcji serca jest niewystarczająca do zapewnienia prawidłowej perfuzji. 71 Stymulatory Stymulatory są urządzeniami zasilanymi bateriami służącymi do elektrycznej stymulacji serca. nieodpowiednich sygnałów (zbyt mała czułość) lub nadmiernego włóknienia wokół końca elektrody. Składają się one z dwóch elementów: baterii. uszkodzenie izolacji. • Niezdolność do pobudzania (przechwytywania) . . Przyczyny obejmują: zmianę położenia elektrody. zmianę progu stymulacji. W zapisie EKG serca stymulowanego występują pionowe linie poprzedzające zespół QRS (iglica stymulatora).

czy tachykardii towarzyszą szerokie czy wąskie zespoły QRS.72 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • Zakrzepica i zatorowość płucna. zastoinowa niewydolność serca. powinien być hospitalizowany. może jednak być spowodowane przyczynami poważnymi (np. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. jak ostry zawał mięśnia sercowego. niedociśnienie). Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z nono powstałym migotaniem przedsionków. zastoinowa niewydolność serca. mogą być prowadzeni ambulatoryjnie. Schorzenie to bowiem może mieć przebieg łagodny. ostry zawał mięśnia serca. Pacjenci wymagający kardiowersji lub elektrostymulacji ze zwiększoną częstością impulsów. Pacjentów cierpiących na przedwczesne skurcze komorowe hospitalizuje się tylko wówczas. gdy skurcze te są oznaką obecności poważnej choroby. wymaga przyjęcia na oddział reanimacyjny. niedotlenienie. niedokrwienie lub zatorowość płucną. przedawkowanie preparatów naparstnicy). długotrwałym niedociśnieniem lub zastoinową niewydolnością serca. Każdy pacjent z migotaniem przedsionków i szybką akcją komór. Pacjenci. który zaczyna być niestabilny na oddziale ratunkowym (obrzęk płuc. która sama w sobie wymaga przyjęcia na oddział (np. Pacjenci z niepowikłanym przewlekłym migotaniem przedsionków. Gdy u pacjenta bezobjawowego w trakcie przypadkowego badania stwierdzi . jeśli epizod byk powikłany bólem w klatce piersiowej. którzy wymagają kardiowersji lub mają źle prognozujące objawy (przedłużający się ból w klatce piersiowej. Wszyscy pacjenci z towarzyszącym zespołowi Wolffa-Parkinsona-White'a migotaniem przedsionków wymagają natychmiastowego monitorowania (wysokie ryzyko migotania komór lub nagłej śmierci). Pacjenci z . adenozynę lub pojedynczą dawkę werapamilu i którzy w trakcie ataku są stabilni hemodynamicznie. W przypadku tachykardii nadkomorowej należy pacjentowi zapewnić monitorowanie.się zespół Wolffa-Parkinsona-White'a. decyzja o przyszłym postępowaniu może zostać odroczona i podjęta w czasie postępowania ambulatoryjnego (omówiona z konsultantem). niezależnie od tego. Obecność średniego stopnia zakrzepicy obserwuje się nawet u 30% pacjentów ze stymulatorami. muszą mieć zapewnione monitorowanie. Zaawansowany wiek pacjenta stanowi dodatkowy czynnik przemawiający za hospitalizacją. niedociśnienie). Powikłania wczesne lub późne. Infekcje. których epizody tachykardii nadkomorowej łatwo reagują na manewry stymulujące nerw błędny. uprzednio zdrowi. koniecznie muszą być hospitalizowani. Każdy pacjent. Pacjenci młodzi. ostrym zawałem mięśnia sercowego). Kryteria hospitalizacji Każda decyzja o przyjęciu na oddział musi być podjęta na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz prawdopodobieństwa wystąpienia poważnych powikłań. których częstość akcji serca została łatwo opanowana na oddziale pomocy doraźnej (80-110 uderzeń/min). Sporadycznie rozwój zakrzepicy może się stać przyczyną zespołu żyły czczej górnej. mogą powodować zapalenie wsierdzia. u którego jako przyczynę tachykardii podejrzewa się taką poważną chorobę.

typ 111 dotyczy aorty zstępującej i zwykle rozpoczyna się dystalnie do lewej tętnicy podobojczykowej. zespołu Marfana. DeBakey wyróżnia trzy typy: typ I obejmuje zarówno część wstępującą. którzy pozostają bezobjawowi i wykazują wystarczającą częstość skurczów komór (> 50 uderzeń/min). ciąży (więcej niż połowa przypadków dotyczących kobiet poniżej 40 roku życia występuje w ciąży. wad wrodzonych serca. Wyjątkiem od tej zasady oraz od zasady mówiącej o konieczności elektrostymulacji są pacjenci z wrodzonym całkowitym blokiem serca. zwykle w trakcie trzeciego trymestru). grupa dystalna (typ B) podobna jest do typu 11I według DeBakey. ale najczęściej dotyczy odcinka brzusznego. Rozwarstwienie ściany aorty powoduje odszczepienie błony wewnętrznej naczynia od środkowej i przydanki. . podczas gdy prawdziwy tętniak wywołuje rozstrzeń wszystkich trzech warstw ściany tętnicy. nadciśnienie tętnicze. palenie papierosów w wywiadzie. koarktacji aorty. Rozwarstwienie ściany aorty występuje w przebiegu długotrwałego nadciśnienia tętniczego. Blok I stopnia i blok typu Mobitz I wymagają hospitalizacji tylko wówczas. urazów (patrz podrozdział 4. Tętniak aorty brzusznej występuje u 2% populacji w wieku > 50 lat i pierwotnie spowodowany jest procesem miażdżycowym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A utrzymującą się tachykardią komorową powinni zostać ustabilizowani na oddziale ratunkowym. Tętniak aorty rozwija się we wszystkich częściach aorty.9 ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU SCHORZENIA AORTY Opis Rozwarstwienie ściany aorty to najczęściej występujące schorzenie aorty (trzykrotnie częstsze niż pęknięcie tętniaka aorty brzusznej). Rozwarstwienie ściany aorty klasyfikuje się ze względu na lokalizację. choroba tętnic wieńcowych i płeć męska. 1-2% wszystkich tętniaków aorty brzusznej jest zlokalizowanych w odcinku poniżej nerek. zespołu Turnera. Przeprogramować rozrusznik może tylko doświadczony personel. typ II ogranicza się do aorty wstępującej i nie zajmuje łuku. Wszystkich pacjentów z całkowitym blokiem serca należy hospitalizować i monitorować. Do innych czynników predysponujących należy wiek > 60 lat. 73 1. Tętniaki odcinka piersiowego w większości dotyczą aorty zstępującej. Pacjenci z podejrzeniem komplikacji związanych ze stymulatorem powinni być przyjęci i monitorowani. gdy wymaga tego choroba podstawowa. 2/3 przypadków to typ A rozszczepienia aorty. Pacjenci z nowo powstałym blokiem przedsionkowo-komorowym II stopnia typu Mobitz II muszą być przyjęci i monitorowani. Klasyfikacja według Stanforda zestawia typ I i typ 11 rozszczepienia w jedną-proksymalną grupę (typ A). jak i część zstępującą aorty. zanim zostaną przekazani na oddział intensywnej terapii. zespołu Ehlersa-Uanlosa.4) oraz w wyniku powikłań jatrogennych (kardiochirurgia lub cewnikowanie).

.74 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykazują tendencje do powolniejszego rozwoju niż tętniaki aorty brzusznej oraz rzadziej pękają.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 75 .Digoksynę.Werapamil . Jeżeli występujący szeroki zespół tachykardii jest obecny w postaci napadowej tachykardii nadkomorowej i ciśnienie tętnicze krwi jest prawidłowe lub podwyższone.Ocenić funkcjonowanie układów .Można spróbować podać leki antyarytmiczne . zastoinową niewydolność serca. skrócony oddech. Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest przeciwwskazany u pacjentów ze szmerem nad tętnicą szyjną. trzepotanie przedsionkówb Napadowa tachykardia nadkomorowa Szeroki zespół tachykardii nie ustalonego typu Tachykardia komorowa Rozważyć podanie leków: .5 mg/kg dożylnie Co 5-10 min Lidokaina 0. . niskie ciśnienie tętnicze.Przygotować dostęp do żył .β-blokery.5 mg/kg dożylnie Adenozyna 6 mg szybko dożylnie (1-3 s) Lidokaina 0.Chinidyna .Zastosować ABC resuscytacji . wstrząs. .Zebrać wywiad . zmniejszony stopień świadomości. U pacjentów chorobą niedokrwienną serca unikać prób zanurzania w lodowatej wodzie. Ryc.0-1.Dioksyna .Przeprowadzić badania fizykalne . gdy częstość akcji serca < 150 uderzeń/min Migotanie przedsionków.0-1.0-1.Podać tlen .Wprowadzić monitorowanie.Wykonać badanie EKG . a objawy są powarzne?a Nie lub na pograniczu Tak Jeżeli częstość skurczów komór > 150 uderzeń/min: . -Zlecić badanie RTG klatki pulsoksymetrię i automatyczny piersiowej wykonane aparatem pomiar ciśnienia tętniczego przenośnym Czy pacjent jest niestabilny. Przy stosowaniu β-blokerów po werapamilu należy zachować szczególną ostrożność.1 Algorytm postępowania w przypadku tachykardii.75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Lidokaina 1.Przygotować się do natychmiastowej kardiowersji . . można włączyć werapamil.5-1. zastój płucny.Zapewnić drożność dróg oddeważnych dla życia chowych .5-5 mg dożylnie 15-30 min Werapamil 5-10mg dożylnie Lidokaina 1. Niestabilny stan jest spowodowany występującą tachykardią.5-1. 1.β-blokery . Objawy mogą obejmować: ból klatki piersiowej.Diltiazem .Diltiazem Zsynchronizowana kardiowersja Bretylium – 5-10mg/kg przez 8-10min.Prokainami . maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Prokainami 2030mg/min. ostry zawał mięśnia sercowego. maksymalna dawka całkowita 17mg/kg Rozważyćd: .8.Natychmiastowa kardiowersja rzadko jest konieczna.5mg/kg dożylnie Prokainami 2030mg/min.Antykoagulanty Manewry pobudzające nerw błędnyb Lidokaina 1.75 mg/kg dożylnie maksymalna dawka całkowita 3mg/kg Adenozyna – 12mg szybko dożylnie (1-3 s) (można powtórzyć raz na 1-2 min) Adenozyna – 6mg szybko dożylnie (1-3 s) 1-2 min Wąski Szerokość zespołu? Szerokic Adenozyna 12mg szybko dożylnie (1-3s) (można powtarzać raz na 1-2min) Ciśnienie tętnicze krwi? Werapamil 2. maksymalna dawka całkowita 30mg/kg przez 24 godziny.

lub pęknięcie do oskrzeli) oraz krwawienie z przewodu pokarmowego (na skutek pęknięcia tętniaka do światła przewodu pokarmowego lub wytworzenia się przetoki aortalno-jelitowej. nawet. niedokrwienie rdzenia kręgowego. zespołu żyły głównej górnej (w wyniku ucisku żyły głównej górnej). która pojawia się częściej u pacjentów uprzednio operowanych w obrębie jamy brzusznej. gdy zostaje przerwany przepływ krwi do danych części systemu nerwowego. Wartość ciśnienia tętniczego krwi może być podwyższona. Stan pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej może przypominać wstrząs. Sprawdzić. prawidłowa lub obniżona (obniżone ciśnienie tętnicze krwi sugeruje możliwość tamponady serca. Utrata krwi może też spowodować omdlenie. Dokonać pomiaru ciśnienia na obydwu kończynach górnych i przy podejrzeniu rozwarstwienia porównać wartości ciśnienia tętniczego na kończynach górnych oraz dolnych (różnicę wartości ciśnienia skurczowego większą niż 15 mmHg uważa się za istotną). czy jest niespokojny. szczególnie. zewnętrznego pęknięcia lub hipowolemii). chrypki (z powodu ucisku na nerw krtaniowy wsteczny . Promieniowanie bólu do krocza. gdy mają oni prawidłowe lub podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi. gotyckie podniebienie. blady i spocony. jeśli zabieg dotyczył aorty). przeszywającego bólu (opisywanego jako rozdzierający lub ścinający).ucisk ten wywołuje porażenie strun głosowych). a także wstrząsu (będącego rezultatem pęknięcia tętniaka). Tętniaka aorty brzusznej należy podejrzewać u każdego pacjenta w wieku > 50 lat z nagłym ciężkim bólem brzucha. kifoskolioza). Główną dolegliwością 5% pacjentów z rozwarstwieniem ściany aorty jest omdlenie. boku lub miednicy. . Tętniak aorty piersiowej lub brzusznej również wywołuje ból w obrębie klatki piersiowej lub brzucha. czy nie ma objawów zespołu Marfana (arachnodaktylia. Umiejscowienie bólu najczęściej odzwierciedla lokalizację rozwarstwienia a przemieszczanie się bólu koresponduje z postępem rozwarstwienia. czy pacjent cierpi na ostre dolegliwości. Tętniak aorty piersiowej może się także przyczynić do wystąpienia dysfagii (na skutek ucisku wywieranego na przełyk). otrzewnej lub uda wynika z ucisku wywieranego przez narastający krwiak na otaczające nerwy. pleców. Badanie fizykalne Stan ogólny. Do rzadziej występujących objawów należą: krwioplucie (nadżerki tętniaka do miąższu płucnego.76 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad W przypadku rozwarstwienia ściany aorty pacjenci zwykle doświadczają nagłego. Ubytki neurologiczne (udary mózgowe. kaszlu lub duszności (na skutek ucisku tchawicy lub tętnicy płucnej). niedokrwienie nerwów obwodowych) występują wówczas. Zwrócić uwagę. ból ten może być spowodowany ekspansją ściany tętniaka lub uciskiem wywieranym na sąsiednie narządy. często szczególnie nasilonego na początku. Na skutek dysfunkcji aorty lub pęknięcia rozwarstwionego odcinka do przestrzeni opłucnowej może wystąpić duszność. wysoka sylwetka. Ocena czynności życiowych.

jak również podwojenie tętna (obecność dodatkowego tętna bez objawów skurczów komorowych). Osłuchać pod kątem rzężeń. Osłuchać poszukując szmeru skurczowego brzusznego (tętniak aorty brzusznej). Badanie neurologiczne. zapadnięcie gałki ocznej) oraz porażenia strun głosowych. Przeprowadzić badanie grupy krwi i próbę krzyżową ze względu na planowany zabieg chirurgiczny (jeżeli interwencja jest pilna. Deficyt tętna jest często przemijający. rozszerzenie żył w górnej części klatki piersiowej oraz widoczne i macalne tętnienie przedniej ściany klatki piersiowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. ale wyznaczają punkty odniesienia. oczy. brak wydzielania łez. 77 Badania diagnostyczne Jeżeli diagnoza pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w sposób oczywisty wynika z wywiadu i badania fizykalnego. Pozytywne wyniki badań neurologicznych w przypadku bólu w klatce piersiowej sugerują rozwarstwienie aorty. czy nie ma szmeru niedomykalności zastawki aorty (wysokotonowy. Prawidłowo aorta jest macalna w płaszczyźnie przedniotylnej. Pacjent wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej. uszy. szczególnie na lewo od linii środkowej (może to być trudne w przypadku pacjentów z otyłością i silnie umięśnionych). Klatka piersiowa. szukając obecności guzów w okolicy okołopępkowej pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a pępkiem. Badania krwi. Średnica aorty brzusznej jest uważana za prawidłową. Szyja. azotu mocznikowego i kreatyniny (uszkodzenie tętnic nerkowych) oraz czasów PT/PTT (może występować zespół DIC). Tętniaki ponadnerkowe są najczęściej niemacalne. Sprawdzić. Rutynowe badania krwi nie są pomocne w ustalaniu diagnozy. chłodne. Sprawdzić. nos i gardło. gdy wynosi < 3 cm. czy nie ma objawów zespołu Hornera (występujące po tej samej stronie opadanie powieki. Zbadać. Jama brzuszna. czy nie występuje tętnienie w okolicy prawego stawu obojczykowo-mostkowego. a każde działanie opóźniające operację może mieć skutki tragiczne. Osłuchać. Sprawdzić perystaltykę jelit oraz przeprowadzić badanie palpacyjne. nie zachodzi potrzeba przeprowadzania żadnych dalszych badań diagnostycznych. Kończyny. bolesne). Zbadać obecności i wypełnienie tętna (szczególną uwagę zwrócić na różnicę ciśnień). podczas gdy rozszerzenie tętniakowate wykazuje tętnienie w płaszczyźnie zarówno przednio-tylnej. zwężenie źrenicy. dmuchający szmer rozkurczowy) oraz wyciszenia tonów serca (tamponada). Sprawdzić. Zmiana wartości może dotyczyć hematokrytu. jak i poprzecznej. czy nie ma przemieszczenia tchawicy. Rozważyć badanie w kierunku kiły u starszych pacjentów z . zamówić krew z banku krwi). Badanie kardiologiczne. obrzęku szyi i rozszerzenia żył szyjnych. czy nie ma objawów niedokrwienia nóg (blade.

że wyniki zależą od subiektywnej oceny badającego. przemieszczenie tchawicy lub rurki nosowo-żołądkowej na prawo. Cechuje się wysoką czułością i specyficznością w odniesieniu do rozwarstwienia ściany aorty. ale mało prawdopodobne (TK nie wskazuje miejsca rozpoczęcia rozwarstwienia) lub w przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej. Tętniaki aorty brzusznej są widoczne na ponad 50% zdjęć radiologicznych w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej (szukać zwapnień aorty). Angiografia. u których wszelkie objawy wskazują na zawał mięśnia sercowego. zwiększa prawdopodobieństwo obecności rozwarstwienia ściany aorty. Najczęściej występującą zmianą jest poszerzenie śródpiersia. Badanie EKG. RTG klatki piersiowej. Główną wadę tej metody stanowi fakt. Echokardiografia przezprzełykowa. Często obserwuje się tachykardię zatokową. Pęknięcie tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej może spowodować zanik cienia mięśnia lędźwiowo-udowego. Badanie tomograficzne. .78 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tętniakiem aorty piersiowej. zwężenie łuku aorty. Angiografia uwidacznia też początek rozwarstwienia. a pacjent wymaga znieczulenia. RTG jamy brzusznej. Wciąż jest złotym standardem w diagnostyce rozwarstwienia ściany aorty. gdy rozwarstwienie aorty jest możliwe. Rokuje nadzieję jako metoda skriningowa. wzrost odległości zwapnień wewnątrzaortalnych od cienia zewnętrznego (> 1 cm) oraz wysięk w lewej jamie opłucnowej. Przetwornik wprowadza się przez przełyk i umieszcza bezpośrednio z tyłu serca i struktur sąsiadujących. Jest wskazane. a posiew krwi u pacjentów gorączkujących z podejrzeniem tętniaka (tętniak grzybiczy). że może ona nie wykryć wycieku krwi. Do innych objawów radiologicznych pojawiających się w przypadku tętniaka aorty brzusznej nalezą: zmiana kształtu łuku aorty w stosunku do obrazu na poprzednich zdjęciach radiologicznych. jego zasięg oraz stan odgałęzień odchodzących bezpośrednio od aorty. jej dokładność szacuje się na około 90%. Może zostać wykonane przy łóżku chorego i jest zarówno czułe. Ujemne strony to czas wymagany do badania i niemożliwość jednoczesnego korzystania z urządzeń podtrzymujących życie. Wyniki są niespecyficzne i mogą ujawniać długotrwałe nadciśnienie tętnicze krwi (przerost lewej komory serca. niespecyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T). jak i specyficzne w wykrywaniu tętniaka aorty brzusznej. Wady badania polegają na tym. Rezonans magnetyczny. Brak zmian w badaniu EKG u pacjentów. Badanie ultrasonograficzne. Przy rozwarstwieniu aorty wykazuje nieprawidłowości w 90% przypadków.

zaczynając od 1 mg/min). Jeżeli nie obserwuje się żądanego efektu w cifu 5 min. Jeśli nie można takiej konsultacji zapewnić na miejscu.c. następnie podaje się 20-80 mg dożylnie. Prawie 75% pękniętych tętniaków aorty brzusznej to tętniaki pęknięte pozaotrzewnowo. Trimetafan jest blokerem zwojowym. Następnie obniża się ciśnienie tętnicze krwi. Tętniak aorty brzusznej Wyniki terapii tętniaka aorty brzusznej zależą od czasu rozpoznania (które jest możliwe nawet przed wystąpieniem objawów). lecz farmakologiczne./min. Śmiertelność w przypadku planowej resekcji tętniaka aorty brzusznej wynosi 2-5%. następnie stosuje się 4-minutową infuzję 50 ug/kg m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Rozwarstwienie ściany aorty 79 Leczenie rozwarstwienia ściany aorty u pacjentów hemodynamicznie stabilnych należy rozpocząć przed uzyskaniem potwierdzenia radiologicznego. należy powtórzyć dawkę nasycającą. Tradycyjnie podaje się propranolol w dawce początkowej 0. a jeśli doszło do pęknięcia tętniaka. kombinowany selektywny a-antagonista i nieselektywny β-bloker. w którym znajduje się oddział kardiochirurgiczny. następnie 1 mg dożylnie co 5 min (do dawki całkowitej 0.c. senność. Jeżeli nie ma przeciwwskazań (bradykardia.c./min. zastoinowa niewydolność serca). równa się ona 25-50%. powstający w tej . należy zastosować trimetafan (500 mg w 500 ml 5% dekstrozy.). Dawka nasycająca to 500 ug/kg m. Trzecim stosowanym lekiem jest laβlol. zapewnieniu suplementacji tlenem i monitorowania zlecić należy analgetyk narkotyczny. stosuje się β-bloker.7). W przypadku pacjentów niestabilnych lub z objawami rozwarstwienia typu A konieczna jest pilna konsultacja chirurgiczna uzupełniająca postępowanie diagnostyczne.c. leczenie typu B jest zwykle nie chirurgiczne. Po zastosowaniu ABC resuscytacji. Należy się starać o utrzymanie częstości akcji serca między 60 a 80/min. jest również skuteczny. a następnie podać 4-minutową infuzję 100 ug/kg m./min w dożylnym bolusie przez 1 minutę. przy którym konieczna jest reparacja aorty brzusznej. retencja moczu i niedrożność porażenna jelit. należy przewieźć pacjenta do szpitala. astma.15 mg/kg m. kardioselektywny (3-bloker o szybkim i krótkotrwałym działaniu. Esmolol. Nitroprusydek wyróżnia się szybkim działaniem (1-2 min) i jest łatwo miareczkowalny (informacje o dawkowaniu patrz podrozdział 1. redukując jednocześnie ciśnienie tętna.5 mg dożylnie. Choć jako metodę leczenia z wyboru dla rozwarstwienia typu A uznaje się interwencję chirurgiczną. wynosi 5 cm. co 10 min (do dawki maksymalnej 300 mg) aż do uzyskania kontroli nad stanem pacjenta. W momencie uzyskania dostatecznej (3-blokady obniża się ciśnienie skurczowe do 90-110 mmHg. a jego główne efekty uboczne to niedociśnienie ortostatyczne. niedociśnienie tętnicze. Dawka początkowa to 20 mg w dożylnym bolusie. Jeżeli β-blokery są przeciwwskazane lub występuje nietolerancja nitroprusydku. Krytyczny wymiar tętniaka.

Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem rozwarstwienia ściany aorty wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. u których wykryto tętniak większy niż 4 cm. (jeśli to możliwe). Dystalny typ rozwarstwienia (typ B) wymaga przyjęcia na oddział intensywnej terapii w celu stabilizacji farmakologicznej. Czynniki prowadzące do zakrzepicy to składniki triady Virchowa: (1) uszkodzenie wyściółki ściany naczynia. Pacjenci niestabilni z rozwarstwieniem typu A (proksymalnym) powinni zostać przygotowani do natychmiastowej operacji chirurgicznej.80 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacji efekt tamponady powoduje zahamowanie krwawienia. leukocytów i erytrocytów w świetle żył. Wywiad Wywiad dotyczący choroby obecnej Ból (występujący w 50% przypadków) oraz obrzęk (obserwowany u 75% pacjentów) to zwykle dwie początkowe dolegliwości. 1. Objawy kliniczne uzależnione są od stopnia zwężenia i zaawansowania procesu zapalnego naczyń żylnych. lecz może także występować w kończynach górnych. nawet z pominięciem stabilizacji na oddziale ratunkowym.4). Pacjenci z podejrzeniem pęknięcia tętniaka aorty brzusznej powinni być przekazani bezpośrednio na salę operacyjną. Należy pytać o wcześniejsze epizody zakrzepicy żył głębokich. powodującego zmniejszenie przepływu żylnego i/lub stan zapalny ściany naczynia. należy poddawać planowanym operacjom. Pacjenci niestabilni wymagają natychmiastowego transportu na salę operacyjną (korzyść z agresywnej resuscytacji płynami jest kontrowersyjna). płytek krwi. (2) zmniejszenie przepływu krwi lub jego zatrzymanie.10 ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH Opis Zakrzepica żył głębokich występuje na skutek odkładania się włóknika. Wywiad rodzinny lub osobisty obciążony zakrzepicą żył głębokich lub zatorem płucnym przed 40 rokiem życia . Zakrzepica żylna dotyczy najczęściej żył kończyn dolnych lub miednicy. (3) stan nadmiernego wykrzepiania. Pacjentów bezobjawowych. Często pierwszym objawem zakrzepicy żył głębokich jest zator płucny (patrz podrozdział 2. .szczególnie sugeruje deficyt białka C.

kachektyczny). podwyższoną temperaturę (wtórnie do zapalenia). przez co daje różnorodne obrazy kliniczne. Kończyny. kolagenozy (toczeń zwiększający krzepliwość). otyłość. Dokonać pomiaru tętna i sprawdzić. zastoinowa niewydolność serca). o zatrucia dożylnymi środkami farmakologicznymi. Obmacując sprawdzić tkliwość koń- . ale także w przypadku długiej podróży samochodem lub samolotem). rak prostaty). Ocena czynności życiowych. niedawne operacje (żołądkowo-jelitowe. zwracając uwagę na ewentualny rumień. obszary o zmienionym ubarwieniu lub owrzodzone. choroby nowotworowe (nowotwory trzustki. zespół nerczycowy. Badanie fizykalne Objawy fizykalne zakrzepicy żył głębokich nie . Klatka piersiowa. przy pływaniu) mogą spowodować spontaniczną zakrzepicę żyły podobojczykowej. przy grze w tenisa. Badanie ogólne.są ani czule. dotyczące układu moczowo-płciowego lub ortopedyczne) oraz wiek (wiek około 40 lat stanowi czynnik ryzyka). Zbadać. łącznie z temperaturą. przedłużone unieruchomienie (na skutek urazu albo chorób. skrócony oddech. ani . leczenie estrogenami lub doustną antykoncepcję. istnienie ciąży lub okresu poporodowego (stan zwiększonej krzepliwości występuje najczęściej w trzecim trymestrze ciąży i może trwać przez 3 miesiące po porodzie). Skóra. np. o niedawne cewnikowanie (cewnikowanie żył centralnych może doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych). baseball. choroby serca (zawał mięśnia sercowego. Sprawdzić wszystkie czynności życiowe. Jama brzuszna.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynniki ryzyka 81 Należy pytać o przebyte incydenty zakrzepicy żył głębokich lub zatoru płucnego. kaszel. białka S lub C). jak ból w klatce piersiowej. Czy stan pacjenta jest ciężki? Zwrócić uwagę na konstytucję ciała pacjenta (otyły. powrózki (zapalenie żył). czy występuje prawidłowe wypełnienie naczyń kapilarnych w obrębie wszystkich kończyn i palców oraz zbadać. Należy też pamiętać. zatoru płucnego). niedobór antytrombiny III. udar mózgowy. chłoniaki. choroby układu krwiotwórczego (niedokrwistość sierpowata. palpitacje lub omdlenie. że powtarzane ruchy kończyn górnych (nadmierne odwodzenie lub przedłużona rotacja przedramienia. Osłuchać pod kątem rzężeń średniobańkowych i grubobańkowych (objawy zastoinowej niewydolności serca. Zakrzepica nie zawsze jest całkowita. zapalenia płuc. Wywiad układowy Należy zapytać o ewentualne objawy zatoru płucnego.specyficzne. czy nie ma wybroczyn lub plamicy (nieprawidłowy skład krwi). krwioplucie. niedawny uraz miednicy lub kończyn dolnych. Sprawdzić. policytemia. czy nie ma hepatosplenomegalii.

Jednostronny obrzęk bez tworzenia się dołków pod wpływem ucisku może być jedyną oznaką zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej. dołu podkolanowego i okolic pachwinowych). Przeprowadzić badania w celu ustalenia punktów odniesienia. jest ona nieinwazyjna i może być okresowo powtarzana w celu oceny zmian w układzie żylnym. Znakomita metoda skriningowa pomocna przy wykrywaniu zakrzepicy żylnej. w przypadku niepewności należy dokonać pomiaru najszerszego obwodu ud oraz łydek. Ma jednak niską czułość w wypadku zakrzepicy żył głębokich łydki oraz częściowo zarostowej zakrzepicy żył głębokich. gdy nie pozwalają na wykluczenie tej diagnozy. gdy ściany naczyń żylnych nie są podatne na ucisk lub widoczny jest echogenny zakrzep. Objaw Homansa (tkliwość mięśni łydki przy zgięciu grzbietowym stopy) i objaw Pratta (tkliwość przy ucisku na łydkę) charakteryzują się najwyżej 50% czułością i specyficznością. Jednak w 20-30% przypadków proces szerzy się do żył podkolanowych. Wyniki prawidłowe z wyjątkiem pacjentów z towarzyszącą chorobą serca lub zatorem płucnym. czasy krzepnięcia PT/PTT. natomiast nieprawidłowe PCO2 czy PO2 powinny zwiększać podejrzenie występowania zatoru płuc. Dodatnią diagnozę oznacza uwidoczniony ubytek cienia. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub pooperacyjnym obrzękiem nóg daje czasem wyniki fałszywie dodatnie. elektrolity surowicy. RTG klatki piersiowej. Pletyzmografia impedancyjna. Użyteczna do wykrywania zakrzepicy żył powierzchownych lub nawrotowej zakrzepicy żył głębokich. Objawy zakrzepicy żył głębokich ze strony kończyn są zwykle ograniczone do jednej kończyny. Obrzęk nie zawsze daje się stwierdzić. Zakrzepicę żył głębokich podejrzewa się. toteż . Uważana jest za złoty standard. Badanie EKG. Badania diagnostyczne W sytuacji. należy przeprowadzić dalsze badania. Tromboeytoza i policytemia predysponują do zakrzepicy żył głębokich. Zazwyczaj wyniki są prawidłowe. Wenografia. Morfologia. Prawidłowy wynik gazometrii nie wyklucza diagnozy zatoru płuc. z wyjątkiem pacjentów z zatorem płucnym lub chorobą serca. Wywiad i badanie fizykalne są niezawodne najwyżej w 50%. Gazometria.82 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czyn dolnych (szczególnie łydek.samo dożylne wprowadzenie kontrastu może jatrogennie wywołać proces zapalny żyły i doprowadzić do zakrzepicy żył głębokich. Leczenie Zakrzepica zlokalizowana tylko w obrębie żył łydki zwykle nie wymaga leczenia. Jest to jednak metoda inwazyjna . gdy wywiad i badanie fizykalne wskazują na zakrzepicę żył głębokich lub. płytki krwi. Badanie USG typu duplex.

znane również jako biała lub mleczna noga. zwykle występuje u kobiet bezpośrednio po porodzie. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z proksymalną zakrzepicą żył głębokich (obejmującą naezynia podkolanowe. dożylnie. Patrz podrozdział 2. Zakrzepica żył głębokich proksymalnych kończyny dolnej (powyżej łydki) oraz kończyny górnej powinna być leczona heparyna. ale ujemnym wynikiem pletyzmografii impedancyjnej i USG powinni być powtórnie poddani badaniom w ciągu 2-5 dni. jak i phlegmasia cerulea dolens są stanami naglącymi. Podawanie trombolityków jest kontrowersyjne. Wstępna dawka nasycająca to zwykle 5000 j. podwiązanie żyły głównej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich kończyny dolnej. obecność guzów centralnego układu nerwowego lub hemoroidów. Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych. Wymagają natychmiastowego leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania oraz antykoagulantami.4. Phlegmasia cerulea dolens. Białe bolesne zapalenie żył. Charakteryzuje się zakrzepicą żył biodrowo-udowych./godz. 83 Uwagi Zator płucny. Obecnie do leczenia zakrzepicy żył głębokich zaczęto stosować heparynę o małej masie cząsteczkowej oraz heparynoidy (środki te mają przedłużony okres półtrwania i podaje się je raz dziennie podskórnie). Celem leczenia jest wydłużenie czasu PTT od 300 s (norma) do 60-80 s (l. niedawno przebyte operacje oka lub ośrodkowego układu nerwowego. udowe i/lub naczynia miednicy) wymagają przyjęcia do szpitala i rozpoczęcia leczenia heparyną. Phlegmasia alba dolens. Głównym powikłaniem leczenia na oddziale jest krwawienie i martwica skóry. trombocytopenię. następnie podaje się wlew kroplowy 1000 j. u których rozwija się zator płucny pomimo odpowiedniego leczenia antykoagulacyjnego. Po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia leczenia należy sprawdzić czas PTT. gdy występuje uzasadnione podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (i brak jest bezwzględnych przeciwwskazań). Leczenie należy rozpocząć również wówczas.5-2-krotnie). wymagają przezskórnego umieszczenia filtru w świetle żyły głównej dolnej. jeżeli heparyna wydostaje się poza naczynia. Przeciwwskazania do stosowania heparyny obejmują: występowanie czynnego krwawienia. może być również potrzebna interwencja chirurgiczna (opracowanie chirurgiczne rany. Pacjenci z przeciwwskazaniami do przyjmowania heparyny oraz ci. Zarówno phlegmasia alba dolens. . Występuje. gdy zakrzepica żył i naczyń obocznych kończyny dolnej prowadzi do zamknięcia światła naczynia. znane również jako niebieska noga. a wyniki badań są ujemne lub niejednoznaczne.

mogą być pozostawieni w domu z zaleceniem leżenia w łóżku. z którymi trudno jest nawiązać właściwy kontakt. Pacjentom tym należy nakazać niezwłoczny powrót na oddział. u których wstępne wyniki badań są ujemne. mogą wymagać przyjęcia na oddział w celu sprawdzenia. mogą zostać zwolnieni do domu z zaleceniem ścisłej kontroli. jeżeli ból lub zaczerwienienie się pogłębia oraz jeżeli rozwinie się u nich gorączka lub wystąpi duszność. oraz ustalić termin następnej wizyty za 24-48 godz. np. czy stosują się do zaleconych wskazówek. Pacjenci. uniesienia zajętej kończyny i stosowania ciepłych. . Pacjenci z zakrzepicą żył głębokich obejmującą tylko żyły łydki. jeśli są godni zaufania i mają odpowiednią sytuację rodzinną. za pomocą powtórnie wykonanych badań. Należy wtedy zlecić niesteroidowy lek przeciwzapalny (jeżeli nie ma przeciwwskazań). Pacjenci. aspirynę.84 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pacjenci z masywną okluzją żylną (phlegmasia alba lub cerulea dolens) muszą być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Podczas tej wizyty wykonuje się powtórne badania mające na celu wykluczenie proksymalnego szerzenia się skrzepu. wilgotnych okładów na chore miejsce.

choroba układu oddechowego. uraz.) stanowi duże zagrożenie życia i wymaga natychmiastowego ustalenia rozpoznania oraz rozpoczęcia leczenia. kaszel.g.o. owady). zachłyśnięcie się ciałem obcym (pokarm.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A II. może spowodować duże ciało obce w proksymalnej części przełyku. który nie został dostatecznie pogryziony i uwiązł w drogach oddechowych lub został zaaspirowany. zwężenia pourazowe (wcześniejszy uraz.o. stopniowy) i czas ich trwania (sekundy. niedawno wykonana intubacja.d. zwykle pokarmem.g. AIDS. skrajna otyłość. chrypka lub zmiana głosu. duszność.d.sty (miejscowy rozrost guza krtani. zatrucie i wdychanie substancji toksycznych (oparzenia środkami żrącymi kwasami lub zasadami. jest poprzedzona epizodem zakrztuszenia się. czy obturacja jest częściowa czy całkowita (pacjent traci przytomność w ciągu 2-3 minut). Należą do nich: zakażenie (zapalenie nagłośni. wole) i inne (zespół Pickwicka/bezdechu śródsennego.o. pierścienie naczyniowe i pasma płucne). dymem. co poprzedzało wystąpienie objawów (jedzenie. zespół Stevensa-Johnsona). pęknięcie krtani).g. choroba tarczycy) oraz czy pacjent wykazuje skłonność do uczuleń (leki. minuty. ziarniniak Wegenera). pokarm. ciężka postać zapalenia gardła. reakcje anafilaktyczne (obrzęk naczyniowy.g. są rozmaite. należy próbować ustalić.o. Przyczyny ostrej o. należą: zakażenia (przerost migdałków podniebiennych). uraz (uraz twarzy z przemieszczeniem języka do tyłu. leki). rozrost guzów przerzutowych. tracheostomia lub długotrwała intubacja).1 OBTURACJA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Opis 85 Obturacja górnych dróg oddechowych (o. zakażenie górnych dróg oddechowych.g.o. zaburzenia połykania płynów i/lub pokarmów stałych) i przebyte wcześniej choroby (przewlekłe zakażenia gardła. angina Ludwiga). Ponadto o. jaki był początek objawów (nagły. . Objawy zależą od tego. a także uraz cieplny) oraz czynniki jatrogenne (krwiak szyi po wkłuciu centralnym). zapalenie tchawicy. rak. masy zewnętrzne (powiększenie węzłów chłonnych. Za górne drogi oddechowe uważa się przestrzeń rozciągającą się między środkową częścią gardła a główną ostrogą podziału i obejmującą dwa miejsca zwężeń: v podstawy języka i na wysokości strun głosowych i strun rzekomych. zespół Ehlersa-Danlosa.d. ropień pozagardłowy i okołomigdałkowy.d. rozrost nowotworowy lub włókni. Wywiad Typowo o. Jeżeli pozwala na to stan chorego. ukąszenie przez owada). Układ oddechowy 2. tygodnie). godziny. Do podostrych i przewlekłych przyczyn o. jakie były objawy towarzyszące (gorączka. tchawicy lub przełyku.d.

należy ocenić jego zdolność do fonacji (afonia wskazuje na całkowitą obturację). co dzieje się z wydzielinami pacjenta (ślinienie się).o. jednak wraz z pogarszaniem się stanu ogólnego pacjenta dochodzi do spłycenia i spowolnienia oddechu. Wcześnie występuje przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Przeprowadzić badanie palpacyjne w poszukiwaniu cech odmy podskórnej lub mas guzowatych oraz zbadać tarczycę.głównego objawu obturacji górnych dróg oddechowych. a w przypadku jego obecności stwierdzić. Trzeba też obserwować. leżąca na wznak lub na brzuchu). (pobudzenie. Badania diagnostyczne Uwaga: W przypadku ciężkiej o. Pulsoksymetria. nos i gardło.o. uniwersalny objaw wskazujący na zagrożenie: ściskanie gardła palcami wskazującym i kciukiem. guzów. węglowoczarnej plwociny lub asymetrii twarzy. a także dokładnie posłuchać. zmierzyć temperaturę ciała. wysięku. a także czy nie doszło do przemieszczenia lub obrzęku języka lub języczka. jeżeli pacjent może mówić. Należy sprawdzić. czy jest on tylko wdechowy (obturacja ponadgłośniowa i głośniowa) czy wdechowy i wydechowy (zmiana podgłośniowa lub tchawicza). że głos jest szorstki lub skrzypiący). czy nie ma stridoru . Zwrócić uwagę nie tylko na częstość oddechu. . głośny oddech. podparta na trzech kończynach. obrzęku. napadowy kaszel. czy nie ma' przekrwienia. Zwrócić uwagę na objawy ogólne znacznej o. Uwaga: Należy zachować ostrożność przy podejrzeniu zapalenia nagłośni.d. Jeżeli pacjent jest przytomny. Głowa. czy nie ma szczękościsku. zaburzenie dotyczące głośni sprawia natomiast. trzeba zwrócić uwagę na charakter głosu (zaburzenie ponadgłośniowe powoduje. ale także na wysiłek oddechowy (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych.86 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. że głos jest przytłumiony lub przypomina dźwięki wydawane przy jedzeniu gorącego ziemniaka. Sprawdzić położenie tchawicy. oczy. czy nie jest powiększona lub nieregularna. Pozwala na szybkie.g. uszkodzonych włosów nosowych. a częstość tętna i ciśnienie tętnicze krwi mogą się obniżać. sinica) oraz na pozycję pacjenta (siedząca. przekrwienie żylne głowy i szyi. świsty). Płuca. rozszerzanie się skrzydełek nosa) oraz na wydolność oddychania (obecność i równomierność szmerów oddechowych.d.g. nieinwazyjne badanie wysycenia krwi tętniczej tlenem. czy w środkowej części gardła nie znajduje się ciało obce (w tym zęby). zakażenia zębów. krztuszenie się. Szyja. Sprawdzić. Jeżeli czas na to pozwala. Ocena czynności życiowych. nie należy opóźniać leczenia w celu wykonania badań pomocniczych. oceniając. uszy.

przed decyzją o ostatecznym zwolnieniu do domu. jest prrytomny. należy wykonać przy łóżku chorego zdjęcia tylno-przednie i boczne szyi (badanie tkanek miękkich) oraz klatki piersiowej. oglądając równocześnie górne drogi oddechowe za pomocą bezpośredniego laryngoskopu. 87 Leczenie Jeżeli chory z o. W przypadku podejrzenia ciała obcego umiejscowionego głęboko lub częściowej obturacji nie poddającej się leczeniu na oddziale ratunkowym konieczne jest pilne wykonanie laryngoskopii pośredniej lub fiberoskopowej. należy wykonać pięć ręcznych manewrów pchnięcia i ponowić wentylację.o. Chorego w stanie zagrożenia nie wolno posyłać samego do pracowni radiologicznej.g.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gazometria krwi tętniczej.5) i zakażenia (patrz podrozdział 15.g. bronchoskopii i/lub endoskopii.jeżeli obturacji nie można pokonać .4).za pomocą przezskórnej przeztchawiczej wentylacji przez cewnik (percutaneous transtrucheal catheter ventilation .PTCV). skurczu oskrzeli (patrz podrozdział 2. . Trzeba rozważyć. Jeżeli pacjent nie może otworzyć dróg oddechowych lub zaczyna tracić przytomność. Kryteria hospitalizacji Chorzy z ostrą obturacją górnych dróg oddechowych zwykle wymagają przyjęcia na oddział. Badania radiologiczne. Chorzy z objawami wskazującymi na skrajne zagrożenie czynności oddechowej powinni być leczeni na oddziale intensywnej terapii. Dokładnie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu i dwutlenku węgla oraz o pH krwi tętniczej. Nawet w przypadku szybkiego ustąpienia dolegliwości należy pacjenta obserwować przez 46 godz. Można podjąć próbę usunięcia ciała obcego za pomocą szczypczyków McGilla. W rzadkich przypadkach (uraz krtani) konieczna jest tracheostomia. U kobiet w ciąży i u osób skrajnie otyłych można ten manewr zastąpić uciskiem klatki piersiowej. W razie niemożności zlokalizowania lub usunięcia ciała obcego i utrzymywania się o. konieczne jest wytworzenie sztucznej drogi oddechowej za pomocą intubacji dotchawiczej lub . Jeżeli i te sposoby są nieskuteczne. należy wykonać górne pchnięcie brzuszne (manewr Heimlicha) ze względu na prawdopodobieństwo obturacji przez ciało obce. czy istnieje potrzeba wykonania zdjęć klatki piersiowej na wdechu i na wydechu oraz w pozycji leżącej na boku w celu wykrycia ciała obcego. pobudzony i może mówić. Jeżeli jest to możliwe.d.o. Jeżeli próba ta nie daje rezultatu. U chorego nieprzytomnego należy najpierw podjąć próbę wentylacji (spróbować repozycji dróg oddechowych przez pchnięcie żuchwy. stosuje się odsysanie środkowej części gardła urządzeniem o szerokim zakończeniu (Yankauer lub sama końcówka ssaka).przez uniesienie brody lub szyi). a jeśli wyklucza się uraz . kontrolowanej wstecznej intubacji prze chrząstkę pierścieniowatą lub krykotyrotomii. należy skłonić go do samodzielnego oczyszczenia dróg oddechowych (naturalny kaszel wywołuje optymalny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej). leczenie anafilaksji (patrz rozdział 8).d. Do dodatkowych środków należą tlenoterapia.

Wywiad Do głównych objawów wskazujących na hipoksję należą dezorientacja. świsty lub ból głowy wraz z narastającą sennością lub stuporem. związaną z licznymi stanami klinicznymi (np.o.88 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. miąższu płucnego.3) i zapalenie płuc (patrz podrozdział 9. Objawami hiperkapni są nąjczęściej kaszel z wykrztuszaniem. Inną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. Nie ma wprawdzie wyraźnych cech odróżniających ARDS od innych typów niewydolności oddechowej.n. . odma opłucnowa. niepokój. propoksyfen) i inne (choroba wysokościowa. w którym układ oddechowy nie jest zdolny do zapewnienia odpowiedniego utlenowania krwi tętniczej z utrzymaną eliminacją dwutlenku węgla lub bez zdolności do usuwania dwutlenku węgla. stosowanie leków i narkotyków (heroina. zator tłuszczowy).2 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA Opis Ostra niewydolność oddechowa (o. zawał mięśnia sercowego.5). astma. metadon. jednak charakterystyczna dla tego zespołu jest szybko narastająca duszność. Nie ma ścisłych kryteriów. przyspieszenie oddechu. Czynnikami przyczynowymi mogą być zakażenia. narażenie na wdychanie substancji szkodliwych (dym.n. amoniak. uraz (stłuczenie płuca. hipoksja nie reagująca na tlenoterapię i ostatecznie ostra niewydolność oddechowa. że niewydolność oddechowa występuje. jest zespół ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (ang.o. które mogłyby definiować o. a hipoksja tkankowa bywa spowodowana licznymi przyczynami (niedokrwistość. stan przedrzucawkowy. zapalenie trzustki). zatrucie tlenkiem węgla lub cyjankiem) nie związanymi z niewydolnością układu oddechowego. tlenek azotu.o. u ogółu pacjentów.2). zastoinowa niewydolność krążenia). acute respiratory distress syndrome . choroby płucne (przewlekła obturacyjna choroba płuc.n. aspiracja treści żołądkowej i zakażenia układowe).ARDS). Podczas zbierania wywiadu należy dążyć do ustalenia etiologii zaburzeń oddechowych. ściany klatki piersiowej i/lub nerwowej regulacji oddychania. przewlekła obturacyjna choroba płuc (patrz podrozdział 2. pobudzenie i duszność.) to stan. Najczęstszymi płucnymi przyczynami ostrej niewydolności oddechowej są: astma (patrz podrozdział 2. fosgen). choroby serca (nadciśnieniowa choroba serca. aspiryna. chlor. zmniejszony rzut serca. wdychanie substancji toksycznych). gdy ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) < 50 mmHg (hipoksja) i/lub ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2) > 45 mmHg (hiperkapnia). uraz ściany klatki piersiowej. niskie ciśnienie parcjalne wdychanego tlenu). znaczny uraz. może się rozwijać w następstwie różnych pierwotnych lub wtórnych zaburzeń dróg oddechowych. O. Hipoksemia może rozwijać się z powodów pozapłucnych (przeciek wewnątrzsercowy z prawej na lewą stronę. Ogólnie przyjmuje się jednak.

asymetrii szmerów oddechowych lub ich braku. odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu fizykalnym i nieprawidłowości w wynikach badań dodatkowych mogą być niewielkie. Uwaga: U leżącego na wznak pacjenta w śpiączce język może się opierać o tylną ścianę gardła. czy pacjent może porozumiewać się słownie. blokując oddech. skurcz naczyń obwodowych). Osłuchać. apatia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 89 W o. Płuca. Ślinienie się świadczy o obturacji górnych dróg oddechowych. Brzuch. oczy. Pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2) ocenia się według wzoru 150 . trzeszczeń. tarcia opłucnowego. Ustalić. jakie mięśnie oddechowe są wykorzystywane. a następne po 15 min po wprowadzeniu jakichkolwiek zmian (FiO 2.PaO2 . węglowoczarna plwocina). tachykardia. pokrzywki lub petocji. czy na skórze nie ma wysypki. czy nie ma szmerów lub galopu. Szukać objawów oparzenia twarzy (przypalone włosy nosowe. rzężeń. Ocena czynności życiowych. czy nie ma objawów ubytkowych i/lub osłabienia siły mięśniowej. Sinica występuje. intubacja. Skóra. sinicy. czy nie ma stridoru. Kończyny. pobudzenie. świstów (wdechowych lub wydechowych). Udokumentować wszelkie oznaki urazu. Ocenić.o. Ocenić zachowanie (swobodne. nos i gardło. śladów ucisku. Osłuchać. Serce. Szyja. Badanie neurologiczne. tkliwości podudzi (objaw Homansa) lub asymetrii tętna. sprawdzić. Badania diagnostyczne Gazometria krwi tętniczej. śpiączka).25). Sprawdzić. Znaczne wodobrzusze lub otyłość mogą upośledzać czynność oddechową. zmiana ustawienia respiratora). Osłuchać. nadciśnieniu tętniczemu i tachykardii. podczas gdy hiperkapnia sprzyja rozszerzeniu naczyń. Pierwsze badanie należy wykonać w czasie samodzielnego oddychania powietrzem atmosferycznym (o ile to możliwe). niewydolności żylnej. gdy PaO2 < 40 mmHg i przy co najmniej 5 g/100 ml zredukowanej hemoglobiny. Ocenić i udokumentować stan sprawności umysłowej. W warunkach prawidłowych gradient wynosi . Zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Ocenić typ oddychania i sprawdzić.n. We wczesnym okresie hipoksja wiąże się ze zwiększeniem napięcia współczulnego (nadciśnienie. Opukiwaniem stwierdzić. Głowa. zwrócić uwagę na pozycję tchawicy i ewentualne poszerzenie żył szyjnych. czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych. czy nie ma wypuku bębenkowego lub stłumienia oraz ocenić drżenie głosowe. czy nie ma obrzęków. poceniu się.(PaCO2 X 1. Szukać obrzęku gruczołów podżuchwowych (angina Ludwiga) i powiększenia węzłów chłonnych. Stan ogólny. krwawych wybroczyn. palców pałeczkowatych. uszy.

może być pH. że wentylacja jest wystarczająca do usuwania nadmiaru PCO2 przy utrzymaniu prawidłowego pH. Sprawdzić stężenie hemoglobiny i hematokryt. zawał serca i arytmie jako przyczyny zaburzeń.o. a objętość życiowa jest zmienną zależną). Znaczny wzrost ciśnienia . należy podejrzewać przeciek.n. Pierwsza decyzja dotyczy tego. obrzęku płuc. Leczenie Wybór leczenia zależy od etiologii.n. chirurgiczne wytworzenie drogi oddechowej). jak i wyniki badań gazometrycznych krwi. Respirator jest zwykle obsługiwany przez specjalistę. Nieinwazyjna metoda oceny wysycenia krwi tętniczej tlenem (nie wykrywa zatrucia tlenkiem węgla ani obecności methemoglobiny). EKG. Jeżeli nie ma poprawy utlenowania krwi tętniczej po podaniu 100% tlenu. Podwyższony gradient wskazuje na patologię wewnątrzpłucną. odmy opłucnowej. jaki typ respiratora należy zastosować: respirator objętościowozmienny (dostarcza ustaloną objętość życiową) czy ciśnieniowozmienny (zapewnia przepływ gazu zgodnie z ustalonym ciśnieniem. Ocenić. Należy ocenić. choć u osób w wieku podeszłym może osiągać 30 mmHg (można przyjąć praktyczną zasadę. U chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową często utrzymuje się niższe PaO2 i wyższe PaCO2 niż u chorych z ostrą niewydolnością oddechową. W stanach ostrych czulszym niż PaO2 wskaźnikiem o.90 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 mmHg. że gradient powinien być równy jednej trzeciej wieku pacjenta). Sprawdzić stężenie dwuwęglanów. można szybko usunąć (np. Przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej specjalista intensywnej terapii musi wziąć pod uwagę zarówno stan kliniczny chorego. czy zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej są ostre czy przewlekłe.o. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Pulsoksymetria. metaboliczne czy oddechowe. czy przyczynę o. ciał obcych lub nieprawidłowości w układzie kostnym. Chorzy zaintubowani z utrzymującą się hipoksją lub postępującą hipowentylacją oraz towarzyszącą hiperkapnią i kwasicą oddechową często wymagają mechanicznego wspomagania oddechu. ale lekarz na oddziale ratunkowym również musi znać zasady jego działania i umieć kontrolować jego funkcje. Wyższe gradienty stwierdza się u osób palących. czy wystarczająca może być terapia tlenem i czy nie jest konieczne zastosowanie sztucznej drogi oddechowej (intubacja wewnątrztchawicza. aby ocenić. ale podstawową zasadą jest zabezpieczenie drożności górnych dróg oddechowych. Wykluczyć niedokrwienie serca. czy nie ma nacieków. Uwaga: Stopień hipoksemii nie zawsze odpowiada nasileniu zmian płucnych. zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu i upewnienie się. Ciśnienie konieczne do dostarczenia ustalonej objętości życiowej nazywa się ciśnieniem szczytowym w drogach oddechowych. Elektrolity. Morfologia krwi. liczbę krwinek białych i rozmaz. zatrucie opioidami można leczyć naloksonem).

Pacjenci z obturacją górnych dróg oddechowych spowodowaną ciałem obcym nie muszą być hospitalizowani. duże obszary niedodmy) lub zmiany wewnątrzoskrzelowe (skręcenie przewodu wewnątrztchawiczego. jeżeli ciało to zostanie usunięte na oddziale ratunkowym. PEEP jest leczeniem z wyboru u chorych na ARDS nie reagujących na terapię wysokim FiO2. czopy śluzowe. podobnie jak w przypadku PEEP u chorych zaintubowanych. CPAP może też być stosowane przez maskę twarzową i respirator mechaniczny w celu zapewnienia stałego ciśnienia dodatniego w czasie wdechu i wydechu.ACV) wdechowy wysiłek pacjenta wywołuje podanie ustalonej objętości oddechowej z respiratora. Za pomocą CPAP tlen jest podawany pod ciśnieniem. . respirator włącza się w ustalonym rytmie. intubacja głównego oskrzela. aby utrzymać drożność pęcherzyków. 91 Kryteria hospitalizacji Większość chorych w stanie ostrej niewydolności oddechowej wymaga przyjęcia do szpitala.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A szczytowego sygnalizuje zmiany w miąższu płucnym lub w ścianie klatki piersiowej (nasilenie obrzęku płuc. zakażeń układu oddechowego i urazów.PEEP) . co pozwala na utrzymanie drożności drobnych dróg oddechowych. W ciągej wentylacji wymuszonej (continuous mandatory ventilution .IMV) pozwala pacjentowi na oddech zgodnie z jego własnym rytmem i objętością życiową uzupełnianą przez respirator. skurcz oskrzeli). który w każdej minucie dodaje określoną wcześniej liczbę oddechów o określonej objętości życiowej. przewlekłej zastoinowej niewydolności krążenia. istnieje zwiększone ryzyko zmniejszenia rzutu serca i urazu ciśnieniowego. W wentylacji wspomaganej (assist control ventilation . odma wentylowa. Dodatkowymi parametrami określanymi przez lekarza są FiO2 i objętość oddechowa (8-12 ml/kg m. najczęściej na oddział intensywnej terapii.technika. która zapobiega obniżaniu się ciśnienia końcowowydechowego poniżej ustalonej wartości. Wyróżnia się też dwa typy wentylacji ze względu na sposób regulacji oddychania. Przerywana wentylacja wymuszona (intermittent mandatory ventilation .CMV) każdy oddech zależy od respiratora. Jeżeli wartości PEEP przekraczają 15 mmHg. Mało jest aspektów funkcjonowania respiratora bardziej kontrowersyjnych niż dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end expiratory pressure . Jeżeli pacjent nie rozpoczyna wdechu.).CPAP) zapewniane przez maskę nosową jest ostatnio stosowane w leczeniu niewydolności oddechowej w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (continuous positive airway pressure .

U chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli mogą również występować świsty (podobnie jak w astmie). Początek i czas trwania obecnego zaostrzenia. W tym celu zadaje się pacjentowi pytania dotyczące następujących zagadnień (w razie konieczności zezwalając na odpowiedź jedynie w formie kiwnięcia głową): Przebyte intubacje. zależność od kortykosteroidów. Uwaga: Nagłe wystąpienie objawów. Stosowane leki i współpraca z lekarzem. Palenie papierosów. Kolor plwociny (w tym krwioplucie). • • • • • • • • • . jak zatorowość płucna. charakteryzujących się przewlekłą i nieodwracalną obturacją dróg oddechowych w czasie wydechu. Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma mogą występować razem. Porównanie z poprzednimi epizodami pod względem ciężkości. kliniczne rozróżnienie tych dwóch chorób jest często trudne. Dwiema najczęstszymi przyczynami COPD są przewlekle zapalenie oskrzeli (które cechuje się nadprodukcją śluzu. którym towarzyszy ból w klatce piersiowej. hospitalizacje. Objawy towarzyszące (gorączka. praca i wywiad rodzinny. ból w klatce piersiowej. Kaszel: suchy czy z wykrztuszaniem plwociny. odma opłucnowa lub niedokrwienie mięśnia serca. Wyniki wcześniej wykonanych badań mogą ułatwić określenie tendencji zmian ciśnień parcjalnych tlenu i dwutlenku węgla oraz objętości i pojemności płuc. sugeruje inne rozpoznanie.92 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 2. zmiany zachowania lub pobudzenie). kaszlem z wykrztuszaniem plwociny przez co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu co najmniej 2 lat i strukturalnymi zmianami w oskrzelach) oraz rozedma. W wywiadzie należy próbować wyjaśnić przyczynę zaostrzenia choroby. Przebyte choroby układu krążenia i układu oddechowego.3 PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC Opis Przewlekła obturacyjna choroba płuc (chronic obstructive pulmonary disease COPD) stanowi grupę chorób. ponieważ mają taką samą etiologię (palenie papierosów). Wywiad Typowymi objawami COPD są przewlekły kaszel z wykrztuszaniem i postępująca duszność wysiłkowa. która jest destrukcyjnym procesem obejmującym miąższ płucny.

Serce. Pocenie się wskazuje na poważne zagrożenie. Zwrócić baczną uwagę na wszystkie czynności życiowe. rozdwojony II ton serca. Zbadać pod kątem rozszerzenia żył szyjnych. Wartość poniżej 93% odpowiada PaO2 poniżej 70 mmHg. czy nie ma sinicy. głośna składowa płucna 11 tonu. a „niebieski dmuchacz" . w tym na temperaturę ciała (najlepszy jest pomiar w odbytnicy). Szybka i nieinwazyjna metoda monitorowania.na przewlekłe zapalenie oskrzeli) oraz stan świadomości (chory pobudzony. Kończyny. czy nie występuje oddychanie „przez zasznurowane usta". udział dodatkowych mięśni oddechowych. Głowa. Jama brzuszna. Palpacyjnie ocenić. Zwrócić uwagę. Szyja. czy nie ma odmy podskórnej. Płuca. Zbadać drżenie głosowe i palpacyjnie ocenić. występowanie paradoksalnego oddychania brzusznego i cech hiperinflacji. Przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia za infekcją. zaciągania przestrzeni nadobojczykowych. Ocenić kształt klatki piersiowej (klatka beczkowata). Ocenić wygląd pacjenta („różowy sapacz" najczęściej choruje na rozedmę. Sprawdzić. Konieczne jest wykrycie i leczenie znacznej hipoksji. Morfologia. stresu lub infekcji. ustalenia pozycji tchawicy i obecności stridoru z górnych dróg oddechowych. Oznaczenie stężenia elektrolitów (w szczególności dwuwęglanów) w surowicy krwi pomaga w rozpoznaniu zaburzeń . zastoinowa niewydolność krążenia) i/lub rzężeń. Wzrost liczby krwinek białych może być następstwem stosowania leków (glikokortykosteroidy. trzeszczeń (COPD. Szukać osłuchowych objawów nadciśnienia płucnego (szeroki. palców pałeczkowatych (niecharakterystycznych dla COPD) lub obrzęków. hiperkapni i kwasicy. występowania wdechowych i wydechowych świstów. Badanie hematokrytu i stężenia hemoglobiny w celu wykrycia niedokrwistości lub kompensacyjnej poliglobulii. Pulsoksymetria. Elektrolity w surowicy krwi. nos i gardło. βagoniści). Badania diagnostyczne Badanie gazometryczne.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 93 Badanie fizykalne Stan ogólny. czy nie ma powiększenia wątroby i śledziony (serce płucne). oczy. Osłuchać. czy nie ma szmerów. oraz ocenić cechy i symetrię tętna. tarcia lub galopu. Opukać całe pola płucne. szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej). uszy. Osłuchać płuca pod kątem symetrii szmerów oddechowych. w stanie skrajnie ciężkim lub zrównoważony i zdolny do ustnego porozumiewania się). Ocena czynności życiowych.

odmy opłucnowej i niesymetrycznych obszarów nadmiernego upowietrznienia pól płucnych. W rozedmie typowa sylwetka serca jest wydłużona i wąska. Można użyć cewnika nosowego (2-4 1/min) lub maski Venturiego (dostarcza tlen w stałym stężeniu od 24 do 50%). podłączyć kardiomonitor i zapewnić dostęp do żyły. EKG. dostępny w postaci roztworu do inhalacji (500 ltg w 2. że w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i w rozedmie leki antycholinergiczne są bardziej skuteczne niż w astmie. Leczenie skurczu oskrzeli Uzasadniona jest próba stosowania bronchodylatatorów. Leczenie Podawanie tlenu U chorych na COPD będących w złym stanie ogólnym należy stosować tlenoterapię (w COPD często występuje hipoksja . z zastrzeżeniem.) oraz w inhalatorze typu MDI z dozownikiem. Należy zbadać u wszystkich chorych leczonych teofiliną oraz w przypadku podejrzenia zatrucia. Należy wykluczyć obecność nacieków. .5). ale podstawowe znaczenie ma leczenie hipoksji. Polecanym wziewnym lekiem antycholinergicznym jest bromek ipratropium .Atrovent (niewiele objawów ubocznych). Do radiologicznych objawów COPD należą spłaszczenie kopuł przepony i zwiększenie powietrzności przestrzeni pozamostkowej. Stężenie teofiliny. U chorych z przewlekłą retencją dwutlenku węgla podaż tlenu może nasilić hiperkapnię i kwasicę z powodu osłabienia bodźca hipoksemicznego.prawidłowa lub poszerzona.5 ml soli fizjologicznej. Może ułatwić rozpoznanie zakażenia (patrz podrozdział 9. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. utrzymujące się przez 6-12 godz. z którymi prawdopodobnie ma działanie synergistyczne.94 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A równowagi kwasowo-zasadowej. Barwienie plwociny metodą Grama.z hiperkapnią lub bez). Celem jest zwiększenie PO2 do około 60 mmHg (wysycenie tlenem około 90%). jak i w rozedmie płuc występuje utrwalona obturacja dróg oddechowych (w przeciwieństwie do astmy).. a także przerostu lub przeciążenia prawej komory serca (cor pulmonale). najsilniejsze działanie po 1-2 godz. W leczeniu COPD stosuje się takie same bronchodylatatory jak w astmie (patrz podrozdział 2. Bromek ipratropium można podawać razem z (3-agonistami. Dla rozedmy są również charakterystyczne pęcherze rozedmowe. chociaż zarówno w przewlekłym zapaleniu oskrzeli. w przewlekłym zapaleniu oskrzeli -. Poszukiwanie objawów niedokrwienia lub zaburzeń rytmu serca. W następstwie stosowania leków (3adrenergicznych może wystąpić hipokaliemia.2).

Jeżeli pacjent zwykle stosuje kortykosteroidy lub w chwili przyjęcia nasilenie objawów choroby jest znaczne. wolniejszy metabolizm obserwuje się natomiast w przypadku zaburzeń czynności wątroby. u których doszło do wyraźnego pogorszenia wyników badań gazomebycznych. Metyloksantyny Szeroko dyskutowane jest zastosowanie teofiliny i aminofiliny w czasie zaostrzenia COPD. Wprawdzie u niektórych pacjentów następuje poprawa zarówno po krótkotrwałej.c. Poprawę można uzyskać stosując antybiotyki w okresie nasilenia dolegliwości i objawów. Antybiotyki W przeciwieństwie do chorych na astmę. cymetydyna. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg m. Dawka podtrzymująca to 0. cyprofloksacyna). u pacjentów z COPD zaostrzenia są często wywołane przez zakażenia bakteryjne. dożylnie lub doustnie w płynie (w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała). wymioty. Intubacja Decyzja o zaintubowaniu chorego na COPD wymaga zmodyfikowania typowych kryteriów (patrz podrozdział 2. Metabolizm leku jest szybszy u palaczy i dlatego wymagają oni stosowania wyższych dawek podtrzymujących. u których w przebiegu COPD występuje zapalenie płuc. niepokój. W przypadku ich podawania należy dążyć do utrzymania stężenia leku w surowicy w zakresie terapeutycznym (10-20 ug/ml). ale mogą się także pojawić przy stężeniu terapeutycznym. Objawy uboczne aminofiliny (nudności. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacji wymagają: wszyscy chorzy. przewlekłej niewydolności krążenia i ciężkiej postaci COPD. hipokaliemia) występują częściej przy toksycznym stężeniu leku w surowicy.9 mg/kg m. że u chorych na COPD przewlekle występuje skompensowana hipoksemia i/lub hiperkapnia.c. należy szybko rozpocząć podawanie kortykosteroidów (metyloprednizolon 125 mg dożylnie). fenytoina. a także chorzy. niezdolność do ochrony dróg oddechowych). zaburzenia psychiczne.5-0. u których nie następuje poprawa kliniczna po 4 godzinach intensywnego leczenia na oddziale ratunkowym lub./godz. Aminofilina wykazuje interakcje z wieloma innymi lekami (erytromycyna. chorzy. Należy pamiętać. jak i po długotrwałej kortykosteroidoterapii. tachykardia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Glikokortykosteroidy 95 Stosowanie glikokortykosteroidów w COPD jest kontrowersyjne. jednak nie jest łatwa identyfikacja chorych z tej grupy. którzy po . ranitydyna.2) i wzięcia pod uwagę parametrów klinicznych (niewystarczający wysiłek oddechowy chorego.

96 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A upływie tego czasu nie odczuwają zmniejszenia dolegliwości. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich). a ocena czynności życiowych i parametrów oddechowych nie wykazuje pogorszenia.p. można łatwo wykazać obecność czynników ryzyka (unieruchomienie. ponieważ 75% zgonów z powodu z.t.p. z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie środków odurzających. Rozpoznanie z.4 ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ Opis Zator tętnicy płucnej (z.p. Zatory mogą również pochodzić z żył miednicy małej. niedobór antytrombiny III. Należy jednak pamiętać o możliwości tej diagnozy. krwioplucie (35%).4). jeżeli nie stwierdza się czynnika usposabiającego. stosowanie estrogenów. są niecharakterystyczne.p. białka Club S. Przy masywnym z.p. U około 90% chorych z potwierdzonym z. przewlekła niewydolność krążenia). uraz kończyn dolnych lub miednicy). W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wszystkie choroby..t.t. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin. gdy odpowiedz na leczenie jest szybka.p. Wywiad Objawy z.t. COPD.p. Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrzepicy żył głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych.t. niedawna lub obecna ciąża.t.p. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (75%). kaszel (50%). 2. uraz końeczyny górnej).p. Z. nie ma poważnych chorób towarzyszących (zapalenie płuc.t. choroba nowotworowa.t.) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył głębokich. jednak objawy zapalenia żył występują u mniej niż 33% chorych. wcześniej przebyty z. jest mniej prawdopodobne. ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu i występuje nawracające krwioplucie.t. Konieczne są częste badania kontrolne. Trudno jest rozpoznać z. Badanie fizykalne . uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%). a nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących schorzeń. jest znany jako „wielki oszust" i musi być zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych objawów. które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub duszność (patrz podrozdział 1.t. na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalnego. zabieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3 miesięcy.p. przewlekła niewydolność krążenia. Do innych symptomów należą: pobudzenie lub niepokój (GO %). Pacjenta można bezpiecznie zwolnić do domu tylko wtedy. może wystąpić wstrząs. podczas gdy u osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami przebieg może być bezobjawowy (utajony z.

Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych. PaO2 w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg). mogą występować objawy przeciążenia prawej komory serca w postaci nowego wzoru S. furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego.10). Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy występuje niepokój lub pobudzenie). Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad tętnicą szyjną. Ocena czynności życiowych. u chorych z prawidłowym Pap. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu. T3.serca.p. U chorych z masywnym z.p. czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy (patrz podrozdział 1. może się pojawić hipotensja. obszary mniej ukrwione. ale swoistymi dla z.p. szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji. chociaż u większości chorych z z. zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C.p. Jama brzuszna. objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Westermarka (rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejszeniem ukrwienia w części dystalnej). dekstrogramu.t.p. zwiększając równocześnie gradient pęcherzykowo-włośniczkowy (patrz podrozdział 2. nowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komory .p. Rzadko występującymi.t. niedodma. świsty. Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO2. Sprawdzić. W przypadku zawału płuca może występować gorączka. Prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu nasuwa podejrzenie z.t. występują nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona.2).. EKG.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 97 Stan ogólny. płyn w jamie opłucnowej. Prawdopodobieństwo istnienia z.t. a u 50% przyspieszenie akcji serca.t. Serce. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięśnia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce piersiowej. Badania diagnostyczne Gazometria. Szyja.t. nacieki miąższowe). Kończyny. i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%. hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzykowowłośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO2-PaO2).t. Q3..t. czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie występują twory guzowate. najczęściej obserwuje się niespeeyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową. Płuca.p. . W z. Zbadać. Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad sercem (S3.p. Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z. S4). W masywnym z.

p. Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna.m. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania.. W przypadku uzyskania wyniku „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny" w połączeniu z poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa występowania z..p. tłum. bardzo prawdopodobny. przez 24 godz. urokinaza . a następnie 200 j. przez 12 godz. a następnie 2000 j. przez 24 godz. należy zlecić podstawowe badania krwi (morfologia.2000 j. prawdopodobny.się wynik „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny". rozpuszcza się szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy. dożylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut.98 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania krwi.250 000 j./kg/ /godz.p. Do zatwierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematów leczenia z. a określenie „wynik prawidłowy" przemawia przeciwko rozpoznaniu z. S + T). dożylnie przez 12 do 24 godz.t. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne.] oraz TPA . dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min./kg w ciągu 20 min. Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepływu krwi przez płuca i wentylacji płuc.4000-5000 j. otrzymuje .p. PTT. Leczenie Leczenie trombolityczne Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z.t.p.m.t./kg w ciągu 20 min ./godz.t.t. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmografia impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn./godz.. że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q wskazuje na z. Określenie „bardzo prawdopodobny" oznacza. należą: streptokinaza . Początkowo leczenie to stosowano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych. w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub przeciążenia prawokomorowego). MR i TK klatki piersiowej. stanowi jednak mniejsze zagrożenie niż nie rozpoznany z.p. zator tętnicy płucnej .p.przyp. wynosi 33%.100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz. obecnie dowodzi się jego skuteczności również w wielu innych przypadkach z./kg/godz. Angiografia.t. [wg „Leków współczesnej terapii 1996" w Polsce stosuje się wyższe dawki urokinazy: zakrzepy żylne .początkowo 2000 j. można podać początkowo 4400 j. a następnie w dawce 100 000 j.. maco prawdopodobny. (chociaż nadal jest on możliwy). U większości chorych z z.m. Leczenie przeciwzakrzepowe . Inne badania. testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibrynolizy).m. PT. badanie stosunkuV/Q).t. wynik można zawsze zakwalifikować do jednej z czterech kategorii: prawidłowy. echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przedsionku.t.p. Wprawdzie angiografia płucna to metoda inwazyjna.

wysiłek.t. niedawny zabieg operacyjny.. a następnie ciągły wlew 1000-1600 j.p.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie tworzeniu się nowych skrzepów.). U chorych. nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony.5-2 razy w stosunku do wartości kontrolnej. chorobowość i śmiertelność z powodu astmy (patrz tabela 2. Wywiad . 99 Leczenie chirurgiczne U chorych. Do zwężenia oskrzeli prowadzi wiele mechanizmów. u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrzepowego lub trombolitycznego. 2. która charakteryzuje się nadwrażliwością oskrzeli na różne bodźce (wdychane alergeny.. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem. lub 80 j. obecność czopów śluzowych i obrzęk błony śluzowej dróg oddechowych. wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych badań (angiografia) i leczenia./kg/godz. zimne powietrze. lub 18 j. Heparynę można również stosować po leczeniu trombolitycznym. drażniące czynniki środowiskowe. u których wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z. a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. u których wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie. niedawny mózgowy incydent naczyniowy). należy rozpocząć leczenie heparyną (5000 j.5-l). w tym skurcz mięśni gładkich oskrzeli. która wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego./godz. aspiryna. stany emocjonalne) i przejawia się obturacją dróg oddechowych. u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka. dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka. W ciągu ostatnich 20 lat w Stanach Zjednoczonych i innych krajach uprzemysłowionych znacznie wzrosła zachorowalność. Trudną metodą leczenia jest embolektomia. Wszyscy chorzy. konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się materiału zatorowego do płuc.p. umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo z. Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1. zakażenia układu oddechowego./kg dożylnie. Kryteria hospitalizacji Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny.t.5 ASTMA Opis Astma jest chorobą układu oddechowego.

układu odpornościowego). Przebieg poprzednich wizyt na oddziale ratunkowym i pobytów w szpitalu.5.100 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • • • • • • • Klasyczną triadę objawów astmy stanowią świsty. Trzeba brać pod uwagę również inne stany. kaszel. pocenie się. Czynniki wyzwalające dolegliwości. kasze! i duszność. Początek i czas trwania obecnego napadu. SaO2 < 90% PaCO2 około 40 mmHg Badanie fizykalne PEFR Tlen Wentylacja . zmiany pogody (zwłaszcza gwałtowne zmiany temperatury powietrza i wilgotności). częstość oddechu > 30/min < 30% wartości należnej lub największej uzyskiwanej przez chorego. Najlepszy lub prawidłowy przepływ szczytowy u chorego. Tabela 2. Obecnie stosowane leki i systematyczność leczenia. objawy ze strony górnych dróg oddechowych. gorączka. Od chorych. zezwalając na udzielanie odpowiedzi w formie skinięć głową. a wcześniej nie występowały objawy astmy. niemożność leżenia na plecach. narażenie na dym lub czynniki chemiczne. Należy jednak pamiętać. zator tętnicy płucnej. Dolegliwości i objawy omdlenie lub stan bliski omdlenia Praca dodatkowych mięśni oddechowych. akcja serca > 130/min. trudność w przejściu > 30 m. Inne dane (stan układu krążenia. Objawy zwykle nasilają się w nocy. Pytania powinny obejmować następujące zagadnienia: Przebyte intubacje. brak przyrostu o co najmniej 15% po leczeniu początkowym PaO2 < 60 mmHg. u których rozpoczyna się leczenie. zwłaszcza gdy świsty pojawiły się nagle. obturacja spowodowana przez ciało obce). a także wywiad dotyczący alergii. reakcje uczuleniowe. w których głównym objawem są świsty (przewlekła niewydolność krążenia. Chorzy często skarżą się również na ucisk w klatce piersiowej. należy zebrać wywiad dotyczący chorób dróg oddechowych. mowa przerywana z powodu przyspieszonego oddechu. Stosowanie glikokortykosteroidów lub uzależnienie od nich. układu nerwowego.1 Wskaźniki ciężkiej postaci astmy u dorosłych stosowane na oddziale ratunkowym Znaczna duszność. że nie zawsze świsty świadczą o astmie i nie zawsze w astmie obserwuje się świsty (kaszel i duszność mogą wystąpić bez świstów). Porównanie z poprzednimi napadami (czy obecny napad przypomina najcięższy napad w życiu pacjenta?).

uszy. czy nie występuje sinica. Tachykardia (> 130/min) u dorosłych wskazuje na ciężki napad astmy. i obserwować pracę dodatkowych mięśni oddechowych (nadobojczykowe. Głowa. słowa. odma opłucnowa). oczy. PEFR należy sprawdzić po każdym etapie zastosowanego leczenia. czy występują świsty. aby mogły być słyszalne świsty („ciche płuca"). Zbadać. mostkowo-obojczykowo-sutkowe). Stwierdzić. częstość oddechu. pobudzony. Ocena czynności życiowych. W umiarkowanym i ciężkim napadzie astmy może przemijająco wzrastać ciśnienie tętnicze krwi (spadek ciśnienia tętniczego jest złym objawem prognostycznym). Palpacyjnie zbadać szyję w celu wykrycia trzeszczeń. Stwierdzić. że w ciężkim napadzie astmy chory może być niezdolny do wprowadzenia do płuc wystarczającej ilości powietrza. . stosunek wdechu do wydechu i pracę dodatkowych mięśni oddechowych. palce pałeczkowate lub obrzęki. w stanie skrajnie ciężkim). fragmenty zdań. Pocenie się wskazuje na ciężkie zaburzenia. Osłuchać.PEFR). Ocenić zmiany częstości i rytmu. nos i gardło.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 101 Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocenić. Badania diagnostyczne Pomiar przepływu szczytowego (peak expiratory flow rate . Ocenić. Serce. Ocenić stan ogólny i zachowanie pacjenta (chory przytomny. niezdolność do mówienia). na poprawę wskazuje przyrost jego wartości o co najmniej 15%. Spirometria to najlepsza metoda oceny czynności płuc. Ocenić. ilość wprowadzanego powietrza. Jama brzuszna. czy nie ma stridoru. czy nie ma asymetrii szmerów oddechowych (niedodma. Zbadać wszystkie czynności życiowe. ale często jest niedostępna na oddziale ratunkowym. ale PEFR < 120 I/min lub < 30% wartości należnej zawsze wskazuje na ciężki napad astmy. wieku i wzrostu. Ocenić rytm i wysiłek oddechowy ze zwróceniem szczególnej uwagi na paradoksalne ruchy oddechowe mięśni brzucha (charakteryzujące się przeciwstawnym rytmem oddechowym klatki piersiowej i brzucha). Ustalić pozycję tchawicy i stwierdzić. Wartości prawidłowe zależą od płci. Jej wada to zależność od wysiłku. czy nie ma szmerów i galopu. Świsty mogą być poprzedzone przyspieszeniem oddechu. czy w środkowej części gardła lub w zatokach nie ma cech infekcji. Płuca. czy nie występuje poszerzenie żył szyjnych. w tym także temperaturę (najlepiej w odbytnicy) i zwrócić uwagę na możliwość występowania tętna paradoksalnego. Szyja. Należy przy tym pamiętać. Zwrócić uwagę na pracę mięśni brzucha. Prostą. Kończyny. gdzie są zlokalizowane i jak bardzo nasilone. czy chory jest w stanie mówić (zdania. ilościową i powtarzalną metodą oceny stopnia obturacji oskrzeli jest pomiar PEFR.

Szczególnie zaleca się stosowanie β-agonistów (lek podany w inhalacji dociera bezpośrednio i w dużych stężeniach do dróg oddechowych i ma niewielkie ogólnoustrojowe działania uboczne).przesunięcie w lewo).2). zmniejszać się (33%) lub pozostawać niezmieniona (33%). Jest wskazane u chorych. Eozynofilia występuje w stanach uczuleniowych. Wartości poniżej 94% oznaczają konieczność podania tlenu i wykonania badania gazometrycznego. Dla astmy charakterystyczna jest obecność spirali Curshmanna. szczególnie terbutaliny. Nie jest zalecane. ani u płodu. leki (steroidy. ciało obce. Badanie należy zlecić po podaniu dawki uderzeniowej lub przed podaniem dawki dodatkowej choremu leczonemu teofiliną. Badanie gazometryczne nie jest wprawdzie czułym wskaźnikiem stopnia obturacji oskrzeli. przewlekła niewydolność krążenia. że co jest dobre dla matki. βagoniści) lub zakażenie (w rozmazie . Należy wykonać u osób starszych i u tych. Uwagi Ciąża Astma jest jedną z najczęstszych chorób stanowiących powikłanie ciąży.102 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pulsoksymetria. pojawił się ból w klatce piersiowej lub w przeszłości występowały choroby serca. Badanie gazometryczne. ale zapewnia najlepszą ocenę hiperkapni. Stężenie teofiliny. Teofilina jest również uważana za lek bezpieczny w ciąży i może mieć korzystne działanie w zwalczaniu . Barwienie plwociny metodą Grama. u których występują zaburzenia stanu psychicznego i nasilone objawy astmy. można podać kortykosteroidy ogólnie (badania wykazują. ponieważ nawet niewielki spadek matczynego PaO2 może w znacznym stopniu wpływać na wysycenie tlenem hemoglobiny płodu (płód reaguje jak wbudowany pulsoksymetr). Morfologia krwi. zapalenie płuc). krysztalów Charcota-Leydena i eozynofilów. Zawsze jednak napad astmy w ciąży trzeba intensywnie leczyć. żeby nie dopuścić do powikłań ani u matki. Badanie radiologiczne klatki piersiowej. jest też dobre dla płodu. Prawidłowe lub podwyższone PaCO2 wraz z malejącym pH wskazuje na zmęczenie chorego i może być sygnałem zagrażającego załamania się czynności wentylacyjnej. Częstość występowania i nasilenie napadów w ciąży może wzrastać (33%). że są one stosunkowo bezpieczne w ciąży). hipoksemii i równowagi kwasowo-zasadowej. Przyczyną leukocytozy może być stres. Ogólnie przyjmuje się. u których częstość akcji serca przekracza 130/min lub akcja jest nieregularna. z wyjątkiem ciężkiej postaci astmy lub podejrzenia współistniejącego innego schorzenia (odma opłucnowa. badanie pulsoksymetryczne wykazuje wysycenie < 94% i/lub nie ma poprawy po 30-60 min intensywnego leczenia. Jeżeli leki wziewne są niewystarczające. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie prawidłowego utlenowania krwi matki (wysycenie tlenem > 95%). w czasie ciężkiego napadu konieczne bywa monitorowanie płodu. Może być pomocne w rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego (patrz podrozdział 9. EKG.

ale przyzwolenie na stopniowe obniżanie się PaCO2 wraz z ustępowaniem obturacji oskrzeli. Niektórzy specjaliści polecają ketaminę (1-2 mg/kg) jako czynnik indukcyjny w czasie intubacji.8). wyczerpanie) mimo stosowanego intensywnego leczenia i stwierdzony wzrost PaCO2 (50 mmHg) stanowią wskazanie do intubacji i mechanicznej wentylacji. Leczenie Duże ryzyko ciężkiej dekompensacji występuje w przypadku wcześniej przebytych intubacji. U chorych zaintubowanych może wystąpić pobudzenie i niezdolność do współpracy w czasie wspomaganej wentylacji. uzależnienia od glikokortykosteroidów. mniejszą objętość oddechową. sinica. wcześniej należy przygotować środki farmakologiczne. dłuższy czas wydechu i szczytowe ciśnienia w drogach oddechowych < 50 cm H2O. wysokie ciśnienia szczytowe w drogach oddechowych) oraz na powstanie zjawiska auto-PEEP (pułapka powietrzna). bezdech. Należy przyjąć zasadę „mechanicznie kontrolowanej hipowentylacji" (dozwolona biperkapnia).08-0. Mechanicznie wentylowani chorzy na astmę są podatni na uraz ciśnieniowy (barotrauma.1 mg/kg). ponieważ ma ona działanie bronchodylatacyjne i nie wpływa na ciśnienie tętnicze krwi. W takich . pankuronium 0. Można przeprowadzić nebulizację β-agonisty i wprowadzić lek do obwodu wdechowego respiratora. aby móc w razie potrzeby przeprowadzić szybką indukcję sekwencyjną (patrz podrozdział 21. Celem wentylacji mechanicznej nie jest szybkie przywrócenie prawidłowego PaCO2. wymagające podania leków zwiotczających (sukcynylocholina 1. utlenowanie). Polecana jest intubacja ustnotchawicza (umożliwia zastosowanie szerszej rurki wewnątrztchawiczej). W przypadku ciężarnych kobiet chorych na astmę należy rozszerzyć wskazania do hospitalizacji i konsultować się z ginekologiempołożnikiem.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nocnych napadów astmy. Nie należy jednak podawać leków uspokąjających ani nasennych w czasie ostrego napadu astmy u chorych niezaintubowanych. ciśnienie tętnicze krwi. stosując respirator objętościowozmienny i mniejszą niż zwykle częstość oddechu (6-l0 wentylacji/min). niedawne zwiększenie częstości wizyt na oddziałach ratunkowych to również czynnik ryzyka. chwiejnej postaci astmy oraz utrzymujących się napadów pomimo stosowania leków. W razie konieczności można podać dożylnie dwuwęglan sodu w celu skompensowania kwasicy. Należy być świadomym problemów powstających przy próbach intubacji i wentylacji takich pacjentów. Konieczny może być ciągły wlew wekuronium (1 ug/kg/min) lub pankuronium (1 ug/ lkg/min).10 mg/kg lub wekuronium 0. 103 Stan astmatyczny Pogarszający się stan ogólny chorego na astmę (załamanie się stanu psyclicznego. U zaintubowanych chorych na astmę konieczne jest ścisłe monitorowanie (akcja serca.5 mg/ /kg.

dokładnie obserwowani i wcześnie przyjmowani do szpitala. Do głównych czynników terapeutycznych lub środków leczniczych pierwszego rzutu w przypadku astmy należą tlen. Tlen Największe znaczenie w leczeniu astmy ma utrzymanie odpowiedniego utlenowania. którzy niedawno przerwali kortykosteroidoterapię. metyloksantyny. leki antycholinergiczne oraz wykonuje się intubację.silnych środków leczniczych w terapii astmy (zwłaszcza u chorych. odma podskórna. u chorych przewlekle leczonych steroidami. Steroidy w aerozolu są wprawdzie skuteczne u chorych leczonych ambulatoryjnie. usunięcie obturacji oskrzeli. zaburzenia rytmu serca. Β-agoniści do stosowania wziewnie Zastosowanie leków z tej grupy jest metodą z wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy. jednak w zaostrzeniach powinny .5 ml soli fizjologicznej co 20 min).5 mg lub 0. Można stosować ciągłe leczenie w nebulizacji aż do uzyskania odpowiedzi klinicznej lub wzrostu przepływu szczytowego.104 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A sytuacjach chorzy powinni być intensywnie leczeni. leki można podawać w większym rozcieńczeniu lub z dłuższymi przerwami.po udzieleniu odpowiednich instrukcji inhalatora z dozownikiem zaopatrzonego w komorę powietrzną (1 dmuchnięcie co 1-5 min) może być równie skuteczne jak podawanie leków w nebulizacji. W leczeniu uzupełniającym podaje się parenteralnie leki działające na β-receptory. β-agoniści do stosowania wziewnie i kortykosteroidy. toksyczne działanie teofiliny). w przypadku częstych wizyt na oddziale ratunkowym lub po przebytej intubacji). Jeżeli występują poważne objawy uboczne ze strony serca (tachykardia. ponieważ chorobie tej często towarzyszy hipoksja. poprawa przepływu powietrza i zmniejszenie hipoksji. Stosowanie . magnez. odwodnienie. u tych. Celem leczenia ostrego napadu astmy jest zwalczenie skurczu oskrzeli. wymioty) lub układu nerwowego (drżenie). u których objawy utrzymywały się długo przed zgłoszeniem się do lekarza. Początek działania następuje zwykle w ciągu 5 min.5 ml soli fizjologicznej) lub metaproterenol (w dawce 15 mg lub 0. Typowo stosuje się albuterol (w dawce 2. Glikokortykosteroidy Według najnowszych wytycznych dopuszcza się szersze stosowanie glikokortykosteroidów . przewodu pokarmowego (nudności. zaburzenia elektrolitowe. którą mogą dodatkowo nasilać leki pobudzające βreceptory poprzez zwiększenie zaburzeń stosunku V/Q. w zależności od ciężkości astmy i odpowiedzi na początkowe leczenie. zaburzenia rytmu). W ciężkiej postaci astmy tlen ma działanie korzystne. odma śródpiersiowa. Ponadto konieczne jest szybkie rozpoznanie i intensywne leczenie powikłań (odma opłucnowa.3 ml w 2. Kompleksowa terapia wymaga zastosowania różnych leków.5 ml w 2.

dodatkowe działanie bronchodylatacyjne. co 45 min. Nadmierne nawodnienie może być szkodliwe. mogą jednak . .. obecnie jednak trwają dyskusje nad zastosowaniem metyloksantyn (aminofilina.3 ml roztworu 1:1000. leczenie takie kontynuuje się przez 7-10 dni.o. Polecanym lekiem antycholinergicznym jest ipratropium (500 pg w nebulizacji lub 2 wdechy z inhalatora z dozownikiem). lub p. należy podać prednizon w dawce 60 mg p.25 mg. co 20 minut.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A być podawane dożylnie lub doustnie. łącznie maksymalnie 3 dawki. teofilina) w ostrym napadzie astmy nie są one już uważane za lek pierwszego rzutu. we wlewie. Pacjentom. Chociaż metoda ta jest uznawana za bezpieczną. Dawka nasycająca wynosi 6 mg/kg i. Terbutulioę podskórnie podaje się w dawce 0. Należy dążyć do utrzymania w surowicy stężeń w zakresie od 10 do 20 mg/ml.v.5-0. Głównymi objawami ubocznymi są spadek ciśnienia tętniczego.2 mg w nebulizacji). u których objawy są mniej nasilone. W ciężkiej postaci astmy należy stosować metyloprednizolon w dawce początkowej 125 mg j i. Magnez Przemijające. Metyloksantyny Dawniej stanowiły podstawę leczenia astmy. 105 Β-agoniści do stosowania pozajelitowo Można podawać epinefrynę podskórnie w dawce 0. a następnie 60-80 mg co 6 godz. zwłaszcza w ciężkim napadzie astmy. i..o.9 ug/kg/godz. stale monitorując ciśnienie tętnicze i rytm serca. alternatywnie można zastosować atropinę (l mg w nebulizacji) lub bromek glikopironium (0. złe samopoczucie i uczucie gorąca.v. Wziewne leki antycholinergiczne Wprawdzie. Płyny podawane dożylnie Rutynowe dożylne podawanie płynów nie jest wskazane. a dawka podtrzymująca 0. u chorych na astmę leki te nie są tak skuteczne jak u chorych na COPD. w przeliczeniu na beztłuszczową masę ciała. o ile nie ma cech odwodnienia i chory może przyjmować płyny doustnie.w połączeniu z β-agonistami w nebulizacji -spowodować dodatkowy efekt broncbodylatacyjny. to jednak epinefrynę podskórnie należy stosować ostrożnie u osób starszych i z chorobą wieńcową w wywiadzie. może mieć magnez podawany w postaci aerozolu (100200 mg w nebulizacji) lub dożylnie (2 g w ciągu 20 min).v.

CO2. chorych przewlekle leczonych glikokortykosteroidami. Odma wentylowa (ciśnienie w przestrzeni opłucnowej jest większe niż ciśnienie w płucach.6 ODMA SAMOISTNA Opis Odma opłucnowa rozwija się w następstwie gromadzenia się powietrza w przestrzeni opłucnowej. Może ona być samoistna lub pourazowa (patrz podrozdział 4. Wywiad Najczęstszymi objawami. co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych i oddechowych) częściej występuje w przypadku odmy pourazowej. u których nie występowała przewlekła retencja dwutlenku węgla. gdy stan ogólny chorego jest ciężki. chorych.106 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji • • • • • • • • Decyzja dotycząca postępowania w przypadku astmy musi być podejmowana indywidualnie dla każdego pacjenta. Lekarz w izbie przyjęć nie powinien stwarzać trudności w przyjęciu do szpitala chorych na astmę kobiet w ciąży. a duszność. odma opłucnowa. Toksyczne działanie teofiliny. chorób . Niedawny pobyt w szpitalu z powodu astmy. Utrzymywanie się PaCO2 > 40 mmHg u chorych. niedodma. Samoistną odmę opłucnową można podzielić na pierwotną (występuje bez chorób współistniejących. Odmę opłucnową należy zawsze brać pod uwagę. nie prowadzące do poprawy klinicznej. występującymi zwykle po stronie odmy. Do przyjęcia pacjenta do szpitala obligują następujące sytuacje: Intensywne leczenie przez 4 godz. a także chorych w wieku podeszłym. Objawy mogą się rozwinąć nagle lub w ciągu kilku dni. takie jak zapalenie płuc. Powikłania.4). 2. zaburzenia rytmu serca lub cechy niedokrwienia w EKG. Ważne jest uzyskanie informacji na temat wcześniej występującej odmy. Bóle wieńcowe. Zwiększona w ostatnim czasie częstość wizyt na oddziale ratunkowym z powodu astmy. Niemożność zwiększenia PEFR do 70% wartości należnej lub wyjściowej wartości zwykle stwierdzanej u chorego. w zależności od jego stanu i odpowiedzi na leczenie. są dzuszność i ból w klatce piersiowej. pięciokrotnie częściej u mężczyzn) i wtórną (powikłanie istniejących wcześniej chorób). którzy przebyli intubację lub retencję. Częstość nawrotów odmy samoistnej wynosi 50% (zwykle pojawiają się one po tej samej stronie). bóle w klatce piersiowej i/lub hipoksja wystąpiły nagle (zwłaszcza u chorych w trakcie wentylacji mechanicznej).

Osoby szczupłe i wysokie są bardziej podatne na wystąpienie odmy. Po kilkunastu godzinach zmniejsza się ukrwienie zajętego płuca. Zbadać ustawienie tchawicy (przesunięta w przypadku odmy wentylowej) i szerokość żył szyjnych. często wystarcza hospitalizacja.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu oddechowego (astma. spowodowana zaburzeniem stosunku wentylacji i ukrwienia płuc. przyspieszenia oddechu lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. U chorych. Po stronie odmy wysłuchuje się ściszone szmery oddechowe. Zbadać ścianę klatki piersiowej. mukowiscydoza. 107 Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku małej odmy opłucnowej objawy fizykalne mogą być skąpe. COPD. Każdego dnia wchłonięciu ulega około 1% prawidłowej objętości płuc. odma opłucnowa obejmuje > 25% objętości płuca. Obmacywaniem sprawdzić. Badania diagnostyczne Badania radiologiczne. Płuca. mogą być słyszalne pluski przy wstrząsaniu. osłabione drżenie głosowe i głośny wypuk (zwłaszcza w przypadku dużej lub wentylowej odmy opłucnowej). gruźlica. u których odma opłucnowa obejmuje < 25% objętości płuca. Stan ogólny. co prowadzi do wzrostu stosunku wentylacji i ukrwienia oraz do zmniejszenia nasilenia hipoksji. W wykrywaniu małej odmy pomocne są zdjęcia końcowowydechowe (linia płucnoopłucnowa). Szyja. Jeżeli odma powikłana jest obecnością płynu w jamie opłucnowej. od współistnienia innych chorób układu oddechowego i od tego. czy jest to pierwsza czy kolejna odma samoistna. U chorych w dobrym stanie ogólnym. Zwrócić uwagę na możliwość przyspieszenia akcji serca. U chorych leżących należy poszukiwać nadmiernej jasności w bruździe przeponowo-żebrowej (objaw głębokiej bruzdy). zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis). U chorych z odmą opłucnową początkowo występuje hipoksemia. leżenie w łóżku oraz obserwacja polegająca na powtarzanych badaniach radiologicznych klatki piersiowej. Leczenie Leczenie odmy samoistnej zależy od jej rozległości. Badanie gazometryczne krwi tętniczej. u których współistnieją schorzenia płucne lub inne poważne choroby.związana z urazem lub występuje w czasie wentylacji mechanicznej (gdy wentylacja przebiega z wytwarzaniem dodatniego ciśnienia. obmacać w celu wykrycia ewentualnych trzeszczeń. rozwój odmy . palenia papierosów i miesiączkowania (odma związana z miesiączką). Ocena czynności życiowych. W przypadku podejrzenia zapadnięcia się płuca należy zawsze wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. Korzystne może być podawanie tlenu (zmniejszenie pęcherzykowego gradientu stężenia azotu). jest nawracająca. czy nie ma miejscowej tkliwości lub delikatnego trzeszczenia (złamanie żeber).

2). U pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z małą odmą zwykle wystarcza jedno.lub dwudniowa obserwacja na oddziale szpitalnym. . Po zakończeniu leczenia należy zalecić kontrolne badania radiologiczne. leczeniem z wyboru jest torakostomia z założeniem drenu. W leczeniu niepowikłanej odmy założenie małego drenu (kaliber około 16 G) jest równie skuteczne jak założenie drenu dużego i umożliwia choremu chodzenie po podłączeniu zastawki Heimlicha. W następnej kolejności zakłada się drenaż lub wykonuje torakotomię (patrz podrozdział 21. W ten sposób uzyskuje się zmniejszenie ciśnienia w jamie opłucnowej.108 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylowej może być szybki). Kryteria hospitalizacji Po rozpoczęciu leczenia na oddziale pomocy doraźnej wszyscy chorzy odmą opłucnową powinni być przyjęci do szpitala. W przypadku odmy nawracającej wskazane może być postępowanie chirurgiczne lub chemiczna pleurodeza. Podejrzenie odmy wentylowej oznacza konieczność szybkiego leczenia polegającego na wprowadzeniu grubej igły lub cewnika do jamy opłucnowej po zajętej stronie w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej.

guz) i metaboliczne lub toksyczne. Odpowiedź na bodziec słowny można uzyskać od pacjenta sennego. przydatny może się okazać następujący schemat mnemotechniczny (WITUP + samogłoski): . Typowe dla tego rodzaju zaburzeń jest stopniowe narastanie objawów i zachowana reaktywność źrenic.1 ŚPIĄCZKA I INNE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI Opis Do ograniczenia świadomości dochodzi w wyniku uszkodzenia obu półkul mózgowych lub części aktywującej tworu siatkowatego pnia mózgu. szpilkowate źrenice lub zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. można z kolei podzielić na nad. Następnie dochodzi do zawężenia świadomości oraz wystąpienia niedowładu połowiczego przeciwstronnego (scenariusz klasyczny) lub tożstronnego (10% przypadków). Jego pierwszym objawem klinicznym jest porażenie n. Stupor to stan. Można dokonać uproszczonego podziału przyczyn tych zaburzeń na związane z uszkodzeniem strukturalnym (krwotok.n. w którym pacjent reaguje na przykre bodźce fizykalne. Schorzenia neurologiczne 3. III po stronie zmiany (opadnięcie powieki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 109 III. oddziaływania między nim a jego środowiskiem są prawidłowe. ale nie na słowne. Niezależnie od istnienia wyczerpującej diagnostyki różnicowej śpiączek i innych zaburzeń świadomości. krwotok) lub wywierać na niego ucisk pośrednio (krwotok do móżdżku). Przy określaniu stopnia zaburzeń reaktywności chorego istotne jest stosowanie powszechnie zrozumiałej terminologii.i podtwardówkowe. czego powstaje wgłobienie centralne lub hakowe. malformacje naczyniowe) mogą prowadzić do przemieszczenia mózgowia w osi głowowo-ogonowej: ucisk wywierany na korę mózgową przenosi się na pień lub płat skroniowy w wyniku. rozszerzenie źrenicy).u. obustronnie wąskie. Uszkodzenia strukturalne. w którym pacjent nie reaguje na bodźce słowne ani fizykalne. ropnie podtwardówkowe. Zmiany nadnamiotowe (krwiaki nad. Pacjent przytomny. udar niedokrwienny. w stanie czuwania i w pełni zorientowany ma świadomość własnej osoby. Wzrost ciśnienia śródczaszkowego W obszarze podnamiotowym charakteryzuje nagły początek objawów. Stan świadomości jest najczulszym wskaźnikiem nieprawidłowości funkcjonowania o. symetryczne objawy ubytkowe. guzy. wywołujące ogniskowe objawy ubytkowe. Zmiany podnamiotowe mogą być zlokalizowane bezpośrednio w pniu mózgu (guz. Pojęcie śpiączki odnosi się do maksymalnego odchylenia od „normalnego" stanu świadomości i oznacza stan.i podnamiotowe. Większość (ponad 2/3) przypadków śpiączki i innych zaburzeń świadomości obserwowanych na oddziałach ratunkowych ma podłoże toksyczne lub metaboliczne. Śpiączka i inne zaburzenia świadomości mogą mieć różną etiologię.

zaburzenia nastroju (depresja). członków rodziny.110 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W . podpajęczy krwotok. Szczegółowy wywiad powinien uwzględnić przebyte urazy i inne schorzenia. T . Stan ogólny. I . proces ekspansywny. O . czy podobne objawy obserwowano u innych członków rodziny. Badanie fizykalne Uwaga: Zbieranie wywiadu. czy u chorego pojawiały się objawy układowe: gorączka.tlen (niedotlenienie). Należy się także dowiedzieć. średni czy krytyczny. używanie narkotyków oraz warunki otoczenia.udar.insulina (cukrzyca). temperatura. P . przechodniów.wstrząs.psychiczne zaburzenia. kiedy ostatni raz widziano pacjenta w jego zwykłym stanie zdrowia. Ustalić. Należy uzyskać informacje o istniejących wcześniej możliwych przyczynach obecnych zaburzeń świadomości (cukrzyca niewydolność nerek. w jakim chorego znaleziono. nadużywanie innych środków) i ustalić.endokrynne lub egzokrynne zaburzenia. notatka o zamiarach samobójczych. należy zdobyć dotychczasową dokumentację medyczną pacjenta.alkohol. czy w ostatnim okresie skarżył się na jakieś dolegliwości czy wystąpiły u niego jakiekolwiek zaburzenia ruchowe. lub ogólnoustrojowa). stosowane przez pacjenta leki.uremia (niewydolność nerek). utrata masy ciała. Dodatkowe źródło informacji mogą stanowić osobiste rzeczy znalezione przy chorym: bransoletka z informacją o chorobie. badanie fizykalne i leczenie często muczą się odbywać równocześnie. przewlekła niewydolność wątroby.trauma. tumor. Wywiad Wywiadu często nie da się uzyskać od samego chorego. intoksykacja. współpracowników). objawy infekcji lub guza narastają w ciągu kilku dni lub tygodni). czy zaburzenia świadomości wystąpiły nagle czy narastały stopniowo (do zaburzeń świadomości spowodowanych udarem niedokrwiennym lub krwotocznym dochodzi nagle. śpiączka metaboliczna rozwija się w ciągu minut lub godzin. U . w jakich doszło do zaburzeń świadomości. czy podobne objawy występowały już w przeszłości. a także stwierdzić jak zachowywał się pacjent przed dotarciem do lekarza. Samogłoski: A . . padaczka. w ciągu kilku sekund lub minut. Należy ustalić okoliczności. padaczka. portfel. dreszcze. U . opiaty. porfiria. I . jedynie od innych osób (personelu karetki pogotowia. Jeśli to możliwe. przyjaciół.infekcja (OUN. alkoholizm. opakowanie po leku. E . spożyte pokarmy. elektrolity. nudności lub wymioty. czy stan pacjenta jest dobry.

mocznika. Badanie neurologiczne. Ocenić elastyczność skóry. Serce. Ca. ewentualnie enzymów wątrobowych we krwi. Sprawdzić. oczy. Sprawdzić. Badanie moczu. Oznaczyć stężenie elektrolitów (Na. Zwrócić uwagę na hematokryt. kreatyniny. czy nie ma świstów. sprawdzić dokładnie te czynności. leukocytozę i rozmaz oraz liczbę płytek.2). Zwrócić uwagę na obecność lub brak ruchów spontanicznych oraz na ewentualne ułożenie typowe dla odkorowania (kończyny górne zgięte. zwrócić uwagę na ewentualne wzdęcie brzucha. zaciśnięte zęby).n. Skóra. furczeń. ustalić. Kończyny. Zbadać napięcie zwieracza odbytu. Jama brzuszna.l. Ocenić utlenowanie krwi i wydolność oddechową. Płuca. hiperkapni lub zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. uszy. Głowa. Ocenić temperaturę ciała w celu wykluczenia hiper. pień mózgu prawdopodobnie nie został uszkodzony). czy nie ma śladów urazu głowy i twarzy. niedowładów. rzężeń. organomegalię. Wykluczyć zaburzenia układu krzepnięcia. zbadać tarczycę. Przydatna w ocenie tego stanu może być skala Glasgow (patrz podrozdział 4. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia o. podbiegnięć krwawych. ciśnienie tętnicze krwi) regulowane są przez ośrodki w rdzeniu przedłużonym. dodatniego objawu Babińskiego. Morfologia krwi. Mg). wiotkiego lub spastycznie wzmożonego napięcia mięśni po jednej stronie. Sprawdzić.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. wodobrzusze oraz obecność tętniącego guza w jamie brzusznej. Gazometria. dolne wyprostowane) lub odmóżdżenia (wszystkie kończyny w wyproście. wykonać badanie stolca na obecność krwi utajonej. Porównać objawy osłuchowe nad obydwoma płucami. Koagulogram. Odnotować obecność obrzęków. śladów urazu. żółtaczki. Szyja.: asymetrii odruchów ścięgnistych. obronę mięśniową. 111 Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. Oznaczyć natychmiast w celu wykluczenia śpiączki hipoglikemicznej.u.lub hipotermii. ciał ketonowych i krwi w moczu. wysypki i innych zmian skórnych. Odbyt. Sprawdzić ewentualną obecność glukozy. Wykluczyć sztywność karku i poszerzenie żył szyjnych. sprawdzić. K. Badania biochemiczne. nos i gardło. Oddychanie i krążenie (akcja serca. Badanie powtarzać wielokrotnie w celu wykrycia zmian stanu chorego. Zbadać ruchomość gałek ocznych (tabela 3. ewentualną obecność sinicy. .1) oraz wielkość i reakcje źrenic (jeśli źrenice są równe i reagują prawidłowo. czy nie ma hipoksji. czy perystaltyka jelit jest słyszalna. Badaniem osłuchowym ocenić miarowość i częstość akcji serca oraz występowanie dodatkowych tonów lub szmerów. odgięty kark.

3(2):11. Zlecić profil toksykologiczny. obrzęku lub guza. fenobarbitalu. a zwłaszcza posocznicy. ewentualnie niespecyficzne zmiany związane z niedokrwieniem mózgu lub wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Wskazany przy podejrzeniu infekcji. Stężenie alkoholu i leków we krwi.1 Zaburzenia gałkoruchowe w śpiączcea Objaw „głowy lalki" Gałki oczne ustawione na wprost Zaburzenie funkcji kory mózgowej niezależnie od ruchów głowa Brak ruchu gałek ocznych Zaburzenie funkcji pnia mózgu „Pływające" gałki oczne Prawdopodobnie metaboliczna przyczyna śpiączki Próba kaloryczna (podawanie do przewodu słuchowego zimnej wody przy ustawieniu głowy pod katem 30°) Zwrot gałek ocznych w stronę Zachowana funkcja pnia mózgu stymulacji Zachowana funkcja kory mózgowej Oczopląs wyrównawczy Zaburzenie funkcji kory mózgowej Brak oczoplasu wyrównawczego a Wg: Edwards FJ: Evaluation and management of coma. Leczenie często podejmowane jest równocześnie z oceną stanu pacjenta i odbywa się według standardowego schematu ABC (airway. Umożliwia szybką ocenę saturacji tlenowej. Nakłucie lędźwiowe. TK lub MR głowy. W takiej sytuacji najpierw należy wykonać TK głowy. główne kierunki postępowania z chorym są zawsze te same: stabilizacja jego stanu. Pulsoksymetria. EKG. zapewnieniu odpowiedniej . pomocne w rozpoznawaniu krwotoku podpajęczego. C-spine) . Niezbędne dla postawienia diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. acetaminofenu) w zależności od wskazań. Tabela 3.1. breathing. Przy podejrzeniu zapalenia opon trzeba przed wykonaniem TK pobrać krew na posiew i rozpocząć leczenie antybiotykiem. rozpoznanie odwracalnych przyczyn i zapobieżenie dalszemu uszkodzeniu mózgu. digoksyny. Może wykazać nieprawidłowości typowe dla zaburzeń elektrolitowych.polega na zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych. Uwaga: Przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego. ewentualnie badanie stężenia poszczególnych leków (np. Leczenie Niezależnie od etiologii śpiączki lub zaburzeń świadomości.112 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Posiew krwi i moczu. ropnia. udaru niedokrwiennego. fenytoiny. salicylanów. AAPA Recertification Update 1992. Może wykazać obecność krwawienia śródczaszkowego. cardiac.

Zastosowanie naloksonu wskazane jest przy podejrzeniu przedawkowania narkotyków. atoniczne. 113 Kryteria hospitalizacji Chorzy w stanie śpiączki na ogół wymagają hospitalizacji. Po utracie przytomności u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni.2 NAPADY PADACZKOWE Opis Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o. Padaczka polega na spontanicznym. uogólnione toniczrro-kloniczne (grand mal). Po napadzie pacjent jest senny. Mogą one mieć charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik. splątany. petit mal).2) oraz niektóre przypadki przedawkowania narkotyków (patrz podrozdział 7. Należy ustabilizować stan pacjenta. wielokrotnym występowaniu napadów. chorzy rozpoznaną wcześniej padaczką w stanie ponapadowym (patrz podrozdział 3. zwrot gałek ocznych w jedną stronę. anorektykom.n. Jeśli szybkie oznaczenie glikemii jest niemożliwe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wentylacji i wydolności krążenia oraz zabezpieczeniu odcinka szyjnego kręgosłupa przed uszkodzeniem (patrz podrozdział 4. niekiedy dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie zrenic. zależnie od lokalizacji czynności napadowej. przygryzienie języka. skarży się na ból głowy. następnie występują kloniczne drgawki.z hipoglikemią szybko wyrównującą się po podjęciu leczenia. Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu objętego czynnością napadową. chorzy na cukrzycę insulinozależną o stabilnym przebiegu . Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu . Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe (obejmujące tylko część mózgu). pacjentom z chorobą nowotworową) należy podać 100 mg tiaminy i.3). Do napadów uogólnionych należą: napady nieświadomości (absence. spowodowanym intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu. Wyjątek mogą stanowić: pacjenci ze śpiączką psychogenną (po ocenie ich stanu dokonanej przez psychiatrę). 3. W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytomności poprzedzonej toniczną sztywnością całego ciała. nad żadną z półkul nie rejestruje się ogniskowej czynności napadowej. ocenę neurologicznych objawów ogniskowych i sprawdzenie stężenia glukozy we krwi. aurą). niezbędna jest pilna konsultacja neurochirurgiczna. Napady pierwotnie uogólnione nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. mimowolne oddanie moczu. bezdechem i sinicą. należy podać pacjentowi dekstrozę na wypadek hipoglikemii. Chorym z ryzykiem niedoborów pokarmowych (alkoholikom. a dalsze leczenie zależy od ustalonej etiologii zaburzeń. Gdy istnieje prawdopodobieństwo organicznego uszkodzenia mózgu. W przypadku śpiączki lub zaburzeń świadomości schemat postępowania powinien obejmować także: rozebranie chorego.2). toniczne.v. ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG. napady miokloniczne.u.

np.. błyski świetlne). ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie). czy wystąpił tylko jeden napad czy też było ich więcej. niekiedy prowadzą do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia. chodu. litem. Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają charakter idiopatyczny. izoniazydem. hiperglikemia. oblizywanie ust). udar cieplny).114 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wtórnie uogólnionego. zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o. guz. Trzeba się upewnić. udar) i chorobach zakaznych.n. które mogą się szerzyć (tzw. Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych. pacjenci bowiem określają jako napad bardzo różnorodne objawy. nieprawidłowości wrodzone). (uraz. mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. W wywiadzie należy uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (automatyzmy .n. Należy ustalić. epizod utraty przytomności. niewydolność nerek lub wątroby). zaburzenia widzenia. marsz drgawek) zgodnie z korową reprezentacją ruchową. heroiny ze strychniną) oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków. spożyciem alkoholu lub przyjęciem narkotyków. dreamystates.u. o przebytych ostrych schorzeniach o. Podłożem napadów częściowych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o. zmiany naczyniopochodne. natomiast podczas napadów częściowych prostych świadomość jest zachowana. samowolnego użycia narkotyków (kokainy.n. interakcji leków. który może opisać jego przebieg. mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu. pocenie się.u. (uraz. U osób w wieku podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia mózgowego. omamy). Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń psychicznych (dejd vu. zaczerwienienie skóry. teofiliną. „nieobecny" uśmiech. środkami hipoglikemizującymi). Napadom częściowym złożonym towarzyszą zaburzenia świadomości. czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. a także zwrócić . Wywiad Istotne jest znalezienie świadka napadu. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej najczęściej spowodowany jest urazem głowy. Napady rozpoczynające się w średnim wieku wskazują zazwyczaj na proces rozrostowy w o.u. ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania narkotyków. reakcji alergicznej. dolegliwości brzuszne) lub czuciowych (drętwienie. fenotiazynami. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę).in. innych funkcji ruchowych i czuciowych). obecność neurolo gicznych objawów ogniskowych (np. amfetaminy. Konieczne jest uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta (trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi.n. naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub urazem głowy. Należy zapytać o szkodliwy wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu. Należą do nich m. procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy. W przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy. wegetatywnych (bladość. słuchu. a także zapytać o ewentualny upadek z urazem głowy.u.

powinna wrócić do normy). Typowe dla napadu są tachykardia i podwyższone ciśnienie tętnicze. zniekształceń. oczy. Szyja. Płuca. Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa. Sprawdzić. Serce. Skóra. Odnotować szerokość i reakcje zrenic. sinicy. u kobiet rzucawka. należy uzyskać informacje na temat wieku. Badanie neurologiczne. wybroczyn lub śladów urazu. Głowa. Zmierzyć temperaturę (napadom padaczkowym może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury. czy nie ma śladów urazu głowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A uwagę na objawy schorzeń. przeszłość nowotworowa. Sprawdzić.). Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian w czasie. ich charakteru i częstotliwości. uszy. Zbadać jamę ustną.n. lub ją imitować . nos i gardło. Ocena czynności życiowych. wybroczyn. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub porażenie (tzw. choroby serca. które mogą sprzyjać czynności napadowej o.u. w jakim wystąpiły pierwsze napady. Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę. porażenie Todda). (2) wykrycie ewentualnych wtórnych uszkodzeń ciała. wzmożonej potliwości. czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń. Ocenić stan świadomości. trzeszczeń lub tarcia (zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu). Sprawdzić. pulsowanie żył. Napady padaczkowe są najczęstszą przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego. dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadów. bolesności miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. czy nie ma neurologicznych objawów ogniskowych. utrzymujące się przez kilka minut lub godzin. dodatkowych tonów lub szmerów. AIDS. czy nie doszło do mimowolnego oddania moczu lub stolca. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi. zwrócić uwagę na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina). choroby nerek. wygląd granic tarcz n. Po wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe. a także żółtaczki. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny. Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: . w ciągu 4 godz.są to np. 115 Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne ma na celu: (ł) pomoc w ustaleniu etiologii napadu. II. zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwłaszcza cukrzyca). Sprawdzić. plamy cajgi au lait itp. czy nie ma obrzęków. Sprawdzić. zakres ruchomości gałek ocznych. Kończyny. Stan ogólny.

Wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia. powinny być zlecane na podstawie informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego. Stężenia leków przeciwdrgawkowych we krwi. Gazometria. Zawroty głowy. Morfologia krwi. Oznaczyć stężenie Na i Ca we krwi w celu wykluczenia ich niedoboru. Rutynowe badania laboratoryjne mają niewielką wartość diagnostyczną. Nakłucie lędźwiowe. Oznaczyć natychmiast. Zespół hiperwentylacyjny (napad tężyczkowy). EKG i/lub monitorowanie akcji serca. wazowagalne). TK lub MR. obecności neurologicznych objawów ubytkowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. W kierunku obecności we krwi kokainy lub innych narkotyków . Uogólnionemu napadowi może towarzyszyć kwasica z luką anionową. zatrucia tlenkiem węgla lub zaburzeń metabolicznych. Badania diagnostyczne Uwaga: Badania dodatkowe mają służyć ustaleniu rozpoznania i wykluczeniu powikłań.zlecić w zależności od potrzeb. W zależności od danych z wywiadu i wyniku badania przedmiotowego zlecić RTG klatki piersiowej.116 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Migrenowe bóle głowy (migrena skojarzona). Wskazane oznaczenie u chorego z rozpoznaną padaczką i stosującego leki. Sprawdzić przy podejrzeniu infekcji (po napadzie może wystąpić podwyższona leukocytoza. Badania biochemiczne. kończyn. RTG. Chorzy z padaczką oporną na leczenie wymagają tylko oznaczenia stężenia leku przeciwdrgawkowego we krwi i glikemii.u. wykluczyć hiperglikemię. Wykonać w trybie pilnym w przypadku pierwszego w życiu napadu. Stężenie glukozy we krwi. Uwagi . kręgosłupa szyjnego.n.. Napady czynnościowe. po wykluczeniu wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicznej jako przyczyny napadu. zwłaszcza u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem padaczki. przesunięcie w lewo w rozmazie przemawia jednak za infekcją). Wskazane przy podejrzeniu neuroinfekcji lub krwotoku podpajęczego. Wskazane przy podejrzeniu niedokrwienia o. Omdlenie (kardiogenne. Zaburzenia rytmu serca. Badania toksykologiczne.

Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z benzodiazepiną. z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg). zaburzenia rytmu serca. Można też zastosować midaznlam (bolus 0.v.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan padaczkowy oznacza czynność napadową utrzymującą się ponad 30 min w postaci jednego ciągłego napadu albo kilku kolejnych napadów.lorazepmn lub diazepam). Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do żyły. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.. W celu jej zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina . chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć łóżko drabinką. U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu (wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). odessać wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania. zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów . z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min. nie wymaga natychmiastowego podania leków. Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne. do dawki maksymalnej 0. benzodiazepiną o dluższym czasie działania. Należy go ułożyć na lewym boku. Po upływie tego czasu dochodzi do uszkodzenia neuronów.3 mg/kg). u których niemożliwe jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min. ponieważ może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego. u którego ustąpiły drgawki. Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy leczeniu stanu padaczkowego. Konkretne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej. zatrucie. Można go zastąpić lorazepamem (0. zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków). Diazepam podawany jest w dawce 5 mg/min i. usunąć protezy dentystyczne). Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii benzodiazepiną.v. zapalenie mózgu. Należy ją podawać ostrożnie.v.). u alkoholików lub chorych. dekstrozy 50%. Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia. Po zabezpieczeniu dostępu do żyły należy podać tiaminę (100 mg i. Wstępna nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg. Większość napadów grand mal trwa 2-5 min. posocznica i rzucawka. Ze względu na konieczność szybkiego działania lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. 117 Leczenie Chory. należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztworami glukozy!). jeśli utrzymuje on drożność dróg oddechowych.1 mg/kg i. W przypadku utrzymywania się zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą.l-0. rozluźnić ubranie. Najczęstszą i najpoważniejszą postacią stanu padaczkowego są powtarzające się napady uogólnione grand mal.2 mg/kg. przez oddzielne dojście do żyły. w celu zapobieżenia nawrotowi napadu. I niedoborami pokarmowymi. a następnie 1 amp. pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. hipoksja.

z szybkością nie większą niż 100 mg/min. transient ischemic attacks TIA). wskazane jest omówienie przypadku z lekarzem konsultantem. (tzw. Postępowanie z pacjentem podczas pierwszego napadu w życiu zależy m. lub pozostawać jako trwały ubytek (udar). od jego wieku.9 -11 ug/kg/godz. lidokainę (1 mg/kg dożylnie. co do częstości przyczyną zgonów w USA. 3. Następnie należy podać we wlewie fenobarbital. zatrucia lekami lub narkotykami oraz z napadami z odstawienia. niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej). Wlew fenytoiny można powtarzać do łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg.118 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obciążonych chorobami układu krążenia. ciągły wlew midazolamu (0. (trwają na ogół 1-2 godz. lakumarne i krwotoczne. Do udaru niedokrwiennego (80% przypadków) dochodzi w wyniku zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator powstający poza OUN. wsparcia ze strony otoczenia. Dotyczy to m. Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drgawek. które wycofują się w ciągu 24 godz. ewentualnie zastosować pentobarbital.3 CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU Opis Choroby naczyniowe mózgu są trzecią.n. w następstwie urazu głowy. z utrzymującą się gorączką lub zaburzeniami orientacji. polegają one na upośledzeniu przepływu (np. odpowiedzialności. W przypadku stanu padaczkowego trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz stałego monitorowania EKG. Kryteria hospitalizacji Hospitalizacja jest konieczna w przypadku pacjentów w stanie padaczkowym. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszkodzenie . Uwaga: Pacjenta wypisywanego do domu należy przestrzec przed skutkami określonych czynności mogących się wiązać z ryzykiem dla samego pacjenta i jego otoczenia. można zwiększyć dawkę fenobarbitalu. prowadzenia pojazdów oraz pracy na wysokości lub przy maszynach w ruchu. Jeśli drgawki utrzymują się nadal.). Udar postępujący oznacza zmiany naczyniopochodne narastające w ciągu godzin lub dni. Incydenty naczyniowe mogą powodować objawy ogniskowego uszkodzenia o.in. do łącznej dawki 20 mg/kg. przemijające napady niedokrwienne.). Udary krwotoczne przybierają postać krwawienia śródmózgowego lub podpajęczynówkowego. z napadami padaczkowymi w przebiegu ciężkiego schorzenia. zatorowe. Ze względu na etiologię wyróżnia się 4 podstawowe typy udarów: zakrzepowe.in.u. a następnie wlew z szybkością 2-4 mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego. w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń.

Sprawdzić. leki przeciwzakrzepowe. uraz szyi lub manipulacje kręgarskie (rozwarstwienie t. zawał mięśnia serca w wywiadzie. skazy krwotoczne. II (objaw wzrostu ciśnienia . u którego nagle pojawiły się neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia świadomości. 119 Wywiad Możliwość wystąpienia TIA lub udaru należy brać pod uwagę u każdego enta. We wczesnym okresie udaru często dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. wada mitralna (także wypadanie płatka zastawki mitralnej). Czynność oddechowa ulega różnym zaburzeniom. afazja. uszy. dysfagia. schorzenia niektórych narządów (choroby wątroby.ż. nos i gardło. migotanie przedsionków. wysięki. Niedowład połowiczy. szyjnej). TIA. oczy. Niezbędne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieżenia powikłaniom i powiększaniu się obszaru uszkodzenia. Badanie fizykalne Uwaga: Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu oraz rodzaju udaru. diplopia) oraz zawroty głowy. zaburzenia funkcji poznawczych wskazują na niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t. doustne środki antykoncepcyjne. Głowa. Do czynników ryzyka. wielotorbielowatość nerek). czy nie ma śladów urazu. należą także: picie alkoholu. dyzestezja. szyjną wewnętrzną i jej odgałęzienia.) oraz nadciśnienie tętnicze. Ocena czynności życiowych. Bradykardia może stanowić objaw zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Ból głowy towarzyszy częściej zatięciu dużych naczyń oraz udarom krwotocznym. schorzenia hematologiczne (anemia sierpowata. Stan ogólny. obecność antykoagulanta toczniowego). Zbadać dna oczu. zwłaszcza u osób młodych. Obraz kliniczny udaru może być bardzo zróżnicowany i zależy zarówno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny). zwracając uwagę na krwotoczki. Wzrost temperatury ciała najczęściej świadczy o rozwijającej się infekcji. używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy i amfetaminy). nagła zmiana toru oddychania może sugerować zagrażające wgłębienie. zaburzenia Najpoważniejsze czynniki ryzyka związane z udarem to wiek (do 70% udarów dochodzi u osób po 65 r. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i czasie wystąpienia objawów. Niestety tylko u 1/3 pacjentów z udarem rozpoznanie stawiane jest w ciągu pierwszej doby. zatory cholesterolowe (płytki Hollenhorsta) i obrzęk tarczy n. przetrwały otwór owalny (zatory paradoksalne).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mózgu. i od jego rozległości. palenie tytoniu. Natomiast dla zaburzeń krążenia postawnokręgowego charakterystyczne są „4 D" (dyzartria. także o wcześniejszych dolegliwościach (bóle głowy. Ocenić stan świadomości i nasilenie objawów.

Sprawdzić. czy nie ma świstów lub rzężeń. jak i hipoglikemia mogą niekorzystnie wpływać na stan chorego). funkcję nerwów czaszkowych (zwrócić uwagę. nieprawidłowości proprioceptywne). W tabeli 3. czy po przeciwnej stronie w stosunku do niedowładu lub porażenia kończyn). wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa zwrot gałek ocznych w stronę Gałki oczne ustawione zbieżnie. dysmetria). objawy ubytkowe ruchowe (porównać funkcję kończyn górnych i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia bólu. ograniczenie ruchu ku górze. Serce. ataksja. wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa . źrenice szpilkowate Zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ogniska. źrenice wąskie i bez reakcji Gałki oczne ustawione na wprost. czy ich porażenie występuje po tej samej.120 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A śródczaszkowego). a napięcie mięśni wiotkie. Płuca. Tabela 3. Ocenić odruchy głębokie (we wczesnym okresie udaru odruchy mogą być osłabione. Zbadać objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. krwotok podpajęczy). Osłuchać tętnice szyjne. Badania diagnostyczne Stężenie glukozy we krwi. Ocenić stan psychiczny. Powinno być ocenione już podczas badania wstępnego (zarówno kiper-.1 zestawiono objawy oczne wskazujące na konkretne obszary objęte krwawieniem śródmózgowym.1 Objawy oczne w krwotoku śródmózgowym Lokalizacja krwotoku Skorupa Wzgórze Most Móżdżek Objawy oczne Ogniska. czy nie występują objawy móżdżkowe (oczopląs.3. w późniejszym okresie odruchy są wygórowane) i obecność objawu Babińskiego. Zwrócić uwagę na częstość i miarowość akcji serca (migotanie przedsionków) oraz dodatkowe tony (kliki. Badanie neurologiczne. dotyku. zwracając uwagę na szmer (miażdżycowe zwężenie naczyń). Sprawdzić osłuchowo. sugerujących zachłyśnięcie. Szyja. rytm cwałowy) i szmery (wady zastawkowe).3.

Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy podejrzeniu krwotoku podpajęczego lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. natomiast nie zawsze uwidacznia świeże ogniska niedokrwienne (w ciągu pierwszych 24 godz. uwidocznić przesunięcia struktur wewnątrzczaszkowych (przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego) oraz wykazać obecność zmian. móżdżek) oraz udarów lakunarnych (zwłaszcza ognisk o średnicy < 1 cm). Arteriografia. czy nie występują zaburzenia rytmu (migotanie przedsionków). zwężenie tętnicy szyjnej). stosuje się metodę konwencjonalną lub subtrakcyjną. stanu zapalnego lub nie wykrytego dotąd procesu rozrostowego. 121 Uwagi Przemijające napady niedokrwienne(TIA) . które może być wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga współpracy pacjenta. Gazometria. białka C lub S. Ocenić. Wykazuje obecność nieprawidłowości. TK wykazuje dużą czułość w wykrywaniu krwotoków śródmózgowych i większości przypadków krwotoku podpajęczego. Badanie ogólne moczu. MR ma przewagę nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pień mózgu. Krwiomocz może świadczyć o bakteryjnym zapaleniu wsierdzia jako przyczynie zatoru. Nakłucie lędźwiowe. niezbędne u chorego z prawdopodobieństwem udaru. Badanie TK pozwala zróżnicować udar krwotoczny i niedokrwienny. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca. Podwyższony hematokryt lub liczba płytek mogą świadczyć o stanie nadkrzepliwości.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania biochemiczne. pozwalają na ocenę ogólnej homeostazy. EKG. cechy przebytego zawału mięśnia serca lub jego świeżego niedokrwienia oraz powiększenia przedsionka lub komory. zwłaszcza o małych rozmiarach i zlokalizowane w pniu mózgu. udar niedokrwienny . W porównaniu z MR jest badaniem bardziej dostępnym. zespół przeciwciał antyfosfolipidowych). Zastosowanie kontrastu może być pomocne w uwidocznianiu malformacji naczyniowych i rozwarstwienia tętnicy szyjnej. RTG klatki piersiowej. naczyniaki. wykrycie czynników ryzyka i powikłań. które mogą być skorygowane chirurgicznie (tętniaki.). które klinicznie mogą naśladować udar (krwiaki podtwardówkowe. objawy zachłyśnięcia. Badania rutynowe. Często niezbędna do oceny zaburzeń funkcji oddechowych w przebiegu udaru. ropnie. TK. guzy).jako obszar hipodensyjny. Morfologia krwi. Świeże krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmożonej gęstości. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postępowania w udarze stale wzrasta. Przedłużone mogą wskazywać na zaburzenia układu krzepnięcia (niedobór antytrombiny III. PT/PTT. MR.

niedoczulicą (twarz > kończyna górna > kończyna dolna) i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. dyzartrię i/lub diplopię. odwracalnego niedokrwienia OUN. obejmujący niedoczulicę twarzy. opadnięcie powieki. Początek na ogół jest nagły. Zawroty głowy. szyjnej mogą się manifestować przemijającą jednooczną ślepotą (amaurosis.122 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TIA są przykładem przemijającego. afazją. bez objawów ostrzegawczych. bez objawów ostrzegawczych. zaburzenia potliwości) po stronie ogniska. często rozwijają się one podczas snu i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano. przeważnie w godzinach rannych. nudności. zawroty głowy. zespól Hornera (zwężenie żrenicy. Do czynników sprzyjających zatorom kardiogennym należą: zakrzep przyścienny. Zazwyczaj udar poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi. niedoczulicę kończyn po stronie przeciwnej oraz zawroty głowy. po przebudzeniu. zaburzenia gałkoruchowe. Objawami TIA w obszarze podstawnokręgowym mogą być ataksja.fugax). (jeśli udar dotyczy półkuli dominującej). Ich objawy u poszczególnych chorych mogą się znacznie różnić. Najczęstszą postacią niedokrwiennego uszkodzenia pnia mózgu jest zespól boczny opuszki (Wallenberga). jednak u danego pacjenta mają zawsze podobny charakter. jedno. uczucie niepewności lub nudności występujące w sposób izolowany rzadko stanowią objaw TIA. Do udaru zatorowego dochodzi zazwyczaj nagle. Udar zakrzepowy Do udaru zakrzepowego najczęściej dochodzi w przebiegu miażdżycy. Udar zatorowy Zator powodujący udar może pochodzić z serca lub z płytki miażdżycowej w zmienionej chorobowo tętnicy. przemijającą afazją. Udar lakunarny . tylnej mózgu prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego. ataksję kończyn. Zaburzenie przepływu w t. śluzak przedsionka i kardiomiopatia. niekiedy także zaburzenia zwieraczy. przedniej mózgu składają się: niedowład i niedoczulica tylko w zakresie kończyny dolnej. czkawkę. będący powikłaniem zawału mięśnia serca. po przebudzeniu. zapalenie wsierdzia. Na zespół t. (które może być jedynym objawem) i znacznych zaburzeń czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym). Dodatkowe czynniki ryzyka mogą stanowić: sztuczne zastawki. Zamknięcie t. objawy ubytkowe są od początku widoczne. Manifestacją udaru zatorowego mogą być napady drgawkowe.lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe. wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionków. nigdy natomiast objawem TIA nie jest omdlenie. TIA w obszarze unaczynienia t. Charakteryzuje go stopniowe narastanie objawów. niedowładem przeciwstronnej kończyny górnej lub dolnej. środkowej mózgu objawia się niedowładem połowiczym (mięśnie twarzy > kończyna górna > kończyna dolna).

Chory z udarem może mieć trudności z oddychaniem (utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). co wiąże się z ryzykiem hipoksji. niewielkiego obszaru mózgu i manifestuje się czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubytkowymi. oczopląs. obejmują głęboko położone struktury mózgu. silny ból głowy. objawia się nagłym bólem głowy (najczęściej okolicy potylicznej). 123 Udar krwotoczny Krwawienia śródczaszkowe pojawiają się zwykle w godzinach rannych u chorych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym. hiperkapni spowodowanej niedostateczną wentylacją lub zachłyśnięcia. Leczenie W przypadku nagłego wystąpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyskanie stabilizacji stanu chorego. objawami takiego krwotoku są: ból głowy. Zasadniczym objawem krwotoku podpajęczego jest nagły. Najczęstsza lokalizacja krwotoku śródmózgowego to okolica skorupy. Dodatkowymi objawami wskazującymi na móżdżkową lokalizację udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mogą być: zaburzenia gałkoruchowe (niemożliwy zwrot gałek ocznych w stronę ogniska). Konieczność intubacji zachodzi u chorych niezdolnych do utrzymania drożności dróg oddechowych. Nagłe pogorszenie stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego obrzękiem mózgu lub krwotokiem. Każda interwencja mogąca wpłynąć na jego wartość powinna być dokonywana z maksymalną ostrożnością.5). przeciwstronne porażenie połowicze i zwrot gałek ocznych w stronę ogniska krwotocznego. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburzeń autoregulacji krążenia mózgowego. ciśnienia śródczaszkowego. często w trakcie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim (patrz podrozdział 3. Szczególnej uwagi wymaga kontrola ciśnienia tętniczego krwi. dyzartria. zaburzeniami układu krzepnięcia lub stosujących antykoagulanty. obustronnie szpilkowatymi źrenicami. Niedokrwienie dotyczy ograniczonego. dysfagia. czkawka. Zapewnienie prawidłowej podaży tlenu jest ponadto niezbędne dla zapobieżenia dalszemu niedotlenieniu mózgu. co zwiększa wrażliwość mózgu na obniżenie ciśnienia tętniczego. niedowładem czterokończynowym z obustronnym objawem Babińskiego. Wzrost ciśnienia może być w tej sytuacji istotnym . wymiotami i ataksją. zazwyczaj podczas snu lub w okresie obniżonej aktywności. Krwotok do móżdżku wymaga na ogół pilnej interwencji neurochirurgicznej. niezborność ruchów kończyn. manifestuje się śpiączką. tożstronny niedowład mięśni twarzy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do udarów lakunarnych dochodzi najczęściej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. u niezdolnych do zapewnienia prawidłowej wentylacji i utlenowania z innych powodów oraz u wykazujących objawy wzrostu.

częstych we wczesnej fazie udaru. Leczenie antykoagulacyjne (heparyna) może dać pozytywne efekty w przypadku wczesnej fazy narastających TIA. nie powinno się jednak stosować takiego leczenia bez wykonania TK lub MR głowy i zasięgnięcia konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej. Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu.124 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mechanizmem wyrównawczym. Stan chorego powinien być w trybie pilnym skonsultowany z neurochirurgiem. ponieważ wczesne rozpoznanie zaburzenia krążenia mózgowego umożliwia zapobieżenie udarowi (ok. (patrz podrozdział 1. udarów w trakcie dokonywania się oraz udarów spowodowanych zatorami kardiogennymi. U 5-7% chorych z udarem występują napady drgawkowe.2. 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie uprzednie występowanie TIA).7. na jakim oddziale pacjent pozostanie. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki TIA. Znaczenie leczenia trombolitycznego jest nadal dyskutowane. To. Lekiem z wyboru jest zwykle aspiryna. zależy od etiologii incydentu naczyniowego. którego konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego (do wartości ciśnienia rozkurczowego < 100 mmHg). w przebiegu. Postępowanie omówiono w podrozdziale 3. Wskazane jest ograniczenie się do obserwacji pacjenta i stosowania środków uspokajających w razie pobudzenia.stosuje się jedynie ogólne środki podtrzymujące. Jedyny wyjątek stanowi krwotok podpajęczy. jeśli osiągnie zbyt wysoką wartość. Początkowo podwyższone ciśnienie tętnicze ma tendencje do samoistnego obniżania się w ciągu pierwszych 12-72 godz. w którym przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego). Krwotok do móżdżku wymaga natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej. Szczegółowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wciąż pozostają przedmiotem badań. W przypadku udaru dokonanego możliwości leczenia są niestety niewielkie . Zbyt intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u chorego z udarem może natomiast przynieść skutki katastrofalne. który zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego wykonania. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagają hospitalizacji i monitorowania. Leki antyagregacyjne mogą zabezpieczać chorego przed nawrotem TIA lub udarem (prewencja pierwotna i wtórna). dipirydamol lub tyklopidynę stosuje się u chorych źle tolerujących aspirynę lub tych. 3. u których dochodzi do ponownych TIA lub incydentów naczyniowych pomimo jej podawania.4 UCISK NA RDZEŃ KRĘGOWY Opis .

sznury tylne i drogi rdzeniowo-móżdżkowe. syringomielia. jeśli towarzyszą im obustronne zaburzenia czucia i ubytki ruchowe w zakresie kończyn (osłabienie. jego lokalizacja może odpowiadać uszkodzonemu kręgowi lub zakresowi unerwienia uciśniętych korzeni rdzeniowych. Od momentu pojawienia się innych niż ból objawów neurologicznych choroba postępuje szybko. miesiące).in. zwłaszcza. tygodnie. dreszcze. jeśli utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc). prostaty. malformacja naczyniowa Oponiak. spodenkowe zaburzenia czucia są jednymi z pierwszych objawów. choroba powodująca. chłoniak. . parestezje). uczucie zmęczenia. w którym zaburzenia zwieraczy i tzw. nieprzerwany charakter bólu (zwłaszcza. drętwienie. Przyczyny ucisku rdzenia można podzielić według kryteriów anatomicznych na powstające wewnątrz (śródrdzeniowe) lub na zewnątrz rdzenia (zewnątrzrdzeniowe. przepuklin lub wypadnięcie dysku (centralny ucisk na rdzeń). szpiczakiem lub chłoniakiem) powinny zwrócić uwagę lekarza na możliwość przerzutu do kręgosłupa. płuca. opon (nadtwardówkowe). Ból pleców lub szyi może jednak stanowić jedyny objaw. podtwardówkowe) oraz pochodzące z otaczających tkanek. gorączka. postępujący. brak apetytu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ucisk na rdzeń kręgowy wymaga ustalenia rozpoznania w trybie pilnym i interwencji neurochirurgicznej w celu zapobieżenia trwałym powikłaniom. Bóle pleców lub szyi u pacjenta z nowotworem (zwłaszcza sutka. m. a przebieg choroby jest podstępny (dni. obniżenie odporności (AIDS. utrata masy ciała. zatrzymanie lub nietrzymanie moczu) występują zwykle późno w przebiegu choroby. szpiczak mnogi. Paraplegia (porażenie obu kończyn dolnych) i zaburzenia jelitowo-pęcherzowe (zaparcia. wyjątek stanowi zespół stożka rdzeniowego. nerwiakowłókniak Przerzut nowotworowy do kręgosłupa (zwłaszcza z płuc lub sutka). Lokalizacja Śródrdzeniowa Zewnątrzrdzeniowa/podtwardówkowa Etiologia Pierwotne guzy rdzenia. podwichnięcie szczytowo-potyliczne (najczęściej przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów) 125 Nadtwardówkowa Wywiad Rozpoznanie ucisku rdzenia kręgowego należy brać pod uwagę u każdego pacjenta zgłaszającego bóle kręgosłupa. nerki. Strukturami najbardziej wrażliwymi na ucisk są: drogi korowo-rdzeniowe. Odcinek piersiowy jest najczęstszym (ok. ból nieustępujący podczas odpoczynku lub w pozycji leżącej. ataksja oraz zaburzenia funkcji zwieraczy. Objawy na początku narastają stopniowo. 60% przypadków) miejscem występowania przerzutów nowotworowych do kręgosłupa (proces nadtwardówkowy). Dodatkowe dane z wywiadu mogące wskazywać na poważne schorzenie obejmują: wiek powyżej 50 lat. ropień lub krwiak nadtwardówkowy. spondyloza lub spondylolisteza.

pośladków i nóg. Sprawdzić. wypadek komunikacyjny). czy nie ma zmian ropnych. Zapalenie tęczówki może współistnieć z zapaleniem stawów (zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa). organomegalię. zabiegi chirurgiczne (zwłaszcza operacje kręgosłupa) i manipulacje dotyczące układu moczowo-płciowego. Badanie fizykalne Stan ogólny. sztywność karku (podrażnienie opon . Obserwować sposób poruszania się chorego. obustronny objaw Babińskiego. Zwrócić uwagę na objawy chorób ogólnoustrojowych (wyniszczenie). zaburzenia czucia bólu i dotyku. Późne objawy obejmują: niedowład. obecność guza.lub zewnątrzrdzeniowych odcinka szyjnego rdzenia. Sprawdzić. stosowanie leków podawanych pozajelitowo. Ból kończyny dolnej przy unoszeniu wyprostowanej kończyny przeciwległej (przy unoszeniu bolącej kończyny ból także promieniuje wzdłuż przeciwległej) wskazuje na duże prawdopodobieństwo ucisku rdzenia. Sutki. Jama brzuszna. Ocena czynności życiowych. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne nie są na ogół przydatne w ustalaniu rozpoznania (jedynie podwyższone OB może wskazywać na ogólną infekcję lub miejscowy proces .meningismus). czy nie ma miejscowej bolesności palpacyjnej przy ucisku na wyrostki kolczyste. Ocenić napięcie i czucie zwieracza. zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk lub rumień. śladów urazu. zbadać prostatę. ułożenia i wibracji. Uwaga: Pacjenci z uciskiem na rdzeń mogą nie wykazywać odchyleń od normy w badaniu neurologicznym. Skóra. nos i gardło. Objaw Lhermitte'a polega na wystąpieniu podczas pochylenia głowy uczucia przepływania prądu elektrycznego wzdłuż kręgosłupa. Wykluczyć obecność guza i powiększonych węzłów chłonnych pachowych. Kręgosłup. powiększenie węzłów chłonnych. temperatury. Szyja. Zwrócić uwagę na tkliwość uciskową.126 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cukrzyca). Sprawdzić. z promieniowaniem do ramion. wygórowane odruchy głębokie (zwłaszcza w kończynach dolnych). Głowa. zniesienie napięcia zwieraczy i odruchów opuszkowo-jamistych. nadmierne wypełnienie pęcherza. Lokalizacja objawów ubytkowych zależy od poziomu uszkodzenia rdzenia. zwłaszcza antykoagulantów lub leków immunosupresyjnych. Badanie neurologiczne. czy nie ma śladów urazu. Wykluczyć obecność guza. Gorączka występuje tylko u 50% chorych z ropniem nadtwardówkowym. Badanie per rectum. oczy. poważny uraz w ostatnim okresie (upadek. Do wczesnych objawów należą: spastyczność. wybroczyn. objaw ten wskazuje na obecność zmian wewnątrz. uszy. zaburzenia czucia na wyraźnie odgraniczonym obszarze.

zapalenie tętnicy skroniowej. krwotok śródmózgowy. mogą się okazać nieodwracalne (sprawność porażonych kończyn odzyskuje mniej niż połowa pacjentów). ale objawem. zwłaszcza na poziomie ucisku rdzenia (zagraża rozsiewem procesu ropnego). konieczne jest uważne i . jeśli istnieje podejrzenie ropnia nadtwardówkowego lub infekcji. Ponieważ informacji udziela chory cierpiący z powodu bólu. Większość bólów głowy ma przyczynę niegroźną. Nakłucie lędzwiowe jest przeciwwskazane. Wywiad Wywiad stanowi często najbardziej niezbędny element diagnostyki.subarachnoid hemorrhage SAH). 3. twarzy lub szyi. (2) ból głowy ma charakter taki jak zwykle. guz mózgu. Przy podejrzeniu ucisku rdzenia badaniem obrazowym z wyboru jest MR. różni się od dotychczasowych lub jest bardzo silny. wskazana jest ocena zalegania moczu w pęcherzu po mikcji (objętość > 300 ml jest nieprawidłowa). Pacjenci z bólem głowy szukają pomocy w pogotowiu ratunkowym z dwóch powodów: (l) ból głowy pojawił się po raz pierwszy. encefalopatię nadciśnieniową oraz jaskrę. ropień mózgu.5 BÓL GŁOWY Opis Ból głowy nie jest jednostką chorobową. Jeśli MR jest niedostępny lub pacjent nie toleruje tego badania. jeśli neurologiczne objawy ubytkowe były już obecne. onkologiem radioterapeutą). Jeżeli występują zaburzenia zwieraczy. Niezwykle istotna jest więc konsultacja z odpowiednim specjalistą (neurochirurgiem. należy wykonać mielo-TK. Kryteria hospitalizacji Podejrzenie ucisku rdzenia kręgowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapalny). Postępowanie przed uzyskaniem wyników badań radiologicznych polega na podawaniu deksametazonu (10-50 mg dożylnie) w celu ograniczenia obrzęku rdzenia i antybiotyku o odpowiednim spektrum (obejmującym Staphylococcus i bakterie Gram-ujemne). powstającym w wyniku podrażnienia struktur wrażliwych na ból w obrębie głowy. ale lekarz pierwszego kontaktu zawsze musi wykluczyć poważne schorzenia: krwotok podpajęczynówkowy (. ale pacjent wyczerpał wszystkie znane mu możliwości leczenia. 127 Leczenie Wynik leczenia zależy od wyjściowego stanu chorego. dokładnie uwidaczniający zmiany w tkankach miękkich. krwiak podtwardówkowy.

mogą być przyczyną bólu głowy). stan splątania lub zmącenia.5. dni). zaburzenia chodu lub inne objawy neurologiczne). słabnący. w okolicy zatok i stawów skroniowo-żuchwowych. nos i gardło. ze szczególnym uwzględnieniem stanu świadomości. obejmujący okolicę potyliczną. kokaina lub amfetamina) oraz objawów towarzyszących (aura poprzedzająca ból.np. zmęczenie. czasu trwania (minuty. skroniowej. Upewnić się. stosowanych leków (łącznie z zażywanymi dotąd środkami przeciw bólowi głowy.l). Ocenić ogólny stan chorego (czy wygląda na cierpiącego) i stan jego świadomości. Zwrócić szczególną uwagę na temperaturę ciała (gorączka) i ciśnienie tętnicze (wartość ciśnienia rozkurczowego > 120 mmHg może wskazywać na encefalopatię nadciśnieniową). przebiegu (nasilający się. czołowo-skroniową. zaburzenia widzenia. kark i szyję).5. godziny. II i krwotoczki w obrębie siatkówki). pulsujący). objawów móżdżkowych. antykoagulantami. Sprawdzić. Przeprowadzić dokładne badanie oczu: ocenić przezierność rogówki (mętna rogówka może występować w przebiegu jaskry). III) oraz wygląd dna oka (zwrócić uwagę zwłaszcza na obrzęk tarczy n. czynników łagodzących lub zwiększających ból (np. chromanie żuchwy. twarz. ruchomość gałek ocznych (cechy porażenia n. Szyja. łącznie z neuroinfekcjami. tępy. jego charakteru (ostry. Badanie neurologiczne. dynamiki (nagły czy narastający stopniowo). infekcji (liczne stany zapalne. Ocena czynności życiowych. gorączka. uszy. wielkość i reaktywność źrenic. Głowa. AlDS. narażenia na czynniki toksyczne (tlenek węgla). ból prowokowany przez wysiłek fizyczny. Przeprowadzić dokładne badanie neurologiczne. nudności i wymioty. przewlekłych chorób (nadciśnienie tętnicze. przebytych urazów głowy. spożycie alkoholu lub podanie leku czy narkotyku). stały). lokalizacji (połowiczy. Tabela 3. środkami odurzającymi . czy nie ma śladów urazu lub tkliwości palpacyjnej wzdłuż t. .1 Objawy kliniczne sugerujace poważną etiologię bólu głowy Pierwszy w życiu lub pierwszy tak silny ból głowy nagły początek „jak grom z jasnego nieba" Ból podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim nasilenie bólu przez tłocznię brzuszną (perystaltyka jelit.128 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konkretne zadawanie pytań (patrz tabela 3. czy nie ma sztywności karku. nowotwór). dotychczasowych bólów głowy (szczególnie istotne jest ich porównanie z obecnym epizodem). kaszel) zaburzenia świadomości lub stanu psychicznego Gorączka objawy oponowe Ogniskowe objawy neurologiczne Badanie fizykalne Stan ogólny. oczy. Podstawowe pytania powinny dotyczyć: natężenia bólu (pacjenci cierpiący na SAH często opisują swoje dolegliwości jako „najsilniejszy ból głowy w moim życiu").

jeśli elementem diagnostyki różnicowej jest jaskra (patrz podrozdział 14. OB. niezwykle silnym bólem głowy. Badania dodatkowe mogą być pomocne.7) oraz schorzenia powodujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego śródczaszkowego zagrażającym wgłębieniem. TK jest badaniem z wyboru w przypadku bólu głowy wymagającego szybkiej diagnostyki. udaru lub procesu ekspansywnego nakłucie lędźwiowe powinno być poprzedzone badaniem TK. encefalopatia nadciśnieniowa (patrz podrozdział 1. Badanie ciśnienia śródgałkowego. u młodych osób pęknięciu może ulec malformacja tętniczożylna. jeśli dane kliniczne wyraźnie wskazują na SAH. z cechami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego lub podejrzeniem zmian w tylnym dole czaszki. Badania obrazowe. krwiak nad. MR wykazuje większą przydatność chorych z przewlekłymi bólami głowy. neurologiczne objawy ogniskowe oraz narastające szybko zaburzenia świadomości (stępor. Rozpoznanie SAH jest łatwe u chorych z niespodziewanym.1).lub podtwardówkowy (patrz podrozdział 4. W 5-10% przypadków SAH badanie TK nie wykazuje krwotoku. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. zwłaszcza związanego z przebytym urazem głowy. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonane także przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (patrz podrozdział 9. należą: SAH. Wskazane przy podejrzeniu zapalenia tętnicy skroniowej. Nakłucie lędźwiowe. jeśli pacjent przyjął znaczną ilość środków przeciwbólowych. Odnotować obwodowe objawy ubytkowe ruchowe i czuciowe. Niewielkie krwawienia („ostrzegawcze”) mogą wywołać pozornie łagodne bóle .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odruchów głębokich. Do większości SAH dochodzi w wyniku pęknięcia workowatego tętniaka. zwłaszcza przy podejrzeniu odwodnienia lub. śpiączka). mocznika i kreatyniny w surowicy.1). które wymagają natychmiastowego działania. Uwaga: U chorych podejrzeniem SAH. Przydatne przy podejrzeniu infekcyjnego. Wskazane. metabolicznego lub toksycznego podłoża schorzenia. Wskazaniem do badania TK lub MR jest obecność ewidentnych neurologicznych objawów ogniskowych lub cech wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. jeśli sugeruje to wywiad (np. Zasadnicze znaczenie ma szybkie ustalenie rozpoznania SAH. do jego potwierdzenia lub wykluczenia wymagane jest nakłucie lędźwiowe. zwlekanie z diagnostyką może doprowadzić do stanu zagrażającego życiu chorego. któremu towarzyszy sztywność karku. malformacje naczyniowe (patrz podrozdział 3.2). 129 Badania diagnostyczne Morfologia i biochemia. stężenie ołowiu lub tlenku węgla we krwi).3).2). Uwagi Przyczyny wymagające natychmiastowej interwencji Do przyczyn bólu głowy. Sprawdzić stężenie elektrolitów.

Może obejmować całą głowę. wino.2). Za podłoże migreny uznaje się obecnie zaburzenia równowagi neuroprzekaźników. przewlekłych lub nawracających. istnieje jednak niebezpieczeństwo progresji do pełnoobjawowego krwotoku. Po 30 min objawy prodromalne ustępują i pojawia się przeszywający. Zazwyczaj zasięg migrenowego bólu głowy przekracza linię pośrodkową. stąd skuteczność agonistów serotoninowych w przerwaniu napadów migreny. zaburzeniami widzenia. W wielu przypadkach przyczyną zgłoszeń do pogotowia ratunkowego jest ból głowy spowodowany migreną. Przyczyny wymagające pilnej diagnostyki Na rozpoznanie guza mózgu. prowadzącego do zgonu w ciągu kilku godzin lub dni. bladość. Typowymi objawami klinicznymi wszystkich rodzajów migreny są: nadwrażliwość na światło i dźwięk. linie fortyfikacyjne) lub falistych. drażliwość. Przyczyny niewymagające postępowania w trybie pilnym Dotyczą zarówno niegroźnym dolegliwości.2). U około 1/3 chorych na migrenę występuje „aura” poprzedzająca napad bólu. Rzadsze postacie migreny to: migrena podstawna ( z towarzyszącymi zawrotami głowy. Napady migreny u kobiet mogą być wywołane przez stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Ropne zapalenie zatok wymaga szybkiego ustalenia rozpoznania w celu zapobieżenia powikłaniom (patrz podrozdział 15. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych migrenowymi bólami głowy obejmującymi zawsze tę samą połowę głowy.130 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. zaburzenia czucia ograniczają się zwykle do twarzy i kończyn górnych. rzadko zdarza się stała lokalizacja bólu w koleinych napadach. pulsujący ból głowy. Zapalenie tętnicy skroniowej występuje u osób starszych (patrz podrozdział 14. głęboko umiejscowiony ból głowy. takie przypadki określa się jako migrenę klasyczną. Ból głowy narasta na ogół stopniowo.3). nudności. jej połowę lub mieć charakter ogniskowy. wymioty. ropnia lub innego procesu ekspansywnego wskazuje tępy. szumem w uszach. oftalmoplegiczna ( obraz naśladuje tętniaka tętnicy szyjnej. ataksją). zlokalizowany w okolicy potylicznej lub czołowej i nasilony przez kaszel lub parcie na stolec. jak i schorzeń o ustalonej poprzednio etiologii. W przypadku zwykłej migreny ból nie jest poprzedzony aurą i bywa prowokowany przez różne czynniki (np. linii zygzakowatych (tzw. niedowidzenia połowicznego. Charakterystyczny dla tego schorzenia jest początek objawów w drugiej dekadzie życia i utrzymywanie się ich do wieku średniego. jednostronnemu bólowi . Aura może mieć charakter wzrokowy lub czuciowy. Zaburzenia wzrokowe mają postać błysków świetlnych. Ból głowy może być także gwałtownym objawem jaskry z wąskim kątem przesączenia (patrz podrozdział 14. pojawiający się po przebudzeniu. czekoladę).

TK głowy uwidacznia wówczas wąskie.5-1 mg i. Leczenie wszystkich typów migreny i napięciowych bólów głowy powinno się rozpoczynać raczej od brokera receptora serotoninowego niż od narkotycznego leku przeciwbólowego. łzawienie oka. prawdopodobnie są one sobie pokrewne i często reagują na podobne leczenie. Lekami o wybiurczym działaniu przerywającym napad bólu są: sumatriptan (6 mg s. co 4 godz. utrzymuje się przez okres od kilku minut do kilku dni. nie powinien być stosowany równocześnie równocześnie inhibitorami MAO i z DE.m lub i. Stwierdzenie schorzenia zagrażającego życiu wymaga natychmiastowej interwencji. bóle występują w skupieniach.. (jeśli pacjent ma trudności z połykaniem. tępego bólu.c) i dihydroergotamina (DE – 0.). Do udzielenia pomocy doraźnej zróżnicowanie migreny i napięciowego bólu głowy nie jest niezbędne..ż. 131 Inne przyczyny Podłożem bólu głowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy towarzyszy tożstronne porażenie nerwu III). trwających od 15 min do 4 godz. bóle „z odbicia” są wynikiem nadużywania środków przeciwbólowych lub przeciwmigrenicznych. Główną cechą tego bólu jest jego nasilenie się przy pionizacji i zmniejszenie w pozycji leżącej. z którym chory zgłasza się do pogotowia ratunkowego. Jak wskazuje nazwa. DE często wywołuje objawy niepożądane ze strony . opisywanego jako ucisk opasujący głowę. Napięciowy ból głowy (spowodowany wzmożonym napięciem mięśni) ma charakter ciągłego. może być zespół popunkcyjny. często niespodziewanie budzących chorego i powtarzających się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy. utrzymujący się zazwyczaj 48 godzin.v. Bóle głowy spowodowane odstawieniem leków lub tzw. po nakłuciu lędźwiowym. Sumatriptan jest przeciwwskazany u pacjentów pacjentów chorobą naczyń wieńcowych i nie leczonym lub nie uregulowanym nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. Jako stan migrenowy określa się przerywany lub ciągły migrenowy ból głowy. Klasterowi ból głowy jest charakterystyczny dla mężczyzn pomiędzy 20 a 45 r. W przypadku SAH o czasie wykonania zabiegu operacyjnego decyduje neurochirurg. przez 3 tygodnie. Nie różnią się także zasady postępowania w przypadku migreny klasycznej i zwykłej. Leczenie Pierwszym zadaniem lekarza udzielającego pomocy doraźnej jest wykluczenie przyczyny bólu głowy stanowiących zagrożenie dla życia. niekiedy nieprawidłowości dotyczące powieki lub źrenicy po tej samej stronie. przy jednoczesnym zabezpieczeniu podstawowych parametrów życiowych. hemiplegiczna (porażenie połowicze. W celu zapobieżenia wtórnemu skurczowi naczyń należy podać nimodypinę w dawce 60 mg doustnie. silnemu bólowi okolicy oczodołu towarzyszy wyciek z nosa. należy podać mu rozkruszony lek przez sondę nosowo-żołądkową). który ujawnia się po 48 godz. szczelinowate komory. afazja i/lub splątanie poprzedzające ból głowy). Rzekomy guz mózgu występuje u otyłych kobiet z zaburzeniami miesiączkowymi.

doświadczony anestezjolog może wytworzyć w miejscu nakłucia skrzep z krwi własnej pacjenta (blond patch). tamujący wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. rozpoczynając od 80 mg p.v. wątroby i naczyń obwodowych.v. Z różnym skutkiem stosowane są: DE (1 mg i. sodowy benzonian kofeiny (500 mg w 1 l soli fizjologicznej.).v) lub metoklopramidem (Reglan. w ciągu 1 godz.v. Gdy inne środki nie przynoszą rezultatu. DE podawana inną drogą (donosowo lub podskórnie) jest zwykle mniej skuteczna niż podawana dożylnie lub domięśniowo. odpowiednie nawodnienie. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z bólem głowy. wdychanie 100% tlenu (przepływ 6-8 l/min przez 10-15 min) i donosowi podanie 1 ml 4% lidokainy (miejscowe znieczulenie dołu klinowo-podniebiennego) należy omówić z konsultantem. jeśli pacjent dobrze je toleruje).). . wystąpią zmiany stanu psychicznego.). kortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i. lub predizon w dawkach stopniowo malejących. którego przyczyna wymaga natychmiastowej interwencji lub pilnej diagnostyki. lub i.. Przyjęcie do szpitala i konsultacji neurologicznej wymagają także pacjenci ze schorzeniami nie wymagającymi bardzo pilnej diagnostyki.v.c.). zaburzenia świadomości lub ubytkowe objawy neurologiczne) i mieć zapewnioną dalszą opiekę medyczną. i.)> Profilaktyczne leczenie migreny powinno być ustalone przez konsultanta. jeśli ból głowy się nasili. Najlepszy efekt uzyskuje się podając DE łącznie ze środkami przeciwwymiotnymi: prochlorperazyną (Compazine.i. lub i. jest przeciwwskazany u kobiet w ciężarnych. sumatriptan (6 mg s. pdawany we wlewie i.m.v. 10 mg i.132 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A układu pokarmowego. Wszyscy pacjenci wypisywani do domu muszą otrzymać jasne instrukcje dotyczące dalszego postępowania (powinni zgłosić się ponownie.c.v. 10 mg i. Ponadto zarówno prochlorperazyna.m. ciężarnych chorych chorych chorobą naczyń wieńcowych.o..m.) i narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina 5-10 mg . Podawanie narkotyków powinno być ograniczone do pacjentów. chorobami nerek. lub s. jak i metokloparmid stosowane jako jedyny lek skutecznie łagodzą migrenowe bóle głowy i są bezpieczne. wymagają hospitalizacji w celu ostatecznego ustalenia rozpoznania (na podstawie odpowiednich konsultacji) i dalszego postępowania. Klajstrowy ból głowy jest trudny do opanowania i może wywołać frustrację zarówno pacjenta jak i lekarza. petydyna 1 mg/kg i.m.). pacjentów których zawiodły inne metody leczenia. u których stwierdza się ciągłe wymioty lub utrzymujące się neurologiczne objawy ogniskowe i u których pomoc doraźna okazała się nieskuteczna. W leczeniu popunkcyjnego bólu głowy stosuje się środki przeciwbólowe (doustnie narkotyki. Jeśli wymienione leki nie przynoszą efektu. podaje się: niesteroidowe środki przeciwzapalne ( ketorolak 30-60 mg i.

Uraz jest zwykle ograniczony do toru pocisku i kanału stałego rany. z jakiej były zadane. które udzielały pierwszej pomocy). Wywiad Ocena wstępna rozpoczyna się od zwięzłego wywiadu. gdy ciała obce (ubranie) zostaną wciągnięte do . a także opracowywaniu strategii leczenia. krwotok pourazowy. szerokość). Zgon po urazie może nastąpić w jednym z trzech okresów: (1) w ciągu kilku minut (zgon natychmiastowy). złotej godzinie u pacjentów z urazem wielonarządowym mogą się pojawić różnorodne powikłania: niewydolność oddechowa (główna przyczyna śmiertelności wczesnej). zatrucia. (2) w ciągu kilku godzin (śmierć wczesna) i (3) w ciągu kilku dni lub tygodni po urazie (śmierć późna). W drugim okresie. Jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie urazów potencjalnie śmiertelnych jest rzeczą podstawowej wagi. Pociski o małej prędkości powodują większość ran postrzałowych wśród cywilów. urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej itp. histerii. Skutki ran postrzałowych są determinowane przez ilość energii kinetycznej rozproszonej w tkankach (energia kinetyczna jest proporcjonalna do masy pocisku i kwadratu jego prędkości). Rany postrzałowe można podzielić na zadane pociskami o małej lub dużej prędkości oraz rany z broni śrutowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 133 IV. Przy ranach drążących należy ustalić rodzaj broni. Śmierć natychmiastowa jest najczęściej wynikiem masywnego krwotoku lub ciężkiego urazu ośrodkowego układu nerwowego i tylko niewielka część chorych ma szansę na skuteczną resuscytację. w przypadku run tępych charakter narzędzia (długość. Zdolność pacjenta do opisania przebiegu wypadku może być ograniczona z powodu urazu głowy. na przykład. Charakter i mechanizm urazu Znajomość mechanizmów urazu jest zwykle pomocna w przewidywaniu jego konsekwencji. Wymagają one natychmiastowej interwencji. w tzw. Urazy 4. Skuteczne postępowanie z chorymi po urazie i podjęcie właściwego leczenia na czas wymaga wcześniejszego ustalenia priorytetów w diagnostyce i terapii. Mogą jednak wystąpić dodatkowe obrażenia. Należy próbować uzyskać informacje dotyczące poniżej opisanych zagadnień (ich źródłem często może być personel pogotowia lub osoby.1 URAZY MNOGIE Opis Urazy są główną przyczyną śmierci i inwalidztwa wśród ludzi poniżej 40 roku życia. krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego. który umożliwia rozpoznanie urazów zagrażających życiu.

Inne ważne informacje dotyczą uszkodzeń części pojazdu wokół poszkodowanego (deformacje kierownicy lub jej kolumny. miejscu pacjenta w pojeździe (kierowca. Rany powodowane przez broń śrutową powodują rozległe zniszczenia i uszkodzenia tkanek miękkich. kierunku ich ruchu. uderzenie kijem lub pięścią. natężenie. przyjmowanych leków. Urazy spowodowane upadkiem z wysokości i urazy komunikacyjne wywołują uszkodzenia zarówno bezpośrednie. osłabienie. mogą być również pomocne w leczeniu (liczba ran powinna być równa liczbie cieni pocisków na radiogramie. Ocenić ilość krwi utraconej na miejscu urazu. Uraz może również powstać przez oderwanie narządów z ich miejsca przyczepu. Ustalić ewentualne objawy schorzeń. Należy również zapytać o ewentualną eksplozję. powodujące uszkodzenie naczyń przez ich rozciąganie.134 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rany lub. Dodatkowe informacje. szczególnie. Ciężkie narządy wrażliwe na nagły spadek prędkości to wątroba. Inne informacje Czas urazu. w innym wypadku należy podejrzewać postrzał z przeszłości lub przemieszczenie pocisku). kopnięcie) mogą powodować uszkodzenia narządów miąższowych (wątroba. potrącenie pieszego. jak liczba strzałów i odległość. wcześniejszych uodpornień.4). szyby) oraz okoliczności łagodzących skutki wypadku. lokalizację i promieniowanie. duszność. szczególnie informacje o prędkości pojazdów. czas trwania. niedawnego . Pozostałe istotne informacje dotyczą czasu ostatniego posiłku. wypełniona krwią aorta piersiowa i wypełnione płynem pętle jelitowe. Ustalić jego początek. alergii (szczególnie na antybiotyki lub środki kontrastujące). zaburzenia czucia. Urazy typu kompresji (powstające przy niedużej prędkości. jak i będące rezultatem gwałtownego wyhamowania. gdy nastąpi rozkawałkowanie kości. Rany zadane pociskami o dużej prędkości (karabiny wojskowe i myśliwskie) charakteryzują duże zniszczenia w obszarze oddalonym od drogi pocisku. Dodatkowe skargi i objawy. Urazy te powodują małą ranę wlotową i dużą wylotową. urazów. wcześniejszych chorób. Leczenie przed szpitalne. Zdarzenia poprzedzające wypadek. temperatury otoczenia itp. śledziona) lub zmiażdżenia kończyn (patrz podrozdział 16. Skutki urazów tępych zależą głównie od ilości zaabsorbowanej energii. Utrata krwi. śledziona. rodzaj. czas wydobycia poszkodowanego z pojazdu. pasażer na przednim lub tylnym siedzeniu). jak użycie pasów bezpieczeństwa czy poduszki powietrznej. W wywiadzie istotny jest opis wypadku. operacji. Charakter bólu. gdy zadane są z bliskiej odległości. czy ofiara miała na sobie kask. Przy wypadkach motocyklowych i rowerowych istotne jest. czy chory nie wypadł z pojazdu. Zapytać o utratę przytomności. Należy też ustalić. np. z jakiej strzelano.

U pacjentów po urazie niedrożność dróg oddechowych jest główną nieprawidłowością pogarszającą rokowania. A .Allergies. (3) ryzyko hipoksji. L – Last meal. Ocena wtórna u pacjenta w ciężkim stanie może b ć ominięta lub skrócona w celu przyspieszenia leczenia specjalistycznego (np. D . należy ustalić datę ostatniej miesiączki lub ewentualne ciążę. M . że drogi oddechowe są drożne. exposure).disability. ostatni posiłek. leki.exposure. wymiociny i zapadający się języka. Należy szybko ocenić stan dróg oddechowych. można uznać. prawidłowo.airway. a mogą to być np. E – Events precedirrg injury. oraz dokładnego obejrzenia całego ciała pacjenta (ang. które prowadzi do ustalenia rozpoznania i leczenia obrażeń zagrażających życiu Po dokonaniu ocen wstępnej i uzyskaniu stabilizacji stanu pacjenta można przejść do oceny wtórnej i dokładniejszego badania. B . . Jeśli poszkodowany jest kobieta. udrożnienie dróg oddechowych z ochroną kręgosłupa szyjnego. oddychanie. Trzeba wtedy szukać innych objawów niewydolności oddechowej. kontrola krążenia i krwawień.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A spożycia alkoholu lub stosowania narkotyków. circulation): dodatkowe litery DF odnoszą się do deficytów neurologicznych (ang. a mózg jest prawidłowo ukrwiony i natleniany. Ocena wstępna: ABCDE ABCDE to mnemoniczny skrót dotyczący pierwszych czynności. może też rozwijać się podstępnie i być częściowa. breathing.breathing.circulation. obszerny): A . krew. rozebranie pacjenta do badania. airway. A . jakie należy wykonać przy postępowaniu z pacjentem po urazie. chirurgicznego). niedowład. disability). Można przy tym zastosować mnemoniczny schemat AMPLE (ang.Medications.(airway) drożność dróg oddechowych. przebyte choroby. Może ona wystąpić nagle i być całkowita. ciało obce. P – Past medical histotry. Jeśli ofiara odpowiada na pytania normalnym głosem. ABC to odwołanie do znanego ABC resuscytacji (od ang. (2) niebezpieczeństwo aspiracji. prażenia (skrócone badanie neurologiczne) E . Sytuacje nakazujące natychmiastowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych to: (1) brak przytomności u pacjenta. Zamknięcie dróg oddechowych mogą wywoływać urazy twarzoczaszki (szczególnie żuchwy i środkowej części twarzy. zdarzenia poprzedzające uraz 135 Badanie fizykalne Ocenę wstępną rozpoczyna się badaniem fizykalnym. C . zadać pytania wymagające pilnej odpowiedzi. alergie. (4) potrzeba hiperwentylacji u pacjentów z urazem czaszkowomózgowym.

oddech.136 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zmiany świadomości. Użycie wyłącznie kołnierza miękkiego nie zapewnia wystarczającej stabilizacji. Intubacja zapewnia pełną drożność dróg oddechowych i jest wskazana przy bezdechu. trzeba obustronnie osłuchać szmery oddechowe i obserwować symetryczność ruchów klatki piersiowej. by wykluczyć intubację doprzełykową. odmy podskórnej i paradoksalnych ruchów oddechowych. B . zmienione położenie tchawicy. wysiłek przy wydechu. zastosowanie sztucznych dróg oddechowych. U głęboko nieprzytomnych można zastosować rurkę ustno-gardłową. W przypadku wątpliwości należy osłuchać okolicę żołądka. Niezmieniony stan świadomości nie wyklucza urazu kręgosłupa szyjnego.w takich sytuacjach stosuje się rurkę nosowo-gardłową. zaciąganie różnych obszarów klatki piersiowej i używanie dodatkowych mięśni oddechowych. gdy towarzyszy mu uraz głowy z utratą przytomności). . intubacji i transportu szczególną uwagę należy zwrócić na głowę i szyję. Zwykle eliminuje się to przez wysunięcie żuchwy. czy nie ma ran. Należy dokładnie zbadać fizykalnie klatkę piersiową i stwierdzić. Przy braku poprawy należy sprawdzić. Typowym sposobem jest założenie sztywnego kołnierza szyjnego. Natychmiast po zabezpieczeniu dróg oddechowych pacjenta należy sprawdzić. albo zastosowanie stabilizacji ręcznej. przy urazach głowy wymagających hiperwentylacji i przy niemożności prowadzenia prawidłowej wentylacji przez maskę. U wszystkich pacjentów z urazem wielonarzadowym należy zastosować tlenoterapię. Nie powinno się jednak używać jej u chorych przytomnych z zachowanym odruchem wymiotnym . czy w gardzieli nie ma ciał obcych. trudnościach w ochronie dróg oddechowych. symetrycznie wentylowane. zaleca się chirurgiczne udrożnienie dróg oddechowych. ustno-tchawicza) zależy od okoliczności i umiejętności intubującego. Nieprawidłowa wentylacja po intubacji wynika najczęściej z wprowadzenia rurki do przełyku jednostronnej intubacji oskrzela (najczęściej prawego). lepiej tolerowaną i rzadziej wywołującą odruch wymiotny. u którego obserwuje się uszkodzenie powyżej obojczyka (szczególnie.(breathing). zagrożeniu tej drożności (uraz inhalacyjny. urazy twarzoczaszki). wysunięcie żuchwy. sinica. czy oba płuca są. U pacjenta nieprzytomnego najczęstszym powodem niedrożności oddechowej jest zapadanie się języka. a także pacjent z czynnikami ryzyka (bez pasów bezpieczeństwa. po zderzeniu czołowym itp. nieprawidłowe lub asymetryczne szmery oddechowe. Wybór sposobu intubacji (nosowo–tchawicza. Unieruchomienie umożliwia utrzymanie głowy i szyi w pozycji neutralnej. Każdy pacjent z urazem wielonarządowym. ułożenie chorego na noszach i albo obłożenie głowy i szyi woreczkami z piaskiem oraz przypasanie głowy do noszy.) wymaga założenia kołnierza stabilizującego kręgosłup szyjny. odmy prężnej lub krwiaka opłucnowego. Jeśli pacjent jest zaintubowany lub ma wykonaną tracheostomię. odessanie. W czasie badania. Gdy wykonanie intubacji nie jest możliwe. zatruty. Udrożnieniu dróg oddechowych służą: uniesienie brody.

Przeciwwskazaniem do użycia MAST jest obrzęk płuc. lekami z wyboru są krystaloidy (sól fizjologiczna. Umożliwiają to urządzenia do szybkiego przetaczania. należy podać masę erytrocytarną (patrz podrozdział 13. zawał serca. Krwotok hamuje się przez ucisk bezpośredni. Po wyczerpaniu mechanizmów kompensacyjnych może jednak wystąpić gwałtowne załamanie krążenia. normalny powrót wypełnienia kapilar wynosi < 2 s) oraz ciśnienie tętnicze. że roztwory te powodują szybsze przywrócenie objętości krążącej niż roztwory izotoniczne.(circulntion) krążenie. mleczan Ringera). W celu przyspieszenia transfuzji można stosować ogrzewanie krwi. na tętnicy udowej przy ciśnieniu ≥70 mmHg.1). 1 godz. Oznaczenie grupy krwi i próba krzyżowa zajmują ok. iż wzrost ciśnienia krwi może pogorszyć hemostazę i nasilić krwawienie. Przy odmie prężnej centralny cewnik żylny -zakłada się po stronie uszkodzonej.zapewnienia odpowiedniego krążenia i perfuzji tkankowej. Ostatnio coraz więcej mówi się o korzyściach płynących z agresywnego leczenia płynami w urazach drążących tułowia. Krew grupy 0 Rh (-) (uniwersalnych dawców) jest zwykle dostępna natychmiast. mieszanie jej z solą fizjologiczną i infuzję pod ciśnieniem przez grube kaniule. opaski uciskowe są stosowane rzadko. można przejść do kolejnego etapu resuscytacji . a na tętnicy promieniowej przy ciśnieniu ≥8O mmHg). czas nawrotu kapilarnego (należy ucisnąć łożysko paznokcia. U pacjentów. powinna być podawana nawet bez oznaczania grupy krwi. Niektórzy eksperci uważają jednak. ale może być przydatne do oceny terapii dożylnej (pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). Szybka ocena krążenia obejmuje obecność i charakter tętna (tętno na tętnicy szyjnej utrzymuje się przy ciśnieniu krwi ≥60 mmHg. . a zaciskanie wszystkich naczyń na ślepo nie jest zalecane.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 137 C . jednak przy podejrzeniu uszkodzenia dużych naczyń po stronie przeciwnej. Wstępne prace na temat hipertonicznych roztworów soli wskazują. Resuscytacja płynowa jest ciągle kontrowersyjna. W przypadku ran drążących klatki piersiowej i jamy brzusznej należy założyć dostępy dożylne na poziomach ponad przeponą i poniżej przepony. Jeśli niezbędna jest terapia płynami. Niedociśnienie jest szczególnie źle znoszone przez chorych w starszym wieku. podczas gdy pacjent w stanie krytycznym wymaga podania odpowiedniej grupowo krwi w ciągu 10 min.5 F lub 10 G) w początkowej fazie resuscytacji jest kontrowersyjne. Pacjenci po urazie to często ludzie młodzi. Dyskutuje się na temat metod jej prowadzenia. military antishock trousers . którzy stracili znaczną ilość krwi. Zakładanie centralnego dostępu dożylnego (igła 8. Spodnie przeciwwstrząsowe (ang. kolor skóry. Należy wprowadzić dwie grube obwodowe linie dożylne (kaliber 14-16 G) i pobrać krew w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania innych badań.MAST) mogą być pomocne u niektórych pacjentów hipotensyjnych (w złamaniach miednicy i przy ryzyku krwawienia zaotrzewnowego). chociaż ich stosowanie wywołuje kontrowersje. Jeśli hipowolemia utrzymuje się pomimo podania 2000 ml krystaloidów. Jeśli pacjent jest prawidłowo wentylowany i natleniany. którzy mogą początkowo kompensować utratę krwi..

Wstrząs (patrz podrozdział 1.2. hipoperfuzja). Konieczne są powtarzane oceny w skali Glasgow (tabela 4. Czas transportu pacjenta na salę operacyjną należy zmniejszyć do minimum. badanie fizykalne i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. Trzeba ustawicznie badać pacjenta. zaburzenia świadomości. ubranie chorego należy . przyczyną wstrząsu nie jest hipowolemia albo nastąpiła znaczna utrata krwi. Należy też rozważyć ewentualne przyczyny odwracalne zaburzeń świadomości (hipoglikemia. • Czynności życiowe początkowo wracają do normy. nie reaguje na głos". Trzeba pamiętać o odwróceniu pacjenta i zbadaniu pleców. przedawkowanie leków.138 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pęknięcie przepony i niekontrolowane krwawienie powyżej zasięgu spodni (krwawienie z klatki piersiowej.(disability) ubytki neurologiczne. Utrata 30-40% objętości krwi: spadek ciśnienia skurczowego krwi. tachypnoe. Należy całkowicie rozebrać poszkodowanego i sprawdzić. Ruchy pacjenta powinny jednak być minimalizowane. hipoksja. Może się ujawnić silne krwawienie. Stopień ciężkości wstrząsu jest określany przez ilość utraconej krwi (tabela 4. lecz wkrótce zaczynają zanikać. bladoszare zabarwienie skóry.1). W opisie należy stosować przyjętą terminologię (patrz podrozdział 3.1. tachykardia Klasa IV i tachypnoe. Podanie 1000 ml płynów może wywołać jedną z poniższych reakcji: • Czynności życiowe wracają do normy.1 Klasyfikacja wstrząsu Utrata do 15% objętości krwi (u dorosłych przeciętnie 70 ml/kg) Klasa I objawy kliniczne nieznaczne Klasa II Utrata 15-30% objętości krwi: tętno nitkowate. zwykle utrata > 20% krwi. ocena mechanizmu urazu. Utrata krwi większa niż 40% objętości: znaczna hipotensja. W przypadku utrzymującego się krwotoku najwłaściwsze jest leczenie chirurgiczne. • Brak poprawy czynności życiowych. lęk. E . kończyn górnych. na przykład: „reaguje na dotyk. zaburzenia świadomości. w którym obniżenie ciśnienia krwi powoduje hipoperfuzję tkanek. D . obserwować jego czynności życiowe i reakcję na podaż płynów. Przy rozpoznawaniu wstrząsu nie należy brać pod uwagę wyłącznie ciśnienia tętniczego. spadek wydzielania moczu.ocenić funkcje motoryczne i sensoryczne. szerokość i reaktywność źrenic oraz stan świadomości.1). W określeniu przyczyny pomocne są: wywiad. czy nie ma urazów ukrytych.1. Tabela 4. wydłużony czas wypełniania włośniczkowego.1) używać obiektywnych stwierdzeń. Jeśli zachodzi potrzeba. tachykardia. Klasa III tachykardia. Należy przeprowadzić krótkie badanie neurologiczne . głowy lub szyi). wymagające przetoczenia preparatów krwiopochodnych. encefalopatia Wernickego.2) jest zespołem.(exposure) obejrzenie całego ciała pacjenta. utrata < 20% krwi krążącej.

2. zidentyfikowaniu i wyleczeniu przyczyn wstrząsu wykonuje się powtórne całościowe badanie pacjenta. ruchy gałek ocznych i ostrość widzenia. Wykonać badanie palpacyjne czaszki i twarzoczaszki w celu wykrycia ewentualnych ran i złamań. co powoduje spadek powrotu krwi żylnej do serca). Sprawdzić. rozszerzenia żył szyjnych. Reakcja słowna • Zorientowany (5) • Splatany (4) • Niewłaściwe słowa (3) • Niezrozumiałe dźwięki (2) • Brak (1) 3. Niezbędne jest unikanie jatrogennej hipotermii przez utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia i stosowanie ciepłego okrycia w przerwach między badaniami. oczy. Głowa. krwiaków. Krwiaki ściany klatki piersiowej sugerują głębsze uszkodzenia. Klatka piersiowa. zabezpieczeniu kręgosłupa szyjnego. aby uniknąć hipotensji spowodowanej zespołem żyły głównej dolnej (ciężarna macica uciska na żyłę główną dolną. Szyja.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozciąć. czy nie ma uszkodzenia błony bębenkowej. Zbadać pod kątem obecności ran. Zbadać tkliwość. Reakcja ruchowa • Reaguje na polecenie (6) • Lokalizuje ból (5) • Ucieczka od bólu (4) • Zgięciowa na ból(3) • Wyprostna na ból (2) • Brak (1) Suma punktów Ocena wtórna: badanie fizykalne 139 (……) Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wentylacji. Otwieranie oczu • Spontaniczne (4) • Na polecenie słowne (3) • W reakcji na ból (2) • Brak (1) 2.1 Skala śpiączki Glasgow 1. zaciągania przestrzeni międzyżebrowych. krwotoku do jamy bębenkowej lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z przewodu słuchowego. czy nie ma deformacji wyrostków kolczystych. uszy. Kobiety ciężarne w trzecim trymestrze ciąży należy układać na lewym boku. Tabela 4. ran lub przemieszczenia tchawicy. Zbadać także kości szczęki i ruchomość żuchwy oraz stan uzębienia. sprawdzić. Ocenić reakcję źrenic. Badaniem palpacyjnym . nos i gardło. ocenić symetrię ruchów oddechowych.

Układ moczowo-płciowy. mogąca prowadzić do wymiotów i następowego zachłyśnięcia. mogą być wykonane po rozpoznaniu i opanowaniu urazów niebezpiecznych dla życia. Miednica. ran (rozważyć możliwość otwartego złamania miednicy) lub krwawienia z dróg rodnych. Przy podejrzeniu złamania podstawy czaszki lub ciężkiego urazu twarzoczaszki należy unikać zakładania sondy. Wykonywanie badań radiologicznych nie może być powodem opóźnienia terapii urazu. Pozostałe radiogramy.140 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wykrywa się trzeszczenia w tkance podskórnej i tkliwość złamanych żeber. Dalsze postępowanie Uraz jest chorobą chirurgiczną. podbiegnięcia krwawe) lub drążącego. szukać ewentualnych deformacji (złamań i przemieszczeń). Zbadać napięcie mięśnia zwieracza odbytu i ciągłość ściany odbytnicy. Kończyny. Sprawdzić. masywna hematuria. Dotykiem i uciskiem zbadać tkliwość i stabilność struktur miednicy. Urazom często towarzyszy rozstrzeń żołądka. Badanie palpacyjne może wykazać tkliwość i obronę mięśniową. jeśli są potrzebne. priapizmu. Badanie radiologiczne. Osłuchiwaniem ocenia się perystaltykę jelit. PT/PTT. krwiaków w okolicy krocza. ran. złamania miednicy. Pacjenta należy delikatnie odwrócić i zbadać tkliwość pleców. stężenie cukru. Osłuchiwaniem można wykazać osłabienie szmeru pęcherzykowego (hemothorax lub pneumothorax). grupa krwi i próba krzyżowa. zdjęcie tylno-przednie klatki piersiowej i miednicy. Nie jest rozsądne zlecanie kolejnych zdjęć wymagających przenoszenia pacjenta. niemacalny gruczoł krokowy oraz krwiaki krocza. wybroczyn. Jeśli stan pacjenta lub ocena urazu wskazują na . Badanie per rectum. czy nie ma deformacji. Plecy. Jednak wprowadzenie cewnika przez cewkę moczową uniemożliwiają: krwotok z cewki. czy nie ma krwi w drogach moczowych. Sprawdzić ewentualną obecność krwi oraz powiększenie gruczołu krokowego. czy nie ma objawów urazu tępego (rozdęcie. Jama brzuszna. Mogą być wskazane badania toksykologiczne i określenie stężeń leków we krwi. zatem chirurg powinien być jak najwcześniej włączony w proces leczenia. Należą do nich RTG kręgosłupa szyjnego. Sprawdzić. Odbarczenie pęcherza moczowego cewnikiem Foleya pozwala na stwierdzenie obecności krwi w moczu i monitorowanie diurezy godzinowej. Morfologia. Badania diagnostyczne Sonda nosowo-żołądkowa i cewnik Foleya. stłuczeń i ran. Zbadać stan naczyń i nerwów. elektrolity. Badanie krwi. Uwaga: Dodatkowe badania diagnostyczne są omówione w działach dotyczących urazów poszczególnych narządów. gazometria krwi tętniczej i żylnej mieszanej. Pierwsze radiogramy należy wykonać jeszcze w pokoju resuscytacyjnym. Stwierdzić.

uraz wywołany upadkiem z wysokości większej niż 5 m wiąże się czterokrotnie częściej z patologią mózgu niż uraz komunikacyjny. Pierwotne uszkodzenia mózgu następują w czasie urazu i manifestują się różnorodnymi zaburzeniami. krwi i mózgu. od łagodnych do zagrażających życiu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A konieczność leczenia wysoce specjalistycznego chorego należy we właściwy sposób przetransportować na odpowiedni oddział urazowy.2 URAZY GŁOWY Opis Urazy głowy to w medycynie ratunkowej przypadki częste. Ustalając mechanizm uszkodzenia możemy określić jego zakres. odłamki metalowe. Głównym objawem urazu mózgu są zmiany stanu świadomości. 141 4. Ocena stanu świadomości natychmiast po wypadku (informacje od służb ratowniczych i .ciśnienie śródczaszkowe Na ciśnienie śródczaszkowe (norma < 15 mmHg) wpływają stosunki pomiędzy objętością płynu mózgowo-rdzeniowego. W ciężkim uszkodzeniu mózgu szybki wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek obrzęku lub krwiaka szybko wyczerpuje rezerwy kompensacyjne. Mechanizmy autoregulacji dążą do utrzymania mózgowego przepływu krwi przez kompensacyjny wzrost ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Przyczynami uszkodzeń zamkniętych są urazy tępe (bezpośrednie uszkodzenie tkanek) oraz nagłe przyspieszenia lub wyhamowania z towarzyszącą rotacją.1). przez silny uraz bezpośredni ze złamaniem i wgłobieniem kości lub przez ciała obce wnikające do czaszki. Można im zapobiegać przez kontrolę ciśnienia śródczaszkowego i podwyższenie ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Uszkodzenia drążące są powodowane przez pociski z broni palnej. Urazy głowy można podzielić na drążące i zamknięte. Właściwe leczenie z kontrolą ciśnienia śródczaszkowego oraz eliminacją hipoksji i hipowolemii jest podstawowym warunkiem zapobieżenia wtórnemu uszkodzeniu mózgu. Ciśnienie perfuzyjne mózgu = średnie ciśnienie tętnicze . Uszkodzenia wtórne pojawiają się z opóźnieniem w stosunku do urazu. Około 50% zgonów w wyniku urazu związanych jest z urazem głowy. zamkniętych w nierozciągliwej czaszce. Często nie poddają się leczeniu. Wywiad Uraz głowy jest często elementem urazu wielonarządowego. Uszkodzenia te można podzielić na pierwotne i wtórne. Mechanizmy te wywołują spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu. Ponadto uszkodzenie takie upośledza autoregulację. W jego ocenie obowiązuje ta sama kolejność zbierania informacji. np. co zwiększa ryzyko dalszego uszkodzenia mózgu z powodu niedokrwienia. co w urazie wielonarządowym (patrz podrozdział 4.

czy stan ten się pogarsza czy poprawia. Jego najistotniejsze elementy to badanie li głowy i badanie neurologiczne. U pacjentów przytomnych trzeba ocenić czas wystąpienia amnezji wstecznej lub następczej po urazie. Inne objawy wskazujące na złamanie podstawy czaszki to: podbiegnięcia krwawe za uszami (objaw Battle'a). ciśnienia krwi i częstości oddechów. Trzeba też ustalić. stabilizacją podstawowych czynności życiowych (patrz podrozdział 4. Ból i zawroty głowy oraz nudności są objawami niespecyficznymi. Szczególną uwagę należy poświęcić właściwemu unieruchomieniu kręgosłupa szyjnego do czasu wykluczenia jego uszkodzenia. Hipotensja i bradykardia mogą wskazywać na uraz rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy). utrata słuchu. Pozycja odmóżdżeniowa i z . Systematyczne badanie fizykalne można kontynuować dopiero po rozpoznaniu i zabezpieczeniu urazów groźnych dla życia. Badanie neurologiczne. Szybkie i bezpieczne zapewnienie drożności dróg oddechowych i odpowiedniej wentylacji jest u pacjentów z urazem głowy niezwykle ważne. Należy zasięgnąć informacji o spożyciu alkoholu i narkotyków. Głowa. krew w jamie bębenkowej. Należy zbadać szerokość. o ile nie wywołują jej inne przyczyny. która powstaje na skutek oddzielania się krwi od płynu mózgowordzeniowego. Bardzo ważna jest częsta kontrola tętna. Zbadać tkliwość kręgosłupa szyjnego. choroba serca. W ciężkich urazach głowy może wcześnie wystąpić nadciśnienie jako kompensacja wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. W płynie należy zbadać stężenie glukozy. krwiaki okołooczodołowe (oczy szopa). oczy. kształt i reakcję źrenic.142 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A świadków) pozwala określić. uszy. Najważniejszym wskaźnikiem ciężkości urazu jest stan świadomości. rozerwanie opony twardej lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Należy ustalić czas trwania stuporu lub śpiączki i ewentualny czas przejaśnienia. Ocena czynności życiowych. Dokładnego badania wymagają owłosiona skóra głowy i kości czaszki (do palpacji używać sterylnych rękawiczek). masywne krwawienie podspojówkowe. oraz o leki i alergie. nos i gardło. czy nie ma odruchu wymiotnego. Hipotensja nie powinna towarzyszyć urazowi głowy. bowiem mogą wskazywać na uszkodzenie kości czaszki. przy badaniu przeszłości chorobowej zapytać o dolegliwości. Należy zbadać obecność ubytków neurologicznych. Rozległość badania zależy od stanu pacjenta. atak padaczkowy).1). Szyja. Wszelkie wycieki z nosa i ucha muszą być poddane wnikliwej ocenie. Po nakropieniu płynu na filtr papierowy należy poszukiwać podwójnej otoczki halo (podwójnego kręgu). Badanie fizykalne Uwaga: Badanie fizykalne należy rozpoczynać razem z oceną wstępną. Sprawdzić ewentualne uskoki kręgów i trzeszczenia podskórne. które mogły poprzedzać wypadek (cukrzyca. Bradykardia z towarzyszącą hipotensją i nieregularnym oddechem (reakcja Cushinga) to późny objaw wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

nawet u pacjentów z grup niskiego . zaburzenia świadomości. Badanie zalecane u pacjentów z oceną < 15 w skali śpiączki Glasgow. Zaburzenia świadomości w czasie urazu lub później. W niektórych ośrodkach stosuje się TK jako badanie przesiewowe. skaleczenia. Kryteria grupy niskiego ryzyka. nasilający się ból głowy. uraz wielonarządowy. objawy złamania podstawy czaszki. Skala śpiączki Glasgow jest obiektywnym miernikiem dysfunkcji mózgu a ocenę może przeprowadzać personel medyczny różnych szczebli (tabela 4. krwiaki) oraz nieobecność kryteriów średniego i wysokiego ryzyka. drgawki pourazowe. niewielkie rany skóry głowy (otarcia. przy zaburzeniach świadomości niezwiązanych jednoznacznie z alkoholem. przyczyny metaboliczne lub udar). ogniskowe objawy neurologiczne. niewiarygodny lub nieadekwatny wywiad. a poniżej 8 pkt. lekami ani innymi konkretnymi przyczynami (np. Brak objawów. rany penetrujące do jamy czaszki lub wgłobienia. stłuczenia. wymioty. Zwykłe zdjęcia radiologiczne z powodu małej ilości dostarczanych informacji mają małe znaczenie wleczeniu i diagnostyce pacjentów z zamkniętym urazem czaszki. Badania diagnostyczne RTG czaszki. Kryteria grupy wysokiego ryzyka. a także w ustaleniu leczenia. to jednak bardzo często występują bez uszkodzenia kości. niezwiązana wyraźnie z alkoholem. . amnezja pourazowa (trwająca > 5 min). z obecnością ogniskowych objawów neurologicznych. Śpiączka.1). Ocena 13-15 pkt. Obecność nawet jednego objawu z grupy wysokiego ryzyka upoważnia do zakwalifikowania pacjenta do tej grupy. łagodny ból lub zawroty głowy. Chociaż krwotoki śródczaszkowe najczęściej towarzyszą złamaniom kości czaszki. 143 Ocena ryzyka Podział pacjentów ze względu na ryzyko ciężkiego uszkodzenia mózgu jest pomocny w doborze dodatkowych badań diagnostycznych. możliwość penetracji kości czaszki lub wgłobienia kości sklepienia. Tomografia komputerowa (TK). poważny uraz twarzoczaszki.2. Zawsze trzeba określić stężenie alkoholu we krwi i wykluczyć patologię wewnątrzczaszkową. lekami ani innymi znanymi przyczynami. w którego oddechu wyczuwa się alkohol. to średni.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odkorowania sygnalizują wzrost ciśnienia śródczaszkowego i możliwość wklinowania. świadczy o łagodnym uszkodzeniu mózgu. W celu uchwycenia zmian stanu pacjenta badania należy powtarzać.ciężki uraz mózgu. zatrucie alkoholem lub lekami. (2) reakcji słownej i (3) reakcji motorycznej. Uwaga: Pacjenta. Kryteria grupy średniego ryzyka. 9-12 pkt. nigdy nie należy traktować jako wyłącznie pijanego. Jest metodą z wyboru w diagnostyce urazów głowy. Skala Glasgow dotyczy trzech rodzajów reakcji: (1) otwierania oczu.

Ich przydatność zależy od obrazu klinicznego. Badania surowicy. Gazometria krwi tętniczej. tkanka łączna i okostna pokrywy czaszki). Istotna jest gotowość zaplecza neurochirurgicznego. Uwagi Zranienia skalpu. nudności. Mogą jednak wystąpić w innym. W diagnostyce używa się badań radiologicznych i tomografii komputerowej. czepiec ścięgnisty czaszki. Podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego dotyczy wszystkich pacjentów z urazem głowy i zaburzeniami świadomości. stosowaniu antybiotyków i monitorowaniu ciśnienia śródczaszkowego. Skalp składa się z pięciu warstw (skóra. jego użycie jest ograniczone dostępnością. Rany drążące i postrzałowe. Rezonans magnetyczny (MR). wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa lub ucha. Dodatkowo obserwuje się objawy przemijające. grupa krwi i próba krzyżowa. dowolnym miejscu. TK daje wynik ujemny. przeważnie wystarcza jednowarstwowe zeszycie rany. Jest wskazana przy podejrzeniu niedotlenienia lub do monitorowania wentylacji mechanicznej (po zaintubowaniu). . Polega na urazie głowy bez znaczących uszkodzeń mózgu. wybroczyny okołooczodołowe i krwiaki za małżowinami usznymi. Złamania podstawy czaszki.144 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ryzyka. u których nie występuje bolesność i tkliwość przy palpacji tej okolicy. Zranienia skalpu mają skłonność do obfitego krwawienia. które wymagają osobnych szwów. ponieważ naczynia krwionośne na tym obszarze się nie obkurczają. Nie można go również stosować w obecności niektórych przedmiotów metalowych. Bardzo często towarzyszy im uszkodzenie mózgu. leukocytozy. RTG kręgosłupa szyjnego. Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego nie jest konieczne u pacjentów przytomnych. Objawy kliniczne obejmują krwawienie do jamy bębenkowej. Zwykle występują jako złamania części skalistej kości skroniowej. stężenie alkoholu i profil toksyn. Pomimo wyższości nad TK w obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwotoków. tkanka podskórna. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych lub radiologicznych i TK. Badanie kliniczne polega na palpacji rany w sterylnych rękawiczkach (brak widocznego uszkodzenia skalpu nie wyklucza złamania kości czaszki). Leczenie polega na chirurgicznym opracowaniu rany. W badaniu neurologicznym brak jest objawów ubytkowych i ogniskowych. takie jak ból i zawroty głowy. Pomimo często dramatycznego wyglądu uszkodzenia te goją się dobrze pod warunkiem zachowania podstawowych zasad leczenia ran. Wgłobienia kości czaszki. W przypadkach nagłych wykonuje się TK bez substancji kontrastujących. Wstrząśnienie mózgu. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków jest kontrowersyjne (należy zasięgnąć porady konsultanta). Poza przypadkami i uszkodzenia czepca ścięgnistego. kosztami i czasem potrzebnym na badanie. Występuje chwilowa utrata przytomności i amnezja (wsteczna lub następcza).

Jest najczęstszą formą krwawienia śródczaszkowego spowodowanego urazem głowy. Klasycznie natychmiast po urazie obserwuje się utratę przytomności. podostry (izodensyjny w TK) . okrągłego lub owalnego ogniska o dużej gęstości (krwiaki opóźnione mogą się nie pojawić w początkowych badaniach TK). Zwykle są następstwem urazu typu przyspieszeniewyhamowanie (często bezbezpośredniego uderzenia). Krwiak podtwardówkowy. które dostosowuje się do wypukłości półkul i może przekraczać miejsca szwów czaszki. Zwykle występuje po urazie typu przyspieszenie . Uszkodzenie może wystąpić w miejscu zadziałania urazu (coup) lub po przeciwnej stronie mózgu (contrecoup). Krwiak nadtwardówkowy. Krwiaki nadtwardówkowe występują najczęściej w okolicy skroniowej i w TK mają typowy kształt soczewkowatych ognisk hiperdensyjnych. Charakteryzuje się ograniczonymi obszarami wybroczyn i/lub obrzęku mózgu. Jeśli pacjent nie jest prawidłowo leczony. Niezbędna jest szybka konsultacja neurochirurgiczna. 145 . szczególnie na granicy z substancją szarą. następuje wklinowanie podnamiotowe i szybkie pogorszenie stanu neurologicznego (konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna). Rozsiane uszkodzenia aksonalne. Szczególnie narażeni są pacjenci z zanikami mózgu (w wieku podeszłym. Krwiak śródmózgowy. Przeważnie dotyczą podkorowej substancji białej. Powstaje w wyniku rozerwania żył mostkowych łączących powierzchnię kory z zatokami żylnymi.wyhamowanie. alkoholicy) oraz pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe. Krwiak ostry (hiperdensyjny w TK) występuje w ciągu 3 dni po urazie. a następnie pojawia się okres poprawy świadomości. Leczenie polega głównie na kontroli ciśnienia śródczaszkowego. W badaniu TK krwiak ten uwidacznia się jako półksiężycowate zagęszczenie. Czulszy wskaźnik rozsianego uszkodzenia aksonalnego stanowi badanie rezonansu magnetycznego (MR). Początek może być nagły lub podstępny.po 20 dniach od urazu. Pacjenci wymagają obserwacji szpitalnej. W TK daje obraz małego. Objawy krwiaka podtwardówkowego są niespecyficzne. Zwykle powstaje w wyniku rozdarcia tętnicy oponowej środkowej i gromadzenia się krwi pomiędzy oponą twardą a sklepieniem czaszki. Krwiaki podtwardówkowe klasyfikowane są na podstawie czasu ich występowania i wyglądu w TK (pochłanianie promieni w TK zależy od czasu występowania krwiaka. Krwiak podpajęczynówkowy.pomiędzy 3 a 20 dniem. oraz ciała modzelowatego i pnia mózgu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stłuczenie mózgu. Przebieg choroby i umieralność są związane ze zniszczeniami miąższowymi. ale na obraz ten może wpływać również hematokryt pacjenta). zwykle w płatach czołowych i skroniowych (szczególnie na ich dolnej powierzchni). krwiak przewlekły (hipodensyjny w TK) . Pacjent może być w śpiączce pomimo braku istotnych zmian w TK.

W zapobieganiu wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego w wyniku pobudzenia i napięcia może być pomocne rozsądne zastosowanie środków zwiotczających i sedacji. 2. W ten sposób zapobiega się wtórnym uszkodzeniom tkanki mózgowej lub ogranicza ich rozległość. Wzrost PaCO2 pociąga za sobą wzrost ciśnienia śródczaszkowego. 4. Należy często kontrolować gazometrię krwi. Ostatnie badania wskazują. wgłobionymi lub otwartymi złamaniami kości czaszki. Wskazane jest stosować mannitol po konsultacji z . Zasadniczą rolę odgrywa tu czynnik czasu i od niego zależy decyzja o odpowiednim skierowaniu pacjenta. Natlenianie tkanek zależy od zawartości hemoglobiny we krwi i stężenia tlenu.c. (2) zaburzenia świadomości nie będące skutkiem urazu komunikacyjnego. i. Stosowanie hiperwentylacji wymaga intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Szybki wzrost PaCO2 wpływa nie tylko na krążenie mózgowe (powodując rozszerzenie naczyń). że należy unikać zarówno hiperglikemii. PaO2 powinno być utrzymywane powyżej 80 mmHg. ponieważ mogą wystąpić azotemia. Ciśnienie perfuzyjne mózgu jest zależne od ciśnienia tętniczego i prężności CO2 w krwi tętniczej. Powodyje to zmniejszenie objętości mózgu i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. Do utrzymania zdolności przenoszenia tlenu na odpowiednim poziomie może być konieczna transfuzja krwi. Na oddziale ratunkowym należy uwzględnić następujące zalecenia: 1. Postępowanie tymczasowe koncentruje się na utrzymywaniu ciśnienia perfuzyjnego mózgu i kontroli ciśnienia śródczaszkowego. natomiast PaCO2 powinno być < 40 mmHg. Należy dążyć do utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie prawidłowym.v. Średnio stosuje się 1 g/kg m. zaburzenia elektrolitowe i zastoinowa niewydolność krążenia. Niemniej jednak nieobecność objawów ogniskowych i brak utraty przytomności nie wykluczają uszkodzenia wewnątrzczaszkowego. u których w TK obserwuje się duże uszkodzenia ogniskowe. Diuretyki obniżają ciśnienie śródczaszkowe. Stężenie glukozy we krwi u chorych po urazie zwykle nie stanowi problemu. 3. Przy podawaniu mannitolu należy zachować szczególną ostrożność. ale także powoduje zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego. (3) nierówna siła mięśniowa. Natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej wymagają pacjenci z masywnymi. W ustalaniu potrzeby interwencji neurochirurgicznej pomocne są trzy czynniki: (1) obecność śpiączki. który ściąga wodę z komórek mózgu do krwi. (jako 20% roztwór w ciągu 20 min).146 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie Po wstępnym ustabilizowaniu stanu pacjenta na oddziale ratunkowym najistotniejszą kwestią dla lekarza jest wybór dalszego postępowania neurochirurgicznego. szczególnie tlenu i glukozy. Pomimo kontrowersji do obniżania ciśnienia śródczaszkowego stosowana jest hiperwentylacja do osiągnięcia wartości PaCO2 26-28 mmHg. Mannitol jest środkiem osmotycznym. jak i hipoglikemii. Niezbędne jest zapewnienie mózgowi dostatecznej ilości substratów metabolicznych.

. Pomocne może być uniesienie głowy pacjenta o 30° (z właściwym zabezpieczeniem kręgosłupa szyjnego). 6. 12. 9. szczególnie.v. Podanie pentobarbitalu pacjentowi z ciężkim uszkodzeniem głowy niereagującemu na standardową terapię można rozważyć po konsultacji z neurochirurgiem. Pacjenci z 15 punktami w skali śpiączki Glasgow.) i którym jednocześnie rodzina zapewnia odpowiednią opiekę. niewrażliwych na hiperwentylację i mannitol. nasila obrzęk mózgu. Wykonywanie otworów zwiadowczych (trepanacji) należy ograniczyć do szczególnych sytuacji. bez utraty świadomości. dlatego u pacjentów z urazem głowy muszą one być agresywnie leczone (patrz podrozdział 3. ponieważ. Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości. obniżonym lub pogarszającym się stanem świadomości. Rola barbituranów nie jest ostatecznie wyjaśniona. 8. na przykład. kontrolować często ciśnienie tętnicze i diurezę. Należy utrzymywać wartość ciśnienia śródczaszkowego < 15 mmHg. którzy nie mają zaburzeń świadomości przez okres obserwacji (4-6 godz. Niektórzy neurochirurdzy zalecają uzupełnianie mannitolu furosemidem (dla dorosłych 40-80 mg i. W pomiarze ciśnienia śródczaszkowego stosuje się czujniki komorowe. Drgawki zwiększają ciśnienie śródczaszkowe i zużycie tlenu. W niektórych ośrodkach rutynowo stosuje się TK u wszystkich pacjentów po urazie głowy. Pomocne może być pro%laktyczne podawanie fenytoiny (18 mg/kg m. jeśli wystąpiła utrata świadomości lub amnezja pourazowa. 147 Kryteria hospitalizacji Każdy pacjent z odchyleniami w badaniu neurologicznym. zaleca się przy braku dostępu do TK wykonanie otworów w kości skroniowej po stronie rozszerzonej źrenicy. złamaniem czaszki lub nieprawidłowym obrazem w TK wymaga hospitalizacji i konsultacji neurochirurgicznej.v. Obecnie u pacjentów z urazem głowy nie zaleca się stosowania steroidów.3). które. U pacjentów w śpiączce. 7. muszą jednak stosować się do zaleceń i zgłosić do kontroli w umówionym terminie.c. jeżeli pomimo właściwego leczenia stan pacjenta się pogarsza. podpąjęczynówkowe i nadtwardówkowe. 10.). w pozycji odkorowania lub odmóżdżenia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurochirurgiem. nasila ona uszkodzenia układu nerwowego. Istotne jest zapobieganie hipertermii. bez objawów zatrucia. to właśnie do neurochirurga należy ostateczna ocena. mogą być zwolnieni do domu. we wlewie 50 mg/min). ponieważ może się także pojawić tzw. i. a na leczenie neurochirurgiczne trzeba czekać. Należy zapobiegać przewodniemu. 5. bez cech złamania czaszki. Otwory zwiadowcze nie powinny być wykonywane u pacjentów. efektodbicia. 11. u których już od momentu urazu istniały cechy uszkodzenia pnia mózgu.

przez małe złamania wyrostków. hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii.1). priapizm. U pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja. ale nie wyprostowania ramienia w łokciu. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków komunikacyjnych. W postępowaniu z pacjentem po urazie wielonarządowym lekarz musi uwzględniać możliwość urazu kręgosłupa (patrz podrozdział 4.148 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 4. Pacjent z porażeniem. Kręgosłup. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej). Jeśli pacjent jest właściwie unieruchomiony. jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w . od naderwania więzadeł. oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4-C5 lub poniżej). po zapewnieniu prawidłowego unieruchomienia szyi. ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca. Urazy kręgosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. Stan ogólny. nieostrożne ruchy lub manipulacje mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania. lecz przytomny. kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Należy pamiętać. Ostrożnie obrócić pacjenta na bok. powinien umieć zlokalizować uszkodzenie. upadków z wysokości i urazów sportowych. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów. a nieprawidłowe unieruchomienie. Dlatego też badanie fizykalne rozpoczyna się razem z oceną wstępną i stabilizacją czynności życiowych (ABC resuscytacji) (patrz podrozdział 4. Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. W urazie wielonarządowym. reakcja na ból tylko powyżej obojczyka.1). Wywiad Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego są częstym elementem urazów wielonarządowych. W określeniu zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu urazu.3 URAZY KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO Opis Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres. że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia kręgowego. bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3). Badanie fizykalne Uwaga: U wielu pacjentów uraz kręgosłupa jest tylko jednym z licznych obrażeń. kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia kręgów. diagnostyka nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa może być odłożona do czasu zapewnienia odpowiedniego krążenia i wentylacji. możliwość zgięcia.

3. ubytki neurologiczne. wybroczyny i napięcie mięśni. Wszystkim pacjentom z podejrzeniem urazu odcinka szyjnego należy wykonać poprzeczne zdjęcie radiologiczne kręgosłupa szyjnego obejmujące 7 kręgów szyjnych i Th1. Jeśli nie udaje się dobrze uwidocznić dolnych kręgów kręgosłupa szyjnego. gdy dodatkowe czynniki mogą utrudniać ocenę urazu (uraz głowy. a także napięcie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i poprawiającymi rokowanie). Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. deformacje (uskoki kręgów). Badania te są jednak niebezpieczne i powinny być wykonywane pod bezpośrednim nadzorem doświadczonego lekarza. TK). gdy istnieje podejrzenie. bolesny uraz rozciągający). Sprawdza się w nich: ustawienie i nachylenie trzonów kręgów i wyrostków kolczystych. obrzęki. Badanie RTG kręgosłupa wymagane jest u wszystkich pacjentów z urazem wielonarządowym.nogi. bolesność. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się przesunięcie tchawicy. że odłamek kości lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń kręgowy. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy podejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (ból pleców. gdy urazu kręgosłupa nie da się wykluczyć zwykłym badaniem radiologicznym lub. zarys i integralność kości i chrząstek. tkanek miękkich i przestrzeni między wyrostkami kolczystymi. Jest obowiązkowe. Stosuje się je. W ostatnim czasie prowadzone są badania mające na celu ustalenie kryteriów wysokiego ryzyka. czwarta kieruje akcją i ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. przednio-tylne i boczne. 149 Badania diagnostyczne Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. trzecia . Radiogramy powinny być oceniane przez doświadczonego lekarza. Należy ocenić tkliwość. Obejmuje ono siłę mięśniową. Tabela 4. TK lub MR.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A osi ciała. które pozwolą na bardziej wybiórcze stosowanie rentgenogramów kręgosłupa szyjnego.1 przedstawia kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilny uraz kręgosłupa szyjnego. Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego. po urazach z cechami uszkodzenia szyi (ból karku. działanie alkoholu i narkotyków. zaburzenia odruchów. tkliwość i krwiaki. Niezbędne jest badanie szczegółowe. wskazane jest wykonanie zdjęcia w pozycji pływaka lub zdjęcie dodatkowe (tomogramy. Rutynowo wykonuje się serię trzech zdjęć: przez otwarte usta. Liczba urazów ze złamaniami odcinka piersiowego i . druga podtrzymuje tułów. objawy neurologiczne) oraz w przypadku. Badanie neurologiczne. U chorych z długo trwającym bólem karku wskazane są radiogramy przy zgięciu i wyproście szyi nawet przy braku odchyleń neurologicznych i zmian we wcześniej wykonanych zdjęciach. RTG boczne kręgosłupa ujawnia tylko 80-90% uszkodzeń. ubytki czucia. Zdjęcie wykonuje się natychmiast po ustabilizowaniu czynności życiowych. rodzaj mechanizmu urazu).

Stan taki określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy. • Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia.150 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lędźwiowego stale wzrasta. w odcinku lędźwiowym krwiaki przykręgowe są dobrze widoczne na zdjęciu przednio-tylnym. kiedy odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń. bradykardię i hipotensję (skutek przerwania nerwów autonomicznych). Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. • Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi. Poniżej przedstawiono przykłady niecałkowitego przerwania rdzenia: • Zespół rdzenia środkowego. W przeciwieństwie do krwiaków odcinka szyjnego. Całkowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powoduje rozszerzenie naczyń. zwykle powodowany przez urazy wywołujące nadmierne wygięcie kręgosłupa. Badanie powinno być bardzo dokładne. charakteryzuje się większym osłabieniem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończynach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego.1 Kryteria radiologiczne wskazujące na niestabilne złamanie szyjnego odcinka kręgosłupa Kompresja trzonu kręgu > 25% Wytworzenie kata pomiędzy kręgami > 12% Zachodzenie kręgu górnego na dolny > 25% Łezkowate złamanie przednio-dolnego brzegu kręgu szyjnego przesunięcie części bocznych C1 (złamanie Jeffersona) dwustronne złamanie łuków kręgowych C2 (złamanie Hangmana) przestrzeń wypełniona tkanką łączna pomiędzy tylną częścią C2 a przednią zęba > 3 mm (złamanie zęba kręgu obrotowego) Uwagi Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej poziomu uszkodzenia. Powoduje to całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury . Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zachowuje niektóre funkcje neurologiczne.3. Cały kręgosłup powinien być unieruchomiony aż do czasu zakończenia diagnostyki i ewentualnego leczenia. Tabela 4. Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie.

jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego. serca.1. przełyku. urazy z wyhamowania) mogą powodować poważne uszkodzenia ściany klatki piersiowej. Do utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za czaszkę typu Gardnera-Wellsa. płuc. że złamanie występuje. ale tylko 15% ofiar urazów klatki wymaga zabiegu chirurgicznego. Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzyskuje się wzrostu ciśnienia tętniczego. aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego. w ciągu g godz. Zakłada go neurochirurg. naczyń śródpiersia i rdzenia kręgowego. Unieruchomienie to obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. Nakazuje to unieruchomienie kręgosłupa aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. postrzały). Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. 151 Leczenie Należy stosować zasady opisane w podrozdziale 4. Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo-żołądkowej i cewnika Foleya. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z urazem kręgosłupa i rdzenia kręgowego muszą być przyjęci do szpitala w celu przeprowadzenia pełnej diagnostyki i leczenia.4 URAZY KLATKI PIERSIOWEJ Opis W Stanach Zjednoczonych urazy klatki piersiowej są przyczyną 25% zgonów okołourazowych. 4. przepony. Jak najwcześniej powinni być objęci leczeniem specjalistycznym.c. odma otwarta.4 mg/kg m. W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów. Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego) należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu. przez 23 godz. przewodu piersiowego. tchawicy.c./godz. odma prężna. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji. W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami. Obecnie zaleca się metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m. dużych oskrzeli. zmiażdżenie. .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poniżej poziomu uszkodzenia. Mogą też występować różne kombinacje tych uszkodzeń. Zarówno rany drążące (zadane ostrymi przedmiotami. Skutki urazów wymagające natychmiastowego rozpoznania ze względu na zagrożenie życia to: niedrożność dróg oddechowych. U pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddychania. takie jak dopamina. jak i urazy tępe (zaciśnięcie. można zastosować środki presyjne. Do czasu wykluczenia złamania należy przyjąć. a następnie ciągły wlew 5. po urazie.

Stopień hipoksji rozpoznanej w urazie klatki piersiowej może być mylący. Krwiak lub odma opłucnej mogą być niewidoczne w ułożeniu na plecach.1. Badanie fizykalne Uwaga: Znaczny uraz narządów wewnątrz klatki piersiowej może wystąpić nawet bez wyraźnego uszkodzenia jej ściany. urazowe pęknięcie przepony. niestabilność klatki piersiowej i tamponada serca. Sprawdzić. tkliwość i odmę podskórną.1. Mniej wyraźne konsekwencje urazów. Badaniem palpacyjnym. Wywiad Szybko należy ocenić mechanizm i ciężkość urazu zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4. a także tętno. odłamy żeber i paradoksalne ruchy oddechowe). EKG.5). Ocenić stopień uszkodzenia.152 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A masywny krwiak opłucnej. Postępować według zasad oceny wstępnej. Gazometria krwi tętniczej. Uwaga: Odma prężna powinna być rozpoznana klinicznie. Badania diagnostyczne W zlecaniu badań dodatkowych należy się kierować kryteriami opisanymi w podrozdziale 4. . Wskazane u pacjentów z tępym urazem klatki w celu wykluczenia stłuczenia serca. oskrzeli i przełyku. stłuczenie serca. obserwować ruchy oddechowe (zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych. Osłuchać symetryczność szmerów oddechowych. to: stłuczenie płuc. Zdjęcie należy wykonać. Mogą też naśladować obraz urazowego pęknięcia aorty. Szyja. ciśnienie tętnicze i częstość oddechów. Pęknięcie przepony z przepukliną narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej może się przejawiać zapadnięciem powłok jamy brzusznej (brzuch łódkowaty) (patrz podrozdział 4. Klatka piersiowa. ocenić ewentualny obrzęk. o ile to możliwe. wydzieliny i wymiocin. Jama brzuszna. Poszukać ran ściany klatki. Wykonać natychmiast po stabilizacji stanu pacjenta i zdjęciach kręgosłupa szyjnego. Stan ogólny. podbiegnięć krwawych i śladów pasów bezpieczeństwa. Skontrolować położenie tchawicy (odsunięta na przeciwną stronę przy odmie prężnej) oraz wypełnienie lub zapadnięcie żył szyjnych. pęknięcie aorty. rozpoznawane w czasie oceny wtórnej. czy drogi oddechowe są wolne od krwi. tchawicy. a zabiegi ratujące życie należy przeprowadzić przed badaniem radiologicznym. Szczególnie przydatne w diagnostyce i leczeniu urazu klatki piersiowej mogą być następujące badania: RTG klatki piersiowej. a badaniem palpacyjnym ocenić tkliwość i trzeszczenia w strukturach ścian klatki. poza tętnem tętnicy szyjnej. na stojąco.

Mogą one spowodować różnego stopnia niewydolność oddechową. Samo wystąpienie klatki cepowatej nie wymaga wentylacji mechanicznej. Klasycznie klatka cepowata objawia się paradoksalnymi ruchami oddechowymi (wciąganie wyłamanej części w czasie wdechu). Dotyczy to także osób starszych (> 65 lat) i pacjentów. wewnątrzklatkowe. u których nie można uzyskać właściwego natlenienia pomimo podaży 100% tlenu przez maskę twarzową. U dużej części pacjentów z urazami klatki piersiowej dołączają się ciężkie uszkodzenia. obserwuje się u nich przyspieszenie . które mogą wywołać niewydolność oddechową. Jednak nie zawsze taka niestabilność klatki jest dobrze widoczna. Jednak u pacjentów z zaburzeniami świadomości. wypadku komunikacyjnego (pasy bezpieczeństwa) i eksplozji. Klinicznie stwierdza się bolesność (nasilającą się przy głębokim oddychaniu). Osoby w podeszłym wieku z mnogimi złamaniami żeber lub z wcześniej występującymi chorobami płuc są bardziej narażone na wystąpienie powikłań (niedodma. jest jednak konieczne dla Wykluczenia cięższych urazów wewnątrz klatki. Przy złamaniach żeber i mostka (szczególnie z uszkodzeniem pierwszego i drugiego żebra) trzeba Wziąć pod uwagę możliwość towarzyszących uszkodzeń wewnątrz klatki piersiowej. Odma opłucnowa Odma opłucnowa może powstać w wyniku urazu drążącego lub tępego. Obecność powietrza w jamie opłucnowej powoduje zapadnięcie się płuca i upośledzenie wentylacji. zapalenie płuc. niewydolność oddechowa). znieczulenie zewnątrzoponowe). dlatego też zapobiegawczo należy takich pacjentów hospitalizować w celu zwalczenia bólu i wykonania toalety drzewa oskrzelowego. we wstrząsie. powstaje wtedy swobodnie poruszający się segment ściany klatki piersiowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Bronchoskopia. toalety drzewa oskrzelowego i skutecznego leczenia bólu (analgetyki podawane parenteralnie. Leczenie polega na zmniejszeniu bólu i zapewnieniu prawidłowej wentylacji. Klatka cepowata Klatka cepowata powstaje w wyniku licznych złamań (więcej niż trzech) żeber. Wszyscy pacjenci z cepowatą klatką piersiową powinni być hospitalizowani na oddziale intensywnej terapii w celu monitorowania. Pomocna w diagnostyce pęknięcia tchawicy lub oskrzeli. RTG klatki nie musi wykazać złamań. tkliwość lub trzeszczenia W badaniu palpacyjnym i podbiegnięcia krwawe. Dlatego też dla wykrycia subtelnych zmian bardzo istotne jest dokładne oglądanie i palpacja. w co najmniej dwóch miejscach. Pacjenci skarżą się na duszność i silny ból w klatce piersiowej. 153 Uwagi Złamania żeber i mostka Złamania żeber i mostka bywają wynikiem urazu tępego. z urazem wielonarządowym i z przewlekłymi chorobami płuc jest konieczna intubacja dotchawicza. blokada międzyżebrowa.

Charakteryzuje się ona przyspieszeniem oddychania. poszerzeniem żył szyjnych oraz osłabieniem szmerów oddechowych po zajętej stronie. osłabienie szmerów oddechowych i stłumienie wypuku po stronie krwiaka. Prężna odma opłucnowa Odma prężna jest efektem wytworzenia się zastawki jednokierunkowej pozwalającej na wniknięcie i zablokowanie powietrza w klatce piersiowej. Może wystąpić też odma w tkance podskórnej. przez 3-4 godz. a następnie założeniu drenażu opłucnowego. Jeśli ubytek jest większy od dwóch trzecich średnicy tchawicy. nie czekając na badanie radiologiczne. obniżeniem ciśnienia tętniczego. upośledzenia powrotu żylnego do serca. Odmę prężną należy rozpoznać już na podstawie objawów klinicznych. ale występuje także po urazach tępych. Prowadzi to do uciśnięcia dużych naczyń. przesunięciem tchawicy. Leczenie polega na drenażu jamy opłucnej i rozprężeniu płuca (patrz podrozdział 21. wymaga konsultacji chirurgicznej w celu otwarcia jamy opłucnej. ściszenie szmerów oddechowych. Stłuczenie i rozerwanie płuc Efektem urazu tępego lub drążącego bywa stłuczenie albo rozerwanie płuc.. część ich pozostaje otwarta. W rezultacie dochodzi do zapadnięcia płuca. powodując przeciek śródpłucny i w konsekwencji hipoksję. powietrze przechodzi łatwiej przez ranę niż przez tchawicę. Uszkodzeniom tym często towarzyszą złamania żeber i klatka cepowata. Utrata krwi do jamy opłucnowej może zmniejszyć rzut serca i spowodować niewydolność oddechową z powodu ucisku na płuco. Krwiak opłucnej Krwiak opłucnej jest częstszy po urazach drążących. Masywne krwawienie do opłucnej to > 1500 ml krwi zdrenowanej jednorazowo lub stała utrata większa niż 200 ml/godz.154 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddechu.2). Otwarta odma opłucnowa Chociaż większość ran drążących klatki piersiowej ma tendencję do spontanicznego zamykania się. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą się nie ujawnić w obrazie radiologicznym przez 6-8 godz. Wśród objawów występuje wstrząs. W leczeniu stosuje się drenaż opłucnej i uzupełnienie ubytku krwi. niewydolność oddechowa. ucisku przeciwnego płuca i zapaści krążeniowej. po urazie. Uszkodzenia tkanki śródmiąższowej mogą prowadzić do obrzęku śródmiąższowego i krwotoku. należy rozważyć autotransfuzję. Jeśli dysponuje się odpowiednim zestawem. Postępowanie na oddziale ratunkowym polega na założeniu drenażu opłucnowego (nie przez ranę) i sterylnego opatrunku zamykającego ranę. a następnie do przesunięcia śródpiersia i tchawicy na stronę przeciwną. Gazometria krwi tętniczej wykazuje . co powoduje powstanie odmy prężnej. wytwarzając ssącą ranę. wzmożenie drżenia głosowego po uszkodzonej stronie. Leczenie polega na natychmiastowym odbarczeniu odmy przy użyciu igły punkcyjnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

hipoksję i zwiększoną różnicę pęcherzykowo-włośniczkową (patrz podrozdział 2.2). Leczenie jest podobne jak w przypadku klatki cepowatej: odpowiednia wentylacja i oksygenacja, unikanie przeładowania płynami oraz zapewnienie analgezji.

155

Stłuczenie mięśnia sercowego
Stłuczenie mięśnia sercowego może wystąpić po tępym urazie klatki, najczęściej w wypadkach komunikacyjnych, gdy klatka uderza o kierownicę. Stłuczenie serca, jeśli daje objawy kliniczne, może wywoływać zaburzenia rytmu, niewydolność komorową, bloki przewodzenia lub niedokrwienie mięśnia sercowego (urazowi częściej ulega prawy przedsionek i prawa komora z powodu bliskości ściany klatki piersiowej). Zmiany w EKG są niespecyficzne: tachykardia lub nieswoiste zmiany ST-T, bloki przewodzenia, zaburzenia rytmu i niedokrwienie. Istnieją kontrowersje, co do najlepszej metody w diagnostyce stłuczenia serca. Najczęściej zalecana jest echokardiografia. Wyniki badań enzymów sercowych są tu niespecyficzne.

Tamponada serca
Chociaż najczęściej powstaje na skutek urazu drążącego, mogą ją czasami wywoływać urazy tępe. Klasyczne objawy obejmują: rozszerzenie żył szyjnych, stłumienie tonów serca i hipotensję (triada Becka). Nie wszystkie objawy muszą wystąpić jednocześnie; brak wypełnienia żył szyjnych może wynikać z hipowolemii, tony serca bywają trudne do wysłuchania w hałasie oddziału ratunkowego. Centralny dostęp dożylny i pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego są bardzo pomocne w diagnostyce końcowej. Mogą także wystąpić zmiany w EKG. Objawy przedmiotowe i podmiotowe są podobne do występujących w odmie prężnej. Leczenie ukierunkowane jest początkowo na zapewnienie prawidłowej oksygenacji i dostarczanie płynów w celu poprawy rzutu serca. U pacjentów w ciężkim stanie zabiegiem ratującym życie jest perikardiocenteza (patrz podrozdział 21.2). Nie jest to jednak zabieg docelowy, konieczne jest, bowiem wykonanie torakotomii.

Okołourazowe pęknięcie aorty
Pęknięcie aorty towarzyszy ciężkim urazom z gwałtownego wyhamowania (urazy komunikacyjne, upadki z wysokości) i powoduje zwykle natychmiastową śmierć. Uszkodzenie występuje najczęściej w miejscu połączenia części nieruchomej i ruchomej aorty, dystalnie od punktu odejścia tętnicy podobojczykowej. Przeżycie pacjenta jest możliwe, jeśli nie dojdzie całkowitego przerwania ściany i powstanie krwiak (tętniak rzekomy). Szanse pacjenta zwiększa szybka diagnostyka i leczenie chirurgiczne. Koniec: jest duża dokładność w rozpoznawaniu, ponieważ objawy kliniczne pęknięcia aorty mogą być zamaskowane. Najczęstsze symptomy to ból za mostkiem lub między łopatkami, chrypka, wzrost ciśnienia w górnej poło ciała (jak przy zwężeniu aorty), chropowaty szmer skurczowy nad sercem objawy wstrząsu.

156

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie radiologiczne nie wykazuje bezpośrednio rozdarcia aorty, ale pewne objawy mogą je sugerować. Są to: poszerzenie śródpiersia (> 8 cm), zatarty łuk aorty, zacienienie szczytu lewego płuca („czapeczka opłucnowa"), obniżenie lewego oskrzela głównego, przesunięcie rozdwojenia tchawicy i sondy nosowożołądkowej na prawo, poszerzenie pasm przykręgowych i złamanie pierwszego lub drugiego żebra. Pomimo przydatności TK oraz ultrasonografii przezprzełykowej złotym standardem pozostaje aortografia, która przy podejrzeniu urazowego pęknięcia aorty powinna być wykonana jak najszybciej.

Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli
Uszkodzenia przełyku, tchawicy i dużych oskrzeli nie są częste. Nie rozpoznane mogą jednak być przyczyną zgonu. Należy je podejrzewać u pacjentów z takimi rzadkimi objawami, jak: odma śródpiersia, wydzielina o niejasnym charakterze z drenażu klatki piersiowej lub masywny wypływ powietrza z klatki piersiowej. Uwidoczniona w obrazie RTG klatki piersiowej nieregularność zarysu lub uniesienie przepony, cienie gazu w jamie opłucnej, przesunięcie śródpiersia na stronę przeciwną, zacienienie dolnego płata płuca nasuwają podejrzenie pęknięcia przepony. W razie niejasności diagnostycznych pęknięcie przełyku może potwierdzić podanie do połknięcia Gastrografinu lub rozcieńczonej papki barowej.

Leczenie
Należy stosować ogólne zasady podane w podrozdziale 4.1, pamiętając, że początkowo największym zagrożeniem życia jest hipoksja. Dlatego należy zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację, a jeśli to konieczne, rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (patrz „Uwagi" na s. 159). Zasady obarczania odmy przy użyciu igły lub za pomocą drenażu opłucnej podano w podrozdziale 21.2. Bezpośredni masaż serca z otwarciem klatki piersiowej jest zarezerwowany dla wykazujących oznaki życia ofiar urazów drążących (patrz podrozdział 21.2). U pacjentów z tępym urazem klatki ma on małe znaczenie kliniczne.

4.5 URAZY JAMY BRZUSZNEJ
Opis Urazy jamy brzusznej mogą być niewielkie lub znaczne. Na trudności w ocenie urazu jamy brzusznej wpływa wiele czynników: (1) różnorodność obrażeń wynika z mnogości narządów, które mogą być uszkodzone, (2) początkowe objawy są zwykle mało alarmujące, a 20% krwawień do jamy otrzewnej ma przebieg łagodny, (3) wielu pacjentów wykazuje zmniejszoną wrażliwość na ból z powodu urazu głowy lub zatrucia alkoholem czy narkotykami. Jama brzuszna rozciąga się od poziomu brodawek sutkowych (piąta przestrzeń międzyżebrowa) do fałdów pośladkowych i obejmuje trzy przedziały

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

anatomiczne. Są to: jama otrzewnej (część jamy brzusznej okryta klatką piersiową i przednią ścianą brzucha), przestrzeń zaotrzewnowa (trudna do opisu, zawiera aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, nerki, moczowody, część okrężnicy i dwunastnicy), miednica (zawierająca odbytnicę, pęcherz moczowy, naczynia biodrowe macicę, jajniki). Zwyczajowo urazy jamy brzusznej klasyfikowane są jako urazy tępe lub drążące. Początkowe postępowanie na oddziale ratunkowym jest w obu przypadkach podobne. Uwaga: Urazy drążące klatki piersiowej mogą powodować uszkodzenia narządów jamy brzusznej.

157

Wywiad
Urazowi jamy brzusznej często towarzyszą uszkodzenia innych układów. Należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Poznanie szczegółów wypadku umożliwia ocenę sił powodujących uraz. Brak bolesności jamy brzusznej nie wyklucza uszkodzenia w jej obrębie. Najczęściej jednak pojawia się dyskomfort w jamie brzusznej, któremu może towarzyszyć bolesność barku (objaw Kehra, podrażnienie przepony krwią). Uraz u kobiety po 20 tygodniu ciąży oznacza wysokie ryzyko uszkodzenia płodu.

Badanie fizykalne
Uwaga: U każdego pacjenta po urazie postępowanie należy rozpocząć od oceny wstępnej, umożliwiającej rozpoznanie i leczenie stanów zagrożenia życia. Stan ogólny. Odnotować zmiany stanu świadomości, obowiązkowo przy zatruciu lub wstrząsie. Do pełnego zbadania pacjent musi być rozebrany. Ocena czynności życiowych. Tachykardia jest często jedynym objawem krwotoku. Czasami, choć jest to rzadkie, pacjenci z urazem jamy brzusznej mogą mieć wolną akcję serca (efekt wagalny). Należy obserwować ruchy powłok brzucha przy oddychaniu. Klatka piersiowa. U pacjentów z urazem drążącym lub tępym klatki piersiowej uszkodzeniu ulega także część narządów jamy brzusznej. Skrupulatnie należy zbadać ścianę klatki piersiowej pod kątem obecności i jakości szmerów oddechowych. Odgłosy perystaltyki słyszalne w klatce piersiowej wskazują na pęknięcie przepony. Jana brzuszna. Brzuch należy zbadać dokładnie z przodu, po bokach i z tyłu (plecy, pośladki, krocze), poszukując ran drążących (wlot i wylot rany), podbiegnięć krwawych, otarć, rozdarć, śladów po pasach bezpieczeństwa, rozstępów i blizn. Urazowi jamy brzusznej często towarzyszy brak perystaltyki. Nie musi on jednak oznaczać uszkodzenia narządów wewnętrznych. Palpacyjnie należy zbadać powierzchownie i głęboko wszystkie struktury jamy brzusznej. Odnotować tkliwość zlokalizowaną (szczególnie nad wątrobą i śledzioną) i rozlaną, chociaż uszkodzenie ściany jamy brzusznej może ją fałszować. Obrona mięśniowa i tkliwość przy zwalnianiu ucisku świadczą o podrażnieniu otrzewnej. Objawy pęknięcia

158

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

jelit (szczególnie jelita cienkiego) mogą się rozwijać powoli, wymagane jest, więc powtarzanie badań (najlepiej przez tego samego lekarza).

Badanie per rectum. Odnotować obecność podbiegnięć krwawych, ran drążących oraz krwi w świetle odbytnicy, a także rozdarcia jej ściany, nienormalne położenie prostaty czy też brak napięcia zwieracza. Układ moczowo-płciowy. Obecność przetrwałego wzwodu (priapizm) sugeruje uraz rdzenia kręgowego. Sprawdzić ewentualną obecność krwi w cewce moczowej u mężczyzn i krwawienia z dróg rodnych u kobiet. Plecy. Przy zachowaniu środków ostrożności odwrócić pacjenta oraz zbadać boki i plecy w poszukiwaniu urazów. Cały kręgosłup zbadać palpacyjnie.

Badania diagnostyczne
Badania laboratoryjne. Zlecić właściwe badania krwi (opisane w podrozdziale 4.1) w celu ustalenia punktów odniesienia i grupy krwi; wykonać próbę krzyżową. Przy uszkodzeniu trzustki lub dwunastnicy czasem obserwuje się podwyższoną aktywność amylazy, (chociaż jej aktywność w surowicy nie jest swoista ani specyficzna i jej oznaczanie nie może być stosowane jako badanie przesiewowe). Przeglądowe zdjęcie RYG jamy brzusznej. W ostrych urazach ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Radiogramy w pozycji stojącej znacznie lepiej wykazują wolne powietrze w jamie otrzewnej niż zdjęcia wykonane na leżąco. TK jamy brzusznej. Badanie tomograficzne z podwójnym kontrastem (doustnym i dożylnym) u pacjentów stabilnych hemodynamiczne jest bardzo pomocne w ocenie jamy otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Używa się go także do oznaczania stopnia uszkodzenia narządów miąższowych (śledziony, wątroby). W odniesieniu do narządów rurowych i trzustki istnieje duże ryzyko rozpoznań fałszywie ujemnych, chociaż zastosowanie doustnego i dożylnego kontrastu powoduje wzrost czułości. Istotny jest czas podania kontrastu dożylnego. Badanie TK głowy powinno się wykonać przed jego podaniem. Ultrasonografia jamy brzusznej. USG stało się badaniem obiecującym odkąd umożliwiło diagnostykę okołourazową już przy łóżku chorego. Jest bezpieczne i tanie. Pozwala na wykrywanie krwiaków podtorebkowych, śródmiąższowych i międzykrezkowych. Dostarcza informacji o strukturach zaotrzewnowych (pęcherz moczowy, nerki, aorta). Niedogodnością są trudności w wykryciu urazów narządów rurowych i zależność wyniku od doświadczenia lekarza wykonującego badanie. Diagnostyczne płukanie otrzewnej. Pozwala na szybkie wykrycie krwawienia wewnątrz jamy brzusznej (można wykryć obecność nawet 5 ml wolnej krwi). Nie dostarcza informacji o poszczególnych narządach, może zawieść w wykrywaniu pęknięcia przepony i narządów zaotrzewnowych (trzustka,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dwunastnica, nerki, pęcherz moczowy, moczowody). Z kolei nieznaczne uszkodzenia (np. małe zranienie wątroby) mogą dać wynik pozytywny i spowodować niepotrzebny zabieg chirurgiczny. Płukanie otrzewnej zmienia interpretację wyników badania fizykalnego brzucha. Powinno być wykonane z konsultującym chirurgiem. Przed płukaniem należy założyć sondę nosowo-żołądkową i cewnik do pęcherza moczowego. Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem jest konieczność natychmiastowej laparotomii. Przeciwwskazania względne to wcześniejsze wielokrotne zabiegi chirurgiczne, duża otyłość, obecność skazy krwotocznej i złamania miednicy. Badanie rany. Rany postrzałowe penetrujące do jamy brzusznej wymagają laparotomii zwiadowczej. Urazy kłute mogą być badane także przez ranę. Należy ustalić, czy nie nastąpiło przebicie powięzi mięśnia prostego brzucha.

159

Leczenie
W początkowym leczeniu urazów drążących i tępych jamy brzusznej należy postępować zgodnie z zasadami podanymi w podrozdziale 4.1. Sondę nosowożołądkową zakłada się w celach leczniczych i diagnostycznych. Usunięcie treści żołądkowej zmniejsza ryzyko aspiracji, a wykrycie krwi w drenowanej treści wskazuje na uszkodzenie przewodu pokarmowego. W przypadku poważnego urazu twarzoczaszki sondę wprowadza się przez usta. Założenie cewnika moczowego Foleya umożliwia obarczenie pęcherza, wykrycie krwiomoczu i pozwala na dokładniejsze monitorowanie terapii płynami. Przeciwwskazaniami do cewnikowania są: silny przerost prostaty, krwiak mosznowy i wykrycie krwi w cewce moczowej. Jeżeli wysuwa się podejrzenie znaczącego urazu jamy brzusznej, należy powiadomić konsultującego chirurga lub zespół urazowy.

Kryteria hospitalizacji
Natychmiastowa laparotomia (bez straty czasu na diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej czy badania radiologiczne) jest wskazana, gdy: krwawienie z jamy brzusznej prowadzi do ciężkiego wstrząsu, widoczne jest uszkodzenie dużych naczyń, narasta krwiak zaotrzewnowy, objawy otrzewnowe są jednoznaczne, widoczne jest uszkodzenie powłok, wytrzewienie, przebicie otrzewnej, pęknięcie przepony lub pęcherza moczowego, rana postrzałowa nie jest powierzchowna lub w RTG klatki wykazano wolne powietrze. Pacjent z niejasnymi objawami lub wywiadem wymaga dalszej diagnostyki (TK, diagnostyczne płukanie otrzewnej). Kolejność zaopatrywania urazów u pacjenta ze złożonym urazem głowy i jamy brzusznej jest ustalana przez konsultującego chirurga. Stabilni pacjenci z negatywnym wynikiem TK i/lub płukania otrzewnej wymagają ścisłej obserwacji, przez co najmniej 12-24 godz. Poszkodowani przewiezieni do szpitala niewystarczająco wyposażonego powinni po stabilizacji zostać przetransportowani ambulansem lub drogą lotniczą do większego centrum urazowego.

160

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

4.6 URAZY MIEDNICY I URAZY UROLOGICZNE
Opis
Do złamania miednicy w przebiegu urazu dochodzi w wyniku działania dużych sił. Miednica jest dobrze unaczyniona i otoczona mięśniami. Dlatego przy jej złamaniu może wystąpić zagrażający życiu krwotok i uszkodzenie układu moczowopłciowego. Uszkodzenia te mogą być różnorodne, a klasyfikuje się je jako uszkodzenia odcinka górnego (nerki, moczowód) lub dolnego (pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, cewka moczowa, genitalia). U każdego pacjenta z urazem zewnętrznych narządów płciowych, pleców, brzucha, bioder, miednicy lub krocza istnieje ryzyko uszkodzenia układu moczowo-płciowego. Izolowane urazy tego układu zdarzają się rzadko i, o ile niezbyt często wymagają natychmiastowego zaopatrzenia, to ich nierozpoznanie wiąże się z dużą zachorowalnością i śmiertelnością. Powodzenie leczenia zależy od szybkiej i dokładnej diagnostyki uszkodzeń.

Wywiad
Należy ustalić mechanizm urazu (uraz tępy lub drążący). Ciężkie uszkodzenia miednicy powstają przeważnie w wyniku urazów komunikacyjnych, potrąceń, wypadków motocyklowych i upadków z wysokości. Objawy przedmiotowe i podmiotowe tych urazów są często zaciemniane przez uszkodzenia towarzyszące. Bardzo istotne informacje z historii choroby dotyczą wrodzonych wad układu moczowo-płciowego, koagulopatii i chorób nerek. U kobiet należy ustalić czas ostatniej miesiączki i ewentualną obecność ciąży.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Badać zawsze po całkowitym rozebraniu pacjenta i uwidocznieniu jego klatki piersiowej, brzucha i krocza. Ocena czynności życiowych. Hipotensja w urazach miednicy może być wynikiem złamań kości, uszkodzeń wewnątrz jamy brzusznej i uszkodzeń naczyń zaotrzewnowych lub miednicy. Plecy. Odwrócić pacjenta w celu zbadania stłuczeń, krwiaków lub wybroczyn. Obmacywaniem sprawdzić tkliwość, ewentualne opuchlizny i obrzęki. Stwierdzić, czy nie ma zlokalizowanej tkliwości w boku; spłaszczenie boczne z wyczuwalną masą może wskazywać na krwiak okołonerkowy. Jama brzuszna. Zgodnie z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 4.5.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Miednica kostna. Integralność miednicy kostnej można badać przez delikatne uciskanie i rozciąganie grzebieni kości biodrowych, ucisk na spojenie łonowe i zginanie kończyn w stawach biodrowych. Badanie należy wykonywać delikatnie, by uniknąć przemieszczenia odłamów w przypadku złamań niestabilnych. Układ moczowo-płciowy. Rozchylić nogi chorego, aby uzyskać dobry dostęp do krocza. Zbadać, czy nie ma urazów drążących, obrzęków lub wybroczyn, bezpośrednich urazów prącia i krwi w cewce moczowej. Uwaga: Nie wolno wprowadzać cewnika Foleya, jeśli istnieją jakiekolwiek objawy uszkodzeń. Odbytnica. Palpacyjnie zbadać napięcie zwieracza i położenie gruczołu krokowego. Stwierdzić, czy nie ma krwiaków, uszkodzeń kości i wypływającej krwi. Pochwa. Krew w pochwie sugeruje uraz drążący lub złożony uraz miednicy (złamanie otwarte). Jeśli pacjentka jest w ciąży, krew w ujściu szyjki może oznaczać odklejenie łożyska (patrz podrozdział 10.6). Płyn owodniowy w ujściu pochwy wskazuje na pęknięcie błon płodowych. Kończyny. Odnotować ewentualne różnice w długości nóg. Sprawdzić symetryczność tętna. Zbadać czucie, siłę mięśniową i głębokie odruchy ścięgniste.

161

Badania diagnostyczne
Badanie moczu. Jeśli pacjent jest przytomny, należy stwierdzić, czy może oddać mocz spontanicznie. Badanie moczu jest niezbędne u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo-płciowego jako test przesiewowy. Stopień krwiomoczu nie determinuje ciężkości ani zasięgu urazu. Zagrażające życiu oderwanie szypuły może przebiegać bez krwiomoczu. W urazie tępym charakterystyczny jest masywny krwotok. W urazie drążącym występują wszystkie stopnie hematurii (łącznie z mikroskopową). Mikroskopowy krwinkomocz pojawia się we wstrząsie (ciśnienie tętnicze < 90 mmHg) i w urazie tępym. Cewnik Foleya. Cewnik Foleya, o ile nie ma przeciwwskazań, wprowadza się u pacjentów nieprzytomnych lub mających trudności z oddaniem moczu (tabela 4.6.1). Przed wprowadzeniem cewnika należy przeprowadzić dokładne badanie narządów płciowych i odbytnicy. Przeglądowe badanie RTG. U pacjentów z urazem wielonarządowym zdjęcie przeglądowe miednicy stanowi część wstępnych badań radiologicznych. Czasami pomocne jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej (zniknięcie cienia mięśnia lędźwiowego wskazuje na uraz zaotrzewnowy). Obecność złamań dolnych żeber lub wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych sugeruje możliwość uszkodzenia nerki lub moczowodu. Ultrasonografia. Może być przydatna u pacjentów bez cech krwiomoczu w celu wykluczenia urazu nerki. Badania kontrastowe. Jeśli podejrzewa się pęknięcie cewki moczowej, przed wprowadzeniem cewnika należy wykonać uretrogram. Cystogram zleca się w celu wykazania ciągłości pęcherza moczowego. U chorych z

162

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

podejrzeniem urazu nerki lub izolowanym urazem moczowodu może być przydatna pielografia dożylna. U pacjentów stabilnych w wielu ośrodkach preferuje się TK z podwójnym kontrastem, zwłaszcza przy podejrzeniu towarzyszącego uszkodzenia wewnątrz- lub pozaotrzewnowego. Badania z kontrastem dożylnym są zawodne u pacjentów hipotensyjnych. Arteriografia nerek. Wskazana przy podejrzeniu dużego urazu nerek lub uszkodzenia szypuły nerki. Zastosowanie arteriografii w ocenie uszkodzeń nerek zostało ograniczone przez wprowadzenie TK. Tabela 4.6.1 Przeciwwskazania do cewnikowania pęcherza Wybroczyny w okolicy krocza Krew w cewce moczowej Krwiaki moszny Silnie przerośnięta prostata Ciężkie złamanie miednicy Perforacja pęcherza moczowego Diagnostyczne płukanie otrzewnej. U pacjentów ze złamaniem miednicy płukanie powinno być wykonane z dostępu powyżej pępka. Przy obecności wolnej krwi wskazana jest szybka laparotomia. Pozytywny wynik badania (przy ocenie na podstawie liczby krwinek czerwonych) powinien być interpretowany ostrożnie (liczba krwinek czerwonych może reprezentować krwawienie zaotrzewnowe, a nie jedynie śródotrzewnowe).

Uwagi
Złamania miednicy. Klasyfikacja Kane'a pomaga ocenić ciężkość urazu miednicy i prawdopodobieństwo urazów towarzyszących (tabela 4.6.2). Urazy nerek. Dzieli się je na małe, duże i krytyczne. Małe urazy (stłuczenie, skaleczenie) polegają na niewielkim podbiegnięciu krwawym, stłuczeniu lub rozdarciu tkanki nerki, natomiast torebka i układ kielichowy pozostają nieuszkodzone. Do dużych urazów można zaliczyć głębokie rozerwania nerki i torebki, uszkodzenia miedniczki i kielichów. Urazy krytyczne to rozkawałkowanie nerki, uszkodzenia szypuły nerki (zakrzep tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń i połączenia miedniczkowo-moczowodowego). Małe i duże urazy obejmują 95% tępych urazów nerki. Urazy moczowodu. Uszkodzenia urazowe moczowodów są rzadkie i związane głównie z urazami drążącymi lub ciężkimi złamaniami miednicy. Jedynym objawem może być narastanie obrzęku w bocznej okolicy tułowia. Rozpoznanie opiera się na badaniu TK, dożylnej pielografii i laparotomii zwiadowczej. Późne rozpoznanie stawia się wtedy, gdy mocz wydostaje się do jamy brzusznej. Urazy pęcherza moczowego. Są często związane ze złamaniami miednicy, szczególnie często występują przy złamaniach gałęzi kości łonowych, złamaniach przezpanewkowych z przemieszczeniem i złamaniach typu

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Malgaingne'a. Perforacje mogą być wewnątrz- lub pozaotrzewnowe. Rozerwania wewnątrzotrzewnowe są częste u chorych pod wpływem alkoholu, z wypełnionym pęcherzem lub u tych, którzy doznali urazu tępego kołem kierownicy. Częstymi objawami takiego uszkodzenia są masywny krwiomocz i tkliwość nad spojeniem łonowym. Rozpoznanie stawia się na podstawie cystografii wstępującej. Urazy cewki moczowej. Ciężkie uszkodzenia są rzadkie, lecz przy nieprawidłowym leczeniu nawet te lekkie mogą się kończyć dramatycznie (impotencja, zwężenie). Uszkodzenia cewki dzieli się na tylne (ponad przeponą moczowo-płciową) i przednie (poniżej przepony moczowopłciowej). Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym są częstsze u mężczyzn i towarzyszą złamaniom miednicy. Uszkodzenie cewki należy podejrzewać u pacjentów z wybroczynami w okolicy krocza, powiększoną prostatą, wyciekiem krwi z cewki lub pochwy, niemożnością oddania moczu. Aby ocenić miejsce i zasięg uszkodzenia, należy wykonać uretrogram. Uszkodzenia cewki w odcinku tylnym w 20-30% związane są z uszkodzeniem pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej zwykle występują w urazach krocza i objawiają się obrzękiem prącia lub dużym obrzękiem moszny lub krocza. U pacjentów z podejrzeniem urazu cewki nie wolno wprowadzać cewnika moczowego, ponieważ może to zwiększyć uszkodzenie.

163

Leczenie
Wstępne postępowanie ukierunkowane jest na utrzymanie wypełnienia łożyska naczyniowego, monitorowanie i zaopatrzenie ciężkich urazów poza miednicą. Krwawienia miednicy najlepiej opanowywać przez jej stabilizację, pozwalającą na wytworzenie tamponady w zamkniętej przestrzeni zaotrzewnowej. Najlepszą metodą natychmiastowej stabilizacji (może być zastosowana w ciągu około 15 min) jest stabilizacja zewnętrzna przy użyciu spodni pneumatycznych. W przypadku niezatrzymania krwotoku przez stabilizację wskazana jest natychmiastowa arteriografia i zatrzymanie krwawienia przez zamknięcie uszkodzonego naczynia. Otwarte złamania miednicy wymagają chirurgicznego opracowania rany w sali operacyjnej, właściwej stabilizacji i kolostomii omijającej (konieczne jest postępowanie interdyscyplinarne). Tylko przy krytycznych urazach nerek (fragmentacja nerki, urazy szypuły) przeprowadza się doraźne operacje. Większość urazów nerek jest leczona zachowawczo (leżenie, analgetyki, antybiotyki podawane profilaktycznie, seryjna ultrasonografia) i przedstawia dobre rokowanie. Leczenie urazów pęcherza i cewki zależy od lokalizacji i zasięgu uszkodzenia. Jest ono zadaniem urologa.

Kryteria hospitalizacji
Wszystkich pacjentów z niestabilną miednicą, podwójnymi złamaniami pierścienia miednicy (typ III), towarzyszącymi urazami trzewi i ze złamaniami z przemieszczeniem należy hospitalizować. Izolowane złamania awulsyjne powstałe

164

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

w miejscu przyczepu mięśni przy ich nadmiernym skurczu, jeśli miednica jest nieuszkodzona, mogą być leczone zachowawczo pod warunkiem prawidłowej analgezji i kontroli. Przyjęcie do szpitala jest wskazane u wszystkich pacjentów z urazami układu moczowo -płciowego. Ostateczne postępowanie po tępym urazie nerki i z mikroskopowym krwiomoczem powinno być uzgodnione z urologiem po wykonaniu badań. Tabela 4.6.2 Typy złamań i związane z nimi uszkodzenia

M E D Y C Y N A Typ Opis Złamanie pojedynczej kości bez przerwania ciągłości pierścienia miednicy; stanowią 33% złamań miednicy. Pojedyncze złamanie pierścienia miednicy, zwykle stabilne, jeśli przemieszczenie < 5 mm; upewnić się, czy nie pominięto drugiego, mniejszego złamania.

R A T U N K O W A

165

Urazy towarzyszące

I

Rzadkie.

Przykłady Oderwanie górnego i dolnego przedniego kolca biodrowego, guzowatość kości kulszowej, złamanie talerza kości biodrowej, kości łonowej, kulszowej, krzyżowej lub guzicznej.

Złamanie jednostronne dwóch gałęzi, małe zwichnięcie lub II złamanie w stawie krzyżowobiodrowym lub spojeniu łonowym. Złamanie typu Malgaigne'a (podwójne przerwanie po jednej Następczy krwotok może stronie), obustronne zwykle zagrażać życiu, czasem Podwójne złamanie pierścienia ciężkie złamanie gałęzi kości obserwuje się ciężkie urazy III miednicy, zwykle ciężkie zwykle łonowych i kulszowych, rozejście układu moczowo-płciowego, ciężkie. się miednicy (rozejście spojenia jamy brzusznej i układu łonowego i stawu krzyżowonerwowego. biodrowego). Urazy narządów miednicy występują w 25% przypadków. Złamanie kończyn występuje w 50% przypadków uszkodzenia nerwów (np. kulszowego) u 20% pacjentów.

IV

Złamania przezpanewkowe z przemieszczeniem biodra lub bez.

Złamanie brzeżne, centralne w panewce, z przemieszczeniem kulszowo- panewkowego.

4.7 OPARZENIA
Opis
Oparzeniom ulegają rocznie ponad 2 miliony Amerykanów. Oparzenia izolowane mogą być spowodowane bezpośrednim kontaktem ze źródłem ciepła (gorący płyn lub przedmiot, ogień). Mogą także towarzyszyć urazom tępym lub drążącym (płonący samochód, wybuch, upadek przy ucieczce z pożaru). Z urazami oparzeniowymi często występują oparzenia wziewne i zatrucie tlenkiem węgla (patrz podrozdział 7.8). Oparzenia mogą być także spowodowane prądem elektrycznym (instalacja domowa, prąd o wysokim napięciu: > 1000 V, piorun), środkami chemicznymi (kwasy, zasady, fenol, fosfor) lub promieniowaniem.

Wywiad
Do prawidłowej oceny i leczenia konieczne jest poznanie okoliczności oparzenia. Szczególnie ważne dla lekarza są informacje o: etiologii oparzenia (dotknięcie gorącego przedmiotu, płomienia, zanurzenie w gorącym płynie, oparzenie

każda kończyna dolna po 18% i krocze 1%. Przy obrzęku krtani można osłuchiwaniem stwierdzić stridor. włosów w nozdrzach. zaczerwienione gardło. Ocenić głębokość. Rzężenia. w którym oparzenie nastąpiło (pomieszczenie. chrypiący głos. oczy. furczenia. Przydatna jest „reguła dziewiątek". że powierzchnia dłoni pacjenta (z wyłączeniem palców) stanowi około 1% powierzchni jego ciała. Badanie fizykalne Uwaga: Bez względu na to. Badania diagnostyczne Badanie krwi. Inną użyteczną wskazówką jest fakt. Jeśli istnieją wątpliwości. pacjenta należy zbadać pod kątem możliwych powikłań. Zbadać tętno obwodowe. Osłuchiwaniem sprawdzić obecność odgłosów perystaltyki (ciężkie oparzenia wywołują odruchową niedrożność jelita). tuków z tyłu 18%. Poszukiwać cech urazu termicznego w drogach oddechowych (przypalenie brwi. Skóra. środowisku. Ocena czynności życiowych. stężenie glukozy i elektrolitów. sadza na twarzy i w plwocinie. długotrwały kaszel). hipotensja). Jama brzuszna. chemikalia) i innych możliwych urazach. powrót włośniczkowy i czucie . U pacjentów z ciężkimi oparzeniami bada się morfologię. Ciało dorosłego człowieka można podzielić na części o powierzchni stanowiącej 9% całości lub ich wielokrotność: głowa i szyja . należy obejrzeć nagłośnię i struny głosowe w laryngoskopii. kontakcie z substancjami chemicznymi (płonące tworzywo sztuczne.9%. grupę krwi oraz przeprowadza próbę krzyżową.1). lokalizację (szczególną uwagę zwrócić na oparzenia twarzy.166 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chemiczne lub elektryczne). pamiętając o możliwym urazie wielonarządowym. Oparzenia krtani obserwowano po spożyciu płynów lub pokarmów podgrzewanych w kuchence mikrofalowej. Z okolic oparzenia usunąć ubranie.18%. otwarta przestrzeń). Głowa.szczególnie w oparzeniach głębokich drążących. świsty i kaszel mogą oznaczać uszkodzenie dolnych dróg oddechowych. każda kończyna górna po 9%. splątanie wskazuje na hipoksję lub hipowolemię. Ocenić stan świadomości. Narastający obrzęk może prowadzić do zespołu przedziałów powięziowych (patrz podrozdział 16. stóp. Stan ogólny. uszy. jak banalne jest oparzenie. Dodatkowych informacji dostarcza także wywiad o przeszłości chorobowej (patrz podrozdział 4. Kończyny.4). Przy podejrzeniu urazu inhalacyjnego (pożar w zamkniętej przestrzeni. dłoni. Płuca. Chrypka także wskazuje na zajęcie górnych dróg oddechowych. genitaliów) i odsetek powierzchni oparzonej. nos i gardło. Należy być wyczulonym na objawy niewydolności oddechowej (przyspieszenie oddychania) i wstrząsu (tachykardia. tułów z przodu . narażenie .

• Oparzenie czwartego stopnia powoduje całkowite zniszczenie skóry i leżących pod nią kości. Urazowi elektrycznemu mogą towarzyszyć takie powikłania. mięśni. mioglobinuria i niewydolność nerek (efekt rozległego uszkodzenia mięśni). występują pęcherze z płynem oraz bolesność i obrzęk. jak napięcie. pęknięcie błony bębenkowej. które mogą wywołać: zatrzymanie akcji serca.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na dym) należy także wykonać gazometrię krwi tętniczej oraz określić stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny. Radiogram klatki piersiowej jest niezbędny u wszystkich narażonych na uraz wziewny. poza tym. nazywane także oparzeniami pełnej grubości. Charakterystyka tego przepływu zależy od wielu czynników. mieszki włosowe). przepływa także przez całe ciało. Prąd elektryczny. jest biaława lub szara i (w przeciwieństwie do oparzenia drugiego stopnia) sucha (a nie wilgotna). łojowe. złamania i zwichnięcia (skutek silnego skurczu mięśni wywołanego prądem).zniszczenia ograniczone do powierzchniowej warstwy naskórka. Oparzenia elektryczne Oparzenia elektryczne mogą być zwodnicze i są zwykle poważniejsze niż się wydają na pierwszy rzut oka. tężcowy skurcz mięśni (powoduje złamania i zwichnięcia). charakteryzują się całkowitym zniszczeniem skóry i jej przydatków (gruczoły potowe. Dodatkowe badania radiologiczne wykonuje się zależnie od potrzeb. powięzi. oparzenia (rzadkie. 167 Rozważania szczegółowe Oparzenia termiczne Oparzenia termiczne klasyfikuje się w następujący sposób: • Oparzenia pierwszego stopnia . na przykład od jednej ręki do drugiej). jak: zaburzenia rytmu (szczególnie. Urazy spowodowane piorunem są urazami wysokonapięciowymi. Skóra wygląda jak opalona lub nawoskowana. gdy prąd przepływa w poprzek klatki piersiowej. Powierzchnia oparzenia jest niebolesna. opór tkanek. Badanie moczu. ale mogą wystąpić na przykład przy . Badanie radiologiczne. • Oparzenia drugiego stopnia obejmują naskórek i część głębszych warstw skóry właściwej. Zwykle skóra jest zaczerwieniona. wilgotna. natężenie. niewielkie oparzenie słoneczne) i zlokalizowaną bolesnością. uszkodzenia neurologiczne (włącznie z uszkodzeniami rdzenia kręgowego). Klinicznie objawiają się rumieniem (np. • Oparzenia trzeciego stopnia. że powoduje oparzenia termiczne. U pacjentek w wieku rozrodczym skontrolować stężenie mioglobiny i rozważyć wykonanie testów ciążowych. odklejenie siatkówki. Zwykle pojawiają się rany: wejściowa i wyjściowa. niewrażliwa na kłucie i dotyk.

5 ml/cm2-. Po natychmiastowym spłukaniu rany należy ją pokryć opatrunkiem nasączonym lodowatym roztworem 25% siarczanu magnezu. czyli koncentruje się na zabezpieczeniu . Oparzenia oczu wymagają specjalnego postępowania (patrz podrozdział 14. Uraz chemiczny trwa tak długo. Najważniejsze w oparzeniach chemicznych jest obfite płukanie. Oparzenia smołą W oparzeniach smołą należy jak najszybciej schłodzić oparzone miejsce i usunąć smołę. Skażone ubranie należy usunąć . maść Neosporin.najlepiej przenieść w specjalne miejsce przeznaczone do dekontaminacji. Pacjenci z oparzoną dłonią skarżą się na silny ból. figury piorunowe (zaczerwienienie skóry o kształcie drzewiastym). co postępowanie w innych urazach. Oparzenia chemiczne Oparzenia chemiczne powstają w wyniku działania na skórę różnych substancji chemicznych. rozpoczęte natychmiast (np. nafta). Niezwykle istotna jest agresywna terapia płynowa w celu zmniejszenia skutków rabdomiolizy. Przy braku właściwego postępowania oparzenia tym kwasem mogą spowodować rozległe uszkodzenia tkanek oraz ogólnoustrojową hipokaliemię i hipomagnezemię. które najlepiej prowadzić w ośrodkach oparzeniowych. szczególnie w łożysku paznokci. Nie należy używać rozpuszczalników węglowodorowych (benzyna. Ostateczne leczenie polega na podskórnej infiltracji przez cienką igłę 10% roztworem glukonianu wapnia lub 10% roztworem siarczanu magnezu w ilości nie większej niż 0. W wyjątkowych sytuacjach może być konieczne dotętnicze podanie wapnia (10 ml 10% glukonianu wapnia w 50 ml 5% glukozy przez 5O min). które same w sobie są toksyczne. Jeśli kwas dotarł pod płytki paznokciowe.4). Zmyć ją można różnymi środkami (np. jak długo substancja ma kontakt ze skórą. Kwas fluorowodorowy (stosowany w grawerowaniu szkła i jako składnik odrdzewiaczy i półprzewodników) jest jednym z nielicznych związków posiadających antidotum. Tween 80 polioksyetylenowy ester sorbitenu. Oparzenia zasadami mogą sięgać w głąb skóry (martwica skrzepowa). również domowych środków czyszczących.168 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zapaleniu ubrania) i tzw. powodując cięższe uszkodzenia niż oparzenia kwasami (martwica skrzepowa). Medi-sol). trzeba je usunąć. Ofiary porażenia prądem elektrycznym wymagają specjalistycznego postępowania. Leczenie Początkowe postępowanie w oparzeniach jest oparte na tych samych założeniach. przez co najmniej 20-30 min. Nie należy próbować neutralizacji kwasów czy zasad. wodą z kranu) i prowadzone.

i w okrężnych oparzeniach szyi lub tułowia mogących upośledzać oddychanie (nacięcia ograniczyć do niebolesnych oparzeń trzeciego stopnia i wykonać je na całej długości). wymioty. natomiast pęcherze często się pozostawia. drgawkami lub niedokrwieniem mięśnia sercowego powinni być leczeni tlenem hiperbarycznym. powiększenie brzucha lub oparzenie jest ciężkie). zaburzeniami neurologicznymi. Jego dawkę oblicza się ze wzoru: Mleczan Ringera (ml) = procent oparzonej powierzchni X masa ciała (kg) X 2-4 Połowę tej objętości podaje się w ciągu pierwszych 8 godz.żołądkowej. Doraźną escharotomię należy wykonywać w okrężnych oparzeniach kończyn. Na oparzenia niepełnej grubości obejmujące do 10% powierzchni ciała można stosować zimne okłady.. Dalsze postępowanie podyktowane jest ciężkością oparzenia. Większość oparzeń można leczyć ambulatoryjnie. Ciężkie oparzenia wymagają agresywnej terapii płynami. Należy podać dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej. odpowiednią analgezję i usunięcie biżuterii. które obejmują więcej niż 20% powierzchni ciała. Tkanki martwicze muszą być wycięte. Postępowanie pomocnicze obejmuje także założenie sondy nosowo . która zależy od głębokości. 169 Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest zalecane w przypadkach oparzeń niepełnej grubości obejmujących > 15% powierzchni ciała lub oparzeń pełnej grubości obejmujących . bacytracyna). W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie termiczne (przez zdjęcie tlących się ubrań) oraz chemiczne (przez usunięcie pyłów szczoteczką i obfite spłukanie wodą). Pacjenci ze znacznie podwyższonym (w wyniku pożaru) stężeniem tlenku węgla (> 25%) oraz z utratą przytomności. Termin oparzenie ciężkie dotyczy oparzeń niepełnej grubości (pierwszego i drugiego stopnia). Różni lekarze ratunkowi preferują różne rodzaje opatrunków. Resuscytację płynami należy rozpocząć od mleczanu Ringera. a resztę przez następne 16 godz. lub oparzeń pełnej grubości (trzeciego stopnia) obejmujących ponad 10% powierzchni.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oddychania i krążenia. W oparzeniach pełnej grubości czasem obserwuje się bliznowacenie i zaciąganie skóry. Całość pokrywa się sterylnym opatrunkiem. Niewielu pacjentów przeżywa oparzenia pełnej grubości obejmujące powyżej 70% powierzchni ciała. Wstępne przemycie wykonuje się niedrażniącymi płynami (solą fizjologiczną lub rozcieńczoną chlorheksydyną). (jeśli występują nudności. Sulfadiazyny trzeba unikać u pacjentów z alergią na sulfonamidy. które uszkadzają krążenie. nie powinno się jej też stosować na skórę twarzy. delikatnie pokryć oparzoną skórę suchym prześcieradłem i opatrzyć rany. szczegóły terapii są jednak kontrowersyjne. Pacjenci po inhalacji dymu powinni otrzymywać do oddychania 100% tlen. rozległości i lokalizacji rany. Oparzenia niepełnej grubości goją się samoistnie. ponieważ może spowodować przebarwienia. Nie ma wskazań do profilaktycznego podawania antybiotyków. Większość używa miejscowo środków przeciwbakteryjnych (sól srebrowa sulfadiazyny.

Przekazać chorego może wyłącznie lekarz lekarzowi. niewspółpracujących. narządów płciowych. w znaczniejszych oparzeniach chemicznych. pacjentów z ciężkimi chorobami układowymi. Oczyszczanie rany i nakładanie środków miejscowych powinno się odbywać raz lub dwa razy dziennie. Jest to zalecane także przy oparzeniach twarzy. szpatułki do nakładania maści).ż. krocza lub skóry nad dużymi stawami.) lub pełnej grubości > 10% powierzchni wskazane jest przekazanie pacjenta do centrum oparzeniowego. stóp. krocza i stóp. twarzy. opatrunki. Szczególne kryteria należy zastosować w odniesieniu do osób starszych. . z podejrzeniem urazu inhalacyjnego oraz wszystkich z oparzeniami rąk. Choremu należy zlecić leki przeciwbólowe i środki przeciwoparzeniowe (miejscowe leki przeciwbakteryjne. elektrycznych i porażeniu piorunem oraz u pacjentów z urazami inhalacyjnymi. Przy oparzeniach niepełnej grubości > 20% powierzchni ciała (lub > 10% u pacjentów po 50 r. z oparzeniami chemicznymi lub prądem elektrycznym. oczu. Przygotowanie pacjenta do przekazania należy rozpocząć dopiero po stabilizacji jego stanu. uszu. dłoni. przekazać ustne i pisemne instrukcje postępowania i ustalić wizytę kontrolną (2448 godz. po udzieleniu pierwszej pomocy).170 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A > 3% powierzchni. a razem z pacjentem musi zostać przekazana kompletna dokumentacja. Oparzenia pełnej grubości należy kierować do specjalisty.

Ból ścienny wywołany jest podrażnieniem lub zapaleniem skóry brzucha. zaburzenia dyzuryczne. krwawienie z przewodu pokarmowego. Gastroenterologia 5. U kobiet w wieku rozrodczym ważny jest dokładny . charakter (kurczowy.l). dwunastnicy. bardzo ważne jest zebranie przez lekarza dokładnego wywiadu w celu rozpoznania stanów zagrożenia życia (perforacja lub pęknięcie trzewi. Wywiad Chociaż prawie połowa przypadków ostrego bólu brzucha pozostaje niezdiagnozowana nawet po badaniach na oddziale ratunkowym. martwica lub zawał jelit. diagnozy i leczenia. krwawienie).1. wymioty. wymioty. bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego. Opisywany jest jako ostry ból zlokalizowany w jednym z czterech kwadrantów: prawym górnym. czynniki wyzwalające lub łagodzące (posiłki. Jeśli u osoby uprzednio zdrowej wystąpi ból brzucha o ostrym początku. sugeruje pęknięcie trzewi z wtórnym zapaleniem otrzewnej). przeprowadzonych badań. czas trwania. początek bólu (nagły. jest to objaw poważny.1 OSTRY BÓL BRZUCHA Opis 171 Wyróżnia się dwa zasadnicze typy bólu brzucha: ból trzewny i ból ścienny (somatyczny). zwane obroną mięśniową (patrz ryc. który może wymagać interwencji chirurgicznej. Ból trzewny wywołuje też często reakcję ze strony układu autonomicznego. który staje się rozlany. przerywany). mięśniówki ściany przewodu pokarmowego lub otrzewnej ściennej. częstotliwość (stały. prawym dolnym lub lewym dolnym. upławy. zaparcie. Należy ustalić początkową lokalizację bólu. odbytnicy i/lub miednicy). biegunka.. tachykardię. Bólowi ściennemu może towarzyszyć napięcie mięśni. w okolicy pępku (zwykle wskazuje na chorobę jelita cienkiego lub kątnicy) lub w podbrzuszu (odzwierciedla ból pochodzący z okrężnicy. natomiast wystąpienie wymiotów przed rozpoczęciem bólu jest bardziej typowe dla schorzeń niewymagających zabiegu operacyjnego. trwający dłużej niż 6 godz. np. stopniowo nasilający się).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A V. wątroby i dróg żółciowych). zakażenie w obrębie jamy brzusznej). Należy zebrać wywiad dotyczący bólów brzucha obserwowanych w przeszłości (porównać ich cechy z charakterem obecnego bólu). lewym górnym. trzustki. 5. wypróżnienie) oraz objawy towarzyszące (gorączka. Istotna jest zależność czasowa pomiędzy bólem i towarzyszącymi wymiotami: ból poprzedzający wymioty wskazuje na prawdopodobną konieczność leczenia chirurgicznego. często odczuwany w linii pośrodkowej w jednej z trzech głównych stref: w nadbrzuszu (związany ze schorzeniami żołądka. jak również jego promieniowanie oraz obecne miejsce największego nasilenia (ból zlokalizowany. Ból trzewny zwykle jest rozlany i słabo zlokalizowany. osty).

uszy. Zmierzyć temperaturę ciała (pomiar w odbytnicy). Trzeba też zwrócić uwagę na możliwość pozabrzusznego zródła bólu (choroby mięśnia sercowego. Ważne jest. oczy. przy którym ból jest niewspółmiernie duży w stosunku do objawów klinicznych. oporów patologicznych (zbadać kanały udowe i pachwinowe pod kątem obecności przepuklin). Ocenić poruszanie się ściany jamy brzusznej przy oddychaniu. Należy być szczególnie wyczulonym na niedokrwienie krezki. Badanie fizykalne Istotne jest powtarzanie badania fizykalnego w celu wykrycia dyskretnego narastania objawów chorobowych. Ocenić obecność objawów wzdęcia brzucha. zmian skórnych (podbiegnięcia krwawe. Klatka piersiowa. immunosupresyjne i antybiotyki mogą maskować gorączkę związaną z zakażeniem w obrębie jamy brzusznej) i/lub spożycia alkoholu. układu oddechowego) oraz na ewentualne przyczyny metaboliczne i hematologiczne (kwasica cukrzycowa. szczególnie w razie wątpliwości diagnostycznych. Osłuchując stwierdzić. Zwrócić uwagę na ewentualną żółtaczkę. nos i gardło. Istotne są informacje na temat stosowanych leków (leki przeciwgorączkowe. aby pacjent leżał płasko. poruszają się i zmieniają pozycję w czasie bólu. bladość powłok i suchość błon śluzowych. Pacjenci z zapaleniem trzustki i schorzeniami przestrzeni zaotrzewnowej często przybierają pozycję siedzącą. z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych (w celu zmniejszenia napięcia mięśni brzucha). Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (dobre lub złe samopoczucie. Ocena czynności życiowych. jeśli bólowi brzucha towarzyszy hipotensja) oraz częstość tętna. Pacjenci z kolką (nerkową lub żółciowi są niespokojni. Ocenić również zmiany ortostatyczne (hipowolemia). Stan ogólny. przebytych zabiegów operacyjnych lub urazów (rozważyć możliwość nadużyć seksualnych) oraz wszystkich innych schorzeń mogących mieć związek z dolegliwościami (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. podczas gdy chorzy z zapaleniem otrzewnej leżą bez ruchu na plecach.172 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wywiad ginekologiczno-polożniczy. objawy wstrząsu) oraz zabarwienie powłok (bladość. ostra przerywana porfiria). Głowa. rozszerzonych żył podskórnych (nadciśnienie wrotne). Jama brzuszna. często z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych. czy szmer pęcherzykowy nie jest osłabiony i czy nie ma dodatkowych szmerów oddechowych (zapalenie dolnych płatów płuc może się objawiać bólem brzucha). rozstępy) . sinica) i pocenie się. Zbadać ciśnienie tętnicze krwi (złe rokowanie. blizn (po zabiegach operacyjnych). pochyloną do przodu. choroba naczyń wieńcowych lub obwodowych). Obserwować pozycję ciała i poruszanie się. Uwaga: Objawy ostrej choroby brzusznej mogą być słabo wyrażone u osób starszych.

Zalecany u wszystkich kobiet w okresie rozrodczym z dolegliwościami bólowymi w podbrzuszu. Opukiwanie i badanie palpacyjne przeprowadzać delikatnie i powoli. nieprawidłowych mas lub bolesności przy badaniu worka mosznowego. Określić miejsca bolesności przy palpacji.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czy też widocznej perystaltyki. Test ciążowy. Amylaza i lipaza. Osłuchać wszystkie kwadranty brzucha. urazy twarzy). jednakże prawidłowa liczba leukocytów nie wyklucza infekcji (zwłaszcza u osób starszych i pacjentów z objawami immunosupresji). Ocenić występowanie nieprawidłowych mas. tarcia. odwodnienia i niedokrwistości. 173 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. ocenić obecność i jakość szmerów jelitowych.1) oraz przed przewidywanym zabiegiem operacyjnym. Pośrednie badanie podrażnienia otrzewnej polega na obserwacji ewentualnego bólu brzucha przy kaszlu wywołanym u pacjenta płasko leżącego z lekko unieruchomionymi piętami (należy także śledzić wyraz twarzy pacjenta. oceniając obecność wydzieliny lub krwawienia. Badanie ogólne moczu. Badanie narządów miednicy. Badanie przeprowadzić delikatnie. glukozy. W razie wskazań wykonać próby wątrobowe. Badanie narządów miednicy powinno być wykonane u wszystkich kobiet z bólem podbrzusza. rozpoczynając od miejsc oddalonych od obszarów największej bolesności. Badanie męskich narządów płciowych. . bolesności przy palpacji oraz określić wielkość gruczołu krokowego. Ocenić obecność przepuklin. kreatyniny. Wartości hemoglobiny i hematokrytu są nieprawidłowe w przypadkach krwawienia. niewydolność nerek. Podwyższona liczba krwinek białych wskazuje na możliwość infekcji lub zapalenia. Badania biochemiczne. powiększenie lub nieprawidłowe masy w badaniu macicy czy przydatków. Podwyższone aktywności obserwuje się w chorobach trzustki. tkliwość przy badaniu szyjki macicy. Przydatne badanie skriningowe przy wykrywaniu infekcji i cukrzycy (glukoza i ciała ketonowe) oraz przy ocenie nawodnienia (ciężar właściwy). Badania obrazowe. Wykonuje się przy podejrzeniu krwawienia (patrz podrozdział 13. obrony mięśniowej (zależnej i niezależnej od woli) i występowanie objawów otrzewnowych (oznaka zapalenia otrzewnej). wapnia. ale także w innych schorzeniach (choroby jelita cienkiego. Badanie per rectum. Oznaczyć stężenia elektrolitów (szczególnie u pacjentów z długo trwającymi wymiotami lub biegunką oraz u stosujących leki moczopędne). szczelin. Gazometria krwi tętniczej. azotu mocznikowego. zbadać objaw chełbotania (przy podejrzeniu wodobrzusza). Jest badaniem niezbędnym w przypadkach niewydolności oddechowej oraz przy podejrzeniu zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. często pojawia się grymas bólu). Przeprowadzić badanie stolca na obecność krwi.

że niewielkie dawki krótko działających leków przeciwbólowych (meperidine) mogą nawet ułatwić badanie. Wskazane jest wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w pozycji stojącej w celu wykluczenia zmian zapalnych w dolnych płatach płuc i obecności wolnego powietrza pod kopułą przepony. Badanie jamy brzusznej i nerek może być przydatne w rozpoznawaniu schorzeń wątroby. Rutynowe zdjęcia rentgenowskie.174 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie EKG. przyjmujący leki steroidowe. Zgłębnikowanie żołądka. Ultrasonografia miednicy oraz przezpochwowa jest wskazana w diagnostyce bółów miednicy u kobiet oraz łatwa do wykonania nawet przy łóżku pacjentki. Wskazane u wszystkich chorych z objawami niedrożności jelitowej lub cechami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. kontrastowych badań radiologicznych. Sugeruje się. Inne badania. chorych niezdolnych do doustnego przyjmowania płynów i z wysokim ryzykiem powikłań (pacjenci z cukrzycą. objawami otrzewnowymi. Ultrasonografia. u którego podejrzewa się poważne schorzenie. przydatne może być zdjęcie w pozycji leżącej na boku. Leczenie Zapewnić monitorowanie podstawowych funkcji życiowych. Najlepszym rozwiązaniem jest jednak uzgodnienie podania analgetyków z konsultującym chirurgiem. Zdjęcia RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej mają duże znaczenie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem niedrożności lub ostrego brzucha. Status społeczny oraz środowisko domowe pacjenta są również ważnymi czynnikami przy podejmowaniu decyzji o hospitalizacji. ponieważ leki te mogą maskować objawy podmiotowe i przedmiotowe. dopóki nie wykluczy się konieczności interwencji chirurgicznej. Konieczne u pacjentów z chorobą serca w wywiadzie lub z czynnikami ryzyka (zawał serca ściany dolnej i dusznica bolesna mogą się objawiać dolegliwościami brzusznymi). a na zdjęciu rentgenowskim nie uwidacznia się wolne powietrze. toksemią. W wybranych przypadkach może być przydatne wykonanie badań endoskopowych przewodu pokarmowego. tomografii komputerowej i/lub angiografii brzusznej. w podeszłym wieku). Jeśli podejrzewana jest perforacja żołądka lub dwunastnicy. dróg żółciowych. niskim ciśnieniem tętniczym. Pacjent powinien pozostać na czczo. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów z silnym bólem. nerek oraz tętniaków aorty. Gdy nie można wykonać zdjęcia w pozycji stojącej. W tradycyjnym postępowaniu chirurgicznym zaleca się unikać środków przeciwbólowych u pacjentów z niezdiagnozowanym bólem brzucha. Jednakże ostatnie prace podają tę zasadę w wątpliwość. Konsultacja chirurgiczna jest niezbędna u każdego pacjenta. Należy dążyć do przeprowadzenia konsultacji . należy podać 200 ml powietrza przez zgłębnik nosowo-żołądkowy i powtórzyć prześwietlenie.

guz.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A chirurgicznej u każdego pacjenta. nudności i wymioty (w typowym przebiegu ból poprzedza wymioty). perforacja. Z powodu dużej różnorodności objawów podmiotowych i przedmiotowych diagnoza stawiana w tej chorobie jest często błędna. Jeśli objawy utrzymują się od kilku godzin.1°C. Temperatura mierzona w odbytnicy rzadko przekracza 38. 175 5. nawet jeśli nie stawia się pełnej diagnozy. Objaw Rovsinga jest dodatni. można go wypisać ze szpitala. Wywiad Klasyczne zapalenie wyrostka robaczkowego rozpoczyna się rozlanym bólem okołopępkowym. jeśli nie ma ropnia ani perforacji. rozwija się zgorzel. następnie pojawia się brak apetytu.2 ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO Opis Jest to jedna z najczęstszych przyczyn ostrego brzucha. bez określonej lokalizacji lub pojawić się od początku w prawym dolnym kwadrancie. przedtem jednak należy mu przekazać szczegółowe zalecenia i wyznaczyć termin badań kontrolnych. Ocenić. jeśli przy palpacji . wielu chorych wymaga badań i obserwacji szpitalnej. u którego nie można wykluczyć poważnego schorzenia. czy pacjent jest we wstrząsie i czy istnieje podejrzenie posocznicy. Jeśli schorzenie pozostaje nieleczone. od wystąpienia objawów). pasożyty) i następowym jego zapaleniem. ciało obce. kobiety ciężarne oraz chorzy poddawani terapii immunosupresyjnej. Jama brzuszna. ze szczytem zachorowań w drugiej i trzeciej dekadzie życia. staje się ostry i dobrze zlokalizowany. Uwaga: U 45% pacjentów przebieg zapalenia wyrostka robaczkowego jest nietypowy. Jednak może też pozostać rozlany. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocena czynności życiowych. Gdy stan chorego na to pozwala. może być obecny objaw Blumberga w prawym dolnym kwadrancie z maksymalną bolesnością w punkcie McBurneya. Później ból przemieszcza się najczęściej do prawego dolnego kwadrantu (2-12 godz. Choroba jest zwykle wywołana zatkaniem światła wyrostka robaczkowego (kamień kałowy. występuje we wszystkich grupach wiekowych. Grupy pacjentów dorosłych o wysokim ryzyku perforacji (ze względu na opóźnione rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego) to osoby w wieku podeszłym. tworzy się ropień lub zapalenie otrzewnej. Największe trudności diagnostyczne występują u nie ciężarnych pacjentek w wieku rozrodczym.

W trakcie badania pacjent może odczuwać bolesność przy palpacji prawej części odbytnicy. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej i jamy brzusznej zwykle nie są pomocne w ustalaniu rozpoznania (chociaż obecność uwapnionych kamieni kałowych w rzucie wyrostka robaczkowego umacnia podejrzenie zapalenia). Badania diagnostyczne Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego jest rozpoznaniem klinicznym. chociaż może wystąpić krwiomocz lub ropomocz przy podrażnieniu moczowodu w przypadkach zapalenia wyrostka robaczkowego położonego zakątniczo.176 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A lewego dolnego kwadrantu pacjent odczuwa bolesność w prawym. Kryteria hospitalizacji . Badania rentgenowskie. Do pośrednich objawów zapalenia otrzewnej należą objaw kaszlowy (ból wywołany kaszlem u pacjenta leżącego na plecach) oraz objaw nasilenia bólu. ostre zapalenie jajowodu. Na ogół daje wyniki prawidłowe. Do klasycznych należy także objaw z mięśnia lędźwiowo-udowego (ból przy biernym przeproście w prawym stawie biodrowym) oraz objaw z mięśnia zasłonowego (ból przy biernej rotacji wewnętrznej prawej kończyny dolnej zgiętej w stawie biodrowym). zapalenie narządów miednicy. Morfologia krwi. Należy zwrócić szczególną uwagę na ewentualną obecność krwi w stolcu. U większości chorych (> 90%) stwierdza się albo podwyższoną liczbę krwinek białych. Musi być przeprowadzone u wszystkich kobiet w celu wykluczenia schorzeń mogących mieć podobny przebieg (ciąża pozamaciczna. albo przesunięcie wzoru Schillinga w lewo. Badania dodatkowe. U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym z bólem w podbrzuszu należy wykonać test ciążowy w celu wykluczenia ciąży pozamacicznej. W przypadkach trudnych diagnostycznie może być przydatne badanie ultrasonograficzne i kolografia. pęknięta torbiel ciałka żółtego). Badanie narządów miednicy. Badanie per rectum. Wartość hematokrytu na ogół pozostaje w normie (u osób starszych z niedokrwistością i bólem w prawym dolnym kwadrancie należy myśleć o raku kątnicy). ale nigdy nie można wykluczyć zapalenia wyrostka robaczkowego jedynie na podstawie badań dodatkowych. poniższe badania mogą być pomocne w jego potwierdzeniu. ale mogą być przydatne do wykluczenia schorzeń o przebiegu podobnym do zapalenia wyrostka robaczkowego. Opór przy badaniu i obrona mięśniowa narastają przy rozwoju procesu zapalnego. gdy chory stojąc na palcach opadnie gwałtownie na pięty. Jednakże w niektórych przypadkach liczba krwinek białych jest prawidłowa (szczególnie u osób w wieku podeszłym oraz mających obniżoną odporność). Badanie moczu.

Ból w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego trwa dłużej i często towarzyszy mu gorączka. pacjenta powinno się hospitalizować lub obserwować w izbie przyjęć. Ból może promieniować do prawego barku. Żółtaczka wskazuje na możliwość istnienia złogu w przewodzie żółciowym wspólnym (kamica przewodowa. Pacjenci z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mają wygląd ciężko chorych i starają się unikać gwałtownych ruchów. nie sprawiają wrażenia ciężkiego stanu ogólnego (toksemii). Złogi barwnikowe występują u chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową i hemolityczną. kaszlu i głębokiego oddychania.l). Ocena czynności życiowych. jak i ostre zapalenie pęcherzyka żrółciowego powstają w wyniku przesuwania się złogu w przewodzie pęcherzykowym lub żółciowym wspólnym (tabela 5. którzy mają dolegliwości i są niespokojni. Kamicę żółciową rozpoznaje się we wszystkich grupach wiekowych. pojawiającego się po posiłku (zwykle obfitym. Wywiad Pacjenci mogą opisywać różnorodne objawy. wymioty oraz leukocytoza. lecz najczęściej dotyczy ona kobiet w wieku pomiędzy 30 a 80 rokiem życia. kolkowego bólu w prawym górnym kwadrancie. Zarówno kolka żółciowa. Badanie fizykalne Stan ogólny. Nierzadko pacjenci podają występowanie podobnych ataków w przeszłości. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego utrudnienie odpływu żółci utrzymuje się. Kolka żółciowa jest następstwem skurczu dróg żółciowych i z zasady trwa krótko. Częstym objawem towarzyszącym są wymioty. pleców lub okolicy podłopatkowej. martwicę i upośledzenie odpływu żylnego z pęcherzyka żółciowego. choledocholithiasis). obrzęk. 177 Opis Typowe choroby pęcherzyka żółciowego są następstwem obecności złogów (cholelithiasis). kurczowego bólu w środkowym nadbrzuszu. Jama brzuszna. zapalenie. przynoszące większą lub mniejszą ulgę w dolegliwościach. z potrawami tłustymi i smażonymi) do bardzo silnego. gdy rozpoznanie jest niepewne.3. W przypadkach. Obecność gorączki wskazuje na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych (w typowych przypadkach kolki żółciowej nie stwierdza się gorączki). Z kolei pacjenci z kolką żółciową. nudności.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego musi być natychmiast hospitalizowany i przekazany na oddział chirurgiczny. W trakcie badania stwierdza się bolesność palpacyjną lub napięcie mięśniowe w prawym górnym kwadrancie (czasem jest to jednostronne napięcie mięśnia prostego). co pociąga za sobą niedokrwienie. począwszy od umiarkowanego. Bolesność palpacyjna staje się bardziej .

Chociaż jest to badanie niespecyficzne.5OC W normie W normie Poprawa w ciągu 1-4 godz Do 15000 1. 15%. Badanie rentgenowskie. ALAT i AspAT. Macalny. Wykonać w celu wykluczenia chorób układu moczowego. Czułość przeglądowych zdjęć jamy brzusznej w rozpoznawaniu kamieni żółciowych wynosi ok. Obecność powietrza . Amylaza.1 Kolka żółciowa i zapalenie pęcherzyka żółciowego Objawy kliniczne Ból Nudności Wymioty Początek Posiłkiem gorączka (+) Białych krwinek liczba Bilirubina Przebieg Kolka żółciowa Kurczowy Obecne Zmienne Związek z posiłkiem (+) Brak Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Słabszy Obecny Łagodne Związek z posiłkiem (±) Niska Zapalenie pęcherzyka żółciowego z powikłaniami Silny > 4 godz Obecne Łagodne Związek z posiłkiem (±) 38. to w 15% przypadków stwierdza się podwyższenie aktywności amylazy w surowicy. Badanie moczu. Rozlany objaw otrzewnowy może wskazywać na perforację. Badania biochemiczne. Tabela 5.178 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zlokalizowana przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego. fosfatazy alkalicznej.0 mg/100ml Poprawa w ciągu 24 godz pod warunkiem leczenia >15000 >4. Można stwierdzić podwyższoną aktywność enzymów wątrobowych. Perystaltyka jelitowa jest osłabiona.0 mg/100 ml Przebieg długotrwały pomimo leczenia Badania diagnostyczne Morfologia krwi. tkliwy pęcherzyk żółciowy można wybadać u 15-30% pacjentów. Liczba krwinek białych może być w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego nieznacznie zwiększona (12 000-15 000/mm'). Objaw Murphy'ego oznacza bolesność uciskową przy palpacji w prawym górnym kwadrancie w trakcie głębokiego oddychania.0-4. Wskazuje ono na możliwość kamicy przewodowej i towarzyszącego zapalenia trzustki.3. a także podwyższone stężenie bilirubiny w surowicy (żółtaczka jest zwykle rozpoznawana klinicznie przy stężeniach wyższych niż 2-3 mg/100 ml).

co 6 godz. i. Leczenie Postępowanie na oddziale ratunkowym powinno być ukierunkowane na uzupełnienie płynów oraz leczenie bólu i wymiotów. Pacjentom z intensywnymi wymiotami lub niedrożnością należy założyć zgłębnik nosowożołądkowy.c.m. Perforacja. ropniaka pęcherzyka żółciowego lub zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka żółciowego (gentamycyna w dawce nasycającej 2.). plus metronidazol w dawce nasycającej 15 mg/kg m. Moment wykonania cholecystektomii jest kontrowersyjny (niektórzy chirurdzy wolą operować w ciągu pierwszych 24 godzin. 179 Badania obrazowe. Czułość i specyficzność obu metod jest bardzo wysoka (98%). W opanowaniu bólu skutecznym lekiem jest meperidine (75-100 mg i. Najczęściej zalecane są ultrasonografia i scyntygrafia pęcherzyka żółciowego.v. Parenteralne podawanie antybiotyków włącza się przy podejrzeniu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.0 mg/kg m. zanim pęcherzyk żółciowy znacznie się powiększy.c. Poprawę w łagodzeniu bólu daje także ketorolak (30 mg i. lub i. mogącym prowadzić do mechanicznej niedrożności jelit. Zwane także zgorzelą gazową pęcherzyka żółciowego. Perforacja zlokalizowana może nie być rozpoznana aż do czasu zabiegu operacyjnego.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w drogach żółciowych świadczy o zgorzelinowym pęcherzyku żółciowym lub o przetoce pęcherzykowo-jelitowej. żółtaczką i wysoką. co 2-4 godz. a także identyfikację innych źródeł bólu w prawym górnym kwadrancie. i. Scyntygrafia pozwala dokładnie ocenić drożność przewodu pęcherzykowego. Występuje najczęściej u osób otyłych.v. Spowodowana jest przemieszczaniem się złogów przez przetokę pęcherzykowo jelitową.). lub i. z osłabioną odpornością oraz u cukrzyków. często objawia się triadą Charcota: bólem w prawym górnym kwadrancie.v. Ultrasonografia umożliwia rozpoznanie złogów u większości pacjentów objawowych. Jest to groźne dla życia powikłanie wywołane infekcją bakteryjną rozwijającą się w drogach żółciowych w przypadku ich niedrożności. u chorych w stanie septycznym. podczas gdy inni . Wybór badań obrazowych zależy od preferencji ośrodka. Niedrożność wywołana kamieniami żółciowymi. Konsultacja chirurgiczna jest konieczna u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub związanymi z nim powikłaniami. a zwłaszcza przy podejrzeniu wstępującego zapalenia dróg żółciowych. przerywaną gorączką (równoczesne występowanie objawów wstrząsu i zaburzeń stanu psychicznego określa się jako triadę Reynoldsa). plus ampicylina 2 g i. Uwagi Zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego.m.) po pobraniu krwi do badań bakteriologicznych. starszych. Jest metodą szerzej dostępną i szybszą niż scyntygrafia.v. Ostre zapalenie dróg żółciowych.v.

. Wywiad Najważniejsizym objawem ch. Wszyscy pacjenci z objawami ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego (stan septyczny. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z ostrym atakiem kamicy pęcherzyka żółciowego.. Rozwój stenozy jest zwykle podstępny. Wczesna operacja jest z pewnością zalecana u chorych wstanie septycznym oraz narażonych na wystąpienie powikłań.w. która nie ustępuje po leczeniu w izbie przyjęć. żołądka lub dwunastnicy (najczęstsza lokalizacja) spowodowanym drażniącym działaniem kwasu i pepsyny soku żołądkowego. Badanie fizykalne Uwaga: W przypadku choroby wrzodowej bez powikłań nie stwierdza się w badaniu przedmiotowym istotnych odchyleń. Znaczące wymioty nie są zwykle głównym objawem ch. promieniującego do pleców. który ustępuje samoistnie. mogą być po badaniu i leczeniu w izbie przyjęć odesłani do domu. 5. gorączka. Drążenie wrzodu trawiennego do innych narządów (trzustki) powoduje wystąpienie wiercącego bólu. Dolegliwości te nie są jednakże czułym ani specyficznym objawem ch.) charakteryzuje się uszkodzeniem błony śluzowej przełyku. wymienia się stosowanie aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz infekcję Hclicobacter pylori (poprzed ni nazwa: Camylobacter pylori) i stres. jest dyskomfort w nadbrzuszu (określany jako gniotący. że prowadzi do omdlenia.w.4 WRZÓD TRAWIENNY Opis Choroba wrzodowa (ch. leukocytoza) oraz chorzy z kolką żółciową. wskazuje na możliwość perforacji. ponadto na podstawie wywiadu nie daje się zróżnicować choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka.w. tępy ból).w. muszą być przyjęci do szpitala. ból może być tak silny. Wśród czynników etiologicznych ch. który okresowo łagodnieje po zażyciu leków alkalizujących lub napiciu się mleka oraz często nasila się w nocy.w. który szybko rozprzestrzenia się na całą jamę brzuszną z promieniowaniem do jednego albo obu boków. chyba że wystąpi stenoza odźwiernika albo choroba ma charakter nowotworowy. .180 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A planują zabieg operacyjny w kilka dni po ustąpieniu gorączki). Nagłe wystąpienie ostrego bólu w nadbrzuszu środkowym. pacjent zwraca uwagę na uczucie wczesnej pełności poposiłkowej oraz rozpierania po spożyciu małych ilości pożywienia.

Osłabienie lub brak perystaltyki. Nieprawidłowości mogą wystąpić w razie powikłań (gorączka. Ważna jest również tlenoterapia. przed wykonaniem badania). wyrazna obrona mięśniowa lub deskowata sztywność wskazują na perforację. tachykardia. z niskim ciśnieniem tętniczym. Jeśli badanie to jest niemożliwe do wykonania. Nawodnienie i wyrównanie objętości płynów ustrojowych ma podstawowe znaczenie u pacjentów odwodnionych. W przypadku perforacji wrzodu mogą wydostać się z żołądka spore ilości treści wywołując bolesność przy badaniu per rectum 181 Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Wartość hematokrytu może wzrosnąć z powodu spadku objętości płynów ustrojowych lub być niska w przypadku wystąpienia: krwawienia z przewodu pokarmowego. wystarczyć musi zdjęcie jamy brzusznej w pozycji leżącej na boku (pacjent powinien pozostać w tym ułożeniu co najmniej 5 min.6).w. Ponieważ powietrze wydostaje się ze światła przewodu pokarmowego. Liczba krwinek białych jest prawidłowa w niepowikłanej chorobie wrzodowej. Zgłębnikowanie żołądka. Aspiracja treści żołądkowej może dostarczyć informacji o obecności krwi w soku żołądkowym (zabarwienie żywoczerwone lub wygląd „Fusów od kawy") i zwężeniu części odźwiernikowej (znamienne jest zaleganie > 300 ml treści w żołądku 4 godz. endoskopowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. Przy . Leczenie Wstępne postępowanie zależy od stanu chorego. Rozważyć w przypadkach powikłanych ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (patrz podrozdział 5. nie ma istotnych odchyleń poza niewielką bolesnością przy palpacji nadbrzusza. Przy wrzodach drążących do tyłu obserwuje się czasem podmiotowe i przedmiotowe objawy ostrego zapalenia: trzustki (patrz podrozdział 5. lecz wzrasta w następstwie perforacji. W niepowikłanej chorobie wrzodowej nie stwierdza się zaburzeń. spadek ciśnienia). Jest często podwyższona przy wrzodach drążących do tyłu (w kierunku trzustki). Badanie. Badanie per rectum. Aktywność amylazy. W niepowikłanej ch. po spożyciu posiłku). Należy ocenić obecność krwi w stolcu. W przypadku perforacji najczulszym badaniem umożliwiającym wykrycie wolnego powietrza pod kopułą przepony jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w pozycji stojącej. ostre krwawienie może nic wywołać natychmiastowej zmiany wartości hematokrytu.7'). może zaniknąć stłumienie przy opukiwaniu wątroby i pojawia się odgłos opukowy bębenkowy w dolnej prawej połowie klatki piersiowej. Badania rentgenowskie. Jama brzuszna. w razie potrzeby należy uzupełnić krew zgodną grupowo lub „0" Rh (-).

palenia papierosów i stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. [W przypadku infekcji Helicobacter pylori najlepszym postępowaniem jest leczenie skojarzone inhibitorami pompy protonowej z amoksycyliną i klarytromycyną lub metronidazolem albo ranitydyną z wymienionymi wyżej antybiotykami -. 5. Zastosowanie wleczeniu mają również związki wzmagające obronę śluzówkową (sukralfat. inne schematy lecznicze polegają na połączeniu bizmutu i metronidazolu z tetracyklina lub amoksycyliną czy bez bizmutu i klarytromycyny z tetracykliną lub amoksycyliną. Rak jest niewątpliwie najczęstszym czynnikiem etiologicznym niedrożności mechanicznej jelita grubego (n. Niedrożność może być całkowita lub częściowa. pantnprazol).]. aby unikali napojów zawierających kofeinę. Należy pouczyć pacjentów. tłum.2).) (tabela 5.w. famotydyna i nizatydyna) i inhibitorów pompy protonowej (omeprazol. zastosowanie ma kilka skutecznych środków farmakologicznych.5.5. ale nie stwierdza się w jej przebiegu zmian organicznych przewężających światło jelita. stenoza części odźwiernikowej i ból oporny na leczenie) wymagają przyjęcia do szpitala. jeśli nie jest szybko leczona. które uniemożliwia przesuwanie treści jelitowej. Istnieje wiele czynników etiologicznych niedrożności porażennej (patrz tabela 5. Zespół Ogilviego występuje najczęściej u osób w podeszłym wieku z przewlekłymi schorzeniami .j. może doprowadzić do zgonu.j. Niedrożność mechaniczna.c.1). warfaryna. a następną z kolei przepukliny. ranitydyna. kiedy prawidłowa motoryka i pasaż jelitowy są zatrzymane z powodu blokady mechanicznej lub zaburzeń czynnościowych. bizmut. W razie potrzeby należy przeprowadzić konsultację chirurgiczną lub gastroenterologiczną. Najprostsza terapia polega na zastosowaniu doustnych leków alkalizujących (należy unikać związków sodu u pacjentów z zastoinową niewydolnością krążenia lub nadciśnieniem tętniczym).5 NIEDROŻNOŚĆ JELIT Opis Niedrożność jelitowa występuje wówczas. Leki zmniejszające wydzielanie należą do antagonistów receptorów H2 (cymetydyna.przyp.g. Najczęstszą przyczyną niedrożności mechanicznej jelita cienkiego (n. Przy zapisywaniu środków z tej grupy należy zwrócić uwagę na możliwą interakcję leków (teofilina. mizoprostol). fenytoina). U chorych z cięższymi objawami można podawać blokery H2 dożylnie. wrzód drążący.) są zrosty pooperacyjne. perforacja. W ambulatoryjnym leczeniu ch.182 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedrożności należy prowadzić odsysanie treści przez zgłębnik żołądkowy. w przypadku perforacji trzeba przed zabiegiem operacyjnym wyrównać niedobory elektrolitów. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z poważnymi powikłaniami (krwawienie. Rzekoma niedrożność okrężnicy (zwana także zespołem Ogilviego) wywołuje podobne objawy jak niedrożność mechaniczna. Niedrożność porażenną definiuje się jako zaburzenie prawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego.

Wymioty w n.c. występują w pózniejszym okresie. stanu groźnego dla życia. W n.j.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (zastoinowa niewydolność niewydolność nerek). kamica żółciowa. Ból w n.5. jednak oddanie stolca lub gazów w krótkim okresie od początku wystąpienia objawów nie wyklucza niedrożności mechanicznej. zatrzymanie stolca. Ciągły. ciało obce itp.j. popromienne) Zapalenie uchyłków Przyczyny zewnętrzne Zrosty Przepuklina Guz Skręt (zawęźlenie) Schorzenia ginekologiczne Patologiczne masy wewnątrz jamy brzusznej (ropień. a zawartość ich jest ciemna. Należy uzyskać dokładny wywiad dotyczący przebytych zabiegów operacyjnych urazów oraz istniejących schorzeń brzucha i miednicy (guz. wymioty. krwiak.) . Tabela 5. choroba wrzodowa. następnie dołączają się nudności. Niedrożność porażenna charakteryzuje się na ogół stałym i łagodnym bólem brzucha.1 Przyczyny niedrożności mechanicznej u dorosłych Przeszkody w świetle Kamienie żółciowe Ciała obce Polipy Zaklinowanie stolca Nieprawidłowości w ścianie Guz Zwężenie niedokrwienne wgłobienie Zapalenie jelit (odcinkowe. Niemożność oddania stolca i gazów (zatrzymanie) obserwuje się w pełnej niedrożności mechanicznej. Okresowa gwałtowna biegunka u pacjenta z napadowym bólem brzucha sugeruje niedrożność niepełną. zwykle jest mniej intensywny i umiejscawia się w podbrzuszu. przewlekła 183 Wywiad W typowych przypadkach mechanicznej niedrożności jelit na początku występuje stopniowo nasilający się kurczowy ból brzucha. obrzęk śluzakowaty. ból ma tendencję do lokalizacji w okolicy okołopępkowej i pojawia się napadowo w okresach 5-minutowych. krążenia.g.j.g. uchyłkowatość). silny ból sugeruje możliwość zadzierzgnięcia jelit. kałowa. Rzekomej niedrożności jelitowej często towarzyszy duże wzdęcie brzucha z wymiotami lub bez.

184 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 5. szczególną uwagę zwrócić na ewentualny niepokój. jonów wodorowych i potasu. azotemię. Badanie per rectum. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Ocenić. mocznica. Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego mogą wskazywać na duży niedobór płynów ustrojowych. zaburzenia metaboliczne) Stosowanie leków (antycholinergicznych. posocznica. ostre choroby urologiczne) Przyczyny pozabrzuszne Przyczyny umiejscowione w klatce piersiowej (zapalenie płuc. zawał). przedzielona jest okresami ciszy. poty.5. wskazujący na rozdęcie kątnicy. Ustalić. opiatów) Przyczyny idiopatyczne Badanie fizykalne Stan ogólny. infekcja) Przyczyny naczyniowe (niedostateczne ukrwienie z tętnicy krezkowej. Ocena czynności życiowych. jest głośna. antyhistaminowych. zakrzepica żylna. Niedrożność porażenna jest zwykle związana z „cichym brzuchem" (brak perystaltyki) i różnym stopniem wzdęcia brzucha. doprowadzających do utraty wody. posocznicę lub zapalenie otrzewnej. Osłuchać perystaltykę jelitową. sodu. zadzierzgnięcie. . wzdęcie brzucha z odgłosem opukowym bębenkowym oraz wyczuwalny opór w prawej połowie brzucha. Badaniem tym można czasami wykryć przyczynę niedrożności. wgłobienie. zadzierzgnięcie jelit) Schorzenia zaotrzewnowe (krwiak zaotrzewnowy. W rezultacie obserwuje się odwodnienie. Temperatura ciała bywa podwyższona.2 Przyczyny niedrożności porażennej u dorosłych Przyczyny brzuszne Podrażnienie otrzewnej (uraz. zawał serca ściany dolnej) Przyczyny układowe (zaburzenia elektrolitowe. Rzekomej niedrożności okrężnicy zwykle towarzyszy słaba perystaltyka jelitowa lub jej brak. zapalenie naczyń krezki. W ostrej mechanicznej niedrożności jelit perystaltyka występuje okresowo. podrażnienie chemiczne. czy nie ma blizn pooperacyjnych lub zewnętrznych przepuklin. Umiarkowana bolesność może towarzyszyć prostej niedrożności. ma charakter muzyczny lub przypomina dźwięk dzwonka. Jama brzuszna. Niedrożność proksymalnego odcinka jelita cienkiego jest powodem obfitych wymiotów. chlorków. złamania. Badaniem palpacyjnym sprawdzić bolesność (zwykle rozlana). Obecność krwi sugeruje uszkodzenie błony śluzowej (rak. hipochloremię i alkalozę metaboliczną. bolesność zlokalizowana z obroną mięśniową i objawami otrzewnowymi sugeruje zapalenie otrzewnej w przebiegu zadzierzgnięcia. tym niniejsze wzdęcie) oraz występowanie odgłosu opukowego bębenkowego. Ocenić wielkość wzdęcia (im wyżej umiejscowiona jest niedrożność.

Badanie radiologiczne. Morfologia krwi. skierowana od strony miednicy do jamy brzusznej. U wszystkich pacjentów z podejrzeniem niedrożności jelitowej należy wykonać zdjęcie klatki piersiowej w pozycji stojącej (ocenić obecność wolnego powietrza pod kopułą przepony) oraz przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej i leżącej na plecach. występują też podobne poziomy gazu i płynu na różnych odcinkach. Niedrożność jelita grubego objawia się w badaniu radiologicznym poszerzeniem jego światła. Jeśli zastawka krętniczo-kątnicza jest wydolna. . a to prowadzi do wstrząsu septycznego. Wgłobienie okrężnicy charakteryzuje się znacznie poszerzoną pętlą okrężnicy w śródbrzuszu. Najważniejszym objawem niedrożności jelitowej jest nagromadzenie gazów i płynu powyżej miejsca niedrożności. Jelito cienkie zwykle zajmuje centralną część jamy brzusznej. a poziomy gazu i płynu znajdują się powyżej przewężenia. w okrężnicy nie będzie wcale gazów lub będzie ich niewiele. w przypadku jej niewydolności dochodzi do akumulacji gazów w jelicie cienkim. Jest wynikiem niewystarczającego dopływu krwi do zajętego segmentu jelita. rozwija się zawał i zgorzel jelit. podczas gdy jelito grube lokalizuje się obwodowo oraz w miednicy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność dystalnego odcinka jelita cienkiego może spowodować dużą utratę płynów. Leukocytoza bywa obecna w niedrożności jelita cienkiego. często nie stwierdza się obecności gazów w lewej połowie okrężnicy ani w odbytnicy. Zadzierzgnięcie często towarzyszy wgłobieniu (skręcenie jelitowych naczyń krwionośnych). rozlane rozdęcie światła przewodu pokarmowego gazami. 185 Uwagi Niedrożność z zadzierzgnięcia. Średnica jelita cienkiego > 3 cm lub grubego > 6 cm wskazuje na rozdęcie jelit. Część jelita proksymalna do miejsca niedrożności może ulec nadmiernemu rozdęciu i perforacji. Jeśli niedrożność jest całkowita. Nadmierna koncentracja krwinek może towarzyszyć odwodnieniu. wygląda ona jak odwrócona litera U. Niedrożność porażenna oraz rzekoma mogą powstać w wyniku zaburzeń elektrolitowych. Powoduje to przedostawanie się bakterii do układu limfatycznego i krwionośnego. Jeśli niedrożność jelita pozostanie nierozpoznana. Kątnica jest najczęstszą lokalizacją perforacji jelita krętego (za niebezpieczne uważa się poszerzenie średnicy > 11 cm). W niedrożności jelita cienkiego jego rozdęcie jest nieproporcjonalnie duże w stosunku do jelita grubego. w jelicie cienkim występuje niewielka ilość gazów. Wyraźna leukocytoza sugeruje zadzierzgnięcie i/lub perforację. Niedrożność porażenna zwykle wywołuje jednolite. lecz jest zwykle umiarkowana. Rzekoma niedrożność okrężnicy powoduje masywne rozdęcie okrężnicy wstępującej i poprzecznej oraz znaczne poszerzenie kątnicy. Posocznica. Perforacja. natomiast zaburzenia elektrolitowe są mniej typowe.

podawanie antybiotyków o szerokim zakresie działania (gentamycyna plus ampicylina plus klindamycyna) oraz częste monitorowanie stanu pacjenta. kiedy jelito zachodzi na siebie (wgłabia się). wstępne leczenie obejmuje uzupełnienie płynów i elektrolitów (płyn Ringera z mleczanami).1 Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego . Taki stan wywołuje znaczne poszerzenie kątnicy. W zależności od lokalizacji źródła proksymalnie lub dystalnie od więzadła Treitza (dalsza część dwunastnicy) wyróżnia się krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego (tabela 5. gdy średnica kątnicy przekroczy 10-12 cm albo. gdy okrężnica jest niedrożna. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z niedrożnością jelit powinni być przyjęci na oddział chirurgiczny. Pojawia się. 5.l). Tabela 5. odciążenie jelit (zgłębnik nosowo-żołądkowy). Wgłobienie.6. W niedrożności ślepej pętli znacznie rozdęty jest fragment pętli jelitowej. głównym celem jest usunięcie jej przyczyny. Konsultacja chirurgiczna powinna być szybka. Szybka interwencja jest wskazana. W przypadkach niedrożności porażennej wtórnej wobec innego schorzenia należy stosować powyższą terapię w uzupełnieniu leczenia przyczyny podstawowej. natomiast pozostała część jelita pozostaje w normie.186 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Niedrożność ślepej pętli. ale zastawka krętniczo-kątnicza pozostaje niezmieniona. gdy stwierdza się objawy postępującego niedokrwienia jelit lub możliwość perforacji okrężnicy lub kątnicy. Leczenie samej niedrożności jelit jest zwykle pomocnicze.6.6 KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO Opis Krwawienie może wystąpić z jakiegokolwiek miejsca w przewodzie pokarmowym. Rzekomą niedrożność okrężnicy leczy się podobnie jak niedrożność porażenną. Decyzja o wyborze zabiegowego lub zachowawczego leczenia niedrożności zależy od stanu klinicznego pacjenta. co prowadzi do zwężenia światła i w następstwie do niedrożności. reakcji na uzupełnienie płynów i postępowanie odciążające jelito oraz od ryzyka istniejącego zadzierzgnięcia jelit. umożliwiając przechodzenie treści jelitowej do miejsca niedrożności. Występuje wówczas. Leczenie Niezależnie od przyczyny i miejsca niedrożności.

żołądka. choroba Oslera-Webera-Rendu. Żywoczerwona krew w badaniu per rectum (hematochezia) sugeruje krwawienie z dolnego odcinka. niedokrwienne. zapalenie naczyń) Nowotwory Urazy wątroby z hemobilią (obecność krwi w żółci) Odcinek dolny (dystalnie od więzadła Treitza) Jelito cienkie Uchyłek Meckela Wgłobienie Odcinkowe zapalenie jelit Nowotwór Zmiany naczyniowe Przetoka aortalno-jelitowa (po zabiegach chirurgicznych na aorcie) Okrężnica Uchyłki Nowotwór Polipy Zapalenie okrężnicy (wrzodziejące. przełyku) Refluksowe zapalenie przełyku Zmiany naczyniowe (naczyniaki. jak przy . Smoliste stolce (melena) świadczą o dłuższym pozostawaniu krwi w świetle przewodu pokarmowego. owrzodzenie stresowe u chorych z oparzeniami. pierwotniakowe. ale ich konsystencja nie jest smółkowa. Pacjenci przyjmujący preparaty żelaza lub bizmutu mogą mieć również ciemne stolce.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 187 Odcinek górny (proksymalnie do więzadła Treitza) Wrzód trawienny (dwunastnicy. owrzodzenia związane ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego) Żylaki (żołądka. ale nie różnicują lokalizacji zródła krwawienia (odcinek górny czy dolny). zespolenia. chociaż intensywne krwawienie z odcinka górnego może także powodować krwisty wygląd stolca. bakteryjne. choroba Crohna) Naczyniaki Odbytnica Guzki krwawnicze Zapalenie odbytnicy Szczeliny. Krwawe wymioty (hematemesis. żywoczerwona krew wskazująca na aktywniejsze krwawienie niż wymioty o wyglądzie fusów od kawy) prawie zawsze wskazują na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. zespół Zollingera-Ellisona) Ostre uszkodzenie błony śluzowej (zapalenie żołądka. zespół Mallory'egoWeissa. przetoki Wywiad Krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego pozwalają zróżnicować ich charakterystyczne cechy.

Wywiad dotyczący przebytych chorób i zabiegów chirurgicznych może pomóc w lokalizacji źródła krwawienia. nos i gardło. Jama brzuszna. jeśli pacjent jest wyniszczony i podejrzewa się chorobę nowotworową (limfadenopatia. W wywiadzie należy też zwrócić uwagę na czas wystąpienia wymiotów. powiększenia wątroby i śledziony. oczy. kortykosteroidach). Głowa. niedokrwienia lub choroby zapalnej jelit. wyczuwalny guz) lub inne poważne schorzenie. a test na obecność krwi daje wynik ujemny. podczas gdy ból łagodniejący z początkiem krwawienia wskazuje na chorobę wrzodową. Należy więc pytać o wrzody. Obecność plamistych przebarwień na błonie śluzowej jamy ustnej sugeruje możliwość zespołu Peutza-Jeghersa. Należy zebrać dokładne informacje o stosowanych lekach (zwłaszcza aspirynie. krwawienie z dróg rodnych). bolesności przy palpacji i objawów otrzewnowych. W badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy wykluczyć inne źródła krwawienia. alkoholizm i choroby wątroby. Zbadać nos i gardło pod kątem występowania źródeł krwawienia. operacje (przetoka aortalno-jelitowa u pacjentów z przeszczepem aortalnym). Skóra. Jeśli u pacjenta nie ma jednoznacznych objawów hipotonii. teleangiektazje. Zwrócić uwagę na zabarwienie stolca oraz przeprowadzić badania na obecność krwi utajonej. antykoagulantach. Stwierdzić. Pojawienie się bólu i krwawych wymiotów po okresie nudności. rumień dłoniowy). Podobne ryzyko istnieje. Badanie per rectum. Ocena czynności życiowych. Badania diagnostyczne . Bladość powłok. czy nie ma guzków krwawniczych. krwioplucie. kurczowy ból brzucha zwykle towarzyszy przemieszczaniu się dużych ilości krwi w świetle przewodu pokarmowego. Silny ból brzucha w połączeniu z krwawieniem jest nietypowy i nasuwa podejrzenie infekcji. żółtaczka. niesteroidowych lekach przeciwzapalnych. W rzadkich przypadkach pomocny może być wywiad rodzinny. znajdujące się poza przewodem pokarmowym (krwawienie z nosa. Ocenić występowanie skórnych objawów chorobowych (plamica. oznaki czynności życiowych należy ocenić po pionizacji (zmiany ortostatyczne). ciśnienie krwi i czynność oddechowa zmieniają się w zależności od objętości krążącej krwi. Badanie fizykalne Stan ogólny.188 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A krwawieniu. Ocenić perystaltykę jelitową i jej charakter. uszy. Obecność oraz rodzaj występującego bólu są ważnymi elementami wywiadu. ewentualną obecność wodobrzusza. obfite pocenie się i niepokój sugerują masywne krwawienie. przetok lub nieprawidłowych mas. pajączki naczyniowe. odruchów wymiotnych i intensywnych wymiotów jest typowe dla zespołu Mallory'egoWeissa. Tętno.

że najważniejszymi wskazaniami do wykonania ezofagogastroduodenoskopii są: (1) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ważne jest stwierdzenie. Stosowanie preparatów krwiopochodnych omówiono w podrozdziale 13.). Oznaczyć próby wątrobowe. Zgłębnik nosowo-żołądkowy. skleroterapii i/lub dożylnie podawaną wazonpresynq (0. które nie ustępuje po leczeniu zachowawczym.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Morfologia krwi. czy też grubym. Obecnie przyjmuje się. W ostrym krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy przeprowadzić sigmoidoskopię i rozważyć wykonanie pełnej kolonoskopii. (2) podejrzenie krwawienia z żylaków oraz (3) podejrzenie przetoki aortalno jelitowej. ale nie wykazano jego przydatności w poprawie hemostazy. czy zródło krwawienia zlokalizowane jest w jelicie cienkim. jeśli przewiduje się możliwość transfuzji. PT/PTT. Badanie scyntygraficzne może rozstrzygnąć. w przypadku alkoholizmu stwierdza się czasami trombocytopenię. Endoskopia i badania dodatkowe. że uzyskanie czystej treści (bez żółci) ze zgłębnika nie świadczy o nieobecności krwawienia. Dożylne podawanie nitrogliceryny w połączeniu z terapią wazopresyną może zwiększyć . Pomucnicze znaczenie diagnostyczne i terapeutyczne ma badanie angiograficzne.). Wzrost wartości azotu mocznikowego wskazuje na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. ocenie jego intensywności oraz w oczyszczeniu żołądka ze skrzepów./min i. 189 Leczenie Należy rozpocząć leczenie resuscytacyjne i wyrównujące stan ogólny chorego. stąd konieczne są powtórne oznaczenia. W przypadku ostrego krwawienia wartość hematokrytu może być prawidłowa. Powinno się aspirować treść aż do uzyskania zabarwienia żółcią. Oznaczyć w celu wykluczenia koagulopatii. jak opisano w podrozdziale 1. gdyż jego źródło może znajdować się dystalnie od odzwiernika lub też odźwiernik może być niedrożny z powodu zwężenia lub guza. Wykonać badanie grupy krwi i próbę krzyżową. Płukanie roztworem soli fizjologicznej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy -jest pomocne w ocenie aktywności krwawienia.2. Czas wykonania endoskopii ze wskazań nagłych pozostaje kontrowersyjny. pozwalającym uwidocznić źródło krwawienia. często obniża się dopiero po podaniu płynów lub środków krwiozastępczych (po 6-24 godz. Założenie pomaga w lokalizacji źródła krwawienia (górny czy dolny odcinek przewodu pokarmowego). Wazopresyna jest przeciwwskazana u pacjentów z chorobą wieńcową lub chorobą niedokrwienną mózgu. czy treść przypomina fusy od kawy czy też zawiera żywoczerwoną krew.v. Należy pamiętać.1.4j. Endoskopia fiberoskopowa jest badaniem z wyboru. W sytuacji ostrego krwawienia może wystąpić leukocytoza i trombocytoza. Krwawiące żylaki mogą być leczone metodą. Badania biochemiczne.

Ból (od łagodnego do bardzo silnego) jest obecny w > 90% przypadków. sulfonamidy. Inne możliwe przyczyny to leki (moczopędne tiazydy.7 ZAPALENIE TRZUSTKI Opis Ostre zapalenie trzustki występuje wówczas. Wskazane jest przyjmowanie do szpitala wszystkich pacjentów z intensywnym krwawieniern z przewodu pokarmowego (odcinka górnego lub dolnego). stavudine). ale może się on też rozwijać stopniowo (zwłaszcza przy współistnieniu przewlekłego zapalenia trzustki). Kamica żółciowa (patrz podrozdz. Wczesna konsultacja gastrologiczna i/lub chirurgiczna. nawet przy dobrym stanie ogólnym. Pacjenci. może być konieczne założenie sondy Sengstakena-Blakemorea. didanosine. u których utrzymuje się aktywne krwawienie. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej z pochyleniem tułowia do przodu. zapalenie naczyń. hiperkalcemia i . Jeśli opisane leczenie przynosi efektu.190 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A skuteczność leczenia. urazy. którzy są niestabilni hemodynamicznie. azatropryna. u których stwierdzono obecność krwi utajonej w stolcu. jest wskazana w przypadkach średnio ciężkich i ciężkich. mogli to uczynić z powodu wystąpienia objawów zapalenia trzustki) to najczęstsze czynniki etiologiczne. a którzy nie przejawiają cech intensywnego krwawienia. nudności i wymioty. steroidy. 5. ale może też być rozlany lub promieniować do pleców. Częstymi objawami towarzyszącymi są brak łaknienia. Należy zabrać wywiad dotyczący podobnych epizodów chorobowych w przeszłości. gdy uwolnione enzymy trzustkowe wywołują proces zapalny i samotrawienie narządu. bakteryjne. Początek bólu jest zwykle ostry. u których wystąpiła niewielka domieszka krwi w trakcie nawracających wymiotów albo.3) i alkoholiym (pacjenci. ponieważ przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. Wywiad Podejrzenie ostrego zapalenia trzustki występuje u pacjentów z bólem w nadbrzuszu. Pacjenci. pierwotniakowe). mogą być wypisani ze szpitala po dokładnym badaniu i obserwacji. mają > 55 lat lub powyżej choroby towarzyszące powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. Typowo jest on zlokalizowany w okolicy środkowego nadbrzusza. Najważniejszym celem zbieranego wywiadu jest ustalenie etiologii zapalenia trzustki. Kryteria hospitalizacji Śmiertelność w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego sięga 10%.ial 5. pacjenci określają go jako stały i męczący. którzy zaprzestali picia alkoholu. nudnościami i wymiotami. iniekcje (wirusowe. doustne środki antykoncepcyjne.

nosi gardło.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hiperlipidemie (typ I. kwasica ketonowa cukrzycowa. Aktywność amylazy rośnie we wczesnym . Stan ogólny. Głowa. Chociaż są to objawy rzadkie. W żółciopochodnym zapaleniu trzustki może być obecna żółtaczka. Zakres wzrostu aktywności amylazy nic koreluje z ciężkością zapalenia trzustki. Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji. Dzieje się tak albo w przebiegu przewlekłego zwapniającego zapalenia trzustki (uszkodzona trzustka nie jest w stanie produkować więcej amylazy). oczy. to jednak mogą współlistnieć inne schorzenia wywołujące krwawienie. Ocena czynności życiowych. objawy ortostatyczne lub jawny spadek ciśnienia (w związku ze znaczną sekwestracją płynów lub krwawieniem. Układ oddechowy (Płuca). Ocenić szmery oddechowe i odgłos opukowy pod kątem występowania wysięku opłucnowego (zwykle lewostronnego). Może być obecna niewysoka gorączka. Czasami można stwierdzić występowanie objawów otrzewnowych w przebiegu ciężkiego chemicznego zapalenia otrzewnej. IV i V). z osłabioną perystaltyką. albo w wyniku szybkiego usuwania enzymu przez nerki. uszy. Jama brzuszna. 191 Badanie fizykalne Intensywność objawów przedmiotowych różni się w zależności od ciężkości i przewlekłości procesu zapalnego. Chociaż samu zapalenie trzustki nie jest powodem obecności krwi w stolcu. Badania diagnostyczne Amylaza. zawal jelita cienkiego. pacjenci z zapaleniem trzustki mogą mieć prawidłową aktywność amylazy. Badanie per roctum. p4knięta ciąża pozamaciczna. Rzadziej pojawia się tężyczka wtórna do hipokalcemii i zmiany skonu: w przebiegu martwicy tłuszczowej. Przeprowadzić u wszystkich pacjentów z bólem brzucha. należy zwrócić uwago na ewentualną obecność wybroczyn w okolicy okołopępkowej (objaw Cullena i lędźwiowej (objaw Grey-Turnera) związanych z krwotocznym zapaleniem trzustki. Co ważniejsze. Nie jest tu jednak objaw swoisty i może występować bez istotnej patologii (makroamylazemia). tachykardia. przewlekła niewydolność nerek). W typowym zapaleniu trzustki jej aktywność jest podwyższona. Choroba nuże także wystąpić jako powikłanie endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. chociaż znacznie podwyższona aktywność enzymu występuje częściej w przebiegu żółciopochodnego niż alkoholowego zapalenia trzustki. przy stosowaniu niektórych leków oraz w przebiegu innych schorzeń jamy brzusznej (drążący wrzód. Nierzadko wyczuwa się opór w badaniu brzucha (torbiel rzekoma trzustki). Ocenić występowanie objawów związanych z alkoholiymem. Sprawdzić ewentualną obecność żółtaczki.

Badania biochemiczne. Wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej. mogą mieć podwyższoną aktywność lipazy i prawidłową amylazy. Stężenie glukozy w surowicy jest podwyższone u prawie połowy pacjentów z zapaleniem trzustki.n1 „pętli wartowniczej'". pogorszenie stanu klinicznego). nawet przy braku infekcji. wyczuwalny guz w jamie brzusznej. u których objawy pojawiły się wcześniej. Pacjenci z zapaleniem trzustki.ARDS). określana mianem'. nudności. Uwagi Obecność. niejasna etiologia.0 mg/100 ml . Stężenie wapnia może być obniżone (wytrącanie mydeł). oraz patolotgii dróg żółciowych. Ocenić parametry równowagi kwasowo-zasadowej i utlenowania (zespół ostrych zaburzeń oddechowych u dorosłych . cechy zespołu ostrych zaburzeni oddechowych u dorosłych (ARDS) lub wolne powietrze pod kopułą przepony. jak torbiele rzekome i ropowica. ból. na którym można stwierdzić obecność płynu w lewej jamie opłucnowej. Dodatkowe badania obrazujące. Gazornetria krwi tętniczej. Ultrasonografia i tomografia komputerowa są przydatne nie tylko w potwierdzaniu diagnozy zapalenia trzustki. Częstym objawem jest leukocytoza.192 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A okresie przewlekłego zapalenia trzustki i może powrócić do normy w przeciągu 2 3 dni. Wartość hematokrytu może być podwyższona w wyniku zagoszczenia krwi lub obniżana na skutek utraty krwi. Badania radiologiczne. jej przewlekłym zapaleniu. Podwyższone stężenie bilirubiny i wyższą aktywność fosfatazy alkalicznej obserwuje się częściej w żólciopochodnym niż w alkoholowym zapaleniu trzustki. cechy wodobrzusza oraz zwapnienia w rzucie trzustki przy. Lipaza. Należy zlecić wykonanie tomografii komputerowej i/lub ultrasonografii przy podejrzeniu żółciopochodnego zapalenia trzustki oraz w przypadkach skomplikowanych (utrzymująca sio gorączka. Na zdjęciu przeglądowym jurny brzusznej można uwidocznić kamienic żółciowe. Morfologia krwi. Klasycznym objawem jest zlokalizowana niedrożność porażenna. ale również w wykrywaniu powikłań. Jej aktywność w surowicy jest prawdopodobnie dokładniejszym wskaźnikiem zapalenia trzustki niż aktywność amylazy. co najmniej trzech z poniższych czynników (kryteria Runsoncr) wiąże się z poważnym rokowaniem: Przy przyjęciu do szpitala Wiek > 55 lat Leukocytoza > 16000/mm3 Glikemia > 200 mg/100 ml W ciągu pierwszych 48 godzin choroby Spadek hematokrytu > 10% Wzrost azotu mocznikowego > 5 mg/100 ml Stężenie wapnia w surowicy < R.

Istnieje wiele czynników przyczynowych biegunki. podając analgetyki (rmeperidine 1-2 mg/kg m. Pacjenci. 250 j.v. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z ostryrn zapaleniem trzustki. powinni być przyjęci do szpitala. ropne zapalenie trzustka) lub mieć charakter ogólnoustrojowy (wstrząs. hipokalcentia.8 BIEGUNKA Opis Biegunką nazywa się zwiększenie częstotliwości i objętości wypróżnień i/lub rozluźnienie stolców. Leczenie Ważne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów (roztwory izotoniczne krystaloidów) uraz wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia. torbiel rzekroma. w razie potrzeby założyć cewnik Foleya do pęcherza moczowego. Kontynuacja odsysania treści przez zgłębnik żołądkowy jest zalecana jedynie u pacjentów z utrzymującymi się wymiotami./100 ml PO2 < 60 mmHg Niedobór zasad > 4 mEq/l Niedobór płynów (sekwestracja) > 6 1 193 Powikłania mogą być związane bezpośrednio z trzustką (ropień. u pacjentów z zagrażającym życiu przebiegiem choroby oraz u tych. u których rozpoznanie jest niepewne. Nic stosuje się rutynowo antybiotykoterapii. zespół zaburzeń oddechowych. i. ostra mar-lwica cewek nerkowych). 5. którzy spełniają trzy kryteria Ransona lub więcej.m.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A LDH > 350 j. przetoka. martwica krwotoczna. hipomargnezemia). Odżywianie drogą doustny powinno być jednak wstrzymane do czasu ustąpienia silnych dolegliwości bólowych i pojawienia się prawidłowej perystaltyki jelitowej. prawdopodobieństwem wytworzenia ropnia trzustki. niezależnie od ciężkości ich stanu. Pacjentów z więcej niż trzema czynnikami ryzyka (kryteria Ransona) należy hospitalizować na oddziałach intensywnej terapii. Ważna jest wczesna konsultacja chirurgiczna u chorych z podejrzeniem żółciopochodnego zapalenia trzustki. sal obciążeni większym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych./1 AspAT -. krwotoku. leczenie takie należy włączyć przy wystąpieniu objawów infekcji (w przebiegu chorób trzustki).) w ilościach skutecznych terapeutycznie (dawki muszą być zmienione przy zaburzeniach czynności nerek lub wątroby).m. ale w . Należy stale monitorować stan kliniczny pacjenta uraz bilans płynów. Należy dążyć do opanowania bólu zaraz po ustaleniu rozpoznania. a u pacjcntów niestabilnych hemodynamicznie prowadzić monitorowanie po dożylnym założeniu cewnika Swana-Gama. co 3-4 godz.c.

kontakcie ze zwierzętami (kurczęta.jelitowego ze współistniejącymi nudnościami i wymiotami). Należy spytać 0 objawy towarzyszące (nudności. wskazuje na możliwość niedokrwienia jelit. Biegunka może przyjmować postać krótkotrwałych. zainfekowania wirusem opryszczki). liczba wypróżnień w ciągu ostatnich 24 godz. Biegunka nieinwazyjna powstaje zwykle jako następstwo obecności enterotoksyn w świetle jelita.1). a także informacje o ostatnio spożywanych posiłkach (toksyny pokarmowe). samoistnie ustępujących epizodów.8. mukowiscydoza). z domieszką krwi. Wywiad Rytm wypróżnień jest u ludzi zróżnicowany. wymioty. nadczynność tarczycy. amebiazą. śluzu) stolców. zależności objawów od przyjmowania pokarmów (ustępowanie w okresach głodzenia. ewentualnym alkoholizmie. może też być schorzeniem zagrażającym życiu. pory występowania (zwłaszcza biegunka nocna) i jakości (wodniste. twardzina uogólniona. stąd rozumienie pojęcia biegunki zależy od indywidualnej normy częstości i jakości wypróżnień. w stolcu nic stwierdza się leukocytów. przewlekła) oraz ilości (objętość. pensjonariuszy domów opieki społecznej).). Tabela 5. leki alkalizujące zawierające magnez). Rzecz najważniejsza to dokładna ocena stanu pacjenta.1 Diagnostyka różnicowa biegunki w przebiegu AIDS Bakteryjna Salmonella Shigella Campylobacter Neisseria gonorrhoeae . Biegunkę infekcyjną można podzielić na dwa rodzaje: nieinwazyjną i inwazyjną. Biegunka inwazyjna charakteryzuje się szerzeniem infekcji bezpośrednio w ścianie jelita z wytworzeniem owrzodzeń błony śluzowej. gorączka). Szczególnie istotne jest ustalenie czasu trwania biegunki (ostra. przebytych zabiegach operacyjnych (zespół poresekcyjny). przyjaciół. środki przeczyszczające. koty i psy są źródłem Campylobacter fetus) i ostatnio odbytych podróżach (tereny endemiczne występowania niektórych mikroorganizmów). pacjenci w przypadkach typowych nie gorączkują. rzeżączką. Znaczny ból towarzyszący biegunce występuje rzadko i jeśli jest obecny (zwłaszcza u osób starszych). nietolerancja laktozy).8. analnych stosunkach płciowych (wzmożone ryzyko zakażenia Campylobacter fetus. występowaniu choroby zapalnej jelit lub innych schorzeń ogólnoustrojowych mogących powodować biegunkę (cukrzyca.194 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większości przypadków obserwuje się gwałtowny początek i etiologię infekcyjną (stosuje się określenie zapalenia żołądkowo . czynnikach ryzyka HIV (patrz tabela 5. przyjmowanych lekach (antybiotyki. powodujących gorączkę (choroba ogólnoustrojowa) i często obecnością leukocytów w stolcu. obfite. Wywiad ukierunkowany jest na ustalenie czynnika przyczynowego. Inne ważne punkty w badaniu podmiotowym obejmują wywiad środowiskowy (występowanie podobnych objawów u członków rodziny.

z niewielkimi objawami wymaga jedynie badania stolca. Ocenić napięcie odbytnicy (ziejący odbyt sugeruje możliwość częstych analnych stosunków płciowych). powiększenie wątroby i śledziony. Przede wszystkim należy zbadać obecność krwi utajonej. przetok (choroba Crohna) oraz świeżej lub utajonej krwi w stolcu. gruczolak kosmkowy). obecność ropni okołoodbytowych. Jama brzuszna.wewnątrzkomórkowo Pierwotniakowa Giardia lamblia Cryptosporidium Entamoeba histolytica Isospora belli Wirusowa Cytomegalovirus (CMV) Herpes simplex Nieinfekcyjna Mięsak Kaposiego Enteropatia w przebiegu AIDS Chłoniak 195 Badanie fizykalne Stan ogólny. natomiast biegunka przebiegająca łagodnie. następnie ocenić obecność leukocytów (po zabarwieniu metodą Grama lub błękitem metylowym) (tabela 5. mięsak Kaposiego).2). Badania diagnostyczne Uwaga: U pacjentów z chorobą ogólnoustrojową należy przeprowadzać standardowe badania laboratoryjne. czy pacjent nie jest odwodniony. choroba zapalna jelit) i sprawdzić ewentualne zmiany ortostatyczne ciśnienia krwi i tętna (odwodnienie).8. chłoniaki). Skóra. Badanie kału. pleśniawki. Ocena czynności życiowych. Infekcji salmonellozowej może towarzyszyć względna bradykardia. Sprawdzić obecność oporów patologicznych. w formie ostrej. bolesności palpacyjnej (zlokalizowanej. czy nie przejawia cech toksemii lub wstrząsu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Treponema pallidum Clostridium difficile Mycobacterium avium . Badanie per rectum. wzdęcie brzucha. Ocenić napięcie skóry (odwodnienie) oraz ewentualne zmiany skórne (różyczka durowa. rozlanej). objawów otrzewnowych. Zwrócić uwagę. Ocenić występowanie limfadenopatii (AIDS. Zmierzyć temperaturę w odbytnicy (infekcja. opory patologiczne (zaklinowanie stolca. U pacjentów z ogólnoustrojowymi objawami . przebarwienia (choroba Addisona) i plamicę (niedobór witaminy K w zespołach złego wchłaniania). zbadać perystaltykę.

rzezączka. Bardziej wiarygodnym i tańszym badaniem jest test ELISA. Posiewy krwi. jeśli u pacjenta występują poważne objawy ogólnoustrojowe. kiła. Shigella. służący do wykrywania Cryptosporidium i Giardia lamblia. Poważne zakażenia bakteryjne i choroby zapalne jelit mogą wywoływać leukocytozę. trzeba wysłać próbkę krwi lub stolca do laboratorium w celu zbadania obecności toksyn. Morfologia krwi. Wymagane jest również badanie kału na jaja i pasożyty. Coli (szczepy inwazyjne) Zapalenia jelit Choroba Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Popromienne zapalenie jelit Niedokrwienne zapalenie jelit Brak leukocytów wielojądrzastych Infekcje wirusowe Norwalk Rotawirus Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium perfringens Pasożyty Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Inne czynniki Zespół jelita nadpobudliwego E. Campylobacter). Yersinaia. Krwawienie lub przewlekły zespół złego wchłaniania prowadzą do niedokrwistości.196 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A choroby (znacząca gorączka. opryszczka). domieszka krwi lub ropy w stolcu) wymagane jest wykonanie posiewów kału (Salmonella.8. Tabela 5. Ponadto przy podejrzeniu schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zlecić wymaz z odbytnicy i posiew na odpowiednich podłożach (Chlamydia. Coli (szczepy enterotoksyczne) Zmienne występowanie leukocytów w kale . Wykonać. Wykonuje się zwykle u pacjentów z towarzyszącą gorączką i/lub krwistymi stolcami.2 Oznaczanie leukocytów w kale Obecność leukocytów wielojądrzastych Czynniki infekcyjne Shigella Campylobacter E. Gdy istnieje prawdopodobieństwo zakażenia Clostridium difficile. jeśli dane z wywiadu sugerują możliwość takiego zakażenia.

Pacjenci ze znacznym bólem brzucha. znajdowane nąjczęściej w nieprawidłowo przechowywanym i przyrządzanym mięsie i drobiu. Odzwierciedla stan nawodnienia organizmu (ciężar właściwy). Escherichia coli (szczepy enterotoksyczne). Ostatnio zidentyfikowano wytwarzający toksyny. wymioty. kremów i majonezu). Badania radiologiczne. coli (O157:H7) . mogą wywołać piorunujące i potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie jelita czczego z niedrożnością. Przeprowadzić w przypadku ciężkiej biegunki lub jeśli obserwuje się kliniczne objawy odwodnienia. jak i w pożywieniu) są odpowiedzialne za występowanie ponad połowy przypadków „biegunki podróżnych". nieinwazyjny szczep E.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Salmonella Yersinia Vibrio parahaemolyticus Clostridium difficile 197 Badania biochemiczne. wyrobów cukierniczych ze śmietaną. Clostridium perfringens. Objawy zwykle ustępują po 248 godz. Będące wynikiem zakażenia wodnista biegunka i kurczowe bóle brzucha mogą mieć poważny przebieg (trwający do tygodnia). Badanie ogólne moczu. Egzotoksyny ciepłostałe i ciepłochwiejne (znajdowane zarówno w wodzie. Okres inkubacji trwa od 6 do 8 godz. Do infekcji dochodzi w wyniku spożycia zakażonej żywności (zwłaszcza produktów mlecznych. która zawiera aktywne toksyny. wodnistą biegunkę. zwykle trwającą 24--48 godz. Biegunka jest wywołana uwolnieniem enterotoksyn w następstwie spożycia beztlenowych pałeczek tworzących przetrwalniki. Szczepy typu C. Należy zwrócić uwagę na cechy toksycznego rozdęcia okrężnicy oraz objaw „odcisków kciuka" (niedokrwienie krezki). 2-4 godzinnym okresie inkubacji gwałtownie pojawiają się intensywne nudności. choć zdarza się to rzadko. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszego tygodnia od przybycia do nowego miejsca i zwykle samoistnie ustępują. Szczepy typu A wywołują bezgorączkową. najczęściej stwierdza się hipokaliemię i kwasicę metaboliczną. kurczowe bóle brzucha i wodnista biegunka. w ciężkim stanie ogólnym lub z chorobą zapalną jelit w wywiadzie wymagają wykonania zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Uwagi Toksyny pokarmowe Staphylococcus aureus. Po krótkim.

mleka i zakażonej wody. która produkuje dwie różne enterotoksyny. kurczowe bóle brzucha i częste wypróżnienia (6-10 dziennie). Vibrio parahaemolyticus. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 dni. która trwa 24-36 godz. Bacillus cereus. W zakażeniu dochodzi do inwazji błony śluzowej jelita z największą koncentracją bakterii w jelicie krętym. Są to bakterie. może on wywoływać ostre. Okres inkubacji trwa od 6 do 48 godz. Okres inkubacji trwa od 2 do 4 godz. Do objawów należą nudności i wymioty. ból brzucha (może przypominać ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego lub w zapaleniu trzustki) i wodnista. Początek choroby jest ostry. Objawy zwykle ustępują w ciągu 2--4 dni. obserwuje się wysoką gorączkę (do 40°C). Infekcja ustępuje samoistnie. Biegunkę wywołuje toksyna zawarta w surowych lub niedogotowanych zakażonych owocach morza. . które zwykle trwają krócej niż 12 godz. a objawy trwają krócej niż tydzień. stolce mogą być krwiste lub smoliste. możliwa jest utrata 20-25 1 płynu dziennie). i ustępują po 2-5 dniach. biegunka. Objawy (kolkowe bóle brzucha. Większość przypadków wywołuje spożycie zakażonej żywności (zwłaszcza drobiu). Rozwija się zwykle w następstwie antybiotykoterapii (zwłaszcza po klindamycynie. Do objawów należy gorączka. Infekcja przenoszona jest przez zakażone zwierzęta lub produkty pochodzenia zwierzęcego (osoby pracujące przy porcjowaniu mięsa są grupą dużego ryzyka). Infekcja jest przenoszona poprzez zakażoną wodę lub pożywienie z 1-3-dniowym okresem utajenia.198 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wyizolowany z zakażonego mięsa. potencjalnie śmiertelne krwotoczne zapalenie okrężnicy. Jest to Gram-dodatnia pałeczka. Gatunek Salmonella. Campylobacter jejuni. ale mogą także trwać do 3 tygodni. które powodują biegunkę przez zajęcie i wywołanie owrzodzeń błony śluzowej końcowego odcinka jelita krętego. czasami przechodząca w krwistą. Biegunce towarzyszą czasami wymioty. Objawy są zróżnicowane i mogą obejmować gorączkę z towarzyszącą wodnistą biegunką z domieszką ropy. wodniste stolce. luźne. Do objawów należą kurczowe bóle brzucha oraz biegunka. zagrażającej życiu biegunki (bezbarwne „wodniste stolce ryżowe". Druga enterotoksyna jest ciepłochwiejna i występuje w źle zamrożonym mięsie i warzywach. dreszcze i gorączka do 40°C) rozwijają się w ciągu 8-48 godz. Infekcje bakteryjne Clnstridium difficile. Campylobacter fetus. Okres inkubacji wynosi od h do 14 godz. śluzu i/lub krwi. W badaniu sigmoidoskopowym można uwidocznić szarawożółte „błony rzekome". Infekcja związana jest ze spożyciem surowych potraw (drób. Główny objaw stanowi biegunka. Jedna z nich jest ciepłostała i często występuje w prażonym ryżu. która może być krwista. W zakażeniu dochodzi do inwazji tkanek błony śluzowej. Vibrio cholerae. Rozpoznanie stawia się na podstawie posiewu. ampicylinie lub cefalosporynach). Wytwarza ciepłochwiejną egzotoksynę (aktywującą cyklazę adenylową) i może być powodem ciężkiej. mięczaki).

Obraz kliniczny jest zróżnicowany: obserwowano i zakażenia bezobjawowe. wywołana zajęciem dwunastnicy i jelita cienkiego. Objawy ustępują samoistnie. szybko ustępującej biegunki. typhi. i okresowo występujące wodniste biegunki. Zakażenie dotyczy zwykle niemowląt. bakteriemii. Okres inkubacji trwa od 36 do 72 godz. ale może także wystąpić u dorosłych. Zakażenie wywołane jest nieruchomymi. Rozpoznanie wirusowego zapalenia żołądkowo-jelitowego jest typowym rozpoznaniem z wykluczenia. Dodatkowo czasem obserwuje się zajęcie końcowego odcinka jelita krętego z limfadenopatią krezkową. Zakażenie przenosi się od drugiego człowieka oraz poprzez zakażoną wodę (regiony górskie). krwistej biegunki z domieszką śluzu lub ropy oraz bolesnego parcia na stolec (czerwonka bakteryjna). Hawaii). Występuje głównie u osób podróżujących do rejonów endemicznych. charakteryzuje się występowaniem przewlekłej gorączki (trwającej zwykle od 2 do 4 tygodni). Jedna z najczęstszych infekcji pasożytniczych. Objawy są różnorodne . Gatunek Shigella. 199 Infekcje wirusowe Parwowirus (Norwalk. wodnistą biegunką. bólów brzucha.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dur brzuszny jest wywoływany zakażeniem S. udowodniono jego znaczenie etiopatogenetyczne w kilku epidemiach biegunki. W przebiegu choroby może wystąpić krwawienie lub perforacja jelita. . przypominające przebiegiem zapalenie wyrostka robaczkowego. bólów głowy. Najczęściej występuje u osób podróżujących i homoseksualnych mężczyzn. Gorączka. Rotawirus. Gram-ujemnyrni pałeczkami i przenoszone drogą fekalno-oralną. Yersinia enterocolitica. Biegunka spowodowana jest bezpośrednią tkankową inwazją bakterii. a zakażenie przenosi się poprzez zainfekowaną żywność. Zakażenie dotyczy wszystkich grup wiekowych. Infekcje pasożytnicze Giardia lamblia. kurczowymi bólami brzucha i wzdęciami. wysypki durowej. Może się też pojawić niewydolność wielonarządowa. Ostateczne rozpoznanie wymaga identyfikacji cyst lub trofozoitów w treści aspirowanej z dwunastnicy lub w próbkach stolca. homoseksualnych mężczyzn oraz u pacjentów z niedoborami immunologicznymi. leukopenii. i przypadki z ostrym początkiem.od wodnistej biegunki w połączeniu z ogólnie złym samopoczuciem i łagodną gorączką do wysokiej gorączki. spożycie zakażonej żywności). ból brzucha i biegunka (może być krwista) zwykle występują łącznie. W stolcu nie stwierdza się leukocytów oraz brak jest charakterystycznego wywiadu (np.

200 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Entamoeba histolytica. od jamy ustnej do odbytu. wodnista biegunka oraz utrata masy ciała. gorączka. co jest przyczyną powstawania owrzodzeń wywołujących ból w odbytnicy i bolesne. Może wystąpić eozynofilia we krwi obwodowej. ale zajęta może być także odbytnica. . Objawy bywają bardzo różnorodne: od bezobjawowego nosicielstwa poprzez postać bólową z licznymi. Przewód pokarmowy może zostać zajęty w każdym odcinku. aż do pełnoobjawowej czerwonki pełzakowej (wysoka gorączka. a objawy to wodnista biegunka bez domieszki krwi. Isosporiasis belli. jak i z osłabioną odpornością. Diagnozę potwierdza identyfikacja pasożytów w stolcu po barwieniu kwasoopornym. gwałtowne parcie na stolec. luźnymi wypróżnieniami. 4 kopiaste łyżki cukru. Wywołuje zapalenie jelitowo-okrężnicze u osób zakażonych zarówno z prawidłową. a jeden z objawów stanowi często ciężka biegunka. krwista biegunka. często oceniając stan pacjenta i uzależniając dalsze podawanie płynów od stanu klinicznego. nieustępująca biegunka wydzielnicza oraz może się dołączyć zajęcie układu oddechowego. Pasożyt wywołujący kokcydiozę.) płynów krystalicznych (fizjologiczny roztwór soli lub płyn Ringera z mleczanami). brak apetytu i spadek masy ciała. Udowodniono przenoszenie zakażenia drogą wodną oraz poprzez osoby odbywające podróże międzynarodowe. najczęstsza przyczyna biegunek u pacjentów z AIDS. U osób z osłabioną odpornością. występuje przewlekła. zwłaszcza u pacjentów z AIDS. W stanach ciężkiego odwodnienia zleca się dożylne podawanie (bolus 250-500 ml/godz. Leczenie Głównym powodem występowania objawów chorobowych oraz śmiertelności w przebiegu biegunki jest zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego i związane z nim zaburzenia elektrolitowe. krańcowe wyczerpanie). szczególnie często obserwowaną u osób podróżujących. U osób z prawidłową odpornością okres inkubacji wynosi około tygodnia. należy prowadzić intensywne nawadnianie doustne zrównoważonymi roztworami (prosty roztwór do nawadniania doustnego przygotowany w warunkach domowych zawiera 1 łyżeczkę soli kuchennej. 1 łyżeczkę dwuwęglanu sodu wymieszane w 1 litrze wody). Wywołuje pełzakowicę. zwężenie jelit oraz ropień wątroby. Na obraz kliniczny składa się przewlekła. nudności. Przy istnieniu niedoborów trzeba wyrównywać stężenie elektrolitów. Do powikłań należą ziarniniaki pełzakowe w kątnicy lub końcowym odcinku jelita krętego. pacjentów lecznictwa zamkniętego i homoseksualnych mężczyzn. Jeśli to możliwe. Cryptosporidium. Infekcje grzybicze Candida albicans. Bywa czynnikiem przyczynowym biegunki u osób z immunosupresją. Pierwotnym miejscem inwazji jest kątnica. czasami ból brzucha.

której towarzyszy gorączka. najczęściej w wyniku zakażenia . Do niedawna wskazania do stosowania środków hamujących motorykę były niejasne i stanowiły swoiste tabu. Subsalicynian bizmutu (2 tabl. pacjenta należy ostrzec przed spożywaniem alkoholu do 48 godz. wiek (u osób w podeszłym wieku istnieje większe ryzyko powikłań wynikających z utraty płynów) oraz sytuacja socjalna chorego. bolesne parcie na stolec. znaczne odwodnienie z utrzymującą się biegunką). po stosowaniu metronidazolu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulliramowej. natomiast puromomycyna (500 mg doustnie 4 razy dziennie przez 14 dni) . Przy podejrzeniu zależnej od podawania antybiotyków infekcji C. Ostatnie badania wykazały. lub 30 ml 4 razy dziennie) zmniejsza objawy w biegunce podróżnych. amebiaza natomiast powinna być leczona metronidazolem w dawce 750 mg 3 razy dziennie przez 10 dni.9 OSTRE ZAPALENIE WĄTROBY Opis Ostre zapalenie wątroby charakteryzuje się stanem zapalnym. 201 Kryteria hospitalizacji Do czynników.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A U pacjentów z ostrą biegunką trwającą < 24 godz. że makrolidy (azytromycyna) mogą być skuteczne w empirycznym leczeniu biegunek niebakteryjnych. można zastosować trymetoprym/sulfametoksazol (Biseptol 2 razy dziennie po 960 mg przez 5 dni). 5.) z możliwością uzupełnienia terapii doodbytniczymi wlewkami steroidowymi. uszkodzeniem i zaburzeniem funkcji komórek wątrobowych.. diffcile należy zastosować metronidazol (250 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7-10 dni) lub wankomycynę (125 mg doustnie 4 razy dziennie przez 7 dni).wleczeniu Cryptosporidiurn lub Isospora belli. W około 50% przypadków biegunek u pacjentów z AIDS nie można ustalić czynnika przyczynowego. Przy podejrzeniu zakażenia Giardia lamblia stosuje się metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 5 dni). można empirycznie włączyć do leczenia cyprofloksacynę (500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) lub norfloksacynę (400 mg doustnie 2 razy dziennie przez 3-5 dni) do czasu otrzymania wyników posiewów i oznaczenia obecności toksyn.0 g doustnie co 6 godz. Łagodne i umiarkowane zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego leczy się sulfasalazyną (1. Z ostatnich badań wynika jednak. które należy wziąć pod uwagę przy decyzji o konieczności leczenia szpitalnego. obecność krwi w stolcu lub cechy odwodnienia i obecność leukocytów w stolcu.) lub mesalazyną (1 . następnie 2 mg kapsułka po każdym luźnym stolcu do łącznej dawki 16 mg na dobę) u dorosłych pacjentów bez cech toksemii. Jeśli istnieją przeciwwskazania do podawania fluorochinolonów.0 g doustnie co 6 godz. zaburzenia leżdce u podłoża biegunki (immunosupresja. że można ostrożnie podawać loperamid (początkowo 4 mg. należą stan kliniczny (toksemia. choroba zapalna jelit).

nos i gardło. pokrzywkę. powolniejszy w zapaleniu typu C). Czasem stan pacjenta jest bardzo dobry. Badanie fizykalne Stan ogólny. kontaktu z osobami zakażonymi wirusem zapalenia wątroby. Szyja. rumienia dłoni (przewlekłe nadużywanie alkoholu) i pokrzywki. Badanie .202 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jednym z kilku możliwych wirusów hepatotropowych. używania alkoholu. Zbadać tkliwość przy palpacji w prawym górnym kwadrancie. narażenia na inne czynniki hepatotoksyczne (grzyby). Ciężkość przebiegu choroby zależy od czynnika etiologicznego. Ocenić występowanie obrzęków. Oznaczyć tętno i ciśnienie z uwzględnieniem objawów ortostatycznych. Gwałtowność wystąpienia objawów zależy od etiologii (nagły początek w zapaleniu typu A. nudności i wymioty. Zwrócić uwagę na obecność pajączków naczyniowych. przebytych podróży. Ocenić żółtaczkę. U kobiet ciężarnych bliskich terminu porodu należy wziąć pod uwagę możliwość żółtaczki cholestatycznej ciężarnych i ostrego stłuszczenia wątroby ciężarnych. Zbadać węzły chłonne (czy nie są powiększone). czasem natomiast występują objawy toksyczne i wstrząs. orientacji seksualnej. Chorych z żółtaczką należy pytać o ewentualny ból w prawym górnym kwadrancie brzucha. Ocenić pod kątem występowania żółtaczki. W wywiadzie trzeba zwrócić szczególną uwagę na informacje dotyczące: przebytych wirusowych zapaleń wątroby. przeszczepy narządów). zaawansowania istniejącej uprzednio patologii wątroby oraz wzajemnego oddziaływania czynników zależnych od gospodarza i patogennego wirusa (u pacjentów z immunosupresją należy rozważyć etiologię cytomegalowirusową lub toksoplazmozową). Ocena czynności życiowych. niewysoką gorączkę. Zbadać obecność krwi w stolcu. zwrócić uwagę na powiększenie wątroby (70% przypadków) i śledziony (20% przypadków) oraz ewentualną obecność wodobrzusza. Badanie per rectum. Mogą się pojawić bóle stawów lub inne objawy zapalenia stawów. Skóra. dożylnie stosowanych narkotyków. Głowa. niedawno przebyte zabiegi operacyjne. oczy. transfuzji krwi. Jama brzuszna. wysypkę. Wywiad Objawy prodromalne wirusowego zapalenia wątroby są niecharakterystyczne i obejmują brak łaknienia. Kończyny. uszy. bóle i zapalenia stawów. bóle mięśniowe. ciemne zabarwienie moczu i odbarwienie stolca (stolce gliniaste). Zawsze zmierzyć temperaturę w odbytnicy. Objawy przedmiotowe mogą być różne. bez oznak choroby. Rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby stawia się na podstawie danych klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. rozległych tatuaży oraz schorzeń mogących mieć związek z zapaleniem wątroby (hemodializy. stosowanych leków.

stężenie glukozy). stopień wzrostu aktywności transaminaz nie ma znaczenia prognostycznego. prawidłową lub nieznacznie podwyższoną liczbę krwinek białych z limfocytozą > 35%. anty-HBs. PT. stwierdza się niską. Przeciwciała przeciw HAV w klasie IgG pojawiają się po I miesiącu i utrzymują przez lata. Chociaż są to badania nieswoiste (AspAT. splątanie. Najwcześniejszym markerem serologicznym w zapaleniu wątroby typu B (HBV) jest antygen powierzchniowy wirusa B (HBsAg).1). stupor. Zależy od czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie. Ocenić senność. który może być wykryty w surowicy przed pojawieniem się objawów klinicznych (w tydzień po zakażeniu). Badania biochemiczne. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby wzrost aktywności AspAT jest nieproporcjonalny w odniesieniu do AlAT (stosunek AspAT: AIAT > 2 jest charakterystyczny dla ostrego alkoholowego zapalenia wątroby). Może być podwyższony w chorobie o ciężkim przebiegu. HBsAg zwykle znika wraz z ustępowaniem infekcji. Stężenie bilirubiny w surowicy > 20 mg/100 ml wskazuje na ciężki przebieg choroby. jego utrzymywanie się ponad h miesięcy wskazuje na stan przewlekłego nosicielstwa. Przeciwciała przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa B (anty-HBc) również wykrywa się szybko (3-4 . należy zlecić wykonanie odczynu PaulaBunnella-Davidsohna lub oznaczenie przeciwciał anty-EBV (wirus Epsteina-Barr). fosfataza alkaliczna. ze szczytem w pierwszym tygodniu klinicznie jawnej choroby. czy występuje grubofaliste drżenie rąk. mają dużą czułość w ocenie patologii wątroby.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A neurologiczne. GGTP).9. antyHBc i antygenu Hbs oraz badania w kierunku zapalenia wątroby typu C (tabela 5. Jeśli obraz kliniczny i morfologia krwi sugerują możliwość mononukleozy. zanikają w ciągu 3-6 miesięcy. PTT. Przeciwciała Przy podejrzeniu wirusowego zapalenia wątroby należy zlecić pełny zakres badań serologicznych. początkowo w klasie IgM. poziom śpiączki. 203 Badania diagnostyczne Badania ogólne Morfologia krwi: Typowa jest umiarkowana niedokrwistość. Próby wątrobowe są przydatnym testem skriningowym uszkodzenia hepatocytów. Należy też oznaczyć dodatkowe markery biochemiczne funkcji wątroby (białka surowicy. Znaczne wydłużenie czasu protrombinowego (> 3 s) jest złym czynnikiem prognostycznym. W zapaleniu wątroby typu A przeciwciała pojawiają się wcześnie. Obejmuje on oznaczanie przeciwciał anty-HAV. AlAT. całkowita bilirubina. Zbadać. w zapaleniu wątroby może wystąpić łagodne wydłużenie. albuminy.

Diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby typu C oparta jest na próbach immunoenzymatycznych. Zwykle przenoszone drogą fekalnooralną. Infekcja wirusem zapalenia wątroby typu D również może być rozpoznana serologicznie (próby oparte na wykrywaniu przeciwciał). które wykazują średniego stopnia czułość i swoistość. Przewlekłe zapalenie wątroby (anty – HBc mogą być dodatnie w klasie IgG). rozważyć badanie w kierunku HDV. Wczesny (przedkliniczny) okres ostrego zapalenia wątroby typu B. cytomegalii) można różnicować za pomocą specjalistycznych testów. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A. Antygen e wirusowego zapalenia wątroby typu B (HBeAg) pojawia się krótko po HBsAg. Swoiste przeciwciała przeciw HBsAg (anty-HBs) pojawiają się u osób skutecznie zaszczepionych przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B oraz u ozdrowieńców. nałożone na przewlekłe zapalenie typu B.9. Inne wirusowe przyczyny zapalenia wątroby (wirus Epsteina-Barr.HBc mogą być dodatnie w klasie IgG).204 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tygodnie od pojawienia się HBsAg). mogą one być jedynym markerem obecnym po zniknięciu HBsAg („okienko immunologiczne") u pacjentów z aktywnym zapaleniem wątroby typu B. Tabela 5.HBc (IgM) Anty . ale może pozostać wysoki u przewlekłych nosicieli. Uwagi Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HBA).HBs Interpretacja + + - + + + - + -/+ - + - Ostre zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby typu A. Zbadać przyczyny inne niż wirusowe zapalenie wątroby typu A i B. rozprzestrzenianie infekcji może być związane ze spożywaniem . a jego obecność świadczy o dużej zakaźności. podczas gdy pojawienie się przeciwciał przeciw HBeAg (antyHBe) zwykle idzie w parze z zanikaniem HBeAg i wskazuje na możliwość ustępowania zakażenia. Zwykle poziom anty-HBc obniża się. Ostatnio dostępny jest także test wykrywający polimerazę DNA w surowicy zakażonej HBV. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B („okienko immunologiczne”).1 Markery serologiczne w wirusowym zapaleniu wątroby A i B Anty-H AV (IgM) HBsAg Anty . Utrzymywanie się HBeAg powyżej 3 miesięcy zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby. Szczepienia lub wyzdrowienia (przy wyzdrowieniu anty .

Dotychczas nie są znane markery serologiczne. objawów ze strony przewodu pokarmowego. Pomimo objawów podmiotowych stałego zmęczenia. Stan ten charakteryzuje się masywną martwicą wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HBC). Wirus z grupy herpes. Rozprzestrzenia się drogą fekalnooralną i często wywołuje epidemie zapalenia wątroby w krajach rozwijających się. personel medyczny oraz biorcy krwi. Pierwszy wskaźnik laboratoryjny to wydłużenie czasu protrombinowego. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. ale w zapaleniach typu B i C pojawia się z częstością do 2%. Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby. jest przyczyną wirusowego zapalenia wątroby u osób uprzednio zakażonych wirusem B. Aktywność aminotransferaz w surowicy jest umiarkowanie podwyższona 205 . która prowadzi do narastającej żółtaczki. a jedyne skuteczne postępowanie stanowi transplantacja wątroby. Stanowi powikłanie zapalenia wątroby B i C i często prowadzi do nieodwracalnego uszkodzenia narządu (marskość). jeśli HDV występuje łącznie z HBV. Zakażenie zwykle dotyczy dorosłych. powikłań krwotocznych i encefalopatii wątrobowej. homoseksualiści. a jego przebieg charakteryzuje się wysoką śmiertelnością wśród kobiet ciężarnych. Okres inkubacji jest długi (około 50-150 dni).5% dawców krwi z prawidłową aktywnością AIAT w surowicy. braku apetytu i osłabienia. toksemii. Pacjenci z HAV są najbardziej zakaźni w okresie dwóch tygodni poprzedzających żółtaczkę i tygodnia po jej wystąpieniu. Wirus D. charakteryzuje się trwającym ponad 6 miesięcy podwyższeniem aktywności transaminaz w surowicy. rokowanie jest ogólnie dobre. przenoszony drogą oralną lub parenteralną. Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HBD). Okres inkubacji trwa około 25-75 dni. Związane jest z wirusowym zapaleniem wątroby typu B lub C. Grupy wysokiego ryzyka to narkomani. Okres inkubacji jest krótki (około 15-50 dni). Jest bardziej prawdopodobne. W Stanach Zjednoczonych zakażenie występuje rzadko.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mięczaków zakażonych wirusem przenoszonym ze ściekami. Przenoszone jest drogą przezskórną. oralno-fekalną. było jednak opisywane u imigrantów. Rzadko zdarza się w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A. Piorunujące zapalenie wątroby. Leczenie jest objawowe. Wirus Epsteina-Barr. znany jako czynnik delta. wymioty i żółtaczka (u 10-20% zakażonych osób). Przeciwciała przeciw wirusowi C stwierdza się u 0. oralno-oralną oraz płciową. któremu towarzyszą nudności. Droga przenoszenia zakażenia jest taka jak przy HBV. W ciągu 8 tygodni od wystąpienia objawów pojawia się wodobrzusze. Zakażenie może wywołać łagodne zapalenie wątroby. Około 50% populacji amerykańskiej przebyło subkliniczne zakażenie wirusem A i posiada przeciwciała przeciw wirusowi A (klasy IgG). Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HBE). Rozprzestrzenia się drogą przezskórną i stanowi obecnie najczęstszą przyczynę potransfuzyjnego zapalenia wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV). Pacjenci są zakaźni przez l tygodni poprzedzających wystąpienie objawów do czasu utrzymywania się w surowicy HBsAg.

którzy mogą odżywiać się doustnie. Kryteria hospitalizacji Należy przyjmować do szpitala pacjentów.8 omówiono zalecenia odnośnie do profilaktyki po ekspozycji na zakażoną krew i płyny. Wirus cytomegalii. sulfonamidy. Zapalenie wątroby wywołane stosowaniem leków. dopóki rozpoznanie nie jest pewne. fenytoina. może wystąpić po przeszczepie szpiku oraz przy stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych. W podrozdziale 9. toksyny muchomorów). doustne środki antykoncepcyjne) lub bezpośredniego działania toksycznego (przedawkowanie acetaminofenu. • krwawienie z przewodu pokarmowego lub inne objawy koagulopatii. 5. nie wymaga przyjęcia do szpitala. Należy wyjaśnić chorym. trzeba jednak starannie przestrzegać zasad higieny. Może być wskazane. osobami przewlekle chorymi oraz starszymi. Zapalenie wątroby jest zwykle częścią zespołu mononukleozy zakaźnej. Izolacja chorych nie jest konieczna. obrzęki kończyn dolnych. metyldopa.206 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (300-500 j. wodobrzusze. • Cechy piorunującego zapalenia wątroby (encefalopatia. wstrząs). częstszych przypadkach wirusowego zapalenia wątroby.10 MARSKOŚĆ WĄTROBY . • Stężenie bilirubiny > 20 mg/100 ml. aby pacjent unikał kontaktu z dziećmi. • Wydłużenie czasu protrombinowego > 3 s powyżej normy. Chorzy powinni zgłaszać się na cotygodniowe wizyty kontrolne z badaniem krwi do czasu wyzdrowienia. Zespól Budda-Chiariego (niedrożność żył wątrobowych). migdałków i gardła. wywołuje objawy kliniczne przypominające ostre zapalenie wątroby. u których stwierdza się następujące objawy: • Niemożność wyrównania bilansu płynów z postępującym odwodnieniem. • Poważne choroby towarzyszące. • hipoglikemię (< 45 mg/100 ml). Zasadą jest natomiast unikanie alkoholu i innych toksyn oraz odstawienie wszystkich potencjalnych leków hepatotoksycznych.m. Zajęcie wątroby jest podobne jak w innych. Może być wynikiem reakcji immunologicznej (izoniazid. alkohol.). który może wywołać zespół podobny do mononukleozy zakaźnej. ale zwykle przebiega łagodniej. Wirus z grupy herpes. Niedrożność naczyń. Towarzyszy chorobom mieloproliferacyjnym. zwłaszcza przy oddawaniu stolca. nie dotyczący jednak węzłów chłonnych. że w zapaleniu wątroby nie stosuje się specjalnego leczenia. Leczenie Większość pacjentów.

choroby metaboliczne (hemochromatoza. Inne. Często obserwuje się hipotermię. choroba Wilsona. gdy stężenie bilirubiny przekracza 3 mg/100 ml. Objawowa marskość charakteryzuje się ogólnym pogorszeniem stanu zdrowia. niezależnie od czynnika przyczynowego. zaburzenia prawidłowej struktury zrazikowej i naczyniowej z wytworzeniem strukturalnie nieprawidłowych guzków. Wywiad Początek choroby zwykle jest podstępny. Ocena czynności życiowych. prawokomorowa niewydolność krążenia) oraz przyczyny kazuistyczne (mukowiscydoza. Skóra. wymioty i biegunka. nos i gardło. stąd ostateczny obraz histologiczny marskości jest podobny. złym apetytem. zajadów. Kobiety w wieku rozrodczym miewają zaburzenia miesiączkowania (zwykle brak). Może występować ginekomastia i poszerzenie żył powierzchownych. powiększenia ślinianek przyusznych. Zażółcenie twardówek pojawia się. . W wywiadzie ważne jest uzyskanie informacji podobnych jak w przypadku zapalenia wątroby (patrz podrozdział 5. Alkohol (marskość Laenneca) jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym w Stanach Zjednoczonych i Europie. Ocenić obecność zapalenia języka. sarkoidoza).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Opis 207 Marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem patologicznym. Do częstych dolegliwości należą nudności. Uporczywy świąd skóry towarzyszy marskości żółciowej. cholestazę wątrobową (pierwotna marskość żółciowa. częstym objawem jest także łysienie. Pacjent sprawia wrażenie przewlekle chorego. Serce. uszy. Wątroba ma ograniczone możliwości reagowania na czynnik uszkadzający. Ocenić obecność pajączków naczyniowych (zwykle w górnej części ciała) i teleangiektazji na odsłoniętych częściach ciała. przewlekłym zmęczeniem. oczy. kolejny to przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywołane wirusem zapalenia wątroby B lub C. Klatka piersiowa. stwardniające zapalenie dróg żółciowych). Badanie fizykalne Stan ogólny.9). niedobór alfa-l-antytrypsyny). W hemochromatozie (zwanej też cukrzycą brązową) zabarwienie skóry jest ciemnoszare. rzadsze przyczyny obejmują: leki i toksyny. w którym w wyniku uszkodzenia komórek wątrobowych dochodzi do rozlanego włóknienia wątroby. niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego. u mężczyzn występuje zanik libido. Głowa. osłabieniem i wyniszczeniem (utrata masy ciała może być maskowana równoczesnym występowaniem wodobrzusza i obrzęków). pierścienia Kaysera-Fleischera na rogówce (choroba Wilsona). Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca (zastoinowa niewydolność krążenia).

Zwrócić uwagę na hiponatremię (z rozcieńczenia. Uwaga: Nie nacinać i nie wycinać guzków krwawniczych u pacjentów z marskością wątroby na oddziałach ratunkowych. zaburzenia odżywiania. Kończyny. PT/PTT. Badanie per rectum. Zaburzenia krzepnięcia są wynikiem upośledzonej syntezy czynników krzepnięcia w wątrobie. Narządy płciowe. Może zaistnieć konieczność pilnej endoskopii przy podejrzeniu krwawienia z żylaków przełyku. Badanie neurologiczne. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. najczęściej stwierdzana jest zasadowica oddechowa (pH ok. Stwierdzić. niewłaściwym stosowaniem leków moczopędnych). spowodowaną SIADH. Stężenie glukozy. krwawienie z przewodu pokarmowego). Często stwierdza się obecność guzków krwawniczych (nadciśnienie wrotne). czy nie ma zaniku jąder. toksyczne działanie etanolu na szpik kostny). Wyraźny wzrost stężenia amoniaku w surowicy (> 200 mg/ /100 ml) można stwierdzić u pacjentów z encefalopatią wątrobową. 7. Zwrócić uwagę na drżenia grubofaliste (trzepoczące drżenie rąk jest najlepiej widoczne przy wyciągniętych ramionach i nadmiernym wyproście nadgarstków) oraz zmiany stanu psychicznego. Opukowo zbadać występowanie wodobrzusza (późny objaw). Często występuje niedokrwistość (choroba przewlekła. Niedotlenienie krwi tętniczej jest częste u pacjentów z dekompensacją choroby. U chorych z marskością wątroby mogą wystąpić różnorodne zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej. Uwagi . obniżone stężenie albumin w surowicy. Przeprowadzić badanie stolca na krew utajoną. U pacjentów z marskością wątroby wywołaną działaniem alkoholu oraz w piorunującej niewydolności wątroby może się pojawić głęboka hipoglikemia. leki moczopędne). prawidłowa lub podwyższona. Można stwierdzić występowanie rumienia dłoni (szczególnie kłębu kciuka i palca V). Gazometria krwi tętniczej. Przy badaniu palpacyjnym ocenić hepato. hipokaliemię (utrata przez przewód pokarmowy. obrzęków obwodowych oraz przykurczu Dupuytrena (przykurcze włókien powięzi dłoniowej). Badanie endoskopowe. Czasem obserwuje się małopłytkowość (sekwestracja w śledzionie.5).208 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. Badania biochemiczne. wtórny hiperaldosteronizm.i splenomegalię. wzrost aktywności AspAT. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył powierzchownych (głowa meduzy). zespół wątrobowo-nerkowy). podwyższony stosunek azot mocznikowy: kreatynina (odwodnienie. fosfatazy alkalicznej (wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej nieproporcjonalny do innych enzymów sugeruje marskość żółciową) i stężenia bilirubiny. Liczba krwinek białych może być niska. ALAT.

6. hipoalbuminemii. nie czekając na wyniki posiewu. jednakże w przypadkach znacznego nagromadzenia płynu mogą się też pojawić objawy ze strony układu oddechowego. że nie stwierdza się cech perforacji przewodu pokarmowego.patrz podrozdział 5.) jest wynikiem zakażenia płynu puchlinowego i stanowi ciężkie powikłanie marskości wątroby.z.o. Wstępne rozpoznanie s.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 209 Uwagi odnoszące się do żylaków . barwienia metodą Gramma (pozytywny wynik jedynie w połowie przypadków) i liczby krwinek białych (liczba komórek wielojądrzastych > 250-300 komórek/mm3 sugeruje s. Zespół wątrobowo-nerkowy jest powikłaniem charakterystycznym dla pacjentów ze zdekompensowaną marskością. a zakażenie płynu puchlinowego spowodowane jest przejściową bakteriemią. Przy braku efektu takiego postępowania należy zlecić stosowanie spironolaktonu. W s. co 6 godz.z. Przy upuszczaniu znacznych ilości płynu (4-6 I) trzeba równocześnie zalecić dożylne podanie albumin (8-10 g/I upuszczonego płynu).o. Należy rozpocząć antybiotykoterapię (cefotaksym 1. Wodobrzusze Wodobrzusze powstaje w wyniku wzrastającego oporu naczyniowego w obrębie odgałęzień żyły wrotnej.o. ma duże znaczenie.5-2.z. zaburzeniami oddechowymi oraz przy podejrzeniu spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Określenie „spontaniczne" wskazuje. u których .0 g i. nieprawidłowej produkcji limfy w obrębie jamy brzusznej i wątroby. zakażenie wywołuje zwykle pojedynczy mikroorganizm (najczęściej E.z. Początkowo leczenie powinno być zachowawcze z zaleceniem odpoczynku w łóżku i ograniczenia podaży sodu w diecie. następnie trzeba zlecić posiew i badanie antybiogramu. w zapaleniu otrzewnej wtórnym w stosunku do perforacji występuje zakażenie wieloma mikroorganizmami. Paracentezę (upust płynu) powinno się wykonywać jedynie u pacjentów ze skrajnym uczuciem dyskomfortu. zaczynając od dawki 50 mg dwa razy dziennie.o.z. Zwykle wodobrzusze wywołuje uczucie umiarkowanego rozdęcia brzucha i dyskomfortu. retencji soli i wody przez nerki. Zespół wątrobowo-nerkowy U chorych z marskością wątroby może się rozwinąć niewydolność nerek w przebiegu różnych mechanizmów patogenetycznych. stawia się na podstawie diagnostycznego nakłucia płynu. jak ostra martwica cewek nerkowych. coli lub Klebsiella). od infekcji dróg moczowych lub przednerkowej mocznicy. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej Spontaniczne zapalenie otrzewnej (s.v. Odróżnienie pierwotnego zapalenia otrzewnej od s.).o. ponieważ postępowanie terapeutyczne jest w tych przypadkach różne.). aż do przyczyn śródmiąższowych.

Pierwotny czynnik przyczynowy encefalopatii nie jest dokładnie znany.10.flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego.). który sporządza się przez zmieszanie 300 ml syropu laktulozy i 700 ml wody. splątaniem. metronidazol (250 mg doustnie 3 razy dziennie) i . ale wydaje się. których wątroba nie potrafi metabolizować. nadmiar środków moczopędnych). leczenie infekcji i oczyszczenie światła przewodu pokarmowego (eliminacja endogennych toksyn. Postępowanie sprowadza się do eliminacji czynników potencjalnie hepatotoksycznych oraz do intensywnego leczenia powikłań. trankwilizerów i leków uspokajających (jeśli pacjent jest bardzo niespokojny. Jedynym skutecznym leczeniem jest transplantacja wątroby. zmniejszenie absorpcji białka bakteryjnego). aspiracyjne zapalenie płuc. można stosować oksazepam 10-30 mg doustnie 3 razy dziennie. że jest nim nagromadzenie toksyn. Leczenie Nie istnieje swoiste leczenie marskości inne niż transplantacja wątroby (wyjątek stanowią pacjenci z marskością wtórną w przebiegu hemochromatozy lub choroby Wilsona) (tabela 5. Abstynencja alkoholowa najskuteczniej poprawia przeżycie u pacjentów . Należy ostrzec chorych przed stosowaniem narkotyków. mogący znieść efekt działania hamującego neurotransmitera GABA). Najczęściej stosowanym środkiem jest laktuloza.1). Można również zastosować wlew doodbytniczy z laktulozą (pozostawiony na 30-60 min). Oprócz typowych objawów marskości. u pacjentów z encefalopatią można stwierdzić cuchnięcie wątrobowe z ust (stęchły zapach przy oddychaniu) oraz grubofaliste drżenie rąk. Po zabezpieczeniu podstawowych czynności życiowych należy spróbować poprawić stan psychiczny pacjenta przez wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.210 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A rozwija się niewydolność nerek przy braku innych znanych czynników przyczynowych. Dodatkowo podaje się neomycynę (1 g doustnie lub przez zgłębnik co 6-12 godz. azotemia. leki (uspokajające. Encefalopatia wątrobowa Encefalopatia wątrobowa to złożony zespół objawów neuropsychiatrycznych. Charakteryzuje się zmianami nastroju. Prawie zawsze stanowi powikłanie śmiertelne i prawdopodobnie wynika z zaburzeń mechanizmów hemostazy w krążeniu nerkowym. dezorientacją i sennością prowadzącą do śpiączki. zapewnienie odpowiedniego odżywiania (ograniczenie białka w diecie). które mogą przyspieszyć i nasilić encefalopatię. ponieważ nie jest on metabolizowany w wątrobie). spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej). dieta bogatobiałkowa. są: krwawienie z przewodu pokarmowego. Czynnikami. zaburzenia metaboliczne (hipokaliemia) oraz zakażenia (dróg moczowych. trankwilizujące. którą można podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy w dawkach 15-30 ml 3-4 razy dziennie (pożądanym efektem jest uzyskanie dwóch lub trzech luźnych wypróżnień na dobę).

mogą być leczeni ambulatoryjnie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z poalkoholową marskością wątroby.0-6.0 2. 211 Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować pacjentów.0 dłużenie w sekundach) a Klasa A: 5-6 punktów (średnie przeżycie 6.10. (jeśli pacjent jest hemodynamicznie niestabilny lub krwawienie się utrzymuje. śpiączka wodobrzusze brak łagodne umiarkowane bilirubina (mg/100 ml) < 2.0 > 3.0-3.0 4. u których obecnie występuje encefalopatia łagodna (I stopień). Hospitalizacji wymagają również chorzy z nieustępującymi nudnościami i wymiotami i towarzyszącym umiarkowanym lub ciężkim odwodnieniem czy krwawieniem z przewodu pokarmowego. Tabela 5.8-3. cholestyraminy (4 g doustnie 3 razy dziennie).1. U chorych cierpiących z powodu intensywnego świądu skóry spowodowanego nagromadzeniem bilirubiny (marskość żółciowa) ulgę może przynieść zastosowanie żywicy jonowymiennej.0 albuminy (g/100 ml) > 3. należy go przyjąć na oddział intensywnej terapii) oraz hipoglikernict (< 60 mg/100 ml).8 czas protrombinowy (wy.0 > 6. u których po raz pierwszy pojawiło się wodobrzusze bątdź encefalopatia wątrobowa albo istnieje możliwość posocznicy (w tym spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej).4 roku) Klasa B: 7-9 punktów (średnie przeżycie 1-5 lat) Klasa C: 10-15 punktów (średnie przeżycie 2 miesiące) .0-4. np.1 Stopnie zaawansowania marskości wątroby Punktya Parametr 1 2 3 Encefalopatia brak łagodna zaawansowana.5 <2.5 2. Pacjenci z przewlekłym wodobrzuszem lub z encefalopatią wątrobową w wywiadzie.

212 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

jaki upłynął od momentu rozpoznania. udar mózgowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 213 VI. Wywiad Wprawdzie cukrzycowa kwasica ketonowa występuje na ogół w dawniej lub świeżo rozpoznanych przypadkach cukrzycy typu 1 (insulinozależnej). uprzednie pobyty w szpitalu. krwawienie z przewodu pokarmowego. zespół wyczerpania oddechowego. Zaburzenia metaboliczne 6. zakrzepica oraz skaza krwotoczna. stopień wyrównania.1 ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA I HIPERGLIKEMIA Cukrzycowa kwasica ketonowa Opis Cukrzycowa kwasica ketonowa należy do najczęściej spotykanych zaburzeń endokrynologicznych wymagających nagłej interwencji. Do innych przyczyn należą: zawał mięśnia sercowego. Zawsze trzeba zwrócić uwagę na to. w których objętość krwi krążącej ulega znacznemu obniżeniu. zakażenie lub jakiegokolwiek rodzaju stres. zapalenie trzustki. powikłania cukrzycy oraz obecny reżim stosowania insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. mdłości. wstrząs. ciąża. stany letargiczne. jaki czynnik mógł wpłynąć na przyspieszenie wystąpienia ketonowej kwasicy cukrzycowej. Charakteryzuje się hiperglikemią. . Do powikłań należą: obniżenie temperatury i ciśnienia. dochodzi do wstrząsu. Podejrzenie ketonowej kwasicy cukrzycowej winny nasuwać: brak łaknienia.pytać o okres. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Sprawdzić częstość oddechów i sposób oddychania (oddech Kussmaula). Objawy mogą być bardzo różnorodne. bóle w jamie brzusznej. zaburzenia świadomości oraz śpiączka. atonia żołądkowa. odwodnieniem i zaburzeniami elektrolitowymi. więc zebrać wywiad dotyczący cukrzycy . spotyka się ją również u osób starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). Najczęściej chorzy podają przebycie jakiejś łagodnej choroby w połączeniu z zaniedbaniem przyjmowania leków doustnych lub też zmniejszeniem dawek insuliny albo zaniechaniem jej stosowania. kwasicą ketonową. W przypadkach. natomiast kwasica metaboliczna związana jest z przyspieszeniem ketogenezy. Należy. zachłyśnięcie do płuc. przyspieszenie oddechu. Zwrócić uwagę na zaburzenia ortostatyczne. wymioty.

Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rzężeń i świstów. Sprawdzić objawy oponowe. Stopień świadomości związany jest na ogół z osmolarnością surowicy. Określić stopień świadomości. Β-hydroksymaślan jest związkiem ketonowym najczęściej spotykanym w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Wykonać morfologię z rozmazem. Wykonać oznaczenie związków ketonowych. Stężenie sodu w surowicy ulega sztucznemu obniżeniu o 1. Zwrócić uwagę na wypełnienie żył szyjnych. Przeprowadzić również badanie mikroskopowe osadu w celu wykrycia ewentualnych wskaźników zakażenia. czy istnieje rozdęcie powłok jamy brzusznej (atonia żołądka. azotynów i esterazy leukocytów za pomocą testów paskowych. Sprawdzić starannie. niemal zawsze w cukrzycowej kwasicy ketonowej dochodzi do niedoboru potasu w ustroju.214 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zmierzyć temperaturę w odbycie (zakażenie może przebiegać zarówno z obniżeniem. nos i gardło. Duży wzrost stężenia ciał ketonowych we krwi może być przyczyną różnego rodzaju dolegliwości ze strony jamy brzusznej. krwawienie z przewodu pokarmowego). ropni (dotyczy głównie kończyn dolnych). czy nie ma owrzodzeń skórnych. W cukrzycowej kwasicy ketonowej daje się również zauważyć wzrost aktywności amylazy. . Badanie krwi obwodowej. mimo iż zazwyczaj obserwuje się stężenia wyższe. Oznaczyć glukozę we krwi pobranej z opuszki palca. Dlatego też ich wyniki mogą być mylące: mogą wskazać na niskie stężenie związków ketonowych. a nie z pH. Głowa. Stężenie jej jest na ogół > 300 mą/100 ml. Kończyny. Testy oparte na reakcji z nitroprusydkiem sodu służą do wykrywania acetonu i acetooctanów. objawów zapalenia tkanki łącznej. ale zakres może być zmienny. Badanie obecności związków ketonowych w surowicy. (które wpływają na obniżenie potencjału oksydoredukcyjnego). Oddech może mieć zapach owoców lub skwaśniałego wina (ciała ketonowe). nie odzwierciedlając przewagi β-hydroksymaślanu. Stwierdzenie już w pierwszym badaniu niskiego stężenia potasu wskazuje na poważny jego niedobór i wymaga intensywnego uzupełnienia. Płuca. Badanie neurologiczne. szczególnie przy niedotlenieniu i upośledzonej perfuzji. Sprawdzić ewentualne objawy zakażenia zatok. Szyja. prawidłowe lub wysokie. Jama brzuszna. jak i z podwyższeniem ciepłoty ciała). ale nie informują o obecności β-hydroksymaślanu.6 mEq/1 przy każdym wzroście poziomu glukozy o 100 mg/100 ml. Gazometria. dziąseł i błony bębenkowej. Sprawdzić obecność ewentualnych ubytków ogniskowych. Badania diagnostyczne Glukoza i elektrolity. Badanie moczu. Leukocytoza może być podwyższona nawet w przypadkach bez towarzyszącej infekcj i. Regularnie oznaczać pH (można w krwi żylnej). Stężenie potasu (K+) w surowicy może być niskie. Sprawdzić osłuchowo ruchy perystaltyczne jelit. uszy. oczy. Niewielkie zmiany w stężeniu glukozy w przebiegu cukrzycowej kwasicy ketonowej spotyka się w dwóch grupach pacjentów: u alkoholików i u kobiet ciężarnych. gardła. Zwrócić uwagę.

lub do żyły ośrodkowej z szybkością powyżej 20 mEqlgodz. chorym z prawidłowym stężeniem potasu w surowicy (3. tj. Ustalenie dalszego dawkowania insuliny zależy od stanu klinicznego pacjenta. a szczególnie u chorych w stanie wstrząsu.5 mEq/1) dodaje się do drugiego litra płynu 2010 mEq.2 j.45% lub 0. przewlekła niewydolność krążenia).1 j. a następnie jeszcze jeden litr podany w 1-2-godzinnym wlewie.9% roztwór NaCI zawierający 5% glukozy.5 mEq/1). Wykonanie elektrokardiogramu jest wskazane u większości dorosłych z cukrzycową kwasicą ketonową. stężenia glukozy we krwi./godz. Pacjenci we wstrząsie mogą wymagać bardziej intensywnej terapii płynami. Hiperglikemia jest łatwiejsza do wyrównania niż kwasica. Badanie RTG klatki piersiowej. Podawanie potasu do żyły obwodowej z szybkością powyżej 10 mEq/godz. natomiast nie podaje się potasu chorym z podwyższonym jego stężeniem w surowicy (> 5. Co 30 min monitoruje się stężenie glukozy. która może doprowadzić do obrzęku mózgu lub płuc. pH oraz stężenia potasu w surowicy. Po przywróceniu prawidłowej czynności nerek u chorych z hipokaliemią należy dodać 20 mEq potasu do pierwszego litra podawanego płynu. Konieczne jest również wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych. kiedy stężenie glukozy wyniesie 250 mg/100 ml. stosuje się 0. Stężenia potasu i . W większości przypadków cukrzycowej kwasicy ketonowej. 1 litr w ciągu 30-60 min./kg m. Często pomaga w wykrywaniu czynników powodujących wystąpienie cukrzycowej kwasicy ketonowej (zapalenie płuc. stosuje się insulinę dożylnie ze względu na złe wchłanianie z tkanki podskórnej. Poza wykryciem cech niedotlenienia mięśnia sercowego można na podstawie zapisu EKG stwierdzić zaburzenia gospodarki potasowej (wysokie stężenie potasu charakteryzuje się szpiczastym załamkiem T i poszerzonym zespołem QRS). Badanie EKG. W momencie.c.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A PT/PTT.1-0. Dalsze stosowanie płynów zależy od stanu chorego. Natychmiast należy założyć kartę bilansowania. należy też sprawdzać stężenie elektrolitów. 215 Leczenie Warunkiem sukcesu w prowadzeniu chorego z cukrzycową kwasicą ketonową jest odpowiednie wyrównanie płynów. Zwrócić uwagę na wszelkie zaburzenia w układzie krzepnięcia. Podawanie samego roztworu NaCI może wywołać w ciągu pierwszej godziny obniżenie stężenia glukozy o 15-20%. U dorosłych chorych z typowym przebiegiem cukrzycowej kwasicy ketonowej niedobór płynów wynosi od 3 do 5 litrów.c. która wymaga dodawania glukozy do płynów infuzyjnych stosowanych w trakcie leczenia. Chorym z prawidłową czynnością serca podaje się fizjologiczny roztwór NaCI w jednorazowej dużej dawce (bolus). Należy jednak unikać nadmiernej podaży płynów. i kontynuuje stosując dożylnie 0. bilansu płynów. (w takim przypadku konieczne jest monitorowanie zmian czynności serca) można stosować jedynie u chorych z głęboką hipokaliemią. osmolalność i pH./kg m. przystosowanie dawek insuliny. Celem leczenia jest zmniejszenie jej stężenia we krwi o około 100 mg/100 ml/godz. Podawanie rozpoczyna się dawką jednorazową (bolus) 0. monitorowanie najważniejszych objawów.5-5.

a osmolarność surowicy wynosi powyżej 350 mOsm/l. Choroba rozpoczyna się często w sposób podostry. Stopień zaburzeń świadomości zależy od osmolarności osocza.216 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fosforu w surowicy ulegają obniżeniu w przebiegu podawania płynów i insuliny. ponieważ gwałtowne podwyższenie stężenia fosforu jest niewłaściwe (zbyt szybki wzrost może prowadzić do obniżenia stężenia wapnia i do tężyczki). zawału mięśnia sercowego. zaburzenia elektrolitowe i wstrząs. jak odwodnienie. zasadowica. Wywiad Należy uzyskać jak najwięcej danych dotyczących istniejącej poprzednio cukrzycy. Wydalanie cukru z moczem powoduje silną diurezę osmotyczną. również może się przyczynić do zaostrzenia hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. Poza tym chorzy z hiperosmolarną śpiączką nieketonową cierpią na zaburzenia świadomości i nie są zdolni do doustnego przyjmowania płynów. paradoksalna kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego). przyjaciele. wykorzystując dostępne źródła informacji. takie jak rodzina. W wyniku hiperosmolarności może dojść do śpiączki. drgawek. środki moczopędne. pochodne fenytoiny. w następstwie udaru. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa występuje najczęściej u ludzi starszych z cukrzycą typu II (insulinoniezależną). co dodatkowo pogłębia odwodnienie. lekarze leczący. Niedobór potasu można tylko częściowo uzupełniać w formie fosforanów. krwotoku z przewodu pokarmowego lub zakażenia. aczkolwiek czasami obserwuje się postacie mieszane. u których dochodzi do zaburzeń świadomości. a nawet ubytków ogniskowych. jak kortykosteroidy. Stosowanie niektórych leków. która z kolei wywołuje takie powikłania. ponieważ nieostrożne jego stosowanie może prowadzić do wystąpienia niebezpiecznych powikłań (hiperosmolarność. . której towarzyszy niewielkiego stopnia upośledzenie czynności nerek (w połowie przypadków nie daje się ustalić istniejącej poprzednio cukrzycy). w którym stężenie glukozy we krwi przewyższa 600 mg/100 ml. stare historie choroby i karty informacyjne. U chorych z hiperkaliemią i/lub ciężką kwasicą należy ograniczyć podaż dwuwęglanu sodu. Rozpoznanie hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy brać pod uwagę u wszystkich pacjentów w starszym wieku. Hiperosmolarna śpiączka nieketonowa Opis Termin „hiperosmolarna śpiączka nieketonowa" odnosi się do stanu. W zasadzie w tych przypadkach nie występuje kwasica ketonowa.

Należy też wyrównać niedobory elektrolitowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne 217 Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym są w zasadzie takie same jak obserwowane w cukrzycowej kwasicy ketonowej. tomografia komputerowa głowy). Całkowity niedobór potasu jest zazwyczaj większy w hiperosmolarnej śpiączce nieketonowej niż w cukrzycowej kwasicy ketonowej. U chorych z dużą utratą płynów lub z istniejącą chorobą serca bądź nerek należy dokładnie monitorować podaż płynów. w jednorazowej dawce dożylnej bolus). ponieważ zbyt szybkie obniżenie stężenia glukozy we krwi może powodować obrzęk mózgu. z przyczyn zarówno przednerkowych. Z powodu odwodnienia hematokryt i stężenie hemoglobiny często ulegąją zawyżeniu. dostosowując szybkość do potrzeb. kreatyniny. a nawet może sięgać > 2000 mg/100 ml. są u osób starszych mniej miarodajne. Badania diagnostyczne U chorych z podejrzeniem hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej należy wykonać takie same badania laboratoryjne jak u chorych z podejrzeniem cukrzycowej kwasicy ketonowej (stężenie glukozy. elektrolitów. Na ogół wystarczające są niewielkie dawki insuliny (10-20 j. tętna i ilości wydalanego moczu. morfologia. jak i nerkowych. Insulinę trzeba podawać bardzo ostrożnie. Konieczne jest szczegółowe przebadanie w kierunku choroby zasadniczej (RTG klatki piersiowej. Osntolarnośc wylicza się według następującego wzoru: Osmolarność = 2 X stężenie sodu w surowicy + stężenie glukozy/18 + + stężenie mocznika/2. Steżenie glukozy we krwi przewyższa z reguły 600 mg/100 ml.NaCl. to uzupełnienie objętości krwi w łożysku naczyniowym (przeciętnie niedobór płynów u chorego z hiperosmolarną śpiączką nieketonową wynosi 8-12 litrów) oraz wyrównanie hiperosmolarności. EKG. Jeżeli chory jest w stanie wstrząsu lub hipotonii.8 U większości chorych obserwuje się azotemię. mocznika.. Choremu z obniżonym lub prawidłowym . Leczenie Najważniejsze zadania. Następnie stosuje się dożylnie zamiast roztworu fizjologicznego roztwór NaCl 0. posiewy krwi i moczu.45% w ilości od 250 do 500 ml/godz. jak zmniejszone napięcie powłok skórnych czy wysuszenie błon śluzowych. aczkolwiek symptomy odwodnienia. natomiast pacjent z nadciśnieniem lub dużego stopnia hipernatremią (> 160 mEq/l) powinien otrzymać roztwór 2 razy bardziej rozcieńczony (0. przed którymi stoi lekarz na oddziale ratunkowym. Leczenie płynami należy rozpoczynać od podawania fizjologicznego roztworu NaCI aż do wyrównania ciśnienia krwi. podaje się izotoniczny roztwór. gazometria).45%). Również ilość wydalanego moczu nuże być myląca z powodu diurezy osmotycznej.

stresy emocjonalne. Badania diagnostyczne Do podstawowych badań laboratoryjnych należy. Hiperglikemia Opis Hiperglikemią nazywa się podwyższane stężenie cukru we krwi u pacjenta z prawidłową perfuzją narządową. Celem badań jest wykluczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej lub hiperosmolarnej śpiączki nieketonowej. . Do czynników mogących się przyczyniać do stanów hiperglikemicznych u osób z wyrównaną cukrzycą należą również: podawanie niektórych leków (glikokortykoidy. poza oznaczaniem glukozy. nerek i stóp (choroba drobnych naczyń). Jest ona na ogół nieskuteczna i hamuje wydzielanie endogennej insuliny. mocznika. po wyrównaniu czynności nerek. ciał ketonowych oraz badanie moczu. Badanie fizykalne Należy zwrócić uwagę na ważne objawy fizykalne odbiegające od stanu prawidłowego. W przypadku wystąpienia drgawek u chorych z hiperosmolarną śpiączką nieketonową należy unikać podawania fenytoiny. najlepiej przy stałym monitorowaniu czynności serca. określenie stężenia elektrolitów. kreatyniny. Trzeba dokładnie sprawdzić. zaburzeniami widzenia i bólami głowy.218 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężeniem potasu w surowicy podaje się potas w ilości 10-15 mEq/godz. Wywiad Stany hiperglikemiczne charakteryzują się wielomoczem. Trzeba pamiętać. Do najważniejszych zadań lekarza należy ustalenie przyczyn rozchwiania się cukrzycy. utratą masy ciała. estrogeny. Chowy może się również uskarżać na bóle i drętwienie kończyn wywołane przez neuropatię cukrzycową. sennością. że u chorych na cukrzycę powikłania dotyczą bardzo często oczu. zmiana nasilenia aktywności fizycznej. propanolol). wzmożonym pragnieniem i nocnym oddawaniem moczu oraz zmęoczeniem. bez objawów kwasicy i z prawidłową osmolarnością surowicy. czy pacjent przestrzegał diety i stosował leki zgodnie z zaleceniami lekarza oraz zwrócić uwagę na ewentualne źródło zakażenia. ciąża. Oznaczenie tętna i ciśnienia krwi w warunkach próby ortostatycznej pomaga w ocenie objętości krwi krążącej.

Przed wypisaniem trzeba oznaczyć stężenie glukozy we krwi pobranej z palca lub z żyły.2 HIPOGLIKEMIA Opis Glukoza jest jedynym źródłem energii ośrodkowego układu nerwowego. Objawy adrenergiczne występują zwykle nagle i mają charakter typowych skarg związa . Wywiad Należy zebrać dokładne informacje dotyczące okoliczności bezpośrednio poprzedzających zgłoszenie się do szpitala. jednak pacjentów ze zwykłą hiperglikemią można leczyć na oddziale ratunkowym i wypisać do domu z zaleceniem dalszej obserwacji. czy uprzednio występowały stany hipoglikemiczne. u których łatwo dochodzi do cukrzycowej kwasicy ketonowej. alkoholizm oraz inne choroby. alkohol etylowy. Należy się dowiedzieć. Przy podskórnym podawaniu insuliny należy chorego obserwować przez 2-4 godz. Trzeba pytać o istniejącą cukrzycę.leczenie zbyt agresywne może się okazać szkodliwe. na oddziale ratunkowym. a nawet przeciwnie . jakie były ich objawy oraz czy pojawiały się one na czczo czy też po spożyciu posiłku. wartość ta może jednak podlegać wahaniom.ci wymagają przyjęcia do szpitala. Na ogół nie wymagają oni podaży dożylnej płynów ani insuliny. którym nie można podać płynów ani leków doustnie i u których występuje duże odwodnienie . jeżeli pacjent takie leki stosował. którzy wymiotują.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Leczenie 219 Chorych z hiperglikemią można prowadzić podając odpowiednią ilość Płynów doustnie i insulinę podskórnie. Wyjątek stanowią pacjenci z hiperglikemią. 6. a także o przyjmowane ostatnio dawki insuliny lub doustnych środków przeciwcukrzycowych. względnie hipoglikemia samoistna). Dotyczy to szczególnie chorych z cukrzycą typu I. W zasadzie objawy podmiotowe i przedmiotowe występują dopiero przy stężeniu glukozy niższym niż 55 mg/100 ml. Objawy hipoglikemii można podzielić na adrenergiczne oraz objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (neuroglikopeniczne). którzy otrzymali niewłaściwą dawkę insuliny lub doustnego środka obniżającego stężenie glukozy. salicylany lub nadmierne zużycie glukozy. Pojawia się ona również na czczo (niedostateczne wytwarzanie glukozy spowodowane chorobami wątroby. Kryteria hospitalizacji Wprawdzie wszyscy chorzy z cukrzycową kwasicą ketonową oraz z hipermolarrrct śpiączką nieketonową wymagają przyjęcia do szpitala. na przykład w przypadku wyspiaka trzustki) lub też po posiłkach (nadmiernie szybkie opróżnianie żołądka. Najczęściej hipoglikemia występuje u chorych z cukrzycą.

Badania diagnostyczne Badanie krwi. Należą do nich: niepokój. utratę świadomości. szkliste spojrzenie. irracjonalne zachowanie. pocenie się. Oznaczyć stężenie elektrolitów. czy pacjent jest otyły (wyspiak trzustki. Określić stopień zaburzeń świadomości i zaburzeń umysłowych. Ocena czynności życiowych. Skóra. czy pacjent nie znajduje się w hiper.lub hipotermii. kołatanie serca. nie czekając na laboratoryjne potwierdzenie stężenia glukozy w surowicy. drgawki. Badanie fizykalne Stan ogólny. Ocenić. Zakres dolegliwości może być czasami bardzo szeroki i obejmować objawy związane z ogniskowymi zaburzeniami neurologicznymi. uczucie zmęczenia. zaburzeń neurologicznych lub dziwnego zachowania należy brać pod uwagę możliwość hipoglikemii. Sprawdzić. zaburzenia pamięci. utrudnioną mowę i nagle występujące gwałtowne zachowanie. Natychmiast wykonać testem paskowym oznaczenie glukozy we krwi pobranej z palca. W każdym przypadku zaburzeń świadomości. podwójne widzenie i upośledzenie mowy. Jama brzuszna. Przeprowadzić szczegółowe badanie neurologiczne. Chorzy skarżą się na bóle głowy. dezorientację. ampułka 20% . podniecenie. Leczenie Leczenie hipoglikemii należy rozpocząć natychmiast po wykonaniu testu paskowego.220 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nych ze spożyciem posiłku. drgawki pochodzenia ogniskowego. U chorych z niewielkim natężeniem objawów i hipoglikemii można rozpocząć leczenie od doustnego podawania płynów (sok owocowy. Zwrócić uwagę. Inne badania. Badanie neurologiczne. Przy podejrzeniu obecności wyspiaka trzustki lub nadmiernego zużywania insuliny należy wykonać badanie stężenia peptydu C oraz insuliny w surowicy. cukrzyca) czy wyniszczony (niedożywienie). a następnie potwierdzić wynik badaniem biochemicznym. zwrócić uwagę na obecność ewentualnych objawów ubytków ogniskowych oraz drżenia. W przypadkach przebiegających ze zwiększoną leukocytozą stężenie glukozy może ulec rzekomemu zaniżeniu. Objawy hipoglikemii pochodzenia neurologicznego nasilają się stopniowo i występują najczęściej na czczo. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność płynu w jamie brzusznej. czy pacjent nie jest nadmiernie spocony oraz czy nie istnieją na skórze znamiona świadczące o nadużywaniu alkoholu. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie częstoskurczu. częstoskurcz i drżenie.

Natomiast ci. podaniem insuliny bez spożycia zwykle przyjmowanego posiłku). Do czynników mogących wywołać przełom tarczycowy u pacjenta z nie leczoną lub niewłaściwie . Alkoholicy. śpiączka). Chorzy na cukrzycę. Należy również hospitalizować w celu obserwacji tych chorych. U niektórych pacjentów konieczne jest podanie drugiej. a nawet trzeciej ampułki.. u których występowanie hipoglikemii związane jest z alkoholizmem lub choro bą wątroby. przewlekła niewydolność krążenia i hipokaliemia. względnie sami dawkowali sobie insulinę i cierpią na utrzymującą się hipoglikemię albo. u których współistnieje ostra choroba zakaźna utrudniająca przyjmowanie właściwych posiłków oraz zmuszająca do zażywania leków.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A glukozy). jeśli mają trudne warunki domowe) w celu dalszej obserwacji i ustalenia właściwego postępowania leczniczego. żołądkowo-jelitowymi oraz upośledzeniem czynności wątroby. u których stan niedocukrzenia szybko się wyrównał. 221 Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają bezwzględnie chorzy z ciężką hipoglikemią i zagrażającymi życiu objawami (drgawki. wymagają przyjęcia do szpitala (szczególnie.3 PRZEŁOM TARCZYCOWY Opis Przełom tarczycowy jest ciężką i zagrażającą życiu postacią nadczynności tarczycy. u których po podaniu insuliny wystąpiła hipoglikemia. Alkoholikom z zagrażającym niedożywieniem należy dodatkowo podać dożylnie lub domięśniowo 100 mg witaminy B. w tym gorączką oraz zaburzeniami neurologicznymi. u których stan niedocukrzenia wystąpił bez uchwytnej przyczyny. Do niepożądanych działań ubocznych podawania 50% glukozy należy nadmierne zwiększenie objętości krwi krążącej. którzy przyjmowali preparaty sulfonylomocznika o przedłużonym działaniu. Po ustąpieniu objawów można zastosować węglowodany złożone. nie wymagają hospitalizacji.wymagane jest tu podanie doustne. Do ubocznych skutków podawania glukagonu można zaliczyć mdłości i wymioty. można tymczasowo podać 1-2 mg glukagonu. również muszą być przyjęci do szpitala. Jeśli stały dostęp do żyły jest utrudniony. sercowo-naczyniowymi. 6. Zapasy glikogenu w wątrobie nie dają się odtworzyć przez dożylne podanie glukozy . W przypadku niebezpieczeństwa nawracającej hipoglikemii (dużego stopnia przedawkowanie insuliny lub doustnych środków hipoglikemicznych) należy rozpocząć od dożylnego podawania mniejszych dawek (5% lub 10% roztwór glukozy). Chorzy z bardziej nasilonymi objawami (zaburzenia umysłowe) wymagają dożylnego podania glukozy (jedna ampułka 50% glukozy powoduje podwyższenie stężenia glukozy we krwi do 180 mg/100 1711). Charakteryzuje się bardzo nasilonymi objawami nadczynności tarczycy. a był spowodowany wiadomą przyczyną (np.

osłabienia mięśni zewnętrznych oka lub wytrzeszczu. czy nie występuje osłabienie siły mięśni obwodowych lub drżenie. Płuca. Szyja. oczy. uczucie kołatania serca. infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa. podwójne widzenie. Odruchy ścięgniste ze ścięgien głębokich mogą być wzmożone. Głowa. psychoza. Badanie neurologiczne. Palpacyjnie zbadać tarczycę. charakter szmerów. Należy zwrócić uwagę na przebyte ostatnio zakażenia. Wywiad Do najczęściej spotykanych objawów należą: osłabienie. apatia i zaawansowanie istniejącej choroby układu krążenia. Określić stan świadomości.oraz przyspieszenie oddechu. Mogą się pojawić rzężenia grubo. splątanie. Sprawdzić. Serce. podniecenie. Określić szybkość i rytm akcji serca (często występuje arytmia wywołana migotaniem przedsionków). jak zapalenie płuc. Ocena czynności życiowych. biegunka. splątanie. przyspieszenie akcji serca . gwałtowne badanie palpacyjne powiększonego toksycznego gruczołu tarczycowego. urazy oraz zabiegi lekarskie. Sprawdzić. Zwrócić uwagę na ewentualny niepokój.222 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A leczoną nadczynnością przygotowanego chorego tarczycy należą: zabieg chirurgiczny u źle z nadczynnością tarczycy. utrata masy ciała. takimi jak utrata masy ciała. narażenie na działanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztuśne. cewnikowanie serca. leczenie jodem radioaktywnym. współistniejąca choroba. niepokój. podniecenie. Wywiad powinien również obejmować wszelkie przewlekłe dolegliwości. uraz. drżenie. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony. U ludzi starszych może występować apatyczna nadczynność tarczycy. pielografa dożylna) oraz gwałtowne odstawienie propanololu lub leków przeciwko nadczynności tarczycy.często nieproporcjonalne do temperatury . wielkość i obecność guzków. drżenie oraz żółtaczkę. Jama brzuszna. Przy powiększeniu gruczołu określić jego konsystencję. nos i gardło. Zwrócić uwagę na temperaturę ciała. uszy. ból w klatce piersiowej.i drobnobańkowe (w przypadku przewlekłej niewydolności krążenia lub zapalenia płuc). Badanie fizykalne Stan ogólny. istniejącą uprzednio chorobę tarczycy oraz dane dotyczące przyjmowanych leków i ich dawkowania. przejawiająca się dyskretnymi objawami klinicznymi. nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia. występowanie rytmu cwałowego. . preparaty witaminowe) lub organicznych związków jodu (angiografia. mdłości i wymioty. osłabienie. czy nie ma niedomykalności powiek. Nad tarczycą mogą być słyszalne szmery.

Badania czynnościowe tarczycy. aby zapobiec tyreotoksykozie. wymienione leki podaje się przez sondę nosowo-żołądkową. RTG klatki piersiowej. Preparaty jodu stosuje się w 30-60 min po podaniu leków hamujących czynność tarczycy.). Badania laboratoryjne służą do potwierdzenia rozpoznania.6). Podanie deksametazonu (2 mg dożylnie lub domięśniowo. co 5 min w trzech dawkach).należy unikać podawania aspiryny. 223 Badania diagnostyczne Rozpoznanie opiera się w zasadzie na ocenie klinicznej. nadmiernie ucieplona i gładka.) lub metoprolol (5 mg dożylnie. Sprawdzić ewentualne obrzęki stóp. co 4 godz. W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podaje sie leki blokujące receptory β-adrenergiczne. Zazwyczaj na wyniki tych badań trzeba jednak czekać zbyt długo. co 4 godz. co 4 godz. owijanie mokrymi. Na ogół wilgotna. Leczenie wspomagające obejmuje podawanie środków przeciw gorączkowych (acetaminofen. aby można je było wykorzystać na oddziale ratunkowym. Β-blokery należy stosować bardzo ostrożnie u osób cierpiących na astmę. Badanie krwi obwodowej. Badanie moczu.) lub metymazol (20-25 mg doustnie co 4 godz. Leczenie Leczenie przełomu tarczycowego wymaga podejścia kompleksowego: leczenia podtrzymującego. Hematokryt i liczba krwinek białych z rozmazem. Ocenić ewentualne zaburzenia rytmu. Digoksynę stosuje się w przypadkach migotania przedsionków (patrz podrozdział 1. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie sylwetki serca i obecność nacieków w płucach.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skóra. Sprawdzić. wykonać próby czynnościowe wątroby.) również wpływa hamująco na konwersję T4 do T3. ale nie można wstrzymywać leczenia w oczekiwaniu na ich wyniki. Jeśli to konieczne. monitorowania obwodowego działania hormonów tarczycowych i wreszcie leczenia choroby współistniejącej lub przyczyniającej się do wystąpienia przełomu. jak propranolol (1-5 mg dożylnie. częstoskurcz oraz objawy niedotlenienia. . ponieważ może ona wywołać uwolnienie hormonów tarczycy). czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych. W celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy podaje się propylotiouracyl (200-250 mg doustnie. Określić stężenie elektrolitów i glukozy w surowicy. Oznaczyć stężenie TSH. Badania biochemiczne. Jako środki hamujące uwalnianie hormonów tarczycy należy stosować jodek sodu (1-2 g na dobę dożylnie) lub płyn Lugola (5 kropli doustnie. wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych oraz leczenie chorób współistniejących. co 6 godz.). EKG. zahamowania czynności tarczycy. chłodnymi kocami lub nacieranie chłodną gąbką . wolnej Ta i T3 (RIA).

u kobiet brak jajeczkowania. najlepiej na oddział intensywnej opieki medycznej. ochrypły głos. bóle głowy. narażonych na zimno lub spożywających alkohol albo niektóre leki. . w wieku powyżej 75 lat. Do wczesnych objawów należą: zaparcia. Może występować wzrost ciśnienia rozkurczowego krwi i zwolnienie akcji serca.4 ŚPIĄCZKA W OBRZĘKU ŚLUZOWATYM Opis Niedostateczne wytwarzanie hormonu tarczycowego może wynikać z różnych przyczyn. Wywiad Obraz kliniczny zależy od wieku i płci pacjenta. mogą uskarżać się na bóle mięśni i stawów oraz parestezje. często przyczyniają się do opóźnienia lub zaciemnienia właściwego rozpoznania.stan występujący głównie u ludzi starszych. Szorstka. Pacjenci z lżejszą postacią niewyrównanej nadczynności tarczycy winni być hospitalizowani. zaparcia. zła tolerancja zimna i uczucie zmęczenia. Do najczęściej spotykanych należą choroba Hashimoto (przewlekłe zapalenie tarczycy) oraz całkowite lub częściowe chirurgiczne usunięcie tarczycy z powodu jej nadczynności. zmiany skórne. sucha lub ciastowata. spowolnienie mowy i reakcji. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. która powoduje nie zgłaszanie skarg i dolegliwości. bóle stawowe. 6. Powolny rozwój objawów i ich nieswoisty charakter oraz apatia pacjenta. u których niedoczynność tarczycy rozwija się szybko. Chorzy. Skóra. U chorych z ciężką postacią obrzęku śluzowatego obserwuje się obniżenie temperatury. ze współistniejącą posocznicą. Do początkowych objawów niedoczynności tarczycy należą na ogół nietolerancja zimna. obrzęki. apatia. sucha i gruba skóra. przechodzą właśnie ostre zakażenie lub nie mają możliwości korzystania z właściwej opieki ambulatoryjnęj. Pojawienie się upośledzenia świadomości z następową śpiączką i towarzyszącą hipoternlią < 35°C wskazuje na powikłanie śpiączką w obrzęku śluzowatym . ale bez dreszczy. jeśli wykazują zaburzenia krążenia.224 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z przełomem tarczycowym wymagają bezwzględnie przyjęcia do szpitala. lokalizacji upośledzenia produkcji hormonów tarczycy (gruczoł tarczycowy czy przysadka mózgowa) oraz szybkości pojawiania się niedoborów hormonalnych. zachrypnięty głos.

Czasami obserwuje się niedokrwistość makrocytarną. Jama brzuszna. określić rozmiar gruczołu tarczycowego. ale nie są pomocne na oddziale ratunkowym. Zwrócić uwagę na ciastowate obrzęki nie ustępujące pod uciskiem palca. Badanie neurologiczne. Można stwierdzić obniżenie stężenia sodu w surowicy lub hipoglikemię. Oznaczyć możliwie wcześnie. Szyja. opadanie powiek. Wykazuje często bradykardię pochodzenia zatokowego. Stężenie kortyzolu we krwi. spłaszczenie lub odwrócenie załamka T i wydłużenie odcinka PR. tzw. Badanie EKG. Wykazuje często podwyższenie zawartości dwutlenku węgla i niedotlenienie krwi. Kończyny. Chorzy wykazują otępienie. osłabienie odgłosu perystaltycznego (porażenna niedrożność jelit). są apatyczni. Gazometria. Terapię można podzielić na 2 etapy: Ieczehie najgroźniejszych objawów oraz postępowanie hormonalne lub farmakologiczne. Może wystąpić rozległe osłabienie siły motorycznej. Twarz w obrzęku śluzowatym jest nalana. Głębokie odruchy ścięgniste mogą być osłabione lub opóźnione (szczególnie faza zwiotczenia. niski woltaż. Badania czynności tarczycy. obecność wola lub guzków. Sprawdzić. zwężenie brwi oraz przerost języka. Morfologia z rozmazem. Należy zwrócić uwagę na rozdęcie powłok brzusznych. uszy. a nawet śpiączki. Badanie echokardiograficzne. Niewydolność oddechowa jest jedną z najczęściej spotykanych przyczyn zgonu w śpiączce występującej w obrzęku śluzakowatym. Serce. szorstkość skóry. Często stwierdza się zaburzenia czuciowe w obwodowym układzie nerwowym. Bardzo często występuje rozszerzenie okrężnicy. występują obrzęki okołooczodołowe.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. w stanie 'przymglenia. reakcja zawieszenia). Mogą być przydatne w dalszym prowadzeniu chorego. czy nie ma blizny sugerującej usunięcie tarczycy w przeszłości. Leczenie Wczesne rozpoznawanie i szybkie rozpoczynanie Ieczenia to warunki zmniejszenia wysokiej zachorowalności i śmiertelności towarzyszącej §piączce w obrzęku śluzowatym. 225 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne krwi obwodowej. Nie wolno bowiem czekać z zastosowaniem leczenia na otrzymanie wyników. Tony serca mogą być głuche ze względu na istnienie przewlekłego wysięku osierdziowego. oczy. Pierwsze polega . rozdęcie pęcherza moczowego (zatrzymanie moczu) oraz zaklinowanie kału. przed rozpoczęciem podawania kortykosteroidów. nos i gardło. Zlecić w przypadku podejrzenia wysięku osierdziowego.

]. Może się również poważnie obniżyć stężenie sodu w surowicy. Po wykluczeniu ostrego zawału można rozpocząć substytucyjne leczenie hormonami tarczycy. należy unikać stosowania środków zwiotczających lub obniżających czynność ośrodkowego układu nerwowego. a następnie po 75-100 ug i. lub u chorych z ciężką posocznicą w przypadku krwotoku do nadnerczy . jak powiększenie języka.v. wole czy obrzęk mogą powodować niedrożność dróg oddechowych. hipokurczliwości mięśnia sercowego. później stosując postępowanie ambulatoryjne. hipotermii i hipowentylacji.5 PRZEŁOM NADNERCZOWY Opis Niewydolność kory nadnerczy może się pojawić w przebiegu różnych zaburzeń wymagających nagłej interwencji. a nawet rozważyć możliwość monitorowania inwazyjnego.zespołem Waterhouse'a-Friderichsena. tłum. Jeśli konieczna jest intubacja dotchawicza. Ponieważ układ krążenia u omawianych pacjentów jest bardzo wrażliwy. gruźlicy - . Podaje się 50-100 ug i. u których występuje krwawienie do nadnerczy. Krwotoki do nadnerczy związane są najczęściej z posocznicą wywołaną dwoinkami zapalenia opon mózgowych. Wprawdzie hipowentylacja daje się zwykle opanować leczeniem hormonalnym. co 8 godz. L-tyroksyna . Dodatkowo stosuje się hydrokortyzon (100 mg i. gronkowcami lub pałeczką grypy. Szczególną ostrożność należy zachować przy uzupełnianiu objętości krwi krążącej: mimo jej zmniejszenia u chorych tych łatwo dochodzi do niewydolności krążenia.. ale występują również w przebiegu zakażeń dwoinkami zapalenia płuc.).226 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przede wszystkim na opanowaniu hipoosmolalności osocza. Na ogół udaje się wyprowadzić chorego ze śpiączki w obrzęku śluzowatym w ciągu 24-36 godz. Hipotermia w zasadzie daje się opanować przy użyciu ogrzewanych koców. hipoadrenalizmu (obniżenia czynności kory nadnerczy). kiedy możliwe będzie podawanie doustne. ale zaburzenia występujące w niedoczynności tarczycy.v.przyp. czasami jednak należy stosować mechaniczną wentylację nieco dłużej. należy stale obserwować zapis EKG. co dziennie. Przewlekła niewydolność nadnerczy występuje często w przebiegu chorób powodujących zakażenie nadnerczy z wytwarzaniem ziarniniaków [np.v. aż do momentu. 6. Do ostrego przełomu nadnerczowego może dojść u chorych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego. w odstępach 6-8-godzinnych w ciągu pierwszej doby. Kryteria hospitalizacji U chorych z niepowikłaną niedoczynnością tarczycy można rozpocząć leczenie na oddziale ratunkowym. jak sól sodowa lewotyroksyny [T4. Chorzy z wyraźną śpiączką w obrzęku śluzowatym wymagają natomiast hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. hipometabolizmu (obniżenia metabolizmu).

przez co nąjmniej 2 tygodnie (tabela 6. jak gruzlica.l). Należy ustalić czas wystąpienia i okres trwania objawów.]. Jednak przyczyną niewydolności nadnerczy najczęściej spotykaną na oddziałach ratunkowych jest nagłe odstawienie hormonów kory nadnerczy u osób uzależnionych od przyjmowania glikokortykosteroidów Uważa się. jak osłabienie. czy bezpośrednio przed wystąpieniem dolegliwości nie odstawiono stosowanej kortykoterapii Tabela 6. choroby autoimmunologiczne. uraz albo zabieg chirurgiczny) powodują wzmożone zapotrzebowanie na hormony kory nadnerczy.5. tłum. W wywiadzie chory lub jego rodzina podają zmiany osobowości. chorób autoimmunologicznych lub przerzutów nowotworowych.przyp. wymioty i zmniejszenie masy ciała.5.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przyp. przebyte ostatnio stresy i inne obciążenia [np.75 βmetazon 0. że steroidozależność występuje u każdego pacjenta przyjmującego dziennie powyżej 5mg prednizonu (lub równoważnej dawki innego leku).1 Odpowiedniki dawek hormonów kory nadnerczy Lek Dawka (mg) Leki krótko działające kortyzon 25 hydrokortyzon 20 prednizon 5 prednizolon 5 metyloprednizolon 4 Leki o średnim czasie działania triamcynolon Leki o przedłużonym czasie działania deksametazon 0.od niewielkiej utraty łaknienia do ciężkich wymiotów. astma. nowotwór. Charakterystyczne przebarwienie skóry obejmuje ściemnienie miejsc zarówno obnażonych. jak drażliwość i podniecenie. Nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego może być różne . biegunki i bólów w jamie brzusznej mogących naśladować „ostry brzuch". zabieg operacyjny . dreszcze.5-0. mdłości. w tym zgięć łokciowych i nadgarstkowych oraz brodawek sutkowych.]. jeżeli jakaś choroba lub dodatkowe obciążenie (np. tłum. a także pytać o dodatkowe dolegliwości.6 Badanie fizykalne . zanik łaknienia. 227 Wywiad Większość chorych z niewydolnością nadnerczy uskarża się na nieswoiste dolegliwości. jak gorączka. bóle krzyża. o istniejące choroby układowe. o stosowane leczenie (szczególnie środki przeciwzakrzepowe) oraz o to. jak i nieobnażonych. Ostry przełom nadnerczowy może się pojawiać u osób z uprzednio istniejącą niewydolnością nadnerczy.

Podwyższona wartość hematokrytu jest na ogół wynikiem zmniejszenia objętości i zagęszczenia krwi krążącej. Badania endokrynologiczne. hiperkaliemia. RTG klatki piersiowej. Jama brzuszna. szczególnie zaburzeń ortostatycznych. uszy. Liczba krwinek białych może być obniżona. Sprawdzić wielkość tarczycy.228 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stan ogólny. Jeżeli pacjent podaje dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. w których zachodzi możliwość całkowitej niewydolności przysadki. należy przeprowadzić dokładne badanie jamy choroby niezwiązanej z niedoczynnością kory nadnerczy. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. W przypadkach niewydolności nadnerczy występuje często wzrost liczby krwinek kwasochłonnych. w dawce jednorazowej (bolus). Sprawdzić. i. W przypadkach. Ocena czynności życiowych.v. W przeciwieństwie do hydrokortyzonu. Solu-Cortef lub inną sól rozpuszczalną) 100 mg i.v. zamiast hydrokortyzonu podaje się deksametazon (Decadron) 5-10 mg i. czy występują zaburzenia sprawności umysłowej i objawy ubytków ogniskowych. czy nie ma obniżonego ciśnienia krwi. Leczenie Chorym z podejrzeniem przełomu nadnerczowego należy natychmiast podać hormony steroidowe: hydrokortyzon (np.v. hipoglikemia i kwasica z poszerzoną luką anionową. Zmierzyć temperaturę ciała. nos i gardło. oczy. spotyka się również względną Iimfocytozę. Badanie neurologiczne. deksametazon nie wpływa na wyniki testów pobudzenia wydzielania ACTH ani na wyniki oznaczania stężenia kortyzolu w osoczu.2 mg domięśniowo.10.). Sprawdzić. Badanie morfologiczne krwi obwodowej. Szyja. W przypadku niewydolności nadnerczy sylwetka serca jest na ogół drobna i smukła. Nie ma on natomiast mineralokortykoidowych właściwości hydrokortyzonu i jego stosowanie winno być uzupełnione podawaniem mineralokortykoidów: octanu fludrokortyzonu (FlorinefJ w ilości 0. Zwrócić uwagę na występowanie czarnosinych przebarwień na błonach śluzowych. Głowa. Dla dalszego prowadzenia chorego ważne jest oznaczenie w surowicy stężeń kortyzolu i ACTH. Zwrócić uwagę na przebarwienia lub bielactwo. przez 2 dni (48 godz. . a następnie 50 mg co 4-6 godz. Należy zwrócić uwagę na ewentualne radiologiczne objawy gruźlicy lub innych chorób współistniejących. Często występuje hiponatremia.

uczucie zmęczenia i osłabienia. Hiperkalcemia Etiologia Do głównych przyczyn hiperkalcemii obserwowanej na oddziale ratunkowym należą: choroby nowotworowe (rak sutka. stłumienie lub tarcie opłucnowe (w przypadku nowotworu). przyjmowane leki (szczególnie moczopędne środki tiazydowe. estrogeny). czy nie ma powiększenia węzłów chłonnych. Zbadać wielkość i konsystencję tarczycy oraz sprawdzić. może dojść do wystąpienia psychozy lub nawet śpiączki. Istotny może się również okazać wywiad w kierunku kamicy nerkowej. sole litu. oczy. Należy wypytać pacjenta szczegółowo o stosowaną dietę (mleko. złe ogólne samopoczucie. o choroby współistniejące (zwłaszcza nowotwory) oraz o inne objawy swoiste dla któregokolwiek z wymienionych powyżej zespołów chorobowych. Ocena czynności życiowych. szpiczak mnogi). .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Obniżone ciśnienie krwi wymaga agresywnego leczenia. Płuca. uczucie zwiększonego pragnienia. prostaty. utrata apetytu. nadczynność przytarczyc (triada. czy nie ma objawów choroby nowotworowej (wyniszczenie. Bardzo często występuje nadciśnienie. Zbadać. Należy również zastosować leczenie przyczyn je wywołujących (np. zaburzenia przemiany kostnej i hiperkalcemia) oraz choroby przebiegające z wytwarzaniem ziarniniaków (sarkoidoza. Stan umysłowy może charakteryzować depresja lub zaburzenia. Zapalenie trzustki i wrzód trawienny często wiążą się z nadczynnością tarczycy. posocznicy lub zaburzeń w układzie krzepnięcia). otępienie. Szyja. Określić stan psychiczny pacjenta. na którą składają się kamica nerkowa. wygląd kachektyczny). 229 Kryteria hospitalizacji Należy przyjąć do szpitala każdego chorego z przełomem nadnerczowym w celu kontynuacji leczenia i obserwacji. Głowa. uszy. Badanie fizykalne Stan ogólny. środki alkalizujące). zaparcia i wielomocz. nos i gardło. Mogą wystąpić rzężenia. W badaniu oka można stwierdzić zapalenie spojówek lub pasmowate zwyrodnienie rogówki. płuc. gruźlica). Wywiad Do objawów hiperkalcemii należą: senność.

Sprawdzić wartość hematokrytu i liczbę krwinek białych. Sprawdzić palpacyjnie.) w celu zwiększenia diurezy. Jeżeli skorygowane stężenie wapnia całkowitego jest wyższe niż 11 mg/100 ml (wapnia zjonizowanego > 5. Sprawdzić badaniem palpacyjnym ewentualne powiększenie wątroby i śledziony oraz obecność innych oporów w jamie brzusznej. Badanie morfologiczne krwi obwodowej.9 do 11. Ponieważ białka Bence'a-Jonesa nie daje się wykryć testem paskowym. Badanie EKG.2 mg/100 ml). Należy sprawdzić czynność nerek (oznaczenie kreatyniny i mocznika w surowicy). której stężenie w surowicy wynosi od 4. natomiast biologicznie czynna jest niezwiązana zjonizowana frakcja. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczyć stężenie wapnia oraz sodu i potasu w surowicy.8 mg/100 ml.230 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie piersi. Obniżeniu stężenia albumin w surowicy o 1 g/100 ml towarzyszy zmniejszenie stężenia wapnia o 0. zdarza się również obniżenie stężenia fosforanów. Około 40% wapnia całkowitego związane jest z białkami surowicy. U młodych pacjentów bez obciążającego wywiadu sercowego podaje się jednorazowo (bolus) dożylnie 500 ml roztworu. Ruchy perystaltyczne jelit mogą być słabiej słyszalne. spłaszczenie załamka T i szpiczaste ST-T. inne w razie potrzeby (badanie układu kostnego może ujawnić obecność przerzutów lub chorobę Pageta).45 do 5. a następnie 250-500 ml/godz. Wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy wskazuje na zmiany w układzie kostnym. Sprawdzić obecność białka. Ostatecznie wydalanie . Leczenie Chory wymaga energicznego nawodnienia. Jama brzuszna.55 mEq/l). W warunkach prawidłowych stężenie wapnia waha się w granicach od 8. Do objawów hiperkalcemii w badaniu EKG należą: skrócenie odstępu QT. Po uzyskaniu stanu prawidłowego nawodnienia podaje się furosemid (dożylnie 2060 mg w odstępach 2-6 godz.5 mEq/l). Badanie neurologiczne.4 do 5. Rutynowo tylko badanie przeglądowe klatki piersiowej. należy zlecić specjalne badanie z zastosowaniem odpowiedniej temperatury lub kwasu sulfosalicylowego. U chorych z hiperkalcemią występuje często obniżone stężenie potasu w surowicy. dożylne podanie fizjologicznego roztworu NaCI wzmaga wydalanie wapnia z moczem.2 do 2. Osoby w wieku starszym lub z obciążającym wywiadem wymagają stałego monitorowania.0 mg/100 ml (od 4.1 mg/100 ml (od 2. czy nie ma guza lub powiększonych węzłów pachowych. Badanie moczu. Zbadać palpacyjnie węzły pachwinowe. Badanie RTG. Może występować osłabienie odruchów i siły mięśniowej. mówi się o hiperkalcemii.

np. błędy dietetyczne.v.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A moczu ma wynosić 200-500 ml/godz. po konsultacji specjalisty. na dobę i.5 a 12 mg/100 ml mogą być. leków lub środków narkotycznych. rakiem sutka lub chorobami mieloproliferacyjnymi podaje się hormony steroidowe.c./kg m. i. Hipokalcemia o dużym nasileniu może doprowadzić do osłabienia mięśni lub skurczu krtani. Należy dokładnie kontrolować stan hemodynamiczny pacjenta oraz stężenie elektrolitów w surowicy. a także jako skutek leczenia środkami przeciwdrgawkowymi czy chemoterapeutycznymi lub w wyniku narażenia na kontakt z fluorowodorem albo jego solami. zarówno ośrodkowym. Głównym objawem ze strony obwodowego układu nerwowego jest tężyczka. bliżej nie określone. Dawka hydrokortyzou wynosi 100-200 mg co 6 godz. czy ich wystąpienie mógł spowodować znany czynnik. Chorzy często uskarżają się na parestezje dotyczące okolicy ust oraz dłoni i stóp. Pacjenci ze stężeniem wapnia między 10. .v. szczególnie u chorych z upośledzoną czynnością nerek. bolesne kurcze w jamie brzusznej. i plikamycynę w ilości 25 ug/kg m. W klasycznych przypadkach chory wykazuje zaburzenia umysłowe. w ciągu 4-6 godzin.) w ilości 7. 231 Kryteria hospitalizacji Chorzy z hiperkalcemią (stężenie wapnia w surowicy powyżej 12 mg/100 ml) wymagają przyjęcia do szpitala w celu dalszej obserwacji i leczenia.. takich jak niedoczynność przytarczyc. i. kalcytoninę w dawce 4 j. należy rozważyć możliwość dializy. Należy ustalić początek i czas trwania objawów oraz dowiedzieć się. nadużycie alkoholu. Hipokalcemia Opis Hipokalcemia jest zjawiskiem występującym w wielu zespołach klinicznych. tłum. jak i obwodowym. psychozy. Hipokalcemia pojawia się również w wyniku masywnej transfuzji. Diphos przyp. Często chorzy skarżą się na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.v. jak stany splątania. uraz. zespół złego wchłaniania.. rentgenoterapia (szczególnie okolicy szyi). jak przyjmowanie leków. W przypadkach wyjątkowo ciężkich. U chorych w stanie krytycznym obserwuje się hipokalcemię towarzyszącą zapaleniu trzustki lub rozpadowi mięśni prążkowanych. w 500 ml 5% roztworu glukozy i.c. Alternatywnie stosuje się sól dwusodową kwasu etydronowego (Didronel. leczeni ambulatoryjnie. sarkoidozą. Wywiad Hipokalcemia prowadzi najczęściej do zaburzeń w układzie nerwowym.c.v. W przypadkach hiperkalcemii spowodowanej niewydolnością kory nadnerczy. zabieg chirurgiczny.5 mg/kg m. mdłości i wymioty. choroby nerek. stany letargiczne. i.c. hiperwitaminozą A lub D. a nawet śpiączka i drgawki.m. lub s.

Rzekoma niedoczynność przytarczyc objawia się okrągłą twarzą. Objawy te są charakterystyczne dla tężyczki. Do objawów ze strony układu oddechowego można zaliczyć zwiększoną częstość oddechów. Wskazane jest określenie w surowicy stężenia magnezu (przy jego obniżeniu mogą wystąpić objawy naśladujące hipokalcemię). często łysienie. Sprawdzić istnienie ewentualnych blizn pooperacyjnych i śladów po naświetlaniach. Badanie oczu w kierunku zaćmy podtorebkowej i tarczy zastoinowej. oba te stany mogą występować w przebiegu hipokalcemii. niedożywiony). co u skądinąd zdrowej osoby uskarżającej się na objawy tężyczki wskazuje na zespół hiperwentylacji. Określić stan umysłowy i wygląd (pacjent przewlekle chory.często występuje tachykardia.232 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. W zależności od wyniku należy zapewnić choremu odpowiednią wentylację. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne.przyp.5 mg/100 ml. Układ krążenia. czy nie ma objawów przewlekłej niewydolności krążenia (rzężenia. fosforu i kreatyniny (niskie stężenie fosforanów w połączeniu z podwyższonym stężeniem kreatyniny wskazuje na niewydolność nerek) oraz oznaczenie aktywności diastazy (zapalenie trzustki) i kroazy kreatyniny (rozpad mięśni prążkowanych . jeżeli skorygowane stężenie wapnia w surowicy wynosi < 8. Sprawdzić objaw Chvostka (skurcz mięśni mimicznych twarzy w odpowiedzi na opukiwanie policzka w miejscu przebiegu nerwu twarzowego) oraz objaw Trousseau (przy uciśnięciu przedramienia lub goleni napompowaną opaską występuje w ciągu 3 minut skurcz mięśni przedramienia i dłoni. Jeśli to możliwe. Szyja. występuje też wzmożenie odruchów. Badanie tętna . potasu (hipokaliemia może maskować tężyczkę wywołaną hipokalcemią). Osłuchując zwrócić uwagę na obecność świstu krtaniowego spowodowanego skurczem krtani. ewentualnie stopy) (ręka położnika .rhabdomyolysis). Hipokalcemię rozpoznaje się. Głowa. Należy również sprawdzić temperaturę ciała. Ocena czynności życiowych. chlorków. oczy. rozszerzenie żył szyjnych). chondrodystrofią. Gazometria krwi tętniczej. Suchość skóry i włosów. niskim wzrostem i opóźnieniem rozwoju umysłowego. . Skóra. Bielactwo i kandydoza skóry i błon śluzowych wskazują na samoistną niedoczynność przytarczycy. Badanie neurologiczne.). należy również oznaczyć stężenie wapnia zjonizowanego. trzeci ton serca. nos i gardło. uszy. tłum. Sprawdzić.

u których podejrzewa się niedobór magnezu. konieczne jest udrożnienie chirurgiczne przez wykonanie laryngotomii dolnej (cricothyrotomia). Objawy podmiotowe i przedmiotowe związane z hiponatremią obejmują obniżone ciśnienie tętnicze. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z objawami hipokalcemii wymagają przyjęcia do szpitala na oddział z możliwością monitorowania. U chorych leczonych naparstnicą należy wapń podawać bardzo ostrożnie. wymioty.c. prawidłowe lub podwyższone. w ciągu 30-60 min. 6. Przez cały czas leczenia należy monitorować zapis EKG: normalizacja odcinka QT może. być wskaźnikiem wystarczającej ilości podanego wapnia. aż do uzyskania stabilizacji.6 HIPONATREMIA Opis Hiponatremię rozpoznaje się. choć nie musi. Jeżeli pacjent nie wymaga nagłej interwencji. Dobre wyniki leczenia hipokalcemii uzyskuje się przez podanie dożylne glukonianu wapnia (10-20 ml 10% roztworu w ciągu 10 min.). Badanie EKG. 233 Leczenie Rzeczą najważniejszą jest uzyskanie drożności dróg oddechowych. należy unikać podawania chlorku wapnia ze względu na jego działanie obliterujące żyły. Oznaczenie nie jest wprawdzie pomocne w postępowaniu na oddziale ratunkowym. można podać glukonian wapnia w ilości 1-2 mg/kg m. drgawki i śpiączkę. roztwór glukonianu wapnia należy rozcieńczyć 100 ml roztworu fizjologicznego NaCl lub 5% glukozy w celu uniknięcia podrażnienia żył). W przypadkach. W hiponatremii całkowita zawartość sodu oraz całkowita zawartość wody w ustroju mogą być obniżone. w ciągłym wlewie dożylnym. można zastosować pozajelitowo sole magnezu (siarczan magnezu 1-2 g i. mdłości. stany splątania. jeżeli stężenie sodu (Na+) w surowicy wynosi poniżej 135 mEq/1 i sugeruje nadmiar wody w osoczu w stosunku do sodu (nadmierne rozcieńczenie osocza). Jeżeli objawy hipokalcemii się utrzymują. Nasilenie objawów zależy zarówno od szybkości . brak łaknienia.. Hospitalizacja musi trwać aż do wyrównania hipokalcemii i ustalenia jej przyczyny. w których skurcz krtani i tężyczka u-niemożliwiają wykonanie intubacji dotchawiczej przez nos lub jamę ustną./godz. czy nie występuje przedłużenie odcinka QT.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Aktywność hormonów przytarczyc. U chorych. Sprawdzić.v. ułatwia jednak dalsze prowadzenie chorego. a przy podejrzeniu przedawkowania naparstnicy nie stosować go w ogóle. Stężenie wapnia w surowicy należy kontrolować co 1-4 godz.

Niedawne mdłości. Sprawdzić opukowo i osłuchowo.234 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A obniżania się stężenia sodu w surowicy. Sprawdzić. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. czy nie występują objawy odwodnienia. Sprawdzić. Wywiad Należy pytać o istniejące choroby układowe (marskość wątroby. Należy pamiętać. Okolica krzyżowa. narkotyki i trójcykliczne leki antydepresyjne. Zbadać pod kątem występowania obrzęków. drgawki). uszy. choroba Addisona). ze szczególnym uwzględnieniem leków moczopędnych oraz środków takich jak chloropropamid. niedoczynność tarczycy. Zwrócić uwagę na ewentualne występowanie rytmu cwałowego lub szmeru tarcia. mannitol. oczy. Serce. co należy uwzględnić w wywiadzie). Wyznaczyć okres zwiotczenia przy badaniu odruchów ścięgnistych głębokich. wymioty lub biegunki w wywiadzie mogą wskazywać na utratę sodu przez przewód pokarmowy. Występująca nagle głęboka hiponatremia (< 115 mEq/l) często prowadzi do zaburzeń umysłowych (senność. czy pacjent nie wypija nadmiernej ilości wody (czasem przyczyną mogą być zaburzenia psychiczne. przewlekła niewydolność krążenia. karbamazepina. Szyja. czy nie ma płynu w jamie brzusznej (wskazuje na marskość wątroby). mocznika i kreatyniny. Jama brzuszna. czy nie występują rzężenia (przewlekła niewydolność krążenia. Kończyny. Sprawdzić. nos i gardło. stany splątania. jak i od całkowitej jego zawartości w ustroju. choroby nerek. klofibrat. Płuca. odciągają wodę z . że substancje osmotycznie czynne. pobudliwość. ponieważ wszystkie one mogą wywołać zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH). czy nie ma nadciśnienia (przeciążenie wodne) lub niedociśnienia (zmniejszenie objętości płynu krążącego). Należy się również dowiedzieć. Oznaczyć w surowicy stężenie wszystkich elektrolitów. Zbadać pod kątem rozdęcia żył szyjnych. cyklofosfamid. lipidy i białka. zapalenie płuc). Badanie neurologiczne. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Głowa. Zwrócić uwagę na ewentualne obrzęki kończyn. a także ustalić dotychczas przyjmowane leki. jak glukoza.

235 Uwagi Rozpoznanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SlADH) opiera się na zasadzie wyłączenia innych możliwości. (4) prawidłowa czynność nerek i gruczołów dokrewnych. (5) niestwierdzenie w wywiadzie stosowania środków moczopędnych. Ilość sodu potrzebną do wyrównania niedoboru wylicza się z następującego równania: Nniedobór sodu = (należne stężenie sodu . Podając 3% roztwór NaCI we wlewie dożylnym z szybkością 1 ml/kg m. Badanie elektrolitów w moczu. U chorych z prawidłową lub nadmierną ilością płynu pozakomórkowego należy jednocześnie ograniczyć podaż płynu i wymusić diurezę (40 mg furosemidu dożylnie lub 1 mg bumetanidu dożylnie). gwałtowności wystąpienia objawów. .6. (2) wyższa osmolalność moczu niż surowicy. (3) wydalanie sodu z moczem > 20 mmol/l (20 mEq/l). Kliniczne objawy hiponatremii występują na ogół dopiero przy stężeniu sodu w surowicy poniżej 120 mEq/l. Oznaczyć osmolarność zarówno surowicy. należy ją uzupełnić przez podanie fizjologicznego lub hipertonicznego roztworu NaCl. Tego rodzaju rzekoma hiponatremia występuje najczęściej w przypadkach podwyższonego stężenia glukozy (wzrost stężenia glukozy w surowicy o 100 mg/100 ml powoduje obniżenie stężenia sodu o 1.c. Muszą być przy tym spełnione następujące kryteria: (1) stwierdzenie w surowicy obniżonego stężenia sodu i obniżonej osmolalności.1). Uwaga: W leczeniu hiponatremii należy zachować ostrożność . przez co powodują sztuczne obniżenie stężenia sodu w surowicy. uzyskuje się wzrost stężenia sodu w surowicy o około 1 mEq/godz.6 mEq/l). Może być pomocne oznaczenie wydalania sodu (tabela 6. W przypadkach ciężkiej hiponatremii prowadzącej do drgawek lub śpiączki można zastosować hipertoniczny roztwór NaCI (1 1 3% roztworu NaCI zawiera 500 mEq sodu).6 X masa ciała [kg] Gdzie jako należne stężenie sodu przyjmuje się na ogół 140 mEq/l.zbyt szybkie wyrównywanie niedoboru sodu (> 20-25 mEq/1 na dobę) może spowodować trwałe uszkodzenia w układzie nerwowym i demielinizację środkowej części mostu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przestrzeni pozanaczyniowej. Badanie osmolarności. ciężkości stanu klinicznego i objętości krwi krążącej (szczegóły przedstawiono w tabeli 6./godz.obecne stężenie sodu) x 0. Leczenie Ostateczne leczenie zależy od swoistej przyczyny hiponatremii. Jeżeli stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej.1). jak i moczu.6.

7 HIPERNATREMIA Opis . kiedy stężenie sodu osiąga 125 mEq/l. nie należy doprowadzać do wzrostu stężenia sodu w surowicy o więcej niż 12 mEq na dobę. z jaką uległo ono obniżeniu. Tabela 6. przewlekła niewydolność krążenia Utrata przez przewód pokarmowy Choroba Addisona Neuropatie z nadmiernym wydalaniem sodu Środki moczopędne Prawidłowa rzekoma Niedoczynność tarczycy SIADH Zatrucie wodne Obrzki Wydalanie sodu z moczem Leczenie Ograniczenie wody i soli.6. intensywne leczenie przerywa się w momencie. potem na ogół obniżone Prawidłowe Prawidłowe lub zwiększone Bardzo wysokie (> 50 mEq/l) Prawidłowe lub zmniejszone Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują Nie występują 6. stosowanie leków moczopędnych Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Dożylne podanie roztworu fizjologicznego NaCl Leczenie choroby zasadniczej Leczenie choroby zasadniczej Ograniczenie podaży płynów Ograniczenie podaży płynów Występują Zmniejszone (< 30 mEq/l) Nie występują Zmniejszone Nie występują Zwiększone (> 30 mEq/l) Nie występują Zwiększone Zwiększone we wczesnym okresie.236 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Przyjmuje się zasadę uzupełniania stężenia sodu z tą samą szybkością.1 Diagnostyka różnicowa hiponatremii Objętość osocza Marskość wątroby. nerczyca.

zaburzenia ortostatyczne). podniecenie i zwiększona pobudliwość mięśni z możliwością wystąpienia drgawek. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta (wyniszczenie) i jego stan umysłowy (senność. porażenia oddechu i zgonu. zakażenie ośrodkowego układu nerwowego. czy nie ma objawów zmniejszenia ilości płynu krążącego (obniżenie ciśnienia. utrata łaknienia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 237 O hipernatremii mówi się. Należy szczegółowo pytać o chorobę zasadniczą mogącą doprowadzić do moczówki prostej pochodzenia ośrodkowego (choroba nowotworowa. ciężkość objawów zależy zarówno od bezwzględnego wzrostu stężenia sodu w surowicy. Badanie fizykalne Stan ogólny. Podobnie jak w hiponatremii. jak również o stosowanie leków (sole litu. nocne oddawanie moczu. Sprawdzić. wielomocz. diureza osmotyczna) lub niedostateczna ilość przyjmowanych płynów (chorzy w stanie wycieńczenia lub śpiączki). odsysanie płynu żołądkowego przez nos. jeżeli stężenie sodu w surowicy wynosi > 145 mEq/l. stan śpiączkowy). Sprawdzić. Do pozostałych przyczyn zalicza się moczówkę prostą (pochodzenia nerkowego lub przysadkowego) oraz nadmierne gromadzenie sodu (podawanie hipertonicznego roztworu NaCI lub wodorowęglanu sodu). mocznika i kreatyniny oraz osmolalność osocza. Do objawów hipernatremii należy uczucie pragnienia. Oznaczyć w surowicy stężenie elektrolitów. uszy.nagromadzania. czy nie występuje zmniejszenie napięcia tkankowego. Ocenić. wymioty. pocenie się. czy nie występuje suchość błon śluzowych. Najbardziej wrażliwy na nadmierne stężenie sodu jest ośrodkowy układ nerwowy (odwodnienie komórek nerwowych). . nos i gardło. z porażeniem kończyn górnych lub po wylewie mózgowym). Głowa. biegunki. demeklocyklina. niedawny zabieg chirurgiczny w obrębie mózgu lub uraz). Wywiad Rozpoznanie hipernatremii należy brać pod uwagę u wszystkich chorych zaburzeniami umysłowymi i ograniczoną podażą płynów (chorzy z domów opieki społecznej. Przyczyną hipernatremii jest najczęściej nadmierna utrata płynów hipotonicznych (wymioty. jak i od szybkości jego . tachykardia. które mogłyby wywołać moczówkę prostą. epizod mózgowy. oczy. Skóra. mdłości. pętlowe środki moczopędne). Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. senność. Stan ten wskazuje na niedobór całkowitej wody ustroju w stosunku do całkowitej ilości sodu. Ocena czynności życiowych. glukozy.

Zlecić badanie osmolalności oraz stężenia sodu i kreatyniny w moczu. ponieważ nadmiernie szybkie obniżanie stężenia sodu może prowadzić do obrzęku mózgu. czy nie ma objawów zakażenia dróg moczowych (badanie osadu. 6. przesunięcia wewnątrzkomórkowe (zasadowica. Badanie moczu. Niedobór płynów ustrojowych można oznaczyć na podstawie następującego wzoru: Niedobór płynów = 1 . Nie wolno doprowadzić do obniżania stężenia sodu w surowicy o więcej niż 2 mEq/l/godz. Do przyczyn niedoboru potasu zalicza się nieprawidłowości w obrębie nerek (podawanie leków moczopędnych. Wywiad .). Sprawdzić. przetoki).(obecne stężenie sodu/pożądane stężenie sodu) x 0. jest to bowiem kation występujący głównie wewnątrzkomórkowo. biegunki.przyp. Po uzyskaniu równowagi hemodynamicznej należy wyrównać hipernatremię przez podanie 5% roztworu glukozy lub 0. Należy przyjąć zasadę. choroby cewek. Sprawdzić leukocytozę w celu ustalenia ewentualnej obecności zakażenia. odsysanie przez sondę nosowo-żołądkową. że obniżanie stężenia powinno się odbywać z taką szybkością. chorzy z dużą utratą łaknienia). posiew . tłum. Oznaczyć wartość hematokrytu (może być zawyżona w przypadku odwodnienia). z jaką zachodził jego wzrost.45% roztworu NaCl. okresowe porażenie hipokaliemiczne) oraz niedostateczną ilość potasu w pożywieniu (osoby starsze.238 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie morfologiczne krwi obwodowej. choć stężenie w surowicy jedynie w przybliżeniu odzwierciedla ilość potasu zgromadzonego w ustroju. hiperaldosteronizm). Mierzyć ilość wydalanego moczu (może wystąpić oliguria). stosowanie a2-agonistów. podawanie insuliny.5 mEq/l. alkoholicy.8 HIPOKALIEMIA Opis Terminem hipokaliemii określa się stężenie potasu (K+) w surowicy < 3..6 x masa ciała [kg] Jako pożądane stężenie sodu przyjmuje się zwykle wartość 140 mEq/l. Leczenie Przede wszystkim należy dążyć do zapewnienia prawidłowej równowagi hemodynamicznej przez uzupełnienie brakującej ilości płynu roztworem fizjologicznym NaCl. utratę potasu z przewodu pokarmowego (wymioty.

jeśli to możliwe. Skóra. jeśli występują. pojawienie się załamka U. Zbadać siłę mięśniową i odruchy (wzmożenie odruchów ścięgnistych).3 mEq/l. a w przypadkach ciężkiej hipokaliemii blok przedsionkowo-komorowy i zatrzymanie akcji serca. W przypadkach wymagających podawania potasu w wyższych stężeniach należy. zatrzymania oddechu i zaburzeń pracy serca. obniżenie odcinka ST-T. zaparcie. oddechu i ciśnienie krwi (występowanie nadciśnienia przy obniżeniu stężenia potasu sugeruje chorobę naczyń nerkowych. rabdomiolizy. Najczęściej podwyższeniu pH o 0. Hipokaliemia zwiększa wrażliwość na naparstnicę i ryzyko zatrucia. Zbadać częstość tętna. Sprawdzić. pierwotny aldosteronizm lub zespół Cushinga). Ocenić stan psychiczny. nieprawidłowości w EKG lub zaburzenia mięśniowo-nerwowe) oraz chorym nie mogącym przyjmować potasu doustnie podaje się sole potasu we wlewach dożylnych (10-20 mEq na każdy litr roztworu fizjologicznego soli kuchennej lub 10 mEq KCl rozpuszczone w 100 ml fizjologicznego roztworu NaCl). tężyczki. Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w surowicy. Wykonać próby czynnościowe nerek oraz zbadać stężenie wapnia (Ca++) i magnezu (Mg++). Jama brzuszna.5 mEq/l) prowadzi do porażenia wiotkiego. Ciężka hipokaliemia (< 2. Nie należy przekraczać dawki 20 mEq potasu na godz. że do uzyskania wzrostu . Leczenie Najbezpieczniejszą metodą wyrównywania łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii jest podawanie potasu doustnie (KCl w tabletkach lub roztworze). 239 Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Badanie neurologiczne. stosować podawanie do żył centralnych ze względu na drażniące żyły działanie potasu. czy nie występują siniaki lub uszkodzenie tkanek. Przyjmuje się zasadę. niedrożność jelit i pogorszenie reakcji odruchowych. Badania gazometryczne.1 w wyniku zasadowicy metabolicznej towarzyszy obniżenie stężenia potasu w surowicy o 0. Przy uzupełnianiu dożylnym należy monitorować czynność serca w sposób ciągły.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Do objawów łagodnej i umiarkowanej hipokaliemii należą: osłabienie. Pacjentom z ciężką hipokaliemią (szczególnie. Przy stosowaniu naparstnicy. Badanie EKG. Zaburzenia w EKG obejmują spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. Wykluczyć niedrożność jelit. kurcze mięśniowe.

do którego wykonuje się dożylny wlew potasu. (jeśli występuje obniżenie ciśnienia łącznie . podawaniem dużych dawek soli potasowych penicyliny. znaczna leukocytoza powyżej 50 000/mm'. przesunięcie potasu wewnątrzkomórkowego do przestrzeni pozakomórkowej (kwasica.enzymu konwertującego angiotensynę).9 HIPERKALIEMIA Opis Określenie „hiperkaliemia" oznacza stężenie potasu w surowicy przekraczające 5. ciśnienie krwi. biegunki) i układu krążenia (zwolnienie akcji serca. Opisywano również hiperkaliemię u chorych na AIDS. osłabienie odruchów. Wywiad Do powikłań wywołanych hiperkaliemią należą: upośledzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego powodujące osłabienie mięśni (zaznaczające się najpierw w kończynach dolnych). wymioty. parestezje. spowodowana nadmiernym doustnym lub dożylnym uzupełnianiem niedoborów potasu. zwiększona liczba płytek krwi). zmiażdżenia. Zbadać tętno (akcja serca może być zwolniona albo przyśpieszona). rozpad tkanki nowotworowej. niesteroidowe leki przeciwzapalne. hiperkaliemię rzekomą albo pseudohiperkaliemię (opaska uciskowa założona zbyt mocno albo trzymana zbyt długo. hiperkaliemiczne porażenie okresowe. kołatanie. omdlenia zatrzymanie akcji serca). zmniejszone wydalanie potasu przez nerki (ostra lub przewlekła niewydolność nerek. kurcze brzucha. którym podawano pentamidynę lub duże dawki trymetoprymu. mdłości. a w ciężkich przypadkach porażenie wiotkie wszystkich czterech kończyn lub porażenie mięśni oddechowych. niewydolność nadnerczy. inhibitory ACE . niedobór insuliny) oraz nadmierną podaż potasu (polekowa.5 mEq/l. oparzenia. niespecyficzne β-blokery. użycie cewnika lub igły o zbyt wąskim świetle.240 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stężenia potasu w surowicy o 1 mEq/1 potrzebne jest podanie 40-50 mEq potasu. rabdomioliza. ostre przedawkowanie naparstnicy. środki moczopędne oszczędzające potas. Szybki i gwałtowny wzrost stężenia potasu może być niebezpicczny i groźny dla życia. pobranie krwi z ramienia. Do przyczyn podwyższenia stężenia potasu w surowicy zalicza się: tzw. powtarzane zaciskanie pięści przy wenesekcji. Występują również zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (utrata łaknienia. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. Niedobór wapnia lub magnezu utrudnia wyrównywanie hipokalcemii i wymaga równoczesnego uzupełnienia także tych pierwiastków. przetaczaniem krwi). sukcynylocholina. 6.

może on wpływać na upośledzenie przepływu nerkowego. Stężenie potasu w surowicy wzrasta o około 0. Stan terminalny . 241 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne. obniżenie odcinka ST. Zbadać osłuchowo czy nie występują zaburzenia częstości i rytmu. Leczenie Przede wszystkim należy potwierdzić wysokie stężenie potasu w surowicy i zapewnić monitorowanie akcji serca. Zbadanie stężenia innych elektrolitów. Badanie EKG. Bezzałamkowy zapis EKG u pacjenta. Gazometria tętnicza.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A z hiperkaliemią. Badanie miednicy małej i odbytu. Badanie moczu. Jama brzuszna. u którego występuje ryzyko hiperkaliemii. kreatyniny. objawów urazu lub zniszczenia tkanki (rabdomioliza). Przeprowadzić w celu wykluczenia nefropatii zaporowej. Sprawdzić siłę mięśni (obustronnie). mocznika. Badanie neurologiczne. krwinek białych i czerwonych). Ocenić. Sprawdzić czy nie ma przetoki tętniczo-żylnej (świadczącej o przewlekłej niewydolności nerek).migotanie komór . W przypadku znacznie podwyższonej liczby krwinek białych (> 50 000/mm3) lub płytek krwi (> 750 000/mm3) występuje zjawisko hiperkaliemii rzekomej. Kończyny.1 w przebiegu kwasicy. Badanie krwi obwodowej. Należy zwrócić uwagę na pojawienie się uniesionego lub szpiczastego załamka T. wymaga postępowania jak w stanach zagrażających życiu. Jest łatwo dostępne i pozwala na identyfikację ryzyka wystąpienia zaburzeń przewodnictwa. glukozy oraz aktywności kinazy kreatyny ułatwia określenie przyczyny hiperkaliemii. Serce. wydłużenie odcinka PR i zespołu QRS.7 mEq/l przy obniżeniu pH o 0. zmniejszenie załamka P lub zatrzymanie czynności przedsionków i poszerzenie zespołu QRS. złogów. wysypki w okolicy jarzmowej (wskazującej na toczeń trzewny układowy) oraz zmian barwnikowych (brązowych zabarwień charakterystycznych dla choroby Addisona). ocenić ewentualne parestezje i upośledzenie odruchów. Wykonać preparat osadu moczu do oceny ewentualnej niewydolności nerek (obecność kryształów. jeżeli stężenie potasu przekracza 10 mEq/l. czy nie ma tętniaka w jamie brzusznej . Jeżeli stężenie potasu w surowicy przekracza . Natychmiast oznaczyć stężenie potasu w osoczu (jest bardziej miarodajne niż w surowicy). temperaturę oraz częstość oddechów (może wystąpić zatrzymanie oddechu).występuje. należy myśleć o niewydolności nadnerczy).

podaje się go we wlewie doodbytniczym w ilości 50 g rozpuszczonych w 200 ml 20% sorbitolu). Żywice jonowymienne należy stosować ostrożnie u pacjentów mających w wywiadzie przewlekłą niewydolność krążenia ze względu na obciążenie sodem. Chorym z prawidłową czynnością nerek można podawać 40-80 mg dożylnie w pompie infuzyjnej przy dokładnej kontroli równowagi płynów w ustroju. Toksyczne działanie hiperkaliemii na mięsień sercowy można najszybciej. ale powoduje znaczną obliterację żył. Należy również zastosować leczenie dodatkowe mające na celu redystrybucję potasu w ustroju. Jeśli natomiast pacjent cierpi na niewydolność nerek lub stosowanie wymienionego wyżej leczenia nie odnosi skutku.należy rozpocząć intensywne leczenie. β-agonista podawany w postaci rozpylonej. gdy występują zmiany w zapisie EKG. Podanie 1-2 ampułek wodorowęglanu sodu (44-88 mEq) dożylnie w ciągu 5 min w pompie infuzyjnej również powoduje wewnątrzkomórkowe przesunięcie potasu i jest szczególnie zalecane w przypadkach kwasicy. hipernatremii lub hiperosmolarności). potasu w surowicy. Albuterol. Działanie wodorowęglanu rozpoczyna się w ciągu około 15 min. insuliny krystalicznej) łącznie z glukozą (50 ml 50% roztworu) w jednorazowej dawce dożylnej (bolus) powoduje obniżenie stężenia potasu surowicy w ciągu 30 min. którzy nie mogą przyjmować leku doustnie. Do substancji pozwalających na zmniejszenie całkowitej ilości potasu w ustroju należą żywice jonowymienne (sulfonian polistyrenu . Uwaga: Unikać podawania wapnia. gdy istnieje prawdopodobieństwo zatrucia naparstnicą.242 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 6. stosuje się hemodializę lub dializę otrzewnową. szczególnie u chorych z mocznicą. Podanie insuliny (5-10 j. aby nie dopuścić do powstania hiperglikemii polekowej. a efekt ten utrzymuje się przez kilka godzin.5 mEq/1 – szczególnie. Należy dokładnie kontrolować stężenie glukozy w surowicy. porażenia mięśni lub zaburzenia oddechowe . jest również skuteczny w chwilowym obniżaniu stężenia. Wprawdzie chlorek wapnia zapewnia wyższe stężenie tego kationu. nie jest to jednak terapia bez skutków ubocznych (może dojść do hiperwolemii.Kayexalate doustnie w ilości 20-50 g rozpuszczonych w 20% roztworze sorbitolu. Podaje się 5-10 ml 10% roztworu głukonianu wapnia w pompie infuzyjnej powoli dożylnie w ciągu 2-5 min. . zniwelować przez zastosowanie wapnia. chorym. aczkolwiek przejściowo.

. Badanie fizykalne Stan ogólny. (3) ilości i rodzaju leków przyjmowanych stale przez pacjenta. przyjaciół lub osób udzielających pierwszej pomocy. Sprawdzić. Szukać ewentualnych śladów wkłuć jako dowodu na dożylne przyjmowanie leków. siny. uszy. czy są obecne objawy urazu głowy (krwawienie z ucha. Zbadać objawy oponowe. Ocenić obecność perystaltyki. Jeśli pacjent nie może lub nie chce udzielić informacji. które pojawiły się po jego zażyciu. Układ oddechowy. czy pacjent nie jest zaczerwieniony. Należy określić. Zatrucia 7. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. a także tętno. ewentualne trzeszczenia. Zmierzyć temperaturę w odbycie (zapewnienie właściwej temperatury centralnej). oczy. doustnie czy dożylnie. blady. osłupienie pacjenta i ocenić poziom jego świadomości. czy zatrucie nastąpiło drogą oddechową.1 POSTĘPOWANIE WSTĘPNE I TERAPIA PODTRZYMUJĄCA Wywiad Odpowiednie postępowanie w przypadkach zatruć wymaga właściwej oceny toksycznego wpływu substancji egzogennych oraz wiedzy o rodzaju użytego środka. przezgałkowo. Cenne jest zdobycie pustych fiolek czy pojemników po zażytym środku. Ważne dla właściwego rozpoznania i leczenia są informacje o: (1) nazwie. Szyja. trzeszczeń i świstów. Zbadać źrenice.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 243 VII. (2) subiektywnych i obiektywnych objawach. Badanie neurologiczne. ich szerokość. przezskórnie. Ocenić stopień śpiączki lub pobudzenia. Zwrócić uwagę na symetryczność szmerów oddechowych (odma). Ocenić odruch gardłowy (ochrona dróg oddechowych przed zachłyśnięciem). Ocenić. Skóra. obecność rzężeń. Jama brzuszna. Głowa. reaktywność i symetrię. nos i gardło. powiększenie tarczycy. Obserwować ewentualne objawy niedrożności dróg oddechowych i podrażnienia gardła. zbadać wielkość narządów jamy brzusznej. Zbadać pod kątem ruchowych lub czuciowych deficytów neurologicznych. (4) wcześniejszych przypadkach nadużywania leków. częstość oddechów. (6) ewentualnej ciąży. czasie zażycia środka i drodze jego przyjęcia. ilości. (5) towarzyszących zatruciu urazach. objaw Battle'a). pytanie trzeba skierować do rodziny. Obserwować pobudzenie. ciśnienie tętnicze. Ocena czynności życiowych. jego farmakokinetyce i działaniu na organizm.

tetrodoksyna. nikotyna. bretylium. klonidyna. odstawienie etanolu. hormony tarczycy. pestycydy fosforoorganiczne. nikotyna. pseudoefedryna. Nadciśnienie z tętnem normalnym lub zwolnionym. Hipotermia. hydralazyna. grzyby zawierające amatoksyny. pestycydy fosforoorganiczne. kompensacja oddechowa kwasicy metabolicznej. Leki przeciwpsychotyczne. przeciwhistaminowe. Etanol. epinefryna. opioidy. Salicylany. środki przeciwpsychotyczne. nitroprusydek sodu. insektycydy. Depresja oddechowa. tetrahydrozolina. cyjanki. amoksapina. leki antycholinergiczne. leki przeciwhistaminowe. Hipertermia. fencyklidyna. ołów lit. leki przeciwpsychotyczne. kokaina. pentachlorofenol. opioidy. lidokaina. amfetamina. fenylbutazon. chlorowane roztwory węglowodorów. cykliczne leki przeciwdepresyjne. chlorowane roztwory węglowodorów. terbutalina. salicylany. salicylany. inhibitory MAO. digoksyna. fenotiazyny. barbituranów lub benzodiazepin. propoksyfen. teofilina. cykliczne leki przeciwdepresyjne. efedrym. glikol etylenowy. leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. karbamazepina. inhibitory MAO. niesteroidowe leki przeciwzapalne. benzodiazepiny. tlenek węgla. leki przeciwhistaminowe. kokaina. etanol. marihuana. alkohol izopropylowy. fenotiazyny. fenol. pentachlorofenol. Amoksapina. opary polimerów przemysłowych. ergotamina. strychnina. cyjanek. interakcja disulfirametanol. jad kiełbasiany. lewodopa. nikotyna. Klonidyna. cykliczne leki przeciwdepresyjne. cykliczne leki przeciwdepresyjne. epinefryna. fenylpropanolamina. barbiturany. nikotyna. cyjanki. tlenek węgla. nitraty. leki przeciwdepresyjne. cykliczne przeciwdepresyjne. kwas borny. fluor. dietylotryptamina.244 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Charakterystyczne objawy zatruć Nadciśnienie z tachykardią. barbituranów lub benzodiazepin. teofilina. zespół odstawienia alkoholu i leków nasennych. orcyprenalina. (β-blokery. kokaina. (β-blokery. teofilina. fenylpropanolamina. benzodiazepiny. kolchicyna. ukąszenie węży jadowitych. Tlenek węgla. benzodiazepiny. kamfora. fluor izoniazyd. strychnina. sympatykolityczne leki przeciwnadciśnieniowe. arszenik. Niedociśnienie z bradykardią. rośliny trujące. Amfetamina. żelazo. petydyna. fencyklidyna. leki przeciwpsychotyczne. klonidyna. opioidy. Barbiturany. propoksyfen. cyjanki. blokery kanału wapniowego. amfetamina. fencyklidyna. . LSD. siarkowodór. fenotiazyna. rtęć. pestycydy fosforoorganiczne. pestycydy fosforoorganiczne. LSD. Amfetamina. barbiturany. policykliczne leki przeciwdepresyjne. kofeina. kokaina. Niedociśnienie z tachykardią. Tachypnoe. zespół odstawienia etanolu. Napady padaczkopodobne. cytryniany. cykutotoksyna.

salicylan metylu. dwumetylosulfotlenek. metanol. kokaina. rtęć. Oczopląs. Kwasica metaboliczna z luką anionową. Hipokaliemia. RTG. tetrahydrozolina. gli. Zapach acetonu lub ketonów . fosfor. Celowana analiza stężeń leków powinna być zlecana po uprzednim ukierunkowanym badaniu klinicznym. aspiryny.ani methemoglobiny. Gazometria. Cukier. Należy pamiętać. że stężenie karboksyhemoglobiny i methemoglobiny jest takie samo w krwi tętniczej i żylnej i źe decyzja o ewentualnej intubacji tchawicy opiera się na przesłankach klinicznych. nikotyna. kofeina. Dotyczy to: acetaminofenu. β-adrenergiki. glikolu etylenowego. połkniętych baterii lub pakietów z narkotykami u przemytników. ibuprofen. kreatynina . inhibitory MAO. cholinesterazy . etanol. ukąszenie węży jadowitych. żelazo. alkohol izopropylowy. Zdjęcia rentgenowskie mogą być pomocne w lokalizowaniu np. metanol. paradichlorobenzen. dopamina. LSD. Barbiturany. siarkowodór. triazolam. leki przeciwhistaminowe. izoniazyd. glikol etylenowy. Jest ważna dla oceny stanu równowagi kwasowo-zasadowej oraz obecności karboksyhemoglobiny (CoHb) i methemoglobiny. etanol. organofosfatydy. adrenalina. formaldehyd. etanol. 245 Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne. Barbiturany. (βadrenergiki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Osłabienie siły mięśniowej. fenytoina. opary benzyny. trichloroetan. opioidy. nikotyna. wapń.te badania pozwalają ocenić lukę anionową i osmolalność surowicy. alkohol izopropylowy. fenotiazyna. Rozszerzenie źrenic. a nie wynikach gazometru. karbamazepina.cyjanek. etanol.chloroform. zapach środków przeciwmolowych . Pulsoksymetr nie pozwala ocenić poziomu karboksy. kwaśny zapach gruszek . zapach czosnku . fencyklidyna. Amfetamina. lit. fluor. kwas borny. Stężenia leków. mocznik. zapach marchewki . β-blokery. żelazo. teofilina. oleander . tal. methemoglobiny. organofosfatydy.paraaldehyd. zapach gorzkich migdałów . litu. atropina. glutetymid. (Nerium oleander). leki w osłonkach. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej ujawnia następujące środki: wodzian chloralu. salicylany. karboksyhemoglobiny. żelaza. Bar. glikol propylenowy. alkohol izopropylowy. pestycydy fosforoorganiczne mięczaki paraliżujące. Luka osmolalna.arszenik. metylfenidat. mannitol. glikol etylenowy. jad kiełbasiany. Acetylen.naftalina. tal.cykutotoksyna. epinefryna. kofeina. Woń. magnez. cykliczne leki przeciwdepresyjne. Terapia w niektórych przypadkach jest ściśle uzależniona od stężenia trucizny. toluen. toluen. organofosfatydy. Bar. eter etylowy. glikozydy naparstnicy. kol etylenowy. teofilina. metale ciężkie. nikotyna. jodki. tlenek węgla. metanolu. fencyklidyna. wodzian chloralu. Hiperkaliemia. zapach starzęśli (Gaultheria precumbens) . kofeina. selen. metanol. środki psychotropowe. a-adrenergiki. klonidyna. Aceton. digoksyny. Zwężenie źrenic. lit. alkohol benzylowy. rozpuszczalniki węglowodorów. elektrolity.

a może utrudniać ewentualne badanie endoskopowe. teofiliny. jest. zapewnienia odpowiedniej wentylacji i natlenienia. • Położyć pacjenta na lewym boku z głową przechyloną w dół. Trzeba też przerwać ekspozycję na czynniki szkodliwe i powstrzymać dalszą absorpcję trucizny przez dekontaminację. Przeciwwskazaniem do użycia sorbitolu jest uraz brzucha. a leczenie zależy od parametrów klinicznych pacjenta. przez usta lub zgłębnik żołądkowy. Aspiryna i acetaminofen powinno się oznaczać rutynown w każdym przypadku nadużycia leków. Innym sposobem wykonywania dekontaminacji przewodu pokarmowego jest płukanie jelit.c. Jeśli natomiast przyczyną zatrucia było wdychanie gazów lub oparów. Nie wolno podawać wielokrotnych dawek środka przeczyszczajdcego. pamiętać o sprawdzeniu prawidłowego położenia. • Połączyć sondę z lejkiem (może to być cylinder 60 ml strzykawki) i podawać porcje 200 ml roztworu (węgiel aktywowany z wodą w stosunku 1: 1). podtrzymania stanu krążenia odpowiednio do wieku pacjenta w celu zapobieżenia hipoperfuzji tkanek. mechaniczna niedrożność jelit. rozluźnić odzież i podać tlen do oddychania. Woda jest przeciwwskazana przy kontakcie z metalicznym sodem lub litem. preparaty o opóźnionym wchłanianiu). należy usunąć pacjenta ze skażonego terenu. ponieważ wstępne objawy zatrucia mogą być niecharakterystyczne. rtęci i arszeniku. Po podaniu sorbitolu należy monitorować stężenia potasu i magnezu. Węgla aktywowanego nie powinno się używać w przypadku doustnego spożycia środków żrących. niedrożność porażenna. Leczenie Postępowanie należy rozpocząć od zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. jeżeli stosuje się kolejne dawki węgla aktywowanego. kadmu. W pozostałych przypadkach monitorowanie stężenia leków nie jest niezbędne. Zasady wykonywania płukania żołądka u dorosłych: • Pamiętać o ochronie dróg oddechowych (intubacja u pacjentów nieprzytomnych). Miejscowe płukanie solą fizjologiczną lub wodą odnosi skutek w przypadku wchłaniania trucizny przez skórę.246 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czerwonokrwinkowej (w przypadku pestycydów fosforoorganicznych). Dawki należy powtarzać w zależności od stanu pacjenta.). • Założyć zgłębnik żołądkowy odpowiedniej grubości. bowiem wtedy mało skuteczny. błonę śluzową jamy ustnej. jeśli spożycie środka nastąpiło nie wcześniej niż 1 godz. gałkę oczną. Płukanie żołądka można przeprowadzić przed podaniem węgla aktywowanego. ołowiu. Wykonuje się je podając roztwór wieloelektrolitowy polietylenu glikolu z szybkością 2 1/godz. aż do uzyskania . W zatruciach drogą doustną należy podać węgiel aktywowany (1 g/kg masy ciała) i 70% sorbitol (2 ml/kg m. W warunkach szpitalnych nie podaje się ipekakuany jako środka wymiotnego. przed przyjęciem i jeśli drogi oddechowe są odpowiednio zabezpieczone. a także rodzaju użytego środka (np.

co 24 godz. 8-12 w średnio groźnych. surowica poliwalentna (Wyeth) Zastosowanie Wiąże i unieczynnia wiele substancji toksycznych. metotreksat. metylofenobarbital. etanol. powinni być przyjęci do szpitala i jeśli to możliwe. którzy przyjęli środki o możliwym opóźnionym działaniu. przed podjęciem czynności ratowniczych. Hemodializa eliminuje związki bromu. glikol etylenowy. Hemoperfuzja eliminuje karbamazepinę. dikwat. Trzeba pamiętać. 20 mEq KCl w 1000 ml roztworu przyspiesza wydalanie salicylanów. Istotne jest też uzupełnienie. ale zalkalizowanie go przez dożylne podanie roztworu dwuwęglanu sodu w ilości 1-1. Płukanie jelit jest szczególnie zalecane. Antidota. lit. że substancje rozpuszczalne w wodzie przechodzą przez błony komórkowe łatwiej w stanie niezjonizowanym. wodzian chloralu. potasu. gdy spożyty został środek o opóźnionym wchłanianiu (np. chloramfenikol. gdy spożycie środka nastąpiło wcześniej niż 1-2 godz. podofilinę (żywica Podophylum pelatum). chlorek potasu) lub żelazo i w przypadku połknięcia pakietów z narkotykami. fenobarbital. środków żrących i żelaza. metakwalon. 5-8 ampułek w mało groźnych ukończeniach.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wypływu przejrzystej treści przez odbyt. fenytoinę.5 mEq/kg m. kwas borny. Węgiel aktywowany daje dobre rezultaty w przypadku niemal wszystkich środków doustnych oprócz etanolu.1. fenobarbitalu i izoniazydu. glutetymid. którego pH (regularnie mierzone) powinno być większe od 7. Zakwaszanie moczu nie jest wskazane. 247 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. bowiem ułatwia alkalizację moczu. że doustne podanie znacznych ilości hiperosmotycznego roztworu sorbitolu może doprowadzić do wydzielenia 3-4l płynu do światła jelit i wywołać względną hipowolemię. gdy wiemy o znacznym przekroczeniu dopuszczalnych dawek. znaleźć się pod opieką lekarza toksykologa. litu. którzy nie reagują na terapię lub. metanol i kwas salicylowy.1.1. Ważne jest zadbanie o prawidłową objętość krwi krążącej. zasady ich podawania i dawki przedstawione zostały w tabeli 7. wodzian chloralu. glikolu etylenowego. używany w płukaniu żołądka i jelit Ukąszenie węży Sposób podawania (u osób dorosłych) 6 g doustnie. teofilina. metanolu. alkohol izopropylowy. ponieważ usuwanie trucizn przez nerki zwykle nie zależy od ilości wydzielanego moczu. Należy przyspieszyć eliminację trucizny.c. lit. parakwat. Tabela 7. 12-30 w bardzo . fenylbutazonu. teofilinę i digohsynę związaną z fragmentem Fab komplementu. pentobarbital. Należy dążyć do stosowania eliminacji pozaustrojowej. Celowane wiązanie jonów opiera się na zasadzie. Wymuszona diureza jest nieskuteczna.1 Najczęściej stosowane antidota Środki Węgiel aktywowany Antivenin. jednocześnie z wlewem kroplowym 100 mEq bikarbonatu.5.

co 15-20 minut Antivenin (MSD) Atropina Ukąszenie pająka Czarna Wdowa (bradyarytmia) Inhibitory cholinesterazy.c.. może być podany dotętniczo w 4 godz. kwas fluorowodorowy. wtedy liczba Antybotulina Chlorek wapnia Blokery kanału wapniowego.248 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A groźnych. co 8 godz. jeśli nie zna się ilości przyjętego leku. jeśli jest reakcja lub stężenie glukozy < 60 mg%. niektóre grzyby Zatrucia jadem kiełbasianym 1-2 mg w wolnej iniekcji dożylnej. aż do uzyskania pożądanego efektu (normalizacja tętna. trzeba podać 10-20 ampułek dożylnie. pestycydy fosforoorganiczne (malation. amigdalina. Nastrzyknięcie miejsca oparzonego 0.c. pompie jako 10 ml 10% roztworu w 50 ml płynu infuzyjnego Otworzyć opakowanie z azotanem amylu i podsunąć pod nos pacjenta.v. 1 ampułka. glikol etylenowy EDAT (wersenian) Miedź. można dawkę powtórzyć i rozpocząć podaż dożylni 10% glukozy Liczba ampułek = liczba mg zażytej digoksyny/0. kadm Oparzenia kwasem fluorowodorowym. tiosiarczan sodu Cyjanki (cyjanek potasu. domięśniowo co 6-8 godz.v. przez 2-4 min. jeśli pacjent ma niskie ciśnienie tętnicze .v. fluorki. środki cholinergiczne (neostygmina. rozszerzenie źrenic.5 ml 10% roztworu/cm2 podskórnie.6.15 mg/kg m. jeśli znane jest stężenie digoksyny w surowicy krwi pacjenta. azotan sodu. kwas cyjanowodo rowy. ołów. paratiom). ukiszenia pająków Glukonian wapnia Mieszanka: azotan amylu. może być konieczne równoczesne podanie magnezu 25 mg/kg m. w wolnej infuzji dożylnej. a następnie 12. suchość w ustach) Dawkowanie specyficzne (zgodnie z zaleceniami Ośrodka Ostrych Zatruć) 1 g w 5 min infuzji dożylnej z ciągłym monitorowaniem akcji serca. cynk. metacholina). (do 2 g) aż do ustąpienia czerwonej barwy moczu. a występuje groźne dla życia arytmie. może wywołać spadek ciśnienia i wysypkę 25 g i. dawka może być powtórzona w razie bezpośredniego zagrożenia życia. i.c. po podaniu 3 dawek skontrolować stężenie wapnia w surowicy. podać 10 ml 3% roztworu azotanu sodu i./godz. pilokarpina. nitroprusydek sodu) Deferoksamina (Desferal) Żelazo (zatrucie ostre i przewlekłe) 50% wodny roztwór dekstrozy Fragmenty przeciwciał specyficznych przeciwko digoksynie Środki hipoglikemizujące (pacjenci z zaburzeniami świadomości) Glikozydy naparstnicy .5 g tiosiarczanu sodu w wolnej infuzji 50 mg/kg m.

u pacjentów dializowanych: 250300 mg/kg c. doustne leki hipoglikemiczne Prowokuje wymioty 10 mg/kg m. aż do ustąpienia dystonii Dawka wstępna 1 g/kg m. jeśli nie wystąpił efekt wymiotny 1-2 mg/kg m. następnie 70 mg/kg m. (0. roztworu 10% i.c. ołów ampułek = stężenie leku [ng/ml] X 5.. i.c.v. przez 2 dni. można powtarzać co 5-10 min do dawki maksymalnej 1mg Kwas folinowy 1 mg/kg m. roztworu 1 %) 15 mg/kg m.c. kwas foliowy Alkohol metylowy. a przez kolejne 7 dni 3 mg/kg m. przez 2 dni. rtęć: 3-5 mg/kg m.v. metotrexat Przedawkowanie insuliny. do dawki 50 mg 1-4 mg w wolnej infuzji dożylnej. tioksantyny Etanol Metanol. arszenik rtęć Fenotiazyny.c. co 8 godz./godz.c. ołów: 3-5 mg/kg m. domięśniowo. domięśniowo./godz. dawkę można powtórzyć 25 g 50% glukozy i. przez 7 dni. przez dwa dni. domięśniowo co 4 godz. co 4 godz. doustnych leków hipoglikemicznych. aż do uzyskania nieoznaczalnych stężeń trucizn Dawka wstępna: 140mg/kg m.. można powtórzyć po 30 min.c. co 4 godz.2 mg i.v.v. co 12 godz.v. aż do ustąpienia objawów ze strony układu pokarmowego. co 4 godz. powtórzyć w zależności od stężenia glukozy 30 ml doustnie lub przez sondę żołądkowa. rtęć. co 12 godz.c. następnie infuzja ciągła 130 mg/kg m.c. glikol etylenowy acetaminofen .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Dimerkaprol (BAL) Arszenik..c.c.c. co 8 godz.. złoto. następnie kwas foliowy 1 mg/kg m.c. 249 DMSA Difenhydramina Ołów. glikol etylenowy Benzodiazepiny Flumazenil (Anexate) Kwas folinowy.6 x masa ciała [kg]/600 Arszenik: 3-5 mg/kg m.2 ml/kg m.c. przez 5 dni 50 mg domięśniowo lub dożylnie.c. haloperidol. i.c. później 4 mg/kg m. później 10 mg/kg m. lkoholicy mogą wymagać iększych dawek 0. następnie 300 ml płynu.c. do dawki aksymalnej 50 mg i...c. antagonistów wapnia Insulina. β-blokerów.v. co 4 godz. co 12 godz. doustnie. w wolnej infuzji. doustnie. później 3 mg/kg m. maksymalnie 17 Glukagon Glukoza Korzeń wymiotnicy(ipekakuana) w syropie Błękit metylenowy 4-methylpyrazol (środek w trakcie badań) N-acetylocysteina Methemoglobinemia (stężenie methemoglobiny > 20%) Metanol.

jeśli pacjent oddycha spontanicznie.m.250 M E D Y C Y N A opioid R A T U N K O W A dawek 0. kodeina) wymagają większych dawek. nastepnie maksymalnie 1. lub i.75-1.v. supresja szyjna..v. wskazania: tachykardia nadkomorowa z niedociśnieniem.v. można podawać do dawki maksymalnej 10-20 mg. przyjęcie środków o późnym uwalnianiu. arszenik.. nie podawać rutynowo – mogą wystąpić napady padaczkopodobne. wysypka. duża częstość występowania objawów ubocznych (gorączka. maksymalnie przez 2 doby.5 g/dzień. często stosuje się równocześnie z atropiną 1 mg neutralizuje 100 j. co 1 godz. co 4 godz. siarkowodór D-penicylamina Miedź. meperidin. do całkowitego ustąpienia objawów zatrucia.v. dawki mogą być powtarzane i. do dawki maksymalnej 2 g i. drgawki i arytmia nie reagujące na typowe postępowanie.c.5 mg 2 mg i. zatrucie Fe. niektóre opioidy (propoksyfen.m.v. dawka maksymalna: 50 mg w wolnej infuzji dożylnej Nalmefene (Revex) Nalokson Przedawkowanie opiaidów i kronidyny Nikotynamid Środki gryzoniobójcze Tlen hiperbaryczny Tlenek węgla. Toxogonin) Siarczan protaminy Pestycydy fosforoorganiczne Heparyna .o. Fizostygnina Leki antycholinergiczne. użyć 100% tlenu. następnie 100-200 mg i. 25-50 mg/kg m.m. 0.5 mg i.. Stosować najwyższe możliwe stężenie. lub i.5 mg i. proteinuria) 0. trójcykliczne przeciwdepresyjne Glikol polietylenowy Płukanie jelit Obidoksym (Toksobidin. można powtarzać co 2-5 min do dawki maksymalnej 1. rtęć. lub przez zgłębnik żołądkowy. 2 l/godz p. wskazania: zatrucia dające późne objawy (1-2 godz po spożyciu środka)... podać 100% tlen przez maskę bezzwrotną. jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie. heparyny. najskuteczniejszy do 24h od zatrucia. dawka dzienna nie powinna przekraczać 2 g. skrajne pobudzenie lub delirium. cyjanek. przez 5 minut do dawki całkowitej 2 mg. podawać aż do uzyskania przejrzystej treści z odbytu.m. jeśli jest odpowiedź.5 mg w wolnej infuzji dożylnej jako dawka testowa. lub w wolnej infuzji i.v. 500 mg i. ołów.

Ponadto zmienna reakcja źrenic na światło występuje w zatruciach mieszanych. jeśli jest to zatrucie meperydyną. zaparciem i zmniejszeniem libido.v. 2 mEq/kg m.2 objawy kliniczne ich przedawkowania. pod kontrolą czasu protrombinowego 251 7. Tabela 7. izoniazydy. Źrenice mogą jednak być rozszerzone. typ i czas zażycia środka odurzającego.c. rozszerzone lub sztywne i zwężone.m. antycholinergikiem wywołującym rozszerzenie źrenic . a poważnego stopnia hipoksji towarzyszą źrenice normalne. nastepnie wlew ciągły w 500ml 5% glukozy. lub przez zgłębnik żołądkowy..2 ZATRUCIA OPIOIDAMI Opis Zatrucie niewielkiego stopnia prowadzi do euforii. glikol etylenowy Kumaryna.. fenobarbital Środki przeczyszczające. dążyć do uzyskania pH krwi tętniczej 7. prowadzi to do encefalopatii z niedotlenienia i śmierci przez uduszenie. koniecznie podać alkoholikom i pacjentom przewlekle niedożywionym 10mg s. wymiotami.55 i pH moczu 8-9 1g/kg m. jak długo dany środek był zażywany. czy pacjent kiedykolwiek . Trzeba wykluczyć lub potwierdzić jednoczesne zażycie innych środków lub leków. występuje przy znacznym przedawkowaniu. Wywiad Jeśli pacjent jest przytomny. środki przeciwzakrzepowe Sorbitol Chlorowodorek triaminy Witamina K przez 5 minut Zatrucia glikolem: 100 mg dziennie i. Charakterystyczne dla zatrucia narkotycznymi lekami przeciwbólowymi jest zwężenie źrenic. a nawet bezdech. często z towarzyszącym brakiem apetytu (anorexia). zatrucia izoniazydem: 1 g/g zażytego środka do dawki maksymalnej 5g i. roztwór węgla aktywowanego Niedobór tiaminy.o. w wolnej infuzji dożylnej. Może się także pojawić niekardiogenny obrzęk płuc. aż do śpiączki.1 przedstawia klasyfikację opioidów. należy ustalić ilość.v. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. nudnościami. W skrajnych przypadkach pojawia się depresja oddechowa z następczą hipoksją. ostatnio popularne są mieszanki heroiny ze skopolaminą. Pogorszenie stanu świadomości.c. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia mogą być przyczyną zapaści krążeniowej i zatrzymania akcji serca. a tabela 7. grzyby zawierające monometylhydrazynę 5% roztwór dwuwęglanu sodu Salicylany.c. p.2.v. W przypadkach przewlekłego nadużywania trzeba zapytać o to.2. tabletki słodzące. lub wolno i. przedawkowanie może wywołać biegunkę 100mg i.57.brak zwężenia źrenic nie wyklucza więc przedawkowania opioidów.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Chlorowodorek pirydoksyny Glikol etylenowy. jaką drogą.

zapalenie wsierdzia. że zagrożenie życia może wystąpić u pacjentów przyjmujących pochodne opioidów (np. czas spożycia). zapalenia płuc. . Scophedal . są 6000 razy bardziej toksyczne od morfiny. Sublimaze) Sufentanyl (Sufenta) 3-metylfentanyl Lofentanyl Karfentanyl Badanie fizykalne Stan ogólny.2. Tabela 7. Ich popularne nazwy to China white i Persian white. Należy zapytać ospożycie alkoholu (ilość. Wywiad dotyczący przebytych chorób musi zawierać pytania o dolegliwości najczęściej towarzyszące nadużywaniu narkotyków: zapalenie wątroby. a także ewentualne poprzednie epizody przedawkowania. Ocenić stopień świadomości i zaburzenia afektu. jak metylofentanyl. Pewne środki. AIDS. dekstrometorfan.7 Klasyfikacja opioidów Alkaloidy opium Opium (Papaver somniferum) Nalewka makowcowo-kamforowa (Paregoric) Morfina (Morphini) Kodeina (Codeine) Pochodne syntetyczne Pochodne morfiny i kodeiny Heroina (Diamorphine) Hydromorfon (Dilaudid) Oksymorfon (Numorphan) Hydrokodon (Dicodid) Oksykodon (Percodan. meperydynę) z inhibitorami monoaminooksydazy.252 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A przechodził kurację odwykową i czy zażywał metadon. Trzeba pamiętać.preparat mieszany) Pochodne metadonu Meperydyna (Dolargan) Anilerydyna (Leritine) difenoksylat (Reasec) Metadon (Methadon) L-alfa-acetylmetadol (LAAM) Propoksyfen (Antalvic) Inne Pentazocyna (Fortral) Butorfanol (Beforal) Nalbufina (Nubain) Buprenorfina (Bunondol) Fentanyl i jego odmiany Fentanyl (Fentanyl.

c. obojczyka. Płuca. działanie powinno być widoczne po 2 min. Toksykologia.2 Objawy kliniczne zatrucia opioidami Badania diagnostyczne Biochemia. uszy. i.5 mg i. Fentanyl i jego odmiany syntetyczne nie dają się wykryć rutynowymi metodami i wymagają specjalnych technik. metadonu lub pentazocyny na ośrodkowy układ nerwowy wymaga podania 10-20 mg naloksonu. reaktywność źrenic i dno oka. s. Jeśli uzależnienie pacjenta od opioidów jest ewidentne.. Leczenie Należy zabezpieczyć drogi oddechowe. nos i gardło. oczy. należy podać nalokson domięśniowo. zbadać objawy sinicy obwodowej. można wybrać wlew kroplowy naloksonu (rozpoczynając od dawki 0.5 mg). Poszukać ewentualnych miejsc wstrzyknięć w obrębie kończyn. Badanie neurologiczne.4 mg) w celu uniknięcia gwałtownych objawów odstawienia. Dożylne podanie naloksonu powinno zwiększyć częstość oddechów i poprawić stan świadomości w ciągu 1-2 min.m. kontrolować oddech i krążenie oraz przeprowadzić dekontaminację. Pacjenta niestabilnego trzeba natomiast szybko zaintubować i podać mu nalokson przez rurkę dotchawiczą. można podać dawkę 4 mg. Jeżeli u wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta kłopot stanowi uzyskanie dostępu dożylnego. U pacjentów w śpiączce. Odwrócenie depresyjnego działania propoksyfenu. Zbadać tkliwość.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych.v. Podać nalokson (Narcan 2 mg i. . szyi. należy zbadać stężenie etanolu.2. Wyniki badań są jednak mało znaczące w przypadku ostrego zatrucia. nie reagujących na standardową detoksykację. Zbadać ewentualne objawy urazu głowy. obniżonej częstości i głębokości oddechów. dawkę powtarzać co 2-5 min do dawki całkowitej 1. u których podejrzewa się przedawkowanie opioidów.. Wykonać szczegółowe badanie neurologiczne. Zbadać stężenie cukru testem paskowym. Osłuchiwanie w kierunku rzężeń. Szyja. Tabela 7. Powtarzać je często w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych zmian w głębokości śpiączki. acetaminofenu i salicylanów.v. lub przez rurkę dotchawiczą). Pozytywna reakcja pacjenta na nalokson przy negatywnym wyniku badania na obecność opioidów wskazuje na przedawkowanie fentanylu lub jego pochodnych. Alternatywnym antagonistą opioidów jest nalmefene (Revex 0.. Monitorowanie pod kątem niedociśnienia. Jeśli nie ma efektu. Głowa. Do celów medyczno-prawnych opioidy możemy oznaczyć jakościowo w moczu i ilościowo w surowicy. bradykardii. Skontrolować równowagę elektrolitową. 253 Skóra. hipotermii. efekt występuje wtedy po 5 min.

że pacjent.. oksydazy. wyjątek stanowi zatrucie difenoksylatem (droga doustna). mieszanego nadużycia leków. Dalsze postępowanie.254 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli nalokson nie przywraca w pełni stanu świadomości pacjenta (np. Uwaga: 5O% zgonów u narkomanów jest wywołanych towarzyszącą infekcją lub urazem.1. urazu głowy. Szkodliwe działanie na układ oddechowy jest silniej wyrażone w przypadku zatrucia barbituranami niż benzodiazepinami. prób samobójczych i przypadkowych zgonów. stosuje się u pacjentów. Jednoczesne zażycie innych środków obniżających wrażliwość ośrodka oddechowego. meprobamat. benzodiazepiny. zakażenia CUN Sześciogodzinna obserwacja w zasadzie pozwala wykluczyć zatrucie opioidami. 7. Kryteria hospitalizacji Należy hospitalizować wszystkich pacjentów. np.3 ZATRUCIA ŚRODKAMI NASENNYMI Opis Ogólnie dostępne środki nasenne to barbiturany.5 godz. takich jak etanol. jak i benzodiazepiny wywierają depresyjny wpływ na CUN Wszystkie funkcje organizmu są upośledzone. u których utrzymuje się niewyjaśniony zmienny stan świadomości lub niestabilne parametry życiowe. Zarówno barbiturany. więc czas ich połowicznego rozpadu wydłuża się w niewydolności wątroby. tak. którzy nie reagują na terapię naloksonem lub u których reakcja jest niepełna. najczęściej nadużywane i łatwo uzależniające. nalmefenu .1. należy rozważyć współistnienie innych nieprawidłowości. Działanie naloksonu trwa 20-60 min. Wysiłek personelu musi być skierowany na zatrzymanie pacjenta pod obserwacją.2. po przyjęciu ostatniej dawki. który pozytywnie odpowiedział na nalokson i nie ma objawów depresji oddechowej. gdy stan świadomości pacjenta się poprawia i chce on opuścić oddział. . sedacji ani zwężonych źrenic w 4 godz. Problemy pojawiają się. może być bezpiecznie wypisany ze szpitala. zgon w wyniku ich przedawkowania występuje rzadko. uszkodzenia CUN z powodu niedotlenienia. nawet. jeśli wymagałoby to użycia siły (patrz podrozdział 19. glutetymid. zgodne z zaleceniami opisanymi w podrozdziale 7. chory nieprawidłowo oddycha lub niewyraźnie mówi). a czas półtrwania difenoksylatu jest zwykle dłuższy. metakwalon. wodzian chloralu. może wywołać depresję oddechową już przy minimalnych ilościach środków nasennych. Uważa się. Stosowanie ich wiąże się z dużą częstością uzależnień. Choć benzodiazepiny to leki najczęściej na świecie przepisywane. Chorzy pozostający w stanie śpiączki wymagają postępowania przedstawionego w podrozdziale 3. Obie substancje są metabolizowane w wątrobie przez mieszane.2).

Głowa. Sprawdzić reakcje źrenic i ruchy gałek ocznych (oczopląs). Płuca. Niedociśnienie.1). . nos i gardło. Opisywane są przypadki obrzęku płuc. 1 godz. Ocena czynności życiowych. niedociśnienie tętnicze. Ocenić stopień świadomości i stan układu oddechowego. do śpiączki włącznie. czas występowania objawów i czas działania są różne dla różnych środków. wzmożona potliwość i oliguria mogą być następstwem wstrząsu spowodowanego depresją mięśnia serca związaną z ostrym zatruciem barbituranami.1 Czas działania środków nasennych Czas działania Bardzo krótko Krótko Średni Długi Barbiturany Tiopental (Thiopental) Metoheksyna (Brietal) Heksobarbital (Evipan) Pentobarbitan (Nembutal) Sekobarbital (Seconal) Cyklobarbital (Phanodorm) Amobarbital (Amytal) Butalbital (Butisol) Fenobarbital (Luminal) Barbital (Veronal) Prymidon (Primidone) Benzadiazepiny Midazolam (Dormicum) Temazepam (Signopam) Triazolam (Halcion) Alprazolam (Xanax) Oksazepam (Oxazepam) Diazepam (Relanium) Lorazepam (Lorafen) Flurazepam (Dalmadorm) Klonzaepam (Rivotril) Chlordiazepoksyd (Elenium) Badanie fizykalne Stan ogólny. Zbadać odruch gardłowy u pacjentów z upośledzonym stanem świadomości. Najczęstszą przyczyną zgonu w zatruciach barbituranami lub benzodiazepinami jest depresja układu oddechowego. uszy. Poważnie zatruci pacjenci mogą mieć obniżone lub zniesione odruchy. jak i barbiturany mogą wywołać śpiączkę. Dłużej działające dają objawy po ok. depresja oddechowa. Tabela 7.3. oczy. od zażycia (patrz tabela 7. bradykardia. Badanie neurologiczne. Zarówno benzodiazepiny. Zapaść krążeniowa występuje bardzo rzadko w przypadku benzodiazepin.3.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Objawy kliniczne 255 Określenie rodzaju spożytego leku jest bardzo istotne dla dalszego działania. Może się pojawić hipotermia. nawet jeśli przy przyjęciu pacjent miał szerokie i sztywne źrenice (o ile nie doszło do uszkodzenia CUN z powodu hipoksji). Szybciej działające mogą się ujawnić już w 10-30 min po spożyciu i łatwiej wywołują depresję oddechową. jest natomiast częstym powikłaniem znacznego nadużycia barbituranów. Funkcje neurologiczne u pacjenta w poważnym zatruciu barbituranami mogą wrócić do normy bez deficytów.

Oznaczone stężenie barbituranów w surowicy może potwierdzić rozpoznanie. Hipoksja. można włączyć dożylny wlew dopaminy lub noradrenaliny. Leczenie Zawsze należy udrożnić i chronić drogi oddechowe oraz stosować wentylację wspomaganą w zależności od potrzeb (największym niebezpieczeństwem przy przedawkowaniu środków nasennych jest wywołanie depresji oddechowej).256 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania diagnostyczne Badania biochemiczne.2 mg i. Pacjenta z hipotermią trzeba ogrzać (patrz podrozdział 18.v. Z tego powodu nie wolno go bezkrytycznie stosować przy zatruciach u pacjentów z zaburzeniami świadomości. pacjent musi być obserwowany. np. Należy wykonać dekontaminację żołądka z użyciem węgla aktywowanego. niskie P02> obniżona saturacja sugerują możliwość obrzęku płuc (zatrucie barbituranami). Gazometria. i może być powtarzana w zależności od potrzeb do dawki całkowitej 1 mg. Można je zastosować u pacjentów w ciężkim stanie. chloralu. Skutecznie odwraca depresję układu oddechowego i CUN Dawka wstępna wynosi 0. ponieważ stężenie leku nie zawsze jest proporcjonalne do stopnia zatrucia. Alkohol działa synergistycznie z lekami nasennymi. Czas połowicznego rozpadu flumazenilu to 45-60 min. Depresja oddechowa zwykle ujawnia się podwyższonym PCO2. którym podawano flumazenil. ale wymaga skorelowania ze stanem klinicznym. Chorzy z wysokimi stężeniami leku w surowicy lub z ostrą niewydolnością nerek powinni być leczeni hemodializą. ale wypiera go z miejsc receptorowych). Jeśli nie ma reakcji na dożylne podanie 2 lub 3 litrów soli fizjologicznej lub roztworu Ringera. Stężenie benzodiazepin nie jest zwykle oznaczane i nie ma znaczenia klinicznego. Kryteria hospitalizacji .w pierwszej kolejności nawodnić. notowano napady padaczkowe i zaburzenia rytmu serca. z niedociśnieniem nie reagującym na leczenie. Zalkalizowanie moczu może przyspieszyć eliminację długo działających barbituranów. Stężenie glukozy oraz badania uzasadnione stanem pacjenta. Badania toksykologiczne. Hemodializa lub hemoperfuzja są również pomocne w usuwaniu dłużej działających barbituranów. U osób zażywających trójcykliczne środki antydepresyjne i wodzian. Pacjenci przewlekle nadużywający benzodiazepin mogą mieć objawy abstynencyjne po podaniu flumazenilu. ale rzadko konieczne. tak.2). takich jak fenobarbital. pacjenta z niedociśnieniem . Flumazenil (Anexate) jest antagonistą benzodiazepin w CUN (nie zmienia metabolizmu leku. bowiem depresja oddechowa może powrócić wraz z końcem działania antidotum. nieproporcjonalnie do ilości zażytego środka. Monitorowanie saturacji krwi tlenem za pomocą pulsoksymetrii i gazometrii służy do oceny stopnia niewydolności oddechowej. więc należy również oznaczać stężenie alkoholu.

widzenie zaburzone. halucynacje. Zahamowanie aktywności gruczołów potowych i pobudzenie psychiczne mogą wywołać hipertermię. Toksyczność amoksapiny prowadzi do opornych na leczenie napadów padaczkopodobnych. bodźcoprzewodzącej serca. oczy. Zbadać pod kątem hipertermii. 7. splątanie i może doprowadzić do śpiączki i drgawek. obecność odruchu gardłowego i drożność dróg oddechowych. niektóre również bez recepty. Centralne działanie leków antycholinergicznych wywołuje pobudzenie. Obwodowe ich działanie objawia się suchością skóry i błon śluzowych. Ocenić poziom świadomości. Źrenice są często rozszerzone. Cykliczne leki przeciwdepresyjne wywierają też wpływ na układ sercowonaczyniowy.4. Błona śluzowa jamy ustnej i nosa oraz spojówki są często wysuszone. Ocena czynności życiowych. Bardzo rzadko występuje wzrost ciśnienia tętniczego wywołany blokadą mięśni gładkich ścian dużych naczyń z jednoczesną tachykardią. nos i gardło. uszy. a nie na stężeniach leku w surowicy. Głowa. niedociśnienia (zmiany ortostatyczne). Badanie fizykalne Stan ogólny. Źrenice są najczęściej rozszerzone. imitując działanie leków antyarytmicznych z grupy lA (depresja mięśnia sercowego i zaburzenia przewodnictwa).4 ŚRODKI ANTYCHOLINERGICZNE I WIELOCYKLICZNE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Środki antycholinergiczne są dostępne w wielu różnych preparatach. . Najczęściej stosowane wymieniono w tabeli 7.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 257 Należy zawsze opierać się na stanie klinicznym pacjenta. a widzenie upośledzone. Blokada receptorów cholinergicznych w pęcherzu moczowym i mięśniach gładkich przewodu pokarmowego prowadzi do zatrzymania moczu i niedrożności porażennej jelit. Naczynia skórne mogą być rozszerzone z objawami zaczerwienienia stwierdzanego w czasie badania fizykalnego. tachykardii lub bradykardii. wychwyt zwrotny norepinefryny (narastająca tachykardia) i receptory a (rozszerzenie naczyń).1. blokując szybkie kanały sodowe w tkance. Obniżone napięcie nerwu błędnego wywołuje tachykardię. Objawy kliniczne Efekty kliniczne leków antycholinergicznych można łatwo rozpoznać.

Tabela 7. Zbadać obecność mioklonii.4. Brak potu. zwłaszcza w okolicy pachowej (brak potu jest jedyną kliniczną różnicą między zatruciem środkami antycholinergicznymi a sympatykomimetykami). wzmożenie odruchów ścięgnistych i objaw Babińskiego. Badanie neurologiczne.258 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jama brzuszna. Skóra. Osłabiona lub zniesiona perystaltyka.1 Antycholinergiki Leki antydepresyjne amitryptylina (Amitriptyline) imipramina (Imipramin) doksepin (Sinequan) maprotylina (Ludiomil) amoksapina (Defanyl) nortryptylina (Nortrilen) dezypramina (Norpramin) protryptylina (Triptil) trazodon (Desyrel) Leki przeciwwymiotne prochlorperazyna (Chloropernazinum) droperydol (Droperidol) atropina Leki przeciwhistaminowe difenhydramina (Benzhydraminum) hydroksyzyna (Hydroxyzinum) chlorfenamina (Novopheniram) Leki przeciw parkinsonizmowi benzatropina (Cogentin) riheksyfenidyl (Parkopan) Leki przeciwskurczowe dicykloweryna (Merbentyl) propantelina (Pro-Banthine) Leki przeciwpsychotyczne haloperidol (Haloperidol) chlorpromazyna (Fenactil) tiorydazyna (Thioridazin) trifluoperazyna (Terfluzine) tiotyksen (Orbinamon) Leki zmniejszające napięcie mięśni szkieletowych cyklobenzapryna (Flexeril) Leki przeciwdrgawkowe karbamazepina (Amizepin) Leki okulistyczne . Powiększenie pęcherza moczowego w przypadku zatrzymania moczu.

Należy pamiętać. arytmii komorowych i niedociśnienia nie odpowiadającego na dożylną podaż płynów. Należy utrzymywać pH krwi powyżej 7.) dwuwęglanu sodu. Stężenia leków w surowicy nie mogą być wskaźnikami stopnia toksyczności. Leczenie Ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i wentylacja wspomagana. Badania toksykologiczne. Kwasica nasila zaburzenia rytmu. Wskazaniem do alkalizacji są: • Szerokość zespołów QRS > 100 ms. następnie zastosować dwuwęglan sodu i dopiero lek wazopresyjny. • Zatrzymanie krążenia.5-7. • Arytmie komorowe. Zaburzenia przewodnictwa są podstawową oznaką kardiotoksyczności cyklicznych antydepresantów i leków antyhistaminowych. Tachykardia zatokowa jest najszybciej występującym i najczęstszym objawem ich działania. • Niedociśnienie tętnicze. a następnie roztwór 80 mEq w 1 1 płynu w infuzji z szybkością 50-100 ml/godz.4. takich jak napady padaczkowe i arytmie komorowe. Gazometria.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tropikamid (Mydriacyl) hioscyna (Scopolamin) Leki uspokajajace mepiramina (Anthisan) 259 Badania diagnostyczne Badania biochemiczne.55. Może wystąpić wydłużenie QT. Trzeba używając węgla aktywowanego wykonać dekontaminację przewodu pokarmowego z płukaniem żołądka. Wszyscy chorzy powinni być odpowiednio monitorowam. U pacjentów zaintubowanych alkalizację można przeprowadzić poprzez hiperwentylację. Pogorszenie stanu pacjenta od pełnej przytomności bez zaburzeń rytmu do drgawek padaczkopodobnych i arytmii może wystąpić błyskawicznie. EKG. również częste przedwczesne skurcze komorowe. Dwuwęglan sodu jest lekiem z wyboru w przypadku zaburzeń przewodnictwa. że .c. Poszerzenie QRS > 120 ms oznacza znaczną toksyczność i zapowiada wystąpienie innych poważnych zaburzeń. • Zaburzenia świadomości i napady padaczkopodobne (dyskusyjne). Pacjenta z niedociśnieniem trzeba najpierw intensywnie nawodnić przez dożylne podanie płynów (krystaloidy izotoniczne) w ilości 2-3 1. Efekt alkalizacji osiąga się podając 1-2 ampułki (1-2 mEq/kg m. Celem alkalizacji jest uzyskanie pH krwi tętniczej 7. Elektrolity i kontrola funkcji nerek.

W opornych i długotrwałych napadach drgawkowych skuteczność fenobarbitalu (dawki do 30 mg/kg m. ale może też wywołać skrajną bradykardię do asystolii. 2 mg i. Lekami pierwszego rzutu w przypadku drgawek są benzodiazepiny (takie jak lorazepam. Lek trzeba podawać w wolnej infuzji (1-2 mg i. i. Leki przeciwarytmiczne klasy lA są przeciwwskazane. splątanie. zarówno centralne. najlepiej rozpocząć przez podanie leku bezpośrednio zwężającego naczynia (agonisty receptorów a. Warunkiem użycia fizostygminy jest odcinek QRS < 100 ms w zapisie EKG. jadłowstręt. Terapię wazopresyną. jak efedryna lub fenylefryna). którzy przedawkowali nieznany lek (szybka odpowiedź wskazuje na zatrucie środkiem antycholinergicznym).v. przez 5 min). jak i obwodowe. drgawki i podniesienie temperatury ciała. wdechowej lub dożylnej (patrz tabela 7.5. halucynacje i zaburzenia afektywne w warunkach przewlekłego zażywania. Halucynacje dotykowe („robaki na skórze") są charakterystyczne dla zatrucia amfetaminą lub kokainą. Chorzy z nasilonymi objawami. Amfetamina i jej analogi mają zmienne działanie α i β-adrenergiczne. Lek drugiego rzutu to fenytoina i lidokaina. bradykardią.). zaniepokojenie. wywołują zwiększenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego.1). początkowo z bradykardią. zwłaszcza z zaburzonym stanem świadomości. Objawy psychozy wywołanej przez amfetaminę to omamy paranoiczne.v. Fizostygmina jest blokerem esterazy cholinowej używanym jako antidotum w zatruciu lekami antycholinergicznymi. Pełna absorpcja po zażyciu drogą doustną następuje po 6 godz.c. . Arytmie oporne na leczenie dwuwęglanem mogą być trudne do opanowania. tachykardią i poszerzeniem odcinka QRS wymagają przyjęcia do szpitala i dokładnej obserwacji w warunkach pełnego monitorowania na oddziale intensywnej terapii. Jej rutynowe stosowanie nie jest więc wskazane u wszystkich pacjentów.v. euforia. jeśli po 6 godz. Efekty działania na CUN to: wzmożona czujność. obserwacji nie występują żadne objawy. Może natomiast być pomocna w diagnozowaniu chorych. Kryteria hospitalizacji Pacjenci zatruci środkami przeciwdepresyjnymi mogą być wypisani do domu.5 SYMPATYKOMIMETYKI: KOKAINA I AMFETAMINA Opis Amfetamina może być przyjmowana w postaci doustnej. 7.260 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A cykliczne leki przeciwdepresyjne blokują receptory a w naczyniach obwodowych i upośledzają działanie katecholamin. Obniża prób pobudliwości drgawkowej. Większe dawki prowadzą do tachykardii i zaburzeń rytmu.) jest wyższa niż skuteczność fenytoiny. Drgawki padaczkopodobne również często nie ustępują po zastosowaniu terapii konwencjonalnej.

coke. mogą wystąpić nawet w kilka tygodni po spożyciu. uczucie napięcia. w zależności od czułości metody. STP DOB Metamfetamina MDA MDMA MDEA Kokaina Nazwa potoczna Bennies. Należy pamiętać. pojawiająca się w zatruciu zarówno kokainą. ból głowy. Obecność alkoholu może wydłużyć czas półtrwania kokainy (przez tworzenie jej aktywnego metabolitu). jak palpitacje serca. tile Frank. tachyarytmie. zaburzenia samokontroli. Badanie fizykalne Stan ogólny. snow 261 Wywiad Pacjenci z ostrym zatruciem skarżą się na wiele dolegliwości. nieco później dołączają się obniżenie ciśnienia i zapaść krążeniowo . takie jak udar mózgu lub zawał serca. peace pill Gulden eagle. Kokaina jest szybko hydrolizowana przez cholinesterazę osoczową i wątrobową. toot. W wyniku pobudzenia niższych pięter układu nerwowego mogą wystąpić drgawki. Tabela 7. Nierzadką komplikacją jest hipertermia. zwykle występuje wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna.1 Terminologia sympatykomimetyków Rodzaj środka Amfetamina DOM. 30 min. obarczona znaczną śmiertelnością. że niektóre chemiczne odmiany amfetaminy mają czas półtrwania dłuższy niż 24 godz. ból w klatce piersiowej. speed Love pill Adam.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kokaina jest lekiem znieczulenia miejscowego wywołującym stymulację CUN i blokującym wychwyt zwrotny neurotransmiterów. Zaobserwować ewentualne pobudzenie pacjenta. po zażyciu. zaburzenia stanu świadomości.naczyniowa.5. Wdychanie przez nos pozwala na osiągnięcie szczytowego stężenia kokainy w osoczu po ok. hipertermia. Objawy uboczne użycia kokainy lub amfetaminy. Metabolity są wykrywalne w moczu nawet po 140 godz. Co więcej. ekstazy Ele Crack. kokaina jest często zażywana w mieszance z heroiną (speedball) Podobnie jak w przypadku amfetaminy. udar mózgu. Pacjentów przyjmujących narkotyki dożylnie trzeba zapytać o wszelkie komplikacje wynikające z zażywania środków odurzających w iniekcjach. Poważniejsze objawy to: drgawki. . jak i amfetaminą. Częsta jest też rabdomioliza. palenie fajki (proszek lub mieszanki zasadowe) już po 2-5 min. speed Serenity. wzmożoną potliwość. Trzeba zawsze pytać pacjenta o ilość i rodzaj zażytego środka i drogę jego przyjęcia.

Zbadać. ale badanie to ma znaczenie wyłącznie prawne. czy nie ma tachykardii. Zbadać. odmy śródpiersia. Głowa.262 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocena czynności życiowych. ostre niedokrwienie. EKG. krwiaka opłucnej i obrzęku płuc. infekcja). zapalenia płuc. Stężenia leków. Leczenie zależy. szmerów dodatkowych (kardiomiopatia. uszy. zawału płuc. mogą być obecne rzężenia (niewydolność oddechowa. RTG. Sprawdzić hematokryt i leukocytozę. Osłuchać klatkę piersiową. poszukując szmerów (zapalenie wsierdzia). Sprawdzić. Poszukać śladów wkłuć dożylnych. odma opłucnowa). czy nie ma pęknięcia przegrody nosowej. wyczuwalne obrzęki podskórne (odma śródpiersia. . Ostre bóle brzucha są również wskazaniem do RTG jamy brzusznej. Kończyny. owrzodzeń i bólów mięśni. Badanie neurologiczne. Metabolity kokainy i amfetaminy można wykryć w moczu. zastoinowa niewydolność krążenia). Kręgosłup. Pacjenci palący kokainę są bardziej podatni na wystąpienie atelektazji. Osłuchać. zwłaszcza w przypadku przedłużających się objawów toksycznych. Płuca. Gazometria. podwyższonego ciśnienia tętniczego (w skrajnym zatruciu ciśnienie może być obniżone). Pacjenci podejrzani o przemycanie narkotyków powinni mieć wykonane zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. objawu Hammana (chrupiący i trzeszczący odgłos przy pękniętym śródpiersiu). Może występować rozszerzenie źrenic. czy nie ma zaburzeń równowagi elektrolitowej lub zwiększonej aktywności kroazy fosfokreatynowej (objaw rabdomiolizy). Ból w plecach może być oznaką zawału nerki lub masywnej rabdomiolizy. Biochemia. hipertermii lub zwiększonej częstości oddechów. Pamiętać o możliwości przemytu narkotyków w przewodzie pokarmowym. Badanie moczu. Serce. Jama brzuszna. Wzmożona perystaltyka. U pacjentów z przedłużającym się bólem w klatce piersiowej należy wykonywać wielokrotne badanie EKG. Badanie per rectum. zapalenia tkanki podskórnej. Uwaga: Zwiększone wydzielanie potu i wzmożona perystaltyka są pomocne w różnicowaniu przedawkowania sympatykomimetyków i leków antycholinergicznych. oczy. bowiem od objawów klinicznych. Badania diagnostyczne Morfologia. odmy opłucnowej. Wykonać bardzo staranne badanie neurologiczne. Pomocna w przypadku pacjentów z zaburzeniami oddychania. wykluczyć świeży zawał. osłabienie szmerów oddechowych (odma opłucnowa). nos i gardło. Przeprowadzić pod kątem obecności krwinek czerwonych jako objawu rabdomiolizy. Monitorować zaburzenia rytmu.

Należy wyrównać wolemię . Kontrowersyjne jest użycie lidokainy w przypadku arytmii komorowych pojawiających się wcześnie w przebiegu zatrucia (lidokaina może. a następnie wykonać płukanie jelit. z ogniskowymi objawami neurologicznymi. jeśli objawy wskazują na wydostawanie się narkotyku do światła jelit lub. ponieważ ich podanie doprowadza do przewagi a-adrenergicznego działania narkotyków. jeśli występuje niedrożność jelit. jeśli utrzymuje się ona pomimo włączenia sedacji. Kryza hipertermiczna wymaga agresywnego leczenia (patrz podrozdział 18. drgawek. Przemytnicy narkotyków muszą być leczeni na oddziale intensywnej terapii aż do wydalenia ostatniej paczki. należy podtrzymywać kontakt słowny. . Ważne jest dokładne monitorowanie ciśnienia tętniczego. kontrolować hipotermię. a pacjent jest pobudzony. Wskazane u pacjentów z przedłużającym się zaburzeniem stanu świadomości.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A TK głowy. W przypadku wystąpienia kryzy nadciśnieniowej (3-blokery są przeciwwskazane. Trzeba też przeciwdziałać kwasicy. można użyć aktywnego węgla z sorbitolem. Sedacja z użyciem benzodiazepin (lorazepam lub diazepam) jest korzystna w przypadku pobudzenia. Należy jednak uważać na tachykardię. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z: • Zaburzeniami rytmu lub zawałem mięśnia serca. wspomagać oddychanie i krążenie.w wielu przypadkach pacjenci są względnie odwodnieni. Nadciśnienie tętnicze i tachykardia wywołane kokainą są zazwyczaj przejściowe. Najlepszym lekiem jest w tym przypadku łatwo miareczkowalny wazodylatator (nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna) lub @-bloker (fentolamina). Konsultacja chirurgiczna i operacyjne usunięcie pakietów są konieczne. drgawkami pojawiającymi się po raz pierwszy. 263 Leczenie Należy zapewnić drożność dróg oddechowych. jeśli pakiety nie zostały usunięte po upływie 48 godz. Łatwo miareczkowalny. Jeśli podstawowe parametry czynności życiowych są stabilne. ograniczając bodźce stymulujące z otoczenia. Jeśli pakiety z narkotykami nie przedostają się szybko przez jelito. co zwiększa ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. W przypadku spożycia doustnego trzeba przeprowadzić dekontaminację przewodu pokarmowego (płukanie żołądka. Wszyscy pacjenci przemycający narkotyki i pacjenci z poważnymi komplikacjami muszą być przyjęci do szpitala. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z łagodnym przebiegiem zatrucia mogą być leczeni na oddziale ratunkowym.1). Dostęp dożylny i monitorowanie EKG są niezbędne. szybko działający β1-selektywny bloker (Esmolol) można zastosować w leczeniu tachykardii nadkomorowej. nadciśnienia i tachykardii. bowiem wzmacniać działanie kokainy na mięsień sercowy). płukanie jelit) według przyjętych zasad.

dawki 150-300 mg/kg m. dają objawy umiarkowanej toksyczności. Udarem mózgu. Kryzą nadciśnieniową. Poważnymi objawami psychotycznymi. Znacznego stopnia ostre i przewlekłe zatrucia mogą ponadto prowadzić do obrzęku mózgu lub płuc.6 ZATRUCIA SALICYLANAMI Opis Salicylany stosuje się jako leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Stężenie salicylanów w surowicy jest wykrywalne już IS-30 min po spożyciu. Salicylany zaburzają metabolizm komórkowy (rozłączając szlak fosforylacji tlenowej i przerywając metabolizm glukozy i kwasów tłuszczowych). przeważnie nie wywołuje znaczących dolegliwości. ale kompensacja ta najczęściej nie jest wystarczająca. preparacie do użytku miejscowego znanym jako olej starzęśli (1 łyżeczka zawiera 7. do intoksykacji dochodzi albo po zażyciu doustnym (przypadkowym lub celowym). że czas wchłaniania tabletek dojelitowych może być wydłużony.c.5 g aspiryny). albo w wyniku wchłaniania przezskórnego. 7. co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych. co daje nieprzewidywalne i . Dawki toksyczne salicylanów początkowo pobudzają ośrodek oddechowy. Objawy zatrucia tą substancją mogą być ostre lub przewlekłe. Rabdomiolizą. Dawka salicylanów mniejsza niż 150 mg/kg m. Hipertermią. Wyjątkowo wysokie stężenie salicylanów występuje w salicylanie metylu.c. Poważne zatrucie występuje przy przyjęciu dawki > 300 mg/kg m.c. Salicylany są słabymi kwasami. Trzeba pamiętać. Zatrucie przewlekłe związane jest z dawkami przynajmniej 100 mg/kg m. Aspiryna zażyta w znacznych ilościach tworzy czasem w żołądku złogi lub bezoary. Wydalanie wodorowęglanów wiąże się z jednoczesnym usuwaniem sodu i potasu. wchodzą także w skład wielu różnych preparatów dostępnych bez recepty. W poważnych ostrych lub przewlekłych zatruciach rozwija się kwasica metaboliczna. prowadząc do hiperwentylacji i zasadowicy oddechowej. Nerkowe wydalanie dwuwęglanów przywraca prawidłowe pH krwi.264 • • • • • M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • Drgawkami.c. Zwykle szybko się wchłaniają i w formie zjonizowanej wiążą z białkami osocza. dziennie przez 2 lub więcej dni. Często przepisują je lekarze pierwszego kontaktu.

ból głowy. celowe lub przypadkowe. Obrzęk mózgu i obrzęk płuc częściej występują jako powikłanie zatrucia przewlekłego niż ostrego. . Zatrucie salicylanami powinno więc być brane pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym u pacjentów w podeszłym wieku ze zmianami świadomości i niewyjaśnionymi zaburzeniami równowagi kwasowozasadowej. Wchłanianie aspiryny i zawierających jąpreparatów może być też opóźnione przez wywołany salicylanami skurcz odźwiernika lub jednoczasowe zażycie innych środków. Nudności. jednak w warunkach wysycenia enzymów wątrobowych salicylany wydalane są przez nerki. Ponadto większość ofiar przewlekłej intoksykacji to ludzie w podeszłym wieku. Nomogram nie jest też użyteczny w przypadku preparatów o opóźnionym wchłanianiu. wymioty i bóle brzucha to najczęstsze dolegliwości. Pomiary stężeń salicylanów we krwi powinno się powtarzać przez wiele godzin po spożyciu leku. Poważne przedawkowanie (> 300 mg/kg m. więc ustalić nomogramu. Głównym symptomem przewlekłego zatrucia są zaburzenia psychiczne (np. Za niebezpieczne uznaje się jednak stężenia przekraczające 80 mg/100 ml. Opisane powyżej czynniki utrudniają interpretację stężeń salicylanów we krwi. Rozpoznanie zatrucia jest często utrudnione z powodu niespecyficznych objawów. Informacje o stężeniu salicylanów w surowicy są zwykle nieprzydatne w ocenie toksyczności związanej z przewlekłym użyciem. zaburzenie mowy. cewki bliższe nerek.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A fałszywe wyniki pomiaru jej stężenia we krwi. zawroty głowy. drgawki) z towarzyszącym odwodnieniem.c. Wśród początkowych objawów zatrucia salicylanami przeważają zaburzenia żołądkowo-jelitowe. wzmożona potliwość. u których opisane wyżej objawy są najczęściej rozpoznawane jako stan septyczny. ataksja. W ostrych zatruciach objawy intoksykacji są proporcjonalne do stężeń leków we krwi. a także przy długotrwałym stosowaniu i przewlekłych zatruciach. szum w uszach są również związane z zatruciem. Metabolizm w warunkach normalnych zachodzi przedewszystkim w wątrobie.) może wywołać letarg. zaburzenia sercowo-naczyniowe. Kwasica metaboliczna również wywołuje przesunięcie równowagi w kierunku cząstek niezjonizowanych. ale mogą też wystąpić krwawe wymioty. pobudzenie. czy też regularne i wielokrotne. czy spożycie było jednorazowe. Pacjent z wyraźnymi objawami zatrucia powinien być leczony niezależnie od wyników badań laboratoryjnych. ażeby monitorować zmiany stężenia przed interwencją terapeutyczną u pacjentów bezobjawowych lub potwierdzać skuteczność leczenia w przypadkach objawowych. fliperwentylacja. wiązanie białek jest zablokowane i więcej środka krąży w ustroju w postaci wolnej niezjonizowanej. 265 Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na następujące pytania: ile i jakiego środka zażyto. odwodnienie. bariera krew-mózg) i wywierają toksyczny wpływ na tkanki. hipertermię. Śmiertelność jest również większa w przypadkach zatruć przewlekłych. Salicylany mają wtedy zdolność przekraczania barier komórkowych (np. zaburzenia krzepnięcia. splątanie. gdy stężenia salicylanów osiągają wartości toksyczne. W dodatku. zwłaszcza w warunkach współistniejącej kwasicy. nie można. obrzęk płuc i śpiączkę.

że jest to badanie jakościowe. Zbadać objawy otrzewnowe. Może wystąpić szum w uszach i głuchota. a nie ilościowe. Należy pamiętać. z charakterystycznym wywiadem lub z objawami typowymi dla zatrucia. Badanie fizykalne Ocena czynności życiowych. bolesność. Badanie per rectum. uszy. Osłuchać w celu wykrycia ewentualnych rzężeń. równoległego zażycia innych leków lub obecności bezoarów w żołądku). zwłaszcza na początku. Zaburzenia świadomości. nos i gardło. Inny szybki test na obecność salicylanów to badanie z użyciem Ames Phenistix (rutynowo stosowany do wykrywania fenyloketonurii u niemowląt). a także stwierdzenia wydłużonego czasu wchłaniania i utrwalonego stężenia. Często obserwuje się hiperwentylację i hipertermię. oczy. drgawki. obronę mięśniową. Elektrolity . Powtórzenie badania po upływie 2-4 godz. Głowa. gdy stężenia leku w surowicy mieszczą się w zakresie terapeutycznym. Skóra. Badanie jakościowe przy łóżku pacjenta Obecność salicylanów można szybko potwierdzić przez dodanie kilku kropli 10% roztworu chlorku żelaza do 1 ml moczu pacjenta (fioletowy kolor potwierdza rozpoznanie). Rozważyć możliwość wystąpienia perforacji przewodu pokarmowego. Zbadać dna oczu w celu wykluczenia obecności tarczy zastoinowej.266 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rozróżnienie zatrucia ostrego od przewlekłego staje się coraz trudniejsze w miarę upływu czasu od zażycia leku. pozwala określić drogę wchłaniania leku (w celu wyznaczenia czasu stężenia szczytowego. Płuca. Badania diagnostyczne Stężenie salicylanów w surowicy Należy oznaczyć u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania salicylanów. Jama brzuszna. W skrajnych stanach zatrucia może wystąpić sztywność mięśniowa (paratonia). Pacjenci przewlekle przyjmujący salicylany~mogą prezentować objawy zatrucia nawet wtedy. pasek zmienia kolor na brązowy. Badanie neurologiczne. Zbadać stolec pod kątem obecności krwi. śpiączka są oznakami poważnego rokowania. które może wystąpić w przypadku zażycia preparatów o opóźnionym wchłanianiu. Ciśnienie tętnicze zwykle jest stabilne. jeśli w krwi lub moczu pacjenta są obecne salicylany lub fenotiazyna. wczesnego objawu obrzęku płuc. Może wystąpić wzmożona potliwość.

Jeśli stan psychiczny pacjenta się nie poprawia. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na stężenie potasu (na początku prawidłowe. konieczne może być podanie masy erytrocytarnej. a następnie roztworu 80 mEq/1 dwuwęglanu rozpuszczonego w 5% glukozie we wlewie dożylnym z szybkością 10-15 ml/kg m. Można wykonać RTG klatki piersiowej przy podejrzeniu obrzęku płuc (obrzęk występuje przy niezmienionych rozmiarach serca). Przed wyrównaniem stężenia potasu w surowicy może być też trudna . Dekontaminację przewodu pokarmowego przeprowadzić według wskazań. U pacjentów w stanie wstrząsu niezbędna jest bardziej intensywna terapia płynowa. Badanie układu krzepnięcia powinno się przeprowadzać regularnie (zaburzenia krzepnięcia są bardziej charakterystyczne dla zatruć przewlekłych).1). (jeśli podejrzewa się krwawienie do światła przewodu pokarmowego. PT/PTT.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Stale należy monitorować stężenia glukozy (może wystąpić hipoglikemia) i elektrolitów (obliczyć lukę anionową) w surowicy. wywołanego toksycznym działaniem salicylanów i przesunięciami równowagi międzykomórkowej w warunkach kwasicy).5 może wymagać dodatkowego podania dwuwęglanu. Leczenie Należy rozpocząć podstawowe działania ratunkowe ze szczególnym uwzględnieniem drożności dróg oddechowych. dla zatrucia salicylanami charakterystyczna jest hipokaliemia. Pacjenta nawadnianego trzeba monitorować bardzo uważnie. rozważyć krwotok wewnątrzmózgowy lub obrzęk mózgu. Chory powinien mieć założony cewnik moczowy w celu monitorowania diurezy i częstej kontroli pH moczu.c. aż do uzyskania odpowiedniej diurezy. Zbadać obecność ciał ketonowych. że początkowe stężenia potasu w surowicy mogą być prawidłowe. dwuwęglanu sodu. wzmożone wydzielanie nerkowe). patrz podrozdział 13. 7. Zasadniczo niemal każdy pacjent zatruty salicylanami jest odwodniony (utrata płynu przez wymioty. może się obniżyć w wyniku wzmożonego wydalania przez nerki. Regularnie wykonywana ma zastosowanie w obserwacji postępów terapii. Mocz. Nawodnienie można rozpocząć jednocześnie z alkalizacją przez dożylne podanie 1-2 mEq/kg m.c. TK głowy. wymiotów oraz przesunięć wewnątrzkomórkowych. Jeśli nie ma objawów niewydolności nerek. Zasoby potasu wewnątrzustrojowego zmniejszają się na skutek zwiększonego wydalania nerkowego. należy zapewnić wczesną podaż chlorku potasu. Utrzymanie pH surowicy ok. Mimo. 267 Inne badania Gazometria. przez 1-2 godz. RTG. Alkalizacja moczu (pH > 8) ułatwia wydalanie salicylanów. pot./godz. jeśli tylko udaje się uzyskać zadowalającą diurezę (20 mEq KCl na każdy litr płynu infuzyjnego). starając się nie dopuścić do rozwoju obrzęku płuc. hiperwentylację.

• Z uporczywymi zaburzeniami ze strony CUN (np. których wskaźniki mieszczą się w strefie „możliwa . Jego stężenie we krwi mierzone między 4 a 24 godz. U dorosłych potencjalnie hepatotoksyczna jest dawka większa niż 140 mg/kg m. Pacjentów. aspiryna dojelitowa).APAP. śpiączka. powinni być przyjęci do szpitala. Węgiel aktywowany dobrze adsorbuje salicylany. (lub > 7. od zażycia nie są użyteczne klinicznie.c. a wielokrotne dawki mogą skutecznie i szybko eliminować je z surowicy. u których rosnci stężenia salicylanów we krwi. 7. Zatrucie APAP-em może doprowadzić do płacikowej martwicy wątroby. APAP osiąga szczytowe stężenie we krwi po ok. a zapis EKG monitorować w trybie ciągłym.5 g dla przeciętnej osoby dorosłej). • Z ARDS. dopóki stężenia leków nie zaczną się zmniejszać i nie ustąpią objawy zatrucia. Stężenia leku badane w ciągu 4 godz. salicylany czy środki przeciwhistaminowe. Wiele preparatów zawierających APAP zawiera też inne substancje. Pacjenci. niewydolność nerek i przewlekła niewydolność krążeniowo-oddechowa. Zlepy leku utworzone w żołądku usuwa się chirurgicznie lub endoskopowo (można podjąć próbę rozpuszczenia ich przez laważ). Z tego powodu opracowano nomogram pozwalający na ocenę prawdopodobieństwa działania hepatotoksycznego i na ukierunkowanie terapii. Dodatkowymi czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu martwicy są złe odżywianie. Hemodializa jest wskazana w przypadku pacjentów: • Których stan się pogarsza pomimo intensywnego leczenia wspomagającego po uzyskaniu alkalicznego pH moczu. • Z zastoinową niewydolnością krążenia i niekardiogennym obrzękiem płuc. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z objawami zatrucia. po jednorazowym przedawkowaniu jest dobrym wskaźnikiem możliwości uszkodzenia wątroby. z niewydolnością nerek i z podejrzeniem przyjęcia toksycznych ilości leku.268 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A alkalizacja moczu. drgawki). którzy przyjęli tabletki v opóźnionym wchłanianiu (np. należy obserwować przez dłuższy czas. 30-120 min od zażycia dawki terapeutycznej. N-acetyl p-aminophenol . paracetamol) jest najczęstszą przyczyną zatruć zgłaszanych do Amerykańskiego Stowarzyszenia Ośrodków Kontroli Zatruć. • Z niewydolnością nerek.7 ZATRUCIA ACETAMINOFENEM Acetaminofen (N-acetyl-p-aminofenol. Przewlekły alkoholizm zwiększa wrażliwość wątroby na toksyczne działanie leku. jak opiaty. u których nie uzyskano spadku stężenia salicylanów. Podczas podawania potasu jego stężenie należy oznaczać regularnie. • U których poziom salicylanów przekracza 100 mg/100 ml.

Przyjęcie znacznej ilości leku często prowadzi do nudności i wymiotów. Czas protrombinowy jest najczulszym wskaźnikiem funkcji wątroby i powinien być oznaczany regularnie. Jeśli pacjent zażył preparat złożony. od wstępnego badania. po zażyciu. uszy. Badanie fizykalne Uwaga: Badanie kliniczne pacjentów. Biochemia. Badanie powinno być zlecane rutynowo u wszystkich pacjentów. wymagają leczenia N-acetylocysteiną (NAC) (patrz ryc. nos i gardło. Nowe. oznaczyć aktywność enzymów wątrobowych w surowicy i dynamikę jej zmian. 7. od spożycia nadmiernej dawki. Jeśli nie zna się czasu spożycia. oczy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A hepatotoksyczność". Należy monitorować stężenia elektrolitów i funkcję nerek. PT.1). Może wystąpić zażółcenie twardówek. którzy zażyli toksyczne dawki APAP-u. Zbadać granice wątroby i jej wrażliwość na głęboką palpację. Skóra. zwłaszcza. Głowa. którzy przedawkowali ten lek. należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół chorego i wybrać najbardziej pesymistyczny scenariusz. U pacjentów zgłaszających się po dłuższym czasie od zażycia środka mogą występować objawy różnie nasilonej żółtaczki. a u chorych zgłaszających się po pomoc w kilka godzin po przyjęciu leku mogło już dojść do ujawnienia się objawów niewydolności wątroby lub nerek. Wyniki są najbardziej miarodajne. że często zatajają oni rzeczywistą spożytą dawkę. objawy mogą być związane z toksycznością innych składników. reklamowane jako „teraz bardziej skuteczne" preparaty przeciwbólowe o przedłużonym działaniu wymagają ponownej oceny stężenia leku w surowicy po 4 godz. . Oba pomiary powinny być odniesione do nomogramu i porównane ze sobą. Badania diagnostyczne Stężenie APAP-u w surowicy. często nie ujawnia żadnych zmian. 269 Wywiad U większości pacjentów zatrucie jest w początkowym okresie bezobjawowe. jeśli badanie przeprowadza się w 4 godz. Jama brzuszna.7. mogą też być wtedy odniesione do normogramu w celu określenia prawdopodobieństwa hepatotoksyczności. Hepatotoksyczne działanie pojawia się jednak zwykle po upływie 24-36 godz.

NAC podaje się w doustnej dawce nasycającej 140 mg/kg m.c.).270 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ryc. jeśli terapię rozpoczyna się przed upływem 24 godz. 7. Jeśli pacjent wymiotował po podaniu dawki nasycającej. NAC działa jak glutation i unieczynnia hepatotoksyczne metabolity.c. W cztery godziny po spożyciu leku należy pobrać krew i oznaczyć stężenie leku w surowicy..v. jeśli można je wykonać nie później niż w 1 godz.c.. od zażycia nadmiernej dawki leku.7. maksymalnie 17 razy. Należy podać jedną dawkę węgla aktywowanego (1 g/kg m. zaleca się podanie empiryczne. Leczenie Terapia podtrzymująca nie różni się od terapii wdrażanej we wszystkich przypadkach zatruć.c. a ostatnio sugeruje się również jej skuteczność w leczeniu już rozwiniętej martwicy wątroby. Jeśli wynik mieści się w nomogramie w granicach lub powyżej strefy zagrażającej uszkodzeniem wątroby. dawkę 70 mg/kg m. że jest skuteczna w zapobieganiu hepatotoksyczności. należy podać lek przeciwwymiotny. i.1 Nomogram Rumacka-Matthewa pomocny w ocenie zatrucia acetaminofenem. Podanie węgla aktywowanego przed NAC nie ma . Badania wykazały.. w 50 ml soli fizjologicznej w ciągu 15 min) lub ondansetron (Zofran) (do 32 mg w 50 ml roztworu 5% glukozy przez 15 min) w wystarczająco wysokich dawkach i ponowić dawkę NAC.c. np. zwłaszcza jeśli podejrzewa się przyjęcie dawki przekraczającej 140 mg/kg m. Jeśli stężenie APAP-u jest nieznane lub jeśli pacjent zgłosił się po upływie znacznego czasu od zażycia leku. trzeba podać N-acetylocysteinę (NAC). Płukanie żołądka jest zasadne. a następnie co 4 godz. metoklopramid (do 2 mg/kg m.

ale również od współistniejących schorzeń i szybkości metabolizmu. U . wymioty. podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca się on do 60-90 min. szybkie męczenie. niezależnie od innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. 20 min.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A większego znaczenia. bóle w klatce piersiowej. Pacjenci nie współpracujący lub nietolerujący zapachu leku mogą go otrzymać przez sondę żołądkową. 7. kotłowni. Należy określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla. Obecnie trwają badania nad dożylną postacią NAC. W przypadkach nagłych można doustną postać środka ostrożnie podać dożylnie w formie roztworu 3% w 5% glukozie w co najmniej 1-godzinnej infuzji. Jeśli pacjent uległ jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym. układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie. Ważny jest też wywiad dotyczący palenia papierosów. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2. powinni być przyjęci do szpitala.5 atmosfery) zmnięjsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. zaburzenia oddychania. a także zwierzęta domowe mogą być zatrute bezobjawowo. Trzeba pytać o narażenie zawodowe. podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne. osoby pracujące w oparach spalin. Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy kopalni. Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej. 271 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu. Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina-tlen na poziomie tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny).. Wywiad Objawy zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta. Są to najczęściej: ból głowy. przypadkowość zatrucia i pamiętać. że osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy. strażacy. W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania tlenku węgla wynosi 4-5 godz. rodzina). intencje samobójcze. ponieważ u nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może być podniesione o 12%. zawroty głowy. ponieważ dawka wstępna NAC (dość duża) jest wystarczająca.8 ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA Opis Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w Stanach Zjednoczonych. Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami serca. którzy wymagają podania NAC. splątanie.

Może wystąpić świst krtaniowy towarzyszący obrzękowi krtani powstałemu przy urazie cieplnym dróg oddechowych. Zazwyczaj obserwuje się przyspieszenie oddechu i tachykardię. Zbadać. stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od stężenia we krwi matki. Najczęściej występuje łagodne upośledzenie procesów myślowych (pogorszenie pamięci. apatia). uszy. kiedy np. czy nie ma furczeń i rzężeń (wdychanie dymu). Badanie neurologiczne. Stężenie CoHb (%) Objawy . Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu. Ocena czynności życiowych. Płuca. Głowa. Szyja. Opisywane w starszych podręcznikach wiśniowe zabarwienie skóry występuje raczej rzadko. Objawy kliniczne nie zawsze korelują z wynikiem badania. dlatego przywiązywanie zbyt wielkiej wagi do stężenia CoHb może prowadzić do błędu terapeutycznego. czy nie ma obrzęku gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych. czasu. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki. Śmierć pacjenta może nastąpić niezależnie od stężenia CoHb we krwi. Osłuchowo zbadać. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży. a także do czasu i zakresu tlenoterapii. należy szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył siatkówkowych. wadliwe urządzenia grzewcze mogą produkować egzogenny tlenek węgla. Skóra. Stężenie CoHb może być badane we krwi zarówno żylnej. Badanie dna oka czasem ujawnia drobne wylewy dosiatkówkowe.272 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny poniżej 5%. Często pojawiają się zaburzenia widzenia. duże znaczenie rokownicze mają bowiem wcześniej istniejące schorzenia. jaki upłynął od podjęcia akcji ratunkowej. Badania diagnostyczne Stężenie karboksyhemoglobiny Powinno być oznaczone u wszystkich pacjentów narażonych na wdychanie dymu czy oparów chlorku metylu lub z objawami rzekomogrypowymi w sytuacji. niezdolność koncentracji. Badanie fizykalne Stan ogólny. jak i tętniczej. nos i gardło. Oznaczone stężenie CoHb musi być zawsze odniesione do czasu ekspozycji. oczy. długości jej trwania.

Należy je wykonać u wszystkich pacjentów. EKG. Kwasica świadczy o bardzo złym rokowaniu. • U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia. • Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego. aby wykluczyć niedokrwienie mięśnia serca. nudności. U wszystkich pacjentów powinno być wykonane RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia obrzęku płuc. Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie dróg oddechowych. Odczyt pulsoksymetru może również dawać wyniki fałszywe. tachypnoe Śpiączka. Ponieważ saturacja jest w badaniu gazometrycznym wartością wyliczoną. splątanie. drgawki. W przypadkach depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i wentylować 100% tlenem. a w szczególności: • Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%. Morfologia krwi. • Z utratą świadomości. tachykardia. RTG. Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi objawami. • Z zaburzeniami neurologicznymi. ale też ułatwia eliminację trucizny. wysiłkowe zaburzenia oddychania. objawy rzekomo grypowe Zawroty głowy. • W stanie śpiączki.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 10-20 20-30 30-40 40-50 60-70 > 70 Ból głowy. ale nie o saturacji tlenem i jego tkankowej dostępności. Leczenie Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem. jej wartość również może być myląca. Standardowe badanie informuje o ciśnieniu parcjalnym tlenu. najlepiej prowadząc ciągły zapis. aby odwrócić niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. W przypadku anemii przy określonym stężeniu CoHb niedotlenienie tkanek będzie większe. zaburzony krytycyzm. Takie postępowanie nie tylko poprawia utlenowanie tkanek. omdlenia wysiłkowe Śpiączka. słabość. drażliwość. . należy zastosować laryngoskopię pośrednią. niewydolność oddechowa Nieodwracalna śpiączka 273 Inne badania Gazometria. zmęczenie Uporczywy ból głowy.

Ocenić stan psychiczny. Sprawdzić ostrość widzenia (metanol). Hipotermia to częsty objaw depresji CUN. leków itp. nos i gardło.274 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci objawowi muszą być przyjęci do szpitala.9. Zwężenie źrenic i . kwas mrówkowy) są najbardziej toksyczne. Tabela 7. metanolem. Ważna jest też przeszłość chorobowa pacjenta i ewentualne niedawne urazy (np. paradoksalnie jednak może dawać objawy pobudzenia i zaburzeń samokontroli (pacjent jest hałaśliwy i zaczepny). aldehyd glikolowy. Ocena czynności życiowych. Głowa. Wczesne objawy kliniczne zatrucia etanolem. Wszystkie wymienione alkohole są szybko absorbowane z przewodu pokarmowego. Szukać objawów urazu. Szybkie postawienie rozpoznania znacząco obniża śmiertelność w tych przypadkach. często występującym w skrajnej kwasicy metabolicznej w przebiegu zatrucia metanolem. a także o ewentualne spożycie innych środków odurzających. głowy). Należy wykluczyć lub potwierdzić nałogowy alkoholizm lub narkomanię. kwas mrówkowy) i glikolu etylenowego (kwas glikolowy. izopropanolem i glikolem etylenowym są podobne. Zbadać oczy w kierunku obrzęku siatkówki. Przyspieszenie częstości oddechów może być oznaką kwasicy. przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego lub rozszerzenia źrenic (widoczne w zatruciu metanolem). szczawiany. uszy. Etanol wywiera najszybszy wpływ na CUN i działa na niego depresyjnie. Metabolity metanolu (formaldehyd. Badanie fizykalne Stan ogólny. Niedociśnienie tętnicze jest objawem znaczącym. oczy. 7. IZOPROPANOLEM I GLIKOLEM ETYLENOWYM Opis Etanol jest najczęściej nadużywanym środkiem odurzającym. METANOLEM. ewentualne zaburzenia mowy i zaburzenia móżdżkowe. Wywiad Wywiad powinien dać odpowiedź na pytanie o rodzaj i ilość wypitego alkoholu. uzależnienie dotyczy 5% populacji Amerykanów.9 ZATRUCIA ETANOLEM.1 zawiera wskazówki ułatwiające rozpoznawanie rodzaju spożytego alkoholu. Spożycie alkoholu innego niż etanol sugerują niewielkie różnice w wywiadzie i pewne. choć mało charakterystyczne objawy fizykalne.

Leczenie musi więc być oparte na wywiadzie. Charakterystyczny dla izopropanolu jest też zapach acetonu (patrz tabela 7. ataksja. etapy: 1-2h: depresja CUN.9. depresja CUN. rozpuszczalniki Depresja CUN bez wstępnego pobudzenia. W tym przypadku może również wystąpić przekrwienie błony śluzowej gardła. spirytus.9. 275 Tabelka 7. syrop przeciwkaszlo wy Depresja CUN. obrzęk siatkówki. Dodatkowe szmery oddechowe (furczenia. zaburzenie widzenia. Jama brzuszna. ze szczególnym uwzględnieniem funkcji poznawczych i funkcji móżdżku. rzężenia) wskazują na dołączające się zapalenie płuc lub aspirację treści żołądkowej do dróg oddechowych. ataksja. Badanie neurologiczne trzeba powtarzać. Układ oddechowy.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oczopląs są objawami zatrucia izopropanolem. nie ma charakterystycz Glikol etylenowy Płyn przeciw zamarzaniu Bez zapachu. szukać cech krwawienia do światła przewodu pokarmowego. zapach acetonu w oddechu Metanol Płyny przeciw zamarzaniu. ból głowy. Badanie neurologiczne. wódka. płyn do mycia okien Opóźnione objawy (8-24h). zapach spirytusu w oddechu Izopropanol Preparaty rozgrzewające miejscowo. Ocenić obronę mięśniową. UWAGA: Pacjent może mieć podwyższone stężenie metanolu lub glikolu etylenowego (np. 24-72h niewydolnoś ć nerek Źródło Objawy . <1224h: depresja krążeniowooddechowa. Uwaga: Intensywność zapachu alkohole nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia trucizny we krwi) i do zmian w stanie psychicznym pacjenta. Zbadać pacjenta bardzo starannie. objawach klinicznych i ocenie obecności kwasicy z luką aminową. >20mg/100ml) przy nieznacznej luce osmolalnej.1).1 Zatrucia alkocholem Rodzaj alkoholu Charakterystyka Etanol Piwo.

gdy luka osmolalna nie występuje.8 Przewidywane stężenie alkoholu (mg/100ml) = luka osmolalna * ciężar cząsteczkowy alkoholu/10 Badania diagnostyczne Osmolalność Osmolalność surowicy służy do oceny luki osmolalnej.c. Dawki toksyczne metanolu czy glikolu są.c. Luka osmolalna jest różnicą pomiędzy wartością zmierzoną przy użyciu metody obniżonego punktu zamarzania (zazwyczaj 285-295 mOsm/kg m. izopropanol.Luka osmolalna = osmolność mierzona – osmolność wyliczona Osmolność wyliczona = 2*(Na)+ glukoza/18 + azot mocznikowy/2.6 Jeżeli różnica pomiędzy wartością zmierzoną a wyliczoną wynosi więcej niż 10 mOsm. bowiem znikome (już 15 ml metanolu może doprowadzić do zgonu.) a wartością wyliczoną ze wzoru: Osmolalność wyliczona = 2 x (Na) + azot mocznikowy/2.). nie występuje początkowe pobudzenie CUN Kryształy dwuwęglanó w wapnia. mogą być widoczne we fluoroskopii w lampie Wooda Głęboka Głęboka (50mg/100ml daje wzrost o 16 mOsm) 32 Umiarkowan a Umiarkowan a (50mg/100m l daje wzrost o 7mOsm) 62 Mocz Obecność ketonów Kwasica metaboliczna z luką aminową Luka osmolalnaa Masa cząsteczkowa a Zazwyczaj nie występuje Umiarkowana (50mg/100ml daje wzrost o 11 mOsm) 46 Nie występuje Umiarkowana (50mg/ml daje wzrost o 8 mOsm) 60 . Trzeba być jednak ostrożnym również wtedy. . a metoda obniżonego punktu zamarzania nie zawsze jest precyzyjna. glikol etylenowy.8 + + glukoza/18 + etanol/4. dawka toksyczna glikolu etylenowego wynosi 1-2 ml/kg m. Najczęstszymi związkami zwiększającymi lukę osmolalną u osób z wywiadem wskazującym na nałogowy alkoholizm są: metanol.276 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A nego zapachu. oznacza to obecność we krwi innej substancji osmotycznie czynnej.

ataksję. Morfologia krwi.7%) zwiększa stężenie alkoholu we krwi o 25 mg/100 ml. zaburzenia czucia i postrzegania oraz brak koordynacji mięśniowej. więc zatrucia metanolem ani glikolem etylenowym. Breathalyzer). śpiączka > 500 Dawka śmiertelna (porażenie oddychania) Przy stężeniu alkoholu ≥ 20mg/100ml (0.2‰) obowiązuje zakaz prowadzenia pojazdów mechanicznych.5 ml wódki 40% lub 320 ml piwa 4. depresja oddechowa. U pacjenta nie pijącego na co dzień spożycie znacznej ilości alkoholu wywołuje znaczne upośledzenie procesów myślowych. Stężenia etanolu we krwi 150-300 mg/100 ml przeważnie powodują zaburzenia świadomości. U przeciętnie zbudowanego pacjenta o masie ciała 70 kg spożycie 15 ml czystego alkoholu (37. zaburzenia równowagi. Śmiertelne stężenia są różne u różnych pacjentów i często dużo niższe w przypadku jednoczesnego użycia środków nasennych lub uspokajających. Stężenie alkoholu nieadekwatnie niskie w stosunku do upośledzenia funkcji psychoruchowych pacjenta nakazuje dalsze diagnozowanie przyczyny zaburzeń. Oznaczyć stężenie metanolu i glikolu etylenowego w celu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania i określenia celowości dializoterapii. Inne badania Badanie toksykologiczne. Na niektórych oddziałach ratunkowych wykorzystuje się specjalne analizatory oddechu (np. zaburzenia mowy. otępienie 200-300 Wzmożona senność. wyraźnie zależne od stężenia trucizny we krwi. Stężenie alkoholu Objawy kliniczne (u pacjentów pijących okazjonalnie) (mg/100 ml) 0-100 Zaburzenia krytycyzmu i samokontroli 100-200 Splątanie. służące do szybkiej oceny stężenia alkoholu we krwi. Może dojść do zagęszczenia krwi (wzrost hematokrytu i leukocytozy). 277 Stężenie etanolu we krwi Objawy kliniczne spożycia alkoholu etylowego są zależne nie tylko od stężenia alkoholu we krwi.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Prawidłowa luka osmolalna nie wyklucza. ale również od indywidualnego tempa metabolizmu pacjenta i spożywanych przeciętnie dawek alkoholu (alkoholicy tolerują większe ilości alkoholu niż abstynenci czy osoby pijące okazjonalnie). otępienie 300-400 Hipotermia. .

że można ją przeprowadzić w ciągu 1 godz. wyrównaniu . TK głowy. Leczenie Należy wdrożyć ABC resuscytacji. zwłaszcza przy zaburzeniach świadomości. Hipokaliemia wymaga uzupełnienia potasu (dodać 10-20 mEq/godz. Hipoglikemia może wystcipić nawet 6 godz. ważne więc. aż do wyrównania stanu pacjenta i prawidłowego wypełnienia łożyska naczyniowego). zastoinowej niewydolności krążenia. jeśli funkcja nerek jest niezaburzona. Ułożyć pacjenta w pozycji zapobiegającej aspiracji treści żołądkowej do płuc. Charakterystyczne są zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia.v. zaburzeń elektrolitowych. Patrz tabela 7. znacznymi zaburzeniami ze strony układu nerwowego nieadekwatnymi do stężenia alkoholu we krwi. chyba.9. Szybka absorpcja wyklucza dekontaminację.278 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Biochemia. arytmii (migotanie przedsionków jest najczęstszym zaburzeniem rytmu wywołanym spożyciem alkoholu etylowego). pogarszającym się stanie pacjenta. by właściwe leczenie podjąć szybko. Leczenie podtrzymujące wdraża się w przypadku niedociśnienia lub krwotoku do światła przewodu pokarmowego. Bardzo ważna dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej (może wystąpić kwasica zarówno mleczanowi. śpiączce.). EKG.m. który również trzeba wyrównać (2 g dożylnie w ciągu 1 godz. więc sprawdzić stężenie glukozy i podać glukozę każdemu pacjentowi z zaburzeniami świadomości. objawami ogniskowych deficytów neurologicznych. zwłaszcza u nałogowych alkoholików. jak i ketonowa). Uzależnieniu od etanolu zwykle towarzyszy niedobór magnezu. Istotne przy podejrzeniu aspiracji. W postępowaniu wstępnym. Wymagane w przypadku niedokrwienia mięśnia serca. Leczenie oparte jest na korekcji wolemii za pomocą krystaloidów i dodaniu glukozy do roztworu (wlew z szybkością 200-1000 ml/godz. Należy. włącza się tiaminę (100 mg i. do płynów infuzyjnych).v. hipokalcemia). Leczenie zatrucia metanolem lub glikolem etylenowym jest podobne. RTG klatki piersiowej.). infekcji lub urazu klatki piersiowej. hipoglikemia lub hiperglikemia. hipomagnezemia. od spożycia alkoholu.). poważnych schorzeniach podstawowych lub stężeniu trucizny we krwi > 400 mg/ /100 ml. W obu przypadkach dochodzi do nieodwracalnych uszkodzeń. Zatrucie izopropanolem wywołuje ketonemię bez kwasicy i nie może być leczone etanolem.1. Konieczne u pacjentów z urazem głowy doznanym po spożyciu znacznych ilości alkoholu oraz u pacjentów z występującymi po raz pierwszy drgawkami. Po zabezpieczeniu dróg oddechowych. Mocz. Hemodializę wykonuje się przy opornej na leczenie hipotensji. Tiaminę należy podać na początku terapii (100 mg i. W zatruciach alkoholem często występuje hipoglikemia. korygować wolemię (krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów). Gazometria. po incydencie nadużycia alkohclu. Poalkoholowa kwasica ketonowa występuje typowo u nałogowych alkoholików. a wydzielanie moczu prawidłowe. lub i.

/godz. prędkość infuzji należy zwiększyć do 250-300 mg/kg m. ponieważ obserwuje się duże zróżnicowanie indywidualnego metabolizmu (wieloletni alkoholicy wymagają szybszej infuzji). utrata świadomości nawet pomimo negatywnego wyniku TK głowy) powinni być hospitalizowani ze względu na ich niechęć do współpracy (nie przyjmują leków. 1 ml/kg m. co 4 godz. chyba że podejmuje się ją przed upływem 1 godz. pH krwi < 7. mogą być bezpiecznie wypisani z oddziału ratunkowego (jeśli jednak przejawiają . co 6 godz. zapaleniem wątroby.c. Dekontaminacja przewodu pokarmowego w związku z szybką absorpcją trucizn jest najczęściej bezcelowa. aby monitorować stężenie etanolu w surowicy. W zatruciu metanolem oprócz tiaminy stosuje się kwas foliowy (50 mg i. Etanol wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenazy alkoholowej (enzymu biorącego udział w pierwszym etapie metabolizmu metanolu czy glikolu etylenowego). od momentu spożycia. kwasica. wymioty. 279 Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z kwasicą ketonową lub z ostrymi objawami zatrucia po spożyciu etanolu. Ponieważ groźne dla pacjenta są metabolity metanolu czy glikolu etylenowego.2 lub wystąpiło upośledzenie funkcji nerek. Pacjenci po spożyciu metanolu lub glikolu etylenowego. (ok. ale bez objawów zatrucia. izopropanolu lub glikolu etylenowego muszą być przyjęci do szpitala.v. zaburzenia widzenia./ /godz. dwuwęglanu sodu dożylnie w bolusie. co zwykle udaje się osiągnąć utrzymując stężenie etanolu we krwi 100-150 mg/ /100 ml. zaburzenia świadomości).v. nie zgłaszają się do kontroli). Ważne jest.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A niedociśnienia i hipoglikemii oraz podaniu 100 mg tiaminy pozajelitowo należy wdrożyć działania celowane.). Nie wolno czekać na wyniki badań laboratoryjnych. Alkoholicy z zapaleniem płuc. Dializę wykonuje się u pacjentów z ostrymi objawami zatrucia (nudności.c. jak i dożylnie . co 6 godz./godz.) i tiaminy (100 mg i. niskie stężenie etanolu). objawami urazu glowy (np. W objawowej hipokalcemii (patrz podrozdział 6. u których stężenie metanolu lub glikolu etylenowego jest większe niż 25 mg/100 ml. a nie same te związki. Jeśli konieczna jest dializa. luka osmolalna. doustnie natomiast roztwór 20%. metanolu. u których stężenie trucizny w surowicy nie przekracza 10 mg/ /100 ml. Dożylnie podaje się 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia) alkoholu etylowego przez ok. Terapia uzupełniająca w zatruciu glikolem etylenowym obejmuje podanie pirydoksyny (50 mg i. W przypadku kwasicy (pH < 7.c.5) towarzyszącej zatruciu glikolem etylenowym wskazane jest podanie wapnia.c.v.c. Średnia szybkość infuzji wynosi 130 mg/kg m. Dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii (trzeba dążyć do wyrównania kwasicy) i stężenia elektrolitów.dawka nasycająca to 1 g/kg m. Etanol można podawać zarówno doustnie. jeśli podejrzewa się możliwość zatrucia jednym z tych dwóch środków (objawy upojenia alkoholowego.). 30-60 min. Tak. należy rozpocząć terapię etanolem w każdym przypadku podejrzenia intoksykacji.2) należy podać 2 mEq/kg m. ból brzucha. roztworu 10%). więc celem terapii jest wysycenie szlaku metabolicznego.

drgawki z odstawienia (występują w 6-48 godz. często z nadciśnieniem i wzmożoną potliwością. pobudzenie. po ostatnim kieliszku i są przeważnie krótkotrwałe. Zwrócić uwagę na objawy urazów. drżenie kończyn. tolerują płyny. Ocena czynności życiowych. wymioty i ból głowy występują najczęściej. o ile nie cierpią oni na dodatkowe schorzenia. czy nie występują objawy przewlekłego nadużywania alkoholu. patrz podrozdział 19.280 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tendencje samobójcze. wymagają pilnej konsultacji psychiatrycznej. nie mają charakteru ogniskowego i same ustępują) i delirium tremens (nadreaktywność układu autonomicznego.10 ZESPOŁY ABSTYNENCYJNE Alkohol etylowy Opis Objawy odstawienia alkoholu etylowego występują.2). zaburzenia wegetatywne. bezsenność. U większości pacjentów występuje tachykardia. drżenie kończyn nasilające się przy celowanych ruchach. pajączkowate naczyniaki. halucynacje (od zaburzeń postrzegania po omamy wzrokowe i słuchowe). . 7. choć opisywane są krótsze okresy (4 dni). Niestety kolejność występowania objawów klinicznych jest niestała i nieprzewidywalna. zaburzenia żołądkowo jelitowe. Czasem obserwuje się mierne podwyższenie temperatury. Badanie fizykalne Stan ogólny. Drżenie. Wywiad Szczegółowy wywiad może często nasunąć rozpoznanie. jeżeli pacjent spożywał go w nadmiernych ilościach przez co najmniej 2 tygodnie. Sprawdzić.2). aż do napadów padaczkowych i/lub delirium tremens. tzn. omamy i drgawki). są trzeźwi i znajdą oparcie w rodzinie lub przyjaciołach. Objawy abstynencyjne częściej występują u nałogowych alkoholików niż u osób pijących okazjonalnie. Pacjenci pozostający pod wpływem spożytego alkoholu nie mogą opuścić szpitala (zaburzenia krytycyzmu mogą być groźne dla nich lub dla ich otoczenia) aż do osiągnięcia stanu całkowitej trzeźwości (patrz podrozdział 19. pobudzenie. rozdrażnienie. Zespół odstawienia etanolu można w zależności od objawów podzielić na cztery kategorie: objawy umiarkowane (rozdrażnienie. zażółcenie twardówek. bezsenność). ginekomastia i wodobrzusze. Większość symptomów związana jest z pobudzeniem autonomicznego układu nerwowego. pobudzenie. Większość zatrutych pacjentów można wypisać do domu. Symptomy abstynencji to niepokój. mdłości.

5-4 mg dożylnie (zależnie od nasilenia objawów) powtarzane. Przy znacznej przewadze adrenergicznej pacjent może mieć lekko rozszerzone źrenice. hipertonia mięśniowa. Płuca. 281 Leczenie Główny cel postępowania to zahamowanie progresji objawów do bardziej nasilonych (drgawki. Objawy nie mają charakteru ogniskowego. co 15-30 min. rozpoznanie i leczenie schorzeń związanych z przewlekłym spożywaniem alkoholu i zapewnienie pacjentowi długoterminowej rehabilitacji bez wywoływania uzależnienia od następnych substancji czy leków. niezborność ruchów. grubofaliste drżenia kończyn. tak jak w każdym przypadku. Częste jest podrażnienie spojówek. Stan epileptyczny leczy się. W przeszłości używano barbituranów i innych leków usypiających. Może wystąpić potrzeba podania większych dawek. Prawie wszyscy alkoholicy mają niskie stężenia magnezu w surowicy . ataksja. nos i gardło. podaniem benzodiazepin lub barbituranów. W przypadkach przewlekłych często obserwuje się kardiomiopatie. ewentualnie z dodatkiem dekstrozy. dłuższy czas działania i brak aktywnych metabolitów (w odróżnieniu od diazepamu). Można podawać 5 mg dawki diazepamu dożylnie. Zapalenie śluzówki żołądka lub zapalenie trzustki mogą wywołać niedrożność jelit. W przypadku podejrzenia zespołu abstynencji należy wdrożyć postępowanie przeciwdrgawkowe. . Przedłużony stan pobudliwości drgawkowej i zmienny stan świadomości u alkoholików nasuwają rozpoznanie urazu głowy lub zapalenia opon mózgowych.należy w takiej sytuacji dożylnie podać 4-6 g magnezu w postaci roztworu 10% w czasie 34 godz. ponieważ nie są substytutami etanolu. oczy. co 5-10 min aż do uzyskania pełnego uspokojenia pacjenta i pożądanej sedacji.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Głowa. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem alkoholizmu powinni otrzymać 100 mg tiaminy. Przeciętna dawka lorazepamu to 0. Zbadać pod kątem rzężeń i innych objawów zapalenia płuc. dziś stosuje się benzodiazepiny. a nawet barbituranów. W wielu badaniach wykazano. Należy regularnie przeprowadzać ocenę stanu pacjenta. Dawka diazepamu konieczna w leczeniu objawów jest zmienna. Czasem pojawia się oczopląs. Może wystąpić wzmożenie odruchów. Fenotiazyny (tiorydazyna) i butyrofenony (haloperidol) nie powinny być używane w leczeniu drgawek związanych z odstawieniem alkoholu. że fenytoina nie wykazuje w zapobieganiu drgawkom skuteczności benzodiazepin. Większość z nich jest odwodniona i wymagać może intensywnego nawodnienia roztworami krystaloidów. Badanie neurologiczne. Wielu przewlekłych alkoholików to osoby wyniszczone i niedożywione. łagodzenie objawów już występujących. deliriurn). Znaczne ilości wypitego alkoholu mogą być przyczyną migotania przedsionków. uszy. Jama brzuszna. dekstrozę i roztwory wielowitaminowe dożylnie. Często stosuje się lorazepam ze względu na jego wysoką biodostępność. Pacjenci z objawami odstawienia alkoholu wymagają podania leków uspokajających. oczopląs. Układ sercowo-naczyniowy.

katar. barbiturany. symptomy mogą pozostawać groźne przez 2-3 . Środki szybko działające wywołują objawy abstynencji po krótszym czasie od zaprzestania terapii. Rodzaj omamów. w gotowości drgawkowej. W przypadku morfiny i heroiny szczyt objawów występuje po 368 godz. błaga o kolejną dawkę. Napady padaczkowe pojawiają się w przypadku odstawienia leków nasennych częściej niż po odstawieniu etanolu. nasilając się w przeciągu 24 godz. nadreaktywność układu autonomicznego i drgawki są podobne w obu tych rodzajach abstynencji. glutetymid i metakwalon. rozszerzenie źrenic. Występują nudności. Chorzy z objawami łagodnymi mogą zostać wypisani. często udaje objawy fizjologiczne uzależnienia.282 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli rozpoznanie abstynencji alkoholowej nie jest pewne lub. meprobamat. może się pojawić tachykardia i umiarkowane podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Następnie dołącza się rozdrażnienie. Pojawiają się najczęściej po 8-12 godz. obserwacji nie nastąpiło pogorszenie ich stanu i nie występują u nich żadne poważniejsze schorzenia. od przyjęcia ostatniej dawki. tachykardią. Objawy niekontrolowane są natomiast niezależne od woli pacjenta. zaburzeni świadomości. Pacjent prosi. gorączką. objawami psychotycznymi. jeśli w ciągu 4-6 godz. jeśli leki były przyjmowane w dawkach kilkakrotnie przewyższających dawki uspokajające przez okres 1-2 miesięcy. ale mogą być opóźnione w przypadku preparatów o dłuższym działaniu. często poważne. wodzian chloralu. ostrym pobudzeniem ruchowym. Pacjenci powinni być przyjęci do szpitala wedlug kryteriów podanych dla zespolu odstawienia alkoholu. Objawy świadome są celowe i związane z dążeniem do uzyskania kolejnych dawek opiatów.2). zaleca się wykonanie tomografii komputerowej. z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi lub z kwasicą ketonową powinni być przyjęci do szpitala. Objawy dzieli się na świadome i nieświadome (niekontrolowane). Łzawienie. ziewanie i nasilona potliwość występują w pierwszej kolejności. od przyjęcia ostatniej dawki heroiny lub morfiny. jadłowstręt i gęsia skórka. niepokój. jeśli przy badaniu wstępnym stwierdza się ogniskowe objawy neurologiczne (patrz podrozdział 3. ale również objawy te wcześniej ustępują. Kryteria hospitalizacji Pacjenci z omamami. Objawy odstawienia pojawiają się. Spośród wszystkich leków nasennych odstawienie barbituranów jest z medycznego punktu widzenia najbardziej groźne. z objawami urazu głowy. Opiaty Odstawienie opiatów nie jest zagrożeniem dla życia. Środki nasenne Środki nasenne obejmują benzodiazepiny. grozi rozmówcy i manipuluje nim. wymioty i biegunka. takich jak metadon lub propoksyfen.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A dni. utrzymujący się przez kilka dni. stosuje się metadon domięśniowo w miareczkowanej dawce 10 mg. W przypadkach nagłych. Objawy fizjologiczne odstawienia są nikłe. . charakteryzujący się długim czasem działania. Metadon można podawać w dawkach malejących przez 1-2 tygodnie. pacjenci powinni. jeśli istnieje konieczność. 283 Amfetamina i kokaina Zależność od kokainy i amfetaminy jest głównie psychologiczna. Objawy kontrolowane mogą się przy tych dawkach metadonu utrzymywać. Doustna dawka 40 mg powinna powstrzymać objawy niekontrolowane. nudności i wymioty. Pacjenci uzależnieni od kokainy wracają do nałogu nawet po dłuższych okresach wyleczenia. Ustępują zwykle w czasie 5-10 dni lub po podaniu kolejnej dawki narkotyku. wzmożoną senność i rozdrażnienie. więc być szczegółowo badani w celu wykluczenia obecności objawów fizjologicznych. fizjologiczne. depresję. Po wstępnym okresie niechęci do jedzenia występuje wzmożony apetyt. Lekiem najczęściej stosowanym w detoksykacji jest metadon. Wszystkie opiaty wykazują działanie krzyżowe i mogą być stosowane w leczeniu objawów odstawienia. Osoby przyjmujące duże dawki dobowe skarżą się na zmęczenie. W czasie detoksykacji czasem obserwuje się objawy paranoidalne.

Reakcja anafilaktoidalna występuje wtedy. tym odczyny są cięższe). najbardziej niebezpieczna jest. surowica odpornościowa). pieczenie. przyjmowane pokarmy. Trzeba zapytać. białko jaja. im szybciej czynnik wywołujący dostaje się do krążenia ogólnego. Wywiad zbiera się od pacjentów. że pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do zgonu w ciągu kilku minut. aspiryna. jakie były i jak przebiegał wcześniejsze odczyny alergiczne. pokarmy (skorupiaki. czas trwania i rozwój). orzechy ziemne). dodatki do pokarmów (tartrazyna. Reakcja ta prowadzi do uwolnienia chemicznych mediatorów mediatorów monocytów i bazofilów i powoduje rozszerzenie i wzmożoną przepuszczalność naczyń. skurcz oskrzeli. duszność. takie jak swędzenie. pokrzywka. kłucie. następnie domięśniowa. ucisk w gardle lub uczucie zagrożenia. Chorych w stanie stabilnym należy prosić o informacje dotyczące objawów (początek. rodzaj. z reguły im szybszy rozwój objawów. których stan ogólny jest wyrównany. świąd skóry i nadmierne wydzielanie błony śluzowej oskrzeli. Na początku odczynu anafilaktycznego często występują objawy nieswoiste. odczyny immunologiczne) i jaka była droga narażenia. ukąszenie owadów (Hymenoptera). Wywiad U chorych w ciężkim stanie ogólnym nie należy przedłużać wywiadu. przez błony śluzowe lub przewód pokarmowy i w końcu przez skórę. środki kontrastujące (jodowe). anafilaksja i pokrzywka Opis Anafilaksja jest stanem naglącym – wymaga natychmiastowego i prawidłowego leczenia. Należy pytać. w których rozwijają się odczyny anafilaktyczne. kaszel. Wzrasta ponadto liczba doniesień o zagrażającym życiu obrzęku naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mogą wystąpić w ciągu kilku godzin lub po upływie lat od rozpoczęcia leczenia. Nasilenie objawów początkowych może być różne: od łagodnej wysypki i obrzęku gardła do zapaści krążeniowej i zgonu. niesteroidowe leki przeciwzapalne). iniekcje.284 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A VIII. Anafilaksję wywołują najczęściej leki (penicylina. a także – u niektórych osób – czynniki fizyczne (wysiłek i zimno). kompletne białka (streptokinaza. toksoidy. więc ekspozycja dożylna. gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie mediatorów bez pośrednictwa IgE. ale dążyć do uzyskania poprawy jego stanu (patrz „Leczenie” na stronie 307). układ oddechowy (obrzęk nosa. obrzęk twarzy). infekcje. inhalacje. Należy pamiętać. zaburzenia połykania. sufity). Anafilaksja jest to nagła ogólnoustrojowa reakcja występująca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecną substancję i wywoływaną przez przeciwciała IgE. Alergia. Narządami. insulina. są: skóra (swędzenie. kichanie. uczucie ucisku w klatce . Wspomniane dwa zespoły są klinicznie nie do odróżnienia. czy chory wie o narażeniu na jakiś czynnik przyczynowy (np. Odczyny są tym cięższe.

podwyższona temperatura ciała nasuwa podejrzenie etiologii zakaźnej lub choroby posurowiczej. Ocena czynności życiowych. Głowa. chociaż pacjent może się skarżyć na mrowienie. Skóra. Kończyny. czy nie ma świstów (skurcz oskrzeli) lub zaciągania przestrzeni międzyżebrowych i/lub nadobojczykowych (znaczne zaburzeni oddechowe). Badania diagnostyczne Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania badań diagnostycznych. obrzęku spojówki wałowato otaczającego rogówkę (chemosis). Sprawdzić. wilgotne lub sine (wstrząs). O ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej świadczą spadek ciśnienia tętniczego krwi. Może też wystąpić utrata przytomności i zatrzymanie krążenia. przyspieszenie oddechu i tachykardia. wymioty). Należy zwrócić uwagę na pocenie się. Płuca. układ sercowo-naczyniowy (osłabienie. wargach i rękach. Jama brzuszna. oczy. Badania fizykalne Uwaga: Objawy początkowe mogą być skąpe. nudności. Serce. obrzęku powiek i obrzęku wokół ust. łzawienia. czy chory może połykać wydzielinę jamy ustnej (ślinienie się). skurcze macicy. omdlenie) i przewód pokarmowy (ból brzucha. Najwyraźniej widać go na twarzy. obrzęku błon śluzowych. wycieku z nosa. Zbadać. pokrzywka na skórze i błonach śluzowych jest często ledwo widoczna. Należy zwrócić uwagę. Szyja. zawroty głowy. czy nie ma tkliwości lub nadmiernych odgłosów jelitowych. Gorączka nie należy do obrazu choroby.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 285 piersiowej). Poszukiwać następujących objawów: zapalenia spojówek. biegunka. czy kończyny nie są zimne. języka i/lub języczka (występuje w obrzęku naczyniowym wywołanym przez inhibitory ACE). obrzęk skóry lub błon śluzowych. jest swędząca i czasem bolesna. Stan ogólny. należy rozpoznać zagrażającą życiu anafilaksję na podstawie dolegliwości i objawów oraz zastosować odpowiednie leczenie. Pacjent może być pobudzony i niespokojny. Obrzęk naczyniowy (obrzęk głębszych części skóry właściwej i tkanki podskórnej) to nie pozostawiający śladu uciśnięcia. Po ustąpieniu najbardziej niebezpiecznych objawów zleca się badania laboratoryjne w zależności od stanu i . czy nie ma stridoru (obrzęk krtani) i chrypki. Pokrzywka (obrzęk górnej części skóry właściwej) wygląda jak wypukłe pręgi pokrywające większą część ciała. nos i gardło. uszy. kołatanie. Ocenić. Ocenić. zwykle jest niebolesny. Ocenić częstość (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji często występują zaburzenia rytmu serca).

Wprawdzie wielu pacjentów twierdzi. że spośród 100 000 pacjentów leczonych penicyliną u 1000 mogą się rozwinąć odczyny (zwykle pokrzywka). zespół rakowiaka (nowotwór cechujący się napadami zaczerwienienia skóry i spadku ciśnienia tętniczego krwi).286 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wieku pacjenta. astma. u których występowały ciężkie lub umiarkowane odczyny po penicylinie. że są uczuleni na stosowaną przez stomatologa prokainę. na przykład EKG przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia serca lub zaburzeń rytmu serca. spośród nich z kolei u 25 może dojść do anafilaksji. Reakcje krzyżowe z cefalosporynami obserwuje się u 3-5% chorych uczulonych na penicylinę. zatrucie rybami (pokrzywka. dlatego chory powinien być obserwowany przez 30 min od podania penicyliny. U 1 chorego istnieje ryzyko zgonu. Przyczyny szczegółowe Penicylina W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną anafilaksji zagrażającej życiu i powodem 400 zgonów rocznie jest penicylina. ból głowy i zaburzenia połykania występujące po spożyciu zepsutego tuńczyka lub mahi-mafii). Leki znieczulające miejscowo Natychmiastowa nadwrażliwość na leki znieczulające miejscowo występuje rzadko. charakteryzujące się nawracającymi epizodami obrzęku naczyniowego skóry. występujące po spożyciu glutaminianu sodu). zakażenie górnych dróg oddechowych lub zator tętnicy płucnej) może przypominać anafilaksję. z wyjątkiem stosowania ich u chorych. zespół chińskiej restauracji (silny ból głowy i piekący ból w klatce piersiowej. nudności. górnych dróg oddechowych i jelit). Diagnostyka różnicowa Każdy przypadek niewydolności oddechowej lub krążeniowej (np. wymioty. Typowo rozwój objawów anafilaksji następuje w ciągu 10-20 min po podaniu dożylnym. a u chorych na mononukleozę zakaźną lub na białaczkę często pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa po ampicylinie). reakcje lękowe (globus hysterictrs) i anafilaksję udawaną (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena). chorobę posurowiczą i zespół Stevensa-Johnsona. jednak często reakcje u nich występujące mogą nie mieć tła .04% leczonych. Częstość występowania rzeczywistego uczulenia na penicylinę wynosi około 1%. a ciężkie odczyny występują u 0. cefalosporyny są zwykle uważane za bezpieczne. Po innych antybiotykach odczyny anafilaktyczne występują rzadziej (sulfonamidy mogą powodować wysypkę. wstrząs kardiogenny. Oznacza to. Diagnostyka różnicowa obejmuje również dziedziczny obrzęk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne. posocznica.

należy zastosować lek z grupy amidów. Początek reakcji często jest nieuchwytny. Inną możliwością jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl).1% odczyny te są ciężkie.oraz nowsze. wynosi 50%. a u 0. ale 90% zgonów dotyczy osób > 20 roku życia. tetrakaina i benzokaina) . Wiele reakcji alergicznych na leki znieczulające miejscowo z grupy amidów rozwija się z powodu obecności metylparabenu. amidy (lidokaina. u których już raz wystąpiły reakcje anafilaktoidalne na środki kontrastujące. u których występują odczyny alergiczne na ukąszenia owadów. Jeżeli wywołujący uczulenie lek znieczulający jest estrem. która również ma działanie znieczulające (w celu wytworzenia roztworu 1% należy fiolkę 1 ml (50 mg) rozpuścić w 4 ml soli fizjologicznej Środki kontrastujące Odczyny alergiczne rozwijają się u 5% chorych. U osób z grup zwiększonego ryzyka można opóźnić podanie środka kontrastującego 0 12 godz. IgE. niskoosmolarne środki kontrastujące. Wprawdzie w 90% ukąszenia zdarzają się u osób < 20 roku życia. Ukąszenia przez błonkówki Drugą. używanego jako czynnik ochronny we fiolkach zawierających wiele dawek. Uczulenie na lateks W dobie powszechnego stosowania lateksowych środków ochronnych coraz częściej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. i w tym czasie przeprowadzić wstępne leczenie kortykosteroidami. Istnieją dwie grupy leków znieczulających miejscowo: estry (prokaina. Pacjentów. można też zastosować nowsze. bupiwakaina). szerszenie i inne. które znacznie. częste są także odczyny z nadwrażliwości wywoływane przez.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 287 uczuleniowego (polegają jedynie na zaczerwienieniu skóry i przyspieszeniu akcji serca po przypadkowym podaniu dożylnym lub na odczynach wazowagalnych).co do częstości przyczyną zgonów z powodu anafilaksji są w Stanach Zjednoczonych ukąszenia przez owady rzędu Hymenoptera (błonkówki): pszczoły. Prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego odczynu u pacjentów. (choć również droższe). Są doniesienia wskazujące na związek ostrego zawału mięśnia serca i ostrej reakcji alergicznej w następstwie ukąszenia przez Hymenoptera. którym podaje się środki kontrastujące. U wielu pracowników służby zdrowia występują nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty zawarte w rękawiczkach chirurgicznych. powinno się kierować do alergologa w celu przeprowadzenia immunoterapii. najpierw .starsze i częściej związane z odczynami alergicznymi . osy. Można wtedy zastosować lidokainę w postaci do podawania dożylnego nie zawierającej czynników ochronnych. mepiwakaina. Ryzyko pojawienia się odczynów jest większe u pacjentów z typowymi uczuleniami oraz u chorych na astmę. rzadziej wywołują odczyny.

Jeżeli u pacjenta utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi po zastosowaniu epinefryny. a objawy są łagodne lub umiarkowanie ciężkie. W przypadkach zagrażającego życiu obrzęku naczyniowego wywołanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzęku naczyniowego. leki antyhistaminowe i steroidy) nie przynosi poprawy. Chorym w stanie skrajnie ciężkim. tachykardii.288 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pojawia się zapalenie skóry rąk z towarzyszącym świądem.3-0. Dawkę można powtarzać. Większość zgonów z powodu anafilaksji to następstwa uduszenia wskutek obrzęku krtani.01 ml/kg roztworu 1:1000. bólu w klatce piersiowej i komorowych zaburzeń rytmu serca. powinni być w trybie pilnym przewiezieni na oddział. hamuje ona uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazoflów oraz przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczyń. u pacjentów tych należy monitorować EKG i stosować tlenoterapię (utrzymując PO2 > 60 mmHg lub SaO2 > 90%).epinefrynę należy podawać dożylnie. Rozwijający się obrzęk krtani może szybko doprowadzić do znacznych zniekształceń anatomicznych. skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji śluzu. u których podejrzewa się anaflaksję. aby uniknąć nadciśnienia tętniczego. w postaci rozcieńczonej. należy rozważyć wykonanie krykotyroidotomii lub igłowej krykotyrotomii z wentylacją sztuczną (patrz podrozdział 21. na którym możliwe jest prowadzenie resuscytacji. Najlepiej jest wstrzykiwać ją powoli.3-0.5 mg roztworu 1: 0 000) przez rurkę tchawiczą lub wstrzykiwać do bogatego splotu żylnego pod językiem. a następnie może się rozwinąć pełnoobjawowa anafilaksja. Tak jak we wszystkich stanach nagłych. konieczna może być terapia intensywna zapewniająca drożność układu oddechowego. podeszły wiek). U chorych w stanie skrajnie ciężkim . należy podawać epinefrynę (0. u których nie ma dostępu do żyły.5 ml) podskórnie lub dortaięśtniovvcs (w przypadku podawania domięśniowego istnieje ryzyko martwicy skóry). maksymalnie do 0. Roztwór 1:100 000 otrzymuje się rozcieńczając 0. LECZENIE Wszyscy chorzy. podstawową zasadą jest utrzymanie drożności dróg oddechowych.9 ml soli fizjologicznej. Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji.3). jeżeli występuje obturacja dróg oddechowych lub utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi pomimo dożylnych wlewów płynów. należy podawać epinefrynę w dawce 0. Lek podaje się przez 5-10 min. należy podać sól fizjologiczną (do 2 1). Zawsze lepiej jest zaintubować chorego za wcześnie niż za późno. Epinefryna może wprawdzie wywoływać niedokrwienie mięśnia serca u chorych z grup ryzyka (choroby układu krążenia. co 10-20 min.w przypadku poważnych zaburzeń oddechowych lub spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 70 mmHg . gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina. Konieczne jest monitorowanie . Dokładne monitorowanie rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie dawkowanie leku może zapobiec wystąpieniu powikłań.1 ml epinefryny 1:1000 w 9. aby zapewnić właściwe wchłanianie. Jeżeli intubacja nie jest możliwa. nie należy jednak odwlekać jej podania. Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest widłowe.5 ml (0.

v.0 ml soli fizjologicznej).v. ale wyciągać poruszając z boku na bok. 0. dopaminę. po czym usunąć żądło (obecność żądła świadczy zwykle o ukąszeniu przez pszczołę). W przypadku alergii pokarmowej należy rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania. Leki te nie powodują natychmiastowej poprawy klinicznej. i.v.5%.. prednizolon (125250 mg i. lub p. wynikające ze stosowania antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i. który może się rozwinąć z powodu wzmożonej przepuszczalności naczyń.o.m. we wstrząsie lub z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych. Kryteria Hospitalizacji Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od nasilenia reakcji. Niektórzy autorzy wymieniają dodatkowe korzyści.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 289 w kierunku obrzęku płuc. wstrzyknąć wodny roztwór epinefryny (0.m.5 ml w 2.v. która nie zwiększa korzystnego wpływu (3-agonistów.5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0. Z kortykosteroidów można wybrać metyl. ale wpływają na zmniejszenie nasilenia i czasu trwania anafilaksji. Spośród leków przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje się difenhydraminę (1 mg/kg i. co 6 godz. W przypadku skurczu oskrzeli należy podać nebulizowany metaproterenol (5%.. połączony niekiedy ze względną bradykardią i nasilonym skurczem oskrzeli) i zwykłe dawki epinefryny mogą się okazać niewystarczające. W leczeniu anafilaksji stosuje się ponadto kortykosteroidy i leki przecinwhistarazirzowe anty-H1. aby zwolnić wchłanianie. Głównymi objawami ubocznymi glukagonu są nudności i wymioty.3 ml w 2. Glukagon stosuje się w pojedynczych dawkach 1 mg w 1 ml lub we wlewach dożylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkością 515 ml/min. wieku pacjenta i istniejących rezerw fizjologicznych. można zastosować środki miejscowe w celu zmniejszenia wchłaniania. norepinefrynę lub glukagon.15 ml roztworu 1:1000 podskórnie) w miejsce ukąszenia. lub i. (jeżeli od ukąszenia nie upłynęła jeszcze godzina) można zastosować opaskę uciskową proksymalnie w stosunku do miejsca ukąszenia (nie pozostawiając jej dłużej niż na 10 min). Nie należy chnwytać żądła szczypczykami (ryzyko uciśnięcia zbiorniczka jadowego i wciśnięcia do miejsca ukłucia dodatkowej porcji jadu). Skutkom (3blokerów można przeciwdziałać podając większe dawki epinefryny. . Każdego chorego z odczynem zagrażającym życiu. należą do nich zimne okłady i uniesienie kończyny. tj. chorym z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lek należy podawać dożylnie).5 ml soli fizjologicznej). 0. W przypadku uczulenia po ukąszeniu przez owada. Najlepiej jest nie podawać aminofiliny. powtarzać.).) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i. Dawki można powtarzać. Dawki ß-agonisty w inhalacji można. przeciętna dawka dla dorosłych wynosi 50 mg. a także od szybkości ustępowania objawów. Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2. Jeżeli miejscem wtargnięcia alergenu była kończyna. lub anty-H2. co 20 min. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmożone ryzyko ciężkich odczynów (zwykle występuje znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi.).

przez 72 godz. powinien on otrzymywać kortykosteroidy przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w dużej dawce 40-60 mg) i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna. 25-50 mg co 6 godz. . którzy wymagali wielokrotne go stosowania leków. Wskazana jest hospitalizacja pacjentów w wieku podeszłym.290 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A należy przyjąć na oddział i obserwować przez 24 godz. oraz ci. u których doszło do nasilenia objawów w czasie pobytu na oddziale ratunkowym. Ponadto wszystkich chorych kieruje się do specjalisty alergologa i wszystkim przepisuje autostrzykawkę do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit). u których doszło do reakcji ogólnoustrojowej.. mogą być wypisani do domu. których stan nie pogarsza się w ciągu 3-4-godzinnej obserwacji. Zakończenie Leczenia Chorzy szybko reagujący na początkowe leczenie. tj. wymagający dożylnego podawania epinefryny oraz leczeni ß-blokerami powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii. ponieważ maże wystąpić reakcja opóźniona i nawrót objawów. Chorzy z utrzymującymi się objawami zagrażającymi życiu. w złym stanie ogólnym lub z zaburzeniami krążeniowymi. otrzymali więcej niż dwa wstrzyknięcia epinefryny. Jeżeli u pacjenta wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa. Do szpitala powinni również być przyjęci chorzy.).

bez objawów prodromalnych. do zaburzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 291 IX. neurologiczne objawy ogniskowe. Klasyczne zapalenie bakteryjne rozpoczyna się nagle (w ciągu godziny). a stan pacjenta wydaje się lepszy niż w przypadku zapalenia bakteryjnego. napady drgawkowe. współpracownicy. służba wojskowa). zaburzenia świadomości. bezpośredniego wprowadzenia czynnika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego) lub szerzenia się infekcji przez ciągłość (zapalenie ucha środkowego. bezdomność). zapalenia zatok. W wywiadzie istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów. narkomania. dotychczasowych chorób (schorzenia ogólnoustrojowe obniżające odporność) oraz warunków socjalnych (alkoholizm. czynnikiem wywołującym infekcję bakteryjną u dorosłych jest najczęściej Streptococcus pneumoniae lub Neisseriar meningitidis. sztywność karku. . światłowstręt. ośrodek leczniczy dziennego pobytu. Rozpoznanie zapalenia opon należy brać pod uwagę u każdego chorego. Drobnoustroje wywołujące bakteryjne zapalenie opon różnią się w zależności od wieku chorego i ogólnego stanu jego zdrowia. bóle mięśni lub stawów. Zapalenia opon mają przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe. u którego występuje połączenie którychkolwiek spośród następujących objawów: gorączka. przebytego urazu głowy.1 ZAPALENIE OPON MÓZGOWORDZENIOWYCH Opis Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku szerzenia się infekcji drogą krwi (bakteriemia). kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym (członkowie rodziny współlokatorzy. dreszcze. zapalenie zatok). ból głowy. Stopniowe narastanie objawów (w ciągu tygodni lub miesięcy) jest charakterystyczne także dla grzybiczych i gruźliczych zapaleń opon. Choroby infekcyjne 9. U chorych w podeszłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się np. Szczegółowe rozpoznanie ustalane jest na podstawie badań płynu mózgowordzeniowego. Ze względu na obraz kliniczny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można podzielić na bakteryjne i niebakteryjne. infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych. Typowe zapalenie wirusowe przebiega z kilkunastodniowym okresem objawów prodromalnych. zapalenia gardła). poprzedzającej infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego. Wywiad Przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest przeprowadzenie krótkiego i ukierunkowanego wywiadu oraz badania fizykalnego.

objaw Kenniga (pró ba wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie karku). Uwaga: Brak tych objawów nie w. Zbadać objawy oponowe: sztywność karku. Stan zapalny w miejscu wykonywania nakłucia. objawy ubytkowe mchowe lub czuciowe. Głowa. Badania diagnostyczne Nakłucie lędźwiowe Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. chorego. należy zlecić posiew krwi i podać choremu dożylnie antybiotyki. Serce. zmiany typowe dla leptospirozy). czy nie ma śladów przebytego urazu głowy lub zabiegu neuochirurgicznego. II. czy w badaniu osłuchowym nie stwierdza się rzężeń. Szyja. oczy.292 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Sprawdzić. gardła. Względnymi przeciwwskazaniami do natychmiastowego nakłucia lędźwiowego są: • • • • • • Objawy ogniskowe stwierdzone w badaniu fizykalnym. niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą bradykardią (odruch Cushinga). Sprawdzić.yklerc=a ropoznanicr =apalenicx opon. furczeń lub objawów ogniska zapalnego. (bierne przygięcie głowy wywołuje zgięcie kolan). czy nie ma wybroczyn (petechiae w przypadku posocznicy meningokokowej. zatok). Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. W badaniu osłuchowym zwrócić uwagę na ewentualną obecność szmerów. Ocena czynności życiowych. przyspieszony oddech. Zwrócić szczególną uwagę na stan psychiczny i stan świadomości. obrzęku tarczy n. Ocenić ogólny wygląd chorego i stan jego świadomości. objawy móżdżkowe). objaw Brudzińskiego. Podejrzenie zakażenia HIV. zmian wielkości i reaktywności źrenic. Zwrócić uwagę na ewentualną gorączkę. purpura) lub innych charakterystycznych zmian (opryszczka. Badanie neurologiczne. czy nie ma objawów ogniskowego uszkodzenia OUN (porażenia nerwów czaszkowych. nieprawidłowości odruchów. objawów współistniejących infekcji (zapalenie ucha środkowego. Jeśli nakłucie nie może być wykonane od razu. Skóra. Sprawdzić. nos i gardło. uszy. Płuca. . Niestabilność hemodynamiczna. Sprawdzić. Skaza krwotoczna lub choroby wątroby (należy skontrolować parametry krzepnięcia i liczbę płytek).

1). Obrzęk tarczy n. jeśli istnieją: 293 • • • • Ogniskowe objawy neurologiczne. Wzrastająca liczba erytrocytów w kolejnych porcjach przemawia za krwawieniem do przestrzeni podpąjęczynówkowej. Wskazane wykonanie przed włączeniem antybiotyku (w 5080% pozwala na identyfikację czynnika infekcyjnego). Uwaga: Prawidłowy stosunek stężenia glukozy w płynie i stężenia glukozy w surowicy wynosi 0. Wskazane: morfologia z rozmazem (podwyższona leukocytoza zwykle towarzyszy zapaleniu bakteryjnemu).6.1. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy jest bezbarwny i przejrzysty. W celu zróżnicowania prawdziwego i wtórnego (spowodowanego uszkodzeniem naczyń podczas nakłucia lędźwiowego) podbarwienia płynu krwią należy porównać badanie cytologiczne pierwszej i czwartej pobranej porcji. Uraz głowy w wywiadzie. Jego zmętnienie sugeruje stan zapalny lub krwawienie (płyn ksantochromiczny). Objawy wskazujące na krwotok podpajęczy. Stężenie glukozy w płynie mózgowo-rdzeniowym jest prawidłowe w aseptycznym zapaleniu opon. immunoelektroforeza itp. Probówka: stężenie białka i glukozy.za urazem podczas punkcji. Probówka: badanie cytologiczne (liczba i różnicowanie komórek). . II. Badania laboratoryjne.). ropniu mózgu. barwienie tuszem na obecność grzybów Cryptococcus. 2. krwiaku podtwardówkowym. badania na obecność antygenów. liczba płytek. jej spadek . Inne badania Posiew krwi. Bezpośrednio po wprowadzeniu igły punkcyjnej do przestrzeni podpajęczynówkowej należy odnotować wyjściową wartość ciśnienia płynu mózgowordzeniowego (pacjent powinien leżeć z wyprostowanymi nogami). Należy pobrać 3 lub 4 porcje płynu w celu wykonania następujących badań: 1. PT i PTT. W przebiegu częściowo wyleczonego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych można obserwować różne zmiany w płynie (tabela 9. 3. Probówka: specyficzne badania zależnie od wskazań (VDRL. Jego wartość przy ułożeniu pacjenta na boku wynosi zazwyczaj 5-19 cm H2O. 4. gruźliczym i grzybiczym. Probówka: barwienie metodą Grama i posiew.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie TK głowy powinno być wykonane przed nakłuciem lędźwiowym. stężenie elektrolitów w surowicy. natomiast obniżone w zapaleniu bakteryjnym.

Należą do tej grupy infekcje wirusowe (enterowirusy. S. influenzae. Badania dodatkowe. Mycobacterium tuberculosis.c.u. paciorkowce. grzybicze i pierwotniakowe. pałeczki Gram-ujemne. sirnplex). aurecrs. Chorzy zwykle skarżą się na uciskający ból głowy okolicy czołowej lub pozaoczodołowej. echowirusy). Bacillus. H. Pozwala wykryć obecność S. Pseudomonas. pałeczkami Gram-ujemnymi. w których nie udaje się od razu zidentyfikować czynnika wywołującego infekcję. gronkowce koagulazoujemne).s neoformans. U chorych z anemią sierpowatą lub cukrzycą zapalenia opon wywoływane są na ogół przez pałeczki Gram-ujemne. Staphylococcus aureus. toksoplazmoza.) wzrasta ryzyko zakażenia L. które najczęściej wywołują: Staphylococcus epiderrnidis. U pacjentów z zastawka w układzie komorowym w 25% dochodzi do infekcji o. moczu lub płynu mózgowo-rdzeniowego. S. L. U osób w podeszłym wieku (powyżej 50 r. opryszczka). pneumoniae. Pseudomonas. aureus. prątkami gruźlicy. w przebiegu boreliozy choroby z Lyme). Corynebacterium diphteriae i gatunki pokrewne. Haemopdhilus inofluenzae lub Neisseria w próbkach krwi. uraz twarzy) są szczególnie podatni na neuroinfekcje. a także Cryptococcu. jest opryszczkowe zapalenie OUN (wywołane przez wirus Herpes. paciorkowce. które można leczyć przyczynowo. niektóre bakteryjne (zapalenie opon kiłowe. zatok. Rozpoznanie aseptycznego zapalenia opon obejmuje przypadki.lub twarzoczaszki zawsze należy brać pod uwagę możliwość utrzymującego się wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. S. Osoby zakażone HIV są podatne na zakażenia S. Pomocne mogą być: RTG klatki piersiowej. Jedną z niewielu wirusowych neuroinfekcji. H. pneumoniae i S. Rozważania szczegółowe Osoby z obniżony odpornością są podatne na różne infekcje bakteryjne spowodowane pojedynczym czynnikiem lub ich połączeniem (Listeria moncytogenes. S. Pseudomonas aeruginosa. manifestuje się ono nietypowymi objawami (nagły ból głowy. epidermidis. influenzae. Pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych są narażeni na zakażenia wewnątrzszpitalne.ż. aureus) u osób po przebytym urazie mózgo. badanie ogólne moczu. TK głowy. zwłaszcza Coxsackie. Enterobacteriaceae. prątki. przez Gramujemne pałeczki jelitowe.n. Pacjenci po przebytym urazie glowy (złamanie kości czaszki. jeżeli doszło u nich do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego lub kontaktu opon i mózgu ze środowiskiem zewnętrznym. beztlenowce. Przy nawracających zapaleniach opon (zwłaszcza wywołanych przez S. a także infekcje niebakteryjne (kryptokokoza. Treponema pallidum. wyrostka sutkowatego. monocytagenes. Actinohacter.in. pneumoniae. Najczęstsze ich przyczyny to: Gram-ujemne pałeczki jelitowe. pneumonice. .294 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Immunoelektroforeza przeciwprądowa. infekcje o etiologii mieszanej mogą być wywołane m. monoeytogenes.. może też u nich wystąpić aseptyczne zapalenie opon wywołane przez HIV. riketsjowe. dyskretne zaburzenia zachowania). paciorkowce.

co 12 godz. diuretyki).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Gruźlicze zapalenie opon jest zazwyczaj następstwem przewlekłej. stanu układu odpornościowego i prawdopodobnej etiologii. do czasu uzyskania wyniku TK głowy). napad drgawkowy (leki przeciwdrgawkowe).v.1 Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych Wyjściowe ciśnienie płynu [mm H2O] 90-180 200-350 100-250 Liczba komórek w 1mm3 <5 jednojądrzastych 0-5000 (>80% wielojądrzastych) 0-500 jednojądrzastych Glukoza [mg/100ml] 50-75 < 50 50-75 Białko [mg/100ml] 15-40 100-1000 50-100 Barwienie metodą Grama + w 80% przypadków + w 50% przypadków (dodatkowo barwienie metodą Ziela-Neelsena) + 25% przypadków Barwienie tuszem Wynik Prawidłowy Etiologia bakteryjna Etiologia wirusowa Gruźlica 180-300 0-300 jednojądrzastych 10-300 wielojądrzastych (monocytoza) 10-500 (pleocytoza) < 40 100-200 Listeria Cryptococcus 90-250 180-300 < 50 < 50 50-200 50-200 Leczenie Przede wszystkim należy ocenić i zabezpieczyć podstawowe czynności życiowe (wg schematu ABC): zapewnić dostęp do żyły. uraz głowy i szyi (unieruchomienie kręgosłupa szyjnego). Empiryczne leczenie dorosłych w wieku 18-50 lat.1. konieczne jest wykonanie posiewu krwi i rozpoczęcie antybiotykoterapii. dochodzi do niego w wyniku rozsiewu drogą krwi lub bezpośredniego szerzenia się zakażenia z ziarniniaka. przeciwgorączkowe). Jeśli nakłucie musi być odłożone na później (np.) łącznie z ampicyliną (1.v. takich jak: wstrząs (podanie płynów. prowadzącego do zwiększenia obrzęku mózgu. dotąd zdrowych obejmuje: cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. Obecnie brak jest .0 g i. Istotne jest rozpoznanie stanów zagrażających życiu chorego i wymagających natychmiastowej interwencji.v. podać tlen do oddychania. Oprócz antybiotyków trzeba wprowadzić leczenie wspomagające (przeciwbólowe.0 g i. Należy natychmiast wykonać nakłucie lędźwiowe. lub ceftriakson 2. Wybór antybiotyku zależy od wieku chorego. obrzęk mózgu (hiperwentylacja. o ile nie istnieją przeciwwskazania. katecholamin). Należy uważnie kontrolować bilans płynów w celu uniknięcia przewodnienia. 295 Tabela 9. co 6 godz. U dorosłych ponad 90% przypadków zapalenia opon wywołanych jest przez pneumokoki lub meningokoki. Pod uwagę należy brać również zakażenie Listeria monocytogenes.) i ryfampicyną (600 mg p.o: raz dziennie) u pacjentów będących nosicielami Nesisseria (w celu wyeliminowania bakterii z organizmu). powoli rozwijającej się infekcji. monitorować czynność serca. co 4 godz.0 g i.

. alkoholików. należy dodać cefalosporynę III generacji (cefotaksym 2. U pacjentów zakażonych HIV przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowordzeniowych stosuje się leczenie według schematu opisanego powyżej dla chorych po 50 r. Jeśli barwienie płynu metodą Grama wykaże obecność drobnoustrojów Gram-ujemnych. Jeśli wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego nie pozwala na ustalenie rozpoznania.0 g i. pneumoniae opornego na leczenie zaleca się podawanie wankomycyny (1.0 g i. raz dziennie). influenzae. co 6 godz. U dorosłych z zastawką komorowo-otrzewnową (lub zastawkd innego typu w układzie komorowyrn) jako podłożem infekcji należy zastosować wankomycynę (1. H.0 g i.v. 5. U osób nie tolerujących ryfampicyny skuteczną proElaktykę może zapewnić pojedyncza dawka fluorochinonu. W przypadku S. Wskazana jest konsultacja neurochirurgiczna.6 mg/kg w S00 ml soli fizjologicznej. lub ceftrictkson 2.0 g i. przez 2 dni). jeśli wynik badania płynu mózgowo rdzeniowego nie pozwala na jednoznaczne ustalenie rozpoznania. należy powtórzyć nakłucie lędźwiowe po 8-12 godz. Listeria.). co 12 godz.) ze względu na możliwą etiologię kryptokokową.o. zastawka może wymagać wymiany.0 mg/kg sulfametoksazolu i. u których podejrzewa się infekcję wywołaną przez N.v. co 12 godz.) łącznie z ryfampicyną (600 mg p.).). raz dziennie w powolnym wlewie i. U pacjentów uczulonych na penicylinę stosuje się chloramfenikol (1. U chorych po 50 r:ż.ż. Po wykluczeniu zakażenia Listeria monocytogenes można przerwać podawanie ampicyliny. Dalsze postępowanie w takich przypadkach powinno być uzgodnione ze specjalistą. osób ze wspólistniejąymi ciężkimi schorzeniami przewlekłymi i przy podejrzeniu epidemicznego tła zachorowania istotny jest dobór antybiotyku. Enterobacteriaceae. można zaproponować chemoprofilaktykę przy użyciu ryfampicyny (600 mg co 12 godz. . co 6 godz.v.v.) z ampicyliną (1.0 g i. co 4 godz. Dodatkowo można podać amfoterycynę (0.v. co 6 godz.0 g i.296 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A danych potwierdzających korzystne działanie kortykosteroidów u dorosłych. co 4 godz. trwającym ponad 3 godz. lub ceftriakson 2.v.v. którego spektrum obejmuje S. Szczególny problem stanowi decyzja o kontynuacji lub zaprzestaniu stosowania antybiotyków u chorych z podejrzeniem wirusowego zapalenia opon i osób.) łącznie z trymetoprymem-sulfametoksazolem (Biseptol.v.0 g i. Osobom będącym w bliskim kontakcie z chorymi.v.v.5 g i. meningitidis lub H. co 12 godz. pneumonice. Kryteria hospitalizacji Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagają hospitalizacji. zwłaszcza. u których antybiotykoterapię rozpoczęto ambulatoryjnie. Pacjenci z silną alergią na penicylinę mogą być leczeni według schematu opisanego powyżej (chloramfenikol łącznie z Biseptolem).). Wskazane jest połączenie cefalosporyny IIl generacji (cefotaksym 2. co 12 godz.01. influenzae.

2 ZAKAŻENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH Zapalenie płuc Opis 297 Zapalenie płuc jest procesem zapalnym miąższu płucnego.ż.2. wirusowe zapalenia płuc). duszność. rdzawej lub podbarwionej krwią) lub bez wykrztuszania (Mycoplasma pneumoniae. palenie papierosów. . gorączka Q. Przebieg podstępny występuje często w zakażeniach wywołanych przez mikobakterie. zakażenie górnych dróg oddechowych. Należy zebrać wywiad dotyczący chorób współistniejących i skłonności seksualnych. mikoplazmy lub chlamydie (TWAR -tajwański ostry czynnik oddechowy). cukrzyca).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 9. Wywiad U chorego na zapalenie płuc mogą wystąpić następujące objawy: gorączka. a także wywiad środowiskowy (dożylne narkotyki. Pozaszpitalne zapalenia płuc występują poza środowiskiem szpitalnym czy domem opieki. Nocne poty występują W przewlekłych zapaleniach płuc (gruźlica. E. dreszcze. grzyby i bakterie beztlenowe. ale są wywoływane przez wirusy. Choroba legionistów dotyczy raczej ludzi starszych oraz pacjentów z innymi schorzeniami (przewlekła obturacyjna choroba płuc. Większość mikroorganizmów dostaje się do płuc drogą wziewną. cali) (tabela 9. Mikoplazmatyczne zapalenie płuc występuje u młodych dorosłych (1845 r. kokcydioidomikoza (południowe stany USA). biegunka. kaszel z wykrztuszaniem (plwociny ropnej. bezdomność. Klebsiella. prowadzącymi do aspiracji zawartości jamy ustnej i gardła. bruceloza i wąglik (zwierzęta domowe). Atypowe zapalenia płuc również występują poza szpitalem. Pneumocystis carinii. grzybice). jak papuzica (ptaki). więzienie). zwykle wywołują je bakterie. ból w klatce piersiowej lub ból brzucha.) i charakteryzuje się powolnym postępem oraz długotrwałym suchym kaszlem. Należy ustalić czas trwania objawów. alkohol. Czynniki zawodowe i odbyte podróże sprzyjają zapaleniom płuc o rzadkiej etiologii. Zachłystowe zapalenie płuc występuje u chorych z zaburzeniami stanu psychicznego lub połykania.1). tachykardia i/lub śpiączka. Podatność na zachorowanie i etiologia zależą od wieku i mechanizmów obronnych człowieka. Wyraźne dreszcze wskazują zwykle na bakteryjne zapalenie płuc (zwłaszcza pneumokokowe). Niedawny pobyt w szpitalu lub w domu opieki społecznej zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie Gram-ujemne (Pseudomonas.

gorączkę (w wieku podeszłym gorączka na początku choroby może być niewielka).298 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badanie fizykalne Stan ogólny. Przeprowadzić badanie niezanieczyszczonej próbki plwociny (< 10 komórek nabłonkowych w polu . influenzae. tuberculosis Przewlekła choroba płuc S. M. Zwrócić uwagę na wygląd pacjenta i nasilenie niewydolności oddechowęj. M. tuberculosis. S. Osłuchowo zbadać. uszy. Szyja. H. zdrowy dorosły Osoba w wieku podeszłym S. Obejrzeć. M. Ocena czynności życiowych. Tabela 9. czy nie ma szmerów (endocarditis). rzężeń. AIDS). pneumoniae.1 Najczęstsze mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc Młody. Temperaturę mierzyć w odbytnicy. Barwienie plwociny metodą Grama i posiew. Zwrócić uwagę na przyspieszenie oddechu. Sprawdzić. Zwrócić uwagę na pleśniawki w jamie ustnej (HIV). pneumoniae. Skóra. carinii. Płuca. Zbadać węzły chłonne. czy nie ma śladów nakłuć. pneumoniae. zatoki i uszy. Konieczne jest poszukiwanie objawów wskazujących na nieinfekcyjną etiologię schorzenia (zapalenie żył głębokich. tuberculosis Badanie neurologiczne. Głowa. nos i gardło. świstów i egofonii (zmiana E na I). pneumoniae. bakterie Gram-ujemne (Klebsiella) Cukrzyca bakterie Gram-ujemne. Serce. bakterie Gram-ujemne Padaczka bakterie beztlenowe (aspiracja) Alkoholizm S. grypa. Badania diagnostyczne Morfologia krwi. Leukopenia jest niekorzystnym objawem prognostycznym. zator tętnicy płucnej) lub wyniszczenie/powiększenie węzłów chłonnych (choroby nowotworowe. Brzuch. pneumoniae. czy w lewym górnym kwadrancie nie ma blizny (splenektomia zwiększa ryzyko zakażenia przez bakterie otoczkowe). H. Stwierdzenie zaburzeń świadomości nakazuje badanie w kierunku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub niewydolności oddechowej. wirusy S. pneumoniae. Legionella. poszerzenia żył lub wzmożonej potliwości. czy nie ma leukocytozy z przesunięciem w lewo. sinicy. bakterie Gram-ujemne AIDS P. hipotermię lub hipotensję (posocznica). influenzae. Zbadać gardło. Sprawdzić. oczy. M. Osłuchać pod kątem trzeszczeń.2. obmacać i opukać w poszukiwaniu trzeszczeń podskórnych lub stłumienia wypuku.

współistnienia innych chorób (przewlekła obturacyjna choroba płuc. w domu opieki. ale często nie wykazuje obecności mikroorganizmów w przypadkach zakażeń przez powszechnie występujące czynniki chorobotwórcze (mikoplazmy. kreatyniny). czy konieczna jest intubacja (patrz podrozdział 2. Gazometria może być konieczna w ciężkich przypadkach. pneumoniae. Posiew krwi. 299 Leczenie U pacjentów w ostrym okresie choroby i ciężkim stanie ogólnym należy zapewnić dostęp do żyły. Należy obliczyć pęcherzykowo-włośniczkowy gradient ciśnień parcjalnych tlenu (PAo2-Pao2) (patrz podrozdział 2. Wyjątek stanowią takie choroby. pneumoniae . Barwienie metodą Grama może mieć znaczenie w diagnostyce zapalenia płuc wywołanego przez S. badanie mocznika. nieinwazyjną ocenę wysycenia krwi tętniczej tlenem. Badania dodatkowe: W uzasadnionych klinicznie przypadkach należy zbadać stężenie zimnych aglutynin(M. > 25 komórek wielojądrzastych). Jeśli w jamie opłucnowej jest obecny wysięk. W zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii i Legionella pneumoniae występuje wzrost LDH.2). badanie radiologiczne klatki piersiowej pozwala na wykluczenie innych chorób (np. W wykrywaniu zakażeń wywołanych przez Legionella. mikobakterie i Pneumocystis pomocne jest oznaczanie przeciwciał metodą bezpośredniej immunofluorescencji. Pulsoksymetria. cukrzyca. Wykonać w przypadku podejrzenia bakteriemii lub posocznicy. wymagających hospitalizacji.2). Objawy radiologiczne są różne. Zapewnia szybką. wybór właściwego schematu leczniczego zależy od wieku pacjenta. legionelloza i endemiczne grzybice. Badanie gazometryczne. przewlekłej niewydolności krążenia).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A widzenia pod małym powiększeniem. Posiew plwociny ma mniejsze znaczenie niż barwienie metodą Grama (u 45-50% chorych na bakteryjne zapalenie płuc posiewy dają wyniki ujemne). rzadko jednak możliwe jest ustalenie przyczyny choroby tylko na podstawie obrazu radiologicznego klatki piersiowej. Ponieważ mikroorganizmy wywołujące zapalenie płuc są różne w poszczególnych populacjach. Trzeba ocenić. w zależności od mikroorganizmu wywołującego zapalenie płuc. Według Amerykańskiego Towarzystwa . Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Oprócz możliwości potwierdzenia rozpoznania i ustalenia rozległości zapalenia płuc. i wykonać scyntygrafię galem (zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii). alkoholizm) i od miejsca zachorowania (w domu. chlamydie). może być wskazana punkcja diagnostyczna. Ponadto legionellozie często towarzyszy hiponatremia. U ponad 80% chorych na zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii występuje hipoksja i podwyższony gradient PAo2-Paoz (> 20 mmHg). monitorować akcję serca i wysycenie krwi tętniczej tlenem metodą pulsoksymetryczną oraz podawać tlen. po niedawnym pobycie w szpitalu). Często występuje dysproporcja między zmianami radiologicznymi i wynikami innych badań klinicznych. Elektrolity w surowicy krwi. należy ocenić wyjściową funkcję nerek (no. W ciężkich przypadkach zapalenia płuc. jak grużlica.

300

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Klatki Piersiowej (American Thoracic Society) chorych można podzielić na 4 grupy. 1. Chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, w wieku poniżej 60 lat - leczenie ambulatoryjne, empiryczne. Należy zastosować antybiotyk makrolidovy: erytromycynę (500 mg cztery razy dziennie doustnie przez 10 dni), a=ytrornycynę (1,0 g p.o. w dniu 1, następnie 500 mg p.o. raz dziennie przez 5 dni) lub klarytromycynę (500 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni). Chorym, u których występuje uczulenie na makrolidy lub ich nietolerancja, należy podać doksycyklinę (100 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7-10 dni). W tej grupie zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez S. pneumonice, M. pneumoniae (głównie u młodzieży i młodych dorosłych), Chlamydia pneumoniae i Haemophilus influenzae. 2. Chorzy w wieku ponad 60 lat lub pacjenci młodsi, ale ze współistniejącymi ciężkimi chorobami (w tym palacze chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc). Należy zastosować leczenie kombinowane: cefalosporynę drugiej generacji (cefaklor 500 mg p.o. trzy razy dziennie lub cefuroksym 250 mg p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni), trymetoprym-sulfametoksazol (Biseptol p.o. dwa razy dziennie przez 10 dni) lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym (500 mg trzy razy dziennie przez 10 dni) oraz dodatkowo antybiotyk makrolidowy (patrz wyżej). Najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne (według częstości występowania) to S. pneumoniae, wirusy, H. influenzae, tlenowe bakterie Gram-ujemne, S. aureus i Legionella u osób w wieku podeszłym. 3. Dorośli chorzy na pozaszpitalne zapalenie płuc, u których ze względu na zły stan ogólny konieczna jest hospitalizacja (ale nie na oddziale intensywnej terapii). W polecanych schematach antybiotykoterapii znajdują się pozajelitowe cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji (cefuroksym 750 mg-1,5 g i.v: co 8 godz., cefotaksym 1-2 g i.v. co 8 godz. lub ceftriaksoc 1 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyki ß- laktamowy/inhibitor a-laktamazy (połączenie tykarcylina-kwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbaktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.) oraz antybiotyk makrolidowy, jeżeli podejrzewa się legionellozę. W większości przypadków pozaszpitalne zapalenia płuc wymagające hospitalizacji są wywołane przez S. pneumoniae, H. influenzae, florę mieszaną zawierającą beztlenowce, tlenowe bakterie Gram-ujemne, Legionella, S. aureus, C. pneumonia oraz wirusy. 4. Chorzy w stanie skrajnie ciężkim, wymagający leczenia na oddziale intensywnej terapii. Należy zastosować antybiotyk makrolidowy z cefalosporyną trzeciej generacji działającą na Pseudomonas (ceftazydym 1 g i.v. co 8 godz. lub cefoperazon 2-4 g i.v. w dawkach podzielonych co 12 godz.) lub inne leki działające na Pseudomonas, takie jak imipenem z cylastatyną (500-1000 mg i.v. co 6-8 godz.) lub cyprofloksa cyna (400 mg i.v. co 12 godz.). Należy pamiętać, że monoterapia cyprofloksacyną lub imipenemem z cylastatyną jest niewystarczająca.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zachłystowe zapalenie płuc występuje często u chorych ze współistniejącymi chorobami układu nerwowego lub przełyku, alkoholików i narkomanów, pacjentów w złym stanie ogólnym lub z upośledzeniem stanu umysłowego. Zwykle zajęte są najniżej położone części płuc (tylne segmenty płatów górnych, górne segmenty płatów dolnych). Nierzadko przyczyną zapalenia płuc są bakterie beztlenowe, a choroba ma przebieg powolny. Badanie plwociny po zabarwieniu metodą Grama lub jej posiew są często niediagnostyczne. Klindamycyna (450-900 mg i.v. co 8 godz.) doskonale zwalcza bakterie beztlenowe. W przypadku zachłystowego zapalenia płuc, do którego doszło w domu opieki społecznej, należy dodatkowo zastosować cefotetan (1-2 g i.v. co 12 godz.) lub antybiotyk β-laktamowy/inhibitor β-laktamazy (tykarcylina-ktwas klawulanowy 3,1 g i.v. co 4-8 godz. lub ampicylina i sulbarktam 1,5-3,0 g i.v. co 6 godz.). U wszystkich chorych zakażonych wirusem HIV, u których występuje gorączka i dolegliwości ze strony układu oddechowego (kaszel, duszność), należy brać pod uwagę zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii. Wstępne badania w kierunku tego rozpoznania obejmują zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (nacieki rozsiane lub okołownękowe, często lecz nie zawsze - zmiany śródmiąższowe) i pulsoksymetrię. W łagodnej postaci zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis carinii (Pao2 > 70 mmHg, gradient PAo2-Pao2 < 35 mmHg, LDH < 220 j./I) odpowiednie jest leczenie doustne. W ciężkich przypadkach konieczna jest hospitalizacja i leczenie pozajelitowe. Na początku lekiem z wyboru jest trymetoprymsulfametoksazol (15-20 mg/kg/dobę p.o. w dwóch dawkach podzielonych). Jednak stosowanie trymetoprymu-sulfametoksazolu w AIDS może prowadzić do wystąpienia poważnych objawów ubocznych (hiperkaliemia, wysypka, zapalenie wątroby, neutropenia): Do schematów alternatywnych nalezą: trymetoprym (5 mg/kg p:o, co 6 godz.) plus dapson (50 mg p.ó. dwa razy dziennie), klindamycyna (450 mg p.o. co i 6 godz. lub 600 mg i;y. co 6 godz.) plus prymachina (15 mg p.o. raz dziennie) lub atovaquone (750 mg p.o. trzy razy dziennie w czasie posiłku). Jeżeli przy zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii Pao2 < 70 mmHg i gradient PAo2 - Pao2 > 35 mmHg, to we wczesnym okresie choroby można dodatkowo zastosować prednizon (15-30 min przed podaniem leków przeciwpierwotniakowych), który - jak się wydaje zmniejsza ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zgonu. Do innych częstych zakażeń płuc występujących u chorych na AIDS należą: gr°użlica (często ma przebieg piorunujący), bakteryjne zapalenie płuc (częste są wielokrotnie nawracające zapalenia płuc wywołane przez bakterie takie jak w pozaszpitalnych zapaleniach płuc, w tym przez S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, H. pneumoniae i Legionella) i zakażenia oportunistyczne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Mycobacterium avium). U chorych na AIDS prątki wywołujące gruźlicę są często oporne na wiele leków, dlatego terapię należy rozpocząć po porozumieniu ze specjalistą (podobnie jak w przypadku zakażeń oportunistycznych). Leczenie bakteryjnego zapalenia płuc u chorych na AIDS przebiega w zasadzie tak samo jak u innych pacjentów, chociaż może tu być wskazane połączenie trymetoprymu-sulfametoksazolu z antybiotykiem makrolidowym. U pacjentów zarażonych wirusem HIV szczególnie

301

302

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

użyteczny jest nowy antybiotyk makrolidowy - azytromycyna, ponieważ nie wykazuje on interakcji z AZT, ddI ani terfenadyną.

Kryteria hospitalizacji
Nie ma wprawdzie ścisłych wskazań dotyczących hospitalizacji, jednak w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się przyjmować chorych do szpitala, jeżeli występuje przynajmniej jeden z poniżej wymienionych czynników ryzyka: • Wiek powyżej 65 lat lub złe warunki środowiskowe, w których nie będzie mogło być bezpiecznie prowadzone leczenie ambulatoryjne; • Przebyte w ciągu ostatniego roku leczenie szpitalne z powodu zapalenia płuc lub konieczność stosowania wentylacji mechanicznej; • Poważne choroby współistniejące (np. niedożywienie, ciężka postać przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, nieuregulowana cukrzyca, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność nerek, choroba wątroby, podejrzenie zachłystowego zapalenia płuc, zaburzenia psychiczne, stan po splenektomii i przewlekły alkoholizm); • Występowanie u dorosłych jednego z następujących objawów: częstość oddechu > 30/min, rozkurczowe ciśnienie tętnicze < 60 mmHg, skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mmHg, temperatura > 38,3°C lub podejrzenie zakażenia w tkankach pozapłucnych; • Następujące wyniki badań pomocniczych: liczba leukocytów < 4000/mm lub > 3,0000/mm3, bezwzględna liczba leukocytów wielojądrzastych < 1000/mm3, Pao2 < 60 lub Paco2 > 50 wczasie oddychania powietrzem atmosferycznym, kreatynina > 1,2 lub mocznik > 20, hemoglobina < 9 lub hematokryt < 30%, wydłużony czas protrombinowy lub czas kefalinowy, obniżona liczba płytek krwi (< 100 000/mm3), obecność produktów degradacji fibryny (> 1:40) lub zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej obejmujące kilka płatów, o cechach rozpadu lub wskazujące na obecność płynu w jamie opłucnowej. Ponadto do przyjęcia na oddział intensywnej terapii kwalifikują się chorzy, u których stwierdza się, co najmniej jeden z następujących objawów: częstość oddechów > 30/min w chwili przyjęcia, ciężka niewydolność oddechowa (stosunek PaO2: FiO2 < 250), konieczność wentylacji mechanicznej, zmiany w obrazie radiologicznym klatki piersiowej wykazujące obustronne nieprawidłowości lub zajęcie wielu płatów, wstrząs (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg lub rozkurczowe < 60 mmHg), konieczność stosowania leków o działaniu wazopresyjnym lub skąpomocz (wydalanie moczu < 20 ml/godz.). U chorych zarażonych wirusem H1V, u których podejrzewa się zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii, można wyróżnić cztery główne czynniki wskazujące na możliwość rozwoju ciężkiej choroby: (1) rozsiane lub okołownękowe nacieki w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, (2) występowanie zmian w jamie ustnej, (3) dehydrogenaza mleczanowa > 220 j./1 i

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

(4) odczyn opadania krwinek czerwonych > 50 mm/godz. Ponadto przyjęcie do szpitala jest zwykle konieczne, jeżeli Pao2 < 70 mmHg lub gradient PAo2 Pao> > 35 nnn Hg.

303

Ostre zapalenie oskrzeli
Opis Ostre zapalenie oskrzeli jest stanem zapalnym drzewa, tchawiczo-oskrzelowego, rozwijającym się w następstwie zakażenia układu oddechowego przez wirusy (rynowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i adenowirusy), M. pnenmoniae, C. Pneumoniae i rzadko przez Bordetella pertussis. Mikoplazmatyczne zapalenie oskrzeli występuje zwykle u młodych dorosłych, a do zakażeń dochodzi wśród osób pozostających w bliskim kontakcie i wśród członków rodzin w okresie letnim i jesiennym.

Wywiad
Dla zapalenia oskrzeli charakterystyczny jest kaszel - suchy lub z wykrztuszaniem poprzedzony zwykle zakażeniem górnych dróg oddechowych. Plwocina może być śluzowa, ropna lub podbarwiona krwią. Gorączka może, ale nie musi występować. Chorzy czasem skarżą się na piekący ból w klatce piersiowej, nasilający się przy kaszlu. U palaczy zapalenie oskrzeli występuje częściej i trwa dłużej.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Objawy zatrucia występują rzadko, a jeżeli są obecne, to wskazują na zapalenie płuc lub chorobę o cięższym przebiegu. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Przeprowadzić badanie fizykalne w celu wykrycia objawów zakażenia górnych dróg oddechowych; występowanie pęcherzowego zapalenia błony bębenkowej wskazuje na zakażenie przez Mycoplasma. Płuca. Wypuk nad płucami powinien być jawny, a szmer oddechowy pęcherzykowy bez szmerów dodatkowych,

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Wskazane, jeżeli objawom ze strony układu oddechowego towarzyszy gorączka > 37,8°C i tętno > 100/min, a w badaniu fizykalnym klatki piersiowej stwierdza się odchylenia od stanu prawidłowego. Barwienie plwociny metodą Grama. Może być pomocne w wykrywaniu H. inflerenzae u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Zwykle jednak zakażenia są wirusowe i barwienie metodą Grama nie jest konieczne.

304

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie
Leczenie ostrego zapalenia oskrzeli jest zwykle wspomagające i polega na podawaniu leków wykrztuśnych i przeciwbólowych oraz na odpowiednim nawodnieniu. U chorych, u których istnieje duże ryzyko zapalenia płuc (palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła niewydolność krążenia, marskość, cukrzyca, tracheostomia, podeszły wiek), kaszel jest nasilony i przebiega z wykrztuszaniem plwociny ropnej, uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia antybiotykami. Można wybrać, trymetoprym-sulfametoksazol (Bactrim dwa razy dziennie przez 7 dni), makrolidy (erytromycyna 500 mg p.o. cztery razy dziennie przez 7 dni; azytromycyna 500 mg p.o. w dniu 1, następnie 250 mg dziennie, p.o. od dnia 2 do 5; klarytromycyna 500 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni) lub tetracyklinę (500 mg cztery razy dziennie przez 7 dni). Jeżeli czas trwania ostrego zapalenia oskrzeli przedłuża się (> 3 tygodnie), to nawet u osoby dotychczas zdrowej wskazane jest leczenie antybiotykiem. Zawsze należy doradzić zaprzestanie palenia papierosów.

Gruźlica Opis
W Stanach Zjednoczonych, po latach stabilizacji w tym zakresie, wzrasta obecnie zachorowalność na gruźlicę (głównie w miastach) i coraz częściej pojawiają się szczepy prątków opornych na leki. Rozsiew choroby następuje poprzez wdychanie cząstek aerozolowych. U większości chorych rozwija się bezobjawowe zapalenie płuc, ustępujące samoistnie z pozostawieniem ziarniniaków, blizn i zwapnień. Tylko u 15% chorych rozwija się czynna gruźlica, a u większości prątki pozostają w stanie uśpienia. U chorych o upośledzonej odporności (AIDS, cukrzyca, niedożywienie, leczenie steroidami) istnieje większe ryzyko rozwoju czynnej choroby.

Wywiad
W czynnej postaci gruźlicy mogą być zajęte różne narządy. Najczęstszym miejscem rozwoju choroby są płuca, gdzie gruźlica przebiega w czterech postaciach klinicznych, tj. jako gruźlicze zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, postać jantista lub prosówka gruźlicza. Objawy kliniczne gruźlicy płuc są bardzo zróżnicowane; często istnieją trudności w ustaleniu rozpoznania. Klasyczne symptomy to gorączka, nocne poty, złe samopoczucie i kaszel z wykrztuszaniem. Wraz z postępem choroby mogą się pojawiać bóle o charakterze opłucnowym i krwioplucie. U chorych zarażonych wirusem HIV zmiany w płucach są zwykle bardziej rozległe, częściej występuje gruźlica pozapłucna i zakażenia mieszane (np. M. avium).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

305

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Ocenić wygląd pacjenta, zwrócić uwagę na ewentualne wyniszczenie. Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę ciała. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma przemieszczenia tchawicy i powiększenia węzłów chłonnych. Płuca. Osłuchując ocenić, czy występują rzężenia po kaszlu w szczycie płuc, szmer oskrzelowy lub ściszony szmer pęcherzykowy. Badanie neurologiczne. Jeżeli u chorego z podejrzeniem gruźlicy płuc występują porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia stanu psychicznego lub objawy oponowe, należy niezwłocznie przeprowadzić badania w kierunku gruźliczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Badania diagnostyczne
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Gruźlica popierwotna najczęściej obejmuje segmenty szczytowe płatów górnych i segmenty górne płatów dolnych, a klasycznym obrazem jest jama w prawym płacie górnym. Obraz radiologiczny może również wykazywać rozsiane zagęszczenia plamiste, płyn w jamie opłucnowej, powiększenie węzłów chłonnych wnęk, zwapniałe i nie zwapniałe ziarniniaki oraz guzki prosówkowe (zmiany 2-4 mm) w płatach dolnych. Enzymy wątrobowe. U chorych leczonych lekami przeciwprątkowymi należy monitorować enzymy wątrobowe. Badanie przeciwciał fluorescencyjnych i barwienie plwociny metodą ZiehlaNeelsena. Umożliwia wykrycie prątków kwasoopornych. Wynik należy potwierdzić metodą posiewu. Odczyn tuberkulinowy. Odporność komórkowa mierzona na podstawie skórnej wrażliwości na oczyszczoną tuberkulinę. Jednak w przypadkach uogólnionej gruźlicy, ciężkiego stanu ogólnego i niedoboru odporności mogą wystąpić odczyny fałszywie ujemne.

Leczenie
Gruźlica wymaga długotrwałego leczenia (6 miesięcy lub dłużej) oraz stałego nadzoru lekarskiego. Zwykle potrzebne jest leczenie skojarzone z użyciem 3 lub 4 leków; najczęściej stosowane są izoniazyd (INH, ryfampicyna, pirazynamid (PZA), streptomycyna i etambutol. Możliwe jest wystąpienie poważnych objawów toksycznego działania leków (patrz tabela 9.2.2).

Kryteria hospitalizacji
Przypadki gruźlicy podlegają obowiązkowemu zgłaszaniu. Pacjent, u którego podejrzewa się świeże zachorowanie na gruźlicę, powinien być izolowany (od-

306

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

dzielny pokój, ujemne ciśnienie, dostępne maski o wysokim stopniu ochrony). Potrzebę hospitalizacji należy przedyskutować ze specjalistą. Zazwyczaj przyjęcie do szpitala jest wskazane w przypadkach: gruźlicy powodującej niewydolność oddechową, znacznego krwioplucia, złego stanu ogólnego, obecności objawów ubocznego działania leków przeciwprątkowych, niepewnego rozpoznania (planowana bronchoskopia) i .jeśli w przeszłości pacjent wykazywał niechęć do współpracy z lekarzem. W niektórych ośrodkach prowadzi się nadzorowane ambulatoryjne leczenie gruźlicy metodą przerywaną. Tabela 9.2.2 Leki stosowane w leczeniu gruźlicy u dorosłych Lek Izoniazyd Objawy uboczne Zapalenie wątroby, zapalenie nerwów obwodowych i drgawki Pomarańczowe zabarwienie moczu i wydzielin ciała, 10-20 mg/kg do 600 mg hepatotoksyczność, zespoły p.o. 1* dz. rzekomogrypowe i małopłytkowość Hepatotoksyczność, wysypka, 1,5 g p.o. 1* dz. < 50kg; wzrost stężenia kwasu 2,0 g p.o. jeśli > 50 kg moczowego, objawy nietolerancji ze strony przewodu pokarmowego Zapalenie nerwu wzrokowego, 15 mg/kg p.o. 1* dz. wysypka skórna 750 mg i.m. 1* dz. Jeśli < Ototoksyczność (słuchowa i 50 kg; 1,0 i.m. 1* dz., przesionkowa), nefrotoksyczność jeśli > 50 kg Dawkowanie 5-10 mg/kg do 300 mg p.o. 1* dz.

Ryfampicyna

Pirazynamid Etambutol Streptomycyna

9.3 CHOROBY INFEKCYJNE SERCA
Infekcyjne zapalenie wsierdzia Opis
Zapalenie wsierdzia jest schorzeniem obejmującym zastawki serca i/lub śródbłonek naczyniowy, wywołanym przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pierwsze objawy choroby są na ogół mało charakterystyczne, zatem przy stawianiu diagnozy konieczne jest zachowanie dużej ostrożności. Jedynym zawsze obecnym objawem choroby jest gorączka. Czasem można stwierdzić objawy zatorowe w postaci udaru mózgu lub zawału śledziony spowodowanego zatorem tętnicy śledzionowej. Zatory na ogół są drobne i mogą być przyczyną objawów rzadko spotykanych, ale mających duże znaczenie przy ustalaniu rozpoznania (plamki Rotha, guzki Oslera, objaw Janewaya, wylewy podspojówkowe).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Grupę zwiększonego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdziu n a naturam och zastawkach serca stanowią chorzy na gorączkę reuma- tyczną, z

307

wrodzonymi wadami serca, wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej, kardiomiopatią przerostową, po przeszczepach naczyniowych oraz, narkomani stosujący środki dożylne. U pacjentów po wszczepieniu sztucznych zastawek serca również obserwuje się zwiększoną podatność na zapalenie wsierdzia. Wczesna postać zapalenia wsierdzia u chorych ze sztucznymi zastawkami serca (występująca w ciągu dwóch miesięcy od zabiegu kardiochirurgicznego) jest, w większości przypadków wywołana przez gronkowce (koagulazododatnie lub koagulazoujemne), natomiast za infekcje późne odpowiedzialne jest zakażenie paciorkowcowe. Zapalenie wsierdzia może przybierać postać ostrą lub podostrą. Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia charakteryzuje się podstępnym początkiem i rozwija na zmienionych chorobowo zastawkach lewej połowy serca. Wywołujące je mikroorganizmy (paciorkowce zieleniące, enterokoki) cechują się małą zjadliwością. Ostre bakteryjne zapalenie wsierdzia ma bardziej gwałtowny przebieg i może obejmować niezmienione zastawki serca lub śródbłonek naczyń. Wywołują je S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes i N. meningitidis. Zapalenie wsierdzia u osób nadużywających leków dożylnych często rozwija się w prawej połowie serca (zastawka trójdzielna); w tej postaci choroby łatwo dochodzi do powikłań płucnych. Chociaż najpowszechniejszym czynnikiem etiologicznym jest S. clureu.s, to u narkomanów za zakażenie często odpowiedzialne bywają Pseudomonas i infekcje grzybicze (zwłaszcza Candida).

Wywiad
Obraz kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia może być różnorodny i zależy od rodzaju wywołującego je drobnoustroju, współistnienia zmian w obrębie struktur serca oraz od źródła zakażenia. Podostremu bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia często towarzyszą niecharakterystyczne objawy ogólne (umiarkowana gorączka, osłabienie, bóle mięśni i stawów, bóle pleców, brak łaknienia i utrata masy ciała). W ostrym bakteryjnym zapaleniu wsierdzia objawy są zwykle wyraźniej zarysowane (nagły początek, wysoka gorączka, wstrząsające dreszcze, bóle w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, spłycenie oddechu i nocne poty). Częste są też dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (np. bóle pleców, rozlane bóle mięśni, bóle stawów). W wywiadzie należy zebrać informacje dotyczące przebytych ostatnio zabiegów stomatologicznych, inwazyjnych badań przewodu pokarmowego lub zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego, przebytych w niedalekiej przeszłości zakażeń bakteryjnych oraz nadużywania dożylnych narkotyków.

Badanie fizykalne

308

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ocena czynności życiowych. Sprawdzić, czy nie ma gorączki, tachypnoe, tachykardii lub obniżonego ciśnienia tętniczego. Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Wykonać badanie dna oka w poszukiwaniu plamek Rotha oraz sprawdzić, czy na błonach śluzowych nie ma wybroczyn. Szyja. Można stwierdzić poszerzenie żył szyjnych, wysokie fale V (niedomykalność zastawki trójdzielnej) oraz sztywność karku. Płuca. Podczas osłuchiwania można wykazać obecność rzężeń (zastoinowa niewydolność serca) lub tarcie opłucnowe (zawał płuca w następstwie zatoru). Serce. Szmery, występujące w około 85% przypadków zapalenia wsierdzia, są trudne do stwierdzenia podczas zwykłego osłuchiwania słuchawkami lekarskimi. Niełatwo jest wysłuchać szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej (częstszy u narkomanów stosujących środki dożylne) lub niedomykalności zastawki płucnej. Dotyczy to też krótkiego szmeru ostrej niedomykalności zastawki dwudzielnej i aortalnej. Szmery skurczowe rzadko występują podczas zapalenia wsierdzia. Dodatkową trudność sprawia ocena zmiany charakteru szmerów u chorych ze współistniejącą chorobą zastawkową serca lub z wszczepionymi sztucznymi zastawkami serca. Jama brzuszna. Ocenić wielkość wątroby i śledziony oraz ustalić miejsca tkliwe. Kończyny. Sprawdzić, czy obecne są palce pałeczkowate, sinica, ślady wkłuć, blizny. Ocenić stopień wypełnienia kapilar. Skóra. Ocenić bladość powłok, obecność wybroczyn w kształcie drzazg pod paznokciami oraz guzków Oslera (bolesne, wypukłe guzki na palcach) i objawu Janewaya (niebolesne czerwone grudki na dłoniach i podeszwach). Badanie neurologiczne. Szukać objawów ogniskowych lub zaburzeń świadomości (w następstwie zatorów OUN, grzybiczego tętniaka zatorowego, ropni mózgu lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Można stwierdzić leukocytozę z przesunięciem w lewo. Badania biochemiczne surowicy. Stężenie azotu mocznikowego i kreatyniny mogą być podwyższone w wyniku znmiejszonego rzutu serca lub niewydolności nerek. Badanie moczu. Obecne bywają białkomocz, krwinkomocz lub wałeczki erytrocytarne. Czas protrombinowy (PT). Wydłużony towarzyszy zespołowi DIC. Posiewy krwi. Na posiew pobiera się trzy kolejne próbki krwi w 10-minutowych odstępach, jeśli to możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Wzrost czynników patogennych zależy od objętości krwi pobranej na posiew. Najlepiej, aby objętość każdej próbki wynosiła 20 ml; nie może być ona mniejsza niż 10 ml. EKG. Zapis może być nieprawidłowy w razie wystąpienia zatoru tętnicy wieńcowej lub ropnia mięśnia sercowego. RTG klatki piersiowej. Obraz może sugerować obecność septycznej zatorowości płucnej.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

OB. Najczęściej bywa podwyższony. Ultrasonografia serca. Echokardiogram ma coraz większe znaczenie przy rozpoznawaniu i leczeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Umożliwia wykrycie wegetacji > 5 mm oraz ocenę stopnia uszkodzenia zastawek i ich czynności hemodynamicznej. Należy pamiętać, że prawidłowy obraz echokardiograficzny nie wyklucza zapalenia wsierdzia.

309

Leczenie
Celem jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i stabilności hemodynamicznej. Interwencja kardiochirurgiczna ze wskazań nagłych podejmowana jest w następujących przypadkach: (1) zaburzenia hemodynamiczne, zastoinowa niewydolność krążenia lub zatkanie zastawki; (2) infekcja nie poddająca się leczeniu (grzybicze zapalenie wsierdzia, brak skutecznych antybiotyków); (3) niestabilna sztuczna zastawka; (4) duże zatory. Leczenie antybiotykami należy rozpocząć natychmiast po pobraniu próbek krwi na posiew. Zapalenia wsierdzia na naturalnych zastawkach. Empirycznie leczenie rozpoczyna się od podawania wodnych roztworów penicyliny G (10-20 mln j./dobę, dożylnie we wlewie ciągłym lub w dawkach podzielonych co 4 godz.) lub ampicyliny (3,0 g i.v. co 4 godz.) z nafcyliną (2,0 g i.v. co 4 godz.) i gentanrycyną (1 mg/kg i.v. co 8 godz., jeśli zachowana jest prawidłowa czynność nerek). Postępowaniem alternatywnym jest zastosowanie wankomycyny (1,0 g co 12 godz. i.v. do dawki 2 g/dobę) i gentamycyny (1 mg/ /kg i.v. co 8 godz.). Zapalenie wsierdzia u chorych z wszczepionymi sztucznymi zasstawkami leczy się początkowo wankomycyną z gentamycyną i ampicyliną według schematu podanego powyżej. Zamiennie stosuje się cefalosporyny trzeciej generacji (cefotaksym 12 g/dobę i.v., ceftyzoksym 12 g/dobę i.v. lub ceftriakson 4 g/ /dobę) jednocześnie z wankomycyną i gentamycyną jak podano powyżej.

Kryteria hospitalizacji
Wszyscy chorzy, u których rozpoznaje się lub podejrzewa zapalenie wsierdzia, wymagają przyjęcia do szpitala w celu obserwacji i zastosowania leczenia aż do uzyskania wyników posiewów. U narkomanów stosujących środki dożylne, u których stwierdza się gorączkę, należy zawsze założyć zapalenie wsierdzia aż do momentu ustalenia innej przyczyny.

Zapalenie osierdzia Opis
Osierdzie jest cienkim workiem otaczającym serce, zbudowanym z dwóch warstw. W warunkach prawidłowych w worku osierdziowym znajduje się tylko 20-50 ml płynu. Pericarditis to stan zapalny osierdzia powodujący gromadzenie się płynu (wysięku) w worku osierdziowym. Obraz kliniczny zapalenia osierdzia jest

310

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

różnorodny i zależy od etiologii oraz szybkości gromadzenia się płynu i jego objętości (gwałtowne nagromadzenie 100-200 ml płynu może spowodować ciężkie następstwa hemodynamiczne, natomiast wolno narastającemu wysiękowi do objętości 1-2 1 mogą towarzyszyć niewielkie objawy). Ze względu na czynnik wywołujący zapalenie osierdzia można podzielić na infekcyjne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze, pasożytnicze, gruźlicze) i nieinfekcyjne (choroby tkanki łącznej, polekowe, nowotworowe, w następstwie chorób serca). W wielu przypadkach przyczyna pozostąje nieznana (idiopntoczne zapalenie osierdzia).

Wywiad
Głównym objawem zapalenia osierdzia jest ból w klatce piersiowej (patrz podrozdział 1.4) opisywany jako ostry, o charakterze opłucnowym (nasilający się podczas głębokiego wdechu) i zlokalizowany za mostkiem. Ból często promieniuje do brzegu lewego mięśnia czworobocznego i wzmaga się przy połykaniu, przy kaszlu i w pozycji leżącej. Ulgę przynosi przyjęcie pozycji siedzącej, pochylenie do przodu i płytkie oddychanie. Może wystąpić uczucie braku tchu.

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy zatrucia lub wyniszczenia. Ocena czynności życiowych. Może wystąpić gorączka, tachypnoe i tachykardia. Obecność tętna dziwacznego (podczas wdechu obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego co najmniej o 10 mmHg) oznacza tamponadę serca. Szyja. Zwrócić uwagę na poszerzenie żył szyjnych i obecność objawu Kussmaula (zwiększenie objętości żył szyjnych przy wdechu). Płuca. Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność rzężeń drobno- i grubobańkowych. Serce. Głównym objawem zapalenia osierdzia jest szmer tarcia osierdzio wego (szorstki, często trzyfazowy nieprzyjemny dźwięk, najlepiej słyszalny wzdłuż lewego brzegu mostka podczas wydechu). Ciche tony serca wskazują na obecność wysięku do worka osierdziowego. Jama brzuszna. Można stwierdzić powiększenie wątroby lub objawy wodobrzusza. Kończyny. Mogą wystąpić obrzęki lub sinica.

Badania diagnostyczne
Rozmaz. Obecna bywa leukocytoza z przesunięciem wzoru odsetkowego w lewo. OB. Prawie zawsze jest podwyższone. EKG. Często ma duże znaczenie diagnostyczne w zapaleniu osierdzia. Bardzo istotne jest różnicowanie zmian w zapisie EKG obecnych w zapaleniu osierdzia ze stwierdzanymi w ostrym zawale serca. Typowe zmiany w przebiegu odcinka ST i załamka T występujące w ostrym zapaleniu osierdzia polegają na obecnym w większości odprowadzeń uniesieniu odcinka ST,

implantacja stymulatora serca) oraz niewłaściwie zastosowane leczenie trombolityczne u chorych na zapalenie osierdzia. W ostrym zawale serca uniesienie odcinków ST jest na ogół obecne w odprowadzeniach odpowiadających anatomicznej lokalizacji niedokrwienia i towarzyszy mu obniżenie ST w odprowadzeniach przeciwległych.ż.. ale groźnym dla życia następstwem wysięku do worka osierdziowego. Kortykosteroidv zarezerwowane są dla chorych. Ostateczne rozpoznanie i leczenie polega na drenażu płynu z .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A wklęsłym i skierowanym ku górze. Jeśli objętość płynu wysiękowego jest duża. 311 Leczenie Obecność groźnych dla życia powikłań wymaga natychmiastowego leczenia. Ropne zapalenie osierdzia może być następstwem rozprzestrzenienia się infekcji. U wszystkich chorych z podejrzeniem zapalenia osierdzia należy wykonać badanie echokardiograficzne. W ostrym zapaleniu osierdzia zdjęcie klatki piersiowej na ogół nie wykazuje zmian. zakażenia drogą krwi z ognisk odległych lub powikłaniem zabiegu kardiochirurgicznego (operacje na otwartym sercu). bez obniżeń odcinka ST w odprowadzeniach przeciwległych. Już zwiększenie objętości wysięku o 60 ml może spowodować wystąpienie poważnych zaburzeń. Powiększenie sylwetki serca jest objawem późnym.o. noradrenalina). (ośrodkowego ciśnienia żylnego) . Echokardiogram.).o. Leczenie wirusowego lub idiopatycznego zapalenia osierdzia polega na podawaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna 325-975 mg p. Leczenie polega na drenażu jamy osierdzia. W razie wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych konieczne jest wykonanie w trybie pilnym perikardiocentezy (patrz podrozdział 21.o. (u pacjentów wymagających leczenia przeciwzakrzepowego bezpieczniejsze jest zastosowanie heparyny). Ponadto w ostrym zawale serca odcinki ST są wypukłe i skierowane ku górze. Z reguły należy odstawić doustne leki przeciwzakrzepowe. ibuprofen 400-600 mg p. serce przybiera kształt gruszki z szeroką podstawą. Monitorowanie serca. u których leczenie przeciwzapalne lekami niesteroidowymi się nie powiodło. co 6 godz. wskazującym na obecność przewlekłego wysięku > 200 ml. lub zabiegu kardiochirurgicznego (okienko osierdziowe). W ostrym zapaleniu osierdzia z wysiękiem mogą się pojawić niskonapięciowe zespoły QRS oraz naprzemienność elektryczna. Działania doraźne to uzupełnienie objętości krążącego osocza i podanie leków inotropowych (dopamina. Badanie o.1). co 6 godz.może stanowić dowód podwyższonego ciśnienia w jamach prawego serca (wartości fałszywie niskie zdarzają się u chorych z hipowolemią). Tamponada serca jest rzadkim. Konieczne jest stałe monitorowanie w celu oceny towarzyszących zaburzeń rytmu. RTG klatki piersiowej. Do innych niż zapalenie osierdzia nieurazowych przyczyn tamponady serca należą powikłania jatrogenne (cewniki w żyłach centralnych. co 6 godz. lub indometacyna 25-50 mg p. rozszerzenia się zakażenia wewnątrzsercowego.c.

dializie w mocznicowym zapaleniu osierdzia). • Występowanie owrzodzenia lub owrzodzeń na narządach płciowych oraz ich ewentualną bolesność. herpes simplex. Częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową wykazuje tendencję wzrostową.0-2. krętki (kiła).4. brzucha lub odbytu. • Współistnienie dolegliwości bólowych w obrębie jąder.0 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. co 4 godz. Zbierając wywiad od pacjenta. u których podejrzewa się obecność wysięku w worku osierdziowym w przebiegu niedokrwienia mięśnia serca. u którego podejrzewa się występowanie tego rodzaju infekcji. pochwy. dreszczy.4 CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Opis Schorzenia przenoszone drogą płciową obejmują infekcje wywołane przez bakterie (rzeżączka. osutki lub bólów stawowych (rzeżączka uogólniona). wrzód miękki). Chorym tym należy zapewnić obserwację i/lub przeprowadzenie badań echokardiograficznych. Leczenie zapalenia osierdzia w przebiegu chorób układowych polega na leczeniu schorzenia podstawowego (np. brodawki).1. narządów miednicy. przedstawionymi w tabeli 9.0-5. Przy decyzji o hospitalizacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia osierdzia konieczna jest konsultacja kardiologiczna. pierwotniaki (trichomonas vaginalis .312 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A jamy osierdzia i równoczesnym podawaniu antybiotyków (nafcylina 1. chlamydie. 9. Kryteria hospitalizacji Wszystkich chorych. surowiczy) i ilość. • Występowanie gorączki.rzęsistka pochwowego) oraz wirusy (zapalenie wątroby typu B. AIDS. z gentamycyną 3.). .0 g i. należy się kierować ujednoliconymi zaleceniami. zawału serca lub zakażeń bakteryjnych należy przyjąć na oddział z możliwością monitorowania. w przypadku udzielenia przez pacjenta odpowiedzi twierdzącej zapytać o czas pojawienia się wydzieliny.v. Wywiad Zbierając wywiad dotyczący choroby obecnej należy również zapytać o: • Obecność wydzieliny z cewki moczowej u mężczyzn oraz z pochwy u kobiet. jej charakter (ropny.

zwężeń. stosowane metody antykoncepcyjne oraz dane dotyczące ewentualnych przebytych schorzeń przenoszonych drogą płciową. zapalenia spojówek (zespół Reitera). Występowanie jednego schorzenia przenoszonego drogą płciową zwiększa prawdopodobieństwo obecności innych. torbiele. owrzodzeń. 7. datę ostatniego kontaktu płciowego. że identyfikacja czynnika wywołującego oparta wyłącznie na wywiadzie i badaniu fizykalnym jest trudna. 4.4. wydzieliny. uszy. Obejmuje on liczbę partnerów seksualnych. sprawdzić. Występowanie schorzeń przebiegających z obniżeniem odporności. 5. Ocenić poziom intoksykacji oraz stan psychiczny (kiła układu nerwowego. w każdym przypadku należy wykonać odczyn VDRL. czy nie ma tachykardii oraz czy zmiana pozycji ciała nie wpływa na ciśnienie krwi. Sprawdzić. Badanie fizykalne Stan ogólny. Stwierdzić. Ocenić zewnętrzne narządy moczowo-płciowe pod kątem występowania zmian patologicznych (owrzodzenia. czy nie ma wydzieliny z gardła.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A • • • (u kobiet) wywiad ginekologiczny oraz dotyczący miesiączek. aby było najskuteczniejsze przeciwko najbardziej prawdopodobnemu dla danego schorzenia patogenowi. 3. 313 Tabela 9. Jama brzuszna. Narządy moczowo-płciowe. co sprawia. Wyniki badań pomocniczych identyfikujących patogen nie zawsze są natychmiast dostępne dla lekarza oddziału pomocy doraźnej. orientację seksualną. zwrócić uwagę na ewentualne powiązania pomiędzy miesiączką a występowaniem patologicznej wydzieliny. oczy. bolesność w dole brzucha i/lub objawy ostrego brzucha. Leczenie często prowadzi się w taki sposób. Zwrócić uwagę na ewentualne dolegliwości bólowe w prawym górnym kwadrancie brzucha (zapalenie okołowątrobowe -perihepatitis). 2. Pacjenta należy poinformować o środkach zapobiegających rozprzestrzenianiu się schorzeń przenoszonych drogą płciową. brodawki). O stwierdzeniu schorzenia przenoszonego drogą płciową należy poinformować odpowiednią jednostkę nadzoru epidemiologicznego (dotyczy chorób tego wymagających). neurosyphilis). czy nie ma . Głowa.1 Zasady postępowania w przypadku pacjentów z podejrzeniem choroby przenoszonej drogą płciową 1. stosowane techniki seksualne. Ocena czynności życiowych. Zebrać pełny wywiad dotyczący obecnej choroby. Wywiad alergologiczny (ważny przy ustalaniu terapii). nos i gardło. Objawy różnych schorzeń przenoszonych drogą płciową mogą się nakładać. Zmierzyć temperaturę ciała. rumienia. Należy pamiętać o konieczności równoczesnego leczenia partnerów seksualnych osoby chorej. 6.

Kończyny. w 90% przypadków pozwala na postawienie rozpoznania opryszczki narządów płciowych. sprawdzić. aby stwierdzić lub wykluczyć tkliwość.stan zapalny i/lub obecność wydzieliny) oraz badanie oburęczne. Hodowla. W razie podejrzenia infekcji gonokokowej należy do przeprowadzenia posiewu mikrobiologicznego zastosować podłoża ThayeraMartina. czy nie ma wydzieliny ropnej. Charakteryzują się jednakową czułością. Odczyn mikroflokulacyjny VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) oraz szybki odczyn reaginowy (Rapid Plasima Reagent . U mężczyzn zbadać gruczoł krokowy. Test Tzancka. kłykciny).tendosynovitis). Wykonać posiewy bakteriologiczne w razie obecności wydzieliny z cewki moczowej lub szyjki macicy. Odbyt. zbadać tkliwość uciskową oraz napięcie zwieraczy odbytu (obniżone napięcie jest związane z częstym odbywaniem doodbytniczych stosunków płciowych). Miednica. a także posiewy z gardła i odbytu.314 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A limfadenopatii pachwinowej oraz obrzęku powyżej i poniżej więzadła pachwinowego (obecnego w przebiegu ziarniniaka wenerycznego). która pozwala na szybkie zdiagnozowanie rzeżączki.6) są wątpliwe. u których rozpoznanie jest wątpliwe. Barwienie metodą Giemsy wymazu pobranego z dna nadżerki powstałej w wyniku przerwania pokrywy świeżo utworzonego pęcherzyka. oraz u kobiet ciężarnych. ocenić obecność obrzęku. Oba odczyny mają charakter testów skriningowych (niekrętkowych) służących do wykrywania kiły. rumienia i/lub tworów litych. jeżeli istnieją wskazania. U mężczyzn przeprowadzić badanie jąder. wykazujące obecność wielojądrzastych komórek olbrzymich. W razie podejrzenia posocznicy gonokokowej należy wykonać posiew krwi. określić stopień ucieplenia. Zwrócić uwagę na charakterystyczne zmiany skórne (wykwity opryszczki. U kobiet badanie za pomocą wzierników (ocena szyjki macicy . jak również reakcję łańcuchową polimerazy. Badania wirusologiczne (hodowle) w kierunku infekcji wirusem opryszczki powinno się wykonywać u pacjentów.RPR). Przeprowadzić barwienie wydzieliny z cewki moczowej oraz szyjki macicy w celu stwierdzenia lub wykluczenia obecności bakterii umiejscowionych wewnątrzkomórkowo oraz komórek wielojądrzastych (badanie odznacza się większą czułością u mężczyzn). Ich wyniki . Przeprowadzić badanie na obecność krwi w stolcu. Różowe wykwity grudkowe są objawami uogólnionej rzeżączki. Skóra. Wyniki posiewów z materiału pobranego podczas punkcji stawów (patrz podrozdział 9. Ocenić stawy pod kątem występowania obrzęków lub stanów zapalnych (zapalenia pochewek ścięgien . W nowoczesnych technikach diagnostycznych wykorzystuje się przeciwciała znakowane fluoresceiną do wykrywania infekcji wywołanych przez chlamydie. Badania diagnostyczne Barwienie metodą Grama.

rzeżączkowe zapalenie gardła (wysiękowe zapalenie gardła) . Obecność krętków bladych można stwierdzić w ciemnym polu widzenia mikroskopu w materiale pobranym z wydzieliny z objawu pierwotnego. wrażliwa na urazy i zaczerwieniona szyjka macicy). Schorzenie może przebiegać pod postacią zespołów klinicznych o zróżnicowanej symptomatologii. badanie fizykalne oraz zestaw badań pomocniczych pozostają z reguły jednakowe w odniesieniu do wszystkich pacjentów ze schorzeniami przenoszonymi droga płciową. ostre zapalenie odbytu (bolesność przy oddawaniu stolca. Modyfikacja absorpcyjna odczynu immunofluorescencji krętków bladych (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test – FTA-ABS) to badanie specyficzne dla krętków bladych. Wykonać odczyn VDRL w płynie mózgowordzeniowym u pacjentów z podejrzeniem kiły układu nerwowego oraz u osób zakażonych wirusem HIV ze świeżo rozpoznaną kiłą. Współistnienie infekcji wirusem HIV wywiera wpływ zarówno na rozpoznanie. Badanie w ciemnym polu widzenia. Dodatni wynik testu wykrywającego esterazę leukocytów przy nieobecności bakterii u mężczyzn poniżej 25 roku życia wskazuje na występowanie zapalenia cewki moczowej. 315 Rozważania szczegółowe Rzeżączka Choroba jest wynikiem przeniesienia drogą płciową dwoinek rzeżączki (N. jak i na leczenie schorzeń przenoszonych drogą płciową (zwłaszcza kiły). krwawienia z odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz kobiet praktykujących doodbytnicze stosunki płciowe). bolesne parcie na stolec.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A mogą być fałszywie ujemne w okresie wczesnym kiły pierwotnej oraz w późnym okresie choroby. obejmujących między innymi bezobjawowy stan nosicielstwa (częściej występujący u kobiet). Dodatni wynik odczynu utrzymuje się przez całe życie. ostre zapalenie szyjki macicy (obfita żółta wydzielina z pochwy. Bakterie mogą wywoływać infekcję dowolnej błony śluzowej. HIV Obserwuje się wzrost częstości występowania infekcji wirusem HIV u pacjentów z innymi schorzeniami przenoszonymi drogą płciową. stany zapalne narządów miednicy (patrz podrozdział 10. Procedura laboratoryjna.3). Wartość badania pozostaje ograniczona w przypadkach przebiegających bez uogólnienia infekcji. Pełna morfologia krwi.Gram-ujemne dwoinki. ostre zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11. jak też w celu ustalenia rozpoznania kiły trzeciorzędowej. Badanie moczu. Jego wykonanie jest wskazane zarówno w celu potwierdzenia rozpoznania kiły. lokalizujące się wewnątrzkomórkowo). obecność śluzowo-ropnej wydzieliny. gonorrhoeae .3). Badanie należy wykonywać u wszystkich kobiet w wieku rozrodczym (obecność ciąży należy uwzględnić w postępowaniu terapeutycznym i w decyzji o ewentualnej hospitalizacji). Uwaga: Zasady zbierania wywiadu. Ludzka gonadotropina kosmówkowa β.

zespół Reitera (odczynowe zapalenie stawów. wywoływanym przez krętki blade . Okres pierwotny charakteryzuje się wystąpieniem niebolesnego owrzodzenia. rozpoczyna się po ustąpieniu objawu pierwotnego. Kiła Kiła jest schorzeniem infekcyjnym przenoszonym drogą płciową. Wczesny okres kiły wtórnej. W tym okresie kiły obserwuje się też zajęcie różnych narządów. ostre zapalenie szyjki macicy. trachomatis jest drobnoustrojem bezwzględnie wewnątrzkomórkowym odpowiedzialnym za wywoływanie następujących zespołów chorobowych: zapalenie szyjki macicy. kłykciny kończyste . odbyt. gorączka. Infekcja chlamydialna może być trudna do odróżnienia od rzeżączki.316 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A oraz posocznicę gonokokowa (zespół stawowo-skórny . warga). Wczesny okres kiły wtórnej wykazuje tendencję do samoistnego ustępowania i przechodzenia w fazę kiły utajonej. Chlantydia trachomatis C.athritis-dermatitis syndrome). zapalenie śluzówki żołądka (gastritis). zapalenie nerek (nephritis) oraz bezobjawowe zapalenie opon mózgowych. uogólniona adenopatia). przechodząc od momentu infekcji kolejne fazy rozwoju. w barwieniu metodą Grama nie stwierdza się obecności zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo gonokoków. kiła utajona przebiega w sposób klinicznie utajony i jest nie . Objaw pierwotny ma gładką powierzchnię. Choroba może się utrzymywać przez całe życie.Treponema pallidum. niebolesne wykwity krostkowe oraz matowe białoszarawe ogniska zmętnień na błonach śluzowych policzków i na śluzówce narządów płciowych.condylomata lata). brak łaknienia. określanego mianem objawu pierwotnego. Wydzielina pochodząca ze zmiany pierwotnej jest wysoce zakaźna. wałowato uniesione brzegi oraz twardą. w wielu przypadkach obie choroby są nabywane jednocześnie. Istnieją jednak pewne cechy różniące infekcję chlamydialną od gonokokowej: w przebiegu tej pierwszej wydzielina z cewki moczowej lub szyjki macicy jest rzadsza oraz ma charakter śluzowy. uogólnione osutki skórne (zwłaszcza na powierzchniach dłoniowych oraz na podeszwach stóp). utrata masy ciała. Wykwity skórne i śluzówkowe są wysoce zakaźne (ze względu na obecność w nich dużej ilości krętków bladych). np. bóle stawowe. Występują objawy ogólne (złe samopoczucie. srom. mogą zanikać i pojawiać się ponownie w sposób cykliczny. zapalenie spojówek oraz cewki moczowej) oraz weneryczny ziarniniak limfatyczny (lymphogranuloma venereum . Wykwit wykazuje tendencję do samoistnego gojenia się w okresie 3-6 tygodni. stany zapalne narządów miednicy. Późna kiła wtórna lub tzw. ból gardła. nie wykazującą cech rumieniowych podstawę.przewlekła infekcja układu limfatycznego). wykwity w okolicach narządów płciowych przypominające brodawki (tzw. w miejscu wniknięcia krętków bladych (prącie. charakteryzujący się uogólnieniem infekcji.

porażenie postępujące (paralysis progressiva) oraz inne. Kila trzeciorzędowa (syphilis tertiaria) rozwija się u 1/3 nieleczonych pacjentów (może się ujawnić po upływie 4-30 lat od momentu wystąpienia infekcji pierwotnej). Owrzodzenia najczęściej wykazują cechy nadkażenia. U kobiet infekcja może przebiegać bezobjawowo. objawy ogólnego rozbicia. opryszczka). Barwienie wydzieliny metodą Grama ujawnia obecność grubych Gram-ujemnych pałeczek. Wrzód miękki wymaga różnicowania z owrzodzeniami o innej etiologii występującymi w obrębie narządów płciowych (kiła. kiłę układu sercowo-naczyniowego (syphilis cardiovascularis). 317 Chancroid (wrzód weneryczny. Częstość występowania schorzenia w Stanach Zjednoczonych wykazuje znaczną tendencję wzrostową. wrzód miękki) Schorzenie przebiega pod postacią niebolesnego owrzodzenia zlokalizowanego w obrębie narządów płciowych. oraz kiłę układu nerwowego (lues nervosa). Jako infekcję pierwotną traktuje się okres. Pojawiają się wtedy objawy ogólne (gorączka. przewlekłe zmiany o charakterze ziarniniakowym) lokalizujące się między innymi w wątrobie. wiąd rdzenia (tabes dorsalis). zgrupowane ogniska wykwitów pęcherzykowych. obserwuje się ogniskowe epidemie w środowiskach związanych z prostytucją. w którym u osobnika zarażonego wirusem występuje serokonwersja. Do częstych powikłań u mężczyzn należą: zapalenie żołędzi (balanitis) oraz stulejka (phimosis). polegającącna kiłowym zapaleniu aorty wikłającym się powstaniem tętniaka aorty. napięte.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakaźna z wyjątkiem przekazywania infekcji na drodze transfuzji lub poprzez łożysko. wyróżnia się jednak 3 odrębne postacie zmian chorobowych: kiłaki (gummata.Gram-ujemną laseczkę. Opryszczka narządów płciowych (herpes progenitalis) Oba typy wirusa opryszczki zwykłej (herpes siruplex virus) mogą wywoływać opryszczkę narządów płciowych (typ 2 częściej). Zmiany powodowane przez obie odmiany wirusa nie różnią się od siebie pod względem obrazu klinicznego i tworzą typowe. po której zlokalizowany jest wrzód miękki. obejmującą kiłę oponowo-naczyniową (lues meningovascularis). mogą również przybierać postać owrzodzeń niespecyficznych. Cechy kliniczne tego okresu są zmienne. niekiedy bezobjawowe nieprawidłowości w zakresie płynu mózgowo-rdzeniowego. krost lub drobnych owrzodzeń. bóle . cofaniem krwi do serca w następstwie niedotnykalności zastawki aorty lub niedrożnością ujść naczyń wieńcowych. Spowodowane jest infekcją wywołaną przez drobnoustrój Haemophilus ducreyi . Okres inkubacji wynosi od 3 do 5 dni. kościach i skórze. trudno rosnącą w warunkach hodowlanych. stwierdza się występowanie zmian o charakterze bolesnej i ropnej adenopatii (powiększenie węzłów chłonnych). Pacjenci zgłaszają się do lekarza najczęściej z owrzodzeniem lub owrzodzeniami wydzielającymi zgniły zapach. Po tej samej stronie. Wyróżnia się dwa główne stadia infekcji.

odbyt) zalecają stosowanie ceftriaksonu (125 mg 1. Patrz podrozdział 10. jednorazowo). jak i tetracyklin (zaleca się podawanie cefalosporyn). ogniska ciasno zgrupowanych wykwitów pęcherzykowych zlokalizowanych na rumieniowym podłożu występują w takiej samej lokalizacji jak w przypadku infekcji pierwotnej. a u niektórych pacjentek może się dołączyć radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. Kluczowym pod względem klinicznym objawem początkowym jest obecność licznych. (2) współczynnik występowania infekcji towarzyszących wywoływanych przez C. świąd. cyprofloksacyny (500 mg p.3.3. 2 razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną (1. Wysiew opryszczki poprzedzony jest najczęścięj o kilka godzin dolegliwościami w postaci przeczulicy skóry (bolesność. nieznacznych wykwitów pęcherzykowych i nadżerek zlokalizowanych na zewnętrznych narządach płciowych (prącie. niepowikłanej infekcji gonokokowej (patrz wyżej).318 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A głowy. ofloksacyny (400 mg p. Zapalenie najądrzt.o. Dolegliwości te mogą mieć przebieg ostry i przedłużający się. występowaniu wydzieliny z pochwy. Ceftriakson (1. zaleganiu moczu. (4) w okresie ciąży istnieją przeciwwskazania do stosowania zarówno chinolonów. Wykwity opryszczki goją się w ciągu 2-3 tygodni.o. jednorazowo) lub cefiksymu (400 mg p.o. Uogólniona infekcja gonokokowa. Stany zapalne narządów miednicy małej oraz jajowodów.m. trachomatis jest wysoki. Kobiety mogą ponadto zgłaszać dolegliwości polegające na bolesnym lub trudnym oddawaniu moczu (dyzuria). jednorazowo) łącznie z przepłukiwaniem zainfekowanej spojówki roztworem soli fizjologicznej. Epizody nawrotów opryszczki charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem. Stosowanie doksycykliny i cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych. Rzeżączkowe zapalenie spojówek. .o.o. limfadenopatia). Leczenie według schematu dla ograniczonej. Leczenie Rozpoczynając leczenie infekcji gonokokowej należy uwzględnić następujące fakty: (1) w skali ogólnokrajowej stwierdza się prawie 20% wskaźnik oporności N gonorrhoeae na penicylinę.0 g i. szyjkę macicy. jednorazowo) w połączeniu z doksycykliną (100 mg p.6. pieczenie. Leczenie infekcji gonokokowych o innej lokalizacji: Rzeżączkowe zapalenie gardła. srom). Patrz podrozdział 11. mrowienie).0 g p.n1. jednorazowo). (3) większość pacjentów z utrzymującymi się objawami chorobowymi ulega reinfekcji nie wykazując równocześnie oporności na stosowane antybiotyki. Schematy leczenia niepowikłanej ograniczonej infekcji gonokokowej (obejmującej cewkę moczową. jednorazowo). Patrz podrozdział 9. U około 10% pacjentów z pierwotną opryszczką narządów płciowych mogą występować objawy oponowe. Często towarzyszy im bolesne obustronne powiększenie pachwinowych węzłów chłonnych. Zmiany ustępują zwykle w ciągu 1 tygodnia (średni czas trwania wynosi 4-5 dni).

stany zapalne narządów miednicy małej. zapalenia spojówek lub zapalenia odbytu będących następstwem infekcji chlamydialnej polega na włączeniu doksycykliny podawanej doustnie w dawce 100mg 2 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyny w pojedynczej dawce doustnej 1. Leczeniem z wyboru kiły utajonej trwającej powyżej 1 roku. dziennie.m. zapalenia szyjki macicy.v. U pacjentów z nasilonym i rozległym stanem zapalnym pachwinowych węzłów chłonnych konieczna może być aspiracja treści z węzłów chorobowo zmienionych w celu zapobieżenia ich pęknięciu. wtórna lub utajona infekcja kiłowa o czasie trwania krótszym od 1 roku powinna być leczona za pomocą penicyliny o przedłużonym działaniu (penicylina ben-atvnowa) w jednorazowej dawce domięśniowej wynoszącej 2. 4 razy dziennie przez okres 7 dni.4 mln j. Wszystkim pacjentom chorym na kiłę należy zaproponować wykonanie badań w kierunku infekcji HIV ze względu 319 . raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. dziennie w postaci wlewu ciągłego lub 2-4 mln j. 4 razy dziennie przez okres 4 tygodni. Preferowany schemat leczenia w przypadku rozpoznania zapalenia cewki moczowej. łącznie z probenecidem w dawce 500 mg doustnie w odstępach 6-godzinnych przez okres 10-14 dni.0 g. Alternatywne schematy terapeutyczne polegają na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg p. przez 14 dni. Po zakończeniu leczenia konieczna jest obserwacja ambulatoryjna. Leczenie alternatywne u pacjentów uczulonych na penicylinę polega na podawaniu tetracykliny lub erytromycyny w dawce 500 mg 4 razy dziennie p. u których doszło do wytworzenia przetok lub zwężeń.4 mln j. zapalenie odbytu u homoseksualnych mężczyzn oraz rozpoznana infekcja gonokokowa (u mężczyzn i kobiet).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A W przypadku wymienionych poniżej schorzeń usprawiedliwione jest również leczenie empiryczne takie jak w iufekcjach chlamydialnych. Kiła w przebiegu ciąży powinna być leczona penicyliną w dawkach odpowiednich dla danej fazy infekcji kiłowej. zapalenie najądrzy u mężczyzn poniżej 35 roku życia.o. W leczeniu kiły układu nerwowego stosuje się wodne roztwory penicyliny G w dawce 12-24 mln j. Chorzy leczeni ambulatoryjnie ściśle przestrzegający zaleceń lekarskich mogą przyjmować penicylinę prokainową podawaną domięśniowo w dawce 2. Pierwotna. Włączenia terapii wymagają również następujące schorzenia: nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej. i.o. kiły o nieokreślonym czasie trwania oraz kiły układu sercowo-naczyniowego jest podawanie penicyliny benzatynowej w dawce 2. U pacjentów zgłaszających nadwrażliwość na penicylinę należy wykonać testy skórne i w razie konieczności przeprowadzić odczulanie. Leczenie ziarniniaka wenerycznego wymaga dłuższego czasu. mogą wymagać wykonania chirurgicznych zabiegów rekonstrukcyjnych. w odstępach 4-godzinnych przez okres 10-14 dni. Pacjenci. U kobiet ciężarnych zaleca się podawanie erytromycyny w dawce 500 mg p. terapią z wyboru jest podawanie doksycykliny w dawce 100 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. O uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia świadczy obniżenie miana odczynu VDRL. podawanych i.4 mln j. W przypadku nietolerancji erytromycyny poleca się stosowanie amoksycyliny w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez okres 10 dni.o.

v. Pacjentów HIV-dodatnich. VDRL uzyskany w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjenta zainfekowanego wirusem HIV stanowi podstawę do rozpoczęcia leczenia kiły układu nerwowego. Pacjenci z charakterystycznymi dla wrzodu wenerycznego objawami klinicznymi powinni być leczeni ceftriaksonem podawanym domięśniowo w pojedynczej dawce wynoszącej 250 mg. W przypadkach o łagodnym przebiegu zaleca się podawanie acyklowiru doustnie w dawce 400 mg 3-5 razy dziennie do chwili ustępowania objawów klinicznych infekcji. należy zlecić odpowiednie badania laboratoryjne. W leczeniu opryszczki nawrotowej zaleca się podawanie acyklowiru w dawce 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 5 dni lub w dawce 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni. gdy zostanie wprowadzona na początku okresu prodromalnego lub w ciągu pierwszych dwóch dni od wystąpienia zmian skórnych. W leczeniu opryszczki odbytu stosuje się acyklowir doustnie w dawce 400 mg podawanej 5 razy dziennie przez 10 dni lub do chwili ustępowania objawów klinicznych.320 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na wysoką częstość występowania schorzeń przenoszonych drogą płciową u osób zainfekowanych wirusem nabytego niedoboru odporności. należy jednak unikać ich nacinania oraz drenażu. Zaleca się również przeprowadzenie aspiracji treści powiększonych węzłów chłonnych (bubo-dymienice) w celu zapobieżenia ich pękaniu.0 g. Pacjenci wykazujący ostry przebieg infekcji wirusem opryszczki oraz wirusem HIV wymagają hospitalizacji oraz podawania acyklowiru i. u których stwierdzono zaawansowanie kiły powyżej okresu pierwotnego. podawanie cyprofloksacyny jest przeciwwskazane u kobiet ciężarnych i karmiących oraz u pacjentów poniżej 18 roku życia. że bezpieczeństwo stosowania acyklowiru w czasie ciąży nie zostało całkowicie ustalone. że odpowiednie podłoże hodowlane nie jest dostępne w handlu. (u pacjentów z towarzyszącą niewydolnością nerek dawka acyklowiru powinna zostać dostosowana do stanu pacjenta).v. erytromycyną w dawce doustnej 500 mg stosowanej 4 razy dziennie przez okres 7 dni lub azytromycyną w jednorazowej dawce doustnej wynoszącej 1. Dodatni wynik odczynu. należy leczyć penicyliną benzatynową stosowaną domięśniowo w dawce 2. Leczenie wrzodu wenerycznego ma prawie zawsze charakter empiryczny ze względu na fakt. że powinien on być podawany kobietom z .4 mln -j. Alternatywnie zaleca się stosowanie cyprofloksacyny w dawce 500 mg 2 razy dziennie doustnie przez 3 dni. Pierwotny wysiew opryszczki narządów płciowych zaleca się leczyć doustnie acyklowirem w dawce 200 mg 5 razy dziennie przez 7-10 dni lub do chwili wycofywania się objawów klinicznych schorzenia. Terapia nawrotowej opryszczki narządów płciowych ma sens tylko wtedy. Pomimo tego. Kobiety ciężarne zainfekowane wirusem opryszczki przygotowywane do porodu wymagają konsultacji ginekologiczno-położniczej ze względu na często pojawiającą się konieczność wykonania cięcia cesarskiego. bieżące badania wskazują. co 8 godz. u których stwierdzono współistnienie kiły pierwotnej. W przypadkach o ostrym lub uogólnionym przebiegeu choroby konieczna jest hospitalizacja. zapewnienie właściwego nawodnienia organizmu oraz podawanie acyklowiru w dawce 5-10 mg/kg i. raz w tygodniu przez okres 3 tygodni. w dawce 5-10 mg/kg co 8 godz. Leczenie współistniejących in/ekcji wirusem HIV oraz wirusem opryszczki zależy od nasilenia ich przebiegu. U chorych.

Wymagają one dożylnego podawania acyklowiru. na które należy zwrócić szczególną uwagę przy zbieraniu wywiadu od pacjenta z infekcją tkanek miękkich. obejmują lokalizację zmiany chorobowej. bóle mięśniowe. ropnie jajowodów i jajników). Wywiad Zagadnienia.3.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A infekcjami zagrażającymi życiu (uogólniona infekcja z powikłaniem w postaci zapalenia mózgu. Przyjęcie do szpitala jest też konieczne w przypadku kobiet. dane dotyczące przebytego urazu lub zabiegu chirurgicznego. Wszystkie przypadki schorzeń przenoszonych drogą płciową należy zgłaszać właściwym jednostkom sanitarno-epidemiologicznym zgodnie z obowiązującymi przepisami. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby przenoszonej drogą płciową powinni być kierowani do specjalistycznych ośrodków zajmujących się leczeniem chorób wenerycznych w celu zapewnienia im właściwej kontroli po leczeniu. infekcja uogólniona. Wskazane jest uzyskanie od pacjenta informacji dotyczących wszystkich partnerów seksualnych w celu włączenia odpowiedniego leczenia. uprzednio stosowane leczenie. wzmożone napięcie mięśni). stanu układu odpornościowego ustroju gospodarza. gorączka. u których wystąpiło zatrzymanie oddawania moczu lub radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa. zapalenie wsierdzia. infekcje . rozległości uszkodzenia skóry (wrota infekcji). czasu jego trwania. dreszcze. obecności obcego materiału. zapalenia wątroby). Kiła układu nerwowego stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. zapalenie opon mózgowych. 9. początek jej wystąpienia. 321 Kryteria hospitalizacji Zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentów wykazujących wyraźne powikłania rzeżączki (posocznica gonokokowa. objawy towarzyszące (ból głowy. Wskazania dotyczące hospitalizacji osób z zapalnym schorzeniem narządów miednicy małej będącym wynikiem infekcji chlamydialnej przedstawiono w podrozdziale 10. Rokowanie zależy od wielu czynników między innymi od rodzaju urazu. Zewnętrzne stosowanie acyklowiru odznacza się niewielką skutecznością. założenia cewnika Foleya oraz pozajelitowego stosowania środków znieczulających.5 INFEKCJE SKÓRY I TKANEK MIĘKKICH Opis Infekcje skóry i tkanek miękkich najczęściej powstają w miejscach urazu lub w obszarach uprzednio zmienionych chorobowo. Pacjenci wykazujący infekcję wirusem opryszczki o ostrym lub uogólnionym przebiegu również wymagają hospitalizacji (dotyczy to zwłaszcza chorych z obniżoną odpornością). zapalenia płuc.

AIDS. stosowanie kortykosteroidów lub leków cytotoksycznych). Ocenić stan nerwów i naczyń (szczególnie ważne w przypadku urazu lub podejrzenia infekcji o głębszej lokalizacji).nadżerki. Objaw chełbotania oznacza możliwość tworzenia się ropni. nos i gardło. tachykardia. Badania diagnostyczne . Szyja.3. Głowa. podczas gdy trzeszczenia (crepitatio) są objawem infekcji tkanek głębszych z towarzyszącym wytwarzaniem gazu. tkliwości (wymienione objawy mogą sugerować tworzenie się ropni okołoodbytniczych lub kulszowo-odbytniczych). rany. owrzodzenia). rak. Dalsze badanie obejmuje ocenę stanu nerwów czaszkowych (ograniczenie ruchomości gałek ocznych może być wywołane stanem zapalnym tkanek oczodołu). okołozębowe ogniska zapalne. Obecność na skórze czerwonych smug wskazuje na zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis). infekcję zatok. Wymienione stany mogą być źródłem infekcji rozprzestrzeniającej się do skóry. uszy. schorzenia naczyń obwodowych. jak również miejsc. pęknięć lub rozpadlin odbytu. ortostatyczne zmiany ciśnienia wskazują na uogólniony charakter schorzenia. obrzęku lub tkliwości skóry twarzy. przeszczepy naczyń wieńcowych. Badanie fizykalne Stan ogólny. adenopatii lub objawów oponowych. Skóra. oczy. Odbyt. przyśpieszony oddech. czy nie ma obrzęku. Serce. oraz ocenić stan psychiczny. Gorączka. wygląd. wenektomia. Zwrócić uwagę. Zwrócić uwagę na występowanie zaczerwienienia. schorzenia towarzyszące (cukrzyca. Sprawdzić.322 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A tężcem. w których doszło do przerwania ciągłości skóry (grzybica stóp . czy pacjent nie znajduje się pod wpływem środków toksycznych. W badaniu uwzględnić ewentualne występowanie rumienia. Kończyny. alergie (schorzenia alergiczne mogą ograniczać dobór antybiotyków lub innych leków).endocarditis). Zanokcica (paronyhia) jest infekcją obejmującą wały paznokciowe. wywiad dotyczący nadużywania alkoholu lub leków dożylnych. Osłuchać pod kątem szmerów (schorzenia zastawek lub zapalenie wsierdzia . Należy określić rodzaj występującej wydzieliny (ilość. zapach). Należy stwierdzić lub wykluczyć zapalenie ucha środkowego. tkliwości. infekcję w obrębie jamy ustnej lub gardła. Badając skórę należy zwrócić uwagę na ewentualne występowanie zmian rumieniowych. patrz podrozdział 9. Ocena czynności życiowych. wzmożonego ucieplenia skóry lub obrzęku. jak również ocenić gałki oczne i oczodoły. schorzenia zapalne jelit.

lub u osób naduiywających leków dożylnych. choroba naczyń obwodowych). W przebiegu infekcji skóry lub tkanek miękkich wynik badania ma niewielkie znaczenie. aureus) lub paciorkowce β-hemolizujące z grupy A. Wskazane również w przypadku złamań oraz nieprawidłowości w zakresie przestrzeni stawowych (np. może mieć charakter ograniczony lub rozsiany. Barwienie metodą Grama. W przypadku wątpliwości co do istnienia ropnia aspiracji materiału należy dokonać w obszarze całej zmiany. Klebsiella. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością należy rozważyć wykonanie posiewów w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych. Infekcja charakteryzuje się występowaniem rumienia ulegającego blednięciu. rany gryzione). Miano antystreptolizyny O. wzmożonym uciepleniem oraz tkliwością skóry. Jest to zapalenie naczyń chłonnych. u których stwierdza się występowanie innych schorzeń podstawowych (cukrzyca. coli. Przydatne w przypadku infekcji wywołanych przez drobnoustroje wytwarzające gaz. Wykonanie tomografii komputerowej zaleca się u pacjentów z podejrzeniem infekcji oczodołów. Posiew krwi. w zapaleniu szpiku kostnego oraz przy podejrzeniu obecności ciała obcego. Badanie w świetle lampy Wooda. infekcja wywoływana przez drobnoustrój Corynebacterium minutissimum) oraz infekcji grzybiczych. Lynrphangitis. Metoda diagnostyczna przydatna do badania wydzieliny. Enterobacter) mogą wywoływać zapalenie tkanki pod skórnej u pacjentów. 323 Rozważania szczegółowe Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) Najczęstszą przyczyną zapalenia tkanki podskórnej jest infekcja wywołana przez gronkowca złocistego (S. Poniżej przedstawiono szczegółową klasyfikację postaci zapalenia tkanki podskórnej. Biopsja igłowa. Pseudomonas. Badania radiologiczne. Bakterie Gram-ujemne (E. Czynnikiem wywołującym może być zarówno paciorkowiec . czasem obserwuje się zwiększoną liczbę leukocytów z przesunięciem w rozmazie w lewą stronę. Wykonywanie posiewów treści ropnej nie jest zasadniczo konieczne w przypadkach zapalenia mieszków włosowych lub ropni skóry z wyjątkiem stanów o ostrym przebiegu oraz stanów obniżenia odporności. Posiewy mikrobiologiczne materiału ropnego. Metoda ta jest pomocna w rozpoznawaniu łupieżu rumieniowego (erythrasma. Badanie to może być pomocne w rozpoznawaniu infekcji paciorkowcowej. występujące najczęściej w obrębie kończyny.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Pełna morfologia krwi. Wskazany w przypadku ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się infekcji. Znaczenie diagnostyczne badania materiału uzyskanego na drodze aspiracji igłowej z pogranicza zmiany chorobowej jest niewielkie.

crepitatio) lub uwidocznić w badaniu rentgenowskim. najczęściej w obrębie kończyn. Jest wynikiem infekcji wywołanej przez paciorkowce grupy A. Róża lokalizowała się najczęściej w obrębie twarzy. Są one wynikiem kolonizacji bakteriami Gram-ujemnymi lub bakteriami beztlenowymi i Gram-ujemnymi jednocześnie.w obrębie kończyn dolnych. Jest to przewlekła powierzchowna infekcja skóry wywołana przez Corynebacterium minutissimum. nadużywaniem leków dożylnych. Charakterystyczna dla tego rodzaju infekcji jest obecność gazu w obrębie tkanki podskórnej. uniesionych brzegach. Zmiany przybierają postać dobrze odgraniczonych ognisk o różowym lub brązowawym zabarwieniu. ciemno zabarwionych. Vibrio vulnifrcus. reumatoidalnym zapaleniem stawów lub białaczką. Róża (erysipelas.324 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A grupy A (częściej). . Infekcja pojawia się w następstwie ekspozycji na słoną wodę i przebiega w postaci szybko rozprzestrzeniającego się zapalenia tkanki podskórnej. Podczas gdy laseczka tężca (Clostridium tetani. Brzegi zajętego obszaru są wałowato uniesione oraz ostro odgraniczone od przylegającej nie zmienionej skóry. beztlenowe paciorkowce i bakteroidy są zdolne do wytwarzania gazu w razie zaistnienia sprzyjających warunków. fałdy podsutkowe u kobiet). objawy ogólnego rozbicia. gaz ten można wybadać palpacyjnie (charakterystyczne trzeszczenia w obrębie zajętej tkanki . Infekcje te często współistnieją z cukrzycą. Łupież rumieniowy (erythrasma). aureus). wzmożone napięcie grup mięśni w obszarach zainfekowanych).8) wykazuje częsty związek z głębokimi infekcjami. Różyca (erysipeloid). Jest to schorzenie o podłożu prawdopodobnie autoinnnunologicznym. dreszcze. pachy. jednak tendencja ta uległa zmianie i obecnie schorzenie najczęściej występuje . tkliwych smug w obrębie skóry pokrywającej zmienione zapalnie naczynia chłonne oraz powiększeniem węzłów chłonnych. ze zmianami rumieniowymi w obrębie otaczającej je skóry. obserwowane częściej u osób z zapalnymi schorzeniami jelit. prowadzącej do rozwoju bolesnego. Infekcji towarzyszą objawy ogólnoustrojowe (ból. Infekcja jest wywoływana przez drobnoustrój zwany włoskowcem różycy (Erysipelothrix rlrusiopathiae) i manifestuje się jako stan zapalny skóry i tkanki podskórnej rąk i/lub palców (skóra przybiera sinoczerwone zabarwienie). wysoka gorączka. grudki lub krwotocznego pęcherza. powierzchownego zapalenia skóry i tkanki podskórnej. Infekcje wywołane bakteriami posiadającymi zdolność wytwarzania gazu. Najczęściej dotyczy obszarów wyprzeniowych (pachwiny. Rozpoczyna się wystąpieniem niewielkiego wykwitu w postaci krosty. Pseudomonas. ogień św. urazami lub przebytymi zabiegami chirurgicznymi w obrębie brzucha lub krocza. bakterie z rodzaju Enterobacter. Antoniego). patrz podrozdział 9. Na infekcję narażone są osoby mające częsty kontakt z surowym mięsem (np. przestrzenie międzypalcowe stóp. który następnie gwałtownie się powiększa. rzeźnicy i rybacy). Piodermia zgorzełinowa (pyodermia gangrenosum). U wielu osób zakażonych współistnieją schorzenia wątroby. jak i gronkowiec złocisty (S. Schorzenie charakteryzuje się występowaniem zaczerwienionych. ulegając przekształceniu w rozległe owrzodzenie o obrzękniętych. niedokrwieniem.

Objawom miejscowym mogą towarzyszyć dolegliwości ogólne w postaci gorączki. bójek lub kontaktów płciowych. 325 Rany gryzione Powstają one najczęściej w wyniku ugryzień przez psy (80% opisywanych przypadków). Następstwem ugryzień przez psy i. złożona głównie z gronkowców i paciorkowców.patrz podrozdział 9. Częste powikłanie ugryzień spowodowanych przez ludzi to przeniesienie infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B. koty oraz ludzi. Pacjenci niechętnie się do nich przyznają (ugryzienia często towarzyszą uderzeniom pięścią w twarz). Pomimo jednakowego mechanizmu powstawania urazu ugryzienia spowodowane przez organizmy należące do różnych gatunków mają specyficzną etiologię. Wczesne infekcje wikłające rany po ugryzieniach przez ludzi wywoływane są mieszaną (tlenową i beztlenową) florą bakteryjną.8. Przy leczeniu urazów ręki. skóry głowy lub genitaliów wymagana jest więc większa doza podejrzliwości. zespół wstrząsu toksycznego . nerwów. Najczęstszym czynnikiem infekującym ugryzienia wywołane przez psy i koty jest Pasteurella multocida. choroby kociego pazura (cat scratch disease). pleomorficznej pałeczki Gram-ujemnej. nie istnieją natomiast doniesienia o zarażeniu zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) tą drogą. Zapalenie tkanek oczodolu patrz podrozdział 14. tzn. obecność wydzieliny. jest odpowiedzialna za występowanie infekcji opóźnionych. stawów i kości. jak również charakterystyczne implikacje kliniczne i terapeutyczne. bakteria Gram-ujemna bytująca w pysku tych zwierząt. Flora bakteryjna skóry osoby pogryzionej. Ugryzienia spowodowane przez ludzi stanowią poważny problem. W następstwie ugryzienia lub zadrapania przez kota może dojść do rozwoju tzw. W około 50% ran spowodowanych ugryzieniami zwierząt stwierdza się występowanie różnorodnych organizmów patogennych. którą uważa się obecnie za drobnoustrój prowokujący występowanie sepsy o piorunującym przebiegu (25% współczynnik śmiertelności) u pacjentów z upośledzeniem odporności (szczególnie u osób pozbawionych śledziony). beztlenowa pałeczka Gram-ujemna. koty bywa również przeniesienie Capnocytophagia canimorsus (DF-2). Niewinnie wyglądający uraz będący wynikiem .M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Inne rodzaje zapalenia tkanki podskórnej. Większość ugryzień spowodowanych przez psy ma postać rany miażdżonej.2. dreszczy. Drobnoustrojem charakterystycznym dla tych zakażeń jest Eikenella corrodens. Infekcja rozwija się w ciągu 24-48 godz. naczyń krwionośnych. podczas gdy ugryzienia kotów związane są z występowaniem głębokich urazów typu przeszywającego (rany kłute). od momentu ugryzienia. Ugryzienia wywołane przez ludzi najczęściej powstają podczas sprzeczek. polegającej na bolesnym powiększeniu okolicznych węzłów chłonnych. rozwijających się po upływie 24 godz. Zasadniczym powikłaniem są infekcje lub uszkodzenia leżących głębiej ścięgien. obrzęk. limfadenopatia). wyczerpania. od ugryzienia i manifestuje się głównie jako zapalenie tkanki podskórnej w miejscu ugryzienia (zaczerwienienie. Ugryzienia spowodowane przez ludzi i koty są bardziej podatne na infekcje niż te spowodowane przez psy.

wzmożonego ucieplenia tkanek w obszarach objętych zmianami. Ponadto w niektórych przypadkach występuje utrudnienie odpływu wydzieliny z torbieli wrodzonych. gruczołów śluzowych odbytu lub przewodów wyprowadzających gruczołów mlekowych. Obecność ciała obcego może prowadzić do powstawania ropni nawrotowych lub być przyczyną bardzo wolnego gojenia się zmiany. zaczerwienienia. czy pacjent przeszedł wymagane szczepienia przeciwtężcowe .326 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ugryzienia może szybko przybrać postać infekcji o piorunującym przebiegu (zwłaszcza gdy ugryzienie dotyczy ręki). Pacjenci. Dwoinki rzeżączki bywają izolowane z ropni powstających w obrębie krocza . prowadzące do rozwoju infekcji i wytworzenia się ropnia (np.-przy czym zmiana może sięgać tkanki podskórnej. Szczególnie predysponowane do wystąpienia tego schorzenia są okolice pach i pachwin. podczas gdy ropnie powstające w wyniku urazów skóry zawierają bakterie tlenowe (S.szczególnie ropni gruczołów Bartholina . Objawy te nie powinny się jednak odnosić do głębiej leżących tkanek oraz mięśni. antytoksyn.oraz z ropni okołocewkowych. jak również miejscowego obrzęku. np. zgorzel gazowa). Badaniem palpacyjnym ropnia stwierdza się tkliwość oraz objaw chełbotania. aureus. Leczenie W zależności od rodzaju infekcji terapia może wymagać postępowania zarówno zachowawczego. Występujące w trakcie badania uczucie nasilonego dyskomfortu ze strony głębiej zlokalizowanych tkanek wskazuje na istnienie poważniejszej infekcji (martwicze zapalenie powięzi. torbiel pilonidalna). Mogą również zostać łatwo przeoczone w trakcie badania fizykalnego. Należy się upewnić. Ropnie mnogie pach (hidradenitis suppurativa) polegają na nawrotowym występowaniu ropni gruczołów potowych apokrynowych. łojowe). Osoby nadużywające leków dożylnych są szczególnie narażone na tworzenie się ropni w wyniku infekcji skórnych (przy wielokrotnym naruszaniu ciągłości powłok skórnych). Ropnie spowodowane bakteriami beztlenowymi są związane z infekcją powierzchni błon śluzowych (śluzówka ust. Infekcje bakteryjne mogą również dotyczyć przydatków skóry. Czyrak (carbmnculus) stanowi zespół ropni połączonych głębokimi przetokami. u których wytworzyły się ropnie. Streptococcus). gruczołów Bartholina. Rodzaj bakterii odpowiedzialnych za wywoła nie infekcji jest uwarunkowany florą bakteryjną danej okolicy ciała. oczyszczania mechanicznego. odbytu). jak i chirurgicznego (stosowania antybiotykoterapii. Ropień (abscessus) Ropnie skóry mają charakter ograniczonego nagromadzenia ropy i są następstwem zablokowania odpływu wydzieliny z powierzchownych gruczołów zewnątrzwydzielniczych (gruczoły apokrynowe. zgłaszają charakterystyczne dolegliwości w postaci bólu. tlenoterapii hiperbarycznej lub innych metod). mieszków włoso wych. Ropnie okołoodbytnicze często stwarzają trudności diagnostyczne (zajmują najczęściej bardziej rozległy obszar niż wykazywałoby to początkowe badanie).

U pacjentów wykazujących nadwrażliwość na penicylinę stosuje się erytromycynę.). co 6 godz. przez 10 dni). jej lokalizacji anatomicznej oraz czasu. U pacjentów z cukrzycą lub obniżoną odpornością cierpiących na zapalenie tkanki podskórnej. w razie potrzeby podawanie środków przeciwbólowych.8). przez 10 dni). amoksycylina z kwasem klawulanowym (250-500 mg p.v. tykarcylinę z kwasem klawulanowym (3. Rodzaj i droga podawania antybiotyków są zdeterminowane patogenem wywołującym daną infekcję.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A (patrz podrozdział 9.0 g i. co 8 godz. 1 X dziennie przez 10 dni) lub erytromecyna (250-500 mg p.v. trzeba też zbadać.0 g p. Antybiotykoterapia alternatywna obejmuje stosowanie klindamycyny i wankomycyny w dawce 1.1 g i. stawów. Zapalenie tkanki podskórnej o nasileniu łagodnym do umiarkowanego oraz zapalenie naczyń chłonnych (lymphangitis) u pacjentów z obniżoną odpornością bez objawów toksemii mogą być leczone w trybie ambulatoryjnym antybiotykami działającymi przeciw gronkowcom i przeciw paciorkowcom.0-2. w odstępach 12-godzinnych.v. podawana co 46 godz.) lub cefalosporyny I generacji (cefazolin 1. co 8 godz. Lekami z wyboru są penicylinazooporne penicyliny syntetyczne (nafcylina 1. szarpnięcie) oraz występowania ciał obcych.o. W razie potrzeby zleca się pacjentowi właściwe leki przeciwbólowe (patrz rozdział 17).375 g i. przez 10 dni). jej rozległością. w dawkach podzielonych i podawanych dożylnie co 4-6 godz. co 6 godz. W przypadku ostrego przebiegu infekcji i/lub dołączenia się objawów toksycznych należy zastosować imipenem z cylastatyną (500 mg i.o. co 6 godz. Pacjenci z zapaleniem tkanki podskórnej oraz objawami toksemii (bez współistniejącego innego schorzenia) wymagają stosowania podstawowej terapii podtrzymującej oraz antybiotykoterapii dożylnej.v. usunąć tkanki martwicze (w przypadku urazów twarzy przebiegających z wytworzeniem znacznych ilości tkanek martwiczych należy zasięgnąć konsultacji chirurga 327 . zwłaszcza w obrębie stóp. wilgotnych okładów.).0 g i.0-2. piperacylinę z tazobaktamem (3. należy brać pod uwagę możliwość infekcji wielobakteryjnej.). Wspomagające metody lecznicze obejmują unieruchomienie zainfekowanej kończyny. Istnieją jednak pewne zasady ogólne odnoszące się do wszystkich rodzajów ran spowodowanych ugryzieniem: ranę należy oczyścić i przepłukać roztworem soli fizjologicznej oraz skontrolować pod kątem obecności uszkodzonych tkanek (zmiażdżenie.) lub penicylinę penicylinazooporną łącznie z antybiotykiem aminoglikozydowym (lub aztreonamem) i klindamycyną (600 mg i.). zapalenia spowodowanego bakteriami wytwarzająymi gaz lub martwicy mięśni wywołanej przez paciorkowce. cefadroksyl (1. co 6 godz.o.). jak również ogólnym stanem pacjenta. co 6 godz.v. Leczenie ugryzień jest uzależnione od rodzaju rany. Szybka konsultacja chirurgiczna ma zasadnicze znaczenie przy podejrzeniu martwiczego zapalenia tkanki podskórnej. cefaleksyna (250-500 mg p.o. który upłynął od chwili jej zadania.v.0 g i. Lekiem preferowanym w leczeniu róży jest penicylina (2-20 mln j.). stosowanie ciepłych.v. czy nie doszło do uszkodzenia ścięgien.0-2. co 6 godz. utrzymywanie jej w pozycji uniesionej. kości oraz naczyń krwionośnych. co 6 godz.o. dziennie. Mogą to być: dikloksacylina (250-500 mg p.

jak również rozległych ran z rozdarciem tkanek łatwych do oczyszczenia i zdezynfekowania. Konieczność profilaktycznego stosowania antybiotyków nie została ostatecznie dowiedziona. u osób z protezami lub schorzeniami zastawek serca lub stawów oraz u chorych z zaburzeniami czynności śledziony. Podawanie wyłącznie cefalosporyn pierwszej generacji nie zawsze jest odpowiednie w przypadku ugryzień spowodowanych przez zwierzęta. W razie stwierdzenia ropnia należy zawsze pamiętać o możliwości powikłań w postaci zajęcia głębszych tkanek lub infekcji o ostrym przebiegu. Kończyny.: ugryzień spowodowanych przez zwierzęta (jeżeli od momentu zadania rany nie upłynęło więcej niż 12 godz. Chociaż nacięcie i drenaż należą do zabiegów prostych i koniecznych do prawidłowego leczenia ropni.). ran miażdżonych i kłutych oraz ran w obrębie ręki. natomiast leczenie ugryzień spowodowanych przez ludzi wymaga stosowania antybiotyków penicylinazoopornych. bądź też ampicylina z sulbaktamem czy tykarcyklina z kwasem klawulanowym. Urazy w obrębie rąk są szczególnie niebezpieczne pod względem możliwości uszkodzenia ścięgien i nerwów. alkoholików. głęboko umiejscowione ciało obce. ponieważ w tego typu ranach często występują bakterie wytwarzające β-laktamazę. skóry głowy. ugryzień przez ludzi (choć szpecące rany zadane w obrębie twarzy mogą być przed upływem 12 godz. Stosowanie antybiotykoterapii jest wskazane w przebiegu zainfekowanych ugryzień spowodowanych przez ludzi i zwierzęta.i powyżej). Zawsze należy rozważyć przeprowadzenie postępowania profilaktycznego przeciwko wściekliźnie (patrz podrozdział 9. jednak zasadniczo nie poleca się ich wykonywania na oddziałach ratunkowych w następujących stanach: ropień okołoodbytniczy i kulszowoodbytniczy. Należy również pamiętać. Należy je rozważyć u pacjentów wysokiego ryzyka. Amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 250-500 mg p. Decyzję o pierwotnym zamknięciu rany powinno się podejmować indywidualnie. pacjentów chorujących na cukrzycę. Wysokie ryzyko wystąpienia infekcji dotyczy ran gryzionych i zadrapań spowodowanych przez koty.glabella . od ich zadania. urazów twarzy. Zalecane są cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji. cefuroksym lub ceftriakson. ropień okolicy oczodołu. takie jak: cefoksytyna. ropnie twarz niebezpiecznie zlokalizowane (trójkąt nosowo-wargowy i poniżej oraz okolica gładyszki .328 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A plastyka). Do grupy pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia infekcji zalicza się osoby powyżej 50 roku życia. powinny być unieruchomione i utrzymywane w pozycji uniesionej.8). że opóźnione zamknięcie rany można wykonać w ciągu 3-5 dni. nadgarstka lub stopy. psy i koty. w obrębie których doszło do powstania ran. ropnie zlokalizowane . W leczeniu ran zatnfekowanych o poważnym przebiegu powstałych w wyniku ugryzień zadanYch przez ludzi. ropnie okołocewkowe. wszystkich ran po upływie 12 godz. koty i psy należy stosować antybiotyki pozajelitowo. osoby z osłabioną odpornością oraz schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych. np. zamknięte chirurgicznie). tułowia oraz bliższych części kończyn.o. 3 X dziennie przez 5 dni spełnia wymagania idealnego leku stosowanego profilaktycznie przy ugryzieniach spowodowanych przez ludzi. Szczególnie można ją rozważyć w odniesieniu do ran o dużym znaczeniu kosmetycznym i niskim ryzyku wystąpienia infekcji.

329 Kryteria hospitalizacji Wskazania do hospitalizacji pacjenta w celu prowadzenia leczenia dożylnego są określane na podstawie intensywności objawów toksycznych (należy hospitalizować pacjentów z objawami ogólnymi). łącznie z gentamycyną w dawce 1. a następnie założyć sączek. objawami posocznicy. Nacięcie ropnia wykonuje się w miejscu największego wybrzuszenia. obszar okołocewkowy) oraz pacjentów ze zmianami w pobliżu narządów ważnych życiowo.5 mg/kg i.). W razie wątpliwości należy zasięgnąć konsultacji specjalisty w dziedzinie chirurgii. Właściwe postępowanie w takiej sytuacji polega na zastosowaniu cefalosporyny 1 generacji (cefazolina 1.v. Można rozważyć kolejne podanie antybiotyku doustnie po upływie 6 godz.0 g i. czy pacjent sprosta wymogom ambulatoryjnego reżimu terapeutycznego). Należy przepłukać wnętrze ropnia.0 g i. okolice oczodołu. Wstępna antybiotykoterapia powinna być rozpoczęta na 30 min przed planowanym zabiegiem chirurgicznego nacięcia ropnia.5-3. z przerwaniem ciągłości torebki stawowej lub uszkodzeniami ścięgien. gazę z jodoformem lub inny materiał o podobnych właściwościach. W razie potwierdzenia infekcji wywołanej bakteriami Gram-ujemnymi (ropień okolicy brzucha lub okolicy moczowopłciowej) Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca przeprowadzenie profilaktyki zapalenia wsierdzia . Schemat ten powinno się powtórzyć po upływie 8 godz. okolice odbytu. w kierunku zgodnym z przebiegiem linii napięcia skóry.v. Przeprowadzenie wstępnego leczenia ropnia za pomocą antybiotyków zaleca się u pacjentów z obniżoną odpornością.v. . przestrzeń naciętego ropnia rozszerzyć nożyczkami Mayo oraz oczyścić z tkanek martwiczych. Należy hospitalizować pacjentów z ropniami zlokalizowanymi w obszarach o wysokim ryzyku (twarz: trójkąt nosowo-wargowy. stanu zckladu odpornościowego (w stosunku do pacjentów z obniżoną odpornością stawiane są niższe kryteria kwalifikujące do hospitalizacji) oraz przewidywanej współpracy ze strony pacjenta (należy się upewnić. okolica kulszowo-odbytnicza. okolice gładyszki.v. (nie przekraczając dawki 80 mg) na 30 min przed zabiegiem nacięcia ropnia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A w pobliżu ważnych naczyń i nerwów (tętniak naczynia szyi może być błędnie rozpoznany jako ropień) oraz ścięgien. stosując ostrze nr 11. Konieczność stosowania leczenia profilaktycznego u osób bez schorzeń towarzyszących nie została udowodniona. czy nacięcie zostało wykonane właściwie (1-2 cm). protezami zastawek lub stawów oraz z chorobą reumatyczną lub schorzeniami zastawek serca.podanie ampicyliny w dawce 2. W razie wątpliwości co do prawidłowego rozpoznania ropnia należy najpierw przeprowadzić próbną aspirację treści.) lub preparatu łączącego amoksycylinę z inhibitorem (3-laktamazy (ampicylina z sulbaktamem w dawce 1. Należy się upewnić. Niezależnie od przestrzegania ogólnych kryteriów hospitalizacji zaleca się ze względów bezpieczeństwa rozważyć wskazania do hospitalizacji u wszystkich pacjentów z ranami po ugryzieniu przez człowieka w obrębie ręki z wyraźnymi objawami infekcji.0 g i.

Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) jest natomiast następstwem zapalenia i zakażenia kości. któremu towarzyszy wyraźne zakażenie tkanek miękkich. paciorkowce. Zakażenia stawów i kości zasadniczo wywołują drobnoustroje zbliżone. podostre (brak objawów ogólnoustrojowych. jakkolwiek u osób starszych lub przewlekle chorych może wystąpić ropne zapalenie wielostawowe (poIyartbriti. zwłaszcza gdy wcześniej miał miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny. w wywiadzie zakażenia poprzedzające chorobę). obecne radiologiczne zmiany w kości. obecne radiologiczne zmiany w kości. trwa powyżej 10 dni).330 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wszyscy pacjenci wypisani ze szpitala po leczeniu powinni zgłaszać się po 24 godz. wnikając jedną z trzech dróg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy kości długich i kręgów). AIDS. ma upośledzoną odporność (nowotwory. po której następuje miejscowy ból kości. ropne zapalenia stawów można podzielić na rzeżączkowe oraz nierzeżączkowe. czaszce i żuchwie). zakażenia przez ciągłość (często występuje w kości udowej. 9. Wielu chorych. . terapia hormonami steroidowymi). Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) należy podejrzewać u każdego chorego skarżącego się na ściskający.6 ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW Opis Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa się zakażenie bakteryjne obejmujące błonę maziową oraz jamę stawową. neuropatia) lub uprzednio istniejącą chorobę stawów (reumatoidalne zapalenie stawów. proteza stawu). bezpośredniego =aka=e»ia na skutek urazu lub zabiegu chirurgicznego. Ropne zapalenie stawów zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre zapalenie pojedynczego stawu (monoarthtritis). cukrzyca. dobrze zlokalizowany ból kości. pałeczki Gram-ujemne i gronkowiec skórny (Staplylococcus epidermidis). trwa poniżej 10 dni). często bez radiologicznych objawów zakażenia. przewlekłe (zmienne występowanie objawów ogólnoustrojowych. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi zapalenia szpiku są u dorosłych (w kolejności malejącej): gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus). niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. u których dochodzi do zakażeń układu kontrastawowego. uszkodzony układ naczyniowy (choroba naczyń obwodowych. Biorąc pod uwagę etiologię. na wizyty kontrolne. kościach podudzia. Krwiopochodne zapalenie szpiku dzieli się na ostre (przebiega jako ostra choroba ogólnoustrojowa.s).

czy objawy ograniczają się do tego miejsca czy też rozprzestrzeniają się (wędrują). Trzeba też zapytać o czas trwania objawów i ich początek (nagły czy stopniowy). Zazwyczaj lokalizuje się w stawach nadgarstków. Nierzeżączkowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wywołane zakażeniem gronkowcem złocistym (50%) lub skórnym (Staphylococcus epidemidis). Dożylne przyjmowanie środków odurzających. Zakażenia są często wywołane przez florę mieszaną. dłoni lub stopy.powłóczą kończyną (chromanie). . Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Ważne jest ustalenie okoliczności urazu lub zranienia chorego miejsca. Najczęściej dotyczy dużych stawów przenoszących ciężar ciała: stawu kolanowego (50%). wysypka. Rany kłute stopy wiążą się z ryzykiem ropnego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego wywołanego przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Zakażenia będące skutkiem nadepnięcia na gwóźdź. wybroczynowa. Zakażenia stawów i kości (zwłaszcza żeber i kręgów piersiowych) mogą być wywołane przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). paciorkowcami. spojenie łonowe. zabiegów i operacji chirurgicznych dróg moczowych (zwiększone ryzyko zakażeń kręgów wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne). Przyjmuje się. barkowego i łokciowego. a także obecności dodatkowych objawów (bóle mięśni. Rzeżączkowemu zapaleniu stawów zazwyczaj towarzyszy wysypka (grudkowa. mostkowo-obojczykowy. pałeczkami Gram-ujemnymi lub prątkami gruźlicy. w tym beztlenowce. a jeżeli zajęty jest staw przenoszący ciężar ciała . chociaż stawy kolanowe i drobne rąk również często bywają zajęte. przeważnie źle się goją. zazwyczaj wymagają opracowania chirurgicznego. Dializoterapia. Ponadto z nietypowymi zakażeniami bakteryjnymi związane są następujące stany: Choroby naczyń obwodowych. utrata masy ciała). 331 Wywiad Należy określić miejsce zakażenia oraz ustalić. następnie stawu biodrowego. ostatnio przebytych zakażeń. obejmując np. martwicza lub krwotoczne zmiany skórne) ograniczona do kończyn oraz zapalenie pochewek ścięgien prostowników w obrębie nadgarstka. Zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella występują w o wiele wyższym odsetku niż przeciętnie. Chorzy zwykle skarżą się na bardzo ostry ból nasilający się przy ruchach w stawie. Szczególnie charakterystyczne dla chorych na cukrzycę („stopa cukrzycowa"). że tak nie jest). Do możliwych czynników etiologicznych zakażeń należą dodatkowo pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens. że ropne zapalenie pojedynczego stawu u chorego w młodym wieku ma etiologię rzeżączkową (chyba że istnieją dowody. U narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające ropne zapalenie stawów może być umiejscowione nietypowo.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Rzeżączkowe zapalenie stawów jest następstwem rozsiewu krwiopochodnego dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae).: staw krzyżowolędźwiowy. krostkowa.

Ocena czynności życiowych. zaczerwienienie. tkliwość lub wysięk w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchów (zarówno biernych. Badanie fizykalne Stan ogólny.332 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Należy się upewnić. Zbadać. Chory może przyjmować charakterystyczne ułożenia. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. uszy. Badanie płynu maziowego rozstrzyga o rozpoznaniu ropnego zapalenia stawu. Ponadto wykonuje się preparat bezpośredni barwiony . a następnie określa się w nim liczbę komórek. Układ ruchu. przewlekła zapalna choroba jelit. jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczulony. Klatka piersiowa. wycieku z cewki moczowej. zapalenie wątroby. Zbadać wielkość i tkliwość wątroby (Fitz-Hugh-Curtis). zwracając uwagę na charakterystyczne wykwity (erythema marginatum w gorączce reumatycznej. czy występuje tkliwość kręgosłupa. narkotyki podawane dożylnie) i zapytać o choroby narządów płciowych (przebyte choroby przenoszone drogą płciową. czy nie współistnieją inne schorzenia (cukrzyca. Szukać zapalenia spojówek. zwracając uwagę na szmery i/lub tarcie opłucnowe lub osierdziowe (może wskazywać na ogólnoustrojowe zakażenie lub schorzenie zapalne). również tkliwość stawów krzyżowo-lędźwiowych. obecność i rodzaj kryształów. Osłuchać serce i płuca. czy występuje obrzęk. np. ślady po ukłuciach. Jama brzuszna. oczy. choroby naczyń obwodowych. Obmacać. a jeżeli są wskazania. Zwrócić uwagę na stopień toksemii. jak i czynnych) kończyn. Trzeba zebrać wywiad środowiskowy (alkoholizm. przetoki (zmiany ropne). AIDS) oraz zapytać. Gorączka nie zawsze występuje (jest obecna tylko przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego zapalenia kości). Głowa. Obejrzeć skórę. Skóra. przywiedzeniem i rotacją kończyny na zewnątrz). Narządy moczowo-płciowe. krostkowe lub pęcherzykowe zmiany z martwiczym środkiem w posocznicy rzeżączkowej). nos i gardło. Badania diagnostyczne Nakłucie jamy stawowej. ocieplenie. Płyn maziowy aspiruje się strzykawką. stężenie glukozy i białka. owrzodzenia. kolagenozy. wyciek z pochwy lub cewki moczowej). w których dolegliwości są najmniejsze (zajęcie stawu biodrowego cechuje się pozycją ze zgięciem. Szukać typowych objawów choroby przenoszonej drogą płciową. u kobiet termin ostatniej miesiączki. zapalenia tęczówki (występuje w zespole Reitera i niektórych artropatiach) i zapalenia gardła (rzeżączka). U narkomanów zbadać staw mostkowoobojczykowy.

M E D Y C Y N A R A T U N K O W A metodą Grama. które zwykle nie są pomocne w różnicowaniu jałowych zapaleń stawów i zapaleń wywołanych przez drobnoustroje (zakaźne zapalenia stawów). Posiew. Zakażenia w obrębie kręgosłupa mogą wymagać unieruchomienia (stabilizacji). Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiają się zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych. W obrębie kręgosłupa do wczesnych zmian należą zwężenie przestrzeni międzykręgowych oraz wystąpienie wyrostków dziobiastych. leczenie ukierunkowuje się na . Mimo dużej czułości w wykrywaniu zapalenia kości często nie umożliwiają zróżnicowania zakażeń kości i zakażeń tkanek miękkich położonych bardziej powierzchownie. toczeń układowy. Leukocytoza i OB. Badając chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia stawu zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk tkanek miękkich. Brak bakterii w preparacie bezpośrednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjnego zapalenia stawu. Należy szukać dowodów na niszczenie kości. dnę. OB jest w większości przypadków przyspieszone. 333 Diagnostyka różnicowa Powinna obejmować: reumatoidalne zapalenie stawów. Tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć antybiotykoterapię w oparciu o wynik preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama. Dodatnie posiewy uzyskuje się w < 50% przypadków zakażeń kosmostawowych. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Niespecyficzne badania. pourazowe krwawienie do jamy stawowej. gdyż często trzeba wykonać drenaż treści ropnej. borelioza z Lyme). zapalenie wątroby. Wśród klasycznych zmian radiologicznych wymienia się odczyn okostnowy z towarzyszącym tworzeniem się nawarstwień okostnej oraz powstawanie martwaków (martwiczo zmieniona kość oddziela się od otaczającej ją kości żywej). takich jak odwapnienie czy pojawienie się „wysztancowanych" ubytków. chondrokalcynozę (dnę rzekomą). wysięki w stawach oraz uprzednio istniejące choroby stawów. Tomograficzne zdjęcia RTG. Jeżeli nie można zidentyfikować czynnika etiologicznego. Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umożliwia rozpoznanie mikrobiologiczne. Nakłucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni wykonywać specjaliści. gorączkę reumatyczną oraz zapalenia stawów wtórne w stosunku do chorób układowych (takich jak np. Zwykłe zdjęcia RTG. posiew i antybiogram. Leczenie Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna. W obrazowaniu tkanek miękkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest techniką skuteczniejszą od tomografii komputerowej.

co 6 godz.v.0-12. 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych) z gentamycyną.8 WYBRANE STANY NAGLĄCE W CHOROBACH ZAKAŹNYCH .22. 1. Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie podaje się spektynomycynę (Trobicine.) lub cyprrofloksacynę (Ciprobay. 9. raz na dobę) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefotaksym (Claforan.5 g co 12 godz.v. 0. co 8 godz. U chorych z niedokrwistością sierpowatokrwinkową leczenie rozpoczyna się od nafcyliny z ampicyliną lub chloramfenikolem.0 g i.v.7 ZESPÓŁ NABYTEGO NIEDOBORU ODPORNOŚCI (AIDS) Konkretne powikłania AIDS związane z zakażeniami omówiono w odpowiednich podrozdziałach.dawkę dostosować do czynności nerek). Leczenie pozajelitowe powinno być kontynuowane przez 24-48 godz.).0 g i.wankomycynę (Vancocin. 2.0 g i. po ustąpieniu objawów. Unipen.v.0 g i. lub i. Unipen 8. a narkomanom przyjmującym dożylnie środki odurzające .334 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A drobnoustrój najbardziej prawdopodobny. co 4 godz. Garamycin. Biotrakson.v.5 g i.) lub chiuolonu z klindamycyną (0. 2. AIDS) lub niewydolnością naczyń obwodowych (zwłaszcza w zakażeniach obejmujących stopę) wymagają podania leków o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyną (Dalacin C. 0. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku kostnego wymagają przyjęcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania antybiotyków.v.7 g/dobę i. Chorzy z upośledzoną odpornością (cukrzyca. Przy podejrzeniu rzeżączkowego zapalenia stawu należy podać ceftriakson (Rocephin. konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania drenażu i/lub operacyjnego oczyszczenia kości.4 g co 12 godz. 1. co 8 godz. .m. Chorym z upośledzoną odpornością należy podać nafcylinę z gentamycyną (Gentamycin. Przy podejrzeniu zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) należy podać nafcylinę (Nafcil. 9. 1..) z aminoglikozydem lub bez.m.).0 g i. Następnie można już ambulatoryjnie podawać doustnie cefiksym (Cephoral 0.). w 2-3 dawkach podzielonych). Cipropol. Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzależnione od drogi zakażenia (krwiopochodna czy bezpośrednie wszczepienie zakażenia) i stanu chorego (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. w 4-6 dawkach podzielonych).6 g i. imipenemu (Tienam. Leczenie przeciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. 3-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. skonsultować ze specjalistą). Biotaksym.v. dożylne przyjmowanie środków odurzających). co 12 godz. Przy podejrzeniu nierzeżączkowego zapalenia stawu stosuje się nafcylinę (Nafcil.

przybrzeżne i leśne tereny Kalifornii oraz Oregonu). Brak odruchów źrenicznych należy do wczesnych objawów choroby. W przypadku podejrzenia zatrucia jadem kiełbasianym należy powiadomić właściwe władze sanitarne (Sanepid) oraz skontaktować się z ośrodkiem leczenia zatruć w celu uzyskania antytoksyny i wykonania koniecznych badań diagnostycznych. Zgon jest zwykle następstwem porażenia mięśni oddechowych. botulismus) Zatrucie jadem kiełbasianym jest ostrym schorzeniem porażennym wywołanym neurotoksyną wytworzoną przez laseczkę jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum). większość stanu Wisconsin i Minnesota. pestycydy) i niepożądane działania leków (aminoglikozydy. Podana antytoksyna wiąże wolny jad obecny w surowicy. po spożyciu jadu). Pierwotnie opisana w Nowej Anglii (w Lyme na wschodnim wybrzeżu USA). stan Nowy Jork. Do innych objawów należą trudności w połykaniu i żuciu pokarmów. W diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę wszelkie możliwe przyczyny nagłego osłabienia mięśni. takie jak zespół Guillaina-Barrego. symetryczne osłabienie mięśni kończyn. ale nie ma wpływu na istniejące porażenia mięśni.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 335 Zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm. W USA wyróżnia się 3 główne regiony endemiczne (południowa Nowa Anglia. w chwili obecnej występuje w większości stanów USA oraz krajów europejskich. Borelioza z Lyme Borelioza z Lyme to przenoszone przez kleszcze wieloukładowe zakażenie krętkiem Borrelia butgdoreferi (krętkowica kleszczowa). W USA występuje około 10 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym rocznie (w Polsce w 1995 roku zgłoszono 116 przypadków zatrucia jadem kiełbasianym. stolcu i/lub spożytym pokarmie lub zarodników laseczki jadu kiełbasianego w ranie lub stolcu. Antybiotyki zazwyczaj nie są pomocne. treści żołądkowej. porażenie napadowe (porażenie okresowe rodzinne). niewłaściwie konserwowanej żywności. Jad kiełbasiany zaburza wydzielanie acetylocholiny w złączach nerwowomięśniowych i powoduje dominujące w obrazie choroby postępujące zstępujące porażenia mięśni (zwłaszcza unerwionych przez nerwy czaszkowe). gdy występują trudności w połykaniu (by uniknąć zachłyśnięcia). W Polsce zgłoszono w I kwartale 1997 roku . Leczenie zatrucia jadem kiełbasianym jest zasadniczo objawowe i polega na starannym monitorowaniu parametrów oddechowych chorego oraz pozajelitowym nawadnianiu. występujące 12-36 godz. Większość zachorowań jest związana ze spożyciem skażonej laseczką jadu kiełbasianego. zatrucia (jad rybi. stany środkowoatlantyckie.przyp. podwójne i niewyrazne (zamazane) widzenie oraz uogólnione. Typowo występujące porażenie wiotkie poprzedzają objawy zwiastunowe ze strony przewodu pokarmowego (nudności. wymioty. miastenia. zespół Lamberta-Eatona. zaparcie lub biegunka. kurcze. 1 osoba zmarła . Płukanie żołądka z użyciem roztworu soli kuchennej może ułatwić wydalenie zarodników i jadu z przewodu pokarmowego. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia jadu w surowicy. tłum. sole litu).).

np. tłum. 2. by następnie powiększać się przez kilka dni lub tygodni i wytworzyć duży pierścień (grubości min.o. którzy nie byli leczeni. białostockim i opolskim [przyp. Chorzy z podejrzeniem boreliozy z Lyme z wydłużonym . Zdarza się jednak. Początkowo są to krótkotrwałe napady bólu i/lub obrzęku dużych stawów (zwłaszcza stawu kolanowego).o.EM). rozwijają się objawy stawowe. raz na dobę przez 1421 dni). U około 10% chorych rozwija się przewlekłe zapalenie stawów. co 12 godz. zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. w przypadku ciężarnych.1 g p. gorączką. który zaczyna się od małej czerwonej plamki lub grudki w miejscu ukąszenia przez kleszcza (około tydzień później).].) lub.). bólami głowy i mięśni oraz towarzyszącym miejscowym lub uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych. przebiegającym z objawami ze strony CUN i/lub serca. co 8 godz. Faza II Druga faza boreliozy jest stadium rozsiewu zakażenia.336 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 100 przypadków zachorowań na boreliozę z Lyme. niedoskonałe laboratoryjne metody diagnostyczne mają znaczenie pomocnicze. bólami głowy. podrażnieniem opon mózgowordzeniowych. 5 nnn) z przejaśnieniem w środku. Hiconcil. neuropatiami korzeniowymi oraz zaburzeniami przewodzenia w sercu (blok przedsionkowo-komorowy). W leczeniu związanego z boreliozą zapalenia serca. amoksycyliną (Amoxycillin. Faza druga zazwyczaj występuje po upływie kilku tygodni lub miesięcy od fazy pierwszej. Mogą również wystąpić objawy grypopodobne ze złym samopoczuciem. Rozpoznanie opiera się na zgodnych z opisem choroby objawach klinicznych oraz wywiadzie z możliwością ukąszenia przez kleszcza w obszarze endemicznym. Faza III W trzeciej fazie u 80% chorych na boreliozę. a faza trzecia pojawia się po kilku miesiącach lub latach od fazy drugiej. Znalezionego kleszcza należy usunąć. że któraś z nich nie wystąpi w ogóle lub że poszczególne fazy obserwuje się w innej kolejności.5 g p. Antybiotyki podaje się przez 10-30 dni [obecnie zaleca się kurację 14dniową . U około 20`% chorych nie ma typowych zmian skórnych lub mijają one niezauważone. głównie w województwie warszawskim. Rocephin. 0. uczuciem zmęczenia. 0. porażeniem nerwu twarzowego (typu Bella). Duomox.0 g i. matek karmiących i chorych źle tolerujących leczenie doksycykliną. Wcześnie rozpoznaną boreliozę z Lyme leczy się doustnie doksycoklinq (Vibramycin. suwalskim. tłum. Stosowane obecnie. Wyróżnia się 3 fazy choroby.przyp. Faza 1 Faza pierwsza cechuje się występowaniem charakterystycznych wykwitów rumienia wędrującego (erythema migrans .v.]. objawów neurologicznych i zapalenia stawów stosuje się dożylnie ceftriakson (Biotrakson.

Otwarte.w. Do kontaktu z płynami ustrojowymi może dojść drogą przezskórną (najczęściej podczas nakładania na zużytą igłę kapturka. Jeżeli od narażenia nie upłynęło jeszcze 4R godzin. 337 Narażenie na kontakt z krwią i płynami ustrojowymi Potencjalnie niebezpieczne są krew i płyny ustrojowe wszystkich chorych.w. typu B przy jednorazowym narażeniu na kontakt z zakażonym chorym drogą pozajelitową jest szacowane na 26%. Prawdopodobieństwo zachorowania na w. W przypadku narażenia o niskim ryzyku zachorowania na w. Jeżeli nie ma informacji dotyczących HBV u osoby będącej źródłem zakażenia. Hepatect. homoseksualiści.06 ml/kg. Trzeba uzyskać zgodę zainteresowanych . B jest bardzo duże.0 ml) i pierwszej dawki szczepionki (Engerix B 20 μg lub HBVaxII 10 μg i.3 s) lub wysokiego stopnia blokiem przedsionkowokomorowym wymagają przyjęcia do szpitala (może być konieczne czasowe zastosowanie stymulatora). 0.w. którzy na podanie szczepionki odpowiadają przejściową produkcją przeciwciał (czy traktować ich jak nieszczepionych. przez błony śluzowe (zachlapanie oczu lub jamy ustnej) oraz przez uszkodzoną skórę. B należy badać stężenie przeciwciał (wynik > 10 j.z.w. jak i narażonej na kontakt należy zaproponować wykonanie badań w kierunku zakażenia HIV (by udokumentować stan przed narażeniem).m. przy badaniu metodą RIA świadczy o odporności). a narażonemu podać kolejne dawki szczepionki po 1 i 6 miesiącach. Ryzyko zachorowania na w. typu B i HIV źródła zakażenia. maksymalnie u dorosłych 5. a źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel HBV albo osoba z grup wysokiego ryzyka. jeżeli osoba narażona nie była szczepiona. takich jak: narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A odstępem PQ (> 0. tłum.z. Stanowią tym samym narażenie zawodowe pracowników służby zdrowia.z.z. Profilaktyczne podawanie antybiotyków nie jest zalecane. chorzy dializowani. U osób uodpornionych przeciwko w. Należy też zbadać stan uodpornienia przeciwko HBV osób uprzednio szczepionych [w Polsce wszyscy pracownicy służby zdrowia podlegają szczepieniom przyp. Przede wszystkim należy określić prawdopodobieństwo zakażenia poprzez ustalenie zaraźliwości oraz określenie markerów w.z.). Zarówno osobie będącej źródłem zakażenia. B decyzję o podaniu immunoglobuliny antyHBV należy podjąć indywidualnie po konsultacji z osobą zainteresowaną. czy zlecać tylko dawkę przypominającą szczepionki). B wszystkich pracowników służby zdrowia.] oraz poprosić wszystkich pracowników o sporządzenie raportu wypadkowego.z. którzy nie przebyli tej choroby lub nie są uodpornieni. skażone rany trzeba zdezynfekować. należy pobrać krew w celu oznaczenia HBsAg i przeciwciał anty-HBs. ale także poprzez otarcia naskórka i ugryzienia).33%).w. a prawdopodobieństwo zakażenia wirusem HIV na 1 : 300 (0. Kontrowersje wzbudza schemat szczepień pracowników służby zdrowia. należy zaproponować podanie ludzkiej immunoglobuliny hiperimmunizonwanej przzeciwko HBV (IgHB. Zaleca się szczepienie przeciwko w.w.

do 1 roku).2 g co 4 godz.. Ostatnio prowadzone kontrolowane badania przytaczane przez CDC w Atlancie sugerują. bóle mięśni. kto jest właścicielem zwierzęcia i czy było ono szczepione (oczywiście o ile to możliwe).stąd dawna nazwa choroby . Trzeba też zwrócić uwagę na umiejscowienie i głębokość rany. przez pierwsze 72 godz. Obecnie zaleca się dawkę 0. datę i godzinę kontaktu. Ostatecznie dochodzi do porażeń wiotkich z bezdechem. takie jak pobudzenie. Rozpoznanie choroby u zwierzęcia jest potwierdzane badaniem histopatologicznym mózgu (szuka się ciałek Negriego). należy zaproponować osobie narażonej na kontakt powtórzenie testów w 3. nietoperzy. niczym nie sprowokowana agresja. przez 25 dni.. Jeżeli źródłem narażenia jest chory HIV (+) lub wynik jest nieznany i chory odmawia poddania się testom. lisów. szopów). Jednocześnie występują napady bolesnych skurczów krtani i gardła nasilające się przy próbach połykania .5-0.6 g na dobę w dawkach podzielonych co 4-8 godz. Mogą też wystąpić napady drgawkowe. [w Polsce 65% przypadków wścieklizny pochodzi od lisów. zaburzenia poruszania oraz drgawki. czy atak był sprowokowany czy spontaniczny. Po wniknięciu do organizmu wirus rozprzestrzenia się wzdłuż nerwów obwodowych do CUN. otarcie naskórka) ze śliną zakażonych zwierząt (w tym skunksów.338 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A na przeprowadzenie testów oraz zapewnić im poradnictwo i dalszą obserwację. Trzeba pamiętać. uczucie zmęczenia) i długotrwałych (zaburzenia hematopoezy) niepożądanych działaniach leku. Postępowanie . by wywołać zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Odpowiednie przepisy różnią się w poszczególnych krajach. Należy ustalić gatunek zwierzęcia będącego źródłem narażenia. ciche szczekanie. Profilaktyczne podawanie AZT (zydowudyny) po narażeniu na zakażenie HIV wysokiego ryzyka jest zagadnieniem złożonym i budzi kontrowersje. 6 i 12 miesiącu oraz doradzić. kotów.przyp. skurcze mięśni. psów. rabies) Wścieklizna jest prawie zawsze śmiertelnym zakażeniem centralnego układu nerwowego wywołanym przez RNA rabdowirus przenoszony drogą kontaktu uszkodzonej skóry (ugryzienie lub otwarta rana. że taka profilaktyka może przynosić pewne korzyści.wodowstręt (hydrophobia). a nawet szpitalach. 7% od psów . które mogłyby doprowadzić do przeniesienia wirusa aż do otrzymania ostatecznych wyników. zaburzenia świadomości. Okres wylęgania jest zmienny (wynosi od 2 tyg. Wścieklizna (wodowstręt. Przy braku leczenia ryzyko zakażenia się wścieklizną od chorego zwierzęcia wynosi 5-20%. tłum. Nigdy nie wykazano. ślinienie się. że ujemny wynik testu na obecność przeciwciał anty-HIV nie wyklucza wczesnej fazy zakażenia HIV. a następnie 0. Wszyscy leczeni wymagają obserwacji. aż do przyjęcia typowej pozycji (opisthotonus). po początkowych objawów choroby należy ból i mrowienie w miejscu zakażenia. by wstrzymała się od wszelkich czynności. by chorobę przenosiły gryzonie lub króliki. Następnie pojawia się krańcowo silne pobudzenie. zadrapanie.] Wściekłe zwierzęta często przejawiają niezwykłe zachowania. a chory zapada w śpiączkę. 10% od kotów. Ważne jest uprzedzenie pacjenta o możliwych krótkotrwałych (bóle głowy. krów.

Choroba nie ogranicza się do terenu Gór Skalistych. różyczka. leptospirozę. dur plamisty.0 g i. któremu towarzyszy wysypka. 50 mg/ /kg/dobę i.]. gorączka i wysypka jest obecna tylko u 60% chorych./kg. co 12 godz. prowadzi do zapalenia mózgu. tłum. nudności. nie stwierdzono zachorowania u ludzi. bóle głowy. w inne miejsce). gorączka i obrzęki (bez dołka po uciśnięciu). nogi. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić posocznicę meningokokową. w mięsień naramienny. a klasyczna triada objawów: ból głowy. zajmując ręce.v. posocznicę wywołaną przez gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus). [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 2022 przypadki zachorowań na wściekliznę u zwierząt. 7.m. gwałtownie występuje wysoka gorączka. wysypki wirusowe (odra.v. 14 i 28 dniu (łącznie 5 dawek).2). Znalezionego kleszcza należy usunąć. dreszcze.przyp. zgorzeli i kończy się śmiercią w 20-50% przypadków. nie należy czekać na potwierdzenie serologiczne. biegunka i uogólnione bóle mięśni. wymioty. Jeżeli choroba nie jest leczona. połowę i. Rozpoznanie jest oparte na objawach klinicznych. Niektórzy chorzy wymagają wyprowadzenia ze wstrząsu (patrz podrozdział 1. mięśnia sercowego. nieco później dłonie i podeszwy stóp. Po okresie wylęgania. ospa wietrzna. zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego.5-1. wynoszącYm 2-14 dni. połowę dawki nasiękowo w okolicę rany.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A poekspozycyjne z pogryzionymi ludźmi obejmuje dokładne oczyszczenie rany oraz bierne uodpornienie ludzką immunoglobuliną hiperimmunizowaną przeciwko wściekliznie (podać 20 j. światłowstręt. Zasadniczą rolę odgrywa szybko rozpoczęta antybiotykoterapia tetracykliną (0. Tężec (tetanus) . lecz występuje także endemicznie w pasie wzdłuż południowego Atlantyku i w południowo-zachodnich stanach USA. enterowirusy). powtarzanej w 3. płuc.) lub chaloramfenikolem (Chloromycetin. zaszczepiono 7008 osób .RMSF) Rickettsia rickettsii jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez ukąszenia kilku gatunków kleszczy gorączki plamistej Gór Skalistych. Typowa różowa plamista wysypka przechodzi w ciemnoczerwone wybroczyny.). Natychmiast należy rozpocząć stosowanie szczepionki uzyskanej z hodowli ludzkich komórek diploidalnych (hDCV) w dawce 1 ml i. 339 Gorączka plamista Gór Skalistych (Rocky Mountain Spotted Fever . o ile to możliwe.m.m. Wysypka w 15% przypadków nie występuje. reakcje polekowe i zapalenia naczyń wywołane kompleksami immunologicznymi. które pojawiają się najpierw na nadgarstkach i kostkach. później rozprzestrzeniają się dośrodkowo. Zakażenie wywołuje rozlane zapalenie naczyń. tułów.

głowową (rzadka. Bolesne skurcze mięśniowe są często prowokowane przez bodźce zmysłowe (np. Gram-dodatnia. woda). W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę zakażenia i ropnie jamy ustnej. gdy zarodniki dostaną się do sprzyjającego środowiska tkankowego. (3) złagodzenie skurczów mięśni (podać diazepam 5-10 mg i. (4) podtrzymywanie oddechu (chory może wymagać intubacji dotchawiczej lub tracheostomii w celu zapobieżenia skurczom krtani oraz zachłyśnięciu). co 6 godz. gdzie mogą się namnażać. przyśpieszenie akcji i zaburzenia rytmu serca. Wyróżnia się 3 postacie tężca: uogólnioną (najczęstsza). Rozpoznanie opiera się na wywiadzie oraz badaniu lekarskim. otwarte urazy powypadkowe. W wyniku tego powstaje patologicznie wzmożone napięcie mięśni szkieletowych. zaburzenia połykania. rany kłute. narkomani przyjmujący dożylnie środki odurzające. wściekliznę. wywołuje zakażenie. patrz tabela 9.v. Najważniejsze cele leczenia ratującego życie to: (1) neutralizacja niezwiązanego jadu (surowica przeciwtężcowa 3000-6000 j. np.340 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Czynnikiem etiologicznym tężca jest laseczka tężca (Clostridium tetani). i. kurz. zatrucie strychniną.8. Chorzy początkowo mogą się uskarżać na szczękościsk. Laseczka tężca jest drobnoustrojem wszędobylskim (gleba.metronidazolu w dawce 0. Często obserwuje się zaburzenia autonomicznego układu nerwowego (wahania ciśnienia tętniczego krwi. głośny hałas). Brak jest badań laboratoryjnych umożliwiających postawienie diagnozy. który zaburza ujemne sprzężenie zwrotne hamujące wydzielanie acetylocholiny. beztlenowa. hipertermia).m. (2) zlikwidowanie źródła zakażenia (chirurgiczne oczyszczenie rany z jednoczesnym podaniem antybiotyków. Do grup ryzyka zachorowania na tężec należą ludzie starsi (mężczyźni są mniej zagrożeni niż kobiety. i. gdzie można zminimalizować bodźce zewnętrzne. najsilniej wyrażonych w okolicy szyi i pleców. przedawkowanie neuroleptyków z grupy fenotiazyny lub niepożądane objawy ich działania (dystonia). Mimo to ponad 1/3 chorych na tężec w USA (około 60 przypadków rocznie) nie ma widocznego urazu lub ma drobną ranę zlekceważoną przez chorego. ukąszenie przez pająka gatunku „czarna wdowa" zespół abstynencji u narkomanów.v. padaczkę oraz hiperwentylację. oparzenia. Do ran zagrożonych tężcem należą rany silnie zabrudzone ziemią lub odchodami.). Chorzy muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej. tkanki niedokrwione oraz zranienia skóry opatrzone po upływie 24 godz. tężyczkę. . w których nie prowadzi się szczepień ochronnych. Choroba prowadzi do uogólnionych skurczów mięśni. imigranci z krajów. co powoduje przyjęcie charakterystycznej pozycji (opisthotonus).u chorych uczulonych .v. stanowi powikłanie zapalenia ucha środkowego lub obrażeń głowy i twarzy) oraz noworodkową (występującą przeważnie w krajach rozwijających się. penicyliny krystalicznej w dawce 1000 000 j. lub . co 6 godz. zwiotczenie i wentylacja mechaniczna. gdyż wielu zostało zaszczepionych podczas służby wojskowej). Najistotniejszą rolę często odgrywa uśpienie. typowo jako skutek zakażenia kikuta pępowiny).).1).5 g i. zarodnikująca bakteria wytwarzająca silny jad (tetanospazminę). ściskający ból w miejscu zranienia. Po trwającym 3-21 dni okresie wylęgania (okres wylęgania jest zwykle proporcjonalny do odległości między miejscem zranienia a CUN) pojawiają się skurcze mięśni.

Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych: wystąpieniu gorączki. wątroby (dwukrotnie przekraczające normę stężenie bilirubiny lub aktywność aminotransferaz).nie były uprzednio szczepione lub szczepienie podstawowe było niepełne. zmarło 19 osób . głównie u osób po 60 roku życia. .przyp. [W Polsce w 1995 roku zgłoszono 44 przypadki tężca. nerkowego (stężenie azotu mocznikowego BUN albo kreatyniny w surowicy dwukrotnie przekraczające normę lub wystąpienie > 5 leukocytów w polu widzenia przy dużym powiększeniu w osadzie moczu przy braku zakażenia dróg moczowych). .ostatnią dawkę szczepienia podstawowego lub dawkę przypominającą otrzymały przed więcej niż 8 laty. uogólnionej plamistej wysypki przypominającej oparzenie z pózniejszym złuszczaniem się naskórka. Drobnoustroje odpowiedzialne za zespół wstrząsu toksycznego można uzyskać z posiewów pobranych z kilku miejsc organizmu: jamy nosowo-gardłowej. CUN (dezorientacja lub zaburzenia świadomości przy braku ogniskowych objawów neurologicznych). 341 Zespół wstrząsu toksycznego Zespół wstrząsu toksycznego jest wieloukładową chorobą wywołaną przez egzotoksynę niektórych szczepów gronkowców i najprawdopodobniej paciorkowców grupy A.]. a rana jest nieduża i nie zanieczyszczona. mięśniowego (silne bóle mięśni lub aktywność CPK w surowicy ponad 5 razy przekraczająca normę). tłum. . niedociśnienia i zajęcia trzech różnych układów. krwiotwórczego (spadający hematokryt. 9 z 1977 roku): 1) Jeżeli od zakończenia pełnego szczepienia podstawowego lub ostatniej dawki przypominającej nie minął pełen rok. Pierwotnie zespół wywołany przez gronkowce był rozpoznawany u miesiączkujących kobiet stosujących tampony dopochwowe.m. Zdr. małopłytkowość lub skaza krwotoczna).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tężec występuje w USA prawie wyłącznie u osób nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem. poprzez właściwe szczepienia można mu całkowicie zapobiec. podaje się przypominającą dawkę anatoksyny (1 ml głęboko s. błon śluzowych (przekrwienie pochwy.c. odbytu i ran wszystkich typów (włączając rany chirurgiczne). jamy nosowo-gardłowej lub spojówek). że występuje on równie często lub nawet częściej u kobiet niemiesiączkujących. nie stosuje się swoistej profilaktyki. nr 2 poz. pokarmowego (początkowe wymioty lub biegunka). pochwy.).nie znają terminów szczepień. np. Tabela 9-8. 3) Profilaktyka czynno-bierna (1 ml anatoksyny.1 Profilaktyka przeciwtężcowa u osób dorosłych W Polsce profilaktykę przeciwtężcową reguluje rozporządzenie MZiOS (Dz. antytoksyny i. które: . oddechowego (rozwinięcie się zespołu niewydolności oddechowej typu dorosłych ARDS). 2) Jeżeli odstęp ten wynosi 1-8 lat. Urz.) obowiązuje wobec osób. Min. 3000 j. Obecnie uważa się.

skaza krwotoczna. Wczesne i rozległe chirurgiczne wycięcie zakażonych tkanek. powszechnie występująca w zespole wywołanym przez gronkowce. zapalenie mięśni.342 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A . Pseudomonas).0 g i. Rozpoznanie posocznicy z definicji opiera się na wyhodowaniu drobnoustrojów chorobotwórczych. Najczęstszymi wrotami zakażenia są układ oddechowy i moczowy.v. Natomiast w przynajmniej 50% przypadków zespołu paciorkowcowego obserwuje się posocznicę. Wywiad Należy ustalić. nie pojawia się w przebiegu paciorkowcowego zespołu wstrząsu toksycznego. ściskający ból zajętej kończyny. najczęściej pałeczkami Gram-ujemnymi (E.v. Klebsiella. coli. Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce β-hemolizujące grupy A przebiega zarówno z objawami martwiczego zapalenia powięzi (tj. narządy trawienne (zwłaszcza drogi żółciowe) oraz skóra. niewydolność nerek. riketsjami.9. Rozsiana wysypka z późniejszym złuszczaniem się naskórka. dreszcze. pasożytami i grzybami. ale też Gramdodatnimi ziarniakami (Staphylococcus. utrzymywać prawidłowe ciśnienie krwi (jeżeli to konieczne. jak i na paciorkowce (nafcylina 1. czy objawy wystąpiły nagle i jak długo trwają.0 g i. jak i z objawami typowymi dla siebie (wstrząs. Trzeba przywrócić właściwą objętość płynów. przy użyciu leków presyjnych) oraz podać antybiotyki działające zarówno na gronkowce. Streptococcus). często nieobecną w przebiegu choroby wywołanej przez gronkowce. Pacjentowi należy też zapewnić pielęgnację oraz odpowiednią wentylację i utlenowanie krwi. które przełamują mechanizmy odpornościowe organizmu poprzez wyzwolenie złożonych mediatorów zapalnych. majaczenia). ale skuteczność leczenia zależy od szybkiej diagnozy ciężkiego stanu chorego i bezzwłocznej terapii. 9. duszność.). Proteus.0-2. POSOCZNICA Opis Wstrząs septyczny jest wynikiem uogólnionego zakażenia. zaburzenia świadomości). jaka jest główna dolegliwość chorego (np. Posocznicę należy podejrzewać u każdego chorego z gorączką i objawami uogólnionej choroby. co 4 godz. zwłaszcza gdy towarzyszy im niedociśnienie lub majaczenia. co 6 godz. osłabienie.uległy zranieniom szczególnie ciężkim lub podejrzanym o masywne zakażenie. Trzeba też zapytać o dotychczasowy ogólny stan zdrowia pacjenta oraz o ewentualne ostatnie pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne (w tym . ARDS. ale rozpoznanie źródła często jest w warunkach ratowania życia niemożliwe. pęcherzowe i martwicę). obrzęk tkanek miękkich oraz rumień. beztlenowcami. usunięcie tamponów oraz drenaż ropni to podstawowe warunki przeżycia chorego. który gwałtownie przechodzi w wykwity pęcherzykowe. lub cefazolina 1. gorączka.

przedwczesne odejście wód płodowych. małopłytkowość). a także o warunki mieszkaniowe (mieszka z rodziną czy w domu opieki społecznej).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stomatologiczne). gorączka plamista Gór Skalistych). narkomania z dożyl nym przyjmowaniem środków odurzających. o przyjmowane leki (przeciwgorączkowe mogą przytłumić odczyn gorączkowy. Starannie obejrzeć skórę. Opisać szczegółowo wygląd chorego. Ocenić. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo posocznicy należą: choroba serca. posocznica meningokokowa. Foleya. babezjozy) i wykonywanej pracy (narażenie na choroby odzwierzęce). Wywiad musi też dotyczyć uczuleń (mają wpływ na wybór leku przeciwbakteryjnego). tj. Poszukać objawów wyjściowego zakażenia. nos i gardło. Zbadać okolice wkłuć donaczyniowych pod kątem objawów zakażenia. jednostronnego wysięku z nosa. alkoholizm. objawów zakażenia skóry lub tkanek miękkich (w tym odleżyn). Zmierzyć temperaturę w odbycie (zarówno podwyższona. częstość akcji serca (tachykardia może być skutkiem odwodnienia lub fizjologiczną odpowiedzią na posocznicę). brak śledziony (sprzyja zakażeniom wywoływanym przez bakterie otoczkowe . niedożywienie). Głowa. szukając charakterystycznych wykwitów (np. cukrzyca. nieswoiste zapalenie jelit. kortykosteroidy i cytostatyki maskować objawy zakażenia). Haemophilus influenzae. Hickmana. WZW i innych chorób). sinicy (niedostateczne utlenowanie krwi) oraz na temperaturę skóry (czy jest ciepła i sucha czy zimna i lepka). malarii. wybroczyn (DIC. obecność wszczepów lub cewników (np.Streptococcus pneumoniae. podróży (szczególnie do terenów endemicznego występowania gorączki plamistej Gór Skalistych. AIDS i inne choroby upośledzające odporność (np. Neisseria meningitidis). czy choroba ma charakter ostry. homoseksualizm u mężczyzn (zwiększone ryzyko AIDS. Stan ogólny. marskość wątroby. początkowo może ono być normalne). W innym przypadku łatwo jest przeoczyć subtelne objawy. uszy. częstość oddechów (przyśpieszony oddech może być wczesnym objawem posocznicy). nowotwory) oraz starszy wiek (65 rok życia i więcej). tkliwości zatok. okres okołoporodowy u kobiet (w tym świeże poronienie. oczy. jak i obniżona ma duże znaczenie diagnostyczne). antybiotyki dać jałowe posiewy krwi. ciśnienie krwi (rozpoznania wstrząsu septycznego nie opiera się jedynie na wartości ciśnienia tętniczego. Skóra. Zwrócić również uwagę na ewentualną obecność żółtaczki (rozpad erytrocytów lub uszkodzenie wątroby). Ocena czynności życiowych. Groshonga). cięcie cesarskie). przewlekłego zapalenia . czy nie jest on przewlekle chory (wyniszczenie. przeprowadzony ostatnio zabieg lub operacja na jelitach lub układzie moczowopłciowym (zwiększone ryzyko zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami). 343 Badanie fizykalne Uwaga: Podczas badania chory musi być całkowicie rozebrany.

zwracając uwagę na umiejscowione lub rozlane trzeszczenia. Podwyższone stężenie potasu z jednoczesnym obniżeniem stężenia sodu świadczy o niewydolności kory nadnerczy. Hiperglikemia w cukrzycy może być objawem zakażenia przełamującego odporność. obecność guzów i brak odgłosów perystaltyki (objawy mogą być bardzo słabo wyrażone u chorych w starszym wieku i pacjentów z upośledzoną odpornością). Zwrócić uwagę na zmiany stanu psychicznego (mogą być pierwszym objawem posocznicy. . Zwrócić uwagę na bóle kości i objawy zapalenia żył lub ślady po dożylnym podawaniu środków odurzających. zbadać tkliwość odbytu. Badania biochemiczne. zmian siatkówki. Klatka piersiowa. Jama brzuszna. Zbadać objaw Goldflama. Gazometria. objawy otrzewnowe. PTT. produkty degradacji fibrynogenu. Osłuchać. owrzodzeń jamy ustnej. ziarnistości toksyczne i ciałka Dohlego w granulocytach obojętnochłonnych. Badania diagnostyczne Morfologia krwi z rozmazem. czy występuje po większenie węzłów chłonnych. Ustalić wartości wyjściowe. wzdęcie. Obecność hipoksemii i kwasicy metabolicznęj świadczy o bardzo ciężkim zakażeniu. Narządy moczowo-płciowe. Posocznica zmienia parametry biochemiczne. Obniżone stężenie dwuwęglanów ze zwiększoną luką anionową sugeruje kwasicę mleczanową. Serce. ropni. powiększenie lub tkliwość tarczycy. czy są zaznaczone objawy oponowe. tarcie opłucnowe. Osłuchać. Szyja. Wtórnie do spadku objętości osocza może wystąpić wzrost hematokrytu. Jonogram surowicy. płytki krwi. trzeszczeń. zwłaszcza u osób starszych). zwracając uwagę na szmery i tarcie osierdziowe (brak szmerów nie wyklucza bakteryjnego zapalenia wsierdzia). Małopłytkowość może wystąpić samodzielnie lub jako skutek DIC (posocznica jest najczęstszą przyczyną DIC). Sprawdzić. Zwrócić uwagę na ewentualną tkliwość. obrzęków. Obejrzeć pod kątem wycieku z cewki moczowej lub dróg rodnych. Badanie neurologiczne. Szukać tkliwości stawu lub mięśnia. Wykonać test na obecność krwi w stolcu (krwawienie z przewodu pokarmowego jest możliwym powikłaniem posocznicy). zapalenia wyrostka sutkowatego.344 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A ucha. PT. zapalenia dziąseł lub spojówek. Kwasica oddechowa sugeruje niewydolność oddechową. Kończyny. Zasadowica oddechowa (PCO2 około 30 mmHg) jest jednym z najwcześniejszych objawów posocznicy. dróg rodnych i gruczołu krokowego. rzężenia grubobańkowe (u odwodnionych chorych w starszym wieku w początkowej fazie zapalenia płuc zmiany osłuchowe mogą być nieobecne). zapalenia gardła. W przebiegu posocznicy występuje podwyższona leukocytoza z przesunięciem w lewo. Ciężkie zakażenie może wywołać głęboką neutropenię (pojawienie się neutropenii jest złym objawem rokowniczym).

0.). Unipen.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Badania mikrobiologiczne. wkłucie dotętnicze.5 g i.pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego). po wykonaniu posiewów trzeba natychmiast rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię nakierowaną na najbardziej prawdopodobne czynniki etiologiczne posocznicy. Z tego powodu w przypadku budzących wątpliwości głębokich ropni i zakażonych protez (sztuczne zastawki. dostosowując dawkę do czynności nerek) oraz z klindamycyną (Dalacin C. 3-5 mg/kg na dobę w 3 dawkach podzielonych. np. Zwrócić uwagę na zmiany mogące świadczyć o niedokrwieniu. drenażu chirurgicznego lub obu tych metod. Wszystkim chorym z posocznicą trzeba zapewnić tlenoterapię oraz. Wykonanie badania TK jamy brzusznej i miednicy może pomóc w zlokalizowaniu ropni. otorbionego ropnia. nafcylina (Nafcil. Wspomaganie układu krążenia polega na szybkim i odpowiednim wyrównaniu płynów z równoczesnym podawaniem leków wazopresyjnych. 1. w razie potrzeby. nie są w stanie usunąć wytworzonego. Należy pobrać wymazy w celu wykonania preparatów bezpośrednich barwionych metodą Grama oraz posiewy ze wszystkich możliwych miejsc zakażenia (np. przeszczepy) wskazana jest konsultacja chirurgiczna. czynność serca. stan psychiczny oraz parametry hemodynamiczne (pulsoksymetria. jeżeli jest to wskazane (patrz podrozdział 1.2). plwocina). gdyż często wymagają inwazyjnych metod monitorowania terapii (założenie cewnika Swana-Ganza).) z gentamycyną (Gentamycin.v. cewnik Foleya w celu mierzenia odpływu moczu.v. EKG. co 6 godz. Badania radiologiczne. Garamycin. wszczepy ortopedyczne. 345 Leczenie W zwalczaniu wstrząsu septycznego należy mieć na uwadze dwa cele.) lub uwankomecyna (Vancocin. Szeroki zakres działania przeciwbakteryjnego zapewnia terapia skojarzona. Po pierwsze likwiduje się miejsce wyjścia zakażenia poprzez zastosowanie antybiotyków. Monitoruje się parametry życiowe. mocz. co 6 godz. rany. Wykonać rutynowo przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej.6-0. Kryteria hospitalizacji Wszyscy chorzy z podejrzeniem wstrząsu septycznego obowiązkowo muszą zostać przyjęci na oddział intensywnej opieki medycznej.v. Jeżeli nie można zlokalizować miejsca zakażenia.9 g i. . co 6-8 godz. automatyczne pomiary ciśnienia krwi. Skomplikowane przypadki wymagają również konsultacji specjalisty chorób wewnętrznych. 0.0 g i.2). zaintubowanie i mechaniczną wentylację (patrz podrozdział 2. jeżeli jest to wskazane . Wszyscy chorzy z podejrzeniem posocznicy wymagają 3-krotnego pobrania posiewów krwi (10 ml co 10 min). Po drugie należy podtrzymywać czynności krążeniowo-oddechowe. O ile antybiotyki mogą zahamować rozprzestrzenianie się zakażenia w organizmie.

346 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A .

U około 20% chorych występują omdlenia. Należy brać pod uwagę subiektywne podejrzenie chorej.1 CIĄŻA EKTOPOWA Opis Ciąża ektopowa jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionego jaja poza jamą macicy. obfitość i charakter krwawień nie przesądzą o istnieniu ciąży ektopowej. że jest w ciąży. Pierwsze objawy mogą być takie jak we wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej (nudności. Należy udokumentować poprzednio przebyte ciąże. Czas trwania. Wywiad U kobiety w wieku rozrodczym. Pyta się wtedy chorą o datę ostatniej prawidłowej miesiączki i nasilenie krwawienia. Położnictwo i ginekologia 10. Klasycznie chore skarżą się na nagły. Po pewnym czasie podaż krwi nie jest w stanie sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu ciąży ektopowej. W Stanach Zjednoczonych każdego roku notuje się wzrost częstości występowania i rozpoznawania ciąży ektopowej. porody i poronienia. . U około 25% chorych z ciążą ektopową występują normalne miesiączki. Klasyczny obraz ciąży ektopowej (zatrzymanie miesiączki. jak i ciąży ektopowej). najczęściej w jajowodzie. umiejscowiony po jednej stronie ból podbrzusza. wymioty.1). u której obserwuje się bóle brzucha i/lub krwawienia z narządów płciowych. Ból towarzyszący ciąży ektopowej jest bardzo różnorodny i zależy od miejsca zagnieżdżenia jaja płodowego oraz objętości trofoblastu. należy zawsze brać pod uwagę możliwość ciąży ektopowej. Prawie połowa ciąż ektopowych pozostaje w początkowej fazie diagnozowania nierozpoznana. 10. Następuje podrażnienie otrzewnej.1. Ciąży ektopowej najczęściej towarzyszy nietypowy wywiad. który może promieniować do boku. Ważna jest informacja o zażywaniu leków indukujących owulację (zwiększają one ryzyko wystąpienia zarówno ciąży wewnątrzmacicznej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 347 X. a także zwrócić uwagę na choroby narządów płciowych mogące usposabiać do ciąży ektopowej (tab. następujący po nim ból w podbrzuszu oraz powiększenie przydatków) obserwuje się u niewielu kobiet. silny. powodujące zaburzenia pracy przepony (objaw Kehra). tkliwość piersi).

W ciąży ektopowej wzrost ten jest wolniejszy. Stężenie hCG może być mało wartościowe w różnicowaniu ciąży ektopowej i wewnątrzmacicznej. Ocenić temperaturę ciała. Brak podwojenia wartości hCG w ciągu 2 dni przemawia. występuje niepokój (objawy wstrząsu hipowolemicznego). Uwaga: Przy ciąży ektopowej obraz czyrnności życiowych często jest nietypowy. czynność serca i ciśnienie krwi.m. Ocena czynności życiowych. negatywny test ciążowy wyklucza ciążę wewnątrzmaciczną i ektopową (odsetek wyników fałszywie negatywnych: < 1%). W badaniu należy zwrócić uwagę na lokalizację obszaru zwiększonego napięcia. Obserwuje się bladość. Przydatki badać ostrożnie. również przy zmianie pozycji na stojącą. Wstrząs obserwuje się u około 20% chorych. Miednica mała.348 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Tabela 10. ból i wszystkie niefizjologiczne zgrubienia. ciąży i wynosi wtedy około 100 j. co 2 dni (największą wartość osiąga w 11 tyg. a także na rozpulchnienie i sine zabarwienie szyjki macicy oraz drożność jej kanału. Jama brzuszna. skóra jest wilgotna. U niektórych chorych może nie wystąpić tachykardia w odpowiedzi na hipowolemię. Ocenić wielkość trzonu macicy oraz jej napięcie. W prawidłowo zagnieżdżonej wczesnej ciąży rośnie ono dwukrotnie. zwracając uwagę na nieprawidłowe napięcie. . Testy ciążowe Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest możliwa do wykrycia we krwi i moczu już pomiędzy 2 a 5 dniem po zagnieżdżeniu.1.1 Czynniki ryzyka ciąży ektopowej Przebyte stany zapalne przydatków Przebyte ciąże ektopowe lub operacje jajowodu Infertilitas (terapia hormonalna lub zapłodnienie in vitro) Przebyte operacje brzuszne Stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych Badanie fizykalne Stan ogólny. objawy otrzewnowe oraz ewentualną obecność guza. Zwrócić uwagę na krwawienie z pochwy. więc za ciążą nieprawidłową. Oznacza on utratę krwi z łożyska naczyniowego większą niż 1000 ml./ml). Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Należy oznaczyć morfologię krwi i grupę krwi (także czynnik Rh) u wszystkich ciężarnych kobiet z podejrzeniem ciąży ektopowej.

w czasie. kiedy chore wymagają wykonania diagnostycznej laparoskopii lub laparotomii. że kuldocenteza staje się metodą coraz mniej popularną. Obecność pęcherzyka ciążowego jest wczesnym objawem ciąży.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Ocenę stężeń hCG można połączyć Z oceną ultrasonograficzną. który jest produkowany przez ciałko żółte. Niestety u 20% chorych z ciążą ektopową można uwidocznić w macicy pęcherzyk pseudociążowy (bez zawiązka zarodka). Stężenia pomiędzy 5 i 25 ng/ml są niecharakterystyczne. W badaniu sondą dopochwową pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny.5 j. ciąży. Gdy bierze się pod uwagą rozpoznanie ciąży ektopowej. Wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich (krwawienie z pękniętej torbieli jajnika) oraz fałszywie ujemnych (niepęknięta ciąża ektopowa) przy coraz lepszym wykorzystaniu ultrasonografii sprawia. trąbkowe). należy zasięgnąć konsultacji ginekologa. Stężenie w surowicy progesteronu. że ciąża wewnątrzmaciczna jest zbyt wczesna. którego trzeba podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. 349 Ultrasonografia Za pomocą ultrasonografii można wykluczyć ciążę ektopową. Niektórzy specjaliści zalecają u stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stężenia hCG (u chorych ze zmniejszającym się stężeniem hCG możliwe jest samoistne poronienie. Leczenie Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia. Przeciwwskazanie do kuldocentezy stanowi tyłozgięta macica oraz guzy w zatoce Douglasa. ciąży. Kuldocenteza Kuldocenteza jest postępowaniem właściwym u stabilnych pacjentek z podejrzeniem krwawienia wewnątrzotrzewnowego. pozostaje niezmienione (> 25 ng/ml) przez pierwsze 10 tyg. który obserwuje się w USG już w 4-5 tyg. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię./ml. aby można było ją uwidocznić w USG. a w 5-6 tyg. Czynność serca płodu można obserwować dopiero po 7 tyg. metotreksat. Niskie (< 5 ng/ml) może być związane z ciążą ektopową lub niezdolną do życia. W przypadku sondy brzusznej stężenie musi przekraczać 6. jeśli uwidoczni się ciążę wewnątrzmaciczną (z wyjątkiem rzadkich przypadków współistnienia dwóch ciąż). .m. Leczenie chorych stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. Za ciążą ektopową przemawiają ponadto: obecność guza w przydatkach oraz płyn w zatoce Douglasa.5 j. nie jest wskazana w krytycznej fazie choroby. za pomocą sondo dopochwowej. należy wtedy wykonać dodatkowe badania.m. w celu zniszczenia małej ciąży ektopowej. za pomocą sondy przezbrzusznej./ml. co utrudnia różnicowanie. np. gdy stężenie hCG jest > 1. Brak pęcherzyka sugeruje obecność ciąży ektopowej lub świadczy o tym.

życiowych matki oraz częstości serca płodu. jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz (3) czy są to już skurcze parte. Wywiad Należy zebrać wywiad. jakie objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji. operacje. U rodzącej powyżej 20 tyg.350 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Kryteria hospitalizacji Wszystkie chore z rozpoznaną ciążą ektopową wymagają przyjęcia na oddział ginekologiczno-położniczy. Uzyskać informacje dotyczące obecnej ciąży: czas trwania. upławy). Należy też pytać. w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje. u której wystąpiły powikłania ciąży (krwawienie. krwi lub smółki. alergie i obecnie przyjmowane leki. (3) krocza. zakłada się w warunkach aseptycznych wziernik. Aktywny poród ma miejsce wtedy. że ryzyko porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. Chorym należy udzielić dokładnych informacji. poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego. . (2) częstości i intensywności skurczów. Każda taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym określeniem sposobu postępowania. Należy przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko przez lekarza do lekarza.2 NAGŁY PORÓD Opis Choć rzadko zdarza się konieczność obsłużenia nagłego porodu poza oddziałem porodowym. Nie należy transportować kobiety w fazie aktywnego porodu. Ustalić główne dolegliwości. Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności. a zapewnienie rodzącej bezpiecznego transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemożliwe lub jeśli transport stanowiłby zagrożenie dla matki lub płodu. jak i dla szpitala. (1) czy i kiedy odpłynął płyn owodniowy. Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza. przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. Niektórzy zalecają u chorych stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stężenia hCG i badaniami ultrasonograficznymi. (2) od kiedy. Badanie fizykalne Badanie ma na celu wyjaśnić. ciąży lub ciężarnej. gdy urodzenie się dziecka jest bliskie. niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagrożonej takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądź odebrania porodu na miejscu. Pożądana jest także hospitalizacja i obserwacja wszystkich pacjentek. przebyte choroby. 10. u których ciąża ektopowa nie została wykluczona. chyba.

5-5. ażeby uchronić matkę i płód przed urazem. W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich przebicia zanim dokona się poród. powinno się przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz podrozdział 10. W II okresie porodu należy rejestrować czynność serca płodu. zawinięty w ciepły kocyk i położony na brzuch matki lub pod promiennikiem ciepła. Można przeprowadzić test na szkiełku . w czasie. Jednocześnie. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min. W przypadku porodu nagłego. w 1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100- . jeśli rodząca prze nadmiernie. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając położnicy oksytocynę (20 j. Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest późną deceleracją i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością. krocze napina się lub w szparze sromowej uwidacznia się część przodująca płodu). Wyróżnia się trzy etapy porodu płodu . Manewr Ritgena. należy zająć się dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej . biorąc pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie łożyska.5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego na niebieski. podczas gdy druga ręka leży płasko na główce dziecka. nie nalepy zakładać wziernika zbyt głęboko. powinno się ją zachęcić do przerwy. po której oddaje się dziecko do osuszenia położnej. Trzeba też ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy. ułatwia poród główki i zmniejsza ryzyko urazu krocza. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być po urodzeniu osuszony. podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4.obserwuje się wtedy obraz paproci. Jeśli występuje krwawienie z dróg rodnych.0-7. Większość kobiet może urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej. co 5 min.poród główki. Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia główki płodu w pochwie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu . Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń. Łożysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie dziecka). Należy ocenić sprawność oddychania noworodka i prawidłowość budowy ciała. barków i tułowia. której oddychałaby głęboko przez usta. Tylko w przypadku.5).płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7. W tym momencie należy szczególnie kontrolować przebieg porodu.5). kiedy główka płodu jest już urodzona. Jeśli wykryje się u płodu tachykardię lub bradykardię. Nie należy hamować naturalnego postępu porodu.ułatwia to dziecku pierwszy oddech. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne. istnieją wskazania do niezwłocznego urodzenia popłodu. rodząca powinna być niezwłocznie przewieziona na salę porodową. polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką. kontrolując jej wyżynanie. należy matce podać tlen i płyny dożylnie oraz ułożyć ją na lewym boku. napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. gdy krwawienie po porodzie nasila się. Należy rozważyć natychmiastowe zakończenie porodu w sposób operacyjny. Nadmierne pociąganie za pępowinę może prowadzić do inwersji macicy. 351 Leczenie Zanim rozpocznie się 11 okres porodu (pełne rozwarcie.

Po pierwsze należy sprawdzić. Poród powinien postępować samoistnie. Należy nadal monitorować stan ogólny matki. przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po pępek. Mimo że są one mniejsze niż noworodki donoszone. Poród przedwczesny Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. najważniejsze jest ręczne utrzymanie pępowiny w takim . Wtedy należy ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować barki do płaszczyzny wychodu miednicy. wrażliwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. Jeśli natomiast płód żyje. starając się. W przypadku rozpoznania ciąży obumarłej nie ma nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. aby dziecko urodziło się w całym worku owodniowym. Położenie miednicowe Położenie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie. przygiąć jego główkę i pozwolić na jej urodzenie. Po porodzie należy używając długiego cewnika skontrolować drożność tchawicy i. należy (po zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa. choć w przypadku nagłego porodu zwykle jest ono niemożliwe do Wykonania. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny może spowodować pęknięcie macicy. Wypadnięcie pępowiny Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku przedniego. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki dziecka. a także wstrząs i śpiączkę. jeśli stwierdzi się obecność smółki. gdy podnosi się miednicę dziecka do góry.). jeśli pępowina nie tętni. czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna. Należy się wtedy liczyć z wystąpieniem różnych trudności i powikłań. Postępowaniem z wyboru może być w takiej sytuacji cięcie cesarskie. W ten sposób można zapobiec aspiracji smółki do dróg oddechowych.352 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 500ml/godz. ust i gardła przed przystąpieniem do porodu barków. Należy unikać sztucznego przebicia błon płodowych. usunąć ją. Uwagi Obecność smółki na twarzy płodu Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy. Tylny bark rodzi się pierwszy. Nacięcie krocza jest niezbędne. Po urodzeniu szyi należy włożyć palec delikatnie do ust dziecka. trzeba osłuchać tony serca dziecka.

Wszystkie zabiegi należy przeprowadzać. bez próby oddzielenia łożyska. skalpelem otwiera Się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu odsłonięcia macicy. 10. Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-Hugha-Curtisa).3 STANY ZAPALNE MIEDNICY Opis Stany zapalne miednicy (s. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny. za pomocą nożyczek prowadzonych na palcu (ochrona płodu). Zagrożenie życia matki i pośmiertne cięcie cesarskie W przypadku zatrzymania krążenia u kobiety ciężarnej cięcie cesarskie powinno się wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji. jeśli istnieje prawdopodobieństwo. a nawet przed srom. Ręka odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie aż do momentu wydobycia płodu. co czyni zapalenie przydatków infekcją mieszaną. Jednak zwykle spotyka się też inne patogeny. Należy przerwać dożylną infuzję oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i popychając do wnętrza. aby nie była ona uciśnięta. Sprowadza się to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę.m. Zachowując sterylne warunki.). Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu. Stopień inwersji może być różny. podaje się jej tlen do oddychania i płyny dożylnie oraz transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. . Po wydobyciu płodu i łożyska tamuje się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem. aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. Przez cały czas kontynuuje się reanimację matki i po uzyskaniu Stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział intensywnego nadzoru. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga lub w pozycji kolankowo-łokciowej.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A położeniu. W czasie cięcia cesarskiego należy kontynuować resuscytację matki. są najczęstszą poważną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. ostrożnie. Przyczyną są najczęściej: dwoinka rzeżączki Neisseria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis (25-61%). że dziecko żyje (przed 28 tyg. Nie należy odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy.z. Do powikłań późnych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w obrębie miednicy. określane czasem jako zapalenie przydatków. ciąży przeżycie płodu jest wątpliwe). 353 Inwersja macicy Jest to poważne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu trzonu macicy przez szyjkę do pochwy. szczególnie podczas stosunku i jajeczkowania.

Narządy płciowe zewnętrzne i pochwę zbadać pod kątem występowania zmian. wzrost OB) są najbardziej wyraźne w przypadku infekcji gonokokowej. (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub ginekologiczne.5). Ocenić wielkość macicy i jej strukturę oraz bolesność. Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne.m.m. Zmierzyć temperaturę i ciśnienie.z.354 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A powstawanie zrostów w jajowodach. Jama brzuszna. niepłodność. (6) ból przy stosunku lub oddawaniu stolca. Ocenić objawy otrzewnowe. Rozpoznanie Klasyczne objawy s. w badaniach laboratoryjnych wzrost liczby krwinek białych. oczy. Chorą należy spytać o: (1) aktywność seksualną. Zwrócić uwagę na jej kolor. Określić wielkość i tkliwość przydatków. Niegonokokowe . uszy. βhCG. (3) datę ostatniej miesiączki (często ból rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki). Tkliwość w górnym prawym kwadrancie może wskazywać na zapalenie okołowątrobowe (zespół FitzaHugha-Curtisa). pogrubienie przydatków. Miednica mała. wymaz bakteriologiczny z szyjki z barwieniem metodą Grama i posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii. (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji. Ocena czynności życiowych. ropne upławy. ciążę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego. nos i gardło. napięcie powłok i ewentualną obecność gazów. Głowa. Najczęściej obserwuje się bolesność w okolicy nadłonowej i obu dolnych kwadrantach brzucha. Sugerować je mogą: powiększenie macicy. zrosty przydatków. Ultrasonografia. Badanie fizykalne Stan ogólny. Wywiad Objawy s. (4) krwawienia niezwiązane z miesiączką (patrz podrozdział 10. OB. mogą być różne. Ocenić. Zwrócić uwagę na ewentualne objawy posocznicy. poruszenie szyjką macicy może wywołać ból. VDRL. bóle podbrzusza. Wykonać morfologię. czy nie ma objawów infekcji gardła lub wysięku. Jest zawsze dodatkiem do badania ginekologicznego. badanie moczu z posiewem. Powiększenie przydatków lub ropień jajowodu i jajnika potwierdzają rozpoznanie s..z. (2) liczbę partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy.m.z. (gorączka. obecność płynu w jamie Douglasa. Skóra.

m. Obecność ropy w zatoce Douglasa (kuldocenteza).z. 2.z. Bólu szyjki macicy przy jej poruszeniu. Infekcje beztlenowcami częściej dotyczą kobiet po 35 roku życia.1 Diagnostyka różnicowa s. OB > 15 117171/11. 3. Choroby ginekologiczne Ciąża ektopowa Zapalenie błony śluzowej macicy Endometrioza Ropień jajnikowo-jajowodowy Poronienia (szczególnie septyczne) Ciąża wewnątrzmaciczna Bolesna miesiączka Torbiel przydatków Zespół bólowy miednicy mniejszej Skręt (pęknięcie) torbieli jajnika Apopleksja jajnika Choroby układu pokarmowego Zapalenie wyrostka robaczkowego Zapalenie uchyłku Meckela Zapalenie jelita grubego Gastroenteritis Zaparcia Martwica jelita grubego Choroby układu moczowego Odmiedniczkowe zapalenie nerek 355 . które pokrywają wewnątrzkomórkowe dwoinki Gram-ujemne.1). stwarza czasem trudności diagnostyczne. Gram-dodatnie ziarniaki w wydzielinie szyjki. Obecność guza w przydatkach wykryta podczas badania klinicznego lub ultrasonografii. 5. 4. 3. 8. i kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi w wywiadzie.z. 2.3. 6. 7.m. ostateczna diagnoza jest możliwa po wykonaniu laparoskopii (tab. szczególnie tych z założoną wkładką wewnątrzmaciczną. Obecność ziarenkowców Gram-dodatnich i powyżej 5 granulocytów (oglądanych pod imersją) w wymazie z kanału szyjki. Bólów przydatków przy badaniu oraz przynajmniej jednego z poniższych objawów: 1.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A s.m. WBC > 10 500 G/1. Za rozpoznaniem zapalenia przydatków przemawia jednoczesna obecność: 1. Wymaz wewnątrzszyjkowy z pozytywną reakcją monoklonalnych przeciwciał przeciwko chlamydiom. 10.Temperatura > 38°C. Bólów podbrzusza. Mnogość objawów towarzysząca s. (najczęściej spowodowane przez chlamydie) ma łagodniejszy przebieg. Tabela 10.3.

) z gentamycyną (dawka początkowa 2 mg/kg i. Lekarze powinni znać przepisy prawne obowiązujące na terenie ich działalności. u których występują nudności i wymioty utrudniające doustne stosowanie leków i nawadnianie. a także te. Zestaw B: klindamycyna (900 mg i. Kryteria hospitalizacji Przyjęcia do szpitala wymagają przede wszystkim chore z objawami septycznymi. Ponieważ od skuteczności leczenia zależy prawdopodobieństwo wystąpienia późnych następstw.v.). które nie rodziły. cefotetan (2 g i. analnego bądź oralnego kontaktu penisa lub ręki gwałciciela bądź ciała obcego z ciałem ofiary. Ofiarami przemocy seksualnej są w większości kobiety (> 95%).m..).). z podejrzeniem ropnia w przydatkach. takie jak ceftizoksym lub cefotaksym razem z probenecidem (1 g p. Psychiczne ślady gwałtu mogą być obecne do końca życia. Lekarze. Gwałt jest aktem przemocy.). z zapaleniem otrzewnej.o. 2 razy dziennie) lub metronidazolu (500 mg p.) albo inne cefalosporyny III generacji. Hospitalizować należy również kobiety z rozpoznaną infekcją rozszerzającą się poza miednicę (zespół Fitza-Hugha-Curtisa).v.m. 10. temperaturą > 39°C.5 mg/kg i. co 6 godz. co 8 godz.v.0. cefotaksym lub ceftriakson w odpowiedniej dawce plus doksycyklina (100 mg p. cefoksytyna (2 g i. co 12 godz.v. Leczenie ambulatoryjne Ceftriakson (250 mg i. nie ustępujące w ciągu 48-72 godz. podczas którego bez zgody drugiej strony dochodzi do pochwowego.4 PRZEMOC SEKSUALNA Opis Przemoc seksualna jest różnie definiowana w różnych systemach prawnych (w różnych stanach USA).o. kobiety w ciąży.v.m. 2 razy dziennie) z dodatkiem klindamycyny (450 mg p. a także te. leczenia ambulatoryjnego. co 8 godz.o.) i doksycykliną (100 mg p. 2 razy dziennie przez 14 dni). dawka podtrzymująca 1. lub i. Od niedawna stosuje się też ofloksacynę (400 mg p. co 12 godz) lub inne cefalosporyny.356 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Zapalenie pęcherza moczowego Zapalenie cewki moczowej Leczenie Leczenie szpitalne Zestaw A: cefoksytyna (2 g i. z niejasną diagnozą. z wkładką wewnątrzmaciczną. chcąc zapewnić ofierze gwałtu odpowiednią .o. zaleca się hospitalizację wszystkich pacjentek z s.v. 2 razy dziennie przez 14 dni). takie jak ceftizoksym. oraz dożylne podawanie leków.z.o.

czy nie ma uszkodzeń ciała. Nie trze ba za wszelką cenę starać się uzyskać szczegółów zajścia. Poszukiwać uszkodzeń okolicy odbytu i samej odbytnicy. bowiem wpłynąć na stan materiału dowodowego. Badania diagnostyczne Uwaga: Jeśli pacjent z niechęcią odnosi się do zbierania materiału dowodowego. w okolicy cewki i łechtaczki. siniaków. Ofiary nie wolno pozostawiać samej zawsze powinna być przy niej choćby pielęgniarka. Należy określić wielkość macicy i struktur otaczających.istnieje możliwość jego penetracji do jamy otrzewnowej. Badanie fizykalne Stan ogólny.stosować tylko sól fizjologiczną. liczbę i wygląd napastników. Zbadać narządy płciowe zewnętrzne. na wargach sromowych. Pod paznokciami ofiary poszukiwać włosów i fragmentów skóry. Sprawdzić. należy mu wytłumaczyć. zwracając uwagę na otarcia i uszkodzenia. urazy) oraz otarcia w pochwie. bolesność oraz ewentualną obecność guza. Skóra. zmierzwione włosy. uszkodzenia (szczególnie krocza). czy ofiara po zajściu kąpała się lub myła pod prysznicem. . stosowanie antykoncepcji oraz przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową. że nie zobowiązuje go to do wystąpienia na drogę sądową. Szukać uszkodzeń ciała w postaci otarć naskórka. powinni być współczujący i nie wyrażać wobec niej krytyki. czy oddawała mocz lub stolec czynności te mogą. Badanie per rectum. Trzeba też ustalić. przebyte ciąże. zwracając uwagę na wybroczyny. datę ostatniego stosunku płciowego. Uwaga: Nieobecność obrażeń narządów płciowych nie wyklucza gwałtu. Ocenić wygląd (np.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A pomoc. Sprawdzić. Nie wolno używać do badania kosmetycznych płynów ani kremów. Wymazy na obecność nasienia. wyschniętą spermę. Ofiara powinna określić charakter gwałtu i opisać użyte przedmioty. Ogólny wywiad ginekologiczny powinien też obejmować datę ostatniej miesiączki. nerwowość. czy nie ma ciała obcego . Kończyny. Jeśli to możliwe. ran. Jama brzuszna. Ubranie oznaczyć i zachować jako dowód. W badaniu wewnętrznym ocenić błonę dziewiczą (świeży śluz. 357 Wywiad Informacje od ofiary gwałtu należy zbierać szczególnie taktownie. Miednica. Należy też zapytać o ewentualne alergie i wszelkie problemy zdrowotne. zwrócić uwagę na ewentualną obecność śladów przemocy. Palpacyjnie ocenić napięcie (szczególnie w lewym podżebrzu pęknięcie lub krwiak śledziony). Ocenić ciągłość skóry. obecność krwi na ubraniu i na ciele). należy zapytać o czas i miejsce gwałtu. a jedynie je umożliwia. gdyż mogłyby one wpłynąć na stan materiału dowodowego . Większość szpitali dysponuje gotowymi zestawami do pobierania i przechowywania materiału od osób zgwałconych.

Wykonać też badanie w kierunku rzęsistkowicy i bakteryjnego zapalenia pochwy (patrz podrozdział 10. należy pobrać wymazy z pochwy. a w śluzie szyjkowym przez 2-3 dni.6). Leczenie Poważne uszkodzenia ciała rzadko są wynikiem gwałtu. niektórzy lekarze zalecają profilaktyczne leczenie do czasu otrzymania wyników. Martwe plemniki można znaleźć w pochwie lub rectum do 24 godz. Wykonać od razu lub zachować szkiełka. Dokumentacja fotograficzna. gdyż są to częste następstwa gwałtu.5-3% i dla HIV < 1 %. Test z kwaśną fosfatazą. Materiał uzyskany po wyczesaniu włosów łonowych i materiał spod paznokci zebrać w osobnych i oznaczonych kopertach. Uwaga: Karta szpitalna stanowi dokument i w wielu przypadkach może być jedynym dostępnym dowodem. Należy zabezpieczyć także włosy łonowe ofiary. metronidazolu (2 g p. przenieść je na szkiełko i wysuszyć. Pacjent potrzebuje raczej wsparcia psychicznego i zapewnienia bezpieczeństwa.o. Pobrać materiał na hodowlę dwoinek rzeżączki i chlamydii. Podaje się Ovral (0. Próbki należy oznaczyć i po wyschnięciu przechować. Możliwość zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową wynosi dla chlamydii 4-7%. Zebranie pozostałych dowodów.o. dla rzeżączki 6-12%. dla kiły 0.m.05 etinyloestradiolu w 1 tabletce. Film lub fotografie. że nie minęły jeszcze 3 doby od momentu gwałtu. Można dodatkowo wykonać test na obecność HIV.5 mg norgestrelu + 0. Nasienie fluoryzuje w lampie Wooda. Wymaz cytologiczny. Wiele szpitali dysponuje wielodyscyplinarnym zespołem mogącym świadczyć pomoc ofiarom gwałtu. odbytu i ust. szyjki macicy. Dotyczy to również dowodów fotograficznych. jako pojedyncza dawka) i albo doksycykliny (100 mg 2 x dziennie przez 7 dni). a w śluzie szyjkowym nawet po 17 dniach.). Plemniki wykonujące ruch są obecne w pochwie przez 8 godz. Badania laboratoryjne. Należy je opisać podając datę. Należy zachować wszelkie potencjalne dowody przemocy. powtarzając dawkę za 12 godz.358 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Jeśli takiego zestawu nie ma. Zabrudzone. Wymaz z szyjki macicy. (jeśli pacjent wyraża zgodę) powinny zostać dołączone do dowodów. Jedną z podstawowych zasad terapii jest tu umiejętność słuchania. Należy też omówić z ofiarą możliwość zajścia w ciążę w wyniku gwałtu i ewentualnego zastosowania antykoncepcji w postaci tabletki typu morning-after. godzinę i dane pacjenta. Profilaktyka obejmuje podawanie ceftriaksonu (250 mg i. w Polsce dostępny jest Postinor). pochwy. .. 1 raz). Test z NaCI. po stosunku. uszkodzone lub zakrwawione ubranie należy oznaczyć i przechować. Może być pomocny w późniejszej laboratoryjnej identyfikacji spermy. Hodowle. albo azytromycyny (1 g p. Podstawowe to β-hCG i VDRL. pod warunkiem. odbytu i ran badany jest w kierunku obecności spermy.

Nie bez znaczenia jest zebranie wywiadu dotyczącego chorób systemowych (cukrzyca. choroby gruczołów dokrewnych. powinno się podejrzewać ciążę. 10. należy ustalić. potem zaś ból. objawy infekcji (gorączka. VDRL. Powinno się też ocenić stan psychiczny pacjenta. HbS. od jak dawna to robi i czy zażywa je regularnie. dreszcze.5 KRWAWIENIE Z POCHWY Wywiad U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym. (2) liczby przebytych ciąż i porodów oraz daty ostatniej miesiączki. Źródłem krwawienia z pochwy może być sama pochwa. Na przykład chore z ciążą ektopową skarżą się na ból przed pojawieniem się krwawienia. czy krwawienia miesiączkowego. (3) początku. Należy zapytać chorą o aktywność seksualą i sposób zapobiegania ciąży. jeśli są wskazania. a także pytać o okazjonalne używanie leków. a także poprosić o porównanie obecnego krwawienia z prawidłową miesiączką. (jeśli ofiara wyraża zgodę). 359 10. a przy poronieniu samo istnym najpierw pojawia się krwawienie. bóle klatki piersiowej. płytki oddech). napięcie piersi) lub wyniku ostatnio przeprowadzonego testu ciążowego. mięśniaki podśluzówkowe) .5. skaza krwotoczna. aby chorą zapytać o towarzyszące dolegliwości bólowe w miednicy. Po upływie 6 tygodni należy skontrolować stan pacjenta i jeszcze raz wykonać testy: ciążowy. przedłużone krwawienie miesiączkowe). dopóki nie zostanie ona wykluczona. szybkie męczenie się.1 Przyczyny krwawień z pochwy Kobiety nie ciężarne i ciężarne Niewielki uraz Zapalenie szyjki macicy lub krwawienie z nadżerki Polipy i guzy (rak szyjki. Ciąży nie należy wykluczać na podstawie wywiadu dotyczącego życia płciowego. bóle w pochwie) lub o wcześniejsze problemy z krwawieniami (z nosa. Należy zebrać informacje na temat: (1) obecności objawów wczesnej ciąży (zmęczenie.5. szyjka macicy lub macica. poranne nudności. choroby immunologiczne). wymioty. czas trwania oraz nasilenie. polip lub rak endometrium. Ważne jest. czasu trwania i nasilenia obecnego krwawienia. ich lokalizację. Odstęp czasu między rozpoczęciem krwawienia i pojawieniem się bólu może być pomocny w określeniu etiologii (tab. po ekstrakcji zęba. HIV. Jeśli kobieta zażywa tabletki antykoncepcyjne.1). Tabela 10. należy zapytać o obecność skrzepów lub resztek tkanek oraz o liczbę podpasek zużytych w ciągu ostatnich 24 godz.. u których występuje krwawienie z pochwy. Należy udokumentować zażywane leki i obecność alergii. Nieodzowne są pytania o objawy mogące sugerować zmniejszenie ilości krwi krążącej (omdlenia. palenie papierosów i spożywanie alkoholu.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Trzeba też pamiętać o profilaktyce przeciwtężcowej i HbS.

Miednica Badanie obejmuje obejrzenie warg sromowych i śluzówki pochwy. stany zapalne lub guz. w 36 tyg. Ocena czynności życiowych. pęknięcia ciąży ektopowej. ciąży na wysokości wyrostka mieczykowatego). gorączkę i zmiany ciśnienia. wybroczyny). ciąży można spróbować wysłuchać tony serca płodu. przedwczesnego oddzielenia łożyska). Stan ogólny. Ze względu na potencjalne ryzyko ciężarnej po 20 tyg. ciąży nie powinno się badać wewnętrznie. położenia i konsystencji trzonu macicy. Szyjka u nie ciężarnej kobiety jest twarda i różowa (objaw Chadwicka). ciąży na wysokości spojenia łonowego. Charakter krwawienia zależy od wieku ciążowego i od etiologii. Poruszając szyjką . w 20 tyg. skóra blada lub wilgotna) i objawów skazy krwotocznej (siniaki. Wtedy należy przeprowadzić dwuręczne badanie ginekologiczne w celu oceny wielkości. Zwrócić uwagę na tachykardię. zapalenie. czy ujście zewnętrzne jest zamknięte czy otwarte. należy określić wiek ciążowy poprzez ocenę wysokości dna macicy (w 12 tyg. Należy sprawdzić. ciąży na wysokości pępka. tkliwość. Jama brzuszna W większości przypadków krwawień z pochwy badanie brzucha nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego (z wyjątkiem masywnego krwawienia wewnątrzmacicznego. nasilenie krwawienia i obecność tkanek widocznych w ujściu zewnętrznym. zwrócenie uwagi na ewentualne uszkodzenia. Jeśli chora jest w ciąży. pęknięcia macicy.360 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Skaza krwotoczna Krwawienie z dróg moczowych lub przewodu pokarmowego Kobiety ciężarne I i II trymestr ciąży Poronienie samoistne Ciąża ektopowa Pęknięcie macicy Zaśniad groniasty III trymestr ciąży Łożysko przodujące Przedwczesne odklejenie łożyska Poród Badanie fizykalne Uwaga: Nie ma charakterystycznych objawów u krwawiących kobiet ciężarnych. Ocenić pod kątem hipowolemii (pacjentka zaniepokojona. Podobnie bada się szyjkę macicy oceniając uszkodzenia. Mogą się pojawić nawracające bóle. że wiąże się to z nagłym porodem czy interwencją chirurgiczną. chyba. Szyjka miękka (objaw Hegara) świadczy o ciąży. Powyżej 8-10 tyg.

Postępowanie u kobiet z obfitym krwawieniem polega przede wszystkim na uzyskaniu stabilizacji stanu ogólnego. oznaczyć grupę krwi i Rh i wykonać próbę krzyżową. czyli srom. Cewnikiem należy pobrać mocz. należy ustalić źródło krwawienia. przedwczesnego oddzielenia łożyska należy wykonać badania krzepnięcia krwi. istnieje. Jest bardzo użyteczna w diagnostyce ciąży i ocenie zmian w narządach płciowych.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A macicy można sprawdzić. poszukując źródła krwawienia. że życiu chorej nie zagraża niebezpieczeństwo. U pacjentek z dużą utratą krwi lub podejrzeniem koagulopatii oraz w przypadku ciąży obumarłej lub. 361 Badania diagnostyczne Testy laboratoryjne Jedynym obowiązkowym badaniem jest oznaczenie stężenia β-hCG w surowicy lub moczu. Ultrasonografia dopochwowa daje bardzo dobry obraz macicy. aby wykluczyć krwiomocz. Po upewnieniu się. krocze. obowiązkowo należy zbadać morfologię. Warto pamiętać. Kuldocenteza. Patrz rozdział 21. trzeba rozważy możliwość nagłego ciężkiego krwawienia albo nagłego epizodu krwawienia. że początkowo mechanizmy kompensujące mogą maskować rzeczywisty obraz chorej związany z utratą krwi. zaburzeń hormonalnych. Jeśli wykonany hematokryt jest niski (< 30). . Przy dużej utracie krwi wdraża się leczenie przeciwwstrząsowe (patrz podrozdział 1. jajowodów. Uważnie bada się okolice spojenia łonowego.3). Uwaga: Łożysko przodujące jest przeciwwskazaniem do wykonywania ultrasonografii dopochwowej. bowiem możliwość powstania koagulopatii ze zużycia (patrz podrozdział 13.2). zaburzeń krzepnięcia. odbyt i pochwę. czy nie ma dolegliwości bólowych. Inne badania Ultrasonografia. który nałożył się na chroniczną anemię. jajników i zatoki Douglasa. Każdy guz zaobserwowany w tym regionie wymaga dalszych działań diagnostycznych. zwracając szczególną uwagę na produkty degradacji fibryny. Warto zbadać każdą chorą również per rectum oraz ocenić cewkę moczową. W badaniu przydatków ocenia się ich wielkość. urazu (również przy obecności ciała obcego) lub nowotworu złośliwego. położenie i bolesność (jajniki u kobiet po menopauzie powinny być niebadalne). nieprawidłowości anatomicznych. Uwagi Krwawienie z pochwy u kobiet nie ciężarnych Krwawienie u kobiet nie ciężarnych może być wynikiem: zakażenia. Jeżeli objawy występujące u chorej wskazują na znaczną utratę krwi.

362

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Trzeba też ustalić, w jakim momencie cyklu wystąpiło krwawienie. Prawidłowa miesiączka występuje, co 21-40 dni; krwawienie trwa 2-8 dni, najobfitsze jest w ciągu pierwszych 2 dni. Średnia utrata krwi wynosi 40 ml. Obfite krwawienie miesiączkowe nazywa się menorrhagią (związane jest często z mięśniakami lub zaburzeniami hormonalnymi). Krwawienie międzymiesiączkowe określa się terminem metrorrhagia (etiologia może być podobna). Krwawienie bardzo obfite i występujące poza miesiączką to menometrorrhagia (etiologia różna). Zakażenia zarówno gonokokami, jak i innymi drobnoustrojami mogą powodować regularne i nieregularne krwawienia (należy wykonać posiew; patrz podrozdział 9.4). Regularne krwawienie dokładnie w środku cyklu ma najczęściej tło hormonalne. Młode dziewczyny, krótko po pierwszej miesiączce, kobiety w okresie perimenopauzy oraz chorujące na cukrzycę lub choroby tarczycy częściej miewają cykle bezowulacyjne i nieregularne krwawienia. Ten rodzaj krwawień bywa określany jako krwawienia funkcjonalne z macicy, jednak w celu ich rozpoznania należy najpierw wykluczyć infekcję, nowotwór złośliwy i uraz. U kobiet w wieku rozrodczym (16-40 lat) najczęstszą przyczyną cyklów bezowulacyjnych jest zespół policystycznych jajników (Steina-Leventhala). Jajniki są obustronnie powiększone, a chora jest zwykle otyła i ma nadmierne owłosienie. Podobny mechanizm krwawień występuje u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne. Mięśniaki macicy mogą również powodować obfite miesiączki w badaniu macica jest wtedy powiększona, o nierównej powierzchni. U kobiet krwawiących po meuopauzie należy zawsze brać pod uwagę moż liwość procesu nowotworowego. Krwawienie może wystąpić także po wykonanej konizacji szyjki macicy (zwykle w ciągu 14 dni). Jeśli jest obfite, wymaga założenia szwów.

Krwawienia z macicy we wczesnej ciąży Krwawienie w przebiegu ciąży ektopowej - patrz podrozdział 10.2
Uraz szyjki macicy. Dyskretne plamienia z szyjki macicy w dwóch pierwszych trymestrach ciąży są zwykle związane z fizjologicznymi zmianami szyjki towarzyszącymi ciąży. Nabłonek szyjki macicy jest delikatny i bardzo łatwo krwawi po badaniu ginekologicznym, pobraniu wymazu cytologicznego czy nawet po stosunku. Postępowanie obejmuje pobranie wymazu cytologicznego, (jeśli wcześniej nie był pobrany), zastosowanie łagodnego ucisku na krwawiące miejsce i unikanie manipulacji mogących prowadzić do ponownego krwawienia przez 5-7 dni. Uwaga: U wszystkich chorych, u których stwierdzono uraz, należy przeprowadzić wywiad w kierunku gwałtu lub pobicia. Poronienie samoistne. Samoistnym poronieniem kończy się ponad 20% wszystkich ciąż. Najczęściej ma ono miejsce w pierwszych 12 tygodniach. Rozróżnia się poronienie zagrażające, poronienie w toku, poronienie niekompletne,

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

poronienie całkowite oraz poronienie zatrzymane (missed abortion). Ryzyko poronień jest większe u kobiet starszych, chorujących przewlekle, palących papierosy lub zażywających kokainę, jak również u tych, u których stwierdza się zakażenie dróg płciowych przez chlamydie. Poronienie zagrażające objawia się różnego stopnia krwawieniem z pochwy. W badaniu ginekologicznym ujście szyjki jest zamknięte. Nie spostrzega się elementów kosmówki w wypływającej krwi. Dołączające się skurcze macicy prowadzą zwykle do poronienia. Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego jest zachowawcze i obejmuje leżenie oraz powstrzymanie się od stosunków płciowych. Należy wyjąć kształtkę wewnątrzmaciczną oraz podać immunoglobulinę anty-D ciężarnym z Rh ujemnym. Poronienie w toku. Obserwuje się rozwarcie kanału szyjki macicy oraz pęknięcie błon płodowych. Chora może odczuwać skurcze macicy i ucisk w dole brzucha. Leczenie polega na całkowitym opróżnieniu macicy poprzez abrazję. Należy pamiętać o podaniu pacjentkom z Rh ujemnym immunoglobuliny anty-D oraz o stosowaniu analgezji. Poronienie niekompletne rozpoznaje się w razie niecałkowitego poronienia wszystkich tkanek obecnych w macicy. W badaniu ginekologicznym stwierdza się zwykle rozwartą szyjkę, tkanki w ujściu zewnętrznym lub pochwie i dość obfite krwawienie. Chora może się skarżyć na ból podbrzusza. Postępowanie jest podobne jak w przypadku poronienia w toku. Większość pacjentek wymaga hospitalizacji w celu usunięcia pozostałych w macicy tkanek. Poronienie całkowite. Termin ten odnosi się do sytuacji, kiedy macica samoistnie opróżni się z wszystkich tkanek powstałych w wyniku zapłodnienia. Ujście zewnętrzne szyjki zazwyczaj jest zamknięte, a macica ma normalną wielkość i kształt. W przypadku braku w pochwie tkanek płodu lub łożyska ocena przebytego poronienia może być trudna. W takich wypadkach należy zasięgnąć porady specjalisty. Poronienie zatrzymane. Ciąża ulega zakończeniu, lecz jest zatrzymana w macicy, co najmniej od 4 tygodni. Chore zwykle podają, że nagle przestały odczuwać bóle piersi, a w pochwie pojawiła się brunatna wydzielina. Rozrosty i nowotwory trofoblastu. Są to wszystkie jednostki chorobowe przebiegające z proliferacją trofoblastu. Rozróżnia się: zaśniad groniasty (forma łagodna), zaśniad niszczący (może być inwazyjny) oraz raka kosmówki (wybitnie złośliwy). Najczęściej występującym objawem jest krwawienie w I trymestrze ciąży ciemnoczerwoną krwią. Później nie udaje się wysłuchać tonów serca płodu, macica jest zwykle większa niż wskazuje na to czas trwania ciąży. Częste są bóle brzucha. U niektórych chorych w I trymestrze ciąży obserwuje się nadmierne wymioty (hyperemesis), objawy nadczynności tarczycy lub stan przedrzucawkowy (patrz podrozdział 1.7). Stężenie wolnej podjednostki β-hCG znacznie wzrasta ( > 1000000 j.m./l), co nie koreluje z obrazem ultrasonograficznym i brakiem pęcherzyka ciążowego.

363

364

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Krwawienia w późnej ciąży

Czop szyjkowy. Jest to różowa wydzielina śluzowa z szyjki macicy. Jej pojawienie się poprzedza poród o kilka godzin lub tygodni. W przypadku trwającego porodu należy zapewnić matce i dziecku monitorowanie czynności serca i skurczów macicy. Łożysko przodujące. Powstaje przy zagnieżdżeniu się blastocysty w dolnym odcinku macicy i zakrywa (częściowo lub całkowicie) potem ujście wewnętrzne. Uniemożliwia to przechodzenie płodu przez kanał rodny. Nierozpoznane w czasie ciąży stanowi poważne zagrożenie życia matki i płodu. Łożysko przodujące występuje częściej u kobiet ciężarnych powyżej 35 r.ż., u kobiet, które wcześniej przeszły cięcie cesarskie, u wieloródek oraz w ciąży wielopłodowej. W ciąży powikłanej łożyskiem przodującym położenie płodu zwykle jest również nieprawidłowe. Objawem łożyska przodującego jest bezbolesne krwawienie po 28 tyg. ciąży. Rozpoznanie nie jest trudne - ultrasonografia pozwala precyzyjnie określić położenie łożyska. Postępowanie zależy od stanu ciężarnej i płodu oraz od obfitości i czasu trwania krwawienia. Podejrzewając łożysko przodujące nie należy badać chorej przez pochwę. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna. Pęknięcie macicy. Macica może pęknąć samoistnie, w wyniku urazu lub na skutek hiperstymulacji oksytocyną podczas porodu. Przedłużający się poród także jest potencjalnym czynnikiem zagrażającym pęknięciem macicy. Powikłanie to najczęściej dotyka chorych, które wcześniej przebyły cięcie cesarskie lub operacje macicy (myomectomia). Pęknięcie macicy stanowi bezpośrednie zagrożenie życia matki i płodu. Krwawienie z pochwy może byc skąpe lub obfite. Zwykle pęknięcie macicy poprzedzają silne bóle brzu cha, które nagle ustępują, gdy pęknięcie się dokona. Podejrzenie pęknięcia macicy, odklejenia się łożyska lub innego rodzaju krwotoku wewnętrznego nasuwa się zawsze u chorej w III trymestrze ciąży, gdy ilość utraconej na zewnątrz krwi nie koreluje z ciężkim stanem ogólnym. Życie pacjentki może uratować tylko natychmiastowa operacja. Przedwczesne oddzielenie łożyska. Dotyczy łożyska prawidłowo usytuowanego. Do tego powikłania predysponują: nadciśnienie, uraz zewnętrzny, wielowodzie, ciąża wielopłodowa, nadużywanie kokainy i alkoholu. Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów klinicznych. Typowe jest krwawienie ciemną krwią, a chora skarży się na bóle podbrzusza. Ilość krwi może być różna jednak krew jest zawsze ciemniejsza od obserwowanej w przypadku łożyska przodującego. Oddzielenie łożyska przy braku krwawienia z pochwy może być trudne do rozpoznania. Śmiertelność matek i płodów w tej sytuacji znacznie wzrasta (krwawienie wewnętrzne). Również ból nie jest charakterystyczny i może być różnie umiejscowiony. W badaniu stwierdza się wzrost napięcia macicy, szczególnie między skurczami. Dopóki nie wykluczy się łożyska przodującego, badanie wewnętrzne należy przeprowadzać tylko w obecności specjalisty ginekologapołożnika i przy gotowości sali operacyjnej. Przedwczesne odklejenie łożyska jest widoczne w ultrasonografii w 25-40% przypadków. Możliwym powikłaniem oddzielenia łożyska jest koagulopatia ze zużycia. Najważniejsze zadanie lekarza przy podejrzeniu przedwczesnego oddzielenia łożyska to uzupełnienie łożyska

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

naczyniowego matki oraz monitorowanie stanu matki i płodu. Niezbędna jest natychmiastowa konsultacja ginekologiczna.

365

Leczenie
Kobiety nie ciężarne w stanie ustabilizowanym i niewykazujące ciężkiej anemii (Hb > 7 mg/100 ml) mogą być leczone ambulatoryjnie. Terapia hormonalna wymaga konsultacji ginekologa. Postępowanie w przypadku infekcji narządów płciowych opisano w podrozdziale 9.4. Kobiety po menopauzie wymagają wykonania abrazji diagnostycznej macicy. Nieodzowna jest okresowa kontrola tych chorych przez ginekologa. Terapię hormonalną u kobiet po menopauzie można prowadzić tylko po wykluczeniu raka endometrium. Pierwsza pomoc u ciężarnych w I i II trymestrze ciąży zależy od stopnia niewydolności krążenia, stanu płodu, wieku ciążowego oraz ilości krwi utraconej przez matkę. Poronienie samoistne może powodować wytworze nie przeciwciał anty-Rh D matki i dlatego u wszystkich kobiet ciężarnych, u których wystąpiło krwarawienie z pochwy należy określić czynnik Rh i jeśli są wskazania - podać immunoglobulinę (50 mg i.m. w 1 trymestrze i 300 mg i.m. w późniejszej ciąży, jeśli pacjentka zgłosiła się w ciągu 96 godz.). Ponadto wszystkie poronienia mogą prowadzić do stanu septycznego, wiążącego się z gorączką i objawami otrzewnowymi. Leczenie powinno być prowadzone na oddziale ginekologicznopołożniczym. Najlepszej terapia dla płodu jest wyrównanie stanu matki. Ze względu na zmiany fizjologiczne matka może utracić ponad 30% krwi, zanim rozpoczną się objawy wstrząsu. Utrata może nie być widoczna (krwawienie do brzucha). Ciężarną zawsze należy ułożyć na lewym boku. Prawidłowa czynność serca płodu (120-160/min) jest najlepszym wskaźnikiem wyrównania stanu matki. Wszystkie ciężarne z krwawieniami wymagają monitorowania pracy serca płodu i konsultacji specjalisty położnika.

Kryteria hospitalizacji
Przyjęcia do szpitala wymagają pacjentki, u których występują: • Krwawienie z pochwy i niewyrównany stan hemodynamiczny; • Liczne urazy wymagające interwencji chirurgicznej; • Poronienie samoistne (z wyjątkiem poronienia zagrażającego i niektórych całkowitych); • Podejrzenie ciąży ektopowej; • Pęknięcie macicy; • Poród; • Łożysko przodujące; • Przedwczesne oddzielenie łożyska.

366

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Wszystkim kobietom wypisanym z oddziału pomocy doraźnej należy udzielić szczegółowych instrukcji, co do dalszego postępowania oraz zlecić kontrolę ginekologiczną.

10.6 ZAPALENIE POCHWY
Opis
Wydzielina w pochwie jest objawem powszechnie obserwowanym. Często zarówno lekarze, jak i pacjentki uważają, że termin vaginitis odnosi się do każdego dyskomfortu ze strony pochwy lub sromu. Ginekolodzy określają nim zapalenie z kolonizacją przez mikroorganizmy. Trzy najczęstsze przyczyny zapalenia pochwy to: (1) Candida sp., (2) Trichonronas vaginalis i (3) niezbyt dobrze jeszcze poznany stan zwany waginozą, którego przyczyną są Gardnerella sp. (wcześniej H. vaginalis) i inne bakterie beztlenowe.

Wywiad
Należy zebrać celowany wywiad, pytając o objawy główne i poboczne (świąd, ból i upławy). Ważna jest ilość i charakter wydzieliny z pochwy oraz ewentualna obecność jakiegokolwiek zapachu. Wywiad musi obejmować pytania o wcześniejsze epizody chorób pochwy i sromu. Rutynowo pyta się o przebyte choroby ogólne (szczególnie cukrzycę i AIDS), przebyte ciąże, porody, stosowaną antykoncepcję. Przydatne mogą być również informacje o objawach występujących u partnera seksualnego, o obecnie lub poprzednio zażywanych lekach (szczególnie antybiotykach), o alergiach oraz o sposobie utrzymywania higieny osobistej (płyny, żele do higieny intymnej). Badanie fizykalne Stan ogólny. Zwrócić uwagę na objawy wstrząsu toksycznego. Jama brzuszna. Zbadać napięcie powłok brzucha. Miednica. Obejrzeć narządy płciowe zewnętrzne, zwracając uwagę na uszkodzenia skóry i/lub upławy. Udokumentować ilość, kolor, konsystencję i lokalizację wszelkich płynów obecnych w pochwie. Oczyścić pochwę z ciał obcych (tampon). Pobrać materiał do badania mikroskopowego i posiewu (w tym na obecność gonokoków i chlamydii). Przeprowadzić badanie ginekologiczne oceniając wielkość macicy i ruchomość macicy oraz przydatków. Badanie per rectum. Ostrożnie zbadać obszar odbytnicy szukając uszkodzeń lub przetoki odbytniczo-pochwowej (w pochwie można wtedy zauważyć wydzielinę kałową).

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badania diagnostyczne

367

Wywiad i przeprowadzane badania mają zwykle ograniczoną wartość W ustalaniu etiologii zapalenia pochwy. W związku z tym należy wykonać testy laboratoryjne. Ocena ogólna wydzieliny. Po założeniu wziernika należy wykonać test z papierkiem nitrozynowym, określając pH pochwy. Dodając 10% KOH oceniamy zmianę zapachu. Test przyżyciowy. Na pałeczkę z nawiniętą na końcu watą nakłada się wydzielinę z pochwy i wkłada się ją do probówki testowej, w której znajduje się kropla NaCI. Drugą część wydzieliny rozsmarowuje się na dwa szkiełka. Na jedno z nich należy dodać kroplę NaCI, a na drugie kroplę KOH. Szkiełka umieszcza się pod mikroskopem; w przypadku obecności Trichomas vaginalis widoczne są charakterystyczne protozoa poruszające się za pomocą rzęsek, komórki nabłonkowe oblepione bakteriami, spory Candida sp. i oczywiście leukocyty. Wodorotlenek potasu rozpuszcza wszystkie elementy komórki z wyjątkiem pseudospor Candida sp. Hodowla. Zarówno Trichomonas, jak i Candida wymagają prowadzenia hodowli ponad 48 godz., co ogranicza zastosowanie tej metody przy konieczności szybkiego podjęcia leczenia. W przypadku dwoinek rzeżączki lub chlamydii należy jednak hodowlę wykonać, jeśli wywiad i badanie fizykalne wskazują na ich obecność. Badania laboratoryjne. Wykonać test VDRL.

Leczenie
Rzęsistek pochwowy jest przenoszony głównie drogą kontaktów seksualnych. Zakażeniu mogą towarzyszyć inne choroby przenoszone drogą płciową (patrz podrozdział 9.4) (Tab. 10.6.1). Rutynowe leczenie polega na podawaniu metronidnzolu (2 g p.o. jako pojedyncza dawka lub 500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni). Metronidazolu nie wolno stosować w I trymestrze ciąży (nie istnieje niestety terapia alternatywna). Dopochwowe podawanie klotrimazolu (100 mg przez 7 dni) lub zakwaszenie środowiska pochwy może przynieść ciężarnej częściową ulgę w chorobie. W II trymestrze ciąży należy podać 2 g jako pojedynczą dawkę. Konieczne jest też leczenie partnera seksualnego osoby zakażonej rzęsistkiem. Stosuje się takie same dawki metronidazolu. Pacjentów należy ostrzec przed piciem alkoholu w trakcie kuracji i 2 dni po niej. Zakażenie bakteryjne leczy się także metronidazolem (500 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub 2 g jako dawka jednorazowa). Alternatywną dla metronidazolu jest klindamycyna (300 mg p.o. 2 X dziennie przez 7 dni lub w kremie dopochwowym 2% przez 7 dni), ewentualnie metronidazol w żelu (0,75% aplikator 5 g 2 X dziennie przez 5 dni). Tu również obowiązują opisane powyżej ograniczenia stosowania podczas ciąży i przy spożywaniu alkoholu. W zakażeniu drożdżakami stosuje się pochodne imidazolu: butokonazol (krem 2% przez 3 dni), klotrimazol (krem 1% przez 7 dni), mikonazol (krem 2%, 5 g dziennie przez 7 dni), mikonazol (globulki 200 mg przez 3 dni) lub 0,8% krem terconazolowy (przez 3 dni). W czasie ciąży można stosować klotrimazol i

368

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

mikonazol. Wszystkie powyższe preparaty mają odobną skuteczność. Przy nawracającej drożdżycy (3 epizody w roku) należy brać od uwagę współistnienie cukrzycy lub zakażenia HIV (u 25% kobiet jest to pierwszy objaw zakażenia wirusem HIV). Nawracające drożdżyce leczy się flukonazolem (150 mg p.o. jednorazowo).

Kryteria hospitalizacji
Pacjentki z zakażeniem pochwy w zasadzie nie wymagają hospitalizacji. Jedynie współistniejące zakażenie dróg moczowych przebiegające z gorączką, bólami, szczególnie u pacjentek z osłabioną odpornością może wymagać leczenia szpitalnego. Wszystkie chore należy poddać badaniu kontrolnemu po 7 dniach, oceniając wyniki leczenia. Tabelka 10.6.1. Różnicowanie zakażeń Cecha Stan prawidłowy Brak Zakażenie bakteryjne Świąd, cuchnąca wydzielina Rzęsistkowica Drożdżyca

Objawy ogólne

Wydzielina z pochwy

Biaława, opalizująca

Stan sromu i pochwy

Prawidłowy

pH Zapach amoniaku (po podaniu KOH) Ocena mikroskopowa

3,8-4,2 Brak Komórki nabłonkowe, lactobacillus

Narastające Świąd, upławy, świąd pieczenie, sromu, upławy, dyspareunia, dyzuria, dyzuria dyspareunia Zielona, żółta, Obfita, biaława pienista (10% do szarej, Biała, serowata przypadków), pienista cuchnąca Zaczerwienienie pochwy i szyjki macicy, ropnie Delikatne Zaczerwienienie podnabłąkowe, objawy i obrzęk sromu i petechiae zapaleniowe pochwy (szyjka o wyglądzie truskawki > 4,5 > 4,5 ≤ 4,5 Obecny (zapach zgniły Może być Nieobecny lub zapach obecny ryby) Komórki Pęczkujące nabłonkowe Rzęsistek i drożdżaki, sklejone, brak leukocyty zarodniki leukocytów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XI. Urologia
11.1 OSTRE ZATRZYMANIE MOCZU
Opis

369

Ostre zatrzymanie moczu jest o wiele bardziej powszechne wśród mężczyzn z powodu występującego u nich łagodnego rozrostu stercza. Mimo to należy pamiętać, że etiologia tej choroby bywa różnorodna, a zatrzymanie moczu może wynikać ze współistnienia kilku wzajemnie powiązanych czynników (np. starszy mężczyzna z bezobjawowym, łagodnym przerostem stercza o średnim nasileniu, który przyjął tabletkę „na przeziębienie"). Bardzo często czynnikiem wyzwalającym ostre zatrzymanie moczu jest epizod zakażenia, krwawienia czy przepełnienia pęcherza.

Wywiad
Pacjenci skarżą się zwykle na zatrzymanie moczu, osłabioną siłę i średnic strumienia moczu, uczucie parcia na mocz i wrażenie niepełnego opróżnienia pęcherza. W następstwie niemożności oddania moczu rozwija się narastający ból okolicy nadłonowej. Wnikliwie zebrany wywiad może dodatkowo ujawnić inne objawy, takie jak bóle kostne, utrata masy ciała (nowotwór), przebytą chorobę weneryczną (zwężenie cewki moczowej), przebyte zabiegi operacyjne na drogach moczowych i obecność objawów neurologicznych, np. zaburzeń widzenia i przeczulicy (stwardnienie rozsiane, SM) albo bólu i przeczulicy związanych z uszkodzeniem rdzenia (tabela 11.1.1).

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Sprawdzić, czy pacjent nie gorączkuje. Jama brzuszna. Stopień zalegania moczu można ocenić poprzez uważne badanie okolicy nadłonowej. Typowo pęcherz moczowy jest dostępny badaniu przez opukiwanie i obmacywanie, gdy zawiera więcej niż 150 ml moczu. Narządy moczowe i płciowe. Obejrzeć genitalia. Zwrócić uwagę, czy penis jest obrzezany czy nie [obrzezanie jest powszechne wśród Żydów, muzułmanów, a w USA wiele osób zostało ponadto obrzezanych z tzw. względów higienicznych - przyp. tłum.] Sprawdzić, czy nie ma stulejki, załupka lub zwężenia ujścia wewnętrznego cewki moczowej. Należy też udokumentować wszelkie oznaki zakażenia opryszczkowego (np. rumieniowate brodawki, grupy pęcherzyków, krosty). Badanie per rectum. Zwrócić uwagę na rozmiar i konsystencję gruczołu krokowego, (chociaż rozmiar gruczołu krokowego nie koreluje ze stopniem zwężenia). Ocenić napięcie mięśni odbytu.

370

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Badanie neurologiczne. Pęcherz moczowy i kończyny dolne dzielą unerwienie z tej samej części rdzenia kręgowego. Należy zbadać siłę mięśni, odruchy i czucie w nogach, aby ocenić, czy są jakiekolwiek oznaki niedomagań neurologicznych. Tabela 11.1.1 Przyczyny ostrego zatrzymania moczu Członek • Stulejka • Załupek • Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej • Ciało obce Cewka moczowa • Ciało obce • Zapalenie cewki moczowej • Zwężenie cewki moczowej Gruczoł krokowy • Łagodny przerost stercza • Rak stercza • Zapalenie gruczołu krokowego Zakażenie • Opryszczka • Półpasiec Przyczyny neurologiczne • Zespoły ucisku i uszkodzenia rdzenia • Wstrząs rdzeniowy • Cukrzyca • Stwardnienie rozsiane (SM) • Zespół Landry'ego-Guillaina-Barrego Leki • Antycholinergiczne • Antyhistaminowe • Trójcykliczne przeciwdepresyjne • Alfa-adrenergiczne • Amfetamina • Tabletki „przeziębieniowe" Przyczyny psychogenne

Badania diagnostyczne
Badanie ogólne moczu. Wyjaśnić, czy jest obecny ropomocz (zakażenie dróg moczowych) lub krwinkomocz (zakażenie dróg moczowych, guz, kamica). Badania biochemiczne krwi. Ocenić funkcję nerek.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Leczenie

371

Leczeniem z wyboru jest założenie cewnika Foleya. Czasami może to jednak nastręczać pewnych trudności. Zaleca się wtedy zastosowanie swobodnego poślizgu i powierzchniowego znieczulenia przy użyciu 2% żelu z lidokainą (Lignocainum hydrochloricum typ U), użycie cewnika o większej średnicy (np. nr 22 French), kiedy przejście cewnikiem Foleya o typowej średnicy (nr 16 lub 18 French) nie jest możliwe (sztywność grubszego cewnika może pomóc w rozdzieleniu przerośniętych płatów obecnych przy łagodnym przeroście stercza), użycie cewnika z zagiętą końcówką (cewnik typu coude), kiedy wielokrotne próby z cewnikiem Foleya są niepomyślne (cewnik typu coude wprowadzać należy kierując zagiętą końcówkę w kierunku głowy pacjenta). Jeśli próby zacewnikowania zawodzą, następnym krokiem jest użycie poszerzadeł, zgłębników (filiformy) i prowadnic albo założenie przezskórnego cewnika nadłonowego [popularne w Polsce określenie cewnika nadłonowego to cystofix - przyp. tłum.]. Przeciwwskazaniem do nakłucia nadłonowego jest obecność w wywiadzie faktu przebycia jakichkolwiek operacji chirurgicznych w tym rejonie, mogą, bowiem być wtedy obecne zlepy jelit. Nakłucie powinno być zawsze wykonywane przez specjalistę urologa. Wśród powikłań po odblokowaniu spływu moczu wymienić należy wielomocz, poobstrukcyjny (diureza większa niż 200 ml/godz., jeżeli trwa dłużej, prowadzi do zaburzeń wodno-elektrolitowych), krwawienie (spowodowane uszkodzeniem śluzówki pęcherza; gdy jest nasilone, należy monitorować stan pacjenta i przepłukiwać pęcherz moczowy) j i niedociśnienie tętnicze (najczęstszym mechanizmem jest reakcja z nerwu błędnego występująca po nagłym upuście dużej ilości moczu, zwykle większej niż 1000 ml jednorazowo) [innym powikłaniem nagłego upustu moczu może być krwawienie z gwałtownie rozszerzających się żył śluzówki pęcherza - przyp. tłum.]. Jeżeli w wyniku zatrzymania moczu w pęcherzu zalegało więcej niż 700 ml moczu, prawdopodobnie najlepszym rozwiązaniem jest pozostawić: cewnik Foleya i przez kilka dni pozwolić na swobodny spływ moczu, aż powróci normalne napięcie mięśni wypieraczy pęcherza. W przypadkach łagodnego przerostu stercza należy przedyskutować ze specjalistą urologiem użycie finasterydu (wybiórczy inhibitor 5-α reduktazy, preparat Proscar firmy MSD) lub terazosyny (antagonista receptorów α1 preparaty Heitrin i Hytrin firmy Abbott).

Kryteria hospitalizacji
Wskazania do leczenia szpitalnego obejmują niemożność odblokowania zalegania moczu, objawy ucisku rdzenia kręgowego oraz poważne powikłania, takie jak wielomocz po zatrzymaniu moczu albo znaczące krwawienie. Uwaga: Pacjenci w wyrównanym stanie ogólnym mogą być zaopatrzeni ambulatoryjnie. Zacewnikowanego pacjenta kieruje się do domu z plastikowym workiem na mocz i zaleca kontrolną wizytę u urologa w ciągu najbliższych 24-48 godz. [pacjenta należy pouczyć, aby worek na mocz zawsze znajdował się poniżej

372

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

pęcherza moczowego - przyp. tłum.]. Użycie antybiotyków powinno być omówione ze specjalistą urologiem.

11.2 ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
Opis
Zakażenia układu moczowego (ZUM) należą do najpowszechniejszych jednostek chorobowych o etiologii zakaźnej spotykanych na oddziale pomocy doraźnej. Zakażenie na ogół rozwija się, gdy żywe bakterie z flory jelitowej pacjenta zostaną wprowadzone do dolnych dróg moczowych (cewka moczowa, pęcherz moczowy) i zasiedlą je. Za większość infekcji odpowiedzialne są bakterie pałeczkowate, a Escherichia coli stanowi przyczynę większości przypadków niepowikłanych, pozaszpitalnych zakażeń dróg moczowych. Staphylococcus saprophyticus wywołuje 10-15% zakażeń i jest drugą, co do częstości przyczyną u kobiet aktywnych seksualnie. Wprowadzenie bakterii często następuje po zabiegach na dolnych drogach moczowych (np. cewnikowanie) lub po stosunku płciowym. Obecność czynników ryzyka, takich jak zacewnikowanie cewnikiem Foleya, zatrzymanie moczu (nieprawidłowość dróg moczowych lub kamica), odpływ pęcherzowomoczowodowy, samoistne choroby miąższu nerek, ciąża czy stan obniżonej odporności (podeszły wiek, przewlekłe choroby, nadużywanie alkoholu, narkotyków i leków, cukrzyca, AIDS, anemia sierpowatokrwinkowa) zwiększa podatność na zakażenie. Mężczyźni są bardziej narażeni na wystąpienie zakażenia dróg moczowych, jeśli praktykują stosunki doodbytnicze lub nie są obrzezani. W terminologii zakażeń dróg moczowych często wykorzystuje się nazwy zajętych organów układu moczowego. Urethritis (patrz podrozdział 11.3) i cystitis (zakażenie pęcherza) są traktowane jako zakażenia „dolnych dróg moczowych", natomiast pyelonephritis jest zakażeniem „górnych dróg moczowych", podczas którego bakterie powodują stan zapalny miąższu nerek. Powtarzające się epizody ZUM są zwykle spowodowane nawracającymi zakażeniami (nowe infekcje, często nowymi patogenami), a nie zaostrzeniami zakażenia przewlekłego. Zakażenia układu moczowego związane z innymi problemami zdrowotnymi, ze schorzeniami neurologicznymi lub z wadą anatomiczną traktuje się jako powikłane ZUM; mogą one powodować przetrwałe lub nawracające infekcje. Większość przypadków powikłanych ZUM jest spowodowanych przez E. Coli, ale należy brać pod uwagę również inne uropatogeny, takie jak Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Serratia. Bezobjawowa bakteriuria - obecność znamiennej liczby bakterii (zwykle > 105 w ml) tworzących kolonie w posiewie - występuje często u pacjentów w podeszłym wieku, ale jest istotna klinicznie u kobiet w ciąży i pacjentów z obniżoną odpornością [u nich też zawsze wymaga leczenia przyp. tłum.].

Objawy zakażenia dolnych dróg moczowych i górnych dróg moczowych często są takie same lub podobne. właściwe i ekonomiczne. Jeśli nieprawidłowościom dotyczącym oddawania moczu towarzyszą bóle pleców lub okolicy lędźwiowej (opisywane jako bóle nerek) i podwyższona temperatura ciała. więc skrócone badanie laboratoryjne jest bezpieczne.przyp.9). mętny lub krwisty mocz i popuszczanie moczu. Badanie fizykalne Stan ogólny. poszukując ewentualnych innych przyczyn objawów. Badania diagnostyczne Badanie ogólne i posiew moczu Rozpoznanie ZUM wymaga pobrania próbki moczu. Ocena czynności życiowych. Narządy moczowo-płciowe. Temperatura może być podwyższona do 40°C lub bardziej i jest często najbardziej wiarygodnym objawem różnicującym zakażenie górnych i dolnych dróg moczowych. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek często wyglądają na poważnie chorych.]. a cewkę moczową.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Wywiad 373 Objawy sugerujące zakażenie dolnych dróg moczowych obejmują częstomocz. którzy nie mogą oddać moczu sami. Zaburzenia świadomości (włączając śpiączkę) sugerują możliwy wstrząs septyczny (patrz podrozdział 9. tłum. aby starannie zbadać okolice sromu i miednicy mniejszej u kobiet. wymioty. na przykład subkliniczna postać odmiedniczkowego zapalenia nerek może dawać objawy zakażenia dolnych dróg moczowych. Rodzaj patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki dadzą się łatwo przewidzieć u kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza. przez . Czysto i prawidłowo pobrana porcja moczu ze środkowego strumienia spełnia warunki odpowiedniej próbki. dyskomfort w okolicy nadłonowej. należy brać pod uwagę ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. objawy dyzuryczne. biegunka). konieczność pilnego oddania moczu. jeżeli występuje krwawienie lub wyciek innej wydzieliny z pochwy. Gorączka wyższa niż 38°C i obecność wałeczków białokrwinkowych w osadzie moczu przemawiają za rozpoznaniem odmiedniczkowego zapalenia nerek. Zbadać brzuch obmacywaniem. są w zbyt ciężkim stanie ogólnym. Ważne jest. Cewnikowanie pęcherza jest wskazane u pacjentów. cuchnący. Pacjenci z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą się również skarżyć na objawy żołądkowo-jelitowe (nudności. najądrza i gruczoł krokowy u mężczyzn. poszukując tkliwości w okolicy nadłonowej i/lub lędźwiowej [objaw Goldflama . Jama brzuszna. unieruchomieni lub niechętnie współpracujący oraz u kobiet. jądra. U pacjentów z charakterystycznymi objawami rozpoznanie można potwierdzić wykazując ropomocz za pomocą hematocytometru (> 8 do 10 leukocytów w mm3).

Leczenie Większość niepowikłanych ZUM ustępuje po 3-dniowej kuracji antybiotykiem (tak samo skutecznej jak kuracja 7-dniowa. Należy je natomiast wykonywać u pacjentów z objawami zakażenia dróg moczowych.Bactrim. pacjentów. że leczenia wymaga każdy pacjent z objawami dyzurycznymi lub ropomoczem.3). lecz rzadziej dającej efekty uboczne). wady wrodzonej lub ropnia okołonerkowego. ostatnie badania sugerują jednak. ale odsetek niepowodzeń tej terapii jest wyższy niż przy kuracji 3-dniowej. Terapia 7-dniowa jest wskazana u chorych na cukrzycę. którzy niedawno przebyli ZUM (w ciągu ostatnich 6 tygodni). przewlekle zacewnikowanych cewnikiem Foleya oraz tych. u mężczyzn. które nie są w ciąży. albo odmiedniczkowego zapalenia nerek. kobiet w ciąży. u kobiet. Jeżeli posiew moczu jest ujemny przy obecności ropomoczu. należy rozważyć wykonanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego utrudnienia spływu moczu. pacjentów dializowanych. którzy przebyli zabiegi na narządach moczowo-płciowych. posiewy moczu nie są wymagane. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż 1 tydzień. Leczenie poczwórną dawką leku (trymetoprym-sulfametoksazol. Krwinkomocz obserwuje się u niemal 50% kobiet z zapaleniem pęcherza. Należy również rozważyć badanie kreatyniny i mocznika w surowicy krwi. pacjentów w wieku powyżej 50 lat oraz pacjentów z pęcherzem neurogennym. TMP-SMX Biseptol. Wykonanie morfologii z rozmazem i posiew krwi są wskazane u ciężko chorych pacjentów. Inne badania Badania krwi. Zazwyczaj przyjmuje się. które używają krążków dopochwowych. cukrzyków. u których istnieje ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek. u którego w posiewie moczu liczba bakterii przekracza 102. Brak odpowiedzi na 3-dniowe leczenie oznacza obecność albo powikłanego zakażenia dróg moczowych. Septra) może być stosowane u zdrowych młodych kobiet. pomimo prawidłowego postępowania. Badania obrazowe. U zdrowych kobiet w wieku rozrodczym. bakteriemii lub urosepsy (włączając pacjentów ze znanymi nieprawidłowościami anatomicznymi).374 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A barwienie nieodwirowanego moczu metodą Grama (obecność bakterii) lub poprzez testy paskowe (dodatnia reakcja na esterazę leukocytów). że wzrost liczby bakterii do >= 100 000 komórek/ml w czysto pobranej próbce wskazuje na zakażenie. pacjentów z objawami utrzymującymi się dłużej niż tydzień. u kobiet w ciąży (w . którzy przebyli ZUM w ciągu ostatnich 6 tygodni. pacjentów z obniżoną odpornością. pozwalające ocenić funkcję nerek w powikłanym ZUM oraz u pacjentów z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. pacjentów. ostatnio leczonych antybiotykami. Jeżeli gorączka i inne objawy nie ustępują w ciągu 72 godz. należy rozważyć rzeżączkowe lub chlamydiowe zapalenie cewki moczowej (patrz podrozdział 11.

Młode kobiety.v. Cipropol . którym pobrano mocz na posiew. Ciprinol. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek nie przyjęci do szpitala wymagają bacznej obserwacji przez 24 godz. co 12 godz. W razie pogorszenia stanu zdrowia muszą powrócić na oddział pomocy doraźnej.v.v. którzy zdradzają objawy toksemii lub mają inne równoległe schorzenia.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A czasie ciąży nie zaleca się podawania fluorochinolonów.) są również wysoko skuteczne i często wybierane w powikłanych ZUM Postępowanie lecznicze zalecane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek jest dyktowane ogólnym stanem zdrowia pacjenta i jego stanu klinicznym. co 4 godz. powinni być skierowani na dalsze leczenie. chorych z obniżoną odpornością i u pacjentów.dwa razy dziennie po 400 mg p. co 6 godz. • Cefotaksymem (2 g i. bez uporczywie utrzymujących się symptomów zapalenia mogą być leczone ambulatoryjnie amoksycyliną z kwasem klawulanowym (Augmentin.). raz dziennie).).). bez objawów toksemii.). . Bactrim. i ci.Nolicin . Kryteria hospitalizacji Przyjęcie do szpitala jest wskazane.v. Leczeniem z wyboru niepowikłanego zakażenia dolnych dróg moczowych jest kuracja TMPSMX (Biseptol. Pacjenci.5 mg/kg. chorych na cukrzycę.. Cipronex. Ponadto należy hospitalizować kobiety w ciąży z zakażenieni górnych dróg moczowych. Fluorochinolony (cyprofloksacyna . Amoksiklav) lub jednym z fluorochinolonów przez 10-14 dni.o. nie może przyjmować leków doustnie albo cierpi na inne schorzenia ohniżające odporność lub wikłające chorobę podstawową.o. Septra) dwa razy dziennie po 960 mg p. gdy pacjent z powikłanym ZUM lub odmiedniczkowym zapaleniem nerek zdradza objawy toksemii. co 4 godz. poprzednio zdrowe. • Gentamycyną (dawka nasycająca 2 mg/kg i. • Ceftriaksonem (2 g i. Pacjenci.v. potem dawka podtrzymująca 1. jeżeli funkcja nerek jest prawidłowa) oraz ampicyliną (1 g i. lub norfloksacyna . u których 3-dniowa terapia nie przynosi efektu. Bezobjawowa bakteriuria wymaga leczenia u kobiet w ciąży. którzy przebyli zabiegi urologiczne.o. Jest ona powszechna u ludzi starszych. ale sam podeszły wiek nie jest wskazaniem do podjęcia leczenia. jest niewyrównany krążeniowo lub ciężko odwodniony.v. • Amoksycyliną z sulbaktamem (3 g i. krótko przed porodem nie 375 wolno stosować sulfonamidów) i u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.Ciprobay. powinni być przyjęci do szpitala i leczeni antybiotykami pozajelitowo przez 24-48 godzin: • Cyprofloksacyną (400 mg i. przez 3 dni.dwa razy dziennie po 250 mg p.

najądrzy. oddawanie moczu w nocy lub niemożność mikcji) albo nieprawidłowy wygląd moczu (mętny. zmianę nawyków oddawania moczu (częstość. Ból urologiczny jest zwykle słabo zlokalizowany. krwisty). tłum. ujścia cewki moczowej i moszny (obrzęk. problemy ogólnomedyczne. Ocenić. jąder lub gruczołu krokowego. Obecność gorączki. Badanie fizykalne Stan ogólny. tkliwość. wymioty) sugeruje infekcję uogólnioną. Badanie per rectunr. guzkowatość) należy obejrzeć okolicę krocza i ocenić napięcie mięśni odbytu. posiew wydzieliny) i radiologiczne zleca się na podstawie obrazu klinicznego i badania fizykalnego. tkliwość. krwi. Poza zbadaniem gruczołu krokowego (rozmiar. nadciśnienie lub niedociśnienie sugerują schorzenie uogólnione. Narządy moczowo-płciowe. gruczołem krokowym lub okolicą nadłonową). Inne częste skargi obejmują wyciek z cewki moczowej. anemia sierpowatokrwinkowa [bardzo powszechna wśród Murzynów amerykańskich przyp. Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne (badanie moczu.płciowych u mężczyzn wynikają ze stanu zapalnego lub zakażenia cewki moczowej. konsystencja. napletka. potrzeba pilnego oddania moczu. bólu lędźwiowego lub objawów żołądkowo-jelitowych (nudności. pamiętając o szczegółowym badaniu genitaliów. Wywiad powinien zawierać pytania o poprzednie epizody schorzeń moczowo-płciowych (włączając choroby przenoszone drogą płciową i poprzednie zakażenia). a jego nasilenie pozostaje nieproporcjonalne do nasilenia objawów stwierdzanych w badaniu fizykalnym.]. . zaburzenia krzepnięcia. Ocena czynności życiowych. jak np. Wywiad U wielu mężczyzn z zakażeniem układu moczowo-płciowego ból stanowi główną dolegliwość (objawy dyzuryczne lub ból są wiązane z członkiem. ostatnio przeprowadzone operacje i zabiegi urologiczne.376 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A 11. jak cukrzyca. opór w czasie mikcji. Istotne jest uważne zbadanie członka. niesteroidowe przeciwzapalne) i uczulenia. zgorzel). guzy.3 ZAKAŻENIE MĘSKIEGO UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO Opis Objawy ze strony narządów moczowo . a także przyjmowane leki (zwłaszcza potencjalnie nefrotoksyczne. Gorączka.

Należy także przeprowadzić badanie w kierunku kiły (odczyn VDRL. Powinno się też leczyć partnerów seksualnych chorego. dwa razy dziennie przez 7 dni). Bolesność przy oddawaniu moczu i świąd są bardzo słabo nasilone.o. Na podstawie obrazu klinicznego nie da się precyzyjnie zróżnicować nierzeżączkowego i rzeżączkowego zapalenia cewki. Niepowodzenie leczenia może wynikać z kilku przyczyn: niestosowania się pacjenta do zaleceń leczniczych (najbardziej powszechna przyczyna). gdy ropomocz jest obecny tylko w początkowo oddanej porcji moczu (należy to sprawdzić testem paskowym na esterazę leukocytów) . nieleczenia partnera/partnerów seksualnych.o. azytromycynę . jednorazowo. Doxycyclinum (100 mg p. Zapalenie cewki moczowej może być klasyfikowane jako rzeżączkowe lub nierzeżączkowe.Sumamed (1 g p.o. Doxycyclinum (100 mg p. Ze względu na częste współwystępowanie rzeżączkowego zapalenia cewki moczowej należy również wprowadzić leczenie zakażenia N. Cipropol) 500 mg p. Cipronex. bolesnością w oddawaniu moczu i świądem. dwa razy dziennie przez 7 dni).Zanocin.) lub stosowaniu różnych schematów leczenia doustnego: cyprofloksacyna (Ciprobay.Trachomatis albo Ureaplasma urealyticum.o.o. Ciprinol. jednorazowo.Vibramycin. Pomocne mogą być również posiewy w kierunku chlamydii lub próby serologiczne (patrz podrozdział 9. Schorzenie to należy podejrzewać. Tarivid) 400 mg p. Rozpoznanie może się opierać na obecności komórek zapalnych w wymazie z cewki moczowej (> 4 neutrofile wielojądrzaste) przy nieobecności Neisseria gonorrhoeae.ustępuje w środkowym strumieniu. Należy zbadać wydzielinę barwiąc ją metodą Grama (poszukując Gram-ujemnych dwoinek wewnątrzkomórkowych i pobrać próbki wydzieliny na posiew w kierunku dwoinek rzeżączki i chlamydii.Vibramycin. Dlatego wybrany schemat leczenia rzeżączki należy uzupełnić jednym z następujących antybiotyków: doksycykliną .4). Zasadnicze leczenie rzeżączkowego zapalenia cewki polega na podawaniu ceftriaksonu (Rocephin. jednorazowo lub cefiksym 400 mg p.m. jednorazowo).o. Tarivid (300 mg p.o. Rzeżączkowe zapalenie cewki charakteryzuje się nagłym początkiem ropnego wycieku z cewki moczowej. gonorrhoeae. Wskazane jest też leczenie prawdopodobnej infekcji Chlamydia trachomatis ze względu na wysoki współczynnik współwystępowania zakażenia chlamydiami i rzeżączki. nabycia .o. Lendacin 125 mg i. Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej jest zwykle spowodowane przez C. jednorazowo) lub ofloksacynę . Biotrakson. Wydzielina bywa przeźroczysta lub mleczna i jest bardziej obfita rano. dwa razy dziennie przez 7 dni) lub azytromycyną Sumamed (lg p. Rutynowy schemat leczenia nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej obejmuje doksycyklinę . ofloksacyna (Zanocin. test kiłowy szybkiej reaginy osoczowej RPR).M E D Y C Y N A R A T U N K O W A Uwagi Zapalenie cewki moczowej 377 Zapalenie cewki moczowej jest zwykle wynikiem zakażenia nabytego podczas stosunku płciowego i manifestuje się wyciekiem z cewki moczowej i\lub bolesnością przy oddawaniu moczu.

okłady z lodu na zajętą okolicę i podawanie środków przeciwbólowych. Poniżej 40 r. zapalenie najądrza jest zwykle spowodowane zakażeniem bakteriami pałeczkowatymi (E. Przewlekłe zwężenie cewki moczowej występuje u 2-5% pacjentów. założenie suspensorium na mosznę. kiedy dochodzi do zakażenia i przekrwienia jądra. którego wynik nie powinien jednak determinować początkowego rozpoznania ani leczenia. bolesną przy dotyku masę (zapalenie jądra i najądrza). obejmuje wypoczynek w łóżku do ustąpienia bólu. Schemat terapii. którego intensywność wzrasta na przestrzeni godzin lub dni. W diagnostyce różnicowej trzeba wziąć pod uwagę skręcenie jądra (najbardziej rozpowszechnione wśród chłopców w wieku od 12 do 18 lat. Przy podejrzeniu zakażenia bakteriami pałeczkowatymi stosuje się leczenie jak w zakażeniu układu moczowego.tworzą one jedną. Jeśli zapalenie nąjądrza jest nabyte drogą płciową.ż. trudno odróżnić jądro od najądrza .378 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A „nowego" zakażenia z innego źródła. powiększoną.ż. natomiast rzadkie u mężczyzn po 30 r. W badaniu fizykalnym pacjent może zdradzać objawy toksemii i gorączki. Początkowo zauważa się obrzęk i rumień moszny oraz jej tkliwość. Później. Badanie moczu może. zakażenia spowodowanego przez rzęsistka pochwowego lub zapalenia cewki moczowej spowodowanego obecnością ciała obcego. Leczenie jest bezpośrednio uzależnione od spodziewanej etiologii. Po 40 r. ale nie musi świadczyć o zakażeniu bakteryjnym. wodniak jądra i żylaki powrózka nasiennego. Badania laboratoryjne często wykazują leukocytozę z przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo. Należy pobrać wymaz z cewki moczowej i próbkę moczu na posiew. jądra lub gruczołu krokowego. Powikłaniami zapalenia cewki moczowej u mężczyzn mogą być rozszerzenie się zakażenia i rozwój zapalenia najądrza. Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie i scyntygrafia mogą być pomocne w postawieniu ostatecznej diagnozy. powinno się pobrać krew na odczyn VDRL. a najczęstszymi czynnikami zakaźnymi są patogeny odpowiedzialne za zapalenie cewki moczowej (dwoinki rzeżączki i chlamydie). W postaci przenoszonej drogą płciową antybiotykoterapia jest podobna jak przy zapaleniu cewki moczowej. Coli) i wiąże się z zakażeniami dróg moczowych i zapaleniem gruczołu krokowego. poza leczeniem antybiotykami. a najądrze daje się w badaniu fizykalnym odróżnić od jądra. guz jądra (jeden z najbardziej powszechnych nowotworów złośliwych u młodych mężczyzn).ż. W dodatku może się on uskarżać na bolesność przy oddawaniu moczu lub wyciek z cewki moczowej (zwłaszcza w trakcie rozwoju postaci przenoszonej drogą płciową). Ostre zapalenie najądrza Większość przypadków ostrego zapalenia najądrza ma etiologię zakaźną. Należy rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w starszym wieku z podejrzeniem nieprawidłowości anatomicznych w . jest to zasadniczo choroba przenoszona drogą plciową. Klinicznie pacjent zgłasza ból w okolicy moszny i pachwiny.).

że czynnikami przyczynowymi tej jednostki chorobowej mogą być C.Biseptol. Przewlekłe niebakteryjne zapalenie gruczołu krokowego charakteryzuje się takimi samymi objawami jak bakteryjne zapalenie gruczołu krokowego. 379 Zapalenie gruczołu krokowego Stan zapalny gruczołu krokowego może być wynikiem ostrej lub przewlekłej infekcji bakteryjnej. a także pacjentów. by zapewnić eliminację bakterii z gruczołu. Leczenie objawowe obejmuje prawidłowe nawodnienie pacjenta. aby odróżnić przewlekłe od ostrego bakteryjnego zapalenia gruczołu krokowego. terapię przeciwbólową i przeciwgorączkową. Spekuluje się. Bactrim. U pacjentów hospitalizowanych właściwy skutek zapewnia podanie ampicyliny (1 g i. Ostre zapalenie gruczołu krokowego jest zwykle spowodowane szczepami Gram-ujemnymi (zwłaszcza E. kiedy pacjent zgłasza się z objawami zapalenia gruczołu krokowego. jak i wydzieliny z gruczołu nie udaje się wyhodować żadnych drobnoustrojów. W leczeniu ostrego zapalenia gruczołu krokowego trzeba być stanowczym i leczyć wystarczająco długo. Stercz należy obmacywać delikatnie. ponieważ przewlekłe bakteryjne zapalenie strecza wymaga kilku tygodni lub nawet miesięcy leczenia trymetoprymemsulfametoksazolem lub chinolonem. Powinno się rozważyć przyjęcie do szpitala pacjentów w ciężkim stanie ogólnym i tych. ale w posiewach zarówno moczu. a gruczoł krokowy jest ciepły. Prostatodynia jest określeniem uniwersalnym. przy prawidłowej funkcji nerek). może nie wykazać żadnych uchwytnych zmian.v. to po masażu gruczołu krokowego może się pojawić leukocyturia (> 10 w polu widzenia). u których podejrzewa się ropień i pacjentów zdradzających objawy toksemii. Ureaplasma i Mycoplasma.v. co 6 godz. a posiew moczu pozwoli na dokładne określenie mikroorganizmu powodującego zakażenie.M E D Y C Y N A R A T U N K O W A zakresie układu moczowo-płciowego. okolicy nadłonowej lub dolnej części pleców. Typowymi objawami przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego są nawracające epizody bolesności przy oddawaniu moczu wraz z uczuciem bolesnego napięcia w okolicy odbytu oraz dyskomfortu w okolicy łonowej i dolnej części lędźwi. obrzęknięty i tkliwy. Jeżeli nawet w badaniu ogólnym moczu pobranego ze środkowego strumienia nie obserwuje się nieprawidłowości. co 8 godz. coli) i charakteryzuje się bólem krocza. ale może mieć również podłoże niebakteryjne. aby nie spowodować rozsiania bakterii przez krew. Z tego powodu .Ciprobay. Septra (2 tabletki dwa razy dziennie) lub chinolonu (np. Jest rzeczą ważną. któremu towarzyszy bolesność przy oddawaniu moczu. również przez odbyt. Badanie ogólne moczu ujawni ropomocz i bakteriomocz. trachomatis. Ciprinol. cyproiloksacyna . u których wystąpiło zatrzymanie moczu (konieczne może być przejściowe zacewnikowanie).) z gentamycyną (1 mg/kg i. Badanie fizykalne.500-700 mg dwa razy dziennie) przez 10 do 14 dni. Cipronex. zimne okłady do odbytnicy i nasiadawki. Leczenie ambulatoryjne obejmuje podanie trymetoprymu-sulfametoksazolu . Pacjent może wyglądać na będącego w stanie średnio ciężkim. ale gruczoł ten nie wykazuje widocznych nieprawidłowości. używanym w sytuacjach. Cipropol .

które łagodzi objawy. Kamienie moczowodowe zwykle zatykają najwęższy punkt moczowodu. Nadmierne wydalanie wapnia (hiperkalciuria idiopatyczna) stanowi istotny czynnik w tworzeniu się kamieni. Magnez. Wśród innych metod wymienić można podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. z cukrzycą i zniedołężniałych. tłum. powięzi i/lub mięśni. W 70-80% przypadków dochodzi do nawrotu choroby. powodując postępującą martwicę skóry moszny z zajęciem tkanki podskórnej. Leczenie polega na wykonaniu podstawowych czynności resuscytacyjnych (zapewnienie drożności dróg oddechowych. a mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety. Około 80% kamieni nerkowych składa się z kryształów zawierających wapń (szczawian wapnia jest najbardziej powszechnym składnikiem kamieni). Pacjent jest w złym stanie ogólnym i w ciężkim stresie. występują u pacjentów mających mocz przewlekle zasadowy w wyniku obecności w nim bakterii rozkładających mocznik (Proteus.380 M E D Y C Y N A R A T U N K O W A stosuje się empiryczną antybiotykoterapię (doksycyklina . Pomimo słabo nasilonych objawów klinicznych zakażenie gwałtownie się rozszerza. włączając kielichy nerkowe. oczyszczeniu i drenażu tkanek. jony amonowe i fosforany (trójfosforany lub struwit) to składniki około 15% kamieni. Doxycyclinum 100 mg p. Kamienie moczanowe (10% spotykanych kamieni) są nieme radiograficznie. dwa razy dziennie przez 14 dni lub erytromycyna Erythromycinum. zagrażającym życiu.4 KAMICA NERKOWA Opis Kamica nerkowa występuje u 2-5% ludzi (70% przypadków dotyczy osób w wieku od 20 do 5O lat).przyp. rozpoczęciu antybiotykoterapii działającej na szerokie spektrum bakterii (często potrójnej: ampicylina plus klindarmycyna plus gentamycyna lub imipenem z cylastatyną) i przeprowadzeniu konsultacji chirurgicznej w celu ustalenia radykalnego leczenia. 11. a znajduje się je u pacjentów ze zwiększonym wydaleniem kwasu moczowego (dna moczanowa.o.o. zwężenie miedniczne (gdzie moczowód krzyżuje się z naczyniami biodrowymi) i połączenie . choroby rozrostowe szpiku) i mających kwaśny mocz (pH 5. Klebsiella). trzeszczenia zajętych tkanek [z powodu pęcherzyków gazu .500 mg p. Podawanie tlenu pod wysokim ciśnieniem może być pomocne po nacięciu. krocza i członka. S. Gangrena Fourniera Gangrena Fourniera jest piorunującym. beztlenowce. wielobakteryjnym (pałeczki Gram-ujemne. Davercin. Eryc . aureus i paciorkowce ß-hemolizujące) zakażeniem moszny. Dotyczy najczęściej mężczyzn w podeszłym wieku. połączenie miedniczkowo-moczowodowe. cztery razy dziennie przez 14 dni). podaż płynów). która czasami daje dobre efekty.5).] oraz postępujący rumień i obrzęk. Objawy kliniczne obejmują cuchnącą wydzielinę z okolicy kroczowej.Vibramycin.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

moczowodowo-pęcherzowe. Wielkość kamienia determinuje jego szanse na samoistne wydalenie. Przez drogi moczowe może bowiem przejść 80% kamieni mniejszych niż 5 mm, ale tylko 5% kamieni większych niż 8 mm (oceniając rozmiar kamienia należy pamiętać, że obraz rentgenowski jest powiększony; właściwa wielkość kamienia to 80% jego cienia na kliszy).

381

Wywiad
Pacjent z kolką nerkową najczęściej zgłaszają nagły początek bólu, który często budzi ich ze snu. Ból i związane z nim objawy zwykle zmieniają się wraz z umiejscowieniem anatomicznym kamienia, zgodnie z jego przemieszczeniem się w drogach moczowych. Ból zazwyczaj zaczyna się w boku (oznacza utkwienie kamienia w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w bliższym odcinku moczowodu) i przechodzi w dół brzucha (kamień zlokalizowany w moczowodzie w pobliżu zwężenia miednicznego). Uczucie konieczności oddania moczu pojawia się, gdy kamień przechodzi do połączenia moczowodowo-pęcherzowego, a ból promieniuje do jąder, mężczyzn i do warg sromowych u kobiet. Ostre epizody bólu kolkowego mogą się nasilać i słabnąć, ale tępy ból w boku lub w plecach pozostaje. Dodatkowe skargi obejmują nudności i wymioty wraz z wynikającymi z podrażnienia zaburzeniami w oddawaniu moczu (zmiany częstości, gwałtowna potrzeba mikcji, bolesność). Krwiomocz jest pierwszym objawem u prawie 33% pacjentów i może poprzedzać ból. Obecność dreszczy i gorączki sugeruje zakażenie. Należy przeprowadzić wywiad w kierunku anemii sierpowatokrwinkowej, nadużywania środków przeciwbólowych (zwiększone ryzyko martwicy brodawek nerkowych), nawracających zakażeń dróg moczowych i poprzednich epizodów kolki lub krwiomoczu. Pewne leki (przeciwwrzodowe, zobojętniające, preparaty wapnia, wysokie dawki witaminy C, tiazydy i allopurynol) zwiększają skłonność do tworzenia się kamieni. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę kolkę nerkową powstałą w wyniku krwawienia z guza nerki lub martwicy brodawek nerkowych (tabela 11.4.1).

Tabela 11.4.1 Diagnostyka różnicowa kolki nerkowej
Ostry zmienny ból w boku • Kamień nerkowy • Guz nerki (zwłaszcza po krwawieniu) • Martwica brodawek nerkowych • Skrzepy zatykające drogi moczowe • Zwężenie miedniczkowo-moczowodowe (zwłaszcza po ucisku z zewnątrz) Ostry stały ból w boku • Rozwarstwienie tętniaka aorty • Zator tętnicy nerkowej • Zakrzep żyły nerkowej Powolny początek, stały ból w boku

382
• •

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek Ropień okołonerkowy

Badanie fizykalne
Stan ogólny. Pacjent wygląda na przejętego i poważnie zestresowanego (często jest blady i spocony), nieustannie się porusza w beznadziejnej próbie znalezienia wygodnej pozycji. Różni się tym od chorego z zapaleniem otrzewnej, który unika wszelkich ruchów. Ocena czynności życiowych. Tętno, częstość oddechów i ciśnienie tętnicze krwi mogą być przyspieszone z powodu bólu i niepokoju. Gorączka oznacza możliwe zakażenie. Jama brzuszna. Badanie brzucha może ujawnić osłabienie odgłosów perystaltyki jelit i tkliwość boku lub brzucha. Należy zbadać brzuch w poszukiwaniu ewentualnego tętniaka aorty, zwłaszcza u pacjentów > 50 r.ż. (patrz podrozdział 1.9).

Badania diagnostyczne Badania laboratoryjne
Rutynowe badania biochemiczne surowicy krwi zwykle nie są pomocne w postępowaniu przy ostrym epizodzie kolki nerkowej. Badania krwi powinno się ograniczyć do pacjentów, którzy mają być przyjęci do szpitala. Jeżeli jednak wykona się morfologię krwi, można zaobserwować leukocytozę przy nieobecności infekcji, spowodowaną uruchomieniem granulocytów, co z kolei ma związek z bólem. Podwyższona liczba białych ciałek krwi (> 15 000/mm3) i/lub lekkie przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo powiązane z gorączką zmuszają do poszukiwania zakażenia; należy rozważyć możliwość istnienia ropnia okołonerkowego. Należy wykonać badanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy krwi u tych pacjentów, u których istnieje ryzyko nefropatii po podaniu kontrstu (np. pacjenci > 50 r.ż., z rozpoznanymi schorzeniami nerek, cukrzycą lub szpiczakiem mnogim, pacjenci ciężko odwodnieni).

Inne badania
Badanie ogólne moczu. Daje najwięcej użytecznych informacji. Krwinkomocz jest odnotowywany u 85% pacjentów z kamieniami nerkowymi. Jego nieobecność sugeruje całkowite zamknięcie światła moczowodu. Jeżeli podejrzewana jest kamica pomimo prawidłowego badania ogólnego moczu, należy to badanie powtórzyć lub wykonać urografię obrazującą miedniczki nerkowe.

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

Zdjęcia przeglądowe RTG. Około 80% kamieni zatrzymuje promienie rentgenowskie i stąd należy się spodziewać, że będą one widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Należy pamiętać o ograniczeniach zdjęcia przeglądowego: nie ujawni ono kamieni mniejszych niż 2 mm ani przyczyn kolki nerkowej przepuszczających promienie RTG (kamieni moczanowych, skrzepów krwi lub martwiczych, oddzielonych brodawek nerkowych) i nie pozwala na ocenę stopnia zwężenia moczowodu. Badania kontrastowe. Urografia jest badaniem radiologicznym z wyboru w diagnostyce kolki nerkowej. Pozwala ona rozpoznać kamień jako przyczynę zwężenia, zmierzyć rozmiar kamienia oraz stwierdzić miejsce i stopień zwężenia. Przeciwwskazania do wykonania urografii obejmują uczulenie na środki cieniujące w wywiadzie (patrz rozdział 8), niewydolność nerek i ciążę. W tych sytuacjach można przeprowadzić badanie ultrasonograficzne. Użycie niejonowych środków cieniujących jest najczęściej bezpieczniejsze. W razie potrzeby pacjenci z ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilak tycznego (np. astmatycy) mogą otrzymać premedykację w postaci steroidów lub środków antyhistaminowych. Ultrasonografia. Obrazuje znaczne odchylenia od normy w zakresie brzucha i miednicy wraz z poszerzeniem moczowodu, ale nie jest tak czuła w wykrywaniu małych kamieni jak urografia.

383

Uwagi
Rozpoznanie różnicowe bólu w boku obejmuje bardzo wiele schorzeń. U każdego pacjenta powyżej 50 r.ż. z nagle rozpoczynąjcicym się bólem brzucha, pleców lub pachwiny należy brać pod uwagę tętniaka aorty brzusznej lub tętnicy biodrowej. Ból w boku może być również rezultatem schorzeń przewodu pokarmowego, układu oddechowego, mięśniowo-szkieletowego i układu krążenia.

Leczenie
Postępowanie zakłada wystarczającą terapię przeciwbólową i nawodnienie. Szybkie ustąpienie bólu uzyskuje się zwykle po podaniu opioidowych środków przeciwbólowych (patrz rozdział 17). Ostatnio wzrosła rola niestero_ idowych leków przeciwzapalnych w leczeniu kolki nerkowej. Popularne stało się zwłaszcza stosowanie ketorolaku (30 mg i.m. lub i.v.). Czopki z indometacyną są również skuteczne [w Polsce zaleca się podanie diklofenaku - Majamil, Diclofenac - przyp. tłum.]. Można stosować środki przeciwwymiotne, aby opanować nudności. Przy nieobecności cech klinicznych odwodnienia płyny powinny być podawane jedynie w ilościach podtrzymujących właściwe nawodnienie.

Kryteria hospitalizacji
Należy hospitalizować pacjentów z zatrzymaniem moczu, zakażeniem, bólem wewnątrzodbytniczym lub wymiotujących, z jedyną lub przeszczepioną nerką, z kamieniem większym niż 6 mm, który nie przemieszcza się ani klinicznie, ani

384

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

radiologicznie, lub z chorobą miąższu nerek. Większość pacjentów z kolką nerkową może być zaopatrzona ambulatoryjnie. Należy zapewnić odpowiednie leczenie przeciwbólowe i przeciwwymiotne oraz pouczyć chorego, aby starał się zauważyć i zachować wydalony kamień [np. oddawać mocz przez gazę - przyp. tłum.]. Pacjenta należy skierować pod opiekę urologa.

11.5 INNE NAGŁE PRZYPADKI UROLOGICZNE
Zapalenie żołędzi
Terminem balanitis określa się albo zapalenie, albo podrażnienie napletka i/lub żołędzi. Napletek jest czerwony i obrzęknięty, zbiera się pod nim mastka. Zapalenie żołędzi powstaje zwykle w wyniku niedostatecznej higieny osobistej, częściej występuje u cukrzyków i mężczyzn zacewnikowanych. Terapia miejscowa, np. ciepłe kąpiele, przemywanie napletka i żołędzi łagodnym mydłem dezynfekującym i stosowanie miejscowego antybiotyku lub maści przeciwgrzybiczej (bacytracyna, neomycyna-polimyksyna, klotrimazol) jest najczęściej wystarczająca. Przy braku leczenia może się rozwinąć stulejka.

Stulejka i załupek
Stulejka powstaje, gdy zwężenie nieobrzezanego napletka nie pozwala na zasunięcie go poza żołądź. Jeżeli jest ona na tyle poważna, że zaburza wypływ moczu, niezbędne może się stać podłużne nacięcie grzbietowe. Najczęściej zabieg ten jest wykonywany przez specjalistę urologa. Jeżeli jednak lekarz oddziału pomocy doraźnej jest odpowiednio wyszkolony, a nie ma urologa na dyżurze, może on przeprowadzić konieczne nacięcie napletka, wcześniej zapewniając odpowiednie znieczulenie i przygotowanie skóry. Pod napletek wprowadza się kleszczyki hemostatyczne (uważając na napletek i cewkę moczową). Następnie zaciskając kleszczyki miażdży się napletek, a potem wykonuje nacięcie przez niedokrwioną tkankę. Aby zapobiec krwawieniu z nacięcia, rozcięte brzegi napletka należy zaopatrzyć wchłanialnym szwem 4-0. Jest to jedynie rozwiązanie tymczasowe - pacjent pozostaje z „uchowatym", zdeformowanym napletkiem i wymaga dalszego postępowania urologicznogo w celu pełnego obrzezania. Załupek występuje, kiedy napletek jest zsunięty poza żołądź, w rezultacie, czego dochodzi do przekrwienia i obrzęku żołędzi, a dalej do upośledzenia ukrwienia i martwicy tkanek, jeżeli nie zostanie podjęte odpowiednie leczenie. Zwykle załupek powstaje, gdy po zacewnikowaniu nie udaje się z powrotem odprowadzić napletka. Należy próbować odprowadzić napletek ręcznie; jeżeli pacjent jest zacewnikowany, cewnik trzeba wyjąć, a później chorego zacewnikować ponownie. Po objęciu głowy żołędzi palcem wskazującym i kciukiem (w rękawiczkach) należy ją ścisnąć, aby zmniejszyć obrzęk. Następnie stabilizując

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

głowę żołędzi pomiędzy drugim i trzecim palcem obu rąk jednocześnie wciska się delikatnie głowę żołędzi i pociąga napletek do przodu. Zabieg ten jest łatwiej przeprowadzić, jeżeli użyje się środka powierzchniowo znieczulającego i zapewniającego poślizg lub umieści członek z załupkiem w palcu rękawiczki (kciuk) wypełnionym zimną wodą (na około 5-10 min) w celu zmniejszenia obrzęku. Jeżeli próby ręcznego odprowadzenia napletka zawodzą, konieczna jest konsultacja urologa, trzeba, bowiem wykonać w trybie pilnym obrzezanie lub nacięcie grzbietowe napletka.

385

Złamanie prącia
Do złamania prącia dochodzi, gdy członek we wzwodzie zostaje nagle zgięty, co powoduje przerwanie ciała jamistego. Pacjent mówi, że słyszał ostry dźwięk (przypominający klaśnięcie lub trzask), po którym nastąpił ostry ból, opadnięcie wzwodu i obrzęk członka oraz krwawa wybroczyna. Konieczna jest konsultacja urologiczna.

Priapizm
Priapizmem określa się przetrwałą, bolesną erekcję niezwiązaną z aktywnością seksualną ani z podnieceniem. Przyczyny priapizmu to anemia sierpowatokrwinkowa, białaczka, niektóre leki ( przeciwpsychotyczne, hipotensyjne, przeciwzakrzepowe, kokaina zastosowana powierzchniowo) i wstrzyknięcia substancji aktywnych naczyniowo (papaweryna, fentolamina) do ciał jamistych prącia. Pacjent skarży się na dręczącą erekcję, której często towarzyszy niemożność oddania moczu. Jeżeli nie podejmie się leczenia, może dojść do nieodwracalnego niedokrwienia i zwłóknienia prącia. Czekając na urologa powinno się zastosować leczenie objawowe; obejmuje ono podanie środków uspokajających i przeciwbólowych, nawodnienie i uzupełnienie tlenu. Pomocna może być terapia ß-agonistami (terbutalina 0,25 mg s.c lub 5 mg p.o.).

Niemożność opróżnienia balonika cewnika.
Nieprzyjemnym problemem dla lekarza pomocy doraźnej jest sytuacja, gdy balonik mocujący cewnik Foleya nie daje się opróżnić. Zwykle przyczyną jest wada zastawki przewodu cewnika, którym napełniany jest balonik. Najprostsze rozwiązanie to obcięcie końcówki cewnika wraz z zastawką. Jeżeli to zawiedzie, należy włożyć twardy koniec prowadnicy z drutu (używanej do cewnikowania naczyń) do przewodu napełniającego balonik i próbować go przebić. Inne rozwiązanie obejmuje przepełnienie balonika lub wstrzyknięcie substancji, która rozpuszcza balonik. W wyniku zastosowania tych technik fragmenty balonika mogą jednak pozostać w pęcherzu, może również dojść do chemicznego zapalenia pęcherza. Kiedy proste środki zawodzą, najlepiej skierować pacjenta do urologa.

386

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

XII. Nerki
12.1 OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK
Opis

Ostra niewydolność nerek (o.n.n.) charakteryzuje się nagłym załamaniem czyności nerek objawiającym się akumulacją reszt azotowych. Prowadzi do wzrostu poziomu kreatyniny i mocznika, zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i narastającego przewodnienia. Ostrą niewydolność nerek można podzielić na trzy szerokie kategorie: przednerkową, śródnerkową i pozanerkową. Przednerkowa o.n.n. rozwija się w następstwie spadku śródnerkowego przepływu krwi (hipowolemia, hipotensja, niewydolność krążenia pochodzenia sercowego). Śródnerkowa o.n.n. powstaje w wyniku uszkodzenia toksycznego, schorzeń immunologicznych, schorzeń systemowych lub z przyczyn jatrogennych, które uszkadzają naczynia śródnerkowe, kłębuszki, kanaliki nerkowe oraz miąższ nerki (ostra martwica kanalików nerkowych, zapalenie naczyń, zapalenie kłębuszków nerkowych, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek, zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego, szpiczak). Pozanerkowa o.n.n., określana również jako nefropatia zastoinowa, rozwija się z powodu zablokowania odpływu moczu z górnych lub dolnych dróg moczowych (zastój moczowodowy: złogi, guzy, złuszczone nabłonki, ucisk z zewnątrz, niedrożności pęcherzowe: łagodny przerost gruczołu krokowego, nowotwór, kamienie). Przewlekla niewydolność nerek przejawia się narastaniem azotemii na przestrzeni tygodni lub miesięcy. Występuje również anemia, nadciśnienie, osteodystrofia nerkowa i zmiany neurologiczne (senność, napięcie mięśni, tremor, neuropatie obwodowe). W badaniach dodatkowych ujawniają się aktywne elementy osadu (szerokie wałeczki o długości większej niż 3 leukocyty), a w badaniach obrazowych obustronne pomniejszenie nerek. Po większenie się rozmiarów nerek w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wskazuje na cystowatość nerek, cukrzycowe uszkodzenie nerek, sklerodermię lub amyloidozę.

Wywiad
Początkowe objawy o.n.n. są zazwyczaj zdominowane przez współistniejącą chorobę albo czynnik toksyczny. Na etiologię przednerkową wskazują objawy prowadzące do obniżenia się objętości krążącej (dreszcze, omdlenia, wymioty, biegunki, nadmierne użycie diuretyków). Zbierając wywiad należy zapytać o przyjmowanie leków potencjalnie nefrotoksycznych (niesteroidowych leków przeciwzapalnych, diuretyków, antybiotyków, preparatów litowych, inhibitorów

M E D Y C Y N A

R A T U N K O W A

ACE, innych chemioterapeutyków), a także ocenić chorobę obecną (infekcje górnych dróg oddechowych, użycie kontrastów radiologicznych, współistnienie mnogich obrażeń ciała, zabieg chirurgiczny) oraz towarzyszące schorzenia systemowe (nadciśnienie, cukrzyca, toczeń TTP, zespół hemolitycznomocznicowy, sklerodermia). Pacjent może również zgłaszać zmniejszenie się diurezy. O.n.n. przebiega czasem z oligurią (diureza mniejsza niż 100 ml/dzień lub mniejsza niż 20 ml/godz.), czasem natomiast z diurezą prawidłową (więcej niż 500 ml/ /dzień) lub poliurią (więcej niż 3 1/dzień). W ogólnej ocenie wydolności poszczególnych układów ustroju należy zwrócić uwagę na zaburzenia wynikające z przeładowania płynami, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz zaburzenia świadomości. Zmęczenie, osłabienie